Pôle thoracique : Cardiologie/Pneumologie/Réanimation et urgences: Apprendre et raisonner pour les ECNi 2294748611, 9782294748615

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Collection Focus ECNi sous la direction de Laurent Sabbah

Pôle thoracique : Cardiologie/ Pneumologie/ Réanimation et urgences Apprendre et raisonner pour les ECNi Laurent Sabbah Praticien hospitalier, Hôpital Necker et conférencier d’internat aux conférences Khalifa et Raphaël

Benjamin Planquette Pneumologue, Hôpital Georges Pompidou

DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGE TUE LE LIVRE

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photocopillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des GrandsAugustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

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Avant-propos Chers étudiants, chers collègues, chers amis, Les premières ECNi se sont déroulées en juin 2016… La réforme des ECN avait pour objectif principal de proposer des épreuves plus justes et plus discriminantes : en effet, pour la première fois depuis des années, elles se sont déroulées avec une correction automatique, assurant un traitement des copies le plus équitable possible. L’objectif de cet ouvrage, comme celui de tous ceux de la collection, est de préparer aux mieux ces épreuves en proposant : – Une série de dossiers progressifs (20 par spécialité) conformes au format des nouvelles ECNi (15 questions par dossier, 5 items par question), couvrant l’ensemble du programme, et créés par des auteurs DES en fin d’internat, chefs de clinique, praticiens hospitaliers ou professeurs agrégés et chefs de service… Ces dossiers proposent un déroulé de réponses détaillé avec code couleur offrant différents types d’information ; – Une batterie de questions isolées (200 par spécialité) ; – Une iconographie variée et « tombable ». Tous les auteurs sont conférenciers d’internat chevronnés, auteurs de dossiers pour la base SIDES, enseignants en faculté. La particularité de cette collection est de proposer aux étudiants un entrainement par « pôles de spécialités », en phase avec le terrain. Ainsi, la cardiologie est présentée avec la réanimation et la pneumologie. Laurent Sabbah

AvAnt-propos

V

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Table des matières Avant-propos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Table des compléments en ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V IX XI

ÉNONCÉS Cardiologie Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 41

Pneumologie Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Réanimation – Médecine d'urgence Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

CORRIGÉS Cardiologie Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Pneumologie Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

Réanimation – Médecine d'urgence Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391

TABLE DES MATIÈRES

VII

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Table des compléments en ligne Des compléments numériques, vidéos, sont associés à cet ouvrage. Ils sont indiqués par un flashcode dans le texte. Ces flashcodes donnent un accès rapide à chacun. Pour accéder à ces compléments, connectez-vous sur : http://www.em-consulte.com/e-complement/474861 et suivez les instructions pour activer votre accès.

DP 2-Q 10. Coronarographie : réseau coronaire gauche normal.

DP 3-Q 10. Échographie cardiaque transthoracique : valve aortique calcifiée coupe apicale 5 cavités.

DP 4-Q 5. Échographie cardiaque transthoracique, coupe apicale 4 cavités : rupture de cordage de la petite valve mitrale.

DP 5-Q 15. Échographie cardiaque transœsophagienne : auricule gauche libre.

DP 6-Q 3. Échographie cardiaque transthoracique, coupe 4 cavités : cardiopathie dilatée biventriculaire sévère.

DP 10-Q 9. Échographie cardiaque transthoracique, coupe apicale 5 cavités : insuffisance aortique centrale.

DP 11-Q 6. Coronarographie : sténose serrée de l’IVA proximale.

DP 13-Q 8. Échographie cardiaque transthoracique parasternale grand axe : calcifications des sigmoïdes aortiques.

DP 13-Q 11. Coronarographie sténose serrée de l’IVA proximale.

DP 13-Q 14. Échographie cardiaque transthoracique, coupe petit axe : épanchement péricardique compressif.

DP 14-Q15. Échographie cardiaque transthoracique, coupe apicale 4 cavités : cardiopathie hypertrophique.

DP 15-Q 13. Échographie cardiaque transthoracique, coupe apicale 4 cavités : épanchement péricardique compressif.

DP 20-Q 6. Échographie cardiaque transthoracique, coupe apicale 4 cavités : dilatation du ventricule droit avec insuffisance tricuspide centrale massive.

Table des complémenTs en ligne

IX

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Abréviations ACE ADO ADP AINS ALAT ALD AMM AOD AOMI ARA2 ASAT ASP ATP AVK BAV BB BGN BK BMI BMR BNP BPCO CD CEE C3G CIVD CMV CPAP CPK CPT CRP CV CVF DEP DFG DID DLCO DNID DTD DTS EAL ECA ECBC ECBU ECG ECLS EEG EFR EPO

antigène carcino-embryonnaire antidiabétique oral adénosine diphosphate anti-inflammatoire non stéroïdien alanine-aminotransférase affection de longue durée autorisation de mise sur le marché anticoagulant oral direct artériopathie oblitérante des membres inférieurs antagoniste du récepteur de l'angiotensine 2 aspartate aminotransférase abdomen sans préparation adénosine triphosphate antivitamine K bloc auriculo-ventriculaire bloc de branche bacille gram négatif bacille de Koch body mass index bactérie multirésistante brain natriuretic peptid bronchopneumopathie chronique obstructive coronaire droite (artère) choc électrique externe céphalosporine de 3e génération coagulation intravasculaire disséminée cytomégalovirus continuous positive airway pressure créatine kinase capacité pulmonaire totale C-réactive protéine capacité vitale capacité vitale forcée débit expiratoire de pointe débit de filtration glomérulaire diabète insulinodépendant diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide ou capacité de diffusion du monoxyde de carbone diabète non insulinodépendant diamètre télédiastolique diamètre télésystolique évaluation lipidique enzyme de conversion de l'angiotensine examen cytobactériologique des crachats examen cytobactériologique des urines électrocardiogramme extracorporal life support électroencéphalogramme exploration fonctionnelle respiratoire érythropoïétine AbréviAtions

XI

ESC ETO ETT EVA FC FEVG FFR FMT FR GB GDS GDS VSAA GGT GINA HAS Hb HBPM HDL HGT HNF HSA HTA Hte HTP HTP-PE IAH IDR IEC IGRA IMC INCA INR IPS IRM IVA IVD IVSE LBA LDH LDL MAPA MVO2 NFS NSE OAP OMS PA PAL PAM PAP PAPO PAPS PAS PCT

XII

European Society of Radiology échographie transœsophagienne échographie cardiaque transthoracique évaluation visuelle analogique fréquence cardiaque fraction d'éjection du ventricule gauche fractional flow reserve fréquence cardiaque maximale théorique fréquence respiratoire globule blanc gaz du sang gaz du sang en ventilation spontanée et air ambiant gammaglutamyl-transférase Global initiative for asthma Haute Autorité de santé hémoglobine héparine de bas poids moléculaire high-density lipoprotein ou protéine de haute densité hémoglucotest héparine non fractionnée hémorragie sous-arachnoïdienne hypertension artérielle hématocrite hypertension pulmonaire hypertension pulmonaire post-embolique index d'apnée hypopnée intradermoréaction inhibiteur de l'enzyme de conversion interferon gamma release assay indice de masse corporelle Institut national du cancer international normalized ratio indice de pression systolique imagerie par résonance magnétique interventriculaire antérieure (artère) intraveineuse directe intraveineuse à la seringue électrique lavage broncho-alvéolaire lactate déshydrogénase low-density lipoprotein ou protéine de basse densité mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures myocardial oxygen consumption ou consommation cardiaque en oxygène numération-formule sanguine neuron specific enolase œdème aigu du poumon Organisation mondiale de la santé pression artérielle phosphatase alcaline pression artérielle moyenne pression artérielle pulmonaire pression artérielle pulmonaire occluse pression artérielle pulmonaire systolique pression artérielle systolique procalcitonine

AbréviAtions

PEP PIC PLS PNN PPC PPC PTD RCP RIN RIVA ROT RVA SAMU SAU SCA SCA ST– SCA ST+ SEES SFHAS SGOT SPILF SPLF SUV TAVI TCA TCK TGM TP TPHA TSH TVP USI USIC VAC VCI VD VDRL VEMS VG VGM VHC VIH VIMS VNI VPP VR VS

pression expiratoire positive pression intracrânienne position latérale de sécurité polynucléaire neutrophile pression positive continue pression de perfusion cérébrale pression télédiastolique réunion de concertation pluridisciplinaire réentrée intranodale rythme idioventriculaire accéléré réflexe ostéotendineux remplacement valvulaire aortique service d'aide médicale urgente service d'accueil des urgences syndrome coronarien aigu syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST sonde d'entraînement électrosystolique société française d'hypertension artérielle sérum glutamo-oxaloacétate transférase Société de pathologie infectieuse de langue française Société de pneumologie de langue française standard uptake value transcatheter aortic valve implantation ou remplacement valvulaire aortique percutané temps de céphaline activé temps de céphaline kaolin teneur globulaire moyenne en hémoglobine (teneur globulaire moyenne) taux de prothrombine T pallidum hemagglutination assay thyréostimuline thrombose veineuse profonde unité de soins intensifs unité de soins intensifs de cardiologie volume assisté contrôlé veine cave inférieure ventricule droit venereal disease research laboratory volume expiratoire maximal par seconde ventricule gauche volume globulaire moyen virus de l'hépatite C virus de l'immunodéficience humaine volume inspiré maximal par seconde ventilation non invasive valeur prédictive positive volume résiduel vitesse de sédimentation

AbréviAtions

XIII

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ÉNONCÉS

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mes notes 

CARDIOLOGIE Questions isolées QI 1 Un patient coronarien connu avec un taux de LDL-cholestérol (LDLc) à 2 g initialement vous consulte avec un taux de LDLc à 1,1 g/l sous statine à faible dose après 6 mois de traitement. Quelle(s) proposition(s) vous paraî(ssen)t correcte(s) ? … A majoration de la dose de sa statine pour obtenir LDLc  45 mm … C artériographie préopératoire systématique … D coronarographie préopératoire systématique … E endoprothèse aortique systématique

QI 8 Quelle(s) est(sont), parmi les propositions suivantes, la(les) cardiopathie(s) à haut risque d'endocardite ? … A bioprothèse aortique … B communication interventriculaire … C communication interauriculaire … D bicuspidie aortique … E prolapsus valvulaire mitral

QI 9 Dans quel(s) contexte(s) la chirurgie valvulaire en phase aiguë d'endocardite se justifie-t-elle ? … A endocardite mycotique … B abcès annulaire aortique … C communication interventriculaire secondaire … D végétation aortique de plus de 1 cm … E endocardite à staphylocoque doré méthy-R

QI 10 Parmi les signes suivants, quel(s) est(sont) les signe(s) ECG classique(s) de tamponnade ? … A alternance électrique … B tachycardie sinusale … C microvoltage … D sus-décalage de ST systématisé avec miroir … E complexes de fusion

QI 11 Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) classique(s) d'insuffisance cardiaque à débit élevé ? … A fistule artérioveineuse … B hypothyroïdie … C carence en thiamine … D maladie de Paget … E sclérodermie 4

ÉNONCÉS

mes notes 

CARDIOLOGIE  Questions isolées QI 12 Quelle(s) cause(s) doit-on chercher en cas de présence de cardiopathie dilatée hypokinétique à coronaires saines ? … A hyperthyroïdie … B hypothyroïdie … C hémochromatose … D sarcoïdose … E VIH QI 13 L'HTA résistante est définie par une résistance à (une ou plusieurs réponses possibles) : … A une quadrithérapie antihypertensive … B une trithérapie antihypertensive … C un traitement comportant un diurétique … D un traitement comportant un ARA2 … E un traitement comportant un IEC QI 14 Que peut-on affirmer concernant les troubles de la conduction en phase aiguë de SCA ST+ inférieur ? … A ils sont observés dans plus de 25 % des cas … B un bloc auriculo-ventriculaire complet est possible, à QRS larges … C ils nécessitent de l'atropine … D ils nécessitent de l'isoprénaline (Isuprel®) … E ils sont dus à une ischémie de l'artère du nœud auriculo-ventriculaire QI 15 Un rétrécissement aortique serré asymptomatique est chirurgical si (une ou plusieurs propositions exactes) : … A la pression artérielle ne s'élève pas lors du test d'effort … B la Vmax est au repos à plus de 4 m/s … C la Vmax est au repos à plus de 6 m/s … D la fraction d'éjection du ventricule gauche est inférieure à 60 % … E la fraction d'éjection du ventricule gauche est inférieure à 50 % QI 16 Actuellement, un remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) est indiqué en cas de (une ou plusieurs propositions exactes) : … A rétrécissement aortique calcifié serré en bas débit … B rétrécissement aortique calcifié serré symptomatique avec contre-indication à la circulation extracorporelle … C insuffisance aortique par maladie annulo-ectasiante … D bicuspidie aortique … E espérance de vie > 5 ans QI 17 Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) classique(s) d'un SCA ST + inférieur ? … A l'insuffisance mitrale par dilatation annulaire … B l'insuffisance mitrale par restriction de la grande valve … C l'insuffisance mitrale par restriction de la petite valve … D la rupture septale … E l'extension au ventricule droit ÉNONCÉS

5

mes notes 

CARDIOLOGIE  Questions isolées QI 18 Qu'évoque en premier lieu un souffle systolique méso-télé-systolique ? … A une sténose aortique … B une insuffisance tricuspide … C une insuffisance mitrale … D un prolapsus valvulaire mitral … E une dilatation de l'anneau mitral QI 19 Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) une(des) cause(s) classique(s) d'insuffisances aortiques aiguës ? … A maladie annulo-ectasiante … B bicuspidie aortique … C SCA ST + antérieur … D dissection aortique … E endocardite aortique QI 20 Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) classique(s) aiguë(s) des SCA ST + antérieurs ? … A insuffisance cardiaque gauche … B insuffisance cardiaque globale … C insuffisance mitrale … D rupture septale … E épanchement péricardique QI 21 Parmi les effets des diurétiques de l'anse dans l'insuffisance cardiaque cités ci-après, lequel(lesquels) est(sont) exact(s) ? … A amélioration des symptômes … B amélioration de la mortalité … C prescrits dès le stade 2 de la NYHA … D associés à la dobutamine en cas de choc cardiogénique avec œdème aigu du poumon … E hypokaliémiants QI 22 Quelle est la meilleure solution pour un patient de 67 ans, sinusal, porteur d'un rétrécissement aortique serré symptomatique avec sténose à 60 % de l'artère interventriculaire antérieure (IVA) à la coronarographie ? … A angioplastie de l'IVA + remplacement valvulaire aortique par bioprothèse 1 mois après … B angioplastie de l'IVA et remplacement valvulaire aortique percutané en même temps … C remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique + monopontage de l'IVA en même temps … D remplacement valvulaire aortique par bioprothèse + monopontage de l'IVA en même temps … E remplacement valvulaire aortique percutané puis angioplastie de l'IVA à 1 mois QI 23 Dans la sténose aortique serrée, le test d'effort (une ou plusieurs propositions exactes) : … A est strictement contre-indiqué … B doit être remplacé par une échographie dobutamine … C doit être réalisé en USIC … D est indiqué en cas de sténose serrée coronaire associée … E est indiqué en cas de forme asymptomatique

6

ÉNONCÉS

mes notes 

CARDIOLOGIE  Questions isolées QI 24 Parmi les complications suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) classique(s) sur bioprothèse cardiaque ? … A thrombose partielle … B endocardite … C anémie par saignement occulte … D pannus fibreux … E désinsertion

QI 25 Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) possible(s) de la maladie de Barlow ? … A rupture de pilier mitral … B rupture de cordage mitral … C insuffisance mitrale même sans rupture d'appareils sous-valvulaires … D arythmies auriculaires … E accident vasculaire cérébral ischémique

QI 26 Quelle est la meilleure solution a priori pour une insuffisance mitrale chronique symptomatique sévère chirurgicale chez un homme de 68 ans ? … A remplacement valvulaire par bioprothèse … B remplacement valvulaire par valve mécanique … C plastie mitrale percutanée … D plastie mitrale chirurgicale … E remplacement valvulaire aortique percutané

QI 27 Une syncope en cas de rétrécissement aortique serré peut être due à (une ou plusieurs réponses possibles) : … A hypoperfusion cérébrale d'effort sur rétrécissement aortique calcifié … B bloc auriculo-ventriculaire par coulée calcaire … C bloc auriculo-ventriculaire dégénératif … D malaise vasovagal … E hypotension orthostatique

QI 28 On parle d'insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée lorsque (une réponse possible) : … A FEVG > 60 % … B FEVG > 50 % … C FEVG > 35 % … D FEVG > 45 % … E FEVG > 60 % et PAPS > 40 mmHg

QI 29 Parmi la liste suivante, quelles sont les 3 causes les plus fréquentes d'insuffisance cardiaque systolique ? … A cardiopathie éthylique … B cardiopathie ischémique … C cardiopathie hypertensive … D cardiopathie dilatée idiopathique … E cardiopathie aux anthracyclines ÉNONCÉS

7

mes notes 

CARDIOLOGIE  Questions isolées QI 30 Quelle est la meilleure solution en cas d'insuffisance cardiaque systolique stade 2 résiduelle sous IEC et antialdostérone chez un patient sinusal et asthmatique avec FC > 80/min et FEVG à 38 % ? … A prescription de bêtabloquants cardiosélectifs … B prescription d'un ARA2 … C pose d'un défibrillateur auto-implantable … D prescription d'ivabradine … E pose d'un pacemaker de resynchronisation

QI 31 Concernant la bicuspidie aortique (une ou plusieurs propositions exactes) : … A elle est la cardiopathie congénitale la plus fréquente … B elle est la cardiopathie congénitale la moins fréquente … C elle peut générer des insuffisances aortiques … D elle peut générer des rétrécissements aortiques … E elle peut générer des anévrismes aortiques

QI 32 Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) auscultatoire(s) possible(s) en cas d'insuffisance cardiaque gauche en fibrillation atriale ? … A galop de sommation … B éclat du B2 … C B3 … D B4 … E fluttering diastolique de la mitrale

QI 33 Quelle(s) est(sont) la(les) condition(s) de prescription d'un remplacement valvulaire aortique percutané en cas de rétrécissement aortique calcifié serré symptomatique ? … A espérance de vie > 1 an … B espérance de vie > 5 ans … C contre-indication à la sternotomie … D score anesthésique élevé … E souhait du patient

QI 34 Quelle(s) est(sont) l'(les) indication(s) à une chirurgie urgente dans l'endocardite infectieuse sur valve native ? … A abcès annulaire aortique sans bloc auriculo-ventriculaire … B abcès annulaire aortique avec bloc auriculo-ventriculaire … C échec de 10 jours d'antibiothérapie adaptée … D échec de 2 jours d'antibiothérapie adaptée … E fuite valvulaire aiguë mal tolérée

QI 35 Quel(s) est(sont) l'(les) effet(s) bénéfique(s) attendu(s) des bêtabloquants dans l'insuffisance cardiaque ? … A baisse de mortalité … B baisse de morbidité … C baisse de la fréquence cardiaque … D effet antiarythmique … E aucun de ces effets 8

ÉNONCÉS

mes notes 

CARDIOLOGIE  Questions isolées QI 36 En cas de fibrillation atriale depuis moins de 48  heures compliquée d'accident ischémique transitoire, quelle est la meilleure solution ? … A réduction d'emblée sans échographie transœsophagienne (ETO) car  60 % asymptomatique … C lésions symptomatiques (AIT) en rapport avec une sténose de 60 % … D récidive d'accident ischémique transitoire sous antiagrégant … E récidive d'accident ischémique transitoire sous statine + antiagrégant QI 86 Un homme de 75 ans gros fumeur bénéficie d'une coronarographie au décours d'un angor stable avec lésions tritronculaires sévères et indication de pontage. Quel bilan préopératoire est indispensable ? … A Doppler artériel carotidien … B radio des sinus … C panoramique dentaire … D hémocultures … E épreuves fonctionnelles respiratoires

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ÉNONCÉS

mes notes 

CARDIOLOGIE  Questions isolées QI 87 Un homme de 75  ans hypertendu, diabétique et fumeur consulte pour une claudication en rapport avec une sténose serrée fémorale profonde droite. Le bilan vasculaire complet trouve un anévrisme de l'aorte abdominal à 55 mm, une sténose carotidienne gauche à 80 % asymptomatique. Vous décidez d'évaluer le statut coronaire… quelle(s) solution(s) vous semble(nt) à discuter ? … A test d'effort … B échographie cardiaque à la dobutamine … C IRM à la dobutamine … D coronarographie d'emblée … E échographie d'effort QI 88 Quelle lésion traiter en premier chez un patient polyvasculaire avec lésions coronaires tritronculaires, anévrisme de l'aorte abdominale asymptomatique de 55 mm, artériopathie des membres inférieurs, sténose carotidienne gauche à 80 % ? … A coronaire … B carotide … C anévrisme … D membres inférieurs … E tout en même temps QI 89 Quel(s) est(sont) l'(les) effet(s) du tabagisme au niveau artériel pour expliquer l'athérome ? … A baisse du HDLc … B baisse de la viscosité sanguine … C majoration du CO circulant … D spasme coronaire … E hausse du LDLc QI 90 Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) concernant les dyslipidémies ? … A il s'agit du facteur de risque cardiovasculaire le plus important … B elles sont moins à risque cardiovasculaire que le tabagisme actif … C un niveau bas de HDLc est un facteur de risque … D l'hypertriglycéridémie est un facteur de risque d'athérome … E elles sont le plus souvent génétiques QI 91 Concernant l'HTA essentielle, quelle(s) est(sont) l'(les) affirmation(s) vraie(s) ? … A elle est moins fréquente que l'HTA secondaire … B elle présente un risque cardiovasculaire proportionnel aux chiffres de pression artérielle … C elle est présente chez plus de 70 % des patients de plus de 65 ans … D elle est présente chez plus de 50 % des plus de 65 ans … E elle peut être diastolique isolée QI 92 Concernant le diabète comme facteur de risque cardiovasculaire, quelle(s) est(sont) l'(les) affirmation(s) vraie(s) ? … A le DNID est plus prévalent que le DID comme facteur de risque cardiovasculaire … B il est défini par une glycémie à jeun > 1,2 g/l à 2 reprises … C il est défini par une glycémie > 2 g/l … D le diabète insulinodépendant (DID) correspond à plus de 50 % des diabètes … E le diabète non insulinodépendant (DNID) correspond à plus de 80 % des diabètes ÉNONCÉS

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mes notes 

CARDIOLOGIE  Questions isolées QI 93 Quels éléments font partie de la définition du syndrome métabolique chez un homme ? … A IMC > 25 … B IMC > 30 … C triglycérides > 1,5 g/l … D LDLc > 1,4 g/l … E diabète non insulinodépendant (DNID)

QI 94 Que doit comporter le traitement secondaire après un SCA ST + à fraction d'éjection du ventricule gauche de 50 % ? … A IEC … B statine … C bêtabloquant … D dérivé nitré … E aspirine

QI 95 Parmi les patients suivants, lequel(lesquels) considère-t-on à très haut risque cardiovasculaire nécessitant un abaissement du LDLc à moins de 0,7 g/l ? … A ayant eu un accident coronarien … B DID + HTA … C DNID + micro-albuminurie … D insuffisance rénale avec clairance à 40 ml/min/m2 … E hypercholestérolémie familiale

QI 96 Concernant la prescription de substituts nicotiniques pour le sevrage tabagique après un accident coronarien (une ou plusieurs réponses possibles) : … A possibilité de prescription de substituts nicotiniques per os … B possibilité de prescription de substituts nicotiniques inhalés … C possibilité de prescription de substituts nicotiniques transdermiques … D possibilité d'association avec le bupropion … E doivent être débutés à distance de l'accident coronarien

QI 97 Quel(s) dosage(s) comporte(nt) l'évaluation lipidique (EAL) biologique ? … A dosage direct du HDLc … B dosage direct du LDLc … C dosage direct des triglycérides … D calcul du LDLc … E dosage direct du cholestérol total

QI 98 Quel(s) est(sont) la(les) valeur(s) normale(s) d'un bilan lipidique ? … A LDLc  0,6 g/l … C triglycérides  220/120 mmHg … E fibrillation atriale rapide QI 113 Lors d'une coronarographie, comment caractérise-t-on l'artère interventriculaire antérieure ? … A parcourt le sillon interventriculaire antérieur … B contourne la pointe … C donne des septales … D donne des marginales … E donne des diagonales QI 114 Vous décidez au décours d'une coronarographie de réaliser une ventriculographie pour évaluer la fraction d'éjection du ventricule gauche… quel(s) en est(sont) le(s) risque(s) et la(les) contre-indication(s) majeur(s) ? … A thrombus intraventriculaire gauche … B thrombus intra-auriculaire gauche … C accident vasculaire cérébral ischémique … D insuffisance rénale aiguë … E allergie à l'iode QI 115 Quelle(s) est(sont) aujourd'hui la(les) technique(s) habituelle(s) pour affirmer le caractère « ischémiant » d'une sténose coronaire ? … A fractional flow reserve (FFR) lors de la coronarographie … B échographie endocoronaire … C scintigraphie myocardique … D coroscanner … E IRM de stress QI 116 Quel(s) traitement(s) médicamenteux anti-ischémique(s) est(sont) utilisable(s) en 1re ligne chez un patient porteur d'un angor stable, avec FEVG normale et une FC > 80/min ? … A aténolol … B bisoprolol … C ivabradine … D vérapamil … E amlodipine ÉNONCÉS

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CARDIOLOGIE  Questions isolées QI 117 Quelle(s) molécule(s) est(sont) utilisée(s) à visée antiangineuse afin d'éviter l'échappement aux dérivés nitrés per os ? … A dérivés nitrés en patch … B donneurs de NO … C bêtabloquants … D inhibiteurs calciques … E activateurs potassiques

QI 118 Quelle(s) est(sont) la(les) caractéristique(s) usuelle(s) de l'angor de Prinzmetal ? … A spasme coronaire … B douleur trinitro-résistante … C test aux dérivés de l'ergot de seigle positif … D rôle aggravant de l'HTA … E douleur survenant habituellement à l'effort

QI 119 Quelle(s) est(sont) la(les) caractéristique(s) usuelle(s) de l'angor de Prinzmetal ? … A douleur le plus souvent de repos … B rôle aggravant du tabac … C survenue fréquente la nuit, lors de rapports sexuels … D coronarographie toujours normale … E syndrome de Raynaud possiblement associé

QI 120 Quel(s) traitement(s) peut-on proposer à un patient sortant d'hospitalisation pour un angor de Prinzmetal avec plaque à 40 % sur l'artère interventriculaire antérieure, dont le spasme a été authentifié ? … A aspirine … B statine … C dérivé nitré … D inhibiteur calcique … E bêtabloquant non cardiosélectif

QI 121 Quelle(s) est(sont), parmi les caractéristiques suivantes, celle(s) de la douleur angineuse du SCA sans sus-décalage de ST ? … A trinitro-résistance … B trinitro-sensibilité … C durée prolongée > 20 minutes possible … D modifications ECG percritiques toujours présentes … E élévation de troponine possible

QI 122 Quelle(s) situation(s) est(sont) considérée(s) comme à très haut risque dans le SCA ST– et nécessite(nt) la réalisation d'une coronarographie en urgence ? … A trinitro-résistance … B fibrillation atriale rapide … C œdème aigu du poumon … D sus-décalage de ST … E extrasystole ventriculaire 26

ÉNONCÉS

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CARDIOLOGIE  Questions isolées QI 123 Quelle sera votre attitude concernant la coronarographie d'un patient hospitalisé pour une douleur angineuse de repos ayant disparu sous trinitrine, avec ECG normal, absence d'élévation de troponine, aux antécédents de pontage coronaire ? … A coronarographie en urgence … B coronarographie dans les 48 heures … C coronarographie dans les 24 heures … D coronarographie sans urgence (< 72 heures) … E pas de coronarographie avant un test d'ischémie QI 124 Quel(s) antiagrégant(s) plaquettaire(s) est(sont) recommandé(s) en prétraitement, dans le SCA ST–, chez un homme de 65 ans, au moment du diagnostic à son domicile par l'équipe du SAMU ? … A clopidogrel (Plavix®) … B prasugrel (Efient®) … C abciximab (Réopro®) … D ticagrélor (Brilique®) … E bolus d'aspirine QI 125 Quel(s) anticoagulant(s) est(sont) recommandé(s) en traitement du SCA ST– en urgence en cas de fonction rénale normale ? … A fondaparinux … B héparine non fractionnée … C HBPM … D bivalirudine … E rivaroxaban QI 126 Quelle(s) est(sont) la(les) caractéristique(s) du sus-décalage de ST lors d'un SCA ST+ ? … A systématiquement accompagné d'un miroir … B concavité supérieure … C > 2 mm en précordiale … D peut être masqué par un bloc de branche droit … E doit être systématisé à au moins 2 dérivations contiguës QI 127 Parmi les marqueurs biologiques de la nécrose suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui peu(ven)t s'élever dans les 4 premières heures d'un infarctus du myocarde ? … A myoglobine … B CPK-MB … C LDH … D troponine … E SGOT QI 128 Quelle est votre attitude en cas de douleur thoracique constrictive de repos persistante après Natispray® avec à l'ECG un bloc de branche gauche complet chez un homme de 60 ans avec une PAS de 130 mmHg ? … A coronarographie si troponine ultrasensible élevée … B coronarographie en urgence … C mise sous dérivés nitrés à la seringue électrique … D mise sous double antiagrégation plaquettaire … E anticoagulation préventive ÉNONCÉS

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CARDIOLOGIE  Questions isolées QI 129 Quel(s) antiarythmique(s) est(sont) recommandé(s) en cas de troubles rythmiques ventriculaires récidivants en phase aiguë d'un SCA ST + antérieur sans insuffisance cardiaque, avec une FEVG estimée à 50 % ? … A ivabradine … B digoxine … C bêtabloquants … D amiodarone … E lidocaïne (Xylocaïne®) IV QI 130 Parmi les caractéristiques suivantes, quelle(s) est(sont) celle(s) de l'onde Q de nécrose apparaissant au décours d'un SCA ST+ ? … A systématisée … B > 0,08 s … C > 0,04 s … D transitoire … E définitive QI 131 Les troubles de conduction au cours d'un SCA ST+ antéro-septal sont en général (une ou plusieurs réponses possibles) : … A hissiens … B supra-hissiens … C le plus souvent réversibles … D sensibles à l'atropine … E des indications à la sonde d'entraînement électrosystolique QI 132 Vous découvrez à l'auscultation un souffle en phase aiguë de SCA ST + antéro-septal évoquant une rupture septale… Quelle(s) en est(sont) la(les) caractéristique(s) majeure(s) parmi les suivantes ? … A elle est rare (< 2 % des SCA ST+) … B souffle systolique … C irradiation au creux axillaire … D irradiation en rayon de roue … E nécessite une prise en charge chirurgicale QI 133 Quelle(s) est(sont) la(les) contre-indications(s) absolue(s) à la thrombolyse parmi les suivantes ? … A chirurgie générale de moins de 7 jours … B chirurgie générale de moins de 15 jours … C chirurgie vasculaire de moins de 1 mois … D HTA non contrôlée avec PAS > 180 mmHg … E massage cardiaque QI 134 Quelle(s) molécule(s) pouvez-vous associer en phase aiguë de SCA ST + traité par thrombolyse préhospitalière ? … A clopidogrel … B ticagrélor … C héparine non fractionnée … D héparine de bas poids moléculaire … E prasugrel

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ÉNONCÉS

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CARDIOLOGIE  Questions isolées QI 135 Parmi les situations suivantes, quelle(s) est(sont) celle(s) le(s) plus à risque pour la prescription de bêtabloquants en phase aiguë d'un SCA ? … A SCA ST+ inférieur … B SCA ST+ antérieur étendu … C SCA ST+ latéral avec FEVG de 55 % … D SCA ST– inférieur … E SCA ST– antérieur

QI 136 Quelle(s) est(sont) à ce jour l'(les) indication(s) à la prescription d'éplérénone au décours d'un SCA ST + ? … A FEVG  2 mm en V1 … B une onde P > 2 mm en D2 … C une onde P bifide en D2 … D une onde P > 2,5 mm en amplitude en D2 … E une onde P biphasique en D2

QI 182 La présence d'un bloc de branche gauche complet à l'ECG de surface chez un patient suivi pour une insuffisance cardiaque sur cardiopathie dilatée à coronaires saines (une ou plusieurs réponses possibles) : … A est corrélé à une surmortalité … B traduit un asynchronisme électrique … C traduit un asynchronisme auriculo-ventriculaire … D implique la mise en place d'un pacemaker triple chambre … E contre-indique les bêtabloquants ÉNONCÉS

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CARDIOLOGIE  Questions isolées QI 183 Dans le cadre d'une cardiopathie dilatée à coronaires saines, l'IRM (une ou plusieurs réponses possibles) : … A est le gold standard pour la fraction d'éjection … B recherche une fibrose intramyocardique … C recherche un thrombus intraventriculaire gauche … D recherche des séquelles de myocardite … E permet de mesurer les pressions de remplissage du ventricule gauche

QI 184 Quelle(s) pathologie(s) doi(ven)t faire évoquer la présence de signes d'insuffisance cardiaque droite isolés ? … A embolie pulmonaire … B insuffisance mitrale ischémique … C communication interventriculaire … D communication interauriculaire … E endocardite tricuspide

QI 185 Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) « classique(s) » d'insuffisance cardiaque à débit élevé ? … A déficit en thiamine … B hypothyroïdie … C hyperthyroïdie … D dialyse par fistule artérioveineuse … E hémochromatose

QI 186 La prescription d'ivabradine dans l'insuffisance cardiaque chronique (une ou plusieurs réponses possibles) : … A est possible dès le stade 2 de la NYHA … B est possible en cas de fibrillation atriale … C est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale … D est licite en cas de tachycardie persistante sous bêtabloquant … E contre-indique la coprescription de bêtabloquants

QI 187 La prescription de digitalique dans l'insuffisance cardiaque chronique de type systolique (une ou plusieurs réponses possibles) : … A améliore le pronostic … B est indiquée en stade 2 de la NYHA persistant sous IEC et bêtabloquants … C peut être utile en cas de fibrillation atriale permanente … D est potentiellement dangereuse par arythmie ventriculaire … E est strictement contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale

QI 188 La flécaïnide (Flécaïne®) (une ou plusieurs réponses possibles) : … A est contre-indiquée en cas de cardiopathie ischémique … B peut permettre de réduire une fibrillation atriale … C peut générer des flutters … D est contre-indiquée dans l'insuffisance cardiaque … E est un antiarythmique de classe 3 38

ÉNONCÉS

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CARDIOLOGIE  Questions isolées QI 189 La mise en place d'un défibrillateur automatique implantable en prévention primaire (une ou plusieurs réponses possibles) : … A est indiquée en cas de FEVG  25 mmHg … C une pression capillaire pulmonaire > 15 mmHg … D une pression capillaire pulmonaire  2

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ÉNONCÉS

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PNEUMOLOGIE  Questions isolées QI 308 Le pneumothorax spontané primaire (une ou plusieurs propositions exactes) : … A survient sur un poumon sain … B survient chez un sujet jeune … C révèle le plus souvent un emphysème étendu … D est la plupart du temps bénin … E récidive rarement

QI 309 Parmi les facteurs suivants, lequel(lesquels) favorise(nt) la survenue de pneumothorax ? … A tabagisme … B trajets aériens … C efforts physiques … D vieillissement … E alimentation épicée

QI 310 Quelle(s) est(sont) l'(les) indication(s) d'abstention thérapeutique devant un pneumothorax ? … A spontané secondaire … B partiel … C premier épisode … D deuxième épisode … E patient eupnéique

QI 311 Quel(s) critère(s) défini(ssen)t l'insuffisance respiratoire chronique ? … A PaO2 en air ambiant  100 ml … B variation du VEMS > 200 ml … C variation du VEMS > 300 ml … D variation du VEMS > 10 % du VEMS initial … E variation du VEMS > 12 % du VEMS initial

QI 317 Parmi les critères suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) témoignant d'une crise d'asthme sévère (asthme aigu grave) ? … A patient ne parlant que par mots … B patient assis penché en avant … C patient calme … D FR : 22/min … E mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

QI 318 Quel(s) symptôme(s) est(sont) typique(s) de la rhinite ? … A anosmie … B cacosmie … C rhinorrhée … D épistaxis … E prurit

QI 319 Quel(s) est(sont) le(s) pneumallergène(s) perannuel(s) parmi les propositions suivantes ? … A acariens … B blattes … C pollens … D moisissures … E phanères d'animaux

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ÉNONCÉS

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PNEUMOLOGIE  Questions isolées QI 320 Un asthme professionnel est fréquent chez (une ou plusieurs propositions exactes) : … A les boulangers … B les serruriers … C les plombiers … D les coiffeurs … E les agents d'entretien

QI 321 Chez un enfant suspect d'asthme, quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) différentiel(s) possible(s) ? … A bronchectasies … B mucoviscidose … C dysplasie bronchopulmonaire chez l'enfant … D bronchiolite obstructive … E lymphome

QI 322 Que comporte systématiquement le suivi périodique d'un asthme ? … A une évaluation du contrôle … B une exploration fonctionnelle respiratoire … C une évaluation de la prise du traitement … D une prise en charge des facteurs favorisants … E une adaptation thérapeutique

QI 323 Concernant le cancer du poumon (une ou plusieurs propositions exactes) : … A près de 40 000 nouveaux cas sont diagnostiqués par an … B il représente la première cause de mortalité par cancer en France … C la survie globale est de 25 % à 5 ans … D son incidence augmente chez la femme … E est représenté avant tout par les carcinomes épidermoïdes

QI 324 Concernant le risque carcinogène du tabac, quels sont les deux facteurs de risque majeurs ? … A nature du tabac (blond, brun, light) … B le tabagisme cumulé … C l'âge de début … D la durée d'exposition … E l'association au cannabis

QI 325 Parmi les manifestations suivantes, laquelle(lesquelles) peu(ven)t être un(des) syndrome(s) paranéoplasique(s) ? … A syndrome de Lambert-Eaton … B hypercalcémie … C hyperkaliémie … D hyponatrémie … E hippocratisme digital

ÉNONCÉS

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PNEUMOLOGIE  Questions isolées QI 326 Concernant la TNM des cancers du poumon (une ou plusieurs propositions exactes) : … A une tumeur de 4 cm de diamètre est classée T3 … B une tumeur envahissant la carène est classée T4 … C une tumeur de l'apex droit avec une adénopathie sous-carénaire est classée N2 … D une tumeur envahissant la paroi est classée T4 … E une tumeur accompagnée d'un second nodule dans un autre lobe du même poumon est classée T4 QI 327 Parmi les maladies suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) une(des) cause(s) de pneumonies interstitielles diffuses chroniques ? … A pneumocystose pulmonaire … B fibrose pulmonaire idiopathique … C sarcoïdose … D hémorragie intra-alvéolaire … E pneumoconioses QI 328 Quel(s) élément(s) de l'interrogatoire est(sont) systématique(s) devant un tableau de pneumonie interstitielle diffuse ? … A tabagisme … B liste des médicaments … C antécédent d'embolie pulmonaire … D antécédent d'irradiation … E expositions professionnelles et domestiques QI 329 Parmi les lésions scanographiques rencontrées au cours des pneumonies interstitielles diffuses, laquelle(lesquelles) est(sont) une(des) lésion(s) directe(s) ? … A bronchectasies de traction … B micronodules … C réticulations … D déformations scissurales … E perte de volume QI 330 Parmi les lésions scanographiques élémentaires des pneumonies interstitielles diffuses, laquelle(lesquelles) est(sont) incompatible(s) avec la fibrose pulmonaire idiopathique ? … A bronchectasies de traction … B verre dépoli … C micronodules … D épaississement septal … E rayon de miel QI 331 Parmi les atteintes interstitielles suivantes, laquelle(lesquelles) s'accompagne(nt) d'une alvéolite lymphocytaire ? … A sarcoïdose … B pneumonie organisée crytpogénique … C hystiocytose … D pneumonie d'hypersensibilité … E protéinose alvéolaire

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ÉNONCÉS

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PNEUMOLOGIE  Questions isolées QI 332 Concernant la fibrose pulmonaire idiopathique, qu'associe le tableau typique ? … A une bronchorrhée … B une dyspnée rapidement progressive … C des lésions en verre dépoli au scanner … D des lésions en rayon de miel au scanner … E un âge de plus de 50 ans

QI 333 Au cours de la sclérodermie, quelle(s) est(sont) l'(les)atteinte(s) respiratoire(s) classique(s) ? … A embolie pulmonaire … B hypertension pulmonaire … C pneumonie interstitielle … D bronchiolite … E pleurésie exsudative

QI 334 Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, quelle(s) est(sont) l'(les)atteinte(s) respiratoire(s) classique(s) ? … A hypertension pulmonaire … B nodules pulmonaires … C pleurésie … D bronchiolite … E pneumonie interstitielle

QI 335 Quelle(s) est(sont) la(les) principale(s) manifestation(s) respiratoire(s) de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (ou syndrome de Churg et Strauss) ? … A l'asthme … B la fibrose pulmonaire … C l'hypertension pulmonaire … D l'hémorragie intra-alvéolaire … E la pneumopathie à éosinophiles

QI 336 Qu'associe la maladie de Widal ? … A un asthme … B une intolérance à l'aspirine … C une intolérance aux AINS … D une polypose nasosinusienne … E une rhinite croûteuse

QI 337 Concernant les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) juste(s) ? … A le tabac empêche le contrôle de l'asthme … B le tabac inhibe l'action des stéroïdes inhalés … C le VEMS chez l'asthmatique fumeur ne décline pas plus vite que chez le non-fumeur … D les pneumonies sont plus fréquentes chez les asthmatiques fumeurs … E les agonistes bêta2 de longue durée permettent de restaurer l'activité des stéroïdes inhalés ÉNONCÉS

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PNEUMOLOGIE  Questions isolées QI 338 Parmi les examens suivants, lequel(lesquels) permet(tent) de faire le diagnostic d'embolie pulmonaire chez des patients stables hémodynamiquement avec une probabilité clinique intermédiaire ? … A scintigraphie de ventilation-perfusion … B échographie cardiaque … C échographie des membres inférieurs … D angioscanner thoracique … E D-dimères

QI 339 Quelle(s) est(sont) la(les) contre-indication(s) à la réalisation d'un angioscanner thoracique ? … A la grossesse … B l'allergie aux produits de contraste iodés … C l'âge > 85 ans … D la clairance de la créatinine  11 Question 5 Quel(s) examen(s) vous paraî(ssen)t alors utile(s) ? … A spirométrie … B gaz du sang … C TDM cervicale … D glycémie à jeun … E bilan lipidique complet

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ÉNONCÉS

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PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Question 6 Pour affirmer les apnées du sommeil, quel(s) examen(s) prescrivez-vous ? … A une oxymétrie nocturne … B une spirométrie nocturne … C une polygraphie ventilatoire … D une polysomnographie … E un test thérapeutique sous PPC nocturne Question 7 Vous prescrivez une polygraphie ventilatoire. Parmi les paramètres suivants, que mesure cet examen ? … A SaO2 … B EEG … C ECG … D flux narinaire … E mouvements thoraciques Question 8 Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) alternatif(s) à évoquer ? … A syndrome dépressif … B anorexie mentale … C syndrome des jambes sans repos … D insomnie … E narcolepsie Question 9 La polygraphie ventilatoire confirme l'existence d'une apnée-hypopnée du sommeil sévère (IAH : 39/h, Epworth : 18) sans anomalie à l'examen ORL. Quel(s) est(sont) le(s) critère(s) de gravité d'un syndrome des apnées du sommeil ? … A profondeur de la désaturation … B index d'apnée et d'hypopnée … C présence d'extrasystoles auriculaires … D IMC … E intensité de l'hypersomnolence Question 10 Vous expliquez au patient l'importance de la prise en charge rapide de son apnée. Vous lui exposez les bénéfices et lui décrivez quelques mesures simples à prendre. Parmi les traitements suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui doi(ven)t être évité(s) ? … A les antidépresseurs … B les hypnotiques … C les myorelaxants … D la phytothérapie … E les morphiniques Question 11 Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) fréquente(s) possible(s) de la maladie ? … A hypertension artérielle … B embolie pulmonaire … C fibrillation atriale … D mort subite … E convulsions Question 12 Parmi les mesures suivantes, laquelle(lesquelles) proposez-vous au patient d'adopter ? … A arrêt de la conduite automobile … B arrêt de la conduite de vélo … C activité physique régulière … D psychothérapie de soutien … E hygiène du sommeil (horaires réguliers)

ÉNONCÉS

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PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Question 13 Quel(s) traitement(s) spécifique(s) de l'apnée du sommeil vous paraî(ssen)t le(s) plus adapté(s) ici ? … A orthèse d'avancée mandibulaire … B PPC (pression positive continue) … C oxygénothérapie nocturne … D chirurgie vélo-amygdalienne … E chirurgie de by-pass Question 14 Parmi les mesures hygiéno-diététiques suivantes, laquelle(lesquelles) proposez-vous ? … A régime hypocalorique … B régime hyperprotéiné … C arrêt de la consommation d'alcool … D limiter les apports en vitamine C … E arrêt du thé et du café le soir Question 15 La prise en charge thérapeutique va permettre d'améliorer certains des paramètres suivant, lequel(lesquels) ? … A amélioration de la qualité de vie … B disparition des ronflements … C meilleur contrôle tensionnel … D baisse du risque d'accident vasculaire cérébral … E baisse du risque de syndrome coronaire DP 33 (+++) Un homme de 83 ans consulte au SAU pour une dyspnée fébrile à 39 °C évoluant depuis 3 jours dans un contexte de sinusite traitée depuis 10 jours par pristinamycine (Pyostacine®). • PA : 112/63 mmHg ; FC : 62/min ; SPO2 : 92 % ; EVA : 3 ; HGT : 7,7 mmol/l ; T : 36,8 °C. Dyspnée à la parole, toux, crépitants dans les deux bases. • CRP à 364 mg/l ; GB : 10,6 g/l ; anémie avec Hb à 11,6 g/l. BNP : 121 pg/ml. • GDS : pH : 7,43 ; PO2 : 58 mmHg ; PCO2 : 35 mmHg ; SPO2 : 91 % ; HCO3− : 24 mmol/l. Le patient est transféré dans le service pour suite de la prise en charge. Question 1

Sur cette radiographie de thorax, que voyez-vous ? … A des opacités interstitielles … B des opacités alvéolaires

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ÉNONCÉS

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PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs … C des nodules calcifiés du poumon droit … D un élargissement médiastinal … E des calcifications pleurales Question 2 Quel(s) est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ? … A œdème aigu du poumon cardiogénique … B pneumonie aiguë communautaire … C embolie pulmonaire … D hémorragie intra-alvéolaire … E pneumonie grippale Question 3 Vous avez retenu le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire et débuté céfotaxime (Claforan®) et spiramycine (Rovamycine®). L'antigénurie légionelle est négative. Néanmoins, vous êtes surpris par le caractère interstitiel des opacités. Quel examen vous paraît nécessaire d'emblée ? … A EFR complète … B lavage broncho-alvéolaire … C test de marche des 6 minutes … D scanner thoracique … E bilan d'auto-immunité Question 4 Vous décidez de reprendre l'interrogatoire du patient. Quelle(s) est(sont) la(les) question(s) pertinente(s) à poser ? … A tabagisme ? … B antécédent de néoplasie ? … C traitements en cours ? … D voyage en zone d'endémie tuberculeuse ? … E profession ? Question 5 Le patient vit avec sa femme, 2e  mariage, 1  enfant du 1er  mariage, retraité (directeur de multinationale), aide ménagère une fois par semaine. Tabagisme sevré à 8 PA. Pas d'allergie connue. • Antécédents : – médicaux : – glaucome chronique bilatéral, – dyslipidémie, – notion de sinusite chronique avec polypose nasosinusienne, – leptospirose dans l'enfance, – syndrome dépressif ; – chirurgicaux : appendicectomie ; – familiaux : un frère jumeau décédé d'une pathologie pulmonaire à 68 ans. • Traitement habituel  : trimétazidine (Vastarel®), calciférol (Dedrogyl®), brinzolamide (Azopt®), brimonidine-timolol (Combigan®), chondroïtine (Structum®), paroxétine (Deroxat®), Solacy®, fénofibrate (Lipanthyl®), pristinamycine (Pyostacine®) depuis 10 j. Quel(s) élément(s) clinique(s) précisez-vous ? … A recherche d'adénopathies … B recherche d'un syndrome sec … C recherche de ténosynovites … D recherche d'un hippocratisme digital … E recherche de lésions cutanées

ÉNONCÉS

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PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Question 6 Vous récupérez les coupes de scanner suivantes.

Sur ces coupes de scanner, que voyez-vous ? … A des épaississements septaux … B des signes de rétraction … C des lésions en verre dépoli … D une prédominance sous-pleurale des lésions … E une prédominance aux lobes inférieurs Question 7 Quel diagnostic paraît peu probable sur les données de scanner ? … A fibrose pulmonaire … B fibrose pulmonaire idiopathique … C pneumonie d'hypersensibilité … D pneumoconiose … E pneumonie dans le cadre d'un syndrome des antisynthétases Question 8 Une fibrose pulmonaire idiopathique paraît improbable sur les données du scanner. Quelle(s) est(sont) la(les) lésion(s) qui est(sont) incompatible(s) avec une fibrose pulmonaire idiopathique ? … A épaississement septal … B micronodules … C rayon de miel … D verre dépoli … E bronchectasies par traction

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ÉNONCÉS

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PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Question 9 Parmi les étiologies de pneumonies interstitielles suivantes, quelles sont les 3 plus fréquentes ? … A sarcoïdose … B pneumonie d'hypersensibilité … C fibrose pulmonaire idiopathique … D pneumonie d'une maladie de système … E asbestose Question 10 Le patient n'a aucune anomalie de l'examen clinique périphérique. Le scanner est recontrôlé à distance du phénomène infectieux et est compatible avec une fibrose pulmonaire idiopathique. Un lavage broncho-alvéolaire stérile a montré une alvéolite à PNN. Quel(s) est(sont) votre(vos) argument(s) en faveur de ce diagnostic ? … A âge du patient … B sexe masculin … C aspect des TDM … D absence de lésion périphérique … E présentation initiale par une exacerbation Question 11 Lors du bilan initial, quel(s) examen(s) est(sont) utile(s) ? … A spirométrie et pléthysmographie … B test de marche … C sérologie VIH … D dosage de l'ECA … E dosage de la fibronectine dans le LBA Question 12

DEBITS / VOLUMES MOBILISABLES CV Forcée CV MAX VEMS VEMS / CVF VEMS % CV MAX CI VRE DEMM 25–75 % DEM 75 % DEM 50 % DEM 25 % DEP VIMS

LIN

Mesure

% norme

2.44 2.63 1.68

59 57 70 121 58 55 109 98 107 86 90

[L] [L] [L] [%] [%] [L] [L]

60.33 1.76 0.88

2.02 2.02 1.76 87.01 87.01 1.37 0.65

[L / s] [L / s] [L / s] [L / s] [L / s]

0.74 3.74 1.44 –0.29 5.18

2.65 6.42 3.86 0.85 6.42

[L]

1.96

RESISTANCE DES VOIES AERIENNES s Raw Raw

[kPa.s] [kPa.s /L]

Mesure 0.38 0.13

% norme 32.6 43.1

VOLUMES PULMONAIRES NON MOBILISABLES CPT–pl CPT–He VR–pl VR–He VR/ CPT–pl VR/ CPT–He CRF–pl CRF–He

[L] [L] [L] [L] [%] [%] [L] [L]

LIN 5.59 5.59 2.21 2.21 37.77 37.77 2.73 2.73

LSN 7.89 7.89 3.56 3.56 55.67 55.67 4.70 4.70

Mesure 3.86

% norme 57

1.84

64

47.62

102

2.49

67

ÉNONCÉS

173

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PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs TRANSFERT DU MONOXYDE DE CARBONE / MONOXYDE D’AZOTE KCO KCO rb VA VArb (STPD) DLCO SB DLCOc SB DLCO rb

[mmol/min/kPa/L] [mmol/min/kPa/L] [L] [L] [mmol/min/kPa] [mmol/min/kPa] [mmol/min/kPa]

DLCO/VA [mmol/min/kPa/L] VA–SB DLCO SB DLCOc SB [mmol/min/kPa] Dm [MMOL/MIN/KPA] Vc [ML] DLNO/DLCO ratio

LIN 0.74

LSN 1.53

5.44

7.74

5.33 5.33

9.97 9.97

–1.46 5.44 6.95

3.72 7.74 6.95

27.41 50.6

28.84 50.6

Mesure

% norme

0.45 2.90 1.30 1.30 4.41 8.2 6.6

40 44 19 16 16

D'après ces explorations fonctionnelles, quel(s) diagnostic(s) retenez-vous ? … A syndrome restrictif … B syndrome mixte … C syndrome obstructif … D trouble de la diffusion … E distension Question 13 Il existe un syndrome restrictif et un trouble de diffusion importants. Quelle(s) est(sont) l'(les) autre(s) atteinte(s) pouvant s'associer à un trouble de la diffusion ? … A emphysème … B pneumothorax … C hypertension artérielle pulmonaire … D cancer pulmonaire … E asthme Question 14 Quelle(s) est(sont) la(les) conséquence(s) chronique(s) de l'hypoxémie ? … A vieillissement tissulaire … B polyglobulie … C HTA … D hypertension artérielle pulmonaire … E rétention hydrosodée Question 15 La prise en charge thérapeutique de la fibrose pulmonaire idiopathique a beaucoup évolué depuis 10 ans. Quel(s) est(sont) le(s) traitement(s) améliorant le pronostic de la fibrose pulmonaire idiopathique ? … A corticoïdes systémiques … B pirfénidone … C azithromycine … D warfarine … E nintédani

DP 34 (+) Vous prenez en charge aux urgences un jeune homme de 24 ans qui se plaint d'une douleur de l'épaule droite depuis le réveil, puis d'une dyspnée d'effort à la marche. • Antécédents : pneumothorax gauche spontané 3 ans auparavant drainé. • Mode de vie : analyste financier, en couple. Tabagisme à 5 PA non sevré. • Traitement habituel : aucun. Examen clinique • Poids : 76 kg. Taille : 186 cm. • FC : 66/min ; PA : 129/71 mmHg ; FR : 17/min ; SaO2 : 98 %. 174

ÉNONCÉS

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PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs • Apyrétique. • Eupnéique en air ambiant pas de signe de lutte murmure vésiculaire diminué à droite. Pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle. Abdomen souple indolore, pas de trouble du transit, pas de signe fonctionnel urinaire. Question 1 Quelle est la première hypothèse à évoquer ? … A embolie pulmonaire … B dissection de l'aorte … C fracture de côte … D pneumothorax … E péricardite Question 2 Vous avez évoqué un pneumothorax droit. Quel(s) est(sont) l'(les) élément(s) évocateur(s) ? … A l'antécédent de pneumothorax … B le sexe du patient … C le type de douleur … D le tabagisme … E l'auscultation pulmonaire Question 3 Pour conforter votre hypothèse diagnostique, quel(s) recherchez-vous ? … A douleur thoracique antérieure calmée par l'antéflexion … B immobilité d'un hémithorax … C baisse du murmure vésiculaire … D toux avec crachats hémoptoïques … E matité à la percussion

élément(s)

sémiologique(s)

Question 4 Quel(s) examen(s) pouvez-vous proposer en première intention pour affirmer la présence d'un pneumothorax ? … A radiographie de thorax de face en inspiration … B radiographie de face en inspiration et expiration … C TDM du thorax … D échographie du thorax … E spirométrie Question 5 Vous avez opté pour une radiographie de thorax.

ÉNONCÉS

175

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PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs À la lecture de cet examen vous (une ou plusieurs réponses possibles) : … A éliminez le diagnostic de pneumothorax … B confirmez le diagnostic de pneumothorax complet droit … C confirmez le diagnostic de pneumothorax partiel droit … D voyez une bride pleurale … E voyez un poumon pathologique avec de probables lésions d'emphysème Question 6 Vous avez confirmé le pneumothorax droit complet. Quelle va être votre prise en charge initiale ? … A abstention-surveillance et réévaluation à 24 heures … B drainage pleural droit … C symphyse chirurgicale en urgence … D oxygénothérapie haut débit … E traitement antalgique Question 7 Vous avez choisi de drainer le patient. Vous posez le drain par voie axillaire et demandez une radiographie de thorax.

Sur cet examen que voyez-vous ? … A un drain pariétal … B un drain en place … C un pneumothorax persistant … D un pneumothorax recollé … E une déviation des structures médiastinales Question 8 Vous avez considéré que votre drain était en place et que le poumon était recollé. Comment auriez-vous pu vous assurer de la perméabilité et du positionnement intrapleural de votre drain sans faire de radiographie de thorax ? … A échographie thoracique … B présence d'un bullage du drain … C auscultation pulmonaire … D présence d'une oscillation dans le drain … E aucune de ces propositions n'est pertinente 176

ÉNONCÉS

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PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Question 9 Quel(s) argument(s) justifie(nt) d'un geste local plutôt que d'une abstention ? … A l'âge du patient … B le caractère récidivant … C le caractère complet … D le caractère controlatéral … E la chirurgie de symphyse pleurale n'est pas une urgence Question 10 Vous décidez de proposer une symphyse pleurale au patient. Quel(s) est(sont) votre(vos) argument(s) ? … A âge du patient … B sexe … C profession du patient … D récidive … E atteinte controlatérale Question 11 Le patient a été opéré. Il va sortir du service. Quel(s) conseil(s) de prévention lui donnez-vous ? … A ils sont inutiles car le patient est symphysé … B pas de voyage aérien pendant 12 mois … C contre-indication à vie à la plongée sous-marine … D sevrage tabagique … E reprise progressive des activités sportives d'ici 2 à 3 semaines Question 12 Le patient vous interroge sur une maladie pulmonaire sous-jacente. Vous le rassurez. Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) fréquente(s) de pneumothorax spontanés secondaires ? … A la fibrose pulmonaire idiopathique … B la mucoviscidose … C le cancer bronchopulmonaire … D la bronchopneumopathie chronique obstructive … E l'asthme Question 13 Concernant le sevrage tabagique. Le patient présente une dépendance à la nicotine. Que pouvez-vous lui proposer ? … A des substituts nicotiniques en patch … B des substituts nicotiniques en spray sublingual … C de l'alprazolam … D du bupropion … E de la fluoxétine Question 14 Vous lui proposez des patchs de nicotine avec des interdoses en spray. Concernant ce traitement (une ou plusieurs réponses possibles) : … A il diminue les signes du sevrage … B il a une meilleure efficacité dans le sevrage contre placebo … C il est contre-indiqué en cas de comorbidités cardiovasculaires … D il n'est pas contre-indiqué chez la femme enceinte … E la posologie est adaptée au niveau de dépendance Question 15 Le patient souhaite utiliser une cigarette électronique. Quelle(s) information(s) lui délivrez-vous concernant cette option ? … A elle n'occasionne aucune combustion … B elle n'expose pas aux substances carcinogènes … C elle expose au goudron … D elle n'est pas plus efficace que les substituts nicotiniques … E elle ne peut pas être associée aux substituts nicotiniques ÉNONCÉS

177

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PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs DP 35 (+++) Dans un contexte de rhinite et de toux depuis 5 jours, Mme Y., 61 ans, consulte son médecin traitant. Elle a pris deux fois 400 mg d'ibuprofène pour des céphalées invalidantes. • Antécédents : – trouble ventilatoire obstructif post-tabagique prédominant sur les bronches distales. Emphysème ; – suspicion de syndrome d'apnées du sommeil exploré ; – syndrome dépressif ; – appendicectomie. • Mode de vie : elle vit avec son compagnon, a 2 enfants et travaille dans les assurances. Autonomie conservée, dyspnée d'effort non invalidante. Tabac à 40 PA sevré, pas d'intoxication alcoolo-tabagique. • Traitement habituel : alprazolam (Xanax®) 0,25 mg/j, fluoxétine (Prozac®) 20 mg/j, tiotropium (Spiriva®) 1 gélule/j, salbutamol (Ventoline®). Examen clinique • FC : 96/min ; PA : 102/68 mmHg ; FR : 30/min ; SaO2 : 89 % en air ambiant. • GSG : 15, fébrile à 39,5 °C. • Toux avec expectorations sales, foyer de crépitants bilatéraux. • Pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans bruit surajouté. • Abdomen souple indolore, pas de trouble du transit, pas de signe fonctionnel urinaire. • Céphalées pulsatiles unilatérales sans anomalie de l'examen neurologique. Question 1 Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ? … A pneumonie médicamenteuse … B fibrose pulmonaire exacerbée … C pneumonie aiguë communautaire … D œdème aigu du poumon … E hémorragie intra-alvéolaire Question 2 Quel(s) est(sont) le(s) premier(s) examen(s) que vous demandez ? … A radiographie de thorax … B échographie cardiaque … C échographie thoracique … D scanner thoracique … E ECG Question 3 Vous avez demandé une radiographie de thorax.

178

ÉNONCÉS

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PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Sur cet examen, que voyez-vous ? … A un épanchement pleural … B des opacités alvéolaires … C des opacités interstitielles … D une atteinte des lobes inférieurs … E une atteinte du lobe moyen Question 4 Vous avez porté le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire. Quel(s) élément(s) fait(font) suspecter une origine pneumococcique ? … A âge de la patiente … B présence de céphalées … C aspect de la radiographie de thorax … D progression sur 5 jours … E aucun de ces éléments Question 5 Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) de gravité présent(s) dans l'observation ? … A fréquence respiratoire … B pouls … C âge de la patiente … D SaO2 … E aspect de la radiographie Question 6 Quel(s) traitement(s) débutez-vous ? … A amoxicilline 1 g IVL après une hémoculture … B céfotaxime 1 g IVL d'emblée … C lévofloxacine 400 mg per os d'emblée … D spiramycine 2,5 MUI IVL d'emblée … E amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 2 g IVL après une hémoculture Question 7 Quel(s) examen(s) microbiologique(s) paraî(ssen)t utile(s) ? … A antigénurie pneumocoque … B antigénémie CMV … C recherche de grippe sur prélèvement nasopharyngé … D hémoculture … E sérologie légionelle, mycoplasme et Chlamydia Question 8 Quel(s) examen(s), parmi les suivants, est(sont) utile(s) à l'évaluation de la gravité de la pneumonie ? … A antigénurie légionelle … B NFS … C CRP … D procalcitonine … E créatininémie Question 9 Votre choix s'est porté sur une association céfotaxime-spiramycine par voie intraveineuse. Quelle(s) est(sont), parmi les propositions suivantes, celle(s) qui corresponde(nt) à votre traitement ? … A synergie antibiotique … B bactéricidie pour le céfotaxime … C voie intraveineuse car améliore la bactéricidie … D débuté au plus vite … E posologies non adaptées à la fonction rénale

ÉNONCÉS

179

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PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Question 10 Vous récupérez les résultats suivants. • GDS : pH : 7,43 ; PaO2 : 55 mmHg ; PaCO2 : 35 mmHg ; HCO3− : 24 mmol/l ; SaO2 : 91 %. • Ionogramme sanguin : sodium 131 mmol/l ; potassium 3,6 mmol/l ; protéines 60 g/l ; urée 1,6 mmol/l ; créatinine 62 μmol/l. • Bilan hépatique : ASAT : 69 UI/l ; ALAT : 88 UI/l ; PAL : 156 UI/l ; bilirubine totale : 8 μmol/l ; γGT : 131 UI/l. • NFS : GB : 13,3 G/l ; Hb : 10,7 g/100 ml ; plaquettes : 466 G/l. Quel(s) autre(s) traitement(s) est(sont) utile(s) chez votre patiente lors de la prise en charge initiale ? … A oxygénothérapie … B prednisone … C budésonide … D kinésithérapie respiratoire … E énoxaparine (Lovenox®) 40 mg Question 11 L'antigénurie légionelle est positive. D'un point de vue thérapeutique, que proposez-vous ? … A relayer le céfotaxime par de l'amoxicilline-acide clavulanique … B arrêter le céfotaxime … C arrêter la spiramycine … D substituer la spiramycine par la rifampicine … E ajouter de l'ofloxacine Question 12 Vous vous intéressez à l'apnée du sommeil déjà suspectée. Quel(s) symptôme(s) recherchez-vous ? … A cauchemars … B somnolence diurne … C ronflements … D pause respiratoire … E myoclonies d'endormissement Question 13 Parmi les examens suivants, lequel(lesquels) vous semble(nt) utile(s) ? … A Holter ECG … B Holter tensionnel … C nasofibroscopie … D polygraphie ventilatoire … E polysomnographie Question 14 La polygraphie ventilatoire confirme l'existence d'un syndrome des apnées du sommeil. Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) possible(s) de cette maladie ? … A baisse du rendement professionnel … B accident de la voie publique … C arrêt cardiaque rythmique … D démence vasculaire … E HTA Question 15 Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) vous paraî(ssen)t utile(s) ? … A arrêt du alprazolam (Xanax®) … B arrêt de la fluoxétine (Prozac®) … C PPC (pression positive continue) … D oxygénothérapie nocturne … E régime hypocalorique

180

ÉNONCÉS

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RÉANIMATION – MÉDECINE D’URGENCE Questions isolées QI 351 Quelle(s) est(sont) l’(les) indication(s) formelle(s) de l’intubation pour ventilation mécanique parmi les suivantes ? … A pneumonie aiguë communautaire grave … B encépahlopathie hypercapnique Glasgow 9 … C coma hypoglycémique … D état de mal épileptique réfractaire … E arrêt cardiaque

QI 352 Selon la définition ESICM 2011, quel est le rapport PaO2/FiO2 définissant le syndrome de détresse respiratoire aiguë ? … A rapport > 300 … B rapport  180

QI 353 Selon la définition ESICM 2011, quel est le niveau de pression expiratoire positive minimal pour la définition du syndrome de détresse respiratoire aiguë ? … A 2 cm d’eau … B 3 cm d’eau … C 5 cm d’eau … D 10 cm d’eau … E 12 cm d’eau

QI 354 Quel(s) traitement(s) doi(ven)t être proposé(s) en cas de fibrillation ventriculaire persistante après une première série de chocs électriques externes (CEE) ? … A isoprénaline … B adrénaline … C amiodarone … D seconde série de CEE … E sulfate de magnésium

QI 355 Le syndrome de détresse respiratoire aiguë exclut le diagnostic d’insuffisance ventriculaire gauche. Selon quel critère ? … A PAP systolique < 18 mmHg … B PAP moyenne < 25 mmHg

Pôle thoracique : Cardiologie/Pneumologie/Réanimation et urgences © 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ÉNONCÉS

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RÉANIMATION – MÉDECINE D’URGENCE  Questions isolées … C PAPO  1,45 mmol/l

QI 362 Parmi les médicamenteux suivants, lequel(lesquelles) est(sont) une(des) drogue(s) sédative(s) ? … A midazolam … B propofol … C sufentanil … D penthotal … E valproate de sodium

QI 363 Parmi les situations suivantes, laquelle(lesquelles) s’accompagne(nt) d’une acidose à trou anionique élevé ? … A diarrhée … B insuffisance rénale aiguë … C intoxication aux benzodiazépines … D acidocétose … E intoxication au méthanol

QI 364 Devant un tableau de méningite avec un liquide cérébrospinal à formule panachée et examen direct négatif, quel(s) antibiotique(s) prescrivez-vous ? … A céfotaxime … B amoxicilline … C pipéraciline … D rifampicine … E vancomycine

QI 365 Concernant la mort cérébrale en France, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? … A des signes de conscience peuvent persister … B l’électroencéphalogramme est utile au diagnostic … C aucun réflexe du tronc cérébral n’est présent … D une respiration faible peut persister … E le diagnostic de certitude est clinique

QI 366 Concernant l’arrêt cardiaque (une ou plusieurs propositions exactes) : … A l’asystolie est de meilleur pronostic que la fibrillation ventriculaire … B les arrêts hypoxiques sont de moins bon pronostic que les arrêts rythmiques … C l’hypothermie thérapeutique améliore la survie … D la durée de no-flow est pronostique … E la défibrillation doit être la plus rapide possible

QI 367 Parmi les critères suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui va(vont) définir une coagulation intravasculaire disséminée biologique ? … A D-dimères positifs … B anémie à 8 g/dl ÉNONCÉS

183

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RÉANIMATION – MÉDECINE D’URGENCE  Questions isolées … C thrombopénie 5 minutes … C présence de pauses respiratoires > 15 secondes

192

ÉNONCÉS

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RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE  Dossiers progressifs … D crises successives sans retour à l'état de conscience … E Glasgow < 10 Question 12 Vous retenez le diagnostic d'état de mal épileptique. Quel traitement initiez-vous en première intention ? … A clozépam … B phénytoïne … C phénobarbital … D valproate de sodium … E midazolam Question 13 Malgré l'injection de clonazépam (Rivotril®), la patiente convulse toujours cliniquement. Que décidez-vous ? … A d'intuber la patiente … B de contrôler à nouveau la glycémie … C de débuter du phénobarbital … D de débuter du propofol … E de débuter du mannitol Question 14 Vous décidez de limiter les agressions cérébrales secondaires d'origine systémique. Quel(s) objectif(s) thérapeutique(s) proposez-vous dans ce sens ? … A hypothermie thérapeutique … B SpO2 > 95 % … C PaCO2 de 35 à 40 mmHg … D PAM de 65 à 75 mmHg … E hémoglobinémie > 10 g/dl Question 15 Vous réalisez un EEG dans les suites de votre prise en charge initiale de cet état de mal. Si cet examen montre la persistance d'un état mal épileptique. Quelle(s) est(sont) l'(les) option(s) thérapeutique(s) ? … A thiopental … B valproate de sodium … C propofol … D midazolam … E phosphénytoïne

DP 37 (++) Interne de garde aux urgences, l'infirmière d'accueil et d'orientation vous demande de prendre en charge une femme de 42 ans amenée par son mari. Elle n'a aucun antécédent marquant : quelques cystites, G3P3, pas d'allergie et un cancer du côlon chez son père (coloscopie de dépistage normale 1  mois auparavant). Elle se plaint d'une dégradation de l'état général depuis 3  jours. La patiente est prostrée, assise. Elle se plaint d'asthénie, de vagues douleurs abdominales, pas de toux, de crachats, pas de céphalées. Pas de brûlure mictionnelle mais elle a vu un peu de sang dans ses urines. Son seul traitement est une contraception œstroprogestative, ses dernières règles datent de la semaine précédente. Elle vomit lorsque vous l'interrogez. Vous notez un pouls à 125/min, une PA à 85/45 mmHg, une polypnée superficielle à 21/min. La patiente est marbrée sur les deux membres inférieurs, la langue est sèche. Elle frissonne devant vous, la T° est de 39,5 °C. L'auscultation pulmonaire est normale, l'auscultation cardiaque est difficile compte tenu de la tachycardie, l'abdomen est souple sans défense avec des bruits hydroaériques. La nuque est souple et vous ne notez pas de lésions cutanées (purpura ou autre). L'infirmière vous rend une bandelette urinaire avec des leucocytes (++), des hématies (+) et des nitrites (–) ; la glycémie capillaire est à 5,9 mmol/l.

ÉNONCÉS

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RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE  Dossiers progressifs Question 1 Les marbrures de la patiente témoignent (une ou plusieurs réponses possibles) : … A d'une hypoxémie profonde … B d'une hypovolémie … C d'une défaillance ventriculaire … D d'une acidose tissulaire … E d'une hypercapnie Question 2 Quelle est la première mesure thérapeutique que vous proposez ? … A intubation-ventilation … B remplissage vasculaire … C noradrénaline … D antibiothérapie … E corticothérapie systémique Question 3 Quel(s) diagnostic(s) retenez-vous ? … A sepsis sévère … B choc septique … C endométrite … D pyélonéphrite … E appendicite Question 4 Concernant la bandelette urinaire dans les suspicions d'infection urinaire (une ou plusieurs réponses possibles) : … A il est recommandé d'en réaliser une en première intention … B la valeur prédictive positive est excellente chez la femme … C la valeur prédictive positive est excellente chez l'homme … D elle peut se substituer à l'ECBU … E l'absence de positivité pour les leucocytes et les nitrites doit faire rechercher un autre diagnostic chez une femme Question 5 Quelle(s) mesure(s) de monitorage vous semble(nt) utile(s) chez ce patient ? … A monitorage continu du pouls … B monitorage de la saturation en oxygène … C mesure de la pression artérielle rapprochée au brassard … D état de conscience … E diurèse Question 6 Après 500 ml de remplissage en débit libre, vous débutez de l'oxygène. Quel(s) est(sont) l'(les) objectif(s) ou autre(s) aspect(s) de votre prise en charge initiale ? … A SaO2 > 95 % … B PAS > 120 mmHg … C PAM > 65 mmHg … D antibiothérapie parentérale … E baisse rapide de la température Question 7 Vous proposez de prélever la patiente. Quel(s) examen(s) proposez-vous ? … A NFS … B créatinine … C TP … D gaz du sang … E lactates Question 8 L'examen cytobactériologique des urines retrouve 103 leucocytes, l'examen direct est négatif.

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ÉNONCÉS

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RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE  Dossiers progressifs Quelle antibiothérapie proposez-vous ? … A amoxicilline … B céfotaxime … C ofloxacine … D gentamicine … E métronidazole Question 9 La patiente est admise en réanimation et intubée-ventilée sur ce choc septique. Elle reste hypotendue après 1 500 cc de remplissage vasculaire. Que décidez-vous ? … A de proposer une imagerie des voies urinaires en urgence … B de modifier l'antibiothérapie débutée en urgence … C d'évaluer l'état hémodynamique à l'aide d'une échographie cardiaque … D un monitorage de la pression artérielle sanglante … E de débuter des corticoïdes par voie systémique Question 10 L'état hémodynamique reste instable malgré l'introduction de noradrénaline. L'échographie rénale n'a pas montré d'obstacle sur les voies urinaires. Pour évaluer si la patiente est encore hypovolémique, que pouvez-vous faire ? … A redoser les lactates … B tenir compte de la valeur de la pression artérielle diastolique … C de réaliser un test de lever de jambe … D de faire une mesure du delta PP (ΔPP) … E de monitorer le débit cardiaque en continu Question 11 Concernant le profil hémodynamique du choc septique (une ou plusieurs réponses possibles) : … A la pression veineuse centrale est augmentée … B le débit cardiaque peut être élevé ou abaissé … C les résistances vasculaires sont basses … D la pression capillaire est élevée … E il existe une absence de réponse aux catécholamines Question 12 Dès le lendemain matin, vous recevez la visite de l'équipe de microbiologie clinique qui vous amène 2 hémocultures complètes et un 5e flacon positif à entérocoque ? L'ECBU est négatif pour le moment. Concernant l'antibiothérapie empirique proposée (une ou plusieurs réponses possibles) : … A ne pas la modifier … B arrêter le céfotaxime … C arrêter la gentamicine … D initier de la vancomycine … E initier de l'amoxicilline Question 13 Les résultats microbiologiques font remettre en cause le diagnostic initial suspecté de pyélonéphrite aiguë communautaire. Quel(s) diagnostic(s) paraî(ssen)t probable(s) compte tenu des résultats microbiologiques ? … A salpingite … B endocardite aiguë … C plaie cutanée passée inaperçue … D appendicite … E abcès pulmonaire Question 14 Quel(s) examen(s), parmi les suivants, vous paraî(ssen)t pertinent(s) ? … A hystéroscopie … B cystoscopie … C coloscopie ÉNONCÉS

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RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE  Dossiers progressifs … D TDM abdomino-pelvienne … E échographie cardiaque transœsphagienne Question 15 Vous évoquez le diagnostic d'endocardite aiguë. Quel(s) est(sont) votre(vos) principal(aux) argument(s) ? … A positivité des hémocultures … B germe retrouvé dans les hémocultures … C symptomatologie initiale … D fièvre > 38 °C … E absence de cardiopathie connue

DP 38 (+++) Vous êtes appelé en gynécologie pour voir une patiente de 75 ans, pour une « détresse respiratoire ». Cette patiente obèse, hypertendue a été hospitalisée la veille depuis le SAU pour une altération de l'état général sur un très probable cancer du sein. Elle se plaignait à son arrivée de douleurs lombaires et de fatigue. Elle a reçu : paracétamol (Doliprane®) 1 g × 4/24 h, morphine (Skénan®) 40 mg × 2/24 h. À votre arrivée : T° : 36,3 °C, pouls : 112/min, PA : 95/61 mmHg, pas de marbrures, pas de souffle, les bruits du cœur sont réguliers. Vous notez une asymétrie des deux mollets avec un œdème inflammatoire sans cordon induré à droite. Vous êtes frappé par le ralentissement psychomoteur de la patiente, son hypotonie globale et sa somnolence : ses réponses sont inaudibles, elle vous regarde vaguement et retire sa main à la pression de la base de l'ongle du pouce droit. Les réflexes sont présents, il ne semble pas exister de déficit moteur des membres. Absence d'anomalie des paires crâniennes, absence de syndrome méningé. Les pupilles sont en myosis et réactives. L'abdomen est souple, vous notez la présence d'urine dans les draps. L'examen cutané est normal en dehors d'une masse historique du sein droit ulcéro-nécrotique envahissant le grand pectoral à l'évidence. La langue paraît sèche. L'auscultation pulmonaire retrouve des ronchi sans foyer, la FR est à 19/min, la SaO2 à 100 % sous 6 l/min. Question 1 Quelle(s) urgence(s) identifiez-vous dans l'immédiat ? … A défaillance neurologique … B défaillance respiratoire … C défaillance hémodynamique … D déshydratation … E hypothermie Question 2 Vous évaluez le trouble de conscience de la patiente par le score de Glasgow. Quelles évaluations comprend ce score ? … A l'évaluation de la réponse motrice … B l'évaluation de la sensibilité profonde … C l'ouverture des yeux … D l'évaluation de la réponse verbale … E l'évaluation des réflexes pupillaires Question 3 Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) correspond(ent) à celle(s) du score de Glasgow de la patiente ? … A 1 à l'ouverture des yeux … B 3 à l'ouverture des yeux … C 0 à la réponse verbale … D 4 à la réponse verbale … E 5 à la réponse motrice Question 4 Le score de Glasgow de la patiente est à 12. Quelle(s) est(sont) votre(vos) première(s) décision(s) ? … A transfert en unité de soins continus … B pose de sonde urinaire 196

ÉNONCÉS

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RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE  Dossiers progressifs … C injection de naloxone … D patiente à jeun … E pose de cathéter central Question 5 Quel(s) examen(s) biologique(s) vous paraî(ssen)t nécessaire(s) d'emblée ? … A numération-formule sanguine … B d-dimères … C gaz du sang-lactates … D ionogramme sanguin … E procalcitonine Question 6 L'infirmière a prélevé le bilan suivant à la demande de son interne une heure plus tôt : pH : 7,34 ; PaO2 : 71 mmHg ; PaCO2 : 53 mmHg ; CO2T : 21 mmol/l. Na : 148 mmol/l ; K : 4,8 mmol/l ; Cl : 108 mmol/l ; protéines : 65 g/l, calcium : 2,99 mmol/l ; créatininémie : 249 μmol/l ; LDH : 12 UI/l ; lipasémie : 14 UI/l ; ASAT/ALAT : 25/12 UI/l ; GGT : 159 UI/l ; PAL : 190 UI/l. GB : 10,2 G/l ; Hb : 8,8 g/dl ; VGM : 76 fl ; Hte : 27,3 % ; plaquettes : 349 G/l ; TP : 78 % ; VS : 104 ; CRP : 182 UI/l. À la lecture de ce bilan que concluez-vous ? … A acidose respiratoire pure … B insuffisance rénale … C déshydratation intracellulaire … D insuffisance hépatocellulaire … E pancréatite aiguë Question 7 Quelle(s) autre(s) thérapeutique(s) proposez-vous ? … A hydratation parentérale par sérum physiologique … B hydratation parentérale par glucosé 5 % … C héparine non fractionnée à dose curative … D pamidronate parentérale … E N-acétylcystéine parentérale Question 8 La patiente est admise dans le secteur de soins continus de la réanimation. Quel(s) autre(s) examen(s) complémentaire(s) vous paraî(ssen)t utile(s) dans les 24 premières heures ? … A une TDM crâne non injectée … B une radiographie de thorax … C un ECG … D une échographie des voies urinaires … E un ionogramme urinaire sur échantillon Question 9 Comment pouvez-vous expliquer les anomalies neurologiques ? … A hypercalcémie … B hypocapnie … C hypernatrémie sur déshydratation intracellulaire … D confusion post-critique … E surdosage en opioïdes Question 10 Comment pouvez-vous expliquer l'hypoxémie de la patiente ? … A hypoventilation alvéolaire induite par la morphine … B atélectasie du poumon gauche … C suspicion d'embolie pulmonaire … D pneumonies d'inhalation … E lymphangite carcinomateuse Question 11 Vous avez suspecté une embolie pulmonaire, la probabilité clinique est forte. Quel(s) examen(s) proposez-vous à la patiente pour pouvoir retenir ce diagnostic ? ÉNONCÉS

197

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RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE  Dossiers progressifs … … … … …

A B C D E

angioscanner pulmonaire scintigraphie de ventilation-perfusion échographie cardiaque échographie des membres inférieurs IRM thoracique

Question 12 Quelle(s) hypothèse(s), parmi les suivantes, peu(ven)t expliquer la perte d'urine dans le lit ? … A globe urinaire favorisé par les opioïdes et mictions par regorgement … B crise convulsive … C miction spontanée mais trouble de conscience … D cystite … E incontinence urinaire par compression métastatique de la queue-de-cheval Question 13 Vous récupérez l'ionogramme urinaire de la patiente. Na : 80 mmol ; K : 98 mmol ; créatininémie : 17 mmol/l. L'échographie retrouve des reins de taille normale sans dilatation des voies urinaires. Vous concluez qu'il s'agit (une ou plusieurs propositions exactes) : … A d'une insuffisance rénale chronique … B d'une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle … C d'une insuffisance rénale obstructive … D d'une insuffisance rénale organique … E d'un syndrome de lyse tumorale Question 14 Compte tenu des lésions rachidiennes suspectées, quelle(s) anomalie(s) votre surveillance cherche à dépister ? … A apparition d'une incontinence urinaire … B hypotonie du sphincter anal … C vivacité et hyperréflexie des ROT aux membres inférieurs … D anesthésie en selle … E hypoesthésie des membres inférieurs Question 15 La surveillance clinique instaurée montre une modification nette et une évolution inquiétante. Quelle prise en charge thérapeutique pouvez vous proposer en urgence ? … A corticothérapie systémique … B radiothérapie du rachis lombaire … C corset … D décompression chirurgicale … E chimiothérapie en urgence

DP 39 (++) Une jeune femme de 27 ans est prise en charge par le SAMU pour une intoxication médicamenteuse volontaire. Elle est connue pour être borderline et a déjà fait une tentative de suicide. Pas d'autre comorbidité. À l'arrivée de l'équipe SAMU, la patiente ne répond pas aux ordres simples, les yeux sont fermés et elle écarte la main à la pression douloureuse de la pulpe du doigt. Pouls : 103/min ; PA : 97/61 mmHg ; SaO2 : 93 %. L'équipe retrouve une boîte de bromazépam (Lexomil®) et une bouteille de vodka vide. Question 1 Quelle est la première décision thérapeutique à prendre ? … A naloxone intraveineux … B flumazénile intraveineux … C ventilation non invasive … D intubation … E gluconate de calcium 1 ampoule en intraveineux 198

ÉNONCÉS

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RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE  Dossiers progressifs Question 2 La patiente est intubée sans difficulté. Quel est l'examen nécessaire à faire rapidement ? … A dosage de benzodiazépines dans le sang … B alcoolémie … C recherche de THC urinaire … D ECG … E radiographie de thorax Question 3 Vous examinez la patiente et vous notez une mydriase peu réactive, un tonus normal et une hyperréflexie. Il existe peut-être un globe urinaire. Vous concluez que vos données (une ou plusieurs propositions exactes) : … A évoquent un toxidrome typique des benzodiazépines … B évoquent un toxidrome typique des opioïdes … C évoquent un toxidrome anticholinergique … D évoquent une intoxication au paracétamol … E évoquent une alcoolisation aiguë Question 4 Vous suspectez un toxidrome anticholinergique. Parmi les médicaments suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui pourrai(en)t causer un tel toxidrome ? … A antidépresseur tricyclique … B antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine … C paracétamol … D cocaïne … E neuroleptiques Question 5 Vous retrouvez deux boîtes vides d'Anafranil® (clomipramine). Quelle(s) toxicité(s) craignez-vous ? … A rhabdomyolyse … B troubles du rythme … C convulsions … D arrêt respiratoire … E fièvre maligne Question 6 Vous récupérez l'ECG de la patiente.

ÉNONCÉS

199

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RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE  Dossiers progressifs Sur cet examen, que voyez-vous ? … A une tachycardie à 130/min … B un axe gauche … C un BAV 3 … D un élargissement du QRS … E un axe droit Question 7 Quelle décision thérapeutique prenez-vous ? … A adrénaline 0,5 mg/h IVSE … B glucagon IV … C bicarbonates molaires IV … D gluconate de calcium 1 ampoule … E amiodarone 200 mg IV Question 8 L'ECG se corrige avec la perfusion de bicarbonate molaire. La patiente est transférée en réanimation. À son arrivée, les parents vous ramènent deux boîtes vides de paracétamol. Quelle(s) décision(s) prenez-vous ? … A lavage gastrique … B charbon activé … C dosage de la paracétamolémie … D N-acétylcystéine IV … E citrate de bétaïne Question 9 À l'admission, quel(s) autre(s) examen(s) vous paraî(ssen)t utile(s) ? … A radiographie de thorax … B dosage de la clomipramine … C sérothèque et urothèque pour congélation … D scanner cérébral … E échographie cardiaque Question 10 La paracétamolémie est élevée. Concernant l'intoxication au paractémaol, il est exact que (une ou plusieurs propositions exactes) : … A l'effet protecteur de la N-acétylcystéine est maximal si proposé précocement … B la paracétamolémie devra être recontrôlée … C le bilan hépatique peut être normal au début … D la dose toxique est 50 mg/kg … E une anaphylaxie est possible avec l'antidote Question 11 Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) possible(s) chez cette patiente dans les premiers jours ? … A pneumonie d'inhalation … B insuffisance rénale aiguë sur rhabdomyolyse … C insuffisance rénale aiguë par toxicité médicamenteuse … D œdème cérébral … E delirium tremens Question 12 Les 6 premières heures sont marquées par une instabilité hémodynamique et une récidive de troubles du rythme. Vous décidez de poser un cathéter central. Vous préférez la voie sous-clavière. Quelle(s) complication(s) est(sont) possible(s) ? … A pneumothorax … B pneumomédiastin … C hématome au point de ponction … D crise convulsive … E infection de cathéter

200

ÉNONCÉS

mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE  Dossiers progressifs Question 13 Après la pose du cathéter, vous suspectez un pneumothorax. Que proposez-vous ? … A le retrait du cathéter … B un drainage pleural d'emblée … C une exsufflation à l'aiguille … D une échographie thoracique … E une radiographie de thorax Question 14 Au 10e jour, une fois extubée et dans l'attente du passage du psychiatre, la patiente présente brutalement des vomissements sanglants. Rapidement en détresse respiratoire et hypotendue (PA : 75/41 mmHg, pouls : 145/min). Elle est intubée et ventilée à nouveau. Une sonde gastrique est posée et aspire du sang. Sur le plan hémodynamique, quel(s) traitement(s) proposez-vous ? … A transfusion de 3 culots globulaires … B sérum physiologique 500 cc débit libre … C adrénaline si échec des mesures d'expansion volémique … D noradrénaline si échec des mesures d'expansion volémique … E transfusion de PPBS (complexe prothrombinique activé) Question 15 Le premier bilan d'hémostase est perturbé après 3 culots globulaire. Vous suspectez une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels) est(sont) compatible(s) avec une CIVD ? … A hémoglobine : 6 g/dl … B plaquettes : 45 000/mm3 … C TP : 85 % … D fibrinogène : 0,8 g/l … E D-dimères : négatifs

DP 40 (+++) Un homme de 45 ans est admis en réanimation depuis les urgences de l'hôpital. Il n'a aucun antécédent mais présente de la fièvre depuis 5 jours avec une toux intense et une dyspnée se majorant. T° : 39,5 °C ; pouls : 117/min ; PA : 143/78 mmHg. Il a des difficultés à parler et paraît angoissé. Assis sur le brancard, il a 32/min de fréquence respiratoire avec un net tirage sus-sternal et intercostal. Il existe des crépitants de tout l'hémichamps pulmonaire droit et un foyer basal gauche. L'urgentiste a débuté de l'oxygène 10 l/min administré par des lunettes à oxygène. La saturation est à 86 % sur le scope. Question 1 Quelle(s) est(sont) votre(vos) premières(s) décision(s) aux urgences ? … A nébulisation de terbutaline … B nébulisation de budésonide … C oxygénothérapie 10 à 15 l/min … D pose de voie veineuse périphérique … E furosémide 60 mg Question 2 Quel(s) examen(s) vous parai(ssen)t nécessaire(s) ? … A hémocultures … B gaz du sang artériel … C NFS … D CRP … E ECG ÉNONCÉS

201

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RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE  Dossiers progressifs Question 3 Vous récupérez la radiographie de thorax du patient. Son ECG est normal en dehors de la tachycardie sinusale.

Quel(s) diagnostic(s) retenez-vous ? … A pneumonie d'hypersensibilité … B œdème aigu pulmonaire cardiogénique … C pneumonie communautaire … D hémorragie intra-alvéolaire … E tuberculose pulmonaire Question 4 Vous avez retenu le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire et initié un traitement antibiotique. Quel(s) antibiotique(s) avez-vous prescrit(s) ? … A amoxicilline … B amoxicilline-acide clavulanique … C céfotaxime … D spiramycine … E amikacine Question 5 Quel(s) traitement(s) à visée respiratoire pouvez-vous proposer au patient à son admission en réanimation ? … A ventilation non invasive … B ventilation invasive … C oxygénothérapie à très haut débit … D épuration du CO2 extracorporelle … E ECMO (oxygénation extracorporelle) Question 6 Malgré l'Optiflow® (oxygénothérapie à très haut débit), le patient se dégrade et il est intubé-ventilé. Après une sédation profonde, vous prélevez les premiers gaz du sang du patient sous ventilation (VAC : 460 × 22 ; PEP : 8 ; FiO2 : 80 %). pH : 7,31 ; PaO2 : 72 mmHg ; PaCO2 : 54 mmHg ; HCO3− : 24 mmol/l. Vous considérez que le patient présente un syndrome de détresse respiratoire aiguë car (une ou plusieurs propositions exactes) : … A son état clinique avant intubation était compatible … B la radiographie de thorax est compatible 202

ÉNONCÉS

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RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE  Dossiers progressifs … C le rapport PAO2/FiO2 est à 90 … D la PEP est à 8 … E l'ECG est normal chez un patient sans facteur de risque Question 7 Concernant la physiopathologie du syndrome de détresse respiratoire aiguë, il est vrai (une ou plusieurs propositions exactes) : … A que les résistances des voies aériennes augmentent … B qu'il existe une altération du surfactant … C qu'il existe des membranes hyalines dans l'espace alvéolaire … D que la compliance pulmonaire est effondrée … E qu'il existe une inhibition de la production de collagène Question 8 La ventilation proposée au patient est dite protective. Cette technique a pour but (une ou plusieurs propositions exactes) : … A de limiter l'hypercapnie … B d'améliorer l'oxygénation … C de limiter les lésions alvéolaires induites par la ventilation … D de limiter les pneumothorax … E de limiter les atélectasies Question 9 Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) possible(s) du syndrome de détresse respiratoire aiguë ? … A pneumothorax … B embolie pulmonaire … C fibrose pulmonaire … D décès … E pneumonie sous ventilation mécanique Question 10 La situation est très instable pendant 48 heures. Le patient est difficile à ventiler (FiO2 : 100 % ; PEP : 10). Quelle(s) mesure(s), parmi les suivantes, améliore(nt) la mortalité dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë ? … A injection de N-actéylcystéine … B curarisation initiale pendant 48 h … C inhalation de monoxyde d'azote … D mise en décubitus ventral … E corticostéroïdes par voie générale Question 11 Malgré la curarisation et les séances de décubitus ventral, la situation est précaire. Quelle(s) technique(s) pouvez-vous alors proposer au patient ? … A ventilation à haute fréquence … B hypothermie … C assistance circulatoire (ECMO) … D épuration du CO2 par dialyse … E instillation de surfactant dans la sonde d'intubation Question 12 L'évolution va être très progressivement favorable et nécessite pendant 10 jours une assistance extracorporelle. Au 12e jour, le patient se dégrade avec une majoration des besoins en oxygène. Vous suspectez une pneumonie sous ventilation. Quel(s) élément(s), parmi les suivants, est(sont) en faveur de cette hypothèse ? … A température à 36,2 °C … B CRP 365 UI … C modification de la radiographie de thorax avec une nouvelle opacité … D majoration du volume des sécrétions trachéales … E hémoptysie ÉNONCÉS

203

mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE  Dossiers progressifs Question 13 Quel(s) examen(s) est(sont) utile(s) pour le diagnostic ? … A hémocultures … B antigénurie légionelle … C antigénurie pneumocoque … D lavage broncho-alvéolaire … E dosage de la procalcitonine Question 14 Vous avez réalisé un lavage broncho-alvéolaire dont l'examen direct montrait un bacille à Gram négatif. L'identification rapide confirme un Pseudomonas sans résistance particulière aux antibiotiques. Parmi les antibiotiques suivants, lequel(lesquels) est(sont) actif(s) sur cette bactérie ? … A céfotaxime … B céfépime … C pipéracilline … D amikacine … E ofloxacine Question 15 L'évolution est favorable après 14 jours de traitement par la pipéracilline. Vous envisagez le sevrage de la ventilation mécanique. Quelle(s) condition(s) doi(ven)t être réunie(s) pour débuter les essais de sevrage ? … A FiO2 < 50 % … B pneumonie guérie et absence de fièvre … C absence d'insuffisance rénale … D absence de support inotrope … E patient désédaté

204

ÉNONCÉS

CORRIGÉS

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mes notes 

CARDIOLOGIE Questions isolées QI 1 Réponse : A, C, D En prévention secondaire, après un syndrome coronaire aigu : LDLc  50–55 mm

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

double pontage aortocoronaire IVA et CD

� Pas de geste sur l'artère coronaire droite

B

angioplastie et stents actifs IVA et CD

¤ Pas de geste sur l'artère coronaire droite, éviter les stents actifs

C

angioplastie et stent actif IVA seule

¤ Éviter le stent actif car 1 an de double antiagrégation, chirurgie repoussée… sauf s'il est décidé une endoprothèse, qui est un traitement de seconde intention

D

angioplastie et stent non actif IVA seule

E

angioplastie et stents non actifs IVA et CD

✔

Commentaires

s Solution la plus raisonnable ¤ Pas de geste sur l'artère coronaire droite

¨ L'absence de viabilité inférieure fait récuser une revascularisation de l'artère coronaire droite, il faut dilater l'artère interventriculaire antérieure, idéalement avec un stent nu : 1 mois de double antiagrégation Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

mise à plat-greffe 1 mois après l'angioplastie

✔

X

SCZ

Commentaires

B

mise à plat-greffe en même temps que les pontages

C

mise en place d'une endoprothèse aortique

D

mise à plat-greffe 1 an après l'angioplastie

¤ Trop tardive

E

surveillance seule sous bêtabloquants

¤ Non, mais indication à garder les bêtabloquants

s Après arrêt du clopidogrel, sous aspirine X

✔

s Chirurgie programmée si état cardiaque stable ¤ En cas de contre-indication à la chirurgie, peut se faire sous double antiagrégation

¨ Mise à plat-greffe : traitement de référence. Endoprothèse si chirurgie contre-indiquée Liste des items traités Item 218 – UE 8 – Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade polyathéromateux Item 219 – UE 8 – Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention Item 220 – UE 8 – Dyslipidémies Item 334 – UE 11 – Syndromes coronariens aigus Item 223 – UE 8 – Artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrismes Item 229 – UE 8 – Électrocardiogramme : indications et interprétations Item 221 – UE 8 – Hypertension artérielle de l'adulte

DP 2 Réponse 1 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

douleur rétrosternale en barre

✔

X

SCZ

Commentaires

s Sémiologie typique de la douleur angineuse

 CORRIGÉS

221

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

B

douleur cervicale avec serrement des mâchoires

✔

� La douleur peut être limitée aux irradiations

C

oppression thoracique en étau

✔

s Sémiologie typique de l'angor

D

majoration à l'inspiration profonde

E

douleur trinitro-sensible

X ✔

Commentaires

¤ Évoque plutôt une péricardite s Efficace dans l'angor d'effort et les SCA ST–

¨ La douleur angineuse est typiquement rétrosternale en barre avec irradiation au bras gauche, trinitro-sensible sauf si occlusion coronaire non spastique Réponse 2 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

douleur trinitro-résistante

✔

s Trinitrine sans effet sur le péricarde

B

frottement auscultatoire

✔

s Typique mais inconstant et/ou fugace

C

épisode viral récent

✔

D

majoration à l'inspiration profonde

✔

E

majoration à l'antéflexion

X

Commentaires

� Sauf péricardite immunologique par exemple s Car mobilisation du myocarde dans le péricarde X

¤ Au contraire, elle sera calmée

¨ Douleur d'allure angineuse mais trinitrine résistante le plus souvent dans un contexte viral Réponse 3 : 8 points N°

Réponses

A

souffle systolique

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

X

� Non, insuffisance aortique souffle diastolique

B

souffle diastolique

✔

C

coup de poignard dorsal

✔

s Sémiologie typique avec caractère migrateur de la douleur

D

poussée tensionnelle

✔

s Souvent HTA sévère, plus rarement maladie du tissu élastique

E

différentielle tensionnelle élargie

✔

s En cas d'insuffisance aortique importante

X

s Évoque une insuffisance aortique aiguë

¨ La douleur de la dissection aortique est brutale, à type de coup de poignard avec possible insuffisance aortique aiguë par dissection de la valve aortique Réponse 4 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

SCA ST– inférieur

X

� Miroir du SCA ST +

B

SCA ST + antérieur

C

SCA ST + antérieur étendu

D

SCA ST + antéro-septo-apical

s V1 à V4

E

SCA ST + circonférentiel

¤ Toutes les dérivations

� Antérieur : V1V2 ✔

V1-v6 + latéral

¨ Sus-ST systématisé en antéro-septo-apical + latéral avec miroir inférieur 222

CORRIGÉS

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

trinitrine sublinguale

✔

X

B

oxygène

✔

C

trinitrine IV à la seringue électrique d'emblée

D

bêtabloquant

� À éviter en urgence car territoire étendu, risque d'œdème aigu du poumon

E

morphine d'emblée

¤ Seulement en cas de résistance à la trinitrine

s Test pour juger de la résistance à la trinitrine s Systématique dans l'ischémie X

¤ Sans effet dans le ST +

¨ Test à la trinitrine systématique si ST + sauf si fréquence cardiaque et/ou pression artérielle basses, risqué si syndrome coronaire aigu inférieur car risque de bloc auriculo-ventriculaire et d'hypotension Réponse 6 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

relais par trinitrine intraveineuse à la seringue électrique

X

¤ Sans intérêt : résistance à la trinitrine

B

paracétamol IV

¤ Insuffisant

C

bêtabloquant per os

¤ Trop tôt : après revascularisation et si pas d'insuffisance cardiaque

D

morphine IV

✔

E

sédation par anxiolytiques

✔

X

s Dès que possible s Systématique, douleur thoracique angoissante

¨ En cas de résistance à la trinitrine : morphine + anxiolytique en urgence Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

aspirine 500 mg en bolus IV

✔

X

B

clopidogrel en dose de charge per os

✔

s Si contre-indication au prasugrel ou ticagrélor, 600 mg per os

C

prasugrel en dose de charge per os

✔

s Possible d'emblée sauf si > 75 ans et antécédents d'accident ischémique transitoire-accident vasculaire cérébral : 60 mg per os

D

ticagrélor en dose de charge per os

✔

s Possible d'emblée, 180 mg per os

E

Anti-Gp2b3a IV en bolus

s Systématique puis à vie per os

¤ Seulement en salle de coronarographie, non systématique

¨ Aspirine systématique en bolus IV plus un second antiagrégant NB : au décours : double antiagrégation pour 1 an Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

héparine non fractionnée en bolus IV

✔

X

SCZ

Commentaires

s 60 UI/kg puis 12 UI/kg/h…  CORRIGÉS

223

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

enoxaparine en bolus

✔

s 30 mg IV

C

bivalirudine en bolus

✔

s 0,75 mg/kg

D

anti-Gp2b3a en bolus

E

fondaparinux en bolus

¤ Seulement si coronarographie, en salle de cathétérisme X

¤ AMM uniquement si SCA ST–

¨ Héparine non fractionnée, héparine de bas poids moléculaire ou bivalirudine possibles si SCA ST + Réponse 9 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

syndrome de Raynaud associé

✔

PCZ

SCZ

s Vasoconstriction des extrémités au froid

B

douleur apparue en 2e partie de nuit

✔

s Typiquement, au pic d'adrénaline

C

test à la trinitrine positif

✔

D

test à la trinitrine négatif

E

survenue de la douleur lors d'un rapport sexuel

X

Commentaires

s Lève le spasme des coronaire X

✔

¤ Alors, suspect d'occlusion thrombotique s Classique, pic adrénergique…

¨ Angor spastique, surtout en 2e partie de nuit, douleur trinitro-sensible, patient jeune et tabagique Réponse 10 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

occlusion de l'interventriculaire antérieure proximale

s Artère interventriculaire antérieure normale

B

occlusion de l'interventriculaire antérieure distale

s Artère interventriculaire antérieure normale

C

occlusion de l'interventriculaire antérieure moyenne

s Artère interventriculaire antérieure normale

D

sténose du tronc commun coronaire gauche

s Tronc coronaire gauche normal

E

examen normal

✔

Commentaires

s Coronaires lisses

¨ Réseau coronaire gauche normal Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

syndrome de tako-tsubo ou cardiomyopathie de stress

✔

¤ SCA ST + de stress avec ballonisation apicale transitoire et coronaires saines

B

passage en fibrillation atriale

✔

s Puis embolie coronaire

C

mutation du facteur 5

✔

� Thrombose artérielle

D

irradiation médiastinale

E

spasme coronaire

X ✔

X

Commentaires

¤ Artériosclérose secondaire s Angor de Prinzmetal

¨ Angor par spasme coronaire ou embolie coronaire sur artère saine

224

CORRIGÉS

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

mort subite

✔

X

B

troubles rythmiques ventriculaires

✔

C

troubles rythmiques auriculaires

D

troubles de la conduction auriculo-ventriculaires

E

péricardite associée

SCZ

Commentaires

s Par troubles rythmiques ventriculaires s Tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire � Peu typique

✔

s Spasme de l'artère interventriculaire antérieure et ischémie du His � SCA ST + athérothrombotique

¨ Occlusion coronaire prolongée : tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire, parfois insuffisance cardiaque, BAV 3 Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

A

évaluation de la FFR (fractional flow reserve)

B

coronarographie

C

test au méthylergométrine (Methergin®) en USIC sous scope

D

test au méthylergométrine (Methergin®) lors de la coronarographie

E

échographie intracoronaire

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Permet de quantifier une sténose coronaire ✔

¤ Confirme l'absence de lésion ¤ Lors de la coronarographie

✔

X

s Vasoconstricteur dérivé de l'ergot de seigle X

¤ Quantifier une lésion coronaire

¨ Tout sus-décalage justifie une coronarographie, si normale : chercher un spasme par laméthylergométrine (Methergin®) Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

bêtabloquants à petites doses

X

s Contre-indiqués : vasospastiques

B

inhibiteurs calciques

✔

C

activateurs des canaux potassiques

✔

D

statines

¤ Seulement si athérome

E

inhibiteurs de l'enzyme de conversion

¤ Seulement si athérome

X

s Vasodilatateurs artériels ¤ Vasodilatateurs artériels

¨ Pour lutter contre le spasme : dérivés nitrés, activateurs potassiques et surtout inhibiteurs calciques Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

digoxine

B

vérapamil

✔

C

ivabradine

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Uniquement si fibrillation atriale ou insuffisance cardiaque réfractaire s Inhibiteur calcique bradycardisant X

s Inhibiteur du courant If du nœud sinusal

 CORRIGÉS

225

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

Ok

D

diltiazem

✔

E

amlodipine

PCZ

SCZ

Commentaires

� Inhibiteur calcique bradycardisant X

� Dihydropyridine : pas de ralentissement de la fréquence cardiaque

¨ Bêtabloquants en 1er pour une FC à 60/min environ, si non possible : inhibiteur calcique bradycardisant si FEVG > 45 %, ivabradine toujours possible Liste des items traités Item 334 – UE 11 – Syndromes coronariens aigus Item 229 – UE 8 – Électrocardiogramme : indications et interprétations

DP 3 Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

souffle systolique au 4  espace intercostal gauche

B

souffle diastolique le long du bord gauche du sternum

C

souffle systolique au 2e espace intercostal droit

D

souffle systolique au 2e espace intercostal gauche

� Typique d'une sténose pulmonaire

E

souffle maximal mésosystolique ✔

s En forme de losange

e

Commentaires

� Typique d'une insuffisance mitrale X ✔

X

� Typique d'une insuffisance aortique s Rude râpeux

¨ Souffle de rétrécissement aortique : 2e espace intercostal droit, irradiant aux carotides, rude et râpeux Réponse 2 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

souffle carotidien associé

✔

X

B

irradiation au creux axillaire gauche

C

irradiation au creux axillaire droit

D

frémissement palpatoire

E

majoration à l'inspiration profonde

SCZ

Commentaires

s Irradiation du souffle X

� Dans l'insuffisance mitrale � N'existe pas

✔

s Dans les formes importantes ¤ Dans l'insuffisance tricuspide : signe de Carvalho

¨ Une sténose carotidienne associée sera quand même cherchée en préopératoire ! Réponse 3 : 6 points

226

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

A

abolition du B2

✔

X

B

diminution du B2

✔

C

apparition d'un B3 protodiastolique

SCZ

Commentaires

s Dépend de l'importance des calcifications aortiques s Idem X

¤ Uniquement en cas d'insuffisance cardiaque associée

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs D

éclat du B2

X

¤ Si insuffisance cardiaque droite associée

E

B4 présystolique

X

¤ En cas d'insuffisance cardiaque diastolique

¨ Plus la valve est calcifiée moins les bruits de fermeture seront audibles. Les bruits diastoliques traduisent l'élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche Réponse 4 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

coulée calcaire associée sur le faisceau de His

✔

X

SCZ

Commentaires

B

hypoperfusion cérébrale d'effort

✔

s Par non-possibilité d'élever plus le débit cardiaque

C

bloc auriculo-ventriculaire dégénératif associé

✔

s Maladie dégénérative de Lenègre fréquente après 65 ans

D

malaise vasovagal

¤ Plutôt patient jeune sans cardiopathie

E

accident ischémique transitoire par embolie calcaire cérébrale

¤ Non syncopal

s Responsable de troubles de la conduction auriculo-ventriculaire

¨ Les calcifications du His associées sont fréquentes, pose de pacemaker postopératoire de remplacement aortique fréquente Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

échographie cardiaque transthoracique

✔

X

SCZ

Commentaires

B

Doppler des troncs supra-aortiques

¤ Uniquement en préopératoire

C

échographie cardiaque transœsophagienne

¤ Uniquement si non échogène et donc rarement

D

électrocardiogramme de repos

E

électrocardiogramme d'effort

s Confirme la valvulopathie

✔

s Recherche des troubles conductifs ou une hypertrophie ventriculaire gauche X

� Contre-indiqué en cas de rétrécissement aortique symptomatique

¨ L'échographie cardiaque transthoracique confirme le rétrécissement aortique, son étiologie, sa sévérité et son retentissement Réponse 6 : 6 points N°

Réponses

A

hypertrophie ventriculaire gauche diastolique

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

X

� Uniquement dans l'insuffisance aortique chronique

B

hypertrophie ventriculaire gauche systolique

✔

s Avec ondes T négatives en latéral

C

troubles de la conduction auriculo-ventriculaire

✔

s Par coulée calcaire sur le His

D

troubles de la conduction interventriculaire

✔

s Idem 

CORRIGÉS

227

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

Ok

E

allongement du QT

PCZ

SCZ

Commentaires

� Non, congénital ou acquis (hypokaliémie…)

¨ L'ECG dépiste une hypertrophie ventriculaire gauche compensatrice de l'obstacle aortique, des calcifications des voies de conduction, une cardiopathie ischémique associée Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

axe droit

B

bloc de branche droit complet

C

bloc de branche gauche complet

D

axe gauche

E

BAV 2

PCZ

SCZ

Commentaires

X

� Ici axe gauche

✔

s RSR' V1V2 X

✔

� Pas de QS en V1V2 s Avec aspect q1S3 � BAV 1 avec PR 0,2 s

¨ Les troubles de conduction intraventriculaire gauche (bloc de branche) et auriculo-ventriculaire sont fréquents… indications larges au Holter rythmique Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

surface < 1,2 cm

� < 1 cm2

B

surface < 0,7 cm2/m2

� < 0,6 cm2/m2

C

surface < 1 cm2

D

surface < 0,6 cm/m

E

surface < 3 cm2

2

✔ 2

X

Commentaires

s Définition

✔

s Définition X

¤ Surface aortique normale

¨ Rétrécissement aortique serré : surface < 1 cm2, indexée < 0,6 cm2/m2 Réponse 9 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

gradient moyen > 30 mmHg

B

gradient max > 40 mmHg

C

Vmax > 3,5 m/s

D

Vmax > 4 m/s

✔

X

s Définition

E

gradient moyen > 40 mmHg

✔

X

s Définition

¤ 40 mmHg X

¤ Moyen ¤ 4 m/s

¨ Plus la valve est serrée, plus le gradient de pression entre le ventricule gauche et l'aorte, et la vitesse d'éjection systolique sanguine augmenteront sauf en cas de bas débit cardiaque où ils seront faibles… Réponse 10 : 6 points

228

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

valve aortique bicuspide

B

valve aortique calcifiée

✔

C

ouverture aortique diminuée

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Impossible de le dire ici… X

s Image aortique hyperéchogène et brillante s Sténose valvulaire calcifiée

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs D

ouverture aortique normale

E

maladie aortique

X

¤ Diminuée, nettement ¤ Si fuite associée, ici non visible

¨ Coupe apicale des 5 cavités (2 ventricules et 2 oreillettes, aorte initiale) la valve aortique est très calcifiée et ne s'ouvre que très peu Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

une surveillance rapprochée tous les 6 mois

¤ Un rétrécissement aortique calcifié serré symptomatique est chirurgical d'emblée

B

une surveillance rapprochée tous les 3 mois

¤ Un rétrécissement aortique calcifié serré symptomatique est chirurgical d'emblée

C

un remplacement aortique percutané compte tenu du contexte

¤ Le remplacement valvulaire aortique percutané n'est indiqué qu'en cas de contre-indication à la chirurgie classique

D

un remplacement aortique par ✔ bioprothèse classique d'emblée

s Après 65 ans ou avant si contreindication aux AVK

E

un remplacement aortique par valve mécanique d'emblée

� Avant 65 ans ou si autre indication aux AVK

¨ Rétrécissement aortique + symptômes : chirurgie par bioprothèse après 65 ans sauf contre-indication à la sternotomie ou à l'anesthésie : alors se discute le remplacement valvulaire aortique percutané Réponse 12 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

technique actuellement hors des recommandations

� Entrée dans les recommandations européennes en 2012

B

technique recommandée si espérance de vie > 5 ans au moins

� > 1 an, traitement curatif et non compassionnel

C

technique recommandée si score de risque chirurgical élevé

✔

s Euroscore ou score STS

D

technique discutable si antécédent de pontage

✔

s L'antécédent de sternotomie rend le thorax « hostile »

E

seules des bioprothèses peuvent être implantées

✔

s Oui, montée dans un stent

¨ Au décours, double antiagrégation plaquettaire prolongée Réponse 13 : 8 points N°

Réponses

A

échographie dobutamine

B

échographie d'effort

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Réservée à la recherche d'une réserve contractile dans les sténoses serrées en bas débit (FEVG basse, surface serrée et gradient moyen faible) ✔

s Échographie cardiaque transthoracique couplée à une épreuve d'effort classique



CORRIGÉS

229

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

Ok

C

épreuve d'effort

✔

D

surveillance par échographie tous les mois

E

traitement chirurgical d'emblée

PCZ

SCZ

Commentaires

s Recherche une baisse de pression artérielle, des symptômes d'effort, un sous-décalage de ST significatif, une forte élévation du gradient moyen… X

¤ Non recommandée ; 1/an ou 6 mois ¤ Seulement si symptomatique ou FEVG 40 mm

B

DTS VG > 45 mm

✔

C

passage en fibrillation atriale

✔

D

oreillette gauche dilatée > 25 cm2 en rythme sinusal

E

PAPS > 35 mmHg

PCZ

SCZ

Commentaires

� Recommandations ESC 2012 X

� Recommandations idem ¤ Discutable, mais tournant dans la maladie X

¤ Seules les arythmies font discuter la chirurgie � Limite de la normale

¨ Insuffisance mitrale importante asymptomatique : chirurgie si FEVG < 60 %, DTS > 45 mm et hypertension artérielle pulmonaire avec PAPS > 50 mmHg

CORRIGÉS

233

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

elle est systématique

B

elle n'est pas systématique

✔

X

C

sa cardiopathie n'est pas à haut risque d'endocardite

✔

D

sa cardiopathie est à haut risque d'endocardite

E

elle ne sera nécessaire qu'en cas de prothèse mitrale

SCZ

Commentaires

s À faire si le patient en a l'habitude s Seules les prothèses cardiaques, les antécédents d'endocardite et cardiopathies congénitales cyanogènes non ou partiellement corrigées Idem X

¤ Également si shunts congénitaux non corrigés et antécédents d'endocardite

¨ De moins en moins d'indications à l'antibioprophylaxie Réponse 12 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

échographie cardiaque transœsophagienne

B

Doppler artériel des troncs supra-aortiques

✔

s Systématique avant circulation extracorporelle

C

radio des sinus

✔

s Systématique ; foyer infectieux ?

D

coronarographie diagnostique

✔

E

scintigraphie myocardique d'effort

¤ Uniquement en peropératoire, au bloc sous anesthésie générale

X

s Recherche de sténose coronaire associée X

s Non, car coronarographie d'emblée

¨ Éliminer une infection préopératoire, dépister une sténose coronaire ou carotide Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

baisse des LDH

X

¤ Vont augmenter

B

élévation de l'haptoglobine

¤ Va baisser

C

élévation du gradient transvalvulaire mitral

¤ En cas de thrombose

D

fuite paraprothétique mitrale

✔

s Par désinsertion

E

baisse de l'haptoglobine

✔

s Signe typique

¨ Une hémolyse fait suspecter une désinsertion et donc une endocardite Réponse 14 : 6 points

234

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

A

échographie cardiaque transœsophagienne

✔

X

B

angioscanner coronaire

C

IRM cardiaque

D

radio-cinéma de valve

SCZ

Commentaires

s Recherche un thrombus ou un défaut d'ouverture ¤ À l'étude X

✔

¤ Parfois contre-indiquée si prothèse d'ancienne génération s Dépiste les défauts d'ouverture

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs E

coronarographie

¤ Sans lien

¨ Toute élévation de gradient transprothétique doit mener à l'échographie transœsophagienne ou au radio-cinéma de valve (RCV) Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

augmenter la dose d'AVK

✔

B

chirurgie valvulaire mitrale

✔

C

ajout d'un nouvel anticoagulant oral

D

ajout d'aspirine

E

thrombolyse

PCZ

SCZ

Commentaires

s Pour INR au moins à 2,5 X

s D'emblée ou si échec des AVK X

✔

¤ Strictement contre-indiqué sur prothèses s Systématique pour certains, même sans thrombose � En cas de thrombose complète ou symptomatique

¨ L'anticoagulation doit être rigoureuse et parfaitement suivie par dosages répétés de l'INR… Échographie cardiaque transthoracique ± échographie transœsophagienne au moindre doute

Liste des items traités Item 231 – UE 8 – Valvulopathies Item 150 – UE 6 – Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires

DP 5 Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

tachycardie régulière à QRS fins avec extrasystoles auriculaires

X

s Pas d'onde P, trémulation de la ligne de base

B

tachycardie irrégulière à QRS fins

C

tachycardie auriculaire

¤ En général régulière avec ondes P à 300/min

D

flutter auriculaire

¤ Ondes F de flutter à 30/min

E

fibrillation atriale

✔

✔

s À près de 90/min

X

s Tachycardie irrégulière à QRS fins

¨ Tachycardie irrégulière à QRS fins sans ondes P visibles : fibrillation atriale NB : si bloc de branche associé, QRS élargis Réponse 2 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

fibrillation atriale permanente

✔

B

fibrillation atriale persistante

C

fibrillation atriale paroxystique

PCZ

SCZ

Commentaires

s Si échec de cardioversion ou non tentée ¤ Si retour en rythme sinusal après 7 jours ou après cardioversion

✔

X

s Fibrillation atriale réduite spontanément en moins de 7 jours

 CORRIGÉS

235

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

D

fibrillation atriale non classable

E

maladie rythmique auriculaire

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Si 1er épisode X

� Alternance de dysfonction sinusale et arythmies auriculaires

¨ Classification de la fibrillation atriale en « P ». Ici, fibrillation atriale paroxystique devenue permanente Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

insuffisance cardiaque globale

¤ Réduction après traitement des symptômes sans urgence

B

accident ischémique transitoire

¤ Réduction à distance de l'épisode, échographie transœsophagienne systématique

C

SCA ST–

¤ Réduction après revascularisation coronaire

D

choc cardiogénique

E

œdème aigu du poumon

✔

Commentaires

s Seule réelle indication : pronostic vital en jeu � Traiter d'abord les symptômes, réduction dans un second temps

¨ Réduction en urgence seulement si choc cardiogénique. Souvent le patient est ventilé et donc l'échographie transœsophagienne est faisable avant Réponse 4 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

fibrillation atriale valvulaire

X

¤ Insuffisance mitrale modérée n'expliquant pas la fibrillation atriale

B

fibrillation atriale paroxystique puis permanente sur cœur sain

¤ Cardiopathie hypertensive

C

fibrillation atriale isolée sur cœur normal

¤ Cardiopathie hypertensive

D

fibrillation atriale sur cardiopathie hypertensive

✔

E

fibrillation atriale à risque thrombotique élevé

✔

X

s Avec hypertrophie ventriculaire gauche et dilatation de l'oreillette gauche : dysfonction diastolique possible s Score de risque CHADS élevé

¨ L'HTA peut provoquer une cardiopathie hypertensive arythmogène Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

calculé à 4

Calcul CHADS2VASC

B

calculé à 5

Calcul CHADS2VASC

C

inutile car fibrillation atriale valvulaire

Calcul CHADS2VASC

D

calculé à 6

E

calculé à 3

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

s Calcul CHADS2VASC Calcul CHADS2VASC

¨ Femme + HTA + âge de 70 ans + insuffisance cardiaque + stent vasculaire

236

CORRIGÉS

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 6 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

évaluation de la fonction rénale ✔

B

NFS

✔

s Recherche une anémie ou une thrombopénie

C

hémostase

✔

s Recherche un allongement du TCA ou un TP bas

D

TSH

E

troponine

X

Commentaires

s En dépendra le type d'anticoagulant prescrit

¤ Bilan étiologique, ne change pas l'anticoagulation X

¤ Recherche une ischémie secondaire

¨ Avant mise en route de l'anticoagulation : fonction rénale, hémostase et NFS

Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

non nécessaire car déjà sous aspirine

B

HBPM en 1re intention

C

héparine non fractionnée en 1re intention

✔

D

relais AVK précoce

✔

E

contre-indication aux AVK

PCZ

SCZ

Commentaires

X

¤ Association possible des 2 Pas si insuffisance rénale, admise sinon, mais sans AMM…

X

s Le moins risqué, le plus facile à adapter s Pour éviter les thrombopénies à l'héparine et raccourcir les durées d'hospitalisation En aucun cas

¨ L'héparine non fractionnée reste la solution la plus sûre en cas d'insuffisance rénale, les héparines de bas poids moléculaire peuvent être utilisées, sauf en cas d'insuffisance rénale sévère, avec prudence

Réponse 8 : 8 points N°

Réponses

A

ils sont indiqués uniquement en cas de contre-indication aux AVK

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

X

¤ Si INR labiles,…

B

ils doivent être prescrits en France uniquement en 2e intention

✔

C

ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale sévère

✔

D

ils peuvent être prescrits en cas d'insuffisance rénale modérée

✔

s Sous surveillance stricte de la clairance

E

ils sont une alternative en cas d'INR labiles dans certains cas

✔

s Une des autres prescriptions possibles

s HAS 2015 : si impossibilité de prescrire des AVK X

s Certains autorisés à demi-doses, sauf si Cl < 30 ml/min

¨ En 1re intention selon l'ESC, en 2e intention si contre-indication ou INR labiles sous AVK en France

CORRIGÉS

237

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 9 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

diurétiques de l'anse IV

✔

X

B

dérivés nitrés IV

✔

C

dobutamine IV

D

bêtabloquants de l'insuffisance cardiaque per os

¤ Trop tôt ! Insuffisance cardiaque gauche congestive à traiter avant

E

antialdostérone per os

¤ Pas si insuffisance rénale, à distance si échec du traitement de fond classique de l'insuffisance cardiaque

s Pour soulager la surcharge hydrosodée, même si insuffisance rénale s Car pression artérielle élevée X

¤ Si choc cardiogénique

¨ Il faudra interrompre les IEC par ailleurs Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

ivabradine per os

Bradycardisant si rythme sinusal

B

digoxine IV

Contre-indiquée si insuffisance rénale sévère

C

vérapamil per os

D

amiodarone per os

E

bisoprolol per os

Contre-indiqué si insuffisance cardiaque ✔

s Possible en imprégnation ¤ Contre-indiqué tant qu'elle a des signes de surcharge, après : pourquoi pas !

¨ Ralentisseurs de fibrillation atriale : bêtabloquants, digitaliques, calciques bradycardisants ou amiodarone, selon le contexte et les contre-indications de chacun Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

A

une ETO sera obligatoire car fibrillation atriale valvulaire

Ok

B

un protocole sous AVK depuis 1 mois puis réduction sans ETO est possible

C

la réduction ne pourra se tenter ✔ que sous anticoagulants

D

l'arrêt de l'amiodarone au moins 2 jours avant est nécessaire

E

elle sera potentialisée par l'imprégnation à l'amiodarone

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

X

¤ Fibrillation atriale non valvulaire

X

s Soit échographie transœsophagienne sous AVK rapide soit réduction sans échographie transœsophagienne après 1 mois d'AVK s Systématiques avant réduction, même en urgence X

✔

� Au contraire

� La garder va potentialiser le choc

¨ Échographie transœsophagienne obligatoire si embolie artérielle, prothèse valvulaire

238

CORRIGÉS

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

la réduction de la fibrillation atriale est maintenant contre-indiquée

X

� Réduction pharmacologique possible

B

✔ une réduction pharmacologique reste possible

s Par amiodarone en dose de charge par exemple

C

un contrôle de la fréquence se discute

✔

s Si elle n'est plus symptomatique

D

la réduction est obligatoire car insuffisance cardiaque initiale

✔

E

une ablation par radiofréquence est alors indiquée

X

s Dépend en fait des symptômes actuels ¤ Non, mais peut se discuter

¨ Réduction électrique ou pharmacologique, l'ablation est un traitement radical proposable dans certains cas Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

mise sous bêtabloquants

✔

X

B

mise sous inhibiteurs calciques bradycardisants

✔

C

mise sous flécainide

D

mise sous digitaliques

E

mise sous ivabradine

SCZ

Commentaires

s En 1re intention, à distance de la poussée d'insuffisance cardiaque s Possibles tant que la FEVG est > 45 % X

¤ Sert pour éviter les récidives après réduction ¤ Impossible compte tenu de la fonction rénale

X

¤ Non indiquée si le rythme n'est pas sinusal

¨ Contrôle de la fréquence. Bêtabloquants en 1re intention Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

hypothyroïdie

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

hyperthyroïdie

✔

C

pneumopathie interstitielle diffuse

✔

s Contre-indique la cordarone

D

insuffisance hépatique

✔

s Rare

E

insuffisance rénale aggravée

s On garde l'amiodarone avec une substitution thyroïdienne X

s Contre-indique la cordarone

¤ Pas d'effet rénal

¨ Antiarythmique efficace à tous les niveaux mais utilisation prolongée risquée compte tenu des effets secondaires possibles Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

A

thrombus intra-oreillette gauche

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

X

Oreillette gauche libre  CORRIGÉS

239

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

B

thrombus intra-auriculaire gauche

C

pas de thrombus

D

contrôler l'ETO sous AVK 1 mois après

E

choc possible

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

Auricule libre ✔

s Auricule libre Pas de thrombus à contrôler

✔

s En l'absence de thrombus, si INR correct et kaliémie normale

¨ Question subsidiaire : l'auricule gauche n'est visible qu'en échographie transœsophagienne ou au scanner cardiaque Liste des items traités Item 230 – UE 8 – Fibrillation atriale

DP 6 Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

A

bloc de branche gauche complet

B

bloc de branche gauche incomplet

C

hypertrophie ventriculaire gauche diastolique

D

hypertrophie ventriculaire gauche systolique

E

séquelle d'infarctus antérieur avec onde de Cabrera

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Élargissement insuffisant des QRS (< 120 ms) ✔

s Élargissement modéré des QRS, QS V1V2 ¤ Ondes T positives en latéral, indice de Sokolow élevé

✔

X

s Ondes T négatives en latéral, indice de Sokolow élevé X

¤ Piège : pas de crochetage de la branche ascendante de l'onde S

¨ Élargissement modéré des QRS avec hypertrophie ventriculaire gauche de type systolique évoquant une cardiopathie dilatée ou hypertrophique Réponse 2 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

cardiomégalie

✔

X

B

hypertrophie hilaire

✔

C

radio de thorax normale

D

œdème aigu pulmonaire

¤ Syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral jusqu'au sommet

E

pneumopathie interstitielle diffuse

¤ Infiltration bilatérale

s Index cardiothoracique > 0,5 s Modérée, traduisant un début de surcharge X

¤ Éliminatoire

¨ Cardiomégalie + surcharge sans œdème aigu du poumon : probable cardiopathie dilatée Réponse 3 : 6 points

240

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

A

cardiopathie dilatée

✔

X

SCZ

Commentaires

s 2 ventricules dilatés

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs B

Thrombus intraventriculaire gauche

¤ Pas de thrombose intracardiaque, contraste intraventriculaire gauche

C

cardiopathie hypertrophique

¤ Pas d'épaississement anormal des parois

D

hypokinésie

E

fonction contractile normale

✔

s Sévère, biventriculaire X

� Hypokinésie sévère

¨ Confirmation de la dilatation du ventricule gauche avec fraction d'éjection effondrée : cardiopathie dilatée hypokinétique Réponse 4 : 8 points N°

Réponses

A

amylose cardiaque

Ok

B

cardiopathie toxique aux anthracyclines

✔

C

cardiopathie ischémique

✔

D

cardiopathie hypertensive

✔

E

hémochromatose avec atteinte cardiaque

PCZ

SCZ

Commentaires

X

¤ Plutôt hypertrophique, souvent la fonction systolique est préservée avec infiltration majeure du septum s Hypokinésie ± dilatation du ventricule gauche post-chimiothérapie, parfois retardée

X

s À suspecter en 1er, cause classique de cardiopathie hypokinétique, surtout en présence de facteurs de risque cardiovasculaire s Cause classique de cardiopathie hypertrophique puis tardivement dilatée ¤ Possible, mais surtout hypertrophique par infiltration myocardique, autres signes cliniques associés

¨ Ischémie : 1re cause de cardiopathie dilatée ou hypokinétique à éliminer en 1er Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

A

mesure de la VO2 max

Ok

PCZ

SCZ

¤ Marqueur pronostique majeur des insuffisances cardiaques chroniques

B

Holter ECG des 24 heures

¤ Pronostic des morts subites par arythmies ventriculaires

C

coronarographie

D

IRM cardiaque

¤ En 2e ligne : fibrose ? myocardites ? FEVG ?…

E

biopsie ventriculaire gauche

¤ Rarement : en cas de suspicion de cause toxique…

✔

Commentaires

s Examen le plus important pour établir la cause de la cardiopathie dilatée

¨ La coronarographie diagnostique d'emblée est la plus discriminante, surtout en présence de facteurs de risque cardiovasculaire Réponse 6 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

diurétiques de l'anse

✔

X

SCZ

Commentaires

s Car signes de surcharge



CORRIGÉS

241

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

B

diurétiques antialdostérone

C

bêtabloquants

D

amiodarone

E

digitaliques

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

s En cas d'échec du traitement initial ✔

X

s En 1re ligne, introduction prudente ¤ Discutable si arythmies cardiaques X

¤ En dernière ligne, surtout si fibrillation atriale permanente

¨ Bêtabloquants + IEC + diurétiques de l'anse selon les symptômes en 1re ligne, réévaluation rapide pour adaptation thérapeutique Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

A

le garder car recommandé en 1re intention

B

le remplacer par un IEC

C

l'associer à un IEC

D

il est contre-indiqué

E

peut être utilisé en cas d'intolérance aux IEC

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Uniquement en cas d'intolérance aux IEC ✔

s Traitement de 1re ligne, d'autant que la cardiopathie est sévère alors qu'il est déjà sous ARA2 ¤ Éviter, risque d'insuffisance rénale et d'hyperkaliémie X

✔

X

¤ Possible en 2e intention s Si toux ou allergie…

¨ Les ARA2 sont utilisables dans l'insuffisance cardiaque chronique en cas d'intolérance aux IEC. Idem en post-infarctus Réponse 8 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

vaccination antigrippale annuelle

✔

X

B

régime désodé strict

C

activité physique conseillée

D

activité déconseillée

E

régime hyposodé

SCZ

Commentaires

s Évite un facteur de décompensation classique ¤ Uniquement en cas de décompensation

✔

X

s Améliore le pronostic X

✔

¤ Uniquement en cas de décompensation… s 2 à 4 g de Na/j en général, adaptable en fonction des symptômes

¨ Ces règles hygiéno-diététiques simples font partie du traitement de fond : elles peuvent éviter les décompensations et améliorer le pronostic Réponse 9 : 6 points

242

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

digitalique

B

antialdostérone

C

inhibiteur de la rénine

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Uniquement en dernière ligne ✔

s Si persistance des symptômes > stade 2 NYHA sous IEC + bêtabloquants et diurétiques de l'anse ¤ AMM seulement dans certaines HTA

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs D

oxygénothérapie à domicile

¤ Traitement palliatif ou si bronchopneumopathie chronique obstructive sévère

E

ivabradine

¤ Uniquement si échec du traitement initial + antialdostérone, si fréquence cardiaque élevée et sinusale

¨ Antialdostérone si persistance du stade > 2 sous traitement initial puis réévaluation rapide Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

ivabradine

✔

X

B

digitalique

✔

C

vérapamil

D

amiodarone

¤ Dans la fibrillation atriale (ralentisseur, antiarythmique…)

E

ditiazem

¤ Contre-indiqué si insuffisance cardiaque avec FEVG  20 mmHg

✔

B

associée à une asymétrie tensionnelle > 30 mmHg

C

irradiation dorsale

✔

D

abolition d'un pouls

✔

E

rupture de cordage associée

PCZ

SCZ

Commentaires

s Suffit pour évoquer le diagnostic ¤ > 20 mmHg suffit X

s Typique de la dissection par extension de la lésion s Par migration de la dissection X

¤ Évoque plutôt une dystrophie mitrale

¨ Douleur dorsale + asymétrie de tension artérielle et élargissement de la différentielle tensionnelle Réponse 4 : 6 points N°

Réponses

A

PA > 14/90 sous trithérapie comportant un IEC

Ok

PCZ

SCZ

s Non, comportant un diurétique à bonne dose

B

PA > 15/90 sous trithérapie comportant un IEC

s Non, comportant un diurétique à bonne dose

C

PA > 14/90 sous trithérapie comportant un diurétique

D

PA > 14/80 sous trithérapie comportant un diurétique

s Non, 140/90, 140/85 pour les diabétiques

E

régime sans sel strict

¤ Uniquement à l'hôpital en cas de poussée d'insuffisance cardiaque

✔

Commentaires

s Définition HTA résistante recommandation SFHTA 2012

¨ HTA résistante : parfois due à un effet blouse blanche… Réponse 5 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

indice de Sokolow augmenté

✔

X

B

sus-décalage de ST systématisé

✔

s Dissection coronaire associée

C

sous-décalage de ST

✔

s Dissection coronaire associée

D

microvoltage

✔

s Épanchement péricardique associé

E

sus-décalage de ST non systématisé

✔

s Épanchement péricardique associé

s Par hypertrophie post-HTA

¨ ECG rarement normal, souvent tachycardie sinusale asymptomatique… ou signes de complications Réponse 6 : 6 points

260

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

hypertrophie ventriculaire gauche systolique

✔

X

B

hypertrophie ventriculaire gauchediastolique

C

bloc de branche gauche

s QRS fins

D

axe droit

¤ Déviation axiale gauche

¤ Indice de Sokolow augmenté avec ondes T négatives X

s On aurait des ondes T positives et pointues…

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs E

axe gauche

✔

s QRS positifs en D1 et négatif en aVF

¨ Hypertrophie ventriculaire gauche avec ondes T négatives en latéral : hypertrophie ventriculaire gauche de type systolique : HTA, cardiomyopathie dilatée, cardiomyopathie hypertrophique… Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

artériographie aortique

B

scanner aortique

C

IRM aortique

D

échographie cardiaque transthoracique

✔

E

échographie transœsophagienne

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

X

s Jamais en cas de suspicion de dissection : cela pourrait l'aggraver

✔

s De 1re intention si patient stable et scanner immédiatement disponible s Bon examen pour le suivi chronique d'une dissection stable ou opérée X

s Peut suffire si elle montre une aorte dilatée avec fuite valvulaire et voile intimal X

¤ Alternative au scanner, possible sous anesthésie générale au bloc opératoire

¨ Échographie cardiaque transthoracique en 1er, si contributive : échographie transœsophagienne au bloc, sinon échographie transœsophagienne ou scanner Réponse 8 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

rupture de cordage

X

s Évoque une dystrophie mitrale

B

dilatation aortique

✔

s Systématique, > 40 mm

C

bicuspidie aortique

✔

s Facteur de risque d'anévrisme aortique

D

insuffisance aortique

✔

s Toute insuffisance aortique aiguë dans un contexte de douleur est évocatrice

E

voile intimal

✔

s Sépare le vrai du faux chenal

¨ En cas de forte suspicion en échographie cardiaque transthoracique : échographie transœsophagienne au bloc sous anesthésie générale Réponse 9 : 6 points N°

Réponses

A

régurgitation intra-auriculaire gauche en systole

B

régurgitation intraventriculaire gauche en systole

C

régurgitation intraventriculaire gauche en diastole

D

insuffisance mitrale

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

s Régurgitation en bleu, intraventriculaire gauche en diastole : insuffisance aortique X

✔

X

s Régurgitation en bleu, intraventriculaire gauche en diastole : insuffisance aortique s Régurgitation en bleu, intraventriculaire gauche en diastole : insuffisance aortique s Régurgitation en bleu, intraventriculaire gauche en diastole : insuffisance aortique



CORRIGÉS

261

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

Ok

E

insuffisance aortique

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

s Régurgitation en bleu, intraventriculaire gauche en diastole : insuffisance aortique

¨ Coupe apicale des 5 cavités Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

A

thrombose du vrai chenal

B

thrombose du faux chenal

C

insuffisance aortique

D

voile intimal

E

hématome péri-aortique

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Thrombose du faux chenal ✔

X

s Précoce, séparé du vrai chenal par un voile X

✔

¤ Non visible ici s Sépare le vrai du faux chenal ¤ Paroi normale

Aspect typique de dissection aortique… Chirurgie en urgence Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

remplacement valvulaire aortique

✔

B

remplacement de l'aorte initiale

✔

C

endoprothèse aortique

D

réimplantation des coronaires

✔

¤ Systématique si tube aortique

E

intervention de Bentall

✔

s Remplacement aortique + réimplantation coronaire et tube aortique

¤ Car insuffisance aortique aiguë X

s Par tube prothétique X

s Uniquement si type B et stable

¨ L'endoprothèse se discute pour un type B avec contre-indication à la chirurgie classique Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

morphine

✔

X

B

dérivés nitrés en spray sublingual

C

alphabloquants IV

✔

s Uradipyl

D

inhibiteurs calciques IV

✔

s Nicardipine

E

héparine efficace

s Systématique ; la douleur résiste aux antalgiques usuels s Uniquement si angor… IV possible comme anti-HTA

X

¤ Contre-indiquée

SCZ

Commentaires

¨ Antalgique + anti-HTA + chirurgie en urgence Contre-indication à tout anticoagulant Réponse 13 : 6 points

262

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

A

pneumothorax

✔

X

B

ballonisation mitrale

✔

s Souvent associé s Souvent associée

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs C

ectopie du cristallin

✔

s Souvent associée

D

scoliose

✔

s Souvent associée

E

dilatation du ventriculaire droit

X

¤ Évoque une maladie pulmonaire chronique

¨ Syndrome parfois incomplet : bilan complet avec histologie si possible (déficit en fibrilline) Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

A

radio pulmonaire

B

angio-TDM aortique

C

échographie cardiaque transthoracique

D

échographie cardiaque transœsophagienne

E

artériographie

Ok

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

X

� Peu contributive (élargissement du médiastin supérieur)

X

� Meilleur examen de suivi avec l'IRM qui ne se prescrit pas ou peu en urgence ¤ Ne permet pas de voir l'aorte au-delà des premiers centimètres

✔

¤ Permet de voir l'aorte ascendante, la crosse… s Jamais en cas de dissection

¨ Dissection ne touchant pas l'aorte initiale et donc sans insuffisance aortique : TDM +++ Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

A

IEC IV

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

X

s N'existent pas en clinique

B

alphabloquants IV

✔

s Uradipyl

C

tube intra-aortique par voie artérielle

✔

s Endoprothèse possible en cas de contre-indication chirurgicale

D

mise à plat-greffe

✔

¤ Traitement classique

E

dérivés nitrés IV

✔

� Comme anti-HTA

¨ Type B : surveillance sous anti-HTA (TDM ou IRM) chirurgie si aggravation Liste des items traités Item 229 – UE 8 – Électrocardiogramme : indications et interprétations Item 228 – UE 8 – Douleur thoracique aiguë et chronique Item 221 – UE 8 – Hypertension artérielle de l'adulte Item 235 – UE 8 – Palpitations

DP 11 Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

bloc de branche gauche complet

s Non, car QRS fins

B

bloc de branche droit complet

s Non, car QRS fins



CORRIGÉS

263

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

C

SCA ST– antérieur

D

SCA ST– apico-latéral

E

déviation axiale droite

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

s Respect de repolarisation en V1V2 ✔

s ST raide et sous-décalé de V3 à V6 et D2D3aVF s Axe normal

¨ SCA ST– : traduit le non-sus-décalage de ST Réponse 2 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

morphine

B

dérivés nitres

✔

C

bêtabloquants

✔

D

IEC

E

statines

PCZ

SCZ

Commentaires

X

¤ La douleur doit être trinitro-sensible : pas de morphine

X

s Antiangineux, à la seringue électrique s Anti-ischémique, baisse de la consommation cardiaque en oxygène (MVO2) � Théoriquement, pas en urgence si coronarographie prévue et insuffisance rénale

✔

s Systématique, dès que possible

¨ Coronarographie à froid si stable sous ce traitement, en urgence si récidive de douleur sous dérivé nitré Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

héparine IVSE efficace 12–15 UI/kg/h

✔

X

SCZ

Commentaires

B

HBPM sous-cutanée efficace 100 UI anti-Xa/kg × 2/j

¤ Théoriquement possible, pas si insuffisance rénale sans notion de la clairance

C

fondaparinux 2,5 mg sous-cutané/j

¤ Théoriquement possible, pas si insuffisance rénale sans notion de la clairance

D

bolus d'héparine : 50 UI/kg

E

HBPM préventive : énoxaparine (Lovenox®) 0,4 ml/j

s Anticoagulation efficace d'au moins 48 h, non contre-indiquée même en cas d'insuffisance rénale

✔

s Systématique en cas de SCA ST+ et ST– X

¤ L'anticoagulation doit être efficace

¨ SCA ST– : anticoagulation efficace au moins 48 h puis préventive Les héparines de bas poids moléculaire, l'héparine non fractionnée, le fondaparinux… ont l'AMM mais seule l'héparine doit être prescrite si insuffisance rénale sévère Réponse 4 : 6 points

264

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

A

aspirine en bolus

✔

X

B

clopidogrel (Plavix®) en dose de charge

✔

SCZ

Commentaires

s Systématique, 500 mg en général, IV puis relais per os à vie s Inhibition des P2Y12, possible même si insuffisance rénale et antécédents d'accident ischémique transitoire

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs C

anti-Gp2b3a IV

D

ticagrélor (Brilique®) en dose de charge

E

prasugrel (Efient®) en dose de charge

� Uniquement en salle de coronarographie, selon l'aspect lésionnel ✔

s Inhibition des P2Y12 : dose de charge de 90 mg × 2 per os X

¤ Pas si antécédents d'accident ischémique transitoire…

¨ Double antiagrégation systématique, actuellement rediscutée dans le SCA ST– Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

A

elle est contre-indiquée (insuffisance rénale + allergie + diabète)

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

X

s Possible et même recommandée avec préparation adéquate

B

elle doit être réalisée en urgence

✔

C

elle est possible avec une bonne alcalinisation

✔

s Hydratation suffisante avec bicarbonates IV

D

elle est possible avec une corticothérapie

✔

s Bolus IV pour éviter les réactions allergiques

E

elle est possible après 2 jours d'arrêt des ADO

X

s Car récidive sous traitement

s Non : urgente. Relais par insuline IV ou sous-cutanée

¨ Coronarographie urgente dans le SCA ST– si : récidive sous traitement, arythmie ventriculaire, œdème aigu du poumon…

Réponse 6 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

occlusion de l'artère interventriculaire antérieure moyenne

B

sténose serrée de l'artère interventriculaire antérieure moyenne

C

sténose serrée du tronc commun gauche

¤ Tronc commun normal, se divise en artère interventriculaire antérieure et artère coronaire circonflexe

D

sténose serrée de l'artère coronaire circonflexe

¤ Artère coronaire circonflexe indemne

E

examen normal

¤ Sténose serrée de l'artère interventriculaire antérieure

¤ Non, sténose serrée

✔

s Au second segment

¨ Anatomie coronaire à connaître, ainsi que le territoire électrique correspondant

Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

A

angioplastie en urgence IVA et CD

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Non, car l'artère coronaire droite n'est pas serrée (60 % au moins)



CORRIGÉS

265

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

B

double pontage aortocoronaire IVA et CD

¤ Plutôt si lésions serrées pluritronculaires ou du tronc commun coronaire gauche

C

traitement médicamenteux seul

¤ Non suffisant, car sténose très serrée et risque d'occlusion coronaire

D

angioplastie de l'IVA en urgence, réévaluation de la CD par test d'ischémie à distance

E

angioplastie de l'IVA en urgence et CD à 1 mois après préparation

✔

Commentaires

s Seule la lésion responsable doit être traitée, puis les autres seulement si elles sont serrées, et uniquement en cas de ST + � Non, car non serrée

¨ Angioplastie en urgence de toutes les lésions serrées seulement si SCA ST + et choc cardiogénique. De la lésion responsable seulement dans les autres cas. Autres lésions à rediscuter ensuite Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

A

test d'effort

B

scintigraphie myocardique d'effort + dipyridamole (Persantine®)

C

échographie dobutamine

D

IRM dobutamine

E

coronarographie d'emblée

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Pas de valeur localisatrice : insuffisant en suivi de lésions pluritronculaires ✔

X

s Car bonne valeur localisatrice

X ✔

� Échogénicité insuffisante s S'affranchit des problèmes d'échogénicité, limitée par la claustrophobie… ¤ Jamais en suivi systématique, sauf après angioplastie du tronc commun

¨ En présence de lésions pluritronculaires, privilégier l'examen avec valeur localisatrice Réponse 9 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

angioplastie des 3 lésions avec stents actifs

B

angioplastie des 3 lésions avec stents nus

C

triple pontage aorto-coronaire

✔

D

traitement médicamenteux renforcé

✔

E

angioplastie de la lésion la plus menaçante

PCZ

SCZ

Commentaires

X

¤ Risque de resténose majeur et donc à éviter ¤ Risque de resténose majeur et donc à éviter

X

s Indication privilégiée : lésions pluritronculaires dont interventriculaire antérieure chez un diabétique s Si possible (dérivé nitré,…) � Insuffisant, revascularisation complète à proposer

¨ Pontages : lésions du tronc commun, pluritronculaires et proximales, surtout si diabète, resténoses itératives…

266

CORRIGÉS

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

endocardite

B

médiastinite

✔

C

tamponnade

✔

D

péricardite constrictive

E

syndrome de Dressler

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Plutôt si chirurgie valvulaire s Diabète comme facteur de risque majeur : drainage au bloc et antibiothérapie IV X

s Quelle que soit la chirurgie cardiaque : reprise au bloc X

s Possible en chronique post-péricardectomie ¤ Possible à 21 jours environ d'un SCA ST +

¨ Les complications précoces surviennent en général en réanimation et indiquent parfois un contrôle coronarographique Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

saphène interne

✔

B

saphène externe

s Saphènes internes

C

artère mammaire interne droite ✔

s Surtout pour revasculariser le réseau gauche

D

artère mammaire interne gauche

✔

s Surtout pour le réseau gauche

E

artère radiale

✔

s Actuellement, rare, mais possible

¤ Artérialisation et sténoses possibles à distance  !

¨ Donc possibilité de 5 pontages voire plus (séquentiels…) Réponse 12 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

aspirine

✔

X

SCZ

Commentaires

B

clopidogrel

C

bêtabloquants

✔

s Pour une fréquence cardiaque proche de 60/min

D

statines

✔

s Systématiques pour LDLc  45 % s Hypertrophie ventriculaire gauche : épaississement des parois du ventricule gauche X

¤ Diamètres du ventricule gauche normaux

¨ Cardiopathies diastoliques : troubles de la compliance avec FEVG normale

CORRIGÉS

271

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

HTA

✔

X

B

amylose cardiaque

✔

C

intoxication éthylique

¤ Cardiopathies dilatées

D

myocardites

¤ Cardiopathies dilatées

E

insuffisance coronaire chronique

¤ Cardiopathies dilatées

s 1re cause : hypertrophie ventriculaire gauche concentrique s Rare, mais à évoquer chez les insuffisants rénaux, antécédents de myélome,…

¨ Amylose : cardiopathies dilatées et/ou hypertrophiques Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

angioplastie de l'artère rénale sténosée avec stent

✔

B

angioplastie sans stent de l'artère rénale

¤ Seulement si fibrodysplasie

C

rien de plus que le traitement médical

¤ Risque de récidive d'œdème aigu du poumon

D

néphrectomie droite

¤ Ici non indiquée

E

embolisation artérielle rénale

¤ Possible, uniquement en cas d'impossibilité d'angioplastie

s Reste indiquée si œdème aigu du poumon sous traitements anti-HTA à doses maximales

¨ Rares indications des angioplasties de lésions athéromateuses car risques majeurs de complications Réponse 13 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

dissection artérielle

✔

s Toute l'aorte peut être lésée

B

faux anévrisme

✔

s Périlésionnel, traité par compression

C

fistule artérioveineuse

✔

s Entre l'artère et la veine fémorale : fermeture chirurgicale

D

hématome

✔

s Surveillance simple ± transfusion

E

insuffisance rénale aiguë

✔

¤ Néphrotoxicité de l'iode

¨ Ces complications ne sont pas rares, mais ce ne sont pas les plus graves (cf. après) Réponse 14 : 8 points

272

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

lupus érythémateux

B

maladie des emboles de cholestérol

C

insuffisance rénale aggravée par l'iode

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Livedo possible, mais ici improbable ✔

s Le plus probablement ¤ Indépendante des lésions cutanées

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs D

ischémie aiguë des membres inférieurs

¤ Embolies des grosses artères… ici embolies plus distales

E

amylose

¨ Pas de livedo

¨ Par « décrochage » de plaques d'athérome lors du cathétérisme Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

NFS

✔

B

fond d'œil

✔

C

biopsie de graisse sous-cutanée ✔

D

biopsie de glande salivaire accessoire

E

angioscanner artériel rénal

PCZ

SCZ

Commentaires

s Hyperéosinophilie X

s Lésions par embolies artérielles ophtalmiques s Les plus rentables X

¤ Amylose ? � Plutôt IRM aortique diagnostique (plaques ?)

¨ Traitement : statines, pas d'AVK Liste des items traités Item 221 – UE 8 – Hypertension artérielle de l'adulte

DP 13 Réponse 1 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

hypotension orthostatique

✔

B

syncope vasovagale

C

trouble conductif de haut degré ✔

D

trouble du rythme paroxystique

E

obstacle à l'éjection du ventricule gauche

PCZ

SCZ

Commentaires

s Malaises au lever, favorisés par les hypotenseurs s Patient en général plus jeune, facteurs favorisants +++ X

¤ Bradycardie régulière, patient sous bêtabloquants X

✔

¤ Pas de palpitations, tachycardie… s Surtout rétrécissement aortique car souffle systolique et syncopes d'effort

¨ Chez un patient avec syncope d'effort, suspecter immédiatement le rétrécissement aortique puis une cardiopathie ischémique sous-jacente si le 1er bilan est normal Réponse 2 : 6 points N°

Réponses

A

bradycardie sinusale

Ok

s Bradycardie non sinusale

B

flutter auriculaire

¤ Pas d'ondes F en toit d'usines à 300/m

C

bloc auriculo-ventriculaire complet

D

BAV de type 2/1

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

s Dissociation auriculo-ventriculaire complète s On aurait une onde P sur 2, suivie d'un QRS avec PR normal



CORRIGÉS

273

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

E

BAV 2 Mobitz 2

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ On aurait une onde P bloquée sans anomalie du PR préalable

¨ BAV 3 : bradycardie régulière non sinusale avec dissociation auriculo-ventriculaire complète Réponse 3 : 8 points N°

Réponses

A

hypokaliémie

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

X

¤ Non : troubles rythmiques, allongement du QT…

B

hyperkaliémie

✔

s Possible sous IEC

C

maladie de Lenègre

✔

s Bloc auriculo-ventriculaire dégénératif possible compte tenu de l'âge

D

maladie de Monckeberg

✔

E

iatrogénie

✔

X

s Rétrécissement aortique calcifié dégénératif s Bêtabloquants ± hyperkaliémie

¨ Compte tenu du BAV 3 et du souffle, rétrécissement aortique serré le plus probable Réponse 4 : 6 points N°

Réponses

A

atropine

Ok

B

isoprénaline

C

entraînement systolique interne ✔

D

entraînement systolique externe

E

vérapamil

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Efficace seulement si bradycardie nodale ✔

s Théoriquement contre-indiquée si rétrécissement aortique serré, donc courte durée, en attendant la sonde d'entraînement X

s Par voie veineuse centrale : stimulation du ventricule droit

✔

s En attendant la sonde interne X

¤ Inhibiteur calcique bradycardisant strictement contre-indiqué

¨ Accélération de la fréquence cardiaque par isoprénaline (Isuprel®) seulement si la sonde d'entraînement n'est pas immédiatement disponible Réponse 5 : 6 points : N°

Réponses

A

ondes T négatives non systématisées

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

ondes T positives non systématisées

✔

s Géantes et symétriques

C

dysfonction sinusale

✔

s Tous les troubles conductifs sont possibles

D

torsade de pointe

E

bloc auriculo-ventriculaire

¤ Hypokaliémie

X ✔

X

¤ Hypokaliémie : allongement du QT puis torsade possible s Comme ici  !

¨ À traiter en urgence en même temps que l'on traite la bradycardie… 274

CORRIGÉS

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 6 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

gluconate de calcium

✔

X

B

HCO3−

C

G30 % + insuline

D

polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate®) per os

E

furosémide (Lasilix®) per os

SCZ

Commentaires

s Systématique et en 1re ligne, à répéter si besoin s Plutôt si acidose

✔

s Même en absence d'acidose : en 1re intention pour faire rentrer le K+ dans les cellules X

¤ Insuffisant : pour traitement chronique dans l'insuffisance rénale ¤ Insuffisante et délétère si la cause de l'hyperkaliémie est rénale…

¨ Correction en urgence… si échec : dialyse +++ Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

maladie de Monckeberg

✔

X

B

bloc auriculo-ventriculaire dégénératif

✔

C

SCA ST + antérieur

D

coulée calcaire sur les voies de conduction

E

SCA ST + inférieur

SCZ

Commentaires

s Rétrécissement aortique dégénératif s Isolé ou associé au rétrécissement aortique X

✔

¤ Pas d'angor, ni de sus-ST antérieur avec miroir s Pouvant générer un bloc auriculoventriculaire par calcifications du His ¤ Souvent bloc auriculo-ventriculaire nodal régressif, ST + inférieur non visible ici

¨ En l'absence d'hyperkaliémie, et en présence du souffle, rétrécissement aortique calcifié probable avec soit bloc auriculo-ventriculaire par calcifications du His, soit bloc auriculo-ventriculaire dégénératif, le tout aggravé par le bêtabloquant Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

échographie normale

X

s Valve aortique calcifiée

B

valve aortique calcifiée

✔

C

ouverture aortique limitée

✔

D

ouverture aortique normale

¤ Diminuée

E

ventricule gauche hypokinétique

¤ Contraction préservée

X

s Ainsi que la grande valve mitrale s Nette diminution de l'ouverture, traduisant le rétrécissement aortique

¨ Valve aortique calcifiée, s'ouvrant peu, avec hypertrophie ventriculaire gauche secondaire Réponse 9 : 6 points N°

Réponses

A

indication à une surveillance par ETT dans 6 mois

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

s Non : indication chirurgicale d'emblée 

CORRIGÉS

275

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

remplacement valvulaire aortique (RVA) d'emblée

✔

C

indication à un remplacement valvulaire aortique percutané

s Pas en 1re intention, seulement si chirurgie classique contre-indiquée

D

RVA si ETT à la dobutamine positive

s Tout test d'ischémie est contre-indiqué en cas de rétrécissement aortique serré symptomatique avec contraction du ventricule gauche normale

E

RVA si épreuve d'effort anormale

s Tout test d'ischémie est contre-indiqué en cas de rétrécissement aortique serré symptomatique avec contraction du ventricule gauche normale

s Oui, car rétrécissement aortique serré et symptomatique avec bloc auriculoventriculaire complet

¨ Rétrécissement aortique serré symptomatique : chirurgie jusqu'à preuve du contraire, rapide. Échographie cardiaque transthoracique dobutamine si FEVG très altérée, et rétrécissement aortique serré à faible gradient Réponse 10 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

dépistage BMR

✔

PCZ

SCZ

s Systématique avant chirurgie valvulaire

B

Doppler artériel carotidien

✔

s Systématique avant toute circulation extracorporelle

C

coronarographie

✔

D

épreuves fonctionnelles respiratoires

¤ Seulement si antécédents respiratoires ou tabac

E

hémocultures

¤ Seulement si fièvre

X

Commentaires

s Si lésions coronaires serrées ; pontages d'emblée en même temps que le remplacement valvulaire aortique

¨ Coronarographie d'emblée systématique après 40 ans et/ou si facteurs de risque cardiovasculaire Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

remplacement valvulaire aortique par bioprothèse seul

¤ Insuffisant car sténose serrée de l'interventriculaire antérieure à ponter

B

remplacement valvulaire aortique par bioprothèse 3 mois après angioplastie de l'IVA

¤ Non, car si stent coronaire : antiagrégation au long cours pouvant repousser ou gêner la chirurgie valvulaire

C

remplacement valvulaire aortique par bioprothèse + monopontage IVA

D

remplacement valvulaire aortique par bioprothèse 1 mois après angioplastie de l'IVA

¤ Non, car si stent coronaire : antiagrégation au long cours pouvant repousser ou gêner la chirurgie valvulaire

E

remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) et angioplastie de l'IVA

¤ Pas d'indication au remplacement valvulaire aortique percutané ici

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

s Solution idéale, chirurgie combinée

¨ Remplacement valvulaire aortique et revascularisation coronaire en même temps par pontages 276

CORRIGÉS

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 12 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

aspirine + clopidogrel (Plavix )

B

aspirine

C

pacemaker triple chambre

¤ Seulement dans l'insuffisance cardiaque systolique avec FEVG < 35 % et bloc de branche gauche

D

pacemaker monochambre

¤ Seulement si bradycardie ventriculaire isolée

E

pacemaker double chambre

®

SCZ

Commentaires

X

¤ Seulement si stent : ici seul l'aspirine est nécessaire

✔

✔

s Oui, car pontage coronaire

X

s Car bloc auriculo-ventriculaire complet

¨ Le pacemaker sera posé avant le bilan préopératoire et la chirurgie idéalement Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

tamponnade

✔

SCZ

Commentaires

X

B

péricardite constrictive

C

embolie pulmonaire

✔

s Possible, car insuffisance ventriculaire droite avec choc

D

SCA ST + du ventricule droit

✔

s Thrombose de l'artère coronaire droite ?

E

endocardite aiguë postopératoire

s Hémopéricarde possible en cas d'insuffisance ventriculaire droite aiguë sévère isolée X

s Tableau d'insuffisance ventriculaire droite chronique

¤ A priori non, car prothèse aortique sans insuffisance cardiaque gauche

¨ Toujours suspecter ces 3 diagnostics en cas de choc avec insuffisance cardiaque droite aiguë isolée Réponse 14 : 8 points N°

Réponses

A

diurétiques de l'anse

B

remplissage vasculaire

C

thrombolyse IV

D

drainage

E

coronarographie en urgence

Ok

✔

PCZ

X

SCZ

Commentaires

X

� Strictement contre-indiqués car baisse du retour veineux et désamorçage du ventricule droit possible s Pour lutter contre l'adiastolie ¤ Jamais en cas d'épanchement péricardique, ici pas d'embolie pulmonaire

✔

s En urgence au bloc opératoire ¤ Non nécessaire pour une tamponnade post-chirurgie cardiaque en l'absence de signes de SCA ST + à l'ECG

¨ Tamponnade : remplissage + inotrope positif drainage + traitement étiologique (vérification au bloc opératoire…)

CORRIGÉS

277

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

endocardite sur bioprothèse aortique

¤ A priori non car pas de fuite

B

endocardite sur valve native mitrale

¤ Le souffle n'est pas au foyer mitral

C

endocardite sur sonde de pacemaker

D

endocardite pulmonaire

¤ Exceptionnelle

E

thrombose de prothèse aortique

� Obstruction avec œdème aigu du poumon

✔

Commentaires

s Souffle d'insuffisance tricuspide, ECG électro-entraîné (pacemaker double chambre)

¨ Insuffisance tricuspide avec renforcement du souffle à l'inspiration : suspecter une endocardite sur sonde de pacemaker avec comme porte d'entrée la loge du boîtier : tout retirer si diagnostic positif Liste des items traités Item 231 – UE 8 – Valvulopathies

DP 14 Réponse 1 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

siège rétrosternal

✔

X

B

irradiation aux poignets

✔

s Possible, ou aux bras

C

survenue lors des rapports sexuels

✔

s Ou lors de n'importe quel effort

D

cède en moins de 10 minutes sous trinitrine

E

peut être verticale

s Dans la forme typique

X ✔

¤ Doit céder quasi immédiatement sous trinitrine s Ou rétrosternale dans la forme typique

¨ Angor : douleur constrictive rétrosternale en étau dans la forme classique Réponse 2 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

blockpnée d'effort

✔

B

ECG percritique normal

¤ ECG post-critique normal

C

douleur exclusivement à la montée des marches ou montée d'une côte

� Possible à n'importe quel effort

D

douleur majorée à l'inspiration

� Évocatrice de péricardite

E

douleur majorée en apnée

¤ Cause extracardiaque

¨ Blockpnée possible sans angor

278

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaires

s Sensation de blocage respiratoire à l'effort

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

angor crescendo

✔

X

B

angor de novo

✔

C

angor à la montée d'une côte

D

angor au moindre effort sous traitement

E

angor associé à une blockpnée

SCZ

Commentaires

s Douleur survenant pour des efforts de plus en plus minimes s Dans les 1res semaines, à considérer comme instable X

✔

� Angor stable s Angor de classe 3 (score Grace) ¤ Forme sémiologique particulière sans caractère instable

¨ Angor stable justifiant une coronarographie sans passer par un test d'ischémie si crescendo, de novo, ou résistant au traitement classique Réponse 4 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

ECG de repos

✔

X

B

coronarographie

C

test d'ischémie

D

dosage de la troponine

E

échographie cardiaque transthoracique

SCZ

Commentaires

s Recherche des troubles de la repolarisation de type ischémique X

✔

¤ Uniquement d'emblée si forme « instable » s Test d'effort ou autre pour « confirmer » l'angor, test idéalement « démaquillé » (sans bradycardisant) ¤ Recommandé uniquement si douleurs de repos

✔

s Systématique : cardiopathie avec angor associé : rétrécissement aortique ? Insuffisance aortique ? Hypertrophie ventriculaire gauche ? Cardiopathie ischémique…

¨ Le traitement médical peut être démarré avant la réalisation du test d'ischémie Réponse 5 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

bloc de branche gauche

✔

X

B

bloc de branche droit

C

stimulation par un pacemaker

✔

s Bloc de branche secondaire, gauche avec ondes T négatives

D

hypertrophie ventriculaire gauche de type systolique

✔

¤ Ondes T négatives en latéral

E

BAV 1

s Troubles de la repolarisation fixés associés et QS en antérieur s Ondes T négatives possibles en latéral moins gênantes

X

s Ne contre-indique pas le test

¨ Toute anomalie préalable de la repolarisation fixée rendra l'interprétation d'un test d'effort compliquée : idéalement couplé à une imagerie cardiaque

CORRIGÉS

279

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 6 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

sténose serrée aortique symptomatique

✔

X

B

sténose serrée aortique asymptomatique

C

cardiomyopathie hypertrophique obstructive

D

HTA de repos > 20/10

E

antécédents de pontages

SCZ

Commentaires

s Chirurgie d'emblée s Chirurgie si test d'effort anormal

✔

s Équivalent d'un rétrécissement aortique serré ¤ Contre-indiqué si PA > 220/120 X

¤ Au contraire, examen classique de suivi

¨ Toute cardiopathie instable, cardiopathie avec obstacle éjectionnel symptomatique rend le test dangereux Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

sous-décalage ascendant de ST > 0,5 mm

¤ Sous-décalage descendant de ST > 1 mm

B

sous-décalage ascendant de ST > 1 mm

¤ Sous décalage descendant de ST > 1 mm

C

hypotension d'effort

D

PAD > 130 mmHg à l'effort

E

sous-décalage descendant de ST > 1 mm

✔

s Possibles lésions du tronc commun ou tritronculaires X

✔

Commentaires

X

s L'hypotension seule a valeur d'ischémie s Associé à un angor ?

¨ Test positif si angor, hypotension, sous-décalage de ST descendant > 1 mm, arythmie ventriculaire… Réponse 8 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

test d'effort couplé à une scintigraphie myocardique

✔

X

B

échographie cardiaque d'effort

✔

C

coronarographie systématique

D

échographie cardiaque à la dobutamine

E

coroscanner

SCZ

Commentaires

s Ischémie ou hypofixation d'effort réversible au repos s Ischémie : hypokinésie d'effort normalisée au repos X

✔

s Seulement si instable ou test anormal s Ischémie : hypokinésie d'effort normalisée au repos ¤ Option surtout pour sa valeur prédictive négative : ici mauvaise indication

¨ Un test douteux doit mener à la réalisation d'une imagerie fonctionnelle myocardique Réponse 9 : 8 points

280

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

A

aspirine

✔

X

SCZ

Commentaires

s Systématique car coronarien possible et artéritique

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs B

bêtabloquants

C

ivabradine

D

IEC

✔

s Systématique car HTA, artériopathie oblitérante des membres inférieurs traitée…

E

statine

✔

s Systématique en prévention secondaire (AOMI…)

✔

s Pour FC de repos  55 mm

✔

X

B

chirurgie systématique si maladie de Marfan et > 45 mm

C

chirurgie systématique si maladie de Marfan et > 50 mm

D

chirurgie systématique si bicuspidie et > 45 mm

SCZ

Commentaires

s Risque majeur de dissection au-delà ¤ > 50 mm

✔

s Plus tôt si haut risque de dissection

X

¤ > 50 mm 

CORRIGÉS

305

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

Ok

E

chirurgie systématique si augmente de 1 cm par an

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

s Risque de dissection

¨ Et ce même en l'absence de valvulopathie aortique associée Liste des items traités Item 231 – UE 8 – Valvulopathies Item 149 – UE 6 – Endocardite infectieuse Item 236 – UE 8 – Souffle cardiaque chez l'enfant Item 150 – UE 6 – Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires

DP 20 Réponse 1 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

bloc de branche droit

✔

X

B

déviation axiale droite

✔

s QRS négatifs en V1 et positifs en aVF

C

hypertrophie auriculaire droite

✔

s Ondes P géantes en D2

D

flutter auriculaire 2/1

E

tachycardie sinusale

s RSR' V1V2 + RS V5V6

X ✔

¤ Rythme sinusal s À près de 150/min

¨ Aspect de cœur pulmonaire marqué, avec également une hypertrophie ventriculaire droite Réponse 2 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

cardiomégalie avec pointe sous-diaphragmatique

B

cardiomégalie avec pointe sus-diaphragmatique

C

surélévation de la coupole droite

✔

D

infarctus pulmonaire

✔

E

atélectasie en bande

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Cœur de taille normale X X

¤ Cœur de taille normale s Signe compatible avec une embolie pulmonaire s Opacité triangulaire à base pleurale � Pas sur ce cliché mais possible si embolie pulmonaire

¨ Nombreux signes indirects d'embolie pulmonaire ici Réponse 3 : 6 points

306

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

brain natriuretic peptid

✔

B

D-dimères

C

gaz du sang

✔

D

troponine

✔

E

CPK

PCZ

SCZ

Commentaires

s De mauvais pronostics si élevés : signe de gravité, traduit une distension du ventricule droit X X

¤ Non utiles en cas de forte probabilité s Recherche d'un effet shunt s De mauvais pronostic si élevée : signe de gravité, traduit une ischémie associée ¤ Sans intérêt par rapport à la troponine

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs

¨ Les gaz du sang montrent une hypoxémie avec hypocapnie (effet shunt) : zones ventilées non perfusées, hyperventilation réactionnelle Réponse 4 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

échographie cardiaque au lit en réanimation

✔

X

SCZ

Commentaires

B

angioscanner pulmonaire

✔

C

Doppler veineux des membres inférieurs

� Insuffisant pour proposer une thrombolyse même si thrombose visible

D

scintigraphie pulmonaire de ventilation et perfusion

� Jamais en cas de forme grave ou patient instable

E

angio-IRM cardiaque et des artères pulmonaires

s Surtout si patient instable et non transportable s Si disponible immédiatement, patient stabilisé et transportable…

X

¤ Pas de réelle place actuellement dans l'embolie pulmonaire, de toute façon non indiquée ici

¨ Si choc avec signes droits et ventricule droit dilaté + hypertension artérielle pulmonaire à l'échocardiographie, suffisamment d'argument pour une thrombolyse… Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

A

hypertrophie myocardique

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Pas d'aspect d'hypertrophie, pas de calcul de masse ventriculaire gauche

B

dilatation du ventricule gauche

� DTD VG : 51 mm : normal

C

dilatation du ventricule droit ✔

s DTD VD : 35 mm : ventricule droit très dilaté

D

thrombus intra-oreillette gauche

¤ Pas de thrombus visible

E

thrombus intraventriculaire droit

¤ Pas de thrombus visible

¨ Normalement, le diamètre du ventricule droit est inférieur à celui du ventricule gauche avec environ 1/3 de la taille cardiaque pour le ventricule droit et 2/3 pour le ventricule gauche… Réponse 6 : 6 points N°

Réponses

A

insuffisance mitrale massive

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Insuffisance tricuspide

B

dilatation du ventricule gauche

s Dilatation du ventricule droit

C

insuffisance tricuspide massive

✔

� Centrale, sur dilatation de l'anneau tricuspide

D

dilatation du ventricule droit

✔

s Avec cœur pulmonaire aigu probable

E

thrombus intra-oreillette gauche

¤ Pas de thrombus visible

¨ Dans le contexte, ce serait suffisant pour proposer une thrombolyse…

CORRIGÉS

307

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 7 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

remplissage

✔

X

B

inotrope positif

✔

C

diurétiques de l'anse

D

thrombolyse

E

fondaparinux

SCZ

Commentaires

s Systématique en cas de dysfonction ventriculaire droite s Systématique en cas de choc sur dysfonction ventriculaire droite ¤ Strictement contre-indiqués

✔

s À discuter dès l'échographie cardiaque transthoracique faite X

Contre-indiqué en cas d'embolie pulmonaire « grave »

¨ Dysfonction ventriculaire droite sévère : remplissage + inotrope + traitement étiologique Réponse 8 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

éclat du B2

✔

X

SCZ

Commentaires

B

abolition du B2

C

signe de Carvalho

✔

s Renforcement d'une insuffisance tricuspide importante à l'inspiration profonde

D

pouls paradoxal de Küssmaul

✔

s Baisse de la pression artérielle systolique à l'inspiration par compression du ventricule gauche par le ventricule droit

E

galop de sommation

s Traduit une hypertension artérielle pulmonaire X

¤ Signe de gravité dans la sténose aortique

¤ Dans l'insuffisance cardiaque gauche

¨ Certaines insuffisances tricuspides sont chirurgicales, avec comme pour l'insuffisance mitrale une préférence pour la plastie Réponse 9 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

angioscanner pulmonaire

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

B

échographie cardiaque en urgence

¤ Pour la recherche de cardiopathie secondaire, plus tardivement

C

scintigraphie pulmonaire

¤ Seulement si le scanner est contre-indiqué

D

Doppler veineux des membres inférieurs

¤ À visée étiologique une fois le diagnostic positif posé

E

D-dimères

¤ Utiles en cas de faible probabilité

s En première intention en l'absence de contre-indication

¨ Scanner en 1re ligne, scintigraphie et/ou Doppler veineux si non possible Réponse 10 : 8 points

308

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

HBPM en une injection par jour

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

s AMM pour la daltéparine

mes notes 

CARDIOLOGIE  Dossiers progressifs B

HBPM en 2 injections par jour

✔

s AMM pour l'énoxaparine

C

fondaparinux

✔

s AMM pour l'Arixtra®

D

rivaroxaban

✔

s AMM pour le Xarelto®

E

AVK

✔

X

s En relais de l'héparine

¨ Tous ont l'AMM : à choisir en fonction du contexte (fonction rénale, hémodynamique, allergies…) Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

non indiquée car thrombose provoquée (avion)

B

systématique dans ce cas

✔

s Facteur familial +++ vol de courte durée

C

systématique après le 2e épisode de TVP non provoquée avant 60 ans en général

✔

s Non provoquée distale ou provoquée proximale

D

systématique après le 2e épisode de TVP non provoquée quel que soit l'âge en général

E

indiquée compte tenu du contexte familial

s Facteur familial +++ vol de courte durée

¤ Seulement avant 60 ans

✔

s Et vol  7,42

X

s PaO normal > 90 mmHg 2 ¤ La capnie est élevée et les bicarbonates normaux

¨ L'interprétation des gaz du sang est un objectif pédagogique important de l'enseignement. C'est une source de questions ECN importante Réponse 9 : 8 points

328

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

une hypocalcémie

B

une hyponatrémie

C

une hyperkaliémie

D

une hypercalcémie

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs E

une hypokaliémie

✔

¨ Effet secondaire des bêta2-mimétiques et des stéroïdes, doit être prévenue

¨ Complication très classique, doit être anticipée Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

A

calcium ionisé

B

albuminémie

C

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

Inutile Inutile

ionogramme sanguin

✔

X

s L'hypokaliémie doit être recherchée et surveillée

D

ECG

✔

X

s Systématique en cas d'hypokaliémie avérée pour s'assurer de sa tolérance

E

D-dimères

X

¤ Inutiles lorsque l'embolie pulmonaire n'est pas suspectée

¨ L'hypokaliémie est une complication classique de la prise en charge d'un asthme Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

A

prise d'ipratropium

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

prise répétée de salbutamol

✔

s Médicament hypokaliémiant

C

prise de prednisone

✔

s Médicament hypokaliémiant

D

acidose métabolique

E

diabète insipide associé

Les atropiniques ne donnent pas d'hypokaliémie

¤ Au contraire, l'acidose mobilise le potassium du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire

¨ À savoir Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

cyanose

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

¨ Est associée à une forte proportion désoxyhémoglobine

B

silence auscultatoire

✔

¨ Témoigne d'une distension majeure avec impossibilité de bouger le diaphragme

C

sibilants diffus

D

bradycardie

✔

¨ Arrêt cardiorespiratoire imminent

E

agitation

s Classique dans les détresses respiratoires

Question classique

CORRIGÉS

329

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

infection bronchique

✔

s Cause classique. Proposer une vaccination contre la grippe

B

rhinite allergique

✔

s Comorbidité très fréquente

C

reflux gastro-œsophagien

✔

D

traitement par néfopam

E

travail de stadier

� N'est pas une profession à risque

¨ Connaître les facteurs déstabilisant un asthme et les causes d'asthme professionnel Réponse 14 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

✔

s Donne jusqu'à 3 points

B

combien de temps après vous être levé fumez-vous ?

✔

s Donne jusqu'à 3 points, reflète la tolérance de l'interdose et donc la dépendance

C

✔ quelle cigarette est indispensable : la première ou une autre ?

D

fumez-vous des cigarettes allégées ou normales ?

E

est-il difficile de ne pas fumer dans les lieux publics ?

� Pas d'impact sur la dépendance ✔

� Sortir fumer pendant un repas au restaurant permet de répondre oui à cette question

¨ Apprendre l'échelle de Fagerström est essentiel Réponse 15 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

inhibition de l'action des stéroïdes

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

Le mécanisme moléculaire est connu, l'activité des corticoïdes est partiellement restaurée par les bronchodilatateurs de longue durée

B

majoration des exacerbations

✔

¨ Majoration de l'inflammation bronchique

C

majoration du risque de cancer

✔

¨ Comme pour toute exposition au tabac

D

majoration du risque de pneumonie

✔

s Donnée prouvée

E

majoration du risque de pneumomédiastin

Aucun rapport

Question très difficile Liste des items traités Item  184 –  UE  7 – Hypersensibilité et  allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite Item 182 – UE 7 – Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte : aspects physiopathologiques, épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement Item 354 – UE 11 – Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte 330

CORRIGÉS

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs DP 24 Réponse 1 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

reflux gastro-œsophagien

B

coqueluche

C

asthme

s Âge et atopie : principaux arguments

D

tuberculose

¨ Aucun argument ni de terrain ni caractéristique de la toux, absence de symptômes généraux

E

pneumonie d'hypersensibilité

Anamnèse peu évocatrice

� Possible mais l'atopie plaide pour un asthme ✔

� Aucun signe évocateur en dehors de l'âge

¨ Une toux chronique (> 8 semaines) chez un allergique doit faire rechercher un asthme Réponse 2 : 8 points N°

Réponses

A

expectorations sales

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

horaire nocturne

✔

C

dyspnée concomitante

✔

¤ Les bronchopneumopathies chroniques obstructives et les dilatation des bronches accompagnées de dyspnée sont le plus souvent évoluées et ne posent pas de problème diagnostique

D

état général normal

✔

s Contrairement à un cancer, une tuberculose

E

hémoptysie de faible abondance

¨ Bronchopneumopathie chronique obstructive-dilatation des bronches X

s Très évocateur

¨ Évocateur de dilatation des bronches

Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

A

recherche d'orthopnée

B

recherche de rhinorrhée

C

réalisation d'une glycémie capillaire

D

mesure du peak flow

E

examen des membres inférieurs

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Évocateur d'insuffisance cardiaque ✔

s La rhinite est une autre manifestation d'allergie des voies aériennes Aucun intérêt

✔

s Systématique chez les asthmatiques Aucun intérêt

¨ Apprendre les critères diagnostiques et le traitement d'une rhinite atopique. Objectif du référentiel et comorbidité fréquemment associée à l'asthme

CORRIGÉS

331

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 4 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

d'une mesure spirométrique

✔

B

d'une mesure expiratoire

✔

C

d'une mesure inspiratoire

Faux

D

d'un témoin d'obstruction

s La vitesse (débit) maximale est diminuée à l'expérience

E

d'une mesure non reproductible

s La spirométrie permet de mesurer le débit expiratoire de pointe lors de l'expiration forcée

✔

¨ Non, au contraire, il permet de suivre les patients

¨ Explorations fonctionnelles respiratoires = première iconographie dans les dossiers de pneumologie Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

une hypertrophie des deux hiles

Faux

B

un nodule du poumon droit

Faux

C

de l'emphysème

D

aucune anomalie parenchymateuse

✔

E

aucune anomalie médistianale

✔

Faux

¨ Dans l'asthme la radiographie pulmonaire est normale. Sans être un critère diagnostique, elle est systématique chez tout patient suspect Réponse 6 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

la fréquence des symptômes nocturnes

✔

X

B

la fréquence des symptômes diurnes

✔

C

la consommation de corticoïdes inhalés

D

la consommation du salbutamol (Ventoline®)

E

le vécu de la maladie

SCZ

Commentaires

s Critère GINA 2016 s Critère GINA 2016 Piège : il s'agit de la consommation de bêta2-mimétiques

✔

X

s Critère GINA 2016 ¨ C'est un point d'éducation, pas d'évaluation du contrôle

Connaître par cœur les critères de contrôle de l'asthme Réponse 7 : 6 points

332

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

A

budésonide inhalé matin et soir

✔

X

B

prednisone orale pendant 1 mois

SCZ

Commentaires

s Asthme partiellement contrôlé qui témoigne d'une inflammation significative et justifie de l'introduction d'un traitement anti-inflammatoire X

¨ Inutile et non justifiée

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs C

béclométasone nasal

✔

� Traitement de la rhinite

D

cétirizine

✔

� Traitement de la rhinite

E

omalizumab

¨ Réservé aux asthmes atopiques sévères

Connaître les indications des stéroïdes inhalés Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

spirométrie en urgence

� Le diagnostic de certitude d'asthme n'est pas un diagnostic urgent

B

spirométrie et pléthysmographie

¤ La pléthysmographie n'a pas d'intérêt dans l'asthme

C

spirométrie et test de réversibilité en urgence

D

spirométrie et test de réversibilité dans 1 mois

E

peak flow

✔

Commentaires

s Examen proposé à 1 mois par les recommandations GINA s'il existe une indication de stéroïdes inhalés ¤ Utile en consultation

Les recommandations de la GINA précisent clairement que face à un asthme non contrôlé, l'urgence est au traitement et non au diagnostic spirométrique (la spirométrie peut être normale dans l'asthme) Réponse 9 : 6 points N°

Réponses

A

une fois par jour

B

deux fois par jour matin et soir

C

après une inhalation de terbutaline

D

traitement à vie

E

rinçage buccal après la prise

Ok

PCZ

SCZ

✔

Commentaires

¤ La plupart des stéroïdes inhalés se prennent 2 fois par jour Proposition sans sens X

✔

¨ Un traitement de fond doit toujours être réévalué et baissé au minimum voire arrêté si possible s Limite le risque de candidose buccale

¨ La prescription d'un stéroïde inhalé est un objectif pédagogique majeur de l'item asthme Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

A

signes de perte de contrôle de la maladie

Ok

PCZ

SCZ

s Notamment la consommation de salbutamol (Ventoline®)

Commentaires

B

savoir utiliser les traitements inhalés

s Éducation minimale

C

savoir mesurer son peak flow

s Permet un autosuivi

D

distinguer le traitement de fond de celui de la crise

E

connaître les situations où un avis médical est nécessaire

s Évite de consulter trop tardivement

¨ L'éducation des patients est un point clé majeur de la prise en charge CORRIGÉS

333

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

de la moquette au domicile

✔

s Classiquement source d'acariens

B

un tabagisme chez le concubin

✔

s Le tabagisme passif favorise le non-contrôle

C

la présence d'animaux au domicile

✔

s Certains patients sont allergiques aux phanères d'animaux

D

la présence de plantes tropicales

E

du carrelage à son domicile

X

Commentaires

¤ Aucune association ¤ Ce n'est pas un facteur de risque

¨ Connaître les situations favorisant l'asthme Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

mesure du poids

� Sauf pour la grande obésité qui est associée à un contrôle plus difficile de la maladie

B

contrôle de la spirométrie

� Inutile

C

mesure du peak flow

✔

X

s Systématique

D

auscultation pulmonaire

✔

X

s Mesure objective utile chez les patients d'interrogatoire peu fiable ou difficile

E

évaluation du contrôle de la maladie

✔

X

s Systématique et base de la réflexion

¨ La réévaluation d'un asthme fait partie intégrante du plan de soins. Anticiper des questions sur la consultation de suivi et en particulier sur les problèmes rencontrés est très important Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

A

vous recherchez une intolérance au budésonide

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

vous recherchez une mauvaise observance

✔

s Cause très fréquente

C

vous recherchez une mauvaise prise du budésonide

✔

s Cause très fréquente

D

vous associez du formotérol au budosésonide

E

vous recherchez un tabagisme non déclaré

¤ N'existe pas

¨ Le step-up thérapeutique ne s'entend que si aucun facteur favorisant n'est identifié ✔

s À rechercher systématiquement

¨ La conduite à tenir en l'absence de non-amélioration sous stéroïdes inhalés est à connaître

334

CORRIGÉS

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

prednisone orale pendant 1 mois

¤ Trop excessif

B

théophylline orale

¤ Quasiment plus utilisée

C

omalizumab

D

immunothérapie spécifique après prick test

✔

s Indication typique de la désensibilisation

E

montélukast oral

✔

s Autre option thérapeutique

X

Commentaires

¨ Réservé aux asthmes sévères

¨ Il faut bien travailler les allergies respiratoires (rhinite en particulier) et avoir des notions sur l'immunothérapie Réponse 15 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

aspirer régulièrement les moquettes

✔

s Mesure recommandée

B

mettre des housses anti-acariens

✔

s Mesure recommandée

C

✔ aérer les pièces régulièrement pour limiter l'humidité

s Mesure recommandée

D

éviter les coussins ou couettes en avec des plumes d'animaux

Non recommandé

E

nettoyer les carrelages à l'eau de Javel

Non recommandé

¨ Les conseils pour limiter l'exposition aux acariens sont à connaître Liste des items traités Item  184 –  UE  7 – Hypersensibilité et  allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite Item 182 – UE 7 – Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte : aspects physiopathologiques, épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement Item 200 – UE 7 – Toux chez l'enfant et chez l'adulte (avec le traitement) DP 25 Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

dyspnée

✔

X

SCZ

Commentaires

s Signe aspécifique mais fréquent

B

douleur thoracique

✔

X

s Signe aspécifique mais fréquent

C

antécédent de fracture de malléole

� Trop ancien (< 3 mois classiquement)

D

sexe féminin

¨ Le sexe n'est pas un facteur de risque de thrombose

E

âge

¨ Ici âge 80ans

E

insuffisance rénale

¨ Les 3 autres items sont insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire et cancer

Depuis les recommandations 2014 (reproduites dans le référentiel) il faut savoir évaluer la gravité/risque de mortalité à 1 mois en 3 étapes (PA, score simplifié de PESI et dilatation des cavités droites) Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

bilan de thrombophilie

B

présence d'un cancer

✔

X

Pas de relais oral en cas de cancer

C

clairance de la créatinine

✔

X

s Contre-indication aux héparines de bas poids moléculaire et aux anticoagulants oraux directs

D

âge de la patiente

E

fonction hépatique

� Inutile à l'âge de la patiente

¨ Les anticoagulants oraux directs ne sont pas contre-indiqués chez les sujets âgés ✔

s Contre-indication aux héparines de bas poids moléculaire et aux anticoagulants oraux directs

Réponse 12 : 6 points

338

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

il doit être adapté au poids du patient

✔

B

il se fait en 2 injections par jour

¤ Au contraire 1/24 h

C

il impose une surveillance des plaquettes

� Pas s'il est rapidement relayé par les AVK ou un anticoagulant oral direct (consensus expert Afssaps 2009)

s 175 UI/kg/j

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs D

il impose une surveillance de l'activité anti-Xa

E

il est aussi efficace que l'héparine non fractionnée

¨ Faux (recommandations ECS 2014) ✔

s Démontré depuis 1996…

¨ Les recommandations de 2014 insistent sur la place limitée de l'héparine non fractionnée (insuffisance rénale et post-thrombolyse ou fort risque hémorragique) Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

3 mois de traitement

B

6 mois de traitement

✔

s À réévaluer par la suite

C

un relais par rivaroxaban dès le 2e jour

✔

s Arrêt de la tinzaparine puis prise orale

D

un relais par apixaban dès le 2e jour

✔

s Arrêt de la tinzaparine puis prise orale

E

un relais par la warfarine

✔

s Arrêt de la tinzaparine après 2 INR efficaces

¨ Premier épisode non provoqué, 6 mois de traitement. Depuis les recommandations 2014, les anticoagulants oraux directs sont une alternative Réponse 14 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

pas d'automédication

✔

X

B

traitement de la douleur autorisé à l'ibuprofène

C

ne pas consommer de tomates et de choux

✔

D

porter une carte avec la nature du traitement

✔

E

un INR/semaine au minimum

SCZ

Commentaires

s Base éducative X

¨ Contre-indication s Classiquement, il faut avoir un régime alimentaire stable

X

s Base éducative � Faux, ils sont progressivement espacés s'ils sont stables

¨ En France, 2 anticoagulants sur 3 sont encore des AVK en 2016 Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

A

arrêt de la tinzaparine

B

arrêt de la warfarine

C

même posologie de warfarine et INR le lendemain

D

warfarine 5 mg

E

warfarine 3 mg

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

X ✔

s Il faut 2 INR successifs efficaces (> 2) et au moins 5 jours d'héparines de bas poids moléculaire pour les arrêter

¨ Connaître les modalités d'un relais

CORRIGÉS

339

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Liste des items traités Item 199 – UE 7 – Dyspnée aiguë et chronique Item 228 – UE 8 – Douleur thoracique aiguë et chronique Item 224 – UE 8 – Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (voir item 326)

DP 26 Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

pneumoconiose

B

fibrose pulmonaire idiopathique

✔

X

C

sarcoïdose

✔

X

D

pneumonie interstitielle d'une maladie de système

✔

X

E

miliaire tuberculeuse

SCZ

Commentaires

� Aucune exposition s Argument de fréquence, ces 3 étiologies représentent 90 % des pneumonies interstitielles diffuses

¨ 90 % des pneumonies interstitielles diffuses chroniques sont à tiers égal : fibrose pulmonaire idiopathique, sarcoïdose, atteinte des maladies de système Réponse 2 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

argument de fréquence

✔

PCZ

SCZ

s 30 % des pneumonies interstitielles diffuses

B

âge du patient

✔

s Typiquement après 55 ans

C

sexe du patient

✔

s Sex-ratio plutôt 1,5

D

symptomatologie pathognomonique

E

origine ethnique

X

Commentaires

¨ Au contraire, les symptômes sont aspécifiques : c'est toute la problématique des pneumonies interstitielles diffuses

Le risque majeur d'une hémoptysie est la détresse respiratoire Réponse 3 : 8 points

340

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

A

traitements pris pour l'hypertension et anciens traitements

✔

X

B

antécédents familiaux de maladie pulmonaire ou de système

✔

C

notion d'allergie et d'asthme

D

hobbies, activités extraprofessionnelles et habitudes à la recherche d'une inhalation de pneumotoxique

SCZ

Commentaires

s Recherche de pneumonie médicamenteuse s Il existe quelques formes familiales de fibrose pulmonaire idiopathique ou de sarcoïdose ¤ Sans rapport : les pneumonies d'hypersensibilité ne sont pas de mécanisme allergique

✔

X

s Recherche des arguments pour une pneumonie d'hypersensibilité

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs E

hippocratisme digital

✔

X

s Argument important pour une fibrose pulmonaire idiopathique

¨ L'interrogatoire est fondamental devant une pneumonie interstitielle diffuse Réponse 4 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

NFS

B

TDM thoracique

✔

X

C

échographie cardiaque transthoracique

✔

D

exploration fonctionnelle respiratoire

E

lavage broncho-alvéolaire

SCZ

Commentaires

N'oriente pas le diagnostic s Systématique s Le patient est hypertendu, c'est un facteur de risque d'insuffisance cardiaque. Le tableau clinicoradiologique n'est pas incompatible avec ce diagnostic ¨ Les EFR sont utiles à l'évaluation de la gravité d'une pneumonie interstitielle diffuse ✔

s Permet d'éliminer certaines étiologies et d'en conforter d'autres

¨ TDM, lavage broncho-alvéolaire et biologie orientée (ECA, bilan immunitaire) sont les examens d'orientation devant une pneumonie interstitielle diffuse Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

aucune anomalie

B

des dilatations des bronches

C

des micronodules des lobes ✔ supérieurs

D

des adénopathies médiastinales

E

des épaississements septaux ✔

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Les bronches sont saines X

s Aspect typique, micronodules de répartition plutôt lymphatique X

� Piège : la fenêtre est parenchymateuse, impossible de distinguer les structures médiastinales avec précision s Aspect typique

Réponse 6 : 8 points N°

Réponses

A

sarcoïdose

Ok

� Au contraire

B

pneumonie d'hypersensibilité

� Au contraire

C

fibrose pulmonaire idiopathique

D

hémorragie intra-alvéolaire

E

aucun, toutes ces hypothèses restent possibles

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

s Micronodules et verre dépoli sont incompatibles avec une fibrose pulmonaire idiopathique � Verre dépoli diffus

¨ Le scanner est l'examen d'orientation diagnostic majeur devant une pneumonie interstitielle diffuse : il permet d'éliminer ou au contraire quasiment de confirmer le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique (VVP : 99 %) CORRIGÉS

341

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 7 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

la note correspond à l'artère pulmonaire lobaire supérieure droite

B

la note correspond à la veine cave supérieure

✔

s Structure par laquelle arrive le produit de contraste dans le ventricule droit

C

il existe des adénopathies du hile droit

✔

s Elles sont mêmes hilaires bilatérales

D

les adénopathies sont compressives

E

il existe une embolie pulmonaire gauche

¨ Aspect scanographique typique d'adénopathies bilatérales Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

sarcoïdose

✔

B

pneumonie d'hypersensibilité

¨ Pas d'adénopathies médiastinales

C

hémorragie intra-alvéolaire

¨ Pas d'adénopathies médiastinales

D

miliaire tuberculeuse

¨ Adénopathies compatibles mais anomalies parenchymateuses peu évocatrices

E

asbestose

s Association micronodules des lobes supérieurs et adénopathies médiastinales et hilaires bilatérales non compressives : sarcoïdose Réponse 9 : 8 points N°

Réponses

A

âge du patient

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Au contraire, sujet jeune 25-35 ans

B

sexe du patient

¤ Maladie discrètement plus fréquente chez la femme

C

ethnie du patient

✔

D

anomalies scanographiques

✔

E

absence d'atteinte extrarespiratoire

✔

s Fréquence multipliée par 3 chez les Afro-Caribéens

Réponse 10 : 6 points

342

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

VIH

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

s Source de polyadénopathies

B

lymphome

✔

s Source de polyadénopathies

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs C

neuroblastome

� Atteinte médiastinale antéro-supérieure

D

thymome

� Atteinte médiastinale postérieure

E

tuberculose

✔

s Source de polyadénopathies

¨ Question classique Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

EFR avec test de marche

✔

SCZ

Commentaires

X

B

NFS et électrophorèse des protides

✔

C

sérologie VHC

D

sérologie VIH

✔

X

s Diagnostic différentiel classique

E

dosage de l'ECA

✔

X

s Marqueur d'activité de la maladie

s Évaluation du retentissement fonctionnel respiratoire s Dépiste une lymphopénie et une hypogammaglobulinémie

¨ Question classique (tableau 3, item 207 du référentiel) Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

biopsies des lésions cutanées

X

� Piège : érythème noueux aspécifique

B

biopsie des glandes salivaires accessoires

C

biopsies hépatiques

� Bilan hépatique normal

D

biopsies transbronchiques

Peu rentable

E

biopsies transtrachéales

✔

✔

¨ Connaître la stratégie de biopsies si l'endoscopie ne fait pas le diagnostic. Concerne plus de 50 % des patients Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

d'un syndrome obstructif

B

d'un syndrome restrictif

C

d'un syndrome mixte

� Pas de trouble ventilatoire obstructif donc pas de syndrome mixte

D

d'une distension associée

� Définition CPT > 120 %

E

d'une trouble de la diffusion ✔

s Définition DLCO  11

s Ne pas confondre avec l'échelle d'Epworth qui évalue la somnolence, le test de Fagerström évalue la dépendance nicotinique

Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

spirométrie

✔

X

B

gaz du sang

¨ N'est pas systématique, dépend de la spirométrie

C

TDM cervicale

¨ Pas systématique

D

glycémie à jeun

✔

X

s Dépistage des complications métaboliques

E

bilan lipidique complet

✔

X

s Dépistage des complications métaboliques

Ok

PCZ

s Recherche ici une bronchopneumopathie chronique obstructive et/ou un syndrome restrictif sur l'obésité

¨ Question classique Réponse 6 : 8 points N°

Réponses

A

une oxymétrie nocturne

¨ Il existe des faux négatifs, ne permet pas de comprendre le mécanisme des désaturations

B

une spirométrie nocturne

� Est-il seulement possible de faire une spirométrie en dormant…

C

une polygraphie ventilatoire ✔

X

SCZ

Commentaires

s Examen recommandé, simple et accessible



CORRIGÉS

369

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

D

une polysomnographie

E

un test thérapeutique sous PPC nocturne

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¨ Examen de référence pour les pathologies du sommeil : très complet et peu accessible

Recommandations SPLF Réponse 7 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

SaO2

✔

s Dépiste les désaturations

B

EEG

C

ECG

✔

s Dépiste les troubles du rythme

D

flux narinaire

✔

E

mouvements thoraciques

✔

X

Commentaires

s Permet de définir les apnées et les hypopnées s Montre la persistance d'un mouvement du diaphragme alors qu'il existe une apnée ou une hypopnée témoignant d'un mécanisme obstructif

Question difficile Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

syndrome dépressif

✔

B

anorexie mentale

C

syndrome des jambes sans repos

✔

s Peut gêner le sommeil et être associé à un syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil

D

insomnie

✔

s Difficulté d'endormissement sans ronchopathie ni hypersomnolence diurne

E

narcolepsie

✔

s Accès de sommeils diurnes irrépressibles

Question très difficile Réponse 9 : 8 points N°

Réponses

A

profondeur de la désaturation

B

index d'apnée et d'hypopnée

C

présence d'extrasystoles auriculaires

D

IMC

E

intensité de l'hypersomnolence

Ok

PCZ

✔

✔

Question classique car abordée dans le référentiel

370

CORRIGÉS

SCZ

Commentaires

s > 30/h

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

les antidépresseurs

B

SCZ

Commentaires

les hypnotiques

✔

X

C

les myorelaxants

✔

¨ Favorisent l'obstruction par diminution du tonus des muscles du cou

D

la phytothérapie

E

les morphiniques

✔

¨ Favorisent l'obstruction par diminution du tonus des muscles du cou

s En particulier, les benzodiazépines que ces patients ont souvent de prescrites et qu'il faut arrêter

¨ Seul l'hydroxyzine (Atarax®) peut être prescrite en cas de besoin Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

hypertension artérielle

✔

X

B

embolie pulmonaire

C

fibrillation atriale

✔

D

mort subite

✔

E

convulsions

SCZ

Commentaires

s Fréquente, sévère et systolodiastolique ¨ L'obésité est un facteur de risque mineur d'embolie pulmonaire mais pas l'apnée du sommeil

X

s Il s'agit d'arrêt cardiaque rythmique et non hypoxique ¨ D'origine rythmique, il n'y a jamais d'arrêt cardiaque hypoxique

¨ Question classique, ne pas négliger les complications psychosociales Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

arrêt de la conduite automobile

✔

X

B

arrêt de la conduite de vélo

C

activité physique régulière

D

psychothérapie de soutien

E

hygiène du sommeil (horaires réguliers)

SCZ

Commentaires

s L'arrêté du 21 décembre 2005 stipule qu'une somnolence diurne excessive contre-indique temporairement la conduite automobile ¤ Difficile de s'endormir à vélo…

✔

s Facilite le sommeil

✔

Question difficile Réponse 13 : 8 points N°

Réponses

A

orthèse d'avancée mandibulaire

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¨ En seconde intention si la PPC est mal tolérée

 CORRIGÉS

371

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

PPC (pression positive continue)

✔

C

oxygénothérapie nocturne

¤ Peut être associée à la PPC mais souvent dans une autre indication

D

chirurgie vélo-amygdalienne

� Rare

E

chirurgie de by-pass

� Est un traitement de l'obésité pas du syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil

s Examen de référence

Connaître le traitement de référence pour pouvoir le soutenir auprès des patients Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

régime hypocalorique

✔

X

B

régime hyperprotéiné

C

arrêt de la consommation d'alcool

D

limiter les apports en vitamine C

E

arrêt du thé et du café le soir

SCZ

Commentaires

s La perte de poids est un élément déterminant de la prise en charge � Sans rapport

✔

X

s L'alcool perturbe le sommeil et est myorelaxant � Sans rapport

✔

s Appartient aux mesures basales d'hygiène du sommeil

¨ Prendre conscience que la PPC est une prescription de spécialiste alors que les mesures hygiénodiététiques sont accessibles à tout médecin Réponse 15 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

amélioration de la qualité de vie

✔

X

B

disparition des ronflements

✔

C

meilleur contrôle tensionnel

✔

D

baisse du risque d'accident vasculaire cérébral

✔

X

E

baisse du risque de syndrome coronaire

✔

X

SCZ

Commentaires

Démontrée dans la littérature

¤ Les HTA rebelles sont souvent une cause de dépistage de syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil

¤ Le syndrome coronaire aigu peut être un mode d'entrée dans un dossier de syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil

¨ Question classique : question ECN car ce sont tous des arguments favorisant l'observance Liste des items traités Item 151 – UE 6 – Infections bronchopulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant Item 199 – UE 7 – Dyspnée aiguë et chronique Item 354 – UE 11 – Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte

372

CORRIGÉS

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs DP 33 Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

des opacités interstitielles

✔

s Opacités non confluentes, non cotonneuses

B

des opacités alvéolaires

C

des nodules calcifiés du poumon droit

✔

s 3 opacités calcifiées

D

un élargissement médiastinal

E

des calcifications pleurales

s Syndrome interstitiel typique Réponse 2 : 6 points N°

Réponses

A

œdème aigu du poumon cardiogénique

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

pneumonie aiguë communautaire

C

embolie pulmonaire

¤ Tableau non évocateur

D

hémorragie intra-alvéolaire

� Absence de crachats hémoptoïques

E

pneumonie grippale

¤ Peu d'arguments anamnestiques ✔

X

s Opacités fébriles et crépitants

✔

s Les grippes sévères sont souvent compliquées de pneumonie hypoxémiante chez les sujets âgés

Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

EFR complète

¨ Incompatible avec l'état clinique du patient

B

lavage broncho-alvéolaire

L'endoscopie bronchique sera mal tolérée

C

test de marche des 6 minutes

¨ Incompatible avec l'état clinique du patient

D

scanner thoracique

E

bilan d'auto-immunité

✔

Commentaires

s Examen clé de l'enquête d'un syndrome interstitel ¤ Pas d'argument pour une vascularite en première intention

¨ Le scanner thoracique est l'examen d'orientation fondamental devant une pneumonie interstitielle Réponse 4 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

tabagisme ?

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

¨ Certaines pathologies sont rares chez les tabagiques : les pneumonies d'hypersensibilité et la sarcoïdose



CORRIGÉS

373

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

antécédent de néoplasie ?

✔

¨ Lymphangite carcinomateuse rare en l'absence de cancer connu

C

traitements en cours ?

✔

s Pneumonie médicamenteuse

D

voyage en zone d'endémie tuberculeuse ?

E

profession ?

✔

s Pneumoconiose

¨ Question classique : l'interrogatoire d'une pneumonie interstitielle diffuse doit être précis Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

recherche d'adénopathies

✔

B

recherche d'un syndrome sec

✔

C

recherche de ténosynovites

✔

D

recherche d'un hippocratisme digital

✔

E

recherche de lésions cutanées

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

SCZ

Commentaires

¨ L'essentiel de l'examen clinique est extrarespiratoire Réponse 6 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

des épaississements septaux

✔

B

des signes de rétraction

✔

Les scissures ne sont pas libres

C

des lésions en verre dépoli

✔

Aux bases

D

une prédominance souspleurale des lésions

✔

Aspect typique

E

une prédominance aux lobes inférieurs

Réponse 7 : 8 points

374

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

fibrose pulmonaire

B

fibrose pulmonaire idiopathique

C

pneumonie d'hypersensibilité

D

pneumoconiose

Ok

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

s Le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique se fait essentiellement sur un scanner (VPP : 99 %). Certaines lésions présentes ici sont incompatibles : atteinte des lobes supérieurs et verre dépoli

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs N°

Réponses

E

pneumonie dans le cadre d'un syndrome des antisynthétases

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¨ Il existe des lésions de fibrose sur le scanner mais il ne s'agit pas d'une fibrose idiopathique. Une maladie sous-jacente doit être recherchée Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

A

épaississement septal

B

micronodules

C

rayon de miel

D

verre dépoli

E

bronchectasies par traction

Ok

PCZ

✔

X

SCZ

Commentaires

¨ Typique de fibrose ✔

X ¨ Témoigne d'une fibrose

¨ Question fondamentale, objectif pédagogique majeur du référentiel Réponse 9 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

sarcoïdose

✔

B

pneumonie d'hypersensibilité

C

fibrose pulmonaire idiopathique

✔

¨ 30 % des pneumonies interstitielles diffuses chroniques

D

pneumonie d'une maladie de système

✔

¨ 30 % des pneumonies interstitielles diffuses chroniques

E

asbestose

¨ 30 % des pneumonies interstitielles diffuses chroniques ¤ Rarement chronicisée, les formes subaiguës prédominent

¤ Rare, l'exposition à l'amiante a beaucoup diminué et concerne des bassins de population industriels le plus souvent

¨ Question classique Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

âge du patient

✔

s Nette augmentation de la prévalence après 60 ans

B

sexe masculin

✔

s Prédominance masculine

C

aspect des TDM

✔

Lésions rétractiles typiques

D

absence de lésion périphérique

✔

s La fibrose pulmonaire idiopathique est une maladie à tropisme respiratoire pur sans lésions périphériques

E

présentation initiale par une ✔ exacerbation

s Il existe des exacerbations de fibrose pulmonaire idiopathique qui peuvent être révélatrices

CORRIGÉS

375

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 11 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

spirométrie et pléthysmographie

✔

X

B

test de marche

✔

X

C

sérologie VIH

s Pas d'association VIH et fibrose pulmonaire idiopathique

D

dosage de l'ECA

s Pas de suspicion de sarcoïdose

E

dosage de la fibronectine dans le LBA

¨ Syndrome restrictif et baisse de la DLCO

Réponse 12 : 8 points N°

Réponses

A

syndrome restrictif

B

syndrome mixte

C

syndrome obstructif

D

trouble de la diffusion

E

distension

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

s Diminution homogène de tous les volumes ✔

X

¨ Rapport de Tiffeneau normal ¨ Rapport de Tiffeneau normal

✔

X

PCZ

� KCO 40 %

Question importante Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

Ok

SCZ

Commentaires

A

emphysème

✔

s Destruction alvéolaire

B

pneumothorax

C

hypertension artérielle pulmonaire

✔

s Obstruction vasculaire

D

cancer pulmonaire

� Pas d'atteinte de la membrane alvéolo-capillaire

E

asthme

� Pas d'atteinte de la membrane alvéolo-capillaire

¨ Question possible Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

vieillissement tissulaire

B

polyglobulie

✔

X

C

HTA

D

hypertension artérielle pulmonaire

✔

E

rétention hydrosodée

✔

SCZ

Commentaires

s Sécrétion réflexe d'EPO s Hypertension artérielle pulmonaire secondaire (vasoconstriction)

X

¨ Question classique de physiopathologie de l'insuffisance respiratoire chronique

376

CORRIGÉS

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

A

corticoïdes systémiques

B

pirfénidone

C

azithromycine

D

warfarine

E

nintédanib

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¨ Les immunosuppresseurs ont montré une augmentation de mortalité ✔

s Améliore la survie, stabilise la CV ¨ Les anticoagulants ont montré une augmentation de mortalité

✔

s Stabilise la CV

¨ Question à la limite du programme de l'ECN Liste des items traités Item 180 – UE 6 – Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions et enjeux Item 189 – UE 7 – Connaître les principaux types de vascularite systémique, les organes cibles, les outils diagnostiques et les moyens thérapeutiques Item 206 – UE 7 – Pneumopathie interstitielle diffuse Item 204 – UE 7 – Insuffisance respiratoire chronique

DP 34 Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

embolie pulmonaire

¤ Aucun facteur de risque, pas de tachycardie

B

dissection de l'aorte

¤ Sémiologie non évocatrice

C

fracture de côte

¤ Pas de traumatisme

D

pneumothorax

E

péricardite

✔

Commentaires

s Il n'est pas rare qu'une douleur pleurale soit révélée par une douleur de l'épaule � Douleur pas du tout évocatrice

¨ Orientation diagnostique devant une douleur thoracique : savoir argumenter les hypothèses ++ Réponse 2 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

l'antécédent de pneumothorax

✔

X

B

le sexe du patient

✔

C

le type de douleur

D

le tabagisme

✔

E

l'auscultation pulmonaire

✔

SCZ

Commentaires

s Maladie récidivante  ! s Le risque est plus important chez les hommes ¤ Pas typique s 3/4 des pneumothorax surviennent chez des fumeurs

X

s Typique

¨ Question classique

CORRIGÉS

377

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

douleur thoracique antérieure calmée par l'antéflexion

B

immobilité d'un hémithorax

✔

s Classique, mais pas si évident cliniquement

C

baisse du murmure vésiculaire

✔

s Classique de toutes atteintes pleurales

D

toux avec crachats hémoptoïques

E

matité à la percussion

� Évocatrice de péricardite

¨ Pas d'hémoptysie dans les pathologies pleurales X

� Épanchement liquidien…

SCZ

Commentaires

¨ Question classique Réponse 4 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

radiographie de thorax de face en inspiration

✔

B

radiographie de face en inspiration et expiration

X

¨ L'expiration forcée est dangereuse et le plus souvent inutile

C

TDM du thorax

X

¨ Trop irradiant, coûteux et peu accessible

D

échographie du thorax

E

spirométrie

s Suffisante

✔

s Non irradiante et facile de réalisation, est en train de s'imposer doucement X

¤ Il y a une expiration forcée lors de la spirométrie. Peut majorer le pneumothorax

SCZ

Commentaires

¨ Question classique Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

A

éliminez le diagnostic de pneumothorax

B

confirmez le diagnostic de pneumothorax complet droit

C

confirmez le diagnostic de pneumothorax partiel droit

D

voyez une bride pleurale

E

voyez un poumon pathologique avec de probables lésions d'emphysème

¨ Radiographie de thorax classique 378

CORRIGÉS

Ok

PCZ

✔

X

¨ Le poumon est décollé sur toute sa surface, l'hyperclarté fait le tour du poumon

� La bride correspond à une languette de parenchyme encore attachée à la paroi par une zone de plèvre non décollée X

¨ Poumon sans anomalie

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 6 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

abstention-surveillance et réévaluation à 24 heures

X

¤ N'est proposée que lors d'un premier épisode spontané d'allure primaire et bien toléré

B

drainage pleural droit

C

symphyse chirurgicale en urgence

¨ N'est pas une chirurgie urgente

D

oxygénothérapie haut débit

¨ Inutile

E

traitement antalgique

✔

s Le poumon ne pourra se recoller sans intervention, les capacités pleurales de catabolisme de l'oxygène sont dépassées

✔

s Le drainage est un geste douloureux fait sous anesthésie et le drain et le retour du poumon à la paroi génèrent de la douleur

¨ Bien connaître l'algorithme thérapeutique d'un pneumothorax (en particulier spontané primaire) Réponse 7 : 8 points N°

Réponses

A

un drain pariétal

B

un drain en place

C

un pneumothorax persistant

D

un pneumothorax recollé

E

une déviation des structures médiastinales

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

✔

✔

s Non recollé à l'apex

¨ Question difficile Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

échographie thoracique

✔

B

présence d'un bullage du drain

C

auscultation pulmonaire

D

présence d'une oscillation dans le drain

E

aucune de ces propositions n'est pertinente

PCZ

SCZ

Commentaires

s Assez simple ¨ Témoigne d'une fistule bronchopleurale persistante ou d'un pneumothorax non recollé

✔

X

Ok

PCZ

s Si le drain oscille c'est qu'il subit les variations de pression inspiratoire et qu'il est intrapleural

¨ Question difficile Réponse 9 : 8 points N°

Réponses

A

l'âge du patient

SCZ

Commentaires



CORRIGÉS

379

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

le caractère récidivant

C

le caractère complet

✔

D

le caractère controlatéral

✔

s Moins pertinent que le critère B mais participe aussi au choix

E

la chirurgie de symphyse pleurale n'est pas une urgence

✔

¤ Chirurgie programmée en semi-urgence

¨ Non justifié de proposer une symphyse, le drain a pour but de sécuriser le patient avant la chirurgie X

s Indication classique à drainer ou exsuffler +++

Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

âge du patient

B

sexe

C

profession du patient

D

récidive

✔

s Élément majeur

E

atteinte controlatérale

✔

s Élément mineur

¤ Pas ici

¨ Question classique. L'autre indication de symphyse est le bullage persistant après 4 jours de drainage Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

ils sont inutiles car le patient est symphysé

X

¤ Le poumon gauche n'est pas symphysé

B

pas de voyage aérien pendant 12 mois

C

contre-indication à vie à la plongée sous-marine

✔

X

s À savoir +++, médico-légal

D

sevrage tabagique

✔

X

s Fondamental, le tabagisme est tussigène et favorise les récidives

E

reprise progressive des activités sportives d'ici 2 à 3 semaines

✔

¤ Limitation des voyages aériens pendant 2 à 3 semaines

s Bon sens

¨ Question importante tant la récidive est une préoccupation de la prise en charge Réponse 12 : 6 points

380

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

la fibrose pulmonaire idiopathique

B

la mucoviscidose

C

le cancer bronchopulmonaire

D

la bronchopneumopathie chronique obstructive

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

Possible mais rare ✔

✔

s Fréquente chez les patients les plus graves

X

s Complication très fréquente de l'emphysème

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs E

l'asthme

✔

¨ Les crises graves peuvent se compliquer de pneumothorax et de pneumomédiastin

¨ Question classique Réponse 13 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

des substituts nicotiniques en patch

✔

X

SCZ

s Indication usuelle

B

des substituts nicotiniques en spray sublingual

✔

X

s Il y a des galéniques différentes permettant de distribuer des interdoses

C

de l'alprazolam

D

du bupropion

E

de la fluoxétine

X ✔

Commentaires

¨ Pas d'indication aux benzodiazépines s Antidépresseur utilisé dans le sevrage tabagique

X

¤ Antidépresseur non utilisé dans le sevrage tabagique

¨ Sevrage tabagique : bien connaître le traitement Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

il diminue les signes du sevrage

✔

X

B

il a une meilleure efficacité dans le sevrage contre placebo

✔

C

il est contre-indiqué en cas de comorbidités cardiovasculaires

D

il n'est pas contre-indiqué chez la femme enceinte

✔

E

la posologie est adaptée au niveau de dépendance

✔

X

SCZ

Commentaires

s Bon sens s Vrai à 6 mois pas à 1 an

X

¨ Les nicotiniques sont prescrits à la phase aiguë lors d'hospitalisation, y compris en réanimation s Très important s Défini par le test de Fagerström

Réponse 15 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

elle n'occasionne aucune combustion

✔

SCZ

X

Vrai

B

elle n'expose pas aux substances carcinogènes

✔

X

Vrai

C

elle expose au goudron

D

elle n'est pas plus efficace que les substituts nicotiniques

E

elle ne peut pas être associée aux substituts nicotiniques

X ✔

Commentaires

� Au contraire s Vrai, c'est un autre moyen d'aider le sevrage ¤ La nicotine peut être vapotée

¨ C'est une question récurrente adressée aux médecins à laquelle il est essentiel de savoir répondre

CORRIGÉS

381

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Liste des items traités Item 356 – UE 11 – Pneumothorax Item 228 – UE 8 – Douleur thoracique aiguë et chronique DP 35 Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

pneumonie médicamenteuse

� Pas de médicament à l'évidence imputable

B

fibrose pulmonaire exacerbée

� Pas de fièvre dans l'exacerbation de fibrose

C

pneumonie aiguë communautaire

D

œdème aigu du poumon

E

hémorragie intra-alvéolaire

✔

Commentaires

s Toux et crachats fébriles avec crépitants ¤ Pas de crachats hémoptoïques

¨ La pneumonie aiguë communautaire est le diagnostic le plus fréquent et le plus simple à traiter. En cas d'évolution non favorable, il faut savoir évoquer d'autres hypothèses comme A et E Réponse 2 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

A

radiographie de thorax

B

échographie cardiaque

C

échographie thoracique

D

scanner thoracique

� Inutile

E

ECG

� L'œdème aigu pulmonaire n'est pas le premier diagnostic évoqué

✔

Commentaires

� L'œdème aigu pulmonaire n'est pas le premier diagnostic évoqué

¨ Le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire est fait sur une radiographie de thorax Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

A

un épanchement pleural

B

des opacités alvéolaires

C

des opacités interstitielles

D

une atteinte des lobes inférieurs

E

une atteinte du lobe moyen

Sémiologie radiologique de base

382

CORRIGÉS

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

¤ Le cul-de-sac pleural est plus opaque du fait des opacités alvéolaires mais n'est pas émoussé ou non distinguable du diaphragme ✔

X

� Aspect flou, condensant, cotonneux

✔ X

¨ Au contraire, on distingue bien le bord du cœur

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 4 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

âge de la patiente

¨ Le pneumocoque est le premier germe toutes catégories d'âge confondues

B

présence de céphalées

¤ Aspécifique

C

aspect de la radiographie de thorax

¤ L'image évocatrice est une opacité systématisée à un segment ou un lobe

D

progression sur 5 jours

¤ Au contraire, le début aigu brutal est évocateur

E

aucun de ces éléments

✔

Question classique Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

fréquence respiratoire

✔

SCZ

Commentaires

X

B

pouls

¤ La tachycardie n'est ni marquée ni associée à une hypotension

C

âge de la patiente

¨ La patiente a moins de 65 ans, d'une manière générale : l'âge physiologique est plus pertinent que l'âge chronologique

D

SaO2

✔

E

aspect de la radiographie

✔

s Détresse respiratoire

X

s Hypoxémie certaine s Atteinte bilatérale

¨ L'évaluation de la gravité d'une pneumonie aiguë communautaire est systématique : utilisez le score CRB Réponse 6 : 8 points N°

Réponses

A

amoxicilline 1 g IVL après une hémoculture

B

céfotaxime 1 g IVL d'emblée

C

lévofloxacine 400 mg per os d'emblée

D

spiramycine 2,5 MUI IVL d'emblée

E

amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 2 g IVL après une hémoculture

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

� Spectre trop restreint au pneumocoque ✔

X

s Recommandations SPLF, SPILF

✔

X

s Recommandations SPLF, SPILF

¨ Association recommandée devant une pneumonie grave afin de couvrir l'ensemble des germes potentiellement imputables

CORRIGÉS

383

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 7 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

antigénurie pneumocoque

✔

B

antigénémie CMV

C

recherche de grippe sur prélèvement nasopharyngé

D

hémoculture

E

sérologie légionelle, mycoplasme et Chlamydia

PCZ

SCZ

Commentaires

s Recommandée devant une pneumonie grave ¨ Pas d'immunodépression

✔

X

s Systématique � N'est pas un examen d'urgence, nécessite deux prélèvements

¨ Seules les pneumonies aiguës communautaires hospitalisées doivent bénéficier d'examens microbiologiques afin de réduire le spectre antibiotique si une documentation est obtenue Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

antigénurie légionelle

B

NFS

C

CRP

¤ Sans intérêt

D

procalcitonine

¤ Sans intérêt

E

créatininémie

¨ Bilan étiologique ✔

X

✔

X

Ok

PCZ

s Critère de sepsis sévère

s Recherche une insuffisance rénale aiguë

¨ Question classique Réponse 9 : 8 points N°

Réponses

SCZ

Commentaires

A

synergie antibiotique

X

¨ L'association n'est pas synergique, elle couvre tous les germes potentiellement responsables

B

bactéricidie pour le céfotaxime

✔

s Les C3G ont une excellente bactéricidie sur les entérobactéries et les streptocoques

C

voie intraveineuse car améliore la bactéricidie

✔

s Plus la concentration intratissulaire est élevée, meilleure la bactéricidie est

D

débuté au plus vite

✔

s Améliore la survie

E

posologies non adaptées à la fonction rénale

¨ Il est nécessaire d'adapter les posologies à la fonction rénale

Réponse 10 : 6 points

384

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

A

oxygénothérapie

✔

X

B

prednisone

SCZ

Commentaires

s Car hypoxémie ¨ Pas de données solides autorisant la prescription recommandée de stéroïdes systémiques dans les pneumonies aiguës communautaires graves

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs C

budésonide

X

D

kinésithérapie respiratoire

E

énoxaparine (Lovenox®) 40 mg ✔

✔

¨ Aucune place à la phase aiguë des maladies obstructives s Pour la bronchopneumopathie chronique obstructive décompensée

X

s Haut risque de thrombose veineuse

¨ Savoir prendre en charge une bronchopneumopathie chronique obstructive décompensée et/ou une pneumonie aiguë communautaire au SAU est un objectif pédagogique majeur Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

A

relayer le céfotaxime par de l'amoxicilline-acide clavulanique

B

arrêter le céfotaxime

C

arrêter la spiramycine

D

substituer la spiramycine par la rifampicine

E

ajouter de l'ofloxacine

Ok

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

X

¨ Il faut arrêter les bêtalactamines, elles sont inefficaces sur la légionelle

X ¨ Reste possible car la rifampicine est active sur la légionelle

✔

s Conseillée dans les formes graves

¨ Traitement des pneumonies aiguës communautaires graves à légionelle Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

cauchemars

B

somnolence diurne

✔

X

s Typique

C

ronflements

✔

X

s Typique

D

pause respiratoire

✔

E

myoclonies d'endormissement

¤ Non associés aux apnées du sommeil

s Constatée par l'entourage � Ne sont pas pathologiques

¨ Connaître les symptômes permettant le dépistage d'une apnée du sommeil Réponse 13 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

Holter ECG

B

Holter tensionnel

C

nasofibroscopie

✔

D

polygraphie ventilatoire

✔

E

polysomnographie

PCZ

SCZ

Commentaires

¨ Il y a un enregistrement de l'ECG pendant la polygraphie s L'examen ORL est nécessaire pour s'assurer de l'absence d'obstruction ORL X

s Examen recommandé devant une suspicion forte d'apnées du sommeil sans comorbidité neurologique associée

¨ Examen recommandé = polygraphie ventilatoire

CORRIGÉS

385

mes notes 

PNEUMOLOGIE  Dossiers progressifs Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

baisse du rendement professionnel

✔

B

accident de la voie publique ✔

C

arrêt cardiaque rythmique

D

démence vasculaire

E

HTA

PCZ

SCZ

Commentaires

¨ Peut être très invalidant X

s À connaître et à signaler au patient ++++

✔

s Le syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil favorise les troubles du rythme � Pas d'association directe

✔

X

s Peut être sévère et réfractaire

¨ Les complications du syndrome des apnées du sommeil sont cardiovasculaires et psychosociales (surtout les accident de la voie publique) Réponse 15 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

arrêt du Xanax®

✔

X

B

arrêt du prozac®

C

PPC (pression positive continue)

D

oxygénothérapie nocturne

E

régime hypocalorique

SCZ

Commentaires

s Accessible à tout médecin ¤ Pas de contre-indication

✔

s Réservée au spécialiste ¤ Pas en première intention sans comorbidité

✔

X

s Accessible à tout médecin

¨ Bien connaître les mesures non spécifiques hygiéno-diététiques Liste des items traités Item 151 – UE 6 – Infections bronchopulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant Item 199 – UE 7 – Dyspnée aiguë et chronique Item 354 – UE 11 – Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte

386

CORRIGÉS

mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE Questions isolées QI 351

QI 361

Réponse : A, D, E

Réponse : A, D, E

QI 352

QI 362

Réponse : B

Réponse : A, B, D

QI 353

QI 363

Réponse : C

Réponse : D, E

QI 354

QI 364

Réponse : B

Réponse : A, B

QI 355

QI 365

Réponse : C

Réponse : B, C

QI 356

QI 366

Réponse : A, C, D, E

Réponse : B, D, E

QI 357

QI 367

Réponse : A, B, C, D, E

Réponse : A, C

QI 358

QI 368

Réponse : A, D, E

Réponse : A, B, E

QI 359

QI 369

Réponse : A, B, E

Réponse : A, B, E

QI 360

QI 370

Réponse : A, C, D

Réponse : A, B, C, D, E

Pôle thoracique : Cardiologie/Pneumologie/Réanimation et urgences © 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

CORRIGÉS

387

mes notes 

388

RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE  Questions isolées

CORRIGÉS

QI 371

QI 384

Réponse : A, B, D

Réponse : B, E

QI 372

QI 385

Réponse : C, D, E

Réponse : B, C, D

QI 373

QI 386

Réponse : B, C, D

Réponse : A, C, D

QI 374

QI 387

Réponse : A, C, D, E

Réponse : A, B, E

QI 375

QI 388

Réponse : A, D

Réponse : C, D, E

QI 376

QI 389

Réponse : C, D

Réponse : A, C, D

QI 377

QI 390

Réponse : B, C, E

Réponse : B, E

QI 378

QI 391

Réponse : A, B, E

Réponse : A, B, C, D

QI 379

QI 392

Réponse : D

Réponse : A, B, C, E

QI 380

QI 393

Réponse : A

Réponse : A, C, D, E

QI 381

QI 394

Réponse : A, D

Réponse : A, D, E

QI 382

QI 395

Réponse : D

Réponse : B, C

QI 383

QI 396

Réponse : C

Réponse : A, C, D

mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D'URGENCE  Questions isolées

QI 397

QI 399

Réponse : A, C

Réponse : B, D, E

QI 398

QI 400

Réponse : A, D, E

Réponse : B, C, E

CORRIGÉS

389

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mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D’URGENCE Dossiers progressifs

Légendes Pourquoi la réponse est bonne ou pas Conseils, astuces… Points de stage Rappel de cours

DP 36 Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

A

notion de traitement hormonal

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

notion de prise de paracétamol

C

notion de traitement préventif de l’accès palustre

D

notion de traitement par AINS

Ne favorise pas le paludisme

E

notion de traitement par les corticoïdes

Ne favorise pas le paludisme

Bien que pas toujours efficace, si la patiente n’a pas pris de prophylaxie elle est plus à risque

✔

Réponse 2 : 8 points N°

Réponses

A

hépatite virale aiguë

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

À évoquer systématiquement

B

fièvre typhoïde

À évoquer systématiquement

C

méningo-encéphalite

D

accès palustre

E

thrombophlébite cérébrale

À évoquer systématiquement À évoquer systématiquement

✔

Histoire et tableau typique d’accès palustre Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

fièvre

✔

X

La fièvre est constante et le principal signe clinique (pics fébriles)

B

voyage en zone d’endémie

✔

X

La très grande majorité des paludismes sont d’importation

C

absence de diarrhées

D

anémie biologique

E

absence d’insuffisance rénale

Le paludisme est un tableau d’hémolyse avant tout

✔

Question importante Réponse 4 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

ictère

✔

B

polyadénopathie

PCZ

Pôle thoracique : Cardiologie/Pneumologie/Réanimation et urgences © 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

SCZ

Commentaires

Par hémolyse Absente dans le paludisme

 CORRIGÉS

391

mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D’URGENCE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

C

hépatomégalie

D

splénomégalie

E

érythème noueux

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

Possible Typique

✔

Il s’agit essentiellement de signes en rapport avec une hémolyse Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

hémocultures

✔

B

coproculture

C

frottis-goutte épaisse

D

ECBU

E

ponction lombaire

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

Systématiques car il existe des co-infections X

Examen de référence X

Les méningo-encéphalites ne sont pas le premier diagnostic et il existe une thrombopénie profonde

SCZ

Commentaires

Question importante Réponse 6 : 6 points N°

Réponses

A

parasitémie

B

confusion

C

insuffisance rénale

D

cytolyse

E

bicarbonates plasmatiques

Ok

PCZ

Ici 2 %, grave si > 4 % Définition OMS

✔

Pas assez sévère (> 250 μmol/l) Définition OMS

✔

Bien connaître les signes de gravité qui doivent être recherchés systématiquement Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

une hospitalisation en réanimation

✔

X

B

une hospitalisation en maladie infectieuse

C

de laisser la patiente à jeun

✔

Prévient le risque d’inhalation en cas de troubles de la conscience

D

d’initier un traitement par céphalosporine de 3e génération

✔

Il existe dans les formes les plus sévères des septicémies associées, en particulier à entérobactéries

E

d’initier du diazépam prophylactique

Il s’agit d’un neuropaludisme X

Question importante : orientation des cas de paludisme graves Réponse 8 : 8 points

392

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

atovaquone-proguanil

B

artésunate

Ok

PCZ

✔

X

SCZ

Commentaires

L’artésunate est normalement disponible en France et est proposé comme le traitement de référence des accès palustres graves

mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D’URGENCE  Dossiers progressifs C

quinine

D

méfloquine

E

chloroquine

Traitement historique mais index thérapeutique étroit (principaux effets secondaires : trouble du rythme cardiaque et hypoglycémies)

✔

Question importante Réponse 9 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

crise convulsive partielle

✔

B

ischémie cérébrale

✔

C

hémorragie intracérébrale

✔

D

œdème cérébral

✔

E

abcès cérébral

PCZ

SCZ

Commentaires

Obstruction capillaire

Toutes ces lésions cérébrales peuvent être causées par le paludisme Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

canule de Guedel

✔

PCZ

B

intubation orotrachéale

C

oxygène à fort débit

✔

X

D

position latérale de sécurité

✔

X

E

G30 % 2 ampoules IVD

✔

SCZ

Commentaires

L’intubation devant une crise simple n’est pas justifiée

La patiente est sous quinine et à fort risque d’hypoglycémie, un test thérapeutique est acceptable

Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

A

durée de crise > 3 minutes

B

durée de crise > 5 minutes

C

présence de pauses respiratoires > 15 secondes

D

crises successives sans retour à l’état de conscience

E

Glasgow  95 %

✔

C

PaCO2 de 35 à 40 mmHg

✔

D

PAM de 65 à 75 mmHg

✔

E

hémoglobinémie > 10 g/dl

PCZ

SCZ

Commentaires

Pas de bénéfice démontré à ce jour

Hémoglobinémie > 8 g/dl

La prévention des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique est un des axes majeurs de la prise en charge des traumatisés crâniens et des cérébrolésés au sens plus large (la position 1/2 assise et la correction de la natrémie sont aussi importantes) Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

thiopental

✔

Conférence de consensus 2009

B

valproate de sodium

C

propofol

✔

Conférence de consensus 2009

D

midazolam

✔

Conférence de consensus 2009

E

phosphénytoïne Traitement de dernière ligne visant une anesthésie générale profonde

Liste des items traités Item 166 – UE 6 – Paludisme Item 103 – UE 4 – Épilepsie de l’enfant et de l’adulte 394

CORRIGÉS

mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D’URGENCE  Dossiers progressifs DP 37 Réponse 1 : 6 points N°

Réponses

A

d’une hypoxémie profonde

B

d’une hypovolémie

C

d’une défaillance ventriculaire

D

d’une acidose tissulaire

E

d’une hypercapnie

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

Les marbrures témoignent d’une vasoconstriction intense des territoires musculo-cutanés afin de favoriser la perfusion d’organes vitaux. Le principal trigger dans le sepsis précoce est une hypovolémie

✔

Question difficile Réponse 2 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

intubation-ventilation

B

remplissage vasculaire

C

noradrénaline

Pas en première intention

D

antibiothérapie

Nécessite un diagnostic étiologique

E

corticothérapie systémique

Non indiquée

Ce critère permet de définir en cas de non-réponse le tableau de choc septique

✔

Réponse 3 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

sepsis sévère

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

Avant le remplissage vasculaire, il est difficile de différencier les deux états

B

choc septique

C

endométrite

D

pyélonéphrite

✔

Diagnostic le plus probable cliniquement et en termes de fréquence

E

appendicite

Réponse 4 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

il est recommandé d’en réaliser ✔ une en première intention

B

la valeur prédictive positive est excellente chez la femme

C

la valeur prédictive positive est excellente chez l’homme

D

elle peut se substituer à l’ECBU

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Recommandations 2014 Au contraire, c’est la valeur prédictive négative qui est intéressante (cf. question E) Recommandations 2014

✔ X

Piège à éviter



CORRIGÉS

395

mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D’URGENCE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

Ok

PCZ

E

l’absence de positivité pour les leucocytes et les nitrites doit rechercher un autre diagnostic chez une femme

✔

X

SCZ

Commentaires

Question très importante, issue des recommandations (SPILF 2014) Réponse 5 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

monitorage continu du pouls

✔

SCZ

Commentaires

X

Mise en place d’un scope

B

monitorage de la saturation en oxygène

✔

X

Mise en place d’un scope

C

mesure de la pression artérielle rapprochée au brassard

✔

D

état de conscience

✔

E

diurèse

✔

Mise en place d’un scope

La question peut paraître simple mais elle est un objectif de prise en charge du sepsis sévère au SAU d’après les recommandations (SRLF/SFAR 2005) Réponse 6 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

SaO2 > 95 %

✔

X

La SaO2 est un des éléments déterminant le transport artériel en oxygène (effondrée par définition dans les états de choc)

B

PAS > 120 mmHg

C

PAM > 65 mmHg

✔

X

La PAM est déterminante dans la perfusion cérébrale (PPC = PAM – PIC) ou rénale

D

antibiothérapie parentérale

✔

X

E

baisse rapide de la température

Pas de données dans le sepsis

La question peut paraître simple mais elle est un objectif de prise en charge du sepsis sévère au SAU d’après les recommandations (SRLF/SFAR 2005) Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

NFS

✔

Cytopénie ou hyperleucocytose

B

créatinine

✔

Insuffisance rénale

C

TP

✔

Atteinte hépatique

D

gaz du sang

✔

Défaillance respiratoire

E

lactates

✔

Défaillance hémodynamique

Tous ces examens sont utiles à la définition et l’évaluation de la gravité des sepsis Réponse 8 : 8 points

396

CORRIGÉS

N°

Réponses

A

amoxicilline

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D’URGENCE  Dossiers progressifs B

céfotaxime

C

ofloxacine

D

gentamicine

E

métronidazole

Les céphalosporines de 3e génération sont les plus efficaces sur les entérobactéries, en pathologie communautaire : le risque de résistance est quasi nul

✔

Synergie sur colibacille

✔

Traitement des pyélonéphrites avec des signes de gravité (recommandations 2014) Réponse 9 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

de proposer une imagerie des voies urinaires en urgence

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

Recherche une obstruction sur les voies urinaires avec rétention d’urines infectées en amont

B

de modifier l’antibiothérapie débutée en urgence

C

d’évaluer l’état hémodynamique à l’aide d’une échographie cardiaque

✔

Il existe des dysfonctions ventriculaires dans les états de choc septique

D

un monitorage de la pression artérielle sanglante

✔

Meilleure appréciation de la pression artérielle

E

de débuter des corticoïdes par voie systémique

Le bénéfice des corticoïdes dans les états septiques sévères est très discuté

Gestion d’un état de choc Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

A

redoser les lactates

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

tenir compte de la valeur de la pression artérielle diastolique

C

de réaliser un test de lever de jambe

✔

Test en vie réelle de remplissage vasculaire en favorisant le retour sanguin

D

de faire une mesure du delta PP (ΔPP)

✔

Étudie les variations de pressions artérielles au cours d’un cycle respiratoire sous ventilation mécanique. Des variations importantes (> 12 %) témoignent d’une hypovolémie

E

de monitorer le débit cardiaque en continu

Aide à savoir si la situation s’améliore ou se dégrade

Le débit cardiaque peut être diminué pour des raisons variables, y compris l’hypovolémie

Très difficile Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

A

la pression veineuse centrale est augmentée

Ok

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Au contraire 

CORRIGÉS

397

mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D’URGENCE  Dossiers progressifs 

N°

Réponses

Ok

B

le débit cardiaque peut être élevé ou abaissé

✔

C

les résistances vasculaires sont basses

✔

D

la pression capillaire est élevée

E

il existe une absence de réponse aux catécholamines

PCZ

SCZ

Commentaires

Initialement hyperdébit Elles sont effondrées dans les sepsis, la noradrénaline semble être adaptée en première intention

Question difficile Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

A

ne pas la modifier

B

arrêter le céfotaxime

C

arrêter la gentamicine

D

initier de la vancomycine

E

initier de l’amoxicilline

Ok

PCZ

SCZ

X

Commentaires

L’entérocoque n’est pas couvert

✔

Les C3G ne sont pas efficaces sur les entérocoques

✔

Pas de facteur de risque d’entérocoque résistant (patiente communautaire)

Question difficile Réponse 13 : 8 points N°

Réponses

A

salpingite

B

endocardite aiguë

C

plaie cutanée passée inaperçue

D

appendicite

E

abcès pulmonaire

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

✔

L’entérocoque est un germe usuel des endocardites

✔

Les entérocoques sont saprophytes du tube digestif

Réponse 14 : 6 points

398

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

PCZ

A

hystéroscopie

B

cystoscopie

C

coloscopie

D E

SCZ

Commentaires

TDM abdomino-pelvienne

✔

X

Recherche une lésion intra-abdominale (appendicite rétro-cæcale)

échographie cardiaque transœsophagienne

✔

X

Examen de référence, d’autant plus que la patiente a déjà eu une échographie transthoracique

mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D’URGENCE  Dossiers progressifs Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

A

positivité des hémocultures

✔

X

B

germe retrouvé dans les hémocultures

✔

C

symptomatologie initiale

D

fièvre > 38 °C

E

absence de cardiopathie connue

SCZ

Commentaires

Critère majeur de Dukes

Pas évocatrice mais doit faire rechercher une métastase septique ✔

X

Critère mineur de Dukes

Bien connaître Liste des items traités Item 149 – UE 6 – Endocardite infectieuse Item 157 – UE 6 – Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte Item 200 – UE 7 – Toux chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement)

DP 38 Réponse 1 : 8 points N°

Réponses

Ok

A

défaillance neurologique

✔

B

défaillance respiratoire

✔

C

défaillance hémodynamique

D

déshydratation

E

hypothermie

PCZ

SCZ

Commentaires

Glasgow  30 ml/min

✔

✔

X

Compte tenu de la présentation clinique et de la possibilité d’un examen au lit, c’est le premier examen à proposer Non recommandée, recherche clinique

Bien connaître les ± de chacun des examens permettant de retenir le diagnostic d’embolie pulmonaire Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

globe urinaire favorisé par les opioïdes et mictions par regorgement

✔

B

crise convulsive

✔

C

miction spontanée mais trouble ✔ de conscience

D

cystite

E

incontinence urinaire par compression métastatique de la queue-de-cheval

PCZ

SCZ

Commentaires

Il s’agit d’un des premiers effets secondaires des morphiniques X

Avec la morsure de langue ce sont deux bons arguments pour évoquer une crise convulsive a posteriori

Il existe une forte suspicion de métastases rachidiennes

✔

Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

A

d’une insuffisance rénale chronique

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

C

d’une insuffisance rénale obstructive

D

d’une insuffisance rénale organique

Le ionogramme urinaire n’est pas en faveur de cette hypothèse

E

d’un syndrome de lyse tumorale

Le tableau biologique n’est pas celui d’une lyse tumorale

Aucun argument en faveur Le rapport Na/K est inférieur à 1 et la fraction excrétée du sodium est effondrée (< 1 %)

✔

L’échographie est normale

Question fondamentale Réponse 14 : 6 points

402

CORRIGÉS

N°

Réponses

Ok

A

apparition d’une incontinence urinaire

✔

B

hypotonie du sphincter anal

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

Difficile à examiner en cas de sonde urinaire en place

mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D’URGENCE  Dossiers progressifs C

vivacité et hyperréflexie des ROT aux membres inférieurs

D

anesthésie en selle

✔

E

hypoesthésie des membres inférieurs

✔

X

Au contraire, c’est une atteinte périphérique

Sémiologie classique du syndrome de la queue-de-cheval Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

corticothérapie systémique

✔

B

radiothérapie du rachis lombaire

✔

C

corset

D

décompression chirurgicale

E

chimiothérapie en urgence

PCZ

SCZ

Commentaires

Calme les douleurs, limite l’inflammation péritumorale et périrachidienne Effet antitumoral

✔

Question difficile Liste des items traités Item 199 – UE 7 – Dyspnée aiguë et chronique Item 343 – UE 11 – Insuffisance rénale aiguë – Anurie Item 265 – UE 8 – Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques Item 266 – UE 8 – Hypercalcémie

DP 39 Réponse 1 : 8 points N°

Réponses

A

naloxone intraveineux

B

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

flumazénile intraveineux

X

Il est recommandé de ne pas utiliser l’antidote des benzodiazépines s’il existe un doute sur une polyintoxication médicamenteuse

C

ventilation non invasive

X

Contre-indication typique car risque d’inhalation

D

intubation

E

gluconate de calcium 1 ampoule en intraveineux

Première décision devant un coma

✔

Pas d’ECG montrant un trouble du rythme

La patiente est dans le coma (score de Glasgow  5 lors du calcul du rapport PaO2/FiO2

Il s’agit d’items définissant le syndrome de détresse respiratoire aiguë (dernière définition européenne ESCIM 2011) Réponse 7 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

que les résistances des voies aériennes augmentent

B

qu’il existe une altération du surfactant

✔

Œdème inflammatoire majeur des alvéoles

C

qu’il existe des membranes hyalines dans l’espace alvéolaire

✔

Œdème inflammatoire majeur des alvéoles

D

que la compliance pulmonaire est effondrée

✔

E

qu’il existe une inhibition de la production de collagène

Aucune atteinte bronchique

X Au contraire, il existe une phase fibrino-proliférative

Le collège de réanimation médicale consacre 2 pages à la physiopathologie du syndrome de détresse respiratoire aiguë (source de questions ECN) CORRIGÉS

409

mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D’URGENCE  Dossiers progressifs Réponse 8 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

de limiter l’hypercapnie

B

d’améliorer l’oxygénation

C

de limiter les lésions alvéolaires ✔ induites par la ventilation

D

de limiter les pneumothorax

E

de limiter les atélectasies

PCZ

SCZ

Commentaires

Au contraire, ce type de réglage risque de provoquer de l’hypoventilation Bénéfice de la PEP et de la FiO2

✔

Les volumes importants créent des lésions alvéolaires En limitant les pressions

✔

Question très difficile Réponse 9 : 8 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

pneumothorax

✔

X

B

embolie pulmonaire

C

fibrose pulmonaire

✔

D

décès

✔

X

A plutôt diminué

E

pneumonie sous ventilation mécanique

✔

X

Très fréquent

Ok

PCZ

Rare, a diminué avec la ventilation protective

Question classique à bien connaître Réponse 10 : 6 points N°

Réponses

A

injection de N-actéylcystéine

B

curarisation initiale pendant 48 h

C

inhalation de monoxyde d’azote

D

mise en décubitus ventral

E

corticostéroïdes par voie générale

SCZ

Commentaires

Bénéfice démontré en 2012

✔

Améliore l’oxygénation Bénéfice démontré en 2013

✔

Bénéfice très discuté

Question difficile mais traitée dans le référentiel Réponse 11 : 6 points N°

Réponses

A

ventilation à haute fréquence

B

hypothermie

C

assistance circulatoire (ECMO)

D

épuration du CO2 par dialyse

E

instillation de surfactant dans la sonde d’intubation

Ok

PCZ

SCZ

✔

La technique est succinctement évoquée dans le référentiel

410

CORRIGÉS

Commentaires

Une circulation extracorporelle permet une oxygénation du sang d’une part et d’autre part autorise une ventilation protective maximale

mes notes 

RÉANIMATION – MÉDECINE D’URGENCE  Dossiers progressifs Réponse 12 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

température à 36,2 °C

✔

B

CRP : 365 UI

C

modification de la radiographie de thorax avec une nouvelle opacité

✔

D

majoration du volume des sécrétions trachéales

✔

E

hémoptysie

PCZ

SCZ

Commentaires

Classique hypothermie La CRP est peu utilisée en réanimation X

Les modifications radiologiques sont un pilier de la suspicion D’évaluation difficile L’hémoptysie n’est pas un signe de pneumonie infectieuse

La pneumopathie acquise sous ventilation mécanique est un sepsis subaigu, fréquent Réponse 13 : 6 points N°

Réponses

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

A

hémocultures

✔

X

B

antigénurie légionelle

La légionelle n’est classiquement pas nosocomiale

C

antigénurie pneumocoque

Le pneumocoque est le premier germe des pneumonies communautaires

D

lavage broncho-alvéolaire

E

dosage de la procalcitonine

Prélèvement distal alvéolaire

✔

Pas d’utilité en pathologie nosocomiale

C’est un prélèvement respiratoire, le plus souvent distal (lavage broncho-alvéolaire, brosse protégée) qui permet d’affirmer le diagnostic Réponse 14 : 6 points N°

Réponses

A

céfotaxime

Ok

PCZ

SCZ

Commentaires

B

céfépime

✔

La ceftazidime est aussi efficace

C

pipéracilline

✔

Les uréidopénicillines sont actives

D

amikacine

✔

Les aminosides sont actifs

E

ofloxacine

Les Pseudomonas sauvages ne sont pas sensibles aux C3G classiques

Les Pseudomonas sauvages sont sensibles à la ciprofloxacine

Question difficile Réponse 15 : 6 points N°

Réponses

Ok

A

FiO2