Lehrbuch für Krankenpflegeschulen: Band 2 Histologie, Anatomie, allgemeine chirurgische Krankheitslehre, ausgewählte Kapitel aus der speziellen Chirurgie [4., durchges. u. verb. Aufl. Reprint 2018] 9783111694313, 9783111306544

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LEHRBUCH

FÜR

KRANKENPFLEGESCHULEN

BAND

II

Lehrbuch für Krankenpflegeschulen Band II Histologie — Anatomie — Allgemeine chirurgische Krankheitslehre — A u s g e w ä h l t e K a p i t e l aus d e r speziellen C h i r u r g i e

V o n Dr. med. Ciaire Dietrich Fachärztin für innere Medizin, früher Oberärztin an der Inneren Abteilung des Westend-Krankenhauses, Berlin Mit 116, meist mehrfarbigen Abbildungen (93 aus Waldeyer, Anatomie) 4., durchgesehene und verbesserte Auflage

WALTER

DE GRUYTER

&

CO.

vormals G. J. Göschen'sche Verlagshandlung, J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung Georg Reimer, Karl J. Trübner, Veit & Comp. Berlin 1966

Copyright 1957,1958,1962,1966 by Walter de Gruyter& Co., vormals G. J. Göschen'sche Verlagshandlung, J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung, Georg Reimer, Karl J. Trübner, Veit & Comp., Berlin 30 — Alle Rechte, auch die des auszugsweisen Nachdrucks, der photomechanischen Wiedergabe, der Herstellung von Mikrofilmen und der Übersetzung vorbehalten. — Archiv-Nr. 51 77 65 1 — Printed in Germany — Satz und Drude: Franz Spiller, Berlin 36

V o r w o r t zur ersten A u f l a g e

Der vorliegende Band II soll den 1957 in 2. Auflage erschienenen Band I, der die Physiologie, die pathologische Physiologie und die Pharmakologie behandelt, ergänzen. Die straffe, übersichtliche Gliederung, die beim Band I so sehr begrüßt wurde, ist beibehalten worden. Zahlreiche, meist mehrfarbige Bilder und graphische Darstellungen verdeutlichen den Lehrtext. Im Vorwort zum Band I wurde schon zum Ausdruck gebracht, daß selbstverständlich von keiner Schwester und keinem Pfleger die Kenntnis aller abgehandelten Themen erwartet werden kann. Das „Lehrbuch für Krankenpflegeschulen" soll den Lernenden eine Hilfe, aber auch der älteren Schwester Ratgeber und Nachschlagebuch sein. Mit Absicht wurde der anatomische Teil so ausführlich in Wort und Bild behandelt, weil ich aus eigener Lehrtätigkeit weiß, wie schwer für den Schüler die anatomischen Zusammenhänge zu verstehen sind, und wie schwierig es ist, geeignetes Anschauungsmaterial zu finden. Auswahl und Ergänzung bleiben dem Unterrichtenden selbstverständlich überlassen. Herr Professor Dr. Dr. A . Waldeyer, Berlin, hat großzügigerweise die Übernahme von 93 Bildern aus seinem im gleichen Verlag erschienenen Werk „Anatomie des Menschen", Teil I und II, gestattet. Desgleichen haben mir einige Verlage, die auf Seite X I I im einzelnen genannt werden, Abbildungen zur Verfügung gestellt. A n verschiedenen Bildern werden Hinweisstriche ohne Bezeichnung zu finden sein, die aus drucktechnischen Gründen nicht entfernt werden konnten. Die entsprechenden E r klärungen habe ich nicht wiedergegeben, weil mir deren Angabe für den Zweck dieses Lehrbuches zu weitgehend erschien. Um dem Lernenden das Verständnis der anatomischen Namen (Nomina anatomica) zu ermöglichen, ist jedem Bild ein alphabetisch geordnetes, lateinisch-deutsches Vokabular beigefügt. Auf Seite X I I I findet sich außerdem eine Gegenüberstellung der „Nomina anatomica", geordnet nach der Jenaer Nomenklatur (INA) von 1935, den deutschen anatomischen Namen und der Pariser Nomenklatur (PNA) von 1955. Die Aufstellung der Pariser anatomischen Namen ist freundlicherweise von Frau Oberarzt Dr. U. Schröder, Berlin, übernommen worden.

Um den Umfang des Buches in erträglichem Rahmen zu halten, habe ich auf einige Kapitel, wie Orthopädie, Urologie und Gynäkologie, verzichten müssen, die dem Band III vorbehalten bleiben. Ich danke Herrn Dr. med. C. von Bramann, Ärztlicher Direktor am Städtischen Krankenhaus Berlin-Neukölln, Herrn Professor Dr. Dr. A. Waldeyer, Direktor des Anatomischen Instituts der Humboldt-Universität Berlin, seiner Oberärztin, Frau Dr. med. U. Schröder, Berlin, Herrn Dozenten Dr. O. Just, Oberarzt an der Chirurgischen Klinik der Freien Universität Berlin und Schwester Liselotte Katscher, Schwesternhochschule der Diakonie, Berlin-Zehlendorf, für ihre tatkräftige Hilfe und ihre wertvollen Ratschläge. Bonn, Herbst 1957

Ciaire Dietrich geb. Kehren

Vorwort zur vierten A u f l a g e In der nun vorliegenden 4. Auflage sind einige wesentliche Änderungen vorgenommen worden. Zunächst wurde die neue anatomische Nomenklatur übernommen, die dankenswerterweise Frau Oberarzt Dr. Schröder überarbeitet hat. Auch Herrn Professor Dr. Waldeyer bin ich zu Dank verpflichtet, daß er mir die Möglichkeit gab, Bilder aus der Neuauflage seiner anatomischen Lehrbücher zu wählen. Herrn Prof. Dr. Just danke ich für die Überarbeitung des Kapitels „Narkose". So weit es mir möglich war, habe ich die Wünsche aus dem Kreise der Schwestern erfüllt: die Besprechung der Reduktionsteilung, des Hospitalismus und des Reizleistungssystems im Herzen. Ergänzend zu den Operationsmöglichkeiten erworbener Herzfehler wird der „Pacemaker" besprochen. Ich danke allen für ihr reges Interesse und für die Anregungen, die mir zugingen. Bonn, Januar 1966

Ciaire Dietrich, geb. Kehren

Inhaltsübersicht Quellenverzeichnis der Abbildungen X I I

2. Hilfsapparate der Gelenke 13

Anatomische Namen X I I I

3. Einteilung der Gelenke 13

r. Teil : Anatomie i I. Zell- und Gewebelehre (Histologie) i A. Zellehre i 1. Aufbau der Zelle i 2. Physiologie der Zelle 2 3. Zellteilung 3 B. Gewebelehre 4 1. Epithelgewebe 4 a) Deckepithel 4 b) Drüsenepithel 5 c) Sinnesepithel 5 2. Binde- und Stützgewebe 5 a) Bindegewebe 6 b) Fettgewebe 6 c) Knorpelgewebe 7 d) Knochengewebe 7 3. Muskelgewebe 8

C. Das knöcherne Skelet 14 1. Wirbelsäule 14 a) Hals Wirbelsäule 17 b) Brustwirbelsäule 17 c) Lendenwirbelsäule 18 d) Kreuzbein 18 e) Steißbein 18 f) Bänder und Gelenke der Wirbelsäule 20 2. Brustkorb 20 a) Rippen 21 b) Brustbein 22 3. Obere Gliedmaßen 22 a) Schultergürtel (Schulterblatt, Schlüsselbein) 22 b) Oberarm (Oberarmknochen, Schultergelenk) 24

a) Glatte, unwillkürliche Organmuskulatur 8

c) Unterarm (Elle, Speiche, Ellenbogengelenk) 26

b) Quergestreifte, willkürliche Skeletmuskulatur 8

d) Hand (Handknochen, Bänder und Gelenke) 27

c) Herzmuskulatur 9 4. Nervengewebe 10 II. Der menschliche Bemgungsapparat 11 S K E L E T S Y S T E M 11 A. Knochen 1 1 B. Gelenke 12 1. Allgemeines über den Bau der Gelenke 12

4. Untere Gliedmaßen 29 a) Becken (Beckengürtel, Allgemeines über das Becken) 29 b) Oberschenkel (Oberschenkelknochen, Kniescheibe, Hüftgelenk) 35 c) Unterschenkel (Schienbein, Wadenbein, Kniegelenk, Verbindungen der Unterschenkelknochen) 3 8 d) Fuß (Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen, Fußgewölbe) 40

VIII 3. Venen 81

5- Kopfskelet 44 a) Allgemeines über den Bau des Schädels 44 b) Hirnschädel (Hinterhauptgruppe, Mittelhauptgruppe, Vorderhauptgruppe) 44

5. Lymphgefäße 83 C. Arterien-, Venen-, Lymphgefäßstämme 1. Die großen Arterienstämme 83

c) Gesichtsschädel 51 d) Zähne (Milchgebiß, Bleibendes Gebiß, Aufbau des Zahnes) 5 5 e) Schädelhöhlen 56 SKELETMUSKELSYSTEM

4. Anastomosen 81

[83

a) Gefäße des Lungenkreislaufs 83 b) Gefäße des Körperkreislaufs 84 2. Die großen Venenstämme 85 3. Die großen Lymphgefäßstämme 86

58

A . Allgemeines 58 2. Teil: Chirurgie 87 B. Muskelphysiologie 59

I. Allgemeine chirurgische Krankheitslehre 87

C. Muskulatur 61 A. Wunde 87

1. Muskulatur des Stammes 61

x. Wundarten 88

a) Rückenmuskulatur 61 b) Brustmuskulatur 63

a) Schnitt- und Stichwunde 88

c) Bauchmuskulatur 64

b) Rißquetschwunde 88

d) Zwerchfell 68

c) Schußwunde, Bißwunde 88

e) Beckenboden 68

d) Wundähnliche Zustände 89 e) Knochenbruch 89

2 Muskulatur des Kopfes 68 a) Mimische Gesichtsmuskulatur 68

f) Verstauchung 89

b) Kaumuskulatur 68

g) Verrenkung 89

c) Schädeldachmuskulatur 69

h) Chemische Wunden 90 i) Thermische Wunden 90

3. Muskulatur des Halses 69 4. Muskulatur der oberen Gliedmaßen a) Schultermuskeln 71

[71

b) Oberarmmuskeln 71 c) Untcrarmmuskeln 73

c) Unterschenkelmuskeln 78 d) Fußmuskeln 80

und

Gewebsflüssig-

a) Schlagaderblutung 92 c) Kapillare Blutung 92

5. Muskulatur der unteren Gliedmaßen a) Hüftmuskeln 75

Blut-

b) Blutaderblutung 92

d) Handmuskeln 74

b) Oberschenkelmuskeln 75

2. Verlust von keit 90

[75

3. Wundschmerz 92 B. Allgemeinreaktionen 92 1. Normalreaktionen 92 2. Krankhafte Reaktionen 93 a) Ohnmacht 93

G E F Ä S S - S Y S T E M 80 A . Allgemeine Bemerkungen 80 B. Bau der Gefäße 81

b) Kollaps 93 c) Schock 93 C. Wundheilung 94

1. Kapillaren 81

1. Abgrenzung des Gewebsschadens 94

2. Arterien 81

2. Gewebsreaktion 94

IX a) Wunddiphtherie 118

j. Gewebsersatz 94

b) Lues 119

a) Primärheilung 94 b) Sekundärheilung 95 c) Störungen der Wundheilung durch Granulationsgewebe 96

7. Chronische chirurgische Infektionen 119 Tuberkulose 119 F. Gewebstod 121

d) Narbe 96 G . Vorbereitung zur Operation 121 D. Wundbehandlung 97

1. Antisepsis und Asepsis im Operationssaal [121 a) Voraussetzungen zur Asepsis 122

1. Operative Wundversorgung 97 2. Konservative Wundversorgung 98

b) Durchführung der Asepsis mit Hilfe der Sterilisation 124

3. Blutgerinnung 98

c) Heißluftsterilisation 124

4. Blutstillung und Blutersatz 99

d) Wasserdampfsterilisation 124

a) Blutstillung 99

2. Vorbereitung zur Operation 124

b) Blutersatz 102

a) Händedesinfektion 124

5. Erste Hilfe bei Knochenbrüchen 104 6. Versorgung

chemischcr und

b) Sterilisierung der Instrumente 126

thermischer

Wunden 105 a) Chemische Wunden 105

c) Sterilisierung der Operations-wäsche und der Verbandstoffe 127 d) Sterilisierung des Naht- und Unterbindungsmaterials 128

b) Thermische Wunden 105

3. Operationsfeld 129 E. Wundinfektion 108 1. Häufige Krankheitskeime chirurgischer Infektionen 108 2. örtliche Entzündungen 109

b) Asepsis der Körperoberfläche während der Operation 130 4. Bekämpfung des Schmerzes 131

a) Abszeß 110

a) Intravenöse Narkose

b) Phlegmone 110

132

b) Inhalations-(Einatmungs)-Narkose 132

c) Empyem 110

c) Narkosegefahren 136

d) Panaritium 110 3. Sonderformen akuter eitriger Prozesse

a) Asepsis der Körperoberfläche vor der Operation 129

d) Lokalanästhesie 137 in

5- Vor- und Nachbehandlung 138

a) Furunkel 112

a) Vorbehandlung zur Operation 138

b) Karbunkel 113

b) Nachbehandlung Frischopcrierter 139

c) Lymphangitis 114 d) Thrombophlebitis 114

c) Postoperative Komplikationen 139 6. Thrombose-Embolie 140

e) Erysipel 115 f) Erysipeloid 115 4. Eitrige Allgemeininfektionen 115 a) Sepsis 116 b) Pyämie 116 5. Anaerobierinfektionen 116 a) Tetanus 116 b) Gasbrand 117 6. Seltene chirurgische Infektionskrankheiten 118

II. Ausgewählte Kapitel aus der speziellen Chirurgie 142 CHIRURGIE DES SCHÄDELS A . Schädel- und Hirntrauma 142 i. Schädelbrüche 144 a) Schädeldachbruch 144 b) Schädelbasisbruch 144 c) Schädelschußbruch 14;

x42

X 2. Traumatische Hirnverletzungen 145 a) Hirnerschütterung 145

2. Kieferzysten 161 3. Kiefertumoren 162

b) Hirnquetschung 146

4. Erkrankungen der Speicheldrüse 162

c) Hirndruck 146 3. Entzündliche Erkrankungen 147

CHIRURGIE DES HALSES

a) Eitrige Meningitis 147 b) Hirnabszeß 148

163

A . Anatomischer Überblick 163

c) Sinusthrombose 149

B. Akute und entzündliche Prozesse am Hals 164

B. Raumbeengende Prozesse 149

1. Verletzungen 164

1. Hirntumoren 149 a) Echte Hirntumoren 150

2. Furunkel, Karbunkel, Phlegmone 166

b) Hirnzysten und Hirnaneurysmen 151 C. Chronische Entzündungen am Hals 166

2. Hydrozephalus 155 C. Seltene Schädelerkrankungen 154

D . Halsgeschwülste 167 1. Geschwülste verschiedener Art 167

1. Angeborene Mißbildungen 154 2. Entzündungen der Kopfschwarte und des Schädelknochens 154 a) Entzündungen der Kopfschwarte 154 b) Entzündungen des Schädclknochens 155 3. Geschwülste der weichen Schädeldecken und des Schädelknochens 155 a) Geschwülste der weichen Schädeldecken 155 b) Geschwülste des Schädelknochens 156

2. Schilddrüsengeschwulst (Kropf, Basedowsche Krankheit) 167 E . Schiefhals 170 F. Erkrankungen des Kehlkopfes 170 1. Anatomie des Kehlkopfes 170 2. Entzündungen ödem) 171

des Kehlkopfes

(Glottis-

3. Geschwülste des Kehlkopfes 172 CHIRURGIE DES GESICHTES

156

a) Gutartige Geschwülste 172 b) Bösartige Geschwülste 172

A . Angeborene Spaltbildungen 156 B. Entzündliche Erkrankungen des Gesichtes 157 1. Gesichtsfurunkel 158 2. Gesichtsphlegmone 158 3. Gesichtserysipel 159 4. Aktinomykose des Gesichtes 159

CHIRURGIE DES BRUSTKORBES

172

A . Äußere Erkrankungen des Brustkorbes 172 1. Verletzungen des äußeren Brustkorbes

172

2. Brustdrüsenentzündung 173 a) Akute Brustdrüsenentzündung 173

C. Gesichtstumoren 159 1. Gutartige Gesichtstumoren 159 2. Bösartige Gesichtstumoren 160

b) Nicht entzündliche Brustdrüsenerkrankung 174 c) Chronische Brustdrüsenentzündung 174 3. Brustgeschwülste 174

D . Kiefererkrankungen 161 1. Entzündungen des Kiefers 161

a) Gutartige Geschwülste 174 b) Bösartige Geschwülste 175

XI B. Erkrankungen der inneren Brustorgane

176

1. Anatomie der inneren Brustorgane 1 7 6

b) Verengung der Speiseröhre durch Verätzung 2 1 7

a) Brustkorb 1 7 6

c) Umschriebene Erweiterungen der Speiseröhre 2 1 8

b) Atmungsorgane (Luftröhre, Lunge) 178

d) Geschwülste der Speiseröhre 2 1 9

c) Herz 180 2. Chirurgische Erkrankungen der Atmungswege 187

2. Erkrankungen des Magens und Z w ö l f fingerdarms 2 2 1 a) Chronisches Magen- und Zwölffinger-

a) Erkrankungen der Luftröhre 187

darmgeschwür 2 2 1

b) Erkrankungen des Pleuraraumes und des Rippenfells 190

b) Magenkrebs 224 c) Angeborene Pförtnerenge 225

c) Erkrankungen der Lunge 194 5. Chirurgische Erkrankungen d. Herzens 197 a) Verletzungen des Herzens und größerer Gefäße 197

3. Erkrankungen des Darmes 226 a) Ileus 226 b) Appendizitis 228

b) Embolie der Lungenarterie 198

c) Darmkrebs 230

c) Operative Behandlung angeborener

d) Mastdarmkrebs 2 3 1 e) Hämorrhoiden 2 3 2

Herzfehler 198

f) Mastdarmvorfall und Analfistel 233

d) Operative Behandlung erworbener Herzklappenfehler 201

4. Erkrankungen der Gallen- und Leberwege 234

e) Erkrankungen des Herzbeutels 201

a) Gallensteinerkrankung 2 3 4 CHIRURGIE

DES

BAUCHRAUMES

A . Anatomie des Bauchraumes 203 1. Speiseröhre 203 2. Verdauungskanal 204

203

b) Karzinom der Gallenwege 238 c) Steinfreie Gallenblase

238

d) Leberabszeß 239 5. Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse 239 a) Bauchspeichelsteine 239

a) Magen 204

b) Akute Pankreasnekrose 240

b) Zwölffingerdarm 205

c) Karzinom der Bauchspeicheldrüse 240

c) Dünndarm 206 d) Dickdarm 206 e) Mastdarm 208 3. Leber 208 4. Bauchspeicheldrüse 2 1 2 5. Milz 2 1 3 6. Bauchfell 215 B. Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane 2 1 6 i. Erkrankungen der Speiseröhre 2 1 6 a) Verletzungen der Speiseröhre 2 1 6

6. Erkrankungen der Milz 241 7. Erkrankungen des Bauchfells 241 a) Akute, diffuse Peritonitis 241 b) Akute, lokalisierte Peritonitis 243 8. Bauchwandbrüche 243 a) Allgemeines zur Hernienlehre 243 b) Leistenhernie 245 c) Schenkelbruch 246 d) Nabelbruch 247 e) Seltene Bauchwandbrüche 247 Register 249

XII

Q u e l l e n v e r z e i c h n i s der

Abbildungen

Axhausen, Allgemeine Chirurgie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, 4. Auflage, Carl Hanser, München 1949. Abb. 87 Clara, Entwicklungsgeschichte des Menschen, Verlag V E B G e o r g Thieme, Leipzig 1955. Abb. 98 Ewald, Lehrbuch der Neurologie und Psychiatrie, 2 Auflage, Urban & Schwarzenberg, Berlin-München 1948. Abb. 82, 83, 84, 86 Hartmann, Lehrbuch der Anatomie und Physiologie f ü r Krankenschwestern, Verlag für Medizinische Wissenschaften Wilhelm Maudrich, Wien-Dusseldorf 1952. Abb. 2 a u. b, 5 Kitzerow, Kleine Chirurgie, Walter de Gruyter & Co., Berlin 1956. Abb. 74, 75, 76a u. b, 78, 79, 80, 81, 88, 90. Orator, Allgemeine Chirurgie, 18. u. 19. Auflage, Johann Ambrosius Barth, München 1952. Abb. 7 1 , 72, 7 ; , 77, 80 Orator, Spezielle Chirurgie, 25. u. 26. Auflage, Johann Ambrosius Barth, München 1952 Abb. 1 1 4 , 1 1 5 Schumacher-Marienfrid, Grundriß der Histologie des Menschen, 3. Auflage, Verlag Julius Springer, Wien 1934. Abb. 3 Sobotta-Becher, Atlas der deskriptiven Anatomie des Menschen, Schwarzenberg, München—Berlin 1956. Abb. 25, 51

1. Teil,

14. Auflage,

Urban &

Waldeyer, Anatomie des Menschen, 1. Teil, Allgemeine Anatomie — Rucken — Bauch — Becken — Bein, Walter de Gruyter & Co., Berlin. Abb. 1, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 1 1 , 12, 1 3 , 14, 22, 23, 24, 26, 27, 28a u. b, 29a u. b, 30, 3 1 , 32, 33, 34a u. b, 35, 52, 54, 55, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 1 0 1 , 102, 103, 104a u. b, 105, 106, 107, 108, 109 Waldeyer, Anatomie des Menschen, 2. Teil, K o p f und Hals •— Auge — Ohr — Gehirn — A r m — Brust, Walter de Gruytei & Co., Berlin. Abb. 15, 16, 1 7 a u. b, 1 8 a u. b, 19, 20, 2 1 , 36, 37, 38, 39, 40, 4 1 , 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 53, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 8 1 , 85, 89, 9 1 a u. b, 92, 93, 94, 95, 96a u. b, 97, 99, 100

Anatomische

Namen

(Nomina anatomica) Gegenüberstellung der Jenaer anatomischen Namen (INA) mit den Pariser anatomischen Namen (PNA)— Aufgenommen wurden in dieses Verzeichnis nur jene Namen, die an den Abbildungen dieses Buches erscheinen. Es bedeutet _ _ _ _ , daß der Begriff in der neuen Nomenklatur in Wegfall gekommen ist.

PNA

INA Acromion Ala magna ossis sphenoidis Ala ossis ilium Ala parva ossis sphenoidis Alveoli dentales Angulus articularis Angulus caudalis Angulus costae Angulus cranialis Angulus mandibulae Angulus pubis Anulus fibrosus Anulus haemorrhoidalis Anulus inguinalis subcutaneus . . Aorta Aorta abdominalis Aorta ascendens Aorta thoracica Apertura interna canalis carotici. Apertua interna canaliculi vestibuli

Apex Apex cordis Apex patellae Aponeurosis palmaris Aponeurosis plantaris Arcus Arcus vertebrae Arcus aortae Arcus costarum Arcus dorsalis Arcus pubis Arcus superciliaris . . , Arcus ventralis Arteria ( = A . )

Schulterhöhe Großer Keilbeinflügel Darmbeinschaufel Kleiner Keilbeinflügel Zahnfächer Gelenk- (seitlicher) Winkel Unterer Winkel Rippenwinkel Oberer Winkel Unterkieferwinkel Schambeinwinkel Bindegewebsring Haemorrhoidenring Äußerer Leistenring große Körperschlagader Bauchschlagader Aufsteigende große Körperschlagader Brustaorta Innere Öffnung (Eingang) des Karotiskanals Innere Öffnung des Vestibularkanälchens Spitze Herzspitze Kniescheibenspitze Palmaraponeurose Fußsohlensehne Bogen Wirbelbogen Aortenbogen Rippenbogen Hinterer Bogen Schambogen Augenbrauenbogen Vorderer Bogen Schlagader

Acromion Ala major ossis sphenoidalis Ala ossis ilii Ala minor ossis sphenoidalis Alveoli dentales Angulus lateralis (scapulae) Angulus inferior (scapulae) Angulus costae Angulus superior (scapulae) Angulus mandibulae Angulus subpubicus Anulus fibrosus Zona haemorrhoidalis Anulus inguinalis superficialis Aorta Aorta abdominalis Aorta ascendens Aorta thoracica

Apertura externa aquaeductus vestibuli Apex Apex cordis Apex patellae Aponeurosis palmaris Aponeurosis plantaris Arcus Arcus vertebralis Arcus aortae Arcus costalis Arcus posterior (atlantis) Arcus pubis Arcus superciliaris Arcus anterior (atlantis) Arteria (=A.)

XIV PN A

INA Schlagadern Achselarterie Armarterie Bronchialarterien Rechte gemeinsame Kopfschlagader Linke gemeinsame Kopfschlagader Äußere Kopfschlagader Innere Kopfschlagader Bauchhöhlenschlagader Rechte Herzkranzarterie Linke Herzkranzarterie Oberschenkelarterie Wadenbeinarterie Gemeinsame Leberarterie Gemeinsame Hüftarterie Äußere Hüftarterie Milzarterie Zungenschlagader Mittlere Hirnhautarterie Untere Gekrösearterie Obere Gekrösearterie Kniekehlenarterie Lungenarterie Speichenarterie Nierenarterie Rechte Unterschlüsselbeinarterie Linke Unterschlüsselbeinarterie . Untere Schilddrüsenschlagader . . Obere Schilddrüsenschlagader . . Vordere Schienbeinarterie Hintere Schienbeinarterie Ellenarterie Nabelarterie Wirbelsäulenarterie Ellenbogengelenk Kreuzbeingelenk Rechter Herzvorhof Linker Herzvorhof Rechtes Herzohr Linkes Herzohr

Arteriae ( = A a . ) A. axillaris A. brachialis Rami bronchiales

Basis patellae Bronchuli respiratorii Bronchus (dexter et sinister) . . .

Kniescheibenbasis. Atmungsbronchien Hauptluftröhrenast

Bursa suprapatellaris

Oberer

Basis patellae Bronchioli respiratorii Bronchus principalis (dexter et sinister) Bursa suprapatellaris

Arteriae ( = Aa.) A. axillaris A. brachialis Aa. bronchales A. carotis communis dextra . . . . A. carotis communis sinistra

...

A. carotis externa A. carotis interna A. coeliaca A. coronaria (cordis) dextra . . . . A. coronaria (cordis) sinistra . . . A. femoralis A. fibularis A. hepatica communis A. ilica communis A. ilica externa A. lienalis A. lingualis A. meningica media A. mesenterica caudalis A. mesenterica cranialis A. poplitea A. pulmonalis A. radialis A. renalis A. subclavia dextra A. subclavia sinistra A. thyreoidea caudalis A. thyreoidea cranialis A. tibialis anterior A. tibialis posterior A. ulnari s A. umbilicalis A. vertebralis Articulus cubiti Articulus sacroilicus Atrium dextrum Atrium sinistrum Auricula dextra Auricula sinistra

A. carotis communis dextra A. carotis communis sinistra A. carotis externa A. carotis interna Truncus coeliacus A. coronaria dextra A. coronaria sinistra A. femoralis A. peronaea A. hepatica communis A. iliaca communis A. iliaca externa A. lienalis A. lingualis A. meningea media A. mesenterica inferior A. mesenterica superior A. poplitea Truncus pulmonalis A. radialis A. renalis A. subclavia dextra A. subclavia sinistra A. thyroidea inferior A. thyroidea superior A. tibialis anterior A. tibialis posterior A. ulnaris A. umbilicalis A. vertebralis Articulatio cubiti Articulatio sacroiliaca Atrium dextrum Atrium sinistrum Auricula dextra Auricula sinistra

B

Kniegelenkschleimbeutel

XV INA

PNA

c Calcaneus Canalis fasciculi optici Canalis n. hypoglossi Canalis pterygoideus Canalis rotundus Canalis sacralis Capitulum Capitulum costae Capitulum fibulae Capitulum humeri Capitulum ossium metatarsi . . . . Capitulum ulnae Capsula articularis Capsula externa nuclei lentiformis Capsula interna nuclei lentiformis Caput Caput humeri Caput nuclei caudati Caput pancreatis Cardia Carpus Cartílago costalis Cartílago cricoides Cartílago thyreoides Cauda pancreatis Cavum dentis Centrum tendineum Chorda ductus arteriosi (Botalli) Chorda venae umbilicalis Clavicula Claustrum Clivus Collum Collum anatomicum Collum chirurgicum Collum dentis Colon ascendens Colon transversum Columnae rectales Condylus occipitalis Condylus fibularis Condylus tibialis C o m u frontale Cornu majus (ossis h y o i d e i ) . . . . C o m u minus (ossis h y o i d e i ) . . . . Cornu ossis coccygis Corona dentis Corpus

Fersenbein Sehnervenkanal Kanal des Hypoglossusnerven... Keilbeinflügelkanal Runder Kanal Kreuzbeinkanal Köpfchen-Kopf Rippenköpfchen (-köpf) Wadenbeinköpfchcn (-köpf) . . . Oberarmköpfchen Mittelfuß knochenköpfchen (-köpf) Ellenköpfchen (-köpf) Gelenkkapsel Äußere Kapsel des Linsenkerns . Innere Kapsel des Linsenkerns . . Kopf Oberarmkopf Kopf des Schwanzkernes Bauchspeicheldrüsenkopf Magenmund, Mageneingang . . . Handwurzel Rippenknorpel Ringknorpel Schildknorpel Bauchspeicheldrüsenschwanz . . . Zahnhöhle Zentralsehne (des Zwerchfells) . Botallisches Band Obliterierte Nabelvene Schlüsselbein Grenzkem der äußeren Kapsel.. Hügel Hals Anatomischer Hals Chirurgischer Hals Zahnhals Schulterblatthals Aufsteigender Dickdarm Querer Dickdarm Mastdarmlängsfalten Gelenkfläche f ü r den Atlas Fibularer (äußerer) K n o r r e n . . . . Tibialer (innerer) Knorren Vorderhorn des Seitenventrikels Großes H o r n (des Zungenbeines) Kleines H o r n (des Zungenbeines) Steißbeinhorn Zahnkrone Körper

Calcaneus Canalis opticus Canalis hypoglossi Canalis pterygoideus Foramen rotundum Canalis sacralis Caput Caput costae Caput fibulae Capitulum humeri Caput ossis metatarsalis Caput ulnae Capsula articularis Capsula externa Capsula interna Caput Caput humeri Caput nuclei caudati Caput pancreatis Ostium cardiacum Carpus Cartílago costalis Cartílago cricoidea Cartílago thyroidea Cauda pancreatis Cavum dentis Centrum tendineum Lig. arteriosum Lig. teres hepatis Clavicula Claustrum Clivus Collum Collum anatomicum Collum chirurgicum Collum dentis Collum scapulae Colon ascendens Colon transversum Columnae anales Condylus occipitalis Condylus lateralis (femoris) Condylus medialis (femoris) Cornu anterius Cornu majus Cornu minus Cornu coccygeum Corona dentis Corpus

XVI PN A

INA Corpus mandibulae Corpus ossis ilium Corpus ossis ischii Corpus ossis pubis Corpus pancreatis Corpus vertebrae Costa(e) Crista anterior Crista femoris Crista ilica Crista intertrochanterica . . Crista occipitalis externa . . Crista sacralis lateralis Crista sacralis media Crista tuberculi majoris . . . Crista tuberculi minoris . . . Curvatura ventriculi major Curvatura ventriculi minor

Unterkieferkörper Darmbeinkörper Sitzbeinkörper Schambeinkörper Bauchspeicheldrüsenkörper Wirbelkörper Vordere Kante Oberschenkelleiste Darmbeinkamm Zwischenrollhügelleiste Äußere Hinterhauptsleiste Seitliche Kreuzbeinleiste Mittlere Kreuzbeinleiste Großhöckerleiste Kleinhöckerleiste Große Magenkurve Kleine Magenkurve

Corpus mandibulae Corpus ossis ilii Corpus ossis ischii Corpus ossis pubis Corpus pancreatis Corpus vertebrae Costa (e) Margo anterior (fibulae) Linea aspera Crista iliaca Crista intertrochanterica Crista occipitalis externa Crista sacralis lateralis Crista sacralis mediana Crista tuberculi majoris Crista tuberculi minoris Curvatura ventriculi major Curvatura ventriculi minor

Zahn Zwerchfell Rippenteil Brustbeinteil Lendenteil Zwischenwirbelscheibe Rücken des (Türken-)Sattels . . . . Lungenbläschengänge Arterieller Gang Hauptgalle ngang Gallenblasengang Samenleiter Lebergang Großer Bauchspeicheldrüsengang Kleiner Bauchspeicheldrüsengang Brustmilchgang Venöser Gang Zwölffingerdarm

Dens Diaphragma Pars costalis Pars sternalis Pars lumbalis Discus intervertebralis Dorsum sellae Ductuli alveolares Ductus arteriosus Ductus choledochus Ductus cysticus Ductus deferens Ductus hepaticus communis Ductus pancreaticus Ductus pancreaticus accessorius Ductus thoracicus Ductus venosus Duodenum

Fibularer (äußerer) Knorrenhöcker Radialer (äußerer) Knorrenhöcker Tibialer (innerer) Knorrenhöcker Ulnarer (innerer) Knorrenhöcker Kehldeckel Schulterhöhenende (des Schlüsselbeines) Brustbeinende (des Schlüsselbeines) wirbelsäulennaher Pol (der Milz)

Epicondylus lateralis (femoris) Epicondylus lateralis (humeri) Epicondylus medialis (femoris) Epicondylus medialis (humeri) Epiglottis Extremitas acromialis

R'PPc(n)

D Dens Diaphragma Pars costalis Pars sternalis Pars lumbalis Discus intervertebralis . . . . Dorsum sellae (turcicae)... Ductus alveolares Ductus arteriosus (Botalli) Ductus choledochus Ductus cysticus Ductus deferens Ductus hepaticus Ductus pancreaticus major Ductus pancreaticus minor Ductus thoracicus Ductus venosus (Arantii) . Duodenum

E Epicondylus fibularis Epicondylus radialis Epicondylus tibialis Epicondylus ulnaris Epiglottis Extremitas acromialis (claviculae) Extremitas sternalis (claviculae).. Extremitas vertebralis (lienis) . . .

Extremitas sternalis Extremitas posterior (lienis)

XVII INA

F Facies articularis Facies articularis caudalis (yertebrae) Facies articularis cranialis (vertebrae) Facies articularis dentalis Facies articularis sternalis Facies articularis ventralis Facies auricularis Facies dorsalis Facies gastrica (=Pars gastrica der Facies visceralis der Milz) Facies nasalis (maxillae) Facies orbitalis (ossis frontalis) . Facies patellaris (femoris) Facies renalis (=Pars renalis der Facies visceralis der Milz) Facies symphyseos Facies terminalis caudalis (ossis sacri) Facies terminalis cranialis (ossis sacri) Facies volaris Fasciculus opticus Femur Fibula Fissura orbitalis cerebralis Flexura duodeni caudalis Flexura duodeni cranialis Fonticulus major Fonticulus minor Foramina intervertebralia Foramen apicis dentis Foramen interventriculare Foramen lacerum Foramen mastoideum Foramen mentale Foramen obturatum Foramen occipitale m a g n u m . . . . Foramen oesophagicum

PNA

Gelenkfläche

Facies articularis

Untere Gelenkfläche (des Wirbels) Obere Gelenkfläche (des Wirbels) Gelenkfläche für den Zahn (des Epistropheus) Brustbeingelenkfläche Vordere Gelenkfläche (des Epistropheus) Ohrmuschelförmige Gelenkfläche Hinterfläche Magenfläche

Fovea dentis (atlantis) Facies articularis sternalis Facies Facies Facies Facies

articularis anterior (axis) auricularis posterior gastrica

Facies nasalis

Nasale Fläche (des Oberkiefers). Augenhöhlenfläche (des Stirnbeines) Kniescheibenfläche (des Femur) Nierenfläche

Facies orbitalis Facies patellaris Facies renalis

Symphysenfläche

Facies symphysialis

Untere Gelenkfläche (des Kreuzbeines) Obere Gelenkfläche (des Kreuzbeines) Vorderfläche Sehnervenstrang Oberschenkelknochen Wadenbein Augenhöhlenschlitz Untere Zwölffingerdarmbiegung Obere Zwölffingerdarmbiegung. Große Fontanelle Kleine Fontanelle Zwischenwirbellöcher Wurzelspitzenloch Zwischen den Hirnkammern liegendes Loch Zerrissenes Loch Warzenfortsatzloch Kinnloch Verschlossenes Loch Großes Hinterhauptsloch Speiseröhrenschlitz (im Zwerchfell)

Facies anterior N. opticus Femur Fibula Fissura orbitalis superior Flexura duodeni inferior Flexura duodeni superior Fonticulus anterior Fonticulus posterior Foramina intervertebralia Foramen apicis dentis Foramen Foramen Foramen Foramen Foramen Foramen

interventriculare lacerum mastoideum mentale obturatum magnum

Hiatus oesophageus

XVIII PNA

INA Foramen ovale Foramina sacralia dorsalia. Foramen v. cavae Foramen vertebrae Foramina sacralia pelvina . Fossa acetabuli Fossa articularis (scapulae) Fossa coronoidea Fossa cranii frontalis Fossa cranii media Fossa cranii occipitalis Fossa glandulae lacrimalis. Fossa hypophyseos Fossa ilica Fossa infra spinam Fossa occipitalis cerebralis Fossa olecrani Fossa pterygoidea Fossa pterygopalatina Fossa radialis Fossa supra spinam Fossa trochanterica Fovea articularis cranialis . Fovea capituli (radii) Fovea costalis caudalis . . . Fovea costalis cranialis . . . Fundus ventriculi Fundus vesicae felleae Funiculus spermaticus . . . .

Ovales Loch Hintere Kreuzbeinlöchcr Hohlvenenloch (im Zwerchfell) . Wirbelloch Kreuzbeinlöcher Grube in der Hüftgelenkspfanne Gelenkgrube (des Schulterblattes) Kronenfortsatzgrube Vordere Schädelgrube Mittlere Schädelgrube Hintere Schädelgrube Tränendrüsengrube Hypophysengrube Darmbeingrube Untere Schulterblattgrube Großhimhinterhauptsgrube . . . . Ellenbogengrube Keilbeinhöhle Flügelgaumengrube Speichengrube Obere Schulterblattgrube Rollhügelgrube Obere Gelenkgrube (des Atlas) . (Speichen-) Köpfchengrube . . . . Untere Rippengrube Obere Rippengrube Magengrund Gallenblasengrund Samenstrang

Foramen ovale Foramina sacralia dorsalia Foramen v. cavae Foramen vertebrale Foramina sacralia pelvina Fossa acetabuli Cavitas glenoidalis Fossa coronoidea Fossa cranii anterior Fossa cranii media Fossa cranii posterior Fossa glandulae lacrimalis Fossa hypophysialis Fossa iliaca Fossa infraspinata Fossa olecrani Fossa pterygoidea Fossa pterygopalatina Fossa radialis Fossa supraspinata Fossa trochanterica Fovea articularis superior Fovea costalis inferior Fovea costalis superior Fundus ventriculi Fundus vesicae felleae Funiculus spermaticus

G Ganglion cervicale craniale Glabella Glandula thyreoidea

Oberes Halsganglion Glätzchen Schilddrüse

Ganglion cervicale superius Glabella Glandula thyroidea

Ausbuchtungen der Dickdarmwand Aortenschlitz Eingang zum Adduktorenkanal. Eingang zum Facialiskanal Öffnung des Kreuzbeinkanals (Unterer Zugang zum Wirbelkanal) Kieferhöhlenöffnung Eintrittsstelle für Nerven und Gefäße

Haustra coli Hiatus aorticus Hiatus tendineus (adductorius) Hiatus canalis facialis

H Haustra coli Hiatus aorticus Hiatus canalis adductorii Hiatus canalis n. facialis. Hiatus canalis sacralis...

Hiatus sinus maxillaris Hilus

Hiatus sacralis Hiatus maxillaris Hilus

XIX INA

PN A

I Incisura ethmoidea (ossis frontalis) Incisura ischiadica major Incisura ischiadica minor Incisura semilunaris Intestinum caecum Intestinum ilium

Siebbeinschlitz (des Stirnbeines). Großer Sitzbeineinschnitt Kleiner Sitzbeineinschnitt Halbmondförmiger Einschnitt . . Blinddarm Krummdarm

Incisura Incisura Incisura Incisura Caecum Ileum

Alveolarwülste

Juga alveolaria

Siebplatte

Lamina cribrosa

ethmoidalis ischiadica major ischiadica minor trochlearis

J Juga alveolaria

L Lamina cribriformis Lamina maxillaris (ossis palatini)

Lig. collaterale ulnare Lig. cruciforme

Oberkieferplatte (des Gaumenbeines) Gaumenplatte Bänder Band Speichenringband Ringbänder der Finger Hinteres Handwurzelband Queres Handwurzelband Vorderes Handwurzelband Seitliches Speichenband fibulares (äußeres) Seitenband (des Kniegelenkes) tibiales (inneres) Seitenband (des Kniegelenkes) Seitliches Ellenband Kreuzband (des Fußrückens) . . .

Ligg. cruciformia digitorum manus

Kreuzbänder der Finger

Lig. decussatum anterius

Vorderes Kreuzband (des Kniegelenkes) Hinteres Kreuzband (des Kniegelenkes) Darmbein-Oberschenkelband . . . Leistenband Zwischenbogenband ( = bänder). Zwischendornfortsatzband

Lamina palatina Ligamenta ( = Ligg.) Ligamentum ( = L i g . ) Lig. anulare radii Ligg. anularia digitorum manus Lig. carpi dorsale Lig. carpi transversum Lig. carpi volare Lig. collaterale radiale Lig. collaterale fibulare Lig. collaterale tibiale

Lig. decussatum posterius Lig. iliofemorale Lig. inguinale Lig. (Ligg.) interarcuale (-ia) . . . Lig. interspinale Lig. longitudinale commune dorsale Lig. longitudinale commune ventrale .

Hinteres gemeinsames Längsband Vorderes gemeinsames Längsband

Lamina perpendicularis Lamina horizontalis Ligamenta ( = L i g g . ) Ligamentum ( = L i g . ) Lig. anulare radii Pars anularis vaginae fibrosae Retinaculum extensorum Retinaculum flexorum Lig. collaterale radiale Lig. collaterale fibulare Lig. collaterale tibiale Lig. collaterale ulnare Retinaculum mm. extensorum inferius Pars cruciformis vaginae fibrosae Lig. cruciatum anterius Lig. Lig. Lig. Lig. Lig.

cruciatum posterius iliofemorale inguinale flavum interspinale

Lig. longitudinale posterius

Lig. longitudinale anterius

XX INA Lig. patellae Lig. Yocale Linea alba Linea arcuata (ossis ichii) Linea terminalis Lobus caudatus Lobus dexter hepatis Lobus dorsocaudalis Lobus medius pulmonis Lobus sinister hepatis Lobus ventrocranialis

PNA Kniescheibenband Stimmband Weiße Linie Bogenförmige Linie Grenzlinie Schwanzlappen Rechter Leberlappen Hinterer unterer Lungenlappen . Mittlerer Lungenlappen Linker Leberlappen Vorderer oberer Lungenlappen .

Lig. patellae Lig. yocale Linea alba Linea arcuata Linea terminalis Lobus caudatus Lobus hepatis dexter Lobus inferior Lobus medius (pulmonis dextrae) Lobus hepatis sinister Lobus superior pulmonis

Fibularer (äußerer) Knöchel . . . . Tibialer (innerer) Knöchel Scharfer Rand Achselrand Oberer Rand Tränenbeinrand (des Oberkiefers) Stumpfer Rand Augenhöhlenrand (des Stirnbeines)

Malleolus lateralis Malleolus medialis Margo superior Margo lateralis Margo superior

M Malleolus fibulae Malleolus tibiae Margo acutus Margo axillaris Margo cranialis Margo lacrimalis (maxillae) . . . . Margo obtusus Margo orbitalis (ossis frontalis) . Margo parietalis (ossis frontalis) Margo parietalis (ossis temporalis) Margo radialis Margo sphenoideus (ossis frontalis) Margo sphenoideus (ossis temporalis) Margo ulnaris Margo ventralis hepatis Margo vertebralis Massa lateralis Membrana interossea cruris . . . . Meniscus (Mehrzahl: Menisci) .

Meniscus fibularis Meniscus tibialis Mesohepaticum laterale dextrum Mesohepaticum laterale sinistrum

Margo lacrimalis Margo inferior

Scheitelbeinrand (des Stirnbeines)

Margo parietalis (ossis frontalis)

Scheitelbeinrand (des Schläfenbeines) Radialer (äußerer) Rand

Margo parietalis (ossis temporalis) Margo lateralis

Keilbeinrand (des Stirnbeines) . . Keilbeinrand (des Schläfenbeines) Ulnarer (innerer) Rand Vorderer Leberrand Wirbelsäulenwärts gelegener Rand Dicker Seitenteil Zwischenknochenmembran des Unterschenkels Zwischenknorpel (Halbmondförmiger Schaltknorpel des Kniegelenks) Fibularer (äußerer) Meniscus . . . tibialer (innerer) Meniscus Rechte seitliche Bauchfellduplikatur der Leber Linke seitliche Bauchfellduplikatur der Leber

Margo sphenoidalis Margo medialis Margo inferior hepatis Margo medialis (scapulae) Massa lateralis Membrana interossea cruris

Meniscus (Mehrzahl: Menisci) Meniscus lateralis Meniscus medialis Lig. triangulare dextrum Lig. triangulare sinistrum

XXI PNA

INA Mesohepaticum ventrale Metatarsus Musculus ( = M . ) Musculi ( = Mm.) M. abductor pollicis longus M. adductor longus M. adductor magnus M. biceps brachii Caput longum Caput breve M. brachialis M. brachioradialis M. biceps femoris Caput breve Caput longum M. cremaster M. c o r a c o b r a c h i a l M. deltoides M. extensor carpi radialis brevis M. extensor carpi ulnaris M. extensor digiti V proprius . . M. extensor digitorum communis M. extensor digitorum longus . . M. extensor hallucis longus . . . . M. extensor indicis proprius . . . . M. extensor pollicis brevis M. extensor pollicis longus M. fibularis brevis

Vordere Bauchfelldupliklatur der Leber Mittelfuß Muskel Muskeln Langer Daumenabzieher Langer Oberschenkelanzieher . . Großer Oberschenkelanzieher . . Zweiköpfiger Oberarmmuskel . . Langer Kopf Kurzer Kopf Armbeugemuskel Oberarmspeichenmuskel Zweiköpfiger Öberschenkelmuskel Kurzer Kopf Langer Kopf Hodenhebermuskel Hakenarmmuskel Deltamuskel Kurzer radialer Handstrecker . . . Ulnarer Handstrecker Kleinfingerstrecker Gemeinsamer Fingerstreckmuskel Langer Zehenstrecker Langer Großzehenstrecker Zeigefingerstrecker Kurzer Daumenstrecker Langer Daumenstrecker Kurzer Wadenbeinmuskel

M. fibularis longus

Langer Wadenbeinmuskel

M. M. M. M. M. M.

Radialer Handbeuger Ulnarer Handbeuger Langer Zehenbeuger Oberflächlicher Fingerbeuger . . . Langer Daumenbeuger Stirnmuskel

flexor carpi radialis flexor carpi ulnaris flexor digitorum longus flexor digitorum superficialis flexor pollicis longus frontalis

M. gastrocnemius . . . Caput fibulare . . . . Caput tibiale Mm. gemelli M. glutaeus maximus M. glutaeus medius . M. glutaeus minimus M. gracilis M. iliopsoas M. infra spinam . . . . M. lattissimus dorsi . M. levator ani

Zweiköpfiger Wadenmuskel Wadenbeinkopf Schienbeinkopf Zwillingsmuskeln Großer Gesäßmuskel Mittlerer Gesäßmuskel Kleiner Gesäßmuskel Schlanker Muskel Hüftlendenmuskel Untergrätenmuskel Breitester Rückenmuskel Afterheber

Lig. falciforme hepatis Metatarsus Musculus ( = M . ) Musculi ( = M m . ) M. abductor pollicis longus M. adductor longus M. adductor magnus M. biceps brachii Caput longum Caput breve M. brachialis M. brachioradialis M. biceps femoris Caput breve Caput longum M. cremaster M. coracobrachialis M. deltoideus M. extensor carpi radialis brevis M. extensor carpi ulnaris M. extensor digiti minimi M. extensor digitorum M. extensor digitorum longus M. extensor hallucis longus M. extensor indicis M. extensor pollicis brevis M . extensor pollicis longus M. peronaeus brevis (M. fibularis brevis) M. p eronaeus longus (M. fibularis longus) M. flexor carpi radialis M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum longus M. flexor digitorum superficialis M. flexor pollicis longus Venter frontalis m. occipitofrontalis M. gastrocnemius Caput laterale Caput mediale Mm. gemelli M. glutaeus maximus M. glutaeus medius M. glutaeus minimus M. gracilis M. iliopsoas M. infraspinatus M. latissimus dorsi M. levator ani

XXII INA M. levator nasi et labii maxillaris lateralis M. levator nasi et labii maxillaris medialis M. M. M. M. M. M.

levator scapulae mentalis obliquus abdominis externus obliquus abdominis internus. obturator internus occipitalis

M. orbicularis oculi M. orbicularis oris M. palmaris brevis M. palmaris longus M. pectineus M. pectoralis major Pars abdominalis Pars clavicularis Pars sternocostal M. pectoralis minor M. piriformis M. pronator teres M. psoas major M. quadratus femoris M. quadratus lumborum M. quadriceps femoris M. vastus fibularis M. vastus intermedius M. vastus tibialis M. rectus femoris M. rhomboides major M. rhomboides minor M. risorius M. sartorius M. semimembranaceus M. semitendineus M. serratus dorsalis caudalis . . . . M. serratus dorsalis cranialis . . . . M. serratus lateralis M. soleus M. sphincter ani externus M. sphincter ani internus M. sphincter pylori M. sternocleidomastoideus M. subclavius M. subscapularis

PN A

Seitlicher Nasen- und Oberlippenheber Mittlerer Nasen- und Oberlippenheber Schulterblattheber Kinnmuskel Äußerer schräger Bauchmuskel . Innerer schräger Bauchmuskel . . Innerer Hüftlochmuskel Hinterhauptsmuskel Augenringmuskel Mundringmuskel Kurzer Hohlhandmuskel Langer Hohlhandmuskel Kammuskel Großer Brustmuskel Bauchteil Schlüsselbeinteil Brustbein-Rippenteil Kleiner Brustmuskel Birnenförmiger Muskel Runder Einwärtsdreher Großer Lendenmuskel Viereckiger Schenkelmuskel . . . . Quadratischer Lendenmuskcl . . . Vierköpfiger Oberschcnkelmuskel Fibularer (äußerer) Schenkelmuskel Mittlerer Schenkelmuskel Tibialer (innerer) Schenkelmuskel Gerader Oberschenkelmuskel.. . Großer Rhombenmuskel Kleiner Rhombenmuskel Lachmuskel Schneidermuskel Plattsehnenmuskel Halbsehnenmuskel Hinterer unterer Sägemuskel . . . Hinterer oberer Sägemuskel . . . Seitlicher Sägemuskel Schollenmuskel Äußerer Afterschließmuskel . . . . Innerer Afterschließmuskel Schließer (Pförtner) des Magenausganges Kopfwendemuskel Unterschlüsselbeinmuskel Unterschulterblattmuskel

M. levator labii superioris M. levator labii superioris alaeque nasi M. levator scapulae M. mentalis M. obliquus externus abdominis M. obliquus internus abdominis M. obturatorius internus Venter occipitalis m. occipitofrontalis M. orbicularis oculi M. orbicularis oris M. palmaris brevis M. palmaris longus M. pectineus M. pectoralis major Pars abdominalis Pars clavicularis Pars sternocostalis M. pectoralis minor M. piriformis M. pronator teres M. psoas major M. quadratus femoris M. quadratus lumborum M. quadriceps femoris M vastus lateralis M. vastus intermedius M. vastus medialis M. rectus femoris M. rhomboideus major M. rhomboideus minor M. risorius M. sartorius M. semimembranosus M. semitendinosus M. serratus posterior inferior M. serratus posterior superior M. serratus anterior M. soleus M. sphincter ani externus M. sphincter ani internus M. sphincter pylori M. sternocleidomastoideus M. subclavius M. subscapularis

XXIII PNA

INA M. supra spinam M. tensor fasciae latae M. teres major M. teres minor M. tibialis anterior M. transversus abdominis M. trapezius M. triceps brachii Caput radiale Caput longum Caput uluare M. vocalis Mm. zygomatici

Obergrätenmuskel Spanner der Oberschenkelbinde . Großer runder Armmuskel Kleiner runder Armmuskel Vorderer Schienbeinmuskel Querer Bauchmuskel Trapezförmiger Muskel Dreiköpfiger Oberarmmuskel . . Seitlicher Kopf Langer Kopf Mittlerer Kopf Stimmfaltenmuskel Jochbeinmuskeln

M. supraspinatus M. tensor fasciae latae M. teres major M. teres minor M. tibialis anterior M. transversus abdominis M. trapezius M. triceps brachii Caput laterale Caput longum Caput mediale M. vocalis Mm. zygomatici

Nerv Nerven Wegführender Nerv (VI. Hirnnerv) Beinerv (XI. Hirnnerv) Oberschenkelnerv Unterzungennerv (XII. Hirnnerv) Oberer Kehlkopfnerv Mittelnerv Augenbewegender Nerv (III. Hirnnerv) Zwerchfellnerv Speichennerv Zurücklaufender Nerv Dreigeteilter Nerv (V. Hirnnerv) Rollnerv (IV. Hirnnerv) Ellennerv Herumschweifender Nerv (X. Hirnnerv) Linsenkern Weicher Kern

Nervus ( = N . ) Nervi (=Nn.)

N. vagus Nucleus lentiformis Nucleus pulposus

Speiseröhre Ellenbogen Kleines Netz Großes Netz Kopfbein Handwurzelknochen Steißbein Würfelbein Keilförmiger Knochen I Keilförmiger Knochen II

Oesophagus Olecranon Omentum minus Omentum majus Os capitatum Ossa carpi Os coccygis Os cuboideum Os cuneiforme mediale Os cuneiforme intermedium

N Nervus ( = N . ) Nervi ( = Nn.) Nervus abducens N. accessorius N. femoralis N. hypoglossus N. laryngicus cranialis N. medianus N. oculomotorius N. N. N. N. N. N. N.

phrenicus radialis recurrens trigeminus trochlearis ulnaris vagus

Nucleus lentiformis Nucleus pulposus

Nervus abducens N. accessorius N. femoralis N. hypoglossus N. laryngeus superior N. medianus N. oculomotorius N. phrenicus N. radialis N. laryngeus recurrens N. trigeminus Nervus trochlearis N. ulnaris

o Oesophagus Olecranon Omentum minus Omentum majus Os capitatum Ossa carpi Os coccygis Os cuboides Os cuneiforme primum Os cuneiforme secundum

XXIV INA Os cuneiforme tertium Os ethmoides Os frontale Os hamatum Os ilium Os ischii Os lunatum Ossa metacarpi Ossa metatarsi Os multangulum majus Os multangulum minus Os naviculare (manus) Os naviculare (pedis) Os occipitale Os parietale Os pisiforme Os pubis Os sacrum Os sesamoides Os sphenoides Os temporale Os triquetrum

PNA Keilförmiger Knochen III Siebbein Stirnbein Hakenbein Darmbein Sitzbein Mondbein Mittelhandknochen Mittelfußknochen Großes Vieleckbein Kleines Vieleckbein Kahnbein (der H a n d ) . . . . Kahnbein (des Fußes) . . . Hinterhauptsbein Scheitelbein Erbsenbein Schambein Kreuzbein Sesambein Keilbein Schläfenbein Dreieckbein

Os cuneiforme laterale Os ethmoidale Os frontale Os hamatum Os ilium Os ischii Os lunatum Ossa metacarpalia Ossa metatarsalia Os trapezium Os trapezoideum Os scaphoideum Os naviculare Os occipitale Os parietale Os pisiforme Os pubis Os sacrum Os sesamoideum Os sphenoidale Os temporale Os triquetrum

P Papilla duodeni Pars ampullaris (recti) Pars analis recti Pars ascendens (duodeni) Pars basialis (ossis occipitalis) . . Pars cardiaca Pars caudalis (duodeni) Pars cranialis (duodeni ) Pars descendens (duodeni) Pars lateralis (ossis occipitalis) . . Pars nasalis (ossis frontalis) . . . . Pars pylorica ventricidi Patella Pecten ossis pubis Pericardium Peritonaeum Phalanges digitorum pedis Phalanx distalis Phalanx media Phalanx proximalis Placenta

Zwölffingerdarmpapille (Vatersche Papille) Ampullenteil (des Mastdarmes) . Afterteil des Mastdarmes Aufsteigender Teil (des Zwölffingerdarmes) Basalteil (des Hinterhauptsbeines) Magenanfangsteil Unterer Teil (des Zwölffingerdarmes) Oberer Teil (des Zwölffingerdarmes) Absteigender Teil (des Zwölffingerdarmes) Seitenteil (des Hinterhauptsbeines) Nasenteil (des Stirnbeines) Magenausgangsteil Kniescheibe Schambeinkamm Herzbeutel Bauchfell Zehenknochen End- oder Nagelglied Mittleres Fingerglied Grundfingerglied Mutterkuchen

Papilla duodeni major Papilla duodeni minor Ampulla recti Canalis analis Pars ascendens (duodeni) Pars basilaris (ossis occipitalis) Pars cardiaca Pars horizontalis (duodeni) Pars superior (duodeni) Pars descendens (duodeni) Pars lateralis (ossis occipitalis) Pars nasalis (ossis frontalis) Pars pylorica Patella Pecten ossis pubis Pericardium Peritonaeum Ossa digitorum pedis Phalanx distalis Phalanx media Phalanx proximalis Placenta

XXV INA Planum nuchale Planum popliteum Platysma Plexus brachialis Plexus cervicalis Plica aryepiglottica Plica longitudinalis duodeni Plicae semilunares Plicae transversae ;.... Plica ventricularis Plica vocalis Porus acusticus internus Processus alveolaris (maxillae) . . Processus alveolaris (mandibulae) Processus Processus Processus Processus Processus Processus Processus

articularis cranialis . . . articularis (mandibulae) coracoides coronoides costotransversarius . . . frontalis (maxillae) . . . frontosphenoideus . . .

PNA Nackenfläche Kniekehlenebene Halshautmuskel Armnervengeflecht Halsnervengeflecht Gießbeckenkehldeckelfalte Zwölffingerdarmlängsfalte Halbmondförmige Falten Querfalten (des Mastdarmes) .. . Taschenfalte Stimmfalte Innere Öffnung (Eingang) des knöchernen Gehörganges . . . . Alveolarfortsatz (des Oberkiefers) Alveolarfortsatz (des Unterkiefers) Oberer Gelenkfortsatz Gelenkfortsatz (des Unterkiefers) Rabenschnabelfortsatz Kronenfortsatz Querfortsatz (der Halswirbel) .. Stirnfortsatz (des Oberkiefers) .. Stirnkeilbeinfortsatz

Facies poplitea Platysma Plexus brachialis Plexus cervicalis Plica aryepiglottica Plica longitudinalis duodeni Plicae semilunares Plicae transversales recti Plica vestibularis Plica vocalis Porus acusticus internus Processus alveolaris (maxillae) Processus alveolaris (mandibulae) Processus articularis superior Processus condylaris Processus coracoideus Processus coronoideus (ulnae) Processus transversus Processus frontalis (maxillae) Processus frontalis (ossis zygomatici)

Processus maxillaris (ossis zygomatici) Processus muscularis (mandibulae) Processus palatinus (maxillae) .. Processus pterygoides Processus spinalis Processus styloides Processus styloides radii Processus styloides ulnae Processus temporalis Processus transversus Processus vermiformis Processus zygomaticus (ossis frontalis)

Promunturium . Pylorus

Oberkieferfortsatz (des Jochbeines) Muskelfortsatz (des Unterkiefers) Gaumenfortsatz (des Oberkiefers) Flügeiförmiger Fortsatz Dornfortsatz Griffelfortsatz Speichengriffelfortsatz Ellengriffelfortsatz Schläfenbeinfortsatz (des Jochbeines) Querfortsatz Wurmfortsatz Jochbogenfortsatz (des Stirnbeines)

Processus coronoideus (mandibulae) Processus palatinus Processus pterygoideus Processus spinosus Processus styloideus Processus styloideus radii Processus styloideus ulnae Processus temporalis Processus transversus Appendix vermiformis Processus zygomaticus (ossis frontalis)

Vorsprung der Lendenkreuzbeinverbindung (Vorgebirge) Magenpförtner

Promontorium Pylorus

Speiche Zahnwurzel

Radius Radix dentis

R Radius Radix dentis

XXVI INA

PNA

Radix linguae Ramus mandibulae Ramus ossis ischii Ramus ossis pubis

Zungenwurzel. Unterkieferast . Sitzbeinast Schambeinast..

Radix linguae Ramus mandibulae Ramus ossis ischii Ramus inferior ossis pubis Ramus superior ossis pubis

Ramus sinister (artcriae pulmonalis)

Linker Ast der Lungenarterie

A. pulmonalis sinistra

Lungenbläschensäckchen Nackenband Herzkranzsinus Oberkieferhöhle Keilbeinhöhle Querer Blutleiter Vorderer Darmbeinstachel Oberer hinterer Darmbeinstachcl Unterer hintererDarmbeinstachcl Sitzbeinstachel Schulterblattgräte Stirnbeinschuppe Hinterhauptsschuppe Schläfenbeinschuppe Brustbein Zahnschmelz Zahnbein Knochensubstanz Furche der Wirbclarterie Furche für die Kopfschlagader (Karotisfurche) Herzkranzfurche Pyramidenkantenfurche Furche des Speichennerven Furche des Ellennerven Querfurche Sprungbeinstütze Kranznaht Stirnnaht Lambdanaht Pfeilnaht Schambeinfuge

Sacculi alveolares Ligamentum nuchae Sinus coronarius Sinus maxillaris Sinus sphenoidalis Sinus transversus Spina iliaca anterior superior Spina iliaca posterior superior Spina iliaca posterior inferior Spina ischiadica Spina scapulae Squama frontalis Squama occipitalis Pars squamosa Sternum Enamelum Dentinum Cementum Sulcus arteriae vertebralis

Freies Dickdarmband Dickdarmband (zum Netz hingewandt) Sprungbein Dach der Paukenhöhle Achillessehne

Taenia libera

s Sacci alveolares Septum nuchae Sinus coronarius Sinus maxillaris Sinus sphenoideus Sinus transversus Spina ilica ventralis Spina ilica dorsalis cranialis Spina ilica dorsalis caudalis Spina ossis ischii Spina scapulae Squama frontalis Squama occipitalis Squama temporalis Sternum Substantia adamantina Substantia eburnea Substantia ossea Sulcus a. vertebralis Sulcus caroticus Sulcus coronarius Sulcus cristae pyramidis Sulcus n. radialis Sulcus n. ulnaris Sulcus transversus Sustentaculum tali Sutura coronaria Sutura frontalis Sutura lambdoides Sutura sagittalis Symphysis ossium pubis

Sulcus caroticus Sulcus coronarius Sulcus sinus petrosi superioris Sulcus n. radialis Sulcus n. ulnaris Sulcus sinus transversi Sustentaculum tali Sutura coronalis Sutura frontalis Sutura lambdoidea Sutura sagittalis Symphysis pubica

T Taenia libera Taenia omentalis Talus Tegmen tympani Tendo m. tricipitis surae

Taenia omentalis Talus Tegmen tympani Tendo calcaneus

XXVII INA

PNA Sehhügel (Stammganglion) Daumenballen Thymusdrüse (Bries) Schienbein Luftröhre Riechnervenstrang Großer Rollhügel Kleiner Rollhügel Rolle Oberarmrolle Armkopfschlagader Sympathikusstrang Fersenbeinhöcker Stirnhöcker Sitzbcinhöcker Rippenhöckerchcn Darmbeinhöckerchen Großes Höckerchen Kinnhöckerchen Kleines Höckerchcn Schambeinhöckerchen Speichcnhöckerchcn Deltamuskelrauhigkeit Masseterrauhigkeit (Ansatz für den Kaumuskel) Schienbeinrauhigkcit Nagelrauhigkeit Schleimhautschicht Muskelschicht . Bauchfellschicht Unter der Schleimhaut liegende Schicht

Thalamus Thenar Thymus Tibia Trachea Tractus olfactorius Trochanter major Trochanter minor Trochlea Trochlea humeri Truncus brachiocephalicus Truncus sympathicus Tuber calcanei Tuber frontale Tuber ischiadicum Tuberculum costae Spina iliaca anterior inferior Tuberculum majus Tubcrculum mentale Tuberculum minus Tuberculum pubicum Tuberositas radii Tuberositas deltoidea

Elle . . Nabel

Ulna Umbilicus

Vagina m. recti abdominis Valvula aortae Valvula arteriae pulmonalis Valvula bicuspidalis (mitralis) . .

Scheide des geraden Bauchmuskels Aortenklappe Lungenarterienklappe Zweizipfe] klappe

Valvula coli Valvula tricuspidalis

Dickdarmklappe

Vagina m. recti abdominis Valva aortae Valva trunci pulmonalis Valva atrioventriculare sinistra (Valva mitralis) Valva ileocaecalis Valva atrioventncularis dextra (Valva tricuspidalis) Vena ( = V . )

Thalamus Thenar Thymus Tibia Trachea Tractus olfactorius Trochanter major Trochanter minor Trochlea Trochlea humeri Truncus brachiocephalicus Truncus sympathicus Tuber calcanei Tuber frontale Tuber ossis ischii Tuberculum costae Tuberculum ilicum Tuberculum majus Tuberculum mentale Tuberculum minus Tuberculum pubicum Tuberculum radii Tuberositas deltoidea Tuberositas masscterica . . Tuberositas tibiae Tuberositas unguicularis . Tunica mucosa Tunica muscularis Tunica serosa Tunica submucosa . . .

(Tuberositas masseterica) Tuberositas tibiae Tuberositas phalangis distalis Tunica mucosa Tunica muscularis Tunica serosa Tela submucosa

u Ulna . . . . Umbilicus

V

Vena ( = V . ) V. brachiocephalica dextra et sinistra

Dreizipfelklappe Blutader Rechte und linke Arm-Kopfvene

V. brachiocephalica dextra et sinistra

XXVIII INA

PNA

V. cava caudalis V. cava cranialis V. centralis V. femoralis V. jugularis interna V. lienalis V.poplitea V. portae V. saphena magna V. subclavia V. umbilicalis Venae ( = V v . ) Vv. hepaticae Vv. pulmonales dextrae Vv. pulmonales sinistrae Vv. thyreoideae caudales

Untere Hohlvene Obere Hohlvene Zentralvene Oberschenkelvene Innere Drosselvene Milzvene Kniekehlenvene Pfortader Große Beinvene Schlüsselbeinvene Nabelvene Blutadern Lebervenen Rechte Lungenvenen Linke Lungenvenen Untere Schilddrüsenvenen

Ventriculus (=Gaster) Ventriculus dexter Ventriculus sinister Ventriculus tertius Vertebrae cervicales Vertebrae lumbales Vertebra prominens

Magen Rechte Herzkammer Linke Herzkammer 3. Hirnkammer Halswirbel Lendenwirbel Vorragender Wirbel ( = 7 . Halswirbel) Brustwirbel Gallenblase

Vertebrae thoracicae Vesica fellea

V. cava inferior V. cava superior V. centralis V. femoralis V. jugularis interna V. lienalis V.poplitea V. portae Y. saphena magna V. subclavia V. umbilicalis Venae ( = V v . ) Vv. hepaticae Vv. pulmonales dextrae Vv. pulmonales sinistrae V. thyroidea inferior Vv. thyroideae mediae Ventriculus (=Gaster) Ventriculus dexter Ventriculus sinister Ventriculus tertius 'Vertebrae cervicales Vertebrae lumbales Vertebra prominens Vertebrae thoracicae Vesica fellea

Erster Teil: Anatomie (wörtl.: Zergliederungskunde) I. Zell- und Gewebelehre (Histologie) A. Zellehre

B. Gewebelehre

Die Histologie (wörtlich: Lehre von den Geweben) beschäftigt sich mit der Lehre von den Zellen (Zytologie) und mit der Lehre von den Geweben. Jedes Gewebe baut sich aus Zellen auf. Jeder Organismus besteht aus Zellen, Zwischenzellsubstanz und Zellprodukten. Die Zelle ist im Pflanzen- und Tierreich die kleinste Lebenseinheit, die ähnliche Lebensäußerungen zeigt wie ein höher entwickelter Organismus. Tierische Lebewesen, die nur aus einer Zelle bestehen, heißen Einzeller (Protozoen - s. Bd. i). Vielzeller (Metazoen - Bd. i) bauen sich aus Zellverbänden auf. Zu ihnen gehört auch der Mensch. Jedes höhere tierische Lebewesen entwickelt sich aus einer besonderen Zelle, der Eizelle. Früher hat man angenommen, die Zelle würde spontan aus einer ungeformten Masse, dem Urschleim, entstehen. Virchow (Pathologe in Berlin, 1821 — 1902) stellte das noch heute absolut gültige Gesetz auf, daß sich alle Zellen aus einer Zelle entwickeln („omnis cellula e cellula").

A. Zellehre 1. Aufbau der Zelle

2. Physiologie der Zelle

). Zellteilung

1. Aufbau der Zelle (Morphologie der Zelle)

Die mikroskopische Betrachtung der Zelle läßt ihren Aufbau erkennen. Wesentliche Bestandteile sind Zelleib (Zytoplasma, Protoplasma), Zellkern (Nukleus) und das Zentralkörperchen (Zentrosom). Der Zelleib stellt eine gallertartige Masse dar, die chemisch aus Eiweißen, Wasser und Salzen besteht. Die pflanzliche Zelle wird durch eine derbe, aus Zellulose bestehende Zellwand umschlossen. Den meisten tierischen Zellen fehlt eine solche Zellmembran, die ihr Protoplasma umschließt und sie von der Nachbarzelle trennt. Sie sind zwar auch deutlich voneinander abgegrenzt, doch sind sie durch eine feine Kittsubstanz oder durch Zellfortsätze (manchmal durch beides) miteinander verbunden. Die Form der Zelle ist sehr verschieden; ihre ursprüngliche Form ist kugelig (Eizelle), doch wird ihre Form durch Funktion und Nachbarzellen bestimmt. Die Größe der Zelle schwankt; die kleinste hat einen Durchmesser von 4 (x - die größte, die Eizelle, ist makroskopisch sichtbar. Dietrich

Bd

II

2

Zell- und Gewebelehre (Histologie)

Die einzelnen Zellen zeigen, entsprechend ihrer Funktion im Organismus, verschiedene Einschlüsse; die Leber- und Muskelzelle kann tierische Stärke (Glykogen) speichern, die bei Bedarf wieder abgegeben wird — die Zellen der Verdauungsdrüsen bilden Sekrete — die Zellen der Schweißdrüsen enthalten Exkrete — in den Zellen der innersekretorischen Organe lassen sich Hormone nachweisen. In manchen Zellen findet man Pigment oder Fetttröpfchen abgelagert.

Im Zelleib liegt der Zellkern. E r ist bläschenförmig, hebt sich durch eine Kernmembran scharf v o n seiner U m g e b u n g ab und liegt meist in der Mitte der Zelle. E r besteht chemisch aus phosphorhaltigen Eiweißen (Nukleoproteide). Mikroskopisch läßt er bei bestimmten färberischen Methoden eine fadenförmige Struktur erkennen (Kerngerüst). E r umschließt ein oder mehrere Kernkörperchen. Bei der Zellteilung wird auf die Bedeutung des Kernes noch hingewiesen werden. D e r Zentralkörper, das Zentrosom, das im Protoplasma eingeschlossen liegt, ist bei bestimmten Funktionszuständen v o n einem Strahlenkranz umgeben. E r spielt bei der Zellteilung eine wichtige Rolle, obgleich seine Bedeutung dabei noch nicht geklärt ist.

2. Physiologie der Zelle

Die Zelle ist Trägerin des Lebens. Jede Zelle hat einen Stoffwechsel, nimmt Nahrungsstoffe auf und scheidet Abfallprodukte aus. Jede lebende Zelle atmet (Zellatmung), sie nimmt Sauerstoff auf und gibt Kohlendioxyd ab. Weitere bedeutsame Eigenschaften der lebenden Zelle sind - neben Stoffwechsel und Zellatmung - ihre Fähigkeiten, Reize aufzunehmen, sie zu beantworten, sich zu teilen und fortzupflanzen. Bestimmte Zellen können sich fortbewegen (z.B. weiße Blutkörperchen, Samenzellen). Bei den ««zelligen Lebewesen muß eine Zelle alle A u f g a b e n erfüllen, die zur Erhaltung und Fortpflanzung ihrer A r t notwendig sind. Sie nimmt Nahrung auf, verarbeitet sie und scheidet die Schlackenstoffe aus. Sie b e w e g t sich, nimmt Reize aus ihrer Umwelt auf und beantwortet sie. D u r c h Zellteilung erhält sie ihre A r t . Bei den ¿w^zelligen Lebewesen k o m m t es zu einer Arbeitsteilung und damit zu einer Differenzierung der Zellen. Die befruchtete Eizelle ist zunächst noch fähig, alle Zellformen des entstehenden Individuums z u bilden. Mit fortschreitender Teilung wird die Differenzierung erkenntlich. Die befruchtete menschliche Eizelle läßt schon am 12. T a g e eine deutliche Trennung in 3 Keimblätter erkennen. Die Arbeitsteilung ist vollzogen: das äußere Keimblatt bildet die äußere Hülle; es nimmt die Reize der U m w e l t auf und beantwortet sie. A u s ihm geht später das gesamte Nervensystem hervor. Das innere Keimblatt übernimmt die A u f g a b e der Nahrungsaufnahme und ihrer Verarbeitung. Das mittlere Keimblatt liefert u. a. die quergestreifte und glatte Muskulatur, die Binde- und Stützgewebe, Blut, Lymphe, Gefäßsystem und Keimdrüsen. Jede Zelle hat eine bestimmte Lebensdauer. Eine hochentwickelte Zelle w i e die N e r v e n zelle kann das gleiche Alter wie der Gesamtorganismus erreichen. Weniger differenzierte Zellen, z . B . die roten Blutkörperchen, haben eine begrenzte Lebensdauer v o n wenigen Wochen; für sie muß ein immer wiederkehrender Ersatz geschaffen werden. D e r Zelltod fällt nicht mit dem T o d des Gesamtorganismus zusammen. D i e empfindlichsten v o n ihnen sterben bald, nach A u f h ö r e n der Sauerstoffzufuhr, ab. Weniger empfindliche Zellen (z.B. Herzmuskelzellen) können den Organismus stundenlang überleben.

Physiologie der Zelle -

Zellteilung

?

3. Zellteilung

Durch die Zellteilung entstehen aus einer Mutterzelle zwei Tochterzellen. Auf dieser Vermehrung beruhen Aufbau, Wachstum und Fortpflanzung eines lebenden Organismus. Man unterscheidet zwei Arten der Zellteilung: a) die direkte Zellteilung (Amitose), b) die indirekte Zellteilung (Mitose).

Die direkte Zellteilung beginnt mit einer einfachen Durchschnürung des Kernes, der in der Regel eine Teilung des Zelleibes folgt. Es entwickeln sich Riesenzellen, wenn die Teilung des Zelleibes ausbleibt. Man begegnet der Amitose - bis auf Ausnahmen - nur bei niedersten Organismen. Die indirekte Zellteilung (Mitose) ist komplizierter, weil bei ihr Strukturveränderungen im Zelleib und im Zellkern voraufgehen. Man unterscheidet 4 Phasen (Abb. 1).

e

j

g

i

Abb. 1. Schema der indirekten Zellteilung (Nach A . Waldeyer, Anat. I)

1. P h a s e : Das Zentralkörperchen teilt sich, es wird zum Diplosom. Jedes ist von einem Strahlenkranz umgeben; sie rücken auseinander, und jedes wandert zu einem Zellpol (Abb. 1 a-b). Zur gleichen Zeit hat sich der ruhende Kern in einen vielfach gewundenen Faden verwandelt (Knäuelstadium). Allmählich erscheint das Knäuel gelockert, der einzelne Faden wird dicker. Er zerfällt in eine bestimmte Zahl gleicher Kernschleifen, die Chromosomen. Sie liegen zunächst noch ungeordnet durcheinander (Abb. i b - c ) . 2. P h a s e : Die Kernschleifen haben sich gesetzmäßig in der Zellmitte (Äquatorialebene) gelagert. Zwischen den Zentralkörperchen wird eine feinfädige Figur, die Zentralspindel, sichtbar. Ihre Fäden erreichen die Chromosomenenden. 3. Phase: Jede Kernschleife teilt sich der Länge nach. Die so entstandenen Tochterschleifen wandern nach entgegengesetzten Richtungen, den Zentralkörperchen zu (Abb. 1 d - f ) . 4. P h a s e : Sind die Tochterschleifen nahe an den Pol herangerückt, ordnen sie sich zunächst, verknäulen sich später und bilden schließlich wieder einen Kern. In diesem

Zell- und Gewebelehre (Histologie)

4

Stadium beginnt die Teilung des Zelleibes: aus einer Mutterzelle sind 2 Tochterzellen geworden, die sich nun wiederum teilen können (Abb. ig-h). Die Dauer des Mitose-Ablaufs ist bei den einzelnen Tierarten verschieden. Sie währt bei Warmblütern kürzere (15—30 Minuten) — bei Kaltblütern längere (1—5 Stunden) Zeit. Die Chromosomen sind die wichtigsten Träger der Erbanlagen; sie enthalten die Erbmerkmale (Gene). Die Zahl der Chromosomen ist für jede Tierart konstant; sie beträgt beim Menschen 48. Ein Paar von ihnen bestimmt das Geschlecht, die Geschlechtschromosome: X und Y-Chromosom. Diese unterliegen einer besonderen Form der indirekten Kernteilung, der Reduktionsteilung. Während alle Körperzellen einen doppelten Chromosomensatz haben — sie sind diploid — haben die reifen Geschlechtszellen dagegen nur einen einfachen Satz — sie sind haploid. Die reife Eizelle besitzt nur ein X-Chromosom, die reife Samenzelle ein X oder ein Y-Chromosom. Vereinigt sich bei der Befruchtung ein X-Chromosom mit einem Y-Chromosom, so entwickelt sich ein Männchsn; aus der Vereinigung zweier X-Chromosome entsteht ein Weibchen.

B. Gewebelehre 1. Epithelgejvebe

2. Binde- und Stüt^gembe

}. Muskelgewebe

4. Nervengewebe

Als Gewebe bezeichnet man einen Verband von Zellen mit gleichem Bau und gleicher Funktion, die durch eine Zwischensubstanz zusammengefügt werden. Die Zwischensubstanz ist möglicherweise ein Produkt der Zelle selbst, sicher aber unter ihrem Einfluß entstanden. Mehrere Gewebe vereinigen sich zu einem Organ. Man unterscheidet: Deckgewebe (Epithelgewebe), Binde- und Stützgewebe, Muskelund Nervengewebe. 1. Epithelgewebe a) Deckepithel

b) Drüsenepithel

c) Sinnesepithel

Das Epithelgewebe ist ein fast rein zelliges Gewebe mit spärlicher Kittsubstanz. Es deckt die innere und äußere Oberfläche des Körpers und bildet Drüsen und Sinnesepithelien. Funktionell unterscheidet man Deckepithel, Drüsenepithel und Sinnesepithel. Die meisten Epithelien werden durch ein dünnes Häutchen („Basalmembran") gegen das darunter liegende Bindegewebe abgegrenzt. a) D e c k e p i t h e l Die äußere Gestalt der einzelnen Zelle führt zur Unterteilung in Platten-, niedrig-prismatisches, Zylinder- und Übergangsepithel. Nach Zahl der Schichten wird es außerdem in ein- und mehrschichtiges Epithel unterteilt.

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© Plattenepithel

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Zylinderepithel

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IIIIIIIII

Tuberositas radii

Margo interassea

— Facies anterior

Fades anterior

Ulna

Capitulum ulnae Processus styloideus 1'rotes s KS styloides

A b b . 19. Rechte Speiche, radius, und rechte Elle, ulna, Vorderfläche (volar: hohlhandwärts) (Nach A . Waldeyer, Anat. II) caput radii Speiebenkopf Collum Hals Facies anterior .... Vorderfläcbe Fovea capituli Köpfebengrube Processus coronoideus Kronenfortsatz Processus styloideus. Griffelfortsatz Radius Speiche Tuberositas radii... Speicbenböckercben Ulna Elle

Das schwächere, distale Ende der Ulna ist zur Speiche hin als Gelenkköpfchen, capitulum ulnae, ausgebildet. Kleinfingerwärts läuft die Elle in einem griffeiförmigen Fortsatz aus, dem processus styloideus. Speiche (radius). Die Speiche liegt auf der Daumenseite des Unterarmes; sie stellt die Verbindung mit der Hand her. M a n unterscheidet am Radius einen Schaft, ein proximales (körpernahes) und ein distales (körperfernes) Ende. Das ellenbogennahe Ende wird durch das tellerförmige K ö p f c h e n , das caput radii, dargestellt, das auf seiner Oberfläche eine vertiefte Gelenkfläche für den Oberarmknochen bietet. D e r seitliche Umfang, die circumferentia articularis, gleitet bei Kreiseldrehungen in der zur Elle gehörenden incisura radialis. Das aufgetriebene distale Radiusende trägt eine querovale, vertiefte Gelenkfiäche für das Kahnbein und das Mondbein. Daumenwärts läuft die Speiche in einem kleinen, plumpen Griffelfortsatz aus, dem processus styloides. D i e Rückfläche des distalen Radius-

Das knöcherne Skelet — Obere Gliedmaßen

27

endes zeigt mehrere, durch Höcker getrennte Furchen, in denen die Sehnen der langen Handstreckmuskeln verlaufen. Ellenbogengelenk. Das Ellenbogengelenk (Abb. 20) ist ein zusammengesetztes Gelenk, an dessen Bildung drei Knochen beteiligt sind: Oberarmknochen (humerus), Elle (ulna) Fossa und Speiche (radius). Anatomisch radialis muß man drei Gelenkteile unterscheiden: Epicondylus lateralis 1. Die Hauptverbindung stellen OberLig. collatearmknochen und Elle her. Diezangenrale radiale förmige, mit einer Führungsleiste verCapitulum bumeri sehene halbmondförmige Inzisur der Elle (incisura semilunaris ulnae) umgreift die Rolle des Oberarmknochens (trochlea humeri). 2. Das Oberarmknochen-Speichengelenk wird vom Oberarmköpfchen (capitulum humeri) und der Gelenkpfanne auf dem Radiusköpfchen (capitulum radii) gebildet. Beide Gelenke ermöglichen Abb. 20. Rechtes Ellenbogengelenk, articulus cubiti, nach Entfernung der Kapsel von volar gesehen die Streck- und Beugebewegung des (Nach A . Waldeyer, Anat. II) Ellenbogengelenkes. Articulus cubiti

Ellenbogengelenk

Capitulum bumeri Oberarmköpfeken 3. Das dritte Gelenk im EllenbogenEpicondylus lateralis Speiebenknorren Fossa coronoidea Kronenfortsah^grube bereich bilden Elle und Speiche mitFossa radialis Speichengrube Ligamentum anulare radii Speichenringband einander. Es ist ein Radgelenk. RadLigamentum collaterale radiale . Seitliches Speiebenband förmig dreht sich das SpeichenköpfLigamentum collaterale ulnare Seitliches Ellenband Trochlea bumeri Oberarmrolle chen in der zur Elle gehörenden incisura radialis. Es ermöglicht eine Drehung des Radius um seine Längsachse. Gleichzeitig wird bei herabhängendem Oberarm die nach vorn gerichtete Handfläche einwärts gedreht ( = Pronation). Die gegenläufige Bewegung, Drehung der Handfläche nach außen, heißt Supination.

Alle drei Gelenkteile werden von einer gemeinsamen, weiten Kapsel umschlossen die durch straffe Bänder verstärkt wird. d) H a n d (Handknochen, Bänder und Gelenke) Handwurzelknochen (ossa carpi). Acht kurze Knochen sind zu je vier in einer proximalen (körpernahen) und einer distalen (körperfernen) Reihe angeordnet. Die proximale Reihe bilden von der Daumenseite zur Kleinfingerseite - von radial nach ulnar das Kahnbein (os naviculare), das Mondbein (os lunatum), das Dreieckbein (os triquetrum) und das Erbsenbein (ospisiforme). Die Knochen sind nach ihrer äußeren Form benannt. Sie bilden zusammen mit dem Radius das proximale Handgelenk (Handwurzelgelenk) - ausgenommen davon ist das Erbsenbein, ein „Sesambein". (Als Sesambein

Der menschliche Bewegungsapparat

28

Radius Proc. styloides ulnae Os lunahtm Os triqiietrurn Os pisi/orme Os bamatum Os capitatum

Proc. styloides radii Os naviculars Os multangjtht/H minus Os multangulum majus

Os metacarpeum V Os sesamoids

bezeichnet man ein Knöchelchen, das in eine Sehne eingeschlossen ist.) Die Knochen der proximalen Reihe sind durch kurze Bänder verbunden; sie lassen nur geringe Verschiebungen zwischen den einzelnen Knochen zu. In der distalen Reihe der Handwurzelknochen liegen: das große Vieleckbein (os multangulum majus), das kleine Vieleckbein (os multangulum minus), das Kopfbein (os capitatum) und das Hakenbein (os hamatum). Die Knochen der distalen Reihe sind durch kräftige, kurze Bänder so fest miteinander verbunden, daß keine stärkeren Verschiebungen untereinander möglich sind.

Phalanx proximalis Phalanx media

Phalanx distalis

Vom distalen Ende des Unterarmknochens ziehen straffe Bänder zu den Handwurzelknochen und verleihen dem Handgelenk große Festigkeit.

Mittelhandknochen (ossa metacarpi). Die fünf Mittelhandknochen sind Röhrenknochen, A b b . 2 1 . Die Knochen der rechten Hand mit den körperfernen die vom Daumen zum kleinen Enden der Unterarmknochen (Rückansicht) Finger gezählt werden. Man (Nach A . Waldeyer, Anat. II) unterscheidet an ihnen eine Ol capitatum Kopfbein Os bamatum Hakenbein Basis, die mit der distalen Os lunatum Mondbein Os metacarpeum Mittelbandkmeben Reihe der Handwurzelknochen Os multangulum majus Großes Vieleckbein artikuliert, einen Schaft und ein Os multangulum minus Kleines Vieleckbein Os naviculars Kabnbein Köpfchen. Die Köpfchen bilden Os pisiforme Erbsenbein Os sesamoides Sesambein zusammen mit der proximalen Os triquetrum Dreieckbein Phalanx distalis Nagelglied Reihe der Fingerknochen die Phalanx media Mittleres Fingerglied Phalanx proximalis Grtmdßngtrglied Fingergrundgelenke. Sie sind Processus styloides radii Speisbengriffelfortsat% Processus styloides ulnae Ellengriffelfartsat^ durch Querbänder untereinanRadius Speiche der verbunden. Ulna Eilt Fingerknochen (ossa digitorum manus). Das Skelet der Finger besteht beim Daumen aus zwei, bei den übrigen Fingern aus drei Gliedern (Phalangen). Die proximalen Phalangen

Das knöcherne Skelet — Untere Gliedmaßen

29

werden als Grundphalangen, die mittleren als Mittelphalangen und die distalen als Endphalangen (Nagelphalangen) bezeichnet. Dem Daumen fehlt die Mittelphalanx. Die Fingerknochen sind, wie die Mittelhandknochen, Röhrenknochen, die sich zu den Endphalangen hin verjüngen. An jeder Phalanx unterscheidet man eine Basis, ein Mittelstück (corpus) und eine Rolle (trochlea). An Stelle der Trochlea besitzen die Endphalangen eine Rauhigkeit, die Nagelrauhigkeit (tuberositas unguicularis; unguis = Nagel). Die Gelenkkapseln der Fingergelenke sind durch Bänder verstärkt. Handgelenk. Das Handgelenk setzt sich aus drei Abschnitten zusammen. Den ersten Abschnitt bildet das Speichenhandwurzelgelenk. Es ist ein zweiachsiges Eigelenk, das vom distalen Radiusende und von der proximalen Reihe der Handwurzelknochen (ausgenommen ist das Erbsenbein) gebildet wird. Es ermöglicht neben dem Beugen und Strecken ein Seitwärtsspreizen (radial- und ulnarwärts) der Hand. Der zweite Abschnitt des Handgelenkes liegt zwischen der proximalen und der distalen Reihe der Handwurzelknochen. Den dritten Abschnitt des Handgelenkes bildet die distale Reihe der Handwurzelknochen mit den Mittelhandknochen (Carpo-metacarpal-Gelenk). Die Basen der Mittelhandknochen I I - V sind durch Zwischenbänder fest untereinander verbunden, so daß sie nur geringe Bewegungen ermöglichen. Im Gegensatz hierzu besitzt der Mittelhandknochen des Daumens eine große Bewegungsfreiheit. E r zeigt eine sattelförmige Gelenkfläche, in die das große Vieleckbein greift. Durch eine weite, schlaffe Kapsel bekommt dieses vollkommenste Sattelgelenk des menschlichen Körpers die Bewegungsfreiheit eines Kugelgelenkes. In ihm kann der Daumen ab- und adduziert werden und den anderen Fingern gegenübergestellt werden (opponiert) - so wird die menschliche Hand zum Greiforgan. Die Grundgelenke der Finger sind eingeschränkte Kugelgelenke. Die kugeligen K ö p f chen der Mittelhandknochen greifen in die kleinen, querovalen Pfannen der Grundphalangen. Die Gelenkkapseln sind durch straffe Seitenbänder verstärkt. In den Fingergrundgelenken werden die Finger gebeugt und gestreckt. Bei gestreckter Hand können die Finger auch seitwärts abgespreizt werden. Die Mittel- und Endgelenke der Finger sind einachsige Scharniergelenke, die nur ein Beugen oder Strecken gestatten. Die Gelenkkapseln sind durch straffe Seitenbänder verstärkt. 4. Untere Gliedmaßen (Untere Extremitäten)

a) Becken

c) Unterschenkel

b) Oberschenkel

d) Fuß

Zu den unteren Gliedmaßen rechnet man Becken und Beine. Der Beckengürtel ist im Gegensatz zum Schultergürtel fest mit der Wirbelsäule verbunden. Bei aufrechter Körperhaltung trägt er die Last des Rumpfes, des Kopfes und der oberen Gliedmaßen; er überträgt sie auf die Beine. Im Hüftgelenk ist das Bein gegen den Rumpf beweglich. Diesen beweglichen Teil der unteren Gliedmaße, das Bein, bezeichnet man als „freie untere Gliedmaße". a) B e c k e n (Beckengürtel - Allgemeines über das Becken) Beckengürtel (Abb. 22). Der Beckengürtel stellt einen geschlossenen, knöchernen Ring

3°

Der

menschliche

Bewegungsapparat

dar, der fest an das Rumpfskelet gefügt ist. Das Becken (pelvis) wird gebildet vom Kreuzbein (os sacrum), vom Steißbein (os coccygis) und vom rechten und linken Hüftbein (os coxae). Art ¡cuius sacroiiuus

Promunturium

Vertebra lumbalis V

I Crista iliaca Spina iliaca superior

Spina iliaca inferior Linea terminalis

Fossa ace tabuli Pect en ossis pubis

Tuberculum pubicum Foramen obturatum

Arcus

Symphysis pubica

Pubis

A b b . 22. Weibliches

Becken

Ansicht v o n venttal. N a c h F o r m aufgestellt (Zwischenwirbelscheibe, Symphyse und K n o r p e l des K r e u z b e i n g e l e n k e s in n a t ü r l i c h e r D i c k e d u r c h G i p s ergänzt) ( N a c h A . W a l d e y e r , A n a t . I) Arcus pubis Articulus sacro'tlicus ....

Kreu^beingelenk

Crista iltaca

Darmbeinkamm

Foramen obturatum Fossa acetabuli Linea terminalis

Verschlossenes Loch Gelenkpfanne für den Oberscbenkelkopj Grenzlinie

Pecten ossis pubis Promunturium

Oberer Stbambetnkamm Vorgebirge

Spina iliaca superior Symphysis pubica

Vorderer Darmbeinstacbe Schambeinfuge

Tuberculum pubicum . . . . Scbambeinböckercben Vertebra lumbalis Lendenwirbel

Hüftbein (os coxae). Das Hüftbein besteht aus drei Knochen: dem Darmbein (os ilium), dem Sitzbein (os ischü) und dem Schambein (os pubis). Im jugendlichen Alter sind die drei Knochen knorpelig miteinander verbunden (Synchondrosen). - Zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr schwinden die Knorpelfugen und die drei Knochen bilden durch Synostose einen einheitlichen Knochen, das Hüftbein.

Das knöcherne Skelet — Untere Gliedmaßen D a r m b e i n (os ilium). Das Darmbein (Abb. 23 u. 24) ist der größte der drei Hüftknochen. Man unterscheidet einen gedrungenen Darmbeinkörper und eine größere Darmbeinschaufel, die die Hauptlast der Darm schlingen trägt. Ihr oberer Rand, der Os ilium 4.

Crista iliaca Ala ossis ilium Spina iliaca

anterior

Tuberculum ilicum Corpus ossis ilium Spina iliaca | posterior

\ '

inf.

Ineisura ischiadica major Fossa acetabul Corpus ossis isebii Spina ossis isebii

Corpus oss. pubis

Incisura ischiadica minor Os isebii Tuber iscbiadicum

Os pubis Pars symphysica F or am en obturât u m

)

Abb. 23. Rechtes Hüftbein. Außenseite Ala aiits ilium Corpus ossis ilium .... Corpus ossis isebii .... Corpus ossis pubis .... Crista iliaca Foramen obturatum ... Fossa acetabuli Incisura ischiadica major

Darmbeinscbauftl Darmbeinkörper Silzbeinkörper Schambeinkörper Darmbeinkamm Verstopftes Loch Hüftgelenkpfanne Großer Hüfteinscbnitt Incisura ischiadica minor

(Nach A. Waldeyer, Anat. I)

Tubereulum ilicum .... Darmbeinböckercben Os ilium Darmbein Os isebii Sitzbein Os pubis Schambein Spina iliaca anterior ... Vorderer Darmbeinstacbel Spina iliaca posterior... Hinterer Darmbeinstacbel Spina ossis isebii Sitzbeinstachel Tuber iscbiadicum Sitzbeinknorren Kleiner Hüfteinscbnitt

Darmbeinkamm (crista iliaca), ist verdickt. Er zeigt drei Leisten für den Ursprung bzw. Ansatz der drei großen, schrägen Bauchmuskeln. Er endet vorn in einem Höcker, dem vorderen Darmbeinstachel (spina iliaca ventraüs), und hinten im oberen und unteren hinteren Darmbeinstachel (spina iliaca posterior superior und inferior). - Darunter erkennt man einen tiefen Einschnitt, die incisura ischiadica major. Die Außenfläche der Schaufel läßt drei rauhe Leisten erkennen, die dem Ansatz der großen Gesäßmuskeln dienen. Hinten in der Mitte trägt das Darmbein eine ohrmuschelförmig gestaltete Gelenkfläche (facies auricularis) für das Kreuzbein (Sakroiliakalgelenk). Straffe Bänder erlauben im Kreuz-Darmbein-Gelenk nur geringe Bewegungen. Der Körper des Darmbeines hilft mit, die Gelenkpfanne für den Oberschenkelkopf zu bilden.

32

Der menschliche Bewegungsapparat

Sitzbein (os ischii). Das Sitzbein (Abb. 2$ u. 24) besteht aus einem Körper und einem Bogen. Vom Körper zieht der absteigende Sitzbeinast nach unten, der vorn - zum Schambein hin - im Sitzbeinknorren (tuber ossis ischii) in einen aufsteigenden Ast übergeht. Der Mensch sitzt auf dem Sitzbeinknorren. Der Körper des Sitzbeines bildet den hinteren, unteren Teil der Hüftgelenkpfanne (etwa 2/3). Er trägt hinten oben einen kleinen Stachel, die Spina ossis ischii. Dieser Stachel trennt die incisura ischiadica major von der incisura ischiadica minor. Diese Einschnitte werden durch Bänder zu wichtigen Löchern geformt - foramen ischiadicum major und minor, - durch sie taufen Muskeln, Nerven und Blutgefäße. Schambein (os pubis). Das Schambein (Abb. 23 u. 24) besteht aus einem Körper und einem Ast. Der Körper bildet die vordere Begrenzung der Hüftgelenkpfanne. Der Schambeinast läßt zwei Teile erkennen: einen horizontalen Teil (pars acetabuli), ausFossa iliaca

Abb. 24. Rechtes Hüftbein. Innenseite Corpus ossis ischii ... Hüftbeinkörp er Crista e iliaca e Facies auricularis .... Ohrmuschelförmige Fläche Facies sympbyseos ... Symphys enfläcb e Foramen obturatum .. Verstopftes Loch Darmbeingrube Fossa iliaca Incisura ischiadica majorG roß er Hüftb eineinschnitt Incisura ischiadica minorKleiner Hüftbeineinscbnitt Tuber ischiadicum

(Nach A. Waldeyer, Anat. I) Linea arcuata Ramus ossis ischii Ramus ossis pubis Spina iliaca anterior... (superior et inferior) ... Spina iliaca posterior (superior et inferior) ,..

Bogenförmige Linie Sitzbeinast Schambeinast Vorderer Darmbeins fach (oberer und unterer) Hinterer Darmbeinstachel (oberer und unterer) Scbambeinböckercben

Stt^beinhöcker

gehend vom Schambeinkörper, und einen anschließenden, absteigenden Teil (pars symphysica) zur Verbindung mit dem Sitzbeinast. Dort, wo die beiden Teile des Scham-

Das knöcherne Skelet —

Untere Gliedmaßen

33

beinastes spitzwinklig zusammenstoßen, findet sich eine überknorpelte Fläche (facies symphyseos) zur Verbindung mit der entsprechenden Fläche der anderen Seite (Schambeinfuge, Schoßfuge). An der Bildung der Hüftgelenkpfanne (acetabulum) beteiligen sich alle drei Hüftgelenkknochen. Scham- und Sitzbein bilden das Foramen obturatum ( = wörtl. „verstopftes Loch"). Es ist von einer bindegewebigen Membran fast ganz verschlossen und hat daher seinen Namen. Die Membran läßt an ihrem oberen Rande einen Kanal (canalis obturatorius) erkennen, durch den Gefäße und Nerven ziehen. Allgemeines über das Becken: (Männliches Becken, Weibliches Becken, Maße des weiblichen Beckens). Hüftbeine, Kreuz- und Steißbein bilden zusammen das Becken (pelvis). Es wird durch eine Grenzlinie (linea terminalis), die bogenförmig vom Promontorium über das Kreuzbein, das Darmund Schambein zur Schambeinfuge (Symphyse) zieht, in das große und ,A jggnM^. kleine Becken geteilt. Das große Jf.t^ P r B f frS&k : Becken, gebildet von den Darmj f .' ' beinschaufeln, stellt den unteren / Teil des Bauchhöhlenraumes dar. // ' n Es hilft mit, die Baucheingeweide / :, » zu tragen. Im kleinen Becken, I ^ auch Beckenkanal genannt, liefv , gen die Beckeneingeweide (Harn' ' 4 blase, Enddarm, Geschlechtsor1 . . A gane). Es ist ein verhältnismäßig ' ,/W kurzer Kanal, der bei der Frau als '' 4 Geburtskanal zum Durchtritt des /^HS •^''"wk Kindes dient. Er beginnt mit dem - ^.Am obengelegenen Beckeneingang und 1 B . ' j ^ ^ H l ?f fi endet mit dem untengelegenen TJh» Beckenausgang. Das Innere des jML^fe,. X^* -4t 1 i f l ^ knöchernen Beckenkanals ist von / ""SF^^h, Muskelnund Bändern ausgekleidet. | WSjj^^^Kß1^ »»¿J^ Der Beckenboden ist durchMuskelfe w&BBj schichten und Bindegewebe verv schlössen. Er wird beim Manne - • durchHarnröhreundMastdarm,bei ^ ' der Frau durch Harnröhre, Mast,

, „ ,

t

,

,

darm und Scheide unterbrochen. D a d a s Becken Unterschiede

wichtige geschlechtliche aufweist,

sollen

kurz aufgezeichnet werden.

sie

A b b . 25. Hüftbein eines 5 - 6 jährigen Kindes ( ' M

(AußeJnsicht)

(Aus

Sobotta-Becher, Atlas I, 1956)

Darmbein = gelb, Schambein = blau, Sitzbein = grün ; die noch knorpeligen Teile (Darmbeinkamm, tuber ischiadicum, Teile des acetabulum) ungefärbt.

Das m ä n n l i c h e B e c k e n (Abb. 26) ist im ganzen enger gebaut. Die Darmbeinschaufeln stehen steil, und der Beckeneingang erscheint durch das stärkere Vorspringen des Dietrich

Bd. I I

3

Der

34

menschliche

Bewegungsapparat

Promontoriums kartenherzförmig. D e r Beckenausgang ist enger als der -eingang; dadurch hat der Beckenkanal eine trichterähnliche Gestalt. Rechter und linker absteigender Schambeinast bilden zwischen sich einen spitzen Winkel, den Schambeinwinkel (angulus pubis).

Crista iliaca Spina iliaca anterior superior

Linea lerminalis

Peden assis pubis

Symphysis pubica

__ "

Foramen obturatum

I

Angulus sitbpub'tcus A b b . 26.

Männliches

Becken

Ansicht v o n vorn. N a c h F o r m aufgestellt (Symphyse und K n o r p e l des Kreuzbeingelenkes in natürlicher D i c k e durch Gips ergänzt). Acttabulum Angulus snbpubicus............ Articulatio sacroiliuca Crista iliaca

(Nach A ,

Hüftgelenkpfanne Scbambeimvinkel Kreuzbeingelenk Darmbeinkamm

Waldeyer, Anat. I, Präparat v o n H . Foramen obturatum Pecten ossis pubis Spina iliaca anterior supertor .... Symphysis pubica

Virchow)

Verstopftes hoch Oberer Scbambeinkamm Vorderer oberer Darmbeinstade Schambeinfuge

Das w e i b l i c h e B e c k e n ( A b b . 22) ist im ganzen geräumiger. Während der Pubertät wird es durch den Einfluß der Keimdrüsenhormone für die bei einer Schwangerschaft wachsende Leibesfrucht und für die Geburt, für den Durchtritt des Kindes durch den Beckenkanal, geformt. Die Darmbeinschaufeln laden seitwärts aus. D e r Beckeneingang ist, da das Promontorium nur wenig vorspringt, queroval gestaltet. D e r Beckenausgang ist, da der Abstand der Sitzknorren größer ist, fast s o g r o ß wie der-eingang. D e r Beckenkanal hat eine zylindrische Gestalt. Linker und rechter absteigender Schambeinast bilden gemeinsam einen stumpfen Winkel (angulus subpubicus). Maße des weiblichen Beckens ( A b b . 22 u. 27). Es ist für den Geburtshelfer w i c h t i g , die Geräumigkeit des weiblichen Beckens v o r der Geburt zu kennen. E r beurteilt F o r m und G r ö ß e des Beckeneinganges durch den geraden, den queren und durch die beiden

Das knöcherne Skelet — Untere Gliedmaßen

35

schrägen Durchmesser. Auch die Größe des Beckenausganges wird durch einen geraden und queren Durchmesser bestimmt. Der gerade Durchmesser des Beckeneinganges (conjugata vera) ist die kürzeste Verbindung zwischen Promontorium und Symphyse. Er ist normalerweise n cm lang. Er ist beim Lebenden schwierig direkt zu messen und wird daher indirekt aus dem diagonalen Durchmesser bestimmt. Die conjugata diagonalis ist jener in der Mitte des Beckeneinganges zu denkende Durchmesser, der den unteren Symphysenrand mit dem am weitesten vorspringenden Punkt des Promontoriums verbindet. Der Gynäkologe ermittelt ihn durch vaginale Austastung. Von dem diagonalenDurchmesser(i2,5 cm) zieht er 1,5 - 2 c m ab und erhält damit den geraden Durchmesser (11 cm). Der quere Durchmesser verbindet die rechts und links am weitesten entfernt liegenden Punkte der Grenzlinie zwischen großem und kleinem Becken (lineaterminalis) und beträgt 13,5 cm. Durch die beiden schrägen Durchmesser - der erste oder rechte und der zweite oder linke - wird die Symmetrie des Beckens ermittelt. Der gerade Durchmesser des Beckenausganges von der Steißbeinspitze bis zum Unterrand der Symphyse beträgt normalerweise 9 cm. Der quere Durchmesser des Beckenausganges zwischen beiden Sitzbeinhöckern ist in der Regel 1 1 cm lang.

Abb. 27. Beckenachse (dicker, schwarzer Strich), mittlerer Durchmesser, diagonaler Durchmesser u n d DurchmesserdesBeckenausganges.Die punktierte Linie gibt die bei der Geburt durch Ausweichen des Steißbeines mögliche Erweiterung an (Nach A. Waldeyer, Anat. I)

b) O b e r s c h e n k e l (Oberschenkelknochen - Kniescheibe - Hüftgelenk) Oberschenkelknochen (femur). Das Oberschenkelbein (Abb. 28 a u. b) ist der längste und stärkste Röhrenknochen; es ist gleichzeitig der größte Knochen des menschlichen Skelets. Sein langer Schaft gleicht einer dreiseitigen Säule und zeigt an seiner Hinterfläche zwei Knochenleisten (Einz.: crista femoris), die als Muskelansatzstellen dienen. Sie weichen in ihrem unteren Abschnitt auseinander und umschließen ein fast flaches Knochenfeld, die Kniegelenkebene (planum popliteum). Das hüftnahe (proximale) Ende des Oberschenkelknochens bildet der Kopf (caput femoris). Er entspricht in seiner Größe etwa 2/3 einer Kugeloberfläche; in seiner Mitte zeigt er eine kleine Grube, in der ein inneres Gelenkband (ligamentum capitis femoris) ansetzt. Der Kopf sitzt auf einem kräftig entwickelten Hals, dem Schenkelhals (collum femoris). Hals und Schaft bilden einen nach medial offenen Winkel, der beim Neugeborenen am größten ist (140"), der mit dem Wachstum abnimmt und beim Erwachsenen 1 2 0 - 1 3 0 ° erreicht. Bei der Frau ist er meist kleiner als beim Manne. Dort, wo der Hals in den Schaft übergeht, sieht man seitlich einen großen Knochenvorsprung, den großen Rollhügel (trochanter major) und auf der medialen Seite den kleinen Rollhügel (trochanter minor). Auf der Hinterfläche sind beide Hügel durch eine kräftige Knochenleiste verbunden (crista intertrochanterica).

36

Der menschliche Bewegungsapparat

An den Knochenvorsprüngen und -leisten setzen Muskeln und Bänder an. Das kniegelenknahe, distale Femurende gleicht einer Rolle, die auf der Rückseite durch eine tiefe Grube, die fossa intercondylaris, in zwei Gelenkknorren (condylus tibialis; condylus fibularis) geteilt wird, die mit dem Schienbein artikulieren. Auf der Vorderseite zeigt der Femur zwischen den Knorren eine sattelförmige, überknorpelte Vertiefung, die facies patellaris. Sie dient zur gelenkigen Verbindung mit der Kniescheibe. Trocbanler major

Collum

Collum Fossa trochant erica Cr's a int ertrochan! erica

Trochanter minor

Trocbanler minor

Von

vorn

Fossa poplitea

Condylus lateralis

Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

Condylus medialis Fossa intercondylaris

Facies patellaris

Abb. 28a. Rechtes Oberschenkelbein von hinten A b b . 28b. Rechtes Oberschenkelbein von v o m (Nach A . Waldeyer, Anat. I) Caput Collum Condylus lateralis Condylus medialis Crista int ertrocbanterica .. Epicondylus lateralis

Kopf Hals Fibular er (äußerer Knorren) Tibialer (innerer Knorren) Zwischenbügelleiste Äußerer Knorren

Epicondylus medialis Fossa poplitea Fossa trocbant erica Linea aspera Trochanter major Trochanter minor

Innerer Knorren Knies cbeibtngrub e Rollbügelgrube Oberschenkelleiste Großer Rollbügel Kleiner Rollhügel

Das knöcherne Skelet — Untere Gliedmaßen

Kniescheibe (patella). Die Kniescheibe (Abb. 29 a u. b) ist ein großes Sesambein, das in die Sehne des vielköpfigen Oberschenkelmuskels eingelassen ist. Die Vorderseite ist rauh, die Rückseite überknorpelt; sie gleitet über die facies patellaris auf dem Oberschenkel.

57

Basis patellae

Facies articularis

Apex patellae

—

A b b . 29a. A b b . 29b. Rechte Kniescheibe von vorn Rechte Kniescheibe von hinten (Nach A . Waldeyer, Anat. I)

Hüftgelenk (articulus coxae). Die Apex patellae Kniescheibenspit^e Basis patellae Kmescheibettbasis Hüftgelenkpfanne (Abb. 30) wird Fades articularis Gelenkfiäcbe durch das Acetabulum des Hüftknochens gebildet, in dem der K o p f des Femur artikuliert. Der Rand der Gelenkpfanne ist von einer faserknorpeligen Pfannenlippe umgeben, so daß etwa 2 ls des Kopfes in der Pfanne liegen. Das Hüftgelenk ist ein Nußgelenk, eine Abart des Kugelgelenkes, bei dem die Pfanne mehr als die Hälfte des Gelenkkopfes umfaßt. Das Hüftgelenk wird von einem inneren Gelenkband (ligamentum capitis femoris) durchzogen. Es bringt ein ernährendes Blutgefäß für den Femurkopf heran, das bei zunehmendem Alter veröden kann. Dadurch kommt es, daß Schenkelhalsfrakturen bei alten Leuten durch die schlechte Ernährung des Knochens nur sehr langsam heilen. Die stärkste Stelle der Pfanne ist das Dach; hier wird die Hauptlast Tuber ischiadicum vom Stamm auf die Beine übertragen. Die Gelenkkapsel ist durch A b b . 30. Rechtes Hüftgelenk von vorn vier breite Bänder verstärkt. Sie (Nach A . Waldeyer, Anat. I) umhüllt vorn den ganzen, hinten Ligamentum iliofemorale . Darmbein-Oberschenkelband Trocbanter major ....... Großer Rollhügel etwa 2/3 des Schenkelhalses. In der Trocbanter minor Kleiner Rollbügel Tuber ischiadicum Sit^beinknorren Vorderseite der Kapsel läuft das Darmbeinoberschenkelband (ligamentum iliofemorale); es ist das stärkste Band des menschlichen Körpers. Es hemmt eine Überstreckung und verhindert ein Hintenüberkippen des Beckens. Gleichzeitig hemmt es das Abspreizen und Auswärtsrollen des Beines

Der menschliche Bewegungsapparat

38

und verhindert beim Stehen das zu starke Absinken des Beckens zur anderen Seite. Das Hüftgelenk hat als modifiziertes Kugelgelenk 3 Hauptbewegungsachsen. Die Hauptbewegungsmöglichkeiten sind: Beugung und Streckung des Beines, Abspreizen (Abduzieren) und Heranführen (Adduzieren), Auswärts- und Einwärtsdrehen (Außenund Innenrotation) und beim Standbein Drehung des Beckens auf dem Oberschenkel. Facies articularis superior

Condylus medialis

Apex

Tuberositas tibiae

Caput ßbulat

Alargo interior Alargo anterior

Fibula

>

Tibia

Malleolus mtdiais Ahlltolus lateralis Facies articularis inferior

Abb. 31. Rechtes Schienbein und Wadenbein von vorn (Nach A. Waldeyer, Anat. I) Apex Caput ßbulat Condylus medialis Facies articularis Fibula Malleolus lateralis Malleolus medialis Margo anterior Tibia Tuberositas tibiae

Spitze W,adenbeinkäpfchen ¡merer Knorren Gelenkfläcbe Vfadenbeitt Äußerer Knöchel Innerer Knöchel Vordere Kante Schienbein Scbienbeinrauhigkeil

c) U n t e r s c h e n k e l (Schienbein - Wadenbein - Kniegelenk - Verbindungen der Unterschenkelknochen) Schienbein (tibia). Das Schienbein (Abb. 31), vorn und in der Mitte gelegen, ist beim Menschen kräftiger entwickelt als das hinten und seitlich gelegene Wadenbein. Sein Schaft ist dreikantig; die vordere scharfe Kante (margo anterior) ist direkt unter der Haut zu tasten. In seinem oberen Drittel findet sich eine Rauhigkeit (tuberositas tibiae), an der die Sehne des vierköpfigen Oberschenkelmuskels ansetzt. Das proximale Tibiaende ist kolbig aufgetrieben und trägt einen medialen und einen lateralen Knorren. Beide sind getrennt durch eine Erhabenheit (eminentia intercondylaris). Jeder Knorren trägt eine flächkonkave, überknorpelte Gelenkfläche für den Oberschenkel. Der überhängende, seitliche Knorren trägt eine ovale Gelenkfläche für das Wadenbeinköpfchen. Das proximale Schienbeinende übernimmt allein die gelenkige Verbindung mit dem Oberschenkelknochen. Der Tibiaschaft verjüngt sich fußwärts nur langsam. Er läuft nach medial unten in einen kräftigen Fortsatz aus, den inneren Knöchel (malleolus medialis); dieser bildet zusammen mit dem zum Wadenbein gehörenden äußeren

Das knöcherne Skelet — Untere Gliedmaßen

39

Knöchel (malleolus lateralis) eine Gabel, die das Sprungbein zwischen sich faßt. An der Unterseite zeigt das fußnahe Tibiaende eine querovale Gelenkfläche für das Sprungbein. Das Schienbein trägt an der Seitenwand seines distalen Endes eine Vertiefung zur gelenkigen Verbindung mit dem Wadenbein. Wadenbein (fibula). Das Wadenbein ist ein schlanker Knochen, der seitlich und hinter dem Schienbein gelegen ist. Es ist fast so lang wie die Tibia, aber nach unten verschoben. Man unterscheidet einen Schaft, ein proximales Ende - das Köpfchen (caput) - und ein distales Ende, das den äußeren Knöchel bildet. Das Köpfchen legt sich an die entsprechende Gelenkfläche des äußeren Tibiaknorrens an. Es ist nach oben zu in eine Spitze (apex) ausgezogen. Das distale Fibulaende, der äußere Knöchel (malleolus lateralis) überragt den inneren Knöchel. Zwischen den distalen Enden des Schienund Wadenbeins bestehen straffe Bandverbindungen, die eine feste, aber auch elastische Gabel für das Sprungbein bilden. Da der äußere Knöchel schwächer X ist als der innere, bricht er leichter. Zwischen Tibia- und Fibulaschaft spannt sich eine straffe Membran (membrana interossea). Kniegelenk (articulatio genus). Bursa suprapatellaris ~ Das Kniegelenk (Abb. 32 und 33), das größte Gelenk des menschlichen Körpers, stellt die gelenkige M. quadriceps Verbindung zwischen Ober- und Unterschenkel dar. Es artikulieren Femur und Tibia. Die Hinterfläche der Kniescheibe beteiligt sich an der Bildung des Gelenkes. Zwischen die erhabenen (konvexen) Gelenkflächen der Femurknorren und die flach ausgehöhlten (konkaven) Gelenkflächen der Tibia schiebt sich von medial und von lateral eine fibulare Lig. colhalbmondförmigeKnorpelscheibe, laterale der meniscus medialis und lateralis. Die Menisken gleichen die Unebenheiten zwischen den gelenkbildenAbb. 52. Rechtes Kniegelenk von vorn (Nach A. Waldeyer, Anat. I) Bursa suprapatellar'!!. Oberer Kniegelenkscbleimbeutel Femur Oberschenkelknochen Fibula Wadenbein Ligamentum collaterale Kniegelsnkse'ttenband (fibulare, tibiale) . . . (äußeres, inneres) M. quadriceps Vierköpfiger Ob er schenk elmusk e Membrana interossea . Zmscbenknocbenmembran Patella Kniescheibe Tibia Schienbein Tuberositas tibiae,... Schienbeinrauhigkeit

Tuberositas tibiae

Fibule, Tibia ' Membrana interossea

4°

Der menschliche Bewegungsapparat

den Knochen aus. Sie sind auf der Tibia verschieblich und können bei länger anhaltendem Druck ihre Form verändern. Die Gelenkkapsel ist durch starke Bänder aus parallel-faserigem Bindegewebe verstärkt: vorn durch die Sehne des vierköpfigen Oberschenkelmuskels (ligamentum patellae), seitlich durch die Kniegelenkseitenbänder (ligamentum collaterale tibiale und fibulare) und hinten durch das quere Kniekehlenband (ligamentum popliteum obliquum). Die inneren Gelenkbänder ( = Kreuzbänder) halten Ober- und Unterschenkel fest aneinander. Das vordere Kreuzband läuft von der Vorderseite der Grube, die die beiden Tibiagelenkknorren zwischen sich bilden, zum seitFacies patellaris lichen ( = lateralen) Femurknorren. Das hintere Kreuzband läuft von der Rückseite der Tibiagrube zur Innenpost seite des medialen Femurknorrens. Meniscus

I

ant. lateralis

Die Kniegelenkhöhle ist durch Bänder, Falten und Menisken sehr buchtenreich gestaltet. Sie wird durch Fettpolster und Schleimbeutel geschützt. Der größte Schleimbeutel liegt im oberen Teil der Gelenkhöhle, zwischen dem Oberschenkelknochen und der Sehne des vierköpfigen Oberschenkelmuskels.

Abb. 33. Die Kreuzbänder und Menisken des rechten Kniegelenkes von vorn. Leichte Beugestellung. Die Kapsel ist entfernt (Nach A. Waldeyer, Anat. I) Facies patellaris Femur . . Fibula Ligamentum cruciatum {ant.,post } . . Meniscus lateralis Tibia

Kniescheibenßäche Oberschenkelknochen Wadenbein Kreuzband {vorderes, hinteres) Äußerer Meniskus Schienbein

Die Hauptbewegungsmöglichkeiten im Kniegelenk sind Beugen und Strecken des Unterschenkels. Während der Streckung kommt es zu einer Schlußrotation nach lateral. Bei gebeugtem Knie kann sich der Unterschenkel in geringem Maße um seine Längsachse kreiseiförmig nach innen und außen drehen.

Verbindungen der Unterschenkelknochen. Tibia und Fibula sind unterhalb des Kniegelenkes durch ein straffes Gelenk verbunden, das nur geringe Gleitbewegungen zuläßt. Zwischen Tibia- und Fibulaschaft spannt sich eine derbe Membran, die membrana interossea. Distal sind die beiden Knochcnenden durch Bänder verbunden. Gelenkhöhle und Gelenkknorpel fehlen.

d) F u ß (Fußwurzel - Mittelfuß - Zehen - Fußgewölbe) Beim Menschen ist der Fuß zu einem ausgesprochenen Stützorgan geworden. Er ist ähnlich gebaut wie die Hand, zeigt aber als Schritt- und Stützorgan charakteristische Abweichungen. Er ist nicht, verglichen mit der Hand, die Fortsetzung der Unterschenkelachse, sondern ist winklig gegen den Unterschenkel abgeknickt. Die Sohlen-

Das knöcherne Skelet — Untere Gliedmaßen

4i

Phalanx

distalis

Phalanx proximale

Capita ossiurn metatarsalium

Os metatarsale

Os cuneiforme Os cuneiform e

/

med. Os cuneiforme lat. Os cuneiform e intermtd. Os cutieiforme med.

interned.

Or cuneiforme

lat.

Os

cuboideum

Os

naviculare Os

naviculare

Talus Sustentaculum

tali

\ Tuber J calcane

Calcaneus

Abb. 34a. Nach Form aufgestellter rechter Fuß Abb. 34b. Nach Form aufgestellter rechter Fuß (Fußrücken). Präparat von H . Virchow (Fußsohlenfläche), Präparat von H. Virchow (Nach A . Waldeyer, Anat. I) Calcaneus . Capitula ossium metatarsi Caput Collum Metatarsus Os cuboideum Os cuneiform e

Fersenbein Mittelfußknochenköpfchen Kopf Hals Mittelfußknochen Würfelbein Keilbein

Os metatarseum Os naviculare Phalanges Sustentaculum tali Talus Trochlea Tuber calcanei

.

Mittelfuß knocken Kahnbein Zehenknochen Sprungbeinstüt^e Sprungbein Rolle Fersenbeinhöcker

fläche berührt beim Gehen und Stehen den Boden und ist für den aufrechten Gang eine große und sichere Stützfläche. Man unterscheidet am Fußskelet die Fußwurzel (tarsus), den Mittelfuß (metatarsus) und die Zehen (digiti).

Der menschliche Bewegungsapparat

Fußwurzel (Fußwurzelknochen — Oberes Sprunggelenk — Unteres Sprunggelenk). Der Mensch besitzt sieben Fußwurzelknochen : Sprungbein (talus), Fersenbein (calcaneus), Kahnbein (os naviculare), Würfelbein (os cuboideum) und die drei Keilbeine (os cuneiforme mediale, intermedium, laterale) (Abb. 34a u. b). Sprungbein (talus). Das Sprungbein (Abb. 34 u. 35) besteht aus dem überknorpelten Kopf (caput tali), dem Hals (collum tali) und dem Körper (corpus tali). Der Körper trägt oben eine rollenartige Gelenkfläche (trochlea); sie wird von der Gabel der Unterschenkelknochen umfaßt. Die überknorpelten Seitenflächen der Trochlea artikulieren mit dem äußeren und inneren Knöchel. Das Gelenk zwischen den Unterschenkelknochen und dem Sprungbein heißt „oberes Sprunggelenk". Es ist ein Scharniergelenk und wird durch starke Gelenkbänder gefestigt. Im Sprunggelenk erfolgt die Beugung des Os naviculare Os cuneiforme 11 Os cuneiforme mediale ' Os metalarseum 1 Caput

Phalanx distali!

Corpus

Basis

Phalanx próxima Iis

Abb. 35. Nach Form aufgestellter rechter Fuß, von der Schienbeinseite her gesehen. (Nach A. Waldeyer, Anat. I, Präparat von H. Virchow) Calcaneus Capitulum Corpus Os cuboideum Os cuneiforme Os metalarseum

Fersenbein Köpfeben Körper Würfelbein Keilbein Mittelfußhtochen

Os naviculare Os sesamoideum Pbalanges Talus Tuber calcanei

Kahnbein Sesambein Zebenknochen Sprungbein Fersenbtinböcker

Fußes zum Fußrücken hin (Dorsalflexion) und die Beugung des Fußes zur Sohle hin (Plantarflexion). Der nach v o m gerichtete kugelige Kopf des Sprungbeines ruht in einer Pfanne, die vom Kahnbein gebildet wird. A n seiner Unterfläche trägt der Talus mehrere Gelenkflächen, durch die er mit dem unter ihm liegenden Fersenbein in gelenkiger Verbindung steht.

Fersenbein (calcaneus). Das Fersenbein (Abb. 34 u. 35) ist der größte Fußknochen; es ist länglich, viereckig und scheint seitlich zusammengedrückt. Sein Körper besitzt drei Gelenkflächen - eine hinten und zwei vorn gelegene - für den Talus. Die Vorderwand des Fersenbeins artikuliert mit dem vor ihm Hegenden Würfelbein. Hinten geht es in den plumpen Fersenbeinhöcker über, den tuber calcanei, der das Sprungbein nach hinten überragt. In seinem unteren Umfang berührt es beim Stehen den Boden; an seiner Hinterfläche setzt die Achillessehne an. Kahnbein (os naviculare). Das Kahnbein liegt am inneren Fußrand zwischen Sprungbein und den drei Keilbeinen. Es trägt an seiner Hinterfläche eine konkave Gelenkfläche

Das knöcherne Skelet — Untere Gliedmaßen

43

für den Taluskopf und an seiner Vorderfläche drei Gelenkflächen für die vor ihm liegenden drei Keilbeine. Das Gelenk zwischen Sprung- und Fersenbein einerseits und zwischen Sprung-, Fersenund Kahnbein andererseits ist das „Untere Sprunggelenk". Dieses aus einer „hinteren" und einer „vorderen Kammer" bestehende Gelenk bildet funktionell eine Einheit. In ihm erfolgt das Einwärts- und Auswärtskanten des Fußes, das Heben des medialen (Supination) und das Heben des lateralen Fußrandes (Pronation). Die einzelnen Knochen des unteren Sprunggelenkes sind durch kurze, straffe Bänder untereinander verbunden. Würfelbein (os cuboideum). Das Würfelbein bildet am fibularen Fußrand die Gewölbeverbindung zwischen Fersenbein und IV. und V. Mittelfußknochen. Es trägt entsprechende Gelenkflächen. Medial stößt es an das laterale Keilbein und an das Kahnbein. Der Gelenkspalt, der annähernd senkrecht von oben nach unten läuft und der Sprung- und Fersenbein von den übrigen Fußwurzelknochen trennt, wird als Chopartsches Gelenk bezeichnet. (Chopart, Chirurg in Paris, 1743—1795)- In diesem Gelenk kann der Chirurg den Vorderfuß, wenn Krankheitsprozesse dies erforderlich machen, vom Hinterfuß abtrennen. Als Lisfrancsche Gelenklinie wird der Spalt zwischen der Würfel- und Keilbeinlinie und den Basen der Mittelfußknochen bezeichnet. (Lisfranc, Chirurg in

Paris, 1790-1847.)

Keilbeine (os cuneiforme mediale, intermedium, laterale). Die Keilbeine liegen vor dem Kahnbein und helfen in ihrer Keilform mit, das Quergewölbe des Fußes zu bilden. An ihren Seitenflächen stehen sie untereinander, das Keilbein laterale auch noch mit dem Würfelbein, in gelenkiger Verbindung. Die Vorderfläche der Keilbeine artikuliert mit den vor ihnen liegenden Mittelfußknochen. Zahlreiche Bänder zwischen den Fußwurzelknochen formen sie zu einem festen Gewölbe, das nur beschränkte Schiebebewegungen zuläßt. Mittelfuß (metatarsus). Die Mittelfußknochen bestehen aus fünf Röhrenknochen. Jeder besitzt eine kräftige Basis, einen dreiseitigen Schaft (corpus) und ein Köpfchen (caput). Der erste ist der stärkste, der zweite der längste unter ihnen. Der fünfte trägt hinten seitlich eine vorspringende Rauhigkeit. Die Basen artikulieren mit den Keilbeinen und dem Würfelbein. Die Köpfchen des I. und V . Mittelfußknochens bilden die vorderen Stützpunkte und der Fersenbeinhöcker den hinteren Stützpunkt des Fußgewölbes. Zehen (digiti pedis). Das Skelet der Zehen besteht — wie bei den Fingerknochen — aus Phalangen. Die 2 . - 5 . Zehe besitzt drei Knochen: Grundphalanx, Mittel- und Endphalanx. Sie sind, im Vergleich mit den Fingerknochen, kleiner. Der Großzehe, die insgesamt am kräftigsten entwickelt ist, fehlt wiederum die Mittelphalanx. Uber die Großzehe wird der Fuß abgerollt; ihr Verlust beeinträchtigt den Gang. Die Gegenüberstellung der großen Zehe (Opposition) gegen die übrigen Zehen ist beim Menschen nicht möglich. Der menschliche Fuß ist kein Greifwerkzeug. Die Zehengelenke sind Scharniergelenke, in denen die Phalangen gebeugt und gestreckt werden. Bei gestreckten Phalangen können sie auch im Grundgelenk ab- und adduziert werden. Fußgewölbe. Fußwurzel- und Mittelfußknochen formen das Fußgewölbe. Auf ihm ruht die ganze Last des Körpers. Der äußere Fußrand ist weniger gewölbt als der innere. Der normal gebaute Fuß berührt den Boden nur mit dem Fersenbeinhöcker und mit den Köpfchen der Mittelfußknochen. Die Wölbung des Fußes wird durch Bänder aufrechterhalten, die die einzelnen Knochen untereinander ver-

44

Der menschliche Bewegungsapparat

binden und die die Gelenkkapseln verstärken. Z w e i Fußsohlenbänder unterspannen das G e w ö l b e : das lange Sohlenband (ligamentum plantare longum), das von der Ferse bis zur Basis der Mittelfußknochen zieht, und das Fersen-Kahnbeinband. Ein Schlaffsein oder ein Schlaffwerden führt zum Senkfuß.

5. Kopfskelet a) Allgemeines über den Bau des Schädels b) Hirnschädel

c) Gesichtsschädel d) Zähne

e) Schädelhöhlen

a) A l l g e m e i n e s ü b e r den B a u des Schädels (cranium) (Abb. 36, 37, 38) Die Knochen des Kopfes, auch Schädel genannt, nehmen im Skeletsystem eine Sonderstellung ein. Sie umschließen das Gehirn, die Hauptsinnesorgane (Gehör- und Gleichgewichtsorgan, Seh-, Geruchs- und Geschmacksorgan) und den Anfangsteil der Luftund Speisewege (Mundhöhle). Im Laufe seiner Entwicklung macht der Schädel teils ein häutiges und teils ein knorpeliges Stadium durch, ehe er in den ersten Lebensmonaten völlig verknöchert. A m Schädeldach des Neugeborenen bestehen noch häutige Verbindungen, die später verknöchern; sie bilden an mehreren Stellen sogenannte „Fontanellen". Man unterscheidet zwei unpaare und zwei Paar paarige Fontanellen. Die beiden unpaaren spielen in der Erkennung der Kindslage im Mutterleib eine wesentliche Rolle. Die größere viereckige liegt dort, w o Stirnscheitelbeinnaht und Pfeilnaht zusammenstoßen, die kleine, dreieckige liegt zwischen Hinterhaupt- und Scheitelbeinen.

Die Knochen des Schädeldaches sind platte Knochen, die der Wölbung angepaßt sind. Auf der Innenseite verlaufen zahlreiche Furchen (sulci), die Blutgefäße aufnehmen. Der Schädel bildet eine längliche, knöcherne Kapsel, deren Wölbung als Schädeldach (calvaria) und dessen Grundplatte als Schädelbasis bezeichnet werden. Mit dem hinteren Anteil seiner Basis sitzt er dem Atlas der Halswirbelsäule auf. Die Schädelbasis läßt von oben gesehen drei Gruben erkennen, die terrassenförmig von vorn nach hinten absteigen: vordere, mittlere und hintere Schädelgrube. Sie ist von zahlreichen Löchern (foramina), Kanälen (canales) und Spalten (fissurae) durchbrochen, durch die Nerven- und Blutgefäße ein- und austreten. Die Knochen der Schädelbasis sind massiver als die des Daches; sie umschließen zum Teil luftgefüllte Hohlräume (Pneumatische Räume). b) H i r n s c h ä d e l (Neurocranium) (Hinterhauptgruppe - Mittelhauptgruppe - Vorderhauptgruppe) Zum Hirnschädel (Abb. 39) zählen: Hinterhauptsbein, Schläfenbein, Scheitelbein, Keiloder Wespenbein, Stirnbein und Siebbein. Hinterhauptgruppe (Hinterhauptsbein — Schläfenbein). Hinterhauptsbein (os occipitale). Das Hinterhauptsbein (Abb. 40) stellt die Verbindung des Schädels mit der Wirbelsäule her. Man unterscheidet einen kleinen Körper (pars basilaris), der an das Keilbein stößt, zwei Seitenteile (partes laterales), die an ihrer Unterseite je eine Gelenkfläche für den Atlas tragen (condylus occipitalis) und eine nach hinten ausladende Schuppe (squama occipitalis). Körper, Seitenteile und Schuppe umschließen das große Hinterhauptsloch (foramen occipitale magnum), durch das der Innenraum der Schädelkapsel mit dem Wirbelkanal in Verbindung steht. Oberhalb der Condylen werden die Seitenteile von einem Kanal durchbohrt, in dem der XII. Gehirnnerv verläuft (canalis nervi hypoglossi, Sonde!).

Das knöcherne Skelet — Kopfskelet

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des H e r z e n s (gelb) ( N a c h W a l d e y e r A n a t . I I )

Aufsteigende Körperschlagader Rechte, linke Lungenarterie Linker Vorhof Linkes Herzohr Linker Schenkel des Reizleitungssystems Vorderer, hinterer Papillarmuskel Aortenklappe Untere Hohlvene Rechte Lungenvenen Linke Lungenvene

des

Herzens

eine geringe Verzögerung (0,15 sec: Überleitungszeit), so daß sich die Herzkammern später als die Vorhöfe kontrahieren. Die durch das Reizleitungssystem bedingte Automatie des Herzens steht außerdem unter der regulierenden Wirkung der Herznerven. Der Vagusnerv verlangsamt die Her^schlagf o l g e , der Sympathikus beschleunigt sie. 2. C h i r u r g i s c h e E r k r a n k u n g e n d e r A t m u n g s w e g e

a) Erkrankungen der Luftröhre

b) Erkrankungen des Pleuraraumes und des Rippenfells c) Erkrankungen der Lunge

a) E r k r a n k u n g e n der L u f t r ö h r e Die häufigsten chirurgischen Erkrankungen der Luftröhre sind die Verengungen (Stenosen), die zur Behinderung des Luftstromes führen. Sie können durch eingedrungene

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Spezielle Chirurgie — Chirurgie des Brustkorbes

Fremdkörper, durch Erkrankung der Luftröhrenwandung oder durch Zusammendrücken der Luftröhre von außen (Kompressionsstenose) zustande kommen. Fremdkörperaspiration. Fremdkörper dringen bei Kindern nicht selten in die oberen Luftwege ein (Luftröhre und Bronchien). In der Regel werden Fremdkörper, die die Kinder zufällig im Mund halten (bekanntlich stecken kleine Kinder alles, was sie in die Hand bekommen, in den Mund), plötzlich im Schreck, beim Lachen oder bei einem tiefen Atemzug verschluckt. Von Form und Größe des Fremdkörpers hängt es ab, an welcher Stelle er steckenbleibt. Die meisten, die nicht im Kehlkopf steckenbleiben, gleiten in die Bronchien; dabei ist der rechte Bronchus auf Grund seines anatomischen Baus häufiger befallen als der linke. Die klinischen Veränderungen hängen von Art und Beschaffenheit des eingedrungenen Fremdkörpers ab. Ein großer heruntergewürgter Fleischkloß kann im Kehlkopfeingang steckenbleiben, den Kehlkopf durch Herunterdrücken des Kehldeckels verschließen und damit die Luftzufuhr zur Lunge völlig abschneiden. In wenigen Minuten kann, wenn der Kloß nicht sofort entfernt werden kann, der Tod durch Ersticken eintreten. Andere Fremdkörper, die aber dann meist bis zur Bifurcatio oder in die Bronchien gelangen, können durch Quellen (Hülsenfrüchte) oder durch entzündliche Schwellung der Schleimhaut den bis dahin unvollkommenen Verschluß der Luftzufuhr vollständig machen. Kleine Fremdkörper werden die Atmung nur wenig behindern und, sofern sie nicht abgehustet werden, reaktionslos verheilen. Andere wiederum rufen eine örtliche Entzündung oder Geschwürsbildung hervor, die zum Durchbruch ins Mediastinum führen kann. Die häufigsten aspirierten Fremdkörper sind Knochenstücke, Fischgräten und Nadeln. Symptome: Unmittelbar nach dem Verschlucken setzt ein reflektorisch ausgelöster (Reiz des Kehldeckels), krampfhafter Husten ein. Das Gesicht des Kranken verfärbt sich bläulich (zyanotisch), die Atemnot kann bedrohliche Formen annehmen. Die Hustenanfälle wiederholen sich so oft, bis sich der Fremdkörper irgendwo festgesetzt hat. Dann beruhigt sich der Kranke. Nach einer Pause von Stunden oder auch Tagen treten erneute Beschwerden auf, die nunmehr von Sitz und Beschaffenheit des Gegenstandes abhängig sind. Spitze Körper verletzen die Schleimhaut und verursachen blutigen Auswurf und Schmerzen. Ein pfeifendes inspiratorisches Geräusch (Stridor) erweckt den Verdacht auf einen Gegenstand, der an der Bifurkatio steckengeblieben ist und einen Hauptbronchus (meist den rechten) zum Teil verlegt hat. Wird der Bronchusverschluß plötzlich vollständig (Quellung, entzündliche Schleimhautschwellung), so ist er an einem plötzlichen Anfall von Kurzatmigkeit (Dyspnoe) zu erkennen, der so lange anhält, bis sich der Organismus auf die isolierte Atmung der anderen Lunge umgestellt hat. Für die Diagnose eines Fremdkörpers sind die Angaben des Patienten oder seiner Angehörigen über das vorangegangene Ereignis bedeutungsvoll. Röntgenbild und Luftröhrenspiegelung (Tracheoskopie) können dem Arzt weiterhelfen. Therapie: Möglichst frühzeitige Entfernung des Fremdkörpers. Der Arzt kann in günstigen Fällen mit dem Tracheoskop, unter Kontrolle des Auges, den Fremdkörper extrahieren. Er wird es auch dann versuchen, wenn bereits eine Abszeßbildung oder eine Lungenvereiterung eingetreten ist, weil ein chirurgischer Eingriff, der mit einer Eröffnung des Brustkorbes verbunden ist, den Organismus sehr viel mehr belasten muß.

Erkrankungen der inneren Brustorgane — Chirurgische Erkrankungen der Atmungswege

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Erkrankungen der Luftröhrenwand. Eine diphtherische Hals- oder Kehlkopfentzündung kann auf die Luftröhre übergreifen; doch gehört ihre Besprechung in das Gebiet der inneren Medizin. N u r in Ausnahmefällen wird der Chirurg eingreifen müssen, nämlich dann, wenn die Atemnot durch eine Tracheotomie nicht beseitigt werden konnte und sich eine Stenose der Luftröhre entwickelt hat, oder wenn durch eine plötzlich abgehustete Diphtheriemembran die Tracheotomiekanüle verstopft wird. Es droht Erstickungstod, wenn es nicht sofort gelingt, die Kanüle mit der Feder frei zu machen. A u c h spezifische Granulationsbildungen (Tuberkulose, syphilitische Gummen) werden zunächst konservativ behandelt. Sie können die Symptomatik eines Fremdkörpers hervorrufen. Echte Geschwülste der Luftröhre sind sehr selten. Gelegentlich begegnet man einem gutartigen Fibrom, selten einem Sarkom oder einem Karzinom. Die Symptome sind, abgesehen v o n den allgemeinen Symptomen, die bei allen bösartigen Prozessen beobachtet werden (Kräfteverfall und Gewichtsverlust [Kachexie], Metastasenbildung), den Fremdkörpersymptomen insofern ähnlich, als sie sich nach Sitz und Ausmaß richten. Sie können zur Stenose und damit zur Atmungsbehinderung führen. Die Behandlung besteht auch hierbei wiederum in einer möglichst frühzeitigen operativen Entfernung der Geschwulst. Kompression der Luftröhre. A u f die Möglichkeit, die Luftröhre durch einen benachbarten T u m o r v o n außen zusammenzudrücken, wurde schon hingewiesen. D e r K r o p f spielt dabei eine wichtige Rolle. Beim Kleinkind kann in seltenen Fällen eine große Thymusdrüse —• durch plötzliche Kompression der Luftröhre — einen Erstickungstod verursachen. D i e häufigste Ursache einer Luftröhrenkompression sind Geschwulstbildungen im Mediastinum. Sie können v o n den Drüsen ausgehen (Tuberkulose oder Lymphogranulomatose), als echte Geschwülste v o n der Speiseröhre, v o n den Bronchien oder als Metastasen ferner, abgelegener Karzinombildungen. Ein Aortenaneurysma kann ebenfalls als Geschwulst imponieren und die Trachea komprimieren. Narbig ausheilende Prozesse der Luftröhre oder ihrer U m g e b u n g (auch tuberkulöser oder luetischer Natur) können durch Narbenzug das Lumen der Trachea einengen. Symptome: Die klinischen Erscheinungen der Trachealstenose beginnen in der Regel langsam. Das charakteristische Symptom ist die A.temnot, die anfangs nur nach körperlichen Anstrengungen in Erscheinung tritt und v o n einem inspiratorischen ziehenden G e räusch (Stridor) begleitet ist. Bei Fortschreiten des Krankheitsprozesses und ausgedehnter Stenosebildung kann sich die Dyspnoe zu Erstickungsanfällen steigern. Die D y s p n o e ist stets mit einer Zyanose verbunden. Solange es sich allein u m eine Behinderung der Luftzufuhr handelt, besteht eine allgemeine zyanotische Verfärbung. K o m m t es später auch zu einer Kompression der großen Venenstämme, so ändert sich die Zyanose in typischer Weise. Gesicht und A r m e sind stark geschwollen und blauschwarz gefärbt. A u f der vorderen Brustwand ist ein Netz erweiterter und gestauter Venen sichtbar. Man nennt dieses ernste Krankheitsbild Stokesszhex K r a g e n (Stok.es, A r z t in Dublin, 1804 bis 1874). Therapie der Luftröhrenstenose: Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Ein luetisches Gumma erfordert eine allgemeine antisyphilitische Behandlung (Bd. 1).

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Spezielle Chirurgie — Chirurgie des Brustkorbes

Hat sich im Anschluß an eine syphilitische Erkrankung der Luftröhre eine Narbenstenose entwickelt, so wird der Chirurg möglichst frühzeitig mit dem Bougieren beginnen. Man bezeichnet als Bougie einen Stab aus Kautschuk, Hartgummi oder Metall (früher bestand er aus Wachs, daher Bougie; es kommt aus dem Französischen und heißt Ker^e), den man zum Weiten und Dehnen benutzt. Auch Verbrennungsnarben erfordern ein zeitiges Bougieren. Bei einer Luftröhrenkompression, die durch einen Kropf hervorgerufen wird, ist eine Operation angezeigt. Mediastinaltumoren sind nur selten einem chirurgischen Eingriff zugänglich. Eine Drüsenbeteiligung, die von einer Erkrankung der blutbildenden Organe ausgeht, spricht auf eine medikamentöse Behandlung an; bei Karzinommetastasen kommt der Chirurg zu spät, es bleibt die Röntgenbestrahlung. Die Prognose hängt im wesentlichen von der Art der auslösenden Kompression und dem Sitz der Stenose ab. Eine Narbenstenose hat bei zeitigem Behandlungsbeginn eine günstige Chance. Beim Kropf ist es wesentlich, den Patienten nicht zu spät zu operieren; wenn erst ein Herzschaden besteht, sind die Heilungsmöglichkeiten geringer. Die Prognose der Karzinommetastasen, die die Luftröhre komprimieren, ist infaust (ungünstig). b) E r k r a n k u n g e n des P l e u r a r a u m e s u n d des R i p p e n f e l l s Traumatischer Pneumothorax. Der aus therapeutischen Erwägungen künstlich angelegte Pneumothorax wurde an anderer Stelle bereits besprochen (Bd. I). Der traumatisch entstandene Pneumothorax schafft völlig andere Verhältnisse als der nach den strengen Regeln der Asepsis angelegte Pneumothorax. Er kann durch von außen eindringende Verletzungen (Hieb, Schuß, Stich) entstehen. Er kann sich auch von innen her entwickeln, durch Verletzung der Lunge bei Rippenbruch, durch Lungenruptur oder nach Durchbruch eines an der Lungenoberfläche gelegenen eitrigen Herdes. Die Luft strömt dann durch die Bronchien ein und gelangt durch die verletzte Lunge in den Pleuraraum. Aus der Physiologie wissen wir, daß die Lunge unter einem negativen Druck steht (von etwa — 6 bis —8 mm Quecksilbersäule); dieser negative Druck hält sie in einem elastischen Spannungszustand, der es ihr ermöglicht, jedem Raumwechsel des Brustkorbes bei der Atmung zu folgen (Bd. 1). In dem Augenblick, in dem atmosphärische Luft von außen oder innen in den Pleuraraum eindringt, sinkt die Lunge in sich zusammen, sie kollabiert.

Verschiedene Formen des Pneumothorax. Man unterscheidet drei Formen beim traumatisch entstandenen Pneumothorax: eine geschlossene, eine offene Form und einen Ventilpneumothorax (Spannungspneumothorax). Der geschlossene Pneumothorax entspricht in etwa der künstlich angelegten Luftbrust. Er entsteht dann, wenn durch eine Verletzung Luft in den Pleuraraum einströmt und die Wunde sich unmittelbar danach schließt (Aneinanderlegen derWundränder, Blutkuchen), so daß keine weitere Luft nachfolgen kann. Die Lunge kollabiert, die Atmung wird oberflächlich und beschleunigt, die Pulsfrequenz steigt an. Der Patient erholt sich meist schnell, und die eingedrungene Luft wird spontan resorbiert. Ein sehr viel bedrohlicheres Krankheitsbild ist der offene Pneumothorax. Er entsteht dann, wenn die Perforationsstelle offen bleibt und atmosphärische Luft ungehindert nachströmt. Die Lunge auf der betroffenen Seite kollabiert, und im eröffneten Pleuraraum herrscht atmosphärischer Luftdruck. Dieser positive Druck ist die Ursache dafür, daß

Erkrankungen der inneren Brustorgane — Chirurgische Erkrankungen der Atmungswege

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bei jeder Inspiration die kranke Seite und das zartwandige Mediastinum von der gesunden angesaugt und bei der Exspiration wieder zur Pneumothoraxseite verschoben werden. Es entsteht das gefährliche und gefürchtete Mediastinalflattern. Die im Mittelfellraum gelegenen Organe, besonders das Herz mit seinem Reizleitungssystem und seinen großen Gefäßen, werden hin und her gezerrt, dadurch kommt es bald zu einem lebensbedrohlichen Kollaps. Als erstes gilt es in der Behandlung des offenen Pneumothorax, das Mediastinalflattern zu beseitigen. Das geschieht am einfachsten dadurch, daß man mit einem Tampon die Brustkorbverletzung abdeckt und so den offenen Pneumothorax in einen geschlossenen verwandelt. Der Chirurg wird dann später endgültig die Thoraxwand durch Nähte der Brustmuskeln abdichten. Bei großen Brustwanddefekten wird die vorgezogene Lunge in die Brustwandlücke eingenäht. Ein beidseitiger offener Pneumothorax führt zum akuten Erstickungstod. Die,gefährlichste Form des Pneumothorax ist der Ventilpneumothorax (Spannungspneumothorax). Durch die Ventilwirkung der Wunde wird bei der Inspiration Luft angesaugt, die aber bei der Ausatmung nicht entweichen kann, weil sich die Ventilklappe geschlossen hat und sich erst bei der folgenden Einatmung wieder öffnet. So sammelt sich auf einer Thoraxseite immer mehr Luft an, und der Druck im Pleuraraum steigt an. Es entwickelt sich allmählich ein Überdruck mit bedrohlicher Verdrängung des Mediastinums. Das klinische Bild ist von einer zunehmenden Atemnot mit Angstzuständen, Pulsjagen und deutlicher Zyanose beherrscht. In der Behandlung gilt es zuerst, den Überdruck im Pleuraraum zu beseitigen. Das kann schlagartig durch Einstechen mit einer leeren Punktionsnadel und Ablassen der Luft geschehen. Der Arzt läßt die Ventilkanüle einige Zeit liegen und beseitigt das Ventil. Auch eine ventilartige Verletzung der Lunge (mit Nachströmen der atmosphärischen Luft durch einen verletzten Bronchus in den Pleuraspalt) schließt sich in der Regel nach einigen Stunden von selbst. Lebensgefährlich wird die Situation, wenn große Gefäße durch die Verdrängung des Mediastinums abgeknickt werden. Die Kenntnis von den Gefahren des Pneumothorax mit seinen lebensbedrohlichen Komplikationen hat die Brustkorbchirurgie anfangs sehr behindert. Erst durch die bahnbrechenden Arbeiten Sauerbruchs (Sauerbruch, Chirurg in Berlin, 1875 bis 1951), die dahin strebten, die Druckdifferenz zwischen der atmosphärischen Luft und dem im Pleuraraum herrschenden Unterdruck auszugleichen, wurde die gefahrlose Eröffnung des Pleuraraumes möglich. Die ersten Lungenoperationen wurden zu Beginn des 20. Jahrhunderts im Unterdruckverfahren ausgeführt. Der Chirurg arbeitete mit seinen Assistenten in einer luftdicht abgeschlossenen Kammer, in der durch eine Saugluftpumpe der gewünschte Unterdruck erzeugt wurde. Der Kopf des Patienten befand sich während der Operation außerhalb dieser Unterdruckkammer, so daß er normale Atmosphärenluft einatmete; dadurch konnten die Lungen, die durch den Bronchialbaum unter einem normalen atmosphärischen Überdruck standen, beider operativen Eröffnung des Pleuraraumes nicht kollabieren. Dieses schwierige Arbeiten in der Unterdruckkammer wurde später durch das praktisch einfachere Überdruckverfahren abgelöst. Man narkotisiert und beatmet heute den Patienten mit einem NarkoseSauerstoffapparat und läßt unter einem entsprechenden Überdruck Luft durch eine dicht um Nasenund Mundöffnung abschließende Maske in die Lunge einströmen. Der so auf dem Bronchialbaum lastende Überdruck verhindert das Kollabieren der Lunge, wenn die Pleurahöhle unter normalen atmosphärischen Verhältnissen operativ eröffnet wird (S. ijöff).

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Spezielle Chirurgie — Chirurgie des Brustkorbes

Flüssigkeitsthorax. An Stelle der Luft kann auch Flüssigkeit in den Brustkorb eindringen und den Raum zwischen Lungen- und Rippenfell ausfüllen. Bei Verletzungen (Hieb, Stich, Schuß, Brustkorbquetschung) können größere Blutgefäße zerrissen werden; es blutet in den Pleuraraum: Hämatothorax. Symptome: Die Patienten sind in der Atmung behindert, sie können nicht durchatmen. Blutet es weiter, so wird die Lunge der verletzten Brustkorbseite bei der Atmung ausgeschaltet und zur gesunden Seite hinübergedrängt. Kleiner, jagender Puls, zunehmend Blässe durch den Blutverlust. Therapie: Versucht der Arzt, das Blut abzupunktieren, so besteht die Gefahr, daß es erneut aus dem verletzten Gefäß blutet; denn der Blutkuchen wirkte bis dahin wie eine Tamponade, die die Blutung zum Stehen brachte. Der Arzt wird sich im allgemeinen nur dann zur Punktion entschließen, wenn Atemnot und Verdrängungserscheinungen ihn dazu zwingen. Sonst wird er abwarten, daß der Körper das Blut, das in die Pleurahöhle eingedrungen ist, resorbiert. Blutet es aus einem größeren Lungengefäß und steht die Blutung nicht spontan, so muß der Brustkorb eröffnet werden und das Gefäß in der Lunge unterbunden werden. Ein Pneumothorax kann von einem serösen Erguß begleitet sein, man spricht von einem Sernpneumotborax. Der Erguß entsteht durch Reizung der Pleurablätter (pleuritis exsudativa s. Bd. I).

Thoraxverletzungen durch scharfe und stumpfe Gewalt. Ursache: Eine scharfe (offene) Verletzung des Brustkorbes kann durch Schuß, Stich oder Wurfgeschoß hervorgerufen werden. Es entsteht durch die Eröffnung des Pleuralraumes ein offener oder geschlossener Pneumothorax mit folgendem Lungenkollaps. Wird ein größeres Gefäß mitverletzt, bildet sich ein Hämatothorax. Symptome: Siehe Pneumothorax und Hämatothorax. Komplikationen: Wird die Lunge mitverletzt, so ist das an der Hämoptoe erkenntlich. Der Kranke hustet schaumiges, hellrotes Blut aus. Durch eindringende Bakterien kann sich eine eitrige Rippenfellentzündung entwickeln oder Lungengewebe einschmelzen. Therapie: Im allgemeinen wartet der Arzt zunächst unter Gaben von Antibiotika ab. Verschlechtert sich der Allgemeinzustand des Kranken, nimmt die Atemnot zu, steigt die Pulszahl an, so ist eine Operation unvermeidbar. Ein offener Pneumothorax muß plastisch geschlossen werden, ein Ventilpneumothorax punktiert und das Ventil beseitigt werden. Bei einem stark zunehmenden Hämatothorax muß das blutende Gefäß aufgesucht und unterbunden werden. Diehäufigste Folge einer stumpfen Thoraxverletzung istderRippenbruch(Rippenfraktur). Symptome: Lokaler Druckschmerz an der Bruchstelle und Bruchschmerz beim Husten. Übt man mit beiden Händen einen leichten Druck auf den Brustkorb aus, so wird er zur Bruchstelle fortgeleitet und verursacht hier einen intensiven Schmerz (Stauchungsschmerz). Eine Deformierung des Thorax entsteht nur in schweren Fällen. Komplikationen: Die spitzen Rippenfragmente können die Lunge verletzen; es kommt zur Hämoptoe. Wird dabei ein größerer Bronchus verletzt, kann sich ein innerer oder auch ein Ventilpneumothorax entwickeln. Bestehen in der Umgebung der Verletzung

Erkrankungen der inneren Brustorgane — Chirurgische Erkrankungen der Atmungswege

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Pleuraverklebungen, so entweicht die aus dem Bronchus ausströmende Luft unter die Haut oder ins Mediastinum; es entsteht ein Haut- oder ein Mediastinalemphysem. Therapie: Im allgemeinen heilt eine einfache Rippenfraktur (ohne Komplikationen) ohne eingreifende Maßnahmen. Ein in Exspirationsstellung angelegter, dachziegelförmiger Elastoplastverband stellt den Brustkorb weitgehend ruhig, so daß unnötige Bewegungen vermieden werden. Der Patient empfindet ihn als sehr angenehm. Rippenfelleiterung (Pleuraempyem) (vgl. Bd. I). Nach Ausdehnung und Sitz der Rippenfelleiterung unterscheidet man ein Totalempyem (der ganze Pleuraspalt einer Brustseite ist mit Eiter angefüllt) und ein abgesacktes Empyem, das basal im Zwerchfellrippenwinkel (basales Empyem), zwischen den Lungenlappen (interlobäres Empyem) oder zwischen Lunge und Mittelfellraum (mediastinales Empyem) sitzen kann. Die Ursachen für eine Rippenfelleiterung sind mannigfach. Die auf dem Blutwege metastatisch entstehenden Pleuraempyeme - bei Grippepneumonie oder sonstigen eitrigen Prozessen im Körper - wurden bereits an anderer Stelle erwähnt. In der Chirurgie begegnet man dem traumatisch entstandenen Empyem. Insbesondere bei offenen Thoraxverletzungen können die Erreger von außen ungehindert in den Pleuraraum eindringen. Seltener bricht ein Lungenabszeß, ein osteomyelitischer Knochenherd oder ein zerfallender Speiseröhrenkrebs durch und verursacht so auf direktem Wege eine eitrige Rippenfellentzündung. Tuberkulöse Empyeme entstehen in der Regel durch Sekundärinfektion einer tuberkulösen Pleuritis. Erreger sind meistens Pneumokokken, Streptokokken oder Staphylokokken. Symptome: Die Krankheit beginnt stürmisch mit hohem Fieber, Schüttelfrösten und schwerer Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens. Der Patient kann auf der erkrankten Seite nicht durchatmen. Der Puls ist beschleunigt und leicht unterdrückbar. Der Arzt stellt ein aufgehobenes Atemgeräusch und eine absolute Dämpfung fest, weil sich über die lufthaltige Lunge ein schallabfangender Flüssigkeitsmantel geschoben hat, der auch röntgenologisch einen dichten Schatten ergibt. In Zweifelsfällen wird die Diagnose durch eine Punktion gesichert. Es entleert sich ein dünnflüssiger bis dickrahmiger, grünlichgelber Eiter. Ein ausgedehntes Empyem verdrängt Lunge und Mediastinum zur gesunden Seite. Therapie: In chirurgische Behandlung kommen in der Regel jene Empyemfälle, die auf konservative Maßnahmen hin (Penicillinspülungen, BuelauscYie. Saugdrainage, s.Bd. I) nicht abheilen. In den meisten Fällen führt der Chirurg bei Erwachsenen, wenn es der Allgemeinzustand erlaubt, eine Rippenresektion aus, bei Kindern tut er es nur im Notfall. Er geht dabei in der hinteren Achsellinie ein und entfernt unter Erhaltung der parietalen Pleura 2 bis 3 oder auch mehrere Rippenstücke, so daß der Eiter nach Punktion oder nach Einführen eines Drainageröhrchens Abfluß bekommt. Jede operative Eröffnung der Brusthöhle nennt man Thorakotomie. Wichtig bei einem solchen Eingriff ist es, das Eindringen von Luft in die Empyemhöhle und damit einen Pyopneumothorax zu vermeiden. Ist erst Luft eingedrungen oder wird die Empyemhöhle zu spät eröffnet, so kann das Lungenfell (pleura pulmonalis) verschwarten und eine normale Lungenausdehnung verhindern. Es bleibt dann eine Empyemresthöhle, die nur durch Dietrich Bd. II

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Spezielle Chirurgie — Chirurgie des Brustkorbes

radikale Wegnahme der darüberliegenden Rippen- und Muskelpartien und anschließende plastische Deckung entfernt werden kann. Der durch die Operation entstehende Defekt wird durch einen äußeren Hautmuskellappen gedeckt, der sich direkt dem Lungenfell auflegt (Thorakoplastik). Die Chirurgen bevorzugen in diesen Fällen eine Dekortikation der Lungen (cortex = Rinde). Sie befreien die eingeschnürte Lunge unter Überdruck von ihren Schwarten, so daß sie sich wieder frei ausdehnen kann. c) E r k r a n k u n g e n der L u n g e Lungenabszeß und Lungengangrän. (Zur Definition Abszeß und Gangrän vgl. S. 121 „Allgemeine Chirurgie.") Als häufigste Ursachen für die Entstehung eines Lungenabszesses seien genannt: Vereiterung postpneumonischer Herde und Eindringen von Fremdkörpern in die Lunge durch Aspiration oder Verletzung (Schuß). Gangränformen (Infektion mit Fäulniserregern) beobachtet man besonders bei Diabetikern und Alkoholikern. Symptome: (Bd. I) In der Regel besteht hohes Fieber und eine erhebliche Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens. Reichlich morgendlicher Auswurf, wenn die Eiterung mit einem Bronchus in Verbindung steht. Röntgenologisch ist der Abszeß als kreisrunde Verschattung in der Lunge (oft mit Flüssigkeitsspiegel) erkennbar. Therapie: Wenn unter antibiotischer und konservativer Therapie der Abszeß innerhalb von 6 bis 8 Wochen keine Rückbildungsneigung erkennen läßt, muß operativ vorgegangen werden. Die Methode der Wahl ist heute - wobei der Sitz des Abszesses das Ausmaß des chirurgischen Vorgehens bestimmt - die Entfernung eines Lungenlappens (Lobektomie) oder die Resektion eines Segmentes in Endotrachealnarkose. (Jeder Lungenlappen läßt sich anatomisch in mehrere Segmente unterteilen, daher genügt in manchen Fällen eine Segmentresektion). Früher mußte man eine Lungenabszeßoperation in zwei Sitzungen ausführen. In der ersten Sitzung mußte eine Pleuraverschwartung erzielt werden, und erst in der zweiten Sitzung konnte der Abszeß - bei günstigem Sitz - eröffnet werden. Nur so ließ es sich verhindern, daß der Abszeß zum gefürchteten Totalempyem der Pleurahöhle wurde. Bronchiektasen. Ursache: Im höheren Lebensalter sind es in der Regel chronische Reizzustände, die zu einer Schädigung der Bronchialwand führen. Durch Verengung der Bronchien mit nachfolgender Sekretstauung oder durch krankhafte Prozesse im Lungengewebe, die unter Schrumpfung und Elastikaverlust ausheilen, werden die benachbarten Bronchialwände gedehnt, es kommt zu herdförmigen Erweiterungen der Bronchien: zu Bronchiektasen. In seltenen Fällen sind sie angeboren (dann sind sie meist auf einen Lappen beschränkt). Die Mehrzahl der Bronchiektasen ist erworben und auf dem Boden einer chronischen Bronchitis entstanden. Pathologisch-anatomisch unterscheidet man zylindrische und sackförmige Bronchiektasen. Die Schleimhaut des zu einer Höhle erweiterten Bronchus ist anfänglich entzündlich infiltriert und blutreich (daher manchmal zu Beginn der Erkrankung Neigung zu Blutungen), später atrophiert die Wand. Das sich im Bronchus stauende Sekret kann sich faulig zersetzen (putrider Auswurf). Diese fortgeschrittenen pathologisch-anatomischen Wandveränderungen sind nicht mehr rückgängig zu machen (irreversibel).

Erkrankungen d. inneren Brustorgane — Chirurgische Erkrankungen d. Atmungswege

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Symptome: Die klinischen Erscheinungen zeigen das Bild einer chronischen Bronchitis. Charakteristisch sind die besonders morgens auftretenden heftigen Hustenanfälle, die erst nach Entleerung einer größeren Menge eitrigen Sputums nachlassen (mundvolle Expektoration). Die Expektoration stellt sich meist zur gleichen, immer wiederkehrenden Stunde ein (morgens beim Aufstehen) und ist auch abhängig von der Körperlage, die der Patient einnimmt. Manche Kranke lernen es, im Bett die Lage einzunehmen, durch die ein Überfließen des Sekrets und damit die quälenden Hustenanfälle vermieden werden. Der Auswurf kann eine tägliche Menge von mehreren 100 cm 3 erreichen; er setzt sich beim Stehenlassen im Speiglas in drei Schichten ab (vgl. Bd. I). Der Verlauf der Bronchiektasenkrankheit kann sich ohne besondere Komplikationen über Jahre hinziehen. Komplikationen: Neben schweren Störungen des Allgemeinbefindens und neben der Last der quälenden Hustenanfälle kann es zu großen Blutungen oder zur Lungengangrän kommen. Eine weitere Gefahr liegt, wie bei allen chronischen Eiterungen, in der Entwicklung einer Amyloidose. Als Amyloidose bezeichnet man eine Gewebsentartung, die besonders an Leber, Nieren und Milz beobachtet wird und die diese Organe in ihrer Funktion irreversibel schädigt.

Diagnose der Bronchiektasen: Sie läßt sich aus dem typischen klinischen Bild stellen. Die erweiterten Bronchien können mit einem Kontrastmittel gefüllt und röntgenologisch dargestellt werden. Therapie: Bei erfolgloser interner Behandlung sollte, sofern sich die Bronchiektasenbildung auf einen Lappen beschränkt und Allgemeinzustand und Kreislauf es zulassen, mit der Exstirpation des erkrankten Lappens (Lobektomie) nicht zu lange gewartet werden. Die Heilchancen sind, besonders bei jungen Menschen, sehr günstig. Der Pleuraraum füllt sich wieder durch Ausdehnung der verbliebenen Lungenlappen. Lungengeschwülste. Die gutartigen Lungengeschwülste treten hinter der ständig steigenden Häufigkeits^unahme des Lungenkrebses in ihrer Bedeutung zurück. Gutartige Geschwülste in der L u n g e können sein: Lipome (Fettgeschwülste), Fibrome (Bindegewebsgeschwülste), Osteome (Knochengeschwülste), Dermoid^jsten (Zysten, in denen sich Hautgebilde — Haare und Zähne — finden; sie entstehen durch fetale Einstülpungen), Chondrome (Knorpelgeschwülste). Echinokakkus^ysten

(Hundebandwurm, B d . I ) imponieren auch als Geschwülste. D a die gutartigen

Tumoren in der Regel keine Beschwerden verursachen, werden sie meist zufällig beim Röntgen oder bei der Sektion entdeckt.

Lungenkrebs (Lungenkarzinom). Die meisten Lungenkar^inome nehmen ihren Ausgang von den Bronchien. Es sind Zylinderepithelkrebse. Die Wucherung der Bronchialschleimhaut führt zur Verlegung und zum Verschluß des Bronchus. Das Karzinom wächst in den Lymphspalten und in der Bronchialwand weiter (lymphangitis carcinomatosa). Der Bronchusverschluß führt zur Atelektase der ferngelegenen Lungenabschnitte. Als Atelektase bezeichnet man den luftleeren Zustand der Lunge, die, da sie von der Atmung ausgeschlossen ist, in sich zusammenfällt. Die Lungenspitzen bleiben, im Gegensatz zur Tuberkulose, meist frei von karzinomatösen Infiltraten. Sarkome werden in der Lunge sehr viel seltener beobachtet. Die Häufigkeit metastatischer Lungengeschwülste, bei denen der Primärtumor in einem anderen Organ liegt, ist größer als die der primären Lungenkarzinome. Lange bekannt ist das gehäufte Auftreten in bestimmten Bergwerksbetrieben (Schneeherger Lungenkrebs), wobei die Ursache des Krebses wahrscheinlich in einer Radiumschädigung zu suchen ist. 13*

Spezielle Chirurgie — Chirurgie des Brustkorbes

Symptome: Oft versteckt sich das beginnende Krebswachstum in der Lunge hinter der Maske einer chronischen Bronchitis; gelegentliche, kurzdauernde Fieberschübe (Broncho-pneumonische Prozesse) werden als harmlos angesehen. Die Krankheit wird im Frühstadium (operables Stadium) nur selten erkannt, weil ihre Symptome ganz uncharakteristisch sein können. Manchmal zeigt sich plötzlich ein blutiger (himbeergeleeartiger) Auswurf. Das Allgemeinbefinden bleibt lange Zeit unberührt. Röntgenuntersuchungen, Bronchographie (Kontrastfüllung der Bronchien), histologische Untersuchung und Bronchoskopie (Bronchusspiegelung) sind in der Diagnostik wichtige Untersuchungsmethoden geworden. Therapie: Etwa 10 bis 1 5 % der diagnostizierten Fälle sind operabel, das heißt, sie kommen so zeitig zur Behandlung, daß die Krebsgeschwulst noch abgegrenzt und nicht in die Lymphbahnen eingebrochen ist. Der Operateur zieht die Entfernung eines ganzen Lungenflügels (Pneumektomie) der Lobektomie vor, weil er so die Gesamtheit der regionären Lymphdrüsen (besonders am Hilus) mit Sicherheit entfernen kann. Es ist eine schwierige Operation, die große Anforderungen an das Herz-Kreislaufsystem stellt, das darum einer besonderen Vorbehandlung bedarf. Die Pneumektomie wird in Endotrachealnarkose, unter Penicillinschutz und unter Blut- und Plasmadauertransfusion ausgeführt und dauert 3 bis 4 Stunden. Lungentuberkulose. Die Tuberkulose wurde in ihren verschiedenen Erscheinungsformen eingehend im Kapitel der chronischen Infektionskrankheiten besprochen (s. Bd. 1). Dort wurde bereits die Kollapstherapie als wichtiger chirurgischer Eingriff hervorgehoben. Sinn und Ziel der chirurgischen Behandlung ist es, den erkrankten Lungenteil zu entspannen und ruhigzustellen, um die natürlichen Heilungsvorgänge zu unterstützen. Ein Pneumothorax erfüllt in idealer und technisch einfacher Weise die gestellten Forderungen. Er bietet den großen Vorteil, daß sich die Lunge nach Ausheilen des tuberkulösen Prozesses wieder voll ausdehnen kann. Der Erfolg eines Pneumothorax ist in erster Linie abhängig vom Fehlen größerer Verwachsungen zwischen Rippen- und Lungenfell. Bei vorhandenen Verwachsungen müssen diese operativ gelöst werden. Es sollen im folgenden die verschiedenen chirurgischen Möglichkeiten besprochen werden, mit denen die gewünschte Entspannung der kranken Lunge erreicht werden kann. Die operative Behandlung der Lungentuberkulose wird durch die noch im Ausbau befindliche Chemotherapie weitgehend unterstützt. Sind es einzelne Stränge, die der Entspannung des erkrankten Lungenteiles entgegenwirken, so können sie durch Elektrokoagulation und mit Hilfe eines Thorakoskops durchtrennt werden (Thorakokaustik). Anschließend wird ein Pneumothorax angelegt, der vom Arzt so lange gehalten wird, als er es für notwendig befindet (in der Regel nicht länger als drei Jahre). Liegen ausgedehnte Pleuraverklebungen des Oberlappens vor, so ist die extrapleurale Pneumolyse angezeigt. Der Chirurg reseziert die 4. Rippe und löst von hier den adhärenten (adhärent: verklebt) Oberlappen. Der anschließend angelegte Pneumothorax wird regelmäßignachgefüllt. An Stelle der häufig notwendigen Luftfüllungen ist es möglich—nach der operativen Lösung der Lunge — die neugeschaffene Pleurahöhle mit einer Plombenflüssigkeit zu füllen. Man kann dazu ein 4%iges Jodipinöl (Oleothorax) verwenden, das gleichzeitig desinfizierend wirkt. Andere Lungenchirurgen bevorzugen die Perlonplombe, die als geivebsfreundlich, das heißt nicht reizend gilt. Die Perlonmasse wirkt wie

Chirurgische Erkrankungen des Herzens

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ein Schwamm, der einen anhaltenden, sanften Entspannungsdruck auf die erkrankte Lunge ausübt. Bei ausgedehnten tuberkulösen Prozessen, insbesondere bei kavernösen Formen, wird eine Tborakoplastik ausgeführt. Hierfür kommen vor allem Fälle mit ausgedehnten, flächenhaften Verwachsungen und starrwandigen Kavernen in Frage. Allerdings muß sich der Hauptkrankheitsprozeß auf eine Seite beschränken; denn eine solch eingreifende Operation läßt sich nur einseitig ausführen. Die besten Erfolgsaussichten haben jüngere Patienten, die nicht älter als 45 Jahre sind. Bei tuberkulösen Lungenerkrankungen wird die Thorakoplastik extrapleural (außerhalb der Pleura) ausgeführt. Der Chirurg entfernt die 1. bis 7. oder 8. Rippe und löst manuell den erkrankten Lungenlappen. Er erzielt damit eine ausgiebige Entspannung der Lunge. Mit einem großen Hautlappen, der sich im Innern des Brustraumes der kollabierten Lunge anlegt, wird der durch die Rippenentfernung entstandene Defekt plastisch gedeckt. Ist der tuberkulöse Prozeß auf ein Segment oder auf einen Lappen beschränkt, so kommt auch eine Segmentresektion oder eine Lobektomie in Frage. Einzelne große Kavernen, die oberflächennah gelegen sind, können, mit einer Dauersaugdrainage, kombiniert mit zusätzlichen Streptomjcinspülungen, behandelt werden. Die Erfolge der chirurgischen Lungentuberkulosebehandlung sind günstig. Etwa ein Drittel der einseitig kavernösen Erkrankungen wird geheilt, ein weiteres Drittel gebessert, der Rest bleibt unbeeinflußt. 3. Chirurgische Erkrankungen des Herzens a) Verletzungen des Herfens und größerer Gefäße b) Embolie der Lungenarterie

c) Operative Behandlung angeborener Herzfehler d) Operative Behandlung erworbener Herzklappenfehler

e) Erkrankungen des Herzbeutels

a) V e r l e t z u n g e n des Herzens und größerer Gefäße Bei Her^yerlet^ungen (Hieb, Stich, Schuß, Quetschung) kann sich das Blut in den Herzbeutel ergießen. Es entwickelt sich ein Hämatoperikard, das in kurzer Zeit zur lebensbedrohenden Her^tamponade werden kann. Die dünnwandigen Hohlvenen (vena cava superior und inferior) werden durch äußeren Druck komprimiert, und durch den mangelnden Blutzufluß zum rechten Herzen kann in kurzer Zeit der Tod eintreten. Eine sofort ausgeführte Operation - Freilegen des Herzens, Entleerung des Perikards und Herznaht - könnte lebensrettend sein. Wird bei einer Verletzung (Stich, Säbelhieb, Schuß) eine Arterie völlig durchtrennt, so ist es möglich, daß es zur spontanen Blutstillung kommt, weil sich die elastischen Gefäßwände beider Gefäßenden sofort zurückziehen und verschließen. Wird aber das Gefäßrohr nur seitlich verletzt, so kann sich, wenn die Blutung durch gegenseitige Verschiebungen der durchtrennten äußeren Schichten nicht nach außen erfolgt, ein Hämatom bilden. Die Muskel- und Bindegewebsschichten, die durch dieses Hämatom beiseitegeschoben werden, und die sich anlagernde Fibrinschicht werden in wenigen Tagen zu einer festen Bindegewebshülle, dem Aneurysmasack. Man unterscheidet ein arterielles und ein arteriovenöses Aneurysma (Aneurysma: lokalisierte Erweiterung einer Arterie).

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Spezielle Chirurgie — Chirurgie des Brustkorbes

Arterielles Aneurysma. Wird eine Schlagader verletzt, so bildet sich, wie es oben beschrieben wurde, ein langsam wachsender, pulsierender Sack, der bei Handauflegen ein charakteristisches Schwirren erkennen läßt. Das Aneurysma drückt auf benachbarte Venen und Nerven und löst Stauungserscheinungen und Schmerzen aus. Arterio-venöses Aneurysma. Nicht selten wird mit der Schlagader auch eine Blutader verletzt, so daß sich eine krankhafte Verbindung zwischen Arterie und Vene bildet. Ein Großteil des Schlagaderblutes fließt im Kurzschluß in die Vene zurück. Die Folge muß eine zunehmende Ernährungsstörung des peripheren Gliedabschnittes sein. Die Venenwand wird durch den starken Druck des einströmenden arteriellen Blutes erweitert.

Die Behandlung des Aneurysmas liegt, wenn es möglich ist, in der operativen Entfernung des Aneurysmasackes und in der Wiederherstellung der normalen Durchblutungsverhältnisse. Komplikationen: Die Hauptgefahr einer Venenverletzung ist die Luftembolie. Arterienwände sind muskelkräftig und dadurch fähig, den Gefäßquerschnitt zu verkleinern, wenn es bei einem größeren Flüssigkeitsverlust erforderlich wird. Die Venenwände hingegen sind schlaff und passen sich den Druckverhältnissen ihrer Umgebung an. b) E m b o l i e der L u n g e n a r t e r i e (arteria pulmonalis) Ursache: Eine häufige Ursache der Pulmonalembolie ist die postoperative Verschleppung von Thromben aus Gefäßen des Operationsgebietes. Seltener wird sie durch losgerissene, endokarditische Thromben aus dem rechten Herzen hervorgerufen. Der Embolus bleibt in der Regel in einem der beiden Hauptäste an der Verzweigungsstelle des Pulmonalstammes stecken. Es können sich am herzwärts gelegenen Ende weitere thrombotische Teilchen anlagern, bis auch der andere Hauptast verschlossen ist. Das klinische Bild richtet sich nach der Größe des verschleppten Embolus. Symptome: Der Patient verspürt einen plötzlichen, heftigen Schmerz in der Brust; ihn befällt ein bedrohliches Erstickungsgefühl. Er wird blaß, die Stirn ist mit Schweißperlen bedeckt, der Puls ist so gut wie nicht zu tasten, die Augen sind schreckhaft geweitet. In wenigen Minuten, manchmal dauert es auch länger, tritt der Tod ein. Sind die verschleppten Thromben klein, so kommt es zum Lungeninfarkt. Davon soll hier nicht die Rede sein (S. 140). Therapie: Nur die chirurgische Behandlung einer Lungenembolie, die postoperativ den Stamm oder einen Hauptbronchus verstopft, kann lebensrettend sein. Der Embolus muß aus der eröffneten Pulmonalarterie herausgezogen werden. Trendelenburg (Chirurg in Berlin, 1844 bis 1924) hat diese Operation bereits 1907 zum ersten Male ausgeführt. Sie wird seitdem nach ihm als Trendelenburgsche Operation bezeichnet. c) O p e r a t i v e B e h a n d l u n g a n g e b o r e n e r H e r z f e h l e r (Angeborene Angiokardiopathien) Heute ist das Interesse für die angeborenen Herzfehler weit mehr in den Vordergrund gerückt als früher, weil es in jüngster Zeit mit Erfolg gelungen ist, die kongenitalen Vitien zu korrigieren. Diese Kinder, die früher nur eine geringe Lebenserwartung haben konnten, sind dadurch zu leistungsfähigen Menschen geworden. Diagnostik und Narkose sind ausgebaut und verfeinert worden. Zwei wichtige Untersuchungsmethoden seien kurz erwähnt: die Angiokardiographie und der Herzkatheterismus.

Chirurgische Erkrankungen des Herzens

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Angiokardiographie (Angiologie: Gefäßlehre): In die freigelegte Ellenbeugevene (Kubitalvene) wird ein Kontrastmittel (Joduron, Diotrast) eingespritzt und anschließend eine Serie von schnell aufeinanderfolgenden Röntgenaufnahmen des Herzens gemacht. Dieses Untersuchungsverfahren ermöglicht eine ausgezeichnete Darstellung des Herzens und der abgehenden Gefäße. Herzkatheterismus: In die Armvene wird ein dünner Katheter bis ins Herz hinein hochgeschoben und sein Verlauf röntgenologisch verfolgt. Bei einem offenen foramen ovale in der Vorhofscheidewand gerät der Katheter in den linken Vorhof. Die ersten Selbstversuche mit dem Herzkatheter machte Forßmann im Jahre 1931 (ihm wurde dafür 1956 der Nobelpreis für Medizin verliehen). Die Methode des Herzkatheterismus erlaubt es, fortlaufend den Innendruck der großen Gefäße und Herzhöhlen mit einem Manometer zu bestimmen und Blutproben aus den einzelnen Herzabschnitten zu entnehmen. Diese Blutproben werden auf ihren Sauerstoffgehalt hin untersucht. Eine unterschiedliche Sauerstoffsättigung z. B. zwischen rechtem Vorhof und rechtem Ventrikel würde den Verdacht auf einen Vorhofseptumdefekt nahelegen. Es sei kurz hingewiesen auf die Operationsmöglichkeiten mit künstlicher Hypothermie (Unterkühlung) und mit dem extrakorporalen Kreislauf (extrakorporal = außerhalb des Körpers), wobei die Herzlungenmaschine verwendet wird. Bei künstlicher Hypothermie auf 290 C kann das Herz 6 bis 8 Minuten lang vom allgemeinen Blutkreislauf ausgeschaltet bleiben, ohne daß es zu histologisch nachweisbaren Veränderungen an den Organen (vor allem an Herz, Gehirn) kommt. Diese Methode ist wegen ihrer geringen Gefahren die Methode der Wahl für alle kurzen operativen Arbeiten am offenen Herzen (Pulmonalklappenstenose, isolierter Vorhofscheidewanddefekt). Länger dauernde Herzoperationen (d. h. länger als 6 bis höchstens 8 Minuten am offenen Herzen, z. B. /W/o/sche Tetralogie) machen eine längere Ausschaltung des Herzens erforderlich. Das geschieht mit Hilfe der „Herzlungenmaschine". Die Arterialisierung des venösen Blutes erfolgt durch die Herzlungenmaschine außerhalb des Körpers („extrakorporaler Kreislauf"). Bis heute sind die folgenden angeborenen Mißbildungen einer operativen Behandlung zugänglich: Pulmonalstenose (/^//o/scher Komplex), Aortenisthmusstenose und ein offener duetus Botalli.

Pulmonalstenose (_Fa//«/scher Komplex oder Fallotsche. Tetralogie). Die Pulmonalstenose tritt in Dreivierteln aller Fälle mit einem gleichzeitigen Defekt der Kammerscheidewand auf. Pulmonalstenose, Yentrikelseptumdefekt, hohe Rechtslage der Aorta, die von beiden Herzkammern gespeist wird, und Hypertrophie des rechten Ventrikels bezeichnet man, da sie häufig gemeinsam beobachtet werden, als Fallotsch&n Komplex. Symptome: Bei der Pulmonalstenose steht die Zyanose im Vordergrund; man bezeichnet diese Krankheit daher auch als Blausucht. Die Verfärbung besteht in den meisten Fällen bereits seit den ersten Tagen nach der Geburt. Sie ist der Ausdruck einer ungenügenden Arterialisierung in den Lungen und wird bei bestehendem Septumdefekt durch Übertritt von nichtarterialisiertem Blut vom rechten Herzen in die linke Kammer verstärkt. Die Zyanose ist durch Sauerstoffzufuhr im allgemeinen nicht auszugleichen. Als Folge einer chronischen Zyanose bilden sich Trommelschlägelfinger (die in ihrer Form an Trommelschlägel erinnern) und Polyglobulie (Vermehrung der roten Blutkörperchen). Das Herz ist in seiner Form in typischer Weise verändert: es kommt zu einer Hypertrophie und Dilatation (Erweiterung) der rechten Herzkammer, die röntgenologisch nachzuweisen ist. Bei der isolierten Pulmonalstenose ist häufig eine Vorwölbung des Pulmonalbogens im Röntgenbild zu erkennen. Der Arzt kann typische Geräusche über dem Herzen mit dem Hörrohr (Stetoskop) wahrnehmen. Therapie: Amerikanische Chirurgen sind auf dem Gebiet der Herzchirurgie führend. Alfred Blalock hatte bis zum Jahre 1947 400 Patienten im Alter von 4 Monaten bis zu 26 Jahren operiert; bei den meisten von ihnen lag ein Fallotsch&t Komplex vor. Operativ

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ging er so vor, daß er eine Verbindung zwischen einem Aortenast - nämlich zwischen der Schlüsselbeinarterie (arteria subclavia) - und einer Pulmonalarterie herstellte. Er erreichte dadurch, daß das unter höherem Druck stehende Aortenblut in beide Lungen floß. Man befürchtete zunächst, daß durch die Durchtrennung der Schlüsselbeinarterie die Durchblutung des von ihr versorgten Armes gestört sei; doch diese Annahme erwies sich als unbegründet. Es wurden nach der Operation erstaunliche Besserungen der klinischen Symptome beschrieben, Blausucht und Trommelschlägelfinger schwanden, die Zahl der roten Blutkörperchen normalisierte sich, und die Patienten wurden körperlich leistungsfähig. Inzwischen ist die Blalocksche. Methode mehrfach modifiziert worden, aber in ihren Grundzügen bestimmt sie heute überall das operative Vorgehen. Pott in Chikago wandelte die Blalocksche Operation derart ab, daß er an Stelle eines Aortenastes die Aorta selbst mit einer Pulmonalarterie verband. Postoperativ fließt das Blut durch beide Lungen. Die Operationserfolge sind gut, wenn die Pulmonalarterien nicht zu weit verödet sind und wenn die Bronchialarterien die Zirkulation übernehmen können. Aortenisthmusstenose. Als isthmus aortae (Aortenenge) bezeichnet man die Verengung des absteigenden Aortenbogens. Es ist die Stelle zwischen dem Abgang der linken arteria subclavia und der Einmündungsstelle des ductus arteriosus Botalli (fetale Verbindung zwischen Aorta und Pulmonalarterie, die nach der Geburt verödet, vgl. S. 185). Die klinischen Erscheinungen hängen vom Ausmaß der Stenose ab; geringe Engen werden erst bei der Autopsie (Sektion: Leichenöffnung) als Nebenbefund entdeckt. Symptome: Engen höheren Grades führen zur Ausbildung von arteriellen Kollateralkreisläufen (Seitenkreislauf) oberflächlich und in der Tiefe gelegener Gefäße. Die unter der Haut sichtbaren Kollateralen verlaufen geschlängelt und erweitert; sie zeigen eine deutliche Pulsation und ein tastbares Schwirren. Der Puls ist an den unteren Extremitäten kaum oder gar nicht zu fühlen. Es kommt zur Hypertrophie des linken Ventrikels, der mit vermehrter Kraft das Blut durch die Stenose pressen muß. Therapie: Craaford (Stockholm) führte 1944 zum ersten Male eine Resektion der Aortenstenose aus. Diese Operation ist nur möglich, wenn der für die Aortenisthmusstenose charakteristische Kollateralkreislauf so gut ausgebildet ist, daß er während der Operation ein völliges Ausschalten der Aorta erlaubt. In dieser Zeit wird das stenosierte Gefäßstück reseziert und die Aorta durch eine End-zu-End-Naht wieder geschlossen. Die Operationsresultate sind sehr gut. Offener ductus Botalli. Der ductus arteriosus Botalli schließt sich beim Neugeborenen gegen Ende der 3. Woche, nachdem sich zuvor das foramen ovale geschlossen hat. Der Fehler tritt seltener als eine Pulmonalstenose auf. Bleibt der ductus Botalli offen, so fließt arterielles Blut aus der Aorta in die Pulmonalarterie, weil der Aortendruck dreimal so hoch ist wie der Pulmonaldruck. Die Folge muß eine mangelnde Sauerstoffversorgung der Peripherie sein. Symptome: Die Blaufärbung (Zyanose) ist weniger ausgeprägt als bei der Pulmonalstenose. Als Folge des Bluteinstromes aus der Aorta steigt der Druck in der Pulmonalarterie an, ihre größten Äste werden immer stärker ausgeweitet und erhalten eine lebhafte Pulsation aus der Aorta. Die rechte Herzkammer hypertrophiert.

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Therapie: D i e operative Unterbindung eines offenen ductus Botalli wurde 1939 zum ersten Male in Amerika ausgeführt. Sie wird heute auch in den europäischen Ländern mit gutem E r f o l g durchgeführt, vorausgesetzt, daß die Veränderungen des rechten Herzens noch nicht zu weit fortgeschritten sind. d) O p e r a t i v e B e h a n d l u n g e r w o r b e n e r H e r z k l a p p e n f e h l e r (s. Bd. I) Bis v o r kurzem war die reine Mitralstenose der einzige der erworbenen Herzfehler, der durch einen operativen Eingriff gebessert werden konnte. Sie ist relativ selten; denn die meisten Stenosen sind v o n einer Insuffizienz der Mitralklappe begleitet. Ursache: Die Mitralstenose kann angeboren sein oder den Endzustand einer abgelaufenen Entzündung darstellen. D i e Sehnenfäden schrumpfen, der Klappenring verengt sich, so daß die Lichtung des Ostiums sehr klein wird. Dadurch wird der A b f l u ß des Blutstromes v o m linken V o r h o f in die linke K a m m e r erschwert. Die Peripherie erhält zu wenig Blut, während es sich im linken V o r h o f und später auch rückläufig in den Lungen staut. D e r linke V o r h o f , der zu Beginn der Systole mit vermehrter K r a f t versucht, das Blut in die linke K a m m e r zu pressen, hypertrophiert; später, wenn er diese K r a f t nicht mehr besitzt, dilatiert er erschöpft (diktieren: erweitern). Symptome: Die Patienten klagen schon nach geringen Anstrengungen über Luftnot. Die Mitralstenose ist schon v o n weitem an der Röte der Wangen bei zyanotischen Lippen und an der gelblichen Hautfarbe zu erkennen. Bei Fortbestehen des Leidens k o m m t es zur Lungen- und Leberstauung. D e r Puls ist meist klein, der Blutdruck niedrig. D e r A r z t hört über der Mitralis typische Geräusche. Therapie: A l s operativer Eingriff kommt eine stumpfe D e h n u n g der verengten Mitralis in Betracht. D e r Zeigefinger des Chirurgen geht durch das linke Herzrohr ein und weitet so die Klappe. Heute werden auch Aortenstenosen und -insuffizienzen operativ angegangen. Übereinstimmung herrscht allerdings darüber, daß die Beseitigung kongenitaler Klappenfehler eine günstige Prognose hat; während die verkalkten Klappen bei Stenose oder Insuffizienz oft exzidiert und durch eine Plastik aus Kunststoff oder Metall ersetzt werden müssen. Diese Kunststoffprothesen bergen allerdings neue Gefahren in sich: leicht bilden sich hier Blutgerinnsel, die, wenn sie sich lösen und verschleppt werden, zu lebensbedrohenden Embolien führen können. U m dieser Gefahr zu entgehen, hat man bei einer Klappeninsuffizienz versucht, ein Kugelventil einzusetzen. Dieses K u g e l v e n t i l gibt dem Blut den W e g in seiner Strömungsrichtung frei, verhindert aber ein Z u r ü c k fließen dadurch, daß sich die K u g e l v o r die Klappe legt und die Öffnung verschließt. e) E r k r a n k u n g e n d e s

Herzbeutels

Die akut-entzündliche Perikarditis ist in der Regel nicht chirurgisch zu beeinflussen. Die exsudative F o r m (serös, eitrig) oder das Hämatoperikard können eine Punktion erforderlich machen, die aber auch v o m Internisten ausgeführt werden kann, in der Regel also keinen operativen Eingriff darstellt (Bd. I). Verwachsung der Herzbeutelblätter. D i e Verwachsung der Herzbeutelblätter (concretio pericardii), die am häufigsten im Kindesalter durch rheumatische oder tuber-

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Spezielle Chirurgie — Chirurgie des Brustkorbes

kulöse Infektion entsteht, kann zu dicken Bindegewebsschwielen führen. Das Leiden bleibt symptomlos, wenn die Verwachsung des Herzbeutels der Herzbewegung keinen Widerstand entgegenbringt und wenn der Herzmuskel in seiner Arbeit nicht beeinträchtigt wird. Man kennt zwei Hauptformen: i. Verwachsung des Perikards mit der knöchernen Brustwand und 2. Umklammerung des Herzens (Panzerherz). Symptome: Häufig stehen Symptome einer Herzmuskelschwäche im Vordergrund. Direkte Krankheitszeichen, die vor allem durch Perikardverwachsungen im Bereich der Veneneinmündungen auftreten, sind Stauungsleber und Stauungsaszites (Aszites: Bauchwassersucht). Therapie: Bei einer Verwachsung des Herzbeutels mit der knöchernen Thoraxwand entfernt der Chirurg die vor dem Herzen gelegenen Rippenknorpel und macht so die vordere, mit dem Herzen verwachsene Brustwand beweglich. Umklammernde Perikardschwielen können abgelöst oder abgeschält werden (Dekortikation). Nicht unerwähnt bleiben soll bei der Besprechung der Chirurgischen Herzerkrankungen ein weiterer Fortschritt, von dem uns zuerst aus Amerika berichtet wurde, die Anwendung des „Pacemakers", des elektonischen Herz-Schrittmachers. Er ist kaum größer als eine Taschenuhr und vermag, eingepflanzt in den Organismus, das Herz 3 — 5 Jahre lang mit den notwendigen elektrischen Impulsen zu versorgen. Dieser Pacemaker bewährt sich als Lebensretter dort, wo als Folge von entzündlichen oder degenerativen Erkrankungen des Herzens die Funktion des Reizleitungssystems gestört oder gar unterbrochen ist.

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Chirurgie des Bauchraumes

C H I R U R G I E DES

BAUCHRAUMES

A . Anatomie des Bauchraumes 1. Speiseröhre

Leber

2. Verdauungskanal

/. Mik^

4. Bauchspeicheldrüse

6. Bauchfell

1. Speiseröhre (Oesophagus)

Streng genommen gehört der Oesophagus in seinem Hauptteil zum Brustraum; doch soll er, da er mit dem Verdauungskanal eine funktionelle Einheit bildet, hier besprochen werden. Die Speiseröhre, ein durchschnittlich 25 cm langer, muskulöser Schlauch, verläuft zum größten Teil im hinteren Anteil des Brustfellmittelraumes und verbindet den Schlund mit dem Magen. Sie beginnt mit dem ösophagusmund am unteren Rand des Ringknorpels - meist vor dem 6. Halswirbel - und geht in Höhe des 1 1 . bis 12. Brustwirbels, am Magenmund (cardia), in den Magen über. Die Entfernung von der Zahnreihe bis zum Speiseröhrenanfang beträgt etwa 15 cm, so daß eine eingeführte Sonde den Magenanfangsteil nach 40 bis 45 cm erreicht. Man unterscheidet an der Speiseröhre einen Hals-, einen Brust- und einen Bauchteil. Der Halsteil liegt genau hinter der Luftröhre und unmittelbar an der Vorderfläche der Halswirbelsäule. Beim Verschlingen größerer Bissen kann sie sich nach vorn, zur Trachea hin, erweitern. Der Brustteil ist der längste Abschnitt der Speiseröhre. Anfangs Mittellinie verläuft er noch ungefähr in der Mittellinie, wendet sich dann aber etwas nach links und vorn. In Höhe des 4. bis 5. Brustwirbels wird er vom linken Bronchus überkreuzt und von links her von der Aorta eingeengt (Aortenenge: mittlere Enge). Unterhalb der Luftröhrengabelung (bifurcatio tracheae) grenzt die Speiseröhre an die Hinterwand des Herzbeutels. Der Bauchteil ist kurz, etwa x cm lang. Nach dem Zwerchfelldurchtritt (foramen oesophagicum) macht er eine plötzliche Wendung nach links und mündet unmittelbar danach in Höhe des 10. Brustwirbels in den Magen ein. Das Kaliber der Speiseröhre ist schwankend; enge und weite Stellen wechseln miteinander ab. Die engsten Stellen sind: 1. Ösophagusmund (fälschlicherweise auch Ringknorpelenge genannt, etwa 15 cm von der Zahnreihe entfernt), 2. Aortenenge (hinter der Luftröhrengabelung, 25 cm von der Zahnreihe entfernt) und 3. Zwerchfellenge (Durchtritt durch das Zwerchfell). Histologisch besteht die Speiseröhrenwand aus 3 Schichten, einer inneren Schleimhautschicht (mit geschichtetem unverhorntem Pflasterepithel ausgekleidet), einer die Schleimhaut begrenzenden Muskelschicht (muscularis mucosae) mit anschließender drüsenhaltiger

Abb. 100. Speiseröhre von vom mit„Engen" und „Weiten". (Aus A. Waldeyer, Anat. II, nach Corning)

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Spezielle Chirurgie — Chirurgie des Bauchraumes

Zwischenschicht (submucosa) und einer Muskelschicht (innere Ring- und äußere Längsmuskulatur. In seinem oberen Anteil besitzt die Speiseröhre quergestreifte (unserem Willen unterworfen) Muskulatur, die etwa in H ö h e der Luftröhrenteilungsstelle in glatte (unserem Willen nicht unterworfen) übergeht. Die Speiseröhre ist zum größten Teil von einer serösen Haut überzogen (serosa: zarte Endothelschicht), eine Tatsache, die f ü r den Chirurgen von Bedeutung ist. Ein Fehlen des Serosaüberzuges bedeutet erhöhte Unsicherheit der Naht und damit größere Infektionsgefahr. Die Speiseröhre ist in das lockere, zum Teil fetthaltige Bindegewebe des Mediastinums eingebettet. 2. Verdauungskanal a) Magen

b) Zwölffingerdarm d) Dickdarm

e)

c) Dünndarm Mastdarm

a) M a g e n (ventriculus, gaster) Der Magen, die größte Erweiterung des Verdauungsrohres, liegt zu Dreivierteln auf der linken und nur zu einem Viertel auf der rechten Körperseite. Er ist zwischen SpeiseFundus ventriculi

Oesophagus — T. serosa - T. ntuscu/aris T. submucosa T. mucosa

Cardia

Pars cardìaca

Curvatura ventriculi major

Abb. i o i . Längs halbierter, mäßig kontrahierter Magen. Falten der Schleimhaut (Nach A. Waldeyer, Anat. I) Cardio Curvatura ventriculi major .... Große Magenkurve Curvatura ventriculi minor.... Kleine Magenkurve Duodenum Zwölffingerdarm Musculus spbincterpylori .... Pförtnerscblteßmuske Fundus ventriculi Magengrund Oesophagus Speiseröhre

Pars cardiaca Pars pyloriea . . . . . . . . . . . . . . Pylorus Tunica mueosa Tunica muscularis Tunica serosa Tunica submucosa

Magenanfangsteil Magenausgangst eil Magenpförtner Schleimhaut Schicht Muskelschicbt Baucbfellscbicbt Unter der Schleimhaut liegende Schicht

Anatomie des Bauchraumes — Verdauungskanal — Magen, Zwölffingerdarm

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röhre und Dünndarm eingeschaltet. Der Magenmund (cardia) ist die Stelle des ösophaguseintrittes, der Pförtner (pylorus) die Stelle, wo der Magen in den Anfangsteil des Dünndarms übergeht. Der Pförtner erscheint von außen als leichte Einschnürung und fühlt sich härter als der übrige Magen an. Man unterscheidet weiter am Magen den Magengrund (fundus ventriculi), den Magenkörper (corpus ventriculi), die kleine und die große Magenkurve (curvatura minor und major). Die kleine Kurvatur, etwa nur ein Drittel so lang wie die große, verbindet Magenaus- und Mageneingang auf dem kürzesten Wege. Im leeren Zustand liegen wahrscheinlich die mit Magenschleim überzogenen, kontrahierten Wände aneinander, und nur der Magenfundus ist gedehnt (Magenblase). Die Nahrungsaufnahme weitet die Wände auseinander; aber die Wände legen sich immer wieder dem Mageninhalt an. Erst nach einer gewissen Zeit beginnt die Austreibung: von der cardia geht etwa alle 10 bis 20 Sekunden eine Kontraktions welle über den Magen zum Zwölffingerdarm hin. Die Konturen des Magens sind im leeren und gefüllten Zustand gut zu erkennen, weil an der kleinen Kurvatur das kleine Netz, an der großen Kurvatur das große Netz ansetzt. Die Lage des Magens wechselt; sie ist abhängig vom Füllungszustand und der Stellung des Menschen. Bei Bauchlage sinkt er gegen die vordere Bauchwand, bei Rückenlage gegen die Bauchspeicheldrüse; im Stehen kann er sich bis zum 4. Lendenwirbelkörper senken. Histologie des M a g e n s : Der Magen besitzt — wie der übrigeVerdauungskanal—einzSchleimhaut (mucosa), eine Zwischenschicht (submucosa), eine Muskelschicht (drei Lagen: eine äußere Längsschicht, eine mittlere Ringschicht und eine innere Schrägschicht und einen Bauchfei/»¿«^»¿(serosa). Der Feinbau der Schleimhaut läßt im Korpusteil flache Magengrübchen und lange tubulöse Drüsen erkennen. Die Drüsen haben Haupt-, Beleg- und Nebenzellen. In den Hauptzellen wird wahrscheinlich eine Vorstufe des Magenfermentes Pepsin gebildet, in den Belegzellen die Salzsäure und in den Nebenzellen Schleim. Belegzellen fehlen meistens im Pylorusteil.

Auf die mechanischen und chemischen Aufgaben des Magens wird im Kapitel der Magenphysiologie (Bd. I) hingewiesen. b) Z w ö l f f i n g e r d a r m (duodenum) Der Zwölffingerdarm, der Anfangsteil des Dünndarms, stellt eine hufeisenähnlich gebogene Darmschlinge dar, die nach alter anatomischer Bezeichnung die Länge von 12 Fingerbreiten hat (etwa 30 cm). Das duodenum liegt in seinem Hauptteil auf der rechten Körperseite. Man unterscheidet drei Abschnitte: einen oberen Teil (pars cranialis), einen absteigenden Teil (pars descendens, er ist der längste Teil) und einen unteren Teil (pars caudalis). Auf der Innenfläche läßt der absteigende Teil einen längsverlaufenden Schleimhautwulst erkennen. Er trägt die papilla duodeni, auch Vatersche. Papille genannt (Vater, Anatom in Wittenberg, 1684 bis 1751). Hier münden der Leber- und Bauchspeicbeldrüsengang (ductus hepaticus und ductus pancreaticus) getrennt oder mit einer gemeinsamen Öffnung. Histologie der Zwölffingerdarmschleimhaut: Die Schleimhautoberfläche trägt Zotten wie der übrige Dünndarm. Sie vergrößern die Darmoberfläche. Der Zwölffingerdarm ist reich an Drüsen (Brunnersehe Drüsen, die in der submucosa gelegen sind; Brrnner, Anatom in Mannheim, 1655—1727). Dann folgen nach außen die Muskelschicht und teilweise ein Serosaüberzug.

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Spezielle Chirurgie — Chirurgie des Bauchraumes

c) Dünndarm (intestinum tenue) Der Dünndarm besteht aus dem bereits erwähnten Zwölffingerdarm, aus dem Leerdarm (jejunum) und dem Krummdarm (ilium). Für Leerdarm und Krummdarm wird eine Gesamtlänge von 4 bis 5 m angenommen (zwei Fünftel jejunum, drei Fünftel ilium). Während das duodenum größtenteils an der hinteren Bauchwand befestigt ist, ist der Hauptabschnitt des Dünndarms frei beweglich. Er ist, mit Ausnahme weniger Stellen (am duodenum und mit Ausnahme des schmalen Gekröserandes = Ansatz des peritonaeums) ringsum von Bauchfell überkleidet. Die Dünndarmschleimhaut bildet Querfalten (plicae circulares); sie beginnen bereits im Zwölffingerdarm, sind im Leerdarm dicht gestellt und werden im Krummdarm immer seltener und flacher und fehlen im unteren Iliumabschnitt völlig. Im Krummdarm findet man in Längsrichtung angeordnete Lymphknötchenhaufen (Pywsche Haufen; Pejer, Anatom in Basel, 1653 bis 1712). Sie sind es, die beim Bauchtyphus beetartig hervortreten und später geschwürig zerfallen. Histologie des Dünndarms: Die Dünndarmschleimhaut ist mit feinen Zotten (0,2 bis 1,2 mm Höhe) besetzt. Sie sind im duodenum und jejunum am höchsten und zahlreichsten, werden dann im ilium flacher und seltener. Jede Zotte enthält ein dichtes Blutgefäßnetz und ein zentrales Lymphgefäß, das die Fettsäuren aus dem Darm aufnimmt und sie in die Darmlymphgefäße abführt. Kohlenhydrate und Eiweiße werden vom Blutkapillarnetz resorbiert und durch die Pfortader direkt der Leber zugeführt. Zwischen den Zottenbasen münden die Dünndarmdrüsen (glandualae intestinales: Lieberkühnsche Drüsen; Lieberkühn, Arzt in Berlin, 1 7 1 1 bis 1756). Sie sondern wahrscheinlich den Darmsaft ab. Zwischen muscularis mucosae und Muskelschicht liegt wiederum die aus lockerem Bindegewebe bestehende submucosa. Sie enthält ein dichtes Blut-, Lymphgefäß- und Nervennetz. Die Muskelschicht zerfällt in eine äußere Längs- und innere Ringfaserschicht.

d) Dickdarm (intestinum crassum) Der Dickdarm ist ein 120 bis 150 cm langes Rohr von wechselnder (d.h. vom Füllungszustand abhängiger) Weite. Er besteht aus dem Blinddarm (intestinum caecum) mit Wurmfortsatz (processus vermiformis: Appendix) und dem Grimmdarm (intestinum colon). Der Dickdarm bildet eine nach unten offene, große Hufeisenschlinge mit einem aufsteigenden (colon ascendens), einem queren (colon transversum), einem absteigenden (colon descendens) und einem S-förmigen Teil (colon sigmoides). Der Blinddarm (caecum) ist ein 7 cm langer und ebenso breiter Blindsack. Es ist der Abschnitt des Dickdarms, der unterhalb der Einmündung des Krummdarms gelegen ist. Vor dieser Einmündungssteile erkennt man eine Klappe (Iliozäkalklappe, valvula coli), die einen Rückfluß von Dickdarminhalt in den Dünndarm verhindert. Der Wurmfortsatz (processus vermiformis) ist die Appendix (wörtlich: Fortsatz, Anhang) des Blinddarmes. Er variiert in Form und Größe; seine Länge beträgt durchschnittlich 7 bis 9 cm, doch kann er auch länger oder kürzer sein. Er ist meist gekrümmt oder leicht aufgerollt. Während er beim Kinde immer von der Spitze des caecum ausgeht, geht er beim Erwachsenen stets von der hinteren, mittleren Wand ab. Die Wand des Wurmfortsatzes enthält zahlreiche Lymphknötchen, so daß man ihn auch als Darmtonsille bezeichnet. Das Lumen der Appendix ist sehr klein und mit Schleim oder etwas Darminhalt gefüllt.

Anatomie des Bauchraumes - Verdauungskanal — Dünndarm, Dickdarm

207

Der Grimmdarm (intestinum colon) ist der längste Teil des Dickdarms. Er ist charakterisiert durch: Taenien (taenia: Band), durch Haustren (haustrum: Ausbuchtung) und durch lappenförmige, mit Serosa überzogene Fettanhängsel (appendices epiploicae). Die drei Taenien des Dickdarms sind etwa 1 cm breite Bänder, Verdickungen der Längsmuskulatur. Man unterscheidet eine taenia mesocolica (Gekröseansatz), eine taenia omentalis (omentum: Netz) und eine taenia libera (liber: frei). Durch die Kontraktion dieser Längsmuskelstreifen entstehen Ausbuchtungen (Haustren), die bei

Colon ascendent

Haustra coli

Taenia libera

Taenia omentalis

Plicae semilunares Valvulae coli

Intestinum ilium

Abb. 102. Blinddarm, Wurmfortsatz, Anfangsteil des aufsteigenden Dickdarms und unteres Ende des ilium. Vorderwand des Dickdarms gefenstert, um die valvula coli zu zeigen (Nach A . Waldeyer, Anat. I) Colon ascendens Intestinum caecum Intestinum ilium Haustra coli

Aufsteigender Dickdarm Blinddarm Krummdarm Ausbuchtung der Dickdarmwand Valvulae coli

Plica semilunares Processus vermiformis,... Taenia libera Taenia omentalis Dickdarmklappen

Halbmondförmige Falten Wurmfortsatz Freies Dickdarmband Dickdarmband (%um Net% hingewandt)

Erschlaffung der Taenien fast völlig verschwinden. Den äußeren Einschnürungen entsprechen im Innern des Dickdarmes halbmondförmige Falten (plicae semilunares). Die appendices epiploicae auf der Außenfläche des Dickdarms sind gestielte, unregelmäßig geformte Fettanhängsel, die von Serosa überzogen sind. A m zahlreichsten sind sie am colon sigmoides. Der histologische A u f b a u der Dickdarm wand ist dem des Dünndarms sehr ähnlich; doch ist die Dickdarmschleimhaut nicht mit Zotten bedeckt. Die Epithelschicht enthält zahlreiche, schleimbildende Zellen, die die Kotoberfläche schlüpfrig machen.

2o8

Spezielle Chirurgie — Chirurgie des Bauchraumes

e) M a s t d a r m (Enddarm, rectum) Der Mastdarm (intestinum rectum) schließt sich an das Colon sigmoides an. Er geht m Höhe des 3. Kreuzbeinwirbels aus ihm hervor und reicht bis zum After (anus). Er ist nicht, wie seine Bezeichnung „rectum" besagt, ein gerades Rohr, sondern besitzt zwei Krümmungen, Umschlagstelle des Peritonaeum die Kreu^einkrümmung (flexura sacralis) und die Steißbeinkrümmung (flexura perinePars alis). Der Mastdarm ist in der ampullaris Regel 15 bis 20 cm lang. Auf der Innenfläche erkennt man, etwa 8 bis 10 cm oberhalb des Afters, eine Querfalte (plica transversa). Darüber befindet sich die Ampulle (pars Columnae ampullaris recti), darunter rectales der Analteil (pars analis). Im Analteil treten deutlich 6 bis 8 Längsfalten auf (columnae Ai. sphincter rectales), die Venenpolster ani ext. enthalten. Sie enden im HäAl. sphincter morrhoidalring und werden bei ani int. der Defäkation (StuhlentleeAbb. 103 Mastdarm von vorn, teilweise eröffnet rung) entleert. Zwischenzwei (Nach A . Waldeyer, Anat. I) Längsfalten Hegt eine VerHaemorrhoidenring Anulus haemorrhoidalis . Mastdarmlängsfallen Columnae rectales . . . tiefung (sinus rectalis). Die Afterheber Musculus levator ani Musculus sphincter ani est emus Äußerer AJterscbließmusk Längsmuskelschicht des Musculus sphincter am internus innerer Afterschließmuskel Ampullenteil Pars ampullaris Enddarms ist kräftig entAfterteil Pars analis Bauchfell Peritonaeum wickelt. Die RingmuskelQuerfalle Plica transversa . schicht verdickt sich am anderen Ende zum glatten (unwillkürlichen) Schließmuskel (musculus sphincter ani internus). Ihm folgt außen der quergestreifte (willkürliche) äußere Schließmuskel (musculus sphincter ani externus). Der histologische Bau der Mastdarmwand ist dem des Dickdarms sehr ähnlich. Das rectum ist nur in seinem oberen Anteil von Bauchfell überzogen (etwa bis zur Höhe der Querfalte). 3. Leber (hepar)

Die Leber eines erwachsenen Menschen wiegt etwa 15 00 g und ist von braunroter Farbe. Sie paßt sich in ihrer Form den Nachbarorganen an und liegt mit zwei Dritteln

Anatomie des Bauchraumes — Verdauungskanal — Mastdarm - Leber

209

ihrer Masse auf der rechten und mit einem Drittel auf der linken Körperseite. Man unterscheidet einen größeren rechten (lobus dexter) und einen kleineren linken Lappen (lobus sinister). Die nach vorn und oben gerichtete, zum Teil dem Zwerchfell zugewandte konvexe Fläche (facies diaphragmatica) ist zum größten Teil von Bauchfell überzogen; nur ein kleiner Abschnitt ist mit dem Zwerchfell verwachsen (pars affixa). Über die konvexe Fläche läuft die Ansatzstelle der Bauchfellduplihatur (mesohepaticum ventrale; ligametitum falciforme); sie teilt, rein äußerlich, die Leber in zwei Lappen. Die vorwiegend konkave Unterfläche der Leber, die den Baucheingeweiden zugewandt ist, wird facies visceralis (wörtlich „Eingeweidefläche") bezeichnet. Beide Flächen - facies diaphragmatica und facies visceralis - stoßen am scharfen vorderen Leberrand (margo hepatis ventralis) zusammen, der im Bereich des rechten Leberlappens von der Gallenblasenkuppe überragt wird. Dort, wo die in ein Band umgewandelte Nabelvene (vena umbilicalis, s. fetaler Blutkreislauf) an diesem Rande hervortritt, ist ein Einschnitt (bald tief, bald flach) zu erkennen. Die Eingeweidefläche der Leber trägt die Leberpforte (porta hepatis), die Eintrittsstelle für die Blutgefäße (Pfortader, Leberarterie) und Austrittsstelle für die Lebergänge. Rechts neben der Leberpforte liegt vorn die Gallenblase in der Gallenblasengrube (fossa vesicae felleae; vesica fellea - Gallenblase); hinten ist ebenfalls in einer entsprechenden Grube die untere Hohlvene gelegen. Die beiden Gruben trennen vom rechten Leberlappen vorn einen quadratischen (lobus quadratus) und hinten einen unteren Lappen ab (lobus caudatus). Die Eingeweidefläche der Leber ist ebenfalls von Bauchfell überzogen. Die vena portae, das venöse Gefäß, das Blut aus dem Darm zur Leber führt (s. Bd. I, Intermediärer Stoffwechsel), tritt in der Leberpforte in die Leber ein. Die Pfortader teilt sich noch vor der Pforte in zwei Hauptäste. Mit ihr zusammen tritt die Leberarterie ein (arteria hepatica), die arterielles Blut zur Leber bringt. Sie teilt sich ebenfalls in zwei Aste. Aus der Leberpforte tritt der Leberausführungsgang (ductus hepaticus) heraus. Er ist gleichfalls aus zwei Wurzeln zusammengesetzt. Der ductus hepaticus befördert die in der Leber gebildete Galle und vereinigt sich weiter kaudalwärts (cauda = Schwanz) mit dem Gallenblasenausführungsgang (ductus cysticus) zum Gallengang (ductus choledochus). Histologie der L e b e r : Mit bloßem Auge erkennt man in einem Leberschnitt die Zeichnung der Leberläppchen und durchgeschnittene oder angeschnittene Gefäße. Die Zentren der Läppchen erscheinen dunkler als die Peripherie. Die Leber besteht aus einer Vielzahl kleiner Läppchen (lobuli hepatis). Sie haben einen Durchmesser von 1 bis 2 mm. Ihre Außenflächen sind abgeplattet, um sich besser an die Nachbarläppchen anlegen zu können. In seiner Mitte besitzt jedes Läppchen eine Zentralvene (vena centralis). Ein Lobulus besteht aus einer großen Zahl von Leberbälkchen, die sich strahlenförmig um die Zentralvene anordnen. Die Leberbälkchen hängen untereinander zusammen. Zwischen ihnen spannt sich ein radiäres Kapillarnetz, das das Blut der Pfortader und der Leberarterie zur abführenden Zentralvene bringt. Die Blutkapillaren umspülen die Außenfläche der Leberzellen. Sie bestehen aus einem Gitternetz von Endothelzellen, die zum Retikuloendothelialen System (RES) gehören, und dem man die Aufgabe zuschreibt, Immunkörper zu bilden. Da die Endothelzellen im Schnitt häufig sternförmig erscheinen, hat Kupfer {Kupffer, Anatom in München, 1829 bis 1902) sie Sternhellen genannt. Sie heißen daher nach ihm Kupffersche Sternhellen. Sie haben die Fähigkeit, Fremdstoffe zu speichern. Die Gallengänge beginnen, ohne eigene Zellwand, als zwischen den Leberzellen liegende Gallenkapillaren. Sie münden später in die größeren, interlobären (interlobär: zwischen den Läppchen) GallenD i e t r i c h Bd. II

14

Spezielle Chirurgie — Chirurgie des Bauchraumes

210

Vtrnachsungsftäche mit dem Zwerchfell

— Lobas sinister

—

Mesohepaticum ventrale ligamentum falciforme hepatis

Margo inferior

Chorda v. umbilicalis

Lobas dexter

Mar go inferior

Fundus vesicaefelleae

A b b . 104a. Leber des Erwachsenen (Nach A . Waldeyer, Anat. I) Chorda venae umbilicalis . Fundus vesicaefelleae .... Lobus dexter

Obliterierte Nabelvene (obliteriert = verödet) Gallenblasengrund Rechter Lappen

Lobus sinister Mar go inferior Mesohepaticum ventrale .. (=ligamentum falciforme hepatis)

Linker Lappen Vorderer Rand Vordere Bauchfelleberfalte

Vv. hepaticae Mesohepaticum ventrale ( = ligamentum falciforme hepatis) Lobus sinister Lohns dexttr

Kraniale Bauchfeligrenze

Ug. • triangulare sinistrum

Kaudale Bauchfellgrenze

Lobus caudatus

V. cava inf.

Veruachsungsfläche mit dem Zwerchfell (Pars affixa)

Abb. 104b. Leber des Erwachsenen v o n hinten oben gesehen. Verwachsungsfläche mit dem Zwerchfell (Nach A . Waldeyer, Anat. I) Kaudale Bauchfellgrenze Kraniale Baucbj'eilgrenze Lii. triangulare sinistrum Lobus caudatus

Untere Bauchfell grenze Obere Bauchfellgrenz' Hinterer, linker Bauchfellansatz Schwartzlappen Venae betoaticae

Lobus dexttr Lobus sinister Mesohepaticum ventrale Vena cava inferior Lebervenen

Rechter Lappen Linker Lappen Vorderer Bauchfellansatz Untere Hohlvene

211

Histologie der Leber

gänge, die selbständige Zellwände besitzen. Die interlobären Gallengänge vereinigen sich zu immer größer werdenden Gallengängen, schließlich zu zwei großen Gängen, die aus der Leberpforte austreten. Mehrere Läppchen werden zu einem Sammelläppchen zusammengefaßt. Die Zentralvenen münden in Sammelvenen, die wiederum in größere Lebervenen fließen, bis sie sich schließlich zu 2 bis 3 großen Venenstämmen vereinigen und in die untere Hohlvene einströmen. Betrachtet man einen Leberschnitt im Mikroskop, so liegen Pfortader, Leberarterie und Gallengang in einer gemeinsamen Gefäßscheide, während die abführenden Äste der Lebervene immer allein liegen. Die Leber ist von einer elastischen Bindegewebskapsel umgeben und zum größten Teil von Bauchfell überzogen. Das kleine Netz verbindet sie mit Magen und Zwölffingerdarm (Leberphysiologie s. Bd. I).

Abb. 105. Leberläppchen im Querschnitt (Schema). Violett Pfortadergebiet; blau Lebervenengebiet; rot Leberarterienast; schwarz Gallenkapillaren und Gallengänge (Gg). Im Querschnitt sind besonders hervorgehoben links oben die Leberzellbalken, rechts oben die Gallenkapillaren, unten die Blutkapillaren. Eine Anzahl von Pfeilen soll die Strömungsrichtung betonen. Ah a. hepatica; Gg Gallengang; JB interlobuläres Bindegewebe; SZ Sternzelien; Vc v. centralis; Vp vena portae (Nach A. Waldeyer. Anat. I) Arteria hepatica Interlobuläres Bindegewebe . . . .

Leberarterie Zwischen den Läppchen liegendes Bindegewebe

Vena centralis Vena portae

Zentralvene Pfortader

Gallenblase (vesica fellea; Fei = Bilis = Galle). Die Gallenblase liegt auf der Viszeralseite (Eingeweidefläche) der Leber. Man unterscheidet einen Grund (fundus), einen Körper (corpus) und einen Hals (collum). Ihr Ausführungsgang, ductus cysticus, stellt einen kurzen Gang dar. Netzförmig angeordnete Schleimhautfalten bilden im Bereich des Halses eine einzige spiralige Falte, die sich bis in den ductus cysticus hinein erstrecken kann. Dieser vereinigt sich mit dem Lebergang (ductus hepaticus) '4*

212

Spezielle Chirurgie — Chirurgie des Bauchraumes

zum ductus choledochus. Die Gallenblase kann 30 bis 50 ccm Flüssigkeit aufnehmen. Ihre Wand besteht aus einer Muskel- und einer Schleimhautschicht, die auch im gedehnten Zustand die schmalen, netzförmig angeordneten Falten zeigt. Sie sondert ein schleimiges Sekret ab, das zusammen mit dem Schleim aus den abführenden Gallengängen der in der Leber gebildeten Galle eine fadenziehende Konsistenz verleiht. Es wird ununterbrochen in der Leber Galle gebildet, die zum Teil in der Gallenblase aufgespeichert und zur Zeit der Verdauung reichlicher in den Darm ergossen wird. In der Gallenblase findet unter Resorption von Wasser eine erhebliche Eindickung der Galle statt (Blasengalle).

Abb. 106. Schema eines Sammelläppchens der Leber. Pfortadergebiet schwarz; gr. P. größerer Pfortaderast; V. i. venae interlobulares. Lebervenengebiet dunkelgrau; C venae centrales-, Sa. Sammelvene; gr. L. größerer Lebervenenast. Leberzellsubstanz hellgrau; L. Leberläppchen (Aus A. Waldeyer, Anat. I, nach Pfuhl)

Kalk, Gallenfarbstoffe und Cholesterin können in der Gallenblase und ihren Ausführungsgängen ausfallen und Gallensteine von verschiedener Form und Zusammensetzung bilden. Die Gallenblase ist, mit Ausnahme ihrer Verwachsungsfläche mit der Leber, von Bauchfell überzogen. 4. Bauchspeicheldrüse (pancreas)

Die Bauchspeicheldrüse, eine quergelagerte, lappige Drüse von etwa 15 cm Länge und 70 bis 80 g Gewicht, liegt fest an der hinteren Bauchwand. Sie liegt zum größten Teil auf der linken Körperseite. Ihre Vorderfläche ist mit Bauchfell überzogen, ihre Rückseite mit der hinteren Bauchwand verwachsen. Man unterscheidet am Pankreas einen Kopf (caput), einen Körper (corpus), einen Schwang (cauda), eine Vorderfläche (facies anterior) und eine Räckfläche (facies posterior). Der Kopf, auf der rechten Körperseite gelegen, paßt sich der Hufeisenschlinge des Zwölffingerdarms an. Die Bauchspeicheldrüse enthält inselartig angeordnete, hormonproduzierende Zellen, die Langerhansschen Inseln (Langerhans, Pathologe in Madeira, 1847 bis 1888). Sie geben ihr Inkret, das Insulin, nicht durch einen Ausführungsgang, sondern in das Gefäßsystem

213

Bauchspeicheldrüse — Milz Ductus

bepaticus communis

Ductus

Ductus

Aorta abdominalis

V. portae

A

cysticus

coeliaca

A. lienalis

Corpus pancreatis

Cauda pancreatis

choledochus

Pars

superior duodeni Flexura duoden i superior Ductus pancreaticus accessorius

Ductus

pancreaticus

Pars

descendens duodeni Plica longitudinalis duodeni

A. u. V. mesenterica sup.

Papilla duodeni major

duodeni

Flexura inferior

Caput

A.

Aorta abdominalis

mesenterica inferior

pancreatis

» Pars ascend ens duodeni

Abb. 107. Duodenum und Pankreas. Die vordere Wand des Duodenum und Teile des Pankreas sind entfernt, um die Ausführungsgänge und ihre Einmündung in das Duodenum zu zeigen (Nach A . Waldeyer, Anat. I) Aorta abdominalis Arteria coeliaca Arteria bepatica Arteria lienaüs Arteria mesenterica inferior... Caput pancreatis Cauda pancreatis Corpus pancreatis Ductus choledochus Ductus cysticus Ductus bepaticus communis.... Ductus pancreaticus Ductus pancreaticus accessorius

Baucbböhlenscblagader Leberarterie Miliarterie Gekrösearterie Bauchspeicheldrüsenkopf Baucbspeicheldrüsenscbwan% Bauchspeicheldrüsenkörper Hauptgallengang Gallenblasengang Lebergang Großer Baucbspeicbeldrüsengang Kleiner Baucbspeicbeldrüsengang

Flexura duodeni inferior Flexura duodeni superior .... Papilla duodeni (=1 Vaterscbe Papille) Pars ascendens duodeni major .. Pars inferior duodeni Pars superior duodeni Pars descendens duodeni Plica longitudinalis duodeni ... Vena mesenterica inferior Vena portae

Untere Zwölffingerdarmbiegung Obere Zwölffingerdarmbiegung Zwölffingerdarmpapille Aufsteigender Teil des Zwölffingerdarms Unterer Teil des Zwölffingerdarms Oberer Teil des Zwölffingerdarms Absteigender Teil des Zwölffingerdarms Zwölffingerdarmlängsfalte Gekrösevene Pfortader

ab (Bd. I). Die Sekrete der Drüse, das eiweißspaltende Trypsin, die kohlenhydratspaltende Diastase und das fettspaltende Steapsin, sammeln sich in zwei großen Ausführungsgängen. Der größere von beiden - ductus pancreaticus major - durchsetzt die Bauchspeicheldrüse in ihrem Längsdurchmesser. Er beginnt als kleiner Gang im Schwanzteil, wird allmählich durch Aufnahme seitlicher Zweige immer stärker und mündet zusammen mit dem ductus choledochus im absteigenden Teil des Zwölffingerdarms. Der kleine Gang (ductus pancreaticus accessorius) ist meist mit dem Hauptgang verbunden, kann aber auch selbständig ins Duodenum münden. 5. Milz (lien, spien)

Die Mil^ ist kein Organ des Verdauungsapparates; ihre einzige Beziehung zu den Verdauungsorganen besteht darin, daß ihr venöses Blut über die Pfortader die Leber durch-

Spezielle Chirurgie — Chirurgie des Bauchraumes

214

strömt. Sie besteht aus Lymphgewebe, ist aber nicht in das Lymphsystem eingeschaltet, sondern in die Blutbahn. Die ausgeblutete Milz hat ein durchschnittliches Gewicht von 160 g. Das Lebendgewicht ist schwer zu bestimmen, weil der jeweilige Blutgehalt sehr schwankt. Die Milz hat eine auffällig rote Farbe und ist von weicher, brüchiger Konsistenz. Sie liegt auf der linken Körperseite unter dem linken Zwerchfell. Man unterscheidet zwei Hauptflächen: eine meist konvexe Zwerchfellfläche (facies diaphragmatica) und eine konkave, zweigeteilte Eingeweidefläche (facies visceralis). Die Zwerchfellfläche zieht nach hinten-seitlich und füllt die linke Zwerchfellkuppel aus. Die EingeweideExtremitas

posterior

• Margo acutus

Faiit

(=saperior)

: gastrico / ¡¡Ins

A.

lienatis

Schnittrand des Bauchfells

[ '. lienalis — Margo obtusus — ( = inferior)

Abb. 108. Milz, Eingeweidefläche mit Hilus und Gefäßen (Nach A. Waldeyer, Anat. I) Arteria lienalis Mikprterte Extremität posterior . Wirbelteil Facies gastrica Magenfläche

Facies renalis Hilus

Nierenßäcbe Eintrittsstelle für Nerven und Gefäße

Margo acutus Margo obtusus Vena lienalis

Scharfer Rand Stumpfer Rand Mil^vene

fläche ist zur Mitte gerichtet und grenzt an die benachbarten Bauchorgane. Beide Flächen werden durch zwei Kanten getrennt: einen vorderen, scharfen und meist gekerbten Rand (margo acutus) und einen hinteren, stumpfen Rand. Die beiden Milzpole werden auf der Eingeweidefläche durch eine Leiste verbunden, auf der die Ein- und Austrittsstelle der Milzgefäße und -nerven liegt (Milzhilus). Die Milz ist mit Ausnahme der Hilusleiste von Bauchfell überzogen. Unter dem Peritonaeum liegt eine elastische Bindegewebskapsel. Von ihr aus ziehen starke, balkenartige Fortsätze ins Innere des Organes, sog. Trabekel (trabecula: Bälkchen). Sie sind im Milzschnitt bereits mit dem bloßen Auge zu erkennen. Die Trabekel verzweigen sich und durchsetzen die weiche Milzsubstanz. In ihnen verlaufen die größeren Blutgefäße. Die Räume zwischen der bindegewebigen Stützsubstanz sind mit einer weichen Masse ausgefüllt, der Milzpulpa (pulpa lienalis). Man nennt sie wegen ihrer intensiven roten Farbe, die sie ihrem Blutreichtum verdankt und die auch in einem ungefärbten Präparat deutlich sichtbar ist, rote Pulpa. Sie besteht aus einem Netzwerk von Retikulumzellen (reticulum: Netz) und venösen Blutleitern. Im Milzschnitt erkennt man gerade noch sichtbare, rundliche Körperchen, die ziemlich regelmäßig in der ganzen Milz verteilt sind. Das sind Lymphknötchen, sog. Malpighischc Körperchen (Malpigbi, Anatom in Rom, 1628 bis 1694), die sich durch ihre graurote Farbe deutlich vom übrigen Milzgewebe abheben.

Die menschliche Milz spielt eine große Rolle in der Bildung der Immunkörper und im Abwehrsystem. Sie ist ein wichtiges Blutspeicherorgan. Ihre Bedeutung im Blutfarbstoff- und Eisenstoffwechsel ist noch nicht eindeutig geklärt.

215

Milz - Bauchfell 6. Bauchfell (peritonaeum)

Das Bauchfell (peritonaeum) kleidet mit einem parietalen Blatt (peritonaeum parietale; parietal: wandständig) die Bauch- und Beckenhöhle aus; mit einem viszeralen Blatt (peritonaeum viscerale; viscera: Eingeweide) überzieht es einen großen Teil der Bauchund Beckeneingeweide. Zwischen beiden Blättern liegt ein spaltförmiger Raum, die Bauchfellhöhle (cavum peritonaei). Die Bauchorgane werden, entwicklungsgeschichtlich betrachtet, in das Bauchfell eingestülpt. Liegen sie tief in der Bauchfellhöhle, so hüllt das Peritonaeum das betreifende

Lobus caudatus hepatis

Omentum minus ..

Ventriculus

Lobus sinister bepatis Mesobepaticum ventrale Chorda v. umbilicalis Lobus quadratus bepatis

Vesica fellea

Foramen epiploicum

Flexura coli d ex tra

Pars tuperior duodeni

Pars pylortca ventriculi

Colon transversum (durchscheinend)

Curvatura ventriculi major

Omentum majus

Abb. 109. Lage des Omentum minus und des foramen epiploicum. Die Leber mit der Gallenblase ist nach oben, der Magen etwas nach unten gezogen. Pfeil im foramen epiploicum (Nach A. Waldeyer, Anat. I) Curvatura ventriculi major . . . . Colon transversum Flexura colidextra Foramen epiploicum Lobus caudatus bepatis Lobus qmdratus hepatis Lobus sinister hepatis

Große Magenkurve Querer Dickdarm Rechte Dick Zum Netz gehöriges Loch Unterer Leberlappen Quadratischer Leberlappen Linker Leberlappen

Mesobepaticum ventrale Omentum majus Omentum minus Pars superior duodeni Pars pylorica ventriculi Ventriculus Vesica fellea

Vordere Bauchfelleberfalte Großes Netz Kleines Netz Oberer Zwölffingerdarmteil Magenausgangs teil Magen Gallenblase

2i6

Spezielle Chirurgie — Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

Organ ein und bildet ein Aufhängeband, das eine Duplikatur darstellt (bestehend aus einem vorderen und einem hinteren Blatt = Gekrösemesenterium). Das Gekröse enthält ernährende Gefäße, Lymphbahnen und Nerven. Als kleines Net% (omentum minus) bezeichnet man die Bauchfellduplikatur, die sich zwischen Leber, kleiner Magenkurvatur und Zwölffingerdarm ausspannt. Sein rechter, freier Rand ist verdickt und enthält Gallengang, Pfortader und Leberarterie. Das große Neta^ (omentum majus) besteht aus 4 bzw. 6 miteinander verwachsenen Bauchfellblättern, die, ausgehend von der großen Magenkurvatur, wie eine Schürze herabhängen und den übrigen Bauchinhalt bedecken. Es besitzt nach der Konstitution des Individuums mehr oder weniger Fetteinlagerungen. Die hintere Platte des Omentum majus ist mit dem Querkolon verwachsen, so daß sich von hier aus das Bauchfell auf die Darmschlingen fortsetzt. Der Net^beutel (bursa omentalis) kommt durch eine Ausstülpung des hinteren Blattes des Magengekröses zustande. Der Eingang, foramen epiploicum (epiploicus: zum Netz gehörig) liegt hinter kleinem Netz und Magen. Der Net^beutel stellt den Teil der Bauchhöhle dar, der von Magenhinterfläche, vorderer Pankreasfläche, Leber (lobus caudatus) und linker Nebenniere begrenzt wird. E r steht mit dem großen Bauchfellsack nur durch das relativ kleine (etwa 5-Markstück-Größe) foramen epiploicum in Verbindung.

Innerhalb der Bauchhöhle — intraperitoneal — liegen: Magen, Dünn- und Dickdarm, Leber, Milz und ein Teil der weiblichen Geschlechtsorgane. Außerhalb des Bauchfells und damit auch außerhalb der Bauchhöhle — extraperitoneal — liegen: Pankreas, Nieren, Harnblase, ein Teil des Zwölffingerdarmes, Mastdarm, Harnröhre und Scheide. B. Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane 1. Erkrankungen der Speiseröhre

j. Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse

2. Erkrankungen des Magens und Zwölffingerdarms

6. Erkrankungen der Mil%

ß. Erkrankungen des Darms

7. Erkrankungen des Bauchfells

4. Erkrankungen der Leber- und Gallenwege

8. Bauchwandbrüche

1. Erkrankungen der Speiseröhre (Oesophagus) a) Verletzungen der Speiseröhre b) Verengungen der Speiseröhre durch Verätzung

c) Umschriebene Erweiterungen der Speiseröhre d) Geschwülste der Speiseröhre

a) Verletzungen der Speiseröhre (oesophagus) Ursache: Die Verletzung der Speiseröhre kann von außen (Schuß, Stich) oder von innen (Verschlucken eines Knochenstückes oder einer Fischgräte) erfolgen. Die Symptomatik richtet sich nach dem Ausmaß der Verletzung. Symptome: Schluckbeschwerden, Blutung, Durchbruchgefahr in den Mittelfellraum (mediastinum). Bei äußerer Wunde (Durchschuß, Steckschuß) entleert sich Speisebrei aus dem Schußkanal. Schluckbeschwerden (dysphagie) sind ein Symptom, das bei allen Erkrankungen des Ösophagus wiederkehrt. Es entwickelt sich langsam oder schnell und richtet sich danach, ob die Verletzung den Speisedurchgang beengt oder völlig verlegt. Bei kleineren Veränderungen der Speiseröhrenwand bestehen zunächst nur Schluckschwierigkeiten gegenüber größeren, festen Bissen, während Flüssigkeiten und

Erkrankungen der Speiseröhre

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dünne Breie ohne Schwierigkeit den Ösophagus passieren. Bei gröberen Wandveränderungen können auch flüssige Speisen nur unter kräftigem Schlucken befördert werden. Bei einem vollständigen Verschluß der Speiseröhre kann keine Flüssigkeit mehr befördert werden. Zunächst versucht der Ösophagus jede Enge durch verstärkte Peristaltik zu überwinden; dadurch entwickelt sich eine Hypertrophie der Muskelwand. Ist die Enge jedoch nicht mehr zu überwinden, so kommt es durch Stauung zur Erweiterung der Speiseröhre und zur Retroperistaltik, d. h. zu einer rückläufigen Beförderung des gestauten Speiseinhaltes (Erbrechen).

Therapie bei Verletzungen: In der Regel wird die Ursache bekannt sein (Stich, Schuß, verschluckter Fremdkörper). Fremdkörper müssen entfernt werden. Manchmal gelingt es, kleinere Fremdkörper durch Essenlassen von rohem Sauerkraut oder Kartoffelbrei zu entfernen. Sonst muß er unter Kontrolle des Auges (Ösophagoskopie) mit einem besonderen, zangenförmigen Gerät entfernt werden. Gelingt das nicht, so muß der Ösophagus operativ eröffnet werden (Ösophagotomie) und Knochensplitter oder Fischgräte müssen entfernt werden. Ein blutendes Gefäß wird unterbunden, wenn die Blutung nicht spontan steht. Komplikation: Perforation der Ösophaguswand ins Mediastinum: Mediastinitis. b) V e r e n g u n g der S p e i s e r ö h r e d u r c h V e r ä t z u n g Ursache: Aus Unkenntnis oder in suizidaler (selbstmörderischer) Absicht werden nicht selten organische Säuren oder Laugen getrunken (konzentrierte Essigsäure, Salzsäure, Salpetersäure, Schwefelsäure, Natron- oder Kalilauge). Sie führen zu schwerwiegenden Verätzungen der Speiseröhrenschleimhaut, die unter Narbenbildungen ausheilen können. Praktisch unterscheidet man zwei Formen: eine Verätzung leichten Grades (nach Lysol, Kupfervitriol und Sublimat), bei der eine narbige Verengung in der Regel ausbleibt, und eine Verätzung schweren Grades, die nach konzentrierten organischen Säuren und Laugen fast ausnahmslos eintritt und bei der Stenosen unausbleiblich sind (sofern nicht eine frühzeitige, vorbeugende Behandlung einsetzt). Symptome der Verätzung: Sichtbare (oft blutige) Schorfe an Mund und Rachen weisen auf eine Speiseröhrenverätzung hin. Die Kranken erbrechen, klagen über Schluckstörungen und heftige Schmerzen hinter dem Brustbein und in der Magengrube. Oft werden beim Würgen Membranen verätzter Schleimhaut herausgebracht. Wird die ganze Schleimhaut zerstört, so daß es zum Durchbruch kommt, so tritt meist unter den Zeichen der Herzschwäche der Tod ein. Therapie der Verätzung: Bei Säureverätzungen empfiehlt sich das Trinkenlassen von kalter Milch, bei Laugenverätzungen hingegen von verdünntem Essig- oder Zitronenwasser. Das wichtigste jedoch ist bei Verätzungen, die mit Wahrscheinlichkeit zur Narbenverengung führen, der rechtzeitige Beginn (am 4. bis 7. Tage) einer Sondenbehandlung. Symptome der Verengung: Verursacht die Verätzung der Speiseröhre anfangs nur geringe Schluckstörungen und konnten Flüssigkeiten und Breie ohne große Schwierigkeiten gegessen werden, so kann die nach Wochen (bis zu 6 Wochen) sich bildende Narbenstenose die Schluckbeschwerden aufs höchste steigern, bis zur Unmöglichkeit, irgend etwas zu schlucken. Es ist für den Arzt wichtig, Sitz und Form der Enge zu kennen, bevor er mit einer Behandlung beginnen kann. Röntgen- und Sondenuntersuchung sind ihm dabei wichtige Hilfsmittel.

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Spezielle Chirurgie — Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

Die Röntgenuntersuchung ist wegen ihrer Ungefährlichkeit den übrigen Methoden überlegen. D e r Arzt läßt den Patienten einen kontrastgebenden Bariumbrei trinken und verfolgt v o r dem Röntgenschirm seine Weiterbewegung bis zum Magenmund. Normalerweise stellt sich die gefüllte Speiseröhre als eine Säule dar, über die eine peristaltische Abwärtsbewegung läuft. Ist eine E n g e (Stenose) vorhanden, so sammelt sich der Kontrastbrei oberhalb der verengten Stelle, die sich bei länger bestehender Stenose sackförmig ausweitet. Nach Grad der Stenose wird mehr oder weniger Brei hindurchgepreßt, bei vollständiger Abschnürung gelangt nichts mehr in den Magen.

Therapie der Speisenröhrenstenose: Bei Säuren- und Laugenverät^ung soll, wenn eben möglich, bereits in der zweiten Hälfte der ersten Woche mit einer Sondenbehandlung begonnen werden. Der Arzt beginnt mit der dünnsten Sonde, geht allmählich zu stärkeren über, bis er die stärkste, eben noch die Enge passierbare gefunden hat; diese läßt er xo bis 15 Minuten stecken und wiederholt die Sondierung am nächsten Tage. Reizerscheinungen - Schmerzen, Blutung, Vermehrung der Widerstände - lassen eine Unterbrechung der Behandlung für einige Tage notwendig werden. Die Dauer der Sondenbehandlung richtet sich nach dem Erfolg. Das Ziel, das erreicht werden muß, ist die Erhaltung einer ausreichenden Schluckfähigkeit; gelingt es nicht, den Kranken ausreichend durch den Mund zu ernähren (was durch ständige Gewichtsprüfungen kontrolliert wird), so müssen weitere chirurgische Maßnahmen ergriffen werden. Ist bereits die Speiseröhre völlig verschlossen, so kommt man auch im allgemeinen mit der Sondenbehandlung zu spät. Man muß dann zur Magenfistel übergehen {Wittel- Fistel; Wittel, Chirurg in Düsseldorf, 1856 bis 1925). Nach Wittel wird die obere Bauchhöhle über dem linken, geraden Bauchmuskel (m. rectus abdominis) durch einen kleinen Schnitt eröffnet und der Magen vorgezogen. In eine kleine Öffnung der vorderen Magenwand wird ein Katheter eingeschoben und vernäht, das andere E n d e bleibt außerhalb.

In manchen Fällen, die erst spät zur Behandlung kommen, gelingt es, durch eine Gastrotomie (Magenschnitt) mit anschließender Sondierung ohne Ende die natürlichen Wege für eine spätere, normale Nahrungsaufnahme wieder passierbar zu machen. V o n Hacker (Chirurg in Wien, 1 8 5 2 bis 1 9 3 3 ) gab dazu folgende Methode an: er empfahl einen starken Seidenfaden, der in der Regel die Striktur noch passieren kann, einzuführen. A n diesem Seidenfaden werden sodann Stahlkügelchen v o n zunehmender Dicke aufgereiht und mit einem Magnet von der Gastrotomiewunde her aufgefangen.

In seltenen Fallen muß eine Ösophagusplastik ausgeführt werden. Dazu bildet der Chirurg einen Schlauch aus hochgezogenen und ausgeschalteten Darm- oder Magenteilen und verlagert sie unter die Brusthaut. c) U m s c h r i e b e n e E r w e i t e r u n g e n der S p e i s e r ö h r e (Divertikel) Begriffsbestimmung und Ursache: Als Ösophagusdivertikel bezeichnet man alle umschriebenen, sackartigen Ausstülpungen der Speiseröhre. Ein Divertikel besitzt alle Schichten der Speiseröhrenwand. Nach der Entstehung unterscheidet man Pulsions- und Traktionsdivertikel. Das Pulsionsdivertikel entsteht durch Druck von innen (z. B. nach Trauma), das Traktionsdivertikel durch Zug von außen (Narbenzug). Klinisch ist diese Unterscheidung ohne Bedeutung. Das häufigste, das Zenkersche Divertikel (Zenker, Pathologe in Erlangen, 1825 bis 1898) ist eigentlich kein echtes Speiseröhrendivertikel, sondern ein Rachendivertikel; es sitzt an der Grenze zwischen Rachen und Speiseröhre. Die übrigen Divertikel bevorzugen die Stellen über den physiologischen Engen. Sie entstehen auf Grund angeborener Anomalien.

Erkrankungen der Speiseröhre

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Symptone des Zenkerschen Divertikels : Es entwickeln sich allmählich Schluckbeschwerden. Die Patienten verspüren nach dem Schlucken von Speisen ein eigentümliches Erstickungsgefühl in der Kehle. Oft schildern sie, daß schon nach dem ersten Bissen der Rachen so trocken würde, daß sie nichts mehr schlucken könnten. Nach einer Weile gelänge es ihnen dann plötzlich, hintereinander zu essen. Die Erklärung ist einfach: der erste Bissen hat das Divertikel gefüllt, so daß die Weiterpassage ohne Hindernis möglich wurde. Andererseits zersetzen sich die steckengebliebenen Speisen, und der Kranke selbst verspürt den fauligen Geruch seiner Ausatmungsluft. Von Zeit zu Zeit entleert sich das Divertikel nach oben, und der Kranke erbricht die zersetzte Speise. Das Erbrochene hat niemals einen säuerlichen Geruch, weil es noch nicht mit Magensäure in Berührung gekommen ist. Mitunter ist der gefüllte Divertikelsack als deutliche Vorwölbung im seitlichen Halsbereich zu tasten. Die übrigen echten Speiseröhrendivertikel sind in der Regel kleiner, machen aber, wenn sie größer werden, ähnliche Beschwerden wie das Zenkersche. Divertikel. Die Divertikel lassen sich einfach und sicher röntgenologisch nachweisen. Komplikationen: Da das Essen für die Patienten häufig zur Qual wird, fürchten sie sich vor jeder Nahrungsaufnahme, und so sterben sie nicht selten infolge ihrer Unterernährung. In anderen Fällen entwickelt sich durch den chronischen Reiz der sich zersetzenden Speise eine Entzündung der Divertikelwand, die zum Ausgangspunkt für eine Phlegmone oder eine Lungenentzündung werden kann. Therapie: Die Operation ist der sicherste Weg. Durch eine Ösophagotomie (Speiseröhrenschnitt) kann das Divertikel abgetragen werden. Es ist allerdings eine schwere Operation, die nicht allen Patienten zugemutet werden kann. Es bleibt der Weg, den Kranken für eine Zeitlang durch eine Magenfistel zu ernähren, bis er sich erholt hat. Zu einem späteren Zeitpunkt kann dann die Ösophagotomie durchgeführt werden. Im Gegensatz zu den umschriebenen Erweiterungen der Speiseröhre sind die totalen sehr selten. Sie werden beobachtet bei Lähmungen des Vagusnerven, der die Speiseröhre innerviert, und beim Kardiospasmus. Als solchen bezeichnet man einen nervösen Krampf des Magenanfangteiles (cardia) mit gleichzeitiger Atonie der Speiseröhre, die armdick werden kann.

d) G e s c h w ü l s t e d e r S p e i s e r ö h r e Gutartige Geschwülste. Man beobachtet gutartige Geschivülste in der Speiseröhre ausgehend vom Bindegewebe (Fibrome und Papillome), vom Muskelgewebe (Myome), vom Fettgewebe (Lipome) und Mischgeschwülste. Papillome findet man nicht selten bei älteren Leuten als Schleimhautwarzen. Häufig erscheinen die gutartigen Geschwülste als gestielte Polypen am Speiseröhreneingang, wo sie gelegentlich Schluckbeschwerden verursachen. Sie sind mit dem Speiseröhrenspiegel (Ösophagoskop) zu erkennen und lassen sich mit dem Galvanokauter abtragen. Bösartige Geschwülste. Ursache: Der Krebs ist die häufigste Erkrankung der Speiseröhre. Histologisch handelt es sich meistens um Plattenepithelkarzinome, die von der Speiseröhrenschleimhaut ihren Ausgang nehmen. Manchmal wächst er blumenkohlartig in das Speiseröhrenlumen hinein, manchmal breitet er sich als derbe Infiltration in der Wand aus: Skirrhus (wörtl.: Faserkrebs), eine Form, die zu Zerfall und Geschwürs-

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Spezielle Chirurgie — Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

bildung neigt. Von der Art der Geschwulstbildung hängen Grad und Schnelligkeit der sich entwickelnden Enge ab. Die physiologischen Engen werden vom Speiseröhrenkrebs bevorzugt befallen; das läßt den Schluß zu, daß in der Entstehung mechanische Reize eine Rolle spielen. Männer werden häufiger befallen als Frauen; in der Regel sind es ältere Menschen (jenseits des 5. Lebensjahrzehnts). Symptome: Ein typisches Symptom für den Speiseröhrenkrebs sind ständig sich steigernde Schluckstörungen. Nicht selten haben die Patienten anfangs den Eindruck, einen Fremdkörper verschluckt zu haben. Frühzeitig pflegt ein nicht unterdrückbares Gefühl des Spuckenmüssens aufzutreten, das mit einem vermehrten Speichelfluß zusammenhängt. Mit zunehmender Enge verschlechtert sich der Allgemeinzustand, weil die Patienten nicht mehr ausreichend ernährt werden. Es können zu diesem Zeitpunkt auch noch andere Stenosenzeichen hinzutreten: Erbrechen von Speisen, die oberhalb der Enge steckengeblieben sind, fauliger Mundgeruch durch die sich zersetzende Nahrung. Die röntgenologische Untersuchung nach Kontrastbreifüllung der Speiseröhre ermöglicht die Feststellung des Sitzes der Geschwulst. Typisch hierbei sind die unregelmäßige

Abb. 110. Speiseröhrenkrebs(Erklärungs.Text) 1 )

Begrenzung und die spitzzulaufende Aussparung des Schattenbreies. Die karzinomatöse Geschwulst führt zu einem Füllungsdefekt; oberhalb der Stenose erkennt man die typische Erweiterung (s. Abb. 110). 1

]Die Röntgenbilder wurden mir in liebenswürdiger Weise aus dem Röntgeninstitut Dr. Foerster in Berlin-Charlottenburg überlassen.

Erkrankungen des Magens und Zwölffingerdarms

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Mit dem Ösophagoskop kann der Arzt die Art des Krebses genauer erkennen. Er stellt fest, ob die Geschwulst lumenwärts wächst oder ob sie infiltrierend die Wand durchsetzt. In Zweifelsfällen kann er durch eine Probeexzision mit nachfolgender histologischer Untersuchung die Natur der Geschwulst erkennen. Therapie: Zeitig erkannte Fälle von Speiserährenkrebs sind operabel. Die besten Resultate haben unter ihnen die tiefsitzenden, kardianahen Karzinome. Der Chirurg legt den Ösophagus nach Wegnahme der 7. Rippe links frei, reseziert den Tumor und stellt eine Verbindung zwischen dem verbliebenen, gesunden Teil der Speiseröhre und dem durch das gespaltene Zwerchfell hochgezogenen Fundusteil des Magens her. Bei einem hochsitzenden Ösophaguskarzinom kann man nach neuester Methode die Speiseröhre durch eine retrosternale Transplantation von Colon ersetzen. Spätfälle, bei denen sich das krebsige Wachstum bereits auf umgebende Organe ausdehnt, sind nicht mehr operabel. Bei ihnen bleibt die Radiumbestrahlung. Das Radium wird mittels einer Sonde, an deren Ende eine Radiumkapsel sitzt, und unter ösophagoskopischer Kontrolle eingebracht. Schwierig wird die Radiumbehandlung, wenn es bereits zu einer hochgradigen Verengung gekommen ist. Der Chirurg kann dann eine Magenfistel zur Ernährung anlegen. Durch eine gleichzeitige Radiumbehandlung, evtl. nach der Methode der Sondierung ohne Ende, kann es gelingen, die Speiseröhrenenge wieder frei zu machen und dem Patienten - wenigstens vorübergehend - das Leben wieder erträglich zu gestalten. Komplikationen: Einem Durchbruch ins Mediastinum folgt eine eitrige Mediastinitis. Ein Durchbruch in die Luftröhre führt zu entzündlich-eitrigen Prozessen in der Lunge. Greift das Krebswachstum auf den Kehlkopf über, so kann durch eine Lähmung des Kehlkopfes eine Schluckpneumonie entstehen und das vorzeitige Ende herbeiführen. Besonders gefürchtet ist ein Durchbruch des Speiseröhrenkrebses in ein großes Blutgefäß (Brustaorta); er endet mit einer tödlichen Blutung. Die durchschnittliche Lebenserwartung eines unbehandelten Krebses beträgt 1 - 2 Jahre. 2. Erkrankungen des Magens und Zwölffingerdarms a) Chronisches Magen-und Zwölffingerdarmgeschwür

b) Magenkrebs

c) Angeborene Pförtnerenge

a) C h r o n i s c h e s M a g e n - und Z w ö l f f i n g e r d a r m g e s c h w ü r Eine chirurgische Behandlung ist bei einem Magengeschwür angezeigt, wenn es trotz wiederholter konservativer Kuren (Diät usw., s. Bd. I) immer wieder erneut in Erscheinung tritt oder wenn es zu einer Verengung des Magenausgangs gekommen ist, die vom Magen nicht mehr ausgeglichen werden kann. Bei kailösen Geschwüren (Geschwüre mit schwieligem Rand) ist ebenfalls eine chirurgische Behandlung angezeigt, weil sie häufig karzinomatös entarten. Im allgemeinen kommen nur Geschwüre der Pylorusnähe oder des Zwölffingerdarmes zur Operation, während Geschwüre des Magenanfangteiles nicht in Frage kommen - aus Gründen, auf die später noch eingegangen wird. Entstehungsursachen und Symptomatik des Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüres werden im internen Teil eingehend dargestellt, so daß hier nur die wichtigsten Symptome skizziert werden sollen. Symptome des Magengeschwürs (ulcus ventriculi): Der Patient klagt über Druckund Völlegefühl unmittelbar nach der Nahrungsaufnahme, das sich allmählich zu

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Spezielle Chirurgie — Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

Schmerzen steigern kann, über saures Aufstoßen und Sodbrennen (Hyperazidität: vermehrte Salzsäurebildung), über Brechreiz und Erbrechen. Meist besteht daneben noch eine chronische Darmträgheit (Obstipation), die bei nervösen Menschen häufig beobachtet wird. Bei häufiger Wiederkehr der Beschwerden magern die Patienten ab. Klinisch besteht eine Druckschmerzhaftigkeit im Oberbauch und in der Regel eine Vermehrung der freien und gebundenen Salzsäure (Hyperazidität), die durch fraktionierte Magenausheberung des Magensaftes (Verweilsonde, s. Bd. I) betimmt wird. Der Röntgenbefund läßt Strukturveränderungen der Magenschleimhaut (Geschwürsnischen) oder Abweichungen von der normalen Bewegung (verzögerte oder beschleunigte Entleerung, Spasmen oder Deformierungen) erkennen. Komplikationen des frischen Magengeschwürs (Bd. I): Penetration (langsames, schichtweises, gedecktes Durchdringen) und Perforation (plötzlicher, offener Durchbruch in die freie Bauchhöhle mit anschließender Perforationsperitonitis), Blutung (Bluterbrechen, teerfarbener Stuhl). Das in die freie Bauchhöhle durchbrechende Geschwür (ulcus perforans) tritt in der Regel plötzlich und ohne Vorboten auf; nur etwa ein Drittel der Patienten können in ihrer Vorgeschichte typische Ulkusbeschwerden angeben. Plötzlich verspüren sie einen heftigen Schmerz im Oberbaüch mit gleichzeitigem Erbrechen und Kollaps. Brettharte Bauchdeckenspannung, spitze Nase mit eingefallenem Gesicht; anfangs Pulsverlangsamung (Bradykardie durch Reizung des Vagusnerven), der im weiteren Verlauf der Krankheit mit der Temperatur ansteigt. Motorische Unruhe und Angstgefühl. - Bei der „gedeckten Perforation" entwickelt sich keine Peritonitis. Die Perforationsstelle wird durch Auflagerung eines Netzpfropfes oder eines benachbarten Organs verschlossen, und das sich ausbreitende Geschwür wird durch entzündliche Verklebungen einzelner Gewebsschichten am offenen Durchbruch gehindert. Die klinischen Symptome sind bei der gedeckten Ulkusperforation gemäßigter; der Perforationsschock ist nicht so ausgeprägt, die übrigen klinischen Erscheinungen bilden sich langsam zurück (Ulkusblutung, s. Bd. I). Symptome des Zwölffingerdarmgeschwürs (ulcus duodeni): Die Symptome des Zwölffingerdarmgeschwürs sind denen des Magengeschwürs sehr ähnlich. Die Patienten klagen beim ulcus duodeni allerdings eher über einen spät nach der Mahlzeit auftretenden Schmerz (Spätschmerz oder Nüchternschmerz), der durch Leerkontraktionen des Magens hervorgerufen wird und der nach Essen eines Zwiebackes oder Trinken eines viertel Liters Milch schwindet. Während es für präpylorische Ulzera (prä-pylorisch: vor dem Pförtner) beinahe typisch ist, daß der Kranke auf der Höhe seines Schmerzanfalles stark gesäuerte Massen erbricht, wird das Erbrechen bei Zwölffingerdarmgeschwüren sehr viel seltener beobachtet. Auch ist der Salzsäuregehalt nicht immer vermehrt. Die Röntgendarstellung eines ulcus duodeni ist sehr viel schwieriger als die eines ulcus ventriculi. Bei der Kleinheit des Zwölffingerdarms ist es für den Röntgenologen schwieriger, abweichende Einzelheiten im Schleimhautrelief zu erkennen und darzustellen. Verdächtige Vorgänge versucht er durch sofortige gezielte Aufnahmen (bei sehr kurzer Belichtungszeit) festzuhalten, um sie später auszuwerten. Ein frisches Zwölffingerdarmgeschwür läßt auch eine Ulkusnische erkennen. Als Folge häufiger Entzündungen entsteht ein deformierter Schrumpfbulbus mit narbigen Verengungen (duodenale Ulkusstenose).

Erkrankungen des Magens und des Zwölffingerdarms

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Komplikationen: Die Perforationsgefahr ist beim Zwölffingerdarmgeschwür sehr viel geringer als beim Magengeschwür. Zum Bluterbrechen kommt es selten. Therapie: Es wurde schon betont, daß — abgesehen von den Komplikationen, die einen sofortigen Eingriff erforderlich machen - nur Geschwüre zur Operation kommen, die eine mehrjährige Beschwerdedauer verursachen (bei Zwölffingerdarmgeschwüren mindestens 3 bis 4 Jahre) und die trotz energischer konservativer Behandlung immer wieder auftreten. Die zweite Gruppe bilden die kalläsen Ul^era, die nicht selten karzinomatös entarten, und die Geschwüre, die zu einer Verengung des Magenausgangs führen, die nicht mehr vom Magen ausgeglichen werden kann. Unter den Komplikationen ist es vor allem das perforierte Geschwür, bei dem allein eine sofortige Operation lebensrettend ist. Sie muß innerhalb der 6-Stunden-Grenze nach dem Durchbruch ausgeführt werden. Der Allgemeinzustand des Patienten entscheidet, ob eine Resektion des Magens durchgeführt werden kann (wie sie unten beschrieben wird) oder ob die Perforationsstelle nur übernäht wird. Danach steht die Behandlung der Bauchfellentzündung im Vordergrund. Ein gedeckter Durchbruch bedarf keiner sofortigen Operation. Tritt eine profuse (reichliche) Magenblutung zum ersten Male auf, so wird sie in der Regel konservativ behandelt (Bluttransfusionen, Nahrungskarenz, später Püreediät). Erst bei wiederholten Blutungen ist eine Radikaloperation angezeigt, die möglichst im Intervall zwischen zwei Blutungen erfolgen soll. Operationsmethoden: Der Sinn des chirurgischen Vorgehens ist der, den Magenweg, den die aufgenommenen Speisen nehmen müssen, nicht mehr durch die Geschwürsgegend zu leiten, sondern sie unmittelbar in eine Dünndarmschlinge zu führen. Das kann durch Anlegen einer Magen-Darmfistel (Gastroenterostomie = G. E.) geschehen, die früher häufig bei inoperablen Geschwüren (d. h. auf Grund ihres Sitzes inoperabel) angelegt wurde. Die besten Gesamtresultate ergibt die totale Resektion der pylorischen Magenhälfte, einschließlich des Pylorus. Nach Billroth I {Billroth, Chirurg in Wien, 1829 bis 1894) wird der erkrankte Pylorusteil reseziert und der Duodenal- bzw Pylorusstumpf mit dem Magenstumpf „ E n d zu E,nd" vereinigt (1881 zum ersten Male ausgeführt). Hierbei hat es sich gezeigt, daß die relativ große Magennaht häufig insuffizient wurde. Billroth selbst hat daher eine weitere Methode entwickelt, bei der diese Komplikationsmöglichkeit berücksichtigt wurde und die vor allem bei tiefsitzenden Duodenalulzera ausgeführt wird. Bei der Zwei-Drittel-Resektion nach Billroth II (1885) wird der Zwölffingerdarmstumpf blind verschlossen und der Magenstumpf mit der ersten Dünndarmschlinge vereinigt. Dabei kann die Dünndarmschlinge vor oder hinter den Dickdarm gelegt werden. Eine Abwandlung dieser Methode, die sich als besonders günstig erwiesen hat, ist der Billroth II mit Braunscher Anastomose. Diese Resektionsmethoden, die in verschiedenen Arten abgewandelt worden sind, stellen einen Eingriff in die physiologischen Magen- und Darmverhältnisse dar, ein Umstand, dem in der Nachbehandlung Rechnung getragen werden muß. Bei einer totalen Magenresekt on ist eine Vitamin-Bi2-Resorption n'cht mehr möglich; Hauptsitz der menschl chen Intrinsic-Factor-Produktion ist die Schleimhaut des Magenkorpus - und - fundus (Bd. I „Pern ziöse Anämie",). Die Vorverdauung des

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Spezielle Chirurgie — Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

Bindegewebes im Magen fehlt fast ganz, zumal ein Teil der Salzsäurebildungsstätten mitentfernt wird. Auch die bakterizide Wirkung gegenüber eingeschleppten Keimen fällt fort, so daß es zu entzündlichen Reizzuständen der unteren Darmabschnitte kommen kann (jejunitis, Colitis, Gärungsdyspepsien, s. Bd. I). In anderen Fällen, in denen die Salzsäurebildungsstätten erhalten sind und eine Superazidität vorherrscht, wird die

Zwölffingerdarm

Zwölffingerdarm Iblind

nerschlossen)

Abb. i n Magenresektion nach Billroth I

Zwölffingerdarm I blind verschlossen)

Dünndarmschlinge Magen-Darmweg

Abb. 1 1 3 Magenresektion nach Billroth II mit Braunscher Anastomose

Abb. 1 1 2 Magenresektion nach Billroth II

Darmschleimhaut angedaut - es entwickelt sich ein ulcus jejunum pepticum (7 bis io°/0 der operierten Fälle). Die postoperative Schonkost darf den Darm, der sich nur langsam an die neuen physiologischen Verhältnisse gewöhnen kann, nicht überlasten: sorgfältiges Kauen, häufige kleine Mahlzeiten einer lakto-vegetabilischen Kost (Milch-Pflanzen-Kost), weich gekochte und gut zerkleinerte Speisen. Genuß rohen Fleisches ist wegen seines hohen bindegewebigen Anteiles verboten; ebenso dürfen rohes Obst, grobe, blähende Gemüse und Hülsenfrüchte nicht gegessen werden. b) M a g e n k r e b s (carcinoma ventriculi) (Bd. I) Ursache: Über die Entstehung des Magenkrebses, läßt sich wenig sagen. Wahrscheinlich ist der Magen deshalb ein krebsbevorzugtes Organ, weil er vielen mechanischen Belastungen und Schädigungen, die mit der Nahrungsaufnahme im Laufe des Lebens unvermeidbar verbunden sind, ausgesetzt ist. Histologisch unterscheidet man drei Hauptformen: den blumenkohlartig, polypös in das Lumen hineinwachsenden Krebs, den harten, die Wand infiltrierenden Krebs (Skirrhus: Faserkrebs) und den Gallertkrebs, der ähnlich wie der Skirrhus zur Wandverdickung und Magenschrumpfung führen kann. Charakteristisch für den Magenkrebs ist seine Zerfallsneigung, die möglicherweise durch die Mechanik der Magenbewegung und durch zersetzende Vorgänge bei der Verdauung hervorgerufen wird. Dadurch erklärt sich auch das gehäuft auftretende Bluterbrechen (kaffeesatzartiges Erbrechen).

Magenkrebs — Pförtnerenge

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Symptome: Der Magenkrebs tritt in der Regel jenseits des 50. Lebensjahres auf (zwischen 50 und 70 Jahren). Häufig werden Menschen betroffen, die immer alles vertragen konnten. Er tritt gewöhnlich erst dann in Erscheinung, wenn sein Sitz bereits mechanische Störungen verursacht; sei es, daß seine Geschwulst die Magenlichtung verkleinert oder sei es, daß Verengungen des Magenausganges die Passage behindern. Vorboten, die aber meist nicht beachtet werden, sind anhaltende Appetitlosigkeit mit Widerwillen gegen Fleisch, häufiges Aufstoßen und quälendes Völlegefühl. Erst wenn es zu wiederholten Malen zum Erbrechen gekommen ist und wenn Kräfteverfall und Abmagerung augenfällig geworden sind, wird der Arzt aufgesucht. Die klinische Untersuchung ergibt dann eine beschleunigte Blutkörperchensenkungsreaktion, eine Verminderung des Blutfarbstoffes (Anämie), einen positiven Blutnachweis im Stuhl und eine typische Veränderung der chemischen Beschaffenheit des Magensaftes (oft fehlt freie Salzsäure, während Milchsäure, die normalerweise nicht im Magensaft vorhanden ist, nachgewiesen wird). Die Diagnose wird röntgenologisch gesichert: bei der Füllung des Magens mit Kontrastbrei entsteht dort, wo die Geschwulst den Brei verdrängt, ein Füllungsdefekt (vgl. Bd. I, Tafel IV, Bild ia und b). Komplikationen: Das Magenkarvynom neigt Metastasen (Tochtergeschwülsten), vor allem in der Leber, im Knochensystem und in den regionalen (peritonealen) Lymphdrüsen. Charakteristisch ist eine Metastasierung in die Lymphdrüse der linken, oberen Schlüsselbeingrube {Virchowsch& Drüse; 1Zirchow, Pathologe in Würzburg und Berlin, 1821 bis 1901). Therapie: Bei rechtzeitigem Erkennen, das bei dem uncharakteristischen Beginn des Magenkrebses selten ist, kommt nur eine operative Behandlung in Betracht. Sie besteht in einer ausgedehnten Resektion des tumorösen Magenteiles und in Wegnahme sämtlicher Drüsen an der kleinen Kurvatur und am Pankreaskopf. Der Erfolg der Operation hängt ab vom Sitz, von der Größe und von der Beschaffenheit des Karzinoms, von VerT wachsungen mit benachbarten Organen und von der Ausdehnung bereits vorhandener Metastasen. Der Erfolg einer Röntgenbestrahlung bei inoperablen Fällen kann nur vorübergehend sein; allerdings können sich fortgeschrittene Stenosen so weit zurückbilden, daß der Patient für einige Zeit beschwerdefrei wird. c) A n g e b o r e n e P f ö r t n e r e n g e (Kongenitale Pylorusstenose) Ursache: Die angeborene Pförtnerenge tritt überwiegend bei männlichen Säuglingen in Erscheinung und beruht auf einer Hypertrophie der Muskulatur. Der Pyloruskrampf führt zur Erweiterung des Magens, und durch die allmählich eintretende Erschöpfung der Muskelkraft des Magens kann die Pförtnerenge nicht mehr überwunden werden. (Das gleiche gilt für die durch Narbenstenose erworbenen Pförtnerengen.) Symptome: Erbrechen im Strahl; durch die Bauchdecken hindurch fühlt man die gesteigerte Magenperistaltik, manchmal ist der Pylorus als Tumor tastbar. Es kommt zu zunehmenden, allmählich bedrohlich werdenden Ernährungsstörungen. Therapie: Bei Versagen konservativer Maßnahmen (Magenspülungen, kleinste Mahlzeiten, Papaverinmedikation) kann die operative Längsdurchtrennung des Pförtners (bis auf die Submucosa) Erfolg bringen. D ¡et r i e h Bd. II

zz6

Spezielle Chirurgie — Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane 3. Erkrankungen des Darmes a) Ileus (Darmverschluß)

c) Darmkrebs

e)

Hämorrhoiden

h) Appendizitis

d) Mastdarmkrebs

f ) Mastdarmvorfall

und

Analfistel

a) I l e u s (Darmverschluß) Als Ileus (wörtl.: Darmzwang) bezeichnet man die akut auftretende oder sich langsam entwickelnde Unwegsamkeit des Darmes; zwischen Darmenge und Darmverschluß besteht nur ein gradueller Unterschied, wobei aus der Enge ein völliger Verschluß werden kann. Man unterscheidet zwei Arten: einen mechanischen und einen paralytischen Ileus (Paralyse: Lähmung). Mechanischer Ileus. Ursache: Diese Form des Darmverschlusses ist mechanisch bedingt. Die Darmlichtung kann von innen (Obturations- oder Okklusionsileus) verstopft oder von außen her (Kompressions- oder Strangulationsileus) eingedrückt werden (s. Skizze). Fremdkörper, Wurmknäuel, Kot- und Gallensteine können eine Verstopfung des Darmes herbeiführen, besonders wenn die Darmwand durch krankhafte Prozesse (Entzündung, Narbenbildung) verändert ist. Die häufigste Ursache des mechanischen, inneren Darmverschlusses sind Geschwülste, die von der Darmwand ausgehen (gutartige Polypen, bösartige Karzinome oder Sarkome). Beim Strangulationsileus wird ein Darmabschnitt von außen durch Verwachsungen, Strangbildungen oder durch Einklemmung des Striktur Darmes in eine Bruchpforte VoMus verengt oder völlig verlegt. (Versehlingung) Fremdkörper Unter dem Zug der Verwachsungsstränge kann es zur Ineinanderstülpung eines DarmKompression stückes in ein tieferes (Invagination) oder zur Achsendrehung eines Darmabschnittes (Volvolus)kommen. Auch benachbarte Invagination Skizze zur „Entstehung Geschwülste können die Darmdes mechanischen Ileus". (Ineinanderschieben) lichtung von außenher einengen (Kompressionsileus). Symptome: Kolikartige Schmerlen, BrechreiÜbelkeit, Störungen des Allgemeinbefindens und Störungen der Darmentleerung. Die Darmsymptome sind abhängig von dem Grad der Enge und von ihrem Sitz. Bei Dünndarmengen beobachtet man häufig dünne Stühle von stinkend-stechendem Geruch. Bei Dickdarmengen treten ausgesprochene Stuhlverhaltungen auf, wobei der Stuhl, im Gegensatz zur Darmträgheit (Obstipation), dünnflüssig bleibt. Die krampfartigen Schmerzen werden durch den Versuch des Darmes, das Hindernis mit verstärkter Kraft (Peristaltik) zu überwinden, ausgelöst. Das Allgemeinbefinden ist zu diesem Zeitpunkt auf das schwerste gestört, die Temperatur steigt an, der Puls ist beschleunigt und leicht unterdrückbar. Je größer die Darmenge

Erkrankungen des Darmes

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ist, um so mehr Kraft versucht der Körper aufzubringen und um so heftiger sind die Schmerzen. Bei Fortbestehen des krankhaften Geschehens erscheint der Leib aufgebläht, weil sich oberhalb der Enge durch Kotzersetzung vermehrt Gas bildet. Bei völligem Verschluß des Darmes können keine Winde mehr abgehen (Verhalten von Winden). Die durch einen Darmverschluß (Dünndarm- oder Dickdarmenge mit ihren verschiedenen Möglichkeiten) ausgelösten klinischen Zeichen sind einander ähnlich: mundwärts des Verschlusses entwickelt sich eine Kotstauung, jenseits eine Leere. In seltenen Fällen kommt es durch eine heftige Gegenperistaltik zum Koterbrechen (Miserere). Der Weiterlauf des Ileus wird durch die Veränderungen der abgeklemmten und von ernährenden Blutgefäßen abgeschnittenen Darmwand bestimmt. Ernährungsstörungen können zum Absterben der betroffenen Wand führen (GangränJ; es entwickelt sich eine Darmlähmung (Paralyse, s. S. 242). Die angespannte Darmmuskulatur ist durch die Bauchdecke zu tasten oder auch zu sehen (Darmsteife). Die einzelnen Symptome des mechanischen Ileus können sich langsam entwickeln (Geschwülste, Narben) oder plötzlich einsetzen (Strangulation, Volvolus. Invagination) und dramatisch verlaufen. Röntgenologisch läßt sich in der Regel der Sitz des Darmverschlusses nachweisen. Therapie: Ausschlaggebend für die Behandlung ist die Ursache des Verschlusses. Ein Strangulationsileus, ein Volvolus und eine Invagination können in jedem Fall nur chirurgisch behoben werden (möglichst innerhalb der ersten 6 Stunden nach dem schädigenden Ereignis). Bei einem Okklusionsileus kann es möglich sein, die Passagebehinderung durch konservative Maßnahmen zu beseitigen. (Atropingaben, krampflösende Mittel, Paraffineinläufe,intravenöse Kochsal^infusionen.) Es ist dabei wichtig, jede Darmüberdehnung zu verhüten. In den meisten Fällen wird das Hindernis auf operativem Wege beseitigt werden müssen, wobei das Hauptaugenmerk der Versorgung der abgeklemmten Darmwand gilt. Ist der betroffene Darmteil nicht mehr erholungsfähig, muß er reseziert werden. Das gleiche gilt für Geschwülste, im besonderen für bösartige Tumoren, die das Darmlumen verlegen. Paralytischer Ileus (Dynamischer Ileus). Die Lähmung der Darmmuskulatur ist charakteristisch für den paralytischen Ileus. Diese Lähmung kann durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden: durch eine Quetschung der Bauchorgane, durch eine Verletzung von Nerven oder des Rückenmarks - durch eine Thrombose oder Embolie eines größeren Darmgefäßes (die zur Ernährungsstörung des von diesem Gefäß mit sauerstoffreichem Blut versorgten Darmabschnittes führt) durch Toxine (Gifte) bei schweren Infektionskrankheiten und, wohl die häufigste Form, bei einer akut auftretenden Bauchfellentzündung (Peritonitis nach Perforation [Durchbruch] einer eitrigen Gallenblase, eines Wurmfortsatzes, eines Magengeschwürs, o. ä. s. dort). Eine besondere Form der Darmparalyse ist die Krampflähmung (Spastischer Ileus). Sie wird bei Hysterie und bei Tabes beobachtet (tabes dorsalis: Rückenmarksschwindsucht bei Syphilis).

Symptome des paralytischen Ileus: Beginn meist mit kolikähnlichen Schmerzen, Erbrechen und Kreislaufkollaps. Dann kommt es zum Verhalten von Stuhl und Winden, bis zum Koterbrechen (Miserere). Die örtlichen Symptome der Darmlähmung werden von dem schweren toxischen Bild der Bauchfellentzündung bald überdeckt: eingefallenes Gesicht von grauer Farbe, spitze Nase, schweißbedeckte Stirn, kleiner beschleunigter

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Spezielle Chirurgie — Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

Puls (ausgelöst durch eine toxische Kapillarlähmung), Temperaturanstieg, Bauchdeckenspannung, und da der Darm nicht arbeitet, herrscht im Bauchraum Stille. Bei einer Darmvenenthrombose oder -embolie kann es außerdem zu einer schweren Darmblutung kommen. Therapie: Die Behandlung richtet sich nach der Ursache und ist in der Hauptsache gegen die Bauchfellentzündung gerichtet. Der auslösende Herd (durchgebrochener Wurmfortsatz, durchgebrochene Gallenblase, durchgebrochenes Magengeschwür) muß beseitigt werden. Daneben Sulfonamide und Antibiotika. b) A p p e n d i z i t i s (Wurmfortsatzentzündung) (vgl. Bd. I) Ursache: Die Appendizitis, im allgemeinen Sprachgebrauch häufig - aber anatomisch falsch - als Blinddarmentzündung bezeichnet, stellt eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung des Wurmfortsatzes dar (Wurmfortsatzentzündung). Die Neigung der Appendix zu entzündlichen Erkrankungen ist besonders im Kindesalter sehr groß; sie beruht auf dem Reichtum an Lymphfollikeln, die dicht unter dem Epithel liegen. Die Entzündung wird dadurch hervorgerufen, daß krankmachende Keime die dünne Epithelschicht leicht durchbrechen können. Da die innere Oberfläche eines kindlichen Wurmfortsatzes zahlreiche Buchten und Vertiefungen zeigt, bieten sich hier für Fremdkörper genügend Schlupfwinkel. Nach dem 30. Lebensjahr bilden sich die Lymphfollikel zurück, und die Häufigkeit der Appendizitis nimmt ab. Als Erreger kommen zahlreiche Entzündungserreger in Betracht, unter denen die Enterokokken eine hervorragende Rolle einnehmen. Es ist selten, daß die Erreger auf dem Blutwege (hämatogen) in den Wurmfortsatz gelangen. Die stark veränderliche Lage des Wurmfortsatzes macht es dem Arzt oft nicht leicht, die Krankheit zu erkennen. Die Appendix kann im kleinen Becken gelegen und nach oben oder unten gerichtet sein; sie kann mit der Innenwand des Blinddarms verwachsen sein oder vor, unter oder hinter ihm liegen. Es ist notwendig, die Symptome der akut einsetzenden und meist an der inneren Oberfläche ablaufenden appendizitis simplex von der destruktiven (zerstörenden) Form zu unterscheiden, die mit eitrigen, zerstörenden Wandprozessen einhergeht. Symptome der akuten katarrhalischen, einfachen Appendizitis: Ohne besonderen Anlaß, manchmal auch nach einem Diätfehler, treten ziehende, später krampfartige Schmerzen auf, die in der Magengegend beginnen und sich dann in den rechten Unterleib verziehen. Die größte Druckempfindlichkeit wird im Mac-Burney-Druckpunkt (Mac Burney, amerikanischer Arzt, 1845 bis 1913) angegeben. Als Zeichen der Bauchfellreizung kommt es zum Temperaturanstieg — der bei rektaler Messung am deutlichsten wird—zur Übelkeit, zum Erbrechen und zur Erhöhung der Pulsfrequenz. Der Arzt stellt bei der körperlichen Untersuchung eine Bauchdeckenspannung und typische Druck-, Klopf- und Loslaßschmerzen fest. Die weißen Blutkörperchen sind in der Regel vermehrt (Leukozytose). Therapie: Ein akuter Anfall einer Appendizitis kann unter Einhalten von Bettruhe und lokal angewandten kühlenden Umschlägen abklingen, ohne Störungen des Allgemeinbefindens zu hinterlassen; auch die lokalen Schmerzsymptome schwinden am

Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane — Akute Appendizitis

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5. bis 6. Tage. Die Erfahrung hat jedoch gelehrt, daß ein solcher Anfall keine einmalige Erkrankung bleibt, sondern zu Rückfällen neigt (Rezidive, chronische Appendizitis), die meist ernsterer Natur sind. Es kann sich dabei ein Wurmfortsatzempyem entwickeln, das durch hohe Fieberanstiege mit Schüttelfrösten und erheblichen Störungen des Allgemeinbefindens gekennzeichnet ist. Es ist daher erstrebenswert, eine akut auftretende Appendizitis innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden zu operieren (Appendektomie), vorausgesetzt, daß keine Gegengründe bestehen (Zuckerkrankheit), die den Arzt zum Abwarten bestimmen. Ein Operationsrisiko besteht dabei praktisch nicht, das Operationsergebnis ist ausgezeichnet, weil alle weiteren Komplikationen ausgeschaltet werden. Als destruktive Appendizitis bezeichnet man die phlegmonöse und die sich daraus entwickelnde gangränöse Form der Wurmfortsatzentzündung, die zu zerstörenden Wandveränderungen führt und der ein Verschluß des Appendixlumens zugrunde liegt. Sie beginnt häufig mit einem lokalisierten Infiltrat der Wand, das bald in eine phlegmonöse oder gangränöse Entzündung übergeht. Dann dehnt sich die Entzündung auf benachbarte Organe aus, vor allem auf das Bauchfell (griechisch: Perityphlitis, wörtl.: Bauchfellentzündung über dem Wurmfortsatz). Im weiteren kommt es zü exsudativen Verklebungen mit den umgebenden Darmschlingen und mit dem Netz, so daß das Ganze - durch die Bauchdecken hindurch - als Geschwulst zu tasten ist (periappendizitischer Tumor). Bei Fortbestehen der eitrigen Entzündung kann dieser Tumor in einen Abszeß umgewandelt werden. Symptome: Die einzelnen Stadien der destruktiven Appendizitis, die in dieser Folge auftreten können, aber nicht müssen - Infiltrat, Wandphlegmone (Wandgangrän), periappendizitischer Tumor, Abszeß - , lassen sich klinisch nicht eindeutig trennen; die Übergänge sind fließend. Insgesamt betrachtet ist bei dieser Form der Appendizitis das Allgemeinbefinden erheblich gestört. Die Patienten machen einen schwerkranken Eindruck. Die lokalen Symptome des Bauchfellreizes pflegen bereits beim Infiltrat deutlicher ausgeprägt zu sein, als bei der zuvor beschriebenen einfachen, katarrhalischen Wurmfortsatzentzündung (appendicitis acuta simplex). Die Bauchdeckenspannung hält längere Zeit an; nach ihrem Schwinden kann der Arzt einen deutlichen Widerstand im rechten Unterbauch tasten, der in der Regel auch im Laufe der folgenden 2 bis 3 Wochen schwindet. Temperatur und Leukozyten normalisieren sich. Das Infiltrat und die exsudativen Vorgänge, die zu entzündlichen Verklebungen führen, sind reversibel. Allerdings ist die Gefahr der eitrigen Einschmelzung des Infiltrates und seiner Umgebung sehr groß, so daß der Übergang zum Abszeß gegeben ist. Das Infiltrat wächst und wird zunehmend schmerzhafter; gelegentlich kann der Arzt eine deutliche Fluktuation (Flüssigkeitsschwappen) tasten. Temperatur und Leukozytenwerte im Blutbild steigen an; die zunehmende Bauchdeckenspannung wird von Übelkeit, Erbrechen, Sistieren (Anhalten) von Stuhl und Winden begleitet. Führen Fäulniserreger (Gangrän) zur Einschmelzung, besteht akute Lebensgefahr. Komplikationen: Zu diesem Zeitpunkt droht, falls der Abszeß nicht operativ eröffnet wird, ein Durchbruch (Perforation) in die Bauchhöhle mit folgender, ausgedehnter Peritonitis. Sie tritt meist einige Tage nach Beginn des Anfalls auf, nicht selten nach einer anfänglichen, trügerischen Besserung. In sehr seltenen Fällen kann ein Abszeß einmal

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Spezielle Chirurgie — Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

in eine Darmschlinge durchbrechen und sich entleeren. Lebensbedrohlich wird der Durchbruch einer gangränösen Appendizitis. Sie erfolgt in der Regel in den ersten 24 bis 48 Stunden des Anfalls. Dabei ist nicht die Höhe des Fiebers entscheidend, sondern der Allgemeinzustand des Kranken und der Kreislauf. Macht der Kranke einen schlechten Eindruck (spitze Nase, eingefallene Gesichtszüge, blaßgraue Hautfarbe, trockene, belegte Zunge), liegt die Pulszahl über 100 Schlägen in der Minute, obwohl die Temperatur relativ niedrig bleibt (um 38° C), so ist in der Regel bereits ein Durchbruch erfolgt. Therapie: Ein abgekapselter Abszeß kann nur operativ entfernt werden. Das kann in einem entzündungsfreien Intervallstadium geschehen. Zunächst muß für den Eiter Abfluß geschaffen werden. Ob die Appendix gleichzeitig mit entfernt werden kann oder ob die Appendektomie (operative Entfernung des Wurmfortsatzes) zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen muß, entscheidet allein der Chirurg aus der gegebenen Situation heraus. Bei beginnender Peritonitis muß, gleichgültig in welchem Stadium und Zeitpunkt sie eintritt, sofort operiert werden. Auf keinen Fall dürfen die Schmerzen durch Morphinpräparate betäubt werden, weil man damit die echten Krankheitssymptome verwischt und den Zeitpunkt zum aktiven Eingreifen verpassen kann. Das ist ein Grundsatz, der für alle akuten Bauchprozesse, insbesondere für die ungeklärten, gilt und auf den immer wieder hingewiesen werden muß. c) D a r m k r e b s (Darmkarzinom) Ursache: Die Mehrzahl der Darmkrebse geht vom Dickdarm aus; ein Dünndarmkaryjnom ist äußerst selten. Die Gegenden der Darmbiegungen (Flexuren), vor allem aber das Sigmoid, sind bevorzugt. Der Dickdarmkrebs neigt zur ringförmigen Ausbreitung und damit zur Stenose. Als Ursache für die Entstehung des Darmkarzinoms werden, wie bei allen Krebsformen, chronische Reize angesehen. Histologisch handelt es sich meist um einen Szirrhus (Faserkrebs), der durch langsames Wachstum und späte Metastasierung charakterisiert ist. Er tritt in der Regel im höheren Lebensalter auf. Der Mastdarmkrebs wird gesondert besprochen. Symptome: Appetitlosigkeit und Druck im Oberbauch sind Symptome, die lange Zeit unbeachtet bleiben und die auch bei anderen Krankheitsbildern im Alter beobachtet werden. Aufmerksam werden die Patienten erst, wenn die blasse Gesichtsfarbe (Ausdruck der Anämie) auffällig wird und wenn sich Zeichen einer Darmstenose einstellen. Sie werden für den Patienten aber auch erst bedrohlich, wenn es einmal zum mechanischen Darmverschluß gekommen ist. Bis dahin hält der Kranke die Störungen der Stuhlentleerung nur für eine Darmträgheit, obgleich das Darmhindernis zu diesem Zeitpunkt, wie die röntgenologischen Untersuchungen zeigen, schon sehr erheblich geworden ist. In manchen Fällen schildern die Patienten, daß neben der Obstipation zeitweise Durchfälle bestanden haben. Im Stuhl lassen sich so gut wie immer Blutspuren nachweisen. Nicht selten werden die Patienten unter dem Bild des kompletten Ileus (S. 226) in die Klinik eingeliefert. Therapie: Therapeutisch kommt beim Dickdarmkrebs in erster Linie die Resektion des Tumors in Betracht, vorausgesetzt, daß er noch operabel ist (Fehlen von Metastasen in der Umgebung und in ferngelegenen Organen). Die Operation stellt einen schwer-

Darm — Mastdarmkrebs

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wiegenden Eingriff dar. Die Operationsmortalität ist relativ groß (20 bis 30%). Die Dauererfolge sind bescheiden; denn nur jeder fünfte Operierte bleibt länger als 5 Jahre am Leben. Die Operationsmethode richtet sich nach dem Sitz der Geschwulst und nach dem Zeitpunkt, zu dem sie ausgeführt wird. Tumoren der rechten Dickdarmhälfte können, wenn sie frühzeitig zur Operation kommen und wenn sich der Kranke noch in einem guten Allgemeinzustand befindet, in einer Sitzung (einzeitige Resektion) entfernt werden. Der Chirurg entfernt die Iliozpkalgegend (ileum: Dünndarm, coecum: Blinddarm) und verbindet die (frei bewegliche) Dünndarmschlinge mit dem freien Dickdarmende in einer End-^u-End-Anastomose. Im Ileusstadium wählt der Chirurg die Zweiseitige oder dreiseitige Resektion. Er schafft in der ersten Operation einen künstlichen Darmausgang durch Vorverlegung eines Darmteiles, der vor dem stenosierenden Prozeß gelegen ist. Abgestorbene Darmteile müssen gleichzeitig abgetragen werden. Bei dem zweiten operativen Eingriff, der ausgeführt wird, wenn sich der Allgemeinzustand gebessert hat, kann der tumortragende Darmteil ausgeschaltet werden, und entweder gleichzeitig oder in einer dritten Operation kann der künstliche Darmausgang geschlossen werden. - Die Infektionsgefahr ist bei allen Darmoperationen aus verständlichen Gründen sehr groß; sie werden, um dieser Komplikation zu begegnen, unter dem Schutz von „darmwirksamen" Sulfonamiden, Aureomycin oderTerramycin, ausgeführt. d) M a s t d a r m k r e b s (Rektumkarzinom: carcinoma recti) Ursache: Der Mastdarmkrebs sei wegen seiner Häufigkeit besonders hervorgehoben; denn fast jeder zwe^e Dickdarmkrebs ist ein Rektumkarzinom. Er befällt vorzugsweise Männer des höheren Lebensalters und tritt in zwei Hauptformen auf: als schüsseiförmiges Adenokarzinom (von den Drüsen ausgehend) sitzt er im unteren Drittel des Mastdarmes, in der Ampulle, und als Zylinderepithelkrebs geht er häufig von höher gelegenen Darmabschnitten aus. Karzinome der Afterhaut (carcinoma ani) sind Pflasterepithelkrebse; sie entwickeln sich gewöhnlich von Schrunden und Rissen des Afters aus, aus denen sich Knoten bilden, die zu einem späteren Zeitpunkt geschwürig zerfallen können. Symptome: Das beginnende Rektumkarzinom verbirgt sich häufig hinter klinischen Zeichen, die anfangs meist nicht ernst genommen werden. Wegen einer lästigen Verstopfung (Obstipation) oder wegen blutender Hämorrhoiden (Erweiterung des Venengeflechtes im unteren Mastdarm) sucht der Patient nicht so schnell den Arzt auf. Wenn es erst zu Störungen der Kotentleerung oder zum Abgang von Blut, Schleim oder Eiter gekommen ist, dann ist der krebsige Prozeß in der Regel bereits so weit fortgeschritten, daß er nicht mehr operabel ist. Beim tiefsitzenden Mastdarmkrebs klagen die Patienten manchmal über heftige lokale Beschwerden, vor allem über häufigen Stuhlzwang (Tenesmen) und über Schmerzen beim Stuhlgang. Ein höher sitzender Mastdarmkrebs beginnt nicht selten mit einer plötzlich einsetzenden Darmträgheit, die in ihrer Ursache häufig erst dann erkannt wird, wenn es zu einem Darmverschluß gekommen ist. Manchmal können die Patienten dabei noch ein Schmerzgefühl in der Steißbeingegend angeben. Mit dem Rektoskop (Mastdarmspiegel) kann der Arzt beginnende Wandveränderungen des unteren Mastdarmes (bis zu einer Höhe von 15 bis 20 cm) zeitig erkennen. In Zweifelsfällen wird er aus dem verdächtigen Herd eine Probe ent-

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Spezielle Chirurgie — Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

nehmen (Probeexzision), um sie histologisch untersuchen zu lassen. Nur afternahe Knoten kann der Arzt mit dem Finger (digital) ertasten; wenn er auch aus der Art der Verdickungen (Härte, Schleimhautverschieblichkeit, Blutungsneigung) ihren Charakter (gutartig oder bösartig) weitgehend erkennen kann, so bleibt die Probeexzision doch meist unumgänglich. Höher gelegene Rektumkarzinome lassen sich durch einen Röntgenkontrasteinlauf darstellen. Komplikationen: Blutung, Ileus, Versagen des Afterschlusses mit ständigem Abgang von Kot und Darmgasen (Incontinentia alvi); Durchbruch des Krebses in benachbarte Organe (Blase, Scheide) oder in die Bauchhöhle (Peritonitis). Eine solche Perforation ist von hohen Fieberanstiegen mit Schüttelfrösten (septisches Fieber) und von einem schnellen Verfall des Kranken begleitet. Das Krankheitsgeschehen wird sodann von der sich entwickelnden jauchigen Blasenentzündung oder von der Peritonitis bestimmt. Therapie: Die aussichtsreichste Methode ist selbstverständlich die Radikaloperation, vorausgesetzt, daß keine ausgedehnten Metastasen vorhanden sind (hämatogene Lebermetastasen sind häufig I). Das Vorgehen des Chirurgen wird vom Sitz des Tumors bestimmt; es ist schwierig, einen Zugangsweg zum tief im Beckenbindegewebe gelegenen Rektum zu finden, um den tumortragenden Darmteil mitsamt den regionären Lymphknoten radikal entfernen zu können. Bei hochsitzenden Tumoren muß der Operateur das Steißbein und den untersten Teil des Kreuzbeines entfernen, ehe er das Rektum freilegen kann (Kraskesche. Operationsmethode; Kraske, Chirurg in Freiburg, 1851 bis 1930). Der Chirurg muß außerdem durch Vorverlegung eines Darmteiles einen künstlichen After schaffen (anus praeter naturalis). Bei tiefsitzendem Mastdarmkarzinom - d.h. die Geschwulst darf nicht höher als vier Querfinger oberhalb des Schließmuskels sitzen - ist es unter Umständen möglich, die Schließmuskelfunktion zu erhalten. Nach voraufgegangener Mobilisation des Mastdarmes wird der geschwulsttragende Darmteil vom After her reseziert; dann wird der obere Rektumstumpf nach unten gezogen, durch den unteren Stumpf gezogen und am Analring vernäht (Durchzugsmethode nach Hochenegg-, von Hochenegg, Chirurg in Wien, 1859 bis 1940). Bei alten, geschwächten Leuten, denen man einen so eingreifenden operativen Eingriff nicht zumuten kann, oder bei ausgedehnter Metastasenbildung muß man sich mit der Anlegung eines künstlichen Afters begnügen. Dabei beobachtet man nicht selten, daß sich die Geschwulst zum Teil zurückbildet, weil der anhaltende, entzündliche Reiz durch den Kot ausgeschaltet wird, und daß sich der Kranke sichtbar erholt. Die Besserung ist allerdings nur vorübergehend, weil die Krebsgeschwulst bestehenbleibt. e) H ä m o r r h o i d e n Ursache: Als Hämorrhoiden bezeichnet man ein erweitertes Venengeflecht im Bereich des unteren Mastdarmes. Sie werden nach ihrem Sitz - innerhalb oder außerhalb des Schließmuskels - in innere und äußere Hämorrhoiden unterteilt. Die Anlage zur Hämorrhoidenbildung ist in vielen Fällen ererbt. Sie wird durch sitzende Beschäftigung, mangelnde körperliche Bewegung oder durch lokale Abflußbehinderung gefördert. (Schwangerschaft, Geschwülste des Rektums oder im kleinen Becken.) Manchmal ist

Hämorrhoiden, Mastdarmvorfall

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die Ursache auch in einer chronischen Stauung des Leberkreislaufes oder in einer kardialen Insuffizienz (Herzunausgeglichenheit) zu suchen. Symptome: örtlicher Juckreiz; brennendes Gefühl in der Aftergegend, am stärksten nach dem Stuhlgang; häufig Stuhlverstopfung; dem Kot ist häufig Schleim und Blut aufgelagert. Die Blutung kann reichlich sein und den Patienten manchmal schlagartig von seinen örtlichen Beschwerden befreien („goldene Ader"). Bei wiederholtem Auftreten kleinerer oder größerer Blutungen kann sich allerdings eine schwere, in seltenen Fällen auch lebensbedrohliche Anämie entwickeln. Komplikationen: Örtliche Entzündung, Vereiterung; Einklemmung eines Hämorrhoidalknotens (Inkarzeration); ein Vorgang, der immer mit einem teilweisen Vorfall der Afterschleimhaut verbunden ist. Meist wird ein solcher Zustand durch heftiges Pressen ausgelöst. Der Inhalt des Hämorrhoidalknotens läßt sich in der Regel nicht zurückdrücken. Es kommt zu entzündlichen Veränderungen an der vorgestülpten Schleimhaut, die auch auf die Wand des Hämorrhoidalknotens übergreift und so die schon bestehenden Stauungserscheinungen ins Unerträgliche steigert. Therapie: Erst wenn die konservative Therapie (Regulierung der allgemeinen Lebensweise, Behebung der Verstopfung, Sitzbäder, Salben und Zäpfchen zur örtlichen Entzündungshemmung und Schmerzlinderung) keinen bleibenden Erfolg zeigt, kommt operatives Vorgehen in Frage. Die häufigste Operationsmethode wurde von Langenbeck angegeben ('Langenbeck, Chirurg in Berlin, 1810 bis 1887): die erweiterten und gequetschten Hämorrhoidalknoten werden mit einem Thermokauter (mit Platinspitze, sog. Paquelin; Paquelin, Arzt in Paris, 1836 bis 1905) abgetragen. Therapie des eingeklemmten Hämorrhoidalknotens: Lindernde, kühle Umschläge; schmerzstillender Salbenverband. In der Regel klingen die starken Schmerzen in den folgenden Stunden ab, die örtliche Entzündung geht erst im Laufe der nächsten acht Tage zurück. Selten wird die Knotenwand nekrotisch, so daß sich die geronnenen Blutmassen spontan entleeren. Nach Abklingen der Entzündung muß der Chirurg in den meisten Fällen den eingeklemmten Hämorrhoidalknoten abtragen. f) M a s t d a r m v o r f a l l und A n a l f i s t e l Abschließend und ergänzend seien zwei gutartige Erkrankungen des Mastdarmes erwähnt, die häufig nur durch eine operative Korrektur behoben werden können: Mastdarmvorfall und Analfiste/ Mastdarmvorfall (prolapsus recti). Ursache: Der Vorfall des Afters oder der Afterschleimhaut (prolapsus ani; anus: After) und der Vorfall des Mastdarmes oder der Mastdarmschleimhaut (prolapsus recti) beruhen häufig auf einer Schwäche der Beckenbodenmuskulatur, deren Aufgabe es u.a. ist, den Mastdarm zu halten. Häufiges Pressen im Kindesalter - besonders wenn man die Kinder zu lange auf ihren Töpfen sitzen läßt fördert die Entstehung des Mastdarmvorfalles. Beim Erwachsenen kann es eine plötzliche Abmagerung sein oder eine übermäßige Beanspruchung der Bauchpresse bei Verstopfung oder bei Hämorrhoiden, die der Entstehung eines Darmvorfalles Vorschub leisten. Neurologische Störungen, die zu einer mangelnden oder aufgehobenen nervösen Versorgung der Beckenbodenmuskulatur führen, sind eine seltene Ursache.

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Spezielle Chirurgie - Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

Symptome: Nach heftigem Pressen, besonders nach dem Stuhlgang, stülpt sich ein größerer oder kleinerer Teil der Mastdarmschleimhaut nach außen vor, der sich, falls der Vorfall nicht durch einen eingeklemmten Hämorrhoidalknoten kompliziert wird, ohne größere Schwierigkeit zurückschieben läßt. Therapie: Bei Kindern: Operation nach TMersch (Thiersch, Chirurg in Leipzig, 1822 bis 1895): Um den Afterschließmuskel wird ein Silberdraht eingenäht, der die Bindegewebswucherung anregt, so daß der Draht nach % bis % Jahr entfernt werden kann. Im Kindesalter hat sich ebenfalls die operative Vernähung des Mastdarmes mit dem Kreuzoder Steißbein bewährt: Rektopexie (wörtl.: Mastdarmbefestigung). Beim Erwachsenen setzt der Chirurg, falls eine Operation notwendig ist, oberhalb des Analringes eine ringförmige Narbe, die in der Folgezeit einen Darmvorfall zurückhalten soll. Bei ausgedehntem Darmvorfall kommt evtl. eine Beckenbodenplastik in Betracht. Analfistel (Fistel: Röhre, röhrenförmiger Gang). Ursache: Analfisteln können sich nach nicht abgeheilten Fissuren (Schleimhauteinrisse, Schrunden) oder als Restzustände eitriger Prozesse in Afternähe (periproktitischer Abszeß; peri-proktitisch: neben dem After) entwickeln. Gelegentlich werden sie bei einer tuberkulösen Schleimhautentzündung beobachtet. Symptome: Schmerlen, Nässen, Ekzeme. Es ist für den Arzt wichtig festzustellen, wo die Fistel liegt (über oder unter dem Schließmuskel) und wo der Fistelgang endet. Besitzt der Fistelgang nur eine einzige Öffnung, spricht man von einer inkompletten Fistel. Der Arzt hat die Möglichkeit, Lage und Ausdehnung eines Fistelganges durch vorsichtige Sondierung mit gleichzeitiger digitaler Untersuchung (digital: mit dem Finger) festzustellen. Gewundene und tiefreichende Fisteln können mit einem Kontrastmittel gefüllt und röntgenologisch dargestellt werden. Therapie: Fisteln, die innerhalb der Schließmuskelschleimhaut gelegen sind, werden in ihrer ganzen Länge gespalten und dann mit der elektrischen Schlinge verschorft. Höher gelegene Fisteln müssen freipräpariert und herausgeschält werden, wobei es wichtig ist, die Schließkraft des Analringes zu erhalten. Spezifisch-tuberkulöse Analfisteln werden konservativ, evtl. mit Röntgenbestrahlung behandelt. 4. Erkrankungen der Gallen- und Leberwege a) Galleinsteinerkrankung

c) Steinfreie Gallenblase

b) Karzinom der Gallenwege

d) Leberabs^eß

Im Bereich der chirurgischen Krankheiten überwiegen die Erkrankungen der Gallenwege; sie sollen daher vor den selteneren Lebererkrankungen besprochen werden. a) G a l l e n s t e i n e r k r a n k u n g (Cholelithiasis) Ursache: Als Cholelithiasis bezeichnet man jene Erkrankungen der ableitenden Gallenwege und der Gallenblase, die zur Bildung von Gallensteinen führen. Bevorzugter Ort der Steinbildung ist die Gallenblase, was hauptsächlich in der stärkeren Konzentration der Blasengalle gegenüber der Lebergalle begründet liegt (Blasengalle ist zehnfach konzentrierter). Frauen sind häufiger Steinträger als Männer (4: 1), was in erster Linie auf Schwangerschaften zurückgeführt wird. Beim Zustandekommen eines Steinleidens

Erkrankungen der Gallen- und Leberwege

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spielen neben erblichen Faktoren auch Stoffwechselfragen eine Rolle. In diesem Sinne spricht die Häufigkeit des Gallensteinleidens bei Fettsüchtigen und Stoffwechselkranken. Steinarten: Hauptbestandteil ist das Cholesterin (Gallenfett); doch gibt es auch cholesterinfreie Pigmentkalksteine. Ein weiterer wichtiger Bestandteil ist Bilirubinkalk. Der Steinkern ist in der Regel kalkhaltig, während die sich um ihn ablagernden Schichten kalkarm sind. Die Einteilung der Gallensteine ist von den verschiedensten Gesichtspunkten aus vorgenommen worden. Es erscheint die Einteilung nach ihrer Zusammensetzung in einfache und zusammengesetzte Steine am einprägsamsten. Einfache Steine (Cholesterin-, Bilirubinkalk-, Kalziumkarbonatsteine) werden häufig in Einzahl (Solitärstein) beobachtet. Form und Größe sind schwankend (1 cm Durchmesser bis Walnußgröße). Die reinen Cholesterinsteine sind röntgenologisch nicht darzustellen, da sie strahlendurchlässig sind. Zusammengesetzte Steine sind Cholesterinpigmentkalksteine; ihre Gestalt ist vielfältig: facettiert (facettiert: angeschliffen), gestreckt, gerundet oder tonnenförmig. Auf der Schnittfläche läßt sich eine konzentrierte Schichtung erkennen. Größe und Zahl sind wechselnd.

Steinbildungen in den Gallenwegen der Leber sind sehr selten. Steine, die im ductus cysticus (Gallenblasengang) oder im ductus choledochus (Hauptgallengang) gefunden werden, sind abgewanderte, steckengebliebene Steine. Sie können in den Gängen weiterwachsen. Symptome: Nicht jeder Gallensteinträger ist gallenstein^r«»^. Erst wenn eine Störung der Gallenblasentätigkeit, die durch ihren Steingehalt hervorgerufen wird (Verschluß der Gallenblase, Verschluß des ductus choledochus), hinzutritt oder wenn die Gallenblasenwand oder der Gallenblaseninhalt durch entzündliche oder eitrige Vorgänge verändert werden, erst dann %etgt die steinhalttge Gallenblase krankhafte Symptome. Das typische Symptom für die Gallensteinkrankheit ist der akute schmerzhafte Steinanfall, die Kolik. Sie tritt häufig nach fettem Essen oder nach voraufgegangenen, seelischen Erregungen auf, nach der Abendmahlzeit häufiger als nach dem Mittagsmahl. Das ist eine Beobachtung, die vielleicht damit in Zusammenhang steht, daß Einzelgallensteine, die die Gallenblasenlichtung nicht völlig ausfüllen, bei aufrechter Körperhaltung am Tage in den Fundus der Gallenblase zurücksinken, während sie bei nächtlicher, horizontaler Rückenlage in den Gallenblasenhals gedrängt werden. Der Kolik selbst gehen in der Regel Vorboten voraus: Druck- und Völlegefühl in der Magen-Leber-Gegend, Übelkeit und Widerwillen gegenjede Nahrungsaufnahme. Der Anfall setzt dann plötzlich mit heftigen, fast unerträglichen Schmerzen ein. Es ist meist die Zeit der Verdauung im Zwölffingerdarm - 3 bis 5 Stunden nach der Abendmahlzeit - , wo reichlich Galle abfließen muß. Die Gallenblase kontrahiert sich und treibt einen Stein in den Gallenblasenhals; das ist die Ursache der Kolik, die erst abklingt, wenn das Hindernis die Gallenwege wieder freigibt. Meist sinkt der Stein in die Blase zurück; selten wandert er in den Darm ab. Der Schmerz ist gewaltsam und krampfend, er strahlt von der Gegend unter dem rechten Rippenbogen in die rechte Schulter aus. Der Kranke sitzt gekrümmt im Bett, blaß und schweißgebadet. Der bohrende Schmerz läßt nach einer Weile nach, steigert sich aber bei leisester Bewegung oder bei tiefem Atemholen zu erneuter Heftigkeit. Mit dem Schmerzanfall nimmt auch die Übelkeit zu; meist kommt es zum Erbrechen, das dem Kranken vorübergehende Erleichterung bringt. Das Erbrochene enthält Speisereste und bittere Galle. Das Leber-Galle-Lager ist äußerst schmerzempfindlich, die Bauchdecken sind häufig bretthart gespannt. Eine Gallenkolik hält meist eine ganze Nacht lang an; die Schmerzanfälle lassen zwischendurch in ihrer Heftigkeit nach, können sich

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Spezielle Chirurgie - Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

- nach einem Ruhetag - auch in der folgenden Nacht nochmal wiederholen und den Patienten quälen. Treten die Koliken häufiger auf, so sind sie in der Regel von Fieber (Ent2ündung der Gallenblasenwand oder des Gallenblaseninhaltes) und einer leichten Gelbfärbung der Haut und Skleren begleitet (Stauung). Komplikationen: Häufig rezidivierende Gallenkoliken können, vor allem wenn sie mit Fieber und Gelbsein auftreten, zu einer Schädigung des Leberzellgewebes führen. Dadurch wird die Blutgerinnung verlangsamt, die Blutungsneigung verstärkt, so daß die Operationschancen erheblich vermindert werden. Schließlich kann es zu einer Degeneration der Leber^elle kommen (Zirrhose). Ein gefürchtetes und nicht seltenes Ereignis ist die eitrige Gallengangsent^ündung (Cholangitis purulenta), die sich direkt an eine Gallenkolik anschließen kann, die sich aber auch schleichend bei bestehender Cholelithiasis entwickeln kann. Vom Darm hochwandernde Krankheitskeime infizieren den gestauten Leber-Gallenfluß. Das klinische Bild ist durch unregelmäßige, plötzlich auftretende, von Schüttelfrost begleitete Fieberschübe charakterisiert. Das Allgemeinbefinden ist erheblich beeinträchtigt. Nach dem Anfall zeigt sich häufig eine Gelbfärbung von Haut und Skleren und eine Leberschwellung. Ein im Gallenblasenhals eingeklemmter Stein verhindert den Abfluß der Galle, die sich in der Blase staut. Wird der Erguß nicht von der Blasenwand resorbiert, so bleibt die Gallenblase prall gefüllt (Hydrops der Gallenblase); es besteht die weitere Gefahr der Perforation. Wird der Gallenblaseninhalt infiziert, so spricht man von einem Gallenblasenempyem (vgl. Bd. I). Steine, die im Choledochus sitzen, können eine frühzeitige Miterkrankung der Bauchspeicheldrüse verursachen (Pankreasnekrose, S. 240). Das gehäufte Zusammentreffen eines Steinleidens mit einem Gallenblasenkarvjnom spricht für einen kausalen Zusammenhang: der chronische Reiz ist auch hier wiederum die Vorstufe für den bösartigen Prozeß. Es ist auffallend, daß man so gut wie kein Gallenblasenkar^inom ohne Steine findet. Die Gallensteinerkrankung, die auf die Dauer immer von entzündlichen Vorgängen begleitet ist, kann zur Ursache für eine Peritonitis oder, besonders bei älteren Menschen, zur Ursache für einen paralytischen Ileus werden. Therapie: Im Anfall: Bettruhe, feucht-warme, heiße Wickel, krampflösende Mittel; auf Verordnung des Arztes Opiate, ohne die man bei einer Kolik nicht auskommt. Während der Gallenkolik ist, abgesehen von einer Tasse ungesüßten Pfefferminztees, jede Nahrungsaufnahme verboten, denn selbst durch den Genuß einer leichten Suppe würde sofort die Gallenwegstätigkeit angeregt werden und der Schmerz erneut auftreten. Erst wenn der Krampf nachläßt, darf vorsichtig mit einer fettlosen, eiweißarmen, flüssigen Kost begonnen werden. Der Darm darf nur durch einen Einlauf (oder Glyzerinzäpfchen) gereinigt werden; Abführmittel würden eine unerwünschte Kontraktion der Gallenwege herbeiführen. Eine Kolik, die von einer infektiösen Cholangitis begleitet ist, macht eine zusätzliche Anwendung von Antibiotika erforderlich. Diagnostik: Wenn sich aus den klinischen Symptomen der Verdacht einer Gallensteinerkrankung ergibt, so hat der Arzt - im entzündungsfreien Intervall - die Möglichkeit, durch eingehendes Betasten des Bauchraumes, durch Duodenalsondierung (Prüfung des Leber- und Blasenreflexes, Bd. I) und besonders durch das Röntgenverfahren seine Vermutungsdiagnose zu erhärten. Jodhaltige Kontrastmittel, die oral oder intra-

Steinhaltige Gallenblase

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venös gegeben werden, sammeln sich in der Gallenblase, falls diese nicht verschlossen ist. Sie machen Form und Größe der Gallenblase sichtbar und lassen Steinbildungen erkennen.

Operationsindikation der Steingallenblase. Dringliche Anzeige zur Operation: Ein Gallenblasenempyem mit hohem Fieber und Schüttelfrost und peritonitischen Reizerscheinungen, ein paralytischer Ileus und ein mechanischer, durch Steinverschluß hervorgerufener Ikterus machen in der Regel einen

Abb. 114.

Steinhaltige Gallenblase 1 )

sofortigen chirurgischen Eingriff notwendig. Diese Veränderungen, die in ihrer Diagnostik dem Arzt große Schwierigkeiten machen können, klingen zumeist unter konservativen Maßnahmen nicht ab. Bei längerem Zuwarten können sich die Operationschancen erheblich verschlechtern, so daß das Operationsrisiko größer wird. Bedingte Anzeige zur Operation: Eine kranke Gallenblase —mit nicht wiederherstellbarer Funktion — ist ein Infektions- und Krankheitsherd im Körper, der zur Ursache anderer Krankheiten werden kann und der Arbeits- und Lebensfreude erheblich beeinträchtigt. Grundsätzlich wird die Anschauung vertreten, daß eine Gallenblase entfernt werden muß, wenn trotz intensiver internistischer Behandlung (einschl. Trinkkuren und Diät) immer wieder Anfälle auftreten. Sind die Koliken von Fieberschüben und Gelbsein begleitet, so ist die Operation dringend anzuraten, um größere Komplikationen zu ver')

Aus dem Röntgeninstitut Dr. Foerster in Berlin-Charlottenburg.)

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Spezielle Chirurgie — Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

hüten (s. o.). Das geringste Operationsrisiko birgt die Operation, die in einem fieberfreien, ikterusfreien Intervall ausgeführt werden kann. Das normale Verfahren stellt die Cholezystektomie dar, das Herausschälen der gesamten Gallenblase am ductus cysticus. Den Weg der Cholezystostomie hat man verlassen; der Chirurg führte sie früher bei alten oder körperlich sehr geschwächten Patienten aus; er eröffnete dabei nur die Gallenblase, entfernte Steine oder entzündliche Schleimhaut und verschloß sie wieder. b) K a r z i n o m der G a l l e n w e g e Ursache: Der Krebs der Gallenblase (carcinoma vesicae felleae) ist relativ selten; nach großen Statistiken findet man ihn nur in 5% aller Krebsfälle. Mit großer Wahrscheinlichkeit entwickelt er sich auf dem Boden eines chronischen Reizes, der durch die fast immer beim Gallenblasenkrebs vorhandenen Steine gegeben ist. Bevorzugter Sitz des Gallenblasenkrebses ist der Blasengrund und der Blasenhals. Histologisch handelt es sich vorwiegend um einen Plattenepithelkrebs, der entweder flächenhaft die Wand durchsetzt oder der zottig und knotig in das Blaseninnere hineinragt. Der Krebs der Gallenwege muß nicht von der Blase seinen Ausgang nehmen, er kann auch primär an den übrigen Gallengängen entstehen. Bevorzugt sind hierbei die Einmündungsstelle des ductus cysticus in den ductus choledochus und die papilla vateri (Einmündungsstelle des ductus choledochus in den Zwölffingerdarm). Symptome: In der Vorgeschichte des Gallenblasenkar^inoms können Symptome eines Steinleidens (Koliken) geschildert werden. Das Krankheitsbild kann sich aber auch schleichend und ohne Koliken entwickeln. Mitunter beginnt es mit einem zunehmenden Kräfteverfall (Kachexie), lästigem Hautjucken, hellem Stuhl, dunklem Urin und einem ganz langsam einsetzendem Gelbsein. In anderen Fällen führt der Gallenblasenkrebs zuerst zu Verwachsungen mit den benachbarten Organen; so kann es durch Verwachsungen mit dem Dickdarm zu Störungen der Stuhlentleerung kommen. Das klinische Bild der übrigen Gallenwegskrebse ist durch den frühzeitig in Erscheinung tretenden mechanischen Ikterus bestimmt. Komplikationen: Frühzeitige Lebermetastasen. Therapie: Die ideale Behandlungsmethode ist die frühzeitige, radikale Entfernung des Karzinoms. Leider kommt diese chirurgische Hilfe in den meisten Fällen zu spät, weil die Krankheit, die so uncharakteristisch beginnt, in ihrem Beginn sehr schwer zu erkennen ist. c) „ S t e i n f r e i e " Gallenblase 1 ) Ursache: Als „steinfreie" Gallenblase bezeichnet man in der Chirurgie eine entzündlich veränderte, meist auch gestaute Gallenblase, die zwar keine Steine enthält, klinisch aber ein ähnliches Bild bietet wie die steinhaltige Gallenblase ( C h o l e c y s t i t i s sine concremento, wörtl.: Gallenblasenentzündung ohne Stein). Sie entwickelt sich bei Infektionskrankheiten (Paratyphus, Grippe) und bei anhaltenden Krampf zuständen (Spasmen) der sonst entzündungs- und steinfreien Gallengänge. ' ) D e r Begriff „steinfreie" Gallenblase f ü r eine krankhaft veränderte Gallenblase muß zunächst befremdend erscheinen, da selbstverständlich auch die gesunde Gallenblase steinfrei ist.

Leberabszeß — Bauchspeichelsteine

259

Symptome: Die klinischen Zeichen sind die gleichen wie bei einem fieberhaften Steinanfall: ziehende, krampfhafte Schmerzen (bis zur echten Kolik) im rechten Oberbauch, Brechreiz, Erbrechen. Therapie: Cholecystektomie (Herausnahme der Gallenblase); bei Spasmen der Gallenwege krampflösende Mittel. d) L e b e r a b s z e ß Ursache: Zu einer eitrigen Einschmelzung kann es in der Leber an einer (solitär) oder an mehreren Stellen (dissiminiert) kommen. Leberabs^esse entstehen meist nach einer eitrigen Entzündung der Gallengänge in der Leber (eitrige Cholangitis) oder durch Einbruch von Eitererregern in die Pfortaderäste. Die Entstehung eines Leberabszesses bei Amöbenruhr, bei einer allgemeinen Sepsis oder bei einem vereiterten Wurmfortsatz (Appendizitis) ist bekannt und wurde bereits an anderer Stelle hervorgehoben. Symptome: Uncharakteristische Fieberschübe mit Schüttelfrost, denen manchmal eine Gelbfärbung von Haut und Skleren folgt. Die Weiterentwicklung des Krankheitsbildes hängt wesentlich vom Ort des Sitzes und von der Ausdehnung des einschmelzenden Prozesses ab. Sitzt der Abszeß an der Leberoberfläche, so treten frühzeitig Lebervergrößerung und peritoneale Reizerscheinungen auf (Perforationsgefahr!). Therapie: Bei oberflächennahen Abszessen und bei Durchbruchsgefahr kommt eine chirurgische Eröffnung ohne weiteres in Frage. In der Tiefe gelegene Abszesse sind schwieriger zu erreichen, und die Blutungsgefahr ist größer; doch zeigt die operative Behandlung - besonders solitärer Abszesse - gute Resultate. 5. Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse a) Bauchspeichelsteine e) Karzinom der

b) Akute

Pankreasnekrose

Bauchspeicheldrüse

a) B a u c h s p e i c h e l s t e i n e Ursache: Durch Stauung und Entzündung begünstigt kann es auch in den kleineren und größeren Ausführungsgängen der Bauchspeicheldrüse zu Steinbildungen kommen. Die Steine bestehen aus Kalziumkarbonat oder aus Kalziumphosphat. Symptome: Kleinere Steine pflegen uncharakteristische Schmerzen zu verursachen, die sich nicht immer mit Sicherheit auf den linken Oberbauch beschränken. Größere Steine können echte Bauchkoliken mit galligem Erbrechen hervorrufen. Der Schmerz strahlt in typischen Fällen zum linken Schulterblatt aus. In einem fortgeschrittenen Stadium lassen die Koliken nach, und das Krankheitsbild wird von Verdauungsstörungen beherrscht, die durch die Behinderung des Bauchspeicheldrüsenflusses verursacht sind: es zeigen sich infolge mangelnder Verdauung Fett- und Fleischstühle. Kann das Hindernis nicht zeitig beseitigt werden, erfährt das spezifische Bauchspeicheldrüsengewebe eine bindegewebig-schrumpfende Umwandlung, und der allgemeine Ernährungs- und Kräftezustand leidet unter der mangelnden Nahrungsausnutzung. - Die Diagnose stützt sich auf die chemische Untersuchung des Pankreassaftes, auf die Untersuchung des Stuhles auf unverdaute Eiweiß- und Fettbestandteile, auf die Diastasebestimmung in Harn und Blut und besonders auf das Röntgenverfahren.

24°

Spezielle Chirurgie — Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

Therapie: Bei sicherem Steinnachweis wird der Arzt zunächst versuchen, den Stein durch konservative Maßnahmen in den Darm abzuleiten (Wärme, peristaltikanregende krampflösende Medikamente). Bleiben diese Bemühungen erfolglos, so kann der Stein auf operativem Wege entfernt werden. b) A k u t e P a n k r e a s n e k r o s e (vgl.Bd. I) Ursache: Die akute Pankreasnekrose - wegen der gleichzeitig immer vorhandenen schweren Blutungen - auch „Pankreasapoplexie" genannt - beruht auf einer Selbstverdauung des Bauchspeicheldrüsengewebes. Die akute Pankreasnekrose ist zumeist eine Zweiterkrankung. In 70 bis 90% aller Fälle besteht eine Gallensteinerkrankung, die zur auslösenden Ursache für die Pankreaserkrankung wird. In typischen Fällen ist es so, daß ein Gallenstein im ductus choledochus den Gallenabfluß in den Zwölffingerdarm verhindert. Die gestaute, zurückfließende Galle gelangt durch den Bauchspeicheldrüsengang (ductus pankreaticus) ins Pankreas und aktiviert die Pankreassekrete, die normalerweise auf dem Blutwege vom Darm her mobilisiert werden. Die freiwerdenden Fermente - in erster Linie das eiweißspaltende Trypsin und die fettspaltende Lipase verdauen die eigenen Pankreaszellen. In kurzer Zeit ist die Bauchspeicheldrüse in einen braunroten Gewebsbrei verwandelt, in dem nur noch Pankreasreste vorhanden sind. Es ist wahrscheinlich, daß eine Pankreasnekrose auch durch einen eingeschleppten Embolus und durch eine gewaltsame (traumatische) Gefäßblutung ausgelöst werden kann. Symptome: Das schwere Krankheitsbild erinnert an eine offene Magenperforation, an einen Ileus oder an eine Sepsis. Durch das zerfallende Gewebseiweiß kommt es zu einer Selbstvergiftung des Körpers: Fieber um 39 bis 40° C mit Schüttelfrost, verfallenes Aussehen (facies abdominalis) mit hochgradiger Blässe und Schweißausbrüchen, unerträgliche Schmerzen im Oberbauch, aufgetriebene, harte Bauchdecken, Erbrechen, kleiner, leicht unterdrückbarer Puls, motorische Unruhe, zunehmende Bewußtseinstrübung. Komplikationen: Schwere Blutung durch Andauung eines größeren Pankreasgefäßes. Der Pankreassaft kann sich in die freie Bauchhöhle ergießen und hier seine verdauende Wirkung fortsetzen. Therapie: Nur eine sofortige Operation, die den Sekretabfluß wiederherstellt und das Hindernis beseitigt, kann lebensrettend sein. Je weiter die Pankreasverdauung fortgeschritten ist, um so ungünstiger sind die Heilungschancen. c) K a r z i n o m der B a u c h s p e i c h e l d r ü s e Ursache: Da die gutartigen Geschwülste in der Bauchspeicheldrüse in Zahl und Bedeutung völlig hinter den bösartigen zurücktreten, soll hier nur das Pankreaskarziom erwähnt werden. Es wird in 1 bis 2% aller Krebserkrankungen beobachtet. Es kann als primäres Pankreaskarziom auftreten; die Krebsgeschwulst kann aber auch von benachbarten Organen auf die Bauchspeicheldrüse übergreifen (sekundäres Karzinom). Histologisch handelt es sich meistens um knotige Neubildungen, die vom Drüsengewebe ausgehen und die den Kopfteil der Drüse bevorzugen. Symptome: Der Bauchspeicheldrüsenkrebs entwickelt sich meist langsam und völlig uncharakteristisch. Gelegentlich bestehen geringe Verdauungsstörungen mit Völlegefühl

241

Erkrankungen der Milz und des Bauchfells

im Oberbauch, Appetitlosigkeit und nächtlichen Leibschmerzen. Deutlich werden die klinischen Zeichen erst dann, wenn das Krebswachstum den Hauptausführungsgang der Drüse verlegt hat und den Sekretabfluß behindert. Da Fleisch und Fette zum großen Teil unverdaut bleiben, beobachtet der Patient massige, stechend-stinkige Stühle mit Neutralfett und Fleischfasern. Die Kranken magern trotz reichlicher Nahrungsaufnahme in erschreckender Weise ab. Da zu diesem Zeitpunkt meist schon Metastasen vorhanden sind - besonders frühzeitig treten Leber- und Zwölffingerdarmmetastasen auf kommt jede wirksame Hilfe zu spät. Therapie: Bei rechtzeitigem Erkennen und bei Beschränkung des Krebs Wachstums auf einen Teil der Drüse ist die operative Entfernung des erkrankten Pankreasteiles die Methode der Wahl. Doch kommt der Bauchspeicheldrüsenkrebs in den meisten Fällen - aus verständlichen, oben dargelegten Gründen - zu spät zur chirurgischen Behandlung, so daß der Operateur häufig nur eine Entlastungsoperation ausführen kann (z.B. durch Drainage Ableiten des Pankreassekretes direkt in den Zwölffingerdarm). 6. Erkrankungen der Milz

Primäre Milser krankungen sind selten; in den meisten Fällen liegt eine Miterkrankung der Milz vor, ein Begleitsymptom eines anderen Krankheitsvorganges. Es wurde an anderer Stelle bereits erwähnt, daß sich ein hämolytischer Ikterus nach operativer Milzentfernung bessern kann. Als chirurgische Milzerkrankung ist die traumatische Mil%ruptur zu nennen. Ursache: Durch einen Unfall (Überfahrenwerden) kann die Milzkapsel zerreißen und die Milzpulpa zertrümmert werden. Das Milzblut ergießt sich in die freie Bauchhöhle. Symptome: Heftige Schmerzen im linken Oberbauch; schnell zunehmende Anämie bis zum Verbluten; wächserne Blässe von Haut und Schleimhäuten; Puls jagen, der Puls ist sehr klein und leicht unterdrückbar; beschleunigte oberflächliche Atmung; feuchtkalte, schweißbedeckte Haut; sich steigerndes Angstgefühl, das langsam in Bewußtlosigkeit übergeht. Therapie: Bei einer größeren Milzzertrümmerungsblutung kann nur eine sofort ausgeführte Milzexstirpation (operative Milzherausnahme) lebensrettend sein. Das Blut, das sich in die freie Bauchhöhle ergossen hat, kann, falls es noch nicht geronnen ist, wieder in das Kreislaufsystem infundiert werden (infundieren: eingießen). 7. Erkrankungen des Bauchfells

a) Akute, diffuse Peritonitis

b) Akute, lokalisierte

Peritonitis

a) A k u t e , d i f f u s e P e r i t o n i t i s Ursachen: Die Ursachen einer akuten Bauchfellentzündung können verschiedener Natur sein. Am häufigsten entwickelt sie sich durch eine bakterielle Infektion. Die Erreger können von außen in die Bauchhöhle eindringen - Stichverletzung, Unfall, Infektion bei einer Operation, Verletzungen bei kriminellem Abort - , sie können ebenso von innen in die Bauchhöhle gelangen - offene Perforation eines Magengeschwürs oder eines typhösen Darmgeschwürs, Durchbruch eines eitrigen Wurmfortsatzes, KeimD ¡et rieh

Bd. II

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Spezielle Chirurgie — Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

durchwanderung bei Ileus. Als Erreger der akuten Peritonitis findet man Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken (besonders bei Kindern), Kolibakterien, Typhusbazillen, Gonokokken und a. m.; Mischinfektionen sind häufig. Es ist bekannt, daß sich eine Bauchfellentzündung auch auf chemische Reize hin entwickeln kann (sog. aseptische Form), z.B. nach Durchbruch einer sterilen Zyste oder nach innerer Verletzung der Gallenblase. Bei einer allgemeinen Sepsis können auf dem Blutwege (hämatogen) Bakterien in die Bauchhöhle eingeschleppt werden und eine diffuse, akute Peritonitis verursachen. Am Bauchfell kommt es zu entzündlichen, meist exsudativen Veränderungen. Man unterscheidet nach Art des sich bildenden Ergusses eine seröse (wäßrige), eine fibrinöse (faserbildende, d.h. eiweißhaltige), eine hämorrhagische (blutige) und eine purulente (eitrige) Peritonitis. Ist K o t in die Bauchhöhle durchgebrochen, spricht man von einer fäkulenten Peritonitis (faeces: Kot). Symptome: Die akute Bauchfellentzündung stellt ein außerordentlich schweres Krankheitsbild dar, das nicht allein durch die entzündlichen Veränderungen ausgelöst wird, sondern im besonderen Maße durch die Resorption der BaktenengiftstofTe (Toxine) erschwert wird. Das Gesicht des Patienten ist eingefallen, Kinn und Nase erscheinen spitz. Die Extremitäten sind kühl und feucht, Zunge und Lippen trocken. Der Kranke ist unruhig, wälzt sich ängstlich im Bett herum und klagt über heftige Schmerzen im Leib. Schon zu Beginn der Erkrankung treten Erbrechen und quälendes Aufstoßen auf. Verhaltung von Stuhl undWinden ist ein Zeichen der Darmlähmung („Grabesstille über dem Abdomen"). Die Temperatur steigt auf 39 bis 4 o ° C ; fällt sie plötzlich ab, so ist es ein bedrohliches Zeichen, das auf einen Kreislaufkollaps hinweist. Da die kleinsten Bauchgefäße durch Bakteriengifte gelähmt werden, kommt es zur Kreislaufschwäche: der Puls ist beschleunigt (120 bis 160 Schläge pro Minute) und leicht unterdrückbar. Durch die Lähmung der Kapillaren wird ein großer Teil des Blutes im Bauchraum abgeriegelt (es versackt), und dem peripheren Kreislaufkollaps folgt eine sekundäre Herzschwäche, die tödlich sein kann. Auch die Atmung ändert sich: durch die schmerzhafte Entzündung am Bauchfell wird reflektorisch die Bauchatmung ruhiggestellt, an ihre Stelle tritt eine unruhige Brustatmung. Die Bauchdecken sind bretthart gespannt und aufgetrieben. Der Verlauf der akuten Bauchfellentzündung hängt von der Ursache ab. Eitrige, nicht abgekapselte oder durch Fäulnisbakterien ausgelöste Formen enden tödlich, wenn der Eiterherd oder der Darmprozeß (Perforation, paralytischer Ileus, s. dort) nicht chirurgisch versorgt werden kann. Die Prognose hängt u. a. auch von der Menge des resorbierten Giftes ab, das für die schweren Kreislauf- und Herzschäden verantwortlich ist. Therapie: Beseitigung des Primärherdes unter dem Schutz von Sidfonamiden und Antibiotika (lokale und allgemeine, per orale Anwendung; per os: durch den Mund). Besondere Aufmerksamkeit muß dem Herzen, dem Kreislaufund der Anregung der Darmperistaltik gelten. Folgen: Als Folge einer abgeklungenen, fibrinösen Peritonitis kommt es häufig zu Verwachsungen und Verklebungen unter den Baucheingeweiden. Bindegewebsstränge können zu Passagehindernissen des Darmes werden, die wiederum die Gefahr eines Strangulationsileus in sich bergen. Eine diffuse Peritonitis kann durch Abkapselung des eitrigen Prozesses zur lokalisierten Peritonitis werden (s. S. 243).

Diffuse und lokalisierte Peritonitis — Bauchwandbrüche

243

Besondere Formen der akut verlaufenden Peritonitis sind die Pneumokokken- und die Gonokokkenperitonitis. Beide Formen werden fast ausschließlich bei jungen Mädchen beobachtet. Auf dem Blutwege gelangen die Keime ins Bauchfell. Eine chirurgische Behandlung ist in diesen Fällen fehl am Platze. Sie müssen einer internistischen Behandlung zugeführt werden. Die klassische Form der chronischen Peritonitis ist die tuberkulöse. Sie spricht auf eine tuberkulostatische Behandlung an (s. Bd. I).

b) A k u t e , l o k a l i s i e r t e P e r i t o n i t i s (Abgekapselter, intraperitonealer Abszeß) Ursache: Die akutey lokalisierte Peritonitis kann von vornherein umschrieben sein, sie kann sich aber auch aus einer diffusen Bauchfellentzündung dadurch entwickeln, daß das Exsudat bis auf einen begrenzten Teil resorbiert wird. Man spricht, wenn das Exsudat eitrig ist, von einem abgekapselten, intraperitonealen Abszeß. Besondere Formen abgekapselter, eitriger Bauchfellergüsse sind der subphrenische Abszeß (subphrenisch: unter dem Zwerchfell), der perityphlitische Abszeß (perityphlitisch: über dem Blinddarm) und der Douglassche Abszeß (Douglasscher Raum: Raum, der durch eine Bauchfellfalte im kleinen Becken gebildet wird; Douglas, Anatom in London, 1675 bis 1742). Ein rechtsseitiger subphrenischer Abszeß entwickelt sich am häufigsten nach einer eitrigen Appendizitis, seltener nach einem durchgebrochenen Zwölffingerdarmgeschwür oder im Anschluß an eine eitrige Cholecystitis (Gallenblasenentzündung). Ein linksseitiger subphrenischer Abstieß findet sich meist als Folge eines perforierten Magengeschwürs. Der perityphlitische Abszeß entwickelt sich aus einer Wandphlegmone des Wurmfortsatzes (S. 227). Ein Abszeß im Douglasschzn Raum bildet sich bei Frauen am häufigsten nach eitrigen Erkrankungen der Appendix, nach Adnexerkrankungen (Adnexe: Anhangsgebilde der Gebärmutter: Eileiter, Eierstöcke) und nach kriminellen Aborten. Symptome: Die klinischen Zeichen einer beginnenden Abszedierung können so uncharakteristisch sein, daß sie nicht erkannt werden. Hat sich der Abszeß zur vollen Höhe entwickelt, so besteht zumeist ein unregelmäßiges, zeitweise hohes Fieber, das von Schüttelfrösten begleitet ist. Umschriebene Schmerzempfindlichkeit, Erbrechen. Während der subphrenische Abszeß am ehesten Beschwerden beim tiefen Atmen verursacht, ist der perityphlitische Abszeß als stark schmerzhafter Tumor im rechten Unterbauch zu tasten. Da der Douglas-Abszeß zu einer Vorwölbung im Mastdarm führt, kann der Arzt ihn unschwer durch eine rektale Untersuchung ertasten. Therapie: Operative Eröffnung des abgekapselten Eiterherdes. Der Douglas-Abszeß läßt sich in manchen Fällen durch eine Punktion vom Mastdarm her entleeren. 8. Bauchwandbrüche (Hernien) a) Allgemeines %ur Hermenlehre

b) Leistenhernie (hernia inguinalis)

d) Nabelbruch (hernia umbilicalis)

c) Schenkelbruch (hernia femoralis)

e) Seltene Bauchwandbrüche

a) A l l g e m e i n e s zur H e r n i e n l e h r e Als Hernie bezeichnet man das Hervortreten von Eingeweiden aus der Bauchhöhle in eine abnorme Vorstülpung des parietalen (wandständigen) Bauchfells. Beim Prolaps (Vorfall) hingegen fehlt die Beteiligung des Peritonaeums. Man unterscheidet angeborene (kongenitale) und erworbene Hernien. Zwei Faktoren begünstigen das ZustandekomiG *

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Spezielle Chirurgie — Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

men eines erworbenen Bauchwandbruches: schwache Stellen in der Bauchwand, die sich zumeist schon aus dem anatomischen Bau ergeben, und ein häufig wiederkehrender, plötzlich vermehrter Innendruck (Husten, Pressen, Tragen schwerer Lasten). Man unterscheidet an einem Bruch: eine Bruchpforte, einen Bruchsack (Vorstülpung des Bauchfells), einen Bruchinhalt (Darmschlingen, Netz) und einen Bruchhals. Als reponible Hernie (reponibel: zurückschiebbar) bezeichnet man einen Bruch, dessen Bruchinhalt sich ohne Schwierigkeiten durch den tastbaren Bruchring zurückschieben läßt; eine Hernie ist irreponibel (Irreponible Hernie), wenn es nicht mehr möglich ist, den Bruchinhalt in die Bauchhöhle zurückzuverlagern. Bruchpforte und Bruchsack lassen sich nicht mehr deutlich voneinander trennen. Die Unmöglichkeit, den Bruchinhalt zurückzuschieben, wird durch Verwachsungen und Entzündungen hervorgerufen (Einklemmung: Inkarzeration). Die am häufigsten vorkommenden Hernien sind die Leistenhernie, die Schenkelhernie und die Nabelhernie. Komplikationen: Die beiden wichtigsten Komplikationen, die bei einem Broch auftreten können, sind die Irreponibilität und die Inkarzeration (incarceratio: Einklemmung) Ursache: Die irreponible Hernie (irreponibel: nicht zurückschiebbar) entwickelt sich meist langsam auf Grund entzündlicher Veränderungen des Bruchsackinhaltes oder durch Verwachsungen des Bauchfells. Häufig berichten die Patienten, daß der Bruch zu einem früheren Zeitpunkt ohne Schwierigkeiten reponibel gewesen ist und sich erst langsam vergrößert hat, bis es eines Tages nicht mehr möglich war, ihn zurückzuschieben. Symptome: Die irreponible Hernie pflegt stärkere Beschwerden und Schmerzen zu verursachen und ist nicht selten von Bauchkoliken begleitet. Therapie: Um die Gefahr einer drohenden Peritonitis abzuwenden, ist eine sofortige Operation dringend anzuraten. Manchmal gelingt es dem Arzt, bei Säuglingen und alten Leuten, durch Hochlagerung des Beckens im warmen Bad (zur völligen Entspannung) den Bruch doch noch zurückzuschieben. Als Inkarzeration bezeichnet man eine plötzlich auftretende Brucheinklemmung. Sie ist besonders gefährlich, weil es durch die plötzliche Unterbrechung der Blutzufuhr zur Nekrose (Absterben) des abgeklemmten Darmstückes und zum Ileus kommen kann. Die plötzlich eintretende Brucheinklemmung ist ein klassisches Beispiel für den Strangulationsileus (S. 226fr.). Die Inkarzeration entwickelt sich unter dem Bild der elastischen Abklemmung oder der Koteinklemmung. Zur elastischen Brucheinklemmung kommt es, wenn der Darm infolge erhöhten Bauchinnendruckes (Husten, Pressen, Heben) durch eine elastische, aber zu enge Bruchpforte gepreßt wird. Beim Nachlassen des intraabdominellen Druckes kann der Bruchinhalt nicht mehr zurückgleiten, sondern bleibt durch den elastischen Zug der Bruchpforte abgeklemmt. Es kommt sofort zur Stauung des venösen Rückflusses im eingeklemmten Darmabschnitt und zur entzündlichen Schwellung des Bruchinhaltes. Damit ist das klinische Bild der Inkarzeration vollendet. Das Zustandekommen der Koteinklemmung ist schwieriger zu erklären. Durch eine relativ große Bruchpforte wird ein Kotstein durch erhöhten Bauchinnendruck plötzlich in eine Darmschlinge gepreßt, die dem erhöhten Druck nachgibt und sich dehnt. Durch

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Bauch wandbrüche

nachfolgende Kotmassen und Darmgase wird sie weiter gedehnt, so daß sie den gestauten Kot nicht mehr weiterbefördern kann, sondern durch ihre pralle Füllung die parallelverlaufende ableitende Darmschlinge abklemmt. Symptome: Der eingeklemmte Bruch ist irreponibel und durch die örtliche Entzündung und durch den Bauchfellreiz sehr schmerzhaft. Er imponiert als Geschwulst, die ständig größer wird (Stauung des venösen Rückflusses, entzündliches Exsudat). Die Größenzunahme bleibt beim Husten unbeeinflußt, weil praktisch die Verbindung mit dem Bauchinnenraum unterbrochen ist (der nicht eingeklemmte Bruch vergrößert sich beim Husten, weil weitere Darmschlingen durch den vermehrten Bauchinnendruck in den Bruchsack gleiten). Es kommt nicht nur zur Darmunwegsamkeit mit Sistieren von Stuhl und Winden (sistieren: anhalten), sondern durch die plötzliche Abklemmung der Darmgefäße und -nerven sehr bald zum paralytischen Ileus. Die Zeichen des allgemeinen Schocks beherrschen das klinische Bild: Erbrechen, Kreislaufkollaps (kleiner, langsamer Puls), Blässe, kalter Schweiß, verfallenes Aussehen, heftige Schmerzen (Ileus, S. zz6ff.). Bei der Koteinklemmung ist der Bruchsack prall gefüllt. Die Ileussymptome entwickeln sich dabei in der Regel langsamer als bei der elastischen Inkarzeration.

Elastische Einklemmung (intraabdominale Drucksteigerung durch Bauchmuskelspannung)

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(Aus Orator, Spezielle Chirurgie)

Therapie: Sofortige Operation! Die Frage, ob und in welchem Umfange eine Darmresektion notwendig ist, entscheidet der Chirurg bei der Operation; dann erst kann er feststellen, ob der eingeklemmte Darmabschnitt abgestorben ist oder ob er sich noch erholen kann. Die Mortalität beträgt beim eingeklemmten Bruch ohne Operation 95%. Die Patienten sterben an den Folgen des Schocks oder an der akuten Peritonitis, die sich entwickelt, wenn der Ileus nicht beseitigt wird (Durchwanderungsperitonitis). b) L e i s t e n h e r n i e (hernia inguinalis) Direkte, innere oder mediale Leistenhernie (vgl. Anatomie des Leistenkanals, S. 66). Ursache: Bei der inneren, medialen Leistenhernie nimmt der Bruch den direkten Weg nach außen; der Bruchkanal durchsetzt die Bauchwand vom inneren, mittleren Leistengrübchen in gerader Richtung zum vorderen Leistenring. Diese Form ist stets erworben und tritt häufig doppelseitig auf. Der untersuchende Finger des Arztes ertastet einen senkrecht verlaufenden Bruchweg.

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Spezielle Chirurgie — Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

Symptome: Beim Husten und Pressen schieben sich Darmschlingen oder Netz in den Bruchsack vor. Ziehende Schmerzen, Verdauungsstörungen. Therapie: Wenn es der Allgemeinzustand des Patienten erlaubt, Operation: Zurückschieben des Bruchinhaltes, Einstülpen des Bruchsackes und Verschluß des Bruchkanals. Eine Reposition des Bruches beseitigt nur die akute Gefahr, behebt aber nicht die Ursache; evtl. Bruchbandbehandlung. Komplikationen: Örtliche Entzündung, hervorgerufen durch Darmabklemmung und Kotstauung; Darmunwegsamkeit; Inkarzeration (S. 244). Indirekte, äußere oder laterale Leistenhernie. Ursache: Die äußere, laterale, indirekte Leistenhernie beginnt am inneren Leistenring, nimmt ihren Weg gemeinsam mit dem Samenstrang (bzw. mit dem runden Mutterband) durch den vorgebildeten Leistenkanal und endet am äußeren Leistenring. Der Bruchkanal durchsetzt die Bauchwand in schräger Richtung, der Bruchsack steigt weiter abwärts in den Hodensack (hernia scrotalis; scrotum: Hodensack) bzw. in die Schamlippen (hernia labialis). Der indirekte Leistenbruch kann angeboren und erworben sein; beide Formen unterscheiden sich nur im histologischen Bau der Bruchsackwand. Symptome: Die Symptome sind die gleichen wie bei der direkten Leistenhernie. Der untersuchende Finger ertastet einen schrägen Bruchkanal. Therapie: Kinder, die mit einer Leistenhernie geboren werden, werden nach Möglichkeit nicht vor Beendigung ihres ersten Lebensjahres operiert. Es hat sich gezeigt, daß es bei Knaben, die zeitiger operiert wurden, durch eine Verlagerung des Samenstranges zur Hodenatrophie gekommen ist. Bei Kleinkindern und Erwachsenen wird nach Möglichkeit die Hernie operativ beseitigt. Die gebräuchlichste Methode ist die nach Bassini. (Bassini, Chirurg in Padua, 1847 bis 1924.)- Dabei wird der Bruchsack freigelegt, sein Inhalt in die Bauchhöhle zurückgeschoben; danach wird der Bruchsack abgebunden und versenkt. Der äußere Leistenring wird verschlossen, so daß für den Samenstrang ein neuer Schrägkanal gebildet werden muß. Der kindliche Leistenhoden (Kryptorchismus, s. Bd. I) kann ebenfalls durch einen operativen Eingriff korrigiert werden. Der Chirurg isoliert den im Leistenkanal steckengebliebenen Hoden, zieht ihn in sein Skrotalfach herab und fixiert ihn durch eine Naht, die von der Innenseite des Hodensackes an die Innenseite des entsprechenden Oberschenkels gelegt wird.

c) S c h e n k e l b r u c h (hernia femoralis) Ursache: Als Femoralhernien bezeichnet man Bauchwandbriiche, die sich unterhalb des Leistenbandes vorstülpen; ihr Bruchsack schiebt sich durch die Oberschenkelgefäßlücke (lacuna vasorum) und liegt medial vor der Femoralvene zwischen Oberschenkelmuskulatur und Oberschenkelvene. Symptome: Die klinischen Beschwerden sind die gleichen wie bei der Inguinalhernie. Ein Unterschied ergibt sich lediglich aus der abweichenden anatomischen Lage (oberhalb oder unterhalb des Leistenbandes). Im Anfang kann ein kleiner Schenkelbruch mit einem Lymphknoten der Leistenbeuge verwechselt werden. Therapie: Operation. Der Chirurg legt die Gefäßlücke frei, reponiert den Bruch und verschließt sie wieder. U m einer erneuten Bruchbildung vorzubeugen, wird das Leistenband mit dem Periost des Schambeins vernäht.

Nabelbruch — Seltene Bauchwandbrüche

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d) N a b e l b r u c h (hemia umbilicalis) Ursache: Man unterscheidet zwei Formen: den Nabelbruch der kleinen Kinder und den Nabelbruch der Erwachsenen. Der kindliche Nabelbruch kann angeboren sein oder sich durch Dehnung der noch nicht gefestigten Nabelnarbe entwickeln - durch Husten, Schreien oder bei Phimose (Vorhautverengung bei Knaben). Die Umbilikalhernie der Erwachsenen entwickelt sich bei Menschen mit schlaffen Bauchdecken und mit chronischer Verstopfung. Man beobachtet sie am häufigsten bei Frauen nach Entbindungen. Der Nabelbruch entsteht beim Erwachsenen durch eine Faszienlücke neben der Nabelnarbe. Symptome: Die gleichen wie bei den übrigen Bauchwandbrüchen. Beim Erwachsenen kann die Umbilikalhernie Kindskopfgröße erreichen. Therapie: Der kindliche Nabelbruch wird bis zur Vollendung des 2. Lebensjahres im allgemeinen konservativ behandelt: man legt einen Heftpflasterzugverband über ein kleines, reponierendes Druckpolster. Später kann dann eine Operation ausgeführt werden: unter Erhaltung des Nabels wird der erweiterte Nabelring verschlossen. Bei der Nabelhernie des Erwachsenen ist, sofern keine direkte Gegenindikation besteht, immer eine operative Behandlung notwendig (Gefahr der Einklemmung). In manchen Fällen wird es notwendig sein, nach der Reposition des Bruches den Fasziendefekt plastisch zu decken. Das Tragen eines Bruchbandes hat sich bei den Nabelhernien nicht bewährt, weil es keinen Widerstand zum Halten findet. e) S e l t e n e B a u c h w a n d b r ü c h e Als selten vorkommende Hernien gelten die epigastrische Hernie (epigastrisch: über dem Magen), die Narbenhernie, die Zwerchfellhernie und der Gleitbruch. Epigastrische Hernien nennt man die Bauchwandbrüche, die sich oberhalb des Nabels in der Mittellinie - zwischen Nabel und Schwertfortsatz - zeigen. Die Austrittstellen der Blutgefäße bilden kleine Lücken, durch die sich der Bruch - meist Fettgewebe enthaltend - vorschieben kann. Narbenhernien entwickeln sich am ehesten nach schlecht verheilenden Operationswunden oder nach Eiterungen, die eine postoperative Drainage erforderlich machen (vereiterte Appendizitis, eitrige gynäkologische Operationen). Bei vorangegangener Eiterung muß, nachdem sie abgeklungen ist, mit einer Operation mindestens ein Jahr gewartet werden. Danach kann das insuffiziente Narbengewebe abgetragen werden, die Hernie reponiert werden und die Narbe neu vernäht werden. Bei der sehr seltenen Zwerchfellhernie handelt es sich um den Vorfall von Eingeweideteilen (Magenkuppe, Dickdarm) durch Lücken des Zwerchfells in den Brustraum. Sie verursacht am ehesten Herz- und Kreislaufbeschwerden und ist immer von einer Anämie begleitet, die den Patienten manchmal erst veranlaßt, einen Arzt aufzusuchen. Die Diagnose wird röntgenologisch gesichert. Therapie der Zwerchfellhernie: Operativer Schluß des Zwerchfellspaltes auf thorakalem oder abdominalem Wege.

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Chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane

Der Gleitbruch ist deshalb eine besondere Bruchform, weil sein Inhalt nicht nur aus Darmschlingen besteht, sondern immer noch einen Teil eines extraperitonealen Organs (extraperitoneal: außerhalb des Bauchfells gelegen) enthält - z. B. Blase oder Zökum. Damit fehlt dem Gleitbruch zu einem Teil der (peritoneale) Bruchsack, nämlich dort, wo das nicht von Bauchfell überzogene Organ gleichzeitig die Wand des Bruches bildet. Es besteht die Gefahr der Verletzung des extraperitoneal gelegenen Organs. T h e r a p i e : Operation.

Register Abszeß n o Acetabulum 33, 37 Achillessehne 79 Achselhöhlenarterie 84, 85 Acromion 23 Adduktorenkanal 7 7 Aduleszentenstruma 1 6 7 A f t e r 208 Afterschließmuskel 208 Aktionsstrom 60 Akustikusneurinom 1 5 0 , 1 5 1 A k u t e Pankreasnekrose 240 A l a magna et p a r v a 46 Allgemeinbetäubung 1 3 2 A l v e o l e 83, 84, 1 7 9 Amitose 3 Amphiarthrose 1 3 Amyloidose 195 Anaerobierinfektion 1 1 6 Analfistel 233 Anästhesie 1 3 2 Anastomose 82 Anatomie der Bauchspeicheldrüse 2 1 2 , 2 1 3 Anatomie des Brustkorbes 176 Anatomie der inneren Brustorgane 1 7 7 Anatomie des Dickdarms 206 Anatomie des Dünndarms 206 Anatomie des Halses 163 Anatomie des Herzens 1S0, 1 8 1 , 1 8 2 , 183 Anatomie des K e h l k o p f e s 170, 171 Anatomie der Leber 208, 2 1 0 Anatomie der Luftröhre 178 Anatomie der Lunge 178 Anatomie des Magens 204 Anatomie des Mastdarms 208 Anatomie der Milz 2 1 3 , 2 1 4 Anatomie des Schädels 1 4 2 Anatomie der Speiseröhre 203 Anatomie des Z w ö l f f i n g e r darms 2 0 J A n e u r y s m a 1 9 7 , 198 Angeborene H e r z f e h l e r 198 Angeborene Pförtnerenge 22 j Angiokardiographie 198, 199 Angiokardiopathie 198 Antikoagulans 1 4 1 Antisepsis 1 2 1 , 1 2 2

Anulus inguinalis subeutaneus 66 Anus praeter naturalis 232 A o r t a 84, 1 8 2 , 183 Aortenbogen 84, 8 j , 182 Aortenenge 200 Aortenisthmusstenose 200 A p e x cordis 1 8 2 , 183 Appendices epiploicae 207 Appendizitis 228, 229 Arcus aortae 84, 85, 1 8 2 Arcus costarum 2 1 Arcus pubis 30, 34 Arcus superciliaris 50 Armarterie 84, 85 A r m - K o p f - S t a m m 84, 85 A r m - K o p f - V e n e 85, 86 Arteria axillaris 84, 85 Arteria bradiialis 84, 85 A r t e r i a bronchalis 83, 1 7 9 A r t e r i a carotis interna 1 4 3 A r t e r i a coeliaca 84, 85 Arteria coronaria 85 A r t e r i a femoralis 84, 85 Arteria fibularis 84, 85 Arteria iliaca 84, 85 Arteria iliaca communis 84 Arteria intercostalis 85 A r t e r i a lumbalis 85 A r t e r i a mesenterica 84, 85 Arteria phrenica 85 Arteria poplitea 85 Arteria pulmonalis 83, 1 7 9 A r t e r i a radialis 84, 85 Arteria renalis 84, 85 A r t e r i a subclavia 84, 85 A r t e r i a tibialis 84, 85 A r t e r i a ulnaris 84, 85 Arteriae umbilicales 1 S 5 Arterien 81 Arterienthrombose 1 4 1 Articulus coxae 37 Articulus genus 39 Articulus mandibularis 53 Articulus sacroilicus 30, 34 A s c h o f f - T a w a r a - K n o t e n 186 Asepsis 1 2 1 , i 2 2 , 1 3 0 , 1 3 1 Asphyxie 1 3 2 Atemmuskeln 63 Äthernarkose 1 3 3 Atherom 1 5 5 , 1 6 7 Atlas 1 7

Augenbrauenbogen 49, 50 Augenhöhle 49, 50, j 7 Augenhöhlenschlitz 49 Äußerer Leistenring 66 Avertin 134 Bacillus pyoceanus 109 Bandkern 1 5 2 Basedowsche K r a n k h e i t 1 6 7 , 168 Bassinische Operationsmethode 246 Bauchfell 2 1 5 Bauchfellentzündung 242, 243 Bauchfellerkrankung 241 Bauchfellhöhle 2 1 5 Bauchhöhlenschlagader 84, 85 Bauchmuskulatur 64, 65 Bauchorganblutung 91 Bauchspeicheldrüsenerkrankung 239 Bauchspeicheldrüsenkrebs 240 Bauchspeichelsteine 239 Bauchwandbrüche 243 Becken 29, 30 Beckenboden 68 Beckendurchmesser 35 Bewegungsapparat 1 1 Billrothsche Operationsmethoden 2 2 3 , 224 Bindegewebe 5, 6 Bindegewebsfasern 6 Bißwunde 88 Blalocksche Herzoperation 199 Blausucht 199 Blinddarm 206 Blitzschlag 1 0 7 Blutbank 1 0 2 Bluterguß 90 Bluterkrankheit 99 Blutersatz 1 0 2 Blutfaktoren 1 0 2 Blutgerinnung 98, 99 Blutgruppen 102, 103 Blutkonserve 104 Blutkreislauf (Schema) 80 Blutkreislauf des Erwachsenen 184 Blutkreislauf des Feten 18 j Blutplättchen 99 Blutschwamm 1 5 5 , 1 6 7 Blutstillung 99 ff.

Register

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B l u t u n g 9o B l u t u n g s z e i t 99 Botallisches B a n d 182, 183 Botallischer G a n g 186 Bougie 189 B r a n d 121 Braunsche Schiene 1 1 4 Breiter R ü c k e n m u s k e l 62 B r i l l e n h ä m a t o m 144 Bronchialarterie 83, 1 7 9 B r o n c h i a l b a u m 178 Bronchiektasen 194, 195 B r o n c h o g r a p h i e 196 Bronchulus respiratorius 179 Bronchusspiegelung 196 Bronchus t e r m i n a l i s 179 B r u c h e i n k l e m m u n g 244, 245 Brunnersche D r ü s e n 205 B r u s t a o r t a 84, 85 Brustbein 20, 22 Brustdrüsenentzündung 173, 174 Brustgeschwulst 174, 17 j B r u s t k o r b 20, 21 B r u s t k o r b v e r l e t z u n g e n 191 B r u s t k o r b v e r l e t z u n g , äußere 172 Brustkrebs 175 B r u s t m u s k u l a t u r 63, 65 B r u s t s a r k o m 176 B r u s t w i r b e l s ä u l e 17 Buelausche S a u g d r a i n a g e 193 Bursa omentalis 216 C a e c u m 206, 207 C a l c a n e u s 4 1 , 42 C a n a l i s f a s c i c u l i optici 46 C a n a l i s sacralis 19 C a p s u l a e x t e r n a et i n t e r n a 1 j 2 C a p u t h u m e r i 25 C a p u t o b s t i p u m 170 C a r c i n o m a recti 231 C a r c i n o m a v e n t r i c u l i 224 C a r c i n o m a vesicae fellae 238 C a v u m dentis 56 C a v u m p e r i t o n a e i 215 C e n t r u m t e n d i n e u m 67, 68 Chemische W u n d e 90, 105 C h l o r ä t h y l r a u s c h 134 Chordagewebe 7 C h l o r o f o r m n a r k o s e 134 C h o r d a ductus arteriosi (Botalli) 182, 183 C h o r d a e t e n d i n e a e 182 C h o l a n g i t i s p u r u l e n t a 236 C h o l e l i t h i a s i s 234 C h o l e z y s t e k t o m i e 238 Chromosomen 3 C i s t e r n a chyli 86 C l a u s t r u m 152 C l a v i c u l a 23

Collafil

129

C o m a b a s e d o w i c u m 169 C o m m o t i o 89 C o m m o t i o cerebri 145 C o m p r e s s i o cerebri 146 C o m p r e s s i o thoracis 173 C o n c r e t i o p e r i c a r d i i 201 C o n j u g a t a v e r a 35 C o n t r e c o u p 146 C o n t u s i o 89 C o n t u s i o cerebri 146 C o s t a zi, 22 C o r n u c u t a n e u m 159 Craafordsdie Herzoperation 200 Cramer-Schiene 114 C r a n i u m 44 f f . C r i s t a g a l l i $1 C r i s t a ilica 30, 31, 34 C r i s t a p y r a m i d i s 47 I C r i s t a sacralis 19 C u r a r e 136 D a r m b e i n 30, 31, 34 D a r m b e i n g r u b e 32 D a r m b e i n k a m m 30, 34 D a r m b e i n s t a c h e l 31, 34 D a r m e r k r a n k u n g e n 224 D a r m k r e b s 228 D a r m l y m p h s t a m m 86 D a r m n a r k o s e 134 D a r m v e r s c h l u ß 226, 230 D a u e r t r o p f i n f u s i o n 103 D a u m e n b a l l e n 72 Deckepithel 4 D é c o l l e m e n t 89 D e k o r t i k a t i o n der L u n g e 194 D e k u b i t u s 141 D e l t a m u s k e l 65, 7 1 Dentes f f D e n t r i d xo D e x t r a n 103 D i a p h r a g m a p e l v i s 68 D i a p h y s e 11 Diastase 211 D i a s t o l e 183, 184 D i c k d a r m o p e r a t i o n 230, 231 D i c u m a r o l 141 D i s c u s 13 D i s t o r s i o n 89 D o u g l a s s c h e r A b s z e ß 243 D r e i e c k b e i n 28 Dreiköpfiger Armstreckmuskel 72 D r o s s e l l y m p h s t a m m 86 D r o s s e l v e n e 85, 86 D r ü s e n e p i t h e l 4, 5 D u c t u s arteriosus (Botalli) 186, 200 D u c t u s choledochus 209 D u c t u s cysticus 209

I D u c t u s deferens 66 D u c t u s hepaticus 205, 209 D u c t u s l a c r i m a l i s 51, 52 D u c t u s p a n c r e a t i c u s 205 D u c t u s t h o r a c i c u s 86 D u c t u s venosus A r a n t i i 186 D y s p h a g i e 216 E i n a t m u n g s n a r k o s e 133 Eitrige G a l l e n g a n g s e n t z ü n d u n g ,236 Eitrige M e n i n g i t i s 147 Eizelle 1 I E l l e n b o g e n g e l e n k 27 1 Ellenbogengrube 25 ' E l l e 26, 28 E l l e n k n o r r e n 25, 27 Ellenschlagader 84, 85 E m b o l i e 140 Embryonales Gallertgewebe 6 Empyem 110 E m p y e m r e s t h ö h l e 194 E n d d a r m 208 E n d a r t e r i e 82 E n d o k a r d 181 Endotracheale Intubation 13$ ffE n d o t r a c h e a l n a r k o s e 136, 1 3 7 , 194 E n z e p h a l i t i s 148 E n z e p h a l o g r a p h i e 1J4 E n z e p h a l o z e l e 154 E p i c o n d y l u s fibularis, tibialis 36 . . . E p i c o n d y l u s lateralis, ulnaris 2J» 27 E p i d u r a l e s H ä m a t o m 146, 147 Epigastrische H e r n i e 247 Epiphyse 11 E p i s t r o p h e u s 17 Epithelgewebe 4 E p i t h e l k ö r p e r c h e n 163 Erbsenbein 28 E r f r i e r u n g 107 Erschütterung 89 Erysipel 110, 115 Erysipeloid 115 Esmarchsche A b s c h n ü r b i n d e 100 E u n a r k o n 134 E v i p a n 134 E x k o r a t i o n 89 E x o p h t h a l m u s 168 1

Facies p a t e l l a r i s 40 Fallotsche T e t r a l o g i e 199 Faserknorpel 7 Felsenbein 47 F e l s e n b e i n p y r a m i d e 47 F e m u r 35, 36 Fersenbein 41 F e t a l e r B l u t k r e i s l a u f 185 Fettgewebe 6

Register Fibrillen 6 Fibrin 99 Fibrinogen 99 Fibula 39 Fingerknochen 28, 29 Fingermuskeln 74, 75 Fissura orbitalis cerebralis 49 Flachsehnenmuskel 76, 77 Flügelgaumengrube 57 Flüssigkeitsthorax 1 9 1 Fluothane 1 3 3 , 1 3 j Fontanellen 4 J Fonticulus major, minor 45 Foramen epiploicum 2 1 5 Foramen interventnculare 1 5 2 ,

Gedeckte Magenperforation 222 Gefäßsystem 80 Geigerzähler 169 Gekröse 2 1 6 Gekröseschlagader 84, 85 G e l 106 Gelenke 1 2 ff. Gerader Oberschenkelmuskel

Gerbsäurebehandlung 106 Gesäßmuskel 7 J , 76 Geschlechtsbestimmung 4 Gesichtserysipel 1 1 5 , 1 6 1 Gesichtstumor 1 5 9 , 160 Gesichtsphlegmone i $ 8 Gesichtsschädel 51 1 5 5 • , Gesichtstumor 1 5 9 , 160 Foramen jugulare 47 Foramen obturatum 30, 3 1 , 32, Gewebelehre 4 Gewebstod 1 2 1 34 . Foramen occipitale magnum 46 G i n g i v a 1 6 1 Ginglymus 1 3 Foramen ovale 1 8 1 , 186 Glabella 50 Formalinkurzgerbeverfahren 107 G l a n d u l a parathyreoidea 1 6 3 Fossa acetabuli 30 fi. G l a n d u l a thyreoidea 1 6 3 Fossa coronoidea 25 Glanzauge 168 Fossa cranii frontalis 46 Gleitbruch 248 Fossa cranii media 46 Gli om 1 5 0 , 1 5 1 Fossa cranii occipitalis 46 Glottisödem 1 6 1 , 1 7 1 Fossa glandulae lacrimalis 50 Glotzauge 168 Fossa hypophyseos 46, 48, 49 G l y k o g e n 60 Fossa ilica 32 G r i f f e l f o r t s a t z 48 Fossa olecrani 25 G r i m m d a r m 205 Fossa pterygoidea 49, 53 Große Körperschlagader 84 F r a k t u r 89 Grundumsatz 169 Frankesche N a d e l 99 Grünholzbruch 89 Fremdkörperaspiration 187 Grützbeutel 1 5 5 Frischblutübertragung 104 Haemarthros 89 Funiculus spermaticus 67 Hakenarmmuskel 7 1 Furunkel 1 1 2 Hakenbein 28 Fußgewölbe 43 Halbsehnenmuskel 76, 77 Fußknochen 40, 41 Halsentzündung, äußere 166 Fußsohlenbänder 44 Halsgeschwulst 1 6 7 G a l e a aponeurotica 69 H a l s l y m p h o m 166 Gallenblase 209 Halsmuskulatur 69, 70 Gallenblasengang 209 Halsphlegmone 166 Gallenblasenhydrops 236 Halsverletzung 164 Gallenblasenkolik 23f Halswirbelsäule 1 7 Gallenblasenkrebs 238 Hämangiom 155, 167 Gallenblasenoperation 237 H ä m a t o m 90, 1 4 6 , 1 4 7 Gallengang 209 Hämatoperikard 197 Gallensteinerkrankung 234 Hämatothorax 173, 192 Gallenwegerkrankungen 234 ff. Hämolytischer Ikterus 241 Gallertgewebe 6 Hämoptoe 192 Ganglienzelle 1 0 Hämorrhoiden 232, 233 Gangrän 1 2 1 Händedesinfektion 1 2 4 Gasbazillus 1 0 9 Handgelenk 29 Gasbrand 1 1 7 Handmuskeln 7 3 , 74 Gasphlegmone 1 1 0 Handwurzelknochen 27, 29 Gastrotomie 2 1 8 Hasenscharte 1 5 6 , 1 5 7 Gaumenbein 45, 52, 53 Hautabschürfung 89 Gaumenspalte 1 5 6 Hauthorn 1 5 9

251 Haustren 207 Heißluftsterilisation 1 2 3 , 1 2 7 Heister Mundsperrer 1 3 j Heparin 141 H e r d s y m p t o m e bei H i r n v e r letzung 144 Hernia femoralis 246 Hernia inguinalis 245, 246 H e r n i a umbilicalis 247 Hernienlehre 243, 244 Herzbeutel 180, 1 8 1 Herzbeutelerkrankungen 201 Herzerkrankungen 1 9 7 ff. Herzinnenhaut 1 8 1 Herzkatheterismus 198, 199 H erzkammer n 180, 1 8 1 H e r z k l a p p e n 1 8 1 , 184 H e r z k r a n z g e f ä ß e 85, 180, 182, 1 8 3 , 184 Herzlungenmaschine 199 Herzmuskelschicht 1 8 1 Herzmuskulatur 9 H e r z o h r 180, 182, 183 Herzoperationen 199 f f . Herzspitze 1 8 2 , 183 Herztamponade 1 9 7 Herzverletzungen 1 9 7 H e r z v o r h ö f e 180 ff. Hexenmilch 1 7 4 Hinterhauptsbein 44, 45, 46 Hinterhauptsloch 46 Hinterhauptsschuppe 44, 47 Hirnabszeß 148 Hirnaneurysma 1 5 1 Hirndruck 146 Hirndrucksymptome, allgemeine und lokale 1 5 0 Hirnerschütterung 1 4 $ Hirngeschwulst 1 4 9 , i j o Hirnkammer 1 5 1 , 152, 153 Hirnnerven 143 H i r n ö d e m 89, 1 4 6 Hirnquetschung 146 Hirnschädel 44 Hirntrauma 142 Hirntumor 149, 1 5 0 Hirnwasser 1 5 3 Hirnzystse 149, 1 5 1 Hissches Bündel 186 Histologie des Dickdarms 207 Histologie des Herzens 9 Histologie der Leber 209, 2 1 1 , 212 Histologie der Lunge 1 7 9 Histologie des Magens und Z w ö l f f i n g e r d a r m s 205 Histologie der Milz 2 1 4 Histologie der Speiseröhre 203 Hochdrucksterilisator 126 Hocheneggsche Operationsmethode 232

Register Hodgkinsche E r k r a n k u n g (Hals) 166 Hohladerblutung 92 Hohlhandphlegmone 1 1 1 Hohlvene 8 j , 86, 180, 1 8 1 , 182, Ig 3 Hospitalismus 123 Hüftbein 30, 32 Hüfteinschnitt 3 1 , 32 Hüftgelenk 37 H ü f t g e l e n k p f a n n e 33 Hüftmuskeln 75, 76 Hüftschlagader 84, 85 H ü f t v e n e 85, 86 Humerus 24 Hydrozephalus 146, 148, 1 5 3 Hygrom 120 Hyperthyreose 169 H y p o p h y s e n g r u b e 46, 48, 49 Hypophysentumor 1 5 0 , 1 5 1 Ileus 226 Ilium 206 Incisura ischiadica major 31 Incontinentia a l v i 232 Infiltrationsanästhesie 1 3 8 I n f r a k t u r 89 Inhalationsnarkose 1 3 3 Inhalationsnarkotika 1 3 5 Inkarzeration 242 Insulin 2 1 0 Interstinum colon 207 Interzellularsubstanz 5, 6, 7 Intestinum tenue 204 Intraperitonealer Abszeß 243 Intravenöse N a r k o s e 1 3 4 Irreponible Hernie 244 Jejunum 206 Jochbein 45, 50, 52 Jochbogen 48 J o d b a s e d o w 167 Jodmangelstruma 167 Jodoformgaze 102 Kahlersche K r a n k h e i t 1 5 6 Kahnbein 28, 4 1 , 42 Kallöses Ulkus 223 Kälteschaden 1 0 7 Kapillarblutung 99 K a p i l l a r e n 81 Karbunkel 1 1 3 Katgut 129 Kaumuskulatur 68 Kehlkopfdiphtherie 188 Kehlkopfentzündung 1 7 1 Kehlkopfgeschwülste 1 7 2 Kehlkopftuberkulose 188 Keilbein 4 1 , 43, 44, 45, 48 Keilbeinflügel 46 Keilbeingrube 53 Keilbeinhöhle 49, j 7

Keimblätter 2 Keith-Flackscher Knoten 186 Keloid 97, 160 Kiefergelenk 53, 54 Kieferhöhlenkarzinom 1 6 2 Kieferhöhlenvereiterung 1 6 2 Kieferspalte 156 Kiefertumor 162 Kieferzyste 161 Kinnhöcker 53, 54 Kniegelenk 39 Kniegelenkebene 35, 36 Kniekehlenarterie 85 Kniescheibe 37, 7 7 Kniescheibenfläche 40 Knöchel, äußerer u. innerer 38 Knochenbau 1 1 Knochenbruch 89 Knochengewebe 7 Knochenhaut 7 Knochenriß 89 Knochentuberkulose 1 2 0 Knorpelgewebe 7 K o l l a p s 93 Kollapstherapie 196 Kollateralkreislauf 82 Kombinationsnarkose 1 3 2 Kompressionsileus 226 Kongenitale Pylorusstenose 225 Kongenitale Vitien 198 Koniotomie 165 K o n s e r v a t i v e Wundversorgung 98

, •

Kontaktinfektion 123 Kontusion 89 Konvexitätsbruch 1 4 4 K o p f b e i n 28 Kopfschlagader 84, 8 j , 1 4 3 Kopfschwartenentzündung 1 5 4 K o p f w e n d e m u s k e l 70 Koronarien 180, 182, 183 Körperkreislauf 84 K r a n z n a h t 45, 48 Kraskesche Operation 232 Kreuzband 40, 78 Kreuzbein 18, 1 9 Kreuzbeingelenk 30, 34 Kreuzbeinleiste 1 9 Kreuzotterbiß 105 Kreuzprobe 1 0 3 Krikotracheotomie 165 Kronenfortsatzgrube 25 Kropf 167 K r u m m d a r m 206 Kryptorchismus 246 Kugelgelenk 14 Künstlicher A f t e r 232 Kupffersche Sternzellen 209 Lachgasnarkose 1 3 3 , 1 3 4 Lambdanaht 45

L a m i n a cribriformis 46 Langenbecksche Operationsmethode 233 Langerhanssche Inseln 2 1 2 Latenzzeit 59 Leberabszeß 239 Leberausführungsgang 209 Leberpforte 209, 2 1 0 Leerdarm 206 Leistenband 65, 66 Leistenhernie 245, 246 Leistenhoden 246 Leistenkanal 66, 6j Leitungsanästhesie 1 3 8 Lendenarterie 85 Lendenmuskel 67 Lendenwirbelsäule 18 Leukoplakie 1 6 1 Lidhämatom 144 Lien 2 1 3 , 2 1 4 Ligamentum cruciforme 78 Ligamentum decussatum 37 Ligamentum iliofemorale 40 Ligamentum inguinale 65, 66 Ligamentum plantare longum 44 Linea alba 64, 6$ Lingua 69 Linsenkern 1 5 2 Lippenkrebs 1 6 0 Lippenspalte 1 5 6 Liquemin 1 4 1 Liquor 18 Lobektomie 194 ff. Lokalanästhesie 1 3 7 Lues 1 1 9 Luftembolie 198 Luftinfektion 1 2 2 Luftröhrenerkrankungen 187 Luftröhrenkompression 188 Luftröhrenschnitt 165 Luftröhrenstenose 1 8 7 Lumbalanästhesie 1 3 8 Lungenabszeß 194 Lungenarterie 1 7 9 Lungenatelektase 195 Lungenbläschen 1 7 9 Lungenerkrankungen 1 9 4 ff. Lungengangrän 194, 1 9 5 Lungengeschwülste 195 Lungeninfarkt 140 Lungenkapillaren 84 Lungenkarzinom 195 Lungenkrebs 1 9 j Lungenkreislauf 83 Lungensarkom 195 Lungenschlagader 83 Lungensegmentresektion 194 Lungenvene 84 L u x a t i o n 89 Lymphangiom 155, 167

Register Lymphangitis 1 1 4 Lymphgefäße 83 Lymphknoten 83 Lymphknotenabszeß 1 1 4 Lymphschwamm 1 5 $ , 1 5 6 , 167 Mac-Burney-Druckpunkt 228 Magenblutung 222 Magendurchbruch 222 Magenerkrankungen 2 2 1 ff. Magenfistel 2 1 8 Magengeschwür 2 2 1 Magenkrebs 224 Magenoperation 223 Magenperforation 222 Makrodex 1 0 3 Malignes ö d e m 1 1 8 Malleolus lateralis, medialis 38 Malpighische Körperchen 2 1 4 Mammakarzinom 1 7 5 Mandibula 53, 54 Martinsche Tropfkugel 1 0 2 , 103 Mastdarmkrebs 231 Mastdarmvorfall 233 Mastitis 1 7 3 Mastitis chronica cystica 1 7 4 Mastitis chronica fibromatosa 174 Mastopathia adulescentium 174 Mastopathia neonatorum 174 Mechanischer Ileus 226, 230 Mediastinitis 2 1 7 , 2 2 1 Mediastinum 181 Melanom 1 5 6 Meningeom 1 5 0 , 1 5 1 Meningitis purulenta 147 Meningokokkenmeningitis 147 Meningomyelozele 154 Meningozele 1 5 4 Meniscus 13 Meniscus lateralis, medialis 40 Merseburger Trias 168 Mesenterium 2 1 6 Mesohepaticum ventrale 207, 210

Metazoen 1 Milchbrustgang 86 Milchgangfistel 174 Milzerkrankungen 241 Milzexstirpation 241 Milzruptur 241 Milzzerreißung 241 Mimische Gesichtsmuskulatur 68 Mitose 3 Mitralis ( = Zweizipfelklappe) 183,

184

Mitralstenose 201 Mittelfellraum 181 Mittelfußknochen 4 1 , 43 Mittelhandknochen 28

Mondbein 28 Mumifikation 1 2 1 Musculus biceps 7 1 , 72 Musculus biceps femoris 76, 77 Musculus brachio-radialis 72 Musculus coraco-brachialis 7 1 Musculus deltoideus 65, 7 1 Musculus extensor digitorum 7 2 > 74 Musculus fibularis longus et brevis 78, 79 Musculus flexor digitorum 72, 74 Musculus gastrocnemius 76, 78 Musculus glutaeus maximus et minimus 7 J , 76 Musculus latissimus dorsi 62 Musculus masseter 68 Musculus obliquus abdominis externus et internus 64, 65 Musculus pectoralis major et minor 63, 65 Musculus psoas 67 Musculus quadriceps femoris 75. 76» 7 7 . Musculus rectus abdominis 64,

65

Musculus rectus femoris 77 Musculus sartorius 75, 77 Musculi scaleni 70 Musculus semimembranaccus 76> 7 7 . Musculus semitendinosus 76, 77 Musculus serratus lateralis 63, Musculus serratus posterior 63 Musculus sternocleidomastoideus 70 Musculus temporalis 69 Musculus tensor fasciae latae 77 Musculus tibialis anterior et posterior 78, 79 Musculus transversus abdominis 6 4 , 6 5 Musculus trapezius 6 1 , 62 Musculus triceps brachii 72 Musculus triceps surae 79 Muskelgewebe 8, 9 Muskelphysiologie 59 Muskelrelaxantien 136 Muskel tonus 59 Myelomatose 156 Myokard 1 8 1 Myxödem 169 Nabelarterien 18 5 Nabelbruch 247 Nabelring 65 Nabelvene 186 Naevus pigmentosus 160 Nagelgeschwür 1 1 1

25? Narbe 95 Narbenbruch 247 Narbenverengung 10 j Narkose 1 3 1 ff. Narkoseapparat 1 3 3 Narkosegefahren 1 3 7 Narkosestadien 1 3 2 Narkoseverfahren 1 3 3 Nasenbein 52 Nasenfurunkel 15 8 Nasenhöhle 57 Nasenmuschel 51 Nasenmuschelbem 52 Nekrose 1 2 1 Nervengewebe 9, 1 0 Nervus phrenicus 70 Neurinom IJO, 1 5 5 , 167 Neurit 1 0 Neurocranium 44 Neuroglia 1 5 0 Netz, großes und kleines 215,

216

Netzbeutel 2 1 6 Nierenarterie 84, 85 Neucleus caudatus 1 5 2 Nucleus lentiformis 1 5 2 Nukleus 1 Nylonfaden 1 3 0 Oberarmknochen 24, 25 Oberarmkopf 25, 27 Oberarmmuskel 70, 7 1 Oberarmrolle 25, 27 Oberarmspeichenmuskel 72 Oberflädienanästhesie 1 3 7 Oberlippenfurunkel 1 5 8 Oberkiefer 45 Oberkieferhöhle 51, 57 Oberkieferknochen $ 1 , 52 Oberschenkel 3$ Oberschenkelarterie 84, 85 Oberschenkelkopfgelenkpfanne 30 Oberschenkelmuskeln 75, 76 Oberschenkelvene 85, 86 Obturationsileus 226, 227 Odontogene Epithelzyste 161 Odontom 1 6 2 Offener Ductus Botalli 200 Ohnmacht 93 Okklusionsileus 226 Oleothorax 195 Omentum majus et minus 2TJ,

216

Operative Wundversorgung 97 Opisthotonus 148 Optimales Intervall 59 Orbita 49 Organmuskulatur 8 örtliche Betäubung 1 3 7 Os capitatum 28

*54

Os conchale 52 Os coxae 30, 31 Os cuboides pedis 41 Os cuneiforme pedis 41 Os ethmoidale 51 Os ethmoides 46 Os frontale 46, 49 Os hamatum 28 Os hyoides 54 Os ilium 30, 31 Os ischii 30 ff. Os lacrimale 52 Os lunatum 28 Os maxillare 5 1 , 52 Os metacarpeum 28 Os multangulus majus et minus 28 Os nasale 52 Os naviculare 28 Os naviculare pedis 42 Os occipitale 44, 45, 46 Ösophagotomie 2 1 7 , 2 1 9 Ösophagus 67, 68, 203 ösophagusplastik 2 1 8 Os palatinum $2, 53 Os parietale 48 Os petrosum 47 Os pisiforme 28 Os pubis 30, 32 Os sphenoidale 46, 48, 49 Os temporale 46, 47 Os triquetrum 28 Os tympani 48 Os zygomaticum 52 Osteomyelitis 1 5 5 , 1 6 1 Pacemaker 202 Pagetkrebs 1 7 5 Palmaraponeurose 72, 73 Panaritium 1 1 0 Pankreas 2 1 0 Pankreasapoplexie 240 Panzerherz 201 Panzerkrebs 1 7 5 Papillarmuskel 1 8 2 , 183 Paquelin 233 Paradentose 56 P a r a d o x e Embolie 1 4 1 Paralytischer Ileus 226, 227 Paronychie 1 1 1 Parotiskarzinom 165 Parotismischgeschwulst 1 6 2 Parulis 1 6 1 Patella 37, 39, 77 Paukenbein 48 Pecten ossis pubis 30, 34 Penthotal 1 3 4 Perforationsperitonitis 222 Periduralanästhesie 138 Perikard 180, 1 8 1 Perikarditis 201

Register Pernocton 1 3 4 Periost 7, 1 1 Periprokti tischer Abszeß 234 Periston 1 0 3 Peritonaeum 2 1 5 Peritonitis, diffuse 241 Peritonitis, lokalisierte 243 Perityphlitischer Abszeß 243 Peyersche H a u f e n 206 P f e i l n a h t 45, 48 Pflugscharbein 45, 52 P f o r t a d e r 86, 2 1 1 Phalangen 28 Phlegmone 1 1 0 Phosphorvergiftung 90 Pigmentflecken 160 Planum popliteum 35, 36 Plattenepithel 4 P l a t y s m a 69 Pleuraempyem 1 9 2 Plexus chorioideus 1 5 2 , 1 5 3 Plicae circulares 206 Plummer K u r 169 Pneumolyse 196 Pneumothorax 189, 196 Pneumothorax, geschlossener 191 Pneumothorax, offener 1 9 1 Pneumothorax, traumatischer 190 P o r t a hepatis 209, 2 1 0 Porus acusticus internus 46, 47 Postoperative Komplikationen 139 Prellung 89 Primärheilung 94, 95 Processus alveolaris 52 Processus coracoideus 23 Processus mastoideus 48 Processus pterygoideus 48, 49 Processus styloideus 48 Processus vermiformis 206, 207 Prolapsus recti 233 Pronation 27 Protoplasma 1 Protozoen 1 Protrusio bulbi 149 Pubertätsstruma 1 6 7 Pulmonalarterie 1 8 2 , 183 Pulmonalembolie 198 Pulmonalstenose 199 Pulmonal venen 183 Pulpahöhle 56 Pulpitis 1 6 1 Pulsierender Exophthalmus Pulsionsdivertikel 2 1 8 Pyämie 1 1 6 Pyopneumothorax 194 Pyramidenbeinkante 47

Quetschwunde 88 R a d i o - J o d t e s t 169 Radius 26, 28 Rabenschnabelfortsatz 23 Raumbeengende Hirnprozesse 149 ff. Reduktionsteilung 3 Reizleitungssystem 186 R e k t u m 208 Rektumkarzinom 2 3 1 Rekurrensparese 169 Relexantien 1 3 2 f f . Retikulinfasern 6 Retikuloendotheliales System 209 Retrograde Amnesie 146 Retroperistaltik 2 1 7 Rhesusfaktor 103 Rippen 2 i , 22 Rippenbogen 21 Rippenbruch 1 7 3 , 193 Rippenfelleiterung 1 9 3 Rippenfraktur 173, 193 Rippenhalter 70 R i ß w u n d e 88 Röhrenknochen 1 1 Rollhügel 35, 36, 37 R o t a n d a - S p r i t z e 104 Rotlauf 1 1 5 Rückenmuskulatur 61 Säbelscheidentrachea 168 Sägemuskel 63, 65 Samenleiter 66, 67 Sattelgelenk 14 Saugader 83 Scapula 23 Schädel 44 ff. Schädelbasis 46, 1 4 2 , 1 4 3 Schädelbasisbruch 144 Schädeldach 48 Schädeldachbruch 144 Schädeldachmuskulatur 69 Schädeldeckenphlegmone 1 5 5 Schädelgruben 46, 56 Schädelhöhlen 56 Schädelknochengeschwulst 1 5 6 Schädelmißbildungen 1 5 4 Schädelschußbruch 145 Schädeltrauma 1 4 2 , 1 4 4 Schambein 30 Schambeinhöckerchen 32 Schambogen 30, 34 Schamfuge 30 Scharniergelenk 1 3 Scheitelbein 48 Schenkelbruch 246 Schenkelkanal 66, 67 Schilddrüse, A n a t o m i e 1 6 3 , 1 6 4 Schilddrüse, E r k r a n k u n g 1 6 7 ff.

Register

Taenien 207 Talus 4 1 , 42 Taschenklappen 183 Tauchkropf 168 Tegriien t y m p a n i 47, 48 Tenesmen 2 3 1 Tetanie 169 Tetanus 1 1 6 Thalamus 1 5 2 Thenar 7 2 Thermische Wunde 90, 105 Spina scapulae 23 Thiersche Operation 234 Spien 2 1 1 , 2 1 2 Thorakokaustik 196 Sprachzentrum, motorisches Thorakoplastik 1 9 7 und sensorisches 1 5 0 , 1 5 1 Thorakotomie 193 Sprungbein 4 1 , 42 T h o r a x 20, 2 1 Sprunggelenk 42 T h o r a x Verletzungen 1 9 2 S q u a m a frontalis 49, 50 Thrombin 99 S q u a m a occipitalis 44, 47 Thrombocid 1 4 1 S q u a m a temporalis 48 Thrombogen 99 Stammbronchus 1 7 9 Starkstromverletzung 105, 107 Thrombokinase 99 Thrombophlebitis 1 1 4 , 1 4 0 Steapsin 2 1 3 Thrombose 1 3 9 Steinfreie Gallenblase 238 Tibia 38 Steingallenblase 235 Steißbein 18, 1 9 Tiefenverletzung 88 Sterilisierung der Instrumente Topographie der H a l s eingeweide 164 Sterilisierung des N a h t - und Topographie des Herzens Unterbindungsmaterials 1 2 9 180, 1 8 2 , 183 Sehnenscheiden, H a n d 73 Sterilisierung der Operations- Topographie der Luftröhre 178 Sehnenscheidentuberkulose 12 1 wasche und Verbandstoffe Topographie der Lunge 1 7 7 Sehnervenkanal 46, 49 128 Torticollis spastica 1 7 0 Sekundärheilung 95 Stichwunde 88 Totalempyem der Pleurahöhle Semilunarklappen 183 Stimmritzenkrampf 1 7 1 194 Sepsis 1 1 6 Stirnbein 49 Totenstarre 6 1 Seropneumothorax 1 9 2 Stirnglätzchen 50 Trachealstenose 188 Sickerblutung 92 Stirnhöcker 45, 50 Tracheotomie 1 6 5 , 188 Siebbein 45, 51 Stirnhöhle 57 Traktionsdivertikel 2 1 8 Siebbeinhöhle 57 Stirnnaht 45 Tränenbein 52 Siebbeinplatte 51 Stokesscher K r a g e n 189 Tränendrüsengrube 50 Sinnesepithel 5 Strahlenpilzerkrankung 166 Tränennasengang 51 Sinus cavernosus 149 Strangulationsileus 226 Trapezmuskel 6 1 , 62 Sinus coronarius 86 Stridor 168 T r a u m a 87 Sinus maxillaris 5 1 , 52 Stryphnongaze 102 Traumatische Epilepsie 146 Sinusphlebitis 149 Stützgewebe 5 Traumatische H i r n f o l g e n Subdurales H ä m a t o m Sinusthrombose 1 4 9 145 ffSinus transversus 149 9 1 , 146, 1 4 7 Trendelenburgsche Operation Sitzbein 32 Subphrenischer Abszeß 243 198 Sitzbeinknorren 31 Substernale Struma 168 Treppensteigermuskel 75 Skeletmuskulatur 8, u , 58 Sulcus nervi optici 46, 49 Tricuspidalis ( = D r e i z i p f e l Skeletsystem, knöchernes 1 4 , 1 5 Sulcus transversus 46 klappe) 1 8 3 , 1 8 4 Spanner der OberschenkelSupination 27 Trochanter major et minor binde 77 Sutura coronaria 45 35. 36, 37 Spannungspneumothorax 1 9 1 Sutura frontalis 45 Trochlea humeri 25, 27 Sutura lambdoidea 45 Speiche 26, 28 Tromexan 141 Speicheldrüsenentzündung 163 Sutura sagittalis 45 Truncus brachiocephalicus S y m p h y s e 30 Speicheldrüsentumor 1 6 2 84, 85, 1 8 2 Synarthrose 1 2 Speichelstein 1 6 2 Truncus intestinalis 86 Synchondrose 1 2 Speidienarterie 84, 85 Trypsin 2 1 3 Synostose 1 2 Speichenknorren 25, 27 Tuber calcanei 4 1 , 42 Systole 1 8 3 , 184 Speiseröhrendivertikel 2 1 8 Tuber frontale 45, 50

Schiefhals 1 7 0 Schienbein 38 Schienbeinarterie 84, 85 Schienbeinknorren 36 Schienbeinmuskel 78 Schläfenbein 44 ff. Schlagaderblutung 92 Schleimhautblutung 102 Schluckbeschwerden 2 1 6 Schlüsselbein 23 Schlüsselbeinarterie 84, 85 Schlüsselbeinvene 85, 86 Schneeberger Lungenkrebs 195 Schneidermuskel 7 5 , 77 Schnittwunde 88 Schock 93 Schulterblatt 23 Schulterblattgräte 23 Schultergürtel 22 Schulterhöhe 23 Schultermuskeln 7 1 Schußwunde 88 Schwanzaorta 84 Schwanzkern 1 5 2 Schwielenabszeß m Segelklappen 1 8 3 Segmentresektion der Lunge 1 9 7

Speiseröhrenerkrankungen 2 1 6 ff. Speiseröhrengeschwülste 2 1 9 Speiseröhrenkrebs 2 1 9 , 220 Speiseröhrenverätzung 1 0 5 , 2 1 7 Speiseröhrenverengung, -stenose 2 1 7 Speiseröhrenverletzung 2 1 6 Spina bifida 1 5 4 Spina iliaca anterior et posterior

255

2,6 Tuber ischiadicum 31 Tuberculum mentale 53, 54 Tuberculum pubicum 32 Tuberkulose der Lymphknoten, Knochen u. Gelenke 1 1 9 , 120 Türkensattel 48, 49 Tutofusin 1 0 3 Übergangsepithel 5 Überleitungszeit 187 Ulcus duodeni 222 Ulcus rodens 160 Ulcus ventriculi 2 2 1 Ulkusstenose 222 Ulna 26 Unterarmknochen 26 Unterarmmuskel 7 2 , 73 Unterarmpronatoren 74 Unterarmsupinatoren 74 Unterkieferknochen 53, 54 Unterschenkelmuskulatur 78

Register ¡ Ventrikel des Gehirns 1 5 1 , 1 5 3 . Ventrikulographie 1 5 4 I Verätzung 105 Verbrennung 90, 1 0 $ , 106 Vergiftung 1 0 5 Verrenkung 89 Vesica fellea 2 1 1 Verstauchung 89 Vieleckbeine 28 Vierköpfiger Oberschenkelmuskel 7 5 , 76, 77 Viscerocranium 51 Vollnarkose 1 3 2 Volvolus 226 Vomer j 2

Wadenbein 39 Wadenbeinknorren 36 Wadenbeinmuskeln 78 Warzenfortsatz 47, 48 Wasserdampfsterilisation 1 2 4 Weißschwielenkrankheit 1 6 1 Wespenbein 48, 49 Vatersche Papille 205 Wirbelkanal 1 9 Vena brachiocephalica 85, 86 Wirbelkörper 1 7 Vena bronchialis 84 Wirbelsäule 14 Vena c a v a cranialis 180 ff. Witzel-Fistel 2 1 8 Vena c a v a superior et inferior Wolfsrachen 1 5 6 , 1 5 7 8j, 86 Wunddiphtherie 1 1 8 Vena femoralis 85, 86 Wunde 87 Vena iliaca 85, 86 Wundheilung 94 Wundinfektion 108 Vena jugularis 85, 86 Wundrose 1 1 5 V e n a portae 86, 2 1 1 Wundschmerz 92 Vena subclavia 8 j , 86 Wundstarrkrampf 1 1 6 V e n a umbilicalis 186 Wundwärzciien 95 Venen 81 Würfelbein (Fuß) 4 1 , 42, 43 Venenentzündung 1 1 4 Wurmf ortsatz 204, 205 Ventilpneumothorax 1 9 1

Wurmfortsatzabszeß 229, 230 Wurmfortsatzentzündung 208, 209 Zähne 55 Zahnfächerfortsatz $2 Zahngranulom 1 6 1 Zehenknochen 4 1 , 42, 43 Zehenstrecker 78 Zellehre 1 , 2 Zelleib 1 , 2 Zellkern 1 , 2 Zellteilung 3 Zenkersches Speiseröhrendivertikel 2 1 8 , 2 1 9 Zentralkörperdien 1 f f . Zentrosom 1 Zunge 69 Zungenbein 54 Zungenbeinmuskulatur 70 Zungenkrebs 160 Z w e i k ö p f i g e r Armmus kel 7 1 Z w e i k ö p f i g e r Schenkelmuskel 76, 7 7 Z w e i k ö p f i g e r Wadenmuskel 76, 79 Zwerchfell 67, 68 Zwerchfellarterie 85 Zwerchfellhernie 247 Zwerchfellnerv 70 Zwischenrippenarterie 8 5 Zwischenrippenmuskeln 63 Zwischenwirbelgelenk 20 Zwischenwirbelscheibe 1 3 , 20 Zwölffingerdarmgeschwür 222 Zylinderepithel $ Zytoplasma 1

LEHRBUCH FÜR Von Dr. med.

CLAIRE

DIETRICH,

KRANKENPFLEGESCHULEN

Fachärztin für Innere Medizin, früher Oberärztin an der

Inneren Abteilung des Westend-Krankenhauses,

Berlin

Band I: Physiologie — Pathologische Physiologie — Pharmakologie mit einem Geleitwort von Prof. Dr. med. Dr. h. c. Hans Freiherr von Kress 5., durchgesehene und verbesserte Auflage. Mit 15 Abbildungen im Text und 22, meist farbigen Bildern auf 12 Tafeln. XII, 225 Seiten. 1964. Plastikeinband DM 12,—

Band III: Erkrankungen des Nervensystems und Geisteskrankheiten — Erkrankungen des Auges — Erkrankungen des Ohres und des Nasen-Rachenraumes — Erkrankungen der weiblichen Unterleibsorgane und Geburtshilfe — Erkrankungen der Niere und der ableitenden Harnwege — Erkrankungen des Bewegungsapparates Unter Mitarbeit namhafter Fachärzte herausgegeben von

CLAIRE

DIETRICH.

2., durchgesehene und verbesserte Auflage Mit 244, z. T. farbigen Abbildungen. XVI, 342 Seiten. 1963. Plastikeinband DM 24,—

„ . . . mit hervorragendem didaktischen Geschick versteht es die Verfasserin, dem Leser das gewiß trockene Gebiet lebendig zu machen und mit prägnanten Bildern den Lehrstoff noch einprägsamer zu gestalten. . . . D a s Lehrbuch der Wahl für die Krankenpflegeschulen!" Medizinischer

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KABOTH

L E H R B U C H DER I N S T R U M E N T E N K U N D E FÜR DIE O P E R A T I O N S P R A X I S Von

BERTA

Oberin a. D.

KABOTH,

7., neu bearbeitete Auflage. Mit 93 Abbildungen, darunter 41 Operationstische Groß-Oktav. XII, 238 Seiten. 1966. Plastikeinband DM 24,— Der knappe, klare, dabei doch bis in das Einzelne informierende Text und die ausgezeichneten, einprägsamen Bilder lassen das Buch eine gute Hilfe sein bei der Ausbildung der jungen Operationsschwester . . . es sollte wirklich in keiner Krankenpflegeschule fehlen.

Das Buch ist in unseren Schwesternkreisen schon seit langem bekannt und vor allem von den Operationsschwestern viel benutzt worden. Es liegt jetzt in einer völlig neu bearbeiteten Auflage vor, die den modernsten Stand der Asepsis, der Narkoseverfahren und der einzelnen Operationsmethoden berücksichtigt.

Die Diakonieschwester *

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INSTRUMENTENKUNDE IN DER U N F A L L C H I R U R G I E Ein Lehrbuch für Schwestern Von

ELSE HOLTER,

Oberin des Arbeitsunfallkrankenhauses Linz der AUVA

Unter Mitarbeit von Dr. R U D O L F

STRELI,

erster Assistent

und Stellvertreter des ärztlichen Leiters des AUKH, Linz Mit einem Geleitwort von Primarius Dozent Dr. J Ö R G

BÖHLER,

Leiter des Arbeitsunfallkrankenhauses der AUVA, Linz Groß-Oktav. Mit 59 Abbildungen. 156 Seiten. 1962. Plastikeinband DM 18,— Das Buch ist derart klar und übersichtlich abgefaßt, daß alle Fragen in kürzester Zeit beantwortet werden und eigentlich bei der Operation keine Pannen vorkommen können. Das Buch sollte überall dort aufliegen, wo operiert wird. Nicht nur in Kliniken, sondern auch in Schwestern-

schulen wird das Werk zu einem unentbehrlichen Ratgeber für die Operationsschwester, das Operationspersonal und nicht zuletzt auch für die jüngeren chirurgischen Mitarbeiter werden. Ärztliche

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Mitteilungen

Anatomie und Physiologie Lehrbuch für ärztliches Hilfspersonal Von Prof. Dr. J. BÜCKER, Hamburg 14., überarbeitete A u f l a g e , 1965. VIII, 208 Seiten, 86 zum Teil f a r b i g e Abbildungen, Format 1 7 x 2 4 cm, Ganzleinen D M 18,60 (Mengenpreis ab 10 Expl. D M 16,70)

Atlas der normalen Histologie und mikroskopischen Anatomie des Menschen Von Prof. Dr. E. von HERRATH, Berlin 2., neubearbeitete A u f l a g e , 1965. VIII, 172 Seiten, 463 meist mehrf a r b i g e Abbildungen, Format 19,5x28 cm, Ganzleinen D M 7 3 , —

Orthopädische Krankengymnastik Lexikon und Kompendium Von M. SCHARLL, München Mit einem Geleitwort von Prof. Dr. G. Hohmann, München 3., überarbeitete A u f l a g e , 1965. VIII, 186 Seiten, 94 A b b i l d u n g e n in 107 Einzeldarstellungen, Format 15,5x23 cm, kartoniert D M 15,80 (Mengenpreis ab 10 Expl. D M 14,20)

Kleine Orthopädie Grundriß für Unterricht und Praxis Von Prof. Dr. G. EXNER, Marburg/L. 5., ergänzte A u f l a g e , 1965. VIII, 142 Seiten, 108 A b b i l d u n g e n , Format 1 5 , 5 x 2 3 cm, kartoniert D M 11,80

Die Pflege des gesunden und des kranken Kindes Zugleich ein Lehrbuch der Ausbildung zur Säuglings- und Kinderkrankenschwester Von Prof. Dr. W . CATEL, Kiel 8., neubearbeitete Auflage, 1964. XXIV, 702 Seiten, 353 teils farbige Abbildungen, Format 1 7 x 2 4 cm, Ganzleinen D M 4 2 , — (Mengenpreis ab 10 Expl. D M 35,—)

Die Helferin des Chirurgen Ein Lehrbuch der Chirurgie für die Schwester 9., erweiterte und überarbeitete A u f l a g e , 1965. VIII, 215 Seiten, 223 A b b i l d u n g e n (700 g), Format 15,5 x 23 cm, Balacron gebunden D M 1 5 , - (Mengenpreis a b 10 Expl. D M 13,50)

GEORG THIEME VERLAG • STUTTGART

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KLEINE GESETZESKUNDE FÜR MEDIZINALHILFSPERSONEN Krankenschwestern • Krankenpfleger • Kinderkrankenschwestern • Med.-Techn. Assistentinnen • Krankengymnasten • Masseure • Masseure und med. Bademeister Von Medizinaldirektor Dr.med. O T T O

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unter Mitarbeit von Oberin a. D

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9., durchgesehene Auflage. Klein-Oktav. 99 Seiten. 1965. DM 3,80 bei Bezug von 10—49 Expl. je 3,60; ab 50 Expl. je DM 3,40 Das Buch ist wie die vorhergehenden übersichtlich geordnet, leicht verständlich und enthält für das Krankenpflegepersonal die Bestimmungen, die für die Ausübung des Berufes gebraucht werden. Aber auch für die Lehrer an den Krankenpflegeschulen ist das Buch ein unentbehrlicher Helfer. Krankenhaus-Umschau

Ein vorzügliches, übersichtliches, praktisches und vor allem auch notwendiges Buch für alle in Heilberufen Beschätigten, insbesondere für Lehr- und Krankenschwestern. Es ist ein wertvoller Helfer und Berater im Krankenpflegeunterricht, der alle gesetzlichen Bestimmungen in einfacher und verständlicher Form erläutert. Leben und Gesundheit

HELFER-KABOTH

MÄNNER DER MEDIZIN Illustrierte Kurzbiographien Zusammengestellt von Dr. med.

OTTO

HELFER,

BERTA KABOTH,

Medizinaldirektor, unter Mitwirkung von Oberin

3., erweiterte Auflage mit 160 Porträts. Klein-Oktav. 104 Seiten. 1963. DM 5,20 ab 20 Expl. je DM 4,80 Die kurzgefaßten Biographien enthalten die wesentlichsten Angaben über Leben und Werk dieser Männer, so daß eine schnelle Orientierung möglich ist. Am Schluß der Biographien befinden sich jeweils Literaturangaben, die für das Studium wertvoll sind.

Die nunmehr vorliegende erweiterte Neuauflage ist durch Beifügung von Porträts ergänzt worden, wodurch das Büchlein an Lebendigkeit und Einprägsamkeit gewonnen hat. Niedersächsisches

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Ärzteblatt

SAN.-RAT DR. CARL B. HERRLIGKOFFER

Die Helferin des praktischen Arztes 4., von Dr. S. Herrligkoffer völlig neubearbeitete Auflage. 196 Seiten mit 160 Abbildungen, Leinen D M 18,— Wer den Beruf einer Arzthelferin erlernen will, bzw. wer einen Anlernling in diesen Beruf einführen will, w i r d ohne ein Buch nicht auskommen, in dem die wesentlichsten Dinge besprochen werden. Eine solche H i l f e liegt hier vor. Durch zahlreiche Bilder veranschaulicht, wird das Aufgabengebiet fest umrissen, werden die wichtigsten Laboratoriumsmethoden aufgezeigt, werden die in der täglichen Praxis vorkommenden A p p a r a t u r e n erörtert u. v. a. m. . . . Auch finden sich Ausführungen über die Helferin als Mitarbeiterin des Arztes in den verschiedenen Zweigen der Medizin. Med,

Monatsschrift

Prof. Dr. HEINRICH VON HOESSLIN

Merkbüchlein für Krankenhaus und Praxis Anleitung f ü r das Pflegepersonal zur Bereitstellung von Gebraudisgegenständen und Instrumenten f ü r Visite sowie diagnostische und kleinere therapeutische Eingriffe 3. Auflage, 104 Seiten. Plastikeinband D M 8,— Arzt, Krankenschwester und Arzthilfe finden in dieser Schrift auf knappstem Raum übersichtlich die in Stichworten gehaltenen Anweisungen zur Operationsvorbereitung und Bereitstellung des Instrumentariums.

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Labor für die Praxis Dr. med. habil. WOLFGANG LUTZ V I I I , 132 Seiten mit 21 Abbildungen, Plastikordner mit Ringmechanik D M 25,—, ohne O r d n e r D M 15,—

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Deutsche Schwestern Zeitung Zeitschrift für die Kranken- und Kinderkrankenpflege Die g r o ß e deutsche Fachzeitschrift für Krankenschwestern veröffentlicht ¡eden M o n a t reich bebilderte Beiträge. Autorinnen und Autoren sind erfahrene Pflege- und Funktionsschwestern bzw. Ärzte. Veröffentlichungen der D S Z sind g a n z auf die Praxis abgestimmt: Medizinische Aufsätze, aus der Berufspraxis, besondere Beiträge für die Kinderkrankenschwester, berufliche Umschau im In- und A u s l a n d und Stellenanzeigen. Vierteljährlich erscheint eine Sonderbeilage, die der besonderen Arbeit und den A u f g a b e n der Unterrichtsschwester gewidmet ist. Die D S Z ist aktuell, sie trägt dazu bei, daß, wer sie regelmäßig liest, über die Erkenntnisse der Heilkunde fundiert unterrichtet ist. Die D S Z erscheint monatlich. Sie kostet vierteljährlich D M 3,30 und Versandspesen; für Postbezieher D M 3,75. A u s g a b e A mit der Beilage „Die Unterrichtsschwester" vierteljährlich D M 3,90 und Versandspesen; für Postbezieher D M 4,35. Bitte fordern Sie ein kostenloses Probeexemplar an.

Geschichte der Pflege des kranken Menschen Leitlinien für den Unterricht in Krankenpflege V o n Dr. med. Eduard Seidler, Institut für Geschichte der Medizin der Universität Heidelberg. Erscheint Ende 1965. Ca. 180 Seiten, zahlreiche A b b i l d u n g e n und Schemata. Taschenbuchformat. C a . D M 8,90. Inhaltsübersicht: I. Heilkunde und Pflege in ihrer historischen Bindung. II. Unterrichtsproblematik. III. Technische Hinweise. A. Die geschichtliche Entwicklung von Heilkunst und Krankenpflege: 1. Die A n f ä n g e v o n Medizin und Pflege. 2. Archaische Hochkulturen. 3. Griechenland. 4. Rom und Byzanz. 5. D a s frühe Christentum. 6. Arabische und jüdische Heilkunde. 7. D a s abendländische Mittelalter. 8. Humanismus und Aufklärung. 9. D a s 19. Jahrhundert. 10. A u s blick. B. Texte und Quellenstücke. C. Anmerkungen. D. Weiterführende Literatur. E. Zeittafel. F. Register. D a s Buch ist bewußt auf die Gestaltung des Unterrichts in der Geschichte der KrankenPflege ausgerichtet. Es soll dem Lernenden in leicht faßlicher W e i s e den geschichtlichen Hintergrund seines aktuellen Tuns vermitteln, es soll darüber hinaus dem Lehrenden durch den ausführlichen A n h a n g die Möglichkeit zur sinnvollen und gezielten Vertiefung des Unterrichts verschaffen.

Menschliche Konflikte im Krankenhaus V o n Elizabeth Barnes. 160 Seiten. Kart. D M 6,50. A u s dem Englischen übersetzt v o n Lisa Schleiermacher. Für die mit Krankenhausfragen Belasteten ist es eine Freude, bei der Lektüre dieses Buches zu sehen, wie objektiv und gründlich die Probleme der Kranken herausgestellt und v o n allen Seiten betrachtet werden. D e n Schwestern dürfte es wohltun zu lesen, mit welchem Verständnis den S o r g e n ihres Berufes n a c h g e g a n g e n wurde, und welche Bedeutung g e r a d e ihrer Arbeit neben der des Arztes zugemessen wird.

Psychotherapie Leitfaden für Schwestern, Krankenpfleger und Angehörige sozialer Berufe. V o n Medizinalrat Dr. med. W a l t e r F. Frinken, Facharzt für Psychiatrie und N e u r o l o g i e , München-Haar. 1965. 54 Seiten. Kart. D M 4,80. Dieser A b r i ß ist als Einführung gedacht. Er richtet sich insbesondere an die Mitarbeiter des Arztes und gibt dem Pflegepersonal eine kurze, aber alles Wesentliche umfassende Darstellung dieses Behandlungsgebietes. Er ist ebenso für den Unterricht an Krankenpflegeschulen geeignet.

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Leitfaden der Blutzellkunde Ein morphologischer Ratgeber für das klinische Laboratorium und die ärztliche Praxis. Von Prof. Dr. med. Fritz Heckner, Einbeck. Mit 101 Abbildungen in 179 ein- und 95 mehrfarbigen Teilbildern. 94 Seiten. Kunststoffeinband DM 28,—

Medikamentenlehre für Schwestern Von Dr. med. et phil. Georg Banzer, Berlin. 150 Seiten. Kartoniert DM 8,80

Medizinisches Taschenwörterbuch Von Dr. med. Ingeborg Gillert-Grüber, Berlin. Mit über 200 Abbildungen und einem anatomischen Anhang. 251 Seiten. Ganzleinen DM 9.—

Bau und Funktionen des menschlichen Körpers Einführung in die Anatomie und Physiologie des Menschen für Hörer aller Fakultäten und für ärztliche Hilfskräfte. Von Prof. Dr. med. Erich Schütz und Prof. Dr. med. Karl E. Rothschuh, Münster/Westf. Mit 267 Abbildungen, davon 9 mehrfarbige. 336 Seiten. Kartoniert DM 24,80

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Das Buch ist zwar für Ärzte und Medizinstudenten geschrieben, es kann aber den Unterrichtsschwestern zur Vertiefung ihrer anatomischen Kenntnisse warm empfohlen werden. Sie werden bei seinem Studium sowohl in große Zusammenhänge als auch in die Feinheiten eingeführt. Von einer sicheren anatomischen Wissensgrundlage

aus können sie ihren Schülerinnen besser zu einem Verständnis der Anatomie und darüber hinaus der Physiologie und Krankheitslehre verhelfen. Die Diakonieschwester Es sollte in der Bibliothek der Kiankenpllegeschule nicht lehlen.

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