Pôle rénal : Urologie/Néphrologie: Apprendre et raisonner pour les ECNi 2294750462, 9782294750465

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Collection Focus ECNi sous la direction de Laurent Sabbah

Pôle rénal : Urologie/ Néphrologie Apprendre et raisonner pour les ECNi N. Barry Delongchamps Chirurgien urologue Maître de conférences, praticien hospitalier Service d’urologie, hôpital Cochin Université Paris Descartes

Aurélie Hummel Néphrologue Praticien hospitalier Service de néphrologie et transplantation rénale adulte, hôpital Necker

DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGE TUE LE LIVRE

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photocopillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à  l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

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Avant-propos Chers étudiants, chers collègues, chers amis, Les premières ECNi se sont déroulées en juin 2016… La réforme des ECN avait pour objectif principal de proposer des épreuves plus justes et plus discriminantes : en effet, pour la première fois depuis des années, elles se sont déroulées avec une correction automatique, assurant un traitement des copies le plus équitable possible. L'objectif de cet ouvrage, comme celui de tous ceux de la collection, est de préparer aux mieux ces épreuves en proposant : - une série de dossiers progressifs (20 par spécialité) conformes au format des nouvelles ECNi (15 questions par dossier, 5 items par question), couvrant l'ensemble du programme, et créés par des auteurs DES en fin d'internat, chefs de clinique, praticiens hospitaliers ou professeurs agrégés et chefs de service… Ces dossiers proposent un déroulé de réponses détaillé avec code couleur offrant différents types d'information ; - une batterie de questions isolées (200 par spécialité) ; - une iconographie variée et « tombable ». Tous les auteurs sont conférenciers d'internat chevronnés, auteurs de dossiers pour la base SIDES, enseignants en faculté. La particularité de cette collection est de proposer aux étudiants un entraînement par « pôles de spécialités », en phase avec le terrain. Ainsi, le pôle rénal présente la néphrologie et l'urologie.

AvAnt-propos

V

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Table des matières Avant-propos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Table des compléments en ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V IX XI

ÉNONCÉS Néphrologie Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 37

Urologie Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Dossier transversal Dossier progressif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

CORRIGÉS Néphrologie Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Urologie Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

Dossier transversal Dossier progressif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

TABLE DES MATIÈRES

VII

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Table des compléments en ligne Des compléments numériques, vidéos, sont associés à cet ouvrage. Ils sont indiqués par un flashcode dans le texte. Ces flashcodes donnent un accès rapide à chacun. Pour accéder à ces compléments, connectez-vous sur : http://www.em-consulte.com/e-complement/475046 et suivez les instructions pour activer votre accès.

QI_204. Urétrocystoscopie.

QI_233. Intervention endoscopique.

QI_258. Urétrocystoscopie.

DP 23_Q 14. Urétrocystoscopie.

DP 30_Q 3. TDM abdominale.

Table des complémenTs en ligne

IX

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Abréviations ACE AC/FA ADH AFP AINS AMP AMPc ANCA ACR ARA2 ASLO AVC AVK AVP BCG BGSA BK BNP BU CCAFU CECOS CMV CPK CRP DALA DFG DFGe EBV ECBC ECBU ECG EPO EPP FAN FEVG FSH GR Hb HBP HBPM HCG HTA IEC IEPP IEPU Ig IPP IPPS IRM

antigène carcino-embryonnaire arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire antidiuretic hormone ou hormone antidiurétique alpha-fœtoprotéine anti-inflammatoire non stéroïdien adénosine monophosphate adénosine monophosphate cyclique antineutrophil cytoplasmatic antibody ou anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles American College of Rheumatology antagoniste du récepteur de l'angiotensine 2 antistreptolysine O accident vasculaire cérébral antivitamine K vasopressine bacille de Calmette et Guérin biopsie de la glande salivaire accessoire bacille de Koch brain natriuretic peptide bandelette urinaire Comité de cancérologie de l'association française d'urologie centre d'étude et de conservation des œufs et du sperme cytomégalovirus créatine phosphokinase protéine C-réactive déficit androgénique lié à l'âge débit de filtration glomérulaire débit de filtration glomérulaire estimé virus d'Espstein-Barr examen cytobactériologique des crachats examen cytobactériologique des urines électrocardiogramme érythropoïétine électrophorèse des protéines plasmatiques facteur antinucléaire fraction d'éjection ventriculaire gauche follicle stimulating hormone ou hormone folliculo-stimulante globule rouge hémoglobine hypertrophie bénigne de la prostate héparine de bas poids moléculaire hormone chorionique gonadotrope hypertension artérielle inhibiteur de l'enzyme de conversion immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques immunoélectrophorèse des protéines urinaires immunoglobuline inhibiteur de la pompe à protons International Prostate Symptom Score imagerie par résonance magnétique AbréviAtions

XI

LDH LGM MAPA MAT MDRD NFS NTIC NT-proBNP PAD PAN PAS PDF PNN PRES syndrome PSA PTH PTHrp PTT RAI RCP RTUP SAPL SAR SIADH SRA TA TCA TP TPHA UFC VDRL VGM VHB VHC VIH

XII

lactate déshydrogénase lésion glomérulaire minime mesure ambulatoire de la pression artérielle microangiopathie thrombotique Modification of the Diet in Renal Disease numération-formule sanguine néphropathie tubulo-interstitielle chronique N-terminal pro-brain natriuretic peptide pression artérielle diastolique périartérite noueuse pression artérielle systolique produit de dégradation de la fibrine polynucléaire neutrophile Posterior-reversible encephalopathy syndrome prostate specific antigen parathyroid hormone ou parathormone parathyroid hormone related protein purpura thrombotique thrombocytopénique recherche d'agglutinines irrégulières réunion de concertation pluridisciplinaire résection transurétrale de la prostate syndrome des antiphospholipides sténose de l'artère rénale syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique système rénine-angiotensine trou anionique temps de céphaline activée taux de prothrombine Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay unité formant colonie Venereal Disease Research Laboratory volume globulaire moyen virus de l'hépatite B virus de l'hépatite C virus de l'immunodéficience humaine

AbréviAtions

ÉNONCÉS

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mes notes 

NÉPHROLOGIE Questions isolées QI 1 Les diurétique thiazidiques (une ou plusieurs propositions exactes) : … A sont hyperkaliémiants … B bloquent le co-transporteur NaCl … C favorisent la réabsorption du calcium … D permettent l'excrétion de 20–25 % du sodium filtré … E peuvent être associés aux diurétiques de l'anse

QI 2 Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) de la biopsie rénale ? … A hématome périrénal … B rétention d'urine … C fistule artérioveineuse … D pyélonéphrite … E biopsie d'organes de voisinage

QI 3 Quel(s) examen(s) demandez-vous en première intention devant une hypercalcémie pour avancer dans le diagnostic étiologique ? … A PTH … B 1,25(OH)2D3 … C enzyme de conversion de l'angiotensinogène … D PTHrp … E électrophorèse des protéines sériques

QI 4 À propos de l'amylose AA, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? … A ne se voit que dans le pourtour méditerranéen … B se traite par la colchicine … C peut-être secondaire à une polyarthrite rhumatoïde … D se manifeste par un syndrome néphrotique … E peut évoluer vers l'insuffisance rénale terminale

QI 5 Quel(s) est(sont) l'(les) argument(s) clinico-biologique(s) en faveur d'une néphrite interstitielle aiguë par immunoallergique devant une insuffisance rénale aiguë ? … A rash cutané … B uvéite … C leucocyturie … D hyperéosinophilie … E cytolyse hépatique

Pôle rénal : Urologie/Néphrologie © 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ÉNONCÉS

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mes notes 

NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 6 Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) extrarénal(aux) de l'amylose AL ? … A accident vasculaire cérébral … B neuropathie périphérique … C macroglossie … D splénomégalie … E cardiopathie dilatée

QI 7 Quel(s) examen(s) demandez-vous devant une suspicion d'infarctus rénal ? … A dosage des LDH … B scanner rénal sans injection … C Doppler rénal … D ECG … E ECBU

QI 8 Quel(s) médicament(s) peu(ven)t être responsable(s) d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ? … A inhibiteurs de l'enzyme de conversion … B inhibiteurs de la rénine … C diurétiques … D rifampicine … E tacrolimus

QI 9 À propos de la chirurgie de greffe rénale, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? … A l'artère rénale du greffon est anastomosée à l'aorte … B la veine du greffon est anastomosée à la veine iliaque externe … C le greffon est mis à la place d'un des 2 reins natifs … D l'uretère peut être anastomosé à la vessie ou à l'uretère du rein homolatéral … E l'ischémie chaude correspond au temps entre le clampage de l'artère rénale chez le donneur et son déclampage chez le receveur

QI 10 Quelle(s) est(sont) l'(les) hormone(s) synthétisée(s) par les reins ? … A l'angiotensine 2 … B la rénine … C la 25(OH)D3 … D la 1,25(OH)2D3 … E la PTH

QI 11 Quel(s) est(sont) l'(les) effet(s) secondaire(s) possible(s) des diurétiques ? … A insuffisance rénale fonctionnelle … B hyperuricémie … C hyponatrémie … D hyperkaliémie … E hypokaliémie

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ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 12 Devant un syndrome glomérulaire, dans quelle(s) situation(s) la biopsie rénale n'est pas indiquée ? … A syndrome néphrotique chez un enfant âgé de 1 à 10 ans … B syndrome néphrotique chez un patient diabétique … C amylose documentée ailleurs … D reins atrophiques … E glomérulopathie héréditaire documentée dans la famille

QI 13 Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) chronique(s) du syndrome néphrotique ? … A l'hypercholestérolémie … B le diabète … C la malnutrition … D l'insuffisance rénale … E le sous-dosage des médicaments liés à l'albumine

QI 14 En dehors du rein, quelle(s) est(sont) l'(les) autre(s) localisation(s) de l'amylose AL ? … A le foie … B les glande salivaire … C les nerfs … D les poumons … E les surrénales

QI 15 Quel(s) est(sont) le(s) sujet(s) à risque de tubulopathie à l'iode ? … A patients diabétiques … B patients sous amlodipine … C insuffisants rénaux … D patients souffrant d'une HTA mal contrôlée … E insuffisants cardiaques

QI 16 Quel(s) est(sont) la(les) protéine(s) qui se dépose(nt) le plus souvent avec le composant amyloïde dans l'amylose AL ? … A les IgG … B les IgA … C les IgM … D les chaînes légères lambda … E les chaînes légères kappa

QI 17 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) à propos de la périartérite noueuse ? … A elle complique parfois une infection par le VHB … B elle se manifeste au plan rénal par une glomérulonéphrite rapidement progressive … C elle peut donner une orchite … D elle contre-indique la biopsie rénale … E elle touche les artères de petit calibre

ÉNONCÉS

5

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 18 Quel(s) médicament(s) peu(ven)t donner des microangiopathies thrombotiques ? … A ciclosporine … B AINS … C clopidogrel … D gemcitabine … E foscavir

QI 19 Quel(s) médicament(s) protège(nt) de la survenue d'une pneumocystose chez le transplanté rénal ? … A pentamidine (Pentacarinat®) … B atovaquone … C amoxicilline … D triméthoprime-sulfaméthoxazole … E ganciclovir

QI 20 Quel(s) est(sont) le(s) stimulus de la sécrétion de rénine ? … A l'hypervolémie … B la natrémie … C la concentration en chlorure de sodium au niveau de la macula densa … D le système nerveux sympathique … E le système nerveux parasympathique

QI 21 Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) d'hypercalcémie ? … A l'hyperparathyroïdie secondaire … B l'hypervitaminose D … C la tuberculose … D les lymphomes … E les diurétiques de l'anse

QI 22 Quelle(s) proposition(s) est(sont) exacte(s) à propos du syndrome néphrotique idiopathique ? … A il représente 90 % des causes de syndrome néphrotique chez l'enfant (< 8 ans) … B il représente 30 % des causes de syndrome néphrotique chez les adultes … C il touche plus souvent les personnes de sexe féminin … D il est de début brutal … E il se présente par un syndrome œdémateux

QI 23 Quel(s) examen(s) biologique(s) vous paraî(ssen)t utile(s) devant la découverte d'un syndrome néphrotique pur chez une femme de 40 ans ? … A glycémie … B anticorps anti-MBG … C électrophorèse des protéines sériques … D C3, C4, CH50 … E sérologie VIH

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ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 24 La maladie périodique (une ou plusieurs propositions exactes) : … A donne des accès récurrents de fièvre … B peut se compliquer d'amylose AA … C se traite par colchicine … D est une maladie autosomique dominante … E a une prévalence forte dans le nord de l'Europe

QI 25 Quel(s) examen(s) est(sont) utile(s) dans le diagnostic étiologique d'une insuffisance rénale aiguë ? … A protéinurie … B numération-formule sanguine … C échographie rénale … D natriurèse … E ECBU

QI 26 Quelle(s) est(sont) la(les) localisation(s) possible(s) des dépôts amyloïdes ? … A extracellulaires … B glomérulaires … C vasculaires … D intracellulaire … E interstitiels

QI 27 La crise rénale sclérodermique (une ou plusieurs propositions exactes) : … A survient chez 50 % des patients atteints de sclérodermie … B se présente le plus souvent par une insuffisance rénale aiguë … C contre-indique la prescription d'IEC … D est une urgence thérapeutique … E peut s'associer à une thrombopénie

QI 28 Quel(s) médicament(s) peu(ven)t se compliquer d'une toxicité tubulaire directe ? … A cisplatine … B amphotéricine B … C ifosfamide … D amoxicilline … E aminoside

QI 29 Quel(s) cancer(s) a(ont) une incidence augmentée chez les patients transplantés par rapport à la population générale ? … A mélanome … B cancer de la prostate … C cancer du côlon … D lymphome non hodgkinien … E Kaposi

ÉNONCÉS

7

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 30 Quel(s) est(sont) le(s) médicament(s) inhibant le système rénine-angiotensine ? … A la spironolactone … B les inhibiteurs de l'enzyme de conversion … C les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 … D les inhibiteurs de la rénine … E les inhibiteurs calciques

QI 31 Quelle est la première cause d'hypercalcémie ? … A la sarcoïdose … B les métastases osseuses … C le myélome … D l'hyperparathyroïdie primaire … E la prise excessive de calcium per os

QI 32 Quelle(s) est(sont) la(les) lésion(s) histologique(s) possible(s) du syndrome néphrotique idiopathique ? … A microscopie optique normale … B prolifération mésangiale … C dépôts extramembraneux en immunofluorescence … D rétraction des pieds des podocytes … E lésions de hyalinose segmentaire et focale

QI 33 Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) d'hypoalbuminémie ? … A infection chronique … B insuffisance rénale chronique … C dénutrition … D cardiopathie ischémique … E cirrhose hépatique

QI 34 Des lésions de hyalinose segmentaire et focale peuvent se voir (une ou plusieurs propositions exactes) : … A au cours de l'infection par le VIH … B dans le syndrome néphrotique idiopathique … C en cas de nécrose tubulaire aiguë … D après traitement par forte dose de pamidronate … E en cas d'obésité

QI 35 À propos de l'insuffisance rénale terminale en France, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? … A elle est 2 à 3 fois plus fréquente chez les femmes … B l'âge de début de la dialyse est en médiane à 50 ans … C les néphropathies héréditaires représentent 25 % des insuffisances rénales terminales … D le diabète et les néphropathies vasculaires sont responsables de l'insuffisance rénale terminale chez plus de 50 % des patients … E la polykystose rénale est la 1re cause génétique d'insuffisance rénale terminale 8

ÉNONCÉS

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 36 Qu'est-ce que le syndrome de Randall ? … A une sorte d'amylose rénale … B une maladie de dépôts d'immunoglobulines polyclonales … C une maladie de dépôts d'immunoglobulines monoclonales … D une maladie de bon pronostic rénal … E une maladie justifiant un traitement par chimiothérapie

QI 37 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) à propos de la néphroangiosclérose bénigne ? … A elle est une des 2 premières causes d'insuffisance rénale terminale dans le monde … B elle ne touche que les hommes … C elle est associée à une leucocyturie … D elle correspond sur le plan anatomique à une endartérite fibreuse des petits vaisseaux … E elle justifie un objectif tensionnel à 120/70 mmHg

QI 38 Quel(s) est(sont) le(s) germe(s) en cause dans les glomérulonéphrites post-infectieuses ? … A salmonelle … B E. coli … C streptocoque … D pneumocoque … E Campylobacter

QI 39 Quelle est la première cause de mortalité chez les patients transplantés rénaux ? … A les infections … B les cancers … C les maladies cardiovasculaires … D l'insuffisance rénale terminale … E les maladies thromboemboliques

QI 40 L'eau (une ou plusieurs propositions exactes) : … A représente 60 % du poids du corps … B représente 80 % du poids du corps … C se répartit pour 2/3 dans le secteur extracellulaire … D se répartit pour 2/3 dans le secteur intracellulaire … E se répartit pour 1/4 dans le secteur interstitiel

QI 41 Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) clinique(s) de l'hypercalcémie aiguë ? … A crampes … B vomissements … C confusion … D hypotension artérielle … E anxiété ÉNONCÉS

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mes notes 

NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 42 Quelle est la première cause de syndrome néphrotique de l'adulte ? … A la hyalinose segmentaire et focale … B la glomérulonéphrite extramembraneuse … C l'amylose … D la glomérulonéphrite membrano-proliférative … E la glomérulonéphrite à lésions glomérulaires minimes

QI 43 Quelle est la définition de l'hématurie ? … A présence de plus de 10 000 hématies/mm3 … B présence de plus de 10 hématies/mm3 … C présence de plus de 10 000 hématies/ml … D présence de plus de 1 000 hématies/ml … E présence de plus de 10 hématies/ml

QI 44 Parmi les propositions suivantes concernant l'évolution de la néphropathie du diabète de type 2, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ? … A au stade 1, on observe une hyperfiltration glomérulaire … B la microalbuminurie est définie par un dosage entre 30 et 300 mg/l … C l'association à une rétinopathie et une neuropathie est constante au stade de néphropathie avérée … D il existe un syndrome néphrotique chez la majorité des patients … E la biopsie rénale montre souvent des lésions vasculaires associées

QI 45 Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque de développer une insuffisance rénale chronique ? … A le diabète … B un antécédent de néphrectomie … C la grande prématurité … D l'obésité … E un antécédent de colique néphrétique

QI 46 Qui peut être atteint dans la famille d'une femme atteinte de polykystose rénale autosomique dominante ? … A sa sœur … B sa mère … C son fils … D sa tante … E sa fille

QI 47 Quelle(s) est(sont) l'(les) indication(s) de revascularisation d'une sténose de l'artère rénale ? … A une sténose à 75 % … B l'origine athéromateuse … C l'origine fibrodysplasique … D l'HTA résistante … E les œdèmes pulmonaires flashs

10

ÉNONCÉS

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 48 Dans quel délai survient la glomérulonéphrite post-infectieuse après l'infection causale ? … A immédiatement … B dans les 48 heures … C dans la semaine … D après 2 à 3 semaines … E après 2 à 3 mois

QI 49 Quel(s) signe(s) peu(ven)t être secondaire(s) à une maladie à cytomégalovirus chez un patient transplanté fébrile ? … A diarrhée … B hyperleucocytose … C arthralgie … D leucopénie … E cytolyse

QI 50 Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) possible(s) d'une déshydratation extracellulaire ? … A hypotension orthostatique … B hémorragie pulmonaire … C perte de poids … D tachycardie … E soif

QI 51 Quel(s) traitement(s), parmi les suivants, peu(ven)t faire baisser la calcémie ? … A le phosphore … B la calcitonine … C l'hydrochlorothiazide … D la prednisone … E le chlorure de sodium

QI 52 Quel est le pourcentage de glomérulonéphrites extramembraneuses secondaires ? … A 90 % … B 75 % … C 50 % … D 25 % … E 15 %

QI 53 Quelle est la prise en charge thérapeutique initiale d'un syndrome néphrotique idiopathique ? … A corticothérapie orale … B ciclosporine … C restriction sodée … D supplémentation vitaminocalcique … E cyclophosphamide

ÉNONCÉS

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mes notes 

NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 54 Quel(s) médicament(s) vous attendez-vous à trouver sur l'ordonnance d'un patient atteint d'une bronchopneumopathie chronique obstructive sévère, diabétique, coronarien, hypertendu et atteint de néphropathie diabétique ? … A ARA2 … B bêtabloquant … C inhibiteur calcique bradycardisant … D diurétique thiazidique … E antihypertenseur central

QI 55 Quel est le stade de la maladie rénale chronique chez un patient dont le débit de filtration glomérulaire est estimé à 33 ml/min/1,73 m2 selon la formule MDRD ? … A stade 2 … B stade 3A … C stade 3B … D stade 4 … E stade 5

QI 56 Quelle est la prévalence de la polykystose autosomique dominante ? … A 1/100 … B 1/1 000 … C 1/10 000 … D 1/100 000 … E 1/1 000 000

QI 57 Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) possible(s) de la revascularisation d'une sténose de l'artère rénale ? … A choc anaphylactique … B infarctus rénal … C insuffisance rénale aiguë … D maladie des emboles de cholestérol … E dissection de l'artère rénale

QI 58 Quelle(s) anomalie(s) biologique(s) peut-on voir en cas de néphropathie tubulo-interstitielle chronique ? … A protéinurie 2 g/24 h … B leucocyturie … C augmentation de la β2microglobuline urinaire … D hématurie … E protéinurie 1 g/l … B albuminémie < 30 g/l … C hématurie … D hypertension artérielle … E survenue au 3e trimestre

QI 98 À propos de la glomérulonéphrite post-infectieuse, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? … A elle se présente le plus souvent par un syndrome néphrotique … B elle survient 15 jours environ après l'infection causale … C la biopsie rénale montre une prolifération endocapillaire diffuse et des dépôts de C3 … D le traitement est basé sur une antibiothérapie adaptée à l'agent causal … E l'évolution se fait vers l'insuffisance rénale chronique dans 40 % des cas

QI 99 Quel(s) est(sont) l'(les) élément(s) pouvant entrer dans la prise en charge d'une maladie lithiasique faite d'oxalate de calcium par hypercalciurie ? … A hyperdiurèse > 2 litres par jour … B alcalinisation des urines par bicarbonate de sodium … C régime hypocalcique (500 mg/j) … D régime hyposodé (4 grammes par jour) … E diurétiques thiazidiques

QI 100 Quelle(s) situation(s) peu(ven)t entraîner un syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique ? … A traumatisme crânien … B carcinomes bronchiques … C prise de lithium … D hypercalcémie … E prise d'antidépresseurs tricycliques ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 101 Quel(s) signe(s) oriente(nt) vers une hématurie glomérulaire ? … A la présence d'une hypertension artérielle … B la présence d'acanthocytes … C l'existence d'une protéinurie > 0,5 g/j … D le caractère total de l'hématurie … E une échographie rénale normale

QI 102 Une glomérulonéphrite lupique de classe V correspond à (une proposition exacte) : … A un rein terminal … B une glomérulonéphrite proliférative diffuse avec < 50 % glomérules atteints … C un rein normal … D une glomérulonéphrite extramembraneuse … E une glomérulonéphrite proliférative diffuse avec > 50 % glomérules atteints

QI 103 Quel(s) est(sont) l'(les) anticorps caractéristique(s) du syndrome de Goodpasture ? … A anticorps anti-myéloperoxydase … B ANCA … C anticorps anti-membrane basale glomérulaire … D anticorps anti-membrane basale tubulaire … E anticorps anti-nucléaires

QI 104 Quel(s) médicament(s) est(sont) habituellement utilisé(s) dans la prise en charge initiale d'une néphropathie lupique de classe IV active ? … A azathioprine … B corticoïdes … C hydroxychloroquine … D mycophénolate mofétil … E cyclophosphamide

QI 105 Quel(s) examen(s) demandez-vous devant une anémie chez un patient ayant une maladie rénale chronique stade IV ? … A électrophorèse des protéines sériques … B fibroscopie gastrique … C coefficient de saturation de la transferrine … D dosage de l'érythropoïétine … E CRP

QI 106 À propos des infections intrakystiques dans la polykystose rénale, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? … A l'ECBU peut être négatif … B l'amoxicilline est le traitement de choix … C la durée de l'antibiothérapie est de 8 à 10 jours … D la durée de l'antibiothérapie est de 3 à 4 semaines … E la fièvre est inconstante

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ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 107 Quelle(s) est(sont) la(les) classe(s) antihypertensive(s) autorisée(s) au cours de la grossesse ? … A labétolol … B irbésartan … C alpha-méthyldopa … D nicardipine … E ramipril

QI 108 Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) toxique(s) de néphropathie tubulo-interstitielle chronique ? … A lithium … B plomb … C rifampicine … D anticalcineurine … E herbes chinoises

QI 109 Quel(s) élément(s) est(sont) évocateur(s) d'une lithiase urique ? … A calcul radiotransparent … B pH urinaire > 8 … C pH urinaire < 5 … D lithiase indolore … E traitement par allopurinol

QI 110 Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) de fausse hyponatrémie ? … A hyperglycémie majeure … B intoxication par les digitaliques … C intoxication à l'éthanol … D hyperlipidémie … E hypothyroïdie

QI 111 Une hématurie microscopique isolée (une ou plusieurs propositions exactes) : … A peut être secondaire à une maladie des membranes basales … B doit faire rechercher une tumeur rénale ou urothéliale chez tous les patients … C peut entraîner une anémie en cas de chronicité … D justifie une biopsie rénale en l'absence de cause urologique décelable … E ne nécessite pas de prise en charge thérapeutique spécifique si le bilan étiologique est négatif

QI 112 Quel(s) critère(s), parmi les suivants, fait(font) partie des critères proposés par l'American College of Rheumatology pour le diagnostic de lupus systémique ? … A présence d'anti-SSA … B présence de FAN … C thrombopénie < 100 000/mm3 … D photosensibilité … E fièvre

ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 113 Quelle(s) anomalie(s) histologique(s) est(sont) compatible(s) avec le diagnostic de syndrome de Goodpasture ? … A prolifération extracapillaire … B hémorragie glomérulaire … C dépôts mésangiaux d'IgG … D dépôts linéaires d'igG le long de la membrane basale glomérulaire … E dépôts granuleux d'IgG le long de la membrane basale glomérulaire

QI 114 Le syndrome des antiphospholipides (une ou plusieurs propositions exactes) : … A peut survenir en dehors du lupus systémique … B peut se compliquer d'éclampsie … C se traite par antiagrégant plaquettaire … D peut se compliquer d'accident vasculaire cérébral … E peut être associé à un allongement du TCA

QI 115 Quelle(s) est(sont) la(les) cible(s) visée(s) dans le traitement de l'anémie liée à l'insuffisance rénale chronique ? … A hémoglobine normale > 12 g/dl chez les femmes et > 13 g/dl chez les hommes … B hémoglobine entre 10 et 12 g/dl … C coefficient de saturation de la transferrine < 20 % … D ferritine > 500 ng/ml … E hémoglobine entre 9 et 11 g/dl

QI 116 Quelle(s) est(sont) la(les) caractéristique(s) de l'anémie dans la microangiopathie thrombotique ? … A microcytaire … B arégénérative … C associée à une haptoglobine effondrée … D présence de schizocytes … E associée à une diminution des LDH

QI 117 À quelles anomalies biologiques correspond l'acronyme HELLP ? … A insuffisance rénale aiguë … B cytolyse hépatique … C hypertension artérielle … D protéinurie … E thrombopénie

QI 118 À propos de la transplantation rénale, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? … A c'est la première transplantation d'organe en nombre … B en France, on en réalise environ 6 000 par an … C un rein peut être transplanté en même temps qu'un foie ou un pancréas … D la proportion de donneurs vivants est de l'ordre de 50 % … E la survie à 1 an d'un greffon rénal est de l'ordre de 90 %

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ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 119 Quelle(s) est(sont) l'(les) indication(s) de traitement d'une infection urinaire asymptomatique ? … A l'homme … B l'enfant … C la femme enceinte … D le patient diabétique … E le patient immunodéprimé

QI 120 À propos du potassium, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? … A sa concentration intracellulaire est bien plus élevée que sa concentration extracellulaire … B l'hyperkaliémie est définie par une concentration plasmatique supérieure à 6 mmol/l … C les transferts extra-/intracellulaires sont modulés par l'état acidobasique … D les transferts extra-/intracellulaires sont modulés par la glycémie … E une thrombocytémie majeure peut être responsable d'une fausse hyperkaliémie

QI 121 Laquelle(lesquelles) des conditions suivantes peu(ven)t se compliquer d'une hématurie ? … A infarctus rénal … B polykystose rénale … C lithiase rénale … D exercice physique important … E traitement anticoagulant

QI 122 À propos de l'atteinte rénale au cours du lupus, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? … A elle touche 75 % des patients … B elle grève le pronostic vital … C elle est souvent associée à une atteinte neurologique … D elle évolue vers l'insuffisance rénale terminale dans 20 % des cas … E elle est plus sévère chez les sujets à peau noire

QI 123 À propos du syndrome de Goodpasture, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? … A il touche plus souvent les patients tabagiques … B il est souvent associé à la présence d'arthralgies et de purpura … C il est de bon pronostic rénal … D il est caractérisé par la présence d'anticorps anti-membrane basale glomérulaire … E les échanges plasmatiques font partie du traitement initial

QI 124 Quels paramètres entrent dans le calcul de la clairance de la créatinine selon Cockroft et Gault ? … A la race … B la créatinine … C le poids … D le sexe … E l'âge

ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 125 Quelle prise en charge préconisez-vous chez un patient ayant une maladie rénale chronique stade IV ayant une kaliémie à 5,8 mmol/l ? … A arrêt des médicaments hyperkaliémiants … B régime limité en fruits et légumes … C résine échangeuse de potassium … D diurétique de l'anse … E correction d'une acidose métabolique

QI 126 Le syndrome hémolytique et urémique typique (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est lié à l'envahissement rénal par des bactéries … B se présente sous forme d'une insuffisance rénale aiguë … C représente 50 % des syndromes hémolytiques et urémiques de l'enfant … D est le plus souvent secondaire à une infection à E. coli O157:H7 … E est d'évolution défavorable sans antibiotique

QI 127 À propos de la lithiase urinaire, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? … A la lithiase touche 10 % des hommes des pays industrialisés … B le premier type chimique est la lithiase urique … C les formes sévères de lithiase urinaire sont responsables de 10  % des insuffisances rénales terminales en France … D le risque de récidive après un premier épisode est de 20 % à 10 ans … E il existe des lithiases médicamenteuses

QI 128 Quels sont les grands principes éthiques encadrant le don d'organes ? … A l'anonymat … B le consentement écrit … C la gratuité … D l'interdiction de publicité … E le consentement de la famille

QI 129 Quels sont les 3 principaux agents pathogènes responsables d'infections urinaires en ville ? … A Escherichia coli … B entérocoque … C Klebsiella pneumoniae … D staphylocoque … E Proteus mirabilis

QI 130 Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) médicamenteuse(s) d'hyperkaliémie ? … A les inhibiteurs de l'enzyme de conversion … B l'amoxicilline … C l'héparine … D le tacrolimus … E l'intoxication digitalique

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ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 131 Quelle(s) proposition(s), parmi les suivantes, répond(ent) à la définition de syndrome néphrotique ? … A albuminémie < 30 g/l … B albuminémie < 20 g/l … C protidémie < 60 g/l … D protéinurie > 3 g/l … E protéinurie > 3 g/24 h

QI 132 Quel(s) examen(s) biologique(s), parmi les suivants, est(sont) en faveur d'une déshydratation extracellulaire ? … A natriurèse < 20 mmol/l … B U/P urée < 10 … C Na/K urinaire < 1 … D U/P créatinine > 30 … E osmolalité urinaire > 500 mmosm/kg d'eau

QI 133 À propos de la granulomatose avec polyangéite, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? … A elle est associée à la présence de pANCA … B l'atteinte rénale est constante … C la présence d'une atteinte ORL est évocatrice … D elle peut se compliquer d'hémorragie digestive … E on retrouve des ANCA le long de la membrane basale glomérulaire

QI 134 Quels paramètres entrent dans le calcul de la clairance de la créatinine selon CKD-EPI ? … A la race … B la créatinine … C le poids … D le sexe … E l'âge

QI 135 Les crampes sont fréquentes chez les patients insuffisants rénaux stades  V, quelle(s) en est(sont) la(les) cause(s) possible(s) ? … A déshydratation … B hypocalcémie … C hypomagnésémie … D acidose métabolique … E hypokaliémie

QI 136 Parmi les situations cliniques ou pathologiques suivantes, laquelle(lesquelles) peu(ven)t se compliquer de microangiopathies thrombotiques ? … A l'HTA maligne … B certains cancers … C les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine, tacrolimus) … D les infections sévères … E les déficits en ADAMTS13

ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 137 Devant une colique néphrétique, quel(s) élément(s) justifie(nt) une hospitalisation ? … A lithiase urique … B fièvre … C rein unique … D grossesse … E calcul de 5 mm de diamètre

QI 138 L'état de mort encéphalique (une ou plusieurs propositions exactes) : … A correspond à 10 % des décès en France … B se définit par une destruction définitive et irréversible de l'encéphale … C se manifeste par l'abolition des réflexes ostéotendineux … D repose sur 2 critères paracliniques : 2 EEG de 30 minutes nuls et aréactifs à 4 heures d'intervalle et une angiographie objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique … E repose sur 2 critères paracliniques : 2 EEG de 30 minutes nuls et aréactifs à 4 heures d'intervalle ou une angiographie objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique

QI 139 Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) fœtale(s) possible(s) d'une hypertension artérielle maternelle ? … A prématurité … B mort fœtale in utero … C malformation cardiaque … D insuffisance rénale … E retard de croissance intra-utérin

QI 140 Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) électrique(s) d'hyperkaliémie ? … A sous-décalage de ST … B disparition de l'onde P … C élargissement du QRS … D ondes T amples et pointues … E arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire

QI 141 Qu'est ce qui ne doit pas classiquement être associé au syndrome néphrotique pour qu'il puisse être qualifié de pur ? … A une insuffisance rénale fonctionnelle … B une insuffisance rénale organique … C une hypertension artérielle … D une leucocyturie … E une hématurie

QI 142 À propos de la correction d'une déshydratation extracellulaire, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? … A la voie orale est possible … B la quantité de NaCl à administrer correspond à 50 % de la perte de poids … C les apports sodés intraveineux doivent être hypertoniques

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ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées … D on peut utiliser un soluté à 9 g/l de NaCl … E le déficit peut être estimé à 20 % × poids actuel × ([Hte/0,45] – 1)

QI 143 À propos des ANCA, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) juste(s) ? … A les cANCA sont dirigés contre la protéinase 3 … B les cANCA sont dirigés contre la myéloperoxydase … C ils sont pathogènes … D ils sont dirigés contre le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles … E ils sont constamment retrouvés dans les glomérulonéphrites rapidement progressives pauci-immunes

QI 144 Quel(s) est(sont) le(s) critère(s) en faveur du caractère chronique d'une insuffisance rénale ? … A reins mesurant 9 cm … B reins mesurant 11 cm … C hémoglobine à 9 g/dl … D hypercalcémie … E 25(OH)D2 à 10 ng/ml

QI 145 Quel(s) facteur(s) favorise(nt) la précipitation de chaînes légères dans le myélome ? … A les chimiothérapies spécifiques … B les diurétiques … C les infections … D les corticoïdes … E les AINS

QI 146 Quel(s) signe(s) biologique(s) peu(ven)t être vu(s) dans l'HTA maligne ? … A insuffisance rénale aiguë … B hypokaliémie … C schizocytes … D hypo-uricémie … E protéinurie

QI 147 Quelle(s) est(sont) la(les) condition(s) pathologique(s) favorisant les lithiases ? … A sarcoïdose … B mucoviscidose … C hypertension artérielle … D chirurgie de l'obésité … E rein unique

QI 148 Qui peut donner un rein à une patiente insuffisante rénale terminale ? … A son père … B sa sœur

ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées … C son mari … D son cousin … E son amie

QI 149 Quel(s) antihypertenseur(s) peu(ven)t donner une hypotension orthostatique ? … A les bêtabloqueurs … B les diurétiques … C les antihypertenseurs centraux … D les inhibiteurs de l'enzyme de conversion … E les alphabloqueurs

QI 150 Parmi les traitements suivants, lequel(lesquels) est(sont) hypokaliémiant(s) ? … A l'insuline … B le bicarbonate de sodium … C les bêtabloqueurs … D les diurétiques thiazidiques … E les résines échangeuses d'ions

QI 151 Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) aiguë(s) possible(s) du syndrome néphrotique ? … A l'hypertension artérielle … B l'insuffisance rénale aiguë … C les thromboses veineuses … D les complications infectieuses … E l'hypotension artérielle

QI 152 Quelle(s) est(sont) la(les) caractéristique(s) des œdèmes liés à l'hyperhydratation extracellulaire ? … A mous … B indolores … C érythémateux … D limités aux jambes … E prennent le godet

QI 153 Quelle(s) manifestation(s) clinique(s) ou biologique(s) peut-on retrouver dans la polyangéite microscopique ? … A syndrome néphrotique pur … B multinévrite … C hémorragie méningée … D arthralgies … E syndrome inflammatoire

QI 154 Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) d'insuffisance rénale aiguë avec hypocalcémie ? … A nécrose tubulaire aiguë … B syndrome de Fanconi … C syndrome de lyse tumorale 28

ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées … D néphropathie à cylindres myélomateux … E rhabdomyolyse

QI 155 Quelle est la complication rénale la plus fréquente des gammapathies monoclonales ? … A amylose … B syndrome de Fanconi … C néphropathie à cylindres myélomateux … D syndrome de Randall … E nécrose tubulaire aiguë

QI 156 Quel(s) est(sont) l'(les) antihypertenseur(s) le plus souvent utilisé(s) à la phase aiguë d'une néphroangiosclérose maligne ? … A nicardipine intraveineux … B inhibiteur de l'enzyme de conversion per os … C aténolol … D uradipil intraveineux … E furosémide intraveineux

QI 157 Quelle(s) lithiase(s) est(sont) radiotransparente(s) ? … A lithiase cystinique … B lithiase urique … C lithiase oxalocalcique … D lithiase phopho-ammoniacomagnésienne … E lithiase médicamenteuse

QI 158 Quel(s) est(sont) l'(les) effet(s) secondaire(s) possible(s) de la ciclosporine ? … A alopécie … B tremblements … C insuffisance rénale … D diabète … E HTA

QI 159 Quel(s) élément(s) est(sont) en faveur d'une hypertension artérielle secondaire à une coarctation de l'aorte ? … A pression artérielle plus élevée à droite qu'à gauche … B pression artérielle plus élevée à gauche qu'à droite … C asymétrie des pouls fémoraux … D souffle parasternal … E carotidodynie

QI 160 Quelle est la cause la plus fréquente d'hyperkaliémie ? … A l'insuffisance rénale aiguë … B l'insuffisance surrénalienne … C les causes médicamenteuses ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées … D les syndromes de lyse … E les excès d'apport

QI 161 La bandelette urinaire peut détecter (une ou plusieurs propositions exactes) : … A l'albumine … B les protéines de bas poids moléculaire … C les chaînes légères d'immunoglobulines … D les hématies … E l'hémoglobine

QI 162 Parmi les situations suivantes, laquelle(lesquelles) peu(ven)t causer un diabète insipide néphrogénique ? … A un traitement par lithium … B une méningite … C une hypercalcémie … D une histiocytose … E l'insuffisance rénale

QI 163 Quel(s) est(sont) le(s) médicament(s) prescrit(s) à la phase aiguë des vascularites pauciimmunes (polyangéite microscopique et granulomatose avec polyangéite) ? … A corticoïdes … B ciclosporine … C triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim®) … D calcium … E metformine

QI 164 Quel(s) élément(s) biologique(s), parmi les suivants, est(sont) en faveur d'une nécrose tubulaire aiguë devant une insuffisance rénale aiguë ? … A protéinurie à 3 g/g … B fraction d'excrétion du sodium à 1 % … C rapport Na/K urinaire > 1 … D urée/créatinine plasmatique (μmol/l) < 50 … E fraction d'excrétion de l'urée > 40 %

QI 165 Quel(s) anticorps fait(font) partie des critères diagnostiques du syndrome des antiphospholipides ? … A anti-ADN natifs … B anti-cardiolipides … C facteurs anti-nucléaires … D anti-endomysium … E anti-β2GP1

QI 166 Quel(s) est(sont) l'(les) objectif(s) de baisse tensionnelle dans les premières heures de la prise en charge d'une urgence hypertensive avec retentissement cardiaque et rénal ? … A normalisation de la pression artérielle … B diminution de 25 mmHg de pression artérielle systolique 30

ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées … C diminution de 20–25 % de la pression artérielle … D stabilisation de la pression artérielle à 160/110 mmHg … E respect de l'hypertension pour préserver la vascularisation des organes cibles

QI 167 Quel(s) examen(s) demandez-vous en première intention devant une lithiase radio-opaque ? … A calcémie … B calciurie … C citraturie … D natriurèse … E calcémie ionisée

QI 168 Quel(s) est(sont) l'(les) effet(s) secondaire(s) possible(s) du mycophénolate mofétil ? … A troubles digestifs … B diabète … C neutropénie … D HTA … E tératogénicité

QI 169 Quels sont les signes de la triade évocatrice de phéochromocytome ? … A flush … B palpitations … C hypotension orthostatique … D céphalées … E sueurs

QI 170 Quel(s) signe(s) clinique(s) peu(ven)t être secondaire(s) à une hypokaliémie ? … A une bradycardie … B des crampes … C une hypothermie … D un syndrome polyuro-polydipsique … E une constipation

QI 171 Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) d'œdèmes généralisés ? … A insuffisance cardiaque … B pré-éclampsie … C algodystrophie … D syndrome néphritique … E filariose

QI 172 Quels sont les paramètres utiles pour calculer le trou anionique plasmatique ? … A le sodium … B la créatinine … C le pH sanguin artériel … D le chlore … E les bicarbonates plasmatiques ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 173 Quelle(s) est(sont) la(les) caractéristique(s) du syndrome néphritique ? … A hématurie macroscopique … B début progressif … C hypotension artérielle … D syndrome œdémateux diffus … E protéinurie glomérulaire

QI 174 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant les nécroses tubulaires aiguës ? … A elles représentent 50 % des insuffisances rénales aiguës organiques … B les patients sont le plus souvent anuriques … C la natriurèse est effondrée … D la récupération est possible en 2 à 3 semaines … E l'échographie rénale montre des reins hyperéchogènes

QI 175 Quelle(s) manifestation(s) clinique(s) peu(ven)t se voir dans le syndrome des antiphospholipides ? … A livedo … B embolie pulmonaire … C accident ischémique transitoire … D valvulopathie mitrale … E microangiopathie thrombotique

QI 176 Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) déclenchant(s) de la maladie des emboles de cholestérol ? … A chirurgie aortique … B scanner injecté … C traitement anticoagulant … D hypertension artérielle maligne … E dilatation d'une artère rénale

QI 177 Quelle(s) peu(ven)t être la(les) cause(s) d'une hyperoxalurie ? … A consommation importante d'oseille … B mucoviscidose … C hyperoxalurie génétique … D maladie de Crohn … E obésité

QI 178 Quel(s) paramètre(s) influence(nt) la durée d'attente sur liste de transplantation ? … A l'âge … B la durée de dialyse … C le groupe sanguin … D le groupe HLA … E la néphropathie initiale

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ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 179 Quelle est la consommation sodée d'un patient de 50  ans hypertendu dont les urines contiennent 170 mmol/l de sodium, 7 mmol de créatinine ? … A égale à 10 grammes par jour … B égale à 30 grammes par jour … C excessive … D conforme aux objectifs … E non calculable

QI 180 Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) électrique(s) d'hypokaliémie ? … A extrasystoles … B sous-décalage du segment ST … C onde U … D onde V … E allongement du PR

QI 181 Quel(s) traitement(s) symptomatique(s) peu(ven)t être proposé(s) en première intention pour un syndrome néphrotique idiopathique ? … A régime sans sel 2 g/j … B diurétiques de l'anse … C perfusion d'albumine … D restriction hydrique à 500 ml par jour … E diurétiques thiazidiques

QI 182 Quelle est la valeur du trou anionique normal (en prenant en compte le potassium) ? … A 6±4 … B 12 ± 4 … C 16 ± 4 … D 20 ± 4 … E 24 ± 4

QI 183 Dans quelle(s) pathologie(s) susceptible(s) de donner des atteintes rénales peut-on voir des anomalies du complément ? … A lupus systémique … B cryoglobulinémie … C purpura rhumatoïde … D glomérulonéphrite post-infectieuse … E syndrome hémolytique et urémique typique QI 184 Quel(s) traitement(s)/circonstance(s) pathologique(s) peu(ven)t provoquer une nécrose tubulaire aiguë ? … A choc anaphylactique … B amoxicilline … C hypovolémie prolongée … D hémolyse … E pyélonéphrite aiguë

ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 185 Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) biologique(s) en faveur d'un syndrome de Fanconi ? … A hyperkaliémie … B acidose métabolique … C glycosurie normoglycémique … D hypophosphatémie … E hyperuricémie

QI 186 Quel(s) signe(s) clinique(s) est(sont) évocateur(s) de maladie des emboles de cholestérol après dilatation d'une sténose de l'artère rénale ? … A livedo … B accident ischémique transitoire … C myalgies … D orteils pourpres … E diarrhée sanglante

QI 187 Quelle est la baisse physiologique du débit de filtration glomérulaire après 40 ans ? … A 1 ml/min/an … B 5 ml/min/an … C 1 ml/min/10 ans … D 5 ml/min/10 ans … E absence de diminution avant 70 ans

QI 188 Le test du cross-match (une ou plusieurs propositions exactes) : … A consiste à incuber les lymphocytes du donneur et le sérum du receveur … B consiste à incuber les lymphocytes du receveur et le sérum du donneur … C est systématique avant transplantation … D permet de mettre en évidence un risque majeur de rejet … E justifie un renforcement du traitement en cas de positivité

QI 189 Quelle est la proportion d'HTA curables dans la population des hypertendus ? … A 1 % … B 5 % … C 10 % … D 20 % … E 30 %

QI 190 Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) d'hypokaliémie à kaliurèse inadaptée ? … A phéochromocytome … B HTA maligne … C syndrome de Liddle … D sténose de l'artère rénale … E maladie des laxatifs

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ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 191 Quelle(s) est(sont) la(les) contre-indication(s) à la réalisation d'une biopsie rénale (percutanée ou transjugulaire) ? … A HTA mal contrôlée … B prise d'antiagrégants plaquettaires … C polyangéite microscopique … D périartérite noueuse … E kystes multiples

QI 192 Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) d'acidose métabolique à trou anionique augmenté ? … A acidose tubulaire distale … B intoxication à l'éthylène glycol … C insuffisance rénale … D choc septique … E surdosage en biguanide

QI 193 Quelle(s) est(sont) la(les) caractéristique(s) des dépôts amyloïdes ? … A intracellulaires … B amorphes … C non organisés … D biréfringents en lumière polarisée … E prenant la coloration du rouge Congo

QI 194 Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) de néphrites interstitielles aiguës ? … A prise d'AINS … B leptospirose … C myélome … D rejet aigu cellulaire … E syndrome de détresse respiratoire aiguë

QI 195 L'atteinte rénale de l'amylose AL se présente le plus souvent par (une ou plusieurs propositions exactes) : … A une hématurie microscopique … B un syndrome néphrotique … C un syndrome néphritique … D une hypertension artérielle … E une insuffisance rénale rapidement progressive

QI 196 Quel(s) signe(s) biologique(s) peu(ven)t se voir dans la maladie des emboles de cholestérol ? … A syndrome inflammatoire … B thrombopénie … C hyperéosinophilie … D augmentation de la créatinine plasmatique … E protéinurie

ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Questions isolées QI 197 Quelle(s) est(sont) la(les) non-indication(s) à la prise en charge en dialyse ? … A infection par le VIH … B cancer … C démence évoluée … D refus du patient … E coronaropathie

QI 198 Quelle(s) néphropathie(s) initiale(s) peu(ven)t récidiver sur le greffon ? … A hyalinose segmentaire et focale primitive … B reflux vésico-urétéral … C syndrome d'Alport … D syndrome hémolytique et urémique atypique … E maladie à dépôts d'IgA

QI 199 Quels sont les 2 principaux types d'échanges utilisés lors de l'hémodialyse ? … A l'adsorption … B la diffusion … C l'ultrafiltration … D la convection … E la transmission

QI 200 Les diurétiques de l'anse (une ou plusieurs propositions exactes) : … A agissent au niveau du tube contourné proximal … B permettent l'excrétion de 60–65 % de sodium filtré … C inhibent le cotransporteur Na-K-2Cl … D entraînent une hypokaliémie … E favorisent la réabsorption du calcium

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ÉNONCÉS

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Dossiers progressifs DP 1 (+) Vous êtes contacté par un collègue cardiologue au sujet d'un patient de 65 ans hospitalisé dans son service depuis 36 heures adressé des urgences pour décompensation cardiaque. Il a pour principaux antécédents une hypertension artérielle, une coronaropathie avec mise en place d'un stent actif sur l'artère interventriculaire antérieure proximale 18 mois auparavant et une intoxication alcoolotabagique. Question 1 Le patient présente des œdèmes des membres inférieurs apparus progressivement sur les dernières semaines remontant jusqu'aux cuisses et se plaint d'une dyspnée. La pression artérielle est à 108/67 mmHg. Le cardiologue vous assure que les œdèmes sont d'origine néphrologique alors que la créatininémie est à peine augmentée. Son échographie cardiaque est normale. Quel(s) signe(s) clinique(s) pourrai(en)t aller contre son affirmation ? … A un épanchement pleural … B des crépitants des bases … C un reflux hépato-jugulaire … D une ascite … E la normalité de la pression artérielle Question 2 Le patient signale une modification de son traitement antihypertenseur il y a 2 mois. Quelle(s) classe(s) d'antihypertenseurs peu(ven)t être responsable(s) d'œdème des membres inférieurs ? … A les bêtabloqueurs … B les vasodilatateurs musculotropes (Minoxidil®) … C les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques … D les antihypertenseurs centraux … E les inhibiteurs de la rénine Question 3 Quel est l'examen qui emporte le plus votre conviction en faveur de l'origine néphrologique ? … A NT-proBNP normal … B albuminémie à 25 g/l … C taux de prothrombine à 100 % … D protéinurie > 3 g/l à la bandelette urinaire … E créatininémie à 145 μmol/l Question 4 Voici les premiers éléments du bilan biologique prescrit à l'arrivée dans votre service : • sodium : 129 mmol/l ; potassium : 3,8 mmol/l ; • protides : 44 g/l ; albumine : 18 g/l ; • créatininémie : 145 μmol/l ; • glycémie : 7 mmol/l ; • calcium : 1,80 mmol/l ; phosphore : 1,1 mmol/l ; • CRP : 0,7 mg/l ; • protéinurie : 6,5 g/24 h ; • BU : protéinurie > 3 g/l ; GR : 200/μl. Quel(s) est(sont) votre(vos) diagnostic(s) syndromique(s) ? … A syndrome néphritique … B glomérulonéphrite rapidement progressive … C syndrome néphrotique impur … D syndrome néphrotique pur … E syndrome cardiorénal Pôle rénal : Urologie/Néphrologie © 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ÉNONCÉS

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NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Question 5 Quel(s) élément(s) fait(font) partie de la définition du syndrome néphrotique ? … A albuminémie  3 g/l … C protidémie  3 g/24 h … E gammaglobulines  6 mm … C comprend une créatininémie, calcémie, glycémie à jeun et uricémie … D comprend un pH et une densité urinaire sur les urines du matin à jeun … E doit être réalisé à plus d'un mois de l'épisode aigu

QI 238 En cas de maladie lithiasique, les mesures diététiques (une ou plusieurs propositions exactes) : … A sont applicables à tous les patients … B doivent comprendre une diurèse > 2 000 ml/24 h … C doivent limiter les boissons sucrées … D doivent augmenter le pH urinaire … E doivent diminuer le pH urinaire 98

ÉNONCÉS

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UROLOGIE  Questions isolées QI 239 La lithotritie extracorporelle (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est une technique utilisant la radiofréquence … B est contre-indiquée en cas de grossesse … C nécessite un ECBU stérile … D est contre-indiquée chez l'enfant … E peut se compliquer d'une hématurie

QI 240 La néphrolithotomie percutanée (une ou plusieurs propositions exactes) : … A permet un abord endoscopique du rein par voie percutanée … B est la technique de choix pour les calculs coralliformes … C nécessite un contrôle échographique … D permet de traiter les calculs de l'uretère … E permet la fragmentation des calculs rénaux

QI 241 À quoi correspond le risque intermédiaire dans la classification de D'Amico ? … A il correspond à un taux de PSA < 10 ng/ml, un toucher rectal normal et un score Gleason de 3 + 4 … B il correspond à un taux de PSA < 20 ng/ml, un toucher rectal normal et un score Gleason de 3 + 4 … C il correspond à un taux de PSA < 10 ng/ml, un toucher rectal normal et un score Gleason de 4 + 4 … D il correspond à un taux de PSA < 10  ng/ml, un stade clinique T2b et un score Gleason de 3 + 4 … E il correspond à un taux de PSA < 10  ng/ml, un stade clinique T1c et un score Gleason de 3 + 4

de de de de de

QI 242 En cas de cancer de la prostate, la prostatectomie totale (une ou plusieurs propositions exactes) : … A emporte les vésicules séminales … B emporte le col de la vessie … C emporte l'urètre prostatique … D est associée systématiquement à un curage ganglionnaire pelvien … E nécessite une anastomose urétéro-vésicale

QI 243 La suppression androgénique (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est un traitement palliatif du cancer de la prostate … B peut être réalisée chirurgicalement … C entraîne un risque d'ostéoporose … D entraîne un risque de cardiopathie … E peut être obtenue avec des agonistes de la LH-RH

QI 244 En cas de résistance à la castration (une ou plusieurs propositions exactes) : … A la testostéronémie augmente … B le PSA total augmente … C une chimiothérapie peut être indiquée … D un traitement hormonal peut être indiqué … E une prostatectomie peut être indiquée ÉNONCÉS

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UROLOGIE  Questions isolées QI 245 En cas de cancer de la prostate de risque faible selon D'Amico (une ou plusieurs propositions exactes) : … A la curiethérapie est une option thérapeutique … B la prostatectomie est une option thérapeutique … C la surveillance active est une option thérapeutique … D la radiothérapie externe est une option thérapeutique … E l'hormono-radiothérapie est une option thérapeutique

QI 246 Parmi rein ? … A … B … C … D … E

les tumeurs suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) une(des) tumeur(s) bénigne(s) du carcinome tubulo-papillaire oncocytome angiomyolipome kyste Bosniak I adénome oncocytaire

QI 247 Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque de cancer du rein parmi les suivants ? … A maladie de von Hippel-Lindau … B insuffisance cardiaque chronique … C insuffisance rénale chronique … D syndrome de Birt-Hogg-Dubé … E bilharziose

QI 248 Concernant les kystes du rein (une ou plusieurs propositions exactes) : … A les kystes typiques comportent une cloison … B les kystes du rein sont un facteur de risque de cancer … C les kystes du rein de type IIF doivent être surveillés … D les kystes de types III et IV doivent être traités … E un rehaussement pariétal après injection de produit de contraste classe le kyste en IIF

QI 249 En cas de cancer du rein gauche non métastatique avec thrombus rénal (une ou plusieurs propositions exactes) : … A il peut exister une varicocèle bilatérale … B le stade clinique est T3a … C il existe un œdème des membres inférieurs … D un traitement anticoagulant est recommandé … E une chirurgie d'exérèse est recommandée

QI 250 Concernant les tumeurs du testicule (une ou plusieurs propositions exactes) : … A le tératome est une tumeur germinale … B la tumeur à cellules de Sertoli est une tumeur non germinale … C le gonadoblastome est une tumeur germinale … D la tumeur du sac vitellin est une tumeur germinale … E les tumeurs séminomateuses sont les tumeurs germinales les plus fréquentes 100

ÉNONCÉS

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UROLOGIE  Questions isolées QI 251 Concernant les marqueurs biologiques des tumeurs du testicule (une ou plusieurs propositions exactes) : … A les LDH ont une valeur pronostique … B les plaquettes ont une valeur pronostique … C l'HCG est caractéristique des choriocarcinomes … D l'AFP est produite par le carcinome embryonnaire … E l'AFP est élevée dans plus de la moitié des tumeurs germinales non séminomateuses

QI 252 Que comprend le suivi après traitement d'une tumeur du testicule ? … A une palpation des aires ganglionnaires inguinales superficielles … B un scanner thoracique … C une échographie hépatique … D un toucher rectal … E une échographie scrotale

QI 253 Quel est le germe le plus souvent incriminé dans les cystites aiguës de la femme ? … A E. coli … B salmonelle … C Proteus mirabilis … D Klebsiella pneumoniae … E S. aureus

QI 254 Vous réalisez une urétrocystoscopie. À quoi correspond l'image suivante ?

… … … … …

A B C D E

polype de vessie hyperplasie bénigne de la prostate veru montanum col de vessie sphincter strié de l'urètre ÉNONCÉS

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UROLOGIE  Questions isolées QI 255 Sur l'image suivante, quel est votre diagnostic ?

… … … … …

A B C D E

élytrocèle colpocèle cystocèle rectocèle hystéroptose

QI 256 En cas de lithiase urinaire par calculs de cystine, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) correcte(s) ? … A le traitement médical repose sur l'alcalinisation des urines … B le traitement médical repose sur la suppression des boissons alcalines … C le traitement médical repose sur les diurétiques thiazidiques … D la cystinurie est une affection héréditaire de transmission autosomique récessive … E les calculs sont très friables et se fragmentent facilement

QI 257 Concernant le rein en fer à cheval (une ou plusieurs propositions exactes) : … A cette malformation entraîne un défaut de drainage des urines … B son incidence est plus élevée chez les hommes … C cette malformation est à l'origine de lithiase rénale … D les reins sont en position pelvienne … E le traitement repose sur la néphrotomie

QI 258 M.  D. a rendez-vous ce jour pour une urétrocystoscopie. Une vidéo de l'examen vous est fournie.

102

ÉNONCÉS

www.em-consulte.com/e-complement/475046/video_QI_258.mp4

102.e1

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UROLOGIE  Questions isolées Concernant celle-ci, quelle est la réponse exacte ? … A hyperplasie bénigne de la prostate … B sténose du col … C sténose urétérale … D sténose de l'urètre … E tumeur urothéliale

QI 259 Concernant le priapisme (une ou plusieurs propositions exactes) : … A le priapisme à bas débit est le plus souvent secondaire à une fistule artérioveineuse … B un priapisme à bas débit peut survenir après injection intracaverneuse de prostaglandine … C la ponction des corps caverneux a un objectif diagnostique … D la ponction des corps caverneux a un objectif thérapeutique … E les alpha-stimulants peuvent être utilisés par voie orale ou intracaverneuse

QI 260 Concernant l'axe gonadotrope (une ou plusieurs propositions exactes) : … A l'hypophyse sécrète la GnRH … B les cellules de Sertoli assurent la fonction exocrine … C les cellules de Leydig assurent la spermatogenèse … D la sécrétion de testostérone est sous la dépendance de la FSH … E la sécrétion de FSH stimule la spermatogenèse

QI 261 Concernant la testostérone (une ou plusieurs propositions exactes) : … A la testostérone fixée représente deux tiers de la testostérone totale … B la forme active est la forme libre … C son récepteur est membranaire … D la testostérone biodisponible est la somme de la testostérone libre et de la testostérone liée à l'albumine … E le syndrome de déficit en testostérone est lié à l'âge

QI 262 Le déficit androgénique lié à l'âge (DALA) (une ou plusieurs propositions exactes) : … A peut entraîner une sudation excessive … B peut être dépisté par le score ADAM … C est favorisé par l'obésité … D est favorisé par l'alcoolisme … E est favorisé par le tabac

QI 263 L'administration de testostérone (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est contre-indiquée en cas de cancer du sein … B est contre-indiquée en cas d'âge > 80 ans … C doit faire réaliser un bilan hépatique … D est contre-indiquée en cas d'hyperplasie bénigne de la prostate … E doit faire réaliser un dosage régulier du PSA total

ÉNONCÉS

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UROLOGIE  Questions isolées QI 264 Une incontinence urinaire par urgenturie (une ou plusieurs propositions exactes) : … A peut entraîner des fuites nocturnes … B peut être secondaire à un sepsis … C peut être idiopathique … D peut être liée à une grossesse … E nécessite la réalisation d'un catalogue mictionnel QI 265 Une incontinence urinaire d'effort (une ou plusieurs propositions exactes) : … A peut entraîner des fuites nocturnes … B survient sans sensation de besoin … C est liée à la ménopause … D peut être secondaire à un traumatisme obstétrical … E se traite par rééducation comportementale QI 266 Vous réalisez cette TDM à un patient ayant une hématurie sévère.

Que voyez-vous ? … A il s'agit d'un temps excrétoire … B une sonde vésicale est en place … C il existe une tumeur de vessie … D il existe une pneumaturie … E un décaillotage est nécessaire QI 267 L'incontinence urinaire d'effort (une ou plusieurs propositions exactes) : … A peut être liée à une insuffisance sphinctérienne … B peut être secondaire à une prostatectomie totale … C peut être secondaire à une hypermobilité urétrale … D peut être liée à une hyperactivité détrusorienne … E se traite exclusivement par la chirurgie 104

ÉNONCÉS

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UROLOGIE  Questions isolées QI 268 Que devez-vous rechercher chez ce patient consultant en urgence ?

… … … … …

A B C D E

un faux pas du coït un hématome sous-cutané une rupture de l'urètre une infection sexuellement transmissible des adénopathies inguinales

QI 269 En cas d'incontinence urinaire chez la femme (une ou plusieurs propositions exactes) : … A on peut être amené à réaliser un test au bleu de méthylène … B la manœuvre de Bonney permet de déceler une hyperactivité détrusorienne … C un débit urinaire diminué évoque une incontinence d'effort … D le testing des élévateurs de l'anus peut avoir un intérêt thérapeutique … E il faut réaliser un bilan urodynamique

QI 270 La pose d'une bandelette sous-urétrale (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est proposée en cas d'incontinence urinaire d'effort … B est contre-indiquée en cas de prolapsus associé … C nécessite la réalisation d'une colpocystodéfécographie … D nécessite la réalisation d'un examen cytobactériologique des urines … E est réalisée par voie abdominale sous-ombilicale

QI 271 Pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort, la rééducation périnéo-sphinctérienne (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est le plus souvent réalisée avec biofeedback … B nécessite un testing initial des élévateurs de l'anus … C est le plus souvent réalisée par électrostimulation fonctionnelle … D doit être associée à un traitement médicamenteux … E est contre-indiquée en cas de bactériurie ÉNONCÉS

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UROLOGIE  Questions isolées QI 272 Les anticholinergiques (une ou plusieurs propositions exactes) : … A sont contre-indiqués dans l'hyperplasie bénigne de la prostate … B sont contre-indiqués chez les personnes âgées … C sont contre-indiqués en cas de glaucome par fermeture de l'angle … D sont contre-indiqués en cas de port de lentilles de contact … E sont indiqués en cas d'hyperactivité détrusorienne QI 273 Concernant la miction normale (une ou plusieurs propositions exactes) : … A les forces de retenue sont sous le contrôle du système somatique … B les forces de retenue sont sous le contrôle du système sympathique … C la contraction du détrusor est stimulée par le système parasympathique … D la relaxation des fibres musculaires lisses de la vessie dépend des récepteurs bêta … E la contraction du col vésical est dépendante des récepteurs alpha

QI 274 Concernant le bilan urodynamique (une ou plusieurs propositions exactes) : … A la cystomanométrie permet de mesurer le débit urinaire … B la profilométrie urétrale permet de mesurer la pression de clôture … C la sensibilité vésicale est reliée aux sensations de besoin … D la compliance vésicale correspond à la capacité de la vessie de se remplir sans augmenter ses pressions … E la capacité vésicale fonctionnelle ne peut être évaluée sans électromyographie associée

QI 275 Le calendrier mictionnel (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est indiqué dans l'hyperplasie bénigne de la prostate … B doit être réalisé sur trois jours consécutifs … C renseigne sur la capacité vésicale fonctionnelle … D permet de déceler une polyurie … E renseigne sur le résidu post-mictionnel

QI 276 La nycturie peut être (une ou plusieurs propositions exactes) : … A liée à l'âge … B iatrogène … C liée à une hyperplasie bénigne de la prostate … D liée à une incontinence urinaire d'effort … E liée à une urgenturie

QI 277 Parmi les médicaments suivants, lequel(lesquels) a(ont) un effet anticholinergique ? … A atropine … B phénothiazines … C antidépresseurs tricycliques … D antitussifs … E bêtabloquants

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ÉNONCÉS

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UROLOGIE  Questions isolées QI 278 Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels) est(sont) nécessaire(s) pour la pose d'un cathéter sus-pubien ? … A champ stérile … B bistouri … C seringue … D sonde urétrale … E gel de lidocaïne (Xylocaïne®)

QI 279 Chez la femme, comment traite-t-on une tumeur infiltrante de vessie localisée ? … A cystectomie totale … B cystectomie partielle … C pelvectomie totale … D pelvectomie antérieure … E radiothérapie

QI 280 En cas de tumeur superficielle de vessie, la mitomycine  C (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est une chimiothérapie endovésicale … B est une chimiothérapie adjuvante … C est une chimiothérapie postopératoire précoce … D réduit le risque de récidive … E réduit le risque de progression

QI 281 En cas de tumeur superficielle de vessie, le BCG (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est une chimiothérapie endovésicale … B est une chimiothérapie adjuvante … C est une chimiothérapie postopératoire précoce … D réduit le risque de récidive … E réduit le risque de progression

QI 282 Quelle(s) est(sont) l'(les) indication(s) de l'épuration extrarénale en urgence ? … A hyperkaliémie avec signes ECG … B créatininémie > 1 000 μmol/l … C alcalose métabolique … D hyperurémie > 40 mmol/l … E hypernatrémie menaçante

QI 283 Le syndrome de levée d'obstacle (une ou plusieurs propositions exactes) : … A peut survenir après drainage d'un globe vésical … B peut survenir après drainage du haut appareil urinaire … C se prévient par clampage de la sonde vésicale … D entraîne une polyurie osmotique … E entraîne une déshydratation intracellulaire

ÉNONCÉS

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UROLOGIE  Questions isolées QI 284 Quel est le type histologique de cancer du rein le plus rare ? … A le carcinome à cellules claires … B le carcinome de Bellini … C le carcinome tubulo-papillaire … D le carcinome chromophobe … E l'adénocarcinome rénal QI 285 Que peut comporter un kyste simple du rein ? … A des cloisons … B des calcifications … C des végétations … D un contenu homogène … E une paroi visible QI 286 Les biopsies de la prostate (une ou plusieurs propositions exactes) : … A se réalisent le plus souvent par voie transpérinéale … B nécessitent une antibioprophylaxie par amoxicilline … C nécessitent un lavement rectal préalable … D sont échoguidées … E nécessitent une courte hospitalisation QI 287 Ce patient ayant une hyperplasie bénigne de la prostate symptomatique a eu l'examen ci-dessous.

Qu'en pensez-vous ? … A indication à un traitement chirurgical … B indication à un traitement médical … C abcès prostatique … D résidu post-mictionnel … E tumeur de vessie QI 288 Le vaginisme secondaire (une ou plusieurs propositions exactes) : … A peut être souvent d'origine psychologique … B interdit la pénétration vaginale … C entraîne une contraction des élévateurs de l'anus … D peut être lié à la ménopause … E peut être lié à un antécédent d'abus sexuel dans l'enfance 108

ÉNONCÉS

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UROLOGIE  Questions isolées QI 289 Concernant les dyspareunies (une ou plusieurs propositions exactes) : … A elles empêchent toute pénétration vaginale … B elles sont sans rapport avec la pénétration … C elles doivent faire réaliser un examen au spéculum … D elles doivent faire réaliser une cœlioscopie exploratrice … E elles peuvent être liées à la ménopause QI 290 Comment peut-on traiter l'incontinence urinaire par urgenturie ? … A par rééducation … B par anticholinergiques … C par agoniste bêta-adrénergique … D par pose d'une bandelette sous-urétrale … E par neuromodulation sacrée QI 291 Comment peut-on traiter l'incontinence urinaire d'effort ? … A par rééducation … B par pose d'une bandelette sous-urétrale … C par sphincter artificiel … D par ballonnets péri-urétraux … E par neuromodulation sacrée QI 292 Un globe vésical chronique peut être à l'origine (une ou plusieurs propositions exactes) : … A d'une insuffisance rénale … B d'une dilatation des cavités pyélocalicielles … C d'une incontinence urinaire … D de douleurs hypogastriques … E de calculs de vessie QI 293 La résection transurétrale de la prostate monopolaire (une ou plusieurs propositions exactes) : … A peut se compliquer d'une hyperosmolarité plasmatique … B est contre-indiquée en cas de résidu post-mictionnel important … C est contre-indiquée en cas de bactériurie asymptomatique … D est contre-indiquée en cas de troubles de l'hémostase … E est contre-indiquée en cas de gros volume prostatique QI 294 L'adénomectomie par voie haute (une ou plusieurs propositions exactes) : … A nécessite une incision sus-ombilicale … B nécessite une cystotomie … C peut être indiquée en cas de gros volume prostatique … D peut être indiquée en cas de tumeur de vessie associée … E peut être indiquée en cas d'insuffisance rénale chronique

QI 295 L'éjaculation rétrograde (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est douloureuse … B entraîne une anorgasmie ÉNONCÉS

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UROLOGIE  Questions isolées … C peut être liée à la prise d'anticholinergiques … D peut être liée à une résection transurétrale de la prostate … E peut être idiopathique QI 296 Sur quel(s) élément(s) repose le dépistage du cancer de la prostate ? … A le PSA total … B le rapport PSA total/PSA libre … C le toucher rectal … D les symptômes du bas appareil urinaire … E le score IPSS

QI 297 Quand le dépistage du cancer de la prostate est-il recommandé ? … A entre 40 et 70 ans … B entre 45 et 75 ans … C entre 50 et 75 ans … D entre 55 et 80 ans … E entre 60 et 80 ans

QI 298 Le questionnaire IPSS (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est un auto-questionnaire … B permet d'évaluer les fuites d'urine … C permet d'évaluer la dysurie … D permet d'évaluer les symptômes de la phase pré-mictionnelle … E permet de poser le diagnostic d'hyperplasie bénigne de la prostate

QI 299 Après une prostatectomie totale (une ou plusieurs propositions exactes) : … A il n'y a plus d'érection … B il n'y a plus d'éjaculation … C il n'y a plus d'orgasme … D il n'y a plus de désir sexuel … E il y a un déficit androgénique

QI 300 Parmi les gestes suivants, lequel(lesquels) peu(ven)t entraîner des troubles de l'éjaculation ? … A une prostatectomie totale … B une adénomectomie prostatique … C une résection transurétrale de la prostate … D une cystoprostatectomie totale … E une orchidectomie

QI 301 L'incontinence urinaire par urgenturie (une ou plusieurs propositions exactes) : … A peut entraîner des fuites diurnes … B peut entraîner des fuites nocturnes … C peut entraîner des fuites à la toux … D peut être idiopathique … E s'objective à la manœuvre de Bonney 110

ÉNONCÉS

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UROLOGIE  Questions isolées QI 302 Que peut entraîner la radiothérapie prostatique ? … A une diarrhée … B une hématurie … C une dysfonction érectile … D un déficit androgénique … E une sténose urétrale

QI 303 Parmi le matériel suivant, lequel(lesquels) choisirez-vous pour mettre une sonde vésicale à un patient en hématurie macroscopique ? … A sonde de Foley, charrière 14 double courant … B gants stériles … C seringue de gavage de 50 ml … D sérum physiologique … E eau stérile

QI 304 Quelle(s) précaution(s) devez-vous prendre avant la réalisation d'une résection transurétrale de la prostate ? … A dosage du PSA total … B dosage du taux de prothrombine … C dosage de la créatininémie … D ECBU … E cytologie urinaire

QI 305 Quelle(s) précaution(s) devez-vous prendre avant la réalisation de biopsies de la prostate ? … A lavement rectal … B bilan d'hémostase … C coproculture … D fibroscopie … E numération des plaquettes

QI 306 Quelle(s) est(sont) la(les) caractéristique(s) des biopsies de la prostate ? … A systématisées … B transrectales … C échoguidées … D sous fibroscopie … E transurétrales

QI 307 Les biopsies de la prostate (une ou plusieurs propositions exactes) : … A permettent de documenter la présence de cancer … B permettent de documenter le score de Gleason … C permettent de documenter le stade tumoral … D participent à la classification de D'Amico … E ont une valeur prédictive négative de 100 % ÉNONCÉS

111

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées QI 308 Le score IPSS (une ou plusieurs propositions exactes) : … A permet d'évaluer la sévérité de l'incontinence urinaire … B permet d'évaluer la sévérité de l'hyperplasie bénigne de la prostate … C permet de quantifier la dysurie … D permet d'éliminer des complications … E est un score recommandé en pratique courante QI 309 La dysfonction érectile après prostatectomie totale (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est toujours associée à une incontinence urinaire … B est d'origine musculaire … C est traitée principalement par inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 … D peut se traiter par vacuum … E est liée à l'atteinte des bandelettes vasculo-nerveuses QI 310 L'incontinence urinaire d'effort (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est fréquente chez l'homme âgé … B peut être liée à une incompétence sphinctérienne … C peut être liée à une hypermobilité urétrale … D peut être d'origine iatrogène … E peut entraîner une insuffisance rénale QI 311 Les kystes rénaux (une ou plusieurs propositions exactes) : … A sont associés au risque de cancer … B entraînent à terme une altération de la fonction rénale … C se caractérisent au scanner non injecté … D peuvent nécessiter un traitement chirurgical … E peuvent nécessiter une surveillance QI 312 Le cancer du rein (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est le plus souvent un carcinome papillaire … B entraîne des métastases ganglionnaires … C entraîne des métastases osseuses … D entraîne des thrombi fibrino-cruoriques … E est le plus souvent révélé par une hématurie QI 313 Le cancer du rein métastatique (une ou plusieurs propositions exactes) : … A peut se traiter chirurgicalement … B peut se traiter par radiothérapie … C peut se traiter par chimiothérapie … D peut se traiter par inhibiteur de tyrosine kinase … E peut se traiter par antiangiogénique QI 314 Quel(s) score(s) de Gleason un cancer de la prostate à risque intermédiaire de D'Amico peut-il avoir ? … A un score de Gleason de 3 + 3 … B un score de Gleason de 3 + 4

112

ÉNONCÉS

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées … C un score de Gleason de 4 + 3 … D un score de Gleason de 4 + 4 … E un score de Gleason de 4 + 5

QI 315 Un cancer de la prostate à risque élevé de D'Amico (une ou plusieurs propositions exactes) : … A présente un envahissement extracapsulaire dans tous les cas … B est affirmé en cas de PSA total > 20 ng/ml … C peut être affirmé cliniquement … D doit conduire à la réalisation d'un PET-scanner … E peut être traité par curiethérapie

QI 316 Quel type d'outil est le PSA total ? … A outil de dépistage … B outil diagnostique … C outil de surveillance … D outil pronostique … E un outil de mesure du volume prostatique QI 317 Le rapport PSA libre/PSA total (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est augmenté en cas d'hyperplasie bénigne de la prostate … B est augmenté en cas de cancer de la prostate … C est recommandé pour le dépistage du cancer de la prostate … D est augmenté en cas de récidive tumorale … E permet de distinguer un cancer de score de Gleason élevé QI 318 Comment diagnostique-t-on la cystocèle ? … A à l'interrogatoire … B à l'examen clinique … C à la cystographie rétrograde … D à la cystoscopie … E à la colpocystodéfécographie QI 319 La colposuspension au promontoire (une ou plusieurs propositions exactes) : … A permet de traiter l'incontinence urinaire d'effort … B permet de traiter une cystocèle … C permet de traiter une rectocèle … D peut entraîner une incontinence urinaire … E peut entraîner une incontinence fécale QI 320 Une élytrocèle (une ou plusieurs propositions exactes) : … A se diagnostique à l'interrogatoire … B se diagnostique en TDM abdomino-pelvienne … C se détecte à l'aide d'un toucher rectal … D se détecte à l'aide d'un examen au spéculum … E entraîne une colpocèle postérieure ÉNONCÉS

113

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées QI 321 Sur quelle(s) molécule(s) repose le traitement de l'urgenturie par hyperactivité détrusorienne ? … A les alphabloquants … B les bêtabloquants … C les bêtamimétiques … D les anticholinergiques … E les alphamimétiques

QI 322 À quoi peut être liée une nycturie invalidante ? … A une insuffisance veineuse … B l'âge … C une hyperplasie bénigne de la prostate … D une insuffisance cardiaque … E un syndrome d'apnée du sommeil

QI 323 La transplantation rénale (une ou plusieurs propositions exactes) : … A nécessite une néphrectomie préalable chez le receveur … B nécessite un donneur vivant apparenté … C nécessite une iléostomie urinaire chez le receveur … D nécessite un traitement immunosuppresseur chez le receveur … E permet uniquement d'espacer les séances d'hémodialyse

QI 324 L'urétrite aiguë (une ou plusieurs propositions exactes) : … A se caractérise toujours par un syndrome fébrile … B se caractérise toujours par des symptômes du bas appareil urinaire … C peut se compliquer d'une prostatite … D peut se compliquer d'une orchite … E peut se compliquer d'une sténose de l'urètre

QI 325 La cystite aiguë récidivante de la femme (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est une infection sexuellement transmissible … B peut nécessiter une antibiothérapie au long cours par nitrofurantoïne (Furadantine®) … C peut nécessiter une antibiothérapie au long cours par fosfomycine … D peut être spontanément résolutive … E peut se compliquer d'une pyélonéphrite

QI 326 L'IRM de la prostate (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est moins sensible que l'échographie pour la détection du cancer de la prostate … B est indiquée dans le bilan de l'hyperplasie bénigne de la prostate … C est indiquée en cas de prostatite aiguë … D peut nécessiter l'introduction d'une antenne endorectale … E doit comprendre une séquence en diffusion 114

ÉNONCÉS

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées QI 327 Voici vos constatations peropératoire.

www.em-consulte.com/e-complement/475046/video_QI_258.mp4 Que faites-vous ? … A détorsion du cordon … B orchidopexie … C orchidectomie … D mise en place d'une prosthèse testiculaire … E orchidopexie controlatérale d'emblée

QI 328 Sur quelle vitamine repose le traitement de la maladie de Lapeyronie ? … A la vitamine A … B la vitamine B … C la vitamine C … D la vitamine D … E la vitamine E

QI 329 Dans les infections urinaires masculines (une ou plusieurs propositions exactes) : … A le seuil de bactériurie est fixé à 103 UFC/ml … B le seuil de bactériurie est fixé à 104 UFC/ml … C le seuil de bactériurie est fixé à 105 UFC/ml … D la bandelette urinaire est moins informative que chez la femme … E les hémocultures doivent être systématiques

QI 330 En cas d'infection urinaire masculine (une ou plusieurs propositions exactes) : … A le traitement peut être différé jusqu'à l'antibiogramme en l'absence de fièvre … B l'ECBU de contrôle est systématique … C l'hospitalisation est recommandée en cas de rétention aiguë d'urine … D une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommandée dans les 24 heures … E le dosage du PSA total est recommandé pour éliminer un diagnostic différentiel ÉNONCÉS

115

www.em-consulte.com/e-complement/475046/video_QI_258.mp4

115.e1

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées QI 331 Que permet de quantifier le score IPSS ? … A la pollakiurie … B les fuites d'urine par urgenturie … C les fuites d'urine à l'effort … D la sensation de vidange incomplète … E les urgences mictionnelles QI 332 Dans le cas particulier de la bactériurie asymptomatique chez la femme (une ou plusieurs propositions exactes) : … A le seuil de bactériurie est fixé à 105 UFC/ml … B elle est favorisée par la carence hormonale … C son dépistage est recommandé pendant la grossesse … D son dépistage est recommandé dans le post-partum … E par définition, deux ECBU doivent mettre en évidence le même germe QI 333 Quel(s) germe(s) est(sont) dépourvu(s) de nitrate réductase ? … A staphylocoque … B streptocoque … C Pseudomonas … D Acinetobacter … E entérocoque QI 334 Que doit faire évoquer une leucocyturie sans germe ? … A une infection urinaire décapitée … B un germe dépourvu de nitrate réductase … C une vaginite … D une cystite interstitielle … E une contamination QI 335 Sur la bandelette urinaire, le seuil de leucocyturie significatif (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est le même chez l'homme et chez la femme … B dépend de l'espèce bactérienne en cause … C est ≥ 104 éléments/mm3 … D est ≥ 104 éléments/ml … E est diminué en cas de régime riche en vitamine C QI 336 Quel est l'examen de référence pour étudier la voie excrétrice supérieure ? … A la fibroscopie … B l'uro-TDM … C l'uro-IRM … D l'échographie … E la scintigraphie rénale QI 337 La cytologie urinaire (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est réalisée idéalement sur les urines des 24 heures … B permet de rechercher une bactériurie

116

ÉNONCÉS

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées … C permet de rechercher des cellules atypiques … D est peu sensible pour la détection du carcinome in situ … E est très sensible pour la détection des carcinomes de haut grade

QI 338 Quel(s) est(sont) le(s) germe(s) à l'origine de calculs urinaires coralliformes ? … A Proteus mirabilis … B Staphylococcus aureus … C Streptococcus agalactae … D Pseudomonas … E Klebsiella

QI 339 Quelle est la valeur normale du pH des urines ? … A 5,4 … B 5,5 … C 5,6 … D 5,7 … E 5,8

QI 340 Qu'est-ce qui définit la colique néphrétique compliquée ? … A une dilatation des cavités pyélocalicielles … B un syndrome fébrile … C une anurie … D un syndrome algique … E une hématurie

QI 341 Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) favorisant la colique néphrétique ? … A l'activité sportive … B l'immobilisation … C l'hydratation insuffisante … D les rapports sexuels non protégés … E le rein en fer à cheval

QI 342 Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est plus fréquent chez la femme … B est souvent asymptomatique à l'âge adulte … C peut entraîner une atrophie rénale … D peut se traiter par furosémide … E peut être lié à une artère rénale polaire inférieure QI 343 Sur quelle(s) mesure(s) repose le traitement de la colique néphrétique compliquée chez une femme enceinte ? … A les antalgiques … B les AINS ÉNONCÉS

117

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées … C l'antibiothérapie … D le drainage vésical … E le drainage par sonde double J

QI 344 En cas de colique néphrétique lithiasique, de quoi dépend l'expulsion spontanée du calcul ? … A de sa localisation … B de sa taille … C de sa nature … D du pH urinaire … E des apports hydriques

QI 345 La lithotritie extracorporelle (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est indiquée en cas de calculs radio-opaques … B est indiquée en cas de calculs > 20 mm … C est indiquée chez la femme enceinte … D est indiquée chez l'enfant … E repose sur les ondes acoustiques QI 346 La néphrolithotomie percutanée (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est une technique endoscopique … B permet de traiter les calculs urétéraux … C permet de traiter les calculs coralliformes … D nécessite une ponction des cavités rénales sous échographie … E est réalisée en décubitus dorsal

QI 347 En cas de rétention aiguë d'urine sur sténose urétrale, que pouvez-vous proposer ? … A sondage urétral … B pose d'un cathéter sus-pubien … C montée d'une sonde urétérale … D fibroscopie urétro-vésicale … E néphrostomie percutanée QI 348 Quelle(s) est(sont) l'(les) étiologie(s) possible(s) d'une colique néphrétique ? … A calcul vésical … B tumeur de vessie … C tumeur du col de l'utérus … D cancer de la prostate … E syndrome de la jonction pyélo-urétérale QI 349 Dans quel(s) cas doit-on drainer le haut appareil urinaire en urgence ? … A colique néphrétique hyperalgique … B pyélonéphrite aiguë … C syndrome de la jonction pyélo-urétérale … D lithiase urétérale … E nécrose tubulaire aiguë 118

ÉNONCÉS

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées QI 350 Parmi les étiologies suivantes, laquelle(lesquelles) peu(ven)t se compliquer d'insuffisance rénale ? … A hyperplasie bénigne de la prostate … B incontinence urinaire par impériosité … C reflux vésico-rénal … D syndrome de la jonction pyélo-urétérale … E fistule vésico-vaginale

QI 351 Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) de l'hyperplasie bénigne de la prostate ? … A calcul de vessie … B diverticule de vessie … C polype de vessie … D cancer de la prostate … E sténose de l'urètre

QI 352 Dans quel(s) contexte(s), la neuromodulation sacrée en S3 peut-elle être indiquée ? … A en cas d'incontinence urinaire par urgenturie … B en cas d'incontinence urinaire d'effort … C en cas de rétention chronique par hypotonie détrusorienne … D en cas d'incontinence fécale … E en cas d'hypertonie du sphincter strié de l'urètre

QI 353 Concernant l'innervation du périnée (une ou plusieurs propositions exactes) : … A le réflexe bulbocaverneux met en jeu la racine S3 … B le réflexe anal met en jeu la racine S4 … C la sensibilité péri-anale met en jeu la racine S3 … D la sensibilité scrotale met en jeu la racine S4 … E la sensibilité du pénis met en jeu la racine S3

QI 354 Concernant la physiologie de la miction (une ou plusieurs propositions exactes) : … A la miction est volontaire … B la contraction détrusorienne est stimulée par le système parasympathique … C la contraction du col vésical est stimulée par le système sympathique … D la contraction du sphincter strié de l'urètre est stimulée par le système somatique … E la contraction du détrusor est inhibée par le système sympathique

QI 355 Quel(s) est(sont) le(s) risque(s) évolutif(s) d'une dysurie ? … A l'infection urinaire … B l'insuffisance rénale chronique … C la lithiase vésicale … D le diverticule de vessie … E la sténose urétrale ÉNONCÉS

119

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées QI 356 Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) échographique(s) d'une vessie de lutte ? … A la présence d'un diverticule … B une paroi vésicale fine … C une protrusion prostatique intravésicale … D un résidu post-mictionnel … E une dilatation urétérale

QI 357 Quel(s) est(sont) l'(les) examen(s) complémentaire(s) à demander en première intention devant une dysfonction érectile ? … A la glycémie à jeun … B un bilan lipidique … C un examen cytobactériologique des urines … D une cytologie urinaire … E une testostéronémie totale

QI 358 Concernant l'hyperplasie bénigne de la prostate (une ou plusieurs propositions exactes) : … A il s'agit d'une maladie fonctionnelle … B il s'agit d'une maladie liée au vieillissement … C il s'agit dans certains cas d'une lésion précancéreuse … D elle se développe dans la zone périphérique … E les symptômes sont liés à l'augmentation du volume prostatique

QI 359 Que peut entraîner une urétrite infectieuse ? … A une orchite … B une prostatite … C une uvéite … D une arthrite … E une sténose urétrale

QI 360 Le dosage du PSA total (une ou plusieurs propositions exactes) : … A permet de dépister une hyperplasie bénigne de la prostate … B a une valeur considérée comme normale inférieure à 4 ng/ml … C est indiqué entre 45 et 85 ans … D est modifié par le toucher rectal … E est modifié en cas d'éjaculation

QI 361 Sur quoi repose le dépistage du cancer de la prostate ? … A le PSA libre … B le PSA total … C le toucher rectal … D l'interrogatoire … E le dosage urinaire du PCA3 120

ÉNONCÉS

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées QI 362 Une débitmétrie urinaire normale (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est interprétable en cas de volume uriné > 200 ml … B est représentée par une courbe en forme de cloche … C est représentée par une courbe logarithmique … D est représentée par une courbe exponentielle … E est représentée par une courbe dont l'ordonnée correspond au volume uriné

QI 363 Quel(s) médicament(s) peut-on proposer en cas de rétention aiguë d'urine liée à une hyperplasie bénigne de la prostate ? … A inhibiteur de la 5-alpha réductase … B Serenoa repens … C anticholinergique … D alphabloquant … E inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5

QI 364 L'incision cervico-prostatique (une ou plusieurs propositions exactes) : … A n'entraîne pas d'éjaculation rétrograde … B n'entraîne pas de risque hémorragique … C est pratiquée par laparotomie transvésicale … D est indiquée en cas d'hyperplasie bénigne de la prostate de petit volume … E peut se compliquer d'une sténose urétrale

QI 365 En cas d'hyperplasie bénigne de la prostate de gros volume (une ou plusieurs propositions exactes) : … A la RTUP monopolaire entraîne un risque hémorragique accru … B la RTUP monopolaire entraîne un risque d'hyperosmolarité plasmatique … C la RTUP monopolaire entraîne un risque d'hypernatrémie … D la RTUP monopolaire entraîne un risque de phlébite accru … E la RTUP monopolaire est contre-indiquée

QI 366 En cas de gros volume prostatique, l'adénomectomie par voie haute (une ou plusieurs propositions exactes) : … A permet de diminuer le risque hémorragique par rapport à la RTUP … B permet de diminuer la durée d'hospitalisation par rapport à la RTUP … C permet d'éviter une hyponatrémie postopératoire par rapport à la RTUP … D permet de diminuer le risque de sepsis par rapport à la RTUP … E permet de diminuer le risque d'éjaculation rétrograde par rapport à la RTUP

QI 367 Un sepsis urinaire grave peut être défini par son association à (une ou plusieurs propositions exactes) : … A une hypotension artérielle systolique ou diastolique … B un germe multirésistant … C une bactériurie > 108/mm3 … D une augmentation des lactates > 1,5 fois la normale … E une thrombopénie  3 g/l à la bandelette urinaire

E

créatininémie à 145 μmol/l

✔

PCZ

SCZ

X

Commentaires

� C'est l'élément principal ici, plus que l'insuffisance rénale qui peut être secondaire à l'hypovolémie efficace tant dans le syndrome œdémateux d'origine cardiologique qu'hépatique � L'insuffisance rénale chronique peut se compliquer d'œdèmes des membres inférieurs mais à un stade plus avancé

� Les œdèmes d'origine rénale sont bilatéraux, symétriques, déclives (dans les lombes chez les patients alités), blancs mous, indolores et prennent le godet. Les œdèmes d'origine cardiaque ou hépatique ont les mêmes caractéristiques Réponse 4 : 8 points N°

Réponses

A

syndrome néphritique

B

glomérulonéphrite rapidement progressive

C

syndrome néphrotique impur

D

syndrome néphrotique pur

E

syndrome cardiorénal

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

X

� l manque l'hypertension artérielle et l'hématurie macroscopique pour un tableau de syndrome néphritique � Très rarement néphrotique. Absence de signe extrarénal. Absence de notion d'évolutivité de l'insuffisance rénale

✔

X

� Oui X

� Non, car hématurie et insuffisance rénale � Absence d'insuffisance cardiaque

� Tableau typique de syndrome néphrotique avec une hypoalbuminémie < 30 g/l et une protéinurie > 3 g/24 h, impur. On dit qu'un syndrome néphrotique est impur quand il est associé à une hématurie, une insuffisance rénale ou une hypertension artérielle Réponse 5 : 10 points

202

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

albuminémie  3 g/l

C

protidémie  30 g/l donc non

D

hématuries macroscopiques récidivantes

� Premier épisode d'hématurie et insuffisance rénale progressive

E

néphropathie glomérulaire chronique

� Non, phénomène aigu

� Non, grosse surcharge hydrosodée dans le syndrome néphritique ✔

� Progression de l'insuffisance rénale typique

� Tableau typique de glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) avec insuffisance rénale s'aggravant sur plusieurs semaines, protéinurie glomérulaire non néphrotique et hématurie (qui est finalement rarement macroscopique mais constante) Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

sérologies virales hépatites B et C

� À faire

B

les facteurs antinucléaires

� À faire

C

la NFS

D

la cryoglobulinémie

E

l'échographie rénale

✔ � À faire ✔

� L'urgence est de faire la biopsie rénale donc d'obtenir le bilan avant biopsie rénale : morphologie rénale, bilan d'hémostase, groupe sanguin, RAI Réponse 4 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

recherche d'anticorps anti-membrane basale glomérulaire

✔

PCZ

SCZ

� En urgence

Commentaires

B

dosage pondéral des IgA sériques

C

recherche d'ANCA

✔

� À demander en urgence : réponse de l'immunofluorescence possible en quelques heures

D

TPHA, VDRL

� L'atteinte rénale associée à la syphilis est plutôt une glomérulonéphrite extramembraneuse

E

recherche d'ASLO

� Pas le contexte

� Les 3 examens urgents dans ce contexte sont : les ANCA, les anti-MBG et l'immunofluorescence de la biopsie rénale qui peut aussi être rendue dans la journée Réponse 5 : 8 points

212

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

une lésion de hyalinose segmentaire et focale

B

une prolifération extracapillaire

C

des dépôts mésangiaux d'IgA

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non ✔

� Croissant circonférentiel � Non

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs D

des dépôts extracapillaires d'ANCA

E

aucun dépôt

� Il n'y a pas de dépôts dans les vascularites à ANCA ✔

� Il s'agit ici d'une glomérulonéphrite nécrosante avec prolifération extracellulaire, pauci-immune évocatrice de vascularite à ANCA Réponse 6 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

leur fluorescence est cytoplasmique

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

il s'agit d'anticorps dirigés contre les cellules endothéliales des vaisseaux de petit calibre

� Non, contre le cytoplasme des polynucléaires

C

ils sont présents dans 80 % des polyangéites microscopiques

� Non, présence de pANCA dans 80 % des polyangéites microscopiques

D

ils sont spécifiques de la granulomatose avec polyangéite

� Non spécifiques

E

ils ont un rôle pathogène

� Oui, à distinguer des pANCA où la fluorescence est périnucléaire

✔

� Oui

� Les cANCA correspondent le plus souvent à des anticorps anti-protéinase 3 et sont positifs dans plus de 90 % des granulomatoses avec polyangéite Réponse 7 : 5 points N°

Réponses

A

la fraction C3 du complément

B

la protéinase 3

C

les histones

D

la microperoxydase

E

la myéloperoxydase

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

✔

� = cANCA = granulomatose avec polyangéite

✔

� = pANCA = polyangéite microscopique

� Les 2 cibles préférentielles sont la protéinase 3 et la myéloperoxydase. La recherche d'anticorps dirigés contre ces 2 protéines est effectuée par ELISA. Il existe des ANCA dirigés contre d'autres protéines dont la signification est moins claire Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

un livedo

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Possible, mais l'atteinte cutanée la plus fréquente est le purpura

B

des ulcérations nasales

✔

� Rhinite croûteuse, ulcération pharyngée, sinusite, etc. très évocateurs de granulomatose avec polyangéite

C

des arthralgies

✔

� Peu spécifiques

D

des douleurs abdominales

✔

� Vascularite digestive, avec parfois hémorragie digestive signe de gravité

E

une mononévrite du sciatique poplité externe

✔

� Mono- ou multinévrite

� Il faut également rechercher une atteinte pulmonaire : soit hémorragie intra-alvéolaire, soit infiltrats ou nodules (alors évocateurs de granulomatose) CORRIGÉS

213

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 9 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

kératite

� Douloureux ++, origine infectieuse ou traumatique

B

uvéite antérieure

� Plutôt évocateur de sarcoïdose

C

épisclérite

D

uvéite postérieure

E

thrombose de la veine centrale de la rétine

✔

Commentaires

� Classique � Plutôt évocateur de sarcoïdose

Réponse 10 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

échanges plasmatiques

B

corticothérapie

C

azathioprine

D

cyclophosphamide

✔

� Reste pour l'instant le traitement de référence

E

triméthoprime + sulfaméthoxazole

✔

� En prophylaxie anti-infectieuse, mais a aussi montré qu'elle limitait le risque de rechute dans les granulomatoses avec atteintes ORL et/ou pulmonaires

� Prescrits pour l'instant en cas d'atteinte rénale sévère (créatinine > 500 μmol/l) ✔

� Systématique � Traitement d'entretien plutôt

� Il a été montré au cours de 2 essais randomisés que le rituximab n'était pas inférieur au cyclophosphamide dans le traitement d'induction des vascularites à ANCA. Certaines équipes l'utilisent en première intention (mieux toléré, moins cytopéniant mais pas moins de complications infectieuses) Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

hématome périrénal

✔

� Envisageable mais rarement asymptomatique si perte de 4 points d'hémoglobine

B

hémorragie digestive

✔

� Possible, soit par vascularite digestive soit par ulcère de stress favorisé par les corticoïdes à fortes doses

C

toxicité du traitement médicamenteux

� Trop tôt

D

microangiopathie thrombotique

� Pas dans ce contexte

E

hémorragie intra-alvéolaire

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� À évoquer ++

� Dans ce contexte de vascularite à ANCA, un scanner du thorax et des sinus est facilement réalisé

214

CORRIGÉS

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

opacités en verre dépoli non déclives au scanner thoracique

✔

B

opacités alvéolaires prédominant aux apex à la radio de thorax

C

hémoptysie

D

score de Golde à 20 %

E

lavage alvéolaire hémorragique

PCZ

SCZ

Commentaires

� À un stade plus tardif, on retrouve des condensations alvéolaires bilatérales � Au contraire, épargne généralement les apex

✔

� Assez évocatrice dans le contexte mais présente que dans 40 à 80 % des cas � Non, hémorragie alvéolaire pour score de Golde à 100 %

✔

� On peut également retrouver des sidérophages à partir du 3e jour après le début de l'hémorragie intra-alvéolaire, la présence de plus de 20 % de sidérophage est significative

� L'hémorragie intra-alvéolaire est un signe de gravité de la vascularite et peut mettre en jeu le pronostic vital Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

oxygénothérapie

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� En cas d'hypoxie

B

transfusion de culots globulaires

✔

� Oui, hémoglobine relativement basse et la transfusion permettra d'améliorer l'hémostase

C

arrêt des traitements immunosuppresseurs cytopéniants

� Au contraire, ce sont eux qui traitent la vascularite responsable de l'hémorragie intra-alvéolaire

D

aérosols de bronchodilatateurs

� Non

E

perfusion de vitamine K quelle que soit la valeur du TP

� Il est conseillé d'améliorer autant que faire se peut l'hémostase mais la perfusion de vitamine K n'est utile qu'en cas de baisse du taux de prothrombine secondaire à un déficit en facteurs vitamine K dépendants

Réponse 14 : 7 points N°

Réponses

Ok

A

cryoglobulinémie

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Très rare

B

syndrome de Goodpasture

✔

� Syndrome pneumorénal par excellence, atteinte rénale rarement isolée

C

syndrome hémolytique et urémique

� Non

u

CORRIGÉS

215

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs u

N°

Réponses

D

glomérulonéphrite post-infectieuse à pneumocoque

E

lupus

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non, elle existe mais est rare et l'atteinte rénale est décalée par rapport à la pneumopathie ✔

� Oui, même si l'atteinte pulmonaire est rare

� Le syndrome de Goodpasture est une maladie très rare (1 cas/million d'habitant/an) qui touche le plus souvent des sujets masculins, 20 ans ou > 60 ans, fumeurs. Il se présente comme un syndrome pneumorénal souvent assez brutal avec une insuffisance rénale sévère au diagnostic. L'histologie rénale montre une glomérulonéphrite extracapillaire très agressive avec à l'immunofluorescence des dépôts linéaires le long de la membrane basale glomérulaire (liés à des anticorps dirigés contre un antigène d'une chaîne du collagène de type IV). Les anticorps anti-MBG sont retrouvés dans le sérum. Le traitement spécifique comporte outre la corticothérapie et le cyclophosphamide (classiquement per os), des échanges plasmatiques (épuration de l'auto-anticorps). La survie rénale est < 25 % Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

albuminémie

B

ferritinémie

C

NFS

✔

� Pour surveiller l'absence de récidive de l'hémorragie alvéolaire ainsi que la tolérance des traitements

D

dosage des ANCA

✔

� À faire de temps en temps, leur taux n'est néanmoins pas toujours corrélé à l'activité de la maladie

E

créatininémie

✔

� Doit s'améliorer

� Normale ou peu altéré

� Les patients sont surveillés de près du fait du rythme des perfusions de cyclophosphamide : tous les 15 jours initialement puis toutes les 3 semaines. Le traitement des vascularites à ANCA comporte 2 phases : le traitement d'attaque qui dure 4 à 6 mois puis une fois la rémission obtenue, un traitement d'entretien qui dure minimum 2 ans pour lequel le rituximab en perfusion tous les 6 mois semble avoir le plus d'efficacité pour prévenir les rechutes Liste des items traités Item 257 – UE 8 – Hématurie Item 258 – UE 8 – Néphropathie glomérulaire

DP 4 Une hypercalcémie Réponse 1 : 5 points

216

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

l'absence d'anémie

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Peut être absente même en cas d'insuffisance rénale chronique (ex. : polykystose rénale)

B

l'absence d'hyperphosphatémie

✔

� Phosphatémie longtemps compensée ; il existe des causes d'insuffisance rénale aiguë avec hyperphosphatémie (ex. : syndrome de lyse tumorale)

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs C

les reins de taille normale à l'échographie

✔

� Certaines causes d'insuffisance rénale chronique s'accompagnent de reins de taille normale même en insuffisance rénale chronique avancée (ex. : diabète)

D

une créatinine antérieure normale

✔

� Argument le plus fiable

E

l'absence d'hypocalcémie

✔

� Apparaît également à un stade tardif

� L'anémie, l'hypocalcémie et l'hyperphosphatémie peuvent être tardives au cours de l'insuffisance rénale chronique. De même certaines causes d'insuffisance rénale aiguë peuvent s'accompagner d'anémie (lupus, vascularite avec hémorragie intra-alvéolaire, choc hémorragique, syndrome hémolytique et urémique, etc.) et même de troubles phosphocalciques (ex. : syndrome de lyse tumorale) Réponse 2 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

échographie rénale

� À faire secondairement

B

kaliémie

� À refaire, mais l'ECG écartera une hyperkaliémie préoccupante

C

protéinurie sur échantillon

� Pas urgent

D

ionogramme urinaire

� Par urgent

E

électrocardiogramme

✔

PCZ

SCZ

X

Commentaires

� Idem réponse B

� L'importance de l'hypercalcémie justifie un électrocardiogramme urgent Réponse 3 : 5 points N°

Réponses

A

céphalées

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

nausées vomissements

C

douleurs thoraciques

D

syndrome polyuro-polydipsique

✔

� Très classique

E

somnolence

✔

� Oui

� Non ✔

� Oui � Non

� L'hypercalcémie aiguë se manifeste par des troubles digestifs (nausées, vomissements, anorexie), des troubles neuropsychiques (déficit cognitif, trouble de l'humeur, confusion, coma), des troubles cardiovasculaires aigus (HTA, troubles du rythme) et un syndrome polyuro-polydipsique (diabète insipide néphrogénique) Réponse 4 : 8 points Réponses

Ok

A

aplatissement de l'onde T

✔

B

raccourcissement du QT

✔

C

allongement du QT

D

allongement de l'espace PR

E

bradycardie sinusale

N°

PCZ

SCZ

Commentaires

✔

� Les signes électriques classiques sont l'allongement du PR et le raccourcissement du QT avec possibilité de troubles du rythme ou de la conduction

CORRIGÉS

217

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 5 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

uroscanner

B

dosage de la PTH

✔

� Primordial

C

dosage de la 25(OH)D3

✔

� Pourrait diagnostiquer une intoxication à la vitamine D, néanmoins rare

D

calcémie ionisée

✔

� Permet d'éliminer les fausses hypercalcémies (augmentation forte de l'albumine ou des gammaglobulines)

E

électrophorèse des protéines sériques

✔

� Systématique

� L'injection d'iode est inadaptée compte tenu de l'insuffisance rénale aiguë

� La première étape de débrouillage étiologique est de confirmer l'hypercalcémie et de déterminer si elle dépend de la parathormone (cause la plus fréquente) ou non Réponse 6 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

hyperthyroïdie

✔

B

cancer du rein métastatique

C

sarcoïdose

✔

� Oui

D

myélome

✔

� Premier diagnostic à évoquer

E

syndrome de lyse tumorale

� Exceptionnellement � Hypercalcémie possible, mais insuffisance rénale aiguë rare

� Insuffisance rénale aiguë mais hypocalcémie

� Les tumeurs solides le plus souvent responsables de métastases osseuses sont : le sein, le poumon, le rein, la thyroïde et les testicules. Pour les hémopathies, c'est le myélome qui prédomine suivi de certains lymphomes Réponse 7 : 10 points N°

Réponses

A

hyperthyroïdie

B

cancer du rein métastatique

C

sarcoïdose

D

myélome

E

syndrome de lyse tumorale

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

✔

� L'œil rouge et douloureux évoque dans ce contexte une uvéite entrant dans le cadre d'une sarcoïdose Réponse 8 : 8 points

218

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

neuropathie périphérique

✔

B

purpura

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui � Non, les atteintes cutanées de la sarcoïdose sont variées et comportent : l'érythème noueux, des nodules de taille variable, des lésions maculopapuleuses de disposition annulaire

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs C

arthralgies

✔

� Oui, peu spécifiques

D

myalgies

✔

� Rares mais évocatrices

E

parotidomégalie

✔

� Oui, isolée ou dans le cadre d'un syndrome de Heerfordt (parotidite + uvéite + paralysie faciale)

� L'atteinte rénale de la sarcoïdose est rare (< 1 %). Les autres atteintes les plus fréquentes sont les poumons (95 %), la peau (16 %), les adénopathies (15 %), l'œil (12 %) Réponse 9 : 5 points N°

Réponses

A

25(OH)D3 normale, 1,25(OH)2D3 normale, PTH augmentée

B

25(OH)D3 normale, 1,25(OH)2D3 augmentée, PTH augmentée

C

25(OH)D3 normale, 1,25(OH)2D3 normale, PTH basse

D

25(OH)D3 normale, 1,25(OH)2D3 augmentée, PTH basse

E

25(OH)D3 augmentée, 1,25(OH)2D3 augmentée, PTH basse

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Hyperparathyroïdie primitive

� Hypercalcémie d'origine carcinologique par exemple ✔ � Intoxication à la vitamine D

� Le mécanisme de l'hypercalcémie dans la sarcoïdose (et dans les autres granulomatoses) est lié à une activité 1αhydroxylase des macrophages des granulomes (qui transforme la 25(OH)D3 en 1,25(OH)2D3) Réponse 10 : 5 points N°

Réponses

A

stade 0

Ok

PCZ

SCZ

� Radiographie de thorax normale

B

stade 1

� Adénopathies intrathoraciques

C

stade 2

D

stade 3

� Images infiltratives diffuses sans fibrose

E

stade 4

� Fibrose diffuse irréversible

✔

Commentaires

� Images infiltratives associées à des adénopathies intrathoraciques

Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

glomérulonéphrite extramembraneuse

B

insuffisance rénale obstructive

✔

� Peu probable néanmoins. Obstruction bilatérale par calculs liés à l'hypercalciurie

C

insuffisance rénale fonctionnelle

✔

� Oui, liée au syndrome polyuropolydipsique et à la perte de sel

� Atteinte glomérulaire parfois retrouvée en association avec la sarcoïdose (pas de protéinurie ici)

u

CORRIGÉS

219

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs u

N°

Réponses

D

vascularite avec syndrome pneumorénal

E

atteinte granulomateuse parenchymateuse

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Pas de protéinurie ni hématurie ✔

� Les reins peuvent également être infiltrés

Réponse 12 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

perfusion de chlorure de sodium

✔

B

biphosphonate

C

diurétique thiazidique

D

corticothérapie

E

hémodialyse

PCZ

SCZ

Commentaires

� Afin de rétablir la volémie � Non, sauf si retard au diagnostic X

✔

X

� Non ! Risque de majorer l'hypercalcémie � C'est le traitement étiologique qui sera très efficace sur l'hypercalcémie � Pas besoin

� Les stratégies thérapeutiques dépendent du niveau d'hypercalcémie et de la tolérance d'organes. Hydratation et arrêt des médicaments hypercalcémiants, furosémide pour augmenter l'élimination urinaire de calcium, inhibition de la résorption osseuse (calcitonine ou biphosphonate), hémodialyse en cas d'hypercalcémie sévère et traitement de la cause évidemment Réponse 13 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

calciurie 7)

D

chimiothérapie en urgence

✔

� Il faut diminuer au plus vite la production de chaînes légères

� Potassium à 5,7 mmol/l � Pas de surcharge hydrosodée ni hyperkaliémie menaçante justifiant une dialyse en urgence

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs E

arrêt du périndopril

✔

� Justifié par l'insuffisance rénale aiguë et l'hyperkaliémie

� L'alcalinisation des urines permet, outre de diluer les chaînes légères, d'augmenter la solubilité de la protéine de Tamm-Horsfall qui se complexe aux chaînes légères dans les tubules distaux. La dialyse n'est actuellement pas considérée comme une arme thérapeutique dans le myélome avec atteinte rénale, néanmoins, certaines membranes ayant des propriétés absorptives importantes pourraient être utiles pour diminuer rapidement les chaînes légères circulantes et favoriser la récupération rénale (essais en cours) Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

glomérulosclérose nodulaire

B

fibrose interstitielle

C

cylindres hématiques dans les tubules proximaux

D

cylindres polychromatophiles dans les tubules distaux

✔

E

altérations de l'épithélium tubulaire

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Se voit dans le syndrome de Randall ✔

� Souvent présente � Signent une hématurie d'origine glomérulaire, sans rapport avec le myélome

� Liées à la réaction macrophagique au contact des cylindres myélomateux

� Il s'agit de cylindres faits de chaînes légères et de protéines de Tamm-Horsfall. Celles-ci étant produites dans la branche ascendante large de l'anse de Henlé, les cylindres se situent dans les tubules distaux Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

l'insuffisance cardiaque

B

la prise de diurétiques

✔

� Comme toute cause d'hypovolémie

C

les infections

✔

� Classique

D

l'injection de produits de contraste iodés

✔

� Ou autres néphrotoxiques comme les AINS

E

l'hypercalcémie

✔

� Favorise également l'hypovolémie

� Non, sauf si décompensée, responsable d'une hypovolémie efficace

� Les patients ayant des chaînes légères dans les urines doivent éviter ces situations et maintenir une bonne hydratation et alcalinisation des urines Liste des items traités Item 318 – UE  10 – Principe du bon usage du médicament et des thérapeutiques non médicamenteuses Item 326 – UE 10 – Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant Item 343 – UE 11 – Insuffisance rénale aiguë – Anurie Item 119 – UE 5 – Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Données Item 126 – UE 5 – La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques Item 317 – UE 9 – Myélome multiple des os CORRIGÉS

257

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs DP 12 Effets secondaires Réponse 1 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

insuffisance rénale fonctionnelle

✔

� Possible (troubles digestifs)

B

toxicité tubulaire médicamenteuse

✔

� Les sels de platine (surtout le cisplatine) ont une toxicité tubulaire et peuvent entraîner une insuffisance rénale

C

insuffisance rénale obstructive

✔

� Compte tenu de la dissémination du cancer, une masse comprimant l'uretère pourrait entraîner une insuffisance rénale aiguë dans ce contexte de rein unique

D

néphrite interstitielle aiguë

✔

� Possible, l'oméprazole en est pourvoyeur

E

localisation secondaire au niveau du rein gauche

� Ne donnerait pas une insuffisance rénale aiguë comme dans ce cas

� Les causes des insuffisances rénales aiguës chez les patients traités pour cancer sont souvent multifactorielles Réponse 2 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

insuffisance rénale fonctionnelle

� Donne une insuffisance rénale nue, l'hypertension va plutôt contre

B

toxicité tubulaire médicamenteuse

� Idem, tube ≠ protéinurie, hématurie

C

insuffisance rénale obstructive

� Idem, pas de protéinurie

D

néphrite interstitielle aiguë

� Pas de protéinurie

E

aucune

✔

Commentaires

� Idem réponse B

� La protéinurie et l'hématurie orientent vers une pathologie glomérulaire de même que l'hypertension. Dans les néphrites interstitielles aiguës, on peut voir une leucocyturie et parfois une hématurie Réponse 3 : 6 points

258

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

toxicité médicamenteuse

✔

B

insuffisance rénale

� Ne donne pas de thrombopénie sévère

C

carence martiale

� Pas de thrombopénie

D

coagulation intravasculaire disséminée

✔

� Possible dans le contexte de cancer évolué

E

hypertension portale

✔

� L'hypertension portale donne une pancytopénie. Compte tenu de l'antécédent d'hépatocarcinome et d'intervention sur le foie, peut être évoquée

� Grand classique

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 4 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

coagulation vasculaire disséminée

� Non, hémostase et fibrinogène normaux

B

lyse tumorale

� Peu probable compte tenu de la chronologie (début de la chimiothérapie [7 mois]) et de la stabilité des lésions

C

hémolyse

D

métastase hépatique

E

embolie pulmonaire

✔

Commentaires

� Cause la plus probable vu la NFS � Donne rarement une augmentation importante des LDH

Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

A

échographie abdominale

B

haptoglobine

C

D-dimères

D

reticulocytes

E

PDF (produit de dégradation de la fibrine)

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Pas d'indication pour explorer l'hémolyse mais sera évidemment faite ✔ � On ne s'oriente pas vers une thrombose ✔ � Non, pas de coagulation intravasculaire disséminée

� L'anémie hémolytique est une anémie régénérative (taux élevé de réticulocytes), avec haptoglobine effondrée, LDH et bilirubine augmentées. La présence de schizocytes (hématies fragmentées) en signe le caractère mécanique (microangiopathie thrombotique, valves cardiaques, coagulation intravasculaire disséminée, certaines hémoglobinopathies, etc.) Réponse 6 : 10 points N°

Réponses

A

coagulation intravasculaire disséminée

B

hémopathie maligne

C

microangiopathie thrombotique

D

cytopénie auto-immune

E

hypertension portale

Ok

PCZ

SCZ

✔

Commentaires

� Qui associe biologiquement une anémie hémolytique mécanique et une thrombopénie

� Seules la coagulation intravasculaire disséminée et la microangiopathie thrombotique peuvent être associées à des schizocytes parmi les propositions (A à E) et la coagulation intravasculaire disséminée est écartée par la normalité du bilan d'hémostase Réponse 7 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

purpura thrombotique thrombocytopénique

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Possible mais il manque les signes neurologiques (confusion, signes de localisation, coma)

u

CORRIGÉS

259

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs u

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

maladie des emboles de cholestérol

C

syndrome hémolytique et urémique post-diarrhéique

✔

� Envisageable compte tenu de la notion de troubles digestifs

D

syndrome hémolytique et urémique atypique

✔

� Touche en général des enfants ou des adultes plus jeunes sauf en cas d'anticorps anti-facteur H

E

HTA maligne

� Ne donne pas d'hémolyse ou de thrombopénie

� Peu probable, pression artérielle modérément élevée

� On distingue classiquement 2 grands tableaux de microangiopathie thrombotique : – 1/ le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) où les anomalies neurologiques sont souvent au premier temps et les anomalies hématologiques (notamment la thrombopénie) sont souvent sévères –  2/ le syndrome hémolytique et urémique (SHU) où c'est l'atteinte rénale qui est au 1er plan. Néanmoins il peut y avoir une atteinte rénale dans le PTT et à l'inverse, des thromboses systémiques (y compris cérébrales) dans le SHU

Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

mesure de l'activité ADAMTS 13

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

biopsie rénale

C

recherche de shigatoxines dans les selles

✔

� Recherche par PCR

D

sérologie VIH

✔

� Systématique, fait partie des causes de microangiopathies thrombotiques infectieuses

E

fond d'œil

� Une activité effondrée (< 10 %) est en faveur d'un purpura thrombotique thrombocytopénique � Contre-indiquée compte tenu de la thrombopénie

� Le bilan à faire devant un tableau de microangiopathie thrombotique comporte : activité ADAMTS13 ± recherche d'inhibiteur, analyses des selles pour culture de STEC (E. coli O157:H7 ++) et PCR shigatoxine, anticorps anti-LPS dans le sérum (sérologie STEC), étude complète du complément (C3, C4, facteur H, facteur I, facteur B, MCP, ± génotypage, recherche d'anticorps anti-facteur H), recherche de facteurs antinucléaires, antiphospholipides, sérologie VIH Réponse 9 : 5 points

260

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

obstruction de la lumière des vaisseaux par une prolifération myo-intimale

B

occlusion des capillaires par des thrombi fibrineux

C

occlusion des artérioles de petit calibre par des cristaux

D

inflammation de la paroi des capillaires obstruant la lumière

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Correspond aux lésions de néphroangiosclérose maligne ✔ � Peut être vue dans la maladie des emboles de cholestérol

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs E

angéite nécrosante avec nécrose fibrinoïde de la média

� Se voit dans les vascularites, notamment la périartérite noueuse

� Dans les syndromes hémolytiques et urémiques, il s'agit essentiellement de thrombi faits de fibrine alors que dans le purpura thrombotique thrombocytopénique, le thrombus est en partie fait des multimères de protéines de von Wilbrandt qui ne sont pas dégradés par la protéase ADAMTS13 Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

hémorragie intracérébrale

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Compte tenu de la thrombopénie

B

PRES syndrome

✔

� Lié à l'hypertension, la microangiopathie thrombotique et l'insuffisance rénale

C

accident vasculaire cérébral ischémique

D

localisation secondaire cérébrale

E

encéphalopathie urémique

� La survenue d'AVC ischémique est tout à fait possible dans le contexte mais très faible probabilité qu'il se révèle par une crise convulsive ✔

� Possible � Non !

� Dans ce contexte, les anomalies neurologiques font plus pencher vers un purpura thrombotique thrombocytopénique mais peuvent se voir dans les autres causes de microangiopathie thrombotique Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

transfusion de plaquettes

X

� À ne surtout pas faire car majore le risque thrombotique (sauf plaquettes < 10 000 et saignement intracrânien)

B

mise en route d'échanges plasmatiques

C

transfusion de globules rouges

� Non

D

instauration d'agents stimulants l'érythropoïèse

� La carence en EPO n'est pas en cause dans cette insuffisance rénale aiguë

E

supplémentation en acide folique

✔

� C'est le traitement de référence en l'absence d'étiologie devant un tableau de microangiopathie thrombotique aigu et menaçant

✔

� Systématique pour la régénération des globules rouges

� En attendant les résultats des examens à visée étiologique (en dehors du tableau de syndrome hémolytique et urémique typique de l'enfant), on débute un traitement par échange plasmatique ± corticothérapie + traitement symptomatique Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

réserves alcalines à 15 mmol/l

� Non

B

urée à 28 mmol/l

� Le chiffre de l'urée en lui-même ne pose pas l'indication de la dialyse

u

CORRIGÉS

261

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs u

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

C

créatinine à 589 μmol/l

D

potassium à 6,8 mmol/l

✔

� Une hyperkaliémie menaçante est une indication à la dialyse en l'absence de perspective rapide d'amélioration. Les mesures habituelles (kayexalate, insuline/ glucose, bicarbonates) pourront permettre de temporiser si besoin

E

saturation en oxygène à 88 % sous 3 l/ min

✔

� La surcharge hydrosodée pulmonaire est une indication à l'ultrafiltration

� Idem réponse B

Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

A

syndrome hémolytique et urémique typique

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

microangiopathie thrombotique secondaire à la gemcitabine

C

microangiopathie thrombotique secondaire au cancer

� Semble plutôt stabilisé d'après l'imagerie et pas de récidive à l'arrêt du traitement

D

purpura thrombotique thrombocytopénique

� Non, si l'activité ADAMTS13 est > 10 %

E

microangiopathie thrombotique infectieuse

� Touche en grande majorité les enfants, surtout avant 5 ans mais pas impossible chez l'adulte. On retrouve le germe ou sa toxine dans environ 2/3 des cas ✔

� Effet secondaire connu de la gemcitabine, rare, estimé à < 1 %, le délai avant microangiopathie thrombotique est de 7,6 mois en moyenne. Les autres médicaments responsables de microangiopathie thrombotique sont les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine et tacrolimus), la mitomycine C Réponse 14 : 6 points

262

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

syndrome hémolytique et urémique typique post-diarrhéique

✔

B

syndrome hémolytique et urémique atypique lié à un anticorps anti-facteur H

� Les échanges sont indiqués pour extraire l'anticorps anti-facteur H et apporter du facteur H

C

purpura thrombotique thrombocytopénique

� Intérêt des échanges clairement prouvé, même rationnel que pour le B

D

HTA maligne

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Pas d'échange plasmatique dans le syndrome hémolytique et urémique typique

� La base du traitement repose sur les antihypertenseurs, on ne fait pas d'échanges plasmatiques

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs E

microangiopathie thrombotique à la gemcitabine

� Même si la base physiopathologique n'est pas connue, les échanges plasmatiques sont souvent pratiqués avec une amélioration hématologique observée dans + de 50 % des cas

� L'éculizumab est un anticorps anti-C5 qui est efficace dans les syndromes hémolytiques et urémiques atypiques liés à une mutation d'un gène codant une protéine de la voie alterne du complément ou en cas d'anticorps anti-facteur H. Il n'est pour l'instant indiqué que dans ce contexte Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

A

pneumocoque

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

Escherichia coli

C

salmonelle

� Agent responsable de diarrhée bactérienne

D

Campylobacter jejuni

� Agent responsable de diarrhée bactérienne

E

shigelle

� Agent responsable de diarrhée bactérienne

� Peut également être responsable de syndrome hémolytique et urémique ✔

� Responsable de la majorité des cas chez l'enfant, sérotype O157:H7

� Les syndromes hémolytiques et urémiques typiques de l'enfant restent une maladie rare : une centaine de cas par an en France. La tranche d'âge la plus touchée se situe entre 0 et 2 ans. Il existe une nette recrudescence estivale. Une diarrhée précède (de 6 jours en moyenne) le syndrome hémolytique et urémique dans 85 % des cas, sanglante pour moitié. Moins de 20 % des enfants ne sont ni dialysés ni transfusés. On retrouve un E. coli sécréteur de shigatoxines dans 3/4 des cas dont un peu moins de la moitié de sérotype O157:H7 Liste des items traités Item 343 – UE 11 – Insuffisance rénale aiguë – Anurie Item 260 – UE 8 – Néphropathie vasculaire Item 221 – UE 8 – Hypertension artérielle de l'adulte

DP 13 Une hypokaliémie chez une jeune femme Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

sus-décalage du segment ST

� Signe d'ischémie le plus souvent

B

allongement du PR

� Possible en cas d'hypokaliémie

C

aucune

D

ondes T amples et pointues

E

onde U

� Signe d'hyperkaliémie ✔

� ECG d'hypokaliémie sévère. L'onde U est physiologique et c'est son augmentation d'amplitude qui est pathologique. Outre l'hypokaliémie on peut la voir dans l'hypertrophie ventriculaire gauche, l'ischémie coronaire

CORRIGÉS

263

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 2 : 8 points N°

Réponses

A

une hypercalcémie

B

une hypocalcémie

C

une hyperkaliémie

D

une hypokaliémie

E

une hypoglycémie

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

✔

� Les autres signes électriques de l'hypokaliémie sont : l'allongement du segment PR, le sous-décalage du segment ST, l'inversion de l'onde T puis l'apparition de troubles du rythme supraventriculaire ou ventriculaire (ESV, TV, torsade de pointe puis fibrillation ventriculaire) Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

hospitalisation

✔

B

transfusion

C

supplémentation potassique orale

D

gluconate de calcium intraveineux

E

chlorure de potassium intraveineux

PCZ

SCZ

Commentaires

� Indispensable compte tenu des signes cliniques et électriques � Non, hémoglobine peu abaissée, sujet jeune

✔

� Ne suffira pas � Donné en cas de signes électriques menaçant d'hyperkaliémie

✔

� Indispensable compte tenu des signes cliniques et électriques

� Plus que la valeur de la kaliémie, c'est le retentissement qui guide la prise en charge Réponse 4 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

magnésémie

✔

B

aldostérone plasmatique

� Absence d'HTA

C

rénine plasmatique

� Absence d'HTA

D

réserve alcaline

✔

� Pour déterminer si contexte d'acidose ou d'alcalose

E

kaliurèse

✔

� Pour déterminer l'origine rénale ou digestive de l'hypokaliémie

� Permet d'orienter vers certaines causes d'hypokaliémie

� Les éléments importants de la démarche diagnostique sont le niveau de pression artérielle, la kaliurèse, la réserve alcaline et la chlorurie Réponse 5 : 8 points

264

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

consommation excessive de réglisse

✔

� Contient de l'acide glycyrrhizique (inhibe la 11bHSD2)

B

syndrome de Cushing

✔

� Hyperminéralocorticisme

C

sténose de l'artère rénale

✔

� Entraîne un hyperaldostéronisme secondaire

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs D

hyperaldostéronisme primaire

✔

� Classique

E

syndrome de Liddle

✔

� Mutation activatrice de ENaC

� HTA + hypokaliémie = HTA essentielle traitée par diurétique hypokaliémiant ++, hyperaldostéronisme primaire et sténose de l'artère rénale majoritairement Réponse 6 : 6 points N°

Réponses

A

elle doit prendre des laxatifs

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

la perte de potassium est d'origine rénale

C

l'hypokaliémie n'est pas liée à des troubles digestifs

� On ne peut pas éliminer une hypokaliémie liée à des vomissements

D

elle a une acidose tubulaire distale

� Non, alcalose

E

elle prend des diurétiques

� On ne peut pas l'affirmer

� Fuite rénale car kaliurèse inadaptée ✔

� Kaliurèse inadaptée

� Lorsque la kaliurèse est < 20 mmol/l, la réponse rénale est adaptée, la perte de potassium est d'origine digestive (basse ++). Lorsque la kaliurèse est > 20 mmol/l, (réponse rénale inadaptée), la démarche diagnostique dépend de la pression artérielle élevée ou normale/basse Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

A

une hypomagnésémie

B

une glycosurie

C

une chlorurie élevée

D

une chlorurie basse

E

une aldostéronémie élevée

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

✔

� Lorsque l'hypokaliémie est d'origine rénale, une chlorurie élevée est en faveur d'une perte rénale de chlore associée (tubulopathie héréditaire ou toxique, diurétique hypokaliémiant), lorsqu'elle est basse, il existe une perte digestive haute de chlore (vomissements, aspiration gastrique) Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

perte digestive de potassium

✔

� Phénomène minoritaire car liquide gastrique pauvre en potassium

B

transfert intracellulaire de potassium

✔

� Du fait de l'alcalose

C

alcalose métabolique

✔

D

carence d'apport

✔

� Joue peu

E

perte rénale de potassium

✔

� Associée à la bicarbonaturie

� En cas de vomissements, l'hypokaliémie est multifactorielle, liée à l'hyperaldostéronisme secondaire et à l'alcalose métabolique. La chlorurie est un bon marqueur notamment dans les vomissements provoqués cachés

CORRIGÉS

265

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 9 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

prise ancienne de diurétiques

� Pas à 8 ans !

B

hypokaliémie factice

� N'existe pas

C

il s'agit d'une tubulopathie héréditaire (Gitelman)

D

la magnésémie permettra de trancher

E

il faut faire un dépistage familial

✔

Commentaires

� Très vraisemblablement � Non, abaissée également en cas de prise de diurétique

✔

� Maladie autosomique récessive. La fratrie de la patiente a 1 chance sur 4 d'être également atteinte

� Le syndrome de Gitelman mime l'effet tubulaire d'un diurétique thiazidique Réponse 10 : 5 points N°

Réponses

A

les diurétiques de l'anse

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

les diurétiques thiazidiques

C

l'amiloride

� Bloque le canal sodique (ENaC),

D

la spironolactone

� Inhibe l'action de l'aldostérone

E

les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

� Inhibe le cotransporteur Na-K-2Cl ✔

� Spironolactone et amiloride sont des diurétiques hyperkaliémiants Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

A

embolie pulmonaire

B

tachycardie ventriculaire

C

malaise vagal

D

torsade de pointe

E

hypoglycémie

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Pas de facteur favorisant, symptomatologie non évocatrice ✔

� Compliquant l'hypokaliémie

✔

� Compliquant l'hypokaliémie � Malaise associé habituellement à d'autres signes cliniques : sueurs, tremblements, nervosité, palpitations

� La torsade de pointe est une complication classique de l'hypokaliémie, favorisée par une cardiopathie sous-jacente, une hypomagnésémie, une hypercalcémie, les traitements antiarythmiques Réponse 12 : 6 points

266

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

diarrhée

B

crampes

C

fasciculations

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Au contraire, constipation ✔

� Et faiblesse musculaire � Non

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs D

syndrome polyuro-polydipsique

E

polypnée

✔

� Par atteinte du gradient corticomédullaire � Non

� L'hypokaliémie entraîne des signes cardiaques, une atteinte musculaire (crampes, myalgies, faiblesse voire paralysie), des signes digestifs (constipation) et des signes rénaux (syndrome polyuro-polydipsique) Réponse 13 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

phlébite surale gauche

� Pas pâle ni froid

B

érysipèle de la jambe gauche

� Pas pâle ni froid, plutôt chaud, érythémateux

C

grippe

� Douleurs musculaires diffuses fréquentes mais fièvre et pas d'atteinte unilatérale

D

ischémie aiguë du membre inférieur gauche

E

paralysie hypokaliémique

✔

Commentaires

� À évoquer devant le membre froid et pâle � Diffuse

� Ici, ischémie aiguë du membre inférieur gauche d'origine embolique par passage en arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (AC/FA) sur cœur avec valvulopathie. Le passage en AC/FA a été favorisé par l'aggravation de l'hypokaliémie à la faveur de pertes digestives de potassium surajoutées (gastroentérite) Réponse 14 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Doppler veineux des membres inférieurs

B

groupe, RAI, NFS, TP, TCA

C

D-dimères

D

CPK

✔

� Pour objectiver la rhabdomyolyse suspectée du fait de la violente douleur musculaire et du délai avant la prise en charge de l'ischémie aiguë

E

électrocardiogramme

✔

� À la recherche de l'éventuelle arythmie, pour le bilan préopératoire et à la recherche de signes de dyskaliémie (hypo du fait de l'antécédent de la patiente ou hyper du fait de la probable rhabdomyolyse)

� Artériel et non veineux ✔

� Bilan préopératoire en urgence � Pas de suspicion de phlébite

� Les examens visent à confirmer le diagnostic d'ischémie aiguë de membre (Doppler artériel), à évaluer le retentissement et préparer la patiente pour la désobstruction en urgence Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

A

hypercalcémie

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

hyperuricémie

✔

� Habituelle dans les lyses cellulaires

C

hyperphosphatémie

✔

� Habituelle dans les lyses cellulaires

� Hypocalcémie attendue

u

CORRIGÉS

267

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs u

N°

Réponses

Ok

D

BU positive pour le sang

✔

E

BU positive pour les protéines

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui car les bandelettes urinaires reconnaissent également la myoglobine

� L'insuffisance rénale aiguë par rhabdomyolyse est une insuffisance rénale aiguë organique par nécrose tubulaire aiguë (secondaire à l'agression par la myoglobine des cellules tubulaires). Dans les formes sévères, les patients sont souvent oligoanuriques. Il s'y associe une hyperkaliémie souvent sévère nécessitant l'hémodialyse, une hypocalcémie et une hyperphosphatémie, une hyperuricémie Liste des items traités Item 265 – UE 8 – Troubles de l'équilibre acidobasique et désordres hydroélectrolytiques Item 264 – UE 8 – Prescription et surveillance des diurétiques (voir item 326) Item 343 – UE 11 – Insuffisance rénale aiguë – Anurie

DP 14 Virus et rein Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

A

elle a une cirrhose décompensée

B

elle a une hypertension artérielle maligne

C

elle a un syndrome néphrotique idiopathique

D

E

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non, on nous dit dans l'énoncé qu'elle n'a pas de cirrhose et il y a d'autres explications pour l'anasarque ✔

� 130 mmHg de diastolique + décompensation cardiaque

elle a une néphropathie glomérulaire

✔

� Oui, car hématurie macroscopique, protéinurie à la bandelette urinaire, syndrome œdémateux

elle est en décompensation cardiaque

✔

� Crépitants bilatéraux, œdèmes des membres inférieurs

� Ici tableau d'HTA maligne probablement secondaire à une maladie glomérulaire. Une protéinurie isolée aurait pu être juste consécutive de l'hypertension sévère (sans qu'il y ait forcément de glomérulopathie sous-jacente) avec correction de la protéinurie avec l'hypertension Réponse 2 : 6 points N°

Réponses

A

une PA systolique > 200 mmHg

B

une PA diastolique > 110 mmHg

C

une rétinopathie hypertensive de stade 3

D

une hypertrophie ventriculaire gauche

E

une insuffisance rénale rapidement progressive

Ok

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, quelle que soit la classification � Témoigne du retentissement chronique d'une HTA mal contrôlée

✔

� La définition de l'HTA maligne est une HTA sévère (PAD souvent > 130 mmHg) avec un retentissement organique : rétinopathie hypertensive, insuffisance cardiaque, encéphalopathie et/ou néphroangiosclérose maligne

268

CORRIGÉS

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 3 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

hospitalisation

✔

� Évidente

B

surveillance en soins continus

✔

� Aussi, nécessité de traitement imposant les soins continus

C

oxygénothérapie

✔

� Patiente dyspnéique

D

perfusion de sérum salé isotonique

E

nicardipine intraveineux

� Non ! Anasarque ✔

� Pour faire baisser la pression artérielle

� Dans 2/3 des cas, l'HTA maligne survient dans un contexte d'HTA essentielle. On retrouve souvent chez ces patients un syndrome polyuro-polydipsique ainsi qu'un amaigrissement dans les semaines précédant le diagnostic. Ils ont une déshydratation extracellulaire et la prise en charge consiste à contrôler l'HTA (nicardipine ou urapidil IV surtout pas de diurétiques) et à optimiser la volémie en leur perfusant du NaCl (pour réduire l'activation du système rénine-angiotensine) Réponse 4 : 8 points N°

Réponses

A

glomérulonéphrite rapidement progressive

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� La profondeur du syndrome néphrotique et la surcharge ne collent pas

B

syndrome néphrotique

� Elle est néphrotique mais ce n'est pas le tableau du syndrome néphrotique car hématurie macroscopique et HTA sévère

C

syndrome néphritique

D

néphrite interstitielle aiguë

� Exceptionnellement hématurique (leptospirose, Hantavirus) mais sans HTA ni syndrome néphrotique

E

microangiopathie thrombotique

� Il manque le côté hématologique (plaquettes normales)

✔

� Typique : syndrome néphritique = HTA + surcharge hydrosodée + hématurie macroscopique + protéinurie souvent néphrotique. L'HTA n'est le plus souvent pas si sévère Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

lupus systémique

✔

B

cryoglobulinémie

✔

C

vascularite à ANCA

✔

D

glomérulonéphrite post-infectieuse

✔

E

purpura rhumatoïde

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Syndrome néphritique mais pas de purpura a priori

� Le tableau typique de syndrome néphritique est celui de la glomérulonéphrite post-infectieuse (seule étiologie donnée dans le livre des enseignants de néphrologie [CUEN]) néanmoins bon nombre de glomérulopathies peuvent se présenter sous forme de syndrome néphritique

CORRIGÉS

269

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 6 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

des douleurs articulaires

✔

B

un vespertilio

C

un méléna

✔

� Par vascularite digestive

D

des douleurs digestives

✔

� Par vascularite digestive

E

des myalgies

✔

� Font partie de la triade habituelle � Signe cutané de lupus

� La triade purpura vasculaire, douleurs abdominales et arthralgies est très évocatrice de purpura rhumatoïde, surtout lorsqu'elle survient chez un enfant. Toutes les vascularites peuvent néanmoins donner ces signes cliniques. L'atteinte digestive est rare dans les autres vascularites mais marqueur de gravité Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

C3, C4, CH50

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Très utile pour plusieurs glomérulopathies

B

facteurs antinucléaires

✔

� Pour le lupus

C

dosage des IgA sériques

� Non

D

recherche de cylindres hématiques

� Non, pas fait en routine et signe juste l'origine glomérulaire d'une hématurie

E

ANCA

✔

� Le dosage du complément est utile pour orienter le diagnostic dans plusieurs glomérulopathies : le lupus, la cryoglobulinémie, certaines glomérulonéphrites membrano-prolifératives (liées à des déficits de protéines de la voie alterne du complément), les glomérulonéphrites post-infectieuses Réponse 8 : 8 points N°

Réponses

A

lupus systémique

B

infection par le VHC

C

infection par le VIH

D

lymphome

E

myélome

Ok

PCZ

SCZ

✔

Commentaires

� Responsable de 90 % des cas de cryoglobulinémie en France

� Toutes les propositions de cette question ECN peuvent se compliquer de cryoglobulinémie. Le VHC est la cause n° 1 de loin. Les causes non infectieuses sont les hémopathies lymphoïdes (1/3 environ), les connectivites (1/3, Sjögren +++) ou idiopathique (1/3). La plupart des cryoglobulinémies sont asymptomatiques, la triade évocatrice comporte : purpura, arthralgies, neuropathie périphérique Réponse 9 : 6 points

270

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

l'osmolalité plasmatique est abaissée

B

l'osmolalité plasmatique peut être normale

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, dans le cas d'une vraie hyponatrémie ✔

� La natrémie est alors abaissée car le volume plasmatique est augmenté par des lipides ou des protides

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs C

elles peuvent se voir en cas d'intoxication par le méthanol

D

elles peuvent se voir en cas d'hypoglycémie majeure

E

elles peuvent se voir en cas d'hyperlipidémie

✔

� Liées à une hyperosmolalité plasmatique responsable d'une déshydratation intracellulaire par transfert d'eau dans le secteur extracellulaire (idem dans les grandes hyperglycémies) � Non, dans les hyperglycémies

✔

� Cf. réponse B

� C'est en pratique assez rare d'avoir affaire à une fausse hyponatrémie Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

des œdèmes des membres inférieurs

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Pour évaluer la volémie

B

des céphalées

✔

� Symptôme de l'hyponatrémie

C

une diarrhée abondante

✔

� Pour rechercher des causes d'hypovolémie

D

des nausées, vomissements

✔

� Symptôme de l'hyponatrémie/ causes d'hypovolémie

E

une potomanie

✔

� Potentielle cause

� Devant une hyponatrémie, il faut rechercher des signes de retentissement (essentiellement neurologique : céphalées, obnubilation, convulsion ; nausées) et évaluer la volémie pour catégoriser les patients en euvolémique, hypervolémique ou hypovolémique ce qui permet d'orienter le diagnostic étiologique Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

carbamazépine

✔

B

antidépresseurs

✔

C

diurétiques de l'anse

D

diurétiques thiazidiques

E

lithium

PCZ

SCZ

Commentaires

� Et autres psychotropes � Sont plutôt aquarétiques

✔ � Donne plutôt un diabète insipide et donc un risque d'hypernatrémie

� Dans les autres causes médicamenteuses classiques, les médicaments émétisants (chimiothérapie) Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

A

hyperhydratation globale

B

hyperhydratation intracellulaire

C

déshydratation intracellulaire

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Pas de surcharge : pression artérielle normale pas d'œdème des membres inférieurs ✔ � Se traduit par une hypernatrémie

u

CORRIGÉS

271

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs u

N°

Réponses

D

déshydratation extracellulaire

E

déshydratation globale

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non, pression artérielle normale, pas de circonstance favorisant la déshydratation

� Il s'agit donc d'une hyperhydratation cellulaire isolée Réponse 13 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

osmolalité plasmatique

B

osmolalité urinaire

✔

� Une osmolalité inappropriée oriente vers un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH)

C

scanner thoracique

✔

� À la recherche d'une cause

D

natriurèse

E

IRM cérébrale

� Elle est basse, cela n'aide pas

� Aurait été intéressante en cas de déshydratation extracellulaire ✔

� À la recherche d'une cause

� Une hyperhydratation cellulaire avec volémie normale oriente soit vers un SIADH soit vers une potomanie mais qui survient dans des contextes psychiatriques particuliers Réponse 14 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

aucun rapport avec l'hyponatrémie

� Probable syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) paranéoplasique

B

probable sécrétion de PTHrp par la tumeur

� Donne des hypercalcémies

C

hyponatrémie de déplétion liée à l'altération de l'état général

� Pas de déshydratation extracellulaire

D

probable sécrétion d'ADH par la tumeur

✔

E

syndrome paranéoplasique

✔

� Dans les SIADH liés à des affections pulmonaires, on distingue les pathologies pulmonaires (infections, insuffisance respiratoire, ventilation mécanique) où la sécrétion d'ADH est hypothalamique et les carcinomes bronchiques où il peut y avoir une sécrétion d'ADH par la tumeur. Les autres causes de SIADH sont les affections du système nerveux central, les médicaments, le postopératoire, certaines endocrinopathies Réponse 15 : 6 points

272

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

diurétiques de l'anse

� Auraient été utiles en cas d'hypervolémie ou si restriction hydrique insuffisante à corriger l'hyponatrémie (aquarétique)

B

perfusion de chlorure de sodium hypertonique

� Uniquement en cas d'hypovolémie sévère et symptomatique

C

restriction hydrique

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Systématique en cas d'euvolémie ou hypervolémie, environ 500 ml/j

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs D

anticorps anti-ADH

E

prise en charge de la tumeur

� N'existent pas! ✔

� Traitement étiologique

� Le traitement du SIADH est basé sur le traitement étiologique et la restriction hydrique. Il existe des inhibiteurs de l'action de l'ADH : déméclocycline (inhibiteur pharmacologique de l'ADH) et tolvaptan (antagoniste des récepteurs V2 de l'ADH) Liste des items traités Item 257 – UE 8 – Hématurie Item 256 – UE 8 – Protéinurie et syndrome néphrotique chez l'adulte et chez l'enfant Item 258 – UE 8 – Néphropathie glomérulaire Item 260 – UE 8 – Néphropathie vasculaire Item 265 – UE 8 – Troubles de l'équilibre acidobasique et désordres hydroélectrolytiques

DP 15 Une grossesse compliquée Réponse 1 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

une protéinurie > 1 g/l

� Signe une atteinte glomérulaire

B

une hématurie microscopique

� Le plus souvent absente

C

une leucocyturie

✔

� Classique, mais finalement assez rare

D

une protéinurie < 1 g/l

✔

� La protéinurie des atteintes tubulo-interstitielles est habituellement faite de protéines de bas poids moléculaire et de faible débit (< 1 g/24 h)

E

une bactériurie

� Les protéines de bas poids moléculaire qui sont parfois recherchées sont : la β2-microglobuline, la retinol binding protein, les acides aminés Réponse 2 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

protéinurie tubulaire abondante

B

réduction néphronique

✔

C

obésité

✔

� Donne une hyperfiltration glomérulaire, une glomérulomégalie et parfois des lésions de hyalinose segmentaire et focale responsable d'une albuminurie

D

glomérulopathie surajoutée

✔

� Possible

E

diurèse surestimée

� Non

� Non, résultat en g/g

� La protéinurie dite de réduction néphronique est une protéinurie glomérulaire (donc de débit pouvant dépasser 1 g/g) liée à des lésions de hyalinose segmentaire et focale secondaire à une hyperfiltration dans les glomérules restant fonctionnels après destruction de plus de la moitié du capital néphronique. Ces lésions peuvent survenir quelle que soit la néphropathie sous-jacente, y compris tubulo-interstitielle

CORRIGÉS

273

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

atrophie rénale

✔

B

vessie de lutte

C

reins bosselés

✔

� Classique dans les néphrites tubulo-interstitielles chroniques

D

encoches corticales

✔

� Séquelles de pyélonéphrite

E

calcul caliciel

� Le plus souvent localisée aux pôles supérieurs en cas de reflux � Non, en faveur d'un obstacle sous-vésical (exemple n° 1 : hypertrophie prostatique)

� Aucun rapport

� En cas d'insuffisance rénale chronique dans le cadre d'une néphropathie tubulo-interstitielle, l'échographie retrouve souvent des reins diminués de taille et dédifférenciés Réponse 4 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

réduction de 50 % de la protéinurie

B

protéinurie < 0,5 g/l

� Non, par 24 h

C

protéinurie < 1 g/24 h

� Non, 0,5

D

pression artérielle systolique < 130 mmHg

E

pression artérielle systolique < 140 mmHg

✔

Commentaires

� Oui, car néphropathie protéinurique

� Les objectifs d'un traitement néphroprotecteur par IEC ou ARA2 sont une pression artérielle < 130/80 mmHg et une protéinurie < 0,5 g/g ou 24 h Réponse 5 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

régime sans sel (2 g/j)

B

régime modérément désodé (6 g/j)

C

régime pauvre en potassium

� Pas en l'absence d'hyperkaliémie

D

restriction hydrique

� Non

E

apports protidiques 1,2 g de protéines/ kg/j

� Un régime modérément restreint en protéines est recommandé car il pourrait ralentir la progression de l'insuffisance rénale chronique

� Non ✔

� Oui, potentialise l'effet antiprotéinurique des bloqueurs du système rénine-angiotensine

� Un régime très sodé peut limiter l'effet des bloqueurs du système rénine-angiotensine et la restriction modérée est donc recommandée Réponse 6 : 6 points

274

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

pré-éclampsie

✔

B

accouchement prématuré

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� La maladie rénale favorise le risque de pré-éclampsie

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs C

hypotrophie fœtale

✔

� Favorisée par la maladie rénale et les traitements antihypertenseurs

D

crises convulsives

✔

� Oui, dans le cadre d'une éclampsie

E

hématome rétroplacentaire

✔

� La grossesse chez une patiente suivie pour maladie rénale chronique est à risque : côté mère, d'une augmentation de la fréquence des complications vasculo-rénales de la grossesse : HTA, pré-éclampsie, éclampsie, HELLP syndrome, hématome rétroplacentaire et d'un risque de dégradation de la maladie rénale sous-jacente et côté bébé, d'hypotrophie, de prématurité, de mort fœtale. Ces risques sont d'autant plus importants qu'il existe une hypertension artérielle, une protéinurie et que le DFG est abaissé Réponse 7 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

baisse du débit cardiaque

B

baisse de la pression artérielle

✔

C

rétention hydrosodée

✔

D

augmentation du DFG

✔

E

augmentation de l'uricémie

PCZ

SCZ

Commentaires

� Au contraire � Par vasodilatation périphérique � En raison d'une augmentation du débit sanguin rénal � Baisse au contraire, liée à l'augmentation du DFG

� La charge filtrée augmente considérablement du fait de l'augmentation du débit plasmatique rénal. Les capacités de réabsorption tubulaire peuvent être dépassées et on peut voir apparaître une glycosurie normoglycémique Réponse 8 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

reprise de l'inhibiteur de conversion

X

� Contre-indiqué pendant la grossesse

B

prescription d'un antihypertenseur

C

surveillance

✔

� Oui, car pression artérielle limite à 12 SA

D

ECBU et antibiothérapie adaptée

✔

� Cystite asymptomatique probable, à traiter systématiquement chez la femme enceinte

E

hospitalisation

� Non adapté ici

� Non, pression artérielle normale, et cystite a priori non compliquée

� Il n'est pas rare de devoir diminuer ou arrêter le traitement antihypertenseur chez les patientes hypertendues chroniques du fait de l'abaissement physiologique de la pression artérielle au cours des 2 premiers trimestres Réponse 9 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

nicardipine

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Bonne tolérance fœtale

B

arrêt de travail

✔

� Repos et décubitus latéral peuvent améliorer le contrôle tensionnel

C

irbésartan

� Contre-indiqué

u

CORRIGÉS

275

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs u

N°

Réponses

Ok

D

alpha-méthyldopa

✔

E

furosémide

PCZ

SCZ

Commentaires

� Donnée en 1re intention, car innocuité fœtale, puissance assez moyenne � Plutôt contre-indiqué sauf en cas d'insuffisance cardiaque

� Le labétolol est également classiquement utilisé (alpha– + bêtabloquant) ; il y a un risque de bradycardie et d'hypoglycémie fœtales Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

acouphènes

✔

� Symptôme d'HTA sévère

B

hématurie

C

prise de poids rapide

✔

� En faveur d'une rétention hydrosodée rapide pouvant être liée au syndrome néphrotique parfois présent dans la pré-éclampsie

D

purpura

E

douleurs abdominales en barre

� Non, ce n'est pas une vascularite ✔

� Classique

� La pré-éclampsie est définie par l'apparition après la 20e semaine d'aménorrhée d'une HTA et d'une protéinurie > 300 mg/24 h Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

éclampsie

� Non, désigne la survenue de crises convulsives généralisées

B

coagulation intravasculaire disséminée

� Non, hémostase normale

C

HELLP syndrome

✔

D

syndrome hémolytique et urémique

✔

E

décompensation de la néphropathie du reflux

� Possible, la grossesse est un des facteurs déclenchants de syndrome hémolytique et urémique atypique � La néphropathie du reflux ne « décompense » pas

� Dans le contexte, le HELLP syndrome est le plus vraisemblable Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

hypofibrinogénémie

B

cytolyse hépatique

✔

� Élément du HELLP syndrome

C

haptoglobine effondrée

✔

� En faveur de l'hémolyse

D

protéinurie 8,5 g/l

� Ne permet pas de distinguer pré-éclampsie, HELLP syndrome, syndrome hémolytique et urémique

E

hyperuricémie

� Idem réponse D

� Ne devrait pas être présent

� Le HELLP syndrome associe hémolyse (hémolysis), cytolyse hépatique (elevated liver enzyme), et thrombopénie (low platelet count) 276

CORRIGÉS

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 13 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

hospitalisation

✔

� Il s'agit d'une urgence thérapeutique pouvant mettre en jeu le pronostic vital de la patiente

B

nicardipine intraveineux

✔

� Il faut abaisser la pression artérielle pour éviter les complications maternelles (éclampsie, AVC)

C

sulfate de magnésium

D

césarienne en urgence pour extraction fœtale

E

bolus de solumédrol

� Utilisé dans l'éclampsie comme anticonvulsivant, controversé dans le HELLP ✔

� L'extraction fœtoplacentaire est le seul traitement curatif à réaliser dès que possible � Pas d'indication ici

� Lors des pré-éclampsies peu sévères (pression artérielle contrôlée, syndrome œdémateux peu important, absence d'insuffisance rénale, absence de signe de souffrance fœtale), les obstétriciens essayent parfois de gagner quelques jours avant de procéder à l'accouchement qui est le seul traitement curatif Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

exposition au sperme courte

✔

B

grossesse gémellaire

✔

C

anémie ferriprive

D

anticoagulant circulant

E

hépatite virale active

PCZ

SCZ

Commentaires

� De même que la nulliparité, ou un nouveau père

✔

� De même que les autres facteurs de thrombophilie (anticardiolipine, anti-B2GP1, déficit en protéines C, S, antithrombine 3, facteur V Leyden, mutation facteur 2, hyperhomocystéinémie)

� Les facteurs de risque maternels de pré-éclampsie sont les âges extrêmes (< 17 ans, > 40 ans), l'HTA ou les néphropathies chroniques, le diabète, les causes de thrombophilie, les antécédents de pré-éclampsie Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

le poids

✔

� Obésité

B

l'insuffisance rénale

✔

� Gros facteur de risque cardiovasculaire

C

l'hypertension artérielle

✔

� Classique

D

l'antécédent de HELLP syndrome

✔

� Constitue un facteur de risque cardiovasculaire

E

l'antécédent d'hépatite virale

� Les femmes ayant accouché avant la 34e semaine d'aménorrhée ou d'un enfant hypotrophe dans un contexte de pré-éclampsie ont une augmentation de leur risque cardiovasculaire qui justifie un suivi au long cours CORRIGÉS

277

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Liste des items traités Item 256 – UE 8 – Protéinurie et syndrome néphrotique chez l'adulte et chez l'enfant Item 259 – UE 8 – Néphropathie interstitielle Item 261 – UE 8 – Insuffisance rénale chronique chez l'adulte et l'enfant Item 339 – UE 11 – Prise en charge d'une patiente atteinte de pré-éclampsie

DP 16 Diabète et rein Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

abolition des réflexes achilléens

✔

� Neuropathie périphérique

B

hypotension orthostatique

✔

� Signe de neuropathie végétative

C

dysesthésies

✔

� Neuropathie périphérique

D

vomissements postprandiaux

✔

� Liés à une gastroparésie

E

impuissance

✔

� Souvent multifactorielle, également liée à l'atteinte vasculaire

� L'atteinte neurologique du diabète peut se manifester par une neuropathie périphérique (troubles de la sensibilité superficielle, profonde, abolition des réflexes), une neuropathie végétative (hypotension orthostatique, troubles vasomoteurs, impuissance gastroparésie, diarrhée, troubles vésicaux) ou une mononévrite (plus rare, nerfs oculomoteurs notamment) Réponse 2 : 4 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

diabète

✔

B

alcoolisme

C

chimiothérapie par cisplatine

✔

� Toxicité aiguë mais pouvant laisser des séquelles

D

cryoglobulinémie

✔

� Signes cardinaux : nerf, peau et articulations

E

hyperthyroïdie

� Grand classique du diabète compliqué de microangiopathie � Pas d'atteinte rénale

� Le diabète est probablement la première cause de neuropathie + insuffisance rénale. Autre cause classique à évoquer : l'amylose, AL mais également certaines formes héréditaires Réponse 3 : 6 points

278

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

insuline

Ok

� Pas de contre-indication aux traitements oraux pour l'instant, clairance estimée > 30 ml/min/m2

B

inhibiteur de l'enzyme de conversion

� Pas sans connaître la kaliémie

C

furosémide

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Pour traiter la surcharge

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs D

baclofène

� Pas indiqué au cours d'une consultation de néphrologie, prise en charge spécialisée

E

fénofibrate

� Aucune indication

� Ici, c'est la surcharge qui est l'urgence à traiter et qui permettra de diminuer la part d'hypertension volodépendante Réponse 4 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

électrophorèse de l'hémoglobine

� Électrophorèse des protéines plutôt

B

facteur antinucléaire

� Pas le terrain

C

ECBU

✔

� Pour confirmer l'hématurie

D

immunofixation urinaire

✔

� Oui, à la recherche de l'élimination d'une chaîne légère en faveur d'une glomérulopathie associée à une gammapathie monoclonale

E

hémoglobine glyquée

✔

� Pour évaluer l'équilibre du diabète

� Devant ce tableau de néphropathie glomérulaire, probablement liée au diabète (ancien, mal contrôlé), le but est d'éliminer une autre cause de glomérulopathie. Les examens demandés dépendent du contexte : EPP, IEPP, IEPU (atteinte glomérulaire des gammapathies monoclonales), sérologies virales (VHB, VHC, VIH), C3, C4 CH50 et cryoglobulinémie (si orientation vers une cryoglobulinémie), facteur antinucléaire, anti-DNA (plutôt chez une femme jeune et/ou association à des signes évocateurs de lupus), anticorps anti-PLA2R (pour la glomérulonéphrite extramembraneuse auto-immune), ANCA et anti-MBG (si tableau de glomérulonéphrite rapidement progressive) Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

fond d'œil

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

électromyogramme

C

électrocardiogramme

✔

� Recherche de macroangiopathie

D

échographie abdomino-pelvienne

✔

� Systématique devant la découverte d'une insuffisance rénale

E

radiographie de thorax

✔

� Oui, tabagisme, à compléter par un scanner au moindre doute

� Recherche d'autres signes de microangiopathie � Pas systématique, sauf si tableau atypique

� Il faut faire le tour des complications du diabète : micro- et macrovasculaire Réponse 6 : 8 points N°

Réponses

A

syndrome néphrotique

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non, albumine > 30 g/l

B

syndrome néphritique

� Beaucoup plus brutal avec une hématurie macroscopique

u

CORRIGÉS

279

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs u

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

C

tableau de néphropathie vasculaire

� Non, car présence d'une protéinurie glomérulaire

D

glomérulonéphrite rapidement progressive

� Non, insuffisance rénale ancienne

E

tableau de glomérulonéphrite chronique ✔

� C'est le mode de présentation des néphropathies diabétiques Réponse 7 : 8 points N°

Réponses

A

biopsie rénale

Ok

B

uroscanner

✔

C

cytologie urinaire

✔

D

cystoscopie

✔

E

dosage des ASLO

PCZ

SCZ

Commentaires

� L'hématurie ne suffit pas à justifier une biopsie rénale, mais peut faire partie du faisceau d'arguments qui motiveront le geste. 30 % environ des néphropathies diabétiques sont hématuriques

� Rarement demandé en pratique, éventuellement chez l'enfant dans le contexte de glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse

� Le plus important ici est d'éliminer une tumeur urothéliale compte tenu du terrain tabagique Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

l'absence de rétinopathie diabétique

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Présence quasi constamment parallèle dans le diabète de type 1, peut être dissociée dans le diabète de type 2

B

des antécédents familiaux de diabète

C

diabète 1 g/l

� Statines à mettre en systématique (patient à très haut risque cardiovasculaire), quel que soit le chiffre de LDL

E

dilatation de l'artère rénale gauche

� Pas d'indication à une revascularisation ici (sténose 1 g/24 h si on extrapole sur le recueil fourni ✔

� Oui, évaluée entre 1,6 et 2,4 g/24 h

✔

� Oui, car la créatinine urinaire des 24 h est très basse

� La mesure de la créatinine urinaire couplée à la protéinurie permet, sur un recueil de 24 h d'en évaluer la qualité et sur un échantillon, de comparer les valeurs entre elles et ± d'extrapoler la protéinurie des 24 h. Une femme de constitution standard excrète entre 10 et 14 mmol/24 h, un homme entre 12 et 18 mmol/24 h. Le recueil ici est largement incomplet (5 mmol sur 24 h) Réponse 4 : 5 points N°

Réponses

A

bêtabloquant

Ok

PCZ

SCZ

� Pas en 1re intention

B

diurétique

� Pas en 1re intention

C

inhibiteur de l'enzyme de conversion

D

inhibiteur calcique

� Pas antiprotéinurique

E

antihypertenseur central

� Anti-HTA de 2e catégorie

✔

Commentaires

� Qui est antihypertenseur et antiprotéinurique

� Les bloqueurs du SRA ralentissent la dégradation de fonction rénale dans les néphropathies protéinuriques, ils sont utilisés en 1re intention, au moins jusqu'à 20 ml/min de DFG estimé, sous surveillance de la créatininémie et de la kaliémie Réponse 5 : 6 points

284

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

mésangiolyse

B

fibrose interstitielle

✔

� Probable ici compte tenu de l'insuffisance rénale

C

prolifération endocapillaire

✔

� On peut voir de la prolifération mésangiale, de la prolifération endocapillaire et parfois extracapillaire (gravité croissante)

� Ne fait pas partie des lésions de la néphropathie à dépôts d'IgA

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs D

dépôts extramembraneux d'IgA

E

dépôts mésangiaux d'IgA

� Pas extramembraneux ✔

� Indispensables au diagnostic

� L'autre lésion classique de la néphropathie à dépôts d'IgA est l'hypertrophie mésangiale. L'histologie permet, outre de confirmer le diagnostic, d'évaluer le pronostic et parfois de guider la thérapeutique Réponse 6 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

la sérologie EBV

✔

B

l'IRM cérébrale

C

le scanner abdomino-pelvien

✔

� Pour évaluation vasculaire de l'axe aorto-iliaque (recherche de calcifications)

D

le typage HLA de classe I et II

✔

� Couplé à la recherche d'anticorps anti-HLA

E

la coronarographie

� Systématique, au même titre que VHB, VHC, VIH, CMV, toxoplasmose, HTLV1 et 2, TPHA-VDRL � Pas systématique, fonction des antécédents du patient

� ECG et échographie du cœur systématiques, en revanche les tests non invasifs (scintigraphie, écho-dobutamine) et invasifs (coronarographie) dépendent du patient

� Les examens prescrits sont propres à chaque équipe en dehors des sérologies virales, des groupes sanguins et HLA et de la recherche d'anticorps anti-HLA qui vont aider à guider l'attribution des greffons. Un bilan cardiovasculaire exhaustif est souvent réalisé. La recherche de néoplasie, le bilan urologique, gynécologique, psychologique, la recherche de polymorphisme intervenant dans le métabolisme des immunosuppresseurs sont ± faits selon les équipes Réponse 7 : 5 points N°

Réponses

A

une sérologie VIH positive

Ok

� Non, si le bilan immunovirologique est bon et qu'il n'y a pas de maladie infectieuse opportuniste ou néoplasique associée

B

un antécédent de cancer du côlon considéré comme guéri depuis 10 ans

� Un cancer évolutif est une contre-indication à la greffe. On fixe en général à 5 ans la durée de rémission durable après un cancer solide avant transplantation (en dehors de quelques exceptions)

C

un cross-match positif le jour de la transplantation

D

un âge supérieur à 70 ans

✔

PCZ

X

SCZ

Commentaires

� Contre-indication absolue à l'heure actuelle � Pas de limite d'âge théorique, c'est l'âge physiologique qui compte

u

CORRIGÉS

285

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs u

N°

Réponses

E

un diabète multicompliqué

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Ce n'est pas une contreindication, au contraire, ce sont les patients qui bénéficient le plus du gain de survie apporté par la transplantation rénale. Ils sont néanmoins moins souvent inscrits sur liste de transplantation

� Une maladie psychiatrique rendant impossible la prise d'un traitement immunosuppresseur ou un antécédent d'échec de transplantation par défaut d'observance sont des contre-indications à la greffe. Une double antiagrégation plaquettaire, dans les suites de la pose d'un stent actif par exemple, contre-indique également la transplantation Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

l'âge

✔

B

le groupe Rhésus

C

la compatibilité HLA

✔

� On essaye de favoriser la compatibilité HLA. Les patients n'ayant aucune incompatibilité HLA sont greffés en priorité nationale

D

le temps d'attente en dialyse

✔

� Ainsi que le temps d'inscription sur liste

E

l'origine ethnique

� Les enfants sont prioritaires � Non, aucune importance en transplantation rénale

� Non

� L'équation qui permet d'attribuer le greffon d'un donneur en mort encéphalique à un receveur donné est complexe et évolutive. Le groupe sanguin, la compatibilité HLA, la facilité à obtenir un greffon (en fonction de la rareté du groupe HLA), le temps d'attente sur liste et en dialyse interviennent à des poids variables L'état de mort encéphalique est défini par la destruction définitive et irréversible de l'encéphale. Les critères cliniques le définissant sont l'absence de conscience ou d'activité motrice spontanée, l'abolition de tous les réflexes du tronc cérébral, l'abolition de ventilation spontanée. Les critères paracliniques sont soit 2 EEG de 30 minutes, aréactifs obtenus à 4 heures d'intervalle ou une angiographie objectivant l'arrêt de la circulation sanguine Réponse 9 : 8 points N°

Réponses

A

infliximab

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

sirolimus

✔

� Parfois indiqué

C

stéroïdes

✔

� Prescrits dans la plupart des transplantations rénales

D

tacrolimus

✔

� Inhibiteur de la calcineurine

E

cyclophosphamide

� Non, anti-TNF

� Non utilisé

� Les immunosuppresseurs utilisés dépendent du risque de développer un rejet (fonction pour beaucoup de la présence d'anticorps anti-HLA) et du terrain (receveur, qualité du greffon). Après les 1ers jours de la greffe où l'immunosuppression est souvent plus lourde, le schéma de référence actuel associe des corticoïdes à faibles doses, un antiprolifératif (type mycofénolate mofétil) et un inhibiteur de la calcineurine (tacrolimus le plus souvent)

286

CORRIGÉS

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

perfusion de sérum physiologique 4 litres par 24 h

� Largement insuffisante : diurèse estimée sur 24 h à 16 litres

B

apport de 2 g/l de KCl

� Probablement trop

C

compensation de diurèse horaire

✔

� En cas de polyurie initiale (qui peut dépasser le litre par heure), il faut faire une compensation de diurèse horaire (comme dans une levée d'obstacle), tout du moins juste après la transplantation. Le risque étant l'hypovolémie, elle-même favorisant la thrombose de la veine ou de l'artère du greffon synonyme de perte du greffon et la survenue d'une nécrose tubulaire aiguë retardant la reprise de fonction du greffon

D

apport de 1 g/l de KCl

✔

� Compte tenu de la perte urinaire de potassium (13 mmol/l), l'apport de 1 g/l de KCl semble adapté (1 g KCl = 13 mmol)

E

apport de 2 g/l de NaCl

� Largement hypotonique ! Risque de développer une hyponatrémie sévère

� Au décours de la transplantation, il peut soit y avoir une reprise de diurèse et de fonction immédiate, parfois associée à une polyurie dont la prise en charge nécessite une surveillance hydroélectrolytique rapprochée, soit une reprise retardée de fonction pouvant nécessiter quelques séances de dialyse Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

A

pneumocystose

B

tuberculose pulmonaire

C

pneumopathie à CMV

D

adénocarcinome bronchique

E

œdème pulmonaire bronchique

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Hypoxémiant ✔

� À évoquer chez tout patient immunodéprimé devant des crachats hémoptoïques � Rare, et survenant dans un contexte de maladie à CMV diffuse

✔ � Hypoxémiant

� L'immunosuppression des patients transplantés rénaux les expose à un risque infectieux source de morbi-mortalité importante : infections bactériennes classiques et infections opportunistes bactériennes (ex. : légionellose, mycobactériose), virales (ex. : CMV, BK virus), parasitaires (ex : pneumocystose) et fungiques. Les néoplasies sont également plus fréquentes, il s'agit essentiellement de tumeurs cutanées, d'hémopathies lymphoïdes Réponse 12 : 7 points N°

Réponses

Ok

A

échographie du greffon

✔

B

bilan hépatique

PCZ

SCZ

Commentaires

� Systématique u

CORRIGÉS

287

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs u

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

C

T0 de tacrolimus

✔

� Systématique pour diagnostiquer un surdosage pouvant être responsable d'insuffisance rénale aiguë

D

ionogramme urinaire

✔

� Pour évaluer une éventuelle part fonctionnelle

E

ECBU

� Ne permettra pas d'avancer dans le diagnostic étiologique. La présence d'une infection urinaire basse (pas de fièvre ni signe fonctionnel urinaire ici) ne peut entraîner de dysfonction du greffon

Réponse 13 : 10 points N°

Réponses

A

rejet chronique

Ok

PCZ

SCZ

� Tableau clinico-biologique différent, présence habituelle de lésions de glomérulite

B

pyélonéphrite aiguë

� Tableau clinique ne collant pas mais peut donner un infiltrat de polynucléaires neutrophiles

C

rejet aigu cellulaire

D

rejet aigu humoral

� Non, absence de lésion typique de glomérulite ou de capillarité péritubulaire

E

récidive de la maladie de Berger

� Pas d'atteinte glomérulaire en faveur, et l'infiltrat interstitiel ne fait pas partie des lésions de la glomérulopathie à dépôts d'IgA

✔

Commentaires

� Typique

� On distingue plusieurs types de rejet en fonction des mécanismes sous-jacents. Le rejet aigu cellulaire est lié à l'infiltration du greffon rénal par des lymphocytes cytotoxiques. Le rejet aigu humoral est lié à l'agression de l'endothélium du greffon par des anticorps dirigés contre les antigènes HLA du donneur. Ces 2 types de rejet sont parfois associés Réponse 14 : 6 points

288

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

la tuberculose pulmonaire

B

une sous-exposition au tacrolimus

✔

� Les rejets cellulaires sont souvent liés à un défaut d'observance du traitement immunosuppresseur

C

une interaction médicamenteuse

✔

� Ici, probable interaction entre la rifampicine et le tacrolimus. L'induction enzymatique du cytochrome P450 par la rifampicine engendre une augmentation du métabolisme du tacrolimus

D

le développement d'anticorps anti-HLA

� Pas de rapport

� Non, rejet cellulaire

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs E

un défaut d'observance

� Possible mais ici, la chronologie des événements plaide pour l'interaction médicamenteuse

� Les inducteurs enzymatiques responsables d'une diminution des taux sériques des substrats du cytochrome P450 3A (inhibiteurs de la calcineurine et de mTOR) sont : la rifampicine, la carbamazépine et la phénytoïne, les barbituriques. Les inhibiteurs enzymatiques responsables d'une augmentation des taux sériques des substrats du cytochrome P450 3A (inhibiteurs de la calcineurine et de mTOR) sont : les macrolides, certains antifungiques (kétoconazole, fluconazole, voriconazole) quelques inhibiteurs calciques (nicardipine, diltiazem, vérapamil), certains antirétroviraux Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

bolus de corticoïdes

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

échanges plasmatiques

� Traitement du rejet humoral

C

éducation thérapeutique

� Non, ici, il ne s'agit pas d'un problème d'observance

D

augmentation des doses de tacrolimus

E

remplacer le tacrolimus par de la rapamycine

� Traitement classique du rejet cellulaire pour nettoyer l'inflammation

✔

� Oui, pour parer l'effet de l'inducteur enzymatique qui est inévitable pour quelques mois � Non, pas de raison de changer l'immunosuppression

� Outre les complications infectieuses, immunologiques vues dans ce dossier, les patients transplantés rénaux ont également un risque accru de complications néoplasiques, métaboliques (diabète, dyslipidémie), cardiovasculaires, digestives, osseuses. La survie d'un greffon rénal est de 91 % à 1 an et 63 % à 10 ans Liste des items traités Item 257 – UE 8 – Hématurie Item 258 – UE 8 – Néphropathie glomérulaire Item 256 – UE 8 – Protéinurie et syndrome néphrotique chez l'adulte et chez l'enfant Item 197 – UE 7 – Transplantation d'organes : aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux

DP 18 Une hypernatrémie Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

hyperhydratation globale

B

hyperhydratation intracellulaire isolée

C

déshydratation intracellulaire

✔

� Hypernatrémie, soif, fébricule

D

déshydratation extracellulaire

✔

� Contexte de troubles digestifs, petite pression artérielle, tachycardie et natriurèse effondrée

E

hyperhydratation extracellulaire

� Il s'agit ici d'une déshydratation globale avec perte d'eau supérieure à la perte de sel. À ce stade on ne sait pas pourquoi la perte en eau est supérieure

CORRIGÉS

289

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 2 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

hospitalisation

✔

� Oui, car déshydratation symptomatique et troubles digestifs empêchant la réhydratation per os

B

perfusion de glucosé à 5 %

✔

� Corrigera la déshydratation intracellulaire

C

perfusion d'eau pure

D

antiémétique

✔

� Oui, pour améliorer les troubles digestifs

E

perfusion de soluté salé isotonique à 9 g/l

✔

� Nécessité d'apporter du chlorure de sodium pour corriger la déshydratation extracellulaire

� Jamais

� La déshydratation intracellulaire nécessite l'apport d'eau sous forme de glucosé à 5 %. Comme elle est associée à une déshydratation extracellulaire, l'apport de chlorure de sodium est nécessaire Réponse 3 : 10 points N°

Réponses

A

1 litre

B

2 litres

C

3 litres

D

4 litres

E

5 litres

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

SCZ

Commentaires

✔

� Le déficit en eau peut être estimé par la formule suivante : déficit en eau = 60 % × poids × ([natrémie/140] – 1) Réponse 4 : 4 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

elle ne doit pas dépasser 10 mmol/l dans les 24 premières heures

✔

B

la natrémie doit être rapidement normalisée si le patient est symptomatique

� En cas de symptôme, on abaisse assez rapidement la natrémie mais jusqu'à 145 mmol/l (pas plus de 1 mmol/l/h néanmoins)

C

l'eau peut être apportée per os

� Difficile compte tenu des vomissements

D

une correction trop rapide expose au risque de myélinolyse centropontine

� Risque encouru en cas de correction trop rapide d'une hyponatrémie

E

une correction trop rapide expose au risque d'œdème cérébral

✔

� La correction d'une hypo- ou d'une hypernatrémie doit être progressive et d'autant plus lente que le trouble est ancien

290

CORRIGÉS

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

osmolalité urinaire < 500 mOsm/kg H2O après 12 h de restriction hydrique

� Témoigne de l'incapacité à concentrer les urines et donc un déficit en action de l'ADH = signe le diabète insipide, sans préjuger du mécanisme

B

augmentation de l'osmolalité urinaire après injection d'ADH

� En faveur d'une réponse du rein à l'action de l'ADH et donc d'un diabète insipide central

C

absence d'augmentation de l'osmolalité urinaire après injection d'ADH

D

osmolalité urinaire > 500 mOsm/kg H2O après 12 h de restriction hydrique

� Plutôt en faveur d'une potomanie

E

diminution de la natrémie d'au moins 5 mmol/l après injection d'ADH

� Ne fait pas partie des critères

✔

Commentaires

� En faveur du diabète insipide néphrogénique car absence de réponse rénale à l'ADH

Réponse 6 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

cause génétique

✔

B

causes médicamenteuses

✔

C

hypercalcémie

✔

D

insuffisance rénale chronique

✔

� Par altération du gradient corticopapillaire

E

syndrome de levée d'obstacle

✔

� Par altération du gradient corticopapillaire

� Le plus souvent, déficit en récepteur de l'ADH (lié à l'X)

� Les causes de diabète insipide néphrogénique sont : génétiques, métaboliques (hypercalcémie, hypokaliémie), médicamenteux (lithium), syndrome de levée d'obstacle, insuffisance rénale, certaines néphropathies interstitielles Réponse 7 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

la durée de traitement

✔

B

une protéinurie à 2 g/24 h

C

le diabète insipide néphrogénique

✔

D

l'absence d'HTA

✔

E

la présence de microkystes à l'IRM rénale ou à la biopsie rénale

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, toxicité notée souvent après 15 à 20 ans de traitement � Non, en faveur d'une maladie glomérulaire � Va avec la néphropathie tubulo-interstitielle

� Le traitement prolongé par lithium peut se compliquer d'une néphropathie tubulo-interstitielle chronique : peu ou pas d'HTA, peu ou pas de protéinurie et pas d'hématurie. Elle se distingue par la présence d'un syndrome polyuro-polydipsique, des microkystes (souvent visibles qu'à l'IRM), des anomalies thyroïdiennes et parathyroïdiennes

CORRIGÉS

291

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

AINS

✔

B

l'infection chronique par le VHC

� L'infection du VHC peut se compliquer de glomérulonéphrite membrano-proliférative

C

l'hypertrophie prostatique compliquée de vessie de lutte sans résidu

� Non, en l'absence de retentissement sur le haut appareil urinaire

D

les maladies lithiasiques sévères avec obstructions répétées

✔

� Comme toute autre obstruction chronique

E

les causes génétiques

✔

� Néphropathie tubulo-interstitielle chronique parfois associée à des kystes, et/ou de la goutte

� Comme d'autres toxiques : lithium, anticalcineurines, certaines chimiothérapies

� Les causes des néphropathies tubulo-interstitielles sont essentiellement urologiques (obstruction, reflux, pyélonéphrites à répétition), toxiques, radiques, génétiques et métaboliques (néphrocalcinose) Réponse 9 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

la 25(OH)D3 est diminuée en raison de l'insuffisance rénale

B

le dosage de la PTH est inadapté au taux de calcium

C

il s'agit d'une hyperparathyroïdie secondaire

� Non, car hypercalcémie

D

l'hypercalcémie est vraisemblablement liée à l'insuffisance rénale

� L'insuffisance rénale chronique entraîne plutôt une hypocalcémie

E

l'hypercalcémie est vraisemblablement liée à l'hyperparathyroïdie

� Non, par défaut de synthèse cutanée. C'est l'hydroxylation en 1 alpha uniquement qui est diminuée dans l'insuffisance rénale ✔

� L'hypercalcémie d'origine extraparathyroïdienne se traduit par un effondrement de la parathormone

✔

� Primaire ou tertiaire (autonomisée)

� Le traitement au long cours par lithium, outre la néphropathie tubulo-interstitielle chronique, peut se compliquer de dysthyroïdie et d'hyperparathyroïdie Réponse 10 : 6 points

292

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

ostéodensitométrie

✔

� Pour le retentissement

B

dosage de la 1,25(OH)2D3

✔

� Recherche d'une autre cause d'hypercalcémie (granulomatose)

C

électrophorèse des protéines sériques

✔

� Recherche d'une autre cause d'hypercalcémie (myélome)

D

échographie + scintigraphie parathyroïdienne

✔

� À la recherche d'un adénome

E

électrocardiogramme

✔

� Systématique

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

l'acidose métabolique aggrave les lésions d'ostéodystrophie rénale

✔

� Oui

B

cette diminution des bicarbonates est liée à l'insuffisance rénale

✔

� Accumulation de charge acide

C

l'acidose métabolique permet de limiter l'hyperkaliémie favorisée par l'insuffisance rénale

� Non, c'est l'inverse

D

absence de prise en charge en l'absence de retentissement

� Si, le retentissement est difficile à évaluer

E

prescription de bicarbonate de sodium avec un objectif de bicarbonate > 22 mmol/l

✔

Commentaires

� Soit sous forme d'eau riche en bicarbonates (Vichy, Salvetat) ou de gélules de bicarbonate de sodium

Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

mise à jour des vaccinations

✔

B

limiter les apports en sel et en eau

C

adapter la posologie des médicaments au DFG estimé

✔

D

prise en charge à 100 %

✔

E

suivi auprès du médecin traitant

PCZ

SCZ

Commentaires

� Vaccination contre l'hépatite B mais également mise à jour des autres vaccinations � Non adapté ici compte tenu du syndrome polyuro-polydipsique

� Oui, et prise en charge sociale, notamment au moment de la mise en dialyse pour adapter l'activité professionnelle aux impératifs de la dialyse � Le suivi spécialisé est indispensable à ce stade de l'insuffisance rénale chronique

� Insuffisance rénale et médicaments : peu de médicaments de prescription courante sont néphrotoxiques (essentiellement les AINS), en revanche, une grande proportion de médicaments nécessite une adaptation de dose en fonction de la clairance de créatinine pour éviter les surdosages Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

l'hémodialyse peut se faire à domicile

✔

� C'est le cas d'une minorité de patients mais c'est possible avec l'aide d'un conjoint

B

l'hémodialyse est la technique de dialyse la plus utilisée

✔

� 90 % des patients

C

la dialyse péritonéale est moins utilisée car plus coûteuse

� Non, bien moins chère

D

l'hémodialyse nécessite obligatoirement la création préalable d'une fistule artérioveineuse

� Non, près de la moitié des patients débute sur cathéter (central)

u

CORRIGÉS

293

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs u

N°

Réponses

E

la fréquence des séances d'hémodialyse la plus utilisée est de 4 séances de 3 heures par semaine

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non, 3 fois 4 heures

� Il existe 2 principales techniques de dialyse : 1/ l'hémodialyse = 90 % des patients, principalement en centre lourd (médecin constamment sur place), ou autodialyse et exceptionnellement à domicile et 2/ la dialyse péritonéale (le péritoine sert de membrane entre le sang et un liquide de dialysat infusé dans la cavité péritonéale à l'aide d'un cathéter permanent). Celle-ci peut être soit manuelle (4 échanges quotidiens faits par le patient), soit automatisée (la nuit à l'aide d'une machine). Cette technique est plus douce et permet de garder une certaine autonomie (visite à l'hôpital 1 fois par mois) Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

l'épuration se fait sur un circuit extracorporelle

✔

� Circuit jetable changé à chaque séance, d'où la nécessité d'un abord vasculaire permettant un débit suffisant (200 à 300 ml/min)

B

l'épuration des « déchets » se fait à travers une membrane entre le sang du patient et un bain de dialyse

✔

� Le sang à épurer passe dans un circuit de dialyse et est mis au contact d'un liquide de dialyse (ou dialysat) à travers une membrane (dialyseur)

C

seule la diffusion selon le gradient de concentration entre sang et dialysat permet d'épurer les déchets

� On utilise 3 grands principes pour dialyser les patients : la diffusion, la convection (liée à la pression hydrostatique positive au travers de la membrane) et l'adsorption (uniquement vrai avec certains dialyseurs)

D

l'hémodialyse permet de pouvoir manger et boire tout ce que l'on veut

� Faux, il faut faire attention aux apports hydriques (= environ diurèse + 500 ml), aux apports en potassium et éventuellement en phosphates

E

l'espérance de vie en dialyse rejoint celle de la population générale

� Loin de là, en raison du risque cardiovasculaire majeur : survie médiane en dialyse = 5 ans

Réponse 15 : 4 points

294

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

morbidité cardiovasculaire moindre

✔

B

moindre fréquence des cancers

C

amélioration de la qualité de vie

PCZ

SCZ

Commentaires

� Les patients insuffisants rénaux sont à très haut risque cardiovasculaire � Le traitement immunosuppresseur augmente le risque de cancers, essentiellement cutanés mais également de lymphomes et certains cancers solides

✔

� Permet un bien meilleur état général, évite les 3 fois 4 h de dialyse, les trajets, les complications pendant et après la séance

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs D

amélioration de l'espérance de vie

✔

E

moindre coût à long terme pour la société

✔

� La dialyse coûte 80 000 € par an et par patient

� La transplantation rénale est de loin le meilleur traitement de suppléance rénale permettant un gain de quantité et de qualité de vie et doit être proposée à tous les patients en dehors des quelques contre-indications reconnues Liste des items traités Item 261 – UE 8 – Insuffisance rénale chronique chez l'adulte et l'enfant Item 265 – UE 8 – Troubles de l'équilibre acidobasique et désordres hydroélectrolytiques Item 259 – UE 8 – Néphropathie interstitielle Item 197 – UE  7 – Transplantation d'organes  : aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux

DP 19 Hypertension artérielle Réponse 1 : 8 points N°

Réponses

A

elle est définie par une PAS ≥ 140 mmHg ou une PAD ≥ 90 mmHg à domicile

Ok

PCZ

SCZ

� Pression artérielle systolique ≥ 135 mmHg ou une pression artérielle diastolique ≥ 85 mmHg à domicile

Commentaires

B

elle est définie par une PAS ≥ 140 mmHg et une PAD ≥ 90 mmHg au cabinet

� Pas « et » mais « ou »

C

il faut 3 mesures matin et soir pendant 3 jours pour l'affirmer

� Trois mesures anormales sur 3 consultations sont nécessaires. Les 3 mesures matin et soir pendant 3 jours constituent les règles de l'automesure à domicile

D

la mesure de la PA est obligatoirement faite en position couchée

� Non, peut être faite assise

E

aucune de ces propositions n'est exacte

✔

� L'HTA est définie par une pression artérielle systolique ≥ 140 et/ou une pression artérielle diastolique ≥ 90 mmHg, mesurées au cabinet et confirmées au minimum par 2 autres mesures au cours de 3 consultations médicales Réponse 2 : 6 points N°

Réponses

A

10 %

B

20 %

C

30 %

D

40 %

E

50 %

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

✔

� On estime à 12 millions le nombre d'hypertendus en France. 30 % des adultes de plus de 35 ans

CORRIGÉS

295

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

les œstroprogestatifs

✔

B

la lévothyroxine

C

la cocaïne

✔

� De même que les amphétamines

D

les tryptans

✔

� HTA transitoire

E

la pseudoéphédrine

✔

� Vasoconstricteur nasal

� Classique, à vérifier et arrêter si besoin � Non, sauf en cas de surdosage

� Les autres « toxiques » à rechercher à l'interrogatoire sont l'alcool et la prise de substances contenant de la glycyrrhizine (réglisse, pastis sans alcool). Les autres médicaments susceptibles de donner une HTA sont les corticoïdes et AINS, les inhibiteurs de la calcineurine, l'érythropoïétine, les médicaments anti-VEGF Réponse 4 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

poids

✔

� Obésité ?

B

palpation des fosses lombaires

✔

� Recherche de polykystose rénale

C

examen neurologique

D

examen de la pilosité

✔

� Hyperpilosité en faveur d'un Cushing de même que les vergetures

E

recherche de pouls fémoraux

✔

� Recherche de signes évocateurs de coarctation aortique

� Sans rapport

� L'interrogatoire recherche la prise de médicaments ou toxiques pouvant se compliquer d'HTA, des signes évocateurs de phéochromocytome. L'examen clinique recherche des arguments pour une maladie rénale (hématurie macroscopique, œdèmes des membres inférieurs, polykystose), pour une sténose de l'artère rénale (souffle lombaire ou para-ombilical) ou une coarctation de l'aorte (asymétrie tensionnelle, abolition des pouls fémoraux), des signes d'hypercorticisme (vergetures, hyperpilosité, obésité, etc.) Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

grade 1

B

grade 2

C

grade 3

� > 180/> 110

D

grade 4

� N'existe pas

E

grade 5

� N'existe pas

� 140–159/90–99 ✔

� 160–179/100–109

� Le grade de l'HTA permet de déterminer le risque cardiovasculaire et la rapidité à laquelle un traitement doit être mis en place Réponse 6 : 8 points

296

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

créatinine plasmatique

✔

B

glycémie

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs C

kaliémie

D

ECBU

E

électrocardiogramme

✔ � Non, en revanche protéinurie/ créatininurie sur échantillon ✔

� Le bilan initial est codifié, il vise à rechercher une éventuelle cause d'HTA (kaliémie, créatininémie, protéinurie sur échantillon), à rechercher d'autres facteurs de risque cardiovasculaire (glycémie, bilan lipidique) et un éventuel retentissement (électrocardiogramme) Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

A

diurétiques thiazidiques

B

inhibiteurs calciques

C

bêtabloquants

D

inhibiteurs de l'enzyme de conversion

E

alphabloqueurs

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

✔

✔

� L'hypokaliémie en l'absence de traitement doit faire rechercher un hyperaldostéronisme primaire ou secondaire ou un hyperminéralocorticisme. Les IEC et les sartans interfèrent avec le système rénine-angiotensine de même que les diurétiques et les bêtabloquants qui doivent donc être arrêtés Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

scanner des surrénales

B

Doppler des artères rénales

✔

� Oui, à la recherche d'une dysplasie chez cette jeune femme

C

rénine plasmatique

✔

� Recherche d'un hyperaldostéronisme primaire ou secondaire

D

biopsie rénale

E

aldostéronurie des 24 heures

� Pas avant d'avoir des arguments en faveur d'un hyperaldostéronisme primaire

� Pas d'argument pour une maladie rénale ici ✔

� Recherche d'un hyperaldostéronisme

� Devant une HTA avec hypokaliémie on recherche en 1re intention une sténose de l'artère rénale (par Doppler ou angioscanner) et un hyperaldostéronisme primaire (rapport aldostérone sur rénine plasmatique, aldostéronurie des 24 h) Réponse 9 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

hypotension orthostatique

✔

B

sueurs nocturnes

C

accès de tachycardie

PCZ

SCZ

Commentaires

� Pas nocturnes mais par accès au moment des décharges adrénergiques ✔

� Fait partie de la triade évocatrice avec les sueurs et les céphalées

u

CORRIGÉS

297

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs u

N°

Réponses

D

diarrhées

E

céphalées pulsatiles

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Plutôt constipation ✔

� Tumeur le plus souvent surrénalienne, très rare mais dont il ne faut pas rater le diagnostic qui repose sur le dosage des métanéphrines plasmatiques et/ou urinaires. Le traitement est chirurgical avec une prise en charge anesthésique spécialisée Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

l'aldostérone est élevée en cas de tumeur à rénine

✔

� Oui, hyperaldostéronisme secondaire à la sécrétion de rénine

B

la rénine est élevée en cas de sténose de l'artère rénale

✔

� Par ischémie rénale

C

la rénine est abaissée en cas d'hyperaldostéronisme primaire

✔

� Oui, par rétrocontrôle négatif

D

la rénine est élevée en cas d'hyperaldostéronisme primaire

E

la rénine et l'aldostérone sont abaissées en cas d'HTA maligne

� Non, le plus souvent augmentées liées à la déshydratation extracellulaire (natriurèse de pression)

� En cas de dosage de rénine-aldostérone en faveur d'un hyperaldostéronisme primaire, la recherche d'un adénome repose sur un scanner ou une IRM. La chirurgie (surrénalectomie) n'est envisagée que si le patient est jeune (< 50 ans) et l'HTA peu ancienne. Dans le cas contraire et en l'absence d'adénome visualisé, un traitement par antialdostérone (spironolactone ou éplérénone) est habituellement prescrit Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

limitation de la consommation d'alcool

✔

B

antiagrégant plaquettaire

� Pas en prévention primaire

C

statines

� Pas systématique

D

régime sans sel (2 grammes par jour)

� Régime dit normosodé : 6 grammes par jour, soit moitié moins que le régime occidental « standard »

E

traitement médicamenteux en l'absence d'efficacité des autres mesures

� Non, les règles hygiénodiététiques ne permettent que de réduire de 5 à 15 mmHg la pression artérielle systolique ce qui sera insuffisant chez cette patiente

� L'alcool favorise l'hypertension et la résistance au traitement

� Le traitement de l'HTA, une fois celle-ci affirmée, est basé sur : 1/ les règles hygiéno-diététiques (sel, alcool), 2/ les traitements antihypertenseurs en privilégiant en 1re intention : IEC, ARA2, inhibiteur calcique ou diurétique thiazidique

298

CORRIGÉS

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

changer pour un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un ARA2

� Pas de raison, bonne tolérance

B

ajouter un diurétique thiazidique

� Trop tôt

C

vérifier l'observance de la patiente

� Elle doit être bonne, compte tenu de la baisse déjà significative de la pression artérielle

D

renforcer les mesures hygiéno-diététiques

E

patienter

✔

Commentaires

� On attend en général 4 à 6 semaines avant d'évaluer l'efficacité d'un traitement antihypertenseur ou d'une modification thérapeutique

� L'ajout d'une 2e classe thérapeutique est envisagé une fois que la dose maximale du 1er antihypertenseur prescrit pendant 1 mois minimum est considérée comme insuffisante. On préfère les associations fixes pour favoriser l'adhérence des patients Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

syndrome d'apnée du sommeil

✔

B

grossesse

� Non, la pression artérielle baisse au cours des 2 premiers trimestres

C

association non synergique

� Si, inhibiteurs calciques et diurétiques peuvent s'associer avec toutes les autres classes thérapeutiques

D

brassard inadapté

✔

� Cause possible chez cette patiente en surpoids

E

HTA blouse blanche

✔

� Possible, facilement écarté par des automesures tensionnelles ± une MAPA

� Classique

� En cas d'inefficacité du traitement prescrit, il faut également vérifier l'observance Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

A

CRP à 80 mg/l

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

kaliémie à 3 mmol/l

✔

� Par hyperaldostéronisme secondaire

C

créatinine à 156 μmol/l

✔

� Retentissement néphrologique de l'HTA maligne (néphroangiosclérose maligne)

D

plaquettes à 75 000/mm3

✔

� L'HTA maligne peut se compliquer de microangiopathie thrombotique (obstruction des petits vaisseaux rénaux par une prolifération myo-intimale) donnant une anémie hémolytique mécanique et une thrombopénie

� Pas de syndrome inflammatoire

u

CORRIGÉS

299

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs u

N°

Réponses

Ok

E

protéinurie à 2 g/g de créatininurie

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Protéinurie glomérulaire possible liée à l'hyperpression, résolutive après correction de l'HTA maligne (dans le cas contraire, il faut envisager une glomérulopathie à l'origine de l'HTA maligne, notamment, néphropathie à dépôts d'IgA)

Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

normalisation de la PA par antihypertenseur IV

� Pas de normalisation mais réduction progressive sur les premières 24 heures

B

inhibiteur de l'enzyme de conversion

� Pas dans les premières 24 heures où il existe souvent une déshydratation extracellulaire, car risque de provoquer une insuffisance rénale aiguë en dehors de la situation particulière de la crise rénale sclérodermique

C

perfusion de sérum salé isotonique

D

restriction hydrosodée

E

reprise du traitement antihypertenseur habituel

✔

Commentaires

� Oui, déshydratation (ici, amaigrissement en faveur) � Nécessité de traitement antihypertenseur intraveineux compte tenu de la répercussion neurologique et néphrologique de l'HTA à savoir nifédipine ou urapidil

� La crise rénale sclérodermique est la survenue brutale d'une HTA sévère compliquée de céphalées, parfois de crise convulsive, défaillance rénale avec insuffisance rénale aiguë oligoanurique, défaillance cardiaque et microangiopathie thrombotique chez un patient atteint de sclérodermie (sclérose cutanée, Raynaud, télangiectasie, hypertension artérielle pulmonaire, fibrose pulmonaire, reflux gastroœsophagien). Le traitement de la crise rénale est basé sur les IEC, associés si besoin à d'autres antihypertenseurs et au traitement symptomatique Liste des items traités Item 221 – UE 8 – Hypertension artérielle de l'adulte Item 260 – UE 8 – Néphropathie vasculaire Item 343 – UE 11 – Insuffisance rénale aiguë – Anurie

DP 20 Une hypotension orthostatique Réponse 1 : 6 points

300

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

baisse de la PAS de 20 mmHg à 1 min d'orthostatisme

✔

B

baisse de la PAD de 10 mmHg à 1 min d'orthostatisme

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs C

baisse de la PAS de 20 mmHg à 3 min d'orthostatisme

D

baisse de la PAS de 30 mmHg à 3 min d'orthostatisme

E

baisse de la PAD de 15 mmHg à 3 min d'orthostatisme

✔

� L'hypotension orthostatique est définie par la baisse d'au moins 20 mmHg de la pression artérielle systolique et/ou d'au moins 10 mmHg de la pression artérielle diastolique dans les 3 minutes suivant le passage en position debout Réponse 2 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

une hypovolémie

✔

� Probable 1re cause d'hypotension orthostatique

B

un traitement par alphabloquant

✔

� Comme les autres vasodilatateurs

C

un diabète

✔

� Par le biais de la neuropathie végétative

D

une atrophie multisystématisée

✔

E

une maladie de Lyme

✔

� Neurogène

� On distingue les formes dites secondaires (hypovolémie ou médicamenteuses) et les formes neurogènes (parkinson, démence à corps de Lewy, atrophie multisystématisée, amyloses, dysautonomies, insuffisance du baroréflexe, diabète, néoplasiques, inflammatoires, carence en vitamine B, traumatiques, infectieuses) Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

A

augmentation de la fréquence cardiaque de 20/min

B

diminution de la fréquence cardiaque de 20/min

C

augmentation de la fréquence cardiaque de 30/min

D

diminution de la fréquence cardiaque de 30/min

E

absence d'augmentation de la fréquence cardiaque

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� En faveur d'une hypovolémie

� En faveur d'une hypovolémie

✔

� Les causes neurogènes sont caractérisées par une absence d'augmentation de la fréquence cardiaque Réponse 4 : 10 points N°

Réponses

A

une dysautonomie familiale

B

un diabète multicompliqué

C

une amylose

D

une maladie de Lyme

E

un cancer du rein métastatique

Ok

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Très classique de l'amylose AL

CORRIGÉS

301

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

une protéinurie à la bandelette urinaire

✔

� En faveur d'une atteinte rénale

B

une macroglossie

✔

� Classique, mais rare

C

des céphalées

D

une piqûre de tique

E

une hématurie microscopique

� Non � Il n'y a classiquement pas d'hématurie macro- ou microscopique dans l'atteinte rénale de l'amylose

� L'amylose est une maladie systémique qui peut toucher plusieurs organes : cœur, système nerveux périphérique et autonome, tube digestif, foie, etc. Réponse 6 : 8 points N°

Réponses

A

déshydratation extracellulaire

B

hyperhydratation intracellulaire

C

déshydratation intracellulaire

D

hyperhydratation extracellulaire

E

volémie normale

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

✔

� Transfert d'eau du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire, responsable d'une hyponatrémie

✔

� Œdèmes des membres inférieurs, liés à la rétention sodée secondaire au syndrome néphrotique

� Il s'agit ici d'une hyperhydratation globale avec un excès d'eau supérieur à l'excès de sodium, secondaire au syndrome néphrotique. Les autres situations d'hyperhydratation globale sont l'insuffisance rénale, l'insuffisance cardiaque, la cirrhose Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

restriction sodée

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

diurétiques de l'anse

� Pas dans un premier temps, surcharge peu importante, hypovolémie efficace (hypotension)

C

perfusion de sérum physiologique

� Non, hyperhydratation globale

D

restriction hydrique

E

perfusion de desmopressine (DDAVP®)

� Peut suffire

✔

� Oui, compte tenu de l'hyponatrémie � Au contraire

� La restriction hydrosodée peut être suffisante dans un premier temps ici. En cas de surcharge importante, la prescription de diurétiques devient indispensable Réponse 8 : 6 points

302

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

sérologies virales hépatites B et C

B

immunofixation des protéines sériques

Ok

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Pour préciser le type de pic

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs C

cryoglobulinémie

✔

� Les cryoglobulinémies de types 1 et 2 peuvent donner des tableaux glomérulaires

D

immunofixation urinaire

✔

� Pour évaluer l'implication du pic dans l'atteinte rénale

E

facteurs antinucléaires

Réponse 9 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

syndrome de Randall

✔

B

syndrome de Fanconi

� Atteinte tubulaire proximale, protéinurie de faible débit faite de protéines de bas poids moléculaire (retinol binding protein, β2-microglobuline)

C

tubulopathie myélomateuse

� Atteinte micro-obstructive tubulaire distale par les bouchons de chaînes légères et protéine de Tamm-Horsfall. Absence d'albuminurie, protéinurie faite quasi exclusivement de chaînes légères

D

amylose AL

E

insuffisance rénale fonctionnelle

� Atteinte glomérulaire avec albuminurie souvent néphrotique, il s'agit plus souvent de chaînes légères kappa

✔

� Protéinurie néphrotique, la présence de chaînes légères dans les urines n'est pas constante � Pas de protéinurie

� Différentes atteintes peuvent s'associer comme le Randall et la tubulopathie à cylindres myélomateux Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

A

l'estomac

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

une glande salivaire accessoire

C

une biopsie neuromusculaire

� Non, assez invasif avec séquelles possibles

D

la langue

� Non

E

la graisse sous-cutanée

� Tube digestif très sensible en cas de symptomes 60 à 90 % de positivité ✔

✔

� Simple, peu invasif, n'écarte pas le diagnostic en cas de négativité

� Assez peu fait sauf dans certaines équipes, rentabilité 50 %, peu invasif

� Il faut biopsier un organe symptomatique, en commençant en cas de suspicion par des biopsies peu invasives (BGSA, graisse sous-cutanée). Les biopsies d'organes amyloïdes ont la réputation d'être plus hémorragiques (notion réfutée par des études récentes)

CORRIGÉS

303

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

dépôts amorphes extracellulaires

✔

� Les dépôts peuvent toucher tous les compartiments : glomérules, vaisseaux, tubes, etc.

B

aspect de glomérulosclérose nodulaire

C

coloration par le rouge Congo

✔

� Coloration la plus classique de l'amylose

D

dépôts de chaînes légères le long des vitrées tubulaires

E

biréfringence jaune-vert en lumière polarisée

✔

� Également une caractéristique des dépôts amyloïdes

� Ces 3 caractéristiques ne présument pas de la nature des dépôts amyloïdes : chaînes légères (le plus souvent lambda) dans l'amylose AL, SAA dans l'amylose AA, autres protéines (fibrinogène, transthyrétine) dans les amyloses héréditaires. C'est l'immunofluorescence qui permet le diagnostic étiologique Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

A

dépôts amorphes extracellulaires

B

aspect de glomérulosclérose nodulaire

C

coloration par le rouge Congo

D

dépôts de chaînes légères le long des vitrées tubulaires

E

biréfringence jaune-vert en lumière polarisée

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

✔

� Le diagnostic différentiel est la néphropathie diabétique

✔

� 100 % des cas

� Là encore, c'est l'immunofluorescence qui permet le diagnostic en montrant des dépôts monotypiques de chaînes légères, mésangiaux ou sous-endothéliaux et le long des membranes basales tubulaires Réponse 13 : 4 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

c'est un myélome

B

c'était le résultat le plus probable

C

il faut le refaire

� Non

D

le traitement néphroprotecteur suffit

� L'amylose AL nécessite un traitement, qu'elle soit ou non associée à un myélome

E

le myélogramme est normal

� Non, moins de 10 % de plasmocytes et pas de dystrophie cellulaire ✔

✔

� L'amylose AL est finalement assez rarement associée à un myélome (< 15 % des cas). Lorsque c'est le cas, elle en aggrave le pronostic

304

CORRIGÉS

mes notes 

NÉPHROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 14 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Holter ECG

� Au cours de l'amylose on peut voir des troubles de la conduction, des troubles du rythme paroxystiques, le Holter doit être fait et peut faire poser l'indication de pose d'un défibrillateur. On peut également voir un microvoltage des QRS et des pseudo-ondes Q

B

échographie cardiaque

� Montre classiquement une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique et une hypertrophie ventriculaire droite avec un aspect granité et scintillant du myocarde

C

troponine

D

IRM cardiaque

E

NT-proBNP

✔ � Les dépôts sont visualisés par un rehaussement tardif après injection de gadolinium en séquence T1 avec annulation du signal du myocarde sain ✔

� L'augmentation des 2 marqueurs biologiques (BNP et troponine) témoigne de l'infiltration myocardique amyloïde et est directement corrélée à la survie des patients atteints d'amylose AL. Un score de gravité permettant de guider la thérapeutique a été établi : stade 1 (aucun marqueur élevé), stade 2 (1 marqueur élevé), stade 3 (2 marqueurs élevés). La survie à 2 ans passant de 90 % pour un stade 1 à 25 % pour un stade 3 Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

A

l'albuminémie

B

la valeur du pic IgG lamda

C

la protéinurie

D

l'excrétion de chaînes légères urinaires

E

la créatininémie

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� L'amélioration des atteintes d'organes ne peut survenir qu'en cas de réponse hématologique. Même lors des rémissions complètes, elle n'est pas constante et extrêmement lente (en plusieurs mois voire années) ✔

✔

� Les critères de réponse au traitement validé dans l'amylose AL sont basés sur la réduction des chaînes légères (FLC) : – réponse complète : FLC = 0 ; – très bonne réponse partielle : FLC < 40 mg/l ; – réponse partielle : diminution > 50 % des FLC ; – absence de réponse : diminution < 50 % des FLC. La réponse doit être évaluée rapidement après 2 cycles pour changer de traitement en cas d'efficacité insuffisante Liste des items traités Item 265 – UE 8 – Troubles de l'équilibre acidobasique et désordres hydroélectrolytiques Item 256 – UE 8 – Protéinurie et syndrome néphrotique chez l'adulte et chez l'enfant Item 317 – UE 9 – Myélome multiple des os Item 217 – UE 7 – Amylose Item 258 – UE 8 – Néphropathie glomérulaire CORRIGÉS

305

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mes notes 

UROLOGIE Questions isolées QI 201

QI 212

Réponse : A, B, D, E

Réponse : A, B, C

QI 202

QI 213

Réponse : B, C, D

Réponse : A, B, C, D

QI 203

QI 214

Réponse : A, C, E

Réponse : B, E

QI 204

QI 215

Réponse : A, C, D

Réponse : A, B, D, E

QI 205

QI 216

Réponse : A, B, D

Réponse : B, C, E

QI 206 Réponse : A, B, C, D

QI 207 Réponse : A, B, D

QI 217 Réponse : B

QI 218 Réponse : A, C, D, E

QI 208

QI 219

Réponse : A, B, D

Réponse : A, B, C, D

QI 209

QI 220

Réponse : B, C, D, E

Réponse : A, C, D

QI 210

QI 221

Réponse : A, B, C

Réponse : D

QI 211

QI 222

Réponse : D

Réponse : A, B, C, D, E

Pôle rénal : Urologie/Néphrologie © 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

CORRIGÉS

307

mes notes 

308

UROLOGIE  Questions isolées

CORRIGÉS

QI 223

QI 236

Réponse : A, C, D, E

Réponse : B, D

QI 224

QI 237

Réponse : A, B, D

Réponse : C, D, E

QI 225

QI 238

Réponse : B, C, D, E

Réponse : A, B, C

QI 226

QI 239

Réponse : A, B, D

Réponse : B, C, E

QI 227

QI 240

Réponse : A, C, E

Réponse : A, B, C, E

QI 228

QI 241

Réponse : B, C, E

Réponse : A, B, D, E

QI 229

QI 242

Réponse : A, B, C

Réponse : A, C

QI 230

QI 243

Réponse : B, C, E

Réponse : A, B, C, D, E

QI 231

QI 244

Réponse : A, B, C, E

Réponse : B, C, D

QI 232

QI 245

Réponse : A, B, C

Réponse : A, B, C, D

QI 233

QI 246

Réponse : B, E

Réponse : B, C, D, E

QI 234

QI 247

Réponse : A, E

Réponse : A, C, D

QI 235

QI 248

Réponse : C

Réponse : C, D

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées QI 249

QI 262

Réponse : B, E

Réponse : A, B, C, D

QI 250

QI 263

Réponse : A, B, D, E

Réponse : A, C, E

QI 251

QI 264

Réponse : A, C, D, E

Réponse : A, B, C, D, E

QI 252

QI 265

Réponse : B, E

Réponse : B, C, D

QI 253

QI 266

Réponse : A

Réponse : B, D, E

QI 254

QI 267

Réponse : C

Réponse : A, B, C

QI 255

QI 268

Réponse : B, C

Réponse : A, B, C

QI 256

QI 269

Réponse : A, D

Réponse : A, D

QI 257

QI 270

Réponse : A, B, C

Réponse : A, D

QI 258

QI 271

Réponse : D

Réponse : A, B

QI 259

QI 272

Réponse : B, C, D, E

Réponse : C, E

QI 260

QI 273

Réponse : B

Réponse : A, B, C, D, E

QI 261

QI 274

Réponse : A, B, D, E

Réponse : B, C, D CORRIGÉS

309

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées

Réponse : A, B, C, D

Diverticule de vessie, lié à une vessie de lutte, indication à un traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de la prostate.

QI 276

QI 288

Réponse : A, B, C, E

Réponse : B, C, D

QI 277

QI 289

Réponse : A, B, C, D

Réponse : C, E

QI 278

QI 290

Réponse : A, B, C

Réponse : A, B, C, E

QI 279

QI 291

Réponse : D

Réponse : A, B, C, D

QI 280

QI 292

Réponse : A, B, C, D, E

Réponse : A, B, C, E

QI 281

QI 293

Réponse : A, B, D, E

Réponse : A, C, D, E

QI 282

QI 294

Réponse : A, B, D

Réponse : B, C

QI 283

QI 295

Réponse : A, B, D

Réponse : D

QI 284

QI 296

Réponse : B

Réponse : A, C

QI 285

QI 297

Réponse : D

Réponse : C

QI 286

QI 298

Réponse : C, D

Réponse : A, C, D

QI 287

QI 299

Réponse : A

Réponse : B

QI 275

310

CORRIGÉS

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées QI 300

QI 313

Réponse : A, B, C, D

Réponse : A, D, E

QI 301

QI 314

Réponse : A, B, D

Réponse : A, B, C

QI 302

QI 315

Réponse : A, B, C, E

Réponse : B, C

QI 303

QI 316

Réponse : B, C, D, E

Réponse : A, C, D

QI 304

QI 317

Réponse : B, C, D

Réponse : A

QI 305

QI 318

Réponse : A

Réponse : B

QI 306

QI 319

Réponse : A, B, C

Réponse : B, C, D

QI 307

QI 320

Réponse : A, B, C, D

Réponse : C, D, E

QI 308

QI 321

Réponse : B, E

Réponse : C, D

QI 309

QI 322

Réponse : B, D, E

Réponse : A, B, C, D, E

QI 310

QI 323

Réponse : B, C, D

Réponse : D

QI 311

QI 324

Réponse : C, D, E

Réponse : C, D, E

QI 312

QI 325

Réponse : B, C

Réponse : C, D, E CORRIGÉS

311

mes notes 

312

UROLOGIE  Questions isolées

CORRIGÉS

QI 326

QI 339

Réponse : D, E

Réponse : E

QI 327

QI 340

Réponse : C

Réponse : B, C

QI 328

QI 341

Réponse : E

Réponse : A, B, C, E

QI 329

QI 342

Réponse : A

Réponse : A, B, C, E

QI 330

QI 343

Réponse : A, C

Réponse : A, E

QI 331

QI 344

Réponse : A, D, E

Réponse : A, B

QI 332

QI 345

Réponse : A, B, C, E

Réponse : A, D, E

QI 333

QI 346

Réponse : A, B, C, D, E

Réponse : C, D, E

QI 334

QI 347

Réponse : A, C, D

Réponse : B

QI 335

QI 348

Réponse : A, D

Réponse : B, C, D, E

QI 336

QI 349

Réponse : B

Réponse : A

QI 337

QI 350

Réponse : C, E

Réponse : A, C, D

QI 338

QI 351

Réponse : A, D, E

Réponse : A, B

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées QI 352

QI 365

Réponse : A, C, D, E

Réponse : A, B, E

QI 353

QI 366

Réponse : A, B, E

Réponse : C

QI 354

QI 367

Réponse : A, B, C, D, E

Réponse : A, D, E

QI 355

QI 368

Réponse : A, B, C, D

Réponse : A, C, D

QI 356

QI 369

Réponse : A, D

Réponse : A, B, D, E

QI 357

QI 370

Réponse : A, B, E

Réponse : A, B, C, D

QI 358

QI 371

Réponse : A, B

Réponse : A, B, D, E

QI 359

QI 372

Réponse : A, B, C, D, E

Réponse : A, B

QI 360

QI 373

Réponse : B, D, E

Réponse : A

QI 361

QI 374

Réponse : B, C, D

Réponse : A

QI 362

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Réponse : B

Réponse : A, B, C

QI 363

QI 376

Réponse : D

Réponse : A, D

QI 364

QI 377

Réponse : D, E

Réponse : A, B, C, D CORRIGÉS

313

mes notes 

UROLOGIE  Questions isolées QI 378

QI 389

Réponse : A, B, C, E

Réponse : B, E

QI 379

QI 390

Réponse : A, B, C, D, E

Réponse : C, D

QI 391 QI 380 Réponse : E

Réponse : B, C

QI 392 QI 381

Réponse : E

Réponse : B, C QI 393 QI 382

Réponse : A, C, E

Réponse : B, C, D, E QI 394 QI 383

Réponse : A, C

Réponse : A, B, E QI 395 Réponse : D QI 384 Réponse : A, E

QI 396 Réponse : A, B, C, D, E

QI 385 Réponse : A, B

QI 397 Réponse : D

QI 386 QI 398 Réponse : A

314

CORRIGÉS

Réponse : A, B, C, D, E

QI 387

QI 399

Réponse : A, B

Réponse : A, C

QI 388

QI 400

Réponse : A, B

Réponse : D

mes notes 

Dossiers progressifs

Légendes � Pourquoi la réponse est bonne ou pas � Conseils, astuces… � Points de stage

DP 21

� Rappel de cours

Un homme de 29 ans arrive aux urgences Réponse 1 : 10 points N°

Réponses

A

pose d'une sonde urétrale

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

X

� Acte invasif n'ayant aucun intérêt devant une colique néphrétique

B

réalisation d'une bandelette urinaire

✔

C

mise en route d'un traitement antalgique intraveineux

✔

D

réalisation d'une échographie rénale

✔

� Pour rechercher une dilatation des cavités rénales

E

réalisation d'une radiographie de l'abdomen sans préparation

✔

� Pour rechercher un calcul

� Recherche d'une complication X

� Systématique

� Il s'agit du bilan recommandé aux urgences pour colique néphrétique Réponse 2 : 4 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

tumeur de vessie

� Homme jeune, absence d'hématurie macroscopique

B

appendicite aiguë

� Pas d'hématurie

C

pyélonéphrite aiguë obstructive droite

� Absence de fièvre

D

lithiase du haut appareil urinaire droit

E

colique néphrétique compliquée

✔ � Non compliquée

� Les autres diagnostics sont éliminés grâce aux éléments de l'énoncé Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

il s'agit d'une TDM sans injection

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

l'examen montre une lithiase urétérale ✔ droite

� Oui

C

l'examen montre un épanchement intrapéritonéal

� Non, et ce n'est pas un élément recherché

D

il existe un saignement actif iliaque droit

� Non, et le tableau clinique n'est pas évocateur

E

il existe un caillot urétéral droit

� Non, non visible sur TDM non injectée

� Les vaisseaux ne sont pas opacifiés

� Imagerie typique de calcul urétéral

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CORRIGÉS

315

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 4 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

poursuite du traitement antalgique par voie intraveineuse

✔

B

pose d'un cathéter sus-pubien

C

antibiothérapie intraveineuse après prélèvements bactériologiques

D

lithotritie extracorporelle droite en urgence

E

pose d'une sonde double J droite en urgence

PCZ

SCZ

� Oui X

✔

X

� Non, aucun intérêt � Sepsis urinaire

X ✔

Commentaires

X

� Non, dangereux, risque d'aggraver la bactériémie � Oui, drainage des urines infectées

� Traitement typique de la pyélonéphrite aiguë sur obstacle Réponse 5 : 4 points N°

Réponses

A

Proteus mirabilis

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

Escherichia coli

C

Klebsiella pneumoniae

� Possible, mais pas le plus fréquent

D

Staphylococcus aureus

� Possible, en cas de matériel ou sur terrain débilité

E

Pseudomonas aeruginosa

� Possible, en cas de matériel ou sur terrain débilité

� Possible, mais pas le plus fréquent ✔

� Oui

� Question de cours Réponse 6 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

boissons abondantes

✔

X

B

restriction hydrique

C

rester allongé en raison de la sonde double J

D

éviter de garder la vessie pleine

E

éviter les rapports sexuels

SCZ

Commentaires

� Favorise l'évacuation du calcul X

� Non, la restriction est suggérée en cas de crise � Non, inutile

✔

� Oui, pour éviter un reflux d'urine par la sonde double J � Non

Réponse 7 : 10 points

316

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

TDM abdomino-pelvienne sans injection ✔

� Permet de contrôler l'évacuation spontanée du calcul

B

créatininémie

� Inutile, ce patient avait une fonction rénale normale

C

ECBU

✔

PCZ

X

SCZ

Commentaires

� Indispensable pour contrôler l'efficacité du traitement

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs D

NFS

� Inutile

E

analyse spectrométrique du calcul

� Inutile, le calcul n'a pas été évacué

� Les calculs de l'uretère de petite taille ont une probabilité importante de s'évacuer spontanément Réponse 8 : 4 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

reflux d'urine par la sonde double J

✔

B

pyélonéphrite aiguë persistante

� Non, peu probable étant donné l'apyrexie

C

migration du calcul

� Possible, mais non évoquée par la symptomatologie

D

déplacement de la sonde double J

� Symptomatologie de colique néphrétique

E

obstruction de la sonde double J

� Symptomatologie de colique néphrétique

� Oui, la pression intravésicale augmente au cours des mictions

Réponse 9 : 10 points N°

Réponses

A

alcalinisation des urines

B

lithotritie extracorporelle

C

néphrolithotomie percutanée

D

urétéroscopie

E

néphrostomie percutanée

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Traitement des calculs radiotransparents ✔

� Oui � Non, traitement des calculs coralliformes du rein

✔

� Oui � Non, technique de drainage des urines du rein

� En cas de calcul urétéral, les deux techniques de choix sont la lithotritie extracorporelle ou endocorporelle par urétéroscopie Réponse 10 : 2 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

poussées vésicales sur sonde

✔

B

perforation vésicale

� Non, cela entraînerait une diminution de la diurèse et un tableau de péritonite

C

rétention aiguë d'urine

� Non, il y a une diurèse par la sonde urétrale

D

rétention de caillots

� Non, les urines sont claires

E

reprise du transit

� Non, les douleurs abdominales seraient plus diffuses

� Le plus probable

� Les poussées vésicales sur sonde sont très fréquentes et peuvent être très douloureuses

CORRIGÉS

317

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 11 : 10 points N°

Réponses

A

cystoscopie

B

retrait de la sonde urétrale

C

irrigation vésicale continue

D

retrait de la sonde urétérale

E

antalgiques

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Aucun intérêt ✔

� Oui, la sonde urétrale est retirée normalement le lendemain de l'intervention � Non X

✔

� Surtout pas, elle a été mise en place par sécurité après l'urétéroscopie, et doit être gardée au moins quelques jours en raison de l'œdème postopératoire � Oui, toujours en cas de douleur

� Les réponses à cette question dépendent de la réponse à la question précédente Réponse 12 : 2 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

phosphate de calcium dihydraté

B

oxalate de calcium dihydraté

C

oxalate de calcium monohydraté

� Non, whewellite

D

orthophosphate de calcium carbonaté

� Non, carbapatite

E

phosphate ammoniaco-magnésien

� Non, struvite

� Non, brushite ✔

� Oui, weddellite

� Question de cours Réponse 13 : 4 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

à garder 3 mois, puis à retirer en consultation

B

à retirer dès que possible par fibroscopie

C

à retirer dès que possible au bloc opératoire

� Non

D

à retirer après TDM de contrôle dans 6 mois, au bloc opératoire

� Non

E

à retirer après TDM de contrôle dans 6 mois, en consultation

� Non

� Inutile, et risque d'infection ✔

� Oui, en consultation, après vérification de l'ECBU

� La sonde double J a été mise par sécurité en fin d'intervention, en raison du risque de colique néphrétique du fait de l'œdème ou de fragments de calculs passés inaperçus Réponse 14 : 10 points

318

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

réaliser un bilan étiologique urinaire et sanguin

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, systématique

B

augmenter ses boissons et sa diurèse

✔

� Oui, car il s'agit du facteur de risque principal de lithiase urinaire

C

réaliser une échographie rénale semestrielle

� Non, inutile

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs D

alcalinisation des urines

E

réaliser un ECBU semestriel

X

� Non indiquée ici � Inutile

� Le bilan étiologique consiste en un dosage de la calcémie, acide urique, glycémie et créatininémie, et dans les urines au réveil et des 24 h un dosage de la densité et du pH, de la créatininurie, calciurie, uraturie, urée et sodium Réponse 15 : 4 points N°

Réponses

A

lithiase urétrale

Ok

PCZ

SCZ

� Non, entraînerait une symptomatologie aiguë

B

hyperplasie bénigne de la prostate

� Non, patient jeune

C

sténose de l'urètre

D

prostatite

� Non, entraînerait un sepsis aigu

E

maladie du col vésical

� Peu probable dans ce contexte

✔

Commentaires

� Oui, le plus probable dans ce contexte

� La sténose urétrale est à évoquer en cas de dysurie d'installation progressive après un acte endoscopique (origine iatrogène). Chez ce patient ayant eu un sepsis urinaire sévère, on pourrait aussi évoquer une origine infectieuse (urétrite associée) Liste des items traités Item 267 – UE 8 – Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte Item 262 – UE 8 – Lithiase urinaire Item 121 – UE 5 – Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé Item 157 – UE 6 – Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte

DP 22 Fuites Réponse 1 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

incontinence urinaire par regorgement

� Fausse incontinence liée à un trop-plein vésical

B

incontinence urinaire d'effort

� Non isolée

C

incontinence urinaire mixte

D

cystocèle

� Aucun élément pour le proposer

E

incontinence urinaire par urgenturie

� Non isolée

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, associant effort et par urgenturie

� L'incontinence est un diagnostic d'interrogatoire. Trois questions à poser pour différencier l'incontinence d'effort et l'incontinence par urgenturie : 1) Avez-vous une sensation de besoin au moment des fuites ? Oui = urgenturie 2) Les fuites surviennent-elles la nuit ? Oui = urgenturie 3) Les fuites surviennent-elles à l'effort ? Oui = effort

CORRIGÉS

319

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 2 : 4 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

rectocèle

✔

� En raison de la dyschésie

B

colpocèle postérieure

✔

� La rectocèle entraîne une colpocèle postérieure

C

fuites d'urine à la toux

✔

� En raison de l'incontinence d'effort

D

hystéroptose

E

manœuvre de Bonney positive

� Non, aucun élément le suggérant ✔

� L'incontinence d'effort est très souvent due à une hypermobilité cervico-urétrale

� Question de sémiologie. La colpocèle se recherche au spéculum monovalve. Sur le plan sémiologique, il s'agit d'un bombement du vagin (soit antérieur, soit postérieur), révélé le plus souvent au cours d'un effort de poussée, en position gynécologique, ou en position debout. En cas de colpocèle antérieure, on conclut à une cystocèle. En cas de colpocèle postérieure, il peut s'agir soit d'une rectocèle, soit d'une élytrocèle. C'est alors le toucher rectal qui permet de les différencier Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

il existe une incompétence sphinctérienne

� Non, la manœuvre de Bonney est positive

B

il existe une incontinence d'effort pure

� Non, il y a aussi des urgenturies

C

il existe une hypermobilité cervico-urétrale

D

il existe un diverticule sous-urétral

� Non, le diverticule se palpe au niveau de la paroi antérieure du vagin, derrière le méat urétral

E

il existe une cystocèle

� Non, aucun élément pour l'évoquer

✔

Commentaires

� Oui, c'est ce que montre la manœuvre de Bonney

� Question de sémiologie. La manœuvre de Bonney consiste à corriger une éventuelle hypermobilité cervico-urétrale, en immobilisant le col vésical sans le comprimer (avec deux doigts ou avec une pince longuette). Si les fuites à la toux s'arrêtent, cela confirme que l'hypermobilité est à l'origine de l'incontinence d'effort Réponse 4 : 10 points N°

Réponses

A

cet élément est à l'origine des urgenturies

� Non, la rectocèle entraîne une dyschésie

B

cet élément est à l'origine des fuites à l'effort

� Non, les fuites sont liées à l'hypermobilité cervico-urétrale

C

cet élément est à l'origine de la dyschésie

✔

� Oui

D

il s'agit probablement d'une rectocèle

✔

� Oui, le plus probable

E

il s'agit probablement d'une cystocèle

� Question de sémiologie 320

CORRIGÉS

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non, la cystocèle entraîne une colpocèle antérieure

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 5 : 4 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

il s'agit d'un examen au spéculum bivalve

B

un toucher rectal est nécessaire

C

son diagnostic différentiel est l'hystéroptose

� Non, l'hystéroptose ne peut pas entraîner de colpocèle postérieure car l'utérus est à l'étage moyen et non postérieur du pelvis

D

une échographie permet de confirmer le diagnostic

� Non, il s'agit d'un diagnostic exclusivement clinique

E

un toucher vaginal est nécessaire

� Non, pas pour diagnostiquer une élytrocèle

� Non, la recherche d'une colpocèle se fait au spéculum monovalve ✔

� Oui, permet de confirmer que la colpocèle est due à une rectocèle

� Question de sémiologie Réponse 6 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

aucun examen complémentaire

X

� Non, il faut faire le bilan étiologique des urgenturies

B

examen cytobactériologique des urines

✔

C

cystoscopie

✔

� Systématique chez la femme urgenturique

D

échographie vésicale et pelvienne

✔

� Oui, pour rechercher un syndrome de masse locorégional

E

cytologie urinaire

✔

� Oui, il faut éliminer une tumeur de vessie

X

� À la recherche d'une infection

� Bilan étiologique d'une urgenturie chez la femme. Le bilan étiologique d'une urgenturie chez la femme comporte aussi un examen neurologique du petit bassin Réponse 7 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

pour rechercher un carcinome in situ

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

pour rechercher une sténose urétrale

� Non, pas de dysurie

C

pour rechercher un diverticule urétral

� Non pertinent

D

pour rechercher une tumeur de vessie

E

pour rechercher une cystocèle

� Cause classique d'urgenturie

✔

� Cause classique d'urgenturie � Ne se recherche pas en fibroscopie

� Bilan de l'urgenturie chez la femme Réponse 8 : 4 points Réponses

Ok

A

le traitement pharmacologique est contre-indiqué en cas de glaucome par fermeture de l'angle

✔

B

la rééducation périnéale permet de traiter l'urgenturie

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, contre-indication des anticholinergiques � Non, traitement de l'incontinence d'effort

▲

N°

CORRIGÉS

321

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs ▲

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

C

le traitement pharmacologique va améliorer la trophicité du périnée

� Non, aucun effet

D

le port de lentilles de contact peut être à l'origine de complications

� Oui, en raison d'une sécheresse des muqueuses

E

les exercices du plancher pelvien peuvent aggraver la rectocèle

� Non, au contraire

� Principes du traitement de l'incontinence Réponse 9 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

poursuite du traitement pharmacologique

✔

B

arrêt du traitement pharmacologique

� Non, traitement efficace

C

injections intradétrusoriennes de toxine botulinique

� Non, traitement de 2e ligne de l'hyperactivité détrusorienne

D

pose d'une bandelette synthétique sous-urétrale

E

neuromodulation sacrée

� Oui, agit sur l'urgenturie

✔

� Oui, va agir sur les fuites à l'effort � Non, traitement de 2e ligne de l'hyperactivité détrusorienne

� Les fuites par urgenturie sont traitées, mais persistent les fuites à l'effort Réponse 10 : 2 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

sepsis urinaire

B

prise d'anticholinergiques

✔

� Facteur de risque potentiel

C

bandelette en tension sous l'urètre

✔

� Le plus probable

D

bandelette déplacée sous l'urètre

� Non pertinent

E

uropéritoine

� Une rupture de vessie est hautement improbable

� Peu vraisemblable

� Une rétention immédiate doit faire évoquer une tension de la bandelette sur l'urètre Réponse 11 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

l'efficacité est retardée et se constate le troisième mois

� Non, l'efficacité peut être évaluée à 1 mois

B

réalisation d'un bilan urodynamique

� Inutile, évaluation clinique

C

réalisation d'une manœuvre de Bonney

� Inutile, l'interrogatoire suffit

D

réalisation d'un examen cytobactériologique des urines

� Évalue l'absence d'infection, mais pas l'efficacité

E

autre réponse

✔

� La patiente vous informe de l'absence de fuite

322

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, évaluation des fuites à l'interrogatoire

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 : 2 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

contamination probable, à refaire

� Non, infection

B

mauvaise observance ou inefficacité des anticholinergiques

� Non, aucun rapport

C

cystite aiguë sur stase vésicale

✔

� Hypothèse possible

D

cystite aiguë sur érosion urétrale

✔

� Hypothèse à évoquer systématiquement

E

cystite sur corps étranger intravésical

✔

� Hypothèse possible

� Éliminer une érosion muqueuse liée à la bandelette. Un sepsis urinaire chez cette patiente doit faire évoquer une complication liée à la bandelette. En cas d'érosion muqueuse, celle-ci peut être au contact des urines au niveau de l'urètre ou de la vessie Réponse 13 : 4 points N°

Réponses

Ok

A

fluoroquinolone

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Sensible

B

pénicilline A

✔

� Sensible

C

céphalosporine de 3e génération

✔

� Sensible

D

fosfomycine

✔

� Sensible

E

triméthoprime-sulfaméthoxazole

✔

� Sensible

� Question de bactériologie Réponse 14 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

examen cytobactériologique des urines

✔

B

échographie vésicale

� Peu informative dans le contexte

C

bilan urodynamique

� Non, inutile

D

augmentation des doses d'anticholinergiques

� Non indiquée ici

E

examen vaginal

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, systématique

X

� Absolument indispensable

� L'examen vaginal recherche une exposition de la bandelette dans le vagin Réponse 15 : 4 points N°

Réponses

Ok

A

poursuite de l'antibiothérapie

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, sepsis

B

retrait de la bandelette au bloc opératoire

✔

� Oui, corps étranger colonisé

C

cystoscopie

✔

� Oui, pour éliminer une exposition intravésicale

D

hospitalisation en urgence en réanimation

� Non, pas de signe de gravité

E

pose d'une sonde vésicale

� Non pertinente

� Une bandelette sous-urétrale infectée doit être retirée

CORRIGÉS

323

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Liste des items traités Item  121 – UE  5 – Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé Item 157 – UE 6 – Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte

DP 23 Hématurie Réponse 1 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

présence de caillots

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

syndrome fébrile associé

C

émission de calcul(s) à la miction

✔

� Oui, car suggère que les calculs sont à l'origine d'un saignement

D

douleurs de colique néphrétique associées

✔

� Oui, suggère un obstacle du haut appareil

E

asthénie

Classique, suggère la présence de sang � Pas de valeur

� Pas de valeur

� Question de cours. Une cause urologique est définie par une lésion de l'appareil urinaire (haut ou bas appareil), en opposition à une cause néphrologique (maladie du néphron) Réponse 2 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

l'hématurie est liée à un cancer de la prostate

� Toucher rectal non suspect

B

l'hématurie est liée à une hyperplasie bénigne de la prostate

� Très peu probable

C

la prostatite explique la majoration des symptômes du bas appareil urinaire

� Absence de douleur au toucher rectal

D

il faut rechercher une tumeur de vessie

E

il existe un obstacle sous-vésical

✔

Commentaires

� Première cause à évoquer � Absence de dysurie

� Question de sémiologie Réponse 3 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

numération-formule sanguine

✔

� Recherche d'une anémie

B

examen cytobactériologique des urines

✔

� L'infection est une cause d'hématurie

C

fibroscopie urétro-vésicale

✔

� Recherche d'une tumeur de vessie

D

échographie vésico-prostatique et rénale

✔

� Recherche d'une lésion vésicale ou du haut appareil

E

protéinurie des 24 heures

� Question de cours

324

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaires

� Pas devant une cause urologique

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 4 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

il existe un lobe médian prostatique

B

l'image fournie est sans particularité

C

la prostate est augmentée de volume

� On ne voit pas la prostate

D

il existe une image de lithiase vésicale

� Absence d'image hyperéchogène intravésicale

E

il existe une tumeur de vessie probable

� La paroi vésicale est fine

� On ne voit pas la prostate ✔

� Bonne réponse

� Question de sémiologie radiologique Réponse 5 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

il s'agit d'une IRM

� Non, uro-TDM

B

le cliché fourni correspond à un temps artériel

� Non, temps excrétoire

C

il existe une image lacunaire pyélocalicielle droite

✔

� Image de soustraction dans les cavités rénales droites opacifiées

D

il existe une tumeur urothéliale

✔

� Oui, première hypothèse

E

il existe une tumeur parenchymateuse rénale droite

� Non, l'image est dans les cavités rénales

� Question de sémiologie radiologique Réponse 6 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

examen cytobactériologique des urines

✔

B

mise en place d'un cathéter sus-pubien

C

mise en place d'une sonde vésicale

D

mise en place d'une sonde urétérale

� Non indiquée

E

mise en place d'une sonde double J

� Non indiquée

� Systématique X

✔

� Jamais en cas d'hématurie � Rétention aiguë sur caillots

� Prise en charge d'une rétention sur caillot Réponse 7 : 10 points N°

Réponses

A

une sonde charrière 14 double courant

Ok

PCZ

SCZ

� Trop petit calibre

Commentaires

B

une sonde charrière 20 simple courant

� Nécessité d'un double courant

C

des gants stériles

✔

� Indispensable

D

de l'eau stérile

✔

� Pour gonfler le ballonnet de la sonde

E

une seringue

✔

� Même raison que D

� Pose d'une sonde vésicale

CORRIGÉS

325

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 8 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

mise en place d'un cathéter sus-pubien

� Toujours contre-indiquée

B

mise en place d'une sonde double J

� Non indiquée

C

bilan préopératoire

✔

� Avant la cystoscopie

D

urétrocystoscopie

✔

� Pas d'autre solution

E

cystectomie d'hémostase

� Le saignement n'est pas d'origine vésicale

� Situation d'échec de décaillotage. En situation d'échec de décaillotage, il n'y a pas d'autre solution que de réaliser un décaillotage au bloc opératoire sous urétrocystoscopie Réponse 9 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

décaillotage de vessie

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

résection transurétrale de vessie

� La lésion n'est pas vésicale

C

résection transurétrale de prostate

� La lésion n'est pas prostatique

D

mise en place d'une sonde urétérale gauche

E

électrocoagulation de vessie

� Toujours

✔

� Oui, permet de drainer le rein gauche � La lésion n'est pas vésicale

� La tumeur est dans les cavités rénales gauches Réponse 10 : 5 points N°

Réponses

A

néphrectomie partielle gauche

Ok

PCZ

SCZ

� Non indiquée

B

pyélectomie gauche

� Non indiquée

C

néphro-urétérectomie gauche

D

néphrectomie gauche

� Non indiquée

E

radiothérapie externe lombaire gauche

� Non indiquée

✔

Commentaires

� Traitement de référence

� Traitement chirurgical d'une tumeur du haut appareil Réponse 11 : 2 points N°

Réponses

A

pT1N0M0R1

B

pT2pNxM0R0

C

pT3N0M0R0

D

pT1NxM0R0

E

pT2pNxM0R1

� Réponse par élimination

326

CORRIGÉS

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Marges négatives ✔

� Oui, possible � Absence de curage : Nx

✔

� Oui, possible � Marges négatives

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 : 8 points N°

Réponses

A

récidive urétérale gauche

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

récidive controlatérale

✔

� Oui, maladie urothéliale

C

tumeur de vessie

✔

� Oui, 10 à 15 %

D

récidive ganglionnaire

✔

� Oui, possible

E

récidive métastatique

✔

� Oui, possible

� Non, il a été retiré

� Question de cours Réponse 13 : 5 points N°

Réponses

A

antibiothérapie prophylactique

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

examen cytobactériologique des urines

C

bilan d'hémostase

� Non recommandé

D

échographie vésicale

� Inutile

E

urétrocystographie rétrograde

� Inutile

� Non recommandée ✔

� Systématique, avant tout geste invasif

� Bilan avant urétrocystoscopie Réponse 14 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

zones suspectes de carcinome in situ

✔

B

uretère

C

veru montanum

D

diverticule de vessie

E

tumeur pédiculée de la face latérale droite

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, zones rouges visibles dans la vessie � Non, impossible de voir un uretère avec cet examen

✔

� Oui, dans l'urètre prostatique � Non visible sur cette vidéo

✔

� Oui

� Sémiologie endoscopique Réponse 15 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

surveillance rapprochée

� Non, sinon la tumeur va progresser

B

instillations endovésicale de BCG

� Non, c'est un traitement uniquement adjuvant

C

cystoprostatectomie totale

� Jamais avant un diagnostic histologique

D

consultation d'anesthésie

✔

� Oui, en prévision de la résection endoscopique

E

résection endoscopique

✔

� Bonne réponse

� Traitement de première ligne d'une tumeur de vessie

CORRIGÉS

327

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Liste des items traités Item 257 – UE 8 – Hématurie Item 311 – UE 9 – Tumeurs vésicales DP 24 Un homme de 68 ans consulte pour des troubles mictionnels Réponse 1 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

score IPSS

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

échographie vésicale

� Non, l'échographie ne donne pas d'information sur les symptômes

C

dosage de la créatininémie

� Non

D

débitmétrie

� Non, mesure objective de la dysurie, qui n'est pas forcément ressentie par le patient

E

toucher rectal

Oui, score symptomatique

X

� Non

� Il faut distinguer les symptômes des mesures objectives du retentissement de la maladie Réponse 2 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Qmax = 10 ml/s pour un volume uriné de 126 ml

B

Qmax = 12 ml/s pour un volume uriné de 163 ml

C

Qmax = 8 ml/s pour un volume uriné de 85 ml

� Non interprétable car le volume uriné est < 150 ml

D

Qmax = 15 ml/s pour un volume uriné de 155 ml

� Non, un Qmax de 15 ml/s est normal chez l'homme

E

Qmax = 18 ml/s pour un volume uriné de 52 ml

� Non interprétable car le volume uriné est < 150 ml

� Non interprétable car le volume uriné est < 150 ml ✔

� Oui

� Question de sémiologie. Pour qu'une débitmétrie soit interprétable, il faut que le volume uriné soit supérieur à 150 ml. Une débitmétrie normale a une allure de courbe en cloche. Cette cloche s'aplatit en cas de dysurie. Le débit maximal (Qmax) est la tangente de la courbe à l'origine. Le débit est en effet maximal au début de la miction. Ce Qmax est considéré comme normal s'il est supérieur à 15 ml/s Réponse 3 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

évasement des bords latéraux

✔

B

apparition d'un sillon médian

� Non, un sillon médian est normal, il n'apparaît pas. En cas de disparition, cela signe une augmentation de volume prostatique

C

sensibilité à la pression

� Non, signe d'inflammation

D

perception d'une masse intravésicale en palpation bi-manuelle

E

nodule palpable

� Question de sémiologie 328

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui

✔

� Oui, on peut parfois sentir un lobe médian avec la main abdominale, lorsque la vessie est vide X

� Non, signe de cancer

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 4 : 10 points N°

Réponses

A

il s'agit dans ce contexte d'une hernie oblique interne

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

la hernie est vraisemblablement due à la dysurie

✔

� Oui, à cause des efforts de poussée (augmentation de la pression abdominale)

C

le traitement est exclusivement chirurgical

✔

� Oui

D

le sac herniaire peut contenir de la vessie

✔

� Oui, c'est possible

E

en cas de douleur, il s'agit d'une urgence thérapeutique

� Non, la hernie oblique interne (indirecte) est congénitale

� Oui, cela fait suspecter un étranglement herniaire, urgence chirurgicale

� Question de sémiologie. Se souvenir des 3 grandes causes de hernies directes (de faiblesse) : constipation chronique, bronchopathie chronique, dysurie chronique Réponse 5 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

aucun

X

� Non, un bilan est recommandé pour évaluer le retentissement organique de l'hypertrophie bénigne de la prostate

B

échographie réno-vésicale et ✔ prostatique

� Oui, permet de rechercher un retentissement vésical et rénal, et d'évaluer de manière plus fiable le volume prostatique

C

créatininémie

✔

� Oui, permet de rechercher une insuffisance rénale

D

PSA sérique

✔

� Oui, pour dépister le cancer de la prostate

E

cystoscopie

� Non, ne fait pas parti du bilan initial de l'hypertrophie bénigne de la prostate

� Question de cours Réponse 6 : 10 points N°

Réponses

A

aucun, en attente des résultats des examens complémentaires

B

traitement chirurgical par résection transurétrale de la prostate

C

alphabloquant

D

anticholinergique

E

phytothérapie

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non, on peut débuter un traitement

X

✔

� Oui, traitement de choix X

✔

� Non, uniquement en cas de complications organiques ou d'échec du traitement médical

� Non, ce patient n'a pas d'urgenturie et cela risque de provoquer une rétention aiguë d'urine � Oui, traitement possible, bien que moins efficace que les alphabloquants

� Question de cours

CORRIGÉS

329

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 7 : 5 points N°

Réponses

A

crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle

B

éjaculation rétrograde

C

troubles de la libido

D

hypotension artérielle orthostatique

E

gynécomastie

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non, effet indésirable des anticholinergiques chez les patients ayant une prédisposition ✔

� Oui, classique � Ce n'est pas un effet indésirable classique (plutôt les inhibiteurs de la 5-alpha réductase)

✔

� Oui, classique � Non, effet indésirable des inhibiteurs de la 5-alpha réductase

� Question de cours

Réponse 8 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

prostatite aiguë

✔

X

B

hydrocèle gauche

C

rétention aiguë d'urine

✔

D

orchite gauche

✔

E

hernie inguinale étranglée

✔

X

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, car syndrome fébrile et suspicion de sepsis urinaire dans ce contexte � Non, l'hydrocèle est non douloureuse. Réponse non pertinente dans le contexte

X

� Oui, douleur sus-pubienne � Oui, car bourse gauche douloureuse et sepsis urinaire � À évoquer car notion de hernie inguinale gauche et le patient n'a pas été examiné

Réponse 9 : 5 points N°

Réponses

SCZ

Commentaires

A

mise en place d'une sonde vésicale à demeure

X

� Contre-indiquée en cas de prostatite

B

sondage urinaire évacuateur

X

� Jamais de sondage évacuateur, a fortiori contre-indiqué ici

C

augmentation des doses d'alphabloquants

D

antibiothérapie intraveineuse

E

traitement chirurgical en urgence de sa bourse gauche

� Non, doses fixes et pas un traitement rapide de la rétention ✔

X

� Oui, sepsis urinaire X

� Non adapté

� Deux traitements en urgence, le drainage des urines vésicales par cathéter sus-pubien et la mise en route d'une antibiothérapie intraveineuse après ECBU et hémocultures

330

CORRIGÉS

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 10 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

examen cytobactériologique des urines

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, car suspicion de sepsis urinaire

B

clampage du cathéter après 500 ml de diurèse

✔

� Oui, pour éviter l'hémorragie a vacuo

C

ionogramme sanguin

✔

� Oui, car risque de syndrome de levée d'obstacle

D

hémoglobinémie

E

créatininémie

� Non pertinente dans le contexte ✔

� Pour évaluer le retentissement rénal de la rétention aiguë

Réponse 11 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

hernie inguinale

� Non liée

B

effet indésirable des alphabloquants

� Non, au contraire

C

hyperplasie bénigne de la prostate

✔

� Oui, à l'origine de l'obstruction sous-vésicale

D

probable résidu post-mictionnel

✔

� Oui, la stase urinaire est un facteur de risque infectieux

E

contamination par transmission sexuelle

� Peu pertinente dans le contexte

Réponse 12 : 2 points N°

Réponses

A

non interprétable car patient sous alphabloquants

Ok

PCZ

SCZ

� Non, ce sont les inhibiteurs de la 5-alpha réductase qui modifient la valeur du PSA

B

indication de biopsies de la prostate

� Non, surtout pas dans ce contexte de sepsis

C

un dosage du PSA libre est nécessaire

� Non, le PSA libre peut être utile lorsque le PSA total est situé entre 4 et 10 ng/ml

D

un deuxième dosage dans un mois est nécessaire

E

un toucher rectal est nécessaire

✔

Commentaires

� Oui, car l'élévation est vraisemblablement due à la prostatite aiguë � Non, surtout pas dans ce contexte de prostatite

Réponse 13 : 2 points Réponses

Ok

A

examen cytobactériologique des urines de contrôle après traitement antibiotique

✔

B

poursuite des antibiotiques pendant 15 jours

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, toujours � Non, la durée de l'antibiothérapie est de 4 à 6 semaines

▲

N°

CORRIGÉS

331

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs ▲

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

C

traitement chirurgical de son adénome de la prostate après stérilisation des urines

D

clampage du cathéter sus-pubien

✔

� Oui, épreuve de clampage à la recherche de mictions spontanées

E

poursuite des alphabloquants

✔

� Oui, pour tenter un sevrage du cathéter sus-pubien

� Non, pas absolument indiqué d'emblée. Le patient peut reprendre des mictions spontanées au bout de quelques jours

Réponse 14 : 4 points N°

Réponses

A

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

mise en place d'une sonde vésicale à demeure

X

� Non, inutile, un cathéter est en place

B

majoration du traitement médical par bi- ou trithérapie

X

� Non, indication chirurgicale

C

bilan urodynamique

� Non, inutile

D

augmentation des doses d'alphabloquants

� Non, les doses sont fixes

E

traitement chirurgical de son adénome de la prostate après stérilisation des urines

✔

� Indication opératoire car rétention complète

� En cas de rétention nécessitant un drainage vésical, on réalise 2 tentatives de sevrage à 15 jours d'intervalle après imprégnation aux alphabloquants. En cas d'échec, on propose la chirurgie

Réponse 15 : 2 points N°

Réponses

A

traitement non adapté au volume prostatique du patient (50 ml)

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

traitement à risque hémorragique

✔

� Oui, complication fréquente

C

traitement à risque d'éjaculation rétrograde

✔

� Oui, complication fréquente

D

traitement à risque de dysfonction érectile

� Non, ce n'est pas une complication habituelle. Le traitement est à distance des bandelettes vasculo-nerveuses

E

une cryoconservation du sperme en préopératoire est recommandée

� Non recommandée, car patient âgé. Possible à la demande du patient

� Non, la résection endoscopique est indiquée en cas de volume  3 cm après chimiothérapie

� Prise en charge du cancer après orchidectomie Réponse 10 : 4 points N°

Réponses

Ok

A

tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis une fois par an

✔

B

tous les 6 mois pendant 5 ans

C

tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans

D

tous les 4 mois pendant 5 ans, puis tous les ans

E

tous les 3 mois pendant 5 ans, puis tous les ans

PCZ

SCZ

Commentaires

� Recommandations 2013 du CCAFU

� Question de cours Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

marqueurs tumoraux

✔

B

échographie scrotale

✔

C

TDM thoracique

✔

D

TDM abdomino-pelvienne

✔

E

PET-scanner

PCZ

SCZ

Commentaires

� Testicule controlatéral !

� Non indiqué en première intention

� Recommandations du CCAFU 2013 CORRIGÉS

375

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 : 4 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

contre-indication la première année

� Non pertinente

B

utilisation du sperme congelé au CECOS

� Non nécessaire à ce stade

C

dosage de la FSH

� Inutile

D

réalisation d'un spermogramme

✔

� Raisonnable dans ce contexte, sera a priori normal

E

absence d'infertilité

✔

� Le plus vraisemblable

� Voir les recommandations concernant l'évaluation de l'homme infertile (AFU 2007) Réponse 13 : 4 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

respecter 5 jours d'abstinence

✔

B

examen cytobactériologique des urines

C

antibiothérapie prophylactique

D

échographie du carrefour vésiculo-déférentiel

� Inutile

E

réaliser 2 spermogrammes à 3 mois d'intervalle

� Uniquement en cas d'anomalie sur le premier spermogramme

� Améliore le rendement et la qualité de l'examen � Inutile X

� Non indiquée

� Question de cours Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

il faut réaliser un caryotype

B

il faut doser la testostéronémie

C

il s'agit d'une hypospermie

D

il s'agit d'une azoospermie

✔

� Oui, absence de spermatozoïde

E

il faut doser la FSH

✔

� Pour distinguer le mécanisme sécrétoire ou excrétoire

� Pas en première intention ✔

� Oui, systématique � Correspond à une diminution du volume éjaculé

� Bilan d'une infertilité Réponse 15 : 4 points N°

Réponses

A

azoospermie sécrétoire

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

obstruction du canal déférent droit

C

tumeur testiculaire controlatérale

� Non pertinente ici

D

adénome hypophysaire

� Non pertinent, entraînerait une azoospermie sécrétoire

E

obstruction des canaux éjaculateurs

� Non, excrétoire ✔

✔

� Possibilité

� Possibilité

� Étiologies des azoospermies excrétoires Liste des items traités Item 37 – UE 2 – Stérilité du couple : conduite de la première consultation Item 48 – UE 2 – Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme Item 310 – UE 9 – Tumeurs du testicule 376

CORRIGÉS

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs DP 35 Troubles de la conscience à 78 ans Réponse 1 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

adénopathies inguinales superficielles

B

aspect des urines et bandelette urinaire

C

anomalie en débitmétrie

D

température corporelle

✔

� Recherche d'un sepsis dans un contexte de douleurs lombaires

E

anomalie au toucher rectal

✔

� Oui, car notion de troubles mictionnels récents

� Non pertinentes dans ce contexte de douleur lombaire ✔

� Oui, car douleurs lombaires � Jamais réalisée en urgence

� Bilan diagnostique devant des douleurs lombaires et des troubles mictionnels Réponse 2 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

PSA

B

créatininémie

C

échographie vésicale

D

urémie

✔

� Anurie

E

glycémie

✔

� Désorientation chez un patient âgé

� Jamais en urgence ✔

� Anurie � Inutile, vessie vide

� Prise en charge de l'anurie Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

numération-formule sanguine

✔

B

examen cytobactériologique des urines

� Il n'y a pas d'urine

C

fibroscopie urétro-vésicale

� Non pertinente

D

échographie rénale

✔

E

ionnogramme sanguin

✔

� Recherche d'un sepsis

� Recherche d'une origine obstructive X

� Recherche de trouble hydroélectrolytique

� Bilan d'une insuffisance rénale aiguë Réponse 4 : 8 points N°

Réponses

A

oxygénothérapie nasale

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

électrocardiogramme

C

perfusion de sérum glucosé et d'insuline ✔

� Taitement de l'hyperkaliémie

D

administration de bicarbonates

� Traitement de l'hyperkaliémie

E

TDM cérébrale

� Non dyspnéique ✔

✔

X

� Devant l'hyperkaliémie

� Non pertinente

� Prise en charge de l'hyperkaliémie CORRIGÉS

377

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 5 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

rythme sinusal

✔

B

ondes P aplaties

✔

C

ondes T amples

✔

D

dépression du segment ST

✔

E

bradycardie

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

PCZ

SCZ

Commentaires

� Question de sémiologie Réponse 6 : 6 points N°

Réponses

A

hémodialyse

B

uroscanner

C

sonde vésicale

D

cathéter sus-pubien

E

mise en place de sondes double J

Ok

� Non, il faut drainer les urines X

� Surtout pas, contre-indication à l'injection de produit de contraste � Inutile

X ✔

� Inutile et dangereux vessie vide � Seule attitude possible

� Prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë obstructive Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

injection de bleu de méthylène par voie intraveineuse

✔

PCZ

SCZ

� Permet de mettre en évidence plus facilement les méats urétéraux au cours de la résection du trigone

Commentaires

B

résection transurétrale de vessie

✔

� À visée diagnostique et pour tenter de retrouver les méats urétéraux

C

envoi de matériel tissulaire pour examen anatomopathologique

✔

� Indispensable pour confirmer l'étiologie tumorale

D

résection transurétrale de prostate

� Non indiquée en urgence

E

cystoprostatectomie totale

� Non pertinente. L'urgence est de drainer les urines

� Drainage du haut appareil par voie endoscopique en cas d'envahissement des méats urétéraux Réponse 8 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

mise en place d'un cathéter sus-pubien

� Inutile

B

mise en place de sondes double J bilatérales

� Impossible, les méats ne sont pas visibles

C

hémodialyse

� Non appropriée, le traitement est un drainage du haut appareil

D

pose de néphrostomies bilatérales

E

dérivation des urines selon Bricker

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Traitement de choix � Non appropriée ici, beaucoup trop agressif

� Conduite à tenir en cas d'impossibilité de drainage du haut appareil par voie endoscopique 378

CORRIGÉS

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 9 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

TP, TCA

B

diurèse

✔

� Surveillance du syndrome de levée d'obstacle

C

pansements

✔

� Deux pansements de néphrostomie

D

ionogramme sanguin

✔

� Surveillance du syndrome de levée d'obstacle

E

numération-formule sanguine

✔

� Contrôle des plaquettes (sous HBPM)

� Inutile en cas de traitement par HBPM

� Prise en charge pratique d'un patient hospitalisé Réponse 10 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

PSA total

✔

� Important pour la surveillance

B

antagoniste de la LH-RH

✔

� Blocage androgénique complet

C

prostatectomie totale

D

scintigraphie osseuse

E

curage ganglionnaire iliaque

� Indiquée uniquement en cas de cancer localisé ✔

� Bilan d'extension � Non indiqué dans ce contexte

� Prise en charge d'un cancer de la prostate au minimum localement avancé chez un patient âgé Réponse 11 : 2 points N°

Réponses

A

T1N0M1

Ok

PCZ

SCZ

� Envahissement vésical = T4 ; absence de données sur le statut ganglionnaire

B

T4NxM0

� Métastases osseuses sur la scintigraphie

C

T3aN0M1

� Envahissement vésical = T4 ; absence de données sur le statut ganglionnaire

D

T3bNxM1

� Envahissement vésical = T4

E

T4NxM1

✔

Commentaires

� Bonne réponse

� TNM, question de cours Réponse 12 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

ostéoporose

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Déminéralisation osseuse

B

dysfonction érectile

✔

� Déplétion androgénique

C

bouffées de chaleur

✔

� Déplétion androgénique

D

diabète sucré

✔

� Induction du syndrome métabolique

E

hypokaliémie

� Non pertinente

� Question de cours CORRIGÉS

379

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 13 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

PSA total

✔

� Élément majeur de la surveillance

B

examen cytobactériologique des urines

✔

� Systématique après un geste urinaire

C

PSA libre

� Non indiqué pour la surveillance

D

échographie vésicale

� Non pertinente dans ce contexte en dehors d'un point d'appel clinique

E

testostéronémie

✔

Commentaires

� Vérification d'un taux inférieur au seuil de castration

� Suivi d'un cancer de la prostate métastatique Réponse 14 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

inobservance du traitement

� PSA en diminution, reflète la réponse tumorale au traitement

B

résistance à la castration

� Même réponse B

C

effet flare-up

� Impossible sous antagoniste de la LH-RH. Peut s'observer sous agoniste de la LH-RH au cours du premier mois de traitement

D

nécessité d'un changement des sondes double J

E

nécessité d'un PSA libre

✔

Commentaires

� Les sondes doivent être changées de manière systématique tous les 3 à 6 mois � Inutile

� Suivi d'un cancer de la prostate métastatique Réponse 15 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

reflux vésico-urétéral

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Lié aux sondes

B

nécessité d'un ECBU

✔

� Systématique en cas de brûlures

C

nécessité d'un changement des sondes double J

✔

� Oui, à changer systématiquement, surtout si elles entraînent des symptômes

D

nécessité d'un arbre urinaire sans préparation

✔

� Permet de vérifier le bon positionnement des sondes

E

nécessité d'un PSA total

� Inutile, déjà dosé il y a 3 semaines

� Prise en charge des douleurs sur sonde double J Liste des items traités Item 267 – UE 8 – Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte Item 343 – UE 11 – Insuffisance rénale aiguë – Anurie Item 307 – UE 9 – Tumeurs de la prostate Item 121 – UE 5 – Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé Item 157 – UE 6 – Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte 380

CORRIGÉS

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs DP 36 Accident de la voie publique Réponse 1 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

score de Glasgow

✔

� Systématique après un accident de la voie publique violent

B

mobilité du rachis cervical

✔

� Imagerie systématique avant

C

température

D

fréquence cardiaque

E

anomalie au toucher rectal

� Peu pertinente dans ce contexte ✔

� Systématique dans ce contexte � Aucun intérêt dans ce contexte

� Bilan diagnostique initial à l'arrivée aux urgences. Les premiers éléments à rechercher concernent l'état de conscience et l'état hémodynamique pouvant justifier une prise en charge réanimatoire en urgence Réponse 2 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

bandelette urinaire

✔

PCZ

SCZ

� Recherche d'une hématurie

B

TDM corps entier

✔

� Choc a priori violent étant donné l'anamnèse

C

échographie abdominale

� Inutile car TDM corps entier

D

radiographie de l'abdomen sans préparation

� Inutile

E

NFS

✔

Commentaires

� Recherche une anémie

� Examens initiaux à demander devant un traumatisme potentiellement grave. Les indications à la réalisation d'un scanner sont : troubles de la conscience, instabilité hémodynamique initiale, hématurie macroscopique, déglobulisation, et surtout toute notion de choc important, en particulier s'il existe un mécanisme de décélération brutale (lésions d'arrachement) Réponse 3 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

aspect normal du rein

B

traumatisme rénal de grade 1

C

traumatisme rénal de grade 2

� Non, il y aurait un hématome périrénal extracapsulaire

D

traumatisme rénal de grade 3

� Même raison

E

hématome sous-capsulaire

� Non ✔

� Hématome sous-capsulaire isolé

✔

� Oui

� Question de sémiologie radiologique Réponse 4 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

oxygénothérapie nasale

B

antalgiques

✔

� Adaptés à la douleur

C

retour à domicile

✔

� Un hématome sous-capsulaire rénal isolé ne justifie pas de surveillance particulière

� Inutile

▲ CORRIGÉS

381

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs ▲

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

D

hospitalisation en réanimation

� Même réponse que C

E

hospitalisation en urologie

� Même réponse que C

� Prise en charge d'un traumatisme rénal léger Réponse 5 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

saignement d'origine rénal

B

saignement d'origine splénique

C

ascite réactionnelle

D

saignement d'origine hépatique

✔

� À évoquer systématiquement

E

saignement d'origine mésentérique

✔

� À évoquer systématiquement

� Impossible, organe rétropéritonéal ✔

� À évoquer systématiquement � Non pertinente

� Question de sémiologie radiologique Réponse 6 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

rupture de vessie

✔

B

rupture de l'urètre

� Impossible, sous-péritonéal

C

rupture urétérale

� Rétropéritonéal

D

perforation colique

� Absence de bulle intrapéritonéale

E

perforation du grêle

� Même réponse que D

� Oui, cohérente avec l'examen clinique

� Sémiologie et bon sens clinique Réponse 7 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

le drainage vésical fait partie intégrante du traitement

✔

� Oui, en plus du drainage péritonéal

B

le drainage vésical seul est insuffisant

✔

� Oui, il faut drainer l'épanchement intrapéritonéal

C

une lésion préexistante doit être suspectée

� Non, vessie normale le plus souvent

D

un embrochage vésical osseux doit être suspecté

� Pas dans ce contexte, plutôt un choc direct vessie pleine

E

ce type de lésion nécessite un choc direct

✔

Commentaires

� Oui, vessie pleine. L'hyperpression se répercute sur le dôme, qui cède

� Perforation du dôme vésical dans le péritoine Réponse 8 : 8 points

382

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

laparotomie médiane sous-ombilicale

✔

B

mise en place de sondes double J bilatérales

PCZ

SCZ

Commentaires

� Voie d'abord de choix � Inutile, le haut appareil est indemne

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs C

fermeture vésicale

D

drainage de l'hématome rénal

E

drainage péritonéal

✔

� Logique en cas de brèche � Surtout pas ! Risque hémorragique majeur. Il ne faut pas ouvrir la loge rénale

✔

� Mise en place d'un drain, extériorisé par une contre-incision cutanée

� Principes chirurgicaux d'un drainage péritonéal, question de bon sens clinique

Réponse 9 : 10 points N°

Réponses

A

température

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

quantification de la diurèse

✔

� Contrôle de l'étanchéité de la fermeture vésicale

C

quantification du drain péritonéal

✔

� Même raison que B

D

TDM adbomino-pelvienne de contrôle

✔

� Inutile, surveillance clinique

E

numération-formule sanguine

✔

� Contrôle des plaquettes (sous HBPM préventive)

� Recherche d'un sepsis postopératoire

� Prise en charge pratique d'un patient hospitalisé

Réponse 10 : 4 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

test au de méthylène par la sonde vésicale

✔

B

surveillance

� Non, l'évolution semble suggérer une possible fistule vésicale

C

TDM abdomino-pelvienne

� Pas en première intention

D

fibroscopie vésicale

� Pas en première intention et peu informatif par rapport au test au bleu de méthylène

E

dosage de la créatinine sur le drain

� Pour rechercher une coloration bleutée dans le drain, signe de fistule

✔

� Permet de confirmer la présence d'urine dans le drain

� Prise en charge diagnostique d'une fistule urinaire postopératoire

Réponse 11 : 2 points Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

équivalente à la créatininémie, elle signerait une fistule urinaire

� La créatininurie est environ mille fois supérieure à la créatininémie

B

mille fois inférieure à la créatininémie, elle suggérerait une fistule urinaire

� Même réponse

C

dix fois supérieure à la créatininémie, elle suggérerait une fistule urinaire

� Même réponse ▲

N°

CORRIGÉS

383

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs ▲

N°

Réponses

D

dix fois inférieure à la créatininémie, elle signerait une fistule urinaire

E

mille fois supérieure à la créatininémie, elle signerait une fistule urinaire

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Même réponse ✔

� Bonne réponse

� Question de cours Réponse 12 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

TDM abdomino-pelvienne

� Ne permet pas de visualiser une éventuelle fistule sans opacification vésicale

B

fibroscopie vésicale

� Examen invasif à éviter dans ce contexte et ne permettant pas de visualiser une fuite d'urine intrapéritonéale

C

test au bleu de méthylène

� Le bleu de méthylène ne pourra être visualisé en intrapéritonéal

D

cystographie

E

échographie vésicale

✔

Commentaires

� Examen de choix, permet de visualiser un éventuel trajet fistuleux � Non appropriée, ne permet pas de déceler une éventuelle fistule

� Une opacification au produit de contraste est nécessaire Réponse 13 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

habituel et non significatif après ce genre de chirurgie

� Bactériurie significative

B

inhabituel mais taux non significatif

� Même réponse que A

C

bactériurie non significative ne nécessitant pas de traitement

� Même réponse que A

D

bactériurie significative ne nécessitant pas de traitement

� Nécessite un traitement

E

bactériurie significative nécessitant un traitement

✔

Commentaires

� Afin d'encadrer le retrait de la sonde urinaire, vraisemblablement colonisée

� Une antibiothérapie doit être débutée au moins 48 heures avant la cystographie et le retrait éventuel de la sonde Réponse 14 : 5 points

384

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

nitrofurantoïne

B

ofloxacine

✔

� Actif et pénètre bien les muqueuses urogénitales

C

triméthoprime-sulfaméthoxazole

✔

� Même réponse que B

� Non adaptée et non recommandée

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs D

ceftriaxone

� N'existe pas per os

E

gentamycine

� Même réponse que D

� Question de cours Réponse 15 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

uro-TDM à 3 mois

B

surveillance clinique

C

cystographie à 3 mois

� Inutile, absence de fistule

D

absence de surveillance particulière

� Surveillance postopératoire systématique

E

créatininémie

� Inutile, les reins ont un fonctionnement normal

� Inutile, l'hématome rénal va se résorber dans tous les cas ✔

� Systématique en postopératoire

� Surveillance après suture de vessie Liste des items traités Item  267 – UE  8 – Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte Item  121 – UE  5 – Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé Item 157 – UE 6 – Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte

DP 37 Troubles mictionnels à 56 ans Réponse 1 : 10 points N°

Réponses

A

débitmétrie

Ok

� Évalue uniquement le débit urinaire

B

calendrier mictionnel

� Ne permet pas d'évaluer la gêne

C

score IPSS

D

bilan urodynamique

E

question 8 du score IPSS

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, permet d'évaluer la sévérité des symptômes et la gêne � Non indiqué dans le bilan de l'hypertrophie bénigne de la prostate

✔

� Oui, il s'agit de la question évaluant la qualité de vie

� Question de cours. La question 8 du score IPSS est la suivante : Si vous deviez vivre le restant de votre vie avec cette manière d'uriner, diriez-vous que vous en seriez : très satisfait, satisfait, plutôt satisfait, partagé, plutôt ennuyé, ennuyé, très ennuyé

CORRIGÉS

385

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 2 : 8 points N°

Réponses

A

aucun

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

gouttes retardataires

C

urgenturie

� Symptôme de la phase de remplissage

D

nycturie

� Symptôme de la phase de remplissage

E

sensation de vidange incomplète

� Non ✔

� Oui, symptôme de la phase mictionnelle

✔

� Symptôme de la phase post-mictionnelle

� Les symptômes de la phase post-mictionnelle évoquent soit une obstruction soit une hypotonie détrusorienne, peu pertinente dans ce contexte. Les symptômes de la phase de remplissage, s'ils sont isolés, doivent faire évoquer un diagnostic différentiel de l'hyperplasie bénigne de la prostate (hyperactivité détrusorienne primitive ou secondaire) Réponse 3 : 10 points N°

Réponses

A

échographie des orifices inguinaux

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

PSA total

C

PSA libre

D

échographie rénale

✔

� Bilan initial de l'hypertrophie bénigne de la prostate

E

créatininémie

✔

� Bilan initial de l'hypertrophie bénigne de la prostate

� Inutile, le diagnostic est clinique ✔

� Dépistage du cancer de la prostate � Non recommandé en première intention

Réponse 4 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

prescription d'un traitement pharmacologique d'emblée

✔

B

attente du résultat du dosage de la créatininémie

C

proposition d'un traitement chirurgical

✔

� Traitement de la hernie inguinale

D

calendrier mictionnel

✔

� Bilan initial, surtout en présence de symptômes de la phase de remplissage

E

attente du résultat du dosage du PSA total

� Patient gêné, traitement de première intention � Non pertinent dans ce contexte

� Il faut prescrire un traitement pharmacologique de l'hypertrophie bénigne de la prostate

� Prise en charge initiale de l'hypertrophie bénigne de la prostate Réponse 5 : 6 points

386

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

il s'agit vraisemblablement d'une hernie directe

✔

B

il s'agit vraisemblablement d'une hernie indirecte

PCZ

SCZ

Commentaires

� Hernie de faiblesse, liée à la dysurie chronique � Non, les hernies indirectes sont congénitales

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs C

il s'agit vraisemblablement d'une hernie oblique interne

D

il s'agit d'une hernie acquise

E

il s'agit d'une hernie congénitale

� Même réponse que B ✔

� Oui � Non pertinente

� Question de cours Réponse 6 : 2 points N°

Réponses

A

tendon conjoint

Ok

PCZ

SCZ

� Le tendon conjoint est au-dessus, il n'est pas ouvert

B

muscle transverse

� À ce niveau, le petit oblique et le transverse forment le tendon conjoint

C

arcade crurale

� Non, l'arcade crurale est localisée en dessous, on ne l'ouvre pas

D

aponévrose du grand oblique

E

aponévrose du petit oblique

✔

Commentaires

� Oui, ouverture de cette aponévrose pour accéder au plan de la hernie � Même réponse que B

� Question de cours. Par rapport à la hernie, l'arcade crurale est en dessous, le tendon conjoint au-dessus et en dehors, l'épine du pubis en dedans Réponse 7 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

suite possible de l'intervention chirurgicale

� Non pertinente

B

anéjaculation liée à la ligature du déférent

� N'entraîne pas d'anéjaculation

C

indication d'une échographie scrotale

� Non pertinente

D

indication d'un dosage de la FSH

� Uniquement en cas d'azoospermie

E

éjaculation rétrograde

✔

Commentaires

� Liée à la prise d'alphabloquant

� Question de cours et de bon sens Réponse 8 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

intervention chirurgicale

B

volume prostatique

✔

� Volume élevé

C

prostatite chronique

✔

� L'inflammation entraîne une augmentation du PSA. Les calcifications prostatiques sont évocatrices de prostatite chronique

D

échographie prostatique

✔

� Se réalise par voie endorectale

E

cancer de la prostate

✔

� C'est bien pour cela qu'on utilise le PSA pour le dépistage !

� Non pertinente

� Question de bon sens clinique CORRIGÉS

387

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 9 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

biopsies de la prostate

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

résection transurétrale de la prostate

� Non pertinente

C

PSA libre

� Non indiqué en l'absence d'une première série de biopsies normales

D

PSA total dans 3 mois

� Non pertinent

E

antibiothérapie

� Inutile

� PSA > 4 ng/ml, et doublement en 4 ans

� Question de cours. Un toucher rectal suspect (induration) est une indication à la réalisation de biopsies prostatiques, indépendamment de la valeur du PSA. En l'absence d'anomalie au toucher rectal, la valeur seuil du PSA devant faire discuter une biopsie n'est pas standardisée, bien que le seuil de 4 ng/ml soit le plus souvent retenu. Toute élévation du PSA ne doit néanmoins pas amener d'emblée à une biopsie : elle peut nécessiter un nouveau contrôle à quelques semaines d'intervalle dans le même laboratoire d'analyses (appréciation de la cinétique du PSA) Réponse 10 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

examen cytobactériologique des urines

✔

� Sepsis urinaire

B

hospitalisation en urgence

✔

� Nécessaire, sepsis potentiellement grave

C

rendez-vous rapide en consultation

D

numération-formule sanguine

E

créatininémie

� Jamais ✔

� Sepsis � Non pertinente

� Prise en charge d'une prostatite aiguë post-biopsies Réponse 11 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

lavement rectal préalable

✔

B

coproculture préalable

� Non recommandée

C

examen cytobactériologique des urines préalable

� Non recommandé de manière systématique

D

désinfection du pistolet à biopsie entre chaque carotte

� Non recommandée

E

antibioprophylaxie

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Recommandé

X

� Systématique

� Recommandations de bonnes pratiques. Il est recommandé d'éliminer, par un interrogatoire ciblé, une possible infection urinaire. Une bandelette urinaire peut être utilisée. En cas de symptôme clinique d'infection urinaire ou en cas d'interrogatoire impossible, en cas de bandelette urinaire positive ou douteuse, en cas d'antécédent de prostatite dans les 3 mois, un ECBU est recommandé Réponse 12 : 4 points

388

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

il faut réaliser une cystoscopie

B

il faut débuter une antibiothérapie intraveineuse

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Surtout pas ✔

� Sepsis urinaire

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs C

il faut mettre en place une sonde vésicale

� Surtout pas, contre-indiquée

D

il faut mettre en place un cathéter sus-pubien

� Non nécessaire, absence de rétention

E

il faut réaliser une rectoscopie

� Non nécessaire, une rectorragie légère est classique et spontanément résolutive après les biopsies de la prostate (en l'absence de troubles de l'hémostase)

� Prise en charge d'une prostatite aiguë post-biopsies Réponse 13 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

arrêt du dépistage

B

poursuite d'un dépistage clinique

✔

� Oui, toujours

C

poursuite d'un dépistage par le dosage du PSA total

✔

� Oui, en prenant en compte surtout la cinétique du PSA total plus que sa valeur absolue

D

poursuite d'un dépistage par le dosage du PSA libre

✔

� Oui, indiquée en deuxième intention en cas d'antécédent de biopsies normales

E

biopsies de prostate de contrôle

� Non pertinent

� Uniquement en fonction des résultats de l'évaluation clinique et biologique (PSA total et libre)

� Dépistage en cas de biopsies de prostate normales Réponse 14 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

cela va avoir une incidence sur le volume prostatique

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

cela nécessite un contrôle plus régulier du PSA

C

l'amélioration des symptômes n'est attendue qu'au bout de plusieurs mois

✔

� Six à neuf mois. Question de cours

D

l'interprétation du PSA total devra prendre en compte cet ajustement thérapeutique

✔

� Le PSA total va diminuer par deux. Ceci doit être pris en compte dans l'évaluation de la cinétique d'évolution

E

il existe un risque de gynécomastie

✔

� Effet indésirable classique

� Le volume va diminuer par deux � Non, aucun risque particulier lié à l'incidence du cancer, au contraire ! Ces médicaments sont réputés plutôt pour diminuer le risque relatif de cancer de la prostate

� Question de cours sur les inhibiteurs de la 5 α-réductase

CORRIGÉS

389

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 15 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

débitmétrie

✔

� Nécessaire pour confirmer l'amélioration de la dysurie, surtout si vous proposez un traitement anticholinergique

B

calendrier mictionnel

✔

� Indiqué dans l'évaluation de la pollakiurie et des urgences mictionnelles

C

augmentation des doses quotidiennes de l'inhibiteur de la 5-alpha réductase

� Jamais, doses fixes

D

augmentation des doses quotidiennes de l'alphabloquant

� Même réponse que C

E

traitement anticholinergique

✔

Commentaires

� Recommandé en cas de symptômes de la phase de remplissage, en l'absence de dysurie franche

� Optimisation du traitement pharmacologique de l'hypertrophie bénigne de la prostate. Les anticholinergiques ont été longtemps contre-indiqués dans la prise en charge de l'hypertrophie bénigne de la prostate, en raison du risque de rétention d'urine. Ce risque est néanmoins faible en l'absence de dysurie sévère, et les anticholinergiques sont maintenant recommandés en cas d'urgenturie Liste des items traités Item 123 – UE 5 – Hyperplasie bénigne de la prostate Item 121 – UE 5 – Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé Item 157 – UE 6 – Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte Item 307 – UE 9 – Tumeurs de la prostate

DP 38 Une incontinence sévère Réponse 1 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

incontinence urinaire d'effort

✔

PCZ

SCZ

� Classique en post-partum

Commentaires

B

hypermobilité cervico-urétrale

✔

� À l'origine d'une incontinence urinaire d'effort

C

hyperactivité détrusorienne

✔

� Fréquente aussi en post-partum

D

incompétence sphinctérienne

✔

� Possible, bien que peu probable

E

plaie vésicale peropératoire

✔

� Possible dans ce contexte d'hystérectomie d'hémostase

� L'incontinence urinaire est une complication classique du post-partum, d'origine multifactorielle, et le plus souvent spontanément résolutive. Dans ce cas précis, le caractère quasi permanent des fuites d'urine doit faire évoquer le diagnostic différentiel de l'incontinence urinaire, en l'occurrence la fistule urinaire (ici vésico-vaginale). De même que le contexte, puisque cette patiente a eu une hystérectomie pour placenta accreta, donc vraisemblablement pour hémostase dans un contexte d'urgence

390

CORRIGÉS

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 2 : 5 points N°

Réponses

A

pilule œstroprogestative

B

antécédents de curetage

C

antécédents de fausse couche

D

antécédents de césarienne

E

antécédent de grossesse gémellaire

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non ✔

� Oui, classique � Pas directement

✔

� Oui, cicatrice utérine � Non

� Question de cours. Le placenta accreta est défini par une insertion dans le myomètre. Les villosités pénètrent plus ou moins profondément dans le myomètre Réponse 3 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

test à la toux

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Recherche d'une incontinence d'effort

B

inspection vaginale au spéculum

✔

� Recherche d'un prolapsus, d'une lésion, etc.

C

test de remplissage vésical

✔

� Recherche d'un besoin impérieux ou de fuites au remplissage par le méat. Recherche d'une fistule vésico-vaginale

D

recherche d'une cystocèle

✔

� Systématique, fait partie de l'examen

E

toucher rectal

� Inutile ici. Le toucher rectal peut être utile en cas de colpocèle postérieure, à la recherche d'une élitrocèle

� Bilan clinique initial Réponse 4 : 10 points N°

Réponses

A

cystoscopie

Ok

PCZ

SCZ

� Pas en première intention, et en l'absence d'ECBU

B

manœuvre de Bonney

� Non pertinente en l'absence de fuite à la toux

C

test au bleu de méthylène

D

débitmétrie

� Non pertinente

E

bilan urodynamique

� Pas en première intention

✔

Commentaires

� Recherche d'une fistule vésico-vaginale

� On s'oriente vers une fistule Réponse 5 : 5 points Réponses

A

injection intraveineuse de bleu de méthylène

B

instillation intravésicale de bleu de méthylène

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non ✔

� Oui ▲

N°

CORRIGÉS

391

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs ▲

N°

Réponses

Ok

C

recherche d'une fistule vésico-vaginale

✔

D

recherche d'une fistule vésico-utérine

E

inspection vaginale au spéculum

PCZ

SCZ

Commentaires

� Permet de mettre en évidence le liquide bleuté dans le vagin � Pas ici, la patiente étant hystérectomisée

✔

� Nécessaire au cours de l'examen

� Question de cours Réponse 6 : 5 points N°

Réponses

A

hospitalisation

Ok

PCZ

SCZ

� Absence d'urgence

B

antibiothérapie

� Absence de sepsis

C

mise en place d'une sonde vésicale

D

intervention chirurgicale en urgence

� Absence d'urgence

E

drainage par sondes double J en urgence

� Absence d'atteinte urétérale a priori

✔

Commentaires

� Permet dans de rares cas de tarir la fistule et de permettre la cicatrisation

� Prise en charge d'une fistule vésico-vaginale non compliquée Réponse 7 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

cystoscopie

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Pour visualiser l'orifice d'entrée de la fistule

B

créatininémie

✔

� En vue de l'uro-TDM

C

bilan d'hémostase

✔

� En vue de la consultation d'anesthésie

D

uro-TDM

✔

� Bilan du haut appareil. Il faut éliminer une atteinte urétérale associée

E

bilan urodynamique

� Non indiqué

� Bilan d'une fistule urinaire iatrogène. Il faut éliminer une fistule urétérale associée, qui se drainerait par la tranche de section vaginale ou se collecterait en partie dans le pelvis Réponse 8 : 5 points N°

Réponses

A

dilatation des cavités pyélocalicielles

� Non pertinente, absence de douleur, contexte non évocateur

B

retard de sécrétion ou d'excrétion

� Même réponse que A

C

collection pelvienne

✔

� Liée à une fistule urétérale associée

D

fistule urétérale

✔

� Associée éventuellement, dans ce contexte de plaie vésicale passée innapercue au cours de la césarienne

E

reflux vésico-urétéral

� Question de bon sens clinique 392

CORRIGÉS

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non pertinent ici

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 9 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

mise en place de sondes double J

� Non pertinente. Le drainage du haut appareil est inutile dans ce contexte

B

mise en place d'une sonde vésicale de gros calibre

� Inutile

C

cure de fistule par voie transvésicale

D

cure de fistule par voie endoscopique

E

consultation d'anesthésie

✔

Commentaires

� Traitement chirurgical � N'existe pas

✔

� En vue de l'intervention chirurgicale

� Question de cours Réponse 10 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

retrait de la sonde vésicale au bout d'une semaine

✔

B

cystographie tous les 3 mois pendant 1 an

C

rendez-vous de consultation à 1 mois

D

antibiothérapie prophylactique

� Inutile

E

uro-TDM de contrôle

� Non pertinente puisque l'uro-TDM initiale était normale

� Oui � Inutile

✔

� Toujours après une intervention chirurgicale, visite de contrôle

� Suites chirurgicales habituelles Réponse 11 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

examen physique urogynécologique

✔

B

cystographie rétrograde

� Non pertinente

C

cystoscopie

� Non recommandée en cas de fuites à l'effort

D

uro-TDM

� Inutile ici

E

test au bleu de méthylène

� Uniquement en fonction des constatations de l'examen initial

� Toujours

� Incontinence urinaire d'effort. L'incontinence urinaire d'effort est évoquée ici par les symptômes rapportés : fuites à l'effort, installation progressive Réponse 12 : 5 points Réponses

Ok

A

récidive de fistule vésico-vaginale

� Non

B

incompétence sphinctérienne

� Non confirmée par la manœuvre de Bonney

C

antécédents obstétricaux

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui

▲

N°

CORRIGÉS

393

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs ▲

N°

Réponses

D

antécédents iatrogéniques

E

hypermobilité cervico-urétrale

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non a priori, ce sont les antécédents de grossesse qui sont à l'origine de l'incontinence ✔

� Confirmée par la manœuvre de Bonney, qui stoppe les fuites

� Question de cours Réponse 13 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

rééducation périnéale

✔

� En première intention

B

exercices du plancher pelvien avec biofeedback

✔

� Description de la rééducation

C

test de neuromodulation sacrée

� Non pertinent, traitement de l'hyperactivité détrusorienne

D

rééducation comportementale

� Indiquée plutôt dans l'incontinence par urgenturie

E

mise en place d'une bandelette synthétique sous-urétrale

� Uniquement en cas d'échec de la rééducation périnéale

� Question de cours Réponse 14 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

nécessité d'un nouveau mode de rééducation

� Non pertinente

B

nécessité d'un bilan urodynamique

� Non nécessaire

C

nécessité d'un test de remplissage

� Uniquement en cas d'urgenturies

D

nécessité d'une intervention chirurgicale ✔

� Pose d'une bandelette sous-urétrale

E

nécessité d'une IRM pelvienne dynamique

� Aucun intérêt

� Calcul de stase Réponse 15 : 5 points N°

Réponses

A

risque de récidive de fistule vésico-vaginale

� Non

B

reprise de la cicatrice sus-pubienne

� Intervention par voie vaginale

C

nécessité d'une sonde vésicale postopératoire pendant 7 jours

� Non, absence de sonde la plupart du temps, ou sondage pendant 24 heures maximum

D

risque de rétention d'urine

✔

� Complication possible lorsque la bandelette est trop serrée

E

nécessité d'éviter les rapports sexuels jusqu'à cicatrisation

✔

� Oui, cicatrice intravaginale

� Question de cours

394

CORRIGÉS

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Liste des items traités Item 121 – UE 5 – Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé

DP 39 Douleur lombaire chez un homme jeune Réponse 1 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

rapports sexuels récents

B

température

✔

� Oui, recherche d'une pyélonéphrite aiguë

C

intensité de la douleur par échelle visuelle analogique

✔

� Toujours, en vue d'un traitement antalgique

D

irradiations éventuelles de la douleur

✔

� Oui, recherche d'une colique néphrétique

E

auscultation pulmonaire

✔

� Oui, recherche d'un foyer de la base droite

� Aucun intérêt dans un contexte de douleur lombaire isolée

� Bilan diagnostique d'une douleur lombaire Réponse 2 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

données du toucher rectal

✔

� Antibiothérapie plus longue en cas de prostatite associée

B

palpation des bourses

✔

� Recherche d'une autre localisation infectieuse génito-urinaire

C

palpation des orifices herniaires

D

recherche d'un globe urinaire

✔

� Systématique, bien qu'il n'y ait pas de douleur hypogastrique chez cet homme jeune. Recherche d'un globe chronique

E

notion de brûlures mictionnelles

✔

� Oui, en faveur d'un sepsis urinaire

� Aucun intérêt

� Bilan clinique d'une pyélonéphrite aiguë Réponse 3 : 5 points N°

Réponses

A

aspect des uretères

Ok

� Examen peu informatif

B

bifidité urétérale

� Même réponse que A

C

reflux vésico-rénal

� Examen non informatif

D

dilatation des cavités pyélocalicielles

E

volume prostatique

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Pour éliminer une pyélonéphrite aiguë sur obstacle � Non réalisable par voie sus-pubienne

� Bilan paraclinique d'une pyélonéphrite aiguë CORRIGÉS

395

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 4 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

ECBU

✔

� Sepsis urinaire

B

numération-formule sanguine

✔

� Sepsis

C

fibroscopie urétro-vésicale

D

uro-TDM

� Non pertinente en urgence, surtout si une échographie est prévue

E

PSA total

� Non pertinent ici. Le résultat n'est pas fiable en cas de sepsis urinaire

X

Commentaires

� Contre-indiquée en cas de sepsis urinaire non traité

� Bilan paraclinique d'une pyélonéphrite aiguë Réponse 5 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

antalgiques

✔

B

alphabloquant

C

antibiothérapie probabiliste

D

montée de sonde double J droite

� Absence d'obstacle du haut appareil

E

finastéride

� Non pertinent

� Traitement de la douleur � Non pertinent

✔

� Oui, sepsis urinaire

� Prise en charge d'une pyélonéphrite aiguë Réponse 6 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

ECBU

� Non recommandé en cas d'évolution favorable

B

échographie prostatique

� Non pertinente

C

urétrocystoscopie

� Non pertinente

D

urétrocystographie rétrograde

� Examen invasif, non proposé en première intention

E

uro-TDM

✔

Commentaires

� Oui

� Bilan de première intention après une pyélonéphrite aiguë chez l'homme. La pyélonéphrite aiguë est peu courante chez l'homme et doit faire rechercher une cause sous-jacente. L'uro-TDM est l'examen de débrouillage le plus approprié étant donné son caractère non invasif Réponse 7 : 5 points

396

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

résultat à considérer comme normal en l'absence d'injection de produit de contraste

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non, les cavités doivent être fines

B

séquelles de la pyélonéphrite aiguë

� Non, les séquelles sont parenchymateuses

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs C

maladie lithiasique

D

hyperplasie bénigne de la prostate

E

reflux vésico-rénal

✔

� Possible, à l'origine d'un obstacle � Non pertinente pour expliquer une dilatation unilatérale des cavités rénales

✔

� Possible

� Question de cours Réponse 8 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

ECBU

✔

B

urétrocystoscopie

C

urétrocystographie rétrograde

D

échographie vésicale

� Non informative

E

bilan urodynamique

� Non informatif

� À réaliser avant l'urétrocystographie � Non pertinente

✔

� Recherche d'un reflux

� Bon sens clinique. On aurait pu proposer aussi une uro-TDM à la recherche d'un obstacle Réponse 9 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

obstruction sous-vésicale

✔

B

obstruction sus-vésicale

C

reflux vésico-rénal bilatéral

✔

� Bien visible

D

dilatation des cavités pyélocalicielles droites

✔

� Bien visible

E

urographie intraveineuse

� Oui, présence de diverticules de vessie � Non

� Urétrocystographie rétrograde

� Sémiologie radiologique Réponse 10 : 5 points N°

Réponses

A

pose d'une sonde vésicale

B

traitement alphabloquant

C

pose d'une sonde double J

D

cure de reflux par voie transvésicale

E

traitement par finastéride

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Pas d'intérêt ✔

� En raison de l'obstruction sous-vésicale � Non pertinente

✔

� Oui � Non pertinent chez ce patient jeune n'ayant a priori pas d'hyperplasie prostatique

� Traiter l'obstruction sous-vésicale et le reflux. L'obstruction sous-vésicale chez l'homme jeune doit faire évoquer en premier lieu une maladie du col vésical, ou alors une sténose de l'urètre si le patient a des antécédents d'urétrite ou de sondage urétral. Dans ce dossier, même si le patient a un antécédent récent de sepsis urinaire (avec potentielle urétrite asymptomatique), on s'oriente plutôt vers une maladie du col vésical, car la présence de diverticules de vessie dénote du caractère chronique et ancien de l'obstruction

CORRIGÉS

397

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 11 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

création d'un système anti-reflux

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Oui, principe de l'intervention

B

ouverture de la vessie

✔

� Voie transvésicale

C

mise en place d'une sonde double J

✔

� Systématique, pour protéger l'anastomose urétéro-vésicale

D

mise en place d'une sonde vésicale

✔

� En fin d'intervention

E

mise en place d'un stent urétéral

� Non pertinente, on cherche plutôt le contraire

� Bon sens clinique Réponse 12 : 5 points N°

Réponses

A

ce score ne peut pas être interprété sous alphabloquants

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non, au contraire

B

ce score est inadapté à l'âge du patient

� Non

C

ce score permet de quantifier les symptômes du bas appareil urinaire

✔

� Oui

D

les symptômes décrits sont en rapport avec la sonde double J

✔

� Probable

E

il faut contrôler l'ECBU

✔

� Élimine un sepsis devant une pollakiurie et une urgenturie. Systématique avant le retrait de la sonde double J

� La sonde double J peut irriter la vessie et entraîner des symptômes de la phase de remplissage, ainsi que des douleurs Réponse 13 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

urétrocystographie rétrograde

� Contre-indiquée en cas de sepsis

B

échographie rénale

� Ne sera pas informative dans ce contexte de patient opéré

C

uro-TDM

D

urétrocystoscopie

� Non informative et contre-indiquée en cas de sepsis

E

échographie prostatique

� Non pertinente ici

✔

Commentaires

� Permet d'éliminer un obstacle en urgence

� Éliminer un obstacle du rein droit dans ce contexte septique Réponse 14 : 5 points

398

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

résultat en rapport avec ses antécédents

� Non, résultat anormal

B

récidive de reflux vésico-rénal droit

� Non, au contraire

C

majoration de l'obstruction sous-vésicale

� Non recherchée avec l'uro-TDM

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs D

nécessité d'un drainage vésical

E

nécessité d'un drainage rénal

� Pas d'intérêt ✔

� Pyélonéphrite obstructive

� Prise en charge de la pyélonéphrite aiguë obstructive Réponse 15 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

sonde de néphrostomie percutanée

✔

B

sonde urétérale

� En cas d'échec de montée de sonde double J, la sonde urétérale n'est pas une option

C

cathéter sus-pubien

� Non pertinent, il faut drainer le haut appareil

D

réimplantation urétéro-vésicale droite

� Pas en urgence

E

urétérostomie percutanée

� Non adaptée

� Permet de drainer le rein droit en cas d'échec de montée de sonde double J

� Un échec de montée de sonde double J serait dû à l'absence de visualisation et/ou de possibilité de cathétérisation de l'uretère droit, du fait de la sténose anastomotique. La seule alternative possible est alors un drainage percutané du rein droit Liste des items traités Item 267 – UE 8 – Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte Item 121 – UE 5 – Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé Item 157 – UE 6 – Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte

DP 40 M. P. vient en urgence Réponse 1 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

évaluation de la douleur par EVA

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Motif de venue aux urgences

B

température

✔

� Éliminer un sepsis

C

électrocardiogramme

� Non pertinent dans ce contexte

D

glycémie au doigt

� Non pertinente dans ce contexte

E

bandelette urinaire

� Non pertinente en première intention. On se focalise sur la douleur, que l'on traite, puis on demande au patient d'uriner

� Question de bon sens. Orientation diagnostique devant une douleur de la fosse iliaque Réponse 2 : 10 points N°

Réponses

A

orchidectomie

B

orchidopexie

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non, traitement conservateur ✔

▲

� Fixation du testicule au dartos pour éviter une récidive

CORRIGÉS

399

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs ▲

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

C

plicature de la vaginale testiculaire

� Traitement de l'hydrocèle

D

abord inguinal

� Abord pour une orchidectomie en cas de suspicion de cancer du testicule

E

fermeture du canal inguinal superficiel

� Non pertinente ici. On ferme le canal inguinal superficiel après orchidectomie et pose d'une prothèse testiculaire

� Question de cours et de bon sens clinique Réponse 3 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

palpation des testicules

✔

B

un nodule au toucher rectal

� Non pertinent ici

C

palpation des orifices inguinaux superficiels ✔

� Éliminer une hernie étranglée

D

un globe hypogastrique

✔

� À éliminer de principe

E

percussion des fosses lombaires

✔

� Douleur lombaire

� Recherche d'une douleur

� Orientation diagnostique devant une douleur de la fosse iliaque Réponse 4 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

appendicite aiguë

✔

B

occlusion du grêle

C

lithiase urinaire

D

pyélonéphrite aiguë droite

E

tumeur urétérale droite

PCZ

SCZ

Commentaires

� Douleur en fosse iliaque droite � Absence de syndrome occlusif

✔

� À éliminer dans ce contexte de vraisemblable colique néphrétique � Absence d'argument pour un sepsis

✔

� Antécédent de tumeur urothéliale

� Orientation diagnostique devant une douleur de la fosse iliaque Réponse 5 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

arbre urinaire sans préparation

✔

B

cytologie urinaire

� Non réalisable en urgence

C

créatininémie

� Non discriminante. Absence d'argument pour une insuffisance rénale

D

CRP

✔

� Faisable en urgence pour éliminer un syndrome inflammatoire

E

échographie rénale

✔

� Permettrait de confirmer une étiologie obstructive du haut appareil urinaire

� Question de cours 400

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaires

� Faisable en urgence. Permettrait de visualiser un calcul radio-opaque

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 6 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

appendicite aiguë

� Hypothèse rejetée par la présence d'une hématurie microscopique

B

occlusion du grêle

� Non pertinente

C

lithiase urinaire

D

pyélonéphrite aiguë droite

E

tumeur urétérale droite

✔

Commentaires

� Hypothèse toujours pertinente � Absence de sepsis

✔

� Hypothèse toujours pertinente

� Question de bon sens clinique Réponse 7 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

poursuite des antalgiques

✔

� Traitement symptomatique

B

anti-inflammatoires non stéroïdiens

✔

� Traitement symptomatique

C

montée de sonde double J droite

� Non pertinente, obstruction du haut appareil non compliquée

D

néphrostomie percutanée droite

� Même réponse que C

E

antibiothérapie

� Absence de sepsis

� Question de cours Réponse 8 : 5 points N°

Réponses

A

exploration chirurgicale

Ok

PCZ

SCZ

� Non indiquée en urgence

B

hospitalisation

� Non indiquée étant donné l'évolution favorable des symptômes

C

uro-TDM

D

bilan phosphocalcique

E

cytologie urinaire

✔

Commentaires

� Examen de choix � Ne fait pas partie du bilan diagnostique de l'obstruction du haut appareil urinaire

✔

� Antécédent de tumeur urothéliale

� Question de cours Réponse 9 : 5 points Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

nécessité d'une cystoscopie

✔

� Nécessaire dans ce contexte

B

nécessité d'une cytologie urinaire

✔

� Recherche d'arguments pour une tumeur urothéliale

C

sténose urétérale droite

✔

� Arrêt net du produit de contraste sur l'examen au niveau de l'uretère iliaque

▲

N°

CORRIGÉS

401

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs ▲

N°

Réponses

Ok

D

tumeur urothéliale droite

✔

E

lithiase urétérale droite

PCZ

SCZ

Commentaires

� Possible étant donné le contexte � Absence de calcul sur l'IRM

� Question de cours. En cas d'antécédent de tumeur urothéliale de vessie, le risque de tumeur urothéliale du haut appareil est d'environ 5 %. En cas de tumeur urothéliale du haut appareil, le risque de tumeur vésicale associée est d'environ 10 à 15 %. Si l'image visible sur l'IRM correspond à une sténose urétérale d'origine tumorale, il faut absolument faire un bilan de la vessie par cystoscopie Réponse 10 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

néphro-urétérectomie droite

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

néphrectomie droite

� Non recommandée

C

montée de sonde double J droite

� Ne traite pas l'étiologie

D

dilatation urétérale droite

� Ne traite pas l'étiologie

E

urétérectomie droite segmentaire

� Non recommandée

� Traitement de référence

� Prise en charge d'une tumeur urothéliale du haut appareil urinaire Réponse 11 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

l'exposition du rein en cœlioscopie nécessite de récliner le côlon droit

✔

� Question d'anatomie

B

la ligature de l'artère rénale droite doit être réalisée avant la ligature de la veine rénale droite

✔

� Logique pour éviter une accumulation de sang dans le rein

C

la voie d'abord pour la voie ouverte est une incision iliaque droite

✔

� Appropriée pour aborder le bas uretère

D

une dialyse temporaire est à prévoir en postopératoire immédiat

� Inutile, le rein gauche est normal

E

la voie d'abord pour la voie ouverte est une laparotomie médiane sous-ombilicale

� Non appropriée, l'uretère est à droite

� Bon sens clinique et notions d'anatomie de base Réponse 12 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

cystoscopie

✔

B

ECBU

C

surveillance clinique

✔

� Toujours

D

cytologie urinaire

✔

� Recherche de cellules suspectes

E

PSA

� Bon sens clinique

402

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaires

� Surveillance vésicale � Pas de recherche d'infection

� Non pertinent

mes notes 

UROLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 13 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

toucher rectal

✔

� Recherche d'une augmentation du volume prostatique

B

ECBU

✔

� Urgenturie, éliminer un sepsis urinaire

C

cystoscopie

✔

� Urenturie dans un contexte de surveillance de tumeur urothéliale

D

PSA

✔

� Âge > 50 ans, dépistage possible

E

débitmétrie

✔

� Dysurie

� Bilan de symptômes du bas appareil urinaire Réponse 14 : 5 points N°

Réponses

Ok

A

probable hyperplasie bénigne de la prostate

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

probable sténose urétrale

� L'urétrocystoscopie est normale

C

probable tumeur de vessie

� Même réponse que B

D

nécessité d'un bilan urodynamique

� Non indiqué en première intention dans le bilan de l'hypertrophie bénigne de la prostate

E

nécessité d'une urétrocystographie

� Non indiquée dans ce contexte

� Dysurie avérée et augmentation du volume prostatique

� Bilan diagnostique d'une hypertrophie bénigne de la prostate Réponse 15 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

alphabloquant

✔

� Indiqué en première intention dans l'hypertrophie bénigne de la prostate

B

inhibiteur de la 5-alpha réductase

✔

� Indiqué en première intention dans l'hypertrophie bénigne de la prostate

C

inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5

D

phytothérapie

E

anticholinergique

� Absence de dysfonction érectile rapportée ✔

� Indiquée en première intention dans l'hypertrophie bénigne de la prostate � Risque de rétention d'urine. Ne traite pas la dysurie, au contraire

� Prise en charge initiale de l'hypertrophie bénigne de la prostate Liste des items traités Item 121 – UE 5 – Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé Item 157 – UE 6 – Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte Item 307 – UE 9 – Tumeurs de la prostate CORRIGÉS

403

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mes notes 

DOSSIER TRANSVERSAL Dossier progressif

Légendes � Pourquoi la réponse est bonne ou pas � Conseils, astuces… � Points de stage � Rappel de cours

DP 41 Douleurs lombaires intermittentes Réponse 1 : 10 points N°

Réponses

Ok

A

lithiase urinaire

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

� Étiologie la plus fréquente

B

reflux vésico-rénal

✔

� Étiologie possible devant des douleurs lombaires et pyélonéphrites à répétition

C

syndrome de la jonction pyélo-urétérale

✔

� Même réponse que B

D

tumeur de vessie

E

sténose urétérale iatrogène

� Non pertinente dans ce contexte ✔

� Antécédent de sigmoïdectomie, donc diagnostic possible

� Orientations étiologiques devant des infections urinaires à répétition Réponse 2 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

chronicité en rapport avec les mictions ?

✔

B

association à des brûlures mictionnelles ?

C

douleur ascendante ?

✔

� Recherche d'un reflux vésico-rénal

D

douleur descendante ?

✔

� Recherche de coliques néphrétiques

E

apparition brutale ?

✔

� Recherche de coliques néphrétiques

� Recherche d'un reflux vésico-rénal � N'oriente pas vers une étiologie particulière, non pertinente

� Orientations étiologiques devant des douleurs lombaires Réponse 3 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

bilan urodynamique

� Non pertinent, on s'oriente plutôt vers une exploration du haut appareil

B

échographie vésico-rénale

� Moins pertinente qu'une uro-TDM, et on ne fait pas les deux

C

uro-TDM

✔

� Examen de référence

D

ECBU

✔

� De principe, car notion de sepsis urinaires récidivants

E

fibroscopie vésicale

� Même réponse que A

� Bilan de pyélonéphrites à répétition

Pôle rénal : Urologie/Néphrologie © 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

405

mes notes 

DOSSIER TRANSVERSAL  Dossier progressif Réponse 4 : 10 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

calcul coralliforme du rein gauche

✔

B

abcès du rein gauche

C

dilatation des cavités du rein gauche

✔

� Visible sur ce cliché

D

atrophie rénale gauche

✔

� Parenchyme aminci

E

masse tissulaire du rein gauche

� Image de tonalité calcique médio-rénale gauche � Absence d'argument

� Non visible sur ce cliché

� Sémiologie radiologique Réponse 5 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

néphrolithotomie percutanée gauche

� Inutile si le rein est non fonctionnel

B

néphrectomie gauche

� Non indiquée si le rein est fonctionnel

C

lithotritie extracorporelle rénale gauche

� Non indiquée pour les calculs coralliformes

D

scintigraphie rénale au DMSA

E

abstention et surveillance

✔

Commentaires

� Seule réponse pertinente. Permet d'évaluer la participation rénale gauche à la fonction rénale � Un traitement est nécessaire car douleur et antécédents de sepsis

� Question de bon sens clinique Réponse 6 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

stade 2

� DFGe entre 60 et 90 ml/min

B

stade 3a

� DFGe entre 35 et 60 ml/min

C

stade 3b

D

stade 4

� DFGe entre 15 et 30 ml/min

E

stade 5

� DFGe < 15 ml/min

✔

Commentaires

� DFGe entre 30 et 45 ml/min

� Définitions Réponse 7 : 8 points

406

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

calciurie

B

NFS

✔

� Pour évaluer le retentissement de l'insuffisance rénale chronique (IRC)

C

échographie rénale

✔

� Pour éliminer une IRA/IRC obstructive, systématique

D

PTH

✔

� Pour évaluer le retentissement de l'insuffisance rénale chronique

� Aucun intérêt, systématiquement abaissée dans l'insuffisance rénale

mes notes 

DOSSIER TRANSVERSAL  Dossier progressif E

biopsie rénale

� Non indiquée d'emblée, le rein droit était déjà hypotrophique il y a 5 ans, probable évolution naturelle de l'IRC. Se discuterait si argument pour une insuffisance rénale aiguë (IRA) récente sans cause obstructive ou fonctionnelle

� Ici les examens visent à éliminer une cause aiguë et réversible de dégradation de la fonction rénale et à évaluer le retentissement de l'insuffisance rénale chronique Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

prescription de fer + EPO

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

prescription de fer sans EPO

C

prescription d'EPO sans fer

D

supplémentation en folates et vitamine B12

� Que si carences objectivées

E

réalisation d'une électrophorèse de l'hémoglobine

� Anémie normocytaire, hémoglobinopathie peu probable. C'est l'électrophorèse des protéines sériques qui est justifiée ici

� Devant une anémie chez un insuffisant rénal : rechercher toute cause d'anémie extrarénale avant de conclure à la carence en EPO : bilan martial, folates, vitamine B12, TSH, électrophorèse des protéines sériques principalement. En l'absence d'autre cause, au-dessous de 10 g/dl, il est licite de débuter un traitement par EPO, associé à une supplémentation martiale (objectif de ferritine 200 ng/ml) Réponse 9 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

carbonate de calcium en dehors des repas

B

chélateurs non calciques au milieu des repas

✔

� Pour faire baisser la phosphatémie

C

supplémentation en vitamine D non active (Uvedose®)

✔

� Oui car carence nette, celle-ci n'est pas liée à l'insuffisance rénale mais participe à l'élévation de la PTH

D

supplémentation en vitamine D active (Un-alpha®)

� Non indiquée pour l'instant car correction de la carence en vitamine D à faire en premier, hyperphosphatémie non corrigée et PTH peu élevée

E

chélateurs non calciques en dehors des repas

� Aucun intérêt

� Non indiqué, calcémie normale

� Les désordres du métabolisme phosphocalcique de l'insuffisance rénale ne sont pas évidents à comprendre ni à traiter. L'hypocalcémie lorsqu'elle existe doit être corrigée par apport de sels de calcium en dehors des repas (pour favoriser leur absorption). L'hyperphosphatémie est traitée par des chélateurs calciques (soit carbonates, soit acétates) ou non calciques (sevelamer ou lanthane) donnés pendant les repas afin de se complexer aux phosphores alimentaires (laitages, protéines animales) et d'être éliminés dans les selles. On choisit de préférence des chélateurs calciques lorsque la calcémie est normale basse et des chélateurs non calciques (bien plus chers) lorsque la calcémie est normale haute. La supplémentation en vitamine D active n'est souvent nécessaire qu'au stade 5 de la maladie rénale chronique, elle est indiquée lorsque la phosphatémie est normalisée (car elle augmente l'absorption de phosphates) et lorsque la PTH est très élevée (> 9 fois la borne supérieure de la normale) CORRIGÉS

407

mes notes 

DOSSIER TRANSVERSAL  Dossier progressif Réponse 10 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

vaccination contre l'hépatite B

✔

B

confection d'une fistule artérioveineuse

C

prise en charge sociale

✔

� Surtout si encore en activité professionnelle

D

bilan pré-transplantation

✔

� Solution de choix chez cette patiente

E

consultation cardiologique

✔

� Indispensable dans le suivi néphrologique notamment avant inscription sur liste de transplantation et avant mise en dialyse

� Non, il faut d'abord évaluer les possibilités de greffe préemptive (si donneur vivant dans l'entourage) et en l'absence de possibilité, lui donner une information éclairée pour qu'elle puisse choisir entre hémodialyse et dialyse péritonéale

Réponse 11 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

une néphrectomie droite devra être réalisée

� Le rein natif est laissé en place, sauf dans certains cas de polykystose avec gros volume gênant la voie d'abord

B

le rein droit sera laissé en place et le greffon positionné en fosse lombaire gauche

� Le greffon est habituellement positionné en fosse iliaque

C

les urines du greffon seront drainées par une anastomose urétéro-vésicale

D

le greffon est placé en intrapéritonéal

� Non, en sous-péritonéal

E

la voie d'abord est cœlioscopique

� Non, voie iliaque

✔

Commentaires

� Possible, de même qu'une anastomose pyélo-urétérale (entre le pyélon du greffon et l'uretère natif)

� Question de cours Réponse 12 : 5 points N°

Réponses

A

le côté est important car la patiente n'a plus de rein gauche

B

l'artère du greffon sera courte

C

la veine du greffon sera courte

� La veine rénale gauche est plus longue qu'à droite

D

un patch veineux est classiquement adressé avec le greffon

� Un patch veineux est nécessaire pour un greffon droit

E

le greffon a été prélevé avant l'arrêt cardiaque

� Après, puisque c'est la cause du décès. Prélèvement sur cœur arrêté

� Question de cours

408

CORRIGÉS

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Le côté n'a aucune importance pour la patiente ✔

� L'artère rénale gauche est plus courte qu'à droite

mes notes 

DOSSIER TRANSVERSAL  Dossier progressif Réponse 13 : 5 points N°

Réponses

A

vérification de la bonne coloration du greffon

B

vérification de l'absence de brèche vasculaire

C

réchauffement du greffon

D

dégraissage du rein

E

positionnement du greffon dans la patiente

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Impossible avant la reperfusion du greffon ✔

� Systématique � Surtout pas

✔

� Permet de vérifier l'absence de lésion exophytique � Cette étape a lieu avant l'incision

� Question de cours Réponse 14 : 7 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

les antécédents du donneur ✔

� De même que l'âge

B

la durée d'ischémie froide

✔

� Oui

C

le type d'immunosuppresseurs

✔

� Les inhibiteurs de la calcineurine sont néphrotoxiques

D

la compatibilité du couple donneur-receveur

✔

� Elle peut favoriser les rejets qui grèvent le pronostic de la greffe

E

l'observance thérapeutique

✔

� Mauvaise, peut favoriser les rejets qui grèvent le pronostic de la greffe

� De nombreux facteurs influencent le devenir de la greffe : la qualité du greffon, l'ischémie froide, les complications immunologiques, vasculaires, métaboliques, infectieuses Réponse 15 : 5 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

rejet aigu cellulaire

� Non petit infiltrat

B

nécrose tubulaire aiguë

� Dénudement des vitrées tubulaires

C

infection à BK virus

D

pyélonéphrite aiguë

� On peut voir un infiltrat de PNN

E

rejet humoral

� Pas de glomérulite ou capillarite

✔

� L'infection à BK virus est asymptomatique et se dépiste par la recherche systématique du virus dans les urines et le sang. Le diagnostic se fait par biopsie rénale et le traitement repose sur la baisse de l'immunosuppression Liste des items traités Item 157 – UE 6 – Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte Item 261 – UE 8 – Insuffisance rénale chronique chez l'adulte et l'enfant Item  197 –  UE  7 – Transplantation d'organes  : aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux

CORRIGÉS

409

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