Les questions isolées des (très) bien classés pour les ECNi/EDN: 2016-2017-2018-2019-2020-2021 2311663054, 9782311663051

Citation preview

dir,. ^'9ée

Ho

j

Les Ql

I

/des (très) bien/

classés 201&2017-2018-2019-2020-2021 3^ édition

^^ibert

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com ------------------- La science a une adresse--------------------

Pour aller plus loin dans votre entraînement et mettre toutes les chances de votre côté, téléchargez les corrigés des ECNi 2016 et 2017 commentés et détaillés selon la même méthode que dans le reste du livre : www.vuibert.fr/site/663051

En complément de ce corrigé, pour aller toujours plus loin et viser ainsi le meilleur classement, retrouvez des renvois aux fiches de révision des (très) bien classés que vous trouverez, tout au long de l'année, sur la page Facebook de la collection des (très) bien classés : https://www.facebook.com/Labrege

Création de la maquette intérieure et mise en pages : Patrick Leleux PAO Couverture : Primo & Primo

ISBN ; 978-2-311-66305-1 Iconographie ; © Magnard et © Carole Fumât

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur, ou de ses ayants droit aux ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1“ de l’article 40). Cette repré­ sentation ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.

©Janvier 2022, Éditions Vuibert - 5, allée de la 2^ DB, 75015 Paris www.vuibert.fr

Les auteurs David Mutin s’est classé 3® aux ECNi 2019. 11 poursuit son internat en Radiologie à Lyon. Enzo Vedrine s’est classé 36® aux ECNi 2020. 11 est actuellement interne en Néphrologie à Lyon. La collection des (très) bien classés est dirigée par Aymeric Rouchaud (14® aux ECNi 2017), actuellement interne en Radiologie à Lyon.

Remerciements Merci à Aymeric et aux éditions Vuibert pour leur soutien indéfectible. Merci à Enzo d’avoir accepté de reprendre le flambeau de cette collection : défi relevé avec brio.

David

Merci à Aymeric et David pour leur confiance accordée à travers cet ouvrage. Merci aux éditions Vuibert pour le travail fourni lors de cette collaboration. Merci à Joséphine, ma conjointe, qui m’a accompagné à travers cette année difficile et qui égaie ma vie au quotidien. Merci à ma famille pour leur soutien constant dans tous mes projets. Merci à l’ASD, un duo d’amis ayant coloré toutes ces années de fac et qui continuera de le faire, je l’espère. Merci à Messieurs Paul, Julien, Louis, Chan, Léo, Antoine, Robin, Raph, Hervé, Louis et Antoine, une belle bande de shakals avec qui j’espère continuer à vivre de belles aventures. Merci à tous mes ami(e)s qui vivent en ce moment leur D4, force et honneur : je suis de tout cœur avec vous. Enzo

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com III ------------------- La science a une adresse--------------------

Avant-propos Il faut absolument débuter ce livre par un avertissement : cet ouvrage n’est pas un ouvrage de correction comme les autres. Vous avez probablement déjà croisé des corrections de QI bâclées, des explications hasardeuses, des propositions laissées sans réponses et des auteurs à la pédagogie douteuse. L’ambition de ce livre, dans la lignée des autres livres de la collection des (Très) Bien Classés, est de rompre avec ces antécédents, et d’enfin fournir une correction complète et détaillée à l’épreuve des QL Son écriture a été motivée par une question, lancinante, qui tenaille chaque externe dès le début de sa préparation à l’ECNi : « Qu’apprendre ? ». Qu’apprendre, quand la quantité de connaissances médicales disponibles est quasiment infinie ? Qu’apprendre, face à cet examen classant qui peut vous demander de calculer une natrémie corrigée entre un score de Glasgow et un ticket modérateur pour une consultation cardiologique ? Qu’apprendre, quand les référentiels se multiplient, les articles scientifiques pleuvent et les voix se font de plus en plus discordantes ? Quand les PU-PH, les éditeurs de fiches, les prépas privées, veulent tous apporter leur pierre à un édifice fragile et déjà surchargé ? Face à cet océan inconnu du « Au programme », les annales du concours forment une planche de salut tout à fait bienvenue. Chaque DP, chaque QI constitue autant de sondes qui permettent de délimiter la profondeur et l’étendue de cet océan, d’en caractériser les limites et d’en apprécier les contours. L’étudiant astucieux en déduit une méthode de travail qui diffé­ rencie l’essentiel de l’accessoire, et bâtit ses révisions sur la base la plus stable possible. « Ce qui est déjà tombé retombera ». En vertu de cet adage, s’astreindre à la correction la plus complète et la plus fiable possible de ces annales revient à rentabiliser son temps de travail de la façon la plus intelligente. 11 ne s’agit plus de comparer ses réponses à une correc­ tion non officielle, rédigée à la hâte sur un coin de table. 11 s’agit, devant chaque Ql, de réfléchir au point de cours correspondant, à l’intérêt pédagogique qu’il renferme, et surtout, aux futurs QCM dont il pourrait être le témoin. Plus vous avancerez dans cet ouvrage, plus il vous semblera facile. Vous appréhen­ derez mieux les enjeux des questions. Vous remarquerez également une certaine tendance à la répétition. Non pas que les QCM se répètent tout à fait d’une année sur l’autre (les ques­ tions qui retombent à l’identique se comptent sur les doigts d’une main). Mais vous aurez, à votre tour, intégré le champ des connaissances nécessaires pour réussir l’ECNi. Fidèle à l’idéal de rigueur propre à la collection des (Très) Bien Classés, nous avons mis un point d’honneur à corriger chaque QI de façon exhaustive, proposition par proposition, sans en négliger une seule. Nous nous sommes également attachés à commenter le sous-texte d’une question, son niveau de sélectivité ainsi que sa probabilité de retomber. Enfin, nous avons ajouté des centaines de points de rappel et d’approfondissement, tous basés sur notre expérience issue des milliers de QCM ingurgités pendant notre préparation. Nous avons enrichi ce livre de dizaines d’algorithmes, de schémas, de moyens mnémotechniques, ainsi que de nombreux tableaux comparatifs inédits. Ces derniers sont probablement les plus discriminants, et viennent en complément de ceux de VAbrégé des (Très) Bien Classés. Ils sont basés sur le principe de la mémoire « en miroir » : devant deux notions voisines que tout oppose, en retenir une, c’est en déduire l’autre. L’économie de mémoire effectuée est considérable ! Exemple : la clinique de la candidose est opposée à celle de la

IV

Avant-propos

)

dermatophytose : l’atteinte est mal limitée (bien limitée chez le dermatophyte), bilatérale (vs unilatérale), érythémateuse (vs non érythémateuse), au espace interdigital (vs aux 3-4’ espaces). Et ainsi de suite. L’addition de ces comparaisons forme le tableau-correction du QCM n° 67 de 2017. Fait important, la quasi-totalité des données contenues dans ce livre sont puisées dans les Collèges de spécialité. Si, pour certaines questions, d’autres supports nous ont été nécessaires, nous les avons systématiquement sourcés. Vous vous en rendrez vite compte, près de 95 % des QCM trouvent toutes leurs réponses dans les référentiels : de quoi vous permettre de vous focaliser sur l’essentiel, et de ne pas vous disperser auprès des nombreuses sources qui prétendent viser l’excellence alors qu’elles ne ciblent que l’anecdotique.

Comment utiliser ce livre ? S’il faut insister sur la nécessité de s’entraîner à l’épreuve des QI en temps réel (120 QI en 3 h, le timing est serré), cet entraînement doit se faire sur les vastes bases de données non officielles existantes. Faire les annales trop vite, ou trop tôt dans l’année, c’est gâcher leur immense potentiel. Pour pouvoir déployer toute votre réflexion sur chaque item, vous devez vous octroyer plus de temps qu’il ne vous en sera accordé à l’ECNi. Ce temps « perdu » vous sera rendu en mille le jour de l’épreuve, car il aura permis de transformer vos incertitudes en automatismes. C’est pourquoi nous vous conseillons d’avancer dans ces annales de façon progressive, par tranches de 5-10 QCM, suivis de leur correction. Toutefois, pour des raisons de lisibilité, nous avons choisi d’aligner les 120 QI de chaque année les uns à la suite des autres ; à vous de trouver le rythme qui vous convient.

Bien sûr, cette correction n’est pas parfaite. Les corrections officielles n’ont à ce jour jamais été diffusées, alors que les QCM sujets à débat sont légion. Mais le but de cet ouvrage n’est pas de trancher définitivement les questions tendancieuses. Confronter les arguments, discuter du sens, et finalement apporter la réponse qui pourrait coller au mieux à la ques­ tion : voilà notre démarche. L’objectif est de faire en sorte que l’étudiant sorte « grandi » d’un QCM litigieux. Les réponses définitives sont rares, en médecine comme à l’ECNi : c’est donc aussi un exercice d’humilité que de se confronter à ces annales. De façon plus générale, considérez que ce livre a été écrit pour s’articuler avec les autres ouvrages de la collection. Les nombreux retours que nous avons reçus en témoignent, les Annales des (Très) Bien Classés, la LCA des (très) bien classés mais aussi VAbrégé des (Très) Bien Classés sont en passe de devenir d’incontournables repères pour tout étudiant visant l’excellence au concours. Enfin, gardez en tête que, comme tout livre de préparation à l’ECNi, il ne traitera de méde­ cine que dans l’optique du concours. L’excellence à l’examen, dont nous avons fait notre devise, n’équivaut pas toujours à l’excellence en pratique. Corolaire : les difficultés, les doutes face à une question difficile, les « bâches » et les « zéros à la question » ne préjugent pas de votre qualité en tant que médecin. Ainsi, si la quête du « très bon classement » est celle qui nous a guidés pendant la rédaction de ces QI, elle ne doit pas faire passer au deuxième plan la quête de sens propre aux études médicales. Nous espérons que cet ouvrage vous permettra d’atteindre votre objectif, et comme nous de choisir sereinement votre spécialité future et votre ville d’exercice. Bonne réussite. Enzo, David et Aymeric.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com V ------------------- La science a une adresse--------------------

Sommaire ECNi 2018 Énoncé

2

Corrigé

21

ECNi 2019 Énoncé

142

Corrigé

161

ECNi 2020 Énoncé

292

Corrigé

311

ECNi 2021 Énoncé

450

Corrigé

471

Toutes les QI des ECNi 2016 et 2017 en PDF à télécharger ! www.vuibert.fr/site/663051

VI

c

iF^

îs>

Z

» -^J

}t

r

' 2,. v’-

i^'i

;7v;.

-î

c

ECNi 2018

1

, ‘'y

?


12 % ET augmentation du VEMS 200 mL = réversibilité partielle. Les QCM d’EFR s’accommodent en général facilement d’un seul et même raisonnement en 4 étapes :

70 (55 %), on en déduit la présence 1. rapport de Tiffeneau ? Ici VEMS /CVF est d’un trouble obstructif à l’état de base. On élimine donc l’item B (test à la métacholine), qui ne se pratique que devant une suspicion d’asthme à EFR normales ; 2. si trouble obstructif : est-il réversible après inhalation de BDCA (ou 2 semaines de corticothérapie orale) ou pas ? Ici le VEMS passe de 1,34 L à 1,60 L, soit +19 % en valeur relative (chiffres tirés du tableau). Pour autant le VEMS et le Tiffeneau restent en dessous des normes ; on est donc face à une réversibilité partielle ; 3. existe-t-il une distension ? Celle-ci s’examine par la CPT (> 120 % en cas de disten­ sion) et le rapport VR/CPT (> 30 %). Ici on ne dispose pas des valeurs de VR et CPT car aucune pléthysmographie (mesure des volumes pulmonaires non mobilisables) n’a été réalisée ;

4. Existe-t-il un trouble ventilatoire restrictif ? On le diagnostiquera sur la foi d’une CPT 80 % de la valeur prédite : même remarque que pour la distension, ces EFR ne sont pas informatifs. On est donc face à un trouble obstructif pur partiellement réversible, compatible avec 2 grands syndromes : • l’asthme {étayé par l’antécédent dans l’enfance et le terrain — atopique - de la rhinite saisonnière) item C ; • la BPCO (soutenue par la consommation tabagique chronique et les épisodes de bron­ chites récurrentes) item D.

Ceci est permis seulement par le caractère partiellement réversible du trouble obstructif. Un trouble complètement réversible éliminerait la BPCO et une absence totale de réversi­ bilité éliminerait l’asthme. Il n’y a pas de critère d’hospitalisation qui se fasse sur l’EFR (mis à part des situations très aiguës : crise d’asthme ou exacerbations de BPCO, mais ce n’est pas le cas ici). Quant au traitement, il doit être mis en place immédiatement pour éviter les exacerbations sévères. On pourra commencer par un BDLA (dans le cadre de la BPCO) associé éventuellement à une corticothérapie inhalée (car l’asthme est une hypothèse plausible). Dans tous les cas, un traitement de secours par BDCA sera prescrit.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 25 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2018 Question 6

Une patiente de 58 ans vient aux urgences de votre hôpital pour l'expectoration de deux verres de sang rouge lors d'un effort de toux. Elle n'avait jamais craché de sang. Elle est sous aspirine à visée anti-agrégante pour une coronaropathie. Son examen clinique est normal ; sa pression artérielle est à 132 /79 mmHg. La fréquence cardiaque est à 80/min. La radiographie pulmonaire ne montre pas d'anomalie. Donnez la ou les réponse(s) juste(s). A. Vous hospitalisez la patiente B. Vous mettez en place un remplissage vasculaire C. Vous prescrivez un agent vasoconstricteur par voie intraveineuse type telipressine D. Vous prescrivez une tomodensitométrie thoracique injectée avec acquisition au temps artériel après vérification d'absence de contre-indication E. Vous rassurez la patiente et lui expliquez qu'il est normal de saigner sous anti-agrégants

Toute hémoptysie est une urgence diagnostique : il faut absolument en circonscrire la cause, avant de risquer l’asphyxie par comblement hémorragique de l’arbre pulmonaire. On hospitalise donc cette patiente.

Ce n’est pas la partie la plus intéressante, mais il faut tout de même avoir en tête les approximations suivantes pour évaluer le volume (et donc la gravité) d’une hémoptysie ; ' une cuillère à soupe : 10 mL ; • un verre : 100 mL ; * un haricot ou un bol : 500 mL. Sachant que l’hémoptysie grave est définie (entre autres) par un volume expectoré > 200 mL. Ici, 2 verres = 200 mL = hémoptysie grave. Concernant la démarche diagnostique, le scanner occupe une place de choix. Bien sûr, il sera injecté et des acquisitions au temps artériel seront réalisées. L’injection ne sert pas particulièrement à localiser le saignement (le remplissage des alvéoles par le sang est localisateur et se traduit par du verre dépoli (si le comblement est partiel) ou des plages de condensation (si le comblement est complet). L’injection sert à réaliser la cartographie des artères bronchiques avant la potentielle embolisation, ainsi qu’à la recherche d’étio­ logie (grosses artères bronchiques sur dilatation des bronches ? Anévrysme de Rasmussen post-tuberculose ?). Les étudiants sont facilement tentés par l’endoscopie bronchique dans l’hémoptysie : c’est un tort. Elle a perdu son intérêt diagnostique depuis l’avènement des scanners performants. Elle n’intervient qu’en cas de doute persistant, de lésions multiples ou de tumeur bronchique (pour preuve histologique). De même, son utilité thérapeutique est tout à fait minime ; l’instillation de sérum physiologique à 4 °C ou d’adrénaline « reste d’indication anecdotique » selon le CEP. La fibroscopie bronchique n’est donc pas à l’hémop­ tysie ce que la fibroscopie gastrique est à l’hématémèse. Concernant la prise en charge thérapeutique, il faut noter que la patiente est stable sur le plan hémodynamique : pas de nécessité de remplissage (item B). Deux thérapeutiques sont employées en première ligne : ’ la terlipressine, vasoconstrictrice, en respectant les contres-indications dont l’AOMI et les coronaropathies. Cette patiente n’est donc pas éligible (item C) ;

26

Corrigé

• l’embolisation des artères bronchiques en radiologie interventionnelle, permettant d’aller injecter des spirales Çcoil) directement dans l’artère coupable. En général, on emploie la terlipressine en premier lieu (pendant que sont effectués le scanner et les divers examens biologiques), puis l’embolisation en cas d’échec. En cas de critères de gravité, c’est l’embolisation en urgence qui prime. L’item E est un distracteur fantasque. Rappel : Les 4 causes responsables de 80 % des hémoptysies graves

• • • •

L’aspergillose. La tuberculose. Le cancer pulmonaire. La dilatation des bronches (+++).

Question 7

Une femme de 70 ans consulte pour des lésions cutanées non prurigineuses apparues il y a plusieurs jours, localisées sur le haut du dos (photo 1), dans le cuir chevelu et dans les plis axillaires. Elle se plaint depuis plusieurs mois de lésions buccales douloureuses gênant l'alimentation (photo 2). Le signe de Nikolsky est positif. Qn note dans ses antécédents une hypertension artérielle traitée par lercanidipine depuis 2 ans et une goutte traitée par allopurinol depuis 1 an.

I

%

i

Quel A. B. C. D. E.

diagnostic évoquez-vous ? Pemphigus vulgaire Pemphigoïde bulleuse Syndrome de Stevens-Johnson Érythème polymorphe Érythème pigmenté fixe

Une seule réponse est attendue ici et c’est tant mieux. On nous donne ici 5 causes de dermatose bulleuse, il faudra être précis dans sa sémiologie pour répondre ; ' le pemphigus vulgaire est notre diagnostic principal. Maladie auto-immune dirigée contre les couches profondes de l’épiderme (desmogléine 3 +/— 1), il se manifeste par ; - des lésions cutanées multiples, à type de bulles flasques évoluant vers des érosions post-bulleuses, — des signes de Nikolski en peau péri-lésionnelle, voire en peau saine, — des lésions muqueuses inaugurales et insidieuses, qui permettent le diagnostic diffé­ rentiel avec les pemphigus superficiel (pemphigus foliacés, séborrhéiques...) où elles n’existent pas ;

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 27 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2018

la pemphigoïde bulleuse est vite éliminée devant l’aspect des bulles. Elles sont ici flasques et amorphes, on s’attendrait plutôt à des bulles tendues remplies d’un liquide coloré, siégeant sur les cuisses et l’abdomen. De plus, elle ne donne que très rarement des lésions muqueuses ; • le syndrome de Stevens Johnson était à évoquer par réflexe devant cette dermatose sous allopurinol : ce médicament est inducteur de nécrolyse épidermique toxique (NET, cf. encadré ci-dessous). Or le traitement est pris depuis 1 an, ce qui est complètement incompatible avec le délai d’une nécrolyse épidermique toxique (entre 7 à 21 jours après l’introduction du médicament). L’item C est éliminé ;

•

Rappel : Médicaments inducteurs de N.E.T. • • • • • • • • •

Allopurinol. Phénytoïne. Lamotrigine. Carbamazépine. Phénobarbital. AINS (-oxicam). Salazopirine. Sulfaméthoxazole. Nevirapine.

• sur ce même critère de délai, on élimine l’érythème pigmenté fixe (item E) : il appa­ raît en 48 h après la première prise médicamenteuse. Cette toxidermie méconnue se présente de la façon suivante : - lésion unique, parfois multiple, supra-centimétrique, - douloureux, infiltré, +/- bulleux, - localisé aux organes génitaux +++, - régression avec séquelles pigmentées brunes, - récidive aux mêmes sites à la réintroduction du médicament inducteur : para­ cétamol ou AINS (très évocateur) ;

Toxidermie : délais d'apparition Éruption érythémateuse

4-14 jours (jÇ)

Urticaire Photosensibilité

Quelques minutes

Anaphylaxie

Quelques minutes

PEAG________________________________ DRESS (10 % de décès)___________________

Nécrolyse épidermique toxique (25 % de décès) Érythème pigmenté fixe

Quelques heures après exposition au soleil

i Avant j4

2-6 semaines

7-21 jours Dans les 48 h

Un tableau fondamental, les délais d'apparition sont très exigibles dans un dossier ou en question isolée. Ne vous faites pas piéger sur l'éruption érythémateuse qui n'apparaît pas le lendemain d'une prise (mais au moins quatre jours après). Les plus importantes sont en rouge (on retiendra particulièrement les Â21 jours pour le Lyell-NET, très apprécié des PU-PH).

28

Corrigé

.. J

• enfin l’érythème polymorphe était peut-être le diagnostic différentiel le plus pertinent. Sous sa forme majeure, il peut se manifester par une atteinte conjointe des muqueuses et de la peau. Toutefois, trois éléments faisaient la différence : - absence de facteur déclenchant (pas de notion d’infection à herpès virus ou à mycoplasme), évolution chronique (depuis 4 mois) contre résolution spontanée rapide habituellement, — lésions atypiques (la disposition est d’habitude acrale, avec lésions circulaires concentriques).

Ce QCM n’inventait pas grand-chose, le QI n'O 47 de l’édition 2017 reprenait quasiment les mêmes distracteurs. Je vous renvoie à sa correction pour de plus amples détails. Question 8 Vous voyez en consultation un homme de 65 ans pour une dyspnée isolée de stade II de la classification mMRC. Il est diabétique traité par metformine. Il est par ailleurs traité pour une hypertension par un antagoniste de l'angiotensine II. Il a un tabagisme évalué à 20 paquets-année arrêté il y a 10 ans. On ne lui connaît aucune autre exposition environnementale et notamment professionnelle. L'examen clinique trouve des crépitants aux deux bases à l'auscultation. Le reste de l'examen est normal. L'ionogramme sanguin est normal. La numération formule sanguine est normale. Le bilan auto-immun est normal. Vous disposez d'un scanner thoracique et d'épreuves fonctionnelles respiratoires (joints). Parmi les propositions suivantes quel diagnostic vous paraît le plus vraisemblable ? VOLUMBS PULMONAIRES

Mesuré

Théo

Liait»

%Théo

CW CW CW CW C%1

2.S7 2-44 1.37 4.24 32

3.87 3.70 2,75 6.90 44

2.95 2.71 2,08 5.75 35

66 50 61 73

ELÎ CL] t»I CW

2.84 2.47 86 87

3.74 2-80 73

2.74 1.97 62

76 88 117

Subetacce

CVL VGT VR Pleth CPT VH/CPT

Foie

Cœur

COURBES DBBIT-VOLUMES

CVP VBMS VBKS/CVL VHKS/CVP

A. B. C. D. E.

Emphysème Fibrose pulmonaire idiopathique Insuffisance cardiaque Mucoviscidose Pneumopathie médicamenteuse

Voici une QI comme on aimerait en voir plus souvent. Interprétons-le dans l’ordre. 1. Les EFR Selon le plan habituel, on remarque que le coefficient de Tiffeneau est normal (VEMS/ 70 %), ce qui élimine le trouble obstructif de la BPCO (item A). On remarque CVF toutefois une diminution homogène des volumes pulmonaires, en particulier la CPT (61 %), inférieure à 80 % de la norme. Cet EFR est donc celui d’un trouble restrictif pur. Le premier diagnostic qui vient en tête est la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). Si la mucoviscidose ou la pneumopathie médicamenteuse peuvent également se présenter sous cette forme, ce n’est pas le cas de l’insuffisance cardiaque (item C faux).

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 29 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2018 2. Le scanner Sur cette coupe transversale en fenêtre parenchymateuse (référence pour les pneumopathies interstitielles), on retrouve un aspect en rayon de miel sous pleural de localisation basale (orange). On n’observe pas de verre dépoli, ni de dilatation des bronches. Le tableau évoque donc en tout premier lieu une fibrose pulmonaire idiopathique (voir rappel ci-dessous). Outre les examens complémentaires, l’âge de survenue (> 65 ans), les crépitants bilatéraux (râles velcros) et l’apparition insidieuse sont autant de signes évocateurs.

Rappel : FPI, points sélectifs

• Le terrain : homme de plus de 65 ans. • L’épidémiologie : deuxième PID de cause inconnue derrière la sarcoïdose. • Le diagnostic : rayons de miel, bronchectasies de traction, réticulations intra-lobulaires au TDM ; — trouble restrictif à l’EFR, hypoxémie tardive ; - LBA : alvéolite panachée ou à prédominance macrophagique ; - biopsie chirurgicale : en tout dernier recours. • Le pronostic : sévère, lié aux exacerbations aiguës et à l’HTAP. L’emphysème et l’insuffisance cardiaque ont été éUminés parles examens complémentaires. La mucoviscidose est une maladie génétique dont les premiers symptômes sont précoces (75 % dans la première année de vie). On ne peut l’évoquer devant l’âge du malade. La pneumopathie médicamenteuse pourrait donner ce tableau de pneumopathie inters­ titielle, mais 3 éléments font basculer le diagnostic en sa défaveur : “ le délai d’apparition : les pneumopathies médicamenteuses sont le plus souvent aigues et sévères ; toutefois la présentation subaiguë reste possible ; • l’aspect à l’imagerie : on retrouverait, plutôt que du rayon de miel, des condensations diffuses et du verre dépoli ; • l’absence de médicament inducteur ; ni la metformine, ni les ARA2 ne sont pour­ voyeurs de pneumopathie médicamenteuse, à la différence de l’amiodarone, du méthotrexate et des (3-bloquants.

Le Collège d’anatomopathologie traite lui aussi l’item « Pneumopathies interstitielles » mais depuis les « simplifications » opérées par le Collège de pneumologie, les détails sur l’histologie de la FPI et de la PINS semblent complètement intombables... A ne traiter qu’en cas d’excès de temps libre à l’approche de l’ECN.

Question 9

Une femme de 35 ans présente depuis une semaine de la fièvre à 38,5 °C, des arthralgies des genoux et des chevilles et une éruption sur les jambes (photo). Parmi les propositions suivantes, quel(s) diagnostic(s) retenez-vous ? A. Érythème polymorphe B. Érysipèle C. Érythème noueux D. Érythème pigmenté fixe E. Purpura rhumatoïde 30

Corrigé

Sélectivité nulle sur cette iconographie archi-connue : « toute photographie des jambes entre les genoux et les chevilles est un érythème noueux jusqu’à preuve du contraire ». L’aspect grossièrement nodulaire, inflammatoire, nous le confirme. La fièvre et les arthralgies, chez cette femme jeune, nous évoquent un diagnostic principal : le syndrome de Lôfgren, forme aiguë et bénigne de sarcoïdose. Il ne manquerait plus qu’une radio de thorax montrant des adénopathies bilatérales pour poser le diagnostic, la preuve histolo­ gique n’étant pas nécessaire dans ce cas précis. Toutefois, l’énoncé laisse la porte ouverte à d’autres diagnostics, examinons-les : • l’érythème polymorphe a déjà été détaillé au QCM n° 7 de cette année (voir page 29) : les lésions sont bien à disposition acrale, mais elles sont circulaires, concentriques et centrées parfois par une bulle ; • de même pour l’érythème pigmenté fixe (voir sa description plus haut). La localisa­ tion serait inhabituelle (plutôt sur les organes génitaux), la lésion serait préférentiellement unique et le tableau serait lié à la prise de paracétamol ou d’AINS (dont on n’a pas notion ici) ; • l’érysipèle se présente comme une « grosse jambe rouge », avec une fièvre plus élevée (39-40 °C). La lésion est une plaque œdémateuse, douloureuse, avec un bourrelet périphérique ; • le purpura rhumatoïde est préférentiellement pédiatrique. Ses lésions cutanées sont constantes, elles associent : un purpura infiltré, vasculaire, polymorphe, évoluant par poussées, une urticaire, un érythème polymorphe parfois, — des œdèmes des chevilles et des extrémités. Aucun de ces 4 derniers diagnostics ne correspond donc à l’iconographie présentée. Question 10

Une jeune fille de 17 ans consulte pour des lésions douloureuses des commissures labiales apparues 2 semaines auparavant, qui ne guérissent pas sous dermocorticoïdes. Le reste de l'examen est normal. Parmi les propositions suivantes, quel est le diagnostic le plus probable ? A. Candidose B. Herpès C. Syphilis D. Dermatophytie E. Impétigo

On voit donc plusieurs lésions péri-orificielles, circulaires, dont certaines sont coalescentes, recouvertes d’une croûte d’aspect mélicérique. Cet aspect évoque un impétigo. Chez cette femme jeune, les causes peuvent être multiples (tic de léchage, dermatose pré-existante, mauvaise hygiène bucco-dentaire, etc.). Les dermocorticoïdes ont proba­ blement aggravé le tableau. On prescrira donc de la mupirocine topique devant l’aspect limité des lésions.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 31 ------------------- La science a une adresse--------------------

f

ECNi 2018 Le QCM est toutefois sournois puisque certains distracteurs peuvent aussi être à l’origine de perlèches (inflammation de la commissure des lèvres, dont les causes sont reprises dans l’encadré ci-dessous).

Rappel : Causes de perlèche

• • • • •

Impétigo. Candidose. Herpès. Syphilis. VIH.

• • ' * •

Carence en fer. Carence en zinc, en B12. Diabète. Immunosuppresseurs. Corticoïdes.

La candidose donne une perlèche au fond vernissé, érythémateux et recouverte d’un enduit crémeux : cet aspect typique permet de l’éliminer ici. L’herpès est un diagnostic tentant, les multiples vésicules peuvent se troubler et se rompre pour former de petits placards croûteux. Toutefois l’hypothèse est ici moins probable : les vésicules seraient plus petites et moins disséminées. En outre, la lésion semble plus cutanée que muqueuse, ce qui est en faveur de l’impétigo (la récurrence herpétique se situe en général sur la muqueuse ou à la jonction cutanéo-muqueuse ; l’extension cutanée est plus rare et accompagne les formes sévères). La syphilis est une cause de fausse perlèche : une papule fendue en 2 à la commissure des lèvres (et non une simple fissure sans relief). Les lésions croûteuses ne seraient pas retrouvées. Les dermatophytes ne touchent pas les muqueuses ! A l’instar de la candidose, ils peuvent générer des intertrigos, des grands et des petits plis, mais ils ne donneront pas de chéilite.

L’examen clinique normal par ailleurs, en particulier l’apyrexie, n’oriente pas vers un diagnostic ou un autre. Seules les formes très étendues d’impétigo et les primo-infections herpétiques peuvent s’accompagner de signes généraux. Question 11

Un patient de 55 ans présentant une hyperlymphocytose à 25 G/L sans cytopénie vous est adressé avec un diagnostic de leucémie lymphoïde chronique sur l'immunophénotypage lymphocytaire. À l'examen clinique, le patient est en excellent état général et il existe une polyadénopathie de 1,5 à 2 cm de diamètre dans toutes les aires ganglionnaires. Quel examen est nécessaire à ce stade ? (une seule réponse) A. Aucun B. Un TEP-scanner C. Une échocardiographie D. Un myélogramme E. Une scintigraphie osseuse

Ce patient présente donc une LLC stade B de binet (> 3 aires ganglionnaires touchées, sans anomalie à l’hémogramme). Le Collège d’hématologie recommande dans ce cas de recher­ cher les critères NCI de traitement.

32

Corrigé

Rappel : Critères NCI pour la mise en traitement d'une LLC stade B

• Symptômes systémiques (AEG, signes B...). • Syndrome tumoral avec 1 parmi ; splénomégalie si 6 cm de débord costal ; - adénopathie >10 cm de diamètre ; - toute hépatomégalie. • Hyperlymphocytose au temps de doublement est un facteur de mauvais pronostic). • Apparition ou aggravation d’une : — anémie ; — thrombopénie. • Pas la leucopénie.

6 mois (piège avec < 12 mois qui

Le bilan de LLC est très tombable : • NFS + frottis (aspect des lymphocytes, petits & matures) ; • immunophénotypage des lymphocytes (indispensable au calcul du score de Matutes, déjà réalisé ici) ; • bilan hépatique / rénal, ionogramme ; bilan du terrain ; • électrophorèse des protéines sériques : pic monoclonal possible dans la LLC (10 % des cas), recherche d’hypogammaglobulinémie ; • test de Coombs direct et bilan d’hémolyse : recherche d’une anémie hémolytique à anticorps chaud (notion tombée à l’ECNi 2019). Aucune imagerie n’est systématique, on peut éliminer le TEP-scanner et la scintigraphie osseuse. On peut toutefois faire un scanner-TAP pré-thérapeutique, pour la référence. mais c’est selon les centres. La meilleure réponse ici est : aucun examen (en réalité, quelques examens biologiques seraient intéressants, voir plus haut). Le myélogramme est inutile dans la LLC, l’échocardiographie pourrait se justifier dans un but pré-thérapeutique (chimiothérapie à base d’anthracyclines) mais on ne retrouve pas de critère de traitement.

Question 12 Un homme de 25 ans vous consulte en raison de douleurs abdominales. L'examen est normal en dehors d'une rate palpable en fin d'inspiration. L'hémogramme montre : leucocytes 14 G/L ; PNN 8 G/L ; myélocytes 1 G/L ; métamyélocytes 1 G/L ; monocytes 1 G/L ; lymphocytes 3 G/L ; plaquettes 510 G/L. Vous suspectez une leucémie myéloïde chronique. Quels examens biologiques prescrivezvous pour confirmer votre hypothèse diagnostique ? (une ou plusieurs réponses possibles) A. Immunophénotypage leucocytaire sur sang B. Recherche de corps de Jolly au frottis C. Recherche du transcrit BCR-ABL D. Recherche d'ombres de Gumprecht E. Recherche d'une mutation de JAK2 Le diagnostic étant posé, on ne s’attardera pas sur les détails de l’hémogramme. Signalons tout de même la myélémie équilibrée : on y retrouve, en grande quantité, la répartition « physiologique » des blastes / myéloblastes / promyélocytes. On l’oppose à la myélémie déséquilibrée, où ce sont les blastes qui sont en majorité, évoquant une myélofibrose. Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 33 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2018

Astuce pratique !

Une nouveauté de la dernière édition Collège d’hématologie (2018) est le score de SOKAL qui permet de préciser le pronostic de la LMC : il tient compte entre autres de la quantité de blastes circulants. Il n’y a pas de réelle difficulté ici, il faut bien sûr rechercher le transcrit BCR-ABL sur PCR sanguine, puis confirmer l’anomalie par un caryotype sur sang médullaire avec recherche de la translocation t(9; 22). La BOM n’est pas indispensable. △ Le suivi d’une LMC pourrait faire l’objet du prochain QCM sélectif. Il se fait bien

sûr par la surveillance de l’hémogramme, mais aussi : * sur le caryotype médullaire réalisé tous les 6 mois jusqu’à ce que la translocation soit indétectable (donc faire un myélogramme chaque semestre...) ; • sur la PCR sanguine à la recherche du transcrit BCR ABL, tous les 3 mois puis tous les 6 mois, à vie. Les mêmes méthodes sont donc employées pour le diagnostic et le suivi. Les distracteurs sont liés à d’autres maladies hématologiques : • l’immunophénotypage est déterminant au diagnostic de LLC ; il permet le calcul du score de Matutes ; • la recherche de corps de Jolly est un signe d’asplénie, soit par splénectomie soit par déficit fonctionnel (comme dans la drépanocytose). Il ne s’agit pas d’un élément diagnos­ tique de la LLC ; • les ombres de Gumprecht sont l’apanage de la LLC. En effet, les lymphocytes de la LLC sont fragiles et éclatent facilement lors de l’étalement sur lame. Les cellules éclatées forment les ombres de Gumprecht ; • la mutation JAK2 est la mutation essentielle de la maladie de Vaquez. Elle peut être retrouvée dans d’autres SMP tels que la thrombocytémie essentielle ou la myélofibrose.

Question 13

Parmi les affirmations suivantes concernant les ostéopathies fragilisantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A. L'hyperparathyroïdie primitive touche préférentiellement l'os cortical B. Le traitement de l'hypothyroïdie augmente le risque de fracture ostéoporotique C. L'ostéoporose cortisonique touche principalement l'os cortical D. La carence estrogénique est responsable d'une hyperactivité ostéoclastique E. Le traitement par biphosphonate augmente l'activité des ostéoblastes C’est un QCM très complexe ! D’autant plus que les références traitant du sujet sont multi­ ples. .. On trouve la réponse dans le Collège de gériatrie (tableau 4.1 de l’item « Ostéopathie fragilisante »). Concernant l’atteinte corticale/médullaire : • l’hyperparathyroïdie touche l’os cortical, c’est la raison pour laquelle l’ostéodensitomé­ trie de ces patients devra comprendre une mesure au niveau de la corticale du radius pour prendre en compte cette perte osseuse ; • l’ostéoporose cortisonique touche l’os trabéculaire, ce qui explique la fréquence des tasse­ ments vertébraux cortico-induits (la vertèbre étant majoritairement composée d’os spongieux). 34

Corrigé

Le traitement de l’hypothyroïdie est substitutif : par exemple, T4 de synthèse (LEVOTHYROX). Or les hormones thyroïdiennes favorisent le remodelage osseux. Donc le traitement de l’hypothyroïdie (surtout si surdosé) peut augmenter le risque de fracture ostéo­ porotique. Les biphosphonates, comme la majorité des traitements anti-ostéoporotiques, sont employés pour diminuer la résorption osseuse (donc inhiber les ostéoclastes). Seul le tériparatide (fragment de la 1-34 PTH) augmente la formation osseuse en stimulant les ostéoblastes. Sa prescription est toutefois réservée aux formes sévères (> 2 fractures vertébrales). Quant à la carence œstrogénique, elle augmente l’activité ostéoclastique. Chez l’homme et la femme très âgés (> 75 ans), le mécanisme est plutôt celui d’une inhibition ostéoblastique (item D vrai). Question 14

Une femme de 50 ans arrive aux urgences pour malaise. Elle n'a pas d'antécédent particulier mais décrit une fatigue rapidement apparue. L'examen clinique est normal en dehors d'un subictère conjonctival. L'hémogramme montre hémoglobine 90 g/L ; Hématies 2,7 T/L ; hématocrite 27 % ; VGM 102 fl ; CCMH 33 g/dL ; leucocytes 8 G/L ; polynucléaires neutrophiles 5 G/L ; lymphocytes 2,3 G/L ; monocytes 0,7 G/L. Quels examens biologiques vous semblent pertinents à prescrire en première intention ? (une ou plusieurs réponses possibles) A. Protéine C Réactive (CRP) B. Fer sérique C. Électrophorèse des protides sériques D. Réticulocytes E. LDH

La NFS montre : • une anémie macrocytaire normochrome ; • des leucocytes normaux ; • aucune information sur la lignée mégacaryocytaire. Le contexte d’apparition subaigu et la présence d’un subictère font évoquer une hémolyse. Il faudra donc doser en première intention les réticulocytes, ainsi que les marqueurs aspé­ cifiques que sont la bilirubine (libre + conjuguée), les LDH et l’haptoglobine. L’anémie n’est pas microcytaire, on peut donc éliminer la carence martiale et s’épargner le dosage du fer sérique. Idem pour la CRP ; l’inflammation subaiguë peut « paralyser » l’hématopoïèse et donner une anémie d’abord normocytaire, puis microcytaire. Le contexte d’apparition et le subictère conjonctival permettent d’éliminer cette hypothèse. L’électrophorèse des protides sériques n’a pas sa place dans un bilan de première intention d’une anémie. Il pourra s’avérer utile en fonction de l’orientation diagnostique (maladie auto-immune, lymphome, présence d’une Ig monoclonale, etc.). Question 15

Parmi les agents infectieux suivants, lequel (lesquels) est (sont) responsable(s) d'endocardite à hémocultures négatives ? A. Mycobacterium tuberculosis B. Bartonella C. Streptococcus pyogenes D. Coxiella burnetii E. Tropheryma whipplei

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 35 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018

Il faut connaître les noms de 6 bactéries potentiellement responsables d’EI à hémocultures négatives. Il s’agit de : Brucella sp ; • Coxiella Burnetti ; • Bartonnella sp ; • Tropheryma whipplei (maladie de Whipple) ; • Mycoplasma sp ; • Légionella sp. (!). La fièvre Q (Coxiella) et la brucellose (Brucella) sont 2 pathologies aux manifestations proches, elles méritent un tableau pour les différencier. Fièvre Q

Brucellose

Coxiella Burnetti

Brucella spp.

i Ruminants

Réservoir

Lait cru

Aérosols via la paille, le fumier, les Contamination i

sécrétions vaginales et placentaires du bétail

! • Tiques +++ Syndrome pseudo-grippal, puis : ; • hépatite fébrile

Phase aiguë Ji • pneumopathie interstitielle I • fièvre isolée

Endocardite à hémocultures

Phase chronique

i

négatives i • Anévrismes, infection de prothèse I vasculaire

(

• Thrombopénie, leucopénie

Diagnostic biologique

i ; j j1 i i

Traitement

i + Hydroxychloroquine si chronique

Ruminants et porcins hors France métropolitaine (maladie éradiquée en France) • Lait cru • Voie cutanéo-muqueuse, par contact avec le bétail • Aéroportée via le placenta et les produits d'avortement Fièvre ondulante sudoro-algique, dure 10-15 j, séparée par des périodes de 7 i apyrétiques +/- arthromyalgies, adénopathies, hépatosplénomégalie

Manifestations : • ostéo-articulaires (spondylodiscite) • neurologiques • hépatite • infection génitale • endocardite à hémocultures négatives

• Hémoculture en phase aiguë • Sérologie :

• Augmentation du TCA (anticoagulant circulant) - Sérologie +++ (anticorps de type 1 dans l'endocardite infectieuse) • PCR si disponible

- en phase aiguë : Wright ou Rose Bengale - en phase chronique : immunofluorescence (IgG) • PCR si disponible

Doxycycline

Doxycycline + Rifampicine +/- gentamycine initialement

Le diagnostic et le traitement sont probablement intombables en détails. Retenez ; sérologie + doxycycline, vous aurez l'essentiel.

Rappel : Conduite à tenir devant une endocardite à hémocultures négatives

• Prolongation des hémocultures pour 28 jours. • PCR : Coxiella, Brucella, Bartonnella, Tropheryma, Mycoplasme, Légionnelle. • Sérologie : Coxiella, Brucella, Bartonnella, Legionnella, Rickettsia, Mycoplasme. Rechercher les causes non infectieuses d’endocardite : de Libmman-Sachs (SAPL, lupus) ; marastique (paranéoplasique). Discuter la chirurgie à but diagnostique dans les cas les plus réfractaires. Pas de sérologie pour la maladie de Whipple (Tropheryma Whipplei). 36

Corrigé

La tuberculose (Mycobacterium tuberculosis) peut donner des formes très disséminées (miliaires), mais n’a pas la capacité de s’attacher à l’endocarde. Il s’agit donc unique­ ment d’un diagnostic différentiel de l’endocardite. De plus, en cas de dissémination hématogène, les hémocultures sont assez fréquemment positives au BAAR. Streptococcus pyogenes (Streptocoque bêta hémolytique du groupe A, ou SBHA) est l’agent responsable des angines, de l’impétigo et de l’érysipèle. En revanche il est incapable de provoquer une endocardite. A ne pas confondre avec le rhumatisme articulaire aigu. valvulopathie de cause immunologique faisant suite à une angine à SBHA mal traitée. Les streptocoques pourvoyeurs d’endocardite sont Streptococcus bouis (groupe D) et les strepto­ coques oraux (alpha hémolytiques). Question 16

Parmi les maladies infectieuses suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) à déclaration obligatoire en France ? A. Rubéole B. Peste C. Tuberculose D. Légionellose E. Pneumococcie invasive Il s’agit d’un QCM sans surprise, la liste (régulièrement mise à jour^) est à connaître par cœur.

Maladies à déclaration obligatoire • Infection aiguë symptomatique par le virus de l'hépatite B • Listériose • Paludisme autochtone • Poliomyélite

• Rubéole • Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines

• Tuberculose • Zika

• Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), quel que soit le stade • Mésothéliome (cancer lié le plus souvent à l'exposition à l'amiante) • Paludisme d'importation dans les départements d'Outre-mer • Rage • Saturnisme chez l'enfant mineur (plombémie) • Tétanos • Tularémie

• Légionellose • Orthopoxvirose, dont la variole

• Peste • Rougeole • Schistosomiase (bilharziose) urogénitale autochtone • Toxi-infection alimentaire collective • Typhus exanthématique

La rubéole n’est à déclaration obligatoire que depuis juin 2018 (trop tard donc pour avoir été comptée juste lors de cette session de QI) : elle est indiscutablement vraie aujourd’hui. L’item E joue sur l’ambiguïté avec la méningococcie invasive, qui elle, est effectivement à déclaration obligatoire.

1. https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-a-declaration-obligatoire/liste-des-maladies-a-declarationobligatoire

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 37 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2018 Question 17

Chez un patient traité depuis 2 jours pour une embolie pulmonaire proximale par héparine non fractionnée (HNF), le TCA ratio est à 6 et l'activité anti-Xa est mesurée au pic d'activité à 1,2 UI/mL, en absence de saignement, quelle(s) mesure(s) adoptez-vous immédiatement ? (une ou plusieurs réponses possibles) A. Apport de vitamine K B. Perfusion de culot concentré plaquettaire C. Perfusion de protamine D. Arrêt puis adaptation posologique E. Introduction des AVK

Question un peu déstabilisante à première vue. On est donc face à un surdosage en HNF, sans saignement grave. Pour rappel, la cible à atteindre sous HNF est : TCA compris entre [2 ; 3], anti-Xa compris entre [0.3-0.6]. L’apport de vitamine K est inutile dans ce contexte, il n’est indiqué qu’en cas de surdo­ sage en AVK (jusqu’à 5 mg si asymptomatique ou saignement mineur, 10 mg si saignement majeur). Bien entendu, on n’introduira pas non plus d’AVK dans ce contexte à risque hémorragique. Le relais, s’il est indiqué, sera effectué une fois le TCA revenu dans la cible. Les plaquettes sont supposées normales, il n’existe pas de saignement actif : le concentré plaquettaire serait transfusé en pure perte. Il est à noter que les plaquettes agissent sur l’hé­ mostase primaire et l’HNF sur l’hémostase secondaire : c’est un tort de penser qu’on peut résoudre l’hypocoagulabilité grâce aux plaquettes. Le sulfate de protamine est l’antidote de l’HNF : il s’administre à la dose d’I mg pour neutraliser 100 Ul d’HNF. Il n’est toutefois indiqué qu’en cas d’hémorragie active et menaçante, ce qui n’est pas le cas ici. Il est aussi actif sur les HBPM, quoique beaucoup moins efficace ; le Collège de pneumologie considère ainsi qu’il n’existe pas d’antidotes aux HBPM... L’attitude à adopter ici consiste donc simplement en un arrêt du pousse-seringue d’HNF, puis à une adaptation de la posologie. Le tableau suivant (cité dans le Collège de thérapeutique mais certainement intombable en détails) décrit les modalités d’adaptation de l’héparine. Valeur du TCA

Action correctrice sur l'HNF

TCA < 45 s soit un ratio < 1,5

+ 6 000 UI/24 h + bolus supplémentaire du 5 000 Ul

TCA = 45 à 55 s soit un ratio entre 1,5 à 2

+3 000 UI/24 h

TCA = 55 à 85 s soit un ratio entre 2 et 3 —> cible sous HNF

38

TCA = 85 à 110s soit un ratio entre 3 et 4

- 3 000 UI/24 h + arrêt du FSE pendant 1 h

TCA > 110 s soit un ratio > 4

- 6 000 UI/24 h + arrêt du FSE pendant 1 h

Corrigé Question 18

Un homme de 62 ans sans antécédent médical présente un hématome profond spontané du muscle psoas. La NFS montre une hémoglobine à 90 g/L et des plaquettes à 170 G/L. Son bilan d'hémostase est le suivant : TCA ratio à 2,1, TP à 78 % et fibrinogène à 3,1g/L. Le mélange du plasma du patient avec un plasma normal ne permet pas de corriger le TCA (indice de Rosner à 28 pour une normale < 15). Le dosage des facteurs de la voie endogène révèle un facteur VIH à 4 %. Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) retenez-vous ? (une ou plusieurs réponses possibles) A. La présence d'un anticoagulant de type lupique B. Une hémophilie A constitutionnelle C. La présence d'un anticorps anti facteur VIII D. Une maladie de Willebrand de type 1 E. Une hémophilie B acquise Le schéma ci-dessous reprend la démarche diagnostique devant toute anomalie du TP/ TCA. Il permet de faire le point facilement ici. TCA allongé

Allongement isolé

(

du rcA

I Héparine ?

I Oui = det'Sbine

TP diminué

î

A y

f Allongement TCÀ\

Dosage du Fibrinogène Dyslibinogénémie ?

Non T

augmenté

•

I Ac Anti VIII/IX/

1

V, fl, Fibrinogène

I

I Tous diminué DONTV

i

Tous diminué SAUFV

Insuffisance

Thrombotique

Hépatique débutante

,,ÇIVD oebufante

Baisse du VII uniquement

r~

-nC

Phom'iiolî^ides

■ " xi/xii'

-> Risque Hémorragique

Dosage du VII, X,

Déficit en X, ÿ, II +++

Pas de correction

Correction

I

Hypovitaminose K?

CIVD?

TCA sur mélonge malade + témoin

Suspecter un déficit en : ■VIII -IX -XI - XII (pas hémorragique)

Insuffisance Hépatique sevère ?

Afibrinogénémie ?

;

A

Baisse isolée du TP y

C I

^oiss^

Déficits Constitutionnels

I r Acquis : Ac onti-VII

Hypovita^nose K

À la plrase initiale

Nous sommes donc dans la première situation : allongement isolé du TCA. Le patient n’est pas sous héparine, on réalise donc le mélange de plasma patient + témoin. En l’absence de correction (mesurée par l’indice de Rosner), on conclut que la coagulation est entravée non pas par l’absence de production d’un facteur de coagulation, mais par un anticorps dirigé contre ceux-ci. Ils sont de 2 types : • Ac. anti-phospholipide, qui provoque des thromboses malgré l’allongement du TCA. Ici le tableau est celui d’un hématome, on peut donc l’éliminer ; • Ac. anti-facteurs VIII, IX, XI (+/—XII) ; c’est notre hypothèse principale ici.

L’hémophilie A constitutionnelle est un déficit congénital en facteur VIII, le TCA serait donc corrigé par l’adjonction de plasma témoin. En revanche, une hémophilie A acquise par apparition d’un anticorps anti-facteur VIII expliquerait très bien le tableau. L’encadré suivant en rappelle les points principaux.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 39 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2018

Rappel : Hémophilie acquise

Terrain

Sujet âgé +++, femme jeune. Parfois associé à une maladie immune, ou un cancer

Clinique

Hématomes, ecchymoses inexpliquées

Paraclinique

TCA allongé, sans correction par le plasma témoin. TP normal

Confirmation diagnostique

• Taux de facteur diminué < 5 % • Ac anti-facteur VIII surtout, parfois IX, à rechercher dans le sang

• Traitement du déficit en FVIII : comme l'hémophilie A, CCP ou facteurs activés

Traitement

• Traitement de la production d'anticorps ; corticoïdes +/- immunosuppresseurs

• 30 % de mortalité

L’hémophilie B acquise désigne quant à elle l’apparition d’un anticorps anti-facteur IX. Elle n’expliquerait pas l’effondrement du facteur VIII (< 4 %). La maladie de Willebrand est avant tout une pathologie de l’hémostase primaire (allongement du TS, temps de saigne­ ment). Elle peut parfois s’accompagner d’un déficit en facteur VIII (piège fréquent), mais ce dernier est corrigé par l’adjonction de plasma témoin. Question 19

Une patiente est amenée inconsciente par les pompiers aux urgences dans les suites d'un accident de la voie publique. Elle présente un polytraumatisme pour lequel sont réalisés en urgence un scanner cérébral et thoraco-abdomino-pelvien. Elle présente une fracture de rate qui nécessite une intervention chirurgicale. À son arrivée, son mari vous apprend qu'elle est enceinte d'environ 8 semaines d'aménorrhée. La dose d'irradiation reçue est de 10 mGy. Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) lié(s) à l'accident et à la prise en charge ? A. Retard de développement B. Malformation cérébrale C. Avortement D. Retard de croissance E. Hématome rétroplacentaire Encore un QCM difficile où il n’existe pas à ma connaissance de référence au programme qui permette de répondre parfaitement à la question posée. Il faut d’abord noter que la grossesse n’est avancée que de 8 SA, ce qui influera sur nos réponses. Devant tout traumatisme abdominal chez la femme enceinte, l’hématome rétroplacen­ taire (ou plus précisément, le décollement placentaire) est la première préoccupation. On peut retrouver un décollement placentaire même pour des traumas mineurs et il peut manifester à retardement, 48 h après. On le retrouve dans 50 % des traumas abdominaux majeurs, pour 30 % de mortalité fœtale. L’avortement est donc la complication à craindre dans ce contexte (item C juste). A noter, il est délicat de cocher « hématome rétroplacentaire » à 8 SA (d’autant que vous avez appris par cœur que l’HRP était une cause d’hémorragie du 3*^ trimestre seulement). Je choisis donc de la cocher fausse, mais l’item E aurait été indubitablement vrai si la propo­ sition avait été « décollement placentaire ».

40

Corrigé

J

Le traumatisme peut être aussi fœtal : traumatisme crânien, exsanguination fœtale... On peut alors en retrouver des séquelles, telles que le retard de développement ou le retard de croissance. Toutefois, au stade de SSA, l’embryon est de petite taille et protégé par les parois pelviennes. Il est très peu probable que de telles séquelles surviennent. Concernant l’irradiation, elle est minime (cf. tableau ci-dessous) et ne portera pas à conséquences. Il ne faut donc pas craindre de séquelles liées aux modalités diagnostiques.

Conduite à tenir en fonction de l'exposition^ Terme de la grossesse 0 à 9 jours (< 3 SA)

100 mGy

i

i

Dose fœtale

i

100 à 200 mGy 200 à 500 mGy

; > 500 mGy

3 à 11 SA

11 à 17 SA

> 17 SA

Rassurer tout en évoquant les 2 à 3 % de malformations spontanées et les autres facteurs tératogènes Rassurer et attendre

(Loi du tout ou rien)

Interruption médicale de grossesse (IMG) discutée

Rassurer IMG proposée

IMG discutée

IMG proposée

Rassurer

i Une question sur les doses d’irradiation de la femme enceinte était déjà tombée en 2017 I (il fallait connaître le 1“ seuil de 100 mGy au-delà duquel le risque de séquelle augmente). raison pour laquelle je me permets d’ajouter ce tableau. À la limite du programme mais tombable, il s’intégre tout à fait dans le cadre de cet ouvrage. Question 20

Une patiente se présente à votre cabinet pour une consultation préconceptionnelle. Elle est âgée de 32 ans, nulligeste. Elle est suivie depuis un an pour une hypertension artérielle bien équilibrée sous perindopril, un comprimé par jour. Elle bénéficie d'une contraception oestroprogestative qu'elle envisage d'arrêter à la Tin de sa plaquette. Elle pèse 81 kg pour une taille d'1 m 68. Elle consomme 5 cigarettes par jour mais aimerait arrêter. Que prévoyez-vous à l'issue de la consultation ? (Une ou plusieurs réponses exactes) A. Sérologie de ’a rubéole B. Aide au sevr.ige tabagique par substituts nicotiniques C. Frottis cervico-utérin si ce dernier date de plus de un an D. Prescription de folates à la dose de 5 mg/jour E. Arrêt du traitement par perindopril et relai par un autre antihypertenseur

Question simple, le bilan préconceptionnel est consensuel et généralement bien connu. La sérologie de la rubéole doit faire partie du bilan sérologique de base, de même que la toxoplasmose et sous réserve d’accord de la femme, le VIH (le dépistage de la syphilis ne fait étrangement pas partie du bilan préconceptionnel proposé par la HAS, mais il est obligatoire dès la première consultation de grossesse...).

2. D’après Armingeat C. Examens radiodiagnostiques aux urgences chez la femme enceinte ou susceptible de l’être. Th. : Méd. : Aix-Marseille 2 : 105.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 41 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2018 Les substituts nicotiniques ne sont pas contre-indiqués pendant la grossesse, leur usage est même recommandé afin d’obtenir le sevrage tabagique le plus tôt possible. Ils sont mêmes remboursés à hauteur de 150 €, contre 50 €/an pour le cas général. Le frottis cervico-utérin s’effectue tous les 3 ans après 2 frottis normaux à 25 et 26 ans. Chez cette femme de 32 ans, on ne réalisera donc de frottis que si ce dernier remonte à plus de 3 ans. Les folates peuvent être prescrits en périconceptionnel à but préventif : ils réduisent le taux de spina bifida. Il existe 2 posologies à connaître : • 0,4 mg pour les femmes sans antécédents particulier (cas de notre patiente) ; • 5 mg si terrain à risque : antécédent de grossesse avec spina bifida, ou prise d’antiépileptique. △ Subtilité vue uniquement chez le CGNOF, à rebours de la plupart des références 28 est une indication de supplémentation en folates à haute (HAS comprise) : l’IMC dose (5 mg jour au lieu de 0,4 mg). Or ici, la patiente a un IMC à 28,7 (et oui...). Au sens du CNGOF, il faudrait donc cocher l’item D. La HAS recommande de prendre une dose quotidienne de 4 semaines avant la conception à 8 semaines après celle-ci (cet intervalle peut varier selon les sources !). L’item E tombe tous les ans : les IEC sont contre-indiqués pendant la grossesse. Rappelons que sont contre-indiqués chez la femme enceinte : • le régime hyposodé ; • les IEC / ARA 2, pour cause de malformations cardiaques et rénales ; il existe aussi une toxicité fœtale propre : oligo amnios, altération de la fonction rénale, hypotension et hyperkaliémie néonatale ; • les diurétiques, qui aggravent l’ischémie placentaire liée à l’HTA par l’hypovolémie qu’ils induisent (ils sont toutefois tolérés en cas d’insuffisance cardiaque).

Question 21

Une femme de 28 ans consulte pour la palpation d'une tuméfaction dans le quadrant supéroexterne du sein droit. Elle est inquiète car sa mère et sa tante maternelle ont eu un cancer du sein à 55 et 60 ans respectivement. À l'examen clinique, vous palpez une tuméfaction ronde et régulière de 15 mm, non adhérente aux plans profond et superficiel. II n'y a pas d'inflammation ni de rétraction cutanée en regard. Aucune adénopathie suspecte n'est palpée dans ies aires ganglionnaires axillaire et sus-claviculaire. Quel(s) examen(s) doit (doivent) être demandé(s) en première intention ? A. Une échographie mammaire B. Une radiographie pulmonaire C. Un dosage du CA 15-3 D. Une IRM mammaire E. Une mammographie La suspicion clinique de cancer du sein est forte chez cette femme avec antécédents fami­ liaux. On réalisera donc le bilan de base constitué d’une échographie mammaire, d’autant plus que la femme est jeune (< 30 ans). A cet âge, les seins sont denses et peuvent rendre la mammographie difficile à interpréter. Elle permettra de faire la part des choses entre un simple nodule bénin et une tumeur maligne et pourra aussi guider la biopsie.

42

Corrigé

! >

△ Pas d’indication d’emblée à une mammographie chez la femme de moins de 30 ans (ici

28 ans) : l’item E est faux. Le bénéfice en termes de dépistage est plus faible que le risque de néoplasie radio-induite, et ce d’autant que la grande majorité des masses mammaires de la femme jeune sont bénignes et diagnostiquables à l’écho (kystes, fibro-adénome, etc.).

La radiographie pulmonaire n’est pas utile à ce stade. Quoiqu’il en soit, elle n’est plus indiquée pour le bilan d’extension (cf. tableau suivant). Le CA 15-3 ne doit plus être utilisé à quelle que fin que ce soit (Collège de gyné­ cologie, dernière édition). 11 n’est donc pas à cocher. L’IRM mammaire pourra être intéressante dans un deuxième temps ; elle est très sensible mais peu spécifique. Elle est réalisée au mieux en première partie de cycle. Ses indications sont les suivantes : bilan complémentaire si doute à la mammographie/échographie ; • surveillance sous chimiothérapie néo-adjuvante ; • carcinome lobulaire invasif (fait partie du bilan d’extension) ; • BRCAl/2 ou haut risque familial, couplé à la mammographie + échographie ; • ganglion N+ par des cellules de cancer mammaire, sans primitif retrouvé ; • récidive locale après traitement conservateur ; • suspicion de rupture prothétique mammaire. Bilan diagnostique, d'extension et de suivi des 4 cancers gynécologiques

Col de Tutérus

Endomètre

IRM pelvienne et lombo-aortique

Diagnostic

Stade IA1 Isolé : pas de

Si FIGO 3 OU type 2 lymphadénectomie histologique : • Scanner TAP Stade < IBl : • Echographie lymphadénectomie ou IRM pelvienne hépatique + lombo-aortique • +/- PET si curage pelvien scanner à N+_____________ discuter

Extension

Stade > IB2 ; n'

hadénectomie o-aortique

sans curage pelvien + PET scanner

Sein

Ovaire

• Scanner TAP systématique • Coelioscopie de staging • +/- PET scanner si hausse du CA 125 sans image à l'IRM ou en 2^ intention pour le bilan d'extension

• Mammographie • -(-/-échographie, surtout si < 30 ans • +/- IRM selon les indications

• Systématique Modalités : si ; -

T3/T4, N+ Grade 3 HER2-IRécepteurs hormonaux -

• Scanner TAP -h scintigraphie osseuse

• À discuter si ;

OU

-pT2 - Emboles vasculaires - pNlmi - Ki67 >20%

• PET scanner

Cystoscopie/ rectoscopie si suspicion de stade IVa

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 43 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018

Bilan diagnostique, d'extension et de suivi des 4 cancers gynécologiques (suite) Col de l'utérus

Endomètre

Ovaire

Sein

• Clinique/6 mois puis annuellement • Frottis à 6 mois, 1 an puis/an

Clinique/ 4-6 mois puis/ an

• Clinique/ 4 mois pendant 2 ans, puis/ 6 mois pendant 3 ans puis/an • -h CA 125

Clinique /6 mois pendant 5 ans puis annuel

Suivi

Pas d'imagerie pour le suivi !

Mammographie annuelle à vie -I-/- échographie

Mettez-vous au clair une fois pour toute avec les bilans de cancers gynécologiques à l'aide de ce tableau.

Question 22

Une femme de 38 ans consulte 3 mois après son troisième accouchement pour une demande de contraception. Elle a eu une césarienne alors que ses deux premiers accouchements avaient eu lieu par voie vaginale. Elle vient d'arrêter l'allaitement de son enfant car elle doit reprendre son activité professionnelle. Dans ses antécédents, elle rapporte une perforation utérine lors de la pose d'un dispositif intra-utérin il y a 7 ans, une phlébite sous plâtre il y a 10 ans et un traitement par laser cervical il y a 4 ans pour une dysplasie cervicale liée à une infection à papillomavirus humain. Elle ne fume pas mais « vapote » de temps en temps. Le dernier frottis cervicoutérin, réalisé en début de grossesse, était normal. Quel(s) moyen(s) contraceptif(s) est(sont) envisageable(s) pour cette femme ? A. Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel B. Dispositif intra-utérin au cuivre C. Dispositif transdermique libérant du norelgestromine et de l'éthinylestradiol D. Stérilisation tubaire par coelioscopie E. Dispositif sous-cutané libérant de l'étonogestrel

Difficile de connaître les intentions du correcteur sur cette question... 11 existe autant de sources que de versions sur le sujet de la contraception, on essaiera ici de s’en référer à la HAS : Contre-indications des principaux modes de contraception de l'HAS r

Contraception œstroprogestative

« 3 0) C

.2 O G

44

• Antécédents personnels/familiaux de MTEV (profonde ou EP), avec ou sans facteur déclenchant • Antécédents personnels/familiaux de thrombose artérielle ou de signes précurseurs • Tout FdR sévère de MTEV ou d'événement CV, dont diabète compliqué, HTA, thrombophilie, valvulopathie, troubles du rythme thrombogène, etc. • Chirurgie dans les 4 semaines • Trouble du métabolisme lipidique

Progestatifs : désogestrel (CERAZETTE [2® G] ou lévonorgestrel (MICROVAL [1^])

MTEV évolutives

DIU au cuivre ou au lévonorgestrel

Aucune

I

Corrigé

Contre-indications des principaux modes de contraception de l'HAS (suite) Progestatifs : désogestrel I DIU au cuivre (CERAZETTE [2^ G] ou i Contraception œstroprogestative i ou au lévonorgestrel ! lévonorgestrel (MICROVAL [1®G]) I 0)«Z*3 ir Mi ’ÔÏ U _o S/d

o 3 30 ans

Peut se développer partout

Près du genou, loin du coude

• Jonction métaphysodiaphysaire des os longs • Bassin

• Altération de l'état général • Syndrome inflammatoire biologique

• Pas d'AEG

Zone

Clinique

Radio

Aspect en bulbe d'oignon (apposition périostée)

• Pas de syndrome inflammatoire

Image en feu d'herbe

Calcifications intra­ tumorales •+•-»-+

Risque évolutif

• Envahissement médullaire • Métastases pulmonaires • Envahissement local

• Métastases pulmonaires • Envahissement local

• Envahissement local • Rares métastases

Survie

65 % de survie

80%

70 % de survie

Traitement

• Chimiothérapie néo-adjuvante • Chirurgie la plus conservatrice possible • Chimiothérapie adjuvante systématique, guidée par l'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire post-chimiothérapie

Uniquement chirurgical

Notez la mortalité qui n’est pas si « terrible » au regard des conséquences fonctionnelles (amputation etc.). C’est que les tumeurs osseuses sont rapidement symptomatiques et sont souvent prises en charge au stade locaUsé. Notez également que l’âge est un élément d’orien­ tation primordial : n’évoquez pas un sarcome d’Ewing chez un grand-père de 70 ans ! Question 29

Vous prenez en charge une patiente de 83 ans, bien entourée, à J2 d'une arthroplastie de genou. Les drains de Redon ont été retirés sans problème. Elle présente un genou augmenté de volume, très œdématié et inflammatoire. La cicatrice est belle, non inflammatoire. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. Une prise en charge en ambulatoire est possible B. Les techniques d'électrothérapie pratiquées par le kinésithérapeute auront pour objectif de diminuer l'œdème C. La prescription de canne anglaise pourrait être faite par le kinésithérapeute libéral après la sortie de l'hôpital D. Votre prescription de kinésithérapie devra obligatoirement mentionner les techniques de kinésithérapie à employer E. L'adaptation du domicile devra se faire après rédaction d'un dossier auprès de la MDPH (maison départementale des personnes handicapées)

52

Corrigé Ce genou inflammatoire dans un contexte de pose de matériel récent n’est pas forcément évocateur d’infection ; la cicatrice propre, l’absence de fièvre et de signes généraux signalés sont autant de signes négatifs à rechercher. 11 s’agit simplement de l’inflammation générée par la cicatrisation des tissus périarticulaires. Une prise en charge ambulatoire est donc possible. L’électrothérapie est une technique de kinésithérapie utilisée dans les cas suivants ; • dans les douleurs neuropathiques (sur le principe du TENS, neurostimulation électrique transcutanée) ; • pour la stimulation musculaire : incontinence urinaire par hyperactivité détrusorienne, travail musculaire en prévention de l’amyotrophie/en renforcement d’un muscle ciblé ; • pour la réduction de l’œdème ; • sur la circulation (augmentation de l’influx sanguin) ; • sur les cicatrices (action anti-fibrotique), d’indication non consensuelle. L’électrothérapie permettrait donc bien de traiter l’œdème. Elle permettrait également au malade de récupérer la fonction de son quadriceps, amyotrophié par l’arthrose (mis à part le mode « TENS », les autres indications de l’électrothérapie sont quasiment introuvables dans les références, ce qui rend l’item particulièrement difficile...). Les kinésithérapeutes peuvent prescrire un certain nombre de dispositifs médicaux (cf. liste ci-dessous), dont la canne anglaise.

Rappel : Droit de prescription des kinésithérapeutes (d'après Améli.fr)

• • • • • • • • •

• • • • •

Potences et soulève-malades. Matelas, coussins anti-escarres. Barrières de lits et cerceaux. Aide à la déambulation : cannes, béquilles, déambulateur. Fauteuils roulants à propulsion manuelle de classe I, à la location pour des durées inférieures à 3 mois. Attelles souples de correction orthopédique de série. Ceintures de soutien lombaire de série et bandes ceintures de série. Bandes et orthèses de contention souple élastique des membres de série. Sonde ou électrode cutanée périnéale pour électrostimulation neuromusculaire pour le traitement de l’incontinence urinaire, collecteurs d’urines, étuis péniens, pessaires, urinai. Attelles souples de posture et/ou de repos de série. Embouts de cannes. Talonnettes avec évidement et amortissantes. Débitmètre de pointe. Pansements pour balnéothérapie.

Notez que seul le petit appareillage (de série, non technique) peut être prescrit dans ces conditions ! Un fauteuil roulant électrique ou une attelle solide sur mesure devra être prescrite par un médecin autorisé. L’item D est un grand classique de l’ECN ; vous retrouverez toutes les informations à ce sujet dans le tableau suivant issu de VATBC.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 53 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018

Prescription de kinésithérapie Je dois • • • •

Prescripteur Patient Date et lieu Région à rééduquer (pour

Je peux

Je ne peux pas sur la même ordonnance

• Nombre et rythme des séances Le diagnostic doit être transmis • Techniques à utiliser sur un courrier à part

la cotation de l'acte) Si besoin : • Mention « AT/MP » • Mention « urgent » • Mention « à domicile »

Un tableau fondamental, déjà tombé.

Les techniques de kinésithérapie sont le plus souvent laissées à la libre appréciation du kiné­ sithérapeute, sauf mention explicite sur l’ordonnance. Quant à l’adaptation du domicile, elle peut bien entendu se faire hors MDPH. De plus, à 83 ans, cette patiente relèverait de LAPA (via les groupes AGGIR) plutôt que de l’allocation adulte handicapé.

Question 30 Vous prenez en charge un patient de 32 ans, informaticien, dont le tabagisme est évalué à 15 paquets/année, sans antécédent médical ou chirurgical, victime d'un accident de la route responsable d'une lésion médullaire sévère par fracture cervicale C5 ostéosynthésée par voie antérieure le 30 avril 2018. Le sevrage de la ventilation mécanique ayant été difficile, il a été trachéotomisé le 21 mai 2018 après intubation orotrachéale. Le sevrage a ensuite été réalisé le 29 mai. À son arrivée, il est eupnéique. Il présente une escarre du trochanter droit, stade 4 avec une perte de substance jusqu'à l'os. Le fond de l'escarre est fibrineux et les sécrétions purulentes sont très abondantes sans signe cutané inflammatoire. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. La sténose trachéale est une complication de l'intubation orotrachéale prolongée B. Vous privilégiez pour le traitement de cette escarre une association antiseptiques locaux et pansements secs. C. La présence de cette escarre contre-indique la mise au fauteuil D. La lésion étant de niveau médullaire C6 vous vous attendez à une anesthésie à partir du bord latéral de l'avant-bras en position anatomique E. La demande d'affection longue durée peut être réalisée par le médecin traitant

Comme le précédent, ce QI part dans tous les sens. De manière générale, on peut regretter que les QCM de MPR ne suivent pas l’exemple de ceux de gériatrie, véritables petits dossiers à question unique s’articulant autour d’un cas clinique intéressant. C’est un reproche que l’on peut également adresser à la majorité des DP de MPR, qui s’apparentent plus à une suite de QI qu’à un véritable chemin clinique. Ceci souligne la prépondérance de l’entraî­ nement sur la théorie en MPR, les sujets de QCM finissant inévitablement par se répéter. Ici, pas d’autre choix que de traiter item par item ; • l’intubation orotrachéale génère une inflammation trachéale, en particulier autour de la zone de compression du ballonnet ; il peut en résulter une trachéomalacie (nécrose trachéale), voire une sténose trachéale cicatricielle (la trachéotomie pratiquée chez ce patient est censée limiter le risque de telles complications) ;

54

Corrigé |

• le traitement local d’une escarre est complexe (j’avais personnellement tenté de retenir le tableau suivant extrait de VATBC, sans grand succès). Sur cette plaie très exsudative, on préférera donc les alginates et les hydrofibres. Quoiqu’il en soit, les antiseptiques locaux sont à bannir car inutiles : la colonisation de la plaie est inévitable, il ne sert à rien de la combattre ! On nettoiera la plaie à l’eau non stérile ou au sérum physiologique ;

Pansements de l'ulcère en fonction de la phase de cicatrisation j Alginates et hydrogels Phase de détersion j i

j • Pansements gras

Phase de bourgeonnement

i • Hydrocolloïdes, hydrocellulaires, interfaces ; • Alginates de calcium et hydrofibres : plaie très exsudative

+

Phase de réépithélialisation

I Tous, surtout hydrocolloïde et interfaces

• la présence d’une escarre contre-indique l’appui sur la zone concernée. Or l’escarre est trochantérienne, la position assise n’est pas à risque. C’est le décubitus latéral qui sera interdit ; • le territoire C6 concerne la face radiale de l’avant-bras et la partie latérale de la main. C’est aussi la racine motrice nécessaire à la pince pouce-index {moyen mnémotechnique : « avec C6je saisis ») ; • la demande d’ALD doit être effectuée par le médecin traitant (toutefois dans certaines conditions d’urgence ou d’hospitalisation, c’est le spécialiste qui peut être amené à le faire). Question 31

o c O) o

®

Un patient âgé de 70 ans fait une chute dans les escaliers. Il présente un traumatisme de la cheville droite. Au vu des radiographies suivantes quel(les) (est)sont la(es) proposition(s) vraie(s) : A. Le ligament collatéral latéral est probablement rompu B. Les rapports tibio-taliens sont normaux C. Le ligament tibio-fibulaire distal est probablement intact D. Il existe une fracture supra syndesmotique de la malléole latérale E. II existe un risque de souffrance cutanée majeur sur le versant médial de la cheville

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 55 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2018 Item très sélectif, la classification des fractures de cheville est (étonnamment) bien traitée par le Collège d’orthopédie. En particulier, les mécanismes de chute et leur corrélation avec les traits de fracture sont décrits de façon accessible. Leurs illustrations sont précises sur le plan anatomique, elles suffisent pour retenir l’essentiel. Ici les traits de fractures sont au nombre de 3 (en pointillés) : • fracture oblique du tiers médian de la diaphyse fibulaire ; • fracture oblique du tiers distal de la diaphyse fibulaire, supra-syndesmotique ; • fracture transversale de la malléole tibiale médiale. Il s’agit donc d’une fracture supra-syndesmotique ou sus-tuberculaire. Leurs caracté­ ristiques sont les suivantes ;

Mécanisme

Excès de rotation externe (le pied restant dans le plan transversal)

Lésions ligamentaires

Atteinte de la membrane interosseuse, déchirure des ligaments tibio-fibulaires distaux

Lésions fibulaires

Fracture oblique sus-tuberculaire, avec déchirure de la membrane interosseuse

Lésions tibiales

Fracture transversale de la malléole médiale (mais peut être absente si rupture du ligament collatéral médial, on parle alors d'équivalent malléolaire)

Le ligament collatéral latéral (fibulaire, représenté en jaune) est probablement préservé : le mécanisme en rotation externe ne le met pas sous tension. De plus, on n’observe pas de diastasis fibulo-talien : l’interligne articulaire est respectée. De même pour l’interligne tibio-calcanéenne : ses berges restent parallèles (lignes vertes), les rapports tibio-taliens sont préservés. Comme on l’a vu, cette fracture implique un dias­ tasis tibio-fibulaire par rupture des ligaments tibio-fibulaires distaux. Enfin, les signes cliniques de fracture de cheville sont à connaître par cœur (voir plus bas). Parmi eux, la saillie du tibia proximal peut menacer la peau, avec un risque de souffrance cutanée important.

Rappel : Clinique de la fracture de cheville

De face

De profil

• • • • • •

Élargissement transversal du cou-de-pied Coup de hache externe Saillie interne du fragment tibial proximal (pouvant menacer la peau) Translation externe en rotation externe et éversion Subluxation postérieure du pied, avec saillie antérieure du pilon tibial Raccourcissement de l'avant-pied, accentuation du tendon d'Achille, équinisme modéré

Question 32

Vous prescrivez une orthèse articulée de genou de série à un de vos patients atteint d'une entorse de genou. Cochez le(s) principe(s) de prescription(s) juste(s) pour ce type de dispositif médical : A. Il est prescrit sur une ordonnance simple B. Il est prescrit sur un formulaire grand appareillage C. Il est remboursé à 100% de son prix d'achat D. Il peut être prescrit par tous les spécialistes E. Il peut être prescrit par un kinésithérapeute 56

Corrigé Un simple tableau permet de répondre facilement à ce QCM, mais il fallait s’être donné la peine d’extraire de l’item « Appareillages et aides techniques » les données essentielles. Cet ouvrage le fait pour vous :

Règles de prescription des dispositifs médicaux

Grand appareillage

Petit appareillage Exemple Ordonnance

PrescripHon

Dispositif médical de série ; semelles,

Orthèses sur mesure, prothèses de

bas de contention, ceinture lombaire, attelles de séries...

membre, fauteuils roulants électriques...

Simple

Spéciale « grand appareillage »

Tout médecin voire certaines professions

Médecin spécialiste uniquement, selon une liste spécifique

paramédicales (kinés +++)

Tout médecin

Renouvellement

100% mais nécessite une inscription sur Remboursement 60% la liste des produits remboursables (LPPR) Avec accord préalable !

Délivrance

• Pharmacien • Prothésiste • Podo-orthésiste

Prothésistes uniquement

On veut prescrire une simple orthèse articulée de série : il s’agit donc d’un petit appa­ reillage. Il peut donc être prescrit sur une ordonnance simple (item A), par tout médecin (item D). Le remboursement sera effectué à hauteur de 60 %. L’item E est plus complexe. On a listé au QCM n° 29 (voir page 52) les droits de pres­ criptions du kinésithérapeute ; parmi celles-ci figurent les attelles souples de correction orthopédique de série (simple contention d’un genou ou d’une cheville instable). Cette orthèse articulée (donc rigide) ne fait donc pas partie des prérogatives du kinésithérapeute. Question 33

Concernant le syndrome du canal carpien, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? A. II est le plus souvent idiopathique B. II est plus fréquent au cours de la grossesse C. L'électromyogramme est indispensable au diagnostic D. II pourra entraîner un déficit du long fléchisseur du pouce E. II pourra entraîner une abolition du réflexe stylo-radial Les étiologies de canal carpien sont recensées dans le rappel ci-dessous. S’il est le plus souvent idiopathique, les causes secondaires (dont la grossesse fait partie) sont nombreuses et diverses.

Rappel : Étiologies de syndrome du canal carpien

• • • • • • •

Idiopathiques dans > 50 % des cas. Cal vicieux, activité manuelle répétée. Grossesse. Diabète. Acromégalie. Hypothyroïdie. Ténosynovite inflammatoire (PR +++).

Arthrite. Arthrose. Kyste synovial. Rhumatisme inflammatoire : goutte, chrondrocalcinose, apatite. • Amylose. • • • •

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 57 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018 Le nerf médian innerve à la main : • sur le plan moteur : - le court abducteur du pouce, - le faisceau superficiel du court fléchisseur, le court opposant du pouce, les 2 lombricaux externes ; • sur le plan sensitif : face palmaire des 3 premiers doigts et de la moitié radiale de l’annulaire, - face dorsale des 2^ et 3^ phalanges de l’index, du majeur et de la moitié radiale de l’annulaire. Le long fléchisseur du pouce (innervé lui aussi par le nerf médian) et le muscle brachio-radial (responsable du réflexe stylo-radial, via le nerf radial), sont des muscles de l’avant-bras. Ils ne seront pas touchés en cas d’atteinte au niveau carpien, les items D et E sont donc faux. L’EMG n’est utile à but diagnostique que dans les formes douteuses, il n’est pas systéma­ tique. Il est en revanche obligatoire avant toute prise en charge chirurgicale. Il montrerait, en fonction de la gravité de l’atteinte : • d’abord un aspect de démyélinisation (bloc de conduction) : baisse la vitesse de conduc­ tion sensitive, allongement des latences distales, etc. ; • une atteinte axonale, avec dénervation des fibres musculaires.

Question 34

Concernant l'arthrose du genou, quelle(s) est( sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ? A. La ponction articulaire est indispensable au diagnostic B. Un genu varum prédispose à la gonarthrose fémoro-tibiale médiale C. Les infiltrations par visco-supplémentation sont indiquées dans les poussées avec épanchement D. L'indication chirurgicale dépend de l'importance du pincement articulaire E. L'efficacité des infiltrations de corticoïdes est limitée dans le temps L’item « Arthrose » traite un sujet simple d’une manière éreintante. Le tableau page suivante suffit pour reprendre toutes les particularités sélectives de la coxarthrose et de la gonar­ throse. Ne négligez pas non plus la rhizarthrose, facilement tombable en QI (identifier des nodules de Bouchard/d’Heberden, décrire la radio d’un « pouce en Z », etc.). Concernant le diagnostic, peu de difficulté : il se fait sur la clinique et sur les radiographies. La ponc­ tion articulaire est le plus souvent inutile, hormis le cas d’une arthrose se révélant lors d’une poussée inflammatoire : le diagnostic différentiel avec l’arthrite septique nécessite la ponc­ tion. Le genu varum désigne un genou dont l’angle formé par le tibia et le fémur dans le plan frontal est en dehors de l’axe physiologique du membre. La distance intercondylienne est 0 cm (dans un genu valgum, c’est la distance intermalléolaire de cheville qui est 0 cm). La pression s’exercera donc surtout sur le versant médial : c’est sur ce condyle que débuteront les lésions arthrosiques. Il faut savoir que de manière générale que l’arthrose fémoro-patellaire est à prédominance externe, tandis que l’arthrose fémoro-tibiale est à prédominance interne.

58

Corrigé

Gonarthrose

Coxarthrose

Épidémiologie

• 5 % de la population générale > 55 ans • Légère prédominance féminine

Fémoro-tibiale pure : ________ 50%*^ • 2-10 % des hommes • 3-15 % des femmes

Fémoro-patellaire pure : 35 %* Femmes > 40 ans

2 femmes pour 1 homme

• À l'extension contrariée • A la pression de la rotule • Descente d'escaliers • A l'agenouillement • Pas de gêne ou modeste en terrain plat

• Douleur au pli de l'aine, face antérieure ou antérointerne de la hanche : - En rotation interne - En extension • D'où la position antalgique en rotation externe/flessum • Boiterie d'esquive ou de Trendelenburg

• Gêne à la montée et descente des escaliers • A l'accroupissement • Flessum

Bilan radiologique

• Bassin de face avec membre inférieur en rotation interne de 20'1° • Faux profil de Lequesne

• De face en appui bipodal, rotation nulle, genoux en extension • Genou de profil • Défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion • En Schuss (à 30-60° de flexion) -h cliché postéro-an té rieur

Facteurs d'évolutivité :

Évolution

• Pincement moyen : 0,2 à 0,3 mm/an • Évolution nulle dans 10-12), le KOOS, ou encore le WOMAC. Question 35

Vous examinez une cheville. Quelle(s) caractéristique(s) liée(s) à la structure anatomique montrée par le doigt est (sont) juste(s) ? A. II s'agit du tendon du muscle extenseur des orteils B. II s'agit du tendon du muscle fibulaire superficiel C. II s'agit du tendon du muscle tibial antérieur D. Le muscle correspondant est innervé par le nerf fibulaire profond E. Le muscle correspondant est innervé par les racines L4 et L5

60

Corrigé

Une simple question d’anatomie de base, qui peut tourner au cauchemar le jour J pour un étudiant non préparé. Ce gros tendon n’est autre que celui du tibial antérieur. Ce muscle prend son inser­ tion sur la face antérieure du tibia et la membrane interosseuse, pour se terminer sur la face latérale du naviculaire. Le muscle extenseur des orteils est plus latéral et se termine par 4 tendons à destination des 4 derniers orteils. Le muscle fibulaire superficiel est tout à fait latéral, il passe sous la malléole latérale pour se terminer sur la tête du 5^ métatarsien. Concernant son innervation, elle se fait par les racines L4/L5, comme tous les muscles releveurs du pied (ceci explique le steppage en cas de sciatique L5). Le nerf impliqué est le nerf fibulaire dans sa portion profonde. L’innervation de la jambe est quasiment absente des références, mais tombe régulière­ ment ; assurez-vous de maîtriser le tableau suivant !

Innervation de la jambe Nerf fibulaire = nerf péronier = nerf sciatique poplité externe Superficiel Déficit des muscles longs et courts fibulaires

Profond • Déficit du tibial antérieur • Déficit des longs extenseurs

des orteils Déficit sensitif du coup de pied et face latérale de la cheville et du mollet

Déficit sensitif du premier espace inter-orteil!ll

I

Nerf tibial = nerf sciatique poplité interne

:

• Déficit de flexion plantaire du pied • Marche sur la pointe des pieds impossible • Atrophie du mollet • Troubles sensitifs de la face inférieure du pied • Aréflexie achiléenne

Question 36

Un jeune patient de 34 ans vient vous consulter pour des douleurs lombaires inflammatoires apparues depuis 6 mois. Vous suspectez une spondylarthrite et vous lui avez prescrit une IRM des articulations sacro-iliaques. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant l'IRM qu'il vous apporte ? A. Il s'agit d'une séquence pondérée en Tl B. Il existe une saturation du signal de la graisse C. Il s'agit d'un plan coronal D. Il existe une sacroiliite bilatérale E. Il existe une discopathie L5-S1 de type MODIC 1

4 L5

L5

«I

Aile iliaque

gauche SI y

«

Sacrum J ■

* i Œdème sacro-iliaque bilatéral

Graisse

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 61 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2018

Voici donc une coupe d’IRM en coupe coronale (= frontale). Les principales structures anatomiques sont représentées sur le schéma. L’os est très noir, la graisse également, alors qu’elle serait attendue blanche. Quant à l’œdème sacro-iliaque, il apparaît en hypersignal. La séquence est donc pondérée en T2, avec saturation de la graisse (FAT-SAT). Cette séquence s’obtient par « annulation » de l’hypersignal graisseux. Elle est très utilisée en rhumatologie pour mettre en évidence une inflammation : l’œdème inflammatoire ne se confond plus avec l’hypersignal de la graisse. Chez ce patient suspect de spondylarthrite, l’œdème sacro-iliaque signe la sacroiliite bila­ térale (selon les critères ASAS, le diagnostic est posé en présence d’une sacroiliite + 1 signe de SPA ou bien avec l’association du HLA B27 positif + 2 signes de SPA. Chez ce patient présen­ tant par ailleurs des douleurs lombaires inflammatoires, la SPA est donc confirmée). L’item E est particulièrement difficile. La classification de Modic classe la dégénéres­ cence rachidienne à l’IRM selon leur niveau d’évolution. Elle se base sur les modifications des plateaux des corps vertébraux et non du disque ! Ici, c’est un signal normal en hyperT2 d’un disque vertébral chez un sujet jeune. Il n’y a pas de discopathie visible. D’ailleurs, la SpA ne donne pas vraiment ce genre de remaniements inflammatoires, plutôt des érosions des rebords antérieurs, des syndesmophytes... La classification de Modic est surtout utilisée pour les remaniements discarthrosiques, donc ne concerne pas ce jeune homme (c’est une sorte de double piège avec discrimina­ tion inverse : ceux qui ne connaissent pas la classification de Modic ont plus de chance de mettre le point). Pour information, voici la fameuse classification de Modic. Le Collège de rhumatologie l’évoque brièvement, pour signaler que les lombalgies classées Modic 1 à l’IRM peuvent bénéficier avec succès d’une injection de corticoïde intradiscale. Modic 1 Simple œdème osseux par réaction inflammatoire et hypervascularisation : • hypo Tl • hyper T2

Modic 2 Involution graisseuse du disque : • hyper Tl • hyper T2

Modic 3 Fibrose et hyperostose : • hypo Tl • hypo T2

Question 37

Un ancien garagiste de 78 ans vient consulter pour des lombalgies inflammatoires fébriles importantes apparues depuis 10 jours. Vous suspectez une spondylodiscite et vous décidez de lui prescrire une IRM lombaire. Ce patient est porteur d'une prothèse totale de hanche mise en place il y a 8 ans et d'une prothèse valvulaire depuis 2 ans. Il a bénéficié de la pose d'un stent coronaire il y a 3 mois. Il présente un débit de filtration glomérulaire à 48 mL/min. Lors de l'interrogatoire, il vous signale qu'il a reçu des éclats métalliques dans l'œil droit et dans la joue droite il y a 40 ans. Quelle (s) proposition(s) contre-indique(nt) l'IRM injectée ? A. Les éclats métalliques dans l'œil B. La prothèse de hanche C. La prothèse valvulaire D. Le stent coronaire E. La fonction rénale Sont contre-indiqués lors d’une IRM ; - les objets métalliques mobilisables et magnétisables : corps étrangers (œil +++), bijoux ; • les pacemakers non compatibles ; • les valves cardiaques anciennes constituaient une contre-indication absolue. Ce n’est plus le cas avec les nouvelles prothèses ;

62

Corrigé • les clips vasculaires anciennement implantés sur anévrisme crânien. Là aussi, les nouvelles générations de clips ont résolu le problème. La prothèse de hanche, la prothèse valvulaire et le stent coronaire peuvent être magnéti­ sables mais ne sont pas mobilisables. Toutefois, ils peuvent être sources d’interférences nuisant à la qualité de l’image et faisant préférer une technique alternative. L’insuffisance rénale ne contre-indique pas l’injection de gadolinium (à la différence des produits de contrastes iodés utilisés pour le scanner). Toutefois, de récentes études tendent à montrer un surrisque de néphropathies interstitielles induites par le gadolinium. Certaines préparations à base de gadolinium ont été retirées du marché en 2018 pour cette raison. Question 38

Un patient de 30 ans arrive aux urgences car il vient de se faire très mal au doigt en agrippant le maillot d'un autre joueur lors d'un match de rugby. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la radiographie de la main que vous faites pratiquer ? A. On visualise une fracture de la base du pouce B. On visualise une fracture d'un métacarpien C. On visualise une fracture de phalange D. La lésion traumatique correspond à l'arrachement d'un tendon long fléchisseur E. On visualise une luxation interphalangienne du 4® rayon

Cette radio de la main en incidence oblique montre un arrachement de la base de la 3® phalange du 5® rayon. Cette lésion correspond à l’arrachement du tendon d’un long fléchisseur des doigts (aussi appelé fléchisseur profond des doigts), qui passe sous le fléchisseur superficiel puis le perfore pour aller se fixer sur les bases des 3® phalanges. Le fléchisseur superficiel quant à lui, s’insère sur les bases des 2^ phalanges. Les autres propositions sont des distracteurs, les structures concernées sont parfaitement saines. Question 39

En cas de paralysie du nerf oculo-moteur (III), vous pouvez rencontrer à l'examen : A. Un défaut d'élévation de l'œil B. Un myosis C. Un défaut d'adduction de l'œil D. Une exophtalmie E. Un ptosis Le nerf oculomoteur possède 2 contingents ; • le contingent moteur : muscles oculaires : droits médiaux, supérieurs et inférieurs, oblique inférieur, - releveur de la paupière ; • le contingent végétatif : myosis (système parasympathique).

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 63 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018

Une paralyse du nerf n° 3 aura donc pour symptômes un déficit d’adduction de l’œil, ainsi qu’une paralysie dans le regard vertical. On observera également un ptosis, ainsi qu’une mydriase. △ Ne pas confondre avec le classique syndrome de Claude Bernard-Horner, rassemblant ptosis + myosis + enophtalmie. Ce dernier est lié à une inhibition du système sympa­ thique cervical, par exemple en cas d’envahissement tumoral de contiguïté.

Question 40 Un patient de 62 ans a comme antécédents une hypertension artérielle essentielle traitée en monothérapie depuis 2 ans et un tabagisme actif (45 paquets-année). Depuis environ deux semaines, il se plaint de céphalées quotidiennes qui s'installent volontiers en deuxième partie de nuit. Au début, elles s'estompaient progressivement en cours de matinée. Depuis environ 3 jours, elles sont constantes. Ces céphalées sont décrites comme diffuses en casque, sont fluctuantes en intensité, sont accentuées par l'activité physique. II se plaint également d'une inappétence et de nausées elles aussi d'évolution progressive. Le patient est apyrétique. Quel syndrome évoquez-vous devant ce tableau ? A. État de mal migraineux B. Céphalées chroniques quotidiennes C. Syndrome méningé d'origine infectieuse D. Hypertension intracrânienne E. Syndrome méningé en lien avec une hémorragie sous-arachnoïdienne

Ces céphalées évoquent volontiers une HTIC, du fait de leur apparition en seconde partie de nuit, puis de leur diminution au cours de la journée. Ceci s’explique par le fait que le décubitus nocturne augmente la pression intracrânienne (PIC), quand l’orthostatisme diurne favorise le drainage intracrânien et diminue la PIC. La localisation bitemporale, en étau et l’intensité aggravée par l’activité physique sont également des signes évocateurs. Seraient également en faveur de ce tableau les éléments suivants ; • la recrudescence des douleurs à la manœuvre de Vasalva ; • les céphalées en jet, soulageant la céphalée ; • les troubles visuels divers (paralysie du VI, puis atteinte des nerfs III/IV, atrophie du nerf optique, œdème papillaire, etc.) ; • les troubles cognitifs : ralentissement psychomoteur, trouble de l’attention, etc. ZÎS Un syndrome très « QCM » : le syndrome de Foster Kennedy. Il associe une atrophie optique par compression directe (d’une tumeur, d’un abcès...) et un œdème papillaire controlatéral, du fait de l’HTIC induite. Les diagnostics différentiels seront éliminés sur les bases suivantes : 72 h. L’évolution • l’état de mal migraineux correspond à une migraine persistante sur 2 semaines semble toutefois incohérente, d’autant que la migraine s’accompagne de céphalées « modérées à sévères » ; par ailleurs, la douleur typique migraineuse est unila­ térale et pulsatile, ce qui n’est pas le cas ici (le traitement repose sur le sumatriptan SC, voire l’amitriptyline IV dans les cas les plus sévères) ;

64

Corrigé

• les céphalées chroniques quotidiennes répondent à une définition simple qui n’est pas remplie ici ; céphalées > 15 j par mois depuis plus de 3 mois ; ces céphalées peuvent avoir un aspect migraineux ou « de tension » et elles surviennent sur un double terrain de céphalées préexistantes et d’abus médicamenteux (le traitement est d’abord celui de l’abus = sevrage médicamenteux. L’amitriptyline ou le topiramate peuvent également être administrés) ; • l’absence de fièvre rend la méningite très peu probable. Par ailleurs, les céphalées sont plutôt violentes, en casque, accompagnées des classiques signes d’irritation méningées ; = l’hémorragie sous-arachnoïdienne survient de manière très brutale (« coup de tonnerre dans un ciel serein »). Il est inutile de l’évoquer pour cette raison. L’HTIC est quelque peu éludée par le Collège de neurologie, mais n’en est pas moins au programme ; pensez à parcourir le Collège de neurochirurgie pour être certain d’en maîtriser les détails sélectifs (HTIC bénigne, hydrocéphalie à pression normale, les 5 types d’engagement, hydrocéphalie communicante ou non, notion de dérivation ventriculaire, etc.). Question 41

Un patient de 59 ans a vu apparaître un tremblement des trois derniers doigts de la main droite que son entourage a également remarqué à la marche. Il balance moins le membre supérieur droit à la marche. À l'examen, vous constatez que le tremblement disparaît les bras tendus. Vous percevez que la mobilisation passive du coude droit est plus difficile et que la mobilisation de l'épaule droite est douloureuse. Les réflexes ostéo-tendineux sont normaux. Ce type de tremblement est probablement aggravé par : A. L'émotion B. Le calcul mental C. L'écriture D. Le mouvement E. Le sommeil

C’et une question de sémiologie de 1“ cycle. On retrouve les 3 piliers suivants du syndrome parkinsonien : • tremblement de repos ; • hypertonie plastique (mobilisation du coude difficile, probable roue dentée) ; • akinésie/bradykinésie/hypokinésie (lenteur à la marche). Le tremblement parkinsonien est ; * aggravé par les émotions, le calcul mental et la sollicitation d’un autre membre (comme la marche) ; » diminué par l’écriture, la volonté (provisoirement) et le mouvement ; il disparaît pendant le sommeil.

Ce tremblement est pathognomonique, le diagnostic est donc posé chez ce patient (pas besoin d’imagerie +++). Toutefois, il n’est pas constant, on ne le retrouve que chez 2 patients sur 3. L’absence de tremblement ne doit pas faire écarter une maladie de Parkinson ! On complétera ce QCM par le tableau suivant, hautement sélectif, qui diffé­ rencie les causes iatrogènes de syndrome parkinsonien et celles de tremblement essentiel.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 65 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2018

Parkinson vs tremblement d'attitude : étiologies iatrogènes

Tremblement d'attitude

Syndrome parkinsonien • • • • • •

Neuroleptiques Flunarizine ISRS Amiodarone Lithium Valproate

• • • •

Interféron Ciclosporine Anti dépresseurs tricycliques Bêta-mimétiques

• Lithium • Valproate

Question 42

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui s'applique(nt) à une vessie neurologique centrale ? A. Lésion de la moelle spinale située au-dessus des centres sacrés B. Hypoactivité détrusorienne C. Incontinence D. Risque de reflux urétéro-vésical E. Basses pressions intravésicales Un simple tableau, méconnu, permet de répondre facilement. Rien à ajouter sur ce point, les distracteurs sont directement tirés de la symptomatologie « périphérique ».

Vessie centrale

Vessie périphérique

Hyperactivité + hautes pressions

Hypoactivité + basses pressions

Atteinte médullaire au-dessus des centres sacrés (donc PAS dans le syndrome du cône terminal I)

Atteinte du cône terminal et de la queue de cheval

Contractions réflexes donc : • résidu post-mictionnel • incontinence par hyperactivité vésicale

Hypoactivité détrusorienne donc : • rétention urinaire • incontinence par regorgement

Traitement : auto-sondage/anticholinergiques

Traitement : auto-sondages +/- bandelette

oraux

sous-urétrale

Question 43

Parmi les aliments suivants, lequel (lesquels) contient (contiennent) plus de 5 % de glucides ? A. Lentilles B. Haricots verts C. Viande D. Fromage E. Fruits

Voici sans nul doute le meilleur QCM de cette année. S’il semble certains que les fruits sont sucrés (item E vrai) et la viande non (item C faux), le reste se situe dans le flou le plus complet. Les haricots verts semblent contenir un peu moins de 5 % de glucides (4,7 % pour être exact !). Les lentilles contiennent 20 g de sucre pour 100 g (20 %). Quant au fromage, sa teneur en glucides osciUe entre 0 et 4 %. Pas de tableau ni d’encadré pour parer à ce genre de question, de toute façon, tout le monde sera logé à la même enseigne.

66

Corrigé

)

Pour l’anecdote, une question du même type était tombée à l’ECN 2019, dans un dossier d’endocrinologie honteux qui fut par la suite annulé. En variant le ton toutefois, car il fallait identifier, sur un plateau d’hôpital, les plats qui contenaient plus de 5 g de glucides (il aurait donc fallu en plus estimer le poids du plat...). S’en est suivi, à la sortie de l’épreuve, un débat lunaire sur la nature de la « potée » du patient (pomme de terre, compote de pomme, écrasé de potiron ? Le mystère reste entier). Si ce genre de question est amené à retomber, pas d’inquiétude, la sélectivité à l’échelle d’une épreuve entière est nulle.

Question 44

Parmi les signes biologiques suivants, lequel (lesquels) vous oriente(nt) vers une insuffisance surrénale iatrogène chez un patient de 38 ans aux antécédents de maladie de Crohn traitée pendant 5 ans par 10 mg/ jour de prednisone ? A. Natrémie à 128 mmol/L B. Kaliémie à 5,8 mmol/L C. Glycémie à jeun à 3 mmol/L D. ACTH plasmatique à 8 heures à 585 pg/mL (N : 10 - 20) E. Cortisol libre urinaire à 25 pg/24 heures (N : < 90) Ne pas se jeter de toute urgence sur les signes (bien connus) d’insuffisance surrénale périphérique ! Ici, l’insuffisance surrénale fait suite à une corticothérapie au long cours, il s’agira donc d’une insuffisance corticotrope par freinage prolongé de l’axe hypothalamo-hypophysaire. Il fallait donc savoir différencier les manifestations centrales et périphériques de l’insuffisance surrénaliennes. C’est le but du tableau suivant, qui ajoute celles du Cushing.

Signes biologiques des pathologies surrénaliennes

Syndrome de Cushing

Glycémie

NFS

Ionogramme

Autre

Insuffisance surrénale périphérique

Insuffisance corticotrope Hypoglycémie possible [mais plus rare, surtout en cas d'insuffisance somatotrope]

Hyperglycémie

Hypoglycémie

HyperPNN avec lymphopénie relative

• Hyperéosinophilie • Leuconeutropénie [sauf en situation de décompensation : hyperleucocytose]

Thrombocytose

Anémie

Pas de trouble de la natrémie

Hypo ou normonatrémie, de déplétion

Hypo- ou normo­ natrémie, de dilution

Hypokaliémie

Hyperkaliémie

Jamais d'hyperkaliémie

Alcalose

Acidose

Hypercalciurie sans hypercalcémie

Hypercalcémie en situation de décompensation, fausse ou vraie

• Cholestase anictérique • Augmentation de la coaguabilité par hausse des facteurs de coagulation

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 67 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2018 On en déduit les réponses A et C. À noter que l’hyponatrémie est ici de dilution (par un mécanisme dépendant de l’ADH), contrairement à l’hyponatrémie de déplétion qui est liée à une perte nette de sodium au niveau rénal. Ce mécanisme corticotrope impliquerait bien sûr une ACTH effondrée (item D faux). Le cortisol urinaire serait lui aussi en dessous des normes (item E vrai). Ici les normes sont données, ce n’est pas le cas partout ! Ayez une idée des seuils de cortisol, au cas où... Rappel : Valeurs seuils du cortisol sanguin

• 200 ng/mL = 550 nmol/L = valeur haute : 200 ng/mL ou 550 nmol/L après hypoglycémie insulinique : suspecter un SI déficit corticotrope ; - si > 200 ng/mL ou 550 nmol/L à 8 h : élimine une insuffisance corticotrope ; — si > 200 ng/mL ou 550 nmol/L après test au Synacthène ; réponse normale (voire 250...) ; 200 ng/mL ou 550 nmol/L après test au CRH : réponse normale. SI • < 30 ng/mL = 83 nmol/L = valeur basse (parfois < 50 ng/mL) : si 30 ng/mL ou 83 nmol/L à 8 h : affirme un déficit surrénalien. Toutefois, le défaut de production d’ACTH provoque une atrophie surrénalienne, qui dans certains cas de décompensations graves peut ajouter aux manifestations centrales une composante périphérique. C’est un piège physiopathologique dont il faut avoir conscience : on pourrait vous présenter le cas d’un patient en rupture de corticothérapie qui arrive avec hyperkaliémie et déshydratation. L’ACTH serait tout de même au plus bas.

Question 45 Vous voyez en consultation un nouveau-né de 15 jours qui présente une fièvre isolée à 38,2 °C et un état général conservé : A. Vous rassurez les parents quant à la nature bénigne de cette fièvre en période d'épidémies virales B. Le test de grippe n'est pas informatif à cet âge C. La bandelette urinaire n'est pas informative à cet âge D. La réalisation d'un examen cytobactériologique des urines est systématique E. La réalisation d'une ponction lombaire est systématique Le raisonnement devant une fièvre aiguë chez un enfant se conçoit d’abord en fonction de son âge comme présenté dans le tableau suivant :

Âge > 3 mois

Âge < 3 mois

6 semaines • Examens paracliniques

systématiques

> 6 semaines

(drépanocytose, pathologies chroniques, immunosuppression, etc.)

Mauvaise tolérance

Bonne tolérance

Prendre en charge comme < 6 semaines

• Examens paracliniques systématiques • Hospitalisation discutée

• Hospitalisation

systématique • Surveillance +/- traitement étiologique

I Enfant à risque

Pas de terrain à risque

Retour au domicile en l'absence de sévérité

Ici, à 15 jours, la conduite à tenir est indiscutable : hospitalisation et examens paracliniques systématiques (cf. encadré ci-après). L’item A est donc faux. 68

Corrigé

Rappel ; Examens à prescrire devant une fièvre accompagnée de critères de gravité chez l'enfant

• • ’ • • •

NFS, CRP, PCT {surtout si fièvre récente). BU +/— ECBU si fièvre isolée avant 3 mois. ECBU d’emblée si < 1 mois. Hémocultures si < 6 semaines. 6 semaines {barrière hémato encéphalique perméable, toute Ponction lombaire (PL) si infection à cet âge doit faire rechercher un foyer secondaire méningé). TDR grippe, sans limite d’âge. Frottis sanguin, goutte épaisse en cas de retour de zone paludéenne. Radiographie du thorax +++.

On pratiquera donc chez cet enfant un test de grippe {sans limite d’âge, item B faux), un 1 mois, item C et D vrais) et une ponction lombaire ECBU {car BU non contributive (item E vrai). 11 faudra également demander une radiographie de poumon, surtout en cas de signes respiratoires. Question 46

Les lésions sur la photo ci-dessous doivent faire évoquer (une seule réponse attendue) : A. Une hypercholestérolémie polygénique B. Une hyperlipidémie combinée familiale C. Une hypercholestérolémie familiale homozygote D. Une dysbêtalipoprotéinémie E. Un syndrome d'hyperchylomicronémie familiale

C’

C’est une question relativement complexe. 11 existe pour cet item un tableau simple qui permet de répondre aux QCM, pour peu que ceux-ci ne rentrent pas trop dans les détails. On flirte souvent avec le hors programme sur ce sujet, je vous conseille de retenir essentiel­ lement les caractéristiques des types 2a, 2b et 3.

Phénotype

Classification

Type 1

Hypertriglycéridémie exogène

Classification des dyslipidémies I 71 LDL Génotype Déficit en LPL

X

• Monogénique (hétéroou homozygote)

• Polygénique

Type 2a

Hypercholestérolémie pure

commune (moins sévère)

71 TG

X

Signes distinctifs TG > 20 g/L

• Xanthomes tendineux • Complications cardiovasculaires précoces (sauf forme polygénique) • RA athéromateux supravalvulaire (rare, formes sévères)

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 69 ------------------- La science a une adresse--------------------

f ECNi 2018

Classification des dyslipidémies (suite)

Phénotype

Classification

Génotype

Type 2b

Hyperlipidémie combinée familiale

Hyperlipidémie combinée familiale

Type 3

Hyperlipidémie mixte

Type 4

Hypertriglycéridémie endogène

• Diabète/alcool/ surpoids • Forme familiale

Type 5

Hypertriglycéridémie exogène

Décompensation d'un type 4 ou 1

Dysbêtalipoprotéinémie

71 LDL i 71 TG î X

X

X

X

X

Signes distinctifs LA PLUS FRÉQUENTE • Jamais de xanthome • Intriquée avec un syndrome métabolique • ApoB diminuée • Xanthomes des plis palmaires et tubéreux • Complication CV dès 50 ans

Peu athérogène (voire pas du tout)

On observe sur la photo des xanthomes tendineux, particulièrement spécifiques des dyslipidémies de type 2A (hypercholestérolémie pure). Devant la sévérité des lésions, il faut évoquer en première intention une forme monogénique. Les formes polygéniques (item A) sont plus fréquentes mais bien moins sévères, elles sont faiblement pourvoyeuses de xanthomes. La même question est retombée 2 fois à l’ECNi 2019, pas d’impasse ! Rappel : Hypercholestérolémie monogénique

• Mutation du R-LDL (transmission autosomique dominante) : 85 % : - hétérozygote : LDLc entre 2 et 4 g/L : xanthomes tendineux : 30 %, accidents vasculaires vers 40-50 ans ; homozygote : LDLc entre 6 et 10 g/L : xanthomatose cutanéo-tendineuse, sévère, précoce, dès l’enfance. accidents vasculaires 10 ans, rétrécissement aortique athéromateux (!). • Mutation du gène de l’apoB (10 %). • Mutation gain de fonction du gène PCSK9 (< 5 %). C’est donc clairement un tableau de xantomathose cutanéo-tendineuse issue d’une muta­ tion homozygote du récepteur aux LDL. L’hyperlipidémie familiale ne donne jamais de xanthome (c’est aussi la forme la plus fréquente). L’hyperlipidémie mixte par dysbêtalipo­ protéinémie donne des xanthome palmaires, pathognomoniques mais inconstants (30 %). Les hyperchylomicronémies (s’exprimant par une hypertriglycéridémie) s’accompagnent des signes suivants ; hépatomégalie, splénomégalie ; • xantomathose éruptive (éruption à type de pustules jaunâtres du tronc) ; • lipémie rétinienne au fond d’œil ; • pancréatite aiguë si TG 10 mmol/L.

70

Corrigé Question 47

Enfant de 4 ans se présentant aux urgences pour boiterie douloureuse sans fièvre. Queile(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? Présence d'une fracture en motte de beurre B. Présence d'une fracture en bois vert C. Présence d'une fracture en cheveux D. Présence d'une incurvation traumatique E. Présence d'un Salter II

- J

7I

Wj

■^1

On retrouve des signes spécifiques des traumatismes de l’enfant sur cette radio 2 signes spécifiques des traumatismes de l’enfant : l’incurvation traumatique (ou déformation plas­ tique), en pointillés rouges et la fracture en motte de beurre (têtes de flèches vertes). Cette dernière est le résultat d’une compression axiale sur un os encore malléable. Il n’y a pas de rupture de la corticale. La fracture en bois vert désigne une rupture de la corticale sur une face seulement de l’os ; l’autre étant retenue par le périoste, solide à cet âge. Cette fracture correspond au « niveau supérieur » de la déformation plastique : le mécanisme est identique mais l’énergie nécessaire est plus importante. La fracture en cheveux réalise un trait de fracture spiroide, essentiellement par chute en rotation chez l’enfant en bas âge (un pied pris dans les barreaux du berceau par exemple). La classification de Salter ne s’applique qu’aux fractures épiphysaires touchant le cartilage de croissance. Plus le trait de fracture affecte la partie en croissance du cartilage, plus le grade de Salter est élevé. Ici, pas de trait de fracture, elle est donc inapplicable. Question 48

Devant une lésion de la langue, quei(s) est (sont) le(s) signe(s) clinique(s) qui orientera (orienteront) vers une origine maligne ? A. Lésion indurée B. Lésion douloureuse C. Saignement au contact lors de la palpation de la lésion D. Induration sous-muqueuse E. Présence d'une leucoplasie associée Un cancer de la langue se manifeste : • initialement par une leucoplasie, accompagnée parfois d’une induration ; • plus tardivement par : une ulcération, — un bourgeonnement, une induration, — un saignement au contact, - des signes d’envahissement nerveux, des troubles de la mobilité linguale, etc. Toutes les réponses sont donc exactes. L’induration et la leucoplasie ne sont pas toujours malignes en elles-mêmes, mais orientent fortement vers la nature maligne de la lésion qu’elles accompagnent.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com ly ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018 Question 49

Vous intervenez au domicile d'un nourrisson trouvé décédé par ses parents il y a quelques minutes : A. Vous demandez à être accompagné par la police B. Vous ne devez pas signer le certificat de décès avant l'admission à l'hôpital C. Vous rédigez un signalement au Procureur de la République D. Vous proposez aux parents de réaliser une autopsie à la recherche des causes du décès E. Le transfert du corps doit se faire vers un institut médico-légal

Il s’agit d’une question inattendue, mais sans piège majeur : tout était contenu dans l’item « Mort inattendue du nourrisson » (ou MIN) traité par le Collège de pédiatrie. Lors du signa­ lement d’une MIN, un véhicule de SMUR doit être envoyé sur place, mais la présence de la police n’est pas indispensable. Après les manœuvres de réanimation adaptées, le décès est prononcé sur place. Le certificat de décès est établi dans la foulée ; il sera éventuellement complété par un nouveau certificat à l’issue des investigations pratiquées après autopsie. Toute MIN doit être explorée dans le but de déterminer la cause du décès. Cette exploration se fait préférentiellement en centre de référence. Les parents doivent en être informés ; leur refus implique un « obstacle médico-légal » signalé sur le certificat de décès. L’enquête deviendra alors judiciaire, avec signalement au procureur. A L’exploration médicale n’est pas synonyme d’autopsie ! Cette dernière n’est en rien systématique, elle sera faite seulement après accord des parents (ou décision du juge en cas de forte suspicion d’implications pénales). L’autopsie est toutefois systématiquement proposée. Concernant le signalement judiciaire, il n’est pas non plus systématique ; il sera fait : • en cas d’opposition de la famille (au transport du corps, à l’examen médical, à l’autopsie en cas de forte suspicion de maltraitance) ; - en cas de signes faisant évoquer un contexte criminel (ecchymoses, brûlures...).

A première vue, il n’y a pas lieu de déclarer cette MIN en particulier, en l’absence d’élé­ ments ou de contexte incitateur. Question 50

Vous expliquez à de jeunes parents dont l'enfant présente un premier épisode fébrile la ou les mesure(s) à prendre pendant cet épisode : A. Le traitement médicamenteux s'impose pour toute température supérieure à 39 °C B. La prise de boisson est nécessaire toutes les heures tant que la fièvre persiste C. II faut utiliser des enveloppements frais si l'enfant est inconfortable D. L'utilisation d'ibuprofène n'est possible qu'après 3 mois E. II faut garder l'enfant hors des collectivités pendant la durée de la fièvre

72

Corrigé Pas de piège ici, la conduite thérapeutique vis-à-vis d’une fièvre pédiatrique est la suivante :

Méthodes physiques Déshabillage Boissons fraîches Brumisation Ventilateurs

• • • •

Méthodes médicamenteuses

1. Paracétamol PO : 60 mg/kg répartis toutes les 6 h (15 mg/kg/prise)

2. AINS PO : • ibuprofène après 3 mois. Posologie tombable : 20-30 mg/kg/j en 4 prises • Kétoprofène après 6 mois

• Hydratation fréquente, « aussi souvent que possible » • Ne pas surcouvrir l'enfant • Ne pas surchauffer la pièce

3. Paracétamol IV :

Pas de bains tièdes, ni d'enveloppements humides

Pas d'indication à l'aspirine en France

• 7,5 mg/kg/6 h si < 1 an ou < 10 kg • 15 mg/kg/6 h au-delà (dose adulte)

Les chiffres et posologies cités ici sont les seuls à connaître. Les AINS doivent être utilisés avec les précautions habituelles (CI en cas de varicelle, infection des tissus mous...). Quelle que soit la température, il faut garder en tête que l’objectif est le confort de l’enfant. Il n’existe donc pas de seuil précis pour indiquer telle ou telle méthode (item A faux). C’est de même le confort de l’enfant qui marquera l’arrêt des mesures telles que l’hydratation fréquente (item B faux). Une hydratation horaire sur la journée n’est de toute façon que rarement nécessaire. Les enveloppements ne sont plus utilisés. L’éviction scolaire n’est pas systématique ; elle ne se fait qu’en cas de signes de gravité, ou après identification d’une des 10 maladies à éviction réglementaire. Rappel : Les évictions réglementaires

• • • • • • • • • •

Angine à streptocoque. Coqueluche. Hépatite A. Impétigo. Infections invasives à méningocoque. Oreillons. Rougeole. Tuberculose. Gastroentérite à E. Coli. Gastroentérite à Shigella.

Question 51 Concernant les tuméfactions cervicales, quel(s) est (sont) I' (les) item(s) exact(s) ? A. Un kyste du tractus thyréoglosse est mobile à la déglutition B. Une adénopathie sus-claviculaire droite peut être révélatrice d'un cancer génito-urinaire C. Une tuméfaction superficielle rénitente localisée au bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien est évocatrice d'un kyste amygdaloïde D. Un schwannome du plexus brachial est un diagnostic différentiel d'une adénopathie sous-mandibulaire E. Un schwannome du nerf accessoire est un diagnostic différentiel d'une adénopathie spinale

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 73 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2018 Ce QCM n’est autre que... l’exact copié-collé du QI n° 112 tombé en 2017. Toutefois, il fallait avoir fait une correction rigoureuse des annales pour s’en souvenir et marquer le point. Je vous renvoie donc à sa correction. On rappellera simplement la liste à connaître sur le bout des doigts sur le sujet, elle figure dans l’encadré suivant. Rappel : Diagnostics différentiels des adénopathies cervicales

Adénopathies sous-mondibulaire

• Sous-maxillite chronique • Tumeur submandibulaire • Actinomycose cervico-faciale

Adénopathie sus-claviculaire

• Schwannome du plexus brachial • Cancer de l'apex pulmonaire (Pancoast-Tobias)

Adénopathie latérocervicale

• Tumeur congénitale latérocervicale = kyste amygdaloïde • Paragangliome (tumeur battante vasculaire) • Neurinome du X

Adénopathie spinale

• Schwannome du XI • Schwannome du plexus cervical superficiel

Adénopathie sous-mentale

• Kyste dermoïde du plancher buccal • Cellulite chronique d'origine dentaire

Adénopathie pré-laryngée

• • • •

Kyste du tractus thyréoglosse Thyroïde ectopique Tumeur bénigne (chondrome) ou maligne (carcinome laryngé) Laryngocèle (dilatation des ventricules laryngés)

Question 52 Concernant le phlegmon péri-amygdalien, quel(s) est (sont) I' (les) item(s) exact(s) ? A. L'abcès est localisé au niveau de l'espace latéro-pharyngé B. Il peut exister un trismus C. Le pilier antérieur du voile du palais est élargi D. Chez l'adulte, l'hospitalisation est systématique E. Le drainage de l'abcès se fait soit par ponction soit par incision sous anesthésie générale Le phlegmon péri-amygdalien est développé entre la capsule de l’amygdale et le pilier anté­ rieur de voile du palais. La collection suppurée se situe donc bien en latéro-pharyngé et se manifeste localement par un bombement prédominant au pôle supérieur du pilier antérieur. Outre les signes habituels d’angine bactérienne (fièvre, odynophagie, otalgie...), les signes d’appels sont : • le trismus ; • l’hypersalivation (signe d’osbtruction pharyngée) ; • la voix pharyngée (type « patate chaude »).

74

Corrigé

Trismus et torticolis en ORL

Trismus sans torticolis • Phlegmon périomygdalien • Infections préstyliennes (adulte et adolescent après phlegmon)

Torticolis sans trismus

J

• Infections rétropharyngées et rétrostyliennes (enfant < 7 ans après rhinopharyngite) • Adénophlegmon

Un résumé en foncion de la séméiologie du tableau précédent des complications de l'angine. Ces signes (toricolis/trismus) apparaîtront sûrement dans l'énoncé et donc vous orienteront.

Il existe également des phlegmons postérieurs, développés entre l’amygdale et le pilier postérieur. Ceux-ci sont plus frustes cliniquement et ne s’accompagnent pas de trismus. La prise en charge est médico-chirurgicale : • traitement local : incision ou drainage de l’abcès, à but thérapeutique et bactériologique ; • traitement médical : amoxicilline + acide clavulanique 10 jours (PO ou IV selon les circonstances). Les alternatives font intervenir l’association C3G+métronidazole ou la Pristinamycine. Certaines sources mentionnent une dose unique de corticoïdes pour soulager la douleur et le trismus. △ Le TDM cervico-facial n’est pas systématique ; il ne sera fait qu’en l’absence de pus à la ponction (suspicion de phlegmon postérieur ou de diagnostic différentiel).

Il faut également savoir que le phlegmon est une complication relativement courante de l’angine et bénigne si traitée à temps. L’hospitalisation n’est donc pas systématique (item D faux), sauf dans les cas suivants : • enfant (+++) ; • échec de la prise en charge ambulatoire ; • ponction non contributive (= nécessité d’incision sous anesthésie générale) ; • alimentation orale impossible ; • instabilité hémodynamique, complications locales étendues.

L’amygdalectomie n’est pas le traitement à chaud du phlegmon péri-amygdalien ! Celle-ci ne sera indiquée qu’en cas de forme récidivante. Question 53

Concernant le vertige positionnel paroxystique bénin, quel(s) est (sont) 1' (les) item(s) exact(s) ? A. II est d'une durée inférieure à une minute B. II est consécutif à une ischémie vestibulaire C. II se traite par de la kinésithérapie vestibulaire D. II est associé à des acouphènes E. II existe un facteur positionnel déclenchant

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 75 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018 Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est le vertige le plus fréquent : il s’agit du tableau typique à savoir reconnaître en consultation de médecine générale. Il s’agit donc de vertiges brefs de quelques dizaines de secondes, déclenchés par un facteur positionnel (décubitus, flexion de nuque). Il existe des signes négatifs à rechercher systé­ matiquement dont : • pas de signes cochléaires (acouphènes) ; • pas de signes neurologiques associés ; • pas de vertiges de durée 60 secondes. La physiopathologie est celle d’une canalolithiase du canal semi-circulaire, postérieur le plus souvent. Une otoconie se bloque dans le canal, empêchant la bonne circulation du liquide (on comprend dès lors l’absence de signes cochléaires et neurologiques, le problème venant uniquement du système vestibulaire). Le diagnostic repose sur la manœuvre de Dix et Hallpike (du moins pour le VPPB du canal postérieur, le seul à retenir). La HAS a édité en 2018 une synthèse des mesures thérapeutiques ; la kinésithérapie y occupe une place de choix. La manœuvre est théoriquement différente en fonction du canal touché, mais cela sort du cadre du programme. Concernant la canalolithiase posté­ rieure, la plus fréquente (et la seule qu’on pourrait vous poser à l’ECN), le traitement fait appel dans l’ordre à : 1. la manœuvre d’Epley (dite « de repositionnement des canalithes ») ; 2. la manœuvre libératrice de Semont ; 3. en cas de persistance des symptômes, la réitération des manœuvres au cours d’une même séance, jusqu’à disparition. Sachez toutefois que le VPPB disparaît spontanément en quelques jours dans 30 % des cas. L’item B (ischémie vestibulaire) évoque une — rare — thrombose de l’artère auditive interne. Le tableau serait alors celui d’un grand vertige unique.

Question 54

Un patient de 32 ans consulte aux urgences pour asthénie. Il n'y a pas d'autre anomalie à l'examen clinique. On constate aux examens biologiques une augmentation des transaminases avec ASAT=1 362 Ul (Neau)

Mesurer la natriurèse

j Nom,a! (excès d'eau) ]

+ NaU > 30 mmol/L

SiADH Hypothyroïdie Hypocortisolisme

NaU 30 mmol/L Perte cutannées Pertes digestives 3® secteur de fluides (brûlures, pancréatites...)

Augmenté (excès eau > Na)

Insuffisance cardiaque Cirrhose hépatique Syndrome néphrotique Insuffisance rénale

NaU > 30 mmol/L Pertes rénales - diurétiques, - insuffisance surrénale... - CSW (cérébral sait wasfing...)

On pouvait également s’en sortir en se rappelant des critères diagnostiques du SiADH, parmi lesquels le dosage de l’ADH ne figure pas ! Celle-ci n’est d’ailleurs jamais dosée en pratique clinique. (Rappel page suivante)

78

Corrigé

■s

Rappel : Critères de SiADH

275 mOsm/kg. 100 mOsm/kg. Euvolémie clinique. Una 30 mmol/L. Absence d’hypothyroïdie et d’insuffisance surrénale. Fonction rénale normale, absence de traitement diurétique. + Uricémie 240 qmol/L (collège 2019 !).

• P osm

^osni

• • • • •

La prise de furosémide associerait à l’hyperhydratation intracellulaire une déshydratation extraceilulaire (pertes nettes de sodium). Le lithium est une cause de néphropathie interstitielle et de diabète insipide néphrogénique par résistance à l’ADH. Les étiologies médicamenteuses ne doivent pas être confondues : SIADH • • • •

Sulfamide hypoglycémiant Théophylline Clofiorate IPP

Diatsète insipide néphrogénique • Lithium • Déméclocycline • Amphotéricine B

Le traitement n’est pas abordé dans ce QCM, mais il pourrait faire l’objet d’une question sélective. Le tableau suivant permet de croiser les informations glanées tout au long de ce laborieux chapitre :

Hyperhydratation extracellulaire = HEC

Troubles de l'hydratation

Hyperhydratation intracellulaire = hyponatrémie = HIC

Normonatrémie

Déshydratation intracellulaire = hypernatrémie = DIC

Normovolémie

• Restriction hydrique 500-700 mL/i

• Restriction hydrique 500-700 mL/i

• + Diurétiques

• ■>!■/- urée PO • -I-/- association furosémide & NaCl PO TOVALPTAN (antagoniste V2 ADH) en dernier recours

•

Restriction sodée 2 g/24h

• Régime désodé < 2 g/24 h ou 2-4 g...

0

• + Diurétiques Eau pure PO ou soluté

Déshydratation extraceilulaire = DEC

Restriction hydrique 500-700 mL/i gNod • PO : sel de table, bouillons salés • NaCl —

• PO : sel de table, bouillons salés • NaCl (Sm

hypotonique IV

• NaCl 4,5 g/L • G5 % ou G2,5 % • + Diurétiques

Eau pure PO

■5C 8 mm de diamètre (6 mm chez l’enfant), paroi 3 mm ; • dilatation du grêle = 3 cm, du côlon = 6 cm, du caecum - 9 cm (un caecum de 12 cm est préperforatif) ; • diverticulite : paroi 4 mm ; 13 mm (suggère une hypertension portale). • veine porte Ces seuils sont disséminés dans la plupart des références, les voici ici réunis pour plus de clarté.

Question 61

Dans queile(s) situation(s) un patient bénéficie-t-il d'une exonération du ticket modérateur (sur la base des tarifs Sécurité sociale) ? A. Les soins aux enfants mineurs quels qu'ils soient B. Les soins, quels qu'ils soient, aux sujets bénéficiaires de l'Aide Médicale d'Etat (AME) C. Les soins, quels qu'ils soient, aux femmes enceintes à partir du 4® mois de grossesse D. La réalisation d'une mammographie chez une femme de 54 ans dans le cadre du programme national de dépistage du cancer du sein E. Les examens supplémentaires, hors prise en charge habituelle, réalisés dans le cadre de la participation à un essai randomisé Le ticket modérateur représente le « reste-à-charge » pour le patient après le rembourse­ ment au tarif de l’Assurance maladie. Par exemple, pour une consultation de médecine générale, le tarif de base est de 25 % ; l’Assurance maladie rembourse à 70 %, soit 17,50 €. Le ticket modérateur est donc de 30 %, soit 7,50 €.

84

Corrigé

△ Toutefois, attention de ne pas oublier la participation forfaitaire de 1 € qui porte le reste à charge à 7,50 + 1 = 8,50 €. Même raisonnement pour une boîte de médicament, à la différence que la participation forfaitaire est remplacée par une franchise médicale (0,5 € par boîte). Il existe de nombreuses manières d’être exonéré du ticket modérateur, les plus courantes sont les suivantes : • CMU complémentaire (ou ACS, aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) ; pas la CMU simple, cette dernière n’étant qu’une manière d’affilier au régime général ceux qui ne bénéficient d’aucune couverture maladie ; * aide médicale d’Etat (AME) ; ' grossesse, du 6® mois au 12® jour post-partum, que les frais soient ou non en rapport avec la grossesse (item C faux, il piègait sur le mois de départ) ; • nouveau-nés jusqu’à 30 jours ; • accident du travail / maladie professionnelle ; ' affection longue durée (ALD) ; ’ pension d’invalidité ; dépistages tels que : VIH, VHC, cancer du côlon, cancer du sein... (liste non exhaustive) ; • IVG ; • contraception de mineurs de plus de 15 ans ; • prévention bucco-dentaire à partir de 6 ans ; • hospitalisation de plus de 30 jours ; • pensions militaires, victimes de terrorisme. Les sujets mineurs ne sont pas systématiquement exonérés du ticket modérateur s’ils ne remplissent pas une des conditions listées ci-dessus. La mammographie, si elle est réalisée dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein, sera remboursée à 100 %. Lors d’une étude, tous les soins sont financés par le promoteur de l’étude (l’industriel, la firme pharma­ ceutique ou l’établissement de santé). La Sécurité sociale ne prend pas en charge ces dépenses.

Exonération

Régimes d^exonération et situation du patient ; Forfait journalier j Participation Ticket forfaitaire hospitalier modérateur

i I

Franchise médicale

________ ALD________

X

________CMUc_______

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

________ AME________ _______ AT/MP_______

Invalidité

Mineur < 18 ans Femme enceinte > 6 mois et < 12 jours post-partum

X

X

Par exemple, l'ALD n'exonère que de la prise en charge du ticket modérateur (c'e: (c'est-à-dire prise en charge à 100 % quelle que soit la situation, tantt qu'elle est en lien avec la pathologie en ALD), mais le patient doit toujours s'acquitter des franchises médicales.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 85 ------------------- La science a une adresse--------------------

c ECNi 2018 k

Question 62

Un patient de 48 ans présente depuis quelques semaines des céphalées qui conduisent à diagnostiquer une hypertension artérielle. La moyenne de ses pressions artérielles en ambulatoire est à 177/92 mmHg. Son bilan biologique est le suivant : Na 142 mmol/l, K 3,4 mmol/l. Créatininémie 70 pmol/l. Calcémie 2,5 mmol/l. Diurèse des 24 h : 1 400 ml. Ionogramme urinaire : Na = 180 mmol/l, K = 50 mmol/l, protéinurie < 0,01 g/l. Au vu de ce bilan, quei(s) est (sont) la (ies) cause(s) que vous devez évoquer pour cette hypertension artérielle ? A. Sténose artérielle rénale B. Syndrome de Gitelman C. Hyperaldostéronisme primaire D. Consommation chronique de réglisse E. Phéochromocytome Cette hypertension artérielle s’accompagne donc d’une hypokaliémie modérée (3,4 mmol/L), ce qui est évocateur d’une cause secondaire. Le reste du bilan sanguin est normal. La diurèse est dans les normes (1-2 L par jour). Le comportement rénal face à cette hypokaliémie est inapproprié, car la kaliurie est supérieure à 20 mmol/L. Le mécanisme est donc probable­ ment celui d’une fuite rénale de potassium. La sténose artérielle rénale donne une HTA par un mécanisme d’hyperaldostéronisme secondaire (sécrétion de rénine par hypoperfusion rénale). L’aldostérone étant hypokalié­ miante, c’est une hypothèse à évoquer. Le syndrome de Gitelman désigne un syndrome génétique qui mime l’effet d’un diurétique thiazidique. Par conséquent, il se manifeste par une hypokaliémie et une tendance à l’hy­ potension. On pourra aussi retrouver une alcalose métabolique, une hypomagnésémie et une hypocalciurie (le syndrome de Barter reproduit quant à lui la prise de diurétiques de l’anse). L’hyperaldostéronisme primaire et la consommation de réglisse sont d’autres causes d’hyperminéralocorticisme, voir ci-dessous (ces étiologies sont donc à évoquer) : hyperminéralocorticisme primaire (sécrétion primitive d’aldostérone ; aldostérone élevée, rénine basse) : - 35 % d’Adénome de Conn, - 65 % d’hyperplasie bilatérale des surrénales, — 5 % d’hyperaldostéronisme familial (détaillé en endoc mais probablement trop complexe), — 1 % de carcinome ovarien, surrénalien ; hyperminéralocorticisme secondaire (sécrétion de rénine qui induit la production d’aldostérone ; rénine et aldostérone élevées) : — tumeur à rénine (rare), - HTA réno-vasculaire (dont la sténose de l’artère rénale), - HTA sous pilule œstroprogestative (mais pas sous THS !), HTA maligne ; • pseudo-hyperminéralocorticisme (autre hormone jouant le rôle de l’aldostérone à sa place ; rénine et aldostérone basse) : - syndrome de Cushing (surtout paranéoplasique, c’est-à-dire massif), — déficit en 11 (3 Hydroxylase, déficit en 17 et Hydroxylase, syndrome de Liddle, Gordon, glycyrrhizine (réglisse, pastis sans alcool).

86

Corrigé

J

Le phéochromocytome peut donner cette association HTA + hypokaliémie, du fait de son action (3-adrénergiques qui induit une augmentation de l’entrée intracellulaire de potassium. C’est aussi le cas des pathologies associées à un stress et une hypercatécholergie : cardiopathies ischémiques, traumatismes, delirium tremens... Certaines molécules, telles que le salbutamol à haute dose, la dobutamine ou la théophylline, peuvent également mimer ce tableau. Pour autant, il faut l’éliminer dans ce cas car la réponse rénale serait adaptée (c’est-à-dire, kaliurie 20 mmol/L) !

Question 63

Quel marqueur tumoral a un intérêt à la fois dans le dépistage, le diagnostic, le pronostic et le suivi du cancer dont il est spécifique ? (1 réponse) A. ACE B. PSA C. Alpha FP D. hCG E. CAI 25 Pour tenter de décrire la «jungle » des marqueurs tumoraux, avec leurs utilités diverses, les sources sont nombreuses et divergentes. Voici ma tentative de regroupement de ces diffé­ rents marqueurs en fonction de leur utilisation pratique :

Diagnostic

• PSA pour la prostate • Chromogranine A ;

• HCG, alpha FP, LDH pour le testicule • CA 125 et HE4 pour l'ovaire

tumeur endocrine du pancréas • Calcitonine : cancer médullaire de la thyroïde • NSE : neuroblastome

Suivi

Pronostic

Dépistage

• PSA

• HCG, alphaFP, LDH

• CA 19,9 pour le pancréas

pour le testicule

• PSA • ACE pour le côlon • CAI 9-9 pour le pancréas

• • • •

• Alpha FP pour le foie

Cal25 etHE4 PSA ACE pour le côlon thyroglobuline pour le cancer différencié de la thyroïde

Le PSA (prostatic spécifie antigen) semble donc la meilleure réponse à apporter au QCM. Il est utilisé en dépistage (au rythme discuté), au diagnostic, dans le score pronostique de D’Amico et dans le suivi.

Intérêt du PSA dans le suivi du cancer de prostate r

!

Si surveillance active • PSA/3-6 mois • TR/an • Biopsies dans les 18 mois puis régulièrement • +/- IRM, non défini

Apres radiothérapie externe (avec ou sans hormonothérapie adjuvante et/ou curiethérapie)

I Après prostatectomie 1 radicale i • Consultation + PSA doit rester

< à 0,2 ng/mL • Rythme : 1,5 mois 3 mois 6 mois 12 mois Puis /6 mois pendant 3 ans - Puis annuellement -

Métastatique

• TR + PSA doit rester < à PSA nadir

+2 • Rythme : -

1,5 mois 3 mois 6 mois 12 mois Puis /6 mois pendant 3 ans Puis annuellement + une consultation avec radiothérapeute 1/an

PSA + clinique

/3 à 6 mois

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 87 ------------------- La science a une adresse--------------------

f

ECNi 2018 L’ACE est un marqueur du cancer du côlon, utilisé essentiellement dans le suivi (dosage à chaque consultation de contrôle post-chirurgie). Il a également un rôle pronostique. L’alphafœtoprotéine (aFP) n’est pas spécifique d’un cancer en particulier ; on le retrouve dans les tumeurs germinales testiculaires (en compagnie de l’HCG et des LDH) et dans le cancer hépatocellulaire. Il n’est plus recommandé en dépistage du cancer du foie chez le cirrhotique {échographie hépatique seule, tous les 6 mois). Le Collège de cancérologie édition 2018 n’était pas à jour sur la question, il citait encore l’aFP comme marqueur de dépis­ tage... Les dernières recommandations SNFGE rappellent bien qu’« une élévation de l’aFP [...] n’est pas suffisante pour poser le diagnostic de CHC, celle-ci pouvant être liée à des tumeurs germinales ou d’autres tumeurs digestives ». Le CA 125 est un marqueur des cancers séreux de l’ovaire (les plus fréquents), pour lesquels il est directement relié à la masse tumorale. Rappel : Les deux modalités d'utilisation du CA125

1. A doser devant une suspicion diagnostique : — tumeur ovarienne indéterminée ; — chez femme ménopausée ; - ne doit pas être prescrit en première intention à but diagnostique chez une femme adulte non ménopausée ! 2. Utilisé pour le suivi d’un cancer de l’ovaire traité. Attention aux faux positifs ! Le CA 125 est augmenté par : - la grossesse ; - les règles ; — l’endométriose ; — l’insuffisance hépatique ; — la pancréatite ; - les cancers biliaires. Question 64

Dans le cadre de la loi du 2 février 2016 dite loi « Claeys-Leonetti » lorsqu'un patient ne peut plus s'exprimer, un traitement qui apparaît inutile, disproportionné ou lorsqu'il n'a d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, peut être suspendu à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire. Quel(s) est (sont) 1' (les) élément(s) prévu(s) dans cette procédure ? A. Une consultation des directives anticipées si elles existent B. L'avis d'au moins un médecin consultant C. Une discussion avec les membres de l'équipe de soins présents D. Une information du directeur de garde si cette procédure a lieu le week end E. La décision doit être inscrite dans le dossier médical

Il n’y a pas de piège ici, la décision de limitation des thérapeutiques est orchestrée par le médecin en charge du patient, après : • consultation de la volonté du patient : directives anticipées si elles existent, témoi­ gnage de la personne de confiance, voire de la famille et des proches à défaut ; discussion avec l’équipe de soins ; avis d’un médecin consultant, ne devant pas être lié par des liens hiérarchiques avec le médecin responsable et extérieur au service. Bien entendu, la décision doit être inscrite dans le dossier médical. Inutile d’informer le directeur de garde, il s’agit d’une décision médicale.

88

Corrigé

)

Question 65

Sur quel(s) moyen(s) l'évaluation de la dimension qualitative de la douleur s'appuie-t-elle ? A. Questionnaire DN4 B. Questionnaire doloplus C. Echelle algoplus D. Echelle visuelle analogique E. Echelle numérique De nombreuses échelles dites « multidimensionnelles » prennent en compte la dimension qualitative de la douleur. Il faut retenir les quatre dimensions qualitatives suivantes : • QDSA (questionnaire douleur St. Antoine) : donne une idée de la tonalité de la douleur (liste de mots, le malade choisit ceux qui s’appliquent à son cas) ; • échelle DN4 : même principe que le QDSA (s’ajoute également un intérêt diagnostique pour les douleurs neuropathiques) ; Questionnaire DN4 : le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par « oui » ou « non ».

Question 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1. 2. 3.

Brûlure Sensation de froid douloureux Décharges électriques

Question 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ? 5. 6. 7, 8.

Fourmillements Picotements Engourdissements Démangeaisons

Question 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence : 9. 10.

Hypoesthésie au tact Hypoesthésie à la piqûre

Question 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par : Le frottement OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient : /10 ; si le score est supérieur à 4/10, on peut parler de douleur neuropathique

• QCD (questionnaire concis de la douleur) ; • HAD S {Hospital anxiety and dépréssion scale, non spécifique à la douleur) ; il donne une idée de la composante anxieuse, dépressive du douloureux chronique. Algoplus® et Doloplus sont des échelles d’hétéroévaluation de la douleur chez la personne âgée, tandis que l’EVA et l’échelle numérique sont des échelles utilisées en auto-évaluation. Pas de dimension qualitative de la douleur ici, le résultat est obtenu sous forme d’un chiffre censé coter l’intensité douloureuse. Question 66

Par quel(s) moyen(s) thérapeutique(s) une douleur neuropathique peut-elle être prise en charge en première intention ? A. Un antidépresseur tricyclique B. Un antiépileptique de la classe des gabapentinoides C. La morphine D. La stimulation électrique transcutanée E. La stimulation médullaire

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 89 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018 Dans le tableau suivant, vous trouverez les 3 niveaux de prise en charge d’une douleur neuropathique, selon le Collège de soins palliatifs / douleur :

Traitement général

Première intention

I

Deuxième intention

! • Antidépresseurs tricycliqilues I • IRSNa : duloxétine, veniafaxine vent I • Gabapentinoïde ; gapaentine NEURONTIN, j prégaoaline LYRICA ___________________

• Tramadol, surtout en association aux gabapentinoïdes • Association de paliers I entre eux

i • Morphiniques

Troisième I • Stimulation neurologique médullaire ou intention cérébrale

Traitement local • TENS (stimulation électrique transcutanée) • Emplâtre de lidocaïne

Patch de capsaïcine fort

Drezotomie : section des racines médullaires postérieures

△ Tout traitement doit être titré et poursuivi au moins 6 mois (si bien toléré), avant

d’envisager un changement de molécules / de palier thérapeutique.

Pas de piège, les items C et E relèvent de la dernière ligne. Les autres propositions font partie de l’arsenal thérapeutique de première intention. Question 67

Un patient de 55 ans est pris en charge dans une unité de soins palliatifs pour une évolution terminale d'une insuffisance respiratoire compliquant un emphysème majeur. Sa principale plainte est une majoration de sa dyspnée. Comment prendre en charge cette dyspnée ? (une ou plusieurs réponses correctes) A. Évaluation du symptôme par une échelle visuelle analogique B. Adaptation du débit de l'oxygénothérapie pour que la saturation artérielle en oxygène soit supérieure à 95 % C. Introduction ou majoration d'un traitement opioïde D. Installation confortable du patient E. Sédation profonde et continue d'emblée jusqu'au décès Les quatre éléments suivants sont importants pour la prise en charge d’une dyspnée en soins palliatifs : • les mesures non médicamenteuses : position demi-assise, relaxation, aération de la chambre... l’oxygénothérapie seulement en cas d’hypoxie (car assèchement des muqueuses, qui peut être très gênante pour le malade) ; elle sera pratiquée « à la demande » si possible, toujours dans le but de maximiser le confort. L’item B est donc faux : un tel objectif est futile, il fera abuser de l’oxygénothérapie, sans plus-value pour le patient ; • les benzodiazépines ; essentiellement en cas de dyspnée à composante anxieuse majeure ; ’ la morphine : son effet « dépresseur respiratoire » permet de soulager la sensation de dyspnée. Sa posologie est à connaître : on utilise la moitié de la dose de la posologie antalgique de départ (ou +50 % si le malade est déjà sous morphine à but antalgique). On peut également aménager des interdoses en cas d’accès de dyspnée invalidants.

90

Corrigé La dyspnée peut être cotée par le patient via une échelle numérique ou analogique. La sédation profonde et continue d’emblée n’est pas acceptable : elle ne sera envisagée qu’en cas de dyspnée réfractaire à tous les traitements de confort et selon la volonté du patient.

△ Les aspects cliniques des soins palliatifs sont de loin les plus tombables (mais aussi les

plus intéressants et les plus utiles en pratique quotidienne). La dyspnée est un incontour­ nable, mais ne négligez pas non plus l’occlusion sur carcinose péritonéale. Malgré son aspect anecdotique, la prise en charge de cette « urgence palliative » est très bien codifiée et détaillée dans le référentiel. Elle a déjà fait l’objet de QCM dans des dossiers d’ECN blanc. Pour aller plus loin avec les QITBC

Le petit lexique suivant des molécules méconnues utilisées en soins palliatifs pourrait vous être utile pour éliminer les distracteurs en QI : • sulfacrate —► mucite/dysphagie; 2^ ligne ; • thioridazine —► prurit, 2^ ligne ; douleur viscérale, 2^ ligne ; noramidopyrine scopolamine —► encombrement bronchique, surtout terminal ; • baclofene —> hoquet résistant, dernière ligne (préférer Halopéridol en n° 1) ; • megestrol —► anorexie, parfois en association aux corticoïdes ; bisacodyl —► constipation, F® ligne, laxatif irritant ; • lanréotide • occlusion sur carcinose péritonéale, après 4 jours.

Question 68

Une chirurgie de l'obésité à type de gastrectomie longitudinale peut être proposée (une ou plusieurs réponses exactes) : A. Chez les adolescents à partir de 15 ans si l'IMC est supérieur à 40 kg/m^ B. Chez un sujet de 55 ans, appareillé pour apnée du sommeil, ayant un IMC a 35 kg/m^ C. En cas de troubles graves du comportement alimentaire D. Si le sujet a compris et accepté le suivi médical et chirurgical post-opératoire à vie E. Si le patient a reçu une information claire et complète sur les risques opératoires

Les indications de la chirurgie bariatrique ont été clairement définies par la HAS et sont les suivantes : • adulte avec IMC > 40 ; • adulte avec IMC > 35 et une comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie bariatrique : - HTA, — syndrome d’apnée du sommeil, - diabète de type 2, — maladie ostéo-articulaires invalidantes, — hypertension intracrânienne idiopathique, - NASH ;

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 91 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2018 • adolescent seulement après 15 ans (ou au cas par cas entre 13 et 15 ans), remplissant les critères suivants : 13 ans chez les filles et croissance suffisante, attestée par un âge osseux 15 ans chez le garçon, - développement pubertaire Tanner IV, 35 avec comorbidités - critères d’IMC similaires à l’adulte (IMC 40 ou IMC sévères), sous réserve d’une altération majeure de la qualité de vie et d’un véritable bénéfice attendu, - maturité psychologique satisfaisante. Avant 15 ans et après 60 ans, les indications doivent être observées avec une extrême prudence au vu du risque de dénutrition induit. Bien évidemment, le patient doit être informé du suivi à vie et des risques opératoires (items D et E exacts). L’item C est faux : les troubles du comportement alimentaires sévères et non stabilisés sont une contre-indication à la prise en charge chirurgicale de l’obésité, au même titre que les troubles mentaux sévères, la dépendance aux substances addictives et l’incapacité à se soumettre au suivi médical prolongé. Question 69

Un patient de 52 ans sans antécédent particulier présente une hypertension artérielle, une protéinurie de 2 g/24 h, une hématurie à 105 hématies/mL avec une créatininémie à 130 pmol/L Son échographie vésico-rénale est normale. Voici le compte-rendu de sa biopsie rénale : fragment cortical comprenant 15 glomérules dont 4 glomérules scléreux. Les glomérules perméables présentent une prolifération mésangiale et endocapillaire. Lésions d'artériolosclérose modérée. Lésions d'atrophie tubulaire et de fibrose interstitielle sur environ 20 % du parenchyme. L'immunofluorescence retrouve des dépôts d'IgA à +++ dans le mésangium et de C3 à 1+ dans les vaisseaux et les glomérules. Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) possible(s) ? A. Néphropathie tubulo-interstitielle B. Néphropathie lupique classe IV C. Glomérulonéphrite pauci-immune D. Néphropathie à IgA E. Néphroangiosclérose

1 g/24 h , HTA, hématurie et Ce patient présente la tétrade typique : protéinurie insuffisance rénale ; il faut évoquer un syndrome glomérulaire. La néphroangiosclé­ rose (néphropathie vasculaire) et la néphropathie tubulo-interstitielle peuvent donc être éliminées ; si l’HTA et l’insuffisance rénale peuvent y être retrouvées, la protéinurie y est 1 g/24 h dans les toujours plus faible (quasiment nulle dans les néphropathies vasculaires, néphrites interstitielles). C’est l’histologie qui permet de trancher entre les items B, C et D.

Aspect histologique des néphropathies glomérulaires, version complète I

92

Prolifération

Dépôts

LGM

Non : glomérules optiquement normaux En ME : fusion des pieds des podocytes

Non

HSF

Non

• Segmentaires (une partie du glomérule) • Focal (quelques glomérules seulement) * IgM + C3

Corrigé

Aspect histologique des néphropathies glomérulaires, version complète (suite) Prolifération

GEM

Non

Dépôts • MBG épaissie ou spiculée • Dépôts extra membraneux (au pied des podocytes) d'IgG & C3 • Dépôts amyloïdes (SAA, chaîne Lambda) dans toutes les structures et surtout :

Amylose

Non

- Mésangiaux : en ciel d'orage - Extramembraneux : en feu d'herbe, balais brosse • Pas de corrélation entre les dépôts & la sévérité de l'atteinte

Randall

Non

• Dépôts de chaîne Kappa sur les membranes basales & dans le mésangium • +/- glomérulosclérose nodulaire (DD = diabète)

Néphropathie diabétique

Non Hypertrophie mésangiale dès le stade 3

• Nodules de Kimmelestiel Wilson (stade 4) • Hyalinose artériolaire • Epaississement de la MBG, diminution de la surface capillaire

• Hypertrophie segmentaire

Néphropathie à IgA

= lésions de base • +/- Prolifération mésangiale • +/- Prolifération endocapillaire • +/- Prolifération extracapillaire (GNRP) Les 3 types de prolifération sont de mauvais pronostic si sévère

Cryoglobulinémie Croissants extracapillaires = prolifération extracapillaire mixte • Mésangiale : classe 2 • Endocapillaire +/- extracapillaire au stade 3-4 Parfois prolifération mésangiale Lupus au stade 5 (GEM)

GNPI

• Prolifération ENDOcapillaire • +/- Prolifération EXTRAcapillaire -+ sévérité

• Dépôts mésangiaux • +/- Dépôts endocapillaires d'IgA & C3

IgG, IgM, C3 +/-C1q____________________________

IgG, IgM, IgA, C3, C4, Clq : • dépôts mésangiaux : classe 1 & 2 • dépôts mésangiaux ET sous-endothéliaux [Wire loops) avec obstruction des capillaires : classes 3 & 4 • dépôts immuns granuleux en extramembraneux : classe 5

Dépôts de C3 ; • mésangial • endocapillaire -♦ en ciel étoilé • extramembraneux, granuleux

humps

si vu en MO

Vascularites à ANCA

• Croissants extracapillaires = prolifération extracapillaire • Nécrose de la paroi des capillaires glomérulaires

Goodpasture

Croissants extracapillaires

Non

Dépôts d'IgG le long de la MBG

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 93 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2018 La prolifération mésangiale, associée aux dépôts d’IgA et de C3 mésangiaux et endocapillaires, pose le diagnostic de néphropathie à IgA.

△ Les lésions de fibrose interstitielle et d’artériolosclérose ne sont que des lésions secon­

daires induites par la glomérulopathie ! Dans une glomérulonéphrite pauci-immune, on ne retrouverait pas de dépôt d’anticorps (comme son nom l’indique). Quant à la néphropathie lupique de classe IV, l’histologie montrerait des croissants extracapillaires (prolifération des cellules de la chambre urinaire qui viennent « étouffer » les zones d’échanges du glomérule). En outre, les dépôts lupiques sont bien plus variés (IgG, IgM, C4, Clq...).

Question 70

Quels sont les éléments qui vous orientent vers l'origine professionnelle d'un eczéma de contact allergique chez un ouvrier en plasturgie travaillant dans la fabrication de bateaux de plaisance (une ou plusieurs réponses possibles) ? A. La symptomatologie qui s'améliore pendant les vacances B. Une localisation des lésions sur le dos des mains et des poignets C. La présence de plusieurs cas simultanés dans le même atelier D. Un antécédent d'atopie dans l'enfance E. La présence de lésions sur les paupières La symptomatologie de l’eczéma de contact professionnel est rythmée par les périodes de travail : elle s’atténue pendant les vacances (item A). La dermatose apparaît en quelques jours (au moins 24 h) et s’améliore quelques semaines après l’éviction professionnelle. De manière générale, les lésions débutent et prédominent aux mains, surtout chez cet ouvrier en plasturgie. En revanche, il s’agit plutôt des paumes des mains et non de la face postérieure, moins en contact avec l’allergène (item B faux). Un antécédent d’atopie dans l’enfance serait évocateur de dermatite atopique plutôt que d’eczéma de contact. De même. la présence de cas groupés dans l’entreprise est un indice en faveur d’une dermite d’irritadon. Des lésions des paupières ou du cou évoqueraient une allergie à un cosmétique ou à un produit volatil (parfum, huile végétale...).

Eczéma de contact

Qui ?

Délai Lésions

i Quelques sujets seulement 24-48 h après une ré-exposition (nécessite une sensibilisation)

• Bords émiettés, qui dépassent la zone de contact i • Prurit

' Patch test i Lésions d'eczéma, tests positifs

94

Dermite d'irritation La majorité des sujets mis en contact Quelques heures après l'exposition (pas de sensibilisation) • Bords nets, limités à la zone de contact • Brûlures -i--n-

Lésions d'irritation ou tests négatifs

Corrigé Question 71

Jeune médecin généraliste, vous recevez pour la première fois un patient de 52 ans qui se plaint d'insomnies, de ruminations anxieuses, d'une perte d'élan vital et d'un désinvestissement familial et professionnel. Il indique que ses symptômes sont apparus il y a 6 mois, à la suite de l'arrivée d'un nouveau chef d'équipe qui lui fait sans cesse des remarques sur sa lenteur au travail et son manque de capacités intellectuelles. Il signale même des injures proférées contre lui à plusieurs reprises, lorsqu'il était seul avec son chef. Ce patient n'a pas d'antécédent médical notable, en dehors d'une dépression réactionnelle à un divorce, il y a 10 ans. Le patient vous demande de faire une déclaration de maladie professionnelle. Que devez-vous indiquer sur le certificat médical initial ? A. L'existence d'un syndrome dépressif B. La date à laquelle vous avez constaté la pathologie pour la première fois C. L'antécédent de syndrome dépressif D. L'existence d'un harcèlement de la part d'un collègue E. Le nom du chef de service Le CMl pour une déclaration en maladie professionnelle peut être rédigé par tout médecin. Il existe un formulaire CERFA dédié, mais il peut également être rédigé sur papier libre. Vous devez être impeccable sur les éléments qu’il contient, les dossiers ECN (en particulier ceux de pneumologie) fourmillent de QCM sur le sujet. Il faut donc y préciser les éléments suivants : le lien avec le travail (optionnel sur CERFA, nécessaire si rédaction sur papier libre) ; • la nature de la maladie suspectée (et non des symptômes, on ne déclare pas une hémoptysie mais une suspicion de cancer pulmonaire liée à l’amiante) ; • la date de constatation des premiers symptômes (ou du examen anormal) ; • la durée de l’exposition et les précédents emplois occupés ; • la mention du tableau de maladie professionnelle est optionnelle, il est préférable mais non indispensable de vérifier que le malade remplit les colonnes d’un de ces tableaux. En revanche, il n’est pas nécessaire que le médecin ait la certitude de l’origine profession­ nelle ! D’autre part, les règles communes aux certificats médicaux doivent être appliquées : il n’appartient pas au médecin de tirer les responsabilités de chacun. Ainsi dans le cas présenté, l’existence d’un harcèlement et le nom du chef de service ne sont pas à mentionner ! De même, la mention des antécédents est superflue, elle n’est pas nécessaire à la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie. Astuce pratique !

N’hésitez pas à consulter un modèle de CERFA pour vous rendre compte de la simplicité du formulaire en question ! C’est en fait l’Assurance maladie, via le médecin-conseil, qui réalise l’essentiel de l’enquête clinique et professionnelle. En résumé, le médecin traitant signale, le médecin-conseil contrôle. Veillez à ne pas les confondre avec les certificats type « coups et blessures », où les événements et les protagonistes peuvent être rapportés, à la condition d’utiliser le discours indirect (monsieur X prétend avoir été agressé par son collègue...), sans interprétation.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 95 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018 Question 72

Un patient de 12 ans est admis aux urgences pédiatriques pour un syndrome méningé. Il est installé dans une salle d'examen par une aide-soignante et l'infirmière vient prendre sa température et sa pression artérielle. L'interne vient ensuite examiner l'enfant et suspecte une infection invasive à méningocoque, qui sera confirmée par l'analyse du LCR (méningocoque C). L'infirmière, âgée de 30 ans, vient voir l'interne en lui disant être inquiète car elle est enceinte et elle lui pose la question de ce qu'elle doit faire car elle a pris en charge l'enfant sans masque et n'est pas vaccinée contre le méningocoque. Quelle(s) mesure(s) doit (doivent) lui être proposée(s) ? A. Une vaccination par le vaccin conjugué contre le méningocoque C B. Une prophylaxie par rifampicine per os pendant 5 jours C. Une prophylaxie par rifampicine per os pendant 2 jours D. La rassurer et lui indiquer qu'il n'y a pas de risque de contamination E. Une prophylaxie par une injection de ceftriaxone

Cette infirmière enceinte n’a été que brièvement en contact avec l’enfant (simple prise de constantes). Or le risque de transmission du méningocoque n’est réel qu’en cas d’exposition importante et/ou massive aux sécrétions nasopharyngées du patient contact (1 h à moins d’I m de distance ou contact « bouche-à-bouche »). Pour plus de clarté, les autorités sanitaires ont défini les cas relevant d’une antibioprophylaxie dans une circulaire spécifique (que l’on peut retrouver « synthétisée » par l’ECN Pilly dans un énorme tableau). Concernant la prise en charge médicale d’un malade, les personnels soignants concernés par l’antibioprophylaxie sont ceux ayant réalisé un bouche-à-bouche, une intubation ou une aspiration endotrachéale sans masque de protection, avant le début du traitement antibiotique du malade. L’antibioprophylaxie suit des modalités strictes : Rappel : Modalités de l'antibioprophylaxie anti-méningocoque (par ordre de préférence)

• Rifampicine PO pendant 2 jours (possible chez la femme enceinte à condition de supplémenter en vitamine K si le traitement survient dans les 4 jours précédant l’accouchement). • Ceftriaxone IM ou ciprofloxacine PO, dose unique (si CI à la rifampicine). Les autres personnels ayant pris en charge le malade ne relèvent pas d’une antibioprophy­ laxie ! C’est donc le cas de cette infirmière. Quant à la vaccination, elle est proposée en fonction du sérogroupe de l’agent pathogène, c’est-à-dire : • un méningocoque A, C, Y ou W135 fera proposer une vaccination préventive aux sujets faisant partie de la communauté de vie du cas index (famille, proches, collègues, etc.) ; • un méningocoque B fera préférer l’abstention vaccinale prophylactique, sauf dans le cadre de situations spécifiques (épidémies, hyperendémies), sur décision des autorités sanitaires. L’infirmière ne justifie donc pas non plus de vaccination prophylactique. La meilleure atti­ tude est simplement de la rassurer sur le risque de contamination (item D). ZÎS On ne vaccine pas le cas index contre le sérogroupe en cause, la maladie étant immunisante.

96

Corrigé Question 73

Quelles mesures d'hygiène convient-il de prendre à l'entrée dans la chambre pour la prise en charge d'un patient atteint d'une tuberculose pulmonaire ? A. Port d'une casaque à manche longue B. Port d'un masque de protection respiratoire (type FFP2) C. Port d'une charlotte D. Port de surchaussures E. Friction des mains avec une solution hydroalcoolique Un cas de tuberculose pulmonaire implique la mise en place de mesures de protection spécifiques, en particulier un isolement « air » avec : • des précautions standard : friction des mains avec une solution hydroalcoolique (item E), port de gants en cas de contact avec les sécrétions du patient, surblouse en cas de risque majeur d’expositions aux liquides biologiques ; • une chambre individuelle, en dépression (contrairement aux immunodéprimés sévères : chambre individuelle en surpression) ; • le port d’un masque FFP2 pour le personnel avant de rentrer dans la chambre (item B) ; • le port d’un masque chirurgical simple pour le patient lorsqu’il quitte sa chambre. La charlotte et les surchaussures ne s’imposent que pour les contacts avec les patients très immunodéprimés (greffes de cellules souches hématopoïétiques). La casaque à manche longue est nécessaire en cas de précautions « contact ». Pour aller plus loin avec les QITBC

Il existe une norme « FFP2 renforcée » (probablement hors programme) qui concerne les cas de tuberculose résistante (MDR), de coronavirus ou de bactéries hautement résistantes. Elles impliquent, outre le port du masque FFP2, le port d’un sarrau, d’une surblouse et de gants. Un tableau à retenir par cœur pour terminer ; n’oubliez pas que le VRS doit faire appliquer les doubles précautions « gouttelette + contact », tandis que la varicelle fait appliquer les précautions « air + contact ».

Précautions complémentaires d'hygiène Précautions « gouttelettes »

Précautions « air » • Tuberculose

• Grippe

Précautions « contact » • Varicelle

• Rougeole

• Méningocoque

• SARM

• Varicelle

• • • • • •

Coqueluche Mycoplasme Rubéole Oreillons Parvovirus B1 9 VRS

• BMR • • • • •

Clostridium difficile Entérovirus VRS Gale Pédiculose

Je vous conseille de retenir les trois pathologies à précaution « air » et de retenir les autres par élimination. Il y a de grandes chances que l'on vous demande ces trois (le QCM est déjà « fait » pour un PU-PH, il propose « tuberculose, rougeole, varicelle » et ajoute n'importe quoi d'autre, comme « méningocoque » et « grippe »). Ne pas oublier le méningocoque et sa précaution « gouttelettes ».

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 97 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018 Question 74

Quelles sont les vaccinations obligatoires pour une infirmière travaillant à l'hôpital dans un service de soins (une ou plusieurs réponses possibles) ? A. Vaccination contre le pneumocoque B. Vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite C. Vaccination contre l'hépatite A D. Vaccination contre la coqueluche E. Vaccination contre l'hépatite B Cette question est très à la mode, elle tombe souvent en DP. Relativement simple, elle pourrait devenir sélective à l’avenir à la suite du changement récent des modalités du vaccin BCG, comme nous allons le voir. Tout professionnel de santé doit pouvoir justifier de l’ad­ ministration passée des vaccins suivants ; • vaccin VHB (avec contrôle du taux d’Ac HbS à l’appui) ; • vaccin BCG (mais n’est plus exigé lors de la formation ou de l’embauche des profes­ sionnels depuis le avril 2019) ; • vaccination diphtérie / tétanos / poliomyélite ; • vaccination typhoïde uniquement dans certains postes à risque (biologiste médical). On coche donc sans difficulté les réponses B et E. La vaccination pneumocoque ne concerne pas les professionnels de santé, la liste des indications est bien détaillée dans toutes les réfé­ rences (insuffisance d’organe, immunodépression, brèche ostéoméningée...). La vaccination coqueluche sera demandée aux personnels de la petite enfance (crèches) et aux travailleurs de santé en milieu pédiatrique (réanimation néonatale). Le vaccin VHA est recommandé dans les métiers en contact avec les jeunes enfants n’ayant pas acquis la propreté, en restauration collective et pour les agents de traitement des eaux (égoutiers). Il faudra aussi le pratiquer chez les patients atteints de mucoviscidose, VHB, VHC et hépatopathie chronique. Enfin, il est recommandé chez les homosexuels masculins (rapports oro-anaux à risque).

Question 75 Concernant la péritonite aiguë, quelle(s) proposition(s) retenez-vous ? A. Le scanner abdominal est l'examen morphologique de référence pour le diagnostic B. Le traitement chirurgical doit comporter un lavage de la cavité péritonéale C. Les 3 causes les plus fréquentes sont l'appendicite, l'ulcère gastro-duodénal, le diverticule colique D. Le risque évolutif de la péritonite est le choc septique E. La péritonite est toujours liée à une perforation digestive Le diagnostic de péritonite est clinique ! Il sera posé sur les signes classiques d’irritation péritonéale (contracture, défense, douleur au Douglas, toucher rectal sensible...). En cas de signes de gravité (signe de souffrance digestive, instabilité hémodynamique, sepsis sévère), l’intervention sera faite sans imagerie préalable. Le scanner abdominal est donc utile non pour le diagnostic mais pour le bilan étiologique et la mise en évidence d’éventuelles complications (item A faux). On le pratiquera de préférence avant la chirurgie si le patient est stable ou si l’examen clinique est douteux. Il sera injecté si le bilan rénal le permet. Il pourra objectiver un pneumopéritoine, voire un épanchement liquidien intra-abdominal. A noter que l’ASP est quasiment abandonné dans cette indication. On différencie 3 types de péritonites, aux prises en charges différentes (voir tableau suivant).

98

Corrigé 1 )

Péritonites primaires

Sans foyer infectieux abdominal ou perforation digestive, ces péritonites surviennent par translocation bactérienne ou par voie hématogène. On y retrouve : • l'infection du liquide d'ascite chez l'insuffisant hépatique sévère, • la péritonite à pneumocoque de l'adulte, • l'infection de cathéter de dialyse péritonéale (piège courant, à ne pas classer parmi les péritonite secondaires I)

Péritonites secondaires (l'immense majorité)

Avec foyer infectieux abdominal adjacent ou perforation digestive, les 3 étiologies les plus fréquentes sont les suivantes (chacune possède ses caractéristiques sémiologiques propres, résumées dans le tableau suivant et à bien connaître) : • l'appendicite, • la diverticulite sigmoïdienne, • la perforation d'ulcères

Péritonites tertiaires

Péritonites persistantes malgré une prise en charge chirurgicale et/ou médicale adaptée. Ce sont des pathogènes le plus souvent résistants, aussi ces péritonites sont de moins bon pronostic

Tableaux cliniques des 3 péritonites secondaires les plus fréquentes Péritonite appendiculaire • Début progressif en FID • Fièvre et hyperleucocytose

• Pas de pneumopéritoine

Péritonite par perforation d'ulcère • Début brutal en épigastre • Pas de fièvre ni d'hyperleucocytose • Pneumopéritoine (sauf si ulcère perforé-bouché)

Péritonite par perforation de diverticulite sigmoïdien

;

• Progressif en FIG • Fièvre et hyperleucocytose • Pneumopéritoine important

Probablement la notion de clinique la plus tombable, un début brutal doit absolument vous faire évoquer une perforation d'ulcère (cf. dossier ECNi 2016).

Le principal risque évolutif est effectivement le choc septique et ses complications (SDRA, nécrose tubulaire aiguë, etc.). Le traitement médico-chirurgical est détaillé dans le tableau suivant ;

Médical Antibiothérapie adaptée au contexte, selon les critères suivants : • péritonite localisée ou généralisée • sans gravité ou accompagnée de sepsis/choc septique • péritonite nosocomiale ou non • allergies à l'amoxicilline ou non • écologie bactérienne locale • risque de péritonite fongique

Chirurgical Laparotomie +++ le plus souvent (coelioscopie si appendicite ou ulcère non grave) ; 3 temps chirurgicaux : • explorations et prélèvements bactériologiques • traitement de la cause si besoin (suture d'ulcère, appendicectomie) • lavage abondant de la cavité abdominale • +/- mise en place de drains à l'issue de l'opération

L'ECN Pilly est la meilleure source sur le sujet. II existe également des recommandations claires de la SFAR pour ceux qui souhaitent approfondir le sujet.

Question 76

Concernant l'occlusion intestinale aiguë, queiie(s) est (sont) 1' (les) information(s) exacte(s) ? A. Une occlusion fonctionnelle peut avoir pour cause un trouble hydroélectrolytique B. Une bride péritonéale peut entraîner une occlusion par strangulation C. L'occlusion par strangulation menace la vitalité de l'intestin en quelques heures D. Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste est l'examen de référence E. Le cancer du côlon est la première cause d'occlusion colique par obstruction

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 99 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2018

Question assez poussée qui semble trouver sa réponse dans le Collège de chirurgie générale et digestive. C’est un Collège qui passait pour peu rentable jusqu’à un dossier progressif d’hernie abdominale (très précis, avec les complications et les suites opératoires), tombé à l’ECNi 2019. 11 serait intéressant d’en faire une rapide lecture, au moins sur les passages clés. Une occlusion fonctionnelle peut être « réflexe », liée à une pathologie d’organe abdominal (colique néphrétique, GEU, pancréatite...) ou elle peut également être due à des dérèglements systémiques, tels que ; ’ des troubles ioniques (item A) : hypercalcémie, hypokaliémie ; • une iatrogénie : neuroleptique, morphine, anticholinergique ; • une maladie de système : hypothyroïdie, diabète, neuropathie végétative, sclérodermie, etc. On distingue aussi les occlusions par strangulation des occlusions par obstruction. Occlusion par strangulation î • Bride (la plus fréquente au niveau du même des I Étiologie Ii grêle) greiej :: postchirurgicale, posrcr ’ haute années apres i • Hernie étranglée j • Invagination intestinale aiguë I

i

;

• Tumeur grêliques (rares) • Iléus biliaire : calcul biliaire bloqué par la valvule iléo-caecale, à la faveur d'une fistule bilio-duodénale • Crohn, tuberculose digestive, grêlite radique

j • Volvulus du côlon sigmoïde Volvulus du caecum

• Cancer colorectal • Fécalome (le plus fréquent) • Syndrome d'Ogilvie (occlusion fonctionnelle colo-rectale)

i • Étranglement brutal de l'intestin Risque de nécrose majeure (en quelques heures, item C vrai] I • Douleur vive, vomissements précoces. i déshydratation sévère

• Ralentissement du transit • Risques de dilatation plus que de nécrose • Douleur progressive, état général longtemps préservé

■ Étiologie ( bosse i

: Clinique

Occlusion par obstruction

Notez bien que la bride est à l'origine de la majorité des strangulations, tandis que le fécalome est la principale cause d'obstruction (personnes âgées essentiellement).

Dans tous les cas, c’est le TDM injecté qui permettra de poser le diagnostic et de réaliser le bilan digestif. Toutefois, en cas de signe de souffrance digestive ou de gravité extrême. le chirurgien pourra décider de s’en passer et de réaliser la laparotomie exploratrice en première intention. Question 77 En ce qui concerne le syndrome occlusif : (une ou plusieurs réponses exactes) A. L'arrêt des matières est un signe physique absent dans 30 % des cas B. La douleur abdominale est toujours le symptôme initial C. Le siège de la douleur abdominale signe le siège de l'obstacle D. Les vomissements répétés et fréquents soulagent temporairement les douleurs abdominales dans les occlusions de l'intestin grêle E. L'arrêt des gaz est le signe fonctionnel primordial au diagnostic La sémiologie du syndrome occlusif ne revêt aucune difficulté pour la plupart d’entre vous. Toutefois ce QCM semble vouloir jouer sur des ambiguïtés, ce qui le rend étonnamment sélectif. Il faut donc rappeler que l’arrêt des gaz en est le symptôme clé ; il est quasi constant (item E vrai). Il est également extrêmement spécifique du diagnostic. Toutefois, une diarrhée par vidange passive du segment d’aval est possible, mais sans gaz (piège

100

Corrigé

J

sémiologique posé à l’ECN 2019). C’est pour cette raison qu’on n’observe pas d’arrêt des matières dans un peu moins de 30 % des cas (item A vrai). La douleur abdominale est en revanche peu informative. Elle peut être tardive, en particulier dans les occlusions par obstruction (vues au QCM précédent). Son siège est le plus souvent diffus ou péri-ombilical et ne permet pas de localiser le siège de l’obstacle (items B et C faux). Les vomissements sont précoces en cas d’occlusion haute (grêlique). Ils permettent de vidanger temporai­ rement le tube digestif et d’atténuer la tension pariétale. Ainsi la douleur abdominale est provisoirement soulagée par ces vomissements (item D vrai). Question 78

M. M., âgé de 58 ans, vous est adressé pour des anomalies du bilan martial. Dans ses antécédents, on note uniquement un diabète diagnostiqué il y a 3 mois. À l'examen clinique, la température est à 37,3 °C. Vous notez une hépatomégalie évaluée à 5 cm sous l'auvent costal droit. Son bilan martial vous est présenté ci-dessous : Coefficient de saturation de la transferrine (CST) à 62 %, ferritine à 1 200 ng/mL (normale 30 à 300 mg/mL). Parmi les propositions suivantes, laquelle (ou lesquelles) des causes suivantes pourrai(en)t expliquer les anomalies du bilan martial présentées dans ce contexte clinique ? A. Syndrome inflammatoire B. Hépatosidérose dysmétabolique C. Hémochromatose génétique D. Myélodysplasie E. Syndrome d'activation macrophagique 45 %, hyperferritinémie majeure : on évoque d’abord et sans Hépatomégalie, CST difficulté une hémochromatose génétique dont le diabète est une autre manifestation potentielle. Toutefois, l’hémochromatose ne représente que 1 % des causes d’hyperferritinémie ; il faut donc s’attacher à éliminer les distracteurs potentiels. Les 4 causes suivantes se partagent 90 % des cas d’hyperferritinémie ; syndrome métabolique (ou hépatosidérose métabolique, vue au QCM n° 59, voir page 83) ; • syndrome inflammatoire ; • cytolyse (hépatique ou musculaire) ; " OH chronique. Deux éléments permettent d’orienter le diagnostic : le coefficient de saturation de la trans­ ferrine et la valeur de l’hyperferritinémie.

CST élevé

CST normal ou bas • Syndrome métabolique (= hépatosidérose métabolique) • Syndrome inflammatoire

• • • • •

Hyperferritinémie > 5 000

• Sepsis / choc septique Cytolyse • Maladie de Still OH chronique • Syndrome d'activation Hépatopathie chronique Hémochromatose macrophagique Causes hématologiques (myélodysplasie, thalassémie, déficit en G6PD...)

Le CST élevé nous permet d’éliminer le syndrome inflammatoire et l’hépatosidérose dysmétabolique. Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est une manifes­ tation auto-inflammatoire qui peut se révéler par une hépatomégalie. En revanche, la fièvre est quasi constante (or notre patient est apyrétique) et l’hyperferritinémie est très élevée (> 5 000). On retrouverait probablement d’autres signes d’appels biologiques, tels que l’hypertriglycéridémie, l’hypofibrinogénémie ou une pancytopénie. On peut donc raisonnablement écarter le SAM ici.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 101 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2018

Rappel : Clinique du SAM

Fièvre 70-100 %. Splénomégalie 70-100 %. Hépatomégalie 40-95 %. - Adénopathies 15-50 %. Rash cutané 5-5 %. • Signes neurologiques 20-50 %.

• •

Enfin, la myélodysplasie est une cause plausible d’hyperferritinémie par hyperabsorption du fer. L’hématopoïèse anormale stimule en effet l’absorption digestive de fer et augmente de façon disproportionnée les réserves martiales. Toutefois, elle n’expliquerait ni l’hépa­ tomégalie, ni l’apparition récente d’un diabète. On aurait probablement notion d’une ou plusieurs cytopénie(s). Elle n’est donc pas à évoquer ici.

Ce QCM prend le risque de faire une sélection inverse : le tableau d’hémochromatose est tellement typique que les moins bons étudiants peuvent s’en sortir sans se rendre compte que les 4 autres distracteurs sont également plausibles. A l’inverse, un étudiant appliqué peut se prendre les pieds dans le tapis à cause de l’hépatosidérose métaboHque ou du SAM. 11 fallait donc des connaissances très solides pour « mériter » le point sur ce QCM ; le tableau d’orien­ tation diagnostique sus-mentionné m’a personnellement tiré de bien des mauvais pas... Question 79

Lors de l'admission d'un polytraumatisé en état de choc hémorragique sévére (une ou plusieurs réponses exactes) : A. Un bodyscan est indispensable et doit être réalisé en urgence B. Une fast écho réalisée au lit du patient suffit à affirmer l'hémopéritoine C. Une laparotomie en urgence est indiquée pour affirmer l'origine abdominale du choc hémorragique D. En cas d'hémopéritoine massif la technique de «damage control» est la technique de référence E. La technique de «damage control» a pour but de contrôler le saignement et de traiter dans le même temps les lésions digestives

Ce schéma doit vous venir en tête devant tout polytraumatisé :

1

T

i Patient de catégorie 1 Collapsus persistant malgré remplissage voire utilisation de catécbolamines

Patient de catégorie 2

Patient de catégorie 3

Collapsus stabilisé par remplissage

Patient stable après prise en charge

voire utilisation de catécbolamines

I Hémorragie extériorisée de cause évidente

Bloc pour chirurgie de sauvetage (damage controlj

102

Thorax Face Bassin de Face FAST échographie (idéalement au bloc)

Bloc opératoire (Laparotomie - thoracotomie : damage control) Embolisation (fracturation du bassin +++) Penser au traumatisme médullaire

2 solutions Thorax Face Bassin de Face FAST échographie (en salle de déchocage)

Si rapidement disponible < 30 min

Bilan lésionnel par tomodensitométrie injectée corps entier (Transport médicalisé obligatoire) Commencer par l'encéphale si traumatisme crânien

Corrigé

ZÎS Cette catégorisation est capitale car c’est de celle-ci que découle la prise en charge initiale, qui doit être un réflexe aussi bien à l’ECN qu’en pratique quotidienne aux urgences ! Notez que les patients sont cotés par ordre de priorité : ainsi le patient de caté­ gorie 1 passera avant une catégorie 3. Notez également les 2 solutions disponibles pour la 3^ catégorie : bodyscanner ou triade radio de thorax/bassin de face/FAST écho.

Ce patient appartient manifestement à la première catégorie. En l’absence d’hémorragie extériorisée, la laparotomie risque d’être délétère si le saignement n’est pas abdominal. On pratiquera donc en extrême urgence la triade sus-mentionnée : thorax de face / bassin de face / FAST écho. La « FAST écho » est une technique d’échographie d’urgence qui permet, en moins de 5 minutes, de répondre clairement aux questions suivantes : • y a-t-il un épanchement péritonéal significatif ? • y a-t-il un épanchement pleural ou péricardique significatif ? • la cinétique cardiaque globale est-elle normale ? Quatre coupes prises sur un malade en décubitus dorsal suffisent, sans le mobiliser (hypochondre droit, gauche, pelvienne, sous-xiphoïdienne). Une FAST écho positive (par exemple, hémopéritoine massif) suffit à poser l’indication de chirurgie en urgence (item B vrai). Le bodyscan est contre-indiqué chez ce patient instable. Il devra toutefois être réalisé après la procédure de « damage control », c’est-à-dire une fois que toutes les lésions menaçant directement le pronostic vital auront été prises en charge. L’esprit du « damage control » consiste à laisser provisoirement de côté les lésions non vitales (petites fractures, ruptures tendineuses, lésions digestives1 non graves...) pour privilégier la stabilisation rapide du malade. Par exemple, en cas d « ’hémopéritoine massif, la laparotomie s’attachera avant tout à contrôler le saignement (packing hépatique, hémostase locale, exérèse intestinale large en cas de saignement incontrôlable). Les lésions digestives restantes feront l’objet d’une reprise chirurgicale a posteriori, une fois un bilan lésionnel correct obtenu. Question 80

M. M., âgé de 22 ans, consulte en urgence en raison d'une asthénie associée à une fièvre à 39 °C évoluant depuis 72 heures. Il se plaint d'une odynophagie et de myalgies diffuses. À l'examen clinique, vous trouvez des adénopathies cervicales et une splénomégalie à un travers de doigt. Un bilan sanguin a été réalisé en ville et montre les résultats suivants : Hémoglobine 13,2 g/dL, VGM 89 fL, plaquettes 120 G/L, leucocytes 10,6 G/L, polynucléaires neutrophiles 1,6 G/L, basophiles 0,1 G/L, éosinophiles 0,4 G/L, lymphocytes 8 G/L, monocytes 0,5 G/L. Frottis sanguin : présence de nombreux lymphocytes de grande taille avec cytoplasme hyper-basophile. Parmi les examens complémentaires suivants, lequel (ou lesquels) vous paraissent à réaliser en intention dans ce contexte clinique ? A. Myélogramme B. Immunophénotypage lymphocytaire C. Antigénémie p24 D. MNI test E. Sérologie du cytomégalovirus (CMV)

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 103 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2018 Les « nombreux lymphocytes de grande taille avec cytoplasme hyper-basophile » sont pathognomoniques du syndrome mononucléosique. Il faudra donc rechercher en V® intention les 4 étiologies suivantes les plus fréquentes : • mononucléose infectieuse (MNI) qui se recherche par MNI test au cabinet, souvent complété par une sérologie EBV ; • cytomégalovirus, exploré par une sérologie spécifique ; • toxoplasmose (sérologie) ; • VIH (antigénémie p24 + recherche d’anticorps anti VIHl et VIH2).

En 2® intention, on pourra rechercher les étiologies suivantes, selon l’orientation : • VHA, VHB, VHC, VHE ; • rubéole, HHV6, adénovirus, HTLVl ; • dengue (y penser au retour d’un voyage) ; • rickettsiose, brucellose, listériose, coqueluche, fièvre typhoïde ; • paludisme en phase aiguë ; ' bêtalactamine, hydantoïne, sulfamides (via un DRESS syndrom) ; ‘ maladie auto-immune, effet « graft vs. Host » (GVH), hémopathies, etc. Le myélogramme et l’immunophénotypage lymphocytaire sont onéreux et parfaitement inutiles en V® ligne (items A et B faux). Question 81

Un patient présente une claudication pour une distance évaluée à 400 mètres et qui se traduit par une douleur au niveau du mollet droit. À l'examen clinique vous notez : l'absence d'oedème des membres inférieurs, la présence de tous les pouls périphériques au niveau du membre inférieur gauche. Le pouls poplité est cependant ample et très facile à palper alors qu'à droite seul le pouls fémoral est perçu. Il n'y a ni trouble sensitif, ni trouble moteur au niveau des membres inférieurs. Vous retrouvez enfin un souffle iliaque gauche. Quelle(s) lésion(s) artérielle(s) devez-vous suspecter ? A. Oblitération iliaque gauche B. Sténose iliaque gauche C. Anévrisme poplité gauche D. Oblitération iliaque droite E. Oblitération fémorale droite Chaque élément sémiologique a son importance ici ; le patient présente manifestement une AOMI de stade lia (distance parcourue 100-150 m avant l’apparition d’une douleur). Le souffle iliaque gauche évoque une sténose iliaque homolatérale (item B). En revanche, la présence d’un pouls fémoral gauche élimine l’oblitération iliaque de ce côté. Le pouls poplité « ample et facile à palper » sur ce patient vasculaire, nous oriente vers un anévrisme poplité (pouls trop bien perçu) : item C. Du côté droit, la présence d’un pouls fémoral élimine l’oblitération iliaque (donc en amont). En revanche, l’absence de tous les autres pouls fait évoquer une sténose serrée entre le pli inguinal et le genou, c’est-à-dire une obli­ tération fémorale droite (item E).

104

Corrigé

Question 82

Mme M., âgée de 58 ans, est adressée en consultation de médecine interne pour une fièvre à 38,5 °C associée à l'éruption cutanée suivante, présentes depuis 3 semaines. Elle présente également des paresthésies des 2 pieds. Vous évoquez : (une ou plusieurs réponses exactes) A. Vascularite cryoglobulinémique B. Purpura thrombopénique immunologique (PTl) C. Polyangéite microscopique D. Artérite à cellules géantes E. Maladie de Behçet

L’éruption présentée est bien évidemment un purpura, d’aspect pétéchial et déclive. Le caractère infiltré n’est pas flagrant sur cette photo et on n’observe pas de lésion nécrotique polymorphe. Dans ce contexte de fièvre et de neuropathie périphérique, il faut évoquer un purpura vasculaire ; voici les causes auto-immunes regroupées dans le tableau suivant : Connectivités et maladies systémiques

Vascularites • • • •

Périartérite noueuse (PAN) Polyangéite microscopique Granulomatose avec polyangéite Vasculite à IgA

• • • • •

Lupus PR Goujerot-Sjôgren Vasculites associées aux cancers et hémopathies Vasculites associées aux cryoglobulinémies mixtes ou aux hypergammaglobulinémies

On retrouve donc la PAN (item C) et la vascularite cryoglobulinémique (item A). Toutes deux sont également pourvoyeuses de neuropathies périphériques longueur dépen­ dantes, ce qui est cohérent avec les paresthésies distales décrites par la patiente. On remarque que les vascularites des gros vaisseaux (comme l’artérite à cellules géantes, item D) ne donnent pas de purpura. La maladie de Behçet ne fait pas non plus partie de la liste. Quant au PTI, il est par définition thrombopénique. Le purpura serait généralisé, toucherait les muqueuses et ne s’accompagnerait ni de fièvre ni de neuropathie périphérique. Question 83

À propos du souffle dans l'insuffisance mitrale, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. II est mésosystolique éjectionnel B. Il est le plus souvent en jet de vapeur C. II peut être associé à un roulement mésodiastolique D. II est le plus souvent de siège apexo-axillaire E. II irradie aux carotides

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 105 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2018

Plus de surprise ici, un QCM de ce type tombe chaque année. Le tableau suivant est à bien connaître. Sémiologie des 3 principales valvulopathies

Rétrécissement aortique

Auscultation

Insuffisance mitrale

Insuffisance aortique

• Mésosystolique,

• Holosystolique, de B1 à

• Protodiastolique,

crescendo puis decrescendo • Maximum au foyer aortique/bord gauche du sternum • Timbre dur & râpeux • Irradiant aux carotides

B2 voire même plus loin • Maximum au foyer mitral • En jet de vapeur, parfois piaulant • irradiant - dans l'aisselle si prolapsus GVM/ restriction PVM

decrescendo • Maximum au foyer aortique/bord gauche du sternum • Doux, humé, aspiratif • +/- souffle systolique (augmentation du VES)

- vers le sternum si prolapsus PVM = Barlow

Corrélation à la gravité de la valvulopathie

• Abolition du B2 • Présence d'un B4 (galop présystolique) = irruption de sang d'origine auriculaire dans un ventricule peu compilant

• Mal corrélé à l'importance de la fuite

• Galop protodiastolique insuffisance (B3) ventriculaire gauche (IVG) • Eclat de B2 au foyer pulmonaire, insuffisance tricuspide...

• Plus la fuite est importante, plus le souffle est court • Pistol shot sous-clavier droit, correspond au claquement du sang contre l'aorte en systole • Roulement diastolique de Flint —» foyer mitral • Galop protodiastolique (B3) IVG

GVM / PVM : grande et petite valve mitrale ; IVG : insuffisance ventriculaire gauche ; VES : volume d'éjection systolique.

Le souffle est holosystolique (pendant toute la systole), à la différence du souffle mésosystolique de RAo (au milieu de la systole). Il peut être associé à un galop proto- ou méso-diastolique (B3) qui est un signe de gravité, car il signe un début d’insuffisance ventriculaire gauche.

Question 84

Un patient âgé de 42 ans est admis pour douleur thoracique. Après avoir interprété cet électrocardiogramme, indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) : A. Il s'agit d'une péricardite aiguë B. Il s'agit d'un syndrome coronaire aigu C. Il existe des images en miroir D. Il existe un bloc de branche gauche complet E. Il s'agit d'un syndrome de Wolff-Parkinson-White

106

I

fl 9

a n

W

Corrigé Un ECG 12 dérivations classique s’interprète toujours de la même manière suivante : • fréquence : 75 bpm ; • axe normal, entre D1 et aVF ; • rythme sinusal, espace PR normal ; pas d’extrasystoles ; • ondes P normales, QRS fins, espace QT correct ; • ondes Q de nécrose en V1-V2, rabotages des ondes R en V3-V4 ; • segment ST ascensionné de VI à V4 : territoire antéro-septal ; • images de sous-ST en miroir sur DII-DIII-aVF : territoire inférieur. Les éléments suivants permettent de conclure : SCA ST+ en territoire antérieur avec miroir inférieur ; pas de trouble du rythme ni de trouble de conduction. La péricardite donnerait un ST ascensionné de manière diffuse, concave vers le bas, sans miroir. Le bloc de branche gauche est éliminé par la taille des QRS < 0,08 s. Le syndrome de Wolf-Parkinson White se caractérise par un PR court et une onde delta de pré-excitation ventriculaire ; ce n’est pas le cas ici.

Question 85

Une patiente âgée de 62 ans est admise pour lipothymies. Après avoir interprété cet électrocardiogramme, indiquez la (les) proposition(s) exacte(s). A. Il existe dysfonction sinusale B. Il existe un bloc atrioventriculaire du premier degré c. Il existe un bloc de branche droite D. Il existe un bloc atrioventriculaire 2 pour 1 E. Il existe un bloc atrioventriculaire complet

w fLra

•V*

De cet ECG, on tire les informations suivantes : • fréquence : 45 bpm ; • axe : normal, environ 0° (maximum en Dl) ; • rythme : une onde P est présente avant chaque QRS, espace PR constant (légendes bleues). On compte deux ondes P pour un QRS, l’espace PP reste constant (légendes orange). Il s’agit donc d’un bloc atrioventriculaire du 2^^ degré, 2 pour 1 ; 120 ms. Aspect RR’ en VI/V2, grande onde S en V5-V6 : aspect de • QRS larges, bloc de branche droit ; • ondes T normales, QT correct ; • pas de signes d’ischémie, pas d’hypertrophie ventriculaire.

En conclusion : bloc de branche droit + BAV du 2^ degré, 2 pour 1 (peut correspondre à un Môbitz 1 ou 2). La dysfonction sinusale se caractériserait par une absence d’onde P et non par une onde P bloquée. Le BAV 1 est un piège tentant, en effet l’espace PR est discrè­ tement allongé (> 120 ms). Il ne fallait pas prendre la 2^ onde P pour une onde T ! C’est très net dans les dérivations frontales, où l’onde P est strictement identique et fonde T est

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 107 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018 absente. C’est en revanche moins évident dans les dérivations précordiales, où la deuxième onde P « tombe » sur fonde T et se confond avec elle. N’oubliez pas de regarder toutes les dérivations précordiales ! Le bloc atrioventriculaire complet (BAV3) est éliminé par l’espace PR constant, qui écarte la dissociation auriculoventriculaire. Question 86

Dans un essai clinique, l'attribution aléatoire (randomisation) du traitement évalué est destinée à : A. Constituer des groupes comparables à l'aune des facteurs de confusion potentiels B. Conclure à une différence avec un seuil de signification statistique de 5 % C. Atténuer les fluctuations d'échantillonnage D. Maintenir les sujets dans l'ignorance du traitement alloué pendant toute la durée d'étude E. Réduire le nombre de sujets nécessaire

Une question très courante mais étonnamment assez sélective... Le principe de la rando­ misation est d’abord et avant tout d’équilibrer les facteurs de confusion (item A), du moins au début de l’étude. Après l’inclusion, c’est le double aveugle (ou la prise en charge la plus standardisée possible) qui prend le relai pour « gommer » les différences de prise en charge entre chaque groupe. Ces deux procédures sont toutefois indépendantes, on peut pratiquer l’une sans respecter l’autre (par exemple pour l’allocation aléatoire d’une chirurgie ou d’un antibiotique, le double aveugle ne sera pas respecté malgré la randomisation). En revanche, randomiser ses patients ne constitue pas une garantie de conclure à une différence significative. Seulement, en cas de conclusion significative, la randomisation accroît la fiabilité des résultats en favorisant l’absence de biais de confusion. L’item C tombe fréquemment et est souvent sujet à débat : certains ouvrages non officiels de LCA le mentionneraient tel quel. Pourtant, après avis auprès du Collège des enseignants, il est certain que la randomisation n’atténue pas les fluctuations d’échantillonnage. Seule l’augmentation de la taille de l’échantillon permet de réduire lesdites fluctuations. Enfin il n’y a aucun lien entre la randomisation et le nombre de sujets nécessaires, qui est calculé selon des critères bien définis (cf. encadré ci-dessous). Rappel : Éléments pris en compte dans le calcul du nombre de sujets nécessaires

• • • • • •

Risque de base (qui peut dépendre de la durée de l’étude). Taille de l’effet escompté. Risque alpha. Risque bêta. Type de test (supériorité / infériorité / équivalence). Proportion estimée de perdus de vue.

Question 87

Les mesures d'association qu'il est possible d'estimer dans une étude épidémiologique étiologique transversale incluent : A. Le taux d'incidence B. L'odds ratio C. Le taux de mortalité D. La prévalence E. La fraction étiologique

108

Corrigé

)

Une étude transversale est une étude qui répond aux caractéristiques suivantes ; • épidémiologique (vise à mettre en évidence les déterminants de santé) ; • observationnelle (sans contrôle de l’exposition, à l’inverse des études interventionnelles) ; • descriptive (qui s’oppose aux études analytiques, dont le but est de déterminer une mesure d’association : risque relatif / odds ratio). Une étude transversale recueille simultanément l’information sur l’exposition et sur l’événe­ ment de santé : il leur est donc impossible de déterminer un taux d’incidence, ou un taux de mortalité (déterminé sur une période de temps donné). Elle permet essentiellement l’évaluation de la prévalence (item C). En revanche, une étude transversale ne permettra pas d’évaluer de façon fiable des corrélations entre les événements et les populations : ni l’odds ratio, ni la fraction étiologique du risque ne sauraient être calculés. Question 88

Dans la liste des infections bactériennes suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui n'est (ne sont) habituellement pas associée(s) à une hyperleucocytose ? A. Abcès hépatique à bacille à Gram négatif B. Pyélonéphrite aiguë C. Fièvre typhoïde D. Infection pulmonaire à pneumocoque E. Tuberculose Les 4 infections bactériennes suivantes ne donnent jamais d’hyperpolynucléose et seulement rarement des hyperlymphocytoses : • tuberculose ; • brucellose ; • syphilis ; fièvre typhoïde. Toutes les autres bactéries donnent des polynucléoses majeures, surtout en cas de septi­ cémie (items A, B et D). Pour aller plus loin avec les QITBC

Retenez le tableau suivant qui associe aux causes infectieuses les autres pathologies responsables d’anomalies de la formule sanguine.

Hyperpoiynucléose

Hyperlymphocytose • • • • • •

Infections virales Syndromes mononucléosiques Leucémie lymphoïde chronique Coqueluche Tabagisme Rarement : tuberculose, syphilis, brucellose, fièvre typhoïde

• • •

• •

• • • •

Infections bactériennes +++ Amoebose hépatique (mais pas intestinale) Asplénie Stress : convulsions, douleur intense, choc électrique Syndrome inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde !) Nécrose tissulaire : IDM, pancréatite, tumeur Iatrogène : lithium, radiothérapie, corticoïdes, adrénaline Sortie d'aplasie Hypercorticisme, diabète, hyperthyroïdie

• Grossesse •

Tabagisme

• Digestion (!) • •

Crise drépanocytaire Syndrome de Sweet

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 109 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018

Notez que le tabagisme augmente les lymphocytes et PNN, qu’il n’y a pas de virus qui donne de polynucléose et que les maladies auto-immunes comme les corticoïdes peuvent augmenter le taux de PNN.

Question 89

Parmi les parasitoses suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui se transmet(tent) par contact cutané (marche pieds nus, baignade) avec l'eau ou le sol humide ? A. Amœbose B. Téniose C. Hydatidose (échinococcose) D. Strongyloidose (anguillulose) E. Schistosomoses (bilharzioses)

L’amœbose se transmet par voie oro-fécale. La tœniose est une parasitose transmise par ingestion de viande de porc {Taenia solium) ou de bœuf {Taenia saginata). L’hydatidose {Echinoccocus granulosus) se transmet dans les régions d’élevage, soit par contact avec un chien parasité, soit par ingestion d’aliments ou d’eau souillés par les déjections canines. L’anguillulose {Strongyloides stercoralis) désigne l’infestation par un nématode, dont la contamination se fait par voie transcutanée lors de la marche pieds nus. Les strongyloïdes passent par la voie lymphatique ou sanguine pour rejoindre le poumon, puis elles sont dégluties pour finir dans l’intestin grêle où elles se reproduisent. Par la suite, un cycle d’auto-infestation se met en place, les larves naissantes se transformant en larves infes­ tantes directement dans le tube digestif. La bilharziose (par exemple, Schistosoma Haematobium) atteint l’Homme à l’occasion d’un bain en eau douce, même bref (moins de 10 minutes). Le parasite traverse la peau pour se fixer ensuite sur la muqueuse digestive ou urogénitale, selon sa nature. Question 90

Le certificat médical descriptif de lésions secondaires à des violences : (une ou plusieurs réponses exactes) A. Doit mentionner le retentissement psychologique des violences sur la victime B. Peut être remis directement à un officier de police judiciaire si l'incapacité totale de travail est supérieure à huit jours C. Peut être remis directement à un tiers sous réserve qu'il apporte la preuve de son lien avec la victime D. Est remis au titulaire de l'autorité parentale si la victime est mineure E. Permet de constater sur le plan médical la crédibilité des propos de la victime

Quelques bases sur la rédaction d’un certificat type « coups et blessures ». Ce dernier décrit de façon précise (voire illustrée) les lésions constatées, de même que le retentissement psychologique des violences (item A exact). En effet, une agression suivie d’un état de sidération post-traumatique peut amener à reconsidérer l’incapacité totale de travail (ITT) et en modifier la législation.

110

Corrigé

Rappel : Les cut-off d'ITT importants en justice pénale

• Après une violence volontaire : ITT < 8 jours : contravention éditée par le tribunal de police ; - ITT 8 jours : délit jugé par le tribunal correctionnel ; 15 ans, personne vulnérable, certaines circonstances aggravantes (sur mineur femme enceinte, préméditation, état d’ivresse...) impliquent un passage obligatoire au tribunal correctionnel ; — les viols et agressions sexuelles justifient d’une qualification pénale indépendante du niveau de I’ITT. • Après une violence involontaire : < 90 jours : contravention ; - > 90 jours : délit.

Ces notions pourraient vous paraître hors programme mais sont très tombables (ECNi blanc 2019), a fortiori depuis « l’apparition » des DP de médecine légale. On pourrait également vous demander de chiffrer I’ITT, mais le cas sera alors forcément caricatural (toujours à l’ECN 2019, un dossier de polytraumatisme très sévère incitait à prescrire > 90 jours d’ITT). Comme tout certificat médical, il est de nécessité médico-légale d’effectuer une « remise en main propre à l’intéressé pour faire valoir ce que de droit » (formule consacrée), sauf dans les quatre cas suivants bien définis : • réquisition : remise à l’autorité requérante ; • mineur ou incapable majeur ; remise au représentant légal ; • remise au conjoint possible si ; accident de travail, arrêt de travail, maladie professionnelle ; ■ remise aux ayants droits d’un patient décédé, pour faire valoir leurs droits. Comme on l’a vu plus tôt, les certificats médicaux ne doivent pas être interprétatifs : les propos et allégations du patient sont reproduits entre guillemets ou au discours indirect. La crédibilité du malade n’est pas l’affaire du médecin mais de l’officier de police judiciaire. Question 91

En absence de différence statistiquement significative du critère de jugement principal entre les deux groupes d'un essai contrôlé randomisé prospectif contre placebo, il faut évoquer : A. Le risque d'erreur statistique de deuxième espèce (bêta) B. L'absence d'effet du traitement C. Un défaut de puissance statistique D. La non-infériorité du traitement évalué E. Le risque d'erreur statistique de première espèce (alpha)

Bien entendu, l’absence d’effet du traitement est la V® raison à évoquer. Le risque (3 corres­ pond à la probabilité de « rater » un résultat positif, en concluant à l’absence de différence alors qu’il y en a une. Plus on augmente le risque bêta, plus on prend le risque d’obtenir un résultat non significatif (item A vrai). De même, un défaut de puissance (calculé, on le l-(3) augmente le risque de conclure à tort à la rappel, par la formule suivante : puissance non-significativité (item C). À l’inverse, le risque a correspond au risque de conclure par erreur à un résultat significatif, alors qu’il ne l’est pas en réalité. Il est fixé arbitrairement à

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 111 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018 5 % le plus souvent (ce qui est déjà beaucoup, une étude publiée sur 20 tombant théoriquement sous le coup de cette probabilité). L’item E est donc inexact, la question du risque de V® espèce ne se poserait qu’en cas de différence observée.

L

Significativité réelle

Absence de significativité réelle

Étude significative

Puissance = 1-|3

a

Étude non significative

P

A Petit piège sur l’item D : on ne réalise jamais de test de non-infériorité contre placebo (à part peut-être pour Vhoméopathie...). Question 92

L'association, à l'autopsie, d'un hématome sous-dural récent, bilatéral et multi-focal et d'hémorragies rétiniennes bilatérales chez un bébé de 6 mois sans antécédent particulier évoque le diagnostic de : (une ou plusieurs réponses exactes) A. Mort subite du nourrisson B. Syndrome du bébé secoué C. Syndrome de Silverman D. Rupture de malformation artério-veineuse cérébrale E. Traumatisme crânien accidentel Voici un QCM surprenant : un diagnostic vient rapidement à l’esprit mais certains distrac­ teurs sont plausibles (du moins si on prend le temps de s’y intéresser). La HAS a édité en 2017 une recommandation sur le syndrome du bébé secoué. Assez spécialisée, on ne l’évoque ici que pour citer les principaux éléments qui en font le diagnostic : ’ diagnostic certain si : — hématomes sous-duraux (HSD) plurifocaux à convexité (vertex crânien), — ou HSD plurifocaux et hémorragie rétinienne, quelle qu’elle soit, - ou HSD unifocaux avec lésions cervicales ou médullaires ; • diagnostic probable si : HSD plurifocaux isolés ou HSD unifocal limité au pôle postérieur. Ces critères sont hors programme mais ont le mérite de lister les symptômes les plus évoca­ teurs. Ils permettent également de confirmer que le syndrome du bébé secoué ne fait plus de doute chez ce petit patient aux hémorragies cérébrales et rétiniennes multiples (item B). Autre point sélectif de cette recommandation : la HAS préconise la réalisation d’un scanner sans injection et d’une IRM cérébrale pour le diagnostic. Le scanner est l’examen de l’urgence, mais l’IRM doit être pratiquée dès que l’enfant est stable. Un examen ophtal­ mologique doit également être obtenu en 24 h. Enfin, en cas de diagnostic incertain ou de fracture rachidienne, une exploration médullaire complète par IRM doit être obtenue. La mort subite du nourrisson correspond à une mort survenant brutalement, sans contexte pathologique ni traumatique. Typiquement, il s’agit du nourrisson de 2 à 4 mois retrouvé mort dans son berceau. Rien à voir ici (item A faux). Le syndrome de Silverman correspond à l’association de plusieurs fractures d’âges différents sur des radiologies pédiatriques : elles évoquent une maltraitance. Il faudra certai­ nement le rechercher ici, mais ce n’est pas le sujet (item C faux).

112

Corrigé La malformation vasculaire est un diagnostic différentiel du syndrome du bébé secoué, au même titre que les troubles de l’hémostase congénitaux, les maladies métaboliques (rarissimes) et l’ostéogenèse imparfaite. Pour autant, les MAV sont exceptionnelles avant 1 an et l’IRM a définitivement éliminé cette hypothèse. Le traumatisme crânien accidentel est bien évidemment la principale étiologie à écarter ! Pour cela, l’imagerie est d’un appui indispensable, puisque l’association des lésions déjà décrites plus haut ne peut se retrouver qu’en cas de forte décélération, type accident de la route ! Il faut donc que l’histoire clinique soit parfaitement concordante (« il est tombé de sa chaise hier, c’est sûrement ça » : non, impossible si les images sont typiques !}.

Encore un QCM où il est plutôt simple de gagner un point, mais moins aisé de comprendre pourquoi... Si le sujet retombe, vous serez avantagé grâce aux connaissances acquises ici, tandis que celui qui se satisfait de l’association « secouement — hématomes dans la tête » n’aura rien appris de ce QI.

Question 93

Le volet administratif du certificat de décès, par voie électronique ou papier, est transmis : (une ou plusieurs réponses exactes) A. À la mairie du lieu de décès B. À l'institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) C. Au gestionnaire de la chambre funéraire mandaté par la famille D. Au procureur de la République E. À la famille du défunt

Simple question de cours, le certificat de décès est transmis selon les modalités suivantes ; ’ pour sa partie administrative (nominative) : à la mairie du lieu de décès (item A), — à la mairie du lieu de la chambre funéraire, au gestionnaire de la chambre funéraire (item C) ; • pour sa partie médicale (anonyme) : à PARS pour l’INSERM (et sa filiale le CépiDC). La famille ne reçoit pas directement le certificat, c’est l’officier d’Etat civil qui se charge de répartir les différentes parties aux instances concernées. Le procureur de la République n’intervient pas dans la procédure. Question 94

Le syndrome du QT long congénital est un trouble du rythme héréditaire de transmission autosomique dominante qui prédispose à la mort subite dès l'enfance et qui peut faire l'objet d'une prise en charge préventive. Cette pathologie est très hétérogène sur le plan génétique. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. Les gènes impliqués codent pour des canaux ioniques B. Le syndrome du QT long est le plus souvent associé à une malformation cardiaque congénitale C. L'évaluation génétique de cette pathologie se fait par l'étude du caryotype D. Le diagnostic chez un cas index doit mener à une information à la parentèle E. Le diagnostic prédictif moléculaire n'est pas autorisé chez l'enfant mineur dans cette situation

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 113 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2018 Un point sur le syndrome du QT long congénital semble s’imposer devant le niveau de détail réclamé ici. Les éléments suivants sont à savoir pour l’ECN : • maladie génétique, autosomique dominante surtout (syndrome de Romano-Ward), mais parfois récessif (syndrome de Lange Nielsen, avec surdité associée) ; • prévalence : 1 personne sur 20 000 ; • cœur anatomiquement normal (échographie cardiaque sans particularité) : item B faux ; • dysfonctionnement électrique +++ ; • causes : mutation de gènes codant pour des canaux ioniques (potassiques) : item A juste ; • symptômes : parfois asymptomatiques, sinon malaises, pertes de connaissance ; survenue à l’effort ou à l’émotion ; symptômes fréquents entre 10 et 30 ans ; • diagnostic : - clinique : ECG montrant un QTc allongé, Holter d’effort, échographie cardiaque, - génétique : test moléculaire chez le patient concerné (propositus) (le type de gène muté peut avoir un impact pronostique et thérapeutique) ; • dépistage : vu le risque de 50 % de transmission à chaque enfant, il faut réaliser un bilan cardiologique (examen clinique et ECG) chez tous les apparentés. Toute anomalie devra faire pratiquer le test génétique ; Rappel

L’information de la parentèle doit être favorisée par le médecin généticien, surtout en cas de maladie génétique grave. Le propositus peut s’en charger lui-même ou demander au médecin de le faire pour lui. Toutefois, il n’encoure aucune poursuite en responsabi­ lité s’il refuse de communiquer son état de santé à sa famille (article L. 1131-1 du Code de la santé publique).

ZÎ\ Le dépistage génétique chez le mineur n’est indiqué qu’en cas de risque immédiat et/ou de l’existence d’une thérapeutique préventive efficace. C’est donc le cas ici, où le traitement médicamenteux doit être initié dès la période néonatale pour éviter les morts subites du nourrisson (item D juste). Ce n’est pas le cas de maladies comme l’hémochromatose ou la chorée de Huttington, qui ne se déclarent que tardivement sans possibilité de prévention.

• les traitements sont les suivants : - bêtabloquants +++, chez tous les patients atteints, très efficaces sur la survenue des syncopes ; - défibrillateur si patient symptomatique ou haut risque de mort subite. Pas de caryotype ici, il s’agit d’une anomalie au niveau d’un gène (détecté en génétique moléculaire) et non au niveau de chromosomes (seul domaine d’intérêt du caryotype) : item Efaux.

114

Corrigé i

J

Pour aller plus loin avec les QITBC

Les étiologies de QT long et court peuvent s’apprendre « en miroir ». Elles sont très tombables (surtout ceux qui l’allongent).

QT long > 450 ms chez l'homme > 470 ms chez la femme •

Bradycardie, BAV3

• Hypokaliémie • Hypocalcémie • • • •

Insuffisance coronaire (!) Hypothermie Syndrome du QT long congénital Iatrogène : - classe la ou III - NLP : phénothiazines, benzamides - érythromycine, spiramycine, trimétoptrime - quinolones & antipaludéens - cocaïne au long cours - antihistaminiques, anticholinergiques - tamoxifène - sétron

QT court < 330 ms • Tachycardie • Hyperkaliémie • Hypercalcémie

• Acidose • Hyperthermie • Syndrome du QT court congénital • Iatrogène : digitaliques +++

Question 95

La rédaction d'un certificat médical descriptif nécessite l'évaluation de l'ITT au sens pénal du terme. Quelle est la signification de cet acronyme ? A. L'incapacité totale de travail B. L'incapacité totale temporaire C. L'incapacité temporaire totale D. L'incapacité de travailler totalement E. L'incapacité temporaire totale Sur l’ITT au sens pénal (= incapacité totale de travail), on a déjà écrit le nécessaire au QCM n° 90 de cette même année (voir page 1 10). Rappelons simplement que cet ITT est valable même pour les personnes non rémunérées (enfant, personnes âgées, chômeurs). car le terme « travail » ne s’entend pas au sens d’« emploi » mais d’« activité quotidienne ». Le but de ce QI étant de jouer sur la notion d’ITT au sens civil du terme (— incapacité temporaire de travail). Il ne s’agit dans ce cas ni plus ni moins que d’un arrêt de travail, les personnes concernées sont donc uniquement les « actifs ». Rappelons-en les fondamentaux ci-dessous : • Prescription par : - TOUT médecin ; - OU sages-femmes et dentistes dans certaines situations ; • Comment ? L’avis est à transmettre à la CPAM sous 2 jours ouvrables suivant la date d’interruption de travail ET à l’employeur ;

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 115 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018 • Prolongations par ; médecin prescripteur ; - médecin traitant ; — médecin spécialiste consulté à la demande du MT ou à l’occasion d’une hospitalisation ; • Obligations : — abstention de toute activité non autorisée ; sorties interdites OU interdites de 9-11 h & 14-16 h OU sortie libre sur décision justifiée ; observation des prescriptions du médecin. Les autres propositions ne sont que des distracteurs improvisés. Notez l’incapacité tempo­ raire totale citée 2 fois dans le même QI (items C et E), preuve de l’intense relecture dont a dû bénéficier cette série... Question 96

Vous recevez en consultation une femme enceinte pour l'échographie morphologique de 22 semaines d'aménorrhée. Son couple est sans histoire familiale. La croissance fœtale est normale. Elle a bénéficié d'un dépistage combiné du premier trimestre avec un risque de trisomie 21 calculé à 1/10 000. La seule particularité est une hyperéchogénicité intestinale fœtale. Quelie(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. Il s'agit d'un signe d'appel de la mucoviscidose B. Il s'agit d'un signe d'appel d'une infection virale C. Ce signe est fréquemment rencontré chez les fœtus hétérozygotes pour une mutation sévère du gène CFTR D. On propose en priorité une recherche d'hétérozygotie chez les 2 parents E. On propose en priorité une amniocentèse pour recherche de mutations du gène CFTR chez le fœtus C’est une question très difficile dont la sélectivité devait être quasiment nulle le jour J. Aucun référentiel ne rentre à ma connaissance dans de tels détails... Il fallait déjà connaître l’existence des 4 signes d’appels échographiques de la mucoviscidose suivants : • calcifications/hyper-échogénicité intestinale (item A vrai) ; * dilatation (atrésie) du grêle ; 4 péritonite méconiale ; » non-visualisation de la vésicule biliaire. Être en mesure de ressortir cette liste vous plaçait d’emblée dans la V® moitié des étudiants, mais cela ne suffisait pas ! En effet, fhyperéchogénicité intestinale n’est pas à 100 % spéci­ fique de la mucoviscidose, loin de là. On la retrouve au cours de 1-2 % des échographies fœtales. Parmi celles-ci, seules 30 % sont pathologiques et 3 % seulement sont liées à la mucoviscidose ! Il faut donc également écarter un grand nombre d’étiologies, telles que : • le RCIU (4,2 %) ; ♦ les malformations diverses (7,1 %) ; • les infections (2,9%), principalement à toxoplasmose, parvovirus B19 et CMV (item B vrai !). La démarche étiologique doit alors être celle schématisée ci-après.

116

Corrigé

CAT devant une hyperéchogénicité digestive et/ou dilatation

i Échographie de référence (recherche de malformations, anomalies placentaires...)

Consultation génétique Etude du gène CFTR chez les parents

Étude du gène CFTR chez le foetus sur amniocentèse

Bilan infectieux maternel (CMV, toxo, parvo B19)

Contrôle échographique 28SA

U Z

si persistance des signes

s

Mucoviscidose

- Caryotype foetal en fonction du risque combiné si HEI isolée, systématique si dilatation - IRM foetale

5

- Consultation chirurgien pédiatrique

o î

- Enzymes digestives ? A discuter si doute sur imagerie

200 copies) et se fait au fil des générations, lors d’une méiose féminine (corolaire ; il n’y aucune modification du nombre de triplet, donc de la mutation, lors de la transmission par le père) ; 2, il n’existe aucune mutation de novo (corolaire ; la mère d’un enfant atteint est obligatoi­ rement conductrice, porteuse d’une prémutation ou d’une mutation complète) ; 3. une prémutation transmise sous forme de mutation complète a presque 100 % de chance d’être transmise à nouveau sous cette forme.

A partir de cela on en déduit que ; • les femmes porteuses d’une mutation (complète ou incomplète), ou mères d’un enfant atteint, ont un risque de transmission de 50 % aux garçons comme aux filles (1 X atteint sur 2) ; • les hommes porteurs de la prémutation la transmettent à 100 % de leurs filles et à aucun des garçons (les pères donnant leur chromosome Y aux garçons). Avec ces règles en tête, revenons à l’arbre généalogique ; on en conclut donc que : • les hommes III-3, III-7 et III-ll sont atteints, donc forcément porteurs de la mutation complète (item A vrai) ; • la femme III-2 est atteinte d’une déficience mentale : elle est, elle aussi, forcément atteinte d’une mutation complète (item B faux). La sévérité moindre est expliquée par le fait qu’elle possède un 2^ chromosome X sain, pouvant « prendre le relais » pour le gène FMRl déficient (la sévérité de la déficience mentale chez la femme X fragile est pour cette raison impossible à prédire) ; • la fille III-6 a un frère atteint : c’est donc que sa mère est conductrice. Celle-ci a donc 50 % de risque d’avoir transmis à sa fille l’X porteur de la mutation (prému­ tation ou mutation complète, impossible de savoir : la fille peut très bien avoir reçu une mutation complète et être asymptomatique) (item C vrai) ; • les femmes II-2, II-4 et 11-7 ont toutes donné naissance à des garçons « X fragiles » : elles sont donc toutes conductrices ; comme on l’a vu, leur risque d’insuffisance ovarienne est augmenté (item D vrai) ; • le cas du grand-père 1-2 est plus complexe car il a donné naissance à 3 filles de 2 mères différentes. Chacune de ses filles a transmis une mutation à un de ses garçons. On en déduit que c’est le sujet 1-2 qui est le porteur hémizygote de la prémutation : il l’a distribuée à toutes ses filles (et à aucun de ses garçons) (item E vrai).

118

Corrigé Question 98

Les objectifs de la prise en charge médico-légale d'une victime de violences sexuelles sont : (une ou plusieurs réponses exactes) A. Décrire les lésions traumatiques corporelles B. Déterminer si la personne était consentante au moment des faits C. Déterminer si les déclarations de la victime sont crédibles D. Mettre en place une prise en charge multidisciplinaire E. Faire des prélèvements pour réalisation d'empreintes génétiques

Rien de bien neuf ici, si ce n’est qu’il s’agit du 3® QCM de l’année sur les certificats médicaux... Comme tout ce qui est d’une importance médico-légale, les propositions sont indiscutables et donc faciles à élaborer pour un correcteur. Le certificat s’attachera à décrire précisément les lésions traumatiques (avec si besoin, photo et schémas à l’appui). Il est important de noter que la description de l’hymen chez la femme à la recherche d’une déchirure hyménale complète marque la défloration au sens médico-légal. Les prélèvements à but judiciaire seront réalisés au plus vite (recueil des vêtements dans un sac en papier, prélèvements par écouvillonnage), au mieux dans les 72 h. Ne pas oublier de les prélever par paires (pour la contre-expertise) et de ne pas lubrifier le spéculum (risque d’interférence du lubrifiant avec les produits d’analyse). Bien entendu, la description faite dans le certificat doit être la plus objective possible ; il n’appartient pas au médecin de décider si la victime était consentante ou non, pas plus que de juger de la crédibilité de ses dires. Pour cette raison, ne pas conclure au viol (qui est une qualification juridique impliquant menace, surprise ou contrainte), même s’il paraît évident ! Enfin la prise en charge est bien entendu multidisciplinaire (de manière générale, on ne vous reprochera jamais de cocher l’approche pluridisciplinaire).

Question 99 Quelles sont les stratégies thérapeutiques possibles dans l'asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCQ) ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. Corticothérapie inhalée au long cours en monothérapie dans la BPCO B. Corticothérapie inhalée continue en monothérapie dans l'asthme C. Bêta-2 agoniste de longue durée d'action au long cours en monothérapie dans l'asthme D. Association de corticoïde inhalé et bêta-2 agoniste de longue durée d'action inhalé en traitement de fond dans l'asthme E. Bêta-2 agoniste de longue durée d'action en monothérapie dans la BPCO Un QCM très intéressant qui permet de tester la compréhension autant que la mémoire. Les thérapeutiques de l’asthme et de la BPCO sont assez proches et peuvent facilement piéger les étudiants non préparés. Il est à noter que, depuis quelques années, l’approche thérapeutique de la BPCO se fait non plus par paliers fixés par le VEMS, mais via un schéma thérapeutique personnalisé, d’intensité progressive. Voici une comparaison des thérapeutiques de chacun dans le tableau suivant.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 119 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2018

BPCO

ASTHME

Palier 1 : envisager CSI faible dose

1. Mesures non pharmacologiques

Palier 2 ; • CSI faible dose

BDLA

2. Dyspnée quotidienne ou exacerbations ? Commencer par un

• ou antileucotriènes (ALT)

Palier 3 ; • CSI faible dose + BDLA • ou CSI dose modérée à forte • ou CSI faible dose + ALT

Palier 4 ; • CSI dose modérée à forte + BDLA

3. Symptômes persistants sous BDLA en monothérapie ?

Dyspnée sous BDLA : ajouter 1 BDLA

• ou Tiotropium • ou CSI forte dose + ALT

Exacerbations sous BDLA ; ajouter un CSI sauf si dyspnée de stade mMRC > 2 —» préférer un 2® BDLA

Palier 5 : • anti-lgE, anti-ILS • corticothérapie orale faible dose

4. Symptômes persistants sous bithérapie ? • Si exacerbations persistantes : triple thérapie (CSI + 2 BDLA]

• prise en charge spécialisée +++

- décroissance thérapeutique - majoration si besoin : théophylline si dyspnée, macrolides si exacerbations

• Si échec :

Dans les 2 cas : BDCA à la demande (dès le diagnostic posé). CSI : corticostéroïdes inhalés ; BDLA : bronchodilatateur de longue durée d'action ; BDCA : de courte durée d'action ; ALT : antileucotriènes.

Le primum movens de l’asthme étant l’inflammation, il est logique d’appliquer systémati­ quement un corticoïde local (inhalé). A contrario, le premier problème de la BPCO est la dyspnée liée à la perte d’élasticité du parenchyme pulmonaire : on commencera par une monothérapie de BDLA. Il n’y a donc pas de place pour la monothérapie par BDLA dans l’asthme (item C faux), pas plus que pour les CSI seuls dans la BPCO (item A faux).

La notion de monothérapie est un peu discutable puisque dans tous les cas les théra­ peutiques au long cours sont associées aux BDCA... Le correcteur n’a visiblement pas envisagé ce biais ici.

Pour aller plus loin avec les QITBC

Les thérapeutiques d’urgence de ces 2 pathologies sont également voisines. Un prochain QCM pourrait tenter de brouiller les pistes ; c’est la raison pour laquelle il faut être impec­ cable sur le tableau ci-après. Notez que les posologies sont au programme (surtout celles des bêta-2 mimétiques).

120

Corrigé

Exacerbation de BPCO

Exacerbation d'asthme

Si non grave : 4-10 bouffées de p2mimétiques / 20 mn pendant 1 h Nébulisation dans de l'oxygène ;

Nébulisation dans de l'air :

• p2 Mimétiques • 5 mg sur 10-15 min

• p2 Mimétiques • 5 mg sur 10-15 min

• /20 min pendant 1 h

• /20 min pendant 1 h

Si sévère : • +/- IPATROPIUM

Si hospitalisation • +/- IPATROPIUM

• 0,5 mg sur 10-15 min, /20 min

• 0,5 mg 3-4 fois/j

+/- 0,5mg Terbutaline SC à domicile ou salbutamol IVSE si prise en charge médicalisée • Corticothérapie PO SYSTÉMATIQUE • 1 mg/kg/j, mais MAX 50 mg

• Corticothérapie PO si hospitalisation (et en 2® intention à domicile)

• 0,5 mg/kg/j, MAX 40 mg

• 5-7 jours O2 pour SaO2 = 93-95 %

• 5 jours O2 pour SaO2 = 88-92 %

• Ventilation mécanique : rare • Surtout si signe de défaillance terminale • Pas de VNI -h+ sauf en pré-oxygénation avant intubation

• Ventilation mécanique : large • Dès pH < 7.35 • lOT d'emblée si choc / coma • Ou si échec VNI

• lOT avec les réglages suivants ; -

volume < 6m L/kg de poids idéal FR = 8-12/mn I/E= 1/3 -I-/- curarisation

HBPM si hospitalisé

Pas d'HBPM

Consultation à 1 mois

Question 100

Citez la (les) conséquence(s) potentielle(s) d'une association médicamenteuse avec un médicament inducteur du cytochrome P450 3A4. A. Rejet de greffe sous ciclosporine B. Grossesse sous œstroprogestatifs C. Ergotisme en présence d'ergotamine D. Rhabdomyolyse en présence de certaines statines E. Échec d'un traitement antirétroviral

Pas de panique devant cette nomenclature compliquée ; le CYP450 isoforme 3A4 (plus communément appelé CYP3A4) est l’enzyme hépatique la plus impliquée dans la dégra­ dation des médicaments. C’est la seule à connaître (avec peut-être le CYP2D6 dont le polymorphisme impacte la demi-vie de la codéine). Voici, dans le tableau suivant, la liste des médicaments qui interagissent avec ce CYP.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 121 ------------------- La science a une adresse--------------------

t

ECNi 2018

3 listes à maîtriser en pharmacologie • Ciprofloxacine • Quinidiques

• Tous les macrolides sauf azythromycine et spiramycine • Ritonavir • Gemfibrozil (fibrate)

• Tous les antifongiques azoles +++ : kétoconazole, • • • •

itraconazole, fluconazole... ISRS (fluoxétine, paroxétine) Vérapamil / diltiazem Amiodarone Jus de pamplemouse

Substrats

Inducteurs enzymatiques

Inhibiteurs enzymatiques • • • • • • • • • • •

Carbamazépine Phénobarbital Phénytoïne Rifampicine Rifabutine Griséofulvine Efavirenz Névirapine Modafinil Millepertuis + fumée de tabac

• AVK, AOD • Codéine, morphine • Flécaïne, propafénone • Immunosuppresseurs : ciclosporine, Tacrolimus • Œstroprogestatifs

• STATINES • • • •

Colchicine, Allopurinol Benzodiazépines Quinines Dérivés de l'ergot de seigle

Et bien d'autres...

Un inducteur enzymatique diminue la concentration du substrat de l’enzyme qu’il stimule. Donc si l’enzyme sert à dégrader une molécule active, l’interaction médicamen­ teuse diminuera l’action du médicament impacté : cela pourrait donner un rejet de greffe par insuffisance d’immunosuppression (item A), une grossesse par insuffisance de blocage gonadotrope (item B), ou l’échec d’un traitement antirétroviral (item E). En revanche, l’ergotisme et la rhabdomyolyse sont des effets toxiques liés à des surdosages. Le CYP3A4 favorisant l’élimination des statines et de l’ergotamine, un inducteur enzymatique provo­ querait plutôt un sous-dosage.

Ce raisonnement n’est valable qu’aux deux conditions suivantes, que l’on a présupposées lors de la correction mais qui n’ont rien d’évident ; • toutes les molécules citées doivent être des substrats du CYP3A4. C’est heureusement le cas ici, car il n’est pas question d’en apprendre l’interminable liste ; • les molécules ne doivent pas être administrées sous forme de prodrogue transformée en médicament actif par le CYP3A4 ! L’inducteur enzymatique favoriserait alors les mani­ festations liées au surdosage... Là encore ce n’est a priori pas le cas des 5 médicaments cités ici ; de toute façon on vous le préciserait sûrement. Ici le QCM était conçu pour être accessible, les suivants le seront probablement tout autant. Laissez les notions complexes de pharmacologie aux pharmaciens : les 3 listes citées ci-dessus rempliront largement leur office à l’ECN.

Question 101

Vous recevez le résultat d'un ionogramme sanguin montrant une kaliémie à 6 mmol/L. Quelle(s) cause(s) iatrogène(s) pouvez-vous évoquer ? A. Corticothérapie orale au long cours B. Antagoniste de l'angiotensine II C. Inhibiteur des récepteurs aux minéralocorticoïdes D. Inhibiteur de l'enzyme de conversion E. Diurétique de l'anse

122

Corrigé

Les médicaments hyperkaliémiants agissent selon 2 grands mécanismes : Hyperkaliémie par transfert de potassium extracellulaire • • • •

Bêtabloquant non cardio-sélectif Digitalique Agoniste alpha-adrénergique Succinylcholine

Hyperkaliémie par hypo-aldostéronisme

• IEC/ARA2 •

AINS

• Spironolactone, amiloride • • • •

Héparines Anticalcineurines Triméthoprime Pentamidine

On coche donc les réponses B, C et D. Certains corticoïdes ont un effet « aldostérone-like » à forte dose, qui leur procure une action hypokaliémiante. Quant aux diurétiques de l’anse, ils sont hypokaliémiants par leur effet kaliurétique. Question 102

À propos des antidotes des médicaments : A. Le sulfate de protamine neutralise l'activité anticoagulante de l'héparine B. La naloxone est un antagoniste spécifique des morphinomimétiques C. Les facteurs prothrombiniques sont l'antidote pour le clopidogrel D. La N-acétyl-cystéine est l'antidote de l'acide acétylsalicylique E. Le flumazénil est un antagoniste des benzodiazépines et des molécules apparentées

La naloxone, le flumazénil et la N-acétyl-cystéine sont les 3 principaux antidotes utilisés en médecine d’urgence et les seuls pour lesquels la posologie est potentiellement tombable. Pour le reste, contentez-vous de savoir associer chaque antidote à son substrat (voir encadré page suivante).

• 0,4 mg en test diagnostique Dose 1 I I

• Puis titration/30 s jusqu'à FR > 15/min • Puis IVSE

i • Intoxication morphinique , • Coma hypotonique i avec bradypnée ' Indications j & myosis serré

El

i • Pas efficace sur ' la buprénorphine 1 • Risque de syndrome de sevrage brutal

N-acétyl-cystéine

Flumazénil

Naloxone

• 0,1 mg par 0,1 mg jusqu'au réveil • Puis IVSE

Intoxication non compliquée par benzodiazépines ou zopiclone

• • • •

150 mg/kg la 1 æ heure 50 mg/kg en 4 h 100 mg/kg en 16 h Dans les 8-10 h = optimal

Hépatite aiguë au

paracétamol ; • à risque selon le nomogramme de Rumack & Matthew • avec cytolyse & hépatite

• Syndrome de sevrage • Epilepsie • Réveil sous flumazénil avec hypotonie prolongée risque d'inhalation (intubation préférable)

Nausées et vomissements

Réaction anaphylactoïde ; orurit, urticaire, lypotension, ^ronchospasme

_u

Cl

; Hypersensibilité ' à la naloxone

• Pneumopathie d'inhalation • Antécédent d'épilepsie Hypersensibilité • Co-ingestion de produits proconvuîsivants : antidépresseurs (rarissime) tricycliques +++-H

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 123 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2018

Ce tableau permet de répondre aisément aux items B, D et E. Le sulfate de protamine neutralise l’héparine (1 mg inhibe 100 UI d’HNF). Il est toutefois bien moins efficace sur les HBPM, à tel point que le Collège de pneumologie ne reconnaît à ces dernières aucun antidote particulier. Le clopidogrel ne bénéficie d’aucun antidote particulier. Seul l’arrêt du médicament permet de lever l’effet anti-agrégant plaquettaire. Les CCP (concentrés pro-thrombiniques) sont en revanche utilisés pour contrer les surdosages en anticoagulants oraux directs (AOD) et en AVK. Pour aller plus loin avec les QITBC

Quelques antidotes rares au programme : acide folinique, carboxypeptidase G2 ; • méthotrexate • anticholinestérasiques —► atropine ; • stabilisants de membrane alcalinisation 8,4 % ; cyproheptadine ; • syndrome sérotoninergique sévère dantrolène ; • hyperthermie maligne per-anesthésique • surdosage accidentel d’anesthésique local —► émulsion lipidique ; • salicylé alcalinisation ; • (3-bloquants —♦ glucagon ; • insuline normoglycémique —► insuline normoglycémique ; • acide valproïque —► L-carnitine ; octréotide ; • sulfamides hypoglycémiants • syndrome anticholinergique —► phytostigmine salicylate. Lire cette liste une fois, c’est éliminer facilement les distracteurs et faire le break avec le reste du peloton sur un futur QCM sélectif...

Question 103

Une jeune femme de 23 ans est hospitalisée en psychiatrie pour un état d'excitation psychomotrice évoluant depuis une semaine, avec désinhibition ayant entraîné des dépenses inconsidérées et des conduites sexuelles à risque. Elle n'a pas dormi depuis 72 h mais ne manifeste aucune fatigue et entreprend de se présenter à chacun des patients du service. Si vous deviez opter pour une monothérapie, laquelle (lesquelles) de ces options vous semblerait (sembleraient) indiquée(s) ? A. Lithium B. Acide valproïque C. Rispéridone D. Carbamazépine E. Quétiapine Les symptômes sont typiques d’un état maniaque (excitation, désinhibition, dépenses inconsidérées, insomnie sans fatigue...). Cette jeune femme de 23 ans va donc se voir diagnostiquée « bipolaire ».

124

>

Corrigé J La thérapeutique du syndrome maniaco-dépressif peut tenir en un tableau :

Molécule Lithium (= référence)

Anti­ épileptiques

Acide valproïque

Traitement curatif Traitement curatif Traitement préventif en phase maniaque | en phase dépressive au long cours

X

Carbamazépine

Quétiapine Olanzapine Aripiprazole Rispéridone Clozapine

X X

X

X

Lamotrigine

Neuroleptique atypique

X

X

X

X

X

X

X

X

X Rarement utilisé, surtout en cas de trouble sévère, d'impulsivité ou de troubles schizo-affectifs.

La carbamazépine est admise seulement en préventif des rechutes, tandis que la rispéridone n’a pas de fonction préventive, mais seulement curative de l’épisode maniaque. A Si le valproate est possible pour le traitement curatif de cet état maniaque, il faut tout

de même respecter les précautions d’emploi ! Cette femme jeune, en âge de procréer, ne doit pas recevoir de valproate en intention, sauf en cas d’échec ou d’indispo­ nibilité des autres traitements.

Question 104

À propos de la décision d'interruption médicale de grossesse (IMG) (une ou plusieurs réponses exactes) : A. Toute demande d'IMG doit faire l'objet d'un avis du Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Pré-Natal (CPDPN) B. Il existe une liste de pathologies pour lesquelles il y a une indication médicale d'IMG C. La recevabilité de la demande se fonde sur la démonstration d'une « forte probabilité d'une affection d'une particulière gravité et incurable au moment du diagnostic » D. Un délai de réflexion doit être proposé à la femme enceinte entre le diagnostic de l'affection et la réalisation éventuelle de l'IMG E. Une IMG peut être réalisée après avis du CPDPN jusqu'au terme

L’Interruption médicale de grossesse (IMG) présente plusieurs points de divergence avec 1’1 VG et qui sont les suivants : • l’absence de limite de terme : l’IMG peut être pratiquée quelle que soit l’avancée de la grossesse, tant qu’elle remplit les indications ; • la nécessité de l’aval du Centre pluridisciplinaire de diagnostic pré-natal (CPDPN). Celui-ci se base sur la démonstration d’une forte probabilité d’une affection d’une particulière gravité et incurable au moment du diagnostic. Pour autant, il n’existe

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 125 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2018

pas de liste qui regroupe toutes ces affections, afin de ne pas stigmatiser les patients vivant avec une telle maladie (item B faux) ; • la présence d’un délai de réflexion d’une semaine, qui n’est pas obligatoire, mais qui doit être obligatoirement proposé (il n’est plus nécessaire dans l’IVG). Question 105

Une jeune femme de 31 ans décrit l'apparition brutale, il y a un mois, d'une fatigue intense accompagnée d'une profonde tristesse. Elle s'adresse beaucoup de reproches, en particulier de ne pas être capable de s'occuper de sa fille de 2 mois, est très ralentie et se réveille souvent au milieu de la nuit. II lui arrive alors d'avoir des idées suicidaires. Parmi les caractéristiques suivantes, laquelle ou lesquelles peut(peuvent) témoigner d'un trouble bipolaire de l'humeur ? A. Le sexe féminin B. Contexte de post-partum C. Début brutal D. Caractéristiques mélancoliques E. Idées suicidaires Les éléments qui, devant un syndrome dépressif, font évoquer un trouble bipolaire, doivent être connus de tout bon clinicien. Leur dépistage permet une prise en charge précoce et optimale. Il s’agit des critères suivants : • l’âge 25 ans ; • le contexte de post-partum ; • un début brutal ; • les antécédents familiaux (principal facteur de risque de bipolarité, ne l’oublions pas) ; • les caractéristiques mélancoliques (cf. encadré ci-dessous) ; • le caractère saisonnier ; • un antécédent d’épisode maniaque ou hypomaniaque déclenché par des antidépresseurs. Cette patiente souffre manifestement d’un épisode dépressif du post-partum, à caracté­ ristique mélancolique, d’apparition brutale. Ceci témoigne du haut niveau de risque d’évolution vers un trouble bipolaire de l’humeur. Le sexe féminin n’est pas à risque particulier, d’ailleurs le sex ratio du trouble bipolaire est proche de 1. Quant aux idées suicidaires, elles font partie des symptômes dépressifs classiques, sans préjuger d’un trouble maniaco-dépressif associé. Rappel : Les caractéristiques mélancoliques

• • • • • • •

126

Épisode de dépression très sévère + risque suicidaire élevé. Découragement profond, désespoir, voire incurabilité. Symptômes plus marqués le matin (+++). Des réveils matinaux précoces (+++). Une agitation ou un ralentissement psychomoteur marqué. Une perte d’appétit ou de poids. Une culpabilité excessive ou inappropriée.

Corrigé

)

Question 106

Parmi les signes et symptômes suivants, lequel (lesquels) est (sont) plus fréquent(s) en cas d'épisode dépressif chez le sujet âgé par rapport à l'adulte jeune ? A. Plaintes somatiques B. Sentiment de culpabilité C. Autodépréciation D. Idées suicidaires E. Troubles sexuels

La dépression de la personne âgée se définit selon les mêmes critères que l’adulte jeune. Toutefois, certaines spécificités cliniques sont à connaître pour identifier au plus tôt la maladie psychique : • l’humeur triste est rarement présente (ou du moins rarement verbalisée) ; • les plaintes somatiques (items A et E) sont plus fréquentes {épisode dépressif dit « masqué »} : spécifiques ou générales, elles peuvent d’abord en imposer pour une véritable maladie somatique ;

Les psychiatres sont friands de ce type de dossier, qui commence par un problème d’allure médico-chirurgicale, pour ensuite prendre un tournant psychiatrique une fois les principales étiologies somatiques éliminées ! Ces DP sont extrêmement déstabilisants lors du concours, préparez-vous mentalement. Exemple en dossier : AEG + douleurs abdo­ minales chez une personne âgée ; on évoque un cancer digestif ; le bilan est négatif ; il faut alors penser à la dépression. • le risque de passage à l’acte est augmenté tout comme le risque de décès (1 tentative sur 4 couronnée de succès) ; • en revanche, les idées suicidaires sont moins verbalisées +++ (item D faux) ; • le risque de déclin fonctionnel (voire de symptômes évocateurs de maladies dégénéra­ tives) justifie un dépistage urgent. Le sentiment de culpabilité et l’autodépréciation sont couramment retrouvés à tous les âges (items B et C faux). L’âge n’est pas un facteur de risque d’EDC en soi, mais la personne âgée cumule souvent les facteurs de risque (pathologie somatique, deuil, iatrogénie...). Pour aller plus loin avec les QITBC

Quelques chiffres à garder à l’esprit concernant l’épisode dépressif caractérisé (EDC) du sujet âgé : • fréquence +++ : 1-4 % d’EDC diagnostiqué, 10 % de symptômes dépressifs et jusqu’à 25 % en EPHAD et hôpital ; ‘ non diagnostiqué dans 50 % des cas ; • mortalité : + 30 % dans les 3 ans.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 127 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2018 Question 107

Parmi les signes suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) être un (des) symptôme(s) dû(s) au sevrage d'une substance opiacée ? A. Constipation B. Mydriase bilatérale C. Hallucinations D. Vomissements E. Hypertension artérielle Les signes de sevrage sont malaisés à retenir à la première lecture. Basez-vous sur les signes (mieux connus) de surdosage, prenez la symptomatologie inverse et déduisez-en la présen­ tation du syndrome de sevrage.

Exemple avec ies opiacés Surdosage en opiacé • Bradypnée, dyspnée de Cheyne-stokes • Bradycardie, hypotension, trouble du rythme Nausées, vomissements, constipation

Sevrage en opiacé • Tachycardie • HTA_____________________ Nausées, vomissements, diarrhée

Myosis serré (signe d'imprégnation plutôt que de surdosage)

Mydriase bilatérale

• Somnolence, relaxation • Jusqu'au coma stuporeux

• Anxiété majeure, irritabilité

Signes spécifiques : prurit, hypothermie

Signes spécifiques ;

• Insomnie avec agitation • bâillements, larmoiements, rhinorrhée • hémoconcentration avec hyperleucocytose, hyperglycémie

Les symptômes sont donc quasiment en miroir (à l’exception des nausées/vomissements, présents quelle que soit la situation). 11 ne reste plus qu’à apprendre les symptômes spécifiques (dernière ligne). Les hallucinations ne font habituellement pas partie des symptômes liés aux opiacés. Les symptômes apparaissent en général rapidement (6-12 h après la dernière dose). Ils peuvent durer de 3-7 jours pour l’héroïne, voire plus de 15 jours en cas de sevrage brutal de la méthadone. Question 108

Devant un patient présentant un trouble lié à l'usage d'alcool et opposé à l'idée d'une prise en charge addictologique, quelie(s) attitude(s) caractérise(nt) l'entretien motivationnel ? A. Donner au patient des arguments en faveur du changement B. Laisser le patient expliquer ce que lui apporte l'alcool C. Exposer le patient à des situations à risque de consommation excessive D. Identifier les motifs personnels de changement chez le patient E. Insister auprès du patient sur les risques liés à la consommation d'alcool Voilà une question plus difficile qu’il n’y paraît ! La conduite d’un entretien motivationnel est détaillée dans l’item « Relation médecin malade » du référentiel de psychiatrie : autant dire que peu nombreux sont ceux d’entre vous qui l’ont lu et encore moins nombreux ceux qui s’en souviennent ! Pourtant il fallait éviter l’écueil du raisonnement simpliste

128

Corrigé ici (« entretien motivationnel — motiver le patient par tous les moyens » : pas du tout !). L’entretien motivationnel ne consiste pas en une simple argumentation de thérapeute, il ne s’agit pas de convaincre le patient à changer (item E faux !). Le déroulé de cet entretien nécessite d’explorer avec le patient les avantages et les inconvé­ nients du comportement problématique et de les mettre en confrontation avec les avantages et inconvénients du comportement de santé alternatif. Cette attitude est celle des items A, B et D. Cette exploration doit être empathique et sans jugement. Elle permet au patient de développer sa propre motivation intrinsèque. Il ne s’agit en aucun cas d’exposer le patient à des situations à risques de consommation (item C faux). On retrouverait cette technique d’exposition dans les thérapies cognitivo-comportementales (exposition graduée ou immersion maximale, « flooding », à un stimulus anxiogène).

Question 109

Un patient de 69 ans se présente pour une visite annuelle chez son nouveau médecin généraliste. L'examen clinique révèle un pouls à 45 pulsations par minute. Citez le(s) médicament(s) susceptible(s) d'être en cause : A. Bêtabloquant sélectif B. Antiarythmîque de classe III C. Inhibiteur calcique du groupe de la dihydropyridine D. Anticholinestérasique E. Bronchodilatateur bêta-2 mimétique à action rapide et de courte durée par voie inhalée

Les bêtabloquants sont une cause de bradycardie et de bloc nodal. Les antiarythmiques de classe III (sotalol et amiodarone) bloquent les canaux K+ cardiaques et sont également bradycardisants. Les inhibiteurs calciques bradycardisant (vérapamil et diltizaem, antiaryth­ miques de classe IV) ne doivent pas être confondus avec les dihydropyridines (amlodipine, nifedipine, etc.) : ceUes-ci sont plutôt tachycardisantes via leur action vasoplégiante (stimula­ tion sympathique réflexe). Les anticholinestérasiques ont une action parasympathomimétique (accumulation d’acétylcholine) et sont donc bradycardisantes. Quant aux bêta-2 mimétiques, leur action cardiaque est faible (récepteurs surtout bêta-1 sur les cardiomyocytes), mais ils peuvent donner une tachycardie en cas d’inhalation importante. Pour aller plus loin avec les QITBC

Un tableau à la limite du programme mais qui fait le point sur la différence (méconnue) entre bloc nodal et bloc infranodal.

Bloc infronodol

Bloc nodal • • • • •

Bêtabloquants Anticalciques bradycardisants Amiodarone Digitaliques Ivabradine

• Antiarythmique classe I • Antidépresseurs tricycliques, imipraminiques

BSA 1-2-3

BBG / BBD

BAVl - BAV2 Môbitz 1

BAV2 Môbitz 2 BAV3

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 129 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2018

Par exemple, les bêtabloquants agissent au niveau auriculaire et peuvent provoquer des blocs sino-auriculaires (BSA) ou des blocs auriculo-ventriculaires (BAV) supra-nodaux. A l’inverse, la flécaïne, antiarythmique de classe I, agit plutôt sur le ventricule et sera pourvoyeuse de bloc de branche droit ou gauche (BBG/BBD) ou de BAV infranodaux. Toutefois, dans les 2 cas, un surdosage sévère peut s’accompagner d’une dissociation auriculo-ventriculaire complète — ou BAV3.

Question 110

À propos du syndrome de trisomie 21 (une ou plusieurs réponses exactes) : A. Il résulte le plus souvent d'un accident méiotique maternel B. Quand il est associé à une formule chromosomique 46,XX,der(14;21),+21, il ne nécessite pas d'enquête familiale C. Son diagnostic post-natal peut être affirmé de façon rapide par biologie moléculaire D. Son risque de récurrence est proche de 1/100 à 1/200 pour un couple ayant eu un premier enfant atteint E. Son risque est diminué par l'âge maternel avancé au moment de la conception

Une nouvelle question axée « génétique ». Il faut savoir que la trisomie 21 peut résulter de deux mécanismes principaux résumés dans le tableau suivant : Trisomie 21 dite « libre » : 95 %

Trisomie 21 par translocation : 2 %

Non disjonction méïotique accidentelle, chez la mère essentiellement (impact de l'âge +++)

• Translocation de novo (caryotype parental normal] • Translocation héritée (caryotype parental anormal]

• 3 chromosomes 21 séparés = T21 libre • Chromosome surnuméraire entier = T21 complète • Toutes les cellules sont concernées = T21 homogène

Chromosome 21 transloqué sur un autre chromosome, association plus complexe (nomenclature « der » sur le caryotype pour mentionner la translocation robertsonienne)

• Risque de 1 % de récidive pour le couple (risque

• Caryotype parental indispensable +++ • Risque augmenté de récurrence seulement si transmission héritée • Risque chez les apparentés ; indication d'un caryotype

de mosaïque germinale, anomalie susceptible de récidiver dans certaines gamètes). • Caryotype parental inutile +++ • Mais aucun risque pour les apparentés

Il existe des formes rares de T21 par mosaïque ou associées à une aneuploïdie (2-3 %, très hors programme).

On retrouve dans le tableau précédent les réponses à l’item A (vrai, 95 %) et l’item D (risque de 1 % de récidive en cas de T21 libre, complète et homogène). La formule chromosomique 46, XX, der (14;21), +21 traduit l’existence d’un chromosome 21 transloqué de façon robertsonienne (nomenclature der). Pour cette raison, il y a toujours 46 chromosomes, mais le chromosome 14 est « alourdi » du matériel génétique issu d’un chromosome 21 supplémentaire. Comme on l’a vu, ces translocations peuvent être héréditaires et doivent faire réaliser un caryotype systématique.

130

« . . A Corrige J Le diagnostic se pose bien sûr grâce au caryotype et non à la biologie moléculaire (item C faux). Celle-ci désigne un ensemble de techniques bien plus précises qu’un simple caryotype, permettant de « lire » l’ADN par fragment, à l’échelle du nucléotide. La biologie moléculaire regroupe des techniques telles que la PCR, le southern-blot, les puces à ADN et bien d’autres... Enfin, l’âge maternel est un facteur de risque de T21 et non un facteur protecteur (item E faux).

Rappelons à cette occasion l’inquiétante existence d’un Collège des enseignants de géné­ tique en ligne. Il apparaît toutefois très éloigné du niveau d’exigence moyen à l’ECN en matière de génétique médicale... AUez-y faire un tour pour vous en convaincre par vous-mêmes. Question 111 Au sujet des lésions histologiques des glomérulopathies (une ou plusieurs réponses exactes) ; A. Le diagnostic des lésions glomérulaires minimes nécessite un examen en microscopie électronique B. La hyalinose segmentaire et focale peut être primitive chez l'adulte C. La glomérulopathie membrano-proliférative est caractérisée par des doubles contours de la membrane basale glomérulaire D. Les dépôts de type « humps » sont présents dans la glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse E. Le diabète peut donner lieu à une glomérulopathie L’histologie du glomérule est ultra sélective ! Vous retrouverez à la correction du QCM n° 69 (voir page 92) de cette même année le tableau-cours qui fera la différence. Il permet de répondre ici aux items D (dépôts granuleux extramembraneux = humps, présents dans la GNPI) et E (plus simple). L’examen en microscopie électronique est nécessaire dans les 2 situations suivantes : • suspicion de syndrome d’Alport ; • suspicion de maladie de dépôts d’immunoglobulines. Elle est tout à fait facultative dans le diagnostic de LGM (lésions glomérulaires minimes), au même titre que la biopsie rénale elle-même (chez l’enfant de 1 à 10 ans avec syndrome néphrotique pur par exemple). Si elle est réalisée, la biopsie montre des glomérules opti­ quement normaux, sans dépôts. La microscopie électronique montre une rétraction et une fusion des pieds des podocytes. Les causes primitives d’HSF (hyalinose segmentaire et focale) sont celles liées à une mutation du gène codant pour les protéines du podocyte (néphrine/Podocyne). Il faut les rechercher dans les 2 cas suivants : • dans les formes très précoces de l’enfant ; • en cas de cortico-résistance, chez l’enfant ou l’adulte (plus rare) ; item B vrai.

La glomérulonéphrite membrano-proliférative a dû surprendre plus d’un étudiant ; elle n’est en effet pas citée par le référentiel de néphrologie. On la trouve détaillée dans le Collège... d’anatomopathologie, d’où est très certainement tiré ce QCM. VATBC résumait pour vous les principaux points sélectifs dans le tableau suivant.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 131 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2018

Glomérulonéphrite membrano-proliférative • Histologie : épaississement mésangial, prolifération endocapillaire, doubles contours des parois capillaires avec en immunofluorescence des dépôts immuns sous-endothéliaux • Etiologie (il existe seulement deux classes à connaître pour l'ECNi) : - auto-immune : lupus, cryoglobulinémie - infections chroniques : hépatite C (étiologie de loin la plus tombable) (Remarque : l'autre classe d'étiologie est liée à l'activation anormale du complément, par exemple la présence d'un auto-anticorps comme le C3NeF qui va stabiliser la C3 convertase et donc être à l'origine d'un « emballement » de la voie du complément) • La clinique est simple à retenir ; c'est en résumé « un syndrome néphritique très protéinurique, ou un syndrome néphrotique très impur ». E E n gros, une protéinurie abondante, une hématurie très fréquente avec une hypertension artérielle et parfois une insuffisance rénale aiguë • Biologie : peu importe l'étiologie, il y a une consommation du complément. Le reste est trop spécialisé • Traitement : non consensuel

L’aspect en double contour en est le signe cardinal histologique. Pour aller plus loin avec les QITBC

Il • • •

existe trois étiologies d’aspect en double contour à la PBR : glomérulonéprhite membrano-proliférative ; syndrome hémolytique et urémique ; rejet rénal chronique.

Question 112

Le diagnostic histologique de l'adénocarcinome prostatique sur cartographie biopsique (une ou plusieurs réponses exactes); A. Nécessite en général six prélèvements biopsiques B. Peut affirmer une atteinte extra-prostatique C. Nécessite une biopsie au niveau des vésicules séminales D. Est précisé dans son pronostic par le score architectural de Gleason E. Est précisé dans son pronostic par l'index de prolifération

Il faut réaliser 12 prélèvements (6 par lobes). La biopsie au niveau des vésicules séminales est rarement pratiquée car l’IRJVl permet d’y détecter les lésions avec une bonne sensibilité. Vésicules séminales

Zone biopsiée

Base

Corps

Apex Base prostatique

Biopsies latérales

Corps prostatique

Apex

Biopsies postérieures

O 05 O

©

Biopsie avec cartographie en sextant : 12 prélèvements en périphérie et en paramédian, à droite et à gauche 132

Corrigé

Le compte rendu précisera le Gleason, le nombre de biopsies positives et la longueur d’en­ vahissement du cancer. L’index de prolifération n’est pas un indice utilisé pour la prostate. Le compte rendu biopsique doit pouvoir également mentionner les deux éléments suivants : • l’extension du cancer en dehors de la prostate (si tissu périprostatique observé) ; • l’infiltration périnerveuse. La biopsie de prostate est un geste pluriquotidien pour bon nombre d’urologues et de radio­ logues qui en attendent à ce titre une connaissance théorique parfaite. L’encadré ci-dessous reprend tous les points sélectifs à connaître. Rappel : Les biopsies de prostate

Intérêt

• Permet d'affirmer le3 diagnostic de cancer de la prostate si positif diag • Agressivité : score de Gl?

J-, '

>‘i.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com ------------------- La science a une adresse--------------------

?

V

Enoncé Corrigé p. 161

QI. Une patiente de 70 ans se présente aux urgences pour douleurs thoraciques et dyspnée. L'examen d'imagerie réalisé est (une seule réponse) : "t'jf

■ , 7

ü2iL

A. Une imagerie par résonance magnétique après injection de produit de contraste iodé B. Une imagerie par résonance magnétique sans injection de produit de contraste iodé C. Une tomodensitométrie après injection de produit de contraste iodé D. Une tomodensitométrie sans injection de produit de contraste iodé E. Une scintigraphie de perfusion

Q2. Une femme de 30 ans consulte à la suite d'un épisode de thrombose veineuse profonde spontanée. À l'interrogatoire, vous retrouvez un antécédent d'embolie pulmonaire à 50 ans chez la mère. Vous suspectez une thrombophilie constitutionnelle. Quelle(s) analyse(s) vous semble(nt) pertinente(s) ? A. Le dosage de la protéine C et de la protéine S B. Le dosage du facteur V C. La recherche d'une mutation du facteur II D. Le dosage de l'antithrombine E. Le dosage des D-dimères Q3. M. R., 54 ans, vient consulter pour la découverte d'une grosseur au niveau de l'aine. À l'examen, vous palpez une adénopathie inguinale gauche de 2,5 cm de diamètre. Que doit comporter votre examen clinique ? (une ou plusieurs réponses possibles) 142

A. L'inspection de la peau de tout le membre inférieur gauche B. Un examen anal C. La palpation de toutes les aires ganglionnaires D. L'inspection et la palpation des organes génitaux externes E. La recherche d'une splénomégalie

Q4. Un homme de 45 ans consulte aux urgences pour des douleurs importantes du poignet droit qui l'ont réveillé ce matin. Vous retrouvez une hyperthermie à 38,5 °C. Le poignet est rouge, chaud et très gonflé. Vous suspectez une arthrite septique. Parmi les propositions suivantes, queile(s) est (sont) ceile(s) qui est (sont) exacte(s) ? A. La radiographie standard doit être réalisée B. La ponction articulaire est utile et facile à réaliser en urgence C. L'échographie est spécifique du diagnostic D. L'IRM fait partie du bilan systématique E. La scintigraphie peut être indiquée dans un second temps pour rechercher une ostéite

Q5. Une jeune étudiante se réveille le lendemain d'une soirée avec abus de toxique et constate un déficit de son bras droit. Vous évoquez une paralysie du nerf radiai droit par compression au niveau de la gouttière tricipitale. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) correspond(ent) à ce diagnostic ? A. Un déficit en col de cygne B. Un déficit du muscle triceps brachial C. Un déficit sensitif de toute la face postérieure de l'avant-bras D. Un déficit du muscle brachioradial E. Une abolition du réflexe cubito-pronateur

Q6 Le diagnostic de trouble du spectre autistique de l'enfant repose sur : A. Un niveau intellectuel normal B. Des peurs inhabituelles pour l'âge C. Une tristesse de l'humeur D. Des intérêts circonscrits et persévérants E. Un déficit de la réciprocité sociale

Énoncé

Q7. Un enfant de 8 ans se présente à votre consultation pour une douleur à la déglutition, une otalgie et de la fièvre. L'examen de la gorge objective des amygdales inflammatoires. Quelle est votre attitude (une seule proposition exacte) ? A. Vous faites réaliser au laboratoire un prélèvement pour PCR streptocoque et rhinovirus B. Vous réalisez au cabinet un test de diagnostic rapide streptococcique C. Vous prescrivez un traitement symptomatique par ketoprofène D. Vous prescrivez en première intention de l'amoxicilline + acide clavulanique E. Vous prescrivez une antibiothérapie par voie intra-auriculaire

Q8 Parmi les propositions suivantes concernant l'entourage d'un patient atteint de méningite à méningocoque, indiquez celle(s) qui est (sont) juste(s). A. La ciprofloxacine est une antibioprophylaxie de deuxième intention B. L'antibioprophylaxie a pour objectif l'éradication du portage pharyngé chez les sujets contacts C. Une antibioprophylaxie est proposée jusqu'à un mois après le dernier contact avec le cas index D. L'antibioprophylaxie repose en première intention sur la rifampicine E. Une vaccination peut être proposée en association à l'antibioprophylaxie QS Une patiente de 71 ans, hypertendue, hypothyroïdienne recevant une opothérapie substitutive, vous consulte pour des douleurs importantes de l'hémiface droite. Vous suspectez une névralgie du trijumeau droit. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) évocatrice(s) du diagnostic ? A. Sensation de décharge électrique B. Zone gâchette C. Douleur rétro-orbitaire D. Douleur du scalp postérieur E. Rhinorrhée

Q10 Une patiente de 92 ans a vu se développer depuis quelques mois cette tumeur sur l'aile narinaire gauche. La tumeur est nodulaire, avec une ulcération saignotante en surface. La patiente est en bon état général, sans antécédent notable. Elle a exercé le métier d'agricultrice pendant 50 ans. Quel est votre diagnostic ?

A. B. C. D. E.

Carcinome basocellulaire nodulaire Carcinome de Merkel Mélanome nodulaire achromique Carcinome épidermoïde Mélanome de Dubreuilh

Q11. Un homme de 64 ans présente cette éruption chronique atteignant 45 % de la surface corporelle, évoluant depuis une dizaine d'années. II a comme antécédents une hypertension artérielle traitée par losartan, hydrochlorothiazide et atenolol, et un tabagisme évalué à 25 paquets-années, ainsi qu'une consommation d'alcool quotidienne.

Parmi les mesures suivantes, laquelle (lesquelles) vous paraît (paraissent) indiquée(s) pour la prise en charge de ce patient ? A. Arrêt du tabac B. Arrêt de l'atenolol C. Remplacement du sartan par un inhibiteur calcique D. Dermocorticothérapie locale très forte par clobetasol 30 g/jour E. Photothérapie UVB TL01 (spectre étroit)

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 143 ------------------- La science a une adresse--------------------

t

ECNi 2019 Q12. Concernant cette radiographie de thorax d'un enfant de 6 mois réalisée en raison d'une toux fébrile, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

D. Dysurie E. Hématurie initiale

Q16. Quel(s) avantage(s) offre(nt) la curiethérapie par implants permanents dans le cancer de prostate en comparaison avec une irradiation classique ? A. Traitement non invasif B. Traitement ambulatoire C. Dose plus importante délivrée à la tumeur D. Meilleure protection des tissus sains E. Moindre risque de troubles érectiles séquellaires

Q14. Un patient de 80 ans consulte son médecin généraliste à la demande de sa femme pour un bilan annuel. Quel(s) symptôme(s) pourriez-vous rattacher au déficit androgénique lié à l'âge ? A. Tristesse de l'humeur B. Hématurie C. Gynécomastie D. Obésité abdominale E. Dysurie

Q17. Mme M. est âgée de 35 ans et se présente pour une douleur sourde du mollet droit existant depuis la veille au soir. À l'interrogatoire vous retrouvez l'existence d'une artériopathie des membres inférieurs chez le père de cette patiente, ayant conduit à une amputation de jambe à l'âge de 78 ans. Malgré cet antécédent héréditaire, Mme M. signale un tabagisme quantifié à un demipaquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 18 ans. Vous trouvez, en outre, un syndrome de Raynaud chez la mère de la patiente. Mme M. n'a aucun traitement et vient de présenter une fausse couche spontanée pour laquelle elle est restée hospitalisée 24 h. L'examen clinique révèle une augmentation de la circonférence de l'œdème du mollet droit de 1 cm par rapport au mollet controlatéral. On note également au niveau du membre inférieur droit une augmentation de chaleur cutanée ainsi qu'une augmentation de la visibilité des veines superficielles et une douleur à la palpation profonde du mollet. Chez cette patiente, quel(s) élément(s) doit (doivent) être pris en compte pour établir le score de probabilité clinique ? A. Antécédents familiaux de pathologie vasculaire B. Augmentation de la circonférence du mollet droit de 1 cm C. Douleur à la palpation profonde D. Augmentation de la visibilité des veines superficielles E. Hospitalisation récente de 24 h

Q15 Un patient de 67 ans consulte son urologue car son père et son frère présentent un cancer de la prostate. Quel(s) symptôme(s) serait (seraient) en faveur d'un cancer de la prostate ? A. Dysfonction érectile B. Incontinence urinaire à l'effort C. Hématurie terminale

Q18. M. X., âgé de 66 ans, est porteur d'un anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale mesuré il y a 3 mois à 40 mm de diamètre antéropostérieur. Il se présente aux urgences pour la survenue de douleurs abdominales aiguës. À l'examen clinique, le pouls est à 88 bpm, la pression artérielle à 134/68 mmHg aux deux bras.

A. Il existe un débord thymique droit B. Il existe une pneumopathie lobaire supérieure gauche C. Il existe une distension thoracique D. La trachée est en place E. La petite scissure est en place

Q13. Vous recevez aux urgences un nourrisson de 16 mois fébrile dont la mère est très inquiète car elle le trouve fatigué. Parmi les éléments clinique suivants, lequel (lesquels) est (sont) en faveur d'une infection grave ? A. Fièvre supérieure à 39,5 °C B. Absence de réponse au paracétamol C. Anorexie D. Hypotonie E. Énanthème

144

Énoncé

Quelle conduite à tenir proposez-vous chez ce patient ? (une seule proposition exacte) A. Scanner abdominal en urgence B. Échographie abdominale en urgence C. Artériographie de l'aorte et des membres inférieurs en urgence D. Laparotomie exploratrice en urgence sans imagerie préalable E. Radiographie de l'abdomen sans préparation en urgence

Q19. Une femme âgée de 45 ans consulte pour une masse parotidienne droite. Parmi les critères suivants, quei(s) est (sont) celui (ceux) qui vous oriente(nt) vers le diagnostic d'adénome pléomorphe ? A. Critère épidémiologique B. Lésion indurée parfois bosselée C. Absence de paralysie faciale D. Caractère algique E. Hypersignal spontané en séquence T2 à l'IRM

Q20. Quel(s) élément(s) contre-indique(nt) l'organisation d'une prise en charge en soins palliatifs à domicile ? A. Le fait que le patient soit un enfant B. L'absence d'accord et de consentement du patient C. Le fait que le patient habite dans un immeuble sans ascenseur D. Le fait que le patient ait plus de 2 seringues électriques E. Le fait que le patient vive seul chez lui Q21. Sur quel(s) argument(s) évaluez-vous la gravité d'une épistaxis ? A. Abondance B. Comorbidités associés C. Tachycardie D. Présence de sueurs E. Récidive du saignement Q22. Afin d'éviter toute « obstination déraisonnable » et conformément aux termes de la loi du 2 février 2016 dite loi LeonettiClaeys, un traitement peut être suspendu ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient si la (les) condition(s) suivante(s) est (sont) respectée(s) : A. Il est inutile B. Il est disproportionné C. Il n'a d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie D. Il peut entraîner un double effet E. Il n'est pas prouvé scientifiquement

Q23. Un bilan de santé réalisé en vue de la souscription d'un prêt bancaire chez un homme de 44 ans a révélé une hypokaliémie à 3,2 mmol/L. Quelle(s) est (sont) la (les) propositions(s) exacte(s) ? A. Il faut hospitaliser le patient en urgence B. Il faut demander un ionogramme urinaire sur échantillon C. L'hypokaliémie fait courir un risque d'arythmie complète par fibrillation auriculaire D. En cas d'hypertension artérielle associée, il faut rechercher une prise chronique de réglisse E. En cas d'hypertension artérielle associée, il faut rechercher une prise de cocaïne

Q24. Quel(s) conseil(s) pouvez-vous donner à un homme âgé de 78 ans, hypertendu, traité efficacement par régime pauvre en sel et inhibiteur de l'enzyme de conversion, et qui est inquiet de l'annonce dans les médias d'une canicule imminente ? A. De boire suffisamment B. De suspendre son régime sans sel le temps de la canicule C. De surveiller son poids pendant la canicule D. De quantifier sa diurèse pendant la canicule E. De se munir de bandelettes urinaires pour mesurer quotidiennement sa densité urinaire Q25. Quelle(s) est (sont) la (les) caractéristique(s) du temps partiel thérapeutique ? A. Il peut être prescrit par le médecin généraliste B. Il peut être prescrit par le médecin du travail C. Il peut être refusé par l'employeur D. Il peut durer au maximum 3 ans E. Il peut correspondre à une reprise à 80 % d'un équivalent temps plein Û26. Une femme de 38 ans est hospitalisée après une césarienne réalisée en urgence à 36 semaines d'aménorrhée pour pré-eclampsie sévère avec HELLP syndrome. Elle est anurique dès l'admission. Quel examen complémentaire est prioritaire ? A. Angioscanner abdominopelvien B. Angio-IRM des artères rénales C. Échographie rénale et des voies urinaires D. Échographie pelvienne E. Scintigraphie rénale de perfusion

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 145 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Q27. Une femme de 45 ans consulte pour des douleurs pelviennes persistantes depuis quelques semaines. Elle vous dit que ses dernières règles datent d'il y a 3 semaines et elle rapporte quelques épisodes de saignement entre les règles, mais très peu abondants. Une échographie pelvienne par voie endo­ vaginale a été réalisée. Celle-ci objective un épanchement liquidien modéré dans le cul-de-sac de Douglas et une tuméfaction hétérogène annexielle droite mesurant 3 cm de grand axe, douloureuse au passage de la sonde d'échographie. L'examen clinique objective un abdomen souple, légèrement sensible en fosse iliaque, sans défense. La pression artérielle est de 120/60 mmHg. La température est de 37,3 °C. La fréquence cardiaque est de 65 bpm. Quel(s) dosage(s) plasmatique(s) prescrivezvous en première intention ? A. CA 125 B. HE4 C. bêta-hCG D. CA 19-9 E. Protéine C réactive (CRP)

Q28. Vous recevez un patient souffrant depuis 2 semaines d'un syndrome dépressif. II vous explique travailler plus de 50 h par semaine depuis des mois, ramener régulièrement du travail à la maison et se sentir « vidé ». De plus, il vous dit que son cadre lui fait des reproches quotidiens et injustifiés depuis qu'il a refusé ses avances. II souhaite faire une demande de reconnaissance en maladie professionnelle. Quel(s) est (sont) 1' (les) élément(s) que vous indiquez sur le certificat médical initial ? A. Burnout dans un contexte de surcharge de travail B. Harcèlement sexuel et moral C. Syndrome dépressif D. Syndrome anxio-dépressif réactionnel suite à des insistances à caractère sexuel E. La date précise des avances de son cadre Q29. À 25 ans, vous venez de réussir votre passage dans le 3^ cycle et vous arrivez dans une nouvelle ville comme interne de premier semestre, aux urgences adultes du CHU. Vous n'aviez jamais été vu en médecine scolaire ou en médecine du travail auparavant, et vous avez perdu votre carnet de santé il y a longtemps. Vous n'avez pas d'antécédent notable, en dehors d'une atopie dans l'enfance, et deux accidents exposant au sang non déclarés pendant vos stages en chirurgie. Vous êtes convoqué pour une consultation en médecine du travail. Que devra faire le médecin

146

du travail (une ou plusieurs propositions exactes) ? A. Rechercher une dermite d'irritation au latex en raison des antécédents d'atopie B. Réaliser un dosage de l'anticorps anti-HBs pour vérifier l'immunisation contre le virus de l'hépatite B C. Vous imposer une vaccination par le vaccin dTP D. Vous imposer une vaccination contre la grippe E. Réaliser une sérologie VIH

Û30. Vous recevez une patiente âgée de 40 ans qui présente une tendinopathie non calcifiante de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite. Elle est droitière et exerce la profession d'ouvrière en ostréiculture. Elle vous explique devoir manutentionner des sacs d'huitres pesant 20 kg pour décharger la barge, ce qui l'amène à devoir mettre ses épaules en abduction. Dans ses antécédents, elle est suivie pour un diabète insulino-dépendant bien équilibré. Elle a arrêté de fumer il y a 3 mois et a commencé à apprendre le tennis. Quel(s) éiément(s) est (sont) en faveur d'une potentielle origine professionnelle de sa pathologie ? A. La pathologie est latéralisée sur le membre dominant B. Le diabète est bien équilibré C. Vous avez constaté la pathologie alors qu'elle était en activité D. La patiente a moins de 50 ans E. Les gestes réalisés sont à risque pour la coiffe des rotateurs Q31. Une femme âgée de 75 ans consulte pour des saignements extériorisés par le vagin depuis deux mois. Elle pèse 89 kg pour 1 m 50. Dans ses antécédents, il existe deux accouchements par voie vaginale et une hypertension artérielle. Elle ne fume pas et n'a pas d'allergie. Quel est le diagnostic le plus probable? A. Tumeur maligne de l'ovaire B. Tumeur maligne du col utérin C. Tumeur maligne de la trompe de Fallope D. Tumeur maligne du vagin E. Tumeur maligne de l'endomètre Q32 Une femme enceinte âgée de 27 ans consulte pour des brûlures mictionnelles évoluant depuis 24 h. Elle est à 23 semaines d'aménorrhée. II s'agit de sa première grossesse. Elle ne présente pas d'allergie et n'a pas d'antécédent. L'examen clinique objective une douleur à l'ébranlement de la fosse

Énoncé

lombaire droite. Au toucher vaginal, le col est long, postérieur et fermé. La pression artérielle est de 125/65 mmHg. Sa fréquence cardiaque est de 78 bpm. Sa température est de 38,1 °C. La bandelette urinaire objective la présence de protéines, de leucocytes, de sang et de nitrites. Un examen cytobactériologique des urines a été prescrit. L'examen direct montre des leucocytes à 10 000/mL et des bacilles Gram négatifs. Quel traitement antibiotique est le plus pertinent à ce stade ? A. Ofloxacine B. Amoxicilline + acide clavulanique C. Fosfomycine D. Amikacine E. Céfotaxime

Q33. Parmi ies pathologies suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) favoriser l'apparition d'une cataracte ? A. Hyperthyroïdie B. Diabète C. Trisomie 21 D. Maladie de Horton E. Myopathie de Steinert Q34. Une patiente âgée de 72 ans présente un glaucome primitif à angle ouvert bilatéral traité par un collyre à base d'analogues de prostaglandines et de bêtabloquants (combinaison fixe). Quels examens parmi les suivants ont pu être utilisés pour le diagnostic de son glaucome (une ou plusieurs propositions exactes) ? A. Tonométrie B. Gonioscopie C. Kératométrie D. Périmétrie automatisée E. Tomographie par cohérence optique

et fatigué depuis plusieurs jours. Les premiers résultats sur le serveur de l'hôpital montrent : hémoglobine 8,2 g/dL, leucocytes 2,8 G/L, polynucléaires 0,41 G/L, plaquettes 36 G/L, réticulocytes 20 G/L. L'automate n'a pas rendu de formule et le frottis n'a pas encore été relu. Quel(s) diagnostic(s) est (sont) compatible(s) ? A. Aplasie médullaire B. Leucémie aiguë C. Syndrome myélodysplasique D. Leucémie lymphoïde chronique E. Maladie de Hodgkin

Q37. Un patient âgé de 19 ans vous est adressé en consultation en raison d'épisodes répétés d'infection des voies aériennes supérieures (otites, sinusites) et de bronchites, avec de multiples antibiothérapies (5 à 10 par an) ces cinq dernières années. Une électrophorèse des protéines sériques réalisée en ville montre les résultats suivants : albumine 44 g/L, alphalglobulines 2,61 g/L, alpha2-globulines 4,7 g/L, bétal-globulines 3,8 g/L, gammaglobulines 3 g/L. L'immunophénotypage lymphocytaire sanguin retrouve une baisse des lymphocytes B mémoires switchés, sans déficit lymphocytaire T associé. Pour lequel (lesquels) des micro­ organismes suivants votre patient présente-t-il une susceptibilité accrue ? A. Streptococcus pneumoniae B. Candida albicans C. Mycobacterium tuberculosis D. Pneumocystis jirovecci E. Giardia lamblia

Q38. Une patiente de 62 ans est adressée par son médecin généraliste au service d'accueil des urgences pour pâleur. L'hémogramme est le suivant : NUMÉRATION

Q35. Vous suivez Mme F., âgée de 32 ans, pour un purpura thrombopénique chronique évoluant par poussées. Son taux de plaquettes reste aux alentours de 20 G/L. Quel(s) conseil(s) donnez-vous à cette patiente? A. Ne pas prendre d'acide acétylsalicylique B. Ne pas prendre de paracétamol C. Ne pas prendre d'antibiotiques D. Proscrire les injections intramusculaires E. Proscrire les injections sous-cutanées

Q36. Un patient âgé de 67 ans arrive aux urgences pour fièvre à 39 °C avec frissons de survenue brutale. Il est très asthénique. Sa femme qui l'accompagne le trouvait pâle

6,67 X 10*9/L

Leucocytes Hématies

2,17x 10*12/L

Hémoglobine

7,5 g/dL

Hématocrite

25,2 %________

VGM

116,1 fl_______

TCMH

34,6 pg_______

CCMH

29,8 g/dL

Plaquettes

60X10*9/L

FORMULE LEUCOCYTAIRE Érythroblastes

1 %

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 147 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2019 Les réticulocytes sont à 40 G/L. Vous évoquez : (une ou plusieurs réponses possibles) A. Une carence martiale B. Une micro-angiopathie thrombotique C. Un déficit en G6PD D. Un syndrome d'Evans E. Une myélodyplasie

Q39. Une patiente de 37 ans a été victime d'une entorse de cheville droite il y a 4 mois. Elle se plaint de douleurs du membre inférieur droit à la marche avec une allodynie de la face supérieure du pied droit, un varus équin du pied droit à la marche et un œdème du pied. Vous évoquez un syndrome douloureux régional complexe. Quelle(s) technique(s) pourra (pourront) être employée(s) par le kinésithérapeute ? A. Gain d'amplitudes articulaires B. Travail en charge C. Désensibilisation cutanée D. Étirement du triceps sural E. Balnéothérapie

Û40. À propos de la décision d'interruption médicale de grossesse (IMG), quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exactes(s) ? A. Le couple peut prendre seul la décision d'IMG si la maladie est particulièrement grave B. Les maladies graves et incurables sont répertoriées dans une liste donnant droit à une IMG C. L'IMG n'est autorisée que si on a la certitude que l'enfant à naître est atteint de la maladie D. L'IMG est autorisée par la loi sans limite de terme E. La particulière gravité d'une maladie répond à certains critères objectifs tels le risque de décès prématuré ou de déficience cognitive Q41. Un jeune homme de 25 ans vous consulte pour une lombalgie aiguë survenue en se levant de son lit, irradiant au-dessus des 2 genoux. Il est toxicomane aux drogues dures qu'il s'injecte. Toutes les mobilités du rachis sont limitées, la douleur en position debout est évaluée avec une EN (échelle numérique) à 7/10. Vous retrouvez à l'examen général un souffle cardiaque systolique, il vous dit tousser depuis plusieurs jours. Que suspectez-vous chez ce patient ? (une ou plusieurs réponses possibles) A. Un lumbago B. Une endocardite C. Un syndrome de la queue de cheval 148

D. Une spondylodiscite E. Une spondylarthrite ankylosante

Q42. Un homme de 84 ans vous est adressé après une chute de son lit. Vous faites pratiquer une radiographie du bassin.

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? A. Il existe une fracture du col fémoral droit B. Il existe une fracture du massif trochantérien gauche C. Il existe une luxation de l'articulation coxofémorale gauche D. Il existe une fracture de la symphyse pubienne E. Il existe une fracture du cadre obturateur droit

Û43. Le bilan d'une forme bilatérale de cancer du sein chez une femme âgée de 42 ans a permis de mettre en évidence une mutation pathogène de BRCA1, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. Le risque de cancer de l'ovaire peut justifier une ovariectomie B. La surveillance mammaire repose sur l'échographie mammaire simple C. Le risque de cancer précoce du sein justifie l'analyse génétique chez ses filles mineures D. Le risque de récidive peut justifier le recours à la mastectomie E. Elle présente un risque élevé de cancer du côlon Q44. Il est nécessaire de proposer une consultation d'oncogénétique dans la (les) situation(s) suivante(s) : A. Chez une patiente présentant une tumeur du sein à 35 ans B. Devant l'existence d'une tumeur bilatérale du sein C. Devant l'existence de tumeurs malignes coliques polyfocales

Énoncé J J

D. Devant l'existence d'une tumeur de l'ovaire chez une femme de 74 ans E. Chez un sujet présentant une centaine de polypes sur l'ensemble du cadre colique Q45, Un médecin généraliste est requis par un gendarme, officier de police judiciaire, pour constater le décès d'un homme de 62 ans, qui n'était pas son patient, découvert dans la grange de sa maison, avec un traumatisme balistique de l'extrémité céphalique, avec un orifice d'entrée visiblement sous le menton. Une arme à feu se trouve le long du corps. Le gendarme a trouvé dans la maison un écrit suicidaire. Le gendarme informe le médecin qu'il n'y aura pas d'enquête. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) juste(s) ? A. En l'absence d'enquête annoncée par le gendarme, le médecin n'a pas à cocher « obstacle médico-légal » sur le certificat de décès B. Le médecin doit examiner le corps à la recherche d'un orifice de sortie du projectile C. L'aspect des lividités cadavériques sur le corps va permettre au médecin de conforter l'hypothèse d'un suicide D. La présence de contusions récentes sur les poignets et les avant-bras va à l'encontre de l'hypothèse d'un suicide E. Une mise en bière immédiate dans un cercueil simple soit être demandée dans ce contexte Û46. La lésion génitale survenant de manière typique au moment du premier rapport sexuel d'une jeune fille est (une seule réponse) : A. Une lacération confuse de la fourchette postérieure B. Une déchirure complète de la partie postérieure de l'hymen C. Une coupure superficielle du vestibule D. Un érythème diffus des petites lèvres E. Une plaie confuse bilatérale des parois vaginales en arrière de l'hymen

Q47. Un officier de police judiciaire amène une victime dans un cabinet de médecine générale, afin que le médecin l'examine sur réquisition. Elle dit avoir subi des violences conjugales. Quelle(s) est (sont) la proposition(s) juste(s) ? A. Le médecin peut refuser de répondre à la réquisition s'il n'a aucune formation en médecine légale B. Seul un officier de police judiciaire peut requérir un médecin pour examiner une victime

C. Le refus de répondre à la réquisition est

susceptible d'engager la responsabilité administrative du médecin D. Le médecin requis est délié de l'obligation du secret professionnel dans le cadre précis de la mission qui lui est confiée E. Une copie du rapport délivré est remis à la victime en mains propres pour faire valoir ce que de droit Q48. Un patient ayant une gonarthrose gauche évoluée pour laquelle une indication chirurgicale a été décidée dans un CHU, comprend au réveil que la prothèse de genou lui a été posée par erreur du côté droit. Quelles sont les propositions justes ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. L'erreur de côté constitue une faute médicale B. La responsabilité pénale du chirurgien peut être engagée C. Il ne s'agit pas d'une faute médicale car la prothèse a été positionnée selon les règles de l'art D. Cette situation peut donner lieu à un règlement à l'amiable E. La responsabilité administrative de rétablissement peut être engagée pour défaut d'organisation du service Q49. Le dossier médical partagé peut être crée par : (une ou plusieurs réponses exactes) A. Le patient B. La personne de confiance désignée par le patient C. Le titulaire de l'autorité parentale pour un patient mineur D. Le médecin traitant du patient E. L'assistance sociale du patient Q50. Des chercheurs s'intéressent à la relation entre une maladie M et une exposition E. A cette fin, ils constituent une cohorte représentative de leur population d'intérêt. Au terme des 10 ans de suivi, 300 sujets sont devenus malades. Les résultats sont synthétisés dans le tableau de contingence ci-dessous.

Malades

Non malades

Total

Exposés

200

800

1 000

Non exposés Total

100

900

1 000

300

1 700

2 000

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 149 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 À propos de cette étude (une ou plusieurs réponses exactes) : A. Le risque de base est de 20 % B. L'excès de risque est de 10 % C. Le risque relatif est égal à 2,25 D. Le risque chez les exposés est augmenté de 100 % par rapport au risque des non exposés E. L'incidence cumulée de la maladie M est égale à 0,15 dans l'échantillon

Q51 Un patient de 52 ans est traité par corticoïde inhalé (fluticasone) pour un asthme. Son médecin lui prescrit un traitement antimycotique (itraconazole) et une cure courte de corticoïde oral pour une exacerbation d'asthme déclenchée par une infection à aspergillus fumigatus. Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) iatrogène(s) ? A. Augmentation des concentrations plasmatiques du corticoïde inhalé B. Risque d'apparition d'un syndrome cushingoïde C. Augmentation des concentrations plasmatiques du corticoïde oral D. Risque d'apparition d'une insuffisance surrénalienne E. Peu de risque d'interaction médicamenteuse

Q52 Un patient de 75 ans est traité par hypocholestérolémiant (simvastine) et anti­ vitamine K (warfarine). Son médecin traitant lui prescrit une antibiothérapie par macrolide (clarithromycine) pour une bronchite aiguë. Quel(s) risque(s) peut (peuvent) être majoré(s) par une interaction médicamenteuse ? A. Risque de tendinopathie B. Risque de rhabdomyolyse C. Augmentation du risque hémorragique D. Risque d'arythmie potentiellement fatale E. Diminution de l'effet hypolipémiant Q53. À propos des substances utilisées à des fins de dopage dans la pratique du sport : A. Une calvitie précoce peut être le signe d'une administration chronique de stéroïde anabolisant androgène B. Les bêta-2-agonistes exercent un effet anabolisant à fortes doses se traduisant par une augmentation de la masse musculaire C. Les bêtabloquants sont interdits en compétition dans certains sports D. La survenue d'une embolie pulmonaire chez un cycliste professionnel doit

150

faire rechercher la prise d'agoniste du récepteur de l'érythropoïétine E. La caféine est proscrite si elle dépasse les seuils autorisés par les fédérations respectives Q54. À propos des mécanismes d'action des antibiotiques : A. La pénicilline inhibe les protéines de liaison aux pénicillines (PLP), enzymes de la voie de biosynthèse des peptidoglycanes B. Les macrolides inhibent la synthèse des protéines bactériennes en se liant au ribosome C. Les fluoroquinolones inhibent la réplication, la transcription, la réparation et la recombinaison de l'ADN bactérien D. Les glycopeptides inhibent la synthèse de la paroi cellulaire des bactéries E. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est un inhibiteur de l'acide folique

Û55. Un patient de 80 ans est amené par sa fille en consultation pour des signes d'agitation nocturne imputés à des cauchemars à répétition. Il était traité par bromazépam depuis plusieurs années mais il vous signale avoir interrompu ce médicament depuis deux semaines. Quei(s) signe(s) clinique(s) associé(s) à un syndrome de sevrage recherchez-vous ? A. Céphalées B. Incoordination motrice C. Hypothermie D. Bradycardie E. Tremblements Q56. Concernant les tumeurs germinales testiculaires, il est vrai que : (une ou plusieurs réponses) A. Elles représentent le premier cancer solide de l'homme de 20 ans B. Elles peuvent être associées à une augmentation sérique des HCG totales C. La biopsie est nécessaire avant l'orchidectomie D. Elles sont souvent associées à des adénopathies inguinales E. Elles sont souvent associées à des adénopathies lombo-aortiques

Q57. Vous recevez en consultation une femme de 25 ans pour la mise en place d'une contraception œstroprogestative associant éthinylestradiol et lévonorgestrel. Quelle(s) contre-indication(s) recherchez-vous à l'interrogatoire et à l'examen clinique ?

Énoncé

A. Antécédents familiaux de thrombose veineuse profonde B. Hypertension artérielle sévère C. Antécédent de grossesse extra-utérine D. Migraine avec signes neurologiques focaux E. Hypercholestérolémie Q58 Concernant le diagnostic de lymphome de Hodgkin ganglionnaire, il est vrai que : (une ou plusieurs réponses) A. Il nécessite en général une biopsie exérèse d'un ganglion B. Le prélèvement doit être fixé en totalité immédiatement C. Il repose sur l'identification des cellules de Reed-Sternberg D. Un réseau national anatomopathologique de relecture a été mis en place par l'INCa E. Il nécessite des marquages

Q59. Parmi les tumeurs osseuses dont une biopsie est nécessaire pour le diagnostic, il y a ; (une ou plusieurs réponses) A. Le chondrosarcome B. Le fibrome non ossifiant C. L'ostéome ostéoïde D. L'ostéosarcome E. La tumeur à cellules géantes de l'os

Q60 Parmi les suivants, quel(s) critère(s) fait (font) partie des critères de fragilité du sujet âgé selon Fried ? A. Prise de poids involontaire B. Impression de fatigue C. Diminution de la vitesse de marche D. Troubles attentionnels E. Troubles vésico-sphinctériens Q61. Concernant la prise en charge en première intention de l'incontinence urinaire du sujet âgé, quelle(s) proposition(s) parmi les suivantes est (sont) juste(s) ? A. Port de protections B. Mise en place de mictions programmées C. Anticholinergiques vésicaux pour urgenturie D. Mise en place d'une sonde urinaire à demeure E. Stimulation électrique transcutanée du nerf pudendal

Q62 Mme B., 57 ans, est salariée dans une entreprise de robinetterie. Elle a souscrit une mutuelle santé. Elle réside en zone rurale en France métropolitaine, sans possibilité de transport personnel. En tant que médecin généraliste, vous l'aviez déjà adressée antérieurement vers

J

une consultation de cardiologie. Vous jugez aujourd'hui qu'une nouvelle consultation cardiologique est nécessaire et vous l'adressez vers le cardiologue qui suit Mme B. Le cabinet du cardiologue se trouvant à 50 km du domicile de la patiente, le cardiologue lui propose une téléconsultation. Mme B. n'est pas reconnue en affection de longue durée. Ce cardiologue est conventionné, secteur 1. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. Mme B. recevra un lien Internet l'invitant à se connecter à l'heure prévue du rendezvous à un site ou une application sécurisée B. Le médecin cardiologue devra demander et recueillir le consentement de Mme B. avant de réaliser la téléconsultation C. Dans le cadre de cette téléconsultation, le cardiologue ne pourra pas rédiger de prescription de traitement ou d'examen complémentaire. D. Mme B. sera remboursée par l'Assurance Maladie E. Le tarif de la téléconsultation est librement fixé par ce cardiologue Q63. Vous prenez en charge aux urgences du centre hospitalier, un patient de 52 ans pour une douleur du mollet droit. Vos éléments d'interrogatoire et d'examen clinique vous amènent à émettre l'hypothèse d'une thrombose veineuse profonde (TVP). Vous utilisez dans le cadre de votre démarche diagnostique, un modèle de prédiction clinique simplifié de TVP. La probabilité de TVP prédite par le modèle est élevée à 53 %. Vous décidez de prescrire un examen complémentaire d'imagerie afin de confirmer ou infirmer votre hypothèse diagnostique de TVP. Parmi les affirmations suivantes, quelie(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. La probabilité pré-test de TVP est estimée de manière implicite à partir de votre impression subjective. B. La probabilité post-test de TVP dépend de la probabilité pré-test et des caractéristiques informationnelles intrinsèques à l'examen d'imagerie prescrit. C. La probabilité pré-test de TVP est estimée à partir des valeurs prédictives positives et négatives de l'examen d'imagerie prescrit. D. La probablitité post-test de TVP dépend des rapports de vraisemblance de l'examen d'imagerie. E. Plus le rapport de vraisemblance de l'examen tendra vers 0 et plus la probabilité post-test de TVP tendra vers 0.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 151 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2019 Q64. Un homme de 65 ans présente un carcinome basocellulaire (CBC) nodulaire du front de 1,5 cm de diamètre. Queile(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s)? A. Le CBC se développe sur une kératose actinique préexistante B. Le CBC survient en zone photo-exposée C. La chirurgie est le traitement de première intention D. Le risque évolutif est l'apparition de métastases viscérales E. Une chimiothérapie de réduction tumorale peut être proposée Q65. Quelle est votre interprétation de cet électrocardiogramme enregistré chez un patient diabétique de type II âgé de 50 ans admis aux urgences pour une gêne respiratoire de survenue brutale ? (une seule réponse)

■ t Z '

W"

\\

Une cardiomégalie Une fracture de la clavicule gauche Un épanchement pleural gauche Des opacités alvéolaires péri-hilaires Un pneumothorax

Q67 Parmi les signes cliniques suivants, lequel (lesquels) constitue(nt) un (des) critères d'hospitalisation d'une jeune fille de 15 ans présentant une anorexie mentale ? A. Un régime restrictif de nourriture B. Une aménorrhée C. Une tachycardie D. Un indice de masse corporelle à 16 kg/m^ E. Des lipothymies

Q68. Un épisode dépressif caractérisé du post-partum : A. Survient principalement entre 3 et 6 semaines après l'accouchement B. Touche près de 25 % des femmes ayant accouché C. Est méconnu dans 50 % des cas D. Est le plus souvent associé à des caractéristiques psychotiques E. Est à haut risque d'évolution vers un trouble bipolaire

.N^VSS .Vs

A. B. C. D. E.

A. B. C. D. E.

Tachycardie jonctionnelle Fibrillation ventriculaire Fibrillation atriale Tachycardie sinusale Tachycardie ventriculaire

Û66 Un patient de 75 ans se présente aux urgences pour gêne respiratoire. Voici sa radiographie de thorax de face debout. Quel(s) élément(s) visualisez-vous?

Q69 Une dyspnée avec allongement du temps expiratoire peut faire évoquer : A. Un œdème aigu du poumon B. Un pneumothorax C. Une exacerbation d'asthme D. Une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive E. Une tumeur laryngée Q70 ûuel(s) signe(s) clinique(s) et paraclinique(s) est (sont) évocateur(s) de gravité chez un patient avec un pneumothorax ? A. Cyanose B. Polypnée > 30/min C. Diminution ou abolition du murmure vésiculaire D. Hypotension avec pression artérielle systolique inférieure ou égale à 90 mmHg E. Tympanisme à la percussion

Q71. Une femme de 65 ans consulte pour une toux sèche évoluant depuis 2 mois : cette toux la réveille la nuit. Elle est traitée pour une hypertension artérielle depuis quelques mois. Elle n'a jamais fumé. Elle n'a pas d'autre antécédent. 152

Énoncé

Pour explorer spécifiquement cette toux, quelles propositions sont exactes (une ou plusieurs réponses exactes) ? A. Le non-contrôle d'une hypertension artérielle est une cause fréquente de toux chronique B. Vous cherchez la prescription d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion sur son ordonnance C. Vous cherchez des symptômes de reflux gastro-œsophagien D. Vous cherchez des sibilants à l'auscultation pulmonaire E. Vous cherchez la prescription d'un inhibiteur calcique sur son ordonnance

Q72. Une jeune fille de 16 ans présente ces lésions du visage évoluant depuis quelques mois (photo). Parmi les propositions suivantes, quei(s) diagnostic(s) retenez-vous ?

t SU

Il

« A. B. C. D. E.

Sarcoïdose Rosacée papulo-pustuleuse Acné juvénile polymorphe Lupus discoïde Dermatite séborrhéique

Q73. Parmi les propositions suivantes concernant les complications d'une utilisation prolongée d'une contraception œstroprogestative, laquelle (lesquelles) est (sont) exactes ? A. Diminution de la fertilité ultérieure B. Augmentation des triglycérides C. Augmentation du risque de cancer de l'ovaire D. Augmentation du risque de cancer de l'endomètre E. Augmentation du risque de grossesse extra-utérine

)

Q74. Parmi les virus suivants, lequel (lesquels) est (sont) transmissibles(s) par voie sexuelle ? A. Adénovirus B. Virus de la grippe C. Virus de l'hépatite A D. Virus de l'hépatite B E. Virus de l'hépatite C Q75. Une patiente de 26 ans se présente aux urgences à 28 semaines d'aménorrhée pour des céphalées et des œdèmes des membres inférieurs. Sa pression artérielle contrôlée à trois reprises au repos est à 160/110 mmHg. Vous prescrivez un traitement antihypertenseur. Parmi les médicaments suivants lequel (lesquels) est (sont) autorisé(s) en cours de grossesse? A. Urapidil B. Enalapril C. Indapamide D. Nicardipine E. Méthyldopa

Q76. Un patient de 75 ans présente un œdème papillaire droit accompagné d'une importante baisse d'acuité visuelle. Il se plaint d'une fatigue et d'une perte de poids depuis 3 mois et de céphalées. Quel examen parmi les suivants vous permet de confirmer votre hypothèse diagnostique principale? A. Tomographe par cohérence optique B. VS C. CRP D. Biopsie d'artère temporale E. Angiographie rétinienne

Q77. Trois mois après une chirurgie de la cataracte, un patient de 72 ans se plaint de myodesopsies. Quels signes parmi les suivants pourraient faire craindre un décollement de rétine ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. Dyschromatopsie B. Phosphènes C. Lagophtalmie D. Amputation du champ visuel E. Ptosis Q78. Une jeune femme présente une exophtalmie bilatérale réductible. Dans la liste suivante, quel(s) est (sont) 1' (les) examen(s) nécessaire(s) au diagnostic de maladie de Basedow ? A. Scintigraphie thyroïdienne B. Périmétrie cinétique C. Examen scanographique orbitaire sans injection de substance de contraste iodé D. Anticorps anti-récepteurs à la TSH (TRAK) E. Anticorps anti-thyroglobuline

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 153 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Q73. Quelles sont les étiologies possibles d'une baisse d'acuité visuelle associée à une rougeur oculaire (une ou plusieurs réponses exactes) ? A. Crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle B. Uvéite antérieure C. Occlusion de l'artère centrale de la rétine D. Glaucome néovasculaire E. Vascularite rétinienne Û80. Parmi les éléments cliniques suivants, lequel (lesquels) oriente(nt) vers une capsulite rétractile de l'épaule ? A. Une rotation latérale à 0' B. Un facteur déclenchant traumatique C. Un gonflement de l'épaule D. Une rougeur de l'épaule E. Les antécédents de diabète Q81 Vous examinez un patient de 40 ans après les vendanges. Il se plaint d'un trouble de commande musculaire pour relever le pied droit à la marche. Il a un trouble sensitif du premier espace interosseux dorsal. Il y a un steppage à la marche, le test de Trendelenburg est sans anomalie, les muscles fibulaires sont cotés à 5/5 au testing moteur. Quel(s) est (sont) votre (vos) diagnostic(s) ? A. Une atteinte du nerf tibial à la jambe B. Une atteinte du nerf fibulaire superficiel C. Une atteinte du nerf fibulaire profond D. Une atteinte de la racine L4 E. Une atteinte de la racine SI

Q82. Une patiente de 80 ans vient consulter car elle présente des douleurs du poignet gauche depuis plusieurs années mais qui sont maintenant très invalidantes. Quelle(s) est (sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la radiographie du poignet qu'elle vous apporte ?

/

/

G «

i I ! J

I

154

A. B. C. D. E.

Il existe une rhizarthrose Il existe une arthrose scaphotrapézienne Il existe une chondrocalcinose Il existe une nécrose du lunatum Il existe une fracture ancienne du scaphoïde

Q83. Une patiente de 20 ans arrive aux urgences car elle a fait une chute à ski le weekend précédent et présente des douleurs importantes persistantes du genou qui empêchent l'appui. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. Un épanchement du genou sur une radiographie de profil peut faire suspecter une rupture aiguë du ligament croisé antérieur B. Les radiographies d'une luxation fémoropatellaire spontanément réduite peuvent être normales C. Une fracture du plateau tibial visible sur la radiographie nécessite un complément d'exploration par une IRM D. L'exploration par arthroscanner d'une lésion chondrale du genou nécessite l'injection de sel de gadolinium intra-articulaire E. L'échographie est un bon examen pour étudier l'appareil extenseur du genou

Q84. Vous voyez en consultation un homme de 32 ans qui présente une paraplégie sensitivomotrice complète de niveau T6 suite à un accident de vélo remontant à plusieurs années, il s'inquiète d'une rougeur ischiatique droite présente depuis 3 semaines. Concernant cette lésion ; A. Il s'agit d'une escarre stade 1 B. La localisation ischiatique est inhabituelle C. La suppression de l'appui est préconisée D. Les massages sont recommandés E. Un geste chirurgical à visée préventive est recommandé Q85. Au cours d'une sclérose latérale amyotrophique, vous pouvez observer le(s) signes(s) clinique(s) suivant(s) ; A. Une hypoesthésie des membres inférieurs B. Des troubles cognitifs C. Des troubles de l'élocution D. Des troubles vésico-sphinctériens E. Des fasciculations éparses

Énoncé

Q86. Un nouveau-né âgé de 3 semaines est amené par ses parents chez son pédiatre car ses selles sont décolorées. L'examen clinique retrouve un ictère. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. Cette situation clinique est une urgence B. II y a un risque de complication neurologique par ictère nucléaire C. II faut réaliser le plus rapidement possible de la photothérapie D. II faut interrompre l'allaitement pour ne pas aggraver l'ictère E. il faut vérifier la compatibilité ABO mère-enfant Q87. Parmi les caractéristiques suivantes, laquelle (lesquelles) s'applique(nt) à l'insuline NPH? A. Sa durée d'action est de 12 h environ B. C'est une suspension d'insuline C. Elle ne doit pas être injectée par voie veineuse D. Elle ne doit pas être associée à de l'insuline rapide E. Elle ne doit pas être prescrite aux femmes enceintes Q88. Chez l'enfant, l'antibioprophylaxie dans l'endocardite infectieuse est recommandée en cas de : A. Prothèse valvulaire B. Communication inter-atriale C. Cardiopathie cyanogène non opérée D. Coarctation de l'aorte E. Antécédent d'endocardite infectieuse

)

I

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. II existe une cardiomégalie B. La ligne para-aortique est refoulée C. II existe un épanchement pleural D. II existe une masse médiastinale antérieure E. II existe une opacité alvéolaire systématisée

Q91 Un patient de 42 ans vous consulte pour des douleurs thoraciques rétrosternales et des régurgitations nocturnes. Le bilan cardio­ vasculaire est négatif. Quel(s) est (sont) l'argument (ies arguments) en faveur d'une achalasie primitive ? A. Endoscopie digestive haute révélant une sténose du bas œsophage B. Présence d'une dysphagie uniquement pour les solides C. Régurgitations de résidus alimentaires D. Présence d'anémie ferriprive E. Présence d'ondes péristaltiques propagées avec importante hyperpression du sphincter sur une manométrie œsophagienne

Q89. Vous adressez une patiente de 47 ans au chirurgien en raison d'un nodule thyroïdien isolé, sans adénopathie satellite, qui mesure 38 X 25 X 23 mm de diamètre. II est classé TIRADS 3 à l'échographie mais gêne la patiente à la déglutition. Une indication chirugicale est posée (lobo-isthmectomie thyroïdienne droite). Quei(s) est (sont) 1' (les) évènement(s) possible(s) dans ies suites opératoires ? A. Hypoparathyroïdie B. Hypothyroïdie C. Paralysie récurrentielle gauche D. Dysphonie E. Totalisation de la thyroïdectomie si le nodule est un cancer papillaire

Q92 Quel(s) diagnostic(s) est (sont) à évoquer chez un enfant de 2 ans qui présente une impotence fonctionnelle du membre inférieur de survenue brutale sans notion de traumatisme dans un contexte non fébrile ? A. Une fracture sur tumeur B. Une arthrose juvénile C. Une épiphysiolyse de la tête fémorale D. Une fracture par traumatisme infligé E. Une ostéonécrose fémorale supérieure

Q90. Radiographie du thorax de face effectuée dans le cadre d'un bilan d'asthénie chez un enfant de 11 ans.

Q93. Devant un tableau de sinusite maxillaire aiguë, quei(s) est (sont) 1' (les) élément(s) qui oriente(nt) vers une origine bactérienne ?

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 155 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2019 A. Augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement symptomatique prescrit pendant au moins 48 h B. Douleur unilatérale et pulsatile C. Douleur majorée lors de l'anteflexion du tronc D. Douleur augmentant en cours de matinée E. Augmentation dans le temps de la rhinorrhée Q94 Un patient âgé de 76 ans est adressé pour bilan d'une dysphagie. Quel(s) est (sont) 1' (les) élément(s) qui orienterait (orienteraient) vers le diagnostic d'un diverticule de Zenker ? A. Présence de régurgitations d'aliments non digérés B. Dysphagie fluctuante C. Signe de la « marée » à la nasofibroscopie D. Présence d'une toux nocturne E. Présence d'une dysphonie

Q95. Une patiente de 52 ans vous consulte pour une diarrhée constituée de 6 à 8 selles liquides par jour dont deux nocturnes, associées à des impériosités. Depuis la survenue de ces symptômes 6 mois plus tôt, la patiente a perdu 3 kg. Il n'existe pas de douleur abdominale. La patiente a un pyrosis traité par lansoprazole, une hypertension artérielle traitée par amiopidine et un diabète traité depuis 2 ans par glibenclamide. Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) possiblement responsable(s) de cette diarrhée ? A. Une rectocolite ulcérée B. Une colite microscopique C. Le traitement par lansoprazole D. Le traitement par amiodipine E. Une maladie de Crohn iléo-colique

Q96. Un patient de 45 ans consulte pour des douleurs lombaires persistantes depuis 3 mois avec hématurie macroscopique. L'imagerie suivante est pratiquée.

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. Il s'agit d'une IRM abdominale B. Il s'agit d'une coupe coronale C. Il s'agit d'une imagerie avec injection de produit de contraste D. Il existe une tumeur du rein droit E. Il existe une dilatation pyélocalicielle

Q97. Sur cette coupe tomodensitométrique : (une ou plusieurs réponses exactes)

A. La structure désignée par le chiffre 1 est une veine hépatique B. La structure désignée par le chiffre 2 est la veine porte C. La structure désignée par le chiffre 3 est l'aorte D. La structure désignée par le chiffre 4 est la rate E. La structure désignée par le chiffre 5 est l'estomac Q98. En tomodensitométrie hépatique, dans ies formes typiques, après injection intraveineuse de produit de contraste iodé, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? A. Un hémangiome s'opacifie par la périphérie B. Un carcinome hépatocellulaire se rehausse au temps artériel C. Un carcinome hépatocellulaire est le siège d'un lavage au temps tardif (« wash-out ») D. Un kyste biliaire se rehausse au temps portai E. Une métastase se rehausse intensément au temps portai Q99 Mme C., sans antécédent particulier, est cadre supérieure, salariée dans une entreprise et bénéficie d'une mutuelle. Mme C. a pris directement rendez-vous chez un cardiologue

156

Énoncé

conventionné en secteur 1, en dehors du cadre du parcours de soins coordonnés. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A. L'Assurance Maladie ne remboursera que 30 % du tarif de base de la consultation B. Mme C. aura une participation forfaitaire d'un euro pour cette consultation C. L'Assurance Maladie refusera de rembourser les médicaments que lui prescrira ce cardiologue D. Le cardiologue est autorisé à pratiquer un dépassement d'honoraire pouvant aller jusque 60 euros E. Le montant remboursé par la Sécurité Sociale sera de 11,51 euros Û100. Quelle(s) prise(s) en charge thérapeutique(s) adjuvante(s) proposerez-vous à une patiente de 53 ans présentant un adénocarcinome infiltrant de type non spécifique du sein droit, triple négatif, pT2N4- MO après chirurgie conservatrice et curage axillaire droit ? A. Radiothérapie B. Chimiothérapie C. Hormonothérapie D. Trastuzumab E. Curage sus claviculaire complémentaire

Q101. Un patient est admis sur un lit identifié de soins palliatifs pour la prise en charge d'une sclérose latérale amyotrophique. Le patient est à un stade terminal de sa maladie. Il bénéficie d'une nutrition, d'une hydratation par un dispositif de gastrostomie et d'une ventilation non invasive. Après avoir rencontré le patient, la famille demande à vous voir pour échanger sur le principe de la sédation profonde et continue jusqu'au décès telle qu'elle est décrite dans la loi du 2 février 2016. Quel(s) est (sont) 1' (les) information(s) exacte(s) que vous pouvez donner à la famille sur cette sédation ? A. Il est possible qu'elle accélère la survenue du décès B. Elle a comme objectif d'accélérer la survenue du décès C. Elle peut être mise en œuvre à la demande de la famille sous certaines conditions D. Lorsqu'un patient atteint d'une affection grave et incurable décide d'arrêter un traitement et que cet arrêt engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d'entraîner une souffrance insupportable, il peut la demander E. Elle est systématique dès qu'un patient entre en phase agonique

)

Q102. Vous prenez en charge un patient de 71 ans en bon état général pour un adénocarcinome prostatique Gleason 7 (3-1-4), PSA initial à 8 ng/mL, stade clinique T2N0M0, récemment découvert. Quelie(s) option(s) thérapeutique(s) retenez-vous ? A. Cryothérapie B. Prostatectomie radicale C. Hormonothérapie exclusive longue D. Radiothérapie externe exclusive E. Résection transurétrale de prostate

Q103. Un malade diabétique de type 2 âgé de 60 ans présente une dyslipidémie mixte. Son bilan est le suivant : LDL cholestérol 2,9 g/L (7,54 mmol/L) ; HDL cholestérol 0,32 g/L (0,78 mmol/L) ; apo B 1,8 g/L (normale < 1,2 g/L) ; triglycérides 2,5 g/L (2,75 mmol/L). Cette lésion située sur le majeur doit faire évoquer : (une ou plusieurs réponses exactes)

r’ i'

A. Une hyperlipidémie combinée intriquée avec le diabète de type 2 B. Une dysbétalipoprotéinémie intriquée avec le diabète de type 2 C. Un syndrome néphrotique D. Une nécrobiose lipoïdique E. Une hypercholestérolémie familiale hétérozygote intriquée avec le diabète de type 2

Q104. Une jeune femme de 27 ans est hospitalisée en urgence pour douleur du flanc droit et nausées évoluant depuis 24 h. Elle est à 25 semaines d'aménorrhée. A son arrivée, vous notez une température à 38,5 °C. Les douleurs irradient dans la fosse lombaire droite. Vous devez (une ou plusieurs réponses exactes) : A. Réaliser une bandelette urinaire à la recherche d'une infection B. Évoquer une appendicite car, au 2® trimestre de grossesse, le bas fond cæcal est refoulé dans le flanc droit

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 157 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019 C. Instaurer un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien de principe D. Demander une échographie abdominale E. Débuter une antibiothérapie Q105. Concernant la visite pré-reprise réalisée par le médecin du travail, celle-ci peut être réalisée à la demande : (une ou plusieurs réponses possibles) A. Des collègues de travail B. Du médecin généraliste C. Du médecin conseil D. Du salarié E. De l'employeur Q106. Parmi les expositions professionnelles suivantes, lesquelles entraînent un excès de risque avéré de cancer du poumon (une ou plusieurs réponses possibles) ? A. Silice B. Fibres d'amiante C. Hydrocarbures aromatiques polycycliques D. Amines aromatiques E. Formol

Û107. Une patiente de 41 ans, sans antécédent médical ni chirurgical, présente des épigastralgies et doit passer une endoscopie digestive. L'anesthésiste a demandé un hémogramme et des tests d'hémostase. L'hémoglobine est à 12,1 g/dL, ies plaquettes à 151 G/L. Les leucocytes sont à 7,5 G/L. Le TCA est à 1,7 fols le témoin, le TP est à 97 %. Elle n'a jamais eu d'épisode hémorragique. Ces résultats sont compatibles avec : A. Une carence en vitamine K B. Un anticoagulant circulant de type lupique C. Un déficit héréditaire en facteur XII D. Un déficit héréditaire en facteur XI E. Un anticorps anti-facteur VII Q108 Vous êtes appelé dans le service de soins intensifs neurovasculaires pour une patiente de 37 ans ayant fait un accident ischémique transitoire. En l'examinant, vous constatez sur les cuisses des lésions.

II s'agit : (une seule réponse attendue) A. D'un purpura B. De télangiectasies confluentes C. De vergetures D. D'un livedo E. D'ecchymoses

Q109 Un homme de 57 ans est hospitalisé en urgence pour des douleurs de la fosse iliaque gauche et hyperthermie. Vous le recevez aux urgences et vous suspectez une diverticulite aiguë du sigmoïde. Vous demandez : (une ou plusieurs réponses exactes) A. Un cliché d'abdomen sans préparation debout de face pour visualiser le cadre colique et d'éventuels niveaux liquides B. Un scanner abdominal sans injection car le sepsis majore le risque d'insuffisance rénale C. Un lavement aux hydrosolubles, pour éliminer une autre pathologie à la symptomatologie semblable, et éviter un barytome en cas de perforation diverticulaire D. Un scanner abdominal avec injection de produit de contraste, après vérification de l'absence d'insuffisance rénale sévère ou d'antécédent d'allergie sévère au produit de contraste E. une rectosigmoïdoscopie car le risque de perforation est moindre qu'avec une coloscopie longue, et que cet examen permet d'éliminer de façon formelle la présence d'un cancer colique Q110. Parmi les antipaludiques suivants utilisables en prophylaxie, lequel (lesquels) ne doit (doivent) être poursuivi(s) qu'une semaine après le retour de zone à risque d'infection palustre ? A. Chloroquine B. Chloroquine-proguanil C. Atovaguone-proguanil D. Cyclines E. Méfloquine

I

BR' Ksi

158

9

QUI Parmi les bactéries suivantes, laquelle (lesquelles) présente(nt) une résistance naturelle aux céphalosporines de troisième génération ? A. Stapsylococcus aureus B. Klebsiella pneumoniae C. Escherichia coli D. Streptococcus pneumoniae E. Listeria monocytogenes

Énoncé

Q112. Vous lisez un article rapportant les résultats d'un essai clinique randomisé en double aveugle, comparant deux groupes de patients, traités soit par un nouveau médicament soit par un médicament de référence : A. Au-delà de la significativité statistique, il est indispensable d'évaluer la pertinence clinique de la différence d'effet observée B. La randomisation augmente le risque de biais lors de l'interprétation des résultats C. La technique du double aveugle est une méthode qui vise à diminuer les biais dans la réalisation et l'interprétation des résultats d'un essai clinique D. La Commission de la transparence de la HAS (Haute autorité de santé) peut participer à l'analyse statistique de cet essai clinique sur le territoire français E. La significativité statistique de la différence d'effet des deux médicaments est nécessaire pour établir la supériorité d'efficacité thérapeutique du nouveau médicament Q113. Dans cette famille, le diagnostic de mucoviscidose (fréquence 1/3000 dans la population) a été confirmé et 2 mutations hétérozygotes composites dans le gène CFTR ont été identifiées chez la jeune femme 11-2.

2

1

3

Il

g 1

lil

5

4

2

3

?

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. Le risque de transmission de la mucoviscidose pour le couple 11-1 et 11-2 est d'environ 1/60 B. Le risque futur pour la sœur indemne 11-3 d'avoir un enfant atteint est d'environ 1/120 C. La conjointe de 1-4 est enceinte. Le risque a priori que l'enfant à naître soit atteint est d'environ 1/240

)

D. La femme 11-3 peut exercer directement un droit d'accès au dossier médical de sa sœur 11-2 E. La femme 1-1 a refusé le test génétique de recherche d'hétérozygotie pour ellemême. Le sujet 1-2 peut transmettre directement ses propres résultats aux enfants de 1-1 Q114. Les phobies sociales : A. Sont des formes de phobies spécifiques B. Débutent le plus souvent à partir de 20 ans C. Peuvent se manifester par des idées délirantes de persécution D. Peuvent se manifester par la peur de manger en public E. Justifient un traitement par antidépresseur dans les formes sévères Q115. À propos du syndrome de trisomie 21 (une ou plusieurs réponses exactes) : A. Son diagnostic est habituellement porté dans le bilan d'un retard des acquisitions scolaires B. La déficience intellectuelle est habituellement profonde C. Une majorité des patients est capable d'acquérir la lecture D. Les malformations congénitales sont constantes E. La malformation digestive la plus fréquente est l'atrésie du duodénum

Q116. Concernant le carcinome vésicaux de type histologique urothélial, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? A. Ils sont détectés avec une bonne sensibilité par la cytologie urinaire B. Ils sont de bas grade lorsque ce sont des carcinomes in situ C. Ils sont associés à la bilharziose vésicale en Afrique D. Le grade n'a que peu d'intérêt pour les tumeurs infiltrant la musculeuse E. Ils peuvent être classés T2 sur copeaux de résection endoscopique Q117. Concernant le diagnostic de cirrhose sur une biopsie hépatique : (une ou plusieurs réponses exactes) A. Il s'agit d'un stade 4 de la classification METAVIR B. Il n'y a quasiment pas de faux positifs C. Il n'y a quasiment pas de faux négatifs

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 159 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2019 D. La performance diagnostique dépend de la taille du prélèvement E. La performance diagnostique est meilleure dans les cirrhoses micronodulaires

Q118. Parmi les traitements suivants, lequel(s) peut (peuvent) être responsable(s) de syndrome confusionnel par sa (leurs) propriété(s) anticholinergique(s) ? A. Antiparkinsonien tropatépine B. Antiémétique métoclopramide C. Antihistaminique H1 hydroxyzine D. Inhibiteur acétylcholine estérase donepezil E. Antispasmodique oxybutynine

Q119. Concernant les carcinomes vésiculaires ou folliculaires de la thyroïde : (une ou plusieurs réponses exactes) A. Ils représentent moins de 5 % des cancers thyroïdiens

160

B. Ils sont fréquemment associés à une néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM-2) C. Ils diffusent en général par voie sanguine D. La sensibilité du diagnostic de malignité par cytoponction est bonne E. Il est plus fréquent chez les hommes de plus de 70 ans Q120. Concernant la confusion, quelle(s) proposition(s) est (sont) vraie(s) ? A. Il s'agit d'une démence d'évolution rapide B. Elle est le plus souvent liée à une cause organique C. Elle peut se manifester uniquement sous la forme d'une somnolence D. Elle correspond à la décompensation aiguë du fonctionnement cérébral E. Elle est plus fréquente chez le sujet âgé

Corrigé Énoncé p. 1^2

Question 1

Une patiente de 70 ans se présente aux urgences pour douleurs thoraciques et dyspnée. L'examen d'imagerie réalisé est : A. Une imagerie par résonance magnétique après injection de produit de contraste iodé B. Une imagerie par résonance magnétique sans injection de produit de contraste iodé C. Une tomodensitométrie après injection de produit de contraste iodé D. Une tomodensitométrie sans injection de produit de contraste iodé E. Une scintigraphie de perfusion

On commence avec un QRU très simple. La plupart des étudiants auront reconnu d’emblée une coupe transversale issue d’un angioscanner thoracique. Examen clé du diagnostic d’EP, ce n’est autre qu’une TDM réalisée après injection de produit de contraste iodé (item C). La séquence avec injection est identifiable grâce au fort rehaussement du ventricule droit. △ Sur cette séquence, seul le ventricule droit est correctement opacifié. Le ventricule

gauche et l’aorte sont discrètement hyperdenses, contrairement à ce qu’on pourrait observer sur un authentique temps artériel (hyperdensité majeure et notamment densité du VG VD dans le temps artériel). Les items A et B ne posaient pas de problème non plus. La graisse apparaît en noir sur cette TDM, alors qu’elle serait attendue blanche sur une IRM Tl ou T2. De plus, le produit de contraste iodé n’est pas adapté aux séquences IRM, on choisira plutôt le gadolinium (associé à une séquence Tl). La scintigraphie de perfusion est souvent présentée sous la forme d’une dizaine de clichés planaires, pris selon des angles différents. Ce n’est pas le cas de cette imagerie manifestement prise en coupe axiale. Elle garde une utilité en 2® ligne dans le diagnostic d’EP de forte probabilité clinique. Pour rappel, on visualise une embolie pulmonaire distale segmentaire sous la forme d’un défect d’opacification (flèche jaune) au sein d’une branche de l’artère pulmonaire gauche. C’est peut-être un peu difficile à voir au niveau externat, ce qui peut expliquer l’absence d’item en rapport dans le QCM.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 161 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Question 2

Une femme de 30 ans consulte à la suite d'un épisode de thrombose veineuse profonde spontanée. À l'interrogatoire, vous retrouvez un antécédent d'embolie pulmonaire à 50 ans chez la mère. Vous suspectez une thrombophilie constitutionnelle. Quelie(s) analyse(s) vous semble(nt) pertinente(s) ? A. Le dosage de la protéine C et de la protéine S B. Le dosage du facteur V C. La recherche d'une mutation du facteur II D. Le dosage de l'antithrombine E. Le dosage des D-dimères Les sources sont nombreuses concernant les bilans de thrombophilie (vasculaire, pneumo­ logie, cardiologie, hématologie, etc.), on choisira donc la version du CEP qui fait office de référence sur ce chapitre.

Cette dame de moins de 50 ans avec antécédent familial de MTEV répond tout à fait à l’in­ dication d’un bilan de thrombophilie. Le CEP 2019 recommande de pratiquer, au moins 3 mois après l’épisode aigu : le dosage de protéine C/protéine S ; • le dosage d’antithrombine (ou facteur III) ; • la recherche (en génétique) d’une mutation « Leiden » du facteur V et G20210A du gène de la prothrombine (facteur II) ; • la recherche des 3 anticorps impliqués dans le SAPL (anticoagulant lupique, Ac anti­ cardiolipine, Ac anti (32 glycoprotéine 1). L’item B contient un piège pertinent ; ce n’est pas la quantité de facteur V qui est évaluée mais bien la présence d’une mutation sur le gène codant pour le FV ! 11 s’agit d’une analyse génétique, avec nécessité d’un consentement écrit. Le dosage des D-dimères hors d’une situation aiguë (par exemple ; EP de probabilité non haute) n’a pas de sens. Pour aller plus loin avec les QITBC

Le contenu de ce bilan étant assez bien maîtrisé par la plupart des étudiants, le QCM était probablement peu discriminant. En revanche, les modalités de réalisation sont bien moins connues mais tout aussi tombables ! Ainsi retenez que : ‘ le dosage de protéine C/S doit se faire hors prise d’AVK ; • le dosage d’antithrombine doit se faire hors prise d’héparine ou AOD ; la recherche génétique peut se faire indifféremment avec ou sans anticoagulation ; * les anticoagulants lupiques doivent être recherchés hors anticoagulation, mais ce n’est pas le cas des 2 autres anticorps ! Ces particularités sont directement liées au mode d’action des anticoagulants (par exemple : AVK inhibent les facteurs 2-7-9-10 + protéine S + protéine C, on ne dose donc pas ces dernières sous coumadine). Elles pourraient faire l’objet d’un QCM de physiopathologie très intéressant et hautement discriminant.

162

Corrigé

Question 3 M. R., 54 ans, vient consulter pour la découverte d'une grosseur au niveau de l'aine. À l'examen, vous palpez une adénopathie inguinale gauche de 2, 5 cm de diamètre. Que doit comporter votre examen clinique ? (une ou plusieurs réponses possibles) A. L'inspection de la peau de tout le membre inférieur gauche B. Un examen anal C. La palpation de toutes les aires ganglionnaires D. L'inspection et la palpation des organes génitaux externes E. La recherche d'une splénomégalie

Pas de véritable piège ici, il suffisait de connaître les principales zones drainées par les nœuds lymphatiques inguinaux, c’est-à-dire : • les organes génitaux externes (scrotum, pénis, vulve) à l’exception notable des testicules chez l’homme (les cancers testiculaires se drainent en rétro-péritonéal). Seule une invasion scrotale donne lieu à des adénopathies inguinales ; • le périnée et l’anus (mais pas le rectum, qui se draine dans les ganglions pelviens adjacents) ; • le membre inférieur homolatéral ; ’ une partie de la paroi abdominale inférieure. On en déduit les réponses A, B et D. Les examens proposés en C et E sont utiles à la recherche d’un lymphome ou d’une LLC (adénopathies disséminées, hépato-splénomégalie). Question 4 Un homme de 45 ans consulte aux urgences pour des douleurs importantes du poignet droit qui l'ont réveillé ce matin. Vous retrouvez une hyperthermie à 38, 5 °C. Le poignet est rouge, chaud et très gonflé. Vous suspectez une arthrite septique. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ? A. La radiographie standard doit être réalisée B. La ponction articulaire est utile et facile à réaliser en urgence C. L'échographie est spécifique du diagnostic D. L'IRM fait partie du bilan systématique E. La scintigraphie peut être indiquée dans un second temps pour rechercher une ostéite Devant toute arthrite septique, la ponction est indispensable (PMZ) et préalable à toute antibiothérapie. Elle fera le diagnostic tout en éliminant les diagnostics différentiels. Une radiographie standard, si elle n’est pas urgente, devra tout de même être réalisée. Elle est attendue normale, mais constituera le cliché de référence en cas d’évolution défa­ vorable. Sous traitement adapté, elle restera normale. L’échographie est un examen intéressant (« le prolongement de la main de l’exa­ minateur »), mais ne montrera qu’un épanchement accompagné d’une inflammation diffuse, très peu spécifique. On retrouvera quasiment le même aspect au poignet dans une crise de chondrocalcinose par exemple.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 163 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019

L’IRM n’est jamais systématique, mais peut être d’un appoint utile dans certaines localisa­ tions particulières, dont : • la symphyse pubienne ; • l’articulation sacro-iliaque ; • l’articulation sternoclaviculaire. La scintigraphie est extrêmement sensible dans l’ostéite, elle montrera constamment une hyperfixation intense au niveau de la zone infectée. Malheureusement, elle manque de spécificité.

Question 5 Une jeune étudiante se réveille le lendemain d'une soirée avec abus de toxique et constate un déficit de son bras droit. Vous évoquez une paralysie du nerf radial droit par compression au niveau de la gouttière tricipitale. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) correspond(ent) à ce diagnostic ? A. Un déficit en col de cygne B. Un déficit du muscle triceps brachial C. Un déficit sensitif de toute la face postérieure de l'avant-bras D. Un déficit du muscle brachioradial E. Une abolition du réflexe cubito-pronateur Voici un QCM de sémiologie avancée, qui aura probablement laissé sur le carreau un grand nombre de sémiologues du dimanche. Pour information, ce syndrome est traité dans l’item « Syndrome canalaire » du CEN, mais pas dans le COFER. Ceci souligne l’importance de lire les Collèges en entier, afin d’avoir la vue la plus large possible de l’item ! Compression du nerf radial dans la gouttière humérale : “ au niveau sensitif : peu de symptômes, sensibilité respectée (item C faux) ; au niveau moteur : déficit de l’ensemble du territoire sous-jacent : - muscle brachioradial, - extenseur des doigts et du poignet —► déficit en col de cygne, avec main tombante. A ne pas confondre avec les doigts en col de cygne, retrouvés dans la PR ! - respect du triceps +++ et du réflexe tricipital (item B faux). Les 2 causes principales sont les fractures humérales et la compression prolongée (paralysie posturale, « Saturday night palsy »).

ZÎï 11 fallait à tout prix éviter la confusion avec une atteinte C7 (hernie cervicale par exemple). On différencie les deux par une atteinte du triceps et un respect du muscle brachioradial lors d’une radiculalgie C7. De plus, le réflexe tricipital y est aboli et le territoire sensitif est bien plus vaste (correspondant à la zone décrite item C : face posté­ rieure de l’avant-bras). Le correcteur cherchait clairement à piéger sur ces deux notions voisines. Le réflexe cubito-pronateur est régi par la racine C8, via le nerf ulnaire.

164

Corrigé Le tableau 314 de VATBC permettait de ne pas sombrer devant ce QCM :

Différencier une atteinte tronculaire d'une atteinte radiculaire par les atteintes motrices Racine

Tronc

Fibulaire commun et L5

Nerf radial et C7

Nerf ulnaire et C8

Fibulaire commun ; conservation du moyen fessier, déficit des jambiers

L5 : déficit du moyen fessier, conservation des jambiers antérieurs

antérieurs

(innervés par L4}

Nerf radial ; conservation

• C7 : déficit du triceps (extension

du triceps, déficit du long supinateur

avant-bras sur le bras), respect du long supinateur (= brachioradial) (C5-Ô) • Abolition du réflexe tricipital

bracnioradial) Persistance du réflexe tricipital Nerf ulnaire : atteinte motrice de l'éminence thénar limitée à l'adducteur du pouce et au court fléchisseur du pouce partie profonde

C8 : atteinte de tous les muscles de l'éminence thénar, y compris ceux innervés par le tronc médian (opposant du pouce, court fléchisseur faisceau superficiel, court abducteur du pouce faisceau superficiel) Atteintes incomplètes :

Nerf crural (= fémoral) et L3-L4

• Nerf crural (= fémoral) : paralysie de la flexion de la hanche (psoas iliaque), paralysie de l'extension du genou (quadriceps) • Atteinte sensitive : face antérieure de cuisse, face antéro-interne de jambe

Nerf fémoro-cutané et L2-L3

Nerf fémoro-cutané : pas d'atteinte motrice

L2-L3 ; déficit de flexion de hanche par atteinte du psoas

• L3 : pas d'atteinte sensitive de jambe • L4 : déficit du jambier antérieur

Les différences sensitives sont évidentes (les atteintes tronculaires sont limitées à la main/ pied, alors que le territoire radiculaire déborde sur l'avant-bras/jambe) Un tableau très complexe mais hautement tombable. La colonne du milieu représente l'atteinte tronculaire et son pendant à droite représente l'atteinte radiculaire. La ligne la plus importante est la première (L5/ fibulaire commun).

Question 6 Le diagnostic de trouble du spectre autistique de l'enfant repose sur : A. Un niveau intellectuel normal B. Des peurs inhabituelles pour l'âge C. Une tristesse de l'humeur D. Des intérêts circonscrits et persévérants E. Un déficit de la réciprocité sociale L’HAS a édité en 2018 des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge des troubles du spectre autistique (TSA) chez l’enfant. Nul besoin de les connaître, les critères diagnostiques de l’autisme (résumés) sont cités ci-dessous : • déficit persistant de la communication et des interactions sociales ; • caractère restreint et répétitifs des comportements, des intérêts ou des activités ; • symptômes qui doivent être présents dès les étapes précoces du développement ; • retentissement significatif ; • troubles pas mieux expliqués par un autre diagnostic.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 165 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019 Les peurs inhabituelles (item B) rentrent dans le cadre du caractère restreint des intérêts et du comportement : un élément extérieur qui contrecarrerait ces intérêts restreints pourrait provoquer un sentiment de peur qui paraîtrait irrationnel aux parents. Le niveau intellectuel n’entre pas dans les critères, et pour cause : 40 % des enfants souffrent de retard mental, tandis que certains autistes dit « Asperger » peuvent avoir un niveau intellectuel très supérieur à la normale.

△ Si le diagnostic de la majorité des troubles psychiatriques est d’abord clinique, un bilan

biologique +/— radiologique est très souvent indispensable ! Les points principaux sont rappelés dans le tableau ci-dessous.

Bilan des principales maladies psychiatriques

Autisme

Bilan clinique systématique (avec les échelles diagnostiques)

• Vision : ophtaimo • Audition : ORL • Bilan orthophonique & psychomoteur (+QI)

Troubles du comportement de l'enfant • Bilan orthophonique & psychomoteur (+QI)

• Conners • Achenbach ou CBL

Troubles de l'humeur

Schizophrénie

En gériatrie ; • GDS • Montgomery - Asberg • Hamilton

• ADI/ADOS • Glycémie • Ionogramme, Ca^* • Urée/créat, bilan hépatique

• Caryotype • X fragile

Biologie systématique

• Bilan métabolique

• NFSp, CRP • TSHus • Toxiques urinaires ; cannabis/ cocaïne/opiacés/amphétamines • TDMc en

• TDM ou IRMc • EEG de

Imagerie systématique

Sur point d'appel

166

urgence (ou mieux, IRM) • EEG au premier épisode • ECG

veille-sommeil

• Audiogramme, PEA • EEG/IRMc • Bilan ORL/ ophtalmologique • Polysomnog rophie ql\ • Biologie, glycémie • Caryotype, CGH Array

• EEG au premier épisode

• IRMc au premier épisode

Bilan approfondi si : • confusion • déclin cognitif • résistance au

traitement

Corrigé J

Question 7 Un enfant de 8 ans se présente à votre consultation pour une douleur à la déglutition, une otalgie et de la fièvre. L'examen de la gorge objective des amygdales inflammatoires. Quelle est votre attitude ? A. Vous faites réaliser au laboratoire un prélèvement pour PCR streptocoque et rhinovirus B. Vous réalisez au cabinet un test de diagnostic rapide streptococcique C. Vous prescrivez un traitement symptomatique par Kétoprofène D. Vous prescrivez en première intention de l'amoxicilline + acide clavulanique E. Vous prescrivez une antibiothérapie par voie intra-auriculaire

Devant une angine, l’âge est la première donnée à recueillir car elle permet d’identifier les 3 situations suivantes :

< 3 ans

Les angines sont majoritairement virales : pas de test, traitement symptomatique

3-15 ans

Les angines sont essentiellement bactériennes : test de diagnostic rapide systématique, traitement en fonction du résultat

> 15 ans

Le score de Mc Isaac permet de déterminer la probabilité d'une angine bactérienne. Le TDR sera fait si Mc Isaac a 2, et l'antibiothérapie sera envisagée en fonction du résultat

Il n’y a pas de place en pratique courante pour les PCR sur prélèvement de gorge. L’item C est tentant : le Collège de pédiatrie évoque la possibilité d’introduire un AINS dans les infections ORL non compliquées : • d’emblée si douleur sévère EVA 5 ; • en 2^ intention après le paracétamol si EVA 3. Par ailleurs le kétoprofene dispose de l’AMM sous forme « sirop » chez l’enfant à partir de 6 mois. Mais, ici, on ne dispose d’aucune information sur le niveau de confort de l’enfant. De plus, le TDR n’a pas encore été effectué : on ne peut pas statuer sur le traitement symp­ tomatique ou étiologique (par antibiotique). Il ne fallait donc pas cocher cette proposition.

Pour l’anecdote, mettre des AINS sur une sinusite valait un Mis Zéro à l’ECNi blanc 2019...

L’antibiothérapie de référence pour l’angine de l’enfant est l’amoxicilline, à la posologie de 50 mg/kg pendant 6 jours. Les infections ORL sont une source inépuisable de QCM, tant les possibilités d’antibiothé­ rapie sont variées. Le tableau suivant contient toutes les données thérapeutiques nécessaires à un cas d’infectiologie ORL.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 167 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019

Sinusite maxillaire Amoxicilline ; 1 g X 3 par jour, 7-10 i j • 80 mg/kq/j I chez l'enfant i !

1®'^ choix

Angine

Otite

• Amoxicilline : 1 g X 2 par jour, 6 j

• Amoxicilline : 1 g X 3, 8-10 i < 2 ans ou 5 i > 2 ans • 80 mg/kg/j chez l'enfant

Sinusite non maxillaire • AUGMENTIN : 7i

• 50 mg/kg/j chez l'enfant

h —-

• Céfuroxime axétil :

Céfuroxime I j axétil : 5 j : Allergie à j • Cefpodoxime i l'Amoxicilline j proxétil : 5 j i ! • Céfotiam hexétil : 5 j !

i • Pristinamycine i 4i i • Télithromycine

i 5i , ; • Rappel : pas de macrolide dans les sinusites de l'enfant

Allergie aux Pénicillines

• Cefpodoxime : 5 j • Céfotiam hexétil :

5i Idem ou mieux :

fluoroquinolones actives sur le pneumocoque : 8 j (lévofloxacine > moxifloxacine)

• Azythromycine 3 j • Josamycine 5 j • Chlarythromycine

5i • Mais après culture si > 10 % de résistance • 0 de Pristinamycine II

Cotrimoxazole i !

• Érythromycinesulfisoxazole chez l'enfant • Cotrimoxazole • Pristinamycine > 6 ans • Fluoroquinolones en dernière intention (Cl chez l'enfant)

possible mais chez l'enfant uniquement

; AUGMENTIN si :

j • échec d'ATB initiale I sinusite i j d'origine j dentaire

Cas j particuliers I

• Céfuroxime axétil • Cefpodoxime

Ethmoïdite collectée ; • C3G • -I- Vancomycine ou Fosfomycine • -I- Métronidazole

• Phlegmon : - augmentin - ou C3G + (Métronidazole ou clindamycine) - + dose unique de corticoïde pour le trismus

• Otite, conjonctivite : AUGMENTIN • Nouveau-né < 3 mois : paracentèse

• Adénite cervicale : i

- augmentin - métronidazole -h (pristinamycine ou macrolide) si allergie

Notez que les posologies ne sont pas à connaître, mis à part les 3 dosages de l'amoxicilline chez l'adulte et l'enfant.

lù Le céfuroxime axétil n’est pas indiqué chez l’enfant.

168

Corrigé J

Question 8 Parmi les propositions suivantes concernant l'entourage d'un patient atteint de méningite à méningocoque, indiquez celle(s) qui est (sont) juste(s). A. La ciprofloxacine est une antibioprophylaxie de deuxième intention B. L'antibioprophylaxie a pour objectif l'éradication du portage pharyngé chez les sujets contacts C. Une antibioprophylaxie est proposée jusqu'à 1 mois après le dernier contact avec le cas index D. L'antibioprophylaxie repose en première intention sur la rifampicine E. Une vaccination peut être proposée en association à l'antibioprophylaxie Il s’agit ici d’une question de cours tirée du Pilly. La méningite est un item très complexe et les connaissances nécessaires sont souvent précises (exemple de la ciprofloxacine dose unique en 2^ intention, donnée très discriminante si l’on s’est contenté d’une lecture rapide). Pensez également à croiser les sources, le Collège de neurologie est d’un appoint indispensable sur cet item.

L’antibioprophylaxie vise à éliminer le portage pharyngé de la souche avant qu’elle ne devienne pathogène pour son hôte. Elle est réalisée au mieux dans les 24 à 48 h après le diagnostic, jusqu’à 10 j maximum. Ses indications sont décrites dans un très indigeste tableau du Pilly. Elle est basée sur : ' la rifampicine PO pendant 2 jours (possible chez la femme enceinte à condition de supplé­ menter en vitamine K si le traitement survient dans les 4 jours précédant l’accouchement) / • la ceftriaxone IM ou la ciprofloxacine PO, dose unique, si CI à la Rifampicine. La vaccination prophylactique possède ses indications propres qui varient en fonction de la souche. Schématiquement, elle sera systématiquement proposée si le méningocoque est de souche A ou C et seulement sur avis spécialisé pour la souche B.

Question 9 Une patiente de 71 ans, hypertendue, hypothyroïdienne recevant une opothérapie substitutive, vous consulte pour des douleurs importantes de l'hémiface droite. Vous suspectez une névralgie du trijumeau droit. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) évocatrice(s) du diagnostic ? A. Sensation de décharge électrique B. Zone gâchette C. Douleur rétro-orbitaire D. Douleur du scalp postérieur E. Rhinorrhée

Pas de réelle difhculté ici, les pièges sont vites écartés. On rappellera simplement la différence entre névralgie essentielle et névralgie secondaire (le point le plus discriminant selon moi) :

Secondaire

Essentielle Terrain Territoire Déclenchement

Type Examen neurologique

! Femme, 50 ans

Pas de terrain particulier

I V2 > V3 »> VI

Tout territoire

+ +

i Spontanées ou zone gâchette

Souvent spontanées

i Décharges intenses, brèves, en salve

Moins intense, fond douloureux permanent

, Normal

Hypoesthésie, abolition du réflexe cornéen. Déficit associé

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 169 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2019 Les propositions C et E évoquent une algie vasculaire de la face (AVF), avec douleur « atroce » localisée autour de l’œil et accompagnée de signes neurovégétatifs (rhinorrhée, larmoiement, signe de Claude Bernard-Horner). La douleur du scalp postérieur évoque une névralgie d’Arnold (— du nerf grand occipital), qui innerve le dermatome C2.

Question 10 Une patiente de 92 ans a vu se développer depuis quelques mois cette tumeur sur l'aile narinaire gauche. La tumeur est nodulaire, avec une ulcération saignotante en surface. La patiente est en bon état général, sans antécédent notable. Elle a exercé le métier d'agricultrice pendant 50 ans. Quel est votre diagnostic ? A. Carcinome basocellulaire nodulaire B. Carcinome de Merkel C. Mélanome nodulaire achromique D. Carcinome épidermoïde E. Mélanome de Dubreuilh

Patiente âgée, exposée au soleil, avec tumeur cutanée nodulaire : le tableau est d’emblée très évocateur de carcinome basocellulaire. On observe un élément sémiologique capital : une perle, située dans le cadrant supérieur chez cette patiente. L’aspect ferme, bien limité et lisse achève de nous convaincre. Reste toutefois à éliminer les diagnostics différentiels suivants : ’ le carcinome de Merkel est moins bien connu que les autres. Le terrain est similaire (sujet âgé, photo-exposé). La tumeur est très agressive, avec un envahissement loco­ régional et des métastases à distance ! L’aspect est celui d’un nodule induré, rouge violacé avec des télangiectasies. C’est un diagnostic différentiel pertinent, mais à évoquer ici en 2^ intention ; • le mélanome de Dubreuilh est une forme de mélanome qui touche préférentiellement les sujets âgés, avec une évolution horizontale pendant des années. L’aspect nodulaire et l’absence de pigmentation n’est pas en faveur ; • en revanche, on pourrait évoquer un mélanome nodulaire achromique. Cependant, ce diagnostic est bien plus rare que celui de CBC qui, rappelons-le, constitue la première cause de cancer toutes catégories confondues ! • un carcinome épidermoïde serait moins bien limité, plus hétérogène. De plus, on ne retrouve pas les 3 clés sémiologiques propres à ce type de tumeurs : — ulcération, — bourgeon, - croûte. Dans tous les cas, le diagnostic final sera anatomopathologique.

170

Corrigé

△ Les QRU n’ont pas disparu de l’ECN, cette question le prouve ! On en trouvait de nombreux autres dans les DP de la cuvée 2019. Ne les prenez pas à la légère : ils sont rarement faciles et les distracteurs sont souvent pertinents. La moindre erreur vous coûtera le point. Ici, la proposition A est d’emblée engageante, mais les 4 autres items peuvent semer le doute dans un esprit mal préparé.

Question 11 Un homme de 64 ans présente cette éruption chronique atteignant 45 % de la surface corporelle, évoluant depuis une dizaine d'années. II a comme antécédents une HTA traitée par losartan, hydrochlorothiazide et atenolol, et un tabagisme évalué à 25 paquets-années, ainsi qu'une consommation d'alcool quotidienne. Parmi les mesures suivantes, laquelle (lesquelles) vous parait (paraissent) indiquée(s) pour la prise en charge de ce patient ? A. Arrêt du tabac B. Arrêt de l'atenolol C. Remplacement du sartan par un inhibiteur calcique D. Dermocorticothérapie locale très forte par clobetasol 30 grammes par jour E. Photothérapie UVB TL01 (spectre étroit)

Voici un QCM construit comme véritable « mini cas clinique ». On commence par recon­ naître l’éruption psoriasique typique : squameuse, bien limitée, sur fond érythémateux. Le patient présente 3 facteurs liés à sa dermatose : ’ une prise de (3-bloquants (atenolol) ; • un tabagisme actif ; • une alcoolisation quotidienne.

△ La prise médicamenteuse est considérée comme un facteur déclenchant (de la même façon que le stress ou une infection virale), tandis que le tabac, l’alcool et l’obésité sont des facteurs de gravité et de résistance au traitement. Un QCM (pour le moins vicieux) pourrait vous demander de différencier les deux.

Donc on arrête les facteurs déclenchants (le sartan n’en est pas un), et on envisage une thérapeutique. Le psoriasis de ce patient est considéré comme grave car atteignant plus de 10 % de la surface corporelle. On trouvera dans le tableau ci-après une vue d’ensemble de la thérapeutique indiquée.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 171 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Thérapie du psoriasis : vue d'ensemble des indications, contre-indications et effets secondaires i

!

Traitements topiques

Vue d'ensemble des indications Dermocorticoïdes : • pommades -> lésions sèches, pas dans les plis • lotion/mousse/ shampooing pour le cuir chevelu • 1 FORT : fluticasone, béthaméthasone, 1 application/jour • 1 à 3 semaines d'attaque, puis 2 fois

Analogue vitamine D ; • 2 fois par jour : calcipotriol/ calcitriol • 1 fois par jour : tacalcitol • association possible avec les corticoïdes • < 100 g/semaine • effet idem mais plus lent

i

Effets indésirables

I i

Contreindications

Peu d'EI et de Cl au traitement topique : • Corticoïdes ; - effet atrophiant à ne pas négliger - effet rebond, dermato-dépendance - + (es El communs des corticoïdes (hypertricbose, hypopigmentation, acnée induite ) plus rare - contre-indication surtout en cas d'infection cutanée locale • Analogues vitamine D ; pas d'effet atrophiant mais irritation parfois majeure. • Acides salicyliques topiques : contreindiqués chez l'enfant

par semaine en entretien Association des 2 = synergiques • 4 semaines de traitement continu max • puis 2 fois/semaine

Autres : • bains & émollients • acide salicylique : avant PUVAthérapie 10 % max (20 % sur les paumes & plantes)

Photothérapie

• PUVAthérapie : - psoralène PO + UVA - 20 séances, 2-3/semaine - photoprotection dans les heures qui suivent - port de lunettes

UVB à spectre étroit : efficacité idem, moins carcinogène 20-30 séances, 2-3 séances par semaine

Association Acitrétine + PUVAthérapie ou UVB

• Psoriasis pustuleux • Kératodermie palmo­ plantaire

Efficacité 30 % en 2-4 mois

• Psoriasis Pustuleux • Kératodermie palmo­ plantaire

Efficacité 50-60 %

• Érythème • Troubles digestifs (PUVA) • Vieillissement

cutané, cancer cutané

• ATCD de cancer cutané • Dermatose photosensible • Médicaments photosensibilisants • OH chronique si PUVA

noires -I-++ • BalnéoPUVAthérapie = idem mais Psoralène en bain

Acitrétine

Psoriasis modéré à sévère : • > 10% de la surface

cutanée • PASI > 10 • DLQI > 10/30 Méthotrexate

172

• Sécheresse cutanéo­

• Femme en âge de procréer sans

muqueuse, prurit, alopécie • Hyperlipidémie, cytolyse • Tératogène • HTIC + tétracyclines

contraception • Projet de grossesse dans les 3 ans • Allaitement • Anomalies bilan lipidique, bilan hépatique

• Troubles digestifs • Pneumopathie d'hypersensibilité • Fibrose pulmonaire • Fibrose hépatique • Ulcérations cutanéomuqueuses avec l'aspirine à forte dose et le BACTRIM

• Femme et homme en âge de

procréer sans contraception • Allaitement • Anomalie hémogramme, bilan hépatique, bilan rénal • Infection évolutive

Corrigé

Thérapie du psoriasis : vue d'ensemble des indications, contre-indications et effets secondaires (suite) Vue d'ensemble des indications Psoriasis modéré

Ciclosporine

à sévère ; • > 10% de la surface

Psoriasis pustuleux

Efficacité

50-60 % en 2-4 mois

cutanée • PASI > 10 • DLQI > 10/30

Effets indésirables

Contreindications

• HTA • Hypertrichose • Hyperplasie gingivale

• HTA • IRC • ATCD de néoplasie -n• Infection chronique

• Cancers cutanés • Interactions médicamenteuses

i

APREMILAST si échec ou Cl des autres traitements systémiques dont la PUVAthérapie, la ciclosporine & le méthotrexate

Biothérapie

• Psoriasis modéré à sévère avec retentissement important sur la qualité de vie • Intolérance, inefficacité ou Cl à au moins 2 agents systémiques dont : - le méthotrexate - la ciclosporine - la photothérapie • ANTI TNF-alpha • ANTI 1112-23 = usfékinumab • ANTI 1117 = sécukinumab & ixékizumab

• Infection évolutive • Tuberculose

• Cancer ou hémopathie < 5 ans • Grossesse (relatif) • Vaccins vivants < 3 semaines

Voici un tableau que j'avais rédigé après m'être pris les pieds une énième fois dans les détails de cette thérapeutique (par ailleurs assez similaire à celle de la dermatite atopique...). Il a le mérite de proposer une gradation des moyens à mettre en oeuvre en fonction de la sévérité (de bas en haut).

Le Collège de dermatologie préconise un dermocorticoïde d’activité forte (et non très forte). De plus, la posologie de l’item D n’est pas bonne. Pour rappel, il y a 2 manières de calculer la quantité de dermocorticoïde nécessaire : ’• la règle de 3 : 20 à 30 g/jour pour 100 % de la surface corporelle donc pour notre patient atteint à 45 % : 15 g/j environ ; • l’« unité phalangette » ; la quantité de crème déposée sur la dernière phalange de l’index (1,25 g) = 2 paumes de main de surface corporelle. Les UVB à spectre étroit font partie de l’arsenal thérapeutique de première intention du psoriasis, quelle que soit la surface atteinte. La photothérapie UVB à spectre étroit (TLOl) a supplanté la photothérapie UVB à large spectre par son efficacité supérieure, sa facilité d’emploi et son inocuité à court terme.

Tout ce raisonnement devait être effectué en quelques minutes seulement, dans les conditions de stress du concours : sélectivité assurée !

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 173 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Question 12 Concernant cette radiographie de thorax d'un enfant de 6 mois réalisée en raison d'une toux fébrile, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. II existe un débord thymique droit B. II existe une pneumopathie lobaire supérieure gauche C. II existe une distension thoracique D. La trachée est en place E. La petite scissure est en place

Thymus

Trachée Petite scissure

La radiographie thoracique est un incontournable de l’ECN, mais ses spécificités pédiatriques sont bien mal connues des étudiants. Ici, il fallait être en mesure de reconnaître le débord thymique bilatéral pour marquer le point ! Beaucoup ont été déstabilisés par le fait que le bord inférieur du thymus semblait suivre la petite scissure. Et le contexte de « toux fébrile » pouvait induire en erreur. Il fallait avoir déjà croisé une radiographie de ce type (ou se souvenir de l’illustration 60.6 du Collège de pédiatrie) pour être confiant face à sa tablette. Chez l’enfant, le thymus (situé dans le médiastin antérieur) est hypertrophié, et réalise une opacité bien limitée à la partie supérieure du thorax. Les formes prises par le thymus sont très diverses (en orange ci-dessous), avec une grande asymétrie possible !

o O) o

®

Différentes présentations radiologiques possibles du thymus physiologique du jeune enfant (en orange)

L’opacité inquiétante sur cette radio n’est donc autre que l’image construite par le thymus de cet enfant. On observe un discret syndrome bronchique dans les bases, qui fait évoquer dans le contexte une bronchite aiguë simple.

174

Corrigé |

Les côtes de cet enfant sont assez horizontalisées. Même si les coupoles ne sont pas très aplaties, on peut parler de distension thoracique (voir ci-dessous, comparaison avec une imagerie normale d’un enfant du même âge). Enfin, la trachée et la petite scissure (à droite par défi­ nition) sont bien en place.

D

g

Astuce pratique ! Pour vous familiariser avec les particularités pédiatriques, on a déjà mentionné le Collège de radiologie et son chapitre n° 29 : « Imagerie pédiatrique ». Je vous recommande égale­ ment le site suivant : https://slideplayer.fr/slide/3123551

Question 13 Vous recevez aux urgences un nourrisson de 16 mois fébrile, dont la mère est inquiète car elle le trouve fatigué. Parmi les éléments suivants, lequel (lesquels) est (sont) en faveur d'une infection grave ? A. Fièvre supérieure à 39,5 °C B. Absence de réponse au paracétamol C. Anorexie D. Hypotonie E. Enanthème Les signes d’infection potentiellement sévères sont décrits dans l’item « Fièvre aiguë » du Collège de pédiatrie. On y retrouve : • les troubles de la vigilance : hypotonie, somnolence ; • les troubles du comportement : irritabilité, enfant inconsolable ; • les troubles de l’hémodynamique : tachycardie, TRC > 3 s ; • les troubles de la coloration ; teint gris, pâleur, cyanose. Le Collège stipule bien que le niveau de température ne préjuge pas à lui seul de la gravité de l’infection. On ne doit donc pas cocher les items A et B. △ Il est vrai que dans certaines infections comme la bronchiolite, la fièvre élevée est

un critère de gravité. Pour autant, on ne dispose ici d’aucune information clinique pour étayer ce diagnostic.

L’énanthème est couramment retrouvé au cours des infections virales de l’enfant et n’oriente pas vers une gravité particulière. Un purpura serait en revanche bien plus alarmant.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 175 ------------------- La science a une adresse--------------------

€

ECNi 2019 Question 14

Un patient de 80 ans consulte son médecin généraliste à la demande de sa femme pour un bilan annuel. Quei(s) symptôme(s) pourriez-vous rattacher au déficit androgénique lié à l'âge ? A. Tristesse de l'humeur B. Hématurie C. Gynécomastie D. Obésité abdominale E. Dysurie

L’andropause, équivalent masculin de la ménopause, est un petit item parfaitement traité par le Collège d’urologie. Ses manifestations cliniques sont liées au déficit en testostérone et incluent ; ' l’obésité abdominale, le syndrome métabolique ; • la gynécomastie ; • l’atrophie testiculaire ; • la baisse de la pilosité, l’atrophie cutanée ; • la sarcopénie (possiblement sévère), l’ostéoporose. Les patients se plaignent également de troubles de la libido, de dysfonctions érectiles, de bouffées de chaleur, etc. On peut aussi retrouver des manifestations neuropsychiatriques telles qu’une humeur dépressive, une perte de l’élan vital, une irritabilité, une asthénie, des pertes de mémoire, etc. Les items B et E n’ont pas de lien avec le DALA. L’hématurie doit absolument faire rechercher une cause organique, en particulier une infection urinaire ou un cancer des voies urinaires. La dysurie est fréquemment rencontrée chez les personnes âgées, mais est le plus souvent en lien avec une hypertrophie bénigne de prostate.

Question 15 Un patient de 67 ans consulte un urologue car son père et son frère présentent un cancer de prostate. Quel(s) symptôme(s) serait (seraient) en faveur d'un cancer de la prostate ? A. Dysfonction érectile B. Incontinence urinaire à l'effort C. Hématurie terminale D. Dysurie E. Hématurie initiale Le cancer de la prostate est dans la majorité des cas diagnostiqué alors qu’il est asymptoma­ tique. Ceci est dû au fait que le cancer se forme dans la zone périphérique de la prostate, plus éloignée des zones « fonctionnelles » que la zone de transition (où se forme l’HBP). On comprend donc que l’apparition de signes fonctionnels est synonyme de cancer locale­ ment très avancé. Parmi ces symptômes, on retrouve : • les troubles urinaires irritatifs : incontinence par hyperactivité vésicale (et non incon­ tinence urinaire d’effort^ ; • les troubles urinaires obstructifs ; • l’hématurie initiale, propre aux causes d’hématurie urologique ; • les signes métastatiques : AEG, douleurs osseuses, etc.

176

Corrigé

Vésicule séminale

Vessie

Zone centrale

Stroma fibromusculaire antérieur

Canal éjaculateur

Zone transitionnelle

Zone périphérique

Capsule Urètre

O O) O

©

Divisions anatomiques de la prostate

La dysfonction érectile n’est pas citée comme symptôme du cancer de prostate, contraire­ ment à l’HBP. Dans tous les cas, ces symptômes sont aspécifiques : on retrouve la dysurie et l’hématurie bien plus fréquemment dans l’hypertrophie bénigne de prostate et ce dès les stades précoces ! Alors qu’un cancer de prostate devra être extrêmement avancé pour mener à une dysurie, rien n’est vraiment « en faveur » du cancer dans cet énoncé (au contraire de l’AEG par exemple), il fallait faire preuve de souplesse et cocher les items les « moins faux ».

Ce QCM semble vouloir piéger avec les effets indésirables du traitement du cancer de prostate. Ceux-ci, complexes, doivent être maîtrisés tant ils sont l’objet de multiples questions. Le tableau suivant pourra vous y aider.

Chirurgie Absence de métastase et espérance de vie > 10 ans

Indications

Radiothérapie • À visée curative : absence de métastase et - faible risque et récusé pour la chirurgie - moyen & haut risque, avec une hormonothérapie • À visée adjuvante ou rattrapage : - tumeur à très haut risque - échec du traitement chirurgical

I

Curiethérapie • Faible risque d'Amico • Sous-groupes des risques intermédiaires : - PSA entre 10-15 - Présence de grade 4 minoritaire (3+4)

Ultrasons (HIFU) Traitement de rattrapage si récidive après radiothérapie externe

En cours d'évaluation nationale en traitement de T* intention

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 177 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Chirurgie

(suite)

I Aucune (sauf celles s de l'anesthésie)

Contreindications j

Radiothérapie

Curiethérapie

Ultrasons (HiFU)

Antécédents d'irradiation pelvienne antérieure, maladie inflammatoire rectale active, sclérodermie, impossibilité de maintenir la position +/- dysurie importante en rapporte avec une HBP

Idem radiothérapie -I- volume prostatique > 60 mL + présence d'un lobe médian -I- symptômes urinaires marqués -I- antécédents de RTUP ++++

Celles de l'anesthésie

• Sténose de l'urètre, cystite et rectites radiques

• Idem radiothérapie • Mais seulement

• Sténose de urètre prostatique (20 %) • incontinence urinaire (5-10 %) • Dysérection (50-70 %) • Fistule prostatorectale exceptionnellement

-(-----------------------

i • Dysfonction ! érectile (> 70 %) i • Incontinence urinaire ' • Infertilité et aneiaculation :

l

Effets cireis i . iz . Il indésirables i i

Ii I

constantes Dysurie (< 1 %) par sténose de l'anastomose

• Dysfonction érectile (> 70 % !), complication la plus fréquente

• Pas d'incontinence +-i"h

20 % de dysfonction érectile

Question 16 Quel(s) avantage(s) offre(nt) la curiethérapie par implants permanents dans le cancer de prostate en comparaison avec une irradiation classique ? A. Traitement non invasif B. Traitement ambulatoire C. Dose plus importante délivrée à la tumeur D. Meilleure protection des tissus sains E. Moindre risque de troubles érectiles séquellaires Une question relativement sélective, toujours dans la veine du tableau précédent. Le cancer de la prostate (comme le cancer du sein) est une source inépuisable de dossiers discriminants. Les recommandations (CCAFU 2016-2018) sont récentes et claires. Le dossier n° 14 à la fin du Collège d’urologie (pour les courageux) illustre très bien la totale maîtrise attendue sur ce chapitre. La curiethérapie interstitielle de prostate consiste en l’implantation permanente de grains radioactifs d’iode 125.

Il existe une nouvelle technique, dite « à haut débit de dose » par Iridium 192, qui ne peut encore être proposée en routine.

L’implantation des grains d’iode se fait in situ, par voie transpérinéale (donc invasive, item A faux) au cours d’une anesthésie générale. Il semble qu’au moins une nuit d’hospita­ lisation soit nécessaire, pour parer à une éventuelle rétention aiguë d’urine réactionnelle. De toute façon, l’irradiation classique est un traitement purement ambulatoire, donc aucun avantage sur ce point (item B faux). La proposition C est difficile et n’est pas mentionnée dans les référentiels : la dose délivrée par curiethérapie est d’environ 160 Gy, tandis que les protocoles de radiothérapie externe délivrent un peu plus de 74 Gy. 178

Corrigé

J

Enfin la D et la E vont de pair. En limitant la zone atteinte par les rayonnements, les tissus sains bénéficient d’une meilleure protection et les effets indésirables sont diminués. A titre d’exemple, on retrouve 70 % de dysfonction érectile après radiothérapie externe contre 20 % grâce à la curiethérapie.

Question 17 Mme M., âgée de 35 ans, se présente pour une douleur sourde du mollet droit existant depuis la veille au soir. À l'interrogatoire, vous retrouvez l'existence d'une artériopathie des membres inférieurs chez le père de cette patiente, ayant conduit à une amputation de jambe à l'âge de 78 ans. Malgré cet antécédent héréditaire, Mme M. signale un tabagisme quantifié à un demi-paquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 18 ans. Vous trouvez, en outre, un syndrome de Raynaud chez la mère de la patiente. Mme M. n'a aucun traitement et vient de présenter une fausse couche spontanée pour laquelle elle est restée hospitalisée 24 h. L'examen clinique révèle une augmentation de la circonférence de l'œdème du mollet droit de 1 cm par rapport au mollet controlatéral. On note également, au niveau du membre inférieur droit, une augmentation de chaleur cutanée ainsi qu'une augmentation de la visibilité des veines superficielles et une douleur à la palpation profonde du mollet. Chez cette patiente, quel(s) élément(s) doit (doivent) être pris en compte pour établir le score de probabilité clinique ? A. Antécédents familiaux de pathologie vasculaire B. Augmentation de la circonférence du mollet droit de 1 cm C. Douleur à la palpation profonde D. Augmentation de la visibilité des veines superficielles E. Hospitalisation récente de 24 h Voici un QCM pour le moins inattendu. Si la plupart des étudiants auront reconnu ce qui était attendu d’eux (à savoir les items du score de Wells pour le calcul de la probabilité clinique de la TVP), peu nombreux sont ceux qui auront pris le soin d’apprendre ledit score par cœur ! Le voici exposé ci-dessous (tableau issu du site de l’Université Médicale Virtuelle Francophone).

Variable ' Parésie, paralysie ou immobilisation plâtrée récente des Ml

Facteurs ... : Chirurqie récente prédisposants i-------- 2-----------------

4 semaines ou alitement récent > 3 jours

i Cancer évolutif connu (traitement en cours ou < 6 mois ou palliatif) j Sensibilité le long du trajet veineux profond Œdème généralisé du Ml

Signes cliniques

Points 1 1

2 2 2

: Œdème du mollet > 3 cm par rapport au mollet controlatéral (mesuré 10 cm \ sous la tubérosité tibiale antérieure)

1

j Œdème prenant le godet

1

h

j Développement d'une circulation collatérale superficielle (veines non variqueuses)

1

i Diagnostic différentiel de TVP au moins aussi probable que celui de TVP

-2

Probabilité clinique (3 niveaux) Faible Intermédiaire Forte

Total < 0 1 ou 2

> 3

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 179 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019 Les 5 items sont tout à fait plausibles, mais : • les antécédents familiaux ne comptent pas dans le score (à la différence des anté­ cédents personnels, bien que cela dépende des versions ) ; • l’œdème du mollet doit dépasser de 3 cm la circonférence du mollet controlatéral (et non 1 cm) ; • l’alitement (plutôt que l’hospitalisation) compte pour un point à partir de 3 jours. Les propositions C et D, quant à elles, figurent bien dans le score. Pour l’anecdote, le Collège de pneumologie rappelle avec bienveillance « qu’il ne sera pas demandé à l’étudiant de savoir calculer le score »...

Question 18 M. X., âgé de 66 ans, est porteur d'un anévrisme de i'aorte abdominale sous-rénale mesuré il y a 3 mois à 40 mm de diamètre antéropostérieur, il se présente aux urgences pour la survenue de douleurs abdominales aiguës. À l'examen clinique, le pouls est à 88 bpm, la pression artérielle à 134/68 mmHg aux deux bras. Quelle conduite à tenir proposez-vous chez ce patient ? (Une seule proposition exacte) A. Scanner abdominal en urgence B. Échographie abdominale en urgence C. Artériographie de l'aorte et des membres inférieurs en urgence D. Laparotomie exploratrice en urgence sans imagerie préalable E. Radiographie de l'abdomen sans préparation en urgence Voici encore un QRU aux distracteurs crédibles. Il fallait se souvenir de la conduite à tenir en cas de suspicion d’anévrisme abdominal rompu : - patient stable hémodynamiquement : angioscanner abdominal, que l’anévrisme soit connu ou non ; • patient instable : - échographie abdominale suffisante, si pas d’anévrisme connu, - prise en charge chirurgicale immédiate, si un anévrisme est connu. Ici, les constantes sont en faveur de la R® situation : on pratiquera donc le scanner avant toute chose. L’artériographie n’est plus pratiquée à but diagnostique dans la quasi-totalité de ses indications. L’ASP en urgence est purement fantaisiste : au mieux, elle permettrait d’objectiver des calcifications péri-anévrismales. On pouvait aussi, avec de la logique, se dire que la laparotomie en urgence aurait été chère payée si cette douleur abdominale aiguë s’avérait finalement être un simple ulcère gastrique.

△ Attention à ne pas confondre les indications de chirurgie en urgence et les indications

de chirurgie programmée ! Ces dernières sont rappelées dans le tableau ci-dessous.

180

Corrigé

Indications chirurgicales des différents anévrismes en fonction de la taille, de la vitesse d'évolution et d'autres paramètres cliniques

Aorte abdominale Taille Évolution

Aorte thoracique

> 20 mm > 55-60 mm > 50 mm Évolution de 10 mm en 1 an Évolution de 10 mm en 1 an _________ 0________ • Ischémie aiguë ; Symptomatique (douleur, Symptomatique thrombolyse in situ

compression d'organe)

Clinique

Anévrisme poplité

• 25-30 mm : surveillance tous les 5 ans • 30-35 mm : surveillance tous les 3 ans • < 40 mm : surveillance annuelle • 40-50 mm : surveillance tous les 6 mois

• Morphologie sacciforme • Anévrisme disséquant > 40 mm • Anévrisme infectieux • Marfan

• Ischémie critique ; exclusion de l'anévrisme -I- pontage • Rupture : chirurgie en extrême urgence

Question 19 Une femme âgée de 45 ans consulte pour une masse parotidienne droite. Parmi les critères suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui vous oriente(nt) vers le diagnostic d'adénome pléomorphe ? A. Critère épidémiologique B. Lésion indurée parfois bosselée C. Absence de paralysie faciale D. Caractère algique E. Hyper signal spontané en séquence T2 à 1'1 RM L’adénome pléomorphe est la tumeur parotidienne la plus fréquente : elle représente 50 % des cas. Elle touche des femmes, dans la même tranche d’âge que notre patiente (30-60 ans). Le critère épidémiologique est donc en faveur. La consistance de ces adénomes est variable selon les cas : dure, élastique, inhomogène, bosselée. Le caractère algique et la paralysie faciale seraient en faveur d’une tumeur inva­ sive, donc maligne. Enfin, l’IRM occupe une place de choix dans le diagnostic des tumeurs parotidiennes. Un adénome pléomorphe apparaîtra en hypo Tl/hyper T2.

La dernière édition du Collège d’ORL fait la part belle à l’imagerie dans cet item : ne négligez pas les détails. Le tableau suivant (déjà rencontre à lo question 106 de 2()1~} contient les informations indispensables.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 181 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Histologie et imagerie des tumeurs parotidiennes

Adénome pléomorphe = 50 %

Tumeur de Warthin = 10 %

Tumeur maligne = 15 %

Femme jeune, 30-60 ans

Homme de 40-60 ans

Hommes & femmes, 20-60 ans

* Carcinome mucoépidermoïde 45 % à malignité atténuée

• Carcinome à cellules acineuses 10 % à malignité atténuée

Mixte : épithélial & mésenchymateux

Cystadénolymphome papillaire

• Adénocarcinome 20 % : très mauvais pronostic • Carcinome adénoïde kystique • Carcinome épidermoïde & indifférencié, métastases ganglionnaires

Consistance variable (selon les cas : dure, élastique, inhomogène, bosselée)

Mou, élastique

Paralysie faciale, douleur (N-i-, adhérences)

HYPO Tl HYPER T2

HYPER Tl HYPO T2

HYPO Tl HYPO T2

ADC > 1.3 Courbe de rehaussement à l'IRM

ADC < 1, voire < 0.5 si lymphome _________ ADC= 1_________ Courbe de rehaussement à l'IRM Courbe de rehaussement à l'IRM

(1 ) Intensité du signal

(1 ) Intensité du signal

Temps (s)

120 s

Temps (s)

Traitement : parotidectomie/sous-maxillectomie avec conservation du nerf facial

182

TYPE C

TYPE B

TYPE A

120 s

A

(1 ) Intensité du signal

120 s

Temps (s)

• Chirurgie (seule si malignité atténuée) • Conservation du nerf VII si possible • -h/- curage ganglionnaire si malin à l'anatomopathologie • -I-/- Radiothérapie

Corrigé

)

Question 20 Quel(s) élément(s) contre-indique(nt) l'organisation d'une prise en charge en soins palliatifs à domicile ? A. Le fait que le patient soit un enfant B. L'absence d'accord et de consentement du patient C. Le fait que le patient habite dans un immeuble sans ascenseur D. Le fait que le patient ait plus de 2 seringues électriques E. Le fait que le patient vive seul chez lui

L’HAS a édité en 2020 une note de synthèse pour favoriser l’orientation à domicile des personnes relevant de soins palliatifs. Il en ressort que la première mesure indispensable est, bien entendu, l’obtention de l’accord et du consentement du patient. Les éléments d’ordre organisationnel (items C et D) peuvent toujours être surmontés : personnel supplémentaire, appareillage spécifique, etc. De même, la HAD est possible à tous les âges et bénéficiera d’autant plus à un enfant ! Ce n’est en aucun cas une contre-indication. A domicile, le patient aura besoin d’un aidant. Bien sûr, ce rôle peut être assuré par le conjoint ou par un proche vivant sous le même toit. Mais vivre seul ne contre-indique pas nécessairement la HAD, dans la mesure où l’aidant peut être un proche, un voisin qui passe régulièrement, ou autre. La seule réponse possible est donc la B. Question 21 Sur quel(s) argument(s) évaluez-vous la gravité d'une épistaxis ? A. Abondance B. Comorbidités associées C. Tachycardie D. Présence de sueurs E. Récidive du saignement

C’est un QCM de mémoire pure, tiré du Collège d’ORL. On distingue 4 facteurs de gravités de l’épistaxis : 1. l’abondance, évaluée par le caractère bilatéral ou antéropostérieur de l’épistaxis et le retentissement général : tachycardie/sueur/pâleur/hypotension ; 2. la durée ou la répétition d’épistaxis ; 3. la présence de pathologies pouvant être décompensées par la perte sanguine ; sténose coronaire, carotidienne, etc. ; 4. des troubles de la coagulationou une maladie augmentant le risque hémorragique : AVK, maladie de Rendu-Osler, hémophilie, etc. Astuce pratique ! Moyen mnémotechnique : ARTE (Abondance/Répétition/Terrain/Etiologie).

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 183 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2019

Question 22 Afin d'éviter toute « obstination déraisonnable » et conformément aux termes de la loi du 2 février 2016 dite loi « Leonetti-Claeys », un traitement peut être suspendu ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient si la (les) condition(s) suivante(s) est (sont) respectée(s) : A. I est inutile B. I est disproportionné C. I n'a d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie D. I peut entraîner un double effet E. I n'est pas prouvé scientifiquement

La Loi Leonetti-Claeys s’appuie sur 3 grands principes : • le droit d’interrompre (ou de ne pas entreprendre) les traitements jugés : — inutiles, - disproportionnés, — n’ayant pas d’autres effets que le maintien artificiel de la vie ; • la nécessité de prendre en compte la volonté la personne ; • la nécessité d’assurer la continuité des soins et l’accompagnement de la personne. Le double effet consiste en l’utilisation d’un traitement dans le but premier de soulager le malade, mais qui risque d’abréger sa vie (par exemple : utilisation d’un opioïde chez l’insuffisant respiratoire). Ce type de prise en charge est légale et ne doit pas faire arrêter la thérapeutique en cause. Le niveau de preuve scientifique n’intervient pas. Tout traitement inutile dans la situation du malade peut être arrêté. En revanche, des traitements non validés (acupuncture, phyto­ thérapie, etc.) ayant la faculté de soulager le mourant peuvent être employés si ce dernier en exprime le besoin. △ Il s’agit du 2^ QCM de soins palliatifs de cette année 2019, d’autres suivront ! Pour

autant, la relative facilité des items ne rend toujours pas indispensable l’apprentissage par cœur du fastidieux Collège des enseignants.

Question 23 Un bilan de santé réalisé en vue de la souscription d'un prêt bancaire chez un homme de 44 ans a révélé une hypokaliémie à 3,2 mmol/L. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. II faut hospitaliser le patient en urgence B. II faut demander un ionogramme urinaire sur échantillon C. L'hypokaliémie fait courir un risque d'arythmie complète par fibrillation auriculaire D. En cas d'hypertension artérielle associée, il faut rechercher une prise chronique de réglisse E. En cas d'hypertension artérielle associée, il faut rechercher une prise de cocaïne

L’essentiel du raisonnement devant une hypokaliémie est issu de l’indispensable schéma du Collège de néphrologie, repris ci-après.

184

Corrigé

1. Redistribution ? Insuline Stimulation (32 adrénergique

Kaliémie < 3,5 mmol/L

Alcalose Régénération cellulaire rapide (|312, GmCSF)

Paralysie familiale

2. Comportement rénal ? Inapproprié : UKV > 20 mmol/24 h

Approprié : UKV < 20 mmol/24 h

= pertes rénales en cours

• Pertes extra-rénales

HYPERTENSION

PA NORMALE OU BASSE

- carence d'apports (rare) - diarrhées, laxatifs

• Rénine basse

• Acidose métabolique

- hyperaido (aido élevée)

- acidocétose

- réglisse (aIdo basse)

- acidose tubulaire

- tumeur villeuse, fistule digestive

- AME (aido basse) - liddie (aido basse)

- hypersudation majeure

• Ou pertes rénales antérieures (diurétiques)

• Alcalose métabolique

- Clu < 10 mmol/L

• Rénine haute

(= pertes extra-rénales de chlore) :

- HTA rénovasculaire

• vomissements • diarrhées « à chlore » • mucoviscidose

- infarctus rénal segmentaire - tumeur à rénine - HTA maligne

- Clu > 20 mmol/L (= pertes rénales de chlore) :

• Rénine variable : Cushing

• diurétiques • Bartter, Gitelman • hypomagnésémies • toxiques branche large • déplétion potassique majeure

On commence donc la démarche diagnostique par l’élimination des causes de redistribution du potassium. Parmi elles, la stimulation (32 adrénergique liée à la cocaïne, qui est de plus une cause d’hypertension artérielle. On réalise également un ionogramme urinaire pour évaluer la réponse rénale face à cette hypokaliémie. En cas d’HTA associée à un comportement rénal inapproprié (kaliurie > 20 mmol/24), on évoquera, entre autres, la prise de réglisse. Rappel : Point physiopathologie

Le déficit en 11 (3-hydroxy-déshydrogénase de type 2 (= syndrome d’excès apparent de minéral corticoïdes) peut avoir 2 origines différentes : • génétique (syndrome d’Ulick, autosomique récessif) ; • acquise : inhibiteur de l’enzyme 11(3 HSD2 comme l’acide glycyrrhizique contenu dans la réglisse (zan, antésite, etc.). Il peut donner un tableau d’hyperaldostéronisme (HTA + hypokaliémie) sans que l’al­ dostérone ne soit augmentée !

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 185 ------------------- La science a une adresse--------------------

r

ECNi 2019 Les signes ECG de l’hypokaliémie sont bien connus : • dépression du segment ST ; • inversion de l’onde T, apparition d’une onde U pathologique ; • allongement du QT ; • tachycardie sinusale, ACFA ; • troubles du rythme ventriculaire : ESV, TV, torsade de pointe, FV.

Question 24 Quel(s) conseil(s) pouvez-vous donner à un homme âgé de 78 ans, hypertendu traité efficacement par régime pauvre en sel et inhibiteur de l'enzyme de conversion, et qui est inquiet de l'annonce dans les médias d'une canicule imminente ? A. De boire suffisamment B. De suspendre son régime sans sel le temps de la canicule C. De surveiller son poids pendant la canicule D. De quantifier sa diurèse pendant la canicule E. De se munir de bandelettes urinaires pour mesurer quotidiennement sa densité urinaire Une question surprenante car elle ne figure dans aucun référentiel. Pourtant la HAS a édité en 2009 des recommandations très précises pour la prise en charge des patients en situation de canicule. En voici un extrait : « En aucun cas il n^est justifié d^envisager d^emblée et systématiquement une diminution ou un arrêt des médicaments pouvant interagir avec l’adaptation de l’organisme à la chaleur. Il est nécessaire de procéder à une évaluation clinique de l’état d’hydratation des personnes à risque avant de prendre toute décision thérapeutique par : une évaluation des apports hydriques ; • le recueil du poids, de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle du patient ; • en cas de prescription de diurétique, vérification que les apports hydriques et sodés sont adaptés, en particulier chez le sujet âgé ; • si besoin, un bilan ionogramme complet avec la créatininémie et l’évaluation de la clairance de la créatinine. » La proposition B pourrait être discutée. Les apports sodés doivent être adaptés pour éviter l’hyponatrémie, fréquente dans ces situations d’hyperhydratation sans compensation saline. L’HAS recommande toutefois de n’arrêter le régime « sans sel » qu’avec l’avis de son médecin (ce qui reste compatible avec l’énoncé). 11 fallait donc la cocher ici. Quant à la quantification de la diurèse (item D), il est sans doute disproportionné de demander à toutes les personnes âgées hypertendues d’uriner dans un verre doseur pendant la durée de la canicule (question de bon sens clinique, même si l’idée n’est pas mauvaise en théorie).

Question 25

Quelle(s) est (sont) la (les) caractéristique(s) du temps partiel thérapeutique ? A. Il peut être prescrit par le médecin généraliste B. Il peut être prescrit par le médecin du travail C. Il peut être refusé par l'employeur D. Il peut durer au maximum 3 ans E. Il peut correspondre à une reprise à 80 % d'un équivalent temps plein.

Ce QCM récompense ceux qui auront pris la peine de lire le Collège (en ligne) de méde­ cine du travail. 186

Corrigé | Tout ce qu’il y a à savoir au sujet du temps partiel thérapeutique est repris ci-dessous. Le temps partiel thérapeutique est en réalité un arrêt de travail à temps partiel. Le pourcen­ tage peut être progressifjusqu’à la reprise du temps complet. Une durée minimale de 24 h de travail par semaine est nécessaire (sauf exceptions). Les conditions du temps partiel sont les suivantes : il est prescrit par le médecin traitant ; • il est accordé par le médecin conseil ; • il nécessite l’accord du médecin du travail et de l’employeur (qui peut donc le refuser : toutefois il lui faut justifier ce choix par une incompatibilité manifeste entre le poste et la nouvelle situation de l’employé) ; • la rémunération de l’employé pendant sa période de temps partiel se divise en deux : — les indemnités versées par l’Assurance maladie (correspondant à l’arrêt de travail à temps partiel), - le salaire versé par l’employeur (correspondant au temps travaillé). Le tout permet le plus souvent de récupérer un salaire complet.

Cette mesure n’est valable que 12 mois (et non 3 ans} !

Question 26 Une femme de 38 ans est hospitalisée après une césarienne réalisée en urgence à 36 semaines d'aménorrhée pour pré-éclampsie sévère avec HELLP syndrome. Elle est anurique dès l'admission. Quel examen complémentaire est prioritaire ? A. Angioscanner abdominopelvien B. Angio-IRM des artères rénales C. Échographie rénale et des voies urinaires D. Échographie pelvienne E. Scintigraphie rénale de perfusion

Ce tableau d’anurie dans un contexte de pré-éclampsie fait évoquer une insuffisance rénale aiguë organique, d’origine vasculaire. Devant toute insuffisance rénale aiguë, le premier examen d’imagerie à réaliser est l’échographie rénale et des voies urinaires pour éliminer une cause obstructive. L’angioscanner et l’angio-IRM sont peu utiles en urgence. De plus, le produit de contraste expose à une aggravation de l’insuffisance rénale. La délivrance a déjà eu lieu, l’échographie pelvienne sera peu utile. Elle pourrait venir en complément de l’échographie rénale pour rechercher un éventuel épanchement pelvien. ou un obstacle bas situé sur les voies urinaires. La scintigraphie rénale de perfusion est un examen de 2^ intention. Il utilise des marqueurs tels que le DTPA ou le MAG3, marqué par le Tc99m. Ses indications sont : • l’évaluation précise de la perfusion et de la fonction rénale (par exemple : évaluation dans le cadre d’un bilan pré-greffe) ; • la recherche d’HTA rénovasculaire ; • l’évaluation de la perméabilité des voies urinaires entre les reins et la vessie (par exemple : recherche de syndrome de la jonction pyélo-urétérale) .

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 187 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2019

Question 27 Une femme de 45 ans consulte pour des douleurs pelviennes persistantes depuis quelques semaines. Elle vous dit que ses dernières règles datent d'il y a 3 semaines et elle rapporte quelques épisodes de saignement entre les règles, mais très peu abondants. Une échographie pelvienne par voie endovaginale a été réalisée. Celle-ci objective un épanchement liquidien modéré dans le cul-de-sac de Douglas et une tuméfaction hétérogène annexielle droite mesurant 3 cm de grand axe, douloureuse au passage de la sonde d'échographie. L'examen clinique objective un abdomen souple, légèrement sensible en fosse iliaque, sans défense. La pression artérielle est de 120/60 mmHg. La température est de 37,3 °C. La fréquence cardiaque est de 65 bpm. Quel(s) dosage(s) plasmatique(s) prescrivez-vous en première intention ? A. CA 125 B. HE4 C. Bêta-hCG D. CA 19-9 E. Protéine C réactive (CRP) La principale difficulté dans ce QCM consiste à identifier et à hiérachiser les principaux diagnostics possibles : 1. une masse latéro-annexielle douloureuse chez une femme jeune doit faire évoquer la GEU en toute première intention : on dosera donc les bêta-hCG ; 2. on évoque également une infection génitale haute, compliquée d’un abcès tubo-ovarien. La patiente est apyrétique, mais la fièvre est très inconstante dans les infections génitales féminines : on ne peut s’en servir pour l’éliminer. Il faudra donc doser la CRP et réaliser les prélèvements bactériologiques adéquats si la situation le justifie ; 3. l’aspect hétérogène de la masse et la présence d’un épanchement peut évoquer un cancer de l’ovaire avec carcinose péritonéale, expliquant l’épanchement liquidien. Toutefois, l’âge de la patiente (< 50 ans) et l’absence de facteurs de risque et de ménopause font reléguer cette hypothèse au second plan. Si les 2 diagnostics différentiels venaient à être éliminés, il faudrait doser les marqueurs du cancer de l’ovaire que sont ; • le CA 125, • l’HE4, • l’ACE et le CA 19-9. Cependant, « en l’absence de données scientifiques de qualité suffisante », leur utilité est remise en cause par la dernière recommandation CGNOF (2018).

Question 28 Vous recevez un patient souffrant depuis 2 semaines d'un syndrome dépressif. Il vous explique travailler plus de 50 h par semaine depuis des mois, ramener régulièrement du travail à la maison et se sentir « vidé ». De plus, il vous dit que son cadre lui fait des reproches quotidiens et injustifiés depuis qu'il a refusé ses avances. Il souhaite faire une demande de reconnaissance en maladie professionnelle. Quel(s) est (sont) 1' (les) élément(s) que vous indiquez sur le certificat médical initial ? A. Burnout dans un contexte de surcharge de travail B. Harcèlement sexuel et moral C. Syndrome dépressif D. Syndrome anxio-dépressif réactionnel suite à des insistances à caractère sexuel E. La date précise des avances de son cadre

188

Corrigé C’est ici un QCM déstabilisant. On nous demande de rédiger un certificat initial de maladie professionnelle (MP) pour une pathologie manifestement d’ordre psychiatrique. Or, il n’existe pas de tableau de MP pour les pathologies psychiques engendrées par le travail. Néanmoins, la pathologie peut être reconnue au titre des maladies professionnelles (auprès d’une commission particulière ; le CRRMP) si elle est en lien direct avec le travail et si elle atteint un certain degré de gravité (IPP > 25 %), ce qui serait le cas de figure envisagé ici. Deuxième difficulté ; au moment de rédiger le certificat, il faut savoir différencier le strict nécessaire de l’inutile, voire de l’interdit. Ainsi : • le burnout n’est pas classifié comme une maladie (mais comme un phénomène lié au travail), comme l’a confirmé l’OMS lors de sa 72^ assemblée mondiale en 2019 (après quelques tergiversations). 11 ne s’agit donc pas d’un diagnostic recevable ! • les propositions B, D et E renvoient à des allégations formulées par l’employé. Il serait incorrect de les reprendre à son compte et de les mettre en lien direct avec la pathologie suspectée ; • le syndrome dépressif est le diagnostic le plus probable pour ce patient (bien que l’on manque d’éléments cliniques pour le confirmer). C’est la seule proposition valable ici. Question 29

À 25 ans, vous venez de réussir votre passage dans le 3^ cycle et vous arrivez dans une nouvelle ville comme interne de premier semestre, aux urgences adultes du CHU. Vous n'aviez jamais été vu en médecine scolaire ou en médecine du travail auparavant, et vous avez perdu votre carnet de santé il y a longtemps. Vous n'avez pas d'antécédent notable, en dehors d'une atopie dans l'enfance, et deux accidents exposant au sang non déclarés pendant vos stages en chirurgie. Vous êtes convoqué pour une consultation en médecine du travail. Que devra faire le médecin du travail (une ou plusieurs propositions exactes) ? A. Rechercher une dermite d'irritation au latex en raison des antécédents d'atopie B. Réalise un dosage de l'anticorps anti-Hbs pour vérifier l'immunisation contre le virus de l'hépatite B C. Vous imposer une vaccination par le vaccin dTP D. Vous imposer une vaccination contre la grippe E. Réaliser une sérologie VIH

Les vaccinations obligatoires des professionnels de santé sont inscrites dans la loi. Il s’agit : • du vaccin VHB ; • du vaccin BCG (mais cette vaccination n’est plus exigée lors de la formation ou de l’embauche des professionnels depuis le avril 2019) ; • de la vaccination Diphtérie/Tétanos/Poliomyélite ; • de la vaccination typhoïde uniquement dans certains postes à risque (biologiste médical). Les autres vaccins du calendrier vaccinal (dont la grippe) sont simplement recommandés.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 189 ------------------- La science a une adresse--------------------

{

ECNi 2019

Concernant la vaccination VHB, la conduite à tenir est bien codifiée et est la suivante : Attestation d'un résultat, même ancien, montrant des Ac anti-HBs > 100 Ul/L

C Q"' )

(

)

Dcsgge AC gnti-HBc et HBs

f

J

Ac gnti-HBc non détectés

Ac anti-HBs < 100 Ul/L

Ac gnti-HBc détectés

Vaccination menée à terme et documentée

Dosgge Ag HBs et ADN VHB

Ac anti-HBs > 100 Ul/L

Oui '' Ac gnti-HBs

Non Ac anti-HBs < 10 Ul/L

10 Ul/L

Nan

> 10 Ul/L et < 100 Ul/L I

Effectuer des injections supplémentaires (sans dépasser un total de 6 doses)*

Compléter le schéma vaccinal

I

I

i

Ac gntiHBs > 10 lU/L et Ag HBs 0 et ADN VHB 0

Ac antiHBs < 10 lU/L et Ag HBs 0 et ADN VHB0

Ag HBs-iou ADN VHB-r

i Vérifier Ac anti-HBs

10 Ul/L

>10 Ul/L

Ac gnti-HBs > 10 Ul/L

10 Ul/L

t

T Qjmmünjsé^^) f

Non répondeur

Immunisé

D

Avis spécialisé

Avis spécialisé

pour déterminer le statut

pour prise en charge et suivi

Ac : anticorps ; Ag : antigène ; VHB : virus de l'hépatite B * Sauf cas particulier voir 4® paragraphe de l'annexe 2 de l'arrêté.

La vaccination dTP est nécessaire chez ce patient aux antécédents de vaccination inconnus, et une preuve lui sera réclamée à l’embauche. Vu l’antécédent d’AES (manifestement mal pris en charge), une sérologie VIH serait intéres­ sante chez ce patient (voir le tableau ci-après pour la conduite en cas d’AES). La recherche du statut VIH n’est en revanche pas systématique pour tout professionnel de santé. L’item A est fantaisiste : on ne réalisera les patch-tests que devant des symptômes avérés au contact du latex. Même s’il paraît superflu pour répondre à ce QI, je ne résiste pas à la tentation de reproduire ci-dessous un de mes tableaux les plus précieux. Sur ce chapitre complexe qu’est l’AES, le moindre détail enregistré peut vous faire gagner des centaines de places... D’autant qu’il s’agit d’une procédure pour le moins courante en infectiologie et qu’elle se prêterait tout à fait au format du dossier progressif, pour donner une suite de QCM terriblement discriminants.

190

Corrigé

J

Conduite à tenir devant un AES/une exposition sexuelle

ÀJ1-J4

' À 2 semaines

À 6 semaines

À 3 mois

Oui

Oui Si TPE

Oui

Si TPE ou statut VIH du

VIH

contaminateur inconnu Oui

Oui Ac anti-Hbs

VHB

+/- AgHbs et Ac anti-HbC si non vacciné

VHC

Seulement si AES ou violence sexuelle traumatique

• Ac Hbs & Hbc, Ag Hbs

• Seulement si non vacciné

Oui

Bilan hépatique/ rénal 0)

"55 3 S c 0) E C

sévères au fur et à mesure des générations) Dystrophie \ • Manifestations musculaires : déficit moteur et amyotrophie des muscles de la face, myotonique SCM, muscles distaux des membres (exception I), muscles pharyngés et laryngés. myotonie de Steinert • • Manifestations systémiques : cataracte précoce, calvitie précoce frontopariétale, troubles endocriniens (gonadique, diabète), atteinte cardiaque, détérioration intellectuelle ! • Décès vers 50 ans 4Dystrophie i * formes : maladie de Duchenne et maladie de Becker (moins sévère) récessive liée à l'X musculaire ! “• Transmission La maladie de Duchenne est la forme la plus fréquente et la plus sévère. Chez le progressive jeune garçon vers 3 ans avec déficit de ceinture pelvienne (marche dandinante) puis liée à une ceinture scapulaire avec pseudohypertrophie musculaire. Enzymes précocement anomalie de augmentées. Absence de dystrophine en immunohistochimie à la biopsie. Marche la dystrophine | impossible vers 10 ans, décès vers 20-30 ans Connaître au moins la transmission de ces deux pathologies et l'âge jeune de décès.

194

Corrigé

Question 34 Une patiente âgée de 72 ans présente un glaucome primitif à angle ouvert bilatéral traité par un collyre à base d'analogues de prostaglandines et de bêtabloquants (combinaison fixe). Quels examens parmi les suivants ont pu être utilisés pour le diagnostic de son glaucome (une ou plusieurs propositions exactes) ? A. B. C. D. E.

Tonométrie Gonioscopie Kératométrie Périmétrie automatisée Tomographie par cohérence optique

La tonométrie est la mesure de la pression intraoculaire. Elle peut être faite par air pulsé (dépistage) ou par aplanation, au contact du globe oculaire (méthode de référence). La PIO normale est < 21 mmHg. Même si une hypertonie intraoculaire n’est pas indispensable au diagnostic de glaucome, il s’agit d’un élément essentiel du bilan initial. Si une hypertension oculaire est associée, le traitement visera une normalisation de la PIO. La gonioscopie permet de contrôler l’angle irido-cornéen à la lampe à fente. Devant une HTO, elle est essentielle pour en déterminer le mécanisme (angle fermé = crise aiguë par fermeture de l’angle). La kératométrie est la mesure de la puissance réfractive de la cornée. Elle est surtout utile en pré-chirurgie de cataracte pour calculer la puissance de l’implant à insérer. La périmétrie automatisée (= de Humphrey) et l’OCT (ou tomographie par cohérence optique) sont 2 piliers du diagnostic et du suivi du glaucome à angle ouvert. La périmé­ trie pourra objectiver, entre autres, un ressaut nasal, le fameux scotome arciforme de Bjerrum ou au stade terminal une vision tubulaire (« 10/10 avec une canne blanche »). △ La périmétrie statique (= de Goldman) n’est pas adaptée pour évaluer précisément la perte progressive du champ visuel ! On l’utilisera plutôt pour les pathologies neuro­ logiques (hémianopsie, quadranopsie, etc.). Le piège n’était pas fait ici, mais il aurait été pertinent.

L’OCT papillaire (à ne pas confondre avec l’OCT maculaire, utile dans la DMLA) , sera déterminant pour mesurer l’épaisseur des fibres optiques au niveau de la papille et cartographier ainsi la perte neuronale. Question 35 Vous suivez Mme F. âgée de 32 ans, pour un purpura thrombopénique chronique évoluant par poussées. Son taux de plaquette reste aux alentours de 20 G/L. Quel(s) conseil(s) donnezvous à cette patiente ? A. B. C. D. E.

Ne pas prendre d'acide acétylsalicylique Ne pas prendre de paracétamol Ne pas prendre d'antibiotiques Proscrire les injections intramusculaires Proscrire les injections sous-cutanées

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 195 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2019 Cette patiente avec un PTI en échec thérapeutique (thrombopénie 50 G/L malgré les traitements) doit suivre quelques directives simples : • proscrire les antiagrégants plaquettaires (dont Paspirine) ; • proscrire les anticoagulants ; • proscrire les AINS ; • proscrire les injections intramusculaires. En revanche, les injections sous-cutanées sont autorisées, ce qui permet d’administrer les vaccins par cette voie ; • éviter les gestes invasifs et les sports traumatisants. Le paracétamol ne présente aucun risque de thrombopénie. Certains antibiotiques (vancomy­ cine, rifampicine, sulfamides, etc.) peuvent être cause de thrombopénie iatrogène (mécanisme immuno-aUergique), mais le PTI ne contre-indique pas l’utilisation raisonnée d’antibiotiques. Question 36

Un patient âgé de 67 ans arrive aux urgences pour fièvre à 39 “C avec frissons de survenue brutale. II est très asthénique. Sa femme qui l'accompagne le trouvait pâle et fatigué depuis plusieurs jours. Les premiers résultats sur le serveur de l'hôpital montrent hémoglobine : 8,2 g/dL, leucocytes 2,8 G/L, polynucléaires 0,41 G/L, plaquettes 36 G/L, réticulocytes 20 G/L. L'automate n'a pas rendu de formule et le frottis n'a pas encore été relu. Quel(s) diagnostic(s) est (sont) compatible(s) ? A. B. C. D. E.

Aplasie médullaire Leucémie aiguë Syndrome myélodysplasique Leucémie lymphoïde chronique Maladie de Hodgkin

Une lecture rapide de la NFS identifie une anémie arégénérative (réticulocytes 150 G/L), une agranulocytose (car PNN 0,5 G/L) et une thrombopénie. On est donc face à une pancytopénie (fébrile qui plus est). La démarche diagnostique devant une pancytopénie est détaillée dans le tableau ci-dessous. Raisonnement face à une pancytopénie

Pancytopénie centrale = réticulocytes < 150 G/L

Pancytopénie périphérique = réticulocytes > 150 G/L

Bilan —* myélogramme

Moelle pauvre = BOM indispensable

Bilan orienté, parmi : • schizocytes, ADAMTS13 • Ac anti-nucléaires, FR • échographie hépatique

Moelle riche

• Aplasie • Envahissement médullaire médullaire : LAM/ myélome/métastases • Myélofibrose solides/lymphome

• Carence en B9/B12 • Syndrome myélodysplasique

Autre • • • • • • •

Leishmaniose Tuberculose miliaire VIH SAM Lymphome T Infection EBV Cancer

• LEAD (Syndrome d'Evans) • MAT (SHU ou PTT) mais

plutôt bicytopénie (anémie + thrombopénie) • Hémoglobinurie paroxystique nocturne • Syndrome de Felty (PR)

(= neutropénie + splénomégalie) : anémie & thrombopénie possible par hypersplénisme

Les propositions A, B et C s’imposent alors d’elles-mêmes. La LLC peut donner une bi- ou tricytopénie mais s’accompagne toujours d’une hyperleuco cytose 5 G/L (par définition). On peut l’éliminer ici devant la lymphocytose subnormale (environ 1,4 G/L). 196

Corrigé J

△ C’est la neutropénie qui est nécessaire à la définition de la pancytopénie, pas la

leucopénie ni la lymphopénie ! Le lymphome de Hodgkin connaît 2 pics d’incidence : • le premier vers 25 ans (plutôt des femmes) ; • le second vers 70 ans (plutôt des hommes). Or comme vu plus haut, un lymphome peut provoquer un envahissement médullaire et une pancytopénie centrale. C’est donc un diagnostic potentiel, il est à évoquer chez notre patient. Question 37

Un patient âgé de 19 ans vous est adressé en consultation en raison d'épisodes répétés d'infection des voies aériennes supérieures (otites, sinusites) et de bronchites, avec de multiples antibiothérapies (5 à 10 par an) ces cinq dernières années. Une électrophorèse des protéines sériques réalisée en ville montre les résultats suivants ; albumine 44 g/L ; alphal-globulines 2,61 g/L; alphaZ-globulines 4,7 g/L ; bétal-globulines 3,8 g/L ; gammaglobulines 3 g/L. L'immunophénotypage lymphocytaire sanguin retrouve une baisse des lymphocytes B mémoires switchés, sans déficit lymphocytaire T associé. Pour lequel (lesquels) des micro-organismes suivants votre patient présente-t-il une susceptibilité accrue ? A. B. C. D. E.

Streptococcus Pneumoniae Candida Albicans Mycobacterium Tuberculosis Pneumocystis Jirovecii Giardia Lamblia

C’est un QCM sélectif qui nécessitait de reconnaître le tableau de déficit immunitaire commun variable (sans grande difficulté car très typique ici), mais surtout de se souvenir des agents infectieux auxquels ces patients sont vulnérables ! Procédons par étape : il existe des critères diagnostiques applicables au DICV. Ils sont résumés ici. Pour aller plus loin avec les QITBC

• Au moins une situation parmi : — susceptibilité accrue aux infections ; — manifestations auto-immunes ; — maladie granulomateuse ; - lymphoprolifération polyclonale inexpliquée ; — un membre de la famille présentant un déficit en anticorps. ET une diminution marquée des IgG et une diminution marquée des IgA. ET la présence d’au moins un des éléments suivants : - faible réponse vaccinale/absence d’isohémaglutinines ; - baisse des cellules B mémoires switchées (smB). ET exclusion des causes d’hypogammaglobulinémie secondaires. ET après la 4^ année de vie. ET absence de déficit profond en lymphocytes T.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 197 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Astuce pratique !

Il n’est pas indispensable d’apprendre par cœur ces critères, mais ils permettent d’avoir une vue d’ensemble de la symptomatologie. Peu nombreux sont les étudiants qui sauraient cocher sans hésiter « maladie granulomateuse » ou « lupus » comme manifestation d’un déficit immunitaire. Pourtant, vous pouvez vous souvenir que le système immunitaire est aussi responsable de son autorégulation (lymphocytes T régulateurs CD4+ pour les quelques courageux qui se souviennent des cours du premier cycle). En cas de déficit immunitaire, l’autorégulation est elle aussi déficiente, d’où les pathologies auto-immunes et granulomateuses que l’on peut retrouver ! Les manifestations infectieuses sont liées, pour l’essentiel : • aux bactéries encapsulées en premier lieu ; pneumocoque +++, expliquant la fréquence des dilatations des bronches chez ces patients ; • à des agents responsables de diarrhées chroniques : Giardia, Salmonella, Camphylobacter. Les infections à Candida, Pneumocystis et M. Tnberculosis renvoient à des déficits immuni­ taires cellulaires type VIH (infections oppportunistes).

Question 38 Une patiente de 62 ans est adressée par son médecin généraliste au service d'accueil des urgences pour pâleur. L'hémogramme est le suivant : NUMÉRATION

6,67 X 10*9/L

Leucocytes Hématies

2,17x 10*12/L

Hémoglobine

7,5 g/dL

Hématocrite

25,2 %________

VGM

1 16,1 fl_______

TCMH

34,6 pg_______

CCMH

29,8 g/dL

Plaquettes

60X10*9/L

FORMULE LEUCOCYTAIRE

Érythroblastes

1 %

Les réticulocytes sont à 40 G/L. Vous évoquez : (1 ou plusieurs réponses attendues) A. B. C. D. E.

Une carence martiale Une microangiopathie thrombotique Un déficit en G6PD Un syndrome d'Evans Une myélodysplasie

Il n’y avait pas de véritable difficulté ici : on identifie sans peine une anémie macrocytaire arégénérative, doublée d’une thrombopénie. On s’y retrouve sans peine à l’aide du schéma suivant. La myélodysplasie est le seul item valable ici. Elle explique à la fois l’anémie et la thrombopénie. 198

Corrigé

)

Physiopathologie simplifiée des hémopathies

Cellules souches polyclonales

Précurseur clonal

Normal

LAM

Cellule souche clonale SMD

SMP

1111

MO

Sang

Arrêt de la différenciation Prolifération

Anomalies de la différenciation

Expansion différenciation

La première première notion notion pour pour comprendre comprendre Ila leucémie aiguë (LAM comme LAL), est qu'il y a un arrêt de la La différenciation des cellules bloquées à un stade précoce (blastes), contrairement aux SMP (pas d'arrêt de différenciation, seulement une prolifération trop importante] ou au SMD (la quantité de cellules est plutôt diminuée]. Si vous comprenez ce concept, vous comprendrez facilement pourquoi un syndrome myélodysplasique (ou un syndrome myéloprolifératif) peut se transformer en leucémie aiguë (il suffit d'une mutation de plus à un stade précoce pour que la différenciation soit bloquée et qu'on ptlasse à une leucémie aiguë), alors qu'une leucémie aiguë ne pourra jamais se transformer en syndrome myélodysplasique ou même syndrome myéloprolifératif (la mutation qui bloque la différenciation ne peut pas « se défaire » pour laisser se différencier les cellules). [arégénérative (-

1

T

MICROCYTAIRES

NORMOCYTAIRE

' iÂ

Ferritine z CTFv

CST =

INFLAMMATION

NORMOCYTAIRE

T Hypo-

Alcool/

tliyroïdie

cirrhose

L

Bilirubine

Hypocortisolémie ■

IRC

NON i MÉGALOBIASTIQUES =

MÉGALOBIASTIQUES

i I

i

Régénération

Médullaire

Régénération poskhimio

—J

Carence

Carence

en B12

en Folate B9

- thalassémie - saturnisme

Biopsie Osléo

Erythro

Médullaire

Blastogénie

/ Myélofibrose

HÉMOLYSE

Richesse z

Extra-corpusculaire :

Si ni inflammatoire

- syndrome myélodysplasique

.. J_ _ Crise réticulocytaire

Sinon : MYÉLOGRAMME

Richesse v

ni ferriprive, évoquer :

LDH

T

CST s,

Martiale

i MACROCYTAIRE

Haptoglobine

CTFz

Carence

- Réticulocytes < 150 000 ► RÉGÉNÉRATIVE

Anémie

ou MACROCYTAIRE

Inflammation

Ferritine s,

Réticulocytes < 150 000 —

I

xr APLASIE MÉDULLAIRE

I

SYNDROMES MYÉLO-

DYPLASIQUÊS

T

4

ENVAHISSEMENT MÉDULLAIRE

Dyserythopoïese congénitale

Corpusculaire :

- Immunologique

- Sphérocytose

- Infectieuses

- Ellipsocytose

- Mécanique = MAT

- Stomatocytose

- Toxique

- Déficit en GéPD

+ Maladie de WILSON (héréditaire)

- Déficit en PK + HPN (acquise)

La carence martiale donnerait une anémie microcytaire, accompagnée parfois d’une throm­ bocytose. Les microangiopathies thrombotiques (MAT) et les déficits en G6PD sont des causes d’anémies hémolytiques, donc régénératives. Le syndrome d’Evans associe une anémie hémolytique auto-immune avec un purpura thrombopénique immunologique (voire avec une neutropénie auto-immune).

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 199 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019 Question 39

Une patiente de 37 ans a été victime d'une entorse de cheville droite il y a 4 mois. Elle se plaint de douleurs du membre inférieur droit à la marche avec une allodynie de la face supérieure du pied droit, un varus équin du pied droit à la marche et un œdème du pied. Vous évoquez un syndrome douloureux régional complexe. Quelie(s) technique(s) pourra (pourront) être employée(s) par le kinésithérapeute ? A. B. C. D. E.

Gain d'amplitude articulaires Travail en charge Désensibilisation cutanée Étirement du triceps sural Balnéothérapie

Ces QCM de MPR/kinésithérapie sont souvent difficiles et désespèrent la quasi-totalité des étudiants. Pourtant, il est important de ne pas baisser les bras et d’éviter l’écueil de cocher « tout ce qui sonne bien ».

Première étape : différencier ce qui relève des techniques employées des objectifs de rééducation. Ici, le gain d’amplitude articulaire est un objectif intéressant, mais en aucun cas une technique ! Ce piège, bien que peu pertinent, est récurrent dans les correc­ tions officielles (Collège de MPR, livres d’entraînement). Deuxième étape : identifier les techniques utilisables dans le cas précis du malade. Les distracteurs sont souvent complètement fantaisistes pour un professionnel aguerri, mais les étudiants en médecine, peu formés à la kinésithérapie, s’y perdent volontiers. Ici, le travail en charge est manifestement inadapté. La rééducation dans l’algodystrophie doit respecter la règle de la non-douleur (ou du moins tenter de l’approcher). Si l’on tente des exercices en charge types « squat » chez notre patiente avec un varus équin, on risque avant tout d’aggraver son trouble. Schématiquement, la rééducation dans l’algodystrophie s’appuie sur : • la physiothérapie douce ; • les bains écossais (chaud-froid) en phase chaude ; • le drainage circulatoire ; • la limitation de l’enraidissement et des rétractions (le triceps sural chez notre patiente). A noter : les étirements seront plutôt employés par le kinésithérapeute lors de la phase « froide » de l’algodystrophie ; • des techniques avancées, telles que l’entraînement tactile, la vibration, l’exposition graduelle in vivo (ou désensibilisation cutanée). L’objectif étant de stimuler les voies non nociceptives, selon le principe de la « gâte control » (= principe du TENS). Question 40

À propos de la décision d'interruption médicale de grossesse (IMG), quelie(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

200

Le couple peut prendre seul la décision d'IMG si la maladie est particulièrement grave Les maladies graves et incurables sont répertoriées dans une liste donnant droit à une IMG L'IMG n'est autorisée que si on a la certitude que l'enfant à naître est atteint de la maladie L'IMG est autorisée par la loi sans limite de terme La particulière gravité d'une maladie répond à certains critères objectifs tels que le risque de décès prématuré ou de déficience cognitive.

Corrigé

L’IMC peut être réalisée à tout moment de la grossesse, dans les 2 situations suivantes : • si la grossesse met gravement en danger la santé de la femme enceinte ; • si l’enfant à naître a une forte probabilité d’être atteint d’une affection particulièrement grave et incurable. Il n’existe pas de liste de pathologies donnant droit à l’IMC, pour ne pas stigmatiser les patients vivant avec cette pathologie. De plus, chaque couple peut réagir différem­ ment face à l’annonce d’un diagnostic grave pour le fœtus. De même, l’appréciation de la « particulière gravité » relève de la compétence de l’équipe disciplinaire qui prend en charge le couple. L’item E pose un problème d’interprétation : s’il est vrai que le risque de décès ou de handicap mental sont pris en compte, il n’existe aucun référentiel légal objectif qui orien­ terait la décision de l’équipe d’IMG. La subjectivité des membres du colloque est donc de mise. On peut aussi comprendre la phrase autrement ; « le risque de décès/déficience cognitive doit être objectivé (c’est-à-dire, mis en évidence) pour parler de gravité », ce qui, indubitablement, est vrai. Par exemple, des parents qui ne supporteraient pas que leur enfant ait un doigt en moins, alors qu’un comité d’éthique jugerait ceci irrecevable. J’ai donc choisi de cocher cet item. La notion de « forte probabilité » sous-entend qu’une probabilité de 100 % n’est pas toujours nécessaire. Cela peut aboutir des décisions éthiques difficiles, comme dans le cas de l’X fragile chez un fœtus de sexe féminin (une fille atteinte n’a que 50 % de risque d’être symptomatique, avec une sévérité variable et imprévisible). Si les parents sont toujours à l’origine de la demande (et non le corps médical), la décision finale n’est jamais prise par le couple. Elle relève de la prérogative d’un Collège de 4 professionnels de santé dont un médecin qualifié en gynécologie, un spécialiste de l’affec­ tion dont est atteinte la patiente, une personne tenue au secret (psychologue, assistant social) et un médecin choisi par la patiente. Question 41

Un jeune homme de 25 ans vous consulte pour une lombalgie aiguë survenue en se levant de son lit, irradiant au-dessus des 2 genoux. Il est toxicomane aux drogues dures qu'il s'injecte. Toutes les mobilités du rachis sont limitées, la douleur en position debout est évaluée avec une EN (échelle numérique) à 7/10. Vous retrouvez à l'examen général un souffle cardiaque systolique. Il vous dit tousser depuis plusieurs jours. Que suspectez-vous chez ce patient ? (une ou plusieurs réponses possibles) A. B. C. D. E.

Un lumbago Une endocardite Un syndrome de la queue de cheval Une spondylodiscite Une spondylarthrite ankylosante

Cette douleur lombaire aiguë d’horaire inflammatoire doit absolument vous faire évoquer une lombalgie symptomatique (et donc exclure le simple lumbago). Les patients pratiquant la toxicomanie par voie intraveineuse sont à haut risque d’endo­ cardite infectieuse (El) par auto-inoculation (S. Aureus, S. Epidermidis). La présence d’un souffle cardiaque systolique vient renforcer cette suspicion. Par ailleurs, une El peut se compliquer d’embolie septique au niveau vertébral et donner une spondylodiscite.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 201 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019 Enfin, le patient décrit une douleur bilatérale irradiant au-dessus des 2 genoux (trajet L3-4). Or, on sait que les spondylodiscites peuvent comprimer le canal rachidien (abcès, épidu­ rite). Il faudra donc rechercher un syndrome de la queue de cheval par un examen attentif des membres inférieurs et du périnée. La SPA est un distracteur pertinent : c’est une cause recevable de lombalgie inflamma­ toire chez le sujet jeune. C’est aussi une cause de valvulopathies, à type d’insuffisance aortique. Ici, le souffle est celui d’une insuffisance mitrale ou d’un rétrécissement aortique. Enfin, le terrain et la survenue très brutale sont en faveur d’un processus infectieux aigu. △ Il existe des recommandations récentes de la HAS sur la lombalgie (datées de début 2019). Un correcteur y trouvera tous les détails nécessaires à l’élaboration d’un QCM indiscutable.

Question 42

Un homme de 84 ans vous est adressé après une chute de son lit. Vous faites pratiquer une radiographie du bassin. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? A. B. C. D. E.

Il Il Il Il Il

existe existe existe existe existe

une fracture du col fémoral droit une fracture du massif trochantérien gauche une luxation de l'articulation coxofémorale gauche une fracture de la symphyse pubienne une fracture du cadre obturateur droit

II léte fémorale

Iktf

gauche

r

_.Col fémoral

Grand trochanter 6.

Petit trochanter

Cadre obturateur droit

C’est une radiographie du bassin de face objectivant des fractures bilatérales des têtes fémorales (Garden IV à gauche avec perte de contact entre la tête fémoral et le col fémoral, Garden III à droite avec horizontalisation des travées osseuses [en jaune] sans perte de contact évidente). Les massifs trochantériens sont préservés. Les contours des têtes fémorales sont parallèles à ceux des cotyles, il n’y a pas de luxation coxofémorale. La symphyse pubienne et le cadre obturateur sont sans particularité.

202

Corrigé

)

Question 43

Le bilan d'une forme bilatérale de cancer du sein chez une femme âgée de 42 ans a permis de mettre en évidence une mutation pathogène de BRCAl. Quelie(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Le risque élevé de cancer de l'ovaire peut justifier une ovariectomie La surveillance mammaire repose sur l'échographie mammaire simple Le risque de cancer précoce du sein justifie l'analyse génétique chez ses filles mineures Le risque mammaire de récidive peut justifier le recours à la mastectomie Elle présente un risque élevé de cancer du côlon

Le suivi des patientes « BRCA muté » est peu consensuel. Heureusement, ce QCM n’entre pas dans les détails. On peut résumer la prise en charge comme suit : dès 20 ans, suivi mammaire par le gynécologue tous les 6 mois ; • dès 30 ans, suivi radiologique par mammographie et IRM +/— échographie tous les ans ; • dès 35 ans, un suivi pelvien par échographie est parfois proposé mais discuté ; • avant 40 ans, la mastectomie prophylactique est proposée comme alternative à la surveillance si elle est réalisée avant 40 ans ; • après 40 ans ; annexectomie à discuter, après 40 ans si BRCAl, après 45 ans si BRCA2. Le suivi n’est pas limité dans le temps. Concernant l’item C, l’analyse génétique des apparentés majeurs est bien entendu souhai­ table, du moment que ceux-ci y ont consenti ; ceci n’est pas valable pour les mineurs. On ne peut dépister une mutation génétique chez un mineur seulement s’il en découle un bénéfice immédiat, et une possibilité de traitement et de prévention à court terme : or ce n’est pas le cas des patientes BRCA : leur suivi débutera à 20 ans quoiqu’il arrive, et les mesures préventives seront envisagées bien après le passage à l’âge adulte. Les filles de la patiente ne tireront donc aucun bénéfice de cette annonce diagnostique précoce et potentiellement traumatisante. Le « spectre BRCA » ne contient pas que le sein, mais le cancer du côlon n’en fait pas partie (item E faux) : on le retrouverait dans le syndrome de Lynch. BRCA2

BRCAl • Sein ++++ • Ovaire ++ • Prostate

• • • • •

Sein ++ Ovaire + Prostate Mélanome Pancréas

Question 44

II est nécessaire de proposer une consultation d'oncogénétique dans la (ies) situation(s) suivante(s) : A. B. C. D. E.

Chez une patiente présentant une tumeur du sein à 35 ans Devant l'existence d'une tumeur bilatérale du sein Devant l'existence de tumeurs malignes coliques polyfocales Devant l'existence d'une tumeur de l'ovaire chez une femme de 74 ans Chez un sujet présentant une centaine de polypes sur l'ensemble du cadre colique

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 203 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2019

C’est un QCM hasardeux bien qu’intéressant, car il nécessite d’avoir une vue d’ensemble de la cancérologie. A ce sujet, un DP de cancérologie ORL de l’ECN 2019 était direc­ tement tiré du Medline d’Oncologie ! 11 devient indispensable à mon sens d’en faire au moins une lecture. Par ailleurs, les indications de bilan d’oncogénétique sont fort peu consensuelles. A chaque source sa version, il vous faudra savoir faire preuve d’une grande souplesse 11 est impossible de savoir ce que le correcteur aura coché, l’essentiel est de comprendre l’intérêt de chaque proposition. Rappel ; Les indications de bilan génétique pour la recherche de mutation BRCA livrée par le Collège de gynécologie (la plus claire selon moi)

• > 3 cas de sein (ou ovaire) au 1®’^ degré ou au 2^ degré par un homme. • > 2 cas de cancer au et 2^ degrés si 1 cas 50 ans et tous 70 ans. • > 1 cas de cancer du sein : - < 35 ans ou 40 ans (InCA 2013) ; — médullaire ; - triple négatif (HER2- et récepteurs hormonaux -) avant 50 ans ; — homme ; — ou 1 ovaire avant 70 ans (voire quel que soit l’âge dans certaines recommanda­ tions InCa récentes ; - bilatéral. Plus récemment, le score d’Eisigner a été développé. Il prend en compte différents facteurs de risque pour déterminer l’intérêt du dépistage génétique. Le Collège de cancérologie édition 2020 s’est mis au diapason du Collège de gynécologie sur le sujet : il est préférable de cocher qu’on ne pratique pas de test oncogénétique sur un cancer de l’ovaire < 70 ans (item D faux).

On le voit, les points de désaccords sont nombreux. Le seuil de 35 ans est particulièrement discutable, certaines recommandations évoquant les cancers survenant « avant 35 ans ». Ici on restera souple et on cochera les items A et D. Il n’y a pas de problème pour l’item B. Les propositions C et E font évoquer une polypose colique (définie par l’existence de plus de 10 polypes). On recherchera en particulier les mutations du système MMR {syndrome de Lynch) et celle de la polypose adénomateuse familiale. Question 45

Un médecin généraliste est requis par un gendarme, officier de police judiciaire, pour constater le décès d'un homme de 62 ans, qui n'était pas son patient, découvert dans la grange de sa maison, avec un traumatisme balistique de l'extrémité céphalique, avec un orifice d'entrée visiblement sous le menton. Une arme à feu se trouve le long du corps. Le gendarme a trouvé dans la maison un écrit suicidaire. Le gendarme informe le médecin qu'il n'y aura pas d'enquête. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) juste(s) ? A. En l'absence d'enquête annoncée par le gendarme, le médecin n'a pas à cocher « obstacle médico-légal » sur le certificat de décès B. Le médecin doit examiner le corps à la recherche d'un orifice de sortie du projectile C. L'aspect des lividités cadavériques sur le corps va permettre au médecin de conforter l'hypothèse d'un suicide D. La présence de contusions récentes sur les poignets et les avant-bras va à l'encontre de l'hypothèse de suicide E. Une mise en bière immédiate dans un cercueil simple doit être demandée dans ce contexte

204

Corrigé Lorsqu’un médecin, après examen du cadavre, constate des traces de mort violente, ou lorsque les circonstances du décès sont suspectes ou inconnues, il peut cocher la case « obstacle médicolégal ». L’officier de police judiciaire (OPJ) doit alors prendre les décisions nécessaires : information du procureur, enquête, etc. Le médecin est souverain lors de la rédaction du certificat de décès, l’OPJ n’a pas à intervenir. L’examen recherchera les signes positifs de mort : • mydriase ; • refroidissement d’I °C par heure jusqu’à l’équilibre avec le milieu ambiant ; • lividités : - plaques rouges déclives, - débutent à 45 min, - confluentes en 2 h, — maximales en 9-10 h ; • rigidité : - débute en 3 h, - est complète en 8 h, — résolution en 3-4 jours. Une anomalie de l’aspect des lividités orientera vers un déplacement du corps post-mortem. en faveur d’un meurtre par exemple. En revanche, la cohérence de l’aspect des lividités avec la position du cadavre sera plutôt en faveur du suicide (item C vrai). La mise en place d’un OML suspend les actes suivants : • le don du corps ; • les soins de conservation, le transport du corps, la mise en bière, la fermeture du cercueil ; • les prélèvements en vue de la recherche de la cause du décès. indications de mise en bière immédiate, en cercueil hermétique ou en cercueil simple

Cercueil simple

Cercueil hermétique

• • • • •

Variole du singe Choléra Peste Charbon Fièvre hémorragique virale

• • • •

Rage Tuberculose active non traitée ou insuffisamment traitée ou MDR/XDR Maladie émergente transmissible Creutzfeld Jakob • Tout état septique grave sur prescription du médecin traitant

ZÎS Depuis 2017, le VIH et les hépatites ne justifient plus une mise en bière immédiate. Les soins du corps sont possibles également. Question 46

La lésion génitale survenant de manière typique au moment du premier rapport sexuel d'une jeune fille est (une seule réponse) : A. B. C. D. E.

Une lacération contuse de la fourchette postérieure Une déchirure complète de la partie postérieure de l'hymen Une coupure superficielle du vestibule Un érythème diffus des petites lèvres Une plaie contuse bilatérale des parois vaginales en arrière de l'hymen

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 205 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2019 Voici une question surprenante mais sans grande difficulté. L’hymen est la membrane qui cloisonne le vagin. Lors du premier rapport sexuel, il se rompt, réalisant le plus souvent une déchirure hyménale unique, médiane et postérieure. Les items A, C et E renvoient à un rapport sexuel traumatique, dans le cadre d’un viol par exemple. L’érythème diffus des petites lèvres est tout à fait aspécifique et peut se voir au cours d’une vulvo-vaginite ou d’un rapport sexuel normal.

Question 47 Un officier de police judiciaire amène une victime dans un cabinet de médecine générale, afin que le médecin l'examine sur réquisition. Elle dit avoir subi des violences conjugales. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) juste(s) ? A. Le médecin peut refuser de répondre à la réquisition s'il n'a aucune formation en médecine légale B. Seul un officier de police judiciaire peut requérir un médecin pour examiner une victime C. Le refus de répondre à la réquisition est susceptible d'engager la responsabilité administrative du médecin D. Le médecin requis est délié de l'obligation du secret professionnel dans le cadre précis de la mission qui lui est confiée E. Une copie du rapport délivré est remise à la victime en mains propres pour faire valoir ce que de droit

Une réquisition est une injection faite par une autorité requérant d’effectuer un acte médicolégal. Elle peut être provoquée par un officier de police judiciaire, un magistrat, voire une autorité administrative (maire, préfet). Le médecin ne peut refuser sans engager sa responsabilité pénale. 11 existe toutefois 3 exceptions : • si le médecin est inapte physiquement ou techniquement ; • si le médecin est le médecin traitant ou apparenté avec le malade ; • en cas de force majeure : soins urgents à délivrer ailleurs.

△ L’absence de formation en médecine légale n’est pas une inaptitude, de nombreux médecins sont réquisitionnés pour de simples examens cliniques d’un gardé à vue (certi­ ficat de compatibilité avec la garde à vue). Le médecin devient alors un auxilliaire de justice, tenu au secret judiciaire. Bien entendu, le secret médical est levé pour l’autorité requérante, sauf pour les informations sortant du cadre de la mission de réquisition. Il lui faut également informer le patient du cadre légal de la consultation. En règle générale, les certificats médicaux doivent être « remis en mains propres à l’intéressé pour faire valoir ce que de droit » (formule consacrée), sauf dans 4 cas bien définis ; réquisition : remise à l’autorité requérante, item Efaux ; • mineur ou incapable majeur : remis au représentant légal ; • remise au conjoint possible si ; accident de travail, arrêt de travail, maladie professionnelle ; • remise aux ayants-droits d’un patient décédé, pour faire valoir leurs droits.

206

Corrigé

)

Question 48

Un patient ayant une gonarthrose gauche évoluée pour laquelle une indication chirurgicale a été décidée dans un CHU, comprend au réveil que la prothèse de genou lui a été posée par erreur du côté droit. Quelles sont les propositions justes ? (Une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

L'erreur de côté constitue une faute médicale La responsabilité pénale du chirurgien peut être engagée Il ne s'agit pas d'une faute médicale car la prothèse a été positionnée selon les règles de l'art Cette situation peut donner lieu à un règlement à l'amiable La responsabilité administrative de l'établissement peut être engagée pour défaut d'organisation du service

L’erreur de côté est considérée par l’HAS comme un « never event » c’est-à-dire un événe­ ment qui ne devrait jamais se produire lors d’une prise en charge standard. Il s’agit bien d’une faute médicale dans la mesure où l’obligation de moyen du chirurgien n’a pas été remplie. La pose d’une prothèse à gauche peut être considérée comme une atteinte involontaire à l’intégrité corporelle, et donc être qualifiée pénalement. Pour rappel, les responsabilités disciplinaires et pénales peuvent être engagées quel que soit le mode d’exercice du médecin (public ou privé) : on cherche en effet à sanctionner une faute vis-à-vis de la société, et non à obtenir réparation pour les victimes. Le principe est différent quand il s’agit de responsabilité administrative ou civile : l’objectif est l’indemnisation des dommages causés.

Ici, on ne connaît pas les circonstances de l’erreur et le chirurgien exerce en CHU (public) : la responsabilité administrative de l’établissement pourrait très bien être engagée, suite à un défaut d’organisation par exemple. Le règlement à l’amiable du dommage sera possible ici mais ne permettra pas de dédouaner le chirurgien de sa responsabilité pénale : il devra tout de même répondre devant les tribu­ naux de sa faute. Résumé des différentes responsabilités légales concernant l'activité médicale

Civile

\ Administrative

Qui ?

• Salarié du privé • Exercice libéral • Faute détachable du service

Salarié du public

Juridiction

Tribunal d'Instance/de Grande Instance selon la gravité

Tribunal administratif

Prescription

Peine

10 ans

Dommages et intérêts pour le patient

i

Disciplinaire

Pénale

Tout médecin

Conseil de l'Ordre (au niveau régional)

Aucune

• Avertissement, blâme • Interdiction d'exercer • Radiation

• Infraction : tribunal de police • Délit : tribunal correctionnel • Crime : Cour d'Assises

• Infraction : 1 an • Délit : 6 ans • Crime : 20 ans • Prison • Amende versée à l'Etat

• Pas d'amende

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 207 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019 Question 49

Le dossier médical partagé peut être créé par : (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Le patient La personne de confiance désignée par le patient Le titulaire de l'autorité parentale pour un patient mineur Le médecin traitant du patient L'assistance sociale du patient

Le dossier médical partagé (DMP) revient à la mode et fait l’objet de nombreuses campagnes d’incitation de la part des ARS. Il n’est pas étonnant donc de le voir propulsé à l’ECN. Il existe peu de choses à savoir à son sujet : Où le créer ?

• Chez soi (en ligne) • Chez son médecin ou son pharmacien * En CPAM_______________________________________________

Qui peut le créer ?

• Le patient (et lui seul) • Le tuteur/représentant légal pour les mineurs et majeurs sous tutelle

À quoi sert-il ?

Deux cas de figure se présentent : • dans l'urgence, il permet à tout médecin Jecin impliqué implique dans la prise en charge du patient de connaître ses principaux antécédents (par exemple en cas d'appel au SAMU) • hors urgence, il facilite la transmission d'information entre les professionnels de santé, tout en gardant à l'esprit que l'accès aux documents reste soumis à l'autorisation du patient !

La personne de confiance n’est pas le représentant légal ; à ce titre, elle n’a pas la compé­ tence d’ouvrir un DMP. Le médecin traitant peut encourager sa patientèle, mais ne peut en ouvrir de lui-même, pas plus que l’assistance sociale du patient. Question 50

Des chercheurs s'intéressent à la relation entre une maladie M et une exposition E. À cette fin, ils constituent une cohorte représentative de leur population d'intérêt. Au terme des 10 ans de suivi, 300 sujets sont devenus malades. Les résultats sont synthétisés dans le tableau de contingence ci-dessous.

Malades

Non malades

Total

Exposés

200

800

1 000

Non exposés Total

100

900

1 000

300

1 700

2 000

À propos de cette étude : (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

208

Le risque de base est de 20 % L'excès de risque est de 10 % Le risque relatif est égal à 2,25 Le risque chez les exposés est augmenté de 100 % par rapport au risque des non-exposés L'incidence cumulée de la maladie est égale à 0,15 dans l'échantillon

Corrigé

Quelques formules de bases sont nécessaires pour répondre à cette question. Soit le tableau de contingence suivant : Malade

Non Malade

Exposé

a

b

Non-exposé

c

d

On calcule alors ; c • risque de base (= risque chez les non-exposés) : RO c+ d a • risque chez les exposés : RI = = 20 % a + b excès de risque (= différence absolue des risques relatifs) ; AR - RI - RO = 20 - 10 = 10 % 20 _ . RI • risque relatif : JvU 10

100 = 10 % 100 + 900

△ Il n’aura pas échappé à votre sagacité que multiplier un risque par 2, c’est l’augmenter

de 100 %. L’incidence cumulée est le nombre de malades, qu’ils soient exposés ou non : ici 300. L’exprimer sous forme d’une fraction n’est pas correct, il faudrait alors parler de taux d’in­ cidence (item E faux). Question 51

Un patient de 52 ans est traité par corticoïde inhalé (fluticasone) pour un asthme. Son médecin lui prescrit un traitement antimycotique (itraconazole) et une cure courte de corticoïde oral pour une exacerbation d'asthme déclenchée par une infection à Aspergillus Fumigatus. Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) iatrogène(s) ? A. B. C. D. E.

Augmentation des concentrations plasmatiques du corticoïde inhalé Risque d'apparition d'un syndrome cushingoïde Augmentation des concentrations plasmatiques du corticoïde oral Risque d'apparition d'une insuffisance surrénalienne Peu de risque d'interaction médicamenteuse avec l'itraconazole

C’est un QCM de thérapeutique avancée. Le prérequis indispensable à maîtriser est la liste des inhibiteurs enzymatiques. On y retrouve ; • la ciprofloxacine ; • les quinidiques ; • tous les macrolides sauf azythromycine et spiramycine ; • le ritonavir (intérêt du boost des autres antirétroviraux au ritonavir : augmentation de leur concentration plasmatique) ; • le gemfibrozil (fibrate) ; • tous les antifongiques azolés +++ : kétoconazole, itraconazole, fluconazole, etc. • les ISRS (fluoxétine, paroxétine) ; • le vérapamil/diltiazem ; • l’amiodarone ; • le jus de pamplemousse.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 209 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Concepts-clés en pharmacologie

Inhibition enzymatique

Induction enzymatique

• Immédiate

• Non immédiate (environ 1 semaine) • Disparition progressive à l'arrêt de l'inducteur • Réversible • Non spécifique d'un seul CYP

• Souvent par compétition au niveau du CYP • Sélectif d'un seul CYP

• A l'introduction de l'inducteur, il faut augmenter la dose de l'autre médicament • A l'arrêt, il faut penser à diminuer la dose de l'autre médicament

• À l'introduction d'un inhibiteur, il faut diminuer la dose de l'autre médicament • A l'arrêt, il faut penser à augmenter la dose de l'autre médicament

Un tableau qui peut vous sembler négligeable, mais ce genre de petit exercice est très apprécié des rédacteurs de dossier qui évaluent ici non seulement vos connaissances, mais aussi votre réflexion.

Anecdote ; pour complexifier un peu, si votre médicament est une prodrogue (par exemple la codéine qui doit être transformée pour être active), il faut tout inverser : une induction enzymatique va augmenter la transformation de la prodrogue en médicament actif, il faut donc diminuer la dose de prodrogue.

Les corticoïdes par voie orale subissent un important effet de premier passage hépatique et sont donc très sensibles à l’action des inhibiteurs enzymatiques. Ce n’est pas le cas des corticoïdes inhalés car : * leur passage systémique est faible ; • leur effet de premier passage hépatique est insignifiant. L’inhibition enzymatique provoquera une augmentation des taux de corticoïdes sanguins, et ainsi un potentiel syndrome cushingoïde (Cushing iatrogène) à long terme. Ici, on nous parle d’une cure courte, il ne fallait pas cocher l’item B. Concernant l’insuffisance surrénalienne aiguë, elle ne se voit pas en cas de cure courte (c’est le cas ici, item D faux) : il faudrait en revanche la redouter en cas de décroissance d’une corticothérapie au long cours. Rappel

Les 3 catégories de patients à considérer en insuffisance surrénalienne dès la phase de décroissance de la corticothérapie sont ; • le patient avec un syndrome de cushing iatrogène ; • le patient prenant 20 mg/j sur 3 semaines ; • le patient associant un potentialisateur : ritonavir, azolé, etc. Ces patients peuvent justifier d’un test au synachtène systématique. Question 52 Un patient de 75 ans est traité par hypocholestérolémiant (simvastatine) et antivitamine K (warfarine). Son médecin traitant lui prescrit une antibiothérapie par macrolide (clarithromycine) pour une bronchite aiguë. Quel(s) risque(s) peut (peuvent) être majoré(s) par une interaction médicamenteuse ? A. B. C. D. E. 210

Risque de tendinopathie Risque de rhabdomyolyse Augmentation du risque hémorragique Risque d'arythmie potentiellement fatale Diminution de l'effet hypolipémiant

Corrigé

>

La principale difficulté ici consistait à différencier les modificateurs enzymatiques des subs trats. Le tableau ci-dessous contient toutes les informations à connaître pour l’ECN. 3 listes à maîtriser en pharmacologie

• Ciprofloxacine • Quinidiques

• Tous les macrolides sauf azythromycine et spiramycine • Ritonavir • Gemfibrozil (fibrate)

• Tous les antifongiques azoles +++ : kétoconazole, • • • •

itraconazole, fluconazole, etc. ISRS (fluoxétine, paroxétine) Vérapamil/diltiazem Amiodarone Jus de pamplemousse

Substrats

Inducteurs enzymatique

Inhibiteurs enzymatique • • • • • • • • • • +

Carbamazépine Phénobarbital Phénytoïne Rifampicine Rifabutine Griséofulvine Efavirenz Névirapine Modafinil Millepertuis fumée de tabac

• AVK, AOD • Codéine, morphine • Flécaïne, propafénone • Immunosuppresseur : ciclosporine, tacrolimus • Œstroprogestatifs

• Statines • Colchicine, allopurinol • Benzodiazépines Et beaucoup d'autres...

La clarithromycine va donc venir inhiber le métabolisme et l’élimination des 2 autres molécules. Il en résultera une augmentation de leur concentration plasmatique : • une augmentation du risque hémorragique sous AVK ; • une augmentation du risque de rhabdomyolyse sous statine. L’effet hypolipémiant des statines aurait également tendance à être augmenté. Les tendinopathies sont un El préférentiel des fluoroquinolones. Après avis de la pharmacovigilance, rien ne vient ici perturber le métabolisme de la clari­ thromycine : il n’y a donc pas de risque majoré d’arythmie par allongement du QT (El grave des macrolides). Question 53

À propos des substances utilisées à des fins de dopage dans la pratique du sport : A. Une calvitie précoce peut être le signe d'une administration chronique de stéroïde anabolisant androgène B. Les bêta-2 agonistes exercent un effet anabolisant à fortes doses se traduisant par une augmentation de la masse musculaire C. Les bêtabloquants sont interdits en compétition dans certains sports D. La survenue d'une embolie pulmonaire chez un cycliste professionnel doit faire rechercher la prise d'agoniste du récepteur de l'érythropoïétine E. La caféine est proscrite si elle dépasse les seuils autorisés par les fédérations respectives

Astuce pratique !

Intombable en dossier progressif, l’item « Dopage » peut être l’objet de QCM très sélec­ tifs dont voici un exemple ici, avec des items assez précis. Le tableau du Collège de psychiatrie est probablement le plus rentable à retenir. La calvitie précoce est un signe d’hyperandrogénie (avec l’hypertrichose corporelle). Parmi les signes de dopage aux stéroïdes, on trouve également la gynécomastie et la micro-orchidie (par rétrocontrôle sur l’axe hypothalamo-hypophysaire). Chez la femme, on retrouve une virilisation avec hypertrophie clitoridienne.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 211 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019 Les bêta-2 agonistes sont utilisés à visée respiratoire essentiellement, pour augmenter la tolérance à l’effort et sa capacité ventilatoire. Certains bêta-2-agonistes (tels que le clenbutérol, utilisé à l’origine pour traiter l’asthme des chevaux) ont fait l’objet d’un usage détourné à haute dose, en bodybuilding par exemple, et sont désormais catégorisés parmi les anabolisants (item B vrai). Quant aux bêtabloquants, leur effet sur les manifestations sympathiques (stress, tremblement) en fait un dopant de choix pour les sports de précision (tir à l’arc, fléchettes, etc.). Tous deux sont réglementés par l’agence anti-dopage. L’EPO, agoniste du récepteur de l’érythropoïétine, est un dopant bien connu dans le monde du cyclisme. En augmentant l’hématocrite, il améliore le transfert périphérique de l’oxy­ gène et ainsi la tolérance à l’effort. Ses effets secondaires se rapprochent des manifestations de la maladie de Vaquez (polyglobulie primaire, le récepteur de l’EPO s’active tout seul) : syndrome d’hyperviscosité et thromboses veineuses et artérielles. La caféine n’est pas un produit dopant, quelles que soient les doses employées. Elle ne figure pas dans la liste 2020 de l’agence anti-dopage. Question 54

À propos des mécanismes d'action des antibiotiques : A. La pénicilline inhibe les protéines de liaison aux pénicillines (PLP), enzymes de la voie de biosynthèse des peptidoglycanes B. Les macrolides inhibent la synthèse des protéines bactériennes en se liant au ribosome C. Les fluoroquinolones inhibent la réplication, la transcription, la réparation et la recombinaison de l'ADN bactérien D. Les glycopeptides inhibent la synthèse de la paroi cellulaire des bactéries E. Le trimétroprime-sulfaméthoxazole est un inhibiteur de l'acide folique

L’intégralité des réponses étaient dans le tableau 685 de VATBC : Cibles bactériennes des antibiotiques

Inhibition de synthèse de la paroi ; jS lactamines et glycopeptides Inhibition de la synthèse des protéines : cyclines, aminosides, macrolides, oxazolidinone Inhibition du fonctionnement des membranes des cellules bactériennes ; daptomycine, colistine inhibition de la synthèse ADN/ARN ; quinolones, nitro-imidazolés, rifampicine • Altération de la synthèse des folates ; sulfamides • • • •

Vous trouverez beaucoup d'autres tableaux qui reprennent ces informations, parfois mieux faits que celui-ci, mais il résume rapidement des notions très QCM.

A On notera tout de même quelques points particuliers : • le trimétroprime-sulfaméthoxazole est l’autre nom du cotrimoxazole, ou BACTRIM. Le sulfaméthoxazole est un sulfamide à action anti-folate, permettant d’inhiber la crois­ sance bactérienne ; • attention à bien différencier la paroi et la membrane bactérienne car les antibiotiques les ciblent indépendamment l’une ou l’autre ; • les fluoroquinolones inhibent les ADN Gyrase et la topoïsomérase IV, expliquant leur action sur la réparation et la recombinaison de l’ADN bactérien.

212

Corrigé Question 55

Un patient de 80 ans est amené par sa fille en consultation pour des signes d'agitation nocturne imputés à des cauchemars à répétition. Il était traité par bromazépam depuis plusieurs années mais il vous signale avoir interrompu ce médicament depuis deux semaines. Quel(s) signe(s) clinique(s) associé(s) à un syndrome de sevrage recherchez-vous ? A. B. C. D. E.

Céphalées Incoordination motrice Hypothermie Bradycardie Tremblements

Le syndrome de sevrage aux benzodiazépines se manifeste de la façon suivante ; • anxiété, insomnie, céphalées ; • syndrome confusionnel, hallucination ; • troubles de la vigilance, incoordination motrice, coma ; • tremblements^ ;

• convulsions (rares). L’hypothermie et la bradycardie se verraient en cas de surdosage en benzodiazépines. Les tremblements évoquent un sevrage alcoolique ou un sevrage en benzodiazépines (les 2 molécules interagissent de toute façon avec le récepteur au GABA). Astuce pratique !

Les signes de sevrage des différents psychotropes forment des listes particulièrement indigestes : • commencez par identifier les manifestations « en miroir » des signes de surdosage, mieux connus des étudiants (par exemple : anxiété us léthargie pour les benzodiazépines) ; • apprenez ensuite les manifestations plus spécifiques (par exemple : bâillements, larmoie­ ments et rhinnorées dans le sevrage aux opiacés).

Question 56

Concernant les tumeurs germinales testiculaires, il est vrai que : (une ou plusieurs réponses) A. B. C. D. E.

Elles représentent le premier cancer solide de l'homme de 20 ans Elles peuvent être associées à une augmentation sérique des HCG totales La biopsie est nécessaire avant l'orchidectomie Elles sont souvent associées à des adénopathies inguinales Elles sont souvent associées à des adénopathies lombo-aortiques

Le cancer testiculaire est décrit dans l’un des pires items du programme. Le tableau ci après résume l’essentiel pour décrocher le maximum de points en DP.

1. C’est potentiellement discutable car non mentionnés dans le référentiel de psychiatrie. On les retrouve quand même dans un mémo « HAS » : arrêt des benzodiazépines https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/ pdf/2015-06/fiche mémo rapport élaboration arrêt benzodiazépines 2015 06 17.pdf

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 213 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Les 2 types de tumeurs germinales et leurs principales différences

Tumeur germinale séminomateuse TGS = 60 %

Âge Echographie

Marqueurs

Tumeur germinale non séminomateuse TGNS = 40 %

39 ans

30-34 ans

Hypo-échogène

Hétérogène

• Jamais d'alpha-FP

• Alpha-FP : en cas de tumeur vitelline ou carcinome embryonnaire • HCG : si choriocarcinome (100 %)

• HCG dans 30 % des cas • LDH dans 80 % des cas, corrélé au volume et à la nécrose

TDM TAP systématique +/- écho hépatique, scintigraphie osseuse sur point d'appel

Bilan

Critères pronostiques au stade 1 (localisé)

• PET Scan si M-i• Radio thoracique suffisante pour le suivi

IRMc si M+

• Taille > 4cm • Envahissement du rete testis

Invasion lymphovasculaire (primitif médiastinal)

• Jamais de mauvais pronostic, seulement moyen ou bon

0 FdR de mauvais pronostic Traitement du stade 1 Surveillance active (localisé) pendant 5 ans après orchidectomie

1-2 FdR • 1 cycle AUC7 • Ou radiothérapie adjuvante (cancer

raaiosensible)

0 FdR Surveillance active pendant 5 ans à

discuter car 30 % de récidive

1 FdR • 1 cure de BEP • OU curage lombo-aortique en cas de refus

• Non radiosensible • 3-4 cycle de BEP

Traitement des stades N+/M+

• À 1 mois, TDM : - surveillance des masses < 3 cm - si masse > 3 cm, PET scan, chirurgie des masses résiduelles fixantes

• 3-4 cycles de BEP • A 1 mois, marqueurs ■+ TDM : - marqueurs 0 normalisés : intensification chimiothérapie - marqueurs normalisés ; chirurgie des masses résiduelles > 1 cm

- +/- chimio adjuvante si > 10 % de tissus « actifs » dans les masses

Suivi

• Marqueurs tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis une fois par an • TDM TAP tous les 6 mois pendant 2 ans puis une fois par an • Echo du testicule controlatéral tous les ans (risque de récidive de nouveau cancer X 30)

Toutefois, il ne fallait pas paniquer devant ce QI, finalement très accessible. Le terrain est bien celui décrit à l’item A : homme de 20-40 ans, parfois avec antécédent de dysgénésie gonadique (cryptorchidie, testicule ectopique, etc..). Les lymphomes sont la première cause de cancer non solide à cet âge. L’HCG totale est augmentée ; • dans 100 % des choriocarcinomes (sous-ensemble des tumeurs non séminomateuses) ; • dans 30 % des tumeurs séminomateuses. Bien que non spécifique, il faut donc toujours la doser. L’orchidectomie est le geste diagnostique de première intention. Elle se fait par voie ingui­ nale, avec clampage premier du cordon spermatique. La biopsie ne se discute qu’en cas de testicule unique ou de tumeur bilatérale (rare). 214

Corrigé Comme vu à la question 3 (voir page 163), le cancer testiculaire se draine préférentielle­ ment en rétropéritonéal (adénopathies lombo-aortiques). Les adénopathies inguinales sont rares, et signent en général une progression locale avancée avec envahissement de la peau du scrotum. Question 57

Vous recevez en consultation une femme de 25 ans pour la mise en place d'une contraception œstroprogestative associant éthinylestradiol et lévonorgestrel. Quelle(s) contre-indication(s) recherchez-vous à l'interrogatoire et à l'examen clinique ? A. B. C. D. E.

Antécédents familiaux de thrombose veineuse profonde Hypertension artérielle sévère Antécédent de grossesse extra-utérine Migraine avec signes neurologiques focaux Hypercholestérolémie familiale

Les contre-indications des différentes contraceptions sont très tombables et pourtant extrê­ mement peu consensuelles ! Le Collège de gynécologie paraît particulièrement peu à jour sur la question. On utilisera donc le mémo en ligne de la HAS, qui fait référence (en théorie du moins). Les principales contre-indications vous sont résumées dans le tableau de la ques­ tion 22 des ECNi 2018 (voir page 44). Les items B et E ne posent pas de problème : les facteurs de risques cardiovasculaires sont à identifier car ils potentialisent le risque thrombogène artériel de la COP. La migraine avec aura est bien une contre-indication répertoriée. Chez ces femmes, la COP augmente de façon très significative le risque d’AVC. L’item A est le plus sélectif : il faut bien identifier les antécédents familiaux de thrombose artérielle ou veineuse avant toute prescription de COP. L’HAS va même plus loin en contre-indiquant les œstroprogestatifs en cas d’antécédent familial de thrombose veineuse même provoquée ! Question 58

Concernant le diagnostic de lymphome de Hodgkin ganglionnaire, il est vrai que : (une ou plusieurs réponses) A. B. C. D. E.

II nécessite en général une biopsie exérèse d'un ganglion Le prélèvement doit être fixé en totalité immédiatement II repose sur l'identification des cellules de Reed-Sternberg Un réseau national anatomopathologique de relecture a été mis en place par l'INCa II nécessite des marquages immunohistochimiques

Le diagnostic de Hodgkin est posé, comme pour tout lymphome, sur un échantillon de biopsie, le plus souvent ganglionnaire. Le signe le plus évocateur est l’identification de la cellule de Reed Sternberg en microscopie optique, doublée d’une étude en immunophénotypage, avec un aspect particulier dans 95 % des cas : CD15+, CD30+, CD45-, EMA -, CD20-. Ces marqueurs sont identifiés par l’immunohistochimie ; il s’agit de cibler chaque marqueur avec un anticorps spécifiquement dirigé contre lui. Cet anticorps est couplé à une enzyme et un substrat est ajouté et sera transformé par ladite enzyme en un fluorochrome.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 215 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2019

On peut ensuite utiliser des techniques de quantification : spectrophotométrie, cytométrie de flux, etc. Comme pour tout lymphome, le prélèvement ne doit pas être fixé immédiatement, il faudra en congeler d’abord pour stockage en tumorothèque. De plus, les lymphomes malins font partie des cancers nécessitant une double lecture systématique. Anatomopathologie et ECNi i

s Cancers nécessitant i une double lecture

j • Lymphomes ' • Sarcomes Mésothéliomes ! Tumeurs neuroendocrines rares i

i • Examen extemporané (le prélèvement sera coupé au cryostat] j • Recherche de graisses dans le tissu (la paraffine dissout les graisses] Situations où il ne faut pas fixer I • Immunofluorescence directe I • Tumeurs pédiatriques, lymphome, sarcome (pour pouvoir congeler du tissu I le prélèvement

I

I Indications j de l'examen î extemporané

tumoral]

j • Évaluer les limites de résection (« marges saines ») i • Déterminer si biopsie en zone utile I • Étude d'un ganglion sentinelle

i N'est indiqué que si la réponse a une incidence sur l'acte en cours

Le titre de ce tableau est complètement stupide, j'en conviens (tous les tableaux présents dans cet ouvrage ont pour seule finalité la préparation à l'ECNi, mais il fallait bien un endroit pour colliger de manière succincte toutes les informations de cet item). Ces notions suffisent à mon sens pour couvrir toutes les questions d'anatomopathologie « pure ».

Malgré son nom en forme d’outrage aux quelques 600 pages du Collège d’anatomo­ pathologie, ce tableau s’avère des plus utiles à la moindre question piège. Ici, un nouvel exemple : il permettait de cocher 2 propositions sélectives sans hésiter.

Question 59

Parmi les tumeurs osseuses dont une biopsie est nécessaire pour le diagnostic il y a : (une ou plusieurs réponses) A. B. C. D. E.

Le chondrosarcome Le fibrome non ossifiant L'ostéome ostéoïde L'ostéosarcome La tumeur à cellules géantes de l'os

La sélectivité est importante pour ce QCM ! L’item tumeur osseuse est pourtant bien traité dans de nombreuses références, imagerie à l’appui. Ici, il fallait évidemment cocher les tumeurs osseuses malignes ; chondrosarcome et ostéo­ sarcome. La biopsie pose le diagnostic et compose le premier temps de la prise en charge. L’ostéome ostéoïde est une tumeur purement bénigne à symptomatologie piégeuse. La douleur est nocturne (mais uniquement nocturne, ce qui le différencie des tumeurs malignes), typiquement calmée par l’aspirine.

216

Corrigé Le scanner pose le diagnostic, en montrant un nidus pathognomonique (petite lacune calci­ fiée en son centre, avec sclérose périphérique réactionnelle). La scintigraphie peut être utile dans les cas difficiles, elle objective une hyperfixation importante appelée « phare scintigraphique ». Nul besoin d’une biopsie si l’imagerie est typique (c’est-à-dire dans la majorité des cas). Le fibrome non ossifiant est la tumeur bénigne la plus fréquente ! Un point est fait dans le tableau ci-dessous sur ces tumeurs osseuses bénignes, aux noms parfois similaires mais aux prises en charge singulières. Principales tumeurs osseuses bénignes

Ostéochondrome I

î
10

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 221 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019

Un bon test possède donc une RVP la plus haute possible et une RVN la plus basse possible. On utilisera ensuite le nomogramme de FAGAN pour déterminer la probabilité post-test. On voit que plus le rapport de vraisemblance (positif comme négatif !) tend vers 0, plus la probabilité post-test (ici, de TVP) tend vers 0 elle aussi. L’item E est donc juste. 99

0,1 0,2--

0,5"

1 000--

1 --

500-200-100-50" 2tt

2"

5"

10”

80”

90” 95”

RV positif

5-2-1" "0,5 --0,2

20"

30-2 40” 50” 60” 70--

"95 • 120 ms). Une tachycardie à QRS large, de début brutal et symptomatique, sur un terrain cardiovasculaire à risque, évoque immédiatement une tachycardie ventriculaire (TV - item E). Pour autant, la rigueur nous commande d’approfondir la réflexion et d’éliminer certains distracteurs pertinents. Cette tachycardie à complexes larges peut être de 2 origines : • soit c’est une authentique TV, ce que l’on suspecte fortement ; • soit c’est un rythme jonctionnel ou atrial couplé à un bloc de branche ; FA et FV sont improbables sur ce rythme parfaitement régulier. Par ailleurs, la FV est systématiquement associée à une mauvaise tolérance (perte de connaissances voire arrêt cardiorespiratoire). La clinique est donc tout à fait incompatible.

Comment éliminer définitivement les items A et D ? Poursuivons l’analyse de l’ECG : les ondes P sont difficiles à isoler sur ce tracé : on ne pourra pas conclure sur une éven­ tuelle dissociation atrio-ventriculaire ; • l’axe est hypergauche, environ -45° (QRS très positif en AvL, très négatif en D3, positif en Dl) ; • les QRS sont larges, très négatifs en VI (aspect QS jusqu’en V4), puis progressivement s’inversent pour devenir positif en V5-V6 (aspect qR). On notera les ondes Q dans les dérivations gauches ; • la déflexion intrinsécoïde (durée entre le début du QRS et le dernier sommet positif) en V6 est 0,08 : on a donc un aspect de retard gauche ; • les ondes T sont positives en V1-V2 et négatives en V5-V6. L’aspect est donc celui d’une tachycardie à retard gauche, provenant : • soit d’un bloc de branche gauche préexistant sur lequel s’est « branchée » une tachy­ cardie supraventriculaire (atriale ou jonctionnelle) ; • soit une TV du ventricule droit (l’influx traverse le septum sans passer par les faisceaux de Hiss, ce qui explique l’aspect de retard gauche). Par ailleurs, on n’observe aucun complexe de capture (QRS de forme normale déclenché par une « capture » du rythme idioventriculaire par le nœud sinusal), ni de complexe de fusion (QRS « mixte », lié à un double influx sinusal et ventriculaire). Les QRS sont ici de formes globalement similaires ; on ne peut donc pas s’aider de ces 2 signes (par ailleurs très spécifiques de TV) pour valider ou infirmer une des hypothèses.

Il fallait donc connaître les 3 éléments qui peuvent faire la différence entre BBG et TV^ : • durée >140 ms : ici 160 ms environ ; • axe < -30° (hyper gauche) : ici -45° ; ■ QRS tous positifs ou tous négatifs de VI à V6. Ces 3 critères sont atypiques pour un BBG et font évoquer préférentiellement une TV devant un tableau compatible. Si aucun de ces éléments pris isolément ne permet le diagnostic de certitude de TV, leur association augmente la probabilité post-test. Ici, on retrouve les 2 premiers critères sur l’ECG, ce qui suffit pour faire pencher la balance en faveur de la TV. Il faudra toutefois valider ce diagnostic par des explorations 2. Source : KB de cardiologie. 224

Corrigé

)

complémentaires, telles que les manœuvres vagales, le test à la Striadyne, l’enregistrement œsophagien voire l’enregistrement endocavitaire. Il existe des algorithmes complexes et bien validés (algorithme de Brugada, de Vereckei, etc...) qui permettent eux aussi de faire la part des choses. Ils ne sont pas au programme de l’ECN, je ne pense pas qu’il fallait y recourir ici. En réalité, rares sont les étudiants qui auront suivi ce raisonnement jusqu’au bout. L’adage « palpitations chez un diabétique = TV jusqu’à preuve du contraire » leur aura permis de faire 1 point facile, là où la réflexion et l’application du cours rendait la tâche bien plus ardue. De toute façon certains points de la démonstration sont limites hors programme (notion de déflexion intrinsécoïde, critères de TV, etc.).

Question 66

Un patient de 75 ans se présente aux urgences pour gêne respiratoire. Voici sa radiographie de thorax de face debout. Quel(s) élément(s) visualisez-vous ? A. B. C. D. E.

D

È

PS

«

Une cardiomégalie Une fracture de la clavicule gauche Un épanchement pleural gauche Des opacités alvéolaires péri-hilaires Un pneumothorax

O

1

r

r

Index cartUo-thoracique :

r

» 1 0.7 ; d

1

On retrouve : • un indice cardiothoracique : _________ diamètre transversale du cœur [double flèche noire]_________ largeur de la cage thoracique en position debout [double flèche orange] à environ 0,7, donc 0,5. On peut alors parler de cardiomégalie ; • un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral, à prédominance périhilaire (lignes bleues) : c’est l’aspect typique en « aile de papillon » qui fait évoquer l’OAP ; • un émoussement du cul-de-sac pleural gauche, avec un début de ligne de Damoiseau (ligne oblique concave en dedans). On peut donc évoquer un épanchement liquidien à gauche. Le cadre osseux est normal. Les clavicules ne sont pas symétriques, en lien avec un mauvais positionnement du sujet, et non à une fracture. On n’observe pas de clarté anormale : le pneumothorax est écarté. Au total, on retrouve une radiographie typique d’OAP chez un sujet âgé, avec épanche­ ment pleural gauche en cours de constitution.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 225 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019

Ce QCM avait fait l’objet d’une annonce pendant la composition. En effet, l’énoncé mentionne une radio prise « debout » tandis que le cliché est annoté « couché ». Le jury avait alors choisi de modifier l’énoncé pour coller à l’iconographie. La réponse A devient donc sujette à caution, on ne peut plus conclure : il ne fallait probablement pas la cocher le jour J... Ce QCM a sûrement été annulé de toute façon.

Question 67

Parmi les signes cliniques suivants, lequel (lesquels) constitue(nt) un (des) critère(s) d'hospitalisation d'une jeune fille de 15 ans présentant une anorexie mentale ? A. B. C. D. E.

Un régime restrictif de nourriture Une aménorrhée Une tachycardie Un indice de masse corporelle à 16 kg/m^ Des lipothymies

Les critères d’hospitalisation de l’anorexie chez l’enfant sont en passe de devenir un clas­ sique de l’ECN ! Ils sont en outre assez discriminants car non mentionnés dans le Collège de psychiatrie. Une recommandation HAS récente les rend par ailleurs indiscutables. Le tableau ci-dessous reprend les différences entre les critères d’hospitalisation indiscu­ tables enfant/adulte. Hospitalisation d'un patient anorexique

Enfant

Adulte Perte de plus de 20 % du poids en 3 mois

Perte de plus de 2 kg/semaine

IMC < 14 (< 12 : hospitalisation en USI)

• IMC < 12,7 à 13-14 ans • IMC < 13,2 à 15-16 ans______________

Hypothermie < 35 °C

• Hypothermie < 35,5 °C • Fièvre -1--1--1-

TA < 90/60_____________________

TA < 80/50 ou HTA___________________

• Hypoglycémie symptomatique < 0,6 • Hypoglycémie asymptomatique < 0,3

• Toute hypoglycémie < 0,6 symptomatique ou non 1 • Cétonurie à la BU

Cytolyse > 10 N

Cytolyse > 4 N

IR < 40 mL/min

Créatinine > 100

Leucopénie < 1 G/L

Thrombopénie < 60 G/L

En commun : • • •

Bradycardie < 40/min Tachycardie > 60/min Lipothymies, syncopes, etc.

Le régime restrictif et l’aménorrhée sont des corrolaires de l’anorexie mentale. La restriction alimentaire figure parmi les critères diagnostiques et l’aménorrhée en faisait partie dans sa précédente définition. Il ne s’agit donc en aucun cas de critère d’hospitalisation. Tachycardie et lipothymies font redouter une hypovolémie liée au régime restrictif (rarement) ou aux conduites purgatives (vomissements, prise de diurétiques). Ils doivent faire discuter l’hospitalisation. 226

Corrigé

L’IMC à 16 n’est pas particulièrement alarmant chez une enfant anorexique. En effet, le seuil faisant poser l’indication d’hospitalisation est à 13,2. Question 68

Un épisode dépressif caractérisé du post-partum : A. B. C. D. E.

Survient principalement entre 3 et 6 semaines après l'accouchement Touche près de 25 % des femmes ayant accouché Est méconnu dans 50 % des cas Est le plus souvent associé à des caractéristiques psychotiques Est à haut risque d'évolution vers un trouble bipolaire

Lassés de vous faire piéger par les menues différences entre les manifestations psychiatriques de la grossesse et du post-partum ? Le tableau ci-dessous en reprend les points essentiels. Manifestations psychiatriques du post-partum

i Post-partum blues ■

~

30-80 % des Épidémiologie femmes • Entre le 2® et le

Timing

5® jour • Pic à J3 • Résolution en 4-10 j max, parfois < 24 h • Anxiété • Labilités émotionnelles • Plaintes fonctionnelles

Spécificités cliniques

Épisode dépressif 1 caractérisé (EDC) du post-partum

x .

,

manmque du nncf-nnrnim du po$t-partum

i ।

Psychose puerpérale

15-20% des femmes

0,1 % = 1 femme sur 1000

0,1-0,2% = 1 -2 femmes sur 1000_________

• Dans l'année qui

• Brutal, dans les semaines après accouchement • Voire dès le 3® trimestre

• Brutale, dans les 4 premières semaines post-partum

suit -H-+

• Pic entre 3 & 6 semaines • 50 % ne sont pas diagnostiqués • Symptômes d'EDC • -t- culpabilisation • -I- plaintes physiques et psychiques

• + phobie d'impulsion

• Post-partum blues sévère avec confusion + bizarreries • Caractéristiques

psychotiques les plus fréquentes : délires polymorphes centrés sur la grossesse • Insomnie sans fatigue, hyperactivité

• Pic à JIO • Délires polymorphes centrés sur la grossesse • Participation émotionnelle marquée

• Risque de suicide/ infanticide +++

• Risque de suicide/ infanticide +++

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 227 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Manifestations psychiatriques du post-partum (suite)

! Post-partum blues i

Épisode dépressif ! (Fnci i caractérisé (EDC) i du post-partum |

• Pas de traitement médicamenteux

• Hospitalisation seulement si

• Réassurance de l'équipe soignante

• Séparation du béoé seulement si danger grave et immédiat

sévère

• Psychothérapie : thérapie individuelle -h mère-bébé

PEC

• + Antidépresseur si EDC non mixte • + Thymorégulateur si EDC mixte

• Rémission habituelle • EDC du postpartum si :

Évolution

- persistance > 15 i - intensification des symptômes

• Récidive fréquente

• Haut risque d'évolution vers un trouble bipolaire -(■++ • Impact sur le développement de l'enfant

x . j Episode maniaque du post-partum • Hospitalisation systématique • Séparation du bébé souvent réalisée pour assurer sa sécurité • Arrêt de l'allaitement • Thymorégulateur • +/antipsychotiques de 2®G si caractéristiques psychotiques

I

Psychose puerpérale • Hospitalisation systématique • Séparation du béoé • Arrêt de l'allaitement • Antipsychotiques de 2®G • Réinstauration des contacts mère-bébé dès que possible

• Réinstauration des contacts mère-bébé dès que possible • Pose le diagnostic de trouble bipolaire dès le premier épisode III Donc

100 % de trouble bipolaire à l'issue • Rarement isolé

• 70 % isolées • 20 % récidivent • Evolution vers :

- un trouble bipolaire +++ - une schizophrénie

• 50 % de récidive lors d'une grossesse ultérieure

La complexité de cet item est souvent délaissée, quand bien même (ce QCM le prouve) il peut tomber dans ses détails les plus sélectifs. Il suffit d’échanger les items entre eux pour rédiger un QCM qui discriminera les meilleurs étudiants.

L’épidémiologie est à connaître : 10 % d’EDC du post-partum diagnostiqué, et au moins autant méconnus. 20 % des femmes enceintes seront concernées. Le timing est important ; de quelques jours pour le post-partum blues, le début de l’EDC est souvent retardé à 3 à 6 semaines.

228

Corrigé

Les manifestations psychotiques caractérisent l’épisode maniaque du post-partum. On les retrouvera bien entendu dans la psychose puerpérale. Tout EDC survenu dans le post-partum doit faire évoquer une possible évolution vers le trouble bipolaire. Devant un épisode dépressif caractérisé, on évoque une bipola­ rité débutante si : ' âge 25 ans ; • post-partum ; • début brutal ; • antécédents familiaux ; • mélancolie ++++ ; • épisode saisonnier ; • + épisode atypique déclenché par un antidépresseur.

Par définition, un seul épisode maniaque du post-partum suffit pour poser le diagnostic de trouble bipolaire : on retrouve donc 100 % de bipolarité à l’issue d’un épisode. Troubles psychiatriques du posf-partum

r

Blues du post-partum Episode dépressif du post-partum

!

I Début entre j2-5, pic à jS, durée : 24 h-10 jours

+

i Début dans l'année suivant la grossesse, pic entre S3-S6 mais peut I prolonger un post-partum blues > 15 jours

I

i Dans les semaines après l'accouchement (ou au troisième trimestre) Episode maniaque du post-partum j Épisode psychotique bref । Dans les 4 premières semaines, pic à jlO_______ Des dates fondamentales à connaître, qui feront très facilement l'objet de QCM.

Question 69

Une dyspnée avec allongement du temps expiratoire peut faire évoquer : A. B. C. D. E.

Un œdème aigu du poumon Un pneumothorax Une exacerbation d'asthme Une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive Une tumeur laryngée

Les étiologies de dyspnée expiratoire sont au nombre de 3 : • asthme ; • BPCO ; « asthme cardiaque » ou OAP du sujet âgé, qui peut se manifester par une spasticité bronchique. Rappel :

La dyspnée expiratoire caractérise un problème de calibre des voies aériennes inférieures (à partir des bronches lobaires). Une dyspnée inspiratoire se retrouve dans les réductions de calibre des voies aériennes supérieures (au-dessus de la trachée). L’obstruction de la trachée provoque quant à elle une dyspnée aux 2 temps.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 229 ------------------- La science a une adresse--------------------

r

ECNi 2019 Remémorez-vous cet algorithme d’orientation devant une dyspnée aiguë : le « temps » de la dyspnée est le premier élément clinique à récueillir.

Dyspnée aiguë À

I

Avec anomalies inspiratoires

Avec anomalies expiratoires

1

Sans trouble associé du cycle respiratoire À

Inhalation de corps étrangers (enfant, histoire)

Asthme (sujet jeune, allergie, facteur déclenchant)

Pneumopathie infectieuse (syndrome infectieux, douleur thoracique)

Pneumothorax Œdème de Quincke (terrain d'allergie)

Laryngite (enfant)

Exacerbation de BPCO (tabac, bronchite aiguë)

OAP (sujet âgé, orthopnée,

expectorations mousseuses)

(syndrome pleural, douleur thoracique)

Embolie pulmonaire (auscultation normale, douleur thoracique, phlébite)

OAP (sujet âgé, orthopnée, expectorations mousseuses)

Question 70

Quel(s) signe(s) clinique(s) et paraclinique(s) est (sont) évocateur(s) de gravité chez un patient avec un pneumothorax ? A. B. C. D. E.

Cyanose Polypnée > 30/min Diminution ou abolition du murmure vésiculaire Hypotension avec pression artérielle systolique inférieure ou égale à 90 mmHg Tympanisme à la percussion

C’est un QCM plutôt simple, la définition de la gravité du pneumothorax est consensuelle. Elle est strictement clinique selon le CEP 2019 : • dyspnée sévère (par exemple : polypnée > 30/min) ; • désaturation/cyanose ; • collapsus tensionnel < 90 mmHg. On ne prend plus en compte l’importance du décollement OU l’aspect des anomalies radiographiques ! Les items C et E renvoient au trépied diagnostique du pneumothorax : tympanisme + diminution du murmure vésiculaire + abolition des vibrations vocales.

230

Corrigé J

Question 71

Une femme de 65 ans consulte pour une toux sèche évoluant depuis 2 mois ; cette toux la réveille la nuit. Elle est traitée pour une hypertension artérielle depuis quelques mois. Elle n'a jamais fumé. Elle n'a pas d'autre antécédent. Pour explorer spécifiquement cette toux, quelles propositions sont exactes (une ou plusieurs réponses exactes) ? A. B. C. D. E.

Le non-contrôle d'une hypertension artérielle est une cause fréquente de toux chronique Vous cherchez la prescription d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion sur son ordonnance Vous cherchez des symptômes de reflux gastro-œsophagien Vous cherchez des sibilants à l'auscultation pulmonaire Vous cherchez la prescription d'un inhibiteur calcique sur son ordonnance

La démarche devant une « toux chronique sans signe d’orientation » peut être résumée par le schéma ci-dessous : Absence de signe d'orientation diagnostique

Traitement de la rhinorrhée postérieure chronique

I EFR avec tests pharmacologiques

Consolidation par corticoïdes locaux (3 mois)

EFR +

EFR-

Traitement de l'asthme

i Poursuivre le traitement de l'asthme si TVO réversibles

t Prise en charge de la maladie asthmatique

ï

▼

Traitement d'épreuve du RGO

Explorations de seconde ligne par le spécialiste

Prise en charge de la maladie RGO

I

Explorations négatives

Traitement antitussif

Traitement psychiatrique

échec succès

Bromphéniramine + pseudoéphédrine 3 semaines

On recherchera en particulier chez cette patiente : ’ une toux iatrogène aux IEC, survenant dans 20 % des cas, dans les quelques mois qui suivent l’instauration de traitement ; • un RGO. L’abstention tabagique rend la BPCO et le cancer du poumon moins probables.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 231 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019

L’asthme ne se découvre pas à 65 ans, mais l’OAP du sujet âgé ou la BPCO peuvent eux aussi produire des sibilants auscultatoires (voir question 69, page 229) ; leur présence est donc à rechercher pour orienter le diagnostic. L’HTA en elle-même n’est pas pourvoyeuse de toux chronique, pas plus que les inhibiteurs calciques. Seuls les IEC et les ARA2 peuvent induire une toux chronique. Question 72 Une jeune fille de 16 ans présente ces lésions du visage évoluant depuis quelques mois (photo). Parmi les propositions suivantes, quel(s) diagnostic(s) retenez-vous ? A. B. C. D. E.

Sarcoïdose Rosacée papulo-pustuleuse Acné juvénile polymorphe Lupus discoïde Dermatite séborrhéique

Il ne faut pas avoir d’hésitation sur cette iconographie ! Le terrain (jeune femme de 16 ans) nous oriente d’emblée vers l’acné. La sarcoïdose peut se voir à cet âge, mais touchera plutôt entre 25 et 45 ans et plus rarement avant 15 ans et après 60 ans. Le sex ratio y est discrète­ ment en faveur des femmes (F/H — 1,5). La rosacée et la dermatite séborrhéique touchent essentiellement l’adulte. Le lupus discoïde touche la femme jeune en période d’activité génitale (c’est le cas ici), mais est tout de même bien plus rare que l’acné juvénile.

Que voit-on sur la photo ? Une dermatose qui atteint les joues essentiellement, dont les lésions élémentaires sont : • 2 ou 3 papules inflammatoires ; • de nombreux microkystes ouverts : points noirs ; • de nombreux microkystes fermés : comédons (= papules discrètes, non inflammatoires, souvent révélées par traction du derme). Les microkystes ouverts et fermés constituent les lésions rétentionnelles de l’acné. Pour rappel, l’absence de lésion rétentionnelle élimine le diagnostic d’acné. Rappel

La différence entre la papule et le nodule se fait sur leur taille : • 10 mm pour le nodule.

On ne voit pas de pustules ni d’érythème, pas de couperose (rosacée éliminée), ni de squame (dermatite séborrhéique éliminée). La sarcoïdose cutanée est un diagnostic différentiel pertinent de l’acné. Elle se présente sous la forme de lésions violacées ou brunâtres, fermes et non œdémateuses ni inflammatoires ! 232

Corrigé

Les lésions élémentaires sont indolores et non prurigineuses. On observe de typiques « grains lupoïdes » (même étymologie que le lupus pernio, à ne pas confondre avec le lupus cutané), qui virent au jaunâtre à la vitropression. Le lupus discoïde se manifesterait par des plaques bien limitées, avec la triade érythème + télangiectasies + squames épaisses. Ces plaques sont atrophiantes et laissent des cicatrices irréversibles ! △ Sarcoïdose cutanée et lupus cutané font chacun l’objet d’un chapitre correspondant

dans le Collège de dermatologie : ne les négligez pas ! La dermatologie est une disci­ pline précise et chaque connaissance compte. Par exemple : le tableau ci-dessous reprend les différents traitements impliqués. Saviez-vous que la thalidomide était un traitement du lupus cutané ?

Traitement des manifestations cutanées du lupus et de la sarcoïdose : points communs et différences

Sarcoïdose

Lupus

• Dermocorticoïdes • Hydroxychloroquine • Corticothérapie générale (peu efficace dans le lupus) • Méthotrexate • Cycline • Infliximab (anti-TNF Alpha)

• Thalidomide • Tacrolimus topique

Question 73 Parmi les propositions suivantes concernant les complications d'une utilisation prolongée d'une contraception œstroprogestative, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Diminution de la fertilité ultérieure Augmentation des triglycérides Augmentation du risque de cancer de l'ovaire Augmentation du risque de cancer de l'endomètre Augmentation du risque de grossesse extra-utérine

Les effets de la pilule œstroprogestative sont à classer en « favorables » et « défavorables ». Balance bénéfice/risque de la POP

Effets défavorables • Risques thromboemboliques avec risque X 3, surtout la première année d'utilisation :

- veineux (TVP/EP) - artériel (AVC) • Risques métaboliques : - HTA

Effets favorables • Diminue le risque de : - fausses couches - IVG - GEU • Diminue le LDLc et augmente le HDLc • Effets positifs sur :

- augmentation des TG

- cancer de l'endomètre

-

- cancer de l'ovaire - cancer colorectal

diminution de la tolérance au glucose (voire diabète)

• Risques néoplasiques : - cancer du sein - cancer du col utérin

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 233 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019

△ Ce tableau est à maîtriser absolument car il s’agit des arguments présentés quotidien­

nement par les médecins généralistes à toute patiente en demande de contraception ! Il est donc à ce titre extrêmement tombable.

Contrairement à la conviction populaire, la POP ne diminue pas la fertilité ultérieure. Le concept même d’aménorrhée post-pilule est une entité extrêmement controversée, non reconnue par de nombreux gynécologues. Si les risques métaboliques et thromboemboliques sont bien connus, les effets néoplasiques le sont bien moins des étudiants ! En effet, il ne faut pas se contenter du raisonnement sensibilisée par la POP » car ce n’est pas exact. Ainsi « tumeur hormonodépendante la POP est protectrice au niveau de l’endomètre (tissus pourtant très hormonodépen­ dants) alors qu’elle augmente le risque de néoplasie du col (pourtant classé comme non hormonodépendant) . De même pour l’ovaire, il faut revenir à la physiopathologie pour comprendre. Les lésions pré-néoplasiques de l’ovaire proviennent des reliquats épithéliaux induits par la cica­ trice d’une ovulation. Pour le dire autrement, chaque ovulation est à risque de « kyste intra-épithélial », avec un potentiel dégénératif latent. On comprend dès lors que tout ce qui diminue le nombre d’ovulations « protège » l’ovaire de ces cicatrices délétères. Parmi ces facteurs protecteurs, on trouve : • la multiparité ; • la contraception orale ; • l’allaitement ; • la ligature des trompes (mécanisme moins clair). Le risque de GEU est propre aux DIU et aux contraceptions progestatives minidosées (car cela ne bloque pas l’ovulation). Question 74

Parmi les virus suivants, lequel (lesquels) est (sont) transmissible(s) par voie sexuelle ? A. B. C. D. E.

Adénovirus Virus de la grippe Virus de l'hépatite A Virus de l'hépatite B Virus de l'hépatite C

L’adénovirus est responsable de pathologies courantes comme les rhinopharyngites, les trachéites et les conjonctivites. Sa transmission est essentiellement manuportée, même si elle peut se faire via l’air ou l’eau contaminée. La grippe suit le même mode de transmission. Il ne s’agit pas non plus d’une IST. La réponse aux items C, D et E est retrouvée dans l’excellent tableau de l’item « Hépatites virales » de l’ECN Pilly. Si la transmission du VHB se fait très aisément par voie sexuelle. le VHC ne se transmet qu’en cas de rapport sexuel traumatique (viol surtout) ou de co-in­ fection avec une autre IST. Quant à l’hépatite A, sa transmission sexuelle est avérée, en particulier en cas de rapports oro-anaux (communauté gay essentiellement). Il en va de même pour l’hépatite D. Au total, le virus VHE est la seule hépatite non transmis­ sible par voie sexuelle !

234

Corrigé

4

Question 75

Une patiente de 26 ans se présente aux urgences à 28 semaines d'aménorrhée pour des céphalées et des œdèmes des membres inférieurs. Sa pression artérielle contrôlée à trois reprises au repos est à 160/110 mmHg. Vous prescrivez un traitement antihypertenseur. Parmi les médicaments suivants lequel (lesquels) est (sont) autorisé(s) en cours de grossesse? A. B. C. D. E.

Urapidil Enalapril Indapamide Nicardipine Méthyldopa

Ce QCM a la particularité d’être déjà tombé l’année précédente, dans des termes très simi­ laires (QI n° 5 des Annales 2018, page 24). Antihypertenseurs autorisés chez la femme enceinte

Particularités

Molécules

Alpho-Méthyldopo ALDOMET !

Lobetolol TRANDATE I

Nicordipine LOXEN • Clonidine CATAPRESSAN • Urapidil EUPRESSYL

1 i

re ।i •* Donné en 1 intention depuis 50 ans

+

j • Innocuité fœtale prouvée

i • Bêtabloquant avec un rôle alphobloquont (intéressant dans i le phéochromocytome) • Risque de bradycardie fœtale • Inhibiteur calcique • Risque de diminution brutale de la PA • Inhibiiteur du travail (aussi utilisé en tant que tocolytique)

Antihypertenseurs centraux peu utilisés

Rappel : Contre-indications chez la femme enceinte

• Le régime hyposodé. • Les lEC/ARA 2 (dont l’Enalapril est un représentant), pour cause de malformations cardiaques et rénales. 11 existe aussi une toxicité foetale propre : oligo-amnios, altéra­ tion de la fonction rénale, hypotension et hyperkaliémie néonatale. • Les diurétiques, qui aggravent l’ischémie placentaire liée à l’HTA par l’hypovolémie qu’ils induisent. Ils sont toutefois tolérés en cas d’insuffisance cardiaque. Question 76

Un patient de 75 ans présente un œdème papillaire droit accompagné d'une importante baisse d'acuité visuelle, il se plaint d'une fatigue et d'une perte de poids depuis 3 mois et de céphalées. Quel examen parmi les suivants vous permet de confirmer votre hypothèse diagnostique principale ? A. B. C. D. E.

Tomographie par cohérence optique VS CRP Biopsie d'artère temporale Angiographie rétinienne

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 235 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019 Encore un QRU qui laisse peu de place au doute même si les distracteurs sont pertinents. Ce patient âgé présente un fond d’œil fortement évocateur de NOIAA : œdème papillaire unilatéral + BAV important. On pourrait aussi retrouver des hémorragies rétiniennes en flammèche à disposition péri-papillaire, ainsi qu’une papille de coloration pâle. On évoque donc les 2 causes de NOIAA que sont l’artériosclérose et la maladie de Horton. Le contexte clinique est en faveur de l’artérite à cellules géantes (Horton) : l’altération de l’état général depuis 3 mois plaide pour un syndrome inflammatoire, tandis que les cépha­ lées évoquent une occlusion de l’artère temporale (avec signe du peigne, artère indurée et non pulsatile, nécrose cutanée, etc.). Devant cette suspicion diagnostique, c’est la biopsie d’artère temporale (BAT) qui sera la plus utile ! La preuve histologique sera obtenue dans un délai de 2 semaines suivant la mise en route du traitement. Les différents éléments attendus sur le compte rendu d’anapath sont, pour la pan-artérite granulomateuse segmentaire et focale : * épaississement de l’intima par œdème intimai ± fibrose intimale ; ‘ infiltration inflammatoire à prédominance de cellules mononucléées ++ (lympho­ cytes, macrophages) ± PNN, plasmocytes —► pouvant siéger dans les 3 tuniques de l’artère ; * granulome à cellules géantes multinucléées (inconstante), prédominant au niveau de l’adventice ; quasi patho• rupture de la limitante élastique interne, souvent avec élastophagie gnomonique + + + ; ’ destruction des cellules musculaires lisses de la média +/— thrombus intraluminal.

ZÎS Le schéma ci-dessous est tiré du PNDS de la HAS concernant l’artérite à cellules

géantes. Notez la présence de l’échodoppler des artères temporales en première inten­ tion ! Le Collège de rhumatologie évoque même la possibilité de s’épargner la BAT si le doppler est très en faveur du diagnostic (signe du halo bilatéral). Suspicion d'ACG Atteinte ophtalmologique

T i

Corticothérapie immédiate

1 • •

236

Suspicion d'ACG élevée

1

Suspicion d'ACG modérée ou faible

+/- corticothérapie (si délai d'obtention des examens diagnostiques > 7 jours)

i

Examens diagnostiques

intention : BAT +/- échodoppler des artères temporales

+/- 2® intention : • BAT controlatérale • Imagerie aortique • FDG PET-scanner

V

Corrigé |

VS et CRP sont indispensables devant toute NOIAA, elles permettent d’orienter vers une cause artéritique. Pour autant, il ne s’agit pas de preuves diagnostiques et ne sauraient remplacer l’apport d’une BAT. L’angiographie à la fluorescéine peut être utile : une ischémie des vaisseaux choroïdiens plaidera pour une NOIAA artéritique. L’OCT est une technique d’examen en coupe fine de la rétine (OCT maculaire, dans la DMLA par exemple) ou de la papille (OCT papillaire, dans le glaucome essentiellement). Elle n’a pas d’indication particulière dans la NOIAA, sauf à éventuellement vouloir mesurer l’importance de l’œdème papillaire. Question 77

Trois mois après une chirurgie de la cataracte, un patient de 72 ans se plaint de myodesopsies. Quels signes parmi les suivants pourraient faire craindre un décollement de rétine ? (Une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Dyschromatopsie Phosphènes Lagophtalmie Amputation du champ visuel Ptosis

En cas de décollement de rétine rhegmatogène (par déchirure) comme on peut le voir à distance d’une chirurgie de cataracte, les symptômes suivent le plus souvent la « marche » suivante : 1. myodesopsies (sensation de mouche volante, signe précurseur) ; 2. phosphènes (taches lumineuses dans le champ visuel) signe de déchirure ; 3. amputation du champ visuel périphérique soulèvement de la rétine périphérique, d’où part le plus souvent la déchirure ; signe une atteinte de la macula par extension du 4. baisse d’acuité visuelle soulèvement. Les dyschromatopsies s’observent dans les pathologies des récepteurs rétiniens ou du nerf optique. Le tableau ci-dessous reprend les étiologies à connaître. Étiologies des dyschromotopsies

Dyschromatopsie Rouge-Vert • NORB, NOIAA • Neuropathie toxique (alcool, éthambutol, etc.) • Maladie de Staargardt = dégénérescence des cônes (c'est une exception : la seule pathologie

rétinienne à donner une dyschromatopsie rouge-vert)

Dyschromatopsie Jaune-Bleu • Rétinite pigmentaire (dégénérescence des bâtonnets) • Toxicité rétinienne de la quinine (maculopathie en œil de bœuf) • Intoxications aux digitaliques (jaune-vert)

La lagophtalmie consiste en une innoclusion palpébrale. Elle est retrouvée dans les para­ lysies faciales graves. Le ptosis survient par lésion traumatique de la paupière ou par déficit du nerf crânien 111 (oculomoteur). Il en résulte une chute de la paupière en avant du globe oculaire.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 237 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019 Les complications redoutées à la suite d’une chirurgie de la cataracte sont : • l’œdème maculaire d’Irvine-Gass ; l’endophtalmie (à J2-J7) : 1/1 000 ; • le décollement de rétine rhegmatogène (surtout si patient myope et rupture de la capsule peropératoire) ; • la kératite bulleuse (décompensation œdémateuse) ; • l’opacification capsulaire postérieure « perle d’Elschnig » (50 % à 2 ans) traitement par laser YAG. Æs Le sujet est déjà tombé en 2017 (question n° 120).

Question 78

Une jeune femme présente une exophtalmie bilatérale réductible. Dans la liste suivante, quel(s) est (sont) r (les) examen(s) nécessaire(s) au diagnostic de maladie de Basedow ? A. B. C. D. E.

Scintigraphie thyroïdienne Périmétrie cinétique Examen scannographique orbitaire sans injection de substance de contraste iodé Anticorps anti-récepteurs à la TSH (TRAK) Anticorps anti-thyroglobuline (TG)

Le tableau présenté par cette patiente est typique d’une ophtalmopathie dysthyroïdienne : l’exophtalmie bilatérale et réductible. Elle est le plus souvent asymétrique et peut même parfois être unilatérale. Le Collège d’endocrinologie stipule qu’en cas de manifestations oculaires spéci­ fiques, le diagnostic de maladie de Basedow est assuré.

ZÈS Ici, on nous demande bien les examens nécessaires (et non simplement utiles) au diagnostic de maladie de Basedow (et non au bilan de ses complications).

Ainsi : • la scintigraphie thyroïdienne pourrait être utile : elle montrerait une hyperfixation diffuse et homogène de la glande. Pour autant, elle n’est pas indispensable si la forme est typique (ici femme jeune + exophtalmie, le diagnostic est quasiment posé) ; • la périmétrie cinétique ou champ visuel de Goldmann pourrait être anormale en cas de neuropathie compressive, une complication d’une orbitopathie sévère négligée. Ce n’est pas le cas ici, l’exophtalmie étant réductible. De toutes les façons, la périmétrie ne permettrait pas le diagnostic ; • l’examen scannographique fait partie du bilan de l’orbitopathie mais ne permettra pas de poser ou d’infirmer le diagnostic de BasedoAV ! Pour information, le scanner orbitaire injecté s’associe à l’IRM orbitaire pour une meil­ leure définition des muscles et du compartiment graisseux.

238

Corrigé

)

• les Ac anti-TRAK positifs achèveront de poser le diagnostic, ils seront utiles pour évaluer une éventuelle persistance après traitement ; • les Ac anti-thyroglobulines (TG) sont à doser en 2^ intention dans les hypothyroï­ dies. Cela n’a rien à voir avec notre patiente. Bilan systématique et optionnel devant une maladie de Basedow

Bilan de l'orbitopathie

Bilan du Basedow Selon les cas :

• échographie : glande hypo-échogène et vascularisée

• scintigraphie (si atypique) ; hyperfixation diffuse et homogène

• Ac anti-TSH (sans intérêt pour le pronostic ou le suivi, utile uniquement en post-traitement : leur persistance indique un risque de rechute) Les formes typiques (goitre diffus soufflant, signes oculaires) ne nécessitent théoriquement aucun examen complémentaire

• Systématiquement : - examen ophtalmologique - mesure de la pression intra-oculaire - ophtalmomètre de Hertel ; mesure le degré d'exophtalmie, anormale > 21 mm

- scanner orbitaire - IRM orbitaire • Si suspicion de neuropathie optique : - champ visuel - vision des couleurs - potentiels évoqués visuels

Question 79

Quelles sont les étiologies possibles d'une baisse d'acuité visuelle associée à une rougeur oculaire ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle Uvéite antérieure Occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR) Glaucome néovasculaire Vascularite rétinienne

On ne saurait faire mieux que le tableau 446 de VATBC pour répondre à cette question ultra classique. Œil rouge

Œil rouge sans BAV

Œil rouge avec BAV

• Kératite • Uvéite antérieure • Glaucome aigu par fermeture de l'angle + glaucome néovasculaire

Douloureux • Unilatéral :

- conjonctivite bactérienne - sclérite - épisclérite

Non douloureux Hémorragie sousconjonctivale

• Bilatéral :

- conjonctivites virales, allergiques, à Cniamydia trachomafis - syndrome sec oculaire Un résumé assez simple de l'item 81.

Le glaucome aigu associe douleur violente et profonde, rougeur, baisse d’acuité visuelle et aspect « en bille d’acier » au toucher. La fermeture d’un angle iridocornéen déjà étroit (par hypermétropie par exemple) ou le comblement du trabéculum par des néovaisseaux (comme dans la rétinopathie diabétique ou l’OVCR ischémique) en sont les principaux mécanismes.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 239 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019 L’uvéite antérieure est une inflammation de la chambre antérieure de l’œil. Les milieux auparavant transparents (cornée, humeur aqueuse) s’opacifient sous l’effet de l’inflamma­ tion. Le tableau est donc bien celui d’un œil rouge douloureux avec BAV. L’OACR comme la vascularite rétinienne atteignent la rétine ; elles ont donc en commun de ne pas entraîner de rougeur ni de douleur. L’OACR est liée à une ischémie de la rétine, par embolie ou par athérosclérose. La vascularite rétinienne se retrouve essentiellement dans la maladie de Behçet. Cette vascularite des moyens vaisseaux peut également associer une hyalite (uvéite intermédiaire) à une uvéite antérieure récidivante à hypopion. Question 80

Parmi les éléments cliniques suivants, lequel (lesquels) oriente(nt) vers une capsulite rétractile de l'épaule ? A. B. C. D. E.

Une rotation latérale à 0'|O Un facteur déclenchant traumatique Un gonflement de l'épaule Une rougeur de l'épaule Les antécédents de diabète

La capsulite rétractile est une entité assez discrètement développée dans les références : un point de rappel s’impose avant de répondre à ce QI. La capsulite rétractile est apparentée à la famille des algodystrophies, en particulier au syndrome douloureux régional complexe de type 1 (SDRC 1). La capsule, épaissie, adhère à la tête de l’humérus et limite la course articulaire. Le tableau associe des douleurs mécaniques de l’épaule à une limitation quasi complète des amplitudes actives ET passives. Les premiers mouvements touchés sont la rotation externe et l’abduction (item A). Cliniquement, l’épaule est d’aspect normal (items C et D), sans signe inflammatoire local. La radiographie et le bilan biologique de débrouillage reviennent normaux. Le traitement est celui de l’algodystrophie (kinésithérapie, antalgiques, etc.) auquel on peut rajouter une capsulo-distension pour favoriser la reprise des amplitudes articulaires. Bien que le plus souvent idiopathique, on peut retrouver certains facteurs déclenchants, tels que : • une pathologie intrathoracique (SCA, cancer pulmonaire, etc.) ; • une prise de barbiturique ; • un traumatisme (item B). En cas de forme secondaire, la capsulite rétractile s’intégre souvent dans le cadre d’un syndrome « main-épaule » : atteinte de l’épaule + algodystrophie du poignet. Au rang des facteurs favorisants, le diabète occupe une place importante (item E) sans que la physiopathologie ne soit tout à fait élucidée. On rappelle les principales complications articulaires du diabète, décrite dans le Collège d’endocrinologie : ’ capsulite rétractile : 4 fois plus fréquente chez le diabétique (un quart des capsulites surviennent chez un diabétique) ;

240

Corrigé • maladie de Dupuytren : sclérose rétractile de l’aponévrose palmaire moyenne (un quart des Dupuytren surviennent chez un diabétique) ; • chéiro-arthropathie : raideur des doigts par l’épaississement cireux de la peau des doigts. Il devient impossible d’accoler les deux annulaires l’un sur l’autre : signe de la prière ; • arthrose.

C’est le genre de QCM qui récompense les connaissances transversales ! Le Collège de rhumatologie ne mentionne pas le diabète en tant que facteur de risque. C’était claire ment l’item qui permettait de faire la différence entre les étudiants qui avaient pris le temps de croiser les sources et les autres.

Question 81

Vous examinez un patient de 40 ans après les vendanges. Il se plaint d'un trouble de commande musculaire pour relever le pied droit à la marche. Il a un trouble sensitif du premier espace interosseux dorsal. Il y a un steppage à la marche, le test de Trendelenburg est sans anomalie, les muscles fibulaires sont cotés à 5/5 au testing moteur. Quel(s) est (sont) votre (vos) diagnostic(s) ? A. B. C. D. E.

Une Une Une Une Une

atteinte atteinte atteinte atteinte atteinte

du du du de de

nerf tibial à la jambe nerf fibulaire superficiel nerf fibulaire profond la racine L4 la racine SI

Voici un QCM très difficile et hautement sélectif! Reprenons le raisonnement : • ce patient présente un déficit des releveurs à droite. Les muscles releveurs (jambiers anté­ rieurs) sont innervés par le nerf fibulaire issu de la racine L4. Le steppage n’est qu’une conséquence de cette paralysie ; * le test de Tredelenburg consiste simplement à conserver la position unipodale, pour étudier le verrouillage du bassin exercé par le moyen fessier. Or le test est normal. Le moyen fessier étant innervé par la racine L5, on peut éliminer une atteinte à ce niveau ; • les muscles fibulaires sont préservés (5/5 au testing), tandis qu’on observe un déficit du premier espace interosseux. Ces informations vont permettre de différencier les rameaux superficiels et profonds du nerf fibulaire. Il faut pour cela se souvenir de l’anatomie nerveuse de la jambe : Innervation de la jambe

Nerf fibulaire = nerf péronier = nerf sciatique poplité externe

Profond

Superficiel Déficit des muscles longs et courts fibulaires

• Déficit du tibial antérieur • Déficit des longs extenseurs

des orteils Déficit sensitif du coup de pied et face latérale de la cheville et du mollet

Déficit du premier espace

inter-orteil

Nerf tibial = nerf sciatique poplité interne • Déficit de flexion plantaire du pied • Marche sur la pointe des pieds impossible • Atrophie du mollet • Troubles sensitifs de la face inférieure du pied • Aréflexie achiléenne

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 241 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2019

Une fois ces éléments en place, on identifie sans peine une atteinte du nerf fibulaire profond. Une atteinte L4 est éliminée du même coup car elle comprendrait, outre le steppage, un déficit du quadriceps et une aréflexie rotulienne. Quant au déficit sensitif, il toucherait toute la zone « L4 », c’est-à-dire la face antérieure de la cuisse jusqu’au mollet.

su

o c O) o 5 ®

△ Il s’agit du 2^ QI de l’année portant sur la différence entre atteinte tronculaire et

atteinte radiculaire ! C’est pourtant un sujet traité rapidement par les références, ce qui en fait un point discriminant par excellence. Les tableaux 314-315-316 de I’/ITjBC semblent plus que jamais nécessaires pour se préparer efficacement à l’ECN ! Les atteintes du nerf tibial/de la racine SI donneraient des déficits de la loge postérieure de la jambe et de la face inférieure du pied. Question 82

Une patiente de 80 ans vient consulter car elle présente des douleurs du poignet gauche depuis plusieurs années mais qui sont maintenant très invalidantes. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la radiographie du poignet qu'elle vous apporte ? A. B. C. D. E.

II II II II il

existe existe existe existe existe

G

une rhizarthrose une arthrose scaphotrapézienne une chondrocalcinose une nécrose du lunatum une fracture ancienne du scaphoïde

La difficulté principale réside ici dans la connaissance de l’anatomie osseuse de la main (et dans sa correcte restitution dans les conditions de l’ECN...). On voit donc qu’entre le scaphoïde et le trapèze, un pincement articulaire s’est effectué. On observe également une ostéocondensation bilatérale {têtes de flèches jaunes}, très forte­ ment évocatrice d’arthrose scaphotrapézienne.

242

Corrigé

Les os du

Lunatum

(face

On observe également une perte de congruence entre le trapézoïde et le premier méta­ carpien. De même, la ligne articulaire restante est pincée et enserrée par des liserés de condensations osseuses. On évoque de la même façon une arthrose trapézo-métacarpienne, ou rhizarthrose. Cette radio montre l’aspect typique de pouce en Z.

△ Notons par ailleurs que le terrain est tout à fait en faveur du diagnostic : les signes radiologiques de rhizarthrose touchent 2/3 des femmes âgées, et 20 % en souffrent de façon significative !

La chondrocalcinose au poignet se voit au niveau du ligament triangulaire du carpe. On l’identifie alors par un fin liseré brillant. Rien de tout cela ici. Par ailleurs, la clinique (douleur chronique progressive) est très peu en faveur, on retrouverait plutôt une progres­ sion par crises itératives. Le lunatum est parfaitement normal, de même que le scaphoïde. Ce que l’on pourrait prendre pour une fracture est en réalité le tubercule du scaphoïde, lieu d’insertion du ligament collatéral latéral du carpe. Question 83

Une patiente de 20 ans arrive aux urgences car elle a fait une chute à ski le weekend précédent et présente des douleurs importantes persistantes du genou qui empêchent l'appui. Quelie(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. Un épanchement du genou sur une radiographie de profil peut faire suspecter une rupture aiguë du ligament croisé antérieur B. Les radiographies d'une luxation fémoropatellaire spontanément réduite peuvent être normales C. Une fracture du plateau tibial visible sur la radiographie nécessite un complément d'exploration par une IRM D. L'exploration par arthroscanner d'une lésion chondrale du genou nécessite l'injection de sel de gadolinium intra articulaire E. L'échographie est un bon examen pour étudier l'appareil extenseur du genou

Devant une suspicion de luxation de genou, une radiographie de profil est l’examen de débrouillage le plus accessible. Elle pourra montrer une hémarthrose par l’apparition d’une opacité au sein du cul-de-sac quadricipital, comme on peut voir sur les radiographies ci-après.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 243 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019

•5

U □;


1

Pas d'hémarthrose

7J)

3. Si ictère précoce ou signes d'hémolyses : • NFS, réticulocytes • groupes sanguins de l'enfant et de sa mère • Coombs direct

Si ictère à bilirubine conjuguée • • • •

Bilan hépatique Hémostase Echographie abdominale Prélèvements bactériologiques orientés

Si ictère à bilirubine libre Selon le contexte : • dosage G6PD, pyruvate kinase • TSH, T4

Question 87

Parmi les caractéristiques suivantes, laquelle (lesquelles) s'applique(nt) à l'insuline NPH ? A. B. C. D. E.

Sa durée d'action est de 12 heures environ C'est une suspension d'insuline Elle ne doit pas être injectée par voie veineuse Elle ne doit pas être associée à de l'insuline rapide Elle ne doit pas être prescrite aux femmes enceintes

L’endocrinologie est décidément une matière très exigeante, la preuve en est ici une fois de plus. Ceux qui avaient été échaudés par le dossier (annulé) de l’ECN 2019 n’ont pas été déçus par les QI de la même année : détails atroces et pièges démentiels les attendaient au tournant. Pourtant, le Collège d’endocrinologie « suffit » en général pour répondre à ces odieux QCM. L’ouvrage, qui a été réédité en octobre 2019, doit être maîtrisé dans son intégralité, et les ersatz (KB ou autres) seront utilisés avec les plus grandes précau­ tions ! Le tableau ci-après m’a (probablement) permis d’avoir le point.

248

Corrigé

)

insulines et cinétique

Insuline analogue

Insuline humaine

L

Ultra rapide

Rapide

Intermédiaire

Actrapide

NPH ^Insulafard)

IV/IM/SC

SC

IV / IM / SC

Durée d'action : 9-16 h

• Délai : 15 min • Pic : 60 min • Durée d'action ; 4-6 h

• Délai : 30 min • Pic : 3 h • Durée d'action : 8 h

Lente • Glargine • Détemir • Dégludec

• Glusiline • Aspart • Lispro

_________ SC • Durée d'action : 16-24 h

• Pas de pic

Mélange d'insuline : NPH + analogue rapide • Humalog, Novomix, avec des pourcentages variables d'analogue rapide • SC • Nécessité de remise en suspension avant injection

Concernant la NPH, sa durée d’action avoisine bien les 12 h. C’est moins que les insulines lentes usuelles (jusqu’à 24 h) mais plus que l’insuline rapide (8 h maximum). L’insuline NPH est un bon compromis pour couvrir les besoins nocturnes par exemple (prise unique le soir à 23 h). Elle s’administre uniquement en sous-cutané. La voie IV est à proscrire. Elle peut être associe à un analogue rapide : on parle alors de mélange d’insuline. Ces mélanges doivent être remis en suspension avant utilisation (par simple secouement). Ils permettent de s’épargner une injection le soir, celle de 20 h couvrant à la fois les besoins du repas (insuline rapide) et ceux de la nuit (NPH). Les items B et D cherchaient à introduire la confusion entre NPH et mélange d’insuline ! Ci-dessous se trouvent les 3 schémas d’injections à maîtriser, le plus fréquemment employé étant le schéma « basal-bolus ». Analogues lents en 1 ou 2 injections

Rapide ou ultrarapide

8

20

13

«: Basal bolus »

23 Rapide ou ultrarapide

Rapide I\U|JIU“ ou ultrarapide

J

8 h

8

13

NPH ou analogue lent

23

20

8 h

Rapide ou ultrarapide + NPH (prémixée ou non) « 4 injections » NPH 8

13

20

23

8 h

ou analogue lent

3 injections » Ce schéma peut aussi être obtenu avec trois injections de mélanges préconditionnés d'analogues de l'insuline

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 249 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2019 L’insuline est le seul antidiabétique autorisé pendant la grossesse, et cela sous toutes ses formes. Il n’y a donc pas de contre-indication à la NPH : elle a au contraire toute sa place dans la prise en charge thérapeutique du diabète gestationnel. Question 88

Chez l'enfant, l'antibioprophylaxie dans l'endocardite infectieuse est recommandée en cas de : A. B. C. D. E.

Prothèse valvulaire Communication inter atriale Cardiopathie cyanogène non opérée Coarctation de l'aorte Antécédent d'endocardite infectieuse

Les indications d’antibioprophylaxie sont claires et consensuelles. Elles associent un terrain particulier ET un geste à risque. Elles concernent 3 types de patients : • ceux avec des antécédents personnels d’endocardite infectieuse ; • ceux ayant des cardiopathies cyanogènes congénitales non opérées ; • ceux possédant des prothèses valvulaires quelles qu’elles soient.

△ Il s’agit des patients à risque du groupe A : à ne pas confondre avec les cardiopathies

du groupe B (valvulopathies, prolapsus mitral, bicuspidie, cardiopathie congénitale non cyanogène, CMH obstructive avec souffle à l’auscultation). Elles sont à risques intermé­ diaires et ne nécessitent pas de prophylaxie. Les gestes à risque sont nettement définis : il s’agit de tout geste nécessitant une manipu­ lation de la gencive ou de la région péri-apicale, ou une effraction muqueuse (dont le détartrage). Les autres situations ne justifient pas une antibioprophylaxie ! La communication inter-atriale n’est pas à risque élevé de greffe oslérienne (c’est-à-dire d’endocardite infectieuse). Il en va de même pour la coarctation de l’aorte. Toutes deux ne justifient donc aucune antibioprophylaxie. L’antibiotique de choix est l’amoxicilline à la dose de 2 g, administré dans l’heure précédant le geste. La clindamycine peut venir en remplacement en cas d’allergie.

Question 89

Vous adressez une patiente de 47 ans au chirurgien en raison d'un nodule thyroïdien isolé, sans adénopathie satellite, qui mesure 38 x 25 x 23 mm de diamètre. Il est classé TIRADS 3 à l'échographie mais gêne la patiente à la déglutition. Une indication chirurgicale est posée (loboisthmectomie thyroïdienne droite). Quel(s) est (sont) 1' (les) événement(s) possibie(s) dans les suites opératoires ? A. B. C. D. E.

250

Hypoparathyroïdie Hypothyroïdie Paralysie récurrentielle gauche Dysphonie Totalisation de la thyroïdectomie si le nodule est un cancer papillaire

Corrigé

L’hypoparathyroïdie est possible après une lobectomie thyroïdienne qui aurait lésé les glandes parathyroïdes homolatérales. Un temps d’adaptation est nécessaire avant que l’hyperplasie compensatrice des glandes restantes ne prenne le relais. On risque donc une hypocalcémie postopératoire réversible. L’hypothyroïdie s’observe en cas de thyroïdectomie. Ici, il restera suffisamment de tissus fonctionnels pour assurer l’homéostasie. La paralysie récurrentielle constitue le principal risque redouté par le chirurgien. La branche du nerf X innervant le larynx et les cordes vocales passe en effet à proximité immédiate de la thyroïde, et ceci de façon bilatérale. On recherchera en postopératoire une atteinte récur­ rentielle droite (attention au côté !) se traduisant par une possible dysphonie (paralysie de la corde vocale homolatérale). Le nodule est classé TIRADS 3 donc « probablement bénin » mais, étant symptomatique, la lobectomie se justifie. Toutefois, si l’examen anatomopathologique s’avérait inquiétant, il faudrait traiter le nodule comme un cancer et faire pratiquer la thyroïdectomie totale, geste de première intention dans la prise en charge du cancer thyroïdien. Le tableau suivant permet de faire la part des choses entre les 3 classifications utiles à la prise en charge d’un nodule thyroïdien. Comparaison des classifications TIRADS, Bethesda et TNM des nodules thyroïdiens, bénins ou non I

I

Classification ECHO TIRADS

TIRADS 1

TIRADS 2

Glande normale

Bénin

0%de

Bethesda I

cancer

Non diagnostique

Probablement bénin

4a : faible suspicion de malignité

1-4% de

o

Tl80% i de cancer i

TIRADS 6

Prouvé à l'histologie

100%

a>

Néoplasme oncocytaire

O ex.

i

15-30%

Bethesda V

Suspect de malignité

60-75%

Bethesda VI

Malin

97-99%

T4b : Envahissement pré-vertébral ou carotidien

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 251 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Question 90

Radiographie du thorax de face effectuée dans le cadre d'un bilan d'asthénie chez un enfant de 11 ans. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Il existe une cardiomégalie La ligne para-aortique est refoulée Il existe un épanchement pleural Il existe une masse médiastinale antérieure Il existe une opacité alvéolaire systématisée

Mdise rnédiâslinate antérieure

î I Ligne para aortique gauche

Une fois de plus, voici une radiographie pulmonaire et une fois de plus chez l’enfant. La lecture du chapitre du Collège de pédiatrie intitulé « Opacités et masses intrathoraciques » (aussi insignifiant qu’il puisse paraître) devient donc de plus en plus rentable. Devant cette radio, on applique les principes généraux de lecture en imagerie thoracique : • le cliché est de bonne qualité, les clavicules sont parallèles et bien centrées, on voit suffi­ samment d’espaces intercostaux (6-7) ; • le cadre osseux est sans particularité ; • les champs pulmonaires semblent libres, de même que les culs-de-sac pleuraux ; • les coupoles sont lisses et leur asymétrie est respectée ; • la trachée est en place, l’arc aortique est en position anatomique ; • le cœur est d’aspect usuel, son diamètre transversal ne dépasse pas la moitié du diamètre de la cage thoracique : il n’y a donc pas de cardiomégalie. On note toutefois une masse médiastinale supérieure droite, à raccord obtus avec la plèvre. Cette niasse n’efface pas les contours du cœur : on peut en déduire, grâce au signe de la silhouette, que les 2 entités ne sont pas situées dans le même plan. Il s’agit donc d’une masse du médiastin antérieur (en avant de la trachée, des vaisseaux et du péricarde). Le tableau 60.4 du Collège de pédiatrie reprend avec exhaustivité les étiologies à évoquer en fonction de la localisation médiastinale : il est à lire au moins une fois. Devant cette localisation antérieure, on doit évoquer chez notre patient : • une hyperplasie simple du thymus (piège fréquent, voir question 12 de la même année) ; • une tumeur germinale (tératome) ; • un lymphome ; • un lymphangiome kystique.

Attention cependant à ne pas se mélanger : l’enfant de 11 ans est trop âgé pour qu’une image thymique soit « normale pour l’âge ». Vous pouvez retenir qu’il ne faut plus voir le thymus sur une radiographie standard au-delà de l’âge de 3-4 ans. C’est le scanner médiastinal en coupe fine qui tranchera, accompagné si besoin d’une preuve histologique. 252

1

Corrigé

J

Question 91

Un patient de 42 ans vous consulte pour des douleurs thoraciques rétrosternales et des régurgitations nocturnes. Le bilan cardiovasculaire est négatif. Quel(s) est (sont) l'argument (les arguments) en faveur d'une achalasie primitive ? A. Endoscopie digestive haute révélant une sténose du bas œsophage B. Présence d'une dysphagie uniquement pour les solides C. Régurgitations de résidus alimentaires D. Présence d'une anémie ferriprive E. Présence d'ondes péristaltiques propagées avec importante hyperpression du sphincter sur une manométrie œsophagienne

L’achalasie est traitée dans le chapitre sur la dysphagie. Elle n’a jamais fait l’objet d’un dossier progressif entier, mais ses particularités cliniques et ses examens complémentaires sont suffi­ samment divers pour que cette hypothèse soit plausible. Revenons d’abord à sa définition physiopathologique (sélective comme toute physio­ pathologie) ; il s’agit d’une absence complète de péristaltisme, souvent associée à une hypertonie du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) au repos. L’origine est dans la majo­ rité inconnue (achalasie primitive). Il existe des achalasies secondaires à éliminer : tumeur du cardia infiltrant les plexus nerveux, maladie de Chagas, etc.

Sur le plan clinique, les signes cardinaux sont : une dysphagie paradoxale (prédominante aux liquides), intermittente et capricieuse ; • des régurgitations liées à la stase œsophagienne ; • des douleurs rétrosternales pouvant faire évoquer une cause thoracique ; • une dénutrition. Les 2 examens complémentaires à réaliser sont : ’ la manométrie œsophagienne +++ qui doit montrer l’absence totale de péristaltisme, et qui permet de classer l’achalasie en 3 types. Tout péristaltisme élimine par défînition l’achalasie ! Elle peut également montrer l’hypertonie du SIO ; • l’endoscopie œsophagienne doit être normale car l’achalasie primitive est un trouble fonctionnel. Une sténose évoquerait une cause secondaire (tumeur du cardia, œsophagite, etc.).

ZÎS La TDM ou l’écho-endoscopie sont à discuter si forte suspicion de cancer (> 50 ans,

hyperpression importante du SIO).

L’item C est donc le seul élément de cette liste un tant soit peu spécifique du diagnostic d’achalasie primitive. Une carence martiale (item D) peut être découverte, mais elle est très aspécifique ! Ainsi on pourra la retrouver en cas de dysphagie liée à un cancer, à une œsophagite ulcérée, ou encore à un syndrome de Plummer-Vinson (membranes œsopha­ giennes, cancer épidermoïde et carence martiale). Le traitement se trouve à la limite du programme, voici quelques mots sur l’escalade thérapeutique : ' traitement pharmacologique par dérivés nitrés ou infiltrations intrasphinctériennes per-endoscopique de toxine botulique ;

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 253 ------------------- La science a une adresse--------------------

€

ECNi 2019

• dilatation pneumatique par endoscopie œsophagienne ou myotomie perorale endoscopique (POEM) qui correspond plus ou moins à une myotomie par endoscopie (réservée aux centres experts) ; • cœlioscopie pour myotomie extramuqueuse de Heller (+ fundoplicature de Nissen pour maintenir la continence du sphincter). Question 92 Quel(s) diagnostic(s) est (sont) à évoquer chez un enfant de 2 ans qui présente une impotence fonctionnelle du membre inférieur de survenue brutale sans notion de traumatisme dans un contexte non fébrile ? A. Une fracture sur tumeur B. Une arthrose juvénile C. Une épiphysiolyse de la tête fémorale D. Une fracture par traumatisme infligé E. Une ostéonécrose fémorale supérieure

C’est une question classique à laquelle on était parfaitement préparé avec le tableau cidessous extrait de VATBC.

Boiterie non fébrile en fonction de l'âge Âge de la marche

3 ans

• Fracture sous-périostée • Luxation congénitale de hanche • Inégalité de longueur des membres inférieurs • Tumeurs (hémato ++)

3 ans

10 ans

• Synovite aiguë transitoire de hanche • Ostéochondrite primitive de hanche • Traumatisme (fractures) • Tumeurs (osseuse, parties molles ou leucémie aiguë) • Pathologie neuromusculaire

(Pré)adolescent

• Épiphysiolyse fémorale supérieure • Traumatisme (entorses, fractures) • Tumeur (ostéosarcome, sarcome d'Ewing, hémato) • Pathologie rhumatismale

C'est le tableau important de l'item. Avoir les réflexes en fonction de l'âge permet de rendre le dossier progressif plus simple, vous êtes beaucoup moins déconcertés par les propositions quand vous savez où le rédacteur du dossier veut en venir.

La fracture sur tumeur doit être évoquée quel que soit l’âge. Les tumeurs hématolo­ giques et osseuses primitives sont à suspecter de prime abord. Cet enfant de 2 ans vient à peine d’acquérir la marche : il n’est pas question d’arthrose à cet âge. L’épiphysiolyse de la tête fémorale est une pathologie de l’adolescent (de plus de 10 ans). Il s’agit d’un glissement atraumatique de la tête fémorale vers l’arrière, le bas et le dedans. Elle survient sur un terrain particulier : garçon en surpoids, vers 12-14 ans. Sa principale complication est l’ostéonécrose fémorale supérieure et elle est prévenue par une prise en charge chirurgicale rapide. Dans un contexte de maltraitance, les traumatismes infligés ne sont en général pas rapportés par les parents : le tableau peut donc tout à fait être celui d’une boiterie « sans contexte traumatique ».

254

Corrigé

△ La recherche d’une fièvre est absolument capitale devant toute boiterie de l’enfant, les étiologies difîerent du tout au tout (arthrite et ostéite en premier lieu).

Question 93

Devant un tableau de sinusite maxillaire aiguë, quel(s) est (sont) 1' (les) élément(s) qui oriente(nt) vers une origine bactérienne ? A. Augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement symptomatique prescrit pendant au moins 48 heures B. Douleur unilatérale et pulsatile C. Douleur majorée lors de l'anteflexion du tronc D. Douleur augmentant en cours de matinée E. Augmentation dans le temps de la rhinorrhée

Ce QCM ne demandait rien de mieux que de connaître par cœur les items de ce score clinique.

Définition clinique de la sinusite bactérienne

Une sinusite bactérienne comprend au moins 2 critères sur les 3 ci-dessous : douleurs persistantes ou en aggravation malgré un traitement symptomatique bien conduit pendant 48 h ; • douleur typique : — unilatérale, — augmentant à l’antefléxion, — caractère pulsatile, - acmé en fin d’après-midi et la nuit ; augmentation de l’abondance et de la purulence de la rhinorrhée (surtout si unilatérale).

On trouve d’autres critères mineurs, qui peuvent renforcer le diagnostic : - fièvre de plus de 3 jours ; • obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux de plus de 10 Jours. L’item D est faux, la douleur est maximale en fin de journée. Le reste figure bien dans la définition. A noter que ce score sert surtout à tracer une ligne claire entre les sinusites virales ne néces­ sitant pas d’antibiothérapie (99 % des cas) et les authentiques sinusites bactériennes (1 % des cas). On comprend alors l’intérêt des infectiologues pour ce genre de question, vu la fréquence des sinusites en population générale et vu l’impact écologique que pourrait avoir une politique d’antibiothérapie mal menée.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 255 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019 Question 94

Un patient âgé de 76 ans est adressé pour bilan d'une dysphagie. Quel(s) est (sont) i' (les) élément(s) qui orienterait (orienteraient) vers le diagnostic d'un diverticule de Zenker ? A. Présence de régurgitations d'aliments non digérés B. Dysphagie fluctuante C. Signe de la « marée » à la nasofibroscopie D. Présence d'une toux nocturne E. Présence d'une dysphonie

L’item « Dysphagie » était décidément rentable en QI cette année. N’oubliez pas de traiter son versant ORL (« Dysphagie oropharyngée », c’est-à-dire tout ce qui se situe au-dessus du sphincter supérieur de l’œsophage) : c’est d’ailleurs du Collège d’ORL qu’est tiré ce QCM...

Quelques éléments suffisaient à remplir une fiche simple ; La localisation du diverticule de Zenker

AU-DESSUS du sphincter supérieur de l'œsophage (SSO), il se développe à la faveur d'une faiblesse de la paroi pharyngée postérieure. Il en résulte une hernie.

Les symptômes

La dysphagie domine le tableau. Elle peut être fluctuante +++ ou intermittente (Collège d'ORL). Elle s'accompagne de régurgitations d'aliments non digérés, stagnant dans le diverticule. Le décubitus aggrave le tableau, avec une possible toux nocturne.

Les examens complémentaires Le traitement

• Une nasofibroscopie montrant le signe pathognomonique de la marée : remontée dans l'oropharynx d'une bouchée déglutie. • Parfois, un transit baryté œsophagien montrant une image d'addition postérieure (accumulation du produit de contraste dans le diverticule).

Une myotomie chirurgicale ou endoscopique.

La dysphonie n’est pas un signe accompagnateur du diverticule de Zenker. Elle peut par ailleurs être retrouvée dans un simple RGO, via un œdème des cordes vocales liée à l’aci­ dité du reflux.

△ Il est difficile de gagner le point ici sans une lecture préalable du Collège ! Dysphagie fluctuante ou non, toux nocturne ou diurne sont autant de pièges qui peuvent se poser à l’étudiant mal préparé. Ceci illustre (une fois de plus) la grande transversalité nécessaire à l’ECN ; tous les Collèges essentiels (dont celui d’ORL) devraient avoir été parcourus ne serait-ce qu’une fois ! Attention également aux « faux items », rédigés par des enseignants dont ce n’est pas la matière principale. Un exemple criant serait le chapitre « Œil et sclé­ rose en plaques » du Collège d’ophtalmologie. Beaucoup d’étudiants le prenaient pour un appendice inutile et verbeux de l’item de neurologie... jusqu’à ce qu’il tombe dans les moindres détails à l’ECN blanc 2019 (pourcentage de NORB évoluant vers une SEP ? 30 % ? 50 % ? 70 % ?) : détails tirés mots pour mots du COUP.

256

Corrigé Question 95

Une patiente de 52 ans vous consulte pour une diarrhée constituée de 6 à 8 selles liquides par jour dont deux nocturnes, associées à des impériosités. Depuis la survenue de ces symptômes 6 mois plus tôt, la patiente a perdu 3 kg. II n'existe pas de douleur abdominale. La patiente a un pyrosis traité par lansoprazole, une hypertension artérielle traitée par amiopidine et un diabète traité depuis 2 ans par glibenclamide. Quei(s) est (sont) le(s) facteur(s) possiblement responsable(s) de cette diarrhée ? A. B. C. D. E.

Une recto-colite ulcérée Une colite microscopique Le traitement par lansoprazole Le traitement par amiodipine Une maladie de Crohn iléo-colique

Voilà un QCM intéressant de sémiologie digestive. Nous sommes donc ici face à une diar­ rhée diurne et nocturne, impérieuse, de survenue relativement soudaine (6 mois plus tôt) et d’évolution chronique. La patiente est probablement dénu trie (-3 kg en 6 mois). Voici un exemple de tableau à avoir en tête devant toute démarche diagnostique de diar­ rhée chronique : Étiologies des diarrhées chroniques Malabsorptive

• Maladie cœliaque • Insuffisance pancréatique exocrine • Cholestase chronique • Pullulation • microbienne • Maladie de Crohn • Maladie de Whipple • Syndrome du grêle court

Exsudative

• Toutes les causes d'ulcération (perte de substance muqueuse) : MICI, entérocolites infectieuse, radique... • Lymphangiectasie, obstacle lymphatique, cirrhose

Motrice

Sécrétoire

• Colopathie fonctionnelle • Hyperthyroïdie • CMT • Tumeurs • carcinoïdes • Dv!'sautonomie (diabète, SMA) {di
20 % de lymphocytes CD8-t- intra-épithéliaux) - colite collagène (> 10 pm de bande collagène sous-épithéliale)

i • Symptomatique (ralentisseur du transit, cholestyramine, etc.) ■ • Étiologique (budésonide PO, à libération intestinale)

On retrouve ici, outre un terrain favorable, une clinique très compatible et même un facteur déclenchant (le lansoprazole). L’amlodipine est un distracteur, il ne cause pas de diarrhée. La RCH et le Crohn sont assez improbables à cet âge déjà 20avancé (pic de fréquence entre 18 20 et 30 ans). De plus, les selles 16 sont glaireuses et non sanglantes. - ♦ - Hommes 14 La dénutrition est modérée et —■— Femmes O * 12 il n’y a pas de douleur abdo10 minale. 11 n’y a pas non plus de U ë 8 signes extra-digestifs évocateurs c 6 (érythème noueux, spondylar­ 4 thrite, etc.). Toutefois, les MICl 2 peuvent survenir à tout âge T 0 (voir graphique ci-contre), et T? 5^' .,0le tableau peut être initialement Âge trompeur. Difficile de savoir ce que le correcteur considé­ Graphique de l'incidence d'une MICl en fonction de l'âge rait comme juste. Toutefois la formulation de l’énoncé (« possi­ blement responsable ») incite à cocher les items A et E. En tout état de cause, c’est la coloscopie qui fera la différence entre ces 3 étiologies.

258

Corrigé

j

Astuce pratique !

Ici un simple problème d’interprétation faisait rapidement passer d’I point à 0,2... Le problème reste le même pour tout le monde. Un peu de méthodologie tout de même avec 3 façons de réfléchir devant ce type de QCM discutable : 1. tableau typique de colite microscopique = « c’est ce que le correcteur attend » = je coche de façon restrictive B et C ; 2. énoncé vague, imprécis, rien n’élimine à 100 % mes diagnostics différentiels — je coche large à savoir A, B, C et E ; 3. j’évite à tout prix le 0,2 et je «joue le 0,5» — je coche A, B, C ou B, C, E. Il n’y a pas de meilleure méthode, tout se fait « au feeling » selon le QCM. L’essentiel est (comme toujours) de comprendre l’esprit de la question. J’avais personnellement opté pour la première approche.

Question 96

Un patient de 45 ans consulte pour des douleurs lombaires persistantes depuis 3 mois avec hématurie macroscopique. L'imagerie suivante est pratiquée. Queile(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

Artère rénale G

A. Il s'agit une IRM abdominale B. Il s'agit d'une coupe coronale C. Il s'agit d'une imagerie avec injection de produit de contraste D. Il existe une tumeur du rein droit E. Il existe une dilatation pyelocalicielle gauche

,¥ F
Hormonothérapie I

Facteurs de mauvais pronostic, parmi lesquels : • tumeurs triple négatives • surexprimant HER • âge < 35 ans • envahissements ganglionnaires • T4d (tumeur inflammatoire) • grossesse • taille > 2 cm (stade > T2) • grade élevé • Ki67>20 % • embols vasculaires péritumoraux

• Récepteurs hormonaux positifs • Taux > 1-5 %, • Œstrogènes et/ou progestérone • Si non ménopausée : tamoxifène • Si ménopausée : - anti­ aromatase - tamoxifène possible

Surexpression HER2 -► 3 croix à l'immuno­ fluorescence OU -► 2 croix ET amplification d'HER2 en FISH

A faire 3-6 semaines après la chirurgie ET AVANT la radiothérapie

Pour une durée de 5 gns Voire 10 ans si M-i-

Durée = J_an Cl en association avec la chimiothérapie par anthracycline

264

Radiothérapie

Anti HER2

Après tout traitement conservateur

Après mastectomie

Irradiation ganglionnaire (sus claviculaire ET mammaire internel

Si N-h

• Irradiation du sein restant : 50 Gy • -I- irradiation du lit tumoral ; 15 Gy

Si : • pT4 • pT3 • pT2Nl Sur la paroi thoracique : 50 Gy

OU Tumeur volumineuse ou multifocale

Cl sur l'aisselle après curage !

• Réalisée en 5 semaines : 12 semaines après la chirurgie 5 semaines après la chimiothérapie • Abaisse le taux de récidive local de 40 % à 10%

Corrigé

La tumeur est ici triple négative (comprendre : récepteurs hormonaux négatifs, HER2 négatif). C’est donc une indication de chimiothérapie. Le stade TNM est de mauvais pronostic : c’est une 2^ indication possible. L’hormonothérapie comme le trastuzumab manquerait sa cible ici : elle ne sera pas employée. Le curage axillaire est suffisant : il est inutile de compléter par un curage sus-claviculaire. Ce dernier n’est d’ailleurs que très rarement employé (domaine de la spécialité). En revanche, le statut N+ impose une irradiation du creux sus-claviculaire (mais pas du creux axillaire, de toute façon déjà assaini par le curage). Question 101

Un patient est admis sur un lit identifié de soins palliatifs pour la prise en charge d'une sclérose latérale amyotrophique. Le patient est à un stade terminal de sa maladie. Il bénéficie d'une nutrition, d'une hydratation par un dispositif de gastrostomie et d'une ventilation non invasive. Après avoir rencontré le patient, la famille demande à vous voir pour échanger sur le principe de la sédation profonde et continue jusqu'au décès telle qu'elle est décrite dans la loi du 2 février 2016. Quelie(s) est (sont) I' (les) information(s) exacte(s) que vous pouvez donner à la famille sur cette sédation? Il est possible qu'elle accélère la survenue du décès Elle a comme objectif d'accélérer la survenue du décès Elle peut être mise en œuvre à la demande de la famille sous certaines conditions Lorsqu' un patient atteint d'une affection grave et incurable décide d'arrêter un traitement et que cet arrêt engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d'entraîner une souffrance insupportable, il peut la demander E. Elle est systématique dès qu'un patient entre en phase agonique

A. B. C. D.

On en distingue 4 indications distinctes à la sédation profonde et continue : les symptômes aigus à risque vital immédiat (hémorragie massive sur cancer du poumon multimétastatique). Prescrite à l’avance ou en urgence, la sédation permet au malade de ne pas souffrir pendant ses derniers instants ; • les symptômes physiques réfractaires (douleur atroce rebelle aux antalgiques). La sédation peut être transitoire ou définitive ; • l’affection grave et incurable, dans un contexte d’arrêt de traitement avec engagement du pronostic vital à court terme (et susceptible d’engendrer une souf­ france insupportable). C’est la situation évoquée à l’item D ; • certaines situations complexes comme la détresse psychologique du malade, en forte demande (à discuter). Dans tous les cas, la décision se prend après discussion avec le malade (+/— son entou­ rage), la décision n’est jamais prise par simple « demande » de la famille. Le médecin peut toutefois choisir la sédation profonde et continue, après une procédure collégiale, et seule­ ment si la personne n’est pas capable de donner son avis. Les items A et B font référence à la thérapeutique du « double effet », déjà évoqués à la question n° 22 de cette même année (voir page 184). On rappellera simplement que, si la sédation profonde peut accélérer le décès (benzodiazépine sur une insuffisance respiratoire par exemple), ce n’est absolument pas son objectif premier (qui est de soulager avant tout le patient). Sinon, on parle d’euthanasie.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 265 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019 Bien entendu en soins palliatifs rien n’est systématique, la sédation profonde et continue n’est qu’une des modalités de décès. Rappel : La phase agonique

Il s’agit d’une phase irréversible (contrairement à la phase pré-agonique), marquée par la disparition du réflexe cornéen. Elle aboutit irrémédiablement à la mort. Ses principaux signes cliniques sont : coma aréactivité, hypotonie, Glasgow 3, abolition des réflexes du tronc, bradycardie, hypotension, marbrures, bradypnées, râles agoniques.

A Bien plus sélectives, les modalités de mise en œuvre de cette sédation sont à connaître.

En 2 mots : ‘ midazolam HYPNOVEL en 1’’® intention ; benzodiazépine utilisable tout le temps et par toutes les voies (IV, SC, IM, sublinguale, nasale, rectale, etc.) ; • 1 mg par 1 mg, toutes les 2 à 3 min ; jusqu’à un score de RUDKIN > 4 (yeux fermés, répond à la stimulation légère) ; puis, relai IVSE par 50 % de la dose titrée sur 1 h. Question 102

Vous prenez en charge un patient de 71 ans en bon état général pour un adénocarcinome prostatique Gleason 7 (3+4), PSA initial à 8 ng/mL, stade clinique T2N0M0, récemment découvert. Quelle(s) option(s) thérapeutique(s) retenez-vous ? A. B. C. D. E.

Cryothérapie Prostatectomie radicale Hormonothérapie exclusive longue Radiothérapie externe exclusive Résection transurétrale de prostate

La thérapeutique du cancer de prostate est un grand classique au même titre que le cancer du sein. Le tableau ci-après reprend les informations du Collège d’urologie. Attention, les recommandations CCAFU 2018 peuvent différer mais ce n’est probablement pas au programme.

A chaque fois, relevez : ■ le grade Gleason, pour y corréler sa classification ISUP. Ici, le risque intermédiaire est bas ; • le taux de PSA, pour classer selon d’Amico même si les nouvelles recommandations en tiennent de moins en moins compte ; • le TNM, pour évaluer l’état d’envahissement local et général (attention à ne pas « prostatectomiser » d’emblée un TlcNOMl, on fera une chimiothérapie).

266

Corrigé

Traitement du cancer de la prostate : nouvelles recommandations intégrant le stade ISUP

Risque haut

Risque intermédiaire

Bas risque

Grade 2 Gleason 3+4 = 7

ISUP

Grade 1 Gleason 3+3=6

Paraclinique

IRM optionnelle Et seulement prostatique !

Grade 4 Gleason 4+4=8

Grade 3 Gleason 4+3=7

Grade 5 Gleason 9 ou 10

IRM pelvienne et prostatique

I TDM couplé à la scintigraphie au Tc^^'^

0

Traitement du cancer de la prostate : nouvelles recommandations intégrant le stade ISUP (suite)

Surveillance

Active si > 10 ans d'espérance de vie

0 de surveillance active

Simple si Radiothérapie

Curiethérapie

Chirurgie

Risque haut

Risque intermédiaire

Bas risque

10 ans d'espérance de vie Radiothérapie + 3 ans d'hormonothérapie

Seule OU + 6 mois d'hormonothérapie

Seule

Possible Prostatectomie totale

0

Prostatectomie totale (si < T3b) + curage pelvien

La cryothérapie est réservée à la 2^ ligne. C’est une technique en cours d’exploration après réci­ dive locale qui ne saurait (pour le moment) être proposée pour un cancer « récemment découvert ». La prostatectomie totale est le geste chirurgical de V® intention pour tout cancer de prostate localisé. Elle est tout à fait indiquée ici. On réalisera en plus un curage ganglionnaire pelvien. Une hormonothérapie peut être indiquée en association avec une radiothérapie, mais jamais « exclusive ». Le protocole ici sera court (et non long), environ 6 mois. La radiothérapie externe exclusive est possible en V® ligne (Collège d’urologie dernière édition), quoique l’on préfère désormais y adjoindre 6 mois d’hormonothérapie si le risque est intermédiaire. La RTUP est un traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de prostate, avec syndrome gênants ou graves. Elle peut toutefois être indiquée à visée symptomatique sur un cancer de prostate obstructif, pour lever la sténose tumorale (sans pour autant traiter le cancer). Ici, il n’y a pas d’indication. Question 103

Un malade diabétique de type 2 âgé de 60 ans présente une dyslipidémie mixte. Son bilan est le suivant : LDL cholestérol 2,9 g/L (7,54 mmol/L) ; HDL cholestérol 0,32 g/L {0,78 mmol/L) ; apo B 1,8 g/L (normale < 1,2 g/L); triglycérides 2,5 g/L (2,75 mmol/L). Cette lésion située sur le majeur doit faire évoquer : (une ou plusieurs réponses exactes) A. Une hyperlipidémie combinée intriquée avec le diabète de type 2 B. Une dysbétalipoprotéinémie intriquée avec le diabète de type 2 C. Un syndrome néphrotique D. Une nécrobiose lipoïdique E. Une hypercholestérolémie familiale hétérozygote intriquée avec le diabète de type 2

9 t

I

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 267 ------------------- La science a une adresse--------------------

^ECNi2019

C’est un QCM très difficile portant sur un sous-item non moins difficile. Il faudra un véri­ table cheminement clinique pour éviter l’écueil du pifomètre, si tentant ici. Il fallait d’abord reconnaître un xanthome tendineux, avec expression clinique d’une hypercholestérolémie majeure et prolongée. Attention à ne pas confondre avec : • un xanthome tubéreux qui oriente vers une dyslipidémie de type 3 par dysbêtalipo­ protéinémie ; • une xanthomatose éruptive (multiples xanthomes de petites tailles évoquant des pustules) qui oriente vers une hypertriglycéridémie sévère. Au bilan biologique, on retrouve une dyslipidémie mixte, avec : • LDL cholestérol augmenté (> 1,6 g/L), HDL cholestérol diminué (< 0,4) ; • triglycérides augmentés > 2 g/L. Rappelons-nous de la classification de Friedwald et de ses équivalents génotypiques. Il est important de relier ce qui relève du phénotype (aspect du sérum, classé par Friedwald) et ce qui relève du génotype (propension particulière aux dyslipidémies, transmissible ou non). Ce tableau paraîtra grossier aux (rares) puristes, mais il suffit à mon sens pour répondre à la plupart des QCM. Dyslipidémies : correspondance génotype/phénotype

; Phénotype |

Classification

Type 1

Hypertriglycéridémie exogène

Type 2a

Hypercholestérolémie pure

Type 2b

Hyperlipidémie combinée familiale

Génotype

i /'LDL

zTG S

Déficit en LPL

X

• Monogénique (hétéroou homozygote) • Polygénique commune

X

Hyperlipidémie combinée familiale

X

Dysbêtalipoprotéinémie

X

Signes distinctifs TG > 20 g/L

• Xanthomes tendineux • Complications cardiovasculaires précoces (sauf forme polygénique) • RA athéromateux supra-valvulaire (rares, formes sévères) • La plus fréquente • Jamais de xanthome • Intriquée avec un syndrome métabolique

)(

X

• ApoB diminuée • Xanthomes des plis palmaires et tubéreux • Complications CV dès 50 ans Peu athérogène (voire pas du tout)

Type 3

Hyperlipidémie mixte

Hypertriglycéridémie endogène

• Diabète/alcool/ surpoids • Forme familiale

X

Type 4

Type 5

Hypertriglycéridémie exogène

Décompensation d'un type 4 ou 1

X

Parmi les causes primitives de dyslipidémie mixte, on élimine l’hyperlipidémie combinée familiale (item A) qui ne cause jamais de xanthome. On élimine également la dysbêtalipoprotéinémie (item B), car l’ApoB est augmentée (elle est diminuée dans ce type 3 de Friedwald). 268

Corrigé

En revanche, on peut tout à fait retrouver une dyslipidémie familiale (type 2a) qui explique­ rait l’hyper-LDLc, couplée à une hypertriglycéridémie expliquée par le diabète (item E) ! Pour rappel, les dyslipidémies familiales monogéniques de type 2a sont majoritairement liées à une mutation du récepteur au LDL ; c’est une forme hétérozygote, probablement celle de notre • si un seul allèle muté patient : - LDLc modérément élevé, 2 à 4 g/L, - complications CV précoces, vers 50 ans ; si les deux allèles mutés —► c’est une forme homozygote : — LDLc entre 6 et 10 g/L, dès l’enfance ! - complications vers 10 ans, décès à 20 ans si non pris en charge. La nécrobiose lipoïdique est une complication cutanée observée au cours du diabète (mais aussi dans d’autres pathologies). Elle se manifeste sous la forme d’un placard érythé mateux des crêtes tibiales le plus souvent. Elle survient chez des jeunes, surtout diabétiques de type 1. Son étiologie, comme son traitement, fait encore l’objet de recherches. Un bon contrôle du diabète ne permet pas de diminuer l’incidence de cette complication.

Le syndrome néphrotique est l’une des principales causes de dyslipidémie mixte secon­ daire. La grossesse en est une autre. Les xanthormes peuvent également être le fruit d’une dyslipidémie secondaire, même s’ils sont plus rares dans ce cas. On ne peut donc pas éliminer définitivement l’item C.

Diabète-Syndrome métabolique Alcoolisme Insuffisance rénale VIH HK auto-immunes Glycogénose

HAART Ethinylœstradiol Interféron alpha Thiazidiques Bêtabloquants

^Hypertriglycéridémie

^Hypei^olestérolémie^

Syndrome néphrotique Lupus érythémateux systémique

Hypothyroïdie Anorexie mentale Cholestase Déficit GH

Corticoïdes HAART Rétinoïdes

Ciclosporine Antiprotéases

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 269 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Question 104

Une jeune femme de 27 ans est hospitalisée en urgence pour douleur du flanc droit et nausées évoluant depuis 24 h. Elle est à 25 semaines d'aménorrhée. À son arrivée, vous notez une température à 38,5 °C. Les douleurs irradient dans la fosse lombaire droite. Vous devez (une ou plusieurs réponses exactes) : A. Réaliser une bandelette urinaire à la recherche d'une infection B. Évoquer une appendicite car au 2® trimestre de grossesse le bas fond cæcal est refoulé dans le flanc droit C. Instaurer un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien de principe D. Demander une échographie abdominale E. Débuter une antibiothérapie en urgence

La douleur du flanc fébrile chez cette patiente enceinte évoque sans difficulté la pyélo­ néphrite. On réalisera donc une BU de V® intention, suivie systématiquement d’un ECBU. Chez cette patiente à risque de complications du fait de la grossesse, on demandera une échographie abdominale pour contrôler l’aspect du rein et éliminer les diagnostics différentiels. Parmi ces derniers, on évoquera surtout : une appendicite, car comme le mentionne l’énoncé, le bas fond cæcal est refoulé vers l’hypochondre droit dès le 2® trimestre : l’échographie redressera le diagnostic ; • une listériose. C’est un réflexe devant toute femme enceinte fébrile qui justifiera des hémocultures avec recherche de listeria et la mise en place d’amoxicilline en préventif, en l’absence de point d’appel clinique. On pourrait aussi choisir une C3G devant un point d’appel urinaire (pyélonéphrite) avéré. Le problème étant que listeria résiste naturellement aux céphalosporines. Il faudra donc de plus amples renseignement cliniques et paracliniques pour guider l’antibiothérapie. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués pendant la grossesse, en parti­ culier dès le début du 6^ mois (24 SA). Ils n’ont de toute façon pas d’indication dans ce contexte de septicémie probable ! Question 105

Concernant la visite de pré-reprise réalisée par le médecin du travail, celle-ci peut être réalisée à la demande (une ou plusieurs réponses possibles) : A. B. C. D. E.

270

Des collègues de travail Du médecin généraliste Du médecin conseil Du salarié De l'employeur

Corrigé 1J

C’est la question classique, qui surprendra tout de même ceux dont les connaissances en médecine du travail seront restées superficielles. Toute la difficulté consiste en fait à ne pas confondre visite de reprise et de pré-reprise. C’est justement l’objet du tableau ci-dessous (déjà vu dans la question 26 de 2017). Visite de reprise

i • Avis d'aptitude i Pourquoi.i ? ! • Ou discussion d'un aménagement î ou d'un reclassement -,--------------------------------------------------------Obligatoire si : j • congé maternité i • maladie professionnelle i Pour qui ? î • arrêt de travail > 30 jours j [pas obligatoire si accident de travail 30 jours] I i Quand ? j Dans les 8 jours après la reprise I

Visite de pré-reprise • Anticiper la reprise, mieux que ne pourrait le faire une visite de reprise • Aucun avis d'aptitude à ce stade • SYSTÉMATIQUEMENT demandée par le médecin conseil si arrêt de travail > 3 mois • Peut également être demandée par le salarié ou le médecin traitant

Le plus tôt possible !

Les demandes de visite de pré-reprise émanent d’un milieu strictement hors professionnel ! Ni l’employeur, ni le médecin du travail, ni évidemment les collègues ne peuvent intervenir en ce sens.

ZÎS Attention à ne pas confondre les simples consultations « hors routine » avec le médecin

du travail. En effet, tout salarié peut solliciter lui-même une consultation, mais l’em­ ployeur et le médecin du travail peuvent également en formuler la demande ! Le médecin traitant, comme le médecin conseil, n’ont pas leur mot à dire dans ce cas.

Question 106

Parmi ies expositions professionnelles suivantes, lesquelles entraînent un excès de risque avéré de cancer du poumon (une ou plusieurs réponses possibles) ? A. B. C. D. E.

Silice Fibres d'amiante Hydrocarbures aromatiques polycycliques Amines aromatiques Formol

La réponse se situe dans le chapitre « Pathologies respiratoires et maladies professionnelles » du Collège de pneumologie. On y retrouve la liste des agents cancérogènes certains, parmi lesquels se trouvent : • l’amiante ; • l’arsenic ; • les hydrocarbures aromatiques polycycliques ; • le nickel ; • la silice cristalline. Les fumées de cadmium, le chrome hexavalent, les poussières de radiations ionisantes, ou encore le bis chlorométhyletherfont également partie de la liste.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 271 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Les amines aromatiques proviennent de la combustion de plastiques ou de la composition de certaines colorations. Ils sont retrouvés dans les métiers de coiffure, mais aussi dans les produits de combustion de la cigarette ! Ils sont surtout des facteurs de risque identifiés de cancer de vessie. Le formol (ou formaldéhyde) est un cancérigène prouvé pour le nasopharynx et fait même l’objet d’un tableau de maladie professionnelle. Il est utilisé comme désinfectant ou comme fixateur en histologie. Il rentre dans la composition des colles à bois. Carcinogènes professionnels en urologie Vessie

Rein • • • •

• Amiante • Solvant • Cadmium

Amines aromatiques Hydrocarbure polycyclique Goudron et huile de houille Suie

Les maladies professionnelles sont une thématique très appréciée en cancérologie.

Question 107

Une patiente de 41 ans, sans antécédent médical ni chirurgical, présente des épigastraigies et doit passer une endoscopie digestive. L'anesthésiste a demandé un hémogramme et des tests d'hémostase. L'hémoglobine est à 12,1 g/dL, les plaquettes à 151 G/L. Les leucocytes sont à 7,5 G/L. Le TCA est à 1,7 fois le témoin, le TP est à 97 %. Elle n'a jamais eu d'épisode hémorragique. Ces résultats sont compatibles avec : A. B. C. D. E.

Une carence en vitamine K Un anticoagulant circulant de type lupique Un déficit héréditaire en facteur XII Un déficit héréditaire en facteur XI Un anticorps anti-facteur VII

Ce bilan de coagulation présente un TCA augmenté (> 1,2 fois le témoin) avec un TP normal (> 70 %). Devant ce tableau, le raisonnement doit être stéréotypé : j 1. Évaluer le temps I de thrombine (TT)

I • TT augmenté —» présence d'héparine i • TT normal continuer l'exploration

1-

i

i 2. Réaliser une épreuve de mélange du plasma I avec un plasma normal

272

Correction du TCA -+ déficit en facteur de coagulation : - déficit en facteur Vlll ou IX = hémophile - déficit en facteur XI = maladie de Rosenthal - déficit en facteur XII (mais jamais symptomatique ! Pas de manifestations hémorragiques) • Pas de correction du TCA -+ anticorps anti-facteur de coagulation : - Ac anti-phospholipides (risque thrombotique) - Ac anti-VIII ou IX (risque hémorragique)

Corrigé

)

Ici, on ne dispose pas de ces tests avancés et la patiente n’a jamais eu de signes hémor­ ragiques, ni thrombotiques. On peut donc cocher l’anticoagulant lupique, possiblement asymptomatique. Les déficits héréditaires en facteur XI et XII, quoique rares, sont toujours envisageables. Une carence en vitamine K affecterait le TP avant tout. Pour rappel, le calcul du TP repose sur l’équilibre des facteurs II-V-VII-IX-X, tandis que les AVK inhibent les facteurs II-VII-IX-X. Le tableau serait donc celui d’une modi­ fication conjointe du TP et du TCA. Le facteur Vil est à la base de la voie extrinsèque, mesurée elle-aussi par le TP. Un anti­ corps dirigé contre ce facteur viendrait donc altérer spécifiquement ce TP sans modifier le TCA.

Ces questions sont en apparence relativement difficiles, jusqu’à ce que l’on retienne le schéma de la coagulation (voir ci-dessous, issu de VATBC). Une fois tous les éléments remis dans l’ordre, les différentes opérations de laboratoires deviennent limpides !

r-

A

[ktfAOAOAQJ

WWW

www

Facteur Tissulaire

Facteur 3 Plaquettaire

B

X A y yCa^

TP Thromboplastino-formation voie Exogène

F Fletcher F Flaugeac XII XI

IX Viii

TCA Thromboplastino-formation voie Endogène

V Thromboplastinë^ activée

Thrombinoformation

C

II activé j

Ca"^ Fibrinoformation

V

A-

I

Fibrinogène

Fibrine soluble

Fibrine insoluble

Temps de thrombine

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com m ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2019 Le schéma ci-dessous émane de mes cours de premier cycle. Il reprend à mon avis une base suffisante pour répondre à la plupart des QCM de ce type. TCA allonge

TP diminué

ï

Allongement isolé

(

du TCA

fAllongement TCÀ\ ^oiiseJ'P y

I Dosage du Fibrinogène

r~

C

y

Héparine ?

0ui =

Insuffisance Hépatique sevère ?

Afibrinogénémie ?

ZL

Dysfibinogénémie ?

Baisse isolée

Æ TP

A J

Non

detSiine

CIVD?

i

augmenté

I

TCA sur mélange malade + témoin

I

Dosage du VII, X,

K?

V, II, Fibrinogène

Déficit en X, V, Il +++

y Tous diminué SAUFV

Tous diminué DONTV

Pas de correction

Correction

Suspecter un déficit en : ■VIH •IX ■XI ■ XII {pas hémorragique)

1

Hypovitominose

£

1

AcAnHVIII/IX/

Pho«i)olipdes

-> Risque Hémorrogique

Thrombotique

■ xi/xii '

ï

1

Hépatique débutante

debutan jutante

Insuffisance

Baisse du VII uniquement

r~

Déficits Constitutionnels

,,ÇIVD

V Acquis : Ac anti-VH

Hypovitominose K À la p^ase initiale

Question 108

Vous êtes appelé dans le service de soins intensifs neurovasculaires pour une patiente de 37 ans ayant fait un accident ischémique transitoire. En l'examinant, vous constatez sur les cuisses des lésions. Il s'agit : (une seule réponse attendue) A. B. C. D. E.

D'un purpura De télangiectasies confluentes De vergetures D'un livedo D'ecchymoses S-

» «fc ™

K

i

Chez cette jeune femme de 37 ans ayant présenté un AIT, on se doit de rechercher une thrombophilie. L’examen cutané est ici contributif : il montre un réseau violacé formant un « filet à maille larges et ouvertes ». Cet aspect est typique de livedo racemosa !

Pour rappel, il existe un 2^ type de livedo, dit « reticularis », qui s’oppose en 2 points au racemosa : ' de par son aspect : mailles étroites et fermées ; de par ses étiologies : le racemosa est plus souvent d’origine secondaire (cf. encadré), tandis que le reticularis serait surtout idiopathique. En pratique, il est difficile de diffé­ rencier les deux, et l’enquête étiologique sera la même, quel que soit l’aspect cutané.

274

Corrigé

]

)

Les principaux syndromes à évoquer devant un livedo sont : • un syndrome idiopathique ; • les vascularites (PAN, ANCA) ; * les connectivités ; ’ les SAPL et autres thrombophilies ; • les syndromes myéloprolifératifs ; • les syndromes des embols de cholestérols ; • la cyroglobulinémie ; • la micro-angiopathie thrombotique : MAT et PTT ; ' et de nombreux autres, plus anecdotiques. Ici, nous sommes donc orientés vers une thrombophilie secondaire, probablement un SAPL chez cette patiente jeune en période d’activité génitale. Le purpura ne s’efface pas à la vitropression, à la différence du livedo. Par ailleurs, il est plus souvent pétéchial. Les ecchymoses sont une variante du purpura, avec extravasation sous-cutanée d’une quantité importante d’hématies menant à un aspect en plaque. Les télangiectasies sont classiquement marquées par une veinule centrale alimentant un réseau de capillaires dilatés. Ces derniers disparaissent à la vitropression, et leur recoloration se fait du centre vers la périphérie. Les vergetures sont des signes de fragilité cutanée, ou de perte d’élasticité. Souvent physio­ logiques, elles siègent sur les hanches, l’abdomen et les cuisses. Leur aspect est bien connu : lignes ou zébrures de couleur claire, suivant les lignes de tension de la peau. Pourpres, elles évoqueront un syndrome de Cushing. Question 109

Un homme de 57 ans est hospitalisé en urgence pour douleurs de la fosse iliaque gauche et hyperthermie. Vous le recevez aux urgences et vous suspectez une diverticulite aiguë du sigmoïde. Vous demandez : (une ou plusieurs réponses exactes) A. Un cliché d'abdomen sans préparation debout de face pour visualiser le cadre colique et d'éventuels niveaux liquides B. Un scanner abdominal sans injection car le sepsis majore le risque d'insuffisance rénale C. Un lavement aux hydrosolubles, pour éliminer une autre pathologie à la symptomatologie semblable, et éviter un barytome en cas de perforation diverticulaire D. Un scanner abdominal avec injection de produit de contraste, après vérification de l'absence d'insuffisance rénale sévère ou d'antécédent d'allergie sévère au produit de contraste E. Une rectosigmoïdoscopie car le risque de perforation est moindre qu'avec une coloscopie longue, et que cet examen permet d'éliminer de façon formelle la présence d'un cancer colique

Les QCM dans lesquels les items se justifient eux-mêmes sont les plus piégeux ! On est aisé­ ment déstabilisé par une explication à laquelle on n’aurait jamais pensé autrement. Pourtant ici, la réponse est sans appel, la prise en charge de la diverticulite ayant fait l’objet en 2017 d’une recommandation HAS claire et concise, à bien connaître. Concernant les modalités diagnostiques de la diverticulite, les recommandations sont sans équivoques : le scanner abdominopelvien est placé en toute première intention, couplé à une injection intraveineuse de produit de contraste en l’absence de contre-indication (insuffi­ sance rénale sévère ou allergie grave au produit de contraste). Le TDM permettra de coter la gravité radiographique selon la classification de Hinchey, et d’évaluer l’inflammation locale.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 275 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019

Ne sont pas/plus recommandés ; ’ l’opacification digestive basse systématique ; • l’échographie abdominale en V® intention (validée si scanner inaccessible} ; l’IRM ; - la coloscopie/la coloscopie virtueUe/la rectosigmoïdoscopie (contre-indication à la phase aiguë, car l’endoscopie pourra faire partie du bilan étiologique à distance, mais seulement en cas de diverticulite compliquée !) ; ’ un abdomen sans préparation et un lavement opaque. Rappel : indications de l'ASP (HAS)

Concernant l’ASP, les indications sont de plus en plus restreintes. Chez Taduite

• Ingestion de corps étranger • Recherche de colectasie dans les MICI en cas de colite aiguë grave

Chez Tenfant

Ingestion d'un corps étranger. Recherche de colectasie ou perforation dans les MICI en cas de colite aiguë grave • Maladie d'Hirschsprung si suspicion d'occlusionou perforation • Diagnostic d'entérocolite chez le nouveau-né • •

En 2® intention si échographie non contributive : • Suspicion d'appendicite • Douleurs abdominales nocturnes/récidivantes/d'orientation chirurgicale -h examen clinique normal

• Suspicion de lithiase urinaire

L’item E est doublement faux, la rectosigmoïdoscopie ne dépasse pas la jonction côlon gauche/ sigmoïde et ne permettra pas d’éliminer un cancer présent sur le restant du cadre colique. Question 110

Parmi les antipaludiques suivants utilisables en prophylaxie, lequel (lesquels) ne doit (doivent) être poursuivi(s) qu'une semaine après le retour de zone à risque d'infection palustre ? A. B. C. D. E.

Chloroquine Chloroquine-proguanil Atovaquone-proguanil Cyclines Méfloquine

Le paludisme a fait l’objet d’un étrange dossier en 2019 (en réalité, un dossier de secours pour cause de recomposition). La chimioprophylaxie faisait là encore l’objet d’une question, ce qui souligne son importance capitale dans cet item où les informations abondent. au point de ne parfois plus savoir où donner de la tête. Voici donc ce qu’il faut retenir sur les molécules de chimioprophylaxie. Il existe 5 possibilités aux propriétés différentes : • la chloroquine, de prise quotidienne. Elle doit être prise pendant le séjour et 4 semaines après ; • la chloroquine + proguanil, avec les mêmes caractéristiques de prises. Elle a l’avantage de lever un certain nombre de résistances acquises à la chloroquine, dans les régions à forte endémie ;

276

Corrigé • l’atovaquone proguanif de prise quotidienne. Sa particularité est d’agir direc­ tement sur les formes hépatiques dormantes, ce qui permet de se passer des 4 semaines de prise après le retour. Après un emploi correct pendant le voyage, une seule semaine de traitement au retour suffit en général à stériliser l’organisme du parasite. Malheureusement son prix est élevé, ce qui ne permet pas de le prescrire à tout le monde ; • la doxycycline, de prise quotidienne. Elle doit elle aussi être prise pendant et 4 semaines après le voyage. Sa prescription est souvent problématique, car la photosensibilisation qu’elle induit est souvent incompatible avec les destinations visées (Afrique, Caraïbes) souvent très ensoleillées ; • enfin la méfloquine, qui est une molécule à longue demi-vie qui permet de se contenter d’une administration hebdomadaire pendant le séjour, puis 3 semaines seulement au retour (soit 3 prises). Si elle permet d’améliorer l’observance, elle n’en est pas moins dénuée d’effets secondaires potentiellement graves (dépression, trouble délirant aigu, cauchemars, etc.). Il faut donc évaluer la tolérance au préalable, par une prise de méflo­ quine 10 jours avant le départ ! Ceci pour adapter le traitement au plus vite en cas de troubles neuropsychiatriques.

Anecdote, le chanteur Stromae a rendu public son épisode de dépression alors qu’il prenait de la méfloquine (LARIAM) dans le cadre de sa tournée africaine.

ZÎS Ne confondez pas les attitudes prophylactiques et curatives (piège fréquent !). S’ils sont prescrits en première ligne dans l’accès palustre non grave, les dérivés de l’artémisine (arthémeter luméfantrine, arténimol pipéraquine) ne sont pas indiqués en prévention primaire. C’est également le cas de la quinine et de l’artesunate. Question 111

Parmi les bactéries suivantes, laquelle (lesquelles) présente(nt) une résistance naturelle aux céphalosporines de troisième génération ? A. B. C. D. E.

Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes

Voici le genre de QCM qui récompense les connaissances transversales en infectiologie. On demande ici une résistance naturelle, qui s’oppose à la résistance acquise. La résistance naturelle touche toutes les bactéries de l’espèce en question : par exemple, Klebsielle produit une bêtalactamase qui rend tous les membres de sa famille (dont Klebsielle Pneumoniae') insensibles à l’augmentin. La sensibilité est en revanche rétablie par l’emploi de C3G. Une résistance acquise se fait par l’apparition d’une modification génétique permettant à une souche de tolérer de plus grandes concentrations d’antibiotiques que les souches « sauvages » de la même espèce. Les mécanismes en cause sont nombreux et complexes (mutations ponctuelles, transferts de plasmides, etc.). C’est ainsi le cas du Staphylocoque

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 277 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2019

Aureus. Naturellement sensible aux pénicillines, il a très vite acquis une pénicillinase qui l’a rendu résistant à 90 % à l’amoxicilline. L’essentiel des souches retrouvées aujourd’hui sont toutefois restées sensibles à l’augmentin et à l’oxacilline (S. Aureus métisensible, SAMS). Une nouvelle résistance émerge depuis quelques décennies, il s’agit du SAKM. Cette fois-ci, la résistance concerne l’ensemble des bêtalactamines, dont les C3G (à l’exception de la ceftaroline, de découverte récente), La vancomycine est la principale alternative dans ce cas. Escherischia Coli et Streptoccocus Pneumoniae présentent une sensibilité naturelle au C3G. C’est d’ailleurs la molécule de V® intention en cas de pyélonéphrite aiguë grave (cible E. Coli) ou de pneumopathie admise en réanimation (cible S. Pneumoniae). La résistance, si elle existe, sera acquise au cours du temps et au fil des antibiothérapies répétées. Listeria est résistante naturellement à toutes les C3G ; il suffit pour s’en souvenir de connaître le traitement de la méningite listérienne (amoxicilline + gentamycine). Pour aller plus loin avec les QITBC

Au total, les principales souches naturellement résistantes aux C3G sont : • Listeria ; • les entérocoques (sauf E. Faecium, rendu sensible par la combinaison amoxicilline + C3G dans l’endocardite infectieuse) ; • certains anaérobies (justifient la classique bithérapie C3G + métronidazole dans les infec­ tions abdominales, l’azolé se chargeant du spectre anaérobie délaissé par la céphalosporine) ; Pseudomonas Aeruginosa (mais seulement pour cefotaxime et ceftriaxone).

Question 112

Vous lisez un article rapportant les résultats d'un essai clinique randomisé en double aveugle, comparant deux groupes de patients, traités soit par un nouveau médicament soit par un médicament de référence : A. Au-delà de la significativité statistique, il est indispensable d'évaluer la pertinence clinique de la différence d'effet observée B. La randomisation augmente le risque de biais lors de l'interprétation des résultats C. La technique du double aveugle est une méthode qui vise à diminuer les biais dans la réalisation et l'interprétation des résultats d'un essai clinique D. La Commission de la Transparence de la HAS (Haute Autorité de Santé) peut participer à l'analyse statistique de cet essai clinique sur le territoire français E. La significativité statistique de la différence d'effet des deux médicaments est nécessaire pour établir la supériorité d'efficacité thérapeutique du nouveau médicament

Voici un 2^ QCM de cours pur en LCA : c’est peu banal mais ça tombe. Il y avait toutefois peu de véritable difficulté ici. L’item A va de soi : la significativité sans pertinence clinique ne rime à rien. Un essai clinique qui montrerait une différence significative de 0,8 mmHg sur la pression arté­ rielle en faveur de l’IEC contre placebo n’aurait aucune utilité pratique. Dans ce cas, une diminution de la mortalité ou des accidents cardiovasculaires seraient des critères bien plus pertinents cliniquement. La randomisation est de pratique courante dans les essais cliniques. Son principe est simple : remettre entre les mains du hasard la répartition des caractéristiques cliniques des patients, ce qui est censé résulter en un parfait équilibre entre les 2 groupes. La randomisation 278

Corrigé

î

J

permet donc au contraire de contrôler les biais de confusion en assurant une égale répar­ tition des attributs des patients. En pratique, le hasard n’est pas parfait et engendre des « erreurs » : il s’agit des fluctuations d’échantillonnage. On pourra ainsi trouver un peu plus de fumeurs dans un groupe que dans l’autre, sans que cette différence ne puisse être attribuée à autre chose que le hasard. Le double aveugle correspond à l’ignorance de la nature du traitement administré, à la fois par le médecin et par le patient. Ceci permet une neutralité dans l’évaluation et le suivi de la part du médecin, et une comparabilité des effets placebo/nocebo entre les patients traités ou non. Il s’agit donc ici aussi de rendre les groupes le plus comparable possible : en d’autres termes, une mesure de contrôle des biais.

On a pour coutume de dire que la randomisation permet la comparabilité initiale des groupes, tandis que le double aveugle en permet son maintien tout au long de l’étude. Ces 2 méthodes sont donc complémentaires. La commission de transparence de la HAS donne un avis consultatif sur le rapport bénéfice/risque des médicaments. C’est une autorité indépendante, il n’est pas question de la faire participer à l’analyse des résultats desdits médicaments ! L’item E rejoue une pratique bien connue des enseignants de LCA : énoncer une tautologie, une quasi évidence, en la noyant dans un vocabulaire technique et parfois abscond. Pour avoir un résultat significatif, mieux vaut à l’évidence que la significativité soit atteinte C’est le but de la mesure d’association, le fameux p < 0,05, qui doit être atteint sur le critère de jugement principal pour pouvoir conclure (à la supériorité, l’infériorité ou à l’équivalence). Question 113 Dans cette famille, le diagnostic de mucoviscidose (fréquence 1/3000 dans la population) a été confirmé et 2 mutations hétérozygotes composites dans le gène CFTR ont été identifiées chez la jeune femme 11-2. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

I 1

2

5

A. Le risque de transmission de la g mucoviscidose pour le couple 11-1 et 11-2 est 3 2 1 d'environ 1/60 B. Le risque futur pour la sœur indemne 11-3 d'avoir un enfant atteint est d'environ 1/120 ? iii c. La conjointe de 1-4 est enceinte. Le risque a priori que l'enfant à naitre soit atteint est d'environ 1/240 D. La femme 11-3 peut exercer directement un droit d'accès au dossier médical de sa sœur 11-2 E. La femme 1-1 a refusé le test génétique de recherche d'hétérozygotie pour elle-même. Le sujet 1-2 peut transmettre directement ses propres résultats aux enfants de 1-1

Voici probablement le QCM le plus difficile de cette cuvée 2019 ! Mais il reprend une méthode déjà tombée en 2014 ! Une surprenante question de lecture d’arbre généalogique s’était également glissée dans les QI de l’ECN blanc 2019.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 279 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2019

Tout ceci porte donc à croire qu’il existe quelques généticiens parmi les rédacteurs de dossier du CNG. Cela dit, la génétique reste une thématique délaissée par les références, mises à part 3 pathologies récurrentes : la trisomie, la mucoviscidose et l’X fragile. A vous donc de glaner, parmi les connaissances issues du premier cycle, les notions générales à maîtriser (notions d’allèles, lecture d’arbre généalogique, de caryotype, calcul de probabilité, etc.). A toutes fins utiles, il existe un référentiel édité par le Collège des enseignants de génétique en ligne"^. Bien que commençant à dater (2011-2012), il pourrait s’avérer précieux... Déterminer la probabilité d'être hétérozygote pour la mutation dans la population générale. Le plus simple était de se souvenir de son cours :

Première étape

Deuxième étape

probabilitéhétérozygote = 1/30 On pouvait également utiliser la prévalence donnée (1 /3000) pour déterminer précisément cette fréquence. Toutefois le calcul est bien plus complexe, et sans calculatrice l'épreuve devenait quasiment insurmontable...

Attribuer à chaque membre de la famille une probabilité d'être hétérozygote. Il faut partir du principe qu'une personne saine cliniquement n'est jamais homozygote (pénétrance et expression complète de la mucoviscidose) : • les membres II-1 et 1-5 n'ont pas de lien de parenté (c'est-à-dire pas de patrimoine génétique en commun) avec le reste de la famille : leur probabilité d'être hétérozygote est donc de 1/30 ; • les parents 1-2 et 1-3 ont eu un enfant atteint de mucoviscidose. De plus, ils sont sains, Donc ils sont forcément hétérozygotes tous les deux (chacun aura donné son allèle muté à l'enfant 11-2). Leur probabilité est de 1 ; • leur 2® enfant, 11-2, est sain. C'est donc qu'il est homozygote pour le gène normal (noté AA) ou hétérozygote pour le gène muté (notés Aa ou aA, selon que l'allèle provienne du père ou de la mère). Il est donc hétérozygote dans 2 cas sur 3 : sa probabilité est de 2/3 ; • les frères et sœurs des parents 1-2 et 1-3, nommés 1-1 et 1-4, ont en commun d'avoir des parents ayant déjà transmis un allèle muté. Que ce gène provienne du père ou de la mère (donc des grands parents de 11-2, notre « sujet zéro »), il a 1 chance sur 2 d'être transmis à nouveau. Par exemple : le père de 1-3 lui a transmis un allèle muté, il y a 1 chance sur 2 pour qu'il l'ait transmis à son autre enfant 1-4, et 1 chance sur 2 pour qu'il lui ait transmis son allèle sain. Leur probabilité est donc de 1/2.

Calculer les risques impliqués, en gardant à l'esprit le fait que tout hétérozygote n'a qu'une chance sur deux de transmettre l'aTlèle muté. Cas particulier : la seule malade de la famille, 11-2, est forcément homozygote. Elle aura 100 % de risque de transmettre un allèle à sa descendance. La formule générale à appliquer est celle-ci : enfant _ homozygotie

Troisième étape

parent 1 hétérozygotie

'

parent 1 parent 2 parent 2 Xp Xp transmission hétérozygotie transmission

Ainsi : • l'enfant à naître a une probabilité d'homozygotie définie par : pl =

111 1 x 1 x 1 = 1 x—

• si la soeur 11-3 se marie avec un individu lambda (probabilité d'hétérozygotie = 1/30),

1 180 • l'enfant à naître du couple I-4/I-5 aura un risque de mucoviscidose écrit ainsi : leur enfant aura un risque calculé ainsi : p2 =

p3= 1 x'x' x' 30

2

2

2

1

112

1 ~

1 240

4. Il est disponible à l’adresse suivante ; http://campus.cerimes.fr/genetique-medicale/liste-2.html 280

Corrigé

On en déduit les items A et C vrais et l’item B faux. Les items D et E ne nécessitent plus de calcul (au soulagement général), mais quelques connaissances pratiques de médecine légale. Bien entendu, le fait que II-2 et 11-3 soient apparentés ne leur donne aucun droit d’accès au dossier médical de l’autre. Le médecin peut en revanche inciter II-2 à dévoiler sa maladie à sa sœur. Si elle s’y refuse, elle peut toujours demander au médecin d’informer ses apparentés « de l’existence d’une information médicale à caractère familial susceptible de les concerner », sans dévoiler ni le nom de la personne ayant fait l’objet de l’examen, ni l’ano­ malie génétique suspectée. Le médecin doit aider la personne à transmettre l’information aux membres de sa famille (en désignant les personnes à risque et en remettant un résumé écrit des données à transmettre). C’est ainsi le cas du patient 1-2, qui se voit dans l’obligation de communiquer à ses appa­ rentés la présence d’un risque de mucoviscidose (item E vrai). Le refus de la mère n’y change rien. Si le patient refuse d’informer sa famille, même par le truchement du médecin, sa respon­ sabilité civile peut être engagée.

Question 114 Les phobies sociales : A. B. C. D. E.

Sont des formes de phobies spécifiques Débutent le plus souvent à partir de 20 ans Peuvent se manifester par des idées délirantes de persécution Peuvent se manifester par la peur de manger en public Justifient un traitement par antidépresseur dans les formes sévères

La phobie sociale fait partie des troubles anxieux. On y retrouve de façon quasiment constante une crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard des autres. Elle se différencie des autres phobies (zoophobie, phobie du sang, etc.) par son caractère non spécifique : le mécanisme est plus complexe, et les situations peuvent être variées (peur de parler en public, peur de manger en public, peur d’engager une conversation, etc.). Pour le dire autrement, le phobique social ne craint pas une situation en particulier, il craint l’ensemble des interactions qui pourraient venir alimenter sa phobie. Sa prévalence est de 5 %, avec une apparition entre 10 et 20 ans (piège pernicieux à l’item B). Elle fait parfois suite à un traumatisme ou à une humiliation. Les idées délirantes ne sont pas des manifestations usuelles dans les pathologies anxieuses. Si elles sont présentes, elles sont souvent le fait de comorbidités surajoutées plutôt que d’une production anxieuse. Parmi les comorbidités les plus importantes retrouvées dans le trouble anxieux, on identifie : • les addictions aux psychotropes et autres substances apaisantes (alcool et cannabis) ; • la dépression ; • d’autres troubles anxieux. Toutefois, une schizophrénie peut initialement en imposer pour une phobie sociale du fait du retrait des activités sociales qu’implique le syndrome négatif.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 281 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2019

Il n’y a en revanche ni réaction phobique ni souffrance liée à cette éviction sociale, ce qui permet de faire le diagnostic différentiel. Le traitement des troubles anxieux est relativement stéréotypé, avec en R® ligne une psychothérapie (thérapie cognitivo-comportementale +++) avec restructuration cognitive. On peut y ajouter ponctuellement des anxiolytiques, en cures courtes (benzodiazépines ou hydroxyzine). En cas d’échec ou pour faciliter la réinsertion sociale, l’utilisation d’ISRS au long cours est possible chez le phobique social sévère. ZÎS À noter qu’aucun traitement n’est efficace contre les phobies spécifiques !

Question 115

À propos du syndrome de trisomie 21 : (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Son diagnostic est habituellement porté dans le bilan d'un retard des acquisitions scolaires La déficience intellectuelle est habituellement profonde Une majorité des patients est capable d'acquérir la lecture Les malformations congénitales sont constantes La malformation digestive la plus fréquente est l'atrésie du duodénum

Voici un QCM poussé sur les manifestations cliniques de la trisomie 21. Il faut être impec­ cable sur ce tableau très apprécié des pédiatres comme des gynécologues ! Ici les items semblaient tirés du Collège de pédiatrie. Le diagnostic est habituellement posé dès la période anténatale, étant donné la fréquence du dépistage en France ! Toutefois, il existe 30 % de faux négatifs à l’issue du test, qui sont souvent identifiés à la naissance ou très peu de temps après : les caractéristiques physiques sont évocatrices, et le retard des acquisitions fait suspecter le diagnostic très tôt. Le déficit cognitif varie d’un sujet à l’autre, avec un QI moyen autour de 45 (entre 25 et 80). La lecture et l’écriture sont possibles dans 2 cas sur 3. L’affectivité et les relations sociales sont préservées. On peut donc parler de retard mental modéré. Rappel : Les 5 classes de déficience mentale en fonction du QI

* ♦ • • •

Efficience au-delà de 70 points de QI. Retard léger entre 50 et 70 points de QI. Retard modéré entre 35 et 50 points de QI. Retard grave entre 20 et 35 points de QI. Retard profond en dessous de 20 points de QI.

L’item D est tentant : la liste des malformations congénitales est longue et diverse. Pourtant, le Collège précise « qu’aucune manifestation clinique n’est pathognomonique. Seule l’hypotonie marquée est quasi-constante ». Le spectre des atteintes digestives de la trisomie 21 est vaste, mais les 3 plus fréquentes sont : • l’atrésie duodénale (10 %) ; • l’imperforation anale ; • la maladie de Hirschprung (1 %).

282

Corrigé J

Question 116

Concernant les carcinomes vésicaux de type histologique urothélial, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Ils sont détectés avec une bonne sensibilité par la cytologie urinaire Ils sont de bas grade lorsque ce sont des carcinomes in situ Ils sont associés à la bilharziose vésicale en Afrique Le grade n'a que peu d'intérêt pour les tumeurs infiltrant la musculeuse Ils peuvent être classés T2 sur copeaux de résection endoscopique

Ce QI est très transversal : il fallait être à l’aise sur cette tumeur urologique pour répondre dans le mille. A noter que l’on évoque bien ici le type urothélial, qui est la variété histo­ logique la plus couramment répandue. Il existe également des tumeurs épidermoïdes, dont la bilharziose est un des facteurs de risque (comme les autres causes d’irritation vésicale chronique : vessie neurologique, sonde à demeure, etc.). La cytologie urinaire est d’un apport très utile en prévention secondaire : elle permet la surveillance des personnels exposés aux substances à risque (amines aromatiques par exemple). Elle consiste en la recherche sur un examen anatomopathologique de cellules tumorales dans les urines. △ Il ne s’agit pas d’un ECBU ! Ici, le recueil se fait sur 3 jours, la lecture est individualisée et les résultats sont bien plus long à parvenir. Le compte-rendu de la cytologie peut être formulé de 3 manières : • résultat normal : le diagnostic de carcinome urothélial n’est pas écarté (faible sensibilité) ; présence de cellules atypiques : aspécifique, peut être expliquée par une infection. Une nouvelle cytologie peut être demandée ; présence de cellules suspectes : cystoscopie pour confirmer le diagnostic et localiser la tumeur. Au total, seule la valeur prédictive positive (VPP) est bonne, ce qui en fait un examen de dépistage satisfaisant, sans pour autant permettre de poser un diagnostic de certitude.

ZÎS Ne demandez pas une cytologie urinaire chez un patient

se présentant pour hématurie, avec une image vésicale suspecte en échographie ! La cystoscopie permettra un diagnostic anatomopathologique bien plus rapide et fiable.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 283 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2019 Une fois le diagnostic posé, la stratification du risque est une étape majeure dans les tumeurs de vessie. Une première distinction s’opère sur le stade TNM (qui est donc à connaître). On différende ainsi les tumeurs infiltrant le muscle vésical (TVIM) et celles qui ne l’infiltrent pas (TVNIM). TNM du cancer de la vessie

! Tis i TVNIM I iTVIM

Carcinome in situ

Tumeur papillaire Chorion

Tl ijï

pra

T4

Musculeuse Tissu périvésical

Organe périvésical

T V N I M

Tis

Ta

Tl T2

T V I M

T3a T3b T4

3) (Z (î)Urothélium

(2) Chorion (5) Muscle superficiel

w i» i

(?) Muscle profond (^Graisse péri-vésicale

O CD O

(6) Organes de voisinage

La résection endoscopique de la tumeur doit donc atteindre le muscle vésical : une atteinte anatomopathologique du détrusor, cotée T2 ou plus, fera traiter le cancer comme une TVIM. Si les copeaux ne contiennent pas de détrusor, la résection doit être répétée. Pour autant, on ne classe jamais T2 une tumeur sur des copeaux de résection : on la classe « au moins » T2, car la résection ne va pas jusqu’au tissu périvésical. 11 est donc impossible de savoir si l’envahissement local correspond à un T3 ou un T4. Quoiqu’il en soit, pour toute infiltration musculaire, la résection chirurgicale sera indiquée et c’est elle qui permettra de coter précisément le stade pT.

284

Corrigé Ceci fait, il faut classer les TVNIM selon 4 groupes de risque. Les critères permettant cette stratification sont rappelés dans le tableau ci-dessous. Critères de mauvais pronostiques des TVNIM

I

Critères anatomopathologiques = critères majeurs = risque de progression • Stade T élevé • Grade G élevé • Présence de carcinome in situ (Cis)

Critères cliniques = critères mineurs = risque de récidive • Tumeur récidivante • Tumeur multifocale • Taille > 3 cm

Contrairement à ce que son nom laisserait croire, le carcinome in situ vésical est de mauvais pronostic car toujours de haut grade ! Le piège est pertinent, il est d’ailleurs posé item B.

Au total, 4 groupes de risque guident le traitement des TVNIM : Risque faible Risque intermédiaire

Risque élevé Risque très élevé

Ta, bas grade, < 3 cm, unifocale, pas d'antécédent de tumeur vésicale Ta, bas grade, aucun des critères de haut/très haut risque

pTl ou haut grade ou CIS

pTl -I- haut grade + (CIS ou multifocal ou > 3 cm ou envahissement lymphovasculaire ou localisation urétrale)

Les TVIM, quant à elles, sont agressives localement et peuvent métastaser, ce qui justifiera une prise en charge souvent maximale : chirurgie lourde +/- chimiothérapie péri-opéra­ toire. Le grade histologique n’a alors plus d’impact thérapeutique. Astuce pratique !

Il n’est probablement pas nécessaire d’apprendre par cœur les critères de chacun des 4 groupes, pas plus d’ailleurs que leurs traitements respectifs détaillés. Toutefois, il faut absolument connaître les éléments du tableau cité plus haut, pour pouvoir d’un coup d’œil rapide évaluer le niveau de risque (risqué ou pas, grosso modo). On ne peut pas à mon sens vous demander de stratifier précisément, ce serait du domaine du 3^ cycle.

Question 117

Concernant le diagnostic de cirrhose sur une biopsie hépatique : (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

II s'agit d'un stade 4 de la classification METAVIR II n'y a quasiment pas de faux positifs II n'y a quasiment pas de faux négatifs La performance diagnostique dépend de la taille du prélèvement La performance diagnostique est meilleure dans les cirrhoses micro-nodulaires

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 285 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2019

Tiré mot pour mot du Collège d’anatomopathologie, ce QI n’en est pas infaisable pour autant. La biopsie hépatique, comme pour toute biopsie, « n’a de valeur que positive ». Ce qui permet d’éliminer l’item C : les faux négatifs sont nombreux. Par exemple, en présence d’une cirrhose focale mal ciblée par l’aiguille à biopsie. En revanche, une biopsie positive affirme à 99 % le diagnostic : il n’y a quasiment pas de faux positifs. La spécificité est donc importante. Evidemment, plus la biopsie ramène de matériel histologique, plus la probabilité de mettre en évidence une anomalie est grande. La taille du prélèvement est donc de nature à fausser les résultats si elle est insuffisante : on pourrait rater une désorganisation architecturale ou la présence de « gros » nodules. Ainsi, certaines cirrhoses macronodulaires (nodules de grandes tailles) seront difficilement visualisées sur une biopsie classique, d’environ 1 mm de largeur. La performance diagnos tique sera en revanche meilleure dans les cirrhoses micronodulaires (au moins quelques nodules seront visibles malgré la petite taille du prélèvement). Le score METAVIR (à connaître dans les grandes lignes) a d’abord été développé pour évaluer l’atteinte des hépatites virales, avant de se généraliser. Il existe une gradation de la fibrose, notée F, et de l’activité, notée A. Elle se décline en 5 grades F et 4 grades A : Score METAVIR : évaluation de la fibrose (F) et de ^activité (A) i

FO I Absence de fibrose

AO

j Aucune

Fl

Al

j Minime

Fibrose portale et périportale avec de rares septums fibreux

A2

; Modérée

F3 = Fibrose portale et périportale avec de nombreux septums fibreux ;

A3

' F2

! Fibrose portale sans septum fibreux

Elevée

F4 ■ Cirrhose

C’est par exemple à partir du stade F2 que l’on pose une indication de traitement pour une hépatite B active. L’essentiel à retenir en histologie de la cirrhose est contenu dans le tableau ci-dessous. Apport de Tanatomopathologie dans le diagnostic étiologique de la cirrhose VHB

• Infiltrat lymphocytaire • Nécrose hépatocytaire périportale • Focale, confluente, ou en pont Aspect en verre dépoli

Granulomes épithélioïdes

Ag HbS en immunohistochimie

Lésions des canalicules biliaires

0

Cirrhose OH

VHC

• • • •

Cirrhose NASH

Stéatose macro-vacuolaire Ballonisation hépatocytaire Nécrose hépatocytaire Infiltrats à PNN au sein des travées hépatocytaires

Corps de Mollory +++

Corps de Mollory +/-

• Stéatose associée • Nodules lymphoïdes

Il ne s'agit que d'une liste de mots-clés, certes un peu réductrice, mais on ne vous demandera jamais d'identifier du premier coup d'œil un infiltrat lymphocytaire péri-portal.

286

Corrigé J

Question 118

Parmi les traitements suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) être responsable(s) de syndrome confusionnel par sa (leur) propriété anticholinergique ? A. B. C. D. E.

Antiparkinsonien tropatépine Antiémétique métoclopramide Antihistaminique H1 hydroxyzine Inhibiteur acétylcholine estérase donepezil Antispasmodique oxybutynine

L’énoncé de cette question correspond mot pour mot à l’intitulé d’un tableau issu d’une obscure recommandation HAS : « Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l’agitation ». Inutile de reproduire ce tableau ici, toutefois je vous invite à parcourir la recommandation en question. La tropatépine est un antiparkinsonien dont le but est de diminuer la transmission cholinergique au niveau des noyaux gris centraux. L’effet anticholinergique est donc intrin­ sèque, c’est un grand pourvoyeur de confusion (ce qui en limite d’aiUeurs l’intérêt chez ces patients âgés et fragiles). Le métoclopramide est un antiémétique de la famille des benzamides, à action anti5HT3. Il existe également un effet dopaminergique et anticholinergique. Ses effets indésirables sont nombreux, et justifient des précautions d’emplois, en particulier si : • antécédent de dyskinésie tardive aux neuroleptiques ; • phéochromocytome ; • consommation d’alcool ; • association à la domperidone ; • hépatopathie.

2^ Ces contre-indications sont tombables et sélectives : ne les négligez pas !

En général, les antihistaminiques sont pourvoyeurs de confusion par action anti­ cholinergique. Ils sont utilisés en 2^ ligne derrière les benzodiazépines chez la personne âgée fragile. I Pour rappel : anti-Hl = anxiolytique, anti-H2

anti-acide gastrique.

Le donépézil, comme la rivastigmine, est un anticholinestérasique utilisé dans la maladie d’Alzheimer. Comme son mécanisme d’action le laisse deviner, il possède une activité cholinergique intrinsèque, et n’est pas pourvoyeur de confusion. L’oxybutynine inhibe l’activité parasympathique (donc cholinergique) au niveau de la vessie, ce qui explique son utilisation dans l’incontinence urinaire par hyperactivité vési­ cale. Ce mécanisme d’action implique un effet anticholinergique, et donc un risque de confusion.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 287 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2019 Pour aller plus loin avec les QITBC

Les principaux anticholinergiques sont : • les antidépresseurs tricycliques ; • les neuroleptiques (clozapine ++) ; • les antihistaminiques H1 ; • les bronchodilatateurs : ipratropium, tiotropium ; • les antiparkinsoniens : tropatépine, trihexiphénidyle ; les antispasmodiques : oxybutinine, atropine, tiénonium ; • les autres : disopyramide (antiarythmique), flunarizine (antimigraineux). Question 119

Concernant les carcinomes vésiculaires ou folliculaires de la thyroïde ; (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Ils représentent moins de 5 % des cancers thyroïdiens Ils sont fréquemment associés à une néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM-2) Ils diffusent en général par voie sanguine La sensibilité du diagnostic de malignité par cyto-ponction est bonne II est plus fréquent chez les hommes de plus de 70 ans

Quel terrible item que le n° 239 ! Associer la cancérologie à l’endocrinologie relève d’une forme de sadisme très spéciale. Pourtant le chapitre, une fois maîtrisé, permet de faire la différence au moindre DP de goitre ou nodule suspect ! Beaucoup d’étudiants seront rapidement déroutés par ces notions, profitez-en pour gagner des places. Le Collège d’en­ docrinologie a le mérite de proposer de nombreux arbres diagnostiques et thérapeutiques qui pourront vous aider.

La NEM 2 associe, dans son tableau typique (NEM2A), un cancer médullaire de la thyroïde (et non vésiculaire) à un phéochromocytome et à une hyperparathyroïdie primaire. Il s’agit d’une maladie génétique héréditaire, touchant le gène RET. Bien plus sélective, la NEM2B associe un cancer médullaire, un phéochromocytome, un morphotype marfanoïde, des névromes sous-muqueux et une ganglioneuromatose digestive. Le syndrome FMTC fait aussi partie du spectre des NEM2, il se manifeste sous la forme d’un cancer médullaire thyroïdien isolé. L’histologie des cancers thyroïdiens d’origine épithéliale est volontiers survolée par la majo­ rité des étudiants. C’est donc sans surprise qu’on y retrouve des notions extrêmement sélectives (et manifestement toutes aussi tombables ). Les items A, C et E y trouveront leur réponse.

288

Corrigé )

Histologie des cancers épithéliaux thyroïdiens

Carcinome papillaire

' Carcinome vésiculaire ; = folliculaire

Carcinomes peu différenciés = insulaires/ oncocytaires

85%

10%

2-5 %

Femme, jeune

Homme, plus âgé

Sujet âgé

• Extension hématogène • Métastases osseuses dans 50 % des cas • Moins lymphophile

Survient à la suite d'un cancer papillaire négligé

I

Extension lymphatique +++

I i

Carcinome anaplasique

1 %

95 % de survie à 10 ans

À l'anatomopathologie : • noyau en verre dépoli, incisions nucléaires en grain de café. Empilement des noyaux • pseudo-inclusions, clarification • calcosphérites

L'anapath conditionne le pronostic : • bon si encapsulé • médiocre si invasif

De pronostic interméaiaire entre les cancers différenciés et le carcinome anaplasique

Survie : 15 % à lan II

Imaginez avoir relu ce tableau quelques jours avant l'épreuve. La différence effectuée sur ce QCM était énorme pour celui qui savait cocher sereinement !

L’item D est discutable (où commence une « bonne sensibilité » ?). En pratique, la sensibi­ lité de la cytoponction à l’aiguille fine varie de 50 à 95 % en fonction de l’opérateur, ce qui en fait « l’examen le plus sensible pour le diagnostic » selon le Collège d’endocrinologie. Question 120 Concernant la confusion, quelle(s) proposition(s) est (sont) juste(s) ? A. Il s'agit d'une démence d'évolution rapide B. Elle est le plus souvent liée à une cause organique C. Elle peut se manifester uniquement sous la forme d'une somnolence D. Elle correspond à la décompensation aiguë du fonctionnement cérébral E. Elle est plus fréquente chez le sujet âgé

On termine par un QI plutôt sympathique. A noter que la confusion et ses caractéristiques cliniques sont tombées à plusieurs reprises lors de cet ECN 2019, dans des termes plutôt précis (voir la correction des Annales des (très) bien classés^}. Rien d’évident donc, n’hésitez pas à revoir cet item au moindre doute. La confusion se distingue point par point de la démence. On ne reproduira pas ici l’un des nombreux tableaux qui dressent la comparaison entre les deux entités cliniques (symptômes limités dans le temps ns permanents ; apparition brutale ns insidieuse, etc.). On se contentera de rappeler les critères diagnostiques « CAM » dans l’encadré ci-après. 5. Les annales des (très) bien classés 2016-2017-2018-2019-2020-2021, A. Rouchaud (dir.), M. Larquey, P. Le Maout, J. Trajkovski, janvier 2022,Vuibert.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 289 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2019

1 + 1. 2. 3. 4.

Confusion Assesment Method 2 + (3 ou 4) Début aigu, fluctuation Trouble de l’attention Désorganisation du cours de la pensée Atteinte de la vigilance

C’est d’ailleurs grâce à ces critères que l’on répond à l’item C : la somnolence seule est insuffisante pour poser le diagnostic définitif. Pour autant, il peut tout à fait exister des formes de confusion « stuporeuses » avec hypoactivité marquée, apathie, repli sur soi. Ces formes sont même les plus fréquentes, et de plus mauvais pronostic ! Il faut devant toute confusion rechercher un problème somatique : infections, globes et fécalomes sont les 3 premiers diagnostics à évoquer. Pour rappel, la confusion n’est pas une pathologie psychiatrique. Comme vu à la question 118 (voir page 287), les personnes âgées sont plus sensibles que les autres face à une situation de stress pathologique : leurs mécanismes cérébraux d’adaptation seront plus vite dépassés. On identifie d’ailleurs un certain nombre de facteurs de vulnéra­ bilité : démence, immobilisation, comorbidités, polymédication, dépression, etc.

290

W-

;-y^ î^dSSâ^ï'-^'n

^S^i¥^-.~SI

'‘rfï-'C’^?.’^' ,ïfe.

jC'-" EGNi202m ^f'i.

B^^y.ÆggiiA'i nffîffi? wlPW^A^

• '^a < \,‘

“


1/250 refusant le DPNI (voir algorithme ci-dessus) ; • dépistage séquentiel du T2 > 1/250, la HAS ne valide pas l’utilisation du DPNl au T2.

△ L’âge maternel n’est PLUS une indication seule, il reste pris en compte dans le dépis­ tage (réponse A). Question 5

À propos du syndrome de l'X fragile : (une ou plusieurs réponses exactes) A. II n'y a jamais de transmission père-fils B. II existe une corrélation entre la taille de la prémutation maternelle et le risque d'avoir un enfant atteint du syndrome de l'X fragile C. Un père porteur de la prémutation transmet obligatoirement sa prémutation à toutes ses filles D. Une femme porteuse de la prémutation à l'état hétérozygote peut développer à l'âge adulte le syndrome FXTAS (Fragile X Tremor Ataxia Syndrome) E. Un homme porteur de la prémutation peut développer à l'âge adulte le syndrome FXTAS (Fragile X Tremor Ataxia Syndrome)

La génétique pédiatrique est assez difficile ! Si on a peu de risque de la croiser en dossier, nous risquez de croiser des QI comme celui-ci les années suivantes !

Épidémiologie de l’X fragile • Pathologie d’expansion relativement fréquente : entre 1/4000 et 1/5000, • 2-3 % des déficiences intellectuelles et 2^ cause génétique (après la T21). Le nombre d’exon augmente à chaque méiose. Arrivé à plus de 200 exons, la région promo­ trice du gène est méthylée et la protéine n’est plus synthétisée : on parle alors de mutation. Plus le gène est riche en triplets CGG, plus le risque de passer d’une prémutation à une mutation lors de la prochaine méiose est élevé (réponse B).

On soulignera ici le fait qu’une prémutation précède toujours une mutation, il n’existe pas de mutation X fragile de novo. Le gène FMRl étant situé sur le chromosome X, on pouvait aisément cocher la réponse A, étant donné qu’un père ne transmet jamais son chromosome X à son fils. A l’inverse, pour ses filles, un père va leur donner son chromosome X et par conséquent sa prémutation (réponse C).

318

Corrigé

ZÙ II ne fallait pas confondre avec le fait qu’un père ne transmet jamais de MUTATION. Ce point de physiopathologie reste assez sombre, aucune source vraiment fiable n^est claire sur le sujet et il semble assez dommage de se perdre dans des qui sortent du 2^ cycle.

Voici les 3 points importants sur la transmission de l’X fragile : • un homme muté/prémuté peut transmettre une prémutation à ses filles, ’ seule une mère mutée/prémutée peut transmettre une mutation à ses enfants, • la mère d’un enfant muté X fragile possède obligatoirement une prémutation/mutation. Son risque de redonner naissance à un enfant muté X fragile est de 50 %.

En ayant compris la physiopathologie de la prémutation et de la mutation X fragile, on peut deviner que les spectres phénotypiques ne seront pas du tout les mêmes entre ces deux stades de la maladie. Spectres phénotypiques

Stade

Pré-mutation ; 55 CGG 200

I Conséquences biochimiques

Phénotype clinique

Protéine normalement synthétisée mais agrégats tissulaires

• Insuffisance ovarienne primitive (première cause génétique) chez 20 % aes femmes • FXTAS : tremblement pseudo-parkinsonien -h TNCM -I- ataxie cérébelleuse. Retrouvé chez 20 % des hommes de 50 ans et 75 % des hommes de 80 ans, rare mais possible chez la femme (réponses D et E)

Protéine non synthétisée (homme) ou en quantité faible (femme grâce au deuxième chromosome X)

• Retard de développement psychomoteur • Déficience intellectuelle (QI moyen entre 30-40) • Troubles comportementaux et relationnels (TSA dans 30 %) • Dysmorphie faciale typique : macrocéphalie à visage allongé, menton long et marqué et de grandes oreilles décollées • Macro-orchidie chez l'adolescent • Plus anecdotique ; strabisme, hyperlaxité ligamentaire et prolapsus mitral, épilepsie

Mutation : CGG > 200 + méthylation promoteur

Chez ta fille, l'atteinte est moins marquée par inactivation de l'X pathologique dans 50 % des cas

Pour aller plus loin avec les QITBC

• Comme pour toute maladie pouvant donner lieu à une IMG, possibilité de diagnostic pré-natal (ou pré-implantatoire). • MAIS chez les filles, il reste impossible de déterminer si le fœtus va inactiver l’X pathologique ou l’X normal (mécanisme épigénétique) ■ D’où la question éthique en cas de décision d’IMG chez un fœtus féminin n’ayant que 50 % de risque de présenter des stigmates de la pathologie

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 319 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2020 Question 6

La maladie des griffes du chat ; (une ou plusieurs réponses exactes) A. est due à Bartonella bacilliformis B. est généralement secondaire à une piqûre de puce du chat C. se caractérise habituellement par une volumineuse adénopathie ayant tendance à la fistulisation D. peut être confirmée par la sérologie E. peut être confirmée par PCR sur produit de biopsie ganglionnaire

La maladie des griffes du chat est une pathologie d’inoculation due à un bacille gram négatif intracellulaire Bartonella henselae (réponse A). Son inoculation se fait le plus souvent par contact avec des chatons qui portent la bactérie dans leur salive. Ils contaminent leurs griffes lors de la toilette et transmettent la bactérie à l’homme en le griffant, mordant ou en léchant une plaie. Plus rarement, la transmission peut se faire via les puces de chat (réponse B). L’incubation suivant l’inoculation peut être de 2-3 semaines. La bactérie se multiplie dans les premiers relais ganglionnaires en formant un granulome sans nécrose associé à la présence d’hyperplasie nodulaire et de micro-abcès. Cliniquement, l’expression peut être variée : Clinique

Cadre nosologique

I Adénopathies

Lésion d'inoculation

Signe clinique le plus fréquent, uniques dans 50 % des cas ou multiples, limitées et unilatérales i • Fermes, inflammatoires, sensibles et en voie à la fistulisation (réponse C)

+

i Morsure, griffure dans 50 % des cas

T

Signes généraux

i Présents dans la moitié des cas, discrets ; céphalées, fébricules, douleur ! abdo, asthénie, rash, arthralgies

Endocardite

! Rare, à hémocultures négatives (comme C. burnetii]

Syndrome de oculoj glandulaire de Parinaud

Conjonctivite unilatérale non purulente, douloureuse, associée à un chémosis, à un oedème palpébral et une adénopathie pré-tragienne

i-----------------------------I

Formes atypiques

j ; ! j

• • • • • •

Encéphalomyélites, paralysies faciales et neuropathies périphériques Lésions ostéolytiques vertébrales Lésions hépatospléniques hypoéchogènes Masses parotidiennes et mammaires Erythème noueux, rash et urticaire Rétinite

La confirmation se fait la plupart du temps cliniquement si la clinique et l’anamnèse concordent. On se servira d’examens complémentaires dans les formes compliquées / atypiques : * sérologie Bartonella henselae, en V® intention devant une notion de contage avec des chats. Elle possède cependant une faible sensibilité et sa négativité ne doit pas faire éliminer le diagnostic (réponse D) ; • PCR sur biopsie exérèse ou ponction d’adénopathie voire sur sang ou valve (réponse E) ; • histologie d’une adénopathie permettant, de manière conjointe à une PCR positive, d’affirmer le diagnostic en cas d’histologie évocatrice.

Le traitement est rarement nécessaire lors des formes classiques localisées sans grand reten­ tissement général. Dans les autres cas, on optera pour l’azithromycine 5 jours. 320

Corrigé Question 7

Concernant l'endométriose pelvienne, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

C'est une maladie de transmission autosomique récessive L'échographie pelvienne normale n'élimine pas le diagnostic Elle peut entraîner une infertilité tubaire Elle entraîne une ménopause précoce Elle peut entraîner des dyspareunies profondes

Même si des facteurs génétiques entrent en compte dans l’endométriose, la maladie n’a aucune transmission génétique directe (réponse A). L’endométriose a une définition pure­ ment histologique qui correspond à des implants endométriaux hors de la cavité utérine. Même si ceux-ci sont souvent retrouvés dans la cavité abdominale, ils peuvent siéger partout ! La HAS a sorti en 2017, avec le CNGOF, un PNDS sur l’endométriose très complet que je vous conseille. Les principaux symptômes évocateurs d’endométriose sont : • les dysménorrhées intenses avec important retentissement dans la vie quotidienne (EVA > 8, absentéisme, résistance aux antalgiques de niveau 1) ; • les dyspareunies profondes (réponse E) ; • les douleurs à la défécation et des signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale ; • l’infertilité tubaire par création d’adhérence tubaire entraînant un environnement inflam­ matoire non propice à l’implantation et un risque augmenté de GEU (réponse C) ; • une altération de la réserve ovarienne à cause des endométriomes, dont l’exérèse peut aggraver/créer une insuffisance ovarienne précoce (réponse D). Pour résumer brièvement le PNDS, on commence par pratiquer une échographie pelvienne qui sera complétée par une IRM si on visualise des lésions ou si on ne visualise pas mais que la patiente présente des symptômes qui peuvent faire penser à des implants profonds d’endométriose. On pouvait alors cocher sans soucis la réponse B.

Signes localisateurs d'endométriose profonde, infertilité ou présence d'une endométriose à l'échographie ?

I OUI

NON

r

:

Dysménorrhée sans signe localisateur d'endométriose profonde

r

i

—» Rechercher une endométriose profonde

Souhait de grossesse, inferti­ lité, impossibilité ou refus de la contraception hormonale

Pas de souhait de grossesse

I

▼

—► Contraception hormonale

Efficacité ?

I

NON

▼

-* Examens de 2® et de 3® intention à la recherche d'une endométriose profonde

OUI

T

Soins secondaires

Pas de recherche d'une endométriose —» Poursuite de la contraception

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 321 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 Question 8 Un patient de 65 ans est surveillé annuellement pour insuffisance aortique sur bicuspidie. Il développe depuis peu une dyspnée d'effort au stade il de la classification de la NYHA (New York Heart Association}. Une échocardiographie est réalisée, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant cet examen dans cette indication ? A. B. C. D. E.

L'échocardiographie permet de quantifier l'importance de la fuite L'échocardiographie peut mettre en évidence une dilatation du ventricule gauche L'échocardiographie doit rechercher une dilatation de l'aorte ascendante L'échocardiographie doit évaluer les lésions des cordages valvulaires aortiques L'échocardiographie est un élément essentiel pour poser l'indication chirurgicale

Physiologiquement, l’insufFisance aortique correspond à un défaut d’étanchéité de la valve aortique lors de la diastole entraînant un reflux d’une partie du volume sanguin expulsé dans l’aorte en diastole, dans le ventricule. Le ventricule gauche doit alors s’adapter pour faire face à deux problèmes : • la surcharge diastolique. Le volume télédiastolique (VTD) est alors égal au VTD normal auquel on ajoute le volume régurgité par la fuite. Le VG va alors se distendre, se dilater (réponse B) progressivement pour augmenter sa capacité d’éjection puisque sa précharge augmente (loi de Starling) ; • le maintien d’un débit systémique normal. Le VG doit donc s’hypertrophier pour qu’une fois dilaté, il puisse expulser tout son contenu. L’hypertrophie est donc adaptée à la dila­ tation du VG a contrario du RA où le VG s’hypertrophie de manière inadaptée. Échocardiographie dans l'IA

; Diagnostic positif

' Diagnostic : étiologique

j Objectiver un flux rétrograde dans le VG et possiblement un fluttering de la grande j valve mitrale engendré par le flux d'IA (se traduit cliniquement par le roulement i diastolique de Flint)

î • Maladie annulo-ectasiante ou bicuspidie souvent associée à une dilatation de l'aorte ascendante (50 % des bicuspidies) (réponse C) • Rechercher une bicuspide • Fusion valvulaire et remaniement importants dans les valvulopathies rhumatismales I • Signes d'EI : végétations, abcès, perforations de valve (et non pas de cordages j car la valve aortique, comme la valve pulmonaire, ne possède pas de cordages,

réponse D) ; • Dissection aortique t

Quantification i de la fuite ; (réponse A)

i La méthode PISA* est la plus utilisée : elle se base sur le flux en amont de l'orifice et ! permet la surface de l'orifice régurgitant et le volume régurgité. D'autres |jeiiiiei d'estimer U < j méthodes ' ' ; non quantificatives existent. On classe alors l'IA en quatre grades : i • igrade ------- I' (minime) = surface de l'orifice régurgitant (SOR) < 10 mm^ et volume < 30 mL ' • grade II (minime à modérée) = SOR entre 10-19 et volume 30-44 ; • grade III (modérée à moyenne) = SOR 20-29 et volume 45-59 i • grade IV (sévère) = SOR a 30 et volume a 60

! Sont des indicateurs d'un retentissement important sur le VG et la fonction cardiaque : I FEVG < 50 % i Retentissement i DTSVG > 50 mm ou > 25 mm/m^ I • (réponse E) j • DTDVG > 70 mm J • PAPs pour le dépistage de l'hypertension pulmonaire

322

Corrigé

)

Échocardiographie dans l'iA (suite) Taille de la dilatation aortique

I Facteur très important dans l'indication chirurgicale : I • s 55 mm chez le patient lambda • 55 mm chez le patient bicuspide (50 si facteurs de risques)* * • 2: 50 mm si maladie de Marfan (45 si facteurs de risques )** i • > 45 mm si mutation TGF(3R 1 ou TGFpR? (syndrome de Loeys-Dietz)

* Proximal Isovelocity Surface Area ** Patients à haut risque de dissection aortique (DA) : ATCD familial ou personnel de DA spontanée, désir de grossesse, HTA, IA ou IM sévère associée, augmentation de plus de 3 mm/an du diamètre aortique

Résumé de la prise en charge d'une IA chronique Diamètre aorte > seuil

IA grade 4

▼

+ + Symptomatique

▼ Traitement médical : • IEC/ARA2 empêchent le remodelage excessif du VG et par leur effet vasodilatateur, favorisent l'éjection • BB systématique si Marfan ou dilatation aorte ascendante —► diminue le risque de dissection

▼

+

• FEVG < 50 % • DTSVG > 50 mm • DTDVG > 70 mm

▼

+

CHIRURGIE

Question 9 Un patient âgé de 69 ans a été opéré d'une bicuspidie aortique avec fuite valvulaire. Une bioprothèse a été mise en place. Concernant les bioprothèses valvulaires aortiques, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Les bioprothèses sont le plus souvent en titane ou en carbone Les bioprothèses nécessitent un traitement anticoagulant définitif La durabilité des bioprothèses est limitée Le port d'une bioprothèse valvulaire prévient la survenue d'endocardite Les bioprothèses sont le plus souvent montées sur une armature en métal

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 323 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 Prothèses valvulaires mécaniques et biologiques

Prothèses

Mécaniques

Biologiques

S

1

Avantages

Inconvénients

Indications

• Constituées de titane ou de carbone (réponse A) • Actuellement, ce sont les valves à doubles ailettes qui sont utilisées car moins thrombogènes que les anciennes monodisques ou à billes

Excellente durabilité, censées durer toute la vie du patient

• Risque thrombotique majeur (même avec les doubles ailettes) nécessitant un traitement par AVK à vie (pas d'AMM pour les AOD) pour diminuer, et non pas supprimer, le risque • Risque infectieux de greffe osiérienne imposant un suivi dentaire strict

• < 60 ans si aortique • < 65 ans si mitrale • Comorbidité entraînant une accélération de la dégénérescence des valves biologiques • Patient déjà sous AVK • Choix du patient

• Origine animale bovine ou porcine, lus rc rarement plus humai umaines • Souvent montées sur une armature en métal sauf pour les valves dites « stentless » (réponse E)

• Anticoagulation pendant 3 mois seulement si le rythme est sinusal (réponse B) • Les bioprothèses percutanées (TAVI) ne nécessitent pas d'anticoagulation mais une bi-antiagrégation de 3 mois par aspirine -h clopidogrel suivi d'un traitement par aspirine à vie

• Durabilité de 10-15 ans en moyenne (réponse C), raccourcie chez les insuffisants rénaux et les hyperparathyroïdies • Risque infectieux identique aux valves mécaniques (réponse E)

• > 65 ans si aortique • > 70 ans si mitral • Désir de grossesse • Contreindication aux AVK ou risque hémorragique important • Choix du patient

Principe

• INR objectif chez un porteur de valve mécanique ; 2,5 si aucun facteur de risque thrombotique ; — 3 si > 1 facteur de risque thrombotique. • Facteurs de risque position mitrale ou tricuspide, ATCD de thrombo-embolie, FA, FEVG 35 % et sténose mitrale (< 2 cm^). En raison de sa gravité clinique et de son potentiel de question aux ECN dans un DP de valvulopathie, il est intéressant de parler de la thrombose obstructive de valve.

324

Corrigé

Pour aller plus loin avec les QITBC Thrombose obstructive de la valve ! Variable suivant si la valve est bloquée en position ouverte ou fermée. Le plus souvent le tableau est celui d'une insuffisance cardiaque brutale avec OAP, syncope voire mort subite. On s'attardera sur la recherche d'une diminution des bruits de prothèse et la recherche d'un souffle nouveau

Clinique

Radio-cinéma montrant une diminution du jeu des éléments mobiles ou ETT/ETO avec augmentation des gradients transprothétiques, une surface réduite, une fuite intraprothétique et parfois la vision directe du thrombus

Diagnostic

! Prise en II charge

1

• • •

HNF dès la suspicion diagnostique Réintervention en urgence pour changement de prothèse (30 % de mortalité) Fibrinolyse si impossibilité de chirurgie en urgence ou dans les formes subaiguës

Dans les quelques formes sans gravité on pourra se limiter à une rééquilibration du trai tement AVK sous étroite surveillance. Question 10

Concernant l'hyperplasie nodulaire focale du foie, quelie(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. Il s'agit d'une tumeur à potentiel malin imposant une résection à visée curative B. Trois à cinq minutes après l'injection de produit de contraste au scanner, la lésion perd son réhaussement C. Chez une femme, elle contre-indique tout traitement œstro-progestatif D. D'un point de vue histologique, elle correspond à une réorganisation nodulaire d'une zone de parenchyme hépatique E. En cas de certitude diagnostique, elle impose une surveillance annuelle par IRM hépatique

QCM en apparence simple mais sur lequel on peut vite se mélanger entre les différentes tumeurs bénignes du foie. Le tableau suivant a pour but de vous aider à mieux les différen­ cier dans leurs différents aspects. Définition

Tumeur

j • Cavité liquidienne pure, sans paroi, non communicante I Kyste biliaire i avec l'arbre biliaire ' simple > Penser à une PKRAD i I si nombreux +

i j I i I Hémangiome ' I

Prolifération de capillaires dilatés, fréquent (5 % de la population), parfois multiple

Risques

imagerie

Traitement et surveillance

• Échographie : Aucun

homogène, anéchogène avec renforcement postérieur • TDM : hypodense • IRM : hyperintense T2, sans paroi, cloison

Aucun

• Échographie ;

Aucun

homogène, hyperéchogène avec renforcement postérieur • TDM : hypodense • IRM : hyperintense T2 • Rehaussement spécifique en motte centrifuge

Aucun

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 325 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2020

Définition

Tumeur

HNF

Risques

imagerie

Traitement et surveillance

j • Réorganisation i polyclonale I nodulaire d'une ' zone de parenchyme ! (réponse D), recevant Aucun i uniquement du sang (réponse A) I artériel et non portai j • Rare (< 1 %), quasi i uniquement chez la } femme en période génitale

Rehaussement artériel puis lavage progressif au temps portai et tardif (réponse B) avec aspect de cicatrice centrale

Aucun

i î 1 \

Hétérogène, hypervasculaire réhaussée au temps artériel avec wasn ouf précoce

• Biopsie systématique pour éliminer un CHC et évaluer le risque de transformation • Exérèse chez l'homme ou > 5 cm chez la femme • Arrêt et contreindication de la pilule combinée

Tumeur néoplasique monoclonale, exceptionelle (0,1 %), surtout chez les femmes car favorisée par la contraception orale

Surtout si taille > 5 cm : transformation maligne, nécrose, hémorragie ou rupture

: Adénome j

(réponse E)

(réponse C)

Question 11 Une patiente de 72 ans, sans antécédent, vous est adressée par son médecin généraliste devant un amaigrissement de 6 kilogrammes en 2 mois, une fièvre à 38,5 °C constatée à plusieurs reprises, une asthénie, et la mise en évidence d'une protéine C réactive (CRP) à 80 mg/L. Lequel (ou lesquels) des examens suivants prescrivez-vous ? A. B. C. D. E.

Hémocultures Sérologie VIH Recherche de mutation du gène A//:7 r(fièvre méditerranéenne familiale) Ferritine glycosylée Radiographie thoracique

Un QCM de médecine interne dans lequel on nous présente une patiente âgée présen­ tant une altération de l’état général et fébrile avec un syndrome inflammatoire biologique important. Le diagnostic à évoquer devant un tableau comme celui-ci est la maladie de Horton : véritable urgence ! Le QCM en lui-même ne posait pas de difficultés particulières : les deux autres propositions étaient incochables en première intention et chez une personne de 72 ans. En effet, il est peu probable qu’on lui découvre à cet âge-là une fièvre méditerranéenne familiale ou une maladie de Still.

326

« . Z b Corrige j

Le bilan de première intention devant une fièvre prolongée en médecine interne comprend : • NFS-P, bilan de coagulation, VS-CRP ; • iono, urée, créatinine ; • CPK et LDH ; • EPP ; • ANA et FR ; • hémocultures (x3) avant toute antibiothérapie ; • ECBU; • sérologies EBV, CMV et VIH ; • IDR; • radio de thorax et échographie abdomino-pelvienne.

Certains étudiants ont pu hésiter à cocher la sérologie VIH devant une patiente de 72 ans mais rien ne vous permet de l’éliminer. À l’ECN ne jouez pas avec le feu et cochez systé matiquement la sérologie VIH en cas de doute.

Question 12 Un homme de 45 ans consulte pour une hernie inguinale droite non compliquée. Géné par l'extériorisation régulière de cette hernie, il souhaite se faire opérer. Vous êtes son médecin généraliste, vous l'informez que : (une ou plusieurs réponses exactes) A. Le traitement chirurgical n'est indiqué que si le volume de la hernie ne permet plus sa réintégration B. La présence d'une douleur signe une hernie symptomatique et indique un traitement chirurgical C. En cas de chirurgie par voie d'abord inguinale, l'intervention peut être réalisée sous anesthésie locale D. En cas d'abord coelioscopique, la réparation se fait avec une prothèse E. L'interposition d'un matériel non résorbable supprime le risque de récidive

Une hernie correspond à une protrusion du contenu de la cavité abdominale à travers un orifice anatomique naturel (par opposition à l’éventration où l’orifice est secondaire à une incision). △ Ne confondez pas l’éventration avec l’éviscération qui est une complication post­ opératoire précoce avec rupture du péritoine et exposition directe des viscères à l’air libre ou sous la peau. Dans cette question, le patient présente une hernie inguinale non compliquée mais gênante. Le Collège de chirurgie digestive est assez clair sur la question avec l’adage « Toute hernie symptomatique DOIT être traitée afin de soulager les symptômes et prévenir le risque d’étranglement » (réponses A et B). Sachant que le traitement des hernies est exclusivement chirurgical, il fallait un minimum connaître les différentes techniques pour pouvoir répondre aux autres propositions. Il est déjà essentiel de savoir qu’en dehors de l’urgence, on posera systémati­ quement un matériel prothétique venant obstruer l’orifice, qui réduit les risques de récidive par rapport aux simples raphies, sans toutefois l’éliminer (réponse E). Si la hernie avait été compliquée et opérée en urgence, le chirurgien n’aurait alors pas mis de matériel à cause du risque septique.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 327 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2020

Dans les hernies pédiatriques, on ne pose pas de matériel : on réduit seulement le sac sous contrôle chirurgical.

Il existe ensuite différentes techniques : • l’intervention de Lichtenstein (la plus connue et utilisée) : voie d’abord inguinale avec interposition d’une prothèse placée sous l’aponévrose de l’oblique externe et cravatant le cordon spermatique pour fermer l’orifice inguinal profond et renforcer iefascia transversalis ; • l’intervention de Shouldice : même voie d’abord que Lichtenstein mais réparation directe par suture musculo-aponévrotique en plicaturant le fascia transnersalis puis en abaissant le tendon conjoint à l’arcade crurale par plusieurs allers-retours. Les noies d’abord inguinales sont possiblement réalisées sous anesthésie locale, locorégionale ou générale (réponse C) ; • la voie d’abord cœlioscopique : sous anesthésie générale, le principe est d’interposer une prothèse (réponse D) en arrière de l’orifice herniaire, permettant une réparation plus physiologique. La pression intra-abdominale permet la plupart du temps de simple­ ment poser la prothèse sans avoir besoin de la fixer. Question 13

Dans les néphropathies lupiques : (une ou plusieurs réponses exactes) A. On peut trouver des dépôts mésangiaux de Clq B. Une prolifération extracapillaire peut se voir dans les classes II C. Une hypercellularité mésangiale dans plus de la moitié des glomérules correspond à une classe IV D. Les dépôts d'immunoglobulines peuvent être mésangiaux ou extramembraneux E. La survenue avant 15 ans est un critère de mauvais pronostic rénal

Le lupus est un classique de l’ECN à maîtriser sous tous les angles et dans toutes les spécialités (méde­ cine interne, néphro, rhumato, dermato, etc.). S’il n’a fait l’objet d’aucun DP en 2020, il l’a été deux fois au cours de l’édition 2019.

Épidémiologie du lupus rénal • 10-20 % des patients lupiques (et même patientes devrions-nous dire puisque, rappelons-le, le sex-ratio est de 9:1 !), • grave car % finiront en IRT —► mortalité importante (15 % à 10 ans).

Dans 99 % des cas, cette atteinte est glomérulaire. Peu parlante au niveau clinique, elle doit être traquée lors du suivi de tout patient lupique par une mesure de la créatinine sérique, une BU et la mesure du ratio protéinurie/créatininurie. Syndromiquement parlant, la néphropathie lupique est très variée : 30 % de syndrome néphrotique impur, tableaux de GNRP, hématurie, etc.

328

Corrigé

Classes I et II : les glomérulonéphrites lupiques (GNL) mésangiales • Atteinte mésangiale isolée et bénignité. • Classe I ; uniquement des dépôts^ immuns mésangiaux (réponse D). Rare (< 2 % des GNL). Classe II : dépôts* mésangiaux (classe I) + prolifération mésangiale (réponse B). Plus fréquente (15 % des GNL), avec un potentiel diagnostic différentiel de la maladie de départagées par l’immunofluorescence (dépôts Berger (et autres néphropathies à IgA) uniquement d’IgA dans la maladie de Berger ce qui n’est jamais le cas dans le lupus').

Clinique : silencieuse ou protéinurie et hématurie. • Traitement : aucun.

Classes III et IV : les GNL prolifératives Seule différence entre 111 et IV

L'étendue des lésions : • classe III (locale < 50 %) • classe IV (diffuse > 50 %)

Prolifération

Endocapillaire et/ou extracapillaire mais JAMAIS mésangiale (réponse C) !

Dépôts 1

Mésangiaux et/ou sous-endothéliaux (= endo-membraneux), c'est-à-dire entre la membrane basale et les capillaires leur donnant un aspect en fil de fer (wire loops] allant parfois jusqu'à les obstruer (pseudo-thrombi)

Lésion pathognomonique

Corps hématoxyliques de Gross, visibles seulement dans les GNL florides et correspondant à des débris nucléaires dans les zones de prolifération

rare Prévalence

On retrouve la GNL classe III dans 30 % des lupus et la classe IV dans 50 %

Clinique

Protéinurie glomérulaire (pouvant être néphrotique), hématurie ou une GNRP (classe 2)

Traitement

• Induction par corticoïdes hautes doses -h (MMF ou Cyclophosphamide) • Entretien par hydroxychloroquine 4- (MMF ou Azathioprine) +/- faibles doses de corticoïdes

Classe V : la GEM lupique Prévalence

Moins fréquente (10 %), elle peut s'associer à d'autres classes de GNL en même temps (exemple : III + V) Dépôts granuleux extramembraneux (réponse D), mais cette fois-ci pas uniquement d'IgG et de C3

Anapath On peut parfois trouver une prolifération mésangiale GEM classique Clinique

diffère d'une

Syndrome néphrotique impur, de mauvais pronostic (20 % d'IRT à 10 ans)

1. Les dépôts immuns lupiques sont constitués d’IgG +++, IgM, IgA, C3, C4, et Clq (réponse A). Ils sont toujours mésangiaux (seuls dans les classes I et II), ± sous-endothéliaux en wire loops (classes IIIA et IVA) ± intracapillaires (pseudo-thrombi-intracapiUaires) (classes IIIA et IVA) ± extramembraneux (classe V).

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 329 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 Uniquement si syndrome néphrotique par corticoïdes + (cyclophosphamide ou MMF ou azathioprine ou ciclosporine) Traitement

Pas de Rituximab comme dans les GEM classiques, on en profite pour rappeler que la seule biothérapie ayant l'AMM dans le LES est le Belimumab, Ac anti-BAFF.

Classe VI : la cicatrice lupique Stade ultime correspondant à un rein détruit par la sclérose dans sa presque totalité (> 90 %), elle reste heureusement rare (< 5 %) et se traduit cliniquement par une MRC stade 4 ou 5. Le traitement consiste en une préparation au traitement de suppléance. Rappelons que le lupus s’éteint souvent après le début du traitement de suppléance et qu’il récidive rarement sur greffon (< 5 %).

Voici une dernière précision à laquelle, je pense, il mérite de prêter attention. Sont consi­ dérées comme des lésions actives : les proliférations endo-capillaire et extra-capillaire en croissant cellulaire, les corps hématoxyliques de Gross, la nécrose fibrinoïde, les dépôts sous-endothéliaux (wire-loops ± pseudo-thrombi intra-capillaires). L’item E de ce QCM fait référence aux critères de mauvais pronostic référencés dans le CUEN et que je vous rappelle ici : • début avant 15 ans (■ réponse E) ; • sujet non caucasien ; • classe IIIA et IVA en l’absence de traitement ; • lésions chroniques sévères à l’histologie ; • insuffisance rénale initiale ; • non-réponse au traitement ; • rechute rénale. Question 14

Vous recevez aux urgences de votre centre hospitalier une jeune femme de 32 ans qui vient de faire une tentative de suicide en ingérant du Destop® liquide (produit déboucheur de canalisation à base de soude). Elle est consciente. Vous devez ; (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Placer la patiente en décubitus dorsal pour faciliter son intubation si cela s'avère nécessaire Mettre en place une sonde gastrique pour évacuer le liquide caustique Faire un examen de la cavité buccale et de la sphère ORL Prévoir une endoscopie haute dans les 3 h qui suivent l'admission de la patiente Administrer du charbon activé

Encore un QI qui s’inspirait du Collège de chirurgie digestive et qui prouve que ce livre a toute sa place dans la préparation aux ECN ! Urgence médicale fréquente, l’ingestion de caustiques est une thématique importante en chirurgie digestive. De la même façon que pour l’AVC, le délai écoulé entre l’ingestion et le début de la prise en charge est un facteur pronostique majeur !

330

Corrigé On recherchera les autres intoxications associées, fréquentes dans ces contextes souvent suicidaires.

Les produits les plus utilisés sont les oxydants (eau de Javel) puis les bases fortes (Destop®).

Ces dernières sont extrêmement corrosives en provoquant une nécrose de liquéfaction jusqu’en profondeur, suivie de lésions de reconstruction souvent hypertrophiques. A l’in­ verse, les acides forts provoquent une nécrose de coagulation, maximale en superficie, limitant l’extension en profondeur. Prise en charge des ingestions de caustiques SONT À PROSCRIRE : décubitus dorsal (réponse A), lavages gastriques, mise en

place d’une SNG (réponse B), vomissements induits à risque de lésions de « second passage », boissons, agents neutralisants comme le lait ou le charbon activé qui perturbe l’analyse endoscopique en colorant la muqueuse (réponse E). Il n’existe AUCUN ANTIDOTE. Bilanter cliniquement les différentes lésions induites : ORL (réponse C) et digestives en recherchant des saignements, des signes de perforation, un emphysème, etc. • Examens paracliniques : NFS-P, hémostase, iono, urée, créatinine, CPK, LDH, bilan phosphocalcique. magnésium ; recherche de toxiques, alcoolémie ; gaz du sang selon la gravité ; (3HCG ; TDM en urgence entre H3 et H6 de l’ingestion avec injection permet la classification en trois stades de gravité ; FOGD en cas de traitement conservateur, à distance de l’urgence (réponse D) —► permet de classer les lésions selon la classification de Zargar corrélée au risque de survenue de sténose ; - TOGD si apparition de sténose pour choisir entre une dilatation endoscopique ou un by-pass chirurgical ; fibroscopie trachéo-bronchique si signes respiratoires ou résection œsophagienne. • Traitement : - résection digestive en urgence si stade III radiologique (nécrose transmurale avec absence de visualisation de la paroi, pas de rehaussement). Le plus souvent une œsogastrectomie totale est réalisée. On réalisera parfois des gestes sur le grêle 2/3 sont nécrosés (dans ce cas, on ne fera rien étant si celui-ci est atteint, sauf si donné le pronostic très sombre) ; traitement conservateur + FOGD de stadification si stade II radiologique (lésions sévères sans nécrose transmurale, œdème de paroi et prise de contraste persistante). On procédera à une réalimentation progressive et une consultation psychsiatrique systématique avant la sorte de l’hôpital ; traitement conservateur seul si stade I radiologique (lésions minimes ou inexis­ tantes, aspect raidologique normal).

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 331 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2020 Question 15

Un interne de premier semestre prend ses fonctions dans un nouveau CHU. II est vu en consultation par le médecin du travail. Quei(s) est (sont) I' (les) objectif(s) de cette consultation ? A. Retracer les expositions professionnelles antérieures de cet interne B. Rechercher si l'interne n'est pas atteint d'une affection dangereuse pour son entourage professionnel C. Vérifier le statut de l'interne vis-à-vis des vaccinations obligatoires et conseillées pour les soignants D. Vérifier si l'interne dispose des connaissances suffisantes pour assurer son service E. Informer le chef de service de l'interne sur ses antécédents médicaux

QCM de logique ici, pas vraiment de point de cours à y associer... Le médecin du travail, comme tout médecin, est soumis au secret professionnel et ne peut en aucun cas informer l’employeur d’un patient de ses antécédents (réponse E). Son rôle est de veiller à ce que les employés ne s’exposent à aucun risque pendant le travail ou de surveiller l’exposition à un risque quand celle-ci est inévitable. Cela passe par : e» la vérification d’absence de contre-indications aux travaux ; • l’absence de pathologies qui pourraient être dangereuses pour les autres travailleurs (réponse B) ; • la mise en place de moyens de protection dont font partie les vaccins pour certains métiers (réponse C) ; • effectuer un suivi adapté à des expositions passées dans l’entreprise ou non (réponse A). En aucun cas le rendez-vous de médecine du travail ne devient un contrôle de connaissance comme le suggère la proposition D. Question 16

Un patient, âgé de 56 ans, est en arrêt de travail depuis 6 mois après la découverte d'un diabète non insulino-dépendant compliqué d'une artériopathie des membres inférieurs. Ce patient est maçon dans le bâtiment. Quels sont les dispositifs qui pourraient l'aider à se maintenir dans l'emploi ? (une ou plusieurs réponses possibles) A. B. C. D. E.

Une Une Une Une Une

reprise à temps partiel thérapeutique demande d'invalidité de troisième catégorie demande de reconnaissance en qualité de travailleur handicapé visite de pré-reprise auprès du médecin du travail prolongation de l'arrêt maladie jusqu'à l'âge de la retraite

Nous sommes face à un patient en arrêt maladie depuis 6 mois qui ne peut reprendre son travail à cause de son handicap. Dans ce cas, il existe deux grandes mesures d’aide au main­ tien de l’emploi :

332

Corrigé

Temps partiel thérapeutique (réponse A)

Reconnaissance en qualité de travailleur handicapé (RQTH) (réponse C)

• Arrêt de travail à temps partiel permettant une reprise progressive du travail • Le temps de travail ne correspond pas forcément à 50 % et peut évoluer pour augmenter petit à petit la charge horaire de travail • Pendant cette période d'un an maximum, l'employeur paye le salaire du salarié au prorata de ses heures et la Sécurité sociale continue de verser des indemnités : le salarié touche le plus souvent son salaire à 100 % • Sa mise en place nécessite une prescription par le médecin traitant et l'accord du médecin-conseil, du médecin du travail ET de l'employeur. Ce dernier peut très bien refuser le temps partiel

• La demande se fait via un dossier en 3 parties, adressé à la MDPH qui valide pour une durée limitée • La RQTH permet d'avoir accès à un accompagnement de certains organismes pour le maintien de l'emploi/retour à l'emploi, un aménagement de poste financé par le FIPHFP et l'AGEFlPH et des aides pour des formations si besoin de reconversion • De plus, elle favorise l'accès au monde du travail puisque les entreprises de plus de 20 salariés sont obligées d'avoir > 6 % de leur masse salariale en RQTH sous peine de payer des contributions à l'AGEFlPH • En cas de licenciement, la RQTH permet de voir ses indemnités doublées

On proposera à ce patient une visite de pré-reprise (réponse D) et même une visite de reprise pour prévoir au mieux le retour de ce patient dans son milieu professionnel. Reprise et pré-reprise : 2 visites à connaître en médecine du travail Visite de reprise Demandée

Visite de pré-reprise

Le salarié, l'employeur ou le médecin du travail

Le salarié, le médecin traitant ou le médecin-conseil

• Avis d'aptitude • Ou discussion d'un aménagement ou d'un reclassement

• Anticiper la reprise, mieux que ne pourrait le faire une visite de reprise • Aucun avis d'aptitude à ce stade

Pour qui ?

Obligatoire si ; • congé maternité • maladie professionnelle • arrêt de travail > 30 jours

• Systématiquement demandée par le médecin-conseil si arrêt de travail de plus de 3 mois • Peut également être demandée par : - le salarié - le médecin traitant • Strictement hors professionnel !

Quand ?

Dans les 8 jours après la reprise

Le plus tôt possible !

par quilî ? Pourquoi ?

Voici un tableau dont les détails retomberont les années à venir. Notez bien que toute maladie professionnelle doit bénéficier d'une visite de reprise, tandis que les accidents de travail relèvent du droit commun (visite de reprise seulement si > 30 jours d'arrêt).

L’employeur a plusieurs solutions devant une visite de reprise : adaptation du poste pour que le salarié conserve son emploi et sa • patient apte • qualification ; patient inapte + reclassement —► mutation sur un autre poste dans l’entreprise avec possiblement une diminution de salaire et l’obligation de formation dans un centre de reclassement professionnel ; • patient inapte + impossibilité de reclassement dans l’entreprise —► LICENCIEMENT pour inaptitude avec indemnités (possibilité de ne pas licencier et de continuer de verser le salaire si proche de la retraite).

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 333 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2020

Pour les autres propositions, la réponse E ne permet en rien un maintien dans l’emploi et est impossible puisqu’après 3 ans d’arrêt maladie, le patient est reclassé en invalidité. De même pour la réponse B, on ne pouvait pas classer le patient en invalidité de catégorie 3, qui correspond à une incapacité totale d’exercer et une obligation de recourir à une tierce personne dans les actes de la vie ordinaire, ce qui ne correspond pas du tout au tableau de notre patient. Question 17

Quel(s) cancer(s) est (sont) stadifié(s) par la classification FIGO ? A. B. C. D. E.

Endomètre Myélome multiple Col utérin Ovaire Sein

Que vous dire de plus, à part que chaque année il existe quelques QCM très simples de ce genre, qui vous tireront un sourire au milieu des ignobles questions de médecine du travail, santé publique et autre spécialité discriminante. Pas grand-chose à dire sur ce QCM si ce n’est qu’il ne fallait pas passer trop vite dessus et cocher le sein car les FIGO ne concernent que les cancers gynécologiques pelviens.

On ne sait jamais si elles sont à apprendre, probablement que non, le fait est que les ques­ tions qui tournent autour sont toujours très ambiguës comme le DP de cancero-gynéco des DPI 2020 où on nous demandait de choisir le traitement d’un cancer de l’endomètre Par prudence je vous les rappelle ici, occasion de les confronter face à face pour mieux les retenir. FIGO des cancers gynécologiques 1

Stade i

Stade il

334

Col utérin

Localisation au col strict : • IA micro-invasif : - IA 1 (envahissement < 3 mm) - IA2 (envahissement entre > 3 et < .5 mm) • IB macro-invasif : - IB I (diamètre < 4 cm) - IB2 (diamètre > 4 cm)

Endomètre

Ovaire

Limitée au corps de Tutérus : • IA (< 50 % du myomètre) • IB (> 50 % du myomètre)

Limitée aux ovaires : • IA (un seul) • IB (les deux) • IC (lA/IB avec rupture capsulaire ou végétation externe ou ascite ou liquide de lavage contenant des cellules malignes)

Extension vaginale sans atteinte Extension au col de la paroi pelvienne ni du tiers utérin inférieur vaginal : • HA sans atteinte des paramètres : - IIAI (< 4 cm) - IIA2 (> 4 cm) • IIB avec atteinte des paramètres

Extension au petit bassin : • HA (utérus ou trompes) • IIB (autres organes du petit bassin) • lie (IIA/IIB avec rupture capsulaire ou végétation externe ou ascite ou liquide de lavage contenant des cellules malignes)

Corrigé

FIGO des cancers gynécologiques (suite)

Endomètre

Ovaire

Atteinte de la paroi pelvienne ou du tiers inférieur du vagin ou hydronéphrose ou rein muet : • IIIA (tiers inférieur du vagin) • IIIB (paroi ou hydronéphrose/rein muet)

Extension en dehors de l'utérus : • IIIA (ovaire et/ou séreuse) • IIIB (vagin et/ou paramètre) • IIIC (ganglionnaire pelvienne [IIIC 1 ] ou para-aortique sous rénale [IIIC2])

Extension au péritoine extra­ pelvien et/ou atteignant les ganglions rétropéritonéaux ou inguinaux (métastases régionales) : non détaillé car inutile à mon avis

Invasion de la vessie, du rectum ou hors de la cavité pelvienne : • IVA (vessie ou rectum) • IVB (métastase à distance)

Pareil que pour le col

• Métastase à distance ou épanchement pleural avec cellules malignes (sinon syndrome de Démons Meigs) : • IVA (atteinte pleurale) • IVB (autre)

Col utérin

I

Stade III

Stade IV

Question 18

Un patient de 32 ans présente des coliques néphrétiques depuis 3 ans. II pèse 75 kg et sa pression artérielle est à 121/76 mmHg. II présente des calculs bilatéraux de 3 à 8 mm visibles au scanner, de densité 1000 UH. Son bilan biologique montre : Na 142 mmol/L, K 4 mmol/L, protides 67 g/L, créatininémie 70 pmol/L, calcémie 2,5 mmol/L. Diurèse des 24 heures : 1000 mL. Ionogramme urinaire des 24 heures montre une natriurèse à 200 mmol/L, kaliurèse à 35 mmol/L et une hypercalciurie. Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque de lithiase chez ce patient ? A. B. C. D. E.

Kaliurèse élevée Consommation excessive en sel Diurèse insuffisante Hypercalcémie Hypercalciurie

Voici ce que l’on peut faire ressortir de cet énoncé : • bilan sérique parfaitement dans les normes —► on peut donc déjà oublier l’hypercalcémie de la proposition D, d’autant plus qu’elle n’est un facteur de lithiase que si elle s’accom­ pagne d’une hypercalciurie ; • diurèse d’I L/j, ce qui est clairement insuffisant quand les conseils diététiques recom­ mandent 2 L/j de diurèse selon le CUEN (réponse C) ; • ionogramme urinaire : natriurèse à 200 mmol/L soit 200 mmol/j chez notre patient. Or, un gramme de NaCl vaut 17 mmol, ce qui nous fait une consommation de presque 12 g de sel par jour soit plus que les 7-8 g recommandés par le Collège d’urologie ou 6 g dans le CUEN (réponse B). On note ensuite une kaliurèse légèrement élevée (> 20 mmol/L). Cependant, la kaliurèse n’a strictement aucun rôle dans la formation de lithiase. Le CUEN nous dit certes qu’une hypokaliémie peut induire une hypocitraturie, elle-même à risque de calculs calciques mais dans le ionogramme sanguin, aucune mention n’est faite sur la kaliémie (réponse A).

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 335 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 La dernière information donnée sur ce ionogramme urinaire est une hypercalciurie (définie par une calciurie 0,1 mmol/kg/j), présente chez 50 % des sujets lithiasiques (réponse E) : elle est un facteur de saturation en oxalate de calcium et le plus souvent dite idiopathique, secondaire à des apports sodés, calciques et protéiques excessifs. Mesures hygiéno-diététiques chez un sujet lithiasique

Mesures générales • Boisson > 2 L/j pour induire une diurèse quotidienne a 2 L • Activité physique • Eviter l'excès de calories • Consommation de fibres et de jus d'orange (source de citrate) • Réduire l'apport protidique < 1 g/kg/j en limitant les protéines animales • Limiter les aliments riches en oxalates (chocolat, bonbons, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe et thé) • Eviter la consommation excessive de sucre • Apports sodés de 7-8 g/j (CFU) ps 6 g (CUEN)

Mesures spécifiques aux différents types de lithiases

• Lithiases uriques : alcalinisation par eau de Vichy ou citrate de potassium avec un objectif de pH entre 6,5-7 pour entraîner la dissolution en 1 à 3 mois (s'assurer de l'absence d'infection car risque de calcul PAM) • +/- allopurinol si hyperuricémie et hyperuricurie • Oxalocalciques : ne pas supprimer les aliments riches en calcium par risque d'ostéopénie. Si consommation de produits laitiers, ne pas prendre d'eau calcique (Evian®, Volvic®, eau de ville) sinon prendre eaux calciques (Contrex®, Hépar®, Courmayeur®). Réduction des apports en oxalates +/- traitement d'une hyperparathyroïdie • Cystinique : baisse des apports en méthionine, diurèse importante (3-4 L/j ++++++), pauvre en sel +/- D-pénicillamine (CFU) ou sulfydrile (CUEN) si échec RHD. Alcalinisation selon les mêmes modalités que les lithiases uriques, objectif pH > 7,5 (CUEN) • Infectieuse : stérilisation

Question 19

Un patient de 88 ans est adressé aux urgences pour confusion en pleine période de canicule. Il vit dans un EHPAD. Son traitement habituel est amlodipine, metformine, candesartan, furosémide. Ses constantes sont ; pression artérielle 100/70 mmHg, fréquence cardiaque 92/min, température 37,2 ®C. Son bilan biologique montre : Na 152 mmol/L, K 5,7 mmol/L, Chlore 95 mmol/L, HCO314 mmol/L, protides 88 g/L, urée 20 mmol/L, créatininémie 170 pmol/L. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Le trou anionique plasmatique est à 43 mmol/L (potassium non pris en compte) Il existe une déshydratation intracellulaire pure Il faut rechercher une acidose lactique L'insuffisance rénale explique la baisse des bicarbonates Le candesartan a favorisé l'hyperkaliémie et l'insuffisance rénale aiguë

La iatrogénie néphrologique est très importante pour deux raisons : elle est grave et fréquente, particulièrement chez les personnes âgées (vieillissement des systèmes hormo­ naux de régulation, baisse des besoins de soif, baisse des capacités de concentration des urines) et pendant les grandes chaleurs où les pertes extrarénales sont augmentées. Voilà comment j’aimais bien procéder lors des questions de ce genre en DP et QI. Premièrement, on analyse de l’ordonnance : amlodipine, inhibiteur calcique non bradycardisant, sans effets indésirables majeurs sur le rein ;

336

Corrigé • metformine, antidiabétique oral de la classe des biguanides. En soi, la metformine n’est pas un réel danger pour le rein mais c’est plutôt l’insuffisance rénale aiguë (et afortiori toute insuffisance d’organe aiguë) qui augmente le risque d’acidose lactique (réponse C) ; • candesartan, AI 50°), il y a indication à la chirurgie d’arthrodèse.

Notre patiente se situe ici clairement dans le deuxième cas de figure car probablement en fin de croissance (on ne voit quasiment pas les cartilages de conjugaison) et avec un angle de Cobb 15° (réponse E). Pour aller plus loin avec les QITBC

L’évaluation du potentiel de croissance est possible sur cette acquisition rachis entier ! En effet, on utilise le stade de Risser pour évaluer la maturité du squelette, en regardant l’ossification de la crête iliaque. Ici, notre patiente est Risser 4 (croissance quasiment terminée).

5

S, O □ s; 4 c -C* 0) Q. az O

O) O O J 3 g/24 heures (adulte) ou 50 mg/kg/24 heures (enfant). Les complications du syndrome néphrotique sont nombreuses et parmi elles figure l’hypercoagulabilité due à une perte rénale des facteurs inhibiteurs de la coagulation et une production hépatique augmentée des facteurs activateurs. Cependant, le Bourrillon précise que, chez ces patients, on ne demandera pas de bilan d’hémostase systématiquement (réponse E).

L’indication de l’anticoagulation préventive dans le syndrome néphrotique est l’albuminémie 20 g/L. Chez l’enfant, on rajoute : • forme clinique sévère (anasarque) ; fibrinogène > 6 g/L ; ATIII 70 % ; • D-dimères 1 000 ng/mL. Concernant la PBR, elle doit rester exceptionnelle chez l’enfant, selon certaines indications clairement définies dans le CUEN et le Bourrillon ; 10-11 ans ; 1 an ou • âge • SN impur ; • corticorésistance (absence de rémission après 1 mois chez l’enfant) ; • antécédents familiaux de néphropathie ; • signes extrarénaux ; • complément sérique anormal. Ici, dans l’énoncé, rien ne devait nous faire cocher la PBR (réponse D).

348

Corrigé Pour ce qui est de la réponse B, c’est un pur distracteur. Rien ne nous permettait de demander des schizoctyes, pas d’anémie, pas de contexte de MAT... Le diagnostic manifestement le plus probable ici est un syndrome néphrotique idio­ pathique qui correspond à une glomérulonéphrite à lésions glomérulaires minimes ou une hyalinose segmentaire et focale primitive.

Question 29 Chez un patient présentant un syndrome parkinsonien récent, quel(s) élément(s) vous fera (feront) retenir un autre diagnostic que celui de maladie de Parkinson ? A. B. C. D. E.

Une bonne réponse à la dopathérapie Des chutes Une dysautonomie Des troubles cognitifs Un tremblement lent de 4 à 6 Hz

QCM très simple de neurologie : ne surtout pas perdre le point sur une question de cours bateau. Les drapeaux rouges sont des signes cliniques qui doivent faire penser à réviser un diagnostic de maladie de Parkinson lors de sa découverte. Attention, la plupart de ces signes seront retrouvés chez des parkinsoniens de longue date : c’est surtout leur précocité qui doit alerter. Voici leur liste complète et les diagnostics à évoquer : • progression rapide ; • résistance au traitement ; la dopathérapie est un véritable test thérapeutique dans la maladie de Parkinson. Par définition, cette dernière est tout le temps dopasensible à son instauration (réponse A) ; • chutes précoces : AMS^, PSNP^ et vasculaires (réponse B) ; • syndrome cérébelleux précoce : AMS^ ; • syndrome pyramidal : AMS^ ; • troubles oculomoteurs, notamment paralysie de la verticalité : PSNP^ ;

• • • •

signes corticaux : DCB ; dysautonomie précoce : AMS^ et MCL^ (réponse C) ; troubles cognitifs précoces : MCL*, DCB* et PSNP* (réponse D) ; syndrome pseudo-bulbaire : vasculaire et PSNP*.

On finit ce QCM sur la proposition E qui décrit un tremblement typique de syndrome parkinsonien, non discriminant entre une maladie de Parkinson et les autres syndromes parkinsoniens. Attention à ne pas confondre le tremblement parkinsonien avec le tremble­ ment essentiel. Je vous mets ici un tableau inspiré d’une recommandation HAS qui opposait bien les deux.

2. AMS : atrophie multisystématisée ; PSNP : paralysie supranucléaire progressive ; DCB : dégénérescence cortico-basale ; MCL : maladie à corps de Lewy.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 349 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 Pour aller plus loin avec les QITBC Tremblement parkinsonien vs tremblement essentiel Essentiel

Parkinsonien

Épidémiologie

• 50 ans • Absent dans 30 % des maladies de Parkinson • ATCD familiaux dans 15 %

• Entre 15-50 ans • Première cause de tremblement • ATCD familiaux très fréquents

Symétrie

• Non

Qui__________________________

Fréquence

• Lent 4-6 Hz

Rapide 6-10 Hz

Repos mais disparaît pendant le sommeil

• Action, jamais de repos • Tremblement postural ou d'action

Rythme

ZÎS Un tremblement postural peut s'ob­

server mais est d'apparition retardée par rapport au tremblement essentiel

Tête, cou, voix, membres

Distribution

• Membres, lèvres et menton • JAMAIS le chef

Autres signes

Triade parkinsonienne (hypertonie et hypo- Aucun bradyakinésie) +/- drapeaux rouges

Réponse à Aucune l'alcool et aux BB

Aggravé par

Calcul, émotions

Oui Stress, caféine, fatigue, émotions

Question 30

Un patient de 25 ans arrive aux urgences car il vient de se tordre violemment la cheville au cours d'un match de basket. Sa cheville est œdématiée. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. La présence d'une ecchymose sous malléolaire latérale rend le bilan radiographique indispensable B. L'impossibilité à faire trois pas rend le bilan radiographique indispensable C. Une douleur de la base du 5® métatarsien doit faire suspecter un arrachement de l'insertion du tendon court fibulaire D. Une radiographie de la cheville montrant une fracture malléollaire médiale sans fracture de la malléole latérale doit être complétée par une radiographie de l'ensemble de la jambe E. Un épanchement talo-crural est au mieux visible sur la radiographie de face

Voici une question sur l’entorse de cheville et ses complications fracturaires que l’on recherchera par radio de cheville lors de la présence de certains critères cliniques que sont les critères d’Ottawa : 55 ans ; 18 ans ou • impossibilité de faire 4 pas (réponse B) ; • douleur à la palpation du 5^ métatarsien ou du naviculaire (réponse C) ; • douleur à la palpation des malléoles sur 6 cm ou à la pointe. —► Clichés de face en rotation médiale 20° (dite de mortaise) + profil. La simple présence d’une ecchymose, très fréquente, n’est en aucun cas une indication au bilan radiographique : elle témoigne simplement d’une rupture importante des ligaments latéraux entraînant un hématome (réponse A). 350

Corrigé

L’épanchement talo-crural est mieux visible de profil (réponse E) et non de face : il se manifestera par une zone plus claire en avant de l’articulation, bombant les tissus. Les fractures compliquant les entorses sont de plusieurs types suivant le trait, je vous les ai regroupées ici dans un tableau. Complications fracturaires des entorses de cheville

lnfra*syndesmotique : Mécanisme

Malléole médiale Malléole latérale

Supra-syndesmotique

Trans-syndesmotique

Inversion

Éversion

Rotation externe

Trait de fracture longitudinal

Trait de fracture transversal ou rupture du LCM dans les équivalents bimalléolaires

Fracture ou entorse dans les équivalents bimalléolaires

Trait de fracture transversal

Trait de fracture longitudinal

Fracture courte oblique de la fibula voire parfois de son tiers supérieur dans les fractures de Maisonneuve (réponse D)

Souvent atteinte

Atteinte

Syndesmose Respectée

diastasis

Illustration J/

O E

Équivalent bimalléolaire supra-syndesmotique

Question 31

Sur cette radiographie du bassin de face, à quelles structures anatomiques correspondent les numéros ? (une ou plusieurs réponses exactes) Le numéro 1 correspond à l'acétabulum Le numéro 2 correspond au tubercule majeur Le numéro 3 correspond au troisième foramen obturateur gauche D. Le numéro 4 correspond au premier foramen sacré gauche E. Le numéro 5 correspond à la branche iliopubienne droite

A. B. C.

4 « 'Fw

2

E

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 351 ------------------- La science a une adresse--------------------

i

ECNi 2020

Un QCM très simple d’anatomie radiologique, la correction sera succincte : • le numéro 1 correspondait bien au toit de l’acétabulum ou cotyle ; • le numéro 2 était bien placé sur le tubercule majeur ou grand trochanter du fémur ; • le numéro 3 correspond au trou obturateur gauche, mais pas au troisième car il n’y en a qu’un seul. Je n’ai pas trop compris l’intérêt du piège ici ; • le numéro 4 était bien placé sur la première paire de foramens sacrés et bien à gauche ; • le numéro 5 correspondait bien à la branche ilio-pubienne droite et non à la branche ischio-pubienne.

S’il y a des QCM qui méritent de longues corrections, celui-ci n’en fait pas partie ! Question 32

Un patient tétraplégique se plaint de sentir différemment les deux angles de sa mâchoire. Vous considérez qu'il s'agit d'une atteinte de la (des) structure(s) neurologique(s) suivante(s) ? A. Du nerf facial B. Du métamère C3 C. Du nerf maxillaire D. Du métamère C2 E. Du nerf hypoglosse

Question déguisée d’anatomie sur l’innervation sensitive faciale que nous allons rappeler ici. Innervation sensitive de la face

j Trijumeau

Facial (VII bis)

} Plexus C2-C3

VI : nerf ophtalmique

Passe par la fissure orbitaire supérieure et innerve la conjonctive, la cornée, le front, le cuir chevelu, le nez sans les ailes, la muqueuse nasale et les sinus frontaux

V2 : nerf maxillaire

Passe par le foramen sous-orbitaire et innerve la bouche, la joue, la dentition supérieure, les ailes du nez et remonte sur la tempe

V3 : nerf mandibulaire

Passe dans le foramen ovale et innerve la lèvre inférieure, les dents et gencives inférieures, le menton et la mâchoire (à l'exception de l'angle) i Zone de Ramsay-Hunt : conque, tympan et conduit auditif externe

i Angle mandibulaire (réponses B et D)

L’illustration du QCM n° 36 de 2017 traitait déjà du même sujet ! Question 33

Une patiente présente une douleur de cheville avec gonflement dans les suites d'une entorse bénigne survenue il y a 3 semaines et pour laquelle elle n'avait pas consulté. Vous suspectez un syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de type I. Parmi ces propositions concernant le SDRC, queile(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? A. B. C. D. E.

352

L'œdème du SDRC ne prend pas le godet Le SDRC s'associe à un épanchement articulaire Le SDRC est associé à un syndrome inflammatoire biologique La scintigraphie est indispensable au diagnostic La radiographie peut être normale

Corrigé

|

Un QCM de MPR ici puisque certaines réponses ne se trouvaient que dans le COFEMER. Voici un tableau qui résume tout ce qui est à connaître sur le SDRC de type 1 à l’ECN. Syndrome douloureux régional complexe de type 1 (olgodystrophie) i • Douleur régionale disproportionnée non systématisée à un territoire nerveux, I associée à des signes cliniques moteurs, sensitifs et vasomoteurs variables i • Diagnostic d'exclusion, clinique (critères de Budapest) -f/- aidé par l'imagerie (réponse D)

Définition

' X . ,, . ,

.

• • Incidence faible : 5-25/100 000 avec 3-4 fois plus de femmes

Epidemiologie • Âge - entre 50-70 ------ ans

• Majoritairement les traumatismes, sans lien avec la gravité (accidents, chirurgie. rééducation) ! • Autres : rhumatismes, canal carpien, AVC, SEP, cancers, TVP, IDM, péricardite, zona, panaris, diabète, dysthyroïdies, phénobarbital, isoniazide, indinavir et j Étiologies i

grossesse • 5-10 % sans étiologies retrouvées

' /l\ L'anxiété, dépression etc. ne jouent AUCUN rôle.

Phase chaude

i Phase froide

Atteinte

; • Douleur avec composante neuropathique (allodynie et hyperalgésie), raideur, rougeur, oedème ne prenant pas le godet car inflammatoire (réponse A). Sécheresse ou hyperhydrose et hypertrichose I • Dure jusqu'à 6 mois Membre froid, pôle, lisse, atrophique, acrocyanose et rétractions capsuloligamentaires ; à risque d'ankylose. On observe parfois une négligence segmentaire ' • Formes chaudes et froides ou uniquement chaude/froide \ • Membre inférieur (genou et cheville) > membre supérieur (syndrome épaule-main et capsulite rétractile) H--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

t

Biologie

j Normal —> pas de syndrome inflammatoire (réponse C)___________________________

Radiologie

• Normale (réponse E) ou déminéralisation tardive avec amincissement sous chondral, hétérogène et mouchetée (impression d'avoir gommé l'articulation) i • Respect systématique de l'interligne

Scintigraphie

! • Normale ou hyperfixation précoce aux 3 temps (vasculaire, tissulaires, osseux). Rare hypofixation chez l'enfant. j • Très sensible mais très peu spécifique

IRM

; • Normale ou oedème en hypoTl, hypergado et hyperT2 : • Possible épanchement articulaire (réponse B)

Prévention

■ • Lutter contre les positions vicieuses, kinésithérapie non douloureuse, antalgie efficace ; • Vitamine C dans les fractures du poignet

Traitement

i • Aucune AMM : • Base du traitement : kinésithérapie + antalgie ; • Kinésithérapie : progressive, associant physiothérapie, balnéothérapie (en évitant les températures extrêmes) et drainage. En phase froide, elle vise à limiter les i rétractions, à lutter contre l'enraidissement. ! • Antalgie : TENS -i-i-, les classes 1 et 2 classiques sont souvent inefficaces +/biphosphonates +/- kétamine +/- capsaïcine +/- antidépresseurs ou antiépileptiques : • Dans les formes sévères, on peut utiliser des blocs sympathiques ou d'anesthésie d'< loco-régionale, une stimulation cordonale postérieure ou du oaclofène intrathécale

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 353 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2020 Question 34

Quelles sont les étiologies possibles d'une rougeur oculaire (une ou plusieurs réponses exactes) ? A. B. C. D. E.

Crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle Oblitération de l'artère centrale de la rétine Kératite infectieuse Uvéite postérieure Ulcère de cornée

Aucun commentaire sur ce QCM sans le moindre potentiel discriminogène tant il est retrouvé en abondance dans la banque d’entraînement. Profitons plutôt de ce QCM comme une occasion pour faire un point sur les kératites à l’ECNi. Pour aller plus loin avec les QITBC

La clinique des atteintes cornéennes est assez singulière et reconnaissable. L’œil est souvent rouge avec une BAV variable, très douloureux en superficie, larmoyant, photo­ phobique +/— blépharospasme. On observe plusieurs types de kératites : ’ la kératite ponctuée superficielle souvent due à un adénovirus (bénin mais pouvant laisser des opacités stromales cicatricielles) ou à une paralysie faciale ou un syndrome sec prolongé qui peut, dans les formes prolongées et graves, conduire à un ulcère de cornée +/— surinfection ; • l’ulcère dendritique, en feuilles de fougères, typique de la kératite herpétique. Il existe un risque de récidive très important et d’atteinte profonde. Le traitement réside dans l’association valaciclovir + aciclovir en pommade locale pendant 1-2 semaines. On rappellera que la kératite herpétique est une contre-indication ABSOLUE à la corticothérapie, favorisant la perforation ;

△ Dans les uvéites herpétiques sans kératite, la corticothérapie est recommandée pour

baisser l’inflammation. • la kératite zostérienne. Le zona se complique soit de kératites superficielles en aigu dues au VZV soit secondairement de kératites neuroparalytiques (kératite dystro­ phique secondaire à l’anesthésie cornéene). Le traitement est basé sur le valacyclovir ; • les kératites infectieuses non virales. Souvent une surinfection d’ulcération trau­ matique ou sous lentille de contact (principal facteur de risque d’abcès), on observe alors une plage blanchâtre prenant la fluorescéine +/— hypopion réactionnel. Le prélèvement est nécessaire et le traitement se fait par collyres antibiotiques. Les complications sont l’extension postérieure (endophtalmie), la perforation cornéenne ou la taie cicatricielle à distance. NB : Toujours penser à la kératite amibienne chez un porteur de lentilles.

354

Corrigé Question 35

Quels éléments parmi les suivants sont évocateurs d'une étiologie allergique en cas de conjonctivite ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Prurit oculaire Atteinte unilatérale Sécrétions oculaires abondantes Récurrence saisonnière Terrain atopique

Un deuxième QCM d’ophtalmologie bateau et assez simple, d’autant plus si, comme moi. vous vous faites victimiser annuellement par les pollens. On en profitera pour poser les 4 types de conjonctivites présentées dans le COUP dans un tableau qui permettait d’avoir aisément ce point. Conjonctivites

Bactérienne Les deux (unilatérale

Uni/Bilatérale évocateur -1--1-)

• Sécrétions abondantes mucopurulentes

(réponse C),

Clinique

Traitement

collantes et dues à des Gram -tle plus souvent (staphylocoque et streiij^tocoq ues) • Chez le nouveau-né, pensez gonocoque et HSV2_______ Lavage des mains et de l'œil, collyres antiseptiques (non antibiotiques)

Virale Bilatérale

Allergique Bilatérale

Trachome (Chlamydia trachomatis A et C) Unilatérale

(réponse B) • Très contagieuse, épidémies • Sécrétions claires et adénopathie prétragienne douloureuse • Adénovirus -i-i-i-

• Spontané en 10-15 j • Risque de kératoconjonctivite

Terrain atopique, récurrence saisonnière

(réponses D et E), elle associe prurit

(réponse A), chémosis, sécrétions claires et papilles conjonctivales

Éviction de l'allergène, bilan allergique +/- collyre anti-allergique

• IST 2® cause mondiale de cécité • Conjonctivite avec néovascularisation cornéenne, fibrose du tarse et entropion

Azithromycine -ttraitement des autres IST

Question 36

En cas de myopie : (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Le système optique formé par l'œil est trop convergent La vision de loin est meilleure que la vision de près sans correction Les rayons lumineux focalisent en avant de la rétine Un verre divergent peut être utilisé pour la correction Le risque de décollement de rétine peut être augmenté

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 355 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 On continue sur de l’ophtalmologie, une fois de plus, avec un QCM qui ne présentait pas de grosse difficulté pour les étudiants en ayant compris le principe. Je profite de ce QCM pour résumer tout ce qu’il faut savoir sur la myopie dans le tableau suivant. La myopie : l'essentiel

i Définition i Formule

■ Œil trop puissant ou trop long formant un système trop convergent —* l'image se forme ; alors en AVANT de la rétine (réponses A et C) i

X dioptries

i Punctum proximum (point le plus proche vu net) plus proche du globe que chez

Vision de près j l'emmétrope —> meilleure vision de près i____________ i Vision de loin i IPO'J’ le plus éloigné vu net, à l'infini chez l'emmétrope) à distance finie —> vision de loin floue (réponse B) i • Myopie d'indice : augmentation de l'indice de réfraction des milieux (cataracte

Mécanismes i nucléaire) 1 de la myopie i • Myopie de courbure : courbure cornéene excessive (> 42 dioptries physiologiques) J • Myopie axile : augmentation de la longueur axiale du globe

I Formes j cliniques

; • Myopie faible : 6 dioptries —* simple anomalie, se stabilise chez l'adulte i • Myopie forte ■ 6 dioptries ou longueur > 26 mm —> souvent héréditaire, s'accentue 1 au fur et à mesure. Atteinte rétinienne associée entraînant une BAV non améliorable par les lunettes

! r___ __ ___ ; GCAO, cataracte et décollement de retine réponse E , atrophie retinienne, rupture de Lompliconons Ha i i chorioretine, l • l ' । • V। • ' r ! hémorragie ou neovascularisation maculaire

U

I Correction I visuelle i-------------

' Chirurgie

I Verres sphériques ou lentilles concaves, négatifs ou divergents (réponse D) • Myopie faible ; modification de la puissance réfractaire de la cornée par photoablation après abrasion ou découpe au LASIK j • Myopie forte : soit lors d'une chirurgie de cristallin soit via des lasers femtosecondes

Question 37

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant l'infection vaginale à Trichomonas vaginalis ? A. Une infection génitale haute est fréquemment associée B. Les leucorrhées sont d'odeur nauséabonde C. Les leucorrhées sont de couleur verdâtres D. Des « clue-cells » sont visibles au microscope E. Le traitement comporte du fluconazole

356

Corrigé

Pour répondre à cette question je m’étais en partie aidé du tableau sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique des vaginoses, que vous avez dû croiser plus tôt dans l’ouvrage. Prise en charge diagnostique et thérapeutique des principales vaginoses

Candia Albicans Terrain évocateur

Symptômes

Trichonomas Vaginalis

Gardnerella Vaginalis

• Grossesse, diabète, corticothérapie • Immunodépression • Hygiène compulsive

Contexte d'IST

Port d'un DIU

• Leucorrhées blanches, caillebottées, grumeleuses • Prurit +++, vulvite (érythème + oedème vulvaire), anite • Dysurie, pollakurie

• Leucorrhées verdâtres, mousseuses, spumeuses, abondantes • Odeur de plâtre frais/ de moisi • Col rouge et framboisé • Brûlures et prurit, au moment des rapports et de la miction

• Leucorrhées grisâtres, peu abondantes • Odeur de poisson pourri au sniff test à la potasse • Peu d'irritation locale • Rare prurit

!

FdR de complications chirurgicales, MAP, IGH

Diagnostic

Examen direct : filament mycélien

Examen direct Pas d'intérêt à la culture

Prélèvement vaginal avec score de Nugent

Traitement

A la femme seulement, sauf en cas de signes chez le partenaire : sertconazole ou fenticonazole, en ovule DU ou crème 7 jours

Aux 2 partenaires : • métronidazole 2 g DU • métronidazole 500 mg 2 fois par jour/10 j

À la femme seulement : • métronidazole 2 g DU • métronidazole 500 mg 2 fois par jour/10 j

On pouvait alors en tirer les réponses B, C et E. Pour avoir le point entier, il fallait se souvenir de quelques autres détails. Comme le dit le tableau référencé ci-dessus, Trichonomas Vaginalis est considéré comme un marqueur de terrain à risque d’IST ou même comme IST directement selon les ouvrages. Ainsi, il s’accompagne souvent d’IST bactériennes (notamment Chlamydia et Gonocoque), ellesmêmes responsables d’infections hautes (réponse A). Pour ce qui est de la réponse D, il fallait se rappeler que les clne-cells correspondent à des cellules épithéliales vaginales couvertes de bactéries et sont donc un signe de vaginose bactérienne, et donc non compatible avec Trichonomas qui est un protozoaire rappelons-le ! Pour les étudiants Payant loupé, il existe des critères diagnostiques pour les vaginoses bacté­ riennes ; les critères cliniques d’Amsel. Rappel : Critères cliniques d'Amsel (diagnostic clinique des vaginoses bactériennes)

Trois critères sur les quatre sont nécessaires : pH vaginal > 4,5 ; • leucorrhées grisâtres, homogènes et adhérentes à la paroi ; • odeur de « poisson pourri » après test à la potasse snifF test positif ; présence d’au moins 20 % de clue-cells à l’examen microscopique des sécrétions.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 357 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 Question 38

Parmi les infections suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui peut (peuvent) classiquement s'associer à une hyperéosinophilie ? A. B. C. D. E.

Loase Strongyloïdose Pneumocystose Paludisme Schistosomose

Un QCM de parasitologie, cependant assez classique, qui n’est normalement pas censé déstabiliser l’étudiant bien préparé. Les infections induisant des hyperéosinophilies sont principalement des parasitoses, avec quelques exceptions comme la tuberculose et la maladie de Whipple. Pour induire une hyperéosinophilie, le parasite doit migrer à travers les tissus pour induire une inflammation et être reconnu par les cellules de l’immunité qui vont alors recruter des éosinophiles. Les parasites unicellulaires (qui vivent dans les cellules du sujet) sont « protégés » du système immunitaire et ne déclenchent pas de réaction éosinophilique. C’est pourquoi le Pilly nous dit que seulement les helminthoses donnent des éosinophilies (réponses A, B et E). Le paludisme est un protozoaire et n’induit donc pas d’éosinophilie (réponse D). Enfin, Pneumocystis est un champignon et aucun germe du rang des mycètes ne donne d’hyperéo­ sinophilie (réponse C). Pour aider à s’y retrouver dans les parasitoses, je conseille aux personnes en avance sur leur programme et à l’aise dans le reste, une brève lecture de l’ANOEEL qui se révélera être une véritable pépite pour les passionnés d’infectiologie. Pour les autres, je vous réfère à la fiche de cours des TBC n° W. Question 39

Parmi les propositions suivantes sur le traitement antibiotique des angines streptococciques, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A. L'objectif principal du traitement est la diminution du risque de glomérulonéphrite post-streptococcique B. Un des objectifs est de réduire la durée des symptômes de 3 à 4 jours C. Le traitement de première intention est l'amoxicilline D. En cas d'allergie au traitement de première intention, une possibilité est la lévofloxacine E. Il faut dépister la contamination de l'entourage proche par un Test de Diagnostic Rapide (TDR)

Question d’infectiologie qui paraissait simple de premier abord mais qui s’avoue pleine de subtilités. S’il y a une spécialité où l’on ne peut se contenter d’être approximatif à l’ECN, c’est l’infectiologie : apprenez l’ECN Pilly dans ses moindres détails l Le traitement de première intention dans les angines streptococciques est bien entendu l’amoxicilline 6 j (réponse C), puisque le SBHA y est toujours sensible. Les alternatives à l’amoxicilline sont utilisées en cas d’allergies plus ou moins sévères et non en cas de résis­ tance. On utilisera alors : • en cas d’allergie aux pénicillines seules : céphalosporines (4 j pour le céfuroximeaxétil [C2G] et 5 j pour le cefpodoxime-proxétil [C3G]). Le risque d’allergie croisée est < 5 % : on prendra ce risque lorsque la réaction allergique n’a été ni immédiate ni sévère ; • en cas d’allergie aux bêtalactamines : macrolides (3 j pour l’azithromycine et 5 j pour la clarithromycine et la josamycine). 358

Corrigé Les fluoroquinolones, et notamment la lévofloxacine (Fq anti-pneumocoque), n’ont aucune place dans la stratégie thérapeutique des angines. 11 ne fallait pas confondre avec les sinusites, où on utilisera la lévofloxacine en dernier recours dans les sinusites maxillaires ou en cas d’allergie aux bêtalactamines dans les sinusites non maxillaires (réponse D). Rappel : Quand prescrire une antibiothérapie sur une angine à SBHA ?

• < 3 ans : jamais, il n’existe que des angines virales. 15 : si TDR positif. • 3 < âge • >15 ans : calculer le score de Mc Isaac et si > 2, pratiquer un TDR si TDR +.

antibiothérapie

Autres angines nécessitant un traitement par antibiotiques ? • Syphillis. • Gonocoque. • Diphtérie. • Fusobacterium-Borrelia (angine de Vincent). • Angine de Ludwig : secondaire à une infection d’une molaire basse ou du plancher buccal. Les objectifs du traitement antibiotique sont clairement définis dans le Pilly et étaient à connaître par cœur pour ne pas tomber dans les pièges : • réduire la symptomatologie d’uniquement 24 heures si le traitement est débuté précoce­ ment (réponse B) ; • réduire les complications suppuratives ; • réduire les complications immunologiques post-streptococciques, notamment les RAA (même si les souches de SBHA induisant des RAA sont peu présentes en métropole) mais pas la glomérulonéphrite (réponse A). Le risque de RAA est même prévenu par une antibiothérapie tardive, jusqu’à J9 ; • diminuer la fréquence et la durée du portage et donc la contagiosité.

Même si le SBHA peut se transmettre à l’entourage proche, il n’y a aucun intérêt à dépister un portage dans l’entourage d’un patient et encore moins via un TDR qui est un test diagnostique (et non de dépistage) à effectuer devant des symptômes évocateurs d’angine à SBHA (réponse E).

△ On rappellera que les items d’infectiologie-ORL sont à doubler absolument dans les deux livres pour ne pas perdre de points sur un DP posé par les ORL qui ressemblerait en rien à un DP d’infectiologue !

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 359 ------------------- La science a une adresse--------------------

t ECNi 2020 Question 40

Une jeune femme antillaise vous est adressée par la médecine du travail pour anomalies de l'hémogramme. La NFS montre : hématies 5,17 T/L, hématocrite 38,9 %, Hb 124 g/L, VGM 75 fl, CCMH 32 g/dL, leucocytes 4,0 G/L, plaquettes 232 G/L. Que faites-vous ? (une seule réponse attendue) A. B. C. D. E.

Dosage de la ferritinémie Électrophorèse de l'hémoglobine Dosage des réticulocytes Aucun bilan Prescription de fer oral

Nous sommes devant un hémogramme anormal chez une patiente asymptomatique. L’hémogramme nous présente une numération normale accompagnée d’une microcytose isolée. Chez cette patiente d’origine antillaise, on serait tenté de demander en premier lieu une électrophorèse de l’hémoglobine à la recherche d’une thalassémie. Cependant, ce serait sauter des étapes et oublier des diagnostics plus fréquents en pratique courante. Même si elle ne présente pas encore d’anémie, il faut dans un premier temps et devant toute microcytose isolée, doser la ferritine pour éliminer une carence martiale. En effet, lors d’une carence martiale, voici l’ordre des modifications hématologiques :

Ferritine > Transferrine > RSTr > CST > Fer sérique > VGM > Hb > CCMH

On peut donc très bien être dans le cas où la ferritine sera effondrée, le VGM bas mais pas encore l’hémoglobine ! Si la ferritine revient normale, on éliminera alors la carence martiale et on pourra alors demander une électrophorèse de l’hémoglobine. Microcytose isolée

Rechercher En premier lieu une carence martiale

I

Si bilan normal, réaliser une électrophorèse de l'hémoglobine

I

Si électrophorèse normale et microcytose permanente : «thalassémie mineure Si HbA2 ; | (3thalassémie mineure

Rappel : causes d'anémies microcytaires à l'ECN

• Fer sérique bas : carence martiale et inflammation prolongée. • Fer sérique haut : thalassémies, saturnisme, carence en B6, anémie sidéroblastique idiopathique acquise et anémie sidéroblastique génétique.

360

Corrigé Question 41

Un homme de 70 ans consulte pour une éruption diffuse prurigineuse apparue il y a 48 heures, initialement sur le tronc, il est veuf depuis 2 ans et a un tabagisme actif estimé à 45 paquets années. On note dans ses antécédents un psoriasis en plaques depuis l'âge de 40 ans localisé aux coudes, traité par dermocorticoïdes et une broncho-pneumopathie chronique obstructive depuis l'âge de 55 ans. Il reçoit depuis 10 jours un traitement par amoxicilline-acide clavulanique pour une surinfection bronchique. La température est à 37,8°C, il n'y a pas d'altération de l'état général. L'examen des muqueuses est normal. Il n'y a pas de signe de Nikolsky. On ne trouve pas d'adénopathie périphérique ou d'hépatosplénomégalie. L'hémogramme, le bilan hépatique et la fonction rénale sont sans particularité. Quel diagnostic évoquez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. Exanthème maculo-papuleux d'origine médicamenteuse B. Syphilis secondaire C. Rougeole D. Pustulose exanthématique aiguë généralisée E. Psoriasis érythrodermique

Ici, il fallait reconnaître un exanthème maculo-papuleux que l’on pourrait qualifier de morbilliforme et prurigineux, le tout chez un patient suivi pour psoriasis et sous Augmentin® depuis 10 jours : • l’absence de lésions squameuses nous permet d’éliminer l’érythrodermie psoriasique (réponse E) ; • la rougeole se présente bien par un exanthème morbilliforme mais l’apyrexie, l’absence de contage et le prurit ne sont absolument pas en faveur (réponse C) ; • la syphilis (réponse B) secondaire donne lors de sa première floraison un exanthème roséoliforme. Le Collège de dermatologie ne la cite pas dans les causes d’exanthèmes morbiliforme et, même si cela ne permet pas de l’éliminer formellement, il n’existe aucun contexte à risque d’IST dans l’énoncé. Elle n’était pas ici LE diagnostic à évoquer ; • la notion de prise d’Augmentin® depuis 10 j nous fait obligatoirement évoquer

l’hypersensibilité retardée. Il fallait ici savoir différencier la PEAG de la toxidermie érythémateuse. Vous verrez dans le tableau suivant que tout était donné dans l’énoncé pour cocher la réponse A.

Je vous réfère aux tableaux suivants et à la fiche de cours des TBC ri°12 en espérant qu’ils vous aident à mémoriser cet item complexe. Petit conseil : la dermato ne s’apprend pas de mille manières différentes, il faut être carré sur la clinique (aller voir un maximum d’images sur internet, à la fin du Collège ou dans des livres de troisième cycle) et savoir la rapporter à des étiologies.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 361 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 Toxidermies médicamenteuses : hypersensibilités retardées non graves

Exanthème maculo-papuleux

Photosensibilité

’ Érythème pigmenté fixe

Typique J9 mais de 4-14 jours

• Phototoxicité : quelques heures après exposition solaire • Photo-allergie : 7-21 j après le début du traitement

< 48 h souvent après une prise de paracétamol ou AINS

• Initialement sur le tronc et racine des membres • Polymorphisme : érythème morbiliforme, lésions scarlatiniformes en nappes confluentes, papules oedémateuses arciformes, purpura pétéchial déclive • ABSENCE d'énanthème mais possible chéilite. • Prurit • Fièvre modérée / absente

• Phototoxicité (dose dépendant) : érythème actinique intense, bulles tendues (pseudo-prophyrie), onycholyse • Photo-allergie : eczéma en zone exposée, parfois après des expositions minimes topiques ou générales

• Pathognomonique d'une toxidermie • 1-10 macules érythémateuses de qq centimètres, douloureuses, infiltrées -i-/- bulles • Localisations préférentielles : organes génitaux ou des lèvres

• Eosinophilie < 1 000 • Possible atteinte rénale/ hépatique • Biopsie ; nécrose kératinocytaire et infiltrat inflammatoire +/- PNE

Aucune

Aucune

Souvent favorable en 7-10 j après l'arrêt du médicament. Fine desquamation

Favorable, parfois persistance de la photo­ allergie au décours

• Favorable en quelques jours -t-/- tâches séquellaires pigmentées, brunes • Récidive -h

Infections (contage, syndrome infectieux, énanthème et lésions monomorphes)

Aucun

Aucun

Délai

Clinique

J

Signes de gravité : - généralisé, scarlatiniforme, extension rapide - purpura infiltré -i-/- nécrose et peau grisâtre - fièvre - poly-ADP - douleurs et érosions - Nikolsky -t-

Paraclinique

Évolution

Diagnostics différentiels

362

Corrigé

Toxidermies médicamenteuses : hypersensibilités retardées graves

PEAG Délai

Clinique

Paraclinique

2-8 semaines

7-21 i

• Brutale et AEG fébrile • Erythème scarlatiniforme des plis + pustules amicrobiennes de < 2 mm • Muqueuses atteintes inconstamment

• Infiltration importante avec oedème du visage et des extrémités • Prurit +++ • Adénopathies diffuses • Fièvre élevée • Atteintes viscérales : hépatites, néphropathies interstitielles, pneumopathie, myocardite, SAM • Erythrodermie

• Début peu spécifique : fièvre, brûlures oculaires, pharyngite et érythème douloureux non prurigineux • Erosions muqueuses • Bulles • Nikolski -i• AEG • Atteinte cutanée 30 % dans le Lyel • Polypnée Hypoxémiante si nécrose de 'l'épithélium bronchique

• Hyperleucocytose à PNN • Biopsie : accumulation de PNN dans l'épithélium superficiel -* pustules sous-cornées

• Eosinophilie > 1 500 et lymphocytose avec syndrome mononucélosique • Réactivation de HHV6 ++ mais aussi HHV7, CMV et EBV______

• • • •

Régression rapide à l'arrêt

• Régression lente. • Plus fréquent chez les personnes noires

• Mortalité dans 25 % • Ré-épidermisation en 10-30 j • Séquelles : troubles de pigmentation, cicatrices muqueuses et synéchies oculaires

• Psoriasis pustuleux ; moins brutal, plus prolongé et antécédents de psoriasis • infections

Autres causes d'érythrodermies et les SHE

• • • •

i________

Évolution

Diagnostics différentiels

NET (Steven-Johnson et Lyell)

PRESS

~

Leucopénie Signes de défaillances d'organes Troubles hydro-électrolytiques Biopsie : épiderme nécrosé, discret infiltrat lymphocytaire dermique et IFD négative

Erythème polymorphe majeur Epidermolyse staphylococcique DBAI Brûlures

SAM ; Syndrome d'activation macrophagique ; SHE : Syndrome hyperéosinophilique ; AEG : Altération de l'état général ; IFD : immunofluorescence directe ; DBAI ; Dermatose Bulleuse Auto-Immune Question 42

Un homme de 35 ans, sans antécédent particulier, se plaint depuis 3 mois de rougeurs, de chaleur et de douleurs intenses à type de brûlures des deux pieds. Les symptômes apparaissent de façon brutale, souvent après l'exposition à la chaleur, et disparaissent généralement environ 1 heure après. Quel diagnostic évoquez-vous ? A. Syndrome de Raynaud B. Érythermalgie C. Acrocyanose D. Engelures E. Acrocholose

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 363 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2020

Question non sélective pour bon nombre d’étudiants. A l’ECN, il y aura beaucoup de points faciles à prendre : ne les loupez surtout pas par manque d’attention ou par des raison­ nements farfelus ! Nous sommes face à un acrosyndrome d’allure plutôt vasculaire et paroxystique. Les deux acrosyndromes possibles à ce moment de la réflexion sont le syndrome de Raynaud et l’érythermalgie (ou érythromélalgie dans sa forme secondaire). On éliminait l’acrocyanose (réponse C) qui se caractérise par une cyanose constante des extrémités, aggravée par le froid et l’humidité. Les engelures (réponse D) correspondent à un acrosyndrome trophique lié au froid constitué de macules érythémateuses puis de maculo-papules violacées +/— œdémateuses. Elles s’accompagnent de prurit voire de douleurs au réchauffement et régressent en 2 à 3 semaines. L’énoncé n’avait aucun rapport. L’acrocholose est un des principaux diagnostics différentiels de l’érythermalgie : elle corres­ pond à des douleurs, des brûlures et une impression de chaleur dans les extrémités sans rougeur associée ni augmentation de la chaleur locale car elle est purement subjective. Ici, la rougeur des mains nous permettait de l’éliminer (réponse E). Il nous restait à départager le syndrome de Raynaud de l’érythermalgie. L’absence de phase syncopale blanche rapportée par le patient est la seule chose qui nous le permettait dans cet énoncé ! En effet, une description typique d’érythermalgie peut très bien correspondre à une phase de revascularisation ou rouge d’un syndrome de Raynaud ! Acrosyndromes

Raynaud 1 Terrain

Facteur déclenchant

Topographie

Clinique

364

re

Raynaud 2'>e

Érythermalgie

Jeune femme, ATCD familiaux et apparition depuis > 2 ans

Homme ou femme de tout âge sans ATCD familiaux

Homme < 40 ans avec ATCD familiaux pour la forme primaire

Froid

Froid ou spontané

Chaleur, spontané, effort ou orthostatisme

Bilatéral, symétrique, respect des pouces

Peut être unilatéral, asymétrique, toucher les pouces

Pieds > mains

• Triade : - phase syncopale (obligatoire) avec impression de doigts morts - phase cyanique - phase hyperhémique douloureuses et dysesthésiante • PAS de nécrose ni de troubles trophiques • On retrouve souvent des engelures et une hyperhidrose

• Triade peu respectée mais la phase syncopale reste obligatoire • Phase hyperhémique absente d'après le livre de dermato • Présence possible de troubles trophiques

Rougeur, chaleur et douleurs intenses (brûlures et striction) pouvant durer plusieurs heures, calmées par le froid

I

Corrigé

Acrosyndromes (suite)

Raynaud 1 re

l J-

Raynaud 2®

Érythermalgie

Étiologies

• Idiopathique (T®) • Iatrogène (BB, ergot de seigle, bromocriptine, sympathomimétiques nasaux, bléomycine, Vinblastine, gemcitabine, INFa, ciclosporine) • Toxique : tabac, cannabis, amphétamine, cocaïne • SMP : Vaquez et TE • Vascularites : PAN, Horton, Takayasu, cryoglobuline et cryofibrinogène • Thromboangéite de Buerger • Connectivités : sclérodermie, PR, SGS, LES, Sharp et dermatomyosites • Professionnel : syndrome du marteau hypothénar, maladie des vibrations, intoxication à la silice, arsenic et chlorure de polyvinyle. • Locorégional : syndrome du défilé thoraco-brachial, canal carpien • Athérome • Autres : MAF, Waldenstrôm, néoplasie

• Idiopathique ou formes familiales génétiques (V®) • SMP (érythromélalgie) • Hyperthyroïdie • LES • Néoplasie • Iatrogène : inhibiteur calcique ou bromocriptine

Bilan

• Minimal : manœuvre d'Allen + ANA + capillaroscopie • Echo-doppler si anomalie vasculaire ou Raynaud unilatéral

Systématique : NFS + TSH + ANA

• Suppression facteurs favorisant • Protection vestimentaire • Inhibiteur calcique et analogues de prostacyclines

• lœ : aspirine + BB

Traitement

• Secondaire : étiologie + aspiririne

SMP : syndrome myéloprolifératif ; TE : thrombocytémie essentielle ; PAN ; péri-artérite noueuse ; PR : polyarthrite rhumatoïde ; SGS ; syndrome de Goujerot-Sjogren ; LES : lupus érythémateux systémique ; MAF : maladie des agglutinines froides ; ACL : anticorps anti-cardiolipides ; ACC : anticoagulant circulant ; TRC : temps de recoloration cutanée ; GaJ : glycémie à jeun ; EAL : exploration anomalie lipidique ; Fg : fibrinogène ; EPP : électrophorèse des protéines plasmatiques ; aPL : anticorps anti phospholipides ; INFa : interféron alpha

Question 43 Quel(s) épanchement(s) pleural (pleuraux) doit (doivent) être ponctionné(s) en urgence ? A. Un épanchement pleural liquidien dans un contexte de suspicion d'embolie pulmonaire B. Un épanchement pleural liquidien dans un contexte d'insuffisance cardiaque aiguë C. Un épanchement pleural liquidien dans un contexte infectieux D. Un épanchement pleural liquidien suspect d'hémothorax E. Un épanchement pleural liquidien suspect de néoplasie

Comme le dit Aymeric dans l’ATBC, les questions de pneumologie sont toutes tirées du livre à l’ECN. Le CEP est donc un investissement très rentable : apprenez-le par cœur ! La réponse à cette question se trouvait dès la première page du chapitre « épanchement pleural », dans les points clés où il nous est dit : « Tout épanchement pleural fébrile et toute suspicion d’hémothorax doivent être ponctionnés en urgence ». Dans l’épanchement fébrile, on ponctionnera en urgence pour éliminer un épanchement parapneumonique compliqué et, si c’est le cas, évacuer un maximum de pus, facteur de risque d’échec de l’antibiothérapie. L’hémotohorax est une urgence car il est souvent mal toléré et nécessite rapidement des mesures thérapeutiques spécifiques.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 365 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 Conduite à tenir devant un épanchement pleural

; Quand ne pas i ponctionner ?

j • Faible abondance (risque de léser le poumon) ! • Insuffisance cardiaque si bilatéral, symétrique, indolore, apyrétique et i répondant aux diurétiques

}

i Autres cas et notamment en urgence si :

Quand ponctionner ?

i • fébrile i • mauvaise tolérance ' • suspicion hémothorax

: j ç < ; Comment ponctionner i i i

i Quelle quantité ?

• • • • • •

Orienté par la clinique et l'échographie Dos rond Pleine matité Bord supérieur de la côte inférieure (le plus loin du pédicule) Perpendiculaire à la paroi « Vide à la main »

j • Bien toléré : une partie i • Mal toléré : essayer déjà 1-2 L 4-

Que demander ?

i ! ; ! i i

• • • • •

Examen macroscopique Biochimie (protides et LDH) Cytologie Bactériologie amylase et triglycérides en deuxième intention ou suspicion respectivement d'origine pancréatique et de chylothorax

Question 44

Quelle(s) principale(s) étiologie(s) peut (peuvent) être responsable(s) d'une toux chronique ? A. Un tabagisme actif B. Un traitement par inhibiteur calcique C. Un reflux gastro-oesophagien D. Un asthme non contrôlé E. Une sinusite chronique

Tout d’abord, rappelons la définition d’une toux chronique par le CEP : toux avec durée supérieure à 1 mois (France) ou 2 mois (britannique). Cette définition a pour but d’éliminer les toux post-infectieuses rentrant rapidement dans l’ordre (< 3 semaines). Devant une toux chronique, le CEP nous donne 6 étiologies à systématiquement évoquer : • rhinorrhée chronique avec jetage postérieur, qui peut en soit être due à une sinusite chronique (réponse E) ; • RGO (réponse C), faisant partie des manifestations atypiques de la maladie ; • asthme, pouvant se résumer à une simple toux (réponse D) ; • tabac (réponse A). Chez un jeune fumeur, on arrêtera l’intoxication en premier lieu et la toux doit disparaître avec. Chez un tabagique plus âgé, on n’hésitera pas à demander un bilan ORL et pneumologique (notamment une imagerie) en première intention à la recherche d’une complication néoplasique ; • coqueluche, notamment en phase paroxystique. La toux revêt alors un caractère de quintes émétisantes prolongées sur plusieurs semaines (forme typique, enfant ++) ou alors un profil plus atypique avec une toux banale chez l’adulte. On s’orientera vers ce diagnostic en recherchant un contage, une recrudescence nocturne ou un caractère émétisant voir apnéisant ; 366

Corrigé • iatrogénie dont les principales molécules impliquées sont les IEC (chez 5-20 % des patients, survient dans les 6 mois), AI 50 % d'insuffisance cardiaque • Femme et sujets âgés

Baisse du VES -+ surcharge diastolique —» dilatation du ventricule

Baisse du volume télédiastolique par trouble du remplissage ventriculaire souvent secondaire à un ventricule hypertrophié et des parois trop rigides (réponse C)

(réponse E) Signes d'insuffisance cardiaque + FEVG < 50 %

Diagnostic

FEVG conservée (diastolique)

< 50 % des insuffisances cardiaques, majorité d'hommes âgés

Signes d'insuffisance cardiailUue + : □I • FEVG > 50 % sans anomalies valvulaires, rythmiques ou péricardiques • BNP ou NT-proBNP augmenté • augmentation des pressions de remplissage • HVG échographique : masse VG > 1 15 g/m^,2 (homme) ou 95 g/m^ (femme) • dilatation atrium gauche > 34 mL/m^

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 367 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 Insuffisance cardiaque à FEVG conservée vs altérée (suite)

FEVG altérée (systolique)

Étiologies

• Ischémique • Cardiomyopathie dilatée (secondaire aux atteintes directes du myocarde) • Valvulopathies • Cardiopathie rythmique • HTA à un stade tardif • Insuffisances cardiaques à débit élevé

FEVG conservée (diastolique) • HTA ++++ (réponse D) • HVG et ses causes (HTA, CMH, RA, etc.) • Cardiopathie ischémique : altération de la fonction diastolique avant la systolique • Cardiopathie restrictive : amylose, hémochromatose, radique • Péricardite constrictive

VES : volume d'éjection systolique ; HVG : hypertrophie ventriculaire gauche ; CMH ; cardiomyopathie hypertrophique Question 46

Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) fonctionnel(s) ou clinique(s) de l'incontinence fécale ? A. Les suintements anaux liquides B. L'impossibilité de distinguer le passage des gaz et des selles C. L'émission de plus de trois selles par jour D. La perte de la sensation du besoin exonérateur E. Les envies impérieuses de défécation

Voici un passionnant QCM de proctologie qui peut déstabiliser... Je n’ai trouvé aucune source au « programme » des ECN qui traitait qualitativement cet item. Je vous propose ainsi la manière dont j’avais exclu/retenu les propositions plutôt qu’une correction détaillée avec rappel de cours L’incontinence fécale (perte de selles sans contrôle) est à connaître pour l’ECN, notam­ ment comme diagnostic différentiel des diarrhées chroniques (perte de > 3 selles par jour, réponse C), souvent présentée comme telle par les patients. On distinguera les termes « incontinence fécale » et « incontinence anale », cette dernière regroupant l’incontinence de selles et de gaz. Cette distinction impose donc que le patient puisse faire la différence entre les deux (réponse B). L’incontinence fécale est donc une perte de selles sans contrôle par le patient, et est à différencier d’un suintement anal (réponse A) qui est une perte de liquides non fécaux. On le retrouve souvent dans les dérivations digestives, les pathologies anales ou le prurit anal chronique. On distingue souvent deux types d’incontinence fécale : active vs passive. Cette classification est basée sur la présence ou l’absence, respectivement, de la sensation du besoin exonérateur. Ainsi, l’incontinence active ne s’accompagne pas d’une perte du besoin exonérateur (réponse D). Pour ce qui est de la réponse E, je l’avais coché par élimination et analogie avec l’inconti­ nence urinaire. Le fait d’avoir des envies impérieuses ne permet pas au patient de se retenir et d’éliminer ses selles en situation adéquate.

368

Corrigé

Question 47

Concernant la malnutrition protéino-énergétique, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? A. Elle réduit la vitesse de cicatrisation des plaies chroniques B. Elle se mesure par l'évolution du poids sur les 6 derniers mois C. Elle est diagnostiquée par un score Mini-Nutritional Assessment inférieur à 21/30 D. Elle est une conséquence du vieillissement physiologique E. Elle aggrave le pronostic de la majorité des maladies chroniques

Il était fort probable d’avoir quelques questions de nutrition en 2020 suite aux nouvelles recommandations de la HAS 2019. Ne négligez pas cette spécialité qui sera omniprésente dans votre exercice et qui risque de retomber en DP aux ECN (dossier en 2019 annulé). La dénutrition chez l'adulte : diagnostic i Prévalence

I Diagnostic { positif

L

j Diagnostic I de sévérité

U

i clinique !

1 î Paraclinique

Pronostic

! • Domicile : 5-10 % i • Hôpital : 20-50 % voire 30-70 % si on ne prend que les personnes âgées j * EHPAD : 15-40 %______________________________________________

j ’ I j j

• Chez l'adulte < 70 ans : - 1 critère étiologique (agression ou réduction des apports) - 1 critère phénotypique parmi : perte s 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois 1 8,5 ou réduction de la masse/fonction musculaire (réponse B) ou IMC • Chez l'adulte > 70 ans, critère phénotypique seul parmi : - perte > 5 % en 1 mois ou > i 0 % en 6 mois -IMC 70 ans, 1 parmi : - IMC < 18 ! - perte a 10 % en 1 mois ou a 15 % en 6 mois - albuminémie < 30 t

( • Dermato : peau sèche, fine, mélanodermie mais aussi pâleur, phanères cassants, S perte de la queue du sourcil, koïlonychies, lanugo, pétéchies, hématomes, acrocyanose, TRC allongé, dermatite séborrhéique I • Visage : amaigri avec globes oculaires saillants j • ORL : stomatite excoriante et langue dépapillée rouge et douloureuse ' • Œdèmes • Hypotension orthostatique +/- brady- ou tachycardie de repos • Hépatomégalie sur stéatose de jeun • Hypoalbuminémie et baisse de la TTR et RBP i • Cytolyse sur stéato-hépatite , -Troubles ■ ■ de ■ coagulation et thrombopénies ; • Cytopénies carentielles !i • Insuffisance rénale fonctionnelle i Augmente le temps de cicatrisation (réponse A), la morbi-mortalité des maladies aiguës i et chroniques (réponse E), le nombre de complications postopératoires et le nombre i d'infections

TRC : temps de recoloration cutanée ; TTR : transthyrétine ; RBP : Retinol Binding Profein

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 369 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2020

△ Ne jamais conclure qu’une situation pathologique est causée par le vieillissement ! Ce dernier n’est pas une étiologie de pathologie mais simplement une situation qui favorise leur développement par la baisse des capacités d’adaptation (réponse D).

Question 48

Concernant le vieillissement réussi, quelle(s) proposition(s) est (sont) juste(s) ? A. B. C. D. E.

Les déterminants psycho-sociaux sont des facteurs majeurs il ne survient que chez les individus ayant une longue une espérance de vie II ne peut pas exister chez les individus présentant une dépendance II a pour partie une base génétique II est superposable au vieillissement en bonne santé

Voici un QCM sur les bases physiologiques de la gériatrie, chapitre assez délaissé et peu creusé par les étudiants. Comme toutes les questions de gériatrie, celle-ci comportait des pièges assez vicieux que nous allons démanteler ci-dessous. La difficulté de ce QCM était de différencier la définition de vieillissement réussi et de vieillissement en bonne santé (réponse E) : • vieillissement en bonne santé = faible diminution de ses capacités, peu de maladies chro­ niques et vivre sans dépendance ; • vieillissement réussi = s’étend au-delà du cadre médical et intègre tous les paramètres biopsychosociaux (réponses A, B et D). Ainsi, on peut être dépendant et avoir un vieillissement réussi (réponse C).

△ Les phrases limitatives ou parlant de synonymes entre deux termes sont souvent fausses ; ne tombez pas dans ces pièges et prenez le temps de trouver des contre-exemples pour chacune.

Question 49

Un lavage bronchiolo-alvéolaire avec hyperlymphocytose se voit lors de ; (une ou plusieurs réponses) A. B. C. D. E.

370

Une histiocytose langheransienne Un tabagisme actif Une sarcoïdose Une tuberculose Une hémorragie alvéolaire

Corrigé j

Les différentes formules d'un LBA • Fumeur actif • Histiocytose langerhansienne (cellules CDla+)

Formule macrophagique c'esbà-dire normale (> 250 000 cellules/mL et 90 % de macrophages)

Sarcoïdose (CD4î, rapport CD4/CD8 > 3,5) Pneumopathie d'hypersensibilité (CDSf, rapport CD4/CD8 < 1) Pneumoconiose Tuberculose Infection virale Pneumopathie médicamenteuse Pneumopathie interstitielle lymphoïde

Lymphocytose (> 20 % de lymphocytes)

• • • • • • •

Formule éosinophilique (> 5 % éosinophiles)

Pneumopathies à éosinophiles (asthme, parasite, médicament, Churg et Strauss, aspergillose, bronchopulmonaire allergique, etc.) Infection (pourcentage souvent très élevé, 50 %) Fibrose pulmonaire idiopathique Connectivités (polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie) Pneumopathie d'hypersensibilité (phase aiguë, réexposition à l'antigène) • Asbestose

• • • •

Formule neutrophilique j (> 15 % neutrophiles) 1

La sarcoïdose et la tuberculose sont des jumelles : beaucoup d’atteintes de l’une seront retrouvées chez l’autre de telle sorte qu’en DP/Ql, si vous hésitez à cocher la tuberculose devant un tableau de sarcoïdose ou vice versa, il vaut mieux, je pense, cocher les deux par sûreté tant que l’histologie ne vous est pas donnée. Ici, les deux sont des affections mobili­ sant les lymphocytes (d’où les granulomes) et étaient à cocher (réponses C et D). Le tabac (réponse B) est une cause d’alvéolite (il fait d’ailleurs augmenter sa définition à 250 000 cellules vs 150 000 chez le non-fumeur) mais à prédominance macrophagique. Le LBA de l’hémorragie intra-alvéolaire (réponse E) est caractérisé par la présence de sidérophages (macrophages phagocytant des hématies) qui sont mises en évidence avec une coloration de Péris permettant le calcul du score de Gold (diagnostic si > 100/300). Rappel : Histiocytose langerhansienne

C’est une pathologie rare d’infiltration liée aux cellules de Langerhans, retrouvée plutôt chez les hommes de 40 ans tabagiques. Voici les atteintes principales à connaître pour l’ECN : ' pneumopathie interstitielle réticulo-nodulaire dans les lobes supérieurs formant des kystes ou des images bulleuses —► LBA riche en cellules macrophagiques (réponse A) CDla+ (marqueur cellulaire des cellules de Langerhans) ; • lésions osseuses multiples à l’emporte-pièce prédominant sur le crâne et la mandibule ; • atteinte hypophysaire avec notamment un diabète insipide neurogénique ; - syndrome tumoral avec adénopathies et hépatomégalie ; lésions croûteuses péri-orificielles.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 371 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2020 Question 50

Les adénocarcinomes sont un type histologique fréquent de cancer : (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Du De Du De Du

poumon l'endomètre col de l'utérus l'ovaire testicule

Un QCM d’onco-anatomopathologie, qui demandait des connaissances transversales. Il fallait se rappeler que le cancer du col de l’utérus est principalement dominé par les carcinomes épidermoïdes et que les tumeurs du testicule ne sont pas des carcinomes mais le plus souvent des tumeurs germinales (séminomateuses ou non séminomateuses).

Je vous ai rassemblé ici la liste des principaux adénocarcinomes à connaître pour l’ECN ainsi que leurs particularités anatomopathologiques. Je vous rappelle avant qu’un l’adéno carcinome (ADK) est une tumeur épithéliale maligne d’origine glandulaire : • carcinomes hépatocellulaires : classé comme un ADK par le Collège d’anapath puisque les hépatocytes fabriquent et exportent des substances comme la bile ou l’albu mine entre autres ; • cholangiocarcinomes ; • adénocarcinomes colorectaux : adénome dit « liberkühnien » car développé à partir des cellules caliciformes des glandes de Lieberkühn ; • adénocarcinomes gastriques : classés en deux types (classification de Lauren) qui sont l’adénocarcinome intestinal (classique) et l’adénocarcinome diffus (linite) ; • adénocarcinomes œsophagiens ; • adénocarcinomes pancréatiques : de deux types, les adénocarcinomes canalaires et les cystadénocarcinomes ; • col utérin (réponse C) : ADK dans 10 % des cas, n’était donc pas à cocher ici ; • corps utérin (réponse B) ; de deux types = endométrioïde et non endométrioïde ; • cystadénocarcinome ovarien (réponse D) : ADK en grande partie kystique, ils sont séreux ou mucineux pour la plupart ; • adénocarcinome mammaire : canalaire infiltrant ou lobulaire infiltrant ; • prostate : ADK développé à partir des cellules luminales p63- et PSA+ ; • adénocarcinomes primitifs de vessie ou de l’ouraque : rares cancers de vessie, bien moins fréquents que le carcinome urothélial ; • poumon (réponse A) : adénocarcinome lépidique (aussi appelé carcinome bron­ chio-alvéolaire) ou adénocarcinomes broncho-pulmonaires. Ce dernier est maintenant l’histologie prépondérante des cancers du poumon (> 45 %) et supplante les carcinomes épidermoïdes ; • ethmoïde : souvent dans le cadre d’une exposition professionnelle ; • glandes salivaires : majoritairement dans la parotide.

372

Corrigé Question 51

Des investigateurs veulent estimer la prévalence du diabète dans une ville française chez les sujets de 18 ans ou plus. Ils tirent au sort un échantillon représentatif des sujets inscrits sur la liste électorale de cette ville. Les personnes tirées au sort sont invitées à participer à cette étude. Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

II s'agit d'une étude d'épidémiologie descriptive Les sujets inscrits sur la liste électorale de cette ville constituent la population cible Les sujets refusant de participer peuvent être à l'origine d'un biais de classement II s'agit d'une étude randomisée II s'agit d'une étude transversale

À l’ECN, voilà la façon dont il faut diviser les différentes études épidémiologiques de LCA ; • études descriptives (transversales ou longitudinales) qui ne servent qu’à faire un état des lieux ; • études explicatives (prospectives ou rétrospectives) qui ont pour but d’établir un lien entre deux objets.

On trouve dans certaines sources l’idée que les essais cliniques sont des études épidé­ miologiques explicatives avec contrôle du facteur étudié (opposé aux cas/témoin et exposés/non exposés où le facteur n’est pas maîtrisé) et dans d’autres sources que les essais cliniques sont des études non pas épidémiologiques mais interventionnelles. Ici, le but de l’étude était de décrire la prévalence du diabète dans une population tirée au hasard : il s’agit donc d’une étude épidémiologique descriptive (réponse A) et non pas d’un essai clinique randomisé (réponse D). Le principe de cette étude était de tirer un groupe de sujets et de mesurer la prévalence du diabète chez eux ; on voit bien qu’il s’agissait d’une étude transversale (réponse E) et non pas longitudinale comme lorsque l’on veut mesurer une incidence. Les sujets qui ont participé à cette étude (échantillon) étaient tirés au hasard parmi les sujets présents sur les listes électorales (population source), le but étant probablement d’étendre les résultats à la population française ou de la région (population cible). Ainsi, la réponse B était un piège entre la définition de population cible et source. Le principe de choisir l’échantillon au hasard parmi la population source permet d’avoir un échantillon représentatif de la source. Si parmi l’échantillon choisi des sujets refusent la participation, on modifiera alors les caractéristiques de l’échantillon et celui-ci risque de ne plus être représentatif de la source : on s’expose à un risque de biais de sélection et non pas de classement (réponse C). Par exemple, imaginons que la prévalence des diabétiques dans la population source est de 5 %. Vous prenez un échantillon aléatoire mais imaginons que pour X raison la plupart des personnes refusant l’étude sont diabétiques : vous allez obtenir une prévalence de 2 %. Votre échantillon n’est plus repré­ sentatif de la population source c’est un biais de sélection

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 373 ------------------- La science a une adresse--------------------

t ECNi 2020 Question 52 Concernant les amyloses généralisées il est vrai que : (une ou plusieurs réponses possibles) A. La biopsie des glandes salivaires accessoires est un site biopsique à privilégier B. La biopsie hépatique transpariétale est un site biopsique à privilégier C. La coloration par le rouge congo se fait sur tissu fixé D. L’amylose AL est liée à des dépôts de chaînes légères lambda E. L'amylose AL peut être liée à une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) Anatomopathologie des amyloses

I j t Sites \ I biopsiques : i !

Les biopsies dans les amyloses sont à haut risque hémorragique (fragilité capillaire et baisse du facteur X). On privilégie alors 3 sites à risque hémorragique plus bas que les autres : • les glandes salivaires accessoires (réponses A et B) • la graisse sous-cutanée • la sous-muqueuse rectale • Mise en évidence des dépôts amyloïdes dans les tissus sur prélèvement fixé via

les colorations : - HES : extracellulaires, homogènes, éosinophiles, anhistes après coloration standard i Diagnostic | - rouge Congo : rouge avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée, pathognomonique (réponse C) i d'amylose | - Thioflavine T et le Bleu Alcian i • On peut aussi utiliser des méthodes d'immunohistochimie sur tissu non fixé avec ■ des anticorps anti-composant-P

• Ac anti-chaîne légère kappa ou lambda (réponse D) ‘ Typage de j • Spectrométrie de masse i Tamylose ' Ac anti-SAA fiable Ac anti-TTR

Les amyloses correspondent à des maladies de surcharge liées à des dépôts de protéines (différentes selon l’amylose) se complexant au composant P et prenant une disposition en feuillets bêta-plissés dits amyloïdes. Différentes amyloses à connaître pour l'ECN et leurs étiologies I ; Amylose AL

Amylose AA

i Secondaire à des dépôts de chaînes légères, elle complique les gammapathies monoclonales et plus spécifiquement celles à plasmocytes comme le myélome, la MGUS (réponse E) et la maladie de Waldenstrôm. Les lymphocytes produisent i très peu de chaînes légères, ainsi on ne retrouvera quasiment pas d'amylose AL ; dans un contexte de lymphome ou de LLC

i Secondaire à a des dépôts depots de protéine proteine SAA (marqueur positif positit de l'inflammation), I innomma elle sera retrouvée dans le cadre de maladies infectieuses, inflammatoires ou immunitaires non contrôlées pendant de longues périodes

r

I Amylose à TTR I mutée i Amylose à TTR ! non mutée ou amylose sénile

• Expression amyloïdogène d'une protéine normale de l'organisme, la transtyhrétine. secondaire à une mutation génétique à transmission autosomique dominante • Retrouvée fortement chez les portugais, elle est à évoquer chez un sujet jeune, avec antécédents familiaux et notion d'origine portugaise

I Accumulation de transthyrétine non mutée avec l'âge, principalement myocardique

Amylose à bêta I Secondaire à une insuffisance rénale terminale i 2-microglobuline I

374

Corrigé Question 53

Vous prenez en charge aux urgences Mme D., 28 ans, qui consulte pour un syndrome méningé fébrile sans signe de focalisation neurologique. Dans le cadre de votre stratégie diagnostique, vous décidez de réaliser une ponction lombaire. En tant qu'opérateur, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? A. Vous devez porter un masque chirurgical B. Le port de gants est une mesure de prévention des accidents d'exposition au sang ou aux liquides biologiques C. Vous réalisez une antisepsie en deux temps D. Une désinfection de vos mains doit être réalisée après la réalisation du geste E. L'élimination de l'aiguille dans un conteneur pour objet perforant, coupant ou tranchant, est une mesure de prévention des risques a posteriori

Cette question faisait référence aux précautions standards d’hygiène hospitalière. Je ne vais pas vous recopier le tableau de l’ECN Pilly (ce serait le plagier !), mais plutôt détailler les différentes propositions qui vous étaient proposées. Ce QCM était aussi l’occasion pour les étudiants ayant pratiqué des ponctions de gagner un point facilement. Le masque (réponse A) a ici deux raisons d’être utilisé. Premièrement, pour tout geste à risque de projection de liquide et invasif, le masque est une obligation. Deuxièmement, dans cet énoncé, on avait une autre raison d’utiliser un masque qui est la possible méningite à méningocoque qui impose de mettre en place des protections gouttelettes jusqu’à récep­ tion de l’examen direct du LCR. Les gants (réponse B) sont à porter dans toute occasion à risque d’exposition aux liquides biologiques ou lorsque les muqueuses et la peau sont lésées. Ils sont donc bien une mesure de prévention des AES et liquides biologiques. réponse D) des La stérilisation (et non la désinfection qui concerne les surfaces inertes mains à la SHA, qui se fait en 7 étapes (voir DP 2019), doit être réalisée dans 5 situations : • avant et après avoir touché un patient ; • après avoir quitté l’environnement du patient ; • avant un geste aseptique ; • après le retrait des gants entre deux gestes. Le chapitre du Pilly précise bien que le matériel souillé piquant et tranchant à usage unique doit être déposé dans un conteneur adapté. Cela constitue à mon sens une mesure de prévention des risques a priori, et non posteriori, en empêchant le personnel de se piquer avec le matériel souillé (réponse E). Pour la proposition C, on rappellera premièrement la définition de l’antisepsie : opération consistant à éliminer temporairement les agents infectieux sur du tissu vivant (et non pas inerte, qui correspond à la désinfection). La proposition est cependant fausse car l’antisepsie se réalise en trois temps et non pas deux. Ces 3 étapes sont : savon —► eau —► antiseptique. Question 54

Concernant l'information médicale transmise au patient, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) juste(s) ? A. B. C. D. E.

La transmission de l'information médicale doit être mentionnée dans le dossier médical L'information doit être claire, loyale et appropriée La preuve que l'information médicale a été délivrée doit être apportée par le patient Le patient a le droit de refuser d'être informé Le médecin a le droit de refuser d'informer un patient

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 375 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2020

L’information est une obligation (réponse E) déontologique et morale mais en aucun cas pénal. Ainsi, un médecin ne pourra jamais avoir sa responsabilité pénale mise enjeu pour un défaut d’information. Cependant, le patient pourra porter plainte en tribunal administratif ou civil pour obtenir dédommagement. Dans ce cas, c’est au médecin d’apporter la preuve (réponse C) qu’il a informé le patient de manière claire, loyale et adaptée (réponse B). Pour ce faire, le médecin peut très bien noter dans le dossier médical que l’information est apportée (réponse A, je ne pense pas que le « doit » soit un piège pertinent ici), récupérer un schéma, une note qu’il a utilisée pour informer le patient ou faire signer un papier stipu­ lant que le patient a bien été informé. Cette dernière modalité est cependant assez contestée pour deux raisons : • premièrement, tout papier signé par le patient ne saurait avoir une valeur juridique ; • deuxièmement, l’information signée peut faire basculer la relation médecin-malade dans une relation contractualisée et nuire à l’information orale. Pour aller plus loin avec les QITBC

Il existe quelques situations où l’information est dite renforcée et doit obligatoirement faire preuve d’un consentement signé ; ■ ' chirurgie esthétique ; • interruption volontaire de grossesse ; • don d’organe sur personne vivant ; • recherche biomédicale sur la personne ; ’ stérilisation contraceptive ; procréation médicalement assistée ; prélèvement de sang ou de ses composantes pour une utilisation thérapeutique ; * étude des caractéristiques génétiques ; • don et utilisation d’éléments du corps humain.

zlS Si le médecin se doit d’informer le patient,

ce dernier peut très bien la refuser (réponse D), sauf dans certaines situations où il existe un risque de contamination d’un tiers (par exemple : VIH et autres IST mais aussi tuberculose etc.).

Question 55

Un homme de 33 ans, instructeur d'auto-école, consulte pour des lombalgies apparues depuis quatre mois et qui le réveillent le matin. Vous voulez éliminer une spondyloarthrite. Quel(s) signe(s), visible(s) sur la radiographie standard du rachis lombaire, pourrait (pourraient) être en faveur de ce diagnostic ? A. B. C. D. E.

376

Des érosions des plateaux vertébraux Des ponts osseux fins et verticaux à la périphérie des disques intervertébraux Des pincements discaux Des fusions des interlignes zygapophysaires Un aspect carré des corps vertébraux sur les radiographies de profil

Corrigé Les lésions radiologiques observées dans les spondylo-arthrites découlent des différents stades de l’entésopathie. Ces derniers sont :

Stade 0

Infra-radiologique

Stade 1

Erosion / irrégularité du cortex (réponse A) et ostéopénie sous-chondrale à l'insertion osseuse de l'enthèse. L'érosion du plateau vertébral se retrouve plus spécifiquement dans la spondylarthrite d'Anderson

Stade 2

Erosion avec ébauche d'apposition périostée

Stade 3

Apparition d'une entésophyte correspondant à une ossification cicatricielle le long de l'enthèse réalisant un pont osseux fin et vertical à la périphérie des disques (réponse B), Cette cicatrisation des enthèses peut aussi aboutir à une fusion des zygapophyses (réponse D)

△ Ne confondez pas les entésophytes qui sont fins et verticaux avec les ponts interver­

tébraux de l’hyperostose vertébrale exubérante/ankylosante ou maladie de Forestier, qui sont épais et à initialement horizontaux.

Au niveau thoracolombaire, on observe initialement une phase d’érosion inflammatoire de l’angle antérieur de la vertèbre avec une « mise au carré » (réponse E) aussi appelée Romanus. S’en suit une ossification sous-ligamentaire aboutissant à la formation de syndesmophytes ascendants ou descendants pouvant conduire à la classique « colonne bambou » ou donnant l’aspect « en rail de chemin de fer » sur les radiographies de face. Je n’avais pas coché le pincement discal (réponse C), le COFER n’en parle pas du tout et il s’agissait plutôt pour moi d’une lésion trop peu spécifique qui peut s’observer en cas de séquelle post spondylodiscite, de discopathie avancée ou même chez 40 % de la population âgée de plus de 50 ans ! Les lésions évocatrices de spondyloarthrite ankylosante sur radio de rachis sont : • la mise au carré ou spondylite de Romanus ; • les syndesmophytes (ponts osseux) ; • les ponts osseux ligamentaires postérieurs ; • l’érosion/ankylose zygapophysaire ; • la cyphose rachidienne étendue ; • l’atteinte discovertébrale érosive (spondylodiscite d’Anderson). △ Rechercher des fractures vertébrales qui compliquent souvent les SpA. Question 56

Une patiente de 55 ans vient consulter pour des douleurs de la face antérieure de cuisse droite irradiant jusqu'au genou apparues depuis 5 mois. Son indice de masse corporelle est mesuré à 32 kg/m^. Une radiographie du bassin de face est réalisée. Quel diagnostic évoquez-vous sur l'imagerie ? (une seule réponse attendue) A. B. C. D. E.

Coxarthrose Fracture par insuffisance osseuse Coxite rhumatoïde Lyse de l'acétabulum La radiographie est normale, vous évoquez donc une cruralgie

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 377 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2020

Un QCM très simple de rhumatologie puisqu’ici tous les arguments que l’on pouvait tirer de l’énoncé convergeaient vers la coxarthrose. La douleur de cuisse irradiant dans le genou est une présentation assez fréquente de la coxarthrose. Faites attention car la présentation clinique d’une coxarthrose peut être très trompeuse : face antérieure de la cuisse ou en antéro-interne (mimant une cruralgie. réponse E), douleurs externes en regard du grand trochanter (association fréquente avec une tendino-bursite du moyen glutéal), postérieures dans la fesse ou en regard du genou. Ici, en ne regardant que le tableau clinique, on pouvait hésiter entre la coxarthrose et la cruralgie. La fracture est peu probable depuis 5 mois (réponse B). Analysons ensuite la hanche droite sur la radio de bassin de face. On pouvait rayer la propo­ sition E d’emblée car la radio n’était pas normale et on validait notre hypothèse d’arthrose puisque les 4 signes cardinaux radiologiques de l’arthrose étaient présents :

DEBOUT

• en bleu : un début d’ostéophyte ; • en vert : une géode d’hyperpression ; • en jaune : l’ostécondensation de l’os sous-chondral ; • en rose : l’interligne articulaire qui se pince de manière localisée d’interne en externe.

Pour en savoir plus

Il existe un gradient physiologique de l’interligne articulaire, qui est plus épais à sa partie externe en situation normale ! Si ce gradient disparaît (l’interligne est de même épaisseur en externe et en interne), on peut déjà évoquer une coxarthrose débutante. La coxite rhumatoïde était un piège : elle se traduit par un pincement généralisé de l’arti­ culation coxofémorale et non pas localisée pathognomonique de l’arthrose. Ne voyant pas de fracture, on pouvait ainsi confirmer le diagnostic de coxarthrose chez cette femme âgée et obèse.

378

Corrigé

)

Question 57

Une patiente âgée de 57 ans a présenté un traumatisme de la cheville droite suite à une chute. Elle n'a pas pu reprendre appui sur son membre inférieur en se relevant. Elle se plaint d'une douleur élective à la partie postérieure de la fibula. Vous avez fait pratiquer des radiographies de la cheville droite. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? A. II existe un trait de fracture fibulaire transsyndesmotique B. II existe une fracture du 1/3 distal de la diaphyse tibiale C. II existe une fracture du col du talus D. II existe un diastasis tibio-fibulaire E. II existe une luxation tibio-talienne

Un deuxième QCM sur les pathologies de la cheville qui était plus une question d’inter­ prétation radiologique cette fois. Sur la radio, on pouvait observer un trait de fracture fibulaire transversal et un trait de fracture trans­ versal sur la malléole tibiale et non pas diaphysaire (réponse B) : en vous référant au tableau de la question 30 (voir page 351), vous pouviez cocher la réponse A sans soucis. Les traits de fracture trans-syndesmotiques se finissent souvent dans les ligaments tibio-fibulaires, il faut donc systématiquement rechercher le diastasis tibiofibulaire, ce qui était le cas ici, en rouge sur la radio ci-contre (réponse D) ! Autre chose à regarder systématiquement dans les fractures : l’interligne arti­ culaire ! Elle vous permettra de classer la fracture en articulaire (prise en charge urgente) si un trait vient léser le cartilage mais aussi de comparer l’alignement des deux surfaces et de chercher une luxation. Ici, on ne voyait ni l’un ni l’autre (réponse E). La fracture du col du talus était un item difficile. Il 1 fallait regarder le profil de cheville qui ne nous révé­ lait pas ici de solution de continuité au niveau du talus ; il s’agissait donc d’un distracteur (réponse C).

i

Question 58

Concernant les arthrites septiques sur articulation native (sans prothèse), quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? A. B. C. D. E.

Le germe le plus souvent en cause est le streptocoque Le lavage articulaire est systématique dans la prise en charge thérapeutique L'antibiothérapie comporte souvent une association de 2 antibiotiques Le diagnostic bactériologique peut se faire sur des hémocultures La durée de l'antibiothérapie est de 12 semaines

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 379 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 Les arthrites septiques et lOA sur prothèses

!

Cadre nosologique

1. Sur articulation native 2. Sur prothèse : • précoce (< 3 mois) vs retardée (3-12 mois) vs tardives (> 12 mois) : - cette classification prend comme date de référence celle de la pose de la prothèse - elle permet de comprendre la bactériologie de l'infection - inoculation postopératoire de pyogènes rapides pour les précoces (S. aureus, streptocoques, BGN), et de germes à développement plus long pour les retardées (SCN, C. acnés, corynébacteries) - quelques infections retardées et les tardives se développent à partir de contaminations hématogènes (donc non liées au geste opératoire) • aiguë (< 4 semaines) vs chronique (> 4 semaines) : - cette classification prend comme date de référence le début de l'infection - elle permet d'anticiper les gestes qui seront nécessaires - après 4 semaines d'infection, on part du principe que l'antibiothérapie I' sera gênée par le biofilm et on ira plus facilement à la dépose-repose. Si on ne connaît pas la date, on classe l'infection suivant la clinique. Un tableau franc sera plutôt en aigu •

Arthrite septique : - hématogène : S. aureus +++ (réponse A), streptocoques et entérobactéries surtout. Dans les atteintes pluri-articulaires, on cherchera en plus le gonocoque

II

! I i Rappel : toute ténosynovite fébrile du jeune est une gonococcémie jusqu'à preuve j du contraire ! i - inoculation directe : Pasteurella après morsure, S. aureus et BGN après plaie Bactériologie i - liée aux soins : staphylocoques [aureus et blancs) et C. acnés ! • lOA sur prothèses : • communautaire : S. aureus, streptocoques et entérobactéries • liée aux soins : staphylocoques (blancs et aureus), streptocoques, entérocoques. entérobactéries et polymicrobes I

Dans les infections liées aux soins, le SASM est plus fréquent sur os natif alors que sur prothèse c'est le staphylocoque blanc méti-R qui est le plus fréquent !

!

Clinique

Mono-arthrite aiguë fébrile avec impotence totale, épanchement avec flessum antalgique et douleur à la palpation de l'articulation mais pas des métaphyses (différence avec ostéomyélite). Chez l'adulte, la première localisation est le genou alors que chez l'enfant c'est la hanche ! TOUTE ARTICULATION INFLAMMATOIRE EST SEPTIQUE JUSQU'À PREUVE DU CONTRAIRE I Les lOA sur prothèses aiguës présentent des syndromes inflammatoires aigus importants j alors qu'en chronique le tableau est souvent abâtardi avec parfois une fistulisation ! pathognomonique oathoanomoniaue

j • Hémocultures -n- (réponse D) ' • Ponction de liquide articulaire +/- guidée par écho : URGENTE, aucune contre( 1 indication absolue I j • Radiographies souvent normales et apparition vers J10/15 d'une déminéralisation i épiphysaire puis d'un pincement généralisé de l'interligne (chondrolyse) et des érosions sous-chondrales à J21 /28 Paraclinique • Dans les lOA sur prothèses, on observera : un liseré clair une ostéolyse floue et mal définie - une réaction périostée j - du gaz intra-articulaire L

380

Corrigé

à J

Les arthrites septiques et iOA sur prothèses (suite) T

Paraclinique (suite)

- des qéodes endostées - une fr fracture et un séquestre • TDM / IRM osseuse dans les infections chroniques (séquence MARS si IOA sur prothèse) • Scintigraphie osseuse parfois, surtout dans les localisations sacro-iliaques • Echo-coeur au moindre doute clinique d'endocardite infectieuse +++

• Arthrites septiques : -

ATB probabiliste par péni M -h gentamicine puis relai par bi-antibiothérapie

(réponse C) adaptée 4-6 semaines (réponse E) -

immobilisation antalgique initiale par attelle et relai le plus rapidement en rééducation ponctions évacuatrices itératives ou lavage sous arthroscopie si inoculum important

(réponse B) Traitement

-

synovectomie si pas d'amélioration après 5-7 j

• IOA sur prothèse : ATB probabiliste uniquement après prélèvements peropératoires avant le lavage et relai adapté 12 semaines - infection aiguë ou hématogène : changement des pièces mobiles - infection chronique : démontage et remontage en un ou deux temps de toutes les pièces -

Question 59

Une femme de 45 ans vous consulte suite à un accident de ski 3 jours après le traumatisme. Elle se plaint d'une douleur de la face interne du genou gauche lors de la flexion extension. Vous ne retrouvez pas de choc rotulien. Vous provoquez cette douleur à la palpation visualisée sur cette photographie, ainsi qu'en valgus. Il n'y a pas de laxité antérieure. Quel(s) est (sont) votre (vos) diagnostic(s) ? A. Un syndrome douloureux régional complexe B. Une fracture du plateau tibial médial C. Une entorse du ligament croisé antéro-externe D. Une entorse du ligament collatéral médial E. Une fracture du bord médial de la patella

QCM assez simple et peu inspirant pour vous faire une grosse correction comme vous pourrez en rencontrer dans cet ouvrage. J’avais personnellement éliminé d’office une éventuelle fracture (réponses B et E) qui me paraissait peu probable devant une douleur sûrement tolérable pour ne venir consulter que 3 jours après et marcher entre-temps. De plus, une fracture de la patella ou du plateau tibial médial aurait probablement été accompagnée d’un épanchement rotulien. Ensuite, le tableau ne ressemblait pour moi absolument pas à un SDRC (réponse A) : aucune clinique en faveur d’une phase chaude ou froide, douleur reproduite en valgus, bien plus évocatrice d’une pathologie orthopédique et notamment ligamentaire. In fine, il ne nous restait plus qu’à savoir quel ligament avait pu être lésé pour engendrer une douleur en flexion-extension et en valgus. Le tableau présent dans le CFCOT et concer­ nant les lésions ligamentaires du genou nous permettait de départager l’entorse du LCM de celle du croisé antérieur.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 381 ------------------- La science a une adresse--------------------

c

ECNi 2020

L’atteinte du croisé antérieur se traduit uniquement par un Lachman positif et le testing en varus/valgus n’est pas pathologique. Or ici, on nous dit qu’il n’existe pas de laxité anté­ rieure (réponse C). L’entorse du LCM, quant à elle, correspondait parfaitement au tableau clinique présenté par la patiente : douleur à la palpation de son insertion et en valgus.

△ Le tableau du CFCOT parle de laxité en varus flexion, non retrouvée dans l’énoncé, car observable uniquement dans les ruptures complètes et non simples entorses du LCM.

Question 60

Un homme de 35 ans vous consulte pour un pied tombant à droite. II vous explique avoir été accroupi une longue période pour des travaux. Les réflexes achilléens et quadricipitaux sont conservés. Le testing manuel trouve une abduction de hanche droite à 5/5, une extension de jambe droite à 5/5, des releveurs du pied droit à 3/5. La sensibilité du dos du pied est altérée, alors que ies zones cutanées de la plante du pied sont respectées. Les mobilités lombo-sacrée et de hanche droite sont libres. Quel est votre diagnostic le plus probable ? A. B. C. D. E.

Une Une Une Une Une

rupture tendineuse d'un muscle releveur du pied droit atteinte du nerf fibulaire droit atteinte du nerf tibial droit atteinte du nerf obturateur droit atteinte de la racine L5 droite

Les QCM de neuro sur les atteintes tronculaires et radiculaires se font de plus en plus fréquents. Je vous renvoie vers le tableau du QI n° 5 de l’ECN 2019 (voir page 164) qui reprend tout ce qui était nécessaire pour répondre à ce QCM. Voici la manière dont il fallait raisonner ; • réflexes achiléens et quadricipitaux normaux racines L3-L4 et SI saines ; bonne contraction du moyen fessier innervé par la racine L5 • abduction de hanche 5/5 qui est donc saine (réponse E) ; contraction du triceps sural qui • extension (flexion plantaire) de cheville droite 5/5 confirme que la racine SI et que le nerf tibial sont sains (réponse C) ; atteinte des releveurs du pied innervés par la racine L5 • flexion dorsale de cheville 3/5 et le nerf fibulaire. Or, on a vu plus haut que la racine L5 est saine donc c’est forcément le nerf fibulaire qui est atteint, surtout dans ce contexte de station accroupie prolongée causant une souffrance du nerf fibulaire au niveau du col de la fibula (réponse B). Le problème aurait pu être tendineux mais on nous parle aussi ici de troubles de la sensibilité du dos du pied, correspondant au territoire du fibulaire (réponse A). Concernant le nerf obturateur (réponse D), je ne vois ici aucun élément qui y faisait référence puisqu’il innerve en sensitif la partie interne du genou et la partie antéro-interne de la cuisse et en moteur le pectiné, le long, le court et le grand adducteur, le gracile et l’obturateur externe.

382

Corrigé Question 61

Une patiente de 27 ans présente un hémogramme anormal. Les résultats de celui-ci sont les suivants : Hb 13 g/dL ; VGM 86 ; plaquettes 310 G/L ; leucocytes 12 G/L ; polynucléaires neutrophiles 3,7 G/L ; polynucléaires éosinophiles 6 G/L ; polynucléaires basophiles 0,08 G/L ; lymphocytes 1,6 G/L monocytes 0,5 G/L. La patiente n'a jamais voyagé et n'a pas d'antécédent notable. Elle se plaint d'un prurit évoluant depuis quelques semaines, sans lésion cutanée associée. Il n'existe pas d'autre signe fonctionnel à l'interrogatoire. Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) devez-vous évoquer devant ce tableau clinico-biologique ? (une ou plusieurs réponses attendues) A. Atopie B. Toxocarose C. Cause médicamenteuse D. Maladie de Hodgkin E. Lupus systémique

La principale anomalie de ce bilan biologique est une hyperéosinophilie à 6 G/L. Toutes les propositions ci-dessus en sont des causes sauf le lupus systémique, que l’on pouvait d’emblée éliminer (réponse E). Ensuite, il faut savoir que certaines étiologies d’hyperéosinophilie ne donneront jamais des HE 1,5 G/L ; atopie (réponse A), parasitoses sans cycle extradigestif, gale, tuberculose et maladie de Addison. Il nous reste donc 3 étiologies possibles pour cette HE et les seuls éléments que l’on nous donne sont le prurit sine materia et l’absence d’antécédents et de voyage. Aucune de ces infos ne nous permettait d’exclure l’une des 3 propositions. La toxocarose est une infection parasitaire cosmopolite que je vous détaille ci-dessous : la patiente a donc très bien pu la développer sans voyager. La iatrogénie est à évoquer SYSTEMATIQUEMENT d’autant plus qu’on ne nous précise pas que la patiente n’a pas récemment pris de médicaments (je ne pense pas que l’absence d’antécédents soit suffisante pour l’exclure). Le diagnostic qu’il ne fallait pas rater dans cet énoncé était le lymphome hodgkinien (à évoquer systématiquement devant une hyperéosinophilie chez le sujet jeune d’autant plus dans un contexte de prurit sine materia qui, même si non spécifique, peut se retrouver dans plusieurs causes d’hyperéosinophilie). Toxocarose T

Espèce

1 • Principale cause d'HE parasitaire en France I • T. canis et T. catis retrouvés surtout chez le chien et chat

t

i

Cycle

Proche de l'ascaris humain • Contamination des chiots via les oeufs sur le sol —> migration tissulaire —* grêle j • L'homme se contamine en ingérant des œufs sur ses mains ou aliments souillés —* migration tissulaire et mort lors d'une impasse parasitaire en formant des granulomes éosinophiles

Clinique

i j j i :I j

• • • •

Asymptomatiques principalement Asthénie, fièvre, douleurs abdominales récurrentes, hépato-splénomégalie Syndrome de Loeffler Urticaire Rares atteintes cardio et neuro • Occulaire : granulome du pôle postérieur et uvéites souvent unilatérales

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 383 ------------------- La science a une adresse--------------------


1 /adD/asBBg} (ni /min/BnnHg) [al/ain/ramHg/XJ (aü. /nin/wnHg/L] [X]

Cliniquement, nous sommes devant un patient de 63 ans dyspnéique avec des crépitants bilatéraux sans autre anomalie clinique. Il est en surpoids et présente une HTA. L’absence de diminution du murmure vésiculaire et d’anomalies à la palpation et à la percussion ne nous permet pas de suspecter un épanchement pleural (réponse D). L’asthme (réponse E) est très peu probable à 63 ans et le tableau clinique n’est absolument pas concordant : les LFR nous permettrons de l’éliminer comme on le verra par la suite. Les crépitants peuvent se retrouver dans l’OAP et la fibrose pulmonaire idiopathique (FIP) mais ne sont pas typiques dans la BPCO. On s’attachera à différencier les crépitants de l’OAP (dits « humides » comme des pas dans la neige) à ceux de la FIP (dits « secs » comme des velcros).

384

Corrigé

Nos deux étiologies possibles sont donc l’OAP et la FIP. La BPCO ne peut cependant pas être exclue complètement sans les EFR. Ces derniers nous apportent les éléments nécessaires pour conclure : ’ VEMS/CVF (= rapport de Tiffeneau) à 80 % pas de syndrome obstructif. On peut donc éliminer l’asthme et la BPCO (réponses C et E). L’OAP peut parfois donner un syndrome obstructif (même si les EFR sont rarement faits en aigu) et donner cliniquement le tableau d’asthme cardiaque avec des sibilants ; • CPT à 63 % et VR/CPT à 36 % —► présence d’un syndrome restrictif ; baisse de la diffusion capillaire. DLCO à 39 % Pour résumer, nous sommes face à un patient de 63 ans dyspnéique présentant des crépi tants dans les bases et ayant un syndrome restrictif avec baisse de la diffusion capillaire aux EFR. Le seul diagnostic qui était logique après avoir récolté ces infos était celui de fibrose pulmonaire idiopathique (réponse B). Fibrose pulmonaire idiopathique

Épidémiologie

Clinique

i ! ! !

• • • •

PID de cause inconnue la plus fréquente après la sarcoïdose Prédominance masculine et âge de 65 ans Incidence : lO/l 00000 Pronostic sombre (médiane de survie : 3 ans)

Dyspnée d'effort progressive, toux sèche, râles crépitants secs des bases, hippocratisme digitardans 40 % des cas et pas d'autres atteintes systémiques

Imagerie

• Radio normale ou réticulations sous pleurales des bases I • TDM ; lésions de PIC dans les bases et en sous-pleural = images kystiques

EFR

I en rayons de miel -t- réticulations intralobulaires + bronchectasies de traction j Syndrome restrictif + baisse de la DLCO

i

PIC = pneumopathie interstitielle commune

Question 63

Vous voyez en consultation un patient de 38 ans qui aimerait pouvoir arrêter de fumer des cigarettes. Son papa vient de décéder d'un cancer bronchique. Le patient a commencé à fumer à l'âge de 14 ans. II a fait ses études dans un lycée professionnel. II fume actuellement 2 paquets par jour. Son tabagisme global est estimé à 40 paquets-années. Le matin dès que son réveil sonne il allume une cigarette. II fume parfois sous la douche ce qui n'est pas facile. Il ne boit de l'alcool qu'occasionnellement. II aimerait des substituts nicotiniques dont il a entendu parler. Quelles propositions sont exactes ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. Le patient a une dépendance pharmacologique forte à la nicotine B. La notion de 40 paquets-années fumés indique que le sevrage sera difficile C. La quantité de tabac fumé par jour est le principal facteur de risque de survenue d'un cancer bronchique

D. La consommation d'alcool, même contrôlée, est un facteur de risque de rechute du tabagisme

E. La prescription de substituts nicotiniques nécessitera un dosage proche de 40 mg/jour

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 385 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2020

L’item addiction au tabac est assez aimé des pneumologues puisqu’il agrémente leur quoti dien ; ne le négligez pas ! Tout patient tabagique doit recevoir un conseil minimal composé de 3 questions : Fumez-vous ? —► Voulez-vous arrêter ? —► Redoutez-vous l’arrêt ? Si le patient tabagique ne veut pas arrêter, il faut procéder à une intervention brève pour comprendre ses intérêts à continuer et lui faire part de votre disponibilité si un jour il décide de se sevrer. La deuxième étape devant tout patient fumeur est d’évaluer sa consommation. Celle-ci peut se faire par calcul du nombre de paquets-années (PA) ou une mesure du taux 8 ppm). Bien que les paquets-années soient la méthode la plus de CO expiré (normal si utilisée, elle reflète mal le processus par lequel le tabac est dangereux car elle met au même niveau la quantité et la durée. Cependant, il a été montré que la durée de tabagisme est bien plus importante que la quantité (réponse C). La troisième étape est d’évaluer l’addiction du patient en calculant le score de Fagerstrôm. Concernant ce score, je pense qu’il faut en connaître les questions mais pas savoir le calculer. Ici, le calcul n’était pas nécessaire pour savoir que le patient présentait une dépendance forte puisqu’il allume une cigarette dès son réveil et fume dans sa douche (réponse A). Le nombre de PA n’a aucune influence sur la dépendance et la difficulté du sevrage (réponse B). La quatrième et dernière étape est la prise en charge du sevrage. Dans un premier temps, il est impératif de chercher et de contrôler l’usage d’autres drogues (dont l’alcool [réponse D]) qui incitent à la consommation de tabac (pensez à cette fameuse phrase «je ne fume qu’en soirée »). On proposera systématiquement des substituts nicotiniques adaptés à la consom­ 1 mg de nicotine. Ici, le mation du patient. On part souvent du principe que 1 cigarette patient fumait 2 paquets soit 40 cigarettes, la posologie de 40 mg de nicotine/j était donc adaptée (réponse E). Question 64

Quelles sont les indications de mise en place d'une corticothérapie orale lors de la mise en évidence d'un diagnostic de sarcoïdose ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

La présence d'érythème noueux La présence d'adénopathies médiastinales dépassant 2 cm de diamètre La présence d'arthralgies non invalidantes La survenue d'une paralysie faciale centrale La survenue d'une cholestase hépatique avec des gammaGT et des phosphatases alcalines à 2 fois la norme

La thérapeutique de la sarcoïdose est assez difficile à maîtriser. Elle a d’ailleurs été complè­ tement rayée du Collège de médecine interne mais persiste toujours en pneumologie : elle reste pour moi obligatoire pour obtenir d’excellentes notes sur un DP de sarcoïdose. 11 faut différencier les sarcoïdoses que l’on ne traite pas de celles que l’on traite localement et de celles que l’on traite systémiquement. Voici un tableau qui vous aidera je l’espère.

386

Corrigé |

Sarcoïdose : thérapeutique aux ECNi Indications

Modalités

Abstention thérapeutique

Syndrome de Lofgren (réponse A)

Corticothérapie locale

Sarcoïdes à petits nodules, uvéite antérieure aiguë et hyperréactivité bronchique

Traitement générai : • corticothérapie orale 0,5 mg/kg/j voire plus si forme sévère +/- bolus cyclophosphamide • hydroxychloroquine efficace sur les arthralgies, les hypercalcémies et les atteintes dermatologiques • épargne cortisonée par méthotrexate, azathioprine, mycophénolate-mofétil ou léflunomide

• Atteinte respiratoire : - stade ll-lll dyspnéique ou CVF < 70 % ou avec aggravation aux EFR/imageries - stade IV avec signes d'activité - sténose endobronchique ou trouble ventilatoire obstructif • Atteinte extra-respiratoire : - système nerveux central (réponse D) - atteinte cardiaque clinique - uvéite bilatérale avec atteinte du segment postérieur ou échec du traitement local - atteinte rénale spécifique - hypercalcémie franche - ORL : laryngée ou sinusienne ou syndrome de Mikulicz ou syndrome de Heerfordt - atteinte hépatique avec cholestase marquée (réponse E) - AEG et arthralgies sévères (réponse C) - splénomégalie avec retentissement hématologique - atteinte cutanée sévère [lupus pernio]

Étant donné que nous les abordons dans ce point, nous en profiterons pour détailler les syndromes de Mikulicz et de Heerfordt : Syndrome de Heerfordt Uvéite Parotidite bilatérale Paralysie faciale périphérique (ou autre nerf crânien) • Fièvre • Méningite lymphocytaire aseptique • • •

Syndrome de Mikulicz • Parotidomégalie bilatérale • Hypertrophie des glandes lacrymales

Je ne vois pas où voulait nous amener le rédacteur avec la proposition B. Je ne l’avais pas cochée car les adénopathies sarcoïdosiques sont asymptomatiques en soi, peu importe leur taille. Question 65

L'amylose AL peut se révéler sous forme : (une ou plusieurs réponses possibles) A. D'hématomes spontanés des paupières B. De macroglossie C. De polyadénopathies D. D'insuffisance cardiaque E. D'oedèmes des membres inférieurs

Un QCM très intéressant sur la clinique de l’amylose AL : quasi toutes les connaissances nécessaires pour avoir le point étaient dans les référentiels qui la traitent.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 387 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 L’amyiose est une pathologie très polymorphe, décrite comme rare, mais au final pas tant que ça quand on sait la chercher ! Manifestations de l'amyiose AL I • 50-70 % des cas, sous forme de glomérulopathie avec protéinurie de rang I néphrotique souvent importante (réponse E), ne diminuant pas lorsque l'IRC i progresse I • Elle se caractérise par des gros reins et une absence d'hématurie et d'HTA ! • La PBR peut montrer des dépôts intéressant toutes les parties du néphron mais plus ' souvent dans le mésangium

i

I Néphropathie î amyloïde I

t-

j i

! Cardiopathie I amyloïde

I I I !

I Neuropathie Ii amyloïde

! t-

; • Restrictive avec atteinte diastolique précoce (réponse D) ! • Clinique : asthénie, syncopes, troubles du rythme et de conduction et épisodes de mort subite [ • ECG ; microvoltage et des ondes Q pseudo-infarctus en VI V2 V3 i • Radio : PAS DE CARDIOMÉGALIE À LA RADIO puisque l'épaississement i du myocarde se fait aux dépens de la cavité cardiaque. I • ETT : URGENTE —♦ strain échographique avec aspect hyperbrillant, épaississement I du VD et du septum et réduction de la chambre du VG. On pourra aussi confirmer i le diagnostic via IRM cardiaque avec raccourcissement du Tl par piégeage du ! gadolinium dans les dépôts j —* Une fois le diagnostic posé il faut doser les BNP et les troponines pour évaluer i la gravité de l'atteinte

i • Polyneuropathie surtout sensitive axonale longueur-dépendante, associée dans ! 65 % des cas à une neuropathie végétative ' • Il faut y penser devant une symptomatologie dysautonomique : hypotension j orthostatique sans accélération de la fréquence cardiaque, diarrhée motrice. gastroparésie et HYPOsudation, dysfonction vésicale et sexuelle j • Ôn retrouvera un antécédent de canal carpien dans 50 % des cas

I

I Hépatopathie I amyloïde

Entéropathie amyloïde

i i i i

• 25 % des patients, souvent asymptomatique avec cholestase anictérique. Il existe cependant des formes ictériques de pronostic très sombre • À suspecter devant : - hépatomégalie (HMG) disproportionnée par rapport au bilan - HMG -t- syndrome néphrotique - gammapathies monoclonales sériques/urinaires - corps de Jolly

•4/5 des patients, souvent asymptomatiques, malabsorption dans 5 %, POIC dans 5 %, troubles du transit liés à la neuropathie végétative • Risque élevé de saignements

Myopathie amyloïde

I • Macroglossie dans 10 % pathognomoniques de l'AL, avec empreinte des dents (réponse Bj • Syndrome myogène à l'EMG et parfois rhabdomyolyse I! • Infiltration articulaire +/- déformations et infiltration ligamentaire avec I déformations notamment des épaules en épaulettes (pad-shoulder)

Hématologique

I • Purpura de fragilité suspendu, notamment périorbitaire avec signe de l'endoscopiste ou « raccoon eyes » (réponse A) • Déficit en facteur X dans 5 % participantt au sur-risque hémorragique • Hyposplénisme par infiltration splénique et rares adénopathies (réponse C)

r;

i Endocrinopathie i Insuffisance surrénalienne et goître avec parfois insuffisance thyroïdienne

388

Corrigé Question 66

Chez une patiente de 40 ans ayant fait une thrombose veineuse profonde, quels facteurs de risques de thrombose veineuse cherchez-vous ? (une ou plusieurs réponses possibles) A. B. C. D. E.

Tabagisme Hypertension artérielle Voyage en avion de plus de 6 heures Dyslipidémie Traitement oestroprogestatif

Cette question visait tout simplement à opposer les facteurs de risque thrombotiques artériels aux facteurs de risque thrombotiques veineux, on ne s'attardera pas trop sur la correction de ce QCM très simple. Facteurs de risque artériel

Facteurs de risque thrombotique veineux

• Âge : homme > 50 ans et femme > 60 ans • Sexe masculin jusqu'à 65 70 ans, âge auquel cette tendance disparaît • Hérédité : infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez un apparenté 1®'’degré masculin ou avant 65 ans chez un apparenté 1 ®'’ degré féminin • Tabagisme en cours ou sevré depuis moins de 3 ans (réponse A) • Hypertension artérielle (réponse B) • Hypercholestérolémie : augmentation du LDL et baisse du HDL (réponse D) • Diabète • Obésité androïde et plus largement le syndrome métabolique • Insuffisance rénale chronique • Sédentarité et niveaux psychosociaux pauvres

• Immobilisation ; contexte traumatique ou de défaillance d'organe > 3 J • Chirurgie : orthopédie, neurochirurgie, viscérale et carcinologique • Contraception orale oestroprogestative et traitement hormonal substitutif (réponse E) et ce surtout si la patiente est tabagique • Voyage long assis > 5 h (réponse C) • Grossesse et post-partum • Traitement par EPO • Voie veineuse centrale • ATCD de pathologie thrombotique veineuse • Néoplasie solide ou hémopathie • Thrombophilie constitutionnelle (surtout la mutation facteur V de Leiden d'après le collège de pneumologie) • Thrombophilie acquise (surtout le SAPL d'après le Collège de pneumo) • Age

• obésité • MICI et autres pathologies inflammatoires • Syndrome néphrotique • Hémoglobinurie paroxystique nocturne

L’item A était donc assez tendancieux mais je pense qu’il faut plus le retenir comme co-facteur thrombotique veineux en cas de prise de contraceptif plutôt que comme facteur de risque de thrombose veineuse. Notez que ni le Collège de cardiologie ni celui de pneumo ne le retiennent comme facteur de risque. Le Collège de pneumo et de cardio ne traitent pas du tout de la même façon l’item 224. Même s’il paraît plus probable qu’un DP sur cette thématique soit posé par les pneumo­ logues, je vous conseille de lire les deux versions.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 389 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2020 Question 67

Vous voyez en consultation un patient de 34 ans, sans antécédent particulier pour la découverte d'une splénomégalie débordant le rebord costal de 3 cm. Quelles anomalies de l'hémogramme pourraient vous orienter vers une étiologie particulière? (une ou plusieurs réponses possibles) A. B. C. D. E.

Une hémoglobine à 11,5 g/dl Des réticulocytes à 200 G/L Des plaquettes à 130 G/L Des lymphocytes à 13 G/L La présence de 2 % myélocytes et 3 % métamyélocytes

Le diagnostic de splénomégalie est clinique : TOUTE rate palpable est pathologique. On pourra parfois s’aider de l’échographie abdominale ou du scanner en cas de doute. Lorsqu’elle est vraiment importante, la splénomégalie peut retenir physiologiquement sur l’hémogramme dans certaines limites : • une thrombopénie sans manifestations hémorragiques, jusqu’à 50 G/L ; • une leucopénie entre 2-4 G/L ; • une anémie modérée avec légère composante hémolytique, réticulocytes entre 100 et 180 G/L.

Les propositions A et C sont complètement physiologiques en cas de splénomégalie et n’orientent aucunement vers une quelconque étiologie. Le Collège d’hématologie précise que la composante hémolytique de l’anémie splénomégalique ne fait pas monter les réticulocytes au-dessus de 180. Ainsi, une réticulocytose à 200 G/L doit faire évoquer une anémie hémolytique comme cause potentielle de spléno­ mégalie (réponse B). Une hyperlymphocytose > 4 G/L chronique dans un contexte de splénomégalie doit faire penser à un syndrome lymphoprolifératif (réponse D). On demandera un immunophénotypage pour savoir quelle population lymphocytaire est en surplus. On s’orientera alors vers une leucémie (notamment LLC) ou un lymphome en phase leucémique, bien que l’immunophénotypage soit souvent insuffisant pour trancher. La proposition E traduit la présence d’une myélémie dite équilibrée (proportion rela­ tivement similaire de précurseurs sanguins dans le sang, à la différence des myélémies déséquilibrées comme dans les leucémies aiguës où l’on retrouve beaucoup plus de blastes que d’autres précurseurs). On ne retrouvera jamais de myélémie équilibrée physiologique­ ment devant une splénomégalie. Elle nous permettra en revanche de nous orienter vers une pathologie myéloproliférative comme la LMC.

Je profite d’aborder les syndromes myéloprolifératifs pour vous faire un tableau compa­ ratif de ces derniers. Il est facile de s’embrouiller à l’ECN entre les quatre qui sont à connaître. J’espère que ce tableau aidera les plus démunis face à cet item incontournable de l’hématologie.

390

Corrigé

Les 3 principaux syndromes myéloprolifératifs (SMP) à l'ECN Nom

Leucémie myéloïde chronique

Thrombocytémie essentielle

Polyglobulie de Vaquez

• H > F • Age > 50 ans

Épidémiologie

• H > F • Age = 55 ans • Idiopathique mais 5 % secondaires au benzène ou radiations ionisantes

Définition

Anomalie génétique acquise : chr de Philadelphie t(9 ;22) —* fusion BCR-ABL —» activation constitutive de la tyrosine kinase ABL —> prolifération et baisse de l'apoptose

• Mutation du gène codant la tyrosine kinase JAK2 • Pas d'anomalies cytogénétiques et donc caryotype normal vs LMC

• Mutation JAK2, CALR ou MPL activant le récepteur de la thrombopoïétine • Pas d'anomalies cytogénétiques et donc caryotype normal vs LMC_____________

Circonstances diagnostiques

• Hémogramme systématique • Splénomégalie -i-/douleur abdominale • Bilan de goutte / hyperuricémie • Rares thromboses

• Hémogramme systématique • Erythrose (visage -I- mains) • Signes d'hyperviscosité : thromboses, céphalées, vertiges, troubles visuels, paresthésies, acouphènes • Signes de SMP : prurit aquagénique ou SMG

Hémogramme Erythromélalgies Thromboses Syndrome hémorragique rare • Discrète SMG

Diagnostic positif

• Hyperleucocytose > 50-100 G/L avec myélémie équilibrée (score de SokaI), basophilie -i--n• Thrombocytose modérée • Anémie plus rare • Recherche de transcrit BCR-ABL par PCR • Myélogramme : absence d'excès de blastes

Critères OMS 2016 : • majeur : - OBLIGATOIRE : Hb > 16,5 (H) ou > 16 (F) ou Ht > 49 % (H) ou > 48 % (F) ou augmentation de la masse sanguine - panmyélose à la BOM - mutation V617F de JAK2 ou mutation exon12 • mineur : concentration EPO basse —> diagnostic si 3 majeurs ou 2 premiers majeur -F mineur

Critères OMS 2016 : • majeurs : - plaquettes > 450 G - prolifération mégaca ryocyta i re seule à la BOM - pas d'arguments pour un autre SMP - mutation JAK2 ou MPL ou CALR • mineur : marqueur de clonalité ou absence d'étiologie de thrombocytose réactionnelle —> Diagnostic si 4 majeurs ou 3 premiers majeurs -h mineur

I

t

0

• • • •

ZÎS On peut se passer de

la BOM si Hb > 18,5 (H) ou > 16,5 (F) + mutation JAK2 •+• critère mineur

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 391 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2020

Les 3 principaux syndromes myéioprolifératifs (SMP) à l'ECN (suite) T

Nom

I

I

Leucémie myéloïde chronique

Traitement

392

Thrombocytémie essentielle

• Hyperleucocytoses inflammatoires, infectieuses, iatrogènes, régénération médullaire • Pensez à la myélofibrose primitive devant une myélémie déséquilibrée -I-/- érythromyélémie

• Fausse polyglobulie : - hémoconcentration - syndrome de Gaisbock : hommes jeunes pléthoriques, sédentaire, surpoids - thalassémies hétérozygotes : augmentation des hématies mais microcytose (différentiel du Vaquez -I- carence martiale) • Vraies polyglobulies : - hypoxies : IRC, SAS, altitude, shunts artérioveineux, cardiopathies cyanogènes, tabac, hémoglobines hyperaffines pour 1'02 - tumeurs : rein, foie, fibrome utérin, ovaires, hémangioblastome du cervelet

• Thrombocytose réoctionelles : régénération médullaire, post­ chirurgie, sortie d'aplasie, carence martiale, SIB • Autres SMP

Crises de gouttes et thromboses

• Thromboses • Hémorragies : surtout si thrombocytose importante et antiagrégants • Myélofibrose secondaire, SMD et LAM

• Thromboses -h-h+ • Hémorragies : thrombopathie ou syndrome de Willebrand acquis • Transformation en LAM, myélofibrose secondaire

OBJECTIF : HT < 45 % Urgence si Ht > 60 % ou signes d'hyperviscosité -♦ Saignées : 300-400 mL, pas de Cl, carence martiale et thrombocytose à respecter —* Aspirine 100 mg/j en prévention -t-/- ATC si thrombose veineuse —» Traitement avec myélosuppresseurs si : - > 60 ans - ATCD de thrombose - thrombocytose élevée

OBJECTIF : plaquettes normales —* Aspirine lOOmg/j en prévention -1-/- ATC si thrombose veineuse —> traitement par myélosuppresseurs si : - > 60 ans - ATCD de thrombose - thrombocytose > 1500 G/L

Diagnostic différentiel

Complications

Polyglobulie de Vaquez

Je ne vous détaille pas ici l'histoire évolutive de la LMC (phase chronique —» accélération —» accutisation) mais elle est à connaître ++ Inhibiteurs de BCR-ABL : • 1 f® génération : imatinib • 2® génération : dasatinib, nilotinib, bosutinib • 3® génération : ponatinib —» on peut les arrêter si très bonne réponse

i

Corrigé

)

Les 3 principaux syndromes myéloproliféraHfs (SMP) à l'ECN (suite)

Nom

Leucémie myéloïde chronique

Traitement (suite)

Pronostic et surveillance

• Très bon pronostic • Surveillance : - clinique - NFS jusqu'à normalisation - myélogramme /ômois pour surveillance cytogénétique - recherche de transcrit BCR-ABL sur sang à vie

Polyglobulie de Vaquez

Thrombocytémie essentielle

On utilisera préférentiellement l'hydroxyurée (El : macrocytose, cancers, sécheresses et ulcères cutanés) ou alors le ruioxitinib (iTK anti JAK)

On utilisera l'hydroxyurée (1 æ intention) ou l'anagrélide (myélosuppresseur ciblé sur les plaquettes, moins leucémogène, effets indésirables cardiaques)

• Survie de 75 % àl5 ans • Morbi-mortalité cardiovasculaire importante

Espérance de vie voisine de la population générale

chr : chromosome ; SMG : splénomégalie ; Hb : hémoglobine ; Ht : hématocrite ; IRC ; insuffisance ue ; SAS ; Synarome d'apnée du sommeil ; Cl : contre-indication ; ATC ; respiratoire chronique anticoagulants ; SIB : Syndrome inflammatoire chronique ; iTK ; inhibiteur de tyrosine kinase

Concernant la myélofibrose primitive, je ne l’ai pas rentrée dans ce tableau car très borderline du programme. Je vous renvoie à la fiche de cours des TBC n°16 qui contient les détails sur cette pathologie, à lire pour les étudiants maîtrisant parfaitement les connaissances du tableau ci-dessus.

Question 68 En cas d'exophtalmie, quels sont les éléments cliniques qui vous orienteraient vers une origine basedowienne ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Rétraction de la paupière supérieure Diplopie par atteinte du muscle droit inférieur Sexe masculin Atteinte unilatérale Caractère indolore de l'exophtalmie

L’orbitopathie basedowienne est présente dans 50 % des Basedow. Hautement spécifique, elle permet, une fois observée, de poser le diagnostic de maladie de Basedow sans aucun examen supplémentaire. Elle est liée à une infiltration des tissus péri-oculaires (muscles et graisse), sans relation avec la thyrotoxycose mais en lien avec les Ac anti-TRAK. Elle peut précéder, accompagner ou suivre les symptômes de thyrotoxycose. Voici sa présentation clinique : • rétraction palpébrale supérieure (réponse A) et/ou asynergie oculopalpébrale dans le regard vers le haut ; • hyperhémie conjonctivale, larmoiements, picotements et photophobie ;

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 393 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2020

• exophtalmie bilatérale (réponse D) ASYMÉTRIQUE, réductible et indolore (réponse E) si non compliquée ; • œdème des paupières ; • conjonctivite et chémosis ; • diplopie par myosite, le plus souvent du muscle oculomoteur inférieur (réponse B) ; • neuropahtie optique = orbithopahtie optique.

La plupart des exophtalmies sont douloureuses sauf celle de la maladie de Basedow : c’est ce qui rend ce point assez spécifique. Tout comme la maladie de Basedow, l’ophtalmopathie est beaucoup plus fréquente chez la femme avec un sex ratio à 4-5 (réponse C). Il est important (et pratique) de connaître l’échelle NOSPECS qui permet d’objectiver la gravité de l’orbitopathie : No signs or symptom Only signs of lid retraction and stare Soft tissne involvement Proptosis of 3mm or greater Extraocnlar muscle involvement Corneal involvement and sight loss Secondary optic nerve disease.

Une fois le diagnostic d’orbitopathie basedowienne posé, il faut chercher des signes de gravité. Ces derniers sont : l’exophtalmie importante non réductible avec inocclusion palpébrale (kératite) ; • la paralysie complète par rétraction musculaire d’un ou plusieurs muscles ; • la neuropathie optique et baisse d’acuité visuelle par compression de l’apex orbitaire. 0

Question 69

Quelle pathologie peut se traduire par des myodésopsies ? (une seule réponse exacte) A. B. C. D. E.

Œdème maculaire Uvéite antérieure Décollement de rétine Cataracte nucléaire Syndrome sec oculaire

• Les myodésopsies correspondent à des sensations de mouches volantes ou de corps flottant. On les associera à trois étiologies particulièrement : les pathologies rétiniennes comme le décollement postérieur du vitré ou un décollement/déchirure de rétine (réponse C), les hyalites et les hémorragies intravitréennes. • L’œdème maculaire donne une baisse d’acuité visuelle de loin et de près possiblement associée à des métamorphopsies (déformations du champ). • L’uvéite antérieure donnera un tableau d’œil rouge douloureux avec baisse d’acuité visuelle. L’examen à la lampe à fente retrouvera plus ou moins, selon les étiologies, un myosis, une hypertonie, un hypopion, des synéchies et des dépôts rétro-cornéens.

394

Corrigé

• La cataracte nucléaire donnera une baisse d’acuité visuelle progressive, prédominant de loin car elle s’associe à une myopie d’indice par opacification du centre du cristallin. Les couleurs seront plus ternes et jaunes avec une photophobie et parfois une diplopie monoculaire. • Et pour finir, le syndrome sec oculaire donnera un œil rouge douloureux super­ ficiellement avec une sensation de grains de sable. Si le syndrome sec est sévère, il peut s’associer à une baisse d’acuité visuelle à cause d’une kératite. Question 70

Votre patient de 66 ans a bénéficié récemment d'une BCG thérapie et d'une chirurgie pour une tumeur végétante du bas-fond vésical, dont l'histologie avait conclu à un carcinome urothélial de haut grade, infiltrant en profondeur le chorion (T1bG3). Vous n'avez pas encore fait la demande d'affection de longue durée à la caisse d'assurance maladie. II a été ouvrier dans une usine de fabrication de colorants toute sa carrière, jusqu'à sa retraite à 60 ans. Plusieurs de ses anciens collègues ont été reconnus en maladie professionnelle pour la même pathologie. II se demande ce que lui apporterait actuellement une reconnaissance en maladie professionnelle, pour savoir s'il est intéressant d'en faire la demande. Que lui répondez-vous ? (une ou plusieurs réponses possibles) A. B. C. D. E.

Des indemnités journalières majorées Une rente, fonction du taux d'incapacité Une condamnation de l'employeur pour faute inexcusable Une indemnisation par le fond d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) Une exonération du ticket modérateur

Rappel : Les modalités de déclaration d'une maladie professionnelle

La victime déclare elle-même à la CPAJVl, idéalement dans un délai de 15 j mais elle a 2 ans maximum pour le faire. La déclaration se fait selon un formulaire CERF A avec 4 feuillets : 2 pour la CPAJM, 1 pour la victime +/— 1 pour l’employeur. Ce dernier remet au patient une attestation de salaire (pas un bulletin) qui permettra le calcul des indemnités journalières. La date de référence pour le délai de prise en charge correspond à la date de première constatation médicale (pas forcément celle de la rédaction du dossier : ça peut être la date d’un examen radio, d’une anapath, etc.). Finalement, la CPAM instruit le dossier et en informe l’employeur et le médecin inspecteur du travail —► enquête administrative (contrôler la réalité de l’exposition) et enquête médicale (reconnaître ou non la conformité des symptômes) de 3 mois. Pour une version plus schématique résumant ce paragraphe, je vous renvoie au tableau du QCM n O 26 de 2017 opposant les AT à la MP (noir PDF' numérique).

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 395 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2020 Une fois la reconnaissance en MP accordée, la patiente a le droit à certaines prestations : Prestations en espèce

Prestation en nature

• Indemnités journalières en cas d'arrêt de travail : pas de délai de carence et montant de 60 % du salaire les 28 premiers jours puis 80 % à partir de 29® jour (majoré par rapport au patient non MP sauf qu'ici notre patient est à la retraite réponse A] • Indemnisation des séquelles après la rédaction d'un certificat de consolidation selon le taux d'IP fixé par le médecin-conseil : - IP < 10% = capital en 1 fois - IP > 10 % = rente proportionnelle au salaire antérieur et au taux d'IP (réponse B) • Patient décédé = rente de réversion partielle aux ayants droit : - si IP > 40 %, part supplémentaire de quotient familial et exonération de la redevance télé et de la taxe d'habitation - si IP > 2/3, exonération du logement/du chauffage • Circuit de reclassement professionnel privilégié et doublement des indemnités en cas de licenciement • En cas de décès : - conjoint : rente de 40 % du salaire de la personne décédée - enfants : 20-30 % du salaire de la personne décédée jusqu'aux 20 ans

• Exonération du ticket modérateur et tiers payant (réponse E) • Gratuité des soins de tous genres liés à la maladie -* on parle donc de PEC à 100 % par la branche AT/MP (ne pas confondre avec une ALD qui est une PEC 100 % par la branche maladie) • Si une ALD est a posteriori reconnue en MP, la PEC à 1 00 % sera impactée en totalité à la branche AT/MP de façon rétrospective

A PAS DE PRISE EN CHARGE DES DÉPASSEMENTS D'HONORAIRES

Pour ce qui est de l’indemnisation par le FIVA (réponse D), elle ne dépend en rien de la reconnaissance en MP. Un patient non reconnu en MP peut recevoir une indemnisation par le FIVA s’il a été exposé à l’amiante durant son parcours professionnel. De même, une reconnaissance en MP n’a aucune valeur juridique et ne peut pas permettre de condamner l’employeur (réponse C). Il n’est pas interdit d’exposer ses employés à des substances dange­ reuses : il faut cependant, via l’enquête du médecin du travail, mettre en place des mesures de prévention primaire et secondaire visant à réduire la conséquence de l’exposition. Question 71 Mme D. âgée de 27 ans a accouché par voie basse il y a 6 semaines d'une fille pesant 3 120 g qui va bien. Elle décrit des difficultés à prendre en charge son enfant. Parmi les propositions suivantes, quel(s) symptôme(s) évoque(nt) une dépression du post-partum ? A. B. C. D. E.

Irritabilité Désorientation temporo-spatiale Anxiété Sentiment d'incapacité Délire de négation de l'enfant

Les questions sur les troubles psychiatriques du post-partum tombent assez souvent en DP et QI, probablement car ils sont un problème très fréquent en pratique clinique. Ici, il fallait se focaliser sur l’état dépressif du post-partum. Voici, d’après moi, ce qu’il faut en retenir à son sujet. 20 % des femmes en post-partum, même si seulement • Troubles très fréquents : 15 50 % seraient diagnostiquées. Leur présentation est souvent légère et on n’y retrouve souvent AUCUN caractère psychotique (* épisode maniaque du post-partum ou psychose puerpérale).

396

Corrigé

' Pic d’apparition entre 3 et 6 semaines mais possible jusqu’à un an ++++. Le tableau peut correspondre à une prolongation du baby blues ou d’un EDC du pré-partum. Cliniquement : humeur basse avec découragement, forte culpabilité, minimisation des symptômes, dissimulation, plaintes physiques parfois au premier plan et une importante anxiété (réponse C). On retrouvera des phobies d’impulsions, des craintes de faire mal (réponse D) et un évitement du contact avec le bébé. △ Il est impératif de rechercher des signes d’hypomanie. Rarement, on retrouvera des

caractéristiques psychotiques centrés sur le bébé +/- un syndrome confusionnel. Il existe alors dans ces cas graves un risque suicidaire et d’infanticide.

Pronostic et thérapeutique de la dépression du post-partum • Pronostic : haut risque d’évolution vers un trouble bipolaire (ce qui n’est pas le cas pour l’EDC du pré-partum) • Thérapeutique : privilégier la prise en charge ambulatoire, hospitalisation en unité mère-enfant si épisode sévère. On ne séparera la mère et l’enfant que s’il existe un danger immédiat pour les deux : — psychothérapie individuelle et mère-enfant — antidépresseurs (+/— anxiolytiques). En cas de caractéristiques mixtes (dépressifs + maniaques), on utilisera des thymorégulateurs et en cas de caractéristiques psycho­ tiques, on utilisera des antipsychotiques. NB : dans les formes sévères comme les EDC mélancoliques, l’électro-convulsivothérapie est une technique de choix. L’irritabilité (réponse A) est un signe commun aux troubles de l’humeur du post-partum. En effet, ces derniers se distinguent des troubles de l’humeur normaux par une aggravation vespérale, une labilité émotionnelle, une irritabilité voire une agressivité et des difficultés d’endormissement.

Pour ce qui est de la désorientation et du délire de négation, ces signes sémiologiques sont bien plus en faveur d’un épisode maniaque du post-partum avec caractéristiques psycho­ tiques ou d’une psychose puerpérale. Je vous redirige vers le tableau du QCM n° 68 de 2019 (voir page 227), qui opposait parfaitement les différentes pathologies du post-partum.

Question 72 Une femme de 67 ans, atteinte d'une polykystose rénale autosomique dominante, est arrivée au stade d'insuffisance rénale terminale et souhaite être transplantée à partir d'un donneur cadavérique. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Elle a dépassé l'âge limite pour la transplantation rénale Il existe un risque faible de récidive de la polykystose sur le transplant Le donneur sera nécessairement du même sexe Son risque de cancer augmentera après transplantation Son risque cardiovasculaire diminuera après transplantation

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 397 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2020 On continue dans les QI de néphro, matière très rentable aux ECNi 2020 ; ne la négligez surtout pas ! Vous serez tous amenés en tant qu’internes à gérer des désordres ioniques ou des insuffisances rénales aiguës. Ce QCM était assez spécialisé, qui plus est sur un item peu abordé aux ECN ; la transplantation rénale. Item très difficile, il ne serait que très peu surprenant de le voir lors d’un DP dans de futures épreuves tant il est important en pratique clinique pour le néphrologue.

Comme d’habitude, toutes les connaissances qui permettaient de répondre à ce QCM étaient dans le CUEN. Je ne vous réécrirai pas tout ici mais je vous propose un tableau qui aurait pour objectif de synthétiser au mieux possible cet item imposant ! La transplantation rénale aux ECN

Épidémiologie

3782 transplantés pour 18 793 inscrits en 2017. Seulement 16 % (61 1) à partir de donneurs vivants

Survie

• • •

i

• •

I

Contre-indications

• • • • • • • •

Greffon : 90 % à 1 an et 60 % à 10 ans Receveur : 97 % à 1 an et 79 % à 10 ans

Age > 70-75 ans la plupart du temps voire 85 ans d'après la HAS, se rapporter à l'âge physiologique (réponse A) Délai minimum (non fixe) après rémission si antécédent de cancer ou hémopathie Comorbidité évoluée limitant le geste chirurgical (notamment cardiovasculaire ou respiratoire) Pathologie psychiatrique rendant l'observance impossible Echec de transplantation par défaut d'observance Espérance de vie limitée Aucun bénéfice attendu Refus du patient Dépendance à l'alcool ou autre drogue sans projet de sevrage Démence Obésité si IMC > 50

Inscription sur liste de l'ABM puis attribution selon les principes d'efficacité et d'équité à partir d'un score régional et des critères de l'équipe locale • Il existe quelques cas qui constituent des priorités nationales : - super-urgences ; menace vitale à court terme - patients hyperimmunisés : immunisation majeure anti-HLA - patient mineur si donneur mineur - receveur sans aucune incompatibilité HLA avec le receveur - transplantation HLA et ABO compatible (pas Rhésus), aucun impact du sexe (réponse C) •

Attribution

A Si le donneur est vivant, on peut t se passer de la compatibilité ABO par préparation pré-greffe. De même, on peut désensibiliser un patient porteur d'an­ ticorps anti-HLA du donneur.

Bilan pré-transplantation

398

•

Le temps d'attente dépend de plusieurs variables dont notamment : le groupe ABO (plus rapide pour A > B > O), l'appariement HLA, l'immunisation, l'ancienneté de l'inscription et la durée de dialyse

• • • •

ABO + Rh + RAI NFS-P, TP, TCA, fibrinogène Typage HLA -i- recherche Ac anti-HLA initialement et tous les 3 mois (-h si transfusion) Sérologies : HBV, HCV, VIHl et 2, EBV, CMV, HTLVl et 2, toxoplasmose, syphilis, VZV

Corrigé |

La transplantation rénale aux ECN (suite) ! i

Ca, Ph, PTH ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine, GaJ Echographie rénale ou autre imagerie Radio ou autre imagerie thoracique ECG -I- ETT +/- tests non invasifs d'effort voire coronarographie selon le terrain TDM sans injection de l'axe aorto-iliaque + ED de l'aorte, des vaisseaux iliaques et des membres inférieurs -h EDTSA • Evaluation urologique surtout si uropathie malformative • Cross match : lymphocytes du donneur -i- sérum du receveur —> greffe si négatif • • • • • •

I Bilan pré-transplantation j (suite) i i

Principe = cible l'activation et la prolifération des lymphocytes T et parfois les lymphocytes B

I

Traitement antirejet

Ne JAMAIS arrêter le traitement, réaliser des monitorings sanguins et prendre en compte les interférences médicamenteuses (surtout CYP450 3A4).

Voir fiche de cours des TBC n° 18 pour plus de détails

• Immunologiques : rejets hyper-aigus/aigus/chroniques et humoraux/cellulaires —► voir tableaux CLJEN

• Infectieuses : CMV, EBV, pneumocystose et virus BK surtout —* prophylaxie par i

•

•

Complications

•

• I • j

cotrimoxazole pendant 6 mois +/- valganciclovir si D+/R- pour le CMV ou si R+ CMV et utilisation de thymoglobuline Cardiovasculaires : risque vasculaire x 5 (réponse E) et première cause de mortalité à cause de la maladie rénale chronique (HTA -n-), de la dysfonction chronique du greffon, des effets du traitement immunodépresseur et du diabète de novo post-transplantation Digestives : diarrhées très fréquentes (iatrogènes, colites post-antibiotiques ou infectieuses bactériennes, virales et parasitaires) Néoplasies (réponse D) : risque très augmenté à cause de l'immunodépression. Cancers cutanés surtout si inhibiteurs de la calcineurine (carcinomes épidermoïdes -H-*-), lymphomes non-hodgkiniens, EBV induits, sarcomes de Kaposi et autres cancers Osseuses : terrain d'ostéomalacies, d'ostéodystrophies et de fibrose osseuse avant la transplantation, aggravé par les corticoïdes et parfois une tertiaire Ihyperparathyroïdie I y 1^^ K I d II CI 11 c Récidive de la maladie initiale : celles qui récidivent sont l'HSF primitive (récidive précoce), le SHU atypique, la GEM, le lupus, la glomérulonéphrite pauci-immune +/- la maladie de Berger qui récidive le plus souvent histologiquement sans traduction clinique. La PKRAD est une maladie génétique qui atteint les reins natifs du patient : elle ne peut pas récidiver sur les reins du donneur qui est normalement non atteint de toute pathologie rénale I (réponse B)

ABM : agence de la biomédecine ; ED : échodoppler ; EDTSA : échodoppler des troncs supra-aortiques Question 73

Dans le cadre de la loi du 2 février 2016 dite la loi « Leonetti-Claeys», le législateur a donné le droit à un patient atteint d'une affection grave et incurable de bénéficier d'une sédation profonde et continue jusqu'au décès s'il décide d'arrêter le traitement avec pour conséquence un engagement de son pronostic vital à court terme et une souffrance insupportable. Quel délai a été adopté par la Haute Autorité en Santé pour définir ce « court terme » ? A. B. C. D. E.

Moins de 48 h Moins de 7 jours Quelques heures à quelques jours Quelques jours à quelques semaines 1 à 6 mois

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 399 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2020 Un exemple typique de question qui peut s’avérer logique pour certain et qui peut en désta­ biliser d’autres... Probablement que peu d’étudiants avaient regardé les recommandations HAS sur la loi Léonetti mais celles-ci indiquent bien qu’« un patient qui a une maladie grave et incurable peut demander une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD) dans deux situations (cf article L.ll 10-5-2 de la loi Claeys-Leonetti) : • s’il a une souffrance réfractaire aux traitements et que son pronostic vital est engagé à court terme, c’est-à-dire qu’il va décéder dans quelques heures à quelques jours (réponse C) ; • s’il décide d’arrêter un traitement (comme la ventilation assistée) et que cet arrêt engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d’entraîner une souffrance qu’il ne pourra pas supporter. » Peu connue par bon nombre d’étudiants, je vous résume ici les grandes lignes de cette recommandation. Pour aller plus loin avec les QITBC

• Chiffres-clés : — 11 % des personnes de plus de 50 ans ont rédigé des directives anticipées ; — 75 % des patients souhaitent décéder chez eux ; - en 2018, 555 000 patients majeurs morts, sur les 350 000 qui auraient pu bénéficier de soins palliatifs seulement la moitié ont été concernés. Grandes lignes de la révision du 2 février 2016 : — accès aux soins palliatifs sur l’ensemble du territoire ; — traitements suspendus ou non entrepris s’ils ont pour seul effet un maintien artifi­ ciel de la vie et apparaissent inutiles ou disproportionnés ; — si le patient demande d’éviter toute souffrance et de ne pas subir d’obstination déraisonnable —► droit à une SPCMD associée à une analgésie et à l’arrêt des trai­ tements dans certaines situations (voir ci-dessus) ; — soulagement de la souffrance en toutes circonstances même si cela peut avoir comme effet d’abréger la vie (double effet) ; — obligation de respecter la volonté d’un malade dont la décision d’arrêter un traite­ ment met sa vie en danger après l’avoir correctement informé des conséquences ; — procédure collégiale avant chacun de ces actes ; - précisions et renforcement de la valeur des directives anticipées, elles s’imposent notamment au médecin (sauf si elles n’ont aucun rapport avec la situation) et il n’est plus nécessaire de les mettre à jour tous les 3 ans. Le rôle de la personne de confiance est aussi renforcé : son témoignage prévaut sur tout autre.

Question 74

Concernant la physiologie du larynx, quelles sont les propositions exactes ? (une ou plusieurs réponses attendues) La vibration des plis vocaux s'effectue grâce à la pression sous glottique Les muscles intrinsèques sont innervés par le nerf laryngé inférieur La dystonie laryngée est une cause fréquente d'immobilité laryngée unilatérale Une immobilité laryngée unilatérale peut être en rapport avec une luxation crico-aryténoïdienne E. La sclérose en plaques peut entraîner une immobilité laryngée unilatérale

A. B. C. D.

400

Corrigé

Un QCM au premier abord d’ORL mais c’était en neurologie que l’on trouvait toutes les informations utiles ! Un exemple qui montre qu’il est très important de doubler tous les items dans chaque spécialité qui les traitent ! Fonctionnement du larynx r

i Larynx ouvert

• Passage de l'air permettant de respirer et de faire vibrer les cordes vocales selon la pression sous glottique (réponse A) qui va donner son intensité à la voix

Larynx fermé

• Protection des voies aériennes inférieures contre le passage des aliments et de la salive, évitant l'inhalation

Innervation

• Grand hypoglosse (XII) : les muscles externes • Nerf vague (X) et par la racine supérieure du nerf accessoire (XI) —► nerf laryngé inférieur ou récurrent : muscles intrinsèques sauf le crico-thyroïdien • Nerf laryngé supérieur : mixte, essentiellement sensitif, sa seule innervation motrice étant pour le muscle crico-thyroïdien

Ainsi, même si tous les muscles intrinsèques du larynx ne sont pas innervés par le nerf laryngé inférieur, seul le crico-thyroïdien déroge à cette règle. Je pense que l’item B était à comprendre comme une généralité plutôt que comme un piège, d’autant plus que le CEN ne fait pas la distinction ! Toute atteinte de la motricité des cordes vocales se traduira par une dysphonie (modifica­ tion du timbre de la voix), à ne pas confondre avec les dysarthries et l’aphasie. Je vous liste ci-dessous toutes les étiologies de dysphonies et leur mécanisme. Dysphonie : étiologies et mécanismes

i

Bénignes

I

i Lésions des cordes i vocales

1 i

• Nodule : petite lésion cornée -t-/- oedémateuse souvent chez les jeunes femmes avec malmenage chronique (enseignantes) • Granulome du tiers postérieur : situé sur l'apophyse vocale des arythénoïdes souvent post-intubation ou sur un RGO. Aspect caractéristique en laryngoscopie : arrondie, régulière et pédiculée • Papillomatose laryngée juvénile, ressemblant à une verrue

• Tableau de dysphonie insidieuse traînante chez un homme de > 50 ans, fumeur et consommant de l'alcool • Fibroscopie suspecte ; blanchâtre, irrégulière, polype dans ce contexte Malignes et —» Laryngoscopie en suspension -h exérèse suspectes La cause la plus fréquente de dysphonie chez un fumeur est l'oedème de Reinke •

•

! Immobilité des cordes i vocales

t

•

Unilatérale • • • •

Blocage de l'espace paraglottique par un cancer laryngé ou du sinus piriforme (> T3) Post-traumatique, notamment intubation (luxation ou sub-luxation de l'arythénoïde, réponse D) Cancers sur le trajet du nerf récurrent : thyroïdien, pulmonaire, oesophagien Chirurgie à proximité du nerf vague Neuro : Guillain-Barré, AVC du tronc, syringomyélie, SEP (réponse E), méningo-encéphalite, neuropathies Cardio (rares) ; maladie mitrale ou coarctation aortique Idiopathique : 20 %

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 401 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2020

Dysphonie : étiologies et mécanismes (suite)

Immobilité des cordes vocales (suite)

• Blocage paraglottique (voir ci-dessus) • Post-traumatique (voir ci-dessus) • Lésions inflammatoires bilatérales de l'articulation crico-aryténoïdienne comme dans la polyarthrite rhumatoïde Bilatérale

Cordes vocales normales et immobiles

• Immobilités post-radiques attention à bien éliminer une récidive tumorale • Cancers (voir ci-dessus) • Chirurgie (voir ci-dessus) • Neurologique (voir ci-dessus) Kystes intracordaux, décelables uniquement par stroboscopies Endocrinien ; hypothyroïdie et hyperandrogénisme Surmenage vocal (le plus fréquent) Psychique : femme avec aphonie capricieuse, s'apparente à un trouble de conversion • Dysphonie spasmodique ; voix serrée, étranglée due à une hyperactivité des cordes vocales en phonation uniquement i • Affection rare (réponse C) affectant la femme de 40 ans I • Myasthénie : dysphonie intermittente +/- ptosis, troubles de déglutition • • • •

On finira sur un point de sémiologie laryngée : distinction des paralysies des cordes vocales ouvertes ou fermées ; Immobilité unilatérale

Ouverte

; Fausses routes, voix faible

Fermée

; Peu de symptômes

immobilité bilatérale

Ouverte

; Fausses routes +++ et voix presque inaudible

Fermée

? Dyspnée laryngée = bradypnée inspiratoire —► URGENCE

Question 75 Concernant l'évaluation fonctionnelle de l'audition, quelles sont les propositions exactes ? (une ou plusieurs réponses attendues) A. En présence d'une surdité de perception, le Weber est latéralisé du coté sourd B. L'épreuve de Rinne permet de comparer la transmission des sons en conduction aérienne et osseuse C. L'audiométrie tonale est suffisante pour analyser l'acuité auditive D. En présence d'une surdité de perception, les courbes aérienne et osseuse sont superposées E. L'impédancemétrie permet d'analyser la fonction du système tympano-ossiculaire

Le bilan d’une baisse d’audition doit comporter un versant clinique, dit acoumétrie (Weber et Rinne) et un versant paraclinique (audiométrie tonale + vocale, impédancemétrie et réflexe stapédien). Cette batterie de test permet d’orienter l’étiologie et d’apprécier le retentissement de la surdité : on ne peut se limiter à un seul de ces examens (réponse C).

402

Corrigé

|

Exploration d'une surdité

Surdité de transmission

Surdité de perception

Latéralisé vers l'oreille la plus sourde

Latéralisé vers l'oreille la moins sourde (réponse A)

< 0

> 0

Physiologique

Weber (diapason à équidistance des oreilles [front ou vertex])

Indifférent

> 0

Rinne (comparer l'intensité d'un son perçu par le patient d'un diapason en vibration devant le pavillon puis posé sur la mastoïde)

Audiométrie tonale (détermination subjective des seuils d'audition par fréquence [sons purs de fréquence et d'intensité variée] par voie aérienne et voie osseuse)

Courbe de conduction osseuse meilleure que celle aérienne

Courbes superposées sans surdité 500

250

1 000

2 000

4 000

8 000

1 000

2 000

Courbes superposées avec seuil abaissé (réponse D)

8 000

4 000

250

20

20

40

40

40

60'

60

Audition normale

Surdité de transmission

1 000

2 000

8 000

4 000

60

80

80

80

100

100'

100

—CO

—CA

Surdité de perception —CA

—CO

—CA 120-*—

120'

120

500

0

20

—CO

Audiométrie vocale (retentissement social de la surdité [% de mot reconnu])

500

250 0

0

i

• Courbe A : audition normale • Courbes B et C : surdité de transmission • Courbes D et E : surdité de perception avec distorsion minime (D) et importante (E) Oreille gauche

Résultats % 100

90

80 70 60 50

80

HV dB

Vû

40 30 20

10

dB

0

100

Impédancemétrie (différence de pression de part et d'autres du tympan et otention des renseignements objectifs sur la trompe d'Eustache et le système tympanoossisuclaire (réponse E)

120

130

ZÎS L'impédancemétrie ne se réalise qu'en absence de déchirure lympanique +++. Campliance

Compliance

A

A

-200

0

+ 200

Tympanogramme normal (type A)

Pression en mm H2O

-200

0

1200

Pression en mm H2O

Tympanogramme pathologique (type C)

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 403 ------------------- La science a une adresse--------------------

f

ECNi 2020

Exploration d'une surdité (suite) Physiologique I m péda ncemétrie (suite)

[ Surdité de transmission |

Compliance

Surdité de perception

Compliance

A

-200

0

Pression en mm H2O

+ 200

Tymponogramme plot (type B)

A -200

0

+ 200

Pression en mm H2O

Tymponogramme en « Tour Eiffel »

• Type A ; normal • Type B : plat —> épanchement liquidien rétro-tympanique • Type C : pathologique, attiré vers les pressions négatives -+ troubles de ventilation de la caisse du tympan • Type D : Tour Eiffel —* rupture de la chaîne ossiculaire Question 76

Un homme de 59 ans présente une dysurie avec nodule induré, indolore occupant moins de la moitié du lobe prostatique droit au toucher rectal. La valeur du PSA est à 7 ng/mL Quel est le risque évolutif de cette entité pathologique selon la classification de D'Amico ? (une seule réponse attendue) A. B. C. D. E.

Cancer de prostate à faible risque Cancer de prostate à risque intermédiaire Cancer de prostate à risque élevé Il ne s'agit probablement pas d'un cancer et la classification de d'Amico ne s'applique pas On ne peut pas répondre à cette question avec les seuls éléments de l'énoncé

Question simple d’urologie : il suffisait de réécrire tous les critères de la classification de d’Amico pour se rendre compte qu’il nous manquait le Gleason pour conclure. Je vous fais ci-dessous un gros tableau récapitulatif des explorations paracliniques et du traitement des néoplasies de prostates selon leur grade d’Amico.

Cette QI permet de mettre fin à un débat qui m’avait accompagné pendant toute ma D4 : peut-on découvrir un cancer de prostate sur une dysurie ? La réponse semble donc être oui !

Traitement du cancer de la prostate : nouvelles recommandations intégrant le stade ISUP

Risque intermédiaire

Bas risque

ISUP

Paraclinique

Grade 2 Gleason 3+4 = 7

Grade 1 Gleason 3 + 3 = 6 IRM optionnelle f Et seulement lie prostatique !

Risque haut

Grade 4 Gleason 4 + 4 = 8

Grade 5 Gleason 9 ou 10

IRM pelvienne et prostatique

0

404

Grade 3 Gleason 4 + 3 = 7

TDM couplé à la scintigraphie au Tc'^^m

Corrigé J

Traitement du cancer de la prostate : nouvelles recommandations intégrant le stade ISUP (suite)

Bas risque

I

Surveillance

Active si > 10 ans d'espérance de vie

0 de surveillance active

Simple si

Radiothérapie

10 ans d'espérance de vie

Seule OU +6 mois d'hormonothérapie

Seule

Curiethérapie

Possible

Chirurgie

Prostatectomie totale

Risque haut

Risque intermédiaire

Radiothérapie -t- 3 ans d'hormonothérapie 0

Prostatectomie totale (si < T3b) + curage pelvien

Question 77

Une jeune femme âgée de 35 ans, exerçant le métier de coiffeuse vous consulte pour des douleurs des membres inférieurs majorées en fin de journée et en période pré-menstruelle. Ces douleurs sont à type de lourdeurs des deux jambes. À l'examen clinique il n'existe pas de varices mais de simples télangectasies ainsi qu'un œdème vespéral. Vous retenez le diagnostic d'insuffisance veineuse fonctionnelle. Quelle(s) mesure(s) proposezvous chez cette patiente ? A. B. C. D. E.

Port d'une compression élastique Surélévation des pieds du lit Éveinage parstripping bilatéral Échosclérose des grandes veines saphènes Marche régulière

Nous sommes devant une patiente se plaignant d’une symptomatologie attribuée à une insuffisance veineuse. Ceci est concordant car la patiente présente un terrain à risque : jeune femme exerçant un métier avec station debout immobile toute la journée. Je vous propose dans un premier temps un rappel sur les facteurs de risque d’insuffisance veineuse puis sa symptomatologie. Rappel : Facteurs de risques d'insuffisance veineuse

Facteurs de risque

• Sexe féminin, âge, terrain familial, obésité, constipation, striction vestimentaire, sédentarité, station debout prolongée, exposition prolongée à la chaleur, oestrogènes (période menstruelle ou partum) • On peut parfois trouver des causes secondaires comme la maladie post­ thrombotique, le syndrome de Cockett, une tumeur pelvienne ou le syndrome soléaire

Symptomatologie

Jambes lourdes en fin de journée (soulagées par la marche et la position allongée), douleur (phlébalgies), prurit, crampes, impatiences, claudication veineuse (douleur à la marche), oedèmes, télangiectasies, veines réticulaires ou varices

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 405 ------------------- La science a une adresse--------------------

i ECNi 2020 Concernant le traitement de l’insuffisance veineuse, il existe plusieurs niveaux de traitement.

Traitement de i'insuffîsance veineuse Mesures hygiénodiététiques

• Activité physique régulière (réponse E), éviter la station debout prolongée et de croiser les jambes • Surélever les pieds de 10 cm (réponse B) ou faire des mouvements de pédalage en l'air • Eviter la chaleur • Lutter contre le surpoids et la constipation

Traitement médical

• Veinotoniques, peu efficaces, indiqués si gêne fonctionnelle • Compression élastique (réponse A), en respectant les contre-indications : IPS < 0,5, phlegmatia coerulea dolens, microangiopathie diabétique ou thrombose septique • Crénothéraoie si signes cutanés sévères, maladie post-thrombotique invalidante, syndrome de jambes lourdes invalidant, lymphœdème +/- fibrose. Non-indiqué si insuffisance veineuse non compliquée et jambes lourdes isolées

Techniques chirurgicales

Techniques endoveineuses Indications

I Principale

modalité de réalisation

Contreindications Chirurgie

Complications

Méthodes i annexes

! Varices < 1 cm sur un tronc j saphène ou sur une collatérale jdes saphènes

• Gêne esthétique • Ulcère de jambes/troubles trophiques

j Sclérothérapie : injection d'un : produit sclérosant dans une ! veine superficielle

Stripping de varices ; montage d'un stripper de la partie proximale de la veine (donc à partir de la cheville) jusqu'à la crosse. On retire le stripper et la veine avec

I • Foramen ovale perméable j (risque d'AVC par passage ! du produit sclérosant en artériel) • Antécédent de TVP (+++)

Celles de l'anesthésie générale

Injection artérielle, rare mais risque de nécrose musculaire si elle survient

• Radiofréquence endoveineuse • Laser endoveineux • Recanalisation veineuse profonde endovasculaire i (surtout pour le syndrome j post-thrombotique)

• • • •

Hématome Lésions nerveuses Thrombose Attention au risque de récidive (10 %)

• Phlébectomie : au crochet, exérèse des collatérales veineuses dilatées • CHIVA : cure hémodynamique de l'insuffisance veineuse en ambulatoire, méthode conservatrice permettant d'éviter le stripping

CHIVA : cure hémodynamique de l'insuffisance veineuse en ambulatoire

Ici, notre patiente ne présentait pas de varices : on ne pouvait alors pas lui proposer de traitement invasif type sclérothérapie ou chirurgie (réponses C et D). Les seuls traitements qui étaient possibles en première intention chez cette femme étaient les règles hygiéno diététiques et le traitement médical (réponses A, B et E).

406

Corrigé Question 78

Une patiente de 56 ans consulte avec les résultats d'un scanner abdomino pelvien avec injection réalisée pour exploration de douleurs abdominales gauches. Le scanner retrouve un kyste rénal gauche de 2,9 cm, hyperdense ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste, avec de fines cloisons et de fines calcifications pariétales. Quelle est votre option thérapeutique ? A. B. C. D. E.

Tumorectomie rénale Aucun traitement ni surveillance Néphrectomie gauche simple Néphrectomie élargie gauche Surveillance scannographique tous les ans

Question d’urologie qui pouvait s’avérer complexe pour les étudiants n’ayant pas appris la classification de Bosniak. Cette classification se base sur l’aspect scannographique des kystes rénaux et les classes selon 5 classes (I, II, IIP, III et IV) selon la probabilité qu’ils soient bénins/malins. Classification de Bosniaic

Classe

I

II

IIF (Followup)

III

Description radiologique

Conduite à tenir

• Paroi fine sans cloison intrakystiques, sans calcifications ni composantes tissulaires • Densité hydrique (-10 ; 20 UH) sans rehaussement après injection

—> Kyste bénin, pas de traitement ni de surveillance

• Kyste pouvant contenir < 3 fines —> Kyste bénin cloisons parfois accompagnée atypique, pas de d'une fine calcification traitement ni de surveillance pariétale • Kyste hyperdense (> 50 UH), < 3 cm, sans rehaussement

• Plusieurs cloisons fines. Cloisons et paroi épaissies de manière minimes (< 1 mm) accompagnées de calcifications épaisses régulières • Kystes hyperdenses, minime rehaussement après injection • Entièrement intra-rénal et > 3 cm

—» Probablement bénin mais surveillance annuelle

• Paroi épaissie et irrégulière accompagnées de calcifications. Cloisons épaisses et nombreuses • Contenu dense (> 20 UH) et rehaussement significatif après injection

—> 50 % risque de malignité

I

Illustrations

Microcalcification

O E

(réponse Ej

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 407 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2020

Classification de Bosniak (suite)

Classe

IV

Description radiologique

• Végétation ou nodule intra­ kystique se rehaussant • Paroi épaissie et irrégulière se rehaussant

Conduite à tenir

Illustrations

► Kyste malin

Ici l’énoncé était plus en faveur d’un kyste Bosniak II qui ne demande aucune surveillance ni aucune thérapeutique. Cette question m’avait semblé particulièrement difficile ; après avis d’un uro-radiologue, celui-ci retient la classe II ! Question 79

Quelle(s) est (sont) 1' (les) affirmation(s) exacte (s) concernant la stérilisation tubaire définitive ? Elle peut être réalisée chez une femme célibataire Elle peut être réalisée chez une femme mineure si ses deux parents (ou tuteurs légaux) signent l'autorisation d'opérer C. Elle peut être réalisée chez une femme n'ayant jamais eu de dispositif intra-utérin D. Elle doit être réalisée après un délai de réflexion de 3 mois E. Elle peut être réalisée chez une femme n'ayant jamais eu d'enfant

A. B.

On s’attendait à au moins une question sur la contraception étant donné la très récente actualisation des recommandations HAS à ce sujet. Cependant, on aurait pas forcément parié sur la stérilisation tubaire ! Même sans avoir trop travailler le sujet, on pouvait aisé­ ment s’en sortir. Voilà ce que vous devez retenir concernant ce sujet à l’ECN ! La contraception féminine définitive

j Qui ?

1 • Toutes les femmes majeures (réponses B) ayant déjà enfanté ou pas (réponse E), i célibataire ou en couple (réponse A) et ayant déjà eu une contraception (peu importe I laquelle, réponse C) ou pas ! • Si elles sont sous tutelles/curatelles —► avis du juge des tutelles

• 1 consultation : dossier d'information écrite et attestation de consultation médicale • 2® consultation : après un délai minimal de 4 mois (réponse D), confirmation par écrite de la demande • Intervention

Procédure

i

• i i • Technique •

Ligature des trompes +++ : coelioscopie ou laparotomie, hospitalisation de quelques jours, sous anesthésie générale Electrocoagulation Anneaux ou clips La méthode Essure n'est plus autorisée !

i Efficacité

408

i

j Indice de Pearl : 0,5 %

I

Corrigé Question 80

Un homme de 65 ans vous consulte pour un naevus congénital thoracique qui s'est récemment modifié, avec l'apparition d'un renforcement pigmentaire sur deux zones distinctes. Cette hyperpigmentation aurait débuté il y a 2 ans sur le bord latéral et, depuis cet été, le patient a constaté l'apparition d'un renforcement central de la pigmentation devenue Vous suspectez une dégénérescence de cette lésion pigmentaire mesure Quelle est votre attitude en permière intention devant cette lésion ? (une seule réponse attendue) A. B. C. D. E.

Prescription d'un TEP scan Prescription d'une échographie axillaire droite Biopsie du nodule pigmenté Exérèse de l'ensemble de la lésion avec une marge de 1 cm Exérèse de l'ensemble de la lésion avec une marge de 2 cm

D

A

On continue sur de l’onco-dermatologie ! Ce QCM demandait de mobiliser de nombreuses connaissances qui restaient accessibles à bon nombre d’étudiants ! Pour les personnes n’ayant pas saisi le sujet de ce QCM, il fallait directement penser à un mélanome devant cette lésion récemment évolutive compliquant un naevus congénital (facteur de risque de mélanome). La conduite à tenir devant une suspicion de mélanome est assez simple : BIOPSIE-EXERESE. La seule indication à la biopsie partielle (réponse C) est la suspicion de mélanome devant une lésion de large taille dont l’exérèse serait délabrante (visage). Ici, même si la lésion est de grande taille, sa localisation thoracique nous permet d’emblée d’en faire l’exérèse. Se pose alors la question des marges mais je n’ai rien trouvé de très fiable qui précisait les marges à avoir lors d’une exérèse de mélanome avant d’avoir le Breslow... Entre 1 et 2 cm, je pense qu’il fallait cocher 1 cm car c’est moins délabrant.

Je vous joins ci-dessous un tableau qui regroupe la prise en charge chirurgicale et le bilan d’extension-suivi du mélanome. Paraclinique dans le mélanome

Taille

0-1 mm

1,012 mm

2-4 mm

T

Tl

T2

la

Mitose > 1/mm',2 OU ulcération

Ib

T4

Surveillance

/6 mois sur 3 ans /an à vie

Marge

1 cm

0 1-2 cm

Ha

Pas d'ulcération

Ulcération > 4 mm

Bilan d'expansion

Pas d'ulcération

Ulcération

T3

Stade

Pas de mitose, pas d'ulcération

Échographie de la zone de drainage

/3-6 mois sur 3 an /an à vie -I- écho

2 cm

Hb

Pas d'ulcération

Ulcération

N-h Ilia lllb Hic M+

Hc

Échographie de la zone de drainage +/- TDM cTAP

Ou 18 FDG PET -+ surtout si HIb/c

/3 mois sur 3 ans /6 mois sur 2 ans /an à vie -b écho -I- TDM TAP ou PET scan

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 409 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 Question 81

Vous voyez en consultation M. P., âgé de 35 ans, à 3 mois d'un traumatisme crânien. Il a été percuté à vélo par une voiture, il a présenté une brève perte de connaissance. Le bilan d'imagerie par scanner cérébral était sans anomalie. Depuis, il se plaint de difficultés de concentration qui le gênent dans son quotidien professionnel notamment et son épouse vous évoque une irritabilité très marquée. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Ces symptômes correspondent à un syndrome subjectif des traumatisés crâniens L'irritabilité peut faire partie de la sémiologie dysexécutive Ces symptômes nécessitent la réalisation d'une IRM cérébrale La poursuite professionnelle est compromise Une évaluation neuropsychologique approfondie est préconisée

Syndrome subjectif des traumatisés crâniens

Symptomatologie

Clinique

Cliniquement diverse suite à un trauma crânien souvent accompagné d'une perte de connaissance • Maux de tête, vertiges (considérés comme faisant partie du syndrome s'ils sont présent > 2 mois après une commotion labyrinthique), photophobie, hyperacousie, vision floue voir perte du goût • On observera aussi fréquemment des signes psycho-comportementaux comme la fatigue, les troubles du sommeil, troubles de concentration, une irritabilité, une anxiété voire une dépression • Ici, le tableau clinique collait particulièrement bien avec ce diagnostic (réponse A)

ZÎS Rester vigilant à ne pas méconnaître une symptomatologie neurologique autre qui fasse penser à une atteinte localisatrice du parenchyme. Même si l'irritabilité peut se retrouver dans les syndromes dysexécutifs (réponse B), sa seule présence reste insuffi­ sante pour remettre en doute le diagnostic posé. De la même façon, on ne demandera pas d'IRM cérébrale pour confirmer le diagnostic de syndrome subjectif des trauma­ tisés crânien sans la présence de signes d'alertes cliniques (réponse C)

Thérapeutique

• Uniquement symptomatique ; antalgie, kiné, ergothérapie, psychothérapies, etc. Pour cela, il faut déjà faire un diagnostic précis du handicap ressenti par le patient. Ce dernier présentant une symptomatologie psycho-comportementale importante il paraissait logique de demander un bilan neuropsychologique (réponse E) avant de continuer la prise en charge • L'autre enjeu est, comme pour tout handicap, le maintien de l'intégration sociale. Ici, nous avons un patient qui se trouve de plus en plus limité dans son travail. Il faudrait donc demander une visite avec son médecin du travail afin que celui-ci propose des aménagements voire une reconversion étant donné la gêne du patient (réponse D)

Question 82

Concernant la myasthénie, queile(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Le déficit moteur est constant L'atteinte de la musculature oculo-palpébrale est habituellement asymétrique La fatigabilité des muscles cervicaux est classique La motilité pupillaire est normale L'atteinte motrice prédomine sur les muscles distaux

Voici une question de sémiologie neurologique tirée du Collège. Il est obligatoire de maîtriser cette sémiologie exigeante pour les ECN et pour ceci il n’existe qu’une seule solution ; voir les patients. Soit vous avez la chance de passer en stage de neurologie durant

410

Corrigé J

votre externat, soit vous vous aidez des innombrables vidéos de sémiologie mises en ligne sur le site du CEN ! Celles-ci sont une aide précieuse pour les étudiants ayant du mal à visualiser les atteintes neurologiques décrites dans le livre La myasthénie : sémiologie

I • Pathologie de la plaque motrice -* déficit UNIQUEMENT musculaire

I Définition

r

I Clinique

! • Déficit fluctuant (réponse A) : apparaît/augmente en fin de journée, à l'effort puis j s'améliore au repos I • Musculature oculaire extrinsèque uniquement (réponse D) : diplopie intermittente i et ptosis souvent unilatéral puis bilatéral asymétrique (réponse B) voir à bascule quasi j pathognomonique I • Musculature bulbaire : troubles de la mastication (mâchoire qui tombe), troubles de déglutition avec rejet par le nez, troubles de phonation (voix nasonnée de plus en plus inintelligible) et parésie faciale (faciès atone, difficultés à siffler) • Autres : prédomine sur les muscles proximaux (réponse E) et axiaux comme les abdominaux (difficultés pour se relever du décubitus) et muscles cervicaux à l'origine d'une chute de la tête et douleurs cervicales (réponse C)

• • •

ROT normaux Pas d'amyotrophie (sauf forme MuSK avec atrophie de langue) Pas de signes sensitifs / sphinctériens

'! • Mary Walker = garrot à la racine du bras, on fait contracter le poing et en relâchant i Manœuvres I le garrot apparition d'un ptosis ou diplopie —* spécifique non sensible i • Glaçon pendant 4 min sur la paupière —» fait disparaître le ptosis

I KA

Question 83

Un patient vous décrit des douleurs de l'hémiface droite très importantes accompagnées d'une rubéfaction de la face et de larmoiements. Vous évoquez une algie vasculaire de la face. Queile(s) proposition(s) concernant ce diagnostic est (sont) exactefs) ? A. B. C. D. E.

Elle touche essentiellement les femmes Elle est traitée par la carbamazépine Elle touche alternativement l'hémiface droite et gauche Elle est traitée par inhalation d'oxygène Elle est traitée par une thermocoagulation du ganglion de Gasser

On continue sur de la neurologie avec une question sur les céphalées primaires. Ici, la question portait sur l’algie vasculaire de la face mais beaucoup des distracteurs étaient faits en inversant avec la névralgie du trijumeau. Je me permets de vous joindre un tableau ci-dessous comparant les deux afin de permettre aux étudiants confondant ces deux entités de mieux s’en sortir. Algie vasculaire de la face vs névralgies du trijumeau

Algie vasculaire de la face Prévalence : 1/1000 1 F/5 H (réponse A) Homme jeune (30 ans) tabagique

Épidémiologie

• • •

Durée

• 15-1 80 min

Névralgie du trijumeau essentielle • Incidence : 1-5/100 000 • F > H, après 50 ans < 2 min

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 411 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2020

Algie vasculaire de la Face vs névralgies du trijumeau (suite) Névralgie du trijumeau essentielle

Algie vasculaire de la face

Fréquence

Clinique

Paraclinique

Thérapeutique

• 1-8/j et tous les jours. Souvent sur des périodes de quelques semaines à quelques mois suivant un cycle circadien et circannuel • Crises souvent associées à la prise d'OH -r-r • 10 % de formes chroniques qui se compliquent de dépression, d'agoraphobie voire de suicides

5-100/j, « en salve » et tous les jours

• Crises strictement unilatérales (réponse C) • Agitation et irritabilité lors de la crise • Signes dysautonomiques : injection conjonctivale, larmoiement, congestion nasale, rhinorrhée, œdème palpébral, sudation nasale/frontale et pseudo signe de CBH (ptosis et myosis) • Signes « migraineux » ; nausées, vomissements, photo-phonophobie

Douleur intense, fulgurante dite « en éclair » • Unilatérale et localisée à une ou deux branches du trijumeau • Stimulation de fa zone gâchette • Examen neurologique normal

• IRM cérébrale + • Angio-IRM ou angio-TDM des TSA —► Permet d'éliminer une lésion hypothalomo-hypophysaire ou une dissection de la carotide

IRM cérébrale pour exclure toute forme secondaire -r/- ARM qui permet d'observer un conflit vasculonerveux dans les névralgies essentielles

• RHD : sevrage tabagique -h alcoolique, régularisation du sommeil • Crise : sumatriptan injectable SC ou O2 nasale 12-15 L/min (réponse D) • Fond : indiqué en cas de crises pluriquotidiennes ou crises longues/ chroniques —» vérapamil (ECG en préthérapeutique -*-»-)

• Médicamenteux : carbamazépine (réponse B) en faisant attention aux effets indésirables fréquents (vertiges, somnolence, ataxie). Si intolérance —» oxcarbamazépine. Le baclofène peut s'utiliser seul ou avec la carbamazépine • Chirurgie : destruction de la voie trigéminée par gamma-knife sur l'émergence du trijumeau ou par thermocoagulation ou compression du ganglion de Casser (réponse E)

•

ZÎS Attention aux drapeaux rouges : • • • •

âge jeune décharges moins intenses atteinte du VI fond douloureux, hypoesthésie, atteinte motrice, etc.

CBH ; Claude Bernard Horner ; RHD ; règles hygiéno-diététiques

Question 84

Parmi les parasitoses suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui se transmet(tent) par contact cutané (marche pieds nus, baignade) ? A. B. C. D. E.

412

Ascaridiose Strongyloïdose (anguillulose) Schistosomose (bilharziose) Hydatidose (échinococcose) Téniose

Corrigé

Je ne vous détaillerai pas la correction de ce QCM puisqu’il s’agit exactement du même QCM que le n° 89 de 2018 (voir page 110) ! Je vous réfère à la correction de David. Question 85

Dans la liste des infections bactériennes suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui n'entraîne(nt) habituellement pas d'hyperleucytose ? A. B. C. D. E.

Fièvre typhoïde Dermohypodermite nécrosante Abcès hépatique à bacille à Gram négatif Pyélonéphrite aiguë Tuberculose pulmonaire

De la même manière que pour le QCM précédant, celui-ci est déjà tombé. Je vous renvoie au QCM n° 88 de 2018 (voir page 109) ! On voit ici qu’il est très important de faire les annales. Cela vous empêchera de perdre bêtement des points là où tous les autres les auront ! Question 86

Une patiente de 67 ans, diabétique de type 2, est suivie en néphrologie pour une néphropathie diabétique. Ses pressions artérielles ambulatoires sont à 151/89 mmHg en moyenne (diurnes). Elle présente des œdèmes des membres inférieurs. Son bilan biologique trouve une créatininémie à 170 pmol/L (DFG CKD EPI 25 ml/min/1,73m^), une kaliémie à 5,1 mmol/L, une réserve alcaline à 19 mmol/L, une protéinurie à 1 g/g de créatininurie. Elle est traitée par metformine, ramipril et cholecalciférol. Quelles mesures thérapeutiques sont à prendre chez cette patiente ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Arrêt de la metformine Début d'un traitement par furosémide Début d'un traitement par amiloride Régime peu salé (moins de 6 grammes/j) Début d'un traitement par hydrochlorothiazide

On retrouve ici un QCM de néphrologie mais plus axé thérapeutique que les précédents ! Comme pour le QCM n° 19, nous allons décomposer l’énoncé et voir quels étaient les pièges à éviter pour obtenir le point. Nous sommes face à une patiente atteinte d’une néphropathie diabétique. Cette information doit vous faire penser à deux choses ; adaptation du traitement anti-diabétique et recherche d’une hyperkaliémie (état d’hypo-aldostéronisme dû à la vasodilatation de l’artériole afférente). Ensuite, nous avons un résultat de MAPA diurnes qui est de 151/89 mmHg pour une norme à 135/85. On peut donc conclure que la patiente nécessitera une introduction ou un renforcement de son traitement anti-hypertenseur. On n’hésitera pas à utiliser un diuré­ tique étant donné la présence d’œdèmes. Rappel ; objectifs tensionnels

• Cabinet : 140/90. Si 75 ans, viser PAS 150 sans hypotension. • MAPA : 130/80 sur 24 heures, 135/85 en diurne et 120/70 en nocturne. • Automesures ; 135/85.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 413 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 Le DFG résiduel est quantifié à 25, soit un stade MRC 4. Chez les diabétiques avec atteinte rénale, le DFG est le principal facteur limitant thérapeutique. Ici, le stade MRC 4 nous empêche d’utiliser la metformine et les sulfamides. Rappel : Adaptation du traitement diabétique oral chez l'insuffisant rénal chronique •

Stades MRC 3A et 3B

Stades MRC 4 et 5

• • • • • • • • -*

Metformine à demi-dose (mox 1500mg) —► évite de foire des surdosages mais ATTENTION la metformine n'est pas néphrotoxique en soit ! Sulfamides de L? vie courte possibles Glinides Inhibiteurs dPP4 Agonistes GLPl Antagonistes alpha-glucosidase Objectif HbA1c = 7%___________________________________________

Glinides Inhibiteurs dPP4 à posologie adaptée Antagonistes alpha glucosidase si DFG > 25 Objectif HbAlc = 8 %

PS : insuline toujours possible

La suite du bilan biologique nous apprend qu’il existe une hyperkaliémie, une protéinurie et une baisse de la réserve alcaline probablement dans le cadre d’une acidose. Dans ce contexte, il faut obligatoirement penser au surdosage en metformine mais attention, l’insuf­ fisance rénale peut en soit être la seule cause de l’acidose. La dernière partie de l’énoncé correspond à l’ordonnance de la patiente : • metformine : comme vu plus haut, à arrêter étant donné la fonction rénale de la patiente (réponse A) ; • ramipril : posologie à adapter du fait de l’hyperkaliémie. Probablement instauré en traitement d’une HTA et/ou à visée néphroprotectrice. Étant donné le non-équilibre tensionnel, il faudra instaurer un deuxième anti-hypertenseur. Devant cette patiente hyperkaliémique en hyperhydratation extracellulaire (œdèmes) et MRC 4, on instau­ rera un diurétique de l’anse (réponse B) et non thiazidique car ces derniers deviennent inefficaces en dessous de 30 de DFG (réponse E). L’amiloride (diurétique épargneur du potassium via son action inhibitrice du canal sodique apical) ne pouvait absolument pas être prescrit dans cette indication car la patiente est hyperkaliémique. De plus, il est contre-indiqué chez l’insuffisant rénal (réponse C) ! Bien sûr, en plus d’escalader la thérapeutique antihypertensive, on s’attachera à vérifier l’adhérence aux règles hygiénodiététiques et notamment la consommation de sel qu’il faut minimiser (réponse D) ; • cholécalciférol, à continuer.

414

Corrigé

)

Question 87

Quel(s) élément(s) fait (font) partie du diagnostic de trouble de conversion ? A. B. C. D. E.

Symptômes d'allure neurologique Facteur psychologique retrouvé Personnalité histrionique Simulation Érotomanie

Le trouble de conversion correspond à un trouble somatoforme d’expression neurologique. Le Collège de psychiatrie ne donne que très peu d’éléments diagnostics. Ceux-ci sont : • un critère clinique, c’est-à-dire des symptômes d’allure neurologique (réponse A) : des signes moteurs (altération de la coordination et de l’équilibre, contracture, dystonie, tremblement, aphonie, diplopie, troubles de déglutition, rétention d’urine, etc.), des signes sensoriels et sensitifs souvent du côté gauche (baisse de sensibilité dans tous les modes, cécité, surdité, hallucinations) et même des mouvements anormaux ; • un critère temporel ; facteur psychologique de stress déclenchant/entretenant le trouble (réponse B) ; des répercussions dans la vie de tous les jours ; • une absence de diagnostic différentiel.

Les autres propositions n’étaient que des distracteurs. Il n’est absolument pas nécessaire d’avoir un trouble de la personnalité (et encore moins histrionique, réponse C) pour avoir un trouble de conversion. La simulation (réponse D) est à mon avis un terme trop subjectif pour être employé en psychiatrie sans connotation péjorative. L’érotomanie (réponse E) est un type de trouble délirant persistant où la patiente (prédo­ minance féminine) a la conviction erronée d’être aimée par un individu, le plus souvent d’un haut niveau social. Le mécanisme est souvent intuitif au départ, puis interprétatif. L’érotomanie se développe en trois phases : phase longue d’espoir, à laquelle succède une phase de dépit, puis une phase de rancune (injures et menaces). Le risque de passage à l’acte suicidaire est alors important et peut justifier une hospitalisation sans consentement. Question 88

Vous demandez à un patient âgé de 63 ans, dont l'IMC est de 29 kg/m^, de diminuer ses apports alimentaires d'acides gras saturés car on vient de lui découvrir un diabète de type 2. Parmi les aliments suivants, quelles sont les deux portions à cibler pour réduire les apports journaliers en acides gras saturés ? A. B. C. D. E.

Croissant Saumon Fromage Huile d'olive Huile d'arachide

On le redoute mais chaque année et il tombe : le QCM de nutrition ! Ne délaissez pas cette matière (certes petite et pas forcément très intéressante) car elle peut rapporter très gros. Un QCM de ce type n’est pas forcément compliqué quand on a un peu de bon sens et de connaissances en nutrition : il vous permet de gagner quelques places. Voici un tableau qui vous permettra de retenir parfaitement les différents types de lipides avec des exemples d’aliments.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 415 ------------------- La science a une adresse--------------------

(

ECNi 2020

Répartition de la consommation lipidique

Types Acides gras = 35 % de la ration calorique quotidienne

Saturés

Insaturés

Monoinsaturés

Répartition (% d'apports quotidiens)

Aliments

5-10

Lait et fromage, charcuterie, huile de coco et de palme, beurre -► réponses A et C

10-15

Huile d'olive, d'arachide et de colza, poison gras, volaille

—> réponses B, D et E Polyinsaturés

w-3 w-6

1 0 avec un ratio w-3/w-6 > 5

Soja et noix Huile de tournesol, maïs, viande, oeuf

Question 89

Vous êtes appelé comme expert dans une histoire, potentiellement criminelle, d'hypoglycémie chez un patient diabétique de type 2, qui a été retrouvé dans le coma à son domicile et qui est finalement décédé à l'hôpital d'un AVC massif. Le médecin du SAMU avait fait un prélèvement qui a pu être techniqué ultérieurement, dont voici les résultats : • glycémie : 2,2 mmol/L ; • insulinémie : 50 pU/mL (valeurs normales à jeun : 5 à 15 pU/mL) ; • peptide C : 3 nmol/L (valeurs normales à jeun : 0,4 à 1,2 nmol/L). Son épouse est suspectée provoqué ce coma. Compte-tenu des éléments à votre disposition, laquelle (lesquelles) de ces classes thérapeutiques a (ont) pu être utilisée(s) pour obtenir ce bilan biologique et clinique ? A. B. C. D. E.

Surdosage Surdosage Surdosage Surdosage Surdosage

en en en en en

sitagliptine insuline ordinaire metformine liraglutide gliclazide

Nous sommes devant un patient mort suite à un coma puis un AVC massif, qui serait a priori causé par une hypoglycémie dosée à 2,2 mmol/L soit à peu près 0,4 g/L. Le patient était connu diabétique ; se pose alors la question de l’intoxication aux antidiabé­ tiques comme cause de cette hypoglycémie. On vous propose ici la sitagliptine (i-DPP4), l’insuline, la metformine, le liraglutide (a-GLPl) et le glicazide (sulfamide hypoglycémiant).

ZÎS Rappelez-vous bien que seuls trois médicaments antidiabétiques sont hypoglycé­

miants : l’insuline, les sulfamides et le répaglinide (même si ce dernier l’est beaucoup on pouvait dès lors écarter les propositions A, C et D ! moins que les sulfamides) 11 fallait ensuite savoir interpréter le bilan d’hypoglycémie. L’insulinémie ainsi que le peptide C étaient supérieurs à la normale, témoignant d’une sécrétion d’insuline endogène et non pas exogène (insulinémie haute mais peptide C bas ou normal) comme dans le traitement par insuline ordinaire (réponse B). Or les sulfamides hypoglycémiants fonctionnent bien par sécrétion d’insuline endogène ! Par élimination et physiopathologiquement parlant, la réponse E était celle qu’il fallait cocher !

416

Corrigé

)

Pour aller plus loin avec les QITBC

Le troisième profil que l’on peut retrouver lors des hypoglycémies est l’insuline et le peptide C bas, qui témoigne d’une insuffisance d’apport ou de formation de glucose, notamment lors des jeûnes prolongés, la consommation d’alcool, des insuffisances d’or­ ganes (hépatiques ++, rénale, surrénale et hypophysaire), lors de la présence de tumeurs à métabolisme important consommant toutes les ressources ou lors de la prise de certains médicaments (quinine, quinolones, bêta-agonistes, indométacine et AINS).

Question 90

Vous recevez aux urgences une patiente de 22 ans amenée par des ambulanciers, intervenus à domicile à 21 h 30 sur appel de son petit ami. Celui-ci a retrouvé sa compagne en état stuporeux et confuse, deux heures après une dispute l'ayant fait sortir du domicile. II ne sait pas ce qui s'est passé pendant ces deux heures. Vous retrouvez une patiente agitée. Elle répond agressivement à vos questions et hurle qu'elle souhaite quitter l'hôpital, en se débattant violemment. Vous objectivez des pupilles intermédiaires réactives et des phlébotomies des deux faces antérieures des poignets, dont vous n'arrivez pas à déterminer la profondeur du fait de l'agitation. Parmi les propositions suivantes concernant la prise en charge de cette patient, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A. Le tableau clinique vous fait rejeter l'hypothèse d'une intoxication aux benzodiazépines B. Vous devez respecter le souhait de la patiente et la laisser sortir C. Vous devez contentionner physiquement la patiente sans contention chimique D. Vous évoquez une possible consommation d'alcool E. La patiente doit être vue immédiatement par les psychiatres

Dans cette situation, vous êtes face à une patiente en état d’agitation aiguë qui commence à se montrer agressive et non raisonnable par la parole. Une des premières choses qui vous sera demandée de faire en pratique pour le bien de la patiente (risque auto-agressif, notamment ici avec la notion de tentative de suicide) et celui de votre équipe (risque hétéro-agressif) sera de contentionner la patiente. La proposition C aurait alors pu être juste mais il faut savoir que la contention physique suit toujours la contention chimique ! Cette dernière peut se faire même sans le consentement de la patiente : cette situation est une bonne indi­ cation pour faire une demande d’hospitalisation sans consentement (réponse B). Molécules de la contention chimique

Classe

Molécules

Voie

Benzodiazépines

PO_______________

Privilégier les demi-vies courtes : oxazépam

Antihistaminiques

PO_______________

Hydroxyzine

PO_______________

Cyamémazine, lévomépromazine et loxapine

Neuroleptiques sédatifs

IM (uniquement si PO Halopéridol ou loxapine impossible) SAUF chez les personnes âgées, car trop anticholinergiques tiapridal

JAMAIS de cyamémazine (allonge le QT -r-t-+)

Concernant la contention chimique : • elle est à faire le plus rapidement possible lorsqu’elle est indiquée ; • aucun bilan préthérapeutique (sauf ECG si neuroleptiques).

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 417 ------------------- La science a une adresse--------------------

ECNi 2020

△ Retenez bien que la voie PO est TOUJOURS proposée avant de passer à F IM !

On procédera ensuite à un bilan somatique étiologique : le psychiatre ne sera appelé que lorsque la situation est stabilisée et que les causes somatiques sont exclues (réponse E). Ici, dans ce contexte de tentative de suicide avec confusion et agitation aiguë, il est obliga­ toire de rechercher une intoxication (réversible si l’on possède un antidote). Il fallait bien évidemment évoquer une consommation d’alcool (réponse D) que seule l’alcoolémie nous fera réfuter. Cependant, il ne fallait pas s’arrêter ici. Même si les benzo­ diazépines sont anxiolytiques et sédatives, il peut exister des réactions paradoxales à ces dernières qui se manifestent sous forme d’une agitation aiguë avec agressivité (réponse A). △ Même si les benzodiazépines sont mydriatiques, le fait que les pupilles soient inter­

médiaires et réactives n’est pas un critère permettant de réfuter l’intoxication aux benzodiazépines sans examens complémentaires.

Question 91 Une patiente âgée de 25 ans est hospitalisée en hématologie dans un contexte de chimiothérapie d'induction pour une leucémie aiguë lymphoblastique. De garde, vous êtes appelé à 20 h car elle « ne respire pas bien ». Vous trouvez une patiente couchée dans son lit, agitée, polypnéique avec un tirage sus-claviculaire et un balancement thoraco-abdominal, cyanosée et marbrée. Les paramètres vitaux sont les suivants ; fréquence cardiaque 125/min, pression artérielle 95/60 mmHg, fréquence respiratoire 38/min, SpO2 87 % sous O2 2 L/min aux lunettes nasales. Que faites-vous en attendant l'équipe mobile de réanimation ? (une ou plusieurs réponses exactes) Vous augmentez 1'02 à 5 L/min aux lunettes Vous augmentez 1'02 à 10 L/min aux lunettes C. Vous changez les lunettes nasales pour un masque facial à haute concentration D. Vous installez la patiente en position de Trendelenburg E. Vous installez la patiente en position semi-assise

A. B.

1) Nous sommes face à une patiente en détresse respiratoire aiguë (signes de défaillance respiratoire : balancement thoraco-abdominal et cyanose) mal tolérée sur le plan hémody­ namique (signes de mauvaise perfusion : marbrures, hypotension). La première chose à faire devant une patiente en DRA est d’augmenter son oxygène. Ici, la patiente possède 2 L aux lunettes et sature à 87 % de SpO2 alors que son objectif est bien plus haut : il faudra donc augmenter le débit d’O2 facilement à 10 L/min voire plus. Mais comment choisir entre les lunettes et un masque haute concentration ? Tout simple­ ment, si vous avez lu le Collège de réanimation, vous saviez que le débit maximal sous lunettes nasales est de 5 L/min et que pour pouvoir administrer 10 L/min, il faut utiliser un masque à haute concentration (réponse C).

△ Le MHC ne s’utilise pas en dessous de 8 L (risque d’accumulation de CO fi, et pas au-dessus de 15 L car moins efficace que l’oxygénothérapie à haut débit (Optiflow™). On ajoutera aussi comme justification que le Collège de réanimation précise que devant toute DRA, le MHC doit être utilisé en première intention.

418

Corrigé

)

2) La deuxième partie de la question portait sur la position dans laquelle il fallait installer la patiente. La position de Tredelenburg consiste à surélever les pieds de la patiente plus haut que sa tête. Elle est utilisée dans le cadre de malaises vagaux mais aussi pour tester la volodépendance des patients hypotendus avant le remplissage, en mobilisant le volume sanguin des membres inférieurs. Ici, on pouvait être tenté de la cocher devant l’hypotension mais il fallait se rappeler que la patiente était en DRA et que la position de Tredelenburg allait aggraver plus qu’autre chose l’état clinique de la patiente (tout le poids de la cavité abdo­ minal s’oppose au travail du diaphragme). La proposition E semblait alors plus logique dans ce contexte, la position semi-assise permettant de faciliter la respiration. Administration de l'oxygène I Modalité Lunettes

i

Avantages

Oxygène haut débit

VS-PEP ou VNI

Débit d'O2 + FiO2 : délivrée

Indication

Confort

Fuites -I- débit bas

• < 5 L/min * FiO2 : 24-40 %

Patient stable

Limite les fuites

Inconfortable, gêne la toux, l'alimentation et FiO2 modérée

• 5-10 L/min • FiO2 : 40-60 %

DRA +++

Limite les fuites et FiO2 haute

Inconfort et gêne la toux et l'alimentation

• 8-15 L/min • FIO2 ; 40-90 %

DRA +++

Confort, réchauffe et humidifie les gaz, FiO2 réglable

Coût

• 10-50 L/min • FiO2 : 21-100%

Seconde intention si hypoxie sévère en réanimation

Administration d'une PEP permettant d'ouvrir les alvéoles mais aussi de baisser la post­ charge du VG

Inconfortable

• ■>!■/- 30 L/min avec une PEP à 5 cmH2O • FiO2 : 21-100%

• DRA sur OAP • Décompensation BPCO hypercapnique • IRA de l'immunodéprimé • Hypoxémie post chirurgie lourde • Prophylaxie de l'IRA post-extubation

Masaue simple

MHC

Inconvénients

MHC : masque haute concentration ; IRA : insuffisance respiratoire aiguë

Question 92

Un patient âgé de 32 ans, sans aucun antécédent, cadre dynamique en partance pour un voyage d'affaire aux États-Unis dans 48 h, se plaint de brûlures d'estomac. II consulte un médecin gastroentérologue aujourd'hui. L'examen clinique est sans particularité. Une endoscopie digestive haute est indiquée. Le patient souhaite qu'elle soit réalisée sous anesthésie générale. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) si l'anesthésiste est disponible immédiatement pour recevoir le patient ? A. B. C. D. E.

L'endoscopie L'endoscopie L'endoscopie L'endoscopie L'endoscopie

peut être peut être peut être peut être peut être

réalisée réalisée réalisée réalisée réalisée

aujourd'hui demain après-demain tôt dans la matinée avant le voyage après-demain si le voyage est annulé dans 72 heures

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com 419 ------------------- La science a une adresse--------------------

( ECNi 2020 Ce QCM assez original d’anesthésie ne demandait de mobiliser qu’une seule notion : le délai minimal de 48 h entre la consultation d’anesthésie et l’anesthésie générale. Si la consul­ tation est réalisée aujourd’hui, le geste ne peut être réalisé au plus tôt qu’après-demain, si le patient annule son vol. La réponse C est fausse car il faut surveiller le patient après une anesthésie générale. Le patient doit forcément passer en salle de surveillance post-interven­ tionnelle (SSPI) et en sort suivant plusieurs critères. Ainsi, on ne le laissera pas prendre son avion juste en sortant d’une anesthésie générale. Concernant la sortie des SSPI, il y a, pour l’ECN, peu de notions à retenir, et notam­ ment que le patient sort de SSPI selon son score d’Aldrete. Ce dernier tient compte de la motricité spontanée et à la demande, la respiration, l’écart tensionnel par rapport au préopé­ ratoire, l’état de conscience et la SpO2. En cas de titration morphinique durant l’anesthésie, le séjour en SSPI doit durer minimum une heure. Question 93

Concernant l'immunohistochimie au cours d'un examen anatomopathologique, il est vrai que : (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Elle Elle Elle Elle Elle

peut se faire en extemporané se fait le plus souvent sur des prélèvements congelés met en évidence des protéines peut être quantitative peut être à but pronostique

Et encore un QCM d’anapath... si vous n’étiez pas convaincu depuis le début de cette édition vous le serez à présent : ce référentiel est devenu un incontournable ! L’immunohistochimie permet d’identifier des protéines (réponse C) grâce à ses propriétés antigéniques. Elle permet de plus de localiser les dépôts, ce qui est en soit une véri­ table aide diagnostique (par exemple : biopsies rénales) ! Elle s’effectue sur des coupes non colorées étalées sur une lame après déparaffinage ou congélation (réponse B) et est donc impossible sur une coupe extemporanée (réponse A). Il existe deux méthodes différentes : • directe : anticorps couplé directement à un fluorochrome. Cette méthode est surtout utilisée pour mettre en évidence les dépôts tissulaires d’immunoglobulines et de complé­ ment dans les biopsies cutanées et dans les biopsies rénales congelées ; • indirecte : l’anticorps spécifique primaire est déposé sur le tissu puis révélé par un deuxième anticorps couplé à une enzyme à laquelle on fournit son substrat.

Si l’on prend l’exemple de la biopsie rénale, les dépôts sont quantifiés selon l’importance de la fluorescence (réponse D) et ont une valeur pronostique (réponse E). Prenons l’exemple d’une biopsie d’une néphropathie lupique. S’il existe une forte fixation immunologique, cela signe une maladie active n’ayant probablement pas fait beaucoup de dégâts chroniques et irréversibles sur l’organe. Ces lésions actives sont guérissables via des traitements spécifiques. A contrario, une biopsie avec beaucoup de lésions fibreuses, chroniques, sans marquage immu­ nologique, signe une maladie très avancée avec peu de chances de récupération.

420

Corrigé Question 94

Une patiente de 22 ans est adressée en consultation par son médecin généraliste en raison d'un hémogramme anormal, qui vous est présenté ci-contre. La patiente est asymptomatique, elle n'a pas présenté de fièvre, ni d'autres symptômes évocateurs d'un épisode infectieux, de signes cutanés ou articulaires notables. L'examen physique est normal, et ne trouve ni adénopathie palpable ni organomégalie. Parmi les explorations suivantes, laquelle (ou lesquelles) réalisez-vous en intention chez cette patiente ? A. B. C. D. E.

Bilan d'hémostase Bilan hépatique Myélogramme Anticorps anti-ADN natif Scanner thoraco-abdomino-pelvien

Hémogramme (Sang edtai Nature du prélèvement

Sang veineux

GLOBULXS BLANCS

6,9

Giga/L

GLOBUXXS ROUGIS Hémoglobine Hématocrite Volume Globulaire Moyen Teneur Corpusc Moy Hb Conc Corpusc Moy Hb Cœtf Variation GR

4,63 126

Teta/L g/L L/L fL

PZAQUKTTSS Volume Plaquettaire Moyen

0,38 81,0 27,2 336 12,0 33

g/L

12, 9

Giga/L fL

52,6 3, 6 1,0 0,07 Û, i 0,01 37, 9 2,6 8, 4 0,58

GigaZL % Giga/L % Giga/L t Giga/L % Giga/L

roiMJLX ucucocrrxiRi

Polynucléaires Neutrophiles Soit Polynucléaires Eosinophiles Soit Polynucléaires Basophiles Soit Lymphocytes Soit Monocytes Soit

Pour résumer le tableau, nous sommes devant une patiente de 22 ans présentant une throm­ bopénie profonde à 33 G/L isolée et asymptomatique. La principale hypothèse à évoquer ici, même s’il s’agit d’un diagnostic d’élimination, est un PTI ! Ce dernier fait l’objet de recommandations HAS très claires, que je vous recommande de lire. D’après la HAS, le bilan à faire devant un PTI est le suivant : Bilan devant un PTI

1 æ intention • NFS sur tube citraté • Frottis sanguin • EPS ou dosage pondéral des Ig • Sérologie VIH, VHB et VHC • Bilan hépatique (réponse B) • ANA + spécificité si positif

(réponse Dj • • • •

Créatinine Hématurie Hémostase (réponse A) ABO, Rh et RAI

2^ intention ou suivant le contexte clinique • • • • • • • • • •

Myélogramme* Recherche d'anti-phospholipides TSH et Ac anti-thyroïdes Recherche d'Hélicobacter pylori Echo abdominale surtout si splénectomie envisage Immunophénotypage lymphocytaire Immunorixation des protéines sériques Durée de vie isotopique et siège de destruction des plaquettes Ac anti-plaquettes par MAIPA (très rare, ne jamais cocher en QCM) Sérologies virales autres

À ne JAMAIS faire • Temps de saignement • Dosaqe Y du complément 3k • Dosage de TPO et recnerche de plaquettes réticulées

EPS : électrophorèse des protéines sanguines * Indications myélogramme : > 60 ans ; anomalies au frottis ou à la NFS (même un simple macrocytose) ; organomégalie ; absence de réponse aux corticoïdes et IgIV ; avant splénectomie ou Rituximab

ZÎS Le bilan proposé dans le Collège de pédiatrie est assez différent : NFS-P, frottis, réticu­

locytes, ABO, Rh, RAI, EPS, sérologie VIH si facteurs de risques (pas de VHB et VHC), bilan hépatique, BU, créatinine, hémostase, FAN si > 8 ans +/— FO et IRMc si céphalées/signes neurologiques +/- écho abdominale si douleurs abdominales, anomalies à la palpation, hématurie.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 95

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) constituer une infraction pénale pouvant être reprochée à un médecin ? A. B. C. D. E.

La rédaction d'un faux certificat L'absence d'information délivrée au patient La non-assistance à personne en péril La faute technique L'homicide volontaire

La responsabilité pénale a une fonction répressive ayant pour vocation de sanctionner des individus dont le comportement est réprouvé dans notre société. En médecine, il existe trois types d’infractions pouvant mettre en jeu la responsabilité pénale : violation d’un devoir humaniste, blessures/homicides involontaires et blessures/homicides volontaires. Ces trois infractions correspondent chacune à de nombreuses fautes possibles.

1/ Violation d*un devoir humaniste : • rédaction de faux certificats (réponse A) ; • violation du secret professionnel non-assistance à personne en péril (réponse C) : « tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril, ou informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires. »

ZÎ\ Le Collège de médecine légale précise bien dans la partie concernée à la responsabilité

pénale que le fait de mal ou ne pas informer un patient est une faute contre l’humanisme qui ne constitue PAS une infraction pénale (car elle ne figure pas dans le Code pénal). Cependant, cette faute peut relever d’une responsabilité civile (réponse B) ! 2/ Blessures et homicides involontaires : ce sont des fautes commises par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement. Le médecin mis en cause n’a potentiellement pas respecté les données acquises de la science ou a commis une faute « banale » dans l’élabo­ ration d’un diagnostic, dans la prescription ou la réalisation d’un traitement (donc possible faute technique ayant causé un dommage au patient réponse D). Le lien entre la faute et le dommage est alors direct ou indirect. Dans ce dernier cas, il faut que la faute commise soit qualifiée. Il existe deux types de fautes qualifiées : • délibérées (violation de manière consciente, délibérée d’une règle de prudence ou de sécurité) ; • caractérisées (faute d’imprudence, de négligence, manquement à une obligation de prudence ou de sécurité). 3/ Blessures et homicides volontaires (réponse E) : • l’euthanasie ; • l’acte médical sans consentement ; • l’acte médical spécifiquement encadré par la loi, réalisé de manière illicite : interruption de grossesse, stérilisation à but contraceptif, prélèvements d’organes, expérimentation chez l’homme, etc.

422

Corrigé Question 96

Une femme de 15 ans consulte pour des menstruations abondantes durant 10 à 15 jours par mois et ce, depuis la ménarche. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous en première intention ? A. B. C. D. E.

Temps de saignement Dosage d'antithrombine III Dosage plasmatique du Facteur V Numération formule sanguine et plaquettaire Dosage plasmatique du facteur de Willebrand

Un QCM de gynécologie à propos d’une thématique assez fréquente en pratique ! Le CNGOF est assez clair sur l’attitude à adopter devant des métrorragies abondantes chez une femme jeune. Voici la conduite à tenir devant un tel tableau. Conduite à tenir devant des métrorragies

I • Tolérance du saignement j • Examen de la filière génitale sous spéculum i • Toucher vaginal

Clinique

i

■ Rappel : devant toute suspicion de placenta praevia, le TV est contre-indiqué tant que l'échographie n'est pas faite

+

Recherche d'antécédents

i • NFS-P (réponse D) -h TP/TCA, aucune indication du temps de saignement (réponse A) i • Ferritine, à la recherche d'une carence martiale • • CRP, à la recherche d'un processus infectieux génital

Biologie

; • bHCG systématique si âge de procréer Réflexe ECN : un dossier de gynécologie chez une femme jeune = bHCG +++ i • Dosage du facteur de Willebrand en première intention chez l'adolescente (réponse E)

j ZÏS Les autres propositions (facteur V et ATIII) correspondent à des thrombophilies et ne i sont donc pas des causes de saignements ! i

Imagerie

■ • Échographie systématique IRM en 2® intention si suspicion de cancer, si utérus polymyomateux ou si kyste ovarien j suspect

! • L'hystéroscopie diagnostique se pratique en consultation durant la 1 æ partie de cycle via un hystéroscope rigide. On la demandera en 2® intention en cas d'anomalie à l'échographie ou en cas d'échec du traitement médical • La biopsie de Tendomètre est indiquée si âge > 45 ans ou si facteurs de risques i de cancer de l'endomètre. Elle se fait via une pi pelle de Cornier après une éventuelle hystéroscopie diagnostique. Elle est souvent faite à l'aveugle et n'a de valeur que ; positive ! '

Gestes invasifs

NE PAS FAIRE : frottis ou hystérosalpingographie Acide tranexamique, action antifibrinolytique

Traitement : Traitement de la carence martiale médical Transfusion si critère commun : • Contraception hormonale par DIU hormonal ou pilule microprogestative

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 97 Vous accueillez aux urgences Mme X. âgée de 75 ans, adressée par son médecin traitant du fait d'un tableau d'insuffisance rénale aiguë anurique dans un contexte de diarrhées. La kaliémie mesurée en ville 3 heures plus tôt était à 6,9 mmol/L. Au moment du transfert sur son lit en box, elle perd connaissance brutalement. Son pouls n'est plus perçu. Le scope n'est pas encore branché. Parmi les propositions suivantes concernant sa prise en charge, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Vous commencez par la ventiler au ballon Vous la massez d'emblée Vous faites injecter d'emblée 1 mg d'adrénaline Vous faites amener immédiatement le défibrillateur externe Vous prescrivez du calcium intraveineux

Un QCM très intéressant qui nécessite d’avoir les idées claires et rapides quand la situation se présentera en vrai lors de notre future pratique ! Voici comment, d’après moi, il fallait réagir. Nous sommes devant une patiente dans un contexte d’IRA avec une hyperkaliémie sévère, qui présente une perte de connaissance brutale pensez immédiatement à l’ACR ! LA première chose à faire devant un patient cliniquement en ACR est d’appeler à l’aide ET de commencer la réanimation cardiaque via le massage (réponse B). Ce dernier doit se faire à un rythme de 100/min avec une dépression d’au moins 5 cm du sternum. Il ne faut pas hésiter à se relayer rapidement entre collègues car un individu s’épuise très rapidement et le massage perd toute son efficacité. • La ventilation est secondaire (réponse A) dans l’ACR et ne doit être débutée que lors­ qu’il y a assez de personnes pour ne pas pénaliser le massage. • Une fois le massage +/— ventilation commencé(s), il faut traiter la cause et donc restaurer un rythme sinusal en ayant préalablement analysé le rythme cardiaque via un défibrillateur externe (réponse D). • Le reste de la prise en charge dépend du rythme.

△ L’hyperkaliémie ne pouvait en aucun cas nous donner le rythme puisque l’ACR peut aussi bien se faire sur une bradycardie extrême que sur une fibrillation ventriculaire. On n'administrera alors pas d'adrénaline à l'aveugle, notamment dans ce contexte de trouble ionique (réponse C). I Rappel : l’hyperkaliéme ne donne pas de torsade de pointe +++.

• L’ACR étant probablement dû à l’hyperkaliémie, il fallait commencer en urgence le traitement de l’hyperkaliémie et notamment des sels de calcium (réponse E) avec leur action cardioprotectrice (et non hypokaliémiante).

424

Corrigé

Prise en charge d'un ACR

Mesures générales

I

Alerter les alentours -h SAMU RCP avec rythme 30/2 MCE : 5 cm de dépression à 100/min Scope/DAE Ventilation au ballon voire invasive avec lOT • Rechercher et traiter une cause curable (ionique, hypoxique, EP, SCA, toxique, etc.) • -I-/- Coup de poing sternal si haute suspicion ou TV connue —► équivalent d'un CEE de 30 J • • • • •

Rythme

Traitement spécifique

Choquable (FV/TV)

• 1 CEE 150J -► 2 min de RCP • Si échec : 1 CEE 200 J —► 2min de RCP • Si échec : 1 CEE 200 J -t- 1 mg/3 min d'adrénaline 300 mg d'amiodarone en un seul bolus —► à continuer tant que rythme choquable

Non choquable (Asystolie)

—» 1 mg IV d'adrénaline à répéter toutes les 3 à 5 min de RCP jusqu'au passage en rythme choquable ou sinusal

RCP : réanimation cardio-pulmonaire ; DAE : réfibrillateur automatique externe ; lOT : intubation oro-trachéale

Question 98

Un homme de 73 ans se présente en consultation de dermatologie pour des lésions cutanées prurigineuses évoluant depuis 2 ans ayant débuté au niveau de l'aine et du pubis, avec extension récente aux membres supérieurs, au visage et au cou, malgré un traitement par antihistaminiques et dermocorticothérapie locale très forte (clobetasol). Les antécédents comportent une HTA non traitée, une prostatectomie pour adénome il y a 3 ans et une néphrectomie totale gauche pour cancer du rein il y a 5 ans. Quel examen sera le plus rentable pour confirmer le diagnostic que vous suspectez ? A. B. C. D. E.

Histologie cutanée Immunofluorescence cutanée directe Numération formule sanguine Recherche de clonalité dans la peau par PCR Prélèvement mycologique cutané

La dermatologie est une spécialité très visuelle ! Il est impératif durant la préparation à l’ECN de regarder un maximum de photos de lésions (sur internet, livres, etc.) pour pouvoir les reconnaître du premier coup d’œil lors des épreuves.

Ici, il était assez simple de reconnaître une dermatophytie de la peau glabre devant une zone érythémateuse prurigineuse formant un anneau à centre clair et une périphérie inflamma­ toire. De plus, la notion de confluence et la formation des placards polycycliques sont très en faveur. L’anamnèse et notamment la notion d’aggravation post-corticothérapie forte est très en faveur d’une pathologie infectieuse. Devant cette suspicion de dermatophytie, il est alors bien précisé dans tous les livres qu’il faut impérativement un prélèvement cutané réponse E (excepté pour les intertrigos inter-orteils typiques). mycologique

Les autres examens faisaient référence à d’autres pathologies. L’histologie cutanée (réponse A) est utilisée dans la recherche de pathologies dysimmunitaires le plus souvent (pemphigus, Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

pemphigoïdes, lupus, sarcoïdose, etc.). L’IFD (réponse B) est une composante de l’histologie cutanée qui consiste en la recherche d’antigènes directement sur le tissu frais. La NFS (réponse C) ne nous aurait rien apporté : les dermatophyties ne s’accompagnent d’aucune réaction inflammatoire biologique, ni d’hyperéosinophilie. On l’aurait probablement demandé devant une suspicion de pathologie bulleuse, et notamment de pemphigoïde, souvent accompagnée d’une hyperéosinophilie. La recherche de clonalité par PCR (réponse D) est un examen que l’on demanderait devant une suspicion de lymphome cutané comme le mycosis fungoïde.

Voici un petit récapitulatif des différentes dermatophyties tombables aux ECN. infections liées aux dermatophytes

Intertrigo

Germes

• T. rubrum [75 %) • T. interdigifole (15%) • E. floccosum (5 %)

• Orteils ; surtout adultes/ado, typiquement les 3® et 4® espaces interorteils.

Desquamation sèche ou

Clinique

suintante, fissuraire +/vésico-bulles. Prurit variable. Peut s'étendre au pied entier, aller à distance avec notamment le syndrome « two feet, one hand » ou se compliquer d'érysipèles.

• Grands plis : Inguinal -h-h-h classiquement placard bistre, unilatéral, centrifuge avec guérison centrale, à bordure

active circinée érythémato-

squameuse +/- vésicules. Très prurigineux.

426

Peau glabre • Anthropophile : T. rubrum

Ai. canis (chat et chien]

• Zoophi le ;

• Forme classique

rherpès circiné » : plaques de «

arrondies ou polycycliques à bordure érythématovésiculeuse ou squameuse. Evolution centrifuge et guérison centrale. Prurit -I-/- intense

• Kérion = forme inflammatoire

• Kératodermie palmo-plantaire : souvent kératodermie palmaire unilatérale et plantaire bilatérale -♦ "one hand, two feet". Blanchâtre avec renforcement dans les plis -i-/atteinte unguéale

• Forme atypique chez l'immunodéprimé : Absence de bordure évolutive et de prurit. Extension rapide

Onychomycoses

Teignes

• T. rubrum (80 %) • T. inferdigifale (20 %)

• Microsporique : A4, canis • Trichiphytique : genre frichopyfium • Favus : T. schoenleinii • Kérion : germe zoophile ou tellurique

• Presque toujours associé à une atteinte interdigitale/ plantaire • Débute en distalité ou latéral de la tablette unguéale : leuconychie, hyperkératose sous-unguéale, onycholyse distale

• Microsporique : grandes plaques squameuses alopéciques, cheveux cassés courts, peu inflammatoire. Enfant et ado -H-h

• Trichophytique, petites plaques squameuses pouvant fusionner. Femme

CONTAGIEUSES +++++ • Suppurée ou kérion : adulte.

très inflammatoire (fièvre et ADP), douloureux, spontanément régressive en quelques mois. Surtout chez l'enfant et la femme adulte, possiblement après corticoïdes locaux.

Peu/pas contagieuses. Alopécie définitive exceptionnelle

• Favus : petite croûte jaunâtre friable centrée par un cheveu qui grandit, fusionne. Dépression

cupuliforme remplie de croûtes jaune soufre

• Alopécie définitive et contagieuse ++++ • Formes atypiques : pityriasis (état pelliculaire diffus), teignes modifiées par topiques et teignes des immunodéprimés

—

Corrigé

Infections liées aux dermatophytes (suite)

Peau glabre

Intertrigo

Diagnostic positif

j

Onychomycoses

T i

Teignes

• Prélèvement mycologique INDISPENSABLE (sauf intertrigo inter-orteils) qui doit être fait toute prescription antifongique ou après une fenêtre thérapeutique de 2 semaines : - observation de filaments septés = diagnostic positif - culture en milieu de Sabouraud (2-4 semaines) : genre -h espèce - +/- biopsie : dermatose inflammatoire -h filaments mycéliens au PAS • Pour les teignes, on rajoute la Lampe de Wood :

avant

- microsporique : jaune-verte - trichophytique : 0 - favus : jaune-verte - kérion ; 0

• Orteils : intertrigo candidosique (typiquement 1®" espace), eczéma dysidrosique ou intertrigo à BGN|3

• Grands plis :

Diagnostic différentiel

• Eczéma nummulaire • Dermatite atopique • Psoriasis annulaire • Pityriasis rosé de ityr iik Gibert • Lupus cutané chronique

candidose (rouge, vernissée, enduite blanchâtre et bilatérale), érythrasma Corynebacterium'^,

• Onychopathie post-traumatique • Psoriasis • Onyxis candidosique ; beaucoup plus fréquent, membres

• Psoriasis du cuir chevelu • Dermatite séborrhéique • Fausse teigne amiantacée • Autres causes d'alopécies circonscrites non cicatricielles • Sycosis staphylococcique pour le kérion de la barbe

supérieurs, absence de

péri-onyxis

dermatite de

contact, eczéma de contact, psoriasis inversé

Traitement (Zi\ il existe beaucoup de discordances entre les livres de dermatologie, parasitom'lycoloqie Pil]y) ett le Pilly)

Azolés locaux 3 semaines ou terbinafine locale 1 semaine

Azolé local 2 semaines si zone limitée. Sinon passer à un traitement oral

• Pas d'atteinfe matricielle ; meulage de l'ongle -t- vernis 3 à 6 mois aux mains et 6 à 9 mois aux pieds

• Atteinte matricielle : terbinafine PO 3 à 6 mois -h vernis -h poudre antifongique

• Local ; désinfection à la Bétadine® puis azolé ou ciclopirixolamine

ET • Oral : terbinafine ou itraconazole ou griséofulvine (seul disponible chez l'enfant > 1 an) • Eviction scolaire • Désinfection des bonnets avec antifongiques en poudre • Coupe des cheveux infectés

ZÙ Aucun antifongique oral chez la femme enceinte !

3. Érosif, douloureux, très suintant, verdâtre et résistant aux antifongiques. 4. Brun chamois + rouge corail à la lumière de Wood.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 99

Un homme de 45 ans vous consulte pour dyspnée d'effort. À l'auscultation cardiaque, vous trouvez un souffle proto-méso-diastolique mieux perçu en position assise. La pression artérielle est à 120/40 mmHg aux deux bras. L'inspection du cou retrouve des battements synchrones du pouls Quel est votre diagnostic ? A. B. C. D. E.

Péricardite aiguë bénigne Insuffisance aortique Prolapsus mitral ou maladie de Barlow Isuffisance cardiaque droite Coarctation aortique

Une question simple de sémiologie cardiaque ! Tout était en faveur de l’insuffisance aortique dans cet énoncé : souffle proto-diastolique + perception augmentée en position assise + danse des carotides + pression artérielle différentielle augmentée. Sémiologie des 3 principales valvulopathies Rétrécissement aortique

Auscultation

Corrélation à la gravité de la vlulopathie

Insuffisance mitrale

Insuffisance aortique • Protodiastolique, decrescendo • Maximum au foyer aortique/ bord gauche du sternum • Doux, humé, aspiratif • +/- souffle syto ique (augmentation du VES)

• Mésosystolique, crescendo puis decrescendo • Maximum au foyer aortique/bord gauche du sternum

• Holosystolique de B1 à B2, voire même plus loin • Maximum au foyer mitral • En jet de vapeur, parfois piaulant • Irradiant ; - dans l'aisselle si prolapsus GVM/ restriction PVM - vers le sternum si prolapsus PVM = Barlow

• Abolition du B2 • Présence d'un B4 (galop présystolique) = interruption de sang d'origine auriculaire dans un ventricule peu compilant

• Mal corrélé à l'importance • Plus la fuite est importante, plus le souffle de la fuite ++ • Galop protodiastolique et court • Pistol shot® sous-clavier (B3) —► insuffisance droit, correspond au ventriculaire gauche claquement du sang tIVG) • Éclat de B2 au foyer contre l'aorte en systole pulmonaire, insuffisance • Roulement diastolique de Flint -* foyer mitral tricuspide, etc. • Galop protodiastolique (B3) IVG

Question 100

Médecin généraliste, vous dépistez une infection à VIH chez un boucher de 27 ans. Plusieurs bouchers travaillent dans sa boucherie et ils partagent les couteaux. Quelle mesure de prévention devez-vous proposer en premier ? (une seule réponse attendue) A. B. C. D. E.

428

Prescription d'un arrêt maladie jusqu'à obtention d'une charge virale indétectable Dire au patient d'informer les autres bouchers de sa séropositivité Recommander l'utilisation de couteaux strictement personnels Informer vous-même les autres bouchers de cette séropositivité Demander la mise en invalidité du patient au médecin conseil

Corrigé Voici pour moi l’un des QCM les plus discutables de cette session 2020. En sortie d’épreuve, on discutait de ce QCM avec 2 autres amis (du top 1000) et aucun de nous 3 n’avions répondu la même chose : exemple type de la subjectivité de certaines questions. Rassurezvous ! Ce ne seront pas ces questions qui vous sélectionneront le jour J. Le fait qu’il y en ait plusieurs, lisse la différence qu’elles induisent. Pour moi, la réponse juste se situe entre B et C. 11 était impossible de conclure une invali­ dité suite à une infection au VIH ou d’attendre que la charge virale soit négative pour que le patient reprenne son travail. S’il fallait recommander d’informer les autres bouchers, il était en soi complètement impossible de le faire à la place du patient : cela consiste en une pure violation du secret médical. La question qui se pose était de savoir s’il fallait conseiller au patient d’avertir ses collègues (prévention secondaire) ou alors de mettre en place des mesures de prévention primaire comme individualiser les couteaux. Je préfère cocher la B car il me paraît « plus important » d’informer les collègues pour savoir s’ils ont déjà contracté le VIH et permettre ainsi de commencer le plus rapidement une trithérapie antirétrovirale, que d’éviter qu’ils ne Fattrapent (car cela s’est peut-être déjà produit).... Correction assez bancale et pleine de subjectivité... Question 101

Un garçon âgé de 4 ans est amené aux urgences pour une hématémèse survenue dans un contexte de purpura rhumatoïde débuté 3 jours auparavant. Dès le diagnostic, il se plaignait de douleurs abdominales qui ont été traitées symptomatiquement. Sa fréquence cardiaque est de 120 battements par minute, sa pression artérielle systolique de 110 mmHg, sa température de 37,1 ’C. La palpation abdominale est douloureuse, sans défense. Quel est le diagnostic le plus probable ? A. B. C. D. E.

Invagination intestinale aiguë Ulcère duodénal Épistaxis dégluti Œsophagite Hématome de la paroi gastrique

Le purpura rhumatoïde a la particularité d’avoir de nombreuses complications digestives, la plus connue étant l’invagination intestinale aiguë. On pouvait alors être tenté de cocher l’IIA comme cause de cette hématémèse. Or, cette dernière ne fait pas partie de la symp­ tomatologie possible au cours d’une IIA ! On retrouvera volontiers une rectorragie car le saignement se fait en aval de l’angle de duodénojéjunal. L’hésitation se faisait, je pense, entre l’hématome pariétal et l’ulcère qui sont deux compli­ cations digestives du purpura rhumatoïde. Cependant, l’hématome pariétal correspond à un saignement extra-luminal et a moins de risque d’entraîner une hématémèse qu’un ulcère duodénal, d’où ma préférence pour la réponse B. De plus, les complications digestives sont principalement ischémiques, d’où la probable plus grande incidence des ulcères que des hématomes de paroi. L’épistaxis dégluti n’avait aucune place dans ce contexte de symptomatologie digestive. L’œsophagite n’aurait pas donné totalement la même symptomatologie : le patient se serait plaint de dysphagie et de douleurs à la déglutition.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Purpura rhumatoïde I • Garçon entre 2 et 8 ans, en période automno-hivernale surtout (rôle de certains virus, médicaments et vaccins) : Épidémiologie j • Vascularite la plus fréquente en pédiatrie, type III de Gell et Coombs par dépôts j de CIC_____________________________________________________________

I Triade inconstante : ! • purpura CONSTANT, parfois après les douleurs abdominales. Purpura vasculaire !

Clinique

déclenché par l'orthostatisme

! CLS On peut avoir de l'urticaire, de l'érythème polymorphe et des œdèmes localisés i périarticulaires.

i • douleurs articulaires (75 %), arthralgies et/ou arthrites bilatérales et symétriques I

des Ml +++.Régression sans séquelles

i • douleurs abdominales (50 %), témoignant d'un purpura digestif ou d'une )

complication +/- vomissements, hématémèse ou diarrhées sanglantes

! • HGE : hématome des parois, ulcères, pancréatites, enthéropathies exsudatives, HA (que l'on ne traitera pas), péritonite aiguë par vascularite nécrosante, dénutrition

Complications 1 • Urologiques ; orchite et urétérite sténosante ' • Glomérulonéphrite ! • Neurologiques : convulsions et encéphalites

Paraclinique

i • Systématique : NFS-P + BU +/- écho abdominale si douleurs abdominales +/- biopsie cutanée exceptionnelle si incertitude —► infiltrat leucocytaire, dépôts IgA et C3 en IFD et ABSENCE de nécrose

Traitement

: • Ambulatoire si pas de complications : antalgique + antispasmodique j • Le repos ne sert à rien • corticoïdes si : orchite, GN, pancréatite, douleurs abdo résistantes, atteintes ; neurologiques

Évolution

: • Le purpura disparaît en 2 à 6 semaines +/- récidive au premier lever i • Suivi clinique + BU 1/semaine pendant la phase purpurique et ensuite 1/mois i • Guérison en 6 mois généralement

Question 102

Un homme de 68 ans consulte son médecin généraliste pour un tremblement de repos d'apparition récente. L'examen clinique montre un ralentissement à l'initiation des mouvements et un phénomène de « roue dentée » au niveau des poignets. Quelle(s) prise(s) médicamenteuse(s) devez-vous chercher avant de porter un diagnostic définitif ? A. B. C. D. E.

Agonistes sélectifs des récepteurs à la 5-hydroxytryptamine-1d (triptans) Certains stimulants de la motricité intestinale, tel que le métoclopramide Neuroleptiques de la classe des phénothiazines Certains antihistaminiques à usage systémique, tel que l'alimémazine Neuroleptiques de la classe des butyrophénones

L’examen clinique est typique d’un syndrome parkinsonien. Si on ne trouve pas de drapeaux rouges, on pourra conclure à une maladie de Parkinson idiopathique seulement si on ne retrouve pas de prise médicamenteuse imputable. La HAS liste les médicaments qui peuvent donner un tableau parkinsonien : • neuroleptiques, peu importe leur classe (réponses C et E) ;

430

Corrigé

’ antinauséeux : métoclopramide (réponse B), métopimazine et rarement la dompéridone ; ■ antihistaminiques sédatifs : alimémazine (réponse D) ; inhibiteurs calciques : flunarizine ; • certains antidépresseurs (1RS) ; • neuroleptiques cachés : tiapride et buspirone ; ' amiodarone ; • lithium ; * inhibiteur de la cholinestérase (traitement des démences) ; • alpha-méthyl-dopa ; • antiépileptiques : valproate de sodium ; ’ antalgiques ; phétidine ; • trimé tazidine.

Il faut aussi penser à chercher des toxiques comme le manganèse, le CO, les pesticides, les solvants organiques et les métaux lourds (mercure, plomb, cadmium). Question 103

Un jeune homme consulte aux urgences dans les suites d'une agression. Son agresseur lui a porté un coup de couteau au visage. II présente une plaie jugale transfixiante de 5 cm, à l'aplomb du canthus latéral (cf. schéma). Quels éléments anatomiques peuvent être lésés par cette plaie ? (une ou plusieurs réponses attendues) A. B. C. D. E.

La branche frontale du nerf facial Le conduit salivaire parotidien La branche buccale du nerf facial L'artère faciale Le nerf infra-orbitaire

Les questions de CMF sont très anatomiques : soyez vigilants à bien connaître vos repères d’anatomie faciale. Je vous ai fait une modélisation des différents éléments énoncés en propositions et j’ai retracé le trait, en rouge, correspondant à la lésion.

O O) O

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

On voit que le trait passe pleinement dans les rameaux buccaux du nerf facial et coupe le canal de Sténon (réponses B et C). d contrario, les branches frontales du nerf facial et le nerf infra-orbitaire ne sont pas impliqués (réponses A et E). Concernant l’artère faciale, même si elle n’est pas sur le trait, elle reste assez proche et peut très bien être lésée (réponse D). Question 104

Un homme de 79 ans, affecté d'une maladie de Parkinson, présente une douleur sus-pubienne, intense et continue. Il ne peut pas uriner depuis plusieurs heures. La palpation montre une masse arrondie sus-pubienne, matte à la percussion. Il est traité par dopaminergiques (lévodopabensérazide), sympathomimétique (midodrine) pour une hypotension orthostatique et alpha-bloquant (tamsulosine). Après sondage vésical, quelle(s) modification(s) du traitement médicamenteux proposez-vous ? A. B. C. D. E.

Diminution de la posologie de lévodopa-bensérazide Arrêt de la tamsulosine Arrêt de la midodrine Introduction de furosémide Introduction d'un bêtabloquant

Nous sommes ici face à un patient parkinsonien présentant un globe vésical. Le patient est traité au long cours par L-dopa, midodrine et tamsulosine. Parmi ces trois, seule la midodrine (sympathomimétique) renforce le tonus du sphincter vésical et donc la rétention aiguë. 11 est ici utilisé contre l’hypotension orthostatique, très fréquente chez les parkinsoniens (iatrogène avec la L-Dopa et aussi dyautonomique). La tamsulosine (alphabloquant), au contraire, favorise le relâchement des fibres, elle est souvent utilisée en prévention de la rétention d’urine lors du désondage chez l’homme mais aussi comme traitement de l’hypertrophie bénigne de prostate. Parmi les médicaments du patient, il fallait donc seulement arrêter la midodrine (réponse C) et pas les deux autres. Le furosémide est un diurétique de l’anse : il bloque le canal Na-K-2C1 de l’anse ascendante de Henlé mais n’a aucune action sur les muscles vésicaux et donc aucun intérêt dans ce contexte. De même, les bêtabloquants n’ont pas d’action sur les muscles lisses, ces derniers possédant surtout des récepteurs alpha. Rappel : Étiologies de rétention aiguë d'urine

• Pathologies de prostate : HBP, prostatites et cancers. • Neuro-vessies centrales (SEP, AVC, Parkinson, trauma, spina bifida} et périphé­ riques (diabète et chirurgies). • Médicaments : anticholinergiques (mydriatiques, phénotiazines, AD3C, antiparkinsonien [bipéridène, trihéxyphénidyle, tropatépine], néfopam, tiémonium, bronchodüatateurs, antihistaminiques, morphiniques, sympathomimétiques, B2-mimétiques, inhibiteurs calciques). • Sténose de l’urètre. • Lithiase vésicale. • Autres : prolapsus, fécalome, phimosis, etc.

432

Corrigé Question 105

Quelles dents peuvent être à l'origine d'une sinusite maxillaire purulente droite chronique ? (une ou plusieurs réponses attendues) A. B. C. D. E.

Dent n° 15 Dent n° 28 Première prémolaire supérieure droite Incisive centrale supérieure droite Première molaire supérieure droite

Une deuxième question de QCM de CMF qui ne demandait de savoir qu’une seule chose qui est la suivante : seules les molaires et prémolaires de l’arcade supérieure peuvent donner une sinusite maxillaire (ordre de fréquence : 6 > 5 7 4. Les dents n° 8, souvent arrachées sont très rarement en cause). Ainsi, ce sont les dents : " prémolaires supérieures droites : 14, 15 (réponses A et C) ; • prémolaires supérieures gauches : 24, 25 ; molaires supérieures droites : 16 (réponse E), 17, 18 ; molaires supérieures gauches : 26, 27, 28 (réponse B). Devant une suspicion de sinusite maxillaire d’origine dentaire, on demandera un panora­ mique dentaire ou un scanner des apex dentaires (dentascan), à la recherche d’une lésion dentaire imputable et à traiter. Le traitement sera celui de la dent pathologique et une antibiothérapie par Augmentin® (spectre élargi aux anaérobies). Si la sinusite se chronicise et ne répond pas aux antibio­ tiques, on pensera alors à un germe hors spectre comme une aspergillose sinusienne ou sinon à une cause non infectieuse comme une maladie de Fernand-Widal ou une granulo­ matose éosinophilique. Question 106

Un diagnostic de tuberculose pulmonaire est porté chez une femme de 34 ans. Une triple antibiothérapie (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide) est mise en place. Son unique traitement habituel est une contraception orale (lévonorgestrel, éthinylestradiol). Quel(s) conseil(s) formulez-vous ? A. Utiliser une méthode contraceptive mécanique, pendant la durée du traitement par rifampicine B. Remplacer la contraception actuelle par un progestatif C. Informer du risque de diminution de l'efficacité contraceptive d'un oestroprogestatif D. Augmenter la dose d'éthinylestradiol E. Doser régulièrement la rifampicine plasmatique

Le traitement antituberculeux, notamment la rifampicine, a la particularité d’être un puis­ sant inducteur enzymatique, réduisant l’efficacité de nombreux médicaments dont la pilule combinée (réponse C) et à moindre effet pour la pilule microprogestative. Pour assurer une contraception efficace aux femmes amenées à prendre de la rifampicine, on leur recom­ mande d’utiliser une méthode qui ne sera pas affectée par l’induction enzymatique, comme la contraception mécanique (réponse A). Changer la COP par une méthode progestative pure (réponse B) est assez risqué car quand même exposé aux variations. De même, on n’augmentera pas les doses d’œstrogènes car l’importance de l’induction et donc de la

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

réduction de concentration active n’est pas déterminable et ne peut être suivie biologique­ ment (réponse D). Le dosage régulier de rifampicine (réponse E) ne se fait pas en pratique : on l’utilise parfois pour suivre l’observance de la patiente. Ici, il n’aurait aucun intérêt car si la rifampicine influe sur les concentrations de contraception, l’inverse n’est pas valable. Traitements antituberculeux

RFMP

• Bactéricide qui inhibe l'ARN polymérase, cible les bacilles extracellulaires, intracellulaires et dans le caséum • Contre-indiqué si porphyrie, insuffisance hépatique majeure et hypersensibilité aux rifamycines • Puissant inducteur enzymatique : interactions avec les anticoagulants oraux (INR -n-), la pilule oestroprogestative (contraception mécanique), les antirétroviraux (inhibiteur de protéases), les corticoïdes, les digitaliques. Augmente l'hépatotoxicité de l'INH et du PZA • Effets secondaires : immuno-allergiques (cytopénies, IRA, hépatite, etc.), troubles digestifs (nausées) et coloration en orange des liquides

INH

• Bactéricide qui cible les bacilles extracellulaires • Effets indésirables : troubles digestifs (nausées), hépatite, polynévrites sensitivomotrices (si carence en B6), rares troubles neuropsychiatriques, réactions cutanées ou algodystrophies (syndrome épaule-main), NORB (Collège d'ophtaimo, ATTENTION' non évoquée dans le Pilly ni le CEP) • Surveillance = transaminases -h ROT • Ajouter de la B6 si grossesse, dénutrition, VIH, OH, neuropathie préexistante et insuffisance rénale

EMB

• Bactériostatique qui bloque la synthèse d'ARN • Principal effet indésirable : NORB, surtout si posologie élevée, éthylisme chronique ou insuffisance rénale -♦ consultation ophtalmologique avant de débuter le traitement puis tous les mois pendant la durée du traitement (vision des couleurs, acuité visuelle, champ visuel)

PZA

• Bactéricide qui cible les bacilles intracellulaires. Inactif sur M, bovis • Contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatocellulaire et d'insuffisance rénale • Effets indésirables : cytolyse hépatique, hyperuricémie (asymptomatique, marqueur d'observance), rash vasomoteur, troubles digestifs, etc.

Autres

Streptomycine, amikacine, fluoroquinolones (Lévofloxacine et Moxifloxacine) et autres...

: Molécules

i

t-

Schémas

Indications de la I corticothérapie

434

• Tuberculose maladie : - quodrithéropie 2 mois (arrêt de l'éthambutol dès que la sensibilité INH est connue) + bithérapie 4 mois (INH + Rifamp) - Trithérapie 3 mois (INH + Rifamp + Ethambutolj + bithérapie 6 mois (INH + Rifamp) -* alternative si Cl au PZA (insuffisant hépato-céllulaire ++) Infection tuberculeuse latente : - INH 6 mois - INH -I- Rifamp 3-4 mois D'après la HAS : . • forme sévère de miliaire tuberculeuse ; • méningite avec signes de localisation : diminue l'hydrocéphalie et la vascularite ; • péricardite i • tuberculome cérébral 1 • obstruction bronchique < 50 % chez l'enfant

Corrigé

Traitements antituberculeux (suite)

Bilan prétbérapeutique

! Suivi

I------1

I Attitude si augmentation des transaminases I

I Attitude si I insuffisance rénale

j • • • • • •

Créatinine + DFG Uricémie Transaminases Hémogramme VIH, VHB et VHC Examen ophtalmologique (vision des couleurs + champ visuel), peut être différé si urgence

Enormes contradictions entre fe Pilly et le CEP, aucun intérêt —* anti-discriminant • < 3 N : surveillance plus rapprochée • 3-6 N asymptomatique : retrait du PZA + 3 mois de traitement (= + 1 mois de trithérapie et + 2 mois de bithérapie) • > 6 N ou 3-6 N symptomatique ; retrait de l'INH et PZA. Essai ! de réintroduction de l'isoniazide à demi-dose et -t- 7 mois de traitement I (= + 4 mois de trithérapie -b 3 mois de bithérapie). Si échec, utilisation d'anti-BK de 2® ligne

Traitement habituel tant que le DFG > 30. En dessous, nécessité d'adapter INH : non tératogène mais supplémenter en B6 Rifampicine : non tératogène, risque d'hémorragie maternelle et néonatale précoce lors dernier trimestre, justifiant la prescription de vitamine Kl • EMB : non tératogène ! • PZA : pas de tératogénicité connue mais toujours déconseillé en France en 2017 I —> En pratique : trithérapie INH + Rifampicine + EMB

• •

I

Attitude lors d'une grossesse

PZA : Pyrazinamide ; INH : Isoniazide ; EMB : Éthambutol ; RFMP : Rifampicine

Question 107

Un schwannome vestibulaire peut être diagnostiqué devant : (une ou plusieurs réponses attendues) A. Une surdité brusque B. Une surdité de transmission unilatérale d'évolution lentement progressive C. Une paralysie faciale D. Une ataxie à la marche frustre E. Une otoliquorrhée minime

Le neurinome de l’acoustique se présente souvent comme un déficit cochléo-vestibulaire unilatéral d’installation insidieuse mais parfois aussi devant une surdité brusque (réponse A). Sa symptomatologie typique suit la même triade que celle de la maladie de Ménière ; * vertiges faibles (fs intenses, rotatoires et paroxystiques dans le Ménière), à l’origine d’une ataxie vestibulaire pouvant être frustre (réponse D) ; acouphènes ; - surdité de perception (réponse B) rétrochochléaire (us cochélaire dans le Ménière).

Comme présenté dans le schéma suivant, un processus expansif de l’angle ponto-cérébelleux peut très bien léser : • le nerf trijumeau V ; • le nerf facial VII (réponse C) ; syndrome cérébelleux homolatéral, possiblement en cause • le pédicule cérébelleux dans l’ataxie. Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Ainsi, devant une surdité de perception unilatérale, on demandera une IRM pour éliminer un processus expansif! Si le déficit est bilatéral, on pensera en priorité à une presbyaccousie, l’IRM ne sera demandée que si l’examen clinique est atypique.

O E

Processus expansif de l'angle panto-cérébelleux

Question 108

Un patient de 75 ans se plaint d'une toux, avec expectorations colorées, dans un contexte de fébricule évoluant depuis 72 heures. Son médecin ne relève pas de signe de gravité et lui prescrit une antibiothérapie probabiliste par clarithromycine. Son traitement habituel se limite a l'association ézétimibe-simvastatine et à de l'acide acétylsalicylique à faible dose. Quel(s) conseil(s) pourriez-vous formuler ? A. B. C. D. E.

Aucune modification thérapeutique Arrêt de la simvastatine pendant la durée du traitement par clarithromycine Arrêt de l'acide acétylsalicylique pendant la durée du traitement par clarithromycine Diminution de la posologie d'ézétimibe pendant la durée du traitement par clarithromycine Remplacement de la clarithromycine par l'érythromycine

Les macrolides comme la clarithromycine sont des inhibiteurs enzymatiques du CYP3A4. Or, le traitement par simvastatine du patient est métabolisé par le même cytochrome. Cette association est à risque de surdosage en Staline (risque de rhabdomyolyse). Il fallait donc ici arrêter quelques jours le traitement pas simvastatine (réponse B).

j A Aucune

436

conséquence cardiovasculaire à arrêter la Staline pendant une semaine.

Corrigé

L’aspirine n’est en revanche pas un substrat du CYP3A4 : il n’y avait donc aucune raison de l’arrêter (réponse C). De plus, le risque d’arrêter une semaine l’aspirine à dose antiagrégante est important. De la même façon, l’ézétimibe n’est pas métabolisé par le CYP3A4 —► aucun intérêt de l’arrêter dans cette situation (réponse D). L’érythromycine est un autre macrolide et a les mêmes propriétés inhibitrices enzymatiques que la clarithromycine : remplacer cette dernière par de l’érythromycine nous poserait exactement les mêmes problèmes. Je vous réfère au tableau du QCM 100 de 2018 (voir page 121) concernant les inducteurs, inhibiteurs et substrats des cytochromes. On y rajoutera quelques mécanismes pharmacologiques : inducteurs : effet retardé d’une semaine, réversible, non spécifique d’un cytochrome —► en l’introduisant, j’augmente la dose et je la diminue à l’arrêt ; inibiteurs ; effet immédiat, souvent par compétition, sélectif d’un seul cytochrome “► en l’introduisant, je diminue la dose et je l’augmente à l’arrêt. Question 109

Des séances d'orthophonie peuvent être prescrites en cas de : (une ou plusieurs réponses attendues) A. B. C. D. E.

Surdité sévère bilatérale de l'enfant Bégaiement chez un adulte Diminution de l'ouverture buccale post-traumatique Maladie de Ménière après une phase aiguë Acquisition d'une voie oesophagienne

L’orthophonie est un métier de la rééducation intervenant dans de nombreuses indications : surdité (réponses A et D) : développer le langage en aidant la compréhension orale mais aussi à développer d’autres techniques comme la lecture labiale. Cela permet aussi de faciliter l’acceptation de la surdité et l’adaptation à la prothèse auditive ;

Æs Concernant la maladie de Ménière, l’orthophoniste n’interviendra que pour pallier la surdité. Le Collège d’ORL précise bien que la rééducation des vertiges est faite par les kinés.

’ troubles du langage écrit et oral (5-10 % des enfants scolarisés). On peut aussi trouver des troubles comme la dyslexie, la dysorthographie, la dysgraphie et la dyscalculie. Les troubles du langage oral (enfant ou adulte), comme le bégaiement (réponse B), font l’objet de rééducation orthophonique où l’on apprend aux patients à décomposer les temps de parole pour bien réaliser chaque étape et ainsi réaliser correctement chaque prononciation ; troubles pharyngolaryngés : altération des fonctions laryngées (déglutition ++). L’objectif est d’obtenir une phonation audible et une déglutition correcte en évitant les fausses routes. Ceci passe par l’entretien d’une bonne mobilité du larynx mais aussi par le développement d’une bonne coordination pharyngolaryngée. Dans les cas extrêmes de laryngectomie totale, l’orthophoniste intervient dans le développement de la voix œsophagienne (réponse E) ;

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

• dysphagie : synchronisation du carrefour pharyngolaryngé et apprentissage d’un temps œsophagien ; • atteintes vélopalatopharyngée et buccale : acquisition correcte de la parole lors des troubles fonctionnels ou des anomalies anatomiques, comme les fentes palatines. Cela empêche la rhinolalie et permet la récupération fonctionnelle lors des interventions réparatrices. Lors des séquelles post-traumatiques, l’orthophoniste peut intervenir pour faire pratiquer des exercices permettant la récupération des fonctions et des amplitudes articulaires physiologiques (réponse C) ; • atteintes neurologiques : troubles du langage (aphasie, démence), dysarthries, troubles de l’écriture, dysphonies et troubles de déglutition. Pour aller plus loin avec les QITBC

Comment prescrire de l’orthophonie ?

1) Cas général • Demande d’un bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire. • L’orthophoniste adresse un compte rendu au prescripteur et décide de la nécessité de rééducation. • Si rééducation nécessaire, l’orthophoniste demande de lui-même une entente préa­ lable avec la CAM. 2) Autre cas • Demande d’un bilan orthophonique d’investigation, souvent devant des pathologies complexes. • L’orthophoniste adresse un compte rendu au prescripteur où il indique son diagnostic orthophonique et ses propositions de traitement +/— proposition d’une rééducation. • Le médecin peut alors prescrire des séances en se basant sur le compte rendu de l’or­ thophoniste et ce dernier demandera l’entente préalable. 3) Renouvellement En général après 50-100 séances suivant la pathologie, l’orthophoniste refait un bilan au prescripteur en indiquant s’il préconise des séances supplémentaires.

DOIVENT ÊTRE PRÉCISÉS : • la prise en charge à 100 % ou pas ; • la mention urgente si nécessaire ; • la mention à domicile si nécessaire

438

Corrigé Question 110

Jules, 7 ans, doit avoir une intervention pour phimosis. Le bilan d'hémostase préopératoire montre : temps de Quick (TQ) = 12,5 s ; témoin = 11,5 s ; ratio : 1,08 ; temps de céphaline avec activateur (TCA) = 59 s ; témoin = 32 s ; ratio : 1,84 ; fibrinogène 2,8 g/L (normes; 2-4 g/L) ; plaquettes 290 G/L. Quelles sont les hypothèses diagnostiques à formuler chez Jules devant ce bilan d'hémostase ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Maladie de Willebrand Déficit en facteur XI Déficit en protéine C Hémophilie A Hémophilie B

Je vous renvoie à l’arbre diagnostique sur les troubles de coagulation du QCM n° 107 de 2019 (voir page 272). En le suivant, vous marquiez les points très facilement. Ici nous étions face à un TCA augmenté isolément. Les hypothèses sont alors : • temps de thrombine (TT) abaissé ; traitement par héparine ? • TT normal et test au sérum témoin nul : anticoagulant circulant lupique, anticorps antiVIII, anti-IX (hémophilies acquises) ; • TT normal et test au sérum témoin positif : déficit en facteur VIII (hémophilie A ou maladie de Willebrand), IX (hémophilie B), XI et XII. La protéine C est un anticoagulant physiologique vitamine K dépendant. Son déficit se traduit par une hypercoagulabilité. Cette protéine C et la protéine S expliquent l’état d’hypercoagulabilité au début d’un traitement par AVK et donc l’importance du relai héparine-AVK. Parfois, on observera des nécroses extensives lors de l’introduction d’un traitement AVK, il faudra alors penser à chercher un déficit en protéine C et S.

A Lors d’un déficit en vitamine K ou d’une insuffisance hépatique, on parle souvent du TP abaissé, mais il est important de savoir que le TCA est allongé aussi ! En effet, il existe dans ces situations un déficit en facteur II, VII, IX et X +/— V si IHC. Le facteur VII fait partie de la voie extrinsèque et fait donc baisse le TP. Le facteur IX fait lui partie de la voie intrinsèque et allonge le TCA. Les facteurs II, V et X font partie de la voie commune et altèrent à la fois le TCA et le TP +++.

Question 111

Une femme d'origine martiniquaise vient d'accoucher. Le père de l'enfant est également d'origine martiniquaise. L'enfant présente une fente labio-palatine. En ce qui concerne le dépistage néonatal réglementaire de cet enfant, queile(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. La phénylcétonurie est la seule maladie du métabolisme des acides aminés et des acides organiques qui fait actuellement l'objet du dépistage néonatal en France B. Le test de dépistage général permet de dépister une hypothyroïdie d'origine hypophysaire C. Ce couple peut refuser le dépistage après information D. La réalisation avant 48 h de vie diminue la sensibilité et/ou la spécificité du test de dépistage E. Le dépistage ciblé de la drépanocytose n'est pas indiqué chez cet enfant

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Test de Guthrie : l'essentiel

Réalisation I i

î • Systématique après 48 h, vers 72 h en général. Le faire avant risque de nous i donner des dosages faussement normaux (réponse D) ' “ Consentement écrit des parents après information (réponse C) i • Parents avertis uniquement si résultat anormal

i • 1/16000, déficit en phénylalanine hydroxylase à transmission autosomique i récessive Phénylcétonurie > • Dosage de la phénylalanine —* anormal si haut i • Risque de retard psychomoteur si pas de traitement. Celui-ci consiste en un régime ______ j alimentaire pendant 8-10 ans 4- période péri-conceptionnelle chez la femme_____

i • 1/3500, sécrétion insuffisante de T4 par la thyroïde » Dosage de la TSH -+ suspect si élevé I

/î\ Ne dépiste que les hypothyroïdies périphériques (réponse B)

j Hypothyroïdie

j

I i

i • Risque de retard psychomoteur -h ostéodystrophie avec nanisme -i- ictère prolongé + constipation + hypotonie + difficultés de succion -h fontanelles larges (postérieure -n-) -h hypothermie -h macroglossie. Traitement par L-T4 à vie

I Hyperplasie congénitale des surrénales

I • Absence ou réduction d'activité de la 21-hydroxylase i • Syndrome de perte de sel, vomissement, déshydratation, hyponatrémie, ; hyperkaliémie, acidose. Chez les filles, les stéroïdes non produits sont déviés vers i la voie des androgènes —» tableau de virilisation des organes i • Dosage de la 17-OH-progestérone haute

Mucoviscidose

+

j Dosage de la trypsine —> si élevée, analyse génétique

1------------------------------------------------------------------------------------------

5 • 1/15000, anomalie la plus fréquente de la 3-oxydation des acides gras, î de transmission autosomique récessive j i • Défaut d'utilisation des acides gras -+ hypoglycémie de jeûne avec des malaises i Déficit en MCAD j hypoglycémiques hypocétosiques Mesure de Il'octanoyl-carnitine (C8)I j I II *«*-4 I I I I I I I IV ! i —* C'est donc la deuxième maladie du métabolisme des acides aminés et des j acides organiques, avec la phénylcétonurie, qui est dépistée (réponse A)

I i i j Drépanocytose 1

î • Dépistage ciblé ++ —► patients d'origine afriquaine, antillaise, guyanaise, I réunionnaise et du bassin méditerranéen î • Électrophorèse de l'HbS —> bande spécifique HbS et absence d'HbA ' • Les deux parents étant antillais, le dépistage de la drépanocytose est indiqué I chez ce patient (réponse E)

Question 112

Vous recevez un nourrisson âgé de 3 mois pour une visite systématique. II est né à terme après une grossesse normale. Vous l'avez vu à l'âge de 2 mois pour ses vaccinations, son examen était normal. il est très éveillé mais bouge spontanément très peu. Quelle(s) proposition(s) est (sont) en faveur d'une atteinte neurologique périphérique ? A. B. C. D. E.

440

Hypotonie essentiellement axiale Périmètre crânien normal Présence de troubles oculomoteurs Présence de sourire réponse Présence de signes dysmorphiques

Corrigé

Un QCM de pédiatrie qui a pu déconcerter le jour J car il fait appel à une notion probable­ ment peu connue par les étudiants. Les réponses à cette question sont données dans la partie « Anomalies du développement psychomoteur » du chapitre 3 du Bourrillon. Ici, nous sommes face à un enfant présentant un retard psychomoteur puisqu’il bouge spontanément très peu pour son âge. Les étiologies de développement psychomoteur sont nombreuses et la plupart sont dues à des maladies neurologiques soit centrales soit péri­ phériques. Pour distinguer les deux, le Bourrillon nous donne les arguments cliniques à rechercher. Anomalie du développement psychomoteur d'origine centrale ou périphérique

Atteinte

• Centrale (70 %)

• Périphérique (30 %)

• Hypotonie axiale prédominante

• • • • • •

(réponse Aj !

I Clinique

Pathologies

• • • • • • •

Force correcte ROT vifs Dysmorphie (réponse E) Anomalies du périmètre crânien Troubles oculomoteurs (réponse C) Epilepsie Anomalie globale du développement

• • • • •

Anomalies chromosomiques Malformations cérébrales Maladies métaboliques Prématurité et souffrance périnatale Atteinte médullaire

Hypotonie axiale ET périphérique Faiblesse musculaire ROT diminués/absents Hypotrophie musculaire Périmètre crânien normal (réponse B) Difficultés alimentaires, respiratoires ou néonatales • Développement cognitif normal (réponse D, car le sourire-réponse apparaît à 2 mois)

• • • •

Amyotrophie spinale infantile Neuropathies Myasthénie Myopathies : dystrophie musculaire progressive de Duchenne, myopathie congénitale, métabolique, dystrophie musculaire congénitale et myotonie de Steinert

Ce QCM très pointu montre l’importance de faire le référentiel de pédiatrie dans sa globa­ lité et d’apprendre le moindre tableau ! Ce point marqué était un véritable coup de boost pour votre classement !! Question 113

Concernant les fractures ostéoporotiques, quelle(s) proposition(s) est (sont) juste(s) ? A. La dinninution de la taille de l'individu peut être le seul témoin des fractures vertébrales ostéoporotiques B. La majorité d'entre elles sont sévères C. Elles nécessitent un traumatisme à haute énergie D. Les fractures vertébrales sont souvent très symptomatiques E. Les fractures du col fémoral sont associées à une surmortalité importante

Question bateau sur l’ostéoporose offrant un point à la majorité des étudiants compétitifs. Par définition, une fracture ostéoporotique survient à basse cinétique : une seule chute de notre hauteur peut suffire (réponse C). Les trois plus fréquentes sont les fractures du poignet (35 000/an), les fractures de l’extrémité supérieure du fémur, FESF (50 000/an) et les fractures vertébrales (50-75 000/an). Ces dernières sont symptomatiques dans 1/3 des cas et peuvent parfois se réduire à une simple diminution de taille (réponses A et D). Les

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

fractures ostéoporotiques sont divisées en fractures sévères et non sévères. Voici ce que l’on appelle des fractures sévères : FESF, se grefFant d’une importante comorbidité lors de l’année suivante : 20-30 % de mortalité (réponse E), 20-25 % d’institutionnalisation et 40—60 % de perte d’autonomie ; • fractures de l’extrémité inférieure du fémur ; • fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus ; • fractures de vertèbres ; • fractures du pelvis ; • fractures du tibia proximal.

D’après les quelques chiffres d’incidence que je vous ai mis plus haut, on voit bien que les fractures sévères, et notamment FESF et fractures vertébrales, sont beaucoup plus nombreuses que les fractures non sévères (réponse B). Pour continuer dans le rappel épidémiologique sur l’ostéoporose, retenez que celle-ci atteint 40 % des femmes de 65 ans et 70 % à 80 ans. Question 114

Vous organisez le parcours de soins d'un patient âgé de 90 ans, antérieurement autonome et vivant à domicile, admis dans les suites d'une fracture de l'extrémité supérieure du fémur opérée la veille avec mise en place d'une prothèse intermédiaire sans complication chirurgicale. Quelle(s) proposition(s) fait (font) partie de votre prise en charge ? A. B. C. D. E.

Reprise de la marche immédiate Anticoagulation préventive pour une durée de 45 jours Prescription systématique de compléments nutritionnels oraux Prescription de benzodiazépines pour assurer un sommeil réparateur Prescription de biphosphonates en cas de T-score fémoral s -1

Un QCM de gériatrie qui se révèle difficile par sa transversalité. Premièrement, occupons-nous du management de la prothèse nouvellement installée. L’avantage d’une prothèse de hanche comparé à un traitement ostéosynthétique est de permettre une remise en charge le plus rapidement possible (réponse A). Ceci a pour effet une diminution des complications de décubitus et notamment des thromboses, la préven­ tion par anticoagulants est alors raccourcie à 45 jours (réponse B). Les benzodiazépines ne sont jamais un traitement systématique (réponse C), peu importe la situation, leur prescription doit être adaptée à la situation et si l’on peut s’en passer, le faire ! La nutrition est très importante en péri-opératoire car une dénutrition favoriserait les complications et retarderait la cicatrisation. Cependant, si la personne âgée se nourrit très bien d’elle-même et ne présente aucun critère de dénutrition, il n’y a aucun avantage à tirer des compléments. Leur prescription n’est donc pas systématique (réponse D). Voici la conduite à tenir par rapport à la dénutrition de la personne âgée, selon la FIAS.

442

Corrigé

Prise en charge de la dénutrition chez la personne âgée

Pas de dénutrition Surveillance

• Conseil diététique • Alimentation enrichie • Réévaluation à 1 mois

• Conseil diététique • Alimentation enrichie + CNO • Réévaluation à 2 semaines

• Conseil diététique • Alimentation enrichie • Réévaluation à 1 mois

• Conseil diététique • Alimentation enrichie • Réévaluation à 2 semaines -» CNO si échec

• Conseil diététique • Alimentation enrichie + CNO • Réévaluation à 1 semaine NE si échec

• Conseil diététique • Alimentation enrichie • Réévaluation à 1 semaine -► CNO si échec

• Conseil diététique • Alimentation enrichie + CNO • Réévaluation à 1 semaine -► NE si échec

• Conseil diététique • Alimentation enrichie + NE d'emblée • Réévaluation à 1 semaine

Apports normaux

Apports diminués mais > 50 %

Apports très diminués < 50 %

Dénutrition sévère

Dénutrition

I

CNO : Compléments nutritionnels oraux ; NE : Nutrition entérale Les cases de la même couleur sont presque les mêmes, permettant de faciliter l'apprentissage I

Le patient vient de faire une FESF, c’est-à-dire une fracture ostéoporotique sévère. D’après les dernières recommandations du GRIO (prises en compte par le Collège de gériatrie), en cas de fracture sévère ostéoporotique, l’introduction d’un traitement anti-ostéoporotique se fait dès que le T-Score fémoral est 10/mois) Sex ratio à 1 pour l'expérimentation mais sex ratio masculin pour la consommation régulière

I • Intoxication aiguë : effets en 15-20 min si le cannabis est fumé, quelques heures s'il i est ingéré et s'estompent en 4 h. On constate alors une euphorie, un bien-être (voire I une sédation), des troubles du jugement, un retrait social, de l'anxiété, des idées de référence (effet parano), un ralentissement subjectif du temps, des hallucinations, ' une altération de la coordination motrice, de l'équilibre et de la mémoire et des troubles de l'attention. Sur le plan somatique, on pourra observer une hyperhémie j conjonctivale, une augmentation de l'appétit, une bouche sèche et une tachycardie ’ • Intoxication chronique : altération des performances cognitives (mémoire et attention), indifférence affective, désinvestissement, baisse des performances —> syndrome amotivationnel

j • Sevrage (réponse A) : 10-40 % des usagers, syndrome pouvant comporter irritabilité, agressivité, anxiété, nervosité, impatience, humeur basse, troubles du sommeil, baisse ! d'appétit et de poids, douleurs abdominales, fièvre, tremblements, sudation ; • Syndrome confusionnel (réponse B) Complications i| • Trouble psychotique induit : il peut apparaître jusqu'à un mois après l'intoxication. Sa c inique est semblable à celle d'un trouble psychotique bref et présente les mêmes ' psychiatriques ! j risques évolutifs i • Schizophrénie : le THC précipite l'entrée dans la maladie chez les personnes vulnérables (réponse C) ou en aggrave l'évolution • Troubles anxieux et thymiques

!

j Complications ■ !i > : somatiques !

+ I

I

i Traitement

• Complications pulmonaires ; bronchodilatation et BPCO (réponse E) • Complications cardiovasculaires : hypotension, bradycardie, maladie de Buerger, œ^onaropathie • Cancer : pulmonaire et VADo • Complications ophtalmologiques ; photosensibilité, hyperhémie conjonctivale et mydriase • Traumatologie : accidents Que ce soit celui de l'intoxication ou du sevrage, le traitement est symptomatique (hydroxyzine, antipsychotiques, antiémétiques, antalgiques non opioïdes). Comme dans toute addiction, on évitera les benzodiazépines ++++

VADS : Voies aéro-digestives supérieures

Pour ce qui est des syndromes de sevrage, apprenez-les en opposition aux syndromes d’in­ toxications : ces deux entités sont souvent inversées et se retiennent facilement quand c’est le cas ! Question 119

Concernant la pathologie hémorroïdaire, quelle(s) proposition(s) est (sont) vraie(s) ? A. Le prolapsus hémorroïdaire correspond à l'extériorisation de paquets hémorroïdaires internes par l'anus B. Les hémorroïdes symptomatiques sont un facteur de risque de dégénérescence en cancer épidermoïde de l'anus C. Une thrombose hémorroïdaire aiguë peut être incisée en urgence pour évacuer un caillot D. En cas d'hémorroïdes responsables de rectorragies évidentes à l'examen clinique chez un homme de 65 ans, la coloscopie n'est pas indispensable E. Il faut opérer toutes les hémorroïdes symptomatiques

446

Corrigé La maladie hémorroïdaire touche à peu près 80 % de la population vie entière. On l’ob­ serve à tous les âges sans sex ratio. Il existe peu de facteurs étiologiques si ce n’est la période génitale, le troisième trimestre de grossesse, le post-partum, les troubles du transit, les antécédents familiaux et l’alimentation épicée. Hémorroïdes externes vs internes

Internes

Externes Seule complication : la thrombose Clinique

• Prolapsus : extériorisation de 1-3 paquets par l'anus (réponse A) • Saignement : rythmé par la défécation et

—> intensité variable, peu insomniante, non rythmée par la défécation. Diagnostic clinique

souvent surévalué. Diagnostic d'élimination ? —► coloscopie après 45 ans ou si facteurs de risque de CCR (réponse D)

PS : pas de TR ni d'anuscopie

• Thrombose et crise fluxionnaire

Facteur de risque de cancer ?

JAMAIS (réponse B) URGENCE ANTALGIQUE

Traitement

• Antalgiques paliers 1-2, AINS ou CTC PO ou en topiques • Veinotoniques • Régularisation du transit si constipation • EXCISION (piège fréquent entre INcision et EXcision) si inefficacité du traitement médicamenteux en 24-48 h (réponse C)

1) Abstention licite si patient non gêné 2) Médical : régularisation du transit, topiques ponctuels, antalgiques, AINS ou veinotoniques

3) Instrumental : sclérose, photocoagulation infrarouge et ligature élastique

4) Traitement chirurgical : triple hémorroïdectomie, hemorroïdopexie de Longo et ligature sous Doppler +/- mucopexie manuelle Le traitement dépend de l'atteinte et en aucun cas la chirurgie n'est systématique (réponse E)

Pour plus de détails je vous renvoie aux fiches de cours des TBC n° 25, 26 et 28. Question 120

Vous êtes le médecin généraliste de M. M., 75 ans, qui souffre depuis 3 ans d'un cancer du poumon à petites cellules. Il est aussi suivi par une équipe mobile de soins palliatifs pour la prise en charge des douleurs très invalidantes en lien avec des métastases osseuses. Le patient vit chez lui avec son épouse. Avec votre accord, le médecin de l'équipe mobile est passé voir le patient chez lui en raison d'une majoration du tableau douloureux. Il a décidé de modifier le traitement antalgique en introduisant des corticoïdes et en majorant le traitement opioïde. Quarante-huit heures plus tard lors de son passage à domicile, l'infirmière libérale vous appelle car elle suspecte un surdosage aux opioïdes. Quelle est la question la plus importante à lui poser ? A. B. C. D. E.

Le patient a-t-il un myosis ? Le patient a-t-il vomi cette nuit ? Quelle est la fréquence respiratoire du patient ? Le patient est-il somnolent ? Le patient est-il douloureux ?

On finit cette session 2020 sur un QCM assez simple, qui permettait de sortir de l’épreuve avec un minimum de sérénité. Devant une suspicion de surdosage opioïde, il existe une URGENCE : l’insuffisance respi­ ratoire aiguë par désensibilisation des récepteurs centraux au CO2. La question à poser ici à l’infirmière est de calculer la fréquence respiratoire du patient (réponse C). Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

La surveillance d’un titrage en morphine se fait selon deux échelles ; Échelle de qualité de respiration (EQR)

Échelle de sédation (EDS) I EDS 0 I Éveillé j EDS 1 I Somnolent mais éveillable_________ i EDS 2 ! Très somnolent mais éveillable au son

j EQRO j Respiration normale, régulière et FR a 10

4

EQR 1

i EQR 2

Ronflement et FR > 10

Respiration irrégulière et/ou < 10

■ EDS 3 j Très somnolent mois éveilloble au toucher ! EQR 3 1 Pauses et apnées

Cliniquement, on observera un patient avec en myosis serré aréactif (signes d’imprégnation en opioïdes et non de surdosage) avec des myoclonies, somnolent pouvant aller jusqu’au coma calme, hypotendu, hypotherme et surtout en détresse respiratoire. Globalement, dès que le patient est EDS ou EQR > 2, la conduite à tenir est la suivante : • ARRET des opioïdes + surveillance horaire ; • titration de naloxone IV millilitrée jusqu’à obtenir une fréquence respiratoire > 10 —► continuer ensuite la naloxone en perfusion (dose titrée à passer sur 4 h) ; oxygénothérapie au masque. • si EQR 3

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com ------------------- La science a une adresse--------------------

Enoncé Corrigé p. 471

Û1. Selon la loi du 2 février 2016 relative au droit des malades et à la fin de vie, dite loi « Claeys-Leonetti », dans quelle(s) condition(s) un traitement relève-t-il d'une obstination déraisonnable ? A. S'il est disproportionné B. S'il n'a d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie C. Si son coût dépasse 3 000 euros par jour D. S'il est inutile E. S'il n'est pas prouvé scientifiquement

Q2 Un homme de 59 ans est adressé au service d'accueil des urgences pour une fièvre à 38,5 °C depuis un mois, quotidienne, sans frisson. La biologie à l'arrivée montre des leucocytes à 9 G/L, une hémoglobine à 10,4 g/dL, une créatinine à 140 pmol/L. L'examen physique montre les lésions suivantes sur les membres inférieurs. Vers queile(s) hypothèse(s) diagnostique(s) ce signe sémiologique oriente-t-il dans le contexte (une ou plusieurs réponses possibles) ?

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) thérapeutique(s) indiquée(s) ? A. Prednisolone 1 mg/kg le matin pendant 5 jours B. Bunesonide en chambre d'inhalation pendant 8 jours C. Fractionnement des repas D. Dompéridone avant les repas E. Paracétamol une dose-poids systématique toutes les 6 heures

Q4. Un jeune homme de 18 ans vous rapporte que, depuis quelques mois, il a tendance à s'endormir trop facilement en cours. Son sommeil de nuit est devenu plus agité et non récupérateur. Il a tendance à se coucher plus tôt. Vous le voyez car, hier, il est tombé brutalement dans la rue en se blessant ies genoux. Il venait de croiser le regard de sa fiancée qui l'a quitté il y a un mois. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? A. B. C. D. E.

Insomnie Hypersomnie idiopathique Narcolepsie Syndrome dépressif Schizophrénie débutante

Q5. Un patient est hospitalisé en urgence pour un tableau ayant associé en trente minutes une céphalée brutale hémicrânienne droite, un ptosis droit puis des troubles de conscience. Parmi ies propositions suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) que vous évoquez ?

A. Infection à méningocoque B. Vascularite associée aux anticorps anticytoplasmes des polynucléaires neutrophiles C. Sarcoïdose D. Artérite à cellules géantes E. Vascularite cryoglobulinémique

Û3 Vous voyez en consultation un nourrisson de 3 mois qui présente une gêne respiratoire fébrile avec une toux émétisante. Vous portez le diagnostic de bronchiolite. 450

A. Une rupture d'anévrisme de la terminaison de la carotide interne droite B. Une migraine avec aura C. Une myasthénie oculaire D. Une algie vasculaire de la face E. Un accident vasculaire cérébral ischémique du tronc cérébral (mésencéphale)

Q6. Vous voyez en consultation un patient de 40 ans pour toux sèche depuis 3 jours associée dans le même temps à une dyspnée à l'effort et une fièvre à 39 °C. Quei(s) élément(s) de l'examen clinique permettrait (permettraient) de suspecter une pneumonie du lobe inférieur gauche ?

Énoncé

A. B. C. D.

Des crépitants à gauche Un tympanisme à gauche Un souffle tubaire à gauche Une diminution des vibrations vocales à gauche E. Des sibilants à gauche

Q7. Un patient présentant des séquelles d'un traumatisme du genou datant de plus de 10 ans se présente à votre consultation. Il décrit des douleurs du genou à la marche. En le regardant rentrer dans votre cabinet, vous vous rendez compte qu'il boite et qu'il marche avec une raideur du genou. Il vous explique qu'il habite en banlieue parisienne dans un immeuble au 3^ étage sans ascenseur. Il a bien sûr du mai à monter et surtout descendre les escaliers. Il est en recherche d'emploi et ses douleurs limitent ses possibilités d'aller rencontrer son chargé d'insertion à Pôle emploi. Les douleurs sont apparues progressivement depuis quelques mois et sont purement mécaniques. Il a du mal à s'asseoir en raison de la raideur de son genou et encore davantage à se lever d'un siège ou d'un canapé. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) s'applique(nt) à ce patient ? A. La raideur et la douleur de son genou sont responsables d'une déficience motrice B. L'impossibilité à aller rencontrer son chargé d'insertion est la marque d'une restriction de participation C. Pour aider ce patient, vous lui suggérez de faire une demande d'invalidité auprès de la caisse d'Assurance maladie D. Pour essayer d'aménager au mieux son logement, il pourra obtenir une aide financière auprès de la Maison départementale du handicap (MDPH) par une prestation de compensation E. La MDPH peut intervenir pour faciliter l'obtention d'un logement avec ascenseur

A. Ceftriaxone, administration en intramusculaire B. Azithromycine, administration orale C. Benzathine benzylpénicilline G, administration en intramusculaire D. Pénicilline G, administration en intraveineux pendant 15 jours E. Doxycycline, administration orale

Q9. Concernant l'image ci-dessous, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

Q8. Un homme âgé de 30 ans consulte pour cette éruption palmo-plantaire ayant débuté A. La présence d'épaississement pleural il y a 6 mois. Il décrit initialement une éruption sans épanchement peut se voir en cas du tronc, s'étant progressivement amendée. d'exposition aux fibres d'amiante Il se plaint d'asthénie ayant débuté en même B. Des plaques pleurales suffisent temps que l'éruption cutanée. L'examen au diagnostic d'asbestose clinique est sans particularité, en dehors C. Il existe des calcifications d'une artère d'une polyadénopathie centimétrique inguinale coronaire et cervicale symétrique. Le TPHA est positif La présence de calcifications d'une plaque D. (-I-++) et le VDRL à 1/64. La sérologie pour le VIH pleurale est un signe de malignité est négative. E. Dans le cas présenté, on note des plaques Quel(s) traitement(s) mettez-vous en place pleurales calcifiées et non calcifiées en l'absence d'allergie médicamenteuse ? Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Q10 Un homme de 50 ans consulte pour une douleur thoracique constrictive angoissante d'apparition récente survenant à la marche, forçant à l'arrêt et cédant rapidement. Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus vraisemblable ? A. B. C. D. E.

Infarctus du myocarde Dystonie neurovégétative Angine de poitrine Dissection aortique Péricardite

Q11. Vous recevez un patient atteint d'une forme modérée d'infection à COVID-19, dépistée devant une fièvre, des quintes de toux et une anosmie. Vous proposez un retour à domicile et la prescription hors AMM d'un traitement par macrolide, dans l'hypothèse d'un effet anti-inflammatoire de ce médicament et pour prévenir la survenue d'une forme grave de la maladie. Que pouvez-vous dire de cette prescription (une ou plusieurs réponses exactes) ? A. Le caractère inédit de la pandémie à COVID-19 justifie une prescription de cette nature B. Ce type de prescription peut faire courir un risque pour le patient C. La sécurité d'emploi d'un tel médicament, prescrit depuis plusieurs années, doit permettre de rassurer le patient D. En cas de survenue d'un effet indésirable grave, vous courez le risque d'avoir à répondre de votre prescription devant l'autorité judiciaire E. La liberté de prescription médicale n'est pas opposable dans un contexte de crise sanitaire mondiale

Q12. Parmi les situations suivantes, laquelle (lesquelles) justifie(nt) la prescription d'une antibiothérapie immédiate, idéalement dans l'heure suivant le début de la prise en charge ? A. B. C. D. E.

Infection grave chez l'immunodéprimé Choc septique Pneumopathie aiguë Purpura fulminans Pyélonéphrite aiguë

Q13. Une femme de 27 ans est traitée par enoxaparine pour une thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit depuis la 29^ semaine d'aménorrhée. Au terme de la grossesse, une anesthésie péridurale est envisagée. En ce qui concerne l'anticoagulation, quelle prise en charge réalisez-vous (une ou plusieurs réponses attendues) ? 452

A. Maintien du traitement par enoxaparine pour réaliser l'anesthésie péridurale B. Interruption de l'enoxaparine, 24 h avant l'anesthésie péridurale C. Maintien du traitement par enoxaparine et contre-indication à l'anesthésie péridurale D. Relai par héparine non fractionnée, 24 h avant le geste E. Interruption de l'enoxaparine 96 h avant l'anesthésie péridurale

Q14. Vous voyez en consultation une patiente de 58 ans qui présente une rachialgie depuis 2 semaines. Quels éléments vous font demander un bilan d'imagerie (une ou plusieurs réponses exactes) ? Apparition de la douleur suite à une chute Majoration à l'effort physique Syndrome inflammatoire biologique Présence d'adénopathies à l'examen clinique E. Localisation dorsale

A. B. C. D.

Q15. Mme D., 62 ans, consulte pour une douleur mécanique du pli inguinal irradiant à la face antérieure de la cuisse. Elle présente une hypertension artérielle et un diabète. À l'examen, il existe une boiterie d'esquive et une douleur à l'extension de la hanche. La CRP est augmentée à 56 mg/L. Quels éléments, chez cette patiente, vont à l'encontre du diagnostic de coxarthrose (une ou plusieurs réponses possibles) ? A. L'âge de la patiente B. L'irradiation de la douleur à la face antérieure de la cuisse C. Le diabète D. La douleur à l'extension de hanche E. La présence du syndrome inflammatoire biologique

Û16. Mme R. consulte 3 semaines après l'ablation d'un plâtre pour fracture du poignet gauche non déplacée, traitée orthopédiquement. Elle présente une douleur du poignet gauche associée à un gonflement et une rougeur locale. La CRP est inférieure à 5 mg/L. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique (une seule réponse) ? A. Une arthrite septique B. Une thrombophlébite C. Un syndrome douloureux régional complexe de type 1 D. Une pseudarthrose E. Une crise de goutte

Énoncé

Q17. Parmi les signes cliniques suivants, lequel (lesquels) oriente(nt) vers le diagnostic de syndrome d'apnée obstructive du sommeil ? Ronflement Céphalées matinales Fatigue matinale Mouvements permanents des membres inférieurs E. Nycturie

A. B. C. D.

Q18 Chez un patient présentant des adénopathies cervicales, quels diagnostics peuvent être évoqués (une ou plusieurs réponses attendues) ? A. B. C. D. E.

Tularémie Adénites à mycobactéries atypiques Maladie des griffes du chat Paragangliome carotidien Lymphome de Hodgkin

Û19. Médecin généraliste, vous recevez en consultation pour la première fois un homme de 68 ans, sans antécédent particulier en dehors d'une hypertension artérielle traitée. II a fumé de 16 à 24 ans. Sa pression artérielle est à 135/88 mmHg. II n'a aucune plainte fonctionnelle. II vous apprend qu'il a été chaudronnier soudeur de 1968 à 2010. II a travaillé en réparation de chaudières industrielles dans une centrale thermique pendant 20 ans (1968-1988) puis en réparation de vannes dans une raffinerie de pétrole du Nord de la France. II vous demande s'il y a des examens à faire en raison de ses expositions professionnelles anciennes. Que lui proposez-vous (une ou plusieurs propositions attendues) ? A. Aucun examen puisque : c'est du ressort de la médecine du travail B. Un scanner thoracique C. Un scanner des sinus de la face D. Une audiométrie E. Un bilan hépatique (ASAT, ALAT, GGT)

Q20. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant la transmission du virus de l'hépatite B ? A. B. C. D. E.

Transmission sexuelle Transmission parentérale Transmission oro-fécale Transmission materno-fœtale Tramsission manuportée

de dyspnée nocturne. Ces épisodes surviennent pratiquement chaque nuit vers 4 h du matin. II utilise parfois le spray de salbutamol de sa compagne, ce qui le soulage en quelques minutes. II n'a pas d'animaux au domicile. II n'a aucun autre antécédent et ne consomme pas de tabac. Il n'a aucune plainte par ailleurs. Lorsque vous le voyez en consultation, il va bien. Son auscultation est normale. Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? A. Un diagnostic d'asthme paraît vraisemblable B. Un bilan allergologique est nécessaire C. Un traitement de secours par salbutamol inhalé est indiqué D. Une exploration fonctionnelle respiratoire est indiquée E. Un traitement par antihistaminique est indiqué

Q22. Concernant le tabagisme, donnez-la ou les réponse(s) juste(s). A. 60 % des cancers broncho-pulmonaires primitifs sont dus au tabagisme B. Après l'arrêt du tabac, le risque de cancer broncho-pulmonaire primitif décroît mais ne revient jamais à celui du non-fumeur C. En termes de carcinogenèse, les facteurs de risque les plus importants sont l'âge de début et la durée du tabagisme D. II existe un parallélisme entre l'importance de l'exposition au tabac et le risque de survenue de cancer broncho-pulmonaire primitif E. Il y a un seuil au-dessous duquel fumer n'augmente pas le risque de cancer broncho-pulmonaire primitif

Q23. Concernant les hémoptysies, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ? A. La tomodensitométrie thoracique injectée avec acquisition au temps artériel est l'examen clé B. L'artériographie bronchique est plus performante que le scanner thoracique pour le diagnostic étiologique d'une hémoptysie C. Le traitement endoscopique d'une hémoptysie s'envisage en général en première intention D. Les antécédents d'infarctus du myocarde sont une contre-indication à l'utilisation d'agents vasoconstricteurs E. L'artério-embolisation vise à obstruer les branches des artères pulmonaires

Û21. Vous voyez en consultation un patient de 24 ans qui souffre d'épisodes répétés Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Û24 Un patient se présente à votre consultation avec des douleurs cervicobrachiales gauches. Il vient de subir un traumatisme par « coup du lapin » lors d'un accident de voiture. À l'examen clinique, vous retrouvez une faiblesse motrice des extenseurs radiaux du carpe et une diminution nette du réflexe ostéotendineux stylo-radial. Il n'y a pas d'autre déficit neurologique. Parmi les propositions suivantes, quelle est celle que vous évoquez en premier ? A. B. C. D. E.

Une atteinte du nerf radial Une atteinte médullaire Une atteinte de la racine cervicale C6 Un syndrome du défilé cervico-brachial Une atteinte de la racine cervicale C5

Q25 Parmi la (les) règie(s) de prescription du grand appareillage en première mise, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ? A. Prescription possible les endocrinologues B. Prescription possible les ergothérapeutes C. Prescription possible les kinésithérapeutes D. Prescription possible les orthoprothésistes E. Prescription possible

par

par par par

par les orthopédistes

Q26 Parmi les muscles suivants, lequel (lesquels) est (sont) atteint(s) en cas d'une lésion du nerf radiai au tiers moyen du bras ? A. B. C. D. E.

Le Le Le Le Le

muscle muscle muscle muscle muscle

extenseur des doigts triceps brachial supinateur brachio-radial rond pronateur

Q27. Concernant le drainage veineux de l'appareil digestif ; (une ou plusieurs réponses attendues) A. Celui de l'œsophage se fait en totalité vers le système cave B. Celui du côlon droit se fait en totalité vers le système porte C. Celui du pancréas se fait en totalité vers le système porte D. Celui du rectum se fait en totalité vers le système porte E. Celui du foie se fait en totalité vers le système porte

028 Dans le régime général, par qui la déclaration d'accident du travail à la Caisse primaire d'Assurance maladie doit-elle être faite (une ou plusieurs propositions attendues) ? 454

A. B. C. D. E.

Par Par Par Par Par

la famille de la victime le médecin du travail la victime l'employeur le médecin conseil

Q29. En cas de suspicion de soumission chimique, les prélèvements suivants doivent être effectués à visée toxicologique ; (une ou plusieurs propositions exactes) A. B. C. D. E.

Sang Ongles Urines Salive Cheveux

Û30. L' (les) objectif(s) d'une levée de corps médico-légale est (sont) de : A. Déterminer que la mort est réelle et constante B. Estimer le délai post mortem C. Procéder à un prélèvement d'urines sur le défunt D. Délivrer un certificat de causes du décès pour les ayants droit E. Constater des lésions traumatiques éventuelles sur le corps

Q31. Concernant l'incapacité totale de travail au sens pénal, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. Elle est évaluée dans les trois jours suivant les blessures par un médecin qualifié B. Elle est un des éléments permettant la qualification juridique des faits C. Elle est supérieure à huit jours dans les violences avec arme D. Elle est évaluée, entre autres, chez les enfants victimes de maltraitance E. Elle peut être évaluée à zéro jour

Û32 Concernant la recto-colite ulcérohémorragique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? A. Elle peut être limitée au côlon gauche et au rectum B. Elle peut se compliquer d'un mégacôlon toxique C. Elle constitue un risque accru de cancer du côlon D. Elle se manisfeste par des diarrhées glairo-sanglantes E. Elle peut se compliquer d'une colite aiguë grave

Énoncé

Q33. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquels) correspond(ent) à une complication de la lithiase biliaire ? A. B. C. D. E.

Cholécystite aiguë Syndrome occlusif Pancréatite aiguë Hépatite aiguë Hydrocholécyste

Q34. Une patiente de 71 ans vous est adressée pour des douleurs abdominales récidivantes. Ces douleurs surviennent 1 à 2 fois par mois. Elles s'accompagnent d'une gêne respiratoire et de sensations nauséeuses. Elles surviennent volontiers après les repas, débutent brutalement, irradient en hémi-ceinture vers l'épaule droite et durent de 30 min à 2 h. Quelie(s) est (sont) la (les) proposition(s) en faveur du diagnostic de colique hépatique ? A. La présence d'un ictère au moment des douleurs B. Une fièvre à 38,2 °C C. Des douleurs à début brutal D. Des douleurs d'une durée inférieure à 4 h E. L'existence de nausées

Q35. M. G. vous présente une ordonnance de lunettes qui date de 4 ans environ : - M. G., verres correcteurs progressifs et monture ; - œil droit : vision de loin -2,25 (-0,75 à 95°), vision de près addition + 3,00 ; - œil gauche : vision de loin -1,75 (-0,50 à 90°), vision de près addition + 3,00. Concernant M. G., quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Il Il Il Il Il

est est est est est

emmétrope myope hypermétrope astigmate presbyte

Q36 M. Y., âgé de 30 ans, a reçu une balle au niveau de l'orbite droite lors d'un match de squash. Il arrive aux urgences avec la paupière droite fermée par un hématome. Il n'a pas d'antécédent particulier. Quelle(s) complication(s) oculaire(s) est (sont) à rechercher chez ce patient ? A. B. C. D. E.

+6,00 dioptries, consulte en urgence pour un œil droit rouge et douloureux depuis le matin. Elle rapporte cette douleur à un stress important survenu dans la nuit. Lors de sa dernière consultation, son ophtalmologiste lui aurait parlé d'une opération de la cataracte à prévoir pour améliorer sa vision limitée à 4/10*I® de loin. Quel(s) est (sont) 1' (les) élément(s) en faveur d'une crise aiguë de fermeture de l'angle iridocornéen droite ? A. B. C. D. E.

Hypermétropie forte Myopie forte Épisode de stress Cataracte Œil rouge et douloureux

Û38. Un patient de 55 ans vient en consultation suite à une consultation de dépistage où on lui a découvert une hypertonie oculaire mesurée à 25 mmHg aux deux yeux. Votre examen confirme l'existence d'un glaucome chronique à angle ouvert bilatéral. Quel(s) traitement(s) pouvez-vous instituer en première intention ? Un collyre bêtabloquant Un collyre myotique Un collyre agoniste alpha-2-adrénergique Un collyre inhibiteur de l'anhydrase carbonique E. Un collyre à base de prostaglandine

A. B. C. D.

Q39. Mme A. est prise en charge sur la voie publique après un accident. Alors qu'elle était à vélo, elle a été percutée par une voiture roulant à 80 km/h. À l'arrivée du SAMU, elle est inconsciente avec un Glasgow à 3, une pression artérielle à 100/68 mmHg et une fréquence cardiaque à 120/min. Le dosage de l'hémoglobine capillaire est de 11 g/dL. Elle est intubée et reçoit un remplissage par 2 L de cristalloïdes. À l'arrivée en salle de réveil, la pression artérielle est à 85/50 mmHg, la fréquence cardiaque à 112/min. La patiente reçoit une transfusion de 4 culots globulaires. Les catécholamines sont introduites à la seringue électrique sans permettre d'obtenir une stabilité hémodynamique. L'hémoglobine de contrôle est à 7,8 g/dL. Le scanner réalisé en urgence est le suivant.

Érosion cornéenne Subluxation du cristallin Hypopion Rupture de la choroïde Co recto pie

Q37. Mme G., 76 ans portant comme correction optique en vision de loin Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Que mettez-vous en route dans l'immédiat ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. Poursuite de la transfusion de culots globulaires B. Émbolisation rénale C. Néphrectomie d'hémostase D. Splénectomie d'hémostase E. Mise en route d'une circulation extracorporelle

Û40. Par quel(s) dispositif(s) évalue-t-on la dyspnée chez un patient en phase pré-agonique qui peut encore s'exprimer ? A. La saturation artérielle en oxygène par un oxymètre de pouls B. La saturation artérielle en oxygène par des gaz du sang artériel C. La fréquence respiratoire D. Une échelle visuelle analogique E. L'échelle Algoplus*.®

Q41. Lorsqu'un patient décrit une douleur, quel(s) mot(s) à l'interrogatoire vous orienterait (orienteraient) vers une douleur neuropathique ? A. B. C. D. E.

Torsion Coup de poing Brûlures Picotements Écrasement

Q42. Vous suivez depuis 2 ans en consultation M. X. Ce patient âgé de 62 ans est porteur d'un anévrisme de l'aorte abdominale sous rénale. Le dernier bilan échographique réalisé il y a 6 mois n'a pas montré d'évolution de l'anévrisme qui avait été mesuré à 41 mm de diamètre antéro-postérieur. Il se présente aujourd'hui en urgence pour la survenue depuis plus d'une heure d'une douleur abdominolombaire sourde et continue. La palpation douce abdominale est difficile. Vous retrouvez tous les pouls périphériques. La pression artérielle est mesurée à 80/50 mmHg aux deux bras et la fréquence cardiaque est régulière à 140 battements par minute. Quelle stratégie de prise en charge proposez-vous à ce patient ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Laparotomie exploratrice en urgence Échodoppler de l'aorte en urgence Artériographie de l'aorte en urgence Angioscanner aortique en urgence Surveillance en cardiologie

Q43. M. X., 75 ans, que vous suivez pour un myélome multiple en deuxième ligne 456

Énoncé

de traitement, développe un syndrome néphrotique. Vous évoquez une amylose AL. Quels signes cliniques recherchez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Hématomes spontanés des paupières Agueusie Macroglossie Adénopathies superficielles Dyspnée d'effort

Q44. Un infirmier de 31 ans vous consulte car il vient de se piquer avec une aiguille ayant servi à faire un prélèvement sanguin chez un homme de 40 ans connu pour avoir une antigénémie HBs et une sérologie VIH positives. Ce patient est traité avec succès depuis plusieurs années par rilpivirineemtricitabine-tenofovir, avec une charge virale VIH il y a 10 jours qui était indétectable. La charge virale VHB date quant à elle de 3 mois et était indétectable également. Cet infirmier vous dit avoir été vacciné contre le VHB, et dans son carnet est noté, il y a 8 ans, un titre d'anticorps anti-HBs à 550 mUI/mL. Quelle est votre attitude immédiate vis-à-vis de cet infirmier ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. Désinfection de la plaie B. Instauration d'un traitement antirétroviral post exposition C. Rappel vaccinal anti-VHB D. Injection d'immunoglobulines anti-VHB E. Usage de préservatifs pendant 6 semaines

Q45. M. X., 63 ans, éthylique chronique, consulte à l'hôpital car il a de la fièvre apparue rapidement, avec une toux grasse et une difficulté à respirer. II est très fatigué car il sort d'une grippe il y a quelques jours. Sa température est de 39 °C, sa saturation est à 91 % en air ambiant, la fréquence respiratoire à 21/min, et la pression artérielle de 110/70 mmHg. II existe un foyer de râles crépitants en base droite. Vous n'avez pas encore la radiographie. Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus probable ? (une seule réponse attendue)

Elle cote sa douleur à 5 sur 10 sur une échelle numérique simple. L'échographie abdominopelvienne objective un fœtus eutrophe vivant, un placenta fundique et un utérus polymyomateux avec un fibrome hétérogène de type 6 latéro-utérin gauche. II existe un ovaire droit normal et un ovaire gauche porteur d'une image anéchogène de 4 cm. Aucun épanchement liquidien intra-péritonéal n'est mis en évidence. L'examen clinique objective une fréquence cardiaque à 75 bpm, une pression artérielle à 125/65 mmHg et une température à 38,1 °C. La bandelette urinaire objective une croix de protéines, sans hématies, sans nitrites et sans glucose. Quels sont les deux diagnostics les plus probables ? A. B. C. D. E.

Nécrobiose aseptique de fibrome Grossesse hétérotopique Torsion annexielle Hémorragie intra-kystique Rupture de kyste ovarien

Û47. Un homme de 80 ans consulte pour des lombalgies évoluant depuis plusieurs années. II se dit en bonne santé et ne prend pas de traitement au long cours en dehors d'antalgiques. Depuis ces derniers mois, il a vu son périmètre de marche diminuer du fait de l'aggravation de douleurs aux deux membres inférieurs. Après une petite période de repos, il parvient à poursuivre son chemin. Quei(s) renseignement(s) clinique(s) vous paraît (paraissent) important(s) à rechercher pour poser un diagnostic étiologique ? A. La recherche des pouls distaux B. L'existence de facteurs de risque cardiovasculaire C. La quantification du périmètre de marche D. L'effet sur les douleurs des antalgiques E. La présence d'un soulagement à l'anteflexion du tronc (signe du Caddy)

Û48. Vous voyez en consultation d'orthopédie un patient âgé de 48 ans présentant des gonalgies à prédominance médiale A. Pneumonie pneumococcique évoluant depuis environ 10 mois. Le patient B. Légionellose pulmonaire ne rapporte pas de traumatisme à l'origine C. Pneumonie atypique de ses douleurs, qui sont apparues dans D. Psittacose ies suites d'une randonnée en montagne. E. Pneumonie à Klebsiella pneumoniae Le patient ne présente pas de laxité dans le plan frontal ni sagittal. II vous rapporte Q46. Une femme enceinte à 18 semaines des radiographies sur lesquelles vous ne d'aménorrhée (grossesse spontanée), consulte visualisez pas de corps étranger radio-opaque. pour la survenue de douleurs abdominoII existe un minime pincement du versant pelviennes gauches depuis quelques heures. médial de l'articulation. Devant la persistance Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

des douleurs malgré le traitement antalgique et une impression de dérangement interne, une IRM a été effectuée sur laquelle on retrouve un œdème osseux du plateau tibial médial. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) vous semble(nt) justifiée(s) ? A. Méniscectomie médiale sous arthroscopie B. Recherche d'un défaut d'axe dans le plan frontal C. Arthroplastie unicompartimentale médiale D. Contre-indication à la pratique sportive E. Poursuite du traitement médical à visée antalgique

Q49. Vous voyez un patient âgé de 76 ans dans les suites de la prise en charge d'une fracture du poignet pour laquelle une ostéosynthèse du radius distal avait été effectuée. Le patient a retrouvé une bonne mobilité active du poignet. Il a retrouvé un bon usage de ses doigts hormis le pouce et la flexion dorsale du poignet en actif est présente. Il est gêné dans ses activités de préhension par un flexum au niveau de l'articulation interphalangienne du pouce. L'extension en passif reste possible et complète. Quelle lésion anatomique pourrait rendre compte de vos constatations cliniques ? (une seule réponse attendue) A. Une compression du nerf médian au canal carpien B. Une rétraction du long fléchisseur du pouce C. Une rupture du long extenseur du pouce D. Une compression du rameau interosseux postérieur du nerf radial E. Une rupture du long abducteur du pouce

Q50 Parmi les patients suivants présentant un traumatisme dentaire, lesquels requièrent un geste odontologique en urgence ? (une ou plusieurs réponses attendues) t Ji A. Adulte 45 ans i

D. Enfant 5 ans

A. B. C. D. E. 458

Le Le Le Le Le

patient de patient de patient de patient de patient de

B. Enfant 9 ans

c. Enfant 4 ans

E. Adulte 25 ans

la la la la la

photographie photographie photographie photographie photographie

A B C D E

Q51. Vous voyez en consultation un patient âgé de 32 ans opéré d'une fracture fermée de jambe 4 mois auparavant, suite à un traumatisme sportif au cours d'une partie de football. Il présentait un trait de fracture oblique consécutif à un tacle appuyé. L'intervention avait consisté en un enclouage centro-médullaire du tibia à foyer fermé. Il s'agit d'un patient fumeur à 15 paquetsannées. Sur les radiographies pratiquées lors de la consultation, le trait de fracture est encore bien visible de face et de profil. Le patient vous questionne sur sa prise en charge. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) s'applique(nt) dans ce cas ? A. La poursuite du tabagisme est sans incidence sur les chances de consolidation osseuse B. Le caractère fermé de la fracture est un facteur favorable à la consolidation C. La persistance du trait de fracture à quatre mois signe la pseudarthrose D. L'existence d'un écart interfragmentaire diminue les chances de consolidation osseuse E. Le caractère oblique du trait de fracture favorise la mise en compression du foyer de fracture

Q52 Quel(s) traitement(s) est (sont) indiqué(s) pour un patient de 29 ans souffrant d'une phobie sociale généralisée très handicapante évoluant depuis l'adolescence ? A. Une psychothérapie par hypnose B. Une psychothérapie cognitivo-comportementale C. Un traitement par un antipsychotique de seconde génération D. Un traitement par un inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine E. Un traitement au long cours par benzodiazépines

Q53. Quel(s) élément(s) fait (font) partie d'un programme d'éducation thérapeutique sur le trouble bipolaire ? A. Développer la capacité à détecter les signes précurseurs de rechute B. Apprendre à faire face aux hallucinations C. Encourager une régularité des rythmes de vie D. Développer de meilleures aptitudes à la gestion des facteurs de stress E. Améliorer la compréhension des troubles de l'humeur

Énoncé

Q54. Quei(s) examen(s) devez-vous réaliser chez une patiente de 34 ans à qui vous prévoyez de prescrire un traitement par lithium pour un trouble bipolaire, sans autre antécédent connu ? A. B. C. D. E.

Imagerie cérébrale Calcémie Bêta-HCG Échographie cardiaque Électro-encéphalogramme

Q55. Une patiente de 87 ans est hospitalisée pour pneumonie. Elle a une maladie d'Alzheimer, un syndrome anxiodépressif et une arthrose. Quelle(s) mesure(s) allez-vous mettre en place pour prévenir un syndrome confusionnel dans ce contexte ? A. Le rappel régulier de la date et du lieu B. Une hydratation correcte C. La poursuite d'une benzodiazépine si prise habituellement D. Le traitement de la pneumonie E. L'introduction d'une benzodiazépine en prévention de l'anxiété

Q56 Une patiente se présente chez son médecin généraliste pour plusieurs épisodes de baisse brutale et transitoire de l'acuité visuelle affectant l'œil gauche. Parmi les étiologies présentées, queile(s) est (sont) celle(s) qu'il faut évoquer dans ce cas ? A. B. C. D. E.

C. La mutation peut être post­ conceptionnelle (post-zygotique) D. L'âge du père est un argument en faveur d'une néo-mutation d'origine paternelle E. Il n'y a pas de risque de récurrence pour une prochaine grossesse

Q58. Vous voyez pour la première fois Mme R., 72 ans, qui se plaint de fatigue et de dyspnée d'effort. Son mari lui trouve un teint cireux depuis quelques semaines. Vous pratiquez une NFS qui montre hémoglobine 84 g/L, VGM 115 fl, CCMH 32,9, réticulocytes 20 G/L, leucocytes 5,3 G/L, polynucléaires neutrophiles 2,7 G/L, éosinophiles 0,2 G/L, lymphocytes 1,6 G/L, monocytes 0,8 G/L, plaquettes 91 G/L. Quel diagnostic vous semble le plus probable ? (une seule réponse attendue) A. B. C. D. E.

Leucémie aiguë Carence en vitamine B12 Aplasie médullaire Anémie hémolytique auto-immune Syndrome myélodysplasique

Q59. À partir de cette image de scanner en coupe axiale passant par les orbites, quel(s) signe(s) clinique(s) pouvez-vous observer ? (une ou plusieurs réponses exactes)

Sténose carotidienne athéromateuse Cardio-embolie Névrite optique rétro-bulbaire Maladie de Horton Thrombose veineuse cérébrale

Q57. La maladie de Marfan est une pathologie d'expression (transmission) autosomique dominante qui est le plus souvent associée à des mutations perte de fonction au locus FBN1. Dans le cadre de la prise en charge d'un enfant chez lequel a été mise en évidence une dilatation de la racine de l'aorte, le bilan moléculaire a mis en évidence une hétérozygotie pour une substitution nucléotidique aboutissant à un codon Stop au locus FBN1. L'analyse génétique n'a pas révélé de mutation reconnaissable chez l'un et l'autre des parents. Le père de l'enfant a 55 ans. Les marqueurs polymorphes testés ont exclu une illégitimité. Vous restituez ies résultats familiaux. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. La mutation peut être pré-conceptionnelle B. La mutation peut être en mosaïque germinale chez un des parents

Diplopie verticale monoculaire Hypoesthésie de l'aile du nez gauche Déficit de l'élévation de l'œil gauche Douleur à l'examen oculomoteur de l'œil gauche E. Myosis de l'œil gauche

A. B. C. D.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Q60. Vous recevez un patient victime d'une rixe, il présente un traumatisme facial et se plaint d'un trouble de l'articulé dentaire. Quelle(s) fracture(s) du massif facial peut (peuvent) être évoquée(s) en lien avec sa plainte ? A. B. C. D. E.

Fracture Fracture Fracture Fracture Fracture

disjonction de l'os zygomatique de Le Fort 1 de l'apophyse zygomatique sous-condylienne droite du processus coronoïde

Q61. Un homme de 66 ans, ancien barman à la retraite et dont la femme travaille dans une maison de retraite, consulte pour une éruption prurigineuse évoluant depuis 3 mois, résistante à la prise d'antihistaminiques et à l'application de dermocorticoïdes très forts (clobetasol). Ses antécédents comportent une hypertension artérielle et une dyslipidémie, traitées sans modification thérapeutique depuis 2 ans par ramipril, atorvastatine et nebivolol. Les lésions sont présentes sur le tronc, la face interne des cuisses, les jambes, les pieds, les avant-bras et les mains.

Q62. Une patiente de 33 ans est adressée aux urgences pour douleurs lombaires et fièvre. Elle n'a aucun antécédent en dehors de migraines traitées occasionnellement par diclofenac. Elle ne prend aucun traitement en dehors d'une contraception orale œstroprogestative. Elle décrit des douleurs lombaires bilatérales et un météorisme abdominal. Elle signale des migraines quelques jours auparavant traitées par diclofénac et paracétamol. Son examen clinique objective une pression artérielle à 112/85 mmHg, une fréquence cardiaque à 75/min, une température à 38 °C. Ses fosses lombaires sont sensibles. Elle ne présente ni pollakiurie, ni dysurie, ni brûlures mictionnelles. Son bilan biologique est le suivant : NFS leucocytes 8500/mm^ Hb 13 g/dL, plaquettes 225 G/L, éosinophiles 0,89 G/L, urée 13 mmol/L, créatininémie 125 pmol/L, protéinurie 0,18 g/L, BU ; nitrites-, leucocytes 2+, GR 1+ . ECBU : hématies 15/mm^ leucocytes 30/mm3 ; direct négatif. Le compte-rendu de l'échographie rénale est le suivant : reins de 12 cm de grand axe, cavités pyélocalicielles fines, vessie en semi-réplétion. Quel(s) diagnostic(s) doit (doivent) être évoqué(s) à ce stade ? A. Glomérulonéphrite rapidement progressive B. Thrombose d'une veine rénale C. Pyélonéphrite bilatérale D. Néphrite interstitielle aiguë E. Nécrose tubulaire aiguë

Dans le cadre du diagnostic que vous suspectez, quelle(s) est (sont) I' (les) autre(s) localisation(s) que vous attendez comme étant atteinte(s) par cette dermatose ? A. B. C. D. E.

460

Ongles Cuir chevelu Organes génitaux externes Aisselles Muqueuse buccale

Q63. Une patiente de 78 ans se présente aux urgences pour diarrhées et vomissements dans un contexte épidémique (gastroentérite virale de sa fille et petite-fille). Elle a comme antécédents un diabète de type 2 bien équilibré sans complications et une hypertension artérielle. Son traitement habituel comprend : spironolactone, hydrochlorothiazide, acébutolol, metformine, simvastatine, acide acétylsalicylique (100 mg). À l'examen clinique, la patiente est consciente et bien orientée, apyrétique, l'abdomen est souple mais sensible avec bruits hydroaériques. Sa pression artérielle est à 108/65 mmHg, fréquence cardiaque 75/min, dextro 5 mmol/L. II n'existe pas de pli cutané mais la jugulaire externe est plate en position allongée. Son bilan biologique est le suivant : Na 133, K 5,5 mmol/L, HCO3 20 mmol/L, protides 78 g/L, urée 25 mmol/L, créatininémie 180 pmol/L. Quel(s) traitement(s) doit (doivent) être suspendu(s) dans l'immédiat ? A. Acide acétylsalicylique B. Spironolactone

Énoncé ji

C. Hydrochlorothiazide D. Metformine E. Simvastatine

Q64. Un patient de 59 ans vous est adressé en consultation pour anomalies du sédiment urinaire et protéinurie découverte à la bandelette à la médecine du travail. Il n'a aucun antécédent en dehors de 2 épisodes d'hématurie macroscopique. Il est tabagique à 10 paquets-années, ne prend aucun traitement en dehors de paracétamol en cas de céphalées. Il n'existe aucun antécédent familial. Son interrogatoire et l'examen clinique ne montrent aucun signe extrarénal en dehors de céphalées frontales matinales ces derniers jours. Ses fosses lombaires sont libres et indolores. Il n'existe aucun signe fonctionnel urinaire. Sa pression artérielle en consultation est à 168/95 mmHg. Son bilan biologique est le suivant : urée 13 mmol/L, créatininémie 125 pmol/L (débit de filtration glomérulaire CKD EPI 65 mL/min/1,73 m^), protéinurie 0,18 g/mmol de créatininurie, ECBU : hématies 90/mm^ leucocytes 5/mm’ culture stérile. Quel est le diagnostic le plus probable ? A. Glomérulonéphrite extra-membraneuse idiopathique B. Néphropathie à IgA C. Glomérulonéphrite lupique classe III D. Polykystose hépato-rénale E. Syndrome d'Alport

Q65. Quel(s) est (sont) le(s) symptôme(s) évocateur(s) d'un syndrome des ovaires polykystiques ? A. B. C. D. E.

Ménorragies Spanioménorrhée Aménorrhée Dysménorrhée Métrorragies

Q66. On vous adresse en consultation d'urologie un patient de 65 ans en raison d'un PSA à 23 ng/mL avec un toucher rectal objectivant un lobe droit dur et pierreux. Il a eu, il y a 9 semaines, 12 biopsies prostatiques qui montrent pour 6 d'entre elles un adénocarcinome prostatique Gleason 4+4. Quel(s) examen(s) demandez-vous ? A. B. C. D. E.

IRM prostatique multiparamétrique Scanner abdominopelvien PET scanner à la choline Scintigraphie osseuse Scanner cérébral

Û67. Un patient de 49 ans consulte aux urgences pour une forte fièvre dans un contexte de brûlures mictionnelles depuis 48 h avec difficultés à uriner depuis hier matin, il n'a d'ailleurs pas du tout uriné depuis 10 h. À l'examen, la température est mesurée à 38,7 °C avec une fréquence cardiaque à 130/min et une pression artérielle à 127/78 mmHg. Vous objectivez une matité sus-pubienne très douloureuse. Il n'a pas de marbrure. Quelle est votre prise en charge ? (Une ou plusieurs réponses exactes) A. Mise en place d'un cathéter sus-pubien B. Mise en place d'une antibiothérapie sans attendre le résultat des examens bactériologiques C. Montée d'une sonde urétérale D. Remplissage vasculaire par soluté NaCI 0,9 % E. Traitement par anti inflammatoires non stéroïdiens

Q68. Vous prenez en charge Mme V. pour le diagnostic d'un lymphome à grandes cellules. Elle est porteuse depuis 2012 d'implants mammaires à surface recouverte de polyuréthane. Ce type d'implants est associé à la survenue de lymphome à grandes cellules et a été retiré du marché français en avril 2019. Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? A. Les implants mammaires sont des dispositifs médicaux B. La survenue du lymphome est un événement porteur de risque C. Ce risque étant déjà connu, il n'est pas nécessaire de le signaler D. Cet événement relève de la réactovigilance E. Le retrait du marché est une décision qui relève de Santé Publique France

Q69 Une patiente âgée de 25 ans est installée au bloc opératoire pour être opérée sous anesthésie générale pour une suspicion de péritonite. Elle est calme et rassurée, les paramètres vitaux sont les suivants : fréquence cardiaque 90 bpm, pression artérielle 110/80 mmHg, fréquence respiratoire 16 c/ min, SpO2 100 % en air ambiant. Quelie(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant la procédure anesthésique ? A. L'oxygène sera administré avec fraction inspirée à 100 % avant l'induction anesthésique B. L'antibiothérapie sera administrée avant l'incision chirurgicale C. Un cathéter veineux central sera mis en place

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

D. Le protocole anesthésique inclura un hypnotique et un morphinique E. La patiente sera transférée en réanimation après l'intervention

Q70 Un homme de 25 ans sans antécédent se présente le 24 décembre à 16 h pour douleur thoracique angoissante, augmentant à l'inspiration profonde. Les paramètres vitaux sont les suivants : température à 38,9 °C, fréquence cardiaque à 132/min, pression artérielle à 120/90 mmHg, fréquence respiratoire à 23/min, saturation pulsée en O2 à 94 %. Le gaz du sang réalisé rapidement est techniqué de manière délocalisée et retrouve : pH à 7,42, PaO2 à 72 mmHg, PaCO2 à 30 mmHg, HCO3. à 18 mmol/L, lactatémie à 3,5 mmol/L. La radiographie de thorax est la suivante :

une fréquence respiratoire à 26/min, et une agitation. II est amené au déchocage médical où vous le recevez, le transport ayant été assuré avec administration d'oxygène au masque à haute concentration 15 L/min. La saturation est alors à 99 %, la fréquence respiratoire à 20/min. II persiste un tirage sus-sternal, et un balancement thoracoabdominal. La fréquence cardiaque est à 146/min et la pression artérielle à 90/65 mmHg. La radiographie de thorax est la suivante :

Quelle(s) proposition(s) concernant votre prise en charge est (sont) exacte(s) ?


2/3 • Catégories : 1 = activité professionnelle adaptée possible 30 % du salaire annuel moyen 50 % du salaire annuel moyen 2 — activité professionnelle impossible 3 = majoration pour l’assistance d’une tierce personne ± Allocation supplémentaire d’invalidité si faibles revenus NBl : obligatoire après 3 ans d’arrêt de travail • NB2 : hors accident du travail/maladie professionnelle (rente d’incapacité permanente) Question 8

Un homme âgé de 30 ans consulte pour cette éruption palmo-plantaire ayant débuté il y a 6 mois. Il décrit initialement une éruption du tronc, s'étant progressivement amendée. Il se plaint d'asthénie ayant débuté en même temps que l'éruption cutanée. L'examen clinique est sans particularité, en dehors d'une polyadénopathie centimétrique inguinale et cervicale symétrique. Le TPHA est positif (+++) et le VDRL à 1/64. La sérologie pour le VIH est négative. Quel(s) traitement(s) mettez-vous en place en l'absence d'allergie médicamenteuse ? A. B. C. D. E.

Ceftriaxone, administration en intramusculaire Azithromycine, administration orale Benzathine benzylpénicilline G, administration en intramusculaire Pénicilline G, administration en intraveineux pendant 15 jours Doxycycline, administration orale

Question assez facile de thérapeutique anti-infectieuse puisque l’on vous donnait le diagnostic de syphilis. 11 s’agissait ici de syphilides palmaires, lésion caractéristique de la syphilis et très contagieuse ! Voici un tableau vous remémorant les atteintes cutanées de la syphilis ainsi que le traitement à adopter. La syphilis : clinique et traitement Primaire

; Secondaire

i

480

• Chancre unique, propre, indolore, induré • Adénopathie satellite

Cutanée ; • roséoles syphilitiques (macules rose pâle 5-15 mm) souvent inaperçues • éruption papuleuse polymorphe diffuse : papule cuivrée, collerette de Biett. Aspect nécrotique, ulcéré ou croûteux • syphilides palmo-plantaires • fausse perlèche • dermite séborrhéique • papules acnéiforme du menton • plaques fauchées (dépapillées) de la langue • dépilation des sourcils • alopécie en fourrure mitée

Traitement identique pour la phase primaire, secondaire ou latente précoce (< 1 an) : • 1 injection de benzathinebenzylpénicilline (forme retard) • allergie : doxycycline 14 j sauf si neurosyphilis ou femme enceinte —» désensibilisation

Corrigé

La syphilis : clinique et traitement (suite) Généraux ; • AEG fébrile • céphalées • polyadénopathies, hépato-splénomégalie • polyarthralgies • douleurs osseuses

Traitement identique pour la phase primaire, secondaire ou latente précoce (< 1 an) ;

Neurologique : • méningite • uvéite, papillite • atteinte d'une paire crânienne • signe d'Argyll-Robertson : abolition du RPM avec conservation de la contraction pupillaire à l'accommodation convergence

Péni-G en IV pendant 14 jours, la forme retard ne passe pas la BHE

: Secondaire

Tertiaire

• • • •

Vascularite granulomateuse (aortite) Périostite Gommes cutanéomuqueuses Tabès, gommes, démence

• 1 injection de benzathinebenzyl pénicilline (forme retard) • allergie : doxycycline 14 / sauf si neurosyphilis ou femme enceinte —* désensibilisation

Même traitement pour la syphilis tertiaire ou fatente tardive ( > 1 an) : 3 injections de forme retard à 7 j d'intervalle.

Question 9

Concernant l'image ci-dessous, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. La présence d'épaississement pleural sans épanchement peut se voir en cas d'exposition aux fibres d'amiante B. Des plaques pleurales suffisent au diagnostic d'asbestose C. Il existe des calcifications d'une artère coronaire D. La présence de calcifications d'une plaque pleurale est un signe de malignité E. Dans le cas présenté, on note des plaques pleurales calcifiées et non calcifiées

Premièrement, interprétons l’imagerie. Il s’agit d’une coupe tomodensitométrique thora­ cique en fenêtre médiastinale ainsi qu’en contraste spontané. Les principales anomalies qu’il fallait repérer sont fléchées avec : • en rouge : des plaques pleurales calcifiées (car hyperdensité spontanée), évocatrices d’une exposition à l’amiante ; • en vert : une plaque pleurale non calcifiée ; • en bleu : une artère coronaire (l’interventriculaire antérieure) qui apparaît en contraste spontané et est donc calcifiée.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Il fallait par la suite faire appel à vos connaissances concernant les complications pulmonaires de l’amiante. Voici un tableau les résumant. Exposition à l'amiante et complications j • Tissu fibro-hyalin1 sur la plèvre, le diaphragme ou même sur le péricarde ' Plaques pleurales K Témoignent de l'exposition à l'amiante sans caractère pathologique Peuvent se calcifier sans traduction clinique (réponses B et D) !

Asbestose j i

Pleurésies Atélectasie ronde

Néoplasies

j • La plus fréquente des pneumoconioses (PID) avec opacités linéaires non septales des bases I • Donne un aspect de PIC (comme la FPI) i • Présence de corps asbestosiques dans le LBA t

1 Séro-fibrineuse qui va conduire par la suite à des épaississements pleuraux I Prédominantes aux bases, secondaires aux atteintes parenchymateuses i

j • Cancer broncho-pulmonaire, risque multiplicatif avec le tabac i Mésothéliome (pleural, péritonéal, péricardiciue ; • Cancer du larynx, de l'ovaire et de l'ethmoïde

PIC : pneumopathie interstitielle commune ; FPI ; fibrose pulmonaire idiopathique Question 10

Un homme de 50 ans consulte pour une douleur thoracique constrictive angoissante d'apparition récente survenant à la marche, forçant à l'arrêt et cédant rapidement. Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus vraisemblable ? A. B. C. D. E.

482

Infarctus du myocarde Dystonie neurovégétative Angine de poitrine Dissection aortique Péricardite

Corrigé

QCM très simple où l’on décrivait une douleur d’angor stable typique. Pour rappel, celle-ci survient à l’effort (post-prandial compris) et disparaît à l’arrêt dans les 10 min ou par la prise de trinitrine en moins d’une minute. La douleur est typiquement rétrosternale en barre, constrictive en étau et irradiant dans le membre supérieur gauche, la mâchoire voire le dos ! La douleur d’infarctus du myocarde a les mêmes caractéristiques exceptées sa persis­ tance à l’arrêt et sa trinitrino-résistance.

△ À noter que la douleur peut se présenter d’une manière atypique surtout chez la

femme, les personnes âgées et les diabétiques (ischémie silencieuse ++) : • siège atypique : épigastrique, limitée aux irradiations sans douleur thoracique (mâchoire, poignets, etc.) ; • rythme atypique : angor de décubitus, postprandial, blockpnée d’effort (impossibilité d’expirer), palpitations ou dyspnée d’effort.

Bien sûr, même si la douleur est passée, il ne faudra pas oublier de réaliser un ECG chez ce patient. Lorsque l’on réussit à faire un ECG per-critique, on peut observer un sousST, des ondes T négatives ou grandes/pointues voire un possible sus-ST transitoire ou une pseudo-normalisation des ondes T (chez un patient ayant des ondes T négatives). Si l’on voulait pousser la réflexion dans la prise en charge, il faudrait réfléchir à la démarche diagnostique de cette probable coronaropathie. Voici deux tableaux concernant la paraclinique de l’angor. ECG d'effort Avantages

Faible coût et grande disponibilité

Inconvénients

Performances diagnostiques faibles

Interprétation

• Négatif si : aucun signe clinique ou électrique chez un sujet ayant atteint 85 % de sa FMT • Positif si : signe électrique ± clinique. On observe souvent un sous-ST (V5-V6 ++) qui n'a pas ae valeur localisatrice. Si anomalies préexistantes, positivité si aiminution d'au moins 2 mm

Critères de gravité

Contre-indications

• • • • •

Positif pour une puissance faible (< 60 Sous-ST important (> 3 mm) ou diffus Signes cliniques/électriques prolongés Faible augmentation de la PA ou FC à Signes d'hyperexcitabilité ventriculaire

• • • •

Sujet très âgé, invalide AOMI sévère Problème orthopédique RA serré symptomatique, CMH, SCA, insuffisance cardiaque sévère, troubles du rythme ventriculaire, MTEV évolutive, thrombus intra-VG, FA rapide, HTA sévère et trouble de conduction de haut degré non appareillé

Watts)

(> 6 min après l'arrêt) l'effort (dysfonction VG) (ESV menaçantes) et sus-ST

FMT : fréquence maximale théorique (220-âge) ; MTEV ; maladie thrombo-embolique veineuse

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Imagerie dans l'exploration de l'angor

imagerie fonctionnelle

Scintigraphie myocardique • Injection de marquer (MIBI ou Thallium) au pic de l'effort —► marquage des zones correctement vascularisées • L'effort est sportif ou provoqué par injection de dipyramidole (vasodilatateur préférentiel des artères saines) ou de la dobutamine. Contre-indication au dipyramidole si asthme, BPCO (régadénoson -n-) ou BAV de haut degré. Antagonisation par la théophylline • Myocarde sain : fixation à l'effort et au repos • Myocarde ischmié : absence de fixation à l'effort, mais fixation au repos. • Myocarde nécrosé ; absence de fixation à l'effort et au repos ; paroi nécrosée • Valeur localisatrice +++

Imagerie anatomique

Échographie à la dobufamine

Coroscanner

• Plus simple et moins cher • que la scintigraphie. • Permet l'évaluation de la cinétique segmentaire pariétale lors d'un effort induit par la dobutamine • Fait aussi bien que • la scintigraphie myocardique et bien mieux que l'ECG d'effort • Valeur localisatrice •

Sans injection —* score calcique : - score nul = très bonne VPN - score > 400 : risque coronarien élevé

Avec injection : détection des sténoses sans information sur leur retentissement

Intéressant pour exclure une maladie coronarienne chez des patients avec un angor mais avec une faible probabilité clinique

• Si le coroscanner est positif —> tests fonctionnels coronarographie

La douleur de dissection aortique est classiquement migratrice très intense. Elle débute dans le thorax pour migrer dans le dos, les lombes et les membres inférieurs. 11 faut s’atta­ cher à rechercher une asymétrie tensionnelle (> 20 mmHg), une asymétrie des pouls et un souffle diastolique d’insuffisance aortique. Concernant la péricardite, la douleur est souvent précordiale, parfois rétrosternale, prolongée, classiquement augmentée par l’inspiration profonde et calmée par l’antéflexion. Il existe parfois un contexte fébrile. A l’auscultation, le frottement péricardique permet le diagnostic s’il est perçu. Question 11

Vous recevez un patient atteint d'une forme modérée d'infection à COVID-19, dépistée devant une fièvre, des quintes de toux et une anosmie. Vous proposez un retour à domicile et la prescription hors AMM d'un traitement par macrolide, dans l'hypothèse d'un effet anti­ inflammatoire de ce médicament et pour prévenir la survenue d'une forme grave de la maladie. Que pouvez-vous dire de cette prescription (une ou plusieurs réponses exactes) ? A. Le caractère inédit de la pandémie à COVID-19 justifie une prescription de cette nature B. Ce type de prescription peut faire courir un risque pour le patient C. La sécurité d'emploi d'un tel médicament, prescrit depuis plusieurs années, doit permettre de rassurer le patient D. En cas de survenue d'un effet indésirable grave, vous courez le risque d'avoir à répondre de votre prescription devant l'autorité judiciaire E. La liberté de prescription médicale n'est pas opposable dans un contexte de crise sanitaire mondiale

Un QCM de santé publique assez particulier qui faisait plutôt appel à du bon sens qu’à des connaissances particulières.

484

Corrigé

Il paraissait assez logique après toutes les polémiques sur les usages non justifiés de certains médicaments (notamment la chloroquine et les macrolides) pendant la crise sanitaire, de cocher les propositions qui allaient dans le sens d’une prescription basée sur des recomman­ dations. Les conditions de crise sanitaire mondiale n’empêchent pas de se soustraire aux règles préalablement émises (réponse A). Prescrire des médicaments, comme les macro­ lides, expose à de nombreux effets indésirables (réponse B) et ce même s’ils sont utilisés en pratique quotidienne depuis plusieurs années (réponse C). En effet, votre liberté de prescription n’est pas différente en temps de crise sanitaire et vos prescriptions resteront tout aussi opposables si une erreur est commise (réponses D et E). Les macrolides I

j

Modalités d'efficacité

r I

Indications

• Antibiotiques bactériostatiques inhibant la synthèse de protéine via le ribosome 50S • Bonne diffusion sauf dans le LCR. Risque de résistance par mécanisme d'efflux (surtout chez le Gram négatif)

• Infection à : - germes intracellulaires : zoonoses, pneumopathies atypiques, légionelle, coqueluche, etc. - Cocci Gram + : streptocoque, S. aureus méti-S - H. pilory pour la clarithromycine - toxoplasmose • Résistances : • naturelle ; certaines entérobactéries et Pseudomonas • acquise : SARM, pneumocoque, streptocoque bêtahémolytique groupe A

Effets indésirables

Inhibiteurs cytochrome, nausées/vomissements, douleurs abdominales, réaction cutanée, hépatites et allongement du QT

Question 12 Parmi les situations suivantes, laquelle (lesquelles) justifie(nt) la prescription d'une antibiothérapie immédiate, idéalement dans l'heure suivant le début de la prise en charge ? A. B. C. D. E.

Infection grave chez l'immunodéprimé Choc septique Pneumopathie aiguë Purpura fulminans Pyélonéphrite aiguë

Question très large qui relevait de beaucoup de bon sens... Dès lors qu’un traitement antibiotique est indiqué, il ne faut jamais traîner avant de Tins taurer, sans pour autant qu’il y ait une urgence dans l’heure. On peut globalement dire que les infections dont la prise en charge se fait en ambulatoire peuvent se permettre d’avoir des délais d’instauration du traitement plus long. Cependant, la plupart des infections à prise en charge hospitalière et a fortiori celles étant grave doivent bénéficier d’une instauration immédiate d’un traitement bactéricide ! Ici, on comprend que la pneumopathie aiguë et la pyélonéphrite, si elles ne sont pas compliquées, peuvent être prises en charge en ambulatoire. Cependant, les infections graves comme un choc septique, une infection grave chez un immunodéprimé ou un purpura fulminans doivent bénéficier très rapidement d’une antibiothérapie !

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 13

Une femme de 27 ans est traitée par enoxaparine pour une thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit depuis la 29^ semaine d'aménorrhée. Au terme de la grossesse, une anesthésie péridurale est envisagée. En ce qui concerne l'anticoagulation, quelle prise en charge réalisez- vous (une ou plusieurs réponses attendues) ? A. B. C. D. E.

Maintien du traitement par enoxaparine pour réaliser l'anesthésie péridurale Interruption de l'enoxaparine, 24 h avant l'anesthésie péridurale Maintien du traitement par enoxaparine et contre-indication à l'anesthésie péridurale Relai par héparine non fractionnée, 24 h avant le geste Interruption de l'enoxaparine 96 h avant l'anesthésie péridurale

Comme pour tout geste invasif à risque de complications hémorragiques, la péridu­ rale ne doit pas se faire sous anticoagulant à doses curatives. Ainsi étant donné que la demi-vie de l’enoxaparine est de 24 h, on suspend celle-ci la veille du geste. La maintenir expose la patiente à des complications à type d’hématomes intrarachidiens pouvant entraîner une paralysie. L’interrompre 96 h au lieu de 24 exposerait la patiente à une récidive de sa thrombose veineuse sans que cela ne diminue le risque de saigne­ ment pendant l’acte. Le relai par HNF n’apporte rien de particulier, la patiente restera décoagulée efficacement et à risque de saignements. Question 14

Vous voyez en consultation une patiente de 58 ans qui présente une rachialgie depuis 2 semaines. Quels éléments vous font demander un bilan d'imagerie (une ou plusieurs réponses exactes) ? A. B. C. D. E.

Apparition de la douleur suite à une chute Majoration à l'effort physique Syndrome inflammatoire biologique Présence d'adénopathies à l'examen clinique Localisation dorsale

Question assez simple de rhumatologie qui consistait à se rappeler des indications d’ima­ gerie dans les rachialgies. Celles-ci correspondent aux drapeaux rouges énumérés par la HAS : • origine ou contexte infectieux, inflammatoire ou néoplasique (réponse C) ; • altération de l’état général ; • fièvre, sueurs nocturnes ; • adénopathies (réponse D) ; • douleur de repos et nocturne, rythme inflammatoire (réponse B) ; • immunosuppression ou corticothérapie de longue durée (même dans l’asthme). • toxicomanie ; • symptômes neurologiques étendus avec syndrome de la queue de cheval ou atteintes motrices des membres inférieurs ; • traumatisme important (chute) ou déformation structurale de la colonne (réponse A) ; • âge < 20 ans ou > 55 ans.

Rappel : Toute dorsalgie (réponse E) doit bénéficier d’une imagerie, à la différence des lombalgies et cervicalgies (voir le QCM 75 de 2617). 486

Corrigé Question 15

Mme D., 62 ans, consulte pour une douleur mécanique du pii inguinal irradiant à la face antérieure de la cuisse. Elle présente une hypertension artérielle et un diabète. À l'examen, il existe une boiterie d'esquive et une douleur à l'extension de la hanche. La CRP est augmentée à 56 mg/L. Quels éléments, chez cette patiente, vont à l'encontre du diagnostic de coxarthrose (une ou plusieurs réponses possibles) ? A. B. C. D. E.

L'âge de la patiente L'irradiation de la douleur à la face antérieure de la cuisse Le diabète La douleur à l'extension de hanche La présence du syndrome inflammatoire biologique

On continue sur de la rhumatologie avec une question une fois de plus assez accessible. Ici, tout l’énoncé collait avec la coxarthrose jusqu’à la notion de syndrome inflammatoire biologique. En effet, que ce soit le terrain (femme âgée hypertendue et diabétique) ou la douleur (irradiante en antérieur et prédominante à l’extension avec boiterie d’esquive), tout était en faveur d’une simple coxarthrose. Je vous renvoie d’ailleurs au QCM n°34 de 2018 (voir page 58) qui reprend tous les éléments nécessaires sur l’arthrose du membre inférieur. Le seul problème était le syndrome inflammatoire biologique qui doit faire recher­ cher une pathologie infectieuse de la hanche voire, moins fréquemment, inflammatoire ou néoplasique. Question 16

Mme R. consulte 3 semaines après l'ablation d'un plâtre pour fracture du poignet gauche non déplacée, traitée orthopédiquement. Elle présente une douleur du poignet gauche associée à un gonflement et une rougeur locale. La CRP est inférieure à 5 mg/L. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique (une seule réponse) ? A. B. C. D. E.

Une arthrite septique Une thrombophlébite Un syndrome douloureux régional complexe de type 1 Une pseudarthrose Une crise de goutte

Le gonflement ainsi que la rougeur locale doivent alerter et éliminer de principe une arthrite septique peu importe le contexte. Cette dernière devient alors beaucoup moins probable lorsqu’il n’y a pas eu de geste invasif (ici pas de broches/plaques car fracture non déplacée) et d’autant plus qu’il n’existe pas de syndrome inflammatoire. En regardant le tableau du QCM n°33 de 2020 (voir page 353), vous avez tous les arguments pour penser en priorité à un SDRC de type 1 et ne pas multiplier les examens complémentaires. Question 17

Parmi les signes cliniques suivants, lequel (lesquels) oriente(nt) vers le diagnostic de syndrome d'apnée obstructive du sommeil ? A. B. C. D. E.

Ronflement Céphalées matinales Fatigue matinale Mouvements permanents des membres inférieurs Nycturie

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

La médecine du sommeil est un item qui est très peu travaillé par les étudiants d’au­ tant plus qu’il est partagé entre les pneumologues et les neurologues. Cependant il était prévisible, étant donné son importance dans la pratique quotidienne, qu’il fasse l’objet rapidement de questions aux ECNi (déjà 2 cette année !). Pour marquer le point sur cette question, il fallait connaître les critères diagnostics du SAOS, que je vous ai rappelé dans ce tableau : Critères diagnostics de SAOS Critère 1

Somnolence diurne excessive sans autres facteurs retrouvés

Critère 2

Au moins deux parmi ; • ronflements sévères/quotidiens (réponse A) • sensation d'étouffement/suffocation • sommeil non réparateur roblèmes de concentration • fatigue au réveil et au cours de la journée (réponse C) • réveils nocturnes • nycturie (perturbation du rythme nychtéméral de l'ADH) (réponse E) • céphalées matinales (mauvaise oxygénation nocturne) (réponse B)

Critère 3

Critère polysomnographique/polygraphique : • adulte : index apnée-hypopnée (lAH) 5 • enfant : lAH s 1,5 (pas d'indication systématique à la polysomnographie)

: Sévérité

• Adulte : lAH a 30 et/ou perturbation importante de la vie sociale ou professionnelle • Enfant lAH > 5

L’item D faisait référence au syndrome des jambes sans repos plus qu’au SAOS. Je vous rappelle les différences entre une polygraphie et une polySOMNOgraphie : Polygraphie

Polysomnographie

• SatO2 (saturomètre) • Flux aérien naso-buccal • Analyse des mouvements thoraco-abdominaux (sangles thoraciques + abdominales) • Enregistrement des ronflements (capteur de son) • Capteur de position (au niveau sternal) • ECG (+)

• SatO2 (saturomètre) • Flux aérien naso-buccal • Analyse des mouvements thoraco-abdominaux (sangles thoraciques -h abdominales) • Enregistrement des ronflements (capteur de son) • Capteur de position (au niveau sternal) • ECG • EEG * EOG___________________________________

Examen de diagnostic rapide de SAS Temps d'examen minimum = 6 h

Examen de référence, en hospitalisation 1 nuit Permet de réaliser un hypnogramme et la détection de microréveils

Le SAOS est souvent associé à l’obésité qui possède une autre complication sur le plan pulmonaire, souvent associée au SAOS (86 % ont un SAOS sévère), le syndrome obésitéhypoventilation (SOH). Les critères diagnostiques du SOH sont : PaCO2 > 45 mmHg et PaO2 < 70 mmHg ; • IMC > 30 ; • absence d’autre cause d’hypoventilation.

488

Corrigé

Question 18 Chez un patient présentant des adénopathies cervicales, quels diagnostics peuvent être évoqués (une ou plusieurs réponses attendues) ? A. Tularémie B. Adénites à mycobactéries atypiques C. Maladie des griffes du chat D. Paragangliome carotidien E. Lymphome de Hodgkin

△ L’item « adénopathie » est un item très fourre-tout tant il est abordé par de spécia­ lités. Ici, on demandait les étiologies d’adénopathies cervicales, ces dernières peuvent être uni- ou bilatérales, aiguës ou chroniques et localisées ou systémiques. Ainsi, on pouvait évoquer à peu près toutes les étiologies d’adénopathies c’est-à-dire toutes les propositions sauf le paragangliome carotidien qui est un diagnostic différentiel des adénopathies cervicales ! Raisonner devant une adénopathie cervicale I

Topographie Uni/Bilatérale isolées

Polyadénopathie

Étiologies

Explorations

• Infection tête et cou • Primo-infection VIH, EBV, CMV, toxoplasmose (bilatérales ++) • Tuberculose, mycobactéries non tuberculeuses, griffes du chat, syphilis, fièvre Q et tularémie • Lymphome, cancer ORL, thyroïde ou œsophage • Adénite à pyogène avant 5 ans avec tableau aigu, fébrile, inflammation en regard. Souvent polymicrobien —» ponction

• STOP si foyer retrouvé cliniquement • Surveillance si peu symptomatique et taille modérée (< 1 cm) • Sinon NFS, CRP, VIH, EBV, CMV, toxoplasmose + selon contexte : Bartonella, Syphilis, Coxiella et Francisella • —» Aucun résultat : ponction voire biopsie avec bactériologie, mycobactériologie et anatomopathologie

• Syphilis, mycobactéries, Bartonella, Francisella, Coxiella, Whipple, Brucellose • EBV, CMV, VIH • Toxoplasmose (primo-infection), leishmaniose, trypansomiases, filarioses lymphatiques, histoplasmoses • Cancers solides ou hématologiques (lymphomes/leucémies lymphoides) • Lupus, Goujerot, maladies auto­ inflammatoires, adénite de Kikuchi, sarcoïdose • Hypersensibilité médicamenteuse (DRESS)

• Première intention : - NFS, CRP, LDH - bilan hépatique - sérologies VIH, EBV, CMV, toxoplasmose - Radio de thorax • Deuxième intention : - Sérologies (syphilis, Bartonella, Coxiella et Francisella), ANA - TAP-TDM ou TEP - Cytoponction / biopsie-exérèse - Myélogramme ± BOM

Concernant les diagnostics différentiels des ADP cervicales, voir le QCM 51 de 2018 page 74.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 19

Médecin généraliste, vous recevez en consultation pour la première fois un homme de 68 ans, sans antécédent particulier en dehors d'une hypertension artérielle traitée. Il a fumé de 16 à 24 ans. Sa pression artérielle est à 135/88 mmHg. Il n'a aucune plainte fonctionnelle. Il vous apprend qu'il a été chaudronnier soudeur de 1968 à 2010. Il a travaillé en réparation de chaudières industrielles dans une centrale thermique pendant 20 ans (1968-1988) puis en réparation de vannes dans une raffinerie de pétrole du Nord de la France. Il vous demande s'il y a des examens à faire en raison de ses expositions professionnelles anciennes. Que lui proposez-vous (une ou plusieurs propositions attendues) ? A. B. C. D. E.

Aucun examen puisque : c'est du ressort de la médecine du travail Un scanner thoracique Un scanner des sinus de la face Une audiométrie Un bilan hépatique (ABAT, ALAT, GGT)

Un magnifique QCM de médecine du travail ! La question était doublement piégeuse puisqu’il fallait premièrement se rappeler que les métiers de chaudronnier-soudeur sont exposés à l’amiante et qu’il fallait ensuite connaître la surveillance post-exposition recommandée par la HAS. Voici un tableau qui récapitule cette recommandation. Surveillances post-exposition et post-professionnelle « amiante » selon la HAS

• Dépister les pathologies bénignes liées à l'amiante si exposition • Elle comporte une consultation à visée pneumologique (par le médecin du travail si activité ou le médecin généraliste/pneumologue si retraite) et un examen tomodensitométrique thoracique sans injection ; • tous les cinq ans (début vingt ans après le début de l'exposition) si expositions cumulées de niveau fort • tous les dix ans (début trente ans après le début de l'exposition) si expositions cumulées de niveau intermédiaire Question 20

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant la transmission du virus de l'hépatite B ? A. B. C. D. E.

Transmission sexuelle Transmission parentérale Transmission oro-fécale Transmission materno-fœtale Tramsission manuportée

Cette question se référé au tableau présent dans l’ECN Pilly concernant les voies de transmission des hépatites, je vous y renvoie car le reproduire ne serait que le plagier. Question 21

Vous voyez en consultation un patient de 24 ans qui souffre d'épisodes répétés de dyspnée nocturne. Ces épisodes surviennent pratiquement chaque nuit vers 4 h du matin. Il utilise parfois le spray de salbutamol de sa compagne, ce qui le soulage en quelques minutes. Il n'a pas d'animaux au domicile. Il n'a aucun autre antécédent et ne consomme pas de tabac. Il n'a aucune plainte par ailleurs. Lorsque vous le voyez en consultation, il va bien. Son auscultation est normale. Queile(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

490

Un diagnostic d'asthme paraît vraisemblable Un bilan allergologique est nécessaire Un traitement de secours par salbutamol inhalé est indiqué Une exploration fonctionnelle respiratoire est indiquée Un traitement par antihistaminique est indiqué

Corrigé

Le diagnostic d’asthme se fait premièrement devant une clinique concordante. Les signes cliniques rapportés sont le plus souvent une dyspnée, des sifflements, une oppression thoracique et une toux. Il est d’autant plus probable qu’il s’agisse d’un asthme si les symptômes s’associent, s’il existe une aggravation la nuit ou au réveil, si le patient rapporte des accès paroxystiques et récidivants. Ces symptômes sont fréquemment déclen­ chés par des infections virales, l’exercice, l’exposition aux allergènes, les irritants ou le rire. Pour confirmer la présomption clinique, on réalisera une spirométrie (réponse D) afin de mettre en évidence un trouble ventilatoire obstructif spontané ou après stimulation à la métacholine. Pour rappel, le TVO est dans l’asthme réversible après inhalation de salbutamol (comme la clinique du patient dans l’énoncé, qui était un argument supplémentaire). Afin de confirmer le caractère allergique de la symptomatologie et de trouver des aller­ gènes (permettant leur éviction), on réalisera des explorations allergologiques sous formes de prick-test (réponse B). On n’oubliera pas lors de la première consultation, de faire une radio de thorax (F+P) afin d’éliminer un diagnostic différentiel. Concernant la thérapeutique qu’il faudra prescrire à ce patient, ce sera celui d’un asthme symptomatique non sévère nouvellement diagnostiqué : traitement de fond : corticostéroïdes inhalés faible dose + BDLA étant donné la fréquence des symptômes ; • traitement de crise : (32-mimétique inhalé de courte durée d’action (réponse C). ZB Le traitement antihistaminique est un traitement de la rhinite allergique ! Il n’a aucune

place dans l’asthme s’il n’existe pas de symptômes ORL (réponse E). Prise en charge thérapeutique de l'asthme au long cours i Facteurs favorisants Traitement symptomatique

Traitement de fond

Rhinite, RGO, allergies alimentaires, tabac, bêtabloquants, infections respiratoires, stress et obésité BDCA

• À instaurer si : symptômes d'asthme diurnes > 2 fois/mois ET/OU réveils nocturnes liés à des symptômes d'asthme > 1 fois/mois ET/OU symptômes d'asthme et au moins un facteur de risque d'exacerbation • Débuter par CSi faible dose : - CSI faible dose + BDLA (2® intention : CSI faible + ALT) - CSI moyenne/forte dose + BDLA (2® : CSI moyenne/forte + ALT) - discuter un ajout de corticoïde per os ou d'anti-lgE (si asthme sévère non contrôlé+ VEMS < 80% + sensibilisation prouvée perannuelle avec prick-test ou IgE spécifique positif) ZB Si symptômes fréquents avec retentissement important initial -+ débuter par CSI faible dose + BDLA

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Prise en charge thérapeutique de l'asthme au long cours Asthme contrôlé = symptômes contrôlés -h VEMS 80 % + moins de 2 cures de corticoïdes l'année passée • Si l'asthme n'est pas contrôlé —► upgrader le traitement •

Voici comment évaluer le contrôle des symptômes :

Monitoring de l'asthme

Symptômes bien contrôlés

Symptômes partiellement contrôlés

Aucun item

1 à 2 items

Symptômes non contrôlés

Symptômes diurnes > 2/ semaine Tout réveil nocturne lié à l'asthme

3-4 items possibles

Prise de BDCA > 2/semaine

Toute limitation d'activité liée à l'asthme

i r

I

Eviction des allergènes

j

• Acariens : température de la chambre 1 8 °C, réduction de l'humidité en aérant, éviction ou aspiration de la moquette et avoir une liiterie récente ± des housses • Moisissures : réduction de l'humidité et nettoyage à la Javel • Blattes : désinsectisation • Animaux : se séparer de l'animal (snif) sinon toilette 1/mois

CSI : corticostéroïdes inhalés ; BDLA : bronchodilatateur de longue durée d'action ; BDCA : bronchodilatateur de courte durée d'action ; ALT : anti-leucotriène.

Question 22 Concernant le tabagisme, donnez-la ou les réponse(s) juste(s). A. 60 % des cancers broncho-puinnonaires primitifs sont dus au tabagisme B. Après l'arrêt du tabac, le risque de cancer broncho-pulmonaire primitif décroît mais ne revient jamais à celui du non-fumeur C. En termes de carcinogenèse, les facteurs de risque les plus importants sont l'âge de début et la durée du tabagisme D. Il existe un parallélisme entre l'importance de l'exposition au tabac et le risque de survenue de cancer broncho-pulmonaire primitif E. Il y a un seuil au-dessous duquel fumer n'augmente pas le risque de cancer broncho­ pulmonaire primitif

Il s’agissait ici d’une question d’épidémiologie concernant l’imputabilité du tabac dans les cancers broncho-pulmonaires (CBP). Difficile ici de vous faire un tableau qui ait un intérêt particulier car il s’agissait ici plus d’un QCM de logique. Une nouvelle preuve que toutes les questions de pneumologie sont tirées du CEP puisqu’ici on trou­ vait toutes les réponses dans un seul et même paragraphe !

Concernant l’item A, il s’agit non pas de 60 % mais bien de 90 Vo des CBP qui sont tabaco-induits. Dès le début du tabagisme, on augmente le risque de CBP sans qu’il n’y ait de seuil. Plus l’exposition augmente, plus le risque de CBP est élevé. Les deux princi­ paux critères utilisés en pratique sont l’âge de début et la durée. Cependant, le paquet-année 492

Corrigé

reflète mal le risque de CBP puisqu’il met au même niveau d’importance ces deux paramètres alors que le plus important est la durée d’exposition au tabac. Ainsi, le risque de CBP est plus important pour un patient ayant fumé 1 paquet quotidien pendant 80 ans que pour un patient ayant fumé 4 paquets quotidiens pendant 20 ans. A la différence du risque cardiovasculaire qui retrouve celui des non-fumeurs après 3 ans d’arrêt, le risque de CBP décroît mais ne revient jamais à celui des non-fumeurs. Question 23

Concernant les hémoptysies, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ? A. La tomodensitométrie thoracique injectée avec acquisition au temps artériel est l'examen clé B. L'artériographie bronchique est plus performante que le scanner thoracique pour le diagnostic étiologique d'une hémoptysie C. Le traitement endoscopique d'une hémoptysie s'envisage en général en première intention D. Les antécédents d'infarctus du myocarde sont une contre-indication à l'utilisation d'agents vasoconstricteurs E. L'artério-embolisation vise à obstruer les branches des artères pulmonaires

On continue en pneumologie avec un nouveau QCM qui permettait assez aisément de placer des points. Hémoptysie : diagnostic et traitement I !

Radiographie : peu utilisée Scanner : EXAMEN CLE (réponse A), permet un diagnostic étiologique ainsi qu'un repérage des artères bronchiques à emboliser • Endoscopie : beaucoup moins utile depuis le scanner, peut confirmer le diagnostic, localiser l'hémoptysie et permettre des prélèvements (infectieux, tumeurs ++) • Artériographie : purement thérapeutique (réponse B)

• •

Diagnostic

I-

•

Médicale : oxygène avec objectif de SpO2 > 90 % terlipressine IV (contre-indiquée si coronaropathie ou antécédent d'AVC) (réponse D) - décubitus latéral du côté de l'hémoptysie - intubation si besoin, avec sonde double lumière si possible, sinon intubation sélective Embolisation : à distance des agents vasoconstricteurs, repérage des artères bronchiques (réponse E) anormales —» obstruction à l'aide de particules/spirales Si hémoptysie grave d'emblée ou échec du traitement médical Endobronchique : efficacité très limitée (réponse C) —> injection d'adrénaline, terlipressine ou sérum physiologique glacé Chirurgicale : souvent à froid car mortalité élevée si à chaud (échec de l'embolisation). Ne s'envisage que si cause localisée et fonction respiratoire le permettant

-

{i

Thérapeutique

•

1

• •

•

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 24

Un patient se présente à votre consultation avec des douleurs cervicobrachiales gauches. II vient de subir un traumatisme par « coup du lapin » lors d'un accident de voiture. À l'examen clinique, vous retrouvez une faiblesse motrice des extenseurs radiaux du carpe et une diminution nette du réflexe ostéotendineux stylo-radial. II n'y a pas d'autre déficit neurologique. Parmi les propositions suivantes, quelle est celle que vous évoquez en premier ? A. B. C. D. D.

Une atteinte du nerf radial Une atteinte médullaire Une atteinte de la racine cervicale C6 Un syndrome du défilé cervico-brachial Une atteinte de la racine cervicale C5

Voici une question devenue classique aux ECNi mais néanmoins difficile sur les différentes atteintes neurogènes périphériques des membres. On objective ici un déficit des extenseurs radiaux du carpe, innervés par la racine C7 via le nerf radial, ainsi qu’une abolition du réflexe stylo-radial, mettant enjeu la racine C6 via le nerf radial. Étant donné l’absence de signes neurologiques centraux, on pouvait éliminer la réponse B facilement. De plus, en confrontant les deux atteintes, le dénominateur commun était le nerf radial, seule atteinte possible pouvant expliquer un déficit dans le territoire C6 et C7 ! Les atteintes neurologiques périphériques du membre supérieur C5

: • Sensitif : face externe de l'épaule • Moteur : perte de l'abduction du bras (deltoïde) • Réflexe : icipital

C6

• Sensitif : face antérieure du bras, externe de l'avant-bras jusqu'au pouce ; • Moteur : perte de la flexion du coude (biceps et muscule brachial) • Réflexe : stylo-radial et bicipital

C7

• Sensitif : face postérieure du bras, avant-bras jusqu'aux trois doigts médians • Moteur : extension du coude (triceps), du poignet et des doigts i • Réflexe : tricipital

C8

; • Sensitif ; face interne du bras, avant-bras jusqu'aux rayons 4 et 5 • Moteur : fléchisseurs des doigts et interosseux • Réflexe : cubito-pronateur +

: Nerf radial

Sensitif : paresthésies distales dans la tabatière anatomique Moteur : déficit de l'extension du poignet et de la phalange proximale. Perte de l'extension/abduction du pouce. L'extension du coude est conservée si atteinte au niveau du bras • Réflexe : stylo-radial • •

Nerf médian

' • Sensitif : paresthésies des trois premiers rayons et de la moitié médiane du 4® rayon ' • Moteur : déficit de l'opposant du pouce et du court abducteur • Réflexe : palmaire

Nerf ulnaire

! • Sensitif : paresthésies de la moitié latérale du 4® rayon et du 5® rayon entier ; • Moteur : déficit des interosseux • Réflexe : uino-pronateur

Ici, le tableau clinique correspondait complètement à une atteinte du nerf radial. Cependant, on y rapporte difficilement la notion de traumatisme cervical...

494

Corrigé Question 25

Parmi la (les) règle(s) de prescription du grand appareillage en première mise, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ? A. B. C. D. E.

Prescription Prescription Prescription Prescription Prescription

possible par les endocrinologues possible par les ergothérapeutes possible par les kinésithérapeutes possible par les orthoprothésistes possible par les orthopédistes

On continue dans les questions de MPR avec une thématique fondamentale, celle de la prescription des appareillages. Petit et grand appareillage

Petit appareillage

• • • • • • •

Grand appareillage

Dispositifs produits en plusieurs tailles, pallient une fonction déficiente Ordonnance classique, prescrits par médecins, infirmiers et kinés Remboursement 60 % Délivrés par les pharmacies, podo-orthésiste/orthoprothésistes Dispositifs produits sur mesure Remboursement 100 % Ordonnance spécifique réservée uniquement aux MPR, endocrinologues, neurologues, pédiatres, dermatologues, neurochirurgiens, orthopédistes, chirurgiens plastiques et vasculaires

/î\ Renouvellement des fauteuils roulants, podo-orthèses et chaussures orthopé­ diques possible pour les généralistes.

•

Entente préalable nécessaire : délai de 15 j d'acceptation

Question 26

Parmi les muscles suivants, lequel (lesquels) est (sont) atteint(s) en cas d'une lésion du nerf radial au tiers moyen du bras ? A. B. C. D. E.

Le muscle extenseur des doigts Le muscle triceps brachial Le muscle supinateur Le muscle brachio-radial Le muscle rond pronateur

Il s’agit d’une question dont la réponse rejoint le tableau de la question n°24 de 2021 (voir page précédente). Question 27

Concernant le drainage veineux de l'appareil digestif : (une ou plusieurs réponses attendues) A. B. C. D. E.

Celui de l'œsophage se fait en totalité vers le système cave Celui du côlon droit se fait en totalité vers le système porte Celui du pancréas se fait en totalité vers le système porte Celui du rectum se fait en totalité vers le système porte Celui du foie se fait en totalité vers le système porte

Une preuve de plus que l’anatomie a son potentiel discriminatoire aux ECNi et notamment via la chirurgie digestive !

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Drainage veineux du tube digestif

I • Œsophage cervical et thoracique —> veines thyroïdiennes inférieures, azygos et

I

Œsophage

Ij hémi-azygos —♦ veine cave j • Œsophage abdominal —> veine hémi-azygos et veines gastriques gauches —► veine j cave ET veine porte (mécanisme des varices oesophagiennes)

La partie céphalique est drainée par la veine porte et la veine mésentérique supérieure. La veine splénique draine l'ensemble de la région corporéo-caudale. Ainsi le drainage se fait via le système porte

Pancréas

Drainage via les veines hépatiques vers la veine cave inférieure

Foie r

Veine mésentérique supérieure qui naît à la jonction iléo-caecale remonte en avant de D3, se place en arrière de l'isthme du pancréas où elle se réunit avec le tronc spléno-mésaraique. Elle reçoit les veines du cæcum et les veines coliques droites. • Veine mésentérique inférieure qui naît de la réunion des veines rectales supérieures à la jonction recto-sigmoïdienne, remonte en haut à gauche de D4, se place ensuite en arrière du pancréas et se jette dans la veine splénique et forme le tronc splénomésaraïque. Elle reçoit les veines coliques gauches. La réunion du tronc spléno-mésaraïque et de la veine mésentérique supérieure forme le tronc porte •

Côlon I

Veines rectales supérieures : système porte, se terminent dans la veine mésentérique inférieure • Veines rectales moyennes et inférieures : système cave, se jettent dans les veines iliaques internes (hypogastrique) en passant par les veines pudendales internes pour les veines rectales inférieures •

Rectum

L Question 28

Dans le régime général, par qui la déclaration d'accident du travail à la Caisse primaire d'Assurance maladie doit-elle être faite (une ou plusieurs propositions attendues) ? A. B. C. D. E.

Par la famille de la victime Par le médecin du travail Par la victime Par l'employeur Par le médecin conseil

Un QCM de médecine du travail, discipline qui trouve facilement sa place aux ECNi que ce soit en QI comme ici ou au beau milieu d’un DP. Vous devez impérativement retenir ces notions qui se sont imposées comme classique ces dernières années !

Lorsque survient un accident de travail (AT) :

1/ La victime le signale à l’employeur dans les 24 h 2/ L’employeur doit le déclarer (réponse D) à la CPAM dans les 48 h La victime a 2 ans si carence d’employeur), et ce même s’il le conteste. L’employeur remet à cette occasion une feuille de soins AT/MP qui permet au patient la prise en charge à 100 %.

496

Corrigé

3/ La victime consulte un médecin, qui va lui remettre : ‘ un certificat médical initial descriptif, objectif et complet. Il contient trois exemplaires dont un pour la victime, un pour l’employeur et un pour le médecin-conseil CPAM. Le médecin prescrit des traitements et un éventuel arrêt de travail. Concernant le règlement, il note les actes sur la feuille de soins, le salarié n’effectue aucune avance ; • un certificat médical final qui sera de guérison OU de consolidation s’il existe des séquelles ainsi qu’un taux d’incapacité permanente (IP à ne pas confondre avec I’ITt judiciaire) qui permettra de définir quel type de prestation le patient touchera maintenant qu’il ne reçoit plus les indemnités journalières ; une rente (> 10 %) ou un capital (< 10 %). Question 29

En cas de suspicion de soumission chimique, les prélèvements suivants doivent être effectués à visée toxicologique : (une ou plusieurs propositions exactes) A. B. C. D. E.

Sang Ongles Urines Salive Cheveux

La médecine légale est très souvent présente dans les QI et permet de rapidement faire le tri entre les étudiants. Ce QCM restait cependant assez facile si l’on avait lu au moins une fois le Collège de médecine légale. Le Collège nous explique que lors d’une recherche de toxiques dans le cadre d’une soumis sion chimique on procède à trois prélèvements : • sur sang : permettant de rechercher les toxiques pris il y a quelques heures ; • sur urines : quelques jours ; • sur cheveux : plusieurs mois, donc pas d’urgence à les prélever. Il est préférable d’at­ tendre l’imprégnation. Rappel

Les toxiques les plus utilisés à visée criminelle sont les benzodiazépines (surtout à demi-vie courte), les hypnotiques (médicaments en Z et flunitrazépam), l’alcool, les stupéfiants/hallucinogènes ainsi que les anesthésiques comme le GHB, halothane, proto, neuroleptiques, anti-Hl type alimémazine. Question 30

L' (les) objectif(s) d'une levée de corps médico-légale est (sont) de : A. B. C. D. E.

Déterminer que la mort est réelle et constante Estimer le délai post mortem Procéder à un prélèvement d'urines sur le défunt Délivrer un certificat de causes du décès pour les ayants droit Constater des lésions traumatiques éventuelles sur le corps

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

On continue dans la médecine légale avec une question assez difficile mais dont la réponse figure clairement dans le Collège. Ce dernier indique que la levée de corps médico-légale s’agit de l’examen d’un cadavre réalisé sur réquisition en lieu et place de sa découverte. Ces objectifs sont les suivants : • vérifier la réalité de la mort (réponse A) ; • estimer le délai post mortem (réponse B) : décès récent, moins de 48 h (température ambiante et corporelle, lividité, rigidité, début de putréfaction) ; décès survenu il y a plus de 72 h (expertise entomologique fondée sur le prélèvement puis l’étude de l’entomofaune colonisant le corps) ; • vérifier la compatibilité entre la scène de crime et la forme médico-légale apparente du décès (crime maquillé en suicide) ; • relever les éléments d’orientation (lésions traumatiques, réponse E) sur la cause du décès ; • relever (surtout si absence d’identification) des particularités du cadavre (cicatrices, malformations, tatouages, etc.) ; • recueillir des éléments anamnestiques : antécédents médicaux, traitement habituel, addiction(s), circonstances de survenue du décès, circonstances de découverte du corps ; • établir un rapport remis à l’autorité requérante et non un certificat remis aux ayants droit (réponse D). Tout prélèvement (réponse C) fait sur un corps se fera pendant le temps de l’autopsie et ne dépend pas de celui de la levée de corps. Question 31

Concernant l'incapacité totale de travail au sens pénal, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Elle est évaluée dans les trois jours suivant les blessures par un médecin qualifié Elle est un des éléments permettant la qualification juridique des faits Elle est supérieure à huit jours dans les violences avec arme Elle est évaluée, entre autres, chez les enfants victimes de maltraitance Elle peut être évaluée à zéro jour

Une deuxième question très pointue de médecine légale qui exigeait des connaissances très poussées sur l’ITT. Ne pas confondre ITT vs ITT vs IP

!

! i

Incapacité totale de travail

h

Incapacité i temporaire de travail I

I

498

Incapacité permanente

• Notion pénale qui peut être fixée pour tout patient (réponse D) et par tout médecin, le jour de son évaluation (réponse A). Elle permet de porter plainte et choisit quel tribunal sera utilisé (police ou correctionnel) selon la qualification juridique (réponse B) des faits (contravention ou délit) • Le eut off qui différencie la contravention du délit est de 8 jours si l'acte est volontaire et de 3 mois s'il est involontaire. • La durée de l'ITT dépend du retentissement psychologique mais aussi physique de l'agression et se chiffre en jours d'incapacité. Ce chiffre peut très bien être nul (réponse E). L'utilisation d'une arme est une circonstance aggravante qui peut nécessiter de réévaluer l'ITT (ITT aggravée). Cependant, celle-ci peut très bien rester inférieure à 8 jours rendant l'item C faux. • Utilisée lors des arrêts de travail avec versement des indemnités journalières. • On peut parler d'ITT si totale ou ITP si partielle Fixée par le médecin-conseil en fonction des séquelles décrites sur le CMF de consolidation lors des AT/MP. Révisable à tout moment

Corrigé Question 32

Concernant la recto-colite ulcéro-hémorragique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? A. B. C. D. E.

Elle peut être limitée au côlon gauche et au rectum Elle peut se compliquer d'un mégacôlon toxique Elle constitue un risque accru de cancer du côlon Elle se manisfeste par des diarrhées glairo-sanglantes Elle peut se compliquer d'une colite aiguë grave

Gros chapitre de gastro-entérologie, les MICI étaient un item rentable cette année avec 2 QI ! Il est fondamental de savoir distinguer les arguments en faveur d’une maladie de Crohn de ceux en faveur d’une RCH, voici un tableau qui vous y aidera.

R

La recto-colite ulcéro-hémorragique

i

Épidémiologie

• Incidence 20/100000, sex-ratio équilibré et pic d'incidence entre 20-40 ans • Absence de mutation NOD2-CARD15, le tabac semble être protecteur

Topographie

Atteinte systématique du rectum ± extension colique continue pouvant mener au stade de pancolite. Atteinte bifocale rare (rectum + cæcum). L'iléon est sain !

Lésions

• Continues, sans intervalles sains. Muqueuse friable avec pseudo-polypes tiques avec avec altération de la mucosécrétion. Absence de • Présence d'abcès ciryptiques granulomes +++ mais lois infiltration lymphoplasmocytaire ± PNN si activité • Inflammation et ulcérations superficielles sans fistules ni sténoses

Clinique

• Plusieurs formes : redites, left-sided colitis ou pancolite. Dominée par les selles hémorragiques ++++ • Signes extra-digestifs : uvéites, sclérites, érythème noueux, arthites

j------- ------ — Biologie

Traitement médical

p-ANCA positifs dans 2/3, ASCA rarement • Poussées : dérivés salicilés per os ou local [left-sided colifis] si poussée modérée. Si poussée sévère ou échec —> corticoïdes ou anti-TNF • Entretien ; dérivés salicilés per os ou local, budesonide (corticoïde avec libération AZT ou 6MPT voire anti-TNF (parfois associé à un autre pour distale), si échec éviter l'immunisation) ZlS Pas de corticoïdes au long cours et éviter les AINS !

i

Traitement chirurgical (20-30 %) Complications

Si traitement médical non satisfaisant ou dégénérescence néoplasique —» coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale. Permet un traitement définitif la maladie. Conserve la fonction sphinctérienne.

• • •

Colite aiguë grave ± colectasie, perforation Cancer colo-rectal Hémorragie digestive basse

AZT : azathioprine ; 6MPT ; 6-mercaptopurine ; MTX : methotrexate

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Pour aller plus loin avec les QITBC

On en profitera pour évoquer la colite aiguë grave, complication phare des MICI, qu’il est impératif de maîtriser puisqu’elle peut agrémenter tout dossier de MICI. Dans cette même idée, un dossier de MICI peut facilement se terminer sur des questions d’oncologie. La colite aiguë grave

Diagnostic I

Retentissement général i Éliminer une infection

i !

• Critères de Truelove et Witts modifiés : - critère obligatoire : : 5 selles par 24 h - au moins un parmi ; • rectorragies importantes • T'■O 37,5 °C • pouls > 90 bpm • hémoglobine < 10 g/dL • VS > 30 mm • albuminémie < 35 g/L • Ou Score de Litchiger > 10

Bilan biologique : NFS, CRP, ionogramme, urée, créatinine, hémostase, albumine et hémocultures si fièvre Coprocultures avec recherche de toxines de C. difficile, parasitologie et CMV

Rechercher une complication

Scanner abdomino-pelvien à la rechercher de : • colectasie (mégacôlon toxique si > 8 cm soit état pré-perforatif qui contre indique la coloscopie) • perforation • abcès • hémorragie

Endoscopie

recto-sigmoidioscopie • Coloscopie INTERDITE si colectasie et dans ce cas • Critères de gravité : ulcérations étendues, décollement et ponts muqueux, ulcérations creusantes avec musculeuse à nu ou en puits • Envoyer des biopsies pour recherche de CMV ++

!

i

Traitement

• Médical : - 1 æ ligne : corticoïdes IV 1 mg/kg avec réévaluation à J5 : • succès : relai azathioprine / 5-ASA • échec : 2® ligne - 2® ligne : ciclosporine ou anti-TNF et si échec, colectomie • Colectomie, indications : - colectasie/mégacôlon toxique radiologique ou tableau toxique 120 bpm, fièvre 38,5 °C et leucocytes (tachycardie 1 1 G) - perforation colique - abcès abdominal - hémorragie digestive basse massive Ne pas oublier ; • anticoagulation préventive ; • mise au repos du tube digestif ; • contre-indication aux ralentisseurs de transit et morphiniques.

500

Corrigé Question 33

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquels) correspond(ent) à une complication de la lithiase biliaire ? A. B. C. D. E.

Cholécystite aiguë Syndrome occlusif Pancréatite aiguë Hépatite aiguë Hydrocholécyste

Les complications de la lithiase biliaire

Colique hépatique

Migration lithiasique

j i

Cholécystite aiguë

Syndrome de Mirizzi

i Angiocholite aiguë

Pancréatite aiguë lithiasique

i

• Clinique : douleur brutale, permanente de l'épigastre ou de l'hypochondre droit, irradiant vers l'épaule droite/fosse lombaire droite et inhibe l'inspiration forcée. Peut durer plusieurs heures (souvent < 4-6 h). Absence de syndrome infectieux et d'ictère • Biologie normale • Échographie très sensible même si calcul 1-2 mm

• Tableau de colique hépatique avec une élévation transitoire des ASAT/ALAT • Clinique : douleur prolongée, dans l'hypochondre droit, signe de Murphy et syndrome infectieux. Signes d'irritation péritonéale si tableau grave • Biologie : syndrome inflammatoire, bilan hépatiaue normal • Échographie : paroi en triple feuillet (> 4 mm), abcès péri-vésiculaire, sludge intravésiculaire. Murphy échographique • Complications : cholécystite gangréneuse (diabétique avec C. perfringens -I--I-), péritonite biliaire, iléus biliaire (syndrome de Bouveret si obstruction duodénale). syndrome de Mirizzi • Compression de la voie biliaire principale par l'inflammation d'un calcul enclavé dans le canal cystique. Présence cliniquement d'un ictère • Clinique : triade classique mais non obligatoire ; douleur -+ fièvre -> ictère • Biologie : cholestase ictérique, syndrome inflammatoire, cytolyse • Imagerie : échographie peu sensible (30-50 %), scanner ne montre que des signes indirects. Deux examens supérieurs : cholangio-IRM et écho-endoscopie • Clinique : douleur épigastrique ou (de l'hypochondre droit ou diffuse tronsfixionte à début rapidement progressif. Elle irradie souvent dans le dos en inhibant la respiration, position antalgique en chien de fusil. On peut observer un iléus • Biologie ; Lipase > 3N ± mouvement des enzymes hépatiques • Imagerie : échographie abdominale en urgence pour recherche de pathologie lithiasique. Scanner à 48-72 h pour diagnostic de gravité (Balthazar) • Traitement ; mise à jeun ± SNG si nausées/vomissements jusqu'à disparition des douleurs. Antalgie et réhydratation. Discuter la NE ou NP (si iléus). Cholécystectomie après exploration de la voie biliaire • Complications : défaillances viscérales sévères, SDRA, infections de coulées de nécrose (ponction de nécrose), érosion artérielle, fistule, ulcère de stress, CIVD, encéphalopathie pancréatique, panniculites, pseudo-kystes, etc.

NE : nutrition entérale ; NP : nutrition parentérale ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 34

Une patiente de 71 ans vous est adressée pour des douleurs abdominales récidivantes. Ces douleurs surviennent 1 à 2 fois par mois. Elles s'accompagnent d'une gêne respiratoire et de sensations nauséeuses. Elles surviennent volontiers après les repas, débutent brutalement, irradient en hémi-ceinture vers l'épaule droite et durent de 30 min à 2 h. Quelie(s) est (sont) la (ies) proposition(s) en faveur du diagnostic de colique hépatique ? A. B. C. D. E.

La présence d'un ictère au moment des douleurs Une fièvre à 38,2 °C Des douleurs à début brutal Des douleurs d'une durée inférieure à 4 h L'existence de nausées

Je vous renvoie au précédent QCM pour la correction de celui-ci. Question 35

M. G. vous présente une ordonnance de lunettes qui date de 4 ans environ : - M. G., verres correcteurs progressifs et monture ; - œil droit : vision de loin -2,25 (-0,75 à 95°), vision de près addition + 3,00 ; - œil gauche : vision de loin -1,75 (-0,50 à 90°), vision de près addition + 3,00. Concernant M. G., quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

II il II II II

est est est est est

emmétrope myope hypermétrope astigmate presbyte

Question classique d’ophtalmologie, qui ne doit pas vous importuner pendant cette épreuve cruciale. Voici un tableau qui vous permettra d’acquérir des automatismes de réponse pour ce genre de question. Correction optique Hypermétropie

Réfraction

Myopie Astigmatisme

j

Accomodgfion

Presbytie

+ X dioptries (forte si > +6)

- X dioptries (forte si £ -6) (± X dioptries à Y°) Addition de + X dioptries

Question 36

M. Y., âgé de 30 ans, a reçu une balle au niveau de l'orbite droite lors d'un match de squash. II arrive aux urgences avec la paupière droite fermée par un hématome. II n'a pas d'antécédent particulier. Quelle(s) complication(s) oculaire(s) est (sont) à rechercher chez ce patient ? A. B. C. D. E.

502

Érosion cornéenne Subluxation du cristallin Hypopion Rupture de la choroïde Corectopie

Corrigé Pas de correction particulière si ce n’est qu’il fallait bien connaître le contenu du chapitre « Traumatismes oculaires » qui énumère toutes les complications possibles. Le terme le plus technique ici était celui de correctopie, qui fait référence à une déformation de la pupille suite à un traumatisme de l’iris. L’item C était un piège puisque les traumatismes donnent plutôt des hyphémas qui sont des collections de sang dans la chambre antérieure et non de pus comme les hypopions ! Question 37

Mme G., 76 ans portant comme correction optique en vision de loin +6,00 dioptries, consulte en urgence pour un œil droit rouge et douloureux depuis le matin. Elle rapporte cette douleur à un stress important survenu dans la nuit. Lors de sa dernière consultation, son ophtalmologiste lui aurait parlé d'une opération de la cataracte à prévoir pour améliorer sa vision limitée à 4/10® de loin. Quel(s) est (sont) 1' (les) élément(s) en faveur d'une crise aiguë de fermeture de l'angle iridocornéen droite ? A. B. C. D. E.

Hypermétropie forte Myopie forte Épisode de stress Cataracte Œil rouge et douloureux

Dans la série ophtalmologie, voici deux questions qui s’enchaînent sur le glaucome : il ne fallait cependant pas confondre le GAFA et le glaucome chronique qui n’ont rien en commun ! Glaucome aigu par fermeture de l'angle (GAFA)

-+ Oeil rouge, douloureux avec BAV (réponse E) : • douleur très importante, irradiant sur le territoire du V. Signes vagaux

1

clinique

importants (nausées, vomisssements) • baisse d'acuité visuelle à cause de l'œdème cornéen • pupille en semi-mydriase aréflexique, fermeture de l'AlC —» hypertonie majeure souvent > 50 mmHg • épisodes antérieurs spontanément résolutifs possibles

• examiner l'œil controlatéral f-I

Facteurs de risque

Forte hypermétropie (réponses A et B) Chambre antérieure étroite Angle iridocornéen (AlC) étroit Cristallin volumineux, notamment dû aux cataractes (réponse D) • Mydriase, notamment pendant les passages à l'obscurité ou les épisodes de stress (activité sympathique) (réponse C)

• • • •

• URGENCE : - baisser la sécrétion d'humeur aqueuse : acétazolamide IV (inhibiteur de l'anhydrase carbonique), sauf si DFG < 30 mL/min, insuffisance hépatique sévère, antécédents de coliques néphrétiques ou allergies aux sulfamides

i

i

△ N'oubliez pas la supplémentation potassique (PMZ) !!!

Thérapeutique

I

- déshydrater le vitré : mannitol IV 20% sauf si insuffisance cardiaque ou ieshy< énale renale - hypofonisants dans l'œil atteint - myotiques (pilocarpine) dans les deux yeux une fois que la pression occulaire est < 22 mmHg

• Après l'épisode aigu : • iridotomie périphérique bilatérale au laser YAG, voire chirurgicalement si échec • chirurgie de cataracte si besoin

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 38

Un patient de 55 ans vient en consultation suite à une consultation de dépistage où on lui a découvert une hypertonie oculaire mesurée à 25 mmHg aux deux yeux. Votre examen confirme l'existence d'un glaucome chronique à angle ouvert bilatéral. Quel(s) traitement(s) pouvez-vous instituer en première intention ? A. B. C. D. E.

Un collyre bêtabloquant Un collyre myotique Un collyre agoniste alpha-2-adrénergique Un collyre inhibiteur de l'anhydrase carbonique Un collyre à base de prostaglandine

Glaucome chronique

Épidémiologie

Neuropathie optique progressive, asymptomatique nécessitant un dépistage. Deuxième cause de cécité dans les pays riches après la DMLA mais la première cause de cécité irréversible au monde

• L'âge ; 10 % des plus de 85 ans (A 30 • L'hypertonie oculaire est un facteur de risque MAIS pas la cause i

J Facteurs de risque

• •

• • •

I

Diagnostic

°/ /o

de glaucome à pression normale) Terrain familial (risque relatif x3) Patients mélanodermes (RR x3) Myopie (RR x3) ± diabète et terrain cardio-vasculaire + sexe féminin, ethnie asiatique, acrosyndromes et migraines pour le glaucome à pression normale

Voir QCM n°33 de 2019, page 194___________________________________

1 / Traitement médical : • T-e intention : bêtabloquant ou prostaglandines (rougeur/irritation occulaire,

i

modification de la couleur de l'iris et pousse des cils)

• 2® intention : association jusqu'à la trithérapie (notamment agoniste-a2adrénergiques et inhibiteurs de l'anhydrase carbonique) —» Si résistance, en attendant le traitement chirurgical ; acétazolamide (voir Cl dans le QCM précédent) (

Thérapeutique

Rappel : II faut différencier les traitements qui diminuent la sécrétion d'humeur aqueuse (bêtabloquants, agonistes-adrénergiques, inhibiteurs anydrase carbonique) de ceux qui en facilitent l'élimination (adrénaline. prostaglandines, myotiques parasympathicomimétiques).

2/ Traitement chirurgical :

i I i

504

• trabéculoplastie au laser : meilleur écoulement de l'humeur dans le trabéculum • trabéculectomie (exérèse complète du trabéculum) ou sclérectomie profonde non perforant (exérèse partielle) -+ Complications : cataracte, infection, hypotonie précoce avec décollement chqroïdien —> Echec souvent en lien avec une fibrose sous-conjonctivale (risque si patient jeune, mélanoderme —> ajout d'antimitotiques au site opératoire ou d'implants de drainage).

Corrigé Question 39

Mme A. est prise en charge sur la voie publique après un accident. Alors qu'elle était à vélo, elle a été percutée par une voiture roulant à 80 km/h. À l'arrivée du SAMU, elle est inconsciente avec un Glasgow à 3, une pression artérielle à 100/68 mmHg et une fréquence cardiaque à 120/min. Le dosage de l'hémoglobine capillaire est de 11 g/dL. Elle est intubée et reçoit un remplissage par 2 L de cristalloïdes. À l'arrivée en salle de réveil, la pression artérielle est à 85/50 mmHg, la fréquence cardiaque à 112/min. La patiente reçoit une transfusion de 4 culots globulaires. Les catécholamines sont introduites à la seringue électrique sans permettre d'obtenir une stabilité hémodynamique. L'hémoglobine de contrôle est à 7,8 g/dL. Le scanner réalisé en urgence est le suivant.

Que mettez-vous en route dans l'immédiat ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Poursuite de la transfusion de culots globulaires Embolisation rénale Néphrectomie d'hémostase Splénectomie d'hémostase Mise en route d'une circulation extracorporelle Traumatisme rénal

clinique

s Bilan lésionnel

Classification AAST

j Prise en charge i

« 8

• Évaluation standard du polytraumatisme : Glasgow, constantes, terrain, gravité de l'accident, ECG, examen neurologique, statut vaccinal antitétanique • Traumatisme rénal : recherche d'une hématurie A faire si patient stable : • biologie : NFS, BU, gaz du sang, iono, créatinine, coagulation, groupe-RAI, troponines, bilan hépatique, CPK • imagerie : TDM corps-entier avec IV ± uroscanner si hématurie, haute cinétique (décélération) ou traumatisme pénétrant

Stade 1

Hématurie sans lésions OU hématome sous-capsulaire sans trait de fracture parenchymateux

Stade 2

Hématome périrénal, trait de fracture < 1 cm sans extravasation urinaire

Stade 3

Hématome périrénal, trait de fracture > 1 cm sans extravasation urinaire

Stade 4

Voie excrétrice atteinte OU branches de l'artère rénale —» extravasation urinaire ou rein dévascularisé

Stade 5

Rein détruit totalement, sans rehaussement après injection OU atteinte pédiculaire (dissection/avulsion)

Traitement conservateur à privilégier -h-h-h-k-k : • symptomatique • radiologie interventionnelle : embolisation artérielle si extravasation de PCI en artériel au scanner OU recanalisation -h stent si dissection • drainage percutané ou endoscopique : extravasation urinaire persistante avec collection ou signes sepiques • néphrectomie : instabilité hémodynamique (rare dans les traumatismes du rétropéritoine) ou surinfection d'un rein/hématome A noter : si patient instable à l'arrivée —► FAST écho -i- radio Thx -h radio de bassin —> chirurgie de damage control

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Ici l’instabilité hémodynamique est consécutive au choc hémorragique dont le point de départ sur le scanner est le traumatisme rénal (à noter l’absence de dégâts spléniques ou hépatiques). On note de plus une extravasation de produit de contraste, donc un saigne­ ment actif (flèche rouge). Cependant, du fait de l’instabilité hémodynamique et des doses de la noradrénaline (risque de spasme artériel), l’artériographie n’est pas à privilégier. La seule option qui permettait la survie de la patiente était ici la néphrectomie d’hémostase.

Question 40 Par quel(s) dispositif(s) évalue-t-on la dyspnée chez un patient en phase pré-agonique qui peut encore s'exprimer ? A. B. C. D. E.

La saturation artérielle en oxygène par un oxymètre de pouls La saturation artérielle en oxygène par des gaz du sang artériel La fréquence respiratoire Une échelle visuelle analogique L'échelle Algoplus'

Question difficile de soins palliatifs, qui pouvait être très piégeuse. Le seul indicateur fiable de la dyspnée en pratique clinique est l’interrogatoire du patient. Il n’y a pas de mesure objective fiable : la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène et les gaz artériels ne mesurent ni la dyspnée, ni la détresse, mais des paramètres physiologiques. Ainsi, un patient peut être hypoxémique sans être dyspnéique, ou, inversement, il peut être dyspnéique, mais non hypoxémique. Il existe cependant des échelles permettant d’évaluer la dyspnée du patient, notamment des échelles visuelles analogiques. L’échelle Algoplus® est cependant une échelle qui permet d’évaluer la douleur. Question 41

Lorsqu'un patient décrit une douleur, quei(s) mot(s) à l'interrogatoire vous orienterait (orienteraient) vers une douleur neuropathique ? A. B. C. D. E.

Torsion Coup de poing Brûlures Picotements Écrasement

Un QCM qui était assez simple si l’on avait en tête les éléments du score DN4 qui permet de poser le diagnostic de douleur neuropathique (voir question n°65 de 2018, page 89). 506

Corrigé Question 42

Vous suivez depuis 2 ans en consultation M. X. Ce patient âgé de 62 ans est porteur d'un anévrisme de l'aorte abdominale sous rénale. Le dernier bilan échographique réalisé il y a 6 mois n'a pas montré d'évolution de l'anévrisme qui avait été mesuré à 41 mm de diamètre antéro­ postérieur. Il se présente aujourd'hui en urgence pour la survenue depuis plus d'une heure d'une douleur abdomino-lombaire sourde et continue. La palpation douce abdominale est difficile. Vous retrouvez tous les pouls périphériques. La pression artérielle est mesurée à 80/50 mmHg aux deux bras et la fréquence cardiaque est régulière à 140 battements par minute. Quelle stratégie de prise en charge proposez-vous à ce patient ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Laparotomie exploratrice en urgence Échodoppler de l'aorte en urgence Artériographie de l'aorte en urgence Angioscanner aortique en urgence Surveillance en cardiologie

Nous sommes ici face à un anévrisme de l’aorte abdominale (déjà diagnostiqué) qui se rompt avec pour conséquence un choc hémorragique : hémodynamique instable avec pression artérielle moyenne à 60 mmHg et tachycardie à 140 bpm. L’urgence ici est à l’interven­ tion chirurgicale et lorsque l’on fait la synthèse des Collèges de cardiologie, de médecine/ chirurgie vasculaire ainsi que du KB de cardiologie, on peut retenir que devant un AAA rompu l’urgence est à l’intervention chirurgicale ± précédée d’un angioscanner aortique si l’hémodynamique est stable et si le diagnostic d’AAA n’est pas connu, soit deux conditions qui ne sont pas remplies ici. Suivi et prise en charge d'un anévrisme de l'aorte abdominale

Définition

i I

Facteurs de risque

i Diamètre > 30 mm ou augmentation de plus de 50 %

• • • • • •

Âge 65 ans (rare avant 60 ans) Sexe masculin (sex-ratio 13/1) Tabagisme chronique Antécédents familiaux Terrain cardiovasculaire Dépistage par échographie chez : hommes > 60 ans anciens fumeurs ou non, femmes > 60 ans tabagiques ou hypertendues, présence d'athérosclérose dans un autre territoire ou terrain familial d'anévrisme

• Douleur : signe de gravité (^^ rupture), elle est sourde, permanente, épigastrique,

i

Clinique

Paraclinique

pouvant irradier dans les lombes ou vers l'hypogastre et les membres inférieurs. On peut voir des signes digestifs ou urinaires • Masse battante et expansive de siège péri-ombilical gauche ± signe de De Bakey (AAA sous-rénal) • Complication : compression de la veine cave, ischémie d'aval par emboles • Signes d'autres localisations de l'athérome et autre localisation anévrismale (anévrismes poplités présents chez 10 à 20 %) maladie anévrismale

• • • •

Échographie : dépistage et suivi (taille, thrombus, hématome), anévrisme poplité ? AngioTDM : précis, recherche d'anévrisme sur toute l'aorte IRM si insuffisance rénale ASP et angiographie = poubelle

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Suivi et prise en charge d'un anévrisme de l'aorte abdominale (suite) Prise en charge cardio-vasculaire (anti-HTA et anti-agrégants) Chirurgie -» si symptomatique ou > 50 cm ou + 1 cm en 1 an - mise à plat : référence, avec camplage, voie trans/rétropéritonéale - endoprothèse : évite le clampage aortique, uniquement si s 15 mm entre le collet et les artères rénales. Patients à risque opératoire ou si anatomie favorable • Surveillance échographique tous les 6 mois entre 40-50 cm, 1 an entre 35-39 cm et 3 ans entre 30-34 cm • En cas de rupture : URGENCE - douleurs paroxystiques avec collapsus modéré (si rétropéritonéale) le plus souvent, précédée d'un syndrome fissuraire. Risque de choc hémorragique —> patient stable ; scanner —> patient instable mais anévrisme non connu : échographie —» patient instable et anévrisme connu : AUCUN EXAMEN - chirurgie en urgence absolue

• •

Prise en charge

Question 43

M. X., 75 ans, que vous suivez pour un myélome multiple en deuxième ligne de traitement, développe un syndrome néphrotique. Vous évoquez une amylose AL. Quels signes cliniques recherchez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Hématomes spontanés des paupières Agueusie Macroglossie Adénopathies superficielles Dyspnée d'effort

QCM similaire au n°65 de 2020 (voir page 387). Il existait deux items difficiles selon moi, l’agueusie qui signe une infiltration massive linguale ainsi que les adénopathies qui sont rares mais possibles dans l’amylose AL (notamment si associée à une gammapathie à IgM). Question 44

Un infirmier de 31 ans vous consulte car il vient de se piquer avec une aiguille ayant servi à faire un prélèvement sanguin chez un homme de 40 ans connu pour avoir une antigénémie HBs et une sérologie VIH positives. Ce patient est traité avec succès depuis plusieurs années par rilpivirineemtricitabine-tenofovir, avec une charge virale VIH il y a 10 jours qui était indétectable. La charge virale VHB date quant à elle de 3 mois et était indétectable également. Cet infirmier vous dit avoir été vacciné contre le VHB, et dans son carnet est noté, il y a 8 ans, un titre d'anticorps anti-HBs à 550 mUI/mL. Quelle est votre attitude immédiate vis-à-vis de cet infirmier ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Désinfection de la plaie Instauration d'un traitement antirétroviral post exposition Rappel vaccinal anti-VHB Injection d'immunoglobulines anti-VHB Usage de préservatifs pendant 6 semaines

Ici nous avons trois risques qui se cumulent : • risque de transmission du VIH : risque minime chez ce patient VIH positif mais indé­ tectable, ne nécessitant pas l’introduction d’un traitement post exposition (réponse B). On contrôlera la charge virale du patient ainsi que la sérologie immédiate et à 6 semaines chez l’infirmier par précaution ;

508

Corrigé

• risque de transmission du VHB : risque minime chez cet infirmier qui est immunisé contre le VHB grâce à la vaccination. Il n’existe pas d’indication à réaliser un rappel vaccinal ou une injection d’Ig anti-VHB (réponses C et D) ; • risque de transmissions autres (ex : VHC) : on recommandera à l’infirmier de prendre des précautions particulières, notamment sur le plan sexuel, pendant 6 semaines le temps d’avoir une certitude de l’absence de séroconversion (réponse E). Gestion d'un AES

i !

Gestes immédiats

I • Ne pas faire saigner ++ ! • Nettoyage immédiat à l'eau et au savon pour détersionner. Pas de SHA qui favorise la brèche. i • Désinfection à la Javel ou Dakin ou à défaut OH 70° ou Bétadine pendant au moins 5 min (réponse A) ! • Si projection muqueuse : rinçage 5 min ou sérum physiologique abondant VIH

• Sérologie initiale à faire chez l'exposé et la source (si connu positif -♦ faire la charge virale) • Contrôle à 6 semaines et 3 mois chez l'exposé si indication TPE ou si statut source non connu —* Indications TPE : patient VIH inconnu et exposition à risque important OU patient VIH détectable et exposition à risque important ou intermédiaire —> Ténofovir + Emtricitabine + Rilpivirine 28 jours (suivi par transaminases et créatinine, ne pas oublier le test de grossesse et la contraception mécanique)

VHB

• Exposé vacciné répondeur (Ac anti-HbS > 10 au contrôle ou > 100 dans les antécédents) STOP • Exposé non immunisé —> Ag HbS ± ADN VHB si positif - 1/ Si patient non répondeur à la vaccination —> Ig anti-VHB si risque sauf si ADN VHB nég et utilisation de TPE avec Ténofovir (action anti-VHB) - 2/ Si patient non vacciné vaccin systématique et Ig anti-VHB si risque'1* -* Contrôle sérologie à 3 mois si absence d'immunité initiale et source VHB-i- ou inconnu

VHC

• Initiale à faire chez l'exposé et la source (si connu positif —► faire la charge virale) • Contrôle des transaminases et ARN VHC à 6 semaines si source HSH ou avec virémie positive • Contrôle à 3 mois de la sérologie si source HSH ou avec virémie positive

!

Risques de transmission

* Risque VHB = patient VHB positif ou statut inconnu et originaire d'un pays de haute/moyenne endémie ou HSH ou drogues IV ou partenaires multiples.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 45

M. X., 63 ans, éthylique chronique, consulte à l'hôpital car il a de la fièvre apparue rapidement, avec une toux grasse et une difficulté à respirer. Il est très fatigué car il sort d'une grippe il y a quelques jours. Sa température est de 39 °C, sa saturation est à 91 % en air ambiant, la fréquence respiratoire à 21/min, et la pression artérielle de 110/70 mmHg. Il existe un foyer de râles crépitants en base droite. Vous n'avez pas encore la radiographie. Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus probable ? (une seule réponse attendue) A. B. C. D. E.

Pneumonie pneumococcique Légionellose pulmonaire Pneumonie atypique Psittacose Pneumonie à Klebsiella pneumoniae

C’est un tableau clinique typique de pneumopathie franche lobaire aiguë avec une atteinte localisée. On suppose que si l’on réalise une radiographie, on observera un foyer limité au lobe inférieur/moyen droit. Le challenge de ce QCM était de prédire l’étiologie infectieuse de cette pneumopathie. Il y avait deux notions qui permettaient de s’orienter : • pneumopathie post-grippale : surinfection des lésions grippales à pneumocoques, S. aureus, H. infiuenzae et S. pyogenes ; - terrain d’éthylisme chronique, à risque d’infection invasive à pneumocoque. Ces deux notions ainsi que l’argument de fréquence plaident en faveur de la pneumopathie à pneumocoque ! Le tableau de PFLA peut révéler une légionellose, mais on observerait des signes extra-pul­ monaires et ici le caractère post-grippal n’est pas en faveur. La psittacose est extrêmement rare, en lien avec une exposition aviaire (non rapportée ici) et est une forme de pneumopa­ thie atypique, qui ne correspond pas du tout au tableau clinique présenté. Les pneumopathies atypiques donnent plutôt une clinique d’installation progressive, sans foyer de crépitants, modérée, légèrement fébrile (< 38,5 °C), avec des tableaux de bronchites et des signes extra-pulmonaires pseudo-grippaux voire une splénomégalie et une cytolyse hépatique dans la psittacose. L’exception est la fièvre Q avec un tableau brutal, cependant rarissime. Question 46

Une femme enceinte à 18 semaines d'aménorrhée (grossesse spontanée), consulte pour la survenue de douleurs abdomino-pelviennes gauches depuis quelques heures. Elle cote sa douleur à 5 sur 10 sur une échelle numérique simple. L'échographie abdomino-pelvienne objective un fœtus eutrophe vivant, un placenta fundique et un utérus polymyomateux avec un fibrome hétérogène de type 6 latéro-utérin gauche. Il existe un ovaire droit normal et un ovaire gauche porteur d'une image anéchogène de 4 cm. Aucun épanchement liquidien intra­ péritonéal n'est mis en évidence. L'examen clinique objective une fréquence cardiaque à 75 bpm, une pression artérielle à 125/65 mmHg et une température à 38,1 °C. La bandelette urinaire objective une croix de protéines, sans hématies, sans nitrites et sans glucose. Quels sont les deux diagnostics les plus probables ? A. B. C. D. E.

510

Nécrobiose aseptique de fibrome Grossesse hétérotopique Torsion annexielle Hémorragie intra-kystique Rupture de kyste ovarien

Corrige Cette question très compliquée de gynécologie pouvait se révéler piégeuse dans ce contexte obstétrique. On comprend cependant vite que le problème n’est ici pas obstétrical, le fœtus étant vivant et eutrophe ! Il n’est pas décrit de grossesse hétérotopique sur l’échographie, il était donc assez aisé d’écarter la réponse B. Pour le reste, décortiquons un peu l’énoncé qui vous est donné. La première chose est de noter que la douleur est à gauche : on sera alors vigilant sur les anomalies retrouvées à l’échographie de ce côté. Parmi ces dernières, on note : • un fibrome de type 6 latéro-utérin gauche, c’est-à-dire un fibrome sous-séreux sessile avec < 50 % de portion intramurale. L’autre précision est que ce fibrome est hétérogène à l’échographie, ce qui concorderait bien avec une nécrobiose aseptique. Pour rappel, la nécrobiose aseptique correspond à un infarctus du fibrome. Le tableau peut être très douloureux et accompagné d’une fièvre 38-39 °C. On retrouve parfois des métrorragies noirâtres et au toucher vaginal, le fibrome est plus volumineux et douloureux. Echographiquement, on note un fibrome hétérogène, hyperéchogène et en cocarde. La prise en charge repose sur du repos au lit, un glaçage ventre, des AINS et des antalgiques. Il est important de noter que les nécrobioses de fibromes sont plus fréquentes pendant la grossesse (réponse A) ; • un ovaire gauche avec un kyste de 4 cm. Ce kyste se présente comme une image anéchogène, il n’existe donc pas d’arguments pour une hémorragie intrakys­ tique (réponse D) et l’ahsence d’épanchement péritonéal plaide peu en faveur de la rupture de kyste (réponse E). Le diagnostic à côté duquel il ne faut pas passer devant une douleur chez une femme portant un kyste ovarien de 4 cm est celui de la torsion d’annexe (réponse C). Ici, on n’évoque pas les Doppler, qui nous aurait orienté vers le diagnostic si on ne met pas en évidence de flux ;

A Attention cependant, la présence de flux au Doppler n’élimine en aucun cas le diagnostic !! • la bandelette urinaire qui était ici peu informative, la croix de protéinurie n’a aucune valeur pathologique. Cela permet en revanche de rappeler qu’une douleur abdominale fébrile chez une femme enceinte doit vous faire penser immédiatement aussi à la pyélonéphrite ! Complications des kystes ovariens

i Torsion i i

• Douleur brutale non soulagée par les antalgiques, accompagnée de nausées, vomissements. Le tableau est en général apyrétique (sans pouvoir complètement l'éliminer s'il existe une fébricule) et on observe une défense abdominale • Les kystes dermoïdes en sont très souvent pourvoyeurs contrairement aux endométrioïdes du fait des adhérences • Échographie pelvienne en urgence (la présence de flux au doppler ne permet pas de l'éliminer [flux d'origine veineuse]) —» Traitement : cœlioscopieî en urgence pour prévenir du risque d'annexectomie même si la nécrose ovarienne est très rare

• Douleur brutale avec masse latéro-utérine douloureuse. On retrouve une Hémorragie hyperéchogénicité hétérogène intra-kystique —» Traitement symptomatique, hospitalisation en gynécologie et réévaluation le lendemain de l'hémopéritoine et la NFS ± coelioscopie si progression

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Complications des kystes ovariens (suite)

i

• Douleur brutale et paroxystique, spontanément résolutive, souvent passée lors de l'examen. A l'échographie on ne retrouve plus de kyste mais une lame d'épanchement dans le Douglas • Rare tableau de rupture avec hémorragie active, la douleur est alors persistante avec irritation péritonéale le et anémie —» cœlioscopie urgente

Rupture de kyste

! Compression { de voisinage

Constipation, hydronéphrose, pollakiurie, OMI, thrombophlébites pelviennes, etc.

Question 47

Un homme de 80 ans consulte pour des lombalgies évoluant depuis plusieurs années. Il se dit en bonne santé et ne prend pas de traitement au long cours en dehors d'antalgiques. Depuis ces derniers mois, il a vu son périmètre de marche diminuer du fait de l'aggravation de douleurs aux deux membres inférieurs. Après une petite période de repos, il parvient à poursuivre son chemin. Quel(s) renseignement(s) clinique(s) vous paraît (paraissent) important(s) à rechercher pour poser un diagnostic étiologique ? A. B. C. D. E.

La recherche des pouls distaux L'existence de facteurs de risque cardiovasculaire La quantification du périmètre de marche L'effet sur les douleurs des antalgiques La présence d'un soulagement à l'anteflexion du tronc (signe du Caddy)

Dans cette question, il fallait réussir à différencier les signes cliniques de claudication (réponses C et D) des signes cliniques en rapport avec l’étiologie de la claudication. Étiologies des claudications du membre inférieur

Artérielle

• • • •

Facteurs de risques cardiovasculaires, douleurs musculaires et périmètre de marche constant Rapidité de disparition au repos Examen neurologique normal (sauf si neuropathie diabétique) et rhumatologique normal Dépilation des extrémités, troubles trophiques et perte des pouls distaux

{ Veineuse

• • •

Obstruction chronique d'un confluent veineux Ne cède pas rapidement à l'arrêt de la marche mais cède en décubitus Symptômes d'insuffisance veineuse en parallèle

Ii

• •

i

Canal

i lombaire étroit

• • • •

Examen rhumatologique anormal avec douleurs d'horaires mécaniques dans les hanches ou le genou • Amélioration plus lente au repos que pour la claudication artérielle • Boiterie associée

•

i Arthrose

512

Patient âgé Claudication radiculaire intermittente (paresthésies souvent bilatérales pluriradiculaires) et fatigabilité des membres inférieurs à l'effort aggravée en position debout et rachis en extension Améliorée en antéflexion (signe du caddie) Anomalies des ROT, absence de Lasègue Pause de 5 min avant de repartir Lombalgies en parallèle

Corrigé Question 48

Vous voyez en consultation d'orthopédie un patient âgé de 48 ans présentant des gonalgies à prédominance médiale évoluant depuis environ 10 mois. Le patient ne rapporte pas de traumatisme à l'origine de ses douleurs, qui sont apparues dans les suites d'une randonnée en montagne. Le patient ne présente pas de laxité dans le plan frontal ni sagittal. Il vous rapporte des radiographies sur lesquelles vous ne visualisez pas de corps étranger radio-opaque. Il existe un minime pincement du versant médial de l'articulation. Devant la persistance des douleurs malgré le traitement antalgique et une impression de dérangement interne, une IRM a été effectuée sur laquelle on retrouve un œdème osseux du plateau tibial médial. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) vous semble(nt) justifiée(s) ? A. B. C. D. E.

Méniscectomie médiale sous arthroscopie Recherche d'un défaut d'axe dans le plan frontal Arthroplastie unicompartimentale médiale Contre-indication à la pratique sportive Poursuite du traitement médical à visée antalgique

Nous sommes face à un patient qui se plaint de gonalgies mécaniques (post effort) médiales ainsi que d’une impression de dérangement interne. Sur les radiographies, on peut observer un pincement sur le versant médial de l’articulation et l’IRM nous montre un œdème osseux du plateau tibial médial. Tout ceci est très en faveur d’une arthrose fémorotibiale interne malheureusement résistante au traitement antalgique. Etant donné qu’il n’est pas envisageable de contre-indiquer la pratique sportive (réponse D) à un patient actif, voici les propositions que l’on peut lui faire : • traitement chirurgical. Il en existe plusieurs types : ostéotomie de vari/valgisation, permet de retarder de 12 ans la pose d’une prothèse totale de genou. On la propose avant 65 ans sur un genou stable et sans laxité en cas de varus/valgus (d’où l’intérêt de rechercher un défaut d’axe, réponse B), prothèse de genou totale si arthrose globale ou unicompartimentale sévère, unicom­ partimentale si sujet âgé (réponse C) sans hyperlaxité, sans défaut d’axe majeur ; • poursuite du traitement médicale si refus d’intervention (réponse E) : infiltration de corticoïdes : recommandée pendant les poussées si épanchement articulaire. L’effet est transitoire (2 semaines), anti-arthrosique d’action lente : 2-3 cures de 3 mois tous les ans, déremboursé. infiltration d’acide hyaluronique ; en l’absence d’épanchement abondant. maximum 1 fois par an, déremboursé, - rééducation permet de corriger un défaut d’axe en travaillant le vaste interne/ externe et permet d’éviter le flessum antalgique, AINS topiques voir per os si poussée très douloureuse, genouillère et crénothérapie (cure thermale).

Il n’y a ici aucun avantage de la méniscectomie, avec même un risque d’aggraver les lésions d’arthrose (réponse A) !

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 49

Vous voyez un patient âgé de 76 ans dans les suites de la prise en charge d'une fracture du poignet pour laquelle une ostéosynthèse du radius distal avait été effectuée. Le patient a retrouvé une bonne mobilité active du poignet. Il a retrouvé un bon usage de ses doigts hormis le pouce et la flexion dorsale du poignet en actif est présente. II est gêné dans ses activités de préhension par un flexum au niveau de l'articulation interphalangienne du pouce. L'extension en passif reste possible et complète. Quelle lésion anatomique pourrait rendre compte de vos constatations cliniques ? (une seule réponse attendue) A. B. C. D. E.

Une compression du nerf médian au canal carpien Une rétraction du long fléchisseur du pouce Une rupture du long extenseur du pouce Une compression du rameau interosseux postérieur du nerf radial Une rupture du long abducteur du pouce

La branche postérieure du nerf radial est extrêmement vulnérable durant tout geste chirurgical effectué au niveau du tiers proximal de l’avant-bras et notamment dans les gestes d’ostéosynthèse de la tête radiale par broche ou plaque. Sa lésion induit une paralysie de l’extension active des métacarpophalangiennes du pouce et parfois d’autres doigts, l’extension active de l’interphalangienne du pouce et de l’inclinaison dorso-ulnaire du poignet. L’extension du poignet est parfois conservée grâce à la persistance de l’innerva­ tion des extenseurs radiaux du carpe. Ici, le contexte d’ostéosynthèse du radius distal et le déficit moteur résiduel (la persistance de la mobilisation passive exclut un problème articulaire) étaient très en faveur d’une lésion de la branche postérieure du radial. Concernant les autres propositions, le territoire n’était pas celui du nerf carpien (réponse A) et l’association d’un déficit du pouce et du poignet ne rendait pas possible de cocher uniquement une lésion d’un muscle du pouce (réponses B, C et E). Question 50

Parmi les patients suivants présentant un traumatisme dentaire, lesquels requièrent un geste odontologique en urgence ? (une ou plusieurs réponses attendues) A. B. C. D. E.

Le Le Le Le Le

patient de patient de patient de patient de patient de

la la la la la

I

I

i imm c. Enfant 4 ans

photographie A photographie B photographie C photographie D photographie E

Premièrement, détaillons les traumatismes que l’on observe sur chaque photo : photo n° A fracture de la couronne dentaire sans exposition pulpaire a priori chez un surveillance clinique et radiologique ; adulte de 45 ans - photo n° B = luxation incomplète d’une dent de lait chez un enfant de 9 ans -► abla­ tion de la dent car risque de léser le germe définitif en dessous ; • photo n° C = luxation complète d’une dent de lait chez un enfant de 4 ans pas de geste en urgence, on discutera la pose de mainteneur d’écart ; • photo n° D = fracture alvéolodentaire avec trait de fracture visible s’étendant à plusieurs dents, chez un enfant de 5 ans réduction et contention en urgence ; • photo n° E luxation incomplète chez un adulte de 25 ans -► réduction et contention en urgence. 514

Corrigé Question 51

Vous voyez en consultation un patient âgé de 32 ans opéré d'une fracture fermée de jambe 4 mois auparavant, suite à un traumatisme sportif au cours d'une partie de football, il présentait un trait de fracture oblique consécutif à un tacle appuyé. L'intervention avait consisté en un enclouage centro-médullaire du tibia à foyer fermé. Il s'agit d'un patient fumeur à 15 paquetsannées. Sur les radiographies pratiquées lors de la consultation, le trait de fracture est encore bien visible de face et de profil. Le patient vous questionne sur sa prise en charge. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) s'applique(nt) dans ce cas ? A. B. C. D. E.

La poursuite du tabagisme est sans incidence sur les chances de consolidation osseuse Le caractère fermé de la fracture est un facteur favorable à la consolidation La persistance du trait de fracture à quatre mois signe la pseudarthrose L'existence d'un écart interfragmentaire diminue les chances de consolidation osseuse Le caractère oblique du trait de fracture favorise la mise en compression du foyer de fracture ixi pseudarthrose

r !

Définition

Absence de consolidation d'une fracture après 6 mois (réponse C) de traitement. On observe cliniquement des douleurs ainsi qu'une mobilité persistante entre les fragments. Radiologiquement on retrouve la solution de continuité.

A ATTENTION entre 3-6 mois on parle de retard de consolidation.

I

Facteurs de risque

l

• Plusieurs formes : aseptique, septique et hypertrophique • Défaut de réduction (réponse D) • Fracture ouverte (réponse B), déperiostage • Sollicitation mécanique précoce

• Tabac (réponse A) • Trait de fracture vertical ou oblique (réponse E) empêchant la mise en compression (vs horizontal)

i

Prise en charge

• Traitement médicochirurgical si septique avec exérèse du matériel et antibiotiques • Si aseptique, on discute la greffe autologue après contrôle des facteurs favorisants

Question 52

Quel(s) traitement(s) est (sont) indiqué(s) pour un patient de 29 ans souffrant d'une phobie sociale généralisée très handicapante évoluant depuis l'adolescence ? A. B. C. D. E.

Une psychothérapie par hypnose Une psychothérapie cognitivo-comportementale Un traitement par un antipsychotique de seconde génération Un traitement par un inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine Un traitement au long cours par benzodiazépines

Le traitement des troubles anxieux passe majoritairement par la psychothérapie ! Ici la petite subtilité était le caractère très handicapant de la phobie sociale, qui autorise dans cette pathologie l’utilisation d’anti-dépresseurs type ISRS.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Phobie sociale généralisée

j Épidémiologie

Définition j Conséquences

Apparaît entre 10-20 ans

• Crainte d'agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard/jugement d'autrui • A l'origine de symptômes physiques voire d'attaques de panique • Anxiété anticipatoire • Evitement des situations sociales

j.

• •

Diagnostic (DSM 5)

• • • • • • •

i

• Thérapie cognitivo-comportementale (TCC), très efficace notamment en groupe

I

i

Peur ou anxiété intense d'une ou plusieurs situations sociales La personne craint d'agir ou de montrer des symptômes d'anxiété d'une façon qui sera jugée négativement Les situations sociales provoquent presque toujours une peur ou une anxiété Les situations sociales sont évitées ou subies avec une peur ou une anxiété intense La peur ou l'anxiété sont disproportionnées La peur, l'anxiété ou l'évitement sont persistants, durant habituellement 6 mois ou plus Détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Non imputables aux effets physiologiques d'une substance ni à une autre affection médicale Pas mieux expliqués par les symptômes d'un autre trouble mental tel qu'un trouble panique, une obsession, d'une dysmorphie corporelle, un trouble du spectre de l'autisme

Traitement

(exposition in vivo, restructuration cognitive)

• ISRS ou IRSNa dans les phobies sociales sévères, permettent de mieux appréhender la TCC

Question 53 Quel(s) élément(s) fait (font) partie d'un programme d'éducation thérapeutique sur le trouble bipolaire ? A. Développer la capacité à détecter les signes précurseurs de rechute B. Apprendre à faire face aux hallucinations C. Encourager une régularité des rythmes de vie D. Développer de meilleures aptitudes à la gestion des facteurs de stress E. Améliorer la compréhension des troubles de l'humeur

Voici une question assez bateau sur l’éducation thérapeutique en psychiatrie : des propositions qu’il est difficile de compter faux « capacité à détecter les signes précurseurs de la rechute ; régularité des rythmes de vie ; gestion des facteurs de stress ; compréhension du trouble », etc. Le seul piège résidait à mon sens dans le fait qu’il n’existe pas d’hallucinations dans le trouble bipolaire et que la proposition B est fausse. Elle aurait été vraie si l’énoncé portait sur la schizophrénie ! Question 54

Quei(s) examen(s) devez-vous réaliser chez une patiente de 34 ans à qui vous prévoyez de prescrire un traitement par lithium pour un trouble bipolaire, sans autre antécédent connu ? A. Imagerie cérébrale B. Calcémie C. Bêta-HCG D. Échographie cardiaque E. Électro-encéphalogramme

516

Corrigé

On se trouve ici dans le cas d’une patiente chez qui le diagnostic de trouble bipolaire a déjà été posé et donc on peut en déduire que le bilan diagnostique a déjà été réalisé. La question orientait donc simplement vers un bilan pré-thérapeutique de lithium. Bilan diagnostique de bipolarité vs bilan pré-thérapeutique du lithium •

• t

Diagnostic de bipolarité

• • •

I

1

Plasmatique : glycémie, ionogramme, calcémie, NFS, plaquettes, CRP, TSH, bilan hépatique Urinaire : urée, créatinémie, toxiques urinaires (cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines) ECG Imagerie : TDM ou IRM cérébrale si premier épisode ou s'il existe des signes d'appel neurologiques (réponse A) EEG si c'est un premier épisode ou s'il existe des signes d'appel neurologiques (réponse E)

Initial : NFS-plaquettes, glycémie à jeun, ionogramme, créatininémie, urémie, protéinurie, glycosurie, calcémie (réponse B), TSH, |3HCG (réponse C), ECG • Suivi : lithiémie, bilans rénal et thyroïdien —> tous les 6 mois. Calcémie et ECG —» tous les ans •

Traitement par lithium

Le QCM était très tendancieux puisqu’il était difficile de savoir si l’on attendait de nous un bilan complet diagnostic en plus du bilan pré-lithium. Le diagnostic étant déjà posé, j’ai préféré raisonner au plus simple.

Je vous joins en plus un tableau qui sera l’occasion de faire des rappels sur ce traitement compliqué qu’est le lithium. Le lithium Données ! pharmacologiques

• • •

Administration per os, équilibre entre J5 et J8 Pas de liaison aux protéines, passe la BHE et le placenta Excrétion rénale, compétition avec le sodium dans le tubule proximal

Objectif thérapeutique

• •

Libération immédiate : 0,5-0,8 mEq/L Libération prolongée : 0,8-1,2 mEq/L

Indications

• • •

Traitement de l'épisode maniaque et prévient les rechutes Hors traitement des épisodes dépressifs du bipolaire Thymorégulateur de premier choix, action anti-suicide +-f

Absolues : insuffisance rénale (DFG < 85), déplétion hydro-sodée, hyponatrémie, régime sans sel ou peu salé, coronaropathie sévère, association aux diurétiques, insuffisance cardiaque instable et allaitement. • Relatives : HTA, épilepsie, hypothyroïdie, grossesse (risque de cardiopathie congénitale d'Ebstein 1®’’ trimestre) •

Contre-indications

Augmentation de la lithiémie : AINS, diurétiques, IEC, ARA2, métronidazole et cyclines. Situations de déshydratation. • Diminution de la lithémie : corticoïdes, mannitol • Risque de syndrome malin des neuroleptiques et de syndrome sérotoninergique • Augmentation de la neurotoxicité en association avec la carbamazépine ou l'haldol

•

Interactions

Prélèvement le matin, 12 h après la dernière prise tous les 5 jours jusqu'à lithiémie efficace, stable sur 3 dosages. Puis tous les mois pendant 3 mois puis tous les 6 mois • A doser si récidive ou risque de sur-/sous-dosage. •

Monitoring de la lithémie

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Le lithium (suite)

• • i

\ Effets indésirables

• • • • •

Traitement de l'intoxication

Neurologiques : syndrome cérébelleux, confusion, somnolence, myoclonies, hypertonie pyramidale, hypoventilation centrale, encéphalopathie et convulsions Endocriniens : prise de poids, hypothyroïdie, goître, hypercalcémie, hyperparathyroïdie Rénaux : syndrome polyuro-polydipsique, insuffisance rénale fonctionnelle, glomérulonéphrite extra-membraneuse, néphropathie tubulo-interstitielle Digestifs : nausée, dysgueusie, diarrhée, épigastralgie Cardiovasculaires : troubles de la conduction et de la repolarisation, myocardites Hématologiques : hyperleucocytose avec lymphopénie Dermatologiques : acné, psoriasis, alopécie, rash cutané et prurit

Lavage gastrique possible uniquement chez un patient conscient (pas de charbon) Diurèse saline qui favorise l'élimination rénale voire l'hémodialyse si gravité clinique • Traitement symptomatique • Ne pas lésiner sur l'EEG pour identifier un état de mal non convulsif

• •

Question 55 Une patiente de 87 ans est hospitalisée pour pneumonie. Elle a une maladie d'Alzheimer, un syndrome anxiodépressif et une arthrose. Quelle(s) mesure(s) allez-vous mettre en place pour prévenir un syndrome confusionnel dans ce contexte ? A. Le rappel régulier de la date et du lieu B. Une hydratation correcte C. La poursuite d'une benzodiazépine si prise habituellement D. Le traitement de la pneumonie E. L'introduction d'une benzodiazépine en prévention de l'anxiété

Le syndrome confusionnel !

Facteurs prédisposants

Âge > 80 ans Trouble neurocognitif majeur (TNCM) Immobilisation (notamment la contention ++) Surdité ou baisse d'acuité visuelle Comorbidités (notamment via la polymédication) avec, entre autres, la dénutrition +++ • Antécédents de confusion • Dépression • • • • •

•

Facteurs précipitants

518

• • • •

Affection aiguë ; infection, maladie cardiovasculaire, neurologique, endocrinienne, psychiatrique, digestive, troubles métaboliques (notamment hypoglycémie, aysnatrémie et hypercalcémie), douleur, fécalome et rétention d'urine ++ Toxiques Chirurgie, anesthésie, réanimation Privation sensorielle, désorientation (réponse A) et toute source de stress Iatrogénie : rechercher des modifications d'ordonnance récentes, rechercher des médicaments anticholinergiques cachés, très confusogène ++ (voir QCM n°l 1 8 de 2019, page 287). Rechercher les traitements pris au long cours afin d'éviter un sevrage, notamment en psychotropes comme les benzodiazépines (réponse C)

Corrigi

Le syndrome confusionnel (suite) Systématique : NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, CRP, glycémie, calcémie, BU et ECG ± si contexte gaz du sang, troponine, toxiques, bilan hépatique, hémocultures, TSH, ECBU, radio de thorax • Scanner cérébral si signes de localisation, recherche d'HSA ou notion de traumatisme crânien • Ponction lombaire si syndrome méningé ou confusion fébrile sans autres points d'appel ou signes neurologiques fébriles • EEG si suspicion de crise convulsive infraclinique (état de mal) ou bilan de confusion négatif y compris scanner cérébral

•

Bilan étiologique I

Prise en charge I

1/ Non médicamenteuse : lieu calme, éclairé, permettant une mobilité physique, une visite de proches. Diminuer la privation sensorielle. Attitude apaisante avec reprise des repères spatio-temporaux. Lutter contre la dénutrition et la déshydratation (réponse B) 2/ Médicamenteuse ; • traitement étiologique (réponse D) • si agitation compromettant la sécurité du patient ou de l'entourage, pas d'indication en préventif (réponse E) -+ anxiété : benzodiazépine PO courte demi-vie (Alprazolam/Oxazépam) voire tiapridal IM si besoin agitation/agressivité : Risperdal/Olanzapine PO voir Tiapride IM si besoin

ZÎÏ Si démence à corps de Levy : quetiapine / clozapine i

3/ En dernier lieu : la contention mécanique, qui aggrave la confusion, doit être réévaluée quotidiennement

Question 56

Une patiente se présente chez son médecin généraliste pour plusieurs épisodes de baisse brutale et transitoire de l'acuité visuelle affectant l'œil gauche. Parmi les étiologies présentées, quelle(s) est (sont) celle(s) qu'il faut évoquer dans ce cas ? A. Sténose carotidienne athéromateuse B. Cardio-embolie C. Névrite optique rétro-bulbaire D. Maladie de Norton E. Thrombose veineuse cérébrale

Vous êtes face à des épisodes répétés de baisse d’acuité visuelle (BAV) sans notion d’œil rouge/blanc. A noter que cela ne posait pas de problème puisqu’aucune des propositions ne faisait référence à un œil rouge d’autant plus que la douleur n’est pas un symptôme rapporté. Il est donc plus probable d’être dans la recherche étiologique d’une BAV sur œil blanc indolore. A noter que, dans ce cas, il était décrit un phénomène d’amaurose transitoire qui est l’équi­ valent ophtalmologique d’un véritable accident ischémique transitoire ! Ceci devait spontanément orienter vers des causes vasculaires artérielles comme l’athérome, l’embole cardiaque ou l’artérite à cellules géantes (réponses A, B et D). 11 peut s’agir plus rarement (comme nous le dit le COUP) d’embolies gazeuses, de myxomes, de maladies de systèmes (connectivités, vascularites des petits vaisseaux, artérite de Takayasu) ou de troubles de coagulation. La NORB et la thrombose veineuse cérébrale n’avaient ici pas leur place !

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 57

La maladie de Marfan est une pathologie d'expression (transmission) autosomique dominante qui est le plus souvent associée à des mutations perte de fonction au locus FBN1. Dans le cadre de la prise en charge d'un enfant chez lequel a été mise en évidence une dilatation de la racine de l'aorte, le bilan moléculaire a mis en évidence une hétérozygotie pour une substitution nucléotidique aboutissant à un codon Stop au locus FBN1. L'analyse génétique n'a pas révélé de mutation reconnaissable chez l'un et l'autre des parents. Le père de l'enfant a 55 ans. Les marqueurs polymorphes testés ont exclu une illégitimité. Vous restituez les résultats familiaux. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. La mutation peut être pré-conceptionnelle B. La mutation peut être en mosaïque germinale chez un des parents C. La mutation peut être post-conceptionnelle (post-zygotique) D. L'âge du père est un argument en faveur d'une néo-mutation d'origine paternelle E. II n'y a pas de risque de récurrence pour une prochaine grossesse Le voici, le voilà... Le QCM annuel de génétique, d’une difficulté particulièrement incroyable cette année... Perdre un point dessus ne vous handicapait pas mais marquer le point vous propulsait dans les hautes sphères du classement !

Vous êtes donc face à une découverte de mutation hétérozygote chez un enfant dont les parents ne sont pas porteurs de cette mutation. La mosaïque germinale est définie par la présence d’une double population de gamètes issue d’une cellule germinale ayant muté, certains étant porteurs de l’aUèle muté, d’autres de l’allèle sauvage. Le parent porteur d’une mutation germinale en mosaïque peut la transmettre à sa descendance. Si cette mutation est absente de ses cellules somatiques, la maladie ne s’exprimera pas du tout chez lui. Ce concept est d’une grande importance pour le conseil génétique puisqu’il signifie que des personnes, non porteuses en appa­ rence de la mutation, peuvent avoir plusieurs enfants atteints (réponse B). Une notion qu’il était quasiment impossible à avoir, mais que l’on retrouve dans les sources du Collège de génétique, est la néomutation. 11 expUque le fait qu’un sujet malade naisse de deux parents non porteurs de la mutation. 11 s’agit de l’apparition de l’allèle muté dans l’un des gamètes parentaux mutation de novo ou néomutation (pré-conceptionelle, réponse A). La transmission de cette mutation se fait par la suite sur le mode autosomique dominant. Ces néomutations sont favorisées par l’âge paternel élevé (réponse D). La maladie de Marfan n’est en revanche pas due à une mutation somatique ou postzygotique (c’est-à-dire acquise au cours de sa vie, au lieu d’être héritée d’un parent) comme la mutation JAK2 par exemple (réponse C). Pour finir, on comprend que, pour toutes les raisons évoquées ci-dessus, le risque de récurrence ne peut pas être nulle ! Si l’évènement est arrivé une fois, il peut se reproduire (réponse E).

520

Corrigé Question 58

Vous voyez pour la première fois Mme R., 72 ans qui se plaint de fatigue et de dyspnée d'effort. Son mari lui trouve un teint cireux depuis quelques semaines. Vous pratiquez une NFS qui montre hémoglobine 84 g/L, VGM 115 fl, CCMH 32,9, réticulocytes 20 G/L, leucocytes 5,3 G/L, polynucléaires neutrophiles 2,7 G/L, éosinophiles 0,2 G/L, lymphocytes 1,6 G/L, monocytes 0,8 G/L, plaquettes 91 G/L. Quel diagnostic vous semble le plus probable ? (une seule réponse attendue) A. B. C. D. E.

Leucémie aiguë Carence en vitamine B12 Aplasie médullaire Anémie hémolytique auto-immune Syndrome myélodysplasique

Vous êtes ici face à une patiente de 72 ans présentant un syndrome anémique clinique (fatigue et pâleur). Sa numération retrouve une bicytopénie arégénérative avec une thrombopénie et une anémie macrocytaire. Devant un VGM à 115 fL, le diagnostic le plus probable à évoquer en premier lieu est la carence vitaminique en B9 ou B12 car très facilement vérifiable ! Le tableau peut tout à fait correspondre à une myélodysplasie mais ce diagnostic est plus difficile à vérifier car nécessite la réalisation d’un myélogramme. La leucémie aiguë n’était pas à évoquer devant l’absence de description de blastes. L’aplasie médullaire n’est pas un terme adéquat étant donné que toutes les lignées ne sont pas atteintes (pas de leucopénies) sur cette formule. De plus, le caractère arégénératif élimine l’anémie hémolytique auto-immune. Étiologies de carences en B12

• Apports : végétalien • Malabsorption : déficit en facteur intrinsèque (Biermer ou toute gastrite atrophique au bout d'un moment), Crohn, maladie cœliaque, maladie d'imersiund (défaut congénital du récepteur de la vitamine B12), bothriocéphale (taenia fixant la B12 dans la lumière intestinale), pullulation microbienne (défaut d'absorption et consommation), gastrectomie totale, résection iléale • Iatrogène : néomycine, metformine et IPP À noter que la maladie de Biermer compte comme 50 % des causes de carences en B12.

Si la carence en B12 est confirmée et qu’aucune cause évidente n’est retrouvée, on lancera alors une recherche de maladie de Biermer. Question 59

À partir de cette image de scanner en coupe axiale passant par les orbites, quel(s) signe(s) clinique(s) pouvez-vous observer ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Diplopie verticale monoculaire Hypoesthésie de l'aile du nez gauche Déficit de l'élévation de l'œil gauche Douleur à l'examen oculomoteur de l'œil gauche Myosis de l'œil gauche

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Il s’agit ici d’un scanner du massif facial en coupe coronale sans injection permettant de chercher des anomalies du cadre osseux. On observe au niveau de l’orbite gauche une incarcération du muscle droit inférieur dans le sinus maxillaire gauche. Il s’agit de la consé­ quence typique d’une fracture dite « en trappe ». Fracture type blow out

Fracture en trappe

Fracture comminutive du plancher dans le sinus : • 0 incarcération • possible énophtalmie (passage graisse infra-orbitaire sinus maxillaire)

O a? c

2 fractures (1 complète médiame et 1 en bois vert latérale —► trappe) : • incarcération du membre droit inférieur —> diplopie dans le regard vers le haut • énophtalmie

.0) O

J

Q)

Étant donné l’incarcération du muscle droit inférieur, l’œil gauche ne bougera pas de manière parallèle à l’œil droit dans le plan vertical (réponse C), induisant une diplopie douloureuse (réponse D) verticale binoculaire (réponse A). Rappel

Les diplopies binoculaires correspondent à une pathologie hors du globe (muscle, nerfs par exemple) alors que les diplopies monoculaires se retrouvant lors des patholo­ gies du globe (cataracte par exemple).

L’item B était très sélectif puisqu’il existe en effet dans les fractures du plancher de l’orbite, une lésion du trijumeau sur sa branche V2 consécutive à une compression du nerf dans son canal dans le plancher. On observe alors un déficit sensitif dans la joue, la partie latérale de la narine, la lèvre supérieure ainsi que les dents supérieures. Le myosis se retrouve dans les lésions de l’appareil sympathique, qui n’a pas Heu d’être touché ici. Question 60

Vous recevez un patient victime d'une rixe, il présente un traumatisme facial et se plaint d'un trouble de l'articulé dentaire. Quelle(s) fracture(s) du massif facial peut (peuvent) être évoquée(s) en lien avec sa plainte ? A. Fracture disjonction de l'os zygomatique B. Fracture de Le Fort 1 C. Fracture de l'apophyse zygomatique D. Fracture sous-condylienne droite E. Fracture du processus coronoïde Fractures maxillo-faciales et examen clinique

Orbite

Zygomatiques I Para, Angle T) Condyle mandibulaire '® i symphyse

Lefort

CNEMFO ! Processus : coronoïde j

Trouble de NON NON l'occlusion

OUI

OUI

OUI

OUI

NON

NON

Trismus NON OUI V2 Neurologie V2

NON

OUI

OUI

Lefort 3

NON

OUI

V3

V3

NON

V2 (Lefort2) V2

522

NON

Corrigé

Voici un tableau qui permet de synthétiser quelques éléments cliniques dans les différentes fractures en CMF. Vous pouvez ainsi retenir que les 4 fractures donnant des troubles occlusifs sont les fractures de la (para)symphyse, de l’angle mandibulaire, du condyle et les fractures Lefort. Ce tableau permettait aussi de répondre à la question précédente en rappelant qu’il existait une lésion du V2 dans les fractures du plancher de l’orbite. Question 61

Un homme de 66 ans, ancien barman à la retraite et dont la femme travaille dans une maison de retraite, consulte pour une éruption prurigineuse évoluant depuis 3 mois, résistante à la prise d'antihistaminiques et à l'application de dermocorticoïdes très forts (clobetasol). Ses antécédents comportent une hypertension artérielle et une dyslipidémie, traitées sans modification thérapeutique depuis 2 ans par ramipril, atorvastatine et nebivolol. Les lésions sont présentes sur le tronc, la face interne des cuisses, les jambes, les pieds, les avant-bras et les mains. Dans le cadre du diagnostic que vous suspectez, quelle(s) est (sont) I' (les) autre(s) localisation(s) que vous attendez comme étant atteinte(s) par cette dermatose ? A. B. C. D. E.

Ongles Cuir chevelu Organes génitaux externes Aisselles Muqueuse buccale

L

Vous êtes ici face à une éruption érythémateuse prurigineuse. La première étape doit être celle de la recherche étiologique. Devant l’inefficacité d’un traitement antihista­ minique et par dermocorticoïdes, on peut raisonnablement éliminer une dermatose allergique ainsi qu’une cause dysimmunitaire comme un psoriasis d’autant plus que les lésions n’en sont pas du tout évocatrices. Devant l’ordonnance que présente le patient, il fallait aussi avoir en tête une hypersensibilité médicamenteuse toutefois peu probable devant la non-modification depuis 2 ans des molécules. Les lésions présentées (face interne des poignets et sillons scabieux sur les pieds) ainsi que l’histoire de la maladie et la notion de femme travaillant en maison de retraite (épidémies de gales fréquentes dans les établissements de soins) incitaient fortement à s’orienter vers le diagnostic de gale !

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

La gale • Sarcoptes scabiei variété hominis : acarien dont la femelle progresse dans une galerie entre la couche cornée et la couche de Malpighi à la vitesse de 1-2 mm/j. Elle pond 1-2 œufs par jour pendant un mois et meurt I . ; Infectiologie • IncuDotion de 3 semaines (3 j si réinfestation) par contact direct ou indirect. Cycle de 3 semaines j • Hors d'un hôte, S. scabiei est infestant pendant 24-48 h I • Nombre de cas secondaires pour un cas index : 1,4-1,9 voire 10 si profuse

+

Clinique

j • Prurit continu à recrudescence nocturne, souvent localisé aux espaces interdigitaux palmaires, face antérieure des poignets, ombilic, coudes, aisselles, mamelons, plis abdominaux, inguinaux, fessiers et organes génitaux externes • Sont épargnées : visage, cuir chevelu, dos, paumes et plantes • Sillon scabieux de 5-15 mm se terminant par une vésicule perlée. Prélèvement cutané possible au vaccinostyle et dermatoscope avec le « signe du deltaplane »

Formes particulières

• Gale du nourrisson : très agité, nodules scabieux péri-axillaires, atteinte du visage et palmoplantaire caractéristique • Hyperkératosique (norvégienne) : sujet âgé ou grabataire, peu prurigineuse. Lésions croûfeuses, squameuses, épaisses, érythrodermie. Très contagieuse • 7.^' Profuse __ : :se retrouve principalement chez l'immunodeprimés, clinique similaire à la norvégienne mais sans hyperkératose

I

• Médicaments : - Ivermectine si 2: 2 ans et a 15 kg en dose unique puis deuxième cure à 7-15 j pour toucher les œufs - benzoate de benzyle : sur tout le corps sauf le visage pendant 24 h (12 h pour la femme enceinte et l'enfant < 2 ans), à répéter 7 j plus tard Contre-indiqué si < 1 mois car toxicité neurologique.

Traitement

!

=> L'un ou l'autre sauf sur les formes profuses où l'on recommande l'association des deux. • Autres : - laver le linge à 60 °C ou dans un sac pendant 72 h - isolement contact en hospitalisation - éviction trois jours des collectivités - traiter les contacts proches en même temps même si asymptomatiques. En collectivité on traite tout le monde même les soignants —* ivermectine

Question 62

Une patiente de 33 ans est adressée aux urgences pour douleurs lombaires et fièvre. Elle n'a aucun antécédent en dehors de migraines traitées occasionnellement par diclofenac. Elle ne prend aucun traitement en dehors d'une contraception orale œstroprogestative. Elle décrit des douleurs lombaires bilatérales et un météorisme abdominal. Elle signale des migraines quelques jours auparavant traitées par diclofénac et paracétamol. Son examen clinique objective une pression artérielle à 112/85 mmHg, une fréquence cardiaque à 75/min, une température à 38 °C. Ses fosses lombaires sont sensibles. Elle ne présente ni pollakiurie. ni dysurie, ni brûlures mictionnelles. Son bilan biologique est le suivant ; NFS leucocytes 8500/ mm^ Hb 13 g/dL, plaquettes 225 G/L, éosinophiles 0,89 G/L, urée 13 mmol/L, créatininémie 125 pmol/L, protéinurie 0,18 g/L, BU : nitrites-, leucocytes 2+, GR 1+ . ECBU : hématies 15/mm^ leucocytes 3Ô/mm^ ; direct négatif. Le compte-rendu de l'échographie rénale est le suivant : reins de 12 cm de grand axe, cavités pyélocalicielles fines, vessie en semi-réplétion. Quel(s) diagnostic(s) doit (doivent) être évoqué(s) à ce stade ? A. Glomérulonéphrite rapidement progressive B. Thrombose d'une veine rénale C. Pyélonéphrite bilatérale D. Néphrite interstitielle aiguë E. Nécrose tubulaire aiguë 524

Corrigé

On commence dans la série des tant attendus QCM de Néphrologie avec une première question qui n’était pas forcément évidente.

Premièrement résumons un peu ce long énoncé. Nous sommes face à une jeune patiente de 33 ans qui présente des douleurs lombaires bilatérales fébriles avec sensibilité dans les fosses lombaires, le tout dans un contexte récent de prise d’AINS pour des migraines, ce qu’elle a l’habitude de faire de temps en temps. A ce moment, les deux étiologies qui doivent alors être évoquées en priorité sont une pyélonéphrite bilatérale aggravée par la prise d’AINS ou une néphrite interstitielle immuno-allergique par prise d’AINS. Au niveau biologique, on observe une NFS normale sans hyperleucocytose mais avec une hyperéosinophilie, une insuffisance rénale aiguë modérée à 125 pmol/L de créati­ ninémie, une protéinurie de rang tubulaire, une légère hématurie microscopique ainsi qu’une leucocyturie aseptique (ECBU stérile). Ici, les deux éléments qui nous permettaient de choisir l’une ou l’autre des étiologies étaient la leucocyturie aseptique qui, en l’absence d’obstruction sur les voies urinaires, élimine le diagnostic de pyélonéphrite (réponse B) et l’hyperéosinophilie qui oriente vers une réaction immuno-allergique et donc vers une néphrite interstitielle. De plus, il n’existe que seulement 30 leucocytes/mm^ ce qui est vraiment minime pour une infection urinaire. Concernant les autres propositions : * il existait peu d’arguments pour une GNRP (réponse A) : absence de protéinurie glomérulaire, hématurie peu importante, absence de signes extra-rénaux évoquant une maladie de système et surtout une insuffisance rénale aiguë pas assez sévère (les GNRP donnent des IRA franches avec des créatininémies montant à 300-400 et pouvant aller dans les cas les plus sévères jusqu’à 1000 pmol/L) ; ’ la douleur lombaire bilatérale pouvait faussement orienter vers une thrombose bilatérale des veines rénales (réponse C), seulement celle-ci donne une hématurie vraiment très importante et la douleur aurait été plus intense. On pouvait aussi s’éloigner de cette hypothèse devant l’absence de syndrome néphrotique, qui est une des principales étiologies de la thrombose des veines rénales, sans en être la seule (coagulopathies, hémopathies, cancers, etc.) ; • le dernier item correspondait à la nécrose tubulaire aiguë que l’on aurait pu évoquer ici dans un contexte de surdosage en AINS, entraînant une vasoconstriction de l’arté­ riole afférente et donc initialement une IRA fonctionnelle puis organique par NTA. Seulement, il existait quelques atypies pour une simple NTA comme la leucocyturie aseptique, l’hyperéosinophilie et la fièvre qui étaient très suspectes de néphrite interstitielle plus que d’une NTA.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 63

Une patiente de 78 ans se présente aux urgences pour diarrhées et vomissements dans un contexte épidémique (gastroentérite virale de sa fille et petite-fille). Elle a comme antécédents un diabète de type 2 bien équilibré sans complications et une hypertension artérielle. Son traitement habituel comprend : spironoiactone, hydrochlorothiazide, acébutolol, metformine, simvastatine, acide acétylsalicylique (100 mg). À l'examen clinique, la patiente est consciente et bien orientée, apyrétique, l'abdomen est souple mais sensible avec bruits hydroaériques. Sa pression artérielle est à 108/65 mmHg, fréquence cardiaque 75/min, dextro 5 mmol/L. Il n'existe pas de pli cutané mais la jugulaire externe est plate en position allongée. Son bilan biologique est le suivant : Na 133, K 5,5 mmol/L, HCO3 20 mmol/L, protides 78 g/L, urée 25 mmol/L, créatininémie 180 pmol/L. Quel(s) traitement(s) doit (doivent) être suspendu(s) dans l'immédiat ? A. B. C. D. E.

Acide acétylsalicylique Spironoiactone Hydrochlorothiazide Metformine Simvastatine

Question similaire dans l’idée au QCM n°19 de 2020 (voir page 336). Vous êtes ici face à une patiente présentant une insuffisance rénale aiguë en contexte de diarrhées/vomisse ­ ments et qui présente une ordonnance comportant plusieurs molécules à risques d’effets indésirables dans cette situation.

Premièrement analysons l’ordonnance et les interactions avec le rein ; spironoiactone ; diurétique épargneur de potassium, risque d’insuffisance rénale aiguë (IRA) fonctionnelle en situation de déshydratation avec un risque d’hyperkaliémie majoré ; • hydrochlorothiazide : diurétique thiazidique présentant lui aussi un risque d’IRA fonctionnelle dans cette situation ; • acébutolol : bêtabloqueur peu cardiosélectif, principalement hypotenseur, à risque d’IRA fonctionnelle mais moins important que les diurétiques. • metformine : antidiabétique oral principal dans le diabète de type 2, absence d’effets indésirables néphrologiques mais risque d’acidose lactique en cas d’IRA ; • simvastatine : traitement du cholestérol, baisse le LDL-c, sans effets indésirables néphro­ logiques (à part si intolérance avec rhabdomyolyse) ; • aspirine 100 mg : dose anti-agrégant plaquettaire, sans effets indésirables néphrologique. Secondairement, on analysera les données clinico-biologiques mises à notre disposition. On a une patiente qui apparaît cliniquement déshydratée (jugulaire platte) même si absence de pli cutané. Sur le plan biologique, on note une insuffisance rénale aiguë d’allure plutôt 100, marqueur imparfait mais nous ne disposons pas de fonctionnelle (urée/créatinine ionogramme urinaire), avec une légère hémoconcentration (protides à 78 g/L), une probable hyponatrémie réactionnelle à la déshydratation extra-cellulaire et une hyperka­ liémie secondaire à TIRA. On note de plus une légère acidose métabolique sans pouvoir toutefois calculer le trou anionique, probablement secondaire à TIRA. Ainsi, on comprend rapidement qu’il faut suspendre les diurétiques (réponses B et C), la metformine pour ne pas aggraver l’acidose (réponse D). Il n’y a pas d’indication à suspendre immédiatement la statine et l’aspirine (réponses A et E), dont l’indication sera toutefois à discuter secondairement étant donné l’absence d’antécédents d’artériopathie. 526

Corrigé Question 64

Un patient de 59 ans vous est adressé en consultation pour anomalies du sédiment urinaire et protéinurie découverte à la bandelette à la médecine du travail. II n'a aucun antécédent en dehors de 2 épisodes d'hématurie macroscopique. II est tabagique à 10 paquets-années, ne prend aucun traitement en dehors de paracétamol en cas de céphalées. Il n'existe aucun antécédent familial. Son interrogatoire et l'examen clinique ne montrent aucun signe extrarénal en dehors de céphalées frontales matinales ces derniers jours. Ses fosses lombaires sont libres et indolores. II n'existe aucun signe fonctionnel urinaire. Sa pression artérielle en consultation est à 168/95 mmHg. Son bilan biologique est le suivant : urée 13 mmol/L, créatininémie 125 pmol/L (débit de filtration glomérulaire CKD EPI 65 mL/min/1,73 m^), protéinurie 0,18 g/mmol de créatininurie, ECBU : hématies 90/mm3, leucocytes 5/mm3 culture stérile. Quel est le diagnostic le plus probable ? A. B. C. D. E.

Glomérulonéphrite extra-membraneuse idiopathique Néphropathie à IgA Glomérulonéphrite lupique classe III Polykystose hépato-rénale Syndrome d'Alport

La découverte d’une pathologie néphrologique sur dépistage en médecine du travail est le mode d’entrée dans la maladie pour bon nombre de patients étant donné le caractère silen­ cieux des pathologies rénales. Si l’on devait résumer cet énoncé, il s’agit d’un homme de 59 ans présentant une insuf­ fisance rénale de découverte récente avec une protéinurie a priori glomérulaire, car retrouvée à la BU et quantifiée à 1,8 g/24 h (rappel 1 g/24 h = 0,1 g/mmol de créati­ ninurie), une hypertension artérielle ainsi qu’une hématurie microscopique voire parfois macroscopique. Il ne présente pas de signes extra-rénaux. La principale information à extraire de cet énoncé était la notion de syndrome des héma­ turies macroscopiques récidivantes qui oriente à l’ECN en Néphrologie sur deux pathologies principales que sont le syndrome d’Alport et la maladie de Berger ou néphropathie à IgA. Chez un patient de 60 ans, tabagique actif, le premier diagnostic qui aurait dû vous venir en tête est un cancer de vessie ! Ici, les réponses vous orientent directement vers une origine néphrologique et l’on vous donne une protéinurie d’allure glomérulaire satellite d’une hématurie microscopique sur le même prélèvement. Le caractère microscopique de l’hématurie est ici très important, puisque sur un prélèvement macroscopiquement hématurique, la protéinurie n’est pas interprétable.

Avant de vous expliquer comment départager ces deux propositions, arrêtons-nous sur les trois autres afin de comprendre pourquoi il ne fallait pas s’orienter vers elles : • la GEM (réponse A) correspond bien à une pathologie glomérulaire pouvant être respon­ sable d’une hématurie microscopique, mais elle donne normalement une protéinurie bien plus importante, responsable d’un syndrome néphrotique avec des manifestations œdémateuses cliniques. On n’observe normalement pas d’hématuries macrosco­ piques sinon il faut rechercher la thrombose de veine rénale ! • la glomérulonéphrite lupique de classe III (réponse C) ; le tableau néphrologique pour­ rait être globalement le même, l’hématurie étant quasi constamment microscopique. Cependant, l’absence de signes extrarénaux, l’hématurie macroscopique ainsi que l’âge et le sexe du patient rendent très peu probable le diagnostic de lupus ; Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

• la polykystose hépatorénale ou PKRAD (réponse D) : 60 ans est un âge un peu tardif pour l’apparition d’une hypertension dans la polykystose mais pas impossible ! Cependant, la polykystose est une maladie tubulo-interstitielle, on n’y retrouve donc pas de pro­ téinurie glomérulaire. De plus, à 60 ans, les reins seraient déjà hypertrophiques et on sentirait un empâtement lombaire. Maintenant, comment choisir entre syndrome d’Alport et maladie de Berger ? Premièrement, l’argument de fréquence, la maladie de Berger est beaucoup plus commune que le syndrome d’Alport. Ensuite, l’âge du patient ainsi que l’absence de signes extra-rénaux rendent beaucoup moins probable le diagnostic d’Alport alors qu’ils correspondent parfai­ tement à celui de maladie de Berger. Tous ces arguments plaidaient dans ce cas bien plus en faveur de la maladie de Berger (réponse B). La maladie de Berger ou néphropathie primitive à dépôts d'IgA I Épidémiologie

h

Physio­ pathologie

Présentation néphrologique

I

Biopsie

Traitement ! i I

Première cause mondiale de néphropathie primitive Elévation dans 40 % des cas du taux d'IgA et déficit de glycosylation des IgA —» formation de complexes immun d'IgA se déposant dans le mésangium

Hématurie microscopique chronique, qui sera dépistée par la BU avec ± une protéinurie Hématuries macroscopiques récidivantes lors des infections virales Protéinurie > 1 g/24 h dans 30 % des cas et dans 5 % un syndrome néphrotique. Bilan d'hypertension, que l'on retrouve chez 1/3 des patients au diagnostic, pouvant mettre en évidence une insuffisance rénale chronique que l'on retrouve dans 20 % des cas au diagnostic • Syndrome néphritique

• • • •

• Microscopie optique : inconstante allant de l'absence de lésion en MO, en passant par l'épaississement et la prolifération mésangiale jusqu'à la prolifération extra- ou endocapillaire (voir classification d'Oxford). • Immunofluorescence : dépôts granuleux d'IgA dans le mésangium, réalisant au maximum un aspect d'arbre mort. Dépôts de C3 en parallèle

J» .

rz

• Faible risque évolutif (anomalies urinaires minimes, pas d'insuffisance rénale ni d'HTA) : surveillance annuelle • Risque évolutif modéré (protéinurie > 0,5 g/24 h et/ou DFG < 60 mL/min et/ou UTAI . néphroprotecteur ______t _______±_______ __ ____ —aLâ 1 ^/O/i U 1 g/24 h ou HTÂ) : traitement corticothérapie si----protéinurie baisse du DFG malgré la néphroprotection • Risque évolutif élevé (syndrome néphritique ou GNRP) : traitement immunosuppresseur à base de corticothérapie et cyclophosphamide

Question 65 Quel(s) est (sont) le(s) symptôme(s) évocateur(s) d'un syndrome des ovaires polykystiques ? A. Ménorragies B. Spanioménorrhée C. Aménorrhée D. Dysménorrhée E. Métrorragies

Le SOPK fait l’objet de manière récurrente de QI aux ECNi depuis quelques années, probablement puisqu’il concerne 5 % des femmes en âge de procréer et est la première

528

Corrigé

cause de dysovulation ! Voici un petit rappel sur la symptomatologie du SOPK ainsi que ses critères diagnostiques : • 50 % des femmes SOPK sont en surpoids/obèses ; • Acanthosis nigricans, signe d’insulinorésistance possiblement accompagnés de dyslipidémie ou d’HTA ; • signes d’hyperandrogénie : acné, hirsutisme, alopécie, cheveux gras ; • anovulation/dysovulation se traduisant par une spanioménorrhée voire une aménorrhée (réponses B et C). Aucune symptomatologie de méno-/métrorragie ni de dysménorrhée, puisque le problème est plutôt de ne plus avoir de règles...

SOPK : Diagnostic

Critères de Rotterdam, > 2 critères sur 3 parmi : • anovulation ou oligo-anovulation ; • hyperandrogénie dont l’hirsutisme et l’acné ; • >19 follicules (anciennement 12) de 2 à 9 mm de diamètre en échographie OU volume ovarien 10 mL. — + Pas de critères biologiques même si en pratique, une exploration hormonale est parfois réalisée afin de s’affranchir d’un diagnostic différentiel. On retrouvera alors ; • un test aux progestatifs positif puisqu’il existe une imprégnation oestrogénique et une carence en progestatif par absence de pic en LH consécutive à une impossibilité de sélectionner un follicule dominant ; • un SDHEA normal permettant d’exclure une hyperandrogénie tumorale (tumeurs ovariennes ou surrénaliennes), qui associe souvent cliniquement des signes de virili­ sation ( d’hyperandrogénie) comme une hypertrophie clitoridienne, musculaire, une raucité de la voix ou une alopécie androgénique ; • taux normal de 17-OH-progestérone le matin, éliminant un bloc en 21-hydroxy­ lase, dont les formes tardives constituent le principal diagnostic différentiel du SOPK ; • cortisolémie et cortisol salivaire à minuit normal, éliminant un syndrome de Cushing.

Question 66

On vous adresse en consultation d'urologie un patient de 65 ans en raison d'un PSA à 23 ng/ mL avec un toucher rectal objectivant un lobe droit dur et pierreux. Il a eu, il y a 9 semaines, 12 biopsies prostatiques qui montrent pour 6 d'entre elles un adénocarcinome prostatique Gleason 4+4. Quel(s) examen(s) demandez-vous ? A. B. C. D. E.

IRM prostatique multiparamétrique Scanner abdominopelvien PET scanner à la choline Scintigraphie osseuse Scanner cérébral

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Je vous renvoie au tableau du QCM n°76 de 2020 (voir page 389) qui traitait déjà de ce sujet. Ici, nous sommes face à un cancer de prostate Gleason 8 (4+4) rentrant dans un risque haut de la classification ISUP. Le bilan d’extension de ces cancers consiste alors en une IRM prostatique et pelvienne, une scintigraphie osseuse ainsi que d’un TDM AP d’après les dernières recommandations de VALU qui sont celles utilisées par les urologues dans leur pratique quotidienne ! Question 67

Un patient de 49 ans consulte aux urgences pour une forte fièvre dans un contexte de brûlures mictionnelles depuis 48 h avec difficultés à uriner depuis hier matin. II n'a d'ailleurs pas du tout uriné depuis 10 h. À l'examen, la température est mesurée à 38,7 °C avec une fréquence cardiaque à 130/min et une pression artérielle à 127/78 mmHg. Vous objectivez une matité sus-pubienne très douloureuse. II n'a pas de marbrure. Quelle est votre prise en charge ? (Une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Mise en place d'un cathéter sus-pubien Mise en place d'une antibiothérapie sans attendre le résultat des examens bactériologiques Montée d'une sonde urétérale Remplissage vasculaire par soluté NaCI 0,9% Traitement par anti inflammatoires non stéroïdiens

Une question très qualitative d’infection urinaire qui relate une situation très fréquente en pratique clinique. Premièrement, parlons de la gestion du sepsis chez ce patient. L’énoncé ne rapporte pas de signes d’hypoperfusion d’organe notamment l’absence de marbrure. La tension qui vous est donnée est de plus rassurante chez une personne normotendue habituellement. L’item qui devait cependant inquiéter ici était la tachycardie à 130 bpm qui, malgré la fièvre, reste anormale et traduit probablement une certaine vasoplégie qui s’installe. On débutera alors, une fois des hémocultures et un ECBU sur urines dérivées prélevées, une antibiothérapie probablement par C3G ± aminosides selon le bénéfice-risque (réponse B). On n’hésitera pas non plus à débuter un remplissage par NaCl 0,9 % pour lutter contre la vasoplégie (réponse D). Secondairement, concernant la prise en charge de la rétention aiguë d’urine je vous réfère à ce tableau : Traitement des rétentions aiguës d'urines

i

Sondage urinaire à demeure

• Méthode : asepsie, système clos, double courant si hématurie macroscopique, éviter les sondes de petits calibres chez les hommes, gonfler le ballonnet avec de l'eau et pas du NaCl et bien recalotter pour éviter le paraphimosis • Contre-indications : sténose urétrale, trauma, prostatite aiguë (sauf si apyrétique -h ATB débutés), sphincter urinaire artificiel non désactivé • Risque : lésion urétrale et sténose

KTSP ( si échec/CI à la sonde

• Méthode : asepsie, deux travers de doigts au-dessus de la symphyse sur la ligne médiane, sous AL • Contre-indications : absence de globe, pontage vasculaire extra-anatomique, antécédent de cancer, hématurie macroscopique, troubles de l'hémostase, anticoagulants (pas les antiagrégants), cicatrice de laparotomie (relatifs, s'assurer à l'écho qu'une anse ne soit pas coincée)

530

Corrigé Ainsi en suivant ce tableau et dans ce contexte d’infection urinaire masculine fébrile compli­ quée d’une rétention aiguë d’urine et d’un sepsis non encore maîtrisé, le sondage n’était pas à envisager en première intention (réponses A et C).

Bien sûr, je ne m’attarderai pas à vous expliquer pourquoi donner des AINS à ce patient était la pire idée qui pouvait vous passer par la tête. Ceci vous aurait valu un bon zéro à la question, ainsi qu’un aller en prison sans passer par la case départ, ne touchez pas 20 000 € ! Question 68

Vous prenez en charge Mme V. pour le diagnostic d'un lymphome à grandes cellules. Elle est porteuse depuis 2012 d'implants mammaires à surface recouverte de polyuréthane. Ce type d'implants est associé à la survenue de lymphome à grandes cellules et a été retiré du marché français en avril 2019. Queile(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Les implants mammaires sont des dispositifs médicaux La survenue du lymphome est un événement porteur de risque Ce risque étant déjà connu, il n'est pas nécessaire de le signaler Cet événement relève de la réactovigilance Le retrait du marché est une décision qui relève de Santé Publique France

Voici un QCM de Santé Publique bien salé, qui vous permettait de discriminer allègre­ ment si vous le réussissiez. Les implants mammaires sont en effet des dispositifs médicaux (DM) implantables (réponse A). Si un problème survient avec l’un d’entre eux et ce, qu’il soit connu ou non (réponse C), il faudra le faire remonter à la matériovigilance (réponse D). La réactovigi­ lance fait référence aux événements indésirables des diagnostics in vitro.

Voici une compilation des quelques vigilances à connaître aux concours. Les différentes vigilances • Infectiovigilance ; lutte contre les infections nosocomiales. • Pharmacovigilance : événements indésirables liés aux médicaments. • Pharmacodépendance ou addictovigilance : substances psychoactives dont les stupéfiants et les psychotropes. • Toxicovigilance : produits disponibles sur le marché ou présents dans l’environnement. • Infectiovigilance : infections nosocomiales et maladies à déclaration obligatoire. • Cosmétovigilance : les produits cosmétiques. • Vigilance des produits de tatouage. • Hémovigilance : événements indésirables liés aux produits sanguins. • Matériovigilance : événements indésirables liés aux dispositifs médicaux. • Réactovigilance : événements indésirables liés au diagnostic in vitro. • Biovigilance : événements liés à l’utilisation des organes, tissus et cellules du corps humain à des fins thérapeutiques

En matière d’événements à risques cliniques après utilisation de médicaments/DM etc., il existe plusieurs notions à maîtriser : Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

• événement indésirable associé aux soins (EIAS) : événement défavorable pour le patient consécutif aux stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de prévention ou de réadaptation ; • événement indésirable grave (EIG) : événement indésirable qui entraîne une hospita­ lisation/ prolongation du séjour d’au moins un jour, un handicap ou une incapacité, une menace vitale ou au décès ; • événement indésirable évitable : ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante ; • événement porteur de risque (EPR) : défaillance ou non-conformité du processus de soin qui n’a pas entraîné de conséquence pour le patient mais a constitué une situation à risque « presque accident ».

On se rend bien compte en ayant notion de ces définitions que la survenue d’un lymphome à grandes cellules est une conséquence importante et ne peut être qualifiée d’EPR (réponse B). La qualification la plus adéquate serait l’EIG. Suite à la survenue de ces événements indésirables, un retrait du marché doit se discuter : celui-ci sera décidé par l’ANSM (réponse E). Cette dernière regroupe en effet sept vigilances : la pharmacovigilance, l’addictovigilance, l’hémovigilance, la matériovigilance, la réactovigilance, la cosmétovigilance et la vigilance des produits de tatouage. Question 69

Une patiente âgée de 25 ans est installée au bloc opératoire pour être opérée sous anesthésie générale pour une suspicion de péritonite. Elle est calme et rassurée, les paramètres vitaux sont les suivants : fréquence cardiaque 90 bpm, pression artérielle 110/80 mmHg, fréquence respiratoire 16 c/min, SpO2 100 % en air ambiant. Quelie(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant la procédure anesthésique ? A. B. C. D. E.

L'oxygène sera administré avec fraction inspirée à 100 % avant l'induction anesthésique L'antibiothérapie sera administrée avant l'incision chirurgicale Un cathéter veineux central sera mis en place Le protocole anesthésique inclura un hypnotique et un morphinique La patiente sera transférée en réanimation après l'intervention

Anesthésie générale !

Avant

Induction

1/ Hypnotique IV (propofol, thiopental, ethomidate, kétamine, etc.) ou inhalé (Isoflurane, etc.). Leur action est agoniste GABA-A sauf la kétamine qui est inhibitrice des r-NMDA du glutamate (effets potentialisés si morphinique associé). Apnée/bradypnée associée -* ventilation au masque puis lOT 2/ Si lOT prévue : utilisation de curares (antagonistes récepteurs nicotiniques de la jonction neuromusculaire)

Entretien

• Hypnotique continu/discontinu -h analgésique opioïde (réponse D)

I Anesthésie i i

r i

1 i

i I

532

• Vérification de la check liste HAS • Pose de voie veineuse périphérique (réponse C) • Monitorage multiparamétrique : fréquence cardiaque, tension artérielle, SpO2, concentration en O2/CO2 des gaz inspirés/expirés • Antibioprophylaxie 30 min avant induction si besoin (réponse B) • Pré-oxygénation pendant au moins 3 min avec une FiO2 100 % (réponse A] jusqu'à avoir une FeO2 90 % —► apnée de sécurité si intubation difficile

• Maintien de l'homéostasie (hémodynamique notamment, anaphylaxie, saignement, surdosage en anesthésique) • Prévention de la douleur postopératoire : analgésie multimodale en fin d'opération

Corrigé

Anesthésie générale (suite) Anesthésie (suite) Après

Réveil

Salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) avec prise en charge de la douleur, des nausées, etc. Sortie selon le score d'Aldrete. Pas de durée minimale en SSPI exceptée si titration morphinique —» 1 h après le dernier bolus

Sortie en chirurgie conventionnelle ou soins continus/réanimation selon ce qui a été décidé et le déroulement de l'opération

Ici, on ne nous donne aucun argument de gravité qui nécessiterait que la patiente aille en réanimation dans les suites (réponse E). Question 70

Un homme de 25 ans sans antécédent se présente le 24 décembre à 16 h pour douleur thoracique angoissante, augmentant à l'inspiration profonde. Les paramètres vitaux sont les suivants : température à 38,9 °C, fréquence cardiaque à 132/min, pression artérielle à 120/90 mmHg, fréquence respiratoire à 23/min, saturation pulsée en O2 à 94 %. Le gaz du sang réalisé rapidement est techniqué de manière délocalisée et retrouve : pH à 7,42, PaO2 à 72 mmHg, PaCO2 à 30 mmHg, HCO3. à 18 mmol/L, lactatémie à 3,5 mmol/L. La radiographie de thorax est la suivante. Parmi ies propositions suivantes concernant cette situation clinique, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Vous faites le diagnostic de pneumonie lobaire moyenne Ce patient peut rentrer à domicile pour le réveillon avec une antibiothérapie L'antibiothérapie probabiliste sera ici de l'amoxicilline en monothérapie Vous prescrivez de l'oxygène à ce patient Vous demandez au réanimateur de garde d'évaluer ce patient

On observe sur cette radio de thorax de face un foyer de condensation alvéolaire (opacité systématisée avec bronchogramme aérique) qui n’épouse pas la silhouette cardiaque, le signe de la silhouette étant négatif, il s’agit donc d’une pneumopathie du lobe inférieur ! (réponse A) Rappel ; le signe de la silhouette

Deux structures de même densité ne sont pas distinguables si elles sont situées dans le même plan par rapport au rayon incident c’est le signe de la silhouette positif : deux opacités se traduisent par une seule silhouette.

Exemple : pneumopathie du lobe moyen droit

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Concernant l’orientation de cette pneumopathie infectieuse, le premier pas consiste à calculer le CRB65 qui s’élève ici à 0. On aurait alors pu être tenté de laisser ce patient rentrer chez lui... 11 y avait cependant dans cet énoncé quelques petites atypies qui impo­ saient une certaine prudence. Ce jeune homme possède une SpO2 à 94 %, clairement basse pour son état de santé, avec une hypoxémie (PaO2 à 72 mmHg) et une hypoxie puisqu’il présente une acidose lactique compensée. Il nécessite donc une oxygénothérapie (réponse D), le risque étant de le laisser rentrer sans surveillance et que son état clinique s’aggrave dans les jours à venir (réponse B). Les sujets jeunes ont des présentations initiales souvent faussement rassu­ rantes. Devant l’acidose lactique, on demandera une évaluation du réanimateur afin de décider d’une admission en service de surveillance continue (réponse E). Si l’on décidait de suivre la voie de l’hospitalisation, avec probablement une indication d’hospitalisation en surveillance continue étant donné le retentissement septique (acidose lactique), on ne pouvait se limiter à une simple antibiothérapie par amoxicilline qui ne couvre pas la légionellose. L’antibiothérapie adaptée est alors une bithérapie C3G + macrolide ou C3G + fluoroquinolone (réponse C). Traitement des pneumopathies communautaires

Probabiliste

Situation

Ambulatoire chez le sujet jeune

Amoxicilline ou macrolide voire pristinamycine suivant le tableau clinique —* Si échec switch puis hospitalisation si 2® échec

Ambulatoire chez le sujet âgé/comorbide

Augmentin® ou C3G ou fluoroquinolone anti-pneumocoque (si absence d'exposition aux FQ < 3 mois) —» Si échec : (Augmentin*,® ou C3G) -h Macrolide

Post-grippal

Augmentin® ou C3G si hospitalisation

Inhalation

Augmentin® ou CSG + Métronidazole

Hospitalisation sans gravité et arguments pour le pneumocoque

Amoxicilline

Hospitalisation sans gravité sans arguments pour le pneumocoque

• Jeune : amoxicilline ou pristinamycine —* si échec association amoxicilline -r macrolide • Âgé/comorbide : Augmentin® ou C3G si échec association à un macrolide

Hospitalisation avec gravité

• C3G -I- macrolide • C3G + lévofloxacine • Si risque de P.aeruginosa ; bêtalactamine antipyocanique (céfépime, pipéracilline, ceftazidime ou imipénem) + amikacine + macrolide/lévofloxacine (vise la légionelle) • Si suspicion de S.aureus PVL (pneumopathie nécrosante) : vancomycine + clindamycine (anti­ toxinique) + C3G OU C3G + linézolide (anti-toxinique)

534

Adapté Pas de prélèvement

Prélèvement si hospitalisation

• Pneumocoque : amoxicilline 7 j • Légionelle : macrolides 8 j

• Pneumocoque : amoxiciline 7 j (fortes doses si PSDP ou C3G) • Légionelle : lévofloxacine 21 i

Corrigé Question 71

Le SMUR prend en charge en préhospitalier un patient de 65 ans sans suivi médical pour détresse respiratoire. Au domicile, il présente une saturation en air ambiant à 85 % avec un tirage sus-sternal et sus-claviculaire, une fréquence respiratoire à 26/min, et une agitation. Il est amené au déchocage médical où vous le recevez, le transport ayant été assuré avec administration d'oxygène au masque à haute concentration 15 L/min. La saturation est alors à 99 %, la fréquence respiratoire à 20/min. Il persiste un tirage sus-sternal, et un balancement thoraco-abdominal. La fréquence cardiaque est à 146/min et la pression artérielle à 90/65 mmHg. La radiographie de thorax est la suivante. Quelie(s) proposition(s) concernant votre prise en charge est (sont) exacte(s) ? A. Le patient doit être transporté au scanner immédiatement B. Vous effectuez rapidement un drainage thoracique C. Vous demandez une fibroscopie en urgence D. Vous prescrivez du furosémide E. Vous prescrivez des antibiotiques en urgence

Vous êtes face à un patient en détresse respiratoire aiguë avec des signes de mauvaise tolérance (tirage, retentissement neurologique, balancement thoraco-abdominal) avec des signes de collapsus (tension pincée et tachycardie). Le patient est instable, il serait mal avisé de transporter ce patient instable au scanner d’autant plus que la radiographie vous montre la présence d’un épanchement pleural volumineux (poumon blanc gauche avec déviation du médiastin à droite). Le scanner sera beaucoup plus intéressant à réaliser une fois l’épan­ chement drainé afin d’évaluer le parenchyme sous-jacent (réponse A). Devant l’unilatéralité stricte de cet épanchement, il est peu probable qu’il s’agisse d’une surcharge volémique : on attendra donc peu d’efficacité du furosémide, surtout chez ce patient hypotendu (réponse D). La fibroscopie (réponse C) ne se fera pas chez ce patient instable sur le plan respiratoire et non intubé, d’autant plus que vous ne disposez pas de scanner. Devant l’absence d’arguments donnés pour une cause septique (tension pincée, pas de notion de fièvre ou de signes infectieux), on ne se jettera pas sur l’antibiothérapie aveugle (réponse E). La première chose à faire ici était à mon avis de drainer cet épanchement (réponse B) pour soulager le patient, réaliser des prélèvements étiologiques (cytologie, biochimie, bactériologie, anapath ± mycobactériologie selon le contexte) et permettre par la suite de réaliser un scanner.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 72

Vous êtes médecin du travail. Nous sommes le 14 novembre 2019 et vous recevez en consultation d'embauche, Mme D., infirmière de 35 ans qui postule dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) privé. Elle vous présente son carnet de santé et vous constatez les points suivants : - dernier rappel DTP en janvier 2009 ; - dernier rappel coqueluche en septembre 1996 ; - un schéma vaccinal complet à 3 injections pour l'hépatite B et une titration d'anticorps anti-HBs égaie à 12 Ul/L (seuil de positivité à 10 Ul/L) réalisé 8 semaines après la 3^ injection en 2002. Ses vaccinations Rougeole-Oreillons-Rubéole sont à jour. Quei(s) vaccin(s) lui recommandez-vous ? A. B. C. D. E.

Vaccination Vaccination Vaccination Vaccination Vaccination

contre contre contre contre contre

la grippe la diphtérie, tétanos et poliomyélite la coqueluche l'hépatite B le pneumoccoque

Comme vous le savez tous, la vaccination grippale (réponse A) est fortement recom­ mandée pour tout le personnel (para)médical comme la vaccination SaI à 1 2 h jrématurité < 37 SA ièvre maternelle > 38,0 °C en per partum (ou dans les 2 heures qui suivent 'accouchement) Terrain pathologique de l'enfant

• Doivent faire évoquer une INBP : - Fièvre (> 38,0°C) ou hypothermie (< 36,0°C) - Détresse respiratoire : geignement, battement des ailes du nez, signes de rétraction. tachypnée (FR > 60/min), et apnée. - Instabilité hémodynamique tachycardie (> 160 bpm) ou bradycardie (< 80 bpm). signes de choc (augmentation du temps de recoloration cutanée, pâleur, hypotension artérielle, oligurie) - Anomalies neurologiques : somnolence, irritabilité, hypotonie, convulsions - Troubles digestifs : refus de boire, vomissements

j i

• Signes de mauvaise tolérance : Clinique

-

racies P'lâle/gris, cyanose somnolence, plaintif, geignard lie marbrures, peau froide TRC allongé a 3 s, troubles hémodynamiques, sepsis fièvre ; crise épilepsie fébrile

• Étiologie : -

détresse respiratoire —» pneumopathie purpura fébrile méningocoque/pneumocoque anomalie du tonus et de Ta conscience —» méningo-encéphalite selles glairo-sanglantes —> diarrhée invasive douleur d'un membre/articulation : ostéo-arthrite/ostéomyélite

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Prise en charge d'une fièvre chez un enfant < 3 mois (suite)

I i j

• Systématique (réponse B) : NFS-plaquettes, CRP ± PCT, ECBU (BU non validée avant 1 mois)

• Avant 6 semaines ou si INBP sévère : - hémoculture \ Paraclinique - ponction lombaire en l'absence de contre-indication -

TDR grippe/virose respiratoire si contexte frottis-goutte épaisse si retour de zone d'endémie paludéenne liquide gastrique : n'est plus recommandé (réponse C)

• Hospitalisation nécessaire avant 6 semaines (réponse E). Après, on peut se permettre une surveillance ambulatoire fièvre bien tolérée et aucun signe de gravité

Traitement

• Prise en charge symptomatique : donner à boire (SRO et lait maternel, qui protège des infections, réponse D), ne pas couvrir l'enfant ni chauffer la pièce. Paracétamol 60 mg/kg/j en 4 prises en per os ou 7,5 mg/kg/4 h IV avant 1 an/10 kg ou 15 mg/kg/4 h IV après 1 an/10 kg

• Traitement étiologique Question 79

Vous voyez en consultation un nouveau-né âgé de 8 jours né post terme qui présente un ictère visible sur tout le tégument depuis 3 jours. Il est exclusivement allaité, apyrétique avec un état générai conservé. Il n'existe pas d'antécédent dans la fratrie. Quel(s) élément(s) de cette observation oriente(nt) vers un ictère pathologique ? A. B. C. D. E.

Age gestationnel Délai d'apparition de l'ictère Étendue de l'ictère Absence d'antécédent d'ictère traité dans la fratrie Allaitement exclusif

Voici les caractéristiques d’un ictère qui doivent vous faire penser à une étiologie patho­ logique et non à un simple ictère bénin du nourrisson : • naissance à un âge gestationnel 10 j ; * altération de l’état général avec perte pondérale > 8 % ; ’ présence de collections hématiques : bosse sérosanguine, ecchymoses, hématomes ; - intensité de l’ictère (réponse C) avec notamment atteinte de la plante des pieds ; « anomalies neurologiques signant une possible encéphalopathie ; hémolyse ou cholestase.

Il est très important de savoir reconnaître les arguments en faveur d’un ictère patholo­ gique étant donné les risques liés aux complications chez l’enfant ; toxicité sur les noyaux syndrome extrapyramidal, encéphalopathie sévère, choréo-athétose et gris centraux surdité.

542

Corrigé

A ATTENTION à ne pas confondre les caractéristiques d’un ictère pathologique et les facteurs de gravité d’un ictère. Ces derniers sont : • prématurité ; • jeûne ; • utilisation de médicaments qui se fixent à l’albumine (ex : aminosides) et l’hypoalbuminémie ; • infection ; • ACSOS ; acidose, hypoxie, hypothermie, hypoglycémie ; * trouble hydro-sodés ; déshydratation, hypo-osmolarité. Question 80

Vous examinez un garçon de 5 ans qui présente des taches rouges qui ne s'effacent pas à la vitropression ainsi qu'une ecchymose sur les jambes. Son état général est altéré, sa température est 38,2 °C, les paramètres vitaux sont normaux. Les lésions sont ponctiformes non infiltrées, il existe une bulle hémorragique intra buccale. Quel(s) éiément(s) de l'observation est (sont) compatible(s) avec le diagnostic de purpura thrombopénique idiopathique ? A. B. C. D. E.

L'aspect pétéchial des lésions Le caractère non infiltré des lésions La présence d'une atteinte muqueuse L'altération de l'état général La prédominance déclive

Différencier un purpura vasculaire d'un purpura thrombopénique

Thrombopénique

Vasculaire Muqueuses Infiltré

NON_________________________ OUI___________________________

Déclive

OUI (réponse E)

Lésions

Nécrose, croûte, urticaire, pétéchies

OUI (réponse A) NON (réponse B)

NON______________________ Pétéchies, ecchymose (réponse A).

Attention, il existe d’autres types de purpura qui ne rentrent pas particulièrement dans ces cases. Je pense notamment au purpura de fragilité capillaire qui regroupera le purpura périfolliculaire du scorbut, le purpura de Bateman ainsi que le purpura de l’amylose.

Concernant l’AEG, celui-ci doit orienter en priorité vers une cause néoplasique qui doit être traquée (qui plus est étant donné la fièvre) avant de conclure au diagnostic de PTI. Pour rappel, ce diagnostic se fait par élimination, après prescription d’un bilan exhaustif (voir QCM n°94 de 2020 page 421). L’AEG est par ailleurs selon la HAS une indication à réaliser un myélogramme chez cet enfant. Indications du myélogramme dans le PTI

Organomégalie, douleurs osseuses, AEG, anomalie évoquant une atteinte centrale (autres

i Enfant cytopénies, macrocytose, frottis pathologique), signes de maladie de Fanconi (petite taille, anomalies des pouces, dysmorphie), PTI réfractaire IglV et/ou corticoïdes

> 60 ans (penser à la myélodysplasie), autres cytopénies, macrocytose, une monocytose Adulte (LMMC), myélémie, organomégalie ou absence de réponse à un traitement de première ligne bien conduit

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 81

Parmi les propositions suivantes concernant les actions physiologiques de la parathormone, laquelle (lequelles) est (sont) exacte(s) ? A. Elle inhibe la réabsorption tubulaire du calcium B. Elle active la 25-alpha-hydroxylase C. Elle augmente l'absorption intestinale du calcium D. Sa sécrétion est régulée par le récepteur du phosphore E. Elle augmente la production de calcitriol (1,25(OH) 2 -D)

La parathormone (PTH) est sécrétée par les parathyroïdes après stimulation de leurs récepteurs sensibles au calcium (réponse D). Les conséquences qu’elle engendre sont les suivantes : ’ augmente directement et indirectement (par hydroxylation de la 25-OHvitamine D native en l,25OH-vitamine D, réponses B et E) l’absorption digestive de calcium (réponse C) ; • activation ostéoclastique et résorption osseuse permettant d’extraire du calcium et du phosphore ; • augmentation de la réabsorption tubulaire du calcium et baisse de la réabsorp­ tion tubulaire de phosphore (réponse A). Au total on a un effet hypercalcémiant et hypophosphorémiant. On observe cependant une hypercalciurie dans l’hyperparathyroïdie qui s’explique par une filtration calcique beaucoup plus importante que la réabsorption étant donné l’hypercalcémie.

Ostéolyse : - Hausse calcémie - Hausse < phosphorémie

Baisse du FGF 23

Hausse PTH

Hypercalcémie Hypophosphatémie

O

s K

Activation la-hydroxylase Réabsorption calcium (mais hypercalciurie de charge) - Augmentation phosphaturie

-

544

> Hyperabsorption calcique

O c O) O 5

@

ù

Corrigé

J

Question 82

Parmi les éléments biologiques suivants, lequel (lesquels) est (sont) utile(s) dans la surveillance d'un cancer thyroïdien papillaire classé pT2N0M0, de 22 mm de plus grand axe, traité par thyroïdectomie totale et radiothérapie interne vectorisée à l'iode 131, chez un patient de 56 ans ? A. B. C. D. E.

Antigène carcino embryonnaire (ACE) TSH Thyroglobuline Calcitonine Anticorps anti-thyroglobuline Prise en charge du carcinome papillaire de la thyroïde

Chirurgical

Hormonothérapie

Radiothérapie à 1'1131 i

Contre-indiqué pendant la grossesse, l'allaitement. Nécessité de contracep­ tion pendant 6-12 mois.

• Contrôle de l'efficacité : scintigraphie après l'IRAthérapie —* OK s'il ne reste que le reliquat cervical

I h

i I I I I

• A doses freinatrices supra-physiologiques dès le diagnostic afin de Freiner la TSH qui a un effet oncogène sur ce cancer. On maintiendra ces doses en adjuvant dans les formes à haut risque, si récidive ou métastase. • Une fois en rémission —> doses substitutives et objectif de TSH dans la moitié inférieure • Surveillance annuelle/biannuelle de la TSH -i- Tg • Uniquement chez les patients à risque important, une fois thyroidectomisés. Stimulation préalable par arrêt de la L-T4 ou utilisation de TSH recombinante -♦ permet une meilleure fixation de l'IlSl • Hospitalisation pendant 2-5 j en chambre radio-protégée dès qu'on dépasse 20 mCi

I

t i

Thyroïdectomie totale, suivie d'une hormonothérapie substitutive à vie par L-thyroxine

Surveillance et récidive

I

I

• Surveillance : - dosage de la Tg qui se doit d'être indétectable après le traitement d'attaque (chirurgie -t- radiothérapie) - si hausse de la Tg -»■ échographie ± cytoponction pour affirmer la récidive —> bilan par TEP-TDM (différence avec le CMT) • Récidives : - traitement par chirurgie 4-1131 si elles fixent - métastases à distance : dans moins de 10 % des cas dont la moitié initiale —> pas de chirurgie mais 1131 si elles fixent - pour les cancers ne fixant pas, pronostic mauvais avec ; chimiothérapie peu efficace, traitements locaux et thérapies ciblées, on maintient la LT4 à dose freinatrice

Tg : thyroglobuline ; CMT : carcinome médullaire de la thyroïde Voir QCM n° 39 de 2017.

Question 83

Concernant la prise en charge du syndrome confusionnel en soins palliatifs chez un patient en phase pré-agonique, quelle(s) stratégie(s) est (sont) priviiégiée(s) ? A. B. C. D. E.

Réaliser en urgence une IRM cérébrale Réaliser une ponction lombaire Introduire des neuroleptiques à visée symptomatique Suspendre les traitements opioïdes qui seraient en cours Mettre en place une contention physique

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Un QCM assez simple de soins palliatif, qui nécessitait de comprendre que la prise en charge en soins palliatifs est centrée sur le confort et le traitement symptomatique. Ainsi dans cette idée, il n’est pas logique de proposer une prise en charge agressive comme une contention physique, une ponction lombaire ou une IRM cérébrale. La prise en charge de la confusion en situation palliative doit s’attacher à rechercher une cause facilement curable comme de la iatrogénie, une infection, un fécalome, un globe urinaire, un sevrage (alcool, benzodiazépines ++) ou une cause métabolique. En phase pré-agonique, la confusion n’a rien de pathologique, il faut cependant faire en sorte que le ressenti ne soit pas désagréable pour le patient. On s’attachera donc à suivre cette prise en charge : • supprimer les traitements non indispensables et surveiller que le patient bénéficie bien d’une hydratation et d’une nutrition correctes. Ici, les traitements opioïdes sont indispensables en phase pré-agonique ; • traitement symptomatique : neuroleptiques (réponse C) notamment l’halopéridol. Eviter les benzodiazépines sauf sur un delirium tremens ; • organiser un environnement calme et sécurisant avec peu de bruit et limiter les visites. Question 84

Vous avez prescrit une échographie thyroïdienne à une patiente qui présente une gêne cervicale, majorée à la déglutition. Cette échographie révèle un nodule thyroïdien. Parmi les caractéristiques suivantes, laquelle (lesquelles) vous oriente(nt) vers un nodule plutôt suspect de malignité ? A. B. C. D. E.

Caractère kystique du nodule Caractère hypervasculaire Caractère hyperéchogène Halo complet Présence d'emboles vasculaires

Un QCM très par cœur d’endocrinologie, il suffisait d’apprendre par cœur les critères de malignité d’un nodule ou de les retenir par logique, pour obtenir ce point. Critères de malignité d'un nodule thyroïdien

Clinique

• • • •

Homme, enfant ou sujet âgé Antécédent d'irradiation cervicale Taille > 3 cm Caractère dur, ovalaire ou irrégulier

Imagerie

• • • • • • •

Hypoéchogénicité (réponse C) Contours irréguliers Halo incomplet (réponse D) Hypervascularisation (réponse B), microcalcification Adénopathies ou emboles vaculaires (réponse E) Nodule tissulaire (réponse A) Hyperfixation scintigraphique en faveur d'un nodule sécrétant donc bénin

Cytologie

• Abondance de cellules • Anomalies cytonucléaires et inclusions nucléaires

i

t

I

! I

I

546

Corric

Question 85 Vous introduisez un traitement par hydrochlorothiazide pour tenter de corriger une hypertension artérielle chez une femme de 68 ans. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. Il s'agit d'un traitement diurétique qui cible le co-transporteur Na-CI du tube distal B. Le principe de ce médicament est d'augmenter de façon permanente la natriurèse (balance sodée négative en permanence) C. L'association à un régime limité à 6 g de sel par jour est conseillé D. Ce traitement fait courir un risque d'hyperkaliémie E. Ce traitement fait courir un risque d'hyponatrémie

Le traitement de l’hypertension fait appel à des mesures pharmaceutiques mais aussi à de; règles hygiéno-diététiques dont la principale est une alimentation hyposodée. La consom­ mation sodée recommandée est de maximum 6 g de sel par jour (réponse C). L’un des traitements antihypertensifs les plus utilisés est l’hydrochlorothiazide, un diuré­ tique thiazidique. Voici ce qu’il faut savoir sur ces diurétiques. Les diurétiques thiazidiques

Inhibition du co-transporteur Na/CI du tubule distal (réponse A).

Rappel : Le mode de fonctionnement du tubule distal (TDC) À l'entrée : fluide tubulaire est isotonique/légèrement hypotonique. mque. ibifité à l'eau) : On y observe une réabsorption de NaCl sans eau (imperméabilité l'osmolarité diminue pour atteindre sa valeur minimale, soit 60 mOsm/L (TCD = segment de dilution). Réabsorption de Ca-n- de façon active par voie transcellulaire (ECaC ou TRPV5). Tube contourné distal

Lumière tubulaire

Mode d'action

Capillaire péritubulaire

[Nai

Na*

CI­

© CI

3 Na*

Ma* la* * I LTPaî

[Nal

2

{k*

t ; K*

ci-^

CICK Ca**

La réabsorption du Na* dans te TCO s'effectue via un co-transporteur électroneutre NaXLIuminal

Effets indésirables

I

I

Ca**^ 3-4 cm sans signes de gravité • Cœlioscopie si ATO, pelvi-péritonite ou abcès du Douglas • Si traitement ambulatoire : consultation de suivi dans la semaine • Retrait du DIU : discuté dans les formes compliquées ou si mauvaise évolution dans les 3 à 5 jours suivant le début de l'antibiothérapie • • • • • •

Adhérences péritonéales Infertilité Choc septique Péritonite Abcès Périhépatite (C. fracbomafis}

Corric Question 87

Une patiente de 34 ans présente le bilan d'hémostase suivant : TCA 60 s (témoin 28 s), TP 90 %, fibrinogène 3 g/L. Un mélange malade plus témoin est réalisé, qui ne corrige pas le TCA (l'index de Rosner est à 20). Quelles hypothèses diagnostiques avancez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Une maladie de Willebrand Une hémophilie A La présence d'un anticoagulant circulant de type antiphospholipide Un déficit en facteur de la voie exogène La présence d'un anticorps dirigé contre un facteur de la voie endogène

Vous êtes ici dans une situation diagnostique d’un allongement isolé du TCA non corrigé par le mélange avec le plasma témoin. Je vous renvoie au QCM n°18 de 2017 et à sï superbe correction, notamment au schéma qui vous permettait de parfaitement répondre s cette question. Le déficit en facteur de la voie exogène aurait causé un allongement du TP isolé et aurait été corrigé par le test de mélange (réponse D). Concernant l’hémophilie A constitutionnelle (réponse B), il s’agit un déficit congénital en facteur Vlll, le TCA aurait donc été corrigé par l’adjonction de plasma témoin. En revanche, une hémophilie A acquise par apparition d’un anticorps anti-facteur Vlll (réponse E) expliquerait très bien le tableau. La maladie de Willebrand est avant tout une pathologie de l’hémostase primaire (allongement du temps de saignement) mais peut parfois s’accompagner d’un déficit en facteur VIII (piège fréquent), ce dernier est alors corrigé par l’adjonction de plasma témoin (réponse A). Question 88

M. C., âgé de 47 ans, sans antécédent particulier, vous consulte pour la découverte récente d'une adénopathie inguinale droite. Votre examen clinique ne retrouve rien d'autre que cette adénopathie. Quelle(s) région(s) anatomique(s) devez-vous particulièrement examiner à la recherche d'une étiologie ? A. B. C. D. E.

Anus Rectum Scrotum Pénis Membre inférieur

Question assez difficile — cependant déjà tombée en 2019 (QI n°3) de corriger vos annales avec attention et rigueur !

d’où l’importance

Cette question d’anatomie prendrait tout son sens dans un DP d’oncologie ! On peut alors s’attendre à retrouver cette question dans les prochains concours. Voici une liste des terri­ toires de drainage en fonction des localisations où vous palpez une adénopathie ; • adénopathie cervicale : cuir chevelu, dents, sinus, ORL, thyroïde ; • adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier) : tube digestif, reins, testicules, pelvis, abdomen ; • adénopathie sus-claviculaire droite : poumon, médiastin ; • adénopathies axillaires : seins, membres supérieurs, paroi thoracique ; • adénopathies inguinales : membres inférieurs, organes génitaux externes, nérinée. anus. Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 89

Vous recevez en consultation une femme de 25 ans pour le suivi de son lupus systémique. Le diagnostic a été fait 3 ans auparavant devant une atteinte articulaire et cutanée, la présence d'anticorps antinucléaires et des anticorps anti-ADN natifs. Elle est traitée uniquement par hydroxychloroquine. Elle se sent actuellement asthénique, il n'y a pas de signe cutané ni articulaire. La bandelette urinaire est négative. Elle vient avec un hémogramme qui est le suivant : Quelle(s) cause(s) évoquez-vous pour expliquer les résultats de l'hémogramme ? A. B. C. D. E.

Poussée de lupus Carence en fer Anémie hémolytique Syndrome myéloprolifératif Insuffisance rénale chronique

MIMêRAnON L»UCOQ 6 mm et Évolution récente (couleur/taille/forme, etc.)

• Exérèse complète d'emblée si suspicion ± reprise des marges selon la stadification (réponse B). Si délabrant on discute d'une biopsie. Marges chirurgicales pour la prise en charge du mélanome localisé

Épaisseur tumorale (Breslow)

Diagnostic

I i

Classification

Marge

In situ

0,5 cm

0 - 1 mm

1 cm

1,01 - 2 mm

1 - 2 cm

> 2 mm

2 cm

• Mélanomes d'évolution biphasique (horizontal —> vertical) : - superficiel extensif (SSM) : 70 % des cas - Dubreuihl (10 %) : zones photo-exposées (visage -n-) chez les patients de plus de 60 ans avec une évolution horizontale principale (épaisseur faible, réponse E) - ocrai lentigineux (2-5 %, personnes mélanodermes +-t-) : paumes, plantes, ongles, etc. • Mélanomes sans phase d'extension horizontale : mélanome nodulaire d'emblée, évolution verticale invasive rapide (Rappel A Breslow identique, même pronostic pour chaque forme.

Pronostic

Sont de mauvais pronostic : • ulcération • index mitotique > 1 mm • Breslow ou indice d'épaisseur : principal facteur pronostic (réponses A et C) • TNM 2017 : la classification T prend en compte l'épaisseur (réponse D)

Question 96

Vous retenez chez un patient de 77 ans la présence d'un syndrome de fragilité (selon les critères de Fried). il vous interroge sur ce syndrome. Parmi les propositions suivantes, quelie(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

La fragilité est présente chez près de la moitié des sujets âgés de plus de 75 ans La fragilité est associée au risque de démence La fragilité est facilement mesurable La fragilité est un état réversible La fragilité est associée au risque d'être admis en institution

Selon le Collège de gériatrie, la fragilité selon Fried (critères permettant de facilement mesurer la fragilité, réponse C) touche 15 % des sujets de plus de 65 ans. Même si on

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

imagine que sa fréquence en population gériatrique augmente avec l’âge, on imagine diffi­ cilement plus de la moitié des personnes de 75 ans fragiles (réponse A). Rappel

Les critères de Freud

Perte de poids « Au cours des 1 2 mois, avez-vous perdu plus de 4,5 kg sans le vouloir ? »

Fatigue subjective

Utilisation de l'échelle de dépression

Activité physique Questions concernant des activités sportives (marche jardinage, vélo, etc.) Calcul de la consommation énergétique hebdomadaire (stratifié par sexe)

Vitesse de marche Seuils de vitesse définis pour une distance de 4,57 mètres (m)

Force de préhension

Stratifiée en fonction du sexe et de l'IMC (kg/m^)

Interprétation • • •

aucun critère = robuste (non fragile) 1 ou 2 critères = préfragile & 3 critères = fragile

Parmi ces critères, le plus déterminant est la vitesse de marche > 0,6 m/s La fragilité est donc un état précurseur à celui de dépendance fonctionnelle, qui peut être déséquilibré par un événement aigu et exposer l’individu au risque de dépendance, d’institutionnalisation (réponse D) voire de décès. À l’inverse, cet état est réversible et peut revenir à un état de stabilité. En identifiant mieux cet état, on peut alors permettre des actions de prévention chez les personnes à risque. Je ne pense pas que la fragilité soit un facteur de risque de démence, mais plutôt l’in­ verse : la démence expose à beaucoup d’évènements aigus qui peuvent accutiser une fragilité (réponse B). La réponse E était bien juste, la fragilité rend plus précaire la vie au domicile et donne lieu à des situations de maintien au domicile difficile nécessitant une institutionnalisation. Question 97

Concernant les caractéristiques de la dépression du sujet âgé, quelle(s) proposition(s) est (sont) juste(s) ? A. La dépression hostile se caractérise par de l'agressivité B. La dépendance fonctionnelle peut être un mode révélateur C. L'apathie et le repli sur soi sont fréquents D. Le risque suicidaire est moins élevé que chez le sujet jeune E. Le syndrome confusionnel peut être un mode révélateur

La dépression du sujet âgé a quelques petites particularités concernant sa présentation et sa prise en charge.

556

Corrigé

La dépression en gériatrie

Épidémiologie

!

1

!

:

Symptômes

i

• Prédominance féminine, concerne 1 1-1 3 % des plus de 65 ans, 25 % des patients gériatriques hospitalisés et 40 % en EHPAD • Facteurs de risques : sociaux (retraite, isolement), affectifs (veuvage, conflits), mauvaise santé • Chronicisation dans 30 % et comorbidité : dénutrition, perte d'autonomie, hospitalisations répétées, surcoûts de santé, surmortalité, etc. • Risque suicidaire : population représentant 28 % des suicidés, prédominance masculine, moyens plus radicaux, moins d'échec. Les facteurs de risques de suicide : dépression +++ (90 % des suicides), âge avancé, isolement, masculin, solitude, veuvage, personnalité psychorigide, maladies. Tandis que les facteurs protecteurs sont la présence des enfants, vivre accompagné, activités, la religion, vie sociale riche • Symptômes classiques : - tristesse, douleur morale, pessimisme - mésestime de soi, sentiment d'inutilité - anhédonie, perte d'intérêt pour les activités quotidiennes - ralentissement, anorexie - troubles du sommeil - pensées de mort, idées suicidaires • Symptômes plus spécifiques de la personne âgée : - agressivité, colère - opposition, refus des aides/alimentation/traitements - sentiment d'être une charge, d'impuissance - repli sur soi, isolement - somatisation - dépendance fonctionnelle

Échelles :

• Gériatrie Dépréssion Scale : autoévaluation donc non valable si démence, Aide au diagnostic !

i

Formes atypiques

I

i i

Prise en charge

GDS > 15/30 et sévère si > 22/30 • échelle de Montgomery & Asberg et échelle d'Hamilton : hétéroévaluation • échelle de Cornell : observation du comportement, aide à poser le diagnostic surtout chez le dément • Dépression masquée : plaintes somatiques au premier plan mais n'évoque pas la souffrance psychique • Dépression hostile : anxiété, récriminations, agitation, hostilité, refus de soin et agressivité. Modification récente du comportement. Prise en charge très difficile • Dépression avec plainte mnésique • Dépression mélancolique avec mutisme, passivité extrême, refus de participation, refus de manger ou de traitement —► URGENCE • Dépresssion délirante : incurabilité, ruine, persécution ou négation d'organe (syndrome de Cotard) • Hospitalisation si risque suicidaire élevé, idées délirantes, mélancolie (décompensation, décès), isolement ou précarité, agitation ou prostration sévère, dépendance ou pathologie chronique très évoluée • Pharmacologie : commencer par un ISRS (délai de 6-12 semaines). Si échec : IRSNa. Durée minimale de 12 mois après rémission si premier épisode, sinon 2-3 ans. On utilisera la méthode du « Start low, go slow » tout en atteignant une dose finale égale à celle de jeune

Attention aux effets indésirables des ISRS plus fréquents ; hyponatrémie, QTlong, syndrome extrapyramidal, syndrome sérotoninergique, interaction CYP450, hémor­ ragie digestive. cIj Attention à ne pas cumuler avec du tramadol risque de syndrome sérotoninergique. I

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

La dépression en gériatrie (suite)

Prise en charge

• Autres approches : - sismothérapie très efficace voire mieux, attention au risque de confusion. Indiquée si dépression sévère, résistante ou mélancolique - thérapie cognitivo-comportementale : amélioration plus rapide, moins de risque de chute

ISRS : inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ; IRSNa : inhibiteur de la recapture de la sérotonine et noradrénaline Question 98

Quelle est votre interprétation de cet électrocardiogramme ? (une seule réponse attendue) A. B. C. D. E.

Syndrome de Wolff-Parkinson-White Bloc atrio-ventriculaire du second degré Extrasystoles ventriculaires Bloc de branche alternant Extrasystoles atriales

"y.. '''‘Y*''

Partie intégrante de votre futur professionnel, la lecture de l’ECG se doit d’être rigoureuse et systématique afin de ne rien rater. Voici une technique que j’utilise personnellement :

Lecture de l’ECG • Fréquence cardiaque : ici à 72 bpm car 10 complexes sur la longueur de l’ECG qui correspond à 10 s. Rythme (sinusal, FA, ventriculaire, etc.) : alternance de complexes sinusaux (onde P d’origine sinusale car positive en DU donnant naissance à des QRS) et de complexes bigéminisme d’extrasystoles ventricuplus larges suivie d’un repos compensateur laires (réponses C et E). Axe ; dans les normes car DI positif et aVF légèrement positifs. • Nécrose : absence d’ondes Q de nécroses, pas de rabotage de l’onde R. • Conduction : durée du PR et des QRS dans les normes sauf pour les complexes d’ESV. On n’observe pas d’ondes P non conduites (réponse B). 35 mm) et de Cornell (RVL + SV3 Hypertrophie : indice de Sokolow (SI + R5 < 20 mm chez la femme ou 28 mm chez l’homme). • Repolarisation : segment ST et ondes T normales dans les complexes sinusaux. On regardera aussi la dépolarisation pour le syndrome WPW, elle est ici normale, le PR 120 ms et on n’observe pas d’onde delta (réponse A). n’est pas

Nous étions en effet bien face à un bigéminisme (alternance d’une ESV et d’un complexe sinusal) d’extrasystole ventriculaire (et non atriales dans lesquelles les QRS ne sont pas larges). On aurait pu cocher par mégarde le bloc alternant. Cependant, tous les QRS auraient été larges et on aurait eu une alternance entre un QRS de bloc de branche droit et un QRS de bloc de branche gauche (voir ci-après).

558

Corrigé

!

UI

U2

U3

/V yJ

3

l

I

i

h

{

h il

y U5

A

H

1/ IM

«

i

_A

I

h'

V

\ ;i i/s/

t

'V P. Tâ&CXic’ét

'l-

w

Bloc de branche droit : rSr' en VI, qR en oVR et QRS en V6 avec onde S arrondie

Bloc de branche gauche : RS ou QS en VI, QS en aVR et R en V6

Question 99

Concernant la néphropathie induite par les produits de contraste iodés, donnez la ou les bonnes réponses. A. B. C. D. E.

Elle est plus fréquente en cas d'insuffisance respiratoire préexistante Elle est plus fréquente en cas d'âge supérieur à 70 ans Elle est plus fréquente en cas de diabète Le risque est majoré par la prise de statines Un débit de filtration glomérulaire de 45 ml/min/1,75m2 contre-indique l'injection de produits de contraste iodés

La néphropathie due aux PCI respecte les mêmes règles que la iatrogénie en néphrologie. Elle est plus fréquente chez les patients insuffisants rénaux chroniques, chez les patients âgés (rein moins capable de s’adapter aux agressions) et chez les diabétiques, même en l’absence d’insuffisance rénale, à cause des altérations hémodynamiques du néphron que l’on observe aux stades précoces (hyporéninisme-hypoaldostéronisme consécutif à la vasodilatation afférente) de la néphropathie diabétique (réponses ABC). Dans ce genre de question, il faut savoir différencier les médicaments à risque d’insuffisance rénale aiguë de ceux à risque de surdosage en situation d’insuffisance rénale aiguë (IRA). Ici la statine du patient ne le rend pas plus à risque de développer une IRA (réponse D). Chez l’insuffisant rénal chronique avancé, par exemple DFGe à 45, on évitera au maximum l’exposition aux néphrotoxiques. Cependant, si le bénéfice d’une imagerie injecté l’em­ porte sur le risque, on ne contre-indiquera pas (réponse E) l’injection et on prendra les mesures nécessaires pour en diminuer la iatrogénie (arrêt des diurétiques et des AINS, produits de contraste iso-osmolaire, hydratation, etc.). Le raisonnement est le même pour la plupart des néphrotoxiques : vous ne contre-indiquerez pas les aminosides chez un patient en choc septique car il a une clairance estimée à 35... Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 100 Un étudiant en médecine sportif consulte pour des démangeaisons localisées au pied gauche (photo). Parmi les propositions suivantes, quel(s) est (sont) ('(les) agent(s) pathogène(s) qui peut (peuvent) être impliqué(s) ? A. B. C. D. E.

Trichophyton rubrum Candida albicans Malassezia furfur Demodex folliculorum Trichophyton interdigitale

On observe ici un intertrigo du 4^ espace interdigital du pied, localisation plutôt en faveur d’une infection à dermatophytes plus qu’à Candida d’autant plus que nous sommes dans le cas d’un jeune homme sportif. Je vous renvoie à la correction du QCM n'O('98 de 2020 (uoir page 425), qui recense tout ce qu’il faut savoir sur les dermatophytoses pour les ECN.

Question 101 Une femme de 60 ans présente une lésion de 10 mm d'évolution rapide, située sur son genou. Parmi ies propositions suivantes, quelle est l'attitude la plus appropriée ? A. B. C. D. E.

Biopsie partielle Exérèse simple Exérèse avec une marge de 5 cm Exérèse et curage ganglionnaire TEP-scan en urgence

Encore une question de dermatologie qui portait sur le traitement du mélanome. Vous avez ici une lésion suspecte, asymétrique, avec des bords irréguliers, dont la couleur est inhomogène, avec un diamètre supérieur à 6 mm et une évolution récente. Tous les critères sont réunis pour penser au mélanome en priorité ! Comme le rappelle le QCM n°95 (voir page 554), devant une suspicion de mélanome, on réalise initialement une exérèse complète simple. Suivant l’indice de Breslow, on réalisera une reprise des marges. En l’absence d’adénopathies palpées initialement, on ne réalisera pas un curage systématique et encore moins de TEP-scanner en urgence. Je vous renvoie pour cette partie au QCM n°80 de 2020 (l’oir page 409).

Question 102 Quelle(s) cellule(s) circule(nt) dans le sang chez le sujet sain ? A. B. C. D. E.

Mégacaryocytes Lymphocytes NK Plasmocytes Érythroblastes basophiles Polynucléaires basophiles

Le tableau suivant est l’occasion de refaire un point sur les cellules physiologiquement présentent dans le sang ainsi que de leur quantité physiologique.

560

Corrigé

Les mégacaryocytes et les érythroblastes sont des précurseurs siégeant dans la moelle osseuse. Les plasmocytes quant à eux sont issus des lymphocytes B activés et ont comme fonction la production d’immunoglobuline depuis leur site dans la moelle. Hémogramme physiologique de l'adulte

Hémoglobine I

• Anémie si hémoglobine 170 g/L (homme) ou > 160 g/L (femme) • VGM normal entre 80 et 100 fL • Concentration moyenne en hémoglobine (CCMH) : 32 < CCMH < 36. Au-dessus de 36, il s'agit souvent d'artéfacts liés à des agglutinines froides ou alors à une sphérocytose • Teneur moyenne en hémoglobine (TCMH) : 27 < TGMH < 32 pg

Polynucléaires neutrophiles : 1,5-7 G/L Polynucléaires éosinophiles : 0,05-0,5 G/L Leucocytes : 4-lOG/L

Polynucléaires basophiles : 0-0,05 G/L

Lymphocytes : 1,5-4 G/L dont LB (CD19+, CD20-b), LT4 (CD3+, CD4+), LT8 (CD3+, CD8-F) et NK (CD56-F, CD16+)____________________________________________ Monocytes : 0,1-1 G/L

Plaquettes

Norme entre 150-400 G/L

Question *103

Parmi les propositions suivantes concernant les infections sur cathéter veineux, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A. La pose d'un cathéter périphérique doit se faire en condition d'asepsie chirurgicale B. En cas d'infection, la voie de contamination peut avoir été exoluminale, endoluminale ou hématogène C. En cas d'infection, les agents infectieux les plus fréquemment impliqués sont les Candida D. La positivité d'une hémoculture prélevée sur un cathéter central doit conduire au retrait immédiat du cathéter E. Une régression des signes infectieux dans les 48 h suivant le retrait d'un cathéter est en faveur d'une infection sur ce cathéter

Voici une question qui trouve toute sa place dans la pratique quotidienne ! Vous serez tous confrontés un jour dans votre exercice à une infection de voie veineuse, qui doit être recherchée devant toute fièvre nosocomiale ou infection non contrôlée.

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Infections liées aux cathéters veineux

Voies ; de contamination (réponse B)

• Exoluminale via la colonisation de la peau ou une rupture d'aspesie lors d'une manipulation/pose • Endoluminale via la contamination des raccords de tubulures ou rarement de la perfusion • Hématogène : greffe du germe lors d'une bactériémie

Facteurs de risque

• Age, immunodépression, infection en cours, mauvais état cutané • Non-respect des mesures d'hygiène, cathéter en place depuis trop longtemps, mauvaises conditions de pose • Site : fémoral > jugulaire > sous-clavier

Diagnostic

• Infection du cathéter : mise en culture positive (> 10^) ET régression des symptômes dans les 48 h suivantes (réponse E) ou présence de pus, de liquide puriforme ou d'une tunellite • Bactériémie sur infection de cathéter : hémocultures positives en périphérie au même agent que la mise en culture du cathéter OU hémocultures différentielles (périphériques et sur cathéter central) positives au même germe mais avec un délai plus court d'au moins 2 h en central (réponse D)

Traitement

1 / Retrait du cathéter 2/ Début d'une antibiothérapie à large spectre devant prendre en compte le côté nosocomial si sepsis/choc septique ou chez le neutropénique, de type : « BL large spectre ± vancomycine + amikacine » La BL large spectre visera les infections à gram négatif multi-résistant. la vancomycine les grammes positifs notamment les staphylocoques aureus mais aussi blancs (qui sont beaucoup plus souvent méti-R que les aureus) (réponse C). En cas de non-amélioration, il faut penser à élargir le traitement avec des antifongiques

Prévention

• Cathéter périphérique : pose sous asepsie (réponse A), à changer toutes les 72 h minimum voire plus rapidement si posé en urgence. Pansement transparent • Cathéter central : limiter les indications, pose posé en asepsie chirurgicale, a à retirer dès que possible. Changer le pansement occlusif et les tubulures toutes les 72 h

1

BL : bêtalactamine

Question 104

Parmi les propositions suivantes sur les dermo-hypodermites bactériennes non nécrosantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A. Il est recommandé de réaliser des prélèvements cutanés avant toute antibiothérapie B. Le risque évolutif en l'absence de traitement adapté est l'ostéite tibiale C. En cas d'allergie aux bêtalactamines, le traitement repose sur l'ofloxacine D. Le repos au lit fait partie du traitement de l'érysipèle E. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont recommandés dans les formes hyperalgiques

On continue sur de la maladie infectieuse, thématique bien à la mode cette année !

562

Corrigé

Les dermo-hypodermites bactériennes aux ECNi

Le plus souvent à streptocoque B-hémolytique du groupe A (S. pyogenes). Dans la DHBN, d'autres bactéries s'y associent suivant la topographie, mais c'est bien S. pyogenes avec ses exotoxines (SpeB) qui provoque la nécrose du derme

Germes f i

i

Facteurs de risque

• Érysipèle : antécédents d'érysipèle, obésité, lymphœdème, insuffisance veineuse et porte d'entrée cutanée (retrouvée dans %). A pas le diabète ! • DHBN : diabète, obésité, AINS (réponse É), immunodépression, dénutrition, varicelle (chez l'enfant), âge > 60 ans, insuffisance veineuse et AOMI et la toxicomanie

Clinique

• Érysipèle ; placard inflammatoire douloureux, d'apparition brutale avec signes généraux. Bourrelet périphérique, adénopathie satellite voire lymphangite. On note parfois des bulles hémorragiques et un purpura (écchymotique/pétéchial) dans les formes très inflammatoires • DHBN : présence de signes de gravité, sepsis grave, choc toxinique, extension rapide, nécrose cutanée (tâches cyaniques froides), douleur disproportionnée, hypoesthésie, crépitation neigeuse (anaérobie). Si localisation cervico-faciale risque de médiastinite et si forme périnéale (gangrène de Fournier), infection pluri-microbienne

I i

Paraclinique

i

!

Traitement

I

i

j Complication

• Aucune n'est nécessaire au diagnostic -i-i-i• Pas de prélèvements systématiques (réponse A) • Érysipèle : antibiothérapie pendant 7 jours par amoxicilline voire pristinamycine ou clindamycine si allergie (réponse C). Repos (réponse D), contention veineuse selon la douleur et surélévation du membre. Mise à jour VAT. Hospitalisation si gravité, comorbidités à risque de décompenser, IMC 40 ou âge (< 1 on ou > 75 polypathologique). i • Prévention des récidives d'érysipèle : prise en charge des facteurs de risque et prophylaxie par péni-V ou péni-G retard ou azithromycine si > 2 épisodes dans l'année DHBN ; i - chirurgie : excision en urgence des tissus nécrosés I - antibiothérapie pendant 15-21 j : • membres (souvent à S. pyogenes, rarement S. aureus) : Augmentin® IV fortes doses • cervico-faciales (anaérooies souvent associées) : Augmentin® IV fortes doses • gangrène de Fournier (anaérobies et BGN souvent associées) : tazocilline -tmétronidazole On utilisera souvent en plus la clindamycine pour son activité anti-toxinique (inhibition du ribosome du S. pyogenes) pendant 5 j. Si suspicion de S. aureus méti-R (toxicomanie) ou PVL —► ajout ae vancomycine. Si choc ajout d'aminoside

: • Érysipèle ; récidive (30 %), abcédation, décompensation de pathologies, aggravation (réponse B). • DHBN : décès, amputation, choc septique, etc.

DHBNN : dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante ; DHBN : dermo-hypodermite bactérienne nécrosante ; VAT : vaccination antitétanique ; BGN : Bacilles Gram Négatif ; PVL : Panton-Valentine Leucocidine ; SARM : S. Aureus résistant à la méticilline

Question 105 Parmi les propositions suivantes concernant le risque de transmission de la mère à l'enfant du VIH, laquelle (lequelles) est (sont) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Il est Il est Pour Pour Pour

maximal pendant les deux premiers trimestres de grossesse plus important lorsque la charge virale VIH maternelle est élevée le réduire, la mère doit être sous traitement antirétroviral le réduire, une césarienne doit systématiquement être réalisée le réduire, un traitement antirétroviral doit être débuté à la naissance chez l'enfant

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question assez pointue de gynécologie, mais qui porte toute son importance étant donné la relative fréquence de ces situations. Voici un tableau qui regroupe toutes les notions tombables aux ECNi sur le VIH pendant la grossesse. VIH et grossesse

Dépistage

i Prévention de : la transmission

À proposer obligatoirement à la première consultation

Trithérapie (réponse C) : • si déjà utilisée avant la grossesse et efficace, on la conserve. Risque de 1 % sous trithérapie efficace • si patiente non traitée en pré-partum : 2 INTI + 1 IP ZB Efavirenz contre-indiqué

Situations augmentant le risque de transmission i

• • • • • • • • La

Rupture prématurée des membranes Accouchement prématuré CD4 bas, CV élevée (réponse B), SIDA maternel yiH 1 (plus que le type 2) Age maternel élevé chorioamniotite Allaitement Autres IST et VHC période la plus à risque est bien sûr celle de l'accouchement (réponse A) Charge virale 1 000

Perf AZT Césarienne programmée

Zidovudine 4S ou Névirapine 2S chez le bébé

Trithérapie chez le bébé

À noter qu'on débutera systématiauement un traitement par zidovudine en per partum si : absence de traitement lors de la grossesse, prématurité < 34 SA, métrorragies importantes ou chorioamniotite

I I

Génome viral par PCR à la naissance. Ml, M3 et M6 Non-infection si deux prélèvements négatifs successifs en l'absence de traitement (donc après les 4 semaines de Zidovudine) • Diagnostic d'infection si deux prélèvements successifs positifs • Formes néonatales de VIH : - précoce et sévère = SIDA en 3-15 mois avec encéphalopathie dans % des cas. Observée chez 15 % des infectés - lente progressive, forme plus modérée

• •

i

Surveillance post natale de l'enfant

lù Contre-indication absolue à l'allaitement CV : charge virale ; INTI : inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse ; IP ; inhibiteur de protéases ; HGPO : hyperglycémie provoquée par voie orale

564

Corrigé Question 106

Parmi les médicaments suivants, lequel (lesquels) est (sont) contre-indiqué(s) pendant la grossesse, quels que soient le trimestre et la posologie ? A. Isotrétinoïne B. Propranolol C. Acide acétylsalicylique D. Énalapril E. Mycophenolate

Pas de correction particulière car on ne saurait quoi vous conseiller d’apprendre pour répondre parfaitement à cette question, si ce n’est le site du CRAT lui-même... 11 existe des tableaux dans le Collège de gynécologie concernant les médicaments contre-in­ diqués suivant le terme, mais ils sont fastidieux et vous perdriez plus de temps à les apprendre qu’autre chose. Ici, le point était possible à acquérir facilement en réfléchissant de la sorte : • isotrétinoïne : référez-vous à l’item acné en Dermatologie qui vous rappelle que la déli­ vrance de ce médicament ne se fait que sous présentation de bHCG négatives ! aspirine : elle reste utilisable à dose antiagrégante lors de la grossesse et sera par exemple utilisée dans les SAPL obstétricaux ! propranolol : aucun bêtabloquant n’est contre-indiqué pendant la grossesse. Pour le retenir, pensez qu’un des traitements de l’hypertension gravidique est le labétalol : un alpha/bêtabloqueur ; énalapril ; il était à mon avis l’item le plus piégieux étant donné que les IEC/ARA2 sont contre-indiqués aux 2-3^ trimestres mais que l’énoncé spécifiait « quels que soient le trimestre et la posologie ». Anti-hypertenseurs et grossesse

Non autorisés • IEC/ARA2 : 2-3® trimestre • Diurétiques : éviter au maximum mais peu tératogène

Autorisés • IEC/ARA2 : 1

trimestre et allaitement sauf si insuffisance rénale

chez l'enfant

• Bêtabloquants : labétalol (le plus utilisé) ou un outre • inhibiteur calcique : dihydropyridine type Nicardipine' ou Nifédipine'

• Centraux : a-méthyl-Dopa

mycophenolate : cette drogue immunosuppressive est formellement contre-indiquée lors de la grossesse étant donné le risque malformatif important. Immunosuppresseurs et grossesse

Non tératogènes

Tératogènes • • • • •

Méthotrexate Mycophénolate Cyclophosphamide Tacrofimus imTOR

• • • •

Ciclosporine Asathioprine Rituximab Corticoïdes

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 107

Parmi les vaccinations suivantes laquelle (lesquelles) est (sont) autorisée(s) en cours de grossesse ? A. Grippe B. Varicelle C. Méningocoque D. Rubéole E. Tétanos

Cette question est dans la même ambiance que la précédente, cependant plus facile ! Il suffisait de se rappeler que seuls les vaccins vivants sont contre-indiqués pendant la grossesse, ce sont donc : • le vaccin variceUe-zona (réponse B) ; • le vaccin rubéole-oreillon-rougeole (réponse D) ; • le BCG ; • la fièvre jaune : fortement déconseillé, mais reste indiqué en cas de voyage non repor­ table en zone d’endémie amarile.

Concernant le vaccin contre le SARS-CoV2, celui-ci reste possible au cas par cas pendant la grossesse. Question 108

Ces cycles glycémiques chez un diabétique de type 1 âgé de 35 ans, dont le schéma insulinique est basé sur de la glargine avec un analogue rapide aux repas, suggèrent : A. Que son HbAlc est de l'ordre de 7,0 % B. Que la dose d'insuline basale effectuée le soir est insuffisante C. Qu'il prend probablement un goûter non couvert par une injection d'insuline D. Que la dose d'insuline du repas de midi est correcte E. Que sa variabilité glycémique est globalement faible

O»

S

IM

■

«a f iS 1

Mt S

ZM

ZM

^V*^’***^«*«‘**j

•t

j toMân*

WM»

S -

Wimw

r——I

"ü?” s

tJO)

Mm ;

MOQ

Mm

.

[ U* L.

j Mi-e

Mt«n

Mm

Une question assez technique mais très pratico-pratique de diabétologie, qui pouvait désta­ biliser facilement. Observons donc les données sur les glycémies au cours du nychtémère : • glycémie moyenne à 1,9 g/L avec une médiane (presque) toujours au-dessus de la plage cible, cette dernière se situant entre 0,8 et 1,6 g/L. On imagine alors très bien que le diabète n’est pas du tout contrôlé et donc que l’HbAlc aurait pu être à 7%, ce qui correspond à l’objectif d’équilibre de diabète chez cet homme (réponse A). De plus, la médiane varie fortement tout au long de la journée (réponse E) ; • critiquer la posologie de basal : la glycémie à jeun au réveil à 8 h du matin est haute, à 1,6 g/L. Ceci est un signe que l’insuline basale doit être augmentée puisqu’à jeun, la glycémie est toujours haute ; • critiquer les posologies de rapides ; comparer les glycémies pré-/post-prandiales à chaque repas. La rapide n’a pas pour but de faire baisser la glycémie, mais de l’empêcher 566

Corrigé

de réaliser un pic à la suite de la prise alimentaire. Ceci est malheureusement retrouvé aux repas du midi et du soir, témoignant de l’insufFisance des doses de rapides à ces moments (réponses B et D). On note après 16 h une montée de la glycémie, sans prise d’insuline, témoignant d’une très probable prise alimentaire contenant des sucres rapides, non prise en compte dans le schéma (réponse C). Question 109 Un nourrisson de 4 mois présente une toux fébrile persistante depuis 10 jours. Une radiographie du thorax de face est réalisée. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant cette imagerie ? A. La trachée est en place B. Il existe une tumeur médiastinale C. Il existe un pneumomédiastin D. Il existe un syndrome bronchique E. Il existe une condensation alvéolaire lobaire moyenne

Encore un QCM très sélectif de radio pédiatrique, semblable au QCM n°12 de 2019 (voir page 174) ! La masse médiastinale que l’on peut observer sur cette radiographie n’a rien de patholo­ gique puisqu’il s’agit du thymus non encore involué à cet âge (réponse B). On se voit très bien d’ailleurs que cette masse n’induit aucun effet de masse sur la trachée et les bronches (réponse A). Ici, pas de pneumomédiastin (réponse C) qui prendrait l’aspect suivant :

Concernant l’analyse de parenchyme pulmonaire on pouvait distinguer sur cette radio un syndrome bronchique diffus ainsi que des condensations débutantes des lobes infé­ rieurs et supérieurs droits (réponses D et E). La condensation n’est pas franche mais il y a une vraie asymétrie vis-à-vis du poumon gauche. Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

D

W

1

Question 110

Vous êtes au chevet d'un patient de 50 ans qui est hospitalisé depuis deux mois pour la prise en charge d'un cancer du pancréas métastatique en phase terminale. Il vous interroge sur l'opportunité d'une prise en charge à domicile. Quelle(s) information(s) exacte(s) lui donnez-vous ? A. Des structures hospitalières telles que les établissements d'hospitalisation à domicile pourront le prendre en charge chez lui

B. Un retour à domicile n'est pas envisageable s'il a besoin d'un pousse-seringue électrique C. Le retour à domicile n'est pas envisageable s'il habite un appartement au 3® étage sans ascenseur D. Il est nécessaire de contacter son médecin généraliste pour qu>il puisse coordonner la prise en charge à domicile E. Une aide financière spécifique - l'allocation personnalisée d'autonomie - pourra être octroyée

Encore un QCM assez bateau de soins palliatifs, sur les soins au domicile. L’HAD est une option pleinement envisageable dans ces circonstances palliatives, permettant de prolonger les soins nécessaires au patient mais dans un cadre plus agréable (réponse A). Les soins seront les mêmes que ceux dont le patient bénéficie à l’hôpital que ce soit sur le plan du personnel ou du matériel (pousse-seringue entre autres, réponse B). Le fait d’habiter au 3^ étage sans ascenseur n’est en aucun cas un frein (réponse C). Chaque dossier d’HAD est vu par une assistante sociale qui examine les conditions du logement. Suivant les soins donnés, il peut être nécessaire alors de réaliser des ajustements (lits médica­ lisés par exemple). Lorsque l’initiative vient d’un médecin hospitalier, l’accord du médecin traitant est toujours sollicité (réponse D) puisque c’est ce dernier qui planifie le projet de soins en coordination avec l’équipe soignante. L’item E était un piège plein de malice, mais qui ne pouvait pas être coché puisque les conditions d’acquisition de l’APA nécessitent un âge > 60 ans (voir QCM n°2 de 2020 page 313). Ce patient pourra cependant bénéficier de la prestation de compensation du handicap.

568

Corrigé

La prestation de compensation du handicap (PCH) 1 • Difficulté absolue (impossibilité) pour la réalisation d'une activité importante i du quotidien (par exemple, entretien personnel) ou une difficulté grave pour la réalisation d'au moins 2 activités importantes du quotidien (par exemple, entretien on I ons j jjersonnel et relations avec les autres) I • Age < 60 ans i • Résider en France depuis au moins 3 mois

+I • Aide technique

Aide humaine : rémunérer un service d'aide à domicile ou de dédommager un aidant familial • Aides à l'aménagement du logement • Aide à l'aménagement du véhicule et/ou au transport • Aide animalière

Ce qu'elle

permet J.

Question 111

Quels sont les facteurs de risque de complication d'un deuil (une ou plusieurs réponses exactes) ? A. B. C. D. E.

La La La La La

perte précoce de parents du premier degré perte d'un enfant brutalité du décès violence du décès période hivernale du décès

Le deuil normal se décompose en 3 grandes phases : • phase de choc initial avec sidération, abattement ; • phase de tristesse (état émotionnel douloureux en rapport avec le défunt) ; • phase de réorganisation (acceptation de la réalité de la perte et adaptation à la vie quotidienne.

12 mois chez l’adulte et 6 mois chez l’enfant. Le deuil normal dure Au-delà, on parle de deuil compliqué persistant. En cas de deuil compliqué persistant, le patient va avoir des symptômes disproportionnés et responsables d’une incapacité fonc­ tionnelle importante. Le deuil peut également se compliquer d’une pathologie psychiatrique jusque-là absente : il s’agit alors d’un deuil pathologique. Le plus fréquemment, on observe un épisode dépressif caractérisé (mais on peut également voir des addictions, des troubles anxieux, des délires, etc.). Complications du deuil Deuil complexe persistant

Définition

• Peine intense et douleur émotionnelle • Préoccupation à propos du défunt/ des circonstances du décès • Détresse réactionnelle à la mort : difficulté à accepter le décès, incrédulité, évitement de tout ce qui rappelle la perte, solitude • Rupture sociale et/ou identitaire ; désir de mourir afin d'être avec le défunt, difficulté à faire confiance à autrui depuis le décès, sentiment que la vie n'a plus de sens

Troubles psychiatriques secondaires (épisode dépressif). • Humeur dépressive persistante et permanente • Absence d'idées positives • Intensité des émotions tristes/négatives induisant une douleur morale majeure • Anhédonie • Rumination auto-critique, culpabilisatrice et pessimistes • Dévalorisation de soi, dégoût de soi. Estime de soi faible

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Complications du deuil (suite) Deuil complexe persistant

Troubles psychiatriques secondaires (épisode dépressif).

Définition

-♦ Responsable d'une incapacité fonctionnelle importante pratiquement tous les jours et pendant une durée supérieure à 12 mois (6 mois pour les enfants)

Facteurs de risque

• Circonstances : mort soudaine, inattendue, violente ou par suicide, mort d'une personne plus jeune, décès du conjoint ou de l'enfant • Personnalité : jeune femme, relation d'attachement avec le défunt, répétition de deuil, antécédents personnels de trouble psychiatrique, trouble de personnalité dépendante • Vécu : stratégie d'ajustement au stress réduite, culpabilité, manque de soutien social (isolement) et absence de rituels de deuil

Traitement

Psychothérapie type cognitivo-comportementale

Idées de suicide en lien avec une incapacité, indignation à faire à la douleur

• EDC modéré-sévère : ISRS • Deuil maniaque : thymorégulateur • Troubles anxieux ; ISRS ou anxiolytiques Les anti-dépresseurs n'entravent pas le deuil

Question 112

Une patiente de 35 ans, sans antécédent, fleuriste, consulte pour des douleurs des extrémités présentes depuis une dizaine d'années. Elle décrit des douleurs paroxystiques lorsqu'elle fait sa vaisselle notamment, ou lorsqu'elle manipule les fleurs, surtout en hiver, avec des doigts qui deviennent « comme morts », puis prennent un aspect bleu. Le jour de la consultation, les doigts ont l'aspect suivant. Vous lui expliquez : (une ou plusieurs réponses exactes) A. B. C. D. E.

Qu'il Qu'il Qu'il Qu'il Qu'il

s'agit d'un syndrome de Raynaud H ne faut faire aucun examen complémentaire ■ faut réaliser une capillaroscopie faut faire une recherche d'anticorps antinucléaires faut réaliser un électromyogramme des membres supérieurs

P»:., ■f

•M

■

' -Z:. t

-Jt

Un QCM typique de médecine interne, qui aborde un sujet assez commun : le syndrome de Raynaud ! L’année 2020 s’est vue couronnée d’un DP avec plusieurs questions sur cet item ; à ne pas négliger ! Dans l’énoncé, la patiente vous décrit un Raynaud typique avec des doigts qu’elle décrit comme morts (phase ischémique) reprenant par la suite une coloration normale après être passée par une phase cyanique. Un argument en plus pour le Raynaud est la temporalité hivernale de la symptomatologie. Chez une jeune femme de 35 ans, on pourrait être tentés de ne pas pousser plus loin les investigations et donc de conclure à une maladie de Raynaud. Cependant, chaque

570

Corrigé néo-syndrome de Raynaud se doit d’être exploré un minimum avec cliniquement une manœuvre d’Allen ainsi qu’une capillaroscopie et paracliniquement une recherche d’ANA. Ceci est par ailleurs conforté dans le cas de notre patiente par la présence de cica­ trices pulpaires d’ulcères digitaux ainsi que d’une sclérodactylie qui sont deux très bons signes en faveur d’une sclérodermie ! La sclérodermie systémique aux ECNi

Épidémiologie

Physiopathologie et classification

• •

Pathologie auto-immune touchant les cellules endothéliales et les fibroblastes —* troubles micro-circulatoires et sclérose des organes : 1/ sclérodermie systémique cutanée diffuse la sclérose cutanée remonte au-dessus des coudes et/ou des genoux 2/ sclérodermie systémique cutanée limitée -* la sclérose cutanée ne dépasse pas les coudes/genoux

• •

t

Auto-immunité

• • • •

Clinique

Prédominance féminine (3-8 F/H) et autour de 45-65 ans Maladie rare avec une prévalence de 158/M

Ac anti-centromère (fluorescence centromérique) : associé au phénotype cutané limité Ac anti-Scl70 (fluorescence mouchetée ou nucléolaire) : associé au phénotype cutané diffus Ac anti-ARN polymérase lil : associés à un risque élevé de crise rénale sclérodermique Acanti-UIRNP : non spécifiques Ac des syndromes de chevauchement sclérodermie-myosite : Ac anti PM-Scl, Ac anti-Ku Ac anti-fibrillarine ou anti-Th/To : spécifiques Dermatologique

• Raynaud (obligatoire) sévère avec cicatrices pulpaires et ulcérations digitales. Souvent initiateur • Induration des tissus : la peau ne peut plus être plissée, disparition des rides, nez fin, diminution de l'ouverture buccale. Puis phase atrophique avec exagération des plis radiés buccaux -* score de Rodnan • Calcinoses : souvent sur l'extrémité des doigts des mains, faces d'extension des avant-bras ou sur les faces antérieures des genoux • Télangiectasies • Troubles de la pigmentation (hypo-/hyper-)

Rhumatologique

• Arthralgies inflammatoires, raideur des extrémités, 10-20 % de ténosynovites, déformations • Myalgies voire réels déficit moteur et myosites associées • Acro-ostéolyse des phalanges distales

Pneumologique

• Pneumopathie interstitielle type PINS (verre dépoli, bronchiectasies) : toux sèche, dyspnée, crépitants secs • Hypertension pulmonaire : asthénie, palpitation, signes cardiaques droits, syncopes, hémoptysies • -♦ T6M ■+• TDM + EFR

Cardiologique

• Myo-péricardite : signes d'insuffisance cardiaque, palpitations, lipothymies, syncopes, douleurs thoraciques, troubles du rythme et/ou de la conduction sur l'ECG • ECG + ETT + BNP ± KTD ± IRM

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

La sclérodermie systémique aux ECNi (suite)

Néphrologique

I

I

Digestive

!

Comorbidités

I I

• Néphropathie vasculaire ; HTA (maligne), protéinurie variable, insuffisance rénale et microangiopathie thrombotique. • Facteurs prédictifs ; - atteinte cutanée diffuse - progression rapide de l'atteinte cutanée - durée d'évolution < 3 à 5 ans - événement cardiaque récent - péricardite - insuffisance ventriculaire gauche - anémie de survenue récente - anticorps anti-ARN polymérase III - traitement par prednisone 15 mg/j dans les 3 mois précédents • RGO, troubles moteurs (oesophage atone), œsophagite, EBO, etc. • Gastroparésie avec intolérance aux repas, hématémèse sur estomac pastèque • Malabsorption avec pullulation microbienne : AEG, diarrhées, carences • Pseudo-obstruction intestinale chronique • -+ Endoscopie -h recherche de carence/dénutrition

Syndrome de Sjôgren secondaire (1/3 - 2/3) Thyroïdites (Hashimoto -n-) Cholangite biliaire primitive (Syndrome de Reynolds) : ictère, prurit Autres connecitivites Néoplasies : à rechercher si AEG importantes, sclérodermie survenant après 60 ans, notamment si cutanée diffuse à anti-ARN polymérase III • Silicose pulmonaire ; syndrome d'Erasmus • • • • •

• Raynaud et ulcérations digitales : mesures non pharmacologiques, traitement local, inhibiteurs calciques, iloprost, IPDE5 voire Bosentan

I

Traitement

• • • • •

Atteinte cutanée sévère : méthotrexate, MMF, Endoxan PID : corticoïdes 15 mg/j, MMF, endoxan voir rituximab HTAP : Bosentan, iloprost RGO : IPP Crise rénale : IEC si absence d'HTA maligne sinon nicardipine/urapidil puis IEC

Question 113

Mme L., âgée de 26 ans, pose le problème de thromboses veineuses profondes récidivantes. Parmi les éléments cliniques et biologiques suivants, lequel (lesquels) pourrait (pourraient) orienter le diagnostic vers un syndrome des anticorps anti-phospholipides ? A. B. C. D. E.

572

Antécédent de thrombose artérielle Antécédent d'une fausse couche avant la 10® semaine d'aménorrhée Hémorragies sous-unguéales en flammèches Thrombopénie Anticorps anti-bêta2GP1 positifs en IgG à 2 reprises à 12 semaines d'intervalle

Corrigé

Syndrome des anti-phospholipides

• 1 critère biologique (persistant à 12 semaines) parmi : -

présence d'un anticoagulant circulant lupique (recherche impossible si traitement anticoagulant) - présence d'anticorps (IgG/lgM) anti-B2GPl - présence d'anticorps (IgG/lgM) anti-cardiolipines

I

I

Diagnostic

• + 1 critère clinique parmi : - SAPL vasculaire : 1 thrombose vasculaire (artérielle, veineuse) - SAPL obstétricale : parmi

—

• 3 fausses couches de suite avant 10 SA • 1 mort foetale inexpliquée après 10 SA • 1 naissance prématurée avant 34 SA par (pré)éclampsie > SAPL primaire ou secondaire à des maladies auto-immunes

• Thromboses : en tout territoire, on notera particulièrement les membres inférieurs,

! i

Manifestations

• • • •

embolie pulmonaire, AVC, infarctus veineux des surrénales, ostéonécroses aseptiques, etc. Cutanée : livedo, ulcères, nécroses, hémorragies sous-unguéales, anetodermie Hématologique : anémie hémolytique auto-immune, thrombopénie auto-immune, microangiopathie thrombotique Cardiaque : andocardite de Libman-Sacks, infarctus Neurologique : AVC, migraines, myélites, chorées, etc.

Devant l'association livedo -h AVC, pensez au syndrome de Sneddon 1

• Prévention primaire ; aspirine

Traitement

• •

SAPL obstétricale : aspirine à vie -h héparine préventive si grossesse SAPL vasculaire : AVK (INR 2-3) -* si récidive, objectif d'INR plus haut ou ajout d'aspirine

L

Question 114

Une patiente âgée de 32 ans vous consulte pour une sensation de jambes lourdes. À l'interrogatoire, quel(s) élément(s) vous oriente(nt) vers une origine veineuse de ces symptômes ? A. Une amélioration des symptômes en fin de journée B. Une amélioration des symptômes par la position assise prolongée C. Une amélioration des symptômes par la chaleur D. Une amélioration des symptômes par le décubitus avec surélévation des membres inférieurs E. Une amélioration des symptômes en période pré-menstruelle

Je vous renvoie au QCM n°77 de 2020 (voir page 405). Question 115

Au décours d'un voyage en avion (9 h sans escale), Mme V., âgée de 52 ans, présente brutalement un œdème unilatéral, tendu, très douloureux de l'ensemble du membre inférieur gauche. Vous examinez cette patiente une heure après son arrivée : la circonférence du membre est augmentée de plus de 5 cm par l'œdème, comparativement au côté opposé. Le membre est cyanique, froid et vous ne percevez pas les pouls périphériques. Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer ? A. B. C. D. E.

Sciatique hyperalgique Thrombose veineuse distale Thrombose veineuse cave Algoneurodystrophie Thrombose veineuse ischémique

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

QCM assez facile sur lequel on ne s’éternisera pas. L’énoncé relatait la clinique typique d’une thrombose veineuse profonde c’est-à-dire un membre inférieur très douloureux, œdématié et dont la circonférence a augmenté de plus de 3 cm par rapport au membre controlatéral (cf. score de Wells) lors d’un voyage en avion. 11 existait cependant quelques atypies et notamment des signes d’ischémie arté­ rielle comme le membre cyanique, froid et l’abolition des pouls. Tout ceci rentrait parfaitement dans le cadre d’une TVP ischémique (réponse E) ou phlegmatia caemla ou phélbite bleue. Il est impératif que vous sachiez reconnaître cette forme puisqu’il s’agit d’une véritable urgence devant faire discuter la thrombolyse ou la chirurgie. On pouvait éliminer la TV cave puisque le tableau aurait été bilatéral ainsi que la TV distale devant l’œdème du membre entier (réponses B et C). 11 n’y a aucune clinique en faveur de la sciatique : ici le problème était vasculaire et non neurologique (réponse A). Impossible de cocher l’algoneurodystrophie devant des signes de gravité comme ceux-ci (réponse D). Question 116

Un patient âgé de 67 ans consulte pour des palpitations transitoires survenues la veille pour la première fois. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A. B. C. D. E.

Une douleur thoracique associée serait un signe de gravité L'électrocardiogramme de la consultation est rarement contributif L'échocardiographie transthoracique est utile à la prise en charge Il est possible qu'aucun trouble du rythme ne soit mis en évidence Un dosage négatif du NT-proBNP oriente le diagnostic

Les palpitations doivent inciter le praticien à traquer une pathologie cardiaque même si la plupart sont bénignes et causées par quelques extrasystoles. La consultation sera l’occasion de rechercher des signes de gravité dans l’anamnèse et à l’examen clinique. Ces signes seront des antécédents personnels de cardiopathie ou fami­ liaux de mort subite, une tachycardie à plus de 150 bpm, des signes d’hypoperfusion, un angor (réponse A), des signes d’insuffisance cardiaque, des troubles neurologiques (signes d’AVC ou troubles de conscience). L’examen à réaliser en première intention est l’ECG, même s’il sera rarement obtenu en per-critique et que l’ECG fait à distance est rarement contributif (réponses B et D). En cas de forte suspicion de trouble du rythme et d’ECG négatif, on pourra réaliser un Holter-ECG, une exploration électrophysiologique voire implanter un moniteur ECG. En cas d’ECG anormal, on recherchera des signes de gravité comme des QRS larges devant faire évoquer la tachycardie ventriculaire jusqu’à preuve du contraire ou des troubles de repolarisation. A part l’ECG, on demandera un bilan biologique de routine ainsi qu’une ETT (réponse C). Les Nt-pro-BNP négatifs n’auraient aucune valeur (réponse E) puisque leur rôle est d’ex­ clure une insuffisance cardiaque et non pas une origine cardiaque à des troubles du rythme.

574

Corrigé Question 117

Un homme de 35 ans vient d'apprendre que sa mère présente une chorée de Huntington avec mutation reconnue. Il sollicite une démarche de diagnostic prédictif et évoque la possibilité de la recherche génétique chez ses deux filles âgées de 12 et 6 ans. Lui-même a été vu par un neurologue et ne présente aucun signe clinique. Il s'interroge concernant la recherche de la mutation chez ses enfants. Quelle est la proposition exacte ? A. Elle est possible lorsque les deux parents en font conjointement la demande B. Elle est possible si sa fille de 12 ans en fait la demande explicite après consultation psychologique C. Elle est possible si la demande émane de deux médecins dont un généticien D. Elle est possible si une des ses filles présente une malformation cardiaque E. Elle est possible en présence de signes neurologiques chez l'une des filles

La maladie de Huntington se transmet selon un mode autosomique dominant, ce qui corres­ pond à un risque de 50 % d’être porteur pour les apparentés au premier degré d’un sujet atteint. Pour rappel, la pénétrance est complète à partir de 40 triplets CAG dans le gène de la huntigtine. Le diagnostic génétique se fait soit chez les personnes symptomatiques peu importe l’âge (il n’existe cependant pas de malformations cardiaques associées, réponses D et E) soit chez les personnes majeures asymptomatiques sur demande pour la simple raison qu’en l’absence de traitement efficace, il n’y a aucun intérêt à dépister systématiquement tous les apparentés (réponses A, B et C). Question 118

À propos des méningiomes, cochez la (les) proposition(s) exacte(s). A. B. C. D. E.

Il s'agit de tumeurs plus fréquemment rencontrées chez la femme Ils se développent à partir du parenchyme cérébral Ce sont des tumeurs toujours bénignes Ils peuvent être radio-induits Ils peuvent être favorisés par la prise d'œstrogènes

Les méningiomes

Origine Épidémiologie

Clinique

Imagerie

Pronostic

Cellules arachnoïdiennes de la dure-mère. • Prédominance féminine avec un sex ratio 2/1 (réponse A), entre 50-70 ans. Ce sont les tumeurs intracrâniennes extra-cérébrales (réponse B) les plus fréquentes. • Facteurs de risque : œstroprogestatifs (réponse E) (tumeurs hormonosensibles), radioinduits (réponse D), neurofibromatose de type 2 • • • • •

Crise d'épilepsie Déficit focal Plus rarement une exophtalmie si localisation sphéno-orbitaire Scanner : calcifications IRM : lésion homogène prenant le contraste de façon massive et homogène. Base d'implantation durale et épaississement durai en continuité (« signe de la queue de comète »)

Souvent bénigne, de grade I (plus de 90 % des cas), parfois de grade II (5 à 7 % des cas), exceptionnellement des grades III (réponse C)

Chirurgie principalement. L'alternative thérapeutique à la chirurgie est l'irradiation stéréotaxique • Risque de récidives : 20 % de récidive à 15 ans

•

Traitement

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

Question 119

Concernant le mésothéliome malin pleural, cochez la (les) proposition(s) exacte(s). A. L'anatomopathologie objective nécessairement la présence de fibres d'amiante tissulaires B. Le diagnostic nécessite toujours une étude immunohistochimique C. Le diagnostic peut être affirmé sur cytologie pleurale D. C'est une maladie à déclaration obligatoire E. Le diagnostic nécessite une confirmation par un réseau de relecture anatomo-pathologique

Une question d’anapath, comme chaque année, qui permet de discriminer les étudiants ayant fait l’effort d’ouvrir ce livre ! Une des connaissances discriminantes était de connaître les cancers qui nécessitent une double lecture, je vous les rappelle ci-dessous. Cancer nécessitant une double lecture anatomopathologique 1 ) Lymphome 2) Sarcome 3) Mésothéliome 4) Tumeur neuro-endocrines rare

Voici pour finir un tableau qui résume tout ce que vous devez connaître à l’ECN sur le mésothéliome. Le mésothéliome malin pleural i ! • Tumeur rare, 800-1000 cas incidents par an. Sex ratio de 3 hommes pour une ! Épidémiologie | femme. Entre 50-70 ans i j • Maladie à déclaration obligatoire (réponse D)

Facteurs de risque

I

! • Exposition à l'amiante (non retrouvée dans 20-40 %, femme -h-h) et probablement I 1/ f«l • * I d'autres fibres minérales • Doute sur l'irradiation thoracique antérieure ? • PAS LE TABAC, mais potentialise l'amiante •

Anapath

• i j • ' i •

I •

I )

!

Il s'agit d'un diagnostic anatomopathologique (réponse C) ; la cytologie seule ne suffit pas car il est parfois difficile de déterminer le type des cellules malignes retrouvées Biopsies pleurales à l'aveugle (rentabilité < 50 %), sous scanner ou sous thoracoscopie (plèvre épaissie, blanchâtre, nodulaire ou diffuse) Anapath : mésiothéliomes malins épithélioïdes, sarcomatoïdes (fusiformes) ou biphasiques (les deux) Immunohistochimie obligatoire (réponse B) et double lecture systématique (réponse E) Recherche de corps asbestosique sur LBA ou biopsie de poumon (réponse A)

i • Clinique : pleurésie exsudative avec liquide citrin ou séro-hématique, douleurs i pariétales Présentation j • Imagerie : plèvre mamelonée, épaissie, festonnée, nodulaire. Signes d'exposition à I l'amiante Extension par scanner TAP ± TEP-TDM si lésion opérable

Traitement

576

! ' I ! j

• Chimiothérapie par sels de platines -h pemetrexed • Radiothérapie des points de ponction (tumeur invasive) ± si symptomatique sur des douleurs pariétales • Radiothérapie/Chirurgie : exceptionnellement réalisée • Talcage si épanchement récidivant

Corrigé

Question 120

Parmi les colites microscopiques il y a : (une ou plusieurs réponses exactes) A. La maladie de Crohn B. La recto-colite hémorragique C. La colite lymphocytaire D. La colite collagène E. La colite à Clostridium difficile

Les colites microscopiques La colite collagène

La colite lymphocytaire Clinique

Terrain : femme après 50 ans, associé dans 50 % des cas à une maladie auto-immune (diabète, vitiligo, maladie cœliaque, thyroïdite, Biermer, polyarthrite rhumatoïde, etc.) • Diarrhée chronique abondante, hydrique avec part nocturne ayant souvent un début brutal. Mécanisme sécrétoire, ne cède pas à jeun. Amaigrissement possible et reste de l'examen clinique normal

Étiologies

Idiopathique ou iatrogène (veinotoniques, IPP, AINS ou ticlopidine, etc.)

Paraclinique

Anapath

•

Endoscopie normale

• Altération des cellules épithéliales de surface • Hausse d'au moins 20 % du nombre de LT intra-épithéliaux

Altération des cellules épithéliales de surface • Epaississement > 10 microns de la bande collagène sous épithéliale (ne s'étendant pas aux cryptes). Coloration rouge de Sirius •

»

.■•k’Xy ♦

Traitement

f*

^€4

I

Résolution spontanée, traitement symptomatique ± budésonide à libération colique.

LT : lymphocytes T

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

_l

'I X’.

l

$

l

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

nouvelle édition La

rouvrage pour faire de le jour J ! (ES différence de l'expérience profitez classes de (très) bien

Aymeric Rouchaud

lEDN

|14«auxECNi 2017

David MutBil î'aux ECNi 2019

1?

P

L’abrég^J

1’'

Ce guide propose : I tous les items du programme dans un seul livre ;

w. I»;

è

yÈ-;:

ï

classés

toutes les informations discriminantes entièrement révisées sous la forme de 1 400 tableaux en couleurs ;

l’avis des auteurs sur les difficultés possibles pour chaque spécialité;

une mise à jour des conférences de consensus, des recommandations officielles et des derniers ouvrages de Collège parus.

S'—

(L*

* f

j

T-*

'W

Nouvelle édition conforme à la R2C et entièrement mis à jour pour les EDN 2023 ! ■

IW

3®

Enrt»ki . ^'ichide

Édition

'•Wusifs

WC

Hilbert

n ^Oût 2021

58f

I

Réussir son concours, c’est bien, mais être parmi ies meiiieurs, c’est mieux !

Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com

I

I

i •,

'I

I I

I

M

=1

i I

II .-'il

■'v'" •V'''

I

1

Nouveautés dans la collection des (très) bien classés

Les anti-infectieux des (très) bien classés Toutes les bases pharmacologiques et tous les protocoles de traitement en infectiologie ! ✓ Une double entrée pour choisir le traitement : selon l’agent infectieux ou selon la situation clinique

✓ De nombreux tableaux et encadrés pour hiérarchiser toutes les informations indispensables

aW bien des

✓ Des rappels systématiques de ce qui est tombé les années précédentes et un zoom sur ce qui est fortement tombable

EAN : 978-2-311-66238-2 - septembre 2021 - 14,90 €

Édouard Lange r«« ecM 2020 ^lentine LethuMier 1^«fxECM2O2O Benoît Pain ns* MU EO« 2020

H

*—^*******““^Tli