Leitfaden der Kinderheilkunde: Teil 2 Kinderkrankheiten [3., verbess. Aufl. 7.–8. Tsd. Reprint 2020] 9783112358801, 9783112358795

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LEITFADEN »KR

K I N D E R H E I L K l NDE F r Ii S T L D I F R K \ D K L \ D

\ Ii / T F

\ . IIM Leipzig.

Vorwort. Der hiermit zur Ausgabe gelangende II. Teil des Leitfadens schließt sich nach Inhalt und Bestimmung eng an den inzwischen schon in vierter Auflage erschienenen I. Teil an. Symptomatik und Therapie stehen im Vordergrund der Darstellung. Doch habe ich mich bemüht, auch die übrigen Einzelheiten des klinischen Bildes möglichst ausführlich wiederzugeben. Man wird vielleicht ein Kapitel über Hautkrankheiten bei Kindern vermissen. Das schien mir aber heut, wo jeder Mediziner in Hautkrankheiten geprüft wird, nicht mehr nötig zu sein. Nur wo innere Krankheiten wie z. B. Tuberkulose oder exsudative Diathese mit Hauterscheinungen verlaufen, habe ich diese in den Bereich der Betrachtung gezogen. T ü b i n g e n , Juli 1920.

Birk.

Vorwort zur zweiten

Auflage.

Dieser zweite Teil des Leitfadens hat erfreulicherweise dieselbe gute Aufnahme gefunden wie der erste Teil. Die vorliegende Neuauflage ist durch die Krankheitsbilder des Erythema infektiosum und der Encephalitis epidemica vervollständigt worden. Auch wurden einzelne neue Forschungsergebnisse eingefügt (Masern, Tuberkulose). Im großen und ganzen aber blieb die Darstellung unverändert. T ü b i n g e n , Ostern 1922.

Birk.

VI

Vorwort.

V orwort zur dritten Auflage. Das Buch hat in der vorliegenden, neuen Auflage erhebliche Veränderungen erfahren. Das Kapitel über Tuberkulose ist ganz neu gestaltet worden. Andere Abschnitte (Masern, Scharlach, Diphtherie, Syphilis, Blutkrankheiten, Zuckerkrankheit u.a.) sind ergänzt und umgearbeitet worden. Die Feersche Krankheit, die Störungen der Drüsen mit innerer Sekretion, das E x a n t h e m a subit., die interlobäre Pleuritis wurden neu eingefügt. Die Arzneiverordnungen wurden aus dem T e x t herausgenommen, ergänzt und am Schlüsse des Buches, übersichtlich geordnet, zusammengestellt. So, hoffe ich, wird das B u c h dem heutigen Stande unserer Wissenschaft gerecht werden. T ü b i n g e n , Ostern 1928

Birk.

ADALBUHT ZUM

6J. CEBI

RTS TA G

CZERM ZUGEEIGNET.

Inhaltsverzeichnis. Seite

Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder 1 Zahl und Größe der Mahlzeiten 2 Verwendbarkeit der einzelnen Nahrungsmittel bei Kindern . . . 3 Praktische Durchführung der Ernährung des gesunden älteren Kindes 5 8 A k u t e E r n ä h r u n g s s t ö r u n g e n bei ä l t e r e n K i n d e r n . . . Chronische Durch fälle 12 Dickdarmkatarrh, Mastdarmvorfall, wiederkehrende Durchfälle . 13, 14 Intestinaler Infantilismus 14 Nervöse Darmerscheinungen, Inkontinentia alvi 15,16 Behandlung der chronischen Durchfälle 16 Enteritis membranacea 21 Colitis mueosa 21 Ü b e r f ü t t e r u n g bei ä l t e r e n K i n d e r n 22 Einseitige Ernährung 25 A p p e t i t l o s i g k e i t bei ä l t e r e n K i n d e r n 30 Erbrechen 34 Umschriebene Erkrankungen des Mageudarmkanals Stomatitis Stomatitis simplex, aphthosa, ulcerosa, gangränosa. Erkrankungen der Speiseröhre

36 36

Vergiftungen Der Nabelschmerz Blinddarmentzündung Akute Bauchfellentzündung Pneumokokkenperitonitis Gonokokkenperitonitis

38 38 40 41 43 44

37

Erkrankungen der Leber 45 Gelbsucht 45 Weilscher Ikterus. Akute gelbe Leberatrophie. Atrophische und hypertrophische Leberzirrhose. Perikarditische Leberzirrhose. Lebertumoren. Ikterus 45, 46, 47 Würmer

46

Akute Infektionskrankheiten Diphtherie Klinische Formen: Bachendiphtherie Nasendiphtherie

48 48 49 52

X

Inhaltsverzeichnis. Seite

Nasen- und Rachendiphtherie

53

Kehlkopfdiphtherie

55

Intubation

58

Tracheotomie

61

Anderweitige Formen von Diphtherie

62

Gleichzeitiges Auftreten der Diphtherie mit anderen Infektionen

63

Beteiligung von Herz und Kreislauf bei Diphtherie

63

. . . .

Behandlung der schweren Formen

65

Postdiphtheritische Lähmungen

66

Serum und Serumkrankheit

67

Schicksche Probe und aktive Schutzimpfung

69

Scharlach Spezifische Behandlung

70 74

Skarlatina fulminans

75

Begleiterscheinungen und Nachkrankheiten

75

Masern

81

Begleiterscheinungen

84

Verhütung durch Rekouvaleszentenserum

86

Behandlung der Masern

87

Röteln

89

Vierte Krankheit

90

F ü n f t e K r a n k h e i t (Erythem, infect.)

90

E x anthema su bit um

90

Ruhr

91

Influenza

93

Mumps

95

Windpocken

96

Keuchhusten

98

Typhus

105

Paratyphus

115

Akuter Gelenkrheumatismus

116

Veitstanz

119

Erythema nodosum

121

Rose

121

Starrkrampf

122

Chronische Infektionen

123

TuberkulosebeiKindern

123

Entwicklung der Tuberkulose beim Kind

125

Pirquetsche Hautprobe

127

Tuberkulöse Allergie

128

Die Klinik der Kindertuberkulose

130

Das Stadium des Primärkomplexes Die Erscheinungen des Sekundärstadimus

130 133

Die Bronchialdrüsentuberkulose

143

Die Lungentuberkulose

145

XI

Inhaltsverzeichnis.

Seite

Die Lungentuberkulose des Tertiärstadiums 150 Die Prognose der Kindertuberkulose 150 Verhütung 152 Behandlung der Bronchialdrüsentuberkulose 152 Behandlung der Lungentuberkulose 158 Pneumothorax 160 Die extrapulmonalen Formen der Sekundärtuberkulose . . . . 162 Bauchfell-, Mesenterialdrüsen- und Retroperitonealdrüsentuberkulose lö— Pneumoabdomen 166 Behandlung der Bauchtuberkulose 167 Darmtuberkulose 168 Äußere Tuberkulose 170 Gelenk-, Lymphdrüsen-, Knochentuberkulose 171 Nierentuberkulose 172 Tuberkulöse Gehirnhautentzündung 172 Lumbalpunktion 177 Miliartuberkulose 178 Syphilis Die Erkrankungen der Luftwege Nasopharyngitis Chronischer Rachenkatarrh Mandelentzündungen Seltenere Erkrankungen im Bereich der oberen Luftwege Bronchitis Lungenentzündungen Die kruppöse Lungenentzündung Bronchopneumonie Kapillärbronchitis E n t z ü n d u n g e n des Rippenfells Trockene Rippenfellentzündung Exsudative Rippenfellentzündung Eitrige Rippenfellentzündung Pyopneumothorax Interlobäre Pleuritis Bronchiektasien Bronchialasthma

180

.

.

Herzerkrankungen bei Kindern Besonderheiten bei der Untersuchung des kindlichen Herzens . Herzklappenentzündung Mitralinsuffizienz Die Prognose der Herzerkrankungen Die Behandlung der Herzerkrankungen Herzbeutelentzündung Herzmuskelentzündung

183 183 187 195 . 196 197 200 200 205 212 213 213 214 217 218 219 220 220

.

222 222 228 231 234 236 240 245

XII

Inhaltsverzeichnis. Seite

247 249 250 251

Pulmonalstenose Offenbleiben des Ductus Botalli Septumdefekte Seltenere angeborene Herzfehler

Die Störungen der Drüsen mit innerer Sekretion

251

Schilddrüse Angeborener Kropf, Pubertätskropf, endemischer Kropf . . . . Basedowsche Krankheit Myxödem, Kretinismus, Thyreoiditis Hypophyse Akromegalie, hypophysärer Zwergwuchs, Dystrophia adiposogenitalis Epiphyse, Nebennieren Chondrodystrophie Harnruhr Zuckerkrankheit

Die exsudative Diathese

264

Skrofulöser Habitus Adenoide Vegetationen Mandelvergrößerung

269 270 270

Blutkrankheiten Lymphatische Leukämie Myeloische Leukämie Hämorrhagische Diathesen Hämophilie Vasogene (anaphylaktoide) Purpura Myelogene Purpura Behandlung der hämorfhag. Diathesen Blutgruppenzugehörigkeit Blutüberpflanzung Anämien Hämolytischer Ikterus . D i e sog. P s e u d o l e u k ä m i e Chlorose

Erkrankungen des Zentralnerrensystems Heine-Medinsche Krankheit Akute Hirnentzündung Zerebrale Kinderlähmung Spastische Hemiplegie Spastische Diplegie Idiotie, Imbezillität, Debilität Encephalitis epidemica K r ä m p f e bei K i n d e r n Spasmophilie

251 252 252 253 254 254 255 255 256 257

279

.

.

280 282 285 285 286 287 288 289 290 290 293 293 294

295 295 298 301 301 303 304 308 310 311

XIII

Inhaltsverzeichnis Fiebeikrämpfe Symptomatische W u t k r ä m p f e Epilepsie Gehirnhautentzündungen Seröse Eitrige Epidemische N e r v o s i t ä t bei K i n d e r n Stottern Hysterie Hirntumoren Hirnblutungen, Thrombosen Embolien, P e r i p h e r e Lähmungen Dystrophia musculor. progressiva Feersche Krankheit Nierenkrankheiten Paroxysmale Hämoglobinurie Akute diffuse Glomerulonephlitis Akute herdförmige Glomerulonephritis Nephrose Urämie LordotischeAlbuminurie Pyelitis

Seite 312 312 313 . . 317 317 .318 . . . 319 321 327 327 329 330 330 330 331

.

.

332 333 333 342 343 349 350 352

Bettnässen Vulvovaginitis gonorrh

356 361

Alter, L ä n g e und G e w i c h t des Kindes

364

Arzneiverordnungen bei Kindern

365

Sachverzeichnis

373

Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder. D i e E r n ä h r u n g des K i n d e s b e w e g t sich in e i n f a c h e r e n F o r m e n als die des Erwachsenen.

Ganze

Gruppen

von

fallen beim Kinde größtenteils weg. einfacher, beim

da

Krankheiten

Erwachsenen

wie

Nahrungsmitteln,

z. P>. die

Genußtoittel.

Auch die E r n ä h r u n g s b e h a n d l u n g

Gicht,

Zuckerkrankheit,

eine g r o ß e R o l l e s p i e l e n ,

beim

Kind

ist

Steindiathesen, gar nicht

die

vorkommen

o d e r so selten s i n d , d a ß sie f ü r die a l l g e m e i n e P r a x i s n i c h t b e r ü c k s i c h t i g t werden brauchen.

N u r die e i g e n t l i c h e n E r n ä h r u n g s s t ö r u n g e n ,

heiten und gewisse eine besondere anderer

l i n g das

die

wird

Weise

(Typhus,

Ruhr

11. a.)

verlangen

den

dem

Erwachsenen

Vordergrund

quoad vitam

Erauen'milch

zu

die

geschoben:

vielfach

davon

ernähren

und

Ernährung

wie

schon

abhängt, dadurch

des

Kindes

beim

Säug-

ob es m ö g l i c h

von

E r n ä h r u n g s s t ö r u n g e n zu v e r h i n d e r n , so w i r d a u c h bei ä l t e r e n K i n d e r n i m

Ver-

v i e l e r K r a n k h e i t e n , die an s i c h g a r n i c h t s

tun haben, z. B . ,

dieser

d o c h erheblich

d a s die M a s e r n

ralen"

gut

in

überstand,

auch immer

a u f die v e r ä n d e r t e n

mit

dem Magendarmkanal

Mitleidenschaft starb

E r n ä h r u n g s s t ö r u n g .

Kinderkrankheit

mit

gezogen.

hinterher

Deshalb

an

gehört

die rechtzeitige

V e r h ä l t n i s s e des k r a n k e n

den

ist,

Hinzutritt

lauf

mit

gegenüber

in

Prognose

Kind

Krankheiten

zu

Nierenkrank-

Diätetik.

Hingegen in

übertragbare

die

Manches

einer

zur

„parente-

Behandlung

Einstellung

zu

Kind

der

einer

Ernährung

Kindes.

N o c h e t w a s a n d e r e s ist bei der E r n ä h r u n g des K i n d e s zu b e a c h t e n :

der

E r w a c h s e n e w ä h l t sich seine N a h r u n g selbst u n d f r a g t den A r z t erst, w e n n die E r n ä h r u n g i h m nicht z u t r ä g l i c h ist. Volksüberlieferungen,

Unsitten,

unerbetene Ratschläge normale

Ernährung

was Menge und

wie

bringen

Art

die

w e n d e t sie sich —

B e i m K i n d l i e g e n die V e r h ä l t n i s s e

Anpreisungen

anders:

Nährmittelfabrikanten

n a c h b a r l i c h e r o d e r f a m i l i ä r e r H e r k u n f t p f u s c h e n in

des

Kindes

der

Ernährung

Mutter

in

hinein,

übertragen

betrifft, vom

Verlegenheit

w e n n sie k l u g i s t —

e r n ä h r e n solle, e h e

von

es k r a n k w i r d .

und

die

Verhältnisse,

Erwachsenen

Zweifel.

In

auf

Kind ernähren

Kind

Zwiespalt

a n d e n A r z t u n d f r a g t , w i e sie i h r K i n d

S o g e h ö r t d e n n z u den E r f o r d e r n i s s e n

P r a x i s , d a ß m a n n i c h t b l o ß e i n k r a n k e s oder e r n ä h r u n g s g e s t ö r t e s K i n d handeln weiß,

die

sowohl

das

diesem

und

s o n d e r n auch eine K e n n t n i s

davon

hat, wie man

soll, u n d w e l c h e N a h r u n g s m i t t e l m a n

ihm geben

ein

der

z u be-

gesundes

darf.

Die Z a h l d e r M a h l z e i t e n eines Kindes beträgt — wie im Säuglingsalter — fünf in 24 Stunden. Davon sind B i r k , Kinderkrankheiten.

8. Aufl.

]

2

Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

drei, nämlich die am Morgen, Mittag und Abend, die H a u p t m a h l z e i t e n , während die zwei übrigen (am Vormittag und Nachmittag) zu kleineren Z w i s c h e n m a h l z e i t e n zu gestalten sind. Manche Kinder begnügen sich mit den drei Hauptmahlzeiten. Sie entwickeln sich dabei genau so gut wie bei fünf Mahlzeiten. Es liegt daher kein Grund vor, ihnen mehr als diese drei Mahlzeiten zu geben. Mehr als fünf Mahlzeiten sind überflüssig. Nur bei schwerkranken Kindern muß man zuweilen mal zu häufigeren und entsprechend kleineren Mahlzeiten seine Zuflucht nehmen.

Was die G r ö ß e d e r e i n z e l n e n M a h l z e i t und damit die Größe der 24 stündigen Nahrungsmenge anbetrifft, so sollte sie eigentlich durch den N a h r u n g s b e d a r f der Kinder bestimmt werden, der sich aus den einzelnen Anteilen, die auf den E r s a t z f ü r v e r b r a u c h t e K ö r p e r s u b s t a n z , auf W a c h s t u m , W ä r m e b i l d u n g und A r b e i t s l e i s t u n g entfallen, zusammensetzt. Die Arbeitsleistung eines Kindes ist nicht gering. Rubner schätzt das Herumlaufen und Spielen des Kindes etwa gleich der Arbeitsleistung eines mittleren Arbeiters.

In Wirklichkeit wird die Größe der Nahrungsaufnahme des Kindes aber von anderen Dingen als vom Nahrungsbedarf bestimmt, in erster Linie von dem, was man als A p p e t i t (in weitestem Sinne) bezeichnet. Dieser ist wieder bis zu einem gewissen Grade von der V e r w e i l d a u e r d e r S p e i s e n i m M a g e n abhängig. Solange der Magen nicht leer ist, wird kein „Appetitsaft" abgesondert. Die Verweildauer wieder hängt ab von der Art und Form der Speisen. Fette Speisen bleiben lange im Magen, ebenso grobzerkleinerte wie schlecht gekaute Fleischstückchen, Hülsenfrüchte a. dgl. Ferner wird der Appetit durch S t i m m u n g e n u n d s e e l i s c h e E m p f i n d u n g e n beeinflußt. Sich immer wiederholende, einseitige, geschmacklos und fade zubereitete Kost ruft einen Widerwillen hervor, setzt den Appetit herab und beeinträchtigt dadurch die Nahrungsgröße. Weiter hängt die Nahrungsaufnahme vom A n g e b o t der Speisen ab. Dieser Umstand spielt bei Kindern deshalb eine große Rolle, weil ganz allgemein bei den Eltern die Neigung besteht, den Kindern soviel als möglich an Nahrung zuzuführen. Auf diese Weise werden viele Kinder zu „starken Essern" e r z o g e n . Ihnen stehen wieder andere Kinder

Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

3

gegenüber, die dauernd „schwache Esser" sind. Der schwache Appetit liegt auch hier oft in einem allzu großen Angebot von Speisen begründet: mag die Speise noch so leicht verdaulich, d. h. von noch so kurzer Verweildauer im Magen sein, wenn sie in a l l z u h ä u f i g e n M a Ii 1 z e i t e 11 angeboten wird, so wird der Magen nie leer, und das Appetitgefühl bleibt aus. Man ersieht daraus, daß auch die Erziehung in die E r n ä h r u n g hineinspielt. So sind denn eine ganze Reihe von E r n ä h r u n g s s t ö r u n g e n d u r c h E r z i e h u n g s f e h l e r bedingt. Weiter kommt neben der Art und Menge der Speisen noch die Art der K i n d e r in Betracht. Die K i n d e r sind sich nicht gleich. Es gibt konstitutionell normale Kinder, die selbst durch eine falsche E r n ä h r u n g nicht wesentlich geschädigt werden, da sie sich meist rechtzeitig und erfolgreich gegen alle gröberen E r n ä h r u n g s f e h l e r wehren. Es gibt aber auch K i n d e r m i t K o n s t i t u t i o n s a n o m a 1 i e n , und gerade diese zeigen hinsichtlich der E r n ä h r u n g und der Ernährungsstörungen die weitgehendsten Folgeerscheinungen. W a s die V e r w e n d b a r k e i t d e r e i n z e l n e n N a h r u n g s m i t t e l f ü r die Zwecke der K i n d e r e r n ä h r u n g anbetrifft, so müssen darüber ebenfalls einige Worte vorausgeschickt werden: Eine große Rolle in der E r n ä h r u n g spielen die M i l c h und die aus ihr bereiteten Speisen. Erstere ist außerordentlich hoch zu bewerten. In ihr erhalten die Kinder die größte Menge des von ihnen benötigten Eiweißes zugeführt. Und zwar bis zu dem Lebensalter, in dem sie ordentlich kauen gelernt haben. Bis das der Fall ist, brauchen die Kinder kein Eiweiß in anderer Form, also kein Fleisch und keine Eier. Umgekehrt, wenn sie alt genug sind, um die Fleischspeisen der Eirwachsenen mitzuessen, brauchen sie keine Milch mehr. Die Grenze liegt etwa am Ende des dritten Lebensjahres. Bis dahin beträgt die Milchmenge rund V2 1 am Tag. Wegen der Gefahr der Tuberkulose soll die Milch f ü r Kinder stets abgekocht verabfolgt werden. Die S a h n e , das durch Zentrifugieren gewonnene Milchfett, wird gelegentlich, wo eine Ü b e r e r n ä h r u n g oder eine besonders gehaltreiche E r n ä h r u n g (Tuberkulose, l*

4

Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

Genesung) beabsichtigt ist, verwendet, jedoch ist Vorsicht ami Platze, da sie zu Durchfällen f ü h r e n kann. M a g e r m i l c h findet in der K i n d e r e r n ä h r u n g selten Verwendung, viel seltener als die i h r etwa gleichwertige B u t t e r m i l c h . Diese wird wegen ihres säuerlichen Geschmackes sehr gern von den K i n d e r n genommen und spielt als Buttermilchsuppe mit Mehl und Zuckerzusatz in manchen Landesteilen eine große Rolle als Volksnahrungsmittel. Der H a u p t w e r t der Buttermilch liegt darin, daß sie bei einem sehr billigen P r e i s viel Eiweiß e n t h ä l t : I n 1U 1 Buttermilch ist dieselbe Menge Eiweiß enthalten wie in einem Ei. K ä s e ist in jeder F o r m f ü r K i n d e r verwendbar. Ein Diätetikum von großem W e r t e (bei ebenfalls billigem Preis) ist der Quarkkäse, der wegen seines Eiweißgehaltes bei der Behandlung der akuten und chronischen Durchfälle Verwendung findet. Die regelmäßige Verabreichung von F l e i s c h beginnt am E n d e des 3. Lebensjahres. Von den einzelnen Sorten kommen hauptsächlich Rindfleisch, Kalbfleisch und Geflügel in Betracht. Hammelfleisch wird wegen seines Fettreichtums nicht verwendet. Aus demselben Grunde auch Schweinefleisch nicht, abgesehen von W ü r s t e n und Schinken. Wichtiger als die A r t des Fleisches ist die Form, in der es verabreicht wird. E s m u ß immer fein verteilt, f ü r jüngere K i n d e r gemahlen, f ü r ältere fein geschnitten gegeben werden. F l e i s c h b r ü h e , aus Kalbfleisch oder Knochen bereitet, wird bei der Herstellung von Suppen verwendet. Gegen den Zusatz von Suppenwürze (Maggi) bestehen selbst bei ganz jungen K i n d e r n keine Bedenken. F i s c h e , gekocht oder geräuchert, verdienten eine viel ausgiebigere Anwendung, als sie bisher haben. Geräucherte fette Fische wie Aale und Makrelen werden gewöhnlich bei Kindern gemieden, aber zu Unrecht. Sie werden gut vertragen und bilden — sofern sie frisch zu haben sind — bei chronisch kranken Kindern, z. B. bei tuberkulösen, eine sehr erwünschte Abwechslung in der Kost. Dagegen e r f r e u e n sich E i e r im Volke einer ebenso unbegrenzten Hochachtung wie die Milch. A n sich wäre gegen die Verabreichung von E i e r n nichts einzuwenden. Aber man sollte den K i n d e r n an den Tagen, an denen sie Eier bekommen, entsprechend weniger Milch und Fleisch geben. E s mag besonders noch betont sein, daß einem K i n d kein Scha-

Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

5

den daraus erwächst, wenn es k e i n e Eier bekommt, und daß andererseits die r e g e l m ä ß i g e Fütterung mit Eiern viele Nachteile mit sich f ü h r t : Strophulusausbrüche, Prurigo, hartnäckige Intertrigos, fahlgelbes Aussehen und nervöse Erscheinungen. Von den F e t t e n sind bei Kindern alle Arten zu verwenden: Butter, Schmalz, Margarine, Pflanzenfett, auch alle öle. Die Fette sind teils Kalorien-, teils Vitaminträger (Vitamin A), jedoch sind Vitamine nur in den sog. Drüsenfetten (Butter, Eigelb, Lebertran) enthalten, nicht aber in den Depotfetten (Schweinespeck, Schmalz) und den aus pflanzlichen Fetten hergestellten Butterersatzmitteln (Margarine, Pflanzenbutter u. clgl.). Die T r ä g e r d e r K o h l e h y d r a t e sind in der Hauptsache die Vegetabilien: Mehle, Brot, Kartoffeln, Gemüse usw. Die Kohlehydrate sind wie die Fette teils Kraftspender, teils Kalorienträger. Reich an Vitainin A ist z. B. Spinat; an Vitamin B die Kartoffeln, Tomaten, Apfelsinen, Zitronen, auch der Spinat; an Vitamin C die Mohrrüben, Tomaten und Zitronen.

Mit den Vegetabilien wird dem Körper auch die E o h f a s e r zugeführt (Zellulose), die teils mechanisch als Nahrungsschlacke, teils durch ihre Zersetzungsprodukte die normale Peristaltik des Darms anregt. Daher spielen die Vegetabilien bei der Behandlung der Verstopfung der älteren Kinder eine große Rolle. Von den Gebäcken ist sowohl Weizen- wie Roggenbrot für Kinder verwendbar. Zwiebäcke und Keks werden aus Weizenmehl oder Hafermehl unter Zusatz von Milch hergestellt. Dadurch und weil sie außerdem scharf gebacken und deshalb wasserärmer sind als Brot, enthalten sie viel mehr Eiweiß und Kohlehydrate als jenes. Auch Nudeln, Makkaroni, Eiergraupen, und was sonst noch an sog. Mühlenfabrikaten f ü r Kinder gebraucht wird, werden aus Weizenmehl unter Zusatz von Milch, Butter und Eiern hergestellt. Graupen, Grütze, Grieß bedürfen einer besonderen Zubereitung. Bei ihnen sind die Stärkekörnchen noch in Zellulosehüllen eingeschlossen. Diese Hüllen müssen erst durch langsames Quellen in kochendem Wasser gesprengt werden. Dann wird die Stärke frei und mit ihr der unter der Zellulosemembran sitzende Kleber, das Pflanzeneiweiß, das all diesen Abkochungen die schleimige Beschaffenheit gibt.

6 Was nun die p r a k t i s c h e D u r c h f ü h r u n g d e r E r n ä h r u n g anbetrifft, so soll diese g e m i s c h t gestaltet werden. D. h. sie soll beim Übergang vom Säuglingsalter zum sog. Spielalter noch eine gewisse Menge Milch enthalten, im zweiten Lebensjahr etwa 3/4 1, im dritten Lebensjahr noch V2 1, später n u r noch 1 l i 1 oder weniger. In demselben Maße wie die Milch zurücktritt, treten die anderen eiweißhaltigen Nahrungsmittel in den Vordergrund: Fleisch, Käse, Fische, Eier, mit ihnen die Kohlehydrate, die Zerealien, Gemüse, auch Obst und Hülsenfrüchte. Dazu kommt das F e t t in Form von Butter usw. In dieser Form ist die Nahrung in der Tat ganz gemischt, und damit wird sie immer mehr derjenigen des Erwachsenen angenähert. Vom 4. Lebensjahre ab bestehen keine wesentlichen Unterschiede mehr zwischen Kind und Erwachsenem. Hiernach setzt sich die Nahrung eines zweijährigen Kindes beispielsweise zusammen aus: morgens: 200 g Milch ( + Zwieback); vormittags: desgl.; mittags: Gemüse, Kartoffeln. Suppe aus Fleischbrühe mit Einlage von Grieß, Haferflocken, Reis u. dgl., Obst, roh oder gedünstet; nachmittags: 200 g Milch ( + Zwieback); abends: Brei aus Grieß oder Haferflocken oder Reis, in Wasser gekocht, mit Zusatz von 100 g Milch. F ü r ein dreijähriges Kind: morgens: V2 Milch, V2 Malzkaffee (1 Tasse) mit Zwiebäcken oder Semmeln mit etwas Butter, Honig oder Marmelade; oder: ein Teller Grießbrei mit Milch; vormittags: 1 Tasse = 100—150 g Milch mit einer kleinen Butterschnitte. Im Sommer am besten nur frisches, rohes Obst, mittags: Brühsuppe mit beliebiger Einlage oder zusammengekochte Suppe (Kartoffeln, Gemüse und etwas Fleisch) oder Gemüse; nachmittags: 1 Tasse Milch mit Semmel; abends: Grießbrei oder Eierkuchen oder Pudding. F ü r ein vierjähriges Kind: morgens: Malzkaffee mit Brot oder Semmel mit Butter oder Marmelade;

Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

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vormittags: 1 Schnitte Brot mit Wurst oder Käse oder Marmeladebrot oder nur 1 Apfel oder Birne; mittags: zusammen gekochte Suppe mit etwas Fleisch oder die übliche Kost des Erwachsenen; nachmittags: Malzkaffee mit Brot; abends: Rote Grütze oder Grießbrei oder Pudding mit F r u c h t s a f t oder Suppe oder Brot mit Belag oder Eierkuchen. Nach dem 4. J a h r e gleicht die Kost der Kinder der der Erwachsenen. Difi n - - n _ _ * c n M a h l z e i t überläßt — clem Kinde. Eine Berechnung des Kaloriengehaltes ist f ü r die Praxis überflüssig. Nur f ü r ganz bestimmte, seltene Fälle, z. B. bei zuckerkranken Kindern, kommt sie in Betracht. Sie ist dann mit Hilfe folgender Tabelle vorzunehmen: Bedarf an Eiweiß, Fett, Kohlehydraten und Kalorien (nach Siegert). Gewicht kg

Eiweiß g

pro kg g

8,5 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 35 40 45

24,1 23,5 24,3 27,6 29,4 34,1 34,7 37,0 37,0 38,2 39,7 40,9 43,5 46,2 49,4

" 2,8 ' 2,35 2,0 2,0 1.8 1,9 1,7 1,7 1,5 1,5 1,4 1,35 1,2 1,15 1,1

Fett g 40 35 33 37 31 34 33 37 38 39 40 41 44,5 46,5 49

pro kg Koblehydr. g g 4,8 3,5 3,2 2,6 1,9 1,9 1,65 1,7 1,6 1,5 1,4 1.4 1,3 1,2 1,1

58 105 113 144 184 216 227 238 248 254 260 270 280 300 315

pro kg Kalorien g 6.9 10,5 9,4 10,2 11,5 12,0 11,3 10,8 10,3 9,8 9,3 9,0 7,9 7,5 7,0

712 852 920 1038 1150 1340 1380 1470 1525 1560 1600 1660 1740 1860 1950

pro kg 84 85 77 74 72 74 69 67 63 60 57 55 49 46 43

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Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

I. Akute Ernährungsstörungen bei älteren Kindern. J e älter die K i n d e r werden, u m so seltener e r k r a n k e n sie an D u r c h f ä l l e n . A m häufigsten werden noch die K i n d e r im 2. und 3. L e b e n s j a h r davon befallen, und u n t e r diesen h a u p t sächlich diejenigen, die am meisten den C h a r a k t e r des S ä u g lings g e w a h r t werden, nämlich die K i n d e r m i t f r ü h e r e r , schwerer R a c h i t i s und schwächliche, zurückgebliebene K i n der, die im ersten L e b e n s j a h r wiederholt E r n ä h r u n g s s t ö r u n gen d u r c h g e m a c h t haben. J e ä l t e r die K i n d e r werden, um so weniger g e f ä h r l i c h sind auch die a k u t e n E r n ä h r u n g s s t ö r u n g e n . E s ist eine große Seltenheit, wenn ein ä l t e r e s K i n d an einer a k u t e n E r n ä h r u n g s s t ö r u n g stirbt. Die H e r k u n f t d e r a k u t e n Brechdurchfälle bei älteren K i n d e r n ist verschieden. Sie entstehen am häufigsten infolge a k u t e r Ü b e r l a d u n g d e s M a g e n s m i t Süßigkeiteil, K u c h e n , Schlagsahne u. dgl. Auch der G e n u ß von u n r e i f e m Obst, das ja meist verbotenerweise und deshalb m a n g e l h a f t g e k a u t , h a s t i g und im Ü b e r m a ß genossen wird, spielt im Sommer eine Rolle. D u r c h z u r s e t z t e u n d v e r dorbene Nahrungsmittel (Fleisch, Fische, Milch) können ebenfalls a k u t e D u r c h f ä l l e h e r v o r g e r u f e n werden. Eine besondere F o r m sind die sog. p a r e n t e r a l bed i n g t e n D u r c h f ä l l e , die im V e r l a u f von akuten Infektionen — die an sich m i t dem M a g e n d a r m k a i i a l g a r nichts zu tun haben — wie Masern, Grippe, K e u c h h u s t e n usw. entstehen und durch das A u f t r e t e n von o f t blutigeitrigen oder s t a r k schleimigen B e i m e n g u n g e n zum Stuhlg a n g nicht n u r ein sehr g e f ä h r l i c h e s Aussehen haben, sondern auch eine sehr üble V e r s c h l i m m e r u n g der G r u n d k r a n k heit darstellen. S y m p t o m e : N a c h d e m im L a u f e des Tages der Genuß der s c h a d e n s t i f t e n d e n Speisen e r f o l g t ist, k o m m t es in den ersten S t u n d e n der N a c h t zum A u s b r u c h der K r a n k h e i t : Die K i n d e r können nicht einschlafen, klagen ü b e r D r u c k im Leib und schließlich e r f o l g t h e f t i g e s E r b r e c h e n , das sich wiederholt, bis d e r M a g e n leer ist. Das E r b r e c h e n l i e f e r t die jeweiligen schädlichen S u b s t a n z e n : K u c h e n r e s t e , m a n g e l h a f t g e k a u t e s Obst u. dgl. zutage, die einen s t a r k s a u r e n Geruch v e r b r e i t e n . Sobald der M a g e n leer ist, finden die

I. Akute Ernährungsstörungen bei älteren Kindern.

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Kinder Kuhe, und am nächsten Morgen kann die ganze Krankheit schon erledigt sein. In anderen Fällen treten die Magenerscheinungen gar nicht weiter hervor. Dagegen verspüren die Kinder mit einem Male unangenehme Empfindungen im Leib, die sich schnell zu schmerzhaften Koliken entwickeln und ziemlich plötzlich zum D u r c h f a l l führen, oft so schnell, daß noch ein Teil des Stuhlgangs in die Kleider geht. Der erste Stuhl ist noch von normalem Aussehen, wenn auch schon etwas dünn. Dann erfolgen weitere, nunmehr meist deutlich durchfällige Stuhlentleerungen. Sobald der Darminhalt ausgestoßen ist, tritt Ruhe ein, und auch in diesen Fällen können am nächsten Tag die Kinder wieder völlig wohlauf sein, so daß sie keiner besonderen Diät mehr bedürfen. Die Mehrzahl der akuten Ernährungsstörungen v e r l ä u f t in dieser verhältnismäßig leichten Form. Kein Wunder, daß der Laie die E r k r a n k u n g nicht hoch bewertet und sie mit der Diagnose „verdorbener' Magen" oft ziemlich geringschätzig abtut. Der Verlauf ist aber nicht immer so leicht. J e empfindlicher das Kind und je gröber der Diätfehler, um so schwerer die E r k r a n k u n g . Namentlich bei neuropatbischen Kindern nimmt sie oft ein sehr gefährliches Aussehen an. In solchen schwereren Fällen hört das Erbrechen nicht auf, wenn der Magen leer ist, sondern besteht weiter, und nicht nur jede Speise, sondern auch jeder Löffel Wasser, der genossen wird, wird wieder erbrochen. Ebenso ist es mit den Durchfällen. Es entwickelt sich ein schmerzhafter Tenesmus, und in einem fort verlangen die Kinder nach dem Topf. Der Stuhl enthält schließlich gar keine Nahrungsreste mehr, sondern n u r noch geringe Mengen Darmschleims. Infolge der starken Wasserverluste haben die Kinder großen Durst. Sie klagen über Kopfschmerzen, die meisten haben leicht erhöhte Temperatur. Man findet eine stark belegte Zunge, der Rachen ist hochrot und trocken, der Puls ist beschleunigt, der Leib beim Betasten schmerzhaft. Manche Kinder sind sehr aufgeregt, andere liegen dagegen ganz erschöpft mit verfallenem Gesicht und umschatteten Augen im Bett. In manchen Fällen kann sich ein so schwerer Zustand entwickeln, daß man meint, eine R u h r oder eine schwere Verg i f t u n g vor sich zu haben. Bei einzelnen Kindern kommt es zu Krämpfen, andere wieder sind hochgradig schlafsüchtig oder benommen (Koma dvspept.), zeigen eine erschwerte

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Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

„große" Atmung (Asthma dyspept.) und ähnliche Erscheinungen, die das Schlimmste befürchten lassen. Aber im Laufe von 1—2 Tagen sind auch diese schweren Fälle meist wieder „entgiftet". B e h a n d l u n g : In leichten Fällen Bettruhe f ü r 1 Tag, warme Wickel um den Leib, die morgens, mittags und abends gewechselt werden, daneben n u r Tee mit Saccharin. Am nächsten Tag gibt man an den drei Hauptmahlzeiten je einen Teller Haferschleimsuppe mit Saccharin, vormittags und nachmittags eine Tasse Tee mit Zwieback oder Weißbrot, am dritten Tag f ü g t man Grieß-, Reis-, Nudelsuppen, auch Kartoffelbrei hinzu. Am nächsten Tag erhalten sie wieder die übliche Kost. In s c h w e r e r e n F ä l l e n : Bei a n h a l t e n d e m E r b r e c h e n nur Mund spülen lassen mit kaltem Essigwasser oder Zitronenwas&er, nichts trinken. Bei kleineren Kindern Magenspülung (Spülwasser wieder vollkommen entleeren). Hinterher 1 Teelöffel Chloralhydrat. Die Kinder schlafen dann einige Stunden, währenddessen beruhigt sich der Magen. Erforderlichenfalls nochmal Chloralhydrat. Danach d i c k b r e i i g e K o s t i n k l e i n e n M e n g e n : 50 g ganz dicken Grießbreies mit Saccharin (in Wasser oder Fleischbrühe gekocht). Zweistündlich weiter 50 g, langsam steigend bis auf 100 g. Am nächsten Tag vierstündlich 100 bis 200 g. Dann 1j3 Milch hinzu (und 2/3 Grießbrei). Nach weiteren 2—3 Tagen allmählich Übergang zur normalen Kost. Um die Wasserverluste im akuten Stadium wieder zu ersetzen, sind Infusionen, Tropfklistiere oder hohe E i n l ä u f e mit Ringerlösimg anzuwenden. Bei starkem T e n e s m u s morgens und abends hohe Darmspülungen, in der ambulanten P r a x i s E i n l ä u f e mit dem I r r i g a t o r von körperwarmem Kamillentee O/4 Liter) oder Klistiere mit Tee. Handelt es sich um t i e f e r g r e i f e n d e S t ö r u n g e n oder f i e b e r h a f t e und schon länger bestehende u n d v e r s c h l e p p t e F ä l l e , so genügt das bloße Aussetzen der N a h r u n g und ihr vorübergehender Ersatz durch harmlose Kohlehydrate nicht, sondern es ist eine besondere, den Darmgärungen entgegenwirkende — e i w e i ß r e i c h e — u n d a m b e s t e n g l e i c h z e i t i g a d s t r i n g i e r en de K o s t notwendig. Am ersten Tag gibt man, wie erwähnt, Tee, am zweiten Tag Haferschleim, danach:

I. Akute Ernährungsstörungen bei älteren Kindern.

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morgens: 1 Tasse Eichelkakao (Dr. Michaelis'Eichelkakao, Stollwerk-Köln) in Wasser gekocht mit Saccharin. Auch Haferkakao und gewöhnlicher Kakao sind verwendbar. Dazu — wenn nötig — 1 Zwieback; vormittags: Geröstetes Brot mit Quarkkäse; mittags: Heidelbeersuppe*) mit Kartoffelmehl oder Sago und Saccharin; nachmittags: Eichelkakao und Zwieback; abends: Mondaminpudding oder Grießpudding mit Heidelbeersaft und Saccharin. Der Pudding kann mit

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/ 3 Milch, bereitet werden.

Bessert sich der Durchfall, so gibt man zwei oder drei Tage später zum Kakao V» Milch hinzu. Erlaubt ist ferner — jedoch in m ä ß i g e r Menge — E i w e i ß i n j e d e r F o r m : als Käse, rohes Schabefleisch, feingewiegter geräucherter Schinken, feine Mettwurst oder Leberwurst, hartgekochtes Ei, dessen Weißes gehackt und dessen Gelbes fein gerieben, mit etwas Butter vermischt, auf Zwieback oder Weißbrot gestrichen wird. Auch alle Brühsuppen mit Grieß, Reis, Nudeln, Makkaroni, Sago, Graupen usw. sind erlaubt, ebenso feines Gemüse wie Spinat oder Kartoffelbrei. Nur mit Milch (sowohl in Form von Milchsuppen wie auch als Getränk) sei man zurückhaltend, ebenso mit grobem Gemüse wie Kohl oder grobem, feuchtem Brot und mit Zucker. Bei Kindern im zweiten und dritten Jahre kann man auch noch von der E i w e i ß m i 1 c h Gebrauch machen. Man beginnt dann am dritten Tag der Behandlung mit 100 g Eiweißmilch + Saccharin bei der ersten Mahlzeit und gibt bei jeder Mahlzeit 10 g mehr, bis die Menge von 200 g erreicht ist. Dann fügt man 3 °/ 0 , später 5 °j0 Nährzucker hinzu. Damit machen die Gewichtsabnahmen meist Halt. Nach einigen Tagen gibt man mittags Grießbrühe dazu, bei guten Stühlen auch Gemüse, wieder ein paar Tage später gibt man abends einen Zwieback- oder Grießbrei, mit gewöhnlicher Milch bereitet, und acht Tage später ersetzt man die drei verbleibenden Eiweißmilchmahlzeiten durch Vollmilch mit Gebäck.

Eine m e d i k a m e n t ö s e Behandlung erübrigt sich. Nur bei starken Intoxikationserscheinungen und gleichzeitig stockendem Stuhlgang ist ein kräftiges Abführmittel angezeigt: 1 Eßlöffel Rizinusöl oder mehrmals 1 Teelöffel Brustpulver. Die fortgesetzten kleinen Gaben von Rizinusöl hingegen, wie sie früher bei den schweren ruhrartigen Formen der akuten Ernährungsstörungen beliebt waren, sind überflüssig. !) 1 gehäufter Eßlöffel getrocknete Heidelbeeren wird tait kaltem Wasser aufgesetzt und 4 — S t u n d e gekocht. Die Tunke wird zur Suppe verwendet.

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II. Chronische Durchfälle bei älteren Kindern. Wenn eine akute E r n ä h r u n g s s t ö r u n g nicht oder nicht sachgemäß behandelt wird und andererseits auch nicht so leicht ist, daß sie von allein heilt, so kann sie in eine c h r o n i s c h e übergehen. Dieser Verlauf ist nicht gar so selten. Denn viele Kinder werden wegen eines „verdorbenen Magens" gar nicht ärztlich behandelt, sondern die Mutter kocht ihnen etwas Haferschleim und gibt ihnen einige Tage danach noch eine sog. „leichte Kost", unter der man im Volke außer Haferschleim noch Milch und Milchsuppen, alles mit Zucker gesüßt, versteht. Die akuten Erscheinungen klingen unter dieser Kost gewöhnlich etwas ab, das Erbrechen hört auf, die Kinder fühlen sich wieder wohler, und die Zahl der Stühle vermindert sich, aber — sie bleiben weich, dünnbreiig und erfolgen nicht 1—2 mal, sondern vielleicht 3—4 mal am Tag. Das wird zunächst als Nachwehen des akuten Durchfalls aufgefaßt. Wenn sich dann die Stühle aber gar nicht bessern, wird der Arzt befragt. Das, was in diesen Fällen den Durchfall bzw. die abnormen Gärungen im Darmkanal unterhält, ist der Zucker nebst den übrigen Kohlehydraten der Nahrung, nicht zum mindesten der in der Milch selbst enthaltene Milchzucker. Auch ohne vorangegangene akute Störung können sich chronische Durchfälle entwickeln, wenn nämlich die Menge der K o h l e h y d r a t e in der N a h r u n g an sich zu groß ist, wenn also viel Mehlbreie oder Grießbreie mit Zucker gegeben werden, oder viel Süßigkeiten, Bonbons, Kuchen, Keks usw. nebenher g e f ü t t e r t werden. In solchen Fällen kommt es allmählich zur abnormen Gärung im Darm und damit zu schleichend sich entwickelnden Durchfällen. Die Zahl der Stühle ist oft gar nicht erheblich vermehrt, sie erfolgen vielleicht nur 2- oder 3 mal am Tag, aber sie sind nie gebunden, stets dünn oder doch so dünnbreiig, daß sie im Topf gleich auseinander fließen. Sie sehen hellgelb oder bräunlich aus und enthalten Gasblasen. Wie die Kohlehydrate wirkt manchmal das G e m ü s e . Bei manchen Kindern f ü h r t jedes Gemüse zur gesteigerten Peristaltik, bei anderen n u r gewisse Sorten wie Spinat oder Blumenkohl, während andere, wie Möhren oder Kartoffelbrei, auch Obst (Apfelmus) gut vertragen werden.

II. Chronische D u r c h f ä l l e bei älteren Kindern.

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Selbst bei e i w e i ß r e i c h e r K o s t kann es zu dünnen Stühlen kommen. Das erscheint auf den ersten Blick sehr überraschend, denn mit eiweißreicher Kost pflegt man ja sonst die Durchfälle der Kinder zu behandeln. Forscht man genauer in der Ernährungsvorgeschichte solcher Kinder nach, so e r f ä h r t man, daß sie nicht bloß viel Fleisch, sondern auch viel Milch, Bonbons und andere gärfähige Sachen erhalten, durch die die dünnen Stühle bedingt werden. Abführend wirken bei manchen Kindern auch gewisse F e t t e wie Lebertran und Sahne. Hierauf beruht die Unsitte, daß man den Kindern bei Verstopfung teelöffelweise Butter gibt. Über die Rolle des N e r v e n s y s t e m s siehe w e i t e r

unten.

Zuweilen nimmt die chronische Ernährungsstörung das Gepräge eines Dickdarmkatarrhs an. Das äußert sich vor allem in dem A u f t r e t e n eines lästigen Tenesmus. Die Kinder verlangen oftmals den Tag über auf den Topf gesetzt zu werden. Jedesmal entleeren sie nur eine ganz kleine Menge Stuhls. Oft kommt es auch vor, daß trotz des Stuhldrangs die Stuhlentleerung ganz ausbleibt. Die Beschaffenheit des Stuhls ist dabei nicht wesentlich verändert, nur ist er meist ziemlieh diinn breiig und weist manchmal kleine Blutstreifen oder Schleimbeimengungen auf. Der heftige Stuhldrang kann in solchen Fällen einen Mastdarmvorfall hervorrufen. Anfangs faltet sich nur beim Stuhlgang der unterste Teil der Mastdarmschleimhaut etwas vor, um sich aber von allein wieder zurückzuziehen (Prolapsus ani). Nach einiger Zeit wird der Vorfall größer, und in schweren Fällen stülpt, sich der Darm wie ein fingerlanger Zapfen, der blutig und schleimig belegt ist und jedesmal erst wieder mit einiger Mühe zurückgebracht werden muß, vor. Der Tonus des Sphinkter läßt sehr schnell nach, und so tritt denn bei jedem Stuhlgang, überhaupt bei jedem Pressen, auch schon beim Schreien, der Vorfall heraus. In dieser Form kann das Leiden viele Monate lang bestehen. J e länger die chronischen Durchfälle bestehen, um so empfindlicher wind der Darm, und um so eher kommt es zu Rückfällen. Manche Kinder leiden jahrelang an immerwiederkehrenden Durchfällen. Sie kommen dabei stark herunter, magern bis auf H a u t und Knochen ab. Nur das Gesicht zeigt zuweilen noch eine gewisse pastöse Run-

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Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

dung. Auch kachektische Ödeme können an den Beinen auftreten. Der Bauch ist durch Gasauftreibung trommelartig vergrößert, die Bauchdecken sind dünn, bläuliche Venen schimmern durch, und man hat den Eindruck, als befinde sich freie Flüssigkeit im Bauch. Dieser Verdacht wird dadurch geweckt, daß die Darmschlingen teils mit Gasen, teils mit flüssigem Kot gefüllt sind und dadurch ein schwappendes Gefühl beim Betasten des Bauches hinterlassen. Legt man die Kinder auf die Seite, so sinken die flüssigkeitgefüllten Darmschlingen der Schwere folgend nach unten, und es entsteht an den abhängigen Teilen des Bauches eine Dämpfung und darüber Tympanie. Legt man sie auf die andere Seite, so tritt hier die D ä m p f u n g auf und auf der anderen Seite Tympanie. Man hat also dieselben Erscheinungen vor sich wie beim tuberkulösen Aszites. Es entsteht denn auch immer der Verdacht auf Bauehfelltuberkulose. Aber es handelt sich nur um den sog. „ P s e u d o a s z i t e s " bei chronischen Durchfällen. Eine andere Entwicklung ist die zum „intestinalen Infantilismus" (chron. schwere Verdaimngsinsuffizienz). Auch hier kommt es immer und immer wieder zu Durchfällen, die jedesmal wochenlang anhalten. Dazwischen liegen Zeiten verhältnismäßig guten Befindens. Was diese Durchfälle bei intestinalem Infantilismus auszeichnet, ist der akute Beginn, die gewaltigen Gewichtsstürze und die katastrophale Wucht, mit der sie einsetzen und die Kinder bis an den Rand des Grabes bringen, und ferner die auslösende Ursache, die nämlich nicht bloß a l i m e n t ä r e r , sondern sehr oft p s y c h i s c h e r Art ist. Ein plötzlicher Widerwille gegen eine bestimmte Speise, ein Schreck oder ein grobes Wort sind schon hinreichend, um den Rückfall h e r a u f z u f ü h r e n und im Laufe der nächsten Stunden zahllose Stühle zu bewirken. D i e s e r n e r v ö s e E i n s c h l a g c h a r a k t e r i s i e r t die K i n d e r m i t i n t e s t i n a l e m I n f a n t i l i s m u s . Sie zeigen manchmal auch noch bestimmte nervöse Erscheinungen wie Tetaniestellung der Hände und Füße oder Stereotypien wie Kopfwackeln und stundenlanges rhythmisches Vor- und Rückwärtspendeln des Rumpfes. Das Leiden kann jahrelang bestehen. Die Kinder magern genau so ab, wie im vorigen Abschnitt beschrieben. Was f ü r schwere Zustände dabei vorkommen, mag man daraus ersehen, daß von den in der Literatur niedergelegten Fällen eine ganze Anzahl noch

II. Chronische Durchfälle bei älteren Kindern.

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i m S c h u l a l t e r m i t F r a u e n m i l c h e r n ä h r t werden mußten! Unter diesen Verhältnissen leidet auch die spätere körperliche Entwicklung ganz erheblich, vor allem das Längenwachstum. Die Kinder machen im Alter von 5 bis 6 J a h r e n körperlich noch den Eindruck von 2—3 jährigen Kindern. Der Verstand bleibt aber ungeschädigt, oft machen die Kinder, wenn sie in guter Stimmung sind, sogar einen sehr altklugen Eindruck. Trotz der Schwere des Krankheitsbildes kommt es häufig zum Ausheilen. Der Name der Krankheit stammt von Herter, der sie zuerst beschrieb und als besonders charakteristisch bezeichnete, daß sich im Darm solcher hochgradig kranken, nur mit Frauenmilch das Leben fristenden, älteren Kinder die Darmflora des Säuglings — die Bifidusflora — fände. Daher der Name. Die Dinge liegen aber ulngekehi't: w e i l man den Kindern gibt, stellt sich die entsprechende (Säuglings-)Flora wieder her.

Frauenmilch

Die Fälle von intestinalem Infantilismus sind sehr selten. Hingegen finden sich häufiger nervöse Darm' erscheinungen in anderer F o r m : man bekommt Kinder in Behandlung, weil sie seit Wochen und Monaten angeblich an Durchfällen leiden. Der vorgezeigte Stuhl ist dünnbreiig, gering an Menge, von nicht besonders k r a n k h a f t e r Beschaffenheit, aber er erfolgt täglich 5—Gmal. Es fällt immer auf, daß die Kinder t r o t z d e r 1 a n g d a u e r n d e n D u r c h f ä l l e s i c h in r e c h t g u t e m k ö r p e r l i c h e n Z u s t a n d befinden. Bei ambulanter Behandlung erweisen sich die Durchfälle als sehr widerstandsfähig gegen alle Diät. Sobald die Kinder aber in die Klinik aufgenommen werden, ist der Durchfall vorbei — auch bei normaler Durchschnittskost. Diese Tatsache, daß allein schon der Wechsel der Umgebung genügt, die Störung zu heilen, deutet darauf hin, daß es sich um etwas Funktionelles handelt. Wenn die Kinder lange genug in der Klinik bleiben (4—5 Wochen lang), heilt die Störung vollkommen aus. Läßt man sie schon nach 2—3 Wochen nach Hause, so stellt sich der alte Zustand schnell wieder her. Eine andere Erscheinung, die sich bei neuropathischen Kindern zuweilen im Anschluß an eine chronische Darmstörung, und zwar schon an eine ganz leichte, entwickelt, ist eine Incontinentia alvi. Die Kinder entleeren mehrere Male am Tag oder auch tags und nachts unwillkürlich Stuhlgang in die Kleider oder ins Bett. Zuweilen besteht gleichzeitig Bettnässen.

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Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

D i f f e r e n t i a 1 d i a g n o s e : W e n n Kinder chronisch an D a r m s t ö r u n g e n leiden und dabei stark h e r u n t e r k o m m e n , blaß und muskelschwach werden, so e n t s t e h t o f t der Verdacht auf D a r m t u b e r k u l ö s e . Indessen ist diese als selbständige E r k r a n k u n g so außerordentlich selten, d a ß sie k a u m j e m a l s in Betracht gezogen zu werden braucht. Ein ebenfalls sehr seltenes, noch wenig erforschtes K r a n k h e i t s b i l d ist das der „ P a 11 k r e a s i n s u f f i z i c n z". H i e r werden chronisch helle, vermehrte, diinnbreiige Stühle entleert, die zuweilen so viel F e t t enthalten, d a ß sie Flecken davon in der Wäsche hinterlassen. Durch fettarme N a h r u n g (Buttermilch) und reichliche Pankrenrigaben (20 g am Tafg) l ä ß t sich Besserung erzielen.

Behandlung der chronischen Durchfälle. Man sieht aus der obigen Aufzählung - , tlaJ3 die chronischen Durchfälle bei Kindern keine einheitliche Herkunft haben. Daher ist es f ü r die Behandlung notwendig, die einzelnen ursächlich in Betracht kommenden Schädl i c h k e i t e n a u s f i n d i g zu m a c h e n und ausz u s c h a l t e n . Denn wenn man die auslösende Ursache weiterwirken läßt, ist jede Behandlung umsonst. Ein auf abnormer Kohlehydratgärung beruhender Durchfall kann durch keinerlei Diät geheilt werden, wenn dem Kind Bonbons und Süßigkeiten ad libitum weitergegeben werden. Dieses Beispiel zeigt zugleich, d a ß f ü r eine e r f o l g r e i c h e B e h a n d l u n g auch e r z i e h e r i s c h e M a ß n a h m e n n ö t i g sein können. Diese lassen sich im H a u s h a l t schwer, m a n c h m a l g a r n i c h t erreichen, w ä h r e n d sie im K r a n k e n h a u s etwas Selbstverständliches sind.

F ü r die Behandlung muß ferner in Betracht gezogen werden, welcher A r t die V o r g ä n g e i m D a r m i n n e r n sind. Es handelt sich in der weitaus überwiegenden Mehrzahl der Fälle um das, was man beim Erwachsenen „Gärungsdyspepsie" nennt. Das, w,as der Gärung anheimfällt, sind die Kohlehydrate. Mag die eigentliche Ursache auch bei den anderen Nahrungsbestandteilen, dem Eiweiß und dem Eett, liegen — in jedem Falle wird auch die Kohlehydrat-Zersetzung in Mitleidenschaft gezogen, und zwar immer gleich in einem solchen Grade, daß sie in den Vordergrund der pathologischen Vorgänge tritt. Das dürfte selbst f ü r jene Fälle zutreffen, die mit alkalischen Stühlen einhergehen. Die alkalische Reaktion rührt von den Darmsäften her und ist so zu erklären, daß der durch die Gärung gesetzte Reiz eine so starke Absonderung von Darmsäften herbeiführt, daß die Reaktion des Stuhlgangs alkalisch wird. Also auch in diesen Fällen bildet die

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(Järung den pathologischen Vorgang, gegen den sich die Therapie wenden muß. Daß diese Anschauungen richtig sind, ergibt sich zum mindesten ex juvantibus. M a ß g e b e n d f ü r d i e B e h a n d l u n g sind somit folgende, sich auf die klinische Beobachtung stützende Überlegungen: Wenn abnorme Gärungen im Darm die Ursache der Durchfälle bilden, so muß die Kost so gestaltet werden, daß die leicht vergärenden Nahrungsbestandteile nach Möglichkeit ausgeschaltet werden. Der Zucker ist also durch Saccharin zu ersetzen, und von den übrigen Kohlehydraten sind nur die schwervergärbaren Mehle: Kartoffelmehl, Weizenmehl, Mondamin, Reismehl zu verwenden. Die Milch ist wegen ihres Milchzuckergehaltes zu streichen oder nur in Form von Quarkkäse, Eiweißmilch oder Buttermilch zu verwenden. Auch die Fette (Milchfett, Sahne, Lebertran) sind zu beschränken, da bei ihrer Zersetzung im Darm ebenfalls Säuren entstehen. Das Eiweiß jedoch ist in jeder Form erlaubt. Es f ü h r t zur Fäulnis und wirkt dadurch den Gärungen entgegen. Daneben ist aber auch auf die quantitative Belastung des Magendarmkanals Bedacht zu nehmen. Es ist eine möglichst schlackenarme Kost zu verabfolgen, die grobes, feuchtes Brot, hartes Gemüse (Kohlarten, Radieschen usw.) sowie ungekochtes und ungeschältes Obst ausschließt. Von G e t r ä n k e n kommen in F r a g e : neben dünnem Tee, Malzkaffee und Wasser (Mineralwasser) vor allem der stopfende Eichelkakao, der zunächst in Wasser gekocht und mit Saccharin gesüßt wird, und dem man bei Besserung der Stühle dann kleine Mengen Milch O/a) zusetzen oder ihn durch Haferkakao oder gewöhnlichen Kakao ersetzen kann. Als G e b ä c k wählt man geröstete Zwiebäcke, Semmel, Keks, Weißbrot, auch dunkleres Brot, sofern es gut gebacken und trocken ist. Selbst Schwarzbrot hat sich im Kriege verwenden lassen, wenn es in dünne Scheiben geschnitten und auf der Ofenplatte getrocknet wurde. Als S u p p e n kommen vor allem Heidelbeersuppen und Fliederbeersuppen in Betracht, die mit Kartoffelmehl gedickt oder mit einer Einlage von Grieß, Reis, Sago, Mondamin versetzt werden, ferner alle mit fettarmer Fleischbrühe bereiteten Suppen mit der gleichen Einlage oder init l i i r k . Kinderkrankheiter.

Aufl.

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18 Graupen, Makkaroni, Tapioka, Sternnudeln, ebenso K a r toffelsuppen und Schleimsuppen. Bei größeren Kindern kann auch ab und zu mal eine Rotweinsuppe gegeben werden. Verboten sind jedoch alle Milchsuppen, ausgenommen Buttermilchsuppe mit 3—4% Mondamin und Saccharin. E i w e i ß ist in jeder F o r m erlaubt: als Fleisch, Eier, Käse (Qarkkäse), auch als Plasmon oder Larosan (Laktana). Von letzteren beiden gibt man 2—3nial tiigl. 1 Teelöffel als Zusatz zur Suppe. Durch ihren Eiweißgehalt wirkt auch die Buttermilchsuppe (1 Liter Buttermilch + 40 g r Weizenmehl oder Mondamin Sacch.) Man hüte sich aber davor, den Darmkanal allzusehr mit Eiweiß zu belasten. Bei P u d d i n g s läßt sich ein geringer Milchzusatz nicht umgehen. E r f a h r u n g s g e m ä ß entsteht dadurch auch kein Schaden. Man gibt also Mondamin- oder Grießpudding mit '/a Milch und dazu Heidelbeersaft. G e m ü s e kommt zunächst nur in Form von Kartoffelbrei, Spinat und Mohrrüben, letztere zu gleichen Teilen mit Kartoffeln durch ein feines Sieb getrieben, zur Verwendung. Wichtig ist, daß man den Kindern, die — wenn man sie in Behandlung bekommt — manchmal woclien- und monatelang eine völlig vitaminfreie „Diät" bekommen haben, von vornherein auch Vitamine gibt: Butter, Eigelb (A-Vitamin), Hefepräparate (Hevitan — B-Vitamin), Zitronensaft, frische, durchs Sieb gedrückte Früchte (Erdbeeren, Tomaten) oder geschabte Birnen und Äpfel (C-Vitamin), alles zunächst in ganz kleinen Mengen. Man hat also eine ziemlich große Auswahl von Speisen zur Verfügung. Aus ihnen ist vom Arzt ein Speisezettel zusammenzustellen und der Mutter in die Hand zu geben. A l l e a l l g e m e i n e n R e d e n s a r t e n a b e r Wt i e „ l e i c h t e K o s t , f l ü s s i g e D i ä t " u. d g 1. s i n d g r u n d s ä t z l i c h z u v e r in e i d e n. Im Beginn der Behandlung wird man sehr vorsichtig sein müssen, aber d a s K i n d n i c h t u n n ö t i g h u n g e r n l a s s e n . Eine 24stündige Teediät d ü r f t e bei diesen chronischen Durchfällen in keinem Fall angezeigt sein, sondern man gibt sofort 3 Mahlzeiten, z. B. morgens Eichelkakao mit Zwieback, mittags Heidelbeersuppe, abends Mondaminpudding mit Heidelbeersaft. Ist alles dreies nicht zu beschaffen, so gibt man morgens und abends Schleimsuppe oder

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II. Chronische Durchfälle bei älteren Kindern.

Buttermilchsuppe (Buttermilch mit 4 Proz. Mondamin u. Sacch.) und mittags Fleischbrühe mit Grieß oder Reis. Nach 2 oder 3 Tagen f ü g t man Weißbrot mit etwas Quarkkäse oder hartgekochtem E i dazu, und so steigert man vorsichtig aber stetig, bis man zu einer kalorisch ausreichenden Kost kommt. Bei kleineren Kindern empfiehlt sich die Behandlung mit Eiweißmilch. Bei I n c o n t i n e n t i a a l v i gibt man am besten zweimal am Tage einen Einlauf. Damit wird der unwillkürlichen Stuhlentleerung ziemlich sicher vorgebeugt. Nach 2—3 Wochen hört man mit den Einlaufen allmählich auf. Manchmal genügt es auch schon, um die Inkontinenz zu beseitigen, daß man die Kinder aus der Familie herausnimmt, oder daß man sie einmal k r ä f t i g faradisiert. Entwickeln sich Erscheinungen eines D i c k d a r m k a t a r r h s , so spült man morgens und abends mit einem Einlauf von 1/2 Liter Kamillentee oder warmem Wasser die Ampulla recti leer und beseitigt dadurch den Tenesmus. Daneben gibt man die obige Kost. In derselben Weise behandelt man auch die D a r m v o r f ä l l e , wenn sie auf einem Dickdarmkatarrh beruhen. Indessen ist der E r f o l g hier nicht so sicher. Denn zu dem Schleimhautkatarrli gesellt sich, sobald der Vorfall erst mal öfter herausgetreten ist, eine Schwäche des Schließmuskels, und diese zu beseitigen ist sehr schwer. Zahlreiche Methoden, innere und chirurgische, sind angegeben worden, aber keine gewährleistet einen sicheren Erfolg. Elektrisieren der Gesäßmuskulatur, Bepinseln der Analschleimhaut mit Höllensteinlösung, Opiumzäpfchen u. dgl. lassen in schwereren Fällen sämtlich in Stich. Einen gewissen Erfolg gibt — aber n u r in leichteren Fällen — die Herstellung eines bedingten Reflexes: Man gibt einige Tage nichts als Haferschleim, um den Stuhlgang zum Stocken zu bringen. Gleichzeitig klebt man einen Heftpflasterstreifen quer über das ganze Gesäß, der die Gesäßhälften fest aneinander preßt. Hierdurch kommt es reflektorisch zu einer kräftigen Zusammenziehung der Muskulatur des Beckenbodens und insbesondere des Sphincter ani. Nach kurzer Zeit hat sich ein sog. bedingter Reflex hergestellt: sobald das Kind den Heftpflasterstreifen auf seinem Gesäß kleben f ü h l t (auch wenn er nur ganz locker aufgeklebt ist), kontrahiert es bedingt - reflektorisch den •) *

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Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

Sphinkter und w i r k t damit dem D u r c h t r i t t des Darms durch den Schließmuskelring entgegen. I n schwereren Fällen läßt diese Methode aber im Stich. W i r haben dann zuweilen noch von einer anderen Behandlung E r f o l g gesehen: Man setzt die K i n d e r einige Male am Tage mit dem Gesäß f ü r kurze Zeit in eine Schüssel mit Salzwasser. Dadurch wird auf der Schleimhaut des Anus, die sich bei dieser K ö r p e r h a l t u n g etwas ausfaltet, ein juckendes Gefühl hervorgerufen, das die Kinder veranlaßt, den Sphinkter aktiv zusammenzuziehen, bzw. ihn kontrahiert zu halten. F ü h r t diese Methode allein nicht zum Ziel, so läßt man die Kinder gleichzeitig, nötigenfalls wochenlang, auf dein Bauch liegen. Wo der Vorfall nicht mit dem Stuhl zusammen, sondern erst hinterher herausgepreßt wird, muß man die Mutter anweisen, das Kind sofort, nachdem die Stuhlentleerung geschehen ist, vom Topf wegzunehmen. I n den Fällen, in denen sich alle Behandlung als erfolglos erweist, m u ß man sich damit begnügen, der Mutter zu zeigen, wie man den Vorfall wieder zurückbringt: m a n bedeckt ihn mit einem Tuch, damit m a n nicht abgleitet, und drückt ihn langsam — so wie m a n einen Leistenbruch zurückbringt — durch den S p h i n k t e r r i n g hindurch. Die B e h a n d l u n g der s c h w e r e n F o r m e n der c h r o n i s c h e n D u r c h f ä l 1 e, insbesondere des intestinalen Infantilismus, geschieht in derselben Weise, wie oben geschildert, nur entsprechend vorsichtiger. Bei i n t . I n f a n t i l i s m u s ist die psychische Seite der Behandlung sehr zu beachten. Sie ist manchmal wichtiger als die diätetische. Man ist oft erstaunt, worauf die Kinder alles Appetit haben und vor allem, was sie alles vertragen — Sauerkraut, Pökelfleisch u. dgl. Der Appetit besonders auf ausgefallene Sachen ist bei manchen K i n d e r n sehr entwickelt. Das ist insofern oft von Vorteil, als gerade der säuerliche Geschmack der Eiweißmilch und der Buttermilch ihnen zusagt. Das Eiweiß wird am besten vertragen, am schlechtesten die Kohlehydrate. Gleichwohl darf man den Darm nicht allzusehr mit Eiweiß belasten und m u ß so viel Kohlehydrate geben, wie vertragen werden. Vor allem f ü h r e man den Kindern Vitamine zu. Hiernach ist unter Benutzung des oben an-

21 gegebenen Speisezettels die Kost zu bestimmen. Die stärkste psychische Beeinflussung der Kinder bedeutet die H e r a u s n a h m e aus der bisherigen Umg e b u n g . Das ist oft — leider nicht immer — von glänzender W i r k u n g und in .jedem Falle zu versuchen. Im übrigen ist alle Strenge aber ein sehr zweischneidiges Schwert und daher mit Vorsicht zu verwenden. Wenn es in der Klinik gelingt, die Kinder in eine gleichmäßig heitere Stimmung zu versetzen, heilt die E r k r a n k u n g meist ab. Wenn sie aber ihr misanthropisches Wesen behalten oder gar durch Zwang zu einer bestimmten, ihnen nicht zusagenden Kost geärgert werden, so erfolgt keine Besserung. D i e m e d i k a m e n t ö s e B e h a n d l u n g tritt bei den chronischen Durchfällen in den Hintergrund. Iin K r a n kenhaus wird es kaum jemals notwendig sein, ein A d s t r i n g e n s zu geben, in der P r i v a t p r a x i s muß man schon eher mal dazu greifen: Tannalbin, Tannigen, Uzaratabletten. Außerdem kann man O p i u m t r o p f e n oder Opiumzäpfchen geben. Viel empfohlen wird auch Car'bo animalis (Merk). Enteritis meinbranaeea.

Colitis m u c o s a .

Als E n t e r i t i s oder Colitis meinbranaeea bezeichnet man einen Zustand, bei dem es — bei gleichzeitiger V e r m e h r u n g der Stühle — zu einer Abschcidung g r ö ß e r e r Massen von Darmschleim k o m m t . Das Leiden ist nicht sehr häufig, es t r i t t periodenweisc auf und k o m m t nur bei neuropathisehen Kindern vor. E s setzt meist plötzlich ein, g e h t mit kolikartigen Leibschmerzen und S t u h l d r a n g einher. Die Stühle sind d ü n n und vertnehrt, von g r o ß e n Schleimmassen eingehüllt oder wenigstens stellenweise m i t langen Schleimfetzen bedeckt. O f t werden die letzteren übrigens von den E l t e r n gar nicht bemerkt, nämlich dann, wenn sie durch den gleichzeitig gelassenen H a r n von den Fäzes weggespült sind. Zuweilen k o m m t es auch vor, daß unter h e f t i g e m T e n e s m u s S t ü h l e entleert werden, die ausschließlich aus Schleimmassen, langen Membranen und röhrenförtnigen Darmausgüssen bestehen. Es taag — aus praktischen Gründen — gleich hier erwähnt sein, daß sich derselbe Vorgang auch bei Verstopfung bzw. bei Kindern m i t geformtem, festem Stuhl finden kann. Man spricht dann von Colitis m u c o s a . Diese bildet sich allmählich heraus und verläuft auch ohne Beschwerden. Die harten Kotbröckel sind vollkommen überzogen mit einer Hülle glasigen Darmschleims. Die Störung hat nichts mit a l i m e n t ä r e n Ursachen zu tun, wenn sich auch bei den m i t dem Leiden behafteten Kindern manchmal feststellen läßt, daß sie einseitig — gewöhnlich mit viel Milch, Eiern, Fleisch usw. — ernährt sind. Auch die durchfälligen Stühle bei E n t e r i t i s membranacea sind nicht durch die N a h r u n g bedingt, sondern haben dieselbe Ursache wie die Schleimabsonderung, nämlich eine Hypersekretion des D a r m s . E s handelt sich u m eine s e k r e t o r i s c h e N e u r o s e bei entsprechend veranlagten Kindern. Das Leiden

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Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

kann mit Unterbrechungen jahrelang bestehen, um schließlich zu verschwinden. Die Behandlung besteht darin, daß man die Ernährung der Kinder richtigstellt, also anstatt der einseitigen, allzu eiweißreichen Kost eine gemischte Ernährung mit Bevorzugung von Kohlehydraten und Gemüsen durchführt. Im akuten Stadium der Enteritis membranacea verschwindet der Schleim oft schnell, wenn man die alte Nahrung aussetzt und kurze Zeit nur Haferschleim oder Mehlsuppe gibt. Auch Atropin (0,01 : 20,0 • 3mal 5—10 Tropfen) sowie Darmspülungen mit Kamillentee bringen zuweilen Nutzen. Tanninspülungen hingegen empfehlen sich nicht, da der Schleilngehalt der Fäzes dadurch nur noch deutlicher wird. Gegen die Schmerzen gibt man Codeinsirup (1—2 Teelöffel). Mastdarmpolyp. Seltenes Leiden. Vermehrte Stühle infolge Tenesmus. Stühle selbst normal, aber mit hellroten Blutstreifen überzogen. Gelegentlich Entleerung von bloßen Ballen glasigen Schleims. Zuweilen ist nach der Stuhlentleerung oder bei starkem Drängen der Polyp als kleiner, dunkelroter Pfropf in der Analöffnung zu sehen. Beim Austasten fühlt man — Inanchmal — eine bewegliche kleine Geschwulst. Sicherung der Diagnose durch Spiegeluntersuchung (vermittels röhrenförmigen Nasenspekulums). Behandlung: Abquetschen des Polypen mit dem Finger bei Gelegenheit des Austastens oder Durchtrennung seines Stiels mit dem Thermokauter.

III. Uberfütterung bei älteren Kindern. Am Ende des ersten Lebensjahres gehört ein gewisses reichliches Fettpolster zusammen mit einer gutentwickelten Muskulatur zum Bild des gesunden Säuglings. Jenseits des Säuglingsalters werden die Kinder magerer, teils infolge der lebhafteren Körperbewegung, teils infolge der Streckung des Körpers durch das Längenwachstum. In der zweiten Hälfte der Kindheit begegnet man fetten Kindern nur noch verhältnismäßig selten. Wo man auf sie trifft, handelt es sich um solche, die auf D y s t r o p h i a a d i p o s o g e n i t a l i s verdächtig sind, oder um solche, bei denen die Fettsucht a u f f a m i l i ä r e r A n l a g e beruht — sie werden fett, gleichgültig ob sie viel oder wenig essen — oder um solche, die ü b e r e r n ä h r t sind. Indessen führt die Überernährung bei älteren Bändern durchaus nicht immer zum Fettwerden, sondern im Gegenteil manchmal zur Magerkeit. Man muß zwei Arten von Überernährung unterscheiden: bei der einen Form verzehren die Kinder große N a h r u n g s m e n g e n . Sie sind „starke Esser". Aber da die Nahrungsmittel nur von geringem kalorischen Wert sind und hauptsächlich aus vielem Brot, vielem Gemüse und

III. Überfütterung bei älteren Kindern.

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Kartoffeln bestehen, so werden die Kinder nicht fett. Bei der anderen Form genießen sie dagegen große K a l o r i e n m e n g e n . Von dieser Form ist im folgenden die Rede. Ihren Grund hat die Überernährung in vielen Fällen in der b e w u ß t e n Absicht der Eltern, möglichst dicke — Renommier- •— Kinder zu haben. Nur solche entsprechen ihrer Auffassung vom g e s u n d e n Kind. In anderen Fällen geschieht die Überernährung ungewollt, einfach aus dem Grund heraus, weil den Eltern jeder Anhaltspunkt fehlt, wieviel eigentlich ein Kind an Nahrung haben muß. Vom Säuglingsalter her gewöhnt, allwöchentlich die Gewichtszunahmen ihrer Kinder mit der Wage festzustellen, wiegen sie dieselben auch nach dem ersten Lebensjahr in gewohnter Weise weiter. Jenseits des ersten Lebensjahres geht aber die Körpergewichtsentwioklung nicht in der gleichmäßigen Weise wie beim Säugling weiter, sondern e s k o m m t p h y s i o l o g i s c h e r w e i s e zu l ä n g e r d a u e r n d e n G e w i c h t s s t i l l s t ä n d e n . Hiervon haben die Eltern meist keine Ahnung, und infolgedessen halten sie den sich einstellenden Gewichtsstillstand für den Ausdruck unzureichender Ernährung.

Die Überernährung vollzieht sich in der Weise, daß entweder die Mahlzeiten über Gebühr groß gestaltet werden, oder daß sie besonders nahrhaft gemacht werden. Man hört dann, daß die Kinder neben ihren Mahlzeiten noch große Mengen Milch bekommen und außerdem noch mit Süßigkeiten, Kuchen, Keks u. dgl. gefüttert werden. Andere Kinder wehren sich dagegen, daß ihnen die Mahlzeiten so vergrößert werden. In diesen Fällen nimmt dann die Mutter ihre Zuflucht zu einer möglichst gehaltreichen Kost: Brei und Gemüse werden mit reichlicher Butter gekocht, die Suppen und Puddings mit Eiern bereitet, statt Milch bekommen die Kinder Sahne, daneben noch Nährpräparate wie Malz und Lebertran. Die Entwicklung der Kiinder bei einer solchen Überernährung ist verschieden: Es gibt welche, die trotz offenkundiger Überfütterung gesund, wohlgestaltet und widerstandsfähig bleiben. Es gibt ferner Kinder, die trotz aller Überernährung mager bleiben bzw. mager werden. In diesen Fällen ist der Laie oft schwer davon zu überzeugen, daß das Kind überernährt sei. Denn bei ihm verbindet sich eben mit dem Begriff der Überernährung immer der der Fettleibigkeit und umgekehrt mit einer Magerkeit der Begriff der Unterernährung'.

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Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

Im dritten Fall führt die Überernährung zur Fettleibigkeit. Die Kinder haben ein dickes Gesicht, einen großen Bauch, der zum Teil durch Fettablagerung in den Bauchdecken, zum Teil durch Gasauf treibung bedingt ist. Besteht die Überernährung in einer vorwiegend fetthaltigen Kost, so verbindet sich mit ihr immer eine gewisse Blässe der Hautdecken. Überwiegen hingegen die Kohlehydrate, so bildet sich leicht ein sog. pastöser Zustand heraus, bei dem man den Eindruck eines Aufgeschwemmtseins der Kinder bekommt. Die Entwicklung des Fettpolsters geht auf Kosten der Muskulatur, die weich bleibt und der normalen Spannung entbehrt. Infolgedessen sind die Kinder wenig leistungsfähig, sie sind körperlich — und auch oft geistig — träge. Irgendwelche anderen Beschwerden haben sie von ihrer Überernährung bzw. ihrer Fettleibigkeit nicht. Wenn sie überhaupt zum Arzt kommen, so geschieht es bei den einen wegen der Blässe der Haut und bei den andern vielleicht wegen der Plattfüße oder der X-Beine, die sich unter der Last des schweren Körpers entwickeln. Im übrigen führt die Überernährung zu keinerlei weiteren Symptomen, v o r a u s g e s e t z t , d a ß es s i c h u m k o n s t i t u t i o n e l l normale Kinder handelt. Wo das aber nicht der Fall ist, übt die Uberernährung einen sehr ungünstigen Einfluß aus, vor allein bei den Kindern mit e x s u d a t i v e r D i a t h e s e . Sämtliche Symptome derselben werden durch Überernährung verschlimmert. Kinder, die an Katarrhen der oberen Luftwege leiden, werden immer viel schwerer krank, wenn sie überernährt sind, als wenn sie normal ernährt werden. Bei überfütterten Kindern mit Hauterscheinungen infolge exsudativer Dialhese bleiben die Ausschläge der Säuglingszeit noch im Kindesalter bestehen (Intertrigo der Kniekehlen, Strophulus, Prurigo). Aln gefährlichsten ist die Überernährung bei Kindern, die zum Stat. thymicolymphaticus neigen.

Die B e h a n d l u n g darf sich niemals auf die der eben genannten Begleiterscheinungen allein beschränken, sondern muß auch immer die Ernährung mit berücksichtigen, muß also bestrebt sein, an die Stelle der Überernährung die normale Kost gemäß den Grundsätzen auf S. 2 zu setzen. Ferner ist eine, den Kindern zusagende, erhöhte körperliche Beschäftigung einzuführen: Fahren mit dem „fliegenden Holländer" oder dem „Radelrutsch" bei kleineren, Radfahren, Tennis- und Fußballspiel, Schwimmen, Wandern und gymnastisches Turnen bei älteren Kindern. Ist man genötigt, zu wirklichen EnUettnngsknien zu greifen, so bedient man sich bei Kindern am besten der „Obst-, Gemüse- und Kartoffeltage". Man gibt z. B. am ersten Tage nur Bananen, am zweiten nur rohe Erdbeeren (oder

IV. Einseitige Ernährung.

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— je nach der Jahreszeit — Weintrauben, Apfelsinen u. dgl.). Ata dritten Tage Kartoffelsuppe, geröstete Kartoffeln, Kartoffelbrei, Gemüse mit Salzkartoffeln, Kartoffelsalat. Am vierten Tage rohe Äpfel, Apfelreis, gedünstete Apfelschnitten, gemischtes Backobst. Am fünften Tage rohe Tomaten, mittags Gurkensalat mit Kartoffelsalat, abends Tomatensalat. Am sechsten Tage morgens Tee m i t Marmeladensemmel, mittags Sauerkraut mit Salzkartoffeln, abends Endivien- oder Kopfsalat usw. Daneben ist den Kindern das notwendige Eiweiß in Form mageren Suppenfleisches oder hartgekochter Eier zu geben, während das F e t t bis auf die geringen, zum Bereiten einzelner Speisen (wie gerösteter Kartoffeln), nötigen Mengen gestrichen wird. Durch Fleischbrühsuppen mit Einlage, vor allein durch Gemüse und Salate läßt sich leicht Abwechslung in die Kost hineinbringen, so daß sie — anfangs bei Bettruhe, bei ständiger Gewichtskontrolle und am besten in der Klinik — sich mehrere Wochen lang durchführen läßt. Ist eine Gewichtsabnahme von mehreren Kilogramm eingetreten, so kehrt man zur normalen Durchschnittskost zurück, schaltet aber allwöchentlich zwei aufeinanderfolgende Obsttage ein. Alle halbe J a h r wiederholt man die eigentliche — klinische — Entfettungskur. Gute Dienste leistet bei fettleibigen Kindern mit starkem Nahrungsbedürfnis das „Decorpa" (Schering). Vgl. auch: Behandlung der Dystrophia adiposogenitalis.

IV. Einseitige Ernährung. Die Überernährung trägt bei vielen Kindern gleichzeitig den Charakter einer sehr einseitigen Ernährung, bei der die sog. animalischen Stoffe (Fleisch, Milch, Eier) bevorzugt werden, während die Vegetabilien (Brot, Kartoffeln, Hülsenfrüchte, Gemüse) stark zurücktreten. Die B e v o r z u g u n g d e r M i l c h hat ihren Grund in der Wertsehätzug, die sie in der Meinung des Volkes genießt, auf der auch der Glaube fußt, daß Milch eigentlich nie schaden könne. ' Dasselbe gilt von den Eiern. So wird b e w u ß t eine Ernährung durchgeführt, die, unter dem Namen einer „kräftigen Kost" bekannt, auch gut gemeint ist, aber vielen Schaden stiftet. In anderen Fällen liegt die einseitige Ernährung nicht so sehr in der Absicht der Eltern, als vielmehr darin begründet, daß versäumt wurde, z u r r e c h t e n Z e i t , d. h. also, in der zweiten Hälfte des Säuglingsalters, Gemüse und Grießsuppe zuzufüttern. Infolgedessen gelingt es nicht, den Kindern irgend etwas anderes als Milch oder mit Milch zubereiteten Brei beizubringen. Sie nehmen höchstens noch weich gekochte Eier oder in Milch eingeweichtes, feines Gebäck, aber nichts Festes, insbesondere kein Gemüse und kein Brot. So vergehen viele Monate, selbst Jahre, ehe sie sich an die gemischte normale Kost gewöhnt haben.

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Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

Die Ursache des Übels bildet in diesen Fällen ein gewisser M a n g e l an E r z i e h u n g , wie überhaupt Erziehungsfehler in allen Formen zum Zustandekommen des Leidens beitragen. Gibt es doch Kinder, die bis in die Schulzeit hinein noch allabendlich eine Flasche Milch ins Bett mitnehmen müssen, da sie sonst angeblich nicht einschlafen! Manche Kinder gewöhnen sieh erst später das Milchtrinken an. Bei jedem Kind komlnt gelegentlich einmal eine Zeit, in der es schlecht ißt. Die Mahlzeit bildet im Kleinkindesalter für viele Kinder ja überhaupt nur eine unerwünschte Unterbrechung des Spiels. Zum Essen gerufen, trinken sie schnell auf einmal ihre Tasse Milch herunter, aber essen mögen sie nicht, weil es ihnen zu lange dauert. Die schwache Mutter gibt nach, beruhigt sich, daß das Kind wenigstens die Milch getrunken hat, gibt ihm lieber noch eine zweite Tasse, und auf diese Weise wird dann bald die Milch vorherrschend in der Nahrung des Kindes. Diese Entwicklung geht manchmal noch weiter: in absehbarer Zeit haben sieh manche Kinder auch die Milch zuwider getrunken, und nun mögen sie weder etwas essen noch auch ihre Milch trinken. Gesunden, von keinerlei Diathesen angekränkelten Kindern kann man soviel Milch geben, als sie mögen. Sie werden durch eine derartige Einseitigkeit der Ernährung nicht leicht geschädigt. Solche Kinder bekommt der Arzt aber nicht in Behandlung. Er sieht nur die, die die einseitige Kost nicht vertragen. Und deren gibt es sehr viele, namentlich in der guten Praxis.

S y m p t o m e : Das hervorstechendste Symptom dieses M i l c h n ä h r s c h a d e n s d e r ä l t e r e n K i n d e r ist die Verstopfung. Der Stuhl ist knollenhart, hellgelb oder dunkelbraun, fettigglänzend. Die Stuhlentleerung ist stark verzögert, meist erfolgt sie nur auf Klistier oder Abführmittel. Es gibt Kinder, die über Monate, ja selbst Jahre hin keinen Stuhl von selbst entleeren. Diese Verstopfung gestaltet das Krankheitsbild zu einem schweren Leiden, denn die ganze Sorge der Eltern dreht sich um den Stuhlgang der Kinder. Die üblichen Abführmittel pflegen sich in ihrer Wirkung allmählich zu erschöpfen, und die Klistiere bereiten den Kindern Unannehmlichkeiten. Besonders schlimm gestaltet sich das Leiden, wenn bei der Entleerung des harten Stuhls der After so gedehnt wird, daß kleine Schleimhautrisse entstehen (Fissuren, Rhagaden). Dann haften kleine Blutstreifen dem Stuhlgang an. Vor allem aber halten die Kinder nunmehr den Stuhl noch b e w u ß t zurück, weil seine Entleerung ihnen starke Schmerzen bereitet. Diese schwere Verstopfung mit Bildung von harten Seifenstühlen findet sich bei überwiegender Ernährung mit Milch. Werden hingegen hauptsächlich Fleisch und Eier genossen, so ist der Stuhlgang gering an Menge, kleinbröcklig wie Schaf-

IV. Einseitige Ernährung.

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kot, dunkel gefärbt und ebenfalls selten. Es kommt zu einer Pseudoobstipation: die schlackenarme Kost läßt zu wenig kotbildende Substanz übrig, als daß alle Tage Stuhl erfolgen könnte. In ihrem Äußern sind die Kinder sehr leicht erkennbar: sie sind blaß und fett und muskelschwach. Die Blässe rührt zum Teil von einer besonders weißen Färbung des Hautfettes her, zum Teil aber beruht sie auf einer mangelhaften Durchblutung der Haut. Jedenfalls handelt es sich nicht um eine wirkliche Blutarmut. Erst wenn die Ernährungsstörung lange Zeit besteht, werden auch die Schleimhäute blaß, und es sinkt der Hb-Gehalt und die Erythrozytenzahl. Bei; vielen, besonders bei denen, die mit vielen Eiern ernährt werden, nimmt die Haut einen Stich ins Gelbliche an. Das Fettpolster ist stark entwickelt, aber auf Kosten der Muskulatur, die sehr dürftig bleibt. Infolgedessen sind die Kinder körperlich wenig leistungsfähig, sie können nicht lange laufen, sondern wollen immer gefahren werden. Die Last des schweren Körpers führt bei dem schlechten Muskeltonus zur Ausbildung von Plattfüßen und X-Beinen. Der Bauch ist groß, Leber und Milz sind oft etwas vergrößert. Infolge der großen Flüssigkeitsmengen, die die Kinder genießen, und die sie wieder ausscheiden müssen, kommt es zu starken Schweißen und sogar zuweilen zum Bettnässen. Wohl niemals fehlen Z e i c h e n v o n e x s u d a t i v e r Diathese : Mandelvergrößerungen, Adenoide, stark juckende Strophulusquaddeln und Prurigoknötchen. Gerade bei diesen exsudativen Begleiterscheinungen pflegt sich der Einfluß der Ernährungsbehandlung sehr deutlich zu zeigen: läßt man z. B. die Mandeln abschneiden, ändert aber die Kost nicht, so wachsen sie im Laufe eines Jahres wieder nach. Stellt man aber zugleich die Ernährung richtig, so wachsen sie meist nicht wieder. Niemals fehlt auch ein gewisser Grad von N e u r o p a t h i e . Die Kinder sind launisch und reizbar. Sehr häufig sind es „einzige" Kinder, denen die Eltern alles Gute anzutun bestrebt sind, und die deshalb auf diese falsche Art und Weise ernährt werden. Sie sind altklug und frühreif. Man erkennt sie schon daran, daß sie als Knaben oft lange Locken tragen. Sehr bemerkenswert ist, daß auch im' Tierversuch eiweißreiche Kost zur (sexuellen) Frühreife führt.

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E r n ä h r u n g und E r n ä h r u n g s s t ö r u n g e n älterer K i n d e r .

Im weiteren V e r l a u f e des Nährschadens verliert sich die anfängliche Fettsucht. Gerade solche K i n d e r , die i n f o l g e Ü b e r e r n ä h r u n g mit Milch und E i e r n erst sehr fett waren, werden später — in der Schulzeit — oft auffallend mager. Die V e r s t o p f u n g bestellt dabei weiter, ebenso die Symptome der exsudativen Diathese. Die neuropathischen Beschwerden erreichen oft einen hohen Grad. V o r allem kommt es immer zu einer sehr starken Appetitlosigkeit. W e g e n dieser oder wegen der Magerkeit wird der A r z t b e f r a g t , und da ergibt sich dann gelegentlich die f ü r den Laien so unverständliche Diagnose: Magerkeit infolge Überernährung. Differential diagnostisch ist bei V e r s t o p f u n g älterer K i n d e r auch an H i r s c h s p r u n g s e h e K r a n k h e i t , die in manchen Füllen erst jenseits des Säuglingsalters Symptome macht, und an M y x ö d e m zu denken.

B e h a n d l u n g : Die V e r s t o p f u n g bei Milchnährschaden v e r l a n g t eine g r u 11 d s ä t z 1 i c h e A 11 d e r n n g d e r K o s t in dem Sinne, daß die Milch f ü r einige Zeit ganz aus der E r n ä h r u n g versehwindet und danach nur in Mengen von höchstens V4 Liter am T a g e erlaubt wird, daß ferner eitie Kost mit einem s t ä r k e r e n S c h 1 a c k e 11 g e Ii a 11 eing e f ü h r t wird. W e i t e r sind die K i n d e r dazu zu erziehen, regelmäßig a 11 e T a g e z u r b e s t i m m t e n S t u 11 d e d e 11 A b o r t a u f z u s u c h e n . Und gleichzeitig sind sie, wenn es sich um Stubenhocker handelt, zu k ö r p o r 1 i e h e r B e t ä t i g u n g anzuhalten. Der Speisezettel lautet etwa folgendermaßen : Morgens: oder Honig.

Malzkaffee oder Tee mit

Zucker nebst Brot mit

Marmelade

V o r m i t t a g s : B r o t mit etwas Butter, dazu Tomaten oder Radieschen, oder auch bloß frisches Obst wie Stachelbeeren, Kirschen, Weintrauben, im W i n t e r einen A p f e l (ungeschält und roh) oder eine Hand voll Backpflaumen, als Getränk W a s s e r oder ein Glas Buttermilch. M i t t a g s : vor allem Fruchtsuppen. die etwas abführend wirken, wie Apfel-, Pflaumen-, Johannisbeerensuppe m i t E i n l a g e von Haferflocken, gerösteten Semmelkrumen, Rosinen od. dg]., Fleischbrühe m i t R e i s usw., Kartoffelsuppen, vor allem die sog. zusammengekochten Suppen: Mohrrüben oder W i r singkohl und Kartoffeln m i t Fleisch, ferner Backobst 'mit K l ö ß e n , Kartoffeln in F o r m der Salzkartoffeln oder als Kartoffelsalat, daneben Fleisch oder Fisch. V o m Gemüse kommen besonders die Kohlarten in Betracht: Grünkohl, Rosenkohl usw., ferner Hülsenfrüchte (Erbsen, Bohnen, Linsen), teils getrocknet (als gelbe Erbsen, weiße Bohnen usw.), teils aber auch in frischem Zustand oder als eingewecktes Dauergemüse (als grüne Bohnen, grüne Erbsen). Reichlich Obst, frisch oder gedünstet, auch grüne Salate. Nachmittags:

wie vormittags.

29 Abends: Fruchtsuppen, Haferflockenbrei (nicht durchgerührt) mit Milch, geröstete Kartoffeln, B r o t m i t kaltem Fleisch oder Käse, Wurst, gel'juchertem F i s c h , nur l m a l wöchentlich E i oder Eierkuchen. 1

Dieser Speisezettel ist nach Bedarf, d. h. nach dem Alter des Kindes, nach dem Grad der Verstopfung und nach etwaigen Begleiterscheinungen abzuändern. Besteht z. B . gleichzeitig Appetitlosigkeit, so wird man für längere Zeit n u r d r e i M a h l z e i t e n geben und die am V o r m i t t a g und N a c h m i t t a g ganz streichen müssen. Als B r o t kommt nur Graubrot, Kommißbrot, Schwarzbrot, auch Schrotbrot oder dünne Scheiben von Pumpernickel in B e t r a c h t . E i n e ausgezeichnete Unterstützung zur R e g e l u n g des Stuhls bilden manchmal die Honigkuchengebäcke. Auch von Malzextrakt, Nüssen, Pflaumenmus, Backpflaumen und Regulin, letzteres in Apfelmus eingerührt, ist Gebrauch zu machen. Gleichzeitig sind die stopfenden Nahrungsmittel wie Heidelbeeren und K a k a o zu streichen. In manchen F ä l l e n kommt man im A n f a n g ohne A b f ü h r m i t t e l nicht aus, z. B . in jenen F ä l l e n , in denen die K i n d e r monatelang mit Klistieren behandelt worden sind und dadurch oder durch den harten Stuhl Schleimhautrisse am A f t e r bekommen haben, die bei jedem Stuhlgang so weh tun, daß die K i n d e r den Stuhl bewußt zurückhalten. Hier muß man am Morgen eine Tasse Serinatee oder ein anderes, sicher wirkendes Abführmittel geben, im L a u f e des Tages erfolgt dann — ob die K i n d e r wollen oder nicht — eine Stuhlentleerung. Die Schleimhautrisse sind durch Bestreichen mit Perubalsam oder (5—lOproz.) Anästhesinsalbe oder durch Betupfen mit lproz. Höllensteinlösung zum Heilen zu bringen. Sobald die ersten harten Kotbröckel entfernt sind, wird der Stuhl weicher, und der Widerstand der Kinder schwindet. In manchen F ä l l e n lehnen die K i n d e r die Koständerung so hartnäckig ab, daß man sie in die K l i n i k geben muß, wo die Schwierigkeiten unvergleichlich geringer sind als im Privathaushalt, so daß unter allen Umständen eine Heilung erzielt wird. Die Heilnahrung ist mindestens V» J a h r hindurch zu geben, dann kann man die Milch wieder bis auf Liter steigern, aber die K o s t selbst muß f ü r a l l e Z e i t e n ein Überwiegen der vegetabilischen Nahrungsmittel vor den animalischen (mit Ausnahme des Fleisches) zeigen.

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Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

V. Appetitlosigkeit bei älteren Kindern. Appetitlosigkeit ist ein außerordentlich häufiges Leiden.. Bei manchen Kindern wird einem berichtet, daß sie eigentlich niemals Hunger hätten. Sie nehmen wohl ihr Essen, aber ohne Lust und Behagen. In anderen Fällen wird die Nahrung ohne ersichtlichen Grund überhaupt v e r w e i g e r t . Keine Mahlzeit geht friedlich ab, sondern immer f ü h r t sie zu Konflikten mit den Eltern, und das Essen ist eine mehr oder weniger gewaltsame Fütterei. Teils sind Drohungen, teils Versprechungen und Belohnungen nötig, um eine hinreichende Nahrungsaufnahme des Kindes zu erreichen. Bei kleineren Kindern nehmen viele Eltern zu der Unsitte ihre Zuflucht, den Kindern während des Essens Geschichten zu erzählen. Solange erzählt wird, läßt sich das Kind Löffel um Löffel in den Mund stopfen. Sobald die Geschichte zu Ende ist, schluckt es nicht mehr, sondern sucht andere Unterhaltung. Es handelt sich meist um neuropathische Kinder, bei denen es sich nicht erreichen läßt, daß sie ihre Gedanken mal einige Zeit auf das Essen konzentrieren. Bei älteren Kindern macht sich die Appetitlosigkeit oft im Zusammenhang mit dem Schulbesuch bemerkbar. In den Ferien ist der Appetit gut, während der Schulzeit schlecht und am schlechtesten in der zweiten H ä l f t e des Winterhalbjahrs. Der Widerwille gegen die N a h r u n g erstreckt sich in manchen Fällen nicht auf alle Speisen, sondern n u r auf bestimmte, z. B. auf Gemüse oder Fleisch, während andere, namentlich Brot, in großen Mengen vertilgt werden. Auch bei kleineren Kindern verlaufen einzelne Fälle in der eben geschilderten Weise, daß die Appetitlosigkeit sich nicht bei jeder Kost findet. Vielmehr berichten die Eltern, daß das Kind zwar sein eigenes Essen beharrlich verweigere, aber mit Vergnügen in der Küche die Kost der Dienstboten: Kartoffeln in der Schale, grobes Brot, Sauerkraut u. dgl. esse. Wenn man in diesen Fällen die Ernährungsvorgeschichte erhebt, so ergibt sich, daß eine a l l z u e i n f ö r m i g e E r n ä h r u n g die Ursache des Appetitsverlustes bildet. Die Kost unterscheidet sich kaum von der eines Säuglings. Den Hauptbestandteil bildet die Milch. Alles wird in Breiform gegeben: Milchbrei, Milchpudding,

V. Appetitlosigkeit bei älteren Kindern.

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Kartoffelbrei, Gemüse. Alles wird reizlos, zum Teil geschmacklos zubereitet. Dabei gibt es Tag f ü r T a g dasselbe. Alle Kost der Erwachsenen wie Wurst, Brot, Obst usw. wird ängstlich gemieden. Kein Wunder, daß das Kind allmählich den Appetit verliert. Es gibt aber auch umgekehrt Fälle, in denen die Kinder alle f e s t e Kost verweigern und immer nur breiige, weiche Speisen verlangen. Alles Feste: Kartoffelstückchen, Fleisch, sogar Reis spucken sie wieder aus. Hindert man sie daran, so kauen sie es in eine Backentasche, und dort bleibt es stundenlang liegen. Nicht wenige Fälle von Appetitlosigkeit klären sich übrigens bei der Untersuchung als unbegründet auf. Manche Eltern haben g a r keine Vorstellung davon, was denn überhaupt ein Kind an N a h r u n g haben muß. Läßt man sie einmal aufschreiben, was die Kinder im L a u f e des Tages essen, so ergibt sich, daß die Speisen ihrem Kalorienwert nach völlig hinreichend sind. Die Eltern sind dann sehr überrascht, zu hören, daß ihrem K i n d gar nichts fehle. Noch in anderer Form findet die Appetitlosigkeit eines Kinde® oft ihre E r k l ä r u n g : nämlich dahin, daß es zwar zu den bestimmten, allgemeinen Mahlzeiten in der Tat sehr wenig ißt, daß es aber nebenher an Schokolade, Kuchen usw. soviel vertilgt, daß nicht allein sein Kalorienbedarf völlig gedeckt ist, sondern sogar eine Ü b e r e r n ä h r u n g besteht. Eine besondere Gruppe bilden die Fälle, in denen d i e Appetitlosigkeit nicht dauernd, sondern nur p e r i o d e n w e i s e v o r h a n d e n ist: die Kinder essen einige Tage lang immer ganz gut, aber dann folgt ein Zeitraum von 2—3 Wochen, in dem sie keinen Appetit haben, daneben auch müde, unlustig und verdrießlich sind. Läßt man sie in einer solchen Zeit der Appetitlosigkeit regelmäßig alle Abende messen, so zeigt sich, daß sie dauernd geringes Fieber, zwischen 37,5—38°, haben. Bei genauerer Untersuchung ergibt sich weiter, daß die Appetitlosigkeit wie auch etwaige, sonst noch vorhandene Erscheinungen der Ausdruck einer im übrigen unbemerkt verlaufenden P h a r y n g i t i s sind. Es handelt sich um K i n d e r m i t e x s u d a t i v e r D i a t h e s e , deren sich wiederholende Bachenk a t a r r h e teils durch das begleitende Fieber, teils durch den

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Sehleimbelag im Rachen die Grundlage der Appetitlosigkeit bilden (s, S. 265). So erwächst also bei jeder Appetitlosigkeit, deretwegen ein Kind zum Arzt gebracht w i r d , die Pflicht, genau den ganzen Körper und nicht bloß den Magendarmkanal zu untersuchen, auch die genaue E r n ä h r u n g s vorgeschichte zu erheben. Es ergibt sich dann, daß die Appetitlosigkeit bald dieser, bald jener H e r k u n f t ist, daß die Schuld in vielen Fällen b e i d e n E l t e r n — in E r nährungs-, Erziehungs- oder auch Beobachtungsfehlern derselben — gelegen ist, daß sie in anderen Fällen b e i d e n K i n d e r n zu suchen ist: in E r k r a n k u n g e n anderer A r t oder in der neuropathischen Anlage derselben. Gemäß diesen Feststellungen ist die Behandlung zu leiten. In keinem Falle aber darf man sich mit dem bloßen Verschreiben eines „Stoinachikums" zufriedengeben. Die P r o g n o s e ist gut, wenn sich organische Fehler oder irrtümliche Anschauungen der Eltern als Ursache herausstellen. Wenn aber eine Neuropathie der Kinder oder Erziehungsfehler ncuropatliischer Eltern vorliegen, ist sie nicht gut. Die B e h a n d l u n g der Appetitlosigkeit gibt zum Teil sehr schöne, zum Teil aber auch nur sehr bescheidene Erfolge. Wo sie auf einer allzugroßen Eintönigkeit der Kost beruht, ist eine gegensätzliche E r n ä h r u n g in der Weise, wie sie bei Behandlung des Milchnährschadens geschildert wurde, von glänzender Wirkung, namentlich wenn im Anf a n g nur 3 Mahlzeiten gegeben werden (s. S. 28). Die Verminderung der Mahlzeiten bei einem Kinde, das an sich schon zu wenig ißt, ist dem Laien oft ganz unverständlich. Diese Maßnahme ist aber unbedingt notwendig. Es friuß erreicht werden, daß der Magen zwischen den Mahlzeiten leer wird, damit ,.Appetitsaft" abgesondert wird, und ein Hungergefühl entsteht.

Auch bei der A p p e t i t l o s i g k e i t d e r Schulk i n d e r lassen sich oft gute Erfolge erzielen. Sie entsteht in der Regel auf psychischer Grundlage. Die Verhältnisse bei den Schulkindern liegen toeist folgendermaßen: Des Morgens sind sie noch so schlaftrunken, daß sie zu spät aufstehen. Infolgedessen wird das erste Frühstück in der größten Hast eingenommen, nur im Stehen wird eine Tasse Kaffee heruntergestürzt und dazu etwas Brot genossen. Das in die Schule mitgenomtnene Frühstück wird verschenkt oder wieder mit nach Hause gebracht. Nach Schulschluß sind die Kinder so müde und abgespannt, daß sie wieder nicht essen mögen. Nachmittags erwacht dann oft

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V. Appetitlosigkeit bei älteren Kindern.

ein wahrer Heißhunger, aber nur nach Brot, von dem sie so große Mengen vertilgen, daß sie abends noch satt davon sind.

Will man hieran etwas bessern, so muß man durchsetzen, daß die Kinder unter allen Umständen so frühzeitig aufstehen, daß sie, ohne zu hasten, essen können. Das erste F r ü h s t ü c k muß außerdem zu einer Hauptmahlzeit gemacht werden. Man muß den Kindern also Brot mit Belag oder einen dicken Haferflockenbrei geben. Das macht von Seiten der Kinder meist gar keine Schwierigkeiten, denn der Magen ist ja leer. Wenn sie am Morgen gut gegessen haben, kann man ihnen das zweite Frühstück schenken, sofern man ihnen nicht etwas Obst in die Schule mitgibt. Mittags muß m a n ihnen das, was sie gern essen, also Fruchtsuppen, Puddings, gedünstetes Obst, Pfannkuchen (Eierkuchen), erst n a c h dem Gemüse und Fleisch geben. Nachmittags erhalten sie nichts, damit am Abend besserer Appetit vorhanden ist. Die Milch wird ihnen auf V» Liter am Tage beschränkt, und die E r n ä h r u n g wird so gemischt gestaltet, wie bei Behandhing des Milchnährschadens besehrieben wurde. Alle Nährp r ä p a r a t e werden weggelassen, hingegen sind Medikamente wie die sog. „Stomachica" von gutem, wohl meist suggestivem Einfluß. H ä n g t die A p p e t i t l o s i g k e i t mit sich immer wiederholenden Fiebersteigerungen durch chronische P h a r y n g i t i s zusammen, so muß letztere behandelt werden: im akuten Rückfall mit Schwitzmaßnahmen, sonst mit Nasenspülungen, Eachenpinseln, Liegekuren in frischer L u f t , vorübergehendem A u f e n t h a l t an der Nordsee oder im Gebirge (s. S. 274). Die Ferien müssen ausschließlich der Erholung der Kinder dienen, alle Schularbeiten müssen unterbleiben. Im Winter sind Höhensonnenbestrahlungen angezeigt. Am besten werden die Ferien jedesmal um die letzten acht Tage vor Schulschluß verlängert. Hingegen liegt kein Grund vor, solche Kinder durch ärztliches Zeugnis von den Turnstunden zu befreien. In denjenigen Fällen von A p p e t i t l o s i g k e i t , i n d e n e n e i n n e r v ö s e r E i n s c h l a g vorhanden ist, ist der E r f o l g der Behandlung zweifelhaft, so bei jenen „kaufaulen" Kindern, die nichts Festes essen wollen, und bei den Kindern, deren Lebhaftigkeit sie immerfort vom Essen ablenkt. H i e r f ü r lassen sich keine bestimmten Kegeln geben. B i r k , Kinderkrankheiten.

3. Aufl.

3

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Ernährung und Ernährungsstörungen älterer Kinder.

Die Diätetik tritt vor der Allgemeinbehandlung zurück. Die einen Kinder essen besser, wenn sie bei der Mahlzeit allein gelassen werden, die anderen essen in Gesellschaft besser. Bei allen ist auf Regelmäßigkeit und Pünktlichkeit der Mahlzeiten zu seilen. Im dritten Lebensjahr sollten die Kinder daran gewöhnt werden, daß sie selbständig essen. Die Kost darf nicht einseitig sein. Viel Bewegung in frischer Luft und gemeinsames Spiel mit gleichaltrigen Kindern wirkt erfahrungsgemäß gut auf den Appetit. Zeigt sich ein Widerwille gegen eine bestimmte Speise, so ist es besser, sie stillschweigend f ü r 2—3 Wochen aus der E r nährung fortzulassen — dann wird sie meist wieder gut genommen — als daß man sie den Kindern aufzwingt und dadurch einen Ekel f ü r alle Zeiten schafft. Die schwersten Fälle sieht man bei e i n z i g e n Kindern aus nervösen Familien. Hier bleibt oft nichts anderes übrig, als daß man sie mal einige Zeit aus der Familie herausnimmt. Das genügt manchmal allein schon, um die Appetitlosigkeit, die sich in diesen Fällen meist gegen jede Art von Nahrung richtet, zu belieben. F ü r diese Fälle eignen sich manchmal gut die k o n z e n t r i e r t e n N a h r u Ii g s g e in i s c h e , durch die den Kindern in kleinen Klengen, v e r h ä l t n i s m ä ß i g viele Kalorien z u g e f ü h r t w e r d e n : die A n r e i c h e r u n g der Milch u n d der MischLireie m i t 17 Proz. Rohrzucker nach P i r q u e t , die Zugabe von M a l z e x t r a k t , L e b e r t r a n (5mal täglich 1 Teelöffel) oder Sahne (mit 17 Proz. R o h r z u c k e r j e d e n Abend vortn S c l d a f e n g e h e n 1 Tasse), auch von B u t t e r m e h l b r e i n a c h Moro: (Vollmilch m i t 7 Proz. Weizenmehl, 5 Proz. B u t t e r u n d 5 Proz. Rohrzucker, zum Brei verkocht).

Erbrechen. Das g e w o h n h e i t s g e m ä ß e E r b r e c h e n der Kinder entsteht unter dem Zwang, eine Nahrung zu genießen, die ihrer Menge oder ihrer Beschaffenheit nach dem Kinde widersteht. Infolgedessen kommt ein Widerwille oder geradezu ein Ekelgefühl zustande, das zum Erbrechen führt. Diejenige Nahrung, die am häufigsten bei Kindern bis zum Überdruß gegeben wird und deshalb am öftesten den Widerwillen erzeugt, ist die Milch, und die Kinder, die am leichtesten in dieser Weise erkranken, sind die neuropathischen Kinder. Sobald erst e i n m a l Erbrechen erfolgt ist, l ä u f t der Mechanismus des Brechaktes so leicht, daß er sich bei jedem Anlaß wiederholt: bei allen Speisen, die dem Kinde nicht

Erbrechen.

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passen, aber auch bei allem anderen, was ihm s o n s t nicht paßt, oder was irgendwie in sein seelisches Empfinden angenehm oder unangenehm eingreift, z. B. bei drohender Strafe, bei der allmorgendlichen Hast des Kaffeetrinkens, hei der A u f r e g u n g vor der Schule, auch bei freudigen Anlässen, ferner da, wo die Kinder bei nervösen erwachsenen Personen sehen, daß sie zum Erbrechen neigen, wie beim Rückwärtsfahren auf der Bahn usw. Bei kleinen Kindern geschieht das Erbrechen spielend leicht: ohne alles Würgen' und ohne jegliches unangenehme Empfinden wird die Speise wieder heraufbefördert. Bei älteren Kindern liegt oft ein an die Flysterie der Erwachsenen erinnernder Zug in dem Erbrechen: sie geben sich den Anschein, als seien sie von dem Brechen ganz erschöpft. Wenn sie aber abgelenkt werden, oder wenn man auf ihr Erbrechen nicht achtet, so hört es oft sehr schnell auf. Eine andere, nicht seltene Entstehungsursache gewohnheitsmäßigen Erbrechens bilden chronische Rachenkatarrhe. Der auf der hinteren Rachenwand sieb ansammelnde, spärliche, zähe Schleim schafft einen unangenehmen Geschmack im Rachen, besonders am Morgen. Es kommt zum Würgen, zum Erbrechen, und schließlich nimmt dieses den Charakter des gewohnheitsmäßigen an. B e h a n d l u n g : J e nach der H e r k u n f t des Erbrechens ist die Behandlung verschieden. Bei allzu eintöniger Kost empfiehlt sich eine Diät wie auf S. G beschrieben. Beschränkung auf 3 Mahlzeiten ist oft notwendig. Trägt das Erbrechen deutlich hysterische Züge, so ist die Behandlung durch suggestive Maßnahmen zu unterstützen, z. B. durch Faradisieren des Kehlkopfes, E i n f ü h r u n g eines Magenschlauches mit nachfolgender Magenspülung, Verabreichung eines Bittermittels vor der Mahlzeit. Bei chronischem Rachenkatarrh ist durch Pinselungen der entzündeten Schleimhaut oder durch Wegspülen des Schleims vermittelst Eingießens von Salzwasser in die Nase die auslösende Ursache zu beseitigen. Als Azetonerbrechen wird ein periodisch auftretendes, einen oder mehrere Tage dauerndes, unstillbares Erbrechen bei Kindern bezeichnet, bei dem in der Atelnluft und im Harn Azeton nachzuweisen ist. Es handelt sieh um ein sehr seltenes Leiden, dessen Ursache unklar ist, bei dem manchmal auch Fieber, Leibschmerzen, brennender Durst vorhanden sind, und durch das die Kinder meist außerordentlich stark mitgenommen werden. 3*

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U m s c h r i e b e n e E r k r a n k u n g e n des V e r d a u u n g s k a n a l s .

Zur B e h a n d l u n g g i b t m a n i h n e n a m besten ein Chloralklistier ( ^ 2 — 1 g) u n d hält sie den ganzen T a g und die Nacht lang in lcichter Chloralnarkose. Am nächsten T a g b e g i n n t m a n m i t ganz kleinen, häufigen Mahlzeiten dickgekochten Grießbreies. Schnelle Genesung nach dem Anfalle, aber N e i g u n g zur Wiederholung. Deshalb täglich 1 — 2 Gläser alkalischen Mineralwassers trinken lassen (Karlsbader M ü h l b r u n n e n u. dgl.).

Umschriebene Erkrankungen des Verdauungskanals. Stomatitis (Mundfäule). S t o m a t i t i s s i m p l e x ist eine mit Rötung, Schwellung, Schmerzhaftigkeit und starkem Speichelfluß einhergehende Entzündung der Mundschleimhaut. Besonders das Zahnfleisch ist stark geschwellt und leicht blutend. (Gingivitis.) Bei S t o m a t i t i s a p h t h o s a kommt dazu noch die Bildung von linsen- bis bohnengroßen, weißlich belegten Geschwüren. Die Kieferdrüsen sind angeschwollen, es besteht starker Foetor ex ore, völlige Nahrungsverweigerung und oft hohes Fieber. Beziehungen zur Maul- u n d Klauenseuche der Milchkühe sind nicht vorhanden.

Bei der S t o m a t i t i s u l c e r o s a kommt es zu umschriebenem, geschwürigem Zerfall des Zahnfleisches und zu Abklatschgeschwüren an der entsprechenden Stelle der Wangenschleimhaut. Auch hier besteht starker Speichelfluß, Foetor ex ore, hohes Fieber und schweres Kranksein. Die Zahnreihen lockern sich, und einzelne Zähne fallen aus. S t o m a t i t i s g a n g r a e n o s a (Noma, Wasserkrebs) ist die schwerste F o r m der Mundschleimhautentzündung. Sie schließt sich meist an Infektionskrankheiten an, besonders an Masern. Sie beginnt mit einem Geschwür an der Wangenschleimhaut, schreitet nach den Seiten hin und in die Tiefe fort, ergreift immer weitere Bezirke, durchlöchert die Wange und f ü h r t schließlich zum Tod. Beginnende Erkrankungen lassen sich zuweilen noch aufhalten.

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U m s c h r i e b e n e E r k r a n k u n g e n des V e r d a u u n g s k a n a l s .

Zur B e h a n d l u n g g i b t m a n i h n e n a m besten ein Chloralklistier ( ^ 2 — 1 g) u n d hält sie den ganzen T a g und die Nacht lang in lcichter Chloralnarkose. Am nächsten T a g b e g i n n t m a n m i t ganz kleinen, häufigen Mahlzeiten dickgekochten Grießbreies. Schnelle Genesung nach dem Anfalle, aber N e i g u n g zur Wiederholung. Deshalb täglich 1 — 2 Gläser alkalischen Mineralwassers trinken lassen (Karlsbader M ü h l b r u n n e n u. dgl.).

Umschriebene Erkrankungen des Verdauungskanals. Stomatitis (Mundfäule). S t o m a t i t i s s i m p l e x ist eine mit Rötung, Schwellung, Schmerzhaftigkeit und starkem Speichelfluß einhergehende Entzündung der Mundschleimhaut. Besonders das Zahnfleisch ist stark geschwellt und leicht blutend. (Gingivitis.) Bei S t o m a t i t i s a p h t h o s a kommt dazu noch die Bildung von linsen- bis bohnengroßen, weißlich belegten Geschwüren. Die Kieferdrüsen sind angeschwollen, es besteht starker Foetor ex ore, völlige Nahrungsverweigerung und oft hohes Fieber. Beziehungen zur Maul- u n d Klauenseuche der Milchkühe sind nicht vorhanden.

Bei der S t o m a t i t i s u l c e r o s a kommt es zu umschriebenem, geschwürigem Zerfall des Zahnfleisches und zu Abklatschgeschwüren an der entsprechenden Stelle der Wangenschleimhaut. Auch hier besteht starker Speichelfluß, Foetor ex ore, hohes Fieber und schweres Kranksein. Die Zahnreihen lockern sich, und einzelne Zähne fallen aus. S t o m a t i t i s g a n g r a e n o s a (Noma, Wasserkrebs) ist die schwerste F o r m der Mundschleimhautentzündung. Sie schließt sich meist an Infektionskrankheiten an, besonders an Masern. Sie beginnt mit einem Geschwür an der Wangenschleimhaut, schreitet nach den Seiten hin und in die Tiefe fort, ergreift immer weitere Bezirke, durchlöchert die Wange und f ü h r t schließlich zum Tod. Beginnende Erkrankungen lassen sich zuweilen noch aufhalten.

37 B e h a n d l u n g : In jedem Fall von S t o m a t i t i s m a c h t die N a h r u n g s a u f n a h m e große Schwierigkeiten. Die N a h r u n g muß daher flüssig oder breiig, schwach gesalzen, k a l t oder lauwarm gegeben werden (kalte Milch, Schleim, Apfelmus, Kartoffelbrei, Mondaminbrei, feines Gemüse usw.). Bei Stomatitis simplex läßt man mit Salbeitee, essigs a u r e r Tonerde oder schwachroter Lösung von übermangansaurem Kali, bei älteren Kindern, die nichts verschlucken, auch mit Kai. chloric. (1 Messerspitze auf 1 Glas warmes Wasser) den Mund spülen. Kleineren gibt man Formaminttabletten oder Anästhesinbonbons. Außerdem pinselt man täglich die Mundschleimhaut, vor allem das Zahnfleisch, mit Tinct. Ratanhiae + Tinct. m y r r h a e ää. Bei Stomatitis aphthosa stäubt man außerdem täglich l m a l Jodoform + Acid. boric. ää (subt. pulveris.) in die Backentaschen mit dem Pulverbläser ein. Bei Stomatitis ulcerosa b e t u p f t man die geschwürigen Stellen 2mal täglich mit lproz. Höllensteinlösung. Bei Noma wird das nekrotische Stück Schleimhaut herausgeschnitten oder mit dem Glühbrenner zerstört. Lehnen die Eltern diesen Eingriff ab, so muß man sich auf Pinselungen mit Höllenstein beschränken. Die nekrotischen Fetzen und den übelriechenden Schleim spült man mit einer Lösung von übermangansaurem Kali mit Zuhilfenahme der Spülkanne aus.

Erkrankungen der Speiseröhre. Die Erkrankungen der Speiseröhre beschränken sich bei Kindern im wesentlichen auf V e r ä t z u n g e n u n d i h r e F o l g e z u s t ä n d e . Es kommt zur Verengerung der Speiseröhre mit Erweiterung oberhalb der verengten Stelle, zum Erbrechen und zur starken Abmagerung. (Röntgenbild.) In vielen Fällen wird die Narbenstenose noch durch einen S p a s m u s d e r M u s k u l a t u r verstärkt. Die Behandlung besteht in monatelangen Sondierungen. Gelingt es nicht, mit der feinsten Sonde in den Magen zu kommen, so ist das Kind dem Chirurgen zur Anlegung der Magenfistel zu übergeben. V e r s c h l u c k t e F r e m d k ö r p e r — Pfennigstücke usw. — sucht man mit der Sonde langsam in den Magen zu schieben. Ist das gelungen, so gibt man große Mengen Kartoffelbreis hinterher und schließlich ein Abführmittel. Auf diese Weise kommen die meisten Fremdkörper wieder zum Vorschein, ohne Schaden angerichtet zu haben.

38 Vergiftungen m i t Alkohol: M a g e n s p ü l u n g , W ä r m e z u f u h r , B ä d e r m i t U b e r g u ß , k ü n s t liche A t m u n g , Bohnenkaffee löffelweise per os oder als Klistier. A m m o n i a k : frische L u f t , k ü n s t l i c h e A t m u n g , Sauerstoff. Arsenik: M a g e n s p ü l u n g , A n t i d o t u m arsenic. Atropin: Magenspülung, Morphium oder Chloralhydrat. Benzin: M a g e n s p ü l u n g , k ü n s t l i c h e A t m u n g . Kiirlwlsäurelösung: Magenspülung, E i w e i ß , Exzitantien. Laugenvergiftung: Magenspülung, Essigwasser, Zitronensaft. L e u c h t g a s : frische L u f t , k ü n s t l i c h e A t m u n g , Sauerstoff, K a m p f e r , Aderlaß m i t Kochsalzinfusion. Lysol: M a g e n s p ü l u n g , Milch, reichlich F l ü s s i g k e i t , K a m p f e r . Morphium (Mohn , B e r u h i g u n g s s a f t ) : Wiederholte Magenspülungen, Koffein, Kaffee, W ä r m e , k ü n s t l i c h e A t m u n g . Oxalsäure ( K l e e s a h ) : M a g e n s p ü l u n g , Milch, Kalkwasser. P h o s p h o r ( P h o s p h o r l e b e r t r a n ) : M a g e n s p ü l u n g , keine Milch. R a u c h v e r g i f t u n g : K a m p f e r , Koffein, frische L u f t , ü b e r g u ß b ä d e r , Tracheotomie. S ä u r e n : Seifenwasscr, Milch. S u b l i m a t : M a g e n s p ü l u n g , Milch. A b f ü h r m i t t e l . Veronal: M a g e n s p ü l u n g , E x z i t a n t i e n . Bienenstiche: H e r a u s z i e h e n des Stachels, B e t u p f e n m i t A m m o n i a k , Menthol oder essigsaurer Tonerde. Goldregen: M a g e n s p ü l u n g , B r u s t p u l v e r , künstliche A t m u n g . Fisch- und F l e i s c h v e r g i f t u n g : M a g e n s p ü l u n g , B r u s t p u l v e r . P i l z v e r g i f t u n g : M a g e n s p ü l u n g , A d e r l a ß m i t Kochsalzinfusion, E x z i t a n t i e n . Schierling: M a g e n s p ü l u n g , reichlich G e t r ä n k e . Tollkirschen: s. A t r o p i n .

Der Nabelschmerz. Eine dem Kindesalter eigentümliche und außerordentlich häufige Erscheinung ist der Nabelschmerz. E r ist von großer klinischer Bedeutung. Gibt es doch zahlreiche Kinder, denen deswegen ihr W u r m f o r t s a t z weggenommen wurde, oder die jahrelang an Mesenterialdrüsentuberkulose behandelt wurden, ohne daß zu dem einen oder dem anderen der geringste Grund vorlag. Läßt man sich den Sitz des Schmerzes genau — mit e i n e m Finger — zeigen, so weisen die Kinder entweder auf den Nabel selbst hin oder auf eine Stelle in der Mitte zwischen Nabel und Brustbein'). Besondere DrucksclimerzJ ) W a s die B h a u p t a n b e t r i f f t , so 1. Schmerzen, S t e l l e angegeben 2. Schmerzen,

e w e r t u n g d e r S c h m e r z e n b e i K i n d e r n überm u ß ftian u n t e r s c h e i d e n : die e n t s p r e c h e n d d e m örtlichen B e f u n d a n r i c h t i g e r werden; f ü r die wohl eine k r a n k h a f t e V e r ä n d e r u n g als Ursache

38 Vergiftungen m i t Alkohol: M a g e n s p ü l u n g , W ä r m e z u f u h r , B ä d e r m i t U b e r g u ß , k ü n s t liche A t m u n g , Bohnenkaffee löffelweise per os oder als Klistier. A m m o n i a k : frische L u f t , k ü n s t l i c h e A t m u n g , Sauerstoff. Arsenik: M a g e n s p ü l u n g , A n t i d o t u m arsenic. Atropin: Magenspülung, Morphium oder Chloralhydrat. Benzin: M a g e n s p ü l u n g , k ü n s t l i c h e A t m u n g . Kiirlwlsäurelösung: Magenspülung, E i w e i ß , Exzitantien. Laugenvergiftung: Magenspülung, Essigwasser, Zitronensaft. L e u c h t g a s : frische L u f t , k ü n s t l i c h e A t m u n g , Sauerstoff, K a m p f e r , Aderlaß m i t Kochsalzinfusion. Lysol: M a g e n s p ü l u n g , Milch, reichlich F l ü s s i g k e i t , K a m p f e r . Morphium (Mohn , B e r u h i g u n g s s a f t ) : Wiederholte Magenspülungen, Koffein, Kaffee, W ä r m e , k ü n s t l i c h e A t m u n g . Oxalsäure ( K l e e s a h ) : M a g e n s p ü l u n g , Milch, Kalkwasser. P h o s p h o r ( P h o s p h o r l e b e r t r a n ) : M a g e n s p ü l u n g , keine Milch. R a u c h v e r g i f t u n g : K a m p f e r , Koffein, frische L u f t , ü b e r g u ß b ä d e r , Tracheotomie. S ä u r e n : Seifenwasscr, Milch. S u b l i m a t : M a g e n s p ü l u n g , Milch. A b f ü h r m i t t e l . Veronal: M a g e n s p ü l u n g , E x z i t a n t i e n . Bienenstiche: H e r a u s z i e h e n des Stachels, B e t u p f e n m i t A m m o n i a k , Menthol oder essigsaurer Tonerde. Goldregen: M a g e n s p ü l u n g , B r u s t p u l v e r , künstliche A t m u n g . Fisch- und F l e i s c h v e r g i f t u n g : M a g e n s p ü l u n g , B r u s t p u l v e r . P i l z v e r g i f t u n g : M a g e n s p ü l u n g , A d e r l a ß m i t Kochsalzinfusion, E x z i t a n t i e n . Schierling: M a g e n s p ü l u n g , reichlich G e t r ä n k e . Tollkirschen: s. A t r o p i n .

Der Nabelschmerz. Eine dem Kindesalter eigentümliche und außerordentlich häufige Erscheinung ist der Nabelschmerz. E r ist von großer klinischer Bedeutung. Gibt es doch zahlreiche Kinder, denen deswegen ihr W u r m f o r t s a t z weggenommen wurde, oder die jahrelang an Mesenterialdrüsentuberkulose behandelt wurden, ohne daß zu dem einen oder dem anderen der geringste Grund vorlag. Läßt man sich den Sitz des Schmerzes genau — mit e i n e m Finger — zeigen, so weisen die Kinder entweder auf den Nabel selbst hin oder auf eine Stelle in der Mitte zwischen Nabel und Brustbein'). Besondere DrucksclimerzJ ) W a s die B h a u p t a n b e t r i f f t , so 1. Schmerzen, S t e l l e angegeben 2. Schmerzen,

e w e r t u n g d e r S c h m e r z e n b e i K i n d e r n überm u ß ftian u n t e r s c h e i d e n : die e n t s p r e c h e n d d e m örtlichen B e f u n d a n r i c h t i g e r werden; f ü r die wohl eine k r a n k h a f t e V e r ä n d e r u n g als Ursache

Der Nabelschmerz.

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haftigkeit ist nicht vorhanden. Wohl aber besteht eine mehr oder weniger starke s p o n t a n e Schmerzempf i n d l i c h k e i t , die sich bei nervösen Kindern zu außerordentlich starken Kolikschmerzen steigern kann, so daß sie anfallsweise in ein lautes Gejammer ausbrechen. Auch bei solchen Schmerzanfällen ist der Druckschmerz erträglich. Meist kann man sogar, wenn man gleichzeitig mit dem Kinde über etwas Nebensächliches, z. B. über die Schule, spricht, bis auf die Wirbelsäule eindrücken. Die Ursache des Nabelschmerzes ist in der Regel nicht im Bauch, sondern außerhalb desselben zu suchen. Es hat sich gezeigt, daß hauptsächlich katarrhalische Erscheinungen im Nasenrachenraum und auf den Mandeln (Diphtherie) mit diesen Nabelkoliken einhergehen. J e häufiger sich die Pliarynxkatarrhe wiederholen, und je länger sie dauern, um so häufiger und um so länger treten auch die Nabelkoliken auf. Bei chronischen P h a r v n x k a t a r r h e n bestehen monatelang die Beschwerden im Leib. J e s e n s i b l e r d i e K i n d e r s i n d , u m s o h e f t i g e r s i n d a u c h d i e S c h m e r z e n . Wie der Nabelschmerz zustande kommt, ist ungeklärt. Die B e h a n d l u n g besteht neben der Beseitigung des Grundleidens, also der akuten oder chronischen P h a r y n g i t i s (S. 174), in der örtlichen Anwendung von Thermophoren oder heißen Breiumschlägen, Prießnitzumschlägen oder im Auflegen einer Eisblase. In leichten Fällen genügt ein Jodanstricli am Nabel oder ein Nabelpflaster oder eine Höhensonnenbestrahlung, die eine umschriebene Hautröte zurückläßt, um die Beschwerden zu beseitigen. Die Hauptsache ist, daß man nicht eine Blinddarmentzündung, alba oder eine Bauchtuberkulose trotzdem in jedem Falle genau zu

hinter dem Nabelschmerz eine Hernie in der linea sucht, auf die natürlich untersuchen sein wird.

vorhanden ist, die aber f a l s c h l o k a l i s i e r t werden, z. B. bei Lungenentzündung des linken Oberlappens im linken Schultergelenk, bei rechtsseitiger Rippenfellentzündung in der Blinddar'mgegend, bei Pharyngitis oder Diphtherie am Nabel; 3. Schmerzen, für die jede erkennbare, krankhafte Ursache fehlt, die offenbar als n e r v ö s e B e s c h w e r d e n anzusehen sind. Ein Teil davon beruht auf einer Hyperästhesie umschriebener Hautbezirke nach Art der Headschen Zonen (S. 256).

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Umschriebene Erkrankungen des Verdauungskanals.

Blinddarmentzündung. Die Entzündung des Wurmfortsatzes kommt schon im Säuglingsalter vor, jedoch nur selten. Häufiger ist sie im späteren Alter. Sie beginnt mit undeutlichen Verdauungsbeschwerden: Leibschmerzen, Übelkeit, Verstopfung, seltener mit Durchfällen. Die Schmerzen treten entweder gleich in der Blinddarmgegend auf, oder sie werden erst in der Magengegend angegeben, um dann am folgenden Tag an typischer Stelle zu sitzen. Die Druckempfindlichkeit ist in der Mitte zwischen Nabel und oberem Rand der Beckenschaufel (Mac Burney'scher Punkt) am stärksten. Sehr wichtig f ü r die Diagnose ist die über der Blinddarmgegend viel stärker als auf der entsprechenden Stelle der anderen Bauchseite ausgeprägte S p a n n u n g d e r B a u c h d e c k e n . Der Puls ist ohne Besonderheiten, die Temperatur zeigt eine geringe Erhöhving, im Blut findet sich eine Leukozytose. Häufig findet sich die Angabe, daß ähnliche, ganz kurze Anfälle schon f r ü h e r aufgetreten, aber nur wenig beachtet oder gar nicht erkannt worden seien. Kommt die Blinddarmentzündung nicht zum Stillstand, so bildet sich entweder ein appendizitischer Abszeß, also eine u m s c h r i e b e n e , durch rechtzeitige Verklebungen gegen die Nachbarschaft abgekapselte, eitrige Peritonitis, oder — bei Gangrän und Durchbruch durch die Wand des Wurmfortsatzes — eine a l l g e m e i n e , eitrige Peritonitis. Die Gefahr, daß auf einen leichten Anfall ein sehr schwerer lebensbedrohender folgt, ist der Grund, weshalb man dazu raten muß, später, in gesunden Tagen, den Wurmfortsatz herausnehmen zu lassen. Voraussetzung ist natürlich, daß die D i a g n o s e stimmte. Schmerzen in der Blinddarmgegend können durch rechtsseitige Pleuritis oder Pneumonie hervorgerufen werden. Sie können bei. Verstopfung auftreten. Sie können durch sog. Nabelkoliken vorgetäuscht sein. In allen diesen Fällen ist das wichtigste Unterscheidungsmerkmal die verstärkte Bauchdeckenspannung über der Blinddarmgegend, während man bei allen anderen Formen von Bauchschmerzen — wenn man das Kind ablenkt — bis tief auf Wirbelsäule und Kreuzbein eindrücken kann, ohne daß das Kind spannt oder Schmerzen empfindet. Hingegen kommt es manchmal bei Pyelitis, auch bei Beckenosteomyelitis, die

Akute Bauchfellentzündung.

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ebenfalls zur Bauchdeckenspannung führen, zu Schwierigkeiten in der Abgrenzung von Appendicitis. B e h a n d l u n g : Bett, Eisblase, völliges Aussetzen aller N a h r u n g f ü r die nächsten Tage. N u r kaltes Wasser oder F r u c h t s a f t ist schluckweise erlaubt. Besteht Übelkeit oder Erbrechen, so ist alle Flüssigkeitszufuhr per os zu unterlassen, weil die Aufsaugung von seiten der Magen- und Darmwand so darniederliegt, daß die Flüssigkeit doch nur im Magen bleibt und schließlich erbrochen wird. Ebenso sind alle A b f ü h r m i t t e l und E i n l a u f e zu unterlassen. Bei starkem Durst ist nur der Mund mit kaltem Wasser auszuspülen. Sind die Kinder sehr unruhig und verlangen sie nach Getränken, so bleibt nichts übrig, als ihnen Morphium zu geben. Im allgemeinen macht das Hungernlassen keine großen Schwierigkeiten, da der Appetit ganz darniederliegt. Bei der geringsten Verschlimmerung ist der Chirurg hinzuzuziehen. In günstig verlaufenden Fällen bessern sich in wenigen Tagen die Schmerzen, die Temperatur sinkt, und es gehen Darmgase und sogar Stuhlgang von allein ab. Dann beginnt man mit ganz kleinen Mengen gehaltreicher N a h r u n g : Fleischbrühe mit Ei, Buttersemmel, Kartoffelbrei mit Fleischklößchen, Grießbrei, Apfelmus, und steigert von Tag zu Tag, Man läßt nur blähende und zu stärkerer Peristaltik führende Speisen (Milch) weg. E t w a 1 Woche nach Beginn der E r k r a n k u n g beginnt man mit Einlaufen, u m den eingedickten Stuhl zu entfernen. 3 Wochen, nachdem die letzte Schmerzhaftigkeit der Blinddarmgegend festzustellen war, läßt man die Kinder aufstehen. Nach weiteren 3 Wochen ist der Zeitpunkt f ü r eine Operation gekommen. Akute Bauchfellentzündung. Entsteht infolge Blinddarmentzündung oder Durchbruchs von Typhus- oder peptischen Darmgeschwüren oder als Ende einer Darminvagination. Beginn: entweder allmähliche, ständige Steigerung der Symptome der Grundkrankheit bis zur Peritonitis, oder plötzliches Einsetzen mit einem „Chok". Veränderung des Äußeren: verfallenes, spitzes, ängstliches Gesicht ( F a c i e s a b d o m i n a l i s ) , B l ä s s e d e r H a u t , Zyanose der Lippen

Akute Bauchfellentzündung.

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ebenfalls zur Bauchdeckenspannung führen, zu Schwierigkeiten in der Abgrenzung von Appendicitis. B e h a n d l u n g : Bett, Eisblase, völliges Aussetzen aller N a h r u n g f ü r die nächsten Tage. N u r kaltes Wasser oder F r u c h t s a f t ist schluckweise erlaubt. Besteht Übelkeit oder Erbrechen, so ist alle Flüssigkeitszufuhr per os zu unterlassen, weil die Aufsaugung von seiten der Magen- und Darmwand so darniederliegt, daß die Flüssigkeit doch nur im Magen bleibt und schließlich erbrochen wird. Ebenso sind alle A b f ü h r m i t t e l und E i n l a u f e zu unterlassen. Bei starkem Durst ist nur der Mund mit kaltem Wasser auszuspülen. Sind die Kinder sehr unruhig und verlangen sie nach Getränken, so bleibt nichts übrig, als ihnen Morphium zu geben. Im allgemeinen macht das Hungernlassen keine großen Schwierigkeiten, da der Appetit ganz darniederliegt. Bei der geringsten Verschlimmerung ist der Chirurg hinzuzuziehen. In günstig verlaufenden Fällen bessern sich in wenigen Tagen die Schmerzen, die Temperatur sinkt, und es gehen Darmgase und sogar Stuhlgang von allein ab. Dann beginnt man mit ganz kleinen Mengen gehaltreicher N a h r u n g : Fleischbrühe mit Ei, Buttersemmel, Kartoffelbrei mit Fleischklößchen, Grießbrei, Apfelmus, und steigert von Tag zu Tag, Man läßt nur blähende und zu stärkerer Peristaltik führende Speisen (Milch) weg. E t w a 1 Woche nach Beginn der E r k r a n k u n g beginnt man mit Einlaufen, u m den eingedickten Stuhl zu entfernen. 3 Wochen, nachdem die letzte Schmerzhaftigkeit der Blinddarmgegend festzustellen war, läßt man die Kinder aufstehen. Nach weiteren 3 Wochen ist der Zeitpunkt f ü r eine Operation gekommen. Akute Bauchfellentzündung. Entsteht infolge Blinddarmentzündung oder Durchbruchs von Typhus- oder peptischen Darmgeschwüren oder als Ende einer Darminvagination. Beginn: entweder allmähliche, ständige Steigerung der Symptome der Grundkrankheit bis zur Peritonitis, oder plötzliches Einsetzen mit einem „Chok". Veränderung des Äußeren: verfallenes, spitzes, ängstliches Gesicht ( F a c i e s a b d o m i n a l i s ) , B l ä s s e d e r H a u t , Zyanose der Lippen

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Umschriebene Erkrankungen des Verdauungskanals.

und Finger, Z w a n g s h a l t u n g : Rückenlage, Beine angezogen, kostale Atmung, jede Untersuchung wird mit kläglichem Weinen abgewehrt. Gleichzeitig besteht eine „innere'. U n r u h e " : fortgesetzt wird der Kopf hin- und hergedreht oder mit den Händen hierhin und dahin gegriffen. Völliger Appetitverlust, brennender Durst, E r b r e c h e n , erst von Mageninhalt, dann von galligen Massen, schließlich kotiges Erbrechen. Aufstoßen und Singultus., Das Sensorium bleibt bis zum Ende frei. Der Puls — der wichtigste Anhalt f ü r das Befinden — ist sehr beschleunigt und weich. Temperatur wechselnd, zuweilen geringes Fieber, oft ganz fieberfreier Verlauf. Heftige L e i b s c h m e r z e n , zuerst meist am Ausgangspunkt der Entzündung (Blinddarmgegend), später über den ganzen Leib verbreitet. B r e t t h a r t e Spannung' der Bauch decken. Schmerzen beim Wasserlassen. V e r h a l t u n g von S t u h l g a n g und D a r m gasen infolge Lähmung des Darms und A u f h e b u n g der Peristaltik. Meteorismus. In ganz stürmisch verlaufenden Fällen, bei sog. septischer Peritonitis, können auch Durchfälle bestehen. Der A u s g a n g ist entweder der in a l l g e m e i n e eitrige Bauchfellentzündung, die auch bei Frühoperation eine schlechte Prognose gibt, oder in u m s c h r i e b e n e , bei welcher Verklebungen den Eiter abkapseln und einen Abszeß' herstellen können. In diesem Fall ist die Prognose günstiger. D i f f e r e n t i a l diag n ose: Bei (frischem) I l e u s besteht auch Verhaltung von Stuhl und Darmgasen, aber die Peristaltik besteht weiter, f ü h r t sogar zu Darmsteifungen. F ü r die Unterscheidung von P n e u m o k o k k e n p e r i t o n i t i s gibt die Vorgeschichte einen Anhaltspunkt: Gehen der Peritonitis katarrhalische Erscheinungen von Seiten der oberen Luftwege voraus, so handelt es sich wahrscheinlich um Pneumokokkenperitonitis, sind aber Magendarmerscheinungen vorhanden, so ist die Annahme einer eitrigen Peritonitis gerechtfertigt. Durchfälle und verhältnismäßige Weichheit der Bauchdecken sprechen ebenfalls f ü r Pneumokokkenperitonitis. B e h a n d l u n g : Beim Verdacht auf Peritonitis sofort die N a h r u n g aussetzen, auch nichts zu trinken geben, da doch nichts aufgesaugt wird. Gegen den Durst lasse man den Mund mit kaltem Essigwasser oder Zitronenwasser spülen oder lasse Eisstückchen im Munde zergehen, das Wasser aber

Pneumokokkenperitonitis.

wieder ausspucken. Eisblase auf den Bauch. Zuziehen des Chirurgen. I n aussichtslosen Fällen Morphiumeinspritzungen (3 m g bis zu 5 Jahren, 5 m g bis zu 10, 5 mg bis 1 cg über 10 Jahre). Bei Begrenzung des peritonitischen Abszesses beginnt m a n nach 3 tägigem Hungernlassen mit kleinen Mengen Ei, Fleisch, Grießbrei, Zwieback, Weißbrot, Kartoffelbrei. Pneumokokkenperitonitis. Befällt mit Vorliebe das Kindesalter und zwar hauptsächlich das weibliche Geschlecht. B e g i n n m i t s c h w e r e n a b d o m i n a l e n E r s c h e i n u n g e n , hohem Fieber, zuweilen mit Schüttelfrost und Herpes labialis. Facies abdominalis, Leibschmerzen, Durchfälle, gelegentlich Meningismus. N a c h e i n i g e n T a g e n a b e r B e s s e r u n g : Abfall des Fiebers, Schwinden der Schmerzen usw. Nach weiteren 14 T a g e n erneute Verschlimmerung: stärkerer Meteorismus, Ausbildung eines B a u c h e m p y e m s , das schließlich bis in Nabelhöhe wächst und durch den Nabel durchbricht, wenn nicht rechtzeitig operiert wird. Im Eiter Pneumokokken. B e g l e i t e r s c h e i n u n g e n : Im Beginn oft k a t a r r h a lische Erscheinungen von Seiten der oberen Luftwege, später metastatische Abszesse in allen möglichen Organen, auch in Form der Polyserositis (womit man das gleichzeitige Erkranken des Peritoneums, der Pleura, der Gelenkhöhlen, des Perikards und der Meningen bezeichnet). In manchen, allerdings sehr seltenen Fällen v e r l ä u f t die peritonitis als d i f f u s e eitrige P e r i t o n i t i s .

Pneumokokken-

Die D i a g n o s e gründet sich auf die 4 Symptome: Bauchschmerz, Erbrechen, Durchfälle und Fieber. Der spätere Verlauf ist durch die charakteristische Entwicklung: erst hochakutes peritonitisches Stadium, dann Zwischenstadium der Besserung, dann Endstadium des Bauchempyems gekennzeichnet. Im ersten Stadium lassen die Durchfälle, der Meningismus und die positive Diazoreaktion an T y p h u s denken. Dagegen spricht aber das Erbrechen, außerdem fehlen Leukopenie und Pulsverlangsamung. Gegen Verwechslung mit A p p e n d i z i t i s schützen die Durchfälle und die fehlende

Pneumokokkenperitonitis.

wieder ausspucken. Eisblase auf den Bauch. Zuziehen des Chirurgen. I n aussichtslosen Fällen Morphiumeinspritzungen (3 m g bis zu 5 Jahren, 5 m g bis zu 10, 5 mg bis 1 cg über 10 Jahre). Bei Begrenzung des peritonitischen Abszesses beginnt m a n nach 3 tägigem Hungernlassen mit kleinen Mengen Ei, Fleisch, Grießbrei, Zwieback, Weißbrot, Kartoffelbrei. Pneumokokkenperitonitis. Befällt mit Vorliebe das Kindesalter und zwar hauptsächlich das weibliche Geschlecht. B e g i n n m i t s c h w e r e n a b d o m i n a l e n E r s c h e i n u n g e n , hohem Fieber, zuweilen mit Schüttelfrost und Herpes labialis. Facies abdominalis, Leibschmerzen, Durchfälle, gelegentlich Meningismus. N a c h e i n i g e n T a g e n a b e r B e s s e r u n g : Abfall des Fiebers, Schwinden der Schmerzen usw. Nach weiteren 14 T a g e n erneute Verschlimmerung: stärkerer Meteorismus, Ausbildung eines B a u c h e m p y e m s , das schließlich bis in Nabelhöhe wächst und durch den Nabel durchbricht, wenn nicht rechtzeitig operiert wird. Im Eiter Pneumokokken. B e g l e i t e r s c h e i n u n g e n : Im Beginn oft k a t a r r h a lische Erscheinungen von Seiten der oberen Luftwege, später metastatische Abszesse in allen möglichen Organen, auch in Form der Polyserositis (womit man das gleichzeitige Erkranken des Peritoneums, der Pleura, der Gelenkhöhlen, des Perikards und der Meningen bezeichnet). In manchen, allerdings sehr seltenen Fällen v e r l ä u f t die peritonitis als d i f f u s e eitrige P e r i t o n i t i s .

Pneumokokken-

Die D i a g n o s e gründet sich auf die 4 Symptome: Bauchschmerz, Erbrechen, Durchfälle und Fieber. Der spätere Verlauf ist durch die charakteristische Entwicklung: erst hochakutes peritonitisches Stadium, dann Zwischenstadium der Besserung, dann Endstadium des Bauchempyems gekennzeichnet. Im ersten Stadium lassen die Durchfälle, der Meningismus und die positive Diazoreaktion an T y p h u s denken. Dagegen spricht aber das Erbrechen, außerdem fehlen Leukopenie und Pulsverlangsamung. Gegen Verwechslung mit A p p e n d i z i t i s schützen die Durchfälle und die fehlende

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Umschriebene Erkrankungen des Verdauungskanals.

Muskelspannung über der Blinddarmgegend. Im Endstadium ähnelt die Pneumokokkenperitonitis einer t u b e r k u l ö s e n B a u c h f e l l e n t z ü n d u n g . Bei dieser ist der E r g u ß aber ineist frei und bei Lagewechsel veränderlich. Findet sich wirklich einmal ein großes, abgekapseltes, tuberkulöses Exsudat, so f ü h l t man meist auch sonst noch Verklebungen und Geschwulstbildungen. Eine gewisse Entscheidung kann — bei negativem Ausfall — die Pirquetsche Reaktion bringen. Die P r o g n o s e der abgesackten Pneumokokkenperitonitis ist gut, die der diffusen schlecht. B e h a n d 1 u n g : Bettruhe, Eisblase, Aussetzen der Nahrung. Bei starken Durchfällen Kochsalzinfusion. Ist die Diagnose ganz sicher, so kann auch Opium gegeben werden. Bei Entwicklung des Zwisehenstadiums reichlichere Kost, aber alle Speisen, die den Darin stark blähen oder zur gesteigerten Darmbewegung führen (Milch, Kohlarten usw.), sind wegzulassen, um die Bildung von Verklebungen nicht zu stören. Späterhin Operation, nicht Punktion des Bauchempyems. Bei der a l l g e m e i n e n

Form

Frühoperation.

Gonokokkenperitonitis. Leichte Bauchfellreizungen kommen bei Behandlung der Gonorrhoe mit Spülungen oft vor und rufen kurzdauerndes Erbrechen, Meteorismus, Leibschmerzen und einen Fieberanstieg hervor. Die eigentliche Gonokokkenperitonitis ist dagegen .sehr selten. Sie setzt mit Temperaturanstieg, Leibschmerzen. Erbrechen ein, ohne daß diese Erscheinungen aber den Grad wie bei der akuten, eitrigen Peritonitis erreichten. In den nächsten Tagen bessern sich die Symptome erheblich, und nach 8 ~ 1 0 Tagen ist der normale Zustand wieder hergestellt. In einigen wenigen Fällen hat die Gonokokkenperitonitis zur septischen Allgemeininfektion oder zum Tod geführt. P r o g n o s e : Von gnose gut.

den

letzterwähnten

Fällen

abgesehen,

ist

die

Pro-

Diagnose: Wo Scheidengonorrhoe besteht, ist die Diagnose nicht schwer. Aber in vielen Fällen ist beobachtet worden, daß der Ausfluß für die Dauer der fieberhaften peritonitischen Erscheinungen schwand. In solchen Fällen wird meist die Diagnose auf Pneutaokokkenperitonitis gestellt. B e h a n d l u n g : Bett, Eisblase, Weglassen der Nahrung, Aussetzen der örtlichen Behandlung der Gonorrhoe.

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Umschriebene Erkrankungen des Verdauungskanals.

Muskelspannung über der Blinddarmgegend. Im Endstadium ähnelt die Pneumokokkenperitonitis einer t u b e r k u l ö s e n B a u c h f e l l e n t z ü n d u n g . Bei dieser ist der E r g u ß aber ineist frei und bei Lagewechsel veränderlich. Findet sich wirklich einmal ein großes, abgekapseltes, tuberkulöses Exsudat, so f ü h l t man meist auch sonst noch Verklebungen und Geschwulstbildungen. Eine gewisse Entscheidung kann — bei negativem Ausfall — die Pirquetsche Reaktion bringen. Die P r o g n o s e der abgesackten Pneumokokkenperitonitis ist gut, die der diffusen schlecht. B e h a n d 1 u n g : Bettruhe, Eisblase, Aussetzen der Nahrung. Bei starken Durchfällen Kochsalzinfusion. Ist die Diagnose ganz sicher, so kann auch Opium gegeben werden. Bei Entwicklung des Zwisehenstadiums reichlichere Kost, aber alle Speisen, die den Darin stark blähen oder zur gesteigerten Darmbewegung führen (Milch, Kohlarten usw.), sind wegzulassen, um die Bildung von Verklebungen nicht zu stören. Späterhin Operation, nicht Punktion des Bauchempyems. Bei der a l l g e m e i n e n

Form

Frühoperation.

Gonokokkenperitonitis. Leichte Bauchfellreizungen kommen bei Behandlung der Gonorrhoe mit Spülungen oft vor und rufen kurzdauerndes Erbrechen, Meteorismus, Leibschmerzen und einen Fieberanstieg hervor. Die eigentliche Gonokokkenperitonitis ist dagegen .sehr selten. Sie setzt mit Temperaturanstieg, Leibschmerzen. Erbrechen ein, ohne daß diese Erscheinungen aber den Grad wie bei der akuten, eitrigen Peritonitis erreichten. In den nächsten Tagen bessern sich die Symptome erheblich, und nach 8 ~ 1 0 Tagen ist der normale Zustand wieder hergestellt. In einigen wenigen Fällen hat die Gonokokkenperitonitis zur septischen Allgemeininfektion oder zum Tod geführt. P r o g n o s e : Von gnose gut.

den

letzterwähnten

Fällen

abgesehen,

ist

die

Pro-

Diagnose: Wo Scheidengonorrhoe besteht, ist die Diagnose nicht schwer. Aber in vielen Fällen ist beobachtet worden, daß der Ausfluß für die Dauer der fieberhaften peritonitischen Erscheinungen schwand. In solchen Fällen wird meist die Diagnose auf Pneutaokokkenperitonitis gestellt. B e h a n d l u n g : Bett, Eisblase, Weglassen der Nahrung, Aussetzen der örtlichen Behandlung der Gonorrhoe.

Erkrankungen der Leber: Gelbsucht.

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Erkrankungen der Leber. Gelbsucht. Die Gelbsucht, die in den ersten Lebenstagen so häufig ist, kommt im späteren Alter sehr selten vor. Dann aber sieht man zuweilen gleich g e h ä u f t e Fälle. Ihre Entstehung ist unklar. Die H ä u f u n g der Fälle spricht f ü r eine i n f e k t i ö s e H e r k u n f t . Manchmal gehen leichte Magendarmerscheinungen voraus, auch geringes Fieber kann vorhanden sein. Neben der Gelbsucht der Haut findet sich eine ikterische V e r f ä r b u n g der Augenbindehäute. Der H a r n ist dunkelbraun und enthält Gallenfarbstoffe. Der Stuhl ist g-rau-acholisch. Die Leber ist etwas vergrößert. Hautjucken und Pulsverlangsamung finden sich im Kindesalter selten. Wenn man die Kinder ins Bett legt und ihnen feuchtwarme Wickel um den Leib macht, so schwindet bei entsprechender E r n ä h r u n g nach 3—4 Tagen die Braunfärbung des Harns, und die Stühle werden wieder dunkler. Die Gelbsucht der Haut hält noch längere Zeit an. Die Kost richtet sich nach den jeweiligen Magendarmerscheinungen : Besteht Durchfall, so gibt man Schleimsuppen, Brühe mit Grieß oder Reis usw., geröstete Zwiebäcke, Weißbrot, dünnen Tee. Ist kein ausgesprochener Durchfall vorhanden, so sorgt man durch ein leichtes Abführmittel (morgens und abends 1 Tasse Sennatee oder 1 gestr. Teelöffel Karlsbader Salz in 1/2 Trinkglas warmen Wassers gelöst und morgens auf nüchternem Magen getrunken) f ü r öfteren Stuhlgang und gibt zugleich eine etwas abführende Kost: viel Obstsuppen, Gemüse, Kartoffeln, Honig, Marmelade usw. Auch geringe Mengen Butter und Milch sind erlaubt, eine fett f r e i e Kost ist nicht erforderlich. Der W e i l s c h e I k t e r u s ist eine ansteckende, nach Art einer Infektionskrankheit mit einem Schüttelfrost beginnende und. mit 4—8 Tage lang dauerndehi, hohem Fieber, schweren Allgemeinerscheinungen, Durchfällen, leichter Nephritis, Milz- und Lebervergrößerung und stärkerem Ikterus einhergehende Krankheit. Auch a k u t e g e l b e L e b e r a t r o p h i e kommt schon bei Kindern vor. In solchen Fällen nimmt die Gelbsucht immer mehr zu, bis die Kinder zitronengelb, beinahe grünlich aussehen. Der Allgemeinzustand verschlimmert sich, es tritt hämorrhagische Diathese auf, sie werden komatös und schließlich erfolgt der Tod.

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Erkrankungen der Leber.

Bei a t r o p h i s c h e r L e b e r z i r r h o s e (Laennec) steht im Vordergrund der Erscheinungen ein A s z i t e s . Der Ikterus ist gering. Zur Unterscheidung von tub. Bauchfellentzündung dient der Nachweis eines M i 1 z t u tn o r s. Die Leber selbst ist klein, die Bauchhaut zeigt ein starkes Venennetz, im weitern Verlauf kommt es zu hämorrhagischer Diathese, schließlich zum Exitus. Meist handelt es sich bei den erkrankten Kindern um solche, die regelm ä ß i g Alkohol erhalten haben (Gastwirtskinder). Bei der h y p e r t r o p h i s c h e n (Hanotschen) L e b e r z i r r h o s e besteht ein s t a r k e r I k t e r u s und gleichzeitig M i l z - u n d L e b e r t u m o r . Später bildet sich ein A s z i t e s heraus, der großen Umfang gewinnt "und von Zeit zu Zeit punktiert werden m u ß . Die Gelbfärbung der H a u t geht mit der Zeit zurück. Der Verlauf erstreckt sich über Jahre. — W i r beobachteten ein Mädchen, bei dein die Krankheit im 5. Lebensjahre begann und erst im 24. J a h r e zum Tode führte. Es kam hier zum hochgradigen „1 e b e r z i r r h o t i s c h e n I n f a n t i l i s m u s", das Mädchen hatte mit 24 Jahren die Größe und das Aussehen eines 9jährigen Kindes, so daß sie, um ihren Aszites punktieren zu lassen, immer in die K i n d e r klinik kam. Alle sekundären Geschlechtsmerkmale fehlten. Eine besondere Form von ( P s e u d o - ) L e b e r z i r r h o s e bildet sich b e i H e r z b e u t e l v e r w a c h s u n g infolge rheumatischer oder tuberkulöser Perikarditis. Auch hier findet sich Milz- und Lebertumor mit Aszites. Zuweilen sind noch andere seröse Häute mit beteiligt ( P o l y s e r o s i t i s ) . Die Diagnose kann sehr schwer sein, da die Herzbeutelverwachsung manchmal keine weiteren klinischen Erscheinungen macht (S. 243). Zunächst wird meist die Diagnose auf tuberkulösen Aszites gestellt. Bei der Punktion desselben erhält man aber ein einfaches Transsudat mit niedrigem spez. Gewicht und geringem Eiweißgehalt. L e b e r t u m o r kommt sonst noch vor bei Lues und Tuberkulose, bei kardialer Stauung und in leichterer Form bei Vasomotorenlähmung (Diphtherie). Weiter ist eine tastbare Leber (und Milz) b e i a n ä m i s c h e n Zus t ä n d e n im Kleinkindesalter zu finden. I k t e r u s kann sich außerdem noch finden bei hämolytischem Ikterus (s. S. 293), bei Sepsis und schwerer Pneumonie, in ganz leichter Form auch nach dem Abblassen des Scharlachausschlags.

Würmer. B a n d w ü r m e r : Meist haqdelt es sich um Taenia saginata (aus Rindfleisch), seltener um T. solium (aus Schweinefleisch). Am Tag vor der Kur morgens und abends ein Teelöffel Brustpulver, in warmes Wasser eingerührt, um den Darin möglichst vom Kot freizumachen. Am Abend Heringssalat mit Zwiebeln und Semmel. Am nächsten Morgen gibt man auf nüchternem Magen das Wurmmittel. Am wirksamsten ist das Extr. filicis, es wird aber sehr schlecht genommen, so daß man es gelegentlich mit dem Magenschlauch verabfolgen m u ß . Haben die Kinder das Mittel von allein genommen, so läßt man sie hinterher Pfefferminzplätzchen knabbern, damit sie es nicht wieder erbrechen. Eine Stunde später gibt man wieder 1—2 Teelöffel Brustpulver oder Infus, sennae. Der Stuhlgang muß auf den Topf entleert werden, der W u r m wird in

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Erkrankungen der Leber.

Bei a t r o p h i s c h e r L e b e r z i r r h o s e (Laennec) steht im Vordergrund der Erscheinungen ein A s z i t e s . Der Ikterus ist gering. Zur Unterscheidung von tub. Bauchfellentzündung dient der Nachweis eines M i 1 z t u tn o r s. Die Leber selbst ist klein, die Bauchhaut zeigt ein starkes Venennetz, im weitern Verlauf kommt es zu hämorrhagischer Diathese, schließlich zum Exitus. Meist handelt es sich bei den erkrankten Kindern um solche, die regelm ä ß i g Alkohol erhalten haben (Gastwirtskinder). Bei der h y p e r t r o p h i s c h e n (Hanotschen) L e b e r z i r r h o s e besteht ein s t a r k e r I k t e r u s und gleichzeitig M i l z - u n d L e b e r t u m o r . Später bildet sich ein A s z i t e s heraus, der großen Umfang gewinnt "und von Zeit zu Zeit punktiert werden m u ß . Die Gelbfärbung der H a u t geht mit der Zeit zurück. Der Verlauf erstreckt sich über Jahre. — W i r beobachteten ein Mädchen, bei dein die Krankheit im 5. Lebensjahre begann und erst im 24. J a h r e zum Tode führte. Es kam hier zum hochgradigen „1 e b e r z i r r h o t i s c h e n I n f a n t i l i s m u s", das Mädchen hatte mit 24 Jahren die Größe und das Aussehen eines 9jährigen Kindes, so daß sie, um ihren Aszites punktieren zu lassen, immer in die K i n d e r klinik kam. Alle sekundären Geschlechtsmerkmale fehlten. Eine besondere Form von ( P s e u d o - ) L e b e r z i r r h o s e bildet sich b e i H e r z b e u t e l v e r w a c h s u n g infolge rheumatischer oder tuberkulöser Perikarditis. Auch hier findet sich Milz- und Lebertumor mit Aszites. Zuweilen sind noch andere seröse Häute mit beteiligt ( P o l y s e r o s i t i s ) . Die Diagnose kann sehr schwer sein, da die Herzbeutelverwachsung manchmal keine weiteren klinischen Erscheinungen macht (S. 243). Zunächst wird meist die Diagnose auf tuberkulösen Aszites gestellt. Bei der Punktion desselben erhält man aber ein einfaches Transsudat mit niedrigem spez. Gewicht und geringem Eiweißgehalt. L e b e r t u m o r kommt sonst noch vor bei Lues und Tuberkulose, bei kardialer Stauung und in leichterer Form bei Vasomotorenlähmung (Diphtherie). Weiter ist eine tastbare Leber (und Milz) b e i a n ä m i s c h e n Zus t ä n d e n im Kleinkindesalter zu finden. I k t e r u s kann sich außerdem noch finden bei hämolytischem Ikterus (s. S. 293), bei Sepsis und schwerer Pneumonie, in ganz leichter Form auch nach dem Abblassen des Scharlachausschlags.

Würmer. B a n d w ü r m e r : Meist haqdelt es sich um Taenia saginata (aus Rindfleisch), seltener um T. solium (aus Schweinefleisch). Am Tag vor der Kur morgens und abends ein Teelöffel Brustpulver, in warmes Wasser eingerührt, um den Darin möglichst vom Kot freizumachen. Am Abend Heringssalat mit Zwiebeln und Semmel. Am nächsten Morgen gibt man auf nüchternem Magen das Wurmmittel. Am wirksamsten ist das Extr. filicis, es wird aber sehr schlecht genommen, so daß man es gelegentlich mit dem Magenschlauch verabfolgen m u ß . Haben die Kinder das Mittel von allein genommen, so läßt man sie hinterher Pfefferminzplätzchen knabbern, damit sie es nicht wieder erbrechen. Eine Stunde später gibt man wieder 1—2 Teelöffel Brustpulver oder Infus, sennae. Der Stuhlgang muß auf den Topf entleert werden, der W u r m wird in

47 w a r m e m Wasser a u f g e f a n g e n . Fehlt der Kopf und treten nach einiger Zeit wieder Glieder im Stuhl auf, so wird nach einem Vierteljahr die K u r wiederholt.

S p u l w ü r m e r (Askaris lumbrieoides). Treten zuweilen in großen Mengen, zu 30—50 Stück, bei Kindern auf. I n solchen Fällen rufen sie gelegentlich Stenoseerscheinungen, Erbrechen und fühlbare Bauchtumoren hervor. Andere als diese mechanischen Nebenwirkungen sind aber nicht zu befürchten, es sei denn, daß ein W u r m per os den Körper verläßt und unglücklicherweise in die Trachea aspiriert wird. Sie werden dadurch erworben, daß die Kinder im Sand spielen. 15 e Ii a n d 1 u 11 g: Santonin. X a c l i w c i s d e r E i e r i m S t u h l : ovale, doppelt konlurierte. i'iner zackigen Hülle umgebenr, im Innern granulierte Gebilde.

von

M a d e n w ü r m e r (Oxyuren). Wenn nur hier und da mal einige W ü r m e r im Stuhl gefunden werden, so ist damit noch keine Anzeige zu einer W u r m k u r gegeben, denn eine solche ist, wenn sie erfolgreich sein soll, ziemlich angreifend. Auch umränderte Augen, Bohren mit den Fingern in den Nasenlöchern, vieles Brotessen, und woraufhin sonst noch das Volk die Diagnose „ W ü r m e r " zu stellen pflegt, geben keine Anzeige f ü r eine W u r m k u r ab. Eine Schädigung des Körpers durch W u r m g i f t e liegt wahrscheinlich auch bei großen Mengen von Oxyuren nicht vor. Wohl aber sind die P a r a siten etwas Ekelhaftes. Außerdem rufen sie Jucken am A f t e r und — bei Mädchen — im Scheideneingang hervor. E i e r : oval, g l a t t w a n d i g , im Innern granuliert. B e h a n d l u n g : W e n n sie erfolgreich sein soll, so m u ß sie mit einer gewissen Überlegung vorgenoirimen werden. Die K u r m u ß a u ß e r d e m nach einigen Wochen wiederholt werden. F e r n e r müssen etwaige andere P a r a s i t e n t r ä g e r in der F a m i l i e mit behandelt werden. Zunächst t r e i b t m a n durch A b f ü h r m i t t e l die W ü r m e r aus dem D ü n n d a r m in den Dickdarm herunter, dann gibt m a n das W u r m m i t t e l , um sie abzutöten, und dann spült man m i t wiederholten Klistieren die noch im Mastdarm befindlichen heraus. Zuerst g i b t m a n also 2 Tage lang morgens, m i t t a g s und abends 1 Teelöffel Brustpulver, so d a ß v e r m e h r t e r d ü n n e r S t u h l g a n g entsteht. Dann g i b t m a n 2 Tage lang das W u r m m i t t e l , am besten N a p h t h a l i n , das — entgegen anderen Mitteilungen — nicht schädlich wirkt. Den unangenehmen Geruch des Naphthalins verdeckt man dadurch, daß man das Pulver auf ! / 2 Teelöffel Streuzucker schüttet und darauf weiteren Zucker streut, so daß das Pulver ganz eingehüllt ist. Alsdann l ä ß t m a n f ü r weitere zwei Tage 2mal täglich Essigwasserklistieremachen (1 Teil E s s i g auf 10 Teile Wasser).

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Akute Infektionskrankheiten.

Unerläßlich sind aber folgende Vorsichtsmaßregeln: Die Aftergegend ist mit grauer Salbe einzufetten, die Fingernägel sind ganz kurz zu schneiden und nach jedeta Stuhlgang zu bürsten, und die Kinder müssen ständig, vor allem im Bett, geschlossene Hemdhosen oder Schwiinmhosen tragen, damit sie nicht kratzen können, wenn es am After juckt.

T r i c h o c e p h a l u s d i s p a r , meist aus dem Befund von Eiern im Stuhl diagnostiziert (glattwandige, doppelkonturierte, im Innern granulierte, ovale Gebilde, denen am oberen und unteren Ende eine Art Kappe aufsitzt). Folgeerscheinungen: manchmal schwere, langdauernde Anämien. Behandlung: wiederholte Kuren mit extr. filic. mar.

Akute Infektionskrankheiten. Diphtherie. Ihre große Verbreitung hat die Diphtherie erst von der Mitte des vorigen Jahrhunderts ab gewonnen. E t w a um 1860 brach sie von Ostfriesland her

300

so 60

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v/\ *

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60 40 20

!/\ \

100

/

80 . Sterblichkeit in den deutschen Städten 60 . über 15000 finmhnern an Diphtherie 40 ¿0 . vor und nach £infü/irt/ng der tfeiiserums.

1377

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SO

H.S,

I

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1900

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Abb. 1. Nach einer Kurve von Kißkalt-Miinchen. mit großer Heftigkeit in Deutschland ein und erreichte mit 120 000 Todesfällen in den Jahren 1882—84 ihren Höhepunkt. Von da an nahm sie ab. Nach Erfindung des Heilserums (1890) und E i n f ü h r u n g desselben in die allgemeine Praxis (1896) sank die Zahl der Todesfälle noch weiter (Abb. 1).

E r r e g e r ist der Diphtheriebazillus (Klebs-Löffler, 1883/84). (Eine avirulente Form wird als Pseudodiphtheriebazillen bezeichnet.) Im Präparat liegen die Bazillen nesterweise beieinander, „wie die aus der Schachtel gefallenen Streichhölzer". Eintrittspforte bilden in der Eegel Mandeln oder Nasenrachenraum. Die Verbreitung geschieht durch Diphtheriekranke oder durch Bazillenträger. Eine Im-

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Akute Infektionskrankheiten.

Unerläßlich sind aber folgende Vorsichtsmaßregeln: Die Aftergegend ist mit grauer Salbe einzufetten, die Fingernägel sind ganz kurz zu schneiden und nach jedeta Stuhlgang zu bürsten, und die Kinder müssen ständig, vor allem im Bett, geschlossene Hemdhosen oder Schwiinmhosen tragen, damit sie nicht kratzen können, wenn es am After juckt.

T r i c h o c e p h a l u s d i s p a r , meist aus dem Befund von Eiern im Stuhl diagnostiziert (glattwandige, doppelkonturierte, im Innern granulierte, ovale Gebilde, denen am oberen und unteren Ende eine Art Kappe aufsitzt). Folgeerscheinungen: manchmal schwere, langdauernde Anämien. Behandlung: wiederholte Kuren mit extr. filic. mar.

Akute Infektionskrankheiten. Diphtherie. Ihre große Verbreitung hat die Diphtherie erst von der Mitte des vorigen Jahrhunderts ab gewonnen. E t w a um 1860 brach sie von Ostfriesland her

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80 . Sterblichkeit in den deutschen Städten 60 . über 15000 finmhnern an Diphtherie 40 ¿0 . vor und nach £infü/irt/ng der tfeiiserums.

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Abb. 1. Nach einer Kurve von Kißkalt-Miinchen. mit großer Heftigkeit in Deutschland ein und erreichte mit 120 000 Todesfällen in den Jahren 1882—84 ihren Höhepunkt. Von da an nahm sie ab. Nach Erfindung des Heilserums (1890) und E i n f ü h r u n g desselben in die allgemeine Praxis (1896) sank die Zahl der Todesfälle noch weiter (Abb. 1).

E r r e g e r ist der Diphtheriebazillus (Klebs-Löffler, 1883/84). (Eine avirulente Form wird als Pseudodiphtheriebazillen bezeichnet.) Im Präparat liegen die Bazillen nesterweise beieinander, „wie die aus der Schachtel gefallenen Streichhölzer". Eintrittspforte bilden in der Eegel Mandeln oder Nasenrachenraum. Die Verbreitung geschieht durch Diphtheriekranke oder durch Bazillenträger. Eine Im-

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Rachendiphtherie.

muuität bleibt nicht zurück, wiederholte Erkrankungen sind keine Seltenheit. Die I n k u b a t i o n s z e i t beträgt 2 bis 7 Tage. Über die Diphtherie der Säuglinge und Neugeborenen siehe Teil I, S. 233.

Klinische

Formen.

In einem Teil der Fälle deutet nichts darauf hin, daß eine Diphtherie vorliegt. Die Kinder kommen den Eltern krank vor, wollen nicht essen, fiebern, äußern aber sonst keine Beschwerden. Bei der Untersuchung findet sich dann ein Belag im Hals. Andere Kinder äußern wohl Schmerzen, aber an falscher Stelle, meist im Leib, in der Nabelgegend. Auch hier leitet nur eine Untersuchung des g a n z e n Kindes auf den richtigen Weg. In der Mehrzahl der Fälle geben die Kinder jedoch ganz bestimmt an, daß sie H a l s schmerzen oder S c h l u c k b e s c h w e r d e n hätten. Manche halten den Kopf steif oder schief. Bei andern wieder verrät die kloßige Sprache, daß eine Erkrankung im Rachen sitzt. Manche haben einige Tage hindurch etwas gehustet, und nun hat mit einem Male der Husten einen bellenden, kruppartigen Ton angenommen: es ist zur Kehlkopfdiphtherie gekommen, die schnell zur Stenose führt. Seltener sind die schweren septischen oder malignen Diphtherien. Auch in andern Organen: Nase, Vulva, Ohren, Augen, auch in Wunden kann sich eine Diphtherie festsetzen. In wieder andern Fällen kommt das Kind gar nicht wegen der eigentlichen Diphtherie, sondern wegen irgendeiner Nachkrankheit (Lähmungen, Myokarditis) zum Arzt. Rachendiphtherie. Am häufigsten ist die D i p h t h e r i e d e s R a c h e n s . . Bei ihr sitzt ein Belag auf einer oder auf beiden Mandeln an der einander zugekehrten Seite. Er kann auch am Gaumensegel, auf der hintern Rachenwand, an den Seiten des Zäpfchens, ganz selten auch mal auf der Schleimhaut d'er Wange sitzen. Seine Größe ist verschieden, je nach der Dauer der Krankheit und ihrer Neigung zur Ausdehnung. Bald ist er bohnengroß, bald markstückgroß, bald so groß, daß er den ganzen Rachen mit Mandeln und Gaumensegel auskleidet. Er ist zusammenhängend, von grauweißer Farbe. B i r k , Kinderkrankheiten. 3. Aufl.

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50

Akute Infektionskrankheiten.

E r haftet fest; versucht man, ihn abzuziehen, so fängt sein Grund an zu bluten. Manchmal hat sich der Belag wie ein Geschwür in die Schleimhaut hineingefressen. Rings um den Belag ist die Schleimhaut in geringem Umkreis stark gerötet, die Zunge ist belegt, die Kieferdrüsen sind schmerzhaft geschwollen, der Kranke riecht aus dem Mund. Das Fieber ist meist nicht sehr hoch, zwischen 38 0 und 39 0 C. In manchen Fällen fehlt es ganz. In andern wieder besteht sehr hohes Fieber, um 40° herum, so daß die landläufige Meinung: im Zweifelsfalle spreche hohes Fieber mehr f ü r Angina als f ü r Diphtherie, nur sehr bedingt richtig ist. Setzt die Behandlung mit genügend großen Serummengen ein, so ist die Wirkung schon am nächsten Tag zu erkennen: die örtliche Erkrankung macht Halt, der Belag begrenzt sich, er wird gelblicher, seine Ränder lösen sich ab, ein aus zerfallenen Leukozyten freiwerdendes Ferment schmilzt das Fibrin ein, die Rötung der Umgebung verschwindet, und in weiteren 2—3 Tagen sind seine Reste abgestoßen. D i a g n o s e : Die Differentialdiagnose hat nur die verschiedenen Anginaformen zu berücksichtigen. Von diesen ist die A. P l a u t - V i n c e n t i kaum von der Diphtherie zu unterscheiden. Nur der Abstrich des Belages liefert einen charakteristischen Unterschied: bei Angina Spirillen und Bacillus fusiformis, bei Diphtherie die typisch gelagerten Bazillen. Bei den übrigen Anginen ist in normalen Fällen eine Verwechslung kaum möglich. Die A n g i n a f o l l i k u l ä r i s zeigt einzelnstehende Knöpfchen auf den geschwellten Follikeln, die A n g i n a l a c u n a r i s gelbweiße, ebenfalls einzelstehende Stippchen, die, selbst wenn sie zusammenfließen, sich im Gegensatz zum Diphtheriebelag leicht und ohne Blutung abschieben lassen. Aber in typischen Fällen pflegt man überhaupt nicht im Zweifel zu sein, sondern nur in atypischen. Und in diesen ist doch eine Unterscheidung manchmal schwer. In der Praxis ist dann nach dem Grundsatz zu verfahren: w o V e r d a c h t a u f D i p h t h e r i e b e s t e h t , i s t d a s K i n d so zu b e h a n deln, als wenn w i r k l i c h D i p h t h e r i e v o r l ä g e , d. h. es ist ohne Rücksicht auf den späteren bakteriologischen Bescheid Serum einzuspritzen. Die nach Herausnahme der Mandeln zurückbleibenden grauweißen Beläge dürfen natürlich nicht als hinzugetretene Diphtherie gedeutet werden.

51

Rachendiphtherie.

P r o g n o s e : Die diphtherie ist gut.

Prognose

der

einfachen

Rachen-

B e h a n d l u n g : Jedes Diphtheriekind erhält eine Serumeinspritzung: bei wenig ausgedehnten Belägen 1000, bei größeren bis 3000 Einheiten Pferdeserum. (Hat es f r ü h e r schon mal Diphtherie gehabt, so wählt m a n zur Vermeidung von anaphylaktischen Erscheinungen Rinderserum.) Dasselbe wird mit einer 10 ccm fassenden Rekordspritze i n t r a m u s k u l ä r in die Gesäßmuskulatur gegeben, nachdem die Haut mit Benzin abgewischt oder mit J o d t i n k t u r bestrichen ist. Die Einstichstelle wird mit Heftpflaster verklebt. Rücksicht auf das Alter b r a u c h t bezüglich der Serummenge nicht genommen zu werden. Das K i n d kommt auf mindestens 8 Tage ins Bett, erhält einen feuchten, morgens, m i t t a g s und abends zu erneuernden Umsehlag u m den Hals. E s gurgelt, sofern es kann, mit dünnen Lösungen von Wasserstoffsuperoxyd oder essigsaurer Tonerde oder mit Kamillentee. Außerdem e r h ä l t es oft in kleinen Mengen warme Getränke: F r u c h t s ä f t e , heiße Milch, oder lutscht Bonbons, Pfefferminzplätzchen, Formamintabletten, Malzbonbons. Bei kleinern Kindern beschränkt man sich auf häufiges Trinkenlassen. Älteren K i n d e r n sind an Stelle der warmen Getränke kühle oft lieber. Ihnen kann m a n auch kleine Eisstückchen geben, die sie im Munde zergehen lassen. Die Kost ist, etwaigen Schluckbeschwerden angepaßt, flüssig oder breiig, sonst beliebig. Haben die Kinder guten Appetit und keine Beschwerden, so gibt m a n ihnen ihre gewohnte Kost weiter. Sind mehrere K i n d e r im H a u s h a l t vorhanden, so wird das erkrankte am besten ins K r a n k e n h a u s ü b e r f ü h r t , von wo es erst zu entlassen ist, wenn die bakteriologische Untersuchung des Rachenabstrichs 3mal negativ ausgefallen ist. Inzwischen wird die W o h n u n g gesäubert und gelüftet. (Diphtherie ist anzeigepflichtig.) Ist die E i n l i e f e r u n g in ein K r a n k e n h a u s nicht möglich, so ist das K i n d von den andern K i n d e r n zu trennen. Läßt sich letzteres nicht mit Sicherheit ermöglichen, so kann man die übrigen prophylaktisch mit 600—1000 Einheiten passiv immunisieren. Die aktive Immunisierung kommt f ü r 4*

52 diese Fälle nielit in Betracht. Der Impfschutz dauert aber nur etwa drei Wochen. Der Schulbesuch ist den Kindern erst zu gestatten, wenn die bakteriologische Untersuchung den Nachweis geliefert hat, daß sie bakterienfrei sind. Bleiben sie Bazillenträger, so versuche man, durch Bepinseln der Mandeln und des Rachens mit unverdünntem Wasserstoffsuperoxyd oder mit Mandlscher Lösung bei ausgiebigem Aufenthalt in frischer L u f t die Bakterien zu vernichten. Nasendiphtherie. D i e N a s e n d i p l i t l i e r i e ist nächst der des Rachens die häufigste Form. Sie kann ohne jede Störung des Allgemeinbefindens verlaufen, die Kinder haben nur einen Schnupfen, der nicht heilen will. Oft genug f ü h r t nicht der Schnupfen, sondern der von ihm hervorgerufene Ausschlag am Naseneingang die Kinder zum Arzt. Der Nasenausfluß ist diinnwäßrig und etwas blutig gefärbt. Zuweilen besteht gar kein Ausfluß, sondern die Nase ist nur verstopft. Beim Schnauben entleeren sich blutig gefärbte Krusten, oder es kommt jedesmal zu Nasenbluten. Zuweilen erkrankt nur eine Nasenhälfte. Bei der Spiegeluntersuchung sieht man in der Tiefe die Membranen sitzen. In schwereren Fällen reichen sie als glasige, weiße Massen bis vorn an die Nasenlöcher. Äußerlich ist die Nase — von dem Ausschlag am Eingang abgesehen — meist ganz unverändert. In anderen Fällen aber ist sie gedunsen, verdickt, auch die seitlichen Teile nach den Wangen zu sind gerötet und geschwollen. Diff. diagn.: Fremdkörper (Bohnen od. dgl.) können einen einseitigen, blutig gefärbten Nasenausfluß hervorrufen. Auf eine Serumeinspritzung pflegt die Nasendiphtherie im allgemeinen nicht so gut zu antworten als wie eine Rachendiphtherie. Die Membranen stoßen sich viel langsamer los. Vor allem bleibt der Nasendurchgang und damit die Nasenatmung oft noch sehr lange völlig behindert. B e h a n d l u n g : 1000 Einheiten intramuskulär. Einfetten der Oberlippe und der Nasenlöcher mit Borlanolin. Eintropfen von verdünntem Serum in die Nasenlöcher (1 Teil Serum auf 29 Teile physiologische Kochsalzlösung). Da-

Nasen- und Rachendiphtherie.

53

durch wird die Einschmelzung der Membranen befördert. Häufige Säuberung des Nasendurchgangs mit Wattepfropfen und Wasserstoffsuperoxyd. Nasen» und Rachendiphtherie. Greift der Belag von den Mandeln auf das Gaumensegel und über den hinteren Rand desselben auch auf den Nasenrachenraum über, so handelt es sich stets um w e s e n t l i c h s c h w e r e r e F ä l l e . Atmung, Sprache und Schluckvermögen sind dann erheblich gestört. Die Kinder haben den Mund offen, der Speichel läuft ihnen aus dem Mund heraus, da er der Schluckbeschwerden wegen nicht geschluckt wird. Die Sprache ist kloßig, oft bis zur Unverständlichkeit behindert. Die Drüsen am Kieferwinkel sind mitsamt dem sie umgebenden Gewebe stark geschwollen, sehr schmerzhaft. Die Nasenatmung ist aufgehoben; in den Nasenlöchern steht eitriger oder wäßriger Ausfluß, der feine Blutstreifen aufweist. Blickt man dem Kinde in den Mund — sofern das nicht durch eine schmerzhafte Kieferklemme unmöglich gemacht wird — so sieht man, daß das Gaumensegel vorgewölbt ist, daß die Mandeln mächtig vergrößert sind, so daß sie einander berühren, und diaß alles mit weißen oder schmutziggrauen Membranen ausgekleidet ist. Ein Überblick über die hinteren Rachenteile ist gar nicht zu gewinnen. Erst wenn sich an den nächsten Tagen unter dem Einfluß der Behandlung der größte Teil der Beläge abgestoßen und die Schleimhautschwellung zurückgebildet hat, zeigt sich, daß auch der Nasenrachenraum von Membranen ausgekleidet ist, die nach vorn hin weit in die Nase hinein weitergekrochen sind. Das Fieber ist in diesen Fällen bald mehr, bald weniger hoch. Die Schwere der Krankheit kommt in ihm nicht zum Ausdruck. Das Allgemeinbefinden ist stark gestört, die Kinder sind teilnahmslos, liegen auf der Seite oder schlafen den ganzen Tag über unruhig und schnarchend. Die Diphtherie gewinnt eine derartig starke Ausbreitung in denjenigen Fällen, in denen sie tagelang u n b e h a n d e l t bleibt oder mit u n z u r e i c h e n d e n Serummengen behandelt wird. Aber es gibt auch Fälle, in denen sie von vornherein mit solcher Wucht auftritt, daß sie binnen kür-

Akute I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n .

zester Zeit eine Ausdehnung gewinnt, zu der sie in andern Fällen eine Woche braucht. Der Verlauf der K r a n k h e i t ist in diesen schweren Fällen nicht mehr so günstig wie in den eingangs geschilderten Fällen von gewöhnlicher Nasen- oder Rachendiphtherie. Die größere H ä l f t e der Kinder kommt allerdings zur Heilung, die Membranen stoßen sich langsam ab, und die Drüsenschwellungen bilden sich zurück. Aber noch in der Genesung drohen den Kindern Gefahren von schweren, tödlich endenden Kreislaufstörungen oder von diphtherischen Lähmungen. I n der anderen H ä l f t e der Fälle ist der Verlauf ungünstig: die einen der Kinder sterben auf der Höhe der Krankheit an einem schnellen Herztod, bei den anderen kommt es ebenfalls zum Exitus, aber das Ende zieht sich länger hinaus: ohne irgendwie durch das Serum beeinflußt zu werden, geht die K r a n k h e i t ihren Gang weiter und entwickelt sich.zur malignen Diphtherie. Diese ist die schwerste und prognostisch ungünstigste Form der Diphtherie. Die ganze Schwere der E r k r a n k u n g kommt schon im Ä u ß e r e n des Kindes zum Ausdruck. Sobald die Krankheit den malignen Charakter annimmt, blaßt das Kind ab. Seine Augen sind umrändert, das Gesicht oft geradezu verfallen, die Gliedmaßen bläulich rot und kalt. Die Schwellung am Kieferwinkel wird bretthart und greift auf den Mundboden über. Aus Nase und Mund fließt blutig - eitriges Sekret, Lippen und Mundwinkel sind mit blutigen Krusten bedeckt, die Augenbindehäute sind hochrot gefärbt. Der Rachen ist mit einem Wust von schmutziggrauen oder blutiggangränösen Membranen ausgefüllt, die einen ekelhaften, süßlichen Geruch ausströmen, der das ganze Zimmer erfüllt. Manchmal stoßen sich die Membranen noch ab, dann sieht man, daß auch Teile der Schleimhaut mit gangränös geworden und abgestoßen sind. Mit Fortschreiten der K r a n k h e i t werden die Kinder benommen, lassen H a r n und Stuhl unter sich, wälzen sich u n r u h i g im Bett herum, so daß sie festgebunden werden müssen. Bald sitzen sie aufrecht, bald liegen sie wieder röchelnd und stöhnend auf der Seite, in fortgeschrittenem Zustand kommt es oft noch zu punktförmigen Blutungen aus der Haut, auch zu größeren Flächenblutungen, namentlich in der Gegend der Einstichstellen der Serumeinspritzung. Bei manchen treten vorübergehend septische, scharlachartige Ausschläge

Kehlkopfdiphtherie.

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auf. Ein« genaue Untersuchung des Herfens und der Lungen ist teils wegen der Unruhe, teils wegen der massenhaften Schleimbildung in den oberen Luftwegen und der röchelnden Atmung nicht möglich. Nach dem Ende zu werden die Kinder ruhiger, die Zyanose der Haut nimmt zu, der Puls wird schwächer, und es erfolgt der Tod an Erschöpfung und Herzschwäche. Behandlung: siehe S. 65 und 68.

Kehlkopfdiphtherie. Die Kehlkopfdiphtherie gehört auch zu den schwersten Formen der Erkrankung. Trotzdem ist sie, da sie einer erfolgreichen Behandlung zugänglich ist, prognostisch günstiger einzuschätzen als die maligne Diphtherie. Sie tritt in manchen Fällen als s e l b s t ä n d i g e Erkrankung des Kehlkopfs auf, ohne daß andere Stellen, z. B. der Rachen, beteiligt sind. Ja, man braucht noch nicht einmal Bakterien in diesem zu finden. In anderen Fällen greift sie erst nach vorheriger Erkrankung der obersten Luftwege, die Gegend vom Rachen bis zum Kehlkopfeingang überspringend, auf letzteren über und setzt sich nicht selten über diesen hinaus auch noch auf die Luftröhre fort. Bemerkenswerterweise führen verhältnismäßig leichte Fälle von Rachen- oder Nasendiphtherie eher zu einem Übergreifen auf den Kehlkopf als die schweren und malignen Fälle. Es kommt auch vor, daß die ganz leichte, kaum als Diphtherie eingeschätzte Erkrankung im Rachen schon wieder verschwunden ist, und daß sich dann einige Tage später plötzlich die bedrohliche Beteiligung des Kehlkopfs bemerkbar macht. Wo es dazu kommt, macht sich zuerst immer eine H e i s e r k e i t , die bis zur völligen T o n l o s i g k e i t der S t i m m e fortschreiten kann, bemerkbar. Gewöhnlich tritt gleichzeitig ein bellender, heiserer, schmerzhafter K r u p p h u s t e n ein. Bei vorangehender Rachendiphtherie dauert es etwa 5—6 Tage, manchmal aber auch über eine Woche, bis die Erkrankung den Kehlkopf befällt. Zu Heiserkeit und Husten gesellt sich bald eine Atemnot. Es kommt zur S t e n o s e . Die Atemzüge werden tiefer, laut hörbar und erschwert, ziehend. Auch die sonstigen äußeren Zeichen des Lufthungers stellen sich ein: Inanspruchnahme der Hilfsatemmuskeln, Einziehungen in der Kehlkopfgegend und am

56

Akute Infektionskrankheiten.

Brustkorb, und zwar entweder in den Flanken entlang dem Ansatz des Zwerchfells oder am untersten Teil des Brustbeins, dessen Spitze sieb dann bei jedem Atemzug wie eine tiefe Trichterbrust einzieht. Gleichzeitig werden die Kinder ängstlich, blaß, bläulich, kalter Schweiß t r i t t ihnen auf die Stirn, sie werfen sich im Bett hin und her, stellen sich im größten L u f t h u n g e r im Bett auf. Wird keine Hilfe gebracht, so wird die Kohlensäurevergiftung immer größer, schließlich geht die U n r u h e in Benommenheit über, und es erfolgt der Erstickungstod. Die Hilfe besteht in der Eröffnung der Luftröhre durch Tracheotomie oder Intubation, wodurch die Atemnot mit einem Schlage beseitigt wird, und in der gleichzeitigen Einspritzung von Serum, deren Zweck ist, das Tieferschreiten, die Ii 111 w i c k e 111 n g z u r s o g e n a n n t e n a b s t e i g e n d e n D i p h t h e r i e , aufzuhalten. Dazu ist es aber manchmal schon zu spät: die Stenose bleibt bestehen, obwohl die L u f t r ö h r e durchgängig ist, und es stellt sich heraus, daß die Membranen nicht bloß im Kehlkopf und in der L u f t r ö h r e sitzen, sondern sich bis in die feinsten Verästelungen der Bronchien hinein erstrecken. In anderen Fällen bringt der operative Eingriff zunächst Erleichterung, aber allmählich nimmt die Atemnot wieder zu: es geht .jetzt das Absteigen der Diphtherie in die tieferen Luftwege vor sich und f ü h r t zum Tode, ehe das Serum seine W i r k u n g entfalten kann. Die traurigsten Fälle sind diejenigen, in denen sich die Diphtheriebazillen überhaupt zuerst auf der Schleimhaut der Bronchien ansiedeln und zur Bronchitis fibrinosa führen. Man beobachtet das z. B. bei Masernkindern, die hinterher mit Diphtherie infiziert werden (hingegen nicht bei Diphtheriekindern, die nach erfolgter Serumeinspritzung an Masern erkranken).' Bei ihnen bildet sich allmählich eine schwere Atemnot heraus, über ganzen Teilen der Lunge ist das Atemgeräusch aufgehoben, unter zunehmendem L u f t h u n g e r und Zyanose gehen sie zugrunde, in ihrem Auswurf sind Diphtheriebazillen enthalten, und bei der Sektion erweisen sich die Bronchien als vollgestopft mit Membranen. D i a g n o s e : Die Differentialdiagnose hat bei Kehlkopfdiphtlierie hauptsächlich zu berücksichtigen: Laryngitis acuta und Pseudokrupp. Hört man, daß die Heiserkeit schon länger besteht (mehrere Tage) und sich nicht verschlimmert

Kehlkopfdiphtherie.

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hat, so handelt es sich wahrscheinlich um L a r y n g i t i s , denn eine Diphtherie würde fortgeschritten sein. Für P s e u d o krupp spricht plötzliches, besonders nächtliches Auftreten. Er findet sich hauptsächlich bei nervösen Kindern mit Neigung zu Asthma und nesselartigen Hautausschlägen, er wiederholt sich außerdem gern. Bei f r i s c h e r Laryngitis aber und e r s t m a l i g e m Pseudokrupp ist eine sichere Unterscheidung von Diphtherie nicht möglich, es wird daher in erster Linie an diese zu denken und demgemäß zu verfahren sein. Auch bei M a s e r n und bei p a n d e m i s c h e r G r i p p e kommt Krupp vor, ohne daß man entscheiden könnte, ob eine Mischinfektion mit Diphtherie vorliegt oder nicht. Man gibt also auch in solchen Fällen stets Serum.

In seltenen Fällen können ein Retropharyngealabszeß, ein Senkungsabszeß oder vergrößerte Bronchialdrüsen kruppartige Erscheinungen bedingen. Die P r o g n o s e der Kehlkopfdiphtherie ist stets ernst zu stellen. B e h a n d l u n g : Eine Kehlkopf diphtherie gehört am besten ins Krankenhaus, eine Stenose immer. In jedem Fall ist sofort — nicht erst im Krankenhaus — Serum zu geben, und zwar mindestens 6000 Einheiten, wovon bei Stenose 3000 Einheiten womöglich intravenös gegeben werden, und der Rest intramuskulär verabfolgt wird. Außerdem erhält das Kind einen Halswickel, bei starker Erregung oder starkem Husten 1—2 Teelöffel Kodeinsirup, warme schweißtreibende Getränke (Tee, heiße Milch, Zitronenwasser). Außerdem wird das Kind in den Strahl eines Dampfsprühapparates (Bronchitiskessel, Inhalierapparat) gelegt. Bei dieser Behandlung bilden sich nicht wenige Fälle von Kehlkopfdiphtherie zurück, auch Stenosen, besonders bei solchen Kindern, die durch eine aufgeregte Umgebung im Eternhaus selbst aufgeregt gemacht worden sind. Bessert sich eine Stenose aber im Verlauf von 2—3 Stunden nicht, so ist auch keine Besserung mehr zu erwarten. Es bleibt dann nichts übrig, als vom Mund her durch Einführung eines Tubus einen Durchgang für die Atemluft durch den verengerten Kehlkopf zu schaffen, oder durch den Luftröhrenschnitt vorübergehend einen ganz neuen Weg zu bahnen. Bis der vorzunehmende Eingriff vorbereitet ist, erhält das Kind Sauerstoff aus einer stets bereit zu haltenden Bombe.

58 Es ist natürlich nicht jede Dyspnoe bei einem diplitheriekranken Kind als Stenose aufzufassen. Wo die Atemnot und etwaige Einziehungen mit einer Lungenentzündung oder mit Herzschwäche zusammenhängen, oder durch Verlegung der Atmung durch große Beläge im Rachen bedingt sind, ist eine Intubation nicht angezeigt.

Von den in F r a g e kommenden Eingriffen ist in erster Linie die Intubation anzuwenden (O'Dwyer, 1858). Die Anzeige dazu ist gegeben, wenn sich z u r S t e n o s e d i e Z y a n o s e g e s e l l t , und Wasserdampf und Narkotika erfolglos geblieben sind. Zur Intubation sitzt das Kind auf dein Schoß der Pflegerin, die die Beine des Kindes zwischen ihre eigenen klemmt, während der Oberkörper so fest in eine Decke eingewickelt ist, daß es mit seinen Armen nicht herauskann. Der Mund wird mit einem Kiefersperrer weit geöffnet gehalten. Vorm Kinde sitzt der Arzt und gellt mit seinem linken Zeigefinger tief in den Rachen ein, hinter die Epiglottis bis iiljer den Kehlkopfeingang. An diesem Finger entlang führt die rechte Hand den an einem Halter steckenden Tubus bis zum Eingang des Kehlkopfs. Nunmehr steht der Arzt, der bis dahin gesessen hat, auf, dadurch hebt sieh der Tubushalter, und der Tulnis selbst bekommt die Richtung des Verlaufs der Luftröhre. Vermittelst eines am Tubushalter angebrachten Schiebers wird der Tubus von jenem abgestoßen, der noch im Rachen befindliche linke Zeigefinger drückt ihn vollständig vom Halter herunter und schiebt ihn in den Kehlkopf hinein, bis der breite, obere Rand des Tubus auf dem Kehlkopfeinga-ng sitzen bleibt. Sofort nimmt das Atemgeräusch einen andern, helleren Klang an, woran 'man erkennt, daß der Tubus den richtigen Weg gegangen ist. Am oberen Ende des Tubus ist ein Seidenfaden befestigt, der zum Mund herausreicht und auf der Wange mit Heftpflaster befestigt wird. Nach Einführung des Tubus setzt meist ein stärkerer Husten ein. der eine Menge Schleim, auch Membranfetzen zutage fördert und weitere Erleichterung schafft. Solange der Tubus liegt, müssen die Hände des Kindes am Bettgitter festgebunden sein. Es ist dauernd unter Wasserdampf zu halten. Die Nahrung lliuß wegen der Gefahr des Sichverschluckens mit Sorgfalt gereicht und breiig oder dünnflüssig gestaltet werden. Nach zwei Tagen wird die Tube entfernt, indem tnan sie an dem Faden herauszieht. Oft beißen die Kinder den Faden durch, dann ist die Tube nicht mit dem, dem Intubationsbesteck beigefügten, Extubator zu entfernen, sondern auf folgende Weise: Man biegt den Kopf des Kindes weit-möglichst nach hinten, wodurch der Kehlkopf mitsamt der Tube nach oben steigt. Dann setzt man den Daumen kräftig in der Kehlgrube auf die Luftröhre, drückt sie zusammen und beugt zugleich den Kopf tief nach vorn. Dadurch tritt der Kehlkopf nach unten, die Tube staucht sich auf dein auf die Luftröhre gesetzten Finger und schiebt sich nach oben in die Mundhöhle oder in den Rachen und kann von hier leicht mit den Fingern entfernt werden.

Während der Zeit, da die Tube liegt, pflegt das Serum zu wirken, die Beläge werden eingeschmolzen, und nach Entfernung der Tube ist die Stenose beseitigt. Die Kinder sind zunächst noch heiser, manche wochenlang, aber irgendeiner Nachbehandlung wie bei der Tracheotomie bedarf es nicht.

Kehlkopfdiphtherie.

59

S t ö r e n d e Z u f ä l l e b e i d e r I n t u b a t i o n werden dadurch geschaffen, daß Kehldeckel und Kehlkopfeingang so verschwollen sind, daß der tastende Finger sich nicht zurechtfindet. In diesem Fall gleitet der Tubus manchmal in die Speiseröhre statt in die Luftröhre, und die Atmung bessert sich nicht, sondern verschlechtert sich nur. Der unangenehmste Zufall ist der, daß der Tubus gelockerte Membranen vor sich herschiebt, und daß diese die untere Öffnung des Tubus verstopfen, so daß das Kind gar keine Luft mehr bekommt. Dann ist sofort die Tube herauszuziehen. Man kann versuchen, durch Druck auf den Kehlkopf von außen einen Hustenanfall auszulösen, um dadurch die Membranen zum Auswerfen zu bringen. Gelingt das nicht sofort, so ist unverzüglich die Tracheotomie anzuschließen. Deshalb ist grundsätzlich bei jeder Intubation auch das Tracheotomiebesteck bereitzulegen. Wenn — nach zunächst erfolgreicher Intubation — die Atmung allmählich wieder schlecht wird, so kann das seinen Grund in einer Verlegung des Tubusdurchgangs dürch Membranen oder angetrockneten Schleim haben. I n solchen Fällen läßt man reichlich Wasserdampf auf die Kinder wirken, um den Schleim zu lösen, gibt ihnen auch etwas zu trinken, um Husten auszulösen und dadurch das Hindernis herauszubefördern, oder zieht schließlich die Tube heraus. Manche Kinder husten oder würgen auch die Tube von selbst aus, in solchen Fällen wartet man — ehe man von neuem intubiert — erst ab, ob die Stenose nicht bereits beseitigt ist. Bei allzu rücksichtslosem Intubieren kommt es zu sogenannten I n t u b a t i o n s v e r l e t z u n g e n : der Tubus nimmt z. B. den Weg in den Sinus piriformis oder Sin. Morgagni, gerät durch die aufgelockerte Schleimhaut hindurch- in das umgebende Gewebe, durchlöchert die Speiseröhre oder geht zwischen Ring- und Schildknorpel hindurch unter die Haut, die Wunde wird infiziert, und es kommt zur Abszeß- oder Gangränbildung. Auch die E x t u b a t i o n kann mit Schwierigkeiten verknüpft sein. Fortbestehende Membranen können zur erneuten Stenose führen. Schlimmer ist es, wenn die Tube D r u c k g e s c h w ü r e veranlaßt hat. Diese treten hauptsächlich in der Ringknorpelgegend auf, die an sich schon die engste Stelle im Kehlkopfinnern darstellt. Sobald die Geschwüre vom Druck der Tube befreit sind, werden sie

Akute Infektionskrankheiten.

stärker durchblutet und verengern dadurch allmählich wieder den Kehlkopfdurchgang. F ü h r t das Geschwür selbst nicht zur Stenose, st) kann es ein paar Tage später durch G r a n u l a t i o n s g e w e b e , das sich auf dem Gesellwiirsgrund entwickelt, geschehen. Auch nach Wochen und Monaten kann es noch durch N a r b e n b i l d n n g am Sitz der Geschwüre zu Strikturen und Atresien kommen. Auf Geschwürsbildung deuten gelegentlich schwarze Flecke am Tubus oder leicht blutig g e f ä r b t e r Auswurf hin. Bei Verdacht auf Geschwür ist weiteres Intubieren zwecklos. Denn man muß immer wieder und in immer kürzeren Zwischenräumen intubieren. In diesen Fällen ist vielmehr d i e s e k u n d ä r e T r a c h e o t o m i e vorzunehmen, damit in der Zeit, da die Kanüle liegt, das Geschwür abheilen kann. E i n e V e r h ü t u n g der G e s e h w ü r s b i l d u n g d u r c h d i e so»'. G e 1 a t i n e a 1 a u n t u b e n l a ß t sich n i c h t erzielen. W o V e r d a c h t auf G r a i i u l a l i o n s l n l d u i i g bestellt, s i n d dieselben auszulöffeln und zu v e r ä t z e n , w a s a b e r a m besten dem F a c h a r z t ü b e r l a s s e n w i r d . S p ä t e r h i n sieh e n t w i c k e l n d e N a r b e n s t r i k t u r e n sind durch s y s t e m a t i s c h e s Iiougieren zu beh a n d e l n : alle T a g e w i r d f ü r einige S t u n d e n eine T u b e , m i t der k l e i n s t e n beg i n n e n d , e i n g e f ü h r t , u n d das m o n a t e l a n g f o r t g e s e t z t .

Es gibt auch p s y c h i s c h b e d i n g t e S t e n o s e n . Sie kommen besonders bei nervösen K i n d e r n vor. Sobald diese merken, daß die lebensrettende Tube entfernt ist, werden sie ängstlich, verlangen auch wohl selbst nach der Tube und bieten in ihrer A u f r e g u n g schließlich das Bild der schwersten Stenose dar. Die Unterscheidung einer solchen spastischen Verengerung von einer durch Geschwürsbildung verursachten Stenose ist kaum möglich, n u r die Tatsache, daß es sich um ein nervöses Kind handelt, läßt vermuten, daß es sich um eine spastische Stenose handelt. Das Kind muß dann noch mal intubiert werden, und ist vor der neuen Extubation durch Chloralhydrat (\/2 g) oder durch eine Morphiumeinspritzung O/s nig) in leichten Dämmerschlaf zu bringen und den ganzen T a g über darin zu halten, damit ihm die E n t f e r n u n g der Tube gar nicht recht zum Bewußtsein kommt. Der Luftröhrenschnitt kommt überall da in Betracht, wo der Operierende die Intubation nicht beherrscht, oder wo die Intubation aus den f r ü h e r genannten Gründen nicht gelingt. Sonst wird sie hauptsächlich als „sekundäre" Tracheotomie ausgeführt. Die Anzeige zu dieser geben die

Kehlkopfdiphtherie.

61

Fälle, die Extubationsschwierigkeiten machen. Außerdem empfiehlt es sich, bei schwerer Racbendiphtherie mit ausgedehnten Belägen lieber zu tracheotomieren als zu intubieren. Auch in den Fällen von absteigender Diphtherie, bei denen die Membranen sich weit hinein in die Bronchien erstrecken, ist die Tracheotomie nach vorausgegangener erfolgloser Intubation zu versuchen. Diese Fälle sind an sich hoffnungslos. Aber hie und da kommt es doch vor, daß, wenn man tracheotomiert, man lange Membranen aus der Wunde herausziehen kann, oder daß das Kind ganze Bronc-hialausgüsse aushustet und doch zur Genesung kommt. Die Tracheotomie ist grundsätzlich in Narkose auszuführen, es sei denn, daß die Kinder bereits tief benommen sind. Die Haut wird mit Jodtinktur bestrichen, durch einen Längsschnitt oder einen auf dem oberen Rand des Brustbeins laufenden Querschnitt gespalten, und unter sorgfältigster Vermeidung jeglicher Blutung die Luftröhre möglichst stumpf freigelegt. Die einzelnen Muskeln und Faszien sind sehr gut zu erkennen, die Luftröhte selbst ist leicht zu unterscheiden, da sie sich ganz anders — viel härter — anfühlt als ihre Umgebung. Von oben her drängt sich die Schilddrüse, von unten die Thymusdrüse in das Operationsfeld vor, von denen namentlich die erstere wogen ihres Gefäßreichtunis sehr mit Vorsicht zu behandeln ist. Kommt es doch zur Blutung, so ist sorgfältig zu unterbinden, andernfalls geht die übersieht verloren, und man ist, um sieh zurecht zu finden, ganz auf den tastenden Finger angewiesen. Sobald die Luftröhre freigelegt ist, wird sie init Häkchen festgehakt, durch einen Stich eröffnet, und die Öffnung mit einem geknöpften Messer erweitert. Nun dringt L u f t in die Luftröhre, und es kommt zu einem kurzen Atemstillstand, der, wenn er zu lange dauert, durch kräftiges Beklopfen des Brustkorbes beseitigt wird. Man läßt das Kind sich erst erholen und kräftig aushusten. Geschieht letzteres nicht, so geht man mit einer Sonde in den Lüftrührenschnitt tief nach unten hinein und reizt dadurch zum Husten, damit möglichst viel Schleim und Membranfetzen ausgeworfen werden. Dann führt man die Kanüle ein, befestigt sie mit einein Band um den Hals, verkleinert die Wunde mit Nähten oder Klammern und legt das Kind mit festgebundenen Händen unter Wasserdampf. Das innere Rohr der Kanüle wird von Zeit zu Zeit herausgenommen und mit einer Gänsefeder von angetrocknetem Schleim gereinigt. Nach zwei Tagen wird die Kanüle gewechselt, und zur Vermeidung von Druckgeschwüren eine kürzere oder längere und gefensterte Kanüle eingelegt. Durch das an der Kanülenkrümmung sitzende Fenster ist ein Durchtritt der Luft vom Kehlkopf her möglich Von Zeit zu Zeit stopft man die äußere Öffnung der Kanüle zu, um zu sehen, ob die Kehlkopfatmung durch das Kanülenfenster möglich ist. Atmet das Kind auch mit verstopfter Kanüle gut, so ist sie überflüssig und kann entfernt werden. Die Wunde läßt man langsam zuheilen.

Fast bei jedem tracheotomierten Kind kommt es zu unregelmäßigen Fiebersteigerungen, die meist nichts zu sagen haben, zuweilen aber -— jedenfalls öfter als bei intubierten — von bronchopneumonischen Herden herrühren. Die Feststellung derselben ist sehr schwierig, da Atemgeräusch

62 und Klopfschall infolge des Luftröhrenschnittes an sich schon stark verändert sind. Ais störende Begleiterscheinung der Tracheotomie tritt gelegentlich H a u t e m p h y s e m auf. Es kommt zustande, wenn sich irgendwo in der Wunde Taschen gebildet haben, in denen die L u f t ventilartig abgeklemmt und ins Gewebe gepreßt wird. Innerhalb kurzer Zeit schwillt die Haut auf der Brust und am Hals an, und die aufgelegte Hand f ü h l t feines Knistern. Gefährlich wird das Hautemphyseru nur, wenn es aufs Mediastinum übergreift. Man kann versuchen, seinem Weiterschreiten Einhalt zu gebieten, indem man die Wunde weit eröffnet, damit die Taschen beseitigt werden, oder indem man die Wunde umsticht. Wie bei der Intubation, so gibt es auch bei der Tracheotomie Kinder, die sich nicht exkanülieren lassen, sei es infolge Geschwürs- oder Granulationsbildung oder (in späteren Wochen) infolge von Narbenverengerungen, sei es infolge psychischer Gründe. Wie bei erschwerter Extubation die sekundäre Tracheotomie, so ist bei erschwertem Dekanülement die sekundäre Intubation auszuführen. Anderweitige Formen von Diphtherie. 1. V u l v a d i p h t h e r i e : Geschwürsbildung auf der Schleimhaut der Vulva mit Schwellung und Rötung beider oder einer Labie und Vergrößerung der entsprechenden Leistendrüsen. Selten Membranbildung, aber stets positiver Bazillenbefund. Tritt selbständig oder im Gefolge anderer diphtherischer Erkrankungen auf. Behandlung: 600—1000 Einheiten. Betupfen des Geschwürs mit lproz. Höllensteinlösung, feuchte Umschläge mit essigsaurer Tonerde, später Salbe. 2. K o n j u n k t i v a l d i p h t h e r i e : Starke Rötung und Schwellung der Augenlider, besonders des oberen. Beim Umkehren des Lides sieht man feine Beläge. Starker Ausfluß mit positivem Bazillenbefund. Gefährdung der Hornhaut. Behandlung: Serumeinspritzung, lproz. Höllensteinoder 5—lOproz. Protargollösung. Feuchte Umschläge. Hinzuziehen des Augenarztes. 3. Auch auf der Schleimhaut der Lippen, der Wange, der Zunge, des Zahnfleisches, sowie auf Wunden der äußeren

Beteiligung von H e r z und Kreislauf bei D i p h t h e r i e .

63

H a u t , bei Neugeborenen auf der Nabelwunde, in den Lippenwinkeln (faulen Ecken), am Nagelfalz, an den Ohren und im Mittelohr kommt Diphtherie vor. Gleichzeitiges A u f t r e t e n der Diphtherie m i t a n d e r e n I n f e k t i o n e n . Tritt Diphtherie zu einem frischen S c h a r l a c h hinzu, so wird dadurch keine besondere Gefahr geschaffen, sofern sofort Serum gegeben wird. T r i t t hingegen ein Scharlach zu einer frischen Diphtherie hinzu, so nimmt er oft einen sehr schweren Verlauf. Umgekehrt ist es bei M a s e r n : treten sie zii einer Diphtherie hinzu, so macht das meist nichts aus. E r k r a n k t aber ein Masernkind im Stadium des Exanthems an einer Diphtherie, so ist das sehr gefährlich, da sich die Diphtheriebazillen dann nicht bloß im Rachen, sondern auch in der aufgelockerten Schleimhaut der Bronchien ansiedeln und schnell zur absteigenden Diphtherie führen können. R e z i d i v e : Diphtherie hinterläßt nicht bei jedem Menschen eine Immunität. Daher kommen wiederholte Erkrankungen vor. Dieselben können sogar in v e r h ä l t n i s m ä ß i g kurzem Zwischenraum erfolgen: wenn z. Ii. ein Kind wegen diphtherischer L ä h m u n g e n normale Lungerrbild ü b e r g e h t .

Die D i a g n o s e — eitriger oder serofibrinöser E r g u ß — wird durch die Probepunktion gestellt. Das Pneumokokkenempyem f ü h r t zu grünlichem, rahmigem, das Streptokokkenempyem zu dünnem, im Glas sich absetzendem Eiter. B e h a n d l u n g : Wo Eiter im Brustfellraum ist, muß er entfernt werden. Darauf, daß er sieb von selber aufsaugt, braucht man nicht zu warten. Man wird zunächst einige Male punktieren, aber wenn sich nicht bald eine Besserung zeigt, wird man operieren: man stößt im Ätherrausch in der hinteren Achsellinie zwischen 7. und 8. Rippe, .jedenfalls an einer Stelle, an der durch die Probepunktion unmittelbar vorher sicher Eiter nachgewiesen ist, einen Troikart durch die Brustwand in die Eiterhöhle, läßt den Eiter ab, läßt die Troikarthülse aber stecken und verbindet sie am besten mit dem von Perthes angegebenen Heberapparat, durch den sowohl der Eiter wie auch die in den Brustkorb eingedrungene L u f t abgesaugt wird. A n d e r T r o i k a r t h ü l s e wird ein d i c k w a n d i g e r G u m m i s c h l a u c h b e f e s t i g t , d e r zu e i n e m E r l e n m e y e r k ö l ! eben f ü h r t , in dem sieh der a b g e s a u g t e E i t e r s a m m e l t . V o n i h m f ü h r t ein n e u e r Sehlauch zu einer g r o ß e n , w a s s e r g e f ü l l t e n F l a s c h e , die a m B e t t des K r a n k e n auf einem T i s c h stellt. Diese ist wieder durch einen S c h l a u c h m i t e i n e r z w e i t e n , l e e r e n F l a s c h e v e r b u n d e n , die auf dem F u ß b o d e n stellt. I n s i e fließt l a n g s a m d a s W a s s e r a u s d e r ersten Flasche hernieder, u n d d u r c h d i e s e s H e r n i e d e r f l i e ß e n w i r d d i e S a u g w i r k u n g hergestellt, durch die der E i t e r a u s der W u n d e u n d h i i t i h m zugleich die L u f t aus dem Kippenl'ellraum h e r a u s g e s a u g t w i r d . ( T r o i k a r t n a c h D r a c h t e r , F i r m a S t i e f e n h o f e n ^München.)

B i r k , Kinderkrankheiten.

Tafel IV.

Unterkppen Zwerchfel Abb. 13. Lug-o der Interiobarspalten dor beidtn Lungvn (siche auch Taf. V. Abb. 14).

Birk.

Kinderkrankheiten.

Tafel V

Rechter

Abb. 14.

Oberlappen

L a g e der I n t e r l o b a r s p a l t e n der beiden Lungen (siehe auch Tai". I V , Abb. 1B).

] ' i r k , Kinderkrankheiten.

A b b . 1"). Bnfg,GnbiM bei r e c h t s s e i t i g e r ir.terlnbürer Vlcuriti*. S t r a h l e n g a n g von hinten oben nach vorn unten.

I i i l ei v r .

219

Genau so wird der Pyopneumothorax behandelt. Mit der Beseitigung des Eiters fällt das Fieber ab, und Appetit und Wohlbefinden kehren wieder. Aber manchmal bleibt das Fieber hoch. Dann sind neben dem Empyem noch broncliopneumonische Herde oder noch weitere abgekapselte, kleine Empyeme vorhanden, oder das Fieber geht von den entzündeten Rippenfellblättern aus. Es kann wochenlang bestehen. Was die Ursache ist, läßt sich meist nicht feststellen, ist f ü r die weitere Behandlung auch ziemlich nebensächlich. Denn die Hauptsorge hat sich dann darauf zu richten, daß der Allgemeinzustand sich nicht weiter verschlechtert. Es ist eine hochkalorische, abwechslungsreiche Kost zu geben, die Kinder sind in die frische Luft zu bringen, mit Höhensonne zu bestrahlen usw. Läßt trotzdem der Appetit nach, so ist das Fieber durch Pyramidon (0,25 in 2stündlichen Gaben über den ganzen Nachmittag hin verteilt) herunterzudrücken. Nötigenfalls sind Blutüberflanzungen und Einspritzungen menschlichen Serums vorzunehmen. Meist gelingt es auf diese Weise, auch die schweren Fälle durclizubringen. Die Eröffnung des Empyems ist im allgemeinen sobald als möglich vorzunehmen. Nur bei den nach Grippe sich bildenden Empyemen schiebt man die Eröffnung möglichst lange hinaus. Eröffnet man frische Grippeempyeme, so setzt eine so starke Sekretion aus der Wunde ein, daß die Kinder an Erschöpfung zugrunde gehen. IV. Interlobäre Pleuritis. Unklare Erscheinungen: Gestörtes Allgemeinbefinden, schlechtes Aussehen, schlechter Appetit, mäßiges Fieber, zuweilen etwas Husten. Kein physikalischer Befund auf der Lunge, aber charakteristisches Röntgenbild: Bei Strahlen gang von hinten nach vorn leichter, wolkiger Schatten. Schiebt man die Röhre aber hoch und läßt die Strahlen von hinten oben nach vorn unten gehen, so erhält man einen scharfen Befund (s. Abb. 15). B e h a n d l u n g : Wie bei seröser Rippenfellentzündung. Ausheilung mit strichförmiger Interlobärscliwarte. Nicht selten begleitet die interlobäre Pleuritis eine epituberkulöse Infiltration.

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Die Erkrankungen der Luftwege.

Bronchiektasien. B r o n c h i e k t a s i e n kommen angeboren vor oder bilden sich nach Kapillärbronchitiden oder chronischen Pneumonien, bei denen der bindegewebige Teil des Lungengewebes zu starker Schrumpfung neigt, ferner nach Rippenfellentzündungen mit starker Schwartenbildung, Masern, Keuchhusten, Influenza und aspirierten Fremdkörpern. Jede, längere Zeit bestehende, grobe Bronchitis, die sich an umschriebener Stelle findet und mit reichlichem Sekret einhergeht, muß den Verdacht auf Bronchiektasien erwecken, namentlich wenn sie nach obengenannten Krankheiten zurückbleibt. Bei länger bestehenden, stärkeren Bronchiektasien bildet sich manchmal ein schweresl Siechtum heraus, das zu Abmagerung, Blässe, zyanotischem, pastös gedunsenem Gesicht, Trommelschlägelfingern, übelriechendem, nach Fettsäuren stinkendetn und besonders am Morgen reichlich vorhandenem Auswurf führt, der sich im Speiglas schichtet. Daneben besteht unregelmäßiges Fieber. Über den Lungen findet sich, wenn die Höhlen mit Sekret gefüllt sind, eine Dämpfung, wenn sie leer gehustet sind — ein tympanitischer Klang. Die D i f f e r e n t i a i l d i a g n o s e hat vor allem zu entscheiden, ob nicht Tuberkulose vorliegt. Die Kinder sind also (wiederholt) zu pirquetisieren, und der Auswurf ist immer wieder auf Tuberkelbazillen zu untersuchen. Enthält er stets nur Influenzabazillen-ähnliche Stäbchen oder Spirillen, so spricht das für Bronchiektasien. Das Röntgenbild läßt bei Tuberkulose (mit starkem Auswurf) wohl niemals exsudative Prozesse vermissen, während sich bei Bronchiektasien zwar eine stark ausgeprägte Bronchialzeichnung, aber im übrigen nur zahlreiche, kleine, scharf umrandete Herdchen finden. Allerdings ist zu bedenken, daß bei Bronchiektasien auch bronchopneumonische Herde auftreten können, die man leicht für Tuberkulose hält. Vor der Jodipinfüllung der Bronchiektasien zu diagnostischen Zwecken muß vorläufig noch gewarnt werden. B e h a n d l u n g : Liegekuren in frischer Luft, Einatmen von Terpentindämpfen. Bei Spirillose Salvarsan. Versuch der Anlegung eines Pneumothorax.

Bronchialasthma. Das Bronchialasthma geht bei Kindern mit denselben Erscheinungen, wie man sie vom Erwachsenen her kennt, einher: hochgradiger anfallsweiser Atemnot, und zwar e x s p i r a t o r i s c h e r Dyspnoe, Lungenblähung, Tieferrücken der unteren Lungengrenzen und geringer Verschieblichkeit derselben, hörbarem Stridor beim Atmen, lautem Schachtel ton der Lunge beim Perkutieren, abgeschwächtem Atemgeräusch und ausgebreiteten, giemenden oder schnurrenden Geräuschen. Der Auswurf enthält Leydensche Asthmakristalle, Curschmannsche Spiralen und eosinophile Zellen. Im Blut findet sich ebenfalls — auch in der anfallsfreien Zeit — eine Eosinophilie.

Bronchiektasien.

Bronchialasthma.

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Die Anfälle treten in langen Zwischenräumen auf und bestehen einen oder mehrere Tage. Sie finden sich b e i nervösen Kindern mit exsudativer Diathese. O f t ist die Entwicklung so, daß die Kinder als Säuglinge an schweren, exsudativen Hautausschlägen (Erythrodermie, Milchschorf usw.) gelitten haben, daß diese dann abgeheilt sind, und daß d a f ü r die Neigung zu wiederkehrenden K a t a r r h e n der Bronchien hervorgetreten ist, die zunächst n u r den Charakter der asthmatischen Bronchitis tragen, sich allmählich aber zum typischen Bronchialasthma heraus entwickeln. Jede E r k ä l t u n g der Kinder f ü h r t zum Asthmaanfall. Diese nicht seltene Form der Entwicklung hat zu der Volksmeinung: der Ausschlag sei nach innen geschlagen, Anlaß gegeben. Häufig finden sich bei der Untersuchung noch die Überbleibsel der f r ü h e r e n Hautausschläge: chronische Ekzeme hinter den Ohren oder in den Kniekehlen, juckender, zerkratzter Prurigo am Körper usw. Aber nicht alle Asthmakinder haben f r ü h e r an Hautausschlägen gelitten. Auch beginnen die Anfälle nicht immer in der eben beschriebenen Form der Bronchitis asthmatica, sondern sie können auch plötzlich, und dann meist nachts, aus vollem Wohlbefinden heraus einsetzen. In solchen Fällen spielen oft Witterungsumschläge, z. B. das plötzliche Einsetzen trockener Kälte, mit. In diesen Fällen ist meist kein Fieber vorhanden, während es in den erstgenannten selten fehlt. Die meisten Kinder haben einen langen, schmalen Brustkorb, an dem sich der Ansatz des Zwerchfelles durch eine Furche deutlich abzeichnet; nur einzelne haben einen kurzen, gedrungenen Thorax wie der erwachsene Emphysematiker. Das Röntgenbild zeigt bei Asthmakindern oft eine sehr ausgesprochene Bronchialzeichnung, die durch Verdickung der Bronchialwände oder durch starke Füllung der die Bronchien begleitenden Gefäße bedingt, aber nicht auf Tuberkulose zu beziehen ist.

Die P r o g n o s e ist gut. Mit dem Älterwerden läßt die Zahl und Schwere der Anfälle nach. D i f f e r e n t i a l d i a g n o s e : Pseudoasthma bei Bronchialdrüsentuberkulose. B e h a n d l u n g : Im a k u t e n Anfall versuche man das Abbrennen von Asthmapapier (Charta nitrata) oder von Asthmapulver. Von Medikamenten kommen in Betracht: Ephetonin, Atropin, Adrenalin oder Asthmolysin, auch

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Herzerkrankungen bei Kindern.

Amylnitrit, Morphium und dessen Ersatzmittel (Codein). Auch durch Inhalierenlassen kann man den Anfall lindern: man stellt einen der üblichen kleinen Inhalierapparate neben das Bett des Kindes und läßt die Wasserdämpfe ihm auf das Gesicht fallen. Vielleicht schafft nicht so sehr der Wasserdampf, als das einschläfernde, summende Geräusch des Apparates die beruhigende Wirkung. N a c h d e m A n f a l l gibt man monatelang Kalk, um das Auftreten neuer Anfälle zu verhindern. Auch Jodkali ist üblich. Werden die Anfälle durch chronische Tonsillenhypertrophie oder Adenoide ausgelöst, so sind diese zu entfernen. Von guter Wirkung ist bei Kindern, die bisher mit viel Milch, Eiern u. dgl. ernährt worden sind, die Umstellung auf eine hauptsächlich vegetarische Ernährung (aber mit Einschluß von Fleisch). In ganz schweren Fällen, in denen sich eine Art Status asthmaticus herausbildet, bleibt nichts anderes übrig, als die Kinder aus dem Elternhaus herauszunehmen und in Gegenden zu bringen, in denen kein Asthma auftritt, z. B. nach Wyk a. Föhr oder in den Schwarzwald. Solange die Kinder hier weilen, treten keine Anfälle auf. Sobald sie wieder nach Haus kommen, bricht die alte Veranlagung erneut hervor. Mit Atemgymnastik erzielt man bei Kindern meist keine großen Erfolge, da es sich in der Mehrzahl um kleinere Kinder handelt, die kein Verständnis f ü r die Übungen haben.

Herzerkrankungen bei Kindern. Besonderheiten bei der Untersuchung des kindlichen Herzens. Inspektion: Pulsation der Spitzenstoßgegend ist bei Kindern wegen der viel dünneren Brustwand häufiger zu beobachten als bei Erwachsenen. B e s o n d e r s s t a r k e P u 1 s a t i o n ist — außer bei Herzfehlern — im Fieber und bei ängstlichen, neuropathischen Kindern, P u l s a t i o n i n d e r H e r z g r u b e bei Vergrößerung des rechten Herzens und bei Neuropathie, P u l s a t i o n i n d e n Z w i s c h e n r i p p e n r ä u m e n über dem Herzen bei akuten und chro-

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Herzerkrankungen bei Kindern.

Amylnitrit, Morphium und dessen Ersatzmittel (Codein). Auch durch Inhalierenlassen kann man den Anfall lindern: man stellt einen der üblichen kleinen Inhalierapparate neben das Bett des Kindes und läßt die Wasserdämpfe ihm auf das Gesicht fallen. Vielleicht schafft nicht so sehr der Wasserdampf, als das einschläfernde, summende Geräusch des Apparates die beruhigende Wirkung. N a c h d e m A n f a l l gibt man monatelang Kalk, um das Auftreten neuer Anfälle zu verhindern. Auch Jodkali ist üblich. Werden die Anfälle durch chronische Tonsillenhypertrophie oder Adenoide ausgelöst, so sind diese zu entfernen. Von guter Wirkung ist bei Kindern, die bisher mit viel Milch, Eiern u. dgl. ernährt worden sind, die Umstellung auf eine hauptsächlich vegetarische Ernährung (aber mit Einschluß von Fleisch). In ganz schweren Fällen, in denen sich eine Art Status asthmaticus herausbildet, bleibt nichts anderes übrig, als die Kinder aus dem Elternhaus herauszunehmen und in Gegenden zu bringen, in denen kein Asthma auftritt, z. B. nach Wyk a. Föhr oder in den Schwarzwald. Solange die Kinder hier weilen, treten keine Anfälle auf. Sobald sie wieder nach Haus kommen, bricht die alte Veranlagung erneut hervor. Mit Atemgymnastik erzielt man bei Kindern meist keine großen Erfolge, da es sich in der Mehrzahl um kleinere Kinder handelt, die kein Verständnis f ü r die Übungen haben.

Herzerkrankungen bei Kindern. Besonderheiten bei der Untersuchung des kindlichen Herzens. Inspektion: Pulsation der Spitzenstoßgegend ist bei Kindern wegen der viel dünneren Brustwand häufiger zu beobachten als bei Erwachsenen. B e s o n d e r s s t a r k e P u 1 s a t i o n ist — außer bei Herzfehlern — im Fieber und bei ängstlichen, neuropathischen Kindern, P u l s a t i o n i n d e r H e r z g r u b e bei Vergrößerung des rechten Herzens und bei Neuropathie, P u l s a t i o n i n d e n Z w i s c h e n r i p p e n r ä u m e n über dem Herzen bei akuten und chro-

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nischen Herzkrankheiten, V o r w ö l b u n g d e r Herzg e g e n d bei schweren angeborenen und erworbenen Herzfehlern und perikarditischen Ergüssen zu beobachten. Zu diesem „Herzbuckel" kommt es bei Kindern schneller als bei Erwachsenen. Weiter klärt die Inspektion des ganzen Kindes darüber auf, ob es zyanotisch ist, ob es Atemnot hat, oder ob sich Ödeme an den Knöcheln, Unterschenkeln oder am Kreuzbein finden. Palpation: V e r b r e i t e r u n g u n d V e r s t ä r k u n g des S p i t z e n s t o ß e s bei normaler Lage desselben findet sich bei ängstlichen Kindern, bei Neuropathie, bei Basedow, Kropf und im Fieber. V e r l ä g e r u n g n a c Ii a u ß e n tritt bei Hypertrophie und Dilatation des rechten Ventrikels, bei rechtsseitigem Pleuraexsudat, bei. linksseitigen Schrumpfungsprozessen der Lunge und bei Hochstand des Zwerchfells auf. V e r l a g e r u n g n a c h a u ß e n u d u n t e n findet sich bei Hypertrophie des linken Ventrikels, V e r l a g e r u n g n a c h i n n e n bei linksseitigen Pleuraergüssen, S c h w ä c l i e r w e r d e n des Spitzenstoßes bei Perikarditis exs. und Kompensationsstörungen, S c h w i r r e n bei angeborenen Herzfehlern wie Septumdefekt und offenem Duktus Botalli, f e i n e s R e i b e n bei Pericarditis sicca. Bei der Perkussion ist folgendes zu beachten: Beim S ä u g l i n g liegt das Herz horizontaler, die Herzspitze daher höher und weiter nach außen als beim Erwachsenen. Später ä n d e r t sich das: dadurch, d a ß die — zwischen Becken und Brustkorbrand ausgespannten — M. recti sich im Laufe des Tages zahllose Male zusammenziehen, wird ein i m m e r wiederholter Zug a m vorderen unteren Rippenbogen ausgeübt, der schließlich dazu f ü h r t , daß sich die vordere B r u s t k o r b h ä l f t e senkt (Abb. 16), und daß dieser Senkung auch das Zwerchfell m i t s a m t dem auf ihm ruhenden Herzen folgt. Jedoch nur m i t der Herzspitze, denn die Herzbasis ist durch die großen Gefäße festgelegt. Infolgedessen ist das Herabsinken des Herzens mehr eine Drehbewegung um eine — sagittal durch den G e f ä ß u r s p r u n g gehende — Achse. D a d u r c h , d a ß die H e r z s p i t z e nach u n t e n g e h t , r ü c k t sie g l e i c h z e i t i g nach e i n w ä r t s . L a g sie beim Säugling außerhalb der Brustwarzenlinie u n d im 4. ZwischenrippenraUm, so rückt sie n u n m e h r in den 5. Zwischenrippenraum herunter, gleichzeitig aber nach innen von der linken Brustwarzenlinie. Auf diese W e i s e stellt sich die schräge L a g e des Herzens her, die i m s p ä t e m Leben die Regel bildet. Bei gewissen K i n d e r n m i t t i e f e m Zwerchfellstand und l a n g e m B r u s t k o r b k a n n die L a g e des Herzens sogar eine f a s t senkrechte werden, so d a ß es wie beim E r w a c h s e n e n zuto „ T r o p f e n h e r z " k o m m t . Es h ä n g t d a n n bloß noch an den H a l s g e f ä ß e n , und seine Spitze liegt n u r eben der Zwerchfellkuppel auf. Diese L a g e v e r ä n d e r u n g des Herzens vollendet sifh etwa m i t dem E n d e des 4. Lebensjahres. Sie steht u n t e r der E i n w i r k u n g des stärkeren oder langsameren

224 L ä n g e n w a c h s t u m s , ist auch davon a b h ä n g i g , ob der B r u s t k o r b lang und schmal oder kurz und b r e i t wird. S i e erschwert die D e u t u n g des Perkussionsbefundes am Herzen bei K i n d e r n erheblich und erklärt, w e s h a l b d i e Perkussion eine viel g e r i n g e r e B e d e u t u n g hat als die Auskultation. Die Perkussion f ü h r t man beim K i n d so aus, daß m a n es auf den Rücken legt und ohne HanVmer und P l e s s i m e t e r — nur m i t den F i n g e r n — perkutiert. M a n b e s t i m m t zuerst die Lungenlebergrenze und k l o p f t dann auf dieser von außen nach innen bis zur rechten Herzgrenze. D a n n bestimmt man die obere und die linke Grenze. W i e beim E r w a c h s e n e n unterscheidet man auch beim K i n d eine absolute (kleine, tiefe) und eine relative (oberflächliche oder große) Herzd ä m p f u n g . Letztere ist die wertvollere, denn sie g i b t — richtig a u s g e f ü h r t — die wahre Größe des Herzens wieder. I m allgemeinen kann man sich daher darauf beschränken, sie zu bestimmen. Man g e w i n n t sie, indem 111,111 m i t leisester Perkussion von der L u n g e her zum Herzen hin k l o p f t , so daß man ü 1) e r d e r L u n g e n o c h e t w a s , ii b e r d e m H c r z e 11 d a g e g e 11 11 i c 11 t s 111 e Ii 1 vom Klopfsehall hört. A

H

B r u s t k o r b von vorn A des S ä u g l i n g s , B des E r w a c h s e n e n (nach D e k k e r j . Abb. 16. M a n beachte, wie die Rippen a n f ä n g l i c h f a s t h o r i z o n t a l nach vorn, später dagegen stark nach schräg unten verlaufen.

D i e G r e n z e n d e r r e l a t i v e n D ä m p f u n g liegen — etwa bis zum 4. Lebensjahr — nach rechts hin in der Mitte zwischen rechtem Brustbeinrand und rechter Parasternallinie, nach oben hin am oberen Rand der III. Rippe, nach links hin etwas außerhalb der linken Brustwarzenlinie. Die a b s o l u t e D ä m p f u n g b e g i n n t am linken Brustbeinrand, liegt am u n t e r e n R a n d der I I I . R i p p e u n d i n der M i t t e z w i s c h e n linker B r u s t w a r z e n und P a r a s t e r n a l l i n i e .

J e n s e i t s d e s 4. L e b e n s j a h r e s liegt die r e l a t i v e D ä m p f u n g am rechten Brustbeinrand, am oberen oder unteren Rand der III. Rippe und in der linken Brustwarzenlinie oder 1/2 bis 1 Querfinger innerhalb davon. Die a b s o l u t e D ä m p f u n g liegt am linken Brustbeinrand, R a n d der I V . R i p p e u n d in der l i n k e n P a r a s t e r n a l l i n i e .

am

oberen

Besonderheiten bei der Untersuchung des kindlichen Herzens.

225

V e r g r ö ß e r u n g d e s l i n k e n V e n t r i k e l s gibt sich kund durch die Verbreiterung der Herzfigur nach links mit T i e f e r t r e t e n des Spitzenstoßes; V e r g r ö ß e r u n g d e s r e c h t e n V e n t r i k e l s durch Verbreiterung nach rechts und links, durch N a c h a u ß e n r ü c k e n des Spitzenstoßes und durch A u f t r e t e n von Pulsationen in der Herzgrube ; d i e d e s l i n k e n V o r h o f e s durch eine Ausbucht u n g der linken oberen Herzgrenze, d i e d e s r e c h t e n V o r h o f e s durch Verbreiterung nach rechts. Eine Veränderung der Herzfigur durch Absonderlichen der großen Gefäße kommt nur beim offengebliebenen Ductus Botalli vor (Gerhardscher Streifen).

Bei der Auskultation ist zu berücksichtigen, daß infolge der dünnen Brustwand die Herztöne bei Kindern viel lauter klingen als beim Erwachsenen. Besonders laut und beschleunigt sind sie bei aufgeregten, nervösen Kindern im Beginn der Untersuchung. Ungemein häufig findet man bei K i n d e r n eine r e s p i r a t o r i s c h e A r h y t h m i e , d.h. beim Luftholen werden die Herztöne schneller und deutlicher, beim Ausatmen langsamer und leiser. Arhythmie in anderer Form, daß nämlich nach einer Reihe regelmäßiger Herzschläge einer oder einige ausfallen, findet sich bei diphtherischer Myokarditis. Verlangsam ung der S c h l a g f o l g e (Bradykardie) findet sich ebenfalls bei Diphtherie (bis zum ausgesprochenen Herzblock), auch bei akuter Nephritis und bei Hirndruck. Galopprhythmus (u ^ u ) oder ( u u ^) t r i t t bei schwerer Herzschwäche (Diphtheriemyokarditiis, Mitralstenose, dekompensierten Herzfehlern) auf. S p a l t u n g der Herztöne ist bei Kindern bedeutungslos. Eine Unreinheit derselben findet sich oft im Fieber. Eine B e t o n u n g d e s II. P u l m o n a l t o n s kommt auch bei herzgesunden Kindern, darunter vor allem wieder bei Neuropathen, so häufig vor, daß man sie bis zu einem gewissen Grade f ü r physiologisch halten muß. D i e G e r ä u s c h e am Herzen sind im Kindesalter 1. d u r c h E r k r a n k u n g e n d e r H e r z k l a p e n bedingt und in diesem Fall genau so zu deuten wie beim Erwachsenen. 2. Aber auch d u r c h Myokarderkrankungen werden Herzgeräusche verursacht: Unter normalen Verhältnissen zieht sich die Muskulatur des Herzens in der Systole so k r ä f t i g zusammen, daß die Klappen einander geB i r k , Kinderkrankheiten. 3. Aufl.

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226

Herzerkrankungen bei Kindern.

nähert werden, und der normale Klappenschluß erleichtert wird. Bei Schädigung des Herzmuskels durch Myokarditis und bei starker Dilatation unterbleibt aber die Annäherung der Klappen. Dadurch kann es zu sog. relativen oder muskulären Insuffizienzen der Klappen mit entsprechenden Geräuschen kommen. 3. Daneben kommen noch bei herzgesunden Kindern die sog. akzidentellen Geräusche vor. Sie haben insofern eine gewisse klinische Bedeutung, als sie sehr häufig sind, und sich in jedem Fall ihres Vorkommens die F r a g e erhebt, ob sie nicht vielleicht Symptome einer H e r z e r k r a n k u n g sind, die man behandeln sollte. Ihr H a u p t s i t z ist die Gegend über der Auskultationsstelle der P u l m o n a l i s (im linken II. Zwischenrippenraum). Entweder sind sie nur hier zu hören oder auch über der Mitralis, aber dann hier schwächer und offenbar fortgeleitet. Die Hauptzeit ihres Vorkommens ist das 10. bis 14. Lebensjahr, also die Zeit des größten Längenwachstums. Vorher sind sie seltener. In den ersten drei Lebensjahren koTnmen die akzidentellen Geräusche eigentlich nur bei Kindern mit schwerer Anämie vor. Alle andern Herzgeräusche rühren in diesem Alter von organischen Herzfehlern her. In den Schuljahren sind die akzidentellen Herzgeräusche ungemein häufig. Lüthje fand sie z. B. unter 845 Schulkindern nicht weniger als 612mal. Davon waren sie bei 508 schon in in der Ruhe und bei weiteren 102 nach leichteren körperlichen Bewegungen vorhanden. Wirkliche Klappenfehler bestanden dagegen unter dem gleichen Material nur 17. Herzgeräusche in Verbindung mit Herzvergrößerung sind in einzelnen Fällen von M y x ö d e m beobachtet und durch Verabfolgung von Schilddrüsentabletten beseitigt worden.

Charakteristisch f ü r die akzidentellen Herzgeräusche i s t , daß sie weicher und leiser als endokarditische sind. Sie sind stets s y s t o l i s c h . Ganz besonders charakteristisch ist ihre V e r ä n d e r l i c h k e i t : beim Ausatmen werden sie lauter, bzw. in manchen Fällen überhaupt erst hörbar, umgekehrt werden sie beim tiefen Luftholen schwächer, oder sie verschwinden ganz. Durch seelische Erregungen werden sie ebenfalls stärker. J e k r ä f t i g e r und schneller die Schlagfolge, um so deutlicher die Geräusche. Im Liegen klingen sie anders als im Sitzen. Auch durch Hörrohrdruck verstärken sie sich. Sie sind also gut von organischen Geräuschen abzugrenzen.

Besonderheiten bei der Untersuchung des kindlichen Herzens.

227

Daneben gibt es noch eine zweite Art von akzidentellen Herzgeräuschen: ihr Sitz ist die Herzspitze, nicht die Pulmonalisgegend. Sie werden durch tiefes Einatmen, durch Lagewechsel und Bewegung nur wenig, hingegen deutlich durch psychische Erregungen beeinflußt, und zwar so, daß sie verschwinden. Auch durch den Druck des Hörrohrs werden sie zum Verschwinden gebracht. Diese letzte Art von Geräuschen ist viel seltener als die vorher beschriebene. Sie finden sich hauptsächlich in den Jahren vor der Pubertät, und zwar meist bei Kindern, die schon äußerlich von Durchschnittskindern unterschieden sind: nämlich magere, blasse, langaufgeschossene Kinder mit zahlreichen neuropathischen Zügen wie Rosenbachschem Phänomen, Dermographismus, fehlendem Würgreflex, Fazialisphänomen u. dgl. Vornehmlich finden sie sich bei Mädchen. Die Herkunft der akzidentellen Herzgeräusche ist nicht ganz klar. Lüthje faßt beide Gruppen zusammen und erklärt sie als Stenosengeräusche, die infolge eines Mißverhältnisses zwischen der engen Pulmonalis und dem verhältnismäßig weiten Ventrikel entstehen. Schlieps dagegen scheidet die beiden Gruppen, bezeichnet die ersten als k a r d i o p u l m o n a l e Geräusche (Herzlungengeräusche) und meint, daß sie durch die Kompression der dem Herzen anliegenden Lungenränder, besonders der Lingula, und die dadurch veranlaßt» Austreibung der Luft aus den Alveolen entstünden, während er die zweite Gruppe mit der Muskelschwäche des ganzen Körpers in Zusammenhang bringt und sie daher als „a t o n i s c h e" bezeichnet. Fest steht, daß keine der beiden Arten als Symptom eines Herzfehlers aufzufassen ist, daß die Kinder daher auch nicht als herzkrank anzusehen und einer Herzbehandlung nicht bedürftig sind.

Die Z a h l d e r P u l s s c h l ä g e beträgt im Kindesalter: für das 1. Jahr etwa 130, für das 2.—5. Jahr etwa 110—100, für das 6.—10. Jahr etwa 100—90, für das 11.—14. Jahr etwa 84. Vom 5. Jahr an macht sich ein Einfluß des Geschlechtes bemerkbar, insofern als bei Mädchen die Schlagfolge etwas lebhafter ist als bei Knaben. Die Zahl der Pulsschläge wird durch körperliche und seelische Ursachen beeinflußt, namentlich bei kranken Kindern. Bei diesen kann die viel geübte Probe des lOtaaligen Sich-Aufsetzens und wieder Hinlegens bis zur Verdoppelung der Pulszahl führen, ohne daß sich aber daraus etwas Sicheres für eine Mitbeteiligung der Myocards erschließen ließe.

Der B l u t d r u c k i m K i n d e s a l t e r berechnet sich (annäherungsweise) nach der Formel: Blutdruck = 80 + 2 . x (x = Zahl der Lebensjahre). 15*

228

Herzerkrankungen bei Kindern.

Herzklappenentzündung (Endocarditis). Die E n d o c a r d i t i s f ö t a l i s befällt mit Vorliebe das rechte Herz (Pulmonalstenose), die des späteren Lebens hingegen tritt hauptsächlich am linken Herzen auf und befällt hier, soweit das Kindesalter in Betracht kommt, die Mitralklappe, seltener die Aortenklappe. Im folgenden ist nui von der End. mitr. die Rede. Die der Aortenklappe ist so selten, daß sie praktisch keine Rolle spielt. Sie hinterläßt dieselben Veränderungen und Klangphänomene wie beim Erwachsenen.

Die Endocarditis mitralis ist bis zur Schulzeit eine seltene Erkrankung. Jenseits des 6. Lebensjahres wird sie häufiger. Aber sie bleibt im ganzen ersten Lebensjahrzehnt an Häufigkeit weit hinter dem zweiten zurück. In manchen Fällen tritt sie als selbständige Erkrankung auf, in der Regel aber schließt sie sich an andere Krankheiten an: z. B. an Scharlach, Typhus, Diphtherie, Mandelentzündungen, vor allem an Gelenkrheumatismus und Chorea minor. Drei Viertel aller Fälle von Endokarditis sind im Kindesalter rheumatischen Ursprungs (bei Erwachsenen nur ein Drittel). Die Endokarditis kann sogar die erste Äußerung eines Gelenkrheumatismus sein, der die eigentlichen Gelenkerscheinungen erst später nachfolgen. Als Erreger kommen hauptsächlich Staphylokokken, Streptokokken und Pneumokokken, ausnahmsweise auch Diphtheriebazillen und Meningokokken in Betracht. Als Eintrittspforte gelten -— wie beim Gelenkrheumatismus — die Mandeln. S y m p t o m e : Die beginnende Endokarditis macht vielfach gar keine Beschwerden, z. B. wenn sie im Verlauf eines Scharlach oder eines Gelenkrheumatismus auftritt. Sie wird nur dadurch entdeckt, daß man nach ihr sucht. Sogar die Geräusche können fehlen. Nur ein Höhergehen des Fiebers oder eine Zunahme der Pulszahl von einem bestimmten Tag an deuten daraufhin, daß vielleicht ein krankhafter Prozeß an den Herzklappen spielt. Späterhin erst stellen sich auch die Geräusche ein und bestätigen, daß die Wahrscheinlichkeitsdiagnose einer Endokarditis richtig war. In anderen Fällen beginnt die Endokarditis mit Beschwerden der Kinder, teils allgemeiner Art wie Leibschmerzen, leichter Ermüdbarkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit oder Nasenbluten, teils mit Beschwerden, die sofort die Aufmerksamkeit auf das Herz hinlenken: Stichen in der Herzgegend, Herzklopfen, Angstgefühl, Kurzluftigkeit. Diese Beschwerden sind oft nur in geringer Stärke vor-

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handen, so daß die Kinder damit herumlaufen. Bei anderen aber erreichen sie schnell einen so hohen Grad, daß man die Kinder im Zustand schwerster Erschöpfung vorfindet. Bei der Untersuchung findet sich ein systolisches Geräusch über oder etwas nach außen von der Herzspitze, der I I . Pulmonalton ist betont, der Spitzenstoß verstärkt, die Herzdämpfung unverändert. Auch in der Folge bleibt die Vergrößerung des Herzens bei Kindern lange Zeit aus. In manchen Fällen von frischer Endokarditis ist das Geräusch im dritten linken Zwischenrippenraum deutlicher zu hören als an der Spitze. Zuweilen ist der Untersuchungsbefund aber nicht so eindeutig wie eben beschrieben. Die Kinder sind zwar schwer krank und fiebern, man sieht eine starke Pulsation an den Halsgefäßen, im Epigastrium und in der Herzgegend mit rhythmischen Einziehungen der entsprechenden Zwischenrippenräume, der Spitzenstoß ist verstärkt und verbreitert, die Herztöne dagegen lassen keinerlei Geräusche erkennen, sondern zeigen außer starker Beschleunigung nur eine Unreinheit und dumpfe Beschaffenheit. Der Befund ist also nicht sehr eindeutig. Denn alle diese Erscheinungen können sich bei j e d e r schweren, fieberhaften Erkrankung eines Kindes finden. Erst wenn man die Kinder einige Tage im Bett bei völliger Körperruhe gehalten hat, werden die Töne besser begrenzt, und wird ein schabendes Geräusch feststellbar. In diesen schwereren Fällen kommt es gewöhnlich auch bald zur Vergrößerung der Herzdämpfung. Sie reicht nach links über die Brustwarzenlinie hinaus, während der Spitzenstoß in den 5. Zwischenrippenraum hinunterrückt. Immer ist die Pulszahl stark gesteigert, der Puls weich und unregelmäßig. Lippen und Wangen sind tief rot gefärbt oder zyanotisch. Die Leber ist vergrößert, die Harnmenge verringert, an den Knöcheln und überm Kreuzbein kommt es zu Ödemen, und im Harn finden sich Eiweiß und Zylinder. Das Fieber ist bei Endokarditis nicht sehr hoch, die abendlichen Zacken übersteigen nur wenig die Höhe von 38 E s ist meist — nicht immer — remittierend und kann sehr lange anhalten, wobei dann oft Fieberperioden mit fieberfreien abwechseln, so daß ein gewisser wellenförmiger Zyklus entsteht.

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Herzerkrankungen bei Kindern.

Von geringer Bedeutung ist es, ob die Grundkrankheit schwer oder leicht verläuft. An einen geringfügigen Scharlach oder Gelenkrheumatismus kann sich die schwerste Endokarditis anschließen. Den anatomischen Sitz der Erkrankung bilden die Klappen des linken Herzens (E. valvularis), besonders der Aortenzipfel der M i t r a l k l a p p e , seltener die Aortenklappen. Auch die Herzinnenhaut kann befallen sein (E. parietalis). Die Mikroorganismen siedeln sich am freien Rand der Klappe an und führen hier zu Schädigungen des Endothels. Es bilden sich warzige Fibrinauflagerungen (E. simples oder verrucosa), die später narbig ausheilen und zu Schrumpfungen und zur I n s u f f i z i e n z , oder aber auch zu Verwachsungen der Klappen untereinander und zu S t e n o s e b i l d u n g , manchmal zu beiden, Veranlassung geben können. Auf dem Boden alter endokarditischer Veränderungen kommt es leicht zu neuen Erkrankungen (E. recurrens). Das gilt auch für angeborene (durch fötale Endokarditis entstandene) Herzfehler. Geringe Grade von Endokarditis können heilen oder so geringe Verkürzungen der Klappen zurücklassen, daß klinisch wie auch anatotnisch eine restitutio ad integrum erfolgt. Schwere Komplikationen werden dadurch geschaffen, daß sich von den Fibrinauflagerungen der Klappen Stückchen ablösen und zu Embolien (z. B. der Gehirnarterien) führen. In seltenen Fällen gehen die Endothelschädigungen der Klappen so tief, daß sich wirkliche Geschwüre bilden (Endocarditis ulcerosa). Bei dieser sind Embolien in die Haut und in die inneren Organe: Gehirn, Nieren, Lungen usw. noch viel häufiger als bei der verrukösen Endokarditis. Sie verläuft unter dein Bild der schweren Sepsis mit scharlachförmigen oder masernaxtigen Erythemen, hohem Fieber, bei älteren Kindern auch mit Schüttelfrösten, mit Hautblutungen und Abszeßbildung in den inneren Organen (Nieren usw.) als Folge der Bakterienembolien, auch mit Darmblutungen, Nephritis, Bronchopneumonie, Empyem und Milztumor. Ata Herzen finden sich große Dilatationen und laute, rauhe Geräusche über allen Ostien. Sie führt in wenigen Tagen oder 1 bis 2 Wochen zum Exitus. Sie entsteht teils aus voller Gesundheit heraus infolge unbekannter Ursache, oder sie tritt bei ulceröser Angina, Diphtherie, Scharlach od. dgl. auf. Behandlung s. S. 337. Auch die E n d o c a r d i t i s l e n t a , die durch den Streptococcus viridans (Schottmüller) verursacht wird und einen langgezogenen, manchmal viele Monate dauernden, mit remittierendem Fieber einhergehenden Verlauf zeigt, kommt bei Kindern vor. Der Verlauf ist, wenn auch nicht immer, so doch meistens ungünstig. Zur Anlegung der Blutkultur zwecks Nachweis der Erreger bedient man sich am besten der Venüle des Behringwerkes-Marburg.

Der Verlauf der gutartigen Endocarditis verrucosa ist meist so, daß in 6—8 Wochen bei entsprechender Behandlung die Beschwerden abklingen, das Fieber schwindet, die Zahl der Pulse zurückgeht und auch beim Verlassen des Bettes und bei den Verrichtungen des täglichen Lebens nicht mehr ansteigt. Aber die Geräusche am Herzen bleiben be-

Mitralinsuffizienz.

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stehen. Die Endokarditis ist damit m i t e i n e m K l a p p e n f e h l e r — meist einer Mitralinsuffizienz — a u s g e h e i l t . Zu diesem verhältnismäßig günstigen Ausgang kommt es aber nicht in allen Fällen, sondern es bleiben eine ganze Anzahl übrig, in denen es nur zu einer gewissen B e s s e r u n g kommt, und eine erhebliche Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit und eine Neigung zu Rückfällen und Verschlimmerungen zurückbleibt. D i f f e r e n t i a l d i a g n o s e : Bildet sich im Verlauf der rheumatischen Erkrankung eines Kindes ein Befund am Herzen heraus, so kann die Diagnose nicht zweifelhaft sein: es kommt eigentlich nichts anderes als Endokarditis in Betracht. Zur Unterscheidung von a k z i d e n t e l l e n G e r ä u s c h e n ist daran zu denken, daß der Sitz der letzteren meist die Pulmonalgegend ist, nicht die Spitze, daß sie sich bei Lagewechsel verändern, im Sitzen anders klingen als im Liegen, sogar manchmal verschwinden, daß sie auch viel weicher als endokarditische Geräusche sind. Bei m y o k a r d i t i s c h e n P r o z e s s e n können Geräusche entstehen, deren Unterscheidung von Endokarditis schwierig, manchmal gar nicht möglich ist, vielmehr sich erst aus der längeren Beobachtung ergibt. An sie ist zu denken, wenn gleichzeitig Scharlach oder Diphtherie besteht. Bei P e r i c a r d i t i s s i c c a sitzen die Geräusche, namentlich im Beginn, an der Herzbasis und sind reibend oder kratzend, also von ganz anderem Charakter als bei Endokarditis. Über die Art der Geräusche bei P e r i c a r d . e x s u d. s. S. 243. Entwickelt sich der Befund am Herzen nicht unter den Augen des Arztes, sondern ist er bei Übernahme der Behandlung schon vorhanden, so erhebt sich manchmal die Frage, ob er überhaupt frisch ist, und ob es sich nicht um ein V i t i u m c o n g . handelt. Letztere zeichnen sich gegenüber der Endokarditis durch sehr rauhe, laute Geräusche aus. Die Entscheidung ist aber oft erst durch längere Beobachtung zu treffen. Mitralinsuffizienz. Die Mitralinsuffizienz ist der bei weitem häufigste Klappenfehler des kindlichen Herzens. Sie ist die Folge einer vorausgegangenen Herzklappenentzündung.

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Hei'zerkrankungen bei Kindern.

S y m p t o m e : Sie kann ohne alle subjektiven Erscheinungen verlaufen. Viele Mitralinsuffizienzen werden ganz zufällig, z. B. bei schulärztlichen Untersuchungen, entdeckt, ohne daß ihre Träger jemals Beschwerden gehabt hätten. In anderen Fällen sind die Kinder im allgemeinen zwar beschwerdefrei, aber hie und da, z. B. nach langen Fußwanderungen oder als Folge körperlicher oder geistiger Abspannung am Ende des Schuljahres, treten Herzklopfen, leichte Ermüdbarkeit, Kurzluftigkeit u. dgl. ein. Eine dritte Gruppe bilden die eigentlich „herzkranken" Kinder, die schon bei den gewöhnlichen Leistungen des täglichen Lebens wie beim Treppensteigen und beim Schulweg versagen und dauernd den Eindruck kranker Kinder machen. Während man den erstgenannten Kindern nichts von ihrem Leiden ansieht, sind die letzteren sehr blaß mit einem Stich ins Gelbliche. Dazu gesellt sich schon bei leichten Anstrengungen eine bläuliche Böte der Wangen und Lippen. Ihr Gesichtsansdrnok ist immer leidend, ihre Körperbewegungen niemals hastig, sondern immer ruhig, gemessen und auf Schonung bedacht. Bei der Untersuchung des Herzens findet sich bei Mitralinsuffizienz ein systolisches, blasendes, fauchendes oder schabendes Geräusch, das meist überm ganzen Herzen, aber an der Spitze oder etwas nach außen von derselben, am deutlichsten zu hören ist. Der 2. Pulinonalton ist klappend, die Schlagfolge ist etwas erhöht, der Puls regelmäßig und kräftig. Besteht neben der Mitralinsuffizienz eine Mitralstenose, so findet sich auch ein diastolisches oder präsystolisches Geräusch mit erheblicher Hypertrophie und Dilatation des rechten Ventrikels. Bei b l o ß e r Mitralinsuffizienz hingegen bleibt die Herzdämpfung lange Zeit unverändert. In schweren Fällen wird sie durch Hypertrophie des linken und rechten Ventrikels nach beiden Seiten hin vergrößert. Der Spitzenstoß ist verbreitert und hebend, der Herzstoß ebenfalls verstärkt. Oftmals ist die Herzgegend nach A r t eines Herzbuckels vorgewTölbt. In der Herzgrube und in den Zwischenrippenräumen über dem Herzen finden sich Pulsationen. Andere Begleiterscheinungen pflegen, solange der Ausgleich gut ist, zu fehlen. Insbesondere ist die Temperatur normal. Indessen gibt es Fälle, in denen ständig oder

Mitralinsuffizienz.

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periodenweise geringes, remittierendes Fieber vorhanden ist als ein Zeichen, daß der endokarditische Prozeß noch nicht zur Ruhe gekommen ist. Auch das Befinden der Kinder wechselt. Es treten leicht einmal Zeichen des gestörten Ausgleichs: Knöchelödeme, höherer Puls, Herzklopfen u. dgl. auf. Hier handelt es sich mehr um eine c h r o n i s c h e Endokarditis. Von dieser bis zur wirklichen D e k o m p e n s a t i o n ist nur ein kleiner Schritt. I m allgemeinen jedoch neigen die kindlichen Herzfehler nicht so leicht zur Ausgleichstörung wie die der Erwachsenen. Die Dekompensation ist meist von unregelmäßigem, nicht sehr hohem Fieber begleitet. Die Kinder sind blaß, leicht zyanotisch. Sie leiden manchmal an Nasenbluten, äußern aber sonst keine besonderen Beschwerden. Der Appetit ist gering. Es besteht eine Neigung zum Husten. Puls und A t m u n g sind beschleunigt. Die Kurzluftigkeit zwingt dazu, die Kinder mit erhöhtem Oberkörper zu lagern. Bei der Untersuchung fallen die gestauten Halsvenen auf, die Herzgegend ist meist vorgewölbt, die ganze linke Brustwand wird von der Herzaktion erschüttert. Brustkorb und Arme sind abgemagert, Bauch und Beine durch Ödeme geschwollen. Die Harnmengen sind dementsprechend gering. Es besteht Stauungsniere, auch Stauungsbronchitis. Die Leber ist stark vergrößert, beim Betasten infolge Dehnung der Kapsel schmerzhaft. Bei langem Bestehen der Leberschwellung kommt es infolge des Druckes des gestauten Blutes auf die Gallengangskapillaren zur leichten ikterischen Verfärbung der Augenbindehaut und zum A u f t r e t e n von Gallenfarbstoff im Harn. Die H e r z d ä m p f u n g ist stark vergrößert und reicht oft bis zur vorderen Achsellinie und darüber hinaus. Die Geräusche sind sehr deutlich hörbar, nur der 2. Pulmonalton schwächt sich ab. Wenn die Geräusche leiser, der Spitzenstoß schwächer, die D ä m p f u n g größer wird, so ist es zum Hydroperikard gekommen. Auch die übrigen Körperhöhlen wie Bauchraum und Rippenfellraum bleiben meist nicht von einem Flüssigkeitserguß verschont. Gelingt es, die Dekompensation zu beseitigen, so können in wenigen Tagen die Ödeme abfließen. Die H e r z d ä m p f u n g verkleinert sich, die Stauungsleber geht zurück, und es stellt sich wieder ein erträglicher Zustand her. Andernfalls werden die Ödeme immer stärker. Die schwere Leber zwingt die Kinder, stets auf der rechten

234 Seite zu liegen. Infolgedessen kommt es leicht zu Dekubitus an der H ü f t e und am Ellenbogen. E s können auch Durchfälle oder heftiges Erbrechen auftreten. Am Herzen stellt sich Galopprhythmus ein. Schließlich erfolgt nach wochenlangem Siechtum der Tod. Die Prognose der Herzerkrankungen bei Kindern. Bei Herzerkrankungen im Kindesalter erhebt sich nicht nur die Frage, welchen Ausgang der derzeitige Krankheitszustand nehmen wird, sondern es ist auch immer jene andere F r a g e zu beantworten: W a s wird s p ä t e r aus dem Kind7 — Bei dieser Überlegung ergibt sich, daß das kindliche Herz zwar in mancherlei Hinsicht dem des Erwachsenen nachsteht, daß es aber in anderer Weise wieder im Vorteil ist: Der jugendliche Körper besitzt ein viel besseres Regenerationsvermögen als der des Erwachsenen. Es wurde schon darauf hingewiesen, daß die Herzmuskulatur die Fähigkeit besitzt, an Stellen, an denen sich eigentlich Narbengewebe bilden müßte, Muskelfasern neuzubilden. Hierzu kommt, daß die Herzmasse beim Kind größer ist als beim E r wachsenen. Das bedeutet ein P l u s an Reservekraft. Die Blutgefäße des Kindes haben eine viel weitere Lichtung als im höheren Lebensalter. Das bedeutet eine stärkere Durchblutung und bessere E r n ä h r u n g des Myokards durch die Kranzgefäße. Durch den gleichen Umstand werden auch die Blutdruckverhältnisse günstig gestaltet. Weiter fällt beim Kind alles weg, was beim Erwachsenen die Blutdruckverhältnisse ungünstig beeinflußt: der Mißbrauch von Koffein, Nikotin, Alkohol auf der einen Seite, K r a n k h e i t e n wie Schrumpfniere und Gefäßverkalkung auf der anderen Seite. Schließlich ist zu berücksichtigen, daß auch die Belastung des kindlichen Herzens durch körperliche Anstrengungen unverhältnismäßig geringer ist als beim Erwachsenen. Diesen Vorteilen stehen wieder gewisse Nachteile gegenüber, vor allem der, daß das Kindesalter eben eine Zeit der Schonung ist, die späterhin wegfällt. Beim Erwachsenen bestehen im allgemeinen gleichbleibende Lebensverhältnisse, und ein Herzfehler, der unter diesen Bedingungen ausgeglichen ist, wird es voraussichtlich auch dauernd bleiben. Beim Kind hingegen steigern sich mit den J a h r e n die Anforderungen, und ein Herzfehler, der bei den

235 Leistungen des alltäglichen Lebens im Kindesalter eben noch kompensiert ist, wird — wenn das Kind sich seinen Lebensu n t e r h a l t selber verdienen muß — unter diesen gesteigerten Anstrengungen sich möglicherweise dekompensieren. Dieselbe Gefahr wird durch das Körperwachstum gebildet. Schon beim herzgesunden Kind treten gelegentlich Störungen auf, die ihren Grund darin haben, daß das Herzwachstum nicht gleichen Schritt hält mit dem Körperwachstum. Viel leichter wird es zu solchen Insuffizienzerscheinungen kommen, und viel tiefgehender werden sie sein, wenn es sich um ein an sich schon krankes Herz handelt. Bei der Prognosenstellung f ü r das spätere Leben ist ferner die U r s a c h e zu berücksichtigen, die zum Herzfehler führte, d. h. ob eine rheumatische Infektion vorlag oder ein Scharlach oder Diphtherie oder Typhus. I n letzterem Falle ist die Prognose besser. Denn wenn die Endokarditis, nach Scharlach z. B., mit dem Herzfehler ausgeheilt ist, so sind im allgemeinen feste Verhältnisse hergestellt. Die Aussicht, daß das Kind zum zweiten Male Scharlach bekommt, und daß es dann erneut an einer Endokarditis erkrankt, ist gering. Ganz anders ist es, wenn die Grundkrankheit eine rheumatische Infektion war. Dann ist die Aussicht, daß ein Rückfall und damit eine Endocarditis recurrens mit weiterer Verschlimmerung des Herzfehlers erfolgt, sehr groß. Die Prognose ist demgemäß bei rheumatischer Herzerkrankung immer schlechter zu stellen als bei anderweitiger. Allerdings nimmt auch der Gelenkrheumatismus bei Kindern nicht immer einen ungünstigen Verlauf. E s gibt Fälle, in denen es bei einer einzigen E r k r a n k u n g bleibt, und es gibt solche, bei denen sich die Kinder zu typischen „Rheumatikern" entwickeln. Im ersten F a l l bleibt gewöhnlich auch der Herzfehler unverändert. Im zweiten F a l l kommt es immer wieder zum Aufflackern der rheumatischen Infektion, bald zur Arthritis, bald zu einer Chorea minor oder einem E r y t h e m a nodosum, jedesmal flackert auch die alte Endokarditis wieder auf und t u t einen Schritt weiter zur Verschlimmerung. So scheiden sich denn im späteren Leben die W e g e : e n t w e d e r g e h t e s a u f f a l l e n d g u t , und die Kinder werden von ihrem Herzfehler wenig beeinträchtigt, leiden auch nicht an Rückfällen. Bei manchen geht es sogar sehr

236

Herzerkrankurigen bei Kindern.

gut. Wenn man sie als Erwachsene wieder sieht, so sind sie Sportsleute und Schwerarbeiter geworden, oder, wenn es sich um Frauen handelt, so haben sie zahlreiche Geburten gut überstanden. Vielfach sind die vordem sehr deutlichen und lange Zeit beobachteten Herzgeräusche verschwunden, so daß man annehmen muß, daß es wirklich zu einer Heilung des Herzfehlers, zu einem „Verwachsen" desselben gekommen ist. I n a n d e r e n F ä l l e n g e h t es d a g e g e n s e h r s c h l e c h t : immer wieder treten Rückfälle auf. Ganz besonders schlecht ist die Prognose bei den Fällen, in denen es schon bei der ersten Endokarditis zu stärkeren Stauungserscheinungen — Lebervergrößerung, Stauungsharn usw. — gekommen ist. Ein Teil geht im Kindesalter zugrunde. Ein anderer Teil erreicht das Erwachsenenalter, aber nur um noch einige Zeit ein bedauernswertes Siechtum weiterzuführen und dann auch zum Exitus zu kommen. Also es geht entweder gut, oder es geht sehr schlecht. Der Mittelweg ist selten. Unter diesem Gesichtswinkel ist die ganze Lebensführung des Kindes, namentlich auch bezüglich seiner späteren Berufswahl, zu leiten. Die Behandlung der Herzerkrankungen beim Kinde. Bettruhe. Eisblase auf die Herzgegend, die aber nicht mit ihrem vollen Gewicht aufliegen soll, sondern vermittelst einer Reifenbahre oder einer vom Kopf- zum Fußende des Bettes gespannten Schnur über dem Herzen schwebt und nur eben aufliegt. Ob dadurch der endokarditische bzw. perikarditische Prozeß beeinflußt wird, ist ungewiß. Aber die Eisblase bringt fast alle Kinder dazu, daß sie ruhig liegen. Die Kinder müssen gefüttert werden, müssen auch im Liegen Harn und Stuhl lassen. Sie müssen täglich von oben bis unten sorgfältig gewaschen werden, um so mehr, als sie unter der üblichen Salizylbehandlung meist viel schwitzen. Bei der Ernährung empfehlen sich im akuten Stadium mehr häufige, kleine Mahlzeiten als große, da bei den letzteren die Magenfüllung das Zwerchfell aufwärtsdrängt und die an sich schon erschwerte Atmung noch weiter behindert. Nicht zu viel Flüssigkeit! Alle überflüssigen und aufregenden Besuche sind von den Kindern fernzuhalten.

Mitralinsuffizienz.

237

Der Gebrauch von. Medikamenten richtet sich nach der Grundkrankheit. Entsteht die Endokarditis oder Perikarditis nach Scharlach oder Diphtherie, so erübrigt sich ein Medikament, und es genügt abwartende Beobachtung. W o die Herzerkrankung aber als selbständige Erkrankung auftritt, und damit der Verdacht entsteht, daß sie vielleicht rheumatischen Ursprungs sei, und natürlich bei erwiesener rheumatischer Infektion ist die Salizylbehandlung angezeigt, wie sie beim Gelenkrheumatismus beschrieben ist. Jede weitere medikamentöse Behandlung richtet sich nach dem jeweiligen Zustand: bei stärkeren Schmerzen und großer Unruhe ist Kodeinsirup (1—2—3mal täglich), bei schlechtem Schlaf Brom (abends 1h g) oder Veronal (V« g), bei schlechter Harnausscheidung die Diuretika, bei Stauungserscheinungen Digitalis usw. angezeigt. Im Vordergrund der ganzen Behandlung steht die B e o b a c h t u n g des H e r z e n s auf b e g i n n e n d e I n s u f f i z i e n z und die Behandlung der letzteren. Man warte nicht, bis ausgesprochene Erscheinungen aufgetreten sind, sondern beginne schon bei den ersten Anzeichen. Es ist sogar durchaus gerechtfertigt, schon p r o p h y l a k t i s c h bei bestimmten Formen von Herzerkrankungen, die erfahrungsgemäß leicht zur Herzschwäche führen, Medikamente zu verordnen. So gibt man beim bloßen Verdacht auf sich entwickelnde diphtherische Myokarditis oder Vasomotorenlähmung, bei Lungenentzündungen, im Stadium des remittierenden Fiebere bei Typhus usw. Cardiazol, Digitalis oder Koffein. Kommt es zu einem Zustand von a k u t e r H e r z s c h w ä c h e (bei Endokarditis, aber auch bei Infektionskrankheiten), so gibt man Kampferöl subkutan, macht bei kleinen Kindern ein heißes Bad (35—380 C) mit anschließender kühler Übergießung und gibt bei älteren Kindern einen Schluck Tokayer oder Hoffmannstropfen — Spiritus aeth. 10,0, 15 Tropfen in Zuckerwasser. Zieht sich der Zustand länger hinaus, so ist die Kampfereinspritzung ^stündlich zu wiederholen. Besser noch ist es, wenn man in 2stündlichen Zwischenräumen 1/2 Spritze Kampfer und das nächste Mal Koffein als Einspritzung gibt. Der Kampfer wirkt bei Kindern gut, aber er führt nicht selten zu unangenehmen Kampferabszessen. Es ist deshalb besser, wenn man in allen Fällen, wo man bisher Kampfer (oder seine

238

Herzerkrankungen bei Kindern.

Ersatzmittel Hexeton, Cadechol usw.) zu geben pflegte, das C a r d i a z o l verwendet. Bei eingetretener D e k o m p e n s a t i o n ist das eigentliche Herzmittel bei Kindern wie bei Erwachsenen die D i g i t a l i s . Sie wird von herzkranken Kindern sehr gut vertragen. Ihre Wirkung äußert sich in einer Verlangsamung des Pulses und in einem Steigen der Harnausscheidung. Sie setzt aber erst am 2. oder 3. Tage nach der ersten Verabreichung ein und „kumuliert" sich leicht. Sobald also der Puls langsamer zu werden beginnt, ist das Medikament auszusetzen. War die Dosis zu groß, so wird der Puls sehr langsam und unregelmäßig, ohne daß das den Kindern aber schadete. Bleibt die Wirkung der Digitalis aus, so gebe man erst einige Tage Koffein (oder Diuretin oder Kalziumdiuretin) und alsdann von neuem Digitalis — dann kommt es oft zu der erwünschten Wirkung. Bei Digitalis ist stets Bettruhe zu verordnen. Sie wirkt nicht bei anatomisch gesundem Herzen (nervösen Herzbeschwerden), auch nicht beim insuffizienten Herzen, das nicht hypertrophisch ist, also nicht bei Diphtheriemyokarditis. Ihre Hauptanzeige ist der dekompensierte Herzfehler (die mangelhafte Blutverteilung). Eine gleich gute Wirkung wie von der Digitalis sahen wir vom V e r o d i g e n . Die K o f f e i n p r ä p a r a t e (Coffein, natr. benzoic. oder citric., Diuretin, Kalziumdiuretin, Euphyllin, Theocin, Agurin usw.) sind hauptsächlich Gefäßmittel. Sie wirken auf die Vasomotoren. Daneben beeinflussen sie aber auch das Herz selbst, indem sie die Kranzgefäße erweitern und dadurch eine bessere Durchblutung und Ernährung des Herzfleisches herbeiführen. Sie werden sehr gut, selbst von den kleinsten Kindern, vertragen, sie wirken schnell, aber ihre Wirkung geht auch rasch wieder vorüber. Sie müssen deshalb in zwei- oder dreistündigen, ständigen Wiederholungen gegeben werden. Man gebraucht sie deshalb auch am besten in Abwechslung mit Kampfer oder Cardiazol. Bei dekompensierten Herzfehlern gibt man sie an den Tagen, an denen man die Digitalis wegen deren kumulierender Wirkung aussetzen muß. Bei S c h ä d i g u n g des K r e i s l a u f e s (Vasomotorenlähmung im Verlauf von Diphtherie, Scharlach, Masern, Typhus, Lungenentzündung) ist neben Koffein noch Pitu-

Mitralinsuffizienz.

239

glandol (Hypophysin) zu geben. Die W i r k u n g des vielfach empfohlenen Adrenalins ist sehr zweifelhaft. Auch Strychnin, a m besten zusammen mit Hypophysin, kann angewendet werden. In ganz schweren, verloren scheinenden Fällen, wo K a m p f e r , Koffein, Hypophysin usw. versagten, haben wir wiederholt eine lebensrettende W i r k u n g von der einmaligen Einspritzung einer halben Ampulle Digitalysat oder Digip a r a t (nötigenfalls am nächsten Tage nochmals wiederholt) in die Vene oder in die Muskulatur gesehen. F ü r solche bedrohlichen Fälle eignet sich auch das Strophantin O/4 bis V2 Ampulle intravenös, jedoch nicht subkutan oder intramuskulär, auch nicht nach Digitalisverabreichung). Verlaufen die Herzfehler mit s t a r k e r W a s s e r s u c h t , und lassen sie sich durch Digitalis oder Digitalis + Koffein nicht beeinflussen, so gebe man Digitalis mit Kaloniel oder besser noch mit Novasurol. Das letztere bringt das Gewebswasser zum Einstrom in die Kapillaren und f ü h r t dadurch die Entwässerung des Körpers herbei. Bei allen Formen von Herzstörungen haben auch die Narcotica (Codein, Morfin) eine große Bedeutung. B e i g ü n s t i g e m V e r l a u f läßt man die Kinder nach vierwöchiger, strenger B e t t r u h e zuerst aufsitzen, die Glieder massieren, läßt sie im Bade (Kohlensäurebäder 2mal wöchentlich) Bewegungen machen. Nach weiteren 2 Wochen, wenn die Töne begrenzt und der 2. Pulmonalton deutlich klappend geworden ist, läßt man sie versuchsweise aufstehen, herumgehen und bringt sie ins Freie, aber schützt sie sorgfältig vor Erkältungen (Wollunterwäsche). F ü r eine etwaige Badekur kommen alle im Tieflande gelegenen Kinderbäder in Betracht, aber nicht die See oder das Gebirge. E s handelt sich weniger darum, eine wirkliche K u r mit den Kindern zu unternehmen, als vielmehr darum, sie nach dem langen K r a n k e n l a g e r etwas unter andere Verhältnisse zu bringen. In der weiteren Behandlung richtet man sich am besten nach dem Befinden der Kinder. Solche mit schweren Herzleiden sind von allein zurückhaltend gegenüber körperlichen Leistungen. Andere Kinder braucht man weniger zu schonen. W e n n sie sich an den Spielen der übrigen beteiligen, ohne besonders erschöpft oder gar zyanotisch zu sein, so lasse man sie ruhig gewähren. Allzu großes Be-

240 hüten führt, namentlich wenn es unnötig ist, leicht dazu, daß sich die Kinder — bewußt oder unbewußt — allmählich als k r a n k e Kinder fühlen. Auch Schulkindern lasse man alle Freiheit. Nur vom Schwimmen, Geräteturnen und von langen Wanderfahrten sind sie zu befreien. Besondere E r n ä h r u n g ist nicht nötig. Perikarditis. P e r i k a r d i t i s k o m m t schon als intrauterine E r k r a n k u n g vor. Die angeborenen Obliterationen des Herzbeutels beruhen a u ! f ö t a l e n Herzbeutelentzündungen.

Im Säuglingsalter führen die s e p t i s c h e n und p y ä m i s c h e n E r k r a n k u n g e n der Neugeborenenzeit, in den späteren Kinderjahren Infektionskrankheiten wie M a s e r n , S c h a r l a c h , T y p h u s zur (oft eitrigen) Perikarditis. In den Schuljahren, in denen der G e l e n k r h e u m a t i s m u s häufiger wird, spielt die rheumatische Infektion die bedeutsamste Rolle. Sie befällt entweder das Perikard allein oder zugleich mit ihm das Endokard. Eine besondere Form der Perikarditis entsteht bei T u b e r k u l o s e (s. S. 46 u. 165). In anderen Fällen schließt sich die Perikarditis an E r k r a n k u n g e n d e r N a c h b a r o r g a n e an: an Lungen-, Rippenfell-, Bauchfellentzündungen, an Empyeme, an tuberkulöse Karies der Rippen oder des Brustbeins, an Senkungsabszesse infolge Spondylitis, auch an chronische und akute Nierenkrankheiten. Sie ist auch bei hämorrhagischen Erkrankungen (Purpura, Skorbut) beobachtet worden. Der Möglichkeiten zur Entstehung einer Perikarditis gibt es also viele. Praktisch hat man im wesentlichen nur mit der Perikarditis rheumatischen Ursprungs zu rechnen. A n a t o m i s c h verläuft die E r k r a n k u n g in einzelnen Fällen als P e r i c a r d i t i s s i c c a (fibrinosa). Sie g e h t m i t der Ausscheidung von Fibrinbelägen einher, durch die die g l a t t e n Blätter des Herzbeutels zu rauhen, unebenen F l ä c h e n u m g e w a n d e l t werden. Indem diese sich bei jeder Herzb e w e g u n g aneinander vorbeischieben, erzeugen sie die perikarditischen Reibegeräusche. D i e F i b r i n m a s s e n bedecken entweder diffus das ganze H e r z (Zottenherz, cor villosum), oder sie treten nur an umschriebener Stelle auf. Bei der zweiten Form der Perikarditis, der P. exsudativa, (neben fibrinösen A u f l a g e r u n g e n ) zu e i n e m F l ü s s i g k e i t s e r g u ß , der serös, bald serofibrinös, hämorrhagisch oder eitrig ist, und dessen größeren Kindern bis zu 1 Liter betragen kann. Von Bakterien

k o m m t es bald Tein M e n g e bei findet m a n

241

Perikarditis.

Pneumokokken, Streptokokken, Tuberkelbazillen u. a. Die Pneumokokken führen gewöhnlich zu serofibrinösen Ergüssen mit reichlicher Fibrinabscheidung, während die Streptokokken eitrige Ergüsse hervorrufen. Je jünger die Kinder sind, um so häufiger sind eitrige Ergüsse — genau wie bei der Pleuritis. Der Erguß drängt die Perikardblätter auseinander und bringt die Reibegeräusche zum Verschwinden. Nimmt die Krankheit einen günstigen Verlauf, so wird das Exsudat wieder aufgesaugt, und da'mit kehren auch die Reibegeräusche wieder. Auch die Fibrinmassen können aufgesaugt werden, aber eine völlige Resorption ist sehr selten. Gewöhnlich bleiben umschriebene Verdickungen oder Verwachsungen zurück. Die schwerste Folgeerscheinung ist die völlige Obliteration des Herzbeutels. Die Entzündung kann auch das äußere Blatt des Herzbeutels befallen (P. externa) und zu Verwachsungen mit dem Zwerchfell führen, die bei Kindern aber keine Erscheinungen machen, sondern nur im Röntgenbild erkennbar sind.

Entsprechend den wechselnden anatomischen Veränderungen sind auch die k l i n i s c h e n Befunde bei Perikarditis sehr verschieden. Im Beginn der Erkrankung tritt ein lautes systolisches und diastolisches Reibegeräusch auf, das am lautesten an der Herzbasis zu hören ist und durch die mit Fibrinbelägen besetzten und aneinander vorbeireibenden Herzbeutelblätter verursacht wird. Es ist manchmal auch als feines Reiben zu f ü h l e n und läßt sich durch tiefes Ein- und Ausatmen sowie durch den Druck des Hörrohres deutlicher hörbar machen. Gleichzeitig mit dem Auftreten des Geräusches kommt es zur Steigerung der Schlagfolge des Pulses, zu einer erhöhten Zahl der Atemzüge und zu einer leichten Zyanose. Fast jede Pericarditis sicca ist auch von einem leichten Flüssigkeitserguß begleitet — daher die V e r b r e i t e r u n g der H e r z d ä m p f u n g in i h r e m o b e r s t e n T e i l und das N a c h u n t e n - u n d A u ß e n r ü c k e n des S p i t z e n stoßes. In der Mehrzahl der Fälle kommt es bald; zu einem s t ä r k e r e n F l ü s s i g k e i t s e r g u ß . Das Auftreten desselben vollzieht sich allmählich oder aber schneller und dann meist mit einem Temperaturanstieg, stärkeren Beschwerden wie Anfällen von H e r z s c h w ä c h e , Erbrechen, Zyanose usw. Die Flüssigkeit sammelt sich zuerst da an, wo die Herzhöhle am tiefsten ist, d. h. im oberen Herzwinkel, wo die großen Gefäße entspringen. Hier wird sie dadurch nachweisbar, daß sie die Spitze des Herzdreiecks — schornsteinartig — verbreitert. Bei weiterer Zunahme des Ergusses wird der spitze Winkel zwischen rechtem Herzrand und B i r k , Kinderkrankheiten. 3. Aufl.

Jg

242

Herzerkrankungen bei Kindern.

Leber ausgeglichen und zu einem stumpfen umgeformt. Schließlich wächst die Dämpfung nach allen Seiten. Es entsteht ein großes Dreieck, dessen rechte Seite etwas steiler verläuft als die linke, dessen obere Spitze stumpf verbreitert ist, und dessen linke Spitze weit außerhalb des Spitzenstoßes liegt. Das V e r h a l t e n d e s S p i t z e n s t o ß e s ist differentialdiagnostisch wichtig. Zunächst wird er durch den Druck des sich an der Hierzbasis ansammelnden Ergusses etwas nach unten und außen verschoben. Nicht sehr weit, da ja das Herz an den großen Gefäßen befestigt ist. Nimmt der Erguß im Herzbeutel weiter zu, so rückt der linke Rand der Herzdämpfung über den Spitzenstoß hinaus bis in die vordere Achsellinie und noch weiter. Gleichzeitig wird der Spitzenstoß schwächer, da sich zwischen Herzspitze und Brustwand Wasser einschiebt. Bei großen Ergüssen ist nur noch ein undeutliches Wogen in der dem Spitzenstoß entsprechenden Gegend zu fühlen. Auch die Herztöne werden immer leiser. Dagegen bleibt der Puls kräftig und regelmäßig. Die perikardialen Reibegeräusche vers c h w i n d e n m i t dem A u f t r e t e n des E r g u s s e s . Dafür tritt ein anderes Geräusch auf, das leiser und weicher ist und sich sowohl in der Diastole wie in der Systole findet, überall in der gleichen Stärke vorhanden ist, und durch die Herzbewegungen häufig insoweit beeinflußt wird, daß es dreiteilig — präsystolisch, systolisch und diastolisch — klingt. Zu diesen örtlichen Veränderungen gesellen sich noch andere hinzu: Kompression der linken Lunge, die zu gedämpft tympanitischem Schall links hinten unten und bronchialklingendem Kompressionsatmen führt, häufig kommt es im linken Brustfellraum auch zur Pleuritis exs. mit Dämpfung über dem Traubeschen Kaum. Der Druck des Herzbeutelexsudats auf die Vorhöfe während der Diastole führt zur Behinderung des Blutzuflusses zum Herzen und infolgedessen zur Lebervergrößerung, Stauungsbronchitis und zur allgemeinen Wassersucht. Die Herzgegend ist bei großem Erguß vorgewölbt, bei der Atmung bleibt die linke Brustkorbhälfte zurück, die Zwischenrippenräume sind verstrichen, die Haut zeigt ein leichtes ödem, es kann sogar zur Vorwölbung der linken oberen Schlüsselbeingrube und des Epigastriums kommen.

243

Perikarditis.

Namentlich die tuberkulöse Perikarditis geht mit starkem Aszites einher und schafft ein Bild wie bei der Leberzirrhose. Der weitere Verlauf ist so, daß in einzelnen Fällen nach wochenlangem Bestehen des Ergusses allmählich die Herzkraft nachläßt, stärkere Ödeme auftreten und — bei größeren Kindern manchmal nach tagelangem Todeskampf — der Tod eintritt. In anderen Fällen kommt es von allein oder nach einer Punktion des Herzbeutels zum Rückgang des Ergusses und zur völligen Genesung, wenigstens von der Perikarditis; bestand nebenher noch eine Endokarditis, so bleiben natürlich die Erscheinungen eines Klappenfehlers zurück. Dieser verhältnismäßig günstige Ausgang ist aber selten. Meist bleiben Verwachsungen der Herzbeutelblätter zurück, oder es kommt zu einem neuen Erguß und ebenfalls zum Tod. Die P r o g n o s e ist somit im allgemeinen ungünstig zu stellen. D i a g n o s e : Bei Pericarditis sicca ist ein Irrtum nicht möglich. Nur in solchen Fällen, in denen die Auflagerungen nicht diffus, sondern umschrieben an der Herzbasis sitzen, können Zweifel entstehen. An der Herzbasis sitzen sonst nur die akzidentellen Geräusche. Diese sind aber weich und bei Lagewechsel veränderlich; perikarditische hingegen sind dauernd vorhanden und sind rauh, beinahe kratzend. Sie werden allerdings weicher und leiser, wenn sich ein kleiner Erguß dazu gesellt, dann aber schafft dieser die obenerwähnte, schornsteinförmige Dämpfung. Schwierigkeiten kann ferner die Unterscheidung einer Endokarditis mit Hydroperikard von einer Pericarditis exs. machen. Der dreiteilige Rhythmus der Perikarditis ist hier zu beachten. Außerdem finden sich bei Endokarditis mit Hydroperikard meistens noch anderweitige, stärkere Ödeme. Auch die Deutung der großen Dämpfung führt oft zu Irrtümern, z. B. wenn gleichzeitig eine Pleuritis exs. vorhanden ist. In diesen Fällen wird manchmal n u r eine Pleuritis diagnostiziert, da die pleuritische Dämpfung unmittelbar in die perikarditische übergeht. Die Verbreiterung der Herzdämpfung nach rechts wird als Herzverdrängung aufgefaßt, die Verbreiterung nach links wird zur pleuritischen Dämpfung hinzugerechnet. Hier ist die L a g e des 16*

244 S p i t z e n s t o ß e s von Wichtigkeit, der bei pleuritischem Exsudat nach rechts hinüber verdrängt wird, bei Perikarditis aber an normaler Stelle oder etwas nach links davon liegt. E r ist außerdem bei Pleuritis nicht (wie bei Perikarditis) abgeschwächt. Auch mit akuter Herzdilatation könnte eine Pericarditis exs. verwechselt werden. In beiden Fällen sind der Spitzenstoß abgeschwächt, die Herztöne leise, die D ä m p f u n g vergrößert. Indessen wird die H e r z d ä m p f u n g bei Herzdilatatiou nie die hohen Grade erreichen, wie sie sich bei Perikarditis finden. Die D ä m p f u n g bei letzterer verändert sich außerdem, sie wird größer, wenn man die Kinder im Sitzen untersucht. Bei akuten Herzdilatationen wird man ferner einen schlechten Puls und schlechten Allgemeinzustand finden, während bei Perikarditis der Puls meist lange gut bleibt, ebenso der Allgemeinzustand, es sei denn, daß es sich um ganz große Ergüsse handle. I n zweifelhaften Fällen kann man die R ö n t g e n d u r c h l e u c h t u n g heranziehen, die bei Herzdilatation ein stark pulsierendes, großes Herz, bei Perikarditis hingegen keine sehr starken Pulsationen erkennen läßt. B e h a n d l u n g : In jedem Fall Bettruhe. Eisbeutel auf die Herzgegend zur Linderung der Herzschmerzen und des Herzklopfens wie zur Beruhigung des Kindes. Bei manchen wirkt ein feuchter Wickel besser als ein Eisbeutel. Bei stärkeren Herzbeschwerden abends V2 g Brom oder — je nach W i r k u n g — 1—2—3 Teelöffel Kodeinsirup. Wo trotzdem starke Schmerzen bestehen bleiben, kann man zu Senfpapier oder zum Thermophor greifen. Gemischte Kost, keine überwiegende Milchernährung. Suppe, Gemüse, K a r toffeln, Fleisch, Mehlspeisen, Puddings, Obst. Sorge f ü r tägliche Stuhlentleerung. Handelt es sich um rheumatische Perikarditis, so ist Aspirin zu geben, jedesmal in einer Tasse warmem Tee, im ganzen 2—3 Wochen lang. Bei Pericarditis sicca sind gleichzeitige Bepinselungen der Herzgegend mit Jodtinktur oder Jodsalbe gebräuchlich, aber natürlich ziemlich wirkungslos. Besteht ein größerer E r g u ß , so ist anzustreben, durch Schwitzmaßnahmen (Schwitzbügel) und durch Anregung der Harnabscheidung durch Diuretica, wenn nötig zusammen mit Digitalis und Trockenkost, die Aufsaugung herbeizuführen. Allzu lange warte man nicht mit der Punktion.

Herzmuskelentzündung

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Wo Verdacht auf einen e i t r i g e n E r g u ß besteht, ist sof o r t die Probepunktion und bei positivem Ergebnis die Operation zu machen. Auch wo ein seröser E r g u ß keine Neigung zeigt, sich von allein aufzusaugen, ist die Probepunktion und im Anschluß daran die E n t l e e r u n g des Ergusses vorzunehmen. Man punktiert (am besten im Chloräthylrausch) am linken Herzrand, etwa in der Mitte zwischen der Stelle des Spitzenstoßes und der linken Grenze der Herzdämpfung. Die Punktion ist trotz der Nähe des Herzens gefahrlos, auch dann, wenn versehentlich das Herz angestochen wird. Man fühlt in diesem Fall, wie die Kanüle die rhythmischen Herzbewegungen mitmacht. Ist die Probepunktion erfolgreich gewesen, so sticht man an der gleichen Stelle einen Troik a r t ein, an dem ein längerer Schlauch befestigt ist, und läßt den ganzen I n h a l t des Herzbeutels langsam abfließen. Bilden sich Verwachsungen (Synechien) oder gar eine völlige Obliteration des Herzbeutels heraus, so vermag die chirurgische Behandlung noch eine Besserung herbeizuführen. Herzmuskelentzündung. Herzmuskelentzündung kommt b e i Infektionsk r a n k h e i t e n vor, besonders bei Diphtherie, Scharlach, Masern, Typhus, auch bei Gelenkrheumatismus, und wird teils durch die Bakterien selbst, teils durch ihre Toxine veranlaßt. Sie findet sich auch b e i E n d o k a r d i t i s u n d P e r i k a r d i t i s und entsteht durch Übergreifen der Entzündung von der Nachbarschaft auf das Herzfleisch. Bei M y o c a r d i t i s p a r e n c h y m a t o s a findet sich eine Trübung des Herzfleisches nebst hyaliner und wachsartiger Degeneration der Herzmuskelfasern. Wo diese zugrunde gehen, bilden sich Narben. Doch ist es möglich, daß durch Neubildung von Muskelfibrillen eine Restitutio ad integrum erfolgt (Heller). Die klinische Erfahrung lehrt ebenfalls, daß eine weitgehende Rückbildung alter entzündlicher Herde im Laufe der Jahre möglich ist. Klinisch am gefährlichsten ist der Zustand der beginnenden Vernarbung, also die Zeit der Rekonvaleszenz, in der die Muskulatur von dem frischen, weichen Narbengewebe durchsetzt ist. In diesem Zeitpunkt kann eine plötzliche körperliche Anstrengung — ein schnelles Sichaufsetzen des Kindes im Bett, das erste Aufstehen eines Diphtheriekindes — zur akuten Überdehnung des Herzlnuskels und zum plötzlichen Tod führen. Eine besonders giftige Wirkung wohnt dem Diphtherietoxin inne. Sie kommt darin zum Ausdruck, daß schon bei verhältnismäßig geringen anato-

•246

Herzerkrankungen bei Kindern.

mischen Veränderungen große Dilatationen der linken Kammer auftreten können. Sitzen die anatomischen Veränderungen innerhalb des Reizleitungssystems des Herzens, so kommt es zu Störungen des Pulsrhythmus und zu plötzlichen Todesfällen. Neben der parenchymatösen kotiimt noch eine i n t e r s t i t i e l l e (bei Meningitis cerebrospinalis, Typhus und Streptokokkeninfektionen) und eine mit Knötchenbildung einhergehende r h e u m a t i s c h e M y o k a r d i t i s vor.

Das A u f t r e t e n der Myokarditis bei Infektionskrankheiten fällt in die zweite oder dritte Krankheitswoche und macht sich zuerst dadurch bemerkbar, daß die Kinder auffallend blaß werden, hie und da erbrechen, daß der Hautturgor stark nachläßt, und der Eindruck einer allgemeinen Kraftlosigkeit entsteht. Subjektive Beschwerden fehlen. Man erhält im Gegenteil von den Kindern mit schwerer Myokarditis, z. B. bei Diphtherie, noch V2 Stunde vor dem Tode auf die Frage, wie es ihnen gehe, die Antwort: „Sehr gut." Nur in ganz seltenen Fällen treten Anfälle von Herzangst auf. Bei der Untersuchung fällt vor allem ein ungewöhnlich weicher und leicht zu unterdrückender Puls auf, der zunächst noch regelmäßig, aber immer etwas beschleunigt ist, später unregelmäßig und ungleichmäßig wird, zuweilen auch stark verlangsamt ist und bis auf 40 Schläge heruntergeht. Am Herzen findet man eine starke Verbreiterung nach links. Der Spitzenstoß ist sichtbar, aber n u r sehr schwach fühlbar. Die Töne sind in manchen Fällen bis zum Ende rein und regelmäßig. In anderen Fällen bestehen weiche, systolische Geräusche. Die Schlagfolge kann sehr unregelmäßig werden, so daß die Herztöne ganz durcheinanderpoltern. Häufig kommt es zum Galopprhythmus. Die Leber ist stark vergrößert, der H a r n enthält Eiweiß, zuweilen treten auch Knöchelödeme auf. Der Blutdruck ist normal oder um ein Geringes erniedrigt. Das Sensorium ist bis zum letzten Augenblick klar. Neben diesem, sich 1—2 Wochen lang hinziehenden Verlauf kommen auch p l ö t z l i c h e T o d e s f ä l l e infolge Myokarditis vor (Diphtherie, Typhus). Andererseits gibt es l e i c h t e F ä l l e , in denen die Myokardschädigung n u r in einer gesteigerten oder unregelmäßigen Schlagfolge des Pulses zum Ausdruck kommt (Scharlach). In vielen Fällen, in denen Kinder unter den obengenannten Erscheinungen zugrunde gehen, überrascht bei der Sektion die G e r i n g f ü g i g k e i t d e s a n a t o m i s c h e n B e f u n d e s , der in gar keinem Verhältnis steht z u r S c h w e r e d e r k l i n i s c h e n E r s c h e i n u n g e n . Das ist

247 der Grund, weshalb man neben den Inyokarditischen Veränderungen f u n k t i o n e l l e n S t ö r u n g e n d e s K r e i s l a u f s eine Bedeutung f ü r das Sterben bei Infektionskrankheiten beimißt. Es kotamt — sogar bei leistungsfähigem Herzen — infolge der lähmenden Wirkung des Giftes auf das Vasomotorenzentrum zu einer Erweiterung del Blutgefäße, namentlich im Splanchnikusgebiet, so daß die Kinder sich gewissermaßen in ihr eigenes erweitertes Gefäßsystem hinein verbluten. Der Puls ist in diesen Fällen nicht deshalb so klein und beschleunigt, weil der Herzmuskel versagt, sondern weil das Herz zu wenig Blut von der Peripherie her empfängt. Eine Unterscheidung aber der Vasomotorenlähmung von der myokarditischen Herzschwäche ist klinisch nicht Tnöglich, wenigstens nicht mit Sicherheit. Auf Vasomotorenlähmung schließt man, wenn der Blutdruck sinkt, o h n e d a ß S t a u u n g e n e i n t r e t e n , wenn ferner eine blasse kühle Haut besteht, die auf Wärme und auf mechanische Reize nicht mehr reagiert. Als mvokarditische Erscheinungen hingegen sieht man das Auftreten von S t a u u n g s e r s c h e i n u n g e n mit Zyanose und Dyspnoe an. Auch die Abtrennung der myokarditischen Erscheinungen von endokarditischen ist sehr schwer, oft unmöglich und nur aus längerer Beobachtung heraus zu erschließen.

Die P r o g n o s e der vollentwickelten Myokarditis (wie auch der Vasomotorenlähmung) ist schlecht. B e h a n d l u n g : Vollkommene körperliche und seelische Ruhe. Die Kinder müssen gefüttert werden, müssen im Liegen Harn und Stuhl lassen, dürfen nicht gebadet, nicht im Rachen gepinselt (Diphtherie, Scharlach) und nicht unnötig eingespritzt werden. Sie dürfen auch keinen Besuch bekommen. Bei akut auftretender Herzschwäche ist Strophantin intravenös oder Digitalis zu geben, auch Adrenalin, besser noch Pituglandol. Bei langsam zur Entwicklung kommender Myokarditis oder Vasomotorenlähmung gebe man ebenfalls Digitalis, Strophantin, die Koffeinpräparate und die Gefäßmittel (vgl. S. 238). Pulmonalstenose. Die Pulmonalstenose entsteht wahrscheinlich durch fötale Endokarditis in der zweiten Hälfte der intrauterinen Entwicklung. Man findet bei ihr ein systolisches, lautes Geräusch, das über der Pulmonalis, d. h. am Brustbeinansatz der 2. und 3. Rippe links am deutlichsten, aber auch am übrigen Herzen und auf dem Rücken wahrzunehmen ist. D e r z w e i t e P u 1 m o n a l t o n i s t a b g e s c h w ä c h t oder gar nicht zu hören.

248 Die Herzdämpfung ist infolge Hypertrophie der rechten Kammer vergrößert. Über letzterer besteht zuweilen ein Schwirren, während sich in der Herzgrube eine starke Pulsation findet. Der Herzstoß ist verstärkt, der Spitzenstoß dagegen ist nur undeutlich zu fühlen. Manchmal besteht ein Herzbuckel. R ö n t g e n b i l d : Fehlen des Puhnonalbogens, deutliche Verschmäk-rung des Mittelschattens an dieser Stelle. Vergrößerung der rechten Kammer, Herzspitze nicht auf dem Zwerchfell ruhend. Nicht selten vergesellschaftet sich eine Puhnonalstenose mit anderen angeborenen Herzfehlern. In solchen Fällen ergeben sich dann ganz andere Auskultationsbefunde als oben beschrieben. Bei gleichzeitigem Septumdefekt z. ß. fehlt das Geräusch über der Pulmonalklappe, oder wenn es vorhanden ist, so pflanzt es sich in der Richtung der Aorta fort.

Eine ziemlich regelmäßige Begleiterscheinung der Pulmonalstenose ist eine Z y a n o s e der äußeren Haut und der Schleimhäute: Morbus caeruleus. Bei manchen Kindern ist sie bei der Geburt am stärksten und nimmt mit den Jahren immer mehr ab, bis schließlich nur noch eine etwas ungewöhnlich tiefe Röte der Lippen und Wangen vorhanden ist. Andere Kinder hingegen werden mit normaler Hautfarbe geboren, und erst im Laufe der nächsten Lebensmonate kommt allmählich die Zyanose zum Vorschein. Beim Weinen, im Fieber und in der Kälte ist die Blaufärbung der Haut besonders ausgesprochen. Auch sonst zeigt das Äußere der Kinder noch gewisse Absonderlichkeiten: Glotzaugen, Gedunsenheit des Gesichtes, Trommelstockfinger und -zehen mit krallenartig gekrümmten Nägeln, Zurückbleiben im Wachstum. Auch in geistiger Hinsicht bleiben die Kinder zurück. Sie werden außerdem reizbar, eigensinnig und eigenbrötlerisch. Infolge ihres chronischen Krankseins sind sie gewöhnlich auch noch sehr schlecht erzogen. Körperlich sind sie wenig leistungsfähig, sie sind meist nicht imstande, in die Schule zu gehen. In schwereren Fällen besteht schon bei körperlicher Ruhe eine gewisse Kurzluftigkeit, bei manchen kommt es von Zeit zu Zeit zu Erstickungsanfällen oder zu anfallsweiser Herzschwäche, auch zu Schmerzanfällen, so daß sie nachts nicht schlafen können. Sogar apoplektiforme Zustände mit späteren spastischen Lähmungen kommen vor. Die Blausucht geht mit einer starken Veimehrung der Zahl der roten Blutkörperchen (Hyperglobulie, bis zu 8 Millionen roter Blutkörperchen), auch mit

Offenbleiben des Ductus Botalli.

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einer Vergrößerung der einzelnen Blutscheiben und mit einer Vermehrung des Hämoglobins über 100 Proz. einher. Sie ist hauptsächlich durch eine mächtige, im Kapillarmikroskop erkennbare Erweiterung der Hautkapillaren verursacht.

P r o g n o s e : Wenn die Erscheinungen sich auf den Bef u n d am Herzen und eine gewisse Blausucht beschränken, ist die Prognose f ü r das Kindesalter nicht schlecht. Bei Gelegenheit von Infektionskrankheiten besteht allerdings immer höchste Lebensgefahr. Jenseits des Kindesalters sind Individuen mit Pulmonalstenose vorzugsweise durch Tuberkulose gefährdet. — Jene Fälle hingegen, die durch ein Zurückbleiben der körperlichen Entwicklung ausgezeichnet sind, geben eine schlechte Prognose und sterben fast alle im L a u f e der Kindheit, hauptsächlich an Respirationserkrankungen. Eine Behandlung des Herzfehlers ist unmöglich. Das erhöhte Schonungsbedürfnis ergibt sich von selbst. Bei Atemnots- und Herzschwächeanfällen gebe man reichlich Narkotika. Offenbleiben des Ductus Botalli. Der Ductus Botalli stellt im fötalen Leben eine sehr wichtige Gefäßverbindung zwischen Art. pulmonalis und Aorta dar. Seine Bestimmung erlischt in dem Augenblick, da das Kind den ersten Atemzug tut. Durch diesen wird das im Duktus strömende Blut durch die Äste der Pulmonalis angesaugt, und außerdem taacht das Herz bei der Entfaltung der Lungen durch die Atmung eine Drehbewegung nach links, wodurch es zu einem Drehknick des Duktus kolnmt. Beides, namentlich aber die mechanische Unterbrechung des Blutstrtfms durch die Abknickung, führt zur Außerfunktionsetzung des Duktus, der sich im Laufe der nächsten Wochen in einen bindegewebigen Strang — Lig. arteriosum — umwandelt. Alle Zustände, die die normale Entfaltung der Lungen des Neugeborenen stören — Asphyxie, Atelektasen — können Gelegenheit geben, daß der Verschluß des Duktus ausbleibt, und die Strömung in ihm erhalten bleibt.

Bei offenem Ductus Botalli findet sich ein sehr lautes systolisches Geräusch, das über dem ganzen Herzen, auch am Rücken, am deutlichsten aber über der Pulmonalis am Brustbeinansatz der 2. und 3. linken Rippe zu hören ist und sich nach links oben hin fortpflanzt. An derselben Stelle findet sich meist ein sehr starkes Schwirren. D e r 2. P u l m o n a l t o n i s t v e r s t ä r k t . Die H e r z d ä m p f u n g ist infolge Hypertrophie der rechten K a m m e r nach links vergrößert. Sie zeigt außerdem als charakteristischen Befund einen der Basis aufsitzenden, bandartig bis zur 2. Rippe am linken Brustbeinrand sich aufwärtsziehenden, Dämpfungsstreifen infolge Aus-

250

H e r z e r k r a n k u n g e n bei K i n d e r n .

w e i t u n g der A r t . pulmonalis. Der Spitzenstoß liegt a u ß e r h a l b der Brustwarzenlinie und ist meist bis in den 5. Zwischenr i p p e n r a u m h i n u n t e r g e r ü c k t . E r ist s t a r k liebend, auch der Herzstoß ist v e r s t ä r k t . In den Zwischenrippenräumen über dem Herzen bestehen l e b h a f t e Pulsationen. I n manchen F ä l l e n ist eine allgemeine Zyanose nach A r t des Morbus caeruleus vorhanden, in anderen f e h l t sie oder b e s c h r ä n k t sich auf eine tiefe R o t f ä r b u n g der Lippen und W a n g e n . Die Diagnose des offenen Duktus Botalli ist auf Grund des lauten Geräusches, der V e r s t ä r k u n g des 2. Pulmonaltons, des s t a r k e n Schwirrens, vor allem der c h a r a k t e r i s t i schen D ä m p f u n g e n t l a n g dem linken B r u s t b e i n r a n d mit entsprechendem Röntgenbild nicht schwer. P r o g n o s e gut. B e h a n d l u n g nicht erforderlich. Septumdefekte. Vorhofseptumdefekte bzw. Offenbleiben der F o r a m e n ovale Iriachen bei sonst normalem Ilerzen keine klinischen Erscheinungen.

W ä h r e n d große Defekte im K a m m e r s e p t u m meist nicht mit E r h a l t u n g des Lebens v e r e i n b a r sind, beeinträchtigen kleinere das Leben und die Gesundheit während des Kindesalters nicht in erheblichem Maße. Sie sitzen meist im Septum m e m b r a n a c e u m der Kammerscheidewand und r u f e n einen sehr charakteristischen B e f u n d h e r v o r : Bei n o r m a l e r oder n u r wenig v e r g r ö ß e r t e r H e r z d ä m p f u n g weisen sie ein außerordentlich lautes, rauhes, systolisches Geräusch auf, das inmitten der H e r z d ä m p f u n g , also etwa am Brustbeinansatz der 3. und 4. linken R i p p e am deutlichsten ist u n d sich nach allen Seiten und nach dem Rücken zu fortpflanzt. D e r 2. P u l monalton ist v e r s t ä r k t . Oft ist ein Schwirren über dem Herzen f ü h l b a r (Rogersclie K r a n k h e i t ) . D i a g n o s e : Die S t ä r k e des Herzgeräusches spricht gegen erworbenen Herzfehler, das Fehlen der Zyanose und die V e r s t ä r k u n g des 2. P u l m o n a l t o n s gegen Pulmonalstenose, das Fehlen des D ä m p f u n g s s t r e i f e n s entlang dem Brustbein und der Sitz des Geräusches gegen offenen Ductus Botalli. Charakteristisch f ü r S e p t u m d e f e k t ist (nach Deneke) ein W o g e n des rechten Herzrandes, synchrom mit dem linken bei der R ö n t g e n d u r c h l e u c h t u n g . P r o g n o s e gut. B e h a n d l u n g nicht erforderlich.

Die Störungen der Drüsen mit innerer Sekretion.

Schilddrüse.

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Seltenere angeborene Herzfehler. I s t h m u s s t e n o s e d e r A o r t a . Sitz am Aortenbogen zwischen Herj und Einmündungsstelle des Ductus Botalli. Hypertrophie der linken Herzkammei und systolisches Geräusch neben dem oberen Teil des Brustbeins (wie bei dei Pulmonalstenose, doch ohne die Abschwächung des 2. Pulmonaltons). Röntgenbild uncharakteristisch. Später Entwicklung eines Kollateralkreislaufs über die Mammariae, Interkostales, Epigastricae, mächtige Pulsation der Karotiden bei trägem, langsamem Puls in den unteren Körperteilen. Aussichten schlecht. Aortenstanose. Systolisches Geräusch über der Aorta, abnorm schneller Puls, starke Blässe, meist schwächlicher oder gar infantilistischer Körperbau, öfter vergesellschaftet mit allgemeiner Hypoplasie des arteriellen Systems. T r a n s p o s i t i o n d e r g r o ß e n G e f ä ß e . Die Aorta kommt aras dem rechten, die Pulmonalis aus dem linken Ventrikel. Es kommt auch vor, daß eins der großen Gefäße sowohl aus der linken wie aus der rechten Kammer entspringt (auf dem Ventrikelseptvtm „reitet"). Gleichzeitig meist offener Ductus Botalli. Große Herzdämpfung, schwere Zyanose, reine Herztöne. Prognose schlecht.

Die Störungen der Drüsen mit innerer Sekretion. Bei Funktionsstörungen der innersekretorischen Drüsen kommt es fast immer zu charakteristischen Veränderungen der äußeren Körperform (Schilddrüse: Myxödem, Basedow; Hypophyse: Akromegalie, Zwergwuchs, Dystrophia adiposogenitalis usw.). Das läßt vermuten, daß gewisse Krankheiten, die, wie Chondrodystrophie und1 'Mongolismus, auch mit einer eigenartigen Körperform einhergehen, und über deren Herkunft man nichts sicheres weiß, ebenfalls innersekretorischen Ursprungs sind. Schilddrüse. A n g e b o r e n e r K r o p f kommt in Gegenden, wo die Kropfkrankheit herrscht, vor. Er ist aber sehr selten und ist gut durch Jod zu beeinflussen. Gefährlich sind nur die Kröpfe bei Neugeborenen, die die Luftröhre wie ein Schniirring umfassen, dadurch zu röchelnder Atmung (Stridor), zu Erstickungsanfällen und zuweilen zum Tod führen. Differentialdiagnose: Thymushyperplasie (Röntgenbild).

Die Störungen der Drüsen mit innerer Sekretion.

Schilddrüse.

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Seltenere angeborene Herzfehler. I s t h m u s s t e n o s e d e r A o r t a . Sitz am Aortenbogen zwischen Herj und Einmündungsstelle des Ductus Botalli. Hypertrophie der linken Herzkammei und systolisches Geräusch neben dem oberen Teil des Brustbeins (wie bei dei Pulmonalstenose, doch ohne die Abschwächung des 2. Pulmonaltons). Röntgenbild uncharakteristisch. Später Entwicklung eines Kollateralkreislaufs über die Mammariae, Interkostales, Epigastricae, mächtige Pulsation der Karotiden bei trägem, langsamem Puls in den unteren Körperteilen. Aussichten schlecht. Aortenstanose. Systolisches Geräusch über der Aorta, abnorm schneller Puls, starke Blässe, meist schwächlicher oder gar infantilistischer Körperbau, öfter vergesellschaftet mit allgemeiner Hypoplasie des arteriellen Systems. T r a n s p o s i t i o n d e r g r o ß e n G e f ä ß e . Die Aorta kommt aras dem rechten, die Pulmonalis aus dem linken Ventrikel. Es kommt auch vor, daß eins der großen Gefäße sowohl aus der linken wie aus der rechten Kammer entspringt (auf dem Ventrikelseptvtm „reitet"). Gleichzeitig meist offener Ductus Botalli. Große Herzdämpfung, schwere Zyanose, reine Herztöne. Prognose schlecht.

Die Störungen der Drüsen mit innerer Sekretion. Bei Funktionsstörungen der innersekretorischen Drüsen kommt es fast immer zu charakteristischen Veränderungen der äußeren Körperform (Schilddrüse: Myxödem, Basedow; Hypophyse: Akromegalie, Zwergwuchs, Dystrophia adiposogenitalis usw.). Das läßt vermuten, daß gewisse Krankheiten, die, wie Chondrodystrophie und1 'Mongolismus, auch mit einer eigenartigen Körperform einhergehen, und über deren Herkunft man nichts sicheres weiß, ebenfalls innersekretorischen Ursprungs sind. Schilddrüse. A n g e b o r e n e r K r o p f kommt in Gegenden, wo die Kropfkrankheit herrscht, vor. Er ist aber sehr selten und ist gut durch Jod zu beeinflussen. Gefährlich sind nur die Kröpfe bei Neugeborenen, die die Luftröhre wie ein Schniirring umfassen, dadurch zu röchelnder Atmung (Stridor), zu Erstickungsanfällen und zuweilen zum Tod führen. Differentialdiagnose: Thymushyperplasie (Röntgenbild).

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Die Störungen der Drüsen mit innerer Sekretion.

Der P u b e r t ä t s k r o p f findet sich vorzugsweise bei Mädchen in den Entwicklungsjahren. E r hält sich in mäßigen Grenzen und f ü h r t nur in einzelnen Fällen zu t h y r e o t o x i s c h e n E r s c h e i n u n g e n : Glanzaugen, Zittern der Hände, Schweißen, Dermographismus, Herzklopfen, Herzgeräuschen. Behandlung: Einreibungen mit Jodsalbe. Als e n d e m i s c h e r K r o p f findet sich die Struma in gewissen Gegenden Deutschlands (Württemberg, Baden usw.), aber auch anderwärts (Nordamerika, Schweiz, Österreich). Besonders bevorzugt sollen die Gegenden mit geringem Jodgehalt des Bodens und des Wassers sein, während Gegenden, die alter (vorsintflutlicher) Meeresboden waren, vor Kropfbildung geschützt sein sollen. Die H e r k u n f t der endemischen K r o p f k r a n k h e i t ist aber damit durchaus nicht geklärt. Der Kropf beginnt schon im f r ü h e n Kindesalter. Zum Teil bilden die Kröpfe einen reinen Schönheitsfehler, zum Teil f ü h r e n sie zu Drucksymptomen von Seiten der Atmung, zum Teil gehen sie mit thyreotoxischen Erscheinungen einher. Das letztere findet sich namentlich bei schnell entstandenen, prall elastischen, oft gar nicht sehr großen Kröpfen. B e h a n d l u n g : Einreibungen mit Jodsalbe bis zur möglichst weitgehenden Verkleinerung der Schilddrüse, dann Jodtabletten ( D i j o d y l p e r l e n — Riedel). Die v o r b e u g e n d e V e r a b r e i c h u n g von J o d t a b l e t t e n an Schulkinder scheint das Entstehen der K r ö p f e bis zu einem gewissen Grade zu verhindern. Vorhandene Kröpfe wachsen nicht weiter. Eine Zurückbildung derselben bis auf die Norm haben wir aber nicht beobachtet. Als Vorbeugungsmittel d ü r f t e sich in Kropfgegenden der Gebrauch von (jodhaltigem) Vollsalz als tägliches Speisesalz empfehlen (auf 100 kg Kochsalz 0,5 Jodkali). Nebenwirkungen des Jods, wie sie bei Erwachsenen in F o r m des Jodbasedows vorkommen, sind bei Kindern nicht zu befürchten. Basedowsche Krankheit. Hyperfunktion der Schilddrüse, nur bei Mädchen vorkommend, außerordentlich selten. Teils allmähliches Entstehen, teils plötzlicher Beginn, dann meist im Anschluß an seelische Erregungen. Symptome wie beim Erwachsenen: Glotzaugen (durch mangelhaften Lidschluß zuweilen Entzündung der Augenbindehaut), seltener Lidschlag (Stellwagsches Symptom), Zurückbleiben der

Schilddrüse.

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oberen Augenlider beim langsamen Blick nach unten (Gräfesches Symptom), Tachykardie, Ausweitung das Pulmonalbogens im Röntgenbild, Herzgeräusche, klopfende Bauchaorta, feuchte Haut, Dermographismus, leicht erhöhte Temp e r a t u r , Neigung zu vermehrten Stühlen, Abmagerung, starker Durst, Angstgefühle, Unruhe, Aufgeregtsein. Schlechte Heilungsaussichten. B e h a n d l u n g : Bettruhe, a m besten Herausnahme aus der Familie, im A n f a n g Eisblase auf die Herzgegend und Eiskrawatte. Brom in größeren Dosen. Täglich zweimal feuchte Ganzeinwicklung (2 Stunden) oder lange, warme Bäder (Fichtennadelbäder), Rodagen, N a t r . phosphor., Calc. chlor. K e i n J o d . Operation: Teilweise Unterbindung der Schilddrüsengefäße — nicht zu empfehlen. M y x ö d e m . Unterfunktion der Schilddrüse. Meist angeboren. Außerordentlich charakteristische Veränderung des Ä u ß e r e n : Blöder Gesichtsausdruck, Sattelnase, große Zunge, fehlende Mimik, gelblich blasse H a u t f a r b e , fehlendes Schwitzen, schlaffes, myxödematöses Fettpolster, großer Bauch, Nabelbruch, Verstopfung. Zurückbleiben im Wachst u m , Idiotie, spärliche, trockene, struppige Haare, Untertemperaturen. Zuweilen Herzgeräusche und Herzvergrößer u n g (beides rückbildungsfähig) (S. 226). Zurückbleiben der Knochenkernentwicklung (Handwurzelknochen). Schnelle, innerhalb 4—6 Wochen sich vollziehende Besserung durch Verabreichung von Schilddrüsentabletten (Thyraden). Nebenwirkungen der Schilddrüsentabletten sind nicht zu befürchten. Darreichung jahrelang notwendig. Bei Beginn der Behandlung in sehr jungem Alter zuweilen völlige Heilung. K r e t i n i s m u s . Vergrößerung der Schilddrüse mit gleichzeitigem schwerem Zurückbleiben im Wachstum und in der geistigen Entwicklung. Familiär, sporadisch und endemisch vorkommend. W i r k u n g der Schilddrüsenzufuhr bleibt meist aus, gleichwohl ist ein Versuch damit zu machen, da in einzelnen Fällen wenigstens eine leichte Beeinflussung vorhanden zu sein scheint. E n t z ü n d u n g e n d e r S c h i l d d r ü s e (Thyreoiditis) kommen im Verlauf von Infektionskrankheiten (Scharlach, Grippe) vor. Sie sind selten und verlaufen, abgesehen von akuter Vergrößerung der Drüse, meist ohne sonstige Erscheinungen. Behandlung: Eiskrawatte, später Jodsalben.

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Die Störungen der Drüsen mit innerer Sekretion.

Hypophyse. Der Hypophysenvorderlappen liefert den Wachstumsreiz für den Körper, seine Überfunktion führt zu A k r o m e g a l i e , die im Kindesalter nicht vorkommt. Umgekehrt führt die Unterfunktion zum h y p o p h y s ä r e n Z w e r g w u c h s (Nanosomia pituitaria): Die Körperlänge bleibt zurück, das Aussehen bleibt kindlich und der Körpergröße entsprechend (proportionierter Zwergwuchs), die Knochenkernentwicklung bleibt rückständig, der Epiphysenschluß verzögert sich. Die Wachstumshemmung beeinflußt auch die Keimdrüsenfunktion, so daß die Ausbildung der sekundären Geschlechtsmerkmale gehemmt wird. Zuweilen kommt es auch zum Zurückbleiben der geistigen Leistungsfähigkeit (hypophysäre Ateleiosis). Der Hypophysenhinterlappen liefert Stoffe, die auf den Wasserhaushalt (Diabet. insipid.) und auf die Wehentätigkeit wirken. Sie können hier übergangen werden.

Die Pars intermedia der Hypophyse stellt eine ausgesprochene Stoffwechseldrüse dar. Ihre Störung liefert das Krankheitsbild der D y s t r o p h i a a d i p o s o g e n i t a l i s . Diese entsteht aber nicht nur infolge funktioneller und anatomischer Veränderungen der Pars intermedia, sondern auch bei Störungen in der Nachbarschaft (Vorder- und Hinterlappen, Zwischenhirn, III.Ventrikel usw.). Sie führt zur F e t t s u c h t , vornehmlich in der Beckengegend und an den Brüsten, und gleichzeitig zur H e m m u n g d e r E n t w i c k l u n g d e r G e s c h l e c h t s o r g a n e und der sekundären Geschlechtscharaktere (Ausbleiben des Stimmwechsels usw.). Manche der Kinder sind hochwüchsig (eunuchoid), manche unterwüchsig, andere normal gewachsen. Nebenher können Kopfschmerzen, epileptiforme Anfälle, Augenhintergrundsveränderungen bestehen. Die verschiedenen Formen der Hypophysenerkrankungen können sich mischen: Hochwüchsigkeit kann von einem Wachstumsstillstand abgelöst werden usw. Auch andere — vegetative — Symptome können sich hinzugesellen, vor allem Diabetes insipidus. Weiter sind gleichzeitig Mißbildungen beobachtet worden: Atresia ani, Retinitis pigmentosa!, Polydaktylie u. a. Die bei Erwachsenen beobachtete pluriglanduläre Insuffizienz oder Inultiple Blutdrüsensklerose, in deren klinischem Bild sich auch Hypophysensymptome finden, kommt bei Kindern nicht vor.

Hypophyse.

Wichtig f ü r die D i a g n o s e ist der Ausfall der Wassermannreaktion, auch der im Lumbalpunktat. Das Röntgenbild liefert bei den kindlichen Hypophysenerkrankungen fast i m m e r eine normale Sella turcica. Stets ist der Augenhinterg r u n d zu untersuchen. P r o g n o s e : nicht gut. B e h a n d l u n g : Fällt die Wassermannreaktion positiv aus, so ist eine antiluetische Behandlung durchzuführen, die manchmal die klinischen Hypophysensymptome zu bessern vermag. In allen anderen Fällen liefert die Behandlung keine erfreulichen Ergebnisse. I n einzelnen Fällen von hypophysärem Zwergwuchs soll die Verabreichung von Vorderlappensubstanz geholfen haben (Hypophysantabletten oder Präphysoneinspritzungen). Auch Röntgenreizdosen hat man gegeben. Bei Dystrophia adip. genit. liefert die Inkretbohandlung ebenfalls keine großen Erfolge. Immerhin wird man Hypophysiu, versuchsweise auch zusammen mit Thyreoidin oder Keimdrüsenextrakten geben müssen. Am besten hilft noch gegen die Fettsucht die Verabreichung von Schilddriisentabletten, deren W i r k u n g (Steigerung des Stoffumsatzes,) sich durch Reizkörpereinspritzungen und durch Zugabe von Kalium aeeticum (Entwässerung des fettsüchtigen Körpers) verstärken lassen soll. Außerdem ist auf Innehaltung einer möglichst vegetarischen Kost (Gemüse, Brot, Kartoffeln mit geringen Fleisch- und Fettmengen, Verbot von Süßigkeiten) zu dringen. Auch durch Soolbäder sind Gewichtsabnahmen zu erzielen. (Vgl. auch S. 25.) Veränderungen der Funktion der Zirbeldrüse (Epiphysc. Gland. pinealis), meist durch Geschwülste, bedingen eine geschlechtliche Frühreife mit vorzeitiger Entwicklung der sekundären Geschlechtscharaktere (Pubertas praecox, Makrogenitosomia praecox). Im ulngekehrten Fall (bei Hyperpinealismus) kommt es zur epiphysären Fettsucht. Auch die Funktionssteigerung der Rinde der Nebenniere (meist durch Nebennierenadenome) führt zur eigenartigen Pubertas praecox. Selten ist die Nebennierentuberkulose (Addisonsche Krankheit) bei Kindern. Eine geringe klinische Bedeutung besitzen — wenigstens für die Kindheit — Veränderungen der Funktion der Keimdrüsen. Chondrodystrophie (Mikromelie, Kurzgüedrigkeit). Infolge Störung der fötalen Knorpelentwicklung und dadurch bedingter Störung aller aus dem Knorpel hervorgehenden Skeletteile besteht eine H e m m u n g d e s L ä n g e n wachstums der G l i e d m a ß e n k n o c h e n , (deren Dickenwachstum jedoch weitergeht). Arme und Beine sind daher stark verkürzt, a:ber nur die

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Einfache Harnruhr (Diabetes insipidus).

Knochen, während die Haut die normale Entwicklung zeigt. Sie muß sich wegen der Kürze der Knochen in Falten legen. Rumpf und Kopf sind normal groß. Das Gesicht trägt eine Sattelnase, über der die Stirn balkonartig vorspringt. Sie ist bedingt durch eine allzufrühe Verknöcherung des sog. os tribasilare (os occipitale und die beiden Sphenoidalbeine). Die Verstaaidesentwicklung ist normal, der Charakter ist oft in der Richtung des Witzigen oder Boshaft-Galligen entwickelt. Di« Hofnarren früherer Jahrhunderte waren meist Chondrodystrophiker. Behandlung: Ergebnislos, daher überflüssig. Uber M o n g o l i s m u s s. Teil I, S. 269.

Einfache Harnruhr (Diabetes insipidus). Die Krankheit tritt aus unklarer Ursache (Hypophysen- oder Mittelhirnerkrankung?) zuweilen bei Kindern auf und führt zu starkem Durst, riesigen Trinkmengen (6—10 Litern am Tage), entsprechenden Harmmengen und niedrigem spezifischen Gewicht derselben (1001 oder 1002). Die Kinder magern ab, die Haut wird trocken, teigig, abschilfernd, der Stuhlgang stockt, die Kinder werden reizbar und unverträglich, sie suchen sich auf alle nur mögliche Art und Weise Wasser zu verschaffen, wobei sie nachts sogar den eigenen Harn trinken. Diabetes insipidus ist nicht zu verwechseln mit der schlechten Angewohnheit kleinerer Kinder, viel Wasser zu trinken (Polydipsie), bei der die Trinkmengen niemals die Höhe wie beim Diabetes ins. erreichen, und bei der der „Durst" sofort schwindet, wenn taan die Kinder in die Klinik aufnimmt oder in amdere Umgebung bringt oder sie sonst suggestiv bzw. erzieherisch behandelt. Auch beim Diabetes ins. lassen sich bei klinischer Behandlung die Trinkmengen allmählich auf die Norm zurückbringen. Manchmal treten leichte Abstinenzerscheinungen: Kopfschmerzen, Kribbeln in den Fingern u. dgl. auf. Mit dem Geringerwerden der Harnmengen steigt auch das spezifische Gewicht des Harns, es lassen sich sogar Konzentrationsversuche init Trockenkost machen, wobei sich ergibt, daiß die Nieren der Kinder mit Diabetes ins. den Harn genau so gut konzentrieren können wie gesunde, daß die Ursache des Leidens also nicht in einem etwaigen Konzentrationsunvermögen der Niere liegt. Solche Besserungen sind aber immer nur vorübergehender Art. Nach Entlassung aus der Klinik stellt sich das Bedürfnis nach Wasser wieder schnell ein. Eine Lebensschädigung wird durch die Krankheit bei Kindern nicht gesetzt, auch das Herz bleibt trotz der riesigen Flüssigkeitsmengen, die es durch die Nieren treiben muß, unbeeinflußt. Nur wenn die Kinder schon in sehr jugendlichem Alter an dem Leiden erkranken, führt die Ausschweinmung des Stickstoffs und der Salze durch die großen Wassermengen zum Zurückbleiben im Wachstum. Diätetische Behandlung (mit salzarmer Kost) ist erfolglos. Einspritzungen von Hypophysinpräparaten führen zu sehr deutlicher Beschränkung der Harnflut, aber nur unmittelbar im Anschluß an die Einspritzung. Neucesol ist bei Kindern ohne Wirkung auf den Durst.

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Zuckerkrankheit.

Zuckerkrankheit. Sehr selten. Kommt gelegentlich aber schon im frühesten Kindesalter vor. Zuweilen hereditär. Sie kann einen milden Verlauf nehmen (Diabetes innocens). Meist jedoch handelt es sich bei Kindern um den schweren Stoffwechseldiabetes, der s c h l e c h t e A u s s i c h t e n bietet, wenn sich auch seit Anwendung des Insulins diese etwas gebessert haben. Bekannt ist der verhängnisvolle Einfluß von Infektionskrankheiten und von seelischen Erregungen auf Entstehung und Verlauf der Krankheit. Die S y m p t o m e sind, wie beim Erwachsenen, großer Durst, große Harnmengen, Mattigkeit und Abmagerung trotz guten Appetits. Der letztere wächst sich bei Kindern manchmal zur förmlichen „Freßsucht" aus. Zuckerkranke Kinder zeigen immer eine auffallend trockene Haut und ein lebhaft gerötetes Gesicht. Kommt es zur V e r s c h l i m m e r u n g , so wird diese eingeleitet durch Muskelmüdigkeit, Schläfrigkeit und leichte Benommenheit. Im K o m a besteht eine hohe Ketonurie, stark saure Reaktion des Harns, Acetongeruch, vor allem große (Kußmaulsche) Atmung, kleiner Puls, niedriger Blutdruck, Untertemperatur, Hypotonie der Bulbi. Bei manchen Kindern findet sich ein hellroter, im Koma zyanotischer, Ausschlag im Gesicht und am Körper. Der B l u t z u c k e r s p i e g e l beträgt normalerweise 0,1 Proz. Nach Genuß größerer Zuckermengen steigt er bis aruf 0 , 1 5 Proz. Bei zuckerkranken Kindern finden sich Werte von 0 , 2 — 0 , 3 — 0 , 4 Proz. W a s die A u s s c h e i d u n g v o n A c e t o n k ö r p e r n i m Harn anbetrifft, so kommt es bei Kindern viel leichter dazu als bei Erwachsenen. Selbst bei gesunden Kindern zeigt sich schon bei leichten Infekten eine Acetonurie. Leichtere Grade einer isolchen haben deshalb bei zuckerkranken Kindern nicht viel zu besagen. E r s t eine stärkere Ausscheidung muß Beachtung finden.

B e h a n d l u n g : Im allgemeinen soll man sich, wenn man ein zuckerkrankes Kind in Behandlung bekommt, nicht zu vorschnellen und tiefgreifenden Änderungen der Kost verleiten lassen. Ist es dem Kind bisher leidlich ergangen, so lasse man es vorerst bei seiner Ernährung und stelle nur die ganz groben Fehler ab, vor allem eine etwaige Überernährung an Kalorien und an Eiweiß. Im übrigen aber beobachte man die nächsten Tage über das Verhalten des Kindes, seine Zuckerausscheidung im Harn, den Ausfall der EisenchloridB i r k , Kinderkrankheiten.

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reaktion, möglichst auch seinen Blutzuckerspiegel. Ei'stwenn man mit dem Zustand etwas vertrauter geworden ist, suche man, nötigenfalls unter Zuhilfenahme von Hafer- und Gemüsetagen, langsam Zuckerfreiheit zu erreichen. Das wird in manchen Fällen gelingen, in den meisten aber nicht. In diesen geht vielmehr mit der Verminderung der Kohlehydrate die Acetonkörperausscheidung bedrohlich in die Höhe. Hier ist dann die Anzeige zur Anwendung des Insulins gegeben. Das Insulin hat die Ernährungsbehandlung der Zuckerkrankheit keineswegs überflüssig gemacht. I. Die Ernährungsbehandlung. Die Kost des zuckerkranken Kindes baut sich nach folgenden Grundsätzen auf: Man entnimmt aus der auf S. 7 sich findenden Zusammenstellung zunächst, wieviel Kalorien das Kind nach seinem Körpergewicht brauchen würde. Dieser Wert kann im A n f a n g unbedenklich u n t e r s c h r i t t e n werden. Später sollen ausreichende Nahrungsmengen gereicht werden. Ein Übermaß an Kalorien ist aber schädlich. Weiter ist aus der Zusammenstellung zu entnehmen, wieviel E i w e i ß das Kind normalerweise brauchen würde. Beim zuckerkranken Kind tut man gut, auch diesen Wert erheblich, bis auf die Hälfte, zu v e r r i n g e r n . Eiweißüberbelastung f ü h r t beim Zuckerkranken zur Hyperglykäinie. Der Körper kann aus Eiweiß Zucker bilden. Außerdem wirkt sich ein Zuviel an Eiweiß in einer Erhöhung der Acetonkörperbildung aus. Unter Uniständen kann man die Eiweißmenge längere Zeit hindurch bis auf 0,2 g pro Kilogramm Körpergewicht heruntersetzen. Das Eiweiß wird in Form von Ei, Milcheiweiß (Käse), Fleisch und Fisch zugeführt. Erstere beide werden in der Regel besser vertragen als Fleischeiweiß, Pflanzeneiweiß (Roborat) besser als tierisches Eiweiß. Mit dem Eiweiß lassen sich größere Mengen Fettes einführen, so in Schinken und Würsten, in geräucherten Fischen (Räucheraal, Sprotten, Bücklinge) und vor allem im Käse (Rahmkäse enthält z. B. 31% Fett, 19,5% Eiweiß, 0,7% Kohlehydrat bei 605 Kalorien in 100 g). Milch gibt man als Rahm, Eiweißmilch oder gewöhnliche Milch. Hierzu kommt eine möglichst große Menge von G e m ü s e u n d S a l a t . Beides ist nötig, um den K i n d e r n das erforderliche Sättigungsgefühl zu schaffen, wie auch, um die großen Fettmengen unterzubringen. Man bevorzugt die groben Gemüse: Blumenkohl, Grünkohl, Rosenkohl, W i r s i n g ,

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Zuckerkrankheit.

Weißkohl, Rotkohl, aber auch Spinat, Mangold, Spargel, grüne (ganz junge) Bohnen, Pilze, Tomaten, Gurken, Radieschen, Rhabarber, Zwiebel, Kopfsalat, Endivien, Kresse; auch Gemüsekonserven wie Sauerkraut, Büchsenspargel usw. Verhältnismäßig kohlehydratreich sind Möhren, grüne Erbsen, Schwarzwurzeln, Kohlrabi, sehr kohlehydratreich sind trockne Erbsen, Bohnen, Linsen, Kartoffeln, auch Obst und Nüsse. Die Salate werden mit Essig und Öl oder mit Zitronensaft oder einer Tunke aus Öl und Gelbei oder durch Zusatz von gebratenen Speckwürfelchen schmackhaft gemacht. Weiter gehören zur Diät gewisse K o h l e h y d r a t m e n g e n , die in Form von Semmeln oder Brot, Kartoffeln and Hafergrütze oder -flocken zu geben sind. Ihre Menge ist je nach dem Alter des Kindes und nach dem Grad der bisherigen Verträglichkeit auf 50—100 g zu bemessen. Die nunmehr noch fehlenden Kalorien setzt man als F e t t — Butter, Schmalz, Speck, Speiseöl — zu. Als S u p p e n gibt man Fleischbrühsuppen mit Einlage von Gemüsen, Spargel, Fleischstückchen, Knochenmark, Eiern. Ergibt sich die Notwendigkeit, die Kohlehydratmengen noch weiter einzuschränken, so geschieht das am gefahrlosesten durch eingeschaltete Hafer- oder Gemüsetage. Bei der H a f e r k u r erhält das Kind den ganzen Tag über nur Hafersuppe: 150 g Hafergrütze (oder -flocken oder -mehl) werden l 1 /.. Stunden auf kleinem Feuer gekocht, das verdampfte Wasser wird nachgefüllt, Salz wird möglichst wenig dazugegeben, dagegen kann Suppengrün zum Schmackhaftmachen verwendet werden. Beim Anrichten wird Butter (50—70 g für den Tag) unter die Hafersuppe gerührt. Das Ganze wird auf 4 Mahlzeiten verteilt. Neben dem Hafer ist klare Fleischbrühe, Tee und Zitronenwasser erlaubt. Bei drohendem Koma oder bei Ikterus ist die Buttermenge auf die Hälfte herabzusetzen. Eine der Mahlzeiten kann man auch als Haferflockenbrei geben: 40 g Haferflocken werden in der Pfanne leicht geröstet und dann in einem Topf mit 1 [ i Liter heißem Wasser vermischt. Das Ganze wird noch 30—40 Minuten im Wasserbad erhitzt und mit 20 g Butter verrührt. Bei den G e m ü s e t a g e n erhalten die Kinder morgens und nachmittags eine Tasse Kaffee oder Tee mit Saccharin oder eine Tasse Fleischbrühe mit Eigelb, vormittags eine größere Menge Salat, mittags und abends Gemüse mit Fett in beliebiger Menge. Man pflegt erst zwei Hafertage zu geben. Dann zwei Gemüsetage und dann wieder zwei Hafertage. Der Nutzen dieser Kostformen liegt in ihrer Eiweißarmut. Am besten fährt man mit einer Kost fort, die, sich an die Hafer- und Gemüsetage anlehnend, in der Hauptsache aus Haferflockenbrei (morgens) und aus Gemüse (mittags und abends) besteht.

Um Abwechslung zu schaffen, ist ein A u s t a u s c h v o n N a h r u n g s m i t t e l n vorzunehmen, wobei die Semmel als 17*

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Zuckerkrankheit.

Maßstab dient: 20 g Semmel lassen sich austauschen mit 20 g Hafergrütze oder Haferflocken oder 18 g Hafermehl, 15 g Reis oder Sago oder Tapioka, 37 g Haferkakao, 18 g Nudeln oder Makkaroni, 25 g Roggenbrot, 60 g Kartoffeln, 175 g Kohlrabi, 140 g gelben Rüben, 546 g eingemachten Bohnen, 220 g grünen frischen Bohnen, 115 g Erbsen (170 g eingemachten), 125 g Äpfeln, 140 g Birnen, 220 g Apfelsinen, 195 g Erdbeeren, 80 g Weintrauben, 340 g Himbeeren, 800 g Preißelbeeren, 500 g unreifen Stachelbeeren, 155 g Zwetschgen, 125 g Süßkirschen, 150 g Sauerkirschen, 75 g Bananen. Ferner durch 250 g Milch oder 315 g Buttermilch. 100 g Milch lassen sich — kalorisch — wieder austauschen durch 8,5 g Butter, 10 g Speck, 15 g fette Wurst, 17 g fetten Käse, 25 g mageren Käse, 20 g Eigelb oder Schinken, 67 g Kalbshirn oder -bries, 33 g Sprotten, 40 g fettes Fleisch oder Ei, 50 g mageres Fleisch, 400 g Spargel oder Tomaten, 500 g Kopfsalat oder Gurken. Die von Falta angegebene M e h 1 - F r ü c h t e k u r , bei der die Kohlehydrate vornehmlich in Form verschiedener Suppen gegeben werden, stößt bei Kindern, die nicht an Suppen gewöhnt sind, fcieist auf geringe Gegenliebe. Bei den sog. H u n g e r t a g e n , die bei ausbrechendem Koma früher vielfach benutzt wurden, wird nur klare Fleischbrühe, Tee und Zitrone gereicht, und zwar vom Abend eines Tages bis zum Morgen des übernächsten Tages, nötigenfalls unter Zuhilfenahme von Schlafmitteln (Lumina!). Wenn die Kinder — wie es zuweilen geschieht — Haferflockenbrei verweigern, kann man sich mit gleich gutem Erfolg der B a n a n e n oder O b s t t a g e ( 5 0 0 g Bananenfleisch oder Äpfel oder Erdbeeren) bedienen. Zur Herstellung von Puddings dient die Salabrose (gewonnen durch Polymerisierung von reinem Traubenzucker — Chemische Werke, Grenzach). Sie wird aber nicht von allen Kindern genommen. Auch die Diabetikergebäcke (Firma Theinhardt, Stuttgart) werden bald abgelehnt.

Alle Diätkuren bei zuckerkranken Kindern sollten in der Klinik gemacht werden. Erst wenn sie hier erprobt sind, und ein reichhaltiger Speisezettel aufgestellt ist, soll man zu Hause damit fortfahren. Wie in der Klinik ist auch zu Hause eine genaue Berechnung der verabfolgten Kalorienmengen sowie des Eiweißes und der Kohlehydrate durchzuführen 1 ). Es darf nie vergessen werden, daß dem Kinde im Harn oft beträchtliche Kalorienmengen verloren gehen, die bei der Kostaufstellung selbstverständlich in Ansatz gebracht werden müssen. J ) Sie geschieht nach den Tabellen von Schall und Heisler (Verlag Kabitsch, Würzburg) oder von Noorden und Isaak (Verlag Springer, Berlin) mit Hilfe der Kalorienwage von Dr. Neumann (Ka-Wa).

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II. Die Insulinbehandlung. Zur Einleitung der Insulinbehandlung gehört ein zuckerkrankes Kind unter allen Umständen in die Klinik. Bei Koma, bei stark heruntergekommenen Kindern und bei solchen mit Infekten (Infektionskrankheiten, Abszessen usw.) halte man sich nicht mit diätetischen Versuchen auf, sondern beginne sofort mit der Verabreichung von Insulin. Das Insulin ist die wirksame Substanz aus den Langhansschen Inseln der Bauchspeicheldrüse (1921, Banting und Best in Toronto). Eine Insulineinheit ist diejenige Menge, die bei einem 2 kg schweren Kaninchen, das 24 Stunden hungerte, den Blutzucker innerhalb 4 Stunden um die Hälfte herabzusetzen vermag. Ein Drittel dieser Kanincheneinheit ist die k l i n i s c h e Einheit (Toronto-Einheit).

Auf 1,5—2 g Harnzucker ist 1 Einheit Insulin intramuskulär zu geben. Es wird nicht in einer einmaligen Dosis, sondern morgens und abends V2—3U Stunde vor einer Kohlehydratmahlzeit (nötigenfalls auch noch ein drittes Mal) gegeben. Besteht keine Koma'gefahr, so beginnt man mit 2mal 5 oder 2mal 10 Einheiten. Ist die Menge genügend, so tritt nach 2—3 Tagen Zuckerfreiheit ein. Andernfalls steigt man bis zu der Dosis, bei der der Harn zuckerfrei wird. Der Blutzucker bleibt dann meist noch erhöht, auch die Eisenchloridreaktion fällt noch positiv aus. Bleibt sie es dauernd — trotz Zuckerfreiheit des Harns -— so erhöht man die Kohlehydrate in der Nahrung und dementsprechend auch die Insulindosis. Es schwinden dann schließlich die Ketonkörper. Die Wirkung des Insulins kommt daneben noch in stärkeren Gewichtszunahmen und im Schwinden der Gesichtsröte zum Ausdruck. Es muß unter allen Umständen Zuckerfreiheit des Harns erreicht werden. Denn nur dann wird die Schonung des Inselapparates im Pankreas erreicht, die es ermöglicht, nach einigen Monaten die Insulinmenge herabzusetzen oder sie auf eine einmalige Einspritzung (am Morgen) zu beschränken. Sind die Kinder auf eine bestimmte Diät und Insulindosis eingestellt, so kann die Weiterbehandlung außerhalb der Klinik erfolgen. Im Koma sind in 2—3stündigen Zwischenräumen Tag und Nacht hindurch große Dosen Insulin zu geben. (Die erste Dosis möglichst intravenös, die späteren intramuskulär, im ganzen 200—300 Einheiten im Verlaufe von 24 Stunden.)

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Zuckerkrankheit.

Die Z u f u h r von N a h r u n g w i r d ganz eingestellt. Das Kind e r h ä l t n u r u n a u s g e s e t z t T r o p f k l i s t i e r e oder große intravenöse, i n t r a p e r i t o n e a l e oder s u b k u t a n e I n f u s i o n e n von R i n g e r l ö s u n g (Normosal), um den schweren W a s s e r V e r l u s t e n entgegenzuwirken. A u ß e r v o n ' d i e s e n u n d d e r S ä u r e v e r g i f 11111 g d r o h t d e n k o in a t ö s e n K i n d e r Ii n o c h v o n d e r H e r z - u n d K r e i s 1 a u f s c h \v ä c h e e i n e L e h e n s g e f a h r. E s sind deshalb u n a u f h ö r l i c h Herzmittel zu geben (Kardiazol, Koffein). Bessert sich der Zustand, und b e g i n n t das Bewußtsein wiederzukehren, so ist Vorsicht mit den I n s u l i n g a b e n geboten. Man u n t e r s u c h e .jede H a r n p o r t i o n auf ihren Zuckergehalt, nötigenfalls katlieterisiere man. M a n untersuche vor allem f o r t l a u f e n d den Blutzucker, um nicht eine Hypog l y k ä m i e h e r b e i z u f ü h r e n . Beim nichtkomatösen Kind kann man sich nach dem H a r n z u c k e r richten, aber im K o m a ist der Blutzucker maßgebend. Denn im H a r n k a n n noch Zucker e n t h a l t e n sein, während das Blut schon normal oder g a r hypoglykämisch ist. Sobald das Kind •schlucken kann, erhält es reichlich zu t r i n k e n (Zitroneiiwasser, Tee, Kaffee, Fachinger), um die A c e t o n k ö r p e r auszuschwemmen. Die E r n ä h r u n g b e g i n n t m a n m i t H a f e r s u p p e n , geht d a n n zur richtigen H a f e r k u r , von dieser zu Geniüsetagen u n d schließlich zur üblichen K o s t über, wobei sich die I n s u l i n z u f u h r nach dem H a r n z u c k e r richtet. K o m m t es u n e r w a r t e t im A n s c h l u ß a n ein K o m a zur H y p o g l y k ä m i e m i t ihren E r s c h e i n u n g e n : Absinken des Blutzuckerspiegels weit u n t e r die Norm, H u n g e r - und Angstg e f ü h l , K o p f s c h m e r z e n , B r e c h n e i g u n g , Zittern, Schwitzen, Schlafsucht, K r ä m p f e n , Schielen, Steifigkeit der Glieder, Opisthotonus, T a c h y k a r d i e , Tod — so gebe m a n sofort 4 bis 5 Zuckerstückchen p e r os oder lasse eine Zuckerlösung mit der Sonde in den Magen l a u f e n oder mache eine s u b k u t a n e I n f u s i o n von 500 ccm 5proz. T r a u b e n z u c k e r l ö s u n g oder gebe intravenös 20ccni 40proz. Dextrose- oder Lävuloselösung. B e i I n f e k t e n u n d nicht selten auch noch nach denselben, sind die benötigten I n s u l i n m e n g e n erheblich g r ö ß e r als in gesunden Tagen. E s ist vorsichtig, bei solchen Zus t ä n d e n zur H a f e r k u r oder M e h l - F r ü c l i t e k u r , zu Obst- und B a n a n e n t a g e n überzugehen, wodurch die G e f a h r des K o m a s v e r r i n g e r t , der Bedarf an I n s u l i n jedoch v e r g r ö ß e r t wird.

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Ist die Diät zuckerkranker Kinder geregelt, und die optimale Insulinmenge festgestellt, so können die Kinder liausärztlich weiter behandelt werden. Bei vielen kann man die W e i t e r f ü h r u n g der Insulinbehandlung in die Hände der Eltern legen. Jedoch ist halbjährlich eine klinische Kontrolle nötig. Die f r ü h e r im diabetischen Koma gebrauchte Alkalibehandlung e r ü b r i g t sich h e u t z u t a g e vollkommen. Das an Stolle des Insulins empfohlene S y n t h a l i n bildet vorläufig noch keinen vollwertigen E r s a t z desselben.

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Die exsudative Diathese der älteren Kinder.

Die exsudative Diathese der älteren Kinder. Bei der exsudativen Diathese des älteren Kindes treten die Erscheinungen auf der äußeren Haut, die beim Säugling eine so große Rolle spielen, ganz in den Hintergrund. Völlig allerdings fehlen sie nicht. Es gibt Kinder, die noch bis ins dritte und vierte Jahr hinein an schweren, allgemeinen Ausschlägen im Gesicht, am Rumpf, an den Gliedmaßen und in den Gelenkbeugen leiden. Die Haut wird mit der Zeit lederartig verdickt, bricht von Zeit zu Zeit auf oder wird aufgekratzt, näßt und bedeckt sich mit Borken. Damit verbindet sich ein außerordentlich starker Juckreiz (Neurodermitis). Doch sind das sehr seltene Fälle. In der Regel hören die Ausschläge mit dem Ende des Säuglingsalters auf und reichen höchstens mit ihren Ausläufern, z. B. mit einem hartnäckigen Intertrigo der Kniekehlen oder abschilfernden spröden Stellen der Gesichtshaut in die Kleinkinderjahre hinein. Nur den als P r u r i g o oder S t r o p h u l u s bezeichneten Formen begegnet man öfter. Als P r u r i g o werden kleine, etwa stecknadelkopfgroße, von einem kleinen, roten Hof umgebene Knötchen bezeichnet. Sie schießen bald hier, bald da in Gruppen von 10—20 Stück auf, jucken sehr stark, blassen nach einigen Tagen ab und bleiben dann noch lange als kleine, braune Knötchen in der Haut fühlbar. Sie finden sich in dieser Form hauptsächlich bei mageren Kindern, während sie, wenn sie bei fetten Kindern auftreten, als S t r o p h u l u s bezeichnet werden. In diesem Fall sind sie viel größer, bläschen- oder quaddelartig. Der Volksmund spricht in beiden Fällen von Zahnpocken und bringt sie am liebsten mit dem Zahndurchbruch oder mit der Pockenimpfung in Zusammenhang, womit sie natürlich nichts zu tun haben. Hingegen fällt ihr Auftreten öfters — nicht immer — zusammen mit dem Genuß bestimmter Speisen, z. B. von Eiern oder Obst oder Fischen. Sie bilden ein sehr lästiges, durch Juckreiz die Nachtruhe raubendes Leiden. Manchmal sind diel Kinder am ganzen Körper, namentlich an den Streckseiten der Glieder und am Rumpf, mit alten und frischen Prurigoknötchen und den entsprechenden Kratzwunden bedeckt. Bei längerem Bestehen nimmt die Haut allmählich eine braune Färbung an.

Gegenüber diesen Erscheinungen auf der äußeren Haut stehen die exsudativen Veränderungen auf den Schleim« häuten ganz im Vordergrund. Sie äußern sich darin, daß die Schleimhäute, v o r a l l e m d i e d e r o b e r e n L u f t -

Die exsudative Diathese der älteren Kinder.

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w e g e, eine ganz außerordentlich starke Empfindlichkeit besitzen und bei den geringsten krankhaften Reizen schon mit katarrhalischen Erscheinungen antworten. Auch dem Laien sind diese Kinder bekannt. In Familien mit mehreren Kindern können die Eltern ganz genau diejenigen angeben, die immer viel öfter und viel schwerer an „Erkältungen" erkranken als die anderen. Man bezeichnet sie als „anfällige" Kinder. Jeder Witterungsumschlag und jedes Zusammensein mit anderen, verschnupften Kindern führt auch bei ihnen zum Katarrh, und immer ist es d e r s e l b e A b s c h n i t t d e r L u f t w e g e , der erkrankt. Es ist nicht so>, daß das betreffende Kind diesmal eine Pharyngitis und das nächste Mal eine Bronchitis bekommt, sondern es erkrankt immer an Pharyngitiden, während ein anderes immer an Bronchitiden leidet. Der Charakter der exsudativen Schleimhautkatarrhe ändert sich mit den Jahren. Bei Kindern der ersten 3 — 4 Lebensjahre treten sie in der Form auf, daß die Kinder — vorzugsweise natürlich in der ungünstigen Jahreszeit — alle 3 — 4 Wochen an einem hochfieberhaften, akuten Nasenrachenkatarrh erkranken. B e i älteren Kindern ist das seltener. Diese leiden vielmehr häufiger an schleichend verlaufenden, chronischen Nasenrachenkatarrhen, die mit wochenlangem, niedrigeln Fieber und den verschiedensten Allgemeinerscheinungen einhergehen.

Die übrigen Schleimhäute werden sehr viel seltener befallen. Doch gibt es bei Kindern D a r m k a t a r r h e , die mit der exsudativen Diathese in Zusammenhang gebracht werden, und die sich dadurch auszeichnen, daß die Fäzes leicht blutige Beimengungen aufweisen, gleichwohl aber verhältnismäßig harmlos sind. Auch periodische V u l v i t i s u n d B a l a n i t i s tritt bei exsudativen Kindern auf. Es ist ferner erörtert worden, ob nicht auch die bei Kindern so häufigen katarrhalischen Erscheinungen der Harnwege, die sog. Pyelitis, als Ausdruck der exsudativen Veranlagung anzusehen sei. Die dritte Form, in der die exsudative Diathese in Erscheinung tritt, ist die der Hyperplasie der sog. lymphoiden Organe: der Milz, Thymus, des lymphatischen Rachenrings (Mandeln, Rachenmandeln, Zungengrundfollikel) und der Lymphfollikel und Peyerschen Platten im Darm, die beetartig über die Schleimhaut hinausragen. Hier kommt es entweder zur Vergrößerung a l l e r lymphoiden Organe — dann spricht man vom Status lymphaticus — oder zur Hyperplasie e i n z e l n e r , und dann gewöhnlich der Gaumenmandeln oder des sog. lymphatischen Rachenringes.

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D i e e x s u d a t i v e Diathese der älteren K i n d e r .

Der Stat. lymphaticus oder thymicolymphaticus k o m m t nicht angeboren vur. N u r die Anlage dazu bringen die K i n d e r m i t aus die W e l t . W o sieh schon beim Neugeborenen eine v e r g r ö ß e r t e T h y m u s d r ü s e nachweisen l ä ß t , liegt kein S t a t . t h y m i c o l y m p h a t i c u s vor, sondern die einfache, angeborene T h y m u s h y p e r p l a s i e . E i n e allgemeine Hyperplasie der lymphoiden O r g a n e wird auch bei gewissen K r a n k h e i t e n wie Genickstarre und P o l i o m y e l i t i s g e f u n d e n . E s ist aber noch unklar, was sie zu besagen hat. E s ist m ö g l i c h , d a ß der S t a t . t h y m . l y m p h . das primäre ist. D a s w ü r d e bedeuten, d a ß vorzugsweise derartige K i n d e r von den genannten K r a n k h e i t e n befallen werden. E s ist aber auch denkbar, daß sich erst aus A n l a ß der E r k r a n k u n g — also sekundär — ein akuter Stat. t h y m . l y m p h a t . entwickelt.

In der K e g e l kommt der S t a t . t h y n i i c o l y i n p l i a t i c u s (jenseits des Säuglingsalters) unter dem E i 11 f 1 u ß e i n e r unzweckmäßigen und zwar mästenden Ernährung zustande. W e n n man bei konstitutionell n o r m a l e n K i n d e r n eine Ü b e r e r n ä h r u n g durchführt, so kann man dadurch eine gewisse, oft recht beträchtliche Adipositas erzielen. V e r s u c h t man aber eins dieser konstitutionell a b n o r m e n K i n d e r zu mästen, so erzielt man auch eine Adipositas, aber eine, die auf den ersten Blick als a n o r m a l erscheint: die Kinder werden hochgradig blaß, sie erinnern in ihrem Aussehen an die Blässe des wassersüchtigen Nephrotikers. A b e r es handelt sich bei ihnen nicht um ein Ödem, sondern sie sehen nur so gedunsen, aufgeschwemmt, „p a s t ö s" aus. Gleichzeitig kommt es zu der eigentümlichen Hyperplasie der lymphoiden Organe. D i e L y m p h d r ü s e n rechnen n i c h t als lymphoide O r g a n e i m obigen Sinn. W o sie v e r g r ö ß e r t sind, sind sie es m e i s t nur am Hals und dann nur infolge l)egleitender P h a r y n x k a t a r r h e .

Die Beziehungen der exsudativen Diathese zu anderen Krankheiten. Das k l i n i s c h e Bild der e x s u d a t i v e n Diathese beschränkt sich nicht auf diese drei Formen, sondern wird dadurch ein sehr vielgestaltiges, daß diese Formen g l e i c h z e i t i g bei demselben K i n d v o r k o m m e n , und daß f e r n e r a n d e r e D i n g e : Ernährung, nervöse Veranlagung und I n f e k t i o n e n , nam e n t l i c h T u b e r k u l o s e , mit h i n e i n s p i e l e n und

Die Beziehungen der exsudativen Diathese zu anderen Krankheiten.

weitere, sehr charakteristische gen schaffen.

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Veränderun-

Was die E r n ä h r u n g anbetrifft, so spielt sie bekanntlich schon bei der exsudativen Diathese des Säuglings eine große Rolle. Genau so ist es bei älteren Kindern. Auch da entfaltet sie einen maßgebenden Einfluß sowohl hinsichtlich der Schwere, mit der die Diathese a u f t r i t t , wie auch bezüglich der therapeutischen Beeinflußbarkeit der Symptome. Es wurde schon erwähnt, daß der Stat. lymphaticus durch eine mästende, eiweiß- und fettreiche Kost zur Entwicklung gebracht wird. Dieselbe Abhängigkeit zeigen die Hauterscheinungen und die Sehleinihautkatarrhe: sie werden schlimmer, wenn die Kinder die sog. „kräftige" Kost erhalten, und sie bessern sich, wenn sie mehr vegetarisch ern ä h r t werden. Sehr eigenartig ist die Entwicklung, die manche — im Säuglingsalter selbst bei Frauenmilch — schlecht gediehene Kinder m i t exsudativer Diathese späterhin nehmen: sie fallen jenseits des ersten Lebensjahres ins andere Extrem, indem sie ungewöhnlich fett werden. Die Muskulatur bleibt dürftig, die Fettentwicklung dagegen wird so stark, daß sich förmlich Fettfalten an den Schenkeln und unter den Brüsten bilden. Dieser Zustand hält 1 — 2 Jahre an. Dann fängt die Fettsucht allmählich wieder zu verschwinden an, und wenn man die Kinder in der Schulzeit nachuntersucht, sind sie wieder ganz mager und zierlich geworden.

Werden Kinder mit exsudativer Diathese nicht mit Fett und Eiweiß, sondern mit Kohlehydraten ü b e r f ü t t e r t , so bekommen sie mit der Zeit eine Art p a s t ö s e n Aussehens. Diese Fälle sind allerdings verhältnismäßig selten. Man beobachtet sie nur bei Kindern aus den unteren Volksschichten, die hauptsächlich von Brot, Kartoffeln und Kaffee leben. I h r Aussehen ist aber ganz anders, als das der obenerwähnten Kinder mit Stat. thymicolymphaticus: es fehlt ihnen die wachsartige Blässe des Hautfettes, sie haben eine mehr schmutzigbräunliche Hautfarbe, die H a u t ist dünn und trocken, sie sind außerdem am Rumpf und an den Gliedern ziemlich mager, nur das Gesicht ist typisch: dick, gedunsen und aufgeschwemmt. Ein zweiter Umstand, der die exsudative Diathese beeinflußt, ist die g l e i c h z e i t i g e n e u r o p a t l i i s c l i e V e r a n l a g u n g der Kinder. Der hochgradige Juckreiz mancher Kinder mit Hautausschlägen beruht auf der ungewöhnlichen Emppfindlielikeit der Hautnerven (Neurodermitis). Gefährlicher

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Die exsudative Diathese der älteren

Kinder.

sind die Zustände, die durch eine V e r g e s e l l s c h a f t u n g exsudativer Schleimhauterscheinungen mit N e u r o p a t h i e hervorgerufen werden. Hierauf beruht der n e r v ö s e R e i z h u s t e n , der sich manchmal an Rachenkatarrhe anschließt, ferner der P s e u d o k r u p p , die a s t h m a t i s c h e B r o n c h i t i s und das eigentliche B r o n chialasthma. Am gefährlichsten aber ist die V e r e i n i g u n g von N e r v o s i t ä t mit der H y p e r p l a s i e der l y m p h o i d e n Organe. Diese Kombination gibt dem Status thymicolymphaticus überhaupt erst seine große klinische Bedeutung, denn in ihr hat der „ p l ö t z l i c h e T o d" seinen Grund, dem diese Kinder aus ganz geringfügigem Anlaß: aus Schreck über einen kalten Brustumschlag oder über eine Serumeinspritzung', beim Elektrisieren wegen Bettnässens, beim Abschneiden der Mandeln, j a selbst beim bloßen In-den-Mund-sehen anheimfallen können. Dieses plötzliche Sterben beruht nicht etwa auf einer mechanischen Druckwirkung der vergrößerten Thymus, auch nicht auf einer „Dystliymisation", d. h. einer Überladung des Körpers mit dem Produkt der inneren Sekretion der Thymus, sondern auf der schweren Neuropathie, die sich regelmäßig mit dem Status thymicolymphaticus vergesellschaftet, und die gelegentlich zu einem akuten, nicht zu behebenden Herzstillstand führt. An dritter Stelle ist der E i n f l u ß a n d e r w e i t i g e r I n f e k t i o n e n a u f d i e e x s u d a t i v e D i a t l i e s e zu nennen. Bei manchen Kindern ruht die Diathese erscheinungslos das ganze 1. Lebensjahr über, bis sie einmal durch eine zufällige Infektion geweckt wird. Daher der schlechte Ruf, den die I m p f u n g im Volke genießt. Diese stellt für manche, sorgfältig behütete Kinder die erste Infektion dar und bringt als solche dann die schlummernde Diathese zum Ausbrechen. Von der Impfung ab — oder wie das Volk sagt: i n f o l g e der Impfung — kommt es immer aufs neue zu Hautausschlägen oder zu Katarrhen. Eine ähnliche Rolle spielen die M a s e r n , die oftmals auch zu einem Höhepunkt der Entwicklung exsudativer Erscheinungen führen. Am bedeutsamsten aber sind die B e z i e h u n g e n der t u b e r k u l ö s e n I n f e k t i o n zur exsudativen Diathese. Man könnte meinen, daß die anfälligen, für die leichteste Infektion so empfänglichen Kinder mit exsudativer

Die Beziehungen der exsudativen Diatbese zu anderen Krankheiten.

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D'iathese auch eine besondere Neigung zeigten, an Tuberkulose zu erkranken. Aber das trifft nicht zu. K i n d e r m i t e x s u d a t i v e r Diathese sind nicht g e f ä h r d e t e r d u r c h T u b e r k u l o s e als i r g e n d w e l c h e a n d e r n Kinder. Wenn aber Kinder mit exsudativer Diathese mit Tuberkulose angesteckt werden, so f ü h r t das bei manchen dazu, d a ß die exsudativen Erscheinungen eine ganz ungewöhnliche und in ihrer A r t typische Form annehmen: es kommt sehr häufig zu Phlyktänen. Infolgedessen halten die Kinder das erkrankte Auge ständig zugekniffen. Durch Lidrandentzündung und reichlichen Tränenfluß verkleben die Wimpern. Gleichzeitig- besteht ein hartnäckiger Schnupfen, der nicht bloß die Schleimhäute der Nase und des Rachens, sondern auch die ä u ß e r e H a u t in Mitleidenschaft zieht, zur lymphatischen D u r c h t r ä n k u n g des Gewebes, zur Verdickung der Nase und der Oberlippe und zur Rötung derselben wie der ganzen Umgebung f ü h r t . Der Nasenausfluß macht die Oberlippe wund, und auf den wunden Stellen, späterhin auch im übrigen Gesicht und auf der behaarten K o p f h a u t siedelt sich häufig eine Impetigo contagiosa an. Durch diese Veränderungen kommt es zu einem eigenartigen Aussehen der Kinder, das man in Anlehnung an die f r ü h e r e n Anschauungen häufig noch als „ s k r o f u l ö s e n H a b i t u s " bezeichnet findet. Durch die langdauernden Entzündungen im Nasenrachenraum schwellen auch die entsprechenden Lymphdrüsen am Kieferwinkel und im Nacken an. Aber sie erreichen nur die Größe einer Erbse oder Bohne. Größere, haselnuß- oder walnußgroße Knoten sind nicht mehr durch die Katarrhe allein bedingt, sondern sind darauf zurückzuführen, daß sich in ihnen die T u b e r k u l o s e festgesetzt hat. Sie verwachsen schließlich miteinander und mit der Haut, vereitern, brechen durch und fisteln .jahrelang. Von diesen großen Drüsenschwellungen am Hals, die an den kurzen, dicken Hals des Schweines erinnern, stammt der Nalne Skrofulose (scropha = Schwein).

Werden die „skrofulösen" Kinder sachgemäß behandelt, so bilden sich die exsudativen Erscheinungen zurück, und der skrofulöse Habitus verschwindet. Die Tuberkulose jedoch bleibt, aber nunmehr in der Form, wie man sie beim konstitutionell normalen Kind zu sehen gewohnt ist. Noch eine andere charakteristische Veränderung des Gesichtsausdrucks (die aber nichts mit Tuberkulose zu tun hat)

270 kommt bei exsudativen Kindern vor. Sie wird durch die V e r g r ö ß e r u n g der R a c h e n m a n d e l , die sog. adenoiden Vegetationen, geschaffen. Der Laie spricht in solchen Fällen von „Wucherungen hinter der Nase". Die vergrößerte Rachenmandel verlegt die Nasenatmung, infolgedessen müssen die Kinder durch den Mund atmen. Gleichzeitig besteht eine erhöhte Anlage zu Nasenrachenkatarrhen, die durch die Mundatmung verschlimmert wird. Die Kinder sind daher dauernd verschnupft (sog. Stockschnupfen). Es kommt leicht zu Tubenkatarrhen, zu Mittelohrentzündungen und zur Schwerhörigkeit. Die Kinder schnarchen im Schlafe, die Sprache verändert sich, es bildet sich ein leichter Exophthalmus heraus, der Gaumen wird hoch und schmal, auch der Unterkiefer wird schmal und lang gezogen. So kommt es zu einer eigenartigen Veränderung des Gesichtes, das durch den stets offenen Mund, aus dem bei manchen Kindern der Speichel tropft, und den herabhängenden Unterkiefer den Ausdruck des blöden und stupiden erweckt. Viele dieser Kinder sind auch wirklich geistig wenig regsam (Aprosexia nasalis). Das hängt zum Teil mit der Schwerhörigkeit zusammen, zum Teil mit einem gewissen Grad von geistiger Schwäche, wie ja überhaupt die Hyperplasie des lymphatischen Rachenringes sich häufig bei geistig debilen bzw. idiotischen Kindern findet, z. B. bei Mongolismus und Myxödem nie vermißt wird. Die Eltern f ü h r e n mit Vorliebe die mangelhaften geistigen Fähigkeiten ihrer Kinder auf die vergrößerten Rachenmandeln zurück, aber leider werden die Schulleistungen nur in den seltensten Fällen durch eine Adenotomie gebessert. In vielen Fällen besteht n u r eine umschriebene, chronische Vergrößerung der Gaumenmandeln. Sie sind zu großen, knolligen Geschwülsten umgewandelt, die einander berühren und der Sprache einen kloßigen, gaumigen Beiklang verleihen. Bei manchen Kindern machen sie weiter keine Erscheinungen, bei anderen hingegen verknüpft sich mit ihnen eine N e i g u n g z u i m m e r w i e d e r k e h r e n d e n M a n d e l e n t z ü n d u n g e n , auch zu Mandelabszessen, zur Otitis med. und zu sonstigen K a t a r r h e n der oberen Luftwege. In solchen Fällen ist man leicht geneigt, die Tonsillenhypertrophie als die F o l g e d e r s t ä n d i g e n A n g i n e n aufzufassen. Das trifft aber nicht für alle Fälle zu. Denn es gibt Kinder, die sehr große Mandeln haben und doch

Die Beziehungen der exsudativen Diathese zu anderen Krankheiten.

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niciht an Mandelentzündungen leiden. Umgekehrt sieht man vielfach wieder die Tomsillenhypertrophie als die U r s a c h e d e r A n g i n e n an, in dem Sinne, d a ß sie einen günstigen Boden f ü r Neuinfektionen schafften. Auch das ist nic;ht ganz richtig, denn wenn man die Mandeln entfernen läßt, so gibt es i m m e r Kinder, bei denen sich die Mandelentzündungen trotzdem wiederholen. In Wirklichkeit verhält es sich wohl folgendermaßen: Beides — TonsilLenhypertrophie und Mandelentzündungen stehen nicht im Verhältnis von Ursache und .Folgeerscheinung zu einander, sondern sind g l e i c h w e r t i g e Symptome der vorhandenen exsudativen Diathese. Sie können beide vereint, aber auch jedes für sich auftreten. Ist ein Kind zur Hyperplasie der iylnphoiden Organe veranlagt, so kommt es, z. B. durch eine unzweckmäßige, mästende E r n ä h r u n g zur Mandelvergrößerung. Gleichzeitig kann aber auch bei ihm — als selbständige weitere Erscheinung der exsudativen Diathese — eine Neigung zum Auftreten von Anginen bestehen. Werden nur die M a n d e l n behandelt, d. h. abgeschnitten, aber sonst alles beim alten gelassen, so ändert sich an der N e i g u n g z u Katarrhen g a r nichts, und auch die Mandelvergrößerung bildet sich im Laufe eines Jahres wieder heraus. Wird aber gleichzeitig mit der Operation die unzweckmäßige Ern ä h r u n g abgestellt, so hyperlrophieren die Tonsillen nicht wieder. Die Neigung zu Anginen jedoch bleibt bestehen, vorläufig wenigstens — denn mit der Zeit pflegt sich auch auf die Anfälligkeit der bessernde Einfluß der Kost bemerkbar zu machen. Ahnlich ist es, wenn man nur d i e N e i g u n g z u M a n d e l e n t z ü n d u n g e n behandelt — dann bleibt die Tonsillenhypertrophie unbeeinflußt. Bringt man ein solches Kind z. B. unter klimatisch sehr günstige Verhältnisse, (in eine Nordseeheilstätte), wo die Gelegenheit zu Neuinfektionen gering ist, so heilen die Reste der alten Anginen ab und neue bilden sich nicht. Dann ist d i e s e s eine Symptom der exsudativen Diathese in sein Latenzstadium zurückgebracht, aber das andere, die Tonsillenhypertrophie, besteht ruhig weiter.

Bei der Untersuchung der Kinder mit exsudativer Diathese finden sich außer den genannten Symptomen — den Hauterscheinungen, den periodischen Katarrhen der oberen Luftwege, Konjunktivitis eczematosa bzw. Phlyktänen, Adenoiden, Mandelvergrößerungen usw., oft noch die L a n d k a r t e n z u n g e (lingua geograph.) und die z i r k u l ä r e K a r i e s d e r o b e r e n S c h n e i d e z ä h n e . Die Symptome sind selten in ihrer Gesamtheit vorhanden, aber eins davon reicht schon hin, das Kind als mit exsudativer Diathese behaftet zu kennzeichnen. Im Blut findet sich bei manchen Formen, z. B. bei den chronischen Hautausschlägen und bei asthmatischer Bronchitis bzw. beim Bronchialasthma eine E o s i n o p h i l i e (daher auch die Bezeichnung: eosinophile Diathese), während der Status thymieolymphaticus mit einer L y m p h o z y t o s e einhergeht.

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Die exsudative Diathese der älteren Kinder.

Das eigentliche W e s e n d e r e x s u d a t i v e n D i a t h e s e ist noch unklar. Unsere ganzen Anschauungen geben auf k l i n i s c h e Beobachtungen zurück. Als sicher kann inan wohl annehmen, daß es sich um eine fehlerhafte chemische Zusammensetzung des Körpers — entweder in seiner Gesamtheit oder in einzelnen Organsystemen — handelt. Worauf diese aber beruht, l ä ß t sich vorläufig nur vermutungsweise sagen — vielleicht aiuf Fehlern in der allerersten Keimanlage — dafür würde das hereditäre und familiäre Auftreten der exsudativen Diathese sprechen. Man könnte auch daran denken, daß während des fötalen Aufbaus des Kindes Abweichungen von der Norm zustande kämen. Auf diese Entstehungsmöglichkeit weist z. B . die Häufigkeit des Vorkommens von Konstitutionsfehlern bei Frühgeburten hin, also bei Kindern, deren fötaler Aufbau ein allzufrühes Ende findet. Genaueres darüber ist aber nicht bekannt. Ebensowenig läßt sich die Frage beantworten, ob die exsudative Diathese in ihrer heutigen Gestalt schon als unbedingt feststehendes und unveränderliches Krankheitsbild anzusehen sei, eine Frage, die deswegen zu erwähnen ist, weil Bestrebungen vorhanden sind, die eine oder andere Gruppe der Erscheinungen von dem Gesamtbild, wie wir es oben geschildert haben, abzutrennen. B i s jetzt ist bei diesen Versuchen nicht viel herausgekommen, und es ist zum mindesten für die Praxis noch am empfehlenswertesten, an der Einheit des Symptomenkotaplexes festzuhalten, um so mehr, als für die Behandlung aller Formen dieselben Grundsätze gelten. Im übrigen hat Czerny nie ein Hehl daraus gemacht, daß sich vielleicht einmal ergeben könnte, daß im Bild der heutigen exsudativen Diathese v e r s c h i e d e n e Diathesen enthalten seien. E s mag an dieser Stelle erwähnt sein, daß in der ausländischen (englischen, amerikanischen und französischen) Literatur und von dort in die deutsche übernommen, viel die Rede ist von der U r a t d i a t h e s e (Arthritismus) und der L i t h ä m i e d e r K i n d e r . E i n Teil der unter diesem Namen vereinigten Symptome gehört zu dem, was wir exsudative Diathese nennen, einen anderen Teil bilden nervöse Symptome (Neuroarthritismus), einen dritten Magendarmerscheinungen u. a. So findet sich ein merkwürdiges Gemisch zusammen: Hautausschläge und Schleimhautkatarrhe, nervöse Herzerscheinungen, Durchfälle, Verstopfung und Erbrechen, Blinddarmentzündung und Blasenkatarrhe, Heuschnupfen und Bettnässen und anderes mehr. Gemeinsam ist ihnen nur das eine, daß es sich nämlich um Kinder handelt, die aus Familien stammen, in denen Stoffwechselstörungen wie Gicht, Fettsucht, Blasensteine, Zuckerkrankheit usw. heimisch sind.

P r o g n o s e : Die Voraussage bei einer Erkrankung, die auf dem Boden der exsudativen Diathese entsteht, ist in bezug auf Dauer, Hartnäckigkeit und Neigung zu Rückfällen immer viel ungüntiger zu stellen als bei der gleichen Erkrankung eines konstitutionell normalen Kindes. M e h r n o c h a l s die P r o g n o s e des j e w e i l s vorhandenen Krankheit szustandes interess i e r t d i e f ü r d a s s p ä t e r e L e b e n . Es ist ja ohne weiteres zu verstehen, daß die Eltern eines Kindes, das seine Hautausschläge nie los wird oder immer und immer wieder

Die Beziehungen der exsudativen Diathese zu anderen Krankheiten.

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von den schwersten Asthmaanfällen befallen wird, wissen wollen, was denn nun später aus ihrem Kinde werden wird. Im a l l g e m e i n e n bessern sich die E r s c h e i nungen der e x s u d a t i v e n D i a t h e s e mit den J a h r e n . Größtenteils schwinden sie in der Entwicklungszeit vollkommen. Nur einzelne Überbleibsel: alte Hornhautflecke nach früheren Phlyktänen, chronische Mittelohreiterungen, Gesichtsverbildungen nach Adenoiden — bleiben bestehen und erinnern noch in späteren Jahren an die alte Kinderdiathese. Soweit die Erfahrungen der Kinderkliniker. Es darf aber nicht unerwähnt bleiben, daß die inneren Kliniker (Strümpell, 0. Müller) sehr geneigt sind, zahlreiche krankhafte Zustände des Erwachsenenalters auf die exsudative Diathese der Kindheit zu beziehen: Bronchialasthma, anfallsweise auftretende Rhinitiden, Ekzeme, Urtikaria, Heuschnupfen, Quinkesches ödem, periodische exsudative Vorgänge in den Gelenket, sog. intermittierende Gelenkschwellungen, Colica mucosa („Darmasthma"), ferner die Migräne (als leichten exsudativen Prozeß im Gehirn), die verschiedenen vagotonischen und sympathikotonischen Störungen im Gebiet des Magendarmkanals und des Kreislaufs (Ulcus rotundum, spastische Obstipation, juvenile Arteriosklerose u. a.).

B e h a n d l u n g : Die Behandlung der exsudativen Diathese muß sich einmal gegen den jeweils vorhandenen Krankheitszustand und zweitens gegen die angeborene Veranlagung richten. Damit ist aber nicht gesagt, daß man nun jedes leichte Symptom gleich behandeln soll. Es darf nicht „aus Rücksicht auf die Symptome der exsudativen Diathese das Kind vergessen werden" (Czerny). Schon im Hinblick auf die ja häufig gleichzeitig vorhandene neuropathische Veranlagung empfiehlt es sich nicht, den Kindern durch eine langdauernde und vielleicht überflüssige Behandlung das Bewußtsein beizubringen, daß sie krank und der ärztlichen Behandlung bedürftig seien. Die c h r o n i s c h e n H a u t a u s s c h l ä g e behandelt man mit 1—5proz. Teerzinkpaste, durch die die harte Haut allmählich weich gemacht wird, ihren Juckreiz verliert und abblaßt. Steht der Juckreiz im Vordergrund, so empfiehlt sich Anwendung von Steinkohlenteer (Ol. lithantracis), den man unverdünnt und ohne Verband aufträgt. Bei starker Verdickung der Haut erweicht man sie erst durch Salizylseifenpflaster oder Wilkinsonsche Salbe, und geht dann zur Teersalbe über. Die. besonders hartnäckigen Intertrigos der Kniekehlen und Handgelenke weichen auf die Dauer nur den Röntgenstrahlen, während am übrigen Körper die künstB i r k , Kinderkrankheiten.

8. Aufl.

18

274 liehe Höhensonne eine sehr gute Unterstützung der Salbenbehandlung bildet. B e i P r u r i g o u n d S t r o p h u l u s ist ausfindig zu machen, ob etwa gewisse Speisen (Milch, Eier, Fische, frisches Obst) zum Ausbruch der Ausschläge führen. Läßt sich eine auslösende Ursache nicht feststellen, so kann man versuchen, den Juckreiz bei Strophulus durch einen kühlenden Puder oder eine Kühlsalbe (2°/o Mentholleukutan oder 10% Bromokollanolin), bei chronischem P r u r i g o durch Höhensonnenbestrahlungen zu mildern, im übrigen aber ist man auf die Diätbehandlung beschränkt. Die A u s s c h l ä g e der K i n d e r mit e x s u d a t i v e r D i a t h e s e u n d g l e i c h z e i t i g e r T u b e r k u l o s e lassen sich am besten durch Quecksilbersalben (weiße Präzipitatsalbe oder gelbe Augensalbe) beeinflussen. Billiger ist es, wenn man die Kinder ins Bett legt, ihnen die Hände festbindet und tagelang nasse, mit Borwasser oder essigsaurer Tonerdelösung getränkte Umschläge aufs Gesicht legt. Darunter lösen sich die Borken, verschwindet die Rötung und Schwellung, und heilen die wunden Stellen. Badekuren sind bei bäder können sog a durch Sonnenbäder an der führen, wird manchmal ein

chronischen Hautausschlägen ohne Nutzen. Solr zur V e r s c h l i m m e r u n g führen. Nur See, die z u m Abstoßen der obersten H a u t s c h i c h t e o E r f o l g erzielt.

Die B e h a n d l u n g d e r Schleimhautkatarrhe hat ebenfalls eine sorgfältige, örtliche und medikamentöse Behandlung zur Voraussetzung. Näheres ist auf S. 195 nachzusehen. Daneben läuft die gleich zu erwähnende E r n ä h rungsbehandlung und als Unterstützung derselben, sofern sie sich ermöglichen läßt, eine Badebehandlung. Letztere besteht bei Kindern aus Großstädten oder Industriegegenden einfach darin, daß man sie im Sommer f ü r einige Wochen aus dem Staub und Ruß der Heimat heraus aufs Land oder an die See oder in Waldgegenden bringt. Hier heilen die exsudativen Rachenkatarrhe ab, und wenn das erreicht wird, so bleiben die Kinder monatelang von Erkältungen verschont. Ei'st im Winter stellt sich der erste K a t a r r h wieder ein, um sich allmonatlich oder noch öfter zu wiederholen, so daß im nächsten J a h r e wieder die Verschickung des Kindes in ein Bad oder in die Ferienkolonie nötig wird. Denselben Zwecken dienen die Solbäder Mitteldeutschlands, bei denen aber nicht so sehr das Baden die Hauptsache

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Die Behandlung der exsudativen Diathese.

bildet, sondern der Aufenthalt in der frischen, bewegten Luft entlang den, Gradierwerken. Im übrigen vgl. S. 195. B e i der H y p e r p l a s i e der l y m p h o i d e n Org a n e gibt es nur die Ernährungstherapie (s. u.). Daneben muß man Sorge tragen, daß die ,Kinder nicht unnötig irgendwelchen Maßnahmen, wie z. B. operativen Eingriffen ausgesetzt werden, die die Gefahr eines Schocks und damit die des plötzlichen Todes mit sich bringen. B e i a d e n o i d e n W u c h e r u n g e n im Nasenrachenraum geht die Ernährungsbehandlung Hand in Hand mit der fachärztlichen Behandlung. Die Technik des Eingriffes interessiert hier nicht, sondern nur die Frage: wann soll eingegriffen werden, und was muß neben dem Eingriff noch geschehen. In l e i c h t e n F ä l l e n begnügt man sich mitNasenspülungen und Rachenpinselungen (s. S. 193), um den begleitenden Nasenrachenkatarrh zu beseitigen. Wenn es gelingt, die Schleimhaut zum Abschwellen zu bringen, so wird oft ein ganz erträglicher Zustand geschaffen, an dem auch eine Operation nicht mehr viel bessern könnte. Auch bei Kindern nach dem zwölften Lebensjahr pflegt man nicht mehr operieren zu lassen, sondern die um diese Zeit beginnende selbständige Rückbildung der Rachenmandel abzuwarten. In jüngeren Jahren dagegen läßt man operieren, und zwar dann, wenn die Nasenatmung sehr stark behindert ist, wenn häufige Mittelohrentzündungen auftreten, wenn sich Schwerhörigkeit bemerkbar macht, und wenn Sprache und Gesichtsausdruck sich stark verändern. Allzu freigebig soll man aber nicht mit der Indikationsstellung sein, denn auch eine Adenotomie kann ausnahmsweise mal zu schweren Folgeerscheinungen führen: Nachblutungen, Wundinfektionen usw. Bei chronischen Mandelvergrößerungen ist die Anzeige zum operativen Eingriff gegeben, wenn sie eine ungewöhnliche Größe erreichen, so daß Sprache und Mundatmung wesentlich behindert werden, wenn sich ferner wiederkehrende Mittelohrkatarrhe, Schwerhörigkeit oder Mandelabszesse zeigen, und wenn die Mandeln nicht bloß vergrößert, sondern auch stark zerklüftet sind und periodisch auftretende Fiebersteigerungen bestehen, die man auf versteckte Bakterienherde in den Buchten der Mandeln zurückführen zu müssen glaubt. Die Grenzen der Indikation stecke man auch hier nicht zu weit. Handelt es sich um ältere 18*

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Die exsudative Diathese der älteren Kinder.

Kinder — jenseits des 12. Lebensjahres — so warte man lieber die selbständige Rückbildung der Gaumenmandeln ab. Auch wo die Mandeln nicht sehr groß, aber stark zerklüftet sind, kommt die Operation erst in zweiter Linie in Betracht. Vielfach genügt es schon, die Buchten der Tonsillen zu säubern. Man geht dazu mit watteumwickelter Sonde in die Buchten ein und betupft ihre Wandungen mit Wasserstoffsuperoxyd oder lproz. Höllensteinlösung oder pinselt die Mandeln wiederholt mit sog. Mandlscher Lösung (s. S. 193), wodurch die Schleimhaut zu akuter Entzündung und zur Abstoüung der P f r o p f e in den K r y p t e n gereizt wird. D i e Ernährungsbehandlung d e r e x s u d a t i v e n D i a t h e s c hat zum Ziel: den Körper langsam umzustimmen und an die Stelle der abnormen Körperbeschaffenheit eine möglichst der Norm entsprechende Gewebszusammensetzung herzustellen. Die Kost ist f ü r alle Fälle von exsudative) - Diathese grundsätzlich dieselbe. Nur pflegt man da, wo die Kinder bisher einseitig ernährt worden sind, f ü r die erste Zeit eine etwas gegensätzliche E r n ä h r u n g durchzuführen, um dann — nach etwa 7« J a h r — zu der üblichen Kost überzugehen. Gerade in den Fällen, in denen die Schwere der Erscheinungen auf die Einseitigkeit der Kost zurückzuführen ist, kommt es durch die Diät oft zu einer besonders augenfälligen Besserung. Bei den Eltern allerdings begegnet die Verordnung der Diät zunächst ungläubigem Zweifel, da sie meist der Überzeugung sind, daß bei dem fortgesetztem Kranksein ihrer Kinder gerade eine k r ä f t i g e Kost angezeigt sei. Was die M e n g e der N a h r u n g anbetrifft, so ist sie so zu beschränken, daß jede Ü b e r e r n ä h r u n g vermieden wird. Man läßt die Kinder sich zwar bei jeder Mahlzeit genügend satt essen, gibt ihnen aber nur drei oder vier Mahlzeiten. Außerdem gestaltet man die A r t der N a h r u n g so, daß selbst in großen Nahrungsmengen nur beschränkte Kalorienmengen zugeführt werden. Insbesondere ist auf die Darreichung von Milch und Milchfett (Butter) größtenteils und auf die von Eiern vollkommen zu verzichten. Fleisch hingegen ist erlaubt. Der S p e i s e z e t t e l lautet etwa folgendermaßen: M o r g e n s (7—8 Uhr): Milchkaffee (zu gleichen Teilen, im ganzen etwa 200 g) mit Brot oder Semmel mit Marmelade.

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V o r m i 11 a g s : nur Obst. M i t t a g s 12 U h r : Gemüse und Kartoffeln in beliebiger Menge oder Frucht- oder Flcischbriihsuppe mit Einlage von Grieß, Sago usw. Dazu Fleisch (oder Fisch) in Menge von etwa einem gehäuften Eßlöffel. A b e n d s : Grießbrei, in Wasser gekocht mit Zusatz von 100—200 g Milch oder Brot mit Fleischbelag oder Fruchtsuppe wie am Mittag oder Mehlspeisen (geröstete Nudeln, Spätzle u. dgl.) oder geröstete Kartoffeln. Durch öfteres Wiegen ist festzustellen, daß die Kinder nicht abnehmen. Andernfalls sind Zulagen zu inachen. Bei einer derartigen Kost befinden sich Kinder mit exsudativer Diathese — wie die klinische E r f a h r u n g gelehrt hat — am besten. Sie bleiben mager, sind dabei aber inuskelk r ä f t i g , die Hautausschläge und die Schleimhautkatarrhe gehen auf ein Mindestmaß zurück, während ein Status lymphat. gar nicht zur Entwicklung kommen kann. Wenn er vorhanden ist, so schwindet er allmählich, und' das fette, blasse Aussehen der Kinder verliert sich, ebenso der Milztumor. Nur eine etwa vorhandene Vergrößerung der Gauinennnd der Rachenmandeln pflegt in mäßigem Grade weiter zu bestehen. Nach längerer Zeit kann man den Speisezettel erweitern, indem man 1—2mal in der Woche einen Pudding oder Eierkuchen, oder was sonst die Kinder gern essen, erlaubt, also die Milchmenge etwas steigert und 1 oder 2 Eier in der Woche hinzugibt (sofern nicht die Hauterscheinungen sich dadurch verschlimmern). Von dieser Kost weicht man n u r in zwei Fällen ab: einmal, wenn es sich um Kinder handelt, die bisher mit der schon mehrfach erwähnten „ k r ä f t i g e n " Kost e r n ä h r t worden sind, also mit Milch, Butter und Eiern in einseitiger Weise überf ü t t e r t worden sind. In solchen Fällen pflegt man die Milch f ü r 2 oder 3 Monate ganz zu streichen und d a f ü r als Getränk dünnen Tee zu geben oder Malzkaffee, dem man n u r soviel Milch zusetzt, wie ein Erwachsener zu nehmen pflegt. Das Eiweiß erhalten die Kinder in F o r m von Fleisch, im übrigen leben sie gewissermaßen vegetarisch. Nach 1U J a h r geht man zu der oben beschriebenen Kost über. Die zweite Ausnahme bilden die Kinder, die in einseitiger Weise mit Kohlehydraten ü b e r f ü t t e r t worden sind,

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Die exsudative Diathese d e r älteren

Kinder.

also an F e t t und Eiweiß Mangel gelitten haben. Hier gibt man wieder zunächst erst einige Zeit lang eine gegensätzliche, d. h. eiweiß- und fettreiche Kost, und zwar neben Fleisch auch ruhig Eier und Milch und Butter. Viel geübt ist die Verordnung von L e b e r t r a n bei exsudativer Diathese. Wenn man ihn bei einem fetten, überernährten Kind gibt, so wird er selbstverständlich keinen Nutzen bringen. Anders aber bei den letzterwähnten Kindern, wo er als Fettspender wie als Vitaminträger sehr zu empfehlen ist. In Verbindung mit Kreosot (lproz., 3mal täglich 1 Teelöffel nacli den Hauptmahlzeiten) ist er auch bei Kindern mit Schleimhautkatarrhen und bei jenen, die neben ihrer exsudativen Diathese noch an Tuberkulose leiden, angezeigt.

Blutkrankheiten.

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Blutkrankheiten. Die Zahl der roten Blutkörperchen beträgt lingsalters über 5 Mill. (5,89 Mill. Gundobin). Zahl der weißen Blutkörperchen: 7000—11 000, frühen Kindesalter entsprechen. Die Verteilung weißen Blutkörperchen ist etwa folgende:

beim Kind jenseits des SäugHämoglobingehalt: 80—90 o/ 0 . wobei die höheren Werte dem auf die einzelnen Formen der

Übergangs! Eosinoph. Neutroph. 4 Proz. 12 Proz. 28—34 Proz. 6-7 „ 35 •n 4-5 „ 36 8 „ 5 „ n 46 8 „ 3 ,i ii 53 4 „ 8 „ ii 60 ii 2 „ „ 8 Bezüglich der E n t s t e h u n g d e r w e i ß e n Blutkörperchen sei an folgendes erinnert: Sie stellen zwei (bzw. drei) grundsätzlich verschiedene Systeme dar: Die granulierten Formen entstehen im Knochenmark. Sie werden je nach ihrer Färbung als neutrophile (polymorphkernige, polynukleäre), als eosinophile und als basophile (Mast-) Leukozyten unterschieden. Sie gehen aus großen, granulierten, einkernigen Zellen hervor, den Myelozyten, deren Vorstufen die Myeloblasten sind. Die zweite Art der weißen Blutkörperchen sind die Lymphozyten, deren Bildungsstätte (Thymusdrüse) Milz und Lymphdrüsen sind. Die Monozyten sind angeblich Abkömmlinge des retikuloendothelialen Systems. Die Blutbildungsstätten nehmen an zahlreichen veränderten Zuständen des Körpers, namentlich an den Infektionen, weitgehend Anteil. Das kommt in Veränderungen des Blutbildes der weißen Blutkörperchen, in Vertoehrung — Leukozytose — oder Verminderung — Leukopenie — der Gesamtzahl oder bestimmter Gruppen zum Ausdruck.

im 1. J a h r : 2. u. 3. Jahr: 3, - 4 „ 4. - 6 . „ „ 8. - 1 0 . 12, - 1 4 . „

Lymphoc. 51 Proz. 53 „ 48 „ 43 „ 34 „ 30 „

N e u t r o p h i l e L e u k o z y t o s e wird bei allen Eiterungen (Empyem, Appendizitis, Osteomyelitis usw.), bei Pneumonie, bei Genickstarre, Polyarthritis, Parotitis epid., in schweren Fällen von Diphtherie, bei schwerem Scharlach, im Inkubationsstadiuln der Masern beobachtet; n e u t r o p h i l e L e u k o p e n i e im Exanthemstadium der Masern, bei Typhus abd., bei Poliomyelitis ant. und bei Rubeolen; E o s i n o p h i l i e kommt vor: bei Scharlach (wichtig gegenüber Masern), bei Würmern, bei exsudativer Diathese (chron. Ekzeme, Asthma bronch.), bei allen anaphylaktischen Vorgängen (Serumkrankheit), bei Lymphogranulom, bei Vaigotonie (Vagusreizung) und — als günstiges Symptom — in der Genesung von Infektionen. L y m p h o z y t o s e findet sich bei Keuchhusten, bei gestörter innerer Sekretion (Myxödem, Basedow, Status thymieolymphaticus), bei Avitaminosen (Skorbut), bei tuberkulösen und luetischen Zuständen, so lange sie gutartig sind, nach Röntgenbestrahlungen und als postinfektiöse Lymphozytose in der Genesung. Am ausgesprochensten sind die Veränderungen des Blutbildes der weißen Blutkörperchen, wenn die blutbildenden Organe selber erkranken, wie es bei den Leukämien der Fall ist.

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Blutkrankheiten.

Die Leukämien. Die lymphatische Leukämie ist bei Kindern eine seltene Erkrankung. Ihre Herkunft ist unbekannt. Sie entsteht gelegentlich im Anschluß an Infektionskrankheiten wie Keuchhusten oder Diphtherie, ohne daß man weiß, ob dies propter hoc oder nur post lioc geschieht. Sie kommt meist in verhältnismäßig kurzer Zeit zur Entwicklung und kann unter sehr verschiedenen Symptomen in Erscheinung treten: Bei einem Teil der Kinder treten a l l g e m e i n e Lymplidrüsenschwe Hungen auf. Am Kieferwinkel, hinter dem Kopfnicker, in der Achselhöhle, in der Leistenbeuge, über dem Schlüsselbein, an der Seite des Brustkorbs bilden sich schmerzlose, verschiebliche, bis Haselnußgröße erreichende Lymphdrüsenschwellungen. Die B r o n c h i a l d r ü s e n w e r d e n m i t s a m t d e r T h y m u s zu großen Geschwülsten umgewandelt, die durch eine parasternale Dämpfung und einen großen Schatten im Röntgenbild ausgezeichnet sind. Sie führen zur Dyspnoe, lymphatischen Stauungen im Gesicht und starken Venenzeichnungen auf der Brust. Die M i l z vergrößert sich, in geringerem Grade auch die Leber, und bei einer späteren Sektion erweisen sich die Peyerschen Platten und Follikel des Darms, die retroperitonealen Drüsen, überhaupt alles vorhandene und etwaiges neugebildete lymphatische Gewebe als ebenfalls stark gewuchert. Das Knochenmark ist in rotes oder graurotes Mark umgewandelt und zeigt knötchenförmige lymphatische Einlagerungen, die die Reste des myeloischen Gewebes zwischen sich einschließen. Es besteht also eine allgemeine Hyperplasie des lymphatischen Systems. Als seltenere Befunde treten leukämische Erscheinungen auf der Haut, Hyperplasie der Tränendrüsen und symmetrische Anschwellungen der Speicheldrüsen auf. Eine besondere Form lymphatischer Neubildungen sind Geschwülste an den platten Schädelknochen, an den Rippen und Wirbeln, die oft —> nicht immer — grün gefärbt sind und deshalb dieser Art des Krankheitsbildes den Namen „ C h l o r o m " gegeben haben.

Zu diesen Veränderungen des lymphatischen Gewebes gesellen sich sehr bald B l u t u n g e n . Es treten kleine Purpuraflecke, auch größere, flächenhafte Blutungen auf der Haut, Nasenbluten und Zahnfleischblutungen auf. Wie beim Skorbut der Säuglinge bilden sich die ersten Zahnfleisch-

Die L e u k ä m i e n .

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blutungen mit Vorliebe da, wo (bei Kindern im Zahnwechsel) Zähne im Durchbruch sind. E s kommt zu Nekrosen auf den Mandeln und am Zahnfleisch, die Zähne fallen aus, und es bes t e h t ein übler Foetor ex ore. In sehr vielen Fällen verläuft die kindliche Leukämie völlig unter diesem Bild der hämorrhagischen Diathese, und Milztumor und Drüsenschwellung treten klinisch ganz in den Hintergrund. Sehr schnell entwickelt sich dazu das äußere B i l d d e r s c h w e r e n A n ä m i e m i t f a h l g e l b e r B l ä s s e der H a u t und zwar auch in solchen Fällen, in denen die Blutungen g a r nicht sehr stark sind. Es gibt auch Fälle, in denen die Krankheit rein unter dem Bild der Anämie — ohne Drüsensclnvellungen und ohne Blutungen.— verläuft. I) e r V e r l a u f ist nieist ein akuter, manchmal ein geradezu stürmischer, indem unter unstillbaren Blutungen die Kinder in wenigen Tagen zugrunde gehen. I n manchen Fällen kommt es zu einer kurzen Besserung, wenn man die Kinder ins Bett legt und behandelt, sogar zu einem Rückgang der Blutflecken, aber nach kurzer Zeit eilt die K r a n k h e i t dem Ende entgegen. Chronisch verlaufende lymphatische Leukämien sind bei Kindern noch nie beobachtet worden. Das Bindeglied der verschiedenartigen äußeren Erscheinungen ist der B l u t b e f u n d : Die roten Blutkörperchen sind an Zahl und Hämoglobingehalt herabgesetzt und weisen Poikilozytose, Anisozytose, Polychromasie, Normoblasten und Megaloblasten auf. Daneben finden sich die viel wichtigeren Veränderungen der weißen Blutkörperchen, deren Zahl stark, bis auf 100 000 und darüber vermehrt ist. E s können sich aber auch normale und sogar subnormale Werte finden. Charakteristisch ist vor allem die Form der weißen Butkörperchen: es überwiegen die Lymphozyten, die W e r t e bis zu 9 0 % erreichen können. Meist kommt die Vermehrung auf die Rechnung der kleinen Lymphozyten, aber es treten auch sehr häufig — namentlich bei Verschlimmerungen — große Lymphozyten auf. Auf der anderen Seite sind die granulierten Zellen, die neutrophilen, eosinophilen und basophilen Leukozyten stark vermindert. Man findet auch immer pathologische weiße Blutzellen, nämlich neutrophile und eosinophile Myelozyten. I h r A u f t r e t e n ändert nichts an der Diagnose „lymphatische Leukämie". E s beruht auf derselben Ursache wie der oben erwähnte Befund

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Blutkrankheiten.

kernhaltiger und polychromatischer roter Blutkörperchen: nämlich darauf, daß infolge der Wucherung der in das Knochenmark eingesprengten lymphatischen Herde dieses eine ganz allgemeine Reizung erfährt, so daß auch die Bildungsstätten der myeloischen Formen unreife Blutkörperchen (Myelozyten) in das Blut abgehen. Ihre Zahl pflegt späterhin in dem Maße, als das lymphatische Gewebe im Knochenm a r k über das myeloische die Oberhand gewinnt, abzunehmen. Von weiteren krankhaften Veränderungen bei Leukämie sind zu erwähnen: Fieber, Herzgeräuscbe, auch Blutungen ins Gehirn mit Krämpfen und apoplekti formen Erscheinungen. Vor dem Tode stellt sich oft eine tiefe schwere Atmung ein. D i a g n o s e : Wo M i l z t u m o r und L y m p h d r ü s e n s c h w e l l u n g e n bestehen, wird man wohl im allgemeinen gleich zur Blutuntersuchung schreiten. Aber auch bei jeder Form von B l ü t l i n g e n , selbst bei der leichtesten „Purpura", sollte man nach Leukämie fahnden. Auch wenn die Zahl der Leukozyten nicht vermehrt ist, kann doch eine Leukämie (Aleukamie) vorliegen. Das Überwiegen der Lymphozyten vor den anderen — granulierten — Formen weist auf den rechten Weg. Praktisch hat die frühzeitige richtige Diagnose allerdings nur den Wert, daß sie davor bewahrt, die P r o g n o s e günstig zu stellen, wie man es bei einer P u r p u r a wahrscheinlich tun würde. Denn mit der Diagnose „Leukämie" spricht man auch sofort die unbedingt ungünstige Prognose der Erk r a n k u n g aus. E s m u ß jedoch bedacht werden, daß manche Kinder bei schweren ( m i t s t a r k e r Blässe u n d Milzvererößening einheroehenden) Infektionen der L u f t w e g e s t a t t m i t neutrophiler Leukozytose mit einer Vermehrung' der Lymphozyten ragieren.

Die myeloische Leukämie ist die der lymphatischen entsprechende E r k r a n k u n g des myeloischen Systems. Die grundsätzliche Verschiedenheit der beiden Erkrankungen findet im Blutbild darin ihren Ausdruck, daß die Lymphozyten ganz in den Hintergrund treten, und die Knochenmarkselemente: die granulierten neutrophilen, eosinophilen und basophilen Leukozyten stark vermehrt sind. Außerdem ist die Zahl der weißen Blutkörperchen gesteigert bis auf Werte von 100 000 und darüber.

Die Leukämien.

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Neben den r e i f e n granulierten Zellen finden sich immer zahlreiche, aus dem Knochenmark stammende u n r e i f e Formen: Myelozyten, Myeloblasten und atypische Formen. Die Myelozyten treten oft als Metamyelozyten auf, d. h. als die Vorstufen der späteren neutrophilen usw. Leukozyten und sind an ihrem eingebuchteten Kern erkenntlich. In prognostisch ungünstigen, akut verlaufenden Fällen, auch bei Verschlimmerungen und vor dem Tode treten die g r a n u l i e r t e n u n r e i f e n Formen stark zurück, und es erscheinen — gewissermaßen als Zeichen der Erschöpfung des zellbildenden Gewebes — noch frühere Formen, nämlich die erwähnten Myeloblasten, große Zellen von lymphoidem Aussehen mit basophilem Protoplasma und großem Kern ohne oder mit nur angedeuteten Granulationen (Myeloblastenleukämie). Das Blutbild weist also alle Übergänge der myeloischen Reihe auf und wird noch bunter dadurch, daß sich auch eine gewisse Anzahl von großen Mononukleären und Übergangsformen, sowie von sog. Riederformen, nämlich Myeloblasten mit großem, abnorm gelapptem Kern hinzugesellen. Das Verhalten der Eosinophilen und Maatzellen ist übrigens verschieden: manchmal treten sie in großen Mengen auf, manchmal hingegen vermißt man sie ganz. Die roten Blutkörperchen sind an Zahl und an Hämoglobingehalt herabgesetzt, um so stärker, je länger die Krankheit dauert. Man findet sehr zahlreiche Normoblasten und polychromatische Zellen — mehr als bei der lymphatischen Leukämie —, und zwar als Ausdruck dessen, daß das gesamte myeloische Gewebe (auch das erythroblastische) sich im Zustand der Reizung befindet. Bei starker Anämie treten auch Megaloblasten auf. Anatomisch besteht eine allgemeine Hyperplasie des myeloischen Gewebes, sowohl im Knochenmark wie auch an Stellen, an denen sich normalerweise kein myeloisches Gewebe findet, sondern wo es erst frisch gebildet wurde. Das Knochenmark ist schmutzigrot oder gelblich. Die Milz ist stark vergrößert, ihr Gewebe myeloisch umgewandelt. Auch in der Leber und in den Lymphdrüsen finden sich myeloische Wucherungen. Die riesige Ausdehnung, die die l y m p h a t i s c h e n Wucherungen annehmen, findet sich jedoch bei der myeloischen Leukämie nicht.

D e r V e r l a u f d e r E r k r a n k u n g zeigt — von den anatomischen Veränderungen und den Unterschieden im Blutbild abgesehen — keine großen Verschiedenheiten von

284 der lymphatischen Leukämie. Im Vordergrund des klinischen Bildes stehen auch hier meist B l u t u n g e n , die nicht selten das erste Symptom bilden und in ständiger, stürmischer Steigerung zu einem schnellen Ende führen, oft, ohne daß Milztumor oder Drüsenschwellungen sich entwickeln konnten. Wo die Blutungen im Beginn der E r k r a n k u n g fehlen, f ü h r t die Blässe der Hautdecken oder die A u f t r e i b u n g des Leibes durch den großen, harten, bis zur Nabelhöhe reichenden Milztumor die Kinder zum Arzt. Der Milztumor ist viel größer als bei lymphatischer Leukämie, auch die Leber ist gewöhnlich vergrößert. N u r die Lymphdrüsenvergrößerungen pflegen nicht so stark zu sein wie bei der lymphatischen Form. Oft fehlen sie überhaupt. Fieber und Herzgeräusche werden auch bei der myeloischen Leukämie gewöhnlich nicht vermißt. Ausnahmsweise kommt es bei myeloischer Leukämie vor, daß sie einen chronischen Verlauf annimmt und sich länger als ein J a h r hinzieht. D i a g n o s e : Der große Milztumor läßt in den meisten Fällen sofort an eine E r k r a n k u n g des Blutes denken und lenkt im Verein mit den fehlenden oder geringen Lymphdrüsenschwellungen gleich den Verdacht auf eine m y e l o i s c h e Leukämie. Wo hämorrhagische Diathese besteht, gilt das bei lymphatischer Leukämie Gesagte. Im Blutpräparat weisen die vielen granulierten Formen und die zahlreichen Erythroblasten, die beide bei lymphatischer Leukämie ungewöhnlich sind, auf myeloische Leukämie hin. Die Behandlung der Leukämien ist ein undankbares Unterfangen. B e i l y m p l i . L e u k ä m i e beschränke man sich auf eine rein symptomatische Behandlung mit Eisen, Arsen und örtlich blutstillenden Mitteln. Einen kurzen vorübergehenden E r f o l g liefert manchmal die Verabreichung von Benzol, täglich 10 Tropfen in Haferschleim als Klistier. Die Lymphozyten gehen danach zurück, die hämorrhagische Diathese bessert sich, aber schon nach wenigen Tagen stellt sich der alte Zustand wieder her. Blutüberpflanzungen und Röntgenbestrahlungen sind nutzlos. Anders ist es b e i m y e l o i s c h e r L e u k ä m i e. Hier ist unter allen Umständen die Röntgenbestrahlung zu versuchen. W i r gehen dabei so vor, d a ß wir die Milz in verschiedene Felder von je 0 : 8 cm Größe einteilen und auf eins der Felder eine Dosis von 20 °/„ der

Hämorrhagische Diathesen.

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H E D . geben. Sinkt die Zahl der weißen Blutkörperchen ab, so wird mit weiteren Bestrahlungen gewartet, bis das Absinken zum Stillstand gekommen ist. Dann wird das nächste Feld bestrahlt usw., bis die Milz durchbestrahlt ist. Dann l ä ß t man eine Pause eintreten. Folgt auf die erste Bestrahlung ein Anstieg der weißen Blutkörperchen, so wartet man ebenfalls ab, bis er zum Stillstand gekommen ist und fährt dann mit den Bestrahlungen fort. Nebenher gibt man Eisen.

Hämorrhagische Diathesen. ]. Die erbliche Fortn der hämorrhagischen Diathese ist die Bluterkrankheit — H ä m o p h i l i e . Entartung und Inzucht tragen zu ihrem Zustandekommen bei. Im übrigen ist ihre Entstehung unbekannt. Die weiblichen Mitglieder übermitteln die Krankheit auf die Nachkommenschaft, ohne selbst daran zu leiden. Die männlichen Mitglieder erkranken daran, wobei immer einzelne übersprungen werden. Die Blutungen bei Hämophilie sind zu behandeln wie die bei hämorrhagischer Diathese überhaupt. Im übrigen muß man sich ärztlicherseits darauf beschränken, den Altern den Rat zu geben, die Erziehung der w e i b l i c h e n Familienmitglieder von v o r n h e r e i n so zu leiten, daß sie •möglichst keine Elie eingehen. Nicht immer folgt die Erblichkeit dem obengenannten Gesetz. Es gibt. Bluterfamilien, in denen auch die weiblichen Personen bluten, und andere, in denen auch die Männer die Krankheit vererben. In diesen Fällen sollte man nicht von ,.Hämophilie" sprechen, sondern von Pseudohämophilie oder von vererbbarer Thrombasthenie. II. Von den nicht-vererbbaren Formen der hämorrhagischen Diathese tritt ein Teil als B e g l e i t e r s c h e i n u n g a n d e r e r K r a n k h e i t e n auf und wird als symptomatische Purpura bezeichnet. Sie findet sich schon im Säuglingsalter, z. B. bei Sepsis neonatorum, im späteren Alter dann bei allen möglichen Infektionen wie Meningitis cercbrospin., Tuberkulose, Lues, Typhus, Scharlach, Masern, vor allem wieder bei Sepsis. Auch die bei Leukämien auftretende hämorrhagische Diathese ist eine symptomatische Purpura. Ihr Hinzutreten bedeutet stets eine Verschlechterun!.' der Grundkrankheit. Behandlung s. S. 288. III. Die a l s s e l b s t ä n d i g e K r a n k h e i t auftretende hämorrhagische Diathese wird in 2 klinisch wie hämatologisch gut charakterisierten Formen unterschieden: a) Als vasogene oder anaphylaktoide Purpura. Sie ist durch eine V e r m e h r u n g der Blutplättchen ausgezeichnet. Die Blutplättchen stehen in Beziehungen zur Blutgerinnung, für die sie unentbehrlich sind. Sie entstehen wahrscheinlich aus den sog. Megakariozyten des Knochenmarks. Ihre Vermehrung bei vasogener Purpura hängt damit zusammen — so stellt man es sich wenigstens vor — daß durch ein in den peripheren Gefäßen wirkendes Gift zuerst eine gesteigerte Zerstörung der Blutplättchen stattfindet, die dann durch eine, und zwar erhöhte, Neubildung ausgeglichen wird — sofern die Krankheit nicht so stürmisch verläuft, daß dazu keine Zeit ist. Dasselbe Gift, das die

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Blutkrankheiten.

Blutplättchen zerstört, greift auch die Gefäße selbst an, erweitert sie, so daß die Stomata der Kapillaren sich öffnen und Blut austreten lassen. b) Als myelogene Purpura. Man nimmt an, daß sie auf einer Schädigung des Knochenmarks beruht, daß somit die Blutplättehen schon am Ort ihrer E n t stehung eine V e r m i n d e r u n g erfahren.

I. Vasosene (anaphylaktoide) Purpura. Die vasogene F o r m beginnt wie eine Infektion mit gewissen Allgemeinerselieinungen: Fieber, Kopfschmerzen, Unwohlsein, belegter Zunge — die allerdings oft so leichten Grades sind, daß sie gar nicht beachtet werden. Sie t r ä g t ihren N a m e n nach den Hautblutungen, die bei ihr a u f t r e t e n . Es kommt zu kleinen Petechien von Stecknadelkopf- bis Linsengröße wie auch zu markstückgroßenSuffusionen ( P u r p u r a s i m p l e x ) . Die Blutungen finden sich mit Vorliebe über den Gelenken und treten häufig symmetrisch auf. Werden die Schleimhäute befallen, so spricht man von P u r p u r a haemorrhagica. Manchmal sind die Blutungen begleitet von quaddelartigen juckenden Ausschlägen, und zwar besteht entweder beides — Quaddeln und Blutungen — nebeneinander, oder die Quaddeln tragen in ihrer Mitte eine Blutung. Auch umschriebene Hautödeme werden beobachtet, z. B. eine symmetrische Schwellung der Handrücken. Gelenkschmerzen und Gelenkschwellungen erinnern an den alten N a m e n der P e l i o s i s r h e u m a t i c a . Doch haben diese Gelenkerscheinungen nichts mit Gelenkrheumatismus zu tun. Sie sind von viel leichterer Art als die r h e u m a tischen, sind nicht so flüchtig wie diese und lassen das Herz unbeeinflußt. Als H e n o c h s c h e P u r p u r a abdomin a l i s bezeichnet- man heftige Kolikanfälle, Erbrechen u n d Invaginationserscheinungen mit und ohne D a r m b l u t u n g e n , während als P u r p u r a f u l m i n a n s eine unter schweren septischen Blutungen schnell zu Tode führende F o r m bezeichnet wird. P r o g n o s e : Bei der P u r p u r a fulm. ist die Prognose, ebenso wie manchmal bei der Henochschen P u r p u r a , sehr ernst. Bei den übrigen Formen ist sie aber gut, es sei denn, daß eine N e p h r i t i s sich anschließt und einen schlechten, d. h. chronischen Verlauf nimmt. Die leichteren Formen neigen zu w i e d e r h o l t e m Auftreten. D i a g n o s e : Wie schon bei den Leukämien erwähnt, ist bei allen P u r p u r a f o r m e n fortlaufend das Blut zu unter-

287

suchen und zu beobachten, ob nicht eine Leukämie vorliegt. Bei reiner Purpura ist (von den seltenen ganz schweren Formen abgesehen) der eigentliche Blutbefund unverändert. Nur die Blutplättchen zeigen eine Vermehrung von 200 bis 300 Tausend der Norm auf 400—500 Tausend. Die Gerinnungszeit des Blutes wie auch die Blutungszeit ist normal. II. Myelogene Purpura. (Werlhofsche Krankheit.

Blutfleckenkrankheit.

Morbus

maculosus.)

Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt. Sie zeigt keinerlei Beziehungen zu Infektionen, sondern entsteht ohne alle Vorläuforerscheinungen aus sich selbst heraus, indem eines Tages H a u t b l u t u n g e n auftreten, und zwar nicht bloß verhältnismäßig kleine wie bei der vasogenen Purpura, sondern mächtige Suffusionen in der Haut, auch Blutungen in die Muskulatur und ins Unterhautzellgewebe. Dazwischen finden sich kleinere Hautblutungen eingesprengt, so daß die Haut aussieht wie ein „Leopardenfell". Es fehlt jede symmetrische Anordnung. Hingegen spielen äußere traumatische Einwirkungen eine Rolle: das aufgesetzte Hörrohr z. B. ruft blutunterlaufene Druckstellen hervor, der Druck der Kleidung führt zu blutigen Striemen (Vibices), selbst die Maschen der Strümpfe bewirken einen hämorrhagischen Abdruck auf der Haut. Fieber gehört nicht zum Bild der Werlhofschen Krankheit. Wo es vorhanden ist, rührt es von etwaigen Blutergüssen her. Hingegen finden sich in der Regel S c h l e i m h a u t b l u t u n g e n : aus dem Zahnfleisch, aus der Nase, aus den Nieren und dem Darm, ohne daß sich bei den letzteren sonstige (bei der Henochschen Purpura genannte) Begleiterscheinungen finden. In manchen Fällen ist die Milz vergrößert. Für die D i a g n o s e der myelogenen Purpura gilt sinngemäß das bei vasogener Purpura Gesagte. Zur Unterscheidung von dieser dient hauptsächlich der Blutbefund: die starke Verminderung der Blutplättchen auf 30000 und darunter. Die P r o g n o s e ist viel ernster als bei der vasogenen Prognose. Der Verlauf ist ein ausgesprochen chronischer oder intermittierender. In den blutungsfreien Intervallen bleibt die "Verminderung der Blutplättchen bestehen. Geht sie unter 30 000 herunter, so treten Blutungen auf.

'288

Blutkrankheiten.

Behandlung der hämorrhagischen Diathesen. A u s t h e o r e t i s c h e n Ü b e r l e g u n g e n h e r a u s h a t m a n bei v a s o g e n e r P u r p u r a die G e f ä ß w ä n d e d u r c h V e r a b r e i c h u n g v o n K a l k a b z u d i c h t e n und die G e f ä ß l ä h m u n g d u r c h Adren a l i n a u f z u h e b e n e m p f o h l e n . H i e r v o n h a b e n w i r ebensow e n i g einen E r f o l g gesehen, wie von der B e h a n d l u n g der myelogenen P u r p u r a mit Arsen. Bei den l e i c h t e n F o r m e n der P u r p u r a ( H u u t b l u t u n g e n , G elenkschAvellungen, S e h l e i m h a u t b l u t u n g e n ) pellt m a n a m b e s t e n d a v o n aus, d a ß w a h r s c h e i n l i c h eine I n f e k t i o n die U r s a c h e der E r k r a n k u n g ist, legt also die K i n d e r ins B e t t , hält sie w a r m u n d l ä ß t sie m i t H i l f e von S a l i z y l täglich e i n m a l schwitzen. Gleichzeitig gibt m a n z u r K o s t ( ' - v i t a m i n r e i c h e S a l a t e hinzu (im W i n t e r a u s W e i ß k o h l , E n d i v i e n , F e l d s a l a t b e r e i t e t ) , f e r n e r Z i t r o n e n s a f t , auch rohes F l e i s c h , n a m e n t l i c h L e b e r , f e i n g e w i e g t u n d u n t e r die Suppen gerührt, außerdem Puddings mit Gelatine, Kalbsfiiße u n d d e r g l e i c h e n g a l l e r t i g e Speisen. In den s c h w e r e r e n F ä l l e n wie b e i H o n o c h s c h o r l ' n r p u r a sahen w i r g e l e g e n t l i c h ein s o f o r t i g e s A u f h ö r e n der D a r m b l u t u n g e n d u r c h Secalo c o m . Die o f t s e h r s c h w e r e n I n v a g i n a t i o n s e r s c l i e i n u n g e n w e r d e n am besten d u r c h hohe D a r m e i n l ä u f e beeinflußt. D a n e b e n sind h e i ß e W i c k e l oder H e i z k i s s e n oder u m g e k e h r t E i s b l a s e n a n z u w e n d e n , je nach dem W u n s c h e des K i n d e s . B e i s t a r k e n K o l i k e n ist v o n Opium oder selbst M o r p h i u m G e b r a u c h zu m a c h e n . A t r o p i n ließ u n s i m m e r i m Stich, gleichwohl w ä r e es zu v e r s u c h e n . Die N a h r u n g h a t auf die D a r m e r s c h e i n u n g e n k e i n e n g r o ß e n E i n fluß. M a n lasse d a h e r die K i n d e r n i c h t u n n ö t i g h u n g e r n . A m b e s t e n g i b t m a n D o p p e l n a h r u n g (Milch m i t 1 7 % R o h r zucker). G e f ä h r l i c h sind die B l u t u n g e n a u s d e m Zahnf l e i s c h , weil sie viele T a g e l a n g ziemlich u n b e m e r k t vor sich g e h e n k ö n n e n , u n d die K i n d e r d a d u r c h o f t s t a r k ausb l u t e n . H i e r ist e i n m a l v o n den ö r t l i c h b l u t s t i l l e n d w i r k e n d e n M i t t e l n G e b r a u c h zu m a c h e n : v o n W a t t e t u p f e r n , m i t S u p r a r e n i n - oder K l a u d e n - oder K o a g u l e n l ö s u n g oder D i p h t h e r i e s e r u m g e t r ä n k t , oder m i t K o a g u l e n oder K l a u d e n p u l v e r b e s t r e u t . B e i u n s t i l l b a r e m N a s e n b l u t e n h i l f t o f t die a l t e E i s e n c h l o r i d w a t t e , a n d e r e n f a l l s v e r w e n d e m a n die ebenge-

Behandlung der hämorrhagischen Diathesen.

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nannten Mittel. Bei Blutungen aus V e r l e t z u n g e n ist, wenn die genannten Mittel nicht helfen, ein ausgezeichnetes Mittel der P r e ß s a f t aus menschlichen Organen, z. B. S t r u m a preßsaft, der in Gegenden, in denen viele K r ö p f e operiert werden, leicht zu beschaffen ist, dem allerdings dlie Gefahr der Infektion der W u n d e a n h a f t e t . Gleichzeitig ist von i n n e r l i c h w i r k e n d e n M i t t e l n Gebrauch zu machen: tierischem Serum (10 ccm Diphtherieserum), steril. Merkscher Gelatine, 10—20 ccm intramuskulär, Klauden oder Koagulen, in kleinen Dosen intravenös, in großen i n t r a muskulär, 10—20 ccm menschlichen Serums intravenös oder subkutan, in Notfällen auch menschlichen Blutes (20 ccm), das m a n einem der E l t e r n mit der Rekordspritze aus der Vene zieht und sofort dem K i n d in die Gesäßmuskeln spritzt. Gute W i r k u n g liefert auch die intravenöse Einspritzung von 5 ocm steriler lOproz. Kochsalzlösung. Erweisen sich bei blutenden K i n d e r n operative Eingriffe als nötig (Nähen von Verletzungen, Ausziehen kariöser Zähne), so schicke m a n dem Eingriff eine R ö n t g e n b e s t r a h l u n g der Milz (30 % HED.) voraus, nach der sich die Blutungszeit meist f ü r viele Stunden so stark verkürzt, daß der Eingriff nicht bloß gefahrlos wird, sondern sich auch ein so fester Schorf bildet, daß die B l u t u n g steht. Leider w i r k t die Röntgenbestrahlung nicht in allen Fällen. Als letztes Mittel kommt bei ganz ausgebluteten Kindern die B l u t ü b e r p f l a n z u n g in Betracht. Doch eignet sich diese nicht f ü r die allgemeine Praxis, sondern sollte der Klinik überlassen bleiben. Vor dem Eingriff ist die Blutgruppenzugehörigkeit de« Kindes festzustellen. Dies geschieht mit Hilfe des sog. „Hämotests" (staatl. Serum insti tut in Wien, in Deutschland durch Ruete-Enoch in Hamburg zu beziehen). Da dem Hämotest die genaue Beschreibung der Methode beiliegt, ist es unnötig, sie hier zu beschreiben. Nur das Grundsätzliche sei erwähnt: es gibt bezüglich des Zusammenstimlnens der Blutkörperchen 4 Gruppen von Menschen: B l u t g r u p p e 1 (nach Moß; nach der internationalen Vereinbarung als Gruppe AB bezeichnet). Diese Gruppe ist Universalempfänger, d. h. der betreffende Mensch kann von jeder andern Gruppe Blut empfangen. Er kann aber selbst kein Blut für die andern liefern, da seine Blutkörperchen von gruppenfremden Seris agglutiniert werden. B l u t g r u p p e 4 (international: O) ist Universalspender. Die Blutkörperchen bleiben in jedem fremden Serum unverändert. Hingegen bringt das Serum eingeführte, fremde Blutkörperchen zur Agglutination. Die Träger dieser Blutgruppe können also nur von gruppengleichen Menschen Blut empfangen. B l u t g r u p p e 2 (A). Blutkörperchen von Gruppe 1 und 3 werden agglutiniert. Nur die von 4 (und 2) werden vertragen. B i r k , Kinderkrankheiten.

3. Aufl.

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290 B l u t g r u p p e 3 (B). Die Blutkörperchen dieser Gruppe werden von 1 (und 3) vertragen. Die Gruppe selbst verträgt die Blutkörperchen von 1 und 3 nicht. Bringt man einem Kind gruppenungleiches Blut in seinen Kreislauf, so kommt es zu schweren, lebensbedrohlichen Erscheinungen: Kollaps, Hämaturie, Embolien, Infarktbildungen usw. Sehr wichtig ist, daß der Hämotest, wenn er alt ist, falsche Werte liefert. E r darf also nur bis zu dem, auf der Packung angegebenen, Datum verwendet werden. Nachdem die Blutgruppe des kranken Kindes gemäß der Gebrauchsanweisung des Hämotests festgestellt, und ein entsprechender Spender gefunden ist, erfolgt die Blntüberpflanznng: Das Blut des Spenders wird in steriler Schale in steriler 3proz. Xatriumzitratlösung (1 Teil Zitratlösung auf 10 Teile Biut) aufgefangen und auf Körperwärme erhalten. Dann wird beim Kind eine Vene punktiert (Sinus sagittalis bei kleinen Kindern, Juguhrris oder Armvene bei älteren). Xötigenfall wird die Vene freigelegt. Dann wird das Blut mit einer Rekordspritze langsam und gleichmäßig eingespritzt. Während ein Assistent die Spritze füllt, spritzt der andere ein. Die Nadel bleibt in der Vene stecken. Das Einspritzen mit der Rekordspritze hat den Vorzug vor den verschiedenen zur Blutübertragung angegebenen Apparaten, daß man genaai im Gefühl hat, ob man sich noch in der Vene befindet oder herausgeglitten ist. Ist es aus irgendeinem Zufall nicht möglich, die gesamte Blutmenge intravenös zu geben, so spritzt man den Rest in die Bauchhöhle oder ins subkutane Gewebe. Bei inbaperitonealer Einspritzung wählt man eine stumpfrebgeschliffene Nadel oder die Denekesche Pneumothoraxnadel und sticht links vom Nabel, auf der Verbindungslinie von Nabel und Spina iliaka ant., zwischen deren erstem und mittlerem Drittel, ein. Gegen den hinterher entstehenden Meteorismus macht man warme Wickel. Diese Blutüberpflanzungen können ohne Gefahr beliebig oft wiederholt werden und sind von lebensrettendem Wert.

Anämien. Der Diagnose „Blutarmut" begegnet man sehr häufig bei Kindern. In den meisten Fällen besteht sie aber nicht zu Recht. Denn wenn man die Blutuntersuchung anstellt, so ergeben sich normale oder nahezu normale Werte. Man hat es also nur mit einer sog. S c h e i n a n ä m i e zu tun, bei der die Blässe der äußeren Haut auf einer abnormen — angiospastischen — Blutverteilung beruht. Deren Ursache wieder kann eine verschiedene sein: häufig handelt es sich um Kinder aus den unteren Volksschichten, die unter schlechten Lebensbedingungen, bei unzureichender Ernährung und unter ungünstigen Wohnungsverhältnissen leben und daher blaß a u s s e h e n . Anderseits findet man die Blässe aber auch bei Kindern aus wohlhabenden Familien,

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namentlich bei solchen, die mit Milch und Eiern ü b e r f ü t t e r t werden. Wirken die genannten Schädlichkeiten lange auf die Kinder ein, so kann sich eine wirkliche Anämie entwickeln.

Den zahlreichen Scheinanämien stehen die viel selteneren Fälle von eigentlicher Anämie gegenüber. Auch diese sind nicht von einheitlicher Art. Ein Teil derselben reicht gewissermaßen vom Säuglingsalter her in die Kleinkinderzeit hinein, v e r l ä u f t mit starker Blässe, Neigung zu Hautblutungen, schlaffer Muskulatur bei gutem Fettpolster, akzidentellen Geräuschen am Herzen, mit einer Herabsetzung der Zahl der roten Blutkörperchen, A u f t r e t e n von Jugendforrnen derselben, V e r m e h r u n g der weißen Blutzellen nebst Herabsetzung des Hämoglobingehaltes. Bei K i n d e r n , die zur Hyperplasie der lymphoiden Organe veranlagt sind, findet sicli außerdem ein Milztumor und eine Vergrößerung der Leber ( A n a e m i a p s e u d o l e u c a e m i c a i n f. von Jaksch). Diese Formen der Anämie kommen nur b e i K i n d e r n b i s z u m 2. u n d 3. L e b e n s j a h r vor und beruhen auf konstitutionellen, alimentären oder infektiösen Ursachen (z. B. F r ü h g e b u r t oder Ü b o r f ü t t e r u n g mit Milch oder langdauernder E r n ä h r u n g mit Ziegenmilch oder Tuberkulose, Lues usw.). Näheres siehe Teil I, S. 183. B e i ä l t e r e n K i n d e r n entwickeln sich die Anämien meist schleichend. Es kommt zu einer immer stärker werdenden Blässe, mit welcher Mattigkeit und schlechter Appetit einhergehen. Das Fettpolster bleibt jedoch gut erhalten, und im Gesicht sehen die Kinder meist ganz rundlich aus. Die Blässe wird immer stärker, die H a u t nimmt eine strohgelbe F ä r b u n g an, ist sehr zart und zeigt schon bei geringem Druck blutunterlaufene Stellen, zeitweise treten auch von allein kleine Blutflecken auf. Genau so anämisch sind die Schleimhäute. Auch sie neigen zu Blutungen. Der Puls ist hoch, am Herzen finden sich Nonnensausen und systolische, akzidentelle Geräusche. Bei längerem Bestehen kann es zu Ödemen an den Knöcheln und über den Schienbeinen kommen. Die V e r ä n d e r u n g e n d e s B l u t b i l d e s können ganz hochgradige sein: der Hämoglobingehalt kann bis auf 10 °/o, die Zahl der roten Blutkörperchen bis unter 1 Million, die der weißen bis unter 1000 heruntergehen. Im Blutprä19*

292 p a r a t liegen die Zellen ganz dünn gesät, die roten Blutk ö r p e r c h e n sind v e r h ä l t n i s m ä ß i g groß und hämoglobinreich. Mikrozyten, P o i k i l o z y t e n , polychromatische Zellen, k e r n h a l t i g e rote Blutkörperchen, auch Megaloblasten können vorh a n d e n sein. So k a n n das Bild völlig dem der perniziösen A n ä m i e der E r w a c h s e n e n gleichen. Indessen sind gewöhnlich irgendwelche S y m p t o m e vorhanden, die nicht in d;ts Bild der Perniciosa passen, z. B. ein Milztumor geringen Grades oder Lymphdriisenschwellungen oder F i e b e r usw. Diese Begleiterscheinungen sind nicht in allen F ä l l e n vorhanden, linden sich auch nicht zu jeder Zeit, werden aber doch häufig beobachtet und erwecken den Verdacht, d a ß h i n t e r dem ganzen K r a n k h e i t s b i l d ein schleichender, septischer Prozeß steckt, der von irgendeinem E i t e r h e r d in einer Drüse oder von einer Endocarditis ulcerosa od. dgl. seinen A u s g a n g nimmt. Line wirkliche perniziöse A n ä m i e k o m m t beim K i n d wahrscheinlich nicht vor. K u r z vor dem Tode ist das Blut oft so an s a u e r s t o f f t r a g e n d e n roten Blutkörperchen v e r a r m t , daß es zu schwerem L u f t h u n g e r kommt. P>ei einer gewissen G r u p p e von A n ä m i e n i>t der klinische Vorlauf so wie oben g e s c h i l d e r t , n u r weicht er darin ab, d a ß jede R e a k t i o n des K m x - h e n m a r k s a u s b l e i b t , d a ß im W u t b i l d also alle bVgeiiera'tionserscheiuungen wie Anisozytose. Poikilozytose, P o l y c h r o m a s i e und k e r n h a l t i g e rote B l u t k ö r p e r c h e n l e i d e n . Das K n o c h e n m a r k f u n k t i o n i e r t nicht m e h r , und mau spricht d a n n von a p l a s t i s c h e i oder a r e g e n e r a t o r i s c h e r A n ä m i e .

Behandlung der Anämien. Bei den leichten Anämien der älteren K i n d e r infolge schlechter Lebensbedingungen ergänze man die N a h r u n g du,ich kalorisch hochwertige und (A- und C-) v i t a m i n r e i c h e Stoffe wie B u t t e r , L e b e r t r a n , Malzextrakt, Gemüse, Obst und Salate. Außerdem verordne man Liegekuren in f r e i e r , bewegter L u f t , gebe Höhensonne und schicke die K i n d e r in den F e r i e n in die Landerholungsheinie. Nebenher gebe m a n Blaudsche Pillen, Fowlersche Lösung oder Eisen. Bei den anämischen K i n d e r n , die mit Milch und E i e r n ü b e r f ü t t e r t worden sind, ändere man die E r n ä h r u n g g e m ä ß den G r u n d s ä t z e n von S. 28 und gelte daneben Fleisch, besonders Leber oder L e b e r p r ä p a r a t e . Bei den d u r c h l a n g e Z i e g e n m i l c h e m ä h r u n g entstandenen Anämien der K l e i n k i n d e r g e n ü g t o f t schon das Weglassen der Ziegenmilch, um die H e i l u n g einzuleiten.

Bio sog. P s e u d o l e u k ä m i e .

293

Bei den mit schweren Veränderungen im Blutbild' einhergehenden Anämien gebe man Eisen in großen Dosen, täglich 3 g. Kleinere Dosen helfen nichts, ebensowenig Arsen. Die Besserung tritt schnell ein, schon nach 8 Tagen ist sie zu erkennen. Hämoglobin und Blutkörperchenzahl halten nicht gleichen Schritt, erst kehrt die" letztere zur Norm zurück, während der Hb-G ehalt sich langsamer bessert. Bleibt die Besserung aus, so warte man nicht lange zu, sondern mache Blutiiberpflanzungen (s. S. 307). Bei aplastischer Anämie ist alles umsonst, auch Blutü b e r t r a g u n g e n helfen nicht. Hämolytischer Ikterus. Einzelne Anämien verlaufen m i t wiederkehrenden Ikterussnfällen, sind v e r e i n b a r und f ü h r e n den N a m e n „ h ä m o l y t i s c h e r I k t e r u s " . Ikterus, Milztumor, Bilirubinii'mie m i t verzögerter Bilirubinreaktion des Blutes, Urobilinurio u n d starker Urobilinogengehalt des Stuhles, daneben eine A n ä m i e m i t Mikrozytose, Polyeliriilnasie, Anisozvtose. hohen Blutplättchenzahlen und einem über 1 gelegenen Farbeindex sind die hervorstechendsten Symptome. Sie sind bald n u r undeutlich, bald — bei Gelegenheit der sog. ..Krisen" — sehr ausgesprochen vorhanden. Manche K i n d e r zeigen einen T u r m s c h ä d e l . Entscheidend f ü r die Diagnose ist, daß sich im Reagenzglas eine V e r m i n d e r u n g d e r R e s i s t e n z d e r r o t e n B l u t k ö r p e r c h e n gegenüber hypotonischen Kochsalzlösungen (von etwa 0,4-5 im Durchschnitt bis auf 0,6 oder 0,7) feststellen l ä ß t . B e h a n d l u n g : H e r a u s n a h m e der Milz.

Die sog. Pseudoleukämie. Als „ P s e u d o l e u k ä m i e " werden von alters her Krankheitszustände zus a m m e n g e f a ß t , die klinisch einander ähnlieh sind, sich bei genauerer Untersuchung (Pirquet, W a s s e r m a n n sehe Reaktion, P r o b e h e r a u s n a h m e ) aber auseinanderhalten lassen. Sie sind alle sehr selten. Am häufigsten ist noch d a s ru a 1 i g n o Granulom (Hodgkinsche K r a n k h e i t , Lymphogranulomatosis P a l t a u f - S t e r n b e r g ) : E s bilden sich an einer Halsseite, später auch an anderen Stellen weiche, schYnerzlose, verschiebliche, aus bohnen- bis w a l n u ß g r o ß e n einzelnen Drüsen bestehende Pakete. E r r e g e r : vielleicht die Fränkel-Muchschen, granulierten, tuberkelbazillenähnlichen Stäbchen. M ä ß i g e V e r g r ö ß e r u n g von Milz u n d Leber. Zuweilen wochenlanges, in Wellenform verlaufendes Fieber, Diazo + , Hyperleukozytose, V e r m e h r u n g der Neutrophilen, "Übergangsformen und Eosinophilen. W e n n keine B e h a n d l u n g erfolgt, zunehmende Anämie u n d körperliche Schwäche, schließlich Tod. Keine N e i g u n g zur hämorrhagischen Diathese. Dymphosarkota: ähnliche, zuerst örtlich beginnende Geschwulst ohne charakteristisches Blutbild. G e n e r a l i s i e r t e s t u b e r k u l ö s e s G r a n u l o m , ohne N e i g u n g zur Verkäsung.

294

Blutkrankheiten.

G e n e r a l i s i e r t e s s y p h i l i t i s c h e s G r a n u l o m , m i t positiver Wasscrmannscher Reaktion und erfolgreicher antiluetischer Behandlung. B e h a n d l u n g : R ö n t g e n b e h a n d l u n g (außer beim luetischen Granulom). Alle Arten sind durch die R ö n t g e n s t r a h l e n g u t beeinflußbar, auch das L y m p h o sarkom. Namentlich die Granulome schmelzen förmlich dahin. Auch das Fieber schwindet. Allerdings kehren sie nach Monaten, an gleicher oder au anderer Stelle, wieder. I m m e r h i n l ä ß t sich das Leben u m J a h r e verlängern. D o s i e r u n g : 3 min Aluminiumfilter, 24 cm F o k u s h a u t a b s t a n d . 3 0 — 1 0 Proz. der H E D . auf alle erkrankten und verdächtigen Stellen (Milz).

Chlorose. Bei Mädchen, die in der Pubertätsentwicklung stehen, findet man zuweilen Erscheinungen, die man als die ersten Zeichen beginnender Chlorose auffassen muß: großes Schlafbedürfnis, Ohnmächten, Ohrensausen, Schwindel, Magenschmerzen, Nonnensausen, akzidentelle Herzgeräusche, Fluor albus, dazu eine Blässe der Haut und der Schleimhäute bei meist gut entwickeltem Fettpolster. Was hauptsächlich zu der Vermutung führt, daß es sich um Chlorose handelt, sind die Zeichen der beginnenden Geschlechtsentwicklung: Wachsen der Brüste, der Körperbehaarung und schon vorhandene oder im Verlauf der Behandlung eintretende Menses. Auch im Blutbild finden sich Hinweise auf Chlorose: Herabsetzung des Hb-Gelialtes, normale oder nur wenig herabgesetzte Zahl der roten Blutkörperchen, Poikilozytose, erniedrigter Färbeindex. B e h a n d l u n g : Blaudsche Pillen, reichlich körperliche Bewegungen und Sport. Der E i n t r i t t der Menses erfolgt hierzulande f r ü h e s t e n s 'mit. 11 J a h r e n . Nach ihrem ersten A u f t r e t e n kehrt die M e n s t i i i a t i o n entweder r e g e l m ä ß i g wieder, oder sie v e r l ä u f t m i t u n b e s t i m m t langen Pausen. Die sie begleitenden Beschwerden wie auch ihre R ü c k w i r k u n g auf das Seelenleben der Kinder sind ganz verschieden. Beim erstenmal lege m a n die Kinder ins Bett, h i n t e r h e r bereite m a n sie aber darauf vor, daß es sich u m einen n u n m e h r itnmer wiederkehrenden und normalen Vorgang handele, m i t dem m a n sich abfinden müsse, und der nicht als K r a n k h e i t anzusehen sei, also auch keiner B e h a n d l u n g bedürfe. E s ist aber nötig, d a ß die Mutter den Lehrer v e r s t ä n d i g t , damit in der Schule stillschweigend etwas Rücksicht auf das Kind genommen, es namentlich an den betreffenden T a g e n vom T u r n u n t e r r i c h t befreit wird. Bei L a n d k i n d e r n sind a u ß e r d e m die E l t e r n ausdrücklich darauf hinzuweisen, d a ß eine e r h ö h t e Sauberkeit in diesem Zustand k e i n e n Schaden b r i n g t .

Erkrankungen des Zentralnervensystems : Heine-Medinsche Krankheit

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Erkrankungen des Zentralnervensystems bei Kindern. Heine-Medinsche 1 )

Krankheit

(Poliomyelitis

ant. akut.)

Von Poliomyelitis kommen immer V e r e i n z e l t e F ä l l e vor. I n den beiden letzten Jahrzehnten ist sie sogar wiederholt i n g r o ß e n E p i d e m i e n aufgetreten. Namentlich Schweden ist davon schwer heimgesucht worden. Aber auch in Deutschland und in Amerika ist es zur epidemischen Ausbreitung gekommen. Der E r r e g e r ist noch unbekannt, indessen ist es bereits gelungen, die K r a n k h e i t auf Tiere zu übertragen. Auch die E i n t r i t t s p f o r t e des Giftes ist noch unklar. Wahrscheinlich dringt es wie bei den meisten anderen Infektionen vom lymphatischen Rachenring her ein und gelangt auf dem W e g der Lymphbahnen zum Zentralnervensystem. Die Ü b e r t r a g u n g erfolgt von Mensch zu Mensch, teils durch erkrankte Personen, hauptsächlich aber wohl durch gesunde Zwischenträger. J e jünger die Kinder sind, um so eher werden sie befallen. Auch Säuglinge (wie auch Erwachsene) erkranken daran. Inkubationszeit: 5—10 Tage. S y m p t o m e : Die K r a n k h e i t beginnt wie eine Infektionskrankheit mit Fieber, Unwohlsein und leichten k a t a r r h a l i s c h e n E r s c h e i n u n g e n von seiten der ober e n L u f t w e g e : rotem Rachen, vergrößerten Nackendrüsen, häufig auch mit V e r d a u u n g s s t ö r u n g e n wie Erbrechen und Durchfällen. Nach einigen Tagen geht es den Kindern wieder besser, man will sie aufstehen lassen, aber nun zeigt sich, daß eine Lähmung eines oder beider Beine besteht. Wenn man Gelegenheit hat, die K r a n k h e i t schon in ihren ersten A n f ä n g e n zu sehen, so kann man auch eine starke Hyperästhesie, Pulsbeschleunigung, Neigung zu Sclrweißen mit Erythembildung, oft auch eine Leukopenie feststellen. Das Fieber dauert im ganzen etwa 10—14 Tage und hält sich in mäßiger Höhe. D i e L ä h m u n g e n b e i P o l i o m y e l i t i s sind s c h l a f f , die R e f l e x e sind e r l o s c h e n , d i e M u s k u l a t u r i s t h y p o t o n i s c h . Die Heine war Orthopäde in Cannstatt (1840), Medin Kinderkliniker in Stockholm.

296

Erkrankungen des Zentralneryensystems bei Kindern.

S e n s i b i l i t ä t ist erhalten, B a b i n s k i ist n e g a t i v . Ehe die Sehnenreflexe verschwinden, können sie vorübergehend gesteigert sein. Die Lähmungen erreichen sofort bzw. in wenigen Tagen ihre größte Ausdehnung und bessern sich von da ab wieder allmählich, und zwar in oft sehr weitgehendem Maße. Die Muskeln, die gelähmt bleiben, verfallen der Atrophie und geben die Entartungsreaktion. Charakteristisch für Poliomyelitis ist, daß die befallenen Glieder nicht gleichmäßig in ihrer ganzen Ausdehnung betroffen sind, sondern daß immer nur ganz bestimmte Muskeln oder funktionell zusammengehörige Muskelgruppen: am Unterschenkel die Peronaeen, am Oberschenkel der Quadrioeps, am Arm der Deltoides — gelähmt werden. Die Atrophie der gelähmten Muskeln führt später zur Kontraktur der Antagonisten. Die Ausbreitung der Lähmung ist sehr verschieden: bald ist nur ein Bein, bald beide Beine, bald Arme und Beine, bald nur die Arme befallen, in manchen Fällen sind auch Bauch-, Brust- und Schultermuskeln gelähmt, zuweilen sind Fazialis, Okulomotorius, Abduzens oder Hypoglossus und Accessorius mitbeteiligt. Es kommt auch vor, daß die Gehirnnerven allein von Poliomyelitis befallen werden. So kann z. B. eine isolierte Fazialislähmung durch Poliomyelitis hervorgerufen sein. In manchen Fällen sind die voraufgehenden katarrhalischen Erscheinungen, so gering, daß sie gar nicht bemerkt werden. Die Kinder erkranken dann aus vollem Wohlbefinden heraus, vielleicht mitten im Spiel, an den Lähmungserscheinungen. Die schwersten Fälle sind diejenigen, die als sog. L a n d r y s c h e P a r a l y s e , d. h. als aufsteigende Lähmung verlaufen, bei denen am ersten Tag nur die Beine, am nächsten auch die Arme, dann die Bauchmuskeln, der Nacken und schließlich das Zwerchfell befallen werden. Diese Formen sind jedoch sehr selten. Auch die h i e n i n g i t i s c h e Form, bei der Nackensteifigkeit und Opisthotonus bestehen, und die a t a k t i s c h e Form kommen sehr selten vor und sind eigentlich nur dann richtig zu diagnostizieren, wenn eine Epidemie besteht. In viel höherem Maße noch gilt das für die schon erwähnten sog. b u l b ä r e n und p o n t i n e n F o r m e n (isolierte Fazialislähmung) und für die z e r e b r a l e o d e r e n z e p h a l i t i s c h e F o r m , bei der sich das poliomyelitische Gift im Gehirn festsetzt und zu s p a s t i s c h e n Lähmungen führt. (Polioenzephalitis.) Nicht, gar so selten ist hingegen die p o l y n e u r i t i s c h e der sich Dehnungs- und Druckschmerz der Nerven finden.

Form, bei

Der a n a t o m i s c h e Sitz der E r k r a n k u n g sind die g r a u e n V o r d e r h ö r n e r , besonders in der Hals- und Lendenanschwellung. Auch die weiße Substanz ist meist etwas mitbeteiligt. Es findet sich

Heine-Medinsche Krankheit (Poliomyelitis ant. akut.).

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Hyperämie, Anhäufung von roten und weißen Blutkörperchen und ödete. Letzteres sowie die Hyperämie gehen nach kurzer Zeit zurück, daher der teilweise Rückgang der Lählnungen. Es bleibt aber der Zerfall der Ganglienzellen und Nervenfasern bestehen, der später zur Verschmälerung des Vorderhorns an der befallenen Stelle führt. Die L u m b a l p u n k t i o n liefert oft eine vermehrte, klare Flüssigkeit.

D i e P r o g n o s e ist insofern schlecht, als ein völliges Verschwinden der Lähmungen sehr selten ist. Die Poliomyelitis macht in den meisten Fällen die Kinder zu Krüppeln. Einen teilweisen Rückgang der Lähmungen kann man aber ziemlich sicher in Aussicht stellen. Bis zu einem J a h r nach dem Beginn der Erkrankung sind noch Besserungen zu erwarten. Dann beginnt das D a u e r s t a d i u m d e r s p i n a l e n K i n d e r l ä h m u n g mit nachbleibendem Spitzfuß, Plattfuß, Hackenfuß, Lordosen, Schlottergelenken usw. D i a g n o s e : Von der spinalen Kinderlähmung unterscheidet sich die z e r e b r a l e durch den spastischen Zustand der befallenen Gliedmaßen und durch die erhaltenen bzw. gesteigerten Reflexe. P o s t d i p h t h e r i s c h e L ä h m u n g e n sind durch die meist gleichzeitig vorhandene Lähmung des Graumensegels und der Akkomodation zu erkennen. Auch die F e e r s e h e K r a n k h e i t (s. S. 335) kann mit Poliomyelitis verwechselt werden. Bei unklaren, mit Versteifungen der Gelenke und Atrophien der Muskeln einhergehenden Fällen, ist bei älteren Kindern auch an D y s t r o p h i a m u s c u l o r u m p r o g r e s s i v a (s.S. 334) zu denken. Bei Säuglingen und' Kleinkindern mit lähmungsartiger Muskelschwäche kommt neben Poliomyelitis noch die M y a t o n i a c o n g e n i t a in Betracht. P r o p h y l a x e : Kinderlähmung ist anzeigepflichtig. Bei seuchenhaitem Auftreten ist darauf zu dringen, daß die gemeldeten Fälle von den Behörden bekannt gegeben werden. Gleichzeitig ist die Bevölkerung durch die Zeitungen zu belehren, daß auch Erwachsene die Krankheit verbreiten können, daß alle verseuchten Häuser und Stadtgegenden zu meiden und aller Besuch von dorther abzulehnen ist. Möglichst ist auch auf ein Verbot aller Vereinsfestlichkeiten, Jahrmärkte usw. hinzuwirken. Erkrankte sind in die Spitäler zu bringen. Ihre Wäsche ist zu desinfizieren. Die Ansteckungsfähigkeit erkrankter Kinder ist unbekannt, wird aber auf etwa 4 Wochen geschätzt.

B e h a n d l u n g : 3mal täglich 0,5 Urotropin, von dem erwiesen ist, daß es in die Lumbaiflüssigkeit übergeht, oder ebensooft 0,25 Natr. salic. bei jüngeren, 0,5 bei älteren Kindern die ersten 2—3 Wochen lang. Sobald die Temperaturen normal geworden sind, müssen die gelähmten Glie-

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Erkrankungen des Zentralnervensystems bei Kindern.

der täglich mit leichten Strömen faradisiert, und die Kinder morgens und abends gebadet werden, wobei sie möglichst Bewegungen im Badewasser ausführen sollen. Nach dem Bade sind sie von der Mutter nach ärztlicher Anweisung zu massieren. Vor allem sind die Kinder den ganzen Tag über anzuhalten, mit den gebrauchsfähig gebliebenen Muskeln aktive Bewegungen auszuführen. Dies ist die Hauptsache bei der ganzen Behandlung. Gute Erfolge werden von der Diathermiebehandlung berichtet. Um spätere Spitzfußstellung zu vermeiden, ist eine Keifenbahre über die gelähmten Füße zu stellen, oder ist eine größere Kiste ins Bett zu legen, durch die die F ü ß e in rechtwinkliger Stellung gehalten werden. E t w a schon versteifte Fußgelenke sind in rechtwinkliger Stellung einzugipsen, dann die Gipsschalen aufzuschneiden, damit die Beine zum Baden herausgenommen werden können. Diese Behandlung dauert ein J a h r . Dann sind die Kinder dem Orthopäden zuzuführen. Sehr gute W i r k u n g haben wir immer von wiederholten Lumbalpunktionen bei frischen Fällen gesehen, durch die der entzündete Rückenmarksabschnitt entlastet wird. Dieselbe W i r k u n g sollen angeblich Einspritzungen von Novasurol, dreimal wöchentlich 'A Ampulle, haben. Über das P e t t i t s c h e S e r u m liegen noch keine beweisenden Ergebnisse vor. E s ist Rekonvaleszentenserum von Affen, die mit Poliomyelitis infiziert wurden. Von ihm werden drei Tage lang je 10 ccm intralumbal und gleichzeitig je 60 ccm intramuskulär gegeben.

Akute Hirnentzündung

(Enzephalitis).

Die akute Enzephalitis zeigt eine besondere Neigung, das f r ü h e Kindesalter zu befallen. Sie kommt sogar schon vor der Geburt als sog. fötale Enzephalitis vor. Sie ist im allgemeinen ein sehr seltenes Vorkommnis. Klinisch tritt sie als selbständige E r k r a n k u n g auf oder gesellt sich zu schon bestehenden Krankheiten hinzu, am häufigsten zur Sepsis neonat., zu Masern, Influenza, Keuchhusten und Lungenentzündung. Sie phalitis).

kann

auch

die

zerebrale Form

der Poliomyelitis

sein (Polioenze-

S y m p t o m e : Die Enzephalitis setzt gewöhnlich mit sehr schweren z e r e b r a l e n E r s c h e i n u n g e n ein: mit Krämpfen, Erbrechen, Unruhe, Benommenheit, Nacken-

299 Steifigkeit, Schielen, Zwangshaltung des Kopfes und der Augen in der Richtung nach dem vermutlichen Sitz des Entzündungsherdes hin. Daneben findet sich unregelmäßiges F i e b e r , das einige Tage, aber auch einige Wochen dauern kann. Die Krämpfe treten entweder als klonische Konvulsionen des ganzen Körpers oder nur als Zuckungen einzelner Muskelgruppen, z. B. einer Gesichtshälfte, einer Körperhälfte oder eines Armes oder Beines auf. Nach Aufhören des Krampfanfalles läßt sich nicht selten eine l ä h m u n g s a r t i g e S c h w ä c h e oder aber auch umgekehrt ein e r h ö h t e r S p a s m u s der von den Krämpfen befallenen Gliedmaßen feststellen. Bei manchen Kindern bleibt es bei einem einzigen Krampfanfall, bei anderen wiederholen sie sich, in ganz, schweren Fällen kommt es zu einem stundenoder tagelangem „Status eclampticus". Die Reflexe sind in diesem ersten, akuten Stadium erhalten, manchmal etwas herabgesetzt, manchmal gesteigert. Babinski ist positiv. Die Sensibilität ist erhalten. Ebenso funktionieren Blase und Mastdarm regelrecht, es sei denn, daß ein sehr hoher Grad von Unbesinnlichkeit besteht. Die Diagnose wird in den ersten Tagen häufig nicht gestellt, da j a Krämpfe bei Kindern ein sehr vieldeutiges Symptom sind. Aber auch in diesen unklaren Fällen wird allmählich offenbar, daß es sich um eine Enzephalitis handelt : es zeigt sich eine immer s t ä r k e r e S t e i f i g k e i t der befallenen Gliedmaßen mit Fußklonus und erhöhten Reflexen. Die Lähmungen sind bis zu einem gewissen Grade rückbildungsfähig, namentlich diejenigen, die im Gesicht sitzen. Aber sehr groß ist diese Neigung nicht. Bei weitem nicht so groß wie bei den poliomyelitischen Lähmungen. Der weitere Verlauf führt schnell in das D a u e r s t a d i u m d e r z e r e b r a l e n K i n d e r l ä h m u n g über mit ihren Folgeerscheinungen der spastischen Hemiplegie oder Monoplegie, zu denen sich häufig eine gewisse g e i s t i g e A b n o r m i t ä t oder eine Veranlagung zur s y m p t o m a t i s c h e n E p i l e p s i e gesellt. Sitzt der Entzündungsherd in den sog. s t u m m e n Regionen, so bleibt die anfängliche Unbesinnlichkeit des Kindes und die mangelhafte Reaktion auf äußere Reize weiter bestehen und geht allmählich in eine mehr oder weniger schwere I d i o t i e über. Nebenher bestehen auch in diesen

300

E r k r a n k u n g e n des Zentralnervensj-stems bei Ivindorn.

Fällen gesteigerte Reflexe, positiver Babinski, nicht selten Strabismus und Spasmen der Gliedmaßen, die entweder dauernd vorhanden sind oder sich nur beim Schreien oder bei aktiven Bewegungen bemerkbar machen. Auch hier kann eine Epilepsie zurückbleiben. In seltenen Fällen — im f r ü h e s t e n Kindesalter — k a n n einmal eine E n z e p h a l i t i s u n b e m e r k t oder undeutlich verlaufen. Manche „ g e n u i n e " E p i lepsie ist auf solche im S ä u g l i n g s a l t e r durchgemachte u n d längstvergessene Enzephalitis zurückzuführen. A n a t o m i s c h findet sich im akuten S t a d i u m der E r k r a n k u n g eine E n t z ü n d u n g der Gehirnsubstanz, die auf dem D u r c h s c h n i t t zahlreiche, kleine B l u t a u s t r i t t e erkennen l ä ß t u n d daher „ F l o h s t i c h e n z e p h a l i t i s " g e n a n n t w i r d . Sie befällt das I i i r n bald in g r ö ß e r e r Ausdehnung, bald b e s c h r ä n k t sie sich auf einen kleinen, umschriebenen H e r d , bald t r i t t sie in F o r m m u l t i p l e r H e r d e auf. S p ä t e r heilt sie m i t Z y s t e n b i l d u n g oder Porenzephalie, bei älteren K i n d e r n auch m i t Sklerosenbildung aus. Zugleich findet sich eine sekundäre, absteigende Degeneration der P y r a m i d e n b a h n . Der h ä u f i g s t e Sitz der E n t z ü n d u n g ist die G r o ß h i r n r i n d e in der Gegend der Z e n t r a l w i n d u n g . Es kann aber auch das Mittel- und N a c h h i r n befallen werden. So haben z. B. die als Polioenzephalitis bezeichneten F o r m e n ihren Sitz in der g r a u e n S u b s t a n z der Gegend dea 3. Ventrikels u n d des Aquäductus Silvii oder des 4. Ventrikels.

Die P r o g n o s e ist im Hinblick auf die Möglichkeit eines Ausgangs in zerebrale Kinderlähmung, Epilepsie oder Idiotie stets sehr ernst zu stellen. D i a g n o s e : Im akuten Stadium ist gewöhnlich die F r a g e : M e n i n g i t i s oder E n z e p h a l i t i s 1 ? Die Entscheidung bringt die Lumbalpunktion, die bei Enzephalitis ergebnislos ausfällt. Bei Säuglingen ist das Verhalten dter Fontanelle von Bedeutung: bei Enzephalitis ist sie normal, bei Meningitis vorgewölbt oder gar stark gespannt (Ausnahmen s. b. Mening. cerebrosp.). Halbseitiges A u f t r e t e n der K r a m p f - oder Lälnmingsersclieinungen spricht f ü r eine herdförmige, enzephalitische Erkrankung, kommt gelegentlich allerdings auch bei Meningitis vor. Dasselbe gilt f ü r die sog. Déviation conjugée. Zur Unterscheidung von F i e b e r k r ä m p f e n ist daran festzuhalten, daß dieselben immer nur im ersten, steilen Fieberanstieg auftreten und sich ;m den folgenden Tagen nicht wiederholen. Bei kleineren Kindern kommt die Unterscheidung von e c 1 a. m p t i s c h e n K r ä m p f e n in Betracht, die jedoch durch das Fehlen oder Vorhandensein noch weiterer spasmophiler Erscheinungen sehr leicht gemacht ist. Von e p i l e p t i s c h e n Krämpfen sind enzephalitische

Zerebrale Kinderlähmung.

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Krämpfe dadurch unterschieden, daß bei ersteren nicht tagelang Fieber besteht. B e h a n d l u n g : Eisblase auf den Schädel oder ständig gewechselte, kalte Umschläge auf Gesicht und Stirn. Bei hohem Fieber langdauernde, abkühlende Bäder (15 Min., von 35° auf 28° herunterkühlen). Bei Krämpfen Chloralklistier (1/2—1 g) oder Luminal. Tritt daraufhin keine Beserung ein, so versuche man einen Aderlaß. Vorsichtige Fütterung bei benommenen Kindern. Zerebrale Kinderlähmung. Wie es nach dem Abklingen der akuten Erscheinungen der P o l i o m y e l i t i s zu einem als s p i n a l e K i n d e r l ä h m u n g bezeichneten Ausgang kommt, so schließt sich an die Enzephalitis das Dauerstadium der z e r e b r a l e n K i n d e r l ä h m u n g an. Letzterem pflegt man in der klinischen Darstellung die Rolle eines selbständigen Krankheitsbildes zuzuerteilen, und zwar aus mehreren Gründen: erstens, w e i l d i e z e r e b r a l e K i n d e r l ä h m u n g n i c h t a u s s c h l i e ß l i c h a u s e i n e r E n z e p h a l i t i s h e r v o r g e h t , sondern weil auch eine Reihe anderer Krankheiten denselben Zustand hinterlassen können: f ö t a l e E n t z ü n d u n g e n d e s G e h i r n s init nachbleibender Porenzephalie oder Mikrozephalie, G e b u r t s s c h ä d i g u n g e n (Tentoriumrisse), im späteren Leben B l u t u n g e n i n d i e G e h i r n s u b s t a n z (z. B. bei hämorrhagischer Diathese oder Keuchhusten) sowie E m b o l i e n o d e r T h r o m b o s e n bei Herzerkrankungen; zweitens deshalb, weil man viele Kinder überhaupt erst im Stadium der zerebralen Kinderlähmung in Behandlung bekommt, und die eigentliche Gruudkrankheit in den meisten Fällen soweit zurückliegt, daß sie gar nicht mehr erkennbar ist. In herkömmlicher Weise teilt Inan die zerebrale Kinderlähmung in die spastische Hemiplegie und die spastische Diplegie ein. Bis zu einem gewissen Grade liegt in dieser Einteilung ein ätiologischer Hinweis, insofern nämlich, als die h e m i p l e g i s c h e n F o r m e n m e i s t v o n I n f e k t i o n e n i m e i g e n t l i c h e n K i n d e s a l t e r herrühren, während die d i p l e g i s c h e n aus dem F ö t a l l e b e n oder aus S c h ä d i g u n g e n bei der Geburt herstammen.

I. S p a s t i s c h e

Hemiplegie.

Bei spastischer Hemiplegie ist nur eine Hälfte des Gehirns erkrankt, infolgedessen ist der Körper nur auf der einen Seite gelähmt. Die Lähmung ist s p a s t i s c h und betrifft den Arm, das Bein und den g l e i c h s e i t i g e n Fazialis. Letzterer ist jedoch nur in seinem untern und mittleren Ast befallen, wie sich beim Lachen, Weinen und beim Zähne-

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Erkrankungen des Zentralnervensystems bei Kindern.

zeigen erkennen läßt. Beim Hervorstrecken der Zunge ergibt sich, daß zuweilen auch der Hypoglossus geschädigt ist (Abweichen nach der gesunden Seite hin). Auch Strabismus ist nicht selten. Bei der L ä h m u n g der Gliedmaßen handelt es sich eigentlich nicht so sehr um eine Parese als um eine durch die R i g i d i t ä t d e r M u s k e l n bedingte, hochgradige Gebrauchsbeschränkung der betr. Gliedmaßen. Viel häufiger als die linke ist die rechte K ö r p e r h ä l f t e befallen, auch ist die Hand meist stärker geschädigt als das Bein. Die Lähmung befällt nicht gleichmäßig das ganze Glied, sondern bevorzugt immer bestimmte Muskelgruppen, hauptsächlich die Beuger. Dadurch kommt es zu einer charakteristischen Z w a n g s h a l t u n g d e r e r k r a n k t e n K ö r p e r h ä l f t e : das Bein wird im Knie leicht gebeugt gehalten, so daß der F u ß nur mit der Spitze den Boden berührt, es stellt nach innen gerollt und wird beim Ausschreiten im Bogen nach außen und vorn geführt, wobei der F u ß am Boden schleift. Der Arm steht im Ellenbogen gebeugt und wird flügelartig etwas nach der Seite erhoben. Jede Bewegung des Fußes begleitet er durch eine M i t b e w e g u n g . Die Gebrauchsfähigkeit der gelähmten Gliedmaßen ist stark beschränkt. Die Spasmen verstärken sich bei aktiven Bewegungen ( I n t e n t i o n s s p a s m e n ) . Bei manchen Kindern tritt bei jeder Bewegung ein anfängliches Zittern auf ( I n t e n t i o n s t r e m o r ) , während es in anderen Fällen zu a t a k t i s c h e n B e w e g u n g e n oder zu kurzen, ruckartigen, c h o r e a t i s c h e n oder zu trägen, ausfahrenden, mit starker Dorsalflektion der Finger verbundenen, a t h e t o t i s c h e n Bewegungen kommt. Die Reflexe sind gesteigert, Babinski ist positiv, nicht selten findet sich Fußklonus, die Sensibilität ist erhalten, die elektrische E r r e g b a r k e i t der Muskeln ist normal. Auch zum Muskelschwund kommt es zunächst nicht, sondern erst mit der Zeit bleiben die gelähmten Gliedmaßen im Dicken- und Längenwachstum zurück. Sie zeigen dann auch trophische Störungen wie Kälte und Zyanose der Haut. In jedem Fall kann es zur symptomatischen Epilepsie, zu Intelligenzstörungen oder zur Ausbildung von abnormen Charaktereigenschaften kommen. Die P r o g n o s e ist schlecht. Die Kinder bleiben ihr Lebelang Krüppel, viele lernen spät laufen, andere bleiben

Zerebrale Kinderlähmung.

303

in der Schule zurück oder werden, idiotisch, und bei allen droht die Gefahr der Epilepsie. B e h a n d l u n g : Eine eigentliche gegen die Herderkrankung gerichtete Behandlung ist unmöglich. Man kann durch lange, laue Bäder die Rigidität der Muskeln etwas mindern, kann durch Massieren und passive Bewegungen die Versteifung der Gelenke aufhalten und sie dadurch für die spätere, orthopädische Behandlung, von der noch etwas zu erhoffen ist, vorbereiten. Bei Epilepsie gibt man Brom (s. S. 316), im übrigen aber besteht keine Möglichkeit, den Kindern zu helfen. II. S p a s t i s c h e

Diplegie.

Zur spastischen Diplegie führen außer e n z e p h a l i t i s c h e n V o r g ä n g e n vor und nach der Geburt noch G e b u r t s s c h ä d i g u n g e n (s. Teil I, S. 39 u. 42). Letztere werden besonders dann verhängnisvoll, wenn sie das noch unfertige Gehirn frühgeborener Kinder treffen. Je nach der Ausdehnung und dem Sitz der Gehirnveränderungen ist auch die Ausbreitung und die Schwere der k l i n i s c h e n E r s c h e i n u n g e n verschieden. Gemeinsam aber ist allen Fällen die hochgradige, beide Körperhälften betreifende M u s k e l s t e i f i g k e i t , die sich zur völligen M u s k e l s t a r r e steigern kann. Sie ist charakteristisch für die Kinder mit Littlescher Krankheit und ist das früheste Symptom, das schon beim ganz jungen Säugling bemerkbar ist. Beim Trockenlegen sind die Kinder steif wie ein Stock, hält man sie in der Schwebe, so ü b e r k r e u z e n s i c h i h r e B e i n e , und versucht man, die Beine zu spreizen, so gelingt das nur sehr unvollkommen, weil ein hochgradiger S p a s m u s d e r O b e r s c h e n k e l a d d u k t o r e n besteht, die sich zu brettharten Strängen anspannen. Wenn man in späteren Lebensmonaten die Kinder einmal auf die Füße stellt, so stehen sie nur auf; den Fußspitzen, wobei sich wiederum ein Bein über das andere klemmt. Wenn sie schließlich mit jahrelanger Verspätung laufen gelernt haben, so ist der Gang so, daß sie nur mit den Fußspitzen auftreten, und daß immer das eine Bein vorausschreitet, und das andere nachgezogen wird. Die Beine sind in allen Fällen am stärksten befallen. Manchmal zeigen auch die Arme dieselbe Steifigkeit. In den schwersten Fällen besteht eine a l l -

304

Erkrankungen des Zentralnervensystems bei Kindern.

g e m e i n e S t a r r e d e s g a n z e n K ö r p e r s . Andererseits gibt es aber auch Fälle, in denen der Oberkörper eine hochgradige Muskelschlaffheit aufweist: setzt man die Kinder auf den Stuhl, so stehen die steifen Beine wagerecht nach vorn weg, während der Oberkörper kraftlos in sich zusammensinkt. Unter diesen Umständen ist es klar, daß die E n t w i c k l u n g d e s G e h e n s u n d S t e h e n s bei allen Kindern hochgradig, auf viele Jahre hinaus, v e r l a n g s a m t ist. Sehr viele lernen überhaupt nie stehen, sondern verbringen ihr — oft langes — Leben dauernd im Bett. Die geistige Entwicklung kann normal sein. Gewöhnlich aber besteht eine gewisse, geistige Debilität oder sogar eine ausgesprochene I d i o t i e . Letztere kommt bei vielen schon äußerlich in einer M i k r o z e p h a l i e zum Ausdruck. Frühzeitiger, schon im 5. oder 6. Monat erfolgender Fontanellenschluß ist daher ein bedenkliches und — wenn auch nicht immer, so doch oft — auf spätere Idiotie hindeutendes Symptota.

Von sonstigen körperlichen Erscheinungen sind zu nennen: Keflexsteigerungen, Strabismus, Nystagmus, Sprachstörungen (Bradylalie, Dysarthrie), auch Athetose und symptomatische Epilepsie. Idiotie, Imbezillität, Debilität. Wie die zerebrale Kinderlähmung ist auch die Idiotie keine eigentliche Krankheit, sondern nur ein F o l g e z u s t a n d der v e r s c h i e d e n s t e n o r g a n i s c h e n Verä n d e r u n g e n i m G e h i r n , z. B. aller jener, die auch zur zerebralen Kinderlähmung führen können ( I n f e k t i o n e n des Gehirns und der Hirnhäute, s c h w e r e G e b u r t e n , ausnahmsweise auch G e w a l t e i n w i r k u n g e n wie Fall aus dem Bett u. dgl.), oder sie ist die Begleiterscheinüng gewisser Krankheiten, die wie Myxödem, Kretinismus, Mongolismus auf e i n e r S t ö r u n g d e r i n n e r e n S e k r e t i o n beruhen. Häufig ist die U r s a c h e d e r g e i s t i g e n M i n d e r w e r t i g k e i t d e r K i n d e r b e i d e n E l t e r n zu s u c h e n , nämlich in der Lues und dem Alkoholismus derselben. Erweisen sich die Eltern als gesund, so ergeben eingehendere Nachforschungen, daß bei den Großeltern oder in Seitenlinien der Familie Geisteskrankheiten, Idiotien, auffallende Kriminalität oder zum mindesten abnorme Charak-

305 tere vorgekommen sind. In solchen Fällen spielt dann eine etwaige Blutsverwandtschaft der Eltern eine große Rolle. In sehr vielen Fällen fehlen aber alle Anhaltspunkte, es tritt eben plötzlich in einer Familie, vielleicht in einer langen Reihe gesunder Kinder, eine Idiotie auf. Zuweilen kommt es vor, daß sogar mehrere Kinder idiotisch sind. Nicht selten entwickeln sich bei Kindern, die im Säuglingsalter an s p a s m o p h i l e n K r ä m p f e n gelitten haben, gewisse Grade von geistiger Debilität oder Imbezillität.

Das Alter, in dem die Kinder zum Arzt gebracht werden, sind hauptsächlich die drei ersten Lebensjahre. Später sieht man sie seltener. Ein Teil von ihnen verschwindet schon frühzeitig in den Idiotenanstaltcn, während bei den anderen die Eltern sicli von der Erfolglosigkeit der ärztlichen Behandlung überzeugt haben. Nur der Schulbeginn führt noch einmal eine größere Anzahl der Kinder zum Arzt. Je nach der Ursache, die zur Idiotie führt, finden sich auch häufig k ö r p e r l i c h e B e g l e i t e r s c h e i n u n g e n : Mikrozephalie, Hydrozephalie, allgemeine Gliederstarre, zerebrale halbseitige Lähmungen, Littlesche Symptome, myxödematöses und mongoloides Aussehen, daneben Degenerationszeichen wie angewachsene Ohrläppchen, Ungleichheit der Gesichtshälften, vorstehender Oberkiefer (Prognathie), fliehende Stirn, Kolobom der Augen, Mikrophthalmus, Klumpfüße, Hasenscharten, zusammengewachsene Augenbrauen, Überzahl von Fingern oder Zehen und Verwachsensein derselben untereinander, abnorme Kleinheit der Geschlechtsorgane usw. Ein sehr häufiger Befund bei idiotischen Kindern ist die Hyperplasie des lymphatischen Rachenrings und ein auffallend schlechtes, stockiges Gebiß. Indessen sind körperliche Begleiterscheinungen keine unerläßliche Vorbedingung, sondern manche Kinder befinden sich in einem glänzenden körperlichen Zustand. Die E n t w i c k l u n g der k i n d l i c h e n Idiotie geht so vor sich, daß viele Kinder schon idiotisch zur Welt kommen, so daß bereits in frühen Lebensmonaten die Diagnose gestellt werden kann (Teil I, S. 252). In anderen Fällen sind die Kinder bei der Geburt normal. Im Laufe des Säuglingsalters befällt sie eine fieberhafte Erkrankung, die gar nicht sehr schwer zu sein braucht, aber mit Krämpfen einhergeht. Letzteren wird als „Zahnkrämpfen" keine weiB i r k , Kinderkrankheiten.

3. Aufl.

20

306 t e r e B e d e u t u n g beigelegt. A b e r bald nach dem A b k l i n g e n dieser E r k r a n k u n g zeigt sich ein Stehenbleiben oder g a r eine r ü c k l ä u f i g e B e w e g u n g der geistigen E n t w i c k l u n g , zun e h m e n d e R e a k t i o n s l o s i g k e i t auf ä u ß e r e Reize u. dgl. D e r selbe V o r g a n g k a n n sich a u c h im s p ä t e r e n K i n d e s a l t e r — w e n n a u c h viel s e l t e n e r — abspielen, und es k a n n n a c h K e u c h h u s t e n oder n a c h einer L u n g e n e n t z ü n d u n g , ü b e r h a u p t n a c h j e d e r K r a n k h e i t , die das Gehirn in M i t l e i d e n s c h a f t zieht, eine S c h ä d i g u n g der Intelligenz a u f t r e t e n . D e r G r a d der g e i s t i g e n D e b i l i t ä t ist ein d r e i f a c h e r : e n t w e d e r kommt es zur Idiotie, d. h. zum völligen B l ö d s i n n , einem Zustand, der durch das F e h l e n jeglicher A u f m e r k s a m k e i t c h a r a k t e r i s i e r t ist. Die K i n d e r l i e g e n als t o r p i d e Idioten d a u e r n d still und r u h i g im B e t t . Alle G e f ü h l s r e g u n g e n f r e u d i g e r oder u n a n g e n e h m e r A r t bleiben i h n e n f r e m d , sie können zwar lächeln, a b e r t u n es o h n e G r u n d , sie weinen auch einmal, aber sehr selten. Sie l e r n e n s p ä t oder g a r nicht den Kopf h a l t e n , zeichnen sich d u r c h h e r a b g e s e t z t e Geschmacks- und S e h m e r z e m p f i n d u n g aus, l e r n e n n i c h t sprechen und nie oder sehr s p ä t w i l l k ü r lich W a s s e r - und Stuhllassen. Eine noch s c h w e r e r e L a s t f ü r die Famiii© bilden die K i n d e r , die zum sog. a g i l e n o d e r v e r s a t i l e n T y p u s der Idioten gehören. Bei diesen gesellt sich z u r Idiotie noch eine d a u e r n d e M u s k e l u n r u h e , Zappelei, u n s t e t e s Wesen, Geschrei, Z e r s t ö r u n g s w u t u. dgl. hinzu. A l l e n Idioten eigentümlich ist der blöde G e s i c h t s a u s d r u c k , d e r M a n g e l an m i m i s c h e n Bewegungen, d e r Speichelfluß, gewisse Z w a n g s b e w e g u n g e n wie das monotone W i e g e n des K ö r p e r s nach vorn u n d hinten, bei agilen I d i o t e n a u c h die U n g e n i e r t h e i t ihres T r e i b e n s in G e g e n w a r t f r e m d e r Leute. D e r I d i o t i e als schwersten F o r m steht die Debilität als l e i c h t e s t e F o r m g e g e n ü b e r . Hier h a n d e l t es sich u m K i n d e r , die im a l l g e m e i n e n noch b i l d u n g s f ä h i g sind, bei d e n e n a b e r die E n t w i c k l u n g l a n g s a m e r vor sich g e h t als bei n o r m a l e n K i n d e r n . Sie l e r n e n s p ä t e r l a u f e n , s p ä t e r s p r e c h e n , w e r d e n s p ä t s a u b e r , m a n c h m a l erst mit 4 oder 5 J a h r e n . D e m L a i e n f ä l l t die geistige Schwäche der K i n d e r o f t g a r n i c h t a u f , d a sie in p r a k t i s c h e n Dingen ganz b e g a b t sein k ö n n e n . A b e r die Schulzeit offenhart i h r e Mängel. Sie s i n d die s c h l e c h t e n Schüler, die zu jedem Z u s a m m e n f a s s e n d e r A u f m e r k s a m k e i t und der Gedanken u n f ä h i g sind, v o r a l l e m

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schlecht rechnen können, die mit Nachhilfestunden sich zuweilen noch in der normalen Schule vorwärtsschieben, über denen aber immer das Damoklesschwert der Hilfsschule schwebt. — Nicht selten finden sich bei diesen Kindern neben den intellektuellen noch e t h i s c h e M ä n g e l : H a n g zur Lüge, zum Jähzorn, zur Tierquälerei, zum Schuleschwänzen, zur Masturbation usw. Ein häufiger Befund sind auch n o u r a s t h e n i s c h e E r s c h e i n u n g e n (Pavor nocturnas, Somnambulismus). Ferner finden sich häufig vergrößerte Mandeln und Adenoide. Letzteren pflegt man dann zuweilen eine Schuld an den schlechten geistigen Leistungen der Kinder beizumessen, aber zu Unrecht. Die Hyperplasie der lymphatischen Rachenorgane ist eine häufige Begleiterscheinung geistiger Minderwertigkeit, aber irgendwelche ursächlichen Beziehungen bestehen nicht. Dalier ist es auch überflüssig, zur Besserung der Schulleistungen die Mandeln bzw. Adenoiden abschneiden zu lassen. Alles was zwischen Idiotie und Debilität liegt, nennt man Imbezillität. Die Grenze liegt somit auf der einen Seite bei jenen Fällen, die man noch nicht als blödsinnig bezeichnen kann, und auf der anderen Seite bei jenen Kindern, die nicht mehr in die normale Schule gehen können. Es sind also große Unterschiede sowohl in der Schwere der Erscheinungen wie auch in der A r t und Weise, wie die Imbezillität in Erscheinung tritt, vorhanden. Es handelt sich zum Beispiel um Kinder, die — gleich wie normale Kinder ihres Alters — alles verstehen und ausführen, was man ihnen sagt, die aber selbst mit 4 oder 5 J a h r e n noch nicht sprechen können, oder doch n u r mit unartikulierten Lauten, die vielleicht die Eltern verstehen, aber nicht andere Leute. Die Diagnose der Imbezillität ist oft nicht leicht, namentlich nicht nach der Seite der leichteren Fälle hin (der Debilität). Man t u t gut, in solchen Fällen mit dem endgültigen Urteil zurückzuhalten und es davon abhängig zu machen, ob die Kinder später überhaupt in die Schule gehen können oder nicht, bzw. ob sie f ü r die normale Schule oder n u r f ü r die Hilfsschule geeignet sind. Das Urteil des Lehrers spielt in diesen Fällen eine maßgebliche Rolle. Die Insassen der Hilfsschulen setzen sich zum größten Teil aus leicht imbezillen Kindern zusammen. Sie haben alle ein schwaches Gedächtnis, lernen schwer lesen, noch schwerer schreiben, können nichts auswendig lernen, scheitern vor 20*

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E r k r a n k u n g e n des Z e n t r a l n e r v e n s y s t e m s bei K i n d e r n .

allem am Rechnen, sind zerstreut, schnell ermüdet und n u r m a n g e l h a f t konzentrationsfähig. Daneben finden sich die verschiedensten körperlichen Symptome, die f r ü h e r erwähnt wurden, durch die in unsicheren Fällen die Diagnose bestätigt, und die Imbezillität selbst erklärt wird. Die D i a g n o s e ist nach dem Gesagten nicht schwer. Es ist nur daran zu denken, daß auch einmal durch Schwerhörigkeit oder durch Augenleiden eine geistige Minderwertigkeit vorgetäuscht werden kann. In jedem F a l l empfiehlt es sich, die Wassermannsehe Reaktion zu machen. Eine eigentliche B e h a n d l u n g geistiger Störungen ist nur beim Myxödem von Erfolg. Schon beim Mongolismus und Kretinismus versagt sie, ebenso bei allen sonstigen Formen. Hier kann es sich nur um eine ärztliche Beobachtung handeln zum Zweck der richtigen Diagnose, die nötig ist, um die Einschulung in eine Hilfsschule oder die zeitweilige Zurückstellung von der Schule oder die Einweisung in eine heilpädagogische Behandlung herbeizuführen. Encephalitis

epidemica.

1917 durch E k o n o m o in Wien zum e r s t e n m a l beobachtet. Seitdem allg e m e i n e r e V e r b r e i t u n g in E u r o p a und Amerika. Das zeitliche Z u s a m m e n f a l l e n m i t der Grippcnepidemie von 1918—1!) g a b Veranlassung, d a ß der Volksmund die Enc. epid. samt ihren Folgeerscheinungen „ K o p f g r i p p e " nennt.

B e g i n n m i t g r i p p ö s e n E r s c h e i n u n g e n : Abgeschlagenheit, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, hohem Fieber, das nach einigen Tagen etwas niedrigerer Temperatur Platz macht. Gleichzeitig Ausbildung weiterer, sehr verschiedenartiger Symptome: Bei einzelnen Kindern stellt sich eine tiefe, viele Tage lang dauernde S c h 1 a f s u c h t ein (Schlafkrankheit, Enc. lethargica). Andere zeigen c h o r e a t i s c h e Erscheinungen, die sich von der Chorea minor nur dadurch unterscheiden, daß sie plötzlich heginnen, daß sie weniger das Gesicht als Rumpf und Gliedmaßen befallen, daß sie sehr oft mit Augenmuskelstörungen verbunden sind und häufig von den später noch zu erwähnenden Nachkrankheiten gefolgt sind. Seltener sind a t h e t o t i s c h e und m y o k l o n i s c h e Störungen.

Encephalitis epidemica.

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Letztere sind blitzschnelle Zuckungen der Gliedmaßen, des Fazialisgebietes, des Bauches und Beckens, die im Unterschied zu den choreatischen Zuckungen im Schlaf nicht aufhören. Meist treten diese Erscheinungen kombiniert auf. Zu ihnen gesellen sich A u g e n m u s k e l s t ö r u n g e n : Ptosis, Nystagmus, Doppelsehen. Auch Fazialislähmungen und Störungen der Sprache und des Schluckens sind beobachtet. Die Keflexe zeigen nichts Charakteristisches. Babinsky ist negativ. Auch die Lumbalpunktion liefert meist einen regelrechten Befund. In einzelnen Fällen findet sich ein positiver Kernig. Auch Schweiße und flüchtige Erytheme kommen vor. Die A u s g ä n g e

der

Enzephalitis.

Bei einem Teile der Fälle kommt es nach wochenlangem Bestehen der Krankheit zur völligen Heilung. In einein andern Teil nimmt die K r a n k h e i t den Verlauf der Landryschen Paralyse an und f ü h r t schnell zum Tod. Bei einem dritten zeigen sich schwere Spätsehädigungen: a) D i e p o s t e n z e p h a l i t i s c h e A g r y p n i e . Nach einem Zwischenraum von einer bis mehreren Wochen kommt es bei K i n d e r n mit überstandener Enzephalitis zu einer sehr merkwürdigeil Schlafstörung. Die Kinder können abends keinen Schlaf finden. Sie liegen stundenlang wach. Viele zeigen sogar starke Erregungszustände während der ganzen Nacht, bis sie endlich gegen Morgen ruhiger werden und bis in den Vormittag hineinschlafen, ohne jedoch die versäumte Nachtruhe ganz einzuholen. Diese Schlafstörungen dauern monatelang. Sie sind weder durch Schlafmittel noch durch Einwicklungen oder beruhigende Bäder u. dgl. zu beeinflussen. N u r temperatursteigernde Maßnahmen (heiße Bäder, Milcheinspritzungen, Infektionen) sollen den Ziistand zu bessern imstande sein. b) Bei andern Kindern entwickelt sich eine nische Chorea.

chro-

c) Wieder andere zeigen p s y c h i s c h e V e r ä n d e r u n g e n im Sinne eines hypomanischen Zustandes: sie sind ständig gehobener, fröhlicher Stimmung. Doch kommen

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Erkrankungen des Zentralnervensystems bei Kindern.

ihnen ebenso leicht die Tränen. Sie zeigen einen steten Beschäftigungsdriang, aber ohne Konzentration, sind zerstreut, zerfahren, necken die andern Patienten — kurz: zeigen eine sehr weitgehende Veränderung ihres Wesens. Damit vergesellschaftet sich dann häufig noch die nächtliche Agrypnie. d) eine viert© Gruppe von Kindern zeigt Veränderungen, die als „ a m y o s t a t i s c h e r Symptomenkomplex" bezeichnet worden sind (Hofstadt). Im Vordergrund steht hier eine starke Muskelrigidität, durch die alle Bewegungen, auch die Sprache, hochgradig verlangsamt werden. Oft bestehen Speichelfluß, Schweißausbrüche, Hypersekretion der Talgdrüsen (Salbengesicht). Die Körperhaltung ist vornübergebeugt, das Gesicht hat etwas Maskenartiges, Starres, beim Gehen und beim Drehen des Körpers zeigt sich eine Neigung zur Propulsion. Daneben besteht ein grobschlägiges Zittern, besonders der oberen Gliedmaßen (Parkinsonismus). e) In einzelnen Fällen schließt sich an die E. epid. eine D y s t r o p h i a a d i p o s o g e n i t a l i s an. B e h a n d l u n g : Im akuten Stadium Aspirin, 3mal 0,5, oder Urotropin 3—5mal 0,5. Bei Schlaflosigkeit Proteinkörpereinspritzungeri (Milch), bei Parkinsonismus Atropin (mehrmals täglich 1/4—V2 mg). Die Aussichten auf Besserung oder gar Heilung sind aber schlecht. Krämpfe bei Kindern. Keine andere Lebenszeit neigt so sehr zu Krämpfen als das Kindesalter. Das gilt sowohl f ü r die Säuglingszeit als auch f ü r die späteren Kinderjahre. In das Kleinkindesalter hinein reichen noch die spasmophilen Krämpfe. Sie finden sich bei Kindern mit 2 und sogar 3 Jahren, die durch langdauernde Ernährungsstörungen oder durch schwere Rachitis in ihrer körperlichen Entwicklung zurückgehalten wurden. Auch eine „Späteklampsie" bei noch älteren Kindern ist beschrieben worden. Sie ist aber so selten, daß sie praktisch keine Rolle spielt. Ein an die Spasmophilie des Säuglings erinnernder Befund ist das F a z i a l i s p h ä n o m e n ä l t e r e r K i n d e r . Seine Bedeutung im späteren

I M m p f e bei K i n d e r n .

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Alter ist nicht ganz klar. Meist gilt es n u r als neuropnthisches Zeichen. E s findet sich — wie die Spasmophilie ü b e r h a u p t — besonders h ä u f i g im W i n t e r . E s w i r d auch im Verlauf von Diphtherie beobachtet und dann namentlich bei solchen K i n d e r n , die an p o s t d i p h t h e r i s c h e n L ä h m u n g e n e r k r a n k e n .

Noch in einer anderen Weise spielt die Spasmophilie des Säuglingsalters in die Pathologie der K r ä m p f e der späteren Kindheit hinein: Einmal wegen der F r a g e , o b d i e s p a s m o p h i l e n Säuglingskrämpfe Vorboten einer späteren E p i l e p s i e s i n d . Soweit man die Kinder, die an spasmophilen Krämpfen gelitten haben, nachuntersuchen konnte, hat sich ergeben, daß ein Ü b e r g a n g v o n S p a s m o p h i l i e in E p i l e p s i e n i c h t e r f o l g t . Beides sind grundsätzlich verschiedene Krankheiten. Infolgedessen hat ein spasmopliiler Säugling nicht mehr Aussicht, später epileptisch zu werden, als jeder andere, und wenn er tatsächlich epileptisch wird, so handelt es sich n u r um ein Nebeneinander oder Nacheinander von Spasmophilie und Epilepsie, aber nicht um eine gemeinsame Ursache. Die zweite F r a g e ist die: ob denn überhaupt ein E i n f l u ß d e r f r ü h e r e n S ä u g l i n g s k r ä m p f e im s p ä t e r e n K i n d e s a l t e r z u s p ü r e n i s t . Diese F r a g e ist zu bejahen: bei einem großen Teil jener Kinder, die wegen geistiger Debilität oder leichter Imbezillität zum Arzt gebracht werden, ergibt sich auf Befragen, daß sie f r ü h e r an spasmophilen K r ä m p f e n gelitten haben. Ebenso finden sich in der Vorgeschichte zahlreicher Neuropathen und Enuretiker spasmophile Säuglingskrämpfe, ohne daß hier aber die Intelligenz geschädigt ist. Im Gegenteil, es handelt sich vielfach um hochbegabte Kinder. Eine zweite Form von K r ä m p f e n sind die sog. Fieberkrämpfe. Ihren Namen haben sie daher, daß sie im ersten, steilen Anstieg eines Fiebers aufzutreten pflegen. Man erklärt sie so, daß man sagt: WTO bei einem E r w a c h s e n e n ein Schüttelfrost auftrete, da bekomme das K i n d einen K r a m p f anfall. Sie finden sich hauptsächlich bei nervösen Kindern und bei solchen, die an sich schon an Gehirnanomalien (Idiotie, Mikrozephalie) leiden. Über ihre N a t u r ist nichts Sicheres bekannt. Charakteristisch ist, daß sie der j ä h e Übergang von der normalen Temperatur zum hohen Fieber h e r a u f f ü h r t , während ein allmählicher Fieberanstieg oder dauerndes, sehr hohes Fieber ohne Bedeutung f ü r ihr Zu-

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Erkrankungen des Zentralnervensystems bei Kindern.

standekommen ist. Bei dazu veranlagten Kindern kann jede fieberhafte Krankheit mit einem K r a m p f a n f a l l beginnen. In solchen Fällen ist die Unterscheidung von epileptischen K r ä m p f e n sehr schwer. Gerade der Umstand, daß sie im Fieberanstieg auftreten, ist dann zu beachten. Wo Kinder gewohnheitsgemäß an Fieberkrämpfen leiden, kann man vorbeugend, sobald das Ansteigen der Körperwärme bemerkt wird, lange abkühlende Bäder oder feuchte, kalte Einwickelungen oder auch Pyramidon (0,2) geben, um den Fieberanstieg weniger plötzlich zu gestalten. Eine dritte Form sind die sogenannten symptomatischen Krämpfe. Sie kommen bei organischen Erkrankungen des Gehirns oder der Gehirnhäute vor, sowohl bei akuten wie Enzephalitis, Gehirnblutungen , seröser, eitriger, epidemischer und tuberkulöser Gehirnhautentzündung wie auch bei den mehr chronisch verlaufenden Gehirnprozessen: Hydrozephalus, Lues, Hirntuberkel, Hirntumoren, sodann bei Mißbildungen des Gehirnes und bei den nach Enzephalitis oder Blutungen zurückgebliebenen Gehirnveränderungen (Narbenbildung usw.). In letzterem Fall zeichnen sie sich oft dadurch aus, daß sie nur die spastisch gelähmten Gliedmaßen befallen, oder daß sie in diesen beginnen und von hier aus auf den übrigen Körper übergreifen (Jakson-Epilepsie). Hingegen sei ausdrücklich hervorgehoben, daß w e d e r d u r c h den Z a h n d u r c h b r u c h noch d u r c h W ü r m e r K r ä m p f e hervorgerufen werden. Entsprechend dem häufigen Vorkommen der Meningitiden überwiegen die symptomatischen K r ä m p f e bei weitem vor allen anderen Formen. Mit ihnen zusammen bilden die e p i l e p t i s c h e n K r ä m p f e die praktisch wichtigste Gruppe. Über die sog. Wutkrämpfe s. S. 317. Epilepsie. Die Epilepsie des Kindesalters tritt in verschiedenen Formen auf: 1. A l s g r o ß e r e p i l e p t i s c h e r A n f a l l . Die Kinder stürzen plötzlich hin, lautlos oder mit einem Aufschrei, sind bewußtlos, zyanotisch, starr. Der erst tonische Krampf geht in klonische Zuckungen der Gliedmaßen und

313 der Gesichtsmuskeln über, die mit Zungenbiß, starker Speichelabsonderung, Pupillenstarre, unwillkürlichem Abgang von Harn und Stuhlgang verlaufen, dann sich langsam lösen und mit röchelnder Atmung in einen längeren Schlaf übergehen. Nach dem Anfall besteht Amnesie. In einzelnen Fällen geht dein Anfalle eine A u r a voraus, die sich in Erbrechen, Leibschmerzen, plötzlicher Ängstlichkeit und Unruhe äußert. Die Kinder haben das unbestimmte Gefühl, daß ihnen was Unangenehmes drohe, sie setzen sich daher auf den Boden oder gehen schnell von der Straße weg ins Haus oder gehen im Zimmer in eine E c k e und bekommen da den Anfall. Bei vielen bemerken die Eltern schon am Morgen, daß im Laufe des Tages ein Anfall zu erwarten i s t : die Kinder zeigen ein verändertes Wesen, sind aufgeregt, haben einen roten Kopf oder wollen ins Bett ( p r ä m o n i t o r i s c h e Erscheinungen).

2. A l s k l e i n e A n f ä l l e . Diese treten in der verschiedensten Form und Zahl' auf, z. B. als ganz kurze Ohnmächten von der Dauer eines Augenblicks. Die Kinder lassen plötzlich den Kopf nach vorn fallen oder taumeln, als wenn sie schwindelig wären, einen Schritt rückwärts oder nach vorn. Bei anderen Kindern sehen die Anfälle wie Ungezogenheiten oder wie schlechte Angewohnheiten aus: sie verziehen z. B. ruckweise das Gesicht nach der Seite wie beim Grimassenschneiden. Andere Kinder halten beim Spiel plötzlich inne, blicken ins Leere und sind einen Augenblick ganz abwesend, so daß ihnen das Spielzeug aus der Hand fällt. In dieser verschiedenen Form können die Anfälle nur 1 oder 2mal am Tag oder aber gehäuft, 30—40mal auftreten. Als S a l a a m k r i m p f e bezeichnet man eine ganz bestimtnte, prognostisch besonders ungünstige Form von Anfüllen: die KindeT sitzen spielend auf der Erde und schlagen plötzlich wie ein Taschenmesser, das zuklappt, nach vorn iibfr.

3. A l s p s y c h i s c h e Ä q u i v a l e n t e . Diese Erscheinungen finden sich seltener bei Kindern, aber manches Herumtreiben und Schuleschwänzen beruht auf Epilepsie. Auch der V e r l a u f d e r k i n d l i c h e n E p i l e p s i e ist sehr verschieden. Eine Anzahl von Fällen verläuft mit einem g r o ß e n , a n f a l l s f r e i e n I n t e r v a l l . Dieser Verlauf ist so häufig, daß er beinahe als typisch für die Kinderepilepsie angesehen werden kann. In frühester Kindheit kommt es zu einem oder mehreren Anfällen. Dann tritt eine Pause ein, die Kinder erscheinen als gesund, niemand denkt mehr an die alten Säuglingskrämpfe — mit

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Erkrankungen des Zentralnervensystems bei Kindern.

einem Male setzt wieder eine typische Epilepsie ein. Vor allem ist es die Zeit des Schulanfangs und die der beginnenden Geschlechtsentwicklung, die das Neuauftreten der Krämpfe auslöst. Diese Verlaufsform ist insofern von großer Bedeutung gewesen, als sie den Anlaß gegeben hat, daß man lange Zeit die s p a s m o p h i l e n Säugiingskrämpfe als Vorboten der späteren Epilepsie angesehen hat. Es hat sich aber gezeigt, daß in solchen Fällen die ersten Krämpfe nicht spasmophiler, sondern bereits epileptischer Natur waren.

In anderen Fällen setzt die Epilepsie ebenfalls im Säuglingsalter ein, v e r l ä u f t a b e r ununterbrochen weiter bis in die spätere Kindheit. In manchen dieser Fälle verliert sich mit den Jahren die Wucht der Krankheit, und es treten an Stelle der großen Anfälle nur noch kleine auf. Manchmal ist es aber auch umgekehrt: die Schwere der Anfälle und ihre Zahl nimmt immer mehr zu. In manchen Fällen besteht zeitweilig ein förmlicher Status epilepticus, vor allem kommt es zur Verblödung, so daß die Kinder schon in jungen Jahren in den Epileptikeranstalten landen. Schließlich gibt es Fälle, die e r s t i n d e r s p ä t e r e n K i n d h e i t , im Schulalter oder am Ende der Kinderjahre, beginnen und sich von der Epilepsie der Erwachsenen nicht wesentlich unterscheiden. Die F o r m d e r A n f ä l l e kann bei demselben Kinde wechseln. Wie es vorkommt, daß die schweren Anfälle allmählich sich zu kleinen Anfällen mildern, so kommt es auch vor, daß eine Epilepsie jahrelang in der leichten Form der kleinen Anfälle oder der Äquivalente besteht, vielleicht gar nicht als Epilepsie erkannt wird, und plötzlich in die mit großen, schweren Anfällen verlaufende Form übergeht. Nur selten bleiben die kindlichen Epileptiker von B e g l e i t e r s c h e i n u n g e n verschont. Das Schlimmste ist die bereits erwähnte Schädigung der geistigen Leistungsfähigkeit. Sie macht sich besonders bei den f r ü h z e i t i g beginnenden Formen bemerkbar, sodann bei den Kindern, die an z a h l r e i c h e n kleinen Anfällen leiden. Sie verschont aber auch die Kinder mit vereinzelten Anfällen nicht. Immerhin kommen bei diesen Formen Intelligenzschädigungen sehr viel seltener vor. Auch nervöse Erscheinungen wie Keizbarkeit, Jähzorn, Grausamkeit, Stimmungswechsel, Wutanfälle, Wegbleiben, Bettnässen, Pavor nocturnus finden sich bei vielen epileptischen Kindern.

Epilepsie.

315

D i e P r o g n o s e ist immer mit einem gewissen Vorbehalt zu stellen. Es gibt zahlreiche Fälle, in denen die Brombehandlung zum Aufhören der epileptischen Erschein u n g e n führt, am häufigsten bei jüngeren Kindern mit kleinen Anfällen. Aber diese Kinder bleiben Epileptiker, auch wenn sie keine Anfälle haben. I h r Leiden kann jederzeit wieder neu ausbrechen. Diese Möglichkeit t r ü b t die Prognose sehr. Versagt die Brombehandlung, so sind die Aussichten schlecht. Die D i a g n o s e „Epilepsie" wird am besten nur auf Grund einer längeren Beobachtung, aber nicht auf einen einzigen Anfall hin gestellt. Den letzteren selbst bekommt der Arzt fast nie zu sehen. K l e i n e A n f ä l l e lassen sich m a n c h m a l d u r c h „ H y p e r v e n t i l a t i o n " k ü n s t l i c h h e r v o r r u f e n : m a n f o r d e r t die K i n d e r a u f , schnell h i n t e r e i n a n d e r e i n - u n d n a m e n t l i c h a u s z u a t m e n . N a c h e i n i a e r Z e i t e r f o l g t d a n n I n e i s t ein e p i l e p t i s c h e r Anfall.

Die Diagnose gründet sich einmal auf das Vorhandensein epileptischer Erscheinungen in der weiteren Verwandtschaft, ferner auf die Regelmäßigkeit des Auftretens der grollen Anfälle. Sie erfolgen in ziemlich gleichmäßigem Abstand: alle Wochen oder alle Monate oder alle Vierteljahre. Diese Art des Auftretens vinterscheidet sie auch von den sogenannten Fieberkrämpfen, die unregelmäßig auftreten, eben nur dann, wenn die Kinder fiebern. Außerdem treten die Fieberkrämpfe, wie schon der Name sagt, n u r im ersten, steilen Anstieg eines Fiebers auf (s. S. 311). Über die Abgrenzung der epileptischen Säuglingsk r ä m p f e von den spasmophilen s. Teil I, S. 251. Die K r ä m p f e bei akuten Gehirnerkrankungen (Meningitis, Enzephalitis) werden kaum jemals mit Epilepsie verwechselt werden. Auch die „ W u t k r ä m p f e " , die iin Anschluß an heftiges Schreien bei neuropathischen Kindern, die ihren Willen nicht kriegen, sich auf die Erde werfen und im Schreien „wegbleiben" und zuweilen dabei Zuckungen zeigen, sind nicht als Epilepsie aufzufassen. Ebensowenig sind Pavor nocturnus oder Bettnässen epileptische Zeichen. Große Schwierigkeiten macht die Unterscheidung von Hysterie. Manche Erscheinungen der kindlichen Epilepsie tragen zweifellos Züge, die an die Hysterie der Erwachsenen erinnern. Aber das ist eben eine Eigentümlichkeit der kindlichen Epilepsie! Wenn man Kinder mit solchen Er-

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Erkrankungen des Zentralnervensystems bei Kindern.

scheinungen, die man teils f ü r Hysterie, teils f ü r Epilepsie halten könnte, jahrelang weiter beobachtet, so ergibt sich fast immer, daß Epilepsie besteht und nicht Hysterie. Auch die unter dem Namen „Narkolepsie" beschriebenen E r scheinungen dürften größtenteils epileptischer A r t sein. B e h a n d l u n g : Die Behandlung des epileptischen Anfalls besteht in Schutz vor Verletzungen und in einem Chloralhydratklistier (0,5—1,0), die der Epilepsie selber in einer Bromkur. Man gibt bei Epilepsie f ü r jedes Lebensjahr 1 g Brom am Tage, geht im allgemeinen aber nicht höher als 5 g täglich. Die Kinder müssen anfangs möglichst so viel Brom bekommen, daß sie deutlich schläfrig werden. Wenn das erreicht ist, geht man mit der Dosis so weit zurück, daß diese Nebenerscheinungen verschwinden. Am besten nimmt man die Brombehandlung in der Klinik vor, denn dann kann man sich den Umstand zunutze machen, daß der Wechsel der Umgebung die Anfälle so beeinflußt, daß sie — ohne Behandlung — f ü r 8 oder 14 Tage aussetzen. Ist die Brombehandlung von Erfolg, so geht man nach V* .Jalir zum Sedobrol über (Brom in Form von Suppenwürfeln) und gibt ein weiteres 1/4 J a h r lang mittags und abends einen Würfel in die Suppe. Die Bromwirkung läßt sich unterstützen durch gleichzeitige kochsalzarme Kost. Versagt die Brombehandlung, so kann man L u m i n a l hinzugeben, abends Imal 0,1, bei größeren Kindern 0,2. Wegen seiner langen Nachwirkung setzt man es jeden 3. Tag aus. Auch die gleichzeitige Verabfolgung von Calc. chlornt. und Luminal hat sich uns in einzelnen Fällen gut bewährt. Empfohlen wird auch die Verabreichung von Belladonna mit Brom oder mit Chloralhydrat. Besserungen, jedoch keine Heilungen, haben wir nach Xifalmilcheinspritzungen gesehen. Schließlich bleibt noch die 0 p i u m b r o m k u r : Man gibt erst in steigenden Dosen Opium, bricht dann ab und gibt große Dosen Brom. W i r haben verschiedene Fälle erfolgreich damit behandelt. Die Kinder vertragen das Opium bei dieser gezeichnet, sie werden weder müde noch verstopft. zunächst nicht ab, sondern eher noch zu. Erst mit und der Verabreichung von Brom hören sie, sofern ist, auf.

langsamen Steigerung ausDie Krampfanfälle nehmen dem Aussetzen des Opiums der Kur Erfolg beschieden

Die Gehirnhautentzündungen: Seröse Gehirnhautentzündung.

317

Die Gehirnhautentzündungen. I. Tuberkulöse Gehirnhautentzündung. Siehe S. 172.

II. Seröse Gehirnhautentzündung (Meningitis serosa). Sie tritt bei akuten Ernährungsstörungen bei Säuglingen, bei Spasmophilie, Masern, Keuchhusten, Lungenentzündungen, Typhus und namentlich bei Mittelohrentzündungen auf. Sie setzt in manchcn Fällen ganz a k u t w i e e i n e e i t r i g e M e n i n g i t i s mit Fieber, Krämpfen, Strabismus, Benommenheit, Nackenstarre, Kernigschem Zeichen, Fontanellenspannung (bei Säuglingen) ein und endet entweder tödlich oder heilt, und zwar restlos oder mit nachbleibenden, nervösen Störungen (chron. Hydrozephalus, Optikusatrophie, Intelligenzschädigungen). Sie kann aber auch s c h l e i c h e n d n a c h A r t e i n e s G e h i r n t u m o r s mit Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerzen, Stauungspapille, Gangstörungen usw. verlaufen. Manchmal geht in diesen Fällen ein stärkerer Fall auf den Kopf voraus. Auch hier kommt es entweder zur völligen Heilung oder zu den oben genannten Folgeerscheinungen. Der Tod ist selten. Die Diagnose beruht auf der Lumbalp u n k t i o n , die eine klare, an Menge und Druck vermehrte Flüssigkeit liefert, in der man spärliche Lymphozyten findet, und die manchmal nach 24stündigem Stehen ein Spinnwebengerinnsel abscheidet, auch zuweilen Bakterien aufweist, aber in so geringer Menge, daß man meist nicht sicher ist, ob nicht zufällige Verunreinigungen vorliegen. Die Krankheit wird als eine Infektion der Meningen durch sehr wenig zahlreiche oder sehr wenig virulente Bakterien oder auch nur als eine Reizung durch Bakterientoxinc aufgefaßt.

P r o g n o s e : Das Hinzutreten einer Meningitis serosa zu einer der obengenannten Krankheiten bedeutet immer eine erhebliche Verschlimmerung. B e h a n d l u n g : Eisblase auf den Kopf. Lumbalpunktionen.

Wiederholte

318

Die

Gehirnhautentzündungen.

III. Eitrige Gehirnhautentzündung (Meningitis purulenta). Den Ausgangspunkt bilden s c h w e r e I n f e k t i o n e n wie Lungenentzündungen, eitrige Rippenfell-, Herzbeuteluder Gelenkentzündungen (Polyserositis), Keuchhusten, Masern u. dgl., oder E n t z ü n d u n g e n a m K o p f : Mittelohreiterungen, Driisenphlegmonen um Hals, Furunkulose der Kopfhaut, Erysipel, oder aber g a n z g e r i n g f ü g i g e I n f e k t e , wie z. B. ein gewöhnlicher Schnupfen. Letzteres ist b e i S ä u g l i n g e n nicht selten der Fall. Überhaupt werden die Kinder um so häufiger befallen, je jünger sie sind. Die Krankheit setzt gewöhnlich ganz plötzlich mit Erbrechen, Krämpfen, Strabismus, Fontanellenspannung , großer Unruhe und dauerndem, kläglichem Weinen ein. Auch b e i ä l t e r e n K i n d e r n kann die Krankheit aus voller Gesundheit heraus, nur durch einen leichten Schnupfen eingeleitet, beginnen. Häufiger aber geht eine der oben genannten, anderen Krankheiten voraus, und zu ihr gesellt sich die Meningitis hinzu. Die Kinder zeigen dann mit einem Male eine viel stärkere Schlafsucht, die sich schnell zur Benommenheit steigert. Die Reflexe sind erhöht. Es kommt zur Nackensteifigkeit, zum Kernigschen und Brudzinskyschen Zeichen, schließlich zu Krämpfen und Dauerspasmen der Gliedmaßen und zum Tod. Der Verlauf ist immer ein sehr schneller, spätestens 10 Tage nach Beginn der meningitischen Erscheinungen erfolgt der Exitus. Zuweilen fehlt bei S ä u g l i n g e n die F o n t a n e l l e n s p a n n u n g . Uberhaupt ist bei S ä u g l i n g e n der Verlauf oft abweichend. E r k a n n nahezu symptomlos sein, so daß die e i t r i g e M e n i n g i t i s einen überraschenden B e f u n d bei der Sektion bildet.

Die L u m b a l p u n k t i o n liefert eine eitrige, vermehrte und unter erhöhtem Druck stehende — nur zuweilen spärliche — Flüssigkeit, deren trübes Aussehen sofort gegen Tuberkulose spricht, während die Abgrenzung gegen Genickstarre, deren klinisches Bild völlig dem der eitrigen Meningitis gleichen kann, durch die mikroskopische Untersuchung gegeben wTird. Als Erreger finden sich in erster Linie Pneumokokken (bei Erkrankungen der oberen Luftwege, Schnupfen, hereditärer Lues, Keuchhusten), nächstdem Staphylokokken und Streptokokken, auch Influenzabazillen, Pyozyaneus (bei Ohreiterungen), Typhus- und Paratyphusbazillen usw. O f t sind die Bakterien in solchen rie-

Epidemische Gehirnhautentzündung — Genickstarre.

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sigen Mengen vorhanden, daß man ineint, eine Reinkultur vor sich zu haben. Die P r o g n o s e ist ungünstig. Die B e h a n d l u n g besteht in wiederholten Lumbalpunktionen, um den Scluidelinhalt zu entlasten und die Kopfsehmerzen zu lindern. Daneben gibt man Chloralhydrat und legt eine Eisblase auf die Stirn. Auch durch Aderlässe sucht man die Hyperämie des Gehirns zu bessern. Von Medikamenten ist Urotropin in großen Dosen, oder Pneumokokkenbzw. Streptokokkenserum entsprechend dein jeweiligen Bakterienbefund empfohlen worden. IV. Epidemische Gehirnhautentzündung —

Genickstarre

(Zerebrospinalmeningitis). Aus der Zahl der eitrigen Meningitiden hebt sich, einerseits durch einen besonders ausgeprägten bakteriologischen und anatomischen Befund, andererseits durch klinische und prognostische Besonderheiten ausgezeichnet, die Zerebrospinalmeningitis heraus. Sie wird durch den Meningococcus intracellularis hervorgerufen und tritt epidemisch wie auch vereinzelt auf. Sie ist vor allem dadurch charakterisiert, daß das Symptom der Nackenstarre bei ihr ganz besonders stark ausgeprägt ist, daß sich die eitrige Entzündung auch auf das Rückenmark erstreckt, und daß sie — im Gegensatz zu den übrigen eitrigen Meningitiden — nicht tödlich zu enden braucht. Die Übertragung geschieht von Mensch zu Mensch, wahrscheinlich durch Vermittlung sog. Bazillenträger. Bevorzugt wird das f r ü h e Kindesalter, die Zeit vor der Schule und die Säuglingszeit (vgl. Teil I, S. 221). Bei epidemischer Genickstarre findet sich ziemlich regelmäßig eine starke Hyperplasie des lymphatischen Apparates, was entweder darauf beruht, daß vorzugsweise Kinder m i t Stat. lymphaticus befallen werden, oder darauf, daß es durch die Infektion zur Hyperplasie der lymphoiden Organe kommt.

S y m p t o m e : Die K r a n k h e i t beginnt mit unbestimmten Symptomen: Schnupfen, Unwohlsein, Abgeschlagenheit in den Gliedern, Kopfschmerzen, zuweilen auch mit einem Schüttelfrost oder Herpes labialis. Der Zustand verschlimmert sich schnell, und schon sehr frühzeitig ist das Symptom,

320

Die Gehirnhautentzündungen.

das der K r a n k h e i t den Namen gegeben hat, die N a c k e n s t e i f i g k e i t , ausgeprägt. So hohe Grade von Opisthotonus wie hier sieht man bei tuberkulöser oder eitriger Meningitis nie. Zugleich entwickelt sich ein stärkerer Hydrozephalus, der bei Säuglingen zur Vorwölbung der Fontanelle und zum Auseinanderweichen der Schädelnähte f ü h r t . Dazu gesellen sich die übrigen Symptome der Meningitis: Kernigsches und Brudzinskysches Zeichen, Überempfindlichkeit gegen Licht, gegen Berührung, gegen Geräusche, Tremor, Strabismus, K r ä m p f e oder starke Schlafsucht, die nur durch zeitweiliges, lautes Aufschreien unterbrochen wird. Auch flüchtige Exantheme, Dermographismus und Gelenkschwellungen kommen vor. Störungen des Sensoriums sind verhältnismäßig selten. Wenn sie vorhanden sind, so bessern sie sich oft im Verlauf der Krankheit. Häufig dagegen finden sich Durchfälle und Erbrochen. Bemerkenswert ist die erwähnte allgemeine Vergrößerung der Drüsen und eine leichte Anschwellung der Milz. In manchen Fällen kommt es zu Hämorrliagien auf der Haut, Der V e r l a u f d e r K r a n k h e i t ist sehr verschieden: Manche Fälle verlaufen ganz stürmisch und führen unter dauernden K r ä m p f e n innerhalb einiger Stunden zum Tode. In den meisten zieht sich die K r a n k h e i t länger hin, geht mit unregelmäßigem, zuweilen stark remittierendem Fieber einher und f ü h r t nach 2—3 Wochen ebenfalls zum Tode. Nicht selten aber klingt das Fieber allmählich ab, die Symptome verschwinden, nur die Nackensteifigkeit und ein Tremor der Hände erhalten sich noch längere Zeit, und schließlich werden die Kinder gesund. I n anderen Fällen ist der Verlauf ähnlich, aber während man schon an eine Heilung glaubt, kommt ein neuer Nachschub und f ü h r t zum Tod. In wieder anderen Fällen wechseln Besserungen und Verschlimmerungen miteinander ab, so daß der Verlauf sich über Monate hinzieht. Vielfach ist die Heilung durch n a c h b l e i b e n d e , n e r v ö s e S t ö r u n g e n : Erblindung durch Neuritis optica, Ertaubung, chronischen Hydrozephalie, Idiotie usw. getrübt. Auch a b o r t i v e F o r m e n kommen vor, derart, daß z. B. ein Kind plötzlich, ohne weiter krank gewesen zu sein, taub wird. Solche Fälle sind aber nur bei einer Epidemie richtig zu deuten.

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D i a g n o s e : Auch ohne Lumbalpunktion läßt sich oft die Diagnose auf die e p i d e m i s c h e Form der Meningitis stellen. Ihr plötzlicher Beginn, ebenso dns meist klare Bewußtsein, sehließt tuberkulöse Meningitis aus. Ihre Entwicklung aus voller Gesundheit heraus ohne eine vorangegangene, andere E r k r a n k u n g spricht im allgemeinen, wenn auch nicht unbedingt, gegen Meningitis serosa und purulenta. Hochgradige Hyperästhesie und Nackensteifigkeit stützen die Diagnose. Besteht die Erkrankung schon länger, wenn man sie in Behandlung bekommt, so spricht das wieder gegen eitrige Meningitis. Denn diese führt in spätestens zehn Tagen zum Tode. Die Sicherheit der Diagnose bringt aber nur die L u m b a l p u n k t i o n , die ein dickes, eitriges Exsudat liefert, in dem sich außer Eiterkörperchen noch gramnegative, teils frei, teils intrazellulär gelegene Diplokokken finden. B e h a n d l u n g : Eisblase auf den Schädel, Abdunkeln des Zimmers, größte Ruhe, sorgfältige F ü t t e r u n g und Pflege, da es sich ja um ein möglicherweise wochenlanges Krankenlager handelt. Alle paar Tage Lumbalpunktion. Bei günstig verlaufenden Fällen wird die Lumbaiflüssigkeit immer klarer und bakterienärmer. Von Medikamenten gibt man Urotropin in größeren Dosen (3—5mal 0,5), das in die Lumbaiflüssigkeit übergehen soll. Außerdem Chloralhydrat oder Kodein nach Bedarf. Auch lange, warme Bäder wirken oft gut, Es ist üblich geworden, mit den Lumbalpunktionen die E i n s p r i t z u n g v o n M e n i n g o k o k k e n s e r u m (nach Jochmann oder Kolle-Wassermann) zu verbinden. Nachdem man eine größere Menge Lumbaiflüssigkeit abgelassen hat, verbindet man die Lumbalnadel mit einer Rekordspritze und spritzt 10—20 ccm des (erwärmten) Serums langsam in den Lumbaisack. Das Kind wird danach mit dem Kopf tief gelagert. Das Meningokokkenserum wird von Pferden gewonnen, die in verschiedenster Weise vorbehandelt werden: teils mit abgetöteten, teils mit lebenden Bakterien, teils mit Auszögen aus Meningokokkenstä'mmen subkutan oder intravenös gespritzt werden.

Nervosität bei Kindern. Schon im Säuglingsalter lassen sich die ersten Zeichen der kindlichen Nervosität beobachten: Schreckhaftigkeit, B i r k , Kinderkrankheiten.

3. A u f l .

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Die Gehirnhautentzündungen.

mangelnde Schlaftiefe, geringes Schlafbedürfnis, U n r u h e und starke Empfänglichkeit f ü r Gehörs- und Gesichtsreize. In der späteren Kindheit steigern sich diese Erscheinungen, sowohl was ihre Zahl als auch was ihre Stärke anbetrifft. Viele der nervösen Kinder werden wegen ihres s c h l e c h t e n A u s s e h e n s zum Arzt gebracht. Sie haben eine blasse, gelbliche H a u t f a r b e mit Schatten um den Augen, haben ständig k a l t e F ü ß e u n d H ä n d e . Schon die gute Durchblutung der Schleimhäute, sicherer noch die Untersuchung des Blutes belehrt aber darüber, daß es sich nicht um eine Anämie, sondern n u r um eine s c h l e c h t e F ü l l u n g der H a u t b l u t g e f ä ß e infolge angion e u r o t i s c h e r S t ö r u n g e n handelt. Beim Entkleiden fällt an dem die Brust überziehenden E r y t h e m a JJUd e n d i die leichte Beeinflußbarkeit der Hautblutgefäße auf. Streicht man zur P r ü f u n g des D e r m o g r a p h i s m u s mit dem Hammerstiel über die B r u s t h a u t hinweg, so l ä u f t ein dicker Striemen auf, oder es bleibt infolge Gefäßkrampfes ein weißer Strich zurück. Neben diesen peripheren vasomotorischen Störungen finden sich oft Klagen über H e r z k l o p f e n u n d S c h w i n d e l . Der P u l s ist wechselnd, bei Beginn der Untersuchung oft sehr schnell, von der Atmung stark beeinflußbar. Eine ganz schwere, geradezu katastrophale Bedeutung gewinnt die neuropathische Veranlagung bei Inanchen Kindern. Es sind zahlreiche Fälle bekannt geworden, in denen es bei nervösen Kindern aus verhältnismäßig geringfügigem Anlaß zum p l ö t z l i c h e n Tod kam. Sie sinken infolge eines nervösen, irreparablen Herzstillstandes tot zu Boden. Daher sind alle Eingriffe bei nervösen Kindern — Elektrisieren wegen Bettnässens, Adenotomien usw. — nur vorzunehmen, wenn sie ganz dringend nötig sind, und dann am besten nur im Beisein eines zweiten Arztes. Namentlich da, wo sich die Neuropathie mit dem sog. Status lymphaticus vergesellschaftet, ist die allergrößte Vorsicht am Platze.

Die S t i m m u n g der Kinder ist sehr wechselnd. Sie sind leichter als normale Kinder zum Weinen wie andererseits zu freudiger E r r e g u n g geneigt. Meist sind es unruhige, zappelige Kinder. Aber es gibt auch schwere Neuropathiker, bei denen die depressive Seite überwiegt. Die Lebhaftigkeit der Kinder wird durch Erziehungsfehler der Eltern häufig verschlimmert. Die Eltern halten ihre Kinder f ü r besonders klug und begabt. Sie fördern ihre geistige Entwicklung in jeder Weise, statt sie zu hemmen. So werden die Kinder a l t k l u g u n d f r ü h r e i f , büßen aber diese vorzeitige

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Nervosität bei Kindern.

Entwicklung mit geistigen und körperlichen Schädigungen. Namentlich von Seiten des Magendarmkanals stellen sich regelmäßig Störungen ein. Die Aufregung vor der Schule und die nervöse Hast beim Morgenkaffee führen zum g e w o h n h e i t s g e m ä ß e n E r b r e c h e n . Dazu gesellt sich eine n e r v ö s e A p p e t i t l o s i g k e i t , die wieder von den Eltern dadurch auszugleichen versucht wird, daß sie die Nahrung durch Zugabe von Milch, Eiern, Butter, Eiweißpräparaten usw. möglichst gehaltreich gestalten. Es wird aber nur das Gegenteil erreicht. — Noch in anderer Form äußert sich bei manchen Kindern die Neuropathie, nämlich in einer I n c o n t i n e n t i a a l v i , die sich in Momenten unangenehmer Erwartung plötzlich einstellt. Nächstdem sind es gewisse „Schmerzen", mit denen die Kinder zum Arzt gebracht werden: S e i t e n s t e c h e n , Rückenschmerzen, Nabelschmerzen, Kopfs c h m e r z e n usw. Über die Herkunft der Nabelschmerzen vgl. S. 39. Der Sitz der Kopfschmerzen ist häufig die Gegend über den Augenbrauen, sie haben ihren Grund in einer nervösen Asthenopie. Eine andere Art von Kopfschmerzen sitzt auf der Stirn und in den Schläfen. Sie entstehen erst im Laufe der Schulstunden: die Kinder gehen ganz frisch in die Schule, und unter dem Einfluß der gespannten Aufmerksamkeit beim Unterricht, zum Teil auch durch die Wärmestauung in den Klassenzimmern treten dann die Kopfschmerzen auf. Andere Kinder wachen mit ihren Kopfschmerzen schon am Morgen auf. Diese Form findet sich besonders bei den Kindern, die infolge gleichzeitiger exsudativer Diathese an langdauernden Nasenrachenkatarrhen leiden. Entweder führt die Pharyngitis durch leichte Mitbeteiligung der Stirnhöhlen zum Kopfschmerz, oder es kommt auf einem Umweg dazu: nämlich erst zu allabendlichem Fieber und verzögertem Einschlafen. Infolgedessen liegen die Kinder noch stundenlang nach dem Zubettgehen wach. Am nächsten Morgen wachen sie dann todmüde und mit schmerzendem Kopf auf. Die Diagnose der chronischen Pharyngitis darf sich aber nicht bloß auf den Kopfschinerz allein und etwaige Fiebersteigerungen stützen, sondern muß auch einen deutlichen, örtlichen Befund zur Grundlage haben: granulierte Schleimhaut, nasale Sprache, Schleimpfropf im Rachen. Die Körperwärme ist bei nervösen Kindern leicht erhöht. Es gibt Kinder, bei denen schon der Weg zur ärztlichen Sprechstunde hinreicht, die

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324

Die G e h i r n h a u t e n t z ü n d u n g e n .

K ö r p e r t e m p e r a t u r auf 3 7 , 5 — 3 8 0 zu steigern. W e n n m a n das n i c h t berücks i c h t i g t , w i r d m a n leicht bei K i n d e r n „ F i e b e r " l'eststellen k ö n n e n . N e b e n diesen K i n d e r n m i t „ B e w e g u n g s t e m p e r a t u r e n " gibt es a n d e r e , die schon ohne körperliche B e w e g u n g d a u e r n d eine e t w a s oberh a l b der Grenze der N o r m (also bei rektaler M e s s u n g über 37,5) liegende K ö r p e r w ä r m e haben, und zwar d a u e r n d , offenbar als eine persönliche Eigentümlichkeit ( h a b i t u e l l e Hyperthermie).

Das S e i t e n s t e c h e n hat nieist seinen Grund in dem Vorhandensein von sog. H e a d s c l i e n Z o n e n , worunter man gürtelförmig oder manschettenfürmig angeordnete Bezirke mit erhöhter spontaner und Berührungsempfindlichkeit der H a u t versteht. Man p r ü f t auf Headsche Zonen, indem m a n m i t d e m g l a t t e n R a n d eines Metallspatels leicht am Rumpf des Kindes h e r u n t e r f ä h r t . Wo sich eine Headsche Zone findet, fühlen die K i n d e r das H e r u n t e r g l e i t e n des Spatels als K r a t z e n . Man f o r d e r t sie also auf, zu sagen, wann es kratze. Indem man m i t d e m S p a t e l von oben nach u n t e n und von u n t e n nach oben f ä h r t , k a n n m a n leicht die Grenzen der h y p e r ä s t h e t i s c h e n Zone feststellen. Sie sitzt mit Vorliebe in der Höhe /.wischen B r u s t w a r z e n und Beckenschaufel. Ob die Headsclien Zonen imch eine andere als rein neuroptithische d e u t u n g h a b e n (z. B. als Zeichen etwaiger Tuberkulose), ist u n g e w i ß .

Be-

Eine große Rolle spielen S c h l a f s t ö r u n g e n bei nervösen Kindern. Viele können abends nicht einschlafen, so daß sie am nächsten Morgen, wie oben erwähnt, noch ganz schlaftrunken sind. Andere finden irn Schlaf keine Ruhe, träumen laut, leiden an Nachtwandeln ( S o m n a m b u l i s m u s ) oder an nächtlichen Angstanfällen ( P a v o r n o c t u r n u s ) . Daß E n u r e s i s n o c t u r n a ein Vorrecht nervöser K i n d e r ist, wurde schon an anderer Stelle erwähnt. Auch in diese Schlafstörungen spielen Erziehungsfehler in maßgebender Weise mit hinein: man erzählt den Kindern, damit sie einschlafen sollen, Märchen und aufregende Geschichten, die sie dann in ihren Gedanken und Träumen weiter beschäftigen. In späteren J a h r e n sind es die Aufregungen der Schule, die die Kinder nicht zur Ruhe kommen lassen. Im allgemeinen allerdings werden die Schädigungen durch die Schule etwas überschätzt. Immerhin zeigen sich die nervösen Beschwerden am stärksten am Ende des Schuljahres, wenn die Anforderungen am größten sind, und wenn gleichzeitig die Wintermonate die Kinder mehr als sonst ans Zimmer bannen. Die körperliche U n t e r s u c h u n g der Kinder ergibt eine ganze Reihe von bei Neuropathie sich regelmäßig

Nervosität bei Kindern.

325

findenden Erscheinungen: außer der schon erwähnten Neig u n g zur Dermographie noch eine Steigerung der Kniereflexe, eine Abschwächung der Haut- (Sohlen) und Schleimhautreflexe (Würgreflex, Hornhautreflex), Lidflattern bei Augenschluß (Rosenbachsches Zeichen), Fazialisphänomen usw. Meist sind es magere, schlanke Kinder mit blasser, zarter Haut, häufig mit unruhiger, veitstanzartiger Lebhaftigkeit, die ihre Beschwerden zu schildern verstehen wie ein Erwachsener. D i a g n o s e : Auch in den Fällen, in denen die neuropathische Veranlagung ganz offenkundig ist, ist es unerläßlich, genau zu untersuchen, ob nicht nebenher ein organisches Leiden besteht. Das schlechte Aussehen, das Seitenstechen und das Fieber erwecken zumeist den Verdacht auf Tuberkulose. Die Kinder sind also zu pirquetisieren und, falls die I m p f u n g nicht negativ ausfällt, von Zeit zu Zeit d a r a u f h i n nachzuuntersuchen. B e h a n d l u n g : Die Behandlung v e r m a g zwar nicht die neuropathische Veranlagung aus der Welt zu schaffen, aber sie kann doch sehr viel nützen, kann insbesondere durch eine v e r n u n f t g e m ä ß e Erziehung den F e h l e r in der Anlage in weitestem Maße wieder zum Ausgleich bringen. Allerdings ist nicht aus dem Auge zu lassen, daß die Erziehung- durchweg in den Händen der Eltern liegt, daß diese meist genau so neuropathisch sind wie ihre Kinder, und daß nervöse Menschen überhaupt schlechte Erzieher sind. In ganz schweren Fällen ist daher zu erwägen, die Kinder rechtzeitig aus dem E l t e r n h a u s herauszunehmen und in Erziehungsheime zu geben. Wo das nicht angängig ist, sind die Kinder möglichst dem Einfluß der E l t e r n zu entziehen. F ü r solche Fälle eignen sich vortrefflich die Kindergärten, wo die Kinder mit gleichaltrigen Kameraden zusammen spielen, ohne geistig übermüdet zu werden. Bei älteren Kindern muß man darauf sehen, daß sie die Zeit, die ihnen neben den Schularbeiten bleibt, nicht mit Bücherlesen hinbringen, sondern sich mit Spielen und körperlichen Bewegungen beschäftigen. Die schlimmsten Blüten treibt die Erziehung bei d e n „ e i n z i g e n " K i n d e r n , die den ganzen Tag mit den Eltern bzw. mit Erwachsenen zusammen sind, und für die dieses Zusammensein eine stete Belehrung, gewissermaßen eine ständige Schule, bildet. Sie erhalten oft schon vor der Schulzeit Privatunterricht, damit sie die ersten Schulklassen überspringen

326

Die Gehirnhautentzündungen.

sollen. In den Schuljahren nehmen sie Klavierstunden, damit sie nur ja eine Sonderstellung vor den anderen Kindern einnehmen. Diese Überbürdung büßen sie dann mit nervösen Beschwerden. Es ist klar, daß alles das abgestellt werden Inuß, wenn man die Kinder mit Erfolg behandeln will.

Insbesondere ist auch auf die E r n ä h r u n g d e r n e r v ö s e n K i n d e r ein ärztliches Augenmerk zu richten. Die Ernährungsmethoden, die hei Erwachsenen die Nervosität günstig beeinflussen sollen, taugen f ü r Kinder nicht. Vor allem ist davor zu warnen, die Kinder mit Milch, Eiern, oder N ä h r p r ä p a r a t e n zu ü b e r f ü t t e r n . Gerade eine solche Kost ist geeignet, den nervösen Zustand zu verschlimmern (vgl. S. 28). Handelt es sich darum, die U n r u h e u n d d e n s c h l e c h t e n S c h l a f der Kinder zu bekämpfen, so wendet man am besten milde Wasserprozeduren an. Vormittags und nachmittags erhalten die Kinder eine einstündige, feuchte Ganzeinwicklung (18°). Alles, was bisher am Abend das Einschlafen begleitete (Geschichtenerzählen usw.), wird abgestellt, mit Hilfe von ' / « — g Chloralhydrat oder Bromnatrium werden die Kinder an ein schnelles Einschlafen gewöhnt. Nach 8—14 Tagen kann das Schlafmittel meist weggelassen werden. Ein P a v o r n o c t u r n u s wird oft schon dadurch allein beseitigt, daß man die K i n d e r mit jemand anders zusammenschlafen läßt, als sie bisher gewohnt waren. Das S e i t e n s t e c h e n wird durch ein Senfpapier oder einen Jodan.st.rich oder eine einmalige, 10 Minuten währende, eine kräftige Hautrötung hinterlassende Höhensonnenbestrahlung, die K o p f s c h in e r z e n durch eine Mentholsalbe oder durch 3mal täglich 15 Tropfen Tinct. chin. compos. „geheilt". Wenn am Ende des Schuljahres die g e i s t i g e A b s p a n n u n g der Kinder stark zunimmt, so kommt ein teilweises Befreien von Schulstunden in F r a g e . Im übrigen muß man aber gerade in dieser Beziehung sehr vorsichtig mit ärztlichen Zeugnissen sein. Denn die Eltern erstreben die Befreiung von Schulstunden häufig n u r zu dem Zweck, um die Kinder d a f ü r in anderer Weise, nämlich mit Klavierstunden, zu belasten. Bei schwer nervösen Kindern aber kann es erforderlich werden, ihnen die Ferien um die letzten 8 Tage vor Schulschluß zu verlängern, damit sie sich möglichst ausgiebig erholen können. Während des Winters, wo die nervösen Er-

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scheinungen sich regelmäßig zu steigern pflegen (wo bei manchen Kindern sogar das Fazialisphänomen wieder positiv wird), hilft man ihnen mit Phosphorlebertran (3mal 1 Teelöffel) oder mit Kompr. Pill. Blaudii (3mal täglich je 2 Kompretten). Im Sommer gehören die Kinder aufs Land, in die Ferienkolonien, in die Solbäder und an die Badeorte der Ostsee (Lübecker Bucht). Stottern. Nervösen Ursprungs ist auch das S t o t t e r n bei Kindern. Teils ber u h t es auf psychischer Ansteckung (s. Hysterie), teils auf einer Vergesellschaftung geringer motorischer Sprachbegabung mit Nervosität. Die Stotterer sind überwiegend männlichen Geschlechts. Das Leiden besteht darin, daß der Fluß der Rede unterbrochen wird, daß sie von akzessorischen Bewegungen (taktartigen Bewegungen der Hände oder Beine) begleitet wird, und daß die Kinder bei den Konsonanten stecken bleiben, und zwar — infolge besonderer Widerstände an den Lippen oder am Gaumen — hauptsächlich bei den sog. Verschlußlauten: p, b, t, d, g, h, weniger bei den Reibungslauten wie v, w, 1, ch, j, s, sch. Beim Stottern ist die Dauer der Konsonanten länger, während normalerweise die Vokale länger klingen. Beim Alleinsein, ¡''lüstern, Lesen und Singen bessert sich das Stottern, dagegen kommt es in der Schule infolge von Angst, geistiger Abspannung und Scham vor den Zuhörern zur Verschlimmerung. Als S t a m m e l n bezeichnet man eine Sprachstörung, bei der gewisse Laute durch andere ersetzt oder verstümmelt werden. Der Stammler sagt z. B. s t a t t Kanne: Tanne, während der Stotterer K-k-k-kanne sagt. Beim P o l t e r n werden durch allzu hastige Sprache ganze Worte oder Silben verschluckt oder verstümmelt. B e h a n d l u n g Am besten in einer guten Stottererschule (Denhardtsches Institut in Eisonach).

Hysterie. Die Kinderhysterie ist ausgezeichnet durch ihr m o n o s y m p t o m a t i s c h e s A u f t r e t e n , das alle sonstigen, vom erwachsenen Hysteriker her bekannten „Stigmata" vermissen läßt, und durch die m a s s i v e , ü b e r t r i e b e n e F o r m , mit der der jeweilige krankhafte Zustand in Erscheinung tritt, und durch die er sich oft schon auf den ersten Blick als offenbar hysterisch zu erkennen gibt. Eine große Rolle bei ihrem Zustandekommen spielt d i e e r b l i c h e V e r a n l a g u n g , ebenso die E r z i e h u n g u n d d e r E i n f l u ß d e r U m g e b u n g . Den auslösenden Reiz bildet gewöhnlich ein psychisches oder körperliches, oft

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Die Gehirnhautentzündungen.

ganz leichtes Trauma. So kann z. B. schon der Anblick eines Kindes mit Veitstanz bei einer ganzen Schulklasse zur Chorea imitatoria führen. Das Zusammensein mit eineni Stotterer f ü h r t bei veranlagten Kindern ebenfalls zum Stottern, ein Schreck zur hysterischen Stummheit (Mutismus), eine Intubation bei Diphtherie zur langdauernden Flüsterspraehe, eine Phlyktäne zum Lidkrampf, ein Pertussis zum monatelang nachbleibenden Reizhusten, eine einseitige schmerzh a f t e Halsdrüsenschwellung zum hysterischen Schiefhals, eine geringfügige Verletzung zur L ä h m u n g oder K o n t r a k t u r von Gliedmaßen oder Gelenken. Am bekanntesten (da am unsinnigsten) ist die sog. Abasie-Astasie: die Kinder können nicht gehen und nicht stehen, aber im Liegen führen sie alle Bewegungen mit den Beinen aus. Jedes Organsystem weist bestimmte, sich vorzugsweise wiederholende Erscheinungsformen der kindlichen Hysterie auf. Im Bereich des Verdauungsapparates kommt es zu hysterischem, allmorgendlichem E r b r e c h e n , zum Kardiospasmus, zu Scheintumoren des Bauches und zur Inkontinentia alvi. Im Urogenitalapparat sind die Mehrzahl der Fälle von Bettnässen, auch von allzuhäufigem Wasserlassen — Pollakurie — hysterischer H e r k u n f t . Sehr selten aber sind hysterische Krämpfe. J e älter die Kinder sind, um so mehr überwiegt das weibliche Geschlecht, um so mehr zeigt sich auch der Trieb, sich interessant zu machen. Bei der körperlichen Untersuchung finden sich immer sämtliche n e u r a s t h e n i s c h e n S y m p t o m e . Die P r o g n o s e ist gut. Der vorhandene hysterische Zustand läßt sich meist prompt beseitigen. Aber man hat keine Gewähr, daß nicht nach einiger Zeit anderweitige Äußerungen der Hysterie auftreten, namentlich dann, wenn ungünstige, z. B. von einer hysterischen Mutter ausgehende, Einflüsse auf das Kind weiter wirken. B e h a n d l u n g : In solchen Fällen wie den letzteren muß darauf gedrungen werden, d a ß das Kind aus der bisherigen Umgebung herausgenommen und in einem Kinderheim od. dgl. untergebracht wird. Die Behandlung des jeweiligen hysterischen Zustandes ist verschieden. In manchen Fällen gelingt es, mit der

Hysterie.

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„Ü b e r r u m p e 1 u n g s i n e t h o d e" die Kinder zu heilen: eine einmalige Faradisation genügt, um einen Schiefhals oder eine Stummheit zu beseitigen, die E i n f ü h r u n g einer Sonde heilt mit einem Schlage ein langdauerndes Erbrechen, ein Rachenpinseln einen Reizhusten. Mißlingt aber das Überrumpeln, so ist es unnütz, mit der gleichen oder einer ähnliehen Behandlungsart fortzufahren, es sei denn, daß man die Methode der „V e r b a 1 s u g g e s t i o n" noch dazu nimmt und alle Tage dem Kinde einsuggeriert, daß sein Leiden ja schon viel besser geworden sei und demnächst ganz geheilt sein werde. F ü r andere Fälle empfiehlt sieh mehr die M e t h o d e der „ z i e l b e w u ß t e n Vernachlässigung": je weniger man die choreatischen Bewegungen oder das hysterische Stottern beachtet, und je seltener man die Kinder ermahnt, es zu lassen, um so schneller geht es zu Ende. Versagen diese Methoden aber, so bleibt nichts anderes übrig, als die Kinder in die Klinik aufzunehmen. Die Herausnahme aus der gewohnten Umgebung, (die übrigens nicht selten den ärztlichen Bemühungen bewußt Hindernisse bereitet) bildet ein mächtiges, den hysterischen Erscheinungen entgegenwirkendes, seelisches Trauma. In der Klinik sind die Kinder eingehend, am besten mit den Hilfsmitteln der sog. physikalischen Therapie (Massage, Bäder, Höhensonne, Gymnastik usw.) zu behandeln, damit sie sehen, daß etwas zu ihrer Heilung geschieht. Auch hierbei spielt die Verbalsuggestion die größte Rolle. Hirntumoren. Von Geschwülsten im Gehirn kommen am häufigsten Gehirntuberkel vor. Sie machen aber meist keine Symptome, sondern sind gewöhnlich nur ein Sektionsbefund. Die unter dein klinischen Bild des Hirntumors verlaufenden Geschwülste sitzen vorzugsweise in der Brückengegend oder im Kleinhirn, also an sehr schwer zugänglicher Stelle. Sie sind häufig zystisch entartet und sitzen in der Gehirnsubstanz selbst drin, geben also in jeder Weise eine schlechte Prognose für eine etwaige Operation. Die ersten S y m p t o m e sind Erbrechen, Schwindelgefühl und Kopfschmerzen. Infolgedessen denkt man gewöhnlich erst an eine Meningitis tub. Sehr bald kommt eine Stauungspapille hinzu. Bei Kindern der ersten Lebensjahre tritt außerdem beitn Beklopfen des Schädels ein schetternder Ton auf (infolge der sich öffnenden Schädelnähte). Später kolnmt es — je

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Die Gehirnhautentzündungen.

nach dem Sitz der Geschwulst — zu Reiz- oder Lähmungserscheinungen, zuweilen zu stärkerer Fettsucht, zu Bewußtseinsstörungen, Pulsverlangsamung, Cheyne-Stokesschem Atmen, Erblindung durch Opticusatrophie und zum Tod. Der Verlauf ist sehr verschieden, er erstreckt sich zuweilen über viele Monate. Die D i a g n o s e ist im Anfang schwer. Man kann sich aber durch wiederholtes Pirquetisieren und Anstellen der Wassermannschen Reaktion eine gewisse Zeit zur Beobachtung schaffen. Die B e h a n d l u n g ist, wenn der Chirurg die Operation ablehnt, sehr trostlos und besteht in wiederholten, je 6 Wochen dauernden Schmierkuren, zwischen die man die Verabreichung von Jodkalium (tgl. 1 / 2 g) oder Jodtropon oder Jodglidin (3mal 1 Tabl.) einschaltet. Gegen Erbrechen und Kopfschmerzen gibt man Kodein oder Chloral. Auch durch Lumbalpunktionen kann eine Druckentlastung versucht werden. Sie müssen aber ganz besonders vorsichtig ausgeführt werden, da plötzliche Todesfälle bei Lumbalpunktionen wegen Hirntumor beobachtet worden sind. H i r n b l u t u n g e n können bei Kindern im Verlauf von Keuchhusten oder hämorrhagischer Diathese (Leukämie) auftreten. Sie können ganz symptomlos verlaufen. Wenn sie in den motorischen Gegenden sitzen, heilen sie nach Art der zerebralen Kinderlähmung aus. T h r o m b o s e n finden sich als Sinusthrombosen bei Sepsis oder Ohrerkrankungen. Sie gehen mit hohem Fieber, Bewußtlosigkeit oder Krämpfen, Cheyne-Stokesschem Atmen und vor allem mit gewissen Stauungserscheinungen einher: mit einer teigigen Schwellung über dem Warzenfortsatz bei Thrombose des Sinus transversus, mit einer Vordrängung der Augäpfel und der Lider bei Thrombose des Sinus cavernosus. E m b o l i e n kommen bei Infektionskrankheiten und bei schwer dekompensierten Herzfehlern vor. Sie führen zu Lähmungen, die sich nur teilweise wieder zurückbilden. P e r i p h e r e , nicht durch Gehirn- oder Rückenmarksprozesse bedingte L ä h m u n g e n sind bei Kindern (jenseits des Säuglingsalters) sehr selten. Es kommen eigentlich nur die postdiphtherischen Lähmungen sowie die durch Ohreiterungen bedingten oder auf „Erkältungen" beruhenden, in letzterem Falle manchmal rezidivierend auftretenden Fazialislähmungen vor. Behandlung: Elektrisieren.

Dystrophia musculorum progressiva. Die Muskeldystrophie gehört zu den familiären bzw. hereditären Erkrankungen. Sie ist ein sehr seltenes, jahrelang dauerndes Leiden. Sie beginnt unmerklich, etwa in der Zeit vom 3.—5. Lebensjahre. Sie befällt meist Knaben und macht sich zuerst durch einen watschelnden Gang (infolge Schwäche des Glut, med.) und durch eine immer stärker werdende Lordose bemerkbar. Sie beginnt in typischer Weise stets an den Extremitäten g ü r t e 1 n , nie an den E n d e n (Händen und Füßen) und tritt stets sym-

331 metrisch auf. Wird der Beckengiirtel und die Oberschenkelm u s k u l a t u r (Duchenne - Griesingerscher Typ) befallen, so kommt es zur Atrophie der Gluteen, des Quadriceps femoria und der Oberschenkeladduktoren, während an den Unterschenkeln durch Wucherung des Fett- und Bindegewebes eine P s e u d o h y p e r t r o p h i e a u f t r i t t . Mit der Atrophie des Quadriceps femoris schwindet auch der Kniereflex. Wenn die Schultergürtel- und Oberarmmuskulatur befallen wird (Typus Landouzy-Dejerine), so zeigt sich die Atrophie an der P a r s sternalis des Pectoralis major, am Pectoralis minor, Latissimus dorsi, Serratus ant. major, Rhomboideus und Cucullaris, während der Deltoides und die Unterarmmuskeln Pseudohypertrophie zeigen. Infolge der Muskelatrophie stehen die Schulterblätter flügeiförmig ab, und die Arme hängen lose wie Fremdkörper an dem dünnen Brustkorb. Die Muskeln zeigen keine Entartungsreaktion und keine fibrillären Zuckungen. Typisch ist die H a l t u n g der K i n d e r : wenn sie einen Gegenstand von der E r d e aufheben sollen und sich wieder aufrichten, so klettern sie am eigenen Körper empor. D i f f e r e n t i a l d i a g n o s t i s c h kommen in Betracht: Doppelseitige Hüftgelenksluxation, die aber angeboren ist und sich viel frühzeitiger bemerkbar macht als Muskeldystrophie, ferner Coxa v a r a (Röntgenbild) und beginnende Spondylitis, die ebenfalls zu einem vorsichtigen, lordotischen G a n g , f ü h r t und beim Aufheben von Gegenständen ein ähnliches An-sich-hoch-klettern erkennen läßt wie die Muskeldystrophie. Bei Spondylitis sind aber die Reflexe gesteigert, und ist die Pirquetsche Reaktion positiv. Die P r o g n o s e ist schlecht, im Verlauf von J a h r e n werden die Kinder zu vollkommen hilflosen Krüppeln. Schließlich gehen sie an einer Lungenentzündung zugrunde. B e h a n d l u n g : ut aliquid fiat: Massage, Elektrisieren, Bäder.

Die Feer'sche Krankheit. Es gibt beim Kleinkind eine eigenartige Neurose des vegetativen Systems, die als besondere K r a n k h e i t aufzufassen ist. Sie äußert sich in Störungen des Allgemeinbefin-

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Nierenerkrankungen.

dens (verdrießliche Stimmung, unruhiger Schlaf, schlechter Appetit), in anhaltenden Schweißen mit ihren Folgen (Schweißfriesel, Desquamation der Haut, am stärksten an Händen und Füßen), in Zyanose der feuchtkalten, peripheren Teile (Nase, Hände und Füße), in Hypotonie der Muskulatur, Herabsetzung der Motilität, hauptsächlich beim Sitzen, Gehen, Stehen, im Tremor, endlich in starker Pulsbeschleunigung und erhöhtem Blutdruck. Langsamer als die Erscheinungen auftreten, verschwinden sie wieder und gehen nach Monaten restlos in Heilung aus (Feer 1923). Nicht immer jedoch erfolgt die Heilung, sondern einzelne der beobachteten Fälle sind gestorben. Die Behandlung erschöpft sich im wesentlichen in der guten Pflege der Kinder, in dem Schutz vor Furunkelbildung auf der vom Schweiß zermürbten Haut. Eine Besserung des Schwitzen sahen wir nach Darreichung von Atropin und nach Höhensonnenbestrahlungen.

Nierenerkrankungen. Als N e p h r i t i d e n werden die auf entzündlichen Vorgängen beruhenden Nierenerkrankungen bezeichnet. Die wichtigste davon ist die akute, diffuse Glomerulonephritis, bei der es unter der Wirkung von Bakterientoxinen zur S c h ä d i g u n g d e r G l o m e r u l i kommt. Als N e p h r o s e n hingegen bezeichnet man die Nierenleiden, die auf rein d e g e n e r a t i v e n , vornehmlich am Epithel der Harnkanälchen sich abspielenden Prozessen beruhen. Die leichteste Form der Nephrose ist die sog. f e b r i l e A l b u m i n u r i e , die entsprechend der Häufigkeit der akuten Infektionskrankheiten ein nicht seltener Befund im Kindesalter ist. Sie besteht aus einer einfachen Albuminurie (mit nur ausnahmsweise höheren Eiweißmengen) und Zylindrurie, hat als anatomische Grundlage eine trübe (albulninöse) Schwellung des Nierenparenchyms und besitzt nur differentialdiagnostische Bedeutung, insofern, als nicht selten eine Pyelitis wegen ihres geringen Eiweißgehaltes verkannt und als febrile Albuminurie aufgefaßt wird. H ä m a t u r i e findet sich bei Kindern außer als Symptom diffuser und herdförmiger Nierenentzündungen noch bei Purpuraerkrankungen (zuweilen als deren einzigstes Symptom — Untersuchung der Blutplättchenzahl), ferner bei Steinbildungen, die jedoch in Deutschland sehr selten sind — im Gegensatz zu Ungarn, wo sie häufig vorkommen, weiter bei Neubildungen (Hämangiome der Harnblase) und, jedoch selten, bei Tuberkulose.

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Nierenerkrankungen.

dens (verdrießliche Stimmung, unruhiger Schlaf, schlechter Appetit), in anhaltenden Schweißen mit ihren Folgen (Schweißfriesel, Desquamation der Haut, am stärksten an Händen und Füßen), in Zyanose der feuchtkalten, peripheren Teile (Nase, Hände und Füße), in Hypotonie der Muskulatur, Herabsetzung der Motilität, hauptsächlich beim Sitzen, Gehen, Stehen, im Tremor, endlich in starker Pulsbeschleunigung und erhöhtem Blutdruck. Langsamer als die Erscheinungen auftreten, verschwinden sie wieder und gehen nach Monaten restlos in Heilung aus (Feer 1923). Nicht immer jedoch erfolgt die Heilung, sondern einzelne der beobachteten Fälle sind gestorben. Die Behandlung erschöpft sich im wesentlichen in der guten Pflege der Kinder, in dem Schutz vor Furunkelbildung auf der vom Schweiß zermürbten Haut. Eine Besserung des Schwitzen sahen wir nach Darreichung von Atropin und nach Höhensonnenbestrahlungen.

Nierenerkrankungen. Als N e p h r i t i d e n werden die auf entzündlichen Vorgängen beruhenden Nierenerkrankungen bezeichnet. Die wichtigste davon ist die akute, diffuse Glomerulonephritis, bei der es unter der Wirkung von Bakterientoxinen zur S c h ä d i g u n g d e r G l o m e r u l i kommt. Als N e p h r o s e n hingegen bezeichnet man die Nierenleiden, die auf rein d e g e n e r a t i v e n , vornehmlich am Epithel der Harnkanälchen sich abspielenden Prozessen beruhen. Die leichteste Form der Nephrose ist die sog. f e b r i l e A l b u m i n u r i e , die entsprechend der Häufigkeit der akuten Infektionskrankheiten ein nicht seltener Befund im Kindesalter ist. Sie besteht aus einer einfachen Albuminurie (mit nur ausnahmsweise höheren Eiweißmengen) und Zylindrurie, hat als anatomische Grundlage eine trübe (albulninöse) Schwellung des Nierenparenchyms und besitzt nur differentialdiagnostische Bedeutung, insofern, als nicht selten eine Pyelitis wegen ihres geringen Eiweißgehaltes verkannt und als febrile Albuminurie aufgefaßt wird. H ä m a t u r i e findet sich bei Kindern außer als Symptom diffuser und herdförmiger Nierenentzündungen noch bei Purpuraerkrankungen (zuweilen als deren einzigstes Symptom — Untersuchung der Blutplättchenzahl), ferner bei Steinbildungen, die jedoch in Deutschland sehr selten sind — im Gegensatz zu Ungarn, wo sie häufig vorkommen, weiter bei Neubildungen (Hämangiome der Harnblase) und, jedoch selten, bei Tuberkulose.

Akute diffuse Glomerulonephritis.

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H ä m o g l o b i n u r i e (Methämoglobinurie) komftit bei fehlerhafter Dosierung oder Unverträglichkeit gewisser Medikamente (/?-Naphtholsalben, Kalichlorikum) vor wie auch als p a r o x y s m a l e H ä m o g l o b i n u r i e .

Paroxysmale Hämoglobinurie. Als p a r o x y s m a l e H ä m o g l o b i n u r i e bezeichnet man eine anfallsweise auftretende Ausscheidung von Hämoglobin ita Harn. Dieser bekommt dadurch ein blutiges Aussehen. Das Hämoglobin findet sich im mikroskopischen Präparat in Form von feinen Kristallen und Körnchen. Daneben werden hyaline und granulierte Zylinder, aber keine oder nur sehr spärliche rote Blutkörperchen und geringe Mengen von Eiweiß ausgeschieden. Die Anfälle werden durch Abkühlung hervorgerufen, sie können von einem Schüttelfrost und Temperaturanstieg begleitet sein. Sie lassen sich künstlich durch Eintauchen der Hände in kaltes Wasser hervorrufen. In den meisten Fällen betrifft das Leiden Kinder mit Lues congen. Es ist also in jedem Fall die Wassertaann-Reaktion anzustellen, und bei positivem Ausfall die Lues zu behandeln. Im übrigen muß man sich darauf beschränken, Kälteschäden von den Kindern fernzuhalten. C h y 1 u r i e : Trübung des Harns durch beigemischten Chylus, mikroskopisch Fetttröpfchen erkennbar. Entsteht durch Lymphstauung in den Bauchlytnphdrüsen und Übertritt von Lymphe auf dem Wege von Kollaterallymphbahnen in die Nieren und Ureteren. Sehr selten. L i p u r i e : Absetzen einer Fetthaut auf der Oberfläche des Harns, bei Nephrosen, Diabetes, Geschwülsten, Knochenbrüchen. Vorkommen bedeutungslos. D u n k e l f ä r b u n g des Harns bei Verabreichung von blättertee, R o t f ä r b u n g nach Senna und Pyramidon.

Bärentrauben-

Akute diffuse Glomerulonephritis. Sie entsteht nach Infektionen wie S c h a r l a c h , Masern, Diphtherie, Windpocken, nach A n g i n e n , nach H a u t k r a n k h e i t e n wie Impetigo contagiosa, Scabies, zerkratztem Prurigo, auch nach gewissen Medikamenten wie Perubalsam, Naphthol, Terpentinöl, Teer. Vielfach bleibt die Entstehungsursache unklar (kryptogene N.). Streptokokkenund Pneumokokkeninfektionen fällt die Hauptrolle zu. Eine gewisse familiäre Veranlagung zu Nierenkrankheiten ist oft mit im Spiele. Charakteristisch ist, daß die Glomerulonephritis nicht im akuten Stadium der Infektion in Erscheinung tritt, sondern erst nach einer Art Inkubationszeit von 2—3 Wochen, z. B. bei Scharlach erst in der dritten Woche desselben. Wahrscheinlich sind es nicht die Bakterien, die zur Nephritis führen, sondern die Toxine derselben. Die Nephritiden, die sich bei Infektionskrankheiten s c h o n i n d e r e n B e g i n n finden, sind meist nicht diffus, sondern herdförmig.

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Nierenerkrankungen.

S y m p t o m e : Die A r t und Weise, wie eine Nephritis in Erscheinung tritt, ist sehr verschieden: bei manchen Kindern geschieht es unter allgemeinen Symptomen wie Appetitlosigkeit, Müdigkeit, schlechtem Befinden, Schmerzen im Kreuz, bei andern mit gedunsenem Gesicht, Blässe, Anschwellungen an den Füßen, bei wieder anderen mit E r brechen, Kopfschmerzen, mit Schmerzen beim Wasserlassen und dunklem Harn, in seltenen Fällen auch mal mit einem K r a m p f a n f a l l oder Amaurose. In jedem Fall ist der Beginn ein ziemlich akuter. Bei Scharlach, bei dem man gewöhnlich nach der Nephritis sucht, ist ihre Entstehung so, daß erst rote Blutkörperchen auftreten, dann Zylinder, dann Eiweiß. Gleichzeitig kommt es zu Gewichtszunahmen durch zurückgehaltenes Wasser (Präödem) und dann zu offenkundigen Ödemen. Der H a r n ist bei Nephritis an Menge stark vermindert (Oligurie bis zur Anurie), seine F a r b e ist wie Most: trübe und gelbbraun, bei starkem Blutgehalt dunkelbraun oder blutig. Das spezifische Gewicht ist meist hoch (über 1020). Im Bodensatz finden sich rote und weiße Blutkörperchen, hyaline (auch granulierte und Wachs-) Zylinder, Epithelien, aber fast nie Bakterien und niemals Lipoide oder verfettete Formbestandteile, wie man sie bei Nephrosen findet. Die Reaktion ist sauer. Zuweilen besteht H a r n d r a n g . Mit den üblichen Eiweißproben erhält man eine starke Eiweißreaktion, bei der Bestimmung nach Eßbach finden sich mittlere Mengen von Eiweiß: 4—5°/oo, zuweilen bis zu 10 °/oo. Die Folge der mangelhaften Wasserausscheidung sind Ö d e m e , die sich in löichten Fällen nur an den Knöcheln, am Schienbein und überm Kreuzbein finden, in schwereren Fällen als allgemeine Hautwassersucht (Anasarka) besonders am Skrotum und an den Labien* im Gesicht, an den Lidern, ferner in den Körperhöhlen als Aszites, Hydrothorax, Hydroperikard auftreten. Die Beteiligung des Kreislaufs äußert sich in einer starken B l u t d r u c k S t e i g e r u n g bis auf 150 mm (Quecksilber) nach Riva-Rocci (über die normalen Blutdruckwerte s. S. 227). E s besteht meist auch Pulsverlangsamung, aber im übrigen wird das kindliche Herz nicht so weitgehend in Mitleidenschaft gezogen, wie das bei der Nephritis der E r wachsenen der F a l l zu sein pflegt. Höchstens kommt es zu einer leichten Betonung des II. Aortentons oder einer ge-

335 ringen Verstärkung- des Spitzenstoßes. In manchen Fällen stellen sich vorübergehend schabende und kratzende Geräusche am Herzen ein. Die Schädigung der Niere geht mit einer S t ö r u n g d e s A u s s c h e i d u n g s v e r m ö g e n s f ü r Wasser, Kochsalz und Stickstoff einher (Niereninsuffizienz). Die Stickstoffretention führt zum Anstieg des sog. Reststickstoffs im Blut (d. h. des Stickstoffs, der sich nach Enteiweißung des Blutes darin noch vermittelst der Kjeldalmethode nachweisen läßt). Dadurch entsteht die Gefahr der Urämie (Retentionsurämie, s. S. 351). Kochsalz- und Wasserretention führen zum Ödem und damit gleichfalls zur Gefahr der (eklamptischen) Urämie. Die Störung des Ausschcidungsverniögens braucht aber nicht alle drei Substanzen in gleichem Grade zu betreffen. Auch die Ausscheidung bestimmter, körperfremder Stoffe wie Milchzucker und Jod ist bei Nephritis gestört. D e r A u s g a n g e i n e r G l o m e r u l o n e p h r i t i s ist meist der in Heilung, wobei die Blutdrucksteigerung zurückgeht, die Ödeme verschwinden, Hämaturie und Albuminurie geringer werden und schließlich ganz aufhören. Nach etwa 1/4 Jahr ist der normale Zustand wieder hergestellt. Finden sich noch einige Blutkörperchen und etwas Eiweiß im Harn, so pflegt das erfahrungsgemäß nichts Schlimmes zu bedeuten, denn es handelt sich meist nur um eine Rekonvaleszentenalbuminurie. In anderen Fällen wieder kommt, es zu einem chronischen Verlauf: Dabei nimmt die Glomerulonephritis sehr häufig einen nephrotischen Einschlag an (Mischform, glomerulo - tubuläre Nephritis), d. h. es gesellt sich zu der Nephritis eine Lipoidnephrose und zur Blutleere der Glomerulusschlingen eine Degeneration am Epithel der Harnkanälchen hinzu (große, bunte Niere). Klinisch zeigt sich das daran, daß der Eiweißgehalt des Harns größer wird, daß sich Ödeme einstellen, und daß manchmal auch Lipoidsubstanzen im Sediment auftreten. Der Verlauf wird mehr oder weniger langgezogen, schließlich kommt es aber auch in diesen Fällen meist zu einer Besserung. In andern Fällen bilden sich beim Übergang in das chronische Stadium mehr kardiovaskuläre Erscheinungen heraus: Stärkere Blutdrucksteigerung und Herzhypertrophie.

336

Nierenerkrankungen.

Der Harn enthält geringe Mengen Eiweiß (1—2—3 °/oo), rote und weiße Blutkörperchen, Zylinder, es findet sich Polyurie und Nykturie, oft ist jedoch die Nierenfunktion gut erhalten. Manche Kinder leiden hie und da an Kopfschmerzen oder Erbrechen. Andere sind völlig beschwerdefrei, was aber nicht hindert, daß sie nach monatelanger Dauer der Erkrankung ganz akut, innerhalb von 1—2 Tagen, an Urämie zugrunde gehen können. Auch eine Kombination von nephrotischen Symptomen mit kardiovaskulären kommt vor. D i a g n o s e : Eine akut einsetzende Nierenerkrankung, die mit Ödemen, Hämaturie, Albuminurie und Blutdrucksteigerung einhergeht, kann nichts anderes sein als eine Glomerulonephritis. Gegen Nephrose spricht die Blutdrucksteigerung und die Hämaturie. In manchen Fällen bekommt man die Kinder aber erst in Behandlung, wenn die Blutdrucksteigerung von selbst abgeklungen ist. Dann ist die Frage, ob nicht eine herdförmige Glomerulonephritis vorliegt. Bei dieser fehlen aber die Ödeme. Als p r o g n o s t i s c h ungünstig sind die Fälle anzusehen, die mit starker Oligurie, entsprechend starker Wassersucht und niedrigem spezifischen Gewicht einhergehen. Dasselbe gilt für die Fälle, die mit sehr hohem Blutdruck verlaufen (Urämie), oder bei denen die Blutdrucksteigerung trotz Behandlung bestehen bleibt bzw. sich späterhin wieder erneut entwickelt. Das Auftreten von nephrotischen Erscheinungen rückt die Dauer der Erkrankung erheblich hinaus, beeinträchtigt die Prognose aber meist nicht wesentlich. B e h a n d l u n g : B e t t r u h e . Allein schon dadurch wird oft eine erhebliche Besserung herbeigeführt. S c h o n u n g d e r . N i e r e durch Verordnung von 1 oder 2 „Zuckertagen". Das stößt bei den meisten Kindern auf gar keine Schwierigkeiten, weil ihr Appetit so gering ist, daß sie gar kein Verlangen nach Nahrung haben. Der Sinn der Z u c k e r t a g e ist folgender: Die Aufgabe der Niere besteht darin, die Endprodukte des Eiweißstoffwechsels sowie Wasser und Salze, vor allem Kochsalz, auszuscheiden. Nim'mt man der Niere nun diese Arbeit für ein oder zwei Tage ab, so schafft man ihr dadurch eine außerordentliche Entlastung. Bei vollkommenem Hunger jedoch müßte der Körper Eiweiß einschmelzen, und durch dessen Schlacken wffirde

337

Akute diffuse Glomerulonephritis.

die Niere iirimerhin noch etwas belastet werden. Das läßt sich vermeiden, wenn man dem Körper Kohlehydrate gibt, wodurch die Niere nicht belastet wird. Man führt ihm also soviel Zucker zu, daß sein Kalorienbedarf gedeckt wird, und er nicht nötig hat, seine Eiweißbestände anzugreifen. Der Zucker wird verbrannt, und der Niere fällt nur die Arbeit zu, das Wasser auszuscheiden. Die Zuckermenge wird so hoch gewählt, daß auf 1 kg Körpergewicht etwa 50 Kalorien kommen. Im Anschluß an einen Zuckertag wird der Blutgehalt des Hains gelegentlich stärker. Das bedeutet aber keine Verschlimmerung. Die A n z e i g e z u m Z u c k e r t a g ist gegeben, wenn starke Ödeme vorhanden sind, sich zahlreiche Formbestandteile im Harn finden, vor allem wenn urämische Vorboten bestehen wie Erbrechen, Mattigkeit, Kopfschmerzen, gesteigerte Reflexe, positiver Babinski und natürlich bei wirklicher Urämie. In manchen Fällen wird man sogar gezwungen sein, allwöchentlich einen Zuckertag einzuschalten.

Der Erfolg der Zuckertage zeigt sich darin, daß der Blutdruck sinkt, etwaige urämische Erscheinungen; verschwinden, und meist auch die Harnabscheidung in Gang kommt. Bleibt der Erfolg aber ans, und gelingt es nicht, die Kinder vollkommen zu entwässern, so schaltet man nach 8 Tagen wieder 1 oder 2 Zuckertage ein. An den Zuckertagen gibt man Malzkaffee oder dünnen Tee ohne Milch, Zitronen- oder Himbeerlimonade, Brauselimonade, alles reichlich mit Zucker versetzt, von dem täglich 150'—200 g verabfolgt werden. Bei stärkerer Wassersucht gibt man möglichst wenig Flüssigkeit, am besten nur so viel, wie die ausgeschiedene Harnmenge beträgt. Der Zucker ist in diesen Fällen in Form von Zuckerstückchen, Zuckerstangen oder Bonbons zu geben. Tritt Hungergefühl auf, so ist Obst erlaubt, roh oder gedünstet und gezucke>rt: Äpfel, Aprikosen, Pfirsische, Pflaumen, Beerenobst, Apfelsinen, Kirschen. Ananas und namentlich Bananen enthalten etwas Kochsalz. Auf die Zuckertage läßt man eine (möglichst) salz- und stickstofffreie Kost folgen, die außer den ebengenannten noch salzfreies Brot (mit Zusatz von Kümmel, Mohn, Anis, Korinthen), Marmelade, Honig, salzfreie Butter; ferner Obstsuppen aus den obengenannten Früchten mit Sago, Mondamin, Kartoffelstärke oder Grieß, Apfelreis, Suppen aus Hafergrütze oder -flocken enthält. Von dieser Diät geht man dann zur salz- und stickstoif armen Kost über1: Kakao, Schokolade, frische und getrocknete Erbsen, Bohnen, Linsen (frisch oder getrocknet), Kartoffeln (ohne Salz gekocht) als B i r k , Kinderkrankheiten.

3. Aufl.

22

338

Nierenerl; rankungen.

K a r t o f f e l b r e i m i t Ä p f e l n oder als geröstete K a r t o f f e l n , Möhren, K o h l r a b i , Sehwai-zwurzeln, Blumenkohl, Rosenkohl, W i r s i n g m i t E i n b r e n n e von Mehl m i t B u t t e r oder P a l m i n , K o p f s a l a t u n d F e l d s a l a t (Rapünzchen) mit Essig oder Z i t r o n e n s a f t und Öl, G-urken, K ü r b i s . Im weiteren Verlauf r i c h t e m a n sieh nach der E n t w i c k lung, die die E r k r a n k u n g n i m m t . B e i n e p h r o t i s c h e m E i n s e h l a g h a t m a n hauptsächlich auf die Kochsalz- u n d W a s s e r z u f u h r zu achten, w e n i g e r auf die E i w e i ß z u f u h r . Die a n g e f ü h r t e n Flüssigkeitsmengen sind zu messen, wobei die Suppen ganz, Breie zu ü b s t und Gemüse zu */* als W a s s e r zu rechnen sind. Die F l ü s s i g k e i l s z u f u h r soll 1 Liter nicht überschreiten. Die H a r m n e n g e n sind von einem Morgen zum a n d e r n zu sammeln und zu messen. Zum mindesten sollten die E l t e r n sie sich d a r a u f h i n ansehen, ob sie sich g e g e n ü b e r dem D u r c h s c h n i t t steigern oder v e r r i n g e r n . V o n den E i w e i ß s o r t e n , die v e r h ä l t n i s m ä ß i g wenig Kochs:.1z enthalten, kommen am ehesten die Sahne, das E i g e l b und gekochtes Fleisch in B e t r a c h t . Durch (liest; und d u r c h die a u s ihnen bereiteten Speisen (Nudeln, Spätzle, M a k k a r o n i usw.) erführt- der Speisezettel eine weitere erhebliche Bereicher u n g . Sind die Ödeme geschwunden, so d a ß sie auch da, wo sie am längsten zu finden sind, nämlich ü b e r dein K r e u z b e i n und ü b e r den Schieneubeinen, nicht m e h r nachzuweisen sind, und liefert eine B e l a s t u n g s p r o b e (s. u.) den B e f u n d einer g u t e n W a s s e r a u s s c h e i d u n g , so gehe m a n zum normalen Kochsalzgelialt der N a h r u n g über. A u c h die Fliissigkeitsnienge b r a u c h t nicht m e h r abgemessen zu werden. M a n geh«; d e n K i n d e r n a b e r n i c h t a l l z u l a n g e aus u n a n g e b r a c h t e r V o r s i c h t die Schon u n g s d i ä t . Kochsalz ist ein N a h r u n g s b e s t a n d t e i l , den der K ö r p e r nicht auf die D a u e r e n t b e h r e n kann. A n d e r n f a l l s leiden M a g e n s a f t a b s o n d e r u n g und A p p e t i t . Auch das E i w e i ß darf nicht u n n ö t i g lange a u s der N a h r u n g fortgelassen w e r den. W e i t e r b e s t e h e n der A l b u m i n u r i e ist keine Gegenanzeige f ü r die V e r a b f o l g u n g ' von E i w e i ß in der N a h r u n g . M a n sieht im Gegenteil s o g a r m a n c h m a l , wie durch Z u f u h r von E i w e i ß (Fleisch) eine bestehende A l b u m i n u r i e gebessert oder beseitigt wird. A u c h w e n n gewisse h a r t n ä c k i g e Reste von Ödemen bestehen bleiben, h i l f t o f t nicht die l ä n g e r e B e t t ruhe, sondern im Gegenteil d a s A u f s t e h e n und H e r u m l a u f e n . Sobald die E r k r a n k u n g die N e i g u n g z u m C h r o n i s c h -

Akute d i f f u s e Glomerulonephritis.

339

w e r d e 11 zeigt, bestellt die Hauptbehandlung in der K r ä f t i g u n g d e s A 11 g e 111 e i 11 z u s t a 11 d e s. Man bringe die K i n d e r also in die frische Lul't und in die Sonne, schaffe ihnen Bewegung, lasse sie mit anderen K i n d e r n spielen, sorge durch all dies f i i r guten Appetit und lasse gleichzeitig die Beschränkungen in der Kost nach und nach fallen. A b e r selbstverständlich muß Harn und Blutdruck fortlaufend untersucht werden, damit man bei den ersten Anzeichen einer Verschlimmerung sofort eingreifen kann. Ähnlich ist zu v e r f a h r e n , wenn k a r d i o v a s k u l ä r e S y m p t o m e b e s t e h e n bleiben, insbesondere also der Blutdruck lmch bleibt. Im allgemeinen ist in diesen Füllen weniger dem Kochsalz- und Wassergehalt der Nahrung als dem F i w e i ß Beachtung' zu schenken. Aber das darf nicht dazu führen, dal.i man etwa monatelang den K i n d e r n das E i weiß aus der Nahrung streicht. Dazu sind die Beziehungen des in der Nahrung eingeführten Stickstoffs zu dem im B l u t und in den Geweben sich findenden und in diesen Füllen oft erhöhten (aus dem eudogenen StickslolTweclisel stammenden) Reststickstoffs noch viel zu wenig gesichert. Außerdem ist die Blutdrucksteigerung im späteren Verlauf dieser F ä l l e mehr eine A r t Ausgleichsvorrichtung des K ö r p e r s (wie etwa die Herzhypertrophie beim Klappenfehler). Sobald man also sieht, daß durch Fiweißbeschränkung in der K o s t keine Besserung zu erzielen ist, gebe man es ruhig hinzu und lasse die K i n d e r , auch wenn sie noch ein paar rote, Blutkörperchen und einige spärliche Zylinder im Sediment haben, aufstehen und herumlaufen. Wiederum natürlich nur, wenn der Harnbefund dadurch keim-, Verschlechterung erfährt. Was vor

ihrem

d i e f r ü h e r viel gcüliU* V e r o r d n u n g : von Milchdiät- a n b e t r i f f t , so unterschiedslosen

hält. b e t r ä c h t l i c h e

Klengen

Gebrauch

von E i w e i ß

gewarnt wie

auch

werden. von

Denn

die

Milch

muß ent-

Kochsalz.

Im V e r l a u f der Behandlung ergibt sich meist die Notwendigkeit zu untersuchen, in welchem Maße die Nierenfunktion sich wiederhergestellt hat. "Dazu dienen die verschiedenen Belastungsproben, von denen f ü r die allgemeine P r a x i s aber nur die Verdünnungs- und die Konzentrationsprobe in Betracht kommen. Die erste gibt einen A n h a l t f ü r die Leistung der Glomeruli, während der Konzentrationsversuch Aufschluß über die Leistung der Tubuli gibt. Beide Proben werden unmittelbar aneinander angeschlossen: 22*

340

Nierenerkrankungen.

Das Kind l ä ß t morgens 8 U h r H a r n u n d e r h ä l t d a n n auf n ü c h t e r n e m M a g e n in der Zeit zwischen 1 / a 8 u n d 8 U h r so viel W a s s e r oder Tee, als e s ü b e r h a u p t a u f n e h m e n k a n n ( 8 0 0 — 1 0 0 0 ccm). Von 8 U h r a b w i r d es j e d e h a l b e S t u n d e zum H a r n l a s s e n a n g e h a l t e n . D i e j e w e i l i g e n t l e e r t e M e n g e u n d das spezifische G e w i c h t werden a u f g e z e i c h n e t , aYn besten in K u r v e n f o r m (Abb. 17). I m L a u f e des ü b r i g e n T a g e s e r h ä l t das K i n d n i c h t s zu t r i n k e n . Zu essen b e k o m m t es a m V o r m i t t a g n u r ein W e i ß b r o t , zu den ü b r i g e n M a h l z e i t e n T r o c k e n k o s t : m i t t a g s dicken K a r t o f f e l b r e i , zum Vesper W e i ß b r o t m i t B u t t e r oder M a r m e l a d e , a b e n d s einen G r i e ß p u d d i n g . B i s 12 U h r m i t t a g s w i r d — wie e r w ä h n t — der H a r n h a l b s t ü n d l i c h , von d a a b z w e i s t ü n d l i c h a u f g e f a n g e n . Von 7 U h r a b e n d s bis z u m n ä c h s t e n M o r g e n w i r d er i m g a n z e n g e m e s s e n . Die einzelnen H a r n p o r t i o n e n g e h e n im L a u f e d e s T a g e s s t a r k zurück, das spezifische G e w i c h t h i n g e g e n steigt steil a n . Bei g u t e m A u s f a l l des V e r s u c h s wird die g e s a m t e , g e t r u n k e n e W a s s e r m e n g e im L a u f e d e s V o r m i t t a g s wieder a u s g e s c h i e d e n . Z u w e i l e n s o g a r noch m e h r , d e n n es k o m m t vor, d a ß Ö d e m w a s s e r , d a s u n s i c h t b a r in den G e w e b e n steckte, m i t g e r i s s e n u n d m i t a u s g e s c h i e d e n w i r d . Bei g e s c h ä d i g t e r F u n k t i o n zieht sich die A u s s c h e i d u n g des W a s s e r s ü b e r den g a n z e n T a g h i n u n d wird erst m i t H i l f e einer g e s t e i g e r t e n A u s s c h e i d u n g in der N a c h t ( N y k t u r i e ) vollendet. U n g ü n s t i g s t e n f a l l s w i r d die H ; r u p t m e n g e des W a s s e r s i m K ö r p e r zurückb e h a l t e n . (Dies l e t z t e k a n n ü b r i g e n s a u c h d a n n geschehen, w e n n die K i n d e r vor d e m Versuch m i t s e h r g e r i n g e n W a s s e r n i e n g e n g e s p e i s t w u r d e n . Z u r Verm e i d u n g solcher t ä u s c h e n d e n B e f u n d e m ü s s e n sie also an den T a g e n vor dem Wasserversuch ausreichende l'Tiissigkeitsmcngen erhalten.) S c h w e r e r noch als die der W a s s e r a u s s c h e i d u n g w i e g t die S c h ä d i g u n g oder g a r d e r V e r l u s t der V e r d i i n n u n g s - und K o n z e n t r a t i o n s f ä h i g k e i t . A.

Abb. 17.

B.

Verdünnungs- und Konzentrationsversuch.

A. Guter Ausfall des W a s s e r v e r s u c h s ; es w u r d e n 800 ccm "Wasser z u g e f ü h r t , die im L a u f e von 2 S t u n d e n völlig wieder ausgeschieden wurden. Am N a c h m i t t a g Trockenkost, dabei als Zeichen einer g u t e n K o n z e n t r a t i o n s f ä h i g k e i t ein starkes Ansteigen des spez. Gewichtes. B. Schlechter Ausfall (abheilende Scharlachnephritis). Der g r ö ß t e Teil des z u g e f ü h r t e n W a s s e r s wird z u r ü c k b e h a l t e n .

Die ebener wähnte Beobachtung, diaß die Darreichung einer größeren Wassermenge zuweilen imstande ist, vorhandenes ödeniwasser mit sich zu reißen und auszuschwemmen, wird auch therapeutisch benutzt: entweder in Form des „ W a s s e r s t o ß e s " (Volhardt), bei dem man, wie oben

Akute diffuse Glomerulonephritis.

341

n ä h e r beschrieben, eine einmalige große Wassermenge zu trinken gibt, oder in der Weise, daß m a n 3 Tage lang reichlieh Wasser (und nötigenfalls nebenher Harnstoff) verabfolgt. Die m e d i k a m e n t ö s e B e h a n d l u n g d e r N i e r e n e n t z ü n d u n g e n richtet sich — als Unterstützung der Diätetik — hauptsächlich gegen die Ödeme. Bei den durch die Oligurie bedingten Ödemen des akuten Anfangsstadiums kommt als Medikament n u r D i g i t a l i s oder eins seiner Ersatzmittel in Betracht. Harnstoff, P u r i n k ö r p e r oder Quecksilber dagegen scheiden aus. Die Hauptsache ist die Diätetik: Zuckergaben bei gleichzeitiger Flüssigkeitsbeschränkung. K o m m t die Diurese nicht in Gang, so kommt ein ausgiebiger Aderlaß (100—300 ccm), eine intravenöse 30proz. Traubenzuckerinfusion (200 ccm), schließlich — wenn tagelange Anurie besteht — auch die Entkapselung der Nieren durch dein Chirurgen in Betracht. Ü b e r das bei Erwachsenen empfohlene Chlorkalzium fehlen bei K i n d e r n die E r fahrungen, es wäre in Mengen von 6—10 g am Tage zu geben. K o m m t in diesen Fällen die Harnausscheidung zwar in Gang, aber doch nicht recht genügend, so daß immer noch gewisse Ödeme weiterbestehen, so ist der W a s s e r s t o ß angezeigt, mit dem zusammen H a r n s t o f f v e r a b f o l g t werden kann. Die Hauptanzeigen f ü r den Harnstoff sind jedoch die Ödeme der Nephritis mit nephrotischem Einschlag, wo die eigentliche Ursache der Wasserspeicherung in extrarenalen Ursachen gelegen ist. Neben salzarmer Kost ist hier der Harnstoff, täglich 20 g, a m Platze. Einzelne wollen auch von Thyreoidin, täglich 3—5 Tabletten, E r f o l g e gesehen haben. W i r selbst haben sie in zahlreichen Fällen stets vermißt. Auch hier soll C h l o r k a l z i u m angezeigt sein. Bei kardiovaskulären Folgeerscheinungen sind die Purinkörper zu geben: Diuretin, Kalziumdiuretin, Agurin, Theocin. Langdauernder, s t ä r k e r e r B l u t g e h a l t d e s H a r n s l ä ß t sich n u r schwer bekämpfen. Man pflegt in solchen Fällen Gelatinepuddings oder Gallerte aus Kalbsfüßen, auch Sekale oder Hydrastis oder große Dosen K a l k zu verordnen. Meist aber läßt alles im Stich.

342

Nierenerkrankun gen.

N u r von Blutegeln (2 in jede Nierengegend) sahen wir in einzelnen Fällen einen glänzenden Erfolg: innerhalb '24 Stunden verlor der Harn makroskopisch seinen Blutgehalt, und zwar für dauernd.

T r i t t H e r z s c h w ä c h e b e i N e p h r i t i s auf (Lebervergrößerung, Zyanose, K u r z l u f t i g k e i t , Husten und Stauungsbronchitis), so schränke m a n weitgehend die Flüssigkeitszufulir ein und gebe Digitalis, auch Diuretin oder beides gleichzeitig. I n bedrohlichen Fällen gebe man Strophantin intravenös oder Digitalysat, intramuskulär, versuche auch einen Aderlaß (200 ccm). Stets ist auf geregelte Stuhlentleerung zu achten (Brustpulver, Sennatee). Über U r ä m i e s. S. 349. Akute herdförmige Glomerulonephritis. Diese F o r m der Nephritis kann bei allen E r k r a n k u n g e n entstehen, bei denen Bakterien im Bluté kreisen und Gelegenheit haben, in die Nieren zu kommen. Sie findet sich also bei all den Infektionen, die auch bei der diffusen Glomerulonephritis in Betracht kommen. Besonders häufig wird sie anscheinend bei Blinddarmentzündung bzw. nach Operation derselben beobachtet. I m Gegensatz aber zur diffusen F o r m entsteht sie nicht durch die Bakterientoxine und auch nicht n a c h der Infektion, sondern im Beginn oder auf dem Höhepunkt derselben, und zwar dadurch, daß einzelne Bakterien oder ganze Bakterienhaufen ( e m b o l i s c h e H e r d n e p h r i t i s ) in die Nieren verschleppt werden. Als Reaktion auf die Infektion kommt es zu einer starken Hyperämie. Die Glomeruluskapillaren sind strotzend mit B l u t gefüllt (im Gegensatz zu der Blutleere der Gefäße bei der diffusen Form). I h r e Gefäßwände werden durch die Mikroben geschädigt, so daß sie Blut in die Kapsel und in die K a n ä l c h e n austreten lassen. Dadurch kommt es zur H ä m a t u r i e . Die weitere, örtliche Folge der I n f e k t i o n ist die Nekrose einzelner Glomerulusschlingen oder ganzer Glomeruli. I n manchen Fällen, z. B. bei septischem Scharlach, kommt es im Anschluß an die Bakterienembolien zu einer so starken Reaktion des interstitiellen Gewebes, daß m a n von septisch-interstitieller H e r d n e p h r i t i s spricht. Der H a u p t u n t e r s c h i e d z u r d i f f u s e n

Glome-

Die Nephrose.

343

r u l o n e p h r i t i s liegt darin, daß es sich nur um herdförmige Prozesse handelt, daß also ein großer Teil des Gewebes unberührt, gut durchblutet und voll leistungsfähig bleibt, so daß es w e d e r z u Ö d e m e n n o c h z u r B l u t d r u c k s t e i g e r u n g kommen kann. S y m p t o m e : Neben dem Eiweiß finden sich im Hlarn rote und weiße Blutkörperchen, mäßig viel hyaline und granulierte Zylinder und B a k t e r i e n . Der Eiweißgehalt ist gering, selten höher als 2 %o. Größere Bedeutung als der vorhandene Befund haben eigentlich die f e h l e n d e n Symptome: nämlich die Blutdrucksteigerung, die Ödeme und die Harnverminderung. Denn aus ihrem Fehlen ergibt sich ohne weiteres die Abgrenzung gegen die diffuse Glomerulonephritis. Die P r o g n o s e ist günstig. Die Nephritis hält noch einige Zeit nach dem Abklingen der Grundkrankheit an, aber dann erlischt sie. Fälle, in denen eine leichte Albuminurie mit geringer (mikroskopischer) Hämaturie längere Zeit über bestehen bleibt, sind Ausnahmen. Es kommt bei ihnen auch später nie zur Blutdrucksteigerung oder überhaupt zur Beeinflussung des Kreislaufs. Unangenehm ist die Neigung der herdförmigen Nephritiden, bei späteren Infektionen neu aufzutreten. Bei den früher als „Pädonephritis" beschriebenen Fällen handelte es sich wahrscheinlich um herdförmige Glomerulonephritiden.

B e h a n d l u n g : Bettruhe. Gegen die Bakteriurie gibt man Urotropin oder Salol, gegen die Hämaturie Kalk, Gelatine, Koagulen, Kalbsfüße usw. Zeigt sich bei Bettruhe nicht bald eine Besserung, so läßt man die Kinder aufstehen und schließlich auch in die Schule gehen. Die Nephrose. Ein großer Teil der Nephrosen ist g e n u i n e n Ursprungs, d. h. es läßt sich nicht feststellen, wodurch sie zustande gekommen sind. In einem anderen Teil der Fälle kommen v o r a u s g e g a n g e n e a k u t e Infektionen wie Masern, Typhus, Diphtherie, auch c h r o n i s c h e wie L u e s und Tuberkulose sowie langdauernde Eiterungen als Entstehungsursache in Betracht.

344 Die genuine Nephrose ist eine sehr seltene Die freisten Fälle, die man für Nephrosen hält, rulonephritiden gewesen sein, bei denen sich der allmählich so in den Vordergrund geschoben hat, Symptome verdeckt wurden.

Erkrankung im Kindesaltcr. dürften ursprünglich Glomen e p h r o t i s c h e Einschlag daß die n e p h r i t i s c h e n

S y m p t o m e : Das hervorstechendste Symptom ist die W a s s e r s u c h t , die außerordentlich hohe Grade erreichen kann, viel höhere als bei der Nephritis. Im Harn finden sich Eiweißmengen bis zu 20 und 30 °/0o und darüber. Das spezifische Gewicht ist ebenfalls stark erhöht auf 1020—30 und noch mehr. Die Harnmenge ist verringert und beträgt oft monatelang nur 300—400 g am Tage. Die Farbe des Harns ist ein schmutziges Gelb oder Braun. E r läßt gewöhnlich einen dicken Bodensatz von Uraten ausfallen. Das Sediment enthält massenhaft Zylinder, spärliche Leukozyten, ausnahmsweise auch mal rote Blutkörperchen sowie — ein für die Nephrose charakteristischer, aber bei Kindern nicht immer vorhandener Befund — doppeltbrechende Lipoidsubstanzen, verfettete Epitlielien und Fettkörnchenkugeln. E s fehlt aber die Hämaturie und die Blutdrucksteigerung. Der Blutdruck ist sogar immer auffallend niedrig. Die Kinder zeigen eine auffallende Blässe. Subjektive Beschwerden sind anfangs nicht vorhanden. Erst im Ödemstadium kommt es zu Kox)fschmerzen, Appetitlosigkeit und Erbrechen. Die a n a t o m i s c h e n V e r ä n d e r u n g e n bei Nephrose bestehen in einer L i p o i d d e g e n e r a t i o n d e r E p i t h e l i e n d e r H a r n k a n ä l c h e n I. O r d n u n g (Tubuli contorti, Hauptstücke (parenchymatöse, tubuläre Nephritis). Die Epithelien sind so geschwollen, daß das Lumen der Kanälehen verlegt sein kann. Die Glomeruli hingegen sind gut durchgeblutet. Im Dauerstadium tritt die Verfettung der Epithelien immer mehr in Erscheinung. Zugleich wird nunmehr auch das interstitielle Bindegewebe in Mitleidenschaft gezogen. E s kommt zur kleinzelligen Infiltration und zu Wucherungsprozessen, wodurch auch die G l o m e r u l i geschädigt und teilweise verödet werden. In noch späteren Stadien treten die Epithel-Degenerationen zurück. Dafür tritt eine Schrumpfung des gewucherten Bindegewebes in den Vordergrund, durch die die Glomeruli weiter geschädigt werden. Schließlich sind nur noch umschriebene Bezirke funktionstüchtigen Nierengewebes vorhanden. Makroskopisch hat man bei Nephrose das Bild der sog. großen, weißen Niere vor sich. D i e F u n k t i o n der Niere ist bei Nephrose nicht in dem Maße geschädigt wie bei der Nephritis. Die Wasser- und Kochsalzausscheidung ist allerdings zu Zeiten ganz ungenügend, aber das fällt größtenteils e x t r a r e n a l e n Ursachen, nämlich dem mangelhaften Emstrom des Gewebswassers in die Kapillaren, zur Last.

345 D e r V e r l a u f einer Nephrose wird in weitgehendem M a ß e durch die Grundkrankheit bestimmt. Bei D i p h t h e r i e z. B. verläuft sie meist als leichte Erkrankung. Sie geht zwar mit einem höheren Eiweißgehalt und einer leichten Hämaturie einher, führt aber nicht zu Ödemen und endet in 2—4 Wochen in Heilung. — Besteht stärkere, schon makroskopisch erkennbare Hämaturie, so handelt es sich nicht mehr um Nephrose, sondern tun (durch Mischinfektion der Diphtherie mit Streptokokken bedingte) Nephritis. Auch bei der im Beginn eines S c h a r l a c h s auftretenden Nierenerkrank u n g handelt es sich um eine Nephrose, die dann in manchen Fällen in der dritten Krankheitswoche von der typischen Scharlachnephritis abgelöst wird.

Von diesen leichteren Fällen abgesehen, ist d e r V e r l a u f d e r K r a n k h e i t meist ein langgezogener. Zeitweise bestehen hochgradige Ödeme, zu anderen Zeiten sind die K i n d e r verhältnismäßig ödemfrei. B e i d e n Ö d e m e n sind immer in starkem Maße die Körperhöhlen beteiligt, so daß man von Zeit zu Zeit die Bauchhöhle oder den Rippenfellraum, gelegentlich auch mal den Herzbeutel punktieren muß, wobei sich ein gelblich-trübes oder chylöses, milchiges P u n k t a t entleert. Auch das Gesicht ist oft so verschwollen daß die Kinder die Augen gar nicht öffnen können. Die Ödeme bestehen monatelang. Dazu können sich interkurrente K r a n k h e i t e n , Bronchopneumonien , Bronchitiden , schwere Durchfälle hinzugesellen. Diese W i d e r s t a n d s l o s i g k e i t g e g e n I n f e k t i o n e n ist eine sehr gefährliche Begleiterscheinung der Nephrosen. Oft kommt es zum Durchliegen und von hier aus zu einem Erysipel. Die H a u t kann a n einzelnen Stellen aufplatzen, und aus den kleinen Einrissen sickert erst i m m e r f o r t Ödemwasser ab, bis eines Tages auch von hier aus ein Erysipel seinen Ausgang nimmt. Schließlich gehen die Kinder unter riesigen Ödemen zugrunde. I n anderen Fällen fließt das Ödemwasser eines Tages ab, und es stellt sich der erwähnte, verhältnismäßig ö d e m f r e i e Z u s t a n d her. Dabei zeigt sich, daß inzwischen die K r a n k h e i t zu einer erheblichen A b m a g e r u n g g e f ü h r t hat. Von den früheren, starken Ödemen bleibt nichts übrig als ausgedehnte Striae an Oberschenkeln und Bauchhaut. I m Gesicht sind die Kinder blaß und gedunsen. Sie haben ziemlich normale Harnmengen, aber darin reichlich Eiweiß, Zylinder usw. So geht es wochenlang weiter. Ohne ersichtlichen Grund kommt es bei einzelnen wieder zu stärkeren Wasseransammlungen, manchmal sogar zur tödlichen Ver-

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Nierenerkrankungen.

schlimmerung. Die Mehrzahl aber bleibt in verhältnismäßig gutem, d. h. ödemfreien Zustand. Viele Kinder gehen in die Schule und machen den E i n d r u c k gesunder Kinder, andere werden von den E l t e r n so behütet und verzärtelt, daß sie sich selber immer m e h r als k r a n k e K i n d e r fühlen und dementsprechend benehmen. Auch nach J a h r e n finden sich immer noch Eiweiß und Nierenbestandteile, in manchen Fällen auch n u r Eiweiß in größerer Menge (3—4 %o), im H a r n . Die meisten K i n d e r entgleiten dann allmählich der ärztlichen Beobachtung, und m a n weiß nicht, was später aus ihnen wird. Von einzelnen aber steht fest, daß selbst nach jahrelangem Bestehen der Albuminurie das Eiweiß usw. völlig geschwunden, und offenbar eine Heilung eingetreten ist. Bei anderen geht das Eiweiß bis auf Spuren zurück, bleibt aber immer noch nachweisbar, und allmählich kommt es zum Ü b e r g a n g in sekundäre, nephrotische Schrumpfniere. Die meisten Kinder gehen allerdings infolge irgendeiner Infektion (bes. an Pneumokokkeninfektionen) zugrunde. Über die U r ä m i e bei Nephrosen s. S. 349. Die P r o g n o s e einer Nephrose ist schon mit Rücksicht auf den langen Verlauf immer ernst zu stellen, aber m a n darf den E l t e r n als eine A r t Trost hinzufügen, daß selbst nach j a h r e l a n g e m Bestehen eine H e i l u n g erfolgen kann. D i a g n o s e : Fehlende H ä m a t u r i e und Blutdrucksteiger u n g auf der einen Seite und außerordentlich hoher Eiweißgehalt und starke Ödeme auf der anderen machen die Diagnose in typischen F ä l l e n zu einer leichten A u f g a b e . Vor allem kommt beim Nachweis von Lipoidsubstanzen im Sediment n u r eine Nephrose in Betracht. Schwierigkeiten macht die Glomerulonephritis, wenn sie mit starkem „nephrotischen Einschlag" v e r l ä u f t . Der stärkere Blutgehalt des Harns, die Blutdrucksteigerung und die v e r h ä l t n i s m ä ß i g geringe Eiweißausscheidung sprechen in diesen Fällen gegen Nephrose. B e h a n d l u n g : W e n n m a n ein Kind i m ö d e r a s t a d i u m in Behandlung bekommt, k a n n man zwar zunächst versuchen, ob man nicht durch s a l z f r e i e u n d w a s s e r a r m e K o s t die Ödeme zum Rückgang bringen kann. Ist nach 8 Tagen aber ein offensichtlicher E r f o l g nicht zu bemerken, so gebe m a n das Bemühen auf und gehe zu einer s a l z a r m e n Kost über, die a u ß e r dem natürlichen Salzgehalt der N a h r u n g noch eine Zugabe von etwa 2—3 g Kochsalz enthält. (Näheres s. S. 337.) F e r n e r ist salzfreie

Die Nephrose.

347

u n d wasserarme Kost da angezeigt, wo sicli Ödeme a n z u s a m m e l n beginnen. Dazu sind regelmäßige Wägungen des K i n d e s von Nutzen, die am ehesten das beginnende Ödem anzeigen. Hier muß man versuchen, durch salzfreie und wasserarme Kost den Abstrom des Wassers in die Gewebe hinein rechtzeitig aufzuhalten. Wo es sich um D a u e r z u s t ä n d e d e r Ö d e m e handelt, ist von salzfreier Diät nicht viel zu erwarten. Die Stickstoffausscheidung bei Nephrose ist gut, dabeisind alle Sorten von Eiweiß: Fleisch, Fisch (gekocht, nielit gesalzen), Eier, Milcheiweiß (Käse) erlaubt. Es ist sogar wiederholt beobachtet, daß die Zugabe von Fleisch zur (bisher stickstofffreien) Kost zu einer deutlichen Besserung sowohl der Wassel'- wie auch der Eiweißaussc.heidung führte. Gegen Kohlehydrate bestehen überhaupt keine Bedenken, gegen Fett vorläufig nur theoretische. Nicht zu vernachlässigen ist hingegen die K o n t r o l l e der Wasserzufulir. Im Ödemstadium gibt man den K i n d e r n am besten eine Trockenkost. D. h. alle Speisen werden als (salzarme) dicke Breie gegeben, daneben erhalten die Kinder als Getränk nur soviel Flüssigkeit, als sie in den 24 Stunden vorher H a r n ausgeschieden haben. Von Getränken selbst kommen Kaffee, Tee, Zitronenwasser, Limonade, Wildunger Wasser und Milch in Betracht. Es mag a b e r ausdrücklich hervorgehoben sein, daß die f r ü h e r erlaubten, großen Milchmengen bei Nephrose als schadenstiftend anzusehen sind. In späteren Stadien begrenzt man die Flüssigkeitszufuhr auf 1 Liter am Tage. I n Zeiten, in denen Durchfälle bestehen, ist die übliche adstringierende Kost anzuwenden, wenn nötig in Verbindung mit 3mal täglich 3—5 Tropfen Opium. Bei Verstopf u n g ist von Abführmitteln Gebrauch zu machen (Brustpulver, Senniatee), damit täglich 2—3 dünne Stühle erzeugt werden, und ein Teil des Wassers über den Darm abgeleitet wird. Vor allem sorge man f ü r abwechslungsreiche Kost. Denn es handelt sich um ein chronisches Leiden, das leicht dazu Veranlassung gibt, daß die Kinder einer Unterernährung anheimfallen. Von Fett, Kohlehydraten und Eiweiß, namentlich vom Fleisch, ist bedenkenlos Gebrauch zu machen. N u r der Kochsalz- und Wassergehalt der Speisen ist zu kontrollieren. Neben der Ableitung des Wassers auf den Darm ist auch

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Nierenerkrankungen.

die auf die H a u t in geeigneten Fällen anzuwenden. Lange, lauwarme Bäder O/4 Stunde, 35 0 C) können in jedem Stadium gegeben werden. Unter gewissen Umständen, nämlich wenn Ödeme abklingen, und es sich darum handelt, das letzte Wasser aus den Geweben herauszuholen, kann man die Bäder mit Schwitzmaßnahmen verbinden, indem man die Kinder nach dem Bad in ein feuchtwarmes Laken einwickelt, darüber eine Wolldecke schlägt und ihnen in dieser Einwicklung heißen Tee löffelweise verabfolgt. Auch durch elektrische Schwitzbügel läßt sich ohne Bäder ein befriedigender Schweißausbruch erzielen. Im eigentlichen Ödemstadium aber sind Schwitzpackungen nicht angebracht, da sie gewöhnlich erfolglos, auch nicht immer ungefährlich (Urämie) sind. Bei nephrotischen Ergüssen in den Körperliölilen warte man nicht zu lange mit der Punktion. Man lasse soviel als möglich ab. Der Rest wird dann häufig von allein abgesaugt. B e t t r u h e ist bei allen schweren Ödemen zu verordnen. Im ödemfreien Stadium aber, auch wenn noch leichte Gedunsenheit im Gesicht oder Knöchelödem besteht, läßt man die Kinder aufstehen. Dabei ist jedoch der Eiweißgehalt und das Gewicht zu kontrollieren. Nimmt im Anschluß an d'as Aufstehen beides zu, so lege man die Kinder lieber vorerst wieder ins Bett und mache nach 14 Tagen einen neuen Versuch mit dem Aufstehen. Von M e d i k a m e n t e n leistet bei Nephrose am meisten der Harnstoff (10—20 g am Tage in Marmelade, Honig oder Limonade eingerührt). Vom Thyreoidin dagegen haben wir selbst nie eine W i r k u n g gesehen. Gleichwohl sollte man es versuchen. Die eigentlichen Diuretika (Diuretin, Agurin, Euphvllin, Theophyllinnatrium) lassen fast immer in Stich. Die Ursache der nephrotischen Ödeme liegt eben nicht so sehr in der Niere selbst als vielmehr in der „Vorniere", d. h. im Gewebe: der Zustrom des Gewebswassers in die Blutbahn bleibt — aus unbekannten Gründen — aus. Gegen diese extrarenale Störung h i l f t dagegen manchmal das Quecksilber in Form von Kalomel (einen T a g lang 4—5 X 0,1 g) oder besser noch als Novasurol (2mal wöchentlich 0,3—0,5—1,0 intramuskulär). Im allgemeinen darf man von Medikamenten keinen

Urämie.

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großen Erfolg erwarten. Im Höhestadium der Wassersucht ist man im wesentlichen auf die Behandlung mit salz- und wasserarmer Kost angewiesen. Beginnen aber die Ödeme zu schwinden, dann ist mit allen Mitteln nachzuhelfen, mit Schwitzmaßnahmen und Medikamenten, wie auch mit Hochlagerung der Beine, sogar mit einem Aderlaß. Urämie. Aus der Wassersucht sowohl wie aus der Retention von H a r n g i f t e n erwächst die Gefahr der Urämie. I . R e t e n t i o n s u r ä m i e . Die echte Urämie ist eine Retentionsurämie. Sie wird bei Niereninsuffizienz, besonders bei der chronischen Nephritis, beobachtet, bei der es zur Erhöhung des Reststickstoffs im Blute kommt. Sie v e r l ä u f t als akute und als chronische Urämie, im ersten Fall mit mehr oder weniger plötzlich einsetzenden K r ä m p f e n oder Koma, im anderen F a l l mit langdauernden oder häufig wiederkehrenden Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Mattigkeit, Unbesinnlichkeit, Appetitlosigkeit, Durchfällen, auch mit Muskelzuckungen, positivem Babinski und gesteigerten Reflexen. Entweder bleibt es bei diesen Symptomen, oder sie steigern sich eines Tages zu K r ä m p f e n . Im K r a m p f a n f a l l selbst kommt es zur Temperatursteigerung. II. E k l a m p t i s c h e U r ä m i e . Die Wassersucht f ü h r t zum Hirnödem und Hirndruck und dadurch ebenfalls zur Urämie, die man als e k l a m p t i s c h e von der ersteren unterscheidet. Sie tritt bemerkenswerterweise nicht bei den großen Wasseransammlungen auf, sondern gesellt sich mit Vorliebe zu leichteren ödemzuständen, die nur mit einer Gedunsenheit des Gesichts einhergehen, hinzu. Sie findet sich daher auch nicht so sehr bei den Nephrosen als vielmehr bei der Glomerulonephritis, besonders bei den beginnenden Formen. Ein urämischer K r a m p f a n f a l l ist nicht selten die erste klinische Erscheinung einer akuten Nephritis. Zerebrale Symptome: Kopfschmerz, Erbrechen und Pulsverlangsamung sind die Vorboten eines urämischen Anfalles. Unmittelbar voraus geht ihm eine starke Steigerung der Reflexe und des Blutdrucks. Im Anfall selbst geht die anfängliche Pulsverlangsamung in eine Pulsbeschleunigung über. Das Auftreten von urämischen Erscheinungen, auch von solchen leichteren'

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Nierenerkrankungen.

Grades, bedeutet immer eine Verschlimmerung. Namentlich bringen urämische Krämpfe immer eine gewisse Lebensgefahr mit sich, wenngleich es auch gelegentlich vorkommt, daß mit einem Krampfanfall die Wendung zum Bessern eintritt. V o r b e u g e n d ist bei nahender eklamptischer Urämie unter allen Umständen zur kochsialzarmen Kost mit starker Flüssigkeitsbeschränkung überzugehen. I m A n f a l l selbst Zuckerdiät, außerdem Lumbalpunktion, dann Aderlaß (100 bis 200 ccm) und Chi oral (0,5—1,0 als Klistier) oder Morphium (0,003—0,005). Bei Retentionsurämie vorbeugend starke Einschränkung des Eiweißes in der Nahrung, wöchentlich 1—2 Zuckeroder Obsttage, reichlich Flüssigkeitszufuhr. Im Anfall ebenfalls Zuckertage, dann stickstofffreie Kost. Außerdem Aderlaß, anschließend Infusion von jo Traubenzuckerlösung oder von Kaloroselösung (Invertzucker, 1 Röhrchen Kalorose auf 1 Liter Wasser), Tropfklistiere. Kardiazol. Außerdem Chloral oder Morphium. Im Krampfanfall wird man meist gar nicht unterscheiden können, welche Form von Urämie man vor sich hat. Man wird aber keinen Fehler begehen, wenn man die Lumbalpunktion und den Aderlaß ausführt und das Kind in eine Chloral- oder Morphiumnarkose versetzt. Lordotische Albuminurie. V o r k o m m e n : Das Leiden findet sich hauptsächlich bei Kindern in der Zeit vom 10. bis 14. Lebensjahr, namentlich bei Mädchen. S y m p t o m e : Die Kinder kommen teils wegen allgemeiner Beschwerden wie Müdigkeit, Seitenstechen, Rückenschmerzen , Schwindelgefühl oder Kopfschmerzen. Teils haben sie gar keine Beschwerden, sehen aber schlecht aus: sind blaß, haben Schatten um die Augen, zeigen leichten Farbenwechsel bei Erregung. Bei der Untersuchung ergibt sich, daß es sich bei vielen um schnell gewachsene, muskelschwache, magere Kinder handelt. Andere hingegen machen den Eindruck ganz kräftiger Kinder. Sehr häufig entsteht der Verdacht auf Tuberkulose, um so mehr als häufig eine tuberkulöse Belastung vorhanden ist. Es findet sich

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aber meist kein Anhaltspunkt f ü r Tuberkulose, hingegen zeigt sich bei der Röntgendurchleuchtung nicht selten, daß ein Tropfenherz besteht. (Bei einer A u f n a h m e in liegender S t e l l u n g kann dasselbe Herz das Bild eines s e h r g r o ß e n Herzens zeigen.) Akzidentelle Geräusche sind ein häufiger Befund, • ebenso neuropathische Zeichen: Rosenbachsches Phänomen, Dermographismus usw. Im übrigen ist der Befund negativ, n u r i m H a r n f i n d e t s i c h E i w e i ß , und zwar ein Eiweißkörper, der bei der üblichen Probe mit Essigsäure-Ferrozyankalium schon bei bloßem Essigsäurezusatz ausfällt, manchmal erst nach kurzem Stehen. Bald tritt nur eine leichte Trübung, bald ein s t ä r k e r e r Niederschlag auf. Die Untersuchung auf etwaige Nierenbestandteile fällt regelmäßig ergebnislos aus. Die in den nächsten Tagen mehrfach wiederholte Untersuchung des H a r n s liefert schließlich das Endergebnis, daß der Nachth a r n stets eiweißfrei ist, daß im Vormittagsharn sich Eiweiß findet, und daß gegen Abend das Eiweiß wieder verschwindet. Die auslösende Ursache der Eiweißausscheidung ist die K ö r p e r h a l t u n g : die lordotische Stellung der Wirbelsäule bei aufrechter K ö r p e r h a l t u n g f ü h r t zur Albuminurie. Streckung der Wirbelsäule bzw. kyphotische Haltung, wie sie sich z. B. im Liegen ergibt, beeinflußt die Niere nicht. Die Lordose der Wirbelsäule sitzt in diesen Fällen am Übergang der Brust- in die Lenden Wirbelsäule, während die physiologischerweise vorhandene Lordose zwischen Lendenwirbelsäule und Kreuzbein zu sitzen pflegt. Durch absichtliche Lordosierung des Rumpfes läßt sich bei Kindern, die sonst keine Eiweißausscheidung haben, eine Albuminurie künstlich h e r v o r r u f e n (Alb. provocata). Die maßgebende Bedeutung der Lordose zeigt sich auch darin, daß man während der Nachtruhe eine lordotische Albuminurie erzeugen kann, wenn man die Kinder auf dem Bauche liegend schlafen läßt. Den Zusammenhang zwischen Lordose und Eiweißausscheidung hat man sich nach Jehle so zu denken, daß durch die erstere die Blutzirkulation in der Niere ungünstig beeinflußt wird. Daher das Ausbleiben der Albuminurie in der Nacht, wo die Lordose nicht vorhanden ist. Am Morgen, wenn die Lordose hergestellt ist, t r i t t Eiweiß a u f , im Laufe des Tages paßt sich die Blutzirkulation in der Niere

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Nierenerkrankungen.

allmählich dem Lordosezustand an, und damit verschwindet gegen Abend das Eiweiß wieder. Das Eiweiß stammt angeblich nur aus der linken Niere, deren Vena renalis über Wirbelsäule und Aorta hinwegzieht und bei der Lordosierung gedrückt wird.

D i a g n o s e : Die Frage ist immer: Handelt es sich um Nephritis oder nicht1? Hierfür ist entscheidend, daß die E i w e i ß a u s s c h e i d u n g n i c h t d a u e r n d vorhanden ist. Es gibt zwar Nephritiden, die insofern eine gewisse Ähnlichkeit mit der lordotischen Albuminurie haben, als sie einen ähnlichen Verlauf der Eiweißausscheidung erkennen lassen, nämlich bei aufrechter Körperhaltung mehr Eiweiß ausscheiden als im Liegen. Aber ganz schwindet bei ihnen das Eiweiß nie aus dem Harn, auch nicht in der Nacht. Ein gelegentlicher Befund von wenigen roten Blutkörperchen oder einigen Zylindern ändert nichts an der Diagnose und ist ohne weitere Bedeutung. Die P r o g n o s e der lordotischen Albuminurie ist gut. Sie heilt nach Monaten, manchmal auch erst nach 1—2 Jahren von allein aus. Ein Übergang in Nierenentzündung ist noch nie beobachtet worden. B e h a n d l u n g : Die Versicherung, daß keine Nierenentzündung vorliege und auch nicht zu befürchten sei, genügt den meisten Eltern, so daß sie von selbst von einer Behandlung des Kindes absehen. Bettruhe, besondere Diät, Verbände gegen die Lordose, Geradehalter usw. verbieten sich von selbst. Körperliche Bewegungen sind nicht nur gestattet, sondern sogar erwünscht. Pyelitis. Unter dem Namen Pyelitis faßt man die Erkrankungen der Harnwege — Blase, Harnleiter, Nierenbecken und Niere — zusammen, die mit der A u s s c h e i d u n g v o n E i t e r i m H a r n einhergehen. Sie befällt vorzugsweise das weibliche Geschlecht. Am häufigsten ist sie im Säuglingsalter. Aber sie beansprucht auch noch in den eigentlichen Kinderjahren eine hohe klinische Bedeutung, da sie teils zu sehr schweren, teils zu langdauernden Krankheitserscheinungen führt. Man begegnet ihr in zweierlei Form: einmal als ganz a k u t m i t

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Pyelitis.

h o h e m Fieber, sogar Schüttelfrost und Erbrechen einsetzende Krankheit, bei der alle sonstigen Organsymptome fehlen können, so daß man, solange die Harnuntersuchung noch fehlt, einem ganz unklaren Krankheitsbild gegenübersteht. Wo Beschwerden vorhanden sind, bestehen sie in Schmerzen in der Nierengegend, Stichen beim Atemholen, Schmerzen im Unterleib, starkem Drang zum Harnlassen, auch vermehrtem Stuhldrang, Bettnässen u. dgl. Der Harn ist trübe, sauer, zuweilen sogar blutig. Er gibt eine Trübung bei Essigsäure-Ferrozyankaliumzusatz. Im mikroskopischen Präparat finden sich zahllose Eiterkörperchen, Haufen von Bakterien, hauptsächlich Koli, in frischen Fällen auch rote Blutkörperchen, daneben Epithelien der Harnwege und der Blase. Zuweilen sind auch Zylinder und ein höherer Eiweißgehalt vorhanden. Man spricht dann von Pyelonephritis, während man in jenen Fällen, in denen Blasensymptome wie Schmerzen im Unterleib und starker Harndrang vorhanden sind, von Pyelozystitis zu sprechen pflegt. In anderen Fällen trägt die Pyelitis den Charakter einer c h r o n i s c h e n Infektion. Der Beginn ist undeutlich, der Verlauf langgezogen, teils ganz fieberlos, teils mit geringen Temperaturen einhergehend, in die aber unvermittelt hohe, kurze Fieberzacken eingeschaltet sein können. Die Kinder — es sind hauptsächlich ältere — klagen über Appetitlosigkeit, Müdigkeit, sind sehr blaß, haben Schatten um die Augen und werden häufig unter der Diagnose Blutarmut oder Hysterie oder Tuberkulose behandelt. Die Untersuchung des Harns deckt die wahre Ursache der Krankheit auf. Auch hier finden sich Eiterkörperchen, wenn auch nicht in den Mengen, wie bei der akuten Pyelitis, daneben Bakterien und wechselnde Mengen von Blasenepithelien. Der Harn ist auch in diesen Fällen meist von saurer, zuweilen aber auch von alkalischer Reaktion. Die P r o g n o s e ist im allgemeinen gut. Bei akuter Pyelitis kommt es unter dem Einfluß der Behandlung in etwa einer Woche zum Abfall des Fiebers. Damit kehrt das Wohlbefinden wieder. Nur der Befund im Harn bleibt noch längere Zeit bestehen. Bei der chronisch verlaufenden Form ist die Wirkung der Behandlung nicht so deutlich, und es bedarf meist monatelanger Behandlung, um den Eiter und die Bakterien im Harn zum Verschwinden zu bringen. B i r k , Kinderkrankheiten.

3. Aufl.

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Nierenerkrankungen.

A n d e r e r s e i t s wird die P r o g n o s e d a d u r c h g e t r ü b t , d a ß die P y e l i t i s eine N e i g u n g zu N e u e r k r a n k u n g e n h i n t e r l ä ß t . E s gibt Mädchen, die im L a u f e der K i n d h e i t bis zu 5 und 6mal eine schwere P y e l i t i s durchmachen. E s ist die F r a g e , ob nicht die s p ä t e r e P y e l i t i s g r a v i d a r u m m a n c h m a l auf dem Boden einer alten K i n d e r p y e l i t i s erwächst. A u c h Ausbild u n g von Hydroneplirose wird nach chronischer P y e l i t i s beobachtet. Die D i a g n o s e ist leicht, sofern m a n an P y e l i t i s denkt. W e n n sie so h ä u f i g nicht gestellt wird, so liegt es daran, d a ß sehr wenig b e k a n n t ist, daß die P y e l i t i s ü b e r h a u p t bei K i n d e r n vorkommt. H e i j e d e m u n k 1 a r e n F i e b e r i s t a ii f P y e l i t i s z u f a Ii n d e n , n a m e n 11 i c Ii w e n 11 d a s e i k r a n k t e K i n d e i n M ii d c Ii e n i s t. Aber selbst wenn der H a r n untersucht wird, kann ei:>e Pyelitis noch übersehen werden: der t r ü b e H a r n wird erst filtriert und dann auf Eiweiü u n t e r s u c h t , er gibt eine schwache T r ü b u n g , die zu g e r i n g f ü r N e p h r i t i s ist. So wird denn der Eiweiübet'und als febrile A l b u m i n u r i e gedeutet. Die Möglichkeit einer S t e i n b i l d u n g in der Blase als Ursache der P y u r i e u n d H ä m a t u r i e ist besonders dann zu erwägen, wenn h e f t i g e Kolika n f ä l l e bestehen. Indessen sind Blasensteine in D e u t s c h l a n d ganz ungewöhnlich selten. Der a n a t o m i s c h e B e f u n d bei Pyelitis ist meist g e r i n g : m a n findet eine leichte R ö t u n g der Xirrcnbeckriisclileiinhaut oder des obersten Teils des U r e t e r s einer oder beider N i e r e n , auch B l u t u n g e n in die Nierenbeckenschleimhivut oder geringe, fibrinöse Auflagerungen, daneben massenhafte, kleine A b s /. e s s e i n d e r N i e r e n r i n d e. Die A r t u n d W e i s e d e r I n f e k t i o n ist noch nicht g e k l ä r t . Es ist möglich, d a ß die E r r e g e r — a u f s t e i g e n d — von der H a r n r ö h r e über die Blase in die h ö h e r n A b s c h n i t t e der H a r n w e g e g e r a t e n , oder d a ß sie auf gewissen L y m p h b a h n e n , die von der B l i n d d a r m g e g e n d zur rechten N i e r e ziehen sollen, d o r t h i n gelangen, oder schließlich, d a ß sie auf dem B l u t w e g i n die Niere u n d von da — a b s t e i g e n d — ins Nierenbecken u n d in die H a r n l e i t e r kommen.

Behandlung: Bettruhe. Setzt die P y e l i t i s als s e i l w e r e , a k u t e I n f e k t i o n ein, so ist zuerst U r o t r o p i n ( H e x a m e t h y l e n t e t r a m i n ) zu geben, das — wenn sich nach Verlauf von 4—5 T a g e n noch g a r keine B e s s e r u n g zeigt, durch Salol in gleicher Dosis zu ersetzen ist. A n d e r e Medik a m e n t e wie Hippol, H e x a l , C y s t o p u r i n usw. sind weniger wirksam. A m besten ist das Salol, das aber leider nicht lös lieh u n d deshalb o f t schwer beizubringen ist. I n solchen F ä l l e n k a n n m a n sich des Cylotropins bedienen, das intra-

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Pyelitis.

venös oder intramuskulär gegeben wird. Die Kost besteht aus Suppen, Obst und Getränken (Lindenblüten- oder Fliedertee). Ist das Fieber dauernd sehr hoch, so kann man durch Pyramidon vorübergehend einmal ein p a a r fieberfreie Stunden oder eine ausgiebige Nachtruhe verschaffen. Bei Schmerzen legt man heiße Sandsäcke oder ein Heizkissen in die Nieren- oder die Blasengegend. Von guter W i r k u n g ist manchmal die Umstimmung der Reaktion des Harns, also gewissermaßen des Nährbodens, auf dem die Bakterien wachsen: durch Verabreichung von K a l i u m citricum. M a n kann auch umgekehrt den H a r n , der bei der Kolipyelitis sauer zu sein pflegt, übersäuern durch eine Limonade aus Acid. pliosphor. (15 °/0) 50 + 50 g H i m b e e r s a f t auf 1 Liter Wasser. Letzteres geschieht auch bei der S c h w i t z - u n d D u r s t b e h a n d l u n g , deren gute Wirkung wir bestätigen können: man beschränkt die gesamte Tagesflüssigkeit auf 600 ccm. Hiervon sind 300 ccm die ebengenannte saure Limonade. Außerdem gibt man täglich 3 g Urotropin, läßt 2mal täglich eine Schwitzpackung Tnit je 1 g Aspirin machen (oder gibt statt dessen 1 / 2 Stunde lang den Schwitzbügel). So verfährt lnan 3—4 Tage lang, wobei die Konzentration des ausgeschiedenen Harns oberhalb von 1020 liegen muß. Danach gibt man 3 Tage lang täglich 3—4 Liter Tee zu trinken. Diese Kur läßt sich aber wohl nur im Krankenhaus durchführen.

Blasenspülungen (mit H i l f e eines dünnen Metall- oder Glaskatheters und 3proz. Borsäurelösung, nicht mit den gefährlichen Höllensteinlösungen) schaffen, obwohl die K r a n k heit meist g a r nicht in der Blase, sondern höher sitzt, sehr deutliche Besserlingen der Beschwerden. B e i d e r m e h r c h r o n i s c h und fieberlos oder mit vereinzelten Fieberzaeken v e r l a u f e n d e n F o r m sind die gleichen Medikamente (Urotropin, Salol) zu geben. Man wechsle alle 8 Tage damit ab. Gleichzeitig gebe man Wildunger oder Fachinger Wasser oder schicke den Patienten in die entsprechenden K u r o r t e . Da die Bakterien vermutlich vom A f t e r herüberwandern, sind auch Spülungen der Scheide und der V u l v a mit lproz. frischbereiteter Essigsauretonerdelösung empfohlen worden. F e r n e r k a n n 'man von der Vakzinebehandlung Gebrauch machen, am besten von Eigenharnvakzine, die m a n nach A d a m folgendermaßen herstellt: Man läßt den im sterilen Reagenzglas aufgefangenen Harn 2mal 24 Stunden lang in der Wärme stehen, wobei sich die Koli stark vermehren. Dann setzt toan auf je 10 ccm Harn 5 Tropfen Chloroform und 0,5 ecm 5proz. Kar23*

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Bettnässen.

bolsäurelösung zu und läßt noch mal 24 Stunden stehen, wodurch die Koli abgetötet werden. Damit ist die Vakzine fertig. Vorm Gebrauch schüttelt man jedesmal kräftig um, wartet, bis sich das Chloroform abgesetzt hat und gibt nun subkutan steigende Mengen (0,1—0,2—0,3 usw.) bis zur kräftigen örtlichen Reaktion. Ist eine solche aufgetreten, so läßt man sie abklingen und beginnt dann von neueln. Man kann bis 1,0 ccm Vakzine steigen.

Nierenbeckenspülungen mit Hilfe des Uretherenzystoskops sind bei älteren Kindern gut anwendbar. Man vergesse aber über der Pyelitisbehandlung nicht das Kind selber. Langdauernde Eiterungen heilen oft ohne alle Medikamente, wenn man das Kind mal ausgiebig in die Ferienkolonie oder in ein Seehospiz oder ins Hochgebirge schickt. Wir empfehlen daher das letztere mehr als alle Spülungen und Einspritzungen.

Bettnässen. Als Bettnässen bezeichnet man den ungewollten Harnabgang im Schlaf bei Kindern, die ihrem Alter nach schon sauber sein müßten. Der Zeitpunkt, von dem ab normalerweise ein Kind sich selbst zum Harnlassen meldet, liegt atn Ende des 2. Lebensjahres. Viele Kinder sind schon früher sauber. Manchen Müttern gelingt es bereits am Ende des 1. Lebenshalbjahres, ihre Kinder mit Erfolg zum Stuhlgang und Wasserlassen „abzuhalten". Das sind aber Ausnahmen. Im allgemeinen beginnt man erst am Ende des 2. Lebenshalbjahres mit der Erziehung der Kinder zur Sauberkeit. Bei vielen dauert es bis zum 3., ja 4. oder 5. Lebensjahr, bis sie sauber sind. Bei manchen erreicht man es überhaupt nicht.

Bettnässen ist ein außerordentlich verbreitetes Leiden. Es findet sich nicht nur in den unteren Volksschichten, sondern auch in den Kreisen der sog. guten Gesellschaft. Zum Teil liegt die Schuld an den Eltern, die sich allzu wenig Mühe geben, ihre Kinder zur Sauberkeit zu erziehen. Man hört in solchen Familien nicht selten, daß auch Vater oder Mutter der Kinder in ihrer Jugend lange Zeit an Bettnässen gelitten haben, und damit wird dann die G leichgültigkeit gegenüber dem Leiden des Kindes entschuldigt. A l s S y m p t o m a n d e r e r K r a n k h e i t e n kann Bettnässen auftreten bei akuter Nephritis und Pyelitis, bei Nephrosen im Stadium abfließender Ödeme, bei Zystitis und Vulvovaginitis, bei Diabetes mellitus und insipidtis, bei Mädchen mit Oxyuren und katarrhalischer Vulvitis — also bei

356

Bettnässen.

bolsäurelösung zu und läßt noch mal 24 Stunden stehen, wodurch die Koli abgetötet werden. Damit ist die Vakzine fertig. Vorm Gebrauch schüttelt man jedesmal kräftig um, wartet, bis sich das Chloroform abgesetzt hat und gibt nun subkutan steigende Mengen (0,1—0,2—0,3 usw.) bis zur kräftigen örtlichen Reaktion. Ist eine solche aufgetreten, so läßt man sie abklingen und beginnt dann von neueln. Man kann bis 1,0 ccm Vakzine steigen.

Nierenbeckenspülungen mit Hilfe des Uretherenzystoskops sind bei älteren Kindern gut anwendbar. Man vergesse aber über der Pyelitisbehandlung nicht das Kind selber. Langdauernde Eiterungen heilen oft ohne alle Medikamente, wenn man das Kind mal ausgiebig in die Ferienkolonie oder in ein Seehospiz oder ins Hochgebirge schickt. Wir empfehlen daher das letztere mehr als alle Spülungen und Einspritzungen.

Bettnässen. Als Bettnässen bezeichnet man den ungewollten Harnabgang im Schlaf bei Kindern, die ihrem Alter nach schon sauber sein müßten. Der Zeitpunkt, von dem ab normalerweise ein Kind sich selbst zum Harnlassen meldet, liegt atn Ende des 2. Lebensjahres. Viele Kinder sind schon früher sauber. Manchen Müttern gelingt es bereits am Ende des 1. Lebenshalbjahres, ihre Kinder mit Erfolg zum Stuhlgang und Wasserlassen „abzuhalten". Das sind aber Ausnahmen. Im allgemeinen beginnt man erst am Ende des 2. Lebenshalbjahres mit der Erziehung der Kinder zur Sauberkeit. Bei vielen dauert es bis zum 3., ja 4. oder 5. Lebensjahr, bis sie sauber sind. Bei manchen erreicht man es überhaupt nicht.

Bettnässen ist ein außerordentlich verbreitetes Leiden. Es findet sich nicht nur in den unteren Volksschichten, sondern auch in den Kreisen der sog. guten Gesellschaft. Zum Teil liegt die Schuld an den Eltern, die sich allzu wenig Mühe geben, ihre Kinder zur Sauberkeit zu erziehen. Man hört in solchen Familien nicht selten, daß auch Vater oder Mutter der Kinder in ihrer Jugend lange Zeit an Bettnässen gelitten haben, und damit wird dann die G leichgültigkeit gegenüber dem Leiden des Kindes entschuldigt. A l s S y m p t o m a n d e r e r K r a n k h e i t e n kann Bettnässen auftreten bei akuter Nephritis und Pyelitis, bei Nephrosen im Stadium abfließender Ödeme, bei Zystitis und Vulvovaginitis, bei Diabetes mellitus und insipidtis, bei Mädchen mit Oxyuren und katarrhalischer Vulvitis — also bei

Bettnässen.

357

Leiden, von denen der größte Teil einer Behandlung zugänglich ist, und deren Beseitigung auch dem Bettnässen ein Ende macht. Weniger Erfolg verheißend ist die Behandlung des Bettnässens b e i I d i o t i e u n d I m b e z i l l i t ä t . Bettnässen kann auch der Ausdruck nächtlicher epileptischer Anfälle sein. Indessen ist das bei Kindern so selten, daß man in praxi damit kaum zu rechnen braucht. Als Myelodysplasie ist ein besonderes K r a n k h e i t s b i l d beschrieben worden, bei d e m klinisch eine E n u r e s i s u n d a n a t o m i s c h eine S p i n a b i f i d a o c c u l t - a im Vordergrund stellt (Fuchs). A u ß e r d e m finden sieh noch zahlreiche Degenerationszeichen: H y p e r t r i c h o s i s i n der K r e u z b e i n g e g e n d , L i p o m e in der S t e i ß b e i n g e g e n d , A s y m m e t r i e der R i m a ani, F o v e a coccygea, fistelartige Einziehungen in der S a k r o k o k k y g e a l g e g e n d , f e r n e r S y n d a k t y l i e , s t a r k e H o h l f u ß oder P l a t t f u ß b i l d u n g , auch S t ö r u n g e n des G e f ü h l s f ü r w a r m u n d kalt an der großen Zehe, gelegentlich Fehlen der Sehnemvflexe an den untern (lliedmaßen. Hei Vorhandensein derartiger, ä u ß e r e r E r s c h e i n u n g e n bei Bettnässern ist — nötigenfalls d u r c h R ö n t g e n a u f n a h m e — nach S p i n a bifida occulta zu suchen.

In der Mehrzahl der Fälle tritt das Bettnässen aber a l s s e l b s t ä n d i g e K r a n k h e i t auf. Man begegnet ihm in zweierlei — prognostisch verschieden zu beurteilender — Form: entweder leiden die Kinder von klein auf daran, oder aber sie sind zur rechten Zeit sauber geworden, jahrelang sauber gewesen und haben dann, aus irgendeinem Grunde mit dem Bettnässen angefangen. Zuweilen ist es im Verlauf einer schweren oder lange Bettruhe erfordernden K r a n k h e i t — Scharlach, Typhus — entstanden. In anderen Fällen bleibt die Ursache unklar. E s t r i t t in verschiedener Schwere auf: bald nur hie und da mal, bald Nacht f ü r Nacht, bald einmal in der Nacht, bald drei—viermal, bald in den ersten Stunden des Schlafes, bald am f r ü h e n Morgen, nicht selten unmittelbar vor dem Aufstehen, während die Kinder schon halb wach sind, bald mal ein p a a r Wochen hindurch alle Nacht und dann mal wieder viele Monate lang gar nicht. In manchen Fällen besteht auch eine E n u r e s i s d i u r n a , in wieder anderen ist es von u n f r e i w i l l i g e r Stuhlentleer u n g begleitet. In all diesen Fällen ist es n ö t i g , s i c h d a s g a n z e K i n d a n z u s e h e n , denn gewöhnlich handelt es sich nicht um normale Durchschnittskinder. So e r f ä h r t man z. B., daß manche Bettnässer in f r ü h e s t e r J u g e n d an spasmophilen Krämpfen gelitten haben. Ein anderer Teil ist intellektuell

Bettnässen.

etwas minderwertig. Das läßt sich bei Kindern vor der Schulzeit oft schwer feststellen, namentlich wenn die Eltern versichern: die Kinder seien ganz normal. Aber man e r f ä h r t dann, daß sie sehr spät sprechen gelernt haben, vielleicht überhaupt noch nicht richtig sprechen. Bei älteren Kindern geben die Schulleistungen einen Anhalt: es sind schlechte Schüler, die in der Schule n u r mangelhaft vorwärts kommen, auch gar keinen D r a n g haben, in der Schule etwas zu leisten und viel zu dickfellig sind, als daß sie sich aus ihrem Bettnässen etwas machten, an denen vielmehr Strafen wie Belohnungen wirkungslos abgleiten. Das Äußere dieser Kinder (z. B. die ständig tintenbeklexten Finger) zeigt oft schon an, wie mangelhaft das Gefühl f ü r Sauberkeit bei ihnen entwickelt ist. Andere Kinder mit Bettnässen sind gerade das Gegenteil davon. Es sind hochbegabte, ehrgeizige, aber mit allen Zeichen der kindlichen Neuropathie behaftete Kinder. Sie leiden auch sonst noch an außergewöhnlichen, nächtlichen Erscheinungen: Pavor nocturnus, Somnambulismus, lauten Träumen usw. Eines Nachts haben sie das Unglück, ins Bett zu machen, und dieses Ereignis regt die Kinder (und ihre meist ebenso neuropathisclie Umgebung) so auf, daß sie an nichts mehr denken als an das Bettnässen. Mit Vorwürfen und Drohungen schickt man sie am Abend ins Bett, und Nacht f ü r Nacht wiederholt sich nunmehr das Bettnässen. Überaus häufig handelt es sich bei den Bettnässern um Kinder aus ungeordneten Familienverhältnissen, sei es, daß der Vater tot ist, und die Mutler tagsüber arbeiten muß, sieh also nicht recht um die Erziehung ihrer Kinder kümmern kann — oder daß die Mutter tot und das Familienleben dadurch in Uliordnung ist — oder daß es sich um uneheliche, in vielerlei Familien herumgeworfene Kinder handelt. Zur Untersuchung eines Kindes mit Bettnässen gehört somit nicht n u r die- Untersuchung des Harns, sondern auch eine genaue Feststellung des körperlichen und des geistigen Befundes. Sehr gering ist die Bedeutung einer O n a n i e für die Entstehung von Bettnässen einzuschätzen. Auch vorhandenen A d e n o i d e n wird oft eine allzu große Bedeutung beigemessen. E s gibt zwar Kinder, die an großen Gaumen- und Rachenmandeln nebst rezidivierenden Katarrhen der oberen Luftwege infolge exsudativer Diathese leiden, und die bei jedem dadurch bedingten Fieberanstieg Bettnässen haben, welches sich bessert, sobald die Mandelver-

359

Bettnässen.

größerungen Fälle.

und die Katarrhe

behandelt

werden.

A b e r das s i n d nur

seltene

O f t h a n d e l t es sich bei d e n K i n d e r n m i t A d e n o i d e n u n d M a n d e l Vergröße-

r u n g e n u m i m b e z i l l e , die m i t u n d ohne A d e n o i d e i n s B e t t n ä s s e n .

P r o g n o s e : Ist die E n u r e s i s e r s t in s p ä t e r e n J a h r e n e n t s t a n d e n , so k a n n m a n die P r o g n o s e g ü n s t i g stellen. Z w e i f e l h a f t a b e r ist sie in den F ä l l e n , die v o m S ä u g l i n g s a l t e r ab an E n u r e s i s leiden. Z w e i f e l h a f t ist sie a u c h bei Kindern mit leichten Intelligenzstörungen. B e h a n d l u n g : D i e B e h a n d l u n g ist zum T e i l eine s u g g e s t i v e , z u m T e i l eine e r z i e h e r i s c h e . L e t z t e r e ist die e r f o l g r e i c h e r e , aber a u c h u m s t ä n d l i c h e r e . M i t der s u g g e s t i v e n B e h a n d l u n g k o m m t m a n m e i s t in den F ä l l e n , die in s p ä t e r e n L e b e n s j a h r e n entstanden sind, z u m Z i e l . M a n g i b t dem K i n d ein M e d i k a m e n t (Tinct. s t r y c h n i , oder B ä r e n t r a u b e n b l ä t t e r t e e od. dgl.) u n d v e r s p r i c h t ihm, d a ß das h e l f e n w e r d e , n i m m t a u c h g l e i c h z e i t i g eine „ ö r t l i c h e " B e h a n d l u n g v o r , indem m a n die B l a s e n g e g e n d m i t k r ä f t i g e n , f a r a d i s c h e n S t r ö m e n b e h a n d e l t oder m i t Jodt i n k t u r bepinselt, oder d a ß man das B e t t am F u ß e n d e hochstellen läßt oder s o g a r — w a s w i r a b e r nicht e m p f e h l e n — eine e p i d u r a l e I n j e k t i o n von p h y s i o l o g i s c h e r K o c h s a l z l ö s u n g in den H i a t u s s a c r a l i s am untersten l i n d e des K r e u z b e i n s macht. G l e i c h z e i t i g läßt m a n v o m M i t t a g e s s e n an n u r T r o c k e n k o s t g e b e n —- das g e n ü g t in v i e l e n F ä l l e n schon, u m das B e t t n ä s s e n zu beseitigen. W o diese e i n f a c h e s u g g e s t i v e B e h a n d l u n g im Stich l ä ß t , und wo es sich um K i n d e r handelt, die von k l e i n a u f an B e t t nässen leiden, k o m m t die e r z i e h e r i s c h e B e h a 11 d 1 u n g des B e t t n ä s s e n s in F r a g e . M a n m u ß sich bei dieser a u f den S t a n d p u n k t stellen, d a ß die K i n d e r g e w i s s e r m a ß e n einen R ü c k f a l l in die S ä u g l i n g s z e i t e r l i t t e n haben, und m u ß sie auf dieselbe W e i s e z u r S a u b e r k e i t erziehen, w i e m a n es b e i m Säugling macht. Die

Harnentleerung

dos

Säuglings

vollzieht

sieh

u n w i l l k ü r l i c h .

Sobald die B l a s e gefüllt, ist. ü b t sie einen Reiz aus, der reflektorisch die Ö f f n u n g des S p h i n k t e r Erziehung

auslöst

zum

(natürlicher

oder u n b e d i n g t e r

w i 11 k ü r 1 i e h e n

-Mutter erst a u f p a ß t ,

wann

das

Kind

Reflex).

Harnlassen

vollzieht

gewöhnlich

Wasser

sieli läßt.

kurz nach der M a h l z e i t , wenn die H a r n b l a s e g e f ü l l t ist. der F a l l . hält sie das K i n d a b oder s e t z t es auf ursprünglichen

Reiz

der

gefüllten

Körperhaltung

odei

das

Gefühl

den T o p f .

Blase

des

einen

Die so.

spätere daß

Das

ist

Zu dieser Z e i t

S i e v e r b i n d e t also m i t

zweiten

Auf-dem-Topfsitzens

L a u t e , m i t denen sie das K i n d zum H a r n l a s s e n loekt.

Reiz: oder

die meist

die

dem

bestimmte

auch

gewisse

Wenn' dieser zweite

R«iz

360

Bettnässen.

(und zwar muß es immer derselbe sein, nicht bald mal dieser und bald jener) dauernd mit dem ursprünglichen Reiz zusammengewirkt hat, so bildet sich ein neuer Reflexbogen heraus: es gesellt sich zum unbedingten Reflex ein sog. b e d i n g t e r Reflex. Schließlich ist dieser bedingte Reflex imstande, von sich aus — ohne den ursprünglichen Reiz, und ohne daß überhaupt die Blase ganz gefüllt ist — die Harnentleerung auszulösen. Man braucht das Kind nur auf den Topf zu setzen, so öffnet sich der Sphinkter. Nach diesem Muster muß Inan auch die Erziehung des ä l t e r e n Kindes zur Sauberkeit vornehmen.

Zunächst gewöhnt man Her Harnblase erst einmal ab, sieh unwillkürlich zu entleeren. Man setzt das Kind alle zwei Stunden am Tag wie in der Nacht auf den Topf und macht dadurch ein Bettnässen unmöglich. Die Störung der Nachtruhe ist nicht schlimm, da die Kinder während der Behandlung zu Bett liegen und tagsüber genug schlafen können. Nach 8 Tagen läßt man die Kinder nur noch alle 3 Stunden Harn zu lassen. Nach weiteren 8 Tagen werden sie nur noch alle 4 Stunden dazu angehalten, und zwar jeweils 1U—V2 Stunde nach der Mahlzeit, wenn die Harnblase gefüllt ist, außerdem abends 10 Uhr und nachts 2 Uhr. So wird die Blase langsam dazu erzogen, sich nicht mehr unwillkürlich zu entleeren, sondern nur dann, wenn der „bedingte" Reiz: die Aufforderung zum Wasserlassen, der Anblick des Harnglases oder das Gefühl des Au f-dem-Topfsitzens wirkt. Nach weiteren 8 Tagen kann auch das Wecken in der Nacht unterbleiben, und die Kinder werden nun nach Hause entlassen, müssen von den Eltern aber zunächst in der gleichen Weise am Tag und abends um 10 Uhr, bzw. wenn die Eltern zu Bett gehen, zum Wasserlassen angehalten werden. Nach einigen Wochen ist auch das nicht mehr nötig, und die Kinder sind geheilt. Auch hierbei ist der Ernährung Beachtung zu schenken. Bis Mittags dürfen die Kinder essen und trinken, war sie wollen. Dann aber erhalten sie Trockenkost: nachmittags Butterbrot, abends Wurstbrot, Käsebrot, Bratkartoffeln usw. Aber kein Obst, kein Gemüse, keine Breie. Wenn sie Durst äußern, so darf ihnen 1 Stunde vor dem Abendessen etwas Wasser gegeben werden, das — bei leerem Magen — schnell wieder ausgeschieden wird. Weiter ist der Ehrgeiz der Kinder zu wecken. Sie müssen jeden Morgen vor allen anderen Kindern melden, daß sie „artig" gewesen seien. Von Zeit zu Zeit sind sie zu belohnen, nie aber zu strafen. Durch Verbalsuggestion, d. h.

361 durch den immer wiederholten Hinweis, daß es ja ausgezeichnet ginge, ist ihr Zutrauen zu sich selbst zu heben. Auch nach erfolgter Heilung sind sie noch in suggestiver Abhängigkeit zu halten, indem sie alle paar Wochen auf offener Postkarte mitteilen müssen, daß sie „artig" geblieben seien. Für eine derartige Behandlung eignet sich aber nur die Klinik. Auch bei den oben erwähnten, nervösen, älteren Kindern, die an Bettnässen erkranken, ist die Herausnahme aus dem Familienkreis notwendig. Man gibt sie riji Verwandten oder ebenfalls in die Klinik, schafft ihnen durch ein sicher wirkendes Schlafmittel (0,5 Chloralhydrat) einen tiefen Schlaf, aus dem heraus es zum Bettnässen nicht kommt. Sobald es einige Nächte gut gegangen ist, bekommen die Kinder Vertrauen zu der Behandlung. Ihr ganzes seelisches Befinden wird damit besser, auch die Entfernung aus dem Elternhaus wirkt beruhigend, so daß man bald mit der Dosis des Schlafmittels zurückgehen kann, ohne daß es wieder zum Bettnässen kommt. Wenn 4—5 Wochen lang kein Bettnässen erfolgt ist, dürfen sie ins Elternhaus zurück, wo nunmehr niemand an das alte Leiden erinnern darf.

Vulvovaginitis gonorrh. Die Gonorrhoe kommt bei Kindern in jedem Alter vor, befällt aber fast ausnahmslos das weibliche Geschlecht. Sie ist eine ganz außerordentlich leicht übertragbare Erkrankung, die von gonorrhoisch erkrankten Erwachsenen oder von anderen Kindern her durch gemeinsame Benutzung von Handtüchern, von Nachtgeschirren, Badewasser u. d'gl. erworben wird. In den seltensten Fällen ist geschlechtlicher Mißbrauch der Kinder die Ursache. S y m p t o m e : Vermehrter Harndrang, Schmerzen beim Wasserlassen, auch Schmerzen im Leib oder in der Leistengegend. Auftreten von rahmigem, grau- oder grünlichweißem Ausfluß aus der Scheide mit Wundsein am Scheideneingang. I m Ausfluß gramnegative Gonokokken (am leichtesten zu finden bei Methylgrünpyroninfärbung, 2—3 Minuten).

361 durch den immer wiederholten Hinweis, daß es ja ausgezeichnet ginge, ist ihr Zutrauen zu sich selbst zu heben. Auch nach erfolgter Heilung sind sie noch in suggestiver Abhängigkeit zu halten, indem sie alle paar Wochen auf offener Postkarte mitteilen müssen, daß sie „artig" geblieben seien. Für eine derartige Behandlung eignet sich aber nur die Klinik. Auch bei den oben erwähnten, nervösen, älteren Kindern, die an Bettnässen erkranken, ist die Herausnahme aus dem Familienkreis notwendig. Man gibt sie riji Verwandten oder ebenfalls in die Klinik, schafft ihnen durch ein sicher wirkendes Schlafmittel (0,5 Chloralhydrat) einen tiefen Schlaf, aus dem heraus es zum Bettnässen nicht kommt. Sobald es einige Nächte gut gegangen ist, bekommen die Kinder Vertrauen zu der Behandlung. Ihr ganzes seelisches Befinden wird damit besser, auch die Entfernung aus dem Elternhaus wirkt beruhigend, so daß man bald mit der Dosis des Schlafmittels zurückgehen kann, ohne daß es wieder zum Bettnässen kommt. Wenn 4—5 Wochen lang kein Bettnässen erfolgt ist, dürfen sie ins Elternhaus zurück, wo nunmehr niemand an das alte Leiden erinnern darf.

Vulvovaginitis gonorrh. Die Gonorrhoe kommt bei Kindern in jedem Alter vor, befällt aber fast ausnahmslos das weibliche Geschlecht. Sie ist eine ganz außerordentlich leicht übertragbare Erkrankung, die von gonorrhoisch erkrankten Erwachsenen oder von anderen Kindern her durch gemeinsame Benutzung von Handtüchern, von Nachtgeschirren, Badewasser u. d'gl. erworben wird. In den seltensten Fällen ist geschlechtlicher Mißbrauch der Kinder die Ursache. S y m p t o m e : Vermehrter Harndrang, Schmerzen beim Wasserlassen, auch Schmerzen im Leib oder in der Leistengegend. Auftreten von rahmigem, grau- oder grünlichweißem Ausfluß aus der Scheide mit Wundsein am Scheideneingang. I m Ausfluß gramnegative Gonokokken (am leichtesten zu finden bei Methylgrünpyroninfärbung, 2—3 Minuten).

362

Vulvovaginitis gononli.

Bei vielen Kindern besteht während der ganzen Behandlung der Ausfluß in unverminderter Stärke weiter. Erst zum Schluß verlieren sich die Gonokokken, und nach dem Aussetzen der Spülungen hört auch der Ausfluß auf. Bei anderen Kindern gehen Ausfluß und Beschwerden bald zurück, so daß die Eltern die Kinder für geheilt halten und sie verfrüht aus der Behandlung herausnehmen. Die Kinder zeigen dann nur noch einen geröteten Scheideneingang und ganz geringen Ausfluß. Letzterer enthält aber noch Gonokokken, ist also noch weiter ansteckend. In diesen Fällen kann die Krankheit in sj>äteren Monaten und J a h r e n wieder aufflackern, z. B. bei Gelegenheit von Erkrankungen an Exanthemen, die — wie Scharlach — die Scheidenschleimliiiut stark reizen. Inwieweit die kindliche Gonorrhoe Uterus und Tuben anatomisch in Mitleidenschaft zieht und die spätere Konzeptionsfähigkeit beeinträchtigt, ist unbekannt. Begleiterscheinungen: Arthritis, Opthalmobleniierrhoe, Zystitis und Urethritis, l?ekta]gonorr]ioc. Hingegen kommen Komplikationen, wie man sie vom Erwachsenen her kennt — Pyosalpinx, Endocarditis gonorrhoica — bei Kindern kaum vor. Nur gelegentlich — und dann meist im Anschluß an eine hohe Spülung — treten peritoneale Reizungen auf, die mit heftigen Leibschmerzen, Spannung der Bauchdecken, Erbrechen, auch mit Schüttelfrost und Fieber einhergehen können, so daß man im ersten Augenblick im Zweifel ist, ob sich nicht zur Gonorrhoe eine Appendizitis od. dgl. hinzugesellt hat. Prognose: lebensgefährliche langdauernde und in jedem Fall eine

Die kindliche Gonorrhoe ist zwar keine Erkrankung, erfordert aber eine sehr kostspielige Behandlung, die keineswegs Heilung gewährleistet. Dauer: 1/4 J a h r .

Zur D i a g n o s e gehört unter allen Umständen der Nachweis der Gonokokken. Außer der gonorrhoischen kommt noch eine leichte Form langdauernder Vulvitis vor, die sich bei überernährten Kindern mit exsudativer Diathese findet. Die Bakterienflora besteht hier aus Kolibazillen und Saprophyten, enthält jedenfalls keine Gonokokken. Geschwürsbildungen an der Vulva beruhen meist nicht auf Gonorrhoe, eher auf Diphtherie.

Vulvovaginitis

gonorrh.

363

B e h a n d l u n g : Bettruhe. Zunächst 3inal täglich V2 Stunde lang Umschläge mit übermangansaurem Kali (dunkelrote Lösung) auf den Scheideneingang, bis die entzündliche Rötung und Schwellung der äußeren Geschlechtsteile zurückgegangen ist. Alsdann 2mal täglich S p ü l u n g e n : man f ü h r t einen Gummikatheter in die Scheide, verbindet ihn mit Schlauch und Trichter und läßt unter geringem Druck 1 1 der körperwarmen Spülflüssigkeit durchl a u f e n : Protargollösung 5:1000, Höllensteinlösung 0,5 bis 1 :1000, H y d r a r g y r u m oxycyanat. 1 Tabl. auf 3000, später Zinksulfatlösung 10—20 :1000. Die Kinder müssen den ganzen Tag über, auch im Bett, geschlossene Hosen tragen und werden zur Vermeidung von Rektalgonorrhoe in der Achsel gemessen. Sind Gonokokken nicht mehr nachweisbar, so spült man mit 3.'¡.-proz. Milchsäurelösung, 11111 die Wiederherstellung der physiologischen Scheidenflora (dicke Döderleinsehe Stäbchen, saure Reaktion) zu befördern. Danach läßt man die Kinder aufstellen. Treten dann auch noch keine Gonokokken auf, so beginnt man zu provozieren: man bringt mit dem Stiel tupf er oder Katheter Lugolsche Lösung in die Vagina, und spritzt schließlich eine Gonokokkenvakzine, mögliehst intravenös, ein, durch die eine starke Fiebersteigerung ausgelöst wird. Tritt nach alledem kein gonokokkenha.ltiger Ausfluß auf, so darf das Kind als geheilt betrachtet werden. V a. k z i 11 e b e h a 11 d 1 u u g hat zur Voraussetzung, daß man von dem Gonokokkenstainm der Kinder selbst (auf einer Hautklinik oder einem Seruniinstitut) eine Vakzine herstellen läßt. Man beginnt mit 0,1 ccin Vakzine subkutan und steigt bei 2maligen Einspritzungen in der Woche bis zu den Dosen, die kräftige, fieberhafte Reaktionen bewirken. Die Dauer der Behandlung währt aber ebenso lange wie die Behandlung mit Spülungen. Bei Zystitis gon. ist r r o t r o p i u (3—5mal 1 Tabl.) in Verbindung mit Blasenspülungen mit 10/«o Höllensteinlösung oder 3 °/oc> Hydr. oxycyanat. angezeigt, bei Arthritis ist das befallene Gelenk mit Hilfe von Sandsäcken ruhigzustellen, außerdem täglich 18—20 Stunden lang zu stauen. Bei hohem Fieber und starken Schmerzen Aspirin. Bei Rektalgonorrhoe empfehlen sich Stuhlzäpfchen mit 1—2proz. Protargol oder Klistiere mit 0,5—l,0proz. Protargollösung.

364

Tabelle über Alter usw.

Alter, Lüngc und Gewicht des Kindes unter Benutzung einer Zusammenstellung von P i r q u e t . Knaben

Mädchen

im Alter von

kg

cm

kg

cm

1 Jahr

10,2

75

9,7

74

2

„

12,7

85

12,2

84

3

„

14,7

93

14,2

92

4

„

16,5

99

15,7

98

5

„

18,0

104

17,0

103

0

»,

20,5

109

19,0

107

7

„

23,0

115

21,0

113

8

„

25,0

120

23,0

118

9

„

27,5

125

25,0

123

10

„

30,0

130

27,0

128

11

„

32,5

135

29,0

133

12

„

35,0

140

32,0

139

13

„

37,5

145

37,0

146

14

„

41,0

151

43,0

153

15

„

45,0

157

48,0

518

Arzneiverordnungen bei Kindern. A b f ü h r m i t t e l s. Senns, Pulv. l i q u i r i t . comp., Purgen, Istizin, Mitilax, Normakol, Califig, Bitterwasser. Acid. acetylosalicylicum s. Aspirin. Acid. diaethylbarbituricum s. Veronal. Acid. hydrochloricum dilutum 2,0, P e p s i n 0,5, Aqua dest. 80,0, Sirup, rub. Idaei ad 100,0. S. ' / » Stunde vor der Mahlzeit 1 Teelöffel in i / t Glas W a s s e r zu nehmen. Acid. phosphor (15%), Sir. R u b . Idaei ä ä 50,0 auf 1 L i t e r Wasser zum Übersäuern des Harns. Adrenalin (1,0: 1000,0) bei Kreislaufsehwache und A s t h m a 4stdl. — ' ¡ ^ — 1 Ampulle (Suprarenin, hydrochlor. Höchst) einspritzen. Innerlich ohne W i r k u n g . Alit der Lösung g e t r ä n k t e T u p f e r bei Hämophilie usw. auf blutende W u n d e n (Zahnfleisch) legen, oder in die Nasenlöcher schieben bei starker Schwellung der Nasenschleimhaut infolge S c h n u p f e n s . Agurin (Theobroininpräparat) D i u r e t i c u m bei H e r z k r a n k h e i t e n , b%, 2mal tägl. 1 — 2 Teelöffel. Alum. acctic. Liquor alum. acetic. 1 Teelöffel auf 1 T r i n k g l a s Wasser zum Gurgeln. Essigsaure Tonerdesalbe: Liq. a l u m . acet. 2,0, Adip. lan. P a r a f f i n , liq. a a ad 20,0 bei verstopfter Nase. A m m o n . anis. Liq. ammon. anis. (Anistropfen im H a n d v e r k a u f ) 2stündlich 5 Tropfen in. 1 Teelöffel Wasser. Ammon. chloret. 1,0—2,5, Succ. liquir. 2,0, Aq. dest. ad 100,0 2stündlich 1 Teelöffel. (Mixt, solvent, F . M. B.) Amyl. nitro«. 10,0. 2 — 1 0 T r o p f e n aufs Taschentuch t r ä u f e l n und 10 Sekunden e i n a t m e n bei Asthma bronch., a u c h bei Gesichtsausschlägen. Anästhcsin 2,0, Adip. lan. 20,0 K ü h l s a l b e bei juckenden Ausschlägen. Appetitanregende Mittel s. bei Acid. hydrochlor., T i n k t . chin., E a t a n . Apomorphin. hydrochlor. 0,03, Acid. hydrochlor. dil. 0,5, Sirup, simpl. 20,0, Aq. dest. ad 100,0 2stündlich 1 Teelöffel. H u s t e n m i t t e l . Argent. nitric. \%. Zum Rachenpinseln. Argent. nitric. 0,5, Spirit. aether. ad 50,0 zum B e t u p f e n nässender Ausschläge. Arsen. Sol. Fowleri 2,0, Aq. m e n t h . p i p . ad 10,0 (in 5 T r o p f e n der Mischung ist 1 Tropfen Sol. Fowleri e n t h a l t e n ) bei Kindern u n t e r 6 J a h r e n allmählich steigern bis auf 2mal täglich 15 T r o p f e n , bei K i n d e r n ü b e r 6 J a h r e n b i s auf 3mal täglich 20 T r o p f e n . Arsacetin 0,05, Sacchar. alb. 0,5 M. f. p Täglich 1 Pulver. Aspirin löslich, Tabletten zu 0,5. B i s zu 10 J a h r e n 3 m a l i/a Tablette, danji 3mal 1 Tablette, in heißem Fliedertee oder warmer Milch, am besten n a c h m i t t a g s in Zwischenräumen von einer S t u n d e hintereinander zu geben. Asthmolysin (Adrenalin m i t H y p o p h y s i n ) . Mehrmals am T a g e 1 / t — ' — 1 Ampulle. Asthmapulver, (enthält Fol. s t r a m o n . Belladonna u n d N i t r a t e ) 1 Teelöffel voll auf einem Teller anzünden und die D ä m p f e einatmen lassen.

366 A t r o p i n 0,01 : 10.0 " m a l täglich 5 — 1 0 T r o p f e n bei Feerscher Krankheit!, E n t e r i t i s m e m b r a n . K ü h r , A.sthma. Bei H a u t r ö t u n g , t r o c k e n e r Z u n g e lind Ansteigen der T e m p e r a t u r aussetzen. B e l l a d o n n a e E x t r a k t . 0,1 : 100,0 Sstiirullicli 1 Teelöffel. Benzol, Ol. o l i v a r u m ä a 2 m a l t ä g l i c h 10 Tro])fen in H a f e r s c h l e i m als K l i s t i e r . Hksuspen für K i n d e r ( H e y d e n - R a d c b c u l ) . 2% S u s p e n s i o n von W i s m u t subsalicylat in Oel. 1 CCIII — '12 m g Bi. A n w e n d u n g s. S. 183. B l a u d s c h c P i l l e n . Ko'mpretten Pill. I i l a u d i i . 1 O r i g i n a l p a c k u n g . 3 m a l täglich 2 P i l l e n auf den vollen .Magen zu n e h m e n . B l u t s t i l l e n d e M i t t e l : C-oagulen, C l a n d e n , H y d r a s t i n i n . A d r e n a l i n , C a l c i u m e h l o r a t , M e n s c h e n s e r u m , P i e r d e s e r u m , B l u t ü b e r p f l a n z u n g . S t r u m e n p r e B s a f t , Eisenchloridwatte, hypertonische Kochsalzlösung. B r o m . N a t r i u m b r o m a t . T ä g l i c h so viele G r a m m , als d a s K i n d J a h r e zählt, doch n i c h t ü b e r 5 g am T a g , verteilt auf 3 — 5 Dosen. Bei E p i l e p s i e g l e i c h z e i t i g Lifniinal, B e l l a d o n n a , C o d e i n , Chloral oder C a l c i u m c h l o r a t u m zu versuchen, wenn die W i r k u n g des B r o m s allein n i c h t g e n ü g t . A u d i Versuch gleichzeitiger kochsnlzarmer K o s t . M i x t u r . n e r v i n . K . M . B. (Kai. b r o m . 8,0, N a t r . b r o m . A m m o n . b r o m a t . aii 4,0 Aq. (lest, ad 200.0) "¿stündlich 1 — 2 Teelöffel in Milch. Bei l ä n g e r e m ( l e b r a u c h Sedobrol ( B r o m n a t r i u m m i t pflanzlichen E x t r a k l s t o f f e n ) 1 T a b l e t t e — 1,1 g B r o l n n a t r i u n i . .Mehrmals täglich 1 Tab l e t t e in hei Bein W a s s e r gelöst. B r u s t p u l v e r , K u r e l l a s c h e s . P u l v . li(|. compos. g e r ü h r t zum A b f ü h r e n .

—1

Teelöffel in

Wasser

ein-

Calcium c h l o r a t . sicc. 10,0, lirj. a m m o n . anis. 2.0. (!i. a r a b i c . 2,0, A(|. (lest. 200,0 ¿ s t ü n d l i c h 1 Teelöffel. C a l c i u m d i u r e t i n . T a b l e t t e n zu 0,5. T ä g l i c h 1 T a b l e t t e . Califig, k a l i f o r n i s c h e r F e i g e n s i r u p . A b f ü h r m i t t e l , a b e n d s 1 — 2 Teelöffel. Calomel 0,0-5 D T D . V, in h a l b s t ü n d l i c h e n P a u s e n w ä h r e n d einer D i g i t a l i s k u r zu geben. Campher. Ol. c a m p h o r a t . (10%) 2 — ^ S t ü n d l i c h ' ¡ t — 1 S p r i t z e s u b k u t a n zu geben, a m besten a b w e c h s e l n d m i t Coffein. C a m p h o r trit., Acid. benzoic., S ä 0,015, Sacchar. 0,5 2 — B s t i i n d l i r h 1 P u l v e r . C a m p h e r g e l a t i n e t t e n (3 Gela'tinetten = 1 ccrn K a m p f e r ö l ) , f o r m a l i n g e l u i r t e t , daher erst i m D a r m sich losend. Zu geben, wo E i n s p r i t z u n g e n nicht m ö g l i c h sind. S t ü n d l i c h eine G e l a t i n e t t e geben. C a r b o a n i m a l i s M e r k . M o r g e n s n ü c h t e r n 1 g e h ä u f t e n Teelöffel in W a s s e r aufg e s c h w e m m t zu g e b e n . Cardlazol -liq. (10%) 20,0. S ä u g l i n g e n 1 5 — 3 0 , ä l t e r e n K i n d e r n 3 0 — 0 0 Tropfen ü b e r den T a g h i n v e r t e i l t zu geben. C a r d i a z o l a m p u l l e n (zu 1,1 ccm), als einm a l i g e D ö s i s bei L e b e n s g e f a h r S ä u g l i n g e n älteren Kindern 1 Ampulle zu g e b e n . Bei l ä n g e r e r D a r r e i c h u n g bei S ä u g l i n g e n 2 Teilstriche, bei älteren K i n d e r n 5 T e i l s t r i c h e der R e k o r d s p r i t z e 3 s t ü n d l i c h zu g e b e n . Cesol b z w . Neucesol. T a b l e t t e n zu 0,05 g 3 m a l t ä g l i c h 1 T a b l e t t e . Charta: n i t r a t . S a l p e t e r p a p i e r . I n S t r e i f e n s c h n e i d e n , auf e i n e m Teller a n z ü n d e n u n d die D ä m p f e e i n a t m e n lassen. C h i n e o n a l , T a b l e t t e n zu 0,1. T ä g l i c h 4-—ö T a b l e t t e n n e h m e n . C h i n i n , h y d r o c h l o r . , f ü r j e d e s L e b e n s j a h r 1- D e z i g r a m m als G e s a m t t a g e s d o s i s ( f ü r ein d r e i j ä h r i g e s K i n d also: C h i n i n . - h y d r o c h l o r . 0,1, Sacchar. alb. 0 , 3 3 m a l täglich''l Pulver). C h i n i n , t a n n i c . 0,5, Sacchar. alb. 0,5; 3 m a l t ä g l i c h 1 P u l v e r .

Arzneiverordnungen bei Kindern.

367

Chloralhydrat. Sol. chloralhydrat. 5 , 0 : 100,0. Innerlich nach Bedarf 1—2 Teelöffel in Zuckerwasser geben (1 Teelöffel = 0,25 Chloral). AI« Klistier: 2 Teelöffel mit Zusatz von etwas warmem Wasser mit der Klistierspritze einspritzen. Clauden (aus Lungengewebe bereitet, Luitpoldwerk München-—Talkirchen). Tabletten zu 0,25, Pulver in Röhrchen zu 0,5, Lösung in Ampullen zu 2,5 und 10 ccm. Bei Blutungen sind Tupfer, die mit Pulver bestreut oder mit der Lösung getränkt sind, aufzulegen. Bei innerlichen Blutungen gibt man täglich 4—8 Tabletten oder spritzt intravenös oder subkutan 10—20 ccm der Lösung ein. Coagulen (Ciba, Berlin W 35). Ampullen zu 20 ccm, zur subkutanen oder intravenösen Einspritzung. Auch als Tabletten und Pulver zu erhalten. Codein. Sol. codein. phosph. 0 , 2 : 8 0 , 0 . Sirup, simpl. ad 100,0 2—3mal täglich 1 Teelöffel (Codeinsirup, 1 Teelöffel = 0,01 Codein). Cocain, mur., Menthol aä ad 1,0, Acid. bor. subtil, pulver. 5,0. Schnupfpulver. Coffein, citric. (oder natr. benzoic.) 0,1 : 50,0 2stündlich 1—2 Teelöffel. Coffein, natr. salicyl. 1,0 : 10,0, f ü r jedes Lebensjahr 1 Teilstrich der Pravazspritze,' am besten, abwechselnd mit Campher, 2—4stündlich einspritzen. Collargol als 2%ige frischbereitete Lösung, 1—2 ccm bei jungen, 3—6 ccm bei älteren Kindern intravenös geben. Hinterher kommt es zum Schüttelfrost. Cylotropin (Urotropin und Salicylsäure). Ampullen zu 5 ccm. Jeden zweiten Tag 1 / t —^12 Ampulle möglichst intravenös, sonst intramuskulär einspritzen. Cystopurin. Tabletten zu 1 g. Täglich 5mal Tablette geben. Dittoctum rad. Senegae 10,0: 175,0, Liq. ammon. anis. 5,0,' Sir. simpl. ad 200,0 2stündlich 1 Teelöffel (Decoct. senegae F. M. B.). Decorpa (Schering). 1 Originalpackung!. J / 4 Stunde vor den Hauptmahlzeiten 1 Teelöffel in Wasser nehmen (rötlich-körnige Substanz, aus Pflanzenschleim bestehend). Diphtherioserum. Genaue Dosierung s. S. 68. Digitalis. Fol. digital, pulv. titrat. 1,0, succ. et pulv. liquirit. q. sat. ad pill. XXX. S. bei Kindern von 3—5 Jahren 10 Pillen, von 5—10 Jahren 20, über 10 Jahren 30 Pillen innerhalb von 5 Tagen zu nehmen. Digitalysatum Bürger, 1 Originalfläschchen. 3.—5. J a h r : 25 Tropfen, 5.—10. J a h r : 75 Tropfen, über 10 Jahre 110 Tropfen innerhalb von 5 Tagen zu nehmen (bei Langsamerwerden des Pulses schon früher aussetzen). Digipuratumtabletten Knoll. 3.—5. J a h r : 3 Tage lang 1 Tablette, 5.—10. J a h r : 3 Tage lang 2 Tabletten, über 10 Jahre: 4 Tage lang 2 Tabletten zu nehmen. Digipuratumlösung Knoll (oder Digitalysat. Golasz). Ampulle im Notfall bei akuter Herzschwäche einspritzen. Diuretin (Theobromin. natrium salicylicum) 5,0, Aq. menth. piperit. ad 100,0 3mal täglich 1 (bei Kindern über 10 J a h r e n : 2) Teelöffel. Eatan. 3mal täglich 15 Tropfen in die Suppe oder in Fleischbrühe geben, 1 / i Stunde vor der Mahlzeit. Bisen. Ferrum reduet. 3,0. DTD. XXX. Täglich 1 Pulver geben. Vorsicht, alte Stuhlwindeln nehmen, da Rostflecke in der Wäsche entstehen. Ferrum pyrophosphor. cum Ammonio citrico 1,5, Aq. dest. 20,0, Sirup, simp. ad 150,0 2mal täglich 1 Kinderlöffel voll in Wasser zu nehmen.

368

Arzneiverordnungen bei Kindern.

Ephetonin. Tabletten zu 0,05 (Merk). Bei beginnende^ Asthmaanfall ^ T a b l e t t e , nach 2 Stunden eine weitere, bei guter Verträglichkeit täglich 4mal i / 2 Tablette. Euphyllinnatrium, 2%ige Lösung, 2mal täglich 1 Teelöffel. Expektorantien s. Ammon. chlorat. Ipecachuanha, Decoct. Seneg. Apomorfin. Ammon. anis. Belladonna. Mixt, solvent. Extrakt, filic. maris aether. rec. parat, bis 3. Jahr: 3,0, über 3 Jahr: 5,0, mit Pulpa Tamarindor. 20,0. Das Ganze ist in warmen Kaffee einzurühren und auf einmal zu nehmen. Ektebin (Moro). Enthält Tuberkulin, abgetötete Tuberkelbazillenleiber und eine keratolytische Slubstanz. Tuben zu 1,0, 5,0 und 10,0. Ferrum s. Eisen. Fibrolysin (Thiosinamin und Natr. salicyl.) 10%. 1 / 2 Ampulle wöchentlich 2mal einspritzen (bei Rippenfellschwarten unter die Brusthaut). Filmaronöl (1,0 Filmaron in 9 g Ol. ricin.) bis zu 3 Jahren 5,0, darüber 7,5 g, 2 Stunden später 1 Teelöffel Brustpulver. Formalninttabletten (Formaldehyd mit Milchzucker). Tabletten zu 0,01 Formaldehyd, stündlich 1 Tablette im Munde langsam zergehen lassen. Formanwatte (Chlormethylmenthyläther), Schnupfenwatte. Fol. uv. ursi Bärentraubenblätter, 1 Kaffeelöffel der Blätter mit kochendem Wasser übergießen, 1 j i Stunde ziehen lassen, durchseihen. Morgens und abends eine Tasse trinken lassen. Gelatina steril. Merk.

10%ige Lösung, 10—20 ccm subkutan einspritzen.

Harnstoff (Urea pur.) 10,0. Täglich 1—2mal ein Päckchen in Zitronenwasser oder Brauselimonade geben. Hexal (sulfosalicylsaures Hexamethylentetramin). Tabletten zu 0,5, 3mal täglich 1 Tablette. Hexamethylentetramin (Urotropin). 3mal 1 / 2 — 1 Tablette,' nur bei saurem Harn zu verwenden. Gleiche oder größere Dosen sind bei Meningitis zu geben. Hexeton, Kampferersatzmittel. Wasserlöslich. 1 Ampulle = 0,2 Hexeton, 'mehrmals täglich 1 Ampulle intramuskulär geben. Höllenstein s. Argent. nitr. Hydrargyrum. Ung. hydrargy^. einer. 0,5—1,0 in charta ceratai. Täglich ein Päckchen einreiben, Sonntags baden. Ung. hydrargyr. ein. cum Resorbin. parat. In Glastube.Hydrargyr. bichlorat. (Sublimat) 0,2:10,0. In 1 ccm der Lösung wird die entsprechende Salvarsanmenge aufgelöst zur Mischspritze nach Linser. Hydrarg. praeeip. alb. Unguent. 10%ige weiße Präzipitatsalbe. Hydrastis. Extrakt, hyd. canadens. fluid. 10,0. 3mal täglich 5—10 Tropfen bei Henochscher Purpura. Sehr teuer. Deshalb zu ersetzen durch Hydrastinin. hydrochlor., gleiche Dosierung. Hypertherman. (sterile Milch mit Bact. coli). Bei Entfettungskuren gleichzeitig mit Schilddrüsensubstanz (Thyradentabletten) zu geben. Hypophysin (1,0:1000,0). Mehrmals täglich —1 Ampulle einspritzen, abwechselnd mit Adrenalin, auch gleichzeitig mit Strychnin (bei Kreislaufschwäche). Hypolobam (Hypophysenvorderlappen) 'mehrmals täglich 1—2 Tabletten bei Dystrophia adip. genit. Diabetes ins. Hunyadi Janos Bitterwasser, morgens nüchtern ] / a — 1 Weinglas trinken.

A r z n e i Verordnungen bei K i n d e r n .

Insulin

( S c h e r i n g ) , eine O r i g i n a l p a c k u n g .

369

Anwendung s. b.

I s t i z i n , T a b l . zu 0 , 1 5 oder B o n b o n s zu 0 , 3 .

Zuckerkrankheit.

Abends 1 — 2 S t ü c k zu nehmen.

I p e c a c h u a n h a , I n f . rad. ipec. 0 . 5 : 1 7 5 , 0 , liq. ammon. anis. 5,0, sir. s i m p . ad 2 0 0 , 0 . 2 s t ü n d l i c h 1 Teelöffel ( I n f . ipecac. F . M. B . ) . J o d . K a i . j o d a t . 1,0, J o d . pur. 0,3, Glycerin '20,0, Ol. m e n t h . gutt!. I I Lösung.

Zum

J o d s a l b e , U n g . kal. j o d a t . (2% J o d und 10% J o d k a l i ) . Jodkali

bei

Mandlsche

Rachenpinseln.

Asthma,

Kai. jodat.

0,5

Zum Einreiben.

Aq. dost. 8 0 , 0 ,

Sir.

Zingiberis

ad

100,0,

2 s t ü n d l i c h 1 Teelöffel. J o d e i s e n s i r u p . S i r . ferri j o d a t i . S i r u p , simplic. ä ä ad 5 0 , 0 , t ä g l i c h 1 Teelöffel. J o d o f o r m , Acid. bor. ä ä , s u b t . pulveris., mit dem Haarpinsel e i n s t ä u b e n bei M u n d fäule. J o d t a b l e t t e n , 1 T a b l e t t e soll nicht mehr als 3 m g J o d k a l i e n t h a l t e n ,

wöchentlich

1 T a b l e t t e gelten, alle J a h r 6 M o n a t e lang. Dijodylperlen (Riedel) 1 = K a l i chlor.

0,003 Jod.

Verordnung wie oben.

1 Messerspitze auf 1 g r o ß e s Glas W a s s e r zum M u n d s p ü l e n , g e f ä h r l i c h ,

n u r bei g r o ß e n K i n d e r n verordnen. K a i . citric.

10,0 : 100,0.

M e h r m a l s täglich

1 Teelöffel b i s zum

Alkalischwerden

des H a r n s . K a l k m i l c h , f r i s c h g e b r a n n t e r K a l k wird m i t etwas W a s s e r b e s p r e n g t und dann zu Kalkpulver.

1 L i t e r dieses Pulvers, m i t 3 L i t e r n W a s s e r

zerfällt verrührt,

s t e l l t die K a l k m i l c h dar. Kresolseifenlösung, 5 0 ccm liq. kresoli sap. m i t 9 5 0 ccm W a s s e r v e r m i s c h t . Kreosotlebertran,

Kreosot 1,0.

nach dem Essen

Ol. j e c . aselli ad 1 0 0 , 0 , 3 m a l t ä g l i c h

Kosso, flores kosso. s i r . simpl. ä a ad 2 0 , 0 , m. f. elektuar. Laudanon,

1 Teelöffel

zu nehmen.

Laudanonsirup.

Verordnung

wie

Auf e i n m a l zu n e h m e n .

Codein.

L a x a n t i e n s. Senna, l ' u r g e n , Istizin, M i t i l a x , Normakol, H u n y a d y J a n o s ,

Califig.

L i q u o r a m m o n . anis. i m Handverkauf, 2stündlich 5 T r o p f e n in Z u c k e r w a s s e r . L u m i n a ! ( V e r o n a l p r ä p a r a t ) , T a b l e t t e n zu 0 , 1 , L u m i n a l e t t e n zu 0 , 0 1 5 . K i n d e r n 0,1 bis 2 m a l 0 , 1 , bei größeren K i n d e r n geben, da in W a s s e r nicht löslich. Luminalnatrium,

in T r o c k e n a m p u l l e n ,

a u f f ü l l e n , 1 ccm davon ist =

Isis 0 , 3 .

In

B e i kleinen Haferschleim

Bei Schlafsucht jeden 3. T a g bis

zur M a r k e m i t

0,2 Luminalnatrium.

aussetzen.

abgekochtem

Lösung kann

Wasser subkutan

g e g e b e n werden, hält sich aber nur 10 T a g e . H a g n e s i u m s u l f a t , in 25%iger L ö s u n g , l m a l täglich s u b k u t a n zu g e b e n .

Auf 1 k g

K ö r p e r g e w i c h t 0 , 2 g Magnesiutosulfat. Mándl'sche L ö s u n g s. J o d k a l i . Mentholschnupfpulver s. Cocain. Mentholsalbe

(Menthol

1,0,

Vaseline

20,0)

oder

Mentholspiritus

(Menthol

5,0,

S p i r i t u s ad 1 0 0 , 0 ) gegen Kopfschmerzen nervöser K i n d e r . Mentholleukutan, 2% J u c k s a l b e . M e s o t a n 1 0 , 0 , I c h t h y o l 5,0, Ol. olivar. 2 0 , 0 S . zum E i n p i n s e l n der G e l e n k e b e i Gelenkrheumatismus. M i t i g a l ( B a y e r & Co.), S c h w e f e l p r ä p a r a t für K r ä t z e und Seborrhoe der K o p f h a u t . M i t i l a x , P a r a f f l n ö l e m u l s i o n , nach Vanille schmeckend, G l e i t m i t t e l b e i V e r s t o p f u n g , 1 — 2 Teelöffel a m T a g . M i x t . solv. F . M. B . ( A m m o n . chlor. 5,0, succ. l i q u i r i t . depurat. 2 , 0 , A q . dest. ad 2 0 0 , 0 ) 2stündlich

1 Teelöffel.

B i r k , Kinderkrankheiten.

3 Aufl.

24

370

A r z n e i v e r o r d n u n g e n bei

Kindern.

M o r f . m u r . 0 , 0 1 — 0 , 0 3 , A q . dest. 3 0 , 0 , S i r . s i m p l . a d 5 0 , 0 . löffel, n u r bei ä l t e r e n K i n d e r n .

Nach Bedarf

1 Tee-

M o r f i n . m u r . 0,1 : 10,0. 1 — 3 T e i l s t r i c h e d e r P r a v a z s p r i t z e s u b k u t a n g e b e n , Wirkungslosigkeit vorsichtig steigern.

bei

( K i n d e r bis zu 5 J a h r e n v e r t r a g e n e t w a 3 m g p r o dosi, b i s zu 10 J a h r e n e t w a 5 m g , ü b e r 10 J a h r e 5 m g — 1 e t g . D i e V e r t r ä g l i c h k e i t ist a b e r s e h r verschieden.) N a t r i u m b r o l n a t . s. b e i B r o m . N a t r i u m chlorat.

10,0, N a t r i u m

b i b o r a c i c . 2 0 , 0 M. f. p u l v i s .

1 M e s s e r s p i t z e in h e i ß e r Milch

Mehrmals

täglich

M e h r m a l s . täglich

1 Tee-

nehmen.

N a t r i u m p h o s p h o r . 1 0 , 0 : 8 0 , 0 , S i r u p , s i m p l . ad 100,0. löffel, bei B a s e d o w . N a p h t h a l i n 0.1, C a l o m e l 0,03, S n c c h a r . a l b . 0 , 0 .

D . T . I). V I .

3mal täglich

ein

Pulver. N e o s a l v a r s a n , auf 1 k c K ö r p e r g e w i c h t 0 , 0 1 5 .

1 Originalampulle.

Anwendung

s.

S. 182. N i r v a n o l , T a b l e t t e n zu 0,3. artigen

Ausschlags

Täglich

und

Fieber.

1 T a b l e t t e b i s z u m A u f t r e t e n eines m a s e r n Dann

aussetzen.

(Nur

bei

Veitstanz

an-

wenden.) N o r m a k o l ( P H a n z e u s c h l e i m ) , 1- - 2 Teelöffel in W a s s e r a b e n d s zu g e b e n , Normosal

( e n t h ä l t Kochsalz, K a l i u m , C a l c i u m , N a t r . b i c a r b o n . u n d s a u r e s

Natr.

p h o ü p l i a l ) , A m p u l l e n zu 1 g u n d 10 g, d i e in 1 0 0 b z w . 1 0 0 0 g s t e r i l e n W a s s e r s a u f z u l ö s e n s i n d , a n S t e l l e von p h y s i o l o g . K o c h s a l z l ö s u n g zu Novasurol,

Ampullen

schweren

zu

kardialen

1,2 ccm. oder

0,2—0,5—1,0

nephrotischen

intramuskulär

verwenden. einspritzen

Wasseransammlungen.

Zweimal

bei in

d e r W o c h e g e b e n , die W i r k u n g h ä l t zwei T a g e a n . O p i u m , T i n c t . o p i i s i m p l . 10,0. B e g i n n m i t 2 T r o p f e n , b e i W i r k u n g s l o s i g k e i t vorsichtig nach 2 Stunden steigern. Ä l t e r e K i n d e r v e r t r a g e n b i s zu 10 T r o p f e n p r o dosi, d o c h i s t die V e r t r ä g l i c h k e i t sehr v e r s c h i e d e n . Nicht bei S ä u g i i n g c n zu g e b e n . O p i u m z ä p f c h e n , Tinct. t h e b a i c . g t t . 3 — 5 — 1 0 . pos. S. a b e n d s 1 Z ä p f c h e n .

Ol. cacao. q u a n t u m s a t i s a d

sup-

O p i u m b r o m k u r , O p i i p u r . 0,2, Sacch. alb. 0,0, D i v i d e in p a r t e s ä q u a l e s X X , 3 m a l t ä g l i c h 1 P u l v e r . N a c h V e r b r a u c h dieser P u l v e r e r s e t z t m a n i m R e z e p t die die D o s i s des O p i u m s d u r c h 0,4, 0,8, 1,2, 1,0 u n d 2,0. H i e r b r i c h t m a n ab u n d g i b t : K a i . b r o m a t . 3 0 , 0 , D i v i d e in p a r t e s X X X , 5 m a l t ä g l i c h 1 P u l v e r . Ol. c u p r e s s i , Z y p r e s s e n ö l , auf d a s K o p f k i s s e n t r o p f e n z u m

Einatmen.

Pantoponsirup, Verordnung wie Codeinsirup. P e r g e n o l t a b l e t t e n ( N a t r i t i m p e r b o r a t m i t s a u r e m , w ' e i n s a u r e m N a t r i u m ) , l i e f e r t bei L ö s u n g W a s s e r s t o f f s u p e r o x y d . 2 s t ü n d l . 1 T a b l e t t e im M u n d z e r g e h e n l a s s e n . P h o s p h o r s ä u r e l i m o n a d e s. A c i d . p h o s p h . P h e n a c e t i n , 3 — 5 m a l 0 , 2 5 (1/2 T a b l e t t e ) . P r ä p h y s o n ( H y p o p h y s e n v o r d e r l a p p e n ) , T a b l e t t e n zu 0,3, 2 — 3 m a l t ä g l i c h 1 T a b l . A m p u l l e n zu

1,1 ccm =

1 Tablette.

I ' r a e c i p i t a t s a l b e s. H y d r a r g y r u m . P u l v i s liq. c o m p o s . K u r e l l a s c h e s B r u s t p u l v e r .

T e e l ö f f e l w e i s e in W a s s e r zu n e h m e n .

371 P u r g e n (Phenolphthalein 0,05, 0.1 und 0,5) abends 1 — 2 — 3 T a b l e t t e n nehmen. Pyratnidon-Tabletlcn zu 0.1. 1—"2—Sinai im Laufe des T a g e s e i n e Tablette. Proteinkörpereinspritzungen. erprobt wurden Aolan. X o v o p r o t i n , Caseosan, keins hat eine heilende oder bessernde Wirkung (s. a. H y p e r t h e r m a n ) . Rfaeumasan (Salicylseifensalbe m i t 10';, Salicyl) 1 Tube. Hei G e l e n k e n t z ü n d u n g e n und Gelenkschmerzen aufstreielien. R i c i n u s , Ol. rieini, Sirup, niannae aa ad 50.0. Nach liodarf 1 — 2 — 3 Teelöffel. Schütteln. I!ingerlösung, Natr. chlorat, (>.(). Kai. ehlorat. 0.4. Calc. chlorst. 0 , 2 0 , N a t r . biearb. 0,03, Aq. (lest, ml 1000,0. Sterilisieren. S a l i c y l , Natr. salieylic. 5 . 0 : 8 0 . 0 , Aq. rnenlli. ad 100.0 3 — 5 m a l 1 Teelöffel in h e i ß e m Tee oder Zitronemvasser. Hei akutem G e l e n k r h e u m a t i s m u s im L a u f e des N a c h m i t t a g s 3mal 1 Teelöffel in einstiindigeu Z w i s c h e n r ä u m e n . Salol (Phenylsalicylicuni), in Wasser unlöslich. Zerdrücken u n d mit viel Zucker vermischt in Haferschleim geben. —5mal ' , s — 1 Tablette. Santoninschokolade für Kinder (0.025) 10 Stück. :iinal t ä g l i c h 1 Stück nehmen, 'l'.. Stunde später 1 Teelöffel I'rustpulver. S a n i o n i n k o m p r c t t o n (Santunin 0.025, Kalomel 0.05) 3 m a l t ä g l i c h 1 Stück. Sedobrol s. bei Brom. S c n e g a s. Decoct. rad. senegae. S c n n a , Infus, fol. scniMC 5 , 0 : 8 0 . 0 , Sirup, scniwo »'I 100,0 s t ü n d l i e h 1 Teelöffel. Sennatee, 1 g e h ä u f t e n Teelöffel Seiinahlätter mit kochendem W a s s e r übergießen, 10 Minuten ziehen lassen, durchseihen und siilicn. A b f ü h r m i t t e l . ScoiKilamin. hydrobroinic. 0 , 0 0 2 : 10,0 :imal täglich 10 T r o p f e n . S u b k u t a n : Scopolamin. hydrobroinic, 0 , 0 1 : 1 0 . 0 . Nach [iedarf " 2 cem einspritzen. Spirocidtablettcn zu 0,25 (Stovarsol Höclisl), gut löslich in W a s s e r . A n w e n d u n g s. S. 183. S t r o p h a n t i n . Bei akuter Kreislauischvväche '/a Ampulle i n t r a v e n ö s geben. ( N i c h t subkutan oder intramuskulär geben, nur bei Kindern über 5 Jahren und nicht im Verlauf einer Digitaliskur gebrauchen.) Stryehnin. nitr. 0,01 : 10.0, jeden 2. Tag 1 cem einspritzen. S u d i a n ( S a p o calinus mit Sapen und Stilfur präcipitat).

Zum E i n i e i b e n .

Tannalbin, T a n n i g e n . Tabletten zu 0,5. 5mal täglich 1 T a b l e t t e fein zerdrückt in Haferschleim geben. Teerzinkpa-ste, Ol. rusci 1.0. Pasta zinci ad 100.0. Teer, Steinkohlenteer, Ol. lithanthracis. Zum A u f p i n s e l n ohne Verband. Theocin, 2%, 2mal täglich 1 Teelöffel. Terpentinöl, Ol. therehinth. rectific. 5 Tropfen auf kochcndcs W a s s e r tropfen zum E i n a t m e n s. S. 200. T h y m i p i n , 1 Originaltläschehen. Morgens und abends 1 T r o p f e n , bei B e s s e r u n g j e 2 Tropfen. Thyraden Knüll, Tabletten zu 0,15, täglich 1 Tablelte. T h y r o x i n Schering, täglich 1 Tablette. Tinct. cliin., Tinct. strychni, Tincl. rhei vin. äa S. 15 T r o p f e n vor jeder Mahlzeit. Treupelsche Tabletten (Phenacetin, Acetylsalicylsäure, C o d e i n , H o m b u r g e r Salz), 3 m a l täglich 1 Tablette. Urotropin s. Hexaincthylentetramin. ü z a r a t a b l e t t e n zu 0,005, 5mal täglich 2 — 3 Tabletten.

24*

372

Arzneiverordnungen bei Kindern.

Veronaltabletten zu 0,5. Abends 1 / 2 Tablette, s. a. Chineonal (Chinin + Veronal). Verodigentabletten. Verordnung wie Digipurat. Wenig kumulierend, besonders auf die Schlagfolge wirkend. Yerodigengranula: 10 Kügelchen = 0,1 g. Fol. Digital. = 1 Verodigentablette. Wismut s. Bisuspen. Wurmmittel s. Filmaronöl, Filix mas, Kosso, Santonin, Naphthalin. Xifalmilch (entfettete Milch mit Zusatz von Bakterieneiweiß). Ampullen zu 2 ccm. Täglich 1 Ampulle, Behandlungsdauer 2—3 Monate. Zinklösung, Sol. Zinc. sulfuric. 1 j 3 % , mit Pipette, täglich einige Male in die Nase tropfen.

Sachverzeichnis. Abasie — Astasie 328. Abführmittel 29. Abhärtung 153. Abreibungen, kalte 194. Acetonkörper 257. Acholische Stühle 165. Aeid. phosphor. 355. Addisonsche Krankheit 255. Adenoide Vegetationen 270. Adenoiden 271, 358. Aderlaß 341. 342, 350. Adhäsive Form 163. Adrenalin 221, 239. Adstringierende Kost 10. Agurin 238, 341. Agrypnio 308. Akzidentelle Geräusche 226, 291, 294, 351. Akromegalie 254. Albuminurie 332, 350. Alenkämie 282. Allergie, tuberkulöse 128. Allgemeinreaktion 140. Alttuberkulin 159. Anämie, aplastisehe 292. — aregeneratorische 292. Anämien 133, 281, 290. Anämia pseudoleucämica 139, 291. Anergische Periode 129. Angina, eatarrhalis 72, 195. — follicularis 50, 195. — lacunaris 50, 195. — Plaut-Vincent 195. — simplex 195. — ulcero-membranosa 195. Antiforminverfahren 142. Antistreptokokkenserum 81. Antitoxineinheit 68.

Aortenstenosc 251. Aplastische Anämie 292. Appendicitis 39, 40, 43. Appetit 2. Appetitlosigkeit 30, 31, 32, 323. Aprosexia nasalis 270. Arbeitsleistung 2. Arhythmie, respiratorische 225. Arteriotomie 204. Arthritis deformans 118. Arthritismus 272. Arzneiausschläge 86. Arzneiexanthem 72. Aspiration 206. Asthmaanfälle 137. Asthmapapier 221. Asthmapulver 221. Asthmolysin 221. Aszites 46, 243. Ateleiosis, hypophysäre 254. Atresia ani 254. Atropin 22, 221, 288, 332. Atonische Geräusche 227. Augenmuskellähmung 66. Augenmuskelstörungen 308. Auslöschphänomen 72. Aussehen, schlechtes 322. Bäder 192. — abkühlende 209. — heiße 210. Bakteriurie 343. Balanitis 265. Bananentage 260. Bandwurm 46. Bärentraubenblättertee 333. Basedowsche Krankheit 252. Bauchempyem 43.

374

Sachverzeichnis.

B a u c h f e l l e n t z ü n d u n g ^ (s. a. P e r i t o n i t i s ) .

B r o n c h o p n e u m o n i s c h e H e r d e 132.

B a u c h f e l l t u b e r k u l o s e , e x s u d a t . F o r m 162.

Brudzinskysches Zeichen

— Behandlung

B r u s t w i c k e l 209.

167.

B u t t e r 5.

Bauchschmerz 43. Bazillennachweis kulöser Kinder

174.

im

Auswurf

tuber-

142.

B u t t e r m e h l b r e i 34. Buttermilch 4.

Beckenosteoniyelitis 40.

B u t t e r m i l c h s u p p e 18.

Behandlung der Herzerkrankungen 236. B e s c h w e r d e n , d y s p e p t i s c h e 133.

Calc. c h l o r . 2 5 3 .

B e t t n ä s s e n 172, 3 5 3 , 3 5 6 .

C a i b o a n i m a l i s ( M e r c k ) 21.

Bewegungstemperaturen

C a r d i a z o l s. K .

Blasenspicgeln

324.

172.

C a r o n i a 70.

B l a s e n s p ü l u n g e n 355.

Chalazion 134.

Blasensteine

C h i n e o n a l 104.

354.

Biaudsehe Pillen 294, 327.

C h l o r a l 178, 3 5 0 .

B l e p h a r i t i s 84.

Chloralhydrat 321.

B l u t , m e n s e h l . 28'J.

Chloralklistier 301.

B l u t d r u c k im K i n d e s a l t e r 227.

Chlorkalzium 341.

B l u t d r u c k s t e i g e r u n g 334, 335.

Chlorom 280.

B l u t e g e l 342.

Chlorose 291.

Bluteinspritzun^ 205.

Cliondrodystrophie 255.

Bluterkrankheit 285.

C h o r e a 309.

BUitfleckenkrankheit 287.

— i m i t a t o r i a 328.

B l u t g r u p p e n z u g e h ö r i g k e i t 28Ü.

- - m i n o r 117, 1 1 9 .

Blutkrankheiten 279.

Chronische Infektionen

B l u t s e r u m e i n s p r i t z u n g 205.

Chylurie 333.

B l u t ü b e r p f l a n z u n g 289, 290.

Colitis m u c o s a 21.

Blutungen 280.

Coxitis tub. 170.

— aus D a r m g e s c h w ü r e n Blutuntersuclmng

169.

123.

Coxa vara 331.

151.

Cystopurin 354.

Blutzuckerspiegel 257. Bradykardie 225.

D a r m asthma 273.

B r o m 237, 316.

Barmblutungen

Bronchialasthma 220.

D a r m g e s c h w ü r 40.

B r o u c h i a l d r i i s e n 57.

Darmgeschwüre, Blutungen

— t u b e r k u l ö s e 8 5 , 132.

Darmgrippe 94.

110.

B r o n c h i a l d r i i s e n h u s t e n 136, 144.

Darminvagination 40.

Bronchialdriisentuberkulose,

D a r m k a t a r r h e 265.

Behand-

l u n g 1 5 2 ; m e d i k . 158. — Sekundärstadium — Untersuchung

143.

143.

D a r m t u b e r k u l o s e 168. D a r m Vorfall 19. Debilität 304, 306.

B r o n c h i e k t a s e n 132, 1 4 2 , 2 2 0 .

d e C h r i s t i n a 70.

Bronchiektasenbildung 206.

Dekompensation 233.

B r o n c h i t i s 197.

D e p o t f e t t e 5.

— asthmaartige 144.

D e r m o g r a p h i s m u s 322.

Bronchopneumonie 200, 205.

d'Espinesches Zeichen 136.

169.

Sachverzeichnis. Dextroselösung 262. Diabetes innocens 257. — insipidus 254, 256. Diabetikergebäcke 260. Diagnostik der Lungentuberkulose 140. Diathese, exsud. 27, 123. — hämorrhagische 330. Diazoreaktion 107. Dick 70. Dicksche Probe 73, 74. Dickdarmkatarrh 13, 19. Digitalis 65, 237, 238, 341, 342. Digitalysat. 342. Dijodylperlen 252. Diphtherie 345. — maligne 54. — mit anderen Infektionen 63. Diplüherieserum 288. Dispargen 81. Diuretika 237, 23S, 348. Diuretin 311, 342. Doehez 70. DöderleiDsche Stäbchen 363. Dühlesehe Körperchen 73. Doppelnahrung 288. Dosierung des Heilserums 68. Dreitagefieberausschlag 90. Druckgeschwüre 59. Drüsen 185. — an ungewöhnl. Stelle 133. — mit innerer Sekretion 251. Drüsenfette 5. Drüsenfieber 188. Dubo 93. Ductus Botai Ii 225, 249. Dunkelfärbung des Harns 333. Durchfälle 9. — chronische 12, 16, 169. — wiederkehrende 13. Dysenterie 91. Dystrophia adiposogenitalis 254, 310. — musculorum progressiva 330. Dysthymisation 268. Echinokokken 166. Eichelkakao 11.

375

Eier 4. Eigenharnvakzine 355. Einseitige Ernährung 25. Einspritzungen, intraperitoneale 290. — Kalorose 350. — Kochsalz 289. — Meningokokkenserum 321. — Milch 310. — Präphyson 255. — Proteinkörper 310. — Reizkörper 205. — Serum 51. — Traubenzuckerlösucg 350. — Tuberkulin 140. — Xifalmilch 316. Einzige Kinder 325. Eisen 293. Eisenchloridwatte 2SS. Eiweiß, artfremdes 68. Eiweißmilch 11. Eiweißreiche Kost 13. Ektebin 128. Embolien 301, 330. Empyem 91, 217. — metapnoumonisches 203. E m s e r Pastillen 193. Enanthem 70. Encephalitis 298. — epidem. 308. — lethargica 30S. Endocardite 228, 243. — chronische 233. — der Mitralklappe 117. — fötalis 228. — lenta 230. — mitralis 228. — ulcerosa 228. — verrucosa 230. Enteritis membranacea 21. Entfettungskuren 24. Entkapselung der Nieren 341. Enuresis 357. — diurua 357. — nocturna 324. Eosinophilie 73, 271. Ephetonin 221.

376

Sachverzeichnis.

Epigastrischer Winkel 134. Epilepsie 299, 312. Epiphyse 255. Epituberkulöse Entzündung 130. Erbrechen 8, 10, 34, 174, 323. — Aceton- 35. Erguß, pleuritischer 208. Erkrankungen der Leber 45. — der Luftwege 183. Ernährung 1. Ernährungsbehandlung der Tuberkulose 156. Ernährungsstörungen 1, 8. Erste Zeichen kindl. Nervosität 321. Erysipel 121, 345. Erythema infectios. 90. — nodosum 121. — pudendi 322. Erzieherische Maßnahmen 16. Erziehungsfehler 26, 322. Essigsaure Tonerde 37. Euphyllin 238. Eustache-Smithsehes Phänomen 136. Exanthema subitum 90. Exsudative Form der Bauchfelltuberkulose 162. — Diathese 24, 27, 31, 198, 221. — — bei älteren Kindern 264. Extrafamiliäre Infektion 125. Extrapulmonale Formen der Sekundärtuberkulose 162. Extr. filicis 46. Extubation 59. Faule Ecken 63, 84. Fazialislähmung 66. Fazialisphänomen 310, 325. — positiv. 66. Feersche Krankheit 297, 321. Ferienkolonien 327. Fett in der Nahrung 5. Fettleibigkeit 24. Fettstühle 166. Fettsucht 22, 254. — epiphysäre 255. Fibrolysin 216.

Fieber 133, 144, 158, 187, 324. — bei Endocarditis 228. Fieberkrämpfe 300, 311. Fiebermittel 191. Fische 4. Fissura ani 26. Fleisch 4. Fleischbrühe 4, 6. Folliclis tuberc. 133. Fontanellenschluß 304. Formanwatte 191. Fötale Entzündungen des Gehirns 301. Freiluftkur 154. Fremdkörper, verschluckte 37. Frühreife (sexuelle) 27. Fulmargin 81. F ü n f t e Krankheit 90. Fütterungstuberkulose 124. Galopprhythmus 64. Ganzeinwicklungen 210. Gaumenmandeln, Vergrößerung 270. Gaumensegellähmung 66. Gebäcke 5. Gehirnhautentzündung, eitrige 318. — epidemische 319. — seröse 317. — tuberkulöse 172, 317. Gehirnsyphilis 181. Gelatine 269, 343. Gelenkerkrankungen bei Scharlach 78. — gonorrhoische 117. — pyämische 117. Gelenkrheumatismus 116. Gelenktuberkulose 170. Gemüsetage 259. Genickstarre 319. Geräusche, akzidentelle 226, 351. — atomische 227. — kardiopulmonale 227. Geschwür 101. Gingivitis 36. Gland, pinealis 255. Glomerulonephritis 80, 333. — akute herdförmige 342. — mit nephrotischem Einschlag 335.

Sachverzeichnis.

377

Gonokokken 361.

Herzmuskelentzündung 245.

Gonokokkenperitonitis 44.

Herzschwäche 65, 88, 210, 211, 342.

Gonorrhoe 3 6 1 .

— akute 2 3 7 .

Granulom, malignes 293.

— plötzliche 65.

—

Hexal 354.

tuberkulöses 293.

Graupen 5.

Hexamethylentetramin 354.

Gries 5.

Hexeton 238.

Grippe, paudemische 56, 93.

Himbeerzunge 72.

Größe der einzelnen Mahlzeit 2.

Hinken, freiwilliges 170.

Grützo 5.

Hirnblutungen 330.

Gurgeln 192.

Hirnentzündung, akute 298.

Gymnastisches Turnen 24.

Hirntumoren 329.

Habitus phthisicns 134.

Hippol 354.

Haferkur 259.

llodgkinsche Krankheit 293.

Hämangiome der Harnblase 332.

Höhenkuren 155.

Hirschspnmgsche Krankheit 28.

Hämaturie 332, 342, 343.

Höllensteinlösung 276, 363.

Hämoglobinurie 333.

Hordeolum 134.

— paroxysmale 333.

Hungertage 260.

Hämolytischer Ikterus 293.

Husten 133.

Hämophilie 285.

Hydrargyrum oxycyanat. 363.

Hämorrhagische Diathesen 285, 330.

Hydrastis 341.

Hämotest 2 8 9 .

Hydrops tub. 170.

Harn, Dunkelfärbung desselben 333.

Hydrotherapeutische Maßnahmen

—

Hydrozephalie 305.

Rostfärbung desselben 333.

Harnblase, Hämangiome derselben 332.

Hyperglykämie 2 5 8 .

Harnruhr 2 5 6 .

Hyperthermie, habituelle 324.

Harnstoff 341, 348.

Hyperventilation 315.

Hautemphysem 62.

Hypoglykämie 2 6 2 .

Heberapparat Perthes 2 1 8 .

Hypophysantabletten 2 5 5 .

Heidelbeersuppe 11.

Hypophyse 254.

Heine-Medinsche Krankheit 295.

Hypophysäre Ateleiosis 2 5 4 .

Hemichorea 120.

Hypophysin 2 3 9 , 255.

Hemiplegie, spastische 3 0 1 .

Hypophysinpräparate 256.

Herdnephritis 3 4 2 .

Hypotonie der Muskulatur 332.

Herdreaktion 140.

Hysterie 327.

209.

Herpes zoster 97. Herz und Kreislauf bei Diphtherie 63.

Idiotie 299, 304.

Herzblock 225.

Ikterus 45, 46.

Herzbuckel 223.

Ileus 42.

Herzerkrankungen bei Kindern 222.

Ileusanfälle 169.

Herzfehler, angeborene seltenere 251.

Imbezillität 304, 306.

Herzgeräusche 79.

Incontinentia alvi 15, 19, 323.

Herzhypertrophie 335.

Infantilismus, lebercirrhotischer 46.

Herzklappenentziindung 228.

— intestinaler 14.

Herzklopfen 322.

Infektionen, chronische 123.

378

Sachverzeichnis.

I n f e k t i o n s q u e l l e 152.

K i n d e r l ä h m u n g 301.

I n f l u e n z a 93.

K i n d e r t u b e r k u l o s e 150.

I n f u s i o n 350.

K l a u d e n p u l v e r 288.

I n h a l i e r a p p a r a t 222.

K l u m p f ü ß e 305.

I n s u l i n b e h a n d l u n g 261.

K n i e r e f l e x , Gordonsche Abart 120.

I n t e n t i o n s s p a s m e n 302.

Knochentuberkulose

I n t e n t i o n s t r e m o r 302.

K n o t e n r o s e 121.

I n t e r l o b ä r s c h w a r t e 219.

Koagulen 343.

Intrafarailiäre I n f e k t i o n 125.

K o a g u l e n p u l v e r 288.

I u t r a p e r i t o n e a l e E i n s p r i t z u n g 290.

Kochsalzlösung 289.

Intubationsverletzungen

Kodein 321.

59.

I s t h m u s s t e n o s e der A o r t a 251.

171.

Kodeiusirup 237. K o f f e i n 237, 238.

J o d i p i n f i i l l u n g d e r B r o n c h i e k t a s i e n 220.

K o f f e i n p r ä p a r a t e 238.

Jodkalium

K o h l e h y d r a t e 5.

330.

Jodsalbe 216.

Kohlensiiurebäder

J o d t a b l e t t e n 252.

Kollargol 81.

239.

Kollaterale E n t z ü n d u n g 130. K a l b s f ü ß e 313.

K o m a 257, 261.

Kalium aeeticum 255.

K o n j u n k t i v a l d i p h t h e r i e 62.

— ehloriu. 37.

Konjunktivitis eczematosa 271.

- c i t r i c u m 355.

K o n z e n t r a t i o n s p r o b e 339.

Kalk 341, 313.

K o n z e n t r i e r t e K a h i u n g s g e m i s c n e 34.

Kalomel 239, 318.

K o p f g r i p p e 308.

Kaloroselosung 350.

K o p f s c h m e r z e n 323.

Kalte F ü ß e 322.

Kopliksche F l e c k e n 81.

— H ä n d e 322.

Kost, e i w e i ß r e i c h e 13.

Kalziumdiuretin 238, 341.

— salzarme 337, 346.

K a m p f e r 237.

— s a l z f r e i e 337, 346.

Kapillärbronchitis 212.

— s t i c k s t o f f a r m e 337.

Kardiazol 204, 238, 350.

— stickstofffreie 337.

K a r d i o p u l m o n a l e G e r ä u s c h e 227.

— w a s s e r a r m e 346.

K a r d i o s p a s m u s 328.

K r ä m p f e 9, 2 9 9 , 310, 328.

Kardiovaskuläre E r s c h e i n u n g e n

335.

Karies, zirkuläre d e r oberen S c h n e i d e z ä h n e 271.

— spasmophile 305, 310. K r e o s o t l e b e r t r a n 193, 199. K r o p f , e n d e m i s c h e r 223. 252.

Käse 4.

K r e t i n i s m u s 253.

K a v e r n e 131.

K r u p p h u s t e n 55.

K e h l k o p f d i p h t h e r i e 55.

K ü h l s a l b e 274.

Keks 5.

K u r z g l i e d r i g k e i t 255.

K e r n i g 174. K e t o n u r i e 257.

L a e n e k 165.

K e u c h e n , exspiratorisches 1 3 1 , 1 3 7 , 1 4 4 .

L ä h m u n g e n 295.

K e u c h h u s t e n 98.

— p e r i p h e r e 330.

Kinder, einzige 325.

— p o s t d i p h t h e r i s c h e 66.

K i n d e r g ä r t e n 325.

L a n d k a r t e n z u n g e 271.

379 L a n d r y s c h e P a r a l y s e 296.

M a d e n w ü r m e r (Oxyuren) 47.

L a r y n g i t i s 56, 197.

Magenspülung 10.

Lävuloselösung 262.

Magermilch 4.

L e b e r a t r o p h i e , a k u t e gelbe 45.

Makrogenitosomia praecox 255.

L e b e r e r k r a n k u n g e n 45.

Malariabehandlung

L e b e r k n a r r e n 215.

Malignes Granulom 293.

L e b e r p r ä p a r a t e 292.

Malzextrakt 157.

L e b e r t r a n 156, 278.

Mandelabszeß 196.

L e b e r t u m o r 166.

M a n d e l e n t z ü n d u n g 195.

L e b e r z i r r h o s e 24;!.

M a n d e l v e r g r ö ß e r u n g 271, 275.

182.

— atrophische 46, 165.

Mandlsehe L ö s u n g 193.

L e u k ä m i e 330.

Margarine 5.

— l y m p h . 280.

Masern 57, 63, 81.

— myeloische 282.

— maligne 85.

Leukopenie

— toxische 85.

107.

Leukozytose 73.

Maserukrupp 85.

Liehen scroplmlosorum

131.

Masern pneumonie 207.

L i d f l a t t e r u 325.

M a s t d a n n p o l y p 22.

Liegekur

M a s t d a r m v o r f a l l 13.

154.

Lingua geograpli. 271.

Maul- und K l a u e n s e u c h e 36.

L i u s e r s c h e Mischspritzen 182.

Mohl-Früchtekur 260.

Lipoidnephrose 335.

Meningitis, epidemische 321.

Lipurie 333.

p u r u l e n t a 318, 321.

Lithämie 272.

- serosa 172, 317, 321.

Littlesehe S y m p t o m e 305.

— tuberkulöse 172, 312.

Lobulärpneumonie, t u b e r k u l ö s e 1 16.

Meningokokkenseruin 321.

Lues congeli. 333.

Menstruation 294.

Lumbalpunktion 177, 321, 350.

Mesenterialdrüsen, verkalkte 165.

Luminal 301, 316.

Mesenterialdrüsentuberkulose

Luminalnatrium

Metapneumonisehes E m p y e m 203.

178.

Lungenblutungen

142.

M e t h y l g r ü n p y r o n i n f ä r b u n g 361.

L u n g e n d r u c k f u r c h e 134.

Mikromelie 255.

L u n g e n e n t z ü n d u n g 200.

Mikrozephalie 304, 305.

— kruppöse

200.

Milch 3.

L u n g e n t u b e r k u l o s e bei Kindern

150.

— Diagnostik 123, 125, 140. — disseminierte,

164.

hämatogene

Milcheinspritzungen 310. Milchiiährschaden ä l t e r e r K i n d e r 26.

Form

149.

Milchsäurelöaung 363. Miliartuberkulose 113, 178.

— S e k u n d ä r s t a d i u m 145.

Milztumor 46.

— Tertiärstadium

M i l z v e r g r ö ß e r u n g 139.

150.

— U n t e r s u c h u n g eines Kindes 143. Lymphdrüsentuberkulose

Mischform 335. Mischspritzen, L i n s e r s c b e 182.

L y m p h a d e n i t i s colli 197. 171.

Mitralinsuffizienz 231, 232.

L y m p h o g r a n u l o m a t o s i s 293.

Mittelohrentzündung

Lymphoide O r g a n e 265.

Mongolismus 256.

84.

L y m p h o s a r k o m 293.

Monozytenangina 196.

380

Sachverzeichnis.

Morbilli 81. Morbus maculosus 287. Moro 34. Morosche Salbenprobe 128. Morphium 43, 222, 288. Mumps 95. Muskeldystrophie 330. Muskelstarre 303. Mutismus 328. Myatonia congenita 297. Myokarderkrankungen 64, 225. Myxödem 253. Nabelschmerz, Nabelkolik 38, 39, 40, 323. Nachtschweiß 133, 139. Nackenstarre 174. Nahrung eines 2jährigen Kindes (>. — eines 3jährigen Kindes 6. — eines 4jälirigen Kindes G. N.inosomia pituitaria 254. Naphthalin 47. Narkotika 211. Narkolepsie 316. Nasendiphtherie 52, 53. Nasopharyngitis 183. Natriumzitratlösung 290. Natr. phosphor. 253. Nebenniere 255. Nebennierenadenome 255. Nebennierentuberkulose 255. Neosalvarsan 182. Nephritiden 332. Nephritis 286. — glomerulo-tubuläre 335. Nephrosen 332, 343. Nervös 133. Nervöse Darmerkrankungen 15. Nervosität 321. Nervöser Reizhusten 26S. Neucesol 256. Neurodermitis 264. Neuropathisohe Veranlagung 27, 267. Neurose, sekretorische 21. Nierenbeteiligung bei Diphtherie 63. Nierenerkrankungen 80, 332.

Nierenfunktion 339. Nierentuberkulose 172. Noma 30. Nonne-Apeltscher Versuch 181. Nordseebäder 195. Normosal 262. Novasurol 239, 318. Obsttage 260. Ödeme 14, 165, 334. Öle 5. Ol. lithantracis 273. Onanie 358. Organe, lymphoide 265. Osophaguserkrankungen 38. Opium 22, 41, 169, 288. Opiumbromkur 316. Opiumtropfen 21. Opiumzäpfchen 21. Optochin 204. Oxyuren 47. Pädonephritis 343. Pandyreaktion 176. Pankreasinsuffizienz 16. Parasternale Dämpfung 136. Paratyphus 115. Parese der Beine 66. Parkinsonismus 310. l'astöses Aussehen 267. Pavor nocturnus 324. Peliosis rheumatica 286. Perikarditis 117. — tuberkulöse 243. Perifokale Entzündung 129, 130. Peritonitis, allgemeine, eitrige 40, 43. — exsudativa 165. — sicca 163. Periphere Lähmungen 330. Perniciosa 292. Perthessche Krankheit 119, 170. Pertussis 98. Pettitsches Serum 298. Pflanzenfett 5. Pharyngitis 39, 187. Phlyktäne 84, 134, 271.

Sachverzeichnis. Phosphorlebertran 327. Physikalische Therapie 329. Pirquet 34, 93. — Hautprobe 127, 128, 139. Pituglandol 65, 67, 239. Plasmazellen 89. Plaut-Vincenti 50, 195. Pleuritis 117, 213. — adhäsive 132, 142. — exsudative 219. — interlobäre 145, 219. Pleuritischer Erguß 208. Plötzlicher Tod 246, 268, 322. Pneumonie, hypostatische 200. — käsige 148. — kruppöse 200. — zentrale 112. Pneumoabdomen 166. Pneumokokkenperitonitis 43. Pneumothorax 160. Pocken 98. Polioencephalitis 296, 298. Poliomyelitis ant. akut. 295. Pollakurie 328. Poltern 327. Polyathritis rheumatica 116. Polydaktylie 254. Polydypsie 256. Polyserositis 43, 46. Poncetscher Rheumatismus 171. Präphysoneinspritzungen 255. Preßsaft aus menschlichen Organen 289. Primärherd 130. Primärkomplex 125, 126, 130. Primärstadium 130. Propulsion 310. Protargollösung 363. Proteinkörpereinspritzungen 310. Prurigo 264. Pseudoascites 166. Pseudohypertrophie 331. Pseudokrupp 197, 268. Pseudoleberzirrhose, perikardit. 165. Pseudoleukämie 293. Pubertas praecox 255.

381

Pubertätsentwicklung 294. Pubertätskropf 252. Pulmonalstenose 247. Pulsverlangsamung 43, 45, 107. Punktion des Ergusses 216. Pupillendifferenzen 136. Purinkörper 341. Purpuraerkrankungen 332. Purpura, anaphylaktoide 285. — fulminans 286. — Honochsche 286. — myelogene 286, 287. — symptomatische 285. — vasogene 285, 286. Pyelozystitis 353. Pyelitis 40, 112, 352. Pyelonephritis 353. Pyopneumothorax 218. Pyramidon 158, 210. Pyurie 354. Quecksilber 182, 341. Quecksilbersalben 274. Rachendiphtherie 49, 53. Rachenkatarrh 187. Rachenmandel 184. Radkernlymphozyten 89. Rauchfußsches Dreieck 215. Reaktion, allgemeine 140. — Herd- 140. — sofortige 68. — Stich-, intrakutane 140. — Wassermannsche 181. Reinfektion, endogene 127, 129. — exogene 127, 129. Reizhusten, nervöser 268. Reizkörpereinspritzungen 158, 255. Rekonvaleszentenserum 86, 298. Reprise 100. Resistenz der roten Blutkörperchen 293. Respiratorische Arhythmie 225. Reststickstoff 339. Retinitis pigmentosa 254. Retroperitonealdrüsentuberkulose 164.

382

Sachverzeichnis.

Rezidive 63. Rhagaden 26. Rheumatismus nodosus 119. — Poncetscher 171. Rinderserum 69. Ringelröteln 90. Ringeilösung 262. Rippenfellentzündung, eitrige 217. — exsudative 214. — trockene 213. Rodagen 253. Rogersche Krankheit 250. Roggenbrot 5. Rohfaser 5. Röntgenbehandlung 158, 160, 294. Röntgenbestrahlung 167, 212, 284. — der Milz 289. Röntgendosis 171. Röntgenstrahlen 273. Röntgenuntersuchung 144. Rose 121. Rosenbachsches Zeichen 325. Röteln 89. Rötelnausschlag 85. Rotfärbung des Harns 333. Rubeolen 89. Rückenschmerzen 323. Ruhr 91. Rumpel-Leedesches Phänomen 72. Sahne 3. Salaamkrämpfe 313. Salabrose 260. Salbeitee 37. Salbengesicht 310. Salbenprobe, Morosche 128. Salvarsan 182. Salzfreie Kost 337. Santonin 47. Sauerstoff 204. Sauerstoffeinatmungen 211. Scarlatina fulminans 75. Schafblattern 96. Scharlach 345. — spezifische Behandlung 74. Scharlachdiphtheroid 76, 77.

Scharlachheilserum 74, 75. Scharlachnephritis 80. Scharlachpyämie 78, 80. Scharlaohrheumatoid 78. Scharlachstreptokokken 70. Scheidenflora 363. Scheinanämie 290. Schetternder Ton 329. Schicksche Hautprobe 69. Schiefhals 328. Schilddrüse 251. Schilddrüsenbehandlung bei Nephrose 323. Schilddrüsenentzündungen 253. Schilddrüsenerkrankungen 253. Schiffsmumme 157. Schlafbedürfnis, geringes 322. Schlafkrankheit 308. Schlafstörungen 324. Schlafsucht 308. Schlaftiefe 322. Schmalz 5. Schmierkuren 182, 330. Schmierinfektion 124. Schmierseifenbehandlung 167. Schmutzinfektion 124. Schnupfen 191. Schnupf pulver 191. Schreckhaftigkeit 321. Schrumpfniere 346. Schutzimpfung, aktive 69, 70. Schweiß 332. Schweißfriesel 332. Schwerhörigkeit 76. Schwindel 322. Schwitzen 199. Schwitzmaßnahmen 348. Schwitzpackungen 190. Seeale cornut. 288, 341. Sedobrol 316. Seehospiz 155. Sekundärstadium 126, 130, 133, 143. Sekundärtuberkulose, extrapulmonale Formen 162. Senf ein wicklung 204. Senkungsabszeß 56.

383

Sachverzeichnis. Senkungsgeschwindigkeit körperchen)

(rote

Blut-

S t r e p t o c o c c u s viridans 2 2 8 . Strophantin

151.

239.

Septumdefekte 250.

Strophulus

Serum 65, 67.

Strumapreßsaft

—

menschliches 75, 2 8 9 .

Strychnin

—

tierisches

Stummheit

—

von E l t e r n 75, 8 1 , 8 7 .

—

von

289.

Sudian

Rekonvaleszenten 7 5

(Schar-

Sinusthrombosen

328.

216.

Superinfektion 124,

Skrofulöse 1 2 3 , 2 6 9 .

diüsen

136.

Syuthalin

263.

Soolbädor 1 5 6 , 1 9 5 , 2 5 5 , 2 7 4 , 3 2 7 .

Syphilis 1 6 6 ,

180.

324.

Spaltung der Herztöne 2 2 5 . Spasmophile Erscheinungen Krämpfe

288.

S y m p t o m e durch v e r g r ö ß e r t e B r o n c h i a l -

Skrofulöser Habitus 2 6 9 .

—

129.

4.

Suprareninlösung

51. 330.

Somnambulismus

289.

67.

Suppenwürze

lach), 8 6 (Masern). Serumeinspritzung

264.

T a b e s ineseraica 310.

310.

Teerzinkpaste

165.

273.

T e m p e r a t u r v e r l a u f bei Tuberkulose 1 3 7 .

Spastische Hemiplegie 3 0 1 .

T e n e s m u s 9, 10.

Spastischer Husten 1 0 0 .

Tertiärstadium

Späteklampsie

Tetanusbazillen

310.

Speiseröhrenerkrankungen

37.

127. 122.

Theozin 2 3 8 , 3 4 1 .

Spina bifida occulta 3 5 7 .

Therapie, physikalische

—

Thrombrose 301,

ventosa 1 7 2 .

Spirozid

182.

Thymipin

Spitzpocken

96.

Spondylitis

331.

329.

330.

104.

Thymushyperplasio

251.

Thyreoidin 2 5 5 , 3 4 1 , 3 4 8 ,

Spulwürmer 47.

Thyreoiditis 2 5 3 .

Stammeln

Thyreotoxische Erscheinungen

327.

Starrkrampf

122.

Status lymphaticus Stauungspapille

Tonsillenhypertrophie 265.

Toronto-Einheit

329.

252.

270.

261.

Tracheotomie

61.

Steinbildungen 3 3 2 .

Transposition

der großen Gefäße

Steinkoblenteer

Traubenzuckerinfusion 3 4 1 ,

273.

Stenose 5 5 . —

Traubenzuckerlösung

der oberen B r u s t a p e r t u r

134.

262.

Trichocephalus dispar 4 8 . Troikart nach D r a c h t e r 2 1 8 .

Stickstofffreie Kost 3 3 7 .

Tropfenherz 351.

Stigmata 3 2 7 . Stilische K r a n k h e i t 1 1 8 ,

119.

Tropfklistiere 6 7 .

Stomachica 3 4 .

Tuberculosis verrucosa cutis

Stomatitis aphthosa 3 6 .

Tuberkulose 1 2 3 ,

— gangraenosa 3 6 .

—

äußere

— ulcerosa 3 6 .

—

äußere Herde

Stottererschule 3 2 7 .

—

des B a u c h f e l l s

Stottern

—

des D a r m e s

168.

—

der Gelenke

170.

327.

St. P e t e r bei Gardnig

350.

155.

130.

170. 133. 162.

134.

251.

384

Sachverzeichnis.

Tuberkulose der Knochen 171. — der Mesenterialdrüsen 162. — der Nieren 172. —• der Betroperitonealdrüsen 162. — Ernährungsbehandlung 156. — Verhütung 152. Tuberkulinbehandlung 158. Tuberkulineinspritzungen 140. Tuberkulinproben 140. Tumor albus 170. Turmschädel 293. Tussis convulsiva 98. Typhus abdominalis 43, 105. Uberernährung 22. Überrumpelungsmethode 329. Ulcus sublinguale 101. Urämie 349. Uratdiathese 272. Urotropin 297, 310, 321, 354. Vakzinebehandlung 355, 363. Valeriana 34. Varizellen 96. Vasomotoren, Versagen derselben 79. Vaosomtorenlähmung 46, 238, 247. Vasomotorenzentrum, Schädigung d. 65. Veitstanz 119. Venüle 230. Verbalsuggestion 329. Verdauungsinsuffienz siehe intestinaler Infantilismus 14. Verdorbener Magen 9. Verdünnungsprobe 339. Vergiftungen 38. Vergrößerung der Gaumenmandeln 270. Vernachlässigung, zielbewußte 329. Verodigen 238. Veronal 237. Verstopfung 26. Vierte Krankheit 86, 90. Vitamin A 5. Vitamin B 5, 18. Vitamin C 5, 18. Vollsalz 252. Vorniere 348.

Vulvadiphtherie 62. Vulvitis 265. Vulvovaginitis gonorrh. 361. Wachstumsstillstand 254. "Wanderpneumonie 203. "Wasserkrebs 36. "Wassermannsche Reaktion 181. Wasserpocken 96. "Wasserstoß 340. "Wassersucht 239, 344. "Wegbleiben 315. "Weizenbrot 5. "Werlhofsche Krankheit 287. "Wickel 199. — feuchte 192. "Wilkinsonsche Salbe 273. "Windpocken 96. "Wirbelsäulenperkussion 136. "Wismuthbehandlung 182. "Würmer 46. "Wutkrämpfe 312, 315. "Wyk a. Föhr 155. Xifalmilcheinspritzungen 316. Zahl der Mahlzeiten 1. Zähne, Hutchinsonsche 180, zirkuläre Karies 247. Zahnkrämpfe 305. Zeichen, erste, kindl. Nervosität 321. Zellulose 5. Zentralnervensystem 295. Zerebrospinalmeningitis 319. Ziegenmilchernährung 292. Zielbewußte Vernachlässigung 329. Zinksulfatlösung 363. Zink, sulfur. 193. Zirbeldrüse 255. Zuckerdiät 350. Zuckerkrankheit 257. Zuckertage 336. Zungenbändchen 101. Zweites Kranksein 76. Zwergwuchs, hypophysärer 254. Zwiebäcke 5.

Aus

A.Marcus

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Verlag

I 28 'Af-i-i.'

Leitfaden der Kinderheilkunde. V o n W A L T E R B I R K , Professor an der Universität T ü b i n g e n . I. T e i l : Säuglingskrankheiten. Fünfte und sechste Auflage (10. bis 17. Tausend). Mit 27 Abbildungen im T e x t . Groß-Oktav. XII, 2 8 2 Seiten. 1922. R M 6 . — , gebunden R M 7.50. ,,Die rasch'-' Folge neuer Aliflagen beweist die Brauchbarkeit des kleinen Buches. Die über, sichtliche, klare Darstellung, die alle unnötigen Nebensächlichkeiten z'enneidet, macht es zur Einführung besonders geeignet. D.is 1 hntptgewicht ist mit Recht auf die Krankheiten, die Ernährung und die Eruährungsfragen der Säuglinge gelegt." Schweizerische medizinische IVochenscht i/t.

Lehrbuch Zweite,

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Massage.

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588 Seiten.

1926.

RM

30.—,

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,, Für jeden Arzt, welcher häufig Gelegenheit hat, sich mit der Behandlung Ton Krankheiten, hei denen die Massage indiziert ist, zu beschäftigen, ist das sorgsame Stadium dieses Lehrbuches zu empfehlen." Allgemeine Medizinische Ceutral-Z.eitung.

Die Massage der inneren Geschlechtsorgane beim Manne und Weibe. Sanitätsrat VII,

Dr. A . M Ü L L E R ,

1 2 2 Seiten.

1926.

München-Gladbach.

Mit

53 Figuren.

R M 6.—,

Von

Groß-Oktav.

gebunden

RM

7.50.

L e h r b u d i d e r f o r e n s i s d i e n P s y c h i a t r i e . V o n D r . A . H . H Ü B N E R , a. o. P r o f e s s o r an der Universität B o n n . Groß-Oktav. IX, 1 0 6 6 Seiten. 1914. R M 30.—, gebunden R M 3 3 . — . ,,Den vielen beamteten Ärzten, wie manchem Praktiker, der häufig jnit forensisch-psychiatrischen Fragen befaßt wird, ist das Buch sicher als zur Zeit bestes Lehr- und Nachschlagewerk zu empfehlen." l'cutsche ¡Medizinische Wochenschrift.

K u r i e r L e i t f a d e n d e r P s y c h i a t r i e für Studierende und Arzte. V o n Dr. P H . J O Privatdozent für Psychiatrie und Neurologie an der Universität Halle Reg.-Med.-Rat. Zweite, vermehrte A u f l a g e . Oktav. VII, 2 6 4 Seiten. R M 5 . — , gebunden R M

LLY, a. S., 1922. 6.50.

,,lm Vordergrund dieses Leitfadetis, der in gedrängter Fülle den gesamten Stoff der Psychiatrie darhi tet, steht die Hervorhebung der praktischen, den Studierenden und Arzt leitenden Gesichtspunkte, aus welchem (.runde besonders die Diagnostik ausführlich behandelt wurde. Die einzelnen Psychosen sind in ihren spezifischen Symptomen kurz geschildert und zum Peil auch differentialdiagnostisch bearbeitet." Neurologisches Centraiblatt.

Lehrbudi der Unfallbegutachtung der inneren und Neroenhranliheifen.

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S t u d i e r e n d e u n d Ärzte. V o n D r . R U D O L F F I N K E L N B U R G , o. P r o f e s s o r an d e r Universität Bonn. Groß-Oktav. X X I , 5 4 4 Seiten. 1920. R M 13.60, gebunden R M 15.60. ,,Eine scharfe Formulierung aller Voraussetzungen und Grundsätze, auf Grund welcher im konkreten Falle speziell die Zusammenhatigsfrage vom Gutachter sachlich erörtert und gelöst werden kann, soweit es der Fall erlaubt. Ebenso gibt er für die einzelnen Krankheitsbilder und -kombinationeu gut begründete Unterlagen für die Schadcnabschätzung . . . Ein willkommenes IVerk." Münchener Medizinische Wochenschrift.

E r k e n n u n g u n d B e g u t a c h t u n g d e r U n f a l l k r a n k h e i t e n der inneren O r g a n e u n d des N e r o e n s y s t e m s , E i n Leitfaden für Arzte und Studierende. Von Dr. H U G O S T U R S B E R G , a. o. Professor an der Universität Bonn. Oktav. IV, 1 7 7 Seiten. 1922. R M 2.50, gebunden R M 4 . — Der Leitfaiieu 7c il! dem Praktik*'}-, dem die äußeren imstande die Durcharbeitung der umfangreichen I iandbiicher der l'n fallheilkitude vieljach nicht gestatten, in zusammenfassender J-'ojru di für J-'.rkeuunug und Begutachtung de/- l'nfallkrankheiteri erforderlichen thlterlageu geben unter besonderer Betonung der Punkte, die bei der Beweisführung in dem Gutachten zu berücksichtigen sind. Kr sott gleichzeitig den Studierenden in das Gebiet der l'nfallbcgutachtung einführen.

U b e r B r ü c h e des knöchernen T r o m m e l f e l l r a n d e s . Ein Beitrag zur Unfall-Lehre. Von Dr. H E I N R I C H W A L B , o. Professor an der Universität Bonn. Mit 1 8 Figuren auf 4 T a f e l n . Groß-Oktav. 67 Seiten. 1914. R M 1.80, gebunden R M 3 . — . U b e r n e r o ö s e E r k r a n k u n g e n nach E i s c n b a h n u n f ä l l e n mit besonderer Berücksichtigung von Verlauf und Entschädigungsverfahren. Eine klinische und begutachtungstechnische Studie. Von Dr. P A U L H O R N , Professor an der Universität Bonn. Mit einem Vorwort von Geh. M e d . - R a t Professor Dr. Theodor Rumpf. Zweite, völlig umgearbeitete und erweiterte A u f l a g e . Oktav. XII, 1 7 4 Seiten. 1918. R M 3 . — , gebunden R M 4 . 5 0 . ,,Die Ansjührungen des Verfassers plägnant, daß sie jedem mit l'nf all

sind Sa allgemein gehalten und vor allem so klar und beschönigten Arzt dringend empfohlen werden können," A< etliche Sachi'erständigen-Zeitung.

A r j t und R V O . Der Arzt und die deutsche Reichsversicherungsordnung. Von T U . R U M P F , Geh. Med.-Rat und Professor an der Universität Bonn. Oktav. VI, 1 1 4 Seiten. 1 9 1 2 . R M 2.40. D i e B e h a n d l u n g d e r H a u t - u n d C i c s d i l e c h t s k r a n k h c i t c n mit kurzer Diagnostik. Von D r . E R I C H H O F F M A N X , o. ö. Professor und Direktor der K l i n i k und Poliklinik für Hautkrankheiten an der Universität Bonn. Vierte, vermehrte Auflage. Oktav. 1 9 9 Seiten. R M 3 . 5 0 , gebunden R M 4.70. ,,Das Buch halt altes, was man von einem Verfasser wird auch in der n-uen Auflage viele Freunde jiuden."

: gebunden R M 1 7 . — .

Mit 1 6 9 Abbildungen im T e x t . VIII, R M 2 1 . — , gebunden R M 2 3 . — .

III. B a n d : Die Strömungen des Blutes im großen Kreislauf. Mit 1 3 4 Abbildungen im T e x t . VI, 3 2 0 Seiten. 1922. R M 1 4 . — , gebunden R M 16. — . I V . B a n d : Innervation 3 9 2 Seiten. 1923.

der

Blutgefäße.

Mit

4 3 Abbildungen im T e x t . VIII, R M 1 8 . — , gebunden R M 2 0 . — .

,,Peu hohen Standpunkt, den die erste Auflage f iSq^J einnahm, insofern sie die , Lehre vom KreislauJ des Blutes nach dem gegenwärt'gen Standpunkt der Wissenschaft' in umfassender II eise darstellte, hat der Verfasser auch Jiir die zweite Auflage vollkommen zu wahren gewußt. ¡Tax dazu gehörte, das kann der Kenner der einschlägigen Literatur der letzten 2~J 'Jahre unschwer ermessen." Sc/tiueize? ische Medizinische Wochenschrift.

K l i n i s d i c s W ö r t e r b u c h . Die Kunstausdrücke der Medizin, erjäutert von Dr. med. O T T O D O R N B L Ü T I I , Sanitätsrat in Wiesbaden. 1 3 . und 1 4 . , vollkommen umgearbeitete A u f l a g e von Dr. med. E M I L B A N N W A R T H . Oktav. VIII, 464 Seiten. 1927. Gebunden R M 7 . 5 0 . ,,. . . Inhalt,

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klaren Abbildungeti bieten mehr fehlen dürfte." Klinische

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Bakteriologie für Z a h n a o t c . E i n f ü h r u n g in die M i k r o b i o l o g i e u n d I n f e k t i o n s krankheiten. V o n D r . A R T H U R S E I T Z , o . P r o f e s s o r am H y g i e n i s c h e n Institut der U n i v e r s i t ä t L e i p z i g . M i t 5 T a f e l n in L i c h t d r u c k . G r o ß - O k t a v . V , 2 2 2 Seiten. 1922. R M 5 . — , gebunden R M 6 . — . ,,1'as Buch ungemein Lektüre."

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Das Geiiet dieser Zeitschrift umfaßt die Anwendung der Grundsätze der psychischen Hygiene auf den einzelnen, die l-'amilie, t ie Schule, die Beruf sansbildnug und das öffentliche f.eben sowie die Geltendmachung der psychisch-hygienischen Gesichtspunkte bei der zeitgemäßen Gestaltung der geschlossenen und offenen Geisteskranken für sorge. Neben Originalarbeiten weiden zusammenfassende Berichte über die einheimische und ausländische I.iteratur den Stand der interuationalen Bewegung für geistige Hygiene schildern.

G e i s t e s k r a n k h e i t e n i m klassischen A l t e r t u m . V o n P r o f e s s o r D r . J . L . I I E I B E R G , K o p e n h a g e n . O k t a v . 44 S e i t e n . 1 9 2 7 . ( S o n d c r a b d r u c k a u s B a n d 86 d e r Allg e m e i n e n Z e i t s c h r i f t für P s y c h i a t r i e . ) RM 1.50. Die für den Mediziner wie f ü r den Kulturhistoriker und jeden Kenner der Antike gleich interessante Frage nach der Rotte der Geisteskrankheiten im Altertum, ihren Erscheinungsformen, ihren Behaudlungsweisen in der antiken Medizin findet in der vorliegenden Arl'eit eine anf umfassender Kenntnis der klassischen Literatur, 7'OJ- allem der medizinischen Schriften, begründete Darstellung und l utersnehung.

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Logarithmisdie Rechentafeln für Chemiker, Pharmazeuten, M e d i a n e r und Physiker. B e g r ü n d e t von P r o f e s s o r D r . F . \V. K Ü S T E R . F ü r den G e b r a u c h im U n t e r r i c h t s l a b o r a t o r i u m u n d in d e r P r a x i s b e r e c h n e t u n d mit E r l ä u t e r u n g e n versehen. N a c h d e m g e g e n w ä r t i g e n S t a n d e d e r F o r s c h u n g b e a r b e i t e t von D r . A. T H I E L , o. ö. P r o f e s s o r d e r p h y s i k a l i s c h e n C h e m i e , D i r e k t o r des P h y s i k a l i s c h C h e m i s c h e n I n s t i t u t s d e r U n i v e r s i t ä t M a r b u r g . 30. bis 34., v e r b e s s e r t e u n d verm e h r t e A u f l a g e . O k t a v . 148 Seiten u n d eine T a f e l . 1925. G e b u n d e n R M 6 . — . ,,Die wohl allseitig bekannten Küsterschcn Rechentafeln sind jedem, der sich ihrer einmal bedient hat, zum ungern entbehrten Werkzeug geworden, das sich in seiner bewahrten . luordnung des Stoffes zu einem wirklich nützlichen und fast notwendigen 1 Ulfsbuch entioickelt hat. Die Kenauflage erscheint loie üblich nach dem neuesten Stande der Forschung." /.eitschrij t f ü r angewandte Chemie.

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Irren140.)

411.)

D i e I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n und ihre V e r h ü t u n g . Von Professor Dr. W . I I O F F M A N N in B e r ü n . 2 . , v e r b e s s e r t e und erweiterte A u f l a g e . M i t 1 2 A b b i l d u n g e n u n d e i n e r F'iebertafel. 1 3 1 Seiten. 1920. (Band 3 2 7 . ) N e u e r e A r j n e i m i t t e l , ihre Z u s a m m e n s e t z u n g , W i r k u n g und A n w e n d u n g . Von P r o f e s s o r D r . m e d C. B A C H E M , P r i v a t d o z e n t der P h a r m a k o l o g i e an d e r U n i v e r sität B o n n . 3., v e r b e s s e r t e A u f l a g e . 1 4 6 Seiten. 1925. (Band 669.) P h a r m a ^ c u t i s d i e C h e m i e . V o n D r . 1".. M A N N H E I M , C h e m i e an d e r U n i v e r s i t ä t B o n n . I. A n o r g a n i s c h e

Chemie.

II. O r g a n i s e h e C h e m i e . III. D i e M e t h o d e n 1 1 5 Seiten. 1923.

2. A u f l a g e . 2. A u f l a g e .

(Band

IV. Übungspräparate. (Band 682.)

2. A u f l a g e .

543.)

1 4 0 Seiten.

der A r z n e i m i t t e l p r ü f u n g . (Band 588.) Mit

Professor für pharmazeutische Im

Druck.

1921.

(Band

Neudruck.

Mit

5 Abbildungen.

110

10

544.) Abbildungen. Seiten.

IC921.

T o x i k o l o g i s c h e C h e m i e . V o n Dr. E . M A N N H E I M , Professor für pliarmazeutiische C h e m i e an d e r U n i v e r s i t ä t B o n n . Ergänzt von Dr. F R . X . B K R N H A 1 R D , U n t e r r i c h t s a s s i s t e n t a m P h a r m a z e u t i s c h e n Institut der U n i v e r s i t ä t B o n n . 3 . / A u f lage. Mit 5 Abbildungen. 1926. 1 3 5 Seiten. (Band 465.)

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