Pôle Locomoteur: Orthopédie/Traumatologie - Rhumatologie: Apprendre Et Raisonner Pour Les Ecni 2294754794, 9782294754791

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Collection Focus ECNi sous la direction de Laurent Sabbah

Pôle locomoteur : orthopédie/ traumatologie et rhumatologie Apprendre et raisonner pour les ECNi Sylvain Bodard Interne en chirurgie, Conférencier d'internat, Paris

Tiphaine Lenfant Interne en médecine interne, Paris

DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGE TUE LE LIVRE

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photocopillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

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Avant-propos Chers étudiants, chers collègues, chers amis, Les premières ECNi se sont déroulées en juin 2016… La réforme des ECN avait pour objectif principal de proposer des épreuves plus justes et plus discriminantes : en effet, pour la première fois depuis des années, elles se sont déroulées avec une correction automatique, assurant un traitement des copies le plus équitable possible. L'objectif de cet ouvrage, comme celui de tous ceux de la collection, est de préparer aux mieux ces épreuves en proposant : – une série de dossiers progressifs (vingt par spécialité) conformes au format des nouvelles ECNi (quinze questions par dossier, cinq items par question), couvrant l'ensemble du programme et créés par des auteurs DES en fin d'internat, chefs de clinique, praticiens hospitaliers ou professeurs agrégés et chefs de service. Ces dossiers proposent un déroulé de réponses détaillé avec code couleur offrant différents types d'information ; – une batterie de questions isolées (deux cents par spécialité) ; – une iconographie variée et « tombable ». Tous les auteurs sont conférenciers d'internat chevronnés, auteurs de dossiers pour la base SIDES, enseignants en faculté. La particularité de cette collection est de proposer aux étudiants un entraînement par « pôles de spécialités », en phase avec le terrain. Ainsi, l'orthopédie est présentée avec la traumatologie et la rhumatologie, constituant le pôle « Appareil locomoteur ». Laurent Sabbah

AvAnt-propos

V

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Abréviations AAN Ac ACFA ACR ADN AEG AFP AINS ALAT ALD ANCA ANSM AOMI ARS ASAS ASAT ASDAS ASIA ATCD AVC AVK AVP BASDAI BASFI BAT BAV BGN BGSA BK BPCO BU C3G Ca CA CCA CCLIN CCP CI CHC CLAT CLE CMD CO CPAM CRAB CREST CRP CST DAS

Anticorps antinucléaire Anticorps Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire American College of Rheumatology Acide désoxyribonucléique Altération de l'état général Alphafœtoprotéine Anti-inflammatoire non stéroïdien Alanine-aminotransférase Affection de longue durée Anti-Neutrophil Cytoplasmatic Antibodies Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Agence régionale de santé Assessment of Spondyloarthritis international Society Aspartate-aminotransférase Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score American Spinal Injury Association Antécédent Accident vasculaire cérébral Antivitamine K Accident de la voie publique Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index Biopsie de l'artère temporale Bloc auriculoventriculaire Bacille Gram-négatif Biopsie des glandes salivaires accessoires Bacille de Koch Bronchopneumopathie chronique obstructive Bandelette urinaire Céphalosporine de 3e génération Calcémie Cancer Antigen Chondrocalcinose articulaire Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales Cyclic Citrullinated Peptide Contre-indication Carcinome hépatocellulaire Centre de lutte antituberculeuse Canal lombaire étroit Cardiomyopathie dilatée Monoxyde de carbone Caisse primaire d'assurance maladie Calcémie augmentée, rein altéré, anémie, bone lesions Calcinosis, Raynaud's phenomenon, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, and Telangiectasia C Reactive Protein Coefficient de saturation de la transferrine Disease Activity Score AbréviAtions

VII

DDB DFP DHS DIDT DMO DRESS ECA ECBC ECBU ECG EFR EI ELISA EN EPP EPPs ESA ESF ESH ESV EVA FA FAN FC FR FR GB GGT HAQ HAS Hb HBPM hCG HELLP HLA HPP HTA HTAP IDM IDR IEC IgA, IgG, IgM ILMI IM IMAO IMC INR IPD IPP IPP IR IRC IRM ISRS

VIII

Dilatation des bronches Défilé fémoropatellaire Dynamic Hip Screw Droit interne et demi-tendineux Densité minérale osseuse Drug Reaction Eosinophilia and Systemic Symptoms Enzyme de conversion de l'angiotensine Examen cytobactériologique des crachats Examen cytobactériologique des urines Électocardiogramme Épreuves fonctionnelles respiratoires Effet indésirable Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Érythème noueux Électrophorèse des protéines Électrophorèse des protéines sériques Espace sous-acromial Extrémité supérieure du fémur Extrémité supérieure de l'humérus Extrasystole ventriculaire Échelle visuelle analogique Fibrillation auriculaire Facteur atrial natriurétique Fréquence cardiaque Facteur de risque Facteur rhumatoïde Globules blancs Gamma-glutamyltransférase Health Assessment Questionnaire Haute autorité de santé Hémoglobine Héparine de bas poids moléculaire Human Chorionic Gonadotropin Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet count Human Leukocyte Antigen Hyperparathyroïdie primitive Hypertension artérielle Hypertension artérielle pulmonaire Infarctus du myocarde Intradermoréaction Inhibiteur de l'enzyme de conversion Immunoglobulines A, G, M Inégalité de longueur des membres inférieurs Intramusculaire Inhibiteur de la monoamine-oxydase Indice de masse corporelle International Normalised Ratio Interphalangienne distale Inhibiteur de la pompe à protons Interphalangienne proximale Insuffisance rénale Insuffisance rénale chronique Imagerie par résonance magnétique Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

AbréviAtions

IST IU IV KJ KOOS LAL LCA LCF LCL LCM LCP LCT LDH LES LI LLE LLI LP LTFA MBG MCP MDPH MGUS MIBI MICI MTX NAD NAG NASH NCB NFS NOIAA OACR PA PAPE PAPI PBR PCT PET PIH PNN PO POPB PPC PPR PR PSA PTG PTH PTH PUC RAA RCH RCIU

Infection sexuellement transmissible Infection urinaire Intraveineux Kenneth-Jones Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score Leucémie aiguë lymphoblastique Ligament croisé antérieur Ligament collatéral fibulaire Ligament collatéral latéral (cheville) Ligament collatéral médial (cheville) Ligament croisé postérieur Ligament collatéral tibial Lacticodéshydrogénase Lupus érythémateux systémique Libération immédiate Ligament latéral externe Ligament latéral interne Libération prolongée Ligament talofibulaire antérieur Membrane basale glomérulaire Métacarpophalangienne Maison départementale des personnes handicapées Monoclonal Gammopathy of Undetermined Signification Méthoxy-isobutyl-isonitrile Maladie inflammatoire chronique de l'intestin Méthotrexate Nombre d'articulations douloureuses Nombre d'articulations gonflées Non Alcoholic Steato-Hepatitis Névralgie cervicobrachiale Numération-formule sanguine Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë Occlusion de l'artère centrale de la rétine Pression artérielle Point d'angle postéro-externe Point d'angle postéro-interne Ponction-biopsie rénale Procalcitonine Positron Emission Tomography Prothèse intermédiaire de hanche Polynucléaire neutrophile Per os Paralysie obstétricale du plexus brachial Pyrophosphate de calcium Pseudo-polyarthrite rhizomélique Polyarthrite rhumatoïde Prostate Specific Antigen Prothèse totale de genou Parathomone Prothèse totale de hanche Prothèse unicompartimentale Rhumatisme articulaire aigu Rectocolite hémorragique Retard de croissance intra-utérin

AbréviAtions

IX

RICE RNP ROT Rx SA SaO2 SAPL SARM SC SDRC SGS SLICC SMR SpA SSA/SSB STIR TDM TENS THM TNF TPC TPO TSH TVP UMS USIC VGM VHB VHC VIH VS WOMAC

X

Rest, Ice, Compression, Elevation Ribonucléoprotéines Réflexes ostéotendineux Radiographie Semaine d'aménorrhée Saturation en oxygène Syndrome des antiphospholipides Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Sous-cutané Syndrome douloureux régional complexe Syndrome de Gougerot-Sjögren Systemic Lupus International Collaborating Clinics Segment mobile rachidien Spondylarthrite ankylosante Sjögren's Syndrome A/B Short Tau Inversion Recovery Tomodensitométrie Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Traitement hormonal de la ménopause Tumor Necrosis Factor Tuberculose pulmonaire commune Thyroperoxydase Thyroid Stimulating Hormone Thrombose veineuse profonde Urate de sodium Unité de soins intensifs cardiologiques Volume globulaire moyen Virus de l'hépatite B Virus de l'hépatite C Virus de l'immunodéficience humaine Vitesse de sédimentation Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis

AbréviAtions

Table des matières Avant-propos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V VII

ÉNONCÉS Orthopédie Traumatologie Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Orthopédie Traumatologie Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

Rhumatologie Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Rhumatologie Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Transversalité Dossier progressif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

CORRIGÉS Orthopédie Traumatologie Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Orthopédie Traumatologie Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

Rhumatologie Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

Rhumatologie Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

Transversalité Dossier progressif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

Orthopédie Traumatologie Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

Table des maTières

XI

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ÉNONCÉS

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mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE Questions isolées QI 1 Quelle(s) est (sont) la (les) caractéristique(s) d'une fracture ouverte Cauchoix I ? … A Suturable sans tension après parage … B Risque infectieux élevé … C Ouverture punctiforme … D Contusion associée importante … E Perte de substance cutanée

QI 2 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) radiologique(s) de la phase chaude du syndrome douloureux régional complexe (algoneurodystrophie) ? … A Une déminéralisation osseuse pommelée à la radiographie standard … B Une déminéralisation osseuse en bande à la radiographie standard … C Un pincement localisé des interlignes articulaires à la radiographie standard … D Un pincement global des interlignes articulaires à la radiographie standard … E Un pincement asymétrique des interlignes articulaires à la radiographie standard

QI 3 Que peut effectuer un patient dont la cotation de faiblesse musculaire est M2 ? … A Aucune contraction volontaire … B Des contractions sans mouvement possible … C Un mouvement sans gravité … D Un mouvement contre gravité … E Un mouvement contre résistance

QI 4 Quelle(s) est (sont) la (les) manœuvre(s) externe(s) effectuée(s) pour réduire une fracture de Pouteau-Colles ? … A Une traction axiale dans un premier temps … B Une extension douce … C Une inclinaison ulnaire … D Une inclinaison radiale … E Une rotation interne

QI 5 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant l'angle alpha dans les fractures de l'extrémité supérieure du fémur ? … A Il est évalué de face … B Il correspond au déplacement angulaire de la tête fémorale par rapport au col … C Il est très utile en cas de traitement par PTH … D Il est très utile en cas de traitement par PIH … E Il n'est pas utile pour les fractures Garden I

Pôle locomoteur : orthopédie/traumatologie et rhumatologie © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 6 Qu'est-ce que le signe de Berger en traumatologie de l'épaule ? … A Il signe une encoche de la tête fémorale … B Il signe une fracture de la glène … C Il signe une fracture du col chirurgical de l'humérus … D Il signe une luxation gléno-humérale … E Il signe une fracture du col anatomique

QI 7 Quel est le nerf le plus touché dans les luxations gléno-humérales antérieures ? … A Le nerf axillaire … B Le nerf suprascapulaire … C Le nerf musculocutané … D Le nerf radial … E Le nerf ulnaire

QI 8 Dans le cadre d'un traumatisme du genou, quelle(s) lésion(s) comprend la triade postéro-interne ? … A LCF … B PAPE … C LCT … D PAPI … E LCA

QI 9 Quelle est la fréquence quotidienne en France des entorses de cheville ? … A 300 … B 600 … C 3 000 … D 6 000 … E 20 000

QI 10 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le syndrome du canal carpien ? … A Le canal carpien est limité à sa face postérieure par les os du carpe … B Le traitement chirurgical consiste à sectionner le ligament annulaire du carpe … C L'intervention dure environ 2 heures … D Le traitement chirurgical peut être réalisé par voie endoscopique … E Le traitement chirurgical est généralement réalisé sous anesthésie générale

QI 11 En quelle(s) matière(s) peut être la tige fémorale d'une PTH ? … A En titane … B En acier … C En chrome cobalt … D En alumine … E En polyéthylène 4

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 12 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la chirurgie conservatrice de la hanche ? … A L'arthroscopie peut être utilisée … B Des « anses de seau » peuvent se voir au niveau de la hanche … C Des fragments ostéocartilagineux peuvent encombrer l'articulation dans le cadre d'une ostéochondromatose synoviale … D L'arthroscopie n'a d'utilisation que dans l'infection … E L'arthroscopie est à risque septique

QI 13 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les brûlures acides ? … A Elles sont souvent graves … B Elles sont souvent superficielles si le lavage est précoce … C Elles sont généralement étendues … D Elles sont évolutives … E Elles sont plus graves que les brûlures par soude

QI 14 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) clinique(s) typiquement retrouvé(s) dans l'ostéochondrite primitive de hanche ? … A Une limitation de la rotation interne … B Une douleur de hanche diminuant à l'effort … C Une limitation de l'abduction … D Des signes inflammatoires locaux … E Une boiterie

QI 15 Quel(s) os du carpe s'articule(nt) avec le premier métacarpien ? … A Le capitatum … B Le trapèze … C L'hamatum … D Le pisiforme … E Le scaphoïde

QI 16 Combien de phalange(s) intermédiaire(s) comporte la main droite ? … A Aucune … B Une … C Quatre … D Cinq … E Dix

QI 17 À quel âge apparaît l'os sésamoïde du pouce chez la fille ? … A 11 ans … B 13 ans … C 15 ans … D 17 ans … E 19 ans ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 18 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les infections de la main ? … A Les mains sont fréquemment traumatisées mais rarement infectées … B Le risque infectieux prédomine au niveau des articulations … C Le risque infectieux prédomine au niveau des gaines … D Le risque infectieux est faible au niveau des bourses … E Le risque infectieux prédomine au niveau des espaces confinés

QI 19 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les formes de panaris ? … A Le panaris pulpaire est le plus fréquent … B Il existe un panaris du dos des doigts … C Le panaris de la face palmaire n'existe pas … D Le panaris péri-unguéal est le plus fréquent … E Le panaris du dos des doigts est le moins fréquent

QI 20 Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque d'arthrose fémorotibiale médiale ? … A La surcharge pondérale … B Le varus … C Le valgus … D La dégénérescence méniscale interne … E La méniscectomie totale du ménisque interne

QI 21 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les fractures de fatigue ? … A Elles siègent le plus souvent au niveau des membres supérieurs … B Une radiographie normale n'élimine pas le diagnostic … C Le sujet sportif est le plus souvent épargné … D On ne retrouve généralement pas de douleur osseuse exquise à l'examen physique … E Le traitement est chirurgical dans la majorité des cas

QI 22 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) scintigraphique(s) de la phase chaude du syndrome douloureux régional complexe (algoneurodystrophie) ? … A Hypofixation régionale au temps vasculaire … B Hypofixation régionale au temps osseux … C Hypofixation diffuse au temps tissulaire … D Hyperfixation régionale au temps tissulaire … E Hyperfixation diffuse aux trois temps

QI 23 Que peut effectuer un patient dont la cotation de faiblesse musculaire est M1 ? … A Aucune contraction volontaire … B Des contractions sans mouvement possible … C Un mouvement sans gravité … D Un mouvement contre gravité … E Un mouvement contre résistance 6

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 24 Quelle est la durée théorique d'immobilisation d'une fracture de Pouteau-Colles bénéficiant d'un traitement orthopédique ? … A 2 semaines … B 4 semaines … C 6 semaines … D 3 mois … E 6 mois

QI 25 Dans le cadre des fractures de l'extrémité supérieure du fémur, laquelle (lesquelles) de ces techniques est (sont) dite(s) à foyer « fermé » ? … A Le clou gamma … B La vis-plaque … C La PIH … D La PTH … E Le triple vissage percutané en compression du col

QI 26 Quel(s) item(s) appartien(nen)t au signe de Berger dans la luxation gléno-humérale antérieure ? … A Une attitude vicieuse en abduction … B Une attitude vicieuse en rotation latérale … C Une attitude irréductible et fixée … D Une attitude vicieuse en rotation interne … E Une attitude vicieuse en supination

QI 27 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la luxation gléno-humérale postérieure ? … A Elles sont rares, moins de 5 % … B Elles ont le plus souvent une symptomatologie bruyante … C Elles sont rarement bilatérales sauf dans les AVP à haute cinétique … D Elles peuvent survenir lors d'une électrisation … E Il n'y a que rarement des lésions de la tête fémorale

QI 28 Dans le cadre d'un traumatisme du genou, quelle(s) lésion(s) comprend la pentade interne ? … A LCF … B PAPE … C LCT … D PAPI … E LCA

QI 29 Quelle structure s'insère sur la base du 5e métatarsien ? … A Le ligament talofibulaire antérieur … B Le ligament calcanéofibulaire … C Le tendon du court fibulaire … D Le tendon du long fibulaire … E Aucune structure ligamentaire ou tendineuse ne s'insère sur la base du 5e métatarsien ÉNONCÉS

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mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 30 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les prothèses de genou ? … A 40 000 prothèses de genou sont posées chaque année en France … B La marche peut être reprise au bout d'une semaine … C Il faut compter environ 6 mois pour retrouver une marche « normale » … D Le vélo est contre-indiqué après pose d'une PTG … E La natation est contre-indiquée après pose d'une PTG QI 31 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la tige fémorale d'une PTH ? … A Elles sont le plus souvent fabriquées sur mesure … B Leur niveau de fixation peut être cervical … C Leur niveau de fixation peut être métaphysaire … D Leur niveau de fixation peut être diaphysaire … E La fixation est toujours assurée par du ciment QI 32 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les conflits péri-acétabulaires ? … A Des morphologies particulières sont pourvoyeuses de coxarthrose par la création de conflits entre la tête fémorale et la cavité cotyloïdienne … B Si le col du fémur est trop épais, il peut en s'opposant au jeu articulaire créer un conflit par « effet pince » … C L'enfouissement exagéré de la tête fémorale constitue un « effet pince » … D « Effet came » et « effet pince » sont facilement accessibles à un traitement chirurgical préventif … E L'« effet pince » touche plutôt les hommes … F L'« effet came » touche plutôt les femmes âgées

QI 33 Quelle(s) est (sont) la (les) caractéristique(s) IRM d'une discarthrose Modic I ? … A Hyposignal en pondération T1 … B Hyposignal en pondération T2 … C Hypersignal en pondération T1 … D Hypersignal en pondération T2 … E Hypersignal en pondération STIR

QI 34 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant l'arthrose de genou secondaire à des déformations osseuses ? … A Les déformations mineures font partie des facteurs de risque de l'arthrose … B Les déformations osseuses entraînent une variation des contraintes mécaniques qui sont responsables d'une surcharge d'une partie de l'articulation … C Ces déformations ne concernent que l'articulation fémorotibiale … D Le genu varum peut être responsable d'une arthrose du compartiment fémorotibial médial … E Le genu valgum peut être responsable d'une arthrose du compartiment fémorotibial latéral

QI 35 Combien d'os comporte le carpe ? … A Cinq … B Six … C Sept … D Huit … E Neuf 8

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 36 Combien de phalange(s) distale(s) comporte la main droite ? … A Aucune … B Une … C Quatre … D Cinq … E Dix

QI 37 Quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) possible(s) des inégalités de longueur des membres inférieurs chez l'enfant ? … A Orthèse … B Prothèse … C Épiphysiodèse … D Allongement … E Raccourcissement

QI 38 Quelle(s) est (sont) la (les) possible(s) atteinte(s) infectieuse(s) de la main ? … A Les panaris … B Les phlegmons des gaines … C Les phlegmons des fléchisseurs … D Les arthrites … E Les phlegmons des espaces de transition

QI 39 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le panaris en « bouton de chemise » ? … A C'est une diffusion pulpodorsale … B Il peut concerner les panaris anthracoïdes … C C'est l'association de deux panaris qui se rejoignent … D C'est une diffusion d'un panaris péri-unguéal … E C'est une diffusion dorsopulpaire

QI 40 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Les syssarcoses ne sont pas de véritables articulations … B Les synarthroses sont mobiles … C Les amphiarthroses sont immobiles … D Les diarthroses sont mobiles … E L'articulation scapulothoracique est une amphiarthrose

QI 41 Laquelle (lesquelles) de ces fractures est (sont) une (des) fracture(s) pathologique(s) ? … A Fracture sur os ostéopénique … B Fracture sur os ostéoporotique … C Fracture sur ostéogenèse imparfaite … D Fracture sur métastase … E Fracture sur enchondrome ÉNONCÉS

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mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 42 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant l'épidémiologie des traumatismes du rachis ? … A Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes … B Le pic d'incidence se situe vers 80 ans … C Ils surviennent le plus souvent dans le cadre d'AVP … D L'étage cervical est le plus souvent touché … E Ils sont le plus souvent bénins

QI 43 Que peut effectuer un patient dont la cotation de faiblesse musculaire est M4 ? … A Aucune contraction volontaire … B Des contractions sans mouvement possible … C Un mouvement sans gravité … D Un mouvement contre gravité … E Un mouvement contre résistance

QI 44 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la technique de Kapandji dans le traitement des fractures du poignet ? … A Il s'agit d'une ostéosynthèse à foyer fermé … B Elle comprend un brochage postérieur … C Elle est indiquée en cas de fracture de Pouteau-Colles … D Le matériel est laissé en place environ 1 an … E Le matériel doit le plus souvent être retiré sous anesthésie générale

QI 45 Que retrouve-t-on dans une disjonction acromioclaviculaire de stade II ? … A Une « touche de piano » … B Un tiroir antéropostérieur … C Une douleur élective en regard de l'articulation … D Une attitude du traumatisé du membre supérieur … E Une irréductibilité

QI 46 Quelle est votre attitude devant une luxation gléno-humérale antérieure ? … A Un bilan radiologique doit être prescrit avant de tenter une réduction … B La réduction doit se faire sous anesthésie générale … C La manœuvre de Milch est couramment utilisée … D La manœuvre de Kocher n'est plus utilisée … E Le cliché post-réduction n'est pas utilisé car l'évaluation de l'efficacité de la réduction est clinique

QI 47 Dans quel cadre survient l'encoche dite de Mac Laughlin ? … A Subluxation gléno-humérale antérieure … B Luxation gléno-humérale antérieure … C Luxation gléno-humérale postérieure … D Luxation de hanche … E Dans aucune pathologie traumatique ostéoarticulaire

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ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 48 Dans le cadre d'un traumatisme du genou, quelle(s) lésion(s) survien(nen)t typiquement en hyperextension du type « shoot dans le vide » ? … A LCT … B LCP … C LCA … D PAPE … E PAPI

QI 49 Que recherche le signe de Thompson ? … A Une rupture du ligament talofibulaire antérieur … B Une rupture du ligament talofibulaire postérieur … C Une rupture du tendon calcanéen … D Une rupture du ligament calcanéofibulaire … E Une luxation des tendons des fibulaires

QI 50 Quelle est la durée de vie moyenne d'une PTG ? … A 5 ans … B Entre 5 et 10 ans … C Entre 10 et 20 ans … D Entre 20 et 30 ans … E Plus de 30 ans

QI 51 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le col d'une PTH ? … A Le col de la PTH correspond à l'extrémité supérieure de la tige fémorale … B La stabilité de la PTH dépend en grande partie du col … C Dans les prothèses standards, le col fait partie intégrante de la tige fémorale … D Dans les prothèses modulaires, le col est séparé de la tige dans laquelle il est inséré … E Les variétés disponibles d'antéversion, d'inclinaison et de longueur permettent de moduler la PTH pour reproduire ou corriger l'anatomie du patient

QI 52 Comment se nomme le cartilage de conjugaison chez l'enfant ? … A Physe … B Épiphyse … C Métaphyse … D Diaphyse … E Cataphyse

QI 53 Quelle(s) est (sont) la (les) caractéristique(s) IRM d'une discarthrose Modic II ? … A Hyposignal en pondération T1 … B Hyposignal en pondération T2 … C Hypersignal en pondération T1 … D Hypersignal en pondération T2 … E Hypersignal en pondération STIR

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 54 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les prothèses de genou ? … A Il existe des prothèses dites à glissement … B Il existe des prothèses dites à pivot … C La reprise de la marche se fait sous moins d'une semaine … D La reprise de l'activité en totale indépendance nécessite au minimum 3 mois … E La durée d'hospitalisation dans le service d'orthopédie est de 15 jours

QI 55 Lequel (lesquels) de ces os appartien(nen)t à la première rangée des os du carpe ? … A Le lunatum … B Le capitatum … C Le trapézoïde … D Le pisiforme … E L'hamatum

QI 56 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les os de la main ? … A La diaphyse des métacarpiens présente deux faces antérieures … B Il existe une mobilité entre le trapèze et le premier métacarpien … C Le troisième métacarpien est le plus mobile … D La diaphyse des métacarpiens présente deux faces postérieures … E Le cinquième métacarpien est le plus mobile

QI 57 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le signal de la moelle osseuse ? … A Il varie en fonction de l'âge … B Il est en hyposignal T1 chez l'enfant plus jeune … C Il est toujours en hypersignal T1 … D Il est toujours en hyposignal T2 … E Il n'y a pas de rehaussement après injection de chélate de gadolinium

QI 58 Quel(s) est (sont) le(s) critère(s) commun(s) aux infections des mains ? … A Le mécanisme d'infection … B La notion de terrain … C Les germes en cause … D Le pronostic … E La prise en charge qui doit être précoce

QI 59 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les phlegmons des gaines ? … A Le germe principalement retrouvé est Clostridium … B C'est une affection rare … C C'est une affection grave … D On retrouve cliniquement un doigt en extension complète sous tension … E La douleur est diminuée par mise en extension du doigt limitant la tension de la gaine 12

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 60 Comment peut être évaluée la stabilité d'une réduction-ostéosynthèse d'une fracture de Pouteau-Colles ? … A Elle ne peut pas être évaluée … B Sous contrôle scopique continu … C Par TDM … D Par IRM … E Par scintigraphie osseuse

QI 61 Quelle(s) est (sont) la (les) caractéristique(s) d'un traitement fonctionnel ? … A Une immobilisation stricte isolée … B L'utilisation d'orthèses … C La conservation de la mobilité des articulations voisines … D La pose d'un plâtre … E La pose d'une résine

QI 62 Que comprend le segment vertébral postérieur ? … A Les pédicules … B Les lames … C La partie postérieure des corps vertébraux … D Le ligament longitudinal postérieur … E Les processus transverses

QI 63 Laquelle (lesquelles) de ces techniques appartien(nen)t à la physiothérapie ? … A La thermothérapie … B L'utilisation d'ultrasons … C La TENS … D L'ionisation … E La cryothérapie

QI 64 Quelle est la lésion la plus fréquente en traumatologie ? … A La fracture de l'extrémité distale du radius … B La fracture de l'extrémité supérieure du fémur … C La fracture vertébrale … D Le tassement vertébral … E La fracture des os de la jambe

QI 65 Que retrouve-t-on dans une disjonction acromioclaviculaire de stade III ? … A Une « touche de piano » … B Un tiroir antéropostérieur … C Une douleur élective en regard de l'articulation … D Une attitude du traumatisé du membre supérieur … E Une irréductibilité ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 66 À quoi correspond la manœuvre de Milch ? … A Elle est utilisée pour réduire une luxation de PTH … B Le bras est placé en rotation latérale … C Le bras est placé en adduction … D C'est une méthode plus douloureuse que la méthode de Kocher … E Le genou est demi-fléchi

QI 67 Lequel (lesquels) de ces tests recherche(nt) un conflit sous-acromial ? … A Neer … B Gerber … C Patte … D Jobe … E Yocum

QI 68 Quelle(s) lésion(s) du genou est (sont) typique(s) d'une laxité en valgus en extension ? … A LCT isolé … B LCT + LCA … C LCF isolé … D LCF + LCA … E LCF + LCP

QI 69 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les traumatismes en varus équin de la cheville de l'enfant avant fermeture des cartilages de conjugaison ? … A La radiographie est systématique … B On retrouve fréquemment un hématome dit en « œuf de pigeon » … C Les douleurs en regards des structures ligamentaires sont supérieures à celles d'un adulte pour un même traumatisme … D Le traitement n'est jamais orthopédique … E Le traitement est chirurgical

QI 70 Quel(s) traitement(s) peu(ven)t être préconisé(s) dans l'arthrose de genou ? … A Les PUC … B Les PTG … C Les injections de corticoïdes intra-articulaires … D Les injections d'acide hyaluronique intra-articulaires … E Les ostéotomies

QI 71 Quel(s) est (sont) le(s) couple(s) de friction retrouvé(s) dans les PTH ? … A Polyéthylène-métal … B Polyéthylène-céramique … C Céramique-céramique … D Céramique-métal … E Métal-métal 14

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 72 Comment se qualifie un trait de fracture formant un angle de 50° par rapport à l'axe de l'os lésé, sans aspect de torsion ? … A Transversal … B Oblique … C Comminutif … D Impacté … E Spiroïde

QI 73 Quelle(s) est (sont) la (les) caractéristique(s) IRM d'une discarthrose Modic III ? … A Hyposignal en pondération T1 … B Hyposignal en pondération T2 … C Hypersignal en pondération T1 … D Hypersignal en pondération T2 … E Signal intermédiaire en pondération T2

QI 74 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la prothèse unicompartimentale du genou ? … A Elle ne remplace qu'un seul des quatre compartiments du genou … B Elle est le plus souvent fémoropatellaire … C Les matériaux utilisés sont identiques à ceux des prothèses tricompartimentales … D Elles ne sont pas indiquées dans la gonarthrose … E Elles ne sont plus utilisées à l'heure actuelle

QI 75 Lequel (lesquels) de ces os appartien(nen)t à la seconde rangée des os du carpe ? … A Le scaphoïde … B Le capitatum … C Le trapézoïde … D Le pisiforme … E Le trapèze

QI 76 Comment s'évalue une anomalie d'un pied de bébé ? … A Quasi exclusivement par l'examen clinique … B Essentiellement par la radiographie … C Par IRM dans la majorité des cas … D Par TDM dans la moitié des cas … E Par scintigraphie osseuse dans 25 % des cas

QI 77 Quelle(s) est (sont) l'(les) étiologie(s) d'un syndrome du canal carpien ? … A L'acromégalie … B La grossesse … C Les tumeurs … D Les maladies de surcharge … E Les synovites « inflammatoires » ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 78 Quelle est la première phase d'inoculation d'une plaie de la main ? … A Phase inflammatoire … B Signes locaux … C Douleur diminuant la nuit … D Pus … E Douleur intense la nuit

QI 80 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) cardinal(aux) de Kanavel ? … A Le doigt en légère flexion … B Un abcès localisé … C Une douleur augmentée par la mise en extension du doigt … D Un purpura de la pulpe … E Un ressaut à la flexion du doigt

QI 81 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le traitement par brochage des fractures de l'extrémité distale du radius ? … A Le but est de maintenir en place la réduction du foyer de fracture … B Le brochage est généralement antérieur … C Le brochage est généralement postérieur … D La méthode de Kapandji comprend un brochage transfocal … E La méthode de Kapandji comprend un brochage mixte

QI 82 Que peut comporter un traitement dit « orthopédique » ? … A Une immobilisation par plâtre … B Une immobilisation par résine … C Une immobilisation par bandage … D Une incision chirurgicale … E L'implant de matériel d'ostéosynthèse

QI 83 Que comprend le segment vertébral antérieur ? … A Les pédicules … B Les lames … C La partie antérieure des corps vertébraux … D Le ligament longitudinal postérieur … E Les processus transverses

QI 84 Quelle(s) est (sont) la (les) caractéristique(s) radiologique(s) normale(s) d'une radiographie du poignet ? … A Un index radio-ulnaire distal négatif … B Un index radio-ulnaire distal nul … C Une pente radiale de 10° … D Une rétroversion de la cavité glénoïde radiale … E Un diastasis radio-ulnaire distal 16

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 85 Quelle est la prévalence de la fracture de l'extrémité supérieure du fémur en France ? … A 15 000 par an … B 50 000 par an … C 75 000 par an … D 100 000 par an … E 200 000 par an

QI 86 À quelle(s) lésion(s) correspond une disjonction acromioclaviculaire de stade I ? … A Une simple élongation ligamentaire … B Une rupture des ligaments coracoclaviculaires … C Une rupture de la chape trapézodeltoïdienne … D Une rupture des ligaments acromioclaviculaires … E Une fracture associée du quart distal de la clavicule

QI 87 À quoi correspond la manœuvre de Kocher ? … A Elle est utilisée dans le cadre des luxations gléno-humérales … B Elle est plus douloureuse que la méthode de Milch … C Le patient doit être détendu … D Le bras est placé en adduction … E Le bras est placé en rotation latérale

QI 88 Lequel de ces signes est le plus reproductible pour rechercher un conflit sous-acromial ? … A Neer … B Gerber … C Patte … D Jobe … E Yocum

QI 89 Quelle(s) lésion(s) du genou est (sont) typique(s) d'une laxité en varus en extension ? … A LCT isolé … B LCT + LCA + LCP … C LCF isolé … D LCF + LCA + LCP … E LCF + LCP

QI 90 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les entorses du ligament collatéral médial de la cheville ? … A Elles sont fréquentes … B Elles surviennent généralement sur un faux pas en éversion … C Elles surviennent généralement sur un faux pas en inversion … D Elles ne touchent que l'enfant … E Elles sont rencontrées dans certains types de fractures bimalléolaires ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 91 Quelle est la présentation typique d'une synovite aiguë transitoire ? … A Un début brutal … B Une boiterie d'esquive … C Une boiterie d'équilibration … D Un état général altéré … E Une limitation de l'amplitude articulaire

QI 92 Comment se déroule la mise en place d'une PTH ? … A La capsule articulaire est ouverte … B La tête fémorale est luxée et retirée … C La mise en place de la tige fémorale est la première partie de l'intervention … D La cavité cotyloïdienne est creusée avec des fraises métalliques … E Des tests avec des implants d'essai sont réalisés

QI 93 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le mécanisme fracturaire dit « indirect » ? … A Il est plus rare que le mécanisme dit « direct » … B La fracture est créée à distance de l'impact … C Le mécanisme qui opère est un transfert d'énergie … D On parle de fracture par impaction … E C'est le mécanisme généralement retrouvé dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius

QI 94 À quel stade correspond un spondylolisthésis de 10 % ? … A Stade 1 … B Stade 2 … C Stade 3 … D Stade 4 … E Stade 5

QI 95 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les prothèses tricompartimentales du genou ? … A Elles sont synonymes de prothèse totale de genou … B Elles peuvent être fixées par du ciment … C L'insert peut être en céramique … D Les prothèses implantées en première intention sont des prothèses dites à glissement … E L'insert peut être mobile

QI 96 Combien d'os comporte le tarse ? … A Cinq … B Six … C Sept … D Huit … E Neuf 18

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 97 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le pied bot varus équin congénital ? … A Il est le plus souvent idiopathique … B Il peut être associé à un syndrome polymalformatif … C Il y a une déformation en équin dans le plan frontal … D Il y a une déformation en supination dans le plan horizontal … E Il y a un varus de l'arrière-pied

QI 98 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le ménisque discoïde ? … A Il s'agit d'une malformation congénitale … B La révélation est tardive, le plus souvent après 40 ans … C Le ménisque est court et plus fin … D Le ménisque perd sa forme triangulaire … E Il n'y a pas d'anomalie de signal à l'IRM

QI 99 Quelle est la deuxième phase d'inoculation d'une plaie de la main ? … A Phase d'abcédation … B Douleur intense mais non augmentée la nuit … C Pus … D Diffusion régionale … E Diffusion générale

QI 100 Quel est le rôle du LCA du genou ? … A Il s'oppose à la translation antérieure du tibia par rapport au fémur … B Il s'oppose à la translation postérieure du tibia par rapport au fémur … C Il s'oppose à la rotation médiale du tibia … D Il s'oppose à la rotation latérale du tibia … E Il ne s'oppose à aucun de ces mouvements

QI 101 Quel est le coût moyen de la prise en charge d'une fracture de l'extrémité supérieure du fémur (hors complication et perte d'autonomie) ? … A 1 000 € … B 5 000 € … C 10 000 € … D 20 000 € … E 50 000 €

QI 102 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le syndrome des loges ? … A Il ne touche que le membre inférieur … B Les signes sensitifs précèdent les signes moteurs … C Aucun examen complémentaire ne peut confirmer le diagnostic … D Les pouls disparaissent après l'apparition des signes moteurs … E L'étirement musculaire est douloureux ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 103 Que comprend le segment vertébral moyen ? … A Les pédicules … B Les lames … C La partie postérieure des corps vertébraux … D Le ligament longitudinal postérieur … E Les processus transverses

QI 104 Que peut comprendre une fracture de Gérard-Marchant ? … A Un déplacement postérieur … B Un déplacement antérieur … C Une fracture de la styloïde ulnaire … D Un trait de refend articulaire … E Une translation latérale

QI 105 Concernant l'épidémiologie des fractures de l'extrémité supérieure du fémur, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Elles touchent plus les femmes … B Elles touchent plus les sujets jeunes … C Elles surviennent majoritairement après 80 ans … D Elles surviennent généralement sur un os ostéoporotique … E Il s'agit le plus souvent de fracture pathologique

QI 106 À quelle lésion correspond une disjonction acromioclaviculaire de stade II ? … A Une simple élongation ligamentaire … B Une rupture des ligaments coracoclaviculaires … C Une rupture de la chape trapézodeltoïdienne … D Une rupture des ligaments acromioclaviculaires … E Une fracture associée du quart distal de la clavicule

QI 107 Quelle doit être la durée d'immobilisation après un premier épisode de luxation gléno-humérale antérieure ? … A 3 semaines chez le sujet jeune … B 6 semaines chez le sujet jeune … C 9 semaines chez le sujet jeune … D 3 semaines chez le sujet âgé … E 6 semaines chez le sujet âgé

QI 108 Quel(s) muscle(s) teste le signe de Jobe ? … A Infra-épineux … B Petit rond … C Supra-épineux … D Tendon du long biceps … E Aucun de ces muscles 20

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 109 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le test de Trillat-Lachman ? … A Il se réalise à 90° de flexion … B Un arrêt « dur » est normal … C Un arrêt « mou » retardé signe une atteinte du LCA … D Il est synonyme de pivot shift test … E Il est synonyme de jerk-test

QI 110 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le cartilage de conjugaison ? … A Il correspond à l'épiphyse … B Il correspond à la physe … C Il correspond à la métaphyse … D Il donne le cartilage articulaire … E Il est fertile au niveau du genou

QI 111 Que peut-on retrouver à la radiographie dans le cadre d'une synovite aiguë transitoire ? … A Une radiographie normale … B Une lésion osseuse … C Un épanchement articulaire … D Un épaississement des parties molles … E Un amincissement de l'interligne articulaire

QI 112 Quel(s) est (sont) le(s) plan(s) refermé(s) après pose d'une PTH ? … A Aucun plan … B La capsule … C Les muscles … D La graisse … E La peau

QI 113 Quelle est la perte sanguine moyenne d'une fracture du fémur ? … A 100 mL … B 500 mL … C 1 L … D 2 L … E 5 L

QI 114 À quel stade correspond un spondylolisthésis de 20 % ? … A Stade 1 … B Stade 2 … C Stade 3 … D Stade 4 … E Stade 5 ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 115 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les prothèses tricompartimentales du genou ? … A Elles visent à remplacer en totalité les surfaces articulaires détruites du genou … B Le matériau utilisé pour la pièce fémorale est un alliage chrome-cobalt … C L'embase tibiale est toujours cimentée … D L'embase tibiale est formée d'un alliage chrome-cobalt … E L'insert fémorotibial est radio-opaque

QI 116 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le tarse ? … A Il comporte six os … B Le cuboïde s'articule avec le cunéiforme médial … C L'os naviculaire est médial … D Le talus s'articule avec l'os naviculaire … E Le cunéiforme intermédiaire s'articule avec le deuxième métatarsien

QI 117 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le périoste chez l'enfant ? … A C'est une gaine fibrovasculaire épaisse … B Il est très solide … C Il permet la croissance en longueur … D Il a un rôle actif dans l'ostéogenèse réparatrice … E Il limite l'hématome

QI 118 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la maladie d'OsgoodSchlatter ? … A Elle est asymptomatique … B Elle touche préférentiellement l'adulte jeune … C Elle prédomine au niveau du coude … D Le diagnostic est clinique … E Le sex-ratio est de 1

QI 119 Quelle est la troisième phase d'inoculation d'une plaie de la main ? … A Phase d'abcédation … B Phase de complication … C Ostéoarthrite … D Phlegmon des gaines … E Évacuation cutanée

QI 120 Quel est le rôle du LCP du genou ? … A Il s'oppose au déplacement vers l'arrière du tibial par rapport au fémur … B Il s'oppose à la translation antérieure du tibia par rapport au fémur … C Il s'oppose à la rotation médiale du tibia … D Il ne s'oppose à aucun de ces mouvements … E Il s'oppose à tous ces mouvements 22

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 121 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) sur les particularités de l'os de l'enfant ? … A L'os du petit enfant a une structure différente de celui de l'adulte, il est plus chargé en eau … B Il est mécaniquement moins résistant que celui de l'adulte … C Une grande partie est constituée d'une maquette cartilagineuse (non visible sur une radiographie) qui va progressivement s'ossifier au cours de la croissance … D Au fur et à mesure que l'enfant grandit apparaissent au sein de la maquette cartilagineuse des noyaux d'ossification … E En fin de croissance, toute la maquette cartilagineuse aura disparu et se sera ossifiée

QI 122 Quelle est la prise en charge en première intention d'un syndrome des loges de l'avant-bras sous plâtre ? … A Fendre le plâtre … B Un retrait immédiat du plâtre … C Une fasciotomie … D Une fasciectomie … E Des incisions de décharge

QI 123 Que peut-on retrouver à l'examen clinique en cas de rupture du tendon terminal de l'appareil extenseur des doigts longs ? … A Un doigt en « maillet » … B Un doigt en « boutonnière » … C Un doigt en « col de cygne » … D Un doigt en « griffe » … E Un « mallet finger »

QI 124 Que peut comprendre une fracture de Goyrand-Smith ? … A Un déplacement postérieur … B Un déplacement antérieur … C Une fracture de la styloïde ulnaire … D Une fracture du scaphoïde … E Une translation latérale

QI 125 Quelle est la mortalité à 1 an de la population victime d'une fracture de l'extrémité supérieure du fémur ? … A Moins de 2 % … B 5 % … C 10 % … D 20 % … E 50 %

QI 126 À quelle lésion correspond une disjonction acromioclaviculaire de stade III ? … A Une simple élongation ligamentaire … B Une rupture des ligaments coracoclaviculaires … C Une rupture de la chape trapézodeltoïdienne … D Une rupture des ligaments acromioclaviculaires … E Une fracture associée du quart distal de la clavicule ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 127 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant l'immobilisation après un premier épisode de luxation gléno-humérale antérieure ? … A C'est un traitement orthopédique … B On utilise un traitement de type Dujarrier … C Le bras est immobilisé le long du corps en rotation médiale … D Le coude est fléchi à 90° … E Elle est conservée uniquement le jour

QI 128 Quel(s) muscle(s) teste le signe de Patte ? … A Les rotateurs latéraux … B Le supra-épineux … C L'infra-épineux … D Le petit rond … E Le subscapulaire

QI 129 Quelle(s) incidence(s) doi(ven)t être prescrite(s) en cas de traumatisme du genou à la recherche de fracture ? … A Un cliché de face … B Un cliché de profil … C Un cliché de trois quarts … D Un cliché en schuss … E Un cliché « défilé fémoropatellaire »

QI 130 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les déformations plastiques chez l'enfant ? … A Il s'agit de déformation réversible … B Il n'existe pas de perte de la continuité corticale … C La croissance permet toujours un remodelage complet … D L'immobilisation n'est pas nécessaire … E La réduction n'est pas indiquée passé 12 ans

QI 131 Quelle(s) est (sont) la (les) caractéristique(s) du liquide articulaire dans le cadre d'une synovite aiguë transitoire ? … A Liquide mécanique … B Liquide inflammatoire … C Liquide purulent … D Liquide hématique … E Liquide riche en microcristaux

QI 132 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant l'usure du matériel d'une PTH ? … A Elle est inéluctable au-delà de 25 ans … B Elle est douloureuse … C Elle justifie une surveillance radiologique régulière … D Elle peut conduire à une réintervention … E Elle est d'autant plus rapide que le patient est actif 24

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 133 Quelle est la perte sanguine moyenne d'une fracture du tibia ? … A 100 mL … B 500 mL … C 1 L … D 2 L … E 5 L

QI 134 À quel stade correspond un spondylolisthésis de 70 % ? … A Stade 1 … B Stade 2 … C Stade 3 … D Stade 4 … E Stade 5

QI 135 Quel(s) est (sont) le(s) ligament(s) et tendon(s) préservé(s) lors de la pose d'une PTG ? … A Le LCA … B Le LCP … C Les LCT … D Les LCF … E Le tendon patellaire

QI 136 Quel(s) est (sont) le(s) point(s) d'appui majeur(s) normal(aux) du pied ? … A La tête du premier métatarsien … B La tête du quatrième métatarsien … C L'os cuboïde … D La grosse tubérosité du calcanéum … E L'os naviculaire

QI 137 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les fractures en bois vert ? … A Elles sont diaphysaires … B Le périoste est conservé dans la concavité … C Le périoste est conservé dans la convexité … D Les corticales sont rompues dans la concavité … E Les corticales sont rompues dans la convexité

QI 138 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la maladie d'OsgoodSchlatter ? … A C'est la souffrance de l'insertion basse du tendon rotulien au niveau de la tubérosité tibiale antérieure … B Elle peut entraîner une gêne importante dans la pratique sportive … C Elle se manifeste cliniquement par une douleur précise sur la tubérosité tibiale antérieure … D Elle est souvent accompagnée d'un épanchement articulaire … E Elle entraîne dans 20 % des cas une hémarthrose ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 139 Sur quel(s) terrain(s) surviennent préférentiellement les infections des mains ? … A Chez l'immunodéprimé … B Chez le diabétique … C Alcoolisme chronique … D Chez l'usager de drogue … E Tabagisme

QI 140 Quel(s) est (sont) le(s) rôle(s) des ménisques du genou ? … A La répartition des contraintes … B L'amélioration de la lubrification articulaire … C La stabilisation des plateaux tibiaux … D La stabilisation du genou dans le plan frontal … E La limitation des rotations

QI 141 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le périoste chez l'enfant ? … A Il a une résistance mécanique importante … B Il est moins épais que chez l'adulte … C Il est présent d'un cartilage de croissance à l'autre collé sur la métaphyse et l'épiphyse … D Il produit rapidement (en 2–3 semaines) un cal d'origine périosté (cal externe) qui noie la fracture d'un nuage osseux … E Il permet de remodeler la fracture en effaçant les imperfections de la réduction

QI 142 Quelle est la prise en charge d'un syndrome des loges de la jambe ? … A Un traitement antalgique … B Une fasciotomie … C Une fasciectomie … D Une aponévrotomie … E Une neurolyse

QI 143 Que peut-on retrouver à l'examen clinique en cas de bandelette médiane de l'appareil extenseur des doigts long ? … A Un doigt en « maillet » … B Un doigt en « boutonnière » … C Un doigt en « col de cygne » … D Un doigt en « griffe » … E Un « mallet finger »

QI 144 Que peut comprendre une fracture de Pouteau-Colles ? … A Un déplacement postérieur … B Un déplacement antérieur … C Une fracture de la styloïde ulnaire … D Aucun déplacement … E Une translation latérale 26

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 145 Quelle est la déformation typique induite par une fracture de l'extrémité supérieure du fémur ? … A Rotation latérale … B Rotation médiale … C Raccourcissement … D Adduction … E Abduction

QI 146 À quelle(s) lésion(s) correspond une disjonction acromioclaviculaire de stade IV ? … A Une simple élongation ligamentaire … B Une rupture des ligaments coracoclaviculaires … C Une rupture de la chape trapézodeltoïdienne … D Une rupture des ligaments acromioclaviculaires … E Une fracture associée du quart distal de la clavicule

QI 147 De quelle durée doit être la dispense sportive après une luxation gléno-humérale antérieure chez un sujet jeune (premier épisode) ? … A 2 semaines … B 4 semaines … C 2 mois … D 6 mois … E 12 mois

QI 148 Quel traitement peut-on proposer pour les tendinopathies hyperalgiques de la coiffe des rotateurs ? … A Des AINS … B De la physiothérapie … C Du repos … D Une infiltration intra-articulaire de corticoïdes … E Une infiltration sous-acromiale de corticoïdes

QI 149 Que permet de voir la radiographie standard lors d'un traumatisme du genou ? … A Une subluxation … B Une fracture du tibia … C Une fracture de la patella … D Un épanchement articulaire … E Un bâillement articulaire

QI 150 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les fractures « en motte de beurre » de l'enfant ? … A Il s'agit d'un tassement trabéculaire … B Elles intéressent la diaphyse … C Elles intéressent l'épiphyse … D Elles intéressent la physe … E Elles doivent être réduites ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 151 Quelle(s) est (sont) la (les) pathologie(s) responsable(s) de chute selon la HAS ? … A L'insuffisance cardiaque … B Les troubles du rythme … C Les infections … D L'hypoglycémie … E Les AVC

QI 152 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le descellement de PTH ? … A Il conduit à la réapparition de douleurs … B Il peut être lié à une usure du ciment … C Il peut être lié à une usure de l'os … D Il peut être d'origine septique … E Il peut conduire à une reprise chirurgicale

QI 153 Quelle est la perte sanguine moyenne d'une fracture fermée du radius ? … A 150 mL … B 500 mL … C 1 L … D 2 L … E 5 L

QI 154 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le périoste ? … A C'est un tissu conjonctif … B Il est minéralisé … C Il est radio-opaque … D Une agression tumorale peut entraîner une réaction périostée … E Une agression infectieuse peut entraîner une réaction périostée

QI 155 Quelle(s) est (sont) la (les) complication(s) précoce(s) possible(s) d'une pose de PTG ? … A L'anémie … B L'hématome … C L'infection … D La fracture … E La luxation

QI 156 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les arches du pied ? … A Elles sont au nombre de quatre … B L'arche transversale est tendue entre les deux points d'appui antérieurs … C L'arche longitudinale médiale est tendue entre le point d'appui postérieur et antéromédial … D Il n'y a pas d'arche latérale … E L'arche moyenne est la plus courbée

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ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 157 Comment est mesurée une inégalité de longueur de membre inférieur ? … A La mesure s'effectue entre l'épine iliaque antéro-inférieure et la malléole médiale en position couchée … B La mesure s'effectue entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole médiale en position couchée … C La mesure s'effectue entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole latérale en position couchée … D La mesure s'effectue entre le grand trochanter et la malléole médiale en position couchée … E La mesure s'effectue entre le grand trochanter et la malléole latérale en position couchée

QI 158 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les examens complémentaires dans la maladie d'Osgood-Schlatter ? … A La radiographie du genou de face est plus adaptée que la radiographie du genou de profil … B Si une radiographie est réalisée, elle doit être faite avec des rayons X dits « mous » … C La principale anomalie porte sur l'insertion patellaire du tendon patellaire … D La principale anomalie porte sur l'insertion patellaire du tendon quadricipital … E On retrouve un hypersignal en regard de la tubérosité tibiale en IRM pondérée en T2

QI 159 Quel est le germe le plus souvent retrouvé dans les infections des mains ? … A Streptococcus … B Staphylococcus aureus … C Entérobactéries … D Clostridium … E Polymicrobien QI 160 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la synoviale du genou ? … A Elle est composée de fibres élastiques … B Elle a un rôle de protection contre les infections … C Elle sécrète le liquide synovial … D Elle a un rôle de lubrification du cartilage … E Elle a un rôle de nutrition du cartilage QI 161 À quoi correspond le mécanisme lésionnel du rachis cervical dit « whiplash » ? … A À une compression axiale … B À une hyperflexion sans rotation … C À une hyperflexion suivie d'une extension … D À une hyperflexion avec rotation … E À une hyperextension QI 162 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le syndrome de Volkmann ? … A Il s'agit d'une rétraction musculaire séquellaire … B Il touche essentiellement le membre inférieur … C On note généralement une hypoesthésie … D L'origine de l'atteinte est ischémique … E Il a été décrit chez l'enfant

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 163 À quel(s) type(s) de lésion(s) les plaies de la face dorsale des doigts exposent-elles essentiellement ? … A Nerveuses … B Vasculaires … C Musculaires … D Tendineuses … E Articulaires

QI 164 Que peut-on retrouver cliniquement lors d'une fracture de Pouteau-Colles ? … A Une attitude des traumatisés du membre supérieur … B Une impotence fonctionnelle … C Une déformation en « dos de fourchette » … D Une déformation en « ventre de fourchette » … E Une main bote radiale

QI 165 Laquelle (lesquelles) de ces fractures n'est (ne sont) pas déplacée(s) ? … A Garden I non engrenée … B Garden I engrenée … C Garden II … D Garden III … E Garden IV

QI 166 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) clinique(s) d'une luxation antérieure de l'épaule ? … A Une touche de piano … B Une vacuité de la cavité glénoïdale scapulaire … C Une déformation en coup de hache … D Un comblement du sillon deltopectoral … E Un signe de l'épaulette

QI 167 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les luxations gléno-humérales antérieures ? … A Une encoche humérale est un facteur de risque d'instabilité … B Une encoche de Malgaigne est synonyme d'encore humérale … C La fracture du tubercule majeur n'est retrouvée que dans moins de 2 % des cas … D La lésion de Bankart touche le col fémoral … E La lésion de Bankart touche le trochin

QI 168 Dans le cadre d'un traumatisme du genou, quelle(s) lésion(s) comprend la triade antéro-interne ? … A LCF … B PAPE … C LCT … D PAPI … E LCA 30

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 169 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) cardinal(aux) d'atteinte méniscale du genou ? … A La douleur … B La sensation d'instabilité … C L'hémarthrose récidivante … D Le blocage itératif en extension … E Le déboîtement

QI 170 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le coude ? … A A la naissance, l'épiphyse est entièrement cartilagineuse … B On dénombre six noyaux d'ossification secondaire … C C'est le lieu de la majorité de la croissance du membre supérieur … D Le muscle le plus souvent touché dans les fractures du coude est le brachial antérieur … E L'un des traitements des fractures de la palette humérale est la méthode de Blount

QI 171 De quel(s) matériel/matériaux peut être constitué l'insert d'une PTH ? … A De céramique … B De métal … C De polyéthylène … D D'alumine … E De plastique

QI 172 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la dysplasie de hanche ? … A C'est une affection congénitale … B Elle prédispose à l'arthrose … C Une prise en charge chirurgicale précoce par couverture chirurgicale de la tête du fémur peut limiter voire enrayer le processus dégénératif … D Les ostéotomies fémorales sont fréquentes dans ce contexte … E Parfois, une décision de non intervention chirurgicale est prise au prix d'une arthrose précoce

QI 173 Quelle est la perte sanguine moyenne d'une fracture fermée du bassin ? … A 150 mL … B 500 mL … C 1 L … D 2 L … E 5 L

QI 174 Quand peut-on voir le périoste à la radiographie chez un adulte ? … A Toujours … B Dans 90 % des cas dans le cadre physiologique … C Lors d'une agression tumorale … D Lors d'une agression inflammatoire … E Lors d'une agression infectieuse ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 175 Quelle(s) est (sont) la (les) complication(s) précoce(s) fréquente(s) d'une pose de PTG ? … A L'anémie … B L'hématome … C L'infection … D La fracture … E La luxation

QI 176 Lequel (lesquels) de ces os appartient(appartiennent) à la main ? … A Le lunatum … B Le cuboïde … C Le calcanéus … D Le deuxième métacarpien … E La phalange proximale de l'index

QI 177 Quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) possible(s) d'inégalités de longueur des membres inférieurs (ILMI) d'un enfant ? … A Traumatiques … B Infectieuses … C Vasculaires … D Tumorales … E Neurologiques

QI 178 Qu'est-ce que le syndrome de Sinding-Larsen-Johansson ? … A Une pathologie touchant l'enfant … B Une pathologie se manifestant par une douleur spontanée sur la pointe de la patella … C Une pathologie ne se traduisant par aucune anomalie à l'IRM … D Une pathologie prédominant sur le membre supérieur … E Une pathologie dont le traitement est le plus souvent chirurgical

QI 179 Quel est le second germe le plus souvent retrouvé dans les infections des mains ? … A Streptococcus … B Staphylococcus aureus … C Entérobactéries … D Clostridium … E Polymicrobien

QI 180 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la patella ? … A C'est un os sésamoïde … B Elle est située dans la terminaison tendineuse du quadriceps … C Elle a un rôle de poulie … D Elle stabilise le système extenseur … E Elle augmente le levier d'action 32

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 181 Concernant la rupture du ligament transverse passant derrière la dent de C2, quel(s) écart(s) entre l'arc antérieur de C1 et l'odontoïde peut montrer la radiographie de profil simple et dynamique ? … A Un écart de plus de 1 mm … B Un écart de plus de 2 mm … C Un écart de plus de 4 mm … D Un écart de plus de 6 mm … E Un écart de plus de 8 mm

QI 182 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) clinique(s) de la phase chaude du syndrome douloureux régional complexe (algoneurodystrophie) ? … A Douleurs … B Allodynie … C Raideur … D Œdème … E Atrophie

QI 183 À quel(s) type(s) de lésion(s) les plaies de la face palmaire des doigts exposent-elles essentiellement ? … A Nerveuses … B Vasculaires … C Musculaires … D Tendineuses … E Articulaires

QI 184 Que peut-on retrouver cliniquement lors d'une fracture de Gérard-Marchant ? … A Une attitude des traumatisés du membre supérieur … B Une impotence fonctionnelle … C Une déformation en « dos de fourchette » … D Une déformation en « ventre de fourchette » … E Une main bote radiale

QI 185 Laquelle (lesquelles) de ces fractures n'est (ne sont) pas déplacée(s) en coxa valga ? … A Garden I … B Garden II … C Garden III … D Garden IV … E Aucune

QI 186 Dans quel(s) cadre(s) se rencontre le signe de Berger en traumatologie ? … A La fracture de la clavicule … B La luxation gléno-humérale antérieure … C La rupture du ligament croisé antérieur … D L'entorse du genou … E L'entorse de la cheville ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 187 Quelle est la fréquence des ruptures de la coiffe des rotateurs lors d'une luxation gléno-humérale antérieure à 50 ans ? … A 90 %

QI 188 Dans le cadre d'un traumatisme du genou, quelle(s) lésion(s) comprend la triade antéro-externe ? … A LCF … B PAPE … C LCT … D PAPI … E LCA

QI 189 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le test de MacMurray ? … A Il teste le LCP … B Il teste le LCA … C Il est pathognomonique d'une lésion du LCA … D Il se réalise genou en extension … E Il se réalise en appliquant une rotation latérale au genou QI 190 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le changement de prothèse de hanche ? … A Le descellement est souvent lié à l'usure naturelle de la prothèse … B Le descellement est le plus souvent septique … C Le descellement est un risque de fracture … D Une greffe osseuse est parfois nécessaire … E C'est une intervention rapide QI 191 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les PTH ? … A L'insert peut être en métal … B L'insert est toujours présent … C Le métal back est toujours présent … D Il existe des cotyles dit à double mobilité … E Il s'agit le plus souvent de prothèses de resurfaçage

QI 192 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la dysplasie de hanche ? … A On parle de dysplasie cotyloïdienne quand le défaut de couverture concerne le bassin … B Plusieurs interventions chirurgicales peuvent être proposées … C Une triple ostéotomie peut être proposée … D Une technique de butée percutanée peut être proposée … E La technique de butée percutanée empêche toute pose de PTH future

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ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 193 Quelle est la cause la plus fréquente de brûlure ? … A Les accidents de travail … B Les accidents domestiques … C Les AVP … D Les TS … E Les agressions

QI 194 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) clinique(s) local(aux) typique(s) de la gangrène gazeuse ? … A Douleur en striction du membre … B Crépitation neigeuse … C Œdème … D Multiples adénopathies … E Odeur putride

QI 195 Quelle(s) est (sont) la (les) complication(s) précoce(s) rare(s) d'une pose de PTG ? … A L'anémie … B L'hématome … C L'infection … D La fracture … E La luxation

QI 196 Combien de phalange(s) proximale(s) comporte la main droite ? … A Aucune … B Une … C Quatre … D Cinq … E Dix

QI 197 À quel âge apparaît l'os sésamoïde du pouce chez le garçon ? … A 11 ans … B 13 ans … C 15 ans … D 17 ans … E 19 ans

QI 197 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la maladie de Scheuerman ? … A Elle se manifeste par une cyphose … B La déformation est raide … C La déformation est indolore … D Il y a une cunéiformisation des vertèbres … E Les plateaux vertébraux sont irréguliers

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées QI 198 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le bilan complémentaire dans le cadre d'un panaris ? … A La radiographie est utile … B La radiographie ne recherche qu'une ostéolyse … C Une ostéolyse compliquant un panaris n'est pas visible sur un cliché standard … D Une IRM est souvent utile … E Un scanner est souvent utile

QI 199 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les kystes poplités ? … A Ils peuvent se rompre … B Ils peuvent être secondaires à un traumatisme du genou … C Ils sont visibles à l'échographie … D Ils contiennent de la graisse … E Ils ont en lien avec la cavité articulaire

QI 200 Comment classez-vous une ostéonécrose de la tête fémorale selon la classification de Ficat en cas de dissection sous-chondrale sans perte de la sphéricité de la tête ? … A Stade 0 … B Stade 1 … C Stade 2 … D Stade 3 … E Stade 4

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE Dossiers progressifs DP 1 (+++) Vous recevez aux urgences Madame D., âgée de 62 ans, qui vient de glisser dans les escaliers et s'est réceptionné sur sa main droite. Elle a terriblement mal et n'a même plus la force de tenir son sac à main. Vous constatez lors de l'inspection que son poignet est œdématié. Madame D. ne prend aucun traitement. Elle ne présente pas d'antécédent majeur. Vous suspectez une fracture de l'extrémité distale du radius droit. Question 1 Quelle(s) est (sont) le(s) bonne(s) réponse(s) concernant les fractures de l'extrémité inférieure du radius ? … A Ce sont les fractures les plus fréquentes du membre supérieur … B Elles s'observent à tout âge … C Leur mécanisme lésionnel est le plus souvent direct … D Leur mécanisme lésionnel est le plus souvent en compression-flexion … E Le déplacement est le plus souvent antérieur Question 2 Quel(s) déplacement(s) post-traumatique(s) allez-vous retrouver au niveau du poignet de votre patiente en cas de mécanisme lésionnel en « compression-flexion » ? … A Un déplacement antérieur … B Un déplacement postérieur … C Un déplacement radial … D Un déplacement ulnaire … E Un déplacement essentiellement en impaction Question 3 Quelle(s) déformation(s) du poignet allez-vous cliniquement retrouver chez votre patiente si elle présente une fracture de Goyrand-Smith ? … A Une déformation dite en « dos de fourchette » … B Une déformation dite en « ventre de fourchette » … C Une main bote radiale … D Une translation médiale … E Une déformation en baïonnette latérale Question 4 Vous examinez le poignet de votre patiente ; vous constatez une déformation en dos de fourchette. Avec quel(s) diagnostic(s) cette déformation est-elle compatible ? … A Une fracture de Pouteau-Colles … B Une fracture de Goyrand-Smith … C Une fracture de Gérard-Marchant … D Une fracture avec déplacement postérieur et refend articulaire … E Une fracture avec déplacement postérieur sans refend articulaire Question 5 Vous retrouvez le signe de Laugier à l'examen physique de votre patiente. À quoi correspond ce signe ? … À À une ascension du processus styloïde radial … B À une horizontalisation de la ligne bistyloïdienne … C À un index radio-ulnaire distal positif … D À une fracture associée du scaphoïde … E À une fracture de la styloïde ulnaire Pôle locomoteur : orthopédie/traumatologie et rhumatologie © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 6 Quel diagnostic devriez-vous prioritairement évoquer si Madame D. présentait une douleur localisée au niveau de la tabatière anatomique sans aucune déformation du poignet ? … A Une fracture du 1er métacarpien … B Une fracture du 5e métacarpien … C Une fracture du scaphoïde … D Une fracture du capitatum … E Une fracture du lunatum Question 7 Quel bilan radiologique devez-vous prescrire en première intention à Madame D. ? … A Une radiographie du poignet droit de face … B Une radiographie du poignet droit de profil … C Une radiographie du poignet droit de ¾ … D Une radiographie du poignet gauche de face … E Une incidence spécifique du scaphoïde Question 8 Quand la réalisation d'un examen tomodensitométrique du poignet est-elle justifiée ? … A En cas de fracture bilatérale des poignets du sujet âgé … B En cas de fracture associée du scaphoïde … C En cas de fracture complexe chez un sujet jeune … D En cas de fracture associée du 1er métatarsien … E En cas de fracture associée du 5e métatarsien Question 9 Voici les clichés obtenus :

Quelle(s) est (sont) le(s) bonne(s) réponse(s) ? … A Il y a une bascule postérieure de profil … B L'index radio-ulnaire distal est négatif … C Il y a un trait de refend articulaire … D Il y a une fracture associée du scaphoïde … E Il y a une horizontalisation de la ligne bistyloïdienne de face Question 10 À quelle perte sanguine moyenne s'expose Madame D. pour sa fracture du radius ? … A 20 mL … B 200 mL … C 500 mL … D 1L … E 2L 38

ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 11 Vous retenez le diagnostic de fracture de Pouteau-Colles non compliquée. Quelle va être votre prise en charge initiale ? … A Immobilisation du poignet grâce à une attelle amovible … B Antalgiques per os … C Ablation des bijoux … D Réduction en urgence par manœuvre externe sous MEOPA … E Traitement chirurgical en urgence absolue sous 6 heures Question 12 Quel traitement spécifique pouvez-vous proposer pour la fracture de Madame D. ? … A Un traitement orthopédique sans réduction … B Un traitement orthopédique après réduction … C Une ostéosynthèse par brochage à foyer ouvert … D Une ostéosynthèse par brochage à foyer fermé … E Une ostéosynthèse par plaque console antérieure Question 13 Comment réalisez-vous la réduction de la fracture par manœuvres externes ? … A Traction … B Extension … C Flexion … D Inclinaison radiale … E Inclinaison ulnaire Question 14 Quel(s) est (sont) le(s) critère(s) radiologique(s) de réduction ? … A Une pente radiale de –25° … B Un index radio-ulnaire distal de +3 mm … C Un index radio-ulnaire distal négatif … D Une antéversion de la cavité glénoïde radiale de 10° … E Une horizontalisation de la ligne bistyloïdienne Question 15 Une ostéosynthèse par brochage selon la technique de Kapandji est réalisée. Pendant combien de temps, en dehors de toute complication, allez-vous laisser le matériel en place ? … A 1–2 semaines … B 3–4 semaines … C 6–8 semaines … D 10–12 semaines … E À vie

DP 2 (+++) Interne de chirurgie orthopédique, vous êtes appelé pour examiner Éric, jeune handballeur qui a violemment chuté sur la paume de sa main droite lors d'un match. Son bras droit le fait souffrir. C'est la première fois qu'un tel accident lui arrive. Il n'a jamais été opéré et ne présente aucune comorbidité. Question 1 Qu'allez-vous retrouver en cas de disjonction acromioclaviculaire ? … A Une saillie de l'acromion … B Un signe de l'épaulette … C Un signe de la touche de piano … D Une déformation en coup de hache latéral … E Un comblement du sillon deltopectoral ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 2 Vous retrouvez une vacuité de la cavité glénoïdale scapulaire droite à l'examen physique. Quel diagnostic suspectez-vous ? … A Une fracture de la clavicule … B Une luxation gléno-humérale … C Une disjonction acromioclaviculaire … D Une fracture du col chirurgical de l'humérus … E Une disjonction sterno-claviculaire Question 3 Vous suspectez une luxation scapulo-humérale antérieure. Quelle doit être votre attitude dans le box des urgences ? … A Rechercher une complication vasculaire en prenant les pouls distaux … B Rechercher une atteinte du nerf axillaire … C Consigner l'examen par écrit … D Réduire la luxation par manœuvre externe … E Immobiliser le membre après réduction Question 4 L'externe qui a examiné votre patient a marqué dans son observation « signe de Berger ». Qu'en pensez-vous ? … A C'est l'attitude vicieuse en adduction et rotation latérale élastique retrouvée chez votre patient … B C'est l'attitude vicieuse en adduction et rotation latérale non élastique retrouvée chez votre patient … C C'est l'attitude vicieuse en abduction et rotation médiale élastique retrouvée chez votre patient … D C'est l'attitude vicieuse en abduction et rotation latérale élastique retrouvée chez votre patient … E C'est l'attitude vicieuse en abduction et rotation latérale non élastique retrouvée chez votre patient Question 5 Quel bilan prescrivez-vous à votre patient ? … A Une radiographie de face de l'épaule … B Un cliché de profil de Lamy … C Un cliché de face de la clavicule … D Un cliché de profil du coude … E Une incidence de l'articulation acromioclaviculaire Question 6 Voici la radiographie de votre patient :

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Qu'en concluez-vous ? … A Il s'agit d'une luxation antérieure … B Il s'agit d'une luxation postérieure … C On retrouve une fracture associée du col chirurgical … D Il existe une disjonction acromioclaviculaire stade III … E Il existe des éléments en faveur d'une tumeur osseuse de découverte fortuite Question 7 Vous envisagez une réduction selon la technique de Milch. Comment la réalisez-vous ? … A Le bras est placé en adduction puis rotation latérale … B Le bras est placé progressivement en rotation latérale et abduction … C Le bras est placé progressivement en rotation latérale et adduction … D La tête humérale est repoussée d'une main … E Le bras est ramené en rotation médiale Question 8 Voici le cliché post-réduction que vous avez demandé :

Que constatez-vous ? … A La luxation n'a pas été réduite … B Le cliché est normal … C On retrouve une fracture du tubercule majeur … D On retrouve une encoche humérale … E On retrouve une fracture du col chirurgical Question 9 Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) ? … A Elle signe le plus souvent une fragilité osseuse … B Elle doit faire réaliser un bilan d'ostéoporose secondaire … C Elle survient dans moins de 10 % des cas de première luxation … D C'est un facteur d'instabilité secondaire … E Elle est sans incidence Question 10 Quelle prise en charge initiale proposez-vous à Éric ? … A Un simple traitement antalgique … B Une immobilisation en « 8 » … C Une immobilisation de type Dujarrier ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs … D Un traitement arthroscopique en urgence … E Un traitement chirurgical en urgence Question 11 Vous optez pour une immobilisation de type Dujarrier. Pendant combien de temps allez-vous la maintenir ? … A 1 semaine … B 3 semaines … C 6 semaines … D 10 semaines … E 12 semaines Question 12 Votre externe vous questionne sur la rupture associée de la coiffe des rotateurs. Que lui répondez-vous ? … A Elle touche environ 50 % des patients de moins de 30 ans … B Elle est plus fréquente chez le sujet jeune car les traumatismes sont plus violents … C La rupture du subscapulaire est rare … D La lésion du supra-épineux est rare … E L'arthroscanner permet de confirmer le diagnostic Question 13 Malgré votre prise en charge, votre patient présente plusieurs récidives, de plus en plus fréquentes et rapprochées. Vous envisagez un traitement chirurgical (butée osseuse antérieure). Votre patient vous questionne sur ce traitement. Que lui répondez-vous ? … A Il s'agit de la technique dite de Bankart … B Une ostéotomie du processus coracoïde est réalisée … C Un morceau d'os est placé en avant de la glène … D Des vis d'ostéosynthèse sont nécessaires … E Les mouvements de l'épaule normaux ne sont pas gênés Question 14 Comment se déroulent les suites postopératoires d'une telle intervention ? … A Des soins locaux sont nécessaires … B Un traitement antalgique est prescrit … C Une immobilisation de l'épaule est nécessaire … D Une rééducation est nécessaire … E L'ablation des vis d'ostéosynthèse est programmée à 18 mois Question 15 Quelle(s) consigne(s) et information(s) devez-vous donner à votre patient ? … A La pratique du rugby doit être prohibée … B La pratique du tennis doit être prohibée … C La pratique du handball est possible … D La pratique du basket est possible … E Les récidives sont rares

DP 3 (+++) Vous recevez aux urgences Madame D. âgée de 70  ans. Elle a chuté dans sa salle de bain le matin même vers 7 h alors qu'elle se préparait pour aller faire ses courses après que son chat se soit malicieusement faufilé entre ses pieds. Elle se plaint d'une douleur

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs de la hanche gauche mais ce qui la contrarie le plus, c'est la crainte de ne plus pouvoir marcher « comme avant », elle qui « faisait tout sans même l'aide d'une canne », vous dit-elle. Son dernier repas remonte à la veille. L'externe des urgences qui a examiné Madame D. avant vous a prescrit un bilan radiologique dont voici l'un des clichés :

Question 1 Que constatez-vous sur cette radiographie ? … A Aucune anomalie … B Une fracture pertrochantérienne … C Une fracture du grand trochanter … D Une fracture cervicale vraie … E Une tumeur osseuse maligne Question 2 Comment classez-vous cette fracture ? … A Garden I … B Garden II … C Garden III … D Garden IV … E Garden V Question 3 Vous retenez le diagnostic de fracture cervicale vraie Garden  I de l'extrémité proximale du fémur gauche. Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant ces fractures ? … A Ce sont les fractures les plus fréquentes parmi les fractures cervicales vraies … B Le déplacement se fait en coxa vara … C Il peut ne pas y avoir de déplacement … D Le risque de nécrose de la tête est élevé … E Elles sont stables Question 4 Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant l'angle alpha de cette fracture ? … A Il s'évalue facilement sur le cliché de face … B Il est inutile de l'évaluer chez cette patiente … C Il est un indicateur du risque d'ostéonécrose de la tête fémorale … D Plus il est élevé, meilleur est le pronostic … E Il est surtout utile en cas de décision de traitement par arthroplastie totale de hanche

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 5 Votre externe a calculé le score de Parker de Madame  D. et l'a noté dans son dossier médical. Que pensez-vous de cette démarche ? … A Ce score est inutile dans ce contexte … B Ce score permet une évaluation de l'autonomie de la patiente … C Ce score permet une évaluation du risque de nécrose de la tête fémorale en cas de traitement conservateur … D Ce score est spécifique à l'évaluation du risque d'escarre … E Ce score a une influence sur la décision thérapeutique Question 6 À combien évaluez-vous le score de Parker de votre patiente ? … A 3 … B 5 … C 6 … D 9 … E 10 Question 7 Avec le(s)quel(s) de ces scores de Parker les patients sont-ils considérés comme autonomes selon l'HAS ? … A 3 … B 5 … C 7 … D 9 … E 12 Question 8 Quelle prise en charge proposez-vous à Madame D. ? … A Un traitement conservateur … B Une ostéosynthèse … C La pose d'une prothèse cervicocéphalique de hanche … D La pose d'une prothèse intermédiaire de hanche … E La pose d'une prothèse totale de hanche Question 9 Vous optez pour un traitement conservateur par triple vissage du col fémoral. Comment allez-vous réaliser cette ostéosynthèse ? … A À foyer fermé … B Après réduction de la fracture … C Sous contrôle radioscopique … D Après un cliché de contrôle post-réduction … E Après varisation du col Question 10 Quel(s) mesure(s) et traitement(s) adjuvant(s) mettez-vous en place ? … A Une décharge d'un mois … B Une anticoagulation prophylactique … C Des soins locaux … D Un lever précoce … E Un contrôle radiologique régulier

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 11 Vous êtes maintenant appelé au chevet de Monsieur X., 78 ans, qui a également chuté ce jour. Vous découvrez sa radiographie :

Que constatez-vous sur ce cliché ? … A Il s'agit d'une fracture trochantérienne … B Il s'agit d'une fracture Garden I … C Il s'agit d'une fracture Garden II … D Il s'agit d'une fracture Garden III … E Il s'agit d'une fracture Garden IV Question 12 Comment classez-vous cette fracture selon Pauwels ? … A Type 1 … B Type 2 … C Type 3 … D Type 4 … E Type 5 Question 13 Quelle(s) est (sont) le(s) bonne(s) réponse(s) concernant cette classification ? … A C'est une classification à valeur pronostique … B Elle sert surtout en cas de décision de mise en place d'une PTH … C Elle se base sur l'angle que fait le trait de fracture par rapport à l'horizontal … D Le type de Pauwels 3 a un bon pronostic … E Le type 5 est de plus mauvais pronostic Question 14 Quel traitement allez-vous préconiser chez ce patient ? … A Un traitement conservateur … B Une ostéosynthèse par clou gamma … C Un triple vissage du col fémoral … D Une vis DSH … E La pose d'une prothèse intermédiaire de hanche

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 15 Vous optez pour une hémiarthroplastie de la hanche droite. Quelle(s) est (sont) la (les) complication(s) possible(s) de cette intervention ? … A Une infection aiguë … B Un descellement … C Une nécrose aseptique de la tête fémorale … D Une cotyloïdite … E Une pseudarthrose du col fémoral

DP 4 (++) Vous recevez aux urgences Antony, jeune homme de 22 ans, qui s'est tordu la cheville droite lors d'une promenade en forêt après avoir marché sur une branche. L'externe qui a examiné Antony avant votre arrivée suspecte une entorse de la cheville. Antony ne consomme pas de toxique. Il n'a pas de comorbidité et ne prend aucun traitement. Question 1 Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant les entorses de chevilles ? … A C'est le traumatisme le plus fréquent de l'appareil locomoteur … B Il est à l'origine de 1 % des consultations d'urgence hospitalière … C L'entorse du ligament collatéral latéral de la cheville représente 90 % des entorses de cheville … D Les sportifs sont à risque faible … E Chaque jour, 600 Français consultent pour une entorse de la cheville Question 2 Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant le mécanisme classique de l'entorse de cheville ? … A Il s'agit le plus souvent d'un traumatisme en varus équin forcé de la cheville … B L'équin facilite l'instabilité … C Elle survient le plus souvent au cours d'une chute … D Elle entraîne le plus souvent une chute … E Le faisceau postérieur est le premier à rompre Question 3 Quel(s) élément(s) clinique(s) indiquerai(en)t la prescription d'un bilan radiologique chez Antony ? … A L'impossibilité de faire quatre pas … B Une douleur à la palpation de la base du 5e métatarsien … C Un œdème majeur … D Un hématome en œuf de pigeon … E Une importante ecchymose Question 4 La palpation de la cheville de votre patient vous fait poser l'indication d'un bilan radiologique. Quel(s) cliché(s) demandez-vous ? … A Cheville droite de profil … B Cheville droite de face en rotation interne de 20° … C Cheville droite de face en rotation externe de 20° … D Cheville droite de face en rotation interne de 50° … E Genou droit

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 5

Quelle(s) est (sont) la (les) légende(s) correcte(s) ? … A 1 correspond au calcanéus … B 2 correspond au talus … C 3 correspond à l'os naviculaire … D 4 correspond à l'os cuboïde … E 5 correspond à l'os cunéiforme latéral

Question 6

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs (Reconstruction, vue dorsale) Quelle(s) est (sont) la (les) légende(s) correcte(s) ? … A 1 correspond à l'artère poplitée … B 2 correspond à l'artère tibiale antérieure … C 3 correspond à l'artère fibulaire … D 4 correspond à la branche médiale de l'artère tibiale postérieure … E 4 correspond à une variante anatomique présente uniquement chez 10  % de la population Question 7 Vous retenez finalement le diagnostic d'entorse bénigne de la cheville droite. Quelle en est la classification possible selon Castaing ? … A Stade 0 … B Stade 1 … C Stade 2 … D Stade 3 … E Stade 4 Question 8 Quelle(s) est (sont) l'(les) atteinte(s) ligamentaire(s) dont souffre Antony ? … A Aucun ligament rompu … B Désinsertion de la capsule … C Rupture du ligament talofibulaire antérieur … D Rupture du ligament talofibulaire postérieur … E Rupture du ligament calcanéo-fibulaire Question 9 Quel traitement allez-vous mettre en place ? … A Un traitement orthopédique … B Du repos … C Un glaçage local le plus précoce possible … D Une compression locale … E L'utilisation de cannes anglaises Question 10 Quelle(s) méthode(s) de contention pouvez-vous utiliser chez votre patient ? … A Une orthèse stabilisatrice … B Une botte plâtrée … C Une chevillière élastique … D Une botte en résine … E Une prothèse de cheville Question 11 Vous lui prescrivez une orthèse stabilisatrice amovible préfabriquée. Que permet-elle ? … A Une contention efficace de la cheville … B Un soutien de la cheville sans limitation des amplitudes articulaires … C Un soutien de la cheville avec limitation des amplitudes articulaires dans les trois plans de l'espace … D Une limitation de la flexion plantaire … E Une limitation de la flexion dorsale

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 12 Quel traitement médicamenteux lui prescrivez-vous ? … A Du paracétamol … B Des AINS … C Des IPP … D Une anticoagulation prophylactique pour 3 semaines … E Une anticoagulation prophylactique pour 2 mois Question 13 Votre externe a remarqué que dans le box d'à côté, une infirmière posait des plâtres. Surpris, il vous questionne. Que lui répondez-vous ? … A Une infirmière n'est pas habilitée à poser un plâtre … B Une infirmière ne peut participer à la pose d'un plâtre qu'en présence d'un médecin … C Une infirmière peut librement poser un plâtre … D Tout personnel paramédical peut poser un plâtre … E Un diplôme spécifique aux infirmiers est nécessaire Question 14 On vous interroge à présent sur cet examen :

Que répondez-vous ? … A Il s'agit d'une IRM … B Il s'agit d'un scanner … C Il s'agit d'une fenêtre osseuse … D Il s'agit d'un arthroscanner … E Du produit de contraste a été injecté Question 15 Que met en évidence cet examen ? … A Une fracture de Jefferson … B Une fracture de C1 … C Une fracture de C2 … D Une fracture de C0 … E Les flèches désignent des structures normales

DP 5 (++) Vous recevez aux urgences Julien, 20 ans. Il s'est tordu le genou droit en jouant au football. Depuis, il présente une douleur qu'il évalue à 7/10. Il n'a pas d'antécédent particulier, pas de comorbidité et ne prend pas de traitement au long cours.

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 1 Une radiographie est réalisée :

Que constatez-vous ? … A La radiographie est normale … B Une fracture du fémur … C Une fracture du tibia … D Une fracture articulaire … E Un épanchement articulaire Question 2 Quand retrouve-t-on une hémarthrose lors d'un traumatisme du genou ? … A En cas de rupture du plan ligamentaire latéral … B En cas de rupture du ligament croisé antérieur … C En cas de rupture du pivot central … D En cas de fissure méniscale … E En cas d'anse de seau Question 3 Vous suspectez une rupture isolée du ligament croisé antérieur du genou droit. Quelle est votre prise en charge initiale ? … A Hospitalisation en service d'orthopédie … B Ponction de l'épanchement articulaire … C Mise en place d'une attelle amovible … D Traitement orthopédique … E Repos de l'articulation Question 4 Vous proposez à votre patient une prise en charge ambulatoire et vous le reconvoquez 10 jours plus tard pour un examen « à froid ». Qu'allez-vous retrouver en cas de rupture complète du ligament croisé antérieur lors de votre examen clinique ? … A Un arrêt dur au test de Lachman … B Une laxité en valgus en extension … C Une laxité en varus en extension … D Un test du ressaut positif … E Un « avalement de la tubérosité tibiale antérieure » à l'inspection

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 5 Vous réalisez un test de Trillat-Lachman. À quoi correspond-il ? … A Il s'agit d'un tiroir postérieur … B Il se réalise à 90° de flexion … C Il recherche une lésion du LCA … D Il est synonyme de jerk-test … E Cet examen doit être comparatif Question 6 Le test de Lachman est positif. Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant l'anatomie du ligament croisé antérieur du genou ? … A Il est oblique vers le haut, vers l'arrière et en dehors … B Il est devant le ligament croisé postérieur … C Il s'insère sur la face latérale du condyle médial … D Il s'oppose à la translation antérieure du tibia par rapport au fémur … E Il s'oppose à la rotation interne du tibia par rapport au fémur Question 7 Le patient vous demande quelles sont les conséquences d'une rupture complète du ligament croisé antérieur. Que lui répondez-vous ? … A Une fois déchiré, le ligament ne cicatrise pas … B Sa rupture complète empêche toute reprise des activités de la vie courante … C Sa rupture peut être responsable d'une instabilité du genou … D Le traitement est chirurgical dans plus de 90 % des cas … E Le diagnostic positif est arthroscopique Question 8 Son oncle a eu un problème assez similaire au sien après un accident de ski. Son médecin lui avait parlé de « LCA en nourrice ». À quoi correspond cette expression ? … A Une lésion associée du LCP … B Une lésion partielle du LCA … C Une malformation du LCA … D Une fixation du LCA qui limite l'importance du tiroir antérieur … E Une alimentation du LCA par des branches artérielles à destination du LCP Question 9 Une IRM confirme la lésion isolée du LCA. Quelle(s) est (sont) la (les) conséquence(s) à court terme de cette atteinte ? … A Un genou instable … B Une marche difficile … C Une impossibilité de pratiquer le vélo … D Un risque d'entorse accru … E Des lésions méniscales favorisées Question 10 Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) à long terme ? … A Il n'y a pas de risque à long terme … B Des douleurs peuvent survenir … C Des épanchements récidivants peuvent survenir … D Le risque principal est celui de récidive des entorses … E L'issue thérapeutique peut être la pose d'une prothèse de genou

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 11 Le patient souhaite un traitement chirurgical afin de pouvoir reprendre sa carrière sportive. Quelle(s) intervention(s) peu(ven)t être proposée(s) afin de réparer un ligament croisé antérieur rompu ? … A Une suture directe du LCA … B Le remplacement du LCA par une prothèse ligamentaire … C Une reconstruction du LCA par greffe autologue … D Une intervention de Kenneth-Jones … E Une intervention dite DIDT Question 12 Vous envisagez une intervention de Kenneth-Jones (KJ). Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant cette intervention ? … A Il s'agit d'une greffe autologue utilisant une partie du tendon patellaire … B Le droit interne est l'un des muscles utilisés … C L'os n'est pas touché … D Les résultats sur la stabilité sont moyens … E Il n'y a pas de séquelles sur le site de prélèvement Question 13 Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant l'intervention DIDT ? … A Le ligament croisé antérieur est remplacé par du muscle … B Le tendon quadricipital est utilisé … C Le nouveau « ligament croisé antérieur » possède deux faisceaux … D Cette intervention est sans conséquence néfaste sur le fonctionnement ultérieur du genou … E Les séquelles douloureuses sont importantes notamment au niveau de la patella Question 14 Une intervention de KJ est décidée avec prélèvement d'une partie du tendon patellaire. Votre externe vous pose à cette occasion des questions sur la luxation de patella. Que lui répondez-vous ? … A Il s'agit le plus souvent d'une luxation interne … B On parle de « luxation du genou » … C Elle est favorisée par des prédispositions anatomiques … D Elle entraîne une hémarthrose … E Le diagnostic est toujours difficile Question 15 Quel test permet de rechercher une tendance à la luxation latérale de la patella ? … A Le signe du rabot … B Le test de Smillie … C Le test de Lachman … D Le signe du glaçon … E Le test de Fabre

DP 6 (+++) Vous êtes appelé aux urgences pour examiner Sébastien qui a chuté d'une échelle alors qu'il réparait le toit de son domicile. Il se plaint du dos. Un bilan radiologique est réalisé en urgence. Question 1 Qu'allez-vous retrouver cliniquement chez votre patient s'il présente un syndrome rachidien ? … A Des douleurs rachidiennes localisées … B Une déformation axiale … C Une abolition d'un réflexe ostéoarticulaire … D Un déficit sensitivomoteur … E Une contracture paravertébrale 52

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 2 Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant l'examen moteur de votre patient ? … A Une abolition du réflexe bicipital serait en faveur d'une atteinte de la racine C5 … B Une abolition du réflexe tricipital serait en faveur d'une atteinte de la racine C6 … C Une abolition du réflexe rotulien serait en faveur d'une atteinte de la racine L5 … D Une abolition du réflexe rotulien serait en faveur d'une atteinte de la racine S1 … E Une abolition du réflexe médioplantaire serait en faveur d'une atteinte de la racine S2 Question 3 Quelle est la cotation motrice d'une contraction sans mouvement possible ? … A M1 … B M2 … C M3 … D M4 … E M5 Question 4 Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant votre examen sensitif ? … A Le réflexe anal dépend de la racine S3 … B Le mamelon correspond au territoire de T5 … C L'ombilic correspond au territoire de T10 … D La clavicule correspond au territoire de C1 … E Le pubis correspond au territoire de S5 Question 5 Qu'allez-vous retrouver à l'examen clinique chez votre patient en cas d'interruption médullaire ? … A Une abolition de la motilité … B Une rétention des urines … C Une spasticité … D Des réflexes ostéotendineux conservés … E Une rétention des matières Question 6 Au-dessus de quel niveau une lésion provoque-t-elle un arrêt respiratoire ? … A C1 … B C2 … C C3 … D C4 … E C5 Question 7 Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) concernant le rachis pris dans son ensemble ? … A Il y a 7 paires de nerfs cervicaux … B La charnière occipito-rachidienne correspond à la colonne cervicale supérieure … C Il y a 12 vertèbres thoraciques … D Les vertèbres sacrées sont plus mobiles entre elles dans le plan sagittal que les vertèbres cervicales … E Une atteinte de la moelle au niveau de L5 n'entraîne jamais de troubles moteurs des membres supérieurs Question 8 Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) sur les racines du rachis ? … A Les racines C3 émergent entre C3 et C4 … B Les racines C5 émergent au-dessus de C5 … C Les racines T4 émergent entre T4 et T5 … D Les racines T8 émergent sous T7 … E Il n'y a que 3 racines sacrées ÉNONCÉS

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 9 De quel(s) élément(s) est constituée une vertèbre ? … A Un corps vertébral … B Un arc postérieur … C Des masses latérales … D Des processus transverses … E Un processus épineux Question 10 Vous étudiez les radiographies du rachis cervical de votre patient et notamment les lignes qui doivent être respectées.

Quelle(s) est (sont)-elle(s) ? … A 1 correspond à la ligne des articulaires inférieurs … B 2 correspond à la ligne spino-laminaire … C 3 correspond à la ligne des épineuses … D 4 correspond à la ligne vertébrale postérieure … E 5 correspond à la ligne vertébrale postérieure Question 11 L'externe qui vous accompagne vous questionne sur les traumatismes du rachis cervical et dorsal. Que lui répondez-vous ? … A Les lésions du rachis dorsal sont les plus graves … B La charnière dorsolombaire est rarement atteinte … C Les lésions du rachis cervical sont les plus mortelles … D Les fractures comminutives sont à risque de lésion médullaire … E Les burst-fractures sont les lésions les plus graves Question 12 Quel(s) score(s) d'évaluation de l'état neurologique pouvez-vous utiliser chez votre patient ? … A ASIA … B Forrest … C IMRIE … D Cushman … E Frankel

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 13 Voici une partie du bilan réalisé chez votre patient.

Que constatez-vous ? … A C'est une IRM en coupe axiale … B C'est une IRM en pondération T2 … C On constate une fracture vertébrale … D On peut exclure une atteinte neurologique … E On constate une ostéolyse Question 14 Voici le bilan suivant qui n'est pas celui de votre patient :

Quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s) réponse(s) ? … A La première image est une coupe sagittale en fenêtre osseuse … B La fenêtre pulmonaire ne montre pas d'anomalie majeure … C Le patient présente très probablement des troubles neurologiques … D Il existe un rétrolisthésis T4-T5 … E Il existe un antélisthésis T4-T5 Question 15 Quelle classification selon Magerl donneriez-vous ? … A Type A … B Type B … C Type C … D Type D … E Type E

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs DP 7 (++) Vous êtes appelé aux urgences pour examiner Madame V. Elle vous explique qu'elle a chuté de sa hauteur à son domicile après avoir trébuché sur le tapis de son salon. Sa fille, présente au moment des faits, l'a aidée à se relever et à s'asseoir en attendant les secours. Madame V. se plaint de sa jambe droite. Elle n'a pas perdu connaissance. Vous retrouvez une douleur élective à la palpation trochantérienne. Elle présente comme antécédent chirurgical une appendicectomie par laparotomie réalisée à l'âge de 12 ans. Elle est traitée par metformine pour un diabète de type 2. Question 1 Quelle(s) déformation(s) du membre inférieur droit allez-vous retrouver chez Madame V. en cas de fracture de l'extrémité supérieure du fémur ? … A Un raccourcissement … B Une adduction … C Une abduction … D Une rotation latérale … E Une rotation interne Question 2 Quelle(s) est (sont) la (les) conséquence(s) médicale(s) de ce type de fracture sur la population qui en est victime ? … A Une perte sanguine moyenne de 2 L lors d'une fracture fermée … B Une mortalité de 20 % à un an … C Une perte d'autonomie touchant 30 % de cette population … D Une perte d'autonomie moyenne de 30 % chez tous les sujets victimes d'une fracture de l'extrémité proximale du fémur … E Une mortalité trois fois moins élevée en cas de fracture trochantérienne en raison de l'absence de lésion de l'artère circonflexe postérieure Question 3 Quel bilan radiologique allez-vous prescrire à votre patiente ? … A Une radiographie du bassin de face … B Une radiographie de la hanche droite de face et de profil … C Une radiographie de la hanche gauche de face et de profil … D Un faux profil de Lequesne de la hanche droite … E Un faux profil de Lequesne de la hanche gauche Question 4 Voici la radiographie obtenue :

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Que constatez-vous ? … A Il s'agit d'une fracture cervicale vraie … B Il s'agit d'une fracture trochantérienne … C Il y a une fracture associée de la branche ischiopubienne droite … D Cette fracture est probablement pathologique … E Cette fracture impose la réalisation d'un scanner de la hanche droite Question 5 Comment classez-vous cette fracture ? … A Fracture Garden III … B Fracture Garden IV … C Fracture basicervicale … D Fracture pertrochantérienne … E Fracture intertrochantérienne Question 6 Quel bilan biologique devez-vous prescrire à Madame V. ? … A NFS … B Plaquettes … C CRP … D Créatininémie … E LDH Question 7 Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque de mortalité dans la chirurgie d'une fracture du col du fémur présents ou non chez Madame V. ? … A Une ACFA … B Un IMC 30 minutes … D Douleur maximale le soir … E Douleur maximale à l'effort

QI 272 Concernant les amplitudes normales de la hanche, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A La flexion normale est de 130° … B L'extension normale est de 90° … C L'abduction normale est de 180° … D L'adduction normale est de 90° … E La rotation externe normale est de 45°

QI 273 Vous recevez les résultats de l'analyse du liquide articulaire que vous avez ponctionné  : quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Une cellularité à 1 000/mm3 évoque un liquide inflammatoire … B La présence de 5 éléments indique une hémarthrose … C La présence de microcristaux évoque une arthropathie microcristalline … D Une cellularité à 5 000/mm3 évoque un liquide inflammatoire … E Un liquide macroscopiquement visqueux évoque un liquide mécanique

QI 274 Vous examinez un patient atteint d'une radiculalgie du membre inférieur gauche : quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A La racine L4 innerve le territoire sensitif de la face plantaire du pied … B La racine S1 est en rapport avec le réflexe calcanéen … C La racine L3 innerve le quadriceps … D La racine L5 permet la marche sur les talons … E La racine S1 permet la marche sur les talons

QI 275 Parmi les caractéristiques suivantes, laquelle (lesquelles) correspond(ent) à une douleur d'horaire mécanique ? … A Douleur maximale au lever … B Douleur maximale en seconde partie de nuit … C Réveils nocturnes … D Douleur calmée par le repos … E Dérouillage matinal de 5 minutes QI 276 Concernant les tests dynamiques de l'épaule, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Le long biceps se teste par le palm up test … B Le test de Patte demande une rotation externe contrariée avec le bras à 90° d'abduction … C L'infra-épineux se teste par la manœuvre de Gerber … D Le subscapulaire se teste la main dans le dos à la ceinture en décollant du dos … E Le supra-épineux se teste par la manœuvre de Jobe ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 277 Concernant la recherche d'une raideur lombaire, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Elle peut s'apprécier par la manœuvre de Léri … B Elle peut s'apprécier par la distance doigts-sol en antéflexion du tronc … C Elle peut s'apprécier par l'indice de Schober … D Elle peut s'apprécier par la manœuvre de Lasègue … E Elle peut s'apprécier par l'ampliation thoracique

QI 278 Concernant l'examen physique de la hanche, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A L'extension de hanche se teste en décubitus dorsal … B La rotation externe de hanche se teste en portant le pied en dehors … C La rotation interne de hanche se teste en portant le pied en dehors … D La flexion de hanche se teste debout, genou fléchi … E L'adduction se teste en portant le membre inférieur en dedans

QI 279 Quelle(s) caractéristique(s) parmi les suivantes évoque(nt) un liquide articulaire inflammatoire ? … A Présence de microcristaux … B Liquide clair … C Cellularité à 1 200 éléments/mm3 … D Liquide fluide … E Liquide citrin ou trouble

QI 280 Concernant l'examen physique de l'épaule, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Le signe de Neer évoque une pathologie méniscale … B Le signe de Neer est positif si la douleur apparaît lors de l'élévation antérieure (entre 60 et 120°) … C Le signe de Yocum teste le muscle sous-épineux … D Le signe de Hawkins signe un conflit sous-acromial … E Le test de Jobe recherche une atteinte d'un muscle de la coiffe des rotateurs

QI 281 Quel(s) élément(s) parmi les suivants vous fait (font) évoquer une arthrite septique ? … A Liquide visqueux à la ponction … B Cellularité 8 000 éléments/mm3 sur le liquide articulaire … C Présence de microcristaux d'urate de sodium dans le liquide articulaire … D Pincement articulaire localisé à la radiographie … E Douleur d'horaire inflammatoire avec réveil nocturne

QI 282 Concernant le clinostatisme, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Il est recherché en décubitus dorsal … B Il est recherché en décubitus ventral … C Le patient n'arrive pas à décoller le membre inférieur du lit … D Le patient n'arrive pas à décoller le bassin du lit … E Le patient passe sa journée allongé 118

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 283 Quel(s) signe(s) radiologique(s) parmi les suivants vous évoque(nt) une atteinte arthrosique de l'articulation ? … A Pincement articulaire localisé … B Pincement articulaire diffus … C Géodes de grande taille … D Condensation sous-chondrale … E Ostéophytes

QI 284 Devant une radiculalgie du membre inférieur, vous évoquez un syndrome de la queue de cheval lorsque : … A On retrouve une atteinte à type de compression médullaire … B On retrouve une abolition des réflexes ostéotendineux des membres supérieurs … C On retrouve des réflexes vifs diffusés symétriques … D On retrouve des troubles sphinctériens … E On retrouve un déficit moteur d'une ou plusieurs racines lombosacrées

QI 285 Quel(s) signe(s) parmi les suivants vous évoque(nt) une luxation d'épaule ? … A « Coup de hache » interne … B « Coup de hache » externe … C Signe de l'épaulette … D Signe du moignon de l'épaule … E Comblement du sillon deltopectoral

QI 286 Dans l'arthrose du genou, qu'associe classiquement le syndrome fémoropatellaire ? … A Douleur localisée au compartiment fémorotibial interne … B Douleur localisée au compartiment fémorotibial externe … C Douleur antérieure … D Douleur majorée à la descente des escaliers … E Douleur majorée à la marche sur terrain accidenté

QI 287 Concernant l'examen du rachis cervical, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A L'abduction du bras dépend de C5 … B Le réflexe styloradial dépend de C5 … C Le réflexe tricipital dépend de C8 … D L'écartement des doigts dépend de C8 … E Le réflexe bicipital dépend de C5

QI 288 Quel(s) signe(s) radiologique(s) vous évoque(nt) une atteinte de l'articulation à type d'arthrite ? … A Macrogéodes … B Rupture de la ligne corticale … C Pincement articulaire diffus … D Condensation sous-chondrale … E Déminéralisation osseuse ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 289 Concernant l'examen du rachis, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Le rachis cervical est en cyphose … B Le rachis thoracique est en lordose … C Le rachis lombaire est en lordose … D Il existe cinq vertèbres lombaires … E Il existe huit racines nerveuses cervicales

QI 290 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) en faveur d'un syndrome fémoropatellaire à l'examen clinique ? … A Signe du rabot … B Tiroir antérieur à 30° de flexion … C Tiroir postérieur à 90° de flexion … D Manœuvre de Zohlen … E Toucher rotulien

QI 291 Concernant les territoires sensitifs radiculaires du membre supérieur, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Le moignon de l'épaule est innervé par C6 … B Le pouce est innervé par C6 … C Le 5e doigt est innervé par C8 … D L'index est innervé par C7 … E Le majeur est innervé par C8

QI 292 Concernant les amplitudes de l'épaule, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A L'antépulsion normale est de 90° … B La rotation interne se mesure la main dans le dos du patient … C L'abduction normale est de 180° … D La rotation externe normale est de 80° … E La rétropulsion normale est de 50°

QI 293 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) en faveur d'une atteinte méniscale du genou à l'examen clinique ? … A Zohlen positif … B Signe du rabot positif … C Manœuvre de Jobe positive … D Test de Mac Murray positif … E Grinding test positif

QI 294 Quel(s) élément(s) parmi les suivants vous évoque(nt) un tableau de gonarthrose ? … A Douleur aggravée par la marche … B Douleur diminuée par la marche … C Pincement diffus sur la radiographie … D CRP élevée … E Liquide articulaire visqueux 120

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 295 Quel(s) signe(s) parmi les suivants vous évoque(nt) une origine méniscale d'une douleur du genou ? … A Douleur au point d'insertion tendineux … B Recurvatum … C Blocage articulaire en extension … D Douleur majorée à la marche en pente … E Boiterie d'esquive

QI 296 Concernant les réflexes ostéotendineux, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Le réflexe bicipital concerne C5 … B Le réflexe tricipital concerne C6 … C Le réflexe rotulien concerne L5 … D Le réflexe ulnopronateur concerne C8 … E Le réflexe calcanéen concerne L5

QI 297 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant l'examen physique du genou ? … A Le choc rotulien se recherche par une pression antérieure de la rotule … B Le signe du flot recherche un épanchement du genou … C Le signe du tiroir antérieur à 30° montre une laxité antéropostérieure … D Le signe du rabot est une douleur à l'ascension contrariée de la rotule … E La manœuvre de Zohlen perçoit un craquement lors du glissement de la rotule

QI 298 Lors d'une compression médullaire cervicale, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Le syndrome lésionnel correspond à la compression de la moelle spinale … B Le syndrome lésionnel correspond à la compression d'une racine nerveuse … C Le syndrome lésionnel est constitué des signes neurologiques périphériques … D Le syndrome sous-lésionnel est constitué des signes neurologiques périphériques … E Le syndrome sous-lésionnel est constitué d'un syndrome pyramidal notamment

QI 299 Vous inspectez un genou : quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Un genu varum est une déviation vers l'intérieur de l'axe du tibia par rapport à la cuisse … B Un flessum est une impossibilité de flexion complète du genou … C Un recurvatum est une hyperextension du genou … D Un genu valgum est une déviation vers l'intérieur de l'axe du tibia par rapport à la cuisse … E Un flessum est une impossibilité d'extension complète du genou

QI 300 Vous recherchez un conflit sous-acromial  : quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Il est dû à une fracture de la partie distale de l'humérus … B Il est recherché notamment par le signe du trépied … C Il est recherché notamment par le signe de Neer … D Il est recherché notamment par le signe de Hawkins … E Cela correspond à des lésions dégénératives de la coiffe des rotateurs ÉNONCÉS

121

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 301 Parmi les signes suivants, lequel (lesquels) doi(ven)t vous orienter vers une ostéomyélite ? … A Douleurs intenses pseudo-fracturaires … B Douleur sourdes de faible intensité … C Douleur à proximité des cartilages de croissance … D Absence de fièvre … E Impotence fonctionnelle majeure

QI 302 Dans quelle(s) pathologie(s) parmi les suivantes l'ostéomyélite à salmonelle est-elle classique ? … A La bêtathalassémie … B La drépanocytose … C La porphyrie cutanée tardive … D Le psoriasis … E L'infection par le VIH

QI 303 Concernant les examens radiologiques dans l'ostéomyélite, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A La radiographie standard simple suffit au diagnostic … B L'IRM est l'examen clé du diagnostic … C Le scanner permet une visualisation des abcès intraosseux … D L'IRM montre un halo hyperdense au niveau de la lésion … E La scintigraphie montre une hyperfixation non spécifique

QI 304 Quel(s) élément(s) parmi les suivants constitue(nt) un facteur de risque de pied diabétique ? … A Immunodépression liée au diabète … B Surpoids … C Vasculopathie diabétique … D Néphropathie diabétique … E Neuropathie diabétique

QI 305 Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous devant une ostéite infectieuse sur pied diabétique ? … A Corticoïdes per os 1 mg/kg … B Antalgie efficace … C Contrôle glycémique … D Décharge du pied atteint … E Rééducation en charge du pied atteint

QI 306 Parmi les éléments suivants, quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque d'infection postopératoire sur matériel ? … A Traitement immunosuppresseur … B Sexe féminin … C Diabète … D Hématome postopératoire … E Foyer dentaire 122

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 307 Concernant les infections ostéoarticulaires sur matériel, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Le cut-off précoce/tardif concernant une infection ostéoarticulaire postopératoire est à 1 mois … B Le cut-off précoce/tardif concernant une infection ostéoarticulaire postopératoire est à 6 mois … C Le cut-off précoce/tardif concernant une infection ostéoarticulaire postopératoire est à 1 an … D Le tableau précoce est plus franc, avec fièvre, écoulement, inflammation locale … E Le tableau tardif est sourd, sans douleur ni gêne fonctionnelle

QI 308 Au sujet des infections ostéoarticulaires sur matériel, quelle(s) est (sont) la (les) thérapeutique(s) adaptée(s) ? … A Une arthrotomie-lavage (prothèse en place) est possible en cas d'infection précoce … B Une arthrotomie-lavage (prothèse en place) est possible en cas d'infection tardive … C Une infection précoce impose un changement de prothèse en un ou deux temps … D Une infection chronique tardive impose un changement de prothèse en un ou deux temps … E Une antibiothérapie à vie est parfois nécessaire chez les patients fragiles

QI 309 Quel est le germe principal des ostéites et ostéomyélites ? … A Escherichia coli … B Streptococcus agalactiae … C Streptococcus pneumoniae … D Staphylococcus aureus … E Salmonella non typhi

QI 310 Au cours d'une pathologie rhumatologique, le syndrome inflammatoire biologique : … A Fait discuter une étiologie mécanique … B Fait discuter une affection inflammatoire … C Fait discuter une affection infectieuse … D Fait discuter une affection tumorale … E Fait discuter une affection iatrogène

QI 311 Concernant les marqueurs de l'inflammation, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A La VS a une cinétique lente … B La VS a une cinétique rapide … C La CRP a une cinétique lente … D La VS et la CRP peuvent servir au suivi des maladies rhumatologiques inflammatoires … E L'inflammation est souvent un indicateur de l'activité de la maladie

QI 312 Un syndrome inflammatoire avec une VS normale peut être retrouvé dans : … A Une anémie microcytaire … B Une polyglobulie … C Une hémoconcentration … D Une hémodilution … E Une cryoglobulinémie ÉNONCÉS

123

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 313 Quelle(s) est (sont) la (les) pathologie(s) parmi les suivantes qui est (sont) d'origine auto-immune ? … A Myasthénie … B Maladie d'Addison … C Maladie cœliaque … D Syndrome de Gougerot-Sjögren … E Sclérodermie

QI 314 Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) favorisant(s) des maladies auto-immunes ? … A Sexe masculin … B Prédisposition génétique … C Rôle des infections … D Iatrogénie … E Âge élevé

QI 315 Dans quelle(s) pathologie(s) sont impliqués les facteurs antinucléaires ? … A Maladie de Basedow … B Maladie d'Hashimoto … C Sclérodermie … D Lupus érythémateux systémique … E Maladie d'Addison

QI 316 Dans quelle(s) pathologie(s) sont impliqués les anticorps anti-SSA et anti-SSB ? … A Maladie de Gougerot-Sjögren … B Lupus érythémateux systémique … C Sclérodermie CREST … D Syndrome de Sharp … E Connectivite mixte

QI 317 Dans quelle(s) pathologie(s) retrouve-t-on des anticorps anti-RNP ? … A Maladie de Gougerot-Sjögren … B Lupus érythémateux systémique … C Sclérodermie CREST … D Syndrome de Sharp … E Connectivite mixte

QI 318 Quel(s) signe(s) biologique(s) peu(ven)t vous faire évoquer une maladie auto-immune en dehors des autoanticorps ? … A Hypogammaglobulinémie … B Hypergammaglobulinémie … C Cytopénies … D Polyglobulie … E Thrombocytose 124

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 319 Quelle(s) est (sont) la (les) caractéristique(s) histologique(s) évocatrice(s) de vascularite ? … A Nécrose fibrinoïde … B Épithélium caséiforme … C Granulome … D Épanchement cytokinique … E Cellules géantes

QI 320 Parmi les vascularites suivantes, lesquelles sont des vascularites des gros vaisseaux ? … A Purpura rhumatoïde … B Granulomatose avec polyangéite … C Périartérite noueuse … D Artérite à cellules géantes … E Artérite de Takayasu

QI 321 Parmi les vascularites suivantes, lesquelles sont des vascularites des petits vaisseaux ? … A Purpura rhumatoïde … B Granulomatose avec polyangéite … C Périartérite noueuse … D Artérite à cellules géantes … E Artérite de Takayasu

QI 322 Dans quelle(s) vascularite(s) peut-on retrouver des p-ANCA positifs ? … A Polyangéite microscopique … B Granulomatose avec polyangéite … C Granulomatose éosinophilique avec polyangéite … D Périartérite noueuse … E Purpura rhumatoïde

QI 323 Au sujet des traitements immunomodulateurs utilisés en rhumatologie, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Les immunoglobulines polyvalentes s'administrent en sous-cutané dans le SAPL et le lupus … B Les anti-TNF-α sont utilisés dans les rhumatismes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde … C L'hydroxychloroquine est efficace dans les formes cutanéoarticulaires du lupus … D Le méthotrexate per os s'administre une fois par mois … E Le mycophénolate mofétil est contre-indiqué dans le lupus

QI 324 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) évocateur(s) d'une vascularite de maladie de Behçet ? … A Aphtes buccaux … B Aphtes génitaux … C Thromboses veineuses … D Thromboses artérielles … E Néphropathie glomérulaire ÉNONCÉS

125

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 325 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) évocateur(s) d'une vascularite de purpura rhumatoïde ? … A Aphtes buccaux … B Asthme grave … C Syndrome de Raynaud … D Purpura vasculaire … E Néphropathie à dépôts d'IgA

QI 326 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) évocateur(s) d'une vascularite de cryoglobulinémie ? … A Atteinte des vaisseaux de petit calibre … B Purpura vasculaire … C Myélite … D Asthme grave … E Neuropathie périphérique

QI 327 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) évocateur(s) d'une vascularite de périartérite noueuse ? … A Livedo … B Atteinte des vaisseaux de gros calibre … C Érythème noueux … D Polyneuropathie … E Insuffisance rénale

QI 328 Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) évocateur(s) d'une vascularite d'une artérite à cellules géantes (maladie de Horton) ? … A Hypoesthésie du cuir chevelu … B Atteinte des vaisseaux de petit calibre … C Céphalées bitemporales … D Claudication intermittente lombaire … E Atteinte ophtalmique

QI 329 Concernant les vascularites en général, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Les vascularites sont rares … B Les vascularites sont potentiellement sévères … C Les vascularites sont rarement curables … D Il faut y penser devant l'association d'atteintes articulaires, cutanées et viscérales … E Le rituximab est efficace dans le traitement des vascularites à ANCA

QI 330 Concernant l'histologie des vascularites, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A La biopsie cutanée est un geste réalisé au bloc opératoire … B On réalise une biopsie de l'artère fémorale dans la maladie de Horton … C En cas de protéinurie, la ponction-biopsie rénale est contre-indiquée … D La biopsie neuromusculaire est justifiée en cas de neuropathie … E L'histologie est souvent nécessaire pour confirmer la vascularite 126

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 331 Concernant la physiopathogénie du lupus érythémateux systémique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Il s'agit d'une maladie auto-immune … B Il s'agit d'une maladie génétique autosomique dominante … C Il s'agit d'une maladie génétique autosomique récessive … D Il s'agit d'une maladie génétique liée à l'X … E Il s'agit d'une maladie auto-inflammatoire

QI 332 Concernant les facteurs de risque du lupus, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Le tabac est un facteur de risque … B Le sexe féminin est un facteur de risque … C L'antécédent familial d'AVC est un facteur de risque … D L'antécédent familial de paludisme est un facteur protecteur … E L'antécédent personnel de trisomie 21 est un facteur de risque

QI 333 Parmi les signes cliniques suivants, lesquels doivent vous faire évoquer un lupus érythémateux systémique ? … A Aphtes génitaux … B Orteil en saucisse … C Rash discoïde … D Rash malaire … E Photosensibilité

QI 334 Sur un bilan biologique, quel(s) élément(s) parmi les suivants doi(ven)t vous faire évoquer un lupus ? … A Anémie hémolytique … B Anémie auto-immune … C Leucopénie … D Thrombopénie … E Élévation du complément

QI 335 Quel(s) anticorps parmi les suivants peu(ven)t être retrouvé(s) dans le lupus érythémateux systémique ? … A Anticorps anti-TPO … B Anticorps antirécepteurs à l'acétylcholine … C Anticorps anti-Sm … D Anticorps antinucléaires … E Anticorps anti-ADN simple brin

QI 336 Concernant la prévalence des signes cliniques du lupus, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Les signes généraux sont fréquents (entre 50 et 80 %) … B Les atteintes articulaires et osseuses sont rares (entre 0 et 20 %) … C Les manifestations articulaires et osseuses sont fréquentes (entre 60 et 90 %) … D Les manifestations cutanéomuqueuses sont rares (entre 0 et 20 %) … E Les atteintes rénales sont fréquentes (> 80 %) ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 337 Concernant les manifestations cardiovasculaires du lupus érythémateux systémique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A L'athérosclérose est accélérée par la maladie … B La myocardite est rare mais possible … C Le syndrome des antiphospholipides associe des thromboses veineuses et artérielles … D Les vascularites peuvent toucher les vaisseaux de tout calibre … E La péricardite asymptomatique est fréquente

QI 338 Concernant la biopsie rénale au cours du lupus érythémateux, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Elle est indispensable au diagnostic en cas d'insuffisance rénale … B Elle est contre-indiquée au diagnostic en cas d'insuffisance rénale … C Elle est recommandée en cas de protéinurie supérieure à 500 mg/24 heures … D Elle est recommandée en cas de protéinurie supérieure à 500 μg/24 heures … E Elle est indispensable en cas d'apparition brutale d'une protéinurie significative

QI 339 Quelle(s) manifestation(s) neurologique(s) pouvez-vous retrouver au cours du lupus ? … A Neuropathie périphérique … B Convulsions … C Dysautonomie … D Démence d'Alzheimer … E Myasthénie

QI 340 Quel(s) traitement(s) pouvez-vous introduire pour un lupus érythémateux systémique ? … A Statines … B Antirétroviraux … C AINS … D Corticoïdes … E Antipaludéens

QI 341 Concernant la maladie de Horton, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Il s'agit de la vascularite la plus rare après 50 ans … B Elle touche préférentiellement les hommes … C Elle survient principalement après 50 ans … D Elle touche les artères de petit calibre … E Elle touche préférentiellement les artères des membres inférieurs

QI 342 Concernant la pseudo-polyarthrite rhizomélique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Elle présente des similitudes épidémiologiques avec la maladie de Horton … B Elle est aussi appelée artérite à cellules géantes … C Elle peut être isolée ou associée à une maladie de Horton … D Elle peut évoluer en maladie de Horton dans moins de la moitié des cas … E Elle est plus fréquente en Afrique qu'en Europe 128

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 343 Concernant les manifestations cliniques de la pseudo-polyarthrite rhizomélique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Les douleurs articulaires sont typiquement symétriques … B Les douleurs articulaires touchent préférentiellement le rachis axial … C La sacro-iliite bilatérale est fréquente … D Les orteils en saucisse apparaissent précocement … E La bursite sous-acromio-deltoïdienne est fréquente

QI 344 Quelle(s) manifestation(s) clinique(s) pouvez-vous retrouver au cours d'une artérite à cellules géantes. … A Signe du tabouret … B Signe du peigne … C Signe du trépied … D Claudication de la mâchoire … E Claudication lombaire

QI 345 Quelle(s) complication(s) de la maladie de Horton pouvez-vous retrouver ? … A Cécité … B Anosmie … C Aortite inflammatoire … D Agueusie … E Accident vasculaire cérébral

QI 346 Quel(s) traitement(s) peuvent être efficaces dans la maladie de Horton ? … A Corticothérapie orale … B Antipaludéens … C Psoralène … D Probiotiques … E Anti-TNF-α

QI 347 Quelle(s) mesure(s) devez-vous associer à une corticothérapie de longue durée ? … A Conseils hygiénodiététiques … B Prévention de l'ostéoporose cortico-induite … C Supplémentation calorique … D Mise à jour des vaccinations … E Régime sans sel

QI 348 Concernant la maladie de Takayasu, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Elle touche préférentiellement les Antillais … B Elle touche préférentiellement les Asiatiques … C Il s'agit d'une vascularite des gros vaisseaux … D Il s'agit d'une maladie génétique autosomique dominante … E Elle touche préférentiellement les hommes ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 349 Quel(s) signe(s) clinique(s) pouvez-vous retrouver dans la maladie de Takayasu ? … A Fièvre … B Altération de l'état général … C Cécité … D Atteinte unguéale … E Myalgies

QI 350 Concernant le traitement de la maladie de Takayasu, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A La corticothérapie doit être précoce … B L'anticoagulation efficace permet la prévention des manifestations ischémiques … C Un pontage artériel peut être nécessaire … D Un traitement immunosuppresseur doit parfois être ajouté … E L'hydroxychloroquine a démontré son efficacité sur la forme pré-occlusive

QI 351 Quelle est la lésion élémentaire de l'atteinte articulaire de la polyarthrite rhumatoïde ? … A Nodule rhumatoïde … B Granulome avec nécrose caséeuse … C Cristaux intra-articulaire … D Synovite mécanique … E Synovite inflammatoire

QI 352 Concernant l'épidémiologie de la polyarthrite rhumatoïde, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Elle touche préférentiellement les femmes d'âge moyen … B Elle touche préférentiellement les hommes d'âge moyen … C Elle est de cause génétique autosomique dominante … D Elle est de cause endocrinologique … E Elle est favorisée par certains terrains génétiques et le tabagisme

QI 353 Qu'est-ce que le pannus synovial dans la polyarthrite rhumatoïde ? … A Atteinte granulomateuse intraparenchymateuse pulmonaire … B Tissu synovial inflammatoire … C Nodules sous-cutanés rhumatoïdes … D Lieu de la production d'enzymes détruisant le cartilage et l'os … E Lésion unguéale typique sur l'hallux

QI 354 Quelles manifestations rhumatologiques pouvez-vous retrouver dans la polyarthrite rhumatoïde ? … A Polyarthrite bilatérale apyrétique … B Polyarthrite fébrile … C Monoarthrite du poignet … D Atteinte méniscale polyarticulaire … E Rupture inflammatoire de la corticale vertébrale 130

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 355 Quels examens complémentaires devez-vous réaliser devant une suspicion de polyarthrite rhumatoïde ? … A IRM des sacro-iliaques … B IRM du rachis complet … C Radiographie du crâne de face et de profil … D Radiographie du bassin de face … E Radiographie des mains et des poignets de face

QI 356 Concernant le facteur rhumatoïde, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Il s'agit d'un anticorps IgM … B Il s'agit d'une protéine de l'inflammation … C Le FR est positif dans plus de la moitié des cas au début de la polyarthrite rhumatoïde … D La présence d'un taux significatif au début de la pathologie est de bon pronostic … E L'absence de FR élimine le diagnostic

QI 357 Concernant le facteur rhumatoïde, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A On le retrouve dans la polyarthrite rhumatoïde … B On le retrouve dans le syndrome de Gougerot-Sjögren … C On le retrouve dans le lupus systémique … D On le retrouve dans l'hépatite C … E On le retrouve dans la sclérodermie

QI 358 Quel(s) critère(s) radiologique(s) vous fait (font) évoquer une polyarthrite rhumatoïde ? … A Érosions périarticulaires … B Granulome en « bulbe d'oignon » … C Pincement articulaire … D Destruction articulaire … E Déminéralisation en bande

QI 359 Quel(s) signe(s) clinique(s) vous fait (font) évoquer une atteinte extra-articulaire de polyarthrite rhumatoïde ? … A Adénopathies superficielles … B Lupus pernio … C Périonyxis … D Nodosités sous-cutanées … E Xérostomie

QI 360 Quel(s) facteur(s) de sévérité de la polyarthrite rhumatoïde identifiez-vous parmi les suivants ? … A Statut socio-économique défavorisé … B Début polyarticulaire … C Atteinte extra-articulaire … D Âge de début … E Absence de syndrome inflammatoire ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 361 Quel(s) score(s) utilisez-vous pour le suivi et la surveillance d'une polyarthrite rhumatoïde ? … A DAQ … B DAS28 … C BASDAI … D BASFI … E EVA

QI 362 Quel(s) traitement(s) pouvez-vous préconiser pour la gestion de la poussée de polyarthrite rhumatoïde ? … A Repos … B Activité … C Orthèses … D Méthotrexate … E Rituximab

QI 363 Quel(s) signe(s) clinique(s) parmi les suivants pouvez-vous retrouver dans la polyarthrite rhumatoïde ? … A Déformation en « boutonnière » … B Déformation en « fermeture Éclair » … C Pouce en « Z » … D Déformation en « col de cygne » … E Déviation en « coup de tonnerre »

QI 364 Quelle(s) manifestation(s) clinique(s) pouvez-vous retrouver dans les spondyloarthrites ? … A Syndrome hémiparétique … B Syndrome extra-articulaire … C Syndrome articulaire périphérique … D Syndrome axial … E Syndrome neurologique central

QI 365 Comment définiriez-vous le syndrome pelvirachidien de la spondyloarthropathie ? … A Coxite bilatérale … B Syndrome inflammatoire axial … C Comprend des dorsolombalgies et fessalgies … D Il comprend les atteintes extra-articulaires comme l'uvéite … E Il comprend les atteintes extra-articulaires comme la gingivite

QI 366 Quel(s) signe(s) extra-articulaire(s) recherchez-vous dans une spondyloarthropathie ? … A Alopécie … B Rash malaire … C Uvéite antérieure aiguë … D Conjonctivite … E Psoriasis 132

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 367 Qu'est-ce qui caractérise la spondylarthrite ankylosante parmi les spondyloarthrites ? … A Forme la plus typique et la plus sévère … B Forme la moins fréquente … C Atteinte axiale conduisant à une ostéoporose … D Atteinte axiale conduisant à une ankylose … E Sacro-iliite radiologique et clinique

QI 368 Concernant le terrain génétique de la spondyloarthrite, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Le HLA B27 est toujours présent au diagnostic … B Le HLA B27 est fréquent dans la population générale même sans spondyloarthrite … C Le HLA B57 est fortement associé à la spondyloarthrite … D Le HLA B57 est présent chez plus de 90 % des patients atteintes de spondylarthrite ankylosante … E Le HLA B27 est exceptionnel chez les sujets à peau noire

QI 369 Quelle molécule est la base du traitement des spondyloarthrites ? … A Corticoïdes oraux … B Corticoïdes en bolus … C AINS … D Opiacés … E Anti-TNF-α

QI 370 Quelle(s) complication(s) tardive(s) peuvent être retrouvées à long terme dans l'évolution de la spondyloarthrite ? … A Amylose AL … B Amylose AA … C Atteinte pulmonaire obstructive … D Atteinte pulmonaire restrictive … E Insuffisance aortique QI 371 Concernant le terrain d'une arthrite microcristalline, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Un homme mûr pléthorique vous oriente vers une chondrocalcinose articulaire … B Une femme jeune atteinte d'anorexie mentale vous oriente vers une goutte … C Une prise de diurétiques au long cours vous oriente vers une goutte … D Une femme jeune vous oriente vers une tendinite calcique apatitique … E Une femme âgée ménopausée vous oriente vers une chondrocalcinose QI 372 Concernant le mécanisme physiopathologique de la goutte, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A La goutte résulte d'une hyperuraturie chronique … B La goutte résulte d'une hyperuricémie aiguë … C La goutte résulte d'une hyperuricémie chronique > 150 μmol/L … D La goutte résulte d'une hyperurémie chronique > 360 μmol/L … E La goutte résulte d'une hyperuricémie chronique > 360 μmol/L ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 373 Concernant le diagnostic d'une arthrite microcristalline, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Le diagnostic positif se fait à l'examen clinique … B Le diagnostic positif se fait sur la biologie sanguine … C Le diagnostic positif se fait sur la présence de cristaux dans le liquide articulaire … D Le diagnostic positif se fait sur la présence de bactéries à l'examen direct … E Le diagnostic positif se faire sur la présence de microcristaux dans le sang QI 374 Concernant les microcristaux d'une arthrite microcristalline, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A On retrouve des cristaux de pyrophosphate de calcium dans la goutte … B On retrouve des cristaux d'urate de phosphore dans la goutte … C On retrouve des cristaux de chondrocalcine dans la chondrocalcinose articulaire … D On retrouve des cristaux de pyrophosphate de sodium dans la chondrocalcinose articulaire … E On retrouve des cristaux d'urate de sodium dans la goutte QI 375 Devant une hyperuricémie isolée, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Une hyperuricémie isolée doit faire rechercher des accès goutteux à l'interrogatoire … B Une hyperuricémie peut être en rapport avec une insuffisance rénale chronique … C Une hyperuricémie isolée justifie un traitement hypo-uricémiant en urgence … D Une hyperuricémie isolée justifie un traitement antalgique préventif … E Une hyperuricémie isolée doit faire prendre en charge les comorbidités QI 376 Quelle(s) est (sont) la (les) valeur(s) cible(s) de la prise en charge d'une goutte sous traitement hypo-uricémiant ? … A 300 μmol/L … B 60 mg/L … C 360 mg/L … D 60 μmol/L … E 360 μmol/L QI 377 Comment prévenez-vous un accès goutteux lors de l'initiation d'un traitement hypo-uricémiant ? … A Saignée itérative pour diminuer la ferritinémie … B Colchicine pendant 6 mois … C Uricolytique pendant 1 an … D Glaçage nocturne de l'articulation … E AINS en cure courte QI 378 Concernant le syndrome douloureux régional complexe, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Il était anciennement appelé algodystrophie … B On y trouve une douleur continue … C On y trouve une douleur intermittente … D Il associe douleur, enraidissement et troubles vasomoteurs … E Les troubles vasomoteurs peuvent associer une hypersudation et de l'œdème

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ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 379 Concernant la clinique d'un syndrome douloureux régional complexe, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Il associe classiquement une phase froide puis chaude … B Il associe classiquement une phase chaude puis tiède puis froide … C La phase chaude s'étale jusqu'à la guérison qui peut être longue … D La guérison est obtenue après 12 à 24 mois en général … E La phase froide retrouve des troubles trophiques et rétractions

QI 380 Concernant les examens complémentaires dans le syndrome douloureux régional complexe, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A La radiographie standard peut être normale … B La radiographie peut montrer une déminéralisation osseuse mouchetée … C La radiographie montre un interligne articulaire pincé localement … D La scintigraphie est utile pour le diagnostic précoce … E L'IRM est utile pour le diagnostic précoce

QI 381 Concernant le traitement du syndrome douloureux régional complexe, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Aucun traitement n'a l'AMM en France … B Les médicaments ont un effet aléatoire … C Le rituximab a prouvé son efficacité … D La kinésithérapie lutte contre l'enraidissement à la phase froide … E La kinésithérapie doit être progressive et indolore lors de la phase chaude

QI 382 Devant un épanchement articulaire, quel élément parmi les suivants est indispensable à la prise en charge ? … A Radiographie standard … B Ponction articulaire pour examen liquidien … C Ponction évacuatrice … D Bilan sanguin … E Échographie articulaire QI 383 Vous avez ponctionné un épanchement articulaire : à quel(s) laboratoire(s) envoyez-vous le liquide articulaire ? … A Biochimie pour l'examen direct à la recherche d'agents infectieux … B Bactériologie pour une culture … C Biochimie pour la recherche de microcristaux … D Anatomopathologie pour compte cellulaire … E Physiopathologie pour compte cellulaire QI 384 Devant une suspicion d'arthrite septique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Toute thérapeutique avant la ponction articulaire est une erreur majeure … B Le traitement doit être administré en urgence avant tout geste … C La ponction est indispensable à la prise en charge diagnostique et thérapeutique … D La prise en charge ambulatoire est possible … E La prise en charge est une urgence absolue ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 385 Concernant les biothérapies, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Les biothérapies sont indiquées dans les rhumatismes inflammatoires dès le diagnostic … B Les biothérapies sont indiquées dans les rhumatismes inflammatoires sévères … C Le risque infectieux est négligeable au cours de leur utilisation … D La balance efficacité/tolérance est négative dans les rhumatismes inflammatoires sévères … E Les vaccinations doivent être mises à jour avant le début du traitement

QI 386 Quelle(s) manifestation(s) clinique(s) parmi les suivantes pouvez-vous retrouver dans l'hémochromatose ? … A Monoarthrite … B Oligoarthrite … C Polyarthrite … D Éruption cutanée bulleuse … E Mélanodermie

QI 387 Que devez-vous rechercher parmi les pathologies suivantes dans le suivi d'une hémochromatose ? … A Une ostéopathie fragilisante … B Une ostéocondensation destructrice … C Une accumulation ferrique dans la moelle spinale … D Une accumulation de cuivre dans la moelle osseuse … E Une cataracte associée

QI 388 Concernant le traitement des manifestations rhumatologiques de l'hémochromatose, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A AINS … B Colchicine … C Synoviorthèse … D Traitement de l'ostéoporose … E Méthotrexate

QI 389 Devant une hypercalcémie à 4,5 mmol/L, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Le traitement est ambulatoire … B Le traitement est hospitalier … C Le pronostic vital peut être engagé … D La réhydratation par voie orale suffit … E Les biphosphonates sont indiqués

QI 390 Quelles grandes causes devez-vous rechercher devant une hypercalcémie ? … A Goitre multi-hétéro-nodulaire … B Hyperparathyroïdie primitive … C Myélome multiple osseux … D Métastases osseuses … E Hypertrophie bilatérale des surrénales 136

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 391 Quel(s) signe(s) clinique(s) pouvez-vous retrouver dans une hypercalcémie majeure ? … A Tendinopathie … B Déshydratation et soif … C Sueurs et fièvre … D Troubles de la conduction cardiaque … E Vomissements

QI 392 Concernant les lésions osseuses radiologiques, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Les limites nettes sont évocatrices de bénignité … B Le liseré condensé périphérique de la lyse est évocateur de malignité … C Une corticale à bords flous est évocatrice de bénignité … D Des appositions unilamellaires sont évocatrices de malignité … E Une tuméfaction des parties molles est évocatrice de malignité

QI 393 Concernant les lésions tumorales vertébrales, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Une rupture du mur postérieur est évocatrice de malignité … B Une fracture-tassement en dessous de T6 est plutôt bénigne … C Une trame hétérogène est évocatrice de bénignité … D Un fracture-tassement symétrique est plutôt bénigne … E Une ostéolyse localisée de la corticale est plutôt maligne

QI 394 Concernant les examens complémentaires d'une lésion osseuse d'allure maligne, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A En cas de lésion primitive, l'IRM est indispensable … B En cas de lésion primitive, le scanner thoraco-abdominopelvien est indispensable … C En cas de lésion secondaire (métastatique), l'IRM est indispensable … D En cas de lésion secondaire (métastatique), la scintigraphie osseuse est indispensable … E En cas de lésion secondaire, le PSA est recommandé

QI 395 Concernant le myélome multiple, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Il s'agit d'une pathologie qui peut être bénigne ou maligne … B Il s'agit d'une tumeur solide … C Il s'agit d'une hémopathie … D Les circonstances de révélation sont multiples … E Il s'agit de la prolifération de polynucléaires neutrophiles

QI 396 Quel(s) examen(s) devez-vous réaliser devant un pic en bande étroite à l'électrophorèse des protides sériques ? … A Une échographie splénique … B Une IRM cérébrale … C Une ponction-biopsie rénale … D Une immunofixation … E Un myélogramme ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 397 Quel(s) médicament(s) doi(ven)t être utilisé(s) avec prudence dans le myélome multiple ? … A Les IEC … B Les AINS … C Les produits de contraste iodés … D Le gadolinium … E Le paracétamol

QI 398 Concernant les tendinopathies, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Une tendinopathie correspond à l'atteinte du tendon souvent en regard de la poulie … B Une ténosynovite correspond à une arthrite souvent septique … C Une tendinopathie est souvent infectieuse … D Une ténosynovite est une atteinte de la gaine synoviale péritendineuse … E Une enthésopathie correspond à une atteinte de la zone d'insertion tendineuse dans l'os

QI 399 Concernant l'épaule hyperalgique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Il s'agit souvent d'une rupture traumatique de la coiffe des rotateurs … B Il s'agit toujours d'une rétraction capsulaire de l'épaule … C Il s'agit le plus souvent d'une bursite hyperalgique … D Il peut s'agir d'une complication d'une tendinopathie calcifiante … E La douleur intense empêche tout mouvement actif ou passif

QI 400 Concernant la tendinopathie d'Achille (calcanéenne), quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A C'est la tendinopathie la plus fréquente du genou … B Elle est surtout observée chez des coureurs de fond … C Elle donne des douleurs antérieures de cheville … D La palpation de nodules dans le corps du tendon est possible … E La pression du mollet entraîne toujours la flexion plantaire de la cheville

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ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE Dossiers progressifs DP 21 (+) Vous recevez un patient de 27 ans, sans antécédent, tabagique actif à 1 paquet/jour depuis 10  ans, consultant pour un 2e  orteil gauche tuméfié, rouge, chaud, d'apparition brutale depuis 24 heures, extrêmement douloureux. Question 1 Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer devant ce tableau clinique typique ? … A Crise de goutte articulaire … B Arthrite septique … C Crise de chondrocalcinose articulaire … D Dactylite … E Syphilis primaire Question 2 Il vous raconte que depuis 6 mois il se sent fatigué, qu'il a été très gêné il y a 3 mois par des douleurs fluctuantes de la fesse gauche résolutives sous paracétamol et plus récemment la même douleur est apparue à droite mais n'a pas cédé. Il est designer graphique et cette douleur est invalidante pour son travail. Ces douleurs le réveillent la nuit et sont maximales le matin, avec parfois une irradiation sous le pli fessier. À quoi correspondent ces douleurs ? … A À une pygalgie à bascule … B À une lombocruralgie L3 gauche puis droite … C À une sciatalgie tronquée … D À des douleurs d'horaire inflammatoire … E À une possible sacro-iliite Question 3 Vous apprenez que sa sœur est atteinte d'une spondylarthrite et que la recherche d'HLA B27 était revenue positive chez tous les membres de la famille. Quel(s) élément(s) à l'interrogatoire de votre patient serai(en)t en faveur d'une spondyloarthrite ? … A Antécédent d'uvéite … B Antécédent de nodule sous-cutané … C Antécédent de blennorragie … D Antécédent de talalgie du premier pas … E Rachialgies inflammatoires de plus de 3 mois Question 4 Vous examinez le patient, vous constatez un orteil en saucisse évocateur de dactylite et vous décidez d'effectuer des manœuvres de mobilisation des sacro-iliaques pour caractériser ses douleurs fessières. Au sujet de votre examen physique, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A Dans une pygalgie typique, les manœuvres déclenchent une irradiation radiculaire complète … B Les manœuvres doivent être tenues au moins 2 minutes chacune pour conclure … C Il faut au moins 4 manœuvres positives pour conclure à une atteinte des sacro-iliaques … D La pygalgie typique est déclenchée par les manœuvres de cisaillement … E Les manœuvres de cisaillement déclenchent classiquement des paresthésies homolatérales Question 5 Votre examen vous confirme une atteinte bilatérale des sacro-iliaques, le patient dit être amélioré par de l'ibuprofène qu'il a pris en automédication. À ce stade, quel(s) diagnostic(s) pouvez vous poser ? … A Aucun, il n'existe pas de rachialgie inflammatoire typique … B Aucun, l'imagerie est nécessaire au diagnostic Pôle locomoteur : orthopédie/traumatologie et rhumatologie © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs … C Aucun, les critères cliniques sont insuffisants … D Spondylarthrite ankylosante … E Spondylarthrite axiale Question 6 Vous diagnostiquez cliniquement une spondylarthrite axiale. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ? … A Aucun … B Radiographies standards du rachis complet … C Radiographie standard du bassin … D Scanner du bassin … E CRP Question 7 Vous réalisez des radiographies standards. Quelle(s) lésion(s) est (sont) caractéristique(s) des spondyloarthrites ? … A Syndesmophytes horizontaux … B Syndesmophytes verticaux … C Enthésopathie du pied de la sacro-iliaque … D Pincement vertébral … E Géodes sous-chondrales Question 8 Les radiographies standards sont normales. Il n'existe pas d'atteinte radiologique des sacroiliaques ni de calcanéite radiographique. Vous réalisez des explorations fonctionnelles respiratoires (normales) et un ECG (normal), la biologie est sans particularité en dehors d'une CRP modérément augmentée. Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) prenez-vous ? … A AINS en traitement de la poussée … B Corticoïdes per os en traitement de la poussée … C Méthotrexate en traitement de fond … D Biothérapie type anti-TNF-α … E Abstention thérapeutique Question 9 Le patient est soulagé efficacement par votre traitement par AINS per os. Il revient vous voir 3 mois plus tard pour un gonflement douloureux chaud et rouge du genou droit. Vous ponctionnez le genou, les résultats sont les suivants : cellules 3 000/mm3, dont 80 % de PNN, examen direct négatif, culture négative à 48 heures, cristaux négatifs. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A Il s'agit d'une monoarthrite du genou droit … B Il s'agit d'une arthrite septique du genou droit … C Il s'agit d'une manifestation articulaire périphérique de la spondylarthrite … D Un traitement antibiotique est à instaurer en urgence … E Les AINS doivent être arrêtés en urgence Question 10 Vous retrouvez le patient 1 an plus tard. Il est très gêné par des douleurs lombaires inflammatoires qui ne sont pas soulagées par les AINS que vous lui avez prescrits. C'est la 3e classe d'AINS que vous essayez pendant plus d'un mois à chaque fois. La CRP est modérément augmentée, vous retrouvez des synovites articulaires périphériques à l'échographie au cabinet. Quel(s) est (sont) le ou les effet(s) indésirable(s) des AINS ? … A Accident vasculaire cérébral … B Infarctus du myocarde … C Signes fonctionnels urinaires … D Ulcère gastrique … E Crise d'épilepsie partielle Question 11 Quelle(s) stratégie(s) thérapeutique(s) pouvez-vous proposer ? … A Traitement de fond par sulfasalazine … B Traitement de fond par Méthotrexate hebdomadaire

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs … C Physiothérapie … D Traitement de fond par étanercept … E Traitement de fond par infliximab Question 12 Vous décidez d'introduire un traitement par étanercept. Parmi les examens suivants, le(s)quel(s) réalisez-vous avant l'introduction du traitement ? … A NFS … B Sérologie VIH … C Radiographie de thorax … D Dosage du taux d'immunoglobulines … E Scanner thoracique Question 13 Le patient vous demande s'il est nécessaire d'arrêter de fumer. Parmi les réponses suivantes, que pouvez-vous lui dire ? … A Le tabac est un facteur de mauvais pronostic de progression vers l'ankylose … B Le tabac augmente le risque d'uvéites à répétition … C Le tabac est un facteur protecteur d'une colite inflammatoire type maladie de Crohn … D L'arrêt du tabac augmente la réponse aux biomédicaments anti-TNF-α … E Le tabac augmente le risque d'insuffisance respiratoire chronique Question 14 Vous instaurez le traitement, l'arrêt du tabac avec aides et vous décidez d'organiser le suivi. Au sujet du suivi, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A L'atteinte articulaire périphérique est évaluée par les mesures des amplitudes (métrologie) … B Le suivi clinique peut être réalisé tous les 2 ans selon l'évolutivité de la maladie … C Les examens radiographiques doivent être réalisés tous les 6 mois … D Le pronostic fonctionnel est évalué par l'autoquestionnaire BASFI … E Il faut rechercher à chaque consultation des signes extra-articulaires type psoriasis, MICI ou uvéite Question 15 Trois ans plus tard, alors qu'il est bien contrôlé sous traitement anti-TNF-α, le patient vous annonce qu'il a un désir d'enfant avec sa compagne. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ? … A L'anti-TNF-α doit être arrêté 3 mois avant la conception de l'enfant … B Le risque de transmission de la spondylarthrite ankylosante est de 50 % … C La spondylarthrite n'entraîne pas de risque d'infertilité … D L'enfant pourra être dépisté avant la naissance … E L'enfant pourra être dépisté à la naissance

DP 22 (++) Vous recevez Madame V., 75 ans, qui est amenée aux urgences par les pompiers pour une chute de sa hauteur. Elle n'a pas vu une marche du trottoir et est tombée dans la rue en se réceptionnant sur le dos. Elle a pu se relever sans problème mais se plaint d'une douleur dans le dos très intense qu'elle évalue à 8/10. À l'examen physique, vous retrouvez des réflexes ostéotendineux vifs et diffusés aux membres inférieurs et une douleur exquise en regard d'une vertèbre aux alentours de T12. Question 1 Que craignez-vous ? … A Un syndrome extrapyramidal … B Un syndrome pyramidal … C Une compression médullaire … D Un syndrome cérébelleux … E Un syndrome vestibulaire ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 2 Il n'existe pas d'autre signe d'atteinte centrale de compression médullaire, la patiente n'est pas déficitaire au testing moteur ni sensitif. En revanche, les examens complémentaires confirment une fracture récente de T12. Parmi les examens biologiques suivants, le(s)quel(s) demandez-vous ? … A NFS … B CRP … C Vitamine D (25-OH-D) … D Calcium … E PTH Question 3 Le bilan biologique est sans particularité. Concernant l'ostéodensitométrie, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ? … A La DMO ne sera pas remboursée car il s'agit d'une fracture ostéoporotique certaine … B La DMO est réalisée au col fémoral et au rachis … C La DMO est réalisée au col fémoral, au rachis et au radius … D Une fracture non tumorale non traumatique est une indication de remboursement de la DMO … E On peut débuter un traitement antiostéoporotique sans attendre les résultats de la DMO Question 4 La DMO retrouve un T-score à −2,4 au col fémoral et à −3,1 au rachis lombaire. Que pouvez-vous conclure ? … A Il s'agit d'une ostéopénie densitométrique … B Il s'agit d'une ostéoporose densitométrique … C Il s'agit d'une ostéoporose sévère … D On ne peut pas conclure car les deux T-scores sont discordants … E Il s'agit d'une ostéoporose rachidienne isolée Question 5 Vous recherchez des facteurs de risque de fracture ostéoporotique à l'interrogatoire. Parmi les suivants, quel(s) facteur(s) est (sont) à risque de fracture ostéoporotique ? … A Diminution de l'ostéodensitométrie par rapport à une valeur antérieure … B Antécédent au 1er degré de fracture du radius non traumatique … C Antécédent au 1er degré d'hyperthyroïdie … D IMC 40 g/L), électrophorèse des protides urinaires normale, protéinurie sur échantillon négative, calcémie à 2,65 mmol/L (N : 2,25–2,65 mmol/L). Que pouvez-vous conclure ? … A Hypercalcémie … B Calcémie normale … C Myélome multiple des os … D Dénutrition modérée … E Dénutrition sévère Question 12 Vous constatez donc une hypercalcémie (calcémie corrigée = 3 mmol/L). Que pouvez-vous proposer ? … A Réalisation d'un ECG en urgence … B Passage en USIC pour surveillance scopée … C Polystyrène sulfate de sodium per os … D Biphosphonates intraveineux … E Hyperhydratation intraveineuse Question 13 Vous décidez d'introduire un traitement par biphosphonates intraveineux (acide zolédronique 4 mg). Quelle(s) contre-indication(s) devez-vous rechercher ? … A Un mauvais état buccodentaire … B Une insuffisance rénale sévère … C Une insuffisance hépatique … D Une insuffisance cardiaque … E Une hypophosphorémie profonde Question 14 En réinterrogeant le patient, vous apprenez qu'il tousse depuis 1 mois avec des crachats purulents et qu'il a présenté à deux reprises au décours d'un effort de toux un crachat de sang rouge vif représentant environ 1 verre. Quel(s) diagnostic(s) doi(ven)t être évoqué(s) devant une hémoptysie ? … A Tumeur œsophagienne primitive maligne … B Tuberculose pulmonaire commune

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs … C Miliaire tuberculeuse … D Dilatation des bronches … E Tumeur pulmonaire primitive maligne Question 15 Vous réalisez un scanner thoracique qui retrouve notamment la coupe suivante :

Quel(s) diagnostic(s) uniciste(s) évoquez-vous pouvant expliquer l'ensemble du tableau clinique ? … A Rachialgies inflammatoires dues à des lésions ostéolytiques métastatiques … B Tumeur pulmonaire primitive maligne … C Tumeur pleurale primitive maligne … D Tumeur pulmonaire d'allure secondaire … E Tumeur osseuse avec métastase pulmonaire DP 25 (+) Vous recevez Madame M., 55  ans, aux urgences pour une altération de l'état général récente. Il s'agit d'une patiente SDF qui vit dans un hôtel social, elle fume 2 paquets de cigarettes/jour depuis l'âge de 30 ans et vous rapporte une consommation au préalable de 1  paquet/jour depuis l'âge de 15  ans. Elle est épileptique connue mais ne présente pas d'autre antécédent médical ou chirurgical particulier. Elle vous rapporte une asthénie majeure depuis quelques jours. Cela fait maintenant plusieurs mois, peut être un an, qu'elle souffre de douleurs très invalidantes du dos et des deux genoux pour lesquelles elle s'automédique par AINS. La semaine dernière, elle a consommé plus de comprimés qu'à son habitude devant une majoration des douleurs. Elle s'est sentie très fatiguée et a du mal à respirer. Question 1 Les paramètres vitaux sont les suivants : taille 160 cm, poids 105 kg, PA 90/60 mmHg, FC 105 bpm, température 39,5 °C. À l'examen physique, vous êtes surpris à l'auscultation pulmonaire par un syndrome d'épanchement liquidien de la plèvre. Qu'avez-vous retrouvé à l'examen pulmonaire ? … A Une diminution des vibrations vocales … B Une augmentation des vibrations vocales … C Une diminution du murmure vésiculaire … D Une matité à la percussion … E Un tympanisme à la percussion

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 2 Vous réalisez une radiographie standard et un scanner thoracique :

À quoi pouvez-vous conclure avec l'ensemble de ces données ? … A À une hyperdensité pleurale droite … B À un épanchement pleural droit … C À une probable pleurésie purulente droite … D À une infection pleurale favorisée par la prise d'AINS … E À une infection ostéoarticulaire favorisée par la prise d'AINS Question 3 La patiente est transférée en réanimation pour une pleurésie purulente droite qui est drainée et traitée par antibiothérapie adaptée. Elle est transférée ensuite en pneumologie pour la fin du traitement puis en rhumatologie pour explorer ses douleurs des deux genoux et du rachis. Au sujet des douleurs rachidiennes, elle décrit une symptomatologie typique d'un canal lombaire rétréci. Que vous a-t-elle rapporté ? … A Des paresthésies bilatérales des membres inférieurs … B Une apparition des douleurs au repos prolongé dans une position fixée … C Une apparition des douleurs lors de la marche … D Une claudication intermittente … E Une douleur soulagée par l'extension postérieure du rachis

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 4 Quel(s) examen(s) pouvez-vous réaliser pour confirmer le diagnostic ? … A PET-scanner corps entier … B TDM du rachis lombaire … C IRM du rachis lombaire … D Radiographies du rachis lombaire … E Saccoradiculographie Question 5 Vous décidez de débuter un traitement de ce canal lombaire rétréci arthrosique. Quelle(s) mesure(s) prenez-vous ? … A Anticoagulation préventive par HBPM … B Corticoïdes per os à dose minimale efficace … C Infiltrations épidurales de corticoïdes … D Rééducation en lordose … E Rééducation en cyphose Question 6 Si la patiente ne s'améliore pas avec vos traitements initiaux, que pourrez-vous proposer ? … A Libération chirurgicale des structures nerveuses … B Arthrodèse chirurgicale … C Poursuite de la prise en charge rééducative … D Cimentoplastie percutanée de stabilisation … E Perte de poids Question 7 Elle se plaint par ailleurs de douleurs des deux genoux, bilatérales et symétriques, d'horaire mécanique, aggravées par la marche, la montée et la descente des escaliers, la position assise prolongée. Elle est très gênée dans ses actes de la vie quotidienne. Comment pouvez-vous évaluer le retentissement de ces douleurs ? … A Avec le score WOMAC … B Avec le score de Lequesne … C Avec l'EVA douleur à l'activité … D Avec le score BASDAI … E Avec le score DAS28 Question 8 Vous réalisez des radiographies des deux genoux et obtenez notamment les clichés suivants :

Que voyez-vous ? … A Cliché radiographique standard en schuss … B Cliché radiographique en défilé fémoropatellaire … C Cliché radiographique de rotule de face … D Amincissement de l'interligne fémoropatellaire externe … E Amincissement de l'interligne fémorotibial externe

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 9 Vous recevez également les clichés suivants :

Que voyez-vous ? … A Pincement fémorotibial externe en Schuss … B Ostéosclérose sous-chondrale … C Pincement fémorotibial prédominant au compartiment externe … D Ostéophytose des épines tibiales … E Genu valgum Question 10 À quoi pouvez-vous conclure concernant l'atteinte de ses genoux ? … A À une gonarthrose fémorotibiale interne … B À une gonarthrose tricompartimentale bilatérale sévère … C À une gonarthrose fémorotibiale externe … D À une gonarthrose fémoropatellaire externe … E À une gonarthrose fémoropatellaire interne Question 11 Vous évoquez une arthrose sévère tricompartimentale devant ses douleurs mécaniques et les anomalies radiographiques typiques que vous avez observées. Le genou est stable sans laxité. Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous ? … A Perte de poids … B Ostéotomie de varisation … C Ostéotomie de valgisation … D Abstention chirurgicale … E Port d'une orthèse de décharge Question 12 La patiente entreprend une rééducation en soins de suite spécialisés. Concernant la rééducation spécifique des deux genoux, arthrosiques que préconisez-vous ? … A Renforcement du quadriceps … B Renforcement du psoas … C Favoriser les sports sollicitants (ski, bicyclette) … D Lutte contre le flessum … E Travail de stabilisation du genou 154

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 13 La patiente pèse aujourd'hui 105 kg pour 160 cm. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A Son IMC est à 41 kg/m2 … B Son IMC est à 35 kg/m2 … C Il s'agit d'une obésité morbide … D Il s'agit d'un surpoids de stade IV … E Il s'agit d'une des causes de sa pathologie arthrosique Question 14 Le traitement médical est un échec, la patiente n'a pas réussi à perdre de poids sur les 6 derniers mois et elle reste extrêmement douloureuse. Que pouvez-vous proposer ? … A Soutien psychosocial … B Chirurgie bariatrique … C Cure thermale spécialisée dans la perte de poids … D Prothèse unicompartimentale du genou … E Prothèse totale du genou Question 15 Vous observez une lente récupération de la fonction respiratoire après son épisode pulmonaire. Vous suggérez un sevrage tabagique. Concernant la consommation et le sevrage tabagique de la patiente, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A La patiente a une consommation estimée à 65 paquets-années … B La patiente a une consommation estimée à 40 paquets-années … C On peut évaluer sa dépendance par le test de Fagerström … D Il est nécessaire de proposer un conseil minimal … E L'administration de bupropion peut faciliter son sevrage

DP 26 (+) Vous recevez Madame F., 66 ans, pour une douleur du genou gauche. Elle a pour principal antécédent médical une fibrillation auriculaire anticoagulée par warfarine. Elle est ménopausée depuis l'âge de 54 ans. Elle ne vous rapporte pas d'antécédents familiaux ni chirurgicaux notables. Ses traitements associent warfarine 2 mg/jour, ésoméprazole 20 mg/jour. Question 1 Elle vous consulte car depuis quelques jours, son genou gauche est gonflé et douloureux. Elle a été piquée par une guêpe derrière le genou gauche juste avant le début de ses symptômes. À l'examen physique, la patiente est apyrétique, normotendue, douloureuse (EVA = 8/10 au genou gauche), le genou est rouge, chaud, douloureux à la mobilisation et au repos, gonflé. Le reste de l'examen clinique notamment rhumatologique est normal. Qu'évoquez-vous ? … A Une monoarthrite aiguë septique du genou gauche … B Une monoarthrite aiguë microcristalline du genou gauche … C Une monoarthrite aiguë réactionnelle allergique … D Une monoarthrite aiguë évocatrice de spondyloarthropathie … E Une monoarthrite sur poussée d'arthrose congestive Question 2 Devant votre suspicion d'arthrite septique ou microcristalline, vous hospitalisez la patiente en rhumatologie. Que faites-vous ? … A Dosage de l'INR … B Antibiothérapie intraveineuse probabiliste dès la ponction articulaire réalisée … C Ponction articulaire en urgence sans attendre les examens biologiques … D NFS CRP … E Radiographie du genou gauche de face avant tout geste invasif ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 3 L'INR demandé en urgences revient dans la cible (INR = 2,1). Vous décidez de ponctionner le genou gauche. Quel(s) résultat(s) serai(en)t compatible(s) avec une arthropathie microcristalline ? … A Cellularité 1 500/mm3 … B Cellularité 4 000/mm3 … C Prédominance de lymphocytes … D Prédominance de polynucléaires neutrophiles … E Hémarthrose Question 4 Le laboratoire vous appelle pour vous communiquer les résultats demandés en urgence. Le liquide articulaire retrouve : cellularité 5 000/mm3, prédominance de PNN, présence de sang, examen bactériologique négatif au direct et culture en cours, présence de de cristaux. Par ailleurs, le reste de la biologie retrouve une hyperleucocytose à PNN et une CRP augmentée à 100 mg/L. Quels cristaux attendez-vous dans les différentes arthropathies microcristallines ? … A Les cristaux de phosphate de calcium évoquent une chondrocalcinose articulaire … B Les cristaux de pyrophosphate de potassium évoquent une chondrocalcinose articulaire … C Les cristaux d'urate de sodium évoquent une goutte articulaire … D Les cristaux de phosphate de sodium évoquent une goutte articulaire … E Les cristaux de phosphate de calcium évoquent un rhumatisme apatitique Question 5 Vous recevez les radiographies du genou gauche demandées en urgence :

Que voyez-vous ? … A Calcification de l'interligne tibiofémoral … B Géodes sous-chondrales … C Absence de calcification de l'interligne … D Épanchement articulaire … E Fracture du plateau tibial Question 6 Que suspectez-vous ? … A Une goutte articulaire … B Une chondrocalcinose articulaire … C Un rhumatisme apatitique … D Une pseudo-polyarthrite rhizomélique … E Une polyarthrite rhumatoïde 156

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 7 Vous suspectez une chondrocalcinose articulaire devant le terrain, la monoarthrite aiguë de début brutal, la présence de calcifications sur la radiographie de genou, la présence de cristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide articulaire inflammatoire. Quel(s) examen(s) d'imagerie supplémentaire(s) demandez-vous ? … A Échographie des articulations douloureuses … B Radiographies standards des deux chevilles … C Radiographies standards des deux épaules … D Radiographies standards des deux poignets … E Radiographie standard de la symphyse pubienne Question 8 Vous avez demandé des radiographies de symphyse pubienne et des deux poignets que vous recevez à l'instant :

Que voyez-vous ? … A Une fracture ancienne de l'extrémité distale de l'ulna … B Un pincement articulaire … C Une calcification du ligament triangulaire du carpe gauche … D Une absence de calcification évocatrice de CCA … E Une carpite Question 9 Vous concluez à une chondrocalcinose articulaire avec atteinte du genou gauche et du poignet gauche. Quelle(s) pathologie(s) peut/peuvent être associée(s) à la chondrocalcinose articulaire ? … A Syndrome des buveurs de lait … B Hypomagnésémie … C Hémochromatose … D Hyperparathyroïdie primitive … E Hypoparathyroïdie primitive Question 10 Vous décidez de rechercher une hémochromatose et une pathologie parathyroïdienne Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous ? … A Ferritinémie … B Calcémie, phosphatémie … C LDH … D Coefficient de transfert de la ferritine … E TSH ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 11 Les résultats sont les suivants : ferritinémie 50 μg/L (N : 5–200 μg/L), CST 39 % (N 40  g/L), phosphore 0,4 mmol/L (N : 0,8–1,3 mmol/L), PTH : 110 mmol/L (N : 10–65 mmol/L). À quoi pouvez-vous conclure ? … A À une hémochromatose … B À une hyperparathyroïdie primitive … C À une hyperparathyroïdie secondaire … D À une hypoparathyroïdie primitive … E À une chondrocalcinose articulaire probablement secondaire Question 12 Vous suspectez une hyperparathyroïdie primitive entraînant une chondrocalcinose articulaire. Quel(s) examen(s) d'imagerie demandez-vous ? … A Aucun … B Scintigraphie au sesta-MIBI des parathyroïdes … C Scanner cervical sans et avec injection de produit de contraste … D Échographie cervicale … E PET-scanner centré sur les parathyroïdes Question 13 Vous confirmez la présence d'un adénome parathyroïdien sécrétant sur l'échographie et la scintigraphie. Quelle(s) mesure(s) prenez-vous ? … A Abstention chirurgicale … B Traitement symptomatique de l'hypercalcémie … C Exérèse chirurgicale de l'adénome parathyroïdien … D Antiparathyroïdiens de synthèse type carbimazole … E Administration d'iode radioactif Question 14 Vous décidez une intervention chirurgicale par chirurgie mini-invasive pour l'exérèse de l'adénome parathyroïdien. À quel(s) risque(s) est exposée la patiente ? … A À une hypocalcémie postopératoire … B À une hypokaliémie postopératoire … C À une paralysie laryngée par section du nerf récurrent … D À une paralysie pharyngée par section du nerf vagal … E À un risque anesthésique Question 15 Elle vous demande quelles vont être les mesures thérapeutiques concernant son genou gauche qui, malgré toutes vos investigations, est encore très douloureux. Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) prenez-vous ? … A Mise au repos de l'articulation … B Mobilisation de l'articulation douloureuse … C Glaçage articulaire … D Colchicine per os … E AINS per os

DP 27 (++) Vous recevez Monsieur F., 68 ans, qui vous consulte pour une douleur d'un orteil du pied droit. Question 1

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La douleur concerne le premier orteil du pied droit, elle est vive et insomniante et a débuté il y a deux jours. Quel(s) élément(s) vous orientera (orienteront) vers un diagnostic d'arthrite ? … A Tégument inflammatoire en regard … B Douleur d'horaire mécanique … C Douleur maximale lors des activités

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs … D Réveils nocturnes … E Raideur Question 2 Il vous décrit une douleur qui a débuté brutalement, effectivement son 1er  orteil droit est chaud, rouge, douloureux, tuméfié. C'est le premier épisode de ce type. Vous suspectez une arthrite de la 1re métatarsophalangienne droite. Quelle(s) catégorie(s) de diagnostic devez-vous évoquer pour raisonner devant une arthrite ? … A Arthrite vasculaire … B Arthrite septique … C Arthrite associée à un rhumatisme inflammatoire chronique … D Arthrite mécanique … E Arthrite microcristalline Question 3 Vous interrogez le patient et le tableau vous évoque une première crise de goutte articulaire. Quel(s) élément(s) parmi les suivants vous a (ont) orienté vers ce diagnostic ? … A Homme mûr pléthorique … B Consommation excessive de sodas … C Dénutrition sévère … D Consommation excessive d'alcool … E Traitement par bêtabloquants Question 4 Effectivement, il s'agit d'un patient de 68 ans, pesant 89 kg pour 160 cm, qui a pour principaux antécédents un éthylisme chronique et une insuffisance cardiaque chronique séquellaire d'une cardiopathie ischémique pour laquelle il a été stenté en 2001. Ses traitements associent acétylsalicylate de lysine 75 mg/jour, bisoprolol 5 mg/jour, atorvastatine 10 mg/jour, furosémide 60 mg/jour. Vous l'interrogez sur sa consommation alcoolique actuelle, il vous déclare boire chaque jour : 2 bières de 25 cL à 5°, 4 verres de 10 cL de vin rouge à 12° et un apéritif de 7 cL à 18°. Le week end, il consomme 2 bières de plus chaque jour. À combien estimez-vous sa consommation alcoolique ? … A Entre 500 et 700 g/semaine … B Entre 300 et 500 g/semaine … C Entre 600 et 800 g/jour la semaine … D Entre 60 et 80 g/jour la semaine … E Entre 6 et 8 g/jour la semaine Question 5 Vous suspectez donc un premier accès goutteux. Parmi les cristaux suivants, le(s)quel(s) peu(ven)t être incriminé(s) dans la pathologie goutteuse … A Cristaux de phosphate de sodium … B Cristaux d'urate de sodium … C Cristaux d'urate de calcium … D Cristaux de pyrophosphate de calcium … E Cristaux de pyrophosphate de sodium Question 6 Quel examen sera le plus contributif au diagnostic de goutte ? … A La radiographie articulaire retrouvant une arthropathie uratique … B Le taux d'acide urique augmenté dans le sang … C L'analyse du liquide articulaire retrouvant des microcristaux effilés à forte biréfringence … D L'analyse du liquide articulaire retrouvant des microcristaux parallélépipédiques à faible biréfringence … E L'échographie articulaire retrouvant des dépôts uratiques Question 7 Vous échouez à ponctionner sa métatarsophalangienne mais vous réalisez une radiographie standard de son pied droit. Quel(s) élément(s) radiologique(s) sera (seront) en faveur de votre diagnostic ? … A Une radiographie normale … B Des encoches épiphysaires ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs … C Une ostéocondensation locale … D Une disparition de l'interligne articulaire … E Une fracture de fatigue sous-corticale Question 8 Le patient vous interroge sur la cause de sa maladie. Que pouvez-vous lui répondre ? … A La goutte est habituellement primitive … B La goutte est la conséquence d'une hyperuricémie chronique … C Le risque de goutte augmente avec la durée et l'intensité de l'hyperuricémie … D La goutte est habituellement familiale … E La goutte peut être secondaire à une prise médicamenteuse chronique Question 9 Quel(s) dosage(s) biologique(s) est (sont) nécessaire(s) au bilan étiologique ? … A Calcémie … B Créatininémie … C LDH … D NFS avec taux de plaquettes … E ASAT, ALAT Question 10 Vous décidez d'un traitement ambulatoire de ce premier accès goutteux. Quelle(s) mesure(s) pouvez-vous proposer ? … A Modération de la consommation de produits de la mer … B Mise au repos de l'articulation … C Colchicine per os précocement … D Corticoïdes per os précocement … E Encourager la consommation de lait écrémé Question 11 Vous débutez un traitement par colchicine per os. Concernant la colchicine, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ? … A La dose maximale tolérée doit être atteinte progressivement … B Des petites doses sont aussi efficaces et moins toxiques que les fortes doses … C La réponse thérapeutique est évaluée à 2 mois … D L'effet secondaire le plus fréquent est la diarrhée … E La dose doit être réduite en cas d'insuffisance rénale Question 12 Vous expliquez au patient que la surveillance se fera sur la clinique (douleurs, articulations touchées) mais aussi sur le dosage de l'uricémie. Concernant ce dosage, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A Une hyperuricémie chronique conduit dans 60 à 80 % des cas à une goutte … B L'arrêt du traitement diurétique n'aura pas d'incidence sur le dosage de l'uricémie … C Les mesures hygiénodiététiques peuvent être suffisantes pour abaisser l'uricémie … D La goutte peut être guérie par l'abaissement de l'uricémie en dessous de 60  mg/L (360 μmol/L) … E Le traitement hypo-uricémiant doit être introduit dès le 1er accès goutteux Question 13 Vous perdez de vue le patient pendant 1 an. Il revient vous voir et vous raconte qu'il a présenté un épisode similaire mais à la cheville droite pour laquelle il s'était automédiqué par colchicine avec une très bonne efficacité immédiate. Cette fois-ci, il revient pour un genou gauche gonflé rouge chaud et très douloureux, apparu brutalement et évoluant depuis 24 heures. La douleur est extrêmement intense évaluée à 8/10, insomniante et il n'arrive plus à marcher sans douleur. Vous suspectez un nouvel accès goutteux et décidez d'introduire un traitement hypo-uricémiant.

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A Le traitement hypo-uricémiant doit être introduit sous couvert de colchicine pendant 2 semaines … B Le traitement hypo-uricémiant doit être introduit sous couvert de colchicine pendant 6 mois … C Les uricosuriques doivent être prescrits en 1re intention … D La colchicine est l'hypo-uricémiant le plus efficace … E Les inhibiteurs de la xanthine-oxydase empêchent la formation d'acide urique et diminuent l'uricémie Question 14 Le patient revient vous voir après 5 semaines de traitement. Il n'a pas présenté d'accès goutteux mais il est subfébrile à 38,4 °C depuis 24 heures, il se plaint d'une asthénie brutale très intense. À l'examen, vous constatez un érythème généralisé sur plus de 90 % du tégument, confluent, infiltré, avec une pachydermie des plis et un œdème du visage. Vous palpez des adénopathies dans toutes les aires ganglionnaires et la température est à 39 °C au cabinet. Que suspectez-vous dans ce contexte ? … A Une toxidermie à l'allopurinol … B Un DRESS syndrome … C Une toxidermie érythrodermique … D Un syndrome de Lyell … E Un syndrome de Stevens-Johnson Question 15 Vous contre-indiquez à vie le traitement par allopurinol après avoir conclu à un DRESS syndrome et alerté la pharmacovigilance. Le patient vous consulte 6 mois plus tard pour une douleur du flanc gauche extrêmement intense évaluée à 10/10. La douleur irradie vers les organes génitaux externes et est apparue brutalement. La palpation des fosses lombaires retrouve un contact lombaire et une douleur exquise intolérable. Qu'évoquez-vous dans ce contexte ? … A Lithiase calcique … B Lithiase urique … C Lithiase radiotransparente … D Complication de la goutte … E Colique néphrétique gauche DP 28 (++) Vous recevez en consultation Madame C., 55 ans, qui vous consulte pour des douleurs des épaules. Elle a pour principaux antécédents une BPCO stade II de Goldman et une dyslipidémie. Son traitement associe fluticasone/salmétérol et atorvastatine. Les douleurs évoluent depuis plusieurs mois maintenant, elles ont commencé dans un contexte de stress intense professionnel (la patiente est cadre dans un grand groupe pétrolier). Elles touchent les deux épaules de manière symétrique et bilatérale et l'empêchent de porter son sac à main le matin. La patiente se sent fatiguée dernièrement mais elle attribue cela à son travail. Question 1 À l'examen rhumatologique des épaules, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A Une tuméfaction antérieure de l'épaule peut traduire un épanchement de la bourse sous-acromiale … B L'examen est bilatéral et comparatif … C La rotation externe normale est de 180° environ … D L'élévation antérieure normale est de 90° environ … E Un test de Neer positif évoque une pathologie de la coiffe des rotateurs Question 2 Vous ne retrouvez pas d'argument pour une tendinopathie. Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer à ce stade ? … A Maladie de tako-tsubo … B Maladie de Takayasu … C Maladie de Horton … D Pseudo-polyarthrite rhizomélique … E Polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 3 Quel(s) symptôme(s) devrai(en)t vous faire redouter une maladie de Horton ? … A Céphalées unilatérales temporales … B Altération de l'état général … C Claudication intermittente lombaire … D Anesthésie du cuir chevelu … E Baisse d'acuité visuelle brutale Question 4 Vous ne retrouvez aucun symptôme spécifique en faveur d'une maladie de Horton. Vous êtes devant un tableau d'arthromyalgies inflammatoires rhizoméliques. Qu'avez-vous retrouvé à votre examen physique pour conclure à cela ? … A Douleur à la palpation articulaire … B Douleur à la mobilisation articulaire … C Douleur localisée aux épaules et au rachis cervical … D Douleur localisée à la partie distale des membres inférieurs … E Enraidissement matinal de plus d'une heure Question 5 Vous évoquez une pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) ou une polyarthrite rhumatoïde (PR) du sujet âgé à début rhizomélique. Quel(s) argument(s) vous permettra (ont) de les différencier ? … A L'altération de l'état général est plus marquée dans la PPR … B La CRP est plus élevée dans la PR … C Les anticorps anti-CCP sont positifs dans la PR … D L'horaire des douleurs est mécanique dans la PPR … E Les radiographies peuvent retrouver des érosions dans les deux cas Question 6 Les anticorps anti-CCP et le facteur rhumatoïde reviennent négatifs. Les radiographies sont normales. Vous évoquez une pseudo-polyarthrite rhizomélique. Qu'avez-vous pu retrouver d'autre sur le bilan biologique demandé ? … A VS à 60 mm à la 1re heure … B VS normale … C CRP à 90 mg/L … D Anticorps ScL-70 positifs … E Augmentation des phosphatases alcalines Question 7 Votre patiente a lu sur internet que la pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) était synonyme de maladie de Horton et avait des complications gravissimes. Elle a peur de devenir aveugle. Que lui répondez-vous ? … A La PPR peut être isolée ou associée à une maladie de Horton d'emblée dans 15 % des cas … B La PPR peut révéler secondairement une maladie de Horton (15–20 % des cas) … C Il existe des similitudes épidémiologiques entre maladie de Horton et PPR … D La PPR est moins fréquente que la maladie de Horton … E Une PPR non traitée évolue vers une maladie de Horton dans moins de la moitié des cas Question 8 Elle vous demande si vous allez lui faire une biopsie de l'artère temporale. Que lui répondez-vous ? … A La biopsie de l'artère temporale est indispensable avant l'introduction d'un traitement … B Une biopsie de l'artère temporale négative n'élimine pas le diagnostic de PPR … C Devant ce tableau de PPR sans signe de Horton, la biopsie n'est pas nécessaire … D La biopsie de l'artère temporale est nécessaire mais ne doit pas retarder le traitement … E La biopsie de l'artère temporale devra être réalisée à distance après la crise actuelle

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 9 Vous recevez un premier résultat de VS qui est normale. Une VS de contrôle revient positive à 80 mm à la 1re heure, le laboratoire conclut à une erreur de technique pour le 1er prélèvement. Si la VS avait été négative, à quoi auriez-vous pu conclure ? … A Une VS négative élimine le diagnostic de PPR … B La VS peut revenir négative dans 1 à 10 % des cas … C La VS peut être négativée par le traitement actuel de la patiente … D Le tableau clinique peut être expliqué par le traitement actuel de la patiente … E L'hypothyroïdie ou l'ostéomalacie peuvent expliquer le tableau de PPR à VS normale Question 10 Sûr de votre diagnostic de pseudo-polyarthrite rhizomélique, vous décidez d'introduire un traitement. Quelle(s) classe(s) thérapeutique(s) préconisez-vous ? … A Antalgiques simples type paracétamol … B AINS type ibuprofène … C Corticoïdes per os … D Vitamine D type per os … E Supplémentation calcique per os Question 11 Vous décidez d'introduire une corticothérapie per os. Au sujet de ce traitement, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A L'objectif du traitement est la diminution des symptômes de PPR … B Le traitement diminue l'incidence d'une maladie de Horton secondaire … C Le traitement est poursuivi pendant 6 mois avec une décroissance rapide … D La durée du traitement est comprise entre 1 et 3 ans … E La décroissance s'effectue en fonction de la disparition des symptômes Question 12 Quelle(s) mesure(s) associez-vous à votre traitement par corticoïdes ? … A Reprise d'une activité sportive … B Régime sans sel strict … C Biphosphonates … D Anti-TNF-α … E Vaccination antipneumococcique Question 13 Sur quel(s) paramètre(s) allez-vous baser votre surveillance ? … A Température … B VS … C CRP … D EVA douleur … E Score HAQ Question 14 Elle vous rappelle 6 mois plus tard pour vous communiquer les résultats de la VS de contrôle. La cinétique est la suivante : VS = 80 mm le 01/01/16 (au diagnostic), VS = 2 mm le 01/02/16, VS = 5 mm le 01/03/16, VS = 3 mm le 01/04/16, VS = 2 mm le 01/05/16, VS = 60 mm le 01/06/16. Elle est inquiète et vous demande ce que cela signifie. Que lui répondez-vous ? … A Il s'agit d'un rebond biologique … B Il s'agit d'une corticorésistance … C Il s'agit d'une récidive … D Cela peut traduire une mauvaise adhésion au traitement … E Cela peut être dû à une interaction médicamenteuse

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 15 Vous la retrouvez aux urgences quelques mois plus tard alors que le traitement avait été très efficace. Elle se plaint d'une asthénie majeure, a fait un malaise à son domicile, présente des douleurs abdominales diffuses et est désorientée. Elle vous dit qu'elle n'a pas bien pris son traitement en raison d'une gastro-entérite évoluant depuis quelques jours qui l'a clouée au lit. Que devez-vous évoquer d'emblée ? … A Une rechute clinique … B Une évolution en maladie de Horton … C Une perforation digestive … D Une insuffisance surrénalienne corticotrope … E Une pancolite

DP 29 (+) Vous recevez aux urgences Madame M., 32 ans, qui consulte pour des douleurs articulaires invalidantes évoluant depuis 2 jours. Question 1 Vous l'interrogez et vous concluez à une polyarthrite bilatérale inflammatoire. Qu'avez-vous pu recueillir à l'interrogatoire pour arriver à cette conclusion ? … A Atteinte des 2 poignets et des 2 genoux … B Douleur maximale au mouvement de l'articulation … C Atteinte du rachis cervical et des 2 chevilles … D Douleur maximale la nuit et au réveil … E Enraidissement matinal de 5 minutes Question 2 Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer dans ce contexte ? … A Endocardite infectieuse … B Lupus érythémateux systémique … C Syndrome des antiphospholipides … D Polyarthrite rhumatoïde … E Spondylarthrite ankylosante Question 3 Vous entendez un souffle holosystolique à l'auscultation cardiaque. À quoi peut-il correspondre dans ce contexte ? … A À un souffle fonctionnel d'anémie inflammatoire … B À une insuffisance aortique liée une polyarthrite rhumatoïde (PR) … C À une endocardite infectieuse entraînant une insuffisance mitrale … D À une endocardite infectieuse entraînant une insuffisance tricuspidienne … E À un rétrécissement mitral séquellaire d'un rhumatisme articulaire aigu (RAA) Question 4 Vous avez réalisé une échocardiographie Doppler transthoracique en urgence qui élimine une endocardite infectieuse. Le souffle cardiaque que vous entendez n'est pas localisé, il est présent à tous les foyers. À l'examen physique, vous retrouvez des arthrites des métatarsophalangiennes 1, 2, 3, 4 bilatérales, des interphalangiennes proximales 2, 3, 4 bilatérales, et des deux poignets. Il existe par ailleurs une ténosynovite des fléchisseurs à gauche. Les paramètres vitaux sont les suivants : 138/92 mmHg, FC 65/min, température 36,5 °C. Quel(s) signe(s) clinique(s) recherchez-vous à l'interrogatoire pour avancer dans vos hypothèses diagnostiques devant cette polyarthrite symétrique bilatérale chez une femme jeune ? … A Psoriasis personnel ou familial … B Antécédent personnel de péricardite … C Photosensibilité ou éruptions cutanées sur le visage … D Antécédent familial de pseudo-polyarthrite rhizomélique … E Atteintes articulaires migratrices

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 5 À l'interrogatoire et à l'examen physique, vous n'avez pas d'argument pour un lupus érythémateux systémique ni pour une étiologie de polyarthrite infectieuse type Lyme ou Whipple. Il s'agit d'une polyarthrite bilatérale symétrique nue. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous à ce stade ? … A Spondylarthrite ankylosante … B Polyarthrite rhumatoïde débutante … C Rhumatisme psoriasique … D Syndrome des antiphospholipides … E Sclérodermie systémique Question 6 Vous évoquez cliniquement une polyarthrite rhumatoïde. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) radiologiques réalisez-vous ? … A Radiographie standard du bassin de face … B Radiographies standards des mains et poignets de face … C IRM des gaines des fléchisseurs … D Scanner des membres supérieurs avec et sans injection … E Radiographie de thorax de face et profil Question 7 Quel(s) examen(s) biologique(s) complémentaires réalisez-vous parmi les suivants ? … A NFS plaquettes … B VS, CRP … C Tryptase sérique … D Créatinémie … E Lipasémie Question 8 Vous avez réalisé une ponction-infiltration du poignet gauche. Les résultats sont en faveur de votre diagnostic. Quel(s) résultat(s) parmi le(s) suivant(s) avez-vous pu recevoir pour conforter votre hypothèse diagnostique ? … A Liquide fluide … B Liquide visqueux … C Liquide transparent … D Cellularité = 10 000/mm3 … E Cellularité = 1 000/mm3 Question 9 Vous réalisez des examens immunologiques à la recherche d'autoanticorps. Parmi les anticorps suivants, le(s)quel(s) est (sont) en faveur de votre hypothèse diagnostique ? … A Anticorps anti-ScL-70 … B Anticorps anti-ADN natif … C Facteur rhumatoïde … D Anticorps antipeptides citrullinés (CCP) … E Anticorps anti-SSB Question 10 Les anti-CCP et le facteur rhumatoïde reviennent fortement positifs. Vous réalisez la consultation d'annonce à la patiente. Elle vous demande quelle est l'évolution de la maladie. Que lui répondez-vous ? … A La maladie évolue par poussées évolutives … B L'évolution varie d'un patient à l'autre … C La douleur reste chronique tout au long de la vie … D La guérison est possible grâce aux nouvelles thérapeutiques … E Une infertilité secondaire est fréquente

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 11 Vous débutez un traitement par méthotrexate au cours de l'hospitalisation. Elle est suivie en consultation tous les 3  mois minimum et revient vous voir pour une nouvelle atteinte articulaire. Quelle(s) localisation(s) articulaire(s) parmi les suivantes est (sont) caractéristique(s) de la pathologie ? … A Mains … B Genoux … C Rachis lombaire … D Rachis cervical … E Coxofémorale Question 12 Elle vous rapporte une douleur exquise à la mobilisation du membre inférieur droit, à l'examen il existe une boiterie. Quelle(s) atteinte(s) articulaire(s) devez-vous craindre en particulier ? … A Fracture de l'extrémité supérieure du fémur droit … B Fracture ulnaire droite de fatigue … C Sacro-iliite droite symptomatique … D Coxite rhumatoïde … E Luxation coxofémorale Question 13 Vous réalisez un bilan radiologique de toutes les articulations douloureuses. Quel(s) signe(s) radiologique(s) témoigne(nt) de la maladie ? … A Érosions périarticulaires … B Rupture corticale … C Opacité intra-articulaire en bulbe d'oignon … D Opacité intra-articulaire spiculée … E Pincement articulaire Question 14 Vous avez débuté un traitement par anti-TNF-α il y a 6 mois mais la patiente semble résistante au traitement. À l'examen physique, il existe une splénomégalie isolée. Vous retrouvez sur la biologie : Hb 7,6 g/dL, VGM 76 fL, plaquettes 250 G/L, GB 2,4 G/L dont PNN 0,6 G/L, pas d'anomalie au frottis sanguin, FAN positifs, anticorps anti-CCP 500 UI/L, CRP 200 mg/L. À quoi pouvez-vous conclure dans le contexte ? … A À une anémie microcytaire … B À une anémie probablement inflammatoire … C À un syndrome d'Evans … D À un syndrome de Felty … E À un syndrome de Lemierre Question 15 Elle vous demande quels sont les facteurs de mauvais pronostic de sa maladie de fond. Que lui répondez-vous ? … A Atteinte bilatérale du 5e métatarsien … B Antécédents familiaux de polyarthrite rhumatoïde … C Apparition précoce du facteur rhumatoïde … D Apparition précoce d'anticorps anti-SSA … E Érosions présentes sur les radiographies

DP 30 (+++) Monsieur S., 29 ans, consulte à votre cabinet de rhumatologie pour des douleurs lombaires invalidantes prédominant le matin, évoluant depuis 3 mois, associées à des douleurs des doigts. Il est caissier en grande surface et se dit très gêné par ses symptômes. Il a dû arrêter le handball qu'il pratiquait dans son club de sport. Dans ses antécédents, vous retrouvez une notion de rhumatisme inflammatoire chez sa sœur, une primo-infection tuberculeuse dans l'enfance, un asthme bien contrôlé sans traitement. À l'examen physique, vous 166

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs retrouvez une douleur à la mobilisation des sacro-iliaques et des synovites inflammatoires des interphalangiennes distales bilatérales ainsi qu'une douleur à la palpation du tendon calcanéen gauche. Il vous signale des lésions cutanées apparues récemment sur la face antérieure du genou gauche. Question 1 Voici la photo des lésions cutanées :

Quel diagnostic évoquez-vous ? … A Pustulose … B Vascularite … C Urticaire … D Psoriasis … E Eczéma Question 2 Vous concluez à des lésions cutanées de psoriasis. Parmi les localisations suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) classiquement concernée(s) par cette pathologie dermatologique ? … A Cuir chevelu … B Conduit auditif externe … C Dos … D Coudes … E Genoux Question 3 Quelle(s) est (sont) parmi les propositions suivantes, la (les) forme(s) graves de cette pathologie ? … A Érythrodermie … B Élytrocèle … C Rhumatisme psoriasique … D Psoriasis pustuleux … E Psoriasis hyperacanthosique Question 4 Vous suspectez un rhumatisme psoriasique. Parmi les signes articulaires suivants, le(s)quel(s) vous oriente(nt) vers ce diagnostic ? … A Atteinte articulaire évoluant par poussées … B Sacro-iliite unilatérale … C Polyarthrite asymétrique … D Polyarthrite symétrique … E Orteil de Bauer ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 5 Vous décidez de réaliser des examens biologiques devant votre suspicion de rhumatisme psoriasique. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A Le facteur rhumatoïde est spécifique du rhumatisme psoriasique … B Le facteur rhumatoïde est en général absent … C Les anti-CCP sont en général positifs … D Il n'y a pas d'élément spécifique de la maladie … E Le syndrome inflammatoire biologique est élevé en cas de poussée Question 6 Vous réalisez des clichés radiologiques. Quelles caractéristiques radiologiques sont en faveur de votre diagnostic ? … A Lésions destructrices et reconstructrices … B Lésions destructrices uniquement … C Appositions périostées … D Épiphysiolyse … E Hyperacanthose Question 7 Parmi les options thérapeutiques suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A Les anti-TNF-α sont efficaces sur l'atteinte articulaire et cutanée … B La stratégie thérapeutique est similaire à celle de la polyarthrite rhumatoïde … C La stratégie thérapeutique est similaire à celle de la maladie de Horton … D Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont efficaces sur l'atteinte cutanée et articulaire … E Le méthotrexate est efficace sur l'atteinte cutanée Question 8 Le patient est inquiet pour la limitation de ses activités que pourrait entraîner la maladie. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) information(s) pouvez-vous lui apporter ? … A L'arrêt du tabac doit être encouragé … B La conduite automobile n'est possible qu'après avis de la commission départementale … C La reprise du handball est recommandée … D La reprise du handball est contre-indiquée … E Il n'y a pas de risque de transmission à sa descendance Question 9 Il décide de reprendre le handball dans son club de sport. Malgré l'initiation du traitement, il lui arrive d'avoir des poussées qui le gênent dans cette activité. Quelle est la conduite à tenir ? … A Le repos est recommandé en cas de poussée … B L'activité physique doit être adaptée au niveau de douleur … C Le handball est contre-indiqué … D Un traitement par corticoïdes avant le début de la séance est recommandé … E Le traitement de fond doit être adapté si les poussées sont fréquentes Question 10 Le patient revient vous voir car depuis quelques jours sont apparues des lésions sur les membres inférieurs. Vous l'examinez, il s'agit de lésions multiples, supracentimétriques, violacées, nodulaires, arrondies, déclives, touchant uniquement les membres inférieurs et plus particulièrement à la face antérieure. Elles sont douloureuses à la palpation. Le patient vous dit pourtant ne pas se rappeler être tombé et n'explique pas ces lésions. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? … A Hémophilie A … B Hémophilie B … C Maladie de Willebrandt … D Syndrome de Koebner … E Érythème noueux

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ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 11 Vous diagnostiquez un érythème noueux. Quelle(s) pathologie(s) peut-on évoquer devant un érythème noueux ? … A Endocardite infectieuse … B Sarcoïdose … C Spondylarthropathie … D Hyperthyroïdie … E Adénome surrénalien Question 12 Le patient résiste à votre traitement. Il est très invalidé au niveau professionnel et vous demande ce qu'il peut faire. Parmi les propositions suivantes, que pouvez-vous lui répondre ? … A Un arrêt de travail à long terme est possible … B Un congé pathologique est recommandé … C Une adaptation du poste peut être envisagée avec la médecine du travail … D Un dossier peut être déposé à la MDPH … E Un dossier doit être déposé à la CPAM Question 13 Il décide de réaliser un dossier auprès de la MDPH. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) l' (les) action(s) qui peu(ven)t être réalisée(s) par la MDPH ? … A Délivrance d'une carte d'invalidité … B Délivrance d'une carte de transport … C Délivrance d'une priorité de stationnement … D Reconnaissance de qualité de travailleur handicapé … E Reconnaissance de qualité de travailleur sous tutelle Question 14 Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) l' (les) allocation(s) qui pourra (pourront) lui être délivrée(s) après traitement de son dossier par la MDPH ? … A Allocation adulte handicapé … B Allocation autonomie handicap … C Allocation pour financer les aides techniques … D Allocation personnalisée à l'autonomie … E Allocation transport handicapé Question 15 Son travail de caissier en grande surface entraînant des mouvements répétitifs des mains, il vous interroge sur la relation entre sa pathologie et son activité professionnelle. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A Les mouvements répétitifs peuvent aggraver ses douleurs … B Les mouvements répétitifs peuvent être à l'origine de la pathologie … C Il peut demander une reconnaissance en maladie professionnelle indemnisante … D Il peut déclarer ses douleurs en accident du travail … E Il peut demander une visite en médecine du travail DP 31 (++) Une nouvelle journée de consultation commence dans votre cabinet de rhumatologie de ville. Vous recevez d'abord Monsieur B avec son fils de 15 ans, ils viennent vous voir pour préparer le marathon de New York et ont besoin d'un certificat. Question 1 Quel(s) type(s) de certificat pouvez-vous leur rédiger ? … A Un certificat d'aptitude permettant la pratique du sport … B Un certificat de non-contre-indication à la pratique du sport … C Une attestation de consultation … D Un certificat descriptif initial … E Un certificat valable pour tout type d'activité sportive ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 2 Le fils s'entraîne plus de 15 heures/semaine, le père également et ce, depuis de nombreuses années. Vous décidez de les informer sur les risques d'un entraînement trop intensif. Que pouvez-vous leur dire ? … A Jusqu'à l'âge adulte, l'entraînement sportif même intense est bien toléré … B L'entraînement sportif chez l'enfant peut entraîner des traumatismes des cartilages de conjugaison … C L'entraînement sportif trop intense chez l'adulte peut aboutir au syndrome de surentraînement … D L'entraînement sportif trop intense chez l'adulte peut aboutir au syndrome de désentraînement … E Les apports nutritionnels doivent être riches en énergie, protéines et en eau et électrolytes Question 3 Vous réalisez un test de Ruffier au père. De quoi s'agit-il ? … A Plus l'indice est faible, meilleure est l'adaptation à l'effort … B Plus l'indice est fort, meilleure est l'endurance … C Il permet d'évaluer l'aptitude d'une personne à la pratique d'un sport … D Il mesure le pouls avant et après l'effort … E Il mesure la pression artérielle avant et après l'effort Question 4 Vous examinez ensuite le fils. Quel(s) est (sont) le(s) point(s) clés de votre examen parmi les suivants ? … A Palpation des zones d'ossification secondaire et des tendons … B Courbe de croissance … C ECG … D Maturité pubertaire … E Bandelette urinaire Question 5 Père et fils s'en vont heureux avec leur certificat. Vous recevez ensuite Madame R., 28 ans, qui vous consulte sur les conseils d'une de ses amies. Elle lui a parlé d'un syndrome de Raynaud. Quelle(s) question(s) devez-vous lui poser pour conclure à un phénomène de Raynaud ? … A Le facteur déclenchant est-il le chaud ? … B Vos doigts changent-ils de couleur ? … C Vos doigts sont-ils successivement bleus, blancs puis rouges ? … D Vos doigts sont-ils successivement rouges puis blancs ? … E Quels doigts sont touchés ? Question 6 Après l'avoir interrogée, vous concluez à une maladie de Raynaud typique. Qu'avez-vous retrouvé pour arriver à cette conclusion ? … A Antécédent familial de Raynaud … B Évolution depuis moins de 2 ans … C Prise de bêtabloquant … D Pas de troubles trophiques … E Atteinte des pouces Question 7 Quelle(s) autre(s) cause(s) de Raynaud atypique auriez-vous pu évoquer en l'absence de ces critères … A Hyperthyroïdie … B Hypothyroïdie … C Sclérodermie … D Maladie de Berger … E Prise de laxatifs Question 8

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Votre patiente part rassurée, vous lui avez donné un conseil le plus important, lequel ? … A Changement de contraception pour une microprogestative ÉNONCÉS … B Protection du froid

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… C Protection du chaud … D Éviter la dette de sommeil … E Soins des mains mensuels Question 9 Vous recevez ensuite un patient de 40 ans, carreleur, pour une douleur de l'épaule gauche. Vous examinez prudemment son épaule en comparant avec l'épaule controlatérale. Quel(s) test(s) avez-vous fait(s) ? … A Le test de Fallen qui permet d'objectiver une limitation de l'abduction … B Le test de Neer qui déclenche la douleur d'un conflit sous-acromial à la mobilisation passive … C Le test de Hawkins qui déclenche la douleur d'un conflit sous-acromial à la mobilisation passive … D Le test de Tinnel qui permet d'objectiver une limitation de la flexion … E Le test de Jobe qui, positif, évoque une rupture du supra-épineux Question 10 Vous évoquez une tendinopathie avec conflit sous-acromial. Quelle est votre conduite à tenir ? … A Antalgie … B Renforcement des muscles stabilisateurs de l'épaule … C Chirurgie de l'acromion … D Injection péritendineuse de corticoïdes … E Capsulodistension Question 11 Il revient vous voir plusieurs fois pour la même symptomatologie de tendinopathie simple. Dix ans plus tard, le tableau n'est plus le même : la mobilité articulaire de l'épaule est limitée en actif comme en passif, la douleur est modérée voire absente, il ne se plaint que de la limitation qui le gêne beaucoup. Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer ? … A Tendinopathie simple … B Bursite hyperalgique … C Rupture de la coiffe des rotateurs … D Capsulite rétractile … E Arthrose de l'épaule Question 12 Le tableau associe des limitations de toutes les amplitudes articulaires de l'épaule gauche en passif comme en actif, avec très peu de douleur associée. Vous hésitez entre un tableau d'arthrose de l'épaule gauche et une capsulite rétractile secondaire à une tendinopathie chronique. Que voyez-vous à la radiographie standard pour différencier vos hypothèses ? … A L'interligne articulaire glénohuméral est normal dans une capsulite rétractile … B L'interligne articulaire glénohuméral est augmenté dans une capsulite rétractile … C L'interligne articulaire glénohuméral est pincé dans une omarthrose … D On peut retrouver des ostéocondensations dans une omarthrose … E On peut retrouver des calcifications intra-articulaires dans une omarthrose Question 13 Vous concluez à une capsulite rétractile. Quelle est votre conduite à tenir ? … A Rééducation avec respect du seuil de douleur … B Capsulodistension couplée à l'arthrographie … C Rééducation immédiate après distension … D Rééducation à distance de la distension … E Corticothérapie orale dose minimale efficace Question 14 Par ailleurs, il vous montre son genou droit qui est très douloureux. Vous retrouvez un genou gonflé avec une tuméfaction rénitente en avant de la rotule, inflammatoire, sans choc rotulien associé. Que pouvez-vous évoquer ? … A Arthrite septique du genou droit … B Bursite prérotulienne ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs … C Tendinopathie rotulienne … D Tendinopathie de la patte d'oie … E Tendinopathie du tenseur du fascia lata Question 15 Vous concluez à un hygroma ou bursite prérotulienne devant un gonflement extra-articulaire. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A Une ponction de la bursite est nécessaire … B Une ponction de la bursite est à risque de dissémination dans l'articulation … C L'injection de corticoïdes dans la bursite permet de diminuer les douleurs … D Le traitement est purement attentiste … E La profession du patient est un facteur de risque

DP 32 (++) Vous recevez Madame F., 58 ans en consultation pour une altération de l'état général associée à des céphalées. Elle a pour antécédents une dyslipidémie sous statines et une obésité de grade I. Elle est comptable d'une petite entreprise et vit dans le Loiret. Elle vous rapporte une consommation tabagique que vous évaluez à 15  paquets-années, elle ne consomme pas d'alcool. Sa mère est décédée à 50 ans d'un infarctus du myocarde, elle n'a pas d'autres antécédents familiaux notables. Question 1 Devant une asthénie associée à des céphalées, quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer ? … A Méningite aiguë bactérienne … B Maladie de Horton … C Intoxication au plomb … D Surdosage en statines … E Thrombophlébite cérébrale Question 2 À l'examen physique, vous retrouvez de la fièvre à 39  °C mais sans syndrome méningé. Il existe cependant une légère une raideur cervicale avec douleurs des deux épaules. Que pouvez-vous en conclure à ce stade ? … A La présence de fièvre n'est pas en faveur d'une maladie de Horton … B La présence de fièvre est en faveur d'une maladie de Horton … C La présence de fièvre fait craindre une infection neuroméningée … D La ponction lombaire est nécessaire à ce stade … E La maladie de Horton peut expliquer la raideur cervicale Question 3 Vous réalisez une ponction lombaire. Les résultats de l'analyse du liquide céphalorachidien arrivés en urgence ne sont pas en faveur d'une infection neuroméningée bactérienne. La glycémie veineuse est à 6 mmol/L. Parmi les résultats suivants, le(s)quel(s) avez-vous pu recevoir pour tirer cette conclusion ? … A Cellularité à 3 éléments/mm3 … B Cellularité à 11 éléments/mm3 … C Cellularité à 25 éléments/mm3 … D Glycorachie à 1 mmol/L … E Protéinorachie à 20 g/L Question 4 Vous avez éliminé une infection neuroméningée. Vous examinez le rachis cervical et les épaules que la patiente signale comme douloureuses. Quel(s) argument(s) est (sont) en faveur d'une maladie de Horton ? … A Douleur unilatérale … B Douleur bilatérale symétrique … C Douleur d'horaire mécanique … D Topographie rhizomélique … E Douleur à la palpation et à la mobilisation 172

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 5 Vous retrouvez à l'examen physique un tableau de pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR). Quel(s) lien(s) avec la maladie de Horton pouvez-vous faire ? … A Aucun … B Il s'agit de la même pathologie … C Le tableau clinique de PPR est présent dans 50 % des cas dans la maladie de Horton … D Le tableau clinique de PPR est présent dans 90 % des cas dans la maladie de Horton … E Le tableau clinique rhumatologique peut être révélateur de la maladie de Horton Question 6 La patiente vous rapporte un épisode de douleur des deux poignets il y a 1 mois, qui avait cédé sous ibuprofène qu'elle avait pris en automédication au domicile. Les douleurs la réveillaient la nuit, elle se sentait raide le matin pendant une heure environ et ce tableau avait duré 3 jours environ. Les douleurs des épaules et du rachis cervical avaient déjà commencé à cette époque. À quoi pouvez-vous conclure ? … A À un tableau évocateur d'une biarthrite des poignets … B À un tableau qui ne concorde pas avec le syndrome de PPR … C À un tableau qui peut s'intégrer dans une PPR … D À un tableau de douleurs mécaniques … E À un tableau typique de maladie de Horton Question 7 Vous concluez à une biarthrite de poignet qui peut s'intégrer dans un tableau de PPR et vous ne retrouvez aucun autre argument qui vous aurait fait évoquer une polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé. Qu'avez-vous recherché pour éliminer ce diagnostic différentiel ? … A Une atteinte destructrice des articulations … B Une polyarthrite bilatérale et symétrique … C Des signes généraux marqués … D Une fièvre fluctuante au long cours … E Un rhumatisme articulaire aigu Question 8 Vous n'avez pas d'argument pour une polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé mais en interrogeant et en examinant la patiente, vous retrouvez des signes vasculaires crâniens évoquant une maladie de Horton. Qu'avez-vous pu retrouver à l'examen comme signes vasculaires crâniens ? … A Des céphalées habituelles de type migraineux évoluant depuis plusieurs années … B Une nécrose du scalp … C Une douleur sur le trajet d'une artère temporale … D Une induration de l'artère vertébrale … E Une hypopulsatilité de l'artère à visée occipitale gauche Question 9 L'artère temporale droite a un aspect inflammatoire et vous la trouvez hypopulsatile. Quel(s) examen(s) devez-vous réaliser ? … A Artériographie pour geste vasculaire en urgence … B Dosage de la CRP … C Angioscanner des vaisseaux de la face et du coup … D Biopsie de l'artère temporale droite … E ECG Question 10 La CRP demandée en urgence revient à 200 mg/L. Que devez-vous faire ? … A Prednisone 1–2 mg/kg/jour … B Prednisone 10–20 mg/kg/jour … C Prednisone 1–2 g/kg/jour … D Bolus de corticoïdes intraveineux … E Anticoagulation préventive ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 11 Vous avez expliqué à la patiente que vous alliez réaliser une biopsie de l'artère temporale (BAT) Quelle(s) information(s) lui avez-vous donnée(s) ? … A Les résultats sont indispensables à l'instauration urgente du traitement … B La corticothérapie peut être initiée après le geste de BAT mais avant les résultats … C Les lésions histologiques recherchées régressent en quelques jours sous traitement efficace … D La BAT peut être guidée par une échographie Doppler des artères temporales … E Une BAT négative exclut le diagnostic et permet d'arrêter le traitement Question 12 La BAT est programmée au lendemain, vous avez initié le 1er jour de corticothérapie. Quel(s) résultat(s) histologiques sera (seront) en faveur d'une maladie de Horton ? … A Infiltrat inflammatoire des tuniques artérielles … B Granulomes épithélioïdes à nécrose caséeuse … C Épaississement de la limitante élastique interne … D Destruction de la limitante élastique externe … E Panartérite segmentaire et focale Question 13 La patiente sort contre avis médical car elle a peur de l'examen. Elle ne prend pas vos ordonnances et ne revient pas en consultation. Vous la retrouvez 1 an plus tard environ aux urgences où elle consulte car elle ne voit plus d'un œil depuis le matin au réveil. Que redoutez-vous ? … A Une complication ophtalmique grave et irréversible … B Un accident vasculaire cérébral ischémique … C Une artérite oblitérante de l'artère ophtalmique (OACR) … D Une névrite optique ischémique (NOIAA) … E Un glaucome aigu par fermeture de l'angle Question 14 L'IRM cérébrale réalisée en urgence ne retrouve pas d'argument pour un accident vasculaire cérébral ischémique ni hémorragique. Vous hospitalisez la patiente et débutez un traitement par corticoïdes en urgence et réalisez un fond d'œil. Que pouvez-vous retrouver au fond d'œil de l'œil droit en faveur d'une complication de la maladie de Horton ? … A Nodules cotonneux … B Macula rouge cerise … C Hémorragies en flammèches … D Rétine pigmentée … E Aspect veineux en arbre mort Question 15 Quelle(s) mesure(s) associée(s) est (sont) indispensable(s) à la prise en charge de votre patiente ? … A Sevrage tabagique … B Perte de poids de 5 % en 6 mois … C Éducation thérapeutique … D Traitement à vie par corticoïdes … E Activité physique

DP 33 (+++) Vous recevez Madame P., 45 ans, que vous suivez pour une polyarthrite rhumatoïde récemment diagnostiquée. Elle n'a pas d'autre antécédent notable. Vous avez réalisé la consultation d'annonce et elle a des questions sur sa maladie. Question 1 Que pouvez-vous lui répondre ? … A La prévalence est estimée à moins de 1 % de la population adulte … B Le tabagisme est un facteur de risque 174

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs … C Cette maladie touche préférentiellement les hommes … D La maladie est causée par une mutation génétique appelée HLA DR4 … E L'âge moyen de début se situe entre 30 et 40 ans Question 2 Elle vous demande par quel procédé les articulations se détruisent dans cette maladie. Que pouvez-vous lui répondre ? … A Les multiples fractures de fatigue détruisent l'articulation … B La synovite inflammatoire est la lésion responsable de la destruction … C Les microcristaux s'accumulent et détruisent l'articulation … D Les autoanticorps attaquent les ostéoblastes et empêchent la réparation … E Les destructions articulaires augmentent pendant la grossesse Question 3 Vous lui expliquez qu'elle bénéficiera d'une surveillance à vie avec un suivi régulier de sa polyarthrite rhumatoïde. Parmi les informations suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) concernant le suivi ? … A La maladie peut être suivie en ville par un médecin généraliste uniquement … B Au début de la maladie, l'évaluation se fait tous les 3 mois par le rhumatologue … C On répète les examens radiologiques à chaque réévaluation pour suivre les lésions destructrices … D Le score BASDAI permettra d'évaluer l'activité de la maladie à chaque consultation … E En phase de rémission, l'évaluation se fait tous les 6 mois à un an Question 4 Vous calculez son score DAS lors de la consultation. À partir de quel(s) critère(s) parmi les suivants ce calcul est-il possible ? … A Nombre d'articulations avec lésions érosives sur les radiographies … B Nombre d'articulations douloureuses … C Nombre d'articulations chaudes … D Nombre d'articulations impossibles à mobiliser … E Syndrome inflammatoire biologique Question 5 Vous décidez d'introduire un traitement de sa polyarthrite rhumatoïde débutante. Quelle(s) classe(s) thérapeutique(s) proposez-vous en traitement de la crise actuelle ? … A Corticothérapie orale en 1re intention … B AINS en 1re intention … C Antalgiques de niveau 1 … D Inhibiteurs de la pompe à protons … E Spasmolytiques Question 6 Quelle(s) classe(s) thérapeutique(s) pouvez-vous proposer en traitement de fond à ce stade ? … A Corticoïdes per os … B Corticoïdes en bolus intraveineux … C Méthotrexate … D Anti-TNF-α … E Colchicine Question 7 Vous introduisez un traitement de fond par méthotrexate. Quel(s) examen(s) devez-vous réaliser en bilan préthérapeutique ? … A Radiographies des mains, poignets, pieds et rachis cervical … B Scanner thoraco-abdominopelvien à la recherche d'une néoplasie … C Lipasémie … D NFS plaquettes … E Bilan hépatique Question 8 Le bilan préthérapeutique est sans particularité, vous débutez le traitement. Que devez-vous dire à votre patiente ? ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs … … … … …

A B C D E

Le méthotrexate peut être maintenu pendant toute la durée de la grossesse Le méthotrexate s'administre tous les jours à heure fixe à jeun 30 minutes avant le repas Le méthotrexate s'administre 1 fois/semaine per os Le méthotrexate peut s'administrer par voie sous-cutanée Il est recommandé d'associer de l'acide folique 1 fois/semaine

Question 9 Quelle(s) mesure(s) associée(s) parmi les suivantes allez-vous initier ? … A Infiltrations locales intra-articulaires … B Mobilisation active au cours des poussées pour lutter contre l'enraidissement … C Orthèses d'ergothérapie … D Exonération du ticket modérateur … E Certificat d'invalidité professionnelle Question 10 Vous revoyez la patiente 2 ans plus tard, alors qu'elle avait été bien contrôlée initialement, elle a de nouveau vu apparaître de nombreuses atteintes articulaires avec notamment une coxite rhumatoïde à droite. Quel(s) changement(s) thérapeutique(s) pouvez-vous envisager ? … A Introduction d'abatacept … B Introduction d'un anti-TNF-α … C Introduction d'un anti-CD20 type rituximab … D Nouvelle monothérapie … E Association possible de méthotrexate avec une biothérapie Question 11 Vous décidez d'introduire un traitement par anti-TNF-α. Quel(s) examen(s) parmi les suivants devez-vous réaliser en bilan préthérapeutique ? … A Sérologie hépatite B … B Sérologie VIH … C IRM corps entier à la recherche d'une néoplasie sous-jacente … D Panoramique dentaire … E BK tubage 3 jours de suite Question 12 La patiente revient vous voir 6 mois plus tard, transformée par votre nouveau traitement mais inquiète car elle a de la fièvre et tousse depuis 1 semaine maintenant. Que craignez-vous parmi les hypothèses suivantes dans ce contexte ? … A Une primo-infection tuberculeuse … B Une tuberculose pulmonaire commune … C Une pneumocystose … D Une pneumopathie aiguë communautaire … E Une pneumopathie interstitielle diffuse Question 13 Vous réalisez une radiographie standard suivie d'un scanner thoracique. Les conclusions sont en faveur d'une infection tuberculeuse pulmonaire commune. Qu'avez-vous pu voir sur les imageries pour évoquer ce diagnostic ? … A Cavernes … B Citernes … C Grelot … D Miliaire … E Réticulations Question 14 Quelle est votre prise en charge de cette tuberculose pulmonaire commune ? … A Confirmation par BK tubages 3 jours de suite … B Déclaration obligatoire … C Traitement antibiotique intraveineux urgent par rifampicine et isoniazide … D Isolement contact … E Quadrithérapie per os rifampicine + isoniazide + éthambutol + sulfasalazine 176

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 15 Que devez-vous faire concernant son entourage ? … A Vous informez vous-même en urgence son entourage … B Le CLAT informe l'entourage en urgence … C L'entourage proche devra réaliser un scanner thoracique en urgence … D L'entourage devra réaliser 3 BK tubages sur 3 jours pour le dépistage … E Les enfants de moins de 2 ans de l'entourage seront traités systématiquement DP 34 (+) Vous recevez en consultation Monsieur B., 63 ans, qui vous consulte pour des douleurs cervicales. Il n'a aucun antécédent en dehors d'une goutte pour laquelle il prend régulièrement de la colchicine mais il vous dit ne pas avoir présenté de crise depuis au moins 6 mois. Les douleurs sont apparues brutalement il y a 15 jours environ mais il n'avait pas jugé utile de consulter avant qu'elles ne l'empêchent de dormir il y a quelques jours. Il se sent fatigué depuis plusieurs mois et pense avoir perdu du poids puisqu'il a gagné un trou de ceinture à son pantalon. Sa femme vous confirme qu'il est plus fatigué et qu'il marche plus lentement qu'auparavant. Cet ancien gérant de société est à la retraite depuis un an mais continue à s'occuper de son jardin. Question 1 Il vous rapporte un scanner du rachis cervical qui avait été demandé par son médecin généraliste il y a quelques mois. Il n'était pas retourné le voir avec les résultats. Que pouvez-vous conclure du cliché ?

… … … … …

A B C D E

Lésion ostéocondensante de C4 Lésion ostéolytique de C4 Lésion ostéocondensante de C5 Lésion ostéolytique de C5 Abcès des parties molles en regard du corps vertébral pathologique

Question 2 Devant la lésion ostéolytique qui était déjà présente sur le scanner cervical, vous demandez des clichés radiologiques de face et de profil du rachis cervical. Il existe une fracture nette de la vertèbre C5. Quel(s) signe(s) vous orienterai(en)t vers une compression médullaire cervicale gauche ? … A Une douleur selon le trajet de C5 … B Un déficit thermoalgique droit sous C5 … C Un déficit thermoalgique gauche sous C5 … D Un déficit de la sensibilité lemniscale gauche sous C5 … E Un déficit de la sensibilité lemniscale droite sous C5

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 3 Il n'existe pas de signes neurologiques de compression médullaire cervicale. Le patient est hospitalité en rhumatologie. Vous réalisez un bilan biologique dont les résultats sont les suivants : Hb 9,2 g/dL, VGM 83 fL, Na 138 mmol/L, K 4,1 mmol/L, calcémie 2,65 mmol/L, albumine 22 g/L. Que pouvez-vous conclure à ce stade ? … A Hypocalcémie … B Hyperkaliémie … C Hyponatrémie … D Anémie microcytaire … E Anémie normocytaire Question 4 Vous décidez de calculer la calcémie corrigée. Quelle(s) formule(s) pouvez-vous utiliser ? … A Ca corrigée = Ca mesurée + 0,025 (40 – albumine) … B Ca mesurée = Ca corrigée + 0,025 (40 – albumine) … C Ca corrigée = Ca mesurée – 0,025 (40 – albumine) … D Ca mesurée = Ca corrigée – 0,025 (40 – albumine) … E Ca corrigée = Ca mesurée – 0,025 (albumine – 40) Question 5 Vous calculez la calcémie corrigée. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A Il existe une hypercalcémie … B Il existe une hypocalcémie … C La calcémie corrigée est comprise entre 2,65 et 3,5 mmol/L … D La calcémie corrigée est comprise entre 3,5 et 4,5 mmol/L … E La calcémie corrigée est comprise entre 2,25 et 2,65 mmol/L Question 6 Vous réalisez un ECG. Quel(s) signe(s) évoque(nt) une hypercalcémie ? … A Raccourcissement du QT … B Allongement du QT … C Troubles du rythme … D Tachycardie … E Bradycardie Question 7 La calcémie de contrôle retrouve un dosage corrigé à 3,6 mmo/L. Les paramètres vitaux sont conservés. Le patient se plaint cependant de troubles digestifs et d'une grande fatigue. Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) s'impose(nt) ? … A Hydratation intraveineuse … B Remplissage vasculaire … C Restriction hydrosodée … D Introduction de biphosphonates … E Pose d'une voie veineuse centrale Question 8 Quelles sont les grandes causes à évoquer devant une hypercalcémie ? … A Hyperthyroïdie … B Hypothyroïdie … C Hyperparathyroïdie … D Hypoparathyroïdie … E Myélome multiple Question 9

178

ÉNONCÉS

Vous réalisez une électrophorèse des protides sériques. Pour quelle(s) raison(s) réalisez-vous cet examen ? … A Anémie normocytaire … B Hypercalcémie

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs … C Fracture vertébrale … D Âge du patient … E Hypoalbuminémie Question 10 L'électrophorèse des protides est la suivante : albumine 22 g/L (N : 40–45 g/L), alpha-1-globulines 2,4 g/L (N : 2–4 g/L), alpha-2-globulines 5 g/L (N : 4,5–7 g/L), bêtaglobulines 8 g/L (N : 7–13 g/L), gammaglobulines : 1 g/L (N : 5–15 g/L) avec pic anormal d'allure monoclonale migrant en gammaglobulines estimé à 35 g/L. Que pouvez-vous en conclure ? … A Hypogammaglobulinémie polyclonale … B Suspicion d'hypergammaglobulinémie monoclonale … C Suspicion d'hémopathie maligne … D Myélome multiple des os … E Dénutrition sévère Question 11 Vous suspectez un myélome multiple des os. Quel(s) examen(s) demandez-vous ? … A Radiographie du crâne … B Scanner corps entier … C Frottis sanguin … D Myélogramme … E Biopsie ostéomédullaire Question 12 Vous décidez de réaliser un myélogramme classique. Que devez-vous faire au préalable ? … A Informer le patient du diagnostic de myélome … B Poser un patch de lidocaïne + prilocaïne au niveau des crêtes iliaques … C Poser un patch de lidocaïne + prilocaïne sur le sternum … D Demander une consultation d'anesthésie … E Repérer le point de ponction sous échographie Question 13 Vous recevez les résultats du myélogramme en urgence. Parmi les résultats suivants, le(s)quel(s) est (sont) en faveur du diagnostic de myélome multiple ? … A Plasmocytes médullaires = 0 % … B Plasmocytes médullaires = 5 % … C Plasmocytes médullaires = 10 % … D Plasmocytes médullaires = 15 % … E Plasmocytes médullaires = 20 % Question 14 L'immunofixation avait retrouvé une immunoglobuline IgG kappa, le myélogramme retrouvait 25 % de plasmocytes dystrophiques. La calcémie s'est normalisée grâce à votre traitement. Vous discutez une transfusion devant une mauvaise tolérance et une aggravation de l'anémie. Quelle(s) autre(s) critère(s) recherchez-vous pour évaluer le myélome ? … A Lésions osseuses radiologiques … B Lésions médullaires radiologiques … C Hypocorticisme … D Insuffisance rénale … E Protéinurie Question 15 Il revient vous voir plusieurs années plus tard alors que son myélome multiple IgG kappa était bien contrôlé sous traitement. Vous l'aviez perdu de vue et il était considéré en rémission complète lors de votre dernière consultation. Devant des douleurs dorsales insomniantes, son

ÉNONCÉS

179

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs médecin traitant a réalisé des radiographies qu'il a complétées par un examen radiologique en urgence avant de vous l'adresser. Vous recevez le cliché suivant :

Que pouvez-vous conclure au vu de cette image ? … A Il s'agit d'une coupe sagittale de scanner … B Il s'agit d'une coupe frontale de scanner … C Il s'agit d'une séquence T2 … D Il s'agit de fractures vertébrales multiples … E Il s'agit d'une infiltration d'allure myélomateuse

DP 35 (++) Monsieur G., 45 ans, consulte aux urgences pour une douleur très invalidante du poignet. Il n'a aucun antécédent particulier mais se plaint de douleurs articulaires qui le gênent depuis plusieurs années maintenant mais qu'il attribue à de l'arthrose précoce puisque son père se plaignait des mêmes douleurs, notamment lors de la franche poignée de main qu'il lui administrait pour le saluer. Ce qui l'amène aujourd'hui, c'est son poignet gauche très douloureux depuis 2  jours maintenant. Il est rouge et gonflé et cela le gêne beaucoup pour son travail de cadre commercial. À l'examen physique, il mesure 165  cm pour 92  kg, les paramètres vitaux sont les suivants : T° 36,5 °C ; PA 135/88 mmHg ; SaO2 98 % ; FC 65/min. Vous retrouvez un poignet rouge, chaud, douloureux et gonflé, aucune autre articulation n'est douloureuse, l'auscultation cardiopulmonaire est sans particularité tout comme le reste de votre examen physique. Question 1 Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer à ce stade ? … A Paludisme … B Goutte … C Chondrocalcinose … D Arthrite septique … E Psoriasis Question 2 Que devez-vous faire à ce stade ? … A Ponctionner l'articulation … B Contrôler l'hémostase avant tout geste … C Analyser le liquide articulaire … D Faire une goutte épaisse … E Réaliser une radiographie des deux poignets 180

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 3 Le liquide articulaire est inflammatoire mais ne montre pas de microcristaux. Quelle(s) formule(s) parmi les suivantes est (sont) compatible(s) avec cette situation ? … A Cellularité 10 000/mm3 … B Cellularité 1 000/mm3 … C Cellularité 100/mm3 … D Cellularité 10/mm3 … E Cellularité 5/mm3 Question 4 La radiographie est normale, le liquide n'est pas inflammatoire mais vous êtes interpellé par les caractéristiques de ses douleurs. Il vous décrit donc des douleurs à la poignée de main et vous dit qu'il est très fatigué depuis plusieurs mois maintenant, sans avoir perdu de poids en particulier. Vous le trouvez pourtant bronzé même s'il vous dit qu'il n'a pas pris de vacances depuis 1 an. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous à ce stade ? … A Myélome multiple des os … B Goutte chronique … C Syndrome des antiphospholipides … D Hémochromatose … E Lupus articulaire Question 5 Vous suspectez une hémochromatose. Concernant l'atteinte articulaire dans cette pathologie, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A Elle est fréquente dans l'hémochromatose génétique … B L'atteinte est plus souvent inflammatoire … C On peut retrouver une chondrocalcinose secondaire … D On peut retrouver une goutte … E Elle concerne surtout les métatarsophalangiennes Question 6 Quelle(s) autre(s) atteinte(s) osseuse(s) est (sont) à évoquer et à rechercher ? … A Syndesmophytes … B Ostéopathie fragilisante … C Lacunes ostéolytiques … D Arthropathie destructrice et constructrice … E Fractures de fatigue Question 7 Il vous pose des questions sur sa pathologie. Au sujet de l'étiologie, que pouvez-vous lui répondre ? … A Il s'agit d'une surcharge en cuivre … B Il s'agit d'une surcharge en fer … C Il s'agit d'une surcharge en plomb … D Elle peut être liée au gène HEF … E Elle peut être liée à une mutation C282Y homozygote Question 8 Il est inquiet pour ses trois enfants et a peur de leur avoir transmis la pathologie. Que lui expliquez-vous au sujet de la transmission ? … A L'hémochromatose est génétiquement déterminée … B La pénétrance est complète … C L'expressivité est variable … D La transmission est autosomique dominante … E La transmission est liée à l'X Question 9 Vous recevez le bilan biologique suivant : ASAT 2,5 N ; ALAT 2,3 N ; CRP 3 mg/L ; coefficient de saturation de la transferrine 65 %. Que pouvez-vous conclure ? ÉNONCÉS

181

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs … … … … …

A B C D E

L'augmentation du CST est due à la cytolyse hépatique Le CST est le test biologique le plus sensible pour l'hémochromatose L'hypertransaminasémie doit faire évoquer une hépatopathie hémochromatosique L'augmentation du CST est due au syndrome inflammatoire Le test du CST doit être réalisé le soir au coucher en s'abstenant d'alcool une semaine auparavant

Question 10 Le test du CST a été réalisé dans des conditions satisfaisantes. Concernant le diagnostic d'hémochromatose, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exactes(s) ? … A Le faisceau d'arguments cliniques suffit à poser le diagnostic … B La clinique et le CST > 50 % permettent de poser le diagnostic … C La clinique et le CST > 45 % permettent de poser le diagnostic … D Le taux de CST > 45 % atteste d'une surcharge en fer … E Le test génétique doit rechercher une mutation HFE Question 11 Vous recevez les résultats de l'enquête génétique. quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exactes(s) ? … A La mutation C282Y homozygote confirme le diagnostic … B Une mutation hétérozygote C282Y ne remet pas en cause le diagnostic … C Une mutation hétérozygote C282Y doit faire rechercher une autre cause d'excès en fer … D Une mutation H63D/C282Y peut entraîner une surcharge en fer modérée … E Une fois le diagnostic posé, le dosage de la ferritine permet la quantification de la surcharge en fer Question 12 Le diagnostic est posé devant une mutation homozygote du gène HFE, génotype C282Y/ C282Y. Le patient est très gêné par ses douleurs articulaires. Quel(s) traitement(s) de l'atteinte articulaire pouvez-vous proposer ? … A Kinésithérapie … B Saignées … C Transfusion … D Anti-inflammatoires non stéroïdiens … E Méthotrexate per os Question 13 Le patient est perdu de vue, vous le retrouvez 5 ans plus tard. Quelle(s) atteinte(s) extra-articulaire(s) allez-vous rechercher ? … A Cardiomyopathie dilatée … B Dyspnée … C Hépatomégalie … D Parotidomégalie … E Anneau de Kayser-Fleischer Question 14 Quelle(s) atteinte(s) endocrinienne(s) de sa pathologie allez-vous rechercher ? … A Diabète phosphaté … B Diabète sucré … C Hypogonadisme hypophysaire … D Insuffisance surrénalienne chronique … E Hyperparathyroïdie Question 15 Le patient s'aggrave et est transféré en réanimation. Parmi les atteintes suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) de décès chez les patients hémochromatosiques ? … A Cardiopathie dilatée … B Carcinome hépatocellulaire 182

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs … C Décompensation de cirrhose … D Insuffisance surrénalienne aiguë … E Diabète

DP 36 (++) Vous recevez Madame J., 35  ans, pour des douleurs articulaires évoluant depuis la veille. Cette femme allemande n'a aucun antécédent, elle est G2P2, a deux enfants en bonne santé et travaille dans une pharmacie à Lyon depuis quelques années. Elle s'est réveillée la veille avec des douleurs très importantes des deux chevilles qui l'ont empêchée d'aller travailler alors qu'elle n'a jamais raté un jour de travail depuis qu'elle a été employée. Les genoux sont également douloureux. Elle a pris du paracétamol qui ne l'a soulagée que temporairement mais a permis de faire baisser la température provisoirement. À l'examen physique, vous retrouvez des articulations des chevilles et de genoux chaudes, gonflées et douloureuses, une température à 38,6 °C, une pression artérielle normale, une fréquence cardiaque à 100/min avec un doute à l'auscultation cardiaque. Question 1 Quelle(s) étiologie(s) évoquez-vous ? … A Endocardite infectieuse … B Prééclampsie … C Sarcoïdose … D Myocardite … E Sclérodermie Question 2 Vous éliminez une endocardite infectieuse et vous recherchez un syndrome de Löfgren. Quel(s) élément(s) allez-vous rechercher en faveur de ce syndrome ? … A Sarcoïdes cutanées … B Lupus pernio … C Érythème noueux … D Érythème migrans … E Rash malaire Question 3 Vous retrouvez des nodules violacés en relief des faces antérieures des deux jambes, douloureux à la palpation. Vous évoquez un érythème noueux. Vous demandez une radiographie de thorax, Que recherchez-vous sur la radiographie pour compléter votre diagnostic de syndrome de Löfgren ? … A Une cardiomégalie … B Une opacité alvéolaire des bases … C Un épanchement pleural bilatéral … D Des adénopathies hilaires bilatérales … E Un infiltrat pulmonaire Question 4 Que pensez-vous d'une biopsie cutanée des nouures ? … A Elle est indispensable au diagnostic … B Elle retrouvera un granulome épithélioïde à nécrose caséeuse … C Le résultat n'est pas spécifique … D Elle est indispensable à l'instauration du traitement … E Elle n'a aucun intérêt Question 5 Vous annoncez le diagnostic à votre patiente de sarcoïdose au stade du syndrome de Löfgren. Elle vous interroge sur le pronostic. Que lui répondez-vous ? ÉNONCÉS

183

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs … … … … …

A B C D E

L'évolution vers une sarcoïdose systémique se fait dans 80 % des cas Le pronostic est favorable à court terme Le pronostic est défavorable au long terme La guérison est obtenue en quelques mois La plupart des malades ont une évolution chronique

Question 6 Quel traitement instaurez-vous ? … A Corticothérapie faible dose per os … B Corticothérapie 1 mg/kg pendant 1 semaine puis décroissance … C Anti-TNF-α … D Anti-inflammatoires non stéroïdiens … E Repos Question 7 La patiente est perdue de vue pendant 6  ans. Elle retourne vivre en Allemagne quelques années. Elle vous consulte pendant ses vacances dans la région pour une aggravation de son état général, elle a du mal à respirer, des douleurs articulaires, un peu de fièvre. Vous suspectez une évolution chronique de sa sarcoïdose. Quelle(s) atteinte(s) rhumatologique(s) recherchez-vous ? … A Une polyarthrite aiguë … B Une atteinte migratrice … C Une atteinte des petites ou moyennes articulations … D Un érythème noueux … E Une atteinte symétrique Question 8 Elle vous montre sa main gauche, qui vous évoque une atteinte typique spécifique de la sarcoïdose. Quel(s) signe(s) parmi les suivants vous évoque(nt) cette atteinte ? … A Dactylite inflammatoire … B Douleur intense … C 2e ou 3e phalange atteinte … D Aspect en radis … E Aspect en navet Question 9 Vous décidez d'une hospitalisation pour un bilan complet. Quelle(s) anomalie(s) du métabolisme phosphocalcique est (sont) compatible(s) avec sa pathologie ? … A Hypocalcémie … B Hypercalcémie … C Hypocalciurie … D Hypercalciurie … E Augmentation de la 1,25-OH-D3 Question 10 La radiographie de thorax retrouve une image infiltrative diffuse sans fibrose. À quel stade radiologique pouvez-vous conclure ? … A Stade 1 … B Stade 2 … C Stade 3 … D Stade 4 … E Stade 5 Question 11 Quel(s) élément(s) est (sont) indispensable(s) à votre diagnostic de certitude ? … A La mise en évidence d'un granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse … B La mise en évidence d'un granulome épithélioïde avec nécrose caséeuse … C L'exclusion d'autres granulomatoses … D La positivité de l'enzyme de conversion de l'angiotensine … E L'hypercalciurie 184

ÉNONCÉS

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RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Question 12 Vous recevez le bilan biologique de votre patiente. Quelle(s) anomalie(s) pouvez-vous retrouver en faveur de sa pathologie ? … A VS augmentée … B Hypergammaglobulinémie polyclonale … C Hypogammaglobulinémie … D Intradermoréaction à la tuberculine positive … E Intradermoréaction à la tuberculine anergique Question 13 Vous décidez de réaliser des biopsies pour un diagnostic histologique de certitude de la sarcoïdose. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? … A Les biopsies les moins agressives doivent être privilégiées … B Les biopsies profondes, plus agressives, sont privilégiées car plus rentables … C Une biopsie d'érythème noueux permet souvent le diagnostic … D Une biopsie des glandes salivaires accessoires peut être réalisée en consultation … E Une biopsie bronchique ou transbronchique est peu sensible ( 5°, plateaux vertébraux irréguliers et hernies intraspongieuses. Traitement orthopédique s'il reste suffisamment de croissance (plâtres correcteurs/ corset anti-cyphose), rarement chirurgical.

QI 198 Réponse : A. Commentaire  : Radiographie  : recherche d'ostéolyse +  présence d'un corps étranger.

QI 199 Réponse : A, B, C, E. Commentaire  : En cas de traumatisme, la synoviale peut réagir en sécrétant une quantité importante de liquide =  hydarthrose. La pression articulaire augmente et il peut se former une véritable hernie à la partie postérieure du genou : c'est le kyste poplité.

QI 194 Réponse : A, B, C, E. Commentaire  : Les signes locaux sont marqués par : • une douleur en striction du membre ; • un œdème pâle prenant le godet ; 222

CORRIGÉS

QI 200 Réponse : C [PCZ]. Commentaire  : Classification radiographique de Ficat et Arlet :

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Questions isolées • Stade 1 : stade préradiographique. • Stade 2 : – A  : anomalie de transparence, condensation en bande ; – B  : dissection sous-chondrale en coquille d'œuf ; – → pas de perte de la sphéricité de la tête.

• Stade 3  : perte de la sphéricité de la tête par : – enfoncement du foyer nécrotique ; – avec ou sans décroché cortical. • Stade 4 : effondrement complet de la tête du fémur puis coxarthrose secondaire.

CORRIGÉS

223

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE Dossiers progressifs

Légendes Pourquoi la réponse est bonne ou pas Conseils, astuces… Points de stage Rappel de cours

DP 1 Réponse 1 : 5 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

A

Ce sont les fractures les plus fréquentes du membre supérieur

✓

B

Elles s'observent à tout âge

✓

C

Leur mécanisme lésionnel est le plus souvent direct

Mécanisme lésionnel le plus souvent indirect : choc sur la paume = en regard du carpe

D

Leur mécanisme lésionnel est le plus souvent en compression-flexion

Mécanisme lésionnel le plus souvent en compression-extension

E

Le déplacement est le plus souvent antérieur

Déplacement le plus souvent postérieur

X

Commentaires

Chez le sujet âgé : essentiellement chez la femme ménopausée ostéoporotique lors d'une chute de sa hauteur ; chez le sujet jeune : volontiers lors de traumatisme violent et concernent plus les hommes

Réponse 2 : 10 points N°

Réponses

OK

PCZ

A

Un déplacement antérieur

✓

X

B

Un déplacement postérieur

C

Un déplacement radial

D

Un déplacement ulnaire

E

Un déplacement essentiellement en impaction

SCZ

Commentaires

Déplacement postérieur et radial en cas de mécanisme par compression-extension (le plus fréquent) ✓ Se retrouve dans les traumatismes à haute énergie

Le mécanisme lésionnel est le plus souvent indirect par : compression – extension (85 % : déplacement postérieur et radial), compression – flexion (10 % : déplacement antérieur et radial), traumatisme à haute énergie (5 % : déplacement essentiellement en impaction de la métaphyse radiale, peu de déplacement antéropostérieur) Réponse 3 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Une déformation dite en « dos de fourchette »

B

Une déformation dite en « ventre de fourchette »

✓

C

Une main bote radiale

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Déformation en cas de déplacement postérieur (ex : Pouteau-Colles) X

Pôle locomoteur : orthopédie/traumatologie et rhumatologie © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

CORRIGÉS

225

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

OK

D

Une translation médiale

E

Une déformation en baïonnette latérale

PCZ

SCZ

Commentaires

✓

Déformation de profil : déplacement postérieur = « dos de fourchette », déplacement antérieur = « ventre de fourchette » De face : translation latérale = « main bote radiale » (ou baïonnette latérale) : perte de l'axe normal de l'avant-bras (passant normalement par le 3e doigt), saillie de l'extrémité distale de l'ulna Réponse 4 : 10 points N°

Réponses

OK

PCZ

A

Une fracture de Pouteau-Colles

✓

X

B

Une fracture de Goyrand-Smith

C

Une fracture de Gérard-Marchant

D

Une fracture avec déplacement ✓ postérieur et refend articulaire

E

Une fracture avec déplacement postérieur sans refend articulaire

SCZ

Commentaires

Fracture de l'extrémité distale du radius avec déplacement postérieur en «dos de fourchette» typique Ventre de fourchette = déplacement antérieur Fracture de l'extrémité distale du radius avec déplacement postérieur et fracture associée de la styloïde ulnaire

✓

✓

Déformation en dos de fourchette et main bote radiale : signe le déplacement postérieur (Pouteau-Colles/ Gérard-Marchant) ; la déformation ne laisse en aucun cas présumer de la présence ou non d'un refend articulaire Réponse 5 : 5 points N°

Réponses

OK

A

À une ascension du processus styloïde radial

✓

B

À une horizontalisation de la ✓ ligne bistyloïdienne

C

À un index radio-ulnaire distal positif

D

À une fracture associée du scaphoïde

E

À une fracture de la styloïde ulnaire

PCZ

SCZ

Commentaires

X

Signe de Laugier = horizontalisation de la ligne bistyloïdienne par ascension du processus styloïde radial Réponse 6 : 5 points N°

Réponses

A

Une fracture du 1  métacarpien

B

Une fracture du 5e métacarpien

C

Une fracture du scaphoïde

D

Une fracture du capitatum

E

Une fracture du lunatum

OK

PCZ

✓

X

SCZ

Commentaires

er

Clinique typique de la fracture du scaphoïde : douleur localisée en regard de la tabatière anatomique et signe du piston positif

Parfaitement connaître les os du carpe et savoir reconnaître une fracture du scaphoïde sur une radiographie de poignet 226

CORRIGÉS

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 7 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Une radiographie du poignet droit de face

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Bilan radiologique de base

B

Une radiographie du poignet droit de profil

✓

Bilan radiologique de base

C

Une radiographie du poignet droit de ¾

D

Une radiographie du poignet gauche de face

Radiographie du poignet controlatéral si besoin (non systématique) : évaluation de l'antéversion de la cavité glénoïde du radius, évaluation de l'index radio-ulnaire distal

E

Une incidence spécifique du scaphoïde

Selon la clinique si suspicion de fracture (il s'agit d'incidence spécifique permettant de « dérouler » le scaphoïde et de démasquer une fracture)

Le bilan radiologique doit comprendre une radiographie de face et de profil strict du poignet En cas de fracture : une radiographie de face et de profil strict du coude (articulation sus-jacente) Réponse 8 : 5 points N°

Réponses

A

En cas de fracture bilatérale des poignets du sujet âgé

B

En cas de fracture associée du scaphoïde

C

En cas de fracture complexe chez un sujet jeune

D

En cas de fracture associée du 1er métatarsien

E

En cas de fracture associée du 5e métatarsien

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Le scanner a sa place en cas de doute (non systématique) sur une fracture du scaphoïde à la radiographie ✓

X

Un scanner du poignet peut être demandé en cas de fracture complexe/comminutive du sujet jeune et en cas de doute sur une fracture du scaphoïde Réponse 9 : 10 points Cf. Annexe. N°

Réponses

OK

A

Il y a une bascule postérieure ✓ de profil

B

L'index radio-ulnaire distal est négatif

C

Il y a un trait de refend articulaire

D

Il y a une fracture associée du scaphoïde

E

Il y a une horizontalisation de la ligne bistyloïdienne de face

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Inclinaison palmaire physiologique de la glène radiale (10° en bas et en avant) ; ici, inclinaison dorsale X

Il est nul, témoignant de l'ascension de l'extrémité distale du radius fracturée Pas de trait de refend visible sur ces clichés

✓

L'inclinaison radiale normale de 20 à 30° est perdue, témoignant l'ascension de l'extrémité distale du radius fracturée

Radiographies typiques à maîtriser Attention, la perte de l'inclinaison palmaire physiologique de la glène radiale (c.-à-d. un alignement strict) signe déjà une bascule postérieure ! CORRIGÉS

227

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ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 10 : 5 points N°

Réponses

A

20 mL

B

200 mL

C

500 mL

D

1L

E

2L

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

✓

La perte sanguine moyenne secondaire à une fracture du radius fermée est de 150 à 250 mL Réponse 11 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Immobilisation du poignet grâce à une attelle amovible

✓

B

Antalgiques per os

C

Ablation des bijoux

D

Réduction en urgence par manœuvre externe sous MEOPA

E

Traitement chirurgical en urgence absolue sous 6 heures

PCZ

SCZ

Commentaires

Immobilisation à visée antalgique X

IV car maintien de la patiente à jeun en vue d'une prise en charge chirurgicale ; l'antalgie doit idéalement être instaurée avant le bilan radiologique

✓ Réduction en urgence si compression du nerf médian Uniquement si fracture ouverte

Réponse 12 : 5 points N°

Réponses

A

Un traitement orthopédique sans réduction

B

Un traitement orthopédique après réduction

C

Une ostéosynthèse par brochage à foyer ouvert

D

Une ostéosynthèse par brochage à foyer fermé

E

Une ostéosynthèse par plaque console antérieure

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Peut être proposé en cas de déplacement peu important ou chez le sujet très âgé ou en mauvais état général : plâtre brachioantébrachio-palmaire (si instable) ou brachiopalmaire (si stable) ; durée de l'immobilisation : 6 semaines

Ex : selon la méthode de Kapandji

✓

Principes du traitement : réduire les fractures déplacées, réduire les fractures articulaires de façon anatomique (risque d'arthrose secondaire), stabiliser les fractures instables par ostéosynthèse En cas de déplacement postérieur : anesthésie locorégionale (bloc plexique), clichés du poignet sous traction, réduction par manœuvres externes, ostéosynthèse Réponse 13 : 5 points

228

CORRIGÉS

N°

Réponses

OK

A

Traction

✓

B

Extension

PCZ

SCZ

Commentaires

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

OK

C

Flexion

✓

D

Inclinaison radiale

E

Inclinaison ulnaire

PCZ

SCZ

Commentaires

✓

La réduction s'effectue par manœuvres externes : traction, flexion et inclinaison ulnaire Réponse 14 : 5 points N°

Réponses

A

Une pente radiale de –25°

OK

B

Un index radio-ulnaire distal de + 3 mm

C

Un index radio-ulnaire distal négatif

✓

D

Une antéversion de la cavité glénoïde radiale de 10°

✓

E

Une horizontalisation de la ligne bistyloïdienne

PCZ

SCZ

Commentaires

L'inclinaison radiale normale est comprise entre 20 et 30°

Normale = 10°/0° minimum après réduction Au contraire, la pente ou inclinaison radiale doit être restaurée

Réponse 15 : 5 points N°

Réponses

A

1–2 semaines

B

3–4 semaines

C

6–8 semaines

D

10–12 semaines

E

À vie

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Les broches (matériel d'ostéosynthèse) sont laissées en place 6-8 semaines

✓

L'ablation peut se faire sous anesthésie locale en consultation ou au bloc opératoire Liste des items traités Item 118 – UE 5 – Principales techniques de rééducation et de réadaptation Item 124 – UE 5 – Ostéopathies fragilisantes Item 358 – UE 11 – Prothèses et ostéosynthèses Item 359 – UE 11 – Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé

DP 2 Réponse 1 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Une saillie de l'acromion

✓

B

Un signe de l'épaulette

✓

C

Un signe de la touche de piano

D

Une déformation en coup de hache latéral

✓

E

Un comblement du sillon deltopectoral

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

C'est le signe de l'épaulette X X

Ne pas confondre signe de l'épaulette et touche de piano (disjonction acromioclaviculaire ; cf. DP 11)

Également : une vacuité de la cavité glénoïdale scapulaire CORRIGÉS

229

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 2 : 5 points N°

Réponses

A

Une fracture de la clavicule

OK

B

Une luxation gléno-humérale ✓

C

Une disjonction acromioclaviculaire

D

Une fracture du col chirurgical de l'humérus

E

Une disjonction sterno-claviculaire

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Présentation typique d'une luxation scapulo-humérale (= gléno-humérale) antérieure

Pour des raisons anatomiques, l'épaule est l'une des articulations du corps qui se luxe le plus facilement Dans 95 % des cas, la luxation se fait en avant (luxation gléno-humérale/scapulo-humérale antéro-interne) Réponse 3 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Rechercher une complication ✓ vasculaire en prenant les pouls distaux

B

Rechercher une atteinte du nerf axillaire

✓

C

Consigner l'examen par écrit

✓

D

Réduire la luxation par manœuvre externe

E

Immobiliser le membre après réduction

PCZ

SCZ

Commentaires

X

Pas de réduction avant le bilan radiologique !

L'examen doit rechercher une complication vasculo-nerveuse : pouls distaux, examen du nerf axillaire (sensibilité du moignon de l'épaule, contraction isométrique du deltoïde), examen neurologique périphérique global du membre supérieur Réponse 4 : 5 points N°

Réponses

A

C'est l'attitude vicieuse en adduction et rotation latérale élastique retrouvée chez votre patient

B

C'est l'attitude vicieuse en adduction et rotation latérale non élastique retrouvée chez votre patient

C

C'est l'attitude vicieuse en abduction et rotation médiale élastique retrouvée chez votre patient

D

C'est l'attitude vicieuse en abduction et rotation latérale élastique retrouvée chez votre patient

E

C'est l'attitude vicieuse en abduction et rotation latérale non élastique retrouvée chez votre patient

OK

PCZ

✓

X

SCZ

Commentaires

Signe de Berger = attitude vicieuse en abduction et rotation latérale élastique 230

CORRIGÉS

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 5 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Une radiographie de face de l'épaule

✓

B

Un cliché de profil de Lamy

✓

C

Un cliché de face de la clavicule

D

Un cliché de profil du coude

E

Une incidence de l'articulation acromioclaviculaire

PCZ

SCZ

Commentaires

Bilan radiologique standard : cliché de face et incidence de profil de coiffe (Lamy) ou axillaire Réponse 6 : 5 points Cf. Annexe. N°

Réponses

OK

A

Il s'agit d'une luxation antérieure

✓

B

Il s'agit d'une luxation postérieure

C

On retrouve une fracture associée du col chirurgical

D

Il existe une disjonction acromioclaviculaire stade III

E

Il existe des éléments en faveur d'une tumeur osseuse de découverte fortuite

PCZ

SCZ

Commentaires

Radiographie typique, à connaître Le cliché de profil permet de trancher en cas de doute Il n'y a pas de solution de continuité visible

On peut déjà suspecter une atteinte de la tête humérale (encoche de Malgaigne) Réponse 7 : 5 points N°

Réponses

A

Le bras est placé en adduction puis rotation latérale

B

Le bras est placé progressivement en rotation latérale et abduction

C

Le bras est placé progressivement en rotation latérale et adduction

D

La tête humérale est repoussée d'une main

E

Le bras est ramené en rotation médiale

OK

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Bras placé progressivement en rotation latérale et abduction à 150°, tête humérale repoussée d'une main, puis bras ramené en rotation médiale, coude au corps

✓

Autre technique (plus douloureuse) : Kocher (le bras est placé en adduction puis en rotation médiale)

CORRIGÉS

231

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 8 : 5 points Cf. Annexe. N°

Réponses

A

La luxation n'a pas été réduite

B

Le cliché est normal

C

On retrouve une fracture du tubercule majeur

D

On retrouve une encoche humérale

E

On retrouve une fracture du col chirurgical

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

La tête humérale est bien revenue à sa place normale X

✓

X

On visualise une séquelle de la luxation : une encoche sur la tête fémorale

Encoche humérale (de Malgaigne) correspondant à l'impaction de la tête sur le rebord glénoïdien

Complication typique, à connaître +++ Réponse 9 : 5 points N°

Réponses

A

Elle signe le plus souvent une fragilité osseuse

B

Elle doit faire réaliser un bilan d'ostéoporose secondaire

C

Elle survient dans moins de 10 % des cas d'une première luxation

D

C'est un facteur d'instabilité secondaire

E

Elle est sans incidence

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Complication retrouvée dans 30 % des cas de première luxation ✓

X

OK

PCZ

Réponse 10 : 5 points N°

Réponses

A

Un simple traitement antalgique

B

Une immobilisation en « 8 »

C

Une immobilisation de type Dujarrier

D

Un traitement arthroscopique en urgence

E

Un traitement chirurgical en urgence

SCZ

Commentaires

✓

Le traitement consiste en une immobilisation de type Dujarrier, bras le long du corps en rotation médiale, coude fléchi à 90°, main surélevée, conservée nuit et jour Réponse 11 : 5 points N°

Réponses

A

1 semaine

B

3 semaines

C

6 semaines

D

10 semaines

E

12 semaines

OK

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Chez les patients de moins de 30 ans pour prévenir les récidives

Chez les sujets plus âgés, elle est plus courte (3 semaines) pour prévenir le risque de raideur secondaire 232

CORRIGÉS

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 : 10 points N°

Réponses

A

Elle touche environ 50 % des patients des patients de moins de 30 ans

B

Elle est plus fréquente chez le sujet jeune car les traumatismes sont plus violents

C

La rupture du subscapulaire est rare

D

La lésion du supra-épineux est rare

E

L'arthroscanner permet de confirmer le diagnostic

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

La fréquence des ruptures de la coiffe lors d'une luxation d'épaule augmente avec l'âge (50 % à 50 ans).

✓

✓

Ruptures des supra et infra-épineux : fréquentes, rupture du subscapulaire : rare Réponse 13 : 10 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Il s'agit de la technique dite de Bankart

B

Une ostéotomie du processus coracoïde est réalisée

✓

Réalisation d'un butoir osseux et musculaire, placé de telle sorte qu'il vienne s'interposer au déplacement de la tête humérale lorsqu'elle cherche à se luxer

C

Un morceau d'os est placé en avant de la glène

✓

Ostéotomie du processus coracoïde qui sera déplacée en avant de la glène, là où passe tête humérale lorsqu'elle se luxe

D

Des vis d'ostéosynthèse sont nécessaires

✓

Processus coracoïde fixé par une ou deux vis d'ostéosynthèse ; dans cette configuration, l'appareil musculaire (biceps) s'oppose également à la luxation de la tête humérale

E

Les mouvements de l'épaule normaux ne sont pas gênés

✓

Le principe de cette butée est de ne pas gêner la mobilité de l'épaule dans les mouvements normaux mais de s'interposer simplement à la luxation

Technique de retente de la capsule articulaire antérieure.

2 techniques : technique de la butée osseuse (intervention appelée triple verrouillage consistant à transférer un muscle et son insertion osseuse en avant de l'épaule pour combler le défect osseux et réaliser un hamac musculaire efficace en position d'armé du bras) et intervention de Bankart Réponse 14 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Des soins locaux sont nécessaires

✓

B

Un traitement antalgique est prescrit

✓

C

Une immobilisation de l'épaule est nécessaire

✓

D

Une rééducation est nécessaire

✓

E

L'ablation des vis d'ostéosynthèse est programmée à 18 mois

PCZ

SCZ

Commentaires

Coude au corps pendant 4 semaines.

Elles sont laissées en place à vie

CORRIGÉS

233

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 15 : 10 points N°

Réponses

A

La pratique du rugby doit être prohibée

OK

B

La pratique du tennis doit être prohibée

C

La pratique du handball est possible

✓

D

La pratique du basket est possible

✓

E

Les récidives sont rares

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

La reprise de tous les sports est envisageable mais il faut rester vigilant face aux risques que représentent les sports avec armé du bras (tennis, basket, hand, rugby) Liste des items traités Item 118 – UE 5 – Principales techniques de rééducation et de réadaptation Item 357 – UE 11 – Lésions périarticulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule Item 358 – UE 11 – Prothèses et ostéosynthèses

DP 3 Réponse 1 : 5 points Cf. Annexe. N°

Réponses

A

Aucune anomalie

B

Une fracture pertrochantérienne

C

Une fracture du grand trochanter

D

Une fracture cervicale vraie

E

Une tumeur osseuse maligne

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

X Pas d'atteinte des trochanters

✓

X

Le trait de fracture passe par le col du fémur : fracture cervicale vraie Pas d'argument radiographique en faveur d'une tumeur osseuse maligne sur ce cliché (ostéolyse, feu d'herbe, etc.)

Image typique à savoir parfaitement analyser +++ Réponse 2 : 5 points Cf. Annexe. N°

Réponses

OK

PCZ

A

Garden I

✓

X

B

Garden II

C

Garden III

D

Garden IV

E

Garden V

SCZ

Commentaires

Ouverture de l'angle cervicodiaphysaire, déformation en coxa-valga typique d'une fracture Garden I Rare, non déplacée Fermeture de l'angle cervicodiaphysaire, déformation en coxa-vara La classification de Garden ne comprend que 4 types

L'angle cervicodiaphysaire normal du fémur est d'environ 130° 234

CORRIGÉS

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 3 : 5 points N°

Réponses

A

Ce sont les fractures les plus fréquentes des fractures cervicales vraies

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

B

Le déplacement se fait en coxa vara

C

Il peut ne pas y avoir de déplacement

Ce sont des fractures déplacées ; les fractures Garden II sont quant à elles non déplacées

D

Le risque de nécrose de la tête est élevé

Découle des lésions des vaisseaux nourriciers du col fémoral ; le type de déplacement des fractures Garden I est bien moins à risque de lésion de ces vaisseaux que les fractures Garden III et IV

E

Elles sont stables

Environ 20 % des fractures cervicales vraies

X

Ouverture de l'angle cervicodiaphysaire, coxa valga

✓

Le risque de nécrose de la tête fémorale est faible pour les fractures Garden I Réponse 4 : 5 points N°

Réponses

A

Il s'évalue facilement sur le cliché de face

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

B

Il est inutile de l'évaluer chez cette patiente

C

Il est un indicateur du risque d'ostéonécrose de la tête

D

Plus il est élevé, meilleur est le pronostic

C'est l'inverse

E

Il est surtout utile en cas de décision de traitement par arthroplastie totale de hanche

Inutile dans ce cas !

Utile chez cette patiente qui va bénéficier d'une ostéosynthèse ✓

X

L'angle alpha correspond au déplacement angulaire de la tête fémorale par rapport au col (de profil), c'est un indicateur du risque d'ostéonécrose en cas de traitement par ostéosynthèse Réponse 5 : 10 points N°

Réponses

A

Ce score est inutile dans ce contexte

B

Ce score permet une évaluation de l'autonomie de la patiente

C

Ce score permet une évaluation du risque de nécrose de la tête fémorale en cas de traitement conservateur

D

Ce score est spécifique à l'évaluation du risque d'escarre

E

Ce score a une influence sur la décision thérapeutique

OK

PCZ

Commentaires

Et de définir l'indication chirurgicale d'arthroplastie.

✓

✓

SCZ

X

Score basé sur 3 questions : « le patient marche-t-il à son domicile ? », « le patient marche-t-il à l'extérieur de son domicile ? » et « le patient fait-il ses courses ? » avec 3 possibilités de réponses : « oui, sans difficulté et sans aide », « oui avec une aide technique (canne, déambulateur) » et « oui, avec l'aide d'une personne » ; score = somme des points attribués à chaque question CORRIGÉS

235

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 6 : 5 points N°

Réponses

A

3

B

5

C

6

D

9

E

10

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Elle faisait « tout toute seule sans même l'aide d'une canne » : 3 + 3 + 3 = 9

✓

Savoir le calculer ! Réponse 7 : 5 points N°

Réponses

A

3

OK

B

5

C

7

✓

D

9

✓

E

12

PCZ

SCZ

Commentaires

Si > 6 (HAS)

Le résultat du score de Parker est compris entre 3 et 9 points Réponse 8 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Un traitement conservateur

✓

B

Une ostéosynthèse

✓

C

La pose d'une prothèse cervicocéphalique de hanche

D

La pose d'une prothèse intermédiaire de hanche

E

La pose d'une prothèse totale de hanche

PCZ

SCZ

Commentaires

Ex : triple vissage

Sujet de plus de 65 ans (âge physiologique) en bon état général : traitement conservateur (ostéosynthèse) pour Garden I et II (car faible risque d'ostéonécrose de la tête fémorale après ostéosynthèse), et traitement chirurgical radical (PIH) pour Garden III et IV Réponse 9 : 10 points N°

Réponses

OK

A

À foyer fermé

✓

B

Après réduction de la fracture

C

Sous contrôle radioscopique

D

Après un cliché de contrôle post-réduction

E

Après varisation du col

PCZ

SCZ

Commentaires

Ostéosynthèse « percutanée », donc à foyer fermé X

✓

Permet de s'assurer du bon déroulement de la procédure

Les fractures Garden I (stable) et II (non déplacée) ne doivent pas être réduites

236

CORRIGÉS

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 10 : 10 points N°

Réponses

A

Une décharge d'un mois

OK

B

Une anticoagulation prophylactique

✓

C

Des soins locaux

✓

D

Un lever précoce

✓

E

Un contrôle radiologique régulier

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Elle doit être de 2 mois Jusqu'à reprise complète de l'appui

Autres mesures adjuvantes : antalgie et soins locaux Un contrôle radiologique régulier d'au moins 2 ans est nécessaire afin de dépister une ostéonécrose secondaire de la tête fémorale ; même s'il est faible, ce risque existe et justifie le contrôle Réponse 11 : 5 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Il s'agit d'une fracture trochantérienne

Trait de fracture passant par le col fémoral : fracture cervicale vraie

B

Il s'agit d'une fracture Garden I

Pas d'ouverture de l'angle cervicodiaphysaire

C

Il s'agit d'une fracture Garden II

D

Il s'agit d'une fracture Garden III

E

Il s'agit d'une fracture Garden IV

La fracture Garden II serait non déplacée

✓

X

Véritable translation signant la fracture Garden IV

Il ne pourra vous être demandé de distinguer une fracture Garden III et IV que si le déplacement est vraiment évident Réponse 12 : 5 points N°

Réponses

A

Type 1

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

B

Type 2

C

Type 3

D

Type 4

N'existe pas

E

Type 5

N'existe pas

✓

La classification de Pauwels se fonde sur l'angulation du trait de fracture par rapport à une ligne horizontale :  50° = type 3 Réponse 13 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Cette une classification à valeur pronostique

✓

B

Elle sert surtout en cas de décision de mise en place d'une PTH

C

Elle se base sur l'angle que fait le trait de fracture par rapport à l'horizontale

PCZ

SCZ

Commentaires

Sur le risque de non-consolidation Non, au contraire, en cas d'ostéosynthèse

✓

CORRIGÉS

237

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

D

Le type de Pauwels 3 a un bon pronostic

E

Le type 5 est de plus mauvais pronostic

OK

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Plus mauvais pronostic que le type 1 Classification à 3 catégories

La fracture de Pauwels 1 a un bon pronostic quant à la consolidation, car il y a surtout des contraintes en compression et peu de contraintes en cisaillement, contrairement à la fracture de Pauwels 3 qui favorise les contraintes en cisaillement, point de départ des pseudarthroses Réponse 14 : 5 points N°

Réponses

A

Un traitement conservateur

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

B

Une ostéosynthèse par clou gamma

= traitement conservateur, non indiqué ici

C

Un triple vissage du col fémoral

= traitement conservateur, non indiqué ici

D

Une vis DSH

= traitement conservateur, non indiqué ici

E

La pose d'une prothèse intermédiaire de hanche

Les fractures Garden IV du sujet âgé sont à haut risque d'ostéonécrose : traitement conservateur (ostéosynthèse) non indiqué

Garden IV chez un sujet de 78 ans : hémiarthroplastie (pose d'une prothèse intermédiaire de hanche, PIH)

✓

Réponse 15 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Une infection aiguë

✓

B

Un descellement

✓

C

Une nécrose aseptique de la tête fémorale

D

Une cotyloïdite

E

Une pseudarthrose du col fémoral

PCZ

SCZ

Commentaires

Le plus souvent mécanique, parfois septique X

Le patient n'a plus de tête fémorale ; elle a été remplacée par une prothèse

✓ Complication des ostéosynthèses ; ici, l'os fracturé est « remplacé » par une prothèse

Autres complications après arthroplastie : luxation de prothèse, usure, fracture sur prothèse Nécrose aseptique de la tête et pseudarthrose du col : impossible ici, il n'y a plus de tête ni de col ! Ce sont des complications de l'ostéosynthèse Liste des items traités Item 118 – UE 5 – Principales techniques de rééducation et de réadaptation Item 124 – UE 5 – Ostéopathies fragilisantes Item 358 – UE 11 – Prothèses et ostéosynthèses Item 359 – UE 11 – Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé

DP 4 Réponse 1 : 5 points

238

CORRIGÉS

N°

Réponses

OK

A

C'est le traumatisme le plus fréquent de l'appareil locomoteur

✓

B

Il est à l'origine de 1 % des consultations d'urgence hospitalière

PCZ

SCZ

Commentaires

7–10 %

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

OK

C

L'entorse du ligament ✓ collatéral latéral de la cheville représente 90 % des entorses de cheville

D

Les sportifs sont à risque faible

E

Chaque jour, 600 Français consultent pour une entorse de la cheville

PCZ

SCZ

Commentaires

6 000 !

Réponse 2 : 10 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Il s'agit le plus souvent d'un traumatisme en varus équin forcé de la cheville

✓

B

L'équin facilite l'instabilité

✓

C

Elle survient le plus souvent au cours d'une chute

Généralement au cours de la marche

D

Elle entraîne le plus souvent une chute

N'entraîne habituellement pas de chute

E

Le faisceau postérieur est le premier à rompre

Traumatisme au cours de la marche

X

Car c'est la partie postérieure du talus, plus étroite, qui est alors dans la pince bimalléolaire ; lorsque la cheville fléchit dorsalement, le talus provoque un écartement des malléoles (à cause de sa forme plus large en avant) ; la stabilité de la mortaise tibiotalienne est directement liée à cet « auto-serrage »

X

C'est le faisceau antérieur (ligament talofibulaire antérieur)

SCZ

Commentaires

X

Signe de gravité de l'entorse, non un signe faisant suspecter une fracture

Réponse 3 : 10 points N°

Réponses

OK

A

L'impossibilité de faire quatre pas

✓

B

Une douleur à la palpation de la base du 5e métatarsien

✓

C

Un œdème majeur

D

Un hématome en œuf de pigeon

E

Une importante ecchymose

PCZ

Palpation = temps essentiel Critères d'Ottawa : permettent d'éliminer cliniquement des fractures associées Réponse 4 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Cheville droite de profil

✓

B

Cheville droite de face en rotation interne de 20°

✓

C

Cheville droite de face en rotation externe de 20°

D

Cheville droite de face en rotation interne de 50°

E

Genou droit

PCZ

SCZ

Commentaires

Permet de dégager l'interligne articulaire, la mortaise

CORRIGÉS

239

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 5 : 5 points N°

Réponses

A

1 correspond au calcanéus

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

B

2 correspond au talus

C

3 correspond à l'os naviculaire

D

4 correspond à l'os cuboïde

À l'os cunéiforme médial

E

5 correspond à l'os cunéiforme latéral

À l'os cuboïde

Au talus (repérer l'articulation talonaviculaire) Au calcanéus ✓

Les os du tarse comme du carpe doivent être connus Réponse 6 : 5 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

1 correspond à l'artère poplitée

✓

B

2 correspond à l'artère tibiale antérieure

À l'artère tibiale postérieure

C

3 correspond à l'artère fibulaire

À l'artère tibiale antérieure

D

4 correspond à la branche médiale de l'artère tibiale postérieure

À l'artère fibulaire

E

4 correspond à une variante anatomique présente uniquement chez 10 % de la population

Réponse 7 : 10 points N°

Réponses

OK

PCZ

A

Stade 0

✓

X

SCZ

Commentaires

B

Stade 1

C

Stade 2

D

Stade 3

Rupture des 3 faisceaux

E

Stade 4

N'existe pas

Pas de rupture ligamentaire Rupture du ligament talofibulaire antérieur (LTFA) Rupture des ligaments talofibulaires antérieurs et des ligaments calcanéo-fibulaires

Entorse bénigne signifie aucune rupture ligamentaire Réponse 8 : 10 points

240

CORRIGÉS

N°

Réponses

OK

PCZ

A

Aucun ligament rompu

✓

X

B

Désinsertion de la capsule

C

Rupture du ligament talofibulaire antérieur

D

Rupture du ligament talofibulaire postérieur

E

Rupture du ligament calcanéo-fibulaire

SCZ

Commentaires

Correspond à l'entorse bénigne, stade 0 de la classification de Castaing

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 9 : 5 points N°

Réponses

A

Un traitement orthopédique

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

B

Du repos

✓

Repos de l'articulation, mise en décharge partielle ou totale en fonction des douleurs avec déambulation sous couvert d'une prévention antithrombotique et l'utilisation de cannes anglaises

C

Un glaçage local le plus précoce possible

✓

Puis 4 fois/j tant qu'il existe des signes cliniques

D

Une compression locale

✓

Par bandages élastiques ou attelles avec compartiments gonflables

E

L'utilisation de cannes anglaises

✓

Le traitement est fonctionnel (protocole RICE)

Réponse 10 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Une orthèse stabilisatrice

✓

B

Une botte plâtrée

C

Une chevillière élastique

D

Une botte en résine

E

Une prothèse de cheville

PCZ

SCZ

Commentaires

Après la période de repos d'une semaine, pendant 3 à 6 semaines ; traitement le plus adapté Utilisée dans un contexte hyperalgique ou chez un patient indiscipliné Possible en cas d'entorse bénigne

✓

Utilisée dans un contexte hyperalgique ou chez un patient indiscipliné Ne pas confondre orthèse et prothèse

Différents moyens de contention : orthèses stabilisatrices amovibles préfabriquées (après la période de repos d'une semaine, pendant 3 à 6 semaines ; traitement le plus adapté), contention légère par chevillière élastique (entorse bénigne), botte plâtrée (contexte hyperalgique ou patient indiscipliné), résine semi-rigide (contexte hyperalgique ou patient indiscipliné) Réponse 11 : 5 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Une contention efficace de la cheville

✓

B

Un soutien de la cheville sans limitation des amplitudes articulaires

Bloque les mouvements de rotation et de varus/valgus

C

Un soutien de la cheville avec limitation des amplitudes articulaires dans les trois plans de l'espace

Mouvements en flexion-extension de la cheville possibles

D

Une limitation de la flexion plantaire

Mouvements en flexion-extension de la cheville possibles

E

Une limitation de la flexion dorsale

Mouvements en flexion-extension de la cheville possibles

L'orthèse stabilisatrice amovible préfabriquée permet de bloquer les mouvements de rotation et de varus valgus mais autorise la flexion-extension de la cheville

CORRIGÉS

241

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Du paracétamol

✓

PCZ

SCZ

Per os

B

Des AINS

✓

Voie générale ou locale

C

Des IPP

D

Une anticoagulation prophylactique pour 3 semaines

E

Une anticoagulation prophylactique pour 2 mois

X

Commentaires

Pas d'élément indiquant la prescription d'une gastroprotection Pas de prévention de la TVP pour une entorse de cheville qui ne compromet pas la marche ou ne fait l'objet d'une immobilisation stricte sauf en cas d'antécédents de thrombose ou de facteurs de risque

Réponse 13 : 5 points N°

Réponses

A

Une infirmière n'est pas habilitée à poser un plâtre

B

Une infirmière ne peut participer à la pose d'un plâtre qu'en présence d'un médecin

C

Une infirmière peut librement poser un plâtre

D

Tout personnel paramédical peut poser un plâtre

E

Un diplôme spécifique aux infirmiers est nécessaire

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

X

Article R. 4311-9 du décret de compétence du 29 juillet 2004 : tous les infirmiers peuvent mettre en place des dispositifs d'immobilisation, sur prescription et à condition qu'un médecin soit présent dans l'établissement

✓

Sur prescription médicale et à condition qu'un médecin soit présent dans l'établissement

Tous les infirmiers peuvent poser un plâtre

Les gypsothérapeutes sont des infirmiers spécialisés dans la mise en place d'immobilisations ; présents dans les services d'urgence et de traumatologie, au bloc opératoire, en pédiatrie et dans les consultations orthopédiques, ils réalisent sur prescription la mise en place ou le retrait des plâtres, attelles, corsets et autres orthèses ; il existe des formations spécifiques non obligatoires Réponse 14 : 5 points Cf. Annexe. N°

Réponses

A

Il s'agit d'une IRM

OK

B

Il s'agit d'un scanner

✓

C

Il s'agit d'une fenêtre osseuse

✓

D

Il s'agit d'un arthroscanner

E

Du produit de contraste a été injecté

PCZ

SCZ

Commentaires

PCZ

SCZ

Commentaires

Réponse 15 : 5 points Cf. Annexe.

242

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

Une fracture de Jefferson

B

Une fracture de C1

OK

Intégrité de C1

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

C

Une fracture de C2

D

Une fracture de C0

E

Les flèches désignent des structures normales

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Intégrité de C0 ✓ Désignent le trait de fracture

Liste des items traités Item 357 – UE 11 – Lésions périarticulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule

DP 5 Réponse 1 : 5 points Cf. Annexe. N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

La radiographie est normale

Épanchement articulaire

B

Une fracture du fémur

Aucune solution de continuité visible

C

Une fracture du tibia

Aucune solution de continuité visible

D

Une fracture articulaire

E

Un épanchement articulaire

Aucune solution de continuité visible ✓

X

On constate une opacité au-dessus de la patella correspondant à un épanchement articulaire (bourse suprapatellaire) Réponse 2 : 10 points N°

Réponses

A

En cas de rupture du plan ligamentaire latéral

OK

B

En cas de rupture ligament croisé antérieur

C

En cas de rupture du pivot central ✓

D

En cas de fissure méniscale

E

En cas d'anse de seau

PCZ

SCZ

Commentaires

En cas de lésion ligamentaire périphérique, on peut retrouver une hydarthrose réactionnelle ✓ X

Dont le ligament croisé antérieur En cas de lésion méniscale, on peut retrouver une hydarthrose réactionnelle

Lors d'un traumatisme du genou, on peut retrouver un gonflement qui peut traduire une hémarthrose = lésion intra-articulaire (rupture du pivot central, fracture articulaire, fracture ostéochondrale, luxation patellaire, désinsertion ménisco-synoviale), une hydarthrose (réactionnelle : lésion méniscale, lésion ligamentaire périphérique) Réponse 3 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Hospitalisation en service d'orthopédie

Traitement ambulatoire (sauf en cas d'hémarthrose hyperalgique)

B

Ponction de l'épanchement articulaire

Peut être réalisée en cas d'hémarthrose hyperalgique, ce qui n'est pas le cas ici

C

Mise en place d'une attelle amovible

D

Traitement orthopédique

E

Repos de l'articulation

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

En extension pour une durée de 10–15 jours Pas d'indication à l'immobilisation plâtrée

✓

Le reste de la charge d'une lésion isolée du ligament croisé antérieur du genou comprend : antalgiques et AINS, glaçage, anticoagulation prophylactique

CORRIGÉS

243

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 4 : 5 points N°

Réponses

A

Un arrêt dur au test de Lachman

B

Une laxité en valgus en extension

C

Une laxité en varus en extension

D

Un test du ressaut positif

E

Un « avalement de la tubérosité tibiale antérieure » à l'inspection

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

X

Signe la normalité du test et l'intégrité du ligament croisé antérieur ; on retrouvera au contraire un arrêt mou retardé

Recherche d'un ressaut rotatoire en passant de la position d'extension vers la flexion en associant un mouvement de valgus et de rotation interne du pied ; l'existence d'un ressaut de ce type témoigne de la rupture du ligament croisé antérieur

✓

Argument en faveur de la rupture du ligament croisé postérieur

Il existe de nombreux tests dynamiques permettant de mettre en évidence une rupture de ligament croisé antérieur dont témoignent la subluxation du plateau tibial externe en extension et sa réduction sous le condyle externe à 30 ou 40° de flexion Réponse 5 : 5 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Il s'agit d'un tiroir postérieur

Tiroir antérieur

B

Il se réalise à 90° de flexion

À 20°

C

Il recherche une lésion du LCA ✓

D

Il est synonyme de jerk-test

E

Cet examen doit être comparatif

✓

Recherche d'un tiroir témoignant d'une rupture du LCA : patient en décubitus dorsal, genou fléchi à 20° En cas de lésion du LCA, on observe une translation antérieure du tibia à la fois perceptible et visible ; un arrêt mou signifie que le ligament croisé antérieur est rompu Réponse 6 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Il est oblique vers le haut, vers l'arrière et en dehors

✓

B

Il est devant le ligament croisé postérieur

✓

C

Il s'insère sur la face latérale du condyle médial

D

Il s'oppose à la translation antérieure du tibia par rapport au fémur

E

Il s'oppose à la rotation interne ✓ du tibia par rapport au fémur

PCZ

SCZ

Commentaires

Sur la face médiale, expliquant son atteinte en cas de rotation interne forcée ✓

Situé au centre du genou, le LCA (qui fait partie du « pivot central », avec le LCP) s'oppose au déplacement vers l'avant ainsi qu'à une rotation interne excessive du tibia par rapport au fémur

En cas de torsion violente du genou, les ruptures du ligament croisé antérieur sont fréquentes Au ski et au football, p. ex., lorsque le pied est bloqué (par la fixation qui ne saute pas ou par les crampons qui restent plantés dans le sol), le reste du corps pivote et le ligament, soumis à cette soudaine torsion, se déchire avec, souvent, un craquement audible 244

CORRIGÉS

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 7 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Une fois déchiré, le ligament ne cicatrise pas

✓

B

Sa rupture complète empêche toute reprise des activités de la vie courante

C

Sa rupture peut être responsable ✓ d'une instabilité du genou

D

Le traitement est chirurgical dans plus de 90 % des cas

E

Le diagnostic positif est arthroscopique

PCZ

SCZ

Commentaires

Dans la plus grande majorité des cas, les deux extrémités rompues du ligament se rétractent, s'éloignent l'une de l'autre, empêchant toute cicatrisation spontanée Non : raison pour laquelle le traitement n'est pas systématiquement chirurgical Dans la pratique des sports Réparation chirurgicale (ligamentoplastie) envisageable en fonction essentiellement de l'âge, des sports pratiqués et de l'importance de l'instabilité du genou Il est clinique

En dehors d'un éventuel et rare blocage du genou d'origine méniscale, l'arthroscopie diagnostique n'est pas justifiée car le diagnostic de rupture du LCA peut être fait de façon formelle par l'examen clinique, aidé si besoin par les examens complémentaires (IRM) Réponse 8 : 5 points N°

Réponses

A

Une lésion associée du LCP

OK

B

Une lésion partielle du LCA

C

Une malformation du LCA

D

Une fixation du LCA qui limite ✓ l'importance du tiroir antérieur

E

Une alimentation du LCA par des branches artérielles à destination du LCP

PCZ

SCZ

Commentaires

La rupture est complète De façon cependant insuffisante pour éviter l'instabilité

Le plus souvent, les deux extrémités du ligament se rétractent et s'éloignent l'une de l'autre, empêchant toute cicatrisation Parfois, le bout inférieur retombe contre le LCP auquel il se fixe par cicatrisation : le LCA est « en nourrice » sur le LCP Réponse 9 : 10 points N°

Réponses

OK

PCZ

A

Un genou instable

✓

X

SCZ

Commentaires

B

Une marche difficile

C

Une impossibilité de pratiquer le vélo

D

Un risque d'entorse accru

✓

Les mouvements de rotation (ex : rotation du corps sur un pied bloqué au sol) ne sont plus contrôlés par le LCA et risquent d'entraîner de nouvelles entorses du genou, accidents d'instabilité à craindre surtout lors de la pratique du sport

E

Des lésions méniscales favorisées

✓

Peut retentir sur l'état du genou, en aggravant son instabilité et surtout en abîmant les ménisques, et conduire progressivement à l'arthrose

La déchirure de ce ligament n'a habituellement pas de conséquences sur les mouvements du genou qui se passent dans l'axe, ex : marche, vélo, natation

Le risque à court et moyen terme est l'instabilité CORRIGÉS

245

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 10 : 10 points N°

Réponses

A

Il n'y a pas de risque à long terme

OK

B

Des douleurs peuvent survenir

✓

C

Des épanchements récidivants peuvent survenir

✓

D

Le risque principal est celui de récidive des entorses

E

L'issue thérapeutique peut être la pose d'une prothèse de genou

PCZ

SCZ

Commentaires

Risque d'arthrose à long terme

✓

La répétition des accidents d'instabilité, surtout si les ménisques, véritables amortisseurs, sont également déchirés, peut entraîner cette usure du cartilage du fémur et du tibia responsable de douleurs persistantes et d'épanchement Le traitement d'une telle arthrose peut être difficile en raison de sa survenue chez des sujets souvent encore jeunes Réponse 11 : 10 points N°

Réponses

A

Une suture directe du LCA

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Abandonnée : on sait maintenant que ses résultats sont toujours insuffisants et ne permettent pas d'obtenir un genou suffisamment stable

B

Le remplacement du LCA par une prothèse ligamentaire

Également abandonné en raison du risque de douleurs, raideur, gonflement et rupture secondaire rapide

C

Une reconstruction du LCA par greffe autologue

✓

D

Une intervention de Kenneth-Jones

✓

E

Une intervention dite DIDT

✓

Traitement chirurgical de choix

La reconstruction du LCA en place par greffe autologue, c.-à-d. prélevée sur le sujet opéré, qui remplace le ligament déchiré, est le traitement chirurgical de choix (ex : Kenneth-Jones et DIDT) Réponse 12 : 5 points

246

CORRIGÉS

N°

Réponses

OK

A

Il s'agit d'une greffe autologue utilisant une partie du tendon patellaire

✓

B

Le droit interne est l'un des muscles utilisés

C

L'os n'est pas touché

D

Les résultats sur la stabilité sont moyens

E

Il n'y a pas de séquelles sur le site de prélèvement

PCZ

SCZ

Commentaires

C'est le tendon patellaire qui est utilisé Le tiers du tendon patellaire est prélevé avec une petite barrette osseuse à chaque extrémité : il remplace le LCA dans l'échancrure, et les barrettes permettent sa fixation solide Ils sont très bons Elle a pour inconvénient la possibilité de séquelles douloureuses au niveau du tendon patellaire ou de la patella qui peuvent persister longtemps

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 13 : 5 points N°

Réponses

A

Le ligament croisé antérieur est remplacé par du muscle

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Ce sont des tendons qui sont utilisés

B

Le tendon quadricipital est utilisé

KJ

C

Le nouveau « ligament croisé antérieur » possède deux faisceaux

D

Cette intervention est sans conséquence néfaste sur le fonctionnement ultérieur du genou

E

Les séquelles douloureuses sont importantes notamment au niveau de la patella

Quatre : chaque tendon est suffisamment long pour être plié en deux, permettant d'obtenir un nouveau ligament croisé, solide, à quatre faisceaux Elle utilise les tendons de 2 muscles, gracile et semi-tendineux (tendons de la « patte d'oie ») qui longent la face médiale du genou et qui sont accessoires

✓

Cette opération a l'avantage de ne pas laisser de douleurs résiduelles ultérieures sur le tendon patellaire

Les tendons de trois muscles s'insèrent à l'intérieur du genou à la manière d'une « patte d'oie » : le sartorius (ancienne nomenclature : muscle couturier), le gracile (ancienne nomenclature : droit interne) et le semi-tendineux (ancienne nomenclature : demi-tendineux) Réponse 14 : 5 points N°

Réponses

A

Il s'agit le plus souvent d'une luxation interne

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

B

On parle de « luxation du genou »

C

Elle est favorisée par des prédispositions anatomiques

D

Elle entraîne une hémarthrose ✓

Par rupture de l'aileron patellaire médial

E

Le diagnostic est toujours difficile

Simple quand la patella est encore luxée

Se produit en dehors, très souvent favorisée par une dysplasie de trochlée (prédisposition anatomique). X

Les luxations de la patella concernent l'articulation fémoropatellaire : rien à voir avec les luxations de genou (articulation fémorotibiale)

✓

Réponse 15 : 5 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Le signe du rabot

B

Le test de Smillie

C

Le test de Lachman

Recherche une rupture du ligament croisé antérieur

D

Le signe du glaçon

Traduit la présence d'un épanchement articulaire

E

Le test de Fabre

Recherche une gonarthrose fémoropatellaire ✓

Recherche une instabilité patellaire dans le plan frontal

Signe d'obstétrique

Sujet en décubitus dorsal, genou fléchi, le médecin met ses mains de part et d'autre de la patella et vient placer ses pouces sur son bord interne, il mobilise ensuite la patella vers l'extérieur et tout en l'y maintenant, demande au sujet de fléchir le genou Positivité : déclenchement d'une appréhension du sujet à la reproduction de son instabilité et/ou d'une douleur Liste des items traités Item 357 – UE 11 – Lésions périarticulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule Item 358 – UE 11 – Prothèses et ostéosynthèses CORRIGÉS

247

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs DP 6 Réponse 1 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Des douleurs rachidiennes localisées

✓

B

Une déformation axiale

✓

C

Une abolition d'un réflexe ostéoarticulaire

D

Un déficit sensitivomoteur

E

Une contracture paravertébrale

PCZ

SCZ

Commentaires

X

✓

Le syndrome rachidien comprend, en plus des réponses A, B, E, des douleurs lors de la palpation des épineuses Réponse 2 : 5 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Une abolition du réflexe bicipital serait en faveur d'une atteinte de la racine C5

✓

B

Une abolition du réflexe tricipital serait en faveur d'une atteinte de la racine C6

En faveur d'une atteinte C7

C

Une abolition du réflexe rotulien serait en faveur d'une atteinte de la racine L5

En faveur d'une atteinte L3-L4

D

Une abolition du réflexe rotulien serait en faveur d'une atteinte de la racine S1

E

Une abolition du réflexe médioplantaire serait en faveur d'une atteinte de la racine S2

✓

Réponse 3 : 5 points N°

Réponses

OK

A

M1

✓

B

M2

Contraction faible, mouvement possible sans gravité

C

M3

Mouvement possible contre gravité mais pas contre résistance

D

M4

Mouvement diminué mais possible contre résistance

E

M5

Contraction normale contre résistance

M0 : absence de contraction volontaire

248

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaires

Contraction vue ou sentie mais absence de mouvement

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 4 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Le réflexe anal dépend de la racine S3

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

B

Le mamelon correspond au territoire de T5

Au territoire de T4

C

L'ombilic correspond au territoire de T10

Au territoire de T12

D

La clavicule correspond au territoire de C1

Au territoire de C3

E

Le pubis correspond au territoire de S5

Au territoire de L1

Réponse 5 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Une abolition de la motilité

✓

B

Une rétention des urines

✓

C

Une spasticité

D

Des réflexes ostéotendineux conservés

E

Une rétention des matières

PCZ

SCZ

Commentaires

PCZ

SCZ

Commentaires

✓

Réponse 6 : 5 points N° Réponses A

C1

B

C2

C

C3

D

C4

E

C5

OK

Par lésion du nerf phrénique

✓

Réponse 7 : 5 points N°

Réponses

A

Il y a 7 paires de nerfs cervicaux

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

B

La charnière occipitorachidienne correspond à la colonne cervicale supérieure

✓

La colonne cervicale est divisée en deux zones : la colonne cervicale supérieure (charnière occipito-rachidienne : os occipital – atlas-axis) et la colonne cervicale inférieure (de C3 jusqu'à la charnière cervicothoracique)

C

Il y a 12 vertèbres thoraciques

✓

Et 12 paires de nerfs thoraciques (ex : entre T3 et T4 passent les racines T3 : décalage par rapport au rachis cervical)

D

Les vertèbres sacrées sont plus mobiles entre elles dans le plan sagittal que les vertèbres cervicales

5 vertèbres sacrées fusionnées et formant ainsi le sacrum avec 5 racines sacrées

E

Une atteinte de la moelle au niveau de L5 n'entraîne jamais de troubles moteurs des membres supérieurs

Attention : la moelle se termine au niveau du disque intervertébral L1-L2 par le cône terminal, au-delà se trouvent les racines de la queue de cheval.

7 vertèbres cervicales mais 8 paires de nerfs cervicaux : la 1re passe entre l'os occipital et l'atlas, la 8e passe entre C7 et T1 (ex : entre C4 et C5 passent les racines C5)

Il y a 5 vertèbres lombaires et 5 paires de nerfs lombaires Il y a 3 à 4 vertèbres coccygiennes soudées également (coccyx) La moelle spinale chemine dans le canal cervical CORRIGÉS

249

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 8 : 10 points N°

Réponses

A

Les racines C3 émergent entre C3 et C4

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

B

Les racines C5 émergent au-dessus de C5

✓

C

Les racines T4 émergent entre T4 et T5

✓

D

Les racines T8 émergent sous T7

Entre T8 et T9

E

Il n'y a que 3 racines sacrées

5 vertèbres sacrées

C'est la racine C4

Réponse 9 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Un corps vertébral

✓

B

Un arc postérieur

✓

C

Des masses latérales

✓

D

Des processus transverses

✓

E

Un processus épineux

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Avec les pédicules (parties s'insérant sur le corps vertébral) et les lames (parties non renforcées par les masses latérales ou les processus épineux) Qui s'articulent grâce à des surfaces articulaires

Les vertèbres s'articulent par le disque intervertébral et les articulations apophysaires postérieures Au centre, passent les éléments nerveux (moelle épinière et nerfs) Disque intervertébral = structure élastique qui comprend le nucleus (fibres élastiques, riche en eau, propriété d'amortissement) et l'annulus (fibreux, rôle de confinement du noyau) Réponse 10 : 5 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

1 correspond à la ligne des articulaires inférieurs

À la ligne des articulaires supérieurs

B

2 correspond à la ligne spino-laminaire

À la ligne des articulaires inférieurs

C

3 correspond à la ligne des épineuses

D

4 correspond à la ligne vertébrale postérieure

À la ligne spino-laminaire

E

5 correspond à la ligne vertébrale postérieure

À la ligne pédiculaire

Pour plus de clarté, les lignes n'ont été dessinées que sur deux ou trois étages mais elles concernent en réalité l'ensemble du rachis cervical

✓

6 : ligne vertébrale antérieure, 7 : ligne vertébrale postérieure Réponse 11 : 5 points

250

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

Les lésions du rachis dorsal sont les plus graves

B

La charnière dorsolombaire est rarement atteinte

C

Les lésions du rachis cervical sont les plus mortelles

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Siège le plus fréquent des lésions vu sa grande mobilité (véritable pivot autour duquel se déplace la cage thoracique) ✓

Les plus graves, les plus morbides et les plus mortelles

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

OK

D

Les fractures comminutives sont à risque de lésion médullaire

✓

E

Les burst-fractures sont les lésions les plus graves

PCZ

SCZ

Commentaires

Au niveau dorsal (T1-T10), les articulations avec les côtes forment la cage thoracique et confèrent à cette région peu de mobilité ; les lésions y sont rares et obéissent à la loi du tout ou rien : strictement bénignes (le plus souvent) ou graves (atteinte médullaire) Réponse 12 : 10 points N°

Réponses

OK

A

ASIA

✓

B

Forrest

Concerne les ulcères gastroduodénaux

C

IMRIE

Utilisé auparavant pour les pancréatites aiguës

D

Cushman

E

Frankel

– –

PCZ

SCZ

Commentaires

Porte sur le sevrage alcoolique ✓

2 scores à connaître : ASIA (American Spinal Injury Association) : donne un niveau et un score de sensibilité et de motricité Frankel : classe les blessés médullaires en catégories fonctionnelles et pronostiques

Réponse 13 : 5 points Cf. Annexe. N°

Réponses

A

C'est une IRM en coupe axiale

B

C'est une IRM en pondération T2

C

On constate une fracture vertébrale

D

On peut exclure une atteinte neurologique

E

On constate une ostéolyse

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Scanner en coupe axiale

✓ Non ! il existe au contraire un recul du mur postérieur

Réponse 14 : 5 points Cf. Annexe. N°

Réponses

OK

A

La première image est une coupe sagittale en fenêtre osseuse

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

B

La fenêtre pulmonaire ne ✓ montre pas d'anomalie majeure

C

Le patient présente très probablement des troubles neurologiques

Compression médullaire par le corps vertébral de T5 exclu dans le canal médullaire

D

Il existe un rétrolisthésis T4-T5

Corps vertébral de T5 complètement exclu dans le canal médullaire ! Les vertèbres T4 et T6 sont quasiment en contact (compter de l'odontoïde de C2 à L5 : il manque une vertèbre, T5)

E

Il existe un antélisthésis T4-T5

Pneumothorax antérieur gauche !

CORRIGÉS

251

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 15 : 5 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Type A

B

Type B

C

Type C

D

Type D

N'existe pas

E

Type E

N'existe pas

Compression pure, affecte seulement le corps vertébral, pas de signe de distraction ou de rotation-translation, pas de rupture ligamentaire : lésion stable (A1 : fracture « tassement » ; A2 : fracture séparation ; A3 : burst-fracture) Distraction, atteinte du mur antérieur et postérieur, écart interépineux nettement augmenté, décoaptation des articulaires, fractures horizontales des lames et des isthmes, ouverture ou décalage discal, arrachement du listel marginal

✓

Rotation, torsion axiale (C1 : compression ; C2 : distraction ; C3 : cisaillement)

La classification de Magerl (classification de référence pour les traumatismes du rachis dorsolombaire) utilise des critères morphologiques et mécaniques ; elle comporte 3 stades de gravité croissante : compression (A), distraction (B) et rotation (C) et évalue le potentiel évolutif Liste des items traités Item 329 – UE 11 – Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez : un brûlé, un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres, un traumatisé du rachis, un traumatisé thoracique, un traumatisé oculaire, un patient ayant une plaie des parties molles DP 7 Réponse 1 : 5 points N°

Réponses

OK

A B C D E

Un raccourcissement Une adduction Une abduction Une rotation latérale Une rotation interne

✓ ✓

PCZ

SCZ

Commentaires

✓

Déformation typique de la fracture de l'extrémité proximale du fémur est = raccourcissement, adduction et rotation latérale (= externe) ; est plus marquée en cas de fracture trochantérienne Réponse 2 : 5 points N° A

Réponses Une perte sanguine moyenne de 2 L lors d'une fracture fermée

OK

B

Une mortalité de 20 % à un an

✓

C

Une perte d'autonomie touchant ✓ 30 % de cette population Une perte d'autonomie moyenne de 30 % chez tous les sujets victimes d'une fracture de l'extrémité proximale du fémur Une mortalité trois fois moins élevée en cas de fracture trochantérienne en raison de l'absence de lésion de l'artère circonflexe postérieure

D

E

252

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaires 1 L pour une fracture de l'extrémité proximale du fémur (fermée)

X

Essentiellement secondaire aux complications

La mortalité n'est pas liée directement à la fracture mais à ses conséquences, notamment à l'alitement (embolie pulmonaire, infections urinaires et pulmonaires, escarres, syndrome de glissement, décompensation de tares, etc.)

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 3 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Une radiographie du bassin de face

✓

B

Une radiographie de la hanche droite de face et de profil

✓

C

Une radiographie de la hanche gauche de face et de profil

D

E

PCZ

SCZ

Commentaires

Un faux profil de Lequesne de la hanche droite

X

Les faux profils de Lequesne sont indiqués dans la recherche d'une coxarthrose

Un faux profil de Lequesne de la hanche gauche

X

Le bilan radiologique lésionnel doit comprendre une radiographie du bassin de face et une radiographie de la hanche atteinte (face + profil) Réponse 4 : 5 points Cf. Annexe. N°

Réponses

A

Il s'agit d'une fracture cervicale vraie

B

Il s'agit d'une fracture trochantérienne

C

Il y a une fracture associée de la branche ischiopubienne droite

D

Cette fracture est probablement pathologique

E

Cette fracture impose la réalisation d'un scanner de la hanche droite

OK

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Le col est intact

✓

Pas d'argument en faveur d'une fracture pathologique ; on parle de fracture pathologique en cas d'os fragilisé par une tumeur (primitive bénigne ou maligne, secondaire) ou une ostéopathie (ostéogenèse imparfaite)

Les fractures ostéoporotiques ne sont pas des fractures pathologiques Réponse 5 : 5 points N°

Réponses

A

Fracture Garden III

B

Fracture Garden IV

C

Fracture basicervicale

D

Fracture pertrochantérienne

E

Fracture intertrochantérienne

OK

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

X

La classification de Garden porte sur les fractures cervicales vraies ; il s'agit ici d'une fracture trochantérienne

Le trait de fracture passe par les deux trochanters

Classification des fractures trochantériennes : basicervicale ou cervicotrochantérienne, pertrochantérienne simple ou complexe, intertrochantérienne, sous-trochantérienne, trochantérodiaphysaire

CORRIGÉS

253

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 6 : 5 points N°

Réponses

OK

A

NFS

✓

B

Plaquettes

✓

C

CRP

D

Créatininémie

E

LDH

PCZ

SCZ

Commentaires

Bilan de la fonction rénale, préopératoire

✓

À doser si temps passé au sol > 1 h (HAS) ; ici, la fille de la patiente l'a aidée à se relever et a prévenu les secours

Le bilan préopératoire biologique de Madame V. doit notamment comprendre NFS, plaquettes, ionogramme et fonction rénale Réponse 7 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Une ACFA

✓

B

Un IMC < 18 kg/m2

✓

C

Une reprise chirurgicale

✓

D

Un état confusionnel préopératoire

✓

E

Une insuffisance cardiaque

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Autres facteurs de risque de mortalité dans la chirurgie de fracture du col du fémur : pathologie cancéreuse, classe ASA > 3, transfusion préopératoire, immobilité prétraumatique, faible niveau social Réponse 8 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Une réduction sur table orthopédique

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

B

Une ostéosynthèse

✓

C

Un traitement radical par arthroplastie de hanche

Synonyme de pose de prothèse totale de hanche. Traitement des coxopathies et des fractures cervicales vraies sous certaines conditions (âge  6)

D

La pose d'une prothèse intermédiaire de hanche

Traitement des fractures cervicales vraies Garden III et IV du sujet de plus de 65 ans (âge physiologique)

E

La pose d'une prothèse totale de hanche

Fracture déplacée qui doit être réduite Toute fracture trochantérienne doit bénéficier d'un traitement par ostéosynthèse car la vascularisation du col est préservée ; les fractures trochantériennes ne font pas courir le risque d'ostéonécrose de la tête fémorale comme c'est le cas pour les fractures cervicales vraies Garden III et IV

X

Traitement des fractures trochantériennes : réduction par traction sur table orthopédique sous contrôle radioscopique, ostéosynthèse du massif trochantérien – à foyer ouvert : vis-plaque (ex : type DHS), clou-plaque, lame-plaque – à foyer fermé : clou (gamma/Targon®)

254

CORRIGÉS

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 9 : 5 points N°

Réponses

A

6 heures

B

12 heures

C

24 heures

D

48 heures

E

72 heures

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

SCZ

Commentaires

SCZ

Commentaires

✓

Au-delà de 48 heures, la mortalité augmente Réponse 10 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Il s'agit d'un clou

✓

B

Il s'agit d'une vis DHS

C

Il s'agit d'une lame plaque

D

Ce matériel permet de réaliser une ostéosynthèse à foyer fermé

✓

E

La vis cervicale permet d'obtenir une ostéosynthèse dynamique

✓

PCZ

X

Réponse 11 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Il s'agit d'un clou

B

Il s'agit d'une vis-plaque

✓

C

La vis permet d'impacter le foyer de fracture en peropératoire

✓

D

Il s'agit d'une ostéosynthèse à foyer fermé

E

Il ne nécessite pas de réduction du foyer de fracture

PCZ

Le foyer de fracture sera abordé = ostéosynthèse à foyer ouvert Une fracture déplacée doit être réduite

Vis-plaque dynamique = plaque vissée surmontée d'un canon dans lequel glisse une volumineuse vis de traction mise en place sur une broche guide ; une vis de compression permet d'impacter le foyer de fracture en peropératoire ; lors de la mise en charge, un certain degré d'impaction reste possible Vous devez être capable de reconnaître le matériel utilisé et de répondre à quelques QRM ci-dessus ; en revanche, les indications thérapeutiques sont hors programme Réponse 12 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Prescription d'une anticoagulation prophylactique

✓

B

Entretien musculaire tant que l'appui n'est pas autorisé

✓

C

Mise au fauteuil précoce

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Tant que l'appui n'est pas autorisé : entretien musculaire et articulaire X

CORRIGÉS

255

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

OK

D

Prescription de kinésithérapie

✓

E

Prévention du syndrome post-chute

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Dans un centre de convalescence : lutte contre la douleur et l'œdème, rééducation progressive à la marche, renforcement musculaire, travail des articulations sus et sous-jacentes et prévention du syndrome post-chute

L'appui est autorisé en fonction de la solidité du montage (généralement interdit pendant 6 semaines en moyenne) Réponse 13 : 10 points N°

Réponses

OK

A

La diminution du risque infectieux

✓

B

La mobilisation immédiate

✓

C

La diminution du risque de cal vicieux

D

La diminution du risque de pseudarthrose

✓

E

L'appui possible plus rapidement

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Le foyer de fracture n'est pas directement abordé ; il est ainsi bien moins exposé au risque infectieux

X

Pas d'évacuation de l'hématome postfracturaire ; pas de dépériostage

Avantages de l'ostéosynthèse à foyer ouvert : réduction anatomique, peu de cal vicieux Inconvénients : risque accru de pseudarthrose, d'infection postopératoire, pas d'appui Réponse 14 : 5 points N°

Réponses

A

Il s'agit d'un antalgique de palier 3 Il s'agit d'un opioïde fort

Antalgique de palier 2

Il s'agit d'un opioïde à action périphérique Il agit sur les récepteurs ✓ opioïdes centraux Il agit sur les récepteurs ✓ monoaminergiques

Opioïde à action centrale

B C D E

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Opioïde faible

Agit sur les récepteurs opioïdes centraux et les récepteurs monoaminergiques (inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline)

Il peut être administré PO ou IV ; 2 formes : LI (libération immédiate) ou LP (libération prolongée) Réponse 15 : 5 points N°

Réponses

OK

A B C D E

L'épilepsie non contrôlée L'insuffisance rénale sévère L'association au néfopam L'association aux IMAO L'association aux AINS

✓ ✓

PCZ

SCZ

Commentaires

✓

Contre-indications : enfants  plexus brachial)

✓

Réponse 9 : 5 points N°

Réponses

A

Par la contraction isométrique du brachial

B

Par la contraction isométrique du deltoïde

C

Par la contraction isométrique du biceps

D

Par la contraction isométrique du triceps

E

Par la contraction isométrique du supra-épineux

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

PCZ

SCZ

Commentaires

✓

Réponse 10 : 10 points N°

Réponses

OK

A

À l'abduction du bras

✓

Via le deltoïde

B

À la rotation médiale

C

À la rotation latérale

✓

Via le teres minor

D

À l'adduction du bras

E

À la sensibilité du moignon de l'épaule

Son innervation sensitive est le moignon de l'épaule

✓

Réponse 11 : 5 points Cf. Annexe. N°

Réponses

A

Cette radiographie est normale

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

B

Il s'agit d'une fracture déplacée

C

Il y a des arguments en faveur d'une pathologie maligne

Typiquement, on retrouverait une ostéolyse ou d'autres signes de malignité

D

Il s'agit d'une fracture tuberculaire

Fracture tuberculaire = fracture des tubercules majeur et/ou mineur (trochiter/ trochin)

E

Il s'agit d'une fracture extra-articulaire

✓

✓

Il s'agit d'une fracture extra-articulaire sous-tuberculaire isolée

CORRIGÉS

267

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 : 5 points N°

Réponses

A

I

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

B

II

C

III

3 fragments (2 fragments déplacés) : diaphyse + col anatomique + une tubérosité

D

IV

4 fragments (3 fragments déplacés) : diaphyse + col anatomique + deux tubérosités

E

V

Non déplacé = déplacement  10°

5 signes de gravité +++ : antélisthésis > 3 mm, angulation > 10°, perte du parallélisme des articulaires postérieures, écart interépineux, découverte > 50 % de l'articulation supérieure de la vertèbre sous-jacente Réponse 5 : 5 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

1 correspond à C1

C2

B

2 correspond à la clavicule

1re côte

C

3 correspond à un processus articulaire supérieur

✓

D

4 correspond à un processus épineux

✓

E

5 correspond à C7

T1

Réponse 6 : 5 points N°

Réponses

OK

A

1 correspond à C2

✓

B

2 correspond à un processus articulaire inférieur

C

3 correspond à un processus épineux

✓

D

4 correspond à un processus transverse

✓

E

5 correspond à la 1re côte

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Processus unciné

Réponse 7 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Une douleur intense

✓

B

Une rougeur

✓

C

Un œdème dur

D

Une hyperhydrose

E

Une cyanose

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Phase froide

✓ Phase froide

Clinique de la phase chaude : douleur intense permanente, rougeur, chaleur, hyperhydrose Réponse 8 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Une douleur à la mobilisation

✓

B

Une érythrose

C

La chute des poils

D

Un œdème mou

E

Une cyanose

PCZ

SCZ

Commentaires

Phase chaude ✓ Œdème dur ✓ CORRIGÉS

297

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 9 : 5 points N°

Réponses

A

La phase froide précède la phase chaude dans 30 % des cas

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Elle suit la phase chaude

B

La phase chaude est la plus longue

Dure plusieurs jours à quelques semaines

C

La phase froide peut durer plusieurs mois

D

Le bilan biologique montre le plus souvent un syndrome inflammatoire durant la phase chaude

E

Les séquelles sont parfois définitives

Dure quelques semaines à plusieurs mois

✓

Pas de syndrome inflammatoire biologique

Phase fibreuse, détermine la gravité de la maladie : épaississement et induration des tissus, rétractions des tendons et aponévroses, déformations et raideurs articulaires

Réponse 10 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Des prédispositions comportementales

✓

B

L'immobilité articulaire

✓

C

L'anxiété

✓

D

Les bénéfices secondaires

✓

E

La dépression

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Conduite d'évitement de la région douloureuse par peur

Financiers, etc.

Autre facteur de chronicité : mauvaises conditions socioprofessionnelles Réponse 11 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Une intervention chirurgicale ✓

B

Un traumatisme d'intensité faible

✓

C

Un traumatisme d'intensité élevée

✓

D

Un infarctus du myocarde

✓

E

Certains médicaments

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

X Tout traumatisme !

X

Réponse 12 : 5 points

298

CORRIGÉS

N°

Réponses

OK

PCZ

A

D'un syndrome douloureux régional complexe

✓

X

B

D'une arthrite destructrice

C

D'une tumeur maligne

D

D'une tumeur bénigne

E

D'une arthrose rapidement destructrice

SCZ

Commentaires

Déminéralisation osseuse hétérogène + respect des interlignes articulaires

X

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 13 : 10 points N°

Réponses

A

Une déminéralisation ✓ hétérogène Une déminéralisation ✓ retardée Un pincement des interlignes articulaires Des condensations osseuses Une ostéolyse corticale

B C D E

OK

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Respect des interlignes articulaires

Réponse 14 : 10 points N°

Réponses

A B

Cet examen est normal Il met en évidence une augmentation du métabolisme local Il met en évidence un recrutement de l'isotope Il est en faveur d'une phase chaude Il est spécifique de l'algoneurodystrophie

C D E

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

X Cheville droite +++

✓

✓ ✓ X

Aucune spécificité

Réponse 15 : 5 points N°

Réponses

A B

Un examen normal Un isosignal en pondération T1 Un hyposignal en pondération T1

C

D E

Un hypersignal en T2 Un œdème osseux

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Un œdème +++ : signal liquidien = hyposignal en pondération T1 et hypersignal en pondération T2

✓

✓ ✓

Liste des items traités Item 195 – UE 7 – Syndrome douloureux régional complexe (ex-algodystrophie) Item 329 – UE 11 – Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez : un brûlé, un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres, un traumatisé du rachis, un traumatisé thoracique, un traumatisé oculaire, un patient ayant une plaie des parties molles

DP 18 Réponse 1 : 5 points Cf. Annexe. N°

Réponses

OK

A

Une fracture du radius

Pas de solution de continuité au niveau du radius

B

Une luxation du trapézoïde

Le trapézoïde est à sa place, en regard du 2e métacarpien

C

Une fracture du scaphoïde

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Solution de continuité du scaphoïde

CORRIGÉS

299

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

D

Une fracture de la tête du 1er métacarpien

E

Ce cliché est normal

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

X

Réponse 2 : 10 points N°

Réponses

A

Un examen clinique normal

B

Un signe du piston

C

Un signe de Laugier

D

Une douleur à la mobilisation du 5e métacarpien

E

Une douleur de la tabatière anatomique

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

PCZ

SCZ

Commentaires

✓

✓

Réponse 3 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Ce cliché a été réalisé de face en « paume-plaque »

✓

B

Ce cliché a été réalisé de face en « dos-plaque »

Face en « dos-plaque » : la styloïde ulnaire se projette au milieu de l'extrémité de l'ulna + interlignes articulaires mieux visualisés

C

On ne visualise pas l'hamulus de l'hamatum

Petit relief ovale visible sur l'hamatum

D

On ne visualise pas le trapézoïde

En regard du 2e métacarpien

E

Il existe un important diastasis radio-ulnaire distal

Pas de diastasis radio-ulnaire distal

Styloïde ulnaire au bord ulnaire, dans l'axe de l'os

Réponse 4 : 5 points N°

Réponses

A

Une fracture du scaphoïde

B

Une fracture de l'extrémité distale du radius

C

Une fracture du trapèze

D

Une fracture de l'hamatum

E

Un index radio-ulnaire distal négatif

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Aucune solution de continuité visible

✓

X

Normal !

Les paramètres nécessaires sont manquants ou erronés, index radio-ulnaire distal normal = négatif (–1 mm) Réponse 5 : 5 points Cf. Annexe.

300

CORRIGÉS

N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Ce type de lésion survient en cas de décélération

✓

Mécanisme de cisaillement

B

Il s'agit d'une rupture traumatique de l'isthme aortique

✓

Incomplète (3 grades)

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

OK

C

La dernière image est un scanner injecté en coupe sagittale

✓

D

La lésion se situe à la jonction des portions fixe et mobile de l'aorte thoracique

✓

E

Julien a bénéficié d'un traitement endovasculaire

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

L'isthme, par définition

Mise en place d'une endoprothèse (radiologie interventionnelle)

Les paramètres nécessaires sont manquants ou erronés Réponse 6 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Il joue un rôle fondamental dans la stabilité de la première rangée du carpe

✓

B

Il s'agit d'un ligament intrinsèque

✓

C

Son atteinte est rare

PCZ

SCZ

Commentaires

C'est-à-dire sans insertion extra-carpienne Fréquente (entorse du carpe ou « entorse du poignet ») À connaître +++

D

Une lésion méconnue peut entraîner une arthrose secondaire sévère

E

Sa rupture se fait préférentiellement lors d'une hyperflexion du poignet

✓

Lors d'un mouvement en hyperextension et déviation ulnaire du poignet

Réponse 7 : 5 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Il s'agit d'un antalgique de palier 2

✓

B

Il s'agit d'un opioïde fort

C

Elle est inactive chez 5 à 10 % de la population caucasienne

D

Elle ne doit pas être associée aux AINS

Peut être associée aux antalgiques de palier 1

E

Elle ne doit pas être associée au néfopam

Peut être associée aux antalgiques de palier 1

Agoniste opioïde de faible puissance ✓

X

Ne possédant pas de CYP 2D6 fonctionnel qui sert à la biotransformation (hépatique) en métabolite actif (morphine)

Réponse 8 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Constipation

✓

B

Nausées

✓

C

Somnolence

✓

D

Douleur abdominale

✓

E

Vomissement

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Effets indésirables comparables à ceux des autres opiacés : troubles digestifs (constipation, nausées, vomissements), neurologiques (somnolence, vertiges), rétention aiguë d'urine, dépression respiratoire, bronchospasme CORRIGÉS

301

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 9 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Ce cliché est normal

✓

B

Il y a une fracture de fatigue

C

Il y a une fracture traumatique

D

Le problème siège sur l'hallux

E

Le problème touche les phalanges proximales

PCZ

SCZ

Commentaires

PCZ

SCZ

Commentaires

Réponse 10 : 5 points Cf. Annexe. N°

Réponses

A

Un hypersignal T1

OK

B

Un œdème osseux

✓

C

Un épanchement articulaire

✓

D

Des signes de malignité

E

Aucune anomalie

Hyposignal T1 et hypersignal T2 modéré au niveau de la tête du métacarpien Petit hypersignal T2 franc articulaire

Réponse 11 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Il peut s'agir d'une ostéonécrose

✓

B

Une scintigraphie osseuse doit être réalisée

C

Le traitement sera chirurgical

D

Une arthroscopie doit être réalisée

E

Cette pathologie est bénigne ✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Peut toucher la hanche, le genou mais également d'autres sites dont les têtes des 2e et 3e métatarsiens (maladie de Freiberg)

Réponse 12 : 5 points N°

Réponses

A

Les articulations métacarpophalangiennes

B

Les articulations interphalangiennes

C

Les tendons fléchisseurs

D

Les tendons des extenseurs

E

Les muscles des doigts

OK

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Les tendons sont plaqués contre les os par des poulies très ajustées ; la moindre modification de volume (ténosynovite des fléchisseurs) entraîne l'apparition d'un conflit lors de la mobilisation du doigt

Doigt à ressaut = affection très fréquente se manifestant typiquement par un ressaut plus ou moins douloureux débloquant brutalement l'extension, avec un claquement caractéristique ; le doigt peut parfois rester bloqué en flexion (flessum)

302

CORRIGÉS

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 13 : 10 points N°

Réponses

A

Elle est secondaire à une ✓ ténosynovite des fléchisseurs

OK

B

Elle peut être douloureuse

✓

C

Elle est fréquente chez les patients diabétiques

✓

D

Le doigt peut rester bloqué en flexion

✓

E

Le doigt peut rester bloqué en extension

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Peut être associée à un syndrome du canal carpien et fréquente chez les patients diabétiques

3 stades de gravité : stade 1 = douleur isolée à la base du doigt sans blocage, stade 2 = blocage douloureux intermittent surtout matinal, stade 3 = blocage permanent nécessitant l'autre main pour « remettre le doigt en place » ; indispensable de rechercher un syndrome du canal carpien associé Réponse 14 : 5 points N°

Réponses

OK

PCZ

A

Aucun

✓

X

B

Une radiographie

C

Une IRM

D

Un scanner

E

Un arthroscanner

SCZ

Commentaires

Il s'agit d'un diagnostic clinique

Une échographie peut montrer un épanchement dans la gaine du fléchisseur, une IRM montrera une inflammation du tendon et un épanchement liquidien ; ces deux examens sont la plupart du temps inutiles au diagnostic Réponse 15 : 10 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Aucun traitement n'a fait la preuve de son efficacité

B

Du repos

✓

Peut suffire à faire disparaître les symptômes pour les cas bénins et lorsqu'elle est possible, consiste à éviter les travaux manuels et répétitifs

C

Une infiltration de corticoïde

✓

Consiste à injecter localement un corticoïde (ex : cortivazol) dont l'effet est d'atténuer l'inflammation locale, et donc de faire dégonfler l'épaississement tendineux

D

Un traitement chirurgical

✓

Intervention réalisée sous anesthésie locale en ambulatoire, consistant à libérer le tendon = ténolyse réalisée en élargissant la poulie au niveau de la paume de façon à faciliter le passage du tendon

E

Une section du fléchisseur Il faut avoir recours à la chirurgie si les deux autres traitements sont inefficaces

Liste des items traités Item 329 – UE 11 – Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez : un brûlé, un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres, un traumatisé du rachis, un traumatisé thoracique, un traumatisé oculaire, un patient ayant une plaie des parties molles Item 359 – UE 11 – Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé CORRIGÉS

303

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs DP 19 Réponse 1 : 5 points Cf. Annexe. N°

Réponses

OK

A

Il s'agit d'une fracture bimalléolaire

✓

B

Il s'agit d'une fracture de Maisonneuve

C

Il y a une fracture du talus associée

D

Il y a une fracture du calcanéum associée

E

Il s'agit d'une fracture sus-ligamentaire

PCZ

SCZ

Commentaires

Le trait de fracture se définit par rapport aux ligaments tibiofibulaires inférieurs et peut être sous-ligamentaire, interligamentaire, sus-ligamentaire Réponse 2 : 5 points N°

Réponses

A

Une rupture du ligament tibiofibulaire inférieur et de la malléole externe

B

Une rupture du ligament tibiofibulaire inférieur et de la malléole interne

C

Une rupture du ligament latéral interne et de la malléole externe

D

Une rupture du ligament latéral interne et de la malléole interne

E

Un équivalent de fractures bimalléolaire n'existe pas

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Il arrive très fréquemment que l'on ait au niveau de la berge interne non pas une fracture de la malléole interne mais une rupture du LLI, cette lésion est loin d'être rare et doit être reconnue

✓

X

Au niveau de la berge externe, le LLE peut être également lésé sans fracture de la malléole externe (plus rare que le LLI) Réponse 3 : 5 points

304

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

En cas de rupture du ligament tibiofibulaire distal

B

En cas de rupture du ligament latéral interne

C

En cas de fracture du col de la fibula

D

En cas de fracture de la malléole postérieure

E

Les fractures trimalléolaires n'existent pas

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

✓ On parle de fracture trimalléolaire en cas de fracture bimalléolaire avec fracture associée de la malléole postérieure

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 4 : 5 points N°

Réponses

A

C'est la fracture bimalléolaire la plus fréquente

B

C'est une fracture sous-tuberculaire

C

Le mécanisme est à l'opposé de celui des entorses

D

Il y a le plus souvent un diastasis

E

On parle de fracture de Dupuyrien

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Rare ; environ 5 %

= sous-ligamentaire

✓

Mécanisme en adduction (mécanisme d'entorse mais les ligaments ont tenu et c'est la malléole qui a cassé)

Réponse 5 : 10 points N°

Réponses

OK

A

La rupture du ligament collatéral latéral

✓

B

L'arrachement de la malléole médiale

C

La fracture de la malléole médiale

D

L'arrachement de la malléole latérale

✓

E

La fracture horizontale sous-ligamentaire de la malléole latérale

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Premier stade = rupture du ligament collatéral latéral ou arrachement de la malléole latérale ou fracture horizontale sous-ligamentaire de la malléole latérale, puis fracture de la malléole médiale (souvent verticale) Réponse 6 : 5 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Le mécanisme lésionnel est l'adduction

Abduction ± rotation latérale (externe)

B

Ce sont les plus fréquentes des fractures bimalléolaires

25 %

C

La fracture de Maisonneuve en fait partie

✓

D

La fracture de Dupuytren en fait partie

✓

E

Le mécanisme lésionnel est identique à celui de l'entorse

Les fractures sus-tuberculaires (= sus-ligamentaires) (25 %) ont un mécanisme lésionnel en abduction : fracture de Dupuytren (trait de fracture 5–7 cm au-dessus des ligaments) et fracture de Maisonneuve (fracture du col de la fibula), et abduction + rotation latérale (trait de fracture au-dessus des ligaments)

CORRIGÉS

305

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 7 : 10 points Cf. Annexe. N°

Réponses

OK

A

Il existe un diastasis tibiofibulaire distal

✓

B

C'est un équivalent de fracture bimalléolaire

C

C'est une fracture de Maisonneuve

D

La membrane interosseuse est rompue

E

Le premier stade de cette fracture est l'atteinte de la malléole latérale

PCZ

SCZ

Commentaires

Par rupture des ligaments tibiofibulaires inférieurs On retrouverait une rupture du ligament collatéral médial (LCM) et non pas de la malléole médiale Concerne le col de la fibula Membrane entre le tibia et la fibula

✓

Atteinte du plan médial

Fracture sus-tuberculaire en abduction : stade 1 = fracture horizontale de la malléole médiale ou rupture du LCM, stade 2 = rupture des ligaments tibiofibulaire (diastasis) puis rupture de la membrane interosseuse, stade 3 = fracture de la fibula (horizontale si abduction pure) Réponse 8 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Algoneurodystrophie

✓

B

Raideur

✓

C

Déplacement secondaire

✓

D

Cals vicieux

✓

E

Thrombose veineuse profonde

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

X

Autres complications possibles : douleurs chroniques, trouble trophique : œdème persistant (souvent lié à l'insuffisance veineuse préexistante), retard de consolidation, pseudarthrose, infection, arthrose talocrurale, arthrodèse Réponse 9 : 5 points Cf. Annexe. N°

Réponses

A

Une fracture bimalléolaire isolée

B

Une fracture de la margelle postérieure distale du tibia

C

Un équivalent de Maisonneuve

D

Une fracture-luxation antérieure

E

Une fracture-luxation postérieure

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Il y a bien une fracture des deux malléoles mais pas uniquement ces lésions ✓

X Fracture des deux malléoles, de la margelle postérieure distale du tibia et luxation tibiotalienne postérieure (déplacement du fragment distal par rapport au fragment proximal)

✓

Réponse 10 : 10 points

306

CORRIGÉS

N°

Réponses

OK

A

Traitement antalgique

✓

B

Réduction de la fracture

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

C

Radiographie avant toute manipulation

D

TDM avant toute réduction

E

Immobilisation

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

X

Il s'agit d'une urgence extrême évoluant très vite : réduction en urgence par la manœuvre de l'arrache-botte en raison du risque de souffrance cutanée

✓

Ces radiographies ne devraient plus être vues ! Réponse 11 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Le mécanisme est à l'opposé de celui des entorses

✓

B

Ce sont les fractures bimalléolaires les plus fréquentes

✓

C

La fracture de Maisonneuve en fait partie

D

Il y a le plus souvent un diastasis

E

La membrane interosseuse est rompue

PCZ

SCZ

Commentaires

En rotation latérale (mécanisme opposé aux entorses), on parle de fracture de Dupuytren basse 65 % des fractures bimalléolaires

2 principaux mécanismes traumatologiques de la cheville : valgus, abduction et/ou rotation latérale (fracture bimalléolaire [+++ inter-tuberculaire], et varus adduction et/ou rotation médiale (entorse, LCL) Réponse 12 : 10 points N°

Réponses

OK

A

Une limitation douloureuse de l'abduction

✓

B

Une limitation douloureuse de l'élévation du bras

✓

C

Des mobilités passives fortement limitées

D

Des mobilités actives préservées

E

Une « pseudo-paralysie » de l'épaule

PCZ

SCZ

Commentaires

Limitation douloureuse de l'abduction, de l'élévation et parfois de la rotation externe (pseudo-paralysie)

Décalage entre une fonction active dégradée associée à une perte de force et une mobilité passive conservée (différent pour l'omarthrose centrée)

✓

L'omarthrose excentrée est secondaire à la rupture de la coiffe des rotateurs Réponse 13 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Une thérapeutique conservatrice dans un premier temps

✓

B

Du paracétamol à visée antalgique

✓

C

De la kinésithérapie

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Traitement antalgique, infiltrations de corticoïdes et kinésithérapie (avec exercices à réaliser à la maison)

CORRIGÉS

307

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

D

Le traitement est essentiellement chirurgical par prothèse anatomique

E

Le traitement est essentiellement chirurgical par prothèse inversée

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Malgré un centre de rotation altéré, le muscle deltoïde, à l'aide de ce qui reste de la coiffe des rotateurs, permet de compenser au moins partiellement la défaillance ; pour cette raison, si la destruction articulaire n'est pas trop importante, une tentative de mise en place d'une thérapie conservatrice se révèle pertinente Réponse 14 : 5 points N°

Réponses

A

Il s'agira d'une prothèse totale anatomique

B

Il s'agira d'une prothèse partielle anatomique

C

Il s'agira d'une prothèse totale inversée

D

Il s'agira d'une prothèse partielle inversée

E

Il s'agira d'une hémiarthroplastie

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Arthrose excentrée : prothèse inversée

✓

Prothèse totale

En cas de pseudo-paralysie douloureuse persistante et si l'os de la glène est encore suffisamment solide, l'implantation d'une prothèse totale d'épaule inversée constitue le traitement de choix Réponse 15 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Le terme « inversé » fait référence à la fixation d'un hémisphère sur la surface de la glène

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Le composant acétabulaire correspondant est fixé sur la partie proximale de l'humérus

B

Le composant acétabulaire est fixé dans la glène sans ciment

C

Le composant acétabulaire est fixé dans la glène avec du ciment

D

Ce type de prothèse favorise le bon fonctionnement du deltoïde

✓

Permet de médialiser le centre de rotation de l'articulation gléno-humérale et de rendre au muscle deltoïde ses capacités de flexion et d'abduction actives, au moins partiellement Le muscle deltoïde ne peut cependant remplacer la force de rotation externe perdue

E

Ce type de prothèse permet le bon fonctionnement du muscle supra-épineux

Liste des items traités Item 357 – UE 11 – Lésions périarticulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule Item 358 – UE 11 – Prothèses et ostéosynthèses

308

CORRIGÉS

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs DP 20 Réponse 1 : 8 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

L'âge d'Éric

✓

Âge de survenue = jeune : 3–5 ans

B

L'antécédent familial d'épiphysiolyse

C

La période hivernale

✓

Période épidémique

D

Le sexe masculin

✓

Sex-ratio = 3/1

E

L'absence d'antécédent de boiterie

La synovite aiguë transitoire est une inflammation de la membrane synoviale le plus souvent réactionnelle à une infection virale (ORL/digestive) Réponse 2 : 10 points N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Une douleur inguinale d'installation progressive

B

Un fébricule

✓

Apyrexie ou fébricule

C

Une limitation des amplitudes articulaires de la hanche atteinte

✓

En rotation interne et abduction

D

Une boiterie d'esquive

✓

E

Une apyrexie

✓

Installation brutale

Apyrexie ou fébricule

La synovite aiguë transitoire (« rhume de hanche ») se manifeste également par une impotence fonctionnelle et un refus de la marche et de poser le pied au sol Réponse 3 : 7 points N°

Réponses

A

Aucun examen complémentaire

B

Un bilan biologique comprenant une NFS-plaquettes

C

Une IRM de la hanche

D

Une TDM de la hanche

E

Une scintigraphie osseuse

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

X + CRP et PCT à la recherche d'un syndrome inflammatoire : absent ou minime

✓

Doivent également être prescrites : une radiographie du bassin de face, une échographie à la recherche d'un épanchement articulaire (argument diagnostique, non systématiquement retrouvé) Réponse 4 : 6 points N°

Réponses

OK

PCZ

A

Une radiographie normale

✓

X

B

Un amincissement de l'interligne de l'articulation coxo-fémorale

C

Un épaississement des parties molles

✓

SCZ

Commentaires

Signe d'épanchement intra-articulaire

CORRIGÉS

309

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

D

Un glissement de l'épiphyse de la hanche

E

Un retard d'ossification du noyau épiphysaire proximal du fémur

OK

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Signe d'épiphysiolyse fémorale supérieure

Radiographie du bassin de face normale ou mettant en évidence des signes d'épanchement intra-articulaire : élargissement de l'interligne articulaire, refoulement des lignes graisseuses périarticulaires, épaississement des parties molles Réponse 5 : 9 points N°

Réponses

A

Il aurait fallu prescrire une IRM à la place de l'échographie

B

Une collection échogène sera en faveur du diagnostic

C

Une collection hyperéchogène sera en faveur du diagnostic

D

Une échographie normale est compatible avec le diagnostic

E

Une échographie anormale écarte le diagnostic

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Pas d'indication à la réalisation d'une IRM Un épanchement liquidien réactionnel sera anéchogène

✓

X

X

Un épanchement réactionnel est en faveur du diagnostic

Échographie normale ou mettant en évidence une lame d'épanchement articulaire (anéchogène), en faveur du diagnostic de synovite aiguë transitoire Réponse 6 : 7 points N°

Réponses

OK

A

C'est une anomalie du cartilage de conjugaison

✓

B

Elle touche essentiellement les jeunes enfants de 5 à 8 ans

C

Elle est bilatérale dans 50 % des cas

D

L'obésité est un facteur de risque

E

Elle comprend une phase d'ostéonécrose du noyau épiphysaire proximal du fémur

PCZ

SCZ

Commentaires

Glissement Pic de la poussée lors de la croissance pubertaire (10–14 ans) 20 %

✓ X

Ostéochondrite primitive

L'obésité est le facteur de risque à rechercher Attention aux dossiers transversaux ! Réponse 7 : 8 points

310

CORRIGÉS

N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Un début brutal

✓

En cas de poussée aiguë

B

Un début progressif

✓

Le plus souvent, sauf en cas de poussée aiguë

C

Une douleur inguinale d'horaire mécanique

✓

D

Une boiterie d'équilibration

E

Une impotence fonctionnelle

Boiterie d'esquive (douloureuse) ✓

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 8 : 5 points N°

Réponses

A

Une marche en rotation interne

B

Une limitation articulaire en rotation interne

C

Une fièvre élevée

D

Des frissons

E

Un signe de Dreham

OK

PCZ

SCZ

Commentaires Marche en rotation externe (attitude vicieuse)

✓ X X ✓

= abduction et rotation externe à la flexion de la hanche (mobilisation active)

Réponse 9 : 10 points Cf. Annexe. N°

Réponses

A

Elle est normale

OK

B

Elle est compatible avec une épiphysiolyse fémorale supérieure

✓

C

Le cartilage de croissance présente un aspect anormal

✓

D

Elle est compatible avec une ostéochondrite primitive de hanche

E

Elle est compatible avec une ostéonécrose de la tête fémorale

PCZ

SCZ

Commentaires

X ✓ Irrégularité

X

Signes radiologiques d'épiphysiolyse fémorale supérieure : ligne de Klein ne coupant pas la tête fémorale, glissement de la tête fémorale (en bas et en dedans), aspect irrégulier du cartilage de croissance

Réponse 10 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Un noyau épiphysaire proximal fémoral plus petit en hauteur que le noyau controlatéral

✓

B

Un élargissement de l'interligne articulaire coxofémorale de la hanche atteinte

✓

C

Une fracture sous-chondrale

✓

D

Une fracture en coup d'ongle ✓

E

Un glissement épiphysaire

PCZ

SCZ

Commentaires

X

= fracture sous-chondrale X

Épiphysiolyse fémorale supérieure

Réponse 11 : 5 points N°

Réponses

A

Il existe une fracture du col

OK

B

Il existe une fracture sous-capitale

C

Les flèches montrent une structure normale

D

Cette radiographie est compatible avec une épiphysiolyse fémorale supérieure

✓

E

Cette radiographie est compatible avec une ostéochondrite primitive de hanche

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

X

Montrent une fracture dite « en coup d'ongle » = fracture sous-chondrale

X

CORRIGÉS

311

mes notes 

ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 : 5 points N°

Réponses

OK

A

Il s'agit d'une nécrose aseptique du noyau épiphysaire proximal du fémur

✓

B

Cette pathologie touche davantage les garçons

✓

C

En phase précoce, une scintigraphie réalisée retrouve une hyperfixation lacunaire localisée de la hanche atteinte

D

La radiographie du bassin ✓ peut être normale à la phase débutante

E

L'âge jeune est un facteur de mauvais pronostic

PCZ

SCZ

Commentaires

Entre 3 et 10 ans Hypofixation (hypovascularisation)

X

Bon pronostic : le remodelage osseux actif jusqu'en fin de croissance permet de limiter l'incongruence articulaire secondaire à la pathologie

Le pronostic est ainsi meilleur si la maladie se déclare tôt ( cervical 10 % ; sauf mal de Pott qui touche tous les étages.

QI 259 Réponse : A, B. Commentaire  : Le syndrome rachidien avec une raideur majeure globale (contracture invincible des muscles paravertébraux) est le signe le plus évocateur. Les rachialgies sont inflammatoires avec ou sans fièvre/frissons.

QI 260 Réponse : C, D, E. Commentaire : Hypersignal = IRM et non radiographies standard. Rappelez-vous que les radiographies peuvent être normales pendant 4  semaines et le rester même plus longtemps. Pensez : précocement : pincement du disque, aspect flou des plateaux ; puis érosions des plateaux et tuméfaction des parties molles.

QI 261 Réponse : E. Commentaire : C'est évidemment l'IRM.

QI 262 QI 256 Réponse : A, B, C, D, E. Commentaire  : À ces pathologies il faut rajouter l'alcoolisme chronique, le cancer actif, l'insuffisance rénale ou hépatique, la toxicomanie →  immunodépression acquise qui favorise la spondylodiscite.

Réponse : B, C, D, E. Commentaire : Bien retenir les séquences IRM : hyper-T2, hyper-STIR, hypo-T1, prise de gadolinium et rechercher l'abcès des parties molles et l'épidurite. Difficile à interpréter en période postopératoire dans le cas des spondylodiscites iatrogènes. CORRIGÉS

319

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 263

QI 268

Réponse : A, B, D, E. Commentaire  : D'après le Collège, il est indispensable de rechercher l'endocardite infectieuse qui peut être primitive ou secondaire à la spondylodiscite ; puis, n'oubliez pas de rechercher toutes les portes d'entrée potentielles (ECBU, prélèvement cutané, échographie transthoracique/transœsophagienne, hémocultures à répéter +++).

Réponse : A, D. Commentaire : • Le seuil de cellularité varie d'un document à l'autre ; dans l'ouvrage du COFER, le seuil retenu est 2 000 éléments/mm3 pour définir un liquide inflammatoire. • Le liquide inflammatoire est fluide et souvent trouble ou puriforme (le liquide visqueux évoque une pathologie mécanique). • Les cristaux n'évoquent pas une cause septique mais une arthrite microcristalline.

QI 264 Réponse : D, E. Commentaire  : Traitement prolongé, d'abord par voie IV puis relais per os pour une durée totale de 6 à 8 semaines, sauf mal de Pott tuberculeux ou on traitera 9 à 12 mois.

QI 265 Réponse : D. Commentaire  : La chirurgie n'est pas nécessaire sauf en cas de complications (compression neurologique, déformation) ; la rééducation est utile mais seulement à distance de la phase aiguë ; le décubitus strict ne doit pas être prolongé ( 2 000 =  inflammatoire). Le liquide mécanique sera classiquement clair, visqueux, transparent,  360 μmol/L.

QI 373 Réponse : C. Commentaire  : Le diagnostic est orienté par la clinique (signes physiques évocateurs) et la biologie (inflammation), mais se fait sur la présence de microcristaux dans le liquide articulaire. CORRIGÉS

329

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Questions isolées QI 374 Réponse : E. Commentaire : Pyrophosphate de calcium dans la chondrocalcinose articulaire et urate de sodium dans la goutte.

douleur-raideur-chaleur, tableau très bruyant, pendant quelques semaines à 6 mois. • Puis phase froide  : phase inconstante avec enraidissement, troubles trophiques, rétractions, jusqu'à la guérison en 12 à 24 mois.

QI 375 Réponse : A, B, E. Commentaire  : L'uricémie s'élève dans l'insuffisance rénale chronique ; elle est un facteur de risque cardiovasculaire à prendre en charge ; elle ne justifie pas, si elle est isolée, d'un traitement hypouricémiant en urgence mais doit faire rechercher une goutte. Tout individu avec une uricémie > 60 mg/L (360 μmol/L) est à risque de goutte. Les mesures hygiénodiététiques sont la clé de la prise en charge initiale.

QI 380 Réponse : A, B, D, E. Commentaire  : Retenez que la radiographie est souvent tardive et qu'on n'y retrouve que la déminéralisation — l'interligne est toujours normal — ; la scintigraphie et l'IRM sont très utiles précocement.

QI 381

Réponse : B, E. Commentaire  : Valeur cible à atteindre  : 10 % de plasmocytes dystrophiques ; puis CRAB : C (hypercalcémie), R (rein : insuffisance rénale), A (anémie), B (lésions ostéolytiques) À la question précédente, il manquait les examens complémentaires pour conclure Réponse 12 (8 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Indication à une quantification du pic IgG lambda tous les 6 mois

✓

X

B

Indication à une immunofixation des protides sériques tous les 6 mois

C

Patiente à risque d'évolution vers un myélome multiple IgG lambda

✓

D

Ostéoporose sévère associée à une gammapathie monoclonale de signification indéterminée

✓

E

Myélome multiple IgG lambda

SCZ

Commentaires

Surveillance du pic de la MGUS tous les 6 mois à 1 an X

Ne sert à rien

Risque de transformation de 1 % par an

X

Clinique et paraclinique

X

2 000/mm3, prédominance de PNN et présence de cristaux de PPC (cf. infra), examen bactériologique négatif Vous pouvez avoir une hémarthrose associée, surtout chez cette patiente sous AVK Réponse 4 (6 points) N°

Réponses

A

Les cristaux de phosphate de calcium évoquent une chondrocalcinose articulaire

OK

B

Les cristaux de pyrophosphate de potassium évoquent une chondrocalcinose articulaire

C

Les cristaux d'urate de ✓ sodium évoquent une goutte articulaire

D

Les cristaux de phosphate de sodium évoquent une goutte articulaire

E

Les cristaux de phosphate de calcium évoquent un rhumatisme apatitique

PCZ

SCZ

Commentaires

Pyrophosphate de calcium (PPC)

X

X

PPC

Appelés aussi UMS

X

UMS

Mais en périarticulaire

✓

Cristaux de phosphate de calcium (apatite ++) : rhumatisme apatitique mais en périarticulaire Goutte : UMS (aiguilles effilées à forte biréfringence), CCA : PPC (parallélépipédiques, faiblement biréfringents en lumière polarisée), rhumatisme apatitique : surtout apatite mais en extra (péri)-articulaire Réponse 5 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Calcification de l'interligne tibiofémoral

✓

X

SCZ

Commentaires

B

Géodes sous-chondrales

C

Absence de calcification de l'interligne

X

D

Épanchement articulaire

X

Pas d'épanchement

E

Fracture du plateau tibial

X

Pas de fracture

Visible en interne et en externe Pas de géodes Calcification visible compatible avec une CCA

Calcifications caractéristiques de la CCA = dépôts dans les cartilages articulaires = opacités linéaires à distance et parallèles à la limite de l'os sous-chondral ; possibilité également de dépôts fibrocartilagineux calcifiés dessinant les ménisques des genoux sous la forme d'opacités triangulaires, base tournée vers l'extérieur de l'articulation 90 % radiographies positives au genou !

358

CORRIGÉS

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 6 (7 points) N°

Réponses

A

Une goutte articulaire

B

Une chondrocalcinose articulaire Un rhumatisme apatitique

C D

OK

PCZ

✓

X

SCZ

Commentaires

Calcification en faveur d'une CCA

Une pseudo-polyarthrite rhizomélique Une polyarthrite rhumatoïde

Terrain, radiographie et cristaux X

Pas le terrain, pas la symptomatologie

X

Présence de cristaux

X

Présence de cristaux Tableau typique : femme âgée sans antécédents rhumatologiques avec 1re crise de monoarthrite du genou, début brutal, liquide articulaire typique et présence de cristaux, avec calcification visible sur la radiographie → chondrocalcinose articulaire E

Réponse 7 (6 points) N°

Réponses

A

Échographie des articulations ✓ douloureuses Radiographies standards des deux chevilles Radiographies standards des deux épaules Radiographies standards des ✓ deux poignets Radiographie standard de la ✓ symphyse pubienne

B C D E

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Recherche de dépôts hypoéchogènes X

Non douloureuses et localisation non typique

X

Idem

X

Recherche de calcifications

X

Recherche de calcifications

Les atteintes de la CCA en dehors du genou (radiographies positives dans 90 % des cas) sont surtout au niveau de la symphyse pubienne (calcification linéaire verticale), des poignets (ligaments triangulaires du carpe), moins souvent dans les autres articulations ; échographie articulaire : dépôts de PPC sous forme d'une fine bande hypoéchogène au sein du cartilage ou de points scintillants Réponse 8 (6 points) N°

Réponses

A

Une fracture ancienne de l'extrémité distale de l'ulna Un pincement articulaire

B C D E

OK

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Pas de trait de fracture ni de cal osseux Interligne normal

Une calcification du ligament ✓ triangulaire du carpe gauche Une absence de calcification évocatrice de CCA Une carpite

X

Caractéristique X

Cf. C : attention à ne pas vous contredire Carpe intègre

Carcifications du ligament triangulaire du carpe, de la symphise pubienne, des genoux à rechercher Réponse 9 (7 points) N°

Réponses

A

Syndrome des buveurs de lait

OK

PCZ

SCZ

B

Hypomagnésémie

✓

C

Hémochromatose

✓

X

1re étiologie associée à rechercher

D

Hyperparathyroïdie primitive

✓

X

Avec profil biologique particulier

E

Hypoparathyroïdie primitive

X

Commentaires

Mais peut donner une hypercalcémie Syndrome de Gitelman

X

Hyperparathyroïdie

CCA primitive dans la majorité des cas mais 2 formes secondaires : hémochromatose (CCA avec arthropathie spécifique des 2e et 3e MCP), hyperparathyroïdie primitive ; plus rarement associée à une hypomagnésémie (syndrome de Gitelman), une alcaptonurie (ochronose) ou une hypophosphatasie L'hypomagnésémie rapporte moins de points que les 2 diagnostics évidents mais permet de différencier les meilleurs CORRIGÉS

359

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 10 (8 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Ferritinémie

✓

X

SCZ

Commentaires

Pour l'hémochromatose

B

Calcémie, phosphatémie

✓

X

Pour l'HPP

C

LDH

X

Rien à voir/attention à l'excès de réponses qui fait perdre tous les points !

D

Coefficient de transfert de la ferritine

X

Coefficient de saturation de la transferrine

E

TSH

X

Bilan thyroïdien

Vous recherchez deux pathologies : l'hémochromatose (ferritine et CST) et l'hyperparathyroïdie primitive (Ca, Ph, PTH) ; l'hémochromatose retrouvera une hyperferritinémie, un CST augmenté > 45 % et une mutation du gène HFE ; l'HPP retrouvera une hypercalcémie, une hypophosphatémie et une PTH augmentée Réponse 11 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

A

À une hémochromatose

B

À une hyperparathyroïdie primitive

C

À une hyperparathyroïdie secondaire

X

D

À une hypoparathyroïdie primitive

X

E

À une chondrocalcinose articulaire probablement secondaire

X ✓

X

Commentaires

Ferritine normale, CST normal Hypercalcémie, hypophosphatémie, PTH augmentée Calcémie augmentée → corrigez la calcémie avec la formule ! PTH augmentée CCA secondaire à l'HPP

✓

L'hyperparathyroïdie primitive retrouve une hypercalcémie et une élévation inappropriée de la PTH avec parfois une hypophosphatémie associée Réponse 12 (6 points) N°

Réponses

A

Aucun

B

Scintigraphie au sesta-MIBI des parathyroïdes

C

Scanner cervical sans et avec injection de produit de contraste

D

Échographie cervicale

E

PET-scanner centré sur les parathyroïdes

OK

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Vous devez avoir un examen morphologique Examen de référence

✓ X

Ne permet pas de voir l'atteinte spécifique Permet de repérer un adénome

✓ X

Pas d'indication

2 examens de référence nécessaires pour l'hyperparathyroïdie primitive = échographie cervicale (le plus sensible) à la recherche d'un adénome parathyroïdien, et scintigraphie au sesta-MIBI (marqueur spécifique des parathyroïdies) N'oubliez pas que l'HPP entraîne une hypercalcémie chronique et pensez à l'ostéoporose ! Réponse 13 (8 points)

360

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

Abstention chirurgicale

B

Traitement symptomatique de l'hypercalcémie

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Indication formelle ✓

En cas de symptômes ; vous ne risquez rien à cocher cette case (hyperhydratation et éviction immobilisation prolongée)

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

C

Exérèse chirurgicale de l'adénome parathyroïdien

✓

X

D

Antiparathyroïdiens de synthèse type carbimazole

X

Traitement de l'hyperthyroïdie

E

Administration d'iode radioactif

X

Traitement de l'hyperthyroïdie

Indispensable : risque d'ostéoporose important

Patiente âgée mais sans comorbidités sauf FA, opérée sans problème ; indication claire à la chirurgie Symptômes d'hypercalcémie (soif, déshydratation, digestifs, asthénie, syndrome polyuropolydipsique, tachycardie) et n'oubliez pas l'ECG +++ (tachycardie sinusale, raccourcissement du QT, PR long – BAV, trouble de la conduction, troubles du rythme)

Réponse 14 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

À une hypocalcémie postopératoire

✓

X

B

À une hypokaliémie postopératoire

C

À une paralysie laryngée par section du nerf récurrent

D

À une paralysie pharyngée par section du nerf vagal

E

À un risque anesthésique

SCZ

Surveillance de la calcémie postopératoire nécessaire X

✓

Commentaires

X

Pas d'incidence sur la kaliémie Risque de dysfonction des cordes vocales

X

Rien à voir Le risque anesthésique est toujours présent ; rapporte peu de points mais n'en fait pas perdre

✓

La section du nerf récurrent lors de la chirurgie peut entraîner une paralysie laryngée, donc une dysphonie à surveiller

Réponse 15 (9 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Mise au repos de l'articulation

✓

X

B

Mobilisation de l'articulation douloureuse

C

Glaçage articulaire

D

Colchicine per os

E

AINS per os

SCZ

Immobilisation pendant la crise X

✓

Commentaires

X

On ne mobilise pas pendant la crise Raccourcit la durée de la crise Indiquée pour la goutte mais pas la CCA

✓

Vérifiez les indications et CI (âge, AVK)

Savoir traiter la CCA en dissociant traitement étiologique (ici : chirurgie d'HPP) et traitement de l'accès aigu (mesures associées et traitement médicamenteux) = mise au repos de l'articulation (orthèse au poignet, repos pour le membre inférieur), ponction évacuatrice antalgique si épanchement majeur (genou), glaçage articulaire et périarticulaire, AINS à dose adaptée à l'âge et au terrain

Liste des items traités Item 153 – UE 6 – Arthrite septique Item 194 – UE 7 – Arthropathies microcristallines Item 266 – UE 8 – Hypercalcémie

CORRIGÉS

361

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs DP 27 Réponse 1 (6 points) N°

Réponses

OK

A

Tégument inflammatoire en regard

✓

B

Douleur d'horaire mécanique

C

Douleur maximale lors des activités

D

Réveils nocturnes

✓

E

Raideur

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Signe d'inflammation X

Horaire inflammatoire Maximale au repos

X

Même sans changement de position Dérouillage matinal

Une arthrite est une inflammation articulaire, donc recherchez une douleur inflammatoire, insomniante, réveillant la nuit, enraidie le matin, augmentée par le repos et pouvant être diminuée par la reprise des activités avec une notion de dérouillage Réponse 2 (7 points) N°

Réponses

A

Arthrite vasculaire

OK

B

Arthrite septique

✓

C

Arthrite associée à un rhumatisme inflammatoire chronique

✓

D

Arthrite mécanique

E

Arthrite microcristalline

PCZ

SCZ

X X

N'existe pas À éliminer en 1re intention Parmi les 3 catégories systématiques

X ✓

Commentaires

X

N'existe pas Parmi les 3 catégories systématiques

Devant une arthrite, évoquer : arthrite septique, arthrite microcristalline (goutte, CCA, rhumatisme apatitique), arthrite associée à un rhumatisme inflammatoire chronique Réponse 3 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Homme mûr pléthorique

✓

X

B

Consommation excessive de sodas

✓

C

Dénutrition sévère

D

Consommation excessive d'alcool

E

Traitement par bêtabloquants

SCZ

Obésité/surpoids Riche en fructose X

✓

Commentaires

X

Au contraire, consommation hypercalorique Même les bières sans alcool

X

Diurétiques au long cours

Facteurs de risque = homme > 35 ans ou femme ménopausée, diurétiques au long cours, transplantés, excès de boisson alcoolisée, de boissons riches en fructose (sodas), alimentation trop calorique riche en protéines animales Ici, piège sur les β-bloquants, si vous vous souveniez qu'une classe favorisait l'apparition de la goutte mais sans vous souvenir laquelle, ne prenez pas le risque de cocher Réponse 4 (6 points)

362

CORRIGÉS

N°

Réponses

OK

PCZ

A

Entre 500 et 700 g/semaine

✓

X

B

Entre 300 et 500 g/semaine

SCZ

Commentaires

516 g/semaine X

516 g/semaine

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

C

Entre 600 et 800 g/jour la semaine

D

Entre 60 et 80 g/jour la semaine

E

Entre 6 et 8 g/jour la semaine

OK

PCZ

SCZ

X ✓

X

Commentaires

68 g/jour 68 g/jour

X

68 g/jour

Quantité d'alcool ingérée (g) = 0,08 × ° d'alcool × volume (cL) Pour simplifier : une unité d'alcool vaut 10 g d'alcool ingéré, donc ici il avait 2 bières, 4 verres de vin et un apéritif/jour = 70 g/jour environ ; calcul → 68 g/jour ; par semaine, multiplier par 7 et ajouter les 4 bières du week end (40 g) Réponse 5 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

A

Cristaux de phosphate de sodium

B

Cristaux d'urate de sodium

C

Cristaux d'urate de calcium

X

D

Cristaux de pyrophosphate de calcium

X

E

Cristaux de pyrophosphate de sodium

X

Commentaires

X ✓

X

= UMS ; attention, avant même de lire les propositions, récitez-vous les cristaux dans votre tête pour ne pas être influencé par l'énoncé

Urate de sodium → goutte, pyrophosphate de calcium → chondrocalcinose articulaire, phosphate de calcium (apatite) → rhumatisme apatitique (attention en périarticulaire) Réponse 6 (7 points) N°

Réponses

OK

A

La radiographie articulaire retrouvant une arthropathie uratique

X

C'est le liquide articulaire

B

Le taux d'acide urique augmenté dans le sang

X

C'est le liquide articulaire

C

L'analyse du liquide articulaire retrouvant des microcristaux effilés à forte biréfringence

D

L'analyse du liquide articulaire retrouvant des microcristaux parallélépipédiques à faible biréfringence

X

Cristaux de CCA

E

L'échographie articulaire retrouvant des dépôts uratiques

X

Liquide articulaire

✓

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Liquide articulaire = examen de référence

Examen de référence pour le diagnostic = ponction articulaire ; les cristaux d'urate de sodium sont longs, effilés en aiguilles et lorsque vous les observez en lumière polarisée, ils ont une forte biréfringence ; pour la CCA : courts carrés ; pour la goutte : en aiguilles

CORRIGÉS

363

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 7 (6 points) N°

Réponses

OK

A

Une radiographie normale

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

1er épisode, signes tardifs

B

Des encoches épiphysaires

✓

Encoches ou géodes dans l'arthropathie uratique

C

Une ostéocondensation sous-chondrale

X

On peut avoir une ostéophytose marginale

D

Une disparition de l'interligne articulaire

X

Conservation prolongée de l'interligne

E

Une fracture de fatigue sous-corticale

X

Pas de raison

1er épisode, donc très précoce dans l'évolution de la maladie : les radiographies peuvent être normales ; tardivement, les radiographies montrent une arthropathie uratique faite de géodes ou d'encoches épiphysaires avec conservation prolongée de l'interligne articulaire et ostéophytose marginale Réponse 8 (9 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

La goutte est habituellement primitive

✓

X

B

La goutte est la conséquence ✓ d'une hyperuricémie chronique

X

C

Le risque de goutte augmente avec la durée et l'intensité de l'hyperuricémie

✓

D

La goutte est habituellement familiale

✓

E

La goutte peut être secondaire à une prise médicamenteuse chronique

✓

SCZ

Commentaires

Attention : primitive = familiale Mais toute hyperuricémie ne conduit pas à une goutte En cas de défaut d'excrétion ou augmentation de production de l'acide urique Attention : primitive = familiale

X

Diurétiques p. ex.

Primitive familiale avec prédominance masculine et importance du syndrome métabolique mais peut être secondaire : IRC diminuant l'excrétion urinaire d'acide urique, médicament réduisant l'excrétion urinaire d'acide urique (thiazidiques, furosémide, acétazolamide), hémopathie chronique (polyglobulie, LLC) augmentant la dégradation des acides nucléiques des cellules tumorales en acide urique Réponse 9 (6 points) N°

Réponses

A

Calcémie

B

Créatininémie

C

LDH

D

NFS avec taux de plaquettes

E

ASAT, ALAT

OK

PCZ

SCZ

X ✓

X

Commentaires

Aucun intérêt Recherche d'une insuffisance rénale chronique

X

Aucun intérêt Recherche d'argument pour une hémopathie

✓ X

Aucun intérêt

Comme vu question 8, vous devez rechercher une insuffisance rénale chronique et une hémopathie chronique (leucémie chronique, polyglobulie) : vous avez donc besoin au minimum d'une NFS plaquettes et d'une créatininémie Attention, si on vous avait proposé le dosage de l'uricémie, cela ne vous aide pas au diagnostic étiologique de la goutte (primitive ou secondaire)

364

CORRIGÉS

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 10 (8 points) N°

Réponses

OK

A

Modération de la consommation de produits de la mer

✓

PCZ

B

Mise au repos de l'articulation

✓

X

C

Colchicine per os précocement

✓

X

D

Corticoïdes per os précocement

E

Encourager la consommation ✓ de lait écrémé

SCZ

Commentaires

Limiter viande et produits de la mer

Effet antalgique à la phase douloureuse Le plus précocement possible X

Pas d'indication Effet uricosurique

Traitement de l'accès aigu = mesures associées, mesures hygiénodiététiques, traitement antalgique symptomatique ; traitement médicamenteux = colchicine en 1re intention, d'autant plus efficace que le traitement est administré précocement ; réponse rapide en quelques heures ; diminuer alcool, bière surtout, sodas et encourager l'hydratation et le lait écrémé car il a un effet uricosurique Réponse 11 (7 points) N°

Réponses

A

La dose maximale tolérée doit être atteinte progressivement Des petites doses sont aussi ✓ efficaces et moins toxiques que les fortes doses La réponse thérapeutique est évaluée à 2 mois L'effet secondaire le plus ✓ fréquent est la diarrhée La dose doit être réduite en ✓ cas d'insuffisance rénale

B

C D E

OK

PCZ

SCZ

X

X

Commentaires

Au contraire, la plus faible dose efficace

Fait partie des points clés du Collège

X X

Réponse rapide en quelques heures Et conduit souvent à un arrêt du traitement Indispensable, d'où le dosage de créatinine

Colchicine sauf CI : fonction rénale = adaptation des doses nécessaire ? et arrêter avec l'accord du cardiologue la statine (majoration et potentialisation des effets indésirables musculaires) Effets secondaires = digestifs et dose-dépendants ; nombreuses interactions médicamenteuses ; CI absolue : association avec macrolides ou pristinamycine ; attention à la potentialisation des AVK Réponse 12 (6 points) N°

Réponses

A

Une hyperuricémie chronique conduit dans 60 à 80 % des cas à une goutte L'arrêt du traitement diurétique n'aura pas d'incidence sur le dosage de l'uricémie Les mesures hygiénodiététiques ✓ peuvent être suffisantes pour abaisser l'uricémie La goutte peut être guérie ✓ par l'abaissement de l'uricémie en dessous de 60 mg/L (360 μmol/L) Le traitement hypouricémiant doit être introduit dès le 1er accès goutteux

B

C

D

E

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

X

Seulement 10 % des cas !

X

Au contraire, il faut le diminuer ou l'arrêter

X

Zéro et point clé du Collège

X

Zéro et point clé du Collège

X

À discuter en fonction du terrain

Seulement 10 % des hyperuricémies chroniques conduiront à une goutte, donc on ne traite pas une hyperuricémie asymptomatique CORRIGÉS

365

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 13 (6 points) N°

Réponses

A

Le traitement hypo-uricémiant doit être introduit sous couvert de colchicine pendant 2 semaines

OK

PCZ

SCZ

B

Le traitement hypo-uricémiant doit être introduit sous couvert de colchicine pendant 6 mois

C

Les uricosuriques doivent être prescrits en 1re intention

X

D

La colchicine est l'hypouricémiant le plus efficace

X

E

Les inhibiteurs de la xanthine-oxydase empêchent la formation d'acide urique et diminuent l'uricémie

X

✓

✓

X

Commentaires

Pendant 6 mois

Pour prévenir les accès goutteux : colchicine = traitement de l'accès, allopurinol = traitement de fond

X

En dernière intention par des spécialistes Traitement symptomatique de l'accès goutteux Classe thérapeutique en 1re intention

Colchicine maintenue 6 mois en prophylaxie des accès goutteux mais ≠ traitement hypo-uricémiant ; traitement à débuter par un inhibiteur de la xanthine-oxydase pour un objectif d'uricémie < 60 mg/L (360 μmol/L), 2 molécules disponibles : allupurinol et fébuxostat (avantage : ne nécessite pas d'adaptation posologique tant que la clairance reste > 30 mL/min) Réponse 14 (8 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

A

Une toxidermie à l'allopurinol ✓

B

Un DRESS syndrome

✓

Polyadénopathie, fièvre et érythrodermie

C

Une toxidermie érythrodermique

✓

Érythème > 90 % du tégument

D

Un syndrome de Lyell

E

Un syndrome de Stevens-Johnson

X

Commentaires

Chronologie compatible et effet fréquent

X

Pas de décollement, pas de bulle Pas de décollement, pas de bulle

DRESS (Drug Reaction Eosinophilia and Systemic Symptoms) due à l'allopurinol, biologie : perturbations du bilan hépatique/rénal et hyperéosinophilie ; érythrodermie = érythème > 90 %, confluent avec signes associés ; DRESS retrouvant érythrodermie + fièvre, polyadénopathie et atteinte viscérale (pulmonaire, cardiaque, rénale, hépatique) ; urgence absolue et d'une CI à vie au traitement en cause Réponse 15 (6 points) N°

Réponses

A

Lithiase calcique

OK

B

Lithiase urique

✓

C

Lithiase radiotransparente

✓

D

Complication de la goutte

✓

E

Colique néphrétique gauche

✓

PCZ

SCZ

X X

Commentaires

Dans la goutte : lithiase urique Manifestation rénale de la maladie Elle n'apparaît pas sur l'ASP

X

Surtout chez les hyperexcréteurs Tableau clinique typique

Tableau typique de colique néphrétique : douleur intolérable unilatérale du flanc irradiant aux organes génitaux externes ; avec le terrain, vous pouvez suspecter une lithiase urique ; elle est radiotransparente, on la retrouve plus particulièrement chez les patients hyperexcréteurs Liste des items traités Item 74 – UE 3 – Addiction à l'alcool Item 112 – UE 4 – Exanthème et érythrodermie Item 196 – UE 7 – Douleur et épanchement articulaire, arthrite d'évolution récente Item 194 – UE 7 – Arthrite microcristalline Item 262 – UE 8 – Lithiase urinaire 366

CORRIGÉS

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs DP 28 Réponse 1 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Une tuméfaction antérieure de l'épaule peut traduire un épanchement de la bourse sous-acromiale

✓

B

L'examen est bilatéral et comparatif

✓

C

La rotation externe normale est de 180° environ

X

80° environ

D

L'élévation antérieure normale est de 90° environ

X

180° environ

E

Un test de Neer positif évoque une pathologie de la coiffe des rotateurs

Ou un épanchement glénohuméral

X

Examinez une épaule après l'autre

Il s'agit d'une manœuvre de conflit

Vous devez d'abord caractériser l'horaire inflammatoire ou mécanique des douleurs puis inspecter (tuméfaction, déformation, attitude vicieuse ?), palper (douleur reproduite ?), mobiliser passivement et activement dans toutes les amplitudes ; rotation latérale 80°, rotation médiale 95° (main dans le dos), abduction 180°, adduction 45°, antépulsion 180°, rétropulsion 50° Réponse 2 (8 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

A

Maladie de tako-tsubo

B

Maladie de Takayasu

✓

C

Maladie de Horton

✓

X

Douleurs de la ceinture scapulaire chez une femme de plus de 50 ans

D

Pseudo-polyarthrite rhizomélique

✓

X

Douleurs de la ceinture scapulaire chez une femme de plus de 50 ans

E

Polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé

✓

X

Commentaires

Rien à voir, cause de syndrome coronarien Myalgies et arthralgie pouvant mimer une PPR

PR à début rhizomélique chez le sujet de plus de 50 ans

Âge > 50 ans, douleurs des épaules : évoquer Horton par argument de gravité et urgence thérapeutique ; PPR par argument de fréquence ; diagnostic différentiel avec la PR du sujet âgé difficile car la PR de début rhizomélique survient si > 50 ans et la PPR peut comporter ténosynovites et arthrites périphériques ; radiographies et dosages du FR et des anti-CCP orienteront vers la PR du sujet âgé Réponse 3 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Céphalées unilatérales temporales

✓

X

B

Altération de l'état général

✓

C

Claudication intermittente lombaire

X

Claudication intermittente de la mâchoire

D

Anesthésie du cuir chevelu

X

Hyperesthésie, signe du peigne

E

Baisse d'acuité visuelle brutale

✓

SCZ

Commentaires

Céphalées/douleurs des ceintures chez une personne de plus de 50 ans = suspicion de Horton, dosage de la CRP, discuter la biopsie de l'artère temporale Plus marquée que dans la PPR isolée

X

Signe de gravité

Horton = diagnostic de gravité et urgence devant douleurs articulaires et AEG chez une femme > 50 ans ; 1) syndrome clinique de PPR (40–50 % des malades atteints de Horton) ; 2) AEG 3) signes vasculaires crâniens (céphalées, claudication de langue et de mâchoire, hyperesthésie du cuir chevelu, douleur sur trajet des artères temporales) ; 4) signes vasculaires oculaires (BAV, flou visuel, amaurose) CORRIGÉS

367

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 4 (6 points) N°

Réponses

OK

A

Douleur à la palpation articulaire

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Vous déclenchez la douleur en palpant l'articulation de l'épaule

B

Douleur à la mobilisation articulaire

✓

La mobilisation des épaules et du rachis est douloureuse

C

Douleur localisée aux épaules et au rachis cervical

✓

D

Douleur localisée à la partie distale des membres inférieurs

E

Enraidissement matinal de plus d'une heure

X

Ceintures scapulaires et pelviennes touchées X

En proximal, à la racine des membres

Douleur d'horaire inflammatoire

✓

PPR = syndrome du patient âgé > 50 ans après début insidieux associant : arthromyalgies inflammatoires (bilatérales, symétriques, > 1 mois, de topographie rhizomélique = atteinte des ceintures scapulaires et pelviennes, avec enraidissement matinal > 1 h), asthénie, amaigrissement, anorexie, parfois fièvre ≈ 38 °C, syndrome inflammatoire AEG chez la personne > 50 ans : recherchez Horton et PPR ! Réponse 5 (6 points) N°

Réponses

OK

A

L'altération de l'état général est plus marquée dans la PPR

✓

B

La CRP est plus élevée dans la PR

PCZ

SCZ

Commentaires

AEG et fièvre La CRP peut être augmentée dans les deux cas

C

Les anticorps anti-CCP sont positifs dans la PR

D

L'horaire des douleurs est mécanique dans la PPR

X

E

Les radiographies peuvent retrouver des érosions dans les deux cas

X

✓

X

Aide à faire le différentiel Douleurs inflammatoires dans les deux cas Les érosions caractéristiques orienteront vers la PR

Clichés radiologiques : érosions caractéristiques de la PR, donc indispensables ; dosage du FR et des anti-CCP orientent également vers la PR ; pas plus fréquemment d'autoanticorps (FR, AAN) chez les patients atteints de PPR que dans la population générale ; la PPR peut présenter des ténosynovites et des arthrites périphériques ; la PR peut se présenter comme la PPR après 50 ans avec un début aux ceintures Réponse 6 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A B

VS à 60 mm à la 1  heure

✓

X

VS normale

✓

C

CRP à 90 mg/L

✓

D

Anticorps ScL-70 positifs

E

Augmentation des phosphatases alcalines

re

SCZ

VS augmentée mais peut être normale Dans 1 à 10 % des cas selon les études mais cela reste rare, cela n'élimine pas le diagnostic

X

En général, toutes les protéines de l'inflammation s'élèvent X

✓

Commentaires

Rien à voir avec la PPR Palc, GGT et cytolyse sont possibles

Caractéristiques communes à la maladie de Horton et à la PPR : syndrome inflammatoire majeur, augmentation des protéines de l'inflammation (CRP, fibrinogène, hyper α2-globuline, perturbation du bilan hépatique (Palc, GGT et cytolyse), présence d'Ac antiphospholipides dans 30 % des maladies de Horton 368

CORRIGÉS

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 7 (9 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

La PPR peut être isolée ou associée à une maladie de Horton d'emblée dans 15 % des cas

✓

X

SCZ

Commentaires

B

La PPR peut révéler ✓ secondairement une maladie de Horton (15–20 % des cas)

Début par PPR puis maladie de Horton

C

Il existe des similitudes épidémiologiques entre maladie de Horton et PPR

Cf. rappel de cours

D

La PPR est moins fréquente que la maladie de Horton

E

Une PPR non traitée évolue vers ✓ une maladie de Horton dans moins de la moitié des cas

PCZ dans le Collège !

✓

X

Prévalence de 6/1 000 vs 1/1 000 Dans 20–40 % des cas

Similitudes entre les 2 maladies : 2 F/1 H, > 50 ans et incidence augmentant avec l'âge, gradient géographique nord sud, rares chez Asiatiques et sujets noirs, 6/1 000 PPR et 1/1 000 Horton si > 50 ans PPR isolée ou associée au Horton au diagnostic (15 %) ou révélant secondairement un Horton (15–20 %, PPR puis PPR + Horton) Une PPR non traitée évolue vers une maladie de Horton dans 20–40 % des cas Réponse 8 (7 points) N°

Réponses

OK

A

La biopsie de l'artère temporale est indispensable avant l'introduction d'un traitement

B

Une biopsie de l'artère ✓ temporale négative n'élimine pas le diagnostic de PPR

C

Devant ce tableau de PPR sans signe de Horton, la biopsie n'est pas nécessaire

D

La biopsie de l'artère temporale est nécessaire mais ne doit pas retarder le traitement

E

La biopsie de l'artère temporale devra être réalisée à distance après la crise actuelle

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

X

Pas de BAT nécessaire devant une PPR typique

Même si vous la faisiez, le résultat serait attendu négatif X

Ne doit pas être réalisée

X

La biopsie de l'artère temporale ne doit pas être réalisée devant un tableau de pseudo-polyarthrite rhizomélique typique Réponse 9 (6 points) N°

Réponses

A

Une VS négative élimine le diagnostic de PPR

B

La VS peut revenir négative dans 1 à 10 % des cas

C

La VS peut être négativée par le traitement actuel de la patiente

OK

PCZ

SCZ

X ✓

X

Commentaires

Possible dans 1–10 % des cas N'élimine pas le diagnostic Les corticoïdes inhalés sont insuffisants pour négativer la VS

CORRIGÉS

369

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

D

Le tableau clinique peut être expliqué par le traitement actuel de la patiente

✓

Les statines peuvent entraîner les myalgies en ceinture

E

L'hypothyroïdie ou l'ostéomalacie peuvent expliquer le tableau de PPR à VS normale

✓

Il existe 4 diagnostics différentiels de la PPR à VS normale

La VS est presque toujours augmentée ; une VS normale n'élimine pas le diagnostic mais doit faire évoquer d'autres différentiels (4) : myalgies liées au traitement de type hypolipémiant ou bêtabloquant, hypothyroïdie, ostéomalacie, tendinopathie Réponse 10 (7 points) N°

Réponses

A

Antalgiques simples type paracétamol

OK

B

AINS type ibuprofène

C

Corticoïdes per os

✓

D

Vitamine D per os

✓

E

Supplémentation calcique per os

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Possible mais peu efficace X X

Pas en 1re intention Le plus tôt possible Supplémentation vitaminocalcique indispensable Idem

Traitement de la PPR isolée = corticothérapie per os le plus tôt possible pour diminuer les symptômes, à une dose initiale de 0,2 mg/kg ; à chaque fois que vous introduisez une corticothérapie, vous devez noter sur votre brouillon les conseils hygiénodiététiques, l'éducation des patients plus sensibles aux infections et la prévention de l'ostéoporose cortico-induite

Réponse 11 (7 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

L'objectif du traitement est la diminution des symptômes de PPR

✓

X

B

Le traitement diminue l'incidence d'une maladie de Horton secondaire

✓

C

Le traitement est poursuivi pendant 6 mois avec une décroissance rapide

D

La durée du traitement est comprise entre 1 et 3 ans

E

La décroissance des posologies débute dès la disparition des symptômes

SCZ

1er objectif

Une PPR non traitée a plus de risque de Horton

X

✓

Commentaires

X

Au moins 1 an

Selon le tableau clinique L'efficacité est très rapide ; décroissance calée sur la normalisation de la VS

Traitement des symptômes et décroissance en fonction de la clinique mais surtout attendre la normalisation de la VS avant de débuter une décroissance progressive ; sevrage non consensuel : arrêt du traitement au bout de 1 à 3 ans selon l'évolution et le tableau ; les symptômes répondent à la corticothérapie en moins de 72 heures = test thérapeutique important

Réponse 12 (6 points) N° Réponses

370

CORRIGÉS

A

Reprise d'une activité sportive

B

Régime sans sel strict

C

Biphosphonates

OK

PCZ

SCZ

Pour lutter contre l'ostéoporose et la prise de poids

✓ X ✓

Commentaires

X

N'est plus recommandé dans la corticothérapie au long cours. Prévention de l'ostéoporose cortico-induite

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N° Réponses D

Anti-TNF-α

E

Vaccination antipneumococcique

OK

PCZ

SCZ X

Commentaires Aucune indication Vaccinations à mettre à jour + grippe et pneumocoque

✓

Complications : 1) ostéoporose cortico-induite : supplémentation vitaminocalcique, biphosphonates PO ou IV, activité sportive et surveillance ; 2) complications métaboliques : régime équilibré, surveillance du poids et de la pression artérielle ; 3) complications infectieuses : mise à jour des vaccinations et ajouter grippe et pneumocoque, surveillance des dents

Réponse 13 (6 points) N°

Réponses

A

Température

OK

B

VS

✓

C

CRP

✓

D E

EVA douleur Score HAQ

✓

PCZ

SCZ

X X

Commentaires

Pas dans les critères de suivi VS et/ou CRP VS et/ou CRP Surveillez les symptômes

X

Pour la PR

Vous allez surveiller votre patiente sur plus d'un an, il faut des critères objectifs de suivi pour évaluer l'efficacité et la tolérance du traitement ; pour l'efficacité, vous vous baserez sur les symptômes et sur VS et/ou CRP ; pour la tolérance, vous rechercherez toutes les complications associées aux corticoïdes (métaboliques, infectieuses, ostéoporose cortico-induite, diabète cortico-induit, etc. Réponse 14 (8 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Il s'agit d'un rebond biologique

✓

X

B

Il s'agit d'une corticorésistance

X

Persistance des symptômes malgré dose adaptée

C

Il s'agit d'une récidive

X

Réapparition de la maladie après la fin du traitement

D

Cela peut traduire une mauvaise adhésion au traitement

✓

E

Cela peut être dû à une interaction médicamenteuse

✓

Augmentation de la VS après normalisation

X

À évoquer de principe Diminution de l'absorption des corticoïdes

Rechute (= réapparition de signes cliniques et biologiques) : 20–50 % des cas à la décroissance/ sevrage ; rebond biologique = élévation de la VS et/ou CRP (évoquant infection surajoutée, réduction trop rapide des doses, mauvaise adhésion, interaction médicamenteuse) ; récidive = après l'arrêt du traitement et période stable, réapparition des symptômes : jusqu'à 10 ans après Réponse 15 (6 points) N°

Réponses

A

Une rechute clinique

B

Une évolution en maladie de Horton

C

Une perforation digestive

D

Une insuffisance surrénalienne corticotrope

E

Une pancolite

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Pas de symptômes articulaires X

Pas d'argument en particulier dans l'énoncé Pas d'argument en particulier dans l'énoncé

✓

X

Malaise chez un patient sous corticoïdes au long cours = suspecter l'insuffisance surrénalienne X

Pas d'argument en particulier dans l'énoncé

Surrénales au repos depuis plusieurs mois à (corticoïdes), la patiente a mal pris son traitement et présenté une infection digestive banale mais ses surrénales n'ont pas pu compenser le stress → évoquer l'insuffisance surrénalienne devant tableau digestif et AEG brutale avec malaise ; la biologie peut orienter (hypoNa + hyperK) ; substitution corticoïde immédiate = urgence, IV Liste des items abordés Item 191 – UE 7 – Artérite à cellules géantes Item 243 – UE 8 – Insuffisance surrénalienne aiguë Item 326 – UE 10 – Prescription et surveillance des classes de médicaments fréquemment prescrites CORRIGÉS

371

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs DP 29 Réponse 1 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Atteinte des 2 poignets et des 2 genoux

✓

X

B

Douleur maximale au mouvement de l'articulation

X

Douleur maximale au repos

C

Atteinte du rachis cervical et des 2 chevilles

X

 60 ans : CCA, goutte mais chronique), autre rhumatisme inflammatoire chronique (lupus, rhumatisme psoriasique)

Réponse 5 (6 points) N°

Réponses

A

Spondylarthrite ankylosante

OK

PCZ

SCZ

B

Polyarthrite rhumatoïde débutante

C

Rhumatisme psoriasique

D

Syndrome des antiphospholipides

X

Pas d'argument thromboembolique

E

Sclérodermie systémique

X

Pas du tout le tableau

X ✓

X

Commentaires

Pas d'atteinte axiale Typique Possible, non pénalisé ici

Les formes périphériques de rhumatisme psoriasique peuvent ressembler fortement à la polyarthrite rhumatoïde ; ici, si vous hésitiez sur le rhumatisme psoriasique, cela ne vous coûte pas de point car effectivement les tableaux peuvent être proches

Réponse 6 (8 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Radiographie standard du bassin de face

✓

X

Indispensable

B

Radiographies standards des mains et poignets de face

✓

X

Indispensable

C

IRM des gaines des fléchisseurs

X

Aucun intérêt ici

D

Scanner des membres supérieurs avec et sans injection

X

Aucun intérêt ici

E

Radiographie de thorax de face et profil

✓

X

SCZ

Commentaires

Indispensable

Consensus sur les examens à réaliser : radiographies standards à la recherche d'érosions caractéristiques et pour la surveillance ultérieure, il faut : mains et poignets de face, pieds ¾ et face, bassin de face, toute articulation douloureuse et radiographie du thorax (recherche d'adénopathies évocatrices de sarcoïdose) ; radiographies précoces souvent normales mais nécessaires pour la surveillance

CORRIGÉS

373

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 7 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

NFS plaquettes

✓

X

SCZ

Recherche d'une anémie inflammatoire

B

VS, CRP

✓

X

Recherche d'un syndrome inflammatoire

C

Tryptase sérique

D

Créatinémie

E

Lipasémie

X

Commentaires

Aucune indication Préthérapeutique

✓ X

Pas de douleur abdominale

Explorations biologiques devant une suspicion de PR débutante : NFS, plaquettes, VS, CRP, bilan hépatocellulaire complet, créatininémie, bandelette urinaire à la recherche d'une protéinurie ou d'une hématurie ; ajouter ensuite le bilan immunologique et si possible l'examen du liquide synovial (cf. suite)

Réponse 8 (7 points) N°

Réponses

OK

A

Liquide fluide

✓

B

Liquide visqueux

C

Liquide transparent

D

Cellularité = 10 000/mm

E

Cellularité = 1 000/mm3

PCZ

SCZ

Commentaires

Fluide et trouble car inflammatoire X

Visqueux et transparent = mécanique Visqueux et transparent = mécanique

3

✓

X

Seuil à 2 000/mm3 = inflammatoire Seuil à 2000/mm3 en rhumatologie pour liquide inflammatoire

La ponction soulage la douleur et oriente le diagnostic ; au cours de la PR, on retrouve un liquide inflammatoire non spécifique, riche en cellules, à majorité de PNN ; parfois la formule est à prédominance lymphocytaire

Réponse 9 (6 points) N°

Réponses

A

Anticorps anti-ScL-70

OK

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Sclérodermie

B

Anticorps anti-ADN natif

X

Lupus érythémateux systémique

C

Facteur rhumatoïde (FR)

✓

X

IgM anti-IgG classiques

D

Anticorps antipeptides citrullinés (CCP)

✓

X

Dès le début de l'évolution

E

Anticorps anti-SSB

Possibles mais peu fréquents

FR dans 50 à 60 % des cas au début de la PR ; taux élevé = mauvais pronostic mais ni indispensable ni suffisant pour affirmer le diagnostic (Sp = 80 %, Se = 75 %) ; Ac anti-CCP intéressants pour le diagnostic précoce : spécificité > 95 % mais on peut le retrouver dans d'autres maladies inflammatoires comme le Gougerot-Sjögren ; Ac antinucléaires dans 15–30 % des cas (de type SSA et parfois SSB)

Réponse 10 (6 points)

374

CORRIGÉS

N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

A

La maladie évolue par poussées évolutives

✓

X

Évolution la plus fréquente

B

L'évolution varie d'un patient à l'autre

✓

X

Maladie très hétérogène

C

La douleur reste chronique tout au long de la vie

X

Commentaires

Entrecoupée de périodes de rémission

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

D

La guérison est possible grâce aux nouvelles thérapeutiques

E

Une infertilité secondaire est fréquente

OK

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Rémission possible mais sous traitement

Non pénalisé ici

2 zéros du Collège : poussées évolutives (classiquement entrecoupées d'accalmies voire de rémission vraie), maladie très hétérogène (formes sévères d'emblée ou au contraire formes bénignes avec très peu de destruction) Réponse 11 (9 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Mains

✓

X

B

Genoux

X

Pas typique

C

Rachis lombaire

X

Surtout cervical

D

Rachis cervical

✓

X

Arthrite occipito-altoïdienne et C1 C2

E

Coxofémorale

✓

X

Coxite = sévérité ++

La plus caractéristique, souvent inaugurale

Atteinte des mains (déviation des doigts en coup de vent, déformation en col de cygne ou en boutonnière ou en maillet, atteinte du pouce en Z), des poignets précoces (aspect en touche de piano), des pieds dans 90 % des cas, des épaules et des coudes (flessum), coxite rhumatoïde, atteinte du rachis cervical (occiput-atlas et atlas-axis avec risque de diastasis C1-C2 et impression basilaire) Réponse 12 (7 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

A

Fracture de l'extrémité supérieure du fémur droit

B

Fracture ulnaire droite de fatigue

X

C

Sacro-iliite droite symptomatique

X

D

Coxite rhumatoïde

E

Luxation coxofémorale

Commentaires

Non pénalisé, cf. correction

✓

X

Ulna = membre supérieur… attention aux erreurs de lecture Douleur de fesse et pas dans la PR Facteur de sévérité de la PR

X

Pas d'argument en rapport avec la PR

L'atteinte coxofémorale dans le cadre de la coxite rhumatoïde est à craindre en particulier et doit être systématiquement recherchée : présente chez 15 % des patients environ et de très mauvais pronostic fonctionnel ; doit faire rediscuter le traitement de fond Réponse 13 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Érosions périarticulaires

✓

X

B

Rupture corticale

X

Pas de raison

C

Opacité intra-articulaire en bulbe d'oignon

X

Tumeur osseuse

D

Opacité intra-articulaire spiculée

X

Tumeur osseuse

E

Pincement articulaire

✓

X

SCZ

Commentaires

Suivies de géodes

Traduit la destruction cartilagineuse

Signes élémentaires caractéristiques : apparition d'érosions périarticulaires puis géodes intraosseuses juxta-articulaires, secondairement pincement articulaire (destruction cartilagineuse), augmentation de la transparence épiphysaire (ostéoporose en bande épiphysaire classique) = précoce mais subjectif ; recherchez tout particulièrement ces lésions aux pieds (tête du 5e métatarsien), mains et poignets

CORRIGÉS

375

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 14 (6 points) N°

Réponses

OK

A

À une anémie microcytaire

✓

B

À une anémie probablement inflammatoire

✓

C

À un syndrome d'Evans

D

À un syndrome de Felty

E

À un syndrome de Lemierre

PCZ

SCZ

Commentaires

VGM  50 ans, induration d'une artère temporale, tableau clinique de PPR) : corticothérapie = urgence absolue en raison du pronostic vasculaire et oculaire ; à initier en urgence ; en cas de signes oculaires ou vasculaires, la posologie est élevée : 1 à 2 mg/kg/jour associée pour certains à des bolus de corticoïdes

Réponse 11 (6 points) N°

Réponses

OK

A

Les résultats sont indispensables à l'instauration urgente du traitement

X

Ne doivent pas retarder le traitement

B

La corticothérapie peut être initiée après le geste de BAT mais avant les résultats

X

Corticoïdes, puis BAT

C

Les lésions histologiques recherchées régressent en quelques jours sous traitement efficace

X

En plusieurs semaines

D

La BAT peut être guidée par une échographie Doppler des artères temporales

E

Une BAT négative exclut le diagnostic et permet d'arrêter le traitement

✓

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Signes de thrombose ou sténose

X

Au contraire, n'exclut pas le diagnostic

BAT : ne doit pas retarder le traitement et si négative n'exclut pas le diagnostic ; non indispensable au diagnostic de maladie de Horton si tableau clinique évocateur mais pour l'ECNi, pensez-y systématiquement sauf PPR typique isolée sans argument pour une maladie de Horton

CORRIGÉS

389

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 (8 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Infiltrat inflammatoire des tuniques artérielles

✓

X

SCZ

Commentaires

B

Granulomes épithélioïdes à nécrose caséeuse

C

Épaississement de la limitante élastique interne

X

Détruite

D

Destruction de la limitante élastique externe

X

Non touchée

E

Panartérite segmentaire et focale

Caractéristique Présence de granulomes fréquente mais typiques

✓

X

Par définition

1) Infiltrat inflammatoire des tuniques artérielles prédominant sur la média (lymphocytes, histiocytes, PNN, plasmocytes) ; 2) destruction des cellules musculaires lisses de la média, 3) destruction de la limitante élastique interne, 4) épaississement fibreux de l'intima, 5) association aux granulomes contenant des cellules géantes multinucléées et des thrombus

Réponse 13 (7 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Une complication ophtalmique grave et irréversible de sa maladie

✓

X

Surtout en l'absence de traitement

B

Un accident vasculaire cérébral ischémique

✓

X

Embolie à point de départ carotidien p. ex.

C

Une artérite oblitérante de l'artère ophtalmique (OACR)

✓

D

Une névrite optique ischémique (NOIAA)

✓

E

Un glaucome aigu par fermeture de l'angle

X X

Pas de douleur, pas le tableau

Urgence absolue car risque de cécité irréversible et de bilatéralisation ; complications oculaires chez 5 à 20 % des patients et se révélant le plus souvent par une cécité monoculaire brutale avec ou sans prodromes (flou, scotome, diplopie).

Réponse 14 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Nodules cotonneux

X

Ni dans l'OACR ni dans la NOIAA (pas d'atteinte veineuse)

B

Macula rouge cerise

✓

X

C

Hémorragies en flammèches

✓

X

D

Rétine pigmentée

X

E

Aspect veineux en arbre mort

X

Dans l'OACR Dans la NOIAA Pas d'atteinte veineuse

2 pathologies ophtalmologiques de Horton : OACR = rétrécissement du calibre artériel, œdème rétinien ischémique blanc laiteux, macula rouge cerise NOIAA = œdème papillaire ++++ (crayeux, pâle), hémorragies en flammèches péripapillaires, macula et vaisseaux normaux Si vous ne savez pas, ne perdez pas de temps sur une question d'ophtalmologie, gardez du temps pour les matières où vous êtes au point

390

CORRIGÉS

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 15 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Sevrage tabagique

✓

X

B

Perte de poids de 5 % en 6 mois

✓

C

Éducation thérapeutique

✓

D

Traitement à vie par corticoïdes

E

Activité physique

SCZ

Risque cardiovasculaire majeur Risque cardiovasculaire majeur

X

Maladie chronique à complications et traitement au long cours X

✓

Commentaires

X

Pendant 1–3 ans Risque cardiovasculaire majeur

Cette patiente qui n'avait pas été observante au départ va avoir besoin d'une éducation thérapeutique majeure et d'un bon encadrement médical pluridisciplinaire ; haut risque cardiovasculaire : antécédent familial, dyslipidémie, obésité, sédentarité, tabac actif ; le Horton augmente le risque cardiovasculaire, surtout avec la corticothérapie prolongée surajoutée Liste des items traités Item 80 – UE 4 – Anomalie de la vision d'apparition brutale Item 98 – UE 4 – Céphalées aiguës et chroniques de l'enfant et de l'adulte Item 148 – UE 6 – Méningite et méningo-encéphalite de l'enfant et de l'adulte Item 191 – UE 7 – Artérite à cellules géantes Item 326 – UE 10 – Prescription et surveillance des classes de médicaments fréquemment prescrites

DP 33 Réponse 1 (6 points) N°

Réponses

OK

A

La prévalence est estimée à moins de 1 % de la population adulte

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

B

Le tabagisme est un facteur de risque

✓

C

Cette maladie touche préférentiellement les hommes

X

Les femmes

D

La maladie est causée par une mutation génétique appelée HLA DR4

X

Terrain génétique seulement

E

L'âge moyen de début se situe entre 30 et 40 ans

X

50 ans

0,3 à 0,8 %

X

Et facteur de mauvais pronostic

PR = rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent ; sex ratio = 3 F/1 H avant 60 ans mais diminue avec l'âge ; cause inconnue mais favorisée par le terrain génétique (HLA DR4, antécédent familial de PR), le tabagisme et probablement les stéroïdes sexuels (amélioration pendant la grossesse, sex ratio) Réponse 2 (7 points) N°

Réponses

A

Les multiples fractures de fatigue détruisent l'articulation

B

La synovite inflammatoire est la lésion responsable de la destruction

OK

PCZ

SCZ

X

✓

X

Commentaires

Pas de fracture dans la PR

La lésion responsable de la destruction : zéro dans le Collège

CORRIGÉS

391

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

C

Les microcristaux s'accumulent et détruisent l'articulation

D

Les autoanticorps attaquent les ostéoblastes et empêchent la réparation

E

Les destructions articulaires augmentent pendant la grossesse

OK

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Pas de microcristaux Pas d'action sur les cellules osseuses

X

Amélioration transitoire pendant la grossesse

Initiation de déclenchement inconnu mais réponse inflammatoire ; recrutement et inflammation Lymphocytes B activés par les T CD4 + et se différenciant en plasmocytes produisant des Ig polyclonales et du facteur rhumatoïde (IgM anti-IgG) ; les lésions observées initialement sont dues à une atteinte microvasculaire et un infiltrat périvasculaire entraînant une angiogenèse et un pannus synovial

Réponse 3 (6 points) N°

Réponses

A

La maladie peut être suivie en ville par un médecin généraliste uniquement Au début de la maladie, ✓ l'évaluation se fait tous les 3 mois par le rhumatologue On répète les examens radiologiques à chaque réévaluation pour suivre les lésions destructrices Le score BASDAI permettra d'évaluer l'activité de la maladie à chaque consultation En phase de rémission, ✓ l'évaluation se fait tous les 6 mois à un an

B

C

D

E

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

X

Collaboration rhumatologue/médecin généraliste

X

Importance d'un suivi rapproché au début de la maladie X

Tous les 6 mois puis tous les ans ou plus

X

DAS Faites remplir les scores ; vous les retiendrez !

X

On peut espacer selon la clinique

Évaluation = clinique et c'est le score DAS qui est très utilisé par les rhumatologues ; Rx standards régulières tous les 6 mois pendant 1 an puis tous les ans pendant 3 ans puis tous les 2 à 4 ans ; surveillance également de l'évolution du syndrome inflammatoire (VS, CRP, NFS pour le taux d'hémoglobine) 3 zéros dans le Collège : évaluation régulière, adaptation du traitement, calcul du score DAS

Réponse 4 (6 points) N°

Réponses

A

Nombre d'articulations avec lésions érosives sur les radiographies

B

Nombre d'articulations douloureuses

C

Nombre d'articulations chaudes

D

Nombre d'articulations impossibles à mobiliser

E

Syndrome inflammatoire biologique

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Pas de critère radiologique

✓

X

1er critère X

Nombre d'articulations gonflées Nombre d'articulations gonflées

✓

X

VS ou CRP

Connaître les éléments qui composent le DAS car très utilisé Nombre d'articulations douloureuses, d'articulations gonflées, appréciation globale de la maladie par le patient et syndrome inflammatoire biologique Examinez vos patients en réalisant le DAS, palpez toutes leurs articulations des membres supérieurs (les pieds ne comptent pas dans le DAS28) et récupérez leur biologie

392

CORRIGÉS

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 5 (6 points) N°

Réponses

A

Corticothérapie orale en 1re intention

OK

B

AINS en 1re intention

✓

C

Antalgiques de niveau 1

✓

D

Inhibiteurs de la pompe à protons

E

Spasmolytiques

PCZ

SCZ

X X

Commentaires

Après 65 ans ou si AINS insuffisants Attention ce sont les AINS en première intention pour la crise Voire association de niveau 2 Pas nécessaires car  65 ans

B

Corticoïdes en bolus intraveineux

X

Jamais indiqués

C

Méthotrexate (MTX)

D

Anti-TNF-α

X

Pas encore assez sévère, pas d'essai du MTX

E

Colchicine

X

Traitement de la goutte

✓

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Seul traitement à proposer en 1re intention

Pensez bien que méthotrexate = traitement de fond de référence en 1re intention ; anti-TNF-α proposés dans les formes sévères et réfractaires ; léflunomide en 2e position après le MTX, possède aussi une action rapide avec une efficacité clinique et radiologique Réponse 7 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Radiographies des mains, poignets, pieds et rachis cervical

B

Scanner thoracoabdominopelvien à la recherche d'une néoplasie

X

Aucune indication

C

Lipasémie

X

Pas de douleur abdominale

D

NFS plaquettes

✓

X

À surveiller ensuite régulièrement

E

Bilan hépatique

✓

X

À surveiller ensuite régulièrement

Pas indispensable avant l'instauration du traitement

NFS et bilan hépatique complet (transaminases surtout) en préthérapeutique puis surveillés toutes les 2 semaines pendant les 3 premiers mois puis tous les 2 mois environ (recherche de cytopénies et d'une cytolyse hépatique) ; attention, il faut évidemment ici des ß-hCG chez cette patiente de 45 ans qui n'est probablement pas encore ménopausée Réponse 8 (7 points) N°

Réponses

A

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Le méthotrexate peut être maintenu pendant toute la durée de la grossesse

X

Poursuivre la contraception 1 mois après arrêt

B

Le méthotrexate s'administre tous les jours à heure fixe à jeun 30 minutes avant le repas

X

C

Le méthotrexate s'administre ✓ 1 fois/semaine per os

X

Cf. C

À jour fixe CORRIGÉS

393

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

OK

D

Le méthotrexate peut s'administrer par voie sous-cutanée

✓

E

Il est recommandé d'associer ✓ de l'acide folique 1 fois/ semaine

PCZ

SCZ

Commentaires

SC ou PO

10 mg à 48 heures de la prise du MTX (à jour fixe)

Surveillance de la NFS et du bilan hépatique indispensables ; l'homme doit également interrompre un traitement par MTX avant de procréer : 3 mois avant le début du projet de grossesse Réponse 9 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Infiltrations locales intra-articulaires

✓

B

Mobilisation active au cours des poussées pour lutter contre l'enraidissement

C

Orthèses d'ergothérapie

✓

X

Limitent la déformation articulaire

D

Exonération du ticket modérateur

✓

X

ALD 30

E

Certificat d'invalidité professionnelle

Infiltration cortisonique efficace X

X

Repos relatif pendant les poussées

Début de la pathologie : pas de notion d'invalidité ou de conséquences néfastes professionnellement

Introduction du MTX et traitement antalgique et anti-inflammatoire, c'est la prise en charge globale qui est demandée ici Repos au cours des poussées, orthèses de repos à porter la nuit, rééducation et physiothérapie, traitement local par infiltration cortisonique dans les grosses articulations et synoviorthèses isotopiques si l'articulation reste inflammatoire + ALD 30, prise en charge à 100 % Réponse 10 (9 points) N°

Réponses

OK

A

Introduction d'abatacept

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

B

Introduction d'un anti-TNF-α ✓

C

Introduction d'un anti-CD20 type rituximab

✓

Possible seul ou en ajout

D

Nouvelle monothérapie

✓

Possible, monothérapie d'une biothérapie

E

Association possible de méthotrexate avec une biothérapie

✓

N'oubliez pas que l'association est possible

Possible seul ou en ajout X

Possible seul ou en ajout

Retenez qu'en cas d'échec du méthotrexate (schémas explicites du Collège de rhumatologie), vous pouvez soit associer, soit substituer par une biothérapie ; en cas d'échec avec des facteurs de mauvais pronostic (ici coxite = sévérité), vous ajoutez une biothérapie ; évaluation de l'efficacité à 6 mois Réponse 11 (6 points)

394

CORRIGÉS

N°

Réponses

OK

PCZ

A

Sérologie hépatite B

✓

X

B

Sérologie VIH

✓

X

C

IRM corps entier à la recherche d'une néoplasie sous-jacente

SCZ

Commentaires

Sérologies virales à contrôler Sérologies virales à contrôler X

D'abord recherche clinique

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

OK

D

Panoramique dentaire

✓

E

BK tubage 3 jours de suite

PCZ

SCZ

Commentaires

Recherche d'infection sous-jacente D'abord quantiféron

Pondérer la tolérance des biothérapies par le sur-risque infectieux, tumoral et digestif ; dépister toutes les infections (VIH VHB VHC, tuberculose latente ou active, infection sinusienne, pulmonaire, dentaire), les tumeurs sous-jacentes (surtout cutanées), vérifier NFS, bilan hépatique ; rituximab : surveillance du taux d'immunoglobulines ; tocillizumab : surveillance du profil lipidique Réponse 12 (6 points) N°

Réponses

OK

A

Une primo-infection tuberculeuse

✓

B

Une tuberculose pulmonaire commune

✓

C

Une pneumocystose

D

Une pneumopathie aiguë communautaire

E

Une pneumopathie interstitielle diffuse

PCZ

SCZ

Commentaires

Sur-risque infectieux pulmonaire X

Sur-risque infectieux pulmonaire Pas classique, non pénalisé

✓

X

Sur-risque infectieux pulmonaire Pas classique, non pénalisé

Patiente à haut risque infectieux sous anti-TNF-α, craindre une infection pulmonaire virale, bactérienne, tuberculeuse, à mycobactéries atypiques ou due à des champignons ; BK tubages et fibroscopie bronchique selon les résultats du scanner thoracique ; ne pas passer à côté d'une pneumopathie aiguë communautaire classique à pneumocoque qui peut être fatale en l'absence d'antibiotique adapté Réponse 13 (8 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

A

Cavernes

✓

X

B

Citernes

Rien à voir

C

Grelot

Aspergillaire

D

Miliaire

E

Réticulations

Typiques de la tuberculose pulmonaire commune

X ✓

Commentaires

X

Il s'agirait d'une miliaire tuberculeuse (donc systémique, hématogène) Typiques de la tuberculose pulmonaire commune

La TPC est à craindre absolument devant une infection pulmonaire sous anti-TNF-α avec de la fièvre et une toux productive ; signes radiologiques de la TPC : cavernes, réticulations, nodules et micronodules, le tout prédominant aux apex et aux hiles, bilatéral symétrique, à différencier de la miliaire interstitielle qui évoque une miliaire tuberculeuse (hématogène) Réponse 14 (7 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Confirmation par BK tubages 3 jours de suite

✓

X

B

Déclaration obligatoire

✓

X

C

Traitement antibiotique intraveineux urgent par rifampicine et isoniazide

SCZ

Commentaires

Confirmation microbiologique Au CLAT et à l'ARS : faites-la vous-même, vous vous en souviendrez X

Traitement per os en quadrithérapie

CORRIGÉS

395

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

D

Isolement contact

E

Quadrithérapie per os rifampicine + isoniazide + éthambutol + sulfasalazine

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Isolement gouttelettes X

Dernier = pyrazinamide

Prise en charge de la (TPC) très consensuelle : pensez à isoler votre malade, dépister son entourage, réaliser le bilan préthérapeutique et débuter en urgence un traitement par quadrithérapie antituberculeuse pendant 2 mois (cf. E) puis 4 mois de bithérapie rifampicine et isoniazide ; n'oubliez pas la déclaration obligatoire et le dépistage de l'entourage Réponse 15 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Vous informez vous-même en urgence son entourage

X

Respect du secret médical, rôle du CLAT en collaboration avec le patient

B

Le CLAT informe l'entourage en urgence

C

L'entourage proche devra réaliser un scanner thoracique en urgence

X

Radiographie de thorax

D

L'entourage devra réaliser 3 BK tubages sur 3 jours pour le dépistage

X

Quantiféron

E

Les enfants de moins de 2 ans de l'entourage seront traités systématiquement

Mais après l'accord du patient et une fois que celui-ci les a informés du diagnostic (secret médical)

✓

X

Ansi que les immunodéprimés

Vous devez déclarer à l'ARS qui signale au CLAT qui va se charger du dépistage des cas contacts ; IDR et radiographie de thorax à tous les membres de l'entourage proche ; si les résultats sont négatifs, on répète à 8 semaines Liste des items traités Item 132 – UE 5 – Thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses Item 155 – UE 6 – Tuberculose de l'enfant et de l'adulte Item 192 – UE 7 – Polyarthrite rhumatoïde Item 198 – UE 7 – Biothérapies et thérapies ciblées DP 34 Réponse 1 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Lésion ostéocondensante de C4

B

Lésion ostéolytique de C4

X

Au niveau de C5

C

Lésion ostéocondensante de C5

X

Lésion ostéolytique

D

Lésion ostéolytique de C5

E

Abcès des parties molles en regard du corps vertébral pathologique

Au niveau de C5

✓

X

Aspect de lacune ostéolytique X

Pas de lésion des parties molles

Attention, ne vous perdez pas dans le compte des vertèbres ! Atlas et axis apparaissent comme fusionnées sur une coupe sagittale de scanner (ou sur une radiographie de profil) 396

CORRIGÉS

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 2 (6 points) N°

Réponses

OK

A

Une douleur selon le trajet de C5

✓

PCZ

SCZ

Syndrome lésionnel

B

Un déficit thermoalgique droit sous C5

✓

Thermoalgique = controlatéral à la lésion

C

Un déficit thermoalgique gauche sous C5

D

Un déficit de la sensibilité lemniscale gauche sous C5

E

Un déficit de la sensibilité lemniscale droite sous C5

X ✓

X

Commentaires

Thermoalgique = controlatéral à la lésion Lemniscal = sensibilité profonde =  homolatéral à la lésion Lemniscal = sensibilité profonde = homolatéral à la lésion

Devant une compression médullaire, réfléchissez toujours en 3 étapes : syndrome lésionnel (douleur sur le trajet de la racine), syndrome sous lésionnel (déficit thermoalgique controlatéral, lemniscal homolatéral, moteur homolatéral) et syndrome rachidien (douleur vertébrale) Réponse 3 (6 points) N°

Réponses

A

Hypocalcémie

B

Hyperkaliémie

C

Hyponatrémie

D

Anémie microcytaire

E

Anémie normocytaire

OK

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Norme 2,25–2,65 mmol/L K  80 fL

✓

X

Hb  50 % permettent de poser le diagnostic

> 45 % + clinique + mutation

C

La clinique et le CST > 45 % permettent de poser le diagnostic

> 45 % + clinique + mutation

D

Le taux de CST > 45 % atteste d'une surcharge en fer

✓

E

Le test génétique doit rechercher une mutation HFE

✓

X

Commentaires

Il faut la mutation

= définition X

Mutation C282Y du gène HFE

Attention, il vous faut absolument le consentement du patient pour réaliser ce test génétique !

Réponse 11 (8 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

La mutation C282Y homozygote confirme le diagnostic

✓

X

B

Une mutation hétérozygote C282Y ne remet pas en cause le diagnostic

C

Une mutation hétérozygote C282Y doit faire rechercher une autre cause d'excès en fer

✓

D

Une mutation H63D/C282Y peut entraîner une surcharge en fer modérée

✓

E

Une fois le diagnostic posé, le dosage de la ferritine permet la quantification de la surcharge en fer

✓

SCZ

Commentaires

Homozygote nécessaire X

Au contraire, il faut rechercher une autre cause de surcharge en fer Remet en cause l'association entre la mutation et la surcharge Connaître cette autre mutation

Surcharge à quantifier + retentissement métabolique/viscéral

Retenez : on cherche la mutation HFE (C282Y) homozygote ; si elle est présente, on quantifie la surcharge en fer par la ferritine ; si elle est hétérozygote, il faut savoir si l'autre chromosome porte la mutation H63D ou une autre car si le patient porte une mutation hétérozygote, il peut avoir une surcharge en fer modérée

CORRIGÉS

403

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 (6 points) N°

Réponses

OK

A

Kinésithérapie

✓

PCZ

SCZ

Physiothérapie antalgique

B

Saignées

✓

Mais peu efficace sur l'atteinte articulaire

C

Transfusion

D

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

E

Méthotrexate per os

X ✓

X

Commentaires

Au contraire, vous allez rajouter du fer En l'absence de contre-indication

X

Traitement de fond de la PR

Expliquez à vos patients que le traitement de référence de la surcharge en fer repose sur les saignées mais qu'elles sont peu efficaces sur leur douleur, il faudra prescrire antalgiques classiques + AINS (sauf CI) + kinésithérapie, voire des gestes locaux d'infiltration Réponse 13 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Cardiomyopathie dilatée

✓

X

B

Dyspnée

✓

Due à la cardiopathie

C

Hépatomégalie

✓

HMG dure, cirrhose

D

Parotidomégalie

E

Anneau de Kayser-Fleischer

Typique

Pas typique X

Maladie de Wilson (cuivre)

Pensez aux atteintes extra articulaires plus tardives : endocriniennes (diabète, hypogonadisme), cardiaque (CMD), cutanée (mélanodermie) Réponse 14 (6 points) N°

Réponses

A

Diabète phosphaté

OK

PCZ

B

Diabète sucré

✓

X

C

Hypogonadisme hypophysaire

✓

X

D

Insuffisance surrénalienne chronique

E

Hyperparathyroïdie

SCZ

Commentaires

X

Pas une atteinte de la pathologie

X

Pas une atteinte de la pathologie Pas une atteinte de la pathologie

Atteintes endocriniennes = diabète et hypogonadisme hypophysaire par accumulation du fer dans le pancréas et l'hypophyse respectivement ; l'hypogonadisme entraîne une majoration de l'ostéoporose, des troubles sexuels (impuissance) Réponse 15 (6 points) N°

Réponses

OK

A

Cardiopathie dilatée

✓

B

Carcinome hépatocellulaire

✓

C

Décompensation de cirrhose

✓

D

Insuffisance surrénalienne aiguë

E

Diabète

PCZ

SCZ

2e cause X

Pensez surcharge en fer → cirrhose → CHC Pensez fer → cirrhose X

✓

Commentaires

Pas d'atteinte surrénalienne Et ses complications

Retenez 4 causes de décès dans l'hémochromatose : 1) CHC, 2) CMD, 3) cirrhose, 4) diabète Liste des items traités Item 196 – UE 7 – Douleur articulaire – Arthrite récente Item 215 – UE 7 – Pathologie du fer chez l'adulte et l'enfant 404

CORRIGÉS

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs DP 36 Réponse 1 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Endocardite infectieuse

✓

X

B

Prééclampsie

C

Sarcoïdose

✓

X

D

Myocardite

E

Sclérodermie

SCZ

Commentaires

À évoquer absolument ! Doute à l'auscultation, polyarthrite fébrile Rien à voir Biarthrite de cheville ! Pas assez d'arguments, pas de douleur thoracique X

Rien à voir

Rappelez-vous que toute biarthrite de chevilles est une sarcoïdose jusqu'à preuve du contraire, et que toute polyarthrite fébrile est une endocardite infectieuse jusqu'à preuve du contraire ! Réponse 2 (7 points) N°

Réponses

A

Sarcoïdes cutanées

B

Lupus pernio

C

Érythème noueux

D

Érythème migrans

E

Rash malaire

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Autre atteinte de la sarcoïdose mais pas du Löfgren Atteinte lupique ✓

X

Un des éléments du Löfgren X

Atteinte de Lyme Atteinte lupique

Löfgren = sarcoïdose aiguë, révélatrice (5–10 % des cas) : érythème noueux (nouures violacées puis prenant les teintes de la biligénie, en relief, douloureuses, majorées à l'orthostatisme, surtout sur la face antérieure des jambes, arrondies et multiples) + atteinte articulaire (oligo ou polyarthrite fébrile à Rx normales) + adénopathies hilaires bilatérales asymptomatiques non compressives à la Rx de thorax Réponse 3 (8 points) N°

Réponses

OK

A

Une cardiomégalie

B

Une opacité alvéolaire des bases

C

Un épanchement pleural bilatéral

D

Des adénopathies hilaires bilatérales

✓

E

Un infiltrat pulmonaire

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

Non décrit X

Pas de rapport Pas dans le Löfgren

X

Vrai, stade I dans 80 % des cas Vrai, possible, stade II

Dans 80 % des cas : stade I (adénopathies hilaires bilatérales asymptomatiques et non compressives), parfois stade II avec un infiltrat pulmonaire Réponse 4 (6 points) N°

Réponses

A

Elle est indispensable au diagnostic

B

Elle retrouvera un granulome épithélioïde à nécrose caséeuse

C

Le résultat n'est pas spécifique

OK

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Diagnostic clinique + radiographique Résultat aspécifique

✓

Donc pas indiquée, peu d'intérêt

CORRIGÉS

405

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

D

Elle est indispensable à l'instauration du traitement

E

Elle n'a aucun intérêt

OK

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

X

Pas de traitement étiologique et la clinique suffit

X

On ne fait pas de biopsie cutanée d'un érythème noueux car : le résultat est aspécifique, il n'y a pas d'indication, vous faites votre diagnostic avec la triade clinicoradiologique (arthrite, EN, adénopathies asymptomatiques) et votre traitement va être symptomatique Réponse 5 (9 points) N°

Réponses

A

L'évolution vers une sarcoïdose systémique se fait dans 80 % des cas

B

Le pronostic est favorable à court terme

C

Le pronostic est défavorable au long terme

D

La guérison est obtenue en quelques mois

E

La plupart des malades ont une évolution chronique

OK

PCZ

SCZ

X

✓

X

Commentaires

Rare

Très important à savoir, guérison spontanée X

Très bon pronostic Très important à savoir, guérison spontanée

✓ X

Rare

Löfgren de très bon pronostic ! Pas de corticothérapie à ce stade ! Guérison spontanée avec traitement exclusivement symptomatique, quelques rares cas évolueront d'une manière chronique (mais ce sont ceux-là que l'on vous présentera en cas clinique évidemment pour un dossier en 2 étapes) Réponse 6 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Corticothérapie faible dose per os

X

Pas de corticoïdes dans le Löfgren !

B

Corticothérapie 1 mg/kg pendant 1 semaine puis décroissance

X

Idem

C

Anti-TNF-α

X

Jamais

D

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

✓

E

Repos

✓

Et antalgiques X

Très efficaces sur l'EN

Traitement du Löfgren exclusivement symptomatique, pas de corticoïdes ni d'autre traitement de fond ; repos, antalgiques et AINS = évolution favorable spontanément en quelques mois Réponse 7 (8 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Une polyarthrite aiguë

✓

Ou oligoarthrite

B

Une atteinte migratrice

✓

Possible

C

Une atteinte des petites ou moyennes articulations

✓

D

Un érythème noueux

E

Une atteinte symétrique

X Pas d'EN dans cette atteinte

✓

Le plus souvent

L'atteinte articulaire est rare mais à connaître ; polyarthrite aiguë symétrique des petites et moyennes articulations, parfois migratrice, sans érythème noueux, à différencier du Löfgren où vous retrouverez des genoux et chevilles atteints avec érythème noueux 406

CORRIGÉS

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 8 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A B

Dactylite inflammatoire Douleur intense

✓

X

C

2e ou 3e phalange atteinte

✓

D E

Aspect en radis Aspect en navet

✓

SCZ

Commentaires

Fréquemment asymptomatique Atteinte spécifique, uni ou bilatéral X

En radis

L'atteinte de la main se présente sous forme d'une dactylite inflammatoire uni ou bilatérale des 2e ou 3e phalanges fréquemment asymptomatique ou peu douloureuse avec un doigt infiltré et un aspect en « radis » couleur violine, cyanique, ongles fendillés Réponse 9 (6 points) N°

Réponses

A B C D E

Hypocalcémie Hypercalcémie Hypocalciurie Hypercalciurie Augmentation de la 1,25-OH-D3

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

X ✓

X

✓ ✓

Hypercalciurie chez 35 % des malades avec ou sans hypercalcémie associée (10 % des cas) ; attention, rappelez-vous que cela peut être responsable de lithiases calciques ou néphrocalcinose ; c'est le granulome sarcoïdosique qui sécrète de la 1,25-OH-D3, ce qui entraîne l'hypercalciurie Réponse 10 (7 points) N°

Réponses

OK

A

Stade 1

X

Adénopathies intrathoraciques isolées

B

Stade 2

X

Image infiltrative diffuse avec adénopathies intrathoraciques

C

Stade 3

D

Stade 4

X

Lésions irréversibles fibroemphysémateuses

E

Stade 5

X

N'existe pas

✓

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Image infiltrative diffuse sans fibrose

Moyen mnémotechnique « a un fil sans fibre » : a (adénopathies) = 1 ; un fil (infiltrative) = 2 ; sans (sans fibrose) = 3 ; fibre (fibrose) = 4 Réponse 11 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

La mise en évidence d'un granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse

✓

X

SCZ

Commentaires

B

La mise en évidence d'un granulome épithélioïde avec nécrose caséeuse

C

L'exclusion d'autres granulomatoses

D

La positivité de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Pas indispensable mais en faveur

E

L'hypercalciurie

Pas indispensable, 35 % des cas

X

✓

Un des 3 critères

3 éléments indispensables : 1) conjonction des signes cliniques et paracliniques compatibles, 2) mise en évidence d'un granulome épithélioïde gigantocellulaire sans nécrose caséeuse, 3) exclusion des autres diagnostics potentiels : granulomatoses infectieuses (BK, etc..), toxiques (médicaments, etc.), inflammatoires (Wegener, etc.), lymphome CORRIGÉS

407

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 (6 points) N°

Réponses

A

VS augmentée

B

Hypergammaglobulinémie polyclonale

C

Hypogammaglobulinémie

D

Intradermoréaction à la tuberculine positive

E

Intradermoréaction à la tuberculine anergique

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Le plus souvent normale Inconstante mais peut être présente, faites une EPPs

✓

Hypergammaglobulinémie X ✓

X

Négativation ou anergie Négativation ou anergie

Demander systématiquement EPPs (hypergammaglobulinémie), NFS (normale), VS (normale), IDR à la tuberculine (négativation ou anergie), ECA (élevée dans 40 à 90 % des cas) et Rx de thorax Réponse 13 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Les biopsies les moins agressives doivent être privilégiées

✓

X

B

Les biopsies profondes, plus agressives, sont privilégiées car plus rentables

C

Une biopsie d'érythème noueux permet souvent le diagnostic

D

Une biopsie des glandes salivaires accessoires peut être réalisée en consultation

E

Une biopsie bronchique ou transbronchique est peu sensible ( 300 mg/L

D

CRP négative dans 80 % des cas

Syndrome inflammatoire presque constant

E

Cholestase anictérique

Sauf atteinte associée

Normaux ou augmentés Normaux ou augmentés X

En général modérément augmentée

La biologie est pauvre en orientation, la CRP est constante mais modérément augmentée, l'hyperleucocytose à PNN est possible ; pas d'autres signes indirects à rechercher, concentrez-vous surtout sur la bactériologie Réponse 11 (9 points) N°

Réponses

OK

A

Des radiographies normales éliminent le diagnostic

B

À ce stade, les radiographies standards sont rarement normales

C

Le scanner ne permet pas de guider la biopsie, l'IRM est nécessaire

D

La scintigraphie est l'examen de référence dans ce cas

E

L'IRM montre un hypersignal ✓ STIR ou T1 après gadolinium

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Normales au début On dit 5–6 semaines dans l'énoncé

✓

C'est le seul intérêt du scanner : biopsie scannoguidée X X

C'est l'IRM Typique, examen clé

Retenez 2 axiomes (et PCZ du Collège) : radiographies standards normales au début jusqu'à 4 semaines, IRM = examen le plus pertinent Réponse 12 (6 points) N°

Réponses

OK

A

Lésions discovertébrales hyposignal T1

✓

B

Lésions discovertébrales hypersignal T2

C

Lésions discovertébrales en hypersignal prenant contraste au gadolinium

PCZ

SCZ

Commentaires

Classique avant gadolinium Pas de coupe T2 donnée

✓

X

T1 gadolinium

CORRIGÉS

417

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

D

Érosions discovertébrales visibles au scanner en coupe sagittale

E

Érosions discovertébrales visibles au scanner en coupe frontale

OK

PCZ

SCZ

X

Commentaires

C'est une coupe frontale

Image impressionnante à retenir

✓

Entraînez-vous sur les séquences d'IRM Réponse 13 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Hémocultures

✓

X

SCZ

Commentaires

À répéter ++++

B

Ponction discovertébrale

✓

X

Examen de référence, indispensable

C

Frottis sanguin

D

Biopsie ostéomédullaire

E

Ponction lombaire

Qu'auriez-vous recherché ? X

Infection du disque et du corps mais pas d'infection médullaire Risqué !

Retenez que vous ne pourrez jamais vous passer d'hémocultures répétées et d'une biopsie discovertébrale (la plus rentable) ; il faut le germe pour pouvoir traiter efficacement N'oubliez pas de prélever la porte d'entrée Réponse 14 (7 points) N°

Réponses

OK

A

Immobilisation par décubitus prolongé au moins 4 semaines

B

Anticoagulation efficace

C

Chirurgie de décompression (laminectomie)

D

Corset rigide

✓

E

Antibiothérapie prolongée pendant 6–12 mois

✓

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Faux, pas de décubitus strict prolongé

Faux, anticoagulation préventive Faux, pas d'atteinte de la moelle ici on est très bas Vrai, antalgique ++ X

Vrai, BK = 9–12 mois de traitement

Grands axes : 1) antibiothérapie longue et efficace, 2) immobilisation mais pas trop stricte ni prolongée, surtout permise par le corset pour reverticaliser rapidement, 3) rééducation extrêmement importante pour lutter contre la raideur et l'amyotrophie, 4) chirurgie seulement si compression neurologique sévère ou séquelles déformations cyphotiques résiduelles Réponse 15 (6 points)

418

CORRIGÉS

N°

Réponses

OK

A

Dépistage de l'entourage par radiographie de thorax et IDR

✓

B

Dépistage des patients de la salle d'attente par scanner thoracique

C

Déclaration obligatoire à l'ARS

PCZ

SCZ

Commentaires

Enquête menée par le CLAT

Pas de scanner à tous les patients qui l'ont croisé ! ✓

X

Et à l'ARS

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

D

Déclaration obligatoire au CCLIN

E

Dépistage d'une infection VIH

OK

PCZ

SCZ

X ✓

X

Commentaires

Pas une infection nosocomiale Pour rechercher un terrain sous-jacent

Pensez à rechercher un terrain sous-jacent (type VIH) et au bilan préthérapeutique (bilan hépatique, ophtalmologique, ß-hCG si femme, VIH, VHC, VHB) Liste des items traités Item 93 – UE 4 – Radiculalgies et syndrome canalaire Item 153 – UE 6 – Infections ostéoarticulaires de l'enfant et de l'adulte Item 155 – UE 6 – Tuberculose

DP 39 Réponse 1 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

Une infection sexuellement transmissible

✓

X

B

Une primo-infection VIH

C

Une urétrite à gonocoque

✓

Douleurs à la miction et écoulement

D

Une infection urinaire masculine type prostatite

✓

Bandelette urinaire positive

E

Un chancre mou

Terrain Pas d'argument en particulier

X

Pas de lésion cutanéomuqueuse

Homme jeune avec une possibilité de rapports sexuels multiples et un contexte festif : vous devez craindre une IST ; la BU est positive, évoquant une infection urinaire ; tant que vous n'avez pas sa température, vous ne pouvez pas vous orienter vers une prostatite ou une urétrite Réponse 2 (7 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

À une urétrite à Chlamydia trachomatis

✓

X

B

À une urétrite à Neisseria gonorrhoeae

✓

C

À une prostatite à E. coli

D

À une prostatite à VIH

E

À une urétrite à papillomavirus

SCZ

Commentaires

Tableau typique À évoquer de principe devant une urétrite de l'homme jeune Pas de fièvre, pas le tableau X Pas d'urétrite connue à HPV

Tableau d'urétrite : IU masculine sans fièvre ; chez l'homme jeune, vous devez penser à gonocoque et Chlamydia trachomatis ; devant des rapports il y a plusieurs semaines et un écoulement clair, il faut pencher pour Chlamydia ; un gonocoque vous aurait donné une urétrite franche avec un écoulement purulent et épais, et des rapports dans les 2–10 jours précédents Réponse 3 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Biantibiothérapie minute

✓

X

B

Azithromycine intramusculaire + C3G per os

C

Azithromycine per os + C3G intramusculaire

SCZ

Commentaires

Traitement curatif des 2 germes Macrolides PO et C3G IM

✓

Macrolides per os et C3G IM

CORRIGÉS

419

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

D

Fluoroquinolone en dose unique per os

E

Amoxicilline 21 jours per os

OK

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Pas de dose unique de fluoroquinolones Pas efficace sur ces germes

Cibler gonocoque (cocci Gram négatif) par des C3G et Chlamydia (intracellulaire) par des macrolides, en dose unique per os, à prendre devant le médecin Réponse 4 (9 points) N°

Réponses

OK

A

Conjonctivite aiguë

✓

B

Urétrite aiguë

✓

C

Monoarthrite aseptique

✓

D

Uvéite antérieure aiguë

E

Prostatite aiguë

PCZ

SCZ

Commentaires

Tableau de Fiessinger-Leroy-Reiter Contexte d'urétrite à Chlamydia X

Tableau de Fiessinger-Leroy-Reiter X

Uvéite dans les SpA mais pas typique de l'arthrite réactionnelle Urétrite associée au tableau

Devant urétrite à Chlamydia, arthrite aseptique et conjonctivite aiguë, penser à une arthrite réactionnelle dans le cadre d'un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter Réponse 5 (6 points) N°

Réponses

A

Ponction articulaire des deux genoux

OK

B

Ponction articulaire en urgence pour examen du liquide articulaire

✓

C

Radiographies du genou droit

✓

D

Scanner du genou droit

E

Échographie du genou droit

PCZ

SCZ

X X

Commentaires

On ne ponctionne que le genou gonflé Tout genou gonflé doit être ponctionné

À la recherche de lésions sous-jacentes et d'un diagnostic différentiel X

Pas nécessaire Ponction sans guidage échographique

Tout genou gonflé doit être ponctionné en urgence pour examen du liquide articulaire ; entraînez-vous pour maîtriser ce geste Réponse 6 (8 points) N° Réponses

OK

A

À une hémarthrose

B

À un syndrome de Stauffer

C

À une arthrite septique

D

À une spondyloarthrite

✓

E

À un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter

✓

PCZ

SCZ

Commentaires Pas assez d'hématies

X

Rien à voir (cholestase du cancer du rein) Aseptique Arthrite réactionnelle = sous-type de SpA

X

Urétrite conjonctivite, arthrite aseptique

Au sein des spondyloarthropathies, vous pouvez retrouver l'arthrite réactionnelle qui dans sa forme la plus complète réunit une arthrite aseptique, une urétrite et une conjonctivite ; germes les plus fréquemment remontrés dans l'urétrite ou la diarrhée : Chlamydia trachomatis, Shigella, Yersinia, Salmonella et Campylobacter

Réponse 7 (7 points)

420

CORRIGÉS

N°

Réponses

OK

A

Le gène HLA B27 est impliqué dans les arthrites réactionnelles dans plus de 50 % des cas

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

50 à 95 % des cas

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

B

Le gène HLA B57 est impliqué dans les arthrites réactionnelles dans moins de 10 % des cas

C

L'évolution de l'atteinte articulaire est spontanément favorable dans 10 % des cas

D

L'évolution de l'atteinte articulaire devient chronique dans 90 % des cas

E

L'atteinte articulaire peut évoluer vers une spondylarthrite ankylosante

OK

✓

PCZ

SCZ

Commentaires

X

Chronicisation seulement dans 10–20 % des cas

X

Possible mais rare

Retenez : prédominance d'HLA B27 = fréquemment cette mutation, et chronicisation rare mais possible évolution vers spondyloarthrite ankylosante

Réponse 8 (8 points) N°

Réponses

OK

A

Une spondyloarthropathie

✓

B

Une spondylarthrite ankylosante avec atteinte axiale et périphérique

✓

C

Un lupus érythémateux systémique

D

Un rhumatisme psoriasique

E

Une sarcoïdose systémique avec atteinte articulaire et extra-articulaire

PCZ

SCZ

Commentaires

Le patient a déjà eu une atteinte (arthrite réactionnelle) qui peut évoluer X

Typique

Pas d'atteinte cutanée, pas le tableau typique X

Pas d'atteinte périphérique typique Pas typique (polyarthrite, pas d'atteinte axiale)

Antécédent d'arthrite réactionnelle (qui fait partie des spondyloarthropathie et peut évoluer dans 10–20 % des cas vers une spondylarthrite ankylosante) + terrain HLA B27 + antécédent chez le frère + clinique : atteinte axiale avec syndrome pelvirachidien, irradiation dans les membres inférieurs = sciatique tronquée, atteinte enthésitique au talon et atteinte extra-articulaire avec l'uvéite

Réponse 9 (6 points) N°

Réponses

OK

A

À une talalgie inflammatoire du premier pas

✓

B

À un kyste du tendon calcanéen typique

C

À une enthésopathie inflammatoire

D

À une douleur mécanique tendineuse

E

À une atteinte extraarticulaire d'une spondylarthrite

PCZ

SCZ

Talalgie typique X

✓

X

Pas de rapport = enthésite, typique

X ✓

Commentaires

Douleur inflammatoire : entraînez-vous à interroger sur l'horaire de la douleur Un des critères diagnostiques

Atteinte caractéristique des spondyloarthrites : l'enthésopathie inflammatoire périphérique, talalgie inflammatoire du premier pas, le matin qui s'améliore au cours de la journée CORRIGÉS

421

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 10 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

À une uvéite antérieure aiguë

✓

X

SCZ

Commentaires

B

À une uvéite postérieure aiguë

C

À une conjonctivite bactérienne

N'aurait pas de baisse d'acuité visuelle

D

À une conjonctivite virale

N'aurait pas de baisse d'acuité visuelle

E

À une iridocyclite aiguë

Œil rouge douloureux avec baisse de l'acuité visuelle X

L'œil ne serait pas rouge

= synonyme d'uvéite antérieure aiguë

✓

Devant un œil rouge douloureux avec baisse de l'acuité visuelle et plusieurs épisodes sur un terrain HLA B27 : uvéite antérieure aiguë à coup sûr ; vous retrouverez à l'examen physique un œil rouge, une rougeur péricornéenne avec un cercle périkératique, une cornée claire non ulcérée, une pupille en myosis Réponse 11 (7 points) N°

Réponses

OK

PCZ

A

Il s'agit d'un critère de gravité

✓

X

B

Il s'agit d'un critère de bon pronostic

C

Il s'agit d'un syndrome articulaire périphérique

D

Il s'agit d'une atteinte rachidienne axiale

E

Il s'agit d'une atteinte enthésopathique

SCZ

Commentaires

Tous les points sont là = grave X Peut être classé en axial également, donc peu de points

✓

Mais classé en axial par certains, donc pas pénalisé Atteinte articulaire

Coxite fréquente, redoutable, grave et à rechercher ++++, classée en périphérique (Collège) ou dans les atteintes axiales par d'autres ; 1) syndrome pelvirachidien = axial = sacro-iliaque et dorsolombalgies, 2) syndrome articulaire périphérique = oligoarthrite des membres inférieurs et coxite, 3) atteinte enthésopathique périphérique = enthésite, dactylite, thorax, 4) signes extra-articulaires Réponse 12 (6 points) N°

Réponses

A

HAQ

B

DAS 28

C

BASFI

D

BASDOI

E

SPA

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

Dans la PR ✓

X

Dans la PR

X

N'existe pas

X N'existe pas

Indice fonctionnel BASFI (Bath Ankylosing Functionnal Index) : autoquestionnaire qui permet d'évaluer régulièrement les patients, remplissez-le avec eux pour vous en souvenir et suivez l'évolution du score au cours de la pathologie Réponse 13 (6 points)

422

CORRIGÉS

N°

Réponses

OK

PCZ

A

D'amylose AA

✓

X

B

D'amylose AL

C

De dépôts de chaînes légères

SCZ

Commentaires

Typique des maladies inflammatoires chroniques X

Amylose AL : penser myélome, chaîne légère Amylose AL

mes notes 

RHUMATOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

D

D'atteinte potentiellement fatale

✓

Par atteinte rénale ou cardiaque

E

De dépôts de protéine SAA

✓

Inflammatoire

Causes principales actuelles d'amylose AA : maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthropathies, maladies auto-inflammatoires) les infections chroniques (DDB, tuberculose) ou tumeurs ; il s'agit d'un dépôt tissulaire de fragments de la protéine SAA (protéine de l'inflammation) Réponse 14 (6 points) N°

Réponses

OK

PCZ

SCZ

Commentaires

A

À des nodules de Heberden

X

Auraient pu ressembler mais seraient des nodules de Bouchard arthrosiques car proximaux et non distaux

B

À des nodules sarcoïdosiques

C

À un tophus goutteux

D

À un tophus syphilitique

Typique ici de goutte

E

À une tumeur cartilagineuse

Même si vous ne pouvez pas l'éliminer

Pas de nodules sous-cutanés de cette sorte ✓

X

Typiques

La goutte est une des complications de l'insuffisance rénale terminale, par accumulation d'acide urique ; le tophus que vous voyez sur cette photo est typique Réponse 15 (6 points) N°

Réponses

OK

A

AINS

B

Colchicine

C

Allopurinol

✓

D

Corticoïdes per os

✓

E

Méthotrexate

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Contre-indiqués par l'insuffisance rénale Difficile à manier à cause de l'IR

X

Doses à adapter Efficaces et non toxiques pour le rein X

Pas d'indication dans la goutte

Pour le goutteux insuffisant rénal : traiter la douleur mais AINS contre-indiqués, colchicine dangereuse (risque de myopathie et neuropathie, à éviter) mais corticoïdes très efficaces et non contre-indiqués =  traitement de choix de la crise dans ce cas ; traitement de fond : adapter l'allopurinol à la clairance, ici