PROMETHEUS Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem: LernAtlas der Anatomie [6 ed.] 3132444138, 9783132444133

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PROMETHEUS LernAtlas der Anatomie

Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem

PROMETHEUS LernAtlas der Anatomie

Michael Schünke Erik Schulte Udo Schumacher Illustrationen von Markus Voll Karl Wesker 6., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 2 120 Illustrationen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d­nb.de abrufbar.

Professor Dr. med. Dr. rer. nat. Michael Schünke Anatomisches Institut der Christian­Albrechts­Universität zu Kiel Otto­Hahn­Platz 8 24 118 Kiel Professor Dr. med. Erik Schulte Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg­Universität Mainz Institut für Funktionelle und Klinische Anatomie Johann­Joachim­Becher­Weg 13 55128 Mainz Professor Dr. med. Udo Schumacher, FRCPath, FSB, DSc MSB Medical School Berlin Hochschule für Gesundheit und Medizin Rüdesheimer Straße 50 14197 Berlin

Grafiker Markus Voll, München (Homepage: www.markus­voll.de) Karl Wesker, Berlin (Homepage: www.karlwesker.de)

© 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany www.thieme.de Prometheus­Homepage: www.thieme.de/prometheus Printed in Germany Covergestaltung: © Thieme Bildnachweis Cover: © Karl Wesker, Berlin Satz und Layout: Gay & Sender, Bremen Druck: Mohn Media, Gütersloh DOI 10.1055/b000000613 ISBN 978­3­13­244413­3

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Auch erhältlich als E­Book: eISBN (PDF) 978­3­13­244414­0 eISBN (epub) 978­3­13­244415­7

1. deutsche Auflage 2005 1. italienische Auflage 2005 1. niederländische Auflage 2005 1. spanische Auflage 2005 1. englische Auflage 2006 1. französische Auflage 2006 1. brasilianisch­portugiesische Auflage 2006 1. japanische Auflage 2007 2. deutsche Auflage 2007 1. griechische Auflage 2007 1. koreanische Auflage 2007 1. portugiesische Auflage 2007 1. türkische Auflage 2007 1. polnische Auflage 2009 2. niederländische Auflage 2010 2. spanische Auflage 2010 3. deutsche Auflage 2011 2. japanische Auflage 2011 2. brasilianisch­portugiesische Auflage 2013

2. polnische Auflage 2013 4. deutsche Auflage 2014 2. italienische Auflage 2014 2. koreanische Auflage 2014 3. spanische Auflage 2014 2. englische Auflage 2015 2. türkische Auflage 2015 2. französische Auflage 2016 1. indonesische Auflage 2015 3. niederländische Auflage 2016 3. japanische Auflage 2017 5. deutsche Auflage 2018 3. brasilianisch­portugiesische Auflage 2019 4. italienische Auflage 2019 3. italienische Auflage 2021 3. türkische Auflage 2021 2. indonesische Auflage 2021 4. spanische Auflage 2021 3. polnische Auflage 2021 1. chinesische Auflage 2021

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erwei­ tern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medika­ mentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf ver­ trauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanwei­ sungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfäl­ tige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebe­ nenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kon­ traindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präpara­ ten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

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Warum PROMETHEUS ? In der griechischen Mythologie ist Prometheus der Titanensohn, der sich Menschen nach seinen eigenen Vorstellungen erschafft. Damit be­ schwört er den Zorn des Göttervaters Zeus herauf. Zeus muss jedoch der Sage nach wehrlos mit ansehen, wie Prometheus den Menschen das Feuer und damit Erleuchtung bringt – auch im übertragenen Sinne. Prometheus bedeutet im Griechischen auch „der Vorausdenkende“, so dass unser Atlas neue Wege gehen muss, um seinem Namen gerecht zu werden. Diese neuen Wege wurden bereits bei der Konzeption des Buches beschritten. Sie basieren auf Umfragen und Interviews des Ver­ lages mit Studierenden und Dozentinnen und Dozenten im deutschen Sprachraum sowie in den USA. Ausgangspunkt war die Frage, wie denn der „ideale“ Anatomie­Atlas aussehen müsste. Ideal für Studierende, die mit dem Atlas lernen sollen, die Informationsfülle des Faches Anatomie innerhalb eines sehr gedrängten Stundenplans zu bewältigen und sich dabei dauerhaft solide Kenntnisse zu erarbeiten. Dass fundierte Kenntnisse im Fach Anatomie unverzichtbar für kompe­ tentes ärztliches Handeln sind, wird mit fortschreitendem Studium im­ mer klarer. Hierzu gehört es auch, Varianten des menschlichen Körpers zu kennen, denn dies kann später im Rahmen der Interpretation von Befunden oder bei Operationen hochrelevant sein und dazu beitragen, Fehler zu verhindern. PROMETHEUS berücksichtigt daher in besonde­ rem Maße auch Varianten in der Anatomie des Menschen, wie z. B. zu­ sätzliche oder nicht „regelkonform“ verlaufende Blutgefäße oder Lage­ anomalien von Organen. Dabei vergessen die Autoren nicht, dass gerade die Anatomie – und hier besonders die makroskopische – die Lernenden wie kaum ein an­ deres medizinisches Fach vor die Schwierigkeit stellt, sich in einer er­ drückenden Fülle von Namen und Fakten zu orientieren. Dies gilt umso mehr, als Anatomie ganz zu Beginn des Studiums gelehrt und gelernt werden muss, zu einem Zeitpunkt also, an dem die Studierenden meist noch nicht genügend Erfahrungen mit sinnvollen Lerntechniken ge­ macht haben. Sie können daher zwangsläufig Wichtiges noch nicht von weniger Wichtigem trennen und schließlich auch noch kaum Verknüp­ fungen zu anderen Fächern, wie etwa der Physiologie, aufbauen. Vor diesem Hintergrund war es eine zentrale Zielsetzung bei der Konzep­ tion des LernAtlas, eine wohlstrukturierte „Lernumgebung“ für Studie­ rende zu schaffen. Eine Lernumgebung, die auf die genannten Schwierig­ keiten gezielt Rücksicht nimmt und durch ihren Aufbau gleichzeitig Lern­ hilfe ist. Diesem Ziel diente zum einen die sorgfältige Auswahl der The­ men, bei der „Vollständigkeit“ allein kein ausreichendes Kriterium sein konnte. Vielmehr wurde geprüft, inwieweit ein Thema entweder dem er­ forderlichen Grundverständnis des Faches Anatomie dient oder aber be­ reits sinnvolle Verbindungen zur klinischen Tätigkeit der späteren Ärztin/ des späteren Arztes knüpft. Selbstverständlich spielte die Prüfungsrele­ vanz eines Themas in diesem Zusammenhang ebenfalls eine bedeutende Rolle, so dass sich unterschiedliche Gewichtungen von Themen ergaben. Ein zweites Anliegen war es, den Studierenden nicht einfach eine wenig oder gar nicht kommentierte Bilderfolge vorzulegen. Vielmehr wurden

alle Bildinformationen in engen Zusammenhang mit einem erklärenden Text gestellt. Auch wenn die Bilder teilweise „einfach für sich sprechen“, schafft der beigefügte Text zusätzliches Verständnis durch Erklärung der Bilder, durch Lernhinweise, fachübergreifende und in die Klinik ver­ weisende Bezüge und vieles mehr. Dabei erläutert der Text schrittweise die Bilder und ermöglicht so ein tiefergehendes Verständnis auch kom­ plexer Zusammenhänge. Der Grundsatz „Vom Einfachen zum Kompli­ zierten“ war dabei ein Leitmotiv. Als hilfreich erwies sich die Tatsache, dass die Makroskopische Anato­ mie in vielen Bereichen – vielleicht mit Ausnahme einiger neuroanato­ mischer Befunde – als ein „abgeschlossenes“ Fach gilt. Neues im Sinne einer wirklichen inhaltlichen Innovation ist eher die Ausnahme. Die Re­ gel ist ein in vielen Bereichen etabliertes Fachwissen, das lediglich im Licht sich wandelnder klinischer Anforderungen neue Facetten be­ kommt. So ist die Schnittanatomie seit über 80 Jahren unter Anatomen bekannt, aber kaum genutzt worden. Eine enorme Renaissance erlebte sie mit modernen Bildgebungsverfahren wie CT und NMR, deren Bil­ der ohne ein profundes Verständnis der Schnittbildanatomie überhaupt nicht interpretiert werden können. „Neu“ im wirklich innovativen Cha­ rakter des Wortes konnte also nicht die Anatomie selbst sein. Neu – und auch modern im Sinne von zeitgemäß – sollte aber die Art und Weise der didaktischen Aufarbeitung sein. Damit war im Grunde das prinzipielle Vorgehen bei der Erstellung des LernAtlas festgelegt: Ein Lernthema wird formuliert und erhält eine Lernumgebung aus Bildern, Legenden und Tabellen; auf benachbarte Themen, die ebenfalls in diesem Buch abgehandelt werden, wird ver­ wiesen. Da also am Anfang die Formulierung des Lernthemas stand und nicht ein Bild oder ein Präparat als Bildvorlage, mussten alle Bilder komplett neu konzipiert und erstellt werden, was allein acht Jahre dau­ erte. Dabei stand nicht die 1 : 1­Wiedergabe eines Präparates im Vor­ dergrund, vielmehr sollte das Bild selbst bereits einen anatomischen Befund didaktisch sinnvoll und lerntechnisch hilfreich deuten, um dem Lernenden das Arbeiten mit dem komplexen Bildinhalt zu erleichtern. Es war unser Ziel, mit PROMETHEUS einen LernAtlas zu schaffen, der die Studierenden bei ihrer Arbeit im Fach Anatomie im Sinne einer didak­ tischen Führung unterstützt, ihre Begeisterung für dieses so spannende Thema noch verstärkt, der dem ganz am Anfang Stehenden ein Zuver­ sicht gebender, lehrreicher Wegweiser durch die Anatomie ist und den Studierenden als zuverlässige Informationsquelle, der Ärztin wie dem Arzt als vertrautes Nachschlagewerk dient. „Wenn Du das Mögliche erreichen willst, musst Du das Unmögliche ver­ suchen“ (Rabindranath Tagore).

Michael Schünke, Erik Schulte, Udo Schumacher, Markus Voll und Karl Wesker Kiel, Mainz, Hamburg, München und Berlin im August 2022

Danke … möchten wir zuallererst und zum wiederholten Male unseren Familien sagen. Ihnen widmen wir PROMETHEUS. Seit der 1. Band PROMETHEUS 2005 erschienen ist, haben wir zahlreiche Hinweise und Ergänzungsvorschläge erhalten. Wir möchten diese Seite nutzen, um allen, die im Laufe der Jahre in irgendeiner Weise gehol­ fen haben, PROMETHEUS zu verbessern, unseren herzlichen Dank aus­ zusprechen. Im Einzelnen sind dies: Frau Dr. rer. nat. Kirsten Hattermann, Frau Dr. med. dent. Runhild Lucius, Frau Prof. Dr. Renate Lüllmann­Rauch, Herr Prof. Dr. Jobst Sievers, Herr Dr. med. dent. Ali Therany, Herr Prof. Dr. Thilo Wedel (alle Anatomisches Institut der Christian­Albrechts­Universität zu Kiel) sowie Herr Univ.­ Prof. Dr. med. Christoph Düber (Univ.­Med. Mainz), Herr Dr. med. dent. Christian Friedrichs (Praxis für Zahnerhaltung und Endodontie, Kiel), Herr Prof. Dr. Reinhart Gossrau (Charité Berlin, Institut für Anatomie), Herr Prof. Dr. Daniel Haag­Wackernagel (Basel), Herr Dr. med. Johannes­ Martin Hahn (Tübingen), Herr Prof. Dr. med. Stefan Müller­Hülsbeck (DIAKO Krankenhaus gGmbH Flensburg), Herr Dr. Róbert Késmárszky, MD, Frau Prof. Susanne Klutmann (UKE Hamburg), Herr Michael Kriwat (Kiel), Herr Prof. Dr. Paul Peter Lunkenheimer (Westfälische Wilhelms­ Universität Münster), Herr Prof. Dr. Janos Mester (UKE Hamburg), Herr Priv.­Doz. Dr. Jörg Detlev Moritz (Klinik für Radiologie und Neuroradio­ logie Kiel), Herr Priv.­Doz. Dr. Thomas Müller (Univ.­Med. Mainz), Herr Priv.­Doz. Dr. med. Dan mon O’Dey (Luisenhospital Aachen), Herr Dr. Kai­Hinrich Olms, Fußchirurgie Bad Schwartau, Herr Dr. med. Dipl.­ Phys. Daniel Paech (Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg), Herr OA Dr. Thilo Schwalenberg (Urologische Klinik des Universitätskli­ nikums Leipzig), Herr Dr. med. Hans­Peter Sobotta (Stiftung Herzogin Elisabeth Hospital Braunschweig), Frau Prof. Dr. em. Katharina Spanel­ Borowski (Universität Leipzig), Herr Dr. Jürgen Specht (Orthopaedicum Frankfurt), Herr Prof. Dr. Christoph Viebahn (Georg­August­Universität Göttingen), Frau Dr. med. Imke Weyers (Univ. Lübeck). Für aufwändige Korrekturarbeiten, insbesondere im Rahmen der 1. Auf­ lage, danken wir Frau Dipl.­Biologin Gabriele Schünke, Herrn Dr. med. Jakob Fay sowie Frau cand. med. Claudia Dücker, cand. med. Simin Ras­ souli, cand. med. Heike Teichmann, cand. med. Susanne Tippmann und cand. med. dent. Sylvia Zilles, insbesondere für die Mithilfe bei den Be­ schriftungen Frau Dr. Julia Jörns­Kuhnke. Ein ganz besonderer Dank geht an unsere beiden Layouter Stephanie Gay und Bert Sender. Ihre Fähigkeit, Bilder und Text so anzuordnen, dass jede Doppelseite einfach eine „klare Sache“ ist, trägt ganz entscheidend zur didaktischen und optischen Qualität unseres LernAtlas bei. PROMETHEUS wäre ohne den Verlag nicht zustande gekommen. Da es aber immer Menschen und nicht Institutionen sind, die ein solches Pro­ jekt möglich machen, soll von unserer Seite besonders denen gedankt werden, die dieses Projekt von Verlagsseite aus betreut haben. Das „Unmögliche möglich gemacht“ hat dabei Herr Dr. Jürgen Lüthje, Programmplaner des Thieme Verlages. Er hat es nicht nur geschafft, die Wünsche der Autoren und Grafiker mit den Zwängen der Realität sinn­ voll zu vereinen. Er hat vielmehr über die Jahre der gemeinsamen Arbeit ein Team aus fünf Personen geschlossen bei einem Projekt gehalten, dessen Ziel uns von Anfang an bekannt war, dessen ausladende Dimen­ sion sich uns aber erst während der Arbeit im vollen Umfang erschloss. Sein Verdienst ist es in hohem Maße, dass der gemeinsame Wunsch,

dieses Ziel zu erreichen, trotz aller Hürden, die überwunden werden mussten, nie erlosch. Bewundernswerte Geduld und die Fähigkeit zum Ausgleich von seiner Seite gerade auch in Problemsituationen kenn­ zeichneten die zahllosen Gespräche mit ihm. Daher gebührt ihm unser aufrichtig und zutiefst empfundener Dank. Seit Herr Dr. Jürgen Lüthje 2018 in den Ruhestand gegangen ist, hat Herr Dr. Jochen Neuberger PROMETHEUS mit großem Engagement übernommen und mit dem bis­ herigen Team zusammen weitergeführt und weiterentwickelt. Frau Sabine Bartl wurde im besten Sinne des Wortes zum Prüfstein für die Autoren. Sie hat – als Geisteswissenschaftlerin, nicht als Medizine­ rin – alle Texte gelesen und im Zusammenhang mit den Bildern darauf hin geprüft, ob einem/er (Noch­)Nicht­Mediziner/in – denn dies sind Studierende ganz am Anfang noch – die Logik der Darstellung wirklich gut ersichtlich wird. Gedankensprünge, die den Autoren, die das Fach aus einer anderen Perspektive sehen müssen, wohl zwangsläufig unter­ liefen, hat sie sofort entdeckt und die Neubearbeitung des Textes mit zahllosen Vorschlägen unterstützt. Aufgrund Ihrer Anregungen wurden auch Themen umformuliert und neu gestaltet. Ihr sind nicht nur die Au­ toren zu Dank verpflichtet: auch der Leser, dem sich nun ein Sachverhalt gut erschließt, profitiert von ihrem didaktischen Talent. Herr Martin Spencker, bei Erscheinen der 1. Auflage Verlagsleiter Stu­ dium und Lehre, war, als der für das Projekt aus Verlagssicht Hauptver­ antwortliche, die letzte Instanz in der Koordination zwischen Verlag ei­ nerseits und Autoren und Grafikern andererseits. Seiner Fähigkeit, bei Problemen und Unklarheiten schnell und unkonventionell Entschei­ dungen zu treffen, verdankt das Projekt enorm viel. Seine Offenheit gegenüber allen Anliegen der Autoren und Grafiker, die Transparenz und Fairness bei allen Diskussionen gaben dem Projekt immer wieder Schwung und klare Rahmenbedingungen für eine offene und partner­ schaftliche Kooperation. Auch ihm schulden wir großen Dank. Ganz ausnahmslos war die Zusammenarbeit mit allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Thieme Verlages zu jedem Zeitpunkt angenehm und freundschaftlich. Aus Platzgründen können wir hier leider nicht alle Personen namentlich aufführen, die in irgendeiner Weise an der Fertig­ stellung von PROMETHEUS beteiligt waren. Wir beschränken uns daher auf einige Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die mit diesem Buch beson­ ders intensiv verbunden sind. In diesem Zusammenhang möchten wir uns bedanken bei Antje Bühl, die als Projektassistentin von Anfang an mit dabei war und als „guter Geist im Hintergrund“ zahlreiche Arbeiten über­ nommen hat, wie z. B. wiederholtes Korrekturlesen der Layouts und Mit­ hilfe beim Erfassen der Beschriftungen, bei Yvonne Straßburg, Michael Zepf und Laura Diemand, die dafür gesorgt haben, dass PROMETHEUS termingerecht gedruckt, gebunden und auf seinem gesamten Entste­ hungsweg mit bestem herstellerischem Know-how begleitet wurde; bei Susanne Tochtermann­Wenzel und Anja Jahn für die Unterstützung bei technischen Fragen rund um die Bebilderung, bei Julia Fersch, die dafür gesorgt hat, dass PROMETHEUS auch über eRef zugänglich ist, bei Al­ mut Leopold und Dr. Wilhelm Kuhn für das ausgezeichnete Register; bei Marie­Luise Kürschner und Nina Jentschke für die ansprechende Gestal­ tung des Umschlags sowie bei Dr. Thomas Krimmer, Liesa Arendt, Birgit Carlsen, Stephanie Eilmann, Marion Hamm und Anne Döbler stellvertre­ tend für alle, die PROMETHEUS im Hinblick auf Marketing, Verkauf und Öffentlichkeitsarbeit betreuen oder betreut haben. Die Autoren im August 2022

Die Menschen hinter PROMETHEUS Ein Werk wie PROMETHEUS kann nur entstehen, wenn die Menschen, die daran beteiligt sind, Hand in Hand zusammenarbeiten. Erst der rege Austausch zwischen den Anatomieprofessoren Michael Schünke, Erik Schulte und Udo Schumacher einerseits und den anatomischen Illustratoren Markus Voll und Karl Wesker andererseits führte zu dem didaktischen und künstlerischen Gesamtwerk, wie es jetzt vor Ihnen liegt.

Lerneinheiten zu schaffen, die ein Thema konsequent auf zwei gegen­ überliegenden Seiten abhandeln, ist schon an sich eine besondere Herausforderung. Die Autoren müssen die Inhalte präzise auswählen, zusammenstellen und mit erläuternden Legenden versehen. Wie sich diese Inhalte dann jedoch im Atlas präsentieren, wie ansprechend und einprägsam sie sind, hängt maßgeblich von den Bildern ab – im PROMETHEUS sind es inzwischen gut 5000! Um sie zu zeichnen,

Foto: privat

Foto: Kristina Schäfer

Foto: privat

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Michael Schünke

Prof. Dr. med. Erik Schulte

Prof. Dr. med. Udo Schumacher

Anatomisches Institut der Universität Kiel Studium der Biologie und Medizin in Tübingen und Kiel Intensive Lehrtätigkeit bei Medizin­ studierenden und Physiotherapeuten Autor und Übersetzer weiterer Lehrbücher

Institut für Funktionelle und Klinische Anatomie der Universitätsmedizin Mainz Studium der Medizin in Freiburg Intensive Lehrtätigkeit bei Medizin­ studierenden Preis für herausragende Leistungen in der Lehre in Mainz

MSB Medical School Berlin Studium der Medizin in Kiel sowie einjähriger Studienaufenthalt am Wistar Institute of Anatomy and Biology, Philadelphia Intensive Lehrtätigkeit bei Medizinstudierenden, Physiotherapeuten/innen und Facharztkandi­ aten/innen (FRCS). Mehrjähriger Aufenthalt in Southampton, dort Erfahrungen in fächerüber­ greifendem, integriertem Unterricht

haben Markus Voll und Karl Wesker jahrzehntelange Erfahrungen in der anatomischen Illustration gesammelt, anatomische Sammlungen besucht, Präparate studiert und alte und neue Werke der Anatomie durchgearbeitet. Auf dieser Basis entstand der PROMETHEUS.

Tätigkeit spielt: Ob Darmoperation bei einem Tumor, Trommelfell­ punktion bei einer Mittelohrentzündung oder Untersuchung einer Schwangeren – immer sind profunde anatomische Kenntnisse not­ wendig. Ohne sie ist niemand eine gute Ärztin oder ein guter Arzt.

Er führt Sie Schritt für Schritt sicher durch die Anatomie und zeigt, welche bedeutende Rolle die Anatomie in der späteren praktischen

Das Lernen kann Ihnen auch PROMETHEUS nicht ersparen, aber er macht es schöner. Dafür garantieren Autoren und Grafiker.

Foto: privat

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Markus Voll

Karl Wesker

Freiberuflicher Illustrator und Grafiker in München Grafikausbildung an der Blochererschule für Gestaltung in München Studium der Medizin an der LMU München Jahrzehntelange Tätigkeit als wissenschaft­ licher Illustrator für zahlreiche Buchprojekte

Freiberuflicher Maler und Grafiker in Berlin Lehre als Klischeeätzer und Lithograph Studium der Visuellen Kommunikation an der FH Münster und an der Hochschule der Künste Berlin sowie der Kunstwissenschaft an der TU Berlin Jahrzehntelang tätig in der freien Malerei und in der wissenschaftlichen Grafik, u. a. Buchprojekte für Anatomie

Inhaltsverzeichnis A Allgemeine Anatomie 1

Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

1.1

1.10

Stammesgeschichte des Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Entwicklungsgeschichte des Menschen: Überblick, Befruchtung und früheste Entwicklungsstadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Gastrulation, Neurulation und Somitenbildung . . . . . . . . . 6 Entwicklung von Eihäuten und Placenta . . . . . . . . . . . . . . . 8 Die Entwicklung der Schlund-(Kiemen-)Bögen beim Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Frühembryonaler Kreislauf und Entwicklung wichtiger Blutgefäße im Verlauf der Ontogenese . . . . . . . . 12 Entwicklung des Skelettsystems: Primordialskelett, Extremitäten- und Gelenkentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Knochenentwicklung und Knochenumbauvorgänge . . . . . . 16 Ossifikation der Extremitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Bauplan und Stellung der Extremitäten . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2

Der menschliche Körper im Überblick

2.1

Der menschliche Körper: Proportionen, Oberflächen und Körpergewichte . . . . . . . . . 22 Der Bauplan des menschlichen Körpers . . . . . . . . . . . . . . . . 24

1.2

1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9

2.2

3

Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

3.1

Lage- und Richtungsbezeichnungen sowie Hauptachsen und Hauptebenen am menschlichen Körper . . . . . . 26 Lage und Bezeichnung von radiologischen Untersuchungsebenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Oberflächenanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Oberflächenrelief und tastbare Knochenpunkte . . . . . . . . . 32 Orientierungshilfen am menschlichen Körper . . . . . . . . . . . 34 Körperregionen (topografische Anatomie) . . . . . . . . . . . . . 36 Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

4.8

Grundzüge der Gelenkmechanik: Bewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Stabilität und Kraftübertragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Frakturen: Klassifikation, Heilung und Behandlung . . . . . . . 54

5

Skelettmuskulatur

5.1

5.5

Übersicht: Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Übersicht: Mann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Muskelfasertypen; gefiederte und nicht gefiederte Skelettmuskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Aufbau und Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Sehnen und Hilfseinrichtungen von Muskeln . . . . . . . . . . . . 64

6

Faszien

6.1 6.2

Muskelfaszien: Aufbau und Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Systematik der Faszien an Rumpf und Körperhöhlen . . . . . 68

7

Gefäße

7.1

7.3

Übersicht über das kardiovaskuläre System des Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Aufbau von Arterien und Venen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Gefäße der terminalen Strombahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

8

Lymphatisches System und Drüsen

8.1 8.2

Das lymphatische System des Menschen . . . . . . . . . . . . . . . 76 Exokrine und endokrine Drüsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

9

Allgemeine Neuroanatomie

9.1

Entwicklung des zentralen Nervensystems (ZNS) . . . . . . . . 80 Neuralleistenderivate und Entwicklung des peripheren Nervensystems (PNS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Lage und Gliederung des Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . 84 Zellen des Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Aufbau eines Rückenmarkssegmentes . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Sensible Innervation: Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Prinzipien der Dermatom- und Plexusbildung . . . . . . . . . 92 Dermatome und Hautnervenareale . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Motorische Innervation: Organisation des Rückenmarks und Reflexe . . . . . . . . . . . 96 1. und 2. motorisches Neuron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Unterschiede zwischen zentralem und peripherem Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Vegetatives Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Läsion peripherer Nerven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

4.6 4.7

5.2 5.3 5.4

7.2

9.2 9.3 9.4 9.5

4

Knochen und Knochenverbindungen

4.1

Knöchernes Skelett und Bau eines Röhrenknochens . . . . . . 40 Knochenverbindungen: Übersicht und unechte Gelenke (Synarthrosen) . . . . . . . . . 42 Echte Gelenke: Bauelemente; intra- und extraartikuläre Strukturen . . . . 44 Aufbau von Gelenkkapsel (Capsula articularis) und hyalinem Gelenkknorpel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Degenerative Gelenkerkrankungen am Beispiel der Koxarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

4.2 4.3 4.4 4.5

9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 9.12 9.13

XI

Inhaltsverzeichnis

B Rumpfwand 1

Knochen, Bänder und Gelenke

1.22

Rumpfskelett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Knöcherne Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Entwicklung der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Aufbau eines Wirbels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Brustwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Kreuzbein (Os sacrum) und Steißbein (Os coccygis) . . . . . 122 Bandscheibe (Discus intervertebralis): Aufbau und Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Bandapparat der Wirbelsäule: Überblick und thorakolumbaler Bereich . . . . . . . . . . . . . . . 126 Bandapparat der Halswirbelsäule im Überblick . . . . . . . . . 128 Bandapparat der oberen Halswirbelsäule (oberes und unteres Kopfgelenk) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Wirbelbogengelenk, Bewegungssegment und Bewegungsausmaß der einzelnen Wirbelsäulenregionen . . . . . 132 Unkovertebralgelenke der Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . 134 Schnittbildanatomie der Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . . 136 Degenerative Veränderungen im Bereich der Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Knöcherner Brustkorb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Brustbein und Rippen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Rippenwirbelgelenke und Thoraxbewegungen . . . . . . . . . 144 Knöchernes Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Bandapparat und Beckenmaße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Iliosakralgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

2

Systematik der Muskulatur

2.1

Übersicht über die Rumpfwandmuskulatur, ihre Herkunft und Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Autochthone Rückenmuskulatur (M. erector spinae): lateraler Trakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 medialer Trakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Autochthone Rückenmuskulatur (kurze Nacken- bzw. Kopfgelenkmuskeln) und prävertebrale Muskulatur . . . . . 158 Bauchwandmuskulatur: seitliche, schräge Bauchwandmuskeln . . . . . . . . . . . . . . 160 vordere und hintere Bauchwandmuskeln . . . . . . . . . . . . 162 Aufgaben der Bauchwandmuskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Brustkorbmuskulatur: Mm. intercostales bzw. subcostales und scaleni sowie M. transversus thoracis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Zwerchfell (Diaphragma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Beckenbodenmuskulatur: Diaphragma pelvis, Diaphragma urogenitale und Schließ- bzw. Schwellkörpermuskeln . . . . . . . . . . . . . . 170 Sekundär eingewanderte Rumpfwandmuskulatur: spinokostale, spinohumerale und thorakohumerale Muskeln . . 172

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9

1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21

2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

2.9 2.10

2.11

3

Topografie der Muskulatur

3.1

Rückenmuskeln im Überblick und Fascia thoracolumbalis . . 174 Autochthone Rückenmuskulatur: lateraler und medialer Trakt des M. erector spinae . . . . 176

3.2

XII

3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

3.9 3.10 3.11 3.12

kurze Nackenmuskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Thoraxwandmuskeln und Fascia endothoracica . . . . . . . . . 180 Übergang von Brustkorb zu Bauchhöhle: Zwerchfell (Diaphragma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Seitliche und vordere Bauchwandmuskeln . . . . . . . . . . . . 184 Aufbau von Bauchwand und Rektusscheide (Vagina musculi recti abdominis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Beckenbodenmuskeln: Überblick über die Regio perinealis und oberflächliche Faszien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Aufbau des Beckenbodens und Beckenräume im Geschlechtervergleich . . . . . . . . . 190 Beckenboden- und Beckenwandmuskeln bei der Frau in der Ansicht von kaudal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Beckenbodenmuskeln: M. levator ani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Lage in Bezug auf Organe und Gefäße bei Mann und Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

4

Systematik der Leitungsbahnen

4.1

4.4

Arterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Venen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Lymphbahnen und Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Nerven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

5

Topografie der Leitungsbahnen

4.2 4.3

5.1

Oberflächenrelief und epifasziale Leitungsbahnen der ventralen Rumpfwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 5.2 der dorsalen Rumpfwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 5.3 Dorsale Rumpfwand in der Ansicht von dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 5.4 in der Ansicht von ventral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 5.5 Ventrale Rumpfwand: Übersicht und klinisch bedeutsame Lage einiger Leitungsbahnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 5.6 Nerven, Blut- und Lymphgefäße der weiblichen Brustdrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 5.7 Canalis inguinalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 5.8 Anatomie und Schwachstellen der vorderen Bauchwand . . . 220 5.9 Leisten- und Schenkelhernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 5.10 Topografie der Leistenhernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 5.11 Diagnostik und Therapie von Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . 226 5.12 Seltene äußere Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 5.13 Entwicklung der äußeren Geschlechtsorgane . . . . . . . . . . 230 5.14 Äußere männliche Geschlechtsorgane: Descensus testis und Funiculus spermaticus . . . . . . . . . 232 5.15 Hoden und Nebenhoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 5.16 Penisfaszien und Schwellkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 5.17 Leitungsbahnen des Penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 5.18 Äußere weibliche Geschlechtsorgane: Übersicht und Dammschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 5.19 Leitungsbahnen sowie Schwellkörper, Schwellkörpermuskeln und Scheidenvorhof . . . . . . . . . . 242 5.20 Lage, Bau und Innervation des Bulboklitoralorgans . . . . . . 244 5.21 Beschneidungsformen und Vulvarekonstruktion . . . . . . . . 246

Inhaltsverzeichnis

C Obere Extremität 1

Knochen, Bänder und Gelenke

1.30

Obere Extremität als Ganzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Einbau des Schultergürtels in das Rumpfskelett . . . . . . . . . 252 Knochen des Schultergürtels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Knochen der freien Gliedmaße: Humerus als Ganzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Torsion des Humerus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Radius und Ulna als Ganzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Gelenkflächen von Radius und Ulna . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Handwurzelknochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Architektur des radiokarpalen Übergangs und der Mittelhand; distale Radius- und Skaphoidfrakturen . . . . . . 268 Schultergelenke: Überblick und Schlüsselbeingelenk als Ganzes . . . . . . . . 270 Bandapparat des Schlüsselbeingelenks und Schulterblatt-Thorax-Gelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Articulatio humeri, artikulierende Gelenkflächen, Gelenkkapsel und Gelenkhöhle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Articulatio humeri, kapselverstärkende Bänder und Rotatorenintervall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 subakromiales Nebengelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Bursa subacromialis und Bursa subdeltoidea . . . . . . . . . . . 280 Arthroskopie der Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Röntgen- und Schnittbildanatomie der Schulter . . . . . . . . 284 Bewegungen in Schultergürtel und Schultergelenk . . . . . . 286 Ellenbogengelenk (Articulatio cubiti) als Ganzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Kapsel-Band-Apparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Bildgebung Ellenbogengelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Unterarm: Articulationes radioulnares proximalis und distalis . . . . . . 294 Bewegungen im Ellenbogen- und Radioulnargelenk . . . . . 296 Übersicht über den Bandapparat der Hand . . . . . . . . . . . . 298 Intrinsischer Bandapparat der Hand, Gelenkkompartimente und ulnokarpaler Komplex . . . . . . 300 Canalis carpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Bandapparat der Finger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Daumensattelgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Bewegungen in den Hand- und Fingergelenken . . . . . . . . . 308

2

Systematik der Muskulatur

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29

2.1 2.2

2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Funktionelle Muskelgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Schultergürtelmuskulatur: Mm. trapezius, sternocleidomastoideus und omohyoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Mm. serratus anterior, subclavius, pectoralis minor, levator scapulae, rhomboidei major und minor . . . . . . . 314 Schultergelenkmuskulatur: Rotatorenmanschette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 M. deltoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Mm. latissimus dorsi und teres major . . . . . . . . . . . . . . . 320 Mm. pectoralis major und coracobrachialis . . . . . . . . . . 322 Oberarmmuskulatur: Mm. biceps brachii und brachialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

Mm. triceps brachii und anconeus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Unterarmmuskulatur: oberflächliche und tiefe Flexoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 2.11 Radialismuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 2.12 oberflächliche und tiefe Extensoren . . . . . . . . . . . . . . . . 332 2.13 Kurze Handmuskeln: Thenar- und Hypothenarmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . 334 2.14 Mittelhandmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 2.15 Muskelfunktionen im Überblick: Schultergelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 2.16 Ellenbogengelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 2.17 Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 2.9

2.10

3

Topografie der Muskulatur

3.1

3.12

Dorsale Schultergürtel- und Schultergelenkmuskulatur . . . 344 Dorsale Schultergelenk- und Oberarmmuskulatur . . . . . . . 346 Ventrale Schultergürtel- und Schultergelenkmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Ventrale Schultergelenk- und Oberarmmuskulatur . . . . . . 350 Ventrale Unterarmmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Dorsale Unterarmmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Querschnitte des Ober- und Unterarms . . . . . . . . . . . . . . . 356 Sehnenscheiden der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Dorsalaponeurose der Finger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Kurze Handmuskeln: oberflächliche Schicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 mittlere Schicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 tiefe Schicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

4

Systematik der Leitungsbahnen

4.1

4.10

Arterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Venen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Lymphbahnen und Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 Plexus brachialis: Aufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Pars supraclavicularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Pars infraclavicularis – Übersicht und kurze Äste . . . . . . 378 Pars infraclavicularis – N. musculocutaneus und N. axillaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Pars infraclavicularis – N. radialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Pars infraclavicularis – N. ulnaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Pars infraclavicularis – N. medianus . . . . . . . . . . . . . . . . 386

5

Topografie der Leitungsbahnen

5.1

Oberflächenrelief und epifasziale Leitungsbahnen: Ansicht von ventral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Ansicht von dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 Schulterregion: Ansicht von ventral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 Achselhöhle (Regio axillaris): Vorderwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Hinterwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Leitungsanästhesie des Plexus brachialis: Prinzip, Zugangswege und Durchführung der Blockade . . . 398

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10

3.11

4.2 4.3 4.4

4.5 4.6 4.7 4.8 4.9

5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

XIII

Inhaltsverzeichnis

D Untere Extremität Vorderseite des Oberarms (Regio brachialis anterior) . . . . 400 Schulterregion: Ansicht von dorsal und kranial . . . . . . . . . 402 5.9 Rückseite des Oberarms (Regio brachialis posterior) . . . . 404 5.10 Ellenbeuge (Regio cubitalis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 5.11 Vorderseite des Unterarms (Regio antebrachialis anterior) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 5.12 Rückseite des Unterarms (Regio antebrachialis posterior) und Handrücken (Dorsum manus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 5.13 Hohlhand (Palma manus): epifasziale Leitungsbahnen und Innervation . . . . . . . . . 412 5.14 Gefäßversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 5.15 Canalis carpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 5.16 Guyon-Loge und Regio carpalis anterior . . . . . . . . . . . . . . . 418 5.7

5.8

1

Untere Extremität als Ganzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Anatomische und mechanische Achsen des Beines . . . . . . 424 1.3 Knochen des Beckengürtels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 1.4 Oberschenkelknochen (Os femoris) als Ganzes; Bedeutung des Schenkelhalswinkels . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 1.5 Caput femoris und Fehlstellungen des Schenkelhalses . . . 430 1.6 Kniescheibe (Patella) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 1.7 Unterschenkelknochen (Tibia und Fibula) . . . . . . . . . . . . . 434 1.8 Fußknochen im Überblick; Ansicht von dorsal und plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 1.9 Fußknochen von lateral und medial; akzessorische Fußwurzelknochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 1.10 Hüftgelenk: artikulierende Knochen . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 1.11 Bandapparat des Hüftgelenks: Stabilisierung des Femurkopfes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 1.12 Ernährung des Femurkopfes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 1.13 Schnittbild- und Röntgenanatomie des Hüftgelenks. Typische Erkrankung des alten Menschen: Schenkelhalsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 1.14 Schnittbildanatomie des Hüftgelenks: Sonografische Darstellung eines Hüftgelenkergusses . . . . 448 1.15 Bewegungen und Biomechanik des Hüftgelenks . . . . . . . . 450 1.16 Entwicklung des Hüftgelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452 1.17 Kniegelenk: artikulierende Knochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 1.18 Übersicht über den Bandapparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 1.19 Kreuz- und Kollateralbänder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 1.20 Menisken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 1.21 Gelenkkapsel und -höhle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462 1.22 Messung des Bewegungsumfangs und Funktions untersuchung des Kapsel-Band-Apparates . . . . . . . . . . . 464 1.23 Ruptur des vorderen Kreuzbandes . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 1.24 Schnittbildanatomie des Knies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 1.25 Fußgelenke: artikulierende Knochen und Gelenke im Überblick . . . . 470 1.26 Gelenkflächen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 1.27 oberes und unteres Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . 474 1.28 Bandapparat des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 1.29 Bewegungsachsen und Bewegungen am Fuß . . . . . . . . . . 478 1.30 Fußgewölbe im Überblick und Quergewölbe . . . . . . . . . . . 480 1.31 Längsgewölbe des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 1.32 Sesambeine und plantare Platten der Zehengrundgelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 1.33 Degenerative Erkrankungen des 1. Zehenstrahls: Hallux valgus, Hallux rigidus und Halux malleus . . . . . . . . 486 1.34 Röntgen- und Schnittbildanatomie des Fußes . . . . . . . . . . 488 1.35 Der menschliche Gang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 1.1

1.2

2

Systematik der Muskulatur

2.1

Einteilungsprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492 Hüft- und Gesäßmuskulatur: innere Hüftmuskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494

2.2

XIV

Knochen, Bänder und Gelenke

Inhaltsverzeichnis

2.14

äußere Hüftmuskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 Adduktorengruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Oberschenkelmuskulatur: Extensorengruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 Flexorengruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Unterschenkelmuskulatur: Extensoren- und Fibularisgruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 oberflächliche Flexorengruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 tiefe Flexorengruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 Kurze Fußmuskeln: Fußrücken und Fußsohle (Groß- und Kleinzehenloge) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510 Fußsohle (Mittelloge) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 Muskelfunktionen im Überblick: Hüftgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 Kniegelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 Sprunggelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518

3

Topografie der Muskulatur

3.1

3.11

Muskeln von Oberschenkel, Hüfte und Gesäßregion von medial und vorne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520 von vorne; Ursprungs- und Ansatzflächen . . . . . . . . . . . 522 von lateral und hinten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 von hinten; Ursprungs- und Ansatzflächen . . . . . . . . . . . 526 Muskeln des Unterschenkels von lateral und vorne; Ursprungs- und Ansatz flächen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 von hinten; Ursprungs- und Ansatzflächen . . . . . . . . . . . 530 Sehnenscheiden und Haltebänder des Fußes . . . . . . . . . . . 532 Kurze Fußmuskeln von plantar: Plantaraponeurose und oberflächliche Schicht . . . . . . . 534 mittlere Schicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 tiefe Schicht sowie Muskelansätze und -ursprünge . . . . 538 Schnittanatomie: Ober-, Unterschenkel und Fuß . . . . . . . . 540

4

Systematik der Leitungsbahnen

4.1

Arterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Venen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Lymphbahnen und Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Aufbau des Plexus lumbosacralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Nerven des Plexus lumbalis: Nn. iliohypogastricus, ilioinguinalis, genitofemoralis und cutaneus femoris lateralis . . . . . . . 550 Nn. obturatorius und femoralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 Nerven des Plexus sacralis: N. gluteus superior, N. gluteus inferior und N. cutaneus femoris posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 N. ischiadicus (Übersicht und sensibles Innervationsgebiet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556 N. ischiadicus (Verlauf und motorisches Innervationsgebiet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558 N. pudendus und N. coccygeus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560

2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10

2.11 2.12 2.13

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10

4.2 4.3 4.4 4.5

4.6 4.7

4.8 4.9 4.10

5

Topografie der Leitungsbahnen

5.1

Oberflächenrelief und epifasziale Leitungsbahnen: Ansicht von vorne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562 Ansicht von hinten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 Vorderseite des Oberschenkels (Regio femoralis anterior mit Trigonum femorale) . . . . . . 566 5.4 Arterielle Versorgung des Oberschenkels . . . . . . . . . . . . . . 568 5.5 Gesäßregion (Regio glutealis): Gefäße und Nerven im Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570 5.6 Foramina ischiadica und N. ischiadicus . . . . . . . . . . . . . . 572 5.7 Fossa ischioanalis (infralevatorischer Raum) . . . . . . . . . . . 574 5.8 Canalis pudendalis und Regio perinealis (Regio urogenitalis und Regio analis) . . . . . . . . . . . . . . . . . 576 5.9 Rückseite des Oberschenkels (Regio femoris posterior) und der Knieregion (Regio genus posterior) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578 5.10 Rückseite des Unterschenkels (Regio cruris posterior) und mediale Knöchelregion (Regio retromalleolaris medialis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580 5.11 Fußsohle (Planta pedis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 5.12 Vorderseite des Unterschenkels und Fußrückens (Regio cruris anterior und Dorsum pedis): Hautinnervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584 5.13 Arterien des Fußrückens (Dorsum pedis) . . . . . . . . . . . . . . 586 5.2 5.3

Anhang Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593

XV

A Allgemeine Anatomie

1

Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen . . . . . . . . . . . . . . 2

2

Der menschliche Körper im Überblick . . . . 22

3

Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

4

Knochen und Knochenverbindungen . . . . 40

5

Skelettmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

6

Faszien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

7

Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

8

Lymphatisches System und Drüsen . . . . . . 76

9

Allgemeine Neuroanatomie . . . . . . . . . . . . 80

Allgemeine Anatomie

1 .1

|

1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Stammesgeschichte des Menschen

A Kurzer Überblick über die stammesgeschichtliche Entwicklung des Menschen Um die Evolution des menschlichen Körpers besser zu verstehen, ist es sinnvoll, seine stammesgeschichtliche Entwicklung zurückzuverfolgen. Der Mensch und seine engsten Verwandten gehören zum Stamm der Chordatiere (Chordata) mit rund 50 000 Arten. Er besteht aus zwei Unterstämmen:

Fisch

Amphibie

Reptil

Vogel

Säugetier

• Invertebrata (Wirbellose): Manteltiere (Tunicata) und Schädellose (Acrania oder Cephalochordata) und • Vertebrata (Wirbeltiere). Obwohl das Aussehen einzelner Vertreter der Chordaten stark voneinander abweicht, unterscheiden sie sich von allen anderen Tierstämmen durch charakteristische morphologische Strukturen, die zu irgendeinem Zeitpunkt im Leben dieser Tiere, manchmal nur während der Embryonalentwicklung, in Erscheinung treten (s. G). Wirbellose Chordaten wie die Cephalochordaten mit der bekanntesten Art, dem Lanzettfischchen (Branchiostoma lanceolatum), sind hinsichtlich ihrer Organisation als Modell eines primitiven Wirbeltiers zu betrachten. Sie liefern Hinweise für den Grundaufbau des Wirbeltierkörpers und sind daher für das Verständnis der gesamten Wirbeltierorganisation sehr wichtige Formen (s. D). Alle Vertreter der heutigen Wirbeltierklassen (Kieferlose, Knorpelfische, Knochenfische, Amphibien, Reptilien, Vögel und Säugetiere) haben zahlreiche charakteristische Merkmale gemeinsam (s. H), u. a. die aus einer Reihe von Wirbeln aufgebaute Wirbelsäule, die der gesamten Gruppe ihren Namen gab (Vertebrata). Die Evolution eines amniotischen Eies, d. h. die Entwicklung des Embryos innerhalb einer festen Eischale und in einer mit Flüssigkeit gefüllten Amnionhöhle, verbesserte das Überleben der Wirbeltiere an Land und war somit ein besonders bedeutungsvoller Durchbruch während der Evolution. Diese Anpassung der Reproduktion ermöglichte den landlebenden Vertebraten (Reptilien, Vögel und Säugetiere), ihre Lebenszyklen vollständig an Land zu durchlaufen und die letzten Bindungen an ihre Herkunft aus dem Wasser zu lösen. Vergleicht man die Embryonen verschiedener Wirbeltierklassen, lassen sich zahlreiche morphologische und funktionelle Ähnlichkeiten erkennen, u. a. die Anlage von Kiemenbögen (s. B). Innerhalb der Säugetiere werden drei Hauptgruppen unterschieden: Monotremata (Kloakentiere), Marsupialia (Beuteltiere) und Placentalia (Plazentatiere). Zu letzteren zählt auch der Mensch. Plazentatiere besitzen eine Reihe typischer Merkmale (s. J ), u. a. investieren sie deutlich mehr Energie in die Pflege und Aufzucht ihrer Jungen. Plazentale Säugetiere beenden ihre Embryonalentwicklung innerhalb der Gebärmutter und sind während der gesamten intrauterinen Phase mit ihrer Mutter über die Plazenta verbunden. Der Mensch ist ein Angehöriger der Säuge tierordnung Primates (Herrentiere), deren erste Vertreter vermutlich kleine baumlebende Säugetiere waren. Zusammen mit den Halbaffen, den Affen und den Menschenaffen besitzt er Merkmale, die ihren Ursprung in der Anpassung an eine baumlebende Lebensweise haben. So besitzen Primaten z. B. bewegliche Schultergelenke, wodurch sie sich schwingend von Ast zu Ast hangeln können, geschickte Hände, mit denen sie sich an Ästen festhalten und Nahrung bearbeiten können, sowie sich breit überlappende Sehfelder beider Augen, welche das räumliche Sehen verbessern.

B Unterschiedliche Stadien der frühen Embryonalentwicklung von Wirbeltieren Die frühen Entwicklungsstadien (obere Reihe) von Mensch, Vogel, Reptil, Amphibie und Fisch besitzen eine charakteristische Form, die praktisch für alle Wirbeltiere dieses Stadiums gleich ist. Auffallend ist die Übereinstimmung in der Gestalt, insbesondere bei der Anlage der Kiemen- bzw. Schlundbögen in der späteren Kopf-Hals-Region. Diese morphologische und funktionelle Ähnlichkeit von frühen Entwicklungsstadien weist auf Verwandtschaftsbeziehungen hin, d. h. die Keimentwicklung (Ontogenese) eines Wirbeltierorganismus stellt in gewisser Weise die kurze und schnelle Rekapitulation der Stammesentwicklung (Phylogenese) dar (Theorie der sog. „biogenetischen Grundregel“ von Ernst Haeckel, 1834–1919).

Schlundbögen Herzwulst

Augenbläschen

Wirbelsäule

Haftstiel (mit Nabelgefäßen) Extremitätenknospen

C Anlage der Schlund- bzw. Kiemenbögen bei einem fünf Wochen alten menschlichen Embryo Ansicht von links. Die Schlund- bzw. Kiemenbögen sind (ähnlich wie die Somiten, die Ursegmente des embryonalen Mesoderms) metamer angelegte Grundstrukturen des Wirbeltierembryos. Das heißt, sie sind in hintereinander liegende, gleich gebaute Abschnitte gegliedert. Sie liefern u. a. das Anlagenmaterial für die artspezifische Entwicklung des Viszeralskeletts (Ober- und Unterkiefer, Mittelohr, Zungenbein und Kehlkopf), der dazugehörigen Gesichtsmuskulatur sowie des Schlunddarms (s. S. 11).

2

1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Kiemenbögen/ Kiemenspalten

Darmvene

Flossensaum

Mundhöhle mit Mundzirren

Neuralrohr Myomer (Muskulatur)

Chorda Chorda

Schwanzflosse

Neuralrohr

Hirnbläschen

Aortenwurzel Darm (hier Kiemendarm)

Coelom

Kiemengefäß Gonaden

After Darm

Porus abdominalis

Leberblindsack

Kiemenbogenarterien

Hypobranchialrinne

Kiemenarterie

Metapleuralfalte

D Bauplan eines Chordaten: Lanzettfischchen (Branchiostoma lanceolatum) Die Wirbeltiere (zu denen auch der Mensch gehört) sind ein Unterstamm der Chordatiere (Chordaten), deren typischer Vertreter das Lanzettfischchen ist. Es steht am Beginn der Evolution zu den Wirbeltieren. Zu den charakteristischen Baumerkmalen der Chordaten gehört die Ausbildung eines Achsenskeletts, der Chorda dorsalis (Rückensaite). Auch beim Menschen sind noch Reste der Chorda dorsalis erhalten, z. B. im Nucleus pulposus der Bandscheiben. Die Chorda dorsalis wird beim Menschen allerdings nur während der Embryonalentwicklung angelegt und nicht fertig ausgebildet. Daraus können sich manchmal sog. Chordome, das sind entwicklungsbedingte Tumoren, entwickeln. Dorsal der Chorda ist das röhrenförmige Nervensystem angelegt. Der Körper und insbesondere die Muskulatur besteht aus mehreren Segmenten, den Myomeren. Diese myomere Gliederung ist beim Menschen besonders gut im Rumpfbereich zu erkennen. Ferner zeichnen sich Chordaten durch einen geschlossenen Blutkreislauf aus.

Rückenmark im Neuralkanal

Niere

Schwimmblase

Rückenmark im Neuralkanal Neuralbogen

Gehirn

Arterie Vene Rippen Afterflosse (unpaarig) Harnblase

After

Geschlechtsorgan

Kiemenarterien, -venen

Magen Leber

Chordarest

Hämalbogen

Harnblase

Rückenmark im Neuralkanal Niere

Gehirn

Nasenöffnung

Proc. spinosus (Dornfortsatz)

Proc. transversus (Querfortsatz)

Rippe

After Luftröhre Speiseröhre Lunge mit Pulmonalarterie und -vene

Leber

G Chordatenmerkmale • Ausbildung eines Achsenskeletts (Chorda dorsalis) • dorsal gelegenes Neuralrohr • segmentale Gliederung des Körpers, insbesondere der Muskulatur • von Spalten durchbrochener Vorderdarm (Kiemendarm) • geschlossener Blutkreislauf • hinter dem After (postanal) liegender Schwanz

H Wirbeltiertypische Merkmale • Konzentration von Nervenzellen, Sinnesorganen und Mundwerkzeugen am Kopf (Zephalisation) • mehrteiliges Gehirn mit Hypophyse • Ersatz der Chorda dorsalis durch die Wirbelsäule • in der Regel zwei Extremitätenpaare • Ausbildung von Kiemenbögen • Auftreten von Neuralleistenzellen • geschlossener Blutkreislauf mit ventralem, gekammertem Herz • Labyrinthorgan mit Bogengängen • mehrschichtige Epidermis • Leber und Pancreas stets vorhanden • komplexe endokrine Organe wie Schilddrüse und Hypophyse • komplexes Immunsystem • Geschlechter fast stets getrennt

Herz

Magen

Darm mit Arterie und Vene

Allgemeine Anatomie

Chordarest

E Bauplan eines Wirbeltiers am Beispiel eines Knochenfisches Die Wirbeltiere stellen den Unterstamm der Chordaten dar, aus denen sich der Mensch entwickelt hat. Am Beginn der Wirbeltierevolution stehen die Fische, bei denen die Chorda dorsalis zur Wirbelsäule umgebaut wurde. Die segmental angeordneten knöchernen Wirbel der Wirbelsäule umschließen ringförmig Reste der Chorda dorsalis und verdrängen diese mehr oder weniger. Von den Wirbelkörpern gehen dorsale und ventrale Bögen aus. Die dorsalen Bögen (Wirbel- oder Neuralbögen) bilden in ihrer Gesamtheit den Neuralkanal; die ventralen Bögen (Hämalbögen) formen in der Schwanzregion einen Hämalkanal für die großen Blutgefäße; in der Rumpfregion sind sie Träger der Rippen.

Gonaden

|

Herz Bauchspeicheldrüse

Neuralkanal Corpus vertebrae (Wirbelkörper)

Discus intervertebralis (Zwischenwirbelscheibe)

Arcus vertebrae (Wirbelbogen)

J Säugetiertypische Merkmale • drüsenreiche, von echten Haaren (Terminalhaaren) bedeckte Haut • weibliche Tiere stets mit Milchdrüsen zur Ernährung der Nachkommen, meistens lebend gebärend • starke Entwicklung des Großhirns • gut entwickelte Hautmuskulatur • sekundäres Kiefergelenk aus Dentale und Squamosum • das Zwerchfell wird zum wichtigsten Atemmuskel und trennt Brust- und Bauchhöhle • meist spezialisiertes, heterodontes Gebiss, dessen Zähne in Alveolen sitzen • vierkammeriges Herz mit einem (linken) Aortenbogen • konstante Körpertemperatur (Homiothermie)

Proc. spinosus Neuralkanal

F Bauplan eines Säugetiers am Beispiel eines Hundes

3

Allgemeine Anatomie

1 .2

|

1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Entwicklungsgeschichte des Menschen: Überblick, Befruchtung und früheste Entwicklungsstadien

Die Entwicklungsgeschichte (Ontogenese) hat große Bedeutung für das Verständnis des menschlichen Körpers. Sie befasst sich mit der Bildung von Geweben (Histogenese), Organen (Organogenese) und der Gestalt des Körpers (Morphogenese). Stadium 17

C Überblick über die zeitliche Abfolge der menschlichen Entwicklung (Die Carnegie-Stadien sind in Klammern angegeben.) 1.–3. Woche: Frühentwicklung

1. Woche: 2. Woche: 3. Woche:

Tubenwanderung, Furchung und Blastozystenbildung (Stadium 1–3) Implantation und zweiblättrige Keimscheibe, Dottersack (Stadium 4–5) dreiblättrige Keimscheibe, Neurulationsbeginn (Stadium 6–9)

4.– 8. Woche: Embryonalperiode

Stadium 14 Scheitel-SteißLänge (SSL)

4. Woche: 5.–8. Woche:

Stadium 23

Abfaltung des Keimes, Neurulation beendet, Axialorgane, Körpergrundgestalt (Stadium 10–13) Organogenese (alle wesentlichen äußeren und inneren Organe sind angelegt, Extremitätenpropor tionen ausgebildet) (Stadium 14–23)

9.–38.Woche: Fetalperiode

Stadium 20

9.–38. Woche:

Organwachstum und funktionelle Ausreifung (geschlechtsspezifische Differenzierung des äußeren Genitales)

Schwangerschaftsdauer bzw. Tragzeit

• p. o. = post ovulationem (Befruchtungsalter): • p. m. = post menstruationem (Menstruationsalter):

A Fünf bis acht Wochen alte Embryonen Streeter (1942) und O‘Rahilly (1987) teilten die Frühentwicklung und die Embryonalperiode des Menschen auf Basis der Carnegie-Sammlung in 23 Stadien ein. Diese Carnegie-Stadien sind charakterisiert durch das Alter (Befruchtungsalter), die Größe (ab der 5. Woche als Scheitel-Steiß-Länge, SSL) und durch ein definiertes Entwicklungsstadium. Stadium 14: 5. Woche, SSL 8 mm, Nackenbeuge liegt über der Scheitelbeuge; Stadium 17: 6. Woche, SSL 13 mm, Fingerstrahlen werden sichtbar; Stadium 20: 7. Woche, SSL 18 mm, Arme gewinkelt, Hände in Pronationsstellung; Stadium 23: 8. Woche, SSL 30 mm, Proportionen der Extremitäten ausgebildet.

Frühentwicklung (1.–3. Woche)

Embryonalperiode (4.–8. Woche)

Fetalperiode (9.–38. Woche)

geringe Fehlbildungsrate; hohe Abortrate

hohe Empfindlichkeit; jedes Organsystem hat eigene sensible Phase

abnehmende Empfindlichkeit; funktionelle Ausreifung

Amnionhöhle

Befruchtung

Scheitel-SteißLänge, SSL (cm)

Gewicht (g)

9–12 13–16 17–20 21–24 25–28 29–32 33–36 37–38

5–8 9–14 15–19 20–23 24–27 28–30 31–34 35–36

10–45 60–200 250–450 500–820 900–1300 1400–2100 2200–2900 3000–3400

4

Placenta

früher Embryo Fetus im Uterus

B Längenwachstum und Gewichtsentwicklung in der Fetalperiode Alter (Wochen)

266 Tage = 38 Wochen 280 Tage = 40 Wochen

Primitivstreifen Keimscheibe

Embryo

D Sensible Phasen gegenüber Teratogenen

1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Oogonie (44 XX)

Spermatogonie (44 XY)

Akrosom

sekundäre Spermatozyten (22X und 22Y)

2. Reifeteilung (Meiose)

reife Eizelle (22X)

Phase 2 Oozyte in 2. Reifeteilung

Zona pellucida

primäre Spermatozyte (44 XY)

1. Reifeteilung (Meiose)

sekundäre Oozyte (22X)

Allgemeine Anatomie

Phase 1

Mitosen

primäre Oozyte (44 XX)

|

Polkörperchen in Teilung

Corona-radiataZellen Eizelle Fusion von Eizelle und Spermium

Spermatiden (2 × 22X; 2 × 22Y)

Polkörperchen (22X)

Zellkern (männlicher Vorkern) Phase 3

Spermien

Oogenese

Spermatogenese

E Bildung von Eizelle und Spermien Durch die 1. und 2. Reifeteilung (Meiose) entstehen Zellen mit halbiertem (haploidem) Chromosomensatz. Bei der Befruchtung wird daraus wieder ein diploider Chromosomensatz. Sinn der Meiose sind Umbau und Neukombination der Chromosomen, d. h. die Mischung des genetischen Materials. Oogenese: Aus den Oogonien entstehen zunächst mitotisch primäre Oozyten, die noch einen diploiden Chromosomensatz (44 XX) aufweisen. Die primären Oozyten durchlaufen im Folgenden die 1. und 2. meiotische Reifeteilung, die zu vier haploiden Zellen (22 X) führen: eine reife Eizelle und drei Polkörperchen. Spermatogenese: Diploide Spermatogonien teilen sich mitotisch und bilden primäre Spermatozyten (44 XY), die sich meiotisch teilen und vier haploide Spermatiden liefern, von denen jeweils zwei ein X-Chromosom (22 X) und zwei ein Y-Chromosom (22Y) aufweisen. Aus den Spermatiden entwickeln sich die beweglichen Spermien (Spermatohistogenese).

F Schematische Darstellung des Befruchtungsvorganges In der 1. Phase durchdringt das Spermium die Corona-radiata-Zellen, in der 2. Phase löst sich das Akrosom auf, und die Zona pellucida wird enzymatisch angedaut. In der 3. Phase verschmelzen die Zellmembranen von Ei- und Samenzelle, und das Spermium gelangt in die Eizelle.

Trophoblast (äußere Zellschicht)

Blastozystenhöhle

Embryoblast (innere Zellmassen; embryonale Stammzellen)

Trophoblastzellen

Endometrium

Blastozystenhöhle

Epithelzelle

G Implantation der Blastozyste in die Uterusschleimhaut am 5./6. Tag p. o. 6

5

7 4

GraafFollikel

3

Tuba uterina

8

2 9

Corpus luteum Myometrium

1

Endometrium

H Entwicklungsvorgänge während der 1. Woche der Frühentwicklung 1. Eizelle direkt nach erfolgter Ovulation 2. Befruchtung innerhalb von ca. 12 Stunden 3. männlicher und weiblicher Vorkern mit anschließender Zygotenbildung 4. erste Furchungsteilung 5. 2-Zellen-Stadium (30 h) 6. Morulastadium (3. Tag) 7. Eintritt in das Uteruslumen (4. Tag) 8. Blastozyste (4.–5. Tag) 9. Beginn der Implantation (5.–6. Tag)

5

Allgemeine Anatomie

|

1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Entwicklungsgeschichte des Menschen: Gastrulation, Neurulation und Somitenbildung

1 .3

Haftstiel

kranial

zweiblättrige Keimscheibe Epiblast Amnionhöhle

Oropharyngealmembran

Chordafortsatz

Chordafortsatz

Oropharyngealmembran

Primitivknoten

extraembryonales Mesoderm

Schnittebene von d

Dottersack

extraembryonales Mesoderm

a

extraembryonales Mesoderm

kaudal b

A Bildung der dreiblättrigen Keimscheibe (Gastrulation) am Beginn der 3. Woche p. o. beim Menschen Das Ergebnis der Gastrulation ist die Differenzierung der Zellschichten in Ekto-, Endo- und Mesoderm, aus denen sämtliche Strukturen des menschlichen Körpers hervorgehen (z. B. geht die Anlage des Zentralnervensystems und der Sinnesorgane aus dem Ektoderm hervor). Darüber hinaus werden infolge der Gastrulation alle Körperachsen (ventraldorsal, kranial-kaudal und links-rechts) festgelegt. a Sagittalschnitt durch eine Embryonalanlage am Ende der 2. Woche. Die noch zweiblättrige Keimscheibe ist zwischen Amnionhöhle und Dottersack ausgespannt. Das extraembryonale Mesoderm, dessen Bildung am hinteren Pol der Keimscheibe beginnt, überzieht von außen bereits die gesamte Embryonalanlage, die über den Haftstiel mit der Chorionhöhle verbunden ist. b Aufsicht auf eine menschliche Keimscheibe am Beginn der Gastrulation. Mit Beginn der 3. Woche bildet sich als Auftakt der Gastrula-

Schnittrand des Amnions

Neuralplatte

Schnittrand des Amnions

Schnittebene von d

Neuralrinne

Schnittebene von e

a Neuralwulst

Neuralwülste Primitivstreifen

intermediäres Mesoderm

Amnion

paraxiales Mesoderm Chorda dorsalis

Endoderm Dottersack d

dorsale Aorta (paarig)

Neuralleistenmaterial (Neuralwülste)

kaudal Amnion

Amnionhöhle Dottersack d

Endoderm

Primitivrinne

kranial Neuralplatte

Schnittrand des Amnions

Neuralrinne

Schnittebene von f

Primitivstreifen

Seitenplattenmesoderm Dottersack e

Herzanlage Somiten Neuralwülste

Schluss des Neuralrohres c kaudal

Amnionhöhle

offener kaudaler Anteil des Neuralrohres

Neuralleisten

Amnion

Neuralrohr

Amnionhöhle

Somiten

Oberflächenektoderm

Somitenpaar

Somatopleura

Darmrohr

Neuralrinne

späteres Darmrohr

Dottersack

Primitivstreifen

Neuralwülste

B Neurulation im Verlauf der menschlichen Frühentwicklung a – c Ansicht von dorsal nach Entfernung des Amnions. d – f Schematisierte Transversalschnitte der entsprechenden Stadien auf Höhe der in a – c angegebenen Schnittebenen; Altersangaben p. o. Während der Neurulation trennt sich durch induktive Einflüsse der Chorda dorsalis das Neuroektoderm vom Oberflächenektoderm. a u. d 19 Tage alte Keimscheibe, im Bereich der Neuralplatte entwickelt sich die Neuralrinne.

6

Primitivknoten

Amnion

Somiten

b

Amnionhöhle

Ektoderm

Endoderm

tion im Epiblast zunächst der Primitivstreifen, in dem das embryonale Mesoderm entsteht und zwischen Epiblast und Hypoblast auswandert (die Pfeile zeigen die verschiedenen Richtungen der Mesoderminvagination). Kurz darauf wächst aus dem Epiblast auf der Höhe des Primitivknotens, d. h. an der kranialen Spitze des Primitivstreifens, der Chordafortsatz nach kranial, und – diesen flankierend – das definitive Endoderm in radiärer Richtung. Dabei ersetzt das definitive Endoderm sukzessive den Hypoblast, während der Chordafortsatz nur vorübergehend in die Hypoblastschicht eingegliedert wird. Der Chordafortsatz erstreckt sich in kraniokaudaler Richtung vom Primitivknoten bis zur Oropharyngealmembran (das Amnion ist entfernt). c Sagittalschnitt durch die Keimscheibe entlang des Chordafortsatzes. d Transversalschnitt durch die Keimscheibe auf Höhe der Primitivrinne (die Pfeile in c und d zeigen die Richtung der mesodermalen Gastrulationsbewegungen).

Primitivknoten

kaudal Neuralrinne

c

kranial

kranial

Primitivknoten mit Primitivgrube

embryonales Mesoderm

embryonales Mesoderm

Schnittebene von c

Amnion Amnionhöhle

Ektoderm

Primitivstreifen Hypoblast

Primitivstreifen

Ektoderm

Splanchnopleura

Dottersack f

intraembryonales Coelom (spätere Körperhöhle)

b u. e 20 Tage alte Keimscheibe, die ersten Somiten haben sich gebildet und die Neuralrinne beginnt sich zum Neuralrohr zu schließen, beginnende Abfaltung des Keimes. c u. f 22 Tage alter Embryo, beidseits des teilweise geschlossenen und in die Tiefe verlagerten Neuralrohrs kann man acht Somitenpaare erkennen. Das Neuralleistenmaterial beginnt auszuwandern und die spätere Körperhöhle (Coelom) bildet sich.

1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Neuralleistenmaterial

Dermatom

Neuralrohr

Sklerotom

Chorda dorsalis

paarige Aorta

Splanchnopleura

Darmrohr Körperhöhle

Somatopleura a

Dermatom

ausgewanderte Sklerotomanteile (Wirbelkörperanlage)

Chorda dorsalis Aorta

Darmrohr

axial

Körperhöhle b

Epimer; epaxone Muskulatur

Spinalganglion

Hypomer; hypaxone Muskulatur

Rückenmark, Vorderhörner Rest der Chorda dorsalis

Darmrohr Körperhöhle epaxone Muskulatur

Rückenmark im Wirbelkanal

Radix dorsalis

Ramus dorsalis

Radix ventralis

Spinalganglion

hypaxone Muskulatur

Ramus ventralis

Aorta Wirbelkörper Darmrohr d SklerotomAbkömmlinge Wirbelbogen (Arcus vertebrae) Querfortsatz (Proc. transversus) Wirbelkörper mit Chordarest Epidermis (aus Oberflächenektoderm) DermatomAbkömmlinge Dermis und Subcutis

Dornfortsatz (Proc. spinosus) Rückenmark im Wirbelkanal epaxone Muskulatur (autochthone Rückenmuskulatur) MyotomAbkömmlinge

e

hypaxone Muskulatur (Leibeswand und Extremitäten)

C Somitenderivate und Bildung der Spinalnerven während der Embryonalperiode (4.–8. Woche) an schematisierten Querschnitten

sensible und autonome Ganglien, periphere Glia, Nebennierenmark, Pigmentzellen, intramurale Plexus

Chorda dorsalis, prächordales Mesoderm

Adenohypophyse, kraniale sensorische Ganglien, Riechepithel, Innenohr, Linse Schmelzorgan der Zähne, Epithel von Mundhöhle, Speicheldrüsen, Nasenhöhlen, Nasennebenhöhlen, Tränenwege, äußerer Gehörgang, Epidermis, Haare, Nägel, Hautdrüsen äußere Augenmuskeln

paraxial

Wirbelsäule, Rippen, Skelettmuskulatur, Bindegewebe, Dermis und Subkutis des Rückens und eines Teils des Kopfes, glatte Muskulatur, Blut- und Lymphgefäße

intermediär

Nieren, Keimdrüsen, renale und genitale Ausführungsgänge

Seitenplattenparietal meso(Somatoderm pleura)

Aorta

c

Rumpfneuralleiste

viszeral (Splanchnopleura)

Endoderm

Wirbelkörperanlage

Mesoderm

Dermatom Rückenmark, Hinterhörner

sensible und parasympathische Ganglien, intramurales Nervensystem des Darmes, parafollikuläre Zellen, glatte Muskulatur, Pigmentzellen, Glomus caroticum, Knochen, Knorpel, Bindegewebe, Dentin und Zement der Zähne, Dermis und Unterhaut im Kopfbereich

ektodermale Plakoden Oberflächenektoderm

Myotom

Gehirn, Retina, Rückenmark

Kopfneuralleiste Neuralleiste Ektoderm

Oberflächenektoderm

Allgemeine Anatomie

D Differenzierung der Keimblätter

Myotom

Neuralrohr

|

Herz, Blutgefäße, glatte Muskulatur, Darmwand, Blut, Nebennierenrinde, viszerale Serosa Brustbein, Extremitäten ohne Muskulatur, Dermis und Unterhaut der ventrolateralen Körperwand, glatte Muskulatur, Bindegewebe, parietale Serosa Epithel von Darmrohr, Respirationstrakt, Verdauungsdrüsen, Pharynxdrüsen, Ohrtrompeten, Paukenhöhle, Harnblase, Thymus, Nebenschilddrüsen, Schilddrüse

(Im Interesse der Übersichtlichkeit ist das umgebende Amnion nicht dargestellt.) Im Alter von ca. 20 Tagen (p. o.) entstehen die ersten Somitenpaare, am Tag 30 sind sämtliche (ca. 34–35) Somiten („Ursegmente“) gebildet. a Mit Beginn der Differenzierung gliedern sich diese Somiten jeweils in ein Dermatom, ein Myotom und ein Sklerotom (also ein Haut-, Muskel- und Wirbelsegment). b Am Ende der 4. Woche wandern die Sklerotomzellen in Richtung Chorda dorsalis und bilden die Anlage der Wirbelsäule. c Das Neuralrohr (Vorstufe von Rückenmark und Gehirn) differenziert sich zur Rückenmarksanlage mit Vorder- und Hinterhörnern. Aus dem Neuralleistenmaterial (erste Anlage des PNS) entwickeln sich u. a. die Spinalganglienzellen mit einem sensiblen, zentralen (Radix dorsalis) und einem peripheren Fortsatz. Aus den Vorderhornzellen wachsen die motorischen Neurone (Radix ventralis) aus. Die Myotome gliedern sich in einen dorsal gelegenen Teil (Epimer; epaxone Muskulatur) und einen ventral gelegenen Teil (Hypomer; hypaxone Muskulatur). d Radix dorsalis und ventralis vereinigen sich und bilden jeweils den Spinalnerv, der sich u. a. in zwei Hauptäste (Ramus dorsalis und Ramus ventralis) aufteilt. Die epaxone Muskulatur wird vom R. dorsalis, die hypaxone Muskulatur vom R. ventralis versorgt. e Querschnitt auf Höhe der späteren Bauchmuskulatur. Die epaxone Muskulatur wird zur autochthonen Rückenmuskulatur (M. erector spinae), die hypaxone Muskulatur entwickelt sich u. a. zur seitlichen (Mm. obliqui abdominis externus und internus, M. transversus abdominis) und vorderen Bauchmuskulatur (M. rectus abdominis).

7

Allgemeine Anatomie

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1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Entwicklungsgeschichte des Menschen: Entwicklung von Eihäuten und Placenta

1 .4

Corpus uteri Chorionhöhle

Amnionhöhle

Haftstiel mit kindlichen StammBlutgefäßen zotte

Chorionmesoderm

Kapillaren im Chorionmesoderm

äußere Zytotrophoblasthülle

mütterliche Blutgefäße (Spiralarterien)

Ausschnitt, s. b

Amnion Cavum uteri Embryo Portio supravaginalis cervicis

Portio vaginalis cervicis

Vagina a

verschmelzendes Amnion und Chorion entstehendes Chorion laeve

Amnionhöhle

Decidua capsularis

Embryo Chorion frondosum

Endometrium des Uterus

Decidua basalis Canalis cervicis uteri

Dottersack äußerer Muttermund

c

Amnionhöhle Decidua parietalis Decidua basalis Placenta Fetus

Chorion frondosum

Chorion laeve

Dottersack

Decidua capsularis

Amnion Schleimpfropf im Canalis cervicis uteri

Vagina d

8

Chorionhöhle

Chorionplatte

Synzytiotrophoblast

Zytotrophoblast

intervillöser Raum

Decidua basalis

b

A Entwicklung von Eihäuten und Placenta a, c u. d Schematisierte Schnitte durch einen graviden Uterus unterschiedlichen Alters; b Ausschnittsvergrößerung aus a. a Fünf Wochen alter Embryo: Nach Implantation der Blastozyste in die Uterusschleimhaut wird die Ernährung des Embryos zunächst durch Differenzierung des Trophoblasten und des Chorionmeso derms sichergestellt. Es bilden sich Chorionzotten, welche die gesamte Chorionblase mit dem Keim umgeben. Sie entwickeln sich von primären zu sekundären und anschließend zu tertiären Zotten (s. Ausschnittsvergrößerung b). b Ausschnittsvergrößerung aus a: Die Stammzotten der Chorionplatte sind auf der mütterlichen Seite mit kompakten Zytotrophoblastsäulen in der Basalplatte der Decidua basalis verankert. Sie weisen ebenso wie die aus ihnen aussprossenden und sich verzweigenden Zottenbäumchen einen synzytialen Überzug auf (Synzytiotrophoblast). Dieser ruht wiederum auf einer durchgehenden Schicht aus Zytotrophoblastzellen. Im Inneren der Zotten haben sich im Chorionmesoderm Kapillaren entwickelt, die ihrerseits mit den Gefäßen im Haftstiel in Verbindung stehen. Das mütterliche Blut strömt über Spiralarterien in die intervillösen Räume. c Acht Wochen alter Embryo: Während die Chorionzotten am embryonalen Pol weiter wachsen und sich buschartig verzweigen (Chorion frondosum), gehen sie am abembryonalen Pol zugrunde, und es entsteht unmittelbar unter der Decidua capsularis das zottenlose Chorion laeve. Die Amnionhöhle hat sich auf Kosten der Chorionhöhle ausgeweitet, und das Amnion verschmilzt mit dem Chorion. d 20 Wochen alter Fetus: Die voll ausgebildete Placenta besteht aus zwei Anteilen, einem fetalen Anteil, der vom Chorion frondosum gebildet wird, und einem mütterlichen Anteil, der Decidua basalis.

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1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Allgemeine Anatomie

Nabelschnur (Chorda umbilicalis) Chorionplatte

Decidua basalis

1 Nabelvene (V. umbilicalis)

2 Nabelarterien (Aa. umbilicales)

mütterliche Blutgefäße (Spiralarterien und venöse Öffnungen)

Chorionzotten

Deziduasepten

Deziduasepten

intervillöser Raum

B Schematisierter Querschnitt durch eine reife menschliche Placenta Die reife Placenta hat die Gestalt eines flachen Topfes, wobei der „Topfboden“ von der mütterlichen Decidua basalis (Basalplatte), der „Deckel“ von der fetalen Chorionplatte gebildet wird. Von der Chorionplatte ragen etwa 40 stark verzweigte und fetal vaskularisierte Zottenbäume in den mit mütterlichem Blut gefüllten Plazentaanteil (intervillöse Räume). Das mütterliche Blut strömt über etwa 80 –100 Spiralarterien in die intervillösen Räume, die durch Deziduasepten unvollständig in Kotyledonen gekammert sind. Nachdem das Blut die Zotten umströmt hat, wird es über unregelmäßig verteilte venöse Öffnungen im Bereich der Basalplatte wieder aufgenommen und in den mütterlichen Kreislauf zurückgeleitet.

Synzytiotrophoblast

Decidua basalis

Decidua basalis entfernt

Kotyledon

C Placenta nach der Geburt Ansicht der mütterlichen Seite (an einem Teilstück ist die Decidua basalis entfernt). Die Kotyledonen wölben sich vor und sind untereinander durch mütterliche Deziduasepten getrennt.

E Daten der reifen menschlichen Placenta Größe: Gewicht: Volumen der gesamten Placenta: Volumen der intervillösen Räume: Zottenoberfläche: Blutzirkulation der mütterlichen Seite:

18–23 cm Durchmesser 2–3 cm Dicke 450–500 g ca. 500 ml ca. 150 ml ca. 11–13 m2 500–600 ml/min

Aufbau der Plazentaschranke

Fibroblast

• Endothel der fetalen Blutkapillaren und Basallamina • bindegewebiges Zottenstroma • Synzytiotrophoblast und Basallamina • (bis zur 20. Woche zusätzlich noch der Zytotrophoblast als durchgehende Zellschicht) Mikrovilli

fetale Kapillaren mit Erythrozyten

Diffusionsstrecke: ca. 5 µm (zu Beginn ca. 50 µm) Hauptaufgaben der reifen Placenta 1. Stofftransport und Austausch von Stoffwechselprodukten

HofbauerZelle Chorionmesoderm (Zottenstroma)

Zytotrophoblast (Langhans-Zelle)

Mutter – Fetus O2 , Wasser, Elektrolyte, Kohlenhydrate, Aminosäuren und Lipide, Hormone, Antikörper sowie Vitamine und Spurenelemente, aber auch Drogen, Gifte, einige Viren

Fetus – Mutter CO2 , Wasser, Elekrolyte, Harnstoff, Harnsäure, Bilirubin, Creatinin, Hormone

2. Hormonbildung (Synzytiotrophoblast)

D Querschnitt durch eine Terminalzotte aus der reifen menschlichen Placenta



• humanes Choriongonadotropin (HCG) → Aufrechterhaltung des Corpus luteum • Östrogene → Wachstum des Uterus und der Mamma • Progesteron → Ruhigstellung der Uterusmuskulatur

Klinischer Hinweis: Das im Synzytiotrophoblasten gebildete HCG verhindert den vorzeitigen Abbau des Corpus luteum und sichert die Schwangerschaft. Der Nachweis von HCG im Harn schwangerer Frauen ist bereits frühzeitig möglich und Grundlage des Schwangerschaftstests.

9

Allgemeine Anatomie

1 .5

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1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Die Entwicklung der Schlund-(Kiemen-)Bögen beim Menschen Oberkieferwulst

Schlundbögen

ektodermale Schlundfurche Neuralrohr entodermale Schlundtasche

Schlunddarm

Prosencephalon Schlundbögen Herz-, Leberwulst Augenbläschen

Haftstiel mit Allantois

A Kopf- und Halsregion eines fünf Wochen alten menschlichen Embryos mit Darstellung der Schlundbögen und -furchen Ansicht von links. Die Schlundbögen spielen eine wichtige Rolle bei der Ausbildung des Halses und des Gesichts. Bei Fischen und Amphibienlarven entwickeln sich die Kiemenbögen zu einem Atmung sorgan (Kiemen) für den Sauerstoff- bzw. Kohlendioxidaustausch zwischen Blut und Wasser. Bei landlebenden Wirbeltieren (einschließlich des Menschen) werden demgegenüber keine echten Kiemenbögen, sondern Schlundbögen ausgebildet. Die Entwicklung der Schlundbögen beginnt in der 4. Embryonalwoche mit dem Auswandern von Zellen aus der Neuralleiste in die zukünftige Kopf- und Nackenregion. Innerhalb von einer Woche entstehen nacheinander vier schräg verlaufende Wülste (1.–4. Schlundbogen), deren Vorwölbungen auf Höhe des kranialen Vorderdarmabschnittes liegen und außen durch tiefe Furchen (Schlundfurchen) getrennt werden. Schlundbögen und -furchen bestim men das Aussehen des Embryos in dieser Phase. Der 5. Schlundbogen wird beim Menschen gar nicht mehr angelegt, das Anlagenmaterial des 6. Schlundbogens hingegen in den 4. mit einbezogen.

Schlundbogenarterie Skelettelement des Schlundbogens entodermale Schlundtasche

B Querschnitt durch einen menschlichen Embryo auf Höhe des Schlunddarms Ansicht von links oben. Aufgrund der kraniokaudalen Krümmung des Embryos geht der Querschnitt sowohl durch Schlundbögen und Schlunddarm als auch durch Prosencephalon und Rückenmark. Der Schlunddarm wird auf beiden Seiten durch die Schlundbögen (s. auch A) begrenzt, die einen mesodermalen Kern enthalten. Sie sind außen von Ektoderm und innen von Entoderm überzogen. Ektodermale Schlundfurchen und entodermale Schlundtaschen liegen sich direkt gegenüber. Durch die kraniokaudale Krümmung des Embryos liegen Schlunddarm und Schlundbögen über dem Wulst der Herz-LeberAnlage.

Schilddrüsenanlage 1. Schlundbogen

Schlundbogennerv Mesenchym (Schlundbogenmuskulatur)

Extremitätenknospen

A. carotis interna

3. Schlundbogen mit Schlundbogenarterie

4. Schlundbogenarterie (zukünftiger Aortenbogen) Tracheaanlage mit Lungenknospe dorsale Aorta

RathkeTasche

Oesophagus

Schlundbögen ventrale Aorta

ektodermale Schlundfurche

C Aufbau der Schlundbögen Aufsicht auf den Boden des Schlunddarms und die quergeschnittenen Schlundbögen: Auf diese Weise werden die typischen Bestandteile eines Schlundbogens gut sichtbar: Schlundbogenarterie, Schlundbogenmuskulatur mit dazugehörigem Schlundbogennerv sowie dem jeweiligen knorpeligen Skelettelement des Schlundbogens. Die entsprechenden Derivate dieses Anlagenmaterials sind wesentlich an der Bildung von Gesicht, Hals, Kehlkopf und Pharynx beteiligt. Fehlbildungen der Kopfund Halsregion (wie z. B. laterale Halsfisteln oder branchio gene Zysten) müssen daher immer im Zusammenhang mit fehlerhaften Transformationsprozessen gesehen werden.

10

D Lage der Schlundbogenarterien und der Schlundtaschen Die Schlundbogenarterien (Kiemenbogenarterien) entspringen aus der paarig angelegten, ventralen Aorta und verlaufen zwischen den Schlundtaschen. Dorsal münden sie in die ebenfalls paarig angelegte dorsale Aorta. Aus der 4., linken Schlundbogenarterie entsteht der definitive Aortenbogen (zur Entwicklung der Schlundbogenarterien s. S. 12). Die Schlundtaschen sind paarige divertikelartige Aussackungen des entodermalen Schlunddarms. Insgesamt entwickeln sich auf jeder Seite vier deutlich erkennbare Schlundtaschen, die 5. bleibt häufig rudimentär oder fehlt völlig (Derivate der Schlundtaschen s. Lehrbücher der Embryologie). Beachte die Ausstülpung am Dach der Mundhöhle, die sog. Rathke-Tasche (Anlage der späteren Adenohypophyse), die nach ventral aus dem Schlunddarm austretende Lungenknospe sowie die Schilddrüsenanlage.

1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

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Allgemeine Anatomie

1. Schlundbogen mit Schlundbogennerv (Mandibularbogen) 2. Schlundbogen mit Schlundbogennerv (Hyoidbogen) 3. Schlundbogen mit Schlundbogennerv 4. und 6. Schlundbogen mit Schlundbogennerv [5. nur rudimentär] a

mimische Muskulatur

N. mandibularis (aus N. trigeminus)

M. temporalis

MeckelKnorpel

Lig. sphenomandibulare

Malleus (Hammer) Incus (Amboss)

M. auricularis Stapes (Steigbügel)

N. facialis (VII. Hirnnerv)

M. occipitalis

N. glossopharyngeus (IX. Hirnnerv)

b

M. digastricus, Venter posterior infrahyoidale Muskulatur

c N. laryngeus (aus N. vagus)

Proc. styloideus, Os temporale

M. masseter

M. digastricus, Venter anterior

M. stylopharyngeus

E Das System der Schlund- bzw. Kiemenbögen a Anlage der embryonalen Schlundbögen mit den dazugehörigen Schlundbogenerven;

Cornu majus, Os hyoideum

d Cornu minus, Os hyoideum

Muskulatur

Nerven

Lig. stylohyoideum

Cartilago cricoidea

Cartilago thyroidea

Skelett- und Bandelemente

b definitive Verläufe der späteren Hirnnerven V, VII, IX und X; c muskuläre Abkömmlinge der Schlundbögen; d skelettale Abkömmlinge der Schlundbögen.

F Abkömmlinge der Schlund- bzw. Kiemenbögen beim Menschen Schlundbogen

Nerv

Muskel

Skelett- und Bandelemente

1. (Mandibularbogen)

V. Hirnnerv (N. mandibularis des N. trigeminus)

Kaumuskulatur – M. temporalis – M. masseter – M. pterygoideus lateralis – M. pterygoideus medialis M. mylohyoideus M. digastricus (Venter anterior) M. tensor tympani M. tensor veli palatini

Hammer und Amboss Teile der Mandibula Meckel-Knorpel Lig. sphenomandibulare Lig. mallei anterius

2. (Hyoidbogen)

VII. Hirnnerv (N. facialis)

mimische Gesichtsmuskulatur M. stylohyoideus M. digastricus (Venter posterior) M. stapedius

Steigbügel Proc. styloideus des Os temporale kleines Zungenbeinhorn (Cornu minus) oberer Teil des Zungenbeinkörpers

3.

IX. Hirnnerv (N. glossopharyngeus)

M. stylopharyngeus

großes Zungenbeinhorn (Cornu majus) unterer Teil des Zungenbeinkörpers

4. und 6.

X. Hirnnerv (N. laryngeus superior und recurrens)

Pharynx- und Larynxmuskulatur

Kehlkopfskelett (Cartilago thyroidea, cricoidea, arytenoidea, corniculata und cuneiformis)

11

Allgemeine Anatomie

1 .6

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1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Frühembryonaler Kreislauf und Entwicklung wichtiger Blutgefäße im Verlauf der Ontogenese Schlundbogenarterien (Aortenbögen)

Schlundtaschen

Herz kraniale Kardinalvene

dorsale Aorta kaudale Kardinalvene Dottervene

A. carotis interna

Dotterarterie

Chorionplatte der Placenta

ventrale Aortenwurzel

Nabelvene Gefäßgeflecht im Dottersack

Nabelarterie

A Frühembryonaler Kreislauf eines 3–4 Wochen alten menschlichen Embryos Ansicht von lateral. Bei einem 3–4 Wochen alten menschlichen Embryo besteht das Herz-Kreislauf-System aus einem gut funktionierenden zweikammerigen Herzen sowie drei unterschiedlichen Blutkreislaufsystemen:

1. einem intraembryonalen Körperkreislauf (Aortae ventralis und dorsalis, Kiemenbogen- bzw. Schlundbogenarterien, Vv. cardinales cranialis, caudalis und communes), 2. einem extraembryonalen Dotterkreislauf (Aa. und Vv. omphalomesentericae/vitellinae) und 3. einem Plazentakreislauf (Aa. und Vv. umbilicales). Zu diesem Zeitpunkt sind die Gefäßbahnen größtenteils noch symmetrisch angelegt.

dorsale Aorta

ventrale Aorta

A. carotis interna

Schlundbogenarterie (Aortenbögen) 1.

A. carotis communis dextra

2. 3. 4.

A. subclavia dextra

5. 6. A. subclavia a

segmentale Rumpfarterien

Truncus brachiocephalicus b

B Entwicklung der Arterien, die aus den Kiemenbogen- bzw. Schlundbogenarterien hervorgehen (nach Lippert u. Pabst) a Ausgangsstadium (vier Wochen alte Embryonalanlage, Ansicht von ventral): In jedem Schlundbogen entwickelt sich von kranial nach kaudal fortschreitend je eine Schlundbogenarterie. Diese Arterien entspringen aus den paarigen ventralen Aortenwurzeln, verlaufen durch das Mesenchym der Schlundbögen und münden in eine zunächst paarige dorsale Aortenanlage. Aus dieser gehen segmentale Rumpfarterien hervor. Die sechs Schlundbogenarterien sind jedoch zu keinem Zeitpunkt gleichzeitig vorhanden. Während z. B. der 4. Bogen entsteht, beginnen sich die ersten beiden Bögen bereits zurückzubilden. Die Entwicklung läuft formal so ab, dass die ursprüngliche Symmetrie zugunsten der linken Seite verloren geht.

12

A. subclavia dextra

A. carotis externa

Aortenbogen Ductus arteriosus A. pulmonalis 7. Segmentarterie (A. subclavia sinistra)

Truncus brachiocephalicus Aorta ascendens c

A. pulmonalis

A. carotis interna A. carotis externa A. carotis communis A. subclavia sinistra Lig. arteriosum Aorta descendens

b Rückgebildete und erhaltene Anteile: Die 1., 2. und 5. Schlundbogenarterie beider Seiten gehen zugrunde. Aus dem 3. Schlundbogen bildet sich beidseitig die A. carotis communis sowie der proximale Abschnitt der A. carotis interna. Die linke 4. Schlundbogenarterie wird zum definitiven späteren Aortenbogen, die rechte zu Truncus brachiocephalicus und A. subclavia dextra. Die linke A. subclavia entsteht aus der 7. Segmentarterie. Aus der 6. Schlundbogenarterie gehen der Stamm der Pulmonalarterien und der Ductus arteriosus hervor. c Definitive Situation beim Erwachsenen: Neben dem hier dargestellten Regelfall (77 %) kommen zahlreiche, jedoch unterschiedlich häufige Varianten des Truncus brachiocephalicus vor. Am zweithäufigsten (13 %) entspringt die linke A. carotis communis ebenfalls aus dem Truncus brachiocephalicus. In jeweils etwa 0,1 % der Fälle liegt ein rechtsläufiger Aortenbogen bzw. ein doppelter Aortenbogen vor (Arcus aortae duplex).

1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

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Allgemeine Anatomie

Herz Anastomose der kranialen Kardinalvenen (V. brachiocephalica sinistra)

kraniale Kardinalvene Kardinalvenenstamm (V. cardinalis communis dextra)

Sinus coronarius

Lebersegment der späteren V. cava inferior

Vv. renales kaudale Kardinalvene

linke Keimdrüsenvene

Lebersegment der V. cava inferior Herz

renales Segment der V. cava inferior linke Keimdrüsenvene

Nabelvene Dottervene

V. iliaca communis sinistra Sakrokardinalsegment der V. cava inferior

b

Sakrokardinalvene

C Entwicklung des Kardinalvenensystems von der 5.–7. Woche bis zur Geburt a Im Alter von 5–7 Wochen (Ansicht von ventral); b zum Zeitpunkt der Geburt (Ansicht von ventral); c im Alter von 5–7 Wochen (Ansicht von lateral). Bis zur 4. Woche führen drei paarige Venenstämme das Blut zurück zum Herzen: die Dotter-, Nabel- und Kardinalvenen. Das System der Kardinalvenen besteht zu diesem Zeitpunkt aus den Vv. cardinales craniales, caudales und communes. Zwischen der 5. und 7. Woche entstehen folgende zusätzliche Kardinalvenensysteme: • Suprakardinalvenen (Vv. supracardinales): Sie ersetzen die hinteren Kardinalvenen und nehmen das Blut aus den Interkostalvenen auf (späteres Azygossystem: V. azygos und V. hemiazygos). • Subkardinalvenen (Vv. subcardinales): Sie entwickeln sich zur Drainage der Nieren, wobei die rechte V. subcardinalis zum mittleren

Kardinalvenenstamm

a

Kardinalvenenstamm rechte Dottervene

Sinus venosus

Sinus venosus

Sinus venosus

Darmrohr

Sakrokardinalvene

Abschnitt der V. cava inferior wird. Aus der Queranastomose entsteht die linke Nierenvene. Der distale Abschnitt der linken Subkardinalvene bleibt als Keimdrüsenvene erhalten (V. testicularis bzw. V. ovarica sinistra). • Sakrokardinalvenen (Vv. sacrocardinales): Sie entstehen mit der Bildung der unteren Extremitäten, ihre Queranastomose wird zur linken V. iliaca communis. Zwischen den einzelnen Kardinalvenensystemen bilden sich charakteristische Queranastomosen aus, die das Blut von der linken auf die rechte Seite in die Einflussbahn des Herzens herüberführen. So bildet die Queranastomose zwischen den Vv. cardinales craniales die spätere V. brachiocephalica sinistra. Die spätere V. cava superior entsteht aus den rechten Vv. cardinales cranialis und communis; die linke V. cardinalis communis beteiligt sich an der venösen Entsorgung des Herzens (Sinus coronarius).

V. hepatica sinistra V. cava inferior

Lebersinusoide

rechte Dottervene obliterierte Nabelvene

Leber Anastomosengeflecht

Subkardinalvene

c

Leberanlage Schnittrand des Dottersacks

kaudale Kardinalvene

V. hemiazygos

renales Segment der späteren V. cava inferior

a

Niere

Suprakardinalvene

kraniale Kardinalvene

V. azygos

Subkardinalvenen Suprakardinalvene

Kardinalvenenstamm

V. cava superior

Darmrohr rechte Nabelvene

Leber Ductus venosus

Ductus venosus

Portalsinus Anastomosengeflecht der Dottervenen

V. portae hepatis V. mesenterica superior

V. splenica (lienalis) Duodenum V. umbilicalis

linke Nabelvene

Dottervene b

c

D Entwicklung der Dotter- und Nabelvenen a 4. Woche; b 5. Woche; c 2. Monat; d 3. Monat (Ansicht von ventral). Bevor die Dottervenen (Vv. omphalomesentericae) in den Sinus venosus einmünden, bilden sie um das Duodenum einen venösen Plexus, durchströmen die embryonale Leberanlage und bilden die ersten Lebersinusoide. In diesem Stadium verlaufen die beiden Nabelvenen (Vv. umbilicales) noch beidseits der Leberanlage. Im weiteren Verlauf nehmen sie jedoch Verbindung zu den Lebersinusoiden auf. Während sich im 2. Monat die rechte Nabelvene vollständig zurückbildet, über-

d

nimmt die linke V. umbilicalis den gesamten Bluttransport von der Placenta zurück zum Fetus. Über einen Kurzschluss (Ductus venosus) fließt das Blut in den proximalen Stamm der rechte Dottervene (späterer posthepatischer Teil der V. cava inferior) zurück zum Sinus venosus. Der distale Anteil der rechten Dottervene entwickelt sich zur späteren Pfortader (V. portae hepatis), über die das Blut aus den unpaaren Bauchorganen zur Leber geleitet wird (Vv. mesentericae superior und inferior, V. lienalis).

13

Allgemeine Anatomie

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1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Entwicklung des Skelettsystems: Primordialskelett, Extremitäten- und Gelenkentwicklung

1 .7

desmale Osteogenese des Stirn- und Scheitelbeines

primäre Knochenkerne in den Diaphysen

Schlundbögen

Herzwulst

Augenbläschen

Wirbelsäule

Haftstiel (mit Nabelgefäßen) Extremitätenknospen a

Humerus

epitheliale Randleiste

Humerus

Scapula

Ulna 4. Fingerstrahl

b

c

2. Fingerstrahl

Humerus 5. Fingerstrahl

3. Fingerstrahl

Humerus Radius Radius Ulna Ulna d 4. Fingerstrahl

14

5. Fingerstrahl

Carpus e Metacarpus Phalangen

A Primordialskelett, pränatale Skelettentwicklung und Ossifikationszentren (Aufhellungspräparat eines 11 Wochen alten Fetus mit alizarinrotgefärbten Ossifikationszentren) Die Stützgewebe des menschlichen Skeletts (v. a. Knorpel- und Knochengewebe) bilden sich aus dem embryonalen Bindegewebe (= Mesenchym), einem Abkömmling des mittleren Keimblatts (= Mesoderm, s. S. 7, Tab. D). Die Mesenchymzellen differenzieren sich zunächst zu Chondroblasten (deshalb „chondrale Osteogenese“), die aus hyalinem Knorpel ein Miniaturmodell des künftigen Skeletts bauen (Primordialskelett). Erst im Verlauf der weiteren Entwicklung wird der hyaline Knorpel durch Knochengewebe ersetzt. Durch die chondrale Osteogenese entsteht der weitaus größte Teil des menschlichen Skeletts (Rumpf, Extremitäten und Schädelbasis). Nur die Knochen von Schädeldach, Teile des Gesichtsschädels und das Schlüsselbein verknöchern direkt (desmale Osteogenese, d. h. mesenchymale Zellen entwickeln sich direkt zu Osteoblasten [s. S. 17]). Die Verknöcherung des Primordialskeletts beginnt am Ende der Embryonalperiode (8. Woche). Sie geht von der perichondralen Knochenmanschette im diaphysären Bereich der langen Röhrenknochen aus (perichondrale Ossifikation = Knochenbildung direkt aus dem Mesenchym, also desmale Osteogenese). Bald darauf erscheinen mit Beginn der enchondralen Ossifikation (= Knochenbildung über den Knorpel, also chondrale Osteogenese) die ersten primären Knochenkerne in den Diaphysen. Bis zur 12. Woche gibt es in allen Röhrenknochen primäre Knochenkerne. In den Epiphysen beginnt die enchondrale Ossifikation (sekundäre Knochenkerne) erst einige Zeit nach der Geburt (Ausnahme: distale Femur- und proximale Tibiaepiphyse, die schon bei der Geburt vorhanden sind). Viele kurze Knochen, z. B. die meisten Fußwurzel- und alle Handwurzelknochen, bestehen bei der Geburt noch ganz aus Knorpel und bilden erst Monate bis Jahre später einen eigenen Knochenkern aus.

B Entwicklung der Extremitäten am Beispiel des Armes Am Ende der 4. Entwicklungswoche erscheinen die Extremitätenanlagen als paddelförmige Ausstülpungen im Bereich der seitlichen Rumpfregionen (a). Diese Extremitätenknospen bestehen aus einem mesenchymalen Kern (sog. Blastem der Extremitätenanlage, s. S. 153) und einer ektodermalen Umhüllung mit einer apikalen Epithelverdickung, der epithelialen Randleiste (b). Das Wachstum der Extremitätenknospe sowie die Anordnung ihrer einzelnen Teile erfolgt in einem räumlichen Koordinatensystem, das im Wesentlichen einen proximodistalen sowie einen kraniokaudalen Differenzierungsgradienten aufweist. Bei der Armanlage wird zunächst der Humerus angelegt, gefolgt von der Ulna und den ulnar gelegenen Skelettelementen der Handwurzeln (c). Hierbei werden die Ulna und die Fingerstrahlen 4 und 5 als postaxialer (kaudaler) Abschnitt, der Radius und die Fingerstrahlen 1, 2 und 3 als präaxialer (kranialer) Abschnitt bezeichnet (d). Die Finger- und Zehenstrahlen entstehen z. B. dadurch, dass sich die Zellen der epithelialen Randleiste durch programmierten Zelltod (interdigitale Apoptosen) in fünf Segmente aufteilen (e). Bei einer Störung der Apoptose kommt es zu einer Verschmelzung benachbarter Finger bzw. Zehen (Syndaktylie). Fehlen Extremitäten vollständig, spricht man von Amelie, fehlen nur Teile (z. B. eine Hand), liegt eine Meromelie vor. Beachte: Als Achondroplasie bezeichnet man eine genetisch bedingte Störung der enchondralen Ossifikation, eine der häufigsten Ursachen für einen disproportionierten Minderwuchs (kurze Extremitäten, kurzer Rumpf und relativ zu großer Schädel). Aufgrund einer gestörten Zellteilung und Reifung der Chondrozyten in den Wachstumsfugen bleiben alle durch chondrale Osteogenese entstehenden Knochen zu kurz, die desmale Osteogenese hingegen verläuft normal.

1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Acetabulum (Gelenkpfanne)

Intermediärschicht

Caput femoris (Gelenkkopf)

chondrogene Schichten

a

Acetabulum

b

|

Allgemeine Anatomie

Gelenkspalt mit Synovia

Caput femoris

Gelenkkapsel

Fossa acetabuli

hyaliner Knorpel

Lig. capitis femoris Blutgefäße in Knorpelkanälen

Labrum acetabulare

c

C Entwicklung der Gelenke am Beispiel des Hüftgelenks a In der 6. Embryonalwoche verdichten sich die Zellen an den Stellen, an denen später Gelenke sind, intensiv. Es entsteht eine Gelenkzwischenzone mit drei Schichten: zwei den Skelettanlagen aufliegende chondrogene Schichten und eine mittlere, zellarme Intermediärschicht. b Um die 8. Embryonalwoche bilden sich durch apoptotischen Zelluntergang im Bereich der mittleren Schicht Gelenkspalt und Gelenkhöhle. Aus den peripheren Bereichen der Gelenkzwischenzone entsteht die Gelenkkapsel, die mit der Bildung von Gelenkflüssigkeit (Synovia) beginnt. c Nach Auftreten des Gelenkspaltes wird im Bereich der chondrogenen Schichten hyaliner Gelenkknorpel gebildet. Am Ende der 12. Entwicklungswoche ist die Gelenkentwicklung abgeschlossen. Die endgültige Gestalt des Gelenkkörpers bildet sich erst durch funktionelle Beanspruchung (z. B. durch Muskelkräfte) aus, obwohl die Gelenkform an sich genetisch festgelegt ist. d Der Gelenkkörper wächst weiter (interstitielles und appositionelles Wachstum). Ab der 13. Entwicklungswoche reicht die Ernährung durch Diffusion vom Perichondrium bzw. über die Synovia aus der

d

Gelenkhöhle nicht mehr aus. Deshalb sprossen jetzt entlang sog. Knorpelkanäle Gefäße ein. Nur ein nahe am Gelenkspalt liegender Bereich bleibt gefäßfrei. Diese Vaskularisation der knorpeligen Epiphysen steht jedoch in keiner Beziehung zur sekundären Knochenkernbildung. Am Femurkopf des Hüftgelenks z. B. besteht eine zeitliche Differenz von etwa 12 Monaten zwischen der ersten Gefäßeinsprossung (3. Entwicklungsmonat) und dem Auftreten des Knochenkerns in der proximalen Femurepiphyse (6. postnataler Monat). Beachte: Grundsätzlich können Gelenke auf zweierlei Art entstehen: • durch Abgliederung (am häufigsten), d. h. Spaltbildung innerhalb einer zunächst einheitlichen Skelettanlage (fast alle Gelenke: Hüftgelenk, Schultergelenk, Ellenbogengelenk, etc.), • durch Anlagerung, d. h. zwei ursprünglich getrennte Skelettelemente wachsen aufeinander zu (z. B. Kiefer-, Sternoklavikular- und Iliosakralgelenk). An ihrer Kontaktstelle entsteht zunächst ein Schleimbeutel, der sich dann zur Gelenkhöhle umbildet. Außerdem sind in diesen Gelenken Gelenkzwischenscheiben (Disci articulares) typisch (Ausnahme: Iliosakralgelenk).

15

Allgemeine Anatomie

|

1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Knochenentwicklung und Knochenumbauvorgänge

1 .8

Knochenentwicklung und Knochenumbau sind unmittelbar miteinander verknüpft. So erfolgt während des Wachstums ein ständiger Umbau, wobei das unreife Geflechtknochengewebe durch den „reifen“ Lamellenknochen ersetzt wird. Aber auch im ausgewachsenen Skelett findet ein kontinuierlicher Knochenumbau („remodelling“) statt, v. a. in der Spongiosa (s. F). Auf diese Weise werden beim Erwachsenen pro Jahr durchschnittlich 10 % des gesamten Skeletts umgebaut, d. h. innerhalb von etwa 10 Jahren wird das gesamte Skelett einmal erneuert. Dieser permanente Umbau dient in erster Linie der funktionellen Anpassung an die vorherrschende Beanspruchung des Knochens (die sich im Laufe des

proximale Epiphyse

perichondrale Knochenmanschette

Knochenmarkshöhle

Schluss der proximalen Epiphysenfuge

sekundärer Knochenkern

Gelenkknorpel

Metaphyse mit primärer Spongiosa

primärer Knochenkern Periost

Perichondrium

a

Lebens ändert), aber auch der Vorbeugung gegen Materialermüdung, der Reparatur von Mikroschäden und der Bereithaltung von rasch verfügbarem Calcium.

Epiphysenfuge

b

c

d

mineralisierter Knorpel

e diaphysäres Blutgefäß

f

g

distale Epiphyse

sekundärer Knochenkern der distalen Epiphyse

A Entwicklung eines Röhrenknochens Röhrenknochen entstehen insgesamt durch indirekte Knochenbildung, also über eine knorpelige (chondrale) Vorstufe (chondrale Osteogenese). Teile von ihnen (die perichondrale Knochenmanschette, die das Dickenwachstum des Knochens ermöglicht) gehen jedoch direkt aus dem Mesenchym hervor, entstehen also durch direkte Knochenbildung (desmale Osteogenese, vgl. E). a Knorpelig präformierte Knochenanlage des Primordialskeletts (also der ersten Skelettentwicklung in der Embryonalperiode); b Bildung einer perichondralen Knochenmanschette (direkt aus dem Mesenchym); c Differenzierung zu hypertrophen Chondrozyten und Mineralisation

Gelenkknorpel

Epiphysenfuge

epiphysärer Knochenkern

sekundäre Spongiosa

primärer Markraum

h

i Schluss der distalen Epiphysenfuge

der knorpeligen Extrazellulärmatrix; d Einwachsen eines diaphysären Gefäßes und Bildung eines primären Knochenkerns; e Entstehung der proximalen und distalen Wachstumszonen (Epiphysenfugen); f Auftreten des proximalen epiphysären Knochenkerns (sekundärer Knochenkern); g Bildung des distalen epiphysären Knochenkerns; h Schluss der distalen Epiphysenfuge; i Schluss der proximalen Epiphysenfuge (am Ende des Wachstums, etwa zwischen 18 und 23 Jahren bei den meisten Röhrenknochen). Beachte: Osteogenese = Bildung eines individuellen Knochens; Ossifikation = Bildung von Knochengewebe.

Knochenbälkchen (Epiphyse)

Transversalsepten

Zone des ruhenden Knorpels (Reservezone)

Epiphyse

Gelenkknorpel

epiphysärer Knochen

Reservezone Proliferationszone

Säulenknorpelzone (Proliferationszone) epi- und metaphysäre Blutgefäße

Longitudinalsepten (mineralisiert, Zone des Blasenknorpels)

Blasenknorpelzone (Knorpelumbauzone)

Makrophagen diaphysäres Blutgefäß

Eröffnungszone (Ossifikationszone)

Diaphyse

Invasion von Blutgefäßen (Eröffnungszone)

Metaphyse

Periost

a

b

primäre Spongiosa

primärer Markraum

B Aufbau der Epiphysenfuge a Blutversorgung; b Ausschnitt aus a: Zonierung der Epiphysenfuge.

16

mehrkernige Chondroklasten

Osteoblasten

Osteoid

primäre Spongiosa

C Schematische Darstellung der zellulären Vorgänge innerhalb der Epiphysenfuge

1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

|

Allgemeine Anatomie

Umwandlungszone Aufbauzone

Osteoblasten Osteoklasten

Mesenchymales Bindegewebe (= desmale Osteogense/ direkte Knochenentwicklung)

Hyaliner Knorpel (= chondrale Osteogenese/ indirekte Knochenentwicklung)

perichondral gebildeter Knochen (appositionelles Dickenwachstum)

enchondral gebildeter Knochen (interstitielles Längenwachstum)

Osteon c d

Havers-Gefäß in Havers-Kanal

b e Osteoid (unverkalkte Matrix)

Resorptionshöhle, -kanal

„unreifer“ Geflechtknochen (Faserknochen)

Spitze des „Bohrkopfes“

Osteon

Osteoklasten

Osteozyten im fertigen Lamellenknochen a

Kapillarschlinge

Osteoprogenitorzelle

Osteoblasten

funktioneller Umbau durch höhere Beanspruchung (z. B. zunehmendes Körpergewicht)

Geflechtknochen mit ungeordneten Osteozyten

Lamellenknochen (reifer Knochen)

D Entwicklung eines Osteons Im Rahmen des funktionellen Umbaus (s. linke S. oben) dringen zunächst Blutgefäße und mit ihnen Osteoklasten („Knochenfresszellen“) in den Geflechtknochen ein. Sie treiben wie ein Bohrkopf einen gefäßführenden Kanal (Resorptionskanal oder -höhle) in den Geflechtknochen, der bereits den Durchmesser des späteren Osteons hat. a Längsschnitt durch einen Resorptionskanal; b Querschnitt auf Höhe des Resorptionskanals; c Umwandlungszone: Osteoprogenitorzellen (eine Art Vorstufe der Knochenbildungszellen) wandeln sich in Osteoblasten um; d Aufbauzone (Osteoblasten bauen die Knochenlamellen auf); e neu entstandenes Osteon.

E Arten der Knochenentwicklung (Osteogenese) Beachte: Die meisten Knochen entstehen durch indirekte Osteogenese (eine der wenigen Ausnahmen ist das Schlüsselbein bzw. einige Knochen der Schädelkalotte). Teile von ihnen entwickeln sich trotzdem direkt aus dem Mesenchym, also durch direkte Osteogenese.

Schaltlamelle Osteone

Osteoblastenfront (aktive Osteoblasten)

Compacta Knochenmarksräume

Lamellen Osteoid (unverkalkte Knochenmatrix) Spongiosatrabekel

Endost (Knochendeckzellen) Osteoklast in Howship-Lakune

Osteozyten b

Havers-Gefäß aktive Osteoblasten a

Endost (Knochendeckzellen) Osteoklasten

Spongiosatrabekel

F Wachstums- und Umbau vorgänge innerhalb der Spongiosa eines Lamellenknochens a Räumliche Darstellung des Knochengewebes (Spongiosa); b Ausschnitt aus a: Umbau eines Spongiosatrabekels.

17

Allgemeine Anatomie

1 .9

|

1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Ossifikation der Extremitäten Fetalmonate

Monate

Jahre

2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 12 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 23 24 25 Scapula

Epiphysen

Körper Proc.coracoideus Infrakorakoid Acromion Pfanne Proc. coracoideus Angul. inf. scap. Körper Epiphyse

Clavicula

Körper Kopf prox. Ep. Tuberc. maj. Tuberc. min.

Humerus

dist. Ep.

Körper Capitulum Trochlea Epicond. lat. Epicond. med.

Radius

Körper prox. Epiphyse dist. Epiphyse

Ulna

Körper prox. Epiphyse dist. Epiphyse

Ossa carpi

Os capitatum Os hamatum Os triquetrum Os lunatum Os trapezium Os trapezoideum Os scaphoideum Os pisiforme

Ossa metacarpi

Körper I II / III / IV V Epiphyse

Finger

Körper II / III / IV V I

a

Grundphalangen Mittelphalangen

Endphalangen

III / IV II V Epiphyse I III / IV II / V

Sesambeine

A

b

B Ossifikation des Skeletts der oberen Extremität a Lage der epi- und apophysären Knochenkerne; b Lage der Epi- und Apophysenfugen.

18

Fetalmonate und das 1. Lebensjahr wurden vom weiteren Zeitablauf abgesetzt

A u. C Zeitliche Abfolge des regionalen Knochenwachstums an der oberen (A) und unteren Extremität (C) Das jeweilige Stadium der Skelettentwicklung und damit das individuelle Skelett- oder Knochenalter lassen sich aus dem zeitlichen Auftreten der Knochenkerne, dem Ossifikationszentrum der Knochen, ableiten. Man unterscheidet primäre Knochenkerne, die in der Regel in der Fetalperiode im Bereich der Diaphyse entstehen (diaphysäre Ossifikation) und sekundäre Knochenkerne, die sich nach der Geburt innerhalb

Auftreten der Kerne: weiblich männlich

Zeit der Ossifikation Zeit der Synostose

der knorpeligen Epi- und Apophyse bilden (epi- und apophysäre Ossifikation). Mit dem Schluss der Epiphysenfuge (Synostosierung) ist das Längenwachstum abgeschlossen. Die Ossifikation des Tuberculum majus beginnt beispielsweise im Alter von zwei Jahren; zwischen sechs und acht Jahren folgt eine Zeit der Synostose, danach wächst das Tuberculum majus nur noch appositionell, also von außen. Mit dem Abschluss des Längenwachstums verschwinden die Knochenkerne, die bis dahin im Röntgenbild gut sichtbar sind. Am deutlichsten ist der Zusam-

1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

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Allgemeine Anatomie

FetalMonate Jahre monate 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 12 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2425 Os coxae Os ilium

Körper Epiphyse

Os ischii

Körper Epiphyse

Os pubis

Körper Epiphyse

Synostose Os pubis + Os ischii Y-Fuge der Coxa Femur

Körper Kopf Trochanter maj. Trochanter min. Körper dist. Epiphyse

Patella Tibia

Körper prox. Epiphyse Tuberos. tibiae Körper dist. Epiphyse

Fibula

Körper prox. Epiphyse

a

Körper dist. Epiphyse Ossa tarsi Calcaneus

Körper Apophyse

Talus Os cuboideum Os cuneiforme laterale (III) Os cuneiforme mediale (I) Os cuneiforme intermedium (II) Os naviculare Ossa metatarsi Körper Epiphyse Zehen Körper Phalanx 1 Epiphyse Phalanx 2

Körper Epiphyse

Phalanx 3

Körper Epiphyse

Sesambeine

C

Fetalmonate und das 1. Lebensjahr wurden vom weiteren Zeitablauf abgesetzt

menhang von Entwicklungsstadium und Auftreten sekundärer Knochenkerne an den Handwurzelknochen erkennbar (s. auch B): Die acht Handwurzelknochen verknöchern nach und nach innerhalb von etwa neun Jahren: Als 1. Knochen zeigt das Os capitatum im 1. Lebensjahr einen Knochenkern; der letzte, das Os pisiforme, verknöchert im Alter von neun Jahren. Übereinkunftsgemäß wird für die Röntgenuntersuchung die linke bzw. die Nicht-Gebrauchshand verwendet. Das Skelett- oder Knochenalter ist v. a. Ausdruck des biologischen Reifungszustandes des Orga-

Auftreten der Kerne: weiblich männlich

Zeit der Ossifikation Zeit der Synostose

nismus, weniger des Lebensalters. Die Bestimmung des Skelettalters und damit der Wachstumsreserve ist z. B. von wesentlicher Bedeutung für die Prognose und Therapieplanung kinderorthopädischer Erkrankungen und Deformitäten. Da außerdem ein Zusammenhang zwischen der Skelettreifung und der definitiven späteren Körpergröße besteht, kann die zu erwartende Körpergröße in der Regel nach dem 6. Lebensjahr aufgrund des Skelettalters und der bestehenden Längenmaße ziemlich exakt vorausberechnet werden.

b

D Ossifikation des Skeletts der unteren Extremität a Lage der epi- und apophysären Knochenkerne; b Lage der Epi- und Apophysenfugen.

19

Allgemeine Anatomie

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1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Bauplan und Stellung der Extremitäten

1 .10

Humerus (Os femoris)

Stylopodium Extremitätengürtel (Schulter/Becken)

Zeugopodium Autopodium

Intermedium

Extremitätengürtel (Schulter/ Becken)

Ulnare (Fibulare) distale Ossa carpi (Ossa tarsi)

Ulna (Fibula) Radius (Tibia) Ossa centralia (I – IV)

Stylopodium

Humerus

V

Femur

Digitus

Radiale (Tibiale)

Patella

Praepollex Ossa metacarpi (Ossa metatarsi)

Ulna

Tibia

IV

Zeugopodium

Radius

I

III

Fibula

II

A Bauplan einer fünfstrahligen (pentadaktylen) Tetrapodenextremität Sowohl Vorder- als auch Hinterextremität eines freien Landwirbeltieres haben einen einheitlichen Grundbauplan mit drei Abschnitten: proximales, mittleres und distales Segment (Stylo-, Zeugo- und Autopodium). Zwischen dem Stylopodium, das nur aus einem Knochen besteht (Humerus bzw. Os femoris) und dem aus zwei Skelettelementen aufgebautem Zeugopodium (Radius und Ulna bzw. Tibia und Fibula) liegt das Ellenbogen- bzw. Kniegelenk. Am fünfstrahligen Autopodium (Hand bzw. Fuß) werden ebenfalls ein proximaler, mittlerer und distaler Abschnitt (Basi-, Meta- und Acropodium) unterschieden (s. C). In Abänderung von diesem Grundbauplan kommt es in den verschiedenen Wirbeltierklassen vielfach zur Verschmelzung oder Reduktion verschiedener Knochenstücke.

Ossa tarsi (Fußwurzelknochen)

Ossa carpi (Handwurzelknochen)

Ossa digitorum

Autopodium

Ossa metacarpi (Mittelhandknochen) a

Ossa digitorum (Fingerknochen)

Ossa metatarsi (Mittelfußknochen) b

Ossa digitorum (Zehenknochen)

B Bauplan der Extremität eines Menschen Ansicht von vorne. a rechte, obere Extremität; b rechte, untere Extremität. Die einzelnen Segmente der Tetrapodenextremität aus A (Stylo-, Zeugound Autopodium) und die entsprechend gefärbten Skelettelemente der menschlichen oberen bzw. unteren Extremität sind homologe Strukturen. Fehlbildungen, wie z. B. die Polydaktylie oder die Syndaktylie (also das Vorhandensein von überzähligen Fingern oder Zehen bzw. deren Verschmelzung) sind nicht selten!

C Knöcherne Bestandteile der pentadaktylen Tetrapoden extremität Abschnitte

Paarige Vorderextremitäten

Paarige Hinterextremitäten

Extremitätengürtel

Schultergürtel – Scapula und Clavicula

Beckengürtel – Os coxae

Stylopodium

Oberarm (Brachium) – Humerus

Oberschenkel (Femur) – Os femoris

Zeugopodium

Unterarm (Antebrachium) – Radius – Ulna

Unterschenkel (Crus) – Tibia – Fibula

Autopodium

Hand (Manus)

Fuß (Pes)

– Basipodium

Handwurzel (Carpus) – proximale Reihe: Radiale, Intermedium, Ulnare – zentrale Gruppe: Ossa centralia I–IV – distale Reihe: Ossa carpi I–V

Fußwurzel (Tarsus) – proximale Reihe: Tibiale, Intermedium, Fibulare – zentrale Gruppe: Ossa centralia I–IV – distale Reihe: Ossa tarsi I–V

– Metapodium

Mittelhand (Metacarpus) – Ossa metacarpi I–V

Mittelfuß (Metatarsus) – Ossa metatarsi I–V

– Acropodium

Finger (Digiti manus) – Ossa digitorum manus I–V (mit einer unterschiedlichen Zahl von Phalangen)

Zehen (Digiti pedis) – Ossa digitorum pedis I–V (mit einer unterschiedlichen Zahl von Phalangen)

Freie Gliedmaße

20

1 Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

hintere (untere) Extremität

|

Allgemeine Anatomie

Extremitätengürtel (Becken) Schnittebene von b

Stylopodium (Femur)

dorsal; Extensoren

Kniegelenk

Zeugopodium (Tibia)

vordere (obere) Extremität

ventral; Flexoren

a

Autopodium (Fuß)

b

D Stellung der Extremitäten bei einem primitiven vierfüßigen Landwirbeltier (Eidechse, Lacerta viridis) a Ansicht von dorsal; b Transversalschnitt auf Höhe des hinteren Extremitätenpaares. Bei sehr ursprünglichen, niederen Tetrapoden (z. B. Molchen, Schildkröten und Eidechsen) hängt der Rumpf zwischen den Extremitäten und berührt häufig den Boden. Die Extremitäten sind fast rechtwinklig vom Körper abgespreizt, so dass Oberarm und Oberschenkel nahezu horizontal liegen und der Ellenbogen bzw. das Knie nach außen weisen.

Radius und Ulna sowie Tibia und Fibula sind im Ellenbogen- und Kniegelenk rechtwinklig abgeknickt. Hand und Fuß liegen mit der volaren bzw. plantaren Fläche dem Boden auf. Die Achsen verlaufen in allen Gelenken parallel zur Wirbelsäule (s. E). Beachte, dass die genetisch festgelegte Extensorenmuskulatur dorsal, die Flexorenmuskulatur ventral liegt. Die Lage der Extensoren bzw. Flexoren zum Knochen ändert sich also nicht, der Knochen wird nur anders ausgerichtet (s. auch F )!

ehemalige Dorsalseite mit Extensoren

Ellenbogengelenk Kopf

vordere (obere) Gliedmaße

Achsen

Femur

Kniegelenk Scapula

Os coxae

b Ossa tarsi Rotation nach vorne; das Knie zeigt anschließend nach vorn

a

Wirbelsäule

Humerus in Pronationsstellung

Patella

Radius Ulna

Tibia Fibula

Rotation nach hinten; der Ellenbogen zeigt anschließend nach hinten

hintere (untere) Gliedmaße

E Rotation der Extremitäten bei den Vorfahren der Säugetiere a Vor der Rotation; b nach der Rotation. Durch die Rotation wurden die Extremitäten der Säugetiere parallel zum Körper gestellt und nahe an oder unter den Körper gebracht. Dies verbesserte die Fortbewegung und stützte den Körper wirkungsvoller ab. Die hintere Gliedmaße wurde dabei nach vorne eingedreht (das Knie ist kopfwärts gerichtet), während die vordere Gliedmaße nach hinten an den Körper geführt wurde (der Ellenbogen weist nach hinten). Beide Extremitäten stehen jetzt in sagittaler Richtung am bzw. unter dem Rumpf (s. F).

Ossa digitorum

Ossa carpi Ossa metacarpi

Ossa metatarsi Ossa digitorum

F Skelett einer Katze (Felis catus) Ansicht von links. Damit die Handinnenflächen der vorderen Gliedmaßen trotz der nach hinten gerichteten Ellenbogen dem Boden aufliegen können und die Fingerspitzen somit kopfwärts weisen, müssen sich die Unterarmknochen jeweils überkreuzen, d. h. in Pronationsstellung stehen. An den hinteren Gliedmaßen bedarf es keiner Pronation der Unterschenkelknochen, da der Oberschenkel nach vorne gedreht wurde. Diese Lage der Skelettelemente in den einzelnen Abschnitten der freien Gliedmaßen bleibt im Prinzip bis zum Menschen erhalten. Da die Hinterextremität nach vorn gedreht wurde, ist die ehemalige Dorsalseite dieser Gliedmaße beim aufrecht stehenden Menschen nach ventral gerichtet. Damit liegen die Extensoren an Ober- und Unterschenkel, d. h. die genetisch dorsalen Muskeln, an der Vorderseite und damit vor den entsprechenden Extremitätenknochen. Aus diesem Grund wird beim Menschen bei der unteren Extremität anstelle der Richtungsbezeichnungen „dorsal“ und „ventral“ besser „hinten“ und „vorne“ benutzt. Im Gegensatz hierzu haben z. B. die Extensoren (Flexoren) an Ober- und Unterarm ihre ursprüngliche dorsale (ventrale) Position bewahrt.

21

Allgemeine Anatomie

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2 Der menschliche Körper im Überblick

Der menschliche Körper: Proportionen, Oberflächen und Körpergewichte

2 .1

⅖ Oberkante des Thorax

1

⅖ Unterkante des Thorax

⅕ Schambeinfuge 2. Schwangerschaftsmonat

Neugeborenes

5. Schwangerschaftsmonat

6 Jahre

25 Jahre

½ 2 Jahre

12 Jahre

1

A Änderung der Körperproportionen während des Wachstums Während die Kopfhöhe bei Embryonen am Ende des 2. Schwangerschaftsmonats etwa die Hälfte der Körperlänge ausmacht, misst sie bei Neugeborenen etwa ein Viertel, beim 6-jährigen Kind ein Sechstel und beim Erwachsenen ein Achtel der gesamten Körperlänge. 1

11 12 13 4

5

6

½

B Normale Körperproportionen Beim Erwachsenen liegt die Mitte der Gesamtkörperlänge etwa auf Höhe der Schambeinfuge, d. h. Ober- und Unterlänge stehen im Verhältnis 1:1. Von der Oberlänge entfallen ein Fünftel auf das Becken und jeweils zwei Fünftel auf den Brustkorb und auf Kopf und HWS. Die Unterlänge teilt sich auf Höhe des Kniegelenkspaltes 1:1 in Oberschenkellänge zu Unterschenkellänge plus Ferse.

2

3

Kniegelenksspalt

19

14

15

7 8

16 17 18

Perzentile

Abmessungen (in cm) (Punkte 9, 10 sowie 20 u. 21 nicht dargestellt)

männlich 5. 50. 95.

5.

weiblich 50. 95.

1 Reichweite nach vorn

68,5

74,0

81,5

62,5

69,0

75,0

2 Körpertiefe

26,0

28,5

38,0

24,5

29,0

34,5

3 Reichweite nach oben (beidarmig)

197,5 207,5 220,5

184,0 194,5 202,5

4 Körperhöhe

165,0 175,0 185,5

153,5 162,5 172,0

5 Augenhöhe

153,0 163,0 173,5

143,0 151,5 160,5

6 Schulterhöhe

134,5 145,0 155,0

126,0 134,5 142,5

7 Ellenbogenhöhe über der Standfläche 102,5 110,0 117,5

96,0 102,0 108,0

8 Höhe der Hand über der Standfläche

73,0

76,5

82,5

67,0

71,5

76,0

9 Schulterbreite

44,0

48,0

52,5

39,5

43,5

48,5

10 Hüftbreite, stehend

34,0

36,0

38,5

34,0

36,5

40,0

11 Körpersitzhöhe (Stammlänge)

85,5

91,0

96,5

81,0

86,0

91,0

12 Augenhöhe im Sitzen

74,0

79,5

85,5

70,5

75,5

80,5

13 Ellenbogenhöhe über der Sitzfläche

21,0

24,0

28,5

18,5

23,0

27,5

14 Länge der Unterschenkelhöhe mit Fuß (Sitzflächenhöhe)

41,0

45,0

49,0

37,5

41,5

45,0

15 Ellenbogen-Griffachsen-Abstand

32,5

35,0

39,0

29,5

31,5

35,0

16 Sitztiefe

45,0

49,5

54,0

43,5

48,5

53,0

17 Gesäß-Knie-Länge

56,5

61,0

65,5

54,5

59,0

64,0

18 Gesäß-Bein-Länge

96,5 104,5 114,0

92,5

99,0 105,5

19 Oberschenkelhöhe

13,0

15,0

18,0

12,5

14,5

17,5

20 Breite über die Ellenbogen

41,5

48,0

55,5

39,5

48,5

55,5

21 Hüftbreite, sitzend

35,0

37,5

42,0

36,0

39,0

46,0

22

C Spannweite der ausgestreckten Arme Die Spannweite (= Klafter) ist geringfügig größer als die Körperlänge (bei Frauen etwa 103 % und bei Männern etwa 106 % der Körperlänge).

D Ausgewählte Körpermaße des stehenden und sitzenden Menschen (unbekleidet, Altersgruppe 18 –65 Jahre) nach DIN 33402-2 (aus: Ergonomie – Körpermaße des Menschen – Teil 2: Werte. Beuth, Berlin 2005) Der jeweilige Perzentilwert gibt an, wie viel Prozent der Menschen in einer Bevölkerungsgruppe (in diesem Fall alle in Deutschland Wohnhaften, also inklusive Migranten in den Jahren 1999–2002), bezogen auf ein bestimmtes Körpermaß, kleiner sind als der jeweils angegebene Wert. Beispielsweise liegt das 95. Perzentil der Körperhöhe von 18- bis 65-jährigen Männern bei 185,5 cm. Dies besagt, dass 95 % dieser Bevölkerungsgruppe kleiner und 5 % größer als 185,5 cm sind.

2 Der menschliche Körper im Überblick

|

Allgemeine Anatomie

Kopf 9 %

Rumpf, vorne und hinten je 18 % obere Extremität je 9 %

Kopf 15 % Rumpf, vorne und hinten je 16 %

Genitale 1%

obere Extremität je 9,5 % untere Extremität je 18 %

ca. 1 %

Kopf 19 % Rumpf, vorne und hinten je 16 % b

c

untere Extremität je 17 %

obere Extremität je 9,5 %

untere Extremität je 15 %

E Aufteilung der Körperoberfläche bei Erwachsenen, Kindern und Kleinkindern a Erwachsene (> ca. 15 Jahre): Nach der Neunerregel von Wallace (1950) wird die Körperoberfläche eines Erwachsenen in ein Vielfaches von „9“ aufgeteilt: Jeweils 9 % der Körperoberfläche entfallen auf den Kopf und jeden Arm, jeweils 18 % (2 × 9) auf die Rumpfvorderseite, die Rumpfrückseite und jedes Bein, 1 % auf das äußere Genitale. Bei Kindern (b) und Kleinkindern (c) ist die Neunerregel altersabhängig zu korrigieren. Beachte: Mit Hilfe der Neunerregel kann man sich bei Verbrennungsschäden einen raschen Überblick über die flächenhafte Ausdehnung der Verbrennung verschaffen.

G Abhängigkeit der relativen Körperoberfläche (Hautoberfläche) vom Lebensalter Die Haut von Neugeborenen bzw. Kindern besitzt im Vergleich zur Größe des Körpers eine relativ größere Fläche als die von Erwachsenen; d. h. kleinere Lebewesen haben eine relativ größere Oberfläche als größere. Deshalb haben kleine Tiere (z. B. eine Maus) oder Kinder einen höheren Stoffwechsel als große Tiere bzw. Erwachsene. Darüber hinaus wird bei kleineren Lebewesen mehr Wärme über die relativ größere Oberfläche abgegeben.

Alter

Neugeborenes ½ Jahr 1 Jahr 4 Jahre 10 Jahre Erwachsener

Körpergewicht (kg)

Körperoberfläche (cm2)

Körperoberfläche ――――――――――― Körpergewicht (cm2/kg)

3,4 7,5 9,3 15,5 30,5 70,0

2100 3500 4100 6500 10 500 18100

617,6 466,7 440,9 419,4 344,3 258,6

F Handflächenregel Eine sehr genaue Abschätzung der geschädigten Körperoberfläche bei Verbrennungen ermöglicht die Handflächenregel. Hierbei beträgt die Handfläche des Patienten ca. 1 % seiner eigenen (!) Körperoberfläche (bei Maßangaben für Kinder berücksichtigen).

Größe in Meter 1,52

1,48

Gewicht in Kilogramm

a

120 118 116 114 112 110 108 106 104 102 100 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 78 76 74 72 70 68 66 64 62 60 58 56 54 52 50 48

55 54 53 52 51 50 49 48 47 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 26 25 24 23 22

53 52 52 51 50 49 48 47 46 45 44 44 43 42 41 40 39 38 37 36 36 35 34 33 32 31 30 29 28 28 27 26 25 24 23 22 21

52 51 50 49 48 48 47 46 45 44 43 42 42 41 40 39 38 37 36 35 35 34 33 32 31 30 29 29 28 27 26 25 24 23 23 22 21

1,56 51 50 49 48 47 46 46 45 44 43 42 41 40 40 39 38 37 36 35 35 34 33 32 31 30 30 29 28 27 26 25 24 24 23 22 21 20

starke Adipositas

49 48 48 47 46 45 44 44 43 42 41 40 39 39 38 37 36 35 35 34 33 32 31 30 30 29 28 27 26 25 25 24 23 22 21 21 20

1,60 48 47 46 46 45 44 43 42 42 41 40 39 38 38 37 36 35 34 34 33 32 31 30 30 29 28 27 26 26 25 24 23 22 22 21 20 19

47 46 45 45 44 43 42 41 41 40 39 38 38 37 36 35 34 34 33 32 31 30 30 29 28 27 27 26 25 24 23 23 22 21 20 20 19

1,64 46 45 44 43 43 42 41 40 40 39 38 37 37 36 35 34 34 33 32 31 30 30 29 28 27 27 26 25 24 24 23 22 21 21 20 19 18

45 44 43 42 42 41 40 39 39 38 37 36 36 35 34 33 33 32 31 30 30 29 28 28 27 26 25 25 24 23 22 22 21 20 19 19 18

1,68 44 43 42 41 41 40 39 38 38 37 36 36 35 34 33 33 32 31 30 30 29 28 28 27 26 25 25 24 23 22 22 21 20 20 19 18 17

Adipositas

43 42 41 40 40 39 38 38 37 36 35 35 34 33 33 32 31 30 30 29 28 28 27 26 26 25 24 23 23 22 21 21 20 19 18 18 17

1,72 42 41 40 39 39 38 37 37 36 35 35 34 33 33 32 31 30 30 29 28 28 27 26 26 25 24 24 23 22 21 21 20 19 19 18 17 17

41 40 39 39 38 37 37 36 35 34 34 33 32 32 31 30 30 29 28 28 27 26 26 25 24 24 23 22 22 21 20 20 19 18 18 17 16

1,76 40 39 38 38 37 36 36 35 34 34 33 32 32 31 30 30 29 28 28 27 26 26 25 24 24 23 22 22 21 20 20 19 18 18 17 17 16

39 38 37 37 36 36 35 34 34 33 32 32 31 30 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 23 23 22 21 21 20 19 19 18 17 17 16 15

Übergewicht

1,80 38 37 37 36 35 35 34 33 33 32 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25 25 24 23 23 22 21 21 20 20 19 18 18 17 16 16 15

37 36 36 35 35 34 33 33 32 31 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 20 20 19 19 18 17 17 16 15 15

1,84 36 36 35 34 34 33 33 32 31 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25 25 24 24 23 22 22 21 21 20 19 19 18 18 17 16 16 15 14

35 35 34 34 33 32 32 31 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25 25 24 24 23 22 22 21 21 20 19 19 18 18 17 17 16 15 15 14

1,88 35 34 34 33 32 32 31 31 30 29 29 28 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 21 21 20 20 19 18 18 17 17 16 16 15 14 14

34 33 33 32 32 31 31 30 29 29 28 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 20 20 19 19 18 18 17 16 16 15 15 14 14

Normalgewicht

1,92 33 33 32 32 31 30 30 29 29 28 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 15 14 14 13

33 32 31 31 30 30 29 29 28 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 18 18 17 17 16 16 15 15 14 14 13

1,96 32 31 31 30 30 29 29 28 28 27 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 16 16 15 15 14 14 13 13

31 31 30 30 29 29 28 28 27 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 15 15 14 14 13 12

2,00 31 30 30 29 29 28 28 27 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 15 15 14 14 13 13 12

30 30 29 29 28 28 27 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 15 15 14 14 13 13 12

Untergewicht

H Body-Mass-Index (BMI) Innerhalb der Anthropometrie gilt der Body-Mass-Index (Körpermassenindex) heute international als Standard zur Beurteilung des Körpergewichtes, da er relativ gut mit dem Gesamtkörperfett korreliert. Er errechnet sich aus dem Körpergewicht (kg) dividiert durch das Quadrat der Körpergröße (m2): kg BMI = ――2 m

23

Allgemeine Anatomie

2 .2

|

2 Der menschliche Körper im Überblick

Der Bauplan des menschlichen Körpers B Regionale Gliederung in Körperabschnitte: Partes corporis (Teile des Körpers) Gehirn Caput

Caput (Kopf) Schädel

Collum Halswirbelsäule

Lunge Schulterblatt Thorax

Collum (Hals) Truncus (Rumpf) • Thorax (Brust) • Abdomen (Bauch) • Pelvis (Becken) Membrum superius (obere Extremität) • Cingulum membri superioris (Schultergürtel) • Pars libera membri superioris (freie obere Gliedmaße) Membrum inferius (untere Extremität) • Cingulum membri inferioris (Beckengürtel) • Pars libera membri inferioris (freie untere Gliedmaße)

Niere Leber Dickdarm Abdomen

Lendenwirbelsäule

Dünndarm Harnleiter Pelvis

Harnblase Anus Hoden

C Funktionelle Gliederung in Organsysteme Bewegungsapparat • Skelett und Skelettverbindungen (passiver Anteil) • quergestreifte Skelettmuskulatur (aktiver Anteil) Eingeweide • Herz-Kreislauf-System • hämolymphatisches System • endokrines System • Atmungssystem • Verdauungssystem • Harnsystem • männliches und weibliches Genitalsystem Kommunikationsapparat • zentrales und peripheres Nervensystem • Sinnesorgane Haut und Hautanhangsgebilde

untere Extremität (freie Gliedmaße)

D Topografische Körperhöhlen, seröse Höhlen und Bindegewebsräume Organe bzw. Organsysteme sind entweder in seröse Höhlen oder in unterschiedlich große Bindegewebsräume eingebettet. Eine seröse Höhle ist ein allseits geschlossener Spaltraum, der von einer spiegelnd glatten Haut (Serosa) ausgekleidet ist und eine geringe Menge Flüssigkeit enthält. Die Serosa besteht aus zwei meist aufeinanderliegenden Blättern (die beiden Blätter müssen nicht immer direkten Kontakt haben, z. B. in der Bauchhöhle!): Die Lamina visceralis liegt den Organen direkt auf, die Lamina parietalis kleidet die Wand der serösen Höhle aus. Topografische Körperhöhlen

A Lage der inneren Organe Ansicht von lateral.

• Cavitas thoracis (Brusthöhle)

Darin liegende seröse Höhlen • Cavitas pleuralis (Pleurahöhle) • Cavitas pericardiaca (Herzbeutelhöhle)

• Cavitas abdominalis (Bauchhöhle)

• Cavitas peritonealis abdominis* (Peritonealhöhle des Bauches)

• Cavitas pelvis (Beckenhöhle)

• Cavitas peritonealis pelvis* (Peritonealhöhle des Beckens)

Bindegewebsräume

• Raum zwischen mittlerem und tiefem Blatt der Fascia cervicalis • Mediastinum (Mittelfellraum) • Spatium extraperitoneale (Extraperitonealraum) mit: – Spatium retroperitoneale (Retroperitonealraum) – Spatium subperitoneale (Subperitonealraum) * Beachte: Die Peritonealhöhlen von Bauch und Becken stehen miteinander in Verbindung.

24

2 Der menschliche Körper im Überblick

|

Allgemeine Anatomie

Cavitas cranii (Schädelhöhle)

b

Cavitas pericardiaca

Cavitas pleuralis

Cavitas thoracis

c

Cavitas abdominalis

d

Spatium retroperitoneale

e

Spatium subperitoneale

Cavitas pelvis

a

E a b c

Unterschiedliche Schnittebenen durch den Körper Mediansagittalschnitt; Transversalschnitt auf Höhe des Kopfes; Transversalschnitt durch den Thorax;

d Transversalschnitt durch das Abdomen; e Transversalschnitt durch das kleine Becken (s. auch Hauptebenen und Hauptachsen, S. 27).

25

Allgemeine Anatomie

3 .1

|

3 Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Lage- und Richtungsbezeichnungen sowie Hauptachsen und Hauptebenen am menschlichen Körper

A Lage- und Richtungsbezeichnungen (Termini generales)

lateralis medialis

Stamm (Kopf, Hals und Rumpf)

cranialis caudalis ventralis dorsalis

zum Kopf gehörend (kopfwärts gelegen) zum Steiß gelegen (schwanzwärts gelegen) bauchwärts gelegen rückenwärts gelegen

superior inferior anterior posterior medius transversus flexor extensor

der Obere der Untere der Vordere der Hintere der Mittlere der Quere der Beuger der Strecker

axialis transversalis longitudinalis horizontalis verticalis medialis lateralis medianus intermedius centralis

auf die Achse bezogen; zum Axis gehörend quer zur Achse liegend längsverlaufend waagerecht gelegen senkrecht gelegen zur Medianebene hin von der Medianebene weg (seitlich gelegen) in der Mitte liegend dazwischen liegend im Mittelpunkt liegend (zum Inneren des Körpers hin) nicht zum Zentrum gehörend zur Oberfläche des Körpers hin tief liegend oberflächlich liegend außen gelegen innen gelegen zur Spitze gehörend (spitzenwärts) zur Basis gehörend (basalwärts gelegen) rechts links

peripheralis periphericus profundus superficialis externus internus apicalis basalis dexter sinister occipitalis temporalis sagittalis coronalis rostralis frontalis basilaris

zum Hinterhaupt gehörend zur Schläfe hin in Richtung der Pfeilnaht liegend in Richtung der Kranznaht liegend (zur Krone gehörend) schnabel- (schnauzen-) wärts gelegen zur Stirn gehörend zur Schädelbasis gehörend

Extremitäten

proximalis distalis radialis ulnaris tibialis fibularis palmaris (volaris) plantaris dorsalis

26

rumpfnah liegend (zum Rumpf hin) rumpffern liegend (zum Ende der Gliedmaßen hin) speichenwärts gelegen (zum Radius gehörend) ellenwärts gelegen (zur Ulna gehörend) schienbeinseitig gelegen (zur Tibia gehörend) wadenbeinseitig gelegen (zur Fibula gehörend) zur Hohlhandseite gehörend zur Fußsohlenseite gehörend zum Hand- bzw. Fußrücken hin

cranialis caudalis dorsalis

ventralis ulnaris radialis

dorsalis

palmaris proximalis distalis

dexter

sinister

tibialis fibularis

dorsalis plantaris

B Anatomische Normalposition Der Blick ist nach vorne gerichtet, die Hände sind supiniert. Die rechte Körperhälfte ist durchscheinend dargestellt. Beachte, dass sich die Bezeichnungen „links“ und „rechts“ immer auf den Patienten beziehen.

C Abkürzungen A. V. M. N. Nl. Lig. R. Art.

Arteria (Aa. = Arteriae) Vena (Vv. = Venae) Musculus (Mm. = Musculi) Nervus (Nn. = Nervi) Nodus lymphoideus (Nll. = Nodi lymphoidei) Ligamentum (Ligg. = Ligamenta) Ramus (Rr. = Rami) Articulatio (Artt. = Articulationes)

3 Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

|

Allgemeine Anatomie

Frontalebene

Sagittalebene

Sagittalebene

Frontalebene

valgus (zur Körperachse konvex)

Transversalebene Longitudinalachse

varus (zur Körperachse konkav)

Rekurvation

E Achsenabweichungen an den Extremitäten An den Extremitäten können Gelenkdeformitäten dazu führen, dass die Achsen der beiden artikulierenden Knochen sowohl in der Frontal- als auch der Sagittalebene voneinander abweichen. Gemäß internationaler Übereinkunft bezeichnet man Achsenabweichungen in der Frontalebene als Varus- bzw. Valgusstellung, in der Sagittalebene als Rekurvation bzw. Antekurvation. Eine Varusstellung im Kniegelenk liegt z. B. vor, wenn die Achsenabweichung zur Körperlängsachse konkav ist bzw. der distale Knochen (Tibia) zur Mittellinie hin zeigt (z. B. Genu varum = O-Bein). Bei einer Valgusstellung im Kniegelenk ist die Achsenabweichung zur Körperlängsachse konvex bzw. die Tibia zeigt von der Mittellinie weg (z. B. Genu valgum = X-Bein).

Schwerelot Transversalachse

Antekurvation

äußerer Gehörgang

Sagittalachse

Dens axis (C II) HWS/BWS Übergang

D Hauptebenen und Hauptachsen am Körper des Menschen (Neutral-Null-Stellung in der Ansicht von links vorne) Obwohl sich durch den Körper des Menschen beliebig viele Achsen und Ebenen legen lassen, werden in der Regel drei Hauptachsen und -ebenen definiert. Sie stehen jeweils senkrecht aufeinander und geben die drei Raumkoordinaten an.

BWS/LWS Übergang Gesamtkörperschwerpunkt

Hauptebenen: • Sagittalebene: Alle vertikalen Ebenen, die parallel zur Sutura sagittalis (Pfeilnaht) des Schädels ausgerichtet sind und im Stand von ventral nach dorsal verlaufen. Die Mediansagittalebene (= Medianebene) teilt den Körper in zwei seitengleiche Hälften. • Frontalebene (= koronare Ebene): Alle parallel zur Stirn (Frons) bzw. zur Sutura coronalis (Kranznaht) des Schädels ausgerichteten Ebenen, die im Stand vertikal von einer zur andern Körperseite verlaufen. • Transversalebene: Alle, auf den Stand bezogen, horizontal verlaufenden Querschnittsebenen, die den Körper in einen kranialen und kaudalen Abschnitt teilen. Sie laufen senkrecht zur Körperlängsachse. Hauptachsen: • Longitudinal- oder Vertikalachse (Längsachse): Sie verläuft bei aufrechtem Stand in kranial-kaudaler Richtung und steht senkrecht zur Unterlage. Sie liegt im Schnittpunkt von Frontal- und Sagittalebene. • Sagittalachse (Pfeilachse): Sie verläuft in ventral-dorsaler Richtung von der Vorder- zur Hinterfläche des Körpers bzw. umgekehrt und liegt im Schnittpunkt von Sagittal- und Transversalebene. • Transversal- oder Horizontalachse (Querachse): Sie erstreckt sich von links nach rechts bzw. umgekehrt und liegt im Schnittpunkt von Frontal- und Transversalebene.

Hüftgelenk

Kniegelenk

oberes Sprunggelenk a

b

F Lage des Gesamtkörperschwerpunkts und Verlauf des Schwerelots a Ansicht von vorne. Das Schwerelot verläuft in der Mediansagittalebene durch den Gesamtkörperschwerpunkt unterhalb des Promontoriums auf Höhe des 2. Sakralwirbels. b Ansicht von lateral. Im Schwerelot liegen der äußere Gehörgang, der Zahnfortsatz des 2. Halswirbels (Dens axis), die anatomisch-funktionellen Übergänge innerhalb der Wirbelsäule, der Gesamtkörperschwerpunkt sowie die Hüft-, Knie- und Sprunggelenke.

27

Allgemeine Anatomie

3 .2

|

3 Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Lage und Bezeichnung von radiologischen Untersuchungsebenen Frankfurter Horizontale

transversale (axiale) Ebene

Sagittalebene Sutura sagittalis Sutura coronalis

19°

Frontalebene (koronare Ebene) b

a

c

A Radiologische Schnittebenen am Beispiel des Schädels a Entsprechend den drei anatomischen Hauptebenen (Frontal-, Sagittal- und Transversalebene, s. S. 27) werden auch bei den wichtigsten bildgebenden Verfahren (Computertomographie [CT] und Magnetresonanztomographie [MRT]) bestimmte Standardschnittebenen definiert: Radiologische Schnittbildebene

Anatomische Ebene

Koronare Ebene

=

Frontalebene (entlang der bzw. parallel zur Sutura coronalis)

Sagittale Ebene

=

Sagittalebene (entlang der bzw. parallel zur Sutura sagittalis)

Axiale Ebene

=

Transversalebene (am Kopf parallel zur „Frankfurter bzw. Deutschen Horizontalen“ bzw. am Rumpf und an den Extremitäten senkrecht zur jeweiligen Längs- oder Longitudinalachse)

Kanthomeatalebene

d

b Die „Frankfurter“ bzw. „Deutsche“ Horizontale (Transversalebene) verläuft vom Oberrand des Meatus acusticus externus (äußerer Gehörgang) zum Unterrand der Orbita (Augenhöhle). c u. d Axiale Computertomogramme des Schädels bzw. des Gehirns werden in der Regel um etwa 19° nach dorsal gekippt (entlang der sog. Kanthomeatalebene). Diese Ebene verläuft vom Oberrand des Meatus acusticus externus zum Kanthus (Augenwinkel) und schützt den Inhalt der Orbita vor zu starker Röntgenstrahlung.

Beachte: Prinzipiell ist jedoch sowohl bei der CT als auch bei der MRT jede beliebige Schnittebene (multiplanar) möglich. Bei beiden Verfahren wird jeweils ein Datenvolumen erzeugt, aus dem sich nicht nur 2-dimensionale Rekonstruktionen, sondern mit Hilfe der 3-D-Rekonstruktion auch räumliche Darstellungen (z. B. innerhalb der Gefäßdiagnostik bei komplizierten anatomischen oder pathologischen Gefäßveränderungen) herstellen lassen.

C Wichtige anatomische Strukturen am Schultergelenk, geordnet nach der günstigsten Schnittebene bei der MRT

a

b

B Standardebenen bei der MRT-Untersuchung der Schulter Der Patient liegt auf dem Rücken, der Arm des zu untersuchenden Schultergelenks ist parallel zum Körper in Armaußenrotation oder Neutral-Null-Stellung gelagert. a Lage der axialen (transversalen) Untersuchungs(schnitt)ebene einer linken Schulter, Ansicht von ventral; b Lage der schräg koronaren Schnittebene (parallel zum M. supraspinatus und senkrecht zur Cavitas glenoidalis), Ansicht von kranial; c Lage der schräg sagittalen Schnittebene (parallel zur Cavitas gleno idalis), Ansicht von kranial.

28

c

Aufgrund der Darstellung des Körpers in beliebigen Schnittebenen (sog. multiplanare Darstellung) und der besonders guten Differenzierung der periartikulären Weichteile eignet sich die MRT sehr gut zur Untersuchung von Gelenken. Je nach gewählter Darstellung (Schnittebene) und Relaxationzeit (T1- und T2-gewichtete Aufnahmen) lassen sich die Gewebe nach ihrer anatomischen Lage sowie nach ihrem Wasser- oder Fettgehalt differenzieren. Beachte: Die Betrachtung von axialen (transversalen) Schnittebenen (s. D) erfolgt stets von kaudal (distal).

Schnittebene in der MRT

Wichtige anatomische Strukturen, die sichtbar sind

Axiale (transversale) Ebene

• M. supraspinatus • Labrum glenoidale • Gelenkkapsel • Ligg. glenohumeralia • lange Bizepssehne

Schräg koronare Ebene

• M. supraspinatus • M. infraspinatus • Bursa subacromialis • Akromioklavikular gelenk • oberes und unteres Labrum glenoidale

Schräg sagittale Ebene

• Rotatorenmanschette • Lig. coracoacromiale • Akromion • Ligg. glenohumeralia • subakromialer Raum

3 Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

|

Allgemeine Anatomie

D Betrachtung von axialen Schnittbildern a u. b Rumpf; c – e untere Extremität. transversale (axiale) Untersuchungsebene

Ansicht von kaudal b

a

d

c

a Thorax in der Ansicht von vorne und Lage der transversalen (axialen) Untersuchungsebene auf Höhe von Th VIII; b Axiales CT des Thorax (Ansicht von kaudal) im sog. Weichteilfenster, d. h., die Weichteile (das Herz) können in hoher Auflösung beurteilt werden, die Lungen dagegen sind aufgrund der in ihnen vorhandenen Luft überbelichtet (schwarz), die Knochen unterbelichtet (weiß) (aus: Duale Reihe Radiologie. Reiser M, Kuhn F, Debus J, Hrsg. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2006); c rechter Oberschenkel, Ansicht von vorne, und Lage der transversalen (axialen) Untersuchungsebene; d axiales, T1-gewichtetes MRT des rechten Oberschenkels, Ansicht von distal (aus Möller T, Reif E, Hrsg. Taschenatlas Schnittbildanatomie, Band III: Extremitäten, Gelenke, Wirbelsäule – CT und MRT. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2019); e anatomisches Schnittbild mit Bezeichnung der angeschnittenen Strukturen.

Axiale (transversale) Schnittbilder werden im CT wie im MRT von kaudal, bei Extremitäten dementsprechend von distal, betrachtet (Patient liegt auf dem Rücken). Auf axialen Schnittbildern zeigt deshalb die dorsal liegende Wirbelsäule nach unten, das ventral liegende Thoraxskelett nach oben; entsprechend weist die Vorderseite des Oberschenkels nach oben, die Rückseite nach unten; rechts liegende Strukturen werden links, links liegende Strukturen rechts abgebildet. Beachte: Frontale bzw. koronare Schnittbilder werden betrachtet, als ob der Patient vor dem Betrachter stünde.

M. vastus medialis M. rectus femoris M. sartorius M. vastus lateralis N. saphenus M. vastus intermedius Os femoris A. u. V. profunda femoris M. biceps femoris (Caput breve) A. comitans n. ischiadici N. ischiadicus M. biceps femoris (Caput longum)

V. saphena magna A. u. Vv. femoralis M. adductor longus M. gracilis M. adductor magnus M. semimembranosus M. semitendinosus

e

29

Allgemeine Anatomie

3 .3

|

3 Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Oberflächenanatomie

Fossa jugularis Clavicula

M. trapezius

Linea sternalis

M. deltoideus

Areola mammae Mamille

Papilla mammaria

Mamma

Fossa cubitalis

Scapula, Angulus inferior

Regio vertebralis mit Rückenfurche

Umbilicus

Spina iliaca anterior superior

MichaelisRaute

Proc. styloideus radii Crena ani

Regio glutealis

Sulcus inguinalis

Mons pubis

Sulcus glutealis

Patella Fossa poplitea

Tibia

Malleolus lateralis Malleolus medialis

A Oberflächenanatomie der Frau Ansicht von ventral. Die Oberflächenanatomie ist Anatomie am Lebenden und befasst sich u. a. mit der Körperoberfläche. Sie spielt bei den klassischen Untersuchungsmethoden (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation und Funktionsprüfung) eine wichtige Rolle und hat somit v. a. bei den klinischen Untersuchungskursen große Bedeutung. Im Interesse der Übersichtlichkeit sind bei Mann und Frau identische Strukturen, wie z. B. das Olecranon, nicht doppelt beschriftet.

30

Malleolus lateralis Tuber calcanei

B Oberflächenanatomie der Frau Ansicht von dorsal.

3 Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Larynx Art. acromioclavicularis

M. sternocleidomastoideus Fossa supraclavicularis

Vertebra prominens (C VII)

Intersectiones tendineae

Allgemeine Anatomie

M. trapezius Spina scapulae

M. pectoralis major

Linea alba

|

Arcus costalis

Scapula, Margo medialis

Olecranon

Linea semilunaris

M. erector spinae

Umbilicus Crista iliaca

Sakraldreieck

Proc. styloideus ulnae

Penis Scrotum Glans penis

M. quadriceps femoris M. semimembranosus Caput fibulae Tuberositas tibiae

M. triceps surae

Dorsum pedis

C Oberflächenanatomie des Mannes Ansicht von ventral.

Tendo calcaneus

D Oberflächenanatomie des Mannes Ansicht von dorsal.

31

Allgemeine Anatomie

3 .4

|

3 Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Oberflächenrelief und tastbare Knochenpunkte

Tastbare Knochenpunkte sind wichtig für die Orientierung am Skelett, so ist beispielsweise die Palpation artikulierender Skelettelemente (z. B. des Hüftgelenks) manchmal nicht möglich. Bei der klinischen Untersuchung kann die Lage dann nur indirekt über tastbare Knochenpunkte in der Umgebung erfolgen. Clavicula Acromion Proc. coracoideus Tuberculum majus

Manubrium sterni

Tuberculum minus

Corpus sterni Rippen (Costae)

Epicondylus medialis

Proc. xiphoideus

Epicondylus lateralis

Spina iliaca anterior superior

Crista iliaca

Trochanter major

Proc. styloideus ulnae Proc. styloideus radii

Tuberculum pubicum

Os pisiforme Tuberculum ossis scaphoidei Tuberculum ossis trapezii Artt. metacarpophalangeae Artt. interphalangeae manus

Os frontale

Hamulus ossis hamati

Symphysis pubica Tuber ischiadicum

Incisura frontalis

Patella

Incisura supraorbitalis

Epicondylus lateralis

Os nasale

Epicondylus medialis

Condylus lateralis tibiae

Arcus zygomaticus

Condylus medialis tibiae

Caput fibulae

Foramen infraorbitale

Tuberositas tibiae

Maxilla Angulus mandibulae

Protuberantia mentalis

Facies medialis tibiae

Foramen mentale

Corpus ossis hyoidei

Malleolus medialis

Incisura thyroidea superior Prominentia laryngea

Larynx

Cartilago cricoidea

Malleolus lateralis

Tuberositas ossis navicularis

Tuberositas ossis metatarsi V

Artt. metatarsophalangeae

Clavicula Manubrium sterni

Art. sternoclavicularis

A Oberflächenrelief und tastbare Knochenpunkte von Gesicht und Hals Ansicht von ventral.

32

Artt. interphalangeae pedis

B Oberflächenrelief und tastbare Knochenpunkte von Rumpf, oberer und unterer Extremität einer Frau Ansicht von ventral.

3 Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Angulus superior

|

Allgemeine Anatomie

Clavicula, Extremitas acromialis

Vertebra prominens

Acromion Tuberculum majus Spina scapulae Margo medialis Angulus inferior Rippen (Costae) Procc. spinosi

Epicondylus lateralis Olecranon Caput radii

Crista iliaca

Epicondylus medialis

Spina iliaca posterior superior

Corpus ulnae, Facies posterior Proc. styloideus ulnae

Os sacrum

Proc. styloideus radii Os triquetrum Os capitatum

Ossa metacarpi

Ossa digitorum

Tuber ischiadicum

Os parietale

Trochanter major

Sutura sagittalis

Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

Condylus lateralis tibiae

Condylus medialis tibiae

Sutura lambdoidea

Os occipitale

Caput fibulae Protuberantia occipitalis externa

Os temporale Proc. mastoideus

Atlas, Proc. transversus

Angulus mandibulae

Malleolus lateralis

Malleolus medialis

Tuber calcanei

C Oberflächenrelief und tastbare Knochenpunkte von Rumpf, oberer und unterer Extremität eines Mannes Ansicht von dorsal.

Procc. spinosi

Scapula, Angulus superior

Vertebra prominens

D Oberflächenrelief und tastbare Knochenpunkte von Kopf und Hals Ansicht von dorsal.

33

Allgemeine Anatomie

3 .5

|

3 Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Linea axillaris anterior

Linea paravertebralis

Linea mediana anterior

Linea scapularis

Linea mediana posterior

Linea sternalis Linea parasternalis

Linea axillaris posterior Linea axillaris media Linea medioclavicularis

a

b

Linea axillaris anterior

c

A Vertikale Orientierungslinien am Rumpf a Ansicht von ventral; b Ansicht von rechts; c Ansicht von dorsal. Linea mediana anterior Linea sternalis Linea parasternalis Linea medioclavicularis Linea axillaris anterior Linea axillaris media Linea axillaris posterior Linea mediana posterior Linea paravertebralis Linea scapularis

vordere Rumpfmittellinie durch die Mitte des Sternums Linie entlang des Sternalrandes Linie in der Mitte zwischen Linea sternalis und Linea medioclavicularis Linie durch die Mitte des Schlüsselbeins (häufig identisch mit der Linea mammillaris) Linie auf Höhe der vorderen Achselhöhlenfalte (M. pectoralis major) Linie in der Mitte zwischen vorderer und hinterer Axillarlinie Linie auf Höhe der hinteren Achsel höhlenfalte (M. latissimus dorsi) hintere Rumpfmittellinie auf Höhe der Dornfortsätze Linie auf Höhe der Querfortsätze Linie durch den Angulus inferior

1. Rippe Clavicula

2. Rippe

Angulus sterni

12. Rippe

B Orientierung am Thorax durch „Abzählen“ der Rippen Die 1. Rippe wird von der Clavicula bedeckt, deswegen kann man erst die 2. Rippe tasten, sodass man bei der Zählung mit dieser beginnt. Sie setzt auf Höhe des Brustbeinwinkels (Angulus sterni) am Sternum an. Kaudal beginnt man am besten mit der 12. Rippe, welche nur dorsal zu tasten ist.

34

3 Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

|

Allgemeine Anatomie

Proc. spinosus C VII (Vertebra prominens) Proc. spinosus Th III Spina scapulae Proc. spinosus Th VII

Oberrand des Manubriums

Angulus inferior

Proc. spinosus Th XII Planum transpyloricum L IV

Planum subcostale

Crista iliaca Planum supracristale

Spina iliaca posterior superior

Planum intertuberculare

S II

Planum interspinale

Symphysenoberkante

C Transversalebenen (s. auch S. 207) zur Unterteilung des Bauchraums Ansicht von ventral. Planum transpyloricum

Planum subcostale

Planum supracristale Planum intertuberculare

Planum interspinale

Transversalebene durch den Halbierungspunkt der Strecke zwischen Symphysenoberkante und dem Oberrand des Manubriums auf Höhe der unteren Rippenbogenbegrenzung (Unterkante des 10. Rippenknorpels) durch die höchsten Punkte der beiden Cristae iliacae auf Höhe der beiden Tubercula iliacae (der Darmbeinhöcker liegt etwa 5 cm dorsolateral von der Spina iliaca anterior superior) durch die beiden Spinae iliacae anteriores superiores

D Dornfortsätze als Orientierungspunkte am Rücken Ansicht von dorsal. Dornfortsatz C VII Dornfortsatz Th III Dornfortsatz Th VII Dornfortsatz Th XII Dornfortsatz L IV Dornfortsatz S II

Vertebra prominens (wegen seines vorspringenden Dornfortsatzes deutlich sicht- und tastbar) auf Höhe der Verbindungslinie zwischen den beiden Spinae scapulae auf Höhe der Verbindungslinie zwischen den Anguli inferiores der beiden Schulterblätter etwas unterhalb der 12. Rippe auf Höhe der Verbindungslinie der höchsten Punkte der beiden Cristae iliacae auf Höhe der Verbindungslinie der beiden Spinae iliacae posteriores superiores (zu erkennen an den Hautgrübchen direkt über den Darmbeinstacheln)

anterior

E Steinschnittlage (Rückenlage mit angewinkelten und gespreizten Beinen) Bevorzugte Lagerung des Patienten bei der proktologischen Untersuchung. Die Orientierung (z. B. zur Beschreibung der Lokalisation eines Befundes) erfolgt entsprechend des Zifferblattes einer Uhr: • oben = Richtung Os pubis = 12 Uhr, • unten = Richtung Os sacrum = 6 Uhr, • rechts = 3 Uhr und • links = 9 Uhr.

12 Uhr

9 Uhr

3 Uhr

6 Uhr posterior

35

Allgemeine Anatomie

|

3 Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Körperregionen (topografische Anatomie)

3 .6

Regio parietalis

Regio frontalis

Regio orbitalis

Regio parietalis

Regio infraorbitalis

Regio temporalis

Regio nasalis

Regio zygomatica

Regio oralis

Regio infratemporalis

Regio mentalis

Regio parotideomasseterica

Regio occipitalis

Trigonum submandibulare Trigonum submentale

Fossa retromandibularis

Trigonum caroticum

Regio buccalis Regio cervicalis posterior

Trigonum musculare (omotracheale)

Regio cervicalis lateralis

Regio sternocleidomastoidea Fossa supraclavicularis major

Fossa supraclavicularis minor

Regio cervicalis anterior

Vertebra prominens

Fossa jugularis

A Regionen des Kopfes und Halses Ansicht von ventral-rechts.

Regio presternalis

Regio temporalis

Regio cervicalis posterior

B Regionen des Kopfes und Halses Ansicht von dorsal-rechts.

Fossa infraclavicularis

Regio vertebralis

Regio suprascapularis

Trigonum clavipectorale

Regio deltoidea

Regio deltoidea

Regio scapularis

Regio axillaris

Regio interscapularis

Regio pectoralis Regio pectoralis lateralis

Regio inframammaria

Epigastrium (Regio epigastrica) Regio umbilicalis Regio pubica

Regio infrascapularis

Regio pectoralis lateralis Regio hypochondriaca

Trigonum lumbale

Regio abdominalis lateralis

Regio sacralis

Regio inguinalis

Regio glutealis

Trigonum femoris

C Regionen von Thorax und Abdomen Ansicht von ventral.

36

Regio analis

D Regionen des Rückens und der Gesäßgegend Ansicht von dorsal.

3 Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

|

Allgemeine Anatomie

Trigonum clavipectorale Regio deltoidea

Regio deltoidea

Regio scapularis

Fossa infraclavicularis

Regio brachialis posterior

Regio cubitalis posterior

Regio antebrachii posterior

Regio axillaris Regio brachialis anterior Regio cubitalis anterior

Regio carpalis posterior

Regio carpalis anterior

Dorsum manus

Palma manus

E Regionen der oberen Extremität Ansicht von dorsal.

Trigonum clavipectorale

Regio antebrachii anterior

F Regionen der oberen Extremität Ansicht von ventral.

Fossa infraclavicularis Regio axillaris (Fossa axillaris)

G Regionen im Bereich der Axilla Ansicht von ventral.

Regio glutealis

Trigonum femoris

Regio femoris anterior

Regio femoris posterior

Regio genus anterior

Regio genus posterior

Regio cruris posterior

Regio cruris posterior

Regio cruris anterior Regio retromalleolaris lateralis Dorsum pedis

Regio calcanea Planta pedis

H Regionen der unteren Extremität Ansicht von vorne.

J Regionen der unteren Extremität Ansicht von hinten.

Regio urogenitalis

Regio analis

Regio perinealis

K Dammregionen (Steinschnittlage)

37

Allgemeine Anatomie

3 .7

|

3 Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Haut

Haarschaft

M. arrector pili

freie Nervenendigung

Haar Melanozyten

Talgdrüse

Papille

Epidermis

MeißnerKörperchen

Dermis

oberflächlicher Gefäßplexus

Subcutis

Muskulatur

Haarwurzel

Nerv Lymphgefäß

Faszie ekkrine Schweißdrüse

Arteriole

A Aufbau der Haut Die Haut ist die äußere Barriere des Menschen gegenüber der Umwelt. Sie bedeckt den ganzen Körper und ist rein flächenmäßig das größte Organ (ca. 1,8 m₂ Oberfläche). Je nach Oberflächenrelief (rhombische Felder oder Leisten) unterscheidet man Felder- und Leistenhaut. Die Leistenbildung ist die Grundlage des Fingerabdruckes (s. S. 388). Leistenhaut gibt es nur an der Palmar- bzw. Plantarseite von Hand bzw. Fuß. Beide Hautarten sind in Schichten von oben nach unten bzw. von außen nach innen unterteilt (s. Tab. C): • Oberhaut (Epidermis = epithelialer Anteil der Haut), • Lederhaut (Dermis, Cutis oder Corium = bindegewebiger Anteil der Haut; diese Schicht der Haut von Nutztieren wird zu Leder verarbeitet), • Unterhaut (Subcutis oder Tela subcutanea).

B Gefäßversorgung der Haut Eine intakte Gefäßversorgung ist nicht nur für die Ernährung der Haut, sondern auch für ihre Funktion der Thermoregulation unabdingbar. Die Blutgefäße befinden sich in der Dermis. An der Grenze zwischen papillärer und retikulärer Dermis liegt der Plexus superficialis, an der Grenze zwischen Dermis und Subcutis der Plexus profundus. Beide Plexus sind durch vertikale Gefäße miteinander verbunden. Vom oberen Plexus gehen Kapillarschlingen zur Versorgung der Papillen einschließlich der darauf liegenden Epidermis ab. Mit einem speziellen Schneidegerät (Dermatom) kann man die Dermis zwischen diesen beiden Plexus flächenhaft durchtrennen und das dadurch abgetrennte Hautstück zur Deckung von größeren Wunden (z. B. bei Verbrennungen) verwenden: Spalthauttransplantation.

38

Vater-PaciniKörperchen

Venole

Die Epidermis ist ähnlich wie eine große Eierpappe mit der Dermis verzahnt. Dies vergrößert die Kontaktfläche zwischen beiden Strukturen. Bei der Hautpräparation sieht man die Einsenkungen an der Unterseite der Epidermis (sog. Bindegewebspapillen). Wie alle anderen Epithelien auch, enthält die Epidermis keine Blutgefäße. Diese befinden sich wie auch die Sinnesrezeptoren in der Dermis (s. B u. D). Die Subcutis besteht im Wesentlichen aus Fettgewebe. Sie endet auf der allgemeinen Körperfaszie.

tiefer Gefäßplexus

oberflächlicher Gefäßplexus

Epidermis papilläre Dermis

retikuläre Dermis

Subcutis

3 Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

|

Allgemeine Anatomie

C Hautschichten und ihre Bestandteile Hautschicht

Weitere Untergliederung, soweit vorhanden

Beschreibung

Hauptfunktionen

Epidermis (epithelialer Anteil der Haut)

• Stratum corneum

Hornschicht aus toten verhornten Zellen

mechanischer Schutz, z. B. vor Keimen, Strahlung, chemischen Substanzen (besonders Säuren)

• Stratum lucidum

„Glanzschicht“ nur an der Leistenhaut (= Fußsohle und Handinnenfläche)

mechanischer Schutz

• Stratum granulosum

Körnerschicht; Zellen enthalten Keratohyalingranula, die der physikalischen Abdichtung dienen

Schutz vor Austrocknung

Beachte: In der Histologie betrachtet man die Schichten der Epidermis immer von unten nach oben. Hier sind die einzelnen Bestandteile in Analogie zu den übrigen Hautschichten in der Reihenfolge von oben nach unten bzw. von außen nach innen aufgeführt.

• Stratum spinosum

Stachelzellschicht; meist die dickste Schicht lebender Zellen in der Haut

• mechanischer Schutz durch viele Desmosomen und deren Verbindung untereinander durch Zytokeratine • Immunantwort durch Langerhans-Zellen

• Stratum basale

unterste epitheliale Schicht der Epidermis, grenzt über Basalmembran an die bindegewebige Dermis an

• Schutz vor UV-Strahlung durch Sekretion von Melanin in den Melanozyten • Merkel-Tastscheiben (= langsam adaptierende Druckrezeptoren; bestehend aus Merkel-Zellen und den dazu gehörigen Nervenendigungen)

Dermis (bindegewebiger Anteil der Haut)

• Stratum papillare (auch als papilläre Dermis bezeichnet)

Zapfenschicht; Papillen ragen in die Epidermis hinein, so dass Dermis und Epidermis miteinander verzahnt sind

• Stratum reticulare (auch retikuläre Dermis)

Netzschicht mit straffem kollagenem Bindegewebe; die netzförmige Struktur erzeugt die Spaltlinien der Haut

• Schweißdrüsen: Schweißsekretion, Thermoregulation, Sekretion antimikrobieller Peptide • Duftdrüsen: Axilla, Brustwarze, Leistenregion, perianale Region, Schamregion • Talgdrüsen: Fettsekretion, Schutz vor Verdunstung • Blutgefäße: Versorgung, Thermoregulation • Lymphgefäße: Abtransport interstitieller Flüssigkeit • Haare: Schutz vor Sonneneinstrahlung und Wärmeverlust, Reizwahrnehmung • Druckrezeptoren: Meißner-Körperchen in der Leistenhaut sowie an den Lippen; seltener: RufÏni-Körperchen (liegen in der tieferen Dermis) • freie Nervenendigungen (überall): Reizwahrnehmung und -weiterleitung

Verschiebeschicht zwischen Haut und allgemeiner Körperfaszie, an die sie angrenzt

Subcutis (Fettzellen und lockeres Bindegewebe)

Haarfollikelrezeptor

Tastscheibe

Warmrezeptor, Nozizeptor

Kaltrezeptor, Nozizeptor

• Fettzellen: Fettspeicher und damit Energiereservoir • mechanisches Polster • große Blutgefäße: Versorgung, Thermoregulation • Vater-Pacini-Körperchen: schnell adaptierende Mechanorezeptoren für Vibrationsempfindungen; kleinere Form: Krause-Körperchen (auch als Krause-Endkolben bezeichnet)

D Haut als Sinnesorgan a behaarte Haut; b unbehaarte Haut. Die Haut ist ein wichtiges Sinnesorgan. In der unbehaarten Leistenhaut (Fußsohle, Handfläche) und in der Lippe finden sich in den dermalen Papillen

Axon-MerkelzellKomplex

Epidermis

Meißner-Tastkörperchen

Dermis

RuffiniKörperchen Subcutis

Vater-PaciniKörperchen a

b

freie Nervenendigung

• Meißner-Körperchen (schnell adaptierende Druckrezeptoren, registrieren Änderungen des Druckes), • Merkel-Tastscheiben (langsam adaptierende Druckrezeptoren) • und RufÏni-Körperchen (langsam adaptierende Druck bzw. Dehnungsrezeptoren). In der behaarten Haut werden die Meißner-Körperchen durch Haarfollikelrezeptoren ersetzt. Die Vater-Pacini-Körperchen (schnell adaptierende Mechanorezeptoren für Vibrationsempfinden) liegen in der Subcutis.

39

Allgemeine Anatomie

|

4 Knochen und Knochenverbindungen

Knöchernes Skelett und Bau eines Röhrenknochens

4 .1

Os parietale

Cranium Orbita

Os occipitale

Maxilla

Art. temporomandibularis

Mandibula Art. sternoclavicularis

Proc. coracoideus

Clavicula

Scapula Humerus

Atlas

Tuberculum minus

Art. acromioclavicularis

Tuberculum majus

Art. humeri

Manubrium sterni

Brachium

Axis

Acromion

Corpus sterni

knöcherner Rand der Cavitas glenoidalis

Spina scapulae

Acromion

Caput humeri

Scapula Columna vertebralis

Humerus

Proc. xiphoideus Art. radioulnaris proximalis

Os sacrum Ulna

Antebrachium

Olecranon

Os ilium

Caput radii

Os pubis Radius

Os ischii

Os coccygis

Art. radioulnaris distalis

Art. cubiti

Art. sacroiliaca

Art. radiocarpea

Crista iliaca

Collum femoris

Radius Proc. styloideus ulnae

Acetabulum

Ossa metacarpi

Ossa carpi

Os lunatum

Os sacrum Art. mediocarpea

Tuber ischiadicum

Art. carpometacarpea pollicis

Femur Os femoris

Manus

Os scaphoideum bzw. Os naviculare

Os triquetrum

Os pisiforme

Symphysis pubica Ossa digitorum manus

Art. coxae

Ulna

Caput femoris Linea aspera

Art. femoropatellaris

Condylus medialis

Patella

Caput fibulae

Tuberositas tibiae

Caput tibiae

Trochanter minor Trochanter major

Os hamatum Os capitatum

Os trapezium

Os trapezoideum

Art. genus

Condylus lateralis

Art. tibiofibularis Tibiaplateau

Fibula Tibia

Crus

Fibula Tibia

Os naviculare

Talus

Ossa cuneiformia

Malleolus medialis

Os cuboideum Os metatarsi I Phalanx proximalis Phalanx media Phalanx distalis

Syndesmosis tibiofibularis

Ossa tarsi Ossa metatarsi

Pes

Malleolus lateralis

Talus Art. talocruralis Art. subtalaris Calcaneus

Ossa digitorum pedis

A Skelett der Frau von ventral Der linke Unterarm ist proniert und beide Füße sind plantarflektiert.

B Skelett des Mannes von dorsal Der linke Unterarm ist proniert und beide Füße sind plantarflektiert.

C Knochentypen • Ossa longa (lange Knochen), z. B. Röhrenknochen an den Extremitäten • Ossa brevia (kurze Knochen), z. B. Hand- und Fußwurzelknochen • Ossa plana (flächenhafte Knochen), z. B. Schulterblatt, Darmbein, Knochen des Schädeldaches • Ossa irregularia (überzählige, nicht regelhaft auftretende Knochen), z. B. Knochen der Schädelbasis

40

• Ossa pneumatica (lufthaltige Knochen), z. B. Knochen des Gesichtsschädels mit Nasennebenhöhlen • Ossa sesamoidea (in Sehnen eingelagerte Knochen – Sesambeine), z. B. Kniescheibe • Ossa accessoria (zusätzliche, überzählige Knochen), z. B. am Schädeldach und am Fuß (entstehen in der Regel dadurch, dass bei der Verknöcherung einige Knochenkerne nicht miteinander fusionieren)

4 Knochen und Knochenverbindungen

Apophyse

Spongiosabälkchen

Gelenkknorpel

|

Allgemeine Anatomie

Osteoklasten

proximale Epiphyse Osteoblasten Osteozyten knöcherne Epiphysenlinie

b

Osteon

Substantia spongiosa mit rotem, blutbildendem Knochenmark Substantia compacta c

äußere Generallamelle (parallel angelegtes Lamellensystem)

Schaltlamelle

Osteon (konzentrisch angelegtes Lamellensystem)

Kitt-Linie (äußere OsteonBegrenzung)

innere Generallamelle

äußere Generallamelle Periost Diaphyse

Havers-Gefäß im Havers-Kanal

Lamellen

schraubenförmig verlaufende Kollagenfasern Foramen nutricium VolkmannKanal Markhöhle mit Fettmark

d

A. u. V. nutricia

c

Havers-Kanal mit Gefäß Periost

Spongiosa

Compacta

Osteozyten mit Fortsätzen

Osteon

knöcherne Epiphysenlinie Sharpey-Fasern

Stratum fibrosum Osteoblasten der Kambiumschicht

distale Epiphyse

a

Gelenkknorpel

D Bau eines typischen Röhrenknochens am Beispiel des Femurs a Frontaler Sägeschnitt durch den proximalen und distalen Teil des Oberschenkelknochens (Os femoris) eines Erwachsenen (der mittlere Diaphysenbereich ist als Ganzes erhalten). b Ausschnittsvergrößerung aus a: An dem Schnittpräparat ist der lamellenartige Aufbau („Lamellenknochen“) der Spongiosatra bekel (Spongiosabälkchen) zu erkennen. Die Lamellen liegen wie beim Sperrholz in Form von Platten aufeinander. Da in den Spongiosatrabekeln keine eigenen Gefäße verlaufen und die Ernährung per diffusionem vom angrenzenden Markraum erfolgt, erreichen die Trabekel nur eine Dicke von etwa 200–300 µm. c Ausschnittsvergrößerung aus a: Räumliche Darstellung der Substantia compacta (kurz als Compacta bezeichnet), in der als Bauein heiten

Osteozyten

e

Periost

Compacta

die etwa 1 cm langen gefäßführenden Osteone (Durchmesser 250– 350 µm) verlaufen. Die Havers-Kanäle, die vorzugsweise in Längsrichtung des Knochens verlaufen, stehen durch kurze, quer und schräg laufende Volkmann-Kanäle untereinander sowie mit den Gefäßen des Periosts und des Markraums in Verbindung. d Ausschnittsvergrößerung aus c: Feinbau eines Osteons. Um den zentralen Havers-Kanal sind etwa 5–20 konzentrische Lamellensysteme aus Osteozyten und Extrazellulärmatrix angeordnet, wobei die Osteozyten über zahlreiche feine Zytoplasmafortsätze untereinander in Verbindung stehen. e Ausschnittsvergrößerung aus c: Aufbau des Periosts.

41

Allgemeine Anatomie

4 .2

|

4 Knochen und Knochenverbindungen

Knochenverbindungen: Übersicht und unechte Gelenke (Synarthrosen)

A Formen von Knochenverbindungen Unechte Gelenke

Echte Gelenke

(Synarthrosen; kontinuierlich über Bindegewebe, Knorpel oder Knochen verbunden; mittel- bis geringgradig beweglich, s. rechte Seite)

(durch Gelenkspalt getrennt; unterschiedlich gut beweglich, je nach Bandapparat, der das Gelenk zusammenhält = diskontinuierliche Verbindung)

• Syndesmosen (Bandhaften, z. B. Schädelfontanellen des Neugeborenen) • Synchondrosen (Knorpelhaften, z. B. Bandscheiben; wenn das Füllgewebe größtenteils aus Faserknorpel besteht, spricht man von Symphysen, z. B. Symphysis pubica) • Synostosen (Knochenhaften, z. B. Kreuzbein, im engeren Sinne kein Gelenk mehr, weil unbeweglich)

• Diarthrosen (Gelenke mit unterschiedlichen Freiheitsgraden, s. S. 44); Einteilung nach: – Gestalt und Form der Gelenkkörper (Kugelgelenk, Eigelenk, Sattelgelenk) – Anzahl der Bewegungsachsen – Anzahl der Freiheitsgrade • Amphiarthrosen („straffe Gelenke“, z. B. Iliosakralgelenk)

B Kurzes Glossar • Pseudarthrose = sog. „Falschgelenk“ (Instabilität aufgrund fehlender knöcherner Verbindung) nach missglückter Frakturheilung (s. S. 55); • Ankylose = pathologische knöcherne Versteifung eines echten Gelenks (s. C); • Arthrodese (im Bereich der Wirbelsäule als Spondylodese bezeichnet) = operative (therapeutische) knöcherne Gelenkversteifung mithilfe von Osteosyntheseverfahren (s. S. 55 u. Abb. D); – Hauptindikationen: infektiöse Arthritis (Gelenkentzündung), posttraumatische Gelenkzerstörung (nach Verletzungen, Infektionen), degenerative Gelenkerkrankungen sowie lähmungsbedingte Instabilität. – Prinzip: bewusster Verzicht auf die Beweglichkeit zugunsten von Schmerzfreiheit und Stabilität. – Wichtig für gute Gelenkfunktion postoperativ: Stabilisierung in Funktionsstellung, d. h. in der Stellung, die für die wichtigsten Gebrauchsfunktionen des Gelenks entscheidend ist, also für Arm und Hand das Greifen, für das Bein das Stehen und Gehen. • Arthrotomie = operative Eröffnung eines Gelenks • Arthrographie = röntgenologische Darstellung der Gelenkhöhle mit Hilfe eines Kontrastmittels (hat mit Einführung der MRT an Bedeutung verloren) • Arthroskopie (Gelenkspiegelung) = endoskopische Untersuchung von Gelenken, meist verbunden mit nachfolgender endoskopischer Therapie, z. B. arthroskopischer Rekonstruktion verletzter Band- und Kapselstrukturen, Entfernung freier Gelenkkörper, Behandlung von Gelenkknorpeldefekten (z. B. Osteochondrosis dissecans) • Synovektomie = Entfernung der Gelenkinnenhaut (Membrana synovialis), z. B. bei chronischer Polyarthritis • Gelenkpunktion (intraartikuläre Injektion) = Punktion von Flüssigkeiten (z. B. bei einem Gelenkerguss) bzw. Applikation von Substanzen (z. B. Medikamente) • Gelenkendoprothetik = operativer Ersatz der Gelenkkörper durch Total- oder Teilendoprothesen bei fortgeschrittener degenerativer Gelenkerkrankung (Arthrose) (s. S. 48)

42

C Ankylose eines Kniegelenks Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel. Wenn der Knorpel vollständig abgebaut ist, wird der Gelenkspalt allmählich komplett mit Knochen aufgefüllt. Dies führt zu völligen Versteifung des Gelenks.

a

b

D T-Arthrodese nach Lambrinudi zur Behandlung einer kontrakten Spitzfußdeformität Rechter Fuß vor (a) und nach Arthrodesebehandlung (b), Ansicht von lateral. Ziel der Operation ist, die Spitzfußstellung durch Versteifung (Arthrodese) in plantigrader Stellung zu beseitigen (Unterschenkel und Fuß bilden einen Winkel von 90°) und gleichzeitig die Mobilität im oberen Sprunggelenk zu erhalten. Da gleichzeitig drei Gelenke (subtalares, talonavikulares und kalkaneokuboidales Gelenk, s. S. 470) fusioniert bzw. versteift werden, spricht man auch von einer „Triple-Arthrodese“. Hierbei wird der Taluskopf keilförmig reseziert und in einer Nut des Os naviculare osteosynthetisch verzahnt. Beachte: Bei Instabilität und Fehlstellung an Sprunggelenken und Mittelfuß ist die Arthrodese die sicherste Behandlungsmethode.

4 Knochen und Knochenverbindungen

|

Allgemeine Anatomie

vordere Fontanelle

Fibula Tibia Syndesmosis tibiofibularis Talus

Ulna

Os sacrum

Membrana interossea

Schädelknochen hintere Fontanelle

Radius

c

Proc. transversus a

Lig. flavum

Corpus vertebrae

Lineae transversae

Foramina sacralia a

Os coxae

b

Facies auricularis

Lig. interspinale

Gomphosis

Lig. supraspinale Mandibula

Os ilium

Proc. spinosus e

d

Os ischii

E a b c

d Gomphosis (Einzapfung); e Lig. flavum, Lig. interspinale und Lig. supraspinale.

Syndesmosen (Bandhaften) Membrana interossea; Syndesmosis tibiofibularis; Fontanellen;

Os pubis verknöcherte Epiphysenfuge

b Facies symphysialis

Epiphyse

verknöcherte Epiphysenfuge

Epiphyse Epiphysenfuge

Diaphyse

Os ilium Wachstumsfuge

Os coxae Os ischii Os pubis b Diaphyse

Epiphysenfuge Bandscheibe (Discus intervertebralis)

Epiphyse

a

Sternum

Rippen

Rippenknorpel (Cartilago costalis)

Os sacrum Os pubis

verknöcherte Epiphysenfuge

Epiphyse c

c

F Synchondrosen (Knorpelhaften) a Epiphysenfugen vor dem Schluss; b Os coxae vor dem Schluss der Wachstumsfugen;

d

Symphysis pubica

c Rippenknorpel; d Schambeinfuge (Symphysis pubica) und Bandscheiben (Symphysis intervertebralis).

G Synostosen (Knochenhaften) a Os sacrum (verschmolzene Kreuzbeinwirbel); b Os coxae (Verschmelzung von Os ilium, Os ischii und Os pubis); c geschlossene und verknöcherte Epiphysenfugen.

43

Allgemeine Anatomie

4 .3

Muskulatur (Agonist)

|

4 Knochen und Knochenverbindungen

Echte Gelenke: Bauelemente; intra- und extraartikuläre Strukturen

Muskulatur (Antagonist) Gelenkpfanne

Gelenkknorpel Gelenkkopf

Gelenkkapsel

Gelenkspalt Gelenkkapsel Gelenkhöhle (enthält Synovialflüssigkeit)

a

Meniscus articularis

b

Discus articularis

Reservefalte (Recessus)

Labrum glenoidale

A Aufbau eines echten Gelenks In echten Gelenken sind die miteinander artikulierenden Gelenkflächen durch einen nur wenige Zehntel Millimeter breiten Gelenkspalt vollständig voneinander getrennt (Diarthrosen!) – im Unterschied zu den unechten Gelenken, bei denen die Gelenkflächen miteinander in Kontakt stehen (Synarthrosen!). Echte Gelenke werden auch als Junctura bzw. Articulatio synovialis bezeichnet, da die Gelenkkapsel eine Gelenkflüssigkeit, die Synovia, bildet. Neben diesem Gelenkspalt weisen echte Gelenke folgende charakteristische Bauelemente* auf: • unterschiedlich geformte Gelenkflächen (Facies articulares), die von hyalinem Knorpel überzogen sind, • Gelenkhöhle (Cavitas articularis) mit unterschiedlich weiten Ausbuchtungen (Recessus articulares), • allseitig geschlossene Gelenkkapsel (Capsula articularis) mit verschieden geformten Oberflächenvergrößerungen: Wülsten (Plicae alares), Falten (Plicae synoviales) und Zotten (Villi synoviales), • hochvisköse, von der Gelenkkapsel gebildete Gelenkflüssigkeit (Synovia), • intraartikuläre Hilfseinrichtungen zur Verbesserung der Gelenkkongruenz und zur Vergrößerung der Kraft aufnehmenden Fläche: z. B. Gelenksichel bzw. -scheibe (Meniscus und Discus articularis) und Gelenklippe (Labrum articulare), • unterschiedlich stark ausgebildeten Bandapparat mit intra- und extrakapsulär verlaufenden Bändern, die das Gelenk primär stabilisieren, • über das Gelenk hinweg ziehende Muskeln, die das Gelenk in entgegengesetzte Richtungen bewegen (Agonisten/Antagonisten), • häufig gelenknah liegende Schleimbeutel (Bursae synoviales), die mit der Gelenkhöhle kommunizieren können. * Die einzelnen Bauelemente müssen in den unterschiedlichen Gelenken nicht notwendigerweise gleichzeitig vorkommen.

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c

B Intraartikuläre Strukturen als Hilfseinrichtungen von Gelenken Einige Gelenke enthalten intraartikuläre Strukturen, die für die Gelenke als Hilfseinrichtungen von Bedeutung sind. Sie vergrößern z. B. die Kraft aufnehmende Fläche, indem sie Inkongruenzen zwischen den Gelenkkörpern ausgleichen und damit die Druckbelastung des Gelenkknorpels deutlich reduzieren. Per definitionem liegen intraartikuläre Strukturen in der Cavitas articularis und werden von Synovialflüssigkeit umspült, d. h. sie haben direkten Kontakt mit der Synovia, über die sie auch größtenteils ernährt werden (Menisci, Disci, Gelenklippen). a Menisci articulares: sichelförmige, im Querschnitt keilförmige Strukturen, die nur im Kniegelenk regelmäßig ausgebildet (s. S. 460) sind. Sie bestehen aus straffem kollagenfaserigem Bindegewebe und Faserknorpel. Während ihre peripheren, mit der Gelenkkapsel verwachsenen Anteile von den Blutgefäßen der Kapsel versorgt werden, werden die innen liegenden, faserknorpeligen Anteile über die Synovia ernährt. b Disci articulares sind teils bindegewebige, teils faserknorpelige, scheibenförmige Gebilde, die ein Gelenk in zwei voneinander getrennte Kammern unterteilen. Regelmäßig kommen Gelenkzwischenscheiben im Kiefer- und Sternoklavikulargelenk sowie im proximalen Handgelenk vor (s. S. 301). c Labra articularia (Gelenklippen) sind keilförmige Auflagerungen auf den Rändern der knöchernen Hüft- und Schultergelenkpfannen (Labrum acetabulare bzw. Labrum glenoidale; s. S. 444 u. 278). Sie bestehen überwiegend aus Faserknorpel und sind mit einem bindegewebigen Anteil außen mit der Gelenkkapsel verwachsen. Durch die Gelenklippen werden die artikulierenden Gelenkflächen von Schulter- und Hüftgelenk vergrößert.

4 Knochen und Knochenverbindungen

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Allgemeine Anatomie

Lig. patellae

Ligg. intracapsularia

Membrana fibrosa Subintima Intima

Kreuzbänder (Ligg. cruciata)

Gelenkkapsel

Meniscus lateralis

Lig. collaterale tibiale

Lig. extracapsulare (Lig. collaterale fibulare)

Meniscus medialis

Fibula

C Der Bandapparat von Gelenken: Extraartikuläre Strukturen, die in der Regel intrakapsulär (in der Gelenkkapsel) liegen Intrakapsuläre Bänder (Ligg. intracapsularia) können sowohl in der Subintima (Ligg. cruciata) als auch in der Membrana fibrosa (z. B. Ligg. iliofemorale, ischiofemorale und pubofemorale des Hüftgelenks) verlaufen. Als kapselverstärkende Bänder haben sie v. a. mechanische Aufgaben; z. B. sind sie für Stabilität und Führung des Gelenks verantwortlich (Führungsbänder) oder können in unterschiedlichem Ausmaß Bewegungen begrenzen bzw. einschränken (Hemmungsbänder). Gelegentlich verlaufen die Gelenkbänder auch ohne direkten Kontakt zur eigentlichen Gelenkkapsel (Ligg. extracapsularia), wie z. B. das Lig. collaterale fibulare im Kniegelenk. Häufig werden Bandstrukturen, die auf den ersten Blick in der Cavitas articularis verlaufen (z. B. die Kreuzbänder im Kniegelenk = Ligg. cruciata, s. S. 458, oder das gefäßführende Lig. capitis femoris

D Zusammensetzung und Funktion der Gelenkflüssigkeit (Synovia) Die Gelenkflüssigkeit (oder Gelenkschmiere) ist eine klare, leicht gelbliche, visköse Flüssigkeit (Sekretionsprodukt der Synovialozyten; pH-Wert 7,4 –7,7). Selbst in großen Gelenken, wie z. B. dem Kniegelenk, beträgt ihr Volumen lediglich 3 – 5 ml (in kleinen Gelenken unter 1 ml).

Membrana synovialis

im Hüftgelenk) fälschlicherweise als intraartikulär verlaufende Bänder bezeichnet. Da sie jedoch im Gegensatz zu einem Meniskus oder einer Gelenklippe immer von einer dünnen synovialen Intima bedeckt sind und damit subintimal verlaufen, liegen sie streng genommen in der Kapsel, also intrakapsulär und dementsprechend außerhalb der eigentlichen Gelenkhöhle, also extraartikulär (s. S. 46). Beachte: Bänder müssen die individuell „richtige“ Länge haben, um das Gelenk führen und stabilisieren zu können. Wenn sie überdehnt werden oder reißen (infolge chronischer Überbeanspruchung oder Verletzungen wie Verstauchung oder Verrenkung), wird das Gelenk instabil. Wenn sie sich verkürzen, weil man das Gelenk nicht bewegt oder permanent in einer funktionell ungünstigen Stellung hält (z. B. Kniegelenk in Beugestellung, Fingergrundgelenke in Streckstellung), wird das Gelenk mehr oder weniger unbeweglich (Gelenkkontraktur).

Zusammensetzung

Funktion

• Hyaluronat (früher: Hyaluronsäure), Lubricin (muzinartiges Glykoprotein) und Phospholipide • Blutplasmabestandteile (v. a. Proteine und Glucose) • Abwehrzellen 60 –150/µl (vorwiegend Makrophagen und Lymphozyten)

① Ernährung der gefäßfreien, hyalinen Gelenkknor-

pel mittels Diffusion und Konvektion ② Schmieren der knorpeligen Gelenkflächen (Lubri-

kation), dadurch nahezu reibungsfreies Gleiten möglich ③ Stoßdämpferfunktion durch gleichmäßiges Verteilen der einwirkenden Druckkräfte auf die Kraft aufnehmenden Gelenkflächen

45

Allgemeine Anatomie

4 .4

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4 Knochen und Knochenverbindungen

Echte Gelenke: Aufbau von Gelenkkapsel (Capsula articularis) und hyalinem Gelenkknorpel Blutgefäße, Knochenmark

Osteozyten

mineralisierte Knorpelmatrix

Gelenkkapsel

Grenzlinie (tide mark)

Verlaufsrichtung der Kollagenfasern

Extrazellulärmatrix

Fibroblast

Fettzellen

s. b

subsynoviale Fibroblasten

Gelenkkspalt, Gelenkhöhle, Synovialflüssigkeit

Membrana fibrosa

A-Synovialozyten Kapillare

Tangenzialfaserzone (Zone I)

Subintima (Subsynovialis)

Übergangszone (Zone II)

b

Subintima

Intima

Radiärzone (Zone III) Intima

B-Synovialozyten

Mineralisationszone (Zone IV)

A-Synovialozyten

subchondraler Knochen

a

A Aufbau von Gelenkkapsel und hyalinem Gelenkknorpel Die Gelenkhöhle echter Gelenke wird vollständig von einer Gelenkkapsel (Capsula articularis) mit zwei morphologisch und funktionell verschiedenen Schichten umschlossen:

Gelenkkapsel (Capsula articularis)

Membrana fibrosa – W A N D (straffes, kollagenes Bindegewebe; Fasern setzen sich bis ins Periost des Knochens fort). Dicke variiert sowohl innerhalb eines Gelenks als auch in verschiedenen Gelenken; in vielen Gelenken durch Kapselbänder (Ligg. intracapsularia) verstärkt, s. S. 45 Membrana synovialis – T A P E T E (an den Rand des Gelenkknorpels angeheftet)

Synoviale Intima, „lining cells“ oder Synovialozyten (1–3 Lagen epithelartige [keine Epithelzellen, da keine Basalmembran!] Deckzellen); Produktion und Resorption der Gelenkflüssigkeit

A-Synovialozyten (Grenzschicht zur Gelenkhöhle) makrophagenähnliche Zellen mit Vakuolen, Golgi-Apparat, Mitochondrien, Lysosomen; Resorption verbrauchter Synovialflüssigkeit sowie Phagozytose von Bakterien und Zelltrümmern

B-Synovialozyten (unterhalb der A-Synovialozyten) fibroblastenähnliche Zellen mit rauem endoplasmatischem Retikulum, Sekretgranula; v. a. Produktion von Synovialflüssigkeit

Subintima oder Subsynovialis (Bindegewebe mit Blut- und Lymphgefäßen, Schmerzrezeptoren [freie Nervenendigungen] sowie Mechanorezeptoren [Pacini- und Ruffini-Körperchen = Propriozeptoren], die auf Längen- bzw. Spannungsänderungen der Gelenkkapsel reagieren = Mithilfe bei der Steuerung der Bewegungsabläufe im Gelenk); Aufbau regional unterschiedlich: • areoläre Membrana synovialis (lockeres, reichlich vaskularisiertes Bindegewebe) • adipöse Membrana synovialis (v. a. Fettzellen im Bindegewebe) • fibröse Membrana synovialis (gefäßarmes, kollagenreiches Bindegewebe)

Beachte: Die Membrana synovialis kann sich bis ins hohe Alter aus dem angrenzenden Bindegewebe regenerieren – sogar nach kompletter Entfernung (= Synovektomie; nötig z. B. bei chronischer Gelenkentzündung bei Rheuma).

46

B-Synovialozyten

Chondrozyten

Blutgefäße

Membrana synovialis

Gelenkhöhle

c

d

Auf Reize reagiert die Membrana synovialis mit erhöhter Sekretion, die sich als Gelenkerguss und Schwellung des gesamten Gelenkbereiches äußert. Je nach Art des Reizes (mechanisch, allergisch, infektiös) ist der Erguss klar und dünnflüssig oder trüb-eitrig. Ein rein blutiger Erguss (Hämarthros) entsteht infolge von Verletzungen (z. B. Kreuzbandruptur). Die dabei auftretenden Schmerzen sind Folge der starken Dehnung der Gelenkkapsel und der Freisetzung von Entzündungsmediatoren (z. B. Prostaglandine, Histamin, Bradykinin und Zytokine). Mit Ausnahme von Kiefer- und Sternoklavikulargelenk, die von Faserknorpel bedeckt sind, sind alle Gelenkflächen von hyalinem Knorpel überzogen. Er ist durch Druck verformbar (sog. Druckelastizität) und je nach Beanspruchung unterschiedlich dick: von z. B. 1– 2 mm (Fingergelenke) bis zu 5–7 mm (Patella des Kniegelenks). Hyaliner Knorpel besteht aus Extrazellulärmatrix (EZM) und Chondrozyten (etwa 5 % Volumenanteil). Beachte: Während sich die Membrana synovialis aus dem angrenzenden Bindegewebe regenerieren kann, besitzt der hyaline Knorpel (außer im Primordialskelett) kein umgebendes Bindegewebe (Perichondrium) und kann sich daher kaum regenerieren. Zudem ist er gefäßfrei. Die Knorpelzellen (Chondrozyten) müssen sich also ausschließlich über die Gelenkflüssigkeit ernähren (Diffusion und Konvektion, s. D, rechte Seite). Hyaliner Knorpel lässt sich in Zonen einteilen, die vom arkadenartigen Verlauf der Kollagenfibrillen bestimmt werden (a). Aus Zone IV (tiefste Zone, hier sind die Kollagenfibrillen mit dem Knochen unterhalb des Knorpels verbunden) ziehen die Kollagenfibrillen nahezu senkrecht (radiär) zur Gelenkoberfläche (Zone III), biegen in einen parallel zur Oberfläche ausgerichteten Verlauf ein (Zone II), um nach kurzem tangenzialem Verlauf (Zone I) wieder in die Tiefe zu ziehen. Sichtbar sind die Kollagenfibrillen nur unter dem Raster- oder Transmissionselektronenmikroskop (s. d). Im lichtmikroskopischen Bild (s. c) sind sie „maskiert“, das sie das Licht genauso brechen wie ihre Umgebung. Nach enzymatischem Herauslösen von Chondrozyten und Proteoglykanen mittels Hyaluronidase entsteht unter dem Rasterelektronenmikroskop der Eindruck von leeren „Knorpelhöhlen“, die von einem dichten Geflecht kollagener Fibrillen umgeben sind (zur Zusammensetzung der Kollagenfibrillen, s. d). Proteoglykane, ein Bestandteil der EZM, sind dagegen unter dem Lichtmikroskop gut zu sehen, da sie viele negative Ladungen haben, die sich mit basophilen Farbstoffen, wie z. B. Hämatoxylin anfärben lassen (s. c).

4 Knochen und Knochenverbindungen

Allgemeine Anatomie

Kollagen II und XI Gelenkknorpel

Aggrekan

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Verbindungsproteine

Kollagen IX

B Aufbau und Funktion der Extrazellulärmatrix (EZM) Die Extrazellulärmatrix (EZM = alle Makromole küle, die von Knorpelzellen sezerniert und im Extrazellulärraum durch Interaktion mit anderen Molekülen immobilisiert werden) besteht im Wesentlichen aus: • Kollagenfasern bzw. -fibrillen (v. a. Kollagen-Typ II, IX und XI), • Proteoglykanen (v. a. Aggrekan) mit Glykosaminoglykanen (z. B. Hyaluronat, Chondroitin- und Keratansulfat), sowie Kern- und Verbindungsproteinen, • Glykoproteinen (z. B. Adhäsionsproteine wie Chondronektin) sowie • interstitieller Flüssigkeit (Wasser) und Elektrolyte (v. a. Kationen, Ca+, K+, Na+). Die Kollagenfibrillen (Durchmesser 15–130 nm) bestehen aus Kollagenmolekülen, die aus je weils drei Polypeptidketten (sog. α-Ketten) gebildet werden und die Form einer rechtsdrehenden Schraube (Tripelhelix) aufweisen. Einzelne Tripelhelices (Tropokollagene) sind durch kovalente Bindungen quervernetzt und erhalten auf diese Weise ihre ausgeprägte Zugfestigkeit.

Verbindungsprotein H

COO O OH H

CH2 OH O O H H O H H OH H HN C CH3 H OH GlcUA  GlcNAc  O H

Hyaluronat

H2C O SO3O H H O OH H O Keratansulfat H H H H HN C CH3 H OH O GalUA  sulfatiertes GlcNAc 

COO OH O

Proteoglykane

H Glykosaminoglykane Proteoglykan = Aggrekan

SO42-

SO42-

SO42-

Schwellungsdruck SO42-

SO42-

SO42-

subchondraler Knochen

Hyaluronat

Kernprotein

SO42-

COO O OH H

H2C O SO3OH O O H H O ChondroitinH H H 6-sulfat H HN C CH3 OH H O GlcUA  sulfatiertes GalNAc 

C Aggrekan – das wichtigste Proteoglykan des hyalinen Gelenkknorpels Proteoglykane wie Aggrekan sind sehr große Molekülkomplexe, die aus weit über 100 Glyko saminoglykan-Ketten bestehen. Sie sehen aus wie eine Flaschenbürste, wobei die einzelnen Glykosaminoglykan-Moleküle die „Borsten“ darstellen, die über sog. Verbindungsproteine an einem zentralen Hyaluronatmolekül befestigt sind. Grundstruktur der Glykosaminoglykan-Ketten sind Di saccharid-Einheiten, die meist aus einer Uronsäure (z. B. Glucuronsäure, GlcUA) und einem Aminozucker (z. B. N-Acetyl-Galactosamin, GalNAc) bestehen und in der Regel zwei nega tive Ladungen (jeweils eine Carboxyl- und eine Sulfatgruppe) tragen. Aus Gründen der Elektroneutralität beherbergen die Proteoglykane viele Kationen, die wiederum aus osmotischen Gründen sehr viel Wasser rever sibel binden können. Aufgrund der großen Wasserbindungsfähigkeit beanspruchen die Proteoglykanmoleküle ein riesiges Volumen und bilden daher große, raumfüllende Strukturen.

D Biphasisches viskoelastisches Modell des Gelenkknorpels (nach Mow u. Mitarb.) Festigkeit und Druckelastizität des Knorpels sind eine wesentliche Voraussetzung für die Funktionstüchtigkeit der Gelenke. Beides wird durch den Schwellungsdruck (Prinzip der „Sprungfeder“) sichergestellt. Er entsteht durch das Zusammenspiel von Proteoglykanen und Kollagenfibrillen in der Extrazellulärmatrix (EZM), die eine Funktionsgemeinschaft bilden: Die Kollagenfibrillen sorgen mit ihrer ausgeprägten Zug- bzw. Reißfestigkeit für mechanische Stabilität und strukturelle Integrität des Gelenkknorpels, die polyanionischen Proteoglykane stellen seine physikochemischen Eigenschaften (z. B. reversible Wasserbindungskapazität) sicher. In freier wässriger Lösung würden sich die Proteoglykane normalerweise durch Abstoßung ihrer negativen Ladungen stark ausdehnen. Daran hindern sie jedoch die zugfesten Kollagenfibrillen, so dass sie nur etwa ⅕ des eigentlich benötigten Raumes einnehmen können. Eine weitere Kompression der Proteoglykane ist nur begrenzt möglich. Wird das Knorpelgewebe bei mechanischer Beanspruchung (normale Belastung) komprimiert, entweichen interstitielle Flüssigkeit und Kationen in die Gelenkhöhle, so dass die EZM zunehmend verdichtet wird. Infolgedessen fließt die Flüssigkeit immer schwerer ab, der hydrostatische Druck im Gewebe steigt (visköse Komponente des viskoelastischen Modells) – und zwar so lange, bis hydrostatischer Gewebedruck von innen und mechanischer Druck von außen im Gleichgewicht sind und keine Kompression mehr erfolgt. Mit Verdichtung der EZM werden auch die negativen Ladungen der Glykosaminoglykane einander angenähert. Infolge der damit steigenden Abstoßungskraft baut sich so ebenfalls Gegendruck auf. Bei Entlastung quillt das Gewebe zum Ursprungsvolumen auf, indem sich die negativen Ladungen durch die Abstoßung wieder voneinander entfernen und erneut interstitielle Flüssigkeit mit freien Ionen in das Gewebe ziehen (elastische Komponente des viskoelastischen Modells), bis das Kollagennetz erneut Einhalt gebietet. Ein- und Ausstrom der interstitiellen Flüssigkeit bei Be- und Entlastung bezeichnet man auch als Konvektion. Sie ist eine wesentliche Voraussetzung für die Ernährung des gefäßfreien Gelenkknorpels.

47

Allgemeine Anatomie

4 .5

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4 Knochen und Knochenverbindungen

Degenerative Gelenkerkrankungen am Beispiel der Koxarthrose

A Ätiologie und Pathogenese der Arthrose Degenerative Gelenkerkrankungen – v. a. die Arthrosen – stehen seit Jahren weltweit an der Spitze aller Invalidititätsursachen. Aufgrund der hohen Behandlungskosten (ca. 7 Milliarden Euro/Jahr in Deutschland) und der großen Anzahl von Arbeitsausfalltagen (ca. 50 Millionen im Jahr 2004) sind sie ein großes volkswirtschaftliches Problem. Besonders betroffen sind ältere Menschen. Die scheinbare Zunahme der Krankheit in den letzten Jahrzehnten beruht darauf, dass immer mehr Menschen ein höheres Alter erreichen und somit ihre Arthrose auch tatsächlich „erleben“ (ein hohes Alter muss jedoch nicht zwangsläufig mit einer degenerativen Gelenkerkrankung einhergehen!). Die wesentliche Ursache der Arthrose* ist ein Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit des Gelenkknorpels. So entwickeln sich die sog. sekundären Arthrosen (im Gegensatz zu den primären Arthrosen, bei denen sich keine pathologische Ursache findet) nahezu ausschließlich auf dem Boden einer suboptimalen Biomechanik, z. B. bei Inkongruenzen der artikulierenden Gelenkflächen. Eine wichtige Rolle spielen Über- und Fehlbelastungen von Gelenken, z. B. aufgrund von posttraumatischen Deformitäten, Gelenkdysplasien, Achsabweichungen sowie Instabilitäten. Vor allem die steigende Anzahl von Sportverletzungen mit arthrotischen Spätfolgen ist in diesem Zusammenhang zu erwähnen. Übergewicht, Bewegungsmangel und falsche Ernährung begünstigen zusätzlich die Entstehung einer Arthrose. Vorbeugende Maßnahmen wie z. B. die Früherkennung und Korrektur von Achsfehlstellungen oder Umstellungsosteotomien bei Gelenkinkongruenzen haben daher besondere Bedeutung bei der Prophylaxe der Arthrose. Wenn eine Arthrose bereits entstanden ist und konservative Therapien „aus-

gereizt“ sind, gibt es neben der Arthrodese (Gelenkversteifung, s. S. 42) die Möglichkeit, das Gelenk zu ersetzen (Endoprothese, s. C ). Pathogenetisch steht die allmähliche mechanische Abnutzung, d. h. der Verschleiß und die Zerstörung des Gelenkknorpels im Vordergrund (s. D). Wenn der hyaline Gelenkknorpel langfristig lokal zu stark belastet wird (s. Ätiologie), stört dies den regelmäßigen Ein- und Ausstrom interstitieller Flüssigkeit im Gelenkknorpel (s. S. 42). Dies beeinträchtigt nicht nur die Elastizität, sondern auch die Ernährung des bradytrophen Knorpels (keine Blutgefäße!), der aufgrund seines eingeschränkten Stoffwechsels und eines fehlenden Perichondriums kaum regenerationsfähig ist (s. S. 46). Durch die erhöhte lokale mechanische Überbeanspruchung umschriebener Gelenkknorpelareale werden sowohl Knorpelmatrix als auch Chondrozyten geschädigt (s. D). Diese Schäden sind irreversibel, eine völlige Wiederherstellung („Restitutio ad integrum“) ist nicht möglich („frustrane Regeneration“). Es gibt jedoch endogene Kompensationsmechanismen, die in den frühen Stadien (I u. II, s. D) den Knorpelverlust und in den späten Stadien (III u. IV) den zunehmenden Druck im subchondralen Knochen ausgleichen sollen. Diese „Reparationsversuche“ des Körpers erklären den Wechsel zwischen beschwerdefreien Perioden und Perioden mit starken Beschwerden. Von der Arthrose betroffen sind per se stark belastete Gelenke wie z. B. Hüft- und Kniegelenk oder die Wirbelgelenke der Wirbelsäule (s. B). * Synonyme: Arthrosis deformans, Osteoarthrose – im Unterschied zur Arthritis, bei der der Knorpel erst sekundär, infolge Entzündung der Gelenkkapsel, verloren geht. Cave: im angloamerikanischen Sprachraum wird die Arthrose trotzdem als Osteoarthritis bezeichnet!

Gelenkpfanne Gelenkkopf

Schultergelenk (Omarthrose) Wirbelgelenke (Spondylarthrose)

Hüftgelenk (Koxarthrose) Daumensattelgelenk (Rhizarthrose) proximale Interphalangealgelenke (Bouchard-Arthrose) distale Interphalangealgelenke (Heberden-Arthrose)

Kniegelenk (Gonarthrose)

B Bevorzugte Lokalisationen degenerativer Gelenkerkrankungen

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Knochenzement

a zementierte TEP

Prothesenschaft

b zementfreie TEP

C Totalendoprothese (TEP) des Hüftgelenks Der endoprothetische Gelenkersatz ist mittlerweile so gut wie in allen Gelenken möglich. Die besten Ergebnisse, v. a. in Bezug auf die Langzeiterfolge, werden am Hüftgelenk erzielt (Ersatz von Gelenkkopf und -pfanne). Die Implantate – in der Regel aus Metall, Kunststoff oder Keramik – werden entweder mit einem speziellen Zement im Knochen verankert oder „zementfrei“ implantiert: Die zementierte TEP ist postoperativ sofort belastbar, die nicht zementierte braucht etwas Zeit (mehrere Wochen), um sich mit dem umgebenen Knochengewebe fest zu verbinden. Dafür ist bei der nicht zementierten Prothese ein evtl. notwendiger Prothesenwechsel (bei Lockerung der Prothese) einfacher, weil man keinen Zement entfernen muss. Welche Prothese eingesetzt wird, hängt von verschiedenen Faktoren ab: z. B. Alter, Primärstabilität des Knochens, evtl. Vorerkrankungen des Knochens (Osteoporose). Komplikationen des künstlichen Gelenkersatzes sind in erster Linie Lockerung des Implantats und Infektion. Sowohl zementierte als auch nicht zementierte Prothesen haben derzeit eine 90 % Wahrscheinlichkeit, deutlich über 10 Jahre zu halten.

4 Knochen und Knochenverbindungen

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Allgemeine Anatomie

oberflächliche Fibrillationen Fissuren demaskierte kollagene Fibrillen

Resorptionshöhlen freigelegter Knochen

Chondrozytencluster

subchondraler Knochen

Stadium I

Stadium II

Stadium III

subchondrale Sklerosierung

Stadium IV

D Stadien, Kompensationsmechanismen und klinisches Bild der Arthrose Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

• Oberfläche des Gelenks ist aufgeraut und beginnt aufzufasern (oberflächliche Fibrillationen) • in den tiefer liegenden Knorpelschichten werden durch verminderte Proteoglykansynthese kollagene Fibrillen freigelegt („demaskiert“)

• Entstehung von tief in den Knorpel reichenden Spalten (Fissuren), dadurch • Verlust von Knorpelmatrix • im Bereich der Fissuren teilen sich einzelne Knorpelzellen erneut (Chondro zytencluster entstehen)

• Verdichtung des subchondralen Knochens als Reaktion auf den zunehmenden Knorpelverschleiß • erste Osteophyten am KnorpelKnochen-Übergang • entzündliche Reaktion der Gelenkkapsel („reaktive Synovialitis“, i. d. R. mit Reizerguss) auf den vermehrten Anfall von Knorpelabriebprodukten

• der Knochen liegt völlig frei („Knochenglatze“), die Knochenflächen reiben aneinander • Einbrüche der subchondralen Knochendecke (Knochennekrosen!) und • Bildung großer Resorptionshöhlen (Geröllzysten) im angrenzenden Knochenmark (s. E) • immer stärkeres Wachstum der Osteophyten

Kompensationsmechanismus in der frühen Phase

Kompensationsmechanismus in der späten Phase

Ziel des Kompensationsmechanismus

• begrenzte Proliferation (Zellteilung) der ehemals postmitotischen Knorpelzellen • Bildung sog. Chondrozytencluster oder Brut kapseln mit neu gebildeter Extrazellulärmatrix

• Aktivierung mesenchymaler Vorläuferzellen in eröffneten subchondralen Knochenmarkshöhlen (subchondrale Zysten, Geröllzysten) • Nachfolgend: Bildung einer neuen Gelenkoberfläche durch ein metaplastisch entstandenes Pseudoregenerat aus Faserknorpel

Knorpelverlust ausgleichen

reaktive Verdickung des subchondralen Knochens mit zunehmender Verdichtung (subchondrale Sklerosierung)

Vergrößerung der Kraft aufnehmenden Fläche durch Bildung von marginalen Osteophyten (sog. Randexostosen)

zunehmenden Druck im subchondralen Knochen ausgleichen

Klinische Symptome: Nach einer häufig über viele Jahre symptomlos verlaufenden Anfangsphase der Erkrankung (sog. „latente Arthrose“) klagen die Patienten zunächst über diskrete Einlaufschmerzen, die bei Belastung zunehmen und die von ersten reflektorischen Muskelverspannungen begleitet werden. Im weiteren Verlauf der Erkrankung treten zusätzlich zum Belastungsschmerz auch Schmerzen in Ruhe auf (sog. „aktivierte Arthrose“), die ihre Ursache in einer entzündlichen

subchondrale Sklerosierung marginale Osteophyten

Verschmälerung des Gelenkspaltes Resorptionshöhlen (Geröllzysten)

marginale Osteophyten

Reaktion der Gelenkkapsel auf den vermehrten Anfall von Knorpelabriebprodukten hat. Diese reaktive Synovialitis geht fast immer einher mit der Bildung eines Reizergusses. Das weitere Fortschreiten der Erkrankung ist durch eine Intensivierung der Symptome mit zunehmender Gelenkinstabilität charakterisiert. Das Endstadium kündigt sich durch permanenten Schmerz, stark eingeschränkte Belastbarkeit, ausgeprägte Muskelkontrakturen, hochgradige Fehlstellung und Einsteifung der Gelenke an.

E Synopsis der radiologischen Untersuchungsbefunde Schema typischer radiologischer Veränderungen am Beispiel einer fortgeschrittenen Koxarthrose. Die Destruktion und Degeneration des hyalinen Gelenkknorpels führt zu typischen Zeichen im konventionellen Röntgenbild. Hierzu zählt v. a. die Gelenkspaltverschmälerung in den am stärksten belasteten Gelenkanteilen als Folge eines zunehmenden Knorpelverlustes, die subchondrale Verdichtung (subchondrale Sklerosierung) und Aufhellungen (Geröllzysten) des Knochens sowie Osteophyten, d. h. reaktive Knochenveränderungen sowohl in belasteten als auch in unbelasteten Arealen. Zusätzlich kommt es zur einer Deformierung des Hüftkopfes.

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Allgemeine Anatomie

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4 Knochen und Knochenverbindungen

Grundzüge der Gelenkmechanik: Bewegungen

4 .6

A Gelenke als funktionelle Einheiten Um Gelenke als funktionelle Einheiten zu verstehen, greift man am besten auf physikalische Gesetze zurück, denn obwohl Gelenke vorrangig Bewegungen ermöglichen, gewährleisten sie gleichzeitig die Stabilität des Bewegungsapparates und dienen der Kraftübertragung zwischen den artikulierenden Knochen. • Bewegungen sind Ortsveränderungen im Raum (Translations- und Rotationsbewegungen), die sowohl eine zeitliche (gleichförmige bzw. ungleichförmige Bewegungen) als auch eine räumliche Komponente (Bewegungsvermögen entlang der drei Raumachsen = Anzahl der Freiheitsgrade) aufweisen (s. B, C u. D). • Um den aufrecht stehenden menschlichen Körper gegen die Schwerkraft im Gleichgewicht zu halten, muss nahezu jedes Gelenk entsprechend seiner Lage zum Körperschwerpunkt v. a. durch Bänder, Muskeln und Sehnen stabilisiert werden (s. S. 52) • Die auf ein Gelenk einwirkenden Kräfte (Muskel- und Bandkräfte, Körpergewicht bzw. Schwerkraft) erzeugen einen Gelenkdruck (über die Gelenkresultierende) und bewirken eine Gelenkbewegung (über das Drehmoment), wenn sie außerhalb des Drehzentrums, z. B. über einen Hebelarm, angreifen (s. S. 53).

P5' P5 P3 P2 a

P4

P4'

P1' P1

Rotation

Gleiten Rotation

y-Achse a

Bewegungsachse momentaner Berührungspunkt

x-Achse

b

Aufgrund seiner Ähnlichkeit mit einem Tennisball ist das Kugelgelenk (s. Fc u. d) das Gelenk mit der größtmöglichen Beweglichkeit.

P1' P2 P3

a

P2' P4

P3' P5

P4'

P5'

b

C Translations- oder Verschiebebewegung Bei einer Translationsbewegung bewegt sich ein Körper auf einer geraden oder gekrümmten Linie, ohne sich zu drehen; d. h. alle Punkte legen eine gleiche Strecke in dieselbe Richtung zurück. a Alle Punkte bewegen sich auf parallelen Linien; b der Eisläufer gleitet in einer Translationsbewegung.

50

Rotation

„Weggewinn“

B Freiheitsgrade, dargestellt anhand der Bewegungsmöglichkeiten eines Tennisballs im Raum a Drei Freiheitsgrade der Translation (jeweils ein Freiheitsgrad entlang der x-, y- und z-Achse); b drei Freiheitsgrade der Rotation (jeweils ein Freiheitsgrad durch Rotationsbewegung um die x-, y- und z-Achse).

P1

b

momentane Bewegungsachsen

Rotation z-Achse

b

D Rotationsbewegung Bei einer Rotationsbewegung bewegen sich die einzelnen Punkte auf konzentrischen Kreisen, wobei sie unterschiedliche Strecken zurücklegen. a Alle Punkte bewegen sich auf Kreisbögen; b der Eisläufer dreht eine Pirouette.

Gleiten

a

P3' P2'

Rollen c

Bewegungsachse

d

Gleiten

E „Gleiten“ und „Rollen“ bei Rotationsbewegungen Bei Rotationsbewegungen können die Gelenkflächen aufeinander gleiten oder voneinander abrollen, wobei meist eine Kombination aus beidem vorliegt (Roll- oder Drehgleiten). Beachte: Je kongruenter die Gelenkflächen (annähernd gleicher Krümmungsradius, z. B. Schultergelenk; a u. b) desto besser gleiten sie aufeinander, je inkongruenter die Gelenkflächen, desto mehr rollen sie voneinander ab (z. B. Kniegelenk; c u. d). Rollen und Gleiten unterscheiden sich hierbei in Bezug auf den Weggewinn der Bewegungsachse des rotierenden Körpers. a u. b Rotation ohne Weggewinn der Bewegungsachsen (= Gleiten), d. h. ein Punkt der einen Gelenkfläche berührt nacheinander verschiedene Punkte der anderen Gelenkfläche (a) wie z. B. bei einer Abduktion (= Rotationsbewegung) im Schultergelenk (b). c u. d Rotation mit Weggewinn der Bewegungsachsen (= Rollen), d. h. die Oberfläche des rotierenden Gelenkkörpers wickelt sich auf der Gelenkfläche des anderen Gelenkkörpers ab, d. h. jeder Punkt der einen Gelenkfläche kommt je weils mit einem ganz bestimmten Punkt der anderen Fläche in Kontakt, wobei die abgewickelten Strecken beider Gelenkkörper exakt gleich lang sind. Beispiel Flexion im Kniegelenk (d): Hier sind Rollen und Gleiten miteinander kombiniert, da Femur- und Tibiakondylen deutlich unterschiedliche Krümmungsradien haben. Beim Rollen wandert daher die Bewegungsachse auf einer bestimmten Bahn (Evolute) nach hinten und es lässt sich immer nur angeben, wo sie sich im Moment der Flexionsbewegung befindet. Eine solche Achse wird auch als Momentachse bezeichnet.

4 Knochen und Knochenverbindungen

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Allgemeine Anatomie

F Zusammenhang von Form und Bewegungsmöglichkeiten eines Gelenks Die Bewegungen, die ein Gelenk ausführen kann, werden entscheidend von der Form, d. h. der Geometrie der miteinander artikulierenden Gelenkflächen, bestimmt. Sie lassen sich prinzipiell auf zwei Grundbewegungen zurückführen: a Femoropatellargelenk

b Wirbelgelenk

Während sich Translationsbewegungen in Gelenken in der Regel auf eine Raumebene entlang einer oder zwei Hauptbewegungsachsen beschränken (z. B. Femoropatellargelenk am Knie [a], Wirbelgelenke [b] der Wirbelsäule) finden Rotationsbewegungen z. B. in Kugelgelenken (Art. humeri, Art. coxae) um bis zu drei Hauptbewegungs achsen statt (c u. d). So gleitet beispielsweise im femoropatellaren Kniegelenk die Patella bei Kniebeugung im femoralen Gleitlager nach oben bzw. nach unten, d. h. dieses Gelenk besitzt einen Freiheitsgrad der Translation und dementsprechend zwei Hauptbewegungen. Bei den Wirbelgelenken mit ihren überwiegend planen Gelenkflächen finden die Translationsbewegungen in der Regel ebenfalls nur in einer Ebene statt, jedoch in unterschiedliche Richtungen (häufig zwei Freiheitsgrade der Translation mit vier Hauptbewegungen). Ein Kugelgelenk hingegen besitzt entsprechend der Anzahl der Bewegungsachsen drei Freiheitsgrade der Rotation und somit sechs Hauptbewegungen (Abduktion/Adduktion, Flexion/Extension und Innen-/Außenrotation). Bei Gelenken mit Rotationsbewegungen können je nach Form der miteinander artikulierenden Gelenkflächen die Anzahl der Bewegungsachsen und damit die Anzahl der Freiheitsgrade reduziert sein, z. B. Ei- oder Sattelgelenk (zwei Bewegungsachsen, also vier Hauptbewegungen, e u. f ), Scharnier- oder Zapfengelenk (eine Bewegungsachse, also zwei Hauptbewegungen, g u. h).

c Kugelgelenk (z. B. Hüftgelenk mit tiefer Pfanne): drei senkrecht zueinander stehende Bewegungsachsen, also sechs Hauptbewegungen.

d Kugelgelenk (z. B. Schultergelenk mit flacher Gelenkpfanne): drei senkrecht zueinander stehende Bewegungsachsen, also sechs Hauptbewegungen.

e Eigelenk (z. B. proximales Handgelenk): zwei Bewegungsachsen, also vier Hauptbewegungen.

g Scharniergelenk (z. B. Teil des Ellenbogengelenks): eine Bewegungsachse, also zwei Hauptbewegungen.

h Rad- oder Zapfengelenk (z. B. proximales Radioulnargelenk): eine Bewegungsachse, also zwei Hauptbewegungen.

• die Translations- (a u. b) und • die Rotationsbewegung (c – h).

f Sattelgelenk (z. B. Daumensattelgelenk): zwei Bewegungsachsen, also vier Hauptbewegungen.

anguläre Bewegungsrichtung

G Konvex-Konkav-Regel Die Konvex-Konkav-Regel beschreibt die Richtung der Gleitbewegung in Abhängigkeit von der angulären Rotationsbewegungsrichtung. Bewegungsachse Gleitbewegungsrichtung a

b

Bewegungsachse

a Bewegt sich der konvexe Gelenkpartner angulär um eine Bewegungsachse, hat seine Gleitbewegung im Gelenk die entgegengesetzte Richtung zur angulären Bewegung. b Bewegt sich der konkave Gelenkpartner angulär um eine Bewegungsachse, hat seine Gleitbewegung im Gelenk dieselbe Richtung wie die anguläre Bewegung.

51

Allgemeine Anatomie

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4 Knochen und Knochenverbindungen

Grundzüge der Gelenkmechanik: Stabilität und Kraftübertragung

4 .7

Humerus Olecranon; verhindert Überstrecken des Unterarmes

Radius a

5° 0°

b

140° 5° 0°

Ulna

20° c

5° 0° d

Extension / Flexion 0/20/140°

140°

ischiokrurale Muskulatur; verhindert maximale Flexion im Hüftgelenk a

Extension / Flexion 5/0/140°

20°

140°

Extension / Flexion 0/20/20°

b

B Neutral-Null-Methode Zweck: standardisierte Messung von Gelenkbeweglichkeit und Bewegungsumfang. Os coxae Lig. iliofemorale; verhindert Überstrecken des Hüftgelenkes

a b c d

Neutral-Null-Stellung in der Ansicht von vorne und von der Seite; Bewegungsausmaß eines normalen Kniegelenkes; eingeschränkte Beweglichkeit nach Flexionskontraktur; nach Versteifung (Ankylose): Fixierung in 20°-Flexionsstellung.

Femur dorsale Kapselbänder

Schwerelot

M. quadriceps femoris

Last

c

a Weichteilmantel des Oberschenkels; verhindert maximale Flexion im Kniegelenk

b

c

d

C Aktive und passive Gelenkstabilisierung am Beispiel des Kniegelenkes Das Kniegelenk wird aktiv durch den M. quadriceps femoris, passiv v. a. durch die dorsalen Kapselbänder (Ligg. poplitea obliqua und arcuata) stabilisiert.

a Mechanisches Modell: Eine Last (Körpergewicht) erzeugt ein Drehmoment im Gelenk, da ihr Schwerelot vor der Gelenkmitte verläuft. Damit der obere Gelenkpartner nicht nach vorne abkippen kann, muss eine Kette eine Gegenkraft liefern. b Passive Stabilisierung durch Ligg. poplitea obliqua und arcuata: Das Kniegelenk muss hinter das Schwerelot in Richtung dorsale Kapselbänder verlagert werden, damit die Bänder das Kniegelenk stabilisieren können. c Liegt das Schwerelot hinter dem Kniegelenk, nützen die dorsalen Bänder nichts; der Körper kippt nach hinten und das Kniegelenk knickt ein. d Aktive Stabilisierung des Kniegelenks durch den auf der Vorderseite verlaufenden M. quadriceps femoris.

d

A Bewegungsspielraum eines Gelenkes (Verkehrsraum) Das Ausmaß der Gelenkbewegung hängt nicht nur von der Form des Gelenks, also den Knochen, sondern auch von den Muskeln, Bändern und Weichteilen ab, mit denen das Gelenk in Verbindung steht. Dementsprechend wird der Bewegungsspielraum eines Gelenks auch durch alle diese Faktoren eingeschränkt: a b c d

Knochenhemmung, Muskelhemmung, Bandhemmung, Weichteilhemmung.

52

D Die wichtigsten Muskelgruppen und Bänder, die ein aufrechtes Stehen ermöglichen Muskeln

Bänder

• die Unterschenkelmuskulatur, v. a. M. triceps surae und M. tibialis anterior, stabilisiert das obere Sprunggelenk in der Sagittalebene • die Oberschenkelmuskulatur (M. quadriceps femoris) stabilisiert das Kniegelenk • die Gesäßmuskulatur stabilisiert das Hüftgelenk in der Sagittalebene • die kleinen Glutäen (Mm. glutei medius u. minimus) stabilisieren das Hüftgelenk in der Frontalebene, • die autochthone Rückenmuskulatur stabilisiert die Wirbelsäule

• die dorsalen Kapselbänder stabilisieren das Kniegelenk • das Lig. iliofemorale stabilisiert das Hüftgelenk • die Kollateralbänder stabilisieren das Kniegelenk und das obere Sprunggelenk in der Frontalebene

4 Knochen und Knochenverbindungen

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Allgemeine Anatomie

S (Teilkörperschwerpunkt)

Mm. glutei medius u. minimus

M. biceps brachii

Kraftarm Kraftarm

a

Drehzentrum Hüftgelenk Lastarm

Last

Lastarm

Last (Teilkörpergewicht)

Drehzentrum Ellenbogengelenk

b Kraft

Kraftarm Kraftarm

Lastarm Drehzentrum

Last

c

6 kg/cm2

160 kg/cm2

Lastarm a

Drehzentrum

Last

b

Kraft

E Ein- und zweiarmiger Hebel a Einarmiger Hebel (Ellenbogengelenk); b zweiarmiger Hebel (Hüftgelenk). Die Gelenkmechanik funktioniert nach den Hebelgesetzen. Wieviel Kraft ein Muskel auf ein Gelenk übertragen kann, hängt von der Länge des jeweiligen Hebelarms ab. Dieser ergibt sich aus dem senkrechten Abstand vom Muskel bzw. seiner Sehne zum Drehzentrum (= Kraftarm). Ihm gegenüber steht der sog. Lastarm, im Falle des Ellenbogengelenks in a der Abstand von der Gelenkachse (Drehzentrum) bis zur Last. Die Größe der jeweils einwirkenden Kraft wird durch das Produkt aus Kraft × Kraftarm bzw. Last × Lastarm errechnet. Dieses Produkt wird als das jeweilige Drehmoment bezeichnet, da die einwirkenden Kräfte eine Drehbewegung des jeweiligen Hebels bewirken. Wenn Last × Lastarm = Kraft × Kraftarm, beide Drehmomente also identisch sind, befindet sich das Gelenk in Ruhestellung. Der Hebel in a ist einarmig, da Muskelkraft und Last auf der selben Seite, also links des Drehzentrums „angreifen“. In b ist der Hebel zweiarmig, da die Muskelkraft links vom Drehzentrum und die Kraft des Körpergewichts rechts vom Drehzentrum „angreift“!

M D

R β

M

R

D R

β

P

a

K

M

P

S

b M

G Abhängigkeit der Gelenkbeanspruchung von der Größe der Gelenkresultierenden a Die Gelenkresultierende (R) des Femoropatellargelenkes verläuft durch das Drehzentrum des Gelenkes (D) und setzt sich aus der Vektoren der Muskelkraft (M. quadriceps femoris) und der Bandkraft (Lig. patellae) zusammen (geometrische Addition der Vektoren im Kräfteparallelogramm). Sie erzeugt den Gelenkdruck und ist ein Maß für die auf das Gelenk einwirkenden Kräfte. b Durch die vermehrte Anspannung des M. quadriceps femoris bei Kniebeugung ist die Resultierende in Beugestellung deutlich größer als in Streckstellung, d. h. mit zunehmender Beugung vergrößert sich die Gelenkbeanspruchung im Femoropatellargelenk.

R K

a

b

1 3

3 1 R=4

„Standbein“

„Spielbein“

H Beanspruchung des rechten Hüftgelenks in der Standbeinphase Ansicht von vorne. Beim Einbeinstand oder während des Gehens in der Standbeinphase verlagert sich der Teilkörperschwerpunkt (S)

F Abhängigkeit der Gelenkbeanspruchung von der Größe der Kraft aufnehmenden Fläche Je größer die Kraft aufnehmende Fläche, desto besser verteilt sich die einwirkende Kraft und umso geringer ist der Gelenkdruck bzw. die Gelenkbelastung pro Flächeneinheit. a Normale und geringe Überdachung des Femurkopfes; b Kniegelenk mit und ohne Mensikus; c Beispiel eines Block- und Pfennigabsatzes: Bei gleichem Körpergewicht, aber unterschiedlicher Kraft aufnehmender Fläche ist die Beanspruchung des Fußbodens um ein Vielfaches größer.

auf die gegenüberliegende Spielbeinseite, so dass das Teilkörpergewicht (K) deutlich medial des Hüftgelenks wirkt. Hieraus resultiert ein Drehmoment der Last, das die Tendenz hat, den Körperteil oberhalb des Gelenks zur Spielbeinseite hin abzukippen. Um ein stabiles Gleichgewicht zu erhalten, muss dem Drehmoment eine Gegenkraft (z. B. Muskel- und Bandkräfte) entgegenwirken. Diese Kraft liefert beim Hüftgelenk im Wesentlichen die Muskelkraft (M) der Hüftabduktoren (Mm. glutei medius u. minimus). Sie greift jedoch im Vergleich zur Kraft des Teilkörpergewichts mit einem etwa dreimal kürzeren Hebelarm am Hüftgelenk an, d. h. der Hebelarm der Muskelkraft (a) verhält sich zum Hebelarm des Teilkörpergewichts (b) wie etwa 1 : 3. Die zur Stabilisierung der Hüfte nötige Muskelkraft beträgt daher beim Einbeinstand etwa das Dreifache des Körpergewichts. Daraus ergibt sich, dass die Druckkraft, der das Hüftgelenk z. B. beim Gehen standhalten können muss (Gelenkresultierende R), aufgrund der ungleichen Länge der Hebelarme etwa viermal größer ist als das Teilkörpergewicht K (nach Pauwels). Das heißt, das Hüftgelenk muss permanent extremen Belastungen standhalten und ist daher besonders häufig von einer Arthrose betroffen.

53

Allgemeine Anatomie

4 .8

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4 Knochen und Knochenverbindungen

Frakturen: Klassifikation, Heilung und Behandlung

A Frakturklassifikation Frakturen können nach verschiedenen Gesichtspunkten eingeteilt werden; die hier genannten sind praxistauglich und haben sich in der täglichen Routine bewährt: • Einteilung nach dem Entstehungs- bzw. Unfallmechanismus: – traumatische Fraktur durch direkte Gewalteinwirkung (Quer- oder Trümmerfraktur, s. Ba u. Bg, z. B. infolge Stoßstangenverletzung bei Unfall mit Fußgänger) oder indirekte Gewalteinwirkung (HebelDreh-Wirkung fernab der Krafteinwirkung, z. B. Unterschenkeltorsionfraktur infolge Skisturzes, s. Bf ); – nichttraumatische Fraktur („Spontanfraktur“) infolge vorbestehender lokalisierter oder generalisierter Knochenerkrankung, wie Tumoren, Osteomyelitis oder Osteoporose (= pathologische Fraktur, kann auch ohne jede Gewalteinwirkung von außen zur Fraktur führen) oder infolge eines Mikrotraumas, das durch wiederholte moderate Krafteinwirkung an immer derselben Stelle entsteht und schließlich zur Fraktur führt (= Ermüdungsfraktur, z. B. Bruch eines Mittelfußknochens als sog. Marschfraktur); • nach der Frakturmorphologie (z. B. Grad der Kontinuitätsunterbrechung – Fissur oder Fraktur), Verlauf der Frakturlinien, Anzahl der Bruchstücke, s. B u. C ) sowie

a

b

c

• nach dem Ausmaß des begleitenden Weichteilschadens: – geschlossene Fraktur oder – offene Fraktur: sie muss generell als keimbesiedelt angesehen werden; entscheidend ist letztlich aber das Ausmaß des Weichteilschadens, also inwieweit Muskulatur, Gefäße und Nerven mitgeschädigt sind. Darüber hinaus unterscheidet man an Röhrenknochen entsprechend der anatomischen Lokalisation der Fraktur (epiphysär, metaphysär und diaphysär) proximale Frakturen, Schaftfrakturen und distale Frakturen mit oder ohne Gelenkbeteiligung. Klinische Symptome einer Knochenfraktur sind neben Schmerzen deutliche Deformierung, abnorme Beweglichkeit sowie tast- und gelegentlich hörbare Krepitation (Knarren, Knistern infolge von Knochenreibung). Beweisend ist jedoch nur eine Röntgenaufnahme in mindestens zwei Ebenen. Beachte: Frakturen im Kindesalter weisen Besonderheiten auf und sind von denen im Erwachsenenalter abzugrenzen. Der wichtigste anatomische Unterschied betrifft die Wachstumsfugen sowie das im Kindesalter noch dickere und kräftigere Periost. Wird z. B. bei einer Fraktur die Proliferationszone der Wachstumsfuge verletzt, können Zelluntergänge und Kallusbrücken zu einem vorzeitigen Schluss der Epiphysenfuge führen. Bei den sog. Grünholzfrakturen kommt es zur einseitigen Fraktur der Kortikalis unter Erhaltung des dicken Periostschlauches (intraperiostale Frakturen).

a

b

d

d

e

f

g

B Die wichtigsten Frakturformen a Querfraktur, b Schrägfraktur; c Abscherfraktur (z. B. Schenkelhalsfraktur); d Abrissfraktur (z. B. Fragmentabriss des Innenbandes am Malleolus medialis); e Biegungsfraktur mit Biegungskeil als 3. Fragment; f Torsions- oder Spiralfraktur; g Trümmerfraktur mit mehr als 6 Fragmenten.

54

c

e

C Typische Frakturdislokationen Frakturen können primär (durch die einwirkende Kraft) oder sekundär (durch eine gestörte Muskelbalance, z. B. Muskelzug an den Fragmenten) mehr oder weniger ausgeprägt verschoben bzw. disloziert sein. a Verschiebung zur Seite (Dislocatio ad latus); b Knickbildung in der Achse (Dislocatio ad axim); c Verschiebung durch Rotation (Dislocatio ad peripheriam); d u. e Verschiebung mit Verkürzung oder Verlängerung (Dislocatio ad longitudem cum contractione oder distractione).

4 Knochen und Knochenverbindungen

Frakturhämatom

Periost

Geflechtknochen

Osteoprogenitorzellen

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Allgemeine Anatomie

Frakturspalt

Knochen Ausschnitt s. f

e

a

Blutgefäße

Endost

c

Osteoklast

Osteoid

d

Lamellenknochen

D Frakturheilung Voraussetzung für die optimale Frakturheilung sind Einrichtung (Reposition) und Stabilisierung (Retention) der Fraktur. Sie können prinzipiell sowohl konservativ (z. B. mit Gipsverband) als auch operativ (s. E) erreicht werden. Außerdem sind Zellen mit osteogener Potenz, ausreichende Vaskularisation und absolute mechanische Ruhe im Frakturbereich nötig. Während der Heilung ist die aktive Bewegungstherapie wichtig, um Muskelatrophie, Inaktivitätsosteoporose, Einsteifung der Gelenke und Durchblutungsstörungen zu vermeiden. Am Heilungsprozess sind enchondrale und desmale Ossifikation beteiligt. Es wiederholen sich also Vorgänge, die während des normalen Skelettwachstums und bei der Entwicklung des Knochengerüsts stattfinden. Unterschieden werden: • Indirekte (natürliche oder sekundäre) Frakturheilung (a –d) mit folgenden physiologischen Stadien: – Bildung eines Frakturhämatoms (Entzündungsphase, a ) und Organisation des Frakturhämatoms mittels lockerem gefäßreichem Bindegewebe (Granulationsphase), – Bildung eines fibrokartilaginären Knorpels unter Beteiligung von Zellen des Periosts und des Endosts (sog. fibrokartilaginärer Kallus oder Fixationskallus, b),

E Grundprinzipien der Osteosynthese Die operative Osteosynthese schafft einen temporären mechanischen Knochenverbund mithilfe von Schrauben, Platten, Drähten oder Nägeln. Dabei wird die knöcherne Heilung weder ersetzt noch beschleunigt, es gibt jedoch eine Reihe von Vorteilen gegenüber einer konservativen Gipsbehandlung:

f

Osteoblasten

Osteone

Blutgefäße

fibrokartilaginärer Knorpel b

Gefäßeinsprossung

Osteoblasten

Frakturspalt

Bohrkanal mit Osteoklasten

neugebildete Knochenlamelle

– Mineralisation des Knorpels (Kallushärtung innerhalb von 6 –8 Wochen nach Frakturentstehung; sog. knöcherner Kallus oder Frakturkallus; zunächst dick und klobig), – Abbau der Knorpelsubstanz und Knochenneubildung (Geflechtknochen) mittels Osteoprogenitorzellen (c ), – Knochenumbau in Lamellenknochen dauert Monate (!) (d ). • Direkte (oder primäre) Frakturheilung (e u. f): Hierbei entsteht kein chondraler Frakturkallus, sondern es kommt im Idealfall (selten) zur einer direkten angio genen Ossifikation, d. h. die aussprossenden Osteone wachsen direkt von einem Fragment in das andere (e u. f ). Dies erfordert jedoch zwingend eine operative Osteosynthese und setzt voraus, dass der Frakturspalt maximal 0,5 mm breit ist (Kontaktheilung). Durch eine konservative Stabilisierung mittels Gipsoder Kunststoffverband ist keine direkte Frakturheilung zu erzielen! Beachte: Pseudarthrosen (fehlende knöcherne Vereinigung nach 6 Monaten) gehören zu den häufigsten Komplikationen einer Frakturheilung. Sie entstehen aufgrund einer übermäßigen mechanischen Beanspruchung des Regenerats sowie mangelnder Kallusbildung infolge fehlender Durchblutung.

a

d

• exakte Reposition von Knochenfragmenten bei Gelenkbrüchen, • sofortige Mobilisation (verhindert Thrombose, Embolie, Dekubitus sowie Frakturkrankheit z. B. Ödeme und Dystrophie), • frühzeitige Übungsstabilität (Mobilisation der Gelenke ohne Belastung) und teilweise Belastbarkeit. Nachteile sind die Risiken von Narkose bzw. Operation sowie die Möglichkeit einer Infektion. Zur Osteosynthese gibt es grundsätzlich 5 verschiedene Verfahren (bei Bedarf kombinierbar):

• Schraubenosteosynthese (z. B. Kompression mit Kortikalis-Zugschraube, a ), • Plattenosteosynthese (z. B. Kompressionsplatte, b), • intramedulläre Kraftträger (z. B. Marknagel bei diaphysärer Fraktur, c ), • Zuggurtungsosteosynthese (z. B. mit Drahtschlinge, d ), • Fixateur externe (z. B. als dreidimensionale Rahmenkonstruktion, e).

b

c

e

55

Allgemeine Anatomie

5 .1

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5 Skelettmuskulatur

Übersicht: Frau

M. procerus M. depressor supercilii M. levator labii superioris alaeque nasi M. nasalis M. levator labii superioris M. zygomaticus minor M. zygomaticus major M. levator anguli oris M. risorius M. depressor labii inferioris M. depressor anguli oris M. mentalis Platysma

Galea aponeurotica Venter frontalis, M. occipitofrontalis M. orbicularis oculi M. levator labii superioris M. zygomaticus minor M. zygomaticus major M. levator anguli oris M. orbicularis oris M. depressor anguli oris M. depressor labii inferioris M. sternohyoideus M. sternocleidomastoideus M. trapezius

Lamina superficialis fasciae cervicalis

M. subclavius M. deltoideus

M. deltoideus M. pectoralis major

M. pectoralis major, Pars clavicularis

M. coracobrachialis

M. serratus anterior

M. teres major

M. pectoralis minor

M. biceps brachii, Caput longum

M. triceps brachii M. brachialis

M. biceps brachii, Caput breve

M. biceps brachii

M. serratus anterior

M. latissimus dorsi

M. latissimus dorsi

Mm. intercostales externi

M. triceps brachii

M. rectus abdominis

M. brachialis

M. transversus abdominis

M. obliquus externus abdominis

M. obliquus internus abdominis M. obliquus externus abdominis

M. brachioradialis

M. brachioradialis

M. pronator teres

M. extensor carpi radialis longus

M. flexor carpi radialis

M. extensor digitorum

M. palmaris longus

M. extensor digiti minimi

M. flexor carpi ulnaris

M. abductor pollicis longus

M. flexor pollicis longus M. abductor pollicis longus

M. sartorius

M. tensor fasciae latae

M. abductor pollicis brevis M. palmaris brevis

Mm. interossei dorsales

M. iliopsoas

Aponeurosis palmaris

M. pectineus M. sartorius M. rectus femoris

M. adductor longus

M. vastus intermedius

M. gracilis

M. vastus medialis

M. rectus femoris

M. vastus lateralis

A Quer gestreifte Skelettmuskulatur bei der Frau a Ansicht von vorne; b Ansicht von hinten; zur besseren Übersicht sind auf der linken (a) bzw. rechten (b) Körperhälfte einige oberflächlich verlaufende Muskeln entfernt bzw. gefenstert. Die quer gestreifte Skelettmuskulatur des Menschen besteht aus etwa 220 Einzelmuskeln unterschiedlicher Form und Größe. Der überwiegende Teil ist Muskulatur des aktiven Bewegungssystems (= Arbeitsmuskulatur), die in ähnlicher Form auch als mimische Muskulatur im Gesicht sowie als Kaumuskulatur, Muskulatur der Zunge, des Rachens, des Kehlkopfs, des Auges und des Mittelohrs vorkommt. Innerhalb der Arbeitsmuskulatur (extrafusale Muskulatur) unterscheidet man aus funktionellen Gründen Halte- und Bewegungsmuskeln (sog. phasische Muskeln). Hiervon sind etwa zwei

Tractus iliotibialis M. gracilis Patella Lig. patellae Pes anserinus superficialis Tuberositas tibiae M. fibularis longus M. tibialis anterior Tibia

M. sartorius M. semitendinosus Caput fibulae M. gastrocnemius, Caput mediale M. extensor digitorum longus M. soleus M. fibularis longus M. extensor hallucis longus

M. extensor digitorum longus M. extensor hallucis longus

M. extensor digitorum longus M. extensor hallucis brevis

M. fibularis tertius (variabel)

(→ Fortsetzung, s. rechts)

56

M. quadriceps femoris

M. adductor magnus

Mm. interossei

a

M. extensor digitorum brevis

Pes anserinus superficialis (gemeinsamer Sehnenansatz)

5 Skelettmuskulatur

M. rectus capitis posterior minor M. sternocleidomastoideus M. splenius capitis M. trapezius, Pars descendens M. rhomboideus minor M. trapezius, Pars transversa

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Allgemeine Anatomie

M. rectus capitis posterior major M. obliquus capitis superior M. obliquus capitis inferior M. semispinalis capitis M. splenius capitis M. splenius cervicis M. levator scapulae Clavicula

Spina scapulae

Acromion

M. deltoideus

M. supraspinatus

M. rhomboideus major M. trapezius, Pars ascendens

M. infraspinatus

M. teres major

Margo medialis

M. triceps brachii

M. teres major

M. teres minor

Fascia thoracolumbalis, oberflächliches Blatt

M. serratus anterior M. latissimus dorsi

M. latissimus dorsi

M. serratus posterior inferior

Ursprungsaponeurose des M. latissimus dorsi

M. obliquus externus abdominis

M. brachioradialis

M. obliquus internus abdominis

M. anconeus

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor digitorum

M. supinator

M. extensor carpi ulnaris

M. gluteus medius

M. flexor carpi ulnaris

M. flexor carpi ulnaris

M. extensor digiti minimi M. gluteus minimus

M. abductor pollicis longus

M. tensor fasciae latae

M. extensor pollicis brevis Retinaculum mm. extensorum M. abductor digiti minimi

M.gluteus medius

M. piriformis M. gemellus superior

M.gluteus maximus

M. gemellus inferior M. obturatorius internus

Mm. interossei dorsales

M.quadratus femoris M. adductor magnus M. biceps femoris, Caput longum

M. adductor magnus

Tractus iliotibialis

M. gracilis

M. vastus lateralis

M. semitendinosus

M. biceps femoris, Caput breve

M. biceps femoris, Caput longum M. semimembranosus Fossa poplitea M. plantaris

M. adductor magnus M. semitendinosus M. semimembranosus M. plantaris

M. gastrocnemius M. popliteus M. gastrocnemius, Caput laterale

M. gastrocnemius, Caput mediale

M. soleus

M. flexor hallucis longus M. tibialis posterior M. flexor digitorum longus

M. fibularis brevis Tendo calcaneus

M. fibularis longus

(→ Fortsetzung) Drittel im Bereich der unteren Extremität loka­ lisiert und dienen v. a. der Aufrechterhaltung des Körpers (= Haltemuskulatur) im Schwere­ feld der Erdanziehung (= Antigravitationsmus­ kulatur) sowie der Fortbewegung (Lokomotion = Bewegungsmuskulatur). Je nach Geschlecht, Alter und Trainingszustand macht die Skelettmuskulatur durchschnitt­ lich 40 % des Gesamtgewichtes des Menschen aus und ist damit sein schwerstes Organ. Sie besteht zu 75 % aus Wasser, zu 20 % aus Pro­ teinen (v. a. aus den kontraktilen Muskelprote­ inen Myosin, Aktin, Troponin und Tropomyo­ sin), zu 2 % aus niedermolekularen organischen Bestandteilen (z. B. Triglyzeride) sowie zu 3 % aus anorganischen Bestandteilen (z. B. Kalzium­ ionen). Im Alter vermindert sich der Muskelan­ teil, und der Fettanteil erhöht sich (körperliche Inaktivität und Einfluss hormoneller Faktoren, s. S. 60).

b

57

Allgemeine Anatomie

5 .2

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5 Skelettmuskulatur

Übersicht: Mann

M. procerus M. depressor supercilii M. levator labii superioris alaeque nasi M. nasalis

Galea aponeurotica

Venter frontalis, M. occipitofrontalis M. corrugator supercilii M. orbicularis oculi M. levator labii superioris

M. levator labii superioris

M. zygomaticus minor

M. zygomaticus minor

M. zygomaticus major

M. zygomaticus major M. levator anguli oris M. risorius M. depressor anguli oris M. depressor labii inferioris M. mentalis

M. levator anguli oris M. buccinator M. masseter M. orbicularis oris M. depressor anguli oris M. depressor labii inferioris M. sternocleidomastoideus

Platysma

M. trapezius M. subclavius

M. deltoideus

M. pectoralis minor

M. pectoralis major

M. subscapularis

M. coracobrachialis

M. serratus anterior

M. teres major

M. teres major

M. biceps brachii, Caput longum

M. coracobrachialis

M. biceps brachii, Caput breve

M. latissimus dorsi M. brachialis

M. serratus anterior

Mm. intercostales externi

M. latissimus dorsi

Mm. intercostales interni

M. triceps brachii

M. rectus abdominis

M. brachialis

M. obliquus externus abdominis

M. obliquus externus abdominis

M. obliquus internus abdominis

M. brachioradialis M. pronator teres

M. supinator

M. flexor carpi radialis M. pronator teres

M. palmaris longus M. transversus abdominis

M. flexor carpi ulnaris M. flexor pollicis longus M. abductor pollicis longus

M. tensor fasciae latae

M. abductor pollicis brevis

M. iliopsoas

M. palmaris brevis

M. pectineus

Aponeurosis palmaris

M. flexor digitorum superficialis M. flexor pollicis longus

M. sartorius

M. pronator quadratus

Funiculus spermaticus, M. cremaster

M. opponens pollicis M. flexor digiti minimi brevis

M. rectus femoris

M. adductor pollicis

M. sartorius

Mm. lumbricales

M. adductor longus M. gracilis M. adductor magnus M. rectus femoris

Tractus iliotibialis Patella Lig. patellae

M. vastus intermedius M. vastus medialis M. vastus lateralis

M. sartorius M. gracilis M. semitendinosus

Pes anserinus superficialis (gemeinsamer Sehnenansatz)

Pes anserinus superficialis Tuberositas tibiae M. fibularis longus M. tibialis anterior

Tibia

M. extensor digitorum longus

A Quer gestreifte Skelettmuskulatur beim Mann a Ansicht von vorne; b Ansicht von hinten; zur besseren Übersicht sind auf der linken (a) bzw. rechten (b) Körperhälfte einige oberflächlich verlaufende Muskeln entfernt bzw. gefenstert.

M. soleus M. extensor digitorum longus M. extensor hallucis longus

M. extensor hallucis longus

M. fibularis tertius (variabel) Mm. interossei

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M. gastrocnemius, Caput mediale

a

M. extensor digitorum brevis M. extensor hallucis brevis

5 Skelettmuskulatur

M. sternocleidomastoideus Fascia thoracolumbalis (= Fascia nuchae, tiefes Blatt) M. trapezius, Pars descendens M. trapezius, Pars transversa

M. semispinalis capitis M. splenius capitis M. splenius cervicis M. rhomboideus minor M. levator scapulae

M. supraspinatus

M. deltoideus

M. rhomboideus major

M. trapezius, Pars ascendens

M. infraspinatus

M. teres major

Margo medialis

M. teres minor

M. teres major

M. triceps brachii

M. serratus anterior

M. latissimus dorsi

M. latissimus dorsi

Fascia thoracolumbalis, oberflächliches Blatt

M. serratus posterior inferior

Ursprungsaponeurose des M. latissimus dorsi

M. obliquus externus abdominis

M. brachioradialis

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor carpi radialis longus

M. supinator

M. anconeus

M.obliquus internus abdominis

M. extensor digitorum Crista iliaca

M. extensor carpi ulnaris

M. abductor pollicis longus M. extensor pollicis brevis Retinaculum mm. extensorum M. interosseus dorsalis I M. interosseus dorsalis II M. interosseus dorsalis III

Allgemeine Anatomie

Clavicula Acromion

Spina scapulae

M. flexor carpi ulnaris

|

M. gluteus medius M. extensor digiti minimi M. tensor fasciae latae M. abductor digiti minimi M. interosseus dorsalis IV M. gluteus maximus M. adductor magnus M. gracilis M. semitendinosus M. biceps femoris, Caput longum M. semimembranosus

M. flexor digitorum profundus M. gluteus minimus M. tensor fasciae latae M. piriformis M. gemellus superior M. gemellus inferior M. obturatorius internus M.quadratus femoris M. adductor magnus

M. brachioradialis M. abductor pollicis longus M. extensor pollicis longus M. extensor pollicis brevis M. extensor indicis M. abductor digiti minimi Mm. interossei dorsales

Tractus iliotibialis M. semitendinosus M. biceps femoris, Caput longum M. semimembranosus

Fossa poplitea M. plantaris

M. plantaris M. gastrocnemius M. popliteus M. soleus

M. gastrocnemius, Caput laterale M. gastrocnemius, Caput mediale

M. tibialis posterior

M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus

Tendo calcaneus

M. fibularis brevis M. fibularis longus

b

59

Allgemeine Anatomie

5 .3

|

5 Skelettmuskulatur

Muskelfasertypen; gefiederte und nicht gefiederte Skelettmuskeln

A Muskelfasertypen der Halte- und Bewegungsmuskulatur im Vergleich Alle quer gestreiften Skelettmuskeln sind grundsätzlich aus zwei verschiedenen Muskelfasertypen aufgebaut (Typ-I- und II-Fasern), die sich hinsichtlich ihrer metabolischen, physiologischen, histochemischen und biochemischen Merkmale unterscheiden (s. B). Die Typ-II-Muskelfasern lassen sich anhand verschieden schwerer Isoformen ihrer Myosinketten noch weiter unterteilen in Typ-II-A- und II-D-Fasern. Da Typ-I- und TypII-Fasern nach der Alles-oder-nichts-Regel auf ein einzelnes Aktionspotenzial des innervierenden Axons mit einer einzelnen Zuckung reagieren, werden sie auch als Zuckungsfasern (engl. twitch fibres) bezeichnet. In den sog. Tonusfasern (engl. tonic fibres), die nur vereinzelt, z. B. in Muskelspindeln und äußeren Augenmuskeln vorkommen, führen dagegen abgestufte Depolarisationen zu entsprechend abgestuften Faserverkürzungen. Die Zuckungsdauer der Typ-I- und II-Fasern ist unterschiedlich: Typ-IFasern zucken langsamer (slow-twitch- oder ST-Fasern) als Typ-II-Fasern („fast-twitch- oder FT-Fasern“). Das Grundmuster der Verteilung von Typ-I- und II-Fasern im einzelnen Skelettmuskel ist offensichtlich genetisch determiniert. Bestimmt wird der Muskelfasertyp einer motorischen Einheit dabei durch das jeweils innervierende Neuron, so dass alle Fasern einer motorischen Einheit zum selben Fasertyp gehören. Dabei besitzen

Muskeln mit kleinen motorischen Einheiten (< 100) überwiegend schnell zuckende (Typ-II-)Fasern, Muskeln mit großen motorischen Einheiten (mehrere tausend Muskelfasern) überwiegend langsam zuckende (Typ-I-)Fasern (s. S. 63). Mit dem Fasertyp und seiner Zuckungsdauer ist eine bestimmte Art der Leistung und damit eine bestimmte Art der Muskulatur verbunden. Typ-I-Fasern sind aufgrund ihres hohen oxidativen Stoffwechsels zur Ausdauerleistung fähig und daher v. a. in der Haltemuskulatur zu finden, Typ-II-Fasern können aufgrund ihres hohen glykolytischen Stoffwechsels kurze und kraftvolle Kontraktionen durchführen und sind daher v. a. in der Bewegungs- oder Schnellkraftmuskulatur zu finden. Da Skelettmuskeln jedoch ein hohes adaptives Potenzial besitzen, lässt sich die genetisch programmierte Verteilung von Typ-I- und II-Fasern durch neuromuskuläre Aktivität, also Training, beeinflussen. Dementsprechend lassen sich Muskeln, die überwiegend Typ-I-Fasern enthalten, v. a. bei gut trainierten Ausdauerathleten wie Langstreckenläufern, Radfahrern, Ruderern und Skilangläufern nachweisen, Muskeln, die überwiegend Typ-II-Fasern enthalten, v. a. bei schnellkräftigen Athleten wie Sprintern, Hoch- und Weitspringern oder Gewichthebern (Pette u. Staron, 2001). Diese phänotypische Plastizität des Muskels beruht auf qualitativer und quantitativer Änderung der Genexpression und umfasst v. a. kontraktile und regulatorische Proteine des Myofibrillenapparates sowie die Enzyme des Energiestoffwechsels (Pette, 1999).

Haltemuskulatur (auch rote Muskulatur, da stark durchblutet)

Bewegungsmuskulatur (auch weiße Muskulatur, da wenig durchblutet)

Eigenschaften:

• phylogenetisch älter als Bewegungsmuskulatur • überwiegend langsam zuckende Muskelfasern (Typ-I-Fasern, Zuckungsdauer: ca. 100 ms) • auf Dauerleistung ausgelegt • ermüden langsam • große motorische Einheiten • viel Myoglobin • viele Mitochondrien • oxidativer (aerober) Stoffwechsel • wenig Glykogen (PAS-negativ) • sehr gute Blutgefäßversorgung • neigen zur Verkürzung (Erhöhung des Grundtonus) und müssen regelmäßig gedehnt werden

• phylogenetisch jünger als Haltemuskulatur • überwiegend schnell zuckende Muskelfasern (Typ-II-Fasern, Zuckungsdauer: ca. 30 ms) • schnelle, kurze und kraftvolle Kontraktionen • ermüden schneller • kleine motorische Einheiten • wenig Myoglobin • wenig Mitochondrien • arbeiten überwiegend anaerob (Glykolyse) • viel Glykogen (PAS-positiv) • deutlich geringer kapillarisiert • neigen zur Atrophie und müssen regelmäßig gekräftigt werden

Beispiele:

Mm. intercostales, Mm. masticatorii, M. trapezius (Pars descendens), Mm. ischiocrurales, M. iliopsoas, Mm. adductores, M. rectus femoris, M. soleus, M. erector spinae (v. a. HWS-und LWS-Anteil)

M. biceps brachii, Mm. vastus lateralis und medialis, M. tibialis anterior, M. serratus anterior, M. gluteus maximus, M. gastrocnemius

Beachte: Der Verlust von Muskelmasse (Sarkopenie) im Alter und der damit verbundene Verlust von muskulärer Kraft und Ausdauerleistungsfähigkeit sind die wichtigsten Ursachen für eine eingeschränkte körperliche Mobilität und der hiermit einhergehenden eingeschränkten Fähigkeit, selbstständig zu leben. Die Sarkopenie ist v. a. in der alten Bevölkerung weit verbreitet und belastet unser Gesundheitssystem finanziell erheblich. Zwischen dem 25. und dem 75. Lebensjahr gehen fast 40 %

B Histochemische Differenzierung von Typ-I- und II-Muskelfasern im Skelettmuskel Mikroskopischer Querschnitt eines Skelettmuskels (M. tibialis anterior, Ratte, Vergrößerung 200 fach, 8 µm dicker Gefrierschnitt). Enzymhistochemischer Nachweis der Succinatdehydrogenase (SDH), einem mitochondrialen Enzym des Muskelstoffwechsels, das die Umwandlung von Succinat in Fumarat katalysiert (Reduktion des anwesenden Farbstoffs führt zu einem braun-schwarzem Reaktionsprodukt). Die Aktivität der mitochondrialen SDH lässt den unterschiedlichen Gehalt an Mitochondrien in den einzelnen Muskelfasern erkennen: stark angefärbte Typ-I-Fasern mit zahlreichen Mitochondrien zwischen den Myofibrillen sowie unter dem Sarkolemm und blass gefärbte Typ-IIFasern mit wenig Mitochondrien.

60

der Muskelmasse verloren (hierbei sind v. a. Typ-II-Muskelfasern betroffen). Besonders dramatisch ist der Verlust an muskulärer Kraft ab dem 50. Lebensjahr (15 % pro Lebensdekade). Berücksichtigt man, dass Muskelschwäche der häufigste Sturzrisikofaktor im Alter ist, wird klar, dass gezieltes Muskeltraining (insbesondere der Schnellkraft) dem Kraftverlust sehr efÏzient entgegen wirken und in Kombination mit Gleichgewichtstraining das Sturzrisiko signifikant verringern kann.

Typ-I-Fasern

Typ-II-Fasern

5 Skelettmuskulatur

Fiederungswinkel

Ursprungssehnen

|

Allgemeine Anatomie

physiologischer Muskelquerschnitt anatomischer Muskelquerschnitt

a b

c

e

Zwischensehnen

Muskelbäuche

e

d

Schnittfläche des ringförmig angeordneten Muskels f

c

d

Fiederungswinkel 30° (θ = 30°)

(θ = 30°)

K

(θ = 0°)

θ

K ra ft =

Fiederungswinkel 0° (θ = 0°) Kraft = K

Ansatzsehne

Kraft = K‘

a b

K‘= K · cos θ = K · 0,87

f

D Gefiederte und nicht gefiederte Skelettmuskeln a Nicht gefiederter (parallelfaseriger) Muskel (M. fusiformis); b einfach gefiederter Muskel (M. unipennatus, z. B. M. semimembranosus); c doppelt gefiederter Muskel (M. bipennatus, z. B. M. tibialis anterior); d komplex gefiederter Muskel (M. multipennatus, z. B. M. deltoideus); e Auswirkung der Fiederung auf die Kraft (die Sehnenkraft K’ beträgt bei einem Fiederungswinkel von 30° 87 % der Kraft K der Muskelfasern); f Auswirkung der Faseranordnung auf die Anzahl der Fasern in einem gegebenen Querschnitt des Muskels. Während die Fasern der Skelettmuskeln fast alle gleich dick sind (Durchmesser im Mittel ca. 60 µm, s. S. 62, unterscheiden sie sich erheblich hinsichtlich ihrer Länge (einige Millimeter bis zu 20 cm), dem Verhältnis von Faserlänge zu Muskellänge (von 0,2–0,6, d. h. die Faserlänge beträgt maximal 60 % der Gesamtlänge des Muskels) sowie ihrem Fiederungswinkel. Alle drei Faktoren spielen eine entscheidende Rolle für Hubkraft und Hubhöhe und damit für die „Arbeitsleistung“ des Muskels (Arbeit = Kraft × Weg bzw. Hubkraft × Hubhöhe): • Je länger die Fasern, desto größer ihre mögliche Verkürzung und damit die mögliche Hubhöhe des Muskels. • Je länger die Fasern im Verhältnis zur Gesamtlänge des Muskels, desto geringer der physiologische Querschnitt des Muskels und damit die Hubkraft des Muskels. • Je größer der Fiederungswinkel, desto größer der physiologische Querschnitt und damit die Hubkraft. E Nicht gefiederte und gefiederte Muskeln im Vergleich

Muskelursprünge

Aponeurose (Ansatz) g

C Muskelformen a Zweiköpfiger Muskel (z. B. M. biceps brachii); b dreiköpfiger Muskel (z. B. M. triceps surae); c vierköpfiger Muskel (z. B. M. quadriceps femoris); d zweibäuchiger Muskel (z. B. M. digastricus); e mehrbäuchiger Muskel (z. B. M. rectus abdominis); f ringförmiger Schließmuskel (z. B. M. sphincter ani externus); g platter Muskel (z. B. M. obliquus externus abdominis).

Nicht gefiederte (parallelfaserige) Muskeln

Gefiederte Muskeln

• Fasern sind annähernd in Längsrichtung der Sehne (= Wirkungslinie der Muskelkraft) ausgerichtet, können also fast ihre gesamte Kraft auf die Sehne übertragen, s. f • maximal mögliche Faserverkürzung (= Hubhöhe) und Ausmaß der tatsächlichen Faserverkürzung bei Betätigung des Muskels sind nahezu identisch • Anatomischer Querschnitt (rechtwinklig zur Längsachse des Muskels, an seiner dicksten Stelle) und physiologischer Querschnitt (senkrecht zur Längsachse der Fasern, s. c) sind annähernd gleich groß

• Fasern bilden mit der Längsrichtung der Sehne einen (Fiederungs-)Winkel (bis zu 30°), können also nur einen Teil ihrer Kraft auf die Sehne übertragen • maximal mögliche Faserverkürzung (= Hubhöhe) ist aufgrund des Fiederungswinkels größer als tatsächliche Faserverkürzung bei Betätigung des Muskels = Weggewinn! • Physiologischer Querschnitt ist größer als anatomischer, d. h. an einer Sehne können (aufgrund des Winkels) in einem gegebenen Querschnitt mehr Muskelfasern ansetzen (s. f) als beim parallelfaserigen Muskel; dies erhöht die Hubkraft, die von der Größe des physiologischen Querschnitts abhängt

Beachte: Beim parallelfaserigen Muskel ist die Kraftausbeute größer (direkte Kraftübertragung vom Muskel auf die Sehne, da kein Fiederungswinkel), beim gefiederten Muskel die Kraftentwicklung (mehr Fasern in einem gegebenen Querschnitt, da Fasern schräg angeordnet, damit mehr Hubkraft, s. o.). Der gefiederte Muskel kompensiert also den Verlust an Kraftausbeute durch größere Kraftentwicklung. Sein großer Vorteil gegenüber dem nicht gefiederten Muskel ist die Platzersparnis. Gäbe es nur nicht gefiederte Muskeln, hätte der Körper an vielen Stellen Schwierigkeiten, genügend kräftige Muskeln unterzubringen. Denn mit einer großen Anzahl von parallel zur Längsachse des Muskels angeordneten Fasern würde der anatomische Querschnitt unzulässig groß werden.

61

Allgemeine Anatomie

5 .4

|

5 Skelettmuskulatur

Aufbau und Funktion

A Aufbau eines Skelettmuskels a Querschnitt; b Ausschnitt aus a (Querschnitt); c Ausschnitt aus a (Längsschnitt); d Aufbau einer Muskelfaser; e Aufbau einer Myofibrille. Im quer gestreiften Skelettmuskel bilden Muskelfasern und Bindegewebe eine Funktionsgemeinschaft. Das Bindegewebe ist von innen nach außen gegliedert in: • Endomysium: innerste Bindegewebshülle (wichtig für die Reißfestigkeit des Muskels); umgibt die einzelnen Muskelzellen. Es enthält die Endaufzweigungen der motorischen Axone zu den motorischen Endplatten sowie zahlreiche (300–400 pro mm2 ), stark geschlängelte Kapillaren, s. c (wichtig für die Versorgung des Muskels). • Perimysium (wichtig für die Übertragung von Zugkräften des Muskels auf die Sehne): Es fasst Muskelfasern zu feineren Primärbündeln (mittlere Querschnittsfläche 1 mm2, ca. 200–250 Muskelfasern = Muskelzellen; ältere Bezeichnung Perimysium internum) und mehrere Primärbündel zu gröberen sog. Sekundärbündeln (ältere Bezeichnung Perimysium externum) zusammen (s. a), die mehrere Millimeter dick und damit gut mit bloßem Auge zu sehen sind („Fleischfasern“). Bei manchen Muskeln ist die Zuordnung der Primärbündel zu Sekundärbündeln nicht einfach nachzuvollziehen und erscheint willkürlich, zudem kommen insbesondere bei sehr kleinen und feinmotorisch arbeitenden Muskeln (z. B. M. stapedius, äußere Augenmuskeln) nur zarte Primärbündel vor. • Epimysium: lockere Bindegewebsschicht unmittelbar unter der Muskelfaszie (s. b), stellt die Verbindung zum Muskel her.

Mitochondrien

Myofibrille

Muskelfaser = Muskelzelle

Basalmembran

62

Satellitenzelle Zellkerne

e 1 µm

d Sekundärbündel Perimysium Primärbündel

Muskelfaszie Epimysium zuführendes Blutgefäß Muskelfaser = Muskelzelle

Muskelfaser = Muskelzelle Sarkolemm Myofibrillen Zellkern Perimysium

Zellkerne

Blutkapillare Sehne

Endomysium

b Muskelfaszie

Epimysium

Knochen

c Endomysium mit Blutkapillaren

a

Satellitenzelle

L-System sarkoplasmatisches Retikulum (longitudinale Tubuli)

Zellkern einer Muskelzelle Endomysium

Sarkomer

Basalmembran

Endomysium

Myofibrille

T-System (transversale Tubuli)

Sarkolemm

10–100 µm

Sarkolemm (Zellmembran)

B Aufbau einer Skelettmuskelfaser Skelettmuskelfasern sind besonders große Zellen. Ihr mittlerer Durchmesser beträgt etwa 60 µm (20–100 µm), ihre Länge bis zu 20 cm. Die beherrschenden Strukturen im Zytoplasma sind Myofibrillen, Mitochondrien sowie das sog. L- und T-System. Das longitudinale oder L-System ist ein Hohlraumsystem (sarkoplasmatisches Retikulum, longitudinale Tubuli), das in Längsrichtung zu den Myofibrillen angeordnet ist und ein Reservoir für Calciumionen darstellt. Das transversale oder T-System entsteht dadurch, dass sich die Zellmembran in regelmäßigen Abständen tief in das Innere der Muskelzelle einstülpt und auf diese Weise transversale Tubuli bildet. Durch sie vergrößert sich die Membranoberfläche einer Muskelfaser um das 5- bis 10-fache und der Extrazellularraum kann sich über den gesamten Muskelfaserquerschnitt ausbreiten. Dies gewährleistet die schnelle Ausbreitung des Aktionspotenzials bis tief in die Muskelfaser. Charakteristisch für die Skelettmuskelzelle sind die zahlreichen Zellkerne (etwa 50 Kerne/mm Länge), die unmittelbar unter der Zellmembran (Sarkolemm) liegen. Diese sehr große Anzahl von Zellkernen entsteht in der Embryonalentwicklung, wenn die kettenförmig angeordneten Vorläuferzellen der Muskelzellen (Myoblasten) miteinander fusionieren. Zwischen Sarkolemm und Basalmembran liegen vereinzelt Satellitenzellen (etwa 800/mm3 Muskelgewebe), die als ruhende Myoblasten (Stammzellen) eine Art Zellvorrat darstellen.

5 Skelettmuskulatur

Sarkomer

|

Allgemeine Anatomie

M-Linie Z-Scheibe

Z-Scheibe

b

c Titin

a

Tropomyosin

Kopf

Aktinfilament

Hals

Kopf Aktinfilament

Myosinfilament

Hals

Schwanz

Troponin

C Aufbau eines Sarkomers a Schema eines Sarkomers (= Baueinheit der quergestreiften Muskelzelle); b Myosinköpfe im Ruhezustand; c Myosinköpfe bei Kontraktion; d Interaktion zwischen Myosinköpfen und Aktin. Die Anordnung der Myofibrillen in den Skelettmuskelfasern (s. B) weist unter dem Lichtmikroskop eine Querstreifung auf. Sie ergibt sich aus der sehr regelmäßig wechselnden Anordnung dünner Aktin- (Durchmesser: 7 nm) und dicker Myosinfilamente (Durchmesser: 15 nm). Während die Aktinfilamente und ihre Begleitproteine (Tropomyosin und Troponin) von zwei benachbarten Sarkomeren an den Z-Scheiben miteinander verknüpft sind, sind die Myosinfilamente in der M-Linie u. a. durch das Protein Myosin miteinander vernetzt und werden zusätzlich durch das elastische Protein Titin in Position gehalten. An den bipolar aufgebauten Myosinfilamenten unterscheidet man einen Kopf-, Hals- und Schwanzteil. Bei einer Muskelkontraktion wandern die Myosinköpfe an den Aktinfilamenten entlang (sog. Filamentgleiten) in Richtung der Z-Scheiben. Dabei ver-

Muskelfaser (-zelle)

Myosinfilament

d

kürzt sich jedes einzelne Sarkomer auf maximal 70 % seiner optimalen Ruhelänge von 2,2 µm, die einzelnen Filamente behalten jedoch ihre ursprüngliche Länge. Diesem Gleitmechanismus liegt eine rasche Folge von Reaktionszyklen zugrunde, bei denen zwischen den Myosinköpfen und den Aktinfilamenten Querbrücken geknüpft und wieder gelöst werden. Damit verbunden ist eine Kipp- oder Ruderbewegung des Myosinkopfes in Richtung Sarkomermitte, bei der die Myosinköpfe gelenkartig abknicken (roter Pfeil) und die Aktinfilamente „weiterschieben“ (schwarzer Pfeil). Eine einzelne Kippbewegung verschiebt die Aktinfilamente um etwa 10–20 nm, d. h. das Sarkomer verkürzt sich um etwa 1 % der ursprünglichen Länge. Größere Längenänderungen werden durch mehrfache Wiederholung dieser Wechselwirkungen zwischen Aktin und Myosin ermöglicht. Grundlage dieser zyklischen Vorgänge ist die Spaltung von ATP mittels der Myosinkopf-ATPase und die Erhöhung der zytosolischen Ca+-Konzentration (elektromechanische Koppelung; Näheres s. Bücher der Physiologie).

Vesikel mit Acetylcholin

Rückenmark

freigesetzte Acetylcholinmoleküle

Markscheide

synaptischer Spalt Basalmembran

Axon motorische Endplatten

b

motorische Endplatte

Axonkollaterale

D Motorische Einheit Eine motorische Einheit ist die Gesamtheit aller Muskelfasern, die von einer motorischen Nervenfaser (Axon der motorischen Nervenzelle des Rückenmarks = α-Motoneuron) innerviert werden. Es gibt kleine motorische Einheiten (< 100) mit überwiegend schnell zuckenden Muskelfasern und große motorische Einheiten (mehrere Tausend Muskelfasern) mit überwiegend langsam zuckenden Muskelfasern. Je weniger Muskelfasern in einer motorischen Einheit zusammengefasst sind, desto präziser ist die motorische Feinsteuerung. In Muskeln mit fein abgestimmten Präzisionsbewegungen (z. B. Fingermuskeln, äußere Augenmuskeln) umfasst eine motorische Einheit daher nur wenige Muskelfasern. Bei Muskeln, bei denen Haltefunktionen und grobe Bewegungsabläufe im Vordergrund stehen (z. B. Gesäß- und Rückenmuskeln), werden dagegen mehrere Tausend Muskelfasern von einer motorischen Nervenzelle innerviert.

postsynaptische Membran

Motoneuron

α-Motoneuron

Myofibrillen

Muskelzelle

a

Sarkoplasma Ausschnitt

subneuraler Faltenapparat

Schwann-Zelle

E Motorische Endplatte a Schematischer Aufbau einer motorischen Endplatte; b Bestandteile des synaptischen Kontaktes (Ausschnitt aus a ) Das motorische Axon teilt sich am Ende in mehrere Äste auf (ein Ast pro Muskelfaser), verliert seine Markscheide und bildet an jedem dieser Äste eine motorische Endplatte (neuromuskuläre Synapse) aus, an der die synaptische Übertragung der Aktionspotenziale des Motoneurons auf die Muskelfaser stattfindet. Als Neurotransmitter dient Acetylcholin, das

im Axoplasma der Endfüßchen in synaptischen Vesikeln gespeichert ist. Durch Einfaltungen des Sarkolemms (s. B) ist die postsynaptische Membran mit ihren Acetylcholin rezeptoren stark vergrößert (subneuraler Faltenapparat). Im gesamten, etwa 100 nm breiten Spaltensystem liegt eine Basallamina, an der die Acetylcholinesterase (verantwortlich für die schnelle Spaltung des Acetylcholins) verankert ist. Der Funktionsablauf an der motorischen Endplatte gleicht grundsätzlich dem an anderen Synapsen.

63

Allgemeine Anatomie

5 .5

|

5 Skelettmuskulatur

Sehnen und Hilfseinrichtungen von Muskeln

Paratendineum (Paratenon)

Zugsehne

Knochen

Peritendineum externum

Muskel a Zugbeanspruchung

Blutgefäß

Hypomochlion (Widerlager)

Primärbündel

Zugbeanspruchung

Knochen Druckbeanspruchung

Peritendineum internum

Drucksehne c Hypomochlion (Widerlager)

Blutgefäß Primärbündel

Peritendineum externum

Tendinozyt b

A Aufbau einer Muskelsehne (nach Kristic) a Über das lockere und reichlich vaskularisierte Paratendineum (Paratenon) wird die Sehne in die Umgebung eingebaut. b Ausschnitt aus a: Die einzelnen Primärbündel sind von Peritendineum internum umgeben und werden durch das Peritendineum externum zur eigentlichen Sehne vereinigt. Die Funktion einer Muskelsehne besteht darin, die Kraft vom Muskel auf den Knochen zu übertragen.

faserknorpelige Gewebeschicht

Drucksehne

b

a

parallelfaseriges Sehnengewebe

Blutgefäße im Sehnengewebe

B Druck- und Zugsehnen a Zugsehnen werden auf Zug beansprucht und bestehen aus straffem parallelfaserigem Bindegewebe. b Drucksehnen werden auf Druck beansprucht und ziehen um den Knochen herum (im Unterschied zur Zugsehne). Sie bestehen auf der dem Knochen anliegenden Seite aus Faserknorpel. Der Knochen hat in diesem Fall die Funktion eines Widerlagers (Hypomochlion). c Ausschnitt aus b: Das faserknorpelige Gewebe im Drucksehnenbereich ist im Gegensatz zum straffen Bindegewebe einer Zugsehne nicht vaskularisiert.

Zone des parallelfaserigen Sehnengewebes Muskel

nicht mineralisierte Faserknorpelzone

mineralisierte Faserknorpelzone Knochen

Muskel Kollagenfasern mit gewelltem Verlauf elastische Fasern (bereits in Ruhe gespannt)

a Sehne

Kollagenfasern

Periost a

Knochen

Muskel

b

Kollagenfasern mit straffem Verlauf elastische Fasern (wirken als Dehnungsdämpfer)

Feder (Faserknorpelgewebe)

Sehne Zugrichtung der Längsdehnung

Periost b

Knochen

C Aufbau und Wirkungsweise eines periostal-diaphysären Sehnenansatzes a Sehne im entspannten Zustand; b Sehne im gedehnten Zustand.

64

Knorpelzellen

c

Querverkürzung durch Längsdehnung

D Aufbau und Wirkungsweise eines chondral-apophysären Sehnenansatzes a Sehne im entspannten Zustand (Muskel erschlafft); b Sehne gedehnt (Muskel kontrahiert); c Schema zum Prinzip der Dehnungsdämpfung: Knorpelzellen der nicht mineralisierten Faserknorpelzone wirken wie gespannte Federn der Querkürzung entgegen.

5 Skelettmuskulatur

|

Allgemeine Anatomie

M. quadriceps femoris Septum intermusculare (brachii) laterale

M. triceps brachii Humerus

M. brachialis

Septum intermusculare (brachii) mediale

Muskelfaszie (Einzelfaszie)

Patellarsehne Femur Patella Bewegungsachse im Kniegelenk

wirksamer Hebelarm

Gelenkkapsel

HoffaFettkörper

Gruppenfaszie

M. biceps brachii

Meniscus

Oberarmfaszie (Fascia brachii)

Lig. patellae

Subcutis Tibia

Cutis

E Muskelfaszien Querschnitt durch das mittlere Drittel eines rechten Oberarms, Ansicht von proximal. Mit Ausnahme der mimischen Muskulatur im Gesicht werden alle Muskelindividuen von Einzelfaszien, funktionell einheitliche Muskelgruppen von Gruppenfaszien sowie alle Muskeln einer gesamten Extremität von einer gemeinsamen Faszie (z. B. Oberarmfaszie, Fascia brachii) umhüllt. Dort, wo zwei Gruppenfaszien aufeinanderstoßen, entsteht ein am Knochen befestigtes Septum intermusculare, das zusammen mit der Muskelfaszie und dem Knochen sog. osteofibröse Kanäle bilden, in denen Muskeln, Nerven und Gefäße liegen (als Muskellogen bzw. Kompartimente oder auch Abteilungen bezeichnet, vgl. hierzu auch S. 66). Beachte: Eine Muskelloge kann nur einen einzelnen Muskel, aber eben auch mehrere Muskeln beinhalten.

Bursa subcutanea acromialis

Tuberositas tibiae

F Sesambeine (Ossa sesmoidea) Sagittalschnitt durch ein Kniegelenk. Sesambeine oder -knochen sind in Sehnen eingelagerte Knochen, die Sehnen vor zu großer Reibung schützen. Sie sind nicht bei jedem Menschen in gleicher Anzahl vorhanden. Sesambeine entwickeln sich dort, wo Sehnen durch Knochen umgelenkt werden (Hypomochlion). Dabei entsteht durch den Druck zunächst Knorpel, dann Knochen. Sesambeine verlängern den Hebelarm von Muskeln und vermindern damit dessen Kraftaufwand. Dies ist hier am Beispiel der Patelle, dem größten Sesambein des Menschen dargestellt. Die Patella vergrößert den Hebelarm, also die Senkrechte von der Bewegungsachse auf die Ansatzsehne des M. quadriceps femoris, erheblich.

Proc. coracoideus

Membrana synovialis äußeres Synovialis-Blatt

Acromion

inneres Synovialis-Blatt

Clavicula

Bursa subacromialis

Membrana fibrosa

Bursa m. coracobrachialis

Bursa subdeltoidea

M. subscapularis

M. deltoideus

Sehne M. pectoralis major

Periost

Gleitspalt mit Synovia

Rippen

Knochen a

G Schleimbeutel und Sehnenscheiden – Hilfseinrichtungen zum Schutz von Sehnen und Muskeln Man nimmt an, dass zunächst Schleimbeutel (a) die Sehnen dort schützen, wo sie in direktem Kontakt zum Knochen verlaufen. Eine etwas differenzierte Form des Schleimbeutels ist die Sehnenscheide (b). a Schleimbeutel (Bursae synoviales) im Schulterbereich; rechte Schulter von ventral, Muskeln z. T. entfernt. Schleimbeutel sind unterschiedlich große, meist abgeplattete beutelähnliche Strukturen mit Synovialflüssigkeit. Ihre Wände sind wie die einer Gelenkkapsel auf-

b

Mesotendineum (Aufhängeband, gefäßführend)

gebaut. Schleimbeutel können sich entzünden (Bursitis) und dann große Schmerzen verursachen. b Sehnenscheide (Vagina synovialis): Sie ist wie eine Gelenkkapsel aufgebaut mit äußerer Membrana fibrosa und innerer Membrana synovialis (Stratum synoviale). Das innere Synovia-Blatt ist fest mit der Sehne, das äußere fest mit der Membrana fibrosa der Sehnenscheide verwachsen. Die Gefäße laufen über das Mesotendineum (sog. Vinculum) zur Sehne.

65

Allgemeine Anatomie

6 .1

|

6 Faszien

Muskelfaszien: Aufbau und Funktion Unterschenkelfaszie (Fascia cruris)

vertikal verlaufende Kollagenfasern

Muskelfaszie des M. tibialis anterior

Tractus iliotibialis

Muskelloge Membrana interossea

a

b

Septum intermusculare cruris posterius

horizontal verlaufende Kollagenfasern

Kollagenfaserbündel

schräg-spiralig verlaufende Kollagenfasern

Fibrozyt

d

c

⇄ = Zug-

richtungen

e

a

Gefäß-NervenBündel

Fascia cruris, tiefes Blatt

Fascia cruris, oberflächliches Blatt

A Definition des Begriffs „Faszie“ und Aufbau von Muskelfaszien a Unterschenkelfaszie (Fascia cruris); b straf­ fes, geflechtartiges kollagenes Bindegewebe. Definition: Faszien sind (s. Nomina anatomica 1978) „aufteilbare Bindegewebsanhäufungen“, die Hüllen und Blätter bilden und flächen- oder schlauchförmig angeordnet sind. Neben Mus­ kelfaszien werden Rumpfwand­, Körperhöh­ lenfaszien und subkutane Faszien (s. S. 68) un­ terschieden. Bei Muskeln wird streng genom­ men nur die äußerste Bindegewebsschicht, die dem Epimysium aufliegt, als „Muskelfaszie“ be­ zeichnet (s. S. 62). Beachte: Der Begriff „Faszie“ wird heute sehr unterschiedlich verwendet und bezeichnet fast alle festen und lockeren Bindegewebsar­ ten, die den Körper wie eine 3­dimensionales Netzwerk umgeben und bis in die innersten Strukturen vordringen (vgl. 1. internationaler „Fascia Research Congress“, Harvard Medical School/Boston, 2007) Aufbau: a zeigt, wie das oberflächliche Blatt der Fascia cruris Muskel und Subkutis vonein­ ander abgrenzt, das tiefe Blatt die einzelnen Unterschenkelmuskeln sowie funktionell zu­ sammengehörende Muskelgruppen (zur Un­ tergliederung in Einzel­ und Gruppenfaszien vgl. S. 65). Dort, wo zwei Gruppenfaszien auf­ einanderstoßen, entsteht ein am Knochen be­ festigtes Septum intermusculare. Es bildet zu­ sammen mit der Muskelfaszie und dem Kno­

66

b

Myofibroblast

chen osteofibröse Kanäle, in denen Muskeln, Nerven und Gefäße liegen (= Muskelloge, Kompartiment, Abteilung). Dort, wo Faszien und Septa intermuscularia aponeurotisch ver­ stärkt sind, dienen sie anderen Muskeln als Ursprungsflächen, z. B. in Form von Retinacula am Übergangsbereich Unterschenkel/Fuß oder Unterarm/Hand oder als laterale Verstärkung der Fascia lata am Oberschenkel (Tractus ilio­ tibialis, s. S. 496 u. 524 ). Muskelfaszien gehören zu den straffen, geflechtartigen kollagenen Bindegeweben. Sie bil­ den ein Geflecht (s. b), das nach dem Scheren­ gitterprinzip (s. B) aufgebaut ist, d. h.: Schich­ ten mit parallel verlaufenden Kollagenfasern vom Typ I (90 % des gesamten Kollagens) wechseln sich mit benachbarten Schichten von Kollagenfasern ab, die unterschiedliche Stei­ gungswinkel aufweisen. Kollagenfasern sind um etwa 5 % dehnbar und aufgrund ihres leicht gewellten Verlaufes um etwa 3 % verlänger­ bar. Sie leisten einer Deformation der Gewebe Widerstand und orientieren sich dementspre­ chend stets in Richtung der Zugkräfte. Hierbei nehmen sie Zugspannungen auf (Zugfestig­ keit). Bei längerer Entlastung (herabgesetzte Zugbelastung), können sie sich verkürzen, bei erhöhter Dehnung überdehnt werden. Kolla­ genfasern sind jedoch sehr reißfest (50–100 N/mm2) und passen sich erhöhter Beanspru­ chung funktionell an (s. B).

f

B Scherengitteranordnung am Beispiel der Beinfaszien a–d Ansicht von vorne, lateral, medial und hinten; e u. f Scherengitteraufbau des Faszien­ gewebes. Die von Gerlach und Lierse (1990) präparier­ ten Fasziensysteme der unteren Extremität (v. a. Fascia lata am Oberschenkel und Fascia cruris am Unterschenkel) zeigen unter pola­ risierendem Licht mehrere übereinander lie­ gende Schichten mit vertikalen, horizonta­ len sowie schräg­spiralig verlaufenden Kolla­ genfasern (vgl. Ab). Diese unterschiedlichen Steigungswinkel der Kollagenfasern, die sog. Scherengitteranordnung, erhöht nicht nur die Festigkeit und Belastbarkeit, sondern auch die Funktionalität des Faszienschlauches: • optimale Zugbeanspruchung in verschie­ dene Richtungen, • Anpassung der Faszie an die jeweils mit dem Kontraktionszustand wechselnde Form des Muskels. Beachte: Vor allem die vertikale Verstärkung an der lateralen Seite der Fascia lata (sog. Tractus iliotibialis), reduziert die durch die Körperlast hervorgerufene Biegebeanspruchung des Fe­ murs in der Frontalebene (Zuggurtungsprin­ zip nach Pauwels, s. S. 429) und spart so Kno­ chenmaterial und entsprechend Körperge­ wicht. Zusammen mit den unterschiedlichen Muskelbindegeweben (Endo­, Peri­ und Epi­ mysium, s. S. 62) ermöglichen Faszien die freie Verschieblichkeit zwischen Muskelfasern eines Muskels und zwischen benachbarten Muskel­ individuen, s. A).

6 Faszien

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Allgemeine Anatomie

M. latissimus dorsi Fascia thoracolumbalis

Tibialis-anterior-Loge (Frakturhämatom) → Druckerhöhung

Gefäß-Nerven-Bündel (A. u. V. tibialis anterior, N. fibularis profundus)

Muskelkompartiment (Compartimentum laterale, Fibularisloge)

C Kompartment- (Muskellogen-)syndrom am Unterschenkel 80 % aller Kompartmentsyndrome betreffen Unterschenkel und Unter­ arm. Beim häufigen Tibialis-anterior-Syndrom (Compartimentum ante­ rius, s. S. 585) kommt es aufgrund einer Erhöhung des Gewebedruckes, z. B. infolge eines Frakturhämatoms oder eines Muskelödems, in der Ex­ tensorenloge zu einer Beeinträchtigung der neuromuskulären Funktion. Pathophysiologisch führt der Verlust der kapillaren Durchblutung zu ei­ ner Ischämie und damit zu metabolischen Störungen von Muskeln und Nerven (irreversible Schäden nach etwa 4 Stunden = ischämische Mus­ kelnekrosen etc.). OP-Prinzip: sofortige Druckentlastung durch Faszienspaltung (sog. Der­ matofasziotomie). Klinische Symptomatik: Nach Unfalltrauma, z. B. Aufpralltrauma beim Fußball, häufig rasch zunehmender Schmerz im betroffenen Kompar­ timent mit nachfolgender Kompartmentschwellung (Logendruck über 40 mmHg spricht für ein manifestes Kompartmentsyndrom). Zusätz­ lich tritt passiver Muskeldehnungsschmerz auf mit motorischer Schwä­ che und Sensibilitätsstörungen im Innervationsgebiet (Ischämie der im Kompartiment verlaufenden Nerven). Beachte: Distale Pulse sind in der Regel tastbar (!), da Druckerhöhungen von 30–60 mmHg nicht ausreichen, um größere Gefäße zu komprimieren.

D Innervation von Faszien Die meisten Befunde zur Innervation von Faszien beziehen sich auf die große Rückenfaszie, die Fascia thoracolumbalis (Mense, 2021), die den M. erector spinae als autochthonen Muskelstrang umhüllt und gleich­ zeitig mehreren Muskeln, v. a. dem M. latissimus dorsi als kräftiger apo­ neurotischer Muskelursprung dient. Nachdem Staubesand bereits 1997 Myofibroblasten in Muskelfaszien nachgewiesen hatte, wissen wir seit einigen Jahren, dass z. B. die Fascia thoracolumbalis neben zahlreichen Nervenfasern sowohl freie Nervenendigungen als auch eingekapselte Rezeptororgane enthält: Nozi­ und Propriozeptoren sowie zahlreiche afferente und efferente Nervenfasern des autonomen sympathischen Nervensystems. Man muss jedoch davon ausgehen, dass die Innervation mit verschiedenen Rezeptortypen nicht in allen Muskelfaszien gleich ist. Übereinstimmend enthalten die freien Nervenendigungen v. a. die beiden Neuropeptide Substanz P sowie CGRP (= Calcitonin Gene­rela­ ted peptide), die eine nozizeptive Funktion der Faszie wahrscheinlich machen. Verglichen mit der Dichte der CGRP­Fasern im M. erector spi­ nae ist die Innervation der Faszie dreimal größer und somit deutlich schmerzempfindlicher als die Rückenmuskulatur. Überraschend war der Befund über die besonders dichte Innervation der Fascia thoracolumba­ lis mit sympathischen Nervenfasern (40 % der Gesamtinnervation). Dies würde bedeuten, dass die Blutversorgung der Faszie sehr stark von der Aktivität des Sympathikus abhängt, d. h. eine hohe Aktivität des Sympa­ thikus könnte zu einer Minderdurchblutung der Faszie führen. Beachte: Möglicherweise dienen die intrafaszialen Myofibroblasten dem autonomen Nervensystem dazu, eine fasziale Vorspannung zu regulie­ ren, d. h. Faszientonus und autonomes Nervensystem stehen in engem Zusammenhang und beeinflussen sich gegenseitig. Dies wiederum be­ deutet, dass unwillkürliche sympathische Einflüsse, wie z. B. Stress, Angst, psychische Erkrankungen sowie physiologische Parameter (Kälte, Wärme, etc.) nicht nur Veränderungen des Faszientonus bewirken kön­ nen, sondern langfristig auch zu Faszienverhärtungen und ­verklebungen führen können. Techniken wie z. B. Faszienmobilisation können daher zu einer verbesserten Körperhaltung und zu mehr Beweglichkeit führen.

67

Allgemeine Anatomie

6 .2

|

6 Faszien

Systematik der Faszien an Rumpf und Körperhöhlen

Fascia abdominis parietalis

Fascia investiens superficialis Fascia investiens intermedia

Musculi abdominis

Rumpfwandfaszien a

Körperhöhlenfaszien

Cavitas peritonealis

A Einteilung und Anordnung der Rumpffaszien am Beispiel des Abdomens Horizontalschnitte durch das Abdomen, Ansicht von kranial. Die Faszien an Abdomen (Fasciae abdominis), Thorax (Fasciae thoracis) und Becken (Fasciae pelvis) gehören zur Gruppe der Rumpffaszien (Fasciae trunci). Wie alle Faszien umkleiden sie Strukturen und Räume und trennen funktionell unterschiedliche Schichten voneinander. Zum allgemeinen Aufbau von Faszien s. S. 66. a Einteilung der Rumpffaszien: Unter topografischen wie funktionellen Aspekten teilt man die Faszien am Rumpf in zwei große Gruppen ein: • Rumpfwandfaszien: Sie umfassen und unterteilen die muskuläre (Abdomen) oder die muskuläre/knöcherne (Thorax, Becken, s. B u. C) Rumpfwand und „kleiden sie ein“ (lat. Vestis = Kleidung): Fascia investiens. • Körperhöhlenfaszien: Sie kleiden die jeweilige Körperhöhle innen aus, gliedern sie in Subräume und umhüllen Organe und Organgrup­ pen mit Bindegewebe. Ihre Bezeichnung erfolgt nach der Lage zur Körperhöhlenwand oder zum Organ. b Anordnung der Rumpffaszien: Rumpfwandfaszien: Die Faszien an der Rumpfwand lassen sich gleich­ sam „von außen nach innen“ in drei Schichten darstellen: • Äußere (= oberflächliche) Schicht, Fascia investiens superficialis: trennt die Rumpfwandmuskulatur von Haut (Cutis) und Unterhautgewebe (Subcutis) und gestattet Verschieblichkeit von Haut und Muskelwand gegeneinander; • Mittlere (= intermediäre) Schicht, Fascia investiens intermedia: umfasst die Rumpfwandmuskulatur und trennt die einzelnen Muskelschich­ ten beweglich voneinander. Die mittlere Schicht umkleidet somit eine Muskelgruppe und wird daher oft auch als Muskelgruppenfaszie bezeichnet. • Innere (= tiefe) Schicht, Fascia investiens profunda: grenzt die Muskel­ wand gegen die eigentliche Körperhöhle ab.

Beachte: Am Abdomen, das daher hier als Beispiel für die grundsätzliche Untergliederung dient, sind die genannten drei Schichten die Schichten

68

b

Fascia abdominis visceralis

Fascia investiens profunda

einer einzigen Muskelwand – vgl. dagegen die zwei funktionell unterschiedlichen Muskelwände am Thorax (s. B). Körperhöhlenfaszien: Sie entsprechen sich in Abdomen, Thorax und Becken, sind aber am Thorax quantitativ deutlich schwächer ausge­ prägt. Auch hier werden drei Anteile unterschieden, dieses Mal aber „aus der Sicht der Höhle“: • Parietale (= wandständige) Faszie: Fascia (abdominis) parietalis: bildet die äußerste Begrenzung der Höhle und grenzt unmittelbar an die innere Rumpfwandfaszienschicht, mit der sie oft verwächst. Der pa­ rietalen Faszie liegt in der Peritonealhöhle nach innen (höhlenwärts) das Peritoneum parietale als seröse Haut an. • Viszerale (= organständige) Faszie: Fascia (abdominis) visceralis: umfasst in unterschiedlichem Ausmaß die Organe (besonders ausgeprägt im Becken um Harnblase und Rectum) und ist direkt mit dem äuße­ ren Organbindegewebe (Tunica adventitia; Tela subserosa) bzw. der Organfaszie (s. Beachte) verwachsen. Höhlenwärts ist sie von Perito­ neum viscerale bedeckt. • Extraperitoneale (= intermediäre) Faszie: Fascia (abdominis, pelvis) extraperitonealis: Bindegewebe, das parietale und viszerale Faszie mitein­ ander verbindet und meist Leitungsbahnen führt, im Becken stärker ausgeprägt als im Abdomen.

Beachte: Die einzelnen Muskeln der Rumpfwand sind jeweils nochmals von einer eigenen Muskelfaszie umgeben (Fascia propria musculi, s. S. 66), die einzelnen Organe oft zusätzlich von einer eigenen Organfaszie (Fascia propria organi). Benannt werden diese Eigenfaszien nach dem Muskel oder dem Organ, das sie einzeln umfassen. In der Unterteilung oben wäre die Muskeleigenfaszie topografisch den (intermediären) Rumpf­ wandfaszien zuzurechnen, die Organeigenfaszie der (viszeralen) Kör­ perhöhlenfaszie. Strukturell sind tiefe Rumpfwandfaszie und parietale Körperhöhlenfaszie ebenso wenig klar voneinander zu trennen wie vis­ zerale Körperhöhlenfaszie und Organeigenfaszie. Aus Gründen der Sys­ tematik unterscheidet man sie aber. In der Abbildung sind die Muskel­ und Organeigenfaszien im Interesse der Übersicht nicht aufgeführt.

6 Faszien

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Allgemeine Anatomie

Fascia clavipectoralis

Fascia pectoralis

Fascia pelvis parietalis

Fascia thoracica

Fascia endothoracica

Fascia diaphragmatis urogenitalis superior/inferior

Fascia diaphragmatis pelvis superior/inferior

Fascia perinei superficialis

a

B Faszien am Thorax Am Thorax sind zwei – topografisch voneinander getrennte – Muskelwände darstellbar (vgl. Abdomen: eine in sich 3­schichtige Muskelwand): Fascia pelvis parietalis

• Interkostalmuskeln: entsprechen systematisch und entwicklungsge­ schichtlich der Bauchwandmuskulatur, sind mit den Rippen verbun­ den und dreischichtig; • Muskeln zur Bewegung von Arm und Schultergürtel: „weiter außen“ lokalisiert, nutzen den Thorax als Ursprung.

Fascia pelvis visceralis

Darum unterscheidet man am Thorax bei den Thoraxwandfaszien: • außen unter der Subkutis eine Fascia investiens superficialis (blau, ent­ spricht der Fascia investiens superficialis am Abdomen); • innen eine Fascia investiens profunda, pinkfarben, die aus Sicht der Rumpfwandfaszien am Thorax die innerste Schicht abgrenzt (ent­ spricht der Fascia investiens profunda); • dazwischen eine komplexe Fascia investiens intermedia, grün, die sich aber in systematisch unterschiedliche (auch unterschiedlich benannte) Blätter aufteilt, da sie – anders als am Abdomen – zwei verschiedene Muskelgruppen voneinander und gegen die Umgebung abgrenzt.

b

Die Körperhöhlenfaszien des Thorax entsprechen denen des Abdo­ mens, sind aber quantitativ deutlich schwächer ausgeprägt. Auch im Thorax gibt es umfangreich faszienartiges Bindegewebe außerhalb der Serosa (Fascia extraserosalis). Es entspricht der Fascia extraperitonealis in Abdomen und Becken. Beachte: Wegen seiner zentralen Lage im Mediastinum des Thorax wird das faszienartige Bindegewebe außerhalb der Serosa meist nicht als „Faszie“ bezeichnet (obwohl es eine solche darstellt), sondern sehr all­ gemein als mediastinales Bindegewebe. Zu den Bezeichnungen Fascia endothoracica etc. s. D.

C Faszien des Beckens a Faszien der Beckenwand; b Faszien des Beckenraums. Beckenwandfaszien: Große Teile des Beckens sind durch den Becken­ gürtel knöchern umfasst. Daher sind fast nur die Glutealmuskeln an der Rückseite des Beckens von Faszien umhüllt, allerdings ohne Bezug zur Beckenhöhle. Eine wesentliche Muskelwand mit Bezug zur Beckenhöhle findet sich am Beckenboden mit dem Diaphragma pelvis und dem Diaphragma urogenitale. Beide Diaphragmen bestehen aus mehreren Mus­ keln und sind von Fasciae investientes intermediae umgeben. Eine Fascia investiens superficialis unter der Subkutis existiert ebenfalls, vor allem in der Dammregion (Perineum): Fascia perinei. Eine eigene Fascia investi­ ens profunda ist in der Nomenklatur nicht beschrieben, sie existiert im Prinzip als Beckenfortsetzung der Fascia transversalis des Abdomens. Körperhöhlenfaszien im Becken: Die ausgeprägte Fascia parietalis, visceralis und extraperitonealis (pelvis) entspricht den analogen Faszien des Abdomens.

D Spezielle Nomenklatur einiger Faszien Mit der systematischen Nomenklatur lassen sich alle Faszien am Rumpf be­

schreiben. Aus historischen Gründen haben einige Faszien jedoch einen anderen Namen (s. Tab.), der sich fest etabliert hat und daher wichtig ist.

Systematischer Faszienname

Spezielle Bezeichnung am Thorax

Spezielle Bezeichnung am Abdomen

Spezielle Bezeichnung am Becken

Fascia investiens superficialis

im Bereich des M. pectoralis major: Fascia pectoralis

• Fascia abdominis superficialis • speziell am Leistenkanal: Fascia spermatica externa

Fascia perinei superficialis

Fascia investiens intermedia

• für Mm. intercostales: Fascia thoracica • für M. pectoralis minor und M. subclavius: Fascia clavipectoralis

keine

• speziell am Diaphragma pelvis: Fascia diaphragmatis pelvis sup./inf. • speziell am Diaphragma urogenitale: Fascia diaphragmatis urogenitalis sup./inf.

Fascia investiens profunda

keine (wegen der schlechten Abgrenzbarkeit der Faszien im Thorax wird hier manchmal die Fascia endothoracica genannt)

• Fascia transversalis • speziell am Leistenkanal: Fascia spermatica interna

keine

Fascia parietalis

• Fascia endothoracica • speziell auf dem Diaphragma: Fascia phrenicopleuralis

Fascia endoabdominalis

keine

Fascia visceralis

keine oder organbezogen

keine oder organbezogen

keine oder organbezogen

Fascia extraperitonealis

keine

keine

keine

69

Allgemeine Anatomie

7 .1

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7 Gefäße

Übersicht über das kardiovaskuläre System des Menschen

A Schematisiertes Kreislaufsystem Das Blutkreislaufsystem ist ein geschlossenes System aus Arterien, Venen und Kapillaren, in dem das Herz den Blutfluss durch seine Pumpleistung aufrecht erhält. Arterien (Schlagadern) leiten das Blut vom Herzen weg, Venen (Blutadern) führen es dorthin zurück. In den Kapillaren findet der Substrat- und Gasaustausch (Sauerstoff, Kohlendioxid) statt. Beachte: Die Bezeichnung eines Gefäßes als „Arterie“ oder „Vene“ erfolgt entsprechend der Flussrichtung des Blutes. Sie sagt nichts über seinen Sauerstoffgehalt aus. Im Bild hier ist – im Unterschied zu allen anderen Darstellungen im Buch – sauerstoffreiches Blut rot, sauerstoffarmes Blut blau dargestellt, um den Sauerstofftransport zu illustrieren. Funktionell unterscheidet man zwei Teilkreisläufe: • Lungenkreislauf (kleiner Kreislauf) mit Aa. und Vv. pulmonales mit allen Ästen und • Körperkreislauf (großer Kreislauf) mit Aorta und Vv. cavae mit allen Ästen. Beachte: Diese Kreislaufbezeichnungen umfassen nur die oben genannten Gefäße, die Herzhöhlen sind nicht miteinbezogen. • Blutfluss Lungenkreislauf: Sauerstoffarmes Blut fließt durch die Aa. pulmonales weg vom Herzen zu den Lungen, dort Anreicherung mit Sauerstoff; sauerstoffreiches Blut fließt über die Vv. pulmonales zurück zum Herzen, zunächst in den linken Vorhof, dann in den linken Ventrikel. • Blutfluss Körperkreislauf: Vom linken Ventrikel leitet die Aorta das sauerstoffreiche Blut weg vom Herzen zu den Organen, die den Sauerstoff verbrauchen. Über die Vv. cavae fließt das sauerstoffarme Blut zum rechten Vorhof zurück, der es in den rechten Ventrikel leitet. Eine Sonderstellung im Körperkreislauf hat der Pfortaderkreislauf, in dem zwei Kapillargebiete hintereinandergeschaltet sind. Bevor das venöse Blut aus den Kapillargebieten der unpaaren Bauchorgane (Magen, Darm, Pancreas und Milz) in die untere Hohlvene (V. cava inferior) gelangt, wird es über die Pfortader (V. portae hepatis) in das Kapillargebiet der Leber geführt. Dies stellt sicher, dass das nährstoffreiche Blut aus den Verdauungsorganen zunächst in die Leber fließt. Erst nach Verstoffwechselung in der Leber wird das Blut über die Lebervenen (Vv. hepaticae) der V. cava inferior zugeführt. Parallel zum venösen Schenkel des Blutkreislaufes verläuft das Lymphgefäßsystem. Es beginnt blind im kapillären Extrazellulärbereich, nimmt die dort verbleibende extrazellulare Flüssigkeit auf und transportiert sie zurück ins Venenblut. Dieser Rücktransport verläuft über die Lymphgefäße, in die als biologische Filter Lymphknoten eingeschaltet sind.

B Allgemeiner Funktionsplan des Blutkreislaufes (ohne Unterscheidung großer/kleiner Kreislauf; nach Klinke/Silbernagl) Das Blut wird im Kreislaufsystem entlang eines Druckgefälles transportiert. Dies entsteht durch den unterschiedlich hohen Blutdruck im arteriellen und venösen Schenkel (arterielles Hochdrucksystem: ca. 100 mmHg bzw. 13,3 kPa, venöses Niederdrucksystem: ca. 20 mmHg bzw. 2,6 kPa). Zwischen beiden Systemen liegt das Kapillargebiet als terminale Strombahn. Hier findet der Stoffwechsel statt. Durch die sog. „Windkesselfunktion“ (Begriff in Anlehnung an den technischen Druck-Windkessel) wird in den herznahen Arterien (Arterien vom elastischen Typ) das Blutvolumen, das während der Systole ausgeworfen wird, unter Dehnung der Arterienwand aufgenommen. Bei der nachfolgenden Diastole wird es durch die elastische Rückstellung des Gefäßlumens in eine kontinuierliche Blutströmung überführt. Dies verhindert Blutdruckspitzen. Herzferne Arterien (Arterien vom muskulären Typ) können durch Erweiterung (Vasodilatation) und Verengung (Vasokonstriktion) des Gefäßdurchmessers den Widerstand und damit die lokale Durchblutung sehr effektiv regulieren. Die Venen fungieren als wichtiger Blutspeicher. Sie können aufgrund ihrer hohen Elastizität 80 % des gesamten Blutvolumens aufnehmen (sog „Kapazitätsgefäße“).

70

Kapillargebiet der oberen Körperhälfte

Kapillargebiet der Lunge

Lungenkreislauf

V. pulmonalis

A. pulmonalis

Aorta V. cava superior

linker Vorhof

rechter Vorhof

linker Ventrikel rechter Ventrikel

V. cava inferior Lymphknoten

Leber

Vv. hepaticae

V. portae hepatis

Lymphgefäße Pfortaderkreislauf

Magen-DarmTrakt Kapillargebiet der unteren Körperhälfte

variable Pumpleistung (Herzkammern)

Windkessel (Aorta und große herznahe Gefäße)

Niederdrucksystem (Reservoirfunktion)

variable Kapazität (Venen und Lunge)

Hochdrucksystem (Versorgungsfunktion)

Stoffaustausch (Kapillaren und Venolen)

variabler Widerstand (kleine Arterien und Arteriolen)

Beachte: Im Lungenkreislauf gehören auch die Arterien zum Niederdrucksystem. Dennoch existiert auch hier ein arteriovenöses Druckgefälle.

7 Gefäße

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Allgemeine Anatomie

intrakranielle Venen Truncus brachiocephalicus Aorta ascendens A. subclavia dextra A. axillaris Aorta descendens Truncus coeliacus A. profunda brachii A. hepatica communis A. brachialis A. radialis

A. carotis externa A. carotis interna A. carotis communis A. thoracica interna A. subclavia sinistra

V. jugularis externa V. subclavia

A. gastrica sinistra

V. axillaris

A. splenica

V. azygos

V. brachiocephalica V. cava superior V. hepatica Kapillargebiet des Pfortaderblutes

V. brachialis

V. portae hepatis

A. mesenterica superior

V. cephalica

V. splenica

A. renalis

V. basilica

V. renalis sinistra

V. cava inferior

V. mesenterica superior

V. radialis

V. mesenterica inferior

A. mesenterica inferior A. ovarica A. iliaca communis

A. ulnaris

V. jugularis interna

V. ovarica

A. iliaca interna

V. iliaca communis

A. iliaca externa

V. iliaca interna

A. femoralis

V. ulnaris

A. profunda femoris

A. poplitea

V. iliaca externa V. femoralis

V. saphena magna

V. poplitea

V. tibialis anterior

A. tibialis posterior A. peronea (fibularis) A. tibialis anterior

V. tibialis posterior

A. dorsalis pedis

C Übersicht über die wichtigsten Arterien (Schlagadern) des Körperkreislaufes

D Übersicht über die wichtigsten Venen (Blutadern) des Körperkreislaufes Innerhalb des venösen Systems unterscheidet man oberflächliche (epifasziale) und tiefe Venen sowie Perforansvenen, die oberflächliches und tiefes Venensystem miteinander verbinden. Beachte den Pfortaderkreislauf (V. portae hepatis), der das nährstoffreiche Blut (hier violett dargestellt) aus den Verdauungsorganen zunächst der Leber zuführt (vgl. linke Seite, A).

71

Allgemeine Anatomie

7 .2

|

7 Gefäße

Aufbau von Arterien und Venen

Venen

Arterien

i Wand der V. cava inferior

a Aortenwand

h mittelgroße Vene

b große Arterie

B Gliederung des Blutgefäßsystems Arterien (Hochdrucksystem = Versorgungsfunktion) • Arterien vom elastischen Typ • Arterien vom muskulären Typ Terminale Strombahn (Mikrozirkulation = Austauschfunktion)

Venenklappe

• Arteriolen • Kapillaren • Venolen Venen (Niederdrucksystem = Reservoirfunktion)

c kleine, herzferne Arterie

g kleine Vene

• kleine und mittelgroße Venen (mit Venenklappen) • große Venenstämme

Arterien

Wandstärke (w) f Venole

terminale Strombahn

Venen

Aorta

kl. Arterie

Arteriole

Venole

Vene

V. cava

2,5 mm

1 mm

20 µm

5 µm

0,5 mm

1,5 mm

20 µm

2,5 mm

15 mm

d Arteriole

w ri

e Kapillare Innenradius (r i)

terminale Strombahn

A Aufbau der Blutgefäße in den einzelnen Abschnitten des großen Kreislaufes (nach Frick/Leonhardt/Starck) Entsprechend den wechselnden Erfordernissen zeigen die Gefäße der verschiedenen Kreislaufabschnitte (Hoch- und Niederdrucksystem, Mikrozirkulation) trotz prinzipieller Ähnlichkeit in der Abfolge der einzelnen Wandschichten erhebliche lokale Unterschiede im Aufbau. Während im gesamten arteriellen System ein verhältnismäßig hoher Innendruck herrscht und die arteriellen Gefäße dementsprechend dickwandig sind, haben die Venen auf Grund des geringen intravasalen Drucks

Endothel Basalmembran

Tunica interna

Membrana elastica interna

Tunica media

Membrana elastica externa Blutgefäße in der Adventitia (Vasa vasorum) Tunica externa (adventitia)

72

12,5 mm

2 mm

20 µm

relativ dünnere Wände und größere Querschnitte als die Arterien. Im Bereich der terminalen Strombahn hingegen sind die Wandschichten der Gefäße reduziert und somit für den Stoff-, Gas- und Flüssigkeitsaustausch besonders geeignet. a – c Arterien, d – f terminale Strombahn, g – i Venen. a Ausschnitt aus der Aortenwand (Arterie vom elastischen Typ); b u. c große und kleine herzferne Arterien (Arterien vom muskulären Typ); d Arteriole; e Kapillare; f Venole; g u. h kleine und mittelgroße Venen (teilweise mit Venenklappen); i Ausschnitt aus der Hohlvenenwand (V. cava inferior).

C Wandaufbau eines Blutgefäßes am Beispiel einer Arterie vom muskulären Typ Die Wand der Blutgefäße besteht grundsätzlich aus drei Schichten: der Tunica interna, der Tunica media und der Tunica externa (adventitia), kurz: Intima, Media und Adventitia genannt. An der Arterienwand ist der dreischichtige Aufbau besonders deutlich, bei den Venen ist der Schichtenaufbau weniger ausgeprägt (vgl. D). • Die Intima besteht aus einer Lage spindelförmiger, in Richtung des Gefäßverlaufs ausgerichteter Endothelzellen, die auf einer Basalmembran sowie einer dünnen Schicht subendothelialen Bindegewebes ruhen. Bei Arterien vom muskulären Typ wird die Intima gegen die Media regelmäßig durch eine Membrana elastica interna abgegrenzt. • Die Media besteht aus annähernd zirkulär angeordneten glatten Muskelzellen, elastischen und kollagenen Fasern sowie Proteoglykanen. Bei Arterien vom muskulären Typ kann als Grenze zur Adventia eine Membrana elastica externa ausgebildet sein. • Die Adventitia ist, wie die Intima, aus längsgerichteten Elementen aufgebaut, vorzugsweise aus Bindegewebe und kann bei Venen zusätzlich glatte Muskulatur enthalten. Über die Adventitia ziehen vegetative Nerven zur Muskulatur und, insbesondere bei größeren Gefäßen, die Vasa vasorum, die etwa das äußere Drittel der Gefäßwand versorgen. Allen drei Schichten können besondere Funktionen zugeordnet werden: Die Intima dient hauptsächlich dem Stoff-, Flüssigkeits- und Gasaustausch durch die Gefäßwand, die Media reguliert den Blutfluss und über die Adventitia sind die Gefäße in ihre Umgebung eingebaut.

7 Gefäße

Vene

Arterie

Adventitia

Adventitia

Media

Media

Intima

Venen Druck (mmHg)

|

Allgemeine Anatomie

Arterien Druck (mmHg)

– 30

+ 35

– 15

+ 50

–3

+ 100

Intima Gefäßlumen a perivaskuläres Bindegewebe

Gefäßlumen mit geronnenem Blut Media der Vene

hydrostatische Indifferenzebene (0) + 20

Media der Arterie

Membrana elastica interna

elastische Fasern

Membrana elastica externa

b

D Unterschiedlicher Wandaufbau einer Arterie und Vene Ausschnitt aus der Wand einer Arterie vom muskulären Typ und einer Begleitvene. Gegenüberstellung unterschiedlich gefärbter Querschnitte. a H.E.-Resorcin-Fuchsin-gefärbter Schnitt (A. u. V. tibialis posterior); b Resorcin-Fuchsin-gefärbter Schnitt (A. u. V. femoralis). Man beachte die charakteristischen Unterschiede in der Struktur der Media: Während die Media in den Arterien aus dicht gepackten Lagen glatter Muskelzellen besteht, enthält sie bei den Venen sehr viel mehr bindegewebige Elemente (kollagene und elastische Fasern) und ist daher sehr viel lockerer gebaut. Eine deutliche Schichtenbildung sowie eine Membrana elastica interna fehlt bei den Venen (aus Lüllmann-Rauch R. Histologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2006).

Längsschnitt durch eine Vene

Venen

Venenklappe a

Arterie b

kontrahierter Skelettmuskel

offene Venenklappe

Flussrichtung des Blutes

geschlossene Venenklappe c

+ 90

+ 180

E Druckverhältnisse in Arterien und Venen beim stehenden Menschen Beim Übergang vom Liegen zum Stehen verändern sich die Druckverhältnisse im Kreislaufsystem grundlegend. Bedingt durch die damit verbundenen hydrostatischen Druckverhältnisse steigt in den unteren Körperabschnitten der Druck stark an, in den oberen hingegen sinkt er ab (konstante Druckverhältnisse auf Höhe der hydrostatischen Indifferenzebene wenig unterhalb des Zwerchfells). Zusätzlich zum hydrostatischen Druck kommt es zu einer Volumenverlagerung von etwa 500 ml in die Beinvenen. Diese Venendruckerhöhung bedeutet eine starke Zunahme des transmuralen Druckes in den Beinvenen, während er in den Kopf- und Halsvenen so gering werden kann, dass diese kollabieren. Aus diesem Grund haben vergleichbare Venen der unteren und oberen Körperregion unterschiedlich dicke Wandschichten, z. B. sind die Venen am Fußrücken deutlich muskelstärker als am Handrücken. Die Wand der V. cava inferior hingegen ist auf Grund des geringen Venenblutdruckes papierdünn.

F Venöser Rückstrom zum Herzen Der venöse Rückstrom zum Herzen wird durch folgende Faktoren bewirkt: a Öffnen und Schließen der Venenklappen; b arteriovenöse Koppelung (die Pulswelle der Arterie wird auf die Begleitvene übertragen); c Muskelpumpe. Zusätzlich zu den dargestellten Mechanismen beteiligt sich v. a. die Sogwirkung des Herzens (Unterdruck durch Verlagerung der Ventilebene während der Systole in Richtung Herzspitze) an dem venösen Rückstrom zum Herzen. Fehlende Muskelbewegungen z. B. infolge zu langen Stehens und Sitzens führen u. a. durch den Rückstau des venösen Blutes zu einer Erhöhung des intravasalen Druckes und einer InsufÏzienz der Venenklappen. Mögliche Folgen: Ausbildung von Ödemen, Varizen (Krampfadern) und Durchblutungsstörungen.

73

Allgemeine Anatomie

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7 Gefäße

Ve no

Ve ne nä ste gr oß eV en en Vv .c av ae

Ka pil la

len

ren

len ter io

Ar

Ar

Ao r

Haut

gr oß

Stoffaustausch

ta

eA

rte r ie n ter ien äst e

Gefäße der terminalen Strombahn

7 .3

5 ·10 9

0,5 ·10 9 abnehmend

Lunge Zelle

0,16 ·10 9

1 zunehmend

Zelle (Intrazellularraum)

2

Niere

Einzeller Verdauungstrakt Urmeer Interstitium a

b

Blutgefäße (Kapillaren)

Anzahl der Gefäße

Extrazellularraum

3,0

A Das Milieu, in dem die Zelle lebt (nach Silbernagl/Despopoulos) a Einzeller: Wechselwirkung der ersten Zellen mit ihrer Umgebung, dem Urmeer, das sich durch ein Milieu gleichbleibender Zusammensetzung auszeichnete (inneres und äußeres Milieu waren gleich, so dass sich durch den Stoffaustausch weder das eine noch das andere veränderte). b Mensch: Die Zellen eines vielzelligen Organismus werden von extrazellulärer Flüssigkeit umspült, deren Volumen deutlich kleiner ist als das intrazelluläre (zudem unterscheidet sich die Zusammensetzung von extra- und intrazellulärer Flüssigkeit). Dieses „innere Milieu“ würde sich in seiner Zusammensetzung sehr schnell verändern, wenn der Zwischenzellraum (Interstitium) nicht über den Blutweg an Organe, wie z. B. die Lunge, die Nieren oder den Verdauungstrakt angeschlossen wäre, die neue Nahrung aufnehmen und Stoffwechselprodukte ausscheiden. Über den Blutkreislauf gelangen aus dem Darm resorbierte Nahrungsstoffe zu den Zellen (Interstitium des Kapillargebietes) der einzelnen Organe. Ebenfalls über den Blutweg gelangen die Stoffwechselprodukte der Zellen zu den Organen, die für die Ausscheidung verantwortlich sind (z. B. Nieren und Lungen).

B Charakteristische Eigenschaften der unterschiedlichen Gefäßabschnitte (nach Silbernagl/Despopoulos) Die terminale Strombahn ist der Ort der Mikrozirkulation und damit des Stoff-, Gas- und Flüssigkeitsaustausches. Sie umfasst: • einen zuführenden arteriellen Schenkel (präkapilläre Arteriolen), • das eigentliche Kapillarbett mit den Haargefäßen (den Kapillaren) und • einen abführenden venösen Schenkel (postkapilläre Venolen). Die kleinsten Gefäße, die Kapillaren, bestehen nur noch aus einer Endothelschicht und einer Basalmembran, der Perizyten anliegen können (vgl. dazu den deutlich komplizierteren Aufbau der großen Gefäße, S. 72). Aufgrund der starken Aufzweigung der Gefäße im Kapillargebiet nimmt der Gesamtquerschnitt zu (um etwa 800-mal), die Strömungsgeschwindigkeit folglich ab (von 50 cm/s in der Aorta bis auf 0,05 cm/s in den Kapillaren). Bei einer mittleren Kapillarlänge von 0,5 mm beträgt die zu Verfügung stehende Zeit für den Stoffaustausch etwa 1 Sekunde. Der erhöhte Gefäßwiderstand in den Arteriolen und Kapillaren, der auf dem Kontakt des Blutes mit der großen Endothel oberfläche beruht (erhöhte Reibungskräfte!), reduziert den Blutdruck und lässt die Druckspitzen verschwinden. Die Kapillaren bieten daher ideale Voraussetzungen für Austauschvorgänge zwischen Blut und interstitieller Flüssigkeit, die die Körperzellen umspült.

74

0,8

0,3 – 0,06 0,002

0,0009

0,0025

0,15 1,6 – 0,7

3,3

Durchmesser des einzelnen Gefäßes (cm) 3500 500 5,3

20

100

20

gemeinsame Querschnittsfläche (cm2) 50 40 30 20 10 0 Strömungsgeschwindigkeit (cm/s) 120 100 80 60 40 20 0

2700

systolischer Druck

diastolischer Druck

intravasaler Druck (mmHg)

20 15 10 5 0 Anteil am Gesamtwiderstand (%)

30 18

7 Gefäße

präkapilläre Sphinkter, entspannt

Kapillaren

Endothelzelle

postkapilläre Venole

|

Allgemeine Anatomie

Basalmembran

zytoplasmatische Vesikel

I

II Tight junction

Metarteriole a

Arteriole

Venole

Fenster mit Diaphragma

Fenster ohne Diaphragma

Perizyt III

b

Arteriole

präkapilläre Sphinkter, kontrahiert

Venole

C Blutfluss im Kapillarbett a Sphinkter entspannt; b Sphinkter kontrahiert. Präkapilläre Sphinkter mit ihren zirkulär verlaufenden Muskelzellen liegen am Übergang von Metarteriolen zu Kapillaren und regulieren die Durchblutung innerhalb der Kapillarnetze. Bei kontrahierten Sphinkteren sind die abzweigenden Kapillaren geschlossen und das Kapillarbett wird mit Ausnahme der Metarteriolen nicht durchblutet; z. B. werden unter Ruhebedingungen nur etwa 25–35 % aller Kapillaren durchblutet. Zusätzlich können zwischen Arteriolen und Venolen Kurzschlussverbindungen, sog. arteriovenöse Anastomosen existieren.

Arteriole

Lymphkapillare

Venole

ca.10 % ca. 90 % präkapillärer Sphinkter

postkapillärer Sphinkter

Resorption Filtration

Interstitium (kPa)

(mmHg)

4,0

30

3,5 3,0

25

Filtration Resorption

2,5 2,0

20 15

Filtration = Resorption + Lymphabfluss

E Schema zum Mechanismus des Flüssigkeitsaustausches in einer Kapillare (nach Silbernagl/Despopoulos) Der Flüssigkeitsaustausch zwischen Kapillaren und umliegendem Gewebe (Interstitium) wird durch ein wechselndes Druckgefälle zwischen dem Blutdruck in den Kapillaren (hydrostatischer [Blut]Druck)

IV

D Unterschiedliche Formen von Kapillarendothelien (elektronenmikroskopisches Schema) Kapillaren haben einen Durchmesser von 5–15 µm und bestehen aus Endothelzellen, Basalmembran sowie von außen aufliegenden Perizyten. Perizyten haben unterschiedliche Eigenschaften und Funktionen, z. B. wirken sie bei der Gefäßentwicklung und -neubildung mit. Die einzelnen Endothelzellen sind untereinander durch Adhärenskontakte, Tight junctions und Gap junctions verbunden, sodass ein Stoffaustausch zwischen einzelnen Endothelzellen kaum möglich ist. Das Endothel verschiedener Kapillare insgesamt ist jedoch unterschiedlich durchlässig. Aufgrund dieser unterschiedlichen Durchlässigkeit werden verschiedene Typen von Endothelien unterschieden: geschlossenes Endothel ohne Fensterung und mit geschlossener Basalmembran (z. B. Nervensystem); II geschlossenes Endothel mit pinozytotischer Aktivität (z. B. Herz- und Skelettmuskulatur); III Endothelien mit Fensterung durch ein Diaphragma (z. B. Magen-Darm-Trakt); IV Endothelien mit interzellulären Lücken (weite Fenster) ohne umhüllende Basalmembran (z. B. Leber). I

sowie dem intravasalen kolloidosmotischen Druck reguliert. Die treibende Kraft für den Flüssigkeitsaustausch ist der hydrostatische Blutdruck. Er ist am arteriellen Anfang der Kapillare mit 35 mmHg (= 4,6 kPa) um etwa 10 mmHg höher als der kolloidosmotische mit etwa 25 mmHg (= 3,3 kPa). Dieser positive Druckunterschied ermöglicht es, dass Flüssigkeit sowie gelöste Teilchen aus den Kapillaren in das umliegende Gewebe filtrieren. Am venösen Ende der Kapillare kehren sich diese Verhältnisse genau um. Hier sinkt der hydrostatische Blutdruck auf etwa 15 mmHg (2,0 kPa) ab, der kolloidosmotische Druck verändert sich demgegenüber kaum, bleibt also bei etwa 25 mmHg. Infolgedessen ist der hydrostatische Druck am venösen Schenkel der Kapillare um 10 mmHg niedriger als der kolloidosmotische (15–25 = –10 mmHg). Folglich strömt nun wieder Flüssigkeit mit den darin gelösten Teilchen in das Gefäß zurück (Resorption). Von den 20 l Flüssigkeit, die pro Tag die Kapillaren verlassen, werden nur etwa 18 l (90 %) wieder resorbiert. Rund 2 l (10 %) der filtrierten Menge werden über das Lymphgefäßsystem als Lymphflüssigkeit abtransportiert. Wenn dieser Flüssigkeitsaustausch nicht in der geschilderten Weise funktioniert, können Ödeme (also dauerhafte Ansammlungen von Flüssigkeiten im Interstitium) entstehen. Gründe hierfür sind z. B. ein erhöhter hydrostatischer Druck (infolge venösen Rückstaus im venösen Schenkel der Kapillaren) oder ein erniedrigter kolloidosmotischer Druck (aufgrund einer Verminderung der Plasmaproteine). In beiden Fällen gerät der Flüssigkeitsaustausch aus dem Gleichgewicht und führt zu vermehrter Flüssigkeitsansammlung im Gewebe.

75

Allgemeine Anatomie

8 .1

|

8 Lymphatisches System und Drüsen

Das lymphatische System des Menschen

Tonsilla pharyngea Tonsilla palatina Halslymphknoten rechter Venenwinkel mit Ductus lymphaticus dexter

Tonsilla lingualis V. jugularis interna linker Venenwinkel und Einmündung des Ductus thoracicus V. subclavia

Thymus Achsellymphknoten

A Das lymphatische System des Menschen Zum lymphatischen System zählt man die Lymphgefäße und die lymphatischen Organe (Immunorgane, s. B). Das Lymphgefäßsystem ist dem venösen System parallel gestellt und hat folgende Funktionen: • in erster Linie Drainage von Gewebsflüssigkeit und Stoffen aus den interstitiellen Räumen, die im venösen Kapillargebiet nicht resorbiert werden können. Die Zusammensetzung der Lymphe ist regional unterschiedlich und ähnelt der interstitiellen Flüssigkeit der Umgebung; • Abtransport von Nahrungslipiden (Chylomikronen), die im Darm resorbiert werden; • Rücktransport von Lymphozyten aus den lymphatischen Organen ins Blut. Das Lymphgefäßsystem besteht aus:

Ductus thoracicus

Milz Cisterna chyli

Darmlymphknoten

Appendix vermiformis Knochenmark

Lymphbahnen Lymphfollikel im Ileum (Peyer-Plaques) Leistenlymphknoten zuführende periphere Lymphgefäße

B Primäre und sekundäre lymphatische Organe Lymphatische Organe dienen u. a. der spezifischen Abwehr. Man unterscheidet zwischen primären und sekundären lymphatischen Organen. Während die primären sich an der Bildung, Reifung und Prägung von Immunzellen beteiligen, werden die sekundären im Anschluss daran von den immunkompetenten Lymphozyten besiedelt. In ihnen finden u. a. Antigenpräsentation, Vermehrung von Lymphozyten und Antikörperbildung statt. • Primäre lymphatische Organe: – Thymus (Prägung der T-Lymphozyten), – Knochenmark (Prägung der B-Lymphozyten). • Sekundäre lymphatische Organe: – Milz, – Lymphknoten, – lymphatisches Gewebe der Schleimhäute (MALT = mucosa associated lymphatic tissue) sowie Mandeln des lymphatischen Rachenrings (z. B. Tonsilla pharyngea, palatina und lingualis), – lymphatisches Gewebe der Bronchien (BALT = bronchus associated lymphatic tissue), – darmassoziiertes lymphatisches Gewebe (GALT = gut associated lymphatic tissue), z. B. Peyer-Plaques, Appendix vermiformis.

• den in der Peripherie blind beginnenden Lymphkapillaren, • den Lymphgefäßen mit den zwischengeschalteten Lymphknoten • sowie den großen Lymphstämmen (Ductus thoracicus und Ductus lymphaticus dexter). Die Lymphkapillaren nehmen die Flüssigkeit aus dem Interstitium auf und leiten sie über die Lymphgefäße und -knoten den großen Lymphstämmen zu. Von diesen großen Lymphstämmen aus wird die Flüssigkeit über den linken bzw. rechten Venenwinkel in das venöse System zurückgeführt. Hierbei wird die Lymphe aus drei Körperquadranten in den linken Venenwinkel, und aus nur einem, dem rechten oberen, Quadranten in den rechten Venenwinkel geleitet. Die lymphatischen Organe sind als Vertreter des spezifischen Immunsystems u. a. an den Gefahrenstellen, den Eintrittsstellen von Krankheitserregern, lokalisiert. Als einziges Immunorgan ist die Milz direkt in den Blutstrom eingeschaltet.

Tonsillen

Peyer-Plaques (Lymphfollikel im Darm)

Lymphknoten Milz

B-Lymphozyten; Antikörper für humorale Immunantwort

T-Lymphozyten; zellvermittelte Immunantwort

Appendix vermiformis

Thymus

Knochenmark

primäre lymphatische Organe

76

Lymphknoten

8 Lymphatisches System und Drüsen

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Allgemeine Anatomie

C Gliederung und Systematik des Lymphgefäßsystems Topografisch und funktionell können am Lymphgefäßsystem drei Kompartimente unterschieden werden:

1. ein oberflächliches (epifasziales) System → drainiert die Haut (Cutis und Subcutis); 2. ein tiefes (subfasziales) System → leitet die Lymphe aus den Muskeln, Gelenken, Sehnenscheiden und Nerven ab; 3. ein organspezifisches System → drainiert die Organe und weist organspezifische Unterschiede auf.

Kollektor

Das System der Perforansgefäße verbindet das oberflächliche mit dem tiefen System und leitet Lymphflüssigkeit von der Oberfläche in die Tiefe. Aufgrund der histologischen Wandstruktur der Gefäße gliedert sich das Lymphgefäßsystem in vier unterschiedliche Abschnitte: 1. Lymphkapillaren, 2. Präkollektoren,

3. Kollektoren, 4. Lymphstämme.

Lymphkapillaren und Präkollektoren werden auch als initiale Lymphgefäße bezeichnet.

Perforansgefäß distale Klappe

Lymphkapillaren der Haut kontrahiertes klappenfreies Kollektorensegment (Entleerungsphase)

tiefes Lymphgefäß

proximale Klappe

Cutis Muskel

erschlafftes Kollektorensegment (Füllungsphase)

Subcutis Faszie Knochen

a

Gefäßscheide

Arterie und Begleitvenen

Phasen des Lymphabflusses

b

D Organisation und Bau der verschiedenen Lymphgefäßabschnitte a Lymphgefäße in Haut und Muskulatur; b Ausschnitt aus a: Bau und Funktion eines Kollektorensegmentes. Sowohl das oberflächliche als auch das tiefe Lymphgefäßsystem beginnen mit den äußerst dünnwandigen, etwa 50 µm weiten Lymphkapillaren. Sie weisen neben dem Endothel eine unvollständige Basalmembran auf und sind über sog. kollagene „Ankerfilamente“ an elastischen Fasern und Kollagenfasern der Umgebung verankert. Das Netz der Lymphkapillaren mündet in größere, etwa 100 µm weite Präkollektoren, die im Gegensatz zu den Lymphkapillaren mit Taschenklappen ausgestattet sind. Darüber hinaus wird ihre Wand durch eine Bindegewebsschicht ver-

Anordnung der Muskelfasern

stärkt. Die sich anschließenden, ebenfalls mit Klappen ausgestatteten Kollektoren (Querdurchmesser von 150–600 µm) sind – ebenso wie die größeren Lymphgefäße bzw. Lymphstämme – wie Venen aufgebaut. Sie besitzen eine undeutliche Wandschichtung in Intima (Endothel und Basalmembran), glattmuskuläre Media und bindegewebige Adventitia. Der Lymphtransport erfolgt durch rhythmische aufeinander folgende Kontraktionswellen (10–12/min) der glattmuskulären, klappenfreien Kollektorensegmente. Die Förderrichtung wird durch Schließen der distalen und Öffnen der proximalen Klappen von Präkollektoren und Kollektoren bestimmt.

Lymphe Cortex

Trabekel Paracortex

Sekundärfollikel Kapsel

Markstränge abführendes Lymphgefäß (Vas efferens)

Trabekel Paracortex Marksinus Vene Arterie Hilum

Klappe zuführende Lymphgefäße (Vasa afferentia) a

Marginalsinus

E Schematischer Aufbau eines Lymphknotens a Lymphzirkulation; b Blutversorgung des Lymphknotens. Lymphknoten sind mehrere Millimeter große, in die Lymphbahnen eingeschaltete Filterstationen sowie Organe der spezifischen Abwehr (enthalten T- und B-Lymphozyten). Die Mehrzahl der etwa 600 –700 Lymphknoten liegt in der Kopf-Hals-Region. Man unterscheidet regionäre Lymphknoten und Sammellymphknoten, die die Lymphe aus mehreren regionären Lymphknoten aufnehmen können. Die Lymphflüssigkeit gelangt über mehrere zuführende Lymphgefäße (Vasa afferentia) in das Innere des Lymphknotens. Auf ihrem Weg entlang der einzelnen

postkapilläre Venole Arteriole Intermediärsinus

Marksinus Intermediärsinus

Kapillarschlingen um Lymph(Sekundär-) follikel

Sekundärfollikel b

Kapsel

Marginalsinus

Lymphsinus zu den abführenden Gefäßen tritt sie großflächig mit dem Lymphknotengewebe in Kontakt. Von außen nach innen werden Rinde (Cortex), Paracortex und Mark (Medulla) unterschieden. Die zahlreichen Sekundär follikel im Cortex bilden die B-Lymphozyten-Region, die lymphozytenreichen Areale zwischen und unter den Sekundärfollikeln sind die T-Lymphozyten-Regionen (Paracortex). In den hochendothelialen postkapillären Venolen der T-Lymphozyten-Region verlassen Lymphozyten die Blutbahn, um den Lymphknoten nach ihrer Differenzierung mit der abfließenden Lymphflüssigkeit zu verlassen.

77

Allgemeine Anatomie

8 .2

|

8 Lymphatisches System und Drüsen

Exokrine und endokrine Drüsen

A Entwicklung und Einteilung der Drüsen Drüsen (Glandulae) sind epitheliale Bildungen besonders differenzierter Einzelzellen (Becherzellen, multizelluläre intraepitheliale Drüsen) oder in die Tiefe verlagerter größerer Zellverbände. Sie bilden Sekrete und sondern diese ab. Unterschieden werden: • exokrine Drüsen (z. B. Speicheldrüsen, Schweißdrüsen): Das Sekret wird direkt oder über Ausführungsgänge nach außen, also an Haut oder Schleimhaut abgegeben und • endokrine Drüsen: Das Sekret, in diesem Fall Signal- oder Botenstoffe (Hormone), wird nach innen, also in das Blut- und Lymphgefäßsystem oder die Interzellularräume abgegeben. Endokrine Drüsen haben keine Ausführungsgänge (zur Hormonabgabe s. auch F). Über den Blutkreislauf werden die Hormone im gesamten Organismus verteilt und zu ihren Zielzellen gebracht, an denen sie, über spezifische Rezeptoren gebunden, ihre Wirkung entfalten.

multizelluläre intraepitheliale Drüse Becherzellen

endokrine Drüse ohne Follikelbildung

exokrine Drüse

zuführendes Blutgefäß

abgeschnürtes Sekret

Ausführungsgang

endokrine Drüse mit Follikel

Epithelzellen

zuführendes Blutgefäß

Follikel

freies Sekret membranumschlossene Sekretvesikel

membranumhüllte Vorwölbung des Sekrets

Umwandlung der Drüsenzelle in Sekret c

Golgi-Apparat

Sekretvesikel

b

a

b

c

B Mechanismen der Sekretabgabe (Extrusion) von exokrinen Drüsen (lichtmikroskopische Dimension) a Exozytose: Die Sekretabgabe erfolgt ohne Membranumhüllung (merokrine oder ekkrine Sekretion). Die sekrethaltigen membranumschlossenen Vesikel fusionieren mit der apikalen Zellmembran und der Vesikelinhalt wird ohne Membranverlust nach außen abgegeben (Sekretionsmechanismus der meisten Drüsen, s. auch C). b Apozytose: Die membranumhüllten Vesikel wölben die apikale Zellmembran nach außen vor, um schließlich von ihr abgeschnürt zu werden (apokrine Sekretion). Die Sekretionsprodukte sind nach ihrer Abschnürung von einer Membran umhüllt. Dieser Sekretionsmechanismus ist bei der Sekretion von Fetten erforderlich. Die Membran umhüllt die Fette und hält sie auf diese Weise emulgiert (z. B. Duftdrüsen, Milchdrüsen). c Holozytose: Die gesamte Drüsenzelle wandelt sich in Sekret um und geht dadurch zugrunde (holokrine Sekretion). Die Drüsenzellen müssen daher von einer basalen Zellschicht (Regenerationsschicht) ständig nachgeliefert werden (z. B. Talgdrüse der Haut).

78

raues endoplasmatisches Reticulum

Aufnahme von Substanzen aus dem Blut a

C Sekretbildung und Sekretabgabe durch Exozytose (elektronenmikroskopische Dimension) Nach Aufnahme der Bausteine aus dem Blut und Synthese z. B. von sekretorischen Proteinen am rauen endoplasmatischen Reticulum (a) gelangen die Sekrete über den Golgi-Apparat (b) in den apikalen Teil der Zelle, wo sie durch Exozytose freigesetzt werden (c).

8 Lymphatisches System und Drüsen

D Wichtige Bildungsorte von Hormonen und hormonähnlichen Substanzen Hormone sind lebensnotwendige chemische Botenstoffe, die der Kommunikation zwischen den Zellen eines Organismus dienen. Meist wirken sie in sehr geringen Mengen auf die Stoffwechselvorgänge ihrer Zielzellen. Die verschiedenen Hormone lassen sich unterscheiden anhand:

Allgemeine Anatomie

Hypophyse; Hypophysenvorderund -hinterlappen

Corpus pineale

Glandulae parathyroideae

• ihres Bildungsortes, • ihres Wirkortes, • ihres Wirkmechanismus oder • ihrer chemischen Struktur.

Glandula thyroidea

Glandulae suprarenales

Man unterscheidet z. B. Steroidhormone (z. B. Testosteron, Aldosteron), Aminosäurederivate (z. B. Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, Serotonin), Peptidhormone (z. B. Insulin, Glucagon) und Fettsäurederivate (z. B. Prostaglandine). Hauptbildungsorte

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Langerhans-Inseln des Pancreas Ovarien

Hormone/hormonähnliche Substanzen

Klassische endokrine Hormondrüsen

Hirnanhangdrüse (Adenohypophyse, Neurohypophyse)

ACTH (adrenokortikotropes Hormon, Corticotropin) TSH (thyroideastimulierendes Hormon, Thyrotropin) FSH (follikelstimulierendes Hormon, Follitropin) LH (luteinisierendes Hormon, Lutropin) STH (somatotropes Hormon, Somatotropin) MSH (melanozytenstimulierendes Hormon, Melanotropin) PRL (Prolactin) ADH (Adiuretin oder Vasopressin) und Oxytocin (im Hypothalamus gebildet und über die Neurohypophyse ausgeschüttet)

Zirbeldrüse (Corpus pineale, Epiphyse)

Melatonin

Schilddrüse (Glandula thyroidea)

Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3)

C-Zellen der Schilddrüse

Calcitonin

Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen oder Glandulae parathyroideae)

Parathormon

Nebennieren (Glandulae suprarenales)

Mineralo- und Glucocorticoide Androgene Adrenalin und Noradrenalin

Testes

E Übersicht über die endokrinen Drüsen des Menschen Das diffuse oder disseminierte endokrine Zellsystem (einzelne, zwischen den Zellen des Oberflächenepithels gelegene endokrine Zellen) im Magen-Darm-Trakt ist nicht eingezeichnet.

Hormonabgabe an Kapillaren

a

Inselorgan der Bauchspeicheldrüse (LangerhansInseln des Pancreas)

Insulin, Glucagon, Somatostatin und pankreatisches Polypeptid

Eierstock (Ovar)

Östrogene und Gestagene

Hoden (Testis)

Androgene (v. a. Testosteron)

Mutterkuchen (Placenta)

Choriongonadotropin, Progesteron

Hormon bildende Gewebe und Einzelzellen

zentrales und autonomes Nervensystem

neuronale Überträgersubstanzen (Transmitter)

Teile des Zwischenhirns (z. B. Hypothalamus)

Steuerhormone (Liberine und Statine)

System der gastrointestinalen Zellen im Magen-Darm-Trakt

Gastrin, Cholecystokinin, Sekretin

Herzvorhöfe

atriales natriuretisches Peptid

Niere

Erythropoetin, Renin

Leber

Angiotensinogen, Somatomedine

Immunorgane

Thymushormone, Zytokine, Lymphokine

Gewebshormone

Eikosanoide, Prostaglandine, Histamin, Bradykinin

b

Hormonabgabe in den Interzellularraum c

Synapse Hormonabgabe als Transmitter

d

Abgabe als Neuromodulator an Kapillaren

F Arten der hormonvermittelten Informationsübertragung Das endokrine System ist hinsichtlich seiner biologischen Aufgaben eng mit dem vegetativen Nervensystem und dem Immunsystem verbunden. Es funktioniert als eine Art drahtloses Kommunikationssystem, das die Funktion z. T. weit voneinander entfernter Zielgewebe bzw. Zielorgane koordiniert. a Para- und autokrine Sekretion: Die Hormone werden nicht in die Blutgefäße, sondern in den Interzellularraum abgegeben und wirken daher nur in der unmittelbaren Umgebung ihres Syntheseortes. b Endokrine Sekretion: Die Hormone werden nach ihrer Synthese an die Blutbahn (gefensterte Kapillaren) abgegeben. c Neurokrine Sekretion: Die Hormone des neurokrinen Systems (Neurotransmitter) wirken in Form synaptischer Überträgersubstanzen und dienen der lokalen Informationsübertragung. d Neurosekretion: Hormone oder Neuromodulatoren (Neurohormone) werden in spezialisierten Nervenzellen produziert und an Blutgefäße von neurohämalen Regionen (z. B. Hypophyse) abgegeben. Auf diese Weise können sie auf weit entfernte Organe wirken.

79

Allgemeine Anatomie

9 .1

|

9 Allgemeine Neuroanatomie

Entwicklung des zentralen Nervensystems (ZNS)

Cerebellum

Nackenbeuge Telencephalon

Mesencephalon

Medulla oblongata

Scheitelbeuge

Mesencephalon Insula Cerebellum

Diencephalon

Pons

Telencephalon

Augenbecher

Diencephalon

a

Pons

c

Sulcus telodiencephalicus

Mesencephalon

Telencephalon

Cerebellum

Diencephalon

Mammillarhöcker

Hypophysenanlage

Medulla oblongata

Medulla oblongata

Telencephalon Insula

Auge

Cerebellum Pons

Riechkolben

Medulla oblongata

Pons d

b

A Entwicklung des Gehirns a Embryo von 10 mm Scheitel-Steiß-Länge, etwa 2. Entwicklungsmonat. Schon in diesem Stadium ist die endgültige Gliederung des Gehirns in die einzelnen Abschnitte, die aus dem Neuralrohr entstehen (s. C), sichtbar: • verlängertes Mark (Medulla oblongata, grau), • Brücke (Pons, grau), • Kleinhirn (Cerebellum, hellblau), • Mittelhirn (Mesencephalon, dunkelblau), • Zwischenhirn (Diencephalon, ocker) und • Endhirn oder Großhirn (Telencephalon, rot).

b Fetus von 27 mm Scheitel-Steiß-Länge, etwa 3. Entwicklungsmonat. Telencephalon und Diencephalon vergrößern sich, der Riechkolben entwickelt sich aus dem Telencephalon, die Hypophysenanlage aus dem Diencephalon. c Fetus von 53 mm Scheitel-Steiß-Länge, etwa 4. Entwicklungsmonat. Das Telencephalon beginnt zu diesem Zeitpunkt die übrigen Hirnabschnitte zu überwachsen (Schwangerschaftsabbruch aus sozialer Indikation zu diesem Zeitpunkt nicht mehr zugelassen). Die später von den Hemisphärenteilen überwachsene Insel (Insula) liegt noch an der Hirnoberfläche (vgl. d). d Fetus von 33 cm Länge, etwa 6. Entwicklungsmonat. Furchen und Windungen beginnen sich auszuprägen.

Beachte: Im Verlauf der Entwicklung wird das Großhirn alle anderen Ab schnitte überwachsen.

Hirnrinde

B Hirnbläschen und ihre Abkömmlinge Aus dem kranialen Neuralrohr entwickeln sich drei primäre Hirnbläschen, das Bläschen für das Vorderhirn (Prosencephalon), für das Mittelhirn (Mesencephalon) und für das Rautenhirn (Rhombencephalon). Großhirn (Telencephalon) und Zwischenhirn (Diencephalon) entwickeln sich aus dem Prosencephalon. Das Mesencephalon bleibt als solches erhalten; aus dem Rhombencephalon entwickeln sich Brücke (Pons), Kleinhirn (Cerebellum) und verlängertes Mark (Medulla oblongata). Pons und Cerebellum werden auch unter dem Begriff Metencephalon zusammengefaßt. Exemplarisch sind einige wichtige Strukturen des Erwachsenengehirns in der rechten Spalte dargestellt. Sie lassen sich anhand dieses Schemas auf ihre entwicklungsgeschichtlichen Wurzeln zurückverfolgen.

80

Telencephalon

Marklager Basalkerne

Prosencephalon

Epithalamus mit Zirbeldrüse Diencephalon

Thalamus dorsalis Subthalamus Hypothalamus und Neurohypophyse Tectum

Neuralrohr

Mesencephalon

Mesencephalon

Tegmentum Crura cerebri

Pons

Kerne Faserbahnen Kleinhirnrinde

Rhombencephalon

Cerebellum

Kleinhirnkerne Kleinhirnstiele

Medulla oblongata

Kerne Faserbahnen

9 Allgemeine Neuroanatomie

|

Allgemeine Anatomie

Ektoderm Neuralleiste

C Entwicklung des Nervensystems: Querschnitt durch Neuralrohr, Neuralleiste und bedeckendes Ektoderm Während der Entwicklung faltet sich die Neuralrinne aus dem bedeckenden Ektoderm ab und schließt sich zum Neuralrohr. Aus dem Seitenbereich der Neuralrinne wandern Zellen aus, die beiderseits die Neuralleiste bilden. Aus dem Neuralrohr entwickelt sich das zentrale Nervensystem (Gehirn und Rückenmark); aus Abkömmlingen der Neuralleiste das periphere Nervensystem (s. S. 82).

Lumen des Neuralrohrs Neuralrohr

Chorda dorsalis

Deckplatte

Deckplatte Flügelplatte weiße Substanz Flügelplatte

Zone der vegetativen Neurone

Hinterhorn

Zone der vegetativen Neurone

weiße Substanz

Seitenhorn

Grundplatte

Grundplatte

Vorderhorn

Bodenplatte

Bodenplatte b

a

Zentralkanal c

D Differenzierung des Neuralrohrs im Bereich des Rückenmarks während der Entwicklung Querschnitt, Ansicht von kranial. a Frühes Neuralrohr; b intermediäres Stadium; c adultes Rückenmark. Neurone, die in der Grundplatte gebildet werden, sind efferent (motorische Neurone), Neurone, die in der Flügelplatte gebildet werden, afferent

(sensible Neurone). Dazwischen befindet sich – im späteren Thorakal-, Lumbal- und Sakralmark – eine weitere Zone, der die vegetativen Neurone entstammen. Deck- und Bodenplatte bilden keine Neurone. Die Kenntnis dieser Verteilung der Neuronenpopulationen erleichtert das Verständnis des Aufbaus des Rautenhirns (Rhombencephalons, s. E).

somatosensible Kernsäule

viszeromotorische Kernsäule

somatosensible Kernsäule

viszerosensible Kernsäule viszeromotorische Kernsäule a

b

c

somatomotorische Kernsäule

E Embryonale Wanderungsbewegungen von Neuronenpopulationen und ihr Einfluss auf die Lage der Hirnnervenkerne Querschnitt, Ansicht von kranial. Sehhilfe: Wenn man das Rückenmark mit einem Buch vergleicht, wäre dieses in a geschlossen, in b und c dagegen aufgeschlagen. a Ausgangssituation im Rückenmark: Die motorischen Neurone liegen ventral, die sensiblen dorsal. Die Pfeile deuten die Wanderungsbewegungen an. b Im frühembryonalen Stadium wandern die Neurone der Flügelplatte nach lateral und ventral aus.

viszerosensible Kernsäule

somatomotorische Kernsäule

c Im adulten Gehirn (in Medulla oblongata und Pons, Abkömmlinge des Rhombencephalons) unterscheidet man nach His u. Herrick vier Kernsäulen, die Hirnnervenkerne mit gleicher Funktion enthalten:

1. 2. 3. 4.

somatomotorische (lila), viszeromotorische (orange-grün gestreift), viszerosensible (hellblau) und somatosensible (dunkelblau) Kernsäulen (von medial nach lateral).

81

Allgemeine Anatomie

9 .2

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9 Allgemeine Neuroanatomie

Neuralleistenderivate und Entwicklung des peripheren Nervensystems (PNS) Oberflächenektoderm

A Entstehung der Neuralleistenzellen Durch Induktion der Chorda dorsalis verdickt sich am Ende der 3. Entwicklungswoche im medialen Bereich der Keimscheibe das Oberflächenektoderm zur Neuralplatte (Neuralektoderm) und differenziert sich im weiteren Verlauf zur Anlage des zentralen und peripheren Nervensystems. Innerhalb der Neuralplatte entsteht zwischen zwei seitlichen Auffaltungen (Neuralwülste) eine Vertiefung, die Neuralrinne, die sich im weiteren Verlauf zu einem Neuralrohr schließt und in die Tiefe verlagert. Teile der Neuralwülste, die sich nicht an der Bildung des Neuralrohrs beteiligen, differenzieren sich zu den Neuralleisten. Während im späteren Kopfgebiet die Auswanderung von Neuralleistenzellen bereits vor dem Schluss des Neuralrohrs beginnt, erfolgt im Rumpfbereich die Auswanderung erst nach der Bildung des Neuralrohrs. Die Auswanderung der Neuralleistenzellen beginnt mit einer so genannten epitheliomesenchymalen Transformation, d. h. der Umwandlung von epithelialen Neuroektodermzellen in freie, gut bewegliche mesenchymale Zellen, die innerhalb ihrer Wanderung im embryonalen Organismus z. T. erstaunliche Entfernungen zurücklegen (zu den Hauptwanderungswegen s. B) (nach Wolpert).

Neuralplatte

Chorda dorsalis

Neuralwülste

Neuralleiste

Epidermis

Neuralrinne

Neuralrohr

Neuralleistenzellen

Chorda dorsalis

B Hauptwanderungswege und Derivate der Neuralleiste Die verschiedenen Zellarten, die aus der paarig angelegten Neuralleiste hervorgehen, wandern in den Stamm und in den Kopf-Hals-Bereich aus (zu letzterem s. C). In diesem Schema ist die Wanderung der Neuralleistenzellen im Stamm des frühen Embryos (Ende 4. Woche, s. S. 7) dargestellt. Drei Hauptwanderungswege existieren: nach dorsolateral (Melanoblasten, die sich zu Melanozyten differenzieren), ② nach ventrolateral (Ganglioblasten, die sich zu sensiblen Nervenzellen im Spinalganglion differenzieren) und ③ nach ventral (Zellen differenzieren sich zu sympathikoadrenalen Zellen, also zu Nervenzellen im sympathischen Grenzstrangganglion, zu chromafÏnen Zellen im Nebennierenmark und zu vegetativen Plexus im Magen-Darm-Trakt). ①

Die Derivate der Neuralleiste können also neben vielen Zellarten, die Teil des Nervensystems sind, auch nicht neuronale Zellen ausbilden (s. auch S. 7). Entsprechend der Vielzahl der Zellarten sind auch die Erkrankungen der Zellen der Neuralleiste verschiedenartig. Bei den Tumoren der Neuralleistenderivate fällt auf, dass es sich oft um sehr bösartige Tumoren handelt, die schwer erfolgreich zu behandeln sind (s. D).

82

Neuralleiste

② ①

③

Ganglioblasten Grenzstrangganglionanlage Melanoblasten Nebennierenanlage Darmwandplexusanlage

9 Allgemeine Neuroanatomie

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Allgemeine Anatomie

D Erkrankungen von Neuralleistenderivaten (ausgewählte Beispiele)

a

b

C Neuralleistenderivate im Kopf-Hals-Bereich Im Kopf-Hals-Bereich stammen aus der kranialen Neuralleiste neben den Äquivalenten der unter B genannten Strukturen (wie z. B. Melanozyten) auch noch das Mesenchym und die sich aus ihm entwickelnden Strukturen ab. a kraniale Neuralleistenderivate im Erwachsenenskelett: Gesichtsschädel, Zungenbein, Teile des Schildknorpels; b der größte Teil der Haut im Gesichtsbereich stammt von der Neuralleiste ab.

Neuralleiste

Erkrankung

sympathische Eingeweideganglien

Neuroblastom (bösartiger Tumor im Kindesalter)

enterisches Nervensystem

Hirschsprung-Erkrankung (aganglionäres Colon)

Gliazellen (Schwann-Zellen, Satellitenzellen)

Neurofibromatose (von Recklinghausen)

Melanozyten

malignes Melanom, Albinismus

Nebennierenmark

Phäochromozytom (Tumor der Nebenniere)

endokrine Zellen der Lunge und des Herzens

Karzinoide (bösartige, endokrin aktive Tumoren)

parafollikuläre Zellen (C-Zellen) der Schilddrüse

medulläres Schilddrüsenkarzinom

Hinterwurzel Spinalganglion aussprießende afferente Axone der Hinterwurzel im Spinalganglion aussprießende efferente Axone der Vorderwurzel

a

Binde- und Fettgewebe

Interneuron

Vorderwurzel b

marklose Faser (vegetativ)

myelinisierte Faser (somatomotorisch oder sensibel)

Endoneurium

Perineurium

Blutgefäße

Epineurium

E Entwicklung eines peripheren Nervs Afferente (blau) und efferente (rot) Axone sprossen während der Frühphase der Entwicklung getrennt aus den Somata der Neurone aus (a): Die primärafferenten Neurone entwickeln sich im Spinalganglion, die α-Motoneurone aus der Grundplatte des Rückenmarks (b). Die beide Neuronenarten verbindenden Interneurone (schwarz) entwickeln sich erst später.

F Aufbau eines peripheren Nervs Ein peripherer Nerv besteht nur aus Axonen (alternative Bezeichnung: Neuriten) und Hüllgewebe (Schwann-Zellen, Fibroblasten, Blutgefäße). Die Axone leiten dabei entweder Information aus der Peripherie ins ZNS (Afferenzen) oder umgekehrt aus dem ZNS in die Peripherie (Efferenzen). Axone liegen entweder myelinisiert oder unmyelinisiert vor. Letztere haben eine viel langsamere Nervenleitgeschwindigkeit und sind meist Fasern des vegetativen Nervensystems (s. S. 103). Von den Hüllschichten des Nervs ist insbesondere das Perineurium wichtig, da es eine Gewebeschranke darstellt (s. S. 101).

83

Allgemeine Anatomie

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9 Allgemeine Neuroanatomie

Lage und Gliederung des Nervensystems

9 .3

Encephalon

Medulla spinalis

Plexus brachialis

Foramina intervertebralia

Spinalganglien

Nn. spinales

Plexus lumbosacralis

a

A Topografie des Nervensystems a Ansicht von dorsal; b Ansicht von rechts. Das Zentralnervensystem (ZNS), also Gehirn (Encephalon) und Rückenmark (Medulla spinalis), sind hellrot, das periphere Nervensystem (PNS), also Nerven und Ganglien, hellgelb dargestellt. Im Bereich des Rückenmarks treten die Nerven durch Löcher (Foramina intervertebralia) aus ihrer Knochenkapsel, der Wirbelsäule, aus und ziehen zu ihrem Versorgungsgebiet. In den Foramina intervertebralia bilden sich die

84

b

Spinalnerven durch die Vereinigung ihrer vorderen und hinteren Wurzel (s. S. 89). Die kleinen Spinalganglien in den Foramina intervertebralia sind als Schwellungen der Hinterwurzel erkennbar (nur in der Dorsalansicht dargestellt; zu ihrer Funktion s. S. 89). Im Bereich der Extremitäten lagern sich die vorderen Äste der Spinalnerven zu Geflechten (Plexus) zusammen. Aus den Plexus bilden sich dann die peripheren Nerven, welche die Extremitäten innervieren.

9 Allgemeine Neuroanatomie

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Allgemeine Anatomie

I

parietal/dorsal

II III

kranial/oral

IV okzipital/ kaudal

V VI

frontal/kranial/ oral/rostral

②

VII VIII XII

IX

XI

X

basal/ventral dorsal

①

ventral

kaudal

C Lagebezeichnungen im Zentralnervensystem Mediansagittalschnitt; Ansicht von rechts. Beachte zwei wichtige Achsen: die nahezu senkrecht verlaufende Hirnstammachse (entspricht in etwa der Körperachse; Meynert-Achse); ② die horizontal verlaufende Diencephalon-Telencephalon-Achse (Forel-Achse).

①

Bei Richtungsbezeichnungen im ZNS unbedingt an diese Bezugsachsen denken!

Gelenke, Haut, Skelettmuskulatur

Skelettmuskulatur

somatosensible Fasern

Afferenzen

viszerosensible Fasern

Eingeweide, Gefäße

B Spinalnerven und Hirnnerven Ansicht von ventral. Im PNS stellt man die 31 Spinalnervenpaare, die aus dem Rückenmark stammen, den 12 Hirnnervenpaaren gegenüber, die aus dem Gehirn stammen. Die Hirnnervenpaare werden traditionell mit römischen Ziffern von oral nach kaudal durchnummeriert. Beachte: Die ersten beiden Hirnnerven, N. olfactorius (I) und N. opticus (II) sind keine peripheren Nerven im engeren Sinne, sondern aus dem Gehirn vorgelagerte Ausstülpungen, d. h. Leitungsbahnen des zentralen Nervensystems, die von Meningen umhüllt sind und Zellen enthalten, die ausschließlich im ZNS gefunden werden: Oligodendrozyten und Mikrogliazellen.

somatomotorische Fasern

ZNS

Efferenzen

viszeromotorische Fasern

Drüsen, glatte Muskulatur, Herzmuskulatur

D Schema des Informationsflusses im Nervensystem Die in den Nervenfasern kodierte Information wird entweder zum ZNS (Gehirn und Rückenmark) geleitet oder umgekehrt vom ZNS in die Peripherie (peripheres Nervensystem, PNS, einschließlich der peripheren Anteile des vegetativen Nervensystems, s. S. 102). Informationszuführende Fasern zum ZNS werden als afferente Fasern oder kurz Afferenzen bezeichnet, vom ZNS ausgehende Fasern als efferente Fasern oder Efferenzen. Zur Terminologie: Im klassischen anatomischen Sinn wird der Begriff sensibel für Empfindungen verwendet, die am ganzen Körper wahrgenommen werden (z. B. Temperatur- oder Schmerzempfindungen), der Begriff sensorisch dagegen nur für Empfindungen an anatomisch definierten Orten der Sinnesorgane (also Hören, Sehen, Schmecken, Riechen, Gleichgewichtsempfindung). Heutzutage setzt sich der Begriff sensorisch für beide Arten von Empfindungen immer mehr durch.

85

Allgemeine Anatomie

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9 Allgemeine Neuroanatomie

Zellen des Nervensystems

9 .4

Rezeptorsegment

Überleitungssegment

Übertragungssegment

Dendrit

Nucleus

Nucleolus

Mitochondrium

Soma Dendrit

Richtung der Übertragung

Axonhügel

Axon

Axon

Membranpotenzial

Kernpore

+40 mV

+40 mV

+40 mV

+40 mV

0

0

0

0

–80 mV

–80 mV

–80 mV

–80 mV

exzitatorisches postsynaptisches Potenzial (EPSP)

inhibitorisches postsynaptisches Potenzial (IPSP)

A Die Nervenzelle (Neuron) Das Neuron ist die kleinste Funktionseinheit des Nervensystems. Neurone kommunizieren mit anderen Zellen über Synapsen. Diese anderen Zellen können neben Nervenzellen nicht neuronale Zellen, wie z. B. Skelettmuskelfasern sein (wie hier dargestellt). Die Synapsen, die an Nervenzellen enden, tun dies zumeist an Dendriten (wie hier zu sehen). Der an den Synapsen freigesetzte Transmitter, der auf die Membran des Dendriten wirkt, wirkt entweder exzitatorisch oder inhibitorisch. Durch den Transmitter wird das lokale Aktionspoten-

Potenzial am Axonhügel

Aktionspotenzial

zial an der Nervenzellmembran also entweder gehoben oder gesenkt. Alle exzitatorischen und inhibitorischen Potenziale einer Nervenzelle werden im Axonhügel integriert. Überwiegen die exzitatorischen Potenziale, wird die Reizschwelle überschritten, so dass ein Impuls im Axon nach dem Alles-oder-Nichts-Gesetz weitergeleitet wird. Am Ende des Axons, im Übertragungssegment, befindet sich wiederum eine Synapse. Aus dieser wird ein Transmitter freigesetzt, der seine Wirkung am Erfolgsorgan entfaltet, so dass z. B. eine Muskelkontraktion erfolgt.

C Grundformen des Neurons und seine funktionsadaptierten Varianten Der Querstrich markiert die Region des Axonhügels, der das Anfangssegment des Axons darstellt. (Zum Aufbau eines peripheren Nervs, der nur aus Axonen und Hüllgewebe besteht, s. S. 83.)

a

86

b

c

d

e

f

a Multipolares Neuron (multiple Dendriten) mit langem Axon (= langem Übertragungsweg); Projektionsneuron wie z. B. α-Motoneuron im Rückenmark. b Multipolares Neuron mit kurzem Axon (= kurzem Übertragungsweg); Inter- oder Schaltneuron wie z. B. in der grauen Substanz von Gehirn und Rückenmark. c Pyramidenzelle: Dendriten sind nur an Spitze und Basis des dreizipfeligen Zellkör-

GolgiApparat

Axonhügel

raues endoplasmatisches Reticulum

Neurotubuli und Neurofilamente

B Elektronenmikroskopie des Neurons Neurone sind reich an rauem endoplasmatischem Reticulum (Proteinsynthese, aktiver Stoffwechsel). Dieses endoplasmatische Reticulum ist durch kationische Farbstoffe in der Lichtmikroskopie gut darstellbar (kationische Farbstoffe binden an die anionische m- und rRNS der Ribosomen). Es wird auch als NisslSubstanz bezeichnet. Das Verteilungsmuster der Nissl-Substanz wird zur Beurteilung der funktionellen Integrität von Neuronen in der Neuropathologie herangezogen. Neurotubuli und Neurofilamente werden lichtmikroskopisch zu Neurofibrillen zusammengefasst, da sie sich aufgrund ihres geringen Durchmessers lichtmikroskopisch nicht unterscheiden lassen. Neurofibrillen kann man durch Versilberungsmethoden in der Lichtmikroskopie darstellen. Dies ist in der Neuropathologie von Interesse, da Verklumpungen der Neurofibrillen ein histologisches Merkmal der Alzheimer-Erkrankung sind.

pers zu finden, das Axon ist lang; z. B. efferentes Neuron der motorischen Hirnrinde. d Purkinje-Zelle: ein reich verzweigter Dendritenbaum geht von einer umschriebenen Stelle des Zellkörpers ab; die Purkinje-Zelle erhält viele synaptische Kontakte von Afferenzen zum Kleinhirn und stellt gleichzeitig die efferente Zelle der Kleinhirnrinde dar. e Bipolares Neuron: Der Dendrit verzweigt sich in der Peripherie; z. B. bipolare Zellen der Retina. f Pseudounipolares Neuron: Dendrit und Axon sind nicht durch Zellkörper getrennt; z. B. primärafferentes (= erstes sensibles) Neuron im Spinalganglion (s. S. 97).

9 Allgemeine Neuroanatomie

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Allgemeine Anatomie

präsynaptische Membran Axon

synaptischer Spalt

1

postsynaptische Membran

Vesikel mit Neurotransmitter postsynaptische Membran

Axon

synaptischer Spalt präsynaptische Membran

Dendrit axosomatisch

axodendritisch

2

axoaxonisch

D Verschaltungen in einem kleinen Neuronenverband Axone können an verschiedenen Orten des Zielneurons enden und dort ihre Synapsen ausbilden. Man spricht von axodendritischen, axosomatischen und axoaxonischen Synapsen. Am häufigsten sind axodendritische Synapsen (s. auch A).

a

fibrillärer Astrozyt

protoplasmatischer Astrozyt

Oligodendrozyten

Mikroglia

E Elektronenmikroskopie der beiden häufigsten Synapsentypen im ZNS Synapsen stellen die funktionelle Verbindung zwischen zwei Neuronen her. Sie bestehen aus einer präsynaptischen Membran, einem synaptischen Spalt und einer postsynaptischen Membran. Bei der Dornen- oder Spinesynapse (1) kontaktiert der synaptische Endkolben (Bouton) eine spezialisierte Ausstülpung (Dorn oder Spine) des Zielneurons. Lagert sich das Axon einem Zielneuron an, so spricht man von einem Parallelkontakt oder Bouton en Passage (2). Die Vesikel in den präsynaptischen Auftreibungen enthalten die Überträgerstoffe (Neurotransmitter), die bei Aktivierung durch Exozytose in den synaptischen Spalt freigesetzt werden. Von hier diffundieren die Neurotransmitter zur postsynaptischen Membran, wo ihre Rezeptoren lokalisiert sind. Eine Vielzahl von Medikamenten und Toxinen greifen in die synaptische Übertragung ein (Antidepressiva, Muskelrelaxanzien, Giftgase, Botulinustoxin).

G Zusammenfassung: Zellen des zentralen (ZNS) und des peripheren Nervensystems (PNS) und deren funktionelle Bedeutung Zelltyp

Funktion

Neurone (ZNS und PNS)

1. Erregungsbildung 2. Erregungsleitung 3. Informationsverarbeitung

Gliazellen b

Astrozyten (nur ZNS) (auch Makroglia genannt)

1. Konstanthaltung des inneren Milieus im ZNS 2. Beteiligung am Aufbau der Blut-Hirn-Schranke (s. S. 101) 3. Phagozytose von abgestorbenen Synapsen 4. Narbenbildung im ZNS, z. B. nach Hirninfarkt, bei multipler Sklerose

Mikrogliazellen (nur ZNS)

Phagozytose („Makrophagen des Gehirns“)

Oligodendrozyten (nur ZNS)

Bildung der Myelinscheide im ZNS

Schwann-Zellen (nur PNS)

Bildung der Myelinscheide im PNS

Satellitenzellen (nur PNS)

modifizierte Schwann-Zellen; umhüllen den Zellleib von Neuronen in Ganglien des PNS

F Zellen der Neuroglia im ZNS Die Zellen der Neuroglia umgeben die Neurone und unterstützen damit ihre Funktion (s. G). Durch verschiedene lichtmikroskopische Färbemethoden werden unterschiedliche Anteile der Neurogliazellen mehr oder weniger selektiv dargestellt: a Darstellung der Zellkerne durch einen basischen Farbstoff; b Darstellung des Zellleibes durch Silberimprägnation.

87

Allgemeine Anatomie

9 .5

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9 Allgemeine Neuroanatomie

Aufbau eines Rückenmarkssegmentes

Radix posterior (funktionell: Radix sensoria) Ganglion spinale R. dorsalis (posterior) mit R. medialis ① und R. lateralis ②

①

R. communicans albus

②

R. communicans griseus R. ventralis (anterior)

R. meningeus Radix anterior (funktionell: Radix motoria)

N. spinalis Ganglion trunci sympathici

①

R. cutaneus lateralis mit R. dorsalis ① und R. ventralis ②

②

R. cutaneus ventralis (anterior) mit R. lateralis ① und R. medialis ②

②

A Aufbau eines Rückenmarkssegmentes mit seinem Spinalnerv Ansicht von kranial. Das Rückenmark ist aus 31 übereinandergeschichteten Segmenten aufgebaut (vgl. B), aus denen beidseitig eine vordere und eine hintere Wurzel hervorgehen (Radix anterior und Radix posterior). Die ventrale Wurzel enthält die efferenten (motorischen) Fasern, die dorsale Wurzel die afferenten (sensiblen) Fasern. Beide Wurzeln eines Segments vereinigen sich im Foramen intervertebrale zum Spinalnerv (Nervus spinalis). Bei dieser Vereinigung durchmischen sich afferente (sensible) und efferente (motorische) Fasern, so dass die Äste, in die sich der Spinalnerv aufteilt (s. u.), motorische und sensible Anteile enthalten (Ausnahme: R. meningeus, rein sensibel). Diese Aufspaltung in Äste (Rami) erfolgt bereits kurz nach der Vereinigung von Radix anterior und posterior zum Spinalnerv. Der eigentliche Spinalnerv ist damit nur etwa 1 cm lang. Beachte: Dieser Abschnitt des Spinalnervs, der Spinalnerv im engeren Sinne, wird in der Terminologia Anatomica als Truncus n. spinalis bezeichnet.

88

①

Funktionen der Hauptäste des N. spinalis sind: • Der R. ventralis innerviert die vordere und seitliche Leibeswand bzw. die Extremitäten; • der R. dorsalis innerviert die Rückenhaut und die autochtone Rückenmuskulatur; • der R. meningeus zieht in den Wirbelkanal zurück und innerviert u. a. die Rückenmarkshäute sensibel; • der R. communicans albus führt weiße (= myelinisierte) Fasern zum sympathischen Grenzstrangganglion (Truncus sympathicus); • der R. communicans griseus führt graue (= unmyelinisierte) Fasern vom sympathischen Grenzstrangganglion zurück zum Spinalnerv (zur funktionellen Bedeutung s. S. 103). Dorsale und ventrale Äste der Spinalnerven verzweigen sich in weitere (Unter)äste.

9 Allgemeine Neuroanatomie

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Allgemeine Anatomie

Fila radicularia radicis posterioris Radix posterior Radix anterior

Ganglion spinale R. dorsalis (posterior) N. spinalis R. meningeus R. communicans albus

R. ventralis (anterior) R. communicans griseus Fila radicularia radicis anterioris

B Rückenmarkssegmente in der Ansicht von frontal Das Rückenmark ist aus mehreren übereinandergeschichteten Segmenten aufgebaut, aus denen jeweils die paarig angelegten Spinalnerven hervorgehen (aus Gründen der Übersichtlichkeit hier nur beim obersten Segment dargestellt). Ventral ziehen mehrere Fila radicularia radicis anterioris aus dem Rückenmark und vereinigen sich zur Vorder-

Flügelplatte

Hinterwurzel

Ganglion trunci sympathici

wurzel (Radix anterior), dorsal bilden mehrere Fila radicularia radicis posterioris die Hinterwurzel (Radix posterior). Mehrere Fila radicularia vereinigen sich also zu einer Radix anterior bzw. posterior eines Spinalnervs, der sich dann in seine fünf Äste teilt (s. A). Der segmentale Aufbau des Rückenmarks ist äußerlich nur an den Fila radicularia zu erkennen, das Rückenmark selbst weist äußerlich keine Segmentierung auf.

Spinalganglion Hautrezeptoren

Hinterhorn

Zona intermedia

Grundplatte

Vorderwurzel

Seitenhorn Vorderhorn

Skelettmuskel mit motorischen Endplatten

C Embryologische Herleitung der topografisch-funktionellen Zuordnung innerhalb eines Rückenmarksegmentes Die afferenten Fasern (z. B. aus Hautrezeptoren) gelangen über die Hinterwurzel in das Hinterhorn des Rückenmarks, das sich aus der Flügelplatte entwickelt hat. Die efferenten Fasern gehen von Neuronen aus, die im Vorderhorn des Rückenmarks, einem Derivat der Grundplatte, liegen. Sie verlassen das Rückenmark über die Vorderwurzel und ziehen zu ihrem Erfolgsorgan, z. B. einem Skelettmuskel. Die Zona intermedia entwickelt sich zum Seitenhorn, in dem vegetative Neurone zur Organsteuerung liegen.

graue Substanz

weiße Substanz

D Rückenmarksegment im Querschnitt Ansicht von kranial. Im Querschnittbild des Rückenmarks erkennt man die zentral gelegene, schmetterlingsförmig angeordnete graue Substanz und die sie umhüllende weiße Substanz. In der grauen Substanz liegen die Zellleiber von Neuronen, in der weißen Substanz ziehen Axone auf- und abwärts. Die graue Substanz ist in Vorder-, Hinter- und Seitenhorn (letzteres nicht in allen Segmenten) untergliedert. Im Vorderhorn liegen die Zellleiber der efferenten, im Hinterhorn die der afferenten und im Seitenhorn die der vegetativen Neurone (Steuerung der Organe). Das Rückenmark zeigt eine horizontale Gliederung von ventral (Motorik) nach dorsal (Sensibilität). Zur Beziehung von Rückenmarkssegmenten und Dermatomen (vertikale Gliederung des Rückenmarks), s. S. 90.

89

Allgemeine Anatomie

9 .6

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9 Allgemeine Neuroanatomie

Sensible Innervation: Übersicht

A Lage und Einteilung der Rückenmarkssegmente in Bezug auf den Wirbelkanal Ansicht von rechts. Das Rückenmark besteht aus 31 übereinander angeordneten Segmenten: • 8 Zervikalsegmente, • 12 Thorakalsegmente, • 5 Lumbalsegmente, • 5 Sakralsegmente und • 1 Kokzygealsegment (ohne klinische Bedeutung). Da das Rückenmark in seinem Wachstum im Verhältnis zum Wachstum der Wirbelsäule zurück bleibt, reicht es beim Erwachsenen wie hier dargestellt nur bis etwa zum 1. Lendenwirbelkörper (vgl. S. 136). Den Segmenten des Rückenmarks entsprechen auf der Körperoberfläche die Dermatome (s. C). Anders gesagt, ist ein Dermatom das Areal auf der Körperoberfläche, dessen Hautsinnesrezeptoren (z. B. für Druck, Temperatur, Schmerz, Vibration) mit ihren Afferenzen in ein Rückenmarkssegment ziehen. Damit ist eine 1:1-Zuordnung von Körperoberfläche zu Rückenmarkssegment möglich. Klinisch bedeutet dies, dass man bei einer Sensibilitätsstörung (Funktionsausfall eines Dermatoms) feststellen kann, auf welcher Höhe des Rückenmarks die Störung lokalisiert ist. Das Dermatom umfasst nur die Sensibilität, im Bereich der Motorik entspricht dem Dermatom das Myotom (s. S. 7). Beachte: Alle Zervikalnervenpaare treten oberhalb des gleichnamigen Wirbelkörpers aus – mit einer Ausnahme, dem 8. Zervikalnervenpaar (C 8). Grund: Es gibt nur sieben Zervikalwirbel (C I–VII), aber acht Zervikalnervenpaare (C1–8). Das 8. Zervikalnervenpaar muss daher bereits oberhalb des 1. Thorakalwirbels austreten. Das hat wiederum zur Folge, dass das 1. Thorakalnervenpaar (Th1) unterhalb des entsprechenden Thorakalwirbels (Th I) austritt. Alle weiteren Nervenpaare der Wirbelsäule (Spinalnervenpaare) treten dann ebenfalls unterhalb des gleichnamigen Wirbelkörpers aus.

CI

C1 2 3 4 5 6 7 8

C II C III

C5

C IV

Th1 2 3 4

C4

CV

C6

C VI

C7

C VII

C8

Th I

Th1

Th II

Th 2

Th III

5

Th IV 6 Th V a

7 Th VI 8

präaxial

Th VII

9

Th VIII

10 Th IX 11 Th X

12 L1

Th XI

2 3 4 5

C4 Th XII

S1 2 3 4 5

C5 C6

LI

C7 C8

L II

Th1 L III

L IV

Th 2

b postaxial

LV SI S II S III S IV SV

C4 C5

B Dermatome und Extremitätenknospen Dermatome spiegeln die segmentale Gliederung, die auf den Somiten beruht, wider (s. S. 7). Aus den Somiten, aus denen die Extremitäten entstehen, wandern Zellen aus, die Extremitätenknospen bilden sich. Diese auswandernden Zellen ziehen ihre ursprünglich segmentale Innervation wie einen Ariadnefaden hinter sich her. a Bei einem fünf Wochen alten Embryo sind die Dermatome noch segmental angeordnet. b Bei einem sechs Wochen alten Embryo haben sich schon Verschiebungen ergeben:

90

C6

die präaxialen Segmente liegen kranial, die postaxialen kaudal. Die dazwischen liegenden Segmente haben sich nach distal in Richtung Hand verschoben. c Bei einem sieben Wochen alten Embryo sind die Verhältnisse schon ähnlich wie nach der Geburt.

C7

Th 2

C8 Th1

L1 L2

Dieses Dermatomschema wie auch das Schema C sind vereinfacht, da die Zellen, welche die Dermatome bilden, Wanderungsbewegungen durchführen (Einzelheiten s. S. 14).

L3 L4 S1 S 2 c

postaxial präaxial

L5

9 Allgemeine Neuroanatomie

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Allgemeine Anatomie

C2

Th1 Th 2 Th 3 Th 4

C3

Th 5 S2

S1

Th 6 Th7

S3

Th 8

L1

S4 S5

Th 9 Th10

L2

C4

Th11 Th12 C5

L3

L4 C6 L5

Th1

C7 C8

C Vereinfachtes Lernschema der Dermatome Die Innervationsgebiete der Dermatome im Bereich der Extremitäten ergeben sich durch das Aussprossen der Extremitätenknospen während der Entwicklung. Durch die Positionierung der Extremitäten wie bei einem Vierfüßer (Quadrupeden) wird das Lernen der Dermatome – im Vergleich zur anatomischen Normalposition – vereinfacht. Vergleiche die

Lage der Dermatome mit denen der Rückenmarkssegmente in A ! Das aufgrund der Wanderungsbewegungen entstandene komplexere Muster der Dermatome ist auf S. 86 dargestellt. Beachte: Da das Segment C 1 nur motorische Fasern enthält, fehlt das C 1-Dermatom.

91

Allgemeine Anatomie

9 .7

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9 Allgemeine Neuroanatomie

Sensible Innervation: Prinzipien der Dermatom- und Plexusbildung vordere (obere) Gliedmaße Kopf

Ellenbogengelenk

Achsen dorsal

Kniegelenk

Rotation nach hinten; der Ellenbogen zeigt anschließend nach hinten

hintere (untere) Gliedmaße b

a

Wirbelsäule

Rotation nach vorne; das Knie zeigt anschließend nach vorn

ventral

A Stammesgeschichtliche Herleitung der Dermatombildung Während der Rumpf bei niederen Tetrapoden zwischen den Extremitäten hängt (a), werden die Extremitäten bei Säugetieren rotiert (b). Dabei kommt bei der hinteren (= unteren) Extremität, die nach vorne gedreht wird, die ursprünglich dorsale Lage der Extremitätenmuskulatur ventral zu liegen, wenn man sich das Säugetier aufrecht gehend vorstellt (Einzelheiten s. S. 20). Dies ist bei der vorderen (= oberen) Extre-

Spinalnerv im Foramen intervertebrale

mität, die nach hinten rotiert wird, nicht der Fall. Deshalb müssen die Zellen, die Dermatome im Bereich der unteren Extremität bilden, im Vergleich zu den gleichartigen Zellen der oberen Extremität verstärkt wandern. Daraus resultiert beim endgültigen Dermatommuster der unteren Extremität die schraubenartige Verteilung der Dermatome; bei der oberen Extremität ist dies nicht der Fall (s. S. 94).

peripherer Nerv

Hautnerv

maximales Innervationsgebiet eines Hautnervs

sensible Hinterwurzel

überlappendes Innervationsgebiet zweier Hautnerven Plexus

B Verlauf sensibler Fasern von der Hinterwurzel bis zum Dermatom Im Folgenden wird nur der Verlauf sensibler Fasern vom Rückenmark bis zur Peripherie beschrieben, also entgegen des Informationsflusses in diesen (afferenten) Fasern. Dies hat rein didaktische Gründe. Sensible Fasern ziehen von der Hinterwurzel zum Foramen intervertebrale, wo sie sich mit den motorischen Fasern zum Spinalnerv vereinigen. Die sensiblen Fasern verteilen sich dann auf den vorderen und hinteren Ast des Spinalnervs. Die einfache segmentale Anordnung der sensiblen Innervationsgebiete, die noch am Rumpf vorliegt, ist im Bereich der Extremitäten aufgehoben (s. S. 91). Ursache hierfür sind die Wanderungsbewegungen verschiedener Muskel- und Hautarealanlagen während der Extremitätenentwicklung. Da diese Anlagen ihre segmentale Innervation mitnehmen, erfolgt in den Extremitäten zwangsläufig eine Durchmischung sensibler Fasern aus unterschiedlichen Segmenten (Plexusbildung, s. D). Nach dem Faseraustausch in den Plexus ziehen die Fasern in peripheren Nerven zu ihren Versorgungsgebieten, im letzten Abschnitt oft als rein sensible Hautnerven. Das von einem Rücken-

92

Autonomgebiet eines Hautnervs

marksegment innervierte Hautareal wird als Dermatom bezeichnet. Die Dermatome von benachbarten Rückenmarksegmenten liegen oft so dicht beieinander, dass ihre Innervationsgebiete stark überlappen. Beim Ausfall eines Segmentes umfasst der klinisch feststellbare Sensibilitätsausfall daher möglicherweise ein wesentlich kleineres Gebiet. Dieses Gebiet, das ausschließlich von einem Hautnerv sensibel versorgt wird, wird als sog. Autonomgebiet dieses Nervs bezeichnet. Fällt ein Segment aus, so verbleiben die Hautnerven aus den beiden benachbarten Rückenmarksegmenten im Randbereich zur Innervation des betroffenen Hautareals. Anhand dieses Schemas wird der Unterschied zwischen der radikulären (= segmentalen) und der peripheren sensiblen Innervation deutlich. Wird eine Nervenwurzel geschädigt (z. B. bei einem Bandscheibenvorfall), folgt der Sensibilitätsausfall dem Muster der radikulären Innervation (s. S. 94); wird hingegen ein peripherer Nerv geschädigt (z. B. Unfall im Bereich einer Extremität), gilt das Muster der peripheren Innervation (s. S. 95).

9 Allgemeine Neuroanatomie

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Allgemeine Anatomie

Radix 1

R. dorsalis

Spinalganglion

Radix 2

R. ventralis Radix 3 Nerv 1 Nerv 2

C Prinzip der Plexusbildung Die Axone, welche die sensiblen Afferenzen bilden, kommen von ihrem Dermatom über verschiedene periphere Nerven, um schließlich in einer Radix in das Rückenmark zu ziehen. Axone einer Radix können sich im Rahmen der Plexusbildung auf mehrere periphere Nerven verteilen.

Nerv 3

Radix 4

Nerv 4 Plexus Nerv 5

C5 Truncus medius C6 Truncus superior Truncus inferior

C7 C8

Fasciculus medialis Fasciculus posterior Fasciculus lateralis

Th 1 Th 2

N. axillaris N. musculocutaneus N. medianus N. radialis N. ulnaris

D Plexusbildung am Beispiel des Plexus brachialis Während der Embryonalentwicklung findet im Bereich der Extremitäten eine Wanderung und damit verbunden eine Durchmischung von ventralen Anlagen der Dermatome und Myotome statt. Dabei ziehen Myotome und Dermatome ihre Innervation wie einen „Ariadnefaden“ hinter sich her. Die Bauprinzipien von Myotomen und Dermatomen sind identisch, wobei hier nur die Dermatome besprochen werden (zu den Myotomen s. S. 96. Die Anlagen der Dermatome senden während der Entwicklung Signale an die aussprießenden sensiblen Axone (s. S. 83). Sie führen dazu, dass jedes Dermatom die Axone aus seinem spinalen Segment erhält. (Zur Verdeutlichung ist hier jedes Rückenmarkssegment mit einer eigenen Farbe gekennzeichnet.) Damit die Axone aus dem jeweiligen Rückenmarkssegment zu „ihrem“ Dermatom gelangen können, müssen sie unterschiedlichen peripheren Nerven zugeordnet wer-

den. Der Ort, an dem die Verschiebung und Durchmischung der Axone (= Fasern) stattfindet, ist der Plexus. Beim Plexus brachialis unterscheidet man verschiedene Abschnitte. Vor der Plexusbildung lagern sich die Axone aus einem Segment zu den Wurzeln (Radices) zusammen. Die Axone aus den Wurzeln von C 5 und C 6 lagern sich dann zum Truncus superior zusammen, die Axone von C 7 zum Truncus medius und die von C 8 und Th1 zum Truncus inferior. Anschließend bildet sich aus den vorderen Ästen der Trunci superior und medius der Fasciculus lateralis, aus dem vorderen Ast des Truncus inferior der Fasciculus medialis und aus den dorsalen Ästen aller drei Trunci der Fasciculus posterior. Aus den Fasciculi gehen schließlich die großen Nerven des Arms und der Schulter hervor, in denen sich die Axone auf ihrem Weg zu den Dermatomen befinden.

93

Allgemeine Anatomie

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9 Allgemeine Neuroanatomie

Sensible Innervation: Dermatome und Hautnervenareale

9 .8

A Schema der radikulären (segmentalen) sensiblen Innervation Das von einer hinteren Spinalnervenwurzel (Radix dorsalis) versorgte Hautareal wird als Dermatom bezeichnet. Da das Segment C1 ausschließlich aus motorischen Fasern besteht, gibt es kein korrespondierendes sensibles Feld. Die Kenntnis der radikulären Innervation ist klinisch sehr wichtig: Wird z. B. bei einem Bandscheibenvorfall eine sensible Wurzel komprimiert, kommt es zu Sensibilitätsausfällen in dem betroffenen Dermatom. Aufgrund des Sensibilitätsausfalles eines Dermatoms kann man auf die Lokalisation des Schadens schließen: Welche Zwischenwirbelscheibe ist betroffen? Bei einer Gürtelrose – einer viralen Entzündung eines Spinalganglions – ist jeweils das vom Ganglion versorgte Dermatom betroffen.

C2 C2 C3

C3 Th1 Th 2

C4

C4

Th 3

Th 2

Th 4 C5

Th 5

Th 3

Th 6 Th 4

C5

Th 7 Th 8

Th 5

C6

Th 9 Th10

Th 7

Th11 Th12

Th 8

L1

Th 9 Th1

C6

Th 6

Th1

L2

Th10 Th11

L3

Th12 L1

L2 C8

L4

S5

C7 L3

C7 C8

S4

3

S3 S2

2

1

S1 L 5

L4

L5

S1

94

B Schema der nukleären sensiblen Innervation im Bereich des Kopfes Der Kopf wird sensibel durch den N. trigeminus (V. Hirnnerv) innerviert. Bei einer Läsion des sensiblen Kerns des N. trigeminus im Gehirn (= zentrale Schädigung) tritt eine zwiebelschalenförmige Sensibilitätsstörung entlang der Sölder-Linien auf, die konzentrisch um Mund und Nasenöffnung verlaufen, der Verlauf dieser Linien entspricht der Verteilung der Neurone im sensiblen Kern des N. trigeminus (somatotopische Organisation, d. h. bestimmten Innervationsgebieten in der Peripherie sind bestimmte Neuronengruppen im ZNS zugeordnet). Das Gebiet 1 wird von der kranialen Kernsäule versorgt, Gebiet 2 von der mittleren und Gebiet 3 von der kaudalen Kernsäule. Dieses Schädigungsmuster entspricht dem der radikulären Schädigung eines peripheren Nervs.

9 Allgemeine Neuroanatomie

N. maxillaris (V2 N. trigeminus)

N. ophthalmicus (V1 N. trigeminus)

N. mandibularis (V3 N. trigeminus) N. transversus colli

N. occipitalis major N. occipitalis minor

N. auricularis magnus

Nn. supraclaviculares

|

Allgemeine Anatomie

C Schema der peripheren sensiblen Innervation Bei Schädigung eines peripheren Nervs treten Sensibilitätsausfälle nach diesem Muster auf. Man vergleiche den Bereich des Sensibilitätsausfalles bei einer Schädigung des peripheren Nervs mit dem einer Schädigung der Nervenwurzel in Abb. D.

N. axillaris

N. radialis N. cutaneus brachii medialis

Rr. dorsales nn. spinalium

N. axillaris

Rr. cutanei anteriores nn. intercostalium

N. radialis

Rr. cutanei laterales nn. intercostalium

N. cutaneus antebrachii medialis

Nn. clunium superiores

N. musculocutaneus

Nn. clunium medii

N. ulnaris

N. iliohypogastricus

N. radialis

N. cutaneus brachii medialis N. radialis N. musculocutaneus N. cutaneus antebrachii medialis N. iliohypogastricus N. radialis

N. genitofemoralis

N. ulnaris

N. ilioinguinalis Nn. clunium inferiores

N. medianus

N. cutaneus femoris lateralis N. medianus N. femoralis

N. cutaneus femoris posterior N. obturatorius

N. tibialis N. saphenus N. fibularis (peroneus) communis

N. trigeminus, N. maxillaris (V2)

N. trigeminus, N. ophthalmicus (V1)

V1

N. occipitalis major (C 2) N. occipitalis minor (C 3)

V2 V3

N. auricularis magnus (C 3)

N. suralis

N. fibularis (peroneus) superficialis

N. transversus colli (C 3)

N. suralis

N. plantaris medialis

N. fibularis (peroneus) profundus

N. plantaris lateralis

N. trigeminus, N. mandibularis (V3)

D Periphere Innervation von Kopf und Hals Ansicht von rechts. Die Innervationsgebiete der segmentalen zervikalen Nerven und des N. trigeminus (V1 – V3) berühren sich in diesem Bereich.

95

Allgemeine Anatomie

9 .9

|

9 Allgemeine Neuroanatomie

Motorische Innervation: Organisation des Rückenmarks und Reflexe Kernsäule

A Organisation der Vorderhörner im Rückenmark Während sich Dermatome auf die sensible Innervation (= Afferenzen) beziehen, beziehen sich die Myotome auf die Innervation der Skelettmuskulatur (= Efferenzen). Wie beim Hinterhorn liegen auch im Bereich des Vorderhornes die Segmente übereinander. In Bezug auf die Innervation kann man grundsätzlich zwei Arten von Skelettmuskeln unterscheiden:

Radix anterior

peripherer Nerv Plexus

plurisegmental innervierte Muskeln

• monosegmental und • polysegmental (= plurisegmental) innervierte. Bei der monosegmentalen Innervation liegen die Perikarya der die Skelettmuskulatur innervierenden Neurone (= Motoneurone) innerhalb der Höhe eines Rückenmarkssegments (grüner Muskel). Bei polysegmental innervierten Muskeln liegen die Motoneurone innerhalb einer Kernsäule, die sich über mehrere Segmente erstreckt (blauer und orangefarbener Muskel). Die ausschließlich bzw. überwiegend von einem Segment innervierten Muskeln nennt man Kennmuskeln dieses Segments. Die Funktionsfähigkeit dieser Muskeln kann man u. a. durch Reflexe überprüfen.

Rückenmarkssegment

monosegmental innervierter Muskel

Radix posterior Radix anterior N. spinalis R. dorsalis R. ventralis

B Prinzip der Plexusbildung Längere Kernsäulen für einen polysegmental innervierten Muskel senden ihre Axone über mehrere Radices in die Peripherie. Im Bereich des Plexus werden dabei die Axone aus den verschiedenen Radices zu einem peripheren Nerv gebündelt, der dann zum Muskel zieht.

Nerv 1 Nerv 2 Nerv 3

Spinalganglion Hinterwurzel

Nerv 4 Plexus Nerv 5

Hinterhorn

pseudounipolares Perikaryon im Spinalganglion

Vorderwurzel

α-Motoneuron

C Reflexe Die graue Substanz des Rückenmarks dient u.a. dazu, die Muskelaktion lokal auf Rückenmarksebene zu koordinieren, ohne dass das Bewusstsein eingeschaltet wird. Diese Aufgabe übernehmen die Reflexe. Grob gesprochen, unterscheidet man den monosynaptischen Eigenreflex (links dargestellt) und den polysynaptischen Fremdreflex (rechts dargestellt). Monosynaptischer Eigenreflex: Rezeptoren im Muskel selbst geben Informationen über den Zustand des Muskels (Länge, Spannung im

96

Vorderhorn

Interneurone

Muskel) an das Rückenmark weiter. Die Informationsübertragung erfolgt durch ein Neuron im Spinalganglion, dessen Synapse auf dem Motoneuron des Muskels endet, dessen Aktivität es beeinflusst. Polysynaptischer Fremdreflex: Die afferente Information stammt nicht aus dem Muskel selbst, sondern z. B. aus Rezeptoren in der Haut. Diese afferente Information wird über ein Interneuron an das Motoneuron weitergegeben. Da an dieser Informationsübertragungskette mehr als eine Synapse beteiligt ist, spricht man von einem polysynaptischen (Fremd) reflex.

9 Allgemeine Neuroanatomie

C 5/C 6

b

L 3/L 4

E Synopse: Topografische und funktionelle Gliederung eines Rückenmarkssegments Die afferenten Fasern von Haut, Muskeln und Gelenken (Somatosensibilität, blau) sowie von den Eingeweiden (Viszerosensibilität, grün) ziehen über die Hinterwurzel ins Rückenmark und enden im Hinterhorn. Beide Fasern gehen von pseudounipolaren Spinalganglienzellen aus. Die efferenten Fasern für die Skelettmuskulatur (Somatomotorik, rot) sowie für die Eingeweide (Viszeromotorik, braun) ziehen über die Vorderwurzel zu den jeweiligen Erfolgsorganen, also zu den Skelettmuskeln bzw. zur glatten Muskulatur der Gefäße und der inneren Organe. Unterschiedlich ist hier lediglich der Ursprung der Fasern: Er liegt für die Skelettmuskulatur im Vorderhorn, für die Eingeweide im Seitenhorn in bestimmten Segmenten des Rückenmarks.

Allgemeine Anatomie

C 6/C 7

a

c

|

S1/S 2

D Klinisch wichtige Eigenreflexe a Bizepsreflex; b Trizepsreflex; c Patellarsehnenreflex (Quadrizepsreflex); d Achillessehnenreflex. Dargestellt sind Muskeln, Auslösepunkt der Reflexe, beteiligte Nerven (Afferenzen blau, Efferenzen rot) und korrespondierende Rückenmarkssegmente. Die wichtigsten Muskeleigenreflexe sollten bei jeder klinischen Untersuchung überprüft werden. Ausgelöst wird der jeweilige Reflex durch einen kurzen Schlag mit dem Reflexhammer, meist auf die Sehne des Muskels. Dadurch wird der Muskel gedehnt. Wenn sich der Muskel als Antwort auf diese Dehnung kontrahiert, ist der Reflexbogen intakt. Obwohl es sich um einen Muskel und einen ihn versorgenden Nerv handelt, sind mehrere Rückenmarkssegmente an der Innervation beteiligt (plurisegmentale Muskeln s. A). Bei der klinischen Reflexprüfung sollte immer ein Seitenvergleich durchgeführt werden, da nur so einseitige Steigerungen, Abschwächungen oder pathologische Abweichungen festgestellt werden können.

d

Radix posterior (sensoria)

Hinterhorn Seitenhorn

Spinalganglion

Vorderhorn

N. spinalis

R. dorsalis

Radix anterior (motoria) R. meningeus

R. communicans griseus R. communicans albus R. ventralis

Grenzstrangganglion N. splanchnicus

97

Allgemeine Anatomie

9 .10

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9 Allgemeine Neuroanatomie

Motorische Innervation: 1 . und 2 . motorisches Neuron

A Vereinfachtes Schema der motorischen Innervation Die 1. Motoneurone (dunkelrot) liegen im motorischen Cortex. Ihre Axone vereinigen sich zum Tractus corticospinalis (die Bahnen werden meist systematisch vom Perikaryon der Nervenzelle bis zur Endigung ihrer Axone bezeichnet); die Axone ziehen gemeinsam durch die weiße Substanz des Großhirns zum Rückenmark. Dabei kreuzen die meisten Axone im Bereich des unteren, verlängerten Marks zur Gegenseite, bevor sie das Rückenmark erreichen (sog. Pyramidenbahnkreuzung, ab hier wird die Bahn Pyramidenbahn genannt). Im Rückenmark findet eine Umschaltung auf die 2. Motoneurone (hellrot) statt, die bei Erregung dann zur Kontraktion des jeweiligen Skelettmuskels führen. Die 2. Motoneurone werden durch Afferenzen aus der Peripherie in ihrer Aktivität beeinflusst (blau eingezeichnet). Diese Schaltung nennt man Reflexbogen. Wenn die 1. Motoneurone (inklusive ihrer Axone) geschädigt werden (z. B. Schlaganfall!), entfallen die Einflüsse der Pyramidenbahn auf die 2. (oder α-)Motoneurone und damit die bewusste und kontrollierte Steuerung der Skelettmuskulatur durch das Gehirn. Neben der Pyramidenbahn fallen die mit ihr verlaufenden Fasern weiterer supplementär-motorischer Bahnen ebenfalls aus. Als Folge der Läsion etablieren sich lokale Schaltkreise auf Rückenmarksebene. Die Afferenzen aus der Hinterwurzel beeinflussen dann alleine und ohne Mitwirkung der Pyramidenbahn das α-Motoneuron. Diese Regelkreise führen zu einer krankhaften unwillkürlichen Dauerkontraktion der unterhalb der Läsion gelegenen Muskeln: spastische oder zentrale Lähmung (d. h. der Muskel muss vom Untersucher gegen einen unbewussten inneren Widerstand des Patienten bewegt werden). Fallen hingegen die 2. (oder α-)Motoneurone (inklusive ihrer Axone) aus, resultiert eine schlaffe oder periphere Lähmung (Muskel kann ohne Widerstand des Patienten vom Untersucher bewegt werden), da den Muskel keine Efferenzen mehr erreichen. Beachte: Das 2. Motoneuron liegt zwar – morphologisch gesehen – im ZNS, wird aber funktionell als peripheres Neuron bezeichnet (vgl. C zum morphologischen Übergang).

1. Motoneuron im motorischen Cortex

Pyramidenbahn (Tractus corticospinalis)

Pyramidenbahnkreuzung

Spinalganglion Afferenzen in der Hinterwurzel Skelettmuskel 2. Motoneuron

Vorderwurzel

98

9 Allgemeine Neuroanatomie

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Allgemeine Anatomie

Interneuron

1. Motoneuron im motorischen Cortex

Neuron im sensiblen Cortex 3. sensibles Neuron

2. sensibles Neuron

motorisches Interneuron 2. Motoneuron 1. sensibles Neuron

B Schaltkreis der sensiblen und motorischen Innervation Ansicht von links. Die Informationsverarbeitung im ZNS ist wesentlich komplexer als in A dargestellt, da die motorische Innervation durch Afferenzen beeinflusst wird, die hier nicht dargestellt sind (= sensibelmotorischer Schaltkreis). An jedem Schritt der Schaltung ist eine Vielzahl gleichartig verschalteter Neuronen beteiligt – dargestellt ist jeweils nur ein Neuron. Sensible Informationen, kodiert als elektrische Impulse, gelangen über ein primärafferentes (1. sensibles) Neuron, dessen Zellkörper im Spinalganglion liegt, in das Rückenmark (afferente Neurone, blau dargestellt). Die Information wird synaptisch auf das 2. und 3. affe-

rente (sensible) Neuron übertragen, welches die Information in den sensiblen Cortex (schwarz) sendet. Über Assoziationsneurone (Interneurone, schwarz) gelangt die Information zum 1. Motoneuron im Cortex. Dieses leitet die Information zum Rückenmark zurück, wo es vermutlich über ein Schaltneuron zum efferenten 2. (α-)Motoneuron gelangt. Letzteres leitet die Impulse zur willkürlichen Skelettmuskulatur. Da das Schaltneuron bei Ausfall der Pyramidenbahn (vgl. A) klinisch von untergeordneter Bedeutung ist, wird es beim prinzipiellen Aufbau der Pyramidenbahn oft nicht berücksichtigt (so auch nicht in der Abbildung links zur motorischen Innervation).

C Redlich-Obersteiner-Zone einer Hinterwurzel Diese Zone markiert den morphologischen Übergang zwischen dem ZNS und dem PNS (Pfeil). Im ZNS wird die Myelinscheide um die Axone von den Oligodendrozyten gebildet, die bis kurz nach dem Austritt der Hinterwurzel aus dem Rückenmark myelinisieren. Im PNS werden die Myelinscheiden von den Schwann-Zellen gebildet (Einzelheiten s. S. 100). Das Myelin verdünnt sich an diesen Stellen, so dass es nahezu marklos erscheint; diese Stelle ist ein Prädilektionsort für immunologisch bedingte Erkrankungen wie z. B. Immunreaktionen im Spätstadium der Syphilis.

99

Allgemeine Anatomie

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9 Allgemeine Neuroanatomie

Unterschiede zwischen zentralem und peripherem Nervensystem

9 .11

Axon

PNS

ZNS Oligodendrozyt

Zellkern einer Schwann-Zelle Schwann-Zelle mit einem myelinisierten Axon

Schwann-Zelle mit mehreren unmyelinisierten Axonen Axon

A Unterschiede in der Myelinisierung von PNS und ZNS Zweck der Myelinisierung ist die elektrische Isolierung der Axone, wodurch die Nervenleitgeschwindigkeit beträchtlich erhöht wird (s. Physiologielehrbücher). Zu dieser Isolierung wickeln sich die sehr lipidreichen Zellmembranen von myelinisierenden Zellen um die Axone. Im PNS bilden Schwann-Zellen (links) das Myelin, im ZNS Oligodendrozyten (rechts). Beachte: Im ZNS umhüllt ein Oligodendrozyt immer mehrere Axone, im PNS kann eine Schwann-Zelle mehrere Axone umhüllen, sofern ein unmyelinisierter Nerv vorliegt. Bei myelinisierten Nerven im PNS umhüllt eine Schwann-Zelle immer ein Axon.

Aufgrund der besseren Isolierung ist die Nervenleitgeschwindigkeit bei myelinisierten Nerven höher als bei unmyelinisierten. Dort, wo schnelle Reaktionen benötigt werden (Muskelkontraktion), liegen myelinisierte Fasern vor, während unmyelinisierte Fasern dort vorliegen, wo keine schnelle Informationsübertragung nötig ist, z. B. Übertragung von Eingeweideschmerzen. Bedingt durch die verschiedenen Zelltypen unterscheidet sich die Zusammensetzung des Myelins im ZNS und im PNS. Dieser Unterschied in der Myelinisierung ist auch klinisch bedeutsam, da z. B. bei der multiplen Sklerose die Oligodendrozyten beschädigt werden, nicht aber die Schwann-Zellen, die periphere Myelinscheide bleibt intakt, während die zentrale beschädigt wird.

B Myelinisierung Prinzipien

PNS

• Myelinisierte Axone sind generell dicker als nichtmyelinisierte Axone.

• Axone sind durch Schwann-Zellen myelinisiert, dabei wickelt sich eine Schwann-Zelle mit mehreren Lagen um ein Axon.

• Myelinisierte Axone leiten schneller als nichtmyelinisierte Axone.

• Axone der Somatomotorik und der Somatosensibilität sind generell myelinisiert (Ausnahme: kleine Schmerzfasern).

• Nicht myelinisierte Axone gibt es nur im PNS. ZNS • Axone sind durch Oligodendrozyten myelinisiert, dabei wickelt sich ein Oligodendrozyt um mehrere Axone (bis zu 50).

100

• Axone des autonomen Nervensystems sind oft nicht myelinisiert (Ausnahme: z. B. Ramus albus der präganglionären Fasern). • Bei nichtmyelinisierten Axonen wickelt sich eine Schwann-Zelle mit einer Lage um mehrere Axone. • Der Übergang von Schwann-Zellen zu Oligodendrozyten findet in der Redlich-Obersteiner-Zone statt (s. S. 99, Abb. C ).

9 Allgemeine Neuroanatomie

Kollagenfasern des Endoneuriums

Markscheide

Basallamina

Mitochondrien

C Aufbau eines Ranvier-Schnürringes im PNS Im PNS grenzen zwei Schwann-Zellen am sog. Ranvier-Schnürring aneinander. Dort bleibt ein kleiner Spalt des Axons frei von Myelin, diese Stelle ist die morphologische Grundlage der saltatorischen Erregungsüberlei-

Astrozyten

Endothelzelle

Hirnkapillare

Endothelzelle

Kapillarlumen

RanvierSchnürring

Basallamina

„Tight junction“

Hirnmilieu

Astrozytenfortsätze

D Aufbau der Blut-Hirn-Schranke im zentralen Nervensystem Neben der Art der Myelinisierung wechseln auch noch die Gewebeschranken beim Übergang vom ZNS zum PNS. Das ZNS wird vom umgebenden Gewebe durch die Blut-Hirn-Schranke getrennt. Diese Schranke ist im ZNS im wesentlichen in den Hirnmikrogefäßen lokalisiert und hält makro- und niedermole kulare Substanzen fern, welche die empfindlichen Nervenzellen schädigen könnten. „Tight junctions“ verbinden die Endothelzellen untereinander und verhindern somit den Stofftransport über die Endothelzellschicht. Die Basallamina sowie die sich daran anlagernden Astrozytenfortsätze komplettieren die Blut-Hirn-Schranke. Im PNS wird eine ähnliche Schranke durch die Perineuralscheide gebildet, s. E).

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Allgemeine Anatomie

Axon

Kern einer Schwann-Zelle

tung, die eine höhere Nervenleitgeschwindigkeit ermöglicht (s. Physiologielehrbücher). In den Ranvier-Schnürringen konzentrieren sich Mitochondrien, um die Energieversorgung der Na/K-ATPase sicherzustellen.

Kapillare mit Tight junction

Endoneurium

Tight junction zwischen perineuralen Zellen

myelinisiertes Axon

unmyelinisierte Axone

E Aufbau der Perineuralscheide im peripheren Nervensystem Die Perineuralscheide wird wie die Blut-Hirn-Schranke durch Tight junctions zwischen den epithelartigen Fibroblasten (Perineuralzellen) gebildet (zum Perineurium s. S. 83). Sie isoliert das Milieu des Axons von dem des äußeren umgebenden Endoneuralraum (Endoneurium) und verhindert so das Eindringen von Noxen in das Axon. Diese Gewebeschranke muss von Pharmaka überwunden werden, die am Axon wirken sollen, wie das bei Lokalanästhetika der Fall ist (s. Pharmakologielehrbücher).

101

Allgemeine Anatomie

9 .12

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9 Allgemeine Neuroanatomie

Vegetatives Nervensystem

Sympathikus

Parasympathikus parasympathische Kopfganglien

N. oculomotorius

Auge N. facialis

Ganglion cervicale superius

Tränen- und Speicheldrüsen

Hirnstamm mit parasympathischen Kerngebieten (Kopfteil) N. glossopharyngeus

Kopfgefäße

N. vagus Ganglion cervicale medium

Grenzstrang

organnahe parasympathische Ganglien

Ganglion stellatum*

C8

*Ganglion stellatum = Ganglion cervicale inferius und 1. thorakales Grenzstrangganglion

Herz

Th 1 Th 2 Th 3

Lunge N. splanchnicus major

Th 4

Magen

Th 5 Leber

Th 6 Th 7

Bauchspeicheldrüse

Th 8 Th 9

Ganglion coeliacum

Th 10

Niere

Th 11 Darm

Th12 L1

Ganglion mesentericum superius

L2

Ganglion mesentericum inferius

L3

Teile des Dickdarms, Rectum

L4 L5

Blase S2 Genitale

S3 S4

Plexus hypogastricus inferior

A Aufbau des vegetativen Nervensystems Dem somatomotorischen Nervensystem, das die willkürliche Skelettmuskulatur innerviert, wird das vegetative oder autonome Nervensystem gegenübergestellt. Beim vegetativen Nervensystem unterscheidet man zwischen Sympathikus (rot dargestellt) und Parasympathikus (blau dargestellt, zur Funktion s. B). Während die Neurone des Parasympathikus in Teilen der Hirnnervenkerne und im Sakralmark lokalisiert sind, liegen die Neurone des Sympathikus im Seitenhorn des Zervikal-, Thorakal- und Lumbalmarks. Im Parasympathikus erfolgt die Umschaltung vom 1. auf das 2. Neuron, entweder in Kopfganglien oder in organnahen Ganglien,

102

Nn. splanchnici pelvici

Sakralmark mit parasympathischen Kerngebieten (Sakralteil)

S5

während diese Umschaltung im Sympathikus in den Grenzstrangganglien (Ganglien des Truncus sympathicus) und in organnahen Ganglien oder in den Organen selbst geschehen kann. Die Begriffe Sympathikus und Parasympathikus bezogen sich ursprünglich nach Langley (1905) nur auf die efferenten Neurone und ihre Axone (viszeroefferente Fasern; nur diese sind dargestellt). Inzwischen wurde nachgewiesen, dass auch Afferenzen im Sympathikus und Parasympathikus verlaufen (Viszeroafferenzen, Schmerz- und Dehnungsrezeptoren; nicht dargestellt). Das enterische Nervensystem (Eingeweidenervensystem) wird inzwischen als eigener Teil des vegetativen Nervensystems angesehen.

9 Allgemeine Neuroanatomie

B Synopsis von Sympathikus und Parasympathikus 1. Der Sympathikus ist der anregende Teil des autonomen Nervensystems, Fluchtreaktionen: Fight or flight! 2. Der Parasympathikus koordiniert Ruhe und Verdauungsphasen des Körpers: Rest and digest! 3. Obwohl beide Teile getrennte Kerngebiete enthalten, sind sie in der Peripherie anatomisch und funktionell eng verknüpft. 4. Der Transmitter am Erfolgsorgan ist beim Parasympathikus Acetylcholin, beim Sympathikus Noradrenalin. 5. Die Stimulation von Sympathikus und Parasympathikus erzeugt folgende unterschiedliche Wirkungen an einzelnen Organen:

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Allgemeine Anatomie

Schweißdrüsen, Talgdrüsen, glatte Muskulatur der Haare und der Hautgefäße

sympathische Nervenzellen im Seitenhorn (= 1. efferentes Neuron) hintere Wurzel Spinalganglion

Spinalnerv

vordere Wurzel

Organ

Sympathikus

Parasympathikus

Auge

Pupillenerweiterung

Pupillenverengung und stärkere Linsenkrümmung

Speicheldrüsen

Verminderung der Speichelsekretion (wenig, zäh)

Vermehrung der Speichelsekretion (viel, dünnflüssig)

Herz

Beschleunigung der Herzfrequenz

Verlangsamung der Herzfrequenz

Lungen

Verminderung von Bronchialsekret und Erweiterung der Bronchien

Vermehrung von Bronchialsekret und Verengung der Bronchien

Magen-DarmTrakt

verminderte Sekretion/ Motorik

vermehrte Sekretion/ Motorik

Bauchspeicheldrüse

verminderte Sekretion des endokrinen Anteils

vermehrte Sekretion

männliche Sexualorgane

Ejakulation

Erektion

Haut

Gefäßverengung, Schweißsekretion, Aufstellen der Haare

keine Wirkung

Verbindungsast (R. communicans albus)

Grenzstrangganglion mit 2. efferentem Neuron Nebennierenmark

rückläufiger Ast zum Spinalnerv (R. communicans griseus) prävertebrales Ganglion mit 2. efferentem Neuron glatte Muskulatur des Darmrohrs

D Verteilung sympathischer Fasern in der Peripherie Haut (Blutgefäße, Hautanhangsdrüsen, glatte Muskelzellen der Haare) sowie die Blutgefäße der Skelettmuskulatur werden nur sympathisch innerviert. Für diese Regionen erfolgt die Umschaltung auf das postganglionäre Neuron im Grenzstrangganglion. Für die Umschaltung der sympathischen Fasern für die Eingeweide auf das postganglionäre Neuron s. E. Beachte: Haut- und Skelettmuskulatur werden nicht parasympathisch innerviert.

① ②

Sympathikus

Parasympathikus

③

ZNS präganglionäre Neurone sympathisches Ganglion

Acetylcholin parasympathisches Ganglion

Acetylcholin Noradrenalin

postganglionäre Neurone Erfolgsorgan

Acetylcholin

Erfolgsorgan

C Schaltschema des vegetativen Nervensystems Das zentral gelegene 1. Neuron enthält als Überträgersubstanz bei Sympathikus und Parasympathikus Acetylcholin (cholinerges Neuron, blau dargestellt); beim Sympathikus wird es in den Ganglien auf Noradrenalin (adrenerges Neuron, rot dargestellt) umgeschaltet, beim Parasympathikus bleibt der Neurotransmitter Acetylcholin auch im 2. Neuron erhalten. Beachte: Für das Acetylcholin gibt es verschiedene Rezeptortypen (= Sensoren für Transmitter), die in der Membran der Zielzellen lokalisiert sind. So kann Acetylcholin – in Abhängigkeit vom Rezeptortyp – ganz verschiedene Wirkungen auslösen.

E Orte der Umschaltung vom präganglionären auf das postganglionäre Neuron im Sympathikus Da im Parasympathikus Acetylcholin der Transmitter des 1. wie des 2. Neurons ist, ist die Umschaltung von Acetylcholin auf Noradrenalin im Sympathikus (s. C) funktionell wichtig, damit sich die beiden Systeme in der Peripherie am Erfolgsorgan über die Transmitter unterscheiden. Nur so ist es möglich, dass z. B. die Bronchien durch die Wirkung der sympathischen Fasern erweitert, durch die Wirkung der parasympathischen jedoch verengt werden (s. B). Die Umschaltung vom 1. cholinergen (blau) auf das 2. adrenerge Neuron (rot) kann im Sympathikus an drei Orten erfolgen: in paravertebralen Ganglien, die beiderseits an die Wirbelsäule angrenzen und die untereinander zu sympathischen Grenzstrangganglien verbunden sind (Truncus sympathicus). In diesen Ganglien erfolgt hauptsächlich die Umschaltung für die Blutgefäße der Haut und Skelettmuskulatur (s. D); ② in prävertebralen Ganglien, die vor der Wirbelsäule liegen. In ihnen findet die Umschaltung für die Eingeweidefasern von Bauch- und Beckeneingeweiden statt; ③ im Erfolgsorgan selbst: Nebennierenmark. ①

103

Allgemeine Anatomie

9 .13

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9 Allgemeine Neuroanatomie

Läsion peripherer Nerven

marklose Faser (vegetativ)

myelinisierte Faser (somatomotorisch oder sensibel)

A Schädigung eines peripheren Nervs Ein peripherer Nerv ist ein Bündel aus afferenten (Schmerz, Temperatur, Druck, Vibration, Lagesinn) und efferenten (somato- und viszeromotorische) Axonen. Er kann während seines z. T. sehr langen Verlaufs durch Druck (links) und Schnitt (rechts) geschädigt werden. Schädigungen durch Druck: Schon auf geringen akuten Druck reagieren periphere Nerven sehr empfindlich, wobei zunächst das afferente System betroffen ist: Bereits ein leichter Reiz führt zu Missempfindungen (z. B. Kribbeln bei Reizung des N. ulnaris durch leichtes Klopfen am medialen Ellenbogen), längerer und stärkerer Druck zu Sensibilitätsausfällen im Innervationsgebiet des Nervs. Erst zuletzt wird das efferente System geschädigt, so dass es zu motorischen Ausfällen kommt. Im Körper gibt es eine Reihe anatomischer Engpässe (wie z. B. tunnel- oder

schlitzförmige [osteo]fibröse Kanäle), die u. U. zu sog. Kompressionssyndromen führen. Sie machen sich zunächst durch Schmerzen, später durch Funktionsausfall der betroffenen Muskeln bemerkbar. Einige wichtige Syndrome sind in B aufgeführt. Schädigungen durch Schnitt: Bei einer Schnittverletzung (komplette Durchtrennung eines gemischten Nervs) fallen afferentes und efferentes System zugleich aus. Die durch den Nerv innervierten Muskeln können nicht mehr bewegt werden: schlaffe Lähmung (zum Unterschied schlaffe – spastische Lähmung s. S. 98). Zusätzlich bestehen natürlich noch durch den Ausfall der Afferenzen Sensibilitätsausfall sowie durch den Ausfall der sympathischen Fasern vegetative Symptome (gestörte Schweißsekretion und vermehrte Hautdurchblutung) in dem vom Nerv innervierten Hautareal.

B Ausgewählte Nervenkompressions(engpass-)syndrome Die nachfolgende Tabelle soll eine Übersicht über die Syndrome bzw. die

Symptomatik geben, die die Kompression einzelner Nerven hervorrufen kann (Details zu den Syndromen s. Lehrbücher der Neurologie).

Betroffener Nerv

Anatomische Region

Syndrom/Symptomatik

Plexus brachialis

obere Thoraxapertur

„thoracic-outlet syndrome“ (z. B. Skalenussyndrom, Halsrippensyndrom, Kostoklavikularsyndrom)

N. suprascapularis

Incisura scapulae

Incisura-scapulae-Syndrom

Schultergürtel und obere Extremität

N. axillaris

laterale Achsellücke

laterales Achsellückensyndrom

N. ulnaris

Sulcus ulnaris Ursprungssehnen des M. flexor carpi ulnaris ulnarseitige Hohlhand

Ulnarisrinnensyndrom (Sulcus-ulnaris-Syndrom) Kubitaltunnelsyndrom Ulnaristunnelsyndrom (Guyon-Logen-Syndrom)

N. radialis

Sulcus n. radialis

„Parkbanklähmung“

– R. profundus

M. supinator (Frohse-Arkade)

Supinatorsyndrom (distales Radialiskompressions-Syndrom)

– R. superficialis

distaler radialer Unterarm

Wartenberg-Syndrom

N. medianus

Durchtritt durch M. pronator teres Canalis carpi

Pronator-teres-Syndrom Karpaltunnelsyndrom

N. ischiadicus

Glutealregion

Piriformis-Syndrom

N. femoralis

Leistenregion

Schmerz/Schwäche auf der Oberschenkelvorderseite

N. obturatorius

vordere Schambeinregion

Howship-Romberg-Syndrom

N. saphenus

Adukktorenkanal

Dysästhesien an der Unterschenkel-Innenseite

N. cutaneus femoris lateralis

laterale Leisten-/Oberschenkelregion

Meralgia paraesthetica (Leistenbandsyndrom)

N. fibularis communis

Caput/Collum fibulae

Fibularistunnelsyndrom

N. fibularis profundus

Vorderseite des oberen Sprunggelenks

vorderes Tarsaltunnelsyndrom

N. tibialis/Nn. plantares

Innenknöchelregion

hinteres Tarsaltunnelsyndrom

Nn. digitales plantares

Zehenballenregion III/IV

interdigitale Morton-Neuralgie

Beckengürtel und untere Extremität

104

9 Allgemeine Neuroanatomie

C Topik der Schädigung eines peripheren Nervs am Beispiel eines sensiblen Schadens Im Bereich des afferenten Systems ist der Nerv funktionell nur Teil eines Leitungskabels, das im sensiblen Cortex des Gehirns endet und dort zur bewussten Wahrnehmung des jeweiligen Reizes führt (s. S. 99). Die Schädigung eines Nervs lokalisiert das Gehirn immer im Bereich des Innervationsgebietes des jeweiligen Hautnervs, egal, ob die Schädigung (Blitze) rückenmarksnah oder rückenmarksfern erfolgt ist. Bei einem Sensibilitätsausfall muss daher die Schädigung des sensiblen Systems selbst gar nicht in dem Gebiet liegen, in dem der Sensibilitätsausfall wahrgenommen wird.

sensible Hinterwurzel (Radix posterior)

Spinalnerv im Foramen intervertebrale

Plexus

peripherer Nerv

Allgemeine Anatomie

Hautnerv

maximales Innervationsgebiet eines Hautnervs

Autonomgebiet eines Hautnervs überlappendes Innervationsgebiet zweier Hautnerven

Zellkern Perikaryon

|

Nissl-Substanz (raues ER) normales Neuron Axoninitialsegment

SchwannZellen degenerierende kollaterale Fasern

terminale Sprossung axonale Sprossung

proliferierende Schwann-Zellen (Büngner-Bänder)

SchwannZelle

kollaterale Sprossung

Narbenneurom

motorische Endplatte a

b Skelettmuskelfaser

c denervierte Skelettmuskelfaser

D Regeneration eines peripheren Nervs nach Durchtrennung Im peripheren Nervensystem (PNS) kann sich ein Nerv grundsätzlich nach Durchtrennung seines Axons regenerieren. a Einige Tage nach der Durchtrennung degeneriert das Axon zunächst distal der Läsion (sog. Waller-Degeneration): seine Myelinscheide zerfällt und das Axon löst sich auf, da es nicht mehr durch das Perikaryon versorgt wird (die sog. trophische Funktion des Perikaryons entfällt). In den betroffenen Perikarya verlagert sich der Zellkern an den Rand, die Nissl-Substanz löst sich teilweise auf (Tigrolyse). Gleichzeitig teilen sich die Schwann-Zellen vermehrt, die sog. Büngner-Bänder entstehen. b Wochen später sprossen die durchtrennten Axone wieder von proximal aus (axonales Aussprossen oder Sprouting) und schieben sich mit etwa 1 mm/Tag in ihr ursprüngliches Innervationsgebiet vor. Von benachbarten, nicht von der Läsion betroffenen Axonen können Axonkollateralen in das betroffene Gebiet vorgeschoben werden. Das Fortschreiten der axonalen Aussprossung kann man durch das Hoffmann-Tinel-Zeichen prüfen. Beklopft man den Nerv entlang seines Verlaufs, so kribbelt es in dem Bereich, in dem die Axone aussprießen. c Monate später ist die Regeneration abgeschlossen: Die Axone haben die Skelettmuskelzellen wieder erreicht und innervieren sie. Axone,

d

Bindegewebsnarbe

reinnervierte Skelettmuskelfaser

die es nicht zu den betreffenden Skelettmuskelzellen geschafft haben, sowie die Axone aus den ausgesprossten Axonkollateralen gehen zugrunde. Da sich die Schwann-Zellen distal der Läsion geteilt haben, wird nun die gleiche Strecke Axon von mehr Schwann-Zellen myelinisiert als zuvor. Dies vermehrt auch die Ranvier-Schnürringe – die saltatorische Erregungsleitung wird dadurch verlangsamt, was durch Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit messbar ist. Die Lage der Zellkerne und die Textur der Nissl-Substanz in den Perikarya haben sich normalisiert. Nach Durchtrennung eines peripheren Nervs werden die durchtrennten Enden durch eine Nervennaht End zu End wieder aneinander genäht. Ziel dieser Nervennaht ist es, die Kontinuität des Bindegewebsschlauches mit seinen Schwann-Zellschläuchen als Leitstruktur für die aussprießenden Axone zu erhalten. Ist ein größeres Stück Nerv zerrissen, wird eine Nerventransplantat eingesetzt, das diese Lücke überbrückt; es bildet ebenfalls nur eine Leitschiene für die aussprossenden Axone. Eine solche Leitschiene ist für aussprossende Axone wichtig, da Axone keine bindegewebigen Narben durchdringen können. Finden die aussprossenden Axone aufgrund einer solchen Narbe nicht zu ihrem Muskel zurück, so kann sich ein Amputations- oder Narbenneurom (s. d) bilden, ein Konglomerat aus Schwann-Zellen und Axon sprossen.

105

B Rumpfwand

1

Knochen, Bänder und Gelenke . . . . . . . . 108

2

Systematik der Muskulatur . . . . . . . . . . . 152

3

Topografie der Muskulatur . . . . . . . . . . . 174

4

Systematik der Leitungsbahnen . . . . . . . 198

5

Topografie der Leitungsbahnen . . . . . . . . 206

Rumpfwand

1 .1

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Rumpfskelett

Halswirbelsäule (HWS)

Sternum Brustkorb

Rippen

Lendenwirbelsäule (LWS)

Os sacrum

Os coccygis

A Rumpfskelett in der Ansicht von ventral Zum Rumpfskelett rechnet man Wirbelsäule, Rippen und Brustbein. Zu Rippen und Brustbein im Einzelnen vgl. S. 140.

108

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Rumpfwand

Proc. spinosus C VII (Vertebra prominens) Proc. spinosus Th III; Spina scapulae

Halswirbelsäule (HWS)

Proc. spinosus Th VII; Angulus inferior scapulae

Proc. spinosus Th XII; 12. Rippe Proc. spinosus L IV; Crista iliaca

Brustwirbelsäule (BWS)

C Dornfortsätze als Orientierungshilfe an der Wirbelsäule Ansicht von dorsal. Die Dornfortsätze (Procc. spinosi) der Wirbelsäule wölben die Haut teils stärker, teils schwächer hervor und dienen bei der körperlichen Untersuchung als wichtige Orientierungshilfe. Sie sind mit wenigen Ausnahmen leicht zu tasten:

Rippen

Lendenwirbelsäule (LWS)

Os sacrum

• der Dornfortsatz des 7. Halswirbels am Übergang zur Brustwirbelsäule. Er ragt meist am stärksten hervor, so dass der 7. Halswirbel aufgrund dieses Dornfortsatzes die Bezeichnung Vertebra prominens erhalten hat, • der Dornfortsatz des 3. Brustwirbels auf der Verbindungslinie der beiden Spinae scapulae, • der Dornfortsatz des 7. Brustwirbels auf Höhe der beiden unteren Schulterblattwinkel (Anguli inferiores scapulae), • der Dornfortsatz des 12. Brustwirbels etwas unterhalb des Ansatzes der letzten Rippe und • der Dornfortsatz des 4. Lendenwirbels auf einer Verbindungslinie zwischen den höchsten Punkten der beiden Cristae iliacae. Beachte: Im Bereich der Brustwirbelsäule laufen die Dornfortsätze schräg abwärts (vgl. S. 118), daher liegt z. B. der Dornfortsatz des 5. Brustwirbels auf Höhe des 6. Brustwirbelkörpers.

Os coccygis

B Rumpfskelett in der Ansicht von dorsal

109

Rumpfwand

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Knöcherne Wirbelsäule

1 .2

Dens axis (Axis = C II)

Atlas (C I) Axis (C II)

Atlas (C I) Vertebrae cervicales I–VII

Vertebra prominens (C VII)

Th I

Procc. spinosi

Fovea costalis superior Fovea costalis inferior Vertebrae thoracicae I–XII

Procc. transversi Proc. transversus

Fovea costalis proc. transversi Proc. articularis superior Proc. articularis inferior Foramina intervertebralia

LI

Proc. costalis Procc. costales Vertebrae lumbales I–V

Discus intervertebralis

Promontorium Foramina sacralia posteriora Os sacrum (Vertebrae sacrales I–V)

Os coccygis b

A Knöcherne Wirbelsäule a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal; c Ansicht von links lateral.

110

Facies auricularis, Os sacrum

Foramina sacralia anteriora Os coccygis

a

Os sacrum

c

Beachte: Die Querfortsätze der Lendenwirbel sind entwicklungsgeschichtlich rudimentäre Rippen. Sie werden daher als Procc. costales bezeichnet (vgl. S. 114).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

zervikookzipitale Übergangsregion

Rumpfwand

äußerer Gehörgang HWS (Zervikallordose)

zervikothorakale Übergangsregion

BWS (Thorakalkyphose)

Schwerelot

thorakolumbale Übergangsregion

LWS (Lumballordose)

Lumbosakralwinkel

Spina iliaca anterior superior lumbosakrale Übergangsregion

Sakralwirbelsäule bzw. Os sacrum (Sakralkyphose)

Spina iliaca posterior superior

Sakralwinkel

Promontorium, Gesamtkörperschwerpunkt

Symphysis pubica Beckenneigungswinkel

B Abschnitte und Krümmungen der Wirbelsäule Ansicht von links lateral. Die Wirbelsäule eines Erwachsenen ist in vier Abschnitte gegliedert und weist in der Sagittalebene entsprechend vier typische Krümmungen auf. Sie sind als Folge der Anpassung an die bipede und aufrechte Fortbewegung beim Menschen entstanden (Abfedern von Belastungen). Im Einzelnen werden von kranial nach kaudal folgende Abschnitte bzw. Krümmungen unterschieden: • Halswirbelsäule (HWS) – Zervikallordose; • Brustwirbelsäule (BWS) – Thorakalkyphose; • Lendenwirbelsäule (LWS) – Lumballordose; • Sakralwirbelsäule (Os sacrum) – Sakralkyphose. HWS, BWS und LWS werden auch als präsakrale Wirbelsäule bezeichnet. Klinisch bedeutsam sind die Übergangsregionen zwischen den einzelnen Abschnitten der Wirbelsäule, da sie Prädilektionsstellen für Wirbelsäulenerkrankungen darstellen (z. B. Bandscheibenvorfälle). Die Wirbel in diesen Übergangsregionen können gelegentlich atypisch ausgebildet sein und werden dann als Übergangswirbel bezeichnet. Besonders häufig ist dies am Übergang von der Lendenwirbelsäule zum Kreuzbein (Os sacrum) der Fall. Je nachdem, wie der atypische Übergang aussieht, spricht man von Lumbalisation oder Sakralisation. Bei einer Lumbalisation ist der 1. Sakralwirbel nicht mit dem Os sacrum verschmolzen, es gibt also einen zusätzlichen Lendenwirbel. Bei einer Sakralisation ist dagegen der 5. Lendenwirbel mit dem Kreuzbein synostosiert, es fehlt also ein Lendenwirbel. Häufig sind diese sog. Assimilationsstörungen halbseitig (Hemilumbalisation, Hemisakralisation).

Schwerelot

C Einbau der Wirbelsäule in den Beckengürtel Rumpfskelett mit Kopf und Beckengürtel, Ansicht von links lateral. Die Wirbelsäule ist normalerweise so gekrümmt bzw. in den Beckengürtel eingebaut, dass sich charakteristische Winkel zwischen bestimmten gedachten Linien bzw. Achsen ergeben. Sie spielen z. B. bei der radiologischen Beurteilung von Stellungs- bzw. Formfehlern der Wirbelsäule bzw. des Rumpfes eine Rolle. Lumbosakralwinkel: Winkel zwischen den Achsen des 5. Lendenwirbels und des 1. Sakralwirbels (durchschnittlich 143°). Er ergibt sich daraus, dass das Os sacrum als fest eingefügter Bestandteil des Beckenringes (s. S. 146) nicht vollständig an der Aufrichtung der Wirbelsäule teilnimmt. Die Folge ist eine charakteristische scharfe Abknickung am Übergang des präsakralen Anteils der Wirbelsäule zum Os sacrum. Sakralwinkel: Winkel zwischen der Horizontalen und der nach kranial gerichteten Fläche des Os sacrum (durchschnittlich etwa 30°). Beckenneigungswinkel (Inclinatio pelvis): Winkel zwischen der Beckeneingangsebene (Verbindung Promontorium/Oberrand Symphyse) und der Horizontalen. Er beträgt bei aufrechter Haltung etwa 60°. Bei Kippung des Beckens nach vorne oder hinten vergrößert bzw. verkleinert er sich (vgl. S. 165). Bei aufrechter Haltung ist das Becken idealerweise so ausgerichtet, dass sowohl Spina iliaca anterior superior als auch Spina iliaca posterior superior auf einer Horizontalen liegen, der vordere obere Darmbeinstachel und der Oberrand der Symphyse dagegen auf einer Senkrechten. Dies ist wichtig zu wissen, da man auf diese Weise sehr leicht durch gut tastbare Knochenpunkte die korrekte Stellung des Beckens beurteilen kann. Schwerelot: Im Schwerelot liegen z. B. der äußere Gehörgang, der Dens axis des 2. Halswirbels, die anatomisch-funktionellen Übergänge der Wirbelsäule (zwischen Lordosen und Kyphosen) sowie der Gesamtkörperschwerpunkt unmittelbar ventral des Promontorium.

111

Rumpfwand

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Entwicklung der Wirbelsäule

1 .3

Rückenmarksanlage Hinterhörner Spinalganglion der Radix dorsalis Dermatom Radix ventralis

segmentaler Nerv

Vorderhörner epaxone Muskulatur hypaxone Muskulatur

Myotom

Myotom Dermatom

intersegmentales Blutgefäß Sklerotom

Ektoderm

Schnittebene von b–e Aorta Chorda dorsalis

b

Chorda dorsalis

Darmrohr Wirbelkörperanlage aus mesenchymalen Sklerotomzellen

Ektoderm

a

A Entwicklung der Wirbelsäule (4.–10. Entwicklungswoche) a Schematisierter Transversalschnitt; b – e schematisierte Frontalschnitte (die Schnittebene von b – e ist in a angegeben). a u. b Die ehemaligen Somiten haben sich in Myotom, Dermatom und Sklerotom differenziert. Die Sklerotomzellen lösen sich am Ende der 4. Woche aus dem Verband, wandern in Richtung Chorda dorsalis aus und bilden einen mesenchymalen Zellverband um die Chorda (Anlage der späteren Wirbelsäule). c Benachbarte kraniale und kaudale Sklerotomabschnitte oberhalb und unterhalb der Intersegmentalgefäße verbinden sich und beginnen in der 6. Woche zu verknorpeln, wodurch das Chordamaterial nach oben und unten verdrängt wird (Chordasegmente). d Zwischen den Wirbelkörperanlagen entwickeln sich die Bandscheiben mit Nucleus pulposus und Anulus fibrosus. Im Zentrum der Wirbelkörper beginnt die Verknöcherung (8. Woche). e Durch die Verschmelzung der kaudalen und kranialen Sklerotomabschnitte verbinden die segmental angelegten Myotome nunmehr die Fortsätze zweier benachbarter Wirbelanlagen und überbrücken dabei die Bandscheiben. Auf diese Weise entstehen die sog. Bewegungssegmente (vgl. S. 132). Der segmentale Spinalnerv verläuft auf Höhe des späteren Foramen intervertebrale, die Intersegmentalgefäße werden zu den ernährenden Gefäßen (Vasa nutricia) der Wirbelkörper (10. Woche). Klinischer Bezug: Wenn der regelrechte Schluss des Neuralrohrs bzw. der hinteren Anteile der Wirbelbögen während der Embryonalentwicklung ausbleibt, entsteht das Bild der Spina bifida, der geteilten Wirbelsäule. Der Wirbelkanal ist dann hinten offen und die Dornfortsätze fehlen (zu den unterschiedlichen Formen und Folgen vgl. Lehrbuch der Embryologie). Einen meist beidseitigen Defekt der Wirbelbögen (in der Regel im Bereich des 4. u. 5. LWK) bezeichnet man als Spondylolyse. Er kann angeboren oder erworben sein (z. B. traumatisch) und kommt daher häufig bei Sportlern vor (Speerwerfen, Turnen, Stabhochspringen, wobei die Wirbelbögen brechen können). Wenn zusätzlich die dazugehörige Bandscheibe geschädigt ist, beginnt der Wirbelkörper nach vorne abzugleiten (Spondylolisthesis = Wirbelgleiten). Bei den angeborenen Spondylolysen (die, zwar in unterschiedlichem Maße, aber grundsätzlich mit Wirbelgleiten verbunden sind) verläuft der Gleitprozess während des Wachstums langsam und kommt nach dem 20. Lebensjahr praktisch immer zum Stillstand.

112

segmentaler Nerv

Myotom Dermatom

intersegmentales Blutgefäß

Bildung von hyalinem Knorpel

kaudaler Sklerotombereich

Ektoderm Bandscheibenanlage

kranialer Sklerotombereich

c

Chordascheidenstrang

Chorda dorsalis (Chordasegment)

Myotom

segmentaler Nerv

Dermatom

intersegmentales Blutgefäß

beginnende Knochenbildung (Knochenkerne)

hyalinknorpelige Wirbelkörperanlage

d

Anulus fibrosus der Bandscheibe

Chordascheidenstrang

Rest der Chorda dorsalis (Chordasegmente)

Myotom

segmentaler Nerv

ausgebreitete Dermatome

intersegmentales Blutgefäß im Wirbelkörper

Bandscheibe Knochenkern

hyalinknorpelige Wirbelkörper

e

faserknorpelige Anulus fibrosus

Nucleus pulposus (Reste der Chordasegmente)

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Rumpfwand

Falx cerebri Corpus callosum

Pons Cerebellum

Septum nasale

Medulla oblongata Dens axis

kyphosierte Wirbelsäule

Zunge Mandibula HWS

Larynx

Trachea

B Kyphosierte Wirbelsäule eines Neugeborenen Median-Sagittal-Schnitt durch ein Neugeborenes, Ansicht von links. Durch die gekrümmte Haltung des Fetus während der Schwangerschaft weist das Neugeborene eine „kyphosierte“ Wirbelsäule ohne lordotische Streckung von HWS und LWS auf.

Wirbelsäule beim Erwachsenen

Übergangsphase kyphosierte Wirbelsäule des Neugeborenen

Zervikallordose

Aorta ascendens Oesophagus

Vertebra prominens (C VII)

Rückenmark im Spinalkanal

Herz BWS Zwerchfell

Leber

Aorta abdominalis

1. Lendenwirbel

Magen Conus medullaris

Thorakalkyphose

LWS Lumballordose

Cauda equina

Sakralkyphose Promontorium

C Aufrichtung der Wirbelsäule bei normaler Entwicklung Die charakteristischen Krümmungen der erwachsenen Wirbelsäule sind beim Neugeborenen nur teilweise vorhanden (vgl. B). Sie entwickeln sich erst im Laufe des postnatalen Lebens. Zunächst entsteht unter Mitwirkung der kräftiger werdenden Nackenmuskulatur die Halslordose zur Balance des Kopfes, im weiteren Verlauf – mit dem Erlernen des Sitzens, Stehens und Gehens – auch die Lendenlordose. Diese verstärkt sich, bis die Beine in den Hüftgelenken durchgestreckt werden können, wird aber erst im Laufe der Pubertät endgültig fixiert. Eine ähnliche Umgestaltung der Wirbelsäule vollzieht sich auch innerhalb der phylogenetischen Entwicklung von der quadrupeden zur bipeden Fortbewegungsweise.

Os sacrum Harnblase Symphysis pubica Prostata

Os coccygis Rectum

Penis

Scrotum

D Physiologische Krümmungen der erwach- senen Wirbelsäule

Median-Sagittal-Schnitt durch einen Mann, An sicht von links.

113

Rumpfwand

1 .4

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Aufbau eines Wirbels

Arcus vertebrae

Proc. spinosus

Proc. articularis superior

Corpus vertebrae

Pediculus arcus vertebrae

Proc. transversus

Lamina arcus vertebrae

Proc. spinosus

Foramen vertebrale Foramen transversarium

Tuberculum posterius

Corpus vertebrae

Tuberculum anterius

a

• einem Wirbelkörper (Corpus vertebrae), • einem Wirbelbogen (Arcus vertebrae), • einem Dornfortsatz (Proc. spinosus), • zwei Querfortsätzen (Procc. transversi bzw. costales bei den Lendenwirbeln) sowie • vier Gelenkfortsätzen (Procc. articulares). Die Fortsätze dienen Muskeln und Bändern als Ansatz, im Bereich der Brustwirbelkörper bilden sie die Rippen-Wirbel-Gelenke. Wirbelkörper und Wirbelbogen umschließen das Wirbelloch (Foramen vertebrale). Die Gesamtheit der Wirbellöcher bildet den Wirbelkanal (Canalis vertebralis).

Proc. transversus

Tuberculum anterius akzessorische Rippe (Halsrippe)

Proc. spinosus

akzessorische Rippe (Lendenrippe)

7. Halswirbelkörper

Proc. articularis superior

1. Lendenwirbelkörper

b

B Zusätzliche Rippenanlagen Ansicht von kranial. a Halsrippe; b Lendenrippe. Akzessorische Rippenanlagen können z. B. als Halsrippen die Skalenuslücke einengen und zu einem anatomischen Engpass für den Plexus brachialis und die A. subclavia werden (Skalenus- bzw. Halsrippensyndrom, vgl. S. 376). Eine zusätzliche Lendenrippe verursacht demgegenüber keine Beschwerden.

114

Fovea costalis superior

Facies articularis superior

b

Proc. mammillaris

Proc. transversus

Fovea costalis proc. transversi

Corpus vertebrae Proc. spinosus Foramen vertebrale

Proc. accessorius

Proc. costalis

Proc. articularis superior

Incisura vertebralis superior

Facies articularis superior

Corpus vertebrae

c Crista sacralis mediana

Facies articularis superior

Proc. articularis superior Tuberculum posterius

a

Proc. spinosus

Rippe

Canalis sacralis

Proc. spinosus

Proc. transversus

Proc. uncinatus

Proc. articularis inferior

A Bauelemente eines Wirbels Ansicht von links, oben und dorsal. Alle Wirbel, mit Ausnahme des 1. u. 2. Halswirbels (vgl. S. 115) (Atlas und Axis), folgen einem einheitlichen Grundbauplan und setzen sich aus folgenden Bauelementen zusammen:

Facies articularis superior

Basis ossis sacri

d

Pars lateralis Facies pelvica

C Rippenanlagen in den unterschiedlichen Wirbelsäulenregionen Ansicht von kranial. Form und Ausgestaltung der Wirbel sind eng verbunden mit der Ausbildung von Rippen bzw. deren rudimentärer Anlage (hier farbig hervorgehoben). a Halswirbel: Hier bildet das Rippenrudiment die sog. vordere Spange, das Tuberculum anterius. Zusammen mit der hinteren Spange, dem Tuberculum posterius, umschließt es das Foramen transversarium. b Brustwirbel: Da an ihnen die Rippen ansetzen, sind sie sowohl an den Wirbelkörpern als auch an den Querfortsätzen mit überknorpelten Gelenkflächen ausgestattet (Fovea costalis proc. transversi sowie Fovea costalis superior bzw. inferior). c Lendenwirbel: Hier sind die Rippenanlagen in Form der sog. Querfortsätze sehr viel kräftiger als an der Halswirbelsäule. Die Querfortsätze werden daher bei den Lendenwirbeln auch als Rippenfortsätze (Procc. costales) bezeichnet. d Kreuzbein: Hier liefert die rudimentäre Rippenanlage den vorderen Abschnitt der Partes laterales. Sie ist mit den Querfortsätzen verschmolzen.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Rumpfwand

D Typische Wirbel aus verschiedenen Regionen der Wirbelsäule Ansicht von kranial und links-lateral. a u. b c u. d e u. f g u. h i u. j k u. l

1. Halswirbel (Atlas); 2. Halswirbel (Axis); 4. Halswirbel; 6. Brustwirbel; 4. Lendenwirbel; Os sacrum.

Die Wirbel in den einzelnen Regionen der Wirbelsäule unterscheiden sich sowohl hinsichtlich ihrer Größe als auch ihrer besonderen Merkmale. Während die Wirbelkörper von kranial nach kaudal allmählich größer werden, um der wachsenden Belastung durch das Körpergewicht standzuhalten, werden die Wirbellöcher allmählich kleiner, weil das Rückenmark immer schmaler wird. Darüber hinaus ändert sich die Ausgestaltung der Wirbelbögen und der angrenzenden Fortsätze (Einzelheiten s. S. 117, 119 u. 121).

a

b

c

d

e

f

Tuberculum costae

Proc. spinosus

Proc. transversus Fovea costalis proc. transversi

Proc. articularis superior

Collum costae

Incisura vertebralis superior

Caput costae

g

Foramen vertebrale

h

Corpus vertebrae

Fovea costalis superior

Corpus costae

j

i

l

k

115

Rumpfwand

1 .5

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Halswirbelsäule

Tuberculum anterius Tuberculum posterius

CI (Atlas)

Sulcus arteriae vertebralis

Facies articularis superior

Arcus posterior atlantis

Tuberculum posterius

Tuberculum anterius Proc. transversus

Foramen transversarium

CII (Axis)

Facies articularis inferior

Proc. spinosus

Sulcus n. spinalis

Arcus posterior atlantis

a 1. Halswirbel (Atlas)

Corpus vertebrae Art. zygapophysialis

Tuberculum anterius

Proc. articularis inferior

Tuberculum posterius

Proc. articularis superior

Proc. transversus

Dens axis Facies articularis anterior

Facies articularis posterior

Facies articularis superior Proc. spinosus

Foramen transversarium Corpus vertebrae

Proc. spinosus

Uncus corporis vertebrae (Proc. uncinatus) C VII (Vertebra prominens)

Proc. transversus

Facies articularis inferior

b 2. Halswirbel (Axis)

Foramen transversarium (Foramen proc. transversi)

A Halswirbelsäule in der Ansicht von links Von den insgesamt sieben Halswirbeln weichen der 1. und 2. Halswirbel (Atlas und Axis) am stärksten von der Grundform der Wirbel ab. Sie sind so gebaut, dass sie sowohl die Hauptlast des Kopfes aufnehmen können als auch – einem Kugelgelenk entsprechend – die Bewegung des Kopfes in drei Freiheitsgraden ermöglichen. Die verbleibenden fünf Halswirbel haben einen verhältnismäßig kleinen und in der Aufsicht annähernd würfelförmigen Wirbelkörper und ein großes, dreieckiges Foramen vertebrale (s. Cc). Ihre Endflächen sind sattelförmig gekrümmt, wobei die kranialen Flächen seitlich Erhebungen (Unci corporis vertebrae oder Procc. uncinati) aufweisen, die erst um das 10. Lebensjahr auftreten (s. S. 134). Der Proc. transversus besteht aus einer ventralen und einer dorsalen Spange, die seitlich in zwei kleinen Höckern enden (Tubercula anterius u. posterius). Diese Spangen umschließen das Foramen transversarium (Foramen proc. transversi), in dem ab dem 6. Halswirbel beiderseits die A. vertebralis nach kranial verläuft. Die kraniale Fläche des Querfortsatzes weist vom 3. Halswirbel an eine tiefe, breite Rinne auf (Sulcus n. spinalis), durch die der jeweilige Spinalnerv nach lateral zieht. Die Gelenkfortsätze (Procc. articulares superior u. inferior) sind breit und flach, ihre planen Gelenkflächen neigen sich um etwa 45° gegen die Horizontale. Die Dornfortsätze der Halswirbel 3–6 sind kurz und gegabelt; der Dornfortsatz des 7. Halswirbels übertrifft die anderen an Länge und Stärke und ist der erste der Dornfortsätze, der sich gut durch die Haut tasten lässt (Vertebra prominens).

Foramen transversarium

Proc. articularis superior

Proc. transversus

Facies articularis superior

Corpus vertebrae

Proc. articularis inferior Proc. spinosus Sulcus n. spinalis

Facies articularis inferior

c 4. Halswirbel

Foramen transversarium

Proc. articularis superior Facies articularis superior Proc. transversus

Corpus vertebrae

Proc. articularis inferior

Facies articularis inferior

d 7. Halswirbel (Vertebra prominens)

B Halswirbel in der Ansicht von links

116

Arcus vertebrae

Proc. spinosus

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Arcus posterior atlantis Facies articularis superior

Tuberculum posterius

Facies articularis superior

|

Rumpfwand

Arcus anterior atlantis

Sulcus arteriae vertebralis

Massae laterales atlantis

Proc. transversus Foramen transversarium Fovea dentis

a 1. Halswirbel (Atlas)

Arcus anterior atlantis Tuberculum anterius

Foramen transversarium

Facies articularis inferior

Tuberculum anterius

Proc. transversus

a 1. Halswirbel (Atlas)

Proc. spinosus

Foramen vertebrale

Facies articularis anterior

Arcus vertebrae

Proc. articularis inferior

Dens axis

Dens axis

Facies articularis superior Proc. transversus

Proc. transversus Facies articularis superior

b 2. Halswirbel (Axis)

Foramen transversarium Facies articularis anterior

Foramen vertebrale

Corpus vertebrae

b 2. Halswirbel (Axis)

Proc. uncinatus

Proc. spinosus

Facies articularis inferior

Proc. articularis superior

Arcus vertebrae Lamina arcus vertebrae

Facies articularis superior

Pediculus arcus vertebrae

Sulcus n. spinalis

Tuberculum anterius

Tuberculum posterius

Proc. transversus mit Sulcus n. spinalis

c 4. Halswirbel

Tuberculum posterius

Corpus vertebrae

Facies articularis inferior

Corpus vertebrae

Foramen transversarium

Proc. transversus

Proc. spinosus

Tuberculum anterius

c 4. Halswirbel

Proc. spinosus

Foramen vertebrale

Corpus vertebrae

Foramen transversarium Facies articularis superior

Proc. articularis inferior

Proc. transversus Sulcus n. spinalis Corpus vertebrae

Proc. articularis superior

Proc. uncinatus

Lamina arcus vertebrae

Tuberculum anterius Proc. uncinatus

Proc. transversus

Sulcus n. spinalis

Foramen transversarium Proc. articularis Facies articularis inferior inferior Proc. spinosus

d 7. Halswirbel (Vertebra prominens)

d 7. Halswirbel (Vertebra prominens)

C Halswirbel in der Ansicht von kranial

D Halswirbel in der Ansicht von ventral

117

Rumpfwand

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Brustwirbelsäule

1 .6

Proc. articularis superior Proc. spinosus 1. Brustwirbelkörper (Th I) Proc. articularis inferior

Facies articularis superior

Fovea costalis superior

Fovea costalis proc. transversi

Incisura vertebralis inferior

Proc. transversus

Corpus vertebrae Fovea costalis inferior

Proc. articularis superior

Proc. articularis inferior

Proc. spinosus

a 2. Brustwirbel Proc. transversus Fovea costalis inferior Fovea costalis superior

Incisura vertebralis superior

Fovea costalis proc. transversi

Facies articularis superior Proc. transversus

Fovea costalis superior

Fovea costalis proc. transversi

Art. zygapophysialis Corpus vertebrae

Incisura vertebralis inferior

Fovea costalis inferior

Corpus vertebrae

Facies articularis inferior

b 6. Brustwirbel

Foramen intervertebrale

Incisura vertebralis superior

Incisura vertebralis inferior Corpus vertebrae Fovea costalis

Proc. spinosus

Incisura vertebralis inferior

Fovea costalis

c 12. Brustwirbel Facies articularis inferior

A Brustwirbelsäule in der Ansicht von links-lateral Die Brustwirbelkörper werden vom 1. bis zum 12. allmählich höher und breiter, so dass die kaudalen Wirbelkörper in ihrer querovalen Form den Lendenwirbelkörpern gleichen. Das Foramen vertebrale ist annähernd rund und kleiner als in der Halswirbelsäule, die Endflächen sind abgerundet und dreieckig. Da die Dornfortsätze lang und stark nach kaudal abgeknickt sind, sind die Brustwirbel in besonderer Art und Weise miteinander verzahnt und wie Dachziegel einander aufgelagert. Die Gelenkflächen des unteren Gelenkfortsatzes (Proc. articularis inferior) weisen nach ventral. Damit sie den Gelenkflächen des oberen Gelenkfortsatzes (Proc. articularis superior) aufliegen können, müssen diese nach dorsal weisen (vgl. sog. kleine Wirbelgelenke, Artt. zygapophysiales, S. 126). Eine weitere Besonderheit ist, dass die Querfortsätze nach dorsal „weggeklappt“ sind. Auf diese Weise ist sowohl Platz für Gelenkflächen an den Wirbelkörpern als auch an den Querfortsätzen. Diese überknorpel-

118

Proc. articularis superior Proc. transversus

Incisura vertebralis superior

12. Brustwirbelkörper (Th XII)

Proc. spinosus

Facies articularis inferior

B Brustwirbel in der Ansicht von links-lateral

ten Gelenkflächen dienen den unterschiedlichen gelenkigen Verbindungen mit den Rippen (vgl. S. 145). Die Wirbelkörper des 1.–9. Brustwirbels haben jeweils auf jeder Seite zwei Gelenkflächen, eine obere (Fovea costalis superior) und eine untere (Fovea costalis inferior), so dass zwei übereinanderliegende Wirbel zusammen eine komplette Gelenkpfanne bilden. (Ausnahme ist der Wirbelkörper des 1. Brustwirbels, der am oberen Rand eine komplette Gelenkpfanne hat.) Der Wirbelkörper des 10. Brustwirbels hat nur eine obere Gelenkfläche (die mit der unteren des 9. Brustwirbels eine Gelenkpfanne bildet); die untere Gelenkfläche kann „entfallen“, da der Wirbelkörper des angrenzenden 11. Brustwirbels (ebenso wie der des 12.) seitlich eine komplette Gelenkpfanne (Fovea costalis) hat. Wie erwähnt, haben an der Brustwirbelsäule – bis auf den 11. und 12. Wirbel – auch die Querfortsätze Gelenkflächen (Fovea costalis proc. transversi).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Proc. articularis superior

Proc. spinosus Fovea costalis proc. transversi

Foramen vertebrale Proc. transversus

Arcus vertebrae

Facies articularis superior

Lamina Pediculus

Incisura vertebralis superior

Corpus vertebrae

Fovea costalis proc. transversi

Proc. spinosus

Fovea costalis inferior

Fovea costalis proc. transversi

Proc. spinosus

Lamina arcus vertebrae

Pediculus arcus vertebrae

Proc. articularis superior

Facies articularis superior

Fovea costalis inferior

Incisura vertebralis superior

Fovea costalis superior

Corpus vertebrae

Facies articularis inferior

Corpus vertebrae

b 6. Brustwirbel

Proc. transversus

Fovea costalis superior

Fovea costalis inferior

Fovea costalis proc. transversi Facies articularis inferior

Proc. spinosus

b 6. Brustwirbel

Proc. articularis superior

Proc. spinosus

Fovea costalis

Proc. transversus

a 2. Brustwirbel

Proc. transversus

Proc. articularis inferior

Rumpfwand

Fovea costalis superior

Fovea costalis superior

a 2. Brustwirbel

Corpus vertebrae

|

Corpus vertebrae

Facies articularis superior Proc. transversus Incisura vertebralis superior

Proc. transversus

Corpus vertebrae, Facies intervertebralis

Facies articularis inferior

Corpus vertebrae, Epiphysis anularis

Proc. spinosus

c 12. Brustwirbel

c 12. Brustwirbel

C Brustwirbel in der Ansicht von kranial Die Lamina arcus vertebrae bildet zusammen mit dem Pediculus arcus vertebrae den Wirbelbogen.

D Brustwirbel in der Ansicht von ventral

119

Rumpfwand

1 .7

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Lendenwirbelsäule

Proc. articularis superior

Incisura vertebralis superior

Proc. costalis

Proc. articularis superior

1. Lendenwirbel (L I)

Proc. costalis Corpus vertebrae

Foramen intervertebrale

Incisura vertebralis inferior

Proc. spinosus

Incisura vertebralis superior

Incisura vertebralis inferior Proc. spinosus

Art. zygapophysialis

a 2. Lendenwirbel

Facies articularis inferior

Corpus vertebrae

Proc. articularis superior

Proc. mammillaris

5. Lendenwirbel (L V)

Proc. costalis

Proc. articularis inferior

Facies articularis inferior

A Lendenwirbelsäule in der Ansicht von links-lateral Die Lendenwirbel besitzen kräftige, in der Aufsicht querovale Körper (s. C). Ihre wuchtigen Wirbelbögen umschließen ein nahezu dreieckiges Wirbelloch und vereinigen sich dorsal zu einem kräftigen, beidseitig abgeplatteten Dornfortsatz. Die sog. Querfortsätze der Lendenwirbel sind entwicklungsgeschichtlich Rippenrudimente (s. S. 114). Sie werden daher als Procc. costales bezeichnet und sind nicht homolog mit den Procc. transversi der übrigen Wirbel. Die kräftigen Procc. costales sind mit dem eigentlichen Querfortsatz, einem kleinen spitzen Fortsatz an der Basis des Proc. costalis (Proc. accessorius, s. Cb), verschmolzen. Die mächtigen Gelenkfortsätze (Procc. articulares superior u. inferior) tragen leicht abgewinkelte Gelenkflächen, die senkrecht und nahezu sagittal ausgerichtet sind. Die Gelenkflächen der oberen Gelenkfortsätze sind leicht konkav und nach medial gerichtet, die der unteren Gelenkfortsätze entsprechend leicht konvex und nach lateral gerichtet. An den Außenflächen der oberen Gelenkfortsätze dienen sog. Procc. mamillares (Muskelhöcker) als Ursprünge bzw. Ansätze von autochthonen Rückenmuskeln (s. Bb u. Ca).

Corpus vertebrae Proc. spinosus Incisura vertebralis inferior Facies articularis inferior

b 4. Lendenwirbel

Proc. articularis inferior

Incisura vertebralis superior Facies articularis superior Proc. articularis superior Proc. costalis Corpus vertebrae

Incisura vertebralis inferior

c 5. Lendenwirbel

Facies articularis inferior

B Lendenwirbel in der Ansicht von links-lateral

120

Proc. spinosus

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Proc. spinosus

Corpus vertebrae

Facies articularis superior

|

Proc. articularis superior Proc. costalis

Proc. mammillaris

Proc. articularis inferior

Rumpfwand

Proc. accessorius

Proc. costalis

Proc. articularis superior

Incisura vertebralis superior

Foramen vertebrale Corpus vertebrae, Facies intervertebralis

Facies articularis inferior Proc. articularis inferior

Corpus vertebrae, Epiphysis anularis

a 2. Lendenwirbel

a 2. Lendenwirbel

Proc. spinosus

Proc. spinosus

Facies articularis superior

Proc. accessorius

Corpus vertebrae

Proc. mammillaris

Proc. articularis superior Proc. costalis

Proc. costalis

Arcus vertebrae

Proc. articularis superior

Foramen vertebrale

Incisura vertebralis superior

Corpus vertebrae

Facies articularis inferior Proc. articularis inferior

b 4. Lendenwirbel

b 4. Lendenwirbel

Proc. spinosus

Proc. spinosus

Lamina arcus vertebrae

Foramen vertebrale

Corpus vertebrae

Proc. articularis inferior

Proc. articularis superior Proc. costalis

Facies articularis superior Proc. costalis

Incisura vertebralis superior Corpus vertebrae

Proc. articularis superior Pediculus arcus vertebrae Facies articularis inferior

Proc. spinosus

c 5. Lendenwirbel

c 5. Lendenwirbel

C Lendenwirbel in der Ansicht von kranial

D Lendenwirbel in der Ansicht von ventral

121

Rumpfwand

1 .8

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Kreuzbein (Os sacrum) und Steißbein (Os coccygis)

Promontorium

Basis ossis sacri

Proc. articularis superior

Ala ossis sacri

Pars lateralis

Schnittebene von E Lineae transversae

Foramina sacralia anteriora

Apex ossis sacri

Art. sacrococcygea

Os coccygis

Facies articularis superior

Tuberositas ossis sacri

Canalis sacralis

Pars lateralis Facies auricularis

Crista sacralis lateralis Crista sacralis mediana

Foramina sacralia posteriora

Crista sacralis medialis Hiatus sacralis Cornua sacralia Cornu coccygeum Os coccygis

122

A Kreuz- und Steißbein in der Ansicht von ventral Das Os sacrum besteht ursprünglich aus fünf selbständigen Kreuzbeinwirbeln. Sie verschmelzen nach der Geburt zu einem einheitlichen, dorsoventral abgeplatteten und in der Ansicht von ventral dreieckig aussehenden Knochen. Die Basis des Kreuzbeins (Basis ossis sacri) ist nach kranial gerichtet und steht durch eine keilförmige Zwischenwirbelscheibe mit dem Wirbelkörper des 5. Lendenwirbels in Verbindung. Die Kreuzbeinspitze (Apex ossis sacri) ist nach kaudal gerichtet und mit dem Steißbein verbunden. Die Vorderfläche des Kreuzbeins (Facies pelvica) ist in sagittaler und transversaler Richtung konkav gekrümmt (s. C). Zwischen den Foramina sacralia anteriora verlaufen vier Querleisten (Lineae transversae) auf Höhe der ehemaligen Vereinigungsstellen der fünf Sakralwirbel. Das Steißbein (Os coccygis) besteht aus drei bis vier Wirbelrudimenten, wobei nur der 1. Steißbeinwirbel noch typische Bauelemente eines Wirbels erkennen lässt. Er besitzt als Reste der kranialen Gelenkfortsätze zwei kleine Cornua coccygea und kurze Querfortsätze und ist zumeist über eine Knorpelhafte (Art. sacrococcygea) mit der Kreuzbeinspitze verbunden. Auf diese Weise wird eine passive Bewegung des Steißbeins nach vorne und hinten ermöglicht (Vergrößerung der Conjugata recta der Beckenausgangsebene während der Geburt, s. S. 147).

Art. sacrococcygea

B Kreuz- und Steißbein in der Ansicht von dorsal Die vereinigten Dornfortsätze bilden auf der konvexen Hinterfläche (Facies dorsalis) des Kreuzbeins eine gezackte Knochenleiste, die Crista sacralis mediana. Jeweils lateral davon entsteht durch Verschmelzung der Gelenkfortsätze die paarige Crista sacralis medialis. Sie geht kaudal in die rudimentären Gelenkfortsätze des 5. Sakralwirbels (Cornua sacralia), kranial in die beiden oberen, nahezu frontal gestellten Gelenkfortsätze (Procc. articulares superiores) für den 5. Lumbalwirbel über. Zwischen den Cornua sacralia entsteht durch den nicht ausgebildeten 5. Wirbelbogen eine Öffnung (Hiatus sacralis), die den Zugang zum Canalis sacralis bildet (Hiatus-sacralis-Anästhesie). Lateral der Foramina sacralia posteriora verläuft eine weitere paarige Längsleiste (Crista sacralis lateralis), die aus der Verschmelzung der Querfortsätze entstanden ist. Die knöcherne Vereinigung der Querfortsätze mit den Rippenrudimenten bilden beiderseits des Kreuzbeinkörpers die mächtigen Partes laterales, an deren Seiten die ohrenförmigen Gelenkflächen (Facies auriculares) für die Darmbeine liegen (s. C).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Basis ossis sacri

C Os sacrum in der Ansicht von linkslateral

|

Rumpfwand

Proc. articularis superior

Promontorium

Facies auricularis

Tuberositas ossis sacri

Facies dorsalis

Facies pelvica Crista sacralis lateralis

Proc. articularis superior

Crista sacralis mediana

Canalis sacralis

Os coccygis

Pars lateralis

Basis ossis sacri

Promontorium Crista sacralis mediana

D Os sacrum in der Ansicht von kranial

Ala ossis sacri

Canalis sacralis

Foramina sacralia posteriora Pars lateralis

Facies pelvica Foramina sacralia anteriora

E Transversalschnitt durch das Os sacrum Ansicht von kranial; Lage der Schnittebene s. A. Durch Verschmelzung der Wirbel entstehen im Bereich der oberen vier Kreuzbeinwirbel an Stelle der Zwischenwirbellöcher beidseitig vier T-förmige Knochenkanäle, durch die die Sakralnerven I–IV austreten. Die entsprechenden Rr. ventrales u. dorsales der Spinalnerven verlassen die Knochenkanäle durch die Foramina sacralia anteriora u. posteriora (s. S. 555).

Os coccygis

123

Rumpfwand

1 .9

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Bandscheibe (Discus intervertebralis): Aufbau und Funktion

Außenzone des Anulus fibrosus

Proc. spinosus

Innenzone des Anulus fibrosus Foramen vertebrale

Proc. articularis superior Proc. costalis

Incisura vertebralis superior

Nucleus pulposus

Anulus fibrosus Nucleus pulposus

Anulus fibrosus

a

Proc. spinosus

A Aufbau eines Discus intervertebralis (Zwischenwirbelscheibe bzw. Bandscheibe) Isolierte lumbale Bandscheibe, Ansicht von kranial-ventral. Der Discus intervertebralis besteht aus einem äußeren Faserring (Anulus fibrosus) und einem zentral gelegenen Gallertkern (Nucleus pulposus). Innerhalb des Anulus fibrosus unterscheidet man eine Außen- und eine Innenzone. Die äußere Zone besteht aus einer zugfesten bindegewebigen Hülle, die aus konzentrischen Lamellen von Typ-I-Kollagenfasern aufgebaut ist. Ihre Fasersysteme überkreuzen sich aufgrund unterschiedlicher Steigungswinkel und verbinden die Randleisten zweier benachbarter Wirbel miteinander (vgl. B), in denen sie verankert sind. Am Übergang zur Innenzone des Anulus fibrosus geht das straffe Bindegewebe der Außenzone ohne scharfe Grenze in ein faserknorpeliges Gewebe über, deren Typ-II-Kollagenfasern in die hyalinknorpeligen Deckplatten der Wirbelkörper einstrahlen (vgl. Da u. Ea).

Epiphysis anularis (Randleiste)

Proc. articularis superior

Foramen vertebrale Proc. costalis

hyalinknorpelige Deckplatte

Arcus vertebrae

Außenzone des Anulus fibrosus

c

Foramen vertebrale

Proc. spinosus Proc. articularis superior

überkreuzende Fasersysteme des Anulus fibrosus

Proc. costalis Arcus vertebrae Epiphysis anularis

Proc. articularis inferior

Incisura vertebralis superior Corpus vertebrae mit hyalinknorpeliger Deckplatte

d

Proc. spinosus

124

Anulus fibrosus

Proc. spinosus

hyalinknorpelige Deckplatte

B Außenzone des Anulus fibrosus Bandscheibe zwischen 3. und 4. Lendenwirbelkörper, Ansicht von ventral. Die bindegewebigen Faserbündel der äußeren Zone des Anulus fibrosus überkreuzen sich und verbinden die knöchernen Randleisten zweier benachbarter Wirbelkörper.

Innenzone

b

Proc. costalis

Corpora vertebrae

Außenzone

C Darstellung der unterschiedlichen Bandscheibenanteile 4. Lendenwirbelkörper mit seiner oberen Bandscheibe, Ansicht von kranial. a b c d

Bandscheibe mit Anulus fibrosus und Nucleus pulposus; Anulus fibrosus (Nucleus pulposus entfernt); Außenzone des Anulus fibrosus (Innenzone entfernt); hyalinknorpelige Deckplatte innerhalb der knöchernen Randleiste (gesamte Bandscheibe entfernt).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Anulus fibrosus

Nucleus pulposus

Proc. articularis superior

Anulus fibrosus

Proc. costalis

Nucleus pulposus

Arcus vertebrae

Lig. longitudinale anterius

|

Rumpfwand

Anulus fibrosus

Nucleus pulposus

Lig. longitudinale posterius Lig. flavum

hyalinknorpelige Deckplatte

Blutgefäße

a

Facies intervertebralis

Corpus

Randleiste (Epiphysis anularis)

b

Ausschnitt Abb. c

Spongiosa des Corpus vertebrae

c

Belastung

Arcus vertebrae

Entlastung

Corpus vertebrae

Proc. articularis superior

hyalinknorpelige Deckplatte

Mit Ausnahme der Außenzone des Anulus fibrosus grenzt die gesamte Bandscheibe sowohl oben als auch unten an die hyaline Knorpelschicht der Deck- bzw. Bodenplatte. Der subchondrale, knöcherne Teil der Abschlussplatte besteht aus kompaktem Knochen (Facies intervertebralis) und ist siebartig von zahlreichen Poren durchsetzt (s. c ), über die eine Verbindung zu den Gefäßen der Knochenmarksräume der Wirbelkörper besteht (Ernährung der Bandscheibe!).

D Lage der Bandscheibe im Bewegungssegment a Hyalinknorpelige Abschlussplatte (Deckplatte), Ansicht von kranialventral (die vordere Bandscheibenhälfte und die rechte Hälfte der Deckplatte sind entfernt); b Sagittalschnitt durch ein Bewegungssegment (vgl. S. 132), Ansicht von links; c Ausschnitt aus b.

Corpus vertebrae

Corpus vertebrae

Bodenplatte Foramen intervertebrale

Proc. spinosus Proc. spinosus

Anulus fibrosus

Proc. costalis Discus intervertebralis Nucleus pulposus a

Proc. articularis inferior

b

Corpus vertebrae

E Belastungsabhängige Flüssigkeitsverschiebungen innerhalb der Bandscheibe a Nucleus pulposus als „Wasserkissen“ bei kurzfristiger Belastung: Mechanisch entspricht die Bandscheibe einem druckelastischen hydrostatischen System aus einer zugfesten Hülle (dem Anulus fibrosus) und wässrigem, nicht komprimierbarem Inhalt, dem Nucleus pulposus. Er besteht zu 80–85 % aus Wasser, das er in seinem zellarmen, gallertigen und schleimig-viskösen Gewebe (aufgrund des hohen Anteils an Glykosaminoglykanen) reversibel binden kann. Vor allem bei Belastung steht der Nucleus pulposus unter sehr großem hydrostatischem Druck. Diesen Druck können sowohl die angrenzenden Knorpelplatten (Deck- und Bodenplatten) als auch der Anulus fibrosus abfangen. (Innerhalb des Anulus fibrosus werden die Druckkräfte in Zugkräfte umgesetzt.) Auf diese Weise erfüllt der Nucleus pulposus die Funktion eines „Wasserkissens“ bzw. einer hydraulischen Presse zwischen zwei benachbarten Wirbelkörpern. Zusammen mit dem Anulus fibrosus dient er als eine Art Stoßdämpfer mit der Folge einer gleichmäßigen Druckverteilung auf die angrenzenden Deck- und Bodenplatten.

Deckplatte c

b Flüssigkeitsabgabe der Bandscheibe (grüne Pfeile) bei langfristiger Belastung (dicke rote Pfeile): Während kurzfristige Belastungen durch die Stoßdämpferfunktion von Nucleus pulposus und Anulus fibrosus abgefangen werden können (s. a), führen langfristige Belastungen zu einer langsamen, aber permanenten Flüssigkeitsabgabe. Turgor und Dicke der Bandscheibe nehmen ab, Deck- und Bodenplatten und letztlich knöcherne Wirbelanteile bewegen sich aufeinander zu (zur Degeneration der Bandscheiben s. S. 139). c Flüssigkeitsaufnahme der Bandscheibe (grüne Pfeile) bei Entlastung (dünne rote Pfeile). Die unter b beschriebene Entwicklung wird durch Entlastung der Bandscheibe wieder rückgängig gemacht, da die Bandscheibe bei Entlastung wieder an Dicke zunimmt. Diese Dickenzunahme beruht auf einer Flüssigkeitsaufnahme des Gewebes aus den subchondralen Gefäßen der Knochenmarksräume, die in erster Linie der Ernährung der Bandscheibe dienen (vgl. Dc). Infolge der druckabhängigen Flüssigkeitsverschiebungen (Konvektion) im Bereich der Bandscheiben nimmt die Körperlänge im Laufe eines Tages um etwa 1 % (1,5–2,0 cm) der Ausgangslänge ab.

125

Rumpfwand

1 .10

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Bandapparat der Wirbelsäule: Überblick und thorakolumbaler Bereich Facies articularis superior

A Bandapparat der Wirbelsäule auf Höhe des thorakolumbalen Übergangs (Th XI–L III) Ansicht von links-lateral; die beiden thorakalen Wirbel sind median-sagittal halbiert.

Discus intervertebralis

Lig. longitudinale posterius

Anulus fibrosus

Arcus vertebrae

Nucleus pulposus

Foramen intervertebrale

Ligg. flava Proc. articularis superior

Lig. longitudinale anterius

B Bandapparat der Wirbelsäule Die Wirbelsäulenbänder führen zu einer stabilen Verbindung der Wirbel untereinander und ermöglichen hohe mechanische Belastungen. Innerhalb des Bandapparates werden Wirbelkörperbänder und Wirbelbogenbänder unterschieden.

Procc. spinosi

Ligg. interspinalia Proc. transversus/costalis

Wirbelkörperbänder

• Lig. longitudinale anterius • Lig. longitudinale posterius

Corpus vertebrae

Wirbelbogenbänder

Ligg. intertransversaria

Gelenkkapsel eines kleinen Wirbelgelenks

• Ligg. flava • Ligg. interspinalia • Lig. supraspinale • Lig. nuchae* • Ligg. intertransversaria

Lig. supraspinale Facies articularis inferior

* Das sagittal ausgerichtete Lig. nuchae (Nackenband) verläuft zwischen Protuberantia occipitalis externa und Vertebra prominens (7. Halswirbel) und entspricht einem kranial verbreiterten Lig. supraspinale (vgl. S. 129).

Lig. longitudinale anterius

Corpus vertebrae

Lig. longitudinale anterius

Corpus vertebrae

Lig. longitudinale posterius

Lig. longitudinale posterius

Arcus vertebrae

Discus intervertebralis

Ligg. flava a

b

Corpus vertebrae

Ligg. interspinalia

Lig. longitudinale anterius Proc. articularis superior

C Schematische Darstellung der Wirbelkörper- und Wirbelbogenbänder Ansicht von schräg links-hinten. a Wirbelkörperbänder; b – d Wirbelbogenbänder.

Arcus vertebrae Discus intervertebralis

Pediculus Lamina

Ligg. flava

Proc. articularis inferior

Proc. spinosus

Proc. articularis superior

c

126

Arcus vertebrae

d

Lig. longitudinale posterius

Proc. transversus Lig. intertransversarium Lig. supraspinale Proc. spinosus

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Proc. costalis

Discus intervertebralis

Corpus vertebrae

Arcus vertebrae, Pediculus

Lig. longitudinale posterius

Foramen intervertebrale Corpus vertebrae

fehlende Bandverstärkung der Bandscheibe

Facies articularis superior

Lig. longitudinale anterius

Proc. costalis

Proc. articularis inferior

D Bandapparat im Bereich der Lendenwirbelsäule a Lig. longitudinale anterius, Ansicht von ventral; b Lig. longitudinale posterius, Ansicht von dorsal nach Entfernung der Wirbelbögen auf Höhe der Pediculi arcus vertebrae; c Ligg. flava und Ligg. intertransversaria in der Ansicht von ventral (nach Entfernung der Wirbelkörper L II–IV). (Die übrigen Wirbelbogenbänder sind in dieser Ansicht nicht zu sehen). Das Lig. longitudinale anterius verläuft breitflächig auf der Vorderseite der Wirbelkörper und erstreckt sich von der Schädelbasis bis zum Os sacrum. Mit seinen tiefen Fasern verbindet es benachbarte Wirbelkörper, mit seinen oberflächlichen Anteilen zieht es über mehrere Segmente hinweg. Dabei sind die Kollagenfasern mit den Wirbelkörpern fest, mit den Bandscheiben hingegen nur locker verbunden. Das schwächere Lig. longitudinale posterius entspringt auf dem Clivus und zieht auf der Rückseite der Wirbelkörper bis in den Sakralkanal hinein. Es ist im Bereich der Wirbelkörper schmal und an deren Ober- und Unterrand befestigt. Auf Höhe der Bandscheibe, mit der es fest verwachsen ist, dehnt es sich zipfelförmig nach lateral aus. Trotz Anheftung des hinteren Längsbandes am Anulus fibrosus der Bandscheiben (hier nicht genau zu sehen, da vom hinteren Längsband verdeckt) bleibt ein großer Teil der Zwischenwirbelscheibe, besonders im seitlichen Bereich, ohne Bandverstärkung (laterale Bandscheibenvorfälle s. S. 139). Beide Längsbänder sind an der Aufrechterhaltung der Wirbelsäulenkrümmung beteiligt. Die Ligg. flava bestehen größtenteils aus elastischen Fasern, die ihnen die gelbe Farbe verleihen. Sie verlaufen als dicke, kräftige Bänder zwischen den Laminae arcus vertebrae benachbarter Wirbelbögen und vervollständigen dorsal der Zwischenwirbellöcher die Wand des Wirbelkanals (vgl. A). Die Ligg. flava stehen bei aufrechter Haltung der Wirbelsäule unter Spannung und unterstützen die Rückenmuskeln bei der Stabilisierung in der Sagittalebene. Darüber hinaus hemmen sie eine übermäßige Ventralflexion der Wirbelsäule und unterstützen auf diese Weise die Aufrichtung der nach vorn gebeugten Wirbelsäule. Die Spitzen der Querfortsätze werden beidseitig durch Ligg. intertransversaria verbunden, die v. a. Seitwärtsbewegungen entgegenwirken.

Rumpfwand

Foramina nutricia

Discus intervertebralis

a

|

b

Proc. spinosus

Proc. articularis superior Lamina arcus vertebrae

Ligg. intertransversaria

Ligg. flava

Proc. costalis (transversus)

Lig. longitudinale posterius

Proc. articularis superior

Lig. longitudinale anterius Facies articularis inferior c

Proc. spinosus

127

Rumpfwand

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Bandapparat der Halswirbelsäule im Überblick

1 .11

Os occipitale

Linea nuchalis superior

Protuberantia occipitalis externa

Linea nuchalis inferior

A Bänder der Halswirbelsäule a Ansicht von dorsal; b Ansicht von ventral nach Entfernung der vorderen Schädelbasis (zum Bandapparat der oberen Halswirbelsäule, insbesondere Kopfgelenke, s. S. 130).

Membrana atlantooccipitalis posterior

Proc. mastoideus Atlas (C I) Proc. styloideus Proc. transversus

Axis (C II)

Ligg. flava

Lig. nuchae

b

a

Proc. transversus

Proc. spinosus Capsula articularis (Art. zygapophysialis)

Vertebra prominens (C VII) a

B Kopfgelenke Als Kopfgelenke bezeichnet man die gelenkigen Verbindungen zwischen Atlas (1. Halswirbel) und Os occipitale (Hinterhaupt) einerseits (Art. atlantooccipitalis) sowie zwischen Atlas und Axis (2. Halswirbel) andererseits (Artt. atlantoaxiales). Insgesamt sind sechs anatomisch getrennte Gelenke zu unterscheiden, die jedoch mechanisch miteinander kombiniert sind und somit eine Funktionsgemeinschaft bilden (vgl. S. 133). Oberes Kopfgelenk (Art. atlantooccipitalis)

Paarige gelenkige Verbindung der ovalen, leicht konkaven Foveae articulares superiores des Atlas mit den konvex geformten Condyli occipitales des Hinterhaupts.

Protuberantia occipitalis interna Crista occipitalis interna

Os occipitale, Pars basilaris

Art. atlantooccipitalis (Lig. atlantooccipitale laterale)

Membrana atlantooccipitalis anterior

Atlas (C I)

Proc. transversus

Foramina transversaria Axis (C II) Lig. longitudinale anterius

Untere Kopfgelenke (Artt. atlantoaxiales)

• Art. atlantoaxialis lateralis = paarige gelenkige Verbindung zwischen den unteren Gelenkflächen des Atlas und den oberen Gelenkflächen des Axis • Art. atlantoaxialis mediana = unpaares Gelenk (mit einer vorderen und hinteren Abteilung) zwischen Dens axis, Fovea dentis atlantis und überknorpelter Fläche des Lig. transversum atlantis (s. S. 131)

128

Sulcus n. spinalis

Discus intervertebralis b

Art. atlantoaxialis lateralis (Capsula articularis) Art. zygapophysialis (Capsula articularis)

Tuberculum posterius Tuberculum anterius

Vertebra prominens (C VII)

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Sella turcica

Lig. apicis dentis

Canalis n. hypoglossi

Membrana tectoria

Dens axis (C II)

Protuberantia occipitalis externa

Membrana atlantooccipitalis anterior

Foramen intervertebrale

Arcus anterior atlantis (C I) Maxilla

Membrana atlantooccipitalis posterior

Fasciculi longitudinales

Arcus posterior atlantis, Tuberculum posterius

Capsula articularis der Art. atlantoaxialis lateralis

Rumpfwand

Lig. transversum atlantis

Sinus sphenoidalis Os occipitale, Pars basilaris

|

C Bandapparat der Halswirbelsäule: Lig. nuchae Median-Sagittal-Schnitt, Ansicht von links. Das Lig. nuchae ist der sagittal ausgerichtete, verbreiterte Teil des Lig. supraspinale, der sich von der Vertebra prominens bis zur Protuberantia occipitalis externa (s. A) erstreckt. (Zum Bandapparat des oberen und unteren Kopfgelenks s. S. 130.) Beachte: Zwischen Atlas und Axis liegt das Foramen intervertebrale dorsal der Gelenkkapsel.

Lig. nuchae

Capsula articularis der Wirbelbogengelenke

Ligg. flava Arcus vertebrae

Discus intervertebralis

Foramen intervertebrale Proc. spinosus

Lig. longitudinale anterius

Lig. interspinale

Lig. longitudinale posterius

Lig. supraspinale

Corpus vertebrae C VII (Vertebra prominens)

Apex dentis Wirbelkörper des Axis

Lig. longitudinale posterius

Cisterna cerebellomedullaris Tuberculum posterius des Arcus posterior atlantis Lig. nuchae

Corpus vertebrae Vertebra prominens (7. Halswirbel) Discus intervertebralis

Lig. supraspinale Medulla spinalis Subarachnoidalraum

D Nativröntgenbild der Halswirbelsäule von lateral Ansicht von links.

E Magnetresonanztomographie (MRT) der Halswirbelsäule Median-Sagittal-Schnitt, Ansicht von links, T2-gewichtete TSE-Sequenz (Originalabbildung: Prof. Dr. med. S. Müller-Hülsbeck, Inst. für Diagnostische und Interventionelle Radiologie/Neuroradiologie, DIAKO Krankenhaus gGmbH Flensburg).

129

Rumpfwand

1 .12

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Bandapparat der oberen Halswirbelsäule (oberes und unteres Kopfgelenk) Linea nuchalis superior

Lig. atlantooccipitale laterale

Lig. atlantooccipitale laterale

Lig. nuchae

Protuberantia occipitalis externa

Foramen magnum

Crista occipitalis externa

Protuberantia occipitalis externa

Os temporale

Art. atlantooccipitalis

Os occipitale Condylus occipitalis Membrana tectoria

Proc. mastoideus

Atlas (C I)

Proc. styloideus

Proc. transversus

Arcus vertebrae

Ligg. flava

Art. zygapophysialis, Capsula articularis

Lig. longitudinale posterius

Proc. spinosus b

a

Lig. atlantooccipitale laterale

Ligg. alaria

Membrana tectoria

Membrana tectoria

Fasciculi longitudinales

Foramen transversarium

Lig. transversum atlantis

Arcus posterior atlantis

Discus intervertebralis

Art. atlantoaxialis lateralis

Corpus vertebrae

Arcus vertebrae

c

Lig. longitudinale posterius

Fasciculi longitudinales

Lig. apicis dentis

Ligg. alaria Lig. cruciforme atlantis

Lig. cruciforme atlantis

Proc. transversus

A Bandapparat der Kopfgelenke Schädel und obere Halswirbelsäule, Ansicht von dorsal. a Die Membrana atlantooccipitalis posterior, das „Lig. flavum“ (vgl. S. 128) zwischen Atlas und Os occipitale, zieht vom hinteren Atlasbogen zum hinteren Rand des Foramen magnum (auf der rechten Seite teilweise entfernt). b Nach Eröffnung des Wirbelkanals und Entfernung des Rückenmarks erkennt man als vordere Begrenzung des Wirbelkanals auf Höhe der Kopfgelenke die Membrana tectoria, eine verbreiterte Fortsetzung des Lig. longitudinale posterius.

130

Membrana tectoria

Membrana atlantooccipitalis posterior

Axis (C II)

Membrana atlantooccipitalis posterior

Arcus posterior atlantis

Proc. mastoideus

Atlas (C I), Massa lateralis

Dens axis, Facies articularis posterior

Lig. transversum atlantis

Axis (C II), Corpus

Fasciculi longitudinales

Discus intervertebralis

Foramen intervertebrale d

Lig. longitudinale posterius

c Nach Entfernung der Membrana tectoria erscheint das sog. „Kreuzband“ (Lig. cruciforme atlantis). Es besteht aus einem kräftigen horizontal verlaufenden Schenkel, dem Lig. transversum atlantis, und schwächeren vertikal verlaufenden Längszügen, den Fasciculi longitudinales. d Das Lig. transversum atlantis und die Fasciculi longitudinales sind teilweise entfernt. Man erkennt die paarigen Ligg. alaria, die von den Seitenflächen des Dens axis zu den jeweiligen Innenflächen der Condyli occipitales ziehen und das unpaare Lig. apicis dentis, das von der Spitze des Dens axis zum Vorderrand des Foramen magnum verläuft.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Art. atlantoaxialis mediana

Tuberculum anterius

|

Rumpfwand

Ligg. alaria Arcus anterior atlantis

Lig. apicis dentis Facies articularis superior

Tuberculum anterius

Lig. transversum atlantis

Proc. transversus

Fovea dentis atlantis

Massa lateralis atlantis

Foramen transversarium

vordere Abteilung

Dens axis

Massa lateralis atlantis Fasciculi longitudinales

hintere Abteilung

Arcus posterior atlantis

Tuberculum posterius (Atlas)

Proc. spinosus (Axis)

a

B Bandapparat und Histologie der Art. atlantoaxialis mediana a Atlas und Axis von kranial, Fovea dentis (Bestandteil der Art. atlantoaxialis mediana) von der Gelenkkapsel verdeckt. b Ausschnitt aus a, s. Markierung dort. Horizontalschnitt durch die vordere und hintere Abteilung der Art. atlantoaxialis mediana, Ansicht von kranial (Mensch, männlich, 85 Jahre, Färbung: Toluidinblau, Schnittdicke 10 µm).

Membrana atlantooccipitalis posterior

Dens axis

Foramen vertebrale

Membrana tectoria

b

Lig. transversum atlantis mit Faserknorpel

Beachte 1. den auf Druck beanspruchten und folglich aus Faserknorpel aufgebauten Teil des Lig. transversum atlantis und 2. die fortgeschrittene Arthrose (deutlicher Verlust des Gelenkknorpels) in der vorderen Abteilung des medianen Kopfgelenkes. Sie ist möglicherweise Folge einer übermäßigen lebenslangen Belastung in diesem Gelenk (übernimmt fast 70 % der gesamten HWS-Rotation).

Lig. apicis dentis

Fasciculi longitudinales

Ligg. alaria Facies articularis superior

Dens axis

Arcus anterior atlantis

Art. atlantoaxialis mediana Tuberculum anterius atlantis

Art. atlantoaxialis lateralis

Axis (C II), Corpus

Ligg. alaria

Lig. apicis dentis

Fasciculi longitudinales

Proc. transversus

Membrana tectoria

Facies articularis superior, Massa lateralis atlantis

a Foramen transversarium

Lig. transversum atlantis

Capsula articularis, Lig. atlantooccipitale laterale

Proc. transversus Lig. intertransversarium

Sulcus arteriae vertebralis

Arcus posterior atlantis b

C Bandapparat der Kopfgelenke (Gelenkkapsel entfernt) a Proximale Halswirbelsäule, Ansicht von ventral-kranial ( Gelenkkapsel entfernt); b Atlas und Axis, Ansicht von dorsal-kranial.

Lig. nuchae

Membrana atlantooccipitalis posterior Proc. spinosus

131

Rumpfwand

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Wirbelbogengelenk, Bewegungssegment und Bewegungsausmaß der einzelnen Wirbelsäulenregionen

1 .13

Facies articularis superior

Proc. articularis superior

konvexe Gelenkfläche

45° 80°

Foramen intervertebrale

Proc. transversus

Discus intervertebralis

Art. zygapophysialis

20°

a

Fovea costalis proc. transversi

Corpus vertebrae b a

Fovea costalis superior

Proc. articularis inferior

Fovea costalis inferior

Proc. spinosus

konkave Gelenkfläche 90° resultierende R

45° Längskraft L c

Tangentialkraft St Normalkraft Sn

Gelenkspalt

Proc. articularis inferior entspricht Schubkraft S

Proc. articularis superior Lig. flavum

Schubkraft S

Gegenkraft S’

b meniskoide Synovialfalten der Gelenkkapsel

Spinalnerven

d

A Wirbelbogengelenke (Artt. zygapophysiales) Stellung der Gelenkflächen der Wirbelbogengelenke in verschiedenen Regionen der Wirbelsäule; a HWS; b BWS; c LWS, Ansicht von linkshinten-oben; d Sagittalschnitt durch die Wirbelbogengelenke auf Höhe des 3., 4. und 5. Halswirbels, Ansicht von lateral (nach einem Präparat aus der Sammlung des Anatomischen Instituts der Universität Kiel). Die paarigen Wirbelbogengelenke (sog. kleine Wirbelgelenke) sind echte Gelenke und werden von den Gelenkfortsätzen der Wirbelbögen (Procc. articulares, s. S. 114) gebildet. Ihre Gelenkflächen (sog. Gelenkfacetten) sind, je nach Wirbelsäulenabschnitt, in unterschiedlichem Ausmaß gegen die Horizontale (und Vertikale) geneigt und damit auf bestimmte Bewegungsrichtungen sowie ein bestimmtes Bewegungsausmaß spezialisiert (zu den Bewegungsmöglichkeiten im Einzelnen s. D). Die Gelenkkapsel der kleinen Wirbelgelenke entspringt an den Rändern der Gelenkflächen und ist häufig mit dem Lig. flavum fest verwachsen (s. d). Im Bereich der HWS ist die Kapsel eher weit und schlaff, im Brust- und Lendenbereich deutlich enger. In nahezu allen Wirbelgelenken finden sich sog. meniskoide Synovialfalten, die sichelförmig in den Gelenkspalt hineinragen. Sie bestehen aus gefäßreichem, lockerem, häufig auch straffem Bindegewebe und sollen die Inkongruenz der artikulierenden Gelenkflächen ausgleichen (d).

132

B Aufbau und Belastung eines Bewegungssegments am Beispiel von zwei Brustwirbeln Ansicht von lateral. Als Bewegungssegment bezeichnet man die gelenkige und muskuläre Verbindung zwischen zwei benachbarten Wirbeln (a). Es besteht aus: Zwischenwirbelscheibe (Discus intervertebralis, „Bandscheibe“), paarigen Wirbelbogengelenken (Artt. zygapophysiales), Bandapparat sowie den Muskeln des entsprechenden Bereichs (beides hier nicht dargestellt). Zum Bewegungssegment wird außerdem, v. a. unter klinischen Gesichtspunkten, der Inhalt der Zwischenwirbellöcher (Nerven und Blutgefäße, s. S. 198 u. 204) und des Wirbelkanals gerechnet. Innerhalb der Wirbelsäule gibt es insgesamt 25 solcher Bewegungssegmente, die sowohl funktionelle als auch morphologische Einheiten darstellen. Störungen in einem umschriebenen Wirbelsäulenbereich wirken sich daher auch auf die übrigen Abschnitte der Wirbelsäule aus. Jedes dieser Bewegungssegmente ist bestimmten Belastungen ausgesetzt, die sich als einwirkende Kräfte darstellen lassen (b): eine nach ventral gerichtete Schubkraft und eine nach kaudal gerichtete Längskraft – zusammen die resultierende Kraft R. Die Längskraft wirkt auf Wirbelkörper und Bandscheibe, die Schubkraft wird im Wesentlichen von Bändern und kleinen Wirbelgelenken aufgefangen (Gegenkraft S’). Die Schubkraft lässt sich nochmals in eine Normalkraft (Sn) und eine Tangentialkraft (St) zerlegen. Da die Schubkraft nicht senkrecht auf die Gelenkflächen der kleinen Wirbelgelenke trifft, erfolgt die Belastung dieser Gelenkflächen durch die axial ausgerichtete Normalkraft (Sn), die gegenüber der ursprünglich einwirkenden Schubkraft abgeschwächt ist. Eine Verschiebung der Wirbel durch die kranial ausgerichtete Tangentialkraft (St) wird durch den Bandapparat und die autochthone Rückenmuskulatur verhindert (nach Kummer).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

65°

Rumpfwand

40°

35°

a

|

50°

Klavikularlinie

b

Augenlinie

c

Okklusionsebene

Sagittalebene

C Gesamtbeweglichkeit der Halswirbelsäule a Lateralflexion; b Ventralflexion/Dorsalextension; c Rotation. Frontalebene durch Schulter/ Becken in Neutralstellung

Lot in Neutralstellung

Sagittalebene

Acromion 60° 85°

40° C VII

40°

Trochanter major

LI SI

c

a

b

E Durchschnittliches Bewegungsausmaß in den einzelnen Wirbelsäulenregionen

HWS

BWS

oK

uK

gesamte HWS

20 10 5 –

– – – 35

65 40 35 50

35 25 20 35

LWS

50 35 20 5

HWS + BWS + LWS

150 100 75 90

oK = oberes Kopfgelenk; uK = unteres Kopfgelenk; *= zu jeder Seite Anstelle von Ventralflexion/Dorsalextension benutzt man im klinischen Sprachgebrauch für den Bereich der Halswirbelsäule auch die Begriffe Inklination und Reklination.

Ott

C VII 30 cm

30

+ 4 cm

10 +

5c

m

D Gesamtbeweglichkeit von Brust- und Lendenwirbelsäule a Lateralflexion; b Ventralflexion/Dorsalextension; c Rotation. Bei der Untersuchung der Wirbelsäule spielt v. a. die klinische Untersuchung und hier die Funktionsprüfung eine wichtige Rolle. Da sich die Gesamtbewegung der Wirbelsäule aus den Bewegungen von insgesamt 25 Bewegungssegmenten zusammensetzt, gelingt es in der Regel nur, Bewegungsstörungen einzelner Abschnitte zu eruieren. Es lassen sich hierbei z. B. Versteifungen bestimmter Wirbelsäulenabschnitte deutlich erkennen. Der Untersucher kann sich dabei an Hilfslinien orientieren (z. B. Klavikular- oder Okklusionsebene), um festzustellen, ob das Bewegungsausmaß normal oder eingeschränkt ist.

Ventralflexion Dorsalextension Lateralflexion* Rotation*

40°

10 cm SI Schober

FingerBodenAbstand

F Messung der Ventralflexion von Brust- und Lendenwirbelsäule nach Schober und Ott Bei der Messung nach Schober und Ott markiert man bei aufrechter Haltung den Dornfortsatz von S I und einen zweiten, 10 cm kranial gelegenen Punkt. Nach maximaler Vorneigung weichen die beiden Hautmarken bis zu einer Distanz von etwa 15 (10 + 5) cm auseinander (Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule). Um das Ausmaß der Brustwirbelsäulenbeweglichkeit zu messen, misst man im Stehen vom Dornfortsatz des 7. Halswirbels (Vertebra prominens) 30 cm abwärts und markiert diesen Punkt. Die Längenzunahme bei maximaler Vorneigung beträgt bis zu 4 (30 + 4) cm. Alternativ bestimmt man den kleinsten Finger-BodenAbstand (FBA) mit gestreckten Knien.

133

Rumpfwand

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Unkovertebralgelenke der Halswirbelsäule

1 .14

Dens axis

Atlas (C I)

Art. atlantoaxialis lateralis

Axis (C II) Corpus vertebrae

Spaltbildung (Unkovertebralgelenk)

Procc. uncinati

Tuberculum posterius

Proc. transversus

Corpus vertebrae

Nucleus pulposus

Discus intervertebralis

Sulcus n. spinalis

Tuberculum anterius Procc. uncinati

Anulus fibrosus

Tuberculum anterius

Tuberculum posterius

Sulcus n. spinalis

Außenzone des Anulus fibrosus Facies articularis inferior

a

A Unkovertebralgelenke bei einem jungen Erwachsenen Halswirbelsäule eines 18-jährigen Mannes, Ansicht von ventral. a Beim 3.–7. Halswirbel besitzen jeweils die kranialen Deckplatten der Wirbelkörper seitliche Erhebungen (Unci corporis vertebrae bzw. Procc. uncinati). Diese Erhebungen entstehen erst im Laufe der Kindheit. Im Alter von etwa zehn Jahren treten sie allmählich mit einer halbmondförmigen Schrägkante an der Unterfläche des nächsten, oben angrenzenden Wirbelkörpers in Kontakt. Dadurch kommt es in den äußeren Anteilen der Zwischenwirbelscheiben zu seitlichen Spaltbildungen (sog. Unkovertebralspalten oder -gelenke, s. b)

A. vertebralis im Foramen transversarium

b

b 4.–7. Halswirbel. Zur besseren Darstellung der Unkovertebralgelenke bzw. -spalten sind die Wirbelkörper des 4., 5. und 6. Halswirbels frontal geschnitten. Die Unkovertebralspalten werden seitlich von einer bindegewebigen Struktur, einer Art Gelenkkapsel, begrenzt und ähneln daher den Gelenkspalten echter Gelenke. Diese Spalten bzw. Risse im Discus intervertebralis wurden bereits 1858 von dem Anatomen Hubert von Luschka beschrieben, der sie als sog. „Hemiarthroses laterales“ bezeichnete. Er sah in ihnen primäre Einrichtungen, die die Beweglichkeit der Halswirbelsäule begünstigen und daher einen funktionellen Vorteil darstellen (nach Präparaten der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

Dens axis

Art. atlantoaxialis lateralis

Proc. spinosus Arcus vertebrae

Foramen vertebrale

N. spinalis C1

Atlas (C I) Axis (C II)

Radix dorsalis

Rückenmark

A. vertebralis Radix ventralis

Facies articularis superior

Spinalnerv

Spinalganglion

A. vertebralis

134

Proc. transversus

N. spinalis C5

R. ventralis

a

Proc. uncinatus

Corpus vertebrae

Foramen transversarium

Proc. transversus Proc. uncinatus

Spinalnerv im Sulcus n. spinalis

N. spinalis C7 b

Corpus vertebrae (C VII)

B Topografische Beziehung von Spinalnerv und A. vertebralis zum Proc. uncinatus a 4. Halswirbel mit Rückenmark, Spinalwurzeln, Spinalnerven und Aa. vertebrales, Ansicht von kranial; b Halswirbelsäule mit beidseitiger A. vertebralis und austretenden Spinalnerven, Ansicht von ventral. Beachte den Verlauf der A. vertebralis durch die Foramina transversaria und den Verlauf des Spinalnervs auf Höhe der Foramina intervertebralia. Aufgrund ihrer unmittelbaren Nachbarschaft können sowohl Arterie als auch Nerv von Osteophyten, die im Rahmen einer Unkarthrose entstehen, eingeengt werden (vgl. D).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Dens axis

Art. atlantoaxialis lateralis

|

Rumpfwand

Foramen transversarium

Atlas (C I)

Corpus vertebrae (C II) „Unkovertebralgelenk“

A. vertebralis

Procc. uncinati Disci intervertebrales mit horizontalen Spaltbildungen

Corpus vertebrae (C VII)

C Degenerative Veränderungen im Bereich der Halswirbelsäule (Unkarthrose) Frontalschnitt durch die Halswirbelsäule eines 35-jährigen Erwachsenen, Ansicht von ventral. Beachte den Verlauf der A. vertebralis beiderseits der Wirbelkörper. Mit der Ausbildung der Unkovertebralgelenke im Alter von etwa zehn Jahren beginnt auch die zunehmende Rissbildung der Bandscheiben. Sie schreitet mit zunehmendem Alter weiter in Richtung Bandscheibenzentrum fort, so dass schließlich durchgehende transversale Spalten entstehen, die die Bandscheiben in zwei etwa gleich dicke Scheiben unterteilen. Dadurch kommt es zu einer zunehmenden Degeneration, d. h. Abflachung der Bandscheiben mit daraus resultierender Instabilität der Bewegungssegmente (nach Präparaten der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

Proc. spinosus

Spondolophyten

Corpus vertebrae

Proc. articularis inferior

Incisura vertebralis superior

Proc. articularis superior Art. zygapophysialis (kleines Wirbelgelenk) Spondylophyten

Facies articularis superior

Foramen intervertebrale Foramen transversarium

a

Corpus vertebrae

Proc. uncinatus

D Fortgeschrittene Unkarthrose im Bereich der Halswirbel a 4. Halswirbel, Ansicht von kranial; b 4. und 5. Halswirbel, Ansicht von lateral (nach Präparaten der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel). An den Unkovertebralgelenken treten degenerative Veränderungen auf, wie wir sie in vergleichbarer Weise auch an den übrigen Gelenken finden, z. B. Osteophyten (an den Wirbelkörpern als Spondylophyten bezeichnet). Diese Knochenneubildungen dienen dazu, die Kraft aufnehmende Fläche zu vergrößern und auf diese Weise den Druck auf das Gelenk zu reduzieren. Durch eine fortschreitende Destabilisierung des ent-

b

Unkovertebralgelenk

Sulcus n. spinalis

Proc. spinosus

sprechenden Bewegungssegmentes kommt es zu einer gleichzeitigen Spondylarthrose der kleinen Wirbelgelenke mit nachfolgender Osteophytenbildung. Durch ihre enge topografische Beziehung zum Foramen intervertebrale und zur A. vertebralis haben die Osteophyten der Unkovertebralgelenke eine erhebliche klinische Bedeutung (Unkarthrose). Es kommt zu einer langsam fortschreitenden Einengung des Foramen intervertebrale mit zunehmender Kompression des Spinalnervs und häufig auch der A. vertebralis (vgl. C). Gleichzeitig kann der Spinalkanal durch Osteophyten massiv eingeengt werden (Spinalkanalstenose).

135

Rumpfwand

1 .15

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Schnittbildanatomie der Lendenwirbelsäule

A Median-Sagittal-Schnitt durch den unteren Abschnitt der Wirbelsäule Ansicht von links-lateral. Beachte: Das Rückenmark endet mit dem Conus medullaris, der bei den meisten Menschen in Höhe des 1., bei manchen auch in Höhe des 2. Lendenwirbelkörpers liegt Bis zur 12. Entwicklungswoche sind Rückenmark und Wirbelkanal gleich lang, so dass jedes Spinalnervenpaar durch das in gleicher Höhe liegende Zwischenwirbelloch austritt. Mit zunehmendem Alter wächst die Wirbelsäule jedoch schneller in die Länge als das Rückenmark, so dass sich der Conus medullaris immer mehr nach kranial verlagert. Schon bei der Geburt liegt der Conus medullaris auf Höhe des 3. Lendenwirbels. In den ersten Lebensjahren bis etwa zum 10. Lebensjahr wandert er allmählich weiter hoch. Infolge dieses unterschiedlichen Wachstums verlaufen die Spinalwurzeln schräg abwärts von ihrem Ursprungssegment im Rückenmark zu ihrem entsprechenden Foramen intervertebrale. Die unterhalb des Conus medullaris verlaufenden Wurzeln nennt man in ihrer Gesamtheit Cauda equina (sog. Pferdeschwanz). Da die das Rückenmark umgebenden Hüllen (Rückenmarkshäute) jedoch bis in den Canalis sacralis des Os sacrum reichen, kann unterhalb des 3. Lendenwirbels ohne Verletzung des Rückenmarks gefahrlos Liquor cerebrospinalis aus dem Subarachnoidalraum (Cisterna lumbalis) entnommen werden (Lumbalpunktion). Ebenso kann an gleicher Stelle im Rahmen einer spinalen Lumbalanästhesie ein Betäubungsmittel in den Liquor injiziert werden, um auf diese Weise eine komplette Leitungsblockade sowohl der afferenten (Schmerzausschaltung) als auch der efferenten Nervenwurzel (Muskellähmung) für die untere Extremität und die Beckenregion zu erzielen.

Subarachnoidalraum Corpus vertebrae Th XII

Dura mater spinalis Medulla spinalis Spatium epidurale

Discus intervertebralis

Conus medullaris

Lig. longitudinale anterius

Filum terminale piale

Corpus vertebrae L III

Lig. supraspinale

Lig. longitudinale posterius

Lig. flavum Proc. spinosus

Cauda equina (Spinalwurzeln in der Cisterna lumbalis)

Lig. interspinale

Corpus vertebrae LV

Canalis sacralis

Promontorium

Os sacrum

Plexus venosus vertebralis internus anterior

Lig. longitudinale posterius

Os coccygis

Duratasche mit Spinalganglion

Dura mater spinalis

Durasack

Cauda equina

Epiduralraum mit Fettgewebe und Venenplexus Lig. flavum

136

Plexus venosus vertebralis internus posterior

B Cauda equina in Höhe des 2. Lendenwirbels Querschnitt, Ansicht von kranial. Da das Rückenmark bei den meisten Menschen auf Höhe des 1. Lendenwirbels endet, finden sich schon auf Höhe des 2. Lendenwirbels nur noch Cauda equina und Filum terminale im Durasack, der auf Höhe des 2. Sakralwirbels endet (s. A). Der Epiduralraum vergrößert sich hier und ist durch ausgedehnte Venenplexus und Fettgewebe ausgefüllt.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Cauda equina Lig. flavum

Lig. longitudinale anterius

Lig. longitudinale posterius

Conus medullaris

Vv. basivertebrales

Cauda equina

Lig. longitudinale anterius

Vv. basivertebrales

|

Rumpfwand

Arcus vertebrae

Foramen intervertebrale

epidurales Fettgewebe

intraforaminales Fett epidurales Fett

a Ganglion n. spinalis

Art. zygapophysialis

Nucleus pulposus

Art. zygapophysialis

intraforaminale Gefäße

Lig. flavum

Ganglion n. spinalis

intraforaminales Fett intraforaminale Venen Lig. flavum b

d

c

C Kernspintomographie der normalen Lendenwirbelsäule: Sagittal- und Transversalschnitte (Fotos aus Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2006) a u. b Strukturen, die im Median- und Parasagittalschnitt sichtbar sind; c u. d T1-gewichtete SE-Sequenz der Lendenwirbelsäule im Median- und Parasagittalschnitt.

Schnittebene von:

LWK 4 Foramen intervertebrale

Durasack

Spinalganglion L4 Spinalwurzel L5

f

i

Spinalganglion L4

Spinalwurzel L5

j

Spinalwurzel L4

Spinalwurzel L5

f u. i g u. j Bandscheibe LWK 4/5

h u.k

Spinalwurzel L4

e

e Bewegungssegment LWK 4/5 nach Entfernen der Wirbelbögen, Ansicht von dorsal; Lage der transversalen Schnittebenen: f supradiskale Ebene; g diskale Ebene; h infradiskale Ebene.

Durasack

Spinalwurzel L5

g

In f und g ist das Foramen intervertebrale angeschnitten, in h der Pediculus arcus vertebrae. i – k T1-gewichtete SE-Sequenzen des Bewegungssegmentes LWK 4/5 in den entsprechenden axialen (transversalen) Schnittebenen.

Beachte die Lage der Spinalwurzeln in Beziehung zum Durasack. Die Spinalwurzeln verlaufen in sog. Durataschen, die bis in das Foramen intervertebrale hineinreichen, d. h. die Wurzeln und das Spinalganglion werden komplett von Liquor umspült (s. Abb. B)!

LWK 5 Pediculus arcus vertebrae

Durasack

h

Spinalwurzel L5

k

Spinalwurzel L5

Durasack

137

Rumpfwand

1 .16

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Degenerative Veränderungen im Bereich der Lendenwirbelsäule

vorderes Längsband

Nervenwurzel im Foramen intervertebrale

Discus intervertebralis

Lig. flavum

hinteres Längsband

Wirbelgelenk

Chondrose/Diskose

Spondylarthrose Bandscheibenvorfall Osteochondrose Spinalkanalstenose mit Einengung des Foramen intervertebrale

Spondylophyt

A Degenerative Wirbelsäulenveränderungen im Überblick Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen gehören zu den h äufigsten Krankheitsbildern. Sie sind altersabhängig und nehmen nach dem 30. Lebensjahr deutlich zu. Betroffen sind v. a. der Discus intervertebralis, die benachbarten knöchernen Boden- und Deckplatten, die Wirbelgelenke sowie der Bandapparat des beteiligten Bewegungssegmentes. Bandscheibendegeneration und -vorfall: Infolge des Flüssigkeitsverlustes im Nucleus pulposus (verminderte Wasserbindungskapazität – eine normale Alterserscheinung), wird der Bandscheibenraum immer schmäler, das betroffene Bewegungssegment immer instabiler. Die daraus resultierende veränderte, lokal erhöhte mechanische Beanspru-

chung der Bandscheibe führt zu Auffaserungen und Rissbildungen im Anulus fibrosus (Chondrose bzw. Diskose) und letztendlich zum Bandscheibenvorfall (Protrusion bzw. Prolaps, s. D). Spinalkanalstenose: Der Körper versucht, die Degeneration der Bandscheiben durch reaktive Veränderungen des Knochens auszugleichen – ähnlich wie bei der Arthrose der Extremitätengelenke (s. S. 48). An den Wirbelkörpern wachsen Randzacken (Osteophyten = Spondylophyten), die die Kraft aufnehmende Fläche vergrößern und damit das jeweilige Wirbelgelenk entlasten und das Bewegungssegment stabilisieren sollen; Deck- und Bodenplatten sklerosieren (Osteochondrose). Ähnliche Vorgänge spielen sich an den kleinen Wirbelgelenken ab (Spondylarthrose). Die damit verbundene zunehmende Einengung des Wirbel- oder Spinalkanals und der Foramina intervertebralia führt zum Krankheitsbild der degenerativen Spinalkanalstenose (s. B). Im weiteren Verlauf wachsen die Randzacken aufeinander zu, bis sie sich schließlich berühren und das Bewegungssegment überbrücken und knöchern versteifen („Spangenbildung“, s. Cc ). Dies schränkt die Bewegung der Wirbelsäule zunehmend ein, wobei die Beschwerden oft abnehmen. Ein Bandscheibenvorfall ist dann nicht mehr möglich. Aus diesem Grund gibt es im höheren Alter kaum noch Bandscheibenvorfälle. Wirbelkörpereinbrüche und -deformitäten: Im höheren Alter ist der Wirbelkörper häufig das schwächste Glied: Fortschreitende Osteoporose oder osteolytische Knochenmetastasen und der damit verbundene Stabilitätsverlust des Knochens können zu Wirbelkörpereinbrüchen und Deformitäten führen. Dies äußert sich zunächst in lokal begrenzten Schmerzen, die ausstrahlen können, wenn es zu gleichzeitigen Kompressionen von Nervenwurzeln kommt. Proc. articularis superior Proc. costalis

Einengungen des Spinalkanals

Corpus vertebrae

Proc. spinosus Foramen intervertebrale

Durasack Spondylophyten

Facies articularis inferior

a a

B Degenerative lumbale Spinalkanalstenose Kennzeichen dieses Krankheitsbildes ist die konzentrische Einengung des Wirbel- oder Spinalkanals (Canalis vertebralis) in Höhe des jeweiligen Bewegungssegmentes. Sie entsteht auf dem Boden einer angeborenen Enge und/oder erworbener degenerativer Veränderungen, wie z. B. dorsaler Spondylophyten und arthrotisch veränderter Wirbelgelenke (Spondylarthrose). Auch eine Hypertrophie der Bänder (selten), insbesondere des Lig. longitudinale posterius und der Ligg. flava, können zur Verengung des Spinalkanals beitragen. Typisch sind belastungsabhängige neurogene Schmerzen im Lendenwirbelbereich und in den Beinen. Sie entstehen bei längerem Gehen, aber auch im Stehen und bessern sich bei Entlastung (z. B. Abstützen mit den Armen) und Kyphosierung der LWS (Sitzen mit vornüber geneigtem Oberkörper). Durch Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und Lähmungen ist die Gehstrecke häufig stark limitiert (Claudicatio spinalis). Die Diagnose erfolgt in der Regel kernspintomographisch und/ oder mit Hilfe der lumbalen Myelographie in seitlicher Projektion (a) (aus: Niethard F, Pfeil J, Biberthaler P, Hrsg. Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie. 8. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2017). Beachte die sanduhrförmigen Einengungen des kontrastmittelgefüllten Durasackes (b).

138

Proc. spinosus

b Foramen vertebrale

Arcus vertebrae

Discus intervertebralis Anulus fibrosus

Proc. articularis superior

Nucleus pulposus

sklerosierte Boden- u. Deckplatte

Proc. costalis Spondylophyt am Gelenkfortsatz

Osteochondrose der Deckplatte b

C a b c

Spondylophyten (Randzacken)

Spondylophyten c

Corpus vertebrae

Spondylophyten mit Spangenbildung

Spondylophyten im Bereich eines Bewegungssegmentes 3. und 4. Lendenwirbel, Ansicht von lateral (Bandscheibe ist entfernt); 4. Lendenwirbel, Ansicht von kranial; Frontalschnitt durch 3. und 4. Lendenwirbel.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

epidurales Fettgewebe

Proc. spinosus Dura mater spinalis

komprimierte Nervenwurzeln Foramen intervertebrale

Nucleus pulposus

Duratasche mit Radix posterior, Radix anterior und Spinalganglion

Nucleus pulposus

b

Im Alter wird die Bandscheibe nicht nur dünner (geringerer Wassergehalt des Nucleus pulposus, s. A), sondern verlagert sich auch leichter. Dies resultiert aus der geringeren Widerstandsfähigkeit der Bandscheiben„hülle“, des Anulus fibrosus, der Risse bekommt und sich auffasert. Das Gewebe des Gallertkerns der Bandscheibe, der Nucleus

Reflex:

Discus intervertebralis

Anulus fibrosus

Lumbaler Bandscheibenvorfall Mediolateraler Bandscheibenvorfall, Ansicht von kranial; medianer (dorsaler) Bandscheibenvorfall, Ansicht von kranial; mediolateraler Vorfall, Ansicht von dorsal (die Wirbelbögen sind auf Höhe der Pediculi entfernt worden; man erkennt den lumbalen Durasack und die entsprechenden Nervenwurzeln).

Nervenwurzel:

mediolateraler Prolaps

medianer Prolaps

Anulus fibrosus

D a b c

Duratasche mit Spinalganglion

Spondylophyt mediolateraler Prolaps

a

Rumpfwand

Durasack Proc. articularis superior

Cauda equina

Proc. costalis

|

L4

L5

S1

Patellarsehnenreflex (PSR)

Tibialis-posteriorReflex (TPR)

Achillessehnenreflex/ Trizepssehnenreflex (ASR/TSR)

c

Arcus vertebrae (Pediculus durchtrennt)

pulposus, verlagert sich zunächst in Richtung der Schwachstellen des Anulus fibrosus (Bandscheibenprotrusion). Wenn dieser durch die anhaltende Belastung reißt, tritt es komplett durch diesen aus (Bandscheibenvorfall oder -prolaps bzw. Diskushernie) und komprimiert den Inhalt des Foramen intervertebrale (Nervenwurzeln und Begleitgefäße). Zur sog. Sequestration kommt es, wenn ein Teil der vorgefallenen Bandscheibe keine Verbindung mehr zur Restbandscheibe aufweist. Bei mediolateralen Diskushernien (c ) wird in der Regel die tiefer liegende Nervenwurzel komprimiert, so dass Schmerzen, aber auch Lähmungserscheinungen in kaudal benachbarten Dermatomen bzw. entsprechenden Muskeln auftreten können (s. E ).

LWK III

Dermatom: LWK IV

Sensibilität/ Schmerz

Bandscheibenvorfall

Cauda equina im liquorgefüllten Durasack

Os sacrum Motorik:

Oberschenkelstrecker

Fußheber

Fußsenker

E Schematische Darstellung der neurologischen Ausfälle bei lumbalen Wurzelkompressionssyndromen durch Bandscheibenvorfälle (L4, L5 und S1) Lumbale Bandscheibenvorfälle betreffen in über 90 % der Fälle die Wurzeln L5 und S1. Die Patienten klagen über Schmerzen und Sensibilitätsstörungen in den betroffenen Dermatomen sowie über eine Schwäche bzw. Lähmung der von den Nervenwurzeln versorgten Muskeln. Die Symptome des Wurzelkompressionssyndroms folgen mit zunehmender Ausprägung der Reihenfolge Schmerz, Sensibilitätsstörung und Lähmung. Häufig liegt eine Abschwächung oder ein Ausfall des der betroffenen Wurzel zugehörigen Muskeleigenreflexes vor.

F Dorsaler Bandscheibenvorfall 74-jährige Frau mit Kompression von LV rechts. Befund: In Höhe LWK IV/V ist ausgetretenes Nucleus-pulposus-Gewebe erkennbar, das nach kaudal sequestriert. Im mediosagittalen T1-gewichteten (fettgesättigten) Kernspintomogramm reichert sich das Kontrastmittel im Randbereich dieses Gewebes an (roter Pfeil) (aus: Stäbler A, Ertl-Wagner B. Hrsg. Radiologie-Trainer: Bewegungsapparat. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2022).

139

Rumpfwand

1 .17

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Knöcherner Brustkorb

Incisura clavicularis

Apertura thoracis superior

Incisura jugularis Manubrium sterni Angulus sterni Corpus sterni

Sternum

Proc. xiphoideus

Cartilago costalis

Arcus costalis

Apertura thoracis inferior

a

Proc. spinosus Th I

Tuberculum costae

Angulus costae Proc. transversus Art. costotransversaria

b

140

12. Rippe

Proc. spinosus L I

A Knöcherner Brustkorb a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal. Der knöcherne Brustkorb (Thorax) wird von der Brustwirbelsäule, den zwölf Rippenpaaren und dem Brustbein (Sternum) gebildet. Diese Strukturen sind durch Bänder sowie echte und unechte Gelenke miteinander beweglich verbunden und durch die Zwischenrippenmuskeln (Mm. intercostales) verspannt. Der Brustkorb umschließt die Brusthöhle (Cavitas thoracis) und besitzt eine obere (Apertura thoracis superior) und eine untere Öffnung (Apertura thoracis inferior). Seine Form weist neben individuellen auch starke alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede auf. Beim Säugling haben die Rippen noch eine sehr geringe Neigung; sie stehen annähernd horizontal. Mit zunehmendem Alter senken sie sich, und der Brustkorb flacht sich in sagittaler Richtung ab. Gleichzeitig verkleinert sich die untere Thoraxapertur. In der Regel ist der weibliche Thorax schmäler und kürzer als der männliche. Unter funktionellen Gesichtspunkten bilden der knöcherne Thorax und seine muskulären Wandstrukturen eine feste stabile Hülle, die Atembewegungen ermöglicht und damit Voraussetzung für die normale Atmung ist. Dies wird besonders deutlich bei schweren Thoraxverletzungen, z. B. Rippenserienfrakturen nach stumpfer Gewalteinwirkung, bei denen es infolge der instabilen Thoraxwand meist zur para doxen Atmung kommt (= inspiratorische Einziehungen und exspiratorische Auswärtsbewegungen der betroffenen Brustkorbseite). Durch die daraus resultierende Pendelluft (die zwischen den beiden Lungenflügeln hin und her „pendelt“) kommt es zur vermehrten Totraumventilation (= herabgesetzter alveolärer Gasaustausch) und damit zur AteminsufÏzienz. In der Regel müssen die Patienten intubiert werden.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Costa prima (1. Rippe)

|

Rumpfwand

Corpus vertebrae Th I Proc. spinosus

Incisura jugularis

Costae verae (I–VII)

Costae spuriae (VIII–X)

Discus intervertebralis

Sternum

Costae fluctuantes (XI–XII)

Corpus vertebrae Th XII

Cartilago costalis

12. Rippe Arcus costalis

Corpus vertebrae L I

B Knöcherner Brustkorb in der Ansicht von lateral

skoliotische Fehlhaltung

Rippenbuckel auf der Konvexseite der Skoliose

asymmetrische Taillendreiecke

C Echte, falsche und freie Rippen Ansicht von lateral. Von den zwölf Rippen (Costae) ist jedes Rippenpaar bilateral symmetrisch, aber in jedem Segment anders geformt. Die ersten sieben Rippenpaare erreichen normalerweise als sog. echte Rippen (Costae verae) das Brustbein unmittelbar. Von den übrigen fünf, sog. falschen Rippenpaaren (Costae spuriae) stehen die 8., 9. und 10. Rippe mit dem Sternum nur indirekt in Verbindung, indem sich ihre Rippenknorpel der nächsthöheren Rippe anlegen und auf diese Weise am Aufbau des Rippenbogens (Arcus costalis) beteiligt sind (vgl. Aa). Die beiden letzten „falschen“ Rippenpaare enden gewöhnlich frei zwischen den Muskeln der seitlichen Bauchwand (Costae fluctuantes).

Konkavität der Wirbelsäule

Konvexität der Wirbelsäule

Torsion des Wirbelkörpers zur Konvexität

Torsion des Dornfortsatzes zur Konkavität a

b

rechtskonvexe Thorakalskoliose

c

D Seitliche Verkrümmung der Wirbelsäule (Skoliose) a u. b Ansicht von dorsal; die Skoliose kommt am häufigsten als rechtskonvexe Verkrümmung der Wirbelsäule auf Höhe des 8./9. Brustwirbels vor (b) und äußert sich in einer typischen Fehlhaltung beim aufrechten Stehen (a).

d

Angulus costae bildet den Rippenbuckel

c u. d Beim Vornüberneigen entsteht bei der rechtskonvexen Verkrümmung der Wirbelsäule ein typischer Rippenbuckel auf der Konvexseite der Skoliose (c). Ursache hierfür ist, dass sich – aufgrund der Torsion der Wirbelkörper – auch die jeweils angrenzenden Rippen in einer Fehlstellung befinden (d, Ansicht von kranial).

141

Rumpfwand

1 .18

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Brustbein und Rippen Incisura jugularis

Incisura clavicularis

Incisura clavicularis Incisura costalis I

Manubrium sterni

Manubrium sterni

Angulus sterni

Angulus sterni

Corpus sterni

Corpus sterni

Sternum

Incisurae costales II-VII

Proc. xiphoideus a

A Brustbein (Sternum) a Ansicht von ventral; b Ansicht von lateral. Das Brustbein (Sternum) ist ein abgeplatteter, leicht nach vorne gewölbter Knochen, dessen seitliche Ränder mehrfach eingekerbt sind (Incisurae costales). Es besteht beim Erwachsenen aus drei knöchernen Teilen: • dem Handgriff (Manubrium sterni), • dem Körper (Corpus sterni) und • dem Schwertfortsatz (Proc. xiphoideus). Manubrium, Corpus und Proc. xiphoideus stehen bei Jugendlichen und bei jungen Erwachsenen durch Knorpelfugen (Synchondrosis manubriosternalis und Synchondrosis xiphosternalis) untereinander in Verbindung, die im Alter allmählich verknöchern (und deshalb in diesen Abbildungen nicht zu sehen sind). An seinem kranialen Rand besitzt das Manubrium eine Einziehung (Incisura jugularis), die als untere Begrenzung der sog. Drosselgrube gut durch die Haut zu tasten ist. Seitlich der Incisura jugularis liegt jeweils eine Vertiefung zur Artikulation mit der jeweiligen Clavicula (Incisura clavicularis). Unmittelbar darunter findet man auf beiden Seiten eine flache Einkerbung (Incisura costalis I) für die synchondrotische Verbindung mit der 1. Rippe. Am Übergang zwischen Manubrium und Corpus sterni liegt die Gelenkfläche für die 2. Rippe (Incisura costalis II). An dieser Stelle ist der Handgriff gegen den Brustbeinkörper meist etwas nach hinten abgeknickt (Brustbeinwinkel = Angulus sterni). An den Seitenrändern des Corpus sterni liegen weitere Rippeneinschnitte (Incisurae costales III–VII) für die Verbindung mit dem 3.– 7. Rippenknorpel, wobei die für den 6. und 7. Rippenknorpel bestimmten Einschnitte unmittelbar zusammenliegen. Der manchmal gegabelte und perforierte Proc. xiphoideus selbst trägt keine Rippen und ist sehr variabel gestaltet. Häufig ist er auch noch beim Erwachsenen knorpelig.

142

Proc. xiphoideus b

Incisura clavicularis

Costa prima (1. Rippe)

Ligg. sternocostalia radiata

Sternum

Gelenkspalt

Cartilago costalis

Ligg. costoxiphoidea

Proc. xiphoideus

B Brustbein-Rippen-Gelenke (Artt. sternocostales) Rippenschild in der Ansicht von ventral (zur Demonstration der Brustbein-Rippen-Gelenke ist die rechte Seite des Sternum frontal geschnitten). Die Verbindungen zwischen den Rippenknorpeln der 1.–7. Rippe und den Incisurae costales sterni des Brustbeins sind teils Synchondrosen, teils echte Gelenke. Einen Gelenkspalt findet man in der Regel meistens nur bei der 2.–5. Rippe, während die 1., 6. und 7. Rippe synchondrotisch mit dem Brustbein verbunden sind. Sowohl bei den echten Gelenken als auch bei den Synchondrosen strahlen Bänder (Ligg. sternocostalia radiata) vom Perichondrium des Rippenknorpels zur Vorderseite des Sternum und verflechten sich mit dem Periost zu einer dichten Bindegewebsplatte (Membrana sterni).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Tuberculum costae

Angulus costae

Tuberculum costae

Crista colli costae

|

Rumpfwand

Collum costae

Collum costae Caput costae

Caput costae Tuberculum costae

Sulcus arteriae subclaviae

Crista colli costae

Tuberculum m. scaleni anterioris

Caput costae

Tuberositas m. serrati anterioris

Sulcus venae subclaviae

Collum costae Angulus costae

Caput costae

Corpus costae a

Angulus costae

Proc. spinosus

Proc. transversus

Tuberculum costae

b

Corpus costae

Foramen vertebrale

Collum costae Corpus vertebrae

Caput costae

Corpus costae

Cartilago costalis d

c

Sternum

C Unterschiedliche Rippenformen a 1. Rippe; b 2. Rippe; c 5. Rippe; d 11. Rippe (jeweils rechte Rippen, Ansicht von kranial). Der Rippenhals reicht vom Caput costae bis zum Tuberculum costae und weist mit Ausnahme der 1. Rippe eine nach oben gerichtete Leiste (Crista colli costae) auf. Lateral vom Rippenhöckerchen ändert der Rippenkörper seine Verlaufsrichtung und biegt unter Bildung des Rippenwinkels nach vorne um. Vor allem die Rippenkörper der 2.–11. Rippe weisen unregelmäßige Krümmungen auf (sog. Flächen- und Kantenkrümmungen) und sind zusätzlich um ihre Längsachse torquiert. Durch diese Rippentorsion sind die Außenflächen der Rippen an ihrem vertebralen Ende etwas nach kaudal, und an ihrem ventralen Ende leicht nach kranial geneigt. Normalerweise sind die 1. und 12. Rippe am kürzesten, und die 7. Rippe am längsten. Der Rippenknorpel wiederum nimmt von der 1.–7. Rippe an Länge zu, ab der 8. Rippe wird er wieder kürzer. Mit Ausnahme der 1., 11. und 12. Rippe besitzt jede Rippe an ihrer Unterfläche eine Furche (Sulcus costae), in dem die Interkostalgefäße und -nerven relativ geschützt verlaufen (vgl. S. 181 u. 213).

D Rippenabschnitte und Aufbau eines Thoraxsegmentes 6. Rippenpaar, Ansicht von kranial. Jede Rippe besteht aus einem Knochen (Os costale) und einem knorpeligen Teil (Cartilago costalis). An dem knöchernen Teil der Rippe unterscheidet man, ausgehend von der Wirbelsäule, folgende Abschnitte: • Rippenkopf (Caput costae), • Rippenhals (Collum costae), • Rippenhöckerchen (Tuberculum costae) und • Rippenkörper (Corpus costae) mit • Rippenwinkel (Angulus costae).

143

Rumpfwand

1 .19

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Rippenwirbelgelenke und Thoraxbewegungen

Proc. spinosus Tuberculum costae

Bewegungsachse

Bewegungsachse

Proc. transversus

Bewegungsachse

35° Corpus vertebrae Collum costae

a

Collum costae

Caput costae kraniale Rippe

Vergrößerung des transversalen Durchmessers

Bewegungsachse der Rippe

kaudale Rippe

Proc. spinosus 35°

Proc. transversus

Tuberculum costae

Vergrößerung des sagittalen Durchmessers

Collum costae

Corpus vertebrae

Caput costae b

c

A Bewegungsachsen der Rippen-Wirbel-Gelenke und Bewegungen der Rippen Ansicht von kranial; a Bewegungsachse für die kranialen Rippen; b Bewegungsachse für die kaudalen Rippen; c Richtung der Rippenbewegung (zu den Rippen-Wirbel-Gelenken vgl. C). Die Bewegungsachsen für die Rippenbewegungen laufen parallel zum Rippenhals (Collum costae), wobei die Achsen der kranialen Rippen eher

a

b

c

Exspirationsstellung Angulus infrasternalis

d Inspirationsstellung

144

e

f transversaler Thoraxdurchmesser

sagittaler Thoraxdurchmesser

frontal (a), die Achsen der kaudalen Rippen eher sagittal (b) ausgerichtet sind. Eine Rippenhebung führt daher im oberen Teil des Brustkorbs eher zu einer Vergrößerung des sagittalen Durchmessers und im unteren Teil des Brustkorbs eher zu einer Vergrößerung des transversalen Durchmessers. Vgl. hierzu B.

B Bewegungen des Brustkorbs während der Brust- oder Rippenatmung (sternokostale Atmung) Voraussetzung für die Atmung (Ventilation) sind Volumenveränderungen des Thorax. Die für die Einatmung notwendige Vergrößerung des Thoraxvolumens kann auf zwei Arten zustande kommen: 1. durch Senkung des Zwerchfells (kostodiaphragmale Atmung oder Bauchatmung) (vgl. S. 168) oder 2. durch Anheben der Rippen (sternokostale Atmung oder Brust- bzw. Rippenatmung). Während in Ruhe fast ausschließlich die Bauchatmung eingesetzt wird, kommt bei körperlicher Anstrengung die Brustatmung mit den Mm. intercostales sowie der Atemhilfsmuskulatur hinzu. Die Abbildung hier stellt die Volumenänderungen des Thorax während der Brust- oder Rippenatmung dar, bei der sich das Thoraxvolumen sowohl in frontaler als auch in sagittaler Richtung verkleinert bzw. vergrößert; a – c zeigen die Ausatmung (Exspirationsstellung) und damit die Verkleinerung, d – f die Einatmung (Inspirationsstellung) und damit die Vergrößerung von Brustumfang, transversalem sowie sagittalem Durchmesser.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Proc. spinosus

Facies articularis superior Lig. costotransversarium laterale

Arcus vertebrae

Lig. costotransversarium

Facies articularis tuberculi costae

Tuberculum costae Collum costae

Lig. costotransversarium

Caput costae

Lig. capitis costae radiatum

a

Rumpfwand

Art. costotransversaria

Lig. costotransversarium superius

Discus intervertebralis

|

Art. capitis costae Foramen vertebrale

Nucleus pulposus Anulus fibrosus

Corpus vertebrae

Proc. articularis superior Foramen intervertebrale

C Bandapparat der Rippen-Wirbel-Gelenke Über die Rippen-Wirbel-Gelenke stehen die Rippen mit den Wirbeln in gelenkiger Verbindung. Man unterscheidet jeweils ein Rippenkopfgelenk (Art. capitis costae) und ein Rippenhöcker-Wirbelquerfortsatz-Gelenk (Art. costotransversaria). Beide Gelenke sind zwar morphologisch vollständig getrennt, aber in ihrer Beweglichkeit zwangsläufig miteinander kombiniert. a Gelenkverbindungen der 8. Rippe mit dem 8. Brustwirbel, Ansicht von kranial (auf der linken Seite sind Rippenkopfgelenk und Rippenhöckergelenk durch einen Transversalschnitt eröffnet). b Brustwirbelsäule (5.–8. Brustwirbel) mit angrenzenden Rippen (7. und 8. Rippe), Ansicht von links-lateral (das Rippenkopfgelenk der 7. Rippe ist durch einen Tangentialschnitt eröffnet);

Proc. costalis (transversus) Corpus vertebrae (Th V)

Lig. costotransversarium

Fovea costalis inferior

Fovea costalis proc. transversi

Fovea costalis superior

Lig. costotransversarium laterale Proc. spinosus

Lig. capitis costae intraarticulare

Facies articularis capitis costae

Crista capitis costae

Lig. costotransversarium superius

Discus intervertebralis

Tuberculum costae

Lig. capitis costae radiatum

Collum costae

Rippenkopfgelenk (Art. capitis costae): Das Rippenkopfgelenk wird von zwei Gelenkflächen gebildet:

1. einer am Rippenkopf (Facies articularis capitis costae) und 2. einer am Wirbelkörper (Fovea costalis). Hierbei artikuliert die Gelenkfläche am Rippenkopf (die durch die Crista capitis costae geteilt wird) bei der 2.–10. Rippe mit den Gelenkflächen zweier aufeinanderfolgender Brustwirbelkörper, nämlich der des darüber und der des darunter liegenden Brustwirbelkörpers (= Fovea costalis superior und Fovea costalis inferior). Beide Gelenkflächen bilden zusammen mit der Bandscheibe die Gelenkpfanne. Die Gelenkhöhle wird bei den Rippenkopfgelenken der 2.–10. Rippe durch das Lig. capitis costae intraarticulare, das von der Crista capitis costae zur Bandscheibe zieht, in zwei Kammern unterteilt. Im Gegensatz hierzu artikulieren die 1., 11. und 12. Rippe nur mit jeweils einem Brustwirbelkörper (vgl. A, S. 118). Bei

b

Caput costae

allen Rippenkopfgelenken wird die Gelenkkapsel durch das Lig. capitis costae radiatum verstärkt. Rippenhöckergelenk (Art. costotransversaria): Im Rippenhöckergelenk der 1.–10. Rippe artikuliert die Gelenkfläche des Rippenhöckers (Facies articularis tuberculi costae) mit der Gelenkfläche des entsprechenden Brustwirbelquerfortsatzes (Fovea costalis proc. transversi). Bei der 11. und 12. Rippe fehlt ein entsprechendes Gelenk, da die Querfortsätze des 11. und 12. Brustwirbels keine Gelenkflächen haben (vgl. A, S. 118). Drei Bänder sichern die

Art. costo transversaria und verstärken gleichzeitig die Gelenkkapsel: 1. Lig. costotransversarium laterale (von der Spitze des Proc. transversus zum Tuberculum costae), 2. Lig. costotransversarium (zwischen Rippenhals und Querfortsatz) und 3. Lig. costotransversarium superius (zwischen Rippenhals und dem Querfortsatz des nächsthöheren Wirbels).

145

|

Rumpfwand

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .20 Knöchernes Becken

Os sacrum Crista iliaca

Proc. articularis superior

Facies pelvica

A a b c

Pars lateralis

Promontorium Fossa iliaca

Knöchernes Becken eines Mannes Ansicht von ventral; Ansicht von dorsal; Ansicht von kranial.

Spina iliaca anterior superior

Art. sacroiliaca Spina iliaca posterior inferior

Spina iliaca anterior inferior

Foramina sacralia anteriora

Pecten ossis pubis

Tuberculum pubicum

Acetabulum Symphysis pubica

Spina ischiadica Foramen obturatum

a

Os ischii

Angulus subpubicus

Crista iliaca

Proc. articularis superior Canalis sacralis

Os ilium Spina iliaca posterior superior

Crista sacralis mediana

Spina iliaca posterior inferior

Hiatus sacralis

Foramina sacralia posteriora

Foramen obturatum

Labium internum Linea intermedia

Crista iliaca

Os pubis Tuber ischiadicum

Os coccygis

Crista sacralis mediana

Proc. articularis superior Pars lateralis

Labium externum

Fossa iliaca Basis ossis sacri

Art. sacroiliaca Spina ischiadica

Spina iliaca anterior superior

Os coccygis Linea arcuata

c

146

Os coxae

Limbus acetabuli

Spina ischiadica

b

Iliosakralgelenk

Spina iliaca anterior inferior

Symphysis pubica

Pecten ossis pubis

Eminentia iliopubica

Symphysis pubica

Os sacrum

B Beckengürtel und Beckenring Ansicht von ventral-kranial. Der Beckengürtel besteht aus den beiden Hüftbeinen (Ossa coxae). Durch die Iliosakralgelenke und die knorpelige Schambeinfuge (Symphysis pubica) werden die knöchernen Bestandteile des Beckengürtels mit dem Kreuzbein (Os sacrum) zu einem stabilen Ring miteinander verbunden, dem Beckenring (farbig hervorgehoben). Er erlaubt nur eine geringe Beweglichkeit, da Stabilität im gesamten Beckenring eine wichtige Voraussetzung für die Übertragung der Rumpflast auf die freie untere Gliedmaße ist.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Tuberculum pubicum

Art. sacroiliaca

Crista iliaca

|

Rumpfwand

Fossa iliaca

Os sacrum Spina iliaca anterior superior

C a b c

Knöchernes Becken einer Frau Ansicht von ventral; Ansicht von dorsal; Ansicht von kranial.

Spina iliaca anterior inferior Limbus acetabuli

R. superior ossis pubis

Acetabulum

Spina ischiadica

Symphysis pubica

Foramen obturatum

R. ossis ischii

R. inferior ossis pubis

Os coccygis

a

Crista iliaca

Arcus pubicus

Linea glutea posterior

Tuberositas iliaca

Facies glutea

Canalis sacralis rot: weibliches Becken Linea glutea anterior

Ala ossis ilii

Spina iliaca posterior superior

Crista sacralis mediana

Spina iliaca posterior inferior

Incisura ischiadica major

R. superior ossis pubis

Foramen obturatum

Spina ischiadica

Incisura ischiadica minor

Os pubis

Tuber ischiadicum

Os coccygis R. inferior ossis pubis

b Art. sacroiliaca

Tuberositas iliaca

Hiatus sacralis Proc. articularis superior

Canalis sacralis Pars lateralis

Crista iliaca Labium internum

Promontorium

Linea intermedia Labium externum

Fossa iliaca Spina iliaca anterior superior

Os coccygis

Spina ischiadica

Spina iliaca anterior inferior Linea arcuata

c

grau: männliches Becken

Symphysis pubica

Tuberculum pubicum

Pecten ossis pubis

D Geschlechtsspezifische Beckenmerkmale Ansicht von ventral-kranial. Zur Demonstration der geschlechtsspezifischen Unterschiede wurden ein männliches und ein weibliches Becken aufeinander projiziert. Vergleicht man beide miteinander, so ist festzustellen, dass das weibliche Becken größer und ausladender ist als das männliche, das männliche hingegen massiver, steiler und enger als das weibliche. Während der Beckeneingang der Frau nahezu queroval und größer als beim Mann ist, kommt es beim männlichen Becken zu einem stärkeren Vorspringen des Promontorium (s. Cc). Charakteristisch sind die Geschlechtsunterschiede auch im unteren Schambeinwinkel. Während der Winkel zwischen den unteren Schambeinästen beim Mann eher spitz ist (70°), weisen Frauen einen deutlich größeren Winkel auf (nahezu 90 –100°). Man spricht deshalb auch beim Mann vom Angulus subpubicus, bei der Frau vom Arcus pubis (s. D, S. 149). Auch am Os sacrum lassen sich Geschlechtsunterschiede feststellen: Bei der Frau ist das Kreuzbein auf Höhe des 3. und 4. Wirbels abgeknickt (vgl. S. 122), beim Mann hingegen liegt eine eher gleichmäßige Krümmung vor.

147

Rumpfwand

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .21 Bandapparat und Beckenmaße

Promontorium

Lig. longitudinale anterius

Lig. iliolumbale

Ligg. sacroiliaca anteriora Spina iliaca anterior superior

Os sacrum

Lig. inguinale Lig. sacrotuberale Spina iliaca anterior inferior

Lig. sacrospinale

Lig. sacrococcygeum anterius

Spina ischiadica

Symphysis pubica

Tuberculum pubicum

Membrana obturatoria

a

Proc. spinosus (L IV) Crista iliaca

Lig. iliolumbale

Os ilium, Facies glutea

Ligg. sacroiliaca interossea

Ligg. sacroiliaca posteriora

Foramen ischiadicum majus

Lig. sacrospinale Spina ischiadica

Foramen ischiadicum minus b

Membrana obturatoria

A Bandapparat eines männlichen Beckens a Ansicht von ventral-kranial; b Ansicht von dorsal.

148

Os coccygis Lig. sacrotuberale Tuber ischiadicum

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Promontorium Conjugata diagonalis Conjugata vera Linea terminalis

Beckeneingangsebene

Os coccygis

Tuberculum pubicum

Conjugata recta (Beckenausgangsebene)

Facies symphysialis ca. 60°

a

ca.15°

Innere Beckenmaße bei der Frau (s. Ba u. b)

Diameter transversa der Beckenenge

Os coccygis Diameter obliqua dextra

Spina ischiadica

Diameter obliqua sinistra

Diameter transversa der Beckeneingangsebene

Linea terminalis Beckeneingangsebene

Rumpfwand

C Innere und äußere Beckenmaße, Linea terminalis und Beckeneingangsebene Innere und äußere Beckenmaße geben direkt bzw. indirekt Auskunft über Form und Größe der knöchernen Begrenzung des kleinen Beckens. Da das kleine Becken als Geburtskanal dient, sind innere und äußere Beckenmaße v. a. in der Geburtshilfe von praktischer Bedeutung: Sie geben Auskunft darüber, ob die Beckenhöhle weit genug ist, um den Durchtritt des Kopfes bei der vaginalen Geburt zu ermöglichen. Besonders wichtig in diesem Zusammenhang ist die Conjugata vera des Beckeneingangs als kleinster gerader Durchmesser des kleinen Beckens. Mit Hilfe der Pelvimetrie, der Ermittlung der Beckenmaße, können mögliche Geburtshindernisse im Vorfeld erkannt werden. Die Messung erfolgt in der Regel vaginalsonografisch. Einige Beckenmaße, z. B. die Conjugata diagonalis, können durch vaginale Untersuchung sehr gut abgeschätzt werden.

Promontorium

b

|

Symphysis pubica

• Diameter conjugata (Conjugata vera) = 11 cm (Abstand zwischen Promontorium und Hinterrand der Symphyse) • Diameter diagonalis (Conjugata diagonalis) = 12,5 –13 cm (Abstand zwischen Promontorium und Unterrand der Symphyse) • Diameter sagittalis der Beckenausgangsebene (Conjugata recta) = 9 (+2) cm (Distanz zwischen dem Unterrand Symphyse und der Steißbeinspitze) • Diameter transversa der Beckeneingangsebene = 13 cm (weitester Abstand zwischen den Lineae terminales) • Diameter transversa der Beckenenge = 11 cm (Abstand zwischen den Spinae ischiadicae) • Diameter obliqua dextra (I) und sinistra (II) = 12 cm (Abstand zwischen dem Iliosakralgelenk auf Höhe der Linea terminalis und der Eminentia iliopubica [ehemals „iliopectinea“] der Gegenseite) Äußere Beckenmaße beim Mann (s. Bc)

Iliosakralgelenk

Distantia intercristalis Distantia interspinosa

Beckeneingangsebene

c

B a b c

• Distantia interspinosa = 25 – 26 cm (Abstand zwischen den beiden Spinae iliacae anteriores superiores) • Distantia intercristalis = 28 – 29 cm (größte Entfernung zwischen linker und rechter Crista iliaca in der Frontalebene) • Conjugata externa = 20 –21 cm (Abstand zwischen oberem Symphysenrand und Proc. spinosus des 5. Lendenwirbels) Linea terminalis (s. B)

Innere und äußere Beckenmaße Rechte Hälfte eines weiblichen Beckens, Ansicht von medial; weibliches Becken, Ansicht von kranial; männliches Becken, Ansicht von kranial.

In a ist die Linea terminalis, in b und c die Beckeneingangsebene farbig hervorgehoben.

Grenze zwischen großem und kleinem Becken (Verlauf vom Promontorium entlang der Lineae arcuatae über die Schambeinkämme (Pecten ossis pubis) bis zum oberen Symphysenrand). Beckeneingangsebene (s. Bb u. c)

Durch den Beckeneingang gelegte Ebene auf Höhe der Linea terminalis, unter der das kleine Becken liegt.

Symphysis pubica

Symphysis pubica

D Unterer Schambeinwinkel Ansicht von ventral. a

Arcus pubicus (90–100°)

b

Angulus subpubicus (ca. 70°)

a Weibliches Becken: Arcus pubicus; b männliches Becken: Angulus subpubicus.

149

Rumpfwand

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .22 Iliosakralgelenk

Os ilium, Facies auricularis Ala ossis ilii, Fossa iliaca Spina iliaca anterior superior

Crista iliaca

Spina iliaca posterior superior Tuberositas iliaca

Spina iliaca anterior inferior Linea arcuata Pecten ossis pubis Facies symphysialis a

Promon­ torium Spina iliaca anterior superior

Promontorium

Tuberositas ossis sacri

Facies pelvica Spina ischiadica

Foramen obturatum

Os sacrum, Facies auricularis

Os coccygis b

Tuber ischiadicum

A Gelenkflächen des Iliosakralgelenks a Facies auricularis ossis ilii, rechtes Hüftbein, Ansicht von medial (das Os sacrum ist durchscheinend dargestellt); b Facies auricularis ossis sacri, Os sacrum in der Ansicht von rechts- lateral. In den Kreuzbein-Darmbein- oder Iliosakralgelenken (Artt. sacroiliacae) artikulieren die beiden ohrförmigen Gelenkflächen von Os ilium und Os sacrum: Die Oberfläche der Facies auricularis des Os sacrum ist im mittleren Bereich leicht eingekerbt. In diese Vertiefung senkt sich ein entsprechender First auf der Gelenkfläche des Os ilium. Form und Größe beider Gelenkflächen sind – mehr als bei anderen Gelenken – individuell verschieden: Ihre Knorpelbedeckung ist uneben, wobei der Gelenkknorpel auf der Kreuzbeinseite etwa doppelt so dick ist wie auf der Darmbeinseite.

Drehachse der Nutationsbewegung Os sacrum, Facies auricularis

Spina ischiadica Os coccygis Facies symphysialis

Conjugata recta

a

B Bewegung und Blockierung im Iliosakralgelenk (Vorlaufphänomen) Bewegungen im Iliosakralgelenk (ISG) sind grundsätzlich stark eingeschränkt (vgl. C). Ihr Ausmaß variiert jedoch individuell und geschlechtsspezifisch. Praktische Bedeutung haben sie z. B. beim Geburtsvorgang, da sie u. a. die Weite des Beckenrings beeinflussen. Möglich sind minimale Rotations- und Translationsbewegungen. Bei einer Rotationsbewegung (= Nutations- oder Kippbewegung, s. a) dreht sich das Os sacrum um eine Achse im Bereich der Anheftungsstellen der Lig. sacroiliaca interossea. Dreht es sich nach vorne, verlagert sich das Promontorium nach kaudal-ventral und das Steißbein nach kranial-dorsal: die Conjugata recta des Beckenausgangs wird größer. Dreht es sich nach hinten, vergrößert sich der sagittale Durchmesser der Beckeneingangsebene: die Conjugata recta des Beckenausgangs wird kleiner. Verkeilt sich das Os sacrum, z. B. bei einer Sportverletzung (schlecht abgefangener Sprung u. ä.), sind keine Bewegungen im ISG mehr möglich (Blockierung des ISG). Sichtbar wird dies durch das sog. Vorlaufphänomen (b u. c). Es zeigt sich beim Standing-Flexion-Test. Dabei steht der Patient mit dem Rücken zum Untersucher, die Füße etwa hüftbreit auseinander. Der Untersucher sitzt auf einem Hocker hinter dem Patienten und palpiert mit beiden Daumen gleichzeitig beide obere hintere

150

b

c

Darmbeinstacheln (= Spina iliaca posterior superior = SIPS, s. b). Er bittet den Patienten, die Knie durchzustrecken und den Oberkörper langsam nach vorne zu neigen (s. c). Gleichzeitig beobachtet er, ob sich beide Daumen auf den SIPS gleichzeitig und in gleichem Ausmaß nach kranial und ventral mitbewegen. Wenn das ISG normal beweglich ist, die Nutationsbewegung des Os sacrum gegenüber beiden Beckenschaufeln also gleichförmig, stehen beide Daumen des Untersuchers (und damit beide Darmbeinstacheln des Patienten) am Ende der Rumpfbeugung ebenso auf gleicher Höhe wie zu Beginn. Ist das ISG auf einer Seite blockiert, wird der Darmbeinstachel der betroffenen Seite zusammen mit dem Os sacrum im Vergleich zur Gegenseite schneller nach kranial gezogen, er „läuft vor“ (= positives Vorlaufphänomen auf der betroffenen Seite). Eine Blockade des ISG führt zu einer starken Dehnung der Gelenkkapsel und äußert sich bei praktisch allen Körperbewegungen durch starke Schmerzen. Schmerzen im ISG können jedoch auch durch chronisch entzündliche oder degenerative Erkrankungen (Morbus Bechterew, Arthrose u. a.) sowie Bandschwächen (s. C) hervorgerufen werden. Eine allgemeine Bandschwäche oder eine schwangerschafts- und hormonbedingte Bandlockerung kann zur Hypermobilität des ISG und damit zu Schmerzen führen.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Os sacrum

|

Rumpfwand

Canalis sacralis

Spina iliaca posterior superior

Tuberositas iliaca

Ligg. sacroiliaca posteriora

Ligg. sacroiliaca interossea

Foramina sacralia anteriora

Tuberositas ossis sacri

Ligg. sacroiliaca anteriora

Art. sacroiliaca

Lig. sacrospinale

Os ilium

Spina ischiadica

Spina ischiadica

Os coccygis

Lig. sacrococcygeum anterius

Acetabulum

Lig. sacrotuberale

Symphysis pubica a

Discus intervertebralis

Proc. spinosus (L V)

Os sacrum

Promontorium

Canalis sacralis

Spina iliaca anterior superior

Ligg. sacroiliaca anteriora

Foramen ischiadicum majus Lig. sacrospinale

Linea arcuata

Hiatus sacralis

Pecten ossis pubis

Spina ischiadica

Foramen ischiadicum minus

Os coccygis Lig. sacrotuberale

Schnittebene von a

b

Facies symphysialis

Membrana obturatoria

C Bandapparat des Iliosakralgelenks a Nach ventral geneigter Horizontalschnitt durch das Becken auf Höhe der Beckeneingangsebene, Ansicht von kranial (zur Lage der Schnittebene s. b); b rechte Beckenhälfte, Ansicht von medial. Obwohl das Iliosakralgelenk ein echtes Gelenk darstellt, sind die Bewegungsmöglichkeiten durch die straffe Gelenkkapsel und den kräftigen Bandapparat erheblich eingeschränkt (Amphiarthrose). Auf der Beckeninnenseite sorgen die Ligg. sacroiliaca anteriora für eine ausreichende Bandsicherung, auf der Dorsalseite v. a. die Ligg. sacroiliaca interossea u. posteriora sowie die Ligg. iliolumbalia (s. S. 148). Die mächtigen Ligg. sacroiliaca interossea verlaufen in der Tiefe unmittelbar hinter dem Iliosakralgelenk von der Tuberositas iliaca nach medial zur Tuberositas ossis sacri. Sie sind vollständig von den Ligg. sacroiliaca posteriora bedeckt. Der Bandapparat hilft, das Kreuzbein bei aufrechtem Stand im Beckenring zu verankern und verhindert somit das Abgleiten des Os sacrum in die Beckenhöhle. Darüber hinaus sichern das Lig. sacrotuberale und das Lig. sacrospinale (s. b) die beiden Iliosakralgelenke und verhindern eine dorsale Kippbewegung des Beckens um eine transversale Achse.

Tuber ischiadicum

151

Rumpfwand

2 .1

|

2 Systematik der Muskulatur

Übersicht über die Rumpfwandmuskulatur, ihre Herkunft und Funktion

Übersicht über die Rumpfwandmuskulatur Zur Rumpfwandmuskulatur im engeren Sinne zählen die autochthone* Rückenmuskulatur sowie die Brustkorb- und Bauchwandmuskulatur; im weiteren Sinne auch die Beckenbodenmuskulatur (verschließt den Bauch- bzw. Beckenraum kaudal) und das Zwerchfell (Diaphragma; trennt die Brust- von der Bauchhöhle). Vor allem Brust und Rücken werden – außer von der eigentlichen (primären) Rumpfwandmuskulatur – zusätzlich von Muskeln des Schultergürtels und der oberen Extremität besetzt, die im Laufe der stammesgeschichtlichen Entwicklung ihre Ursprünge auf den Rumpf ausgedehnt haben (eingewanderte Rumpfwandmuskulatur = sekundäre Rücken- bzw. Thoraxmuskeln). Hierzu gehören

z. B. die ventral gelegenen thorakohumeralen Muskeln (Brustkorb-ArmMuskeln), die dorsal und lateral verlaufenden spinohumeralen (RumpfArm-Muskeln bzw. Rumpf-Schultergürtel-Muskeln) und die spinokostalen Muskeln (Rumpf-Rippen-Muskeln). Andere eingewanderte Rückenmuskeln, wie z. B. der M. trapezius, entstammen dem Mesenchym der Kiemenbögen (Branchialmuskulatur). Sie werden von Hirnnerven innerviert (M. trapezius vom N. accessorius) und sind sekundär in den Dienst des Bewegungsapparates getreten (vgl. S. 312 ff.).

A Übersicht über die Rumpfwandmuskeln im engeren Sinne

B Übersicht über die Rumpfwandmuskeln im weiteren Sinne

* (gr. autochthon) = aus dem Lande selbst, eingeboren (Ureinwohner), an Ort und Stelle entstehend.

Autochthone Rückenmuskulatur (M. erector spinae)

Beckenbodenmuskulatur

Lateraler Trakt des M. erector spinae • sakrospinales System – M. iliocostalis – M. longissimus • spinotransversales System – M. splenius • intertransversales System – Mm. intertransversarii – Mm. levatores costarum

Diaphragma pelvis • M. levator ani – M. puborectalis – M. pubococcygeus – M. iliococcygeus

Medialer Trakt des M. erector spinae • spinales System – Mm. interspinales – M. spinalis • transversospinales System – Mm. rotatores breves u. longi – M. multifidus – M. semispinalis Kurze Nacken- bzw. Kopfgelenkmuskeln (Mm. capitis bzw. suboccipitales)* • M. rectus capitis posterior major • M. rectus capitis posterior minor • M. obliquus capitis superior • M. obliquus capitis inferior Prävertebrale Halsmuskulatur (gehören topografisch zur Gruppe der tiefen Halsmuskeln, üben ihre Hauptwirkung jedoch auf die Halswirbelsäule aus)

• M. longus capitis • M. longus colli • M. rectus capitis lateralis • M. rectus capitis anterior Brustkorbmuskulatur (Thoraxwandmuskeln)

• Mm. intercostales • M. transversus thoracis • Mm. subcostales • Mm. scaleni (gehören topografisch zur Gruppe der tiefen Halsmuskeln, haben funktionell jedoch Beziehung zur Brustkorbatmung) Bauchwandmuskulatur Seitliche (schräge) Bauchmuskeln • M. obliquus externus abdominis • M. obliquus internus abdominis • M. transversus abdominis Vordere (gerade) Bauchmuskeln • M. rectus abdominis • M. pyramidalis Hintere (tiefe) Bauchmuskeln • M. quadratus lumborum • M. psoas major (gehört funktionell zu den Hüftmuskeln, s. S. 494)

152

Diaphragma urogenitale • M. transversus perinei profundus • M. transversus perinei superficialis Schließ- und Schwellkörpermuskeln des Urogenital- und Darmtraktes • M. sphincter ani externus • M. sphincter urethrae • M. bulbospongiosus • M. ischiocavernosus Zwerchfell (Diaphragma)

• Pars costalis • Pars lumbalis • Pars sternalis

C Übersicht über die sekundär eingewanderte Rumpfwandmuskulatur (Besprechung im Kapitel „Obere Extremität“, S. 250) Rumpf-Rippen-Muskeln (s. auch S. 172)

• M. serratus posterior superior • M. serratus posterior inferior Rumpf-Schultergürtel-Muskeln

• M. rhomboideus major u. minor • M. levator scapulae • M. serratus anterior • M. subclavius • M. pectoralis minor • M. trapezius Rumpf-Arm-Muskeln

• M. latissimus dorsi Brustkorb-Arm-Muskeln

• M. pectoralis major

* Die Mm. suboccipitales im engeren Sinne sind die kurzen oder tiefen Nackenmuskeln, die zur autochthonen Rückenmuskulatur zählen (Kriterium: Innervation durch einen R. dorsalis). Die Mm. recti capitis anterior u. lateralis gehören aus diesem Grund nicht zur autochthonen Rückenmuskulatur, da sie von den Rr. ventrales innerviert werden, obwohl sie topografisch auch unter dem Os occipitale liegen.

2 Systematik der Muskulatur

Herkunft der Rumpfwandmuskulatur Die quergestreifte Skelettmuskulatur der Rumpfwand (einschließlich Zwerchfell und Beckenbodenmuskulatur) entsteht – wie die Extremitätenmuskulatur – aus den Myotomen der Somiten (s. S. 6) und wird daher auch als somatische Muskulatur bezeichnet. Insgesamt werden zwischen dem 20. und 30. Entwicklungstag etwa 42– 44 paarige, segmentale Somitenanlagen im Bereich des paraxialen Mesoderms (s. S. 6) angelegt. In kraniokaudaler Folge entstehen zunächst 5 okzipitale, 7 zervikale, 12 thorakale, 5 lumbale, 5 sakrale und schließlich 8–10 kokzygeale Somiten (s. D). Von diesen bilden sich v. a. die ersten okzipitalen und die meisten kokzygealen wieder zurück, so dass die Zahl der angelegten Somiten größer ist als die Zahl der späteren Wirbelsegmente. Die Grenze zwischen Kopf und Hals verläuft durch das 5. okzipitale Somitenpaar. Am Ende der 6. Entwicklungswoche strecken sich die Myotome der Somiten in dorsoventraler Richtung und lassen eine deutliche Gliederung in einen dorsalen (Epimer bzw. epaxone Muskulatur) und einen ventra-

Ohranlage Augenanlage

somatische Muskulatur

epaxone Muskulatur

thorakale Somiten (12)

präotischer Abschnitt

Bauchhöhle Extensoren der Extremität a

D Somitenanlagen eines fünf Wochen alten menschlichen Embryos Ansicht von rechts. Die aus dem paraxialen Mesoderm gebildeten Somiten lassen sich in einen prä- (blau bzw. grün markierten) und einen postotischen (rot) Abschnitt unterteilen (also vor bzw. hinter der Ohranlage lokalisiert), wobei die somatische Muskulatur aus dem postotischen Anteil entsteht. Innerhalb des präotischen Abschnitts lässt sich keine Segmentation in unterschiedliche Somiten nachweisen. In diesem Bereich liegen die Anlagen der branchiogenen Schlundbogenmuskulatur sowie der äußeren Augenmuskulatur. Die Innervation in diesem Abschnitt erfolgt über Hirnnerven.

M. sternocleidomastoideus M. trapezius autochthone Rückenmuskeln M. latissimus dorsi M. serratus anterior schräge Bauchwandmuskeln

Bauchwandmuskulatur

hypaxone Muskulatur

sakrale Somiten (5)

M. stylopharyngeus

R. ventralis

R. ventralis

kokzygeale Somiten (8–10)

M. occipitalis

R. dorsalis

N. spinalis

Extremitätenanlagen

lumbale Somiten (5)

autochthone Rückenmuskulatur

R. dorsalis

äußere Augenmuskulatur branchiogene (Schlundbogen-) Muskulatur

Rumpfwand

len Anteil (Hypomer bzw. hypaxone Muskulatur) erkennen (E). Während sich die epaxonen Muskeln zur autochthonen (ortsständigen) Rückenmuskulatur entwickeln und ihre ursprüngliche Lage beibehalten, gehen aus dem Hypomer die ventrolateralen Bauchwand- und Thoraxmuskeln sowie die Extremitätenmuskeln hervor (F). Dieser Myotomgliederung entspricht auch die Aufzweigung der Spinalnerven in einen R. dorsalis (für die epaxone Muskulatur und einen R. ventralis für die hypaxone Muskulatur s. Ea). Die ursprünglich segmentale (metamere) Anordnung der Rumpfmuskulatur geht in der weiteren Entwicklung größtenteils verloren: Sie verbleibt nur in den tiefen Schichten der autochthonen Rückenmuskulatur (z. B. Mm. rotatores, interspinales u. intertransversarii) und der Thoraxmuskulatur (z. B. Mm. intercostales interni u. externi), während die oberflächlichen Anteile der Myotome zu langen segmentübergreifenden Muskelindividuen (Polymerisation) verschmelzen, bei denen nur die Gefäß- und Nervenversorgung noch an die ursprüngliche Anordnung in Segmenten erinnert (s. F).

Rückenmark

okzipitale Somiten (5) zervikale Somiten (7)

|

Kaumuskeln mimische Gesichtsmuskeln

Flexoren der Extremität

b

M. rectus abdominis

E Querschnitte durch einen sechs Wochen alten menschlichen Embryo a Querschnitt im Bereich einer Extremitätenknospe; b Querschnitt im Bereich der Bauchwand. Nachdem in Höhe der Extremitätenanlagen noch teilungsfähige Muskelvorläuferzellen aus den Myotomen in die Gliedmaßenanlagen eingewandert sind, bildet das verbleibende Myotom in diesen Bereichen ausschließlich autochthone Rückenmuskeln. Mit dem Auswachsen der Extremitätenknospe gliedert sich das Muskelgewebe in eine dorsale Anlage (Blastem) für die Extensoren und in eine ventrale für die Flexoren der oberen und unteren Extremität (s. S. 20). Die Innervation der Extremitätenmuskulatur erfolgt wie beim Hypomer von ventralen Ästen der Spinalnerven (Plexus brachialis und Plexus lumbosacralis s. S. 374 u. 548). Beachte die unterschiedliche Innervation der epaxonen (R. dorsalis des Spinalnervs) und der hypaxonen Muskulatur (R. ventralis des Spinalnervs).

äußere Augenmuskeln Extensoren Flexoren M. deltoideus M. rectus abdominis Glutäalmuskeln

F Schema der wichtigsten Muskelgruppen bei einem acht Wochen alten menschlichen Embryo Ansicht von rechts; rot = somatische Muskulatur, blau = branchiogene (Schlundbogen-)Muskulatur, grün = äußere Augenmuskulatur.

153

Rumpfwand

|

2 Systematik der Muskulatur

Autochthone Rückenmuskulatur (M . erector spinae): lateraler Trakt

2 .2

M. iliocostalis (* s. rechte Seite unten) Ursprung:

① M. iliocostalis lumborum: Os sacrum, Crista iliaca, oberflächliches Blatt der Fascia

thoracolumbalis

③

② M. iliocostalis thoracis: 7.–12. Rippe ③ M. iliocostalis cervicis: 3.–7. Rippe • M. iliocostalis lumborum: 6.–12. Rippe, tiefes Blatt der Fascia thoracolumbalis, Querfortsätze der oberen LWS • M. iliocostalis thoracis: 1.–6. Rippe • M. iliocostalis cervicis: Querfortsätze des 4.–6. Halswirbels gesamter Muskel: Dorsalextension bei beidseitiger Kontraktion. Lateralflexion Funktion: zur ipsilateralen Seite bei einseitiger Kontraktion Innervation: laterale Äste der Rr. dorsales der Spinalnerven (C8–L1)

⑥

②

Ansatz:

⑤

④

M. longissimus

①

Ursprung:

④ M. longissimus thoracis: Os sacrum, Crista iliaca (gemeinsame Ursprungssehne

mit dem M. iliocostalis), Dornfortsätze der LWS, Querfortsätze der unteren BWS ⑤ M. longissimus cervicis: Querfortsätze des 1.–6. Brustwirbels ⑥ M. longissimus capitis: Querfortsätze des 1.–3. Brustwirbels und Quer- und

Gelenkfortsätze des 2.–7. Halswirbels • M. longissimus thoracis: 2.–12. Rippe, Rippenfortsätze der LWS, Querfortsätze der Brustwirbel • M. longissimus cervicis: Querfortsätze des 4.–5. Halswirbels • M. longissimus capitis: Proc. mastoideus des Os temporale Funktion: • gesamter Muskel: Dorsalextension (bei beidseitiger Kontraktion), Lateralflexion zur ipsilateralen Seite bei einseitiger Kontraktion • M. longissimus capitis: Dorsalextension des Kopfes bei beidseitiger Kontraktion, Lateralflexion und Drehung des Kopfes zur ipsilateralen Seite bei einseitiger Kontraktion Innervation: laterale Äste der Rr. dorsales der Spinalnerven (C1–L5) Ansatz:

a b

A Lateraler Trakt des M. erector spinae: sakrospinales System im Überblick a M. iliocostalis; b M. longissimus.

M. splenius

⑧

Ursprung:

⑦ M. splenius cervicis: Dornfortsätze des 3.–6. Brustwirbels

⑧ M. splenius capitis: Dornfortsätze des 4. Hals- bis 3. Brustwirbels • M. splenius cervicis: Querfortsätze des 1. und 2. Halswirbels • M. splenius capitis: laterale Linea nuchalis superior, Proc. mastoideus gesamter Muskel: Dorsalextension der HWS und des Kopfes bei beidseitiger Funktion: Kontraktion, ipsilaterale Lateralflexion und Rotation bei einseitiger Kontraktion Innervation: laterale Äste der Rr. dorsales der Spinalnerven (C1–6)

Ansatz:

⑦ ⑪

Mm. intertransversarii

⑬ ⑫

⑨

⑩

a b

⑨ Mm. intertransversarii mediales lumborum: verlaufen zwischen benachbarten Ursprung und Ansatz: Procc. mammillares aller Lendenwirbel ⑩ Mm. intertransversarii laterales lumborum: verlaufen zwischen benachbarten Procc. costales aller Lendenwirbel ⑪ Mm. intertransversarii posteriores cervicis: verlaufen zwischen benachbarten Tubercula posteriora des 2.–7. Halswirbels • Mm. intertransversarii anteriores cervicis: verlaufen zwischen benachbarten Tubercula anteriora des 2.–7. Halswirbels Funktion: • beidseitige Kontraktion: Stabilisierung und Dorsalextension der HWS und LWS • einseitige Kontraktion: Lateralflexion der HWS und LWS zur ipsilateralen Seite Innervation: Rr. dorsales der Spinalnerven außer Mm. intertransversarii laterales lumborum und Mm. intertransversarii anteriores cervicis (Rr. ventrales der Spinalnerven)

Mm. levatores costarum Ursprung:

B Lateraler Trakt des M. erector spinae: spinotransversales und intertransversales System im Überblick a M. splenius; b Mm. intertransversarii u. levatores costarum.

154

⑫ Mm. levatores costarum breves: Querfortsätze des 7. Hals- und 1.–11. Brustwirbels

⑬ Mm. levatores costarum longi: Querfortsätze des 7. Hals- und 1.–10. Brustwirbels • Mm. levatores costarum breves: Angulus costae der nächsttieferen Rippe • Mm. levatores costarum longi: Angulus costae der übernächsten Rippe • beidseitige Kontraktion: Dorsalextension der BWS Funktion: • einseitige Kontraktion: ipsilaterale Lateralflexion und kontralaterale Rotation Innervation: sowohl von Rr. dorsales als auch von Rr. ventrales der Spinalnerven

Ansatz:

2 Systematik der Muskulatur

|

Rumpfwand

Proc. mastoideus

M. longissimus capitis

Linea nuchalis superior

Proc. mastoideus

M. iliocostalis cervicis M. longissimus cervicis

Mm. intertransversarii posteriores cervicis

M. splenius capitis

Tuberculum posterius Proc. spinosus C VII, Vertebra prominens

M. iliocostalis thoracis

M. splenius cervicis

5. Rippe

M. longissimus thoracis Mm. levatores costarum breves

Procc. costales L I–V

M. iliocostalis lumborum

Mm. levatores costarum longi

Crista iliaca

Proc. costalis Os sacrum

Mm. intertransversarii mediales lumborum

Proc. mammillaris Mm. intertransversarii laterales lumborum

C Lateraler Trakt des M. erector spinae: sakrospinales System (M. iliocostalis und M. longissimus)

* Die Strukturen, die in den Tabellen links genannt werden, sind nicht alle in den Abbildungen auf der rechten Seite beschriftet, da sie dort zwangsläufig nicht alle zu sehen sein können. Die Schemazeichnungen links sollen zusammen mit den Tabellen einen systematischen Überblick über den jeweiligen Muskel und seine Funktion vermitteln, die Abbildungen auf der rechten Seite sollen den Muskel zeigen, wie er sich nach Präparation darstellt.

D Lateraler Trakt des M. erector spinae: spinotransversales (M. splenius) und intertransversales System (Mm. intertransversarii und levatores costarum)

155

Rumpfwand

|

2 Systematik der Muskulatur

Autochthone Rückenmuskulatur (M . erector spinae): medialer Trakt

2 .3

Mm. interspinales ① Mm. interspinales cervicis: verlaufen zwischen den Dornfortsätzen der HWS Ursprung und Ansatz: ② Mm. interspinales lumborum: verlaufen zwischen den Dornfortsätzen der Lendenwirbel Funktion: Dorsalextension der HWS und LWS Innervation: Rr. dorsales der Spinalnerven

① ④

M. spinalis

③

Ursprung:

③ M. spinalis thoracis: seitliche Fläche der Dornfortsätze des 10.–12. Brustwirbels

sowie des 1.–3. Lendenwirbels ④ M. spinalis cervicis: Dornfortsätze der beiden ersten Brustwirbel sowie des

5.–7. Halswirbels • M. spinalis thoracis: seitliche Fläche der Dornfortsätze des 2.– 8. Brustwirbels • M. spinalis cervicis: Dornfortsätze des 2.–4. Halswirbels • beidseitige Kontraktion: Dorsalextension der HWS und BWS Funktion: • einseitige Kontraktion: Lateralflexion der BWS und HWS zur ipsilateralen Seite Innervation: Rr. dorsales der Spinalnerven Ansatz:

②

A Medialer Trakt des M. erector spinae: spinales System im Überblick Mm. interspinales und M. spinalis. Mm. rotatores breves u. longi ⑤ Mm. rotatores breves: verlaufen zwischen Querfortsatz und Ursprung und Ansatz: nächsthöherem Dornfortsatz innerhalb der gesamten BWS ⑥ Mm. rotatores longi: verlaufen zwischen Querfortsatz und übernächstem Dornfortsatz innerhalb der gesamten BWS Funktion: • beidseitige Kontraktion: Dorsalextension der BWS • einseitige Kontraktion: Rotation zur kontralateralen Seite Innervation: Rr. dorsales der Spinalnerven

⑩

⑤

Ursprung verläuft zwischen Querfortsatz und Dornfortsatz (überspringt und Ansatz: 2–4 Wirbel) innerhalb der gesamten Wirbelsäule (2. Halswirbel bis Os sacrum), am stärksten in der LWS ausgebildet • beidseitige Kontraktion: Dorsalextension Funktion: • einseitige Kontraktion: Lateralflexion zur ipsilateralen Seite und Rotation zur kontralateralen Seite Innervation: Rr. dorsales der Spinalnerven

⑨

⑥

⑦ M. multifidus

⑦ ⑧

M. semispinalis Ursprung:

⑧ M. semispinalis thoracis: Querfortsätze des 6.–12. Brust-

wirbels ⑨ M. semispinalis cervicis: Querfortsätze des 1.–6. Brust wirbels ⑩ M. semispinalis capitis: Querfortsätze des 3. Hals- bis

b c

B Medialer Trakt des M. erector spinae: transversospinales System im Überblick a Mm. rotatores breves u. longi; b M. multifidus; c M. semispinalis.

156

6. Brustwirbels • M. semispinalis thoracis: Dornfortsätze des 6. Hals- bis 4. Brustwirbels • M. semispinalis cervicis: Dornfortsätze des 2.–7. Halswirbels • M. semispinalis capitis: Os occipitale zwischen Linea nuchalis superior und Linea nuchalis inferior Funktion: • beidseitige Kontraktion: Dorsalextension der BWS, der HWS sowie des Kopfes (Stabilisierung der Kopfgelenke) • einseitige Kontraktion: Lateralflexion zur ipsilateralen Seite und Rotation zur kontralateralen Seite (Kopf, HWS und BWS) Innervation: Rr. dorsales der Spinalnerven Ansatz:

a

2 Systematik der Muskulatur

|

Rumpfwand

Atlas Axis

Linea nuchalis superior

Mm. interspinales cervicis

Proc. spinosus C VII, Vertebra prominens

M. spinalis cervicis

Linea nuchalis inferior

M. semispinalis capitis

M. semispinalis cervicis Proc. spinosus C VII, Vertebra prominens M. spinalis thoracis

M. semispinalis thoracis Proc. transversus

Proc. spinosus Mm. rotatores longi

Mm. rotatores breves Mm. interspinales lumborum

Procc. costales M. multifidus Os sacrum

C Medialer Trakt des M. erector spinae: spinales System (Mm. interspinales und M. spinalis)

Os sacrum

D Medialer Trakt des M. erector spinae: transversospinales System (Mm. rotatores breves und longi, M. multifidus und M. semispinalis)

157

Rumpfwand

2 .4

|

2 Systematik der Muskulatur

Autochthone Rückenmuskulatur (kurze Nackenbzw . Kopfgelenkmuskeln) und prävertebrale Muskulatur

Atlas

①

Os occipitale, Pars basilaris

③ ④

Axis

② ②

①

③

④

A Kurze Nacken- bzw. Kopfgelenkmuskeln (Mm. suboccipitales) im Überblick: Mm. recti capitis posterior major und minor sowie Mm. obliquii capitis superior und inferior

7. Halswirbel 3. Brustwirbel

B Prävertebrale Halsmuskeln* (Mm. colli bzw. cervicis) im Überblick: Mm. longi capitis und colli sowie Mm. recti capitis anterior und lateralis

① M. rectus capitis posterior major

① M. longus capitis

Dornfortsatz des Axis mittleres Drittel der Linea nuchalis inferior • beidseitige Kontraktion: Dorsalextension • einseitige Kontraktion: Drehen des Kopfes zur ipsilateralen Seite Innervation: R. dorsalis von C1 (N. suboccipitalis)

Ursprung:

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Tubercula anteriora der Querfortsätze des 3.–6. Halswirbels Pars basilaris des Os occipitale Ansatz: • einseitig: Lateralflexion und geringfügige Rotation Funktion: des Kopfes zur ipsilateralen Seite • beidseitig: Ventralflexion des Kopfes Innervation: direkte Äste aus dem Plexus cervicalis (C1–4)

② M. rectus capitis posterior minor

Tuberculum posterius des Atlas inneres Drittel der Linea nuchalis inferior • beidseitige Kontraktion: Dorsalextension • einseitige Kontraktion: Lateralflexion des Kopfes zur ipsilateralen Seite Innervation: R. dorsalis von C1 (N. suboccipitalis) Ursprung: Ansatz: Funktion:

③ M. obliquus capitis superior

Querfortsatz des Atlas oberhalb der Ansatzzone des M. rectus capitis posterior major • beidseitige Kontraktion: Dorsalextension Funktion: • einseitige Kontraktion: Lateralflexion des Kopfes zur ipsilateralen Seite Innervation: R. dorsalis von C1 (N. suboccipitalis) Ursprung: Ansatz:

④ M. obliquus capitis inferior

Dornfortsatz des Axis Querfortsatz des Atlas • beidseitige Kontraktion: Dorsalextension • einseitige Kontraktion: Drehen des Kopfes zur ipsilateralen Seite Innervation: R. dorsalis von C1 (N. suboccipitalis) Ursprung: Ansatz: Funktion:

② M. longus colli (cervicis)

• Pars recta: Vorderseiten der Wirbelkörper des 5.–7. Halswirbels und des 1.–3. Brust wirbels • Pars obliqua superior: Tubercula anteriora der Quer fortsätze des 3.–5. Halswirbels • Pars obliqua inferior: Vorderseiten des 1.–3. Brustwirbelkörpers • Pars recta: Vorderseiten des 2.– 4. Halswirbels Ansatz: • Pars obliqua superior: Tuberculum anterius des Atlas • Pars obliqua inferior: Tubercula anteriora der Querfortsätze des 5. und 6. Halswirbels • einseitig: Lateralflexion und Rotation der HWS zur Funktion: ipsilateralen Seite • beidseitig: Ventralflexion der HWS Innervation: direkte Äste aus dem Plexus cervicalis (C2–4) sowie aus C5 und C6 Ursprung:

③ M. rectus capitis anterior

Massa lateralis des Atlas Pars basilaris des Os occipitale • einseitig: Lateralflexion im Atlantookzipitalgelenk • beidseitig: Ventralflexion im Atlantookzipitalgelenk Innervation: R. ventralis des 1. Zervikalnervs Ursprung: Ansatz: Funktion:

④ M. rectus capitis lateralis

Proc. transversus des Atlas Pars lateralis des Os occipitale (lateral von den Condyli occipitales) • einseitig: Lateralflexion im Atlantookzipitalgelenk Funktion: • beidseitig: Ventralflexion im Atlantookzipitalgelenk Innervation: R. ventralis des 1. Zervikalnervs Ursprung: Ansatz:

* Beachte: Die prävertebrale Muskulatur wird nicht zu den autochthonen Rückenmuskeln gezählt, da sie von Rr. ventrales innerviert wird.

158

2 Systematik der Muskulatur

Linea nuchalis superior

Linea nuchalis inferior

Proc. mastoideus M. rectus capitis posterior major

Atlas, Tuberculum posterius

Atlas, Proc. transversus

Axis, Proc. spinosus

M. obliquus capitis inferior

a Proc. mastoideus

Rumpfwand

M. rectus capitis posterior minor

M. obliquus capitis superior

Atlas, Proc. transversus

|

Protuberantia occipitalis externa

Mandibula

C Kurze Nacken- bzw. Kopfgelenkmuskeln: Mm. recti capitis posterior sowie Mm. obliquii capitis a Ansicht von dorsal; b Ansicht von lateral. Zu den kurzen Nackenmuskeln werden im engeren Sinne nur die Muskeln gezählt, die vom R. dorsalis des 1. Spinalnervs (N. suboccipitalis) innerviert werden. Unter ihnen sind sowohl Vertreter des lateralen (M. obliquus capitis inferior) als auch des medialen Trakts (M. obliquus capitis superior und Mm. recti capitis posterior major u. minor). Die ventrale Gruppe der kurzen Nackenmuskeln (Mm. recti capitis lateralis u. anterior) wird von Rr. ventrales innerviert; sie werden daher auch zu den prävertebralen Muskeln gezählt (s. D).

M. obliquus capitis superior

Atlas, C I M. rectus capitis posterior minor

Axis, C II

M. rectus capitis posterior major M. obliquus capitis inferior

Axis, Proc. spinosus

Os occipitale, Pars basilaris

M. rectus capitis anterior

b

M. rectus capitis lateralis

Proc. mastoideus

M. longus capitis Axis

Tuberculum anterius

7. Halswirbel

Atlas, Proc. transversus

Pars obliqua superior

Pars recta

M. longus colli

Pars obliqua inferior

1. Rippe

D Prävertebrale Muskulatur: M. longus capitis, M. longus colli sowie Mm. recti capitis anterior und lateralis Ansicht von ventral nach Entfernung der Halseingeweide. Auf der linken Seite ist der M. longus capitis teilweise entfernt. 3. Brustwirbel

159

Rumpfwand

2 .5

|

2 Systematik der Muskulatur

Bauchwandmuskulatur: seitliche, schräge Bauchwandmuskeln

A M. obliquus externus abdominis im Überblick

B M. obliquus internus abdominis im Überblick

M. obliquus externus abdominis

M. obliquus internus abdominis

Außenfläche der 5.–12. Rippe • Labium externum der Crista iliaca • vorderes Blatt der Rektusscheide, Linea alba • einseitig: Lateralflexion des Rumpfes zur ipsilateralen Funktion: Seite, Rotation des Rumpfes zur kontralateralen Seite • beidseitig: Ventralflexion des Rumpfes, Aufrichtung des Beckens, Bauchpresse und Ausatmung Innervation: Nn. intercostales (Th 5 –12)

Ursprung:

Ursprung: Ansatz:

tiefes Blatt der Fascia thoracolumbalis, Linea intermedia der Crista iliaca, Spina iliaca anterior superior, laterale Hälfte des Lig. inguinale • untere Ränder der 10.–12. Rippe Ansatz: • vorderes und hinteres Blatt der Rektusscheide, Linea alba • Übergang zum M. cremaster • einseitig: Lateralflexion des Rumpfes zur ipsilateralen Funktion: Seite, Rotation des Rumpfes zur ipsilateralen Seite • beidseitig: Ventralflexion des Rumpfes, Aufrichtung des Beckens, Bauchpresse und Ausatmung Innervation: • Nn. intercostales (Th 8–12), N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis • M. cremaster (R. genitalis des N. genitofemoralis)

M. transversus abdominis

• Innenflächen der 7.–10. Rippenknorpel (sowie 11. u. 12. Rippe) • tiefes Blatt der Fascia thoracolumbalis • Labium internum der Crista iliaca, Spina iliaca anterior superior • lateraler Teil des Lig. inguinale hinteres Blatt der Rektusscheide, Linea alba Ansatz: • einseitig: Rotation des Rumpfes zur ipsilateralen Seite Funktion: • beidseitig: Bauchpresse und Ausatmung Innervation: Nn. intercostales (Th 5–12), Nn. iliohypogastricus und ilioinguinalis Ursprung:

C M. transversus abdominis im Überblick

160

2 Systematik der Muskulatur

|

Rumpfwand

5. Rippe

Proc. xiphoideus

Proc. xiphoideus M. obliquus externus abdominis

Linea alba

10. Rippe

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

Linea alba

Aponeurose des M. obliquus internus abdominis M. obliquus internus abdominis

Anulus umbilicalis

Crista iliaca, Linea intermedia

Crista iliaca, Labium externum

Spina iliaca anterior superior

Spina iliaca anterior superior

Lig. inguinale Anulus inguinalis superficialis

Lig. inguinale Symphysis pubica

D M. obliquus externus abdominis Linke Seite, Ansicht von ventral.

E M. obliquus internus abdominis Linke Seite, Ansicht von ventral.

Corpus sterni

Proc. xiphoideus

Linea alba

Aponeurose des M. transversus abdominis (= Rektusscheide, Lamina posterior) Linea arcuata

Rektusscheide, Lamina anterior

Symphysis pubica

M. transversus abdominis Linea semilunaris Crista iliaca, Labium internum Spina iliaca anterior superior Lig. inguinale

F M. transversus abdominis Linke Seite, Ansicht von ventral. Zum Aufbau der Rektusscheide s. S. 187.

161

Rumpfwand

2 .6

|

2 Systematik der Muskulatur

Bauchwandmuskulatur: vordere und hintere Bauchwandmuskeln ① M. rectus abdominis

Knorpel der 5.–7. Rippe, Proc. xiphoideus des Sternum Schambein (zwischen Tuberculum pubicum und Symphyse) Ventralflexion, Aufrichtung des Beckens, Bauchpresse, Funktion: Ausatmung Innervation: Nn. intercostales (Th 5–12) Ursprung: Ansatz:

② M. pyramidalis*

①

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Linea alba

Schambein (ventral am Ansatz des M. rectus abdominis) Linea alba (verläuft innerhalb der Rektusscheide) Spannen der Linea alba N. subcostalis (N. intercostalis XII)

*variabel, fehlt bei 10–25% der Menschen

②

A Vordere, gerade Bauchwandmuskeln im Überblick: Mm. rectus abdominis und pyramidalis

M. quadratus lumborum

Crista iliaca 12. Rippe, Rippenfortsätze des 1.–4. Lendenwirbels • einseitig: Lateralflexion des Rumpfes zur ipsilateralen Seite • beidseitig: Bauchpresse und Ausatmung Innervation: N. subcostalis (N. intercostalis XII, Th12) Ursprung: Ansatz: Funktion:

M. iliopsoas (① M. psoas major und ② M. iliacus)*

• M. psoas major (oberflächliche Schicht): Seitenflächen des 12. Brustwirbelkörpers, des 1.–4. Lendenwirbelkörpers sowie die zugehörigen Disci intervertebrales • M. psoas major (tiefe Schicht): Procc. costales des 1.–5. Lendenwirbels • M. iliacus: Fossa iliaca gemeinsam als M. iliopsoas am Trochanter minor des Ansatz: Os femoris • Hüftgelenk: Flexion und Außenrotation Funktion: • Lendenwirbelsäule: bei einseitiger Kontraktion (Punctum fixum am Femur) Lateralflexion zur ipsilateralen Seite, bei beidseitiger Kontraktion Aufrichten des Rumpfes aus der Rückenlage Innervation: N. femoralis (L1–L4) sowie direkte Äste aus dem Plexus lumbalis Ursprung:

②①

B Hintere, tiefe Bauchwandmuskeln im Überblick: Mm. quadratus lumborum und psoas major

162

* Von diesen beiden Muskeln gehört nur der M. psoas major topografisch zu den hinteren Bauchmuskeln; funktionell zählt er zu den Hüftmuskeln (s. S. 488).

2 Systematik der Muskulatur

|

Rumpfwand

5. Rippe

Proc. xiphoideus

Linea alba

M. quadratus lumborum Intersectiones tendineae

M. psoas major

Crista iliaca

Fossa iliaca

M. iliacus

M. rectus abdominis

Lig. inguinale

C Vordere (Mm. rectus abdominis und pyramidalis) und hintere Bauchwandmuskeln (Mm. quadratus lumborum und iliopsoas) Ansicht von ventral. Auf der linken Seite sind die vorderen, auf der rechten die hinteren Bauchwandmuskeln dargestellt.

M. iliopsoas Tuberculum pubicum Trochanter minor

Symphysis pubica

M. pyramidalis

autochthone Rückenmuskeln (M. erector spinae)

Corpus sterni

oberflächliches Blatt M. quadratus lumborum

Linea alba

der Fascia thoracolumbalis

LWK 3

M. transversus abdominis

M. psoas major M. transversus abdominis

M. obliquus externus abdominis

Fascia transversalis

M. obliquus internus abdominis

M. obliquus internus abdominis a

tiefes Blatt

Aponeurosen der seitlichen Bauchwandmuskeln

M. obliquus externus abdominis M. rectus abdominis

b

D Anordnung der Bauchwandmuskeln in Form von Verspannungssystemen a Ansicht von ventral; b Querschnitt auf Höhe des 3. Lendenwirbelkörpers. Die vorderen (geraden) und seitlichen (schrägen) Bauchwandmuskeln und ihre Aponeurosen bilden eine Funktionsgemeinschaft. Aufgrund des Muskelverlaufs und der Durchflechtung ihrer flächenhaften Aponeurosen im Bereich der Linea alba entstehen funktionelle Muskelschlin-

Peritoneum parietale

M. rectus abdominis

Linea alba

Rektusscheide

Fascia abdominis superficialis

gen, die als Verspannungssysteme der Bauchwand wirken. Hierbei umhüllen die Aponeurosen der seitlichen Bauchwandmuskeln köcherartig die vorderen geraden Bauchmuskeln und bilden zusammen mit den Faszien der Bauchwand die Rektusscheide (s. S. 187). Nach dem Verlauf der Muskel- und Sehnenfasern unterscheidet man ein schräges, ein queres sowie ein vertikales Verspannungssystem. Dieses Verspannungssystem der Bauchwand ist wichtig, damit die Eingeweide „an ihrem Platz“ bleiben und weil hier die Belastung besonders stark ist.

163

Rumpfwand

|

2 Systematik der Muskulatur

Aufgaben der Bauchwandmuskeln

2 .7

Aufgaben der Bauchwandmuskeln Die verschiedenen Bauchwandmuskeln übernehmen zahlreiche Funktionen, die sehr oft in Zusammenarbeit mit anderen Muskelgruppen (z. B. Rücken- und Gesäßmuskeln, Zwerchfell) erfüllt werden. Folgende Aufgaben stehen im Vordergrund: Zwerchfell

• Verspannung von Bauchwand und Bauchpresse; • Stabilisierung und Entlastung der Wirbelsäule; • Bewegungen von Rumpf und Becken; • Unterstützung der Atmung.

Bauchwandmuskulatur

Beckenbodenmuskulatur

a

Zwerchfell Bauchpresse = Druckerhöhung

Bauchwandmuskulatur

Lendenwirbelsäule

Beckenbodenmuskulatur b

A Bauchpresse = Erhöhung des intraabdominalen Druckes durch Anspannung der Bauchwand- und Beckenbodenmuskeln sowie des Zwerchfells Schematisierte Frontalschnitte durch den Bauchraum, Ansicht von ventral. a Die Wände der Bauch- und Beckenhöhle werden sowohl von Knochen (Wirbelsäule, Brustkorb und Becken) als auch von Muskeln (Zwerchfell, Bauch- und Beckenbodenmuskeln) gebildet. b Bei Kontraktion der beteiligten Muskeln (Bauchpresse) kommt es zu einer Verkleinerung des Bauchraumes und damit zu einer intraabdominalen Druckerhöhung. Hierbei wird aktiv Druck auf die Eingeweide ausgeübt. Dies unterstützt beispielsweise die Entleerung des Enddarms (Defäkation), der Blase (Miktion) und des Magens (Erbrechen). Während der Austreibungsphase der Entbindung unterstützt die Bauchpresse die Kontraktionen der Gebärmutter („Presswehen“).

164

B Bauchpresse = Stabilisierung der Wirbelsäule durch Erhöhung des intraabdominalen Druckes Schematisierter Mediansagittalschnitt durch den Rumpf, Ansicht von links. Gleichzeitige Kontraktionen des Zwerchfells sowie der Bauchwand- und Beckenbodenmuskulatur erhöhen den intraabdominalen Druck in der Bauchhöhle (Bauchpresse). Die hydrostatische Wirkung der Bauchpresse stabilisiert den Rumpf, entlastet insbesondere die Lendenwirbelsäule und versteift die Rumpfwand wie die Wand eines aufgeblasenen Balls. Dieser Mechanismus wird automatisch beim Heben schwerer Lasten eingesetzt. Dadurch verringert der Rumpf als „aufblasbarer Raum“ die Druckbelastung der Zwischenwirbelscheiben um bis zu 50 % im oberen und um etwa 30 % im unteren Lendenwirbelsäulenbereich. Gleichzeitig wird der Kraftaufwand der autochthonen Rückenmuskeln um mehr als die Hälfte reduziert. Dies erklärt die Bedeutung einer gut trainierten Bauchmuskulatur für die Prophylaxe und die Therapie von Wirbelsäulenerkrankungen.

2 Systematik der Muskulatur

|

Rumpfwand

Sternum M. rectus abdominis M. obliquus externus abdominis M. transversus abdominis

b

d

c

e

M. obliquus internus abdominis Linea alba Symphysis pubica a

C Rumpfbewegungen mit Hilfe der geraden und schrägen Bauchwandmuskeln a Verlauf und Anordnung der geraden und schrägen Bauchwandmuskeln; b Lateralflexion zur rechten Seite mit gleichzeitiger Rotation des Rumpfes zur linken Seite durch Kontraktion des M. obliquus externus abdominis der rechten Seite und des M. obliquus internus abdominis der linken Seite;

c Lateralflexion zur rechten Seite durch Kontraktion der rechten Mm. obliquii externus u. internus abdominis (Mitwirkung des rechten M. quadratus lumborum); d Rotation zur rechten Seite durch Kontraktion des rechten M. transversus abdominis; e Ventralflexion des Rumpfes hauptsächlich durch die Mm. recti abdominis beider Seiten.

autochthone Rückenmuskulatur

M. psoas major

Spina iliaca posterior superior

Bauchmuskulatur Beckenkippung 12°

M. gluteus maximus

Spina iliaca anterior superior

M. iliopsoas

M. quadriceps femoris

ischiokrurale Muskulatur

a

D Wirkung der Bauchwandmuskulatur auf die Bewegungen des Beckens: aktive und passive Haltung a aktive normale Haltung; b aktive stramme Haltung; c passive schlaffe Haltung. Ein Ungleichgewicht zwischen autochthonen Rückenmuskeln und Bauchmuskeln macht sich besonders im unteren Wirbelsäulenbereich und bei der Kippung des Beckens bemerkbar. Bei der aktiven normalen Haltung ist das Becken etwa um 12° nach vorne gekippt (a). Bei der aktiven strammen Haltung („Bauch rein, Brust raus“) wird das Becken leicht aufgerichtet, so dass die Spina iliaca anterior superior und die Spina

b

c

iliaca posterior superior auf einer Horizontalen liegen (b). Die beteiligten Muskeln sind v. a. die Bauchwandmuskeln sowie die Gesäßmuskeln und die ischiokruralen Muskeln. Bei erschlaffter und wenig trainierter Bauchmuskulatur resultiert eine passive schlaffe Haltung (c) mit einer übermäßigen Beckenkippung nach vorne. Hierbei wird die Lendenwirbelsäule durch die zunehmende Verkürzung der autochthonen Rückenmuskeln übermäßig lordotisch. Diese Haltung wird durch den zur Verkürzung neigenden M. iliopsoas (M. psoas major und M. iliacus) unterstützt.

165

Rumpfwand

2 .8

|

2 Systematik der Muskulatur

Brustkorbmuskulatur: Mm . intercostales bzw . subcostales und scaleni sowie M . transversus thoracis Mm. scaleni Ursprung:

① M. scalenus anterior: Tubercula anteriora der Quer-

fortsätze des 3.–6. Halswirbels ② M. scalenus medius: Tubercula posteriora der Quer-

fortsätze des 3.–7. Halswirbels ③ M. scalenus posterior: Tubercula posteriora der Quer-

fortsätze des 5.–7. Halswirbels • M. scalenus anterior: Tuberculum musculi scaleni anterioris der 1. Rippe • M. scalenus medius: 1. Rippe (dorsal des Sulcus arteriae subclaviae) • M. scalenus posterior: Außenfläche der 2. Rippe Funktion: • Punctum mobile an den Rippen: Inspiration (Heben der oberen Rippen) • Punctum fixum an den Rippen: Lateralflexion der HWS zur ipsilateralen Seite (bei einseitiger Kontraktion) • Ventralflexion des Halses (bei beidseitiger Kontraktion) Innervation: direkte Äste aus dem Plexus cervicalis und dem Plexus brachialis (C3–6) Ansatz:

② ③ ①

a

Mm. intercostales

⑤

④ b

A Thoraxmuskeln im Überblick Ansicht von ventral. a Mm. scaleni; b Mm. intercostales.

④ Mm. intercostales externi (Tuberculum costae bis zur Ursprung und Ansatz: Knorpel-Knochen-Grenze): entspringen am Unterrand einer Rippe und inserieren am Oberrand der nächst tieferen Rippe (Verlauf: von hinten-oben nach vorne-unten) ⑤ Mm. intercostales interni (Angulus costae bis zum Sternum): entspringen am Oberrand einer Rippe und inserieren am Unterrand der nächsthöheren Rippe (Verlauf: von hinten-unten nach vorne-oben) • Mm. intercostales intimi: Abspaltung der Mm. intercostales interni (daher gleicher Verlauf und gleiche Funktion) Funktion: • Mm. intercostales externi: Rippenheber (Inspiration); verspannen die Zwischenrippenräume; Stabilisation der Thoraxwand • Mm. intercostales interni u. intimi: Rippensenker (Exspiration); verspannen die Zwischenrippenräume; Stabilisation der Thoraxwand Innervation: Nn. intercostales I–XI

M. transversus thoracis

Innenseite des Corpus sterni und des Proc. xiphoideus sterni Innenseite der Rippenknorpel der 2.–6. Rippe Ansatz: Rippensenker (Exspiration) Funktion: Innervation: Nn. intercostales II–VI Ursprung:

B M. transversus thoracis im Überblick Ansicht von dorsal.

166

2 Systematik der Muskulatur

|

Rumpfwand

Atlas Axis

C Mm. scaleni anterior, medius und posterior sowie Mm. intercostales interni und externi Teilweise eröffneter Brustkorb, Ansicht von ventral. Die Mm. scaleni zählen topografisch zu den tiefen Halsmuskeln, funktionell haben sie jedoch eine enge Beziehung zur Brustkorbatmung. Überspringen die Mm. intercostales interni ein bis zwei Rippen, können zusammenhängende Muskelplatten (besonders im Bereich der Rippenwinkel der 6.–11. Rippe) entstehen, die als Mm. subcostales bezeichnet werden.

M. scalenus medius 7. Halswirbel M. scalenus anterior M. scalenus posterior 1. Rippe

Mm. intercostales interni

Mm. intercostales externi

Mm. intercostales externi

1. Rippe

Sternum

Mm. intercostales interni

Mm. subcostales

Cartilago costalis

Manubrium sterni

12. Brustwirbel

Mm. intercostales interni Rippenhebung = Einatmung (Inspiration)

Corpus sterni

Bewegungsachse entlang des Rippenhalses

Mm. intercostales externi (Kontraktion = Rippenhebung)

M. transversus thoracis

Punctum fixum der Rippenheber Punctum mobile der Rippenheber

Proc. xiphoideus sterni

Mm. intercostales interni (Kontraktion = Rippensenkung) Cartilago costalis

Punctum mobile der Rippensenker Rippensenkung = Ausatmung (Exspiration)

D M. transversus thoracis Rückseite des in C entfernten Rippenschildes (rechte Hälfte des M. transversus thoracis), Ansicht von dorsal.

Punctum fixum der Rippensenker

E Wirkung der Mm. intercostales externi und interni Beachte die Lage der Bewegungsachse entlang des Rippenhalses.

167

Rumpfwand

2 .9

|

2 Systematik der Muskulatur

Brustkorbmuskulatur: Zwerchfell (Diaphragma) Pars sternalis

Pars costalis Centrum tendineum Foramen venae cavae

Hiatus oesophageus

Pars lumbalis, Crus dextrum

Pars lumbalis, Crus sinistrum Quadratusarkade M. quadratus lumborum

12. Rippe Psoasarkade M. psoas major

3. Lendenwirbel Hiatus aorticus

A Zwerchfell (Diaphragma) im Überblick

• Pars costalis: Unterrand des Rippenbogens (Innenfläche der 7.–12. Rippe) • Pars lumbalis (Crus dextrum und Crus sinistrum): – mediale Teile: LWK 1.–3., 2. u. 3. Zwischenwirbelscheibe, Lig. longitudinale anterius – laterale Teile: 1. Sehnenbogen der Psoasarkade (Lig. arcuatum mediale) vom 2. LWK zum dazugehörigen Rippenfortsatz; 2. Sehnenbogen der Quadratusarkade (Lig. arcuatum laterale), vom Rippenfortsatz des 2. LWK zur Spitze der 12. Rippe • Pars sternalis: Hinterfläche des Proc. xiphoideus sterni Centrum tendineum Ansatz: Funktion: wichtigster Inspirationsmuskel (Zwerchfell- bzw. Bauchatmung), Mitwirkung bei der Bauchpresse Innervation: N. phrenicus aus dem Plexus cervicalis (C3–5) Ursprung:

B Zwerchfellstand und Rippenstellung in Abhängigkeit von der Atemlage Brustkorb, Ansicht von ventral. Beachte die unterschiedliche Lage des Zwerchfells nach tiefer Inspiration (Einatmung, rot) und tiefer Exspiration (Ausatmung, blau). Bei der klinischen Untersuchung können mit Hilfe der Perkussion (Beklopfen des Körpers) die dorsalen Lungengrenzen bestimmt werden. Hierbei ist die respiratorisch bedingte Zwerchfellverschieblichkeit zwischen tiefer Exspiration und tiefer Inspiration zu berücksichtigen. Sie beträgt etwa 4–6 cm (s. auch S. 182 f.).

168

2 Systematik der Muskulatur

|

Rumpfwand

Sternum

Diaphragma, Pars sternalis

Centrum tendineum

rechte Zwerchfellkuppel

linke Zwerchfellkuppel Proc. xiphoideus

Diaphragma, Pars lumbalis

Proc. costalis des 1. Lendenwirbels

Diaphragma, Pars costalis 10. Rippe

Clavicula Hiatus aorticus

LWK 1–5

Scapula

Foramen venae cavae

Diaphragma a 12. Rippe

C Zwerchfell (Diaphragma) a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal. Trigonum lumbocostale

Procc. costales

Crista iliaca

Spina iliaca posterior superior Os sacrum

b

169

Rumpfwand

2 .10

|

2 Systematik der Muskulatur

Beckenbodenmuskulatur: Diaphragma pelvis, Diaphragma urogenitale und Schließ- bzw . Schwellkörpermuskeln M. levator ani

①

① M. puborectalis

②

Ursprung: Ansatz:

③

Innervation:

beiderseits der Symphyse, am oberen Schambeinast schlingenförmig um die Junctio anorectalis, verwoben mit der Pars profunda des M. sphincter ani externus N. pudendus (S2–4)

② M. pubococcygeus

Ursprung: Ansatz: Innervation:

A Diaphragma pelvis im Überblick: M. levator ani (Mm. puborectalis, pubococcygeus und iliococcygeus) Ansicht von kranial.

Schambein (lateral am Ursprung des M. puborectalis) Lig. anococcygeum, Steißbein N. pudendus (S2–4)

③ M. iliococcygeus

Ursprung: Ansatz: Funktion des Diaphragma pelvis: Innervation:

Sehnenbogen der Faszie des M. obturatorius internus (Arcus tendineus m. levatoris ani) Raphe zwischen den Mm. iliococcygei, Steißbein

Sicherung der Lage der Beckenorgane N. pudendus (S2–4)

① M. transversus perinei profundus

①

Ursprung: Ansatz:

②

Innervation:

R. inferior ossis pubis, R. ossis ischii Wand der Vagina und der weiblichen bzw. männlichen Urethra, Centrum perinei N. pudendus (S2–4)

② M. transversus perinei superficialis

B Diaphragma urogenitale im Überblick: Mm. transversi perinei profundus und superficialis Ansicht von kaudal.

Ursprung: Ansatz: Funktion des Diaphragma urogenitale: Innervation:

R. ossis ischii Centrum perinei Sicherung der Lage der Beckenorgane, Verschlussmechanismus für die Urethra N. pudendus (S2–4)

① M. sphincter ani externus

verläuft als ringförmiger Schließmuskel um den Analkanal und erstreckt sich vom Centrum perinei bis zum Lig. anococ cygeum (Unterteilung in Pars subcutanea, Pars superficialis u. Pars profunda) Funktion: Innervation:

②

③

④

①

Verschluss des Anus N. pudendus (S2–4)

② M. sphincter urethrae (Externus)

besteht aus zwei Anteilen: einem inneren, ringförmigen und glattmuskulären Anteil und einem äußeren, quergestreiften Anteil (Omega-Form) Funktion: Innervation:

Verschluss der Urethra N. pudendus (S2–4)

③ M. bulbospongiosus

C Schließ- bzw. Schwellkörpermuskeln des Beckenbodens im Überblick: Mm. sphincter ani externus, sphincter urethrae, bulbospongiosus und ischiocavernosus Ansicht von kaudal.

verläuft bei der Frau vom Centrum perinei nach ventral zur Clitoris (beim Mann zur Raphe penis) Funktion: Innervation:

verengt den Scheideneingang bei der Frau, umhüllt das Corpus spongiosum des Penis beim Mann N. pudendus (S2–4)

④ M. ischiocavernosus

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

170

R. ossis ischii Crus penis/Crus clitoridis presst Blut in das Corpus cavernosum penis/clitoridis N. pudendus (S2–4)

2 Systematik der Muskulatur

Arcus tendineus m. levatoris ani

R. inferior ossis pubis

Hiatus urogenitalis

Symphysis pubica

|

Rumpfwand

M. sphincter urethrae

M. puborectalis M. pubococcygeus

M. obturatorius internus

M. levator ani

M. ischiocavernosus

M. iliococcygeus

M. bulbospongiosus

Centrum perinei

M. sphincter ani externus

Lig. sacrospinale

Spina ischiadica

Lig. sacrotuberale

a

prärektale Fasern

R. inferior ossis pubis

Raphe der Mm. iliococcygei

Symphysis pubica

M. transversus perinei profundus

c

Hiatus ani

Hiatus urogenitalis

Acetabulum

R. ossis ischii

Tuber ischiadicum b

Centrum perinei

D a b c

Lig. anococcygeum

Os coccygis

Beckenbodenmuskulatur bei der Frau Diaphragma pelvis, Ansicht von kranial; Diaphragma urogenitale, Ansicht von kaudal; Schließ- bzw. Schwellkörpermuskeln, Ansicht von kaudal.

Der Begriff des „Diaphragma urogenitale“ ist in der neuen Terminologia anatomica nicht mehr vorgesehen, v. a. deshalb, weil die Existenz des M. transversus perinei profundus im weiblichen Becken kontrovers diskutiert wird. Dies liegt daran, dass dieser Muskel mit zunehmendem Alter und besonders nach vaginalen Entbindungen mit viel Bindegewebe durchsetzt ist. Bei älteren Frauen enthält das Spatium profundum perinei (s. S. 191) im Wesentlichen Bindegewebe, das den Hiatus urogenitalis im Bereich der Mündungen von Urethra und Vagina ausfüllt (vgl. S. 196).

M. transversus perinei superficialis Os coccygis

Wichtige Funktionen der Beckenbodenmuskulatur Der Beckenboden hat eine Doppelfunktion: • Sicherung der Lage von Bauch- und Beckenorganen durch Verschluss des Bauch- und Beckenraumes nach kaudal und somit Tragen eines Großteils der Eingeweidelast; • Kontrolle der Öffnungen von Rectum, Harn- und Genitalwegen (Sphinkterfunktion), deren Durchtritt die mechanische Widerstandsfähigkeit des Beckenbodens vermindert. Diesen eigentlich widersprüchlichen Funktionen (verschließen, aber auch Öffnungen ermöglichen) entspricht der Aufbau des Beckenbodens aus kulissenartig gestaffelten, trichterförmigen Muskel- und Bindegewebsplatten; gleichzeitig macht er ihn (insbesondere bei der Frau) sehr anfällig: Häufig wiederkehrende, extreme Steigerungen des intraabdominellen Druckes sowie Belastungen, besonders am Ende der Schwangerschaft, führen zu einer Schwächung des Bindegewebsapparates und/ oder zu einer Schädigung der Beckenbodenmuskulatur. Überdehnun-

gen und Verletzungen des Beckenbodens bzw. der versorgenden Nerven z. B. unter der Geburt, können (bei häufigen Entbindungen) langfristig zu einer InsufÏzienz des Beckenbodens mit unterschiedlichen klinischen Folgen führen: • Tiefertreten des Beckenbodens (Descensus perinei) und damit der Beckenorgane, z. B. des Uterus (Descensus uteri); • im Extremfall Heraustreten des Uterus aus der Vagina mit Umstülpung der Scheide (Prolapsus uteri). Der Deszensus ist in der Regel mit Harn- oder Stuhlinkontinenz, die sich z. B. beim Husten äußert (Stressinkontinenz), verbunden. Bei geringgradigem Deszensus genügt oft regelmäßige Beckenbodengymnastik, bei stärkerer Ausprägung ist evtl. eine operative Beckenbodenplastik (z. B. Annäherung der beiden Levatorschenkel durch Nahtraffung der Mm. puborectales) bzw. eine operative Anheftung der Beckenorgane (z. B. Kolopexie, Rektopexie) an die Beckenwand oder das Sacrum notwendig.

171

Rumpfwand

2 .11

|

2 Systematik der Muskulatur

Sekundär eingewanderte Rumpfwandmuskulatur: spinokostale, spinohumerale und thorakohumerale Muskeln

Humerus Scapula

M. serratus posterior superior

Margo lateralis M. latissimus dorsi, Pars scapularis

Proc. spinosus, Th VII

M. latissimus dorsi, Pars vertebralis

Fascia thoracolumbalis

M. latissimus dorsi, Pars iliaca

Fascia thoracolumbalis und Ursprungsaponeurose des M. latissimus dorsi, Pars vertebralis

Crista iliaca Os ilium

Os sacrum M. serratus posterior inferior

B M. latissimus dorsi Ansicht von dorsal. Beachte: Die Ursprungsaponeurose des M. latissimus dorsi ist fest mit der Fascia thoracolumbalis verwachsen. Beide Strukturen sind daher nicht voneinander zu trennen!

A Spinokostale Muskulatur im Überblick Aufgrund ihrer Lage oberhalb der Fascia thoracolumbalis und ihrer Innervation durch Rr. ventrales der Spinalnerven zählt man die beiden hinteren Serratusmuskeln nicht zu den autochthonen Rückenmuskeln, sondern zu den sekundär eingewanderten Rückenmuskeln. Die meist sehr dünnen, häufig noch deutlich segmentierten Muskeln wirken als inspiratorische Atemhilfsmuskeln (s. Tabelle unten). M. serratus posterior superior Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Dornfortsätze des 6. und 7. Halswirbels sowie des 1. und 2. Brustwirbels 2.– 5. Rippe in Höhe des Angulus costae hebt die Rippen und unterstützt somit die Inspiration Nn. intercostales Th1–4

M. serratus posterior inferior Ursprung: Ansatz: Funktion:

Innervation:

172

Dornfortsätze des 11. und 12. Brustwirbels, des 1. und 2. Lendenwirbels sowie an der Fascia thoracolumbalis zum Unterrand der 9.–12. Rippe unterstützt ebenfalls die Inspiration (!), indem er durch seinen Zug einer Verengung der unteren Thoraxapertur entgegen wirkt und auf diese Weise dem Zwerchfell ein stabiles Punctum fixum verschafft Nn. intercostales Th9–12

C Sekundär eingewanderte Rumpfwandmuskulatur im Überblick (Besprechung mit Ausnahme der Mm. serrati auf S. 312). Die gesamte autochthone Rückenmuskulatur wird von großen, teilweise bis zum Becken hinunter reichenden Muskeln überdeckt, die im Laufe der Phylogenese ihre Ursprünge auf den Rumpf ausgedehnt haben (eingewanderte Rumpfmuskulatur, vgl. S. 153). Diese Muskeln sind als hypaxone Muskeln (Innervation: Rr. ventrales) zunächst aus dem Rückenbereich ausgewandert, und zwar in Richtung obere Extremität (daher auch Schultergürtelmuskeln), um sich später wieder auf den Rücken zurückzuverlagern, wahrscheinlich im Rahmen der Entwicklung der Tetrapoden, als die Schultergürtelmuskulatur größer wurde und sie mehr Gewicht tragen musste! Man unterscheidet: Spinokostale oder Rumpf-Rippen-Muskulatur (zwischen Wirbelsäule und Rippen)

• M. serratus posterior superior • M. serratus posterior inferior Spinohumerale oder Rumpf-Schultergürtel- bzw. Rumpf-ArmMuskulatur (zwischen Wirbelsäule und Schultergürtel bzw. Oberarm)

• Rumpf-Schultergürtel-Muskulatur – Mm. rhomboidei major u. minor – M. levator scapulae – M. serratus anterior – M. subclavius – M. pectoralis minor – M. trapezius

• Rumpf-Arm-Muskulatur – M. latissimus dorsi • Thorakohumerale oder Brustkorb-Arm-Muskulatur – M. pectoralis major

Beachte: Alle von ventral eingewanderten Muskeln werden von ventralen Ästen der Spinalnerven (Rr. ventrales) innerviert.

2 Systematik der Muskulatur

Protuberantia occipitalis externa

Linea nuchalis superior Lig. nuchae

M. trapezius, Pars descendens

Proc. spinosus, C VII (Vertebra prominens)

M. trapezius, Pars transversa

Spina scapulae

Acromion

C I (Atlas)

|

Rumpfwand

Procc. transversi C I – IV

C II (Axis)

M. levator scapulae

M. rhomboideus minor

Angulus superior

Proc. spinosus C VII, Vertebra prominens

Clavicula Acromion Spina scapulae

Procc. spinosi Th I – IV

Margo medialis

M. rhomboideus major

Scapula, Facies posterior Angulus inferior

M. trapezius, Pars ascendens

F M. levator scapulae, M. rhomboideus major und M. rhomboideus minor Rechte Seite, Ansicht von dorsal.

Clavicula Proc. spinosus, Th XII

Acromion Proc. coracoideus

D M. trapezius Ansicht von dorsal.

Costa I

M. subclavius

M. pectoralis major, Pars clavicularis Proc. coracoideus

M. pectoralis major, Pars sternocostalis

M. pectoralis minor Costae III –V

Clavicula

Acromion Tuberculum minus Tuberculum majus Sulcus intertubercularis Crista tuberculi majoris M. coracobrachialis

G M. pectoralis minor und M. subclavius Rechte Seite, Ansicht von ventral.

Acromion

Sternum

Cavitas glenoidalis

M. pectoralis major, Pars abdominalis

Margo medialis

Humerus

M. serratus anterior

Proc. coracoideus Costae I – IX

Scapula

Angulus inferior

E Mm. pectoralis major und coracobrachialis Rechte Seite, Ansicht von ventral.

H M. serratus anterior Rechte Seite, Ansicht von lateral.

173

Rumpfwand

|

3 Topografie der Muskulatur

Rückenmuskeln im Überblick und Fascia thoracolumbalis

3 .1

M. sternocleidomastoideus Fascia thoracolumbalis (= Fascia nuchae, tiefes Blatt)

M. trapezius, Pars descendens M. trapezius, Pars transversa

M. rhomboideus minor M. levator scapulae

Clavicula

Acromion Spina scapulae

M. supraspinatus

M. deltoideus

M. rhomboideus major M. infraspinatus Margo medialis

M. teres major

M. teres major

M. trapezius, Pars ascendens

M. serratus anterior

M. triceps brachii

M. latissimus dorsi

M. latissimus dorsi

M. serratus posterior inferior

Fascia thoracolumbalis, oberflächliches Blatt

Olecranon

M. obliquus externus abdominis

Ursprungsaponeurose des M. latissimus dorsi

M. obliquus internus abdominis

Trigonum lumbale inferius, M. obliquus internus abdominis Crista iliaca M. gluteus medius

A Fascia thoracolumbalis als „Trennwand“ zwischen autochthoner und eingewanderter Rückenmuskulatur Zur Darstellung der Fascia thoracolumbalis ist der M. trapezius auf der rechten Seite der Abbildung vollständig, der M. latissimus dorsi teilweise entfernt. Das oberflächliche Blatt der Fascia thoracolumbalis trennt im gesamten Bereich der Rückenmuskulatur die autochthonen (M. erector spinae) von den sie bedeckenden eingewanderten (nicht autochthonen) Rückenmuskeln.

174

M. gluteus maximus

Beachte: Das oberflächliche Blatt der Fascia thoracolumbalis liegt nahe der Wirbelsäule unmittelbar unter der Haut, ist dort massiv verstärkt und dient der flächenhaften Sehne des M. latissimus dorsi als Ursprungsfläche. Lateral dieser Ursprungslinie „schiebt“ sich das oberflächliche Blatt gleichsam unter Sehne und Muskel und verliert dabei seinen direkten Kontakt zum Unterhautgewebe. Auf seiner ganzen Breite – medial wie lateral – bedeckt das oberflächliche Blatt die autochthonen Rückenmuskeln.

|

3 Topografie der Muskulatur

a

infrahyale Muskulatur

Luftröhre

Speiseröhre

Rumpfwand

Eingeweidefaszie Schilddrüse

M. sternocleidomastoideus b

Lamina pretrachealis

V. jugularis interna

Lamina superficialis

Vagina carotica

Fascia cervicalis

Lamina prevertebralis

N. vagus A. carotis communis

M. longus colli Mm. scaleni

Plexus brachialis 6. Halswirbel

Rückenmark

M. levator scapulae autochthone Rückenmuskulatur M. trapezius

tiefes Blatt Fascia nuchae

oberflächliches Blatt

a

Aorta abdominalis

V. cava inferior

Peritoneum parietale auf der Fascia abdominis parietalis

Niere

Fascia renalis, vorderes Blatt

Fascia transversalis

seitliche Bauchwandmuskeln Capsula fibrosa Capsula adiposa Fascia renalis, hinteres Blatt

3. Lendenwirbel

M. latissimus dorsi

M. psoas major

Fascia musculi quadrati lumborum u. Fascia transversalis

Wirbelbogen

M. serratus posterior inferior

Rippenfortsatz Dornfortsatz autochthone Rückenmuskulatur (= M. erector spinae)

b

B Fascia thoracolumbalis a Querschnitt durch den Hals in Höhe des 6. Halswirbels, Ansicht von kranial; b Querschnitt durch die dorsale Rumpfwand in Höhe des 3. Lendenwirbels, Ansicht von kranial. Die Fascia thoracolumbalis bildet den seitlichen Anteil eines osteofibrösen Kanals, in dem die gesamte autochthone Rückenmuskulatur (M. erector spinae) liegt. Dieser Kanal wird – außer von der Fascia thoracolumbalis – von den Wirbelbögen sowie den Dorn- und Rippenfortsät-

M. quadratus lumborum tiefes Blatt oberflächliches Blatt

Fascia thoracolumbalis

zen gebildet. Vor allem im Lendenwirbelsäulenbereich besteht die Fascia thoracolumbalis aus einem oberflächlichen und einem tiefen Blatt, die sich beide am lateralen Rand des M. erector spinae vereinigen. Im Nackenbereich geht das oberflächliche Blatt der Fascia thoracolumbalis in die Fascia nuchae (tiefes Blatt) über und bildet somit die Fortsetzung der Lamina prevertebralis der Halsfaszien. Beachte: Nach der neuen Terminologia Anatomica besteht die Fascia thoracolumbalis aus drei Blättern: Das bisher tiefe Blatt wird zum mittleren Blatt (Lamina media), das neue tiefe Blatt ist die Faszie des M. quadratus lumborum, das oberflächliche Blatt bleibt.

175

Rumpfwand

3 .2

|

3 Topografie der Muskulatur

Autochthone Rückenmuskulatur: lateraler und medialer Trakt des M . erector spinae

Fascia thoracolumbalis (= Fascia nuchae, tiefes Blatt) M. semispinalis capitis Mm. rhomboidei major u. minor

M. serratus posterior superior

M. splenius capitis M. splenius cervicis

Mm. intercostales externi

M. trapezius

Fascia thoracolumbalis (= tiefes Blatt der Fascia nuchae)

Fascia thoracolumbalis M. serratus posterior inferior

Mm. intercostales externi

M. spinalis

M. obliquus internus abdominis

M. latissimus dorsi

M. iliocostalis

M. obliquus externus abdominis

M. obliquus externus abdominis

M. longissimus M. obliquus externus abdominis

Crista iliaca

M. obliquus internus abdominis

Crista iliaca

Fascia thoracolumbalis

M. gluteus maximus

A Verlauf der Fascia thoracolumbalis Ansicht von dorsal. Um die Fascia thoracolumbalis darzustellen, wurden beide Schultergürtel und die eingewanderte Rückenmuskulatur entfernt (mit Ausnahme der Mm. serrati posterior superior u. inferior sowie der Ursprungsaponeurose des M. latissimus dorsi auf der rechten Seite).

M. gluteus maximus

Fascia thoracolumbalis, oberflächliches Blatt

B Lateraler Trakt des M. erector spinae Ansicht von dorsal. Zur Freilegung des lateralen Traktes (Mm. iliocostalis, longissimus, splenii cervicis u. capitis) sind auf der linken Rückenhälfte Teile des oberflächlichen Blattes der Fascia thoracolumbalis entfernt worden. Die Mm. levatores costarum sowie intertransversarii, die ebenfalls zum lateralen Trakt zählen, sind hier durch die Mm. iliocostalis u. longissimus verdeckt, vgl. C u. D. Beachte, dass in der Nackenregion die Fascia thoracolumbalis in das tiefe Blatt der Fascia nuchae übergeht.

176

3 Topografie der Muskulatur

Schnittrand, M. splenius capitis

M. semispinalis capitis

M. longissimus capitis

M. splenius capitis

M. iliocostalis cervicis

M. splenius cervicis

M. semispinalis capitis

M. rectus capitis posterior minor

M. splenius capitis M. obliquus capitis superior

M. obliquus capitis inferior

M. rectus capitis posterior major

Mm. intercostales externi

Mm. levatores costarum M. spinalis

M. longissimus thoracis

Mm. interspinales cervicis

M. spinalis cervicis Mm. rotatores thoracis longi Mm. rotatores thoracis breves

Mm. levatores costarum longi

Mm. intercostales externi

M. spinalis thoracis M. iliocostalis lumborum

M. obliquus internus abdominis

M. transversus abdominis Crista iliaca

Mm. levatores costarum breves Mm. intertransversarii mediales lumborum

12. Rippe Mm. intertransversarii laterales lumborum

Mm. interspinales lumborum M. transversus abdominis M. gluteus maximus

M. multifidus

Fascia thoracolumbalis, tiefes Blatt

C Medialer Trakt des M. erector spinae (Teile des lateralen Traktes belassen) Ansicht von dorsal. Auf der linken Rückenhälfte sind der M. longissimus (mit Ausnahme des M. longissimus capitis) und die Mm. splenii cervicis u. capitis, auf der rechten Rückenhälfte ist der gesamte M. iliocostalis entfernt worden (zu den Mm. rotatores s. D). Beachte das tiefe Blatt der Fascia thoracolumbalis: Es dient sowohl dem M. obliquus internus abdominis als auch dem M. transversus abdominis als Ursprung (vgl. D).

Rumpfwand

Linea nuchalis superior

M. longissimus capitis M. iliocostalis thoracis

|

Procc. costales

Crista iliaca

Fascia thoracolumbalis, tiefes Blatt

M. multifidus

M. quadratus lumborum

M. gluteus maximus

D Medialer Trakt des M. erector spinae (gesamter lateraler Trakt entfernt) Ansicht von dorsal. Zur Darstellung der unterschiedlichen Muskelindividuen des medialen Traktes sind der gesamte laterale Trakt (bis auf die Mm. intertransversarii u. levatores costarum) sowie Teile des medialen Trakts entfernt worden. Beachte im Lendenbereich den Ursprung des M. transversus abdominis vom tiefen Blatt der Fascia thoracolumbalis (linke Seite). Rechts erkennt man nach Entfernung des tiefen Faszienblattes und des M. multifidus sowohl die Mm. intertransversarii (lateraler Trakt des M. erector spinae) als auch den M. quadratus lumborum (hintere, tiefe Bauchmuskeln).

177

Rumpfwand

3 .3

|

3 Topografie der Muskulatur

Autochthone Rückenmuskulatur: kurze Nackenmuskeln

Os parietale

Os occipitale

Protuberantia occipitalis externa M. semispinalis capitis

Linea nuchalis superior

M. sternocleidomastoideus M. splenius capitis

M. semispinalis capitis M. sternocleidomastoideus M. rectus capitis posterior minor M. rectus capitis posterior major

M. obliquus capitis superior Proc. transversus, Atlas M. obliquus capitis inferior

M. splenius capitis

M. longissimus capitis

Proc. spinosus, Axis

M. semispinalis capitis

M. semispinalis cervicis

M. splenius capitis

M. trapezius

M. splenius cervicis

A Lage der kurzen Nackenmuskeln (Mm. suboccipitales) Nackenregion, Ansicht von dorsal. Die Mm. suboccipitales im engeren Sinne sind die kurzen oder tiefen Nackenmuskeln, die zur autochthonen Rückenmuskulatur zählen (Mm. recti capitis posteriores major u. minor sowie obliquii capitis superior u. inferior). Kriterium für diese Zuordnung ist die Innervation durch einen R. dorsalis, hier durch den R. dorsalis I, den N. suboccipitalis. Die Mm. recti capitis anterior u. lateralis gehören aus diesem Grund nicht zur autochthonen Rückenmuskulatur, da sie von den Rr. ventrales innerviert werden, obwohl sie topografisch auch unter dem Os occipitale liegen. Die kurzen oder tiefen Nackenmuskeln liegen

178

Proc. mastoideus

in der Tiefe der Nackenregion innerhalb der Fascia thoracolumbalis und verlaufen zwischen dem Hinterhaupt (Os occipitale) und den beiden ersten Halswirbeln. Sie wirken im Wesentlichen auf die sog. Kopfgelenke (s. S. 128) und unterstützen differenzierte Kopfbewegungen (z. B. Feineinstellung der Kopfhaltung). Zur Darstellung ihrer Lage sind im Bereich der rechten Nackenregion folgende Muskeln teilweise entfernt worden: Mm. trapezius, sternocleidomastoideus, splenius capitis u. semispinalis capitis. Ein wichtiger Orientierungspunkt in der tiefen Nackenregion ist der Dornfortsatz des Axis.

3 Topografie der Muskulatur

Rumpfwand

Linea nuchalis superior

M. trapezius M. rectus capitis posterior minor

|

Protuberantia occipitalis externa

Linea nuchalis inferior

M. semispinalis capitis M. rectus capitis posterior major

M. sternocleidomastoideus

M. obliquus capitis superior

M. splenius capitis M. obliquus capitis superior

Proc. mastoideus

M. longissimus capitis

Membrana atlantooccipitalis posterior, Durchtrittsstelle der A. vertebralis

Proc. transversus, Atlas M. rectus capitis posterior major

Arcus posterior des Atlas (C I)

M. obliquus capitis inferior

Proc. spinosus des Axis (C II) Mm. interspinales cervicis

Mm. intertransversarii cervicis

Proc. transversus, C VII

Vertebra prominens

M. semispinalis capitis

M. rectus capitis posterior minor

B Verlauf der kurzen Nackenmuskeln Regio suboccipitalis, Ansicht von dorsal. Der M. rectus capitis posterior major und der M. obliquus capitis superior der rechten Seite sind teilweise entfernt.

M. rectus capitis posterior major

M. trapezius M. sternocleidomastoideus

M. splenius capitis

M. obliquus capitis superior

M. longissimus capitis

M. obliquus capitis inferior

Mm. interspinales cervicis Mm. intertransversarii cervicis

C Ursprung und Ansatz der Muskeln im Bereich der Regio suboccipitalis Ansicht von dorsal. Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben.

179

Rumpfwand

|

3 Topografie der Muskulatur

Thoraxwandmuskeln und Fascia endothoracica

3 .4

Atlas Axis

Lig. longitudinale anterius

M. scalenus posterior M. scalenus medius M. scalenus anterior

1. Rippe Manubrium sterni

Mm. intercostales externi

Ligg. sternocostalia radiata Membrana intercostalis externa

Mm. intercostales interni

Protuberantia occipitalis externa

Corpus sterni

Proc. xiphoideus

Lig. nuchae

M. scalenus medius M. scalenus posterior 1. Rippe a

Lig. longitudinale anterius

Cartilago costalis (Rippenknorpel)

Lig. costotransversale laterale

A Thoraxwandmuskeln a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal. Zur eigentlichen Thoraxwandmuskulatur zählen unter topografischen Gesichtpunkten die Mm. intercostales, transversus thoracis (s. Ba) u. subcostales (s. Bb). Beachte: Die Mm. scaleni, die – topografisch gesehen – zu den tiefen Halsmuskeln zählen, gehören funktionell ebenfalls zum Brustkorb, da sie eine Rolle bei der Brustkorbatmung spielen. Aus diesem Grund sind sie hier mit dargestellt. Zum Zwerchfell, das ebenfalls zur Thoraxwandmuskulatur zählt, vgl. Bc sowie S. 182, zur eingewanderten Thoraxwandmuskulatur s. S. 152.

Mm. intercostales externi

Ligg. intertransversaria

Lig. supraspinale

12. Rippe

b

180

3 Topografie der Muskulatur

Manubrium sterni

Rippe

Fascia endothoracica

|

Rumpfwand

Lunge

Pleura visceralis (pulmonalis) Pleura parietalis (Pars costalis) Fascia endothoracica Pleuraspalt Sulcus costae

Corpus sterni

V., A. u. N. intercostalis M. transversus thoracis

M. intercostalis externus M. intercostalis internus M. intercostalis intimus

Pleura parietalis, Pars costalis

Zwerchfell Fascia phrenicopleuralis

a

Pleura parietalis (Pars diaphragmatica) Atlas c

Lig. longitudinale anterius

M. scalenus posterior M. scalenus medius

Membrana suprapleuralis (Sibson-Faszie)

M. scalenus anterior 1. Rippe

Mm. intercostales externi

Fascia endothoracica

Mm. intercostales interni (intimi)

Pleura parietalis

Mm. subcostales

Pleura parietalis, Pars diaphragmatica Fascia endothoracica b

12. Rippe Fascia phrenicopleuralis

Recessus costodiaphragmaticus

Leber

B Fascia endothoracica a Rückseite des in b entfernten Thoraxschildes; b hintere Thoraxwand, Ansicht von ventral (Fascia endothoracica der linken Seite entfernt); c Frontalschnitt auf Höhe der lateralen Brustwand im Bereich des Recessus costodiaphragmaticus. Der Innenraum des Thorax ist mit einer faszienartigen Bindegewebsschicht ausgekleidet (= Fascia endothoracica). Sie liegt zwischen der inneren Brustwandmuskulatur und der Pleura parietalis/Pars costalis (= Rippenfell), mit der sie fest verbunden ist, und entspricht der Fascia transversalis des Bauchraumes (a). Im Bereich der Pleurakuppel ist die Fascia endothoracica verstärkt und wird als Membrana suprapleuralis (Sibson-Faszie) bezeichnet. Der Abschnitt der Fascia endothoracica, der die Pleura parietalis/Pars diaphragmatica mit dem Zwerchfell verbindet, heißt Fascia phrenicopleuralis (b). Der Recessus costodiaphragmaticus (c) zwischen Thoraxwand und Zwerchfell ist ein Reserveraum, der sich bei Einatmung (Abflachung des Dia phragmas) vergrößert, und in den sich die Lunge ausdehnen kann. Der Pleuraspalt befindet sich zwischen dem Rippenfell (Pleura parietalis/Pars costalis) und dem Lungenfell (Pleura visceralis/pulmonalis), welches dem Lungengewebe aufliegt.

181

Rumpfwand

3 .5

|

3 Topografie der Muskulatur

Übergang von Brustkorb zu Bauchhöhle: Zwerchfell (Diaphragma) Sternum

Pars sternalis diaphragmatis Centrum tendineum

Foramen venae cavae

Pars costalis diaphragmatis

Mm. intercostales

Hiatus aorticus

Hiatus oesophageus

Corpus vertebrae

A Zwerchfell in der Ansicht von kranial Das Zwerchfell wird in drei Teile unterteilt: Partes costalis, lumbalis u. sternalis. Als Übergangsmuskel zwischen Brust- und Bauchhöhle hat das Zwerchfell charakteristische Öffnungen für den Durchtritt von Oesophagus, V. cava inferior und Aorta (s. Cb u. Db).

Rippe

Pars lumbalis diaphragmatis, Crus sinistrum

Trigonum sternocostale (Larrey-Spalte)

Foramen venae cavae

M. erector spinae

Pars lumbalis diaphragmatis, Crus dextrum

Fascia endothoracica

Sternum Pars sternalis diaphragmatis

M. rectus abdominis

Centrum tendineum

Lig. arcuatum medianum

Pars costalis diaphragmatis

Hiatus aorticus Hiatus oesophageus

M. obliquus externus abdominis

Pars lumbalis diaphragmatis, Crus sinistrum

Pars lumbalis diaphragmatis, Crus dextrum

Trigonum lumbocostale (BochdalekDreieck)

M. obliquus internus abdominis M. transversus abdominis

M. latissimus dorsi

M. quadratus lumborum

B Zwerchfell in der Ansicht von kaudal

182

Lig. arcuatum laterale (Quadratusarkade) M. psoas major

Corpus vertebrae

M. erector spinae

Lig. arcuatum mediale (Psoasarkade)

3 Topografie der Muskulatur

Manubrium sterni

Foramen venae cavae

Corpus sterni Pars costalis diaphragmatis

Hiatus oesophageus

Lig. arcuatum medianum

Th X

Lig. arcuatum laterale (Quadratusarkade)

Centrum tendineum Pars costalis diaphragmatis Pars lumbalis diaphragmatis, Crus sinistrum

Th XII Lig. arcuatum mediale (Psoasarkade)

Rippenbogen

Rektusscheide, Lamina posterior

Foramen venae cavae

Hiatus oesophageus

Th VIII

Centrum tendineum

M. transversus abdominis

Rumpfwand

Mm. intercostales interni

M. transversus thoracis

Hiatus aorticus

|

M. transversus abdominis

M. quadratus lumborum

Crista iliaca LV

Hiatus aorticus

M. psoas major

M. psoas minor

M. psoas major

M. iliacus

M. iliacus M. piriformis M. obturatorius internus Symphysis pubica

Lig. sacrospinale (M. coccygeus)

M. iliopsoas

M. gluteus maximus a

a

V. cava inferior

Th VIII

Lig. arcuatum medianum

V. cava inferior Oesophagus Th X

Pars lumbalis diaphragmatis (medialer Teil des Crus dextrum) b

Centrum tendineum Oesophagus Hiatusschlinge Aorta Pars lumbalis diaphragmatis (medialer Teil des Crus sinistrum)

Th XII Aorta

b

C Lage und Form des Zwerchfells in der Ansicht von links Mediansagittalschnitt mit Blick auf die rechte Körperhälfte, Zwerchfell in Atemmittellage (= am Ende der Exspiration). a Projektion der Durchtrittsöffnungen auf die untere Brustwirbelsäule (Foramen venae cavae: BWK VIII; Hiatus oesophageus: BWK X; Hiatus aorticus: BWK XII); b Durchtrittsöffnungen mit hindurchziehenden Strukturen (s. auch S. 213).

D Lage und Form des Zwerchfells in der Ansicht von vorn Frontalschnitt, Zwerchfell in Atemmittellage. a Die Durchtrittsöffnungen liegen im Bereich des Centrum tendineum (V. cava inferior) und der Pars lumbalis diaphragmatis (Hiatus oesophageus und Hiatus aorticus); b das Foramen venae cavae liegt rechts, der Hiatus oesophageus und der Hiatus aorticus liegen links von der Medianebene.

Bei sog. Zwerchfellbrüchen oder -hernien werden Baucheingeweide durch eine angeborene oder erworbene Schwachstelle im Zwerchfell in die Brusthöhle verlagert. Häufigste Bruch- und damit Eintrittspforte für die Baucheingeweide in die Brusthöhle ist der Hiatus oesophageus (90 % der Fälle). Meistens „gleitet“ dabei das Ende der Speiseröhre mit der Cardia des Magens (Mageneingang) durch den Hiatus oesophageus in den Thorax (axiale Hiatushernie oder Gleithernie; etwa 85 % aller Hiatushernien). Typische Beschwerden sind dann Sodbrennen, saures Aufstoßen und Druckgefühl hinter dem Sternum nach dem Essen, bis hin zu Übelkeit, Erbrechen, Atemnot und funktionellen Herzbeschwerden.

183

Rumpfwand

|

3 Topografie der Muskulatur

Seitliche und vordere Bauchwandmuskeln*

3 .6

M. pectoralis major, Pars sternocostalis

* Die hinteren oder tiefen Bauchwandmuskeln, v. a. der M. psoas major, sind funktionell eigentlich Hüftmuskeln, da sie ihre Hauptwirkung auf das Hüftgelenk ausüben. Aus diesem Grund sind sie bei der unteren Extremität dargestellt, s. S. 492.

Corpus sterni

M. serratus anterior M. pectoralis major, Pars abdominalis

Linea alba M. obliquus externus abdominis

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

Umbilicus

Mm. intercostales interni

Cartilago costalis Corpus sterni

Mm. intercostales externi

Lig. inguinale

Proc. xiphoideus

M. rectus abdominis

Anulus inguinalis superficialis

a Funiculus spermaticus, M. cremaster

A Seitliche (schräge) Bauchwandmuskeln beim Mann Rechte Seite, Ansicht von ventral. Zu den schrägen Bauchwandmuskeln zählen die Mm. obliquii externus sowie internus abdominis und der M. transversus abdominis. a Die Aponeurose des M. obliquus externus abdominis begrenzt den äußeren Leistenring (Anulus inguinalis superficialis) und bildet mit ihrem kaudalen Rand das Leistenband (Lig. inguinale); b nach Entfernung der Mm. obliquus externus abdominis, pectoralis major u. serratus anterior. Der untere Rand des M. obliquus internus abdominis bildet das Dach des Leistenkanals (vgl. S. 219) und entlässt Fasern, die sich beim Mann als M. cremaster auf den Funiculus spermaticus fortsetzen.

184

Lig. fundiforme penis

M. obliquus externus abdominis M. obliquus internus abdominis

Linea alba

Umbilicus

Aponeurose des M. obliquus internus abdominis Spina iliaca anterior superior Lig. inguinale

Funiculus spermaticus, M. cremaster b

3 Topografie der Muskulatur

|

Rumpfwand

B Vordere (gerade) Bauchwandmuskeln beim Mann Rechte Seite, Ansicht von ventral. Zu den geraden Bauchwandmuskeln zählen die Mm. rectus abdominis u. pyramidalis.

Sternum

a Gerade Bauchmuskeln nach Entfernung des M. obliquus internus abdominis; b nach Entfernung des kranialen Abschnitts des M. rectus abdominis.

Intersectiones tendineae

Beachte: Unterhalb der Linea arcuata verläuft sowohl die Aponeurose des M. transversus abdominis als auch die Aponeurose des M. obliquus internus abdominis ventral des M. rectus abdominis (vgl. S. 187).

M. rectus abdominis M. obliquus externus abdominis

Linea alba

M. obliquus internus abdominis

Umbilicus

M. transversus abdominis

Sternum

Lig. inguinale

Aponeurose des M. transversus abdominis M. pyramidalis Aponeurose des M. transversus abdominis

a Funiculus spermaticus, M. cremaster

M. obliquus externus abdominis

Linea alba

M. obliquus internus abdominis M. transversus abdominis

Umbilicus

Linea semilunaris

Linea arcuata

M. rectus abdominis

Fascia transversalis

Lig. inguinale Aponeurose des M. transversus abdominis (verläuft unterhalb der Linea arcuata vor dem M. rectus abdominis)

Anulus inguinalis profundus Funiculus spermaticus

b

185

Rumpfwand

3 .7

|

3 Topografie der Muskulatur

Aufbau von Bauchwand und Rektusscheide (Vagina musculi recti abdominis)

Manubrium sterni

Corpus sterni Fascia endothoracica M. transversus thoracis Centrum tendineum

Pleura parietalis, Pars costalis Pleura parietalis, Pars diaphragmatica Diaphragma

Pars costalis diaphragmatis

Linea alba

Schnittebene von Ca Aponeurose des M. transversus abdominis M. transversus abdominis

Peritoneum parietale

M. obliquus externus abdominis M. obliquus internus abdominis M. transversus abdominis Umbilicus

Linea arcuata Fascia transversalis Schnittebene von Cb M. iliacus M. rectus abdominis

A Bauchwand und Rektusscheide im Überblick Ansicht von dorsal nach Entfernung der Eingeweide. Um sichtbar zu machen, dass das Zwerchfell die Brust- von der Bauchhöhle trennt, sind im Bereich der linken Bauchwand die Fascia transversalis und das parietale Peritoneum entfernt worden, im Bereich der linken Thoraxwand die Fascia endothoracica und die Pleura parietalis. Eine besondere Rolle spielt an der Bauchwand die Rektusscheide (Vagina m. recti abdomi-

186

nis), da sich ihr Aufbau unterhalb der Linea arcuata verändert, um dem zunehmenden Druck der Eingeweide auf die Bauchwand standzuhalten (s. C). Die Rektusscheide besteht aus den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln (von denen hier nur die des M. transversus zu sehen ist, die übrigen sind verdeckt) und teilt sich in ein vorderes und ein hinteres Blatt (Lamina anterior und Lamina posterior).

3 Topografie der Muskulatur

B Schematischer Aufbau der Bauchwand Querschnitt durch die Bauchwand oberhalb des Nabels, Ansicht von kranial. An der seitlichen Bauchwand kann man von innen nach außen folgende Schichten darstellen:

Rumpfwand

M. transversus abdominis

• Peritoneum parietale; • Fascia transversalis; • M. transversus abdominis; • M. obliquus internus abdominis; • M. obliquus externus abdominis; • Fascia abdominis superficialis*; • Subcutis und Cutis.

M. obliquus internus abdominis

Peritoneum parietale Mesenterium dorsale

Fascia transversalis

• oberflächliches Blatt = Fascia subcutanea bzw. Camper-Faszie, nach Peter Camper, 1722–1789, Professor der Anatomie, Chirurgie und Medizin in Amsterdam; • tiefes Blatt (die eigentliche oberflächliche Körperfaszie) = Fascia abdominis superficialis bzw. Scarpa-Faszie, nach Antonio Scarpa, 1747–1832, Professor der Anatomie und Chirurgie in Modena.

Vagina m. recti abdominis, Lamina anterior

M. obliquus externus abdominis Fascia abdominis superficialis*

* Beachte: Die bisherige anatomische Nomenklatur hat die Fascia abdominis superficialis im Bereich der vorderen Bauchwand in ein oberflächliches und ein tiefes Blatt eingeteilt:

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

|

Subcutis Cutis

Die aktuelle Terminologia Anatomica bezeichnet diese Faszienstrukturen als „Panniculus adiposus abdominis“ und „Stratum membranosum abdominis“. Beide Begriffe haben sich jedoch – insbesondere im klinischen Sprachgebrauch – noch nicht durchgesetzt.

M. rectus abdominis

Linea alba

Fascia abdominis superficialis Cutis Subcutis M. obliquus externus abdominis

präperitonealer Raum Aponeurose des M. transversus abdominis

a

Vagina m. recti abdominis, Lamina posterior

Peritoneum parietale

Aponeurose des M. obliquus internus abdominis

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

M. obliquus internus abdominis

Fascia transversalis

M. transversus abdominis

Vagina m. recti abdominis, Lamina anterior

M. rectus abdominis

Fascia abdominis superficialis Cutis Subcutis

Aponeurose des M. transversus abdominis

b

Vagina m. recti abdominis, Lamina posterior

Linea alba

Aponeurose des M. obliquus internus abdominis

C Aufbau der Rektusscheide (Vagina musculi recti abdominis) Querschnitte durch die Rektusscheide oberhalb (a) und unterhalb (b) der Linea arcuata, Ansicht von kranial. Die Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln umhüllen köcherartig die vorderen geraden Bauchmuskeln beider Seiten und bilden zusammen mit den Faszien der Bauchwand die Rektusscheide. Die so gebildete Muskelloge besteht aus einem vorderen und einem hinteren Blatt (Lamina anterior u. posterior). Während sich oberhalb der Linea arcuata die Aponeurosen der drei seitlichen Bauchmuskeln zu gleichen Teilen an der Bildung der Lamina

Peritoneum parietale

M. obliquus externus abdominis

Fascia transversalis

M. obliquus internus abdominis M. transversus abdominis

anterior u. posterior beteiligen, verschmelzen die beiden Blätter etwa 3–5 cm unterhalb des Nabels (auf Höhe der Linea arcuata) zu einem einzigen (und damit stabileren) Blatt, das vor dem M. rectus abdominis entlang zieht. Unterhalb der Linea arcuata wird das hintere Blatt der Rektusscheide also nur aus der Fascia transversalis und dem Peritoneum gebildet. Zwischen Fascia transversalis und Peritoneum parietale befindet sich der sog. präperitoneale Raum – eine zarte Schicht aus lockerem Bindegewebe und Fett (s. auch S. 224).

187

Rumpfwand

|

3 Topografie der Muskulatur

Beckenbodenmuskeln: Überblick über die Regio perinealis und oberflächliche Faszien

3 .8

Labium majus pudendi

Preputium clitoridis

Mons pubis Glans clitoridis

R. inferior ossis pubis

Ostium urethrae externum

R. ossis ischii

Labium minus pudendi

Spina iliaca anterior inferior

Vagina (Ostium vaginae)

Spina iliaca anterior superior

Commissura labiorum posterior

Acetabulum Regio urogenitalis

Tuber ischiadicum

Regio perinealis

Regio analis

Raphe perinei Perineum

Spina ischiadica Anus

Os coccygis Os sacrum

a

R. superior ossis pubis

Scrotum

Penis Glans penis

R. inferior ossis pubis R. ossis ischii Perineum

Spina iliaca anterior inferior Spina iliaca anterior superior

Anus

Acetabulum Tuber ischiadicum

Os coccygis

Spina ischiadica

b

Os sacrum

A Dammregion (Regio perinealis) bei der Frau (a) und beim Mann (b) Steinschnittlage, Ansicht von kaudal. Die Dammregion gliedert sich bei Mann und Frau in die vorne liegende Regio urogenitalis und die sich nach hinten anschließende Regio analis. Die Grenze zwischen beiden Regionen verläuft auf Höhe der Tubera ischiadica. Als Damm (Perineum) im engeren Sinne bezeichnet man die Weichteilbrücke zwischen Analöffnung (Anus) und Genitale, die den Harn- und Geschlechtsweg vom

188

Verdauungstrakt trennt. Bei der Frau ist der Damm relativ kurz und erstreckt sich vom Vorderrand des Anus bis zur hinteren Kommissur der Scheide, beim Mann ist er deutlich länger und reicht bis zur Wurzel des Scrotum. Der Damm ist ein von zahlreichen glatten und quer gestreiften Muskelfasern durchsetztes Bindegewebsgebilde (Centrum perinei mit dem darüber liegenden Corpus perineale). Zum Aufbau des Dammes s. S. 192.

3 Topografie der Muskulatur

|

Rumpfwand

M. bulbospongiosus Fascia perinei superficialis (= Fascia perinei)

M. ischiocavernosus Fascia diaphragmatica urogenitalis inferior (= Membrana perinei)

Centrum perinei

M. transversus perinei superficialis

Tuber ischiadicum

M. obturatorius internus

Fascia obturatoria

M. gluteus maximus Fascia diaphragmatis pelvis inferior

M. levator ani

Lig. anococcygeum a

Os coccygis

Crena ani

M. sphincter ani externus

M. bulbospongiosus M. ischiocavernosus

Fascia perinei superficialis (= Fascia perinei)

Fascia diaphragmatica urogenitalis inferior (= Membrana perinei)

Tuber ischiadicum

M. transversus perinei superficialis M. obturatorius internus

Fascia obturatoria

M. gluteus maximus Fascia diaphragmatis pelvis inferior

b

M. levator ani

Lig. anococcygeum

B Oberflächliche Faszien des weiblichen (a) und männlichen Beckenbodens (b) Steinschnittlage, Ansicht von kaudal. Rechts sind die Fascia perinei superficialis (Regio urogenitalis) sowie die Fascia diaphragmatis pelvis inferior (Regio analis) jeweils erhalten, links dagegen entfernt. Dadurch sind jeweils auf der linken Seite in der Regio urogenitalis das Spatium superficiale perinei eröffnet und in der Regio analis der M. levator ani freigelegt. Das Spatium superficiale perinei wird nach dorsal vom

M. sphincter ani externus

M. transversus perinei superficialis und nach kranial von der Membrana perinei begrenzt, die den M. transversus perinei profundus umhüllt. In diesem oberflächlichen Dammraum liegen medial der M. bulbospongiosus, lateral der M. ischiocavernosus und dorsal der M. transversus perinei superficialis. Die grünen Pfeile weisen in den darüber liegenden, infra(sub-)levatorischen Raum, die jeweils linke Fossa ischioanalis (vgl. S. 574).

189

Rumpfwand

3 .9

|

3 Topografie der Muskulatur

Beckenbodenmuskeln: Aufbau des Beckenbodens und Beckenräume im Geschlechtervergleich Lig. suspensorium ovarii

Fundus uteri

Rectum

A. u. V. iliaca externa Schnittebene von A u. B

M. iliacus Ovarium Tuba uterina

Lig. teres uteri

C Gliederung des Beckenraumes und Aufbau des Beckenbodens (trifft für beide Geschlechter zu)

Portio uteri Lig. cardinale Paracolpium M. obturatorius internus

Vagina

Fossa ischioanalis

Alcock-Kanal

M. levator ani

R. inferior ossis pubis

M. transversus perinei profundus

Crus clitoridis, M. ischiocavernosus Fascia perinei superficialis

Vestibulum vaginae

Bulbus vestibuli, M. bulbospongiosus

A Frontalschnitt durch das Becken einer Frau Ansicht von ventral.

Diaphragma pelvis:

Peritoneum

Uterus

Vagina

Fascia diaphragmatis pelvis superior

Peritonealhöhle subperitonealer (supralevatorischer) Raum

M. levator ani Fascia diaphragmatis pelvis inferior

infralevatorischer Raum (Fossa ischioanalis)

Diaphragma urogenitale:

Spatium profundum perinei (tiefer Dammraum)

Fascia diaphragmatis urogenitalis superior M. transversus perinei profundus Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior

Vulva M. ischiocavernosus

M. bulbospongiosus

Schwellkörpermuskeln

B Beckenräume, Faszien und Anordnung der Beckenbodenmuskulatur in einem weiblichen Becken Frontalschnitt auf Höhe der Vagina, genaue Lage der Schnittebene s. Navigator oben. Die Etagen des Beckenraumes sind farbig dargestellt.

190

Etagen des Beckenraumes:

Spatium superficiale perinei (oberflächlicher Dammraum) subkutaner Dammraum

Gliederung des Beckenraums

Der Beckenraum (Cavitas pelvis) ist der im kleinen Becken gelegene Teil des Bauchraumes. Er wird vom Beckenskelett des kleinen Beckens umgeben, das in der Linea terminalis kaudal (s. S. 149) an das große Becken anschließt. Der Beckenraum wird durch das Peritoneum und den Beckenboden in drei Etagen gegliedert: • obere Etage: Peritonealhöhle des kleinen Beckens; • mittlere Etage: subperitonealer (supralevatorischer) Raum; • untere Etage: infralevatorischer Raum (Fossa ischioanalis). Kaudal des Beckenraums schließen sich drei weitere Räume an, die nicht mehr zum eigentlichen Beckenraum gezählt werden, das Spatium profundum perinei (tiefer Dammraum), das Spatium superficiale perinei (oberflächlicher Dammraum) und der sog. subkutane Dammraum (s. A u. B sowie F). Aufbau des Beckenbodens

Die drei am Aufbau des Beckenbodens beteiligten Muskel- und Bindegewebsplatten sind ebenfalls in drei Etagen angeordnet: • obere Etage: Diaphragma pelvis; • mittlere Etage: Diaphragma urogenitale; • untere Etage: Schließ- und Schwellkörpermuskeln des Urogenital- und Darmtraktes. Das trichterförmige Diaphragma pelvis wird hauptsächlich vom M. levator ani und seiner oberen und unteren Muskelfaszie (Fascia diaphragmatis pelvis superior u. inferior) gebildet. Das Diaphragma urogenitale (vgl. S. 192) ist als horizontale Muskel-Bindegewebs-Platte zwischen den Sitz- und Schambeinästen ausgespannt und wird hauptsächlich vom M. transversus perinei profundus und seiner oberen und unteren Muskelfaszie (Fascia diaphragmatis urogenitalis superior u. inferior) gebildet. Zu den Schließ- und Schwellkörpermuskeln werden die Mm. bulbospongiosus, ischiocavernosus, sphincter urethrae u. sphincter ani externus mit ihren individuellen Muskelfaszien gezählt (s. S. 170).

3 Topografie der Muskulatur

Vesica urinaria (Blase)

Ostium urethrae internum

Ostium ureteris

|

Rumpfwand

Fossa paravesicalis

Schnittebene von D u. E

M. gluteus minimus

Caput femoris Plexus venosus

M. obturatorius internus

Colliculus seminalis

Prostata M. levator ani

Urethra, Pars membranacea

M. obturatorius externus

M. transversus perinei profundus

M. quadratus femoris R. inferior ossis pubis Crus penis, M. ischiocavernosus

Mm. adductores

Fascia perinei superficialis

Bulbus penis, Corpus spongiosum/ M. bulbospongiosus

subkutaner Dammraum

D Frontalschnitt durch das Becken eines Mannes Ansicht von ventral.

M. obturatorius internus

F Begrenzung und Inhalt von Spatium profundum perinei und Spatium superficiale perinei (Colles-Raum) des Mannes [der Frau]

Glandulae bulbourethrales

AlcockKanal

Prostata

Blase

Etagen des Beckenraumes: Peritonealhöhle subperitonealer (supralevatorischer) Raum infralevatorischer Raum (Fossa ischioanalis) Spatium profundum perinei (tiefer Dammraum) Spatium superficiale perinei (oberflächlicher Dammraum)

Fascia perinei superficialis M. bulbospongiosus

Urethra, Pars membranacea

Haut

subkutaner Dammraum

Bulbus penis

E Beckenräume, Faszien und Anordnung der Beckenbodenmuskulatur in einem männlichen Becken Frontalschnitt auf Höhe der Prostata, genaue Lage der Schnittebene s. Navigator oben. Zusätzlich zu den Etagen des Beckenraumes sind die unterschiedlichen Dammräume farbig dargestellt.

Spatium profundum perinei (tiefer Dammraum)

• Begrenzung: – Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (kaudal) – Fascia diaphragmatis urogenitalis superior (kranial) – M. transversus perinei superficialis (dorsal) • Inhalt beim Mann [bei der Frau]: – M. transversus perinei profundus – M. sphincter urethrae (Externus) – Pars membranacea urethrae – Glandulae bulbourethrales [Glandulae vestibulares majores] – Endäste der A. u. V. pudenda interna – Endäste des N. pudendus Spatium superficiale perinei (oberflächlicher Dammraum)

• Begrenzung: – Fascia perinei superficialis (kaudal) – Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (kranial) – M. transversus perinei superficialis (dorsal) • Inhalt beim Mann [bei der Frau]: – Bulbus penis [Bulbus vestibuli] – Crura corporis cavernosi penis [Crura, Corpus und Glans clitoridis] – Mm. bulbospongiosi – Mm. ischiocavernosi – Endäste der A. u. V. pudenda interna – Endäste des N. pudendus Der subkutane Dammraum befindet sich zwischen der Fascia perinei superficialis und der Haut und enthält im Wesentlichen Fettgewebe.

191

Rumpfwand

3 .10

|

3 Topografie der Muskulatur

Beckenboden- und Beckenwandmuskeln bei der Frau in der Ansicht von kaudal R. superior ossis pubis

Glans clitoris

Ostium urethrae externum

M. transversus perinei profundus

M. bulbospongiosus

R. ossis ischii

Vestibulum vaginae

Spina iliaca anterior inferior

M. ischiocavernosus

Spina iliaca anterior superior Acetabulum

Centrum perinei

Tuber ischiadicum

M. transversus perinei superficialis M. obturatorius internus

Spina ischiadica

M. piriformis

M. levator ani

M. sphincter ani externus

Lig. sacrospinale Lig. anococcygeum

Lig. sacrotuberale

Os coccygis

A Muskulatur des Beckenbodens nach Entfernung der Faszien Weibliches Becken, Ansicht von kaudal. In den Abb. B – D werden die einzelnen Muskeln nach und nach entfernt, so dass die jeweils darunter

liegenden Muskeln schrittweise und immer aus demselben Blickwinkel erkennbar werden. Der M. levator ani wird auf den nachfolgenden Seiten näher erläutert.

Symphysis pubica

M. sphincter urethrae M. transversus perinei profundus

M. ischiocavernosus

Centrum perinei

Tuber ischiadicum

M. transversus perinei superficialis

M. levator ani

M. obturatorius internus

Lig. sacrospinale M. piriformis Lig. anococcygeum M. coccygeus

Lig. sacrotuberale

Os coccygis

B Muskulatur des Beckenbodens nach Entfernung der Schließmuskeln Weibliches Becken, Ansicht von kaudal. Nach Entfernung der Schließmuskeln von Urogenital- und Darmtrakt (= Mm. bulbospongiosi und M. sphincter ani externus; der M. sphincter urethrae externus ist belassen).

192

3 Topografie der Muskulatur

Symphysis pubica

|

Rumpfwand

prärektale Fasern

Lig. arcuatum pubis

M. obturatorius internus

Hiatus levatorius

M. puborectalis M. pubococcygeus

Acetabulum Tuber ischiadicum

M. levator ani

M. iliococcygeus

M. piriformis

Raphe der Mm. iliococcygei

Os coccygis

C Muskulatur des Beckenbodens nach Entfernung der Muskeln des Diaphragma urogenitale Weibliches Becken, Ansicht von kaudal. Nach Entfernung der Muskeln des Diaphragma urogenitale (= Mm. transversi perinei profundus u. superficialis sowie Mm. ischiocavernosi). Beachte das Levatortor (Hiatus levatorius), das von den beiden Schenkeln des M. puborectalis (sog. Levatorschenkel) begrenzt wird, sowie die

M. coccygeus

prärektalen Fasern als Abspaltung des M. puborectalis. Die prärektalen Fasern durchflechten sich mit Bindegewebsfasern und glatter Muskulatur und bilden auf diese Weise die fibromuskuläre Grundlage des Dammes (vgl. S. 188).

Symphysis pubica R. superior ossis pubis R. inferior ossis pubis R. ossis ischii M. obturatorius internus

Tuber ischiadicum Spina ischiadica

Os coccygis

M. piriformis

M. coccygeus

Hiatus sacralis

D Muskulatur der Beckenwand (parietale Muskeln des kleinen Beckens) Weibliches Becken, Ansicht von kaudal. Nach Entfernung sämtlicher Beckenbodenmuskeln bleiben die sog. parietalen Beckenmuskeln übrig (Mm. obturatorius internus, coccygeus u. piriformis). Sie beteiligen sich

neben dem Skelett des kleinen Beckens am Aufbau der Beckenwand und dienen als zusätzlicher Verschluss des hinteren Beckenausgangs. Der M. obturatorius internus bildet mit seiner Muskelfaszie einen sehnigen Ursprung für einen Teil des M. levator ani, den M. iliococcygeus (Arcus tendineus m. levatoris ani, s. S. 195).

193

Rumpfwand

|

3 Topografie der Muskulatur

Beckenbodenmuskeln: M . levator ani

3 .11

Tuberculum pubicum

Symphysis pubica

prärektale Fasern

Hiatus levatorius M. puborectalis

Canalis obturatorius

M. pubococcygeus

Fascia obturatoria (M. obturatorius internus)

M. levator ani

M. iliococcygeus

Spina iliaca anterior inferior Spina ischiadica

Spina iliaca anterior superior Arcus tendineus m. levatoris ani

M. coccygeus M. piriformis

Raphe der Mm. iliococcygei

Crista iliaca

Os coccygis

a

Art. sacroiliaca

Spina iliaca posterior superior

Os sacrum

M. iliococcygeus

Arcus tendineus m. levatoris ani

M. obturatorius internus Spina ischiadica Raphe der Mm. iliococcygei

M. coccygeus

Os coccygis M. piriformis

b

Os sacrum

A Bestandteile des M. levator ani und parietale Beckenwandmuskeln Weibliches Becken, Ansicht von kranial. a Der M. levator ani besteht aus drei Teilen (Mm. puborectalis, pubococcygeus u. iliococcygeus) und entspringt an der vorderen und seitlichen Beckenwand auf einer Linie, die von der Mitte der Symphyse bis zur Spina ischiadica läuft (= Arcus tendineus m. levatoris ani). Als Bestandteil des Kontinenzorgans spielt der M. puborectalis neben dem M. sphincter ani externus (hier nicht zu sehen) eine wichtige Rolle als Analschließmuskel. Er entspringt beiderseits der Symphyse am oberen Schambeinast, zieht an den Organen vorbei nach dorsal und verläuft schlingenförmig um das Rectum, wo die Fasern mit dem tie-

194

fen Teil des M. sphincter ani externus verwoben sind. Er hat die Form eines Torbogens (sog. „Levatortor“) und begrenzt mit seinen beiden Schenkeln (Levatorschenkel) den Hiatus levatorius. Durch Kontraktion der Puborectalis-Schlinge wird die Rektumwand nach vorne in Richtung Schambein gezogen, wodurch der sog. anorektale Winkel (Krümmung zwischen Rectum und Analkanal = Flexura perinealis) erhöht und der Analkanal im Sinne eines Quetschverschlusses abgedichtet wird. b Nach Entfernung der Mm. puborectalis u. pubococcygeus. Nach hinten vervollständigen der M. coccygeus (Muskelfasern auf dem Lig. sacrospinale) und der M. piriformis den Beckenausgang beiderseits des Kreuzbeins.

|

3 Topografie der Muskulatur

Rumpfwand

B Arcus tendineus musculi levator ani Rechte Beckenhälfte, Ansicht von medial. Der Arcus tendineus m. levator ani ist eine bogenförmig verlaufende Verstärkung der Muskelfaszie des M. obturatorius internus, an dem hauptsächlich der M. iliococcygeus entspringt.

LWK 5

Os sacrum

Promontorium

Spina iliaca anterior superior

Canalis sacralis

Ligg. sacroiliaca anteriora

M. piriformis

Linea arcuata M. coccygeus

Faszie des M. obturatorius internus

Spina ischiadica

Arcus tendineus m. levatoris ani

Hiatus sacralis a Os coccygis

Symphysis pubica

Lig. anococcygeum

Lig. anococcygeum

M. iliococcygeus M. pubococcygeus M. transversus perinei profundus

M. levator ani

M. puborectalis M. levator ani

b

Spina iliaca posterior superior

Crista iliaca

M. sphincter ani externus

bindegewebige Lücken

D Geschlechtsspezifische Unterschiede im Aufbau des M. levator ani (a männlich, b weiblich) Ansicht von dorsal. Beachte die bindegewebigen Lücken zwischen den muskulären Anteilen des M. levator ani der Frau.

Spina iliaca anterior superior

Os sacrum

Spina iliaca anterior inferior

M. piriformis M. coccygeus

Acetabulum Lig. sacrospinale Tuberculum pubicum

Lig. sacrotuberale Os coccygis

Foramen obturatum

Spina ischiadica

Tuber ischiadicum M. levator ani

R. ossis ischii

C Trichterform des M. levator ani Becken in der Ansicht von rechts lateral; Teile des Scham- und Sitzbeins sind durchscheinend dargestellt. Eine Kontraktion des trichterförmigen M. levator ani führt zur Anhebung (levatore = aufsteigen) des Anus und Vorwärtsbewegung durch Zug des M. puborectalis. Der in Ruhe steilgestellte Levatortrichter flacht bei Anspannung ab. Bei gleichzeitigem Anstieg des intraabdominellen Druckes während der Defäkation kontrahieren sich lediglich die peripheren Anteile des M. levator ani; die sphinkter nahen Bereiche einschließlich des M. puborectalis erschlaffen, so dass der Anus tiefer tritt und die Stuhlsäule durch den geöffneten Analkanal gedrückt werden kann.

195

Rumpfwand

3 .12

|

3 Topografie der Muskulatur

Beckenbodenmuskeln: Lage in Bezug auf Organe und Gefäße bei Mann und Frau Vesica urinaria

Prostata

Ductus ejaculatorius

Ampulla ductus deferentis

Os sacrum

Symphysis pubica

Spatium rectoprostaticum mit Denonvillier-Faszie

Spatium retropubicum

Rectum, Ampulla recti

Urethra, Pars prostatica

Lig. anococcygeum

M. transversus perinei profundus

M. levator ani M. sphincter ani internus

Urethra, Pars membranacea

M. sphincter ani externus

Corpus cavernosum Urethra, Pars spongiosa

Anus

Glans penis Glandula bulbourethralis (Cowper-Drüse)

A Mediansagittalschnitt durch ein männliches Becken Sicht von links auf die rechte Beckenhälfte.

Scrotum

Corpus spongiosum

M. bulbospongiosus

Tuba uterina LWK 5

Ovar

Os sacrum Uterus Ureter

Lig. teres uteri

Excavatio rectouterina

Cavum uteri Vesica urinaria

Portio uteri

Spatium retropubicum

Rectum, Ampulla recti

Symphysis pubica

Spatium rectovaginale

M. sphincter urethrae externus

M. levator ani

Corpus clitoridis

M. sphincter ani internus

Kobeltscher Venenkomplex

M. sphincter ani externus

Preputium clitoridis Glans clitoridis

B Mediansagittalschnitt durch ein weibliches Becken Sicht von links auf die rechte Beckenhälfte.

196

Commissura bulborum

Ostium urethrae externum

Ostium vaginae

M. transversus perinei profundus

3 Topografie der Muskulatur

|

Rumpfwand

Bulbus penis Mm. adductores

Funiculus spermaticus

A., V. u. N. femoralis

R. inferior ossis pubis

Urethra, Pars prostatica Symphysis pubica

M. levator ani M. obturatorius externus

Prostata Membrana obturatoria

Os femoris

Glandula vesiculosa

Tuber ischiadicum

Rectum

M. obturatorius internus

N. ischiadicus

M. gluteus maximus

Incisura ischiadica minor

Fossa ischioanalis

N. pudendus, A. u. V. pudenda interna

C Horizontalschnitt durch ein männliches Becken Ansicht von kranial.

M. sartorius

A., V. u. N. femoralis

Vesica urinaria

Symphysis pubica

R. inferior ossis pubis M. pectineus Vagina

M. rectus femoris M. tensor fasciae latae

M. obturatorius externus

M. iliopsoas

Os femoris

M. vastus lateralis

M. obturatorius internus Tuber ischiadicum N. ischiadicus M. gluteus maximus

N. pudendus

Fossa ischioanalis

Rectum

M. levator ani

A. u. V. pudenda interna

D Horizontalschnitt durch ein weibliches Becken Ansicht von kranial.

197

Rumpfwand

4 .1

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Arterien

A Übersicht über die Arterien der Rumpfwand Der Verlauf der Leitungsbahnen des Rumpfes spiegelt insbesondere im Brustbereich die Gliederung der Rumpfwand in Segmente wider. In jedem Zwischenrippenraum (Interkostalraum) verläuft dementsprechend eine Interkostalarterie, eine Interkostalvene und ein Interkostalnerv. Alle Arterien zur Versorgung der Rumpfwand stammen letztlich aus der Aorta.

A. axillaris

A. thoracodorsalis

Versorgung der vorderen, seitlichen und hinteren Rumpfwand durch zusätzliche „regionale“ Arterien

vordere Rumpfwand • Rr. perforantes (aus der A. thoracica interna, z. B. Rr. mammarii mediales an die Mamma), s. Db • A. epigastrica superior (Fortsetzung der A. thoracica interna, s. B u. C) • A. epigastrica inferior (aus der A. iliaca externa, s. B u. C) • A. epigastrica superficialis, s. B • A. circumflexa ilium superficialis, s. B • A. circumflexa ilium profunda, s. B hintere Rumpfwand • Rr. dorsales (aus der A. intercostalis posterior) mit jeweils einem R. cutaneus medialis u. lateralis sowie einem R. spinalis, s. Dc • Aa. lumbales I–IV (mit jeweils einem R. dorsalis u. spinalis), s. B • A. sacralis mediana, s. B seitliche Rumpfwand • A. thoracica superior, s. B • A. thoracoacromialis, s. B • A. thoracica lateralis, s. B • Rr. cutanei laterales (aus der A. intercostalis) mit Ästen v. a. zur Mamma (Rr. mammarii laterales, s. Db) • A. iliolumbalis (aus der A. iliaca interna) mit jeweils einem R. iliacus, lumbalis u. spinalis, s. B

198

A. thoracoacromialis

A. carotis communis A. vertebralis A. subclavia A. thoracica interna

Versorgung der hinteren, seitlichen und vorderen Brustwand durch die Aa. intercostales posteriores aus der Aorta und durch die Rr. intercostales anteriores aus der A. thoracica interna

• Aa. intercostales posteriores I u. II aus der A. intercostalis suprema (= Ast des Truncus costocervicalis, s. Da) • Aa. intercostales posteriores III–XI (mit jeweils einem R. dorsalis, collateralis sowie einem R. cutaneus lateralis, s. Db) • A. musculophrenica (einer der beiden Endäste der A. thoracica interna), die hinter dem Rippenbogen verläuft, s. B • A. subcostalis (A. intercostalis XII, die letzte sog. „Interkostalarterie“); s. B • Rr. intercostales anteriores aus der A. thoracica interna; s. B

A. thoracica superior

Arcus aortae Aorta ascendens

Aorta thoracica Aorta abdominalis A. thoracica lateralis

Aorta descendens

Aa. intercostales posteriores VIII–XI

Rr. intercostales anteriores A. epigastrica superior A. musculophrenica

A. sacralis mediana

A. subcostalis (A. intercostalis XII) Aa. lumbales I–IV

A. iliolumbalis A. iliaca interna

A. epigastrica inferior A. iliaca externa A. epigastrica superficialis

A. sacralis lateralis A. circumflexa ilium profunda A. circumflexa ilium superficialis A. femoralis

B Arterien der Rumpfwand Ansicht von ventral. Auf der linken Seite sind die vorderen Rippenanteile entfernt worden.

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Rumpfwand

Truncus thyrocervicalis Truncus costocervicalis A. subclavia

A. vertebralis

A. cervicalis profunda

A. intercostalis suprema

A. carotis communis Truncus brachiocephalicus

A. carotis communis

A. subclavia

Arcus aortae

Truncus brachiocephalicus

1. Rippe

A. thoracica interna Aa. intercostales posteriores

A. vertebralis

Truncus costocervicalis

A. intercostalis posterior II

A. intercostalis posterior I

A. intercostalis anterior II

A. thoracica interna

a R. dorsalis Aa. intercostales posteriores

Rr. intercostales anteriores

R. cutaneus lateralis

Aorta thoracica

R. collateralis A. musculophrenica

Aorta abdominalis A. subcostalis

A. epigastrica superior R. intercostalis XI

Aorta thoracica Aa. intercostales posteriores

Rr. mammarii laterales Rr. intercostales anteriores

Rr. sternales

Rr. mammarii mediales

A. thoracica interna Rr. perforantes

b Aa. lumbales I–IV

A. radicularis posterior

Aa. intercostales posteriores

R. cutaneus medialis

A. epigastrica inferior A. iliaca externa

R. cutaneus lateralis R. spinalis

A. femoralis

c

C Arterien der Rumpfwand Ansicht von rechts.

R. dorsalis

A. radicularis anterior Aorta thoracica

D Verlauf und Äste der Interkostalarterien a A. intercostalis suprema als Stamm der beiden ersten Interkostalarterien, Ansicht von ventral. Beachte: Die Aa. intercostales posteriores I u. II sind keine Äste der Aorta thoracica, sondern entspringen aus der A. intercostalis suprema (Ast des Truncus costocervicalis), entstammen also dem Stromgebiet der A. subclavia. b Verlauf der Aa. intercostales posteriores III–XI als Segmentarterien der Aorta thoracica, Ansicht von ventral. Beachte: Die Rr. intercostales anteriores entstammen dem Stromgebiet der A. subclavia (über die A. thoracica interna), wogegen die Aa. intercostales posteriores direkte Äste der Aorta thoracica sind. c Äste der Aa. intercostales posteriores, Ansicht von kranial.

199

Rumpfwand

4 .2

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Venen

A Übersicht über die Venen der Rumpfwand Die Venen der Rumpfwand drainieren sowohl in das Hohlvenen- als auch in das Azygossystem (vgl. B). Innerhalb des Hohlvenensystems unterscheidet man das Einzugsgebiet von V. cava inferior und V. cava superior, das an der Abdomen-Thorax-Grenze liegt. Verbindungen zwischen oberer und unterer Hohlvene bezeichnet man als kavokavale Anastomosen (Umgehungskreisläufe). Einzugsgebiet der V. cava superior • V. azygos (s. B) • V. intercostalis suprema (V. brachiocephalica) (s. B) • Vv. intercostales anteriores (V. thoracica interna, V. subclavia) (s. D) • V. epigastrica superior (V. thoracica interna, V. subclavia) • V. thoracica lateralis (V. axillaris) (s. C) • V. thoracoepigastrica (V. axillaris) (s. C) Einzugsgebiet der V. cava inferior (s. B) • Vv. intercostales posteriores (nur untere Thoraxwand) V. lumbalis ascendens • V. subcostalis • Vv. lumbales I–IV

• V. iliolumbalis • V. sacralis mediana • V. sacralis lateralis

V. iliaca communis

• V. circumflexa ilium profunda • V. epigastrica inferior

V. iliaca externa

• V. obturatoria (s. S. 220) • V. pudenda interna (s. S. 238)

V. iliaca interna

• Vv. pudendae externae • V. circumflexa ilium superficialis • V. epigastrica superficialis

V. subclavia V. brachiocephalica sinistra V. intercostalis superior dextra V. hemiazygos accessoria V. azygos

Vv. intercostales posteriores

V. hemiazygos

V. cava inferior V. subcostalis V. lumbalis ascendens

V. iliaca communis

V. femoralis

Vv. sacrales laterales V. epigastrica inferior V. femoralis Vv. pudendae externae

Plexus venosus areolaris V. thoracoepigastrica Vv. periumbilicales V. epigastrica superficialis

200

V. cava superior

V. sacralis mediana

V. cephalica

V. saphena magna

V. brachiocephalica dextra

V. intercostalis suprema

V. iliolumbalis

V. jugularis externa

Vv. pudendae externae

V. subclavia

Vv. lumbales I–IV

Einzugsgebiet der V. azygos (s. B) • Vv. intercostales superiores (die Mehrzahl) • Vv. intercostales posteriores • V. hemiazygos • V. hemiazygos accessoria • Vv. columnae vertebralis, s. Ea

V. axillaris

V. jugularis interna

V. circumflexa ilium superficialis V. femoralis

V. iliaca interna V. iliaca externa V. circumflexa ilium profunda V. epigastrica superficialis V. circumflexa ilium superficialis

B Venenstämme im Rumpfbereich Ansicht von ventral.

C Epifasziale Venen der vorderen Rumpfwand Ansicht von ventral. Normalerweise kann man diese Venen nicht tasten. Sie spielen jedoch im Rahmen von sog. portokavalen Anastomosen (über die ehemalige Nabelvene anastomosiert die V. portae hepatis mit den Vv. cavae superior u. inferior) eine überaus wichtige Rolle. So kann es z. B. im Rahmen einer Lebererkrankung (Leberzirrhose bei Alkoholabusus) zu einem Pfortaderhochdruck kommen. Hierbei muss das Pfortaderblut die Leber teilweise umgehen und fließt über die Vv. paraumbilicales (s. S. 218) zu den oberflächlichen Rumpfvenen im Bereich des Nabels (Vv. periumbilicales) und schließlich zum Herzen. Da die epifaszialen Venen hierbei deutlich mehr Blut transportieren müssen, erweitern sie sich zu sog. Krampfadern und sind nunmehr auf dem Bauch sichtund tastbar. Dieser Abfluss kann sowohl über die Vv. thoracoepigastricae als auch über die Vv. epigastricae superficiales erfolgen. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von einem „Caput medusae“, da die vom Nabel radiär verlaufenden und stark geschlängelten Venen wie die Schlangen der Medusa (eine der Gorgonen-Schwestern) aussehen.

4 Systematik der Leitungsbahnen

V. jugularis interna

Vv. intercostales posteriores

|

Rumpfwand

Plexus venosus vertebralis externus anterior

V. subclavia V. brachiocephalica

Vv. columnae vertebralis

V. azygos V. cava superior V. azygos V. thoracica interna Vv. intercostales posteriores

Sternum

Vv. intercostales anteriores V. epigastrica superior

a

Vv. intercostales anteriores

V. musculophrenica

Vv. thoracicae internae

Plexus venosus vertebralis externus posterior

V. cava inferior

V. subcostalis

Vv. lumbales Plexus venosus vertebralis internus anterior/posterior

V. epigastrica inferior V. iliaca externa

b V. femoralis

Vv. basivertebrales

Plexus venosus vertebralis externus anterior

E Interkostalvenen und Venenplexus des Wirbelkanals a Wirbelsäule und Rippensegment, Ansicht von kranial-ventral; b Lendenwirbel, Ansicht von kranial.

D Rumpfwandvenen Ansicht von rechts.

201

Rumpfwand

4 .3

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Lymphbahnen und Lymphknoten

Ductus lymphaticus dexter

Truncus lumbalis

Truncus jugularis

Truncus bronchomediastinalis

V. cava inferior

Nll.cervicales

Truncus subclavius

V. jugularis interna

V. axillaris

rechter Venenwinkel V. brachiocephalica

Nll. lumbales

Nll. iliaci communes Nll. iliaci interni

Nll. iliaci externi

Nll. inguinales profundi

V. subclavia Nll. parasternales Nll. axillares V. thoracica lateralis

a

Nll. inguinales superficiales b

A Regionäre Lymphknoten und ihre Abflüsse Ansicht von ventral. a Axilläre, parasternale und zervikale Lymphknoten (rechte Brust- und Achselregion, Arm abgespreizt); zu den Lymphknotenetagen („Levels“) s. S. 217. b Lymphknoten der Inguinalregion und des kleinen Beckens.

Truncus jugularis dexter Ductus lymphaticus dexter (Mündung im rechten Venenwinkel)

• Truncus jugularis dexter (rechte Kopf- und Halshälfte), • Truncus subclavius dexter (rechte obere Extremität, rechte Brust- und Rückenwand) und • Truncus bronchomediastinalis dexter (Organe der rechten Brusthöhle). Der Ductus thoracicus (Milchbrustgang) ist etwa 40 cm lang und führt die Lymphe aus der gesamten unteren Körperhälfte und dem linken oberen Quadranten und mündet in den linken Venenwinkel (Angulus venosus sinister), den Zusammenfluss der linken V. jugularis interna und der linken V. subclavia. Hauptzuflüsse sind: • Truncus jugularis sinister (linke Kopf- und Halshälfte), • Truncus subclavius sinister (linke obere Extremität, linke Brust- und Rückenwand), • Truncus bronchomediastinalis sinister (Organe der linken Brusthöhle), • Trunci intestinales (Bauchorgane) und • Truncus lumbalis dexter und sinister (linkes und rechtes Bein, Beckeneingeweide, Becken-, Bauch- und Rückenwand). Über die Vasa lymphatica intercostalia schließlich fließt die Lymphe aus den linken und rechten Interkostalräumen in den Ductus thoracicus.

202

Truncus jugularis sinister Ductus thoracicus (Mündung im linken Venenwinkel) Truncus subclavius sinister

Truncus subclavius dexter

B Linker und rechter Venenwinkel Ansicht von ventral. Der etwa 1 cm lange Ductus lymphaticus dexter sammelt die Lymphe aus dem rechten oberen Quadranten (s. Ca) und mündet in den rechten Venenwinkel (Angulus venosus dexter), dem Zusammenfluss der rechten V. jugularis interna und der rechten V. subclavia. Hauptzuflüsse sind:

V. jugularis interna

V. subclavia V. brachiocephalica Truncus bronchomediastinalis dexter V. cava superior Ductus thoracicus

Truncus bronchomediastinalis sinister Vasa lymphatica intercostalia

Cisterna chyli Truncus lumbalis dexter Truncus lumbalis sinister

Trunci intestinales V. cava inferior

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Rumpfwand

Nll. axillares

grün = rechter oberer Quadrant

oberflächliche Lymphgefäße der Brustwand

Nll. cervicales Nll. axillares

Nll. parasternales

„Wasserscheide“

oberflächliche Lymphgefäße der Bauchwand

Nll. inguinales superficiales

Nll. inguinales superficiales

a

b

C Einzugsgebiete der oberflächlichen Lymphgefäße der ventralen Rumpfwand Ansicht von ventral. a Lymphabflusswege und regionäre Lymphknoten der ventralen Rumpfwand (die Pfeile zeigen die Richtung des Lymphflusses an); b oberflächliches Lymphgefäßnetz der rechten ventralen Rumpfwand.

Die Lymphe aus der Haut der Rumpfwand wird größtenteils den Nll. axillares sowie inguinales superficiales zugeführt. Sie folgt an der ventralen Rumpfwand im Allgemeinen den Venen. Die „Wasserscheide“ zwischen

den beiden Abflussgebieten liegt oberhalb des Nabels entlang einer bogenförmigen Linie unterhalb des Rippenbogens. Aus den regionären axillären und inguinalen Lymphknoten schließlich erfolgt der Rückfluss der Lymphe in die Blutbahn über zwei Lymphstämme in den jeweiligen Angulus venosus (rechter und linker Venenwinkel) ihrer Körperseite (s. B). Hierbei wird die Lymphflüssigkeit aus dem rechten oberen Quadranten (grün) über den Ductus lymphaticus dexter und aus den restlichen drei Körperquadranten (blau) über den Ductus thoracicus in das venöse System zurückgeführt.

203

Rumpfwand

4 .4

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Nerven

A Ventrale und dorsale Äste der Spinalnerven Die sensible Versorgung der Rumpfwand erfolgt hauptsächlich über die ventralen und dorsalen Äste aus den Rückenmarkssegmenten Th1–12 (Nn. intercostales und Rr. dorsales nn. spinalium) (vgl. S. 208). Rückenmarkssegment

Ventrale Äste (Rr. ventrales*)

Dorsale Äste (Rr. dorsales**)

Plexus cervicalis

N. suboccipitalis N. occipitalis major N. occipitalis tertius (s. S. 208)

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 Th1 Th2 Th3 Th4 Th5 Th6 Th7 Th8 Th9 Th10 Th11 Th12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 Co1 Co2

Plexus brachialis

Plexus cervicalis

Plexus brachialis

Nn. intercostales

Nn. intercostales

Nn. intercostales Rr. dorsales nn. spinalium***

N. subcostalis N. iliohypogastricus

Plexus lumbalis

Plexus lumbalis

N. ilioinguinalis N. genitofemoralis N. obturatorius

Plexus sacralis Plexus coccygeus (s. S. 560)

Plexus sacralis

N. femoralis N. ischiadicus

*

Werden auch als Rr. anteriores bezeichnet. ** Werden auch als Rr. posteriores bezeichnet. *** Die Rr. dorsales n. spinalium aus L 1–3 werden auch als Nn. clunium superiores, die aus S1–3 als Nn. clunium medii bezeichnet (s. C ). Beachte: Die Nn. clunium inferiores sind ventrale Äste aus dem Plexus sacralis, vgl. S. 554.

204

B Nerven der Rumpfwand Ansicht von ventral, der vordere Teil der linken Brustkorbhälfte ist entfernt worden. Die motorische und sensible Versorgung der Rumpfwand erfolgt größtenteils durch die zwölf thorakalen Spinalnerven. Von allen Rückenmarksnerven zeigen diese zwölf Nervenpaare die ursprüngliche Anordnung in Segmenten (Metamerie) noch am deutlichsten. Die Rr. ventra-

les verlaufen als Interkostalnerven (Nn. intercostales) in den Zwischenrippenräumen nach ventral, die Rr. dorsales ziehen zur autochthonen Rückenmuskulatur sowie zur Rückenhaut. Zusätzlich werden Teile der Rumpfwand aus dem Plexus cervicalis (Nn. supraclaviculares), dem Plexus brachialis (z. B. N. thoracicus longus) und dem Plexus lumbalis (z. B. N. ilioinguinalis) versorgt.

4 Systematik der Leitungsbahnen

Rumpfwand

Nn. intercostales II u. III

R. dorsalis Nn. intercostobrachiales

Th III

N. thoracicus longus

Nn. intercostales, Rr. cutanei laterales

|

R. cutaneus anterior

Nn. intercostales, Rr. mammarii mediales

Rr. cutanei laterales

Anastomose mit N. cutaneus brachii medialis

D Verlauf der Interkostalnerven Rechte Seite, Ansicht von ventral.

Nn. intercostales I–XI Radix posterior

Medulla spinalis

R. dorsalis Nn. intercostales, Rr. cutanei anteriores

Nn. clunium superiores

Nn. clunium medii

R. ventralis

Ganglion spinale N. spinalis

N. subcostalis (N. intercostalis XII)

N. iliohypogastricus

Radix anterior

Ganglion trunci sympathici

R. communicans albus R. communicans griseus

R. meningeus R. cutaneus lateralis

N. ilioinguinalis

R. cutaneus anterior

C Verlauf der Nerven an der seitlichen Rumpfwand Ansicht von rechts. Beachte die segmentale Anordnung der Interkostalnerven (vgl. hierzu die ebenfalls segmentale Anordnung von Arterien und Venen, S. 199 u. 201).

E Äste eines Spinalnervs Nach Vereinigung der dorsalen (sensiblen) und ventralen (motorischen) Spinalwurzel (Radix spinalis) verläuft der etwa 1 cm lange Spinalnerv (N. spinalis) durch das Foramen intervertebrale und teilt sich, nachdem er den Wirbelkanal verlassen hat, in fünf Äste (vgl. F ) auf.

F Äste und Versorgungsgebiete eines Rückenmarksnervs (Spinalnervs) Spinalnervenast

Motorisches bzw. viszero-motorisches Innervationsgebiet

Sensibles Innervationsgebiet

① R. ventralis (anterior)

gesamte somatische Muskulatur mit Ausnahme der autoch thonen Rückenmuskulatur

Haut der seitlichen und ventralen Rumpfwand sowie der oberen und unteren Extremität

② R. dorsalis (posterior)

autochthone Rückenmuskulatur

Haut der Rückseite von Kopf und Hals, des Rückens und des Gesäßes Rückenmarkshäute, Bandapparat der Wirbelsäule und Gelenkkapsel der kleinen Wirbelgelenke

③ R. meningeus

④ R. communicans albus

führt präganglionäre Fasern vom Spinalnerv zum sympathischen Grenzstrang (Truncus sympathicus)

⑤ R. communicans griseus*

führt postganglionäre Fasern vom Grenzstrang zurück zum Spinalnerv

* Streng genommen ist der R. communicans griseus kein Ast des N. spinalis, sondern ein Ast des Truncus sympathicus zum N. spinalis.

205

Rumpfwand

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Oberflächenrelief und epifasziale Leitungsbahnen der ventralen Rumpfwand

5 .1

V. cephalica N. cutaneus brachii medialis

V. jugularis externa

N. intercostobrachialis C3 C4

Th 2 Th 3

Nn. supraclaviculares

C5

Th 4

C6

Nn. intercostales, Rr. mammarii mediales

Nn. intercostales, Rr. mammarii laterales

Th 1

Th 10

L2

Th 12

L3

L1

C8

S2

C7

L4

V. thoracoepigastrica

Nn. intercostales, Rr. cutanei laterales

Nn. intercostales, Rr. cutanei anteriores Vv. periumbilicales

N. iliohypogastricus, R. cutaneus lateralis

V. epigastrica superficialis

Lig. inguinale

B Segmentale (radikuläre) Hautinnervation (Dermatome) der ventralen Rumpfwand Rechte Rumpfhälfte und angrenzende obere Extremität, Ansicht von ventral. Jede sensible Hinterwurzel (Radix dorsalis) innerviert mit ihren Fasern ein definiertes Hautareal. Diese sog. Dermatome (vgl. S. 94) entsprechen damit den jeweiligen Rückenmarkssegmenten. Sie sind an der Brustwand und am Oberbauch annähernd gürtelförmig angeordnet, unterhalb des Nabels (zur Medianebene hin) leicht abfallend. Zwischen den Dermatomen von C 4 und Th 2 besteht eine sog. „Segmentlücke“, da die sensiblen Fasern von C 5–8 sowie Th 1 mit dem Auswachsen der oberen Extremität aus dem Bereich der Rumpfwand ausgegliedert wurden.

V. pudenda externa

V. circumflexa ilium superficialis

N. iliohypogastricus, R. cutaneus anterior

N. cutaneus femoris lateralis A. femoralis

Nn. supraclaviculares

N. ilioinguinalis

V. femoralis Nn. intercostales, Rr. cutanei laterales N. femoralis, Rr. cutanei anteriores

V. saphena magna

A Epifasziale Hautgefäße und -nerven der ventralen Rumpfwand Ansicht von ventral. Epifasziale Gefäße: Die arterielle Versorgung der ventralen Rumpfwand erfolgt hauptsächlich aus zwei Quellen: A. thoracica interna und A. epigastrica superficialis. Die epifaszialen Venen münden v. a. in die V. axillaris (über die V. thoracoepigastrica) und in die V. femoralis (über die Vv. epigastrica superficialis u. circumflexa ilium superficialis). Über die Vv. peri- bzw. paraumbilicales stehen die oberflächlichen Rumpfwandvenen mit den Pfortadervenen in Verbindung (portokavale Anastomosen). Epifasziale Nerven: Die sensible Versorgung der ventralen Rumpfwand erfolgt weitgehend segmental (z. B. durch Rr. cutanei laterales u. anteriores aus den Interkostalnerven). Im Brustbereich sind zusätzlich der Plexus cervicalis (Nn. supraclaviculares), im unteren Bauchraum zusätzlich der Plexus lumbalis (z. B. Nn. iliohypogastricus, ilioinguinalis) beteiligt.

206

N. iliohypogastricus, R. cutaneus lateralis N. cutaneus femoris lateralis N. femoralis, Rr. cutanei anteriores

Nn. intercostales, Rr. cutanei anteriores N. iliohypogastricus, R. cutaneus anterior N. genitofemoralis, R. femoralis N. ilioinguinalis N. genitofemoralis, R. genitalis

C Periphere sensible Hautinnervation der ventralen Rumpfwand Rechte Rumpfhälfte und angrenzende obere Extremität, Ansicht von ventral. Die farbig dargestellten Innervationsgebiete der peripheren Hautnerven (Rr. cutanei) entsprechen den Verzweigungsgebieten der Hautnerven im subkutanen Bindegewebe. Neben den Hautästen der Interkostalnerven (Rr. cutanei anteriores u. laterales) sind hauptsächlich die Nn. supraclaviculares sowie die Nn. iliohypogastricus u. ilioinguinalis an der Hautinnervation der ventralen Rumpfwand beteiligt.

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Rumpfwand

M. sternocleidomastoideus

Cartilago thyroidea Clavicula

Fossa jugularis

Papilla mammae

M. pectoralis major

M. serratus anterior

Areola mammae

Mamma

Intersectio tendinea

Arcus costalis

Linea semilunaris

Linea alba

M. deltoideus

Sulcus deltoideopectoralis

Proc. xiphoideus M. rectus abdominis M. obliquus externus abdominis

Umbilicus

Crista iliaca

Spina iliaca anterior superior

Lig. inguinale

Mons pubis

Lig. inguinale

M. sartorius

b

a

D Oberflächenrelief der ventralen Rumpfwand a Mann; b Frau.

① Regio epigastrica ② Regio umbilicalis Rippenbogen rechter oberer Quadrant

linker oberer Quadrant

rechter unterer Quadrant

linker unterer Quadrant

Medioklavikularlinie

③ Regio pubica

Oberbauch (Epigastrium)

⑦

①

④

Mittelbauch (Mesogastrium)

⑧

②

⑤

Unterbauch (Hypogastrium)

⑨

③

⑥

Periumbilikalregion

Rippenbogen

④ Regio hypochondriaca sinistra ⑤ Regio lateralis sinistra ⑥ Regio inguinalis sinistra

Crista iliaca

⑦ Regio hypochondriaca dextra

Lig. inguinale

⑧ Regio lateralis dextra ⑨ Regio inguinalis dextra

a

b

E Kriterien für die Einteilung der Bauchregion a Einteilung des Abdomens in vier Quadranten durch zwei Linien, die im Nabel senkrecht zueinander stehen. b Koordinatensystem aus zwei senkrechten und zwei waagerechten Linien, das neun Regionen ergibt, von denen jeweils drei Regionen im

a

b

c

Ober-, Mittel- und Unterbauch liegen. Die senkrechten Linien entsprechen der linken und rechten Medioklavikularlinie, die beiden horizontalen Linien verlaufen durch den tiefsten Punkt der 10. Rippen bzw. den höchsten Punkt der beiden Darmbeinkämme (s. S. 35).

F Projektion der Bauchorgane auf die vier Quadranten der vorderen Bauchwand a Organe der ventralen Schicht; b Organe der mittleren Schicht; c Organe der dorsalen Schicht. Die Organe der ventralen Schicht liegen der vorderen Bauchwand unmittelbar an, die der mittleren Schicht befinden sich im hinteren Teil der Abdominalhöhle (teilweise bereits retroperitoneal), die der dorsalen Schicht außerhalb bzw. hinter der eigentlichen Bauchhöhle, d. h. retroperitoneal.

207

Rumpfwand

5 .2

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Oberflächenrelief und epifasziale Leitungsbahnen der dorsalen Rumpfwand

N. occipitalis major N. occipitalis tertius

C2 C3 N. occipitalis minor

C5 C6 C7 Th 1 Th 2

Nn. supraclaviculares

C8 C4

Th 3 C5

Th 1

Nn. spinales, Rr. dorsales (Rr. cutanei mediales)

L1 L2 N. cutaneus brachii lateralis superior

Th 12

L3 L4

C6

L5 S5

C7 C8

S4 S3 S2 S1

Nn. spinales, Rr. dorsales (Rr. cutanei laterales)

Nn. intercostales, Rr. cutanei laterales

Nn. clunium superiores

N. iliohypogastricus, R. cutaneus lateralis

B Segmentale (radikuläre) Hautinnervation (Dermatome) der dorsalen Rumpfwand Rechte Rumpfhälfte und angrenzende obere Extremität, Ansicht von dorsal.

N. occipitalis major

N. occipitalis minor N. auricularis magnus

Nn. clunium medii N. cutaneus femoris lateralis

Nn. supraclaviculares Nn. spinales, Rr. dorsales (Rr. cutanei mediales)

Nn. clunium inferiores N. cutaneus femoris posterior

A Epifasziale Hautgefäße und -nerven der dorsalen Rumpfwand Ansicht von dorsal. Die sensible Innervation erfolgt mit Ausnahme des kaudalen Gesäßbereiches und der seitlichen Rumpfwandanteile durch Rr. dorsales der Spinalnerven sowie durch Rr. cutanei laterales der Nn. intercostales, also überwiegend segmental wie bei der ventralen Rumpfwand. Hierbei treten sowohl die medialen als auch die lateralen Äste (Rr. cutanei medialis u. lateralis) gemeinsam mit den Hautgefäßen durch die autochthonen Rückenmuskeln zur Rückenhaut. Zur Haut des Gesäßes ziehen die lateralen Äste der drei kranialen Lumbal- und Sakralnerven (Nn. clunium superiores und Nn. clunium medii). Beachte: Der kaudale Gesäßbereich wird durch die Nn. clunium inferiores versorgt, also von Ästen des Plexus sacralis und somit Rr. ventrales der Spinalnerven!

208

Nn. spinales, Rr. dorsales (Rr. cutanei laterales) Nn. clunium superiores

Nn. intercostales, Rr. cutanei laterales

Nn. clunium medii

N. iliohypogastricus, R. cutaneus lateralis

Nn. clunium inferiores

N. cutaneus femoris lateralis

N. cutaneus femoris posterior

C Periphere sensible Hautinnervation der dorsalen Rumpfwand Rechte Rumpfhälfte und angrenzende obere Extremität, Ansicht von dorsal.

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Rumpfwand

Scapula, Spina scapulae

Vertebra prominens M. deltoideus

Scapula, Margo medialis

M. teres major

Scapula, Angulus inferior

Rückenrinne (Rückenfurche) Proc. spinosus

Crista iliaca

M. erector spinae (M. multifidus lumborum)

Sakraldreieck

Spina iliaca posterior superior

Crena analis

Spina iliaca posterior superior

MichaelisRaute

Crena analis

Glutäalfalte

b

a

D Oberflächenrelief der dorsalen Rumpfwand a Mann; b Frau. Bei beiden Geschlechtern lässt sich auf der Dorsalseite des Rumpfes in der Medianlinie unterhalb des 7. Dornfortsatzes die sog. Rückenrinne erkennen. Grundlage hierfür ist die Fixierung des subkutanen Gewebes

an den jeweiligen Dornfortsätzen. Im Kreuzbeinbereich verbreitert sich die Rinne beim Mann zum Sakraldreieck (Begrenzung des Dreiecks: rechter und linker hinterer, oberer Darmbeinstachel und Beginn der Afterfurche, Crena analis), bei der Frau zur Venus- bzw. Michaelis-Raute (s. F ).

N. pudendus

L2 N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis, R. genitalis

S3 S4

N. cutaneus femoris posterior

S5 Co1

Nn. clunium inferiores

Proc. spinosus des 4. Lendenwirbels

Crista iliaca

Spina iliaca posterior superior

Michaelis-Raute

Crena analis

S2

Nn. clunium superiores

Nn. clunium medii

Nn. anococcygei

E Segmentale und periphere Hautinnervation der Dammregion beim Mann Steinschnittlage. Auf der linken Körperseite sind die Segmente bzw. Dermatome, auf der rechten Körperseite die Innervationsgebiete der peripheren Hautnerven dargestellt.

F Anatomische Begrenzung der Michaelis-Raute Gesäßregion einer Frau, Ansicht von dorsal. Bei Frauen ist das Sakraldreieck zu einer rautenförmigen Figur mit folgenden Begrenzungen ausgezogen: linker und rechter hinterer, oberer Darmbeinstachel (Spina iliaca posterior superior), Proc. spinosus des 4. Lendenwirbels und Beginn der Crena analis. Bei normalem weiblichen Becken ist der vertikale und horizontale Durchmesser fast gleich groß. Aus der Form der Michaelis-Raute (G. A. Michaelis, 1798–1848, Gynäkologe aus Kiel) lassen sich Rückschlüsse auf die Breite des weiblichen Beckens, d. h. indirekt auf den Geburtskanal ziehen.

209

Rumpfwand

5 .3

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Dorsale Rumpfwand in der Ansicht von dorsal

N. occipitalis tertius

A. transversa colli (cervicis)

M. splenius capitis

N. accessorius

M. rhomboideus major

M. trapezius

Nn. spinales, Rr. dorsales (Rr. cutanei mediales)

A Leitungsbahnen der dorsalen Rumpfwand und der Nackenregion Ansicht von dorsal. Auf der linken Rumpfseite sind die segmental angelegten Leitungsbahnen der dorsalen Rumpfwand (Rr. dorsales der Spinalnerven sowie Äste der Rr. dorsales der hinteren Interkostal- bzw. Lumbalgefäße) dargestellt (nach Entfernung aller Muskelfaszien mit Ausnahme der Lamina superficialis der Fascia thoracolumbalis). Zur Darstellung des Verlaufs der A. transversa cervicis in der tiefen Skapularregion wurde auf der rechten Seite der M. trapezius von seinen Ursprüngen abgelöst und nach lateral geklappt (vgl. B). Beachte: An der dorsalen Rumpfwand werden ausschließlich die seitliche Nacken- (N. occipitalis minor, s. C ) und die untere Glutäalregion (Nn. clunium inferiores) von ventralen Spinalnervenästen sensibel versorgt. Zur Darstellung des oberen kostolumbalen Dreiecks (Trigonum lumbale superius bzw. „Trigonum Grynfelti“) wurde der M. latissimus dorsi auf der rechten Seite teilweise entfernt. Das Trigonum lumbale superius (Begrenzung: 12. Rippe; M. erector spinae und M. obliquus internus abdominis) ist ähnlich wie das untere iliolumbale Dreieck oder „Trigonum Petiti“ (Begrenzung: Crista iliaca, M. latissimus dorsi und M. obliquus externus abdominis) Bruchpforte für seltene, in der Regel jedoch erworbene Lumbalhernien (Grynfelt- bzw. Petit-Hernie, vgl. S. 229).

M. deltoideus

Fascia thoracolumbalis M. serratus posterior inferior

Nn. intercostales und Vasa intercostalia posteriora, Rr. cutanei laterales

M. latissimus dorsi Trigonum lumbale superius (Grynfelti) M. obliquus externus abdominis

Trigonum lumbale inferius (Petiti)

M. obliquus internus abdominis Crista iliaca

Nn. clunium superiores

Nn. clunium medii

Nn. clunium inferiores

210

5 Topografie der Leitungsbahnen

N. occipitalis major

|

Rumpfwand

A. occipitalis

M. semispinalis

Proc. mastoideus

M. sternocleidomastoideus

M. splenius capitis

M. trapezius M. levator scapulae

A. transversa colli (cervicis), R. superficialis (ascendens)

A. transversa colli (cervicis)

A. transversa colli (cervicis), R. profundus Mm. rhomboidei N. suprascapularis A. suprascapularis M. deltoideus M. infraspinatus

N. axillaris

A. transversa colli (cervicis), R. profundus

A. circumflexa humeri posterior

M. teres major

M. teres minor

Fascia thoracolumbalis, M. erector spinae

A. circumflexa scapulae

B Arterien der tiefen Skapularegion Rechte Schulterblattregion, Ansicht von dorsal. Auf der rechten Seite sind die Mm. trapezius, splenius capitis, deltoideus, infraspinatus sowie rhomboideus major u. minor vollständig bzw. teilweise entfernt worden. Die tiefe Skapularegion wird von folgenden Arterien versorgt: Aa. transversa colli (cervicis), cervicalis profunda (s. C), suprascapularis, circumflexa scapulae sowie circumflexa humeri posterior. Sie entstammen alle direkt oder indirekt (über den Truncus thyrocervicalis) der A. subclavia (beide hier nicht zu sehen). Die Aa. suprascapularis u. circum-

M. obliquus capitis superior

flexa scapulae bilden die sog. „Schulterblattarkade“ (s. S. 403). Medial des Proc. masto ideus erscheint die A. occipitalis unter der Ansatzsehne des M. sternocleidomastoideus und verläuft zusammen mit dem sensiblen N. occipitalis major nach kranial zur Haut des Hinterhaupts. Der N. occipitalis major durchbohrt sowohl den M. trapezius als auch den M. semispinalis capitis im Bereich ihrer derben Ansatzsehnen und kann daher an diesen Stellen komprimiert werden mit der möglichen Folge einer Okzipitalneuralgie.

A. occipitalis

M. rectus capitis posterior minor

N. occipitalis major A. vertebralis

M. rectus capitis posterior major

N. suboccipitalis

N. occipitalis tertius

Atlas, Proc. transversus

M. obliquus capitis inferior

N. occipitalis minor N. auricularis magnus

Axis, Proc. spinosus

M. sternocleidomastoideus

A. cervicalis profunda M. splenius capitis

M. longissimus capitis

M. semispinalis cervicis

M. semispinalis capitis

C Tiefes Nackendreieck (Trigonum arteriae vertebralis bzw. Trigonum suboccipitale) Tiefe Nackenregion der rechten Seite nach Entfernung der Mm. trapezius, sternocleidomastoideus, splenius capitis u. semispinalis capitis, Ansicht von dorsal. Topografisch wird das tiefe Nackendreieck von den Mm. suboccipitales (Mm. recti capitis posteriores major u. minor sowie Mm. obliquii capitis superior u. inferior) begrenzt. In seiner Tiefe verläuft die A. vertebralis im Sulcus a. vertebralis des Atlas. Oberhalb des hinteren Atlasbogens tritt der ausschließlich motorische N. suboccipitalis (C1) hervor und innerviert die kurzen Kopfmuskeln. Unterhalb des M. obliquus capitis inferior biegt der N. occipitalis major (C2) und weiter kaudal der N. occipitalis tertius (C3) nach dorsal. Zwischen den Mm. semispinales capitis u. cervicis verläuft die A. cervicalis profunda, ein Ast aus dem Truncus costocervicalis.

211

Rumpfwand

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Dorsale Rumpfwand in der Ansicht von ventral

5 .4

A Leitungsbahnen an der Vorderseite der dorsalen Rumpfwand Ansicht von ventral.

V. cava inferior Lig. arcuatum laterale („Quadratusarkade“)

Diaphragma, Pars lumbalis

N. subcostalis

Lig. arcuatum mediale („Psoasarkade“)

M. quadratus lumborum

Truncus sympathicus

M. transversus abdominis

Aorta abdominalis

N. iliohypogastricus

V. cava inferior

N. ilioinguinalis

Mm. psoae major u. minor

Vasa iliolumbalia R. genitalis

M. iliacus

R. femoralis

N. iliohypogastricus, R. cutaneus lateralis

N. genitofemoralis

N. femoralis

N. cutaneus femoris lateralis

N. iliohypogastricus, R. cutaneus anterior

a Fossa lumbalis der rechten Seite nach Entfernung der vorderen und seitlichen Rumpfwand, der intra- und retroperitonealen Organe, des Peritoneum und aller Rumpfwandfaszien. Die V. cava inferior ist teilweise entfernt; b Fossa lumbalis mit Plexus lumbalis der rechten Seite nach Abtragung der oberflächlichen Schicht des M. psoas major.

Der Plexus lumbalis (vgl. S. 548) entsteht seitlich der Lendenwirbelsäule, zum Teil bedeckt durch den M. psoas major, aus den ventralen Ästen von Th 12–L 4. Die Nerven verlaufen nach lateral absteigend zur Bauchwand und zum Oberschenkel mit Ausnahme des N. obturatorius (s. b), der über die laterale Wand des kleinen Beckens durch das Foramen obturatorium (hier nicht zu sehen) den medialen Oberschenkel erreicht. Beachte: Die Austrittsstellen der Vasa lumbalia sowie der Vasa iliolumbalia befinden sich unterhalb des M. psoas major. Sie verlaufen nahezu horizontal über den M. quadratus lumborum und den M. iliacus. Medial des M. psoas major (und bedeckt von der V. cava inferior) liegt der lumbale Grenzstrang (Truncus sympathicus).

N. ilioinguinalis N. genitofemoralis, R. femoralis

N. genitofemoralis, R. genitalis Aorta abdominalis

N. femoralis, Rr. cutanei anteriores

N. subcostalis N. genitofemoralis N. iliohypogastricus

a Plexus lumbalis

N. ilioinguinalis N. cutaneus femoris lateralis N. obturatorius N. femoralis A. iliaca externa

N. genitofemoralis

R. femoralis R. genitalis

b

212

Truncus sympathicus V. cava inferior Vasa iliolumbalia A. iliaca communis A. iliaca interna A. sacralis lateralis

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Rumpfwand

N. intercostalis, R. dorsalis Sulcus costae

N. intercostalis, R. collateralis

R. lateralis

R. medialis

M. erector spinae

M. latissimus dorsi

Mm. intercostales externi

R. dorsalis Rückenmark

Mm. intercostales interni

Nn. intercostales, Rr. ventrales

Mm. intercostales intimi

Aa. u. Vv. intercostales posteriores

Fascia endothoracica

V. azygos

Centrum tendineum

Aorta thoracica Ösophagus

M. serratus anterior

V. cava inferior

Diaphragma

N. phrenicus, A. u. V. pericardiacophrenica Pericard

Fascia phrenicopleuralis

Vasa thoracica interna N. intercostalis, R. cutaneus lateralis

R. perforans Sternum

M. obliquus externus abdominis

N. intercostalis, R. cutaneus anterior

B Leitungsbahnen der dorsalen Rumpfwand im Bereich des Thorax Horizontalschnitt durch den Brustkorb nach Entfernung der thorakalen Organe, der Pleura parietalis sowie teilweise der Fascia endothoracica, Ansicht von kranial-ventral. Die arterielle Versorgung der Brustwand er-

folgt über die Aa. intercostales posteriores, die venöse Drainage über die Vv. intercostales in das Azygossystem. Die Interkostalgefäße verlaufen zusammen mit den Nn. intercostales am Unterrand der jeweiligen Rippe geschützt im Sulcus costae.

213

Rumpfwand

5 .5

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Ventrale Rumpfwand: Übersicht und klinisch bedeutsame Lage einiger Leitungsbahnen

A. u. V. thoracica lateralis A. u. V. thoracica interna

V. cephalica V. thoracoepigastrica

V., A. u. N. intercostalis A. u. V. epigastrica superior

M. obliquus internus abdominis

Vagina m. recti abdominis, Lamina posterior

M. rectus abdominis M. obliquus externus abdominis M. transversus abdominis A. u. V. epigastrica inferior Fascia transversalis A. u. V. circumflexa ilium superficialis

Fascia lata

A Leitungsbahnen der Vorderseite der ventralen Rumpfwand Ansicht von ventral. An der linken Rumpfhälfte sind die epifaszialen (subkutanen), an der rechten die tiefen (subfaszialen) Leitungsbahnen dargestellt. Hierzu wurden auf der rechten Seite die Mm. pectorales major u. minor vollständig, die Mm. obliquii externus u. internus abdominis teil-

214

Umbilicus

V. epigastrica superficialis Lig. inguinale A. u. V. epigastrica superficialis V. saphena magna

weise entfernt. Zur Darstellung der Vasa epigastrica inferiora sind Teile des rechten M. rectus abdominis entfernt bzw. durchsichtig gezeichnet. Um den Verlauf der Vasa intercostalia und der Nn. intercostales zu verdeutlichen, wurden die Zwischenrippenräume gefenstert.

5 Topografie der Leitungsbahnen

A. thoracica superior

A. u. V. circumflexa ilium superficialis

A. subclavia

|

Rumpfwand

gefäßgestielter Leistenlappen

A. axillaris

A. thoracica lateralis

A. thoracica interna

A. thoracodorsalis A. epigastrica superior

a Entnahmestelle

A. epigastrica inferior

A. epigastrica superficialis

A. circumflexa ilium profunda

A. iliaca externa

A. circumflexa ilium superficialis

A. femoralis

b

B Schema der arteriellen Versorgung der ventralen Rumpfwand Ansicht von ventral. Die vordere Rumpfwand wird hauptsächlich aus zwei Quellen gespeist: aus der A. subclavia über die A. thoracica interna und über die A. epigastrica inferior aus der A. iliaca externa. Zusätzlich kommen kleinere Arterien aus der A. axillaris (A. thoracica superior, A. thoraco dorsalis und A. thoracica lateralis) und aus der A. femoralis (A. epigastrica superficialis und A. circumflexa ilium superficialis).

C Bedeutung der A. circumflexa ilium superficialis beim Gewinnen von Hautlappen in der plastischen Chirurgie a Präparation des von der A. circumflexa ilium superficialis versorgten Hautlappens. b Position des Leistenlappens nach erfolgter Transplantation auf dem rechten Handrücken.

M. latissimus dorsi Pleuraerguss Sulcus costae Pleura parietalis Pleura visceralis a

b Lunge Rippe

V., A. u. N. intercostalis Fascia endothoracica

Thoraxdrainage

Pleuraspalt

c

d

D Klinisch bedeutsame Lage von A., V. und N. intercostales bei Thoraxdrainage und Pleurapunktion Eine Thoraxdrainage (Bülau-Drainage) bzw. Pleurapunktion muss z. B. bei vermehrter Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt (= Pleuraerguss, z. B. aufgrund eines Bronchialkarzinoms) zur Entlastung des Pleuraraumes durchgeführt werden. Dies erfordert, dass zunächst eine Thoraxdrainage gelegt wird. Mittels Perkussion oder Sonografie klärt man, wo die Drainage-Kanüle am besten eingeführt werden sollte. In der Regel ist eine optimale Punktionsstelle beim sitzenden Patienten auf Höhe des 7. oder 8. Interkostalraumes entlang der hinteren Axillarlinie (s. e und S. 34). Grundsätzlich sollte die Thoraxdrainage zur Schonung der A., V. und N. intercostales immer am Oberrand einer Rippe angelegt werden, wie hier dargestellt (zu weiteren Punktionsstellen s. Lehrbücher der Chirurgie).

M. intercostalis internus

Punktionsstelle

M. intercostalis intimus

M. intercostalis externus

e

a – d Arbeitsschritte beim Legen einer Thoraxdrainage (Ansicht von ventral): a Nach Lokalanästhesie und Legen eines Hautschnittes: Vorschieben der Thoraxdrainage zunächst senkrecht zur Thoraxwand; b nach Erreichen der Rippen: Abwinkeln der Drainage um 90° und subkutanes Vorschieben nach kranial parallel zur Thoraxwand; c nach Erreichen des nächst höheren Interkostalraumes: Durchstoßen der Interkostalmuskulatur oberhalb der Rippe; d danach: Vorschieben der Drainage in die Pleurahöhle. e Längsschnitt durch die Brustwand auf Höhe der hinteren Axillarlinie bei Vorliegen eines Pleuraergusses und nach Legen einer Thoraxdrainage.

215

Rumpfwand

5 .6

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5 Topografie der Leitungsbahnen

Ventrale Rumpfwand: Nerven, Blut- und Lymphgefäße der weiblichen Brustdrüse

Papilla mammaria

Areola mammae

Glandulae areolares

A Form und Aussehen der weiblichen Brust (Mamma) Rechte Brust, Ansicht von ventral. Die Form der weiblichen Brust entspricht einem Kegel, der in der unteren Hälfte eine stärkere Rundung als in der oberen Region aufweist. Sie besteht aus der Brustdrüse (Glandula mammaria) und einem bindegewebigen Stroma, das Fettgewebe enthält. Die Ausführungsgänge des Drüsengewebes münden an der konisch geformten Brustwarze (Papilla mammaria, häufig kurz als Mamille bezeichnet), die im Zentrum des stark pigmentierten Warzenhofs (Areo la mammae) liegt. Zahlreiche kleine Höcker in der Epidermis des Warzenhofs markieren die Einmündung von apokrinen Schweißdrüsen und freien Talgdrüsen (Glandulae areolares).

Fascia pectoralis M. pectoralis major

Ligg. suspensoria mammaria („Cooper-Bänder“)

M. pectoralis minor

Lobi glandulae mammariae

Mm. intercostales

Papilla mammaria Sinus lactifer

Vasa intercostalia

Ductus lactifer colligens

Fascia abdominis superficialis

interlobuläres Bindegewebe

a

Lobuli glandulae mammariae Ductus lactifer Ductus lactifer colligens

Endstücke

b

216

Lobi glandulae mammariae

c

Terminalduktus

TerminalduktusLobulus-Einheit (TDLE)

B Milchleisten Die Anlagen der Brustdrüsen entstehen bei beiden Geschlechtern im Bereich der Milchleisten in Form einer Epidermisleiste, die beiderseits der Axilla bis zur Leistenbeuge zieht. Auch wenn beim Menschen im ganzen Bereich der Milchleiste in seltenen Fällen akzessorische Brustwarzen vorkommen können (Polythelie), bilden sich in der Regel bis auf das thorakale Paar alle Anlagen zurück. Aus den zwei verbleibenden Epithelknospen sprossen bis zur Geburt Milchgänge in die Subcutis. Erst nach der Menarche kommt es bei Mädchen unter dem Einfluss der Sexualhormone zu einer Zunahme des Stromas und zu einer Proliferation des Drüsenbaumes.

C Makroskopische und mikroskopische Anatomie der Mamma a Die Basis der erwachsenen weiblichen Brust erstreckt sich auf Höhe der Medioklavikularlinie von der 2. bis zur 6. Rippe und liegt den Mm. pectoralis major, serratus anterior u. obliquus externus abdominis auf. Mit der Brustfaszie (Fascia pectoralis) und den angrenzenden F aszien (Fasciae axillaris u. abdominis superficialis) ist sie durch lockeres Bindegewebe verschiebbar verbunden. Insbesondere im kranialen Bereich ist sie zusätzlich durch Bindegewebsbündel fixiert (Ligg. suspensoria mammaria, sog. Cooper-Bänder), die in die Haut einstrahlen. Der Drüsenkörper ist aus 10–20 Einzeldrüsen (Lobi glandulae mammariae) zusammengesetzt, die jeweils mit einem eigenen Hauptausführungsgang (Ductus lactifer colligens = Milchgang) trichterförmig über einen kleinen Milchsack (Sinus lactifer) auf der Brustwarze münden (zum Aufbau eines Lobus s. b). Drüsen und Milchgänge sind von gefäß- und fettreichem, derbem Bindegewebe umgeben. b Gangsystem und Anteile eines Lobus im Sagittalschnitt: Ein Lobus gleicht einem Baum aus verzweigten Gängen (Ductus lactiferi), an deren Enden wiederum kleinere Lobuli (Durchmesser ca. 0,5 mm) sitzen. Bei nichtlaktierender Brustdrüse (wie hier dargestellt) enthalten diese Lobuli rudimentäre Endstücke, die ohne erkennbares Lumen als kleine Epithelknospen in Gruppen angeordnet sind. c Terminalduktus-Lobulus-Einheit (TDLE): Jeweils ein Lobulus und sein Terminalduktus bilden die Funktionseinheit der weiblichen Brustdrüse. Ein Lobulus umfasst die Endstücke, die jeweils von einem Terminalduktus drainiert werden. Im dazugehörigen intralobulären Bindegewebe (Mantelgewebe) liegen Stammzellen, aus denen der riesige Zellzuwachs (Proliferation des Gangsystems und Differenzierung der Endstücke) während des Umbaus zur laktierenden Brustdrüse hervorgeht. Die TDLE ist daher insbesondere in der Pathohistologie von Bedeutung, weil sie der Entstehungsort der meisten bösartigen Mammatumoren ist (nach Lüllmann).

5 Topografie der Leitungsbahnen

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Rumpfwand

A. u. V. subclavia A. u. V. axillaris

Nn. supraclaviculares

A. u. V. thoracica interna

A. u. V. thoracica lateralis Rr. mammarii mediales

Rr. perforantes

Rr. mammarii laterales Rr. mammarii

D Blutversorgung der Brustdrüse An der Blutversorgung der Mamma beteiligen sich Rr. perforantes der A. thoracica interna (= Rr. mammarii mediales aus dem 2.–4. Interkostalraum), Äste der A. thoracica lateralis (Rr. mammarii laterales) und direkte Äste aus der 2.–5. Interkostalarterie (Rr. mammarii). Die venöse Entsorgung erfolgt über die Vv. thoracicae interna und lateralis.

Level II

Nn. intercostales, Rr. mammarii mediales

Nn. intercostales, Rr. mammarii laterales

E Nervenversorgung der Brustdrüse Die sensible Versorgung ist segmental angelegt und erfolgt durch Äste der 2.–6. Interkostalnerven (Rr. mammarii laterales u. mediales). Im kranialen Bereich beteiligen sich Äste des Plexus cervicalis (Nn. supraclaviculares).

Level III

Nll. axillares centrales Level I Nll. axillares subscapulares V. basilica

Ductus lymphaticus dexter

≈ 60 %

Nll. axillares apicales

≈10 %

M. pectoralis minor

≈10 %

≈15 %

≈ 5%

Nll. axillares interpectorales

Nll. parasternales Nll. axillares pectorales Nll. axillares laterales

F Lymphgefäßsystem der Brustdrüse Das Lymphgefäßsystem der Mamma kann in ein oberflächliches, ein subkutanes und ein tiefes System unterteilt werden. Das tiefe System beginnt mit seinen Lymphkapillaren an den Drüsenendstücken (s. Cb u. c) und ist als Ausbreitungsweg von Metastasen von besonderer Bedeutung. Regionäre Filterstationen sind v. a. axilläre und parasternale Lymphknoten, wobei die ca. 30 – 60 axillären Lymphknoten den größten Teil der Lymphe aufnehmen. Sie werden als erstes von Metastasen befallen (vgl. G) und sind daher besonders aus onkochirurgischer Sicht von großer Bedeutung. Die axillären Lymphknoten werden in Etagen oder „Levels“ eingeteilt (vgl. S. 372): • Level I: untere axilläre Gruppe (lateral des M. pectoralis minor): – Nll. axillares pectorales; – Nll. axillares subscapulares; – Nll. axillares laterales; – Nll. paramammarii; • Level II: mittlere axilläre Gruppe (auf Höhe des M. pectoralis minor): – Nll. axillares interpectorales; – Nll. axillares centrales; • Level III: obere, infraklavikuläre Gruppe (medial des M. pectoralis minor): – Nll. axillares apicales. Über die parasternalen Lymphknoten, die entlang der Vasa thoracica interna verlaufen, drainiert v. a. der mediale Abschnitt der Mamma. Von hier aus erfolgt auch eine mögliche Ausbreitung von Tumorzellen über

G Verteilung der Mammakarzinome in den Quadranten der weiblichen Brust Die Abbildung zeigt die durchschnittliche prozentuale Lokalisation bösartiger Mammatumoren.

Nll. paramammarii

die Medianlinie zur Gegenseite. Die Überlebensrate bei einem Mammakarzinom korreliert u. a. mit der Anzahl der befallenen Lymphknoten in den einzelnen axillären Lymphknotenetagen. Die parasternalen Lymphknoten spielen dabei nur sehr selten eine Rolle. Nach Henne-Bruns, Dürig u. Kremer beträgt beispielsweise die 5-Jahres-Überlebensrate bei einem metastatischen Tumorbefall von Level I ca. 65 %, bei einem Befall von Level II noch 31 %, geht jedoch bei einem Befall von Level III gegen 0 %. Von großer prognostischer Bedeutung ist daher die sog. „Sentinel-Lymphknoten-Ektomie“ (Entnahme des Wächter-, engl. = sentinel, Lymphknotens). Dieses Verfahren basiert auf der Annahme, dass jeder Punkt des Integuments seine Lymphe über bestimmte Lymphabstrombahnen in einen bestimmten Lymphknoten abführt, selten in mehrere. Der Lymphknoten, in den die Lymphe aus dem Primärtumor zuerst abfließt, muss demzufolge auch als erster die Tumorzellen enthalten, die bei einer lymphogenen Metastasierung aus diesem Primärtumor abgeschwemmt werden. Um die jeweilige Lymphabstrombahn und damit den Sentinel-Lymphknoten zu finden, wird eine Lymphabstromszintigrafie durchgeführt, früher mit dem Farbstoff Patentblau, heute mit radioaktiv markierten Kolloiden (99m Tc-Schwefel-Mikrokolloid). Der Lymphknoten, der dabei als erster sichtbar wird, ist der Sentinel-Lymphknoten. Er wird entfernt und histopathologisch auf evtl. enthaltene Tumorzellen untersucht. Wenn der Sentinel-Lymphknoten keine Tumorzellen enthält, sind die nachfolgenden Lymphknoten in der Regel ebenfalls negativ. Auf diese Weise lässt sich in 98 % der Fälle präoperativ voraussagen, welcher Level der axillären Lymphknoten betroffen ist.

217

Rumpfwand

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5 Topografie der Leitungsbahnen

Ventrale Rumpfwand: Canalis inguinalis

5 .7

M. obliquus externus abdominis

Linea arcuata

M. obliquus internus abdominis

M. rectus abdominis

M. transversus abdominis

Linea alba

Lig. inguinale M. iliopsoas Fascia abdominis superficialis

Arcus iliopectineus N. femoralis

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

Crus mediale Anulus inguinalis superficialis

Crus laterale

N. ilioinguinalis

Fibrae intercrurales

N. genitofemoralis, R. genitalis Lig. reflexum

A. u. V. femoralis

Funiculus spermaticus Lig. lacunare Tuberculum pubicum M. cremaster M. pectineus Lig. pectineum (Cooper-Band)

A Lage des Leistenkanals beim Mann Rechte Inguinalregion, Ansicht von ventral. Der etwa 4–6 cm lange Leis tenkanal (Canalis inguinalis) durchsetzt die vordere Bauchwand, indem er oberhalb des Leistenbandes (Lig. inguinale) schräg von dorsal, lateral und kranial nach ventral, medial und kaudal verläuft. Er beginnt mit einer „inneren Öffnung“ am inneren Leistenring (Anulus inguinalis profundus, s. D u. E) in der Fossa inguinalis lateralis (s. S. 220) und endet mit einer „äußeren Öffnung“, die vom äußeren Leistenring (Anulus inguinalis superficialis lateral des Tuberculum pubicum) gebildet wird. Diese „äußere Öffnung“ lässt sich erst nach Entfernung der oberflächlichen Körperfaszie (Fascia abdominis superficialis) als schlitzförmige Öffnung in der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis (kurz Externusaponeurose) darstellen. Sie wird medial-kranial vom Crus mediale und lateral-kaudal durch das Crus laterale begrenzt. Beide Schenkel sind durch die Fibrae intercrurales verbunden. Nach innen wird der äußere Leistenring durch bogenförmige Faserzüge (Lig. reflexum) des Leistenbandes zu einer tiefen Rinne vervollständigt. Der Leistenkanal dient beim Mann in der Fetalzeit dem Abstieg des Hodens in den Hodensack (Descensus testis, s. S. 232). Der Canalis inguinalis enthält beim Mann (nach erfolgtem Deszensus) u. a. den Samenstrang (Funiculus spermaticus), bei der Frau u. a. das runde Mutterband (Lig. teres uteri). Vgl. hierzu C.

Schnittebene von B

Fascia cremasterica

M. obliquus internus abdominis M. transversus abdominis Fascia abdominis superficialis

Peritoneum parietale

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis N. ilioinguinalis Funiculus spermaticus Lig. inguinale

Fascia transversalis Tela subserosa Lig. pectineum (Cooper-Band) Lig. lacunare R. superior ossis pubis

M. pectineus Fascia lata

B Sagittalschnitt auf Höhe des Leistenkanals beim Mann Ansicht von medial. Beachte die Wandstrukturen, die den Leistenkanal oberhalb und unterhalb des Funiculus spermaticus sowie auf der ventralen und dorsalen Seite bilden (vgl. C). Öffnungen und Wandstrukturen des Leistenkanals spielen im Zusammenhang mit Hernien eine wichtige Rolle.

218

5 Topografie der Leitungsbahnen

C Öffnungen und Wandstrukturen des Leistenkanals (Canalis inguinalis) Der Leistenkanal gleicht einer abgeplatteten Röhre mit einer inneren und einer äußeren Öffnung (s. u.), einem kaudalen Boden, einem kranialen Dach und jeweils einer ventralen und dorsalen Wand. Ein Lumen entsteht erst nach Entfernung seines Inhaltes (Samenstrang beim Mann, Lig. teres uteri/A. lig. teretis uteri bei der Frau, N. ilioinguinalis und Vasa lymphatica bei beiden Geschlechtern). Der Canalis inguinalis bleibt, insbesondere beim Mann, zeitlebens offen und stellt eine Schwachstelle (Bruchpforte für Hernien) innerhalb der Bauchwand dar (vgl. S. 221).

|

Externusaponeurose

Rumpfwand

Anulus inguinalis profundus

Lig. inguinale

Crus mediale

Crus laterale

Anulus inguinalis superficialis

Fibrae intercrurales

Funiculus spermaticus

a

Öffnungen des Leistenkanals (vgl. A)

Anulus inguinalis superficialis (äußerer Leistenring)

Öffnung in der Externusaponeurose mit Crus mediale, Crus laterale, Fibrae inter crurales und Lig. reflexum als Begrenzungen

Anulus inguinalis profundus (innerer Leistenring)

mit Fascia transversalis und Peritoneum verschlossene Öffnung zwischen Lig. interfoveolare, Lig. inguinale und Plica umbilicalis lateralis (s. S. 220)

M. obliquus internus abdominis

Funiculus spermaticus mit M. cremaster

b

Wandstrukturen des Leistenkanals (vgl. B)

kaudaler Boden

kraniales Dach

Lig. inguinale (innige Verflechtung der kaudalen Externusaponeurose und der angrenzenden Fascia lata des Oberschenkels) M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis

ventrale Wand

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis und Fascia abdominis superficialis

dorsale Wand

Fascia transversalis und Peritoneum (teilweise verstärkt durch das Lig. interfoveolare)

M. obliquus internus abdominis N. genitofemoralis, R. genitalis N. ilioinguinalis

a

Externusaponeurose N. iliohypogastricus, R. cutaneus anterior aufgeschnittener äußerer Leistenring

Funiculus spermaticus mit M. cremaster und Fascia cremasterica

E Schrittweise Eröffnung des Leistenkanals mit Freilegung des Funiculus spermaticus a Nach Durchtrennung der Externusaponeurose erscheint der M. obliquus internus abdominis, der sich mit einigen Fasern als M. cremaster auf den Samenstrang fortsetzt. Mit ihm verläuft unter der Fascia cremasterica der R. genitalis des N. genitofemoralis (vgl. S. 550). Auf dem Samenstrang zieht der N. ilioinguinalis durch den Leistenkanal und tritt mit sensiblen Fasern durch den äußeren Leistenring zur Haut oberhalb der Symphyse sowie zur seitlichen Region des Scrotum bzw. der großen Vulvalippen (früher Schamlippen). b Nach Durchtrennung des M. obliquus internus abdominis und Spaltung des M. cremaster kann der Funiculus spermaticus in seinem

M. transversus abdominis

M.rectus abdominis

Lig. inguinale Fascia transversalis

Funiculus spermaticus mit Fascia spermatica interna

c

D Beteiligung der schrägen Bauchmuskeln am Aufbau des Leistenkanals beim Mann Rechte Leistenregion, Ansicht von ventral. a – c Schrittweises Entfernen der Bauchwandmuskeln.

M. obliquus internus abdominis

M. transversus abdominis

A. u. V. epigastrica inferior, Lig. interfoveolare

Anulus inguinalis profundus

HesselbachDreieck

N. ilioinguinalis Fascia transversalis

b

Lig. reflexum

A. u. V. femoralis

Funiculus spermaticus, Fascia spermatica interna

gesamten Verlauf durch den Leistenkanal betrachtet werden. Er erscheint am inneren Leistenring, wo sich die Fascia transversalis in den Leistenkanal stülpt (und den Funiculus spermaticus auf seinem Weg bis zum Hoden umhüllt), und verläuft kaudal des M. transversus abdominis entlang der dorsalen Wand des Leistenkanals (Fascia transversalis und Peritoneum). Im mittleren Bereich wird die Wand durch das Lig. interfoveolare, im medialen Anteil durch das Lig. reflexum verstärkt. Medial des Lig. interfoveolare, unter dem die epigastrischen Gefäße verlaufen, und kranial des Lig. inguinale liegt das Hesselbach-Dreieck, eine Schwachstelle innerhalb der Bauchwand und daher häufige Bruchpforte der direkten Leistenhernien (vgl. auch S. 221).

219

Rumpfwand

5 .8

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5 Topografie der Leitungsbahnen

Anatomie und Schwachstellen der vorderen Bauchwand

Lig. teres hepatis, Vv. paraumbilicales Fascia transversalis Umbilicus Rektusscheide, Lamina posterior

Plica umbilicalis mediana

Linea arcuata M. rectus abdominis

Plica umbilicalis medialis

Vasa epigastrica inferiora

Plica umbilicalis lateralis

Vasa circumflexa ilium profunda

M. iliacus

A. u. V. testicularis

Fossa inguinalis lateralis (Anulus inguinalis profundus)

A. u. V. ductus deferentis

M. psoas major

A. u. V. iliaca externa

Fossa inguinalis medialis (Hesselbach-Dreieck)

Ductus deferens

Fossa supravesicalis

R. obturatorius (A. corona mortis)

Harnblase

N. obturatorius, A. u. V. obturatoria

A Innenrelief der vorderen Bauchwand beim Mann Frontalschnitt durch den Bauch- und Beckenraum auf Höhe der Hüftgelenke, Ansicht von dorsal. Mit Ausnahme der Blase und der Prostata sind alle Bauch- bzw. Beckenorgane entfernt worden. Zusätzlich wurden auf der linken Seite stellenweise das Bauchfell und die Fascia transversalis entfernt. Das Relief der unteren Bauchwandinnenseite wird durch insgesamt fünf Bauchfellfalten (Plicae) geprägt, die in Richtung Nabel (Umbilicus) verlaufen: • eine unpaare in der Medianebene verlaufende Plica umbilicalis mediana (enthält den obliterierten Urachus), • eine paarige linke und rechte Plica umbilicalis medialis (enthält die linke bzw. rechte obliterierte A. umbilicalis) und

B Innere und äußere Bruchpforten an der vorderen Bauchwand im Überblick Oberhalb des Leistenbandes begrenzen die Plicae umbilicales mediana, medialis u. lateralis (vgl. A) auf jeder Seite jeweils drei Schwachstellen, an denen typischerweise indirekte und direkte Leistenhernien bzw. suprapubische Hernien auftreten. Eine weitere Schwachstelle liegt unterhalb des Leistenbandes medial der V. femoralis in der Lacuna vasorum. An dieser Stelle wird der sog. Anulus femoralis ausschließlich von einer nachgiebigen und von zahlreichen Lymphgefäßen durchsetzten lockeren Bindegewebsstruktur, dem Septum femorale, verschlossen. Das scharfkantige Lig. lacunare als mediale Begrenzung kann die Einklemmung einer Schenkelhernie (s. S. 223) begünstigen.

Prostata

• eine paarige linke und rechte Plica umbilicalis lateralis (enthält die linken bzw. rechten Vasa epigastrica inferiora). Zwischen den Bauchfellfalten liegen auf jeder Seite drei mehr oder weniger deutliche Gruben (Fossae), die als Schwachstellen der vorderen Bauchwand zu inneren Bruchpforten werden können: • eine Fossa supravesicalis zwischen der Plica umbilicalis mediana und der Plica umbilicalis medialis oberhalb des Blasenscheitels, • eine Fossa inguinalis medialis (Hesselbach-Dreieck) zwischen der Plica umbilicalis medialis und der Plica umbilicalis lateralis und • eine Fossa inguinalis lateralis lateral der Plica umbilicalis lateralis (Lokalisation des Anulus inguinalis profundus).

Hernie

Äußere Bruchpforte

Fossa supravesicalis

Hernia supravesicalis

Anulus inguinalis superficialis

Fossa inguinalis medialis (Hesselbach-Dreieck)

Hernia inguinalis directa

Anulus inguinalis superficialis

Fossa inguinalis lateralis (Anulus inguinalis profundus)

Hernia inguinalis indirecta

Anulus inguinalis superficialis

Hernia femoralis

Hiatus saphenus (Fossa ovalis)

Innere Bruchpforte

Oberhalb des Leistenbandes:

Unterhalb des Leistenbandes: Anulus femoralis/ Schenkelring

220

5 Topografie der Leitungsbahnen

Fascia transversalis

Rumpfwand

Peritoneum

N. cutaneus femoris lateralis

Linea arcuata

M. transversus abdominis

M. rectus abdominis Vasa epigastrica inferiora

Lig. inguinale bzw. Tractus iliopubicus (Verschmelzung der Fascia transversalis mit dem Leistenband)

Plica umbilicalis medialis Fossa inguinalis lateralis (Anulus inguinalis profundus)

N. femoralis M. iliopsoas

|

Lig. interfoveolare

M. iliacus M. psoas major

N. genitofemoralis

Fossa inguinalis medialis (Hesselbach-Dreieck)

R. femoralis

Fossa supravesicalis

R. genitalis

R. pubicus

Arcus iliopectineus

Anulus femoralis/ Schenkelring

A. u. Vv. testiculares A. u. V. iliaca externa

Lig. pectineum (Cooper-Band)

A. u. V. ductus deferentis

R. obturatorius (A. corona mortis)

N. obturatorius Vasa obturatoria

C Innere Bruchpforten im Bereich der Leisten- und Schenkelregion beim Mann Ausschnitt aus A , Ansicht von dorsal. Zur besseren Darstellung der Bruchpforten sind Peritoneum und Fascia transversalis teilweise ent-

Ductus deferens

fernt worden. Die inneren Bruchpforten (s. A u. B) der indirekten und direkten Leistenhernien, der Schenkelhernien sowie der suprapubischen (= supra vesikalen) Hernien sind farbig markiert.

Tractus iliopubicus

Triangle of pain

Triangle of doom

D Triangle of Doom und Triangle of Pain Insbesondere bei laparoskopischen Leistenbruchoperationen (s. S. 227) sind im präperitonealen Raum zwei Regionen von Bedeutung, in denen z. B. keine Clips zur Befestigung von Netzeinlagen platziert werden sollten: das „Schmerzdreieck“ (Triangle of pain) und das „Dreieck der Verdammnis“ (Triangle of doom). Beide Dreiecke werden kranial vom Tractus iliopubicus (Verschmelzung der Fascia transversalis mit dem Leistenband) begrenzt. Das Triangle of pain liegt lateral der Vasa testicularia, das Triangle of doom medial davon. Das Schmerzdreieck enthält beide Äste des N. genitofemoralis, den N. femoralis und den N. cutaneus femoris lateralis. Eine Verletzung dieser Nerven kann mit Schmerzen und Dysästhesien einhergehen. Im Dreieck der Verdammnis verlaufen neben den Vasa testicularia die großen Gefäße zum Bein (Vasa iliacae externae). Eine Verletzung dieser Gefäße kann zu schwer stillbaren Blutungen führen.

221

Rumpfwand

5 .9

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Leisten- und Schenkelhernien

Kutis Subkutis Darmschlingen

Bruchhüllen

Bruchpforte Bruchsack

parietales Bauchfell (Peritoneum parietale) Bruchinhalt

Fascia transversalis

A Definition, Vorkommen und Aufbau einer Hernie Zwischen Thorax und knöchernem Becken besteht eine ausgedehnte Skelettlücke, die durch eine vielschichtige Bauchdecke aus breitflächigen Muskeln, Faszien, Aponeurosen und Peritoneum verschlossen ist. An typischen Stellen der Bauchwand fehlt die muskuläre Grundlage und die Bauchdecke wird nur durch Bindegewebsstrukturen, wie z. B. die Fascia transversalis gebildet, die u. a. die Hinterwand des Leistenkanals bildet. Diese Bereiche sind Schwachstellen der Bauchwand (Loci minoris resistentiae). Insbesondere bei geschwächtem Bindegewebe – z. B. im Alter – halten sie dem intraabdominellen Druck nicht immer stand und werden zu Durchtrittspforten für Hernien. Auslöser kann z. B. das Heben von schweren Gegenständen oder auch Husten sein. Der Begriff Hernie (lat. hernia = Bruch) bezeichnet die Ausstülpung des parietalen Bauchfells durch eine präformierte (z. B. Leisten- oder Schenkelhernie) oder sekundär entstandene Lücke (z. B. Narbenhernie). Durchtritt die Hernie den Bauchraum und wird an der Körperoberfläche sichtbar, spricht man von einer äußeren Hernie, erfolgt die Ausstülpung in Bauchfelltaschen

hinein, von einer inneren Hernie. Hinsichtlich des Zeitpunktes des Auftretens unterscheidet man angeborene (z. B. Nabelbruch, indirekter Leistenbruch bei offenem Proc. vaginalis) und erworbene Bruchformen (z. B. direkter Leistenbruch, Schenkelhernien). Aus chirurgischer Sicht sind folgende Bestandteile einer Hernie von Bedeutung: • Bruchpforte: Durchtrittsstelle der Hernie, nach der die Hernie benannt wird (z. B. Leisten-, Schenkel- oder Narbenhernie); • Bruchsack: füllt die Hernie aus und ist in der Regel von spiegelndem Peritoneum bedeckt, er hat entsprechend der Bruchgröße ein sehr unterschiedliches Ausmaß; • Bruchinhalt: kann aus nahezu sämtlichen Bestandteilen des Bauchraums bestehen, am häufigsten sind das große Netz und das Dünndarmkonvolut beteiligt; • Bruchhüllen: die den Bruchsack umgebenden Gewebeschichten; ihre Zusammensetzung hängt von der Lokalisation und dem Entstehungsmechanismus des Bruches ab.

B Hernien der Leistenregion (Leisten- und Schenkelhernien)* Hernie

Bruchpforten und ihr Verlauf

• Direkte (mediale) Leistenhernien (Hernia inguinalis directa) immer erworben

• Innere Bruchpforte: Hesselbach-Dreieck (Fossa inguinalis medialis), also oberhalb des Lig. inguinale und medial der A. u. V. epigastricae inferiores • Verlauf: Bruchsack verläuft direkt durch die Bauchwand • Äußere Bruchpforte: Anulus inguinalis superficialis

• Indirekte (laterale) Leistenhernien (Hernia inguinalis indirecta) angeboren (offener Proc. vaginalis peritonei) oder erworben

• Innere Bruchpforte: Anulus inguinalis profundus, also oberhalb des Lig. inguinale und lateral der A. u. V. epigastricae inferiores • Verlauf: Bruchsack verläuft im Leistenkanal • Äußere Bruchpforte: Anulus inguinalis superficialis

• Schenkelhernien (Hernia femoralis) immer erworben

• Innere Bruchpforte: Lacuna vasorum (Anulus femoralis mit Septum femorale), also unterhalb des Lig. inguinale und medial der A. u. V. femoralis • Verlauf: Bruchsack verläuft im Canalis femoralis unter der Fascia lata • Äußere Bruchpforte: Hiatus saphenus (Fossa ovalis)

* 80 % aller Hernien sind Leistenhernien (90 % davon entfallen auf Männer) und etwa 10 % sind Schenkelhernien (überwiegend bei Frauen) (s. auch S. 224). Leistenhernien gehören mit einem Anteil von etwa 20 % aller Operationen zu den häufigsten Erkrankungen des Menschen (in Deutschland etwa 200 000 Leistenhernienoperationen pro Jahr).

222

5 Topografie der Leitungsbahnen

Anulus inguinalis profundus

Vasa epigastrica inferiora

Lig. inguinale Lage des Leistenkanals

Anulus inguinalis superficialis Peritoneum des Bruchsackes

Vasa femoralia

a

Vasa epigastrica inferiora

Lig. inguinale Anulus inguinalis superficialis

Fascia spermatica interna (= Fortsetzung der Fascia transversalis in den Leistenkanal) M. cremaster und Funiculus spermaticus

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis Lage des Hesselbach-Dreiecks

|

Rumpfwand

C Indirekte und direkte Leistenhernie (Hernia inguinalis indirecta und directa) Rechte Leistenregion eines Mannes nach Entfernung von Haut und oberflächlicher Körperfaszie, Fascia lata des Oberschenkels durchscheinend dargestellt, Funiculus spermaticus gefenstert, Ansicht von ventral. a Indirekte (laterale) Leistenhernie (angeboren oder erworben): Der Bruchsack schiebt sich parallel zur Bauchwand durch den Leistenkanal hindurch und kann so bis ins Scrotum gelangen. Die innere Bruchpforte ist der erweiterte und lateral der epigastrischen Gefäße liegende Anulus inguinalis profundus (= innerer Leistenring), die äußere Bruchpforte der Anulus inguinalis superificialis (= äußerer Leistenring). b Direkte (mediale) Leistenhernie (immer erworben): Der Bruchsack verläuft direkt durch die Bauchwand und senkrecht zu ihr – ohne „Umweg“ über den Leistenkanal (deshalb „direkte Hernie“). Die innere Bruchpforte befindet sich hier im Bereich des Hesselbach-Dreiecks, das medial der epigastrischen Gefäße liegt. Die äußere Bruchpforte ist wie bei der indirekten Leistenhernie der Anulus inguinalis superficialis. Der nach außen getretene Bruchsack erscheint in der Regel medial des Funiculus spermaticus.

Fascia transversalis

Vasa femoralia Fascia cremasterica Mm. sartorius u. pectineus, Fascia lata

Peritoneum des Bruchsackes M. cremaster und Funiculus spermaticus

b

Vasa epigastrica inferiora RosenmüllerLymphknoten (tiefer Leistenlymphknoten) Vasa femoralia in der Lacuna vasorum

Lig. inguinale Anulus inguinalis superficialis Lig. teres uteri Lig. lacunare

Peritoneum des Bruchsackes

Hiatus saphenus (Fossa ovalis)

Fascia transversalis Fascia lata

V. saphena magna

D Erworbene Schenkelhernie (Hernia femoralis) Rechte Leistenregion einer Frau nach Entfernung der Haut und der oberflächlichen Körperfaszie, Ansicht von ventral. Schenkelhernien sind immer erworben und treten überwiegend bei Frauen auf (breiteres Becken und größere Lacuna vasorum). Sie gelangen stets unterhalb des Leistenbandes und medial der V. femoralis durch den medialen Teil der Lacuna vasorum in den sog. Schenkelkanal (Canalis femoralis, hier nicht zu sehen). Der trichterförmige Canalis femoralis beginnt am Anu lus femoralis (innere Bruchpforte, s. S. 220) und endet etwa 2 cm kaudal am Hiatus saphenus (Fossa ovalis). Er liegt auf der Fascia pectinea und wird medial vom scharfkantigen Lig. lacunare (Gefahr der Brucheinklemmung) und lateral von der V. femoralis begrenzt. Der Canalis femoralis ist üblicherweise von lockerem Fett- und Bindegewebe sowie von Lymphknoten (Rosenmüller-Lymphknoten) ausgefüllt. Im Bereich der Fossa ovalis (äußere Bruchpforte), die von der dünnen Lamina cribrosa bedeckt ist, treten die Schenkelhernien unter die Haut.

223

Rumpfwand

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Topografie der Leistenhernien

5 .10

Peritoneum parietale präperitoneales Fettgewebe Fascia transversalis M. transversus abdominis M. obliquus internus abdominis M. obliquus externus abdominis mit Aponeurose

präperitonealer Raum Vasa epigastrica inferiora Anulus inguinalis profundus N. ilioinguinalis Funiculus spermaticus Hiatus saphenus

Rektusscheide (Lamina posterior) M. pyramidalis M. rectus abdominis Rektusscheide (Lamina anterior) Anulus inguinalis superficialis Fascia abdominis superficialis bzw. Fascia spermatica externa N. ilioinguinalis

Fascia lata

M. cremaster mit Fascia cremasterica Fascia transversalis bzw. Fascia spermatica interna Peritoneum des Bruchsackes Nebenhoden Hoden

A Erworbene, indirekte Leistenhernie beim Mann (rechte Seite) Ansicht von ventral; Haut und Bauchwandschichten größtenteils entfernt. Im Bereich des schräg von lateral oben nach medial unten verlaufenden Leistenkanals sind die einzelnen Bauchwandschichten aus didaktischen Gründen auseinander gezogen. Man erkennt den mit einer Darmschlinge ausgefüllten Bruchsack einer indirekten, d. h. durch den Leistenkanal verlaufenden Leistenhernie. Da der Bruchsack im Funiculus spermaticus liegt, wird der Bruchinhalt sowohl vom parietalen Perito-

224

neum und der Fascia transversalis als auch vom M. cremaster und seiner Faszie (Fascia cremasterica) bedeckt. Beachte die Lage der inneren (Anulus inguinalis profundus) und äußeren Bruchpforte (Anulus inguinalis superficialis) sowie den sog. präperitonealen Raum zwischen Peritoneum und Fascia transversalis, der mit lockerem Fett- bzw. Bindegewebe gefüllt ist. Dieser Raum wird bei inguinalen bzw. femoralen Hernien chirurgisch eröffnet, um Netzplas tiken zur Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals durchzuführen (s. S. 227).

5 Topografie der Leitungsbahnen

Fascia transversalis

B Schematische Darstellung des Leistenkanals, der Bauchwandschichten und ihrer Fortsetzung in die Hodenhüllen Aus didaktischen Gründen sind mehrere Schnittebenen miteinander kombiniert. Die beiden Pfeile weisen auf die Fossa inguinalis lateralis (= Anulus inguinalis profundus) und die Fossa inguinalis medialis (HesselbachDreieck). Dazwischen verlaufen die Vasa epigastrica inferiora in der Plica umbilicalis lateralis. Die Fossa inguinalis lateralis ist die innere Bruchpforte für indirekte Leistenhernien (s. Da), die Fossa inguinalis medialis für direkte Leistenhernien (s. Db). Als äußere Bruchpforte nutzen beide Formen der Leistenhernien den Anulus inguinalis superficialis. Beachte die Tunica vaginalis testis mit ihrer Lamina visceralis (Epiorchium) und Lamina parietalis (Periorchium) sowie den von ihnen eingeschlossenen Spaltraum (Cavum scroti) als Rest des obliterierten Proc. vaginalis peritonei (b) (vgl. S. 232).

Anulus inguinalis profundus (Fossa inguinalis lateralis)

|

Rumpfwand

Plica umbilicalis lateralis

M. transversus abdominis

HesselbachDreieck (Fossa inguinalis medialis)

M. obliquus internus abdominis

Plica umbilicalis medialis (obliterierte A. umbilicalis)

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

M. rectus abdominis

Fascia abdominis superficialis Bauchhaut

Rektusscheide (Lamina anterior)

Vasa epigastrica inferiora

M. cremaster Anulus inguinalis superficialis

Anulus inguinalis profundus

Funiculus spermaticus Fascia spermatica externa

Skrotalhaut mit Tunica dartos

Fascia spermatica interna

obliterierter Processus vaginalis peritonei

Nebenhoden

Ductus deferens

Hoden

Cavum scroti mit Epi- und Periorchium b

Cavum scroti

a

C Gegenüberstellung der Bauchwandschichten und der ihnen entsprechenden Hüllen von Hoden und Samenstrang Die Hüllen des Samenstranges und des Hodens sind Abkömmlinge der Muskeln und Faszien der Bauchwand sowie des Peritoneums. Sie stellen eine Fortsetzung der Schichten der vorderen Bauchwand dar und umhüllen Samenstrang und Hoden in einer von der Bauchhaut gebildeten Tasche (Hodensack bzw. Scrotum). Bauchwandschichten

Hüllen des Samenstrangs und des Hodens

• Bauchhaut

→ Skrotalhaut mit Tunica dartos (Myofibroblasten in der Dermis)

• oberflächliche Körperfaszie (Fascia abdominis superficialis)

→ Fascia spermatica externa

• M. obliquus internus abdominis

→ M. cremaster mit Fascia cremasterica

• Fascia transversalis

→ Fascia spermatica interna

• Peritoneum

→ Tunica vaginalis testis mit: Lamina visceralis (Epiorchium) und Lamina parietalis (Periorchium)

a

D Indirekte und direkte Leistenhernie im Vergleich a Indirekte Leistenhernie (angeboren oder erworben): Die innere Bruchpforte (Fossa inguinalis lateralis = Anulus inguinalis profundus) liegt lateral der Vasa epigastrica inferiora. Der von Peritoneum parietale umschlossene Bruchinhalt (z. B. Darmschlingen) senkt sich entweder sekundär durch den Leistenkanal in das Scrotum (erworbene Hernie), oder er verlagert sich durch den offen gebliebenen Proc. vaginalis peritonei (s. Bb) ins Scrotum (angeborene Hernie). Die Bruchhüllen sind in beiden Fällen

b

die gleichen: Peritoneum parietale, Fascia transversalis und M. cremaster. b Direkte Leistenhernie (immer erworben!): Die innere Bruchpforte (Fossa inguinalis medialis = Hesselbach-Dreieck) liegt medial der Vasa epigastrica inferiora. Der Bruchsack verläuft ohne Beziehung zum Leistenkanal direkt durch die Bauchwand und gelangt über den Anulus inguinalis superficialis ebenfalls in das Scrotum. Im Unterschied zu den indirekten Leistenhernien bestehen die Bruchhüllen jedoch nur aus Peritoneum parietale und Fascia transversalis (!).

225

Rumpfwand

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Diagnostik und Therapie von Hernien

5 .11

indirekte Leistenhernie

direkte Leistenhernie

direkte Leistenhernie indirekte Leistenhernie

Schenkelhernie

a

A Untersuchungstechnik bei Leisten- und Schenkelhernien Wie die meisten Brüche treten Hernien der Leistenregion besonders nach intraabdomineller Druckerhöhung (z. B. beim Husten, Niesen oder Pressen) hervor und sind als Schwellung bzw. Vorwölbung in der Leistenregion zu tasten. Meist bildet sich diese Schwellung im Liegen spontan zurück, daher sollte die klinische Untersuchung am stehenden Patienten durchgeführt werden. Spontanschmerz ist bei einer unkomplizierten Hernie die Ausnahme, häufiger liegt ein Fremdkörpergefühl vor. Anhaltender Schmerz bei gleichzeitiger Druckempfindlichkeit der Bruchgeschwulst, Übelkeit und Erbrechen weisen auf eine Inkarzeration hin (s. C ). Bei Vorwölbungen im Bereich der Leiste und bei Raumforderungen im Scrotum (s. S. 235) kommen differenzialdiagnostisch z. B. Hydrozelen, Varikozelen, ektope Hoden, Lymphome oder Tumoren des Hodens bzw. Nebenhodens in Frage. Die Diagnose einer Leisten- oder Schenkelhernie wird in der Regel klinisch gestellt (z. B. durch Inspektion und Palpation), da diese als äußere Hernien gut sichtbar sind.

a

b

B Komplette Reposition einer Hernie und Brucheinklemmung (Inkarzeration) a Bei freier Beweglichkeit des Bruchinhalts im Brucksack und in der Bruchpforte lässt sich eine Hernie in der Regel spontan oder durch

b

a Palpation vom Darmbeinstachel aus (sog. Drei-Finger-Regel): Mit der Drei-Finger-Regel ist es häufig möglich, Hernien der Leisten- und Schenkelregion topografisch genauer einzuordnen und damit zwischen direkter und indirekter Leistenhernie sowie Schenkelhernie zu differenzieren. Legt man den Thenar (Daumenballen) auf den vorderen oberen Darmbeinstachel, markiert der Zeigefinger den Verlauf des direkten Bruchs, der Mittelfinger den des indirekten Bruchs und der Ringfinger den Verlauf einer Schenkelhernie. Cave: Da der Bruchsack sowohl bei indirekter als auch direkter Leistenhernie durch den äußeren Leistenring austritt, sind beide Hernientypen inspektorisch und palpatorisch nicht zu unterscheiden. b Palpation vom Scrotum aus: Besonders kleinere Leistenhernien können beim stehenden Patienten mit Hilfe des kleinen Fingers getastet werden. Durch Einstülpung der Skrotal- bzw. Leistenhaut tastet man sich entlang des Samenstranges durch den äußeren Leistenring und legt die palmare Fingerbeere auf die dorsale Wand des Leistenkanals. Wenn der Patient hustet, spürt der geübte Untersucher eine direkte Hernie gegen die Fingerbeere, eine indirekte gegen die Fingerspitze schlagen.

manuelle Reposition zurückdrängen, d. h. sie ist reponibel, z. B. weil der Patient sich hingelegt hat wie oben beschrieben. Die akute Gefahr der Brucheinklemmung besteht also nicht. b Die Inkarzeration ist die schwerwiegendste Komplikation einer Hernie. Durch Strangulation in der Bruchpforte resultiert eine Durchblutungsstörung des Bruchinhaltes bis hin zur Darmnekrose. Im weiteren Verlauf kann sich eine Ileussymptomatik herausbilden. Unter einem Ileus versteht man einen mechanischen oder funktionellen Darmverschluss, der zu einer lebensbedrohlichen Unterbrechung der Darmpassage durch Verengung oder Verlegung der Darmlichtung führt. Die Folge kann eine Darmperforation mit anschließender Bauchfellentzündung (Peritonitis) sein. Daher besteht die Indikation zur sofortigen Notfalloperation (s. C).

Diagnose: Hernie

keine Inkarzeration

Z. n. Inkarzeration: spontane Reposition oder Laienreposition ist erfolgt

Inkarzeration: Reposition erfolgt durch Arzt

ambulante Betreuung

Cave Komplikationen: stationäre Beobachtung

elektive Operation

zügige Operation

226

Inkarzeration: Reposition nicht möglich

Notfalloperation

C Symptomatologie einer Hernie und daraus resultierender Operationszeitpunkt (nach Henne-Bruns, Dürig u. Kremer) Bei Hernien ist in der Regel eine Heilung durch konservative Maßnahmen (z. B. eine Bruchbandversorgung) nicht möglich. Ein dauerhafter Behandlungserfolg ist nur durch den operativen Bruchlückenverschluss zu erreichen (s. E). Der Zeitpunkt der Operation richtet sich nach der Symptomatologie, d. h. nach dem Vorliegen von reponiblen, irreponiblen oder inkarzerierten Hernien.

5 Topografie der Leitungsbahnen

M. obliquus internus abdominis

|

Rumpfwand

M. transversus abdominis Peritoneum parietale

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

Fascia transversalis innere Bruchpforte (Hesselbach Dreieck)

Tela subserosa

N. ilioinguinalis

Lig. pectineum (Cooper-Band)

Funiculus spermaticus

D Zustand nach direkter, erworbener Leistenhernie Sagittalschnitte durch die Leistenregion beim Mann: a Normalbefund; b direkte, erworbene Leistenhernie.

Lig. lacunare

Lig. inguinale

R. superior ossis pubis

Fascia lata

M. pectineus b

a

N. iliohypogastricus (R. anterior)

M. obliquus internus abdominis

N. ilioinguinalis

M. transversus abdominis Netzeinlage

Dopplung der Fascia transversalis Hautschnitt

M. obliquus internus abdominis Netzeinlage

ventraler Zugang

freigelegter Funiculus spermaticus im Leistenkanal (bedeckt mit der Fascia cremasterica)

Leistenband a

b

E Leistenhernienoperationen Für den Verschluss der Bruchpforten stehen unterschiedliche Operationsmethoden zur Verfügung. Sie unterscheiden sich v. a. durch die jeweilige Technik, die zur Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals eingesetzt wird. Folgende Schritte werden bei allen Operationen durchgeführt: • Bruchsack freilegen und präparieren, • Inhalt des Bruchsacks in den Bauchraum reponieren, • Bruchpforte verschließen und damit die Stabilität der Bauchwand wiederherstellen.

Anulus inguinalis profundus

Verschluss des Peritoneum parietale Befestigungsklammern

Fascia transversalis Kunstoffnetz präperitonealer Raum

Während man bei jüngeren Patienten mit kräftigen Muskel- und Faszienverhältnissen zunächst die Rekonstruktion ohne Fremdmaterial (z. B. Operation nach Shouldice) anstrebt, verstärkt man bei älteren Patienten oder rezidivierenden Hernien die Bauchwand in der Regel mit einer spannungsfreien Netzeinlage (z. B. Operation nach Lichtenstein). a Operation nach Shouldice: Die Hinterwand des Leistenkanals wird verstärkt indem man die Mm. obliquus internus u. transversus abdominis in zwei Reihen an das Leistenband anheftet und die Fascia transversalis doppelt. b u. c Operation nach Lichtenstein: Bei der spannungsfreien Rekonstruktion („tension-free repair“) nach Lichtenstein wird die Bauchwand über einen vorderen Zugang durch Einlage eines Kunststoffnetzes ventral der Mm. obliquus internus u. transversus abdominis verstärkt. d – f Netzeinlage durch totalen extraperitonealen (TEP) bzw. transabdominellen präperitonealen (TAPP) Zugang: Die Bauchwand wird durch laparoskopische Einlage eines Kunststoffnetzes dorsal der Mm. obliquus internus u. transversus abdominis im sog. präperitonealen Raum zwischen Fascia transversalis und parietalem Peritoneum verstärkt (d ). Während bei der TEP die Bauchhöhle nicht eröffnet wird (extraperitoneal, s. e), muss bei der TAPP das parietale Peritoneum vom Bauchraum aus (transabdominell, s. f ) eröffnet werden.

Lig. inguinale

c

ehemalige Bruchpforte (HesselbachDreieck)

Cooper-Band

d

TAPP

TEP Bauchhöhle mit Peritoneum parietale

Bauchwand mit Fascia transversalis

präperitonealer Raum Bruchsack e

f

227

Rumpfwand

5 .12

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Seltene äußere Hernien

Hernia epigastrica Narbenhernie

Rektusdiastase M. transversus abdominis

M. rectus abdominis Umbilicus

Hernia umbilicalis Linea alba

A Lokalisation von Hernien an der vorderen Bauchwand

B Hernien der vorderen Bauchwand* Hernie

Lokalisation, Vorkommen und typische Merkmale

• Hernia umbilicalis (Nabelbruch)

• im Bereich der Nabelregion mit dem Anulus umbilicalis als Bruchpforte: – angeborener Nabelbruch: keine vollständige Rückbildung des physiologischen Nabelbruchs durch Vernarbung der Papilla umbilicalis (Bruchsack: Amnion und Peritoneum) – erworbener Nabelbruch: häufig nach mehreren Schwangerschaften, aber auch bei Adipositas, Leberzirrhose oder Aszites (sekundäre Erweiterung des Anulus umbilicalis)

• Omphalozele (Nabelschnurbruch)

• angeborene Hemmungsfehlbildung (1 : 6 000) durch einen Bauchwanddefekt mit unvollständiger Reposition der Baucheingeweide während der Fetalzeit; im Gegensatz zum Nabelbruch ist der Nabelschnurbruch nicht von Haut und Subcutis, sondern nur von Peritoneum, Warton-Sulze und Amnion epithel überzogen (Bruchinhalt ist daher gut zu erkennen)

• Hernia epigastrica

• Bruchpforten sind Lücken in der Linea alba mit Ausnahme des Nabels (schleichender Übergang zur Rektusdiastase, s. u.)

• Rektusdiastase **

• Auseinanderweichen der Rektusmuskulatur (= Bruchpforte) im Bereich der Linea alba bei Anspannung der Bauchmuskulatur (geht bei Entspannung wieder zurück, selten Beschwerden)

• Narbenhernien

• Bruchpforten sind die auseinander gewichenen Fasziennähte im Bereich von Operationsnarben (am häufigsten nach medianer Oberbauchlaparotomie)

* Nabelhernien und epigastrische Hernien machen etwa 10 % aller Hernien aus. ** Rektusdiastasen zählen nicht zu den typischen Hernien der vorderen Bauchwand.

228

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Rumpfwand

C Weitere, seltene Bruchformen am übrigen Rumpf*

Linea semilunaris

Hernie

Lokalisation

• Spieghel-Hernie

• im Bereich der vorderen Bauchwand zwischen Linea semilunaris und lateraler Rektusscheide, meist an der Kreuzungsstelle mit der Linea arcuata

• Hernia lumbalis

• zwischen der 12. Rippe und dem Beckenkamm: – Hernia lumbalis superior (oberes kostolumbales Dreieck, Trigonum Grynfelti): zwischen 12. Rippe und M. iliocostalis – Hernia lumbalis inferior (unteres iliolumbales Dreieck, Trigonum Petiti): zwischen Crista iliaca, M. latissimus dorsi und M. obliquus externus abdominis

• Hernia obturatoria

• durch das Foramen obturatum und dann zwischen den Mm. pectineus, adductor longus u. obturatorius externus hindurch

• Hernia ischiadica

• durch das Foramen ischiadicum majus: – Hernia suprapiriformis (oberhalb des M. piriformis) – Hernia infrapiriformis (unterhalb des M. piriformis) – Hernia spinotuberosa (vor dem Lig. sacrotuberale)

• Hernia perinealis

• durch den Beckenboden: – Hernia perinealis anterior (vor dem M. transversus perinei profundus) – Hernia perinealis posterior (hinter dem M. transversus perinei profundus) – Hernia ischiorectalis (durch den M. levator ani in die Fossa ischioanalis)

Linea arcuata

Rektusscheide, laterale Wand

D Spieghel-Hernie

Hernia lumbalis superior (Grynfelt-Hernie)

Hernia lumbalis inferior (Petit-Hernie)

* weniger als 1 % aller Hernien, in der Regel erworben (nach Schumpelick)



E Hernia lumbalis Hernia perinealis anterior

M. transversus perinei profundus

M. gluteus maximus Hernia suprapiriformis M. piriformis M. pectineus

Hernia infrapiriformis

N. obturatorius

Hernia spinotuberosa

Hernia ischiorectalis

N. ischiadicus

M. obturatorius externus

M. adductor longus

F Hernia obturatoria

Lig. sacrotuberale

G Hernia ischiadica

Hernia perinealis posterior

M. levator ani

H Hernia perinealis

229

Rumpfwand

5 .13

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Entwicklung der äußeren Geschlechtsorgane

A Geschlechtsspezifische Entwicklung der äußeren Genitalorgane a Indifferente Anlage der äußeren Geschlechtsorgane bei einem 6 Wochen alten Embryo; b Differenzierung der äußeren Geschlechtsorgane bei einem 10 Wochen alten Fetus; c unterschiedliche äußere Geschlechtsorgane beim Neugeborenen.

a

Die äußeren Geschlechtsorgane entwickeln sich aus einer undifferenzierten mesodermalen Anlage im Bereich der Kloake und durchlaufen ähnlich den inneren Geschlechtsorganen zunächst ein indifferentes Stadium. Rectum bzw. Anus und Sinus urogenitalis (Kloake) sind noch nicht voneinander getrennt und nach außen durch eine gemeinsame Kloakenmembran verschlossen. Durch intensive mesodermale Zellteilungen entstehen um die Kloakenmembran folgende Erhebungen:

b

• • • •

vorne: Genitalhöcker (= Geschlechtshöcker), seitlich: Genitalfalten (Urethralfalten), hinten: Analfalten sowie lateral der Genitalfalten die Genitalwülste (Labioskrotalwülste).

Danach (in der 6.–7. Woche) teilt das Septum urorectale die Kloake in einen vorderen (Sinus urogenitalis) und einen hinteren Abschnitt (Anus und Rectum). Die Kloakenmembran löst sich auf, im vorderen Abschnitt bildet sich das Ostium urogenitale. Auf Höhe des Septum urorectale entsteht (durch Verschmelzung der paarigen Analfalten zur Raphe perinei) die primäre Anlage des Damms (Perineum). Die Differenzierung der Geschlechtsorgane beginnt ungefähr in der 8.– 9. Fetalwoche. In der 13. Woche ist der Geschlechtsunterschied deutlich sichtbar, ab der 16. Woche voll ausgebildet: • Beim männlichen Fetus vergrößert sich unter dem Einfluss von Testosteron der Genitalhöcker zum Phallus und bildet den späteren Penis. Der Sinus urogenitalis schließt sich durch Verschmelzung der Genitalfalten vollständig und bildet die Pars spongiosa der Urethra. Die Genitalwülste (Skrotalwülste) vereinigen sich zum Scrotum. • Beim weiblichen Fetus (Fehlen von Testosteron) bilden sich aus dem Genitalhöcker das Corpus clitoridis sowie die Crura clitoridis.

Genitalhöcker Genitalfalten Sinus urogenitalis Genitalwülste Analfalte

♀

♂

Crura clitoridis

Glans penis Corpus spongiosum penis

Corpora cavernosa penis

Scrotum Raphe perinei

Corpus clitoridis Glans clitoridis Bulbus vestibuli

Anus

Raphe perinei

Labia minora Vestibulum vaginae Labia majora Anus

c

Der Sinus urogenitalis bleibt als Vestibulum vaginae offen und die beiden Genitalfalten bilden die kleinen Vulvalippen (Labia minora). Die Genitalwülste vergrößern sich und bilden die großen Vulvalippen (Labia majora), die Bulbi vestibuli sowie das sog. RSP (infra-corporeal Residual Spongy Part). Männliche Geschlechtsorgane entstehen nur, wenn bestimmte Faktoren vorhanden sind. Im Einzelnen sind dies: • ein funktionstüchtiges SRY- (sex-determining region of Y-) Gen auf dem Y-Chromosom (sonst entstehen Eierstöcke und ein weiblicher Phänotyp); das SRY-Gen sorgt auch dafür, dass das Anti-Müller-Hormon und die Leydig-Zellen gebildet werden, s. u.; • das sog. Anti-Müller-Hormon, das u. a. für die Rückbildung der Müller-Gänge sorgt.

Es wird ab der 8. Fetalwoche in den somatischen Zellen der Hodenstränge (spätere Sertoli-Zellen) gebildet; • die Leydig-Zellen, die ab der 9. Woche in den fetalen Hoden entstehen und bis zur Geburt große Mengen von Androgenen (Testosteron) produzieren. Unter ihrem Einfluss findet die Differenzierung des Wolff-Ganges zu den Samenwegen und die Ausbildung der äußeren männlichen Geschlechtsorgane statt. Wenn die hier beschriebenen Entwicklungsschritte an irgendeiner Stelle unterbrochen oder gestört werden, entstehen zum einen die verschiedenen Spaltbildungen (Hypospadie, Epispadie, vgl. C ) zum anderen die Fehlbildungen des äußeren Genitale bei den unterschiedlichen Formen der Intersexualität (s. E)

B Abkömmlinge der embryonalen indifferenten Geschlechtsanlage bei der Bildung der äußeren Geschlechtsorgane (Baskin et al. 2018)

♂ Geschlecht

Indifferente Anlage

♀ Geschlecht

Genitalhöcker

Corpora cavernosa penis

Corpus clitoridis mit auf- und absteigendem Teil, Angulus clitoridis, Crura clitoridis

Genitalfalten

Corpus spongiosum penis, Glans penis

Labia minora, Bulbus vestibuli, Glans clitoridis, RSP (infracorporeal Residual Spongy Part)

Genitalwülste

Scrotum

Labia majora

Sinus urogenitalis

Pars spongiosa urethrae

Vestibulum vaginae

Analfalten

Raphe perinei

Raphe perinei

* Zur Entwicklung der Geschlechtsdrüsen (Gonaden) sowie der Geschlechtsgänge s. Lehrbücher der Embryologie.

230

5 Topografie der Leitungsbahnen

Glans penis nicht regelhafte Urethralöffnungen Scrotum

Hypospadia glandis

Erscheinungsform

Merkmale

• Hermaphroditismus verus** (echtes Zwittertum)

• Sehr seltene Zwitterbildung (in etwa 70 % der Fälle weiblicher Karyotyp: 46,XX). Die Keimdrüsen enthalten sowohl Hoden- als auch Ovargewebe (Ovotestis), wobei das Ovargewebe überwiegt. Die äußeren Geschlechtsorgane sind daher in der Regel weiblich ausgeprägt, jedoch mit einer deutlich vergrößerten Clitoris. Ein Uterus ist häufig vorhanden. Die meistens Hermaphroditen werden als Mädchen aufgezogen.

• Pseudohermaphroditismus (Scheinzwittertum)

• Ein eindeutiges chromosomales Geschlecht (Frau: 46,XX oder Mann: 46,XY) verbirgt sich hinter einem Phänotyp, der weitest gehend dem anderen Geschlecht entspricht. Wenn ein Hoden vorhanden ist, spricht man von einem männlichen, wenn ein Ovar vorhanden ist, von einem weiblichen Pseudohermaphroditen.

Prostata Urethra Hypospadia perinealis

b

Hypospadia penis

Hypospadia scrotalis

C Hypospadie: Eine Fehlbildung der Harnröhre bei Jungen a Unterseite von Penis und Scrotum mit Spaltbildungen; b mögliche Austrittspforten der Harnröhre bei Hypospadie (Penis in der Ansicht von lateral). Wenn die Genitalfalten im Zuge der Geschlechtsdifferenzierung nicht vollständig verschmelzen (s. A), kommt es zu einer Spaltbildung der Harnröhre, die entweder an der Unterseite (Hypospadie) oder an der Oberseite des Penis (Epispadie) auftreten kann. Mit einer Inzidenz von 1: 3000 gegenüber 1: 100 000 ist die Hypospadie deutlich häufiger. Am häufigsten findet man nicht regelhafte Urethralöffungen im Bereich der Glans penis (glanduläre Form der Hypospadie). Zusätzlich ist der Penisschaft meist verkürzt und durch ventral verlaufende Bindegewebsstränge zur Unterseite abgeknickt. In der Regel erfolgt eine operative Korrektur zwischen dem 6. Lebensmonat und dem 2. Lebensjahr.

Clitoris

Vagina

Rumpfwand

E Verschiedene Formen der Intersexualität*

Anus

a

|

Harnröhrenöffnung

Anus

D Äußeres Genitale einer Frau mit adrenogenitalem Syndrom Ansicht von ventral. Das äußere Genitale erscheint stark vermännlicht. Die Clitoris ist deutlich vergrößert, die großen und kleinen Vulvalippen, früher Schamlippen, sind partiell fusioniert und der Sinus urogenitalis bildet ein verkleinertes Vestibulum vaginae (s. E, Pseudohermaphroditismus femininus).

– Pseudohermaphroditismus masculinus → chromosomales Geschlecht: männlich (46,XY) → Phänotyp: weiblich

• Ätiologie und Pathogenese Der weibliche Phänotyp entsteht durch mangelnde fetale Androgeneinwirkung: 1. Störung der Testosteronsynthese; 2. Störung der Testosteronumwandlung; 3. Androgenrezeptordefekt; 4. Hodendysgenesie. • Beispiel: Syndrom der testikulären Feminisierung (1: 20 000 Lebendgeburten): – 46,XY-Chromosomensatz; – äußeres Erscheinungsbild weiblich (Östrogen-Synthese vorhanden), aber Fehlen von Scham- und Achselbehaarung („hairless woman“) sowie Fehlen von Uterus und oberer Vagina; – Ursache: Androgenrezeptordefekt bzw. Störungen des Androgenmetabolismus (5α-Reduktase-2-Defekt); – daher keine funktionsfähige Spermatogenese; – Therapie: Entfernung der meistens in der Leistenregion liegenden Hoden (Gefahr der malignen Entartung) und lebenslange Östrogensubstitution.

– Pseudohermaphroditismus femininus → chromosomales Geschlecht: weiblich (46,XX) → Phänotyp: männlich

• Ätiologie und Pathogenese Der männliche Phänotyp entsteht durch die fetale Androgeneinwirkung: 1. angeborene Enzymstörung; 2. diaplazentare Androgeneinwirkung. • Beispiel: angeborenes adrenogenitales Syndrom (1: 5000 Lebendgeburten): – 46,XX-Chromosomensatz; – innere Genitalorgane weiblich, Maskulinisierung der äußeren Genitalien (Vergrößerung der Clitoris, partielle Fusion der großen Vulvalippen (früher Schamlippen), kleiner Sinus urogenitalis, s. D); – Ursache: Nebennierenrindenhyperplasie mit gestörter Steroidsynthese aufgrund eines genetischen Enzymdefektes (am häufigsten 21-Hydroxylase-Mangel). Der verminderte Hormonspiegel führt über eine vermehrte Ausschüttung von ACTH zu einer Überproduktion von Androgenen; – Therapie: lebenslange Zufuhr von Hydrocortison und ggf. einem Mineralocorticoid.

* Intersexualität bezeichnet den Zustand eines Menschen, der Widersprüche in der Ausbildung der allgemeinen äußeren Geschlechtsmerkmale, der Keimdrüsen sowie des chromosomalen Geschlechts aufweist. ** Benannt nach Hermaphroditos, dem zweigeschlechtlichen Sohn von Hermes und Aphrodite aus der griechischen Mythologie.

231

Rumpfwand

5 .14

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Äußere männliche Geschlechtsorgane: Descensus testis und Funiculus spermaticus Nebenhoden

Hoden

Ureter

Proc. vaginalis peritonei

Symphysis pubica

Peritonealhöhle

Blase Glandula vesiculosa

Symphysis pubica

Prostata

Urethra

Glandula bulbourethralis

Penis Ductus deferens

Bulbus penis

a

b

Symphysis pubica

Nebenhoden

Leistenkanal

Ductus

Gubernaculum testis

c Labioskrotalwulst

Gubernaculum testis

Hoden Hodensack

Glans penis

Peritonealhöhle

A Übersicht über die männlichen Geschlechtsorgane Nach ihrer Entstehung unterscheidet man innere und äußere männliche Geschlechtsorgane: Die inneren entwickeln sich aus den beiden Urogenitalleisten kranial des Beckenbodens (Ausnahme: Prostata und CowperDrüsen entstehen aus Urethraepithel und sind damit Abkömmlinge des Sinus urogenitalis), die äußeren aus einer kaudal des Beckenbodens lokalisierten Geschlechtsanlage um den Sinus urogenitalis (vgl. S. 230).

obliterierter Proc. vaginalis peritonei Hoden

Ductus deferens Nebenhoden Scrotum

Cavum scroti

Innere männliche Geschlechtsorgane

Äußere männliche Geschlechtsorgane

• Hoden (Testis) • Nebenhoden (Epididymis) • Samenleiter (Ductus deferens) • akzessorische Geschlechtsdrüsen – Vorsteherdrüse (Prostata) – Bläschendrüse (Glandula vesiculosa) – Cowper-Drüsen (Glandulae bulbourethrales)

• Glied (Penis) • Hodensack (Scrotum) • Hodenhüllen

Topografisch gesehen zählt man Hoden, Nebenhoden und einen Teil des Ductus deferens jedoch zu den äußeren männlichen Geschlechtsorganen, da sie während der Fetalentwicklung (Descensus testis) aus der Bauchhöhle in den Hodensack verlagert werden.

Bauchhoden Leistenhoden ektope Hoden

C Lageanomalien des Hodens Störungen des Descensus testis kommen bei etwa 3 % der Neugeborenen vor. Der Hoden kann hierbei in der Bauchhöhle oder im Leistenkanal liegen bleiben (Kryptorchismus bzw. Hodenretention). Als Ursache wird eine ungenügende Androgenproduktion angenommen. Verirrt sich der Hoden bei seinem Abstieg, spricht man von einer Hodenektopie. Folgen einer Hodenfehllage sind durch die hohe Umgebungstemperatur v. a. Fertilitätsstörungen sowie ein erhöhtes Risiko der malignen Entartung.

232

d

B Descensus testis Ansicht von lateral. a 2. Monat; b 3. Monat; c zum Zeitpunkt der Geburt; d nach Obliteration des Proc. vaginalis peritonei. Gegen Ende des 2. Entwicklungsmonats liegen die Keimdrüsen (Gonaden) und die Reste der Urniere in einer gemeinsamen Peritonealfalte (Urogenitalfalte), aus der nach Rückbildung der Urniere die sog. Keimdrüsenbänder hervorgehen. Wichtig für den Descensus testis ist das kaudale Keimdrüsenband (Gubernaculum testis). Es unterkreuzt die Genitalgänge, durchsetzt die Bauchwand im Bereich des Canalis inguinalis und endet im Labioskrotalwulst, einer Aussackung der ventralen Bauchwand. Durch den Zug dieses Keimdrüsenbandes (der eine Folge des Rumpfwachstums ist, das schneller vonstatten geht als das Wachstum der Geschlechtsorgane) gleiten Hoden und Nebenhoden unter dem Peritoneum an der dorsalen Rumpfwand nach kaudal (transabdominaler Deszensus). Zu Beginn des 3. Monats liegt der Hoden bereits über dem Eingang in den späteren Leistenkanal. Ventral des Gubernaculum testis bildet sich der Proc. vaginalis peritonei, eine trichterförmige Aussackung des Peritoneum, die sich mit den übrigen Schichten der Bauchwand bis in den Skrotalwulst fortsetzt. Hieraus entstehen nach Abschluss des Deszensus die Hüllen des Samenstrangs und des Hodens. Eine 2. Phase, die erst kurz vor der Geburt abgeschlossen ist (transinguinaler Deszensus) führt zur Passage des Hodens durch den Leistenkanal in das Scrotum. Nach Abschluss des Descensus testis (zum Zeitpunkt der Geburt) obliteriert der Proc. vaginalis peritonei bis auf einen kleinen Spaltraum, der als Cavum scroti den Hoden teilweise umgibt (Tunica vaginalis testis mit einem viszeralen, Epiorchium, und einem parietalen Blatt, Periorchium, s. S. 234). Bleibt diese Obliteration aus, kommunizieren Bauchhöhle und Hodenhöhle miteinander (angeborene indirekte Leistenhernien, vgl. S. 222) (nach Starck).

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Rumpfwand

Anulus inguinalis superficialis Schnittebene von E

Fascia cremasterica und M. cremaster

Fascia spermatica interna Plexus testicularis

A. u. V. femoralis A. testicularis

Ductus deferens

Plexus pampiniformis

Fascia spermatica externa

Proc. vaginalis peritonei

Nebenhoden Periorchium

Tunica dartos

Hoden mit Epiorchium

Scrotum

D Penis, Scrotum und Funiculus sperma ticus Ansicht von ventral. Im Bereich von Scrotum und Funiculus spermaticus ist die Haut teilweise entfernt. Auf der linken Seite sind Tunica dartos und Fascia spermatica externa freigelegt, auf der rechten Seite ist der Samenstrang schichtweise eröffnet. Die Haut des Hodensackes unterscheidet sich in vielerlei Hinsicht von der Haut der Bauchwand. Sie ist relativ stark pigmentiert, deutlich dünner, leichter verschiebbar und frei

E Inhalt des Samenstranges (Funiculus spermaticus) Querschnitt durch einen Samenstrang (zur Schnitthöhe s. D). Auf Höhe des inneren Leistenringes bündeln sich die zum Hoden ziehenden Leitungsbahnen zu einem kleinfingerdicken Kabel, das durch lockeres Binde- bzw. Fettgewebe und die Samenstrang- bzw. Hodenhüllen zusammengehalten wird. Die Hüllen umschließen folgende Strukturen: • A. u. V. ductus deferentis, • N. ilioinguinalis*, • Ductus deferens, • R. genitalis des N. genitofemoralis, • A. testicularis, • M. cremaster mit Fascia cremasterica, • A. u. V. cremasterica, • Vv. testiculares (= Plexus pampiniformis), • vegetative Nerven (Plexus testicularis), • Lymphgefäße sowie den • obliterierten Proc. vaginalis peritonei. Besonderheiten: Die weitlumigen Venen des Plexus pampiniformis sind mit ihrer dreischichtigen Media ungewöhnlich dickwandig und können daher leicht mit Arterien verwechselt werden. Der Ductus deferens ist am Lebenden aufgrund seiner kompakten Muskelwand als stricknadeldicker, harter Strang durch die Haut zu tasten. Diese chirurgisch gut zugängliche Lage macht man sich bei der sog. Vasektomie

von subkutanem Fettgewebe. Darüber hinaus liegt in der Dermis des Hodensacks ein Geflecht von Myofibroblasten (Tunica dartos), deren Kontraktion zur Runzelung der Haut führt. Dadurch wird die Oberfläche verringert und bei gleichzeitiger Vasokonstriktion der Hautgefäße die Wärmeabgabe gesenkt. Mithilfe dieses Mechanismus wird die Temperatur so geregelt, dass sie für die Spermatogenese optimal ist.

A. u. V. ductus deferentis N. ilioinguinalis Ductus deferens R. genitalis des N. genitofemoralis

obliterierter Proc. vaginalis peritonei vegetative Nerven (Plexus testicularis) Vv. testiculares (= Plexus pampiniformis)

A. testicularis bindegewebiges Stroma M. cremaster A. u. V. cremasterica

bzw. Vasoresektion zunutze: Durch Unterbindung des Ductus deferens wird der Transport der Spermien unterbrochen (Sterilisation). * Wenn man den Funiculus spermaticus außerhalb des Leistenkanals betrachtet, wie hier im Bild, gehört die Fascia spermatica externa (die Fortsetzung der oberflächlichen Körperfaszie) zum Funiculus spermaticus, so dass der N. ilioinguinalis zunächst ein kleines Stück

Fascia spermatica externa Fascia spermatica interna Fascia cremasterica

innerhalb von diesem und später epifaszial verläuft. Im Leistenkanal gibt es keine Fascia spermatica externa, so dass der N. ilioinguinalis dort außerhalb des Funiculus spermaticus verläuft. Da bei der Demonstration im Präpariersaal in der Regel die oberflächliche Körperfaszie (die Fascia spermatica externa) ohnehin entfernt ist, entsteht der falsche Eindruck, der N. ilioinguinalis würde grundsätzlich außerhalb des Funiculus spermaticus verlaufen.

233

Rumpfwand

5 .15

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Äußere männliche Geschlechtsorgane: Hoden und Nebenhoden

Fascia cremasterica M. cremaster

Sinus epididymidis Tunica vaginalis testis (Lamina parietalis = Periorchium)

Fascia spermatica interna

Fascia spermatica externa

Epididymis

Skrotalhaut mit Tunica dartos

Tunica vaginalis testis (Lamina visceralis = Epiorchium)

a

Cavum peritoneale scroti

Die Tunica vaginalis testis (nicht obliteriertes Ende des Proc. vaginalis peritonei, vgl. S. 232) umgibt als seröse Hülle Hoden und Nebenhoden. Ihr viszerales Blatt (Epiorchium) ist fest mit der Tunica albuginea des Hodens

A. testicularis

Fascia spermatica externa

Mesorchium

Dermis (Tunica dartos)

Rete testis Tubuli seminiferi contorti

Epidermis Fascia cremasterica

Septulum testis

M. cremaster Fascia spermatica interna

Tunica albuginea

Epiorchium Periorchium

b

A Tunica vaginalis testis und Cavum peritoneale scroti (Cavum serosum testis) a Eröffnete Tunica vaginalis testis eines linken Hodens, Ansicht von lateral; b Querschnitt durch Hoden, Nebenhoden und Scrotum, Ansicht von kranial.

Ductus deferens Vv. testiculares

Schnittebene von b

Sinus epididymidis Testis

Nebenhoden

verwachsen. Es schlägt am Mediastinum testis, dem Mesorchium (Aufhängeband des Hodens mit Ein- und Austrittsstelle der Leitungsbahnen), in das parietale Blatt (Periorchium) um, das außen von der Fascia spermatica interna bedeckt ist. Zwischen beiden Blättern liegt ein mit wenig Flüssigkeit gefüllter und von Mesothel ausgekleideter Spalt (Cavum peritoneale scroti), der sich teilweise zwischen Hoden und Nebenhoden fortsetzt (Sinus epididymidis). Eine pathologische Ansammlung von Flüssigkeit im Cavum serosum scroti nennt man eine Hydrocele testis (s. Fb).

A. testicularis

Appendix epididymidis Appendix testis

Caput epididymidis Corpus epididymidis

Mediastinum testis Ductus deferens Cauda epididymidis

B Äußere Gestalt von Hoden und Nebenhoden Linker Hoden und Nebenhoden, Ansicht von lateral. Im geschlechtsreifen Zustand wiegt der Hoden (Testis) zusammen mit dem Nebenhoden (Epididymis) etwa 20–30 g. Der Hoden hat eine eiförmige Gestalt (Länge: ca. 5 cm; Breite: ca. 3 cm) mit einem durchschnittlichen Volumen von etwa 18 ml (12–20 ml). Das Hodengewebe wird von einer derben Bindegewebskapsel (Tunica albuginea) umschlossen und ist von prall-elastischer Konsistenz. Der Nebenhoden sitzt mit seinem Kopf (Caput epididymidis) dem oberen Hodenpol auf und verläuft mit seinem Körper bzw. Schwanz (Corpus und Cauda epididymidis) auf der Dorsalseite des Hodens bogenförmig entlang dem Mediastinum testis. Am unteren Hodenpol geht der Nebenhodenschwanz in den Ductus deferens über.

234

Ductuli efferentes

Plexus pampiniformis (Vv. testiculares)

Tunica albuginea

Ductus epididymidis

Rete testis

Ductus deferens

Septula testis Lobuli testis

Tubuli seminiferi contorti

C Feinbau von Hoden und Nebenhoden Schnitt durch den Hoden (Nebenhoden intakt), Ansicht von lateral. Die von der Tunica albuginea des Hodens radiär in Richtung Mediastinum testis ziehenden Bindegewebssepten (Septula testis) unterteilen das Hodengewebe in etwa 370 keilförmige Hodenläppchen (Lobuli testis). Jeder Lobulus enthält ein oder mehrere aufgeknäulte Hodenkanälchen (Tubuli seminiferi contorti), in deren Epithel die Samenzellen gebildet werden (Spermatogenese, vgl. S. 4) und die in das Rete testis münden. Von dort ziehen etwa 10–15 Ductuli efferentes zum Nebenhodenkopf, in dem der etwa 6 m lange und stark aufgeknäulte Nebenhodengang (Ductus epididymidis) beginnt. Der Nebenhodengang setzt sich in den Ductus deferens fort, der mit dem Samenstrang durch den Leistenkanal in die Bauchhöhle eintritt und über ein kurzes Zwischenstück (Ductus ejaculatorius) in die Pars prostatica der Urethra einmündet (s. S. 237).

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5 Topografie der Leitungsbahnen

Vv. testiculares (Plexus pampiniformis)

Rumpfwand

Aorta abdominalis

A. testicularis

Nll. lumbales

A. ductus deferentis Vv. ductus deferentis A. testicularis

A. cremasterica V. cremasterica

V. renalis sinistra

a

V. testicularis sinistra

V. cava inferior

Lymphabfluss des Hodens und Nebenhodens

Nll. inguinales superficiales

Lymphabfluss der Hodenhüllen und des Scrotums

A. femoralis

E Lymphabflüsse und regionäre Lymphknoten von Hoden, Nebenhoden, Hodenhüllen und Scrotum Die Lymphgefäße von Hoden und Nebenhoden ziehen in Begleitung der Vasa testicularia zu den Nll. lumbales, die regionären Lymphknoten für die Hodenhüllen und das Scrotum hingegen sind die Nll. inguinales superficiales (s. S. 546). Beachte: Bei fortgeschrittenen Hodentumoren treten bevorzugt retroperitoneale Lymphknotenmetastasen auf, da Hoden und Nebenhoden ihre Lymphe über die lumbalen Lymphknoten abführen.

Leistenkanal

b

Vv. testiculares (Plexus pampiniformis)

D Gefäßversorgung des Hodens a Arterielle Versorgung: Hoden, Nebenhoden und Hodenhüllen werden über drei unterschiedliche Arterien versorgt, die untereinander anastomosieren: • A. testicularis: direkt aus der Aorta; • A. ductus deferentis: aus der A. iliaca interna; • A. cremasterica: aus der A. epigastrica inferior. Die Gefäße für den Hodensack stammen aus der A. pudenda interna (s. S. 574). b Unterschiedlicher venöser Abfluss des rechten und linken Hodens: Das venöse Blut aus Hoden und Nebenhoden fließt im Bereich des Mediastinum testis in die Vv. testiculares, die besonders in ihrem distalen Verlauf ein längsgestrecktes Venengeflecht, den Plexus pampiniformis, bilden. Er umgibt die Äste der A. testicularis und zieht mit ihr durch den Leistenkanal in den retroperitonealen Raum. Dort mündet die rechte V. testicularis in die V. cava inferior, die linke in die V. renalis sinistra. Die unterschiedliche venöse Entsorgung ist klinisch von großer Bedeutung: Die Einmündung in die V. renalis sinistra erfolgt im rechten Winkel. Dadurch entsteht eine physiologische Engstelle, an der es zu Abflusstörungen des venösen Blutes kommen kann. Diese können zu krampfaderartigen Erweiterungen (sog. Varikozelen, s. Fd) der linken V. testicularis und damit auch des Plexus pampiniformis führen. Der Plexus pampiniformis kann dann seine Funktion als „Temperaturregler“ (Kühlen des aus der A. testicularis zurückströmenden, venösen Blutes) nicht mehr ausreichend erfüllen. Die Folge ist eine lokale Überwärmung und damit häufig eine eingeschränkte Fertilität des linken Hodens.

a

b

c

d

e

f

g

F Hinweise auf Erkrankungen des äußeren Genitale bei der klinischen Untersuchung a–f Erkrankungen, die eine Schwellung des Hodensacks hervorrufen können: a Leistenhernie; b Hydrocele testis (Ansammlung seröser Flüssigkeit im Cavum serosum scroti); c Spermatozele (Retentionszyste im Nebenhoden); d Varikozele (schmerzhafter, varikös erweiterter Plexus pampiniformis); e Epididymitis (schmerzhafte bakterielle Entzündung des Nebenhodens); f Hodentumor (schmerzlose, meist einseitige Verhärtung des Hodens). g Bimanuelle Untersuchung von Hoden und Nebenhoden: Die klinische Untersuchung des äußeren Genitale beinhaltet u. a. die Palpation von Hoden und Nebenhoden (bimanuelle Untersuchung). Aus den oben erwähnten Symptomen einzelner Erkrankungen ergeben sich folgende Punkte, die bei der klinischen Untersuchung berücksichtigt werden müssen: • Ist die Raumforderung auf das Scrotum beschränkt? • Bemerkt man eine kurzzeitige Zunahme der Raumforderung, wenn der Patient hustet? • Ist die Raumforderung bei der Diaphanoskopie (Beleuchtung mit einer Taschenlampe) durchscheinend oder nicht? • Ist die Raumforderung schmerzlos oder druckdolent? Beachte: Eine schmerzlose Verhärtung des Hodens, insbesondere bei jüngeren Männern, sollte immer an einen Hodentumor denken lassen.

235

Rumpfwand

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

5 .16

Äußere männliche Geschlechtsorgane: Penisfaszien und Schwellkörper

A. u. V. femoralis

A. u. V. pudenda externa

Anulus inguinalis superficialis N. ilioinguinalis Fascia cremasterica Lig. suspensorium penis A. u. V. scrotalis anterior Fascia penis profunda Vv. dorsales superficiales penis V. dorsalis profunda penis A. u. N. dorsalis penis

A Anordnung der Penisfaszien a Penis in der Ansicht von ventral (Haut und Faszien teilweise entfernt); b Penis in der Ansicht von rechts (Haut und Faszien teilweise entfernt); c Querschnitt durch das Corpus penis. Das männliche Glied (Penis) wird von einer dünnen, fettgewebsfreien und gut verschiebbaren Penishaut umgeben. Über der Glans penis (Eichel) bildet die Haut eine Duplikatur, die Vorhaut (Preputium penis), die als Reservefalte über das Frenulum preputii an die Unterseite der Glans penis angeheftet ist (s. b). Die Schwellkörper des Penis werden von einer derben kollagenfaserigen Tunica albuginea fest umschlossen. Beide Schwellkörper werden zusammen von beiden Blättern der Fascia penis umgeben (Fasciae penis superficialis u. profunda). Die Schwellkörper mit ihren bindegewebigen Hüllen und die Art des Einbaus der Gefäße in diese Bindegewebsstrukturen sind für das Verständnis der Funktion des Penis von besonderer Bedeutung (s. S. 239).

Fascia penis superficialis Vv. dorsales superficiales penis a

Fascia penis superficialis

Fascia penis superficialis

A. u. N. dorsalis penis V. dorsalis superficialis penis

A. u. N. dorsalis penis, Ast der V. dorsalis profunda penis

Preputium penis

Penishaut

Fascia penis profunda

V. dorsalis profunda penis

Tunica albuginea corporum cavernosorum

Corona glandis A. profunda penis

Glans penis Ostium urethrae externum

Penishaut b

Fascia penis profunda

Corpus cavernosum penis und Corpus spongiosum penis mit Tunica albuginea

B Verengung der Vorhaut (Phimose) a Verengung der Vorhaut bei einem 3-jährigen Jungen; b Zustand nach operativer Zirkumzision (Beschneidung). Bei Neugeborenen und Säuglingen ist das Epithel des inneren Vorhautblattes mit dem Oberflächenepithel der Glans penis verklebt. Dadurch entsteht am distalen Übergang der äußeren Vorhaut zum inneren Vorhautblatt eine Verengung, die sog. physiologische Phimose. Im Laufe des 1.–2. Lebensjahres lösen sich die epithelialen Verklebungen aufgrund der Vergrößerung der Eichel und der Absonderungen von Smegma („Vorhauttalg“, zerfallene abgeschilferte Zellen des mehrschichtig verhornten Epithels). Lässt sich aufgrund einer funktionellen Stenose (die dadurch entsteht, dass

236

Frenulum preputii

Corpora cavernosa penis

Septum penis Urethra, Pars spongiosa

Tunica albuginea corporis spongiosi c

sich die epithelialen Verklebungen nicht lösen, weil z. B. eben kein Smegma abgesondert wird) auch nach Vollendung des 3. Lebensjahres die Vorhaut nicht über die Eichel streifen, sollte die Vorhautverengung durch eine operative Zirkumzision beseitigt werden. Diese Beschneidung kann (je nachdem, wie „dramatisch“ die Verengung ist) erhaltend oder radikal, d. h. Vorhaut resezierend (wie hier dargestellt), durchgeführt werden. Ein sofortiges ärztliches Eingreifen (also vor Vollendung des 3. Lebensjahres) erfordert die Paraphimose (Notfallsituation!), bei der es durch die zurückgestreifte, verengte Vorhaut zu einer Strangulation der Glans penis kommt (schmerzhafte livide Anschwellung der Glans penis durch Minderperfusion und damit Gefahr der Nekrotisierung) (nach Sökeland, Schulze u. Rübben).

A. urethralis

a

b

Corpus spongiosum penis

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Rumpfwand

Corona glandis

C Penisschwellkörper und Schwellkörpermuskeln a Ansicht von kaudal; der Harnröhrenschwellkörper ist z. T. abgelöst, Haut und Faszien sind entfernt. Auf der linken Seite sind die Mm. ischiocavernosus u. bulbospongiosus sowie die Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior entfernt. b Querschnitt auf Höhe der Peniswurzel. Am Penis unterscheidet man eine fest an Beckenboden und -skelett verankerte Peniswurzel (Radix penis), einen frei beweglichen Penisschaft (Corpus penis) mit einer Ober- und Unterseite (Dorsum penis und Facies urethralis) sowie eine Glans penis (Eichel), auf der die Harnröhre mündet. Der Penis ist aus zwei Schwellkörpern aufgebaut: • einem paarigen Penisschwellkörper (Corpus cavernosum penis) und • einem unpaaren Harnröhrenschwellkörper (Corpus spongiosum penis). Im Bereich der Peniswurzel verjüngen sich die Corpora cavernosa penis konisch zu je einem Schwellkörperschenkel (Crus penis). Zwischen den beiden Crura penis liegt das verdickte Ende des Corpus spongiosum (Bulbus penis). Die Glans penis bildet das distale Ende des Harnröhrenschwellkörpers. Ihr hinterer Rand ist dachartig verbreitert (Corona glandis) und stülpt sich über die Enden der Penisschwellkörper. Die Blutgefäße zur Versorgung der Schwellkörper sind Äste der A. pudenda interna, die sich im Spatium profundum perinei aufzweigt (s. S. 191 u. S. 238).

Glans penis Corpus cavernosum penis Corpus spongiosum penis Corpus penis R. superior ossis pubis

Foramen obturatum M. bulbospongiosus M. ischiocavernosus R. inferior ossis pubis Radix penis

Bulbus penis M. transversus perinei profundus Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior Symphysis pubica

a

V. dorsalis profunda penis

A. dorsalis penis

N. dorsalis penis

R. inferior ossis pubis

A. profunda penis

Corpora cavernosa penis

M. ischiocavernosus

M. transversus perinei profundus

Urethra, Pars spongiosa A. urethralis

b

Bulbus penis, Corpus spongiosum penis

M. bulbospongiosus

Corpus cavernosum penis

Harnblase Rectum

Crus penis

Preputium penis

Symphysis pubica

Ostium urethrae internum

Prostata

Pars prostatica

Pars spongiosa

Pars membranacea Diaphragma urogenitale

Bulbus penis

Ostium urethrae externum

D Verlauf der männlichen Harnröhre Mediansagittalschnitt durch ein männliches Becken. An der männlichen Harnröhre unterscheidet man entsprechend ihrem Einbau in die unterschiedlichen Bereiche von Becken und äußeren Geschlechtsorganen eine Pars prostatica, eine Pars membranacea und eine Pars spongiosa (vgl. S. 232). Die Pars spongiosa beginnt unterhalb des Diaphragma urogenitale mit ihrem Eintritt in den Bulbus penis des Corpus spongiosum penis und endet am Ostium urethrae externum.

Glans penis Ostium urethrae externum

Corpus spongiosum penis Pars spongiosa urethrae

Fossa navicularis

E Mediansagittalschnitt durch die Penisspitze Im Bereich der Glans penis liegt eine etwa 2 cm lange spindelförmige Erweiterung der Pars spongiosa urethrae (Fossa navicularis), in der das mehrschichtige Zylinderepithel der Harnröhre durch mehrschichtiges unverhorntes Plattenepithel abgelöst wird. Dessen obere Zellschichten sind reich an Glykogen, welches – wie im Vaginalmilieu der Frau – Nährboden für die hier vorkommenden Milchsäurebakterien ist (saurer pH und damit Schutz vor Krankheitserregern!).

237

Rumpfwand

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Äußere männliche Geschlechtsorgane: Leitungsbahnen des Penis

5 .17

Corpora cavernosa penis

V. dorsalis profunda penis

Lig. arcuatum pubis

Corpus spongiosum penis Funiculus spermaticus M. bulbospongiosus

Vasa pudenda externa

Lig. transversum perinei

V. dorsalis profunda penis

A. dorsalis penis

A. u. N. dorsalis penis

N. dorsalis penis

Nn. scrotales posteriores

Rr. musculares

Nn. perineales

Glandula bulbourethralis

Anus

Tunica albuginea Vv. dorsales superficiales penis

Tuber ischiadicum

Nn. rectales inferiores

Fascia penis profunda

Vasa pudenda interna

M. sphincter ani externus

N. pudendus

M. gluteus maximus

Vasa rectalia inferiora

Corona glandis Glans penis

A Leitungsbahnen der Regio perinealis beim Mann Steinschnittlage nach Entfernung des Scrotum, Ansicht von kaudal. Auf der rechten Seite ist der oberflächliche Dammraum durch Entfernung der Fascia perinei superficialis eröffA. dorsalis penis

A. profunda penis

net. Auf der linken Seite sind Schwellkörpermuskeln und Peniswurzel entfernt, der tiefe Dammraum ist teilweise freigelegt. Der Penis ist im Schaftbereich quergeschnitten, die Funiculi spermatici sind durchtrennt.

Plexus venosus prostaticus

A. iliaca interna A. rectalis media

Plexus venosus vesicalis

A. pudenda interna A. rectalis inferior A. perinealis

Vv. profundae penis

A. bulbi penis A. urethralis Rr. scrotales posteriores

C Arterielle Versorgung von Penis und Scrotum Ansicht von links. Die arterielle Versorgung von Penis und Hodensack übernimmt die A. pudenda interna. Sie tritt aus der Fossa ischio analis und zieht nach Abgabe der A. rectalis inferior zum Anus, an den Hinterrand des Diaphragma urogenitale und gelangt (nach Abgabe der A. perinealis) durch den tiefen (Spatium profundum perinei) in den oberflächlichen Dammraum (Spatium perinei superficiale, s. S. 191). Dort zweigt sie sich in ihre Endäste auf: A. dorsalis penis, A. profunda penis, A. bulbi penis und A. urethralis.

238

V. dorsalis profunda penis

B Gefäße und Nerven am Dorsum penis Preputium, Haut und Fascia penis superficialis des Penisschaftes sind vollständig entfernt worden. Am linken Penisrücken ist zusätzlich die Fascia penis profunda abgetragen.

N. dorsalis penis

Diaphragma urogenitale

V. iliaca interna

Plexus sacralis

V. pudenda interna

N. pudendus

Vv. rectales inferiores

Nn. rectales inferiores

Vv. bulbi penis Vv. scrotales posteriores

D Venöser Abfluss aus Penis und Scrotum Ansicht von links. Die Venen des Penis (v. a. die V. dorsalis profunda penis und ihre Zuflüsse die Vv. profundae penis und Vv. bulbi penis) münden zunächst in die V. pudenda interna und dann in den Plexus venosus prostaticus. Ausnahme hiervon sind die oberflächlichen Vv. dorsales superficiales penis (hier nicht zu sehen), deren Blut über die Vv. pudendae externae in die V. saphena magna abfließt. Auf ihrem Weg zum Plexus venosus prostaticus zieht die V. dorsalis profunda penis durch einen schmalen Spalt unmittelbar unter der Symphyse zwischen dem Lig. arcuatum pubis und dem Lig. transversum perinei hindurch (zu den Ligamenta s. A).

Nn. perineales Nn. scrotales posteriores

E Innervation von Penis und Scrotum Ansicht von links. Der N. pudendus tritt aus der Fossa ischioanalis und zieht (nach Abgabe der Nn. rectales inferiores) zum M. sphincter ani externus und zur Haut des Anus an den Hinterrand des Diaphragma urogenitale. Dort spaltet er sich in seine Endäste, die Nn. perineales, auf. Die oberflächlichen Äste ziehen durch das Spatium perinei superficiale zur Haut des Dammes und des hinteren Scrotum (Rr. scrotales posteriores). Die tiefen Äste verlaufen im Spatium perinei profundum. Sie innervieren die Schwellkörpermuskeln (über Rr. musculares), die Haut des Penis sowie die Schwellkörper (über den N. dorsalis penis). Zum Verlauf der vegetativen Fasern s. F.

5 Topografie der Leitungsbahnen

N. pudendus, Nn. perineales (efferente somatische Fasern)

Nn. hypogastrici (efferente sympathische Fasern)

höhere Zentren

V. dorsalis penis profunda

Vv. circumflexae

Tunica albuginea

Corpus spongiosum penis a Ductus deferens

Prostata

A. profunda penis

Corpora cavernosa penis

Bläschendrüse

Nebenhoden Schwellkörpermuskulatur

Rückenmarksfasern

Hoden

A. urethralis

anastomosierende Hohlräume (Kavernen) Erektionszentrum (S 2–4) Sakralmark

b

Rumpfwand

A. dorsalis penis

Aa. helicinae Ejakulationszentrum (Th 12–L 2)

|

Urethra

Sperrvenen

Aa. helicinae

V. circumflexa

Ast der A. profunda penis

Kavernenwand Tunica albuginea

Harnröhre Rückenmark

dilatierte Kavernen

Glans penis Haut (erogene Zonen) Nn. splanchnici pelvici (efferente parasympathische Fasern)

N. dorsalis penis (afferente somatische Fasern)

F Übersicht über die Kohabitationsreflexe beim Mann Die Kohabitationsreflexe beim Mann werden durch verschiedene Reize ausgelöst (z. B. taktile, visuelle, olfaktorische, akustische und psychogene). Somatische und vegetative Nervenbahnen leiten den jeweiligen Reiz zum Erektions- und Ejakulationszentrum im Rücken- bzw. Sakralmark und von dort zu den höheren Zentren (z. B. Hypothalamus und limbisches System). So werden beispielsweise taktile Hautreize der Genitalien über afferente somatische Fasern (N. dorsalis penis aus dem N. pudendus, grün) in das Sakralmark geleitet und im Erektionszentrum (S2 – 4) auf efferente parasympathische Fasern (Nn. splanchnici pelvici, blau) umgeschaltet. Diese Impulse, die zu einer Vasodilatation der Schwellkörperarterien führen (s. G), werden durch absteigende Bahnen aus höher gelegenen Zentren entscheidend beeinflusst. Umgekehrt gelangen die Erregungen bei zunehmender mechanischer Reizung der Glans penis vom Sakralmark aufsteigend in das Ejakulationszentrum im Rückenmark (Th12 – L2). Dort werden sie auf efferente sympathische Fasern (Nn. hypogastrici, violett) umgeschaltet und bewirken eine Kontraktion der glatten Muskulatur von Nebenhoden, Ductus deferens, Prostata und Bläschendrüse. Die gleichzeitige Stimulation der Schwellkörpermuskulatur über efferente somatische Nervenfasern (Nn. perineales aus dem N. pudendus, rot) bewirkt durch rhythmische Kontraktionen die Austreibung des Ejakulats aus der Harnröhre (Emission). Wenn es trotz erhaltener Libido (= biologische Tendenz zur sexuellen Betätigung) nicht zur Erektion kommt, spricht man von erektiler Dysfunktion. Bei der medikamentösen Therapie der erektilen Dysfunktion mit Sildenafil (z. B. Viagra) geht man seit einigen Jahren vollkommen neue Wege, indem man sich die Wirkung des sekundären Botenstoffes cGMP (s. u.) zunutze macht. Der durch Nervenimpulse freigesetzte Botenstoff Stickstoffmonoxid (NO) bewirkt im Schwellkörper des Penis die Aktivierung des Enzyms Guanylatcyclase. Dieses Enzym bildet einen sekundären Botenstoff, das zyklische Guanosin-Monophosphat (cGMP), das die Dilatation der Gefäße und damit eine Erektion bewirkt. Sildenafil hemmt den bei erektiler Dysfunktion zu schnell erfolgenden Abbau von cGMP, so dass die Gefäße erweitert und das Glied steif bleiben (nach Klinke u. Silbernagl).

Bluteinstrom über die Rankenarterien

komprimierte abführende Vene

dilatierte A. profunda penis

Tunica albuginea

c

G Mechanismus der Erektion a Penis im Querschnitt mit an der Erektion beteiligten Blutgefäßen (Ausschnittsvergrößerung s. b und c); b Corpus cavernosum penis im nicht erigierten Zustand; c Corpus cavernosum penis bei der Erektion. Die Erektion des Penis beruht im Wesentlichen auf maximaler Blutfüllung und Druckerhöhung in den Kavernen der Corpora cavernosa penis bei gedrosseltem Blutabfluss. Dadurch steigt der intrakavernöse Blutdruck auf etwa das 10fache (!) des normalen systolischen Blutdrucks (bei jungen Männern etwa 1200 mmHg). Mikroskopisch besteht das Schwellkörpergewebe des Penis aus einem stark verzweigten Bälkchengerüst aus Bindegewebe und glatten Muskelzellen, das mit der Tunica albuginea in Verbindung steht. Zwischen den Bälkchen liegen miteinander anastomosierende Hohlräume (Kavernen), die mit Endothel ausgekleidet sind. In diese Kavernen münden Äste der A. profunda penis, sog. Rankenarterien (Aa. helicinae). Im erschlafften Zustand sind die Rankenarterien durch sog. Intimapolster mehr oder weniger verschlossen. Durch Einfluss des vegetativen Nervensystems kommt es bei der Erektion zur Dilatation der zuführenden Arterien sowie zur Öffnung der Rankenarterien. Die Folge ist, dass mit jeder Pulswelle Blut in die Kavernen der Corpora cavernosa strömt und folglich das Volumen und damit der Druck in den Kavernen zunimmt. Die nur begrenzt dehnbare Tunica albuginea spannt und die durch sie hindurchtretenden abführenden Venen werden komprimiert. Hierdurch sowie durch Verschluss von Sperrvenen wird der Blutabfluss gedrosselt. Dadurch wird das Glied steif und hart, wobei die dichten Venengeflechte im Corpus spongiosum penis und in der Glans penis eine gleichzeitige Kompression der Harnröhre verhindern. Die Erschlaffungsphase beginnt mit einer Vasokonstriktion der zuführenden Arterien. Eine ungewollte, andauernde und schmerzhafte Dauererektion bezeichnet man als Priapismus (benannt nach Priapos, dem Sohn von Aphrodite und Dionysos), z. B. bei bestimmten Blutkrankheiten oder Stoffwechselstörungen. Die Therapie erfolgt zunächst medikamentös, z. B. durch Vasokonstriktiva (Etilefrin oder Noradrenalin) und gleichzeitig Heparin. Operativ werden sog. Stanzanastomosen gemacht, um den Blutabfluss zu fördern.

239

Rumpfwand

5 .18

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Äußere weibliche Geschlechtsorgane: Übersicht und Dammschnitt Mons pubis Ovar Tuba uterina

Commissura labiorum anterior

Preputium clitoridis

Clitoris Mündung der Harnröhre (Ostium urethrae externum)

Labia minora pudendi

Uterus Labia majora pudendi

Vagina Glans und Crus clitoridis

Labia minora pudendi

Vestibulum vaginae

Einmündung der BartholinDrüsen

Commissura labiorum posterior

Perineum

Bulbus vestibuli a

Vestibulum vaginae

Anus

Bartholindrüse

A Übersicht über die weiblichen Geschlechtsorgane a Innere und teilweise äußere Geschlechtsorgane; b äußere Geschlechtsorgane, Steinschnittlage mit auseinandergespreizten kleinen Vulvalippen. Wie bei den männlichen Geschlechtsorganen unterscheidet man auch bei der Frau im Hinblick auf Entwicklung und Topografie innere und äußere Geschlechtsorgane. Die Homologie bei der Entwicklung der männlichen und weiblichen Geschlechtsorgane zeigt sich v. a. im grundsätzlich vergleichbaren histologischen Aufbau der entsprechenden Anteile (vgl. Lehrbücher der Histologie). Die äußeren weiblichen Geschlechtsorgane (Pudendum femininum) werden im klinischen Sprachgebrauch als Vulva bezeichnet. Von den inneren Geschlechtsorganen sind sie durch den Hymen, das sog. Jungfernhäutchen (hier nicht zu sehen) abgegrenzt. Die äußeren Grenzen der Vulva bilden der Mons pubis, ein suprasymphysäres Hautfettpolster, und die großen Vulvalippen, zwei pigmentierte Hautwülste, die glatte Muskelzellen sowie Talg-, Schweißund Duftdrüsen enthalten. Vorne und hinten sind die großen Vulvalippen durch je eine Gewebebrücke verbunden (Commissura labi orum anterior u. posterior). Zwischen hinterer Kommissur und Anus befindet sich der Damm (Perineum). Zu den einzelnen Organen s. Tabelle rechts.

b

Innere weibliche Geschlechtsorgane

Äußere weibliche Geschlechtsorgane (klinisch Vulva)

• Eierstock (Ovar) • Eileiter (Tuba uterina) • Gebärmutter (Uterus) • Scheide (Vagina)

• Schamberg (Mons pubis) • große Vulvalippen (Labia majora pudendi) • kleine Vulvalippen (Labia minora pudendi) • Scheidenvorhof (Vestibulum vaginae) • Vorhofschwellkörper (Bulbus vestibuli) • Kitzler (Clitoris) • Vorhofdrüsen (Glandulae vestibulares) – Glandulae vestibulares majores (Bartholin-Drüsen) – Glandulae vestibulares minores

Uterus Cervix uteri Harnblase Rectum

Symphysis pubica

Vagina

Corpus clitoridis Kobeltscher Venenkomplex Preputium clitoridis Glans clitoridis Commissura bulborum

240

Ostium urethrae externum

Ostium vaginae

B Mediansagittalschnitt durch ein weibliches Becken Ansicht von links. Beachte die unmittelbare Nachbarschaft der Einmündungen von Harnröhre (Ostium urethrae externum) und Vagina (Ostium vaginae) in den Scheidenvorhof (Vestibulum vaginae).

5 Topografie der Leitungsbahnen

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Rumpfwand

M. bulbospongiosus

mediane Episiotomie

laterale Episiotomie M. ischiocavernosus

Perineum Anus

M. transversus perinei profundus M. transversus perinei superficialis

b

mediolaterale Episiotomie

M. obturatorius internus

Commissura posterior

M. levator ani

a

M. sphincter ani externus

M. gluteus maximus

c

C Indikation und Durchführung eines Dammschnittes (Episiotomie) a Beckenboden beim „Durchschneiden“ des kindlichen Kopfes; b Möglichkeiten der Schnittführung bei der Episiotomie: 1. median, 2. mediolateral, 3. lateral; c Durchführung einer mediolateralen Episiotomie auf dem Höhepunkt einer Wehe.

in der Austreibungsphase, den Geburtsverlauf zu beschleunigen (kindliche Indikation). Bei der sog. frühzeitigen Episiotomie schneidet man vor dem „Durchschneiden“ des Kopfes (Kopf ist in der Presswehe sichtbar, zieht sich in der Wehenpause jedoch zurück), bei der rechtzeitigen Episiotomie beim Durchschneiden des Kopfes, also bei maximaler Anspannung der Dammhaut. Prinzipiell werden drei Schnittführungen unterschieden (Vor- und Nachteile s. D):

Die Episiotomie ist eine häufige geburtshilfliche Maßnahme zur Vergrößerung des Geburtskanals während der Austreibungsphase (s. S. 560). Beim „Durchschneiden“ des kindlichen Kopfes durch den Beckenboden wird insbesondere der M. levator ani („Levatorplatte“) passiv gedehnt, nach abwärts gedrängt und um etwa 90° gedreht. Dadurch wird er, ebenso wie das Diaphragma urogenitale und der M. bulbospongiosus, zur Wand des distalen Geburtskanals. Als solche gerät er insbesondere während der Austreibungsphase im Bereich des Centrum tendineum perinei unter erheblichen Zug. Zum Schutz vor Zerreißung des Muskelgefüges im Bereich des Dammes wirkt der Geburtshelfer diesem Zug daher mit zwei Fingern entgegen (Dammschutz). Um ein unkontrolliertes Zerreißen des Gewebes zu verhindern (Dammriss), wird häufig ein Dammschnitt durchgeführt (mütterliche Indikation). Ein Dammriss droht immer dann, wenn unter der Geburt die perineale Haut so weit anspannt, dass sie akut weiß wird (Durchblutung herabgesetzt!). Im Vordergrund steht jedoch, insbesondere bei drohender kindlicher Hypoxie

• mediane Episiotomie: Schnitt in Verlängerung der Scheide auf den Anus zu; • mediolaterale Episiotomie: Schnitt von der Commissura posterior zur Seite; • laterale Episiotomie: seitliche Schnittführung beginnt im unteren Vulvadrittel. Die Wundversorgung des Dammschnittes erfolgt nach der Plazentageburt in der Regel unter Lokalanästhesie in mindestens drei Schichten (vaginale Naht, tiefe Dammnaht und Hautnaht). Insbesondere bei den frühzeitigen Episiotomien ist in aller Regel eine Anästhesie notwendig. Wird bei der rechtzeitigen Episiotomie auf dem Höhepunkt einer Wehe geschnitten, ist keine Analgesie notwendig. Zur Durchführung einer Infiltrations- bzw. Leitungsanästhesie des vom N. pudendus versorgten Hautareals (z. B. Pudendusblock, PDB) vgl. S. 560.

D Vor- und Nachteile der verschiedenen Schnittführungen bei Episiotomie (nach Goerke) Episiotomie

Durchtrennte Muskeln

Vorteile

Nachteile

• Median

• keine

• leicht zu versorgen • gute Heilung

• kann zum Dammriss Grad III weiterreißen (Verletzung des M. sphincter ani externus)

• Mediolateral

• M. bulbospongiosus • M. transversus perinei superficialis

• mehr Raumgewinn • Risiko des Weiterreißens gering

• stärkere Blutung • schwieriger zu versorgen • schlechtere Heilung

• Lateral*

• M. bulbospongiosus • M. transversus perinei superficialis • M. levator ani (M. puborectalis)

• größter Raumgewinn

• stärkste Blutung • evtl. Komplikationen (z. B. anale Inkontinenz) • größte Beschwerden

* wird sehr selten durchgeführt

241

Rumpfwand

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5 Topografie der Leitungsbahnen

Äußere weibliche Geschlechtsorgane: Leitungsbahnen sowie Schwellkörper, Schwellkörpermuskeln und Scheidenvorhof

5 .19

M. bulbospongiosus

Bulbus vestibuli

M. ischiocavernosus

A. u. N. dorsalis clitoridis Rr. labiales anteriores A. profunda clitoridis

Lymphabflüsse der vorderen Klitorisanteile

A. bulbi vestibuli

Nll. iliaci interni

Rr. labiales posteriores Tuber ischiadicum Vasa rectalia inferiora N. pudendus Vasa pudenda interna

M. transversus perinei profundus

Nn. perineales

Nn. rectales inferiores

A Leitungsbahnen der Regio perinealis bei der Frau Steinschnittlage. Zur Darstellung der Leitungsbahnen sind große Vulvalippen, Haut, Fascia perinei superficialis und Fettgewebe der Fossa

M. levator ani

Nll. inguinales profundi

ischioanalis entfernt worden. Zusätzlich sind der M. bulbospongiosus, der M. ischiocavernosus und die Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior der linken Seite teilweise abpräpariert.

A. dorsalis clitoridis A. profunda clitoridis A. bulbi vestibuli Rr. labiales posteriores

A. pudenda interna

B Lymphabflüsse der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane Weibliches Becken, Ansicht von ventral. Die Lymphe aus den äußeren weiblichen Geschlechtsorganen fließt in die Nll. inguinales superficiales ab. Einzige Ausnahme bilden die vorderen Klitorisanteile (Corpus und Glans clitoridis). Sie führen ihre Lymphe in die Nll. inguinales profundi und Nll. iliaci interni ab.

Bulbus vestibuli Hinterrand des Diaphragma urogenitale A. perinealis

Crus clitoridis

V. dorsalis profunda clitoridis

A. rectalis inferior

Vv. profundae clitoridis

Venengeflecht des Bulbus vestibuli

V. bulbi vestibuli

C Arterielle Versorgung der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane Regio perinealis, Ansicht von kaudal. Wie bei Penis und Scrotum wird die arterielle Versorgung von der A. pudenda interna übernommen. Sie tritt aus der Fossa ischioanalis (hier nicht zu sehen) und zieht nach Abgabe der A. rectalis inferior zum Anus, an den Hinterrand des Diaphragma urogenitale. Mit einem weiteren Zweig, der A. perinealis, versorgt sie Dammregion und Schwellkörpermuskeln sowie den hinteren Teil der großen Vulvalippen (Rr. labiales posteriores). Im oberflächlichen Dammraum (Spatium superficiale perinei, hier nicht zu sehen, s. S. 191) verzweigt sich die A. pudenda interna in ihre Endäste, die A. bulbi vesti buli (zum Bulbus vestibuli) und die Aa. profunda u. dorsalis clitoridis (zum Corpus cavernosum clitoridis). Der vordere Teil der großen Vulvalippen wird über die Aa. pudendae externae (Rr. labiales anteriores) aus der A. femoralis versorgt (hier nicht zu sehen).

242

Nll. inguinales superficiales

Vv. perineales Vv. rectales inferiores

Vv. labiales posteriores V. pudenda interna

D Venen der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane Der venöse Abfluss erfolgt • aus den Vv. profundae clitoridis, Vv. labiales posteriores sowie der V. bulbi vestibuli in die V. pudenda interna, • aus den Vv. dorsales superficiales clitoridis und Vv. labiales anteriores in die Vv. pudendae externae (hier nicht zu sehen) und • aus der V. dorsalis profunda clitoridis in den Plexus venosus vesicalis.

5 Topografie der Leitungsbahnen

M. transversus perinei profundus

Preputium clitoridis

Corpus clitoridis

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Rumpfwand

Glans clitoridis

Plexus sacralis N. pudendus Nn. rectales inferiores M. sphincter ani externus M. transversus perinei superficialis

M. bulbospongiosus

E Schwellkörper und Schwellkörpermuskeln bei der Frau Regio perinealis, Steinschnittlage. Große und kleine Vulvalippen, Haut und Fascia perinei superficialis sind entfernt, auf der linken Seite zusätzlich die Schwellkörpermuskeln. Schwellkörpergewebe: Das Schwellkörpergewebe der Clitoris ist um die beiden Schenkel der Clitoris (Crura clitoridis) und ihren kurzen Schaft (Corpus clitoridis) herum lokalisiert. Es entspricht dem Schwellkörpergewebe beim Mann und hat in diesem Fall sogar analoge Bezeichnungen: Corpora cavernosa clitoridis (dextrum u. sinistrum), entsprechend den Corpora cavernosa penis. Ebenso wird die Anschwellung am Ende des Klitorisschafts ana-

Bulbus vestibuli

Crus clitoridis

log zur Glans penis als Glans clitoridis bezeichnet. Sie wird wie die Glans penis sensibel innerviert und ist größtenteils von einem Preputium clitoridis bedeckt. Das Schwellkörpergewebe der kleinen Vulvalippen ist in den unbehaarten und fettgewebefreien Hautfalten der kleinen Vulvalippen lokalisiert und wird als Bulbus vestibuli bezeichnet. Dem Bulbus vestibuli entspricht beim Mann das Corpus spongio sum penis. Schwellkörpermuskeln: Die beiden Schenkel, mit denen die Clitoris beiderseits vom unteren Schambeinast entspringt, sind vom M. ischiocavernosus bedeckt; das dichte, schwellfähige Venengeflecht in der Basis der Vulvalippen vom M. bulbospongiosus.

Ostium urethrae externum M. bulbospongiosus

kleine Vulvalippen

Ostium vaginae Bulbus vestibuli

M. ischiocavernosus

Vestibulum vaginae

Bartholin-Drüse Einmündung der Bartholin-Drüse

G Scheidenvorhof und Vorhofdrüsen Ansicht in Steinschnittlage mit auseinandergespreizten Vulvalippen. In den Scheidenvorhof, der von den kleinen Vulvalippen begrenzt wird, münden die äußeren Öffnungen von Harnröhre und Vagina (Ostium urethrae externum und Ostium vaginae) sowie die Vorhofdrüsen. Die kleinen Vorhofdrüsen (Glandulae vestibulares minores – hier nicht zu sehen) münden mit zahlreichen Öffnungen in der Nähe des Ostium urethrae externum, die paarigen großen Vorhofdrüsen (Glandulae vestibulares majores bzw. Bartholin-Drüsen) mit jeweils einem 1 cm langen Gang am Hinterrand des Bulbus vestibuli auf der Innenfläche der kleinen Vulva-

N. dorsalis clitoridis

Rr. labiales posteriores

Nn. perineales

F Innervation der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane Kleines Becken, Ansicht von links. Der N. pudendus tritt aus der Fossa ischioanalis und zieht, nach Abgabe der Nn. rectales inferio res zum M. sphincter ani externus und zur Haut des Anus, an den Hinterrand des Dia phragma urogenitale, wo er sich in seine Endäste (Nn. perineales) aufspaltet. Die oberflächlichen Äste ziehen durch das Spatium perinei superficiale (hier nicht zu sehen) zur Haut des Damms und zu den hinteren Anteilen der großen Vulvalippen (Rr. labiales posteriores). Die tiefen Äste verlaufen im Spatium profundum perinei und innervieren über Rr. musculares die Schwellkörpermuskeln und über den N. dorsalis clitoridis die Clitoris. Die vorderen Anteile der großen Vulvalippen werden von Rr. labiales anteriores aus dem N. ilioinguinalis versorgt (hier nicht zu sehen).

lippen. Den kleinen Vorhofdrüsen entsprechen beim Mann die Glandulae urethrales, den großen die Bulbourethraldrüsen. Die Vorhofdrüsen bilden ein schleimiges Sekret, das den Scheidenvorhof befeuchtet und beim Geschlechtsverkehr die Reibung vermindert und damit Epithelschäden vorbeugt. Neben dem Ostium urethrae externum befinden sich noch zwei rudimentäre, blind endende, kurze und wenig verzweigte Ausführungsgänge, die sog. Paraurethralgänge (Skene-Gänge, hier nicht zu sehen). Sie entsprechen entwicklungsgeschichtlich der Prostata beim Mann und werden daher auch als weibliche Prostata (Prostata feminina) bezeichnet (bereits im 17. Jahrhundert von dem niederländischen Gynäkologen Regnier de Graaf sehr detailliert untersucht und beschrieben). Das Sekret der weiblichen Prostata wird während des Orgasmus als weibliches Ejakulat über die Harnröhrenöffnung in das Vestibulum vaginae abgegeben. Über die funktionelle Bedeutung des weiblichen Ejakulats wird bis heute spekuliert (antimikrobielle Eigenschaft, Milieuoptimierung für die Spermien?). Die Paraurethralgänge können, wie die Vorhofdrüsen, von Bakterien besiedelt werden. Eine bakterielle Besiedlung der großen Vorhofdrüsen (Bartholin-Drüsen) kann zu einer Bartholinitis führen, einer schmerzhaften Entzündung mit Schwellung und Rötung. Wenn sich infolge dessen der Ausführungsgang dieser Drüsen verschließt, entsteht eine Retentionszyste, die ebenfalls Schmerzen verursacht und entfernt bzw. eröffnet werden muss.

243

Rumpfwand

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5 Topografie der Leitungsbahnen

5 .20 Lage, Bau und Innervation des Bulboklitoralorgans Lig. suspensorium clitoridis

Symphyse

Kobeltscher Venenkomplex

RSP (infra-corporeal Residual Spongy Part)

Corpus clitoridis

Commissura bulbi vestibuli

Glans clitoridis Preputium clitoridis

Harnröhrenöffnung (Ostium urethrae externum)

Crus clitoridis dextrum

R. inferior ossis pubis

Frenulum clitoridis

Bulbus vestibuli sinistrum

M. ischiocavernosus (komplex gefiedert)

Introitus vaginae

Harnröhrenzügel

M. bulbospongiosus innere Vulvalippe Fossa navicularis

Vestibulum vaginae

a

Ausführgang der BartholinDrüse

BartholinDrüse

A Bau und Lage des Bulboklitoralorgans a Bulboklitoralorgan in situ, teilweise gefenstertes Präparat von vorne links; b Bulboklitoralorgan isoliert und schematisiert von hinten-rechts, Lagebeziehung zu Harnröhre und Vagina. Als Bulboklitoralorgan bezeichnen Marino und Lepidi (2014) die eng miteinander verbundenen kavernösen und spongiösen Strukturen des äußeren weiblichen Genitale (Corpora cavernosa bzw. spongiosa). Als erektile Schwellkörper spielen diese Strukturen eine zentrale Rolle bei der sexuellen Erregung und sind wichtige Orte der Erzeugung weiblicher Lust. Zu den Corpora cavernosa gehören: • auf- und absteigender Teil des Klitoriskörpers (Corpus clitoridis, Pars ascendens/descendens), • Klitoriswinkel (Angulus clitoridis) sowie • linker und rechter Klitorisschenkel (Crus clitoridis sinistrum/dextrum).

Fourchette

M. sphincter ani externus

Lig. suspensorium clitoridis

Corpus clitoridis, Pars descendens

Angulus clitoridis

Kobeltscher Venenkomplex Glans clitoridis

Harnröhre

RSP (Residual Spongy Part)

Vagina

Corpus clitoridis, Pars ascendens Crura clitoridis

Commissura bulbi vestibuli

Die Corpora spongiosa bestehen aus: • Klitoriseichel (Glans clitoridis), • Vorhofbulben (Bulbi vestibuli, paarig) und • (infra-corporeal = „unter dem Klitoriskörper“) RSP = Residual Spongy Part. Beide Corpora liegen kaudal der Symphyse zwischen den beiden Rr. inferiores des Schambeins im sog. Schambeinbogen (= Arcus pubicus). Die Befestigung des Bulboklitoralorgans am kleinen Becken erfolgt sowohl über das Lig. suspensorium clitoridis, das vom gesamten Klitoriskörper breitflächig zur Symphyse zieht (s. b), als auch über die retrokruralen Faszien der Klitorisschenkel an den Rr. inferiores ossis pubis. Beachte: Das Bulboklitoralorgan ist von der Glans clitoridis bis zu den Enden der Klitorisschenkel etwa 9 cm lang. Die Fourchette (Frenulum labiorum minorum) verbindet die posterioren Ausläufer der beiden kleinen Vulvalippen und begrenzt die Fossa navicularis. Das Frenulum clitoridis (Klitorisbändchen) ist paarig und zieht von der Glans clitoridis in die jeweilige kleine Vulvalippe. Als einzige, von außen sichtbare Struktur erkennt man den vorderen Teil der Glans

244

b

Bulbi vestibuli

clitoridis unter der klitoralen Vorhaut (Preputium clitoridis). Aufgrund ihrer gemeinsamen embryonalen Anlage (s. S. 230) stehen die Klitoriseichel und die beiden Bulbi vestibuli über das RSP in Verbindung. Unmittelbar unterhalb der Bulbuskommissur (Commisura bulbi vestibuli) verlaufen Harnröhre und Vagina (s. b). Die vom Vestibulum sicht- und tastbare Vorwölbung zwischen Harnröhrenöffnung und Glans clitoridis entspricht der bindegewebigen Verschmelzung der beiden Urogenitalfalten und wird als Raphe bzw. als Harnröhrenzügel bezeichnet (s. a). Zwischen RSP und absteigendem Klitoriskörper befindet sich ein Venenkomplex aus 8–10 Vv. communicantes, der nach Georg Ludwig Kobelt, 1844, benannte sog. Kobeltsche Venenkomplex. Bei sexueller Erregung pressen die Muskeln der Klitorisschenkel (M. ischiocavernosus) und der Vorhofbulben (M. bulbospongiosus) rhythmisch Blut über den Kobeltschen Venenkomplex in den Klitoriskörper und die Klitoriseichel.

5 Topografie der Leitungsbahnen

Lig. suspensorium clitoridis

Angulus clitoridis

Vv. dorsales superficialis clitoridis

Corpus clitoridis, Pars descendens

N. dorsalis clitoridis

Corpus clitoridis, Pars ascendens

V. dorsalis profunda clitoridis

Rumpfwand

N. dorsalis clitoridis Crus clitoridis

Aa. dorsales clitoridis

Kobeltscher Venenkomplex

Schnitthöhe von b RSP (= infra-corporeal Residual Spongy Part)

Commissura bulbi vestibuli

Glans clitoridis

a

|

Bulbus vestibulis

Harnröhrenzügel

Ostium urethrae externum

Schnittrand Vestibulum

Lig. suspensorium clitoridis

Preputium clitoridis Vv. dorsales superficiales clitoridis (verlaufen epifaszial) V. dorsalis profunda clitoridis (verläuft subfaszial) Aa. dorsales clitoridis Corpus cavernosum Aa. profundae clitoridis

N. dorsalis clitoridis Fascia clitoridis

Vv. profundae clitoridis Tunica albuginea

Septum clitoridis Kobeltscher Venenkomplex b

B Innervation des Bulboklitoralorgans a Verlauf des N. dorsalis clitoridis auf dem absteigenden Klitoriskörper, Ansicht von vorne-links; b Querschnitt durch den absteigenden Klitoriskörper (Schnitthöhe s. a). Der N. dorsalis clitoridis zieht, von lateral kommend, entlang des jeweiligen Crus clitoridis auf die Dorsalseite des Klitoriskörpers und verläuft zunächst geschützt im Lig. suspensorium clitoridis, später zwischen Tunica albuginea und Fascia clitoridis weiter zur Glans clitoridis (s. b). An der Grenze zur Glans clitoridis beginnt die eigentliche Aufzweigung des noch immer etwa 2 mm dicken Endastes

des N. dorsalis clitoridis (d. h. 95 % der gesamten afferenten Nervenfasern beginnen in der Glans, zuvor zweigen nur einige wenige seitliche Äste ab). Mit ihren über 8 000 sensorischen Nervenendigungen ist die Klitoriseichel eine der empfindlichsten Strukturen des weiblichen Körpers. Neben freien Nervenendigungen spielen v. a. korpuskuläre Mechanorezeptoren (im Wesentlichen Genital- und Vater-Pacini-Körperchen, hier nicht dargestellt) eine wichtige Rolle bei der Generierung sexueller Erregung und dem Auslösen des Orgasmus (Haag-Wackernagel, 2021a, 2021b und 2022).

245

Rumpfwand

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5 Topografie der Leitungsbahnen

5 .21 Beschneidungsformen und Vulvarekonstruktion

B WHO-Klassifikation der Beschneidungsformen* Typ I: Partielle oder komplette Entfernung der Glans clitoridis und/oder der Klitorisvorhaut (Preputium clitoridis). Typ II: Partielle oder komplette Entfernung der Glans clitoridis und der kleinen Vulvalippen mit oder ohne Exzision der großen Vulvalippen. Typ III: Verengung des Introitus vaginae (lnfibulation) durch bedeckenden, narbigen Hautverschluss nach Entfernung oder Zusammenheftender kleinen und/oder großen Vulvalippen, mit oder ohne Entfernung der Glans clitoridis (sog. Pharaonische Beschneidung, bei der die Vaginalöffnung so eng verschlossen wird, dass nur eine winzige Öffnung für Urin und Menstruationsblut verbleibt). Typ IV: Alle anderen schädigenden Eingriffe (wie z. B. Einstechen, Einschneiden, Durchbohren, Ausbrennen, Verätzen etc.), die das weibliche Genitale verletzen und keinem medizinischen Zweck dienen.

Mons pubis Preputium clitoridis Glans clitoridis

Labium majus pudendi

Ostium urethrae externum

Labium minus pudendi

Introitus vaginae

Anus

Perineum

* Nach der WHO sind von der weibliche Genitalverstümmelung („female genital mutilation/cutting“ = FGM/C) weltweit über 200 Millionen Frauen in rund 30 Ländern betroffen (am häufigsten in Ägypten, Äthiopien, Nigeria und Sudan). Angaben aus dem Jahr 2019 von der Frauenrechtsorganisation „Terre des femmes“ gehen von etwa 70 000 betroffenen Frauen in Deutschland aus. (Quelle: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/femalegenital-mutilation, Stand 3.2.2020. Von Thieme ins Deutsche übersetzt. Die WHO ist für Inhalt und Präzision der Übersetzung nicht verantwortlich. Im Falle von Unstimmigkeiten zwischen der englischen Originalfassung und der deutschen Übersetzung ist die englische Version bindend.)

A Intaktes, nicht beschnittenes äußeres weibliches Genitale Zu den Beschneidungsformen s. B, zu Rechtslage sowie akuten und chronischen körperlichen wie psychischen Komplikationen, s. auch die Empfehlungen der Bundesärztekammer (Empfehlungen zum Umgang mit Patientinnen nach weiblicher Genitalverstümmelung [female genital mutilation Abk.: FGM] Stand: April 2016, bundesaerztekammer.de). Beachte: Im klinischen Alltag wird ausschließlich der Begriff „Introitus vaginae“ verwendet. Er fasst sozusagen die anatomischen Bezeichnungen Vestibulum vaginae und Ostium vaginae zusammen.

Mons pubis

gefäßgestielter Hautlappen verengter Introitus vaginae

A. obturatoria, R. anterior

Tunnelung des Perforatorlappens

Ostium urethrae externum

A. obturatoria, R. anterior

Vestibulum

wiederhergestellter Introitus vaginae

Perineum

rekonstruierte Vulva

a

b

C Anatomisch-funktionelle Rekonstruktion des äußeren weiblichen Genitale nach Typ-III Beschneidung Spezielle rekonstruktive und mikrochirurgische Operationsverfahren ermöglichen eine weitgehende anatomische Wiederherstellung des äußeren Genitale (O’Dey 2018, 2019, 2020). Die Therapien reichen von einer vergleichsweise einfachen anatomischen Wiedereröffnung des Introitus vaginae (Defibulation) bis hin zu komplexen plastischen Operationen (z. B. Rekonstruktion der Vulvalippen, s. a u. b, Wiederherstellung einer Neoglans/Preputium clitoridis, s. c–g, rechte Seite). Während die Defibulation dazu dient, den Geschlechtsverkehr, den Harnfluss, die physiologische Entbindung sowie die Menstruation wieder zu ermöglichen, soll die Klitorisrekonstruktion v. a. chronische Schmerzen lindern und die sexuelle Empfindung verbessern. Nachfolgend wird die operative Rekonstruktion des äußeren Genitale erläutert, wie sie nach einer Typ-III-Beschneidung notwendig und heute möglich ist.

246

Sulcus genitofemoralis

Anus

a u. b Rekonstruktion von äußeren Vulvalippen und Introitus vaginae (Anterior obturator artery perforator = aOAP-Lappenplastik); Patientin in Steinschnittlage. Präparation eines vom R. anterior der A. obturatoria versorgten, sog. Perforatorlappens, also eines Hautlappens ohne Muskelgewebe (= aOAP-flap = anterior obturator artery perforator flap). Spenderregion ist der Sulcus genitofemoralis, der sich u. a. aufgrund seiner topografischen Nähe eignet. • Vorschieben des Perforatorlappens unterhalb der Haut nach medial in die Empfängerregion (sog. getunnelte Transposition, s. a) und Rekonstruktion der großen Vulvalippen beidseits des wiedereröffneten Vestibulums mithilfe des Perforatorlappens (s. b). • Wundverschluss an der Entnahmestelle und damit Wiederherstellung des Sulcus genitofemoralis – dadurch unsichtbare Narbe.

(→ Fortsetzung, s. rechts)

5 Topografie der Leitungsbahnen

Z-förmiger Lappen

U-förmiger Lappen

|

Rumpfwand

Nn. dorsales clitoridis

A

A

B

B

B

B

A

A

d

c eröffnetes Vestibulum

Klitorisstumpf

Nn. dorsales clitoridis

Tunnelierung des N. dorsalis clitoridis

Klitorisstumpf e

Capping der Neoglans mit Tunica albuginea f

Preputium clitoridis

Neoglans

g

(→ Fortsetzung) c–g Rekonstruktion von Klitorisspitze (Neurotizing and molding of the clitoral stump = NMCS-Prozedur) und Klitorisvorhaut (Omega- domed = OD-Lappenplastik) Dieser Teil der Rekonstruktion beginnt mit dem sog. Omega-Schnitt (s. c), d. h.: • Inzision in Form eines zentralen, U-förmigen Lappens (s. A in der Abb., nach ofÏzieller Nomenklatur ein sog. halbkreisförmiger, anterior gestielter, gut durchbluteter Transpositionslappen), der die Rekonstruktion der Klitorisvorhaut ermöglicht. Außerdem beidseitig Inzision zweier lateraler, Z-förmiger Lappen (s. B in der Abb.) für die spätere Rekonstruktion der Vorhaut; • Nach-oben-Klappen des U-förmigen Lappens und Aufsuchen des Klitorisstumpfes in der Tiefe sowie • Lösen des Lig. suspensorium (= Mobilisieren des Klitorisstumpfes), um den Klitorisstumpf nach vorne zu ziehen und die neue Klitorisspitze

eröffnetes Vestibulum

(Neoglans) an der Stelle der durch Beschneidung entfernten Glans clitoridis zu platzieren und zu fixieren, s. d. • Aufsuchen der Nn. dorsales clitoridis und Reintegration beider Nerven in die neu geformte Klitorisspitze (e) sowie Verschluss der vorderen Schnittfläche mit einem Tunica-albuginea-Lappen („capping“) (f); • zum Schluss Rekonstruktion einer neuen Vorhaut mittels beidseitiger Z-Plastik (g): Die Z-Plastik ermöglicht eine spannungsfreie Verschiebung von Hautbereichen und wird daher häufig bei Narbenkorrekturen angewendet. Die beiden dreieckig geformten Teillappen (A und B) werden nach medial verlagert und unter der neu entstandenen Klitorissspitze miteinander vernäht. Durch die Verlagerung der beiden Z-Plastiken nach medial, wird die Basis des halbkreisförmigen Mittel-Lappens von den Seiten her einander spannungsfrei angenähert, d. h. sie verschmälert sich. Durch den Hautüberschuss entsteht an der Hebestelle ein Dach bzw. eine Haube, die neugebildete, rekonstruierte Klitorisvorhaut.

247

C Obere Extremität 1

Knochen, Bänder und Gelenke . . . . . . . . 250

2

Systematik der Muskulatur . . . . . . . . . . . 310

3

Topografie der Muskulatur . . . . . . . . . . . 344

4

Systematik der Leitungsbahnen . . . . . . . 368

5

Topografie der Leitungsbahnen . . . . . . . . 388

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Obere Extremität als Ganzes

1 .1

Clavicula

Acromion

Art. acromioclavicularis

Proc. coracoideus Fossa supraspinata

Art. humeri (glenohumeralis)

Brachium

Angulus inferior

Scapula

Art. humeri

Spina scapulae

Fossa infraspinata

Humerus

Humerus

Art. humeroradialis Art. humeroulnaris

Olecranon Caput radii

Art. cubiti

Art. radioulnaris proximalis

Antebrachium Radius

Radius

Ulna

Ulna

Art. radioulnaris distalis Art. radiocarpalis Art. carpometacarpalis pollicis

Caput ulnae

Proc. styloideus ulnae

Ossa carpi Basis

Artt. carpometacarpales

Os metacarpi V

Ossa metacarpi I–V

Digiti

Phalanx media II

a

Phalanx distalis II

Manus

Artt. interphalangeae proximales (klinisch: PIP)

Phalanx proximalis IV Phalanx media IV

Artt. interphalangeae distales (klinisch: DIP)

A Skelett der oberen rechten Extremität a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal. Das Skelett der oberen Extremität setzt sich aus dem Schultergürtel und dem Arm, der freien Gliedmaße, zusammen. Der Schultergürtel (Clavicula und Scapula) verbindet den Arm mit dem Rumpf: über das Sternoklavikulargelenk (s. S. 271) mit dem Thorax und über das Schulterge-

250

Corpus Caput

Artt. metacarpophalangeae Phalanx proximalis II

Os metacarpi I

Phalanx distalis IV b

lenk mit der freien Gliedmaße. An der freien Gliedmaße unterscheidet man: • Oberarm (Brachium), • Unterarm (Antebrachium) und • Hand (Manus).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Clavicula

|

Obere Extremität

Angulus superior Clavicula, Extremitas acromialis

Acromion Proc. coracoideus

Acromion

Tuberculum majus

Tuberculum majus

Tuberculum minus Spina scapulae

Oberarmlänge

Margo medialis

Angulus inferior

Epicondylus lateralis Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

Epicondylus medialis

Caput radii

Olecranon

Corpus ulnae, Facies posterior

Proc. styloideus radii

Proc. styloideus ulnae

Tuberculum ossis scaphoidei

Os pisiforme

Tuberculum ossis trapezii

Hamulus ossis hamati Artt. metacarpophalangeae

Proc. styloideus ulnae

Unterarmlänge

Proc. styloideus radii

Os triquetrum Os capitatum Ossa metacarpi Handlänge Ossa digitorum

Artt. interphalangeae manus a

B Tastbare Knochenpunkte der oberen rechten Extremität a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal. Mit Ausnahme des Os lunatum und des Os trapezoideum können alle Knochen der oberen Extremität zumindest teilweise durch die Haut und die Weichteile getastet werden. Zur Messung der Teillängen des herabhängenden Armes (Handfläche zeigt nach vorn) benutzt man bestimmte Messpunkte, wobei man sich übereinkunftsgemäß an folgenden Bezugspunkten orientiert:

b

• Acromion – Epicondylus lateralis = Oberarmlänge; • Epicondylus lateralis – Proc. styloideus radii = Unterarmlänge; • Proc. styloideus radii – Spitze des 3. Fingers = Handlänge. Die Messung der Teillängen spielt z. B. eine Rolle, um bei Kindern isolierte, d. h. auf den jeweiligen Knochen beschränkte Wachstumsstörungen exakt vermessen zu können.

251

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Einbau des Schultergürtels in das Rumpfskelett

1 .2

Art. acromioclavicularis

Incisura scapulae

Angulus superior

Costa I

Clavicula

Art. acromioclavicularis

Acromion Acromion

Clavicula Proc. coracoideus

Art. sternoclavicularis

Cavitas glenoidalis

Manubrium sterni

Scapula, Facies costalis

Scapula, Facies posterior

Procc. spinosi

Margo medialis

Corpus sterni Angulus inferior

Cartilago costalis

Procc. transversi

Th XII

Th XII

LI

b

a

Art. acromioclavicularis C VII, Proc. spinosus, Vertebra prominens Acromion Proc. coracoideus Cavitas glenoidalis

Costa XII

Costa I Clavicula

Art. sternoclavicularis Manubrium sterni

Scapula, Facies posterior Margo lateralis

Corpus sterni

Cartilago costalis

Costa XII

c

252

A Knochen des rechten Schultergürtels in ihrer normalen Position zum Rumpfskelett a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal; c Ansicht von lateral. Die beiden Knochen des Schultergürtels (Clavicula und Scapula) sind über das Akromioklavikulargelenk (Art. acromioclavicularis) miteinander verbunden (s. S. 271). In anatomischer Normalposition erstreckt sich die Scapula von der 2.–7. Rippe, wobei der Dornfortsatz (Proc. spinosus) des 7. Brustwirbels auf Höhe des Angulus inferior und der Dornfortsatz des 3. Brustwirbels auf Höhe der Spina scapulae liegt. Die Scapula ist in Normalposition leicht nach lateral geschwenkt, der Margo medialis verläuft gegenüber der Mediansagittalebene (Dornfortsatzreihe) in einem Winkel von 3–5°.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Skapularebene (Planum scapulare) Fossa supraspinata

|

Obere Extremität

Dens axis (C II) 30°

Incisura scapulae

Acromion

Art. acromioclavicularis

60°

Atlas (C I)

Cavitas glenoidalis Costa I

Proc. coracoideus

Manubrium sterni Clavicula

Art. sternoclavicularis

B Rechter Schultergürtel Ansicht von kranial. Bedingt durch den Übergang zur bipeden Lebensweise haben sich die Schulterblätter beim Menschen von der eher seitlichen Ausrichtung bei den quadrupeden Säugetieren nach dorsal verlagert, auf die nahezu frontal ausgerichtete Rückfläche des Thorax. Von kranial betrachtet bildet die Scapula mit der Frontalebene einen

Winkel von 30°. Scapula und Clavicula schließen einen Winkel von 60° ein. Dadurch verbleiben die beiden Schultergelenke etwas nach vorne geneigt, wodurch das Bewegungsfeld der Arme nach vorne in den Seh- und Lebensraum des Menschen verschoben wird. Auf diese Weise fallen Blick- und Bewegungsfeld annähernd zusammen.

Schultergürtel

Beckengürtel

C Vergleich von Schulter- und Beckengürtel in Bezug auf ihre Lage zum Rumpfskelett Ansicht von kranial. Der Beckengürtel, der aus den beiden Hüftbeinen besteht, ist im Gegensatz zu dem sehr beweglichen Schultergürtel über das Iliosakralgelenk fest in das Achsenskelett eingebaut. Infolge der Aufrichtung des Rumpfes verlagert sich das Becken über die Stützfläche

der Füße und trägt somit die gesamte Rumpfmasse. Dadurch kann das untere Extremitätenpaar weitgehend Stütz- und Lokomotionsfunktionen übernehmen, während das obere, von Lauf- und Stützfunktionen völlig entlastet, sich zu einem vielseitigen Bewegungs- und Ausdrucksorgan entwickelt, das v. a. im Dienst des Greifens und Tastens steht.

253

Obere Extremität

1 .3

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Knochen des Schultergürtels Spina scapulae

Fossa supraspinata

Angulus superior

Acromion

Margo superior

Art. acromioclavicularis

Facies costalis a

Clavicula

Proc. coracoideus Tuberculum conoideum

Extremitas acromialis

b Facies articularis sternalis Corpus claviculae

Extremitas sternalis

Extremitas sternalis

Facies articularis acromialis

Impressio ligamenti costoclavicularis

Extremitas acromialis

c

A a b c

Sulcus musculi subclavii

Tuberculum conoideum

Lage und Form der rechten Clavicula Clavicula in ihrer normalen Position zur Scapula, Ansicht von kranial; isolierte Clavicula, Ansicht von kranial; isolierte Clavicula, Ansicht von kaudal.

Die Clavicula ist ein S-förmig gebogener, beim Erwachsenen etwa 12–15 cm langer Knochen, der in seiner gesamten Ausdehnung sicht- und tastbar ist. Die dem Sternum zugewandte Seite (Extremitas sternalis) trägt eine sattelförmige Gelenkfläche, die dem Acromion zugewandte Seite (Extremitas acromialis) ist eher platt und vertikal ausgerichtet. Die Clavicula ist der einzige Extremitätenknochen, der während der Embryonalentwicklung nicht knorpelig vorgeformt wird, sondern

254

sich auf bindegewebiger Grundlage entwickelt. Bei einer angeborenen Fehl- bzw. Nichtentwicklung des bindegewebigen Anteils kommt es daher zu einer Fehlbildung, der Dysostosis cleidocranialis. Die mangelhafte Verknöcherung kann zu ausgedehnten Schlüsselbeindefekten führen, die häufig mit einem Defekt der ebenfalls bindegewebig präformierten Schädelknochen einhergehen (Dysostosis craniofacialis). Neben geburtstraumatisch bedingten Frakturen (1–2 % der Neugeborenen) ist die Klavikulafraktur im mittleren Drittel eine der häufigsten Frakturen im Kindes- und Erwachsenenalter (bei Kindern ereignen sich etwa 50 % aller Klavikulafrakturen vor dem 7. Lebensjahr).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Acromion

Acromion

Proc. coracoideus

Incisura scapulae

|

Obere Extremität

Margo superior

Angulus superior

Angulus superior Fossa subscapularis Proc. coracoideus

Tuberculum supraglenoidale

Tuberculum supraglenoidale

Cavitas glenoidalis

Angulus lateralis

Tuberculum infraglenoidale

Cavitas glenoidalis Tuberculum infraglenoidale

Margo lateralis

Facies posterior

Collum scapulae

Facies costalis

Margo medialis

Margo lateralis

Angulus inferior

Angulus inferior

B Rechte Scapula von lateral

Angulus superior

Margo superior

C Rechte Scapula von ventral

Incisura scapulae

Spina scapulae

Proc. coracoideus

Foramen scapulae

Acromion Fossa supraspinata Angulus acromii Cavitas glenoidalis Tuberculum infraglenoidale

Margo medialis

Fossa infraspinata

Margo lateralis

E Foramen scapulae Bei einer Verknöcherung des Lig. transversum scapulae superius (s. S. 279) entsteht aus der Incisura scapulae ein knöcherner Kanal (Foramen scapulae). Dies kann dazu führen, dass der N. suprascapularis, der durch diesen Kanal zieht (s. S. 402), komprimiert wird. Aktive Drehbewegungen der Schulter verstärken diese Kompression und führen zu erheblichen Beschwerden (Incisura-Scapulae-Syndrom). Eine häufige Folge ist z. B. eine Kraftminderung und Atrophie der Muskeln, die von diesem Nerv innerviert werden: M. supraspinatus und M. infraspinatus (s. S. 317).

Angulus inferior

D Rechte Scapula von dorsal

255

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .4

Knochen der freien Gliedmaße: Humerus als Ganzes

Tuberculum majus

Sulcus intertubercularis

Tuberculum majus

Tuberculum minus

Proc. supracondylaris

Caput humeri

Collum anatomicum Collum chirurgicum

Crista tuberculi majoris

Crista tuberculi minoris

Tuberositas deltoidea

Corpus humeri, Facies posterior

Facies anteromedialis

Crista supracondylaris lateralis

Sulcus nervi radialis

B Processus supracondylaris Am distalen Humerus oberhalb des Epicondylus medialis kommt gelegentlich ein knöcherner Fortsatz vor, ein sog. Proc. supracondylaris. Diese beim Menschen seltene atavistische Bildung entspricht dem bei einigen Wirbeltieren regelmäßig vorkommenden Canalis supracondylaris (s. S. 407, Topografie der Leitungsbahnen).

Margo lateralis

Margo medialis

Crista supracondylaris lateralis

Facies anterolateralis Crista supracondylaris medialis

Fossa radialis

Fossa coronoidea

Foramen supratrochleare

Epicondylus medialis

Epicondylus lateralis a

Capitulum humeri

Trochlea humeri

Condylus humeri

A Rechter Humerus a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal.

256

Epicondylus lateralis

Sulcus nervi ulnaris b

Fossa olecrani

Trochlea humeri

C Foramen supratrochleare Ein Foramen supratrochleare ist ebenfalls eine seltene Variante, bei der die beiden einander gegenüber liegenden Fossae olecrani und coronoidea durch eine Öffnung miteinander verbunden sind.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Spina scapulae

|

Obere Extremität

Angulus superior

Collum scapulae Margo superior

Acromion

Fossa supraspinata Incisura scapulae

Facies articularis clavicularis

Cavitas glenoidalis

Tuberculum majus Caput humeri

Sagittalebene

30°

D Ausrichtung des Sulcus intertubercularis eines rechten Humerus bei herabhängendem Arm Ansicht von kranial-ventral. In Neutral-Null-Stellung der oberen Extremität (s. S. 287) weist das Tuberculum majus nach lateral und das Tuberculum minus nach ventral. In dem zwischen den beiden Höckern liegenden Sulcus intertubercularis verläuft die Sehne des langen Bizepskopfes. Die Cavitas glenoidalis bildet mit der Sagittalebene einen Winkel von 30°.

Sulcus intertubercularis Proc. coracoideus

Tuberculum minus

Epicondylus medialis

Condylus humeri

Capitulum humeri

Sulcus capitulotrochlearis

Trochlea humeri

Sulcus nervi ulnaris

Caput humeri

Collum anatomicum Tuberculum majus

Sulcus intertubercularis

Tuberculum minus

E Proximaler Humerus der rechten Seite in der Ansicht von kranial

Epicondylus lateralis

Fossa olecrani

Epicondylus medialis

F Distaler Humerus der rechten Seite in der Ansicht von kaudal

257

Obere Extremität

1 .5

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Knochen der freien Gliedmaße: Torsion des Humerus Collum anatomicum

Tuberculum majus

Collum anatomicum

Caput humeri

Tuberculum majus

Sulcus intertubercularis

Caput humeri

Tuberculum minus

Sulcus intertubercularis

Collum chirurgicum

Tuberculum minus

Collum chirurgicum

Crista tuberculi minoris

a

Caput humeri Collum anatomicum Sulcus n. radialis

b

Corpus humeri, Facies anteromedialis c

B Frakturen des proximalen Humerus Ansicht von ventral. Proximale Humerusfrakturen machen etwa 4–5 % aller Frakturen aus und werden vorzugsweise bei älteren Patienten nach Sturz auf den ausgestreckten Arm oder direkt auf die Schulter beobachtet. Man unterscheidet grundsätzlich

Corpus humeri, Facies anterolateralis

• extraartikuläre (a), • intraartikuläre (b) und • sog. Trümmerfrakturen (c).

Margo lateralis

Margo medialis

Crista supracondylaris lateralis

a

Fossa radialis

Fossa olecrani Capitulum humeri

Epicondylus lateralis

A Rechter Humerus a Ansicht von lateral; b Ansicht von medial.

258

Crista supracondylaris medialis

Trochlea humeri

b

Epicondylus medialis

Sowohl bei extraartikulären Frakturen in Höhe des Collum chirurgicum (Prädilektionsstelle für extraartikuläre Frakturen am proximalen Humerus) als auch bei intraartikulären Frakturen in Höhe des Collum anatomicum kommt es nicht selten zu einer Verletzung der Gefäße, die den Oberarmkopf versorgen (vordere und hintere A. circumflexa humeri, s. S. 369) mit der Gefahr der posttraumatischen Nekrose des Caput humeri. Neben den proximalen Humerusfrakturen spielen v. a. die Humerusschaftfrakturen sowie die distalen Humerusfrakturen (z. B. suprakondyläre Frakturen) eine wichtige Rolle. Bei Humerusschaftfrakturen kommt es häufig zu einer Schädigung des N. radialis in seinem knochennahen Verlauf entlang des Sulcus n. radialis (vgl. S. 383, neurologische Ausfallzeichen einer Nervus-radialis-Läsion).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Obere Extremität

Caput humeri Oberarmkopfachse

Epikondylenachse

Epicondylus medialis

16° Tuberculum minus

Caput humeri

Oberarmkopfachse Tuberculum majus

Condylus humeri

Sulcus intertubercularis

Tuberculum minus

C Torsion des Humerus Rechter Humerus, Ansicht von kranial. Beim Erwachsenen weist der Schaftbereich des Humerus eine Torsion auf, d. h. das proximale Humerusende ist gegenüber dem distalen verdreht. Das Ausmaß dieser Torsion lässt sich abschätzen, wenn man die Oberarmkopfachse (von der Mitte des Tuberculum majus zur Mitte des Caput humeri) und die Epikondylenachse des Ellenbogengelenks aufeinander projiziert. Dieser sog. Torsionswinkel beträgt beim Erwachsenen etwa 16°, bei einem Neugeborenen ungefähr 60°. Die Verkleinerung des Torsionswinkels im Verlauf des Körperwachstums korreliert mit der Stellungsänderung der Schulterblätter. So ist beim Neugeborenen die Cavitas glenoidalis noch nach ventral, beim Erwachsenen hingegen deutlich mehr nach lateral gerichtet (s. S. 253). Damit der Verkehrsraum der Hände beim Erwachsenen im Blickfeld der Augen verbleibt, muss die Stellungsänderung der Scapula durch eine Verkleinerung des Torsionswinkels kompensiert werden.

Humerus Brachium

Caput radii Radius

Proc. styloideus radii

Ulna

Epicondylus medialis Ossa carpi

Olecranon

Ossa metacarpi Antebrachium

Epikondylenachse

D Lage der Oberarmkopf- und Epikondylenachse am Humerus Freie Gliedmaße der rechten oberen Extremität in der Ansicht von medial, Unterarm in Pronationsstellung.

Ossa digitorum Manus

259

Obere Extremität

1 .6

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Knochen der freien Gliedmaße: Radius und Ulna als Ganzes Olecranon

Incisura trochlearis Fovea articularis

Caput radii, Circumferentia articularis

Caput radii, Circumferentia articularis

Proc. coronoideus

Collum radii

Incisura radialis

Incisura radialis

Tuberositas radii Tuberositas ulnae

Übergang Incisura trochlearis in Proc. coronoideus

Collum radii

Tuberositas radii

Margo posterior

Corpus ulnae, Facies anterior Facies medialis

Margo anterior

Margo interosseus

Margo interosseus

Margo interosseus

Facies posterior

Corpus radii, Facies anterior

Margo posterior

Facies lateralis Facies posterior

Circumferentia articularis

a

Proc. styloideus radii

Facies articularis carpalis

Caput ulnae

Proc. styloideus ulnae

A Radius und Ulna eines rechten Unterarms a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal. Radius und Ulna sind nicht in ihrer normalen Position, sondern etwas auseinander gerückt dargestellt, um die artikulierenden Gelenkflächen des proximalen und distalen Radioulnargelenks zu demonstrieren.

260

Tuberculum dorsale (Tuberculum listeri)

Caput ulnae

b

Proc. styloideus ulnae

Proc. styloideus radii

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Humerus

|

Obere Extremität

Humerus

Epicondylus lateralis Capitulum humeri

Trochlea humeri Proc. coronoideus

Caput radii

Tuberositas radii

Art. humeroulnaris

Epicondylus medialis

Art. humeroradialis

Art. cubiti

Art. radioulnaris proximalis

Tuberositas ulnae

Radius

Radius

Ulna

Art. carpometacarpalis pollicis

Ulna

Art. radioulnaris distalis

Art. radiocarpalis

Proc. styloideus radii

Ossa carpi Artt. carpometacarpales

Os metacarpi I Phalanx proximalis I Artt. metacarpophalangeae

Phalanx distalis I

Artt. interphalangeae proximales (klinisch: PIP)

Os metacarpi II Phalanx proximalis II

Artt. interphalangeae distales (klinisch: DIP) a

B Radius und Ulna eines rechten Arms in Supinations- (a) und Pronationsstellung (b) In Supinationsstellung stehen Radius und Ulna parallel zueinander, in Pronationsstellung überkreuzt der Radius die Ulna. Die Umwendbewe-

b

Phalanx media II Phalanx distalis II

gungen der Hand (Pro-/Supination) finden im proximalen und distalen Radioulnargelenk statt (s. S. 294).

261

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Knochen der freien Gliedmaße: Gelenkflächen von Radius und Ulna

1 .7

Acromion

Incisura trochlearis

Clavicula Proc. coracoideus

Olecranon

Scapula

Proc. coronoideus

Incisura radialis

Caput radii

Crista musculi supinatoris

Angulus inferior

Collum radii

Brachium

Humerus

Olecranon

Margo interosseus

Art. humeroradialis Caput radii

Facies lateralis

Ulna Antebrachium Radius

Facies anterior

Proc. styloideus radii

Os metacarpi II

Os metacarpi I Phalanx proximalis I

Manus

Phalanx distalis I Digiti

Proc. styloideus ulnae

Caput ulnae Tuberculum dorsale

A Rechte obere Extremität Ansicht von lateral. Der Unterarm steht in Supinationsstellung (Radius und Ulna liegen parallel nebeneinander).

262

Proc. styloideus radii

B Rechter Unterarm Ansicht von lateral. Radius und Ulna sind ohne Gelenkkontakt dargestellt. Dadurch wird die Sicht auf die Gelenkflächen der Ulna für das proximale und distale Radioulnargelenk frei (s. C).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Olecranon

|

Obere Extremität

Art. radioulnaris proximalis

Olecranon

dorsal Incisura trochlearis

Incisura trochlearis Art. radioulnaris proximalis

knorpelfreie Zone

Fovea articularis

Proc. coronoideus

Caput radii

Caput radii, Circumferentia articularis Tuberositas ulnae

Tuberositas radii

Incisura radialis

Fovea articularis

Proc. coronoideus

D Aufsicht auf die proximalen Gelenkflächen von Radius und Ulna eines rechten Unterarms

Facies posterior

dorsal

Margo interosseus radii

Margo interosseus ulnae

Facies posterior

Corpus ulnae, Facies anterior

Margo anterior Ansicht Schnittebene von E

Radius Corpus radii, Facies anterior

Facies lateralis

Margo interosseus

Membrana interossea antebrachii

Margo anterior

Facies anterior

Ulna

Membrana interossea antebrachii

Facies anterior

Facies medialis

E Querschnitt durch die beiden rechten Unterarmknochen Ansicht von proximal.

Facies articularis carpalis

Art. radioulnaris distalis Caput ulnae

ventral Caput ulnae

Proc. styloideus radii

Art. radioulnaris distalis

C Radius und Ulna eines rechten Unterarms Ansicht von ventral-oben. Über die Membrana interossea antebrachii sind die Gelenkbewegungen im proximalen und distalen Radioulnargelenk funktionell miteinander gekoppelt und aus diesem Grund zwangsläufig miteinander kombiniert (s. S. 296).

Proc. styloideus radii

Tuberculum dorsale

Incisura ulnaris

Proc. styloideus ulnae

F Aufsicht auf die distalen Gelenkflächen von Radius und Ulna eines rechten Unterarms

263

Obere Extremität

1 .8

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Knochen der freien Gliedmaße: Hand

Tuberositas phalangis distalis

Phalanx distalis II

Phalanx media II

Caput phalangis Phalanx proximalis II Corpus phalangis Finger (Digiti manus)

Basis phalangis Phalanx distalis I

Phalanx proximalis I Caput ossis metacarpi

Mittelhand (Metacarpus)

Ossa sesamoidea

Corpus ossis metacarpi

Os metacarpi I

Basis ossis metacarpi Os trapezoideum

Hamulus ossis hamati

Os trapezium

Os hamatum Handwurzel (Carpus)

Tuberculum ossis trapezii

Os pisiforme Os triquetrum

Os capitatum

Os lunatum

Tuberculum ossis scaphoidei

Proc. styloideus ulnae Caput ulnae

Ulna

A Knochen der rechten Hand in der Ansicht von palmar An der Hand unterscheidet man • Handwurzel (Carpus), • Mittelhand (Metacarpus) und • Finger (Digiti manus).

264

Proc. styloideus radii Os scaphoideum

Radius

Als Palma manus bezeichnet man die Handinnenfläche, als Dorsum manus die Handrückseite. Die Orientierung an der Hand richtet sich nach der Handinnenfläche (palmar bzw. volar), nach dem Handrücken (dorsal) sowie kleinfingerwärts nach der Ulna (ulnar) und daumenwärts nach dem Radius (radial).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Obere Extremität

Artt. interphalangeae distales

Artt. interphalangeae proximales

Artt. metacarpophalangeae Art. interphalangea

Art. metacarpophalangea I

Os capitatum Os trapezoideum

Os hamatum

Art. carpometacarpalis pollicis

distales Handgelenk (Art. mediocarpalis)

Os trapezium

proximales Handgelenk (Art. radiocarpalis)

Os scaphoideum Os triquetrum Proc. styloideus radii

Proc. styloideus ulnae

Os lunatum Art. radioulnaris distalis

Radius

Ulna

B Knochen der rechten Hand in der Ansicht von dorsal Das proximale (Art. radiocarpalis) und distale Handgelenk (Art. mediocarpalis) sind farbig hervorgehoben.

265

Obere Extremität

1 .9

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Knochen der freien Gliedmaße: Handwurzelknochen

Tuberculum ossis trapezii

a

Sulcus carpi

Os pisiforme

b

Skaphoidsäule Lunatumsäule Triquetrumsäule

Ossa metacarpi I–V Os capitatum Os hamatum Os triquetrum Os scaphoideum Os lunatum Proc. styloideus ulnae

Os trapezoideum Os trapezium Proc. styloideus radii Tuberculum dorsale

Radius

Ulna

c

A Handwurzelknochen der rechten Hand a Ansicht von proximal nach Entfernung von Radius und Ulna; b Säulenmodell der Hand, Ansicht von dorsal; c Handwurzelknochen in Flexionsstellung, Ansicht von proximal. Die Handwurzelknochen (Ossa carpi) sind in zwei Reihen zu jeweils vier Knochen angeordnet, eine proximale und eine distale Handwurzelreihe (vgl. B). Unter biomechanischen und klinischen Gesichtspunkten bilden die Handwurzelknochen nicht zwei quere Reihen, sondern drei longitudinal angeordnete Säulen: eine radiale Skaphoidsäule (Ossa scaphoideum, trapezium und trapezoideum), eine zentrale Lunatumsäule

266

(Ossa lunatum und capitatum) sowie eine ulnare Triquetrumsäule (Ossa triquetrum und hamatum). Bei dieser funktionellen Betrachtung wird das Os pisiforme als ein Sesambein angesehen, das in der Sehne des M. flexor carpi ulnaris liegt (s. S. 418). Die Knochen jeder Reihe sind in Form von straffen Gelenken miteinander verbunden und weisen im gelenkigen Verband eine dorsal konvexe sowie eine palmar konkave Wölbung auf. Dadurch entsteht auf der palmaren Seite der Sulcus carpi (Karpalkanal, s. S. 302), der radial und ulnar jeweils von einer knöchernen Erhebung begrenzt wird.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Obere Extremität

Ossa metacarpi I–V

Os capitatum Os hamatum distale Handwurzelreihe

Os trapezoideum

Hamulus ossis hamati

Os trapezium

Os pisiforme

Tuberculum ossis trapezii

proximale Handwurzelreihe

Tuberculum ossis scaphoidei Os scaphoideum

Os lunatum

Os triquetrum

B Artikulierende Gelenkflächen des distalen Handgelenks einer rechten Hand (Articulatio mediocarpalis) Aufsicht auf die distale Handwurzelreihe von proximal und die proximale Handwurzelreihe von distal.

Os scaphoideum Os lunatum Os triquetrum Os pisiforme Tuberculum ossis scaphoidei Discus ulnocarpalis Proc. styloideus radii

Lig. collaterale carpi ulnare „Meniscus ulnocarpalis“ (s. auch S. 289)

Tuberculum dorsale Radius, Facies articularis carpalis

C Artikulierende Gelenkflächen des proximalen Handgelenks einer rechten Hand (Articulatio radiocarpalis) Aufsicht auf die proximale Handwurzelreihe von proximal sowie die Gelenkflächen von Radius und Ulna bzw. des Discus articularis (Discus ulnocarpalis) von distal. Innerhalb der Art. radiocarpalis unterscheidet man unter klinischen Gesichtspunkten ein radiales und ein ulnares Kompartiment. Hierbei wird

Capsula articularis

Proc. styloideus ulnae

berücksichtigt, dass durch die Einschaltung des Discus ulnocarpalis eine zweite, ulnare Gelenkhälfte des proximalen Handgelenks gleichberechtigt neben einer radialen Gelenkhälfte existiert. Dementsprechend artikuliert im radialen Kompartiment der Radius, im ulnaren Kompartiment hingegen das Caput ulnae bzw. der Discus ulnocarpalis mit der proximalen Handwurzelreihe.

267

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Architektur des radiokarpalen Übergangs und der Mittelhand; distale Radius- und Skaphoidfrakturen

1 .10

Längsbogen

metakarpaler Bogen karpaler Bogen

Os capitatum Os scaphoideum

A Architektur der Mittelhand Die Mittelhand ist die Schlüsselregion für die Architektur der Hand. Hier sind erstmals die fünf Fingerstrahlen ausgebildet die sich zum Daumen und den Fingern fortsetzen. Während die Fingerlängsachsen in Normalposition nahezu parallel stehen, konvergieren die Längsachsen des abduzierten Daumens und der gespreizten Finger auf einen gemeinsamen Schnittpunkt im Os capitatum (a). Bei Beugung in den Fingergelenken hingegen konvergieren die Achsen auf einen gemeinsamen Schnitt-

20–25°

radial

B a b c d

9–12 mm ulnar

a

punkt im Os scaphoideum (b). Erst durch die Kenntnis dieser definierten Grundstellungen können verletzungsbedingte Fehlstellungen (insbesondere Rotationsfehlstellungen an den Fingern, also die „Verdrehung“ einzelner Fingerglieder infolge eines Bruches) erkannt werden (s. Inset). Schließlich sind die fünf Fingerstrahlen v. a. über ihre Bandverbindungen in drei funktionell bedeutsamen Bögen miteinander verspannt ( c ): ein zentraler Längsbogen entlang des 3. Strahls sowie ein metakarpaler und ein karpaler Transversalbogen.

10–15° dorsal

palmar b

Neigungswinkel der Gelenkflächen am distalen Radius Radioulnarer Neigungswinkel (rechte Hand, Ansicht von dorsal); dorsopalmarer Neigungswinkel (rechte Hand, Ansicht von ulnar); Röntgenbild der Handwurzelregion im dorsopalmaren Strahlengang; radioulnarer Strahlengang (c aus: Böhni U, Lauper M, Locher H, Hrsg. Manuelle Medizin 2. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2020; d aus: Möller T, Hrsg. Röntgennormalbefunde. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2019).

Der distale Radius beteiligt sich am Aufbau der Artt. radiocarpalis und radioulnaris distalis. Außerdem bildet er ein Widerlager für den Discus ulnocarpalis sowie für die kräftigen dorsalen und palmaren extrinsischen karpalen Bandverbindungen (s. S. 298). Er ist damit Hauptpfeiler der karpalen Kraftübertragung innerhalb der longitudial angeordneten anato-

268

c

b

a

c

d

mischen Säulen (Skaphoidsäule, Lunatumsäule und Triquetrumsäule, s. S. 266) und daher bei Verletzungen besonders häufig betroffen (s. C). Für das harmonische Zusammenspiel der gelenkbildenden Komponenten der Art. radiocarpalis im Sinne einer optimalen Handbeweglichkeit ist die Stellung des vom Radius gebildeten Anteils der Gelenkpfanne wichtig. Die Facies articularis carpalis steht nicht senkrecht zur Unterarmlängsachse, sondern in einem radioulnaren Neigungswinkel von 20–25° (Ulnarinklination, Böhler-I-Winkel) sowie in einem dorsopalmaren Winkel von 10–15° (Palmarinklination, Böhler-II-Winkel). Die distale Radiuslänge im Verhältnis zur Ulna (Spitze des Proc. styloideus radii – karpale Gelenkfläche der Ulna) beträgt etwa 9–12 mm (wichtig für die optimale Beweglichkeit der Hand).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

a

Obere Extremität

c

Proc. styloideus radii

dorsal

Proc. styloideus radii Frakturspalt

a

b

|

Extensionsfraktur „Colles-Fraktur“

d

Flexionsfraktur „Smith-Fraktur“

palmar distales Drittel: 10 %

distal

vertikal verlaufender Frakturspalt

mittleres Drittel: 70 % „Mädchenfänger“

proximales Drittel: 20 %

b

c proximal

e

f

C Distale Radiusfrakturen Mit einem Anteil von 20–25 % aller Frakturen ist die distale (also handgelenksnahe) Radiusfraktur durch Sturz auf die Hand die häufigste Fraktur beim Menschen. Betroffen sind zu 80 % Frauen über 50 Jahre (Hauptursache: postmenopausale Osteoporose). Je nach Stellung der Handwurzel zum distalen Radius zum Zeitpunkt der Gewalteinwirkung entstehen in 90 % der Fälle Extensionsfrakturen (Colles-Fraktur; „loco typico“, s. a u. b), in 10 % der Fälle Flexionsfrakturen (Smith-Fraktur, s. c u. d). Bei der häufigeren Extensionsfraktur imponiert klinisch die meist bajonettförmige Fehlstellung des Handgelenks (s. e, aus: Henne-Bruns D, Dürig M, Kremer B. Chirurgie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2003). Grundsätzlich werden bei distalen Radiusfrakturen extra- und intraartikuläre Frakturen unterschieden, wobei sich extraartikuläre Frakturen typischerweise 3–4 cm proximal der Art. radiocarpalis befinden. Die Diagnose erfolgt standardmäßig durch konventionelles Röntgen mit Darstellung der Handgelenke in zwei Ebenen (s. e, laterale Aufnahme). Das therapeutische Vorgehen (konservativ mit Gipsverband oder operativ durch Osteosynthese) hängt sowohl von Grad und Richtung der Dislokation (Frakturstabilität) als auch vom Verlauf der Frakturlinie (intra-/ extra artikulär) sowie vom Ausmaß der Begleitverletzungen (z. B. Mitbeteiligung der Ulna und hier v. a. des Proc. styloideus ulnae) ab. Unkomplizierte (= nicht dislozierte, leicht reponierbare) und primär stabile Frakturen werden mittels „Mädchenfänger“ ( f ) unter Bildverstärkerkontrolle konservativ behandelt. Dabei werden die Achsenverhältnisse, insbesondere die ursprüngliche Radiuslänge und der Radiusgelenkwinkel (Ulnarund Palmarinklination, s. Ba u. Bb), durch Vertikalextension exakt wieder hergestellt, das Gelenk wird nachfolgend mit dorsopalmarer Gipsschiene ruhiggestellt. Intraartikuläre Frakturen mit großen Gelenkfragmenten sollten grundsätzlich osteosynthetisch stabilisiert werden.

d „Scherkräfte“

D Skaphoidfrakturen a Skaphoidfraktur im Röntgenbild, Ansicht von dorsopalmar (aus: Stäbler A, Ertl-Wagner B, Hrsg. Radiologie-Trainer Bewegungsapparat, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015); b Häufigkeitsverteilung der Lokalisation von Skaphoidfrakturen. Frakturen der Handwurzel und hier v. a. des Os scaphoideum (⅔ der Fälle) sind eine weitere mögliche Folge von Stürzen auf die ausgestreckte, dorsalextendierte Hand. Im Unterschied zu distalen Radiusfrakturen (s. C) betreffen Skaphoidfrakturen fast ausschließlich jüngere Menschen (typische Sportverletzung). Die Symptome bei der klinischen Untersuchung können relativ diskret sein. In erster Linie besteht Druckschmerz im Bereich der Tabatière bei gleichzeitiger Radial- bzw. Ulnarabduktion sowie Stauchungsschmerz im Bereich von Daumen und Zeigefinger. Bei Verdacht auf eine Skaphoidfraktur sollte eine konventionelle Röntgenuntersuchung des Handgelenks (s. a, weißer Pfeil) in vier Ebenen erfolgen (sog. Skaphoidquartett), um die räumliche Ausrichtung des Frakturspaltes zu erkennen. Wenn das Röntgenbild die klinische Verdachtsdiagnose nicht bestätigen kann, muss (!) nach initialer Ruhigstellung 10–14 Tage später eine Röntgen-Kontrolluntersuchung (u. U. mittels CT-Schichtaufnahmen) erfolgen. Zu diesem Zeitpunkt sind die Resorptionsvorgänge im Frakturhämatom in der Regel abgeschlossen, so dass der Frakturspalt breiter und dadurch deutlich besser zu erkennen ist. Skaphoidfrakturen werden nach ihrer Lokalisation in Frakturen des proximalen, mittleren und distalen Skaphoiddrittels unterteilt (s. b). Besonders langwierig ist der Heilungsprozess bei Frakturen im proximalen Drittel (bis zu drei Monate Ruhigstellung im Oberarmgips mit Einschluss des Daumengrundgelenks!, s. c), da dieser Teil des Knochens kaum mit Blutgefäßen versorgt ist (fast alle Blutgefäße treten distal in das Os scaphoideum ein). Ebenso langwierig ist der Heilungsverlauf bei schräg oder vertikal verlaufenden Frakturen aufgrund der dabei entstehenden, entgegengesetzt wirkenden Scherkräfte (s. d). Beachte: Das Kahnbein ist an allen Bewegungen des Handgelenks beteiligt, so dass eine langfristige Ruhigstellung nur schwer möglich ist. Die typische Komplikationen einer Skaphoidfraktur ist daher die Pseudarthrose (= Falschgelenk nach missglückter Frakturheilung, s. S. 42).

269

Obere Extremität

1 .11

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Schultergelenke: Überblick und Schlüsselbeingelenke als Ganzes Art. acromioclavicularis

Costa I sog. „SchulterblattThorax-Gelenk“

Acromion sog. „subakromiales Nebengelenk“

Clavicula

Art. sternoclavicularis

Caput humeri

Manubrium sterni

Proc. coracoideus

Art. humeri (glenohumeralis) Scapula, Facies costalis

Costae

Humerus

A Die fünf Gelenke der Schulter Rechte Schulter in der Ansicht von ventral. An dem großen Bewegungsumfang des Armes im Schulterbereich sind insgesamt fünf Gelenke beteiligt, die in echte Gelenke und sog. Nebengelenke unterteilt werden: • Echte Gelenke: 1. Art. sternoclavicularis (Sternoklavikulargelenk); 2. Art. acromioclavicularis (Akromioklavikulargelenk); 3. Art. humeri (Humeroskapulargelenk). • Nebengelenke: 4. subakromiales Nebengelenk: Gleitlager aus Schleimbeuteln (Bursa subacromialis und Bursa subdeltoidea) zwischen Schulterdach (Fornix humeri) und Rotatorenmanschette (= muskuläre Manschette der Art. humeri, die den Gelenkkopf (Caput humeri) in die Gelenkpfanne (Cavitas glenoidalis) presst und aus den Mm. supra- und infraspinatus, subscapularis und teres minor besteht, s. S. 317); 5. Schulterblatt-Thorax-Gelenk: Gleitlager aus lockerem Bindegewebe zwischen den Mm. subscapularis und serratus anterior.

270

Außer echten Gelenken und Nebengelenken spielen die beiden Bandhaften zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe (Lig. costoclaviculare) sowie zwischen Schlüsselbein und Proc. coracoideus (Lig. coracoclaviculare) eine Rolle für die freie Beweglichkeit der oberen Extremität. Zusammen bilden alle Strukturen eine funktionelle Einheit und erst die freie Beweglichkeit in allen Gelenken ermöglicht den vollen Bewegungsumfang. Der außerordentlich große Bewegungsspielraum ist jedoch nur auf Kosten der Stabilität möglich, da Skelettanteile und straffe Bandsicherungen in den Hintergrund treten. Um der Schulter dennoch die nötige Stabilität zu verleihen, ist ein gut entwickelter und kräftiger Muskelmantel notwendig. Entsprechend der Wandlung von einer Stütz- zu einer Bewegungsfunktion nimmt die Bedeutung der Weichteile und ihrer Störungen zu. Aus diesem Grund spielt sich ein großer Teil der Schultererkrankungen in den Weichteilen ab.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Lig. sternoclaviculare anterius

Clavicula

Cartilago costalis

Lig. sternocostale radiatum

Lig. interclaviculare

Discus articularis

Manubrium sterni

B Articulatio sternoclavicularis und Bandapparat Ansicht von ventral. Art. sternoclavicularis (auch mediales Schlüsselbeingelenk) und Art. acromioclavicularis (auch laterales Schlüsselbeingelenk, s. u.) bilden zusammen die echten Schultergürtelgelenke. In der Abbil-

Lig. costoclaviculare

|

Obere Extremität

Costa I

Art. sternocostalis

dung ist die linke Art. sternoclavicularis durch einen Flachschnitt eröffnet. Die Inkongruenz der beiden sattelförmigen Gelenkflächen von Klavikula und Manubrium sterni wird durch einen faserknorpeligen Discus articularis ausgeglichen.

Lig. coracoclaviculare Lig. acromioclaviculare

Extremitas acromialis

Clavicula Lig. trapezoideum

Lig. conoideum Extremitas sternalis

Acromion Lig. coracoacromiale

Fornix humeri

Angulus superior

Proc. coracoideus Caput humeri

Lig. transversum scapulae superius Incisura scapulae

Tuberculum majus Tuberculum minus Sulcus intertubercularis

Scapula, Facies costalis

Cavitas glenoidalis

Margo medialis

Humerus

C Articulatio acromioclavicularis und Bandapparat Ansicht von ventral. Die Art. acromioclavicularis (das laterale Schlüsselbein- oder „Schultereckgelenk“) ist seiner Form nach ein planes Gelenk. Aus diesem Grund muss es durch straffe Bänder (Ligg. acromioclaviculare, coracoacromiale und coracoclaviculare) in seiner Position gehalten

werden. Dadurch ist das Bewegungsausmaß der Art. acromioclavicularis stark eingeschränkt. In Ausnahmefällen, d. h. bei einigen wenigen Menschen weist das Schultereckgelenk einen variabel geformten Discus articularis auf und ist dann beweglicher.

271

Obere Extremität

1 .12

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Schultergelenke: Bandapparat des Schlüsselbeingelenks und Schulterblatt-Thorax-Gelenk Spina scapulae

Fossa supraspinata

Lig. transversum scapulae superius

Incisura scapulae

Acromion

Lig. acromioclaviculare, Art. acromioclavicularis Lig. coracoacromiale

Dens axis (C II)

Capsula articularis

Atlas (C I)

Tuberculum majus Tuberculum minus Proc. coracoideus

Humerus Epicondylus lateralis

Lig. coracoclaviculare

Condylus humeri

Clavicula Costa I

A Bandapparat des medialen und lateralen Schlüsselbeingelenks (Art. sternoclavicularis und Art. acromioclavicularis) Rechte Seite, Ansicht von kranial.

B Verletzungen des akromioklavikulären Bandapparates Sie entstehen häufig beim Sturz auf die Schulter oder den ausgestreckten Arm. Nach Tossy werden sie in drei Verletzungstypen eingeteilt: • Tossy I: Überdehnung der Ligg. acromioclaviculare und coracoclaviculare, • Tossy II: Ruptur des Lig. acromioclaviculare und Subluxation des Akromioklavikulargelenks, • Tossy III: komplette Ruptur des gesamten Bandapparates mit vollständiger Luxation des Gelenks. Die Einteilung nach Rockwood fügt hier drei weitere, seltenere Verletzungsformen an: • Rockwood IV: zusätzlich Verschiebung der luxierten Clavicula nach dorsal durch Abriss der Pars clavicularis des M. deltoideus, • Rockwood V: verstärkte Dislokation des lateralen Klavikulaendes nach kranial durch kompletten Abriss von Mm. deltoideus und trapezius, • Rockwood VI: Dislokation des lateralen Klavikulaendes unter das Acromion bzw. den Proc. coracoideus (äußerst selten). Je nach Ausmaß der Verletzung ist durch Palpation (Cave: schmerzhaft!) das sog. „Klaviertastenphänomen“ stärker oder schwächer auszulösen: Das laterale, durch die Verletzung höher stehende Klavikulaende lässt sich durch Druck von kranial reponieren, geht aber nach Nachlassen des Drucks wieder in seine Ausgangslage zurück. Die Röntgenaufnahme in zwei Ebenen zeigt einen erweiterten Gelenkspalt, die vergleichende Belastungsaufnahme mit etwa 10 kg schweren Gewichten in beiden Händen

272

Lig. sternoclaviculare posterius

Lig. sternoclaviculare anterius, Art. sternoclavicularis

Sternum

Tossy I

Tossy II

Tossy III

das Höhertreten des lateralen Klavikulaendes auf der betroffenen Seite (wird bei offensichtlich vorliegender Teilruptur von Bändern nicht durchgeführt, um ein Weiterreißen zu verhindern).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Cavitas glenoidalis

|

Obere Extremität

Scapula

M. infraspinatus

M. trapezius

Labrum glenoidale

M. rhomboideus major

dorsal

M. serratus anterior

Rippen M. deltoideus M. subscapularis A. axillaris, Fasciculi des Plexus brachialis M. coracobrachialis

ventral

M. pectoralis minor Bursa subdeltoidea

M. pectoralis major Caput humeri

Sehne des M. biceps brachii, Caput longum

Bursa subtendinea m. subscapularis

C Horizontalschnitt durch ein rechtes Schultergelenk Ansicht von kranial. Bei allen Bewegungen des Schultergürtels gleitet das Schulterblatt im lockeren Bindegewebe zwischen M. serratus anterior und M. subscapularis (s. D). Das bindegewebige Gleitlager wird als

M. subscapularis

M. deltoideus

Schulterblatt-Thorax-Gelenk bezeichnet und besitzt die Funktion eines Gelenks, in dem sowohl translatorische als auch rotatorische Bewegungen der Scapula durchgeführt werden können (s. S. 286) (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

Scapula Schulterblatt-Thorax-Gelenk (dorsomedialer Teil)

Schulterblatt-Thorax-Gelenk (anterolateraler Teil)

Acromion

Caput humeri

Proc. coracoideus

D Lage des Schulterblatt-Thorax-Gelenks Rechte Seite, Ansicht von kranial. Der M. serratus anterior unterteilt das Gleitlager des Schulterblatt-Thorax-Gelenks in einen anterolateralen (blau) und einen dorsomedialen (grün) Teil.

M. serratus anterior Clavicula

273

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Schultergelenke: Articulatio humeri, artikulierende Gelenkflächen, Gelenkkapsel und Gelenkhöhle

1 .13

Proc. coracoideus

Tuberculum supraglenoidale

Clavicula

Incisura scapulae

Incisura scapulae

Spina scapulae

Clavicula

Acromion Acromion Caput humeri Tuberculum minus

Caput humeri

Tuberculum majus

Tuberculum majus

Cavitas glenoidalis Sulcus intertubercularis

Collum anatomicum

Tuberculum infraglenoidale

Fossa infraspinata

Margo lateralis

b

a

A Artikulierende Skelettelemente eines rechten Schultergelenks (Art. humeri) und Schulterluxation a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal; c Ansicht von lateral; d artikulierende Gelenkflächen. Im Schultergelenk (Art. humeri), dem beweglichsten aber auch anfälligsten Gelenk des Körpers, artikulieren das Caput humeri und die Cavitas glenoidalis der Scapula in Form eines Kugelgelenks. Die Gelenkfläche der Scapula, die drei- bis viermal kleiner ist als die des Caput humeri, wird durch eine am Pfannenrand ansetzende faserknorpelige, an der Basis etwa 5 mm breite Gelenklippe (Labrum glenoidale) etwas vergrößert (s. d). Dieses Missverhältnis in der Größe der artikulierenden Gelenkflächen ermöglicht zwar eine große Beweglichkeit, verringert aber aufgrund einer mangelnden knöchernen Führung die Stabilität im Gelenk. Da auch der Bandapparat nur schwach ausgebildet ist, gewährleistet v. a. die kräftige Schultermuskulatur die Stabilität im Gelenk (s. S. 318). Luxationen am Schultergelenk treten besonders häufig auf. Etwa 45 % aller Luxationen entfallen auf das Schultergelenk, wobei der Humeruskopf am häufigsten nach vorne oder vorne-unten luxiert, und zwar bei gewaltsamer Außenrotation des erhobenen Armes. Während für die erste Luxation in der Regel ein erhebliches Trauma notwendig ist, genügen später oft ausfahrende Bewegungen (z. B. Verdrehungen im Schlaf), um die Schulter wieder auszurenken (sog. habituelle Schulterluxationen). Die Diagnostik einer Schulterluxation erfolgt klinisch (anhand der Stellung des Armes, anhand der Schmerzen sowie durch Palpation des Schulterreliefs) und durch Röntgenuntersuchung in zwei Ebenen. Luxationsbedingte Verletzungen, insbesondere bei den häufigen vorderen Luxationen, betreffen v. a. den vorderen Pfannenrand (Abriss des Labrums, sog. Bankart-Läsion) und den Humeruskopf (Impressionsfraktur durch den Pfannenrand, sog. Hill-Sachs-Läsion). Weitere wichtige Komplikationen sind die Mitverletzung des N. axillaris (Sensibilität im Autonomgebiet testen!), der A. axillaris (Rekapillarisierungszeit der A. radialis testen!) sowie, insbesondere bei älteren Patienten, der Rotatorenmanschette (Ruptur).

Acromion

Proc. coracoideus

Spina scapulae Tuberculum majus

Tuberculum minus

Humerus c

Caput humeri

Cavitas glenoidalis

Labrum glenoidale

d

274

Humerus

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Obere Extremität

b

a

B Reposition der Schulterluxation a Reposition nach Arlt; b Reposition nach Hippokrates. Es gibt verschiedene Methoden, um eine luxierte Schulter wieder einzurenken. In jedem Fall sollte die Reposition unter Sedierung bzw. Analge-

Lig. acromioclaviculare

Lig. coracoclaviculare

sie evtl. auch unter Narkose durchgeführt werden. In der Technik nach Arlt (a) sitzt der Patient auf einem Stuhl, der Arm hängt über der gepolsterten Lehne nach unten. Die Reposition erfolgt durch Längstraktion, wobei die Armlehne wie ein Hypomochlion wirkt. In der Technik nach Hippokrates (b) liegt der Patient auf dem Rücken. Die Reposition erfolgt ebenfalls durch Längszug am Arm, wobei der von kaudal in die Achselhöhle gestemmte Fuß des behandelnden Arztes als Widerlager dient.

Lig. acromioclaviculare

Incisura scapulae

Lig. coracoacromiale

Clavicula Lig. coracoacromiale Fornix humeri

Lig. coracoclaviculare

Proc. coracoideus

Lig. transversum scapulae superius Clavicula

Acromion

Acromion Proc. coracoideus

Bursa subcoracoidea

Lig. coracohumerale

Vagina tendinis intertubercularis

Lig. transversum humeri

Sulcus intertubercularis a

Recessus axillaris vordere Gelenkkapsel

Collum scapulae Margo lateralis

Recessus axillaris

b Scapula, Facies costalis

C Kapsel-Band-Apparat und Gelenkhöhle der rechten Schulter a Ansicht von ventral; b Darstellung der Gelenkhöhle in der Ansicht von ventral. Die Schultergelenkkapsel ist weit und im hinteren Bereich, der nicht von Bändern verstärkt ist, sehr dünn. Auf der Vorderseite wird die Gelenkkapsel durch drei Bandstrukturen (Ligg. glenohumeralia superius, medium und inferius, s. S. 276), im kranialen Bereich durch das Lig. coracohumerale verstärkt. Zusammen mit dem Acromion und dem Proc. coracoideus bildet das Lig. coracoacromiale das sog. Schulterdach (Fornix humeri), das die Lage des Humeruskopfes in der Pfanne sichert, gleichzeitig aber auch die Bewegungen des Humerus nach kranial begrenzt. Bei herabhängendem Arm weist die Gelenkkapsel im unteren, muskel-

Sehne des M. biceps brachii, Caput longum

Sulcus intertubercularis

Vagina tendinis intertubercularis

Bursa subtendinea m. subscapularis

freien Bereich eine Aussackung auf (Recessus axillaris), die als Reservefalte, insbesondere bei Abspreizbewegungen dient. Bei länger bestehender Schonhaltung des Armes kann der Recessus axillaris verkleben bzw. atrophieren und eine erhebliche Bewegungseinschränkung nach sich ziehen. Die Gelenkhöhle des Schultergelenks ist mit den benachbarten Schleimbeuteln verbunden. Regelmäßig kommunizieren mit der Gelenkhöhle die Bursa subtendinea m. subscapularis und die Bursa subcoracoidea. Auch die Sehnenscheide der langen Bizepssehne (Vagina tendinis intertubercularis) tritt während ihres Verlaufs durch den Sulcus intertubercularis mit der Gelenkhöhle in Verbindung. Beachte: Die Ligg. glenohumeralia sind in der Regel nur an der Innenseite der Kapsel gut sichtbar bzw. abgrenzbar.

275

Obere Extremität

1 .14

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Schultergelenke: Articulatio humeri, kapselverstärkende Bänder und Rotatorenintervall Acromion Clavicula Tuberculum majus

Proc. coracoideus

Acromion

Lig. coracohumerale

Tuberculum majus

Lig. glenohumerale superius Lig. glenohumerale medium Lig. coracohumerale

Sulcus intertubercularis Tuberculum minus

Lig. glenohumerale inferius

Tuberculum minus

Proc. coracoideus

Sehne des M. biceps brachii, Caput longum

Sehne des M. biceps brachii, Caput longum a

A Lig. coracohumerale Rechtes Schultergelenk, Ansicht von oben. Das Lig. coracohumerale entspringt als kräftiges breites Band an der Basis des Proc. coracoideus und zieht mit zwei Anteilen zu den Tubercula majus und minus. Die zwischen den beiden Zügeln des Lig. coracohumerale hindurchlaufende lange Bizepssehne wird dadurch vor ihrem Eintritt in den Sulcus intertubercularis geführt und gesichert.

lange Bizepssehne

Lig. coracohumerale Lig. glenohumerale superius

B Kapselverstärkende Bänder in der Ansicht von vorne und ventral a Rechtes Schultergelenk, Ansicht von vorne; b Schematische Darstellung der kapselverstärkenden Bandstrukturen nach Entfernung des Humeruskopfes und Durchtrennung der Kapsel sowie der Ansatzsehnen der Rotatorenmanschettenmuskeln, Ansicht von lateral; c Ursprung und Ansatz der Bandstrukturen. Die Gelenkkapsel des Schultergelenks ist relativ schlaff und v. a. dorsal sehr dünn. Ventral besitzt sie jedoch Verstärkungsbänder (Ligg. glenohumeralia), die sehr variabel ausgebildet und in der Regel nur von innen, also arthroskopisch (s. S. 283), gut zu sehen sind: • Lig. glenohumerale superius: Es verläuft vom oberen Pfannenrand zum Sulcus intertubercularis und zum Tuberculum minus und bildet mit dem Lig. coracohumerale die Rotatorenintervallschlinge (s. D). • Lig. glenohumerale medium: Es verläuft nahezu rechtwinklig zur Ansatzsehne des M. subscapularis vom oberen Pfannenrand zum Collum anatomicum des Humerus. • Lig. glenohumerale inferius: Es besteht aus insgesamt drei Teilen, einem anterioren und posterioren Faserzug sowie einem dazwischen liegenden axillären Rezessus (Recessus axillaris). Alle drei Anteile verlaufen vom kaudalen Gelenkpfannenrand zum medialen Hals des Humerus, wobei der mittlere Anteil (Recessus axillaris) bis zum Collum chirurgicum hinunter reicht. Das Lig. glenohumerale inferius hat eine besondere Bedeutung für die anterior-inferiore Schulterstabilität und entfaltet sich, insbesondere bei Abduktion, zu einer Art „Hängematte“.

276

Lig. glenohumerale medium

b posteriorer Faserzug

Recessus axillaris

anteriorer Faserzug

Lig. glenohumerale inferius

Tuberculum majus

Sulcus intertubercularis

Acromion

Proc. coracoideus

c

Tuberculum minus

Caput humeri

Cavitas glenoidalis

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Cavitas glenoidalis

Acromion

|

Obere Extremität

Lig. coracoacromiale M. supraspinatus (hochgeklappt) lange Bizepssehne Lig. coracohumerale Lig. glenohumerale superius

C Kapselverstärkende Bänder in der Ansicht von dorsal Sicht auf die Rückseite der ventralen Gelenkkapsel nach Entfernung des Humeruskopfes an der Knorpel-Knochen-Grenze (Collum anatomicum). Rechtes Schultergelenk.

M. subscapularis Lig. glenohumerale medium Collum anatomicum Lig. glenohumerale inferius M. triceps brachii, Caput longum

Spina scapulae

Facies articularis clavicularis für die Clavicula

M. infraspinatus M. supraspinatus Acromion

M. subscapularis

Lig. coracoacromiale

Rotatorenintervall Proc. coracoideus

Ansatzsehne des M. supraspinatus

Lig. coracohumerale Lig. glenohumerale superius Tuberculum majus

lange Bizepssehne im Sulcus intertubercularis

Ansatzsehe des M. subscapularis am Tuberculum minus

D Rotatorenintervall Rechte Schulter, Ansicht von oben; Clavicula und M. deltoideus entfernt. Als Rotatorenintervall bezeichnet man einen Kapselbereich bzw. eine Lücke zwischen Oberrand des M. subscapularis und Vorderrand des M. supraspinatus. Vor allem das Lig. glenohumerale superius und das Lig. coracohumerale verstärken in diesem Bereich die Gelenkkapsel.

Beide Bänder vereinigen sich im Rotatorenintervall zur sog. Rotatorenintervallschlinge (= Bizepssehnen-Pulley). Sie umgibt die lange Bizepssehne und verhindert ihre Dislokation nach ventral-medial. Dabei bildet das Lig. glenohumerale superius den Boden und das Lig. coracohumerale das Dach dieser Schlinge (s. Bb). Außerdem sind im Rotatorenintervall noch Faserzüge der jeweiligen Ansatzsehnen von M. subscapularis und M. supraspinatus miteinander verwoben.

277

Obere Extremität

1 .15

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Schultergelenke: subakromiales Nebengelenk Acromion

Lig. coracoacromiale

Bursa subcoracoidea

A Subakromiales Nebengelenk einer rechten Schulter Ansicht von lateral. Nach Entfernung des M. deltoideus sieht man

Proc. coracoideus

Bursa subacromialis

• die Muskelansätze der Rotatorenmanschette (Mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor und subscapularis) am proximalen Humerus (s. auch B), • die Ursprungssehnen des M. biceps brachii sowie • den subakromialen Raum mit der Bursa subacromialis, die regelmäßig mit der Bursa subdeltoidea kommuniziert.

Bursa subtendinea m. subscapularis

Bursa subdeltoidea

Tuberculum majus Lig. transversum humeri Vagina tendinis intertubercularis

M. infraspinatus

Die beiden Schleimbeutel bilden die Gelenkhöhle des sog. subakromialen Nebengelenks und sorgen für ein reibungsloses Gleiten des Humeruskopfes sowie der Ansatzsehnen der Rotatorenmanschette (v. a. von M. supraspinatus und kranialem Teil des M. infraspinatus) unter das Schulterdach während der Abduktion bzw. Elevation des Armes (s. S. 287).

M. teres minor

M. biceps brachii, Caput breve

Humerus

M. biceps brachii, Caput longum Fornix humeri Acromion

M. supraspinatus

Lig. coracoacromiale

Proc. coracoideus

Bursa subcoracoidea

Bursa subacromialis M. infraspinatus Bursa subtendinea m. infraspinati Cavitas glenoidalis

Bursa subtendinea m. subscapularis Sehne des M. biceps brachii, Caput longum M. subscapularis

Labrum glenoidale

B Bursa subacromialis und Cavitas glenoidalis eines rechten Schultergelenks Ansicht von lateral. Nach Entfernung des Humeruskopfes und Durchtrennung der Ansatzsehnen der Rotatorenmanschette fällt der Blick auf die Pfanne des Schultergelenks (Cavitas glenoidalis). Das Labrum glenoidale vergrößert als Gelenklippe die Pfanne nur unwesentlich. Kurz vor ihrem Ansatz am Humeruskopf strahlen die Muskeln der Rotatorenmanschette mit ihren Ansatzsehnen in die Gelenkkapsel und pressen den Humeruskopf ähnlich einer Manschette in die Schulterpfanne. Zwischen Schulterdach (Fornix humeri) und den auf dem Humeruskopf verlaufenden Ansatzsehnen liegt die Bursa subacromialis (s. D).

278

Capsula articularis Recessus axillaris M. teres minor

M. infraspinatus

M. subscapularis

Margo lateralis scapulae

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Obere Extremität

Fossa supraspinata Spina scapulae

Margo superior Facies anterior (Facies costalis) Acromion Incisura scapulae Facies articularis clavicularis

Lig. transversum scapulae superius

Lig. coracoacromiale Tuberculum majus Capsula articularis

Proc. coracoideus

Tuberculum minus

C Fornix humeri einer rechten Schulter Ansicht von kranial. Das Schulterdach (Fornix humeri) wird von • Acromion, • Proc. coracoideus und • Lig. coracoacromiale

Humerus

gebildet. Epicondylus medialis

Epicondylus lateralis

Condylus humeri M. supraspinatus

Scapula

Lig. transversum scapulae superius

Facies articularis clavicularis

Acromion Lig. coracoacromiale

Bursa subacromialis Bursa subdeltoidea

Fornix humeri

Proc. coracoideus

Tuberculum majus Sulcus intertubercularis Tuberculum minus

Gelenkkapsel Humerus

D Lage der Bursa subacromialis zwischen Fornix humeri und M. supraspinatus Rechte Schulter. Ansicht von kranial; vgl. hierzu auch den „schmerzhaften Bogen“, S. 280.

279

Obere Extremität

1 .16

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Bursa subacromialis und Bursa subdeltoidea

Fornix humeri

Lig. coracoacromiale

Bursa subcutanea acromialis

Lig. acromioclaviculare M. trapezius

Acromion

Lig. coracoclaviculare

Proc. coracoideus

Clavicula

Bursa subacromialis Lig. transversum scapulae superius Bursa subdeltoidea

1. Rippe (Costa I)

Art. humeri

Bursa subcoracoidea Bursa subtendinea m. subscapularis

M. deltoideus

Vagina tendinis im Sulcus intertubercularis

M. subscapularis

M. biceps brachii, Caput longum

Bursa subacromialis

Ansatzsehne des M. supraspinatus

280

M. biceps brachii, Caput breve

M. supraspinatus

M. coracobrachialis

M. teres major

A Lage der Schleimbeutel an der rechten Schulter Ansicht von ventral. Die Mm. pectorales major und minor sowie der M. serratus anterior sind entfernt. Der durchscheinende M. deltoideus lässt die Lage der Schleimbeutel erkennen. Beachte v. a. den Fornix humeri und die darunter gelegene Bursa subacromialis.

B Schmerzhafter Bogen (Impingementsyndrom) Von einem „schmerzhaften Bogen“ spricht man, wenn bei der Abduktion des Armes zwischen 60 und 120° Schmerzen auftreten. Sie entstehen, wenn eine degenerativ veränderte, häufig verkalkte und damit verdickte Supraspinatussehne beim Heben des Armes nach medial wandert und dabei unter das Acromion und die Bursa subacromialis gezwängt wird. Hierbei kommt es zu einer schmerzhaften Einengung des subakromialen Raumes (s. D). Weitere Ursachen können degenerative Veränderungen mit Osteophytenbildung am Akromioklavikular gelenk sein.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Obere Extremität

Cutis und Subcutis M. trapezius Acromion Bursa subacromialis M. supraspinatus Sehne des M. supraspinatus

Caput humeri

Scapula, Cavitas glenoidalis

Bursa subdeltoidea

M. subscapularis

Labrum glenoidale Recessus axillaris M. deltoideus M. teres major

M. latissimus dorsi

Humerus

C Frontalschnitt durch das rechte Schultergelenk Ansicht von ventral. Die Ansatzsehne des M. supraspinatus weicht in ihrer Struktur von normalen Zugsehnen ab. Sie ist aufgrund ihres Verlaufs im distalen Bereich eine Gleitsehne (Pfeile), für die der Humeruskopf ein Widerlager bildet. In diesem Abschnitt, etwa 1–2 cm proximal ihres AnsatBursa subdeltoidea

a

Verkalkung

Bursa subacromialis

b

Acromion

zes am Tuberculum majus, besteht der dem Humeruskopf aufliegende Teil der Sehne aus Faserknorpel. Diese Faserknorpelzone ist physiologischerweise gefäßfrei und muss als Anpassung an die im Bereich ihres Widerlagers herrschenden Druckbelastungen gesehen werden (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

M. supraspinatus

c

D Degenerative Veränderungen der Supraspinatussehne a Verkalkung der Ansatzsehne des M. supraspinatus (Tendinosis calcarea) infolge degenerativer Veränderung im Bereich der Faserknorpelzone (s. auch C); b–d Partialdefekte der Supraspinatussehne (b bursaseitig, c intratendinös und d artikulärseitig); e kompletter Defekt (Abriss) der Supraspinatussehne (sog. Rotatorenmanschettenruptur). Degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette, insbesondere der Supraspinatussehne, zählen zusammen mit klinisch manifesten Affektionen der langen Bizepssehne sowie der Bursae subacromialis und subdeltoidea zu den Weichteilerkrankungen der Schulter. Sie führen in der Regel zu schmerzhaften Funktionsstörungen im Bereich der Schul-

d

e

ter. Grundlage dieser sog. Subakromialsyndrome (Synonym: subakromiales Schmerzsyndrom) ist ein pathologischer Kontakt z. B. einer verkalkten und verdickten Supraspinatussehne mit dem osteofibrösen Schulterdach (v. a. dem Acromion), daher auch die Bezeichnung subakromiales Engpass- oder Impingementsyndrom (von engl. impinge = anstoßen). Nach kompletter Rotatorenmanschettenruptur (in 95 % der Fälle ist die Supraspinatussehne beteiligt) kommunizieren die Bursae subacromialis und subdeltoidea mit der Gelenkhöhle. Beim Ausfall des M. supraspinatus ist v. a. die erste Phase der Abduktion (bis etwa 10°) gestört (Starterfunktion des M. supraspinatus, vgl. S. 316).

281

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Arthroskopie der Schulter

1 .17

A Übersicht: Schultergelenkarthroskopie Innerhalb der arthroskopischen Chirurgie wächst der Stellenwert der Arthroskopie des Schultergelenkes und des Subakromialraumes. Während die Schulterarthroskopie zunächst ein überwiegend diagnostisches Verfahren darstellte, kamen im Zuge verbesserter technischer Möglichkeiten resezierende und rekonstruktive Techniken hinzu. Sie ersetzten zunehmend offene Operationen an der Schulter. Die Arthroskopie sollte daher als primär operativ-therapeutische Maßnahme angesehen werden, die darüber hinaus auch eine dynamisch-funktionelle Beurteilung der Kapsel-Band-Strukturen z. B. bei Instabilitäten erlaubt. Heute sind im Rahmen der Schultergelenkarthroskopie – bis auf die Implantation einer Endoprothese – alle auch offen durchführbaren Operationen machbar. Die Indikationen für eine Schultergelenkarthroskopie lassen sich in drei Gruppen unterteilen: • Schulterinstabilität, z. B. Labrumläsionen (Bankart-Läsion), osteochondrale Läsionen (Hill-Sachs-Läsion); • degenerative Veränderungen, z. B. partielle und komplette Rotatorenmanschettenrupturen, subakromiale Syndrome (Tendinitis calcarea), Bizepssehne; • entzündliche Veränderungen, z. B. Synovialitis, adhäsive Kapsulitis.

B Patientenlagerung Es stehen zwei Standardlagerungen zur Verfügung: • die Seitenlagerung und • die halbsitzende Lagerung (sog. Beach-chair-Position oder Liegestuhlposition). Bei der halbsitzenden Lagerung sitzt der Patient mit 60° aufgerichtetem Oberkörper. Der Vorteil dieser Lagerungstechnik ist die Möglichkeit, den Arm intraoperativ in vollem Ausmaß zu rotieren und zu abduzieren. Darüber hinaus besteht bei dieser Lagerung die Möglichkeit zur offenen Operation ohne Umlagerung und erneutes chirurgisches Abdecken und Abwaschen. Zusätzlich kann der Arm mit einem Traktionsgewicht extendiert werden, um eine bessere Sicht im Gelenk zu haben (s. Inset).

Akromioklavikulargelenk Clavicula Acromion Proc. coracoideus

C Arthroskopische Zugänge zum Schultergelenk a Sicht auf ein rechtes Schultergelenk, Ansicht von lateral; zur Orientierung sind die wichtigsten anatomischen Landmarken eingezeichnet: Proc. coracoideus, laterales Klavikulaende, Acromion und Akromioklavikulargelenk; b arthroskopische Standardzugänge (Portale), rechtes Schultergelenk (Caput humeri entfernt), Ansicht von lateral. Bei den arthroskopischen Zugängen (sog. Portalen) unterscheidet man zwischen

a

Acromion

anteriorsuperiores Portal

M. supraspinatus

Proc. coracoideus

M. infraspinatus

anteriores Portal

dorsales Portal

M. subscapularis

M. teres minor b

282

• Arbeitszugängen (durch die die Instrumente eingebracht werden) und • optischen Zugängen.

Recessus axillaris

Der Standardzugang für die 30°-Winkel-Optik erfolgt durch eine Stichinzision 1 cm kaudal und 1,5 cm medial der posterolateralen Akromionbegrenzung (dorsaler Zugang bzw. dorsales Portal). Danach werden mit einem stumpfen Trokar zunächst die Subkutis, der M. deltoideus und schließlich die dorsale Kapsel in Richtung des Proc. coracoideus perforiert. Anschließend wird der Trokar durch die Kamera ausgetauscht und die Gelenkhöhle gespült. Als Arbeitsportale zur Einbringung der Instrumente werden standardmäßig der anteriore und der anterior-superiore Zugang gewählt. Je nach geplanter Operation können weitere Portale angelegt werden, z. B. das laterale Portal als Zugang zum Subakromialraum. Während man beim anterioren Zugang direkt lateral der Spitze des Korakoids über die Haut eingeht und oberhalb der Subskapularissehne in das Gelenk eintritt, erfolgt der anterior-superiore Zugang unmittelbar vor dem anterolateralen Akromioneck und der Eintritt in das Gelenk knapp hinter der langen Bizepssehne. Der Wechsel des Arthroskops in die verschiedenen Portale ermöglicht eine vollständige Übersicht über den Gelenkraum.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Acromion

Subskapularissehne (Lig. glenohumerale superius)

Obere Extremität

lange Bizepssehne

lange Bizepssehne

Tuberculum supraglenoidale

|

Humeruskopf Tuberculum majus s. b s. c

s. d

a

Cavitas glenoidalis

Cavitas glenoidalis

c

Lig. glenohumerale medium

Lig. glenohumerale inferius

b

Humeruskopf

D Arthroskopische Anatomie des Schultergelenks a Schematische Darstellung der arthroskopisch sichtbaren anatomischen Strukturen; rechte Schulter, Ansicht von dorsal; b–d entsprechende arthroskopische Aufnahmen (Quelle: Dr. Jürgen Specht, Frankfurt). Für die arthroskopische Beurteilung der intraartikulären Strukturen empfiehlt sich ein standardisierter Untersuchungsgang mit gleichzeitiger Tasthakenüberprüfung. Ziel dieser Untersuchung ist eine vollständige Inspektion des Gelenkraumes. In der Beach-chair-Position (s. B) mit Blick von dorsal wird das Glenoid (Cavitas glenoidalis) senkrecht eingestellt. Als gut erkennbare Leitstruktur zieht die lange Bizepssehne vom Ursprung am Tuberculum supraglenoidale über den Humeruskopf hori-

Humeruskopf

Humeruskopf

Subskapularissehne

Lig. glenohumerale medium

Cavitas glenoidalis

d

Recessus axillaris

zontal in Richtung Sulcus intertubercularis. Hierbei bilden die lange Bizepssehne, die Cavitas glenoidalis und der Oberrand der horizontal verlaufenden Subskapularissehne (b, c) das vordere Kapseldreieck. Durch Drehung der Winkeloptik nach oben und seitlich wird am Vorderrand der Supraspinatussehne der Eintritt der langen Bizepssehne in den Sulcus intertubercularis sichtbar. Hierbei liegt die lange Bizepssehne auf einer U-förmigen Schlinge, die vom Lig. glenohumerale superius und dem Vorderrand der Supraspinatussehne gebildet wird. Zusätzlich kann die Unterfläche der Supra- und Infraspinatussehne eingestellt werden. Bei Einstellung des unteren Gelenkabschnitts kommt der Recessus axillaris zur Darstellung (d).

283

Obere Extremität

1 .18

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Röntgen- und Schnittbildanatomie der Schulter

A Konventionelle Röntgendiagnostik des rechten Schultergelenks Bei der Primärdiagnostik von Schultererkrankungen schließt sich an die klinische und sonografische Untersuchung (s. B) die konventionelle Röntgendiagnostik an. Komplizierte Verletzungen können zusätzlich mit Hilfe von Computertomografie und Magnetresonanztomografie (s. C) untersucht werden. Ähnlich wie bei der üblichen Diagnostik von Knochen und Gelenken sollten grundsätzlich zwei Aufnahmen in senkrecht zueinander stehenden Ebenen angefertigt werden:

Caput humeri Cavitas glenoidalis Tuberculum majus

• die anterioposteriore (a.p.-)Aufnahme (a u. b) und • die axiale (transaxilläre) Aufnahme (c u. d). Um Überlagerungen im Röntgenbild zu vermeiden, ist bei der a.p.-Aufnahme zu berücksichtigen, dass die Gelenkpfanne einen nach vorne offenen Winkel von 30° bildet. Bei leichter Außenrotation werden bei dieser Einstellung Caput humeri und Cavitas glenoidalis überlagerungsfrei dargestellt; das Tuberculum majus ist lateral konturbildend. Bei der axillaren Aufnahme liegt der Patient auf dem Rücken und der Arm wird leicht außenrotiert und abduziert gelagert. Die Röntgenkassette wird von kranial her an der Schulter platziert, der Röntgenstrahl tritt von kaudal in die Axilla. Dadurch werden Humeruskopf und Gelenkpfanne im rechten Winkel zur a.p.-Einstellung (bessere Erkennbarkeit von Frakturen!) abgebildet (Abb. a u. c aus: Echtermeyer V, Bartsch S, Hrsg. Praxisbuch Schulter. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2004).

30–45°

a

b Cavitas glenoidalis

Tuberculum majus

Proc. coracoideus

c

d

M. deltoideus lange Bizepssehne Tuberculum majus Tuberculum minus

a

lange Bizepssehne Subscapularissehne Tuberculum minus

c

284

Tuberculum majus

M. deltoideus

b

B Ultraschalldiagnostik der ventralen Schulterregion im Transversalschnitt a Sonogramm; b Position des Schallkopfes auf Höhe des Sulcus intertubercularis des linken Schultergelenks; c Schema des sonografischen Bildes (Ansicht des Transversalschnittes von kaudal!) (a aus: Konermann W, Gruber G. Ultraschalldiagnostik der Bewegungsorgane, 3. Aufl. Thieme: Stuttgart; 2011). Bei der standardisierten sonografischen Untersuchung von Gelenken werden wie bei der Röntgendiagnostik zwei nahezu senkrecht zueinander stehende Schnittebenen (transversal und longitudinal) eingestellt. Durch Rotationsbewegungen des Armes in Verbindung mit unterschiedlichen Positionen des Schallkopfes ist so eine flächendeckende Untersuchung des Schultergelenks möglich.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Acromion

Art. acromioclavicularis

|

Obere Extremität

M. trapezius

Bursa subacromialis Ansatzsehne des M. supraspinatus

M. supraspinatus

Caput humeri

A., V. u. N. suprascapularis

M. deltoideus

Cavitas glenoidalis

M. biceps brachii, Caput longum

M. subscapularis

N. axillaris, A. u. V. circumflexa humeri posterior

a Schräg koronare, T1-gewichtete Aufnahme (Schnittebene parallel zum M. supraspinatus und senkrecht zur Cavitas glenoidalis)

Mm. intercostales

M. latissimus dorsi

M. serratus anterior

Bursa subacromialis

Acromion

M. deltoideus, Pars clavicularis

M. supraspinatus

Caput humeri

M. infraspinatus M. teres minor

M. subscapularis

N. axillaris A. u.V. circumflexa humeri posterior

b Schräg sagittale, T1-gewichtete Aufnahme (Schnittebene parallel zur Cavitas glenoidalis)

M. pectoralis major M. teres major

M. deltoideus, Pars spinalis

M. biceps brachii, Caput breve

M. triceps brachii, Caput longum

Tuberculum minus

M. deltoideus, Pars clavicularis

Labrum glenoidale

M. pectoralis minor M. pectoralis major

M. biceps brachii, Ansatzsehne Caput longum

M. subclavius A. u.V. axillaris

M. deltoideus, Pars acromialis

Plexus brachialis

Tuberculum majus

c Axiale (transversale), T1-gewichtete Aufnahme

C MRT-Untersuchung der rechten Schulter in drei Ebenen (Aus: Möller TB, Reif E. Taschenatlas der Schnitt bild anatomie, Band III. Thieme: 2. Aufl. Stuttgart; 2019.) Beachte: Axiale Schnittbilder werden stets von kaudal betrachtet.

M. serratus anterior

Caput humeri

M. subscapularis

Cavitas glenoidalis M. deltoideus, Pars spinalis

Scapula

A.,V. u. N. suprascapularis

M. infraspinatus

285

Obere Extremität

1 .19

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Bewegungen in Schultergürtel und Schultergelenk

dorsoventrale Bewegungsachse

a

b

c

A Bewegungen der Scapula Über die mechanisch gekoppelten Schlüsselbeingelenke (Artt. sternoclavicularis und acromioclavicularis) wird die Scapula bei allen Bewegungen der Clavicula mitgenommen. Hierbei gleitet das Schulterblatt im Schulterblatt-Thorax-Gelenk auf dem Thorax. Die Bewegung, aber auch die Fixierung erfolgt durch Muskelschlingen. Man unterscheidet folgende Bewegungen der Scapula: a Heben und Senken (bei Elevation und Depression des Schultergürtels): translatorische Verschiebung der Scapula in einer Vertikalen von kranial nach kaudal;

b Vor- und Rückführen (bei Protraktion und Retraktion des Schultergürtels): translatorische Verschiebung der Scapula in einer Horizontalen von dorsomedial nach ventrolateral; c Schwenken des Angulus inferior nach lateral (bei Abduktion bzw. Elevation des Armes): Rotation der Scapula um eine dorsoventrale Achse durch die Mitte der Scapula. Bei einem Schwenkvermögen von etwa 60° wandert der Angulus inferior etwa 10 cm nach lateral, der Angulus superior gleichzeitig etwa 2–3 cm nach medial-kaudal.

40°

Clavicula

0°

Bewegungsachse

10°

Sternoklavikulargelenk Neutral-NullPosition

a

Bewegungsachse

30°

0° b 25°

B Bewegungen (bzw. Bewegungsausmaß) im Sternoklavikulargelenk a Heben und Senken der Schulter (Elevation bzw. Depression) um eine nahezu sagittale Achse; b Vor- und Rückführen der Schulter (Protraktion bzw. Retraktion) um eine longitudinale (vertikale) Achse.

286

C Bewegungsausmaß der Clavicula Ansicht von lateral auf die rechte Clavicula. Betrachtet man das Bewegungsausmaß der Clavicula im Sternoklavikulargelenk von lateral, bewegt sich die Clavicula annähernd auf einem Kegelmantel, dessen Spitze zum Brustbein zeigt und dessen leicht ovale Basis einen Durchmesser von etwa 10 –13 cm hat. Insbesondere bei der Elevationsbewegung im Schultergürtel dreht sich die Clavicula zusätzlich um ihre eigene Achse und erreicht auf diese Weise, bedingt durch die S-Form, eine deutliche Zunahme der Elevation. Hierbei liegt das Ausmaß der Rotationsbewegung bei etwa 45°. Durch diesen 3. Freiheitsgrad wird das Sternoklavikulargelenk funktionell zu einem Kugelgelenk.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

130–160°

150 –170°

160°

180°

90° 90°

0°

b

c 0°

90°

40° 0°

a

Obere Extremität

Bewegungsachse

Bewegungsachse Bewegungsachse

|

40–50° Außenrotation

Innenrotation

20–40°

Außenrotation

Bewegungsachse

60°

70° Innenrotation

d

Bewegungsachse

e

f

D Bewegungen im Schultergelenk Als typisches Kugelgelenk ermöglicht das Schultergelenk Bewegungen um drei senkrecht aufeinander stehende Hauptachsen (= drei Freiheitsgrade, sechs Hauptbewegungsrichtungen): • Bewegungen um eine horizontale (= transversale) Achse: Ante- und Retroversionsbewegungen (Flexion bzw. Extension), entweder aus der Neutral-Null-Stellung (= herabhängender Arm, s. a) oder mit 90° abduziertem Arm (b, dann auch als Horizontalbewegung bezeichnet). • Bewegungen um eine sagittale Achse: Abduktion nach lateral und Adduktion nach medial (s. c). Ab 80–90° Abduktion rotiert der Arm automatisch nach außen. Dies verhindert die Kompression des Tuberculum majus gegen das Schulterdach. In Innenrotationsstellung sindnur ca. 60° Abduktion möglich. Beachte: Ab 90° Abduktion spricht man oft von „Elevation“. In der Klinik wird der Begriff „Elevation“ jedoch meist für alle Vertikalbe-

60°

90°

70°

wegungen benutzt. Während für eine Abduktion bzw. Elevation des Armes bis 160° die zusätzliche Drehung der Scapula um eine sagittale Achse nötig ist (ab etwa 60°), ist eine darüber hinausgehende Elevation in der Frontalebene bis 180° nur bei gleichzeitiger Außenrotation und Neigung der Wirbelsäule zur kontralateralen Seite möglich. • Bewegungen um eine vertikale Achse (= Längs- oder Schaftachse des Humerus): Innen- und Außenrotation (s. d–f ). Bei gleichzeitig gebeugtem Ellenbogen kann der Unterarm als Zeiger benutzt werden. Bei herabhängendem Arm wird die maximale Innenrotation durch den Rumpf behindert. Wird der Arm hinter den Rücken genommen, entspricht dies einer Innenrotation von 95° (e). Bei 90° abduziertem Arm vergrößert sich das Ausmaß der Außenrotation, die maximale Innenrotation hingegen ist etwas geringer (f ). Das maximale Bewegungsausmaß wird in jedem Fall durch eine Mitbewegung des Schultergürtels erreicht.

E Humeroskapularer Rhythmus Bei der Abduktion bewegen sich Arm und Scapula in einem Verhältnis von 2 : 1, d. h. z. B. bei einer Abduktion von 90° finden 60° im Humeroskapulargelenk und 30° durch eine gleichzeitige Schultergürtelbewegung statt. Dieser „humeroskapulare Rhythmus“ setzt jedoch erst ein, wenn die Scapula bei der Abduktionsbewegung mitgeht. Bei Schultererkrankungen ist dieser Rhythmus gestört, häufig setzt die Drehbewegung der Scapula hierbei deutlich früher ein. Besonders eindrucksvoll sind Bewegungen der freien Gliedmaße bei vollständig versteiftem Schultergelenk (z. B. Zustand nach Schultergelenkarthrodese). Hierbei kann der Arm alleine durch Bewegungen im Schultergürtel noch etwa um 40– 60° abduziert werden, und ein Drittel der normalen Anteversion und Retroversion sind möglich.

30°

287

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .20 Ellenbogengelenk (Articulatio cubiti) als Ganzes

Humerus

Humerus

Margo lateralis Crista supracondylaris medialis

Crista supracondylaris lateralis Fossa radialis

Fossa coronoidea

Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

Capitulum humeri

Trochlea humeri

Caput radii

Proc. coronoideus

Collum radii

Sulcus capitulotrochlearis

Tuberositas radii

Crista supracondylaris medialis Fossa olecrani

Crista supracondylaris lateralis

Epicondylus medialis

Epicondylus lateralis

Sulcus nervi ulnaris

Caput radii, Circumferentia articularis

Olecranon

Crista m. supinatoris

Tuberositas ulnae

Radius

Radius

Ulna

Ulna

a Ansicht von ventral

b Ansicht von dorsal

Humerus

Humerus

Caput radii Art. humeroradialis

Crista supracondylaris lateralis

Crista m. supinatoris

Radius

Tuberositas radii

Caput radii

Crista supracondylaris medialis Capitulum humeri

Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

Capitulum humeri

Olecranon

Art. humeroulnaris Olecranon

Art. radioulnaris proximalis

Ulna

Radius

c Ansicht von lateral

A Artikulierende Skelettelemente eines rechten Ellenbogengelenks Im Ellenbogengelenk (Art. cubiti) artikulieren der Humerus und die beiden Unterarmknochen Radius und Ulna. Diese drei Knochen bilden innerhalb des Ellenbogengelenks drei Teilgelenke: • das Humeroulnargelenk (Art. humeroulnaris) zwischen Humerus und Ulna,

288

Ulna

Tuberculum sublimius

Proc. coronoideus

Trochlea humeri

d Ansicht von medial

• das Humeroradialgelenk (Art. humeroradialis) zwischen Humerus und Radius sowie • das proximale Radioulnargelenk (Art. radioulnaris proximalis) zwischen den proximalen Enden von Ulna und Radius. Beachte: Der Begriff „Tuberculum sublimius“ (fälschlicherweise oft als Tuberculum subliminus bezeichnet) ist ein klinischer Terminus und kein Bestandteil der anatomischen Nomenklatur.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Obere Extremität

Humerus M. brachioradialis M. triceps brachii

Epicondylus medialis Epicondylus lateralis Sulcus capitulotrochlearis

M. extensor carpi radialis longus

Lig. collaterale ulnare Lig. collaterale radiale Art. humeroulnaris (Trochlea humeri und Incisura trochlearis)

Art. humeroradialis (Capitulum humeri und Fovea articularis)

Art. radioulnaris proximalis (Circumferentia articularis und Incisura radialis ulnae)

Lig. anulare radii Caput radii

Flexoren des Unterarms

Recessus sacciformis Ulna Sehne des M. biceps brachii

M. supinator

Schnittebene in b

a

M. brachialis

Humerus

Schnittebene in c

M. triceps brachii

M. brachialis

Humerus

M. triceps brachii

Gelenkkapsel Fossa coronoidea

Capitulum humeri M. brachioradialis Fovea articularis

Gelenkkapsel

Fossa olecrani

Circumferentia articularis

Bursa olecrani Trochlea humeri

Incisura radialis ulnae

Caput radii

Olecranon Incisura trochlearis

M. anconeus M. supinator

b

Radius

Ulna

B Skelett- und Weichteilelemente eines rechten Ellenbogengelenks a Frontalschnitt in der Ansicht von ventral (beachte die Schnittebenen von Abb. b und c); b Sagittalschnitt durch das Humeroradial- und das proximale Radioulnar gelenk in der Ansicht von medial;

c

Proc. coronoideus

Ulna

c Sagittalschnitt durch das Humeroulnargelenk in der Ansicht von medial.

(Zeichnungen nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel)

289

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .21 Ellenbogengelenk (Articulatio cubiti): Kapsel-Band-Apparat A Kapsel-Band-Apparat eines rechten Ellenbogengelenks in 90°-Flexionsstellung a Ansicht von dorsal; b Ansicht von medial; c Ansicht von lateral. Sowohl das Humeroradial- als auch das Humeroulnargelenk verfügen über eine kräftige Bandführung durch die Kollateralbänder, die seitlich die Gelenkkapsel verstärken. Diese Kollateralbänder (Lig. collaterale ulnare und Lig. collaterale radiale) verlaufen fächerförmig, so dass sie dem Gelenk in jeder Stellung seitlichen Halt geben können. Das Ringband (Lig. anulare radii, s. auch D) sichert das proximale Radioulnargelenk.

Humerus

Crista supracondylaris lateralis

Fossa olecrani

Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

Lig. collaterale radiale

Sulcus nervi ulnaris

Lig. collaterale ulnare

a

Humerus

Tuberositas radii

Radius

Lig. anulare radii

Olecranon Lig. collaterale ulnare, Pars anterior Epicondylus medialis

Humerus

Lig. collaterale ulnare, Pars posterior

Crista supracondylaris lateralis

Lig. collaterale ulnare, Pars transversa

Ulna b

Tuberculum sublimius

Proc. coronoideus

Olecranon

Epicondylus lateralis Recessus sacciformis

Radius

a

Olecranon c

290

Lig. collaterale radiale

Lig. anulare radii

Collum radii

Ulna

b

c

B Hueter-Linie und Hueter-Dreieck a Streckstellung, Ansicht von dorsal; b Beugestellung, Ansicht von medial; c Beugestellung, Ansicht von dorsal. In der Ansicht von dorsal liegen die Epikondylen und das Olecranon in Streckstellung auf einer geraden Linie. In Beugestellung bilden die Epikondylen und das Olecranon in der Ansicht von lateral ebenfalls eine gerade Linie. Betrachtet man das gebeugte Ellenbogengelenk von dorsal, bilden die beiden Epikondylen und die Spitze des Olecranon ein gleichschenkliges Dreieck. Frakturen und Luxationen verändern die Dreieckstruktur.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Obere Extremität

Humerus

Humerus

Epicondylus medialis Capsula articularis Epicondylus lateralis

Fossa radialis Sulcus capitulotrochlearis

Fossa coronoidea

Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

Capitulum humeri

Lig. collaterale radiale

Lig. collaterale ulnare

Trochlea humeri

Lig. collaterale radiale

Lig. anulare radii

Lig. collaterale ulnare

Caput radii Lig. anulare radii Recessus sacciformis

Lig. collaterale accessorium Tuberositas radii

Proc. coronoideus

Tuberositas ulnae

Radius

Radius

Ulna

Ulna

b

a

C Kapsel-Band-Apparat eines rechten Ellenbogengelenks in Extensionsstellung a Ansicht von ventral; b Ansicht von ventral nach Entfernung der ventralen Kapselanteile. Die Gelenkkapsel des Ellenbogengelenks umhüllt alle drei Teilgelenke. Während sie vorne und hinten sehr dünn ist, wird sie an den Seiten von

den Kollateralbändern verstärkt (s. A). Am Radius bildet die Gelenkkapsel unterhalb des Lig. anulare radii eine Ausstülpung, den Recessus sacciformis, der bei der Pro- und Supinationbewegung des Unterarms als Reservefalte dient. Bei Flexion bzw. Extension wirken die Mm. brachialis und anconeus als Kapselspanner und verhindern dadurch eine Einklemmung der Gelenkkapsel (s. S. 326).

Olecranon

Olecranon

Caput radii, Lunula obliqua

Fovea articularis

knorpelfreie Zone Incisura trochlearis

a

Lig. anulare radii

Art. radioulnaris proximalis

Proc. coronoideus

Tuberculum sublimius

D Verlauf des Lig. anulare radii an einem rechten proximalen Radioulnargelenk a Aufsicht auf die proximalen Gelenkflächen des Radius und der Ulna nach Entfernung des Humerus; b gleiche Ansicht wie in a nach zusätzlicher Entfernung des Radius. Das Ringband (Lig. anulare radii) hat eine entscheidende Bedeutung für die Sicherung des proximalen Radioulnargelenks. Es verläuft von der

Incisura trochlearis

b

Lig. anulare radii

Incisura radialis ulnae

Proc. coronoideus

vorderen zur hinteren Begrenzung der Incisura radialis ulnae (= überknorpelte Gelenkfläche an der Ulna), umgreift dabei den Radiuskopf und presst ihn in die ulnare Gelenkfläche. In Anpassung an die übertragenen Druckkräfte gleicht das Ringband an seiner Innenseite im histologischen Aufbau einer Gleitsehne mit faserknorpeliger Struktur.

291

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .22 Bildgebung Ellenbogengelenk

Fossa coronoidea Fossa olecrani Olekranon Capitulum humeri

Epicondylus medialis Trochlea humeri

Caput radii

Tuberculum subliminus

Crista supinatoria

Proc. coronoideus

b

c Caput radii

Proc. coronoideus

Fossa olecrani

Tuberositas radii

Caput radii

a

A Konventionelle Röntgenaufnahmen eines rechten Ellenbogens a Anterior-posteriore (a. p.-)Aufnahme; b u. c seitliche Aufnahmen; c stellt eine sog. Radiusköpfchenzielaufnahme (s. u.) dar; d Aufnahmetechnik: Die seitlichen Aufnahmen (wie hier b u. c) werden mit 90° abduziertem Arm, rechtwinklig gebeugtem Ellenbogen und Semi-Pronationsstellung der Hand erstellt (bei b Röntgenstrahl senkrecht von oben). Bei Verdacht auf Fraktur des Radiusköpfchens sollte zusätzlich eine sog. Radiusköpfchenzielaufnahme (s. c) erstellt werden (ebenfalls seitlich, aber unter 45° Projektion). Sie ist v. a. bei nichtdislozierten Radiusköpfchenfrakturen indiziert (Röntgenaufnahmen: Dr. med. Hans-Peter Sobotta, Stiftung HEH Braunschweig). Konventionelles Röntgen in zwei Ebenen wird außerdem durchgeführt bei: • Verdacht auf akute Ellenbogenluxation (zweithäufigste Luxation mit 5–6 Fällen/100 000 Erwachsene/Jahr, s. Ba), • entsprechenden Begleitfrakturen (z. B. Koronoidfraktur = Fraktur des Proc. coronoideus (s. Bb) oder Radiuskopffraktur s. C) und dem Risiko einer nachfolgenden chronischen posttraumatischen Instabilität,

45°

d

• nach Reposition zur Beurteilung der Gelenkkongruenz als Hinweis auf eine mögliche Gelenkinstabilität, • zum Nachweis klassischer radiologischer Zeichen bei primärer und posttraumatischer Kubitalarthrose (z. B. osteophytäre Anbauten, Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung etc.).

Humerus frakturierter Proc. coronoideus

Trochlea humeri Incisura trochlearis

a

B Akute Ellenbogenluxation a Luxation ohne Begleitverletzung (Originalabbildung: Prof. Dr. med. S. Müller-Hüls beck, Klinik für Diagnostische Radiologie. DIAKO Krankenhaus gGmbH, Flensburg); b 3-D-Darstellung (CT) einer „Terrible-Triad“Verletzung, Ansicht von medial: Komplexe Ellenbogenluxation mit Frakturen von Radiuskopf (Mason-II-Fraktur, s. Cd) und Proc. coronoideus sowie Rupturen von LCL und/oder MCL (aus: Müller L, Hollinger B, Burkhart K, Hrsg. Expertise Ellenbogen. Stuttgart: Thieme; 2016).

292

Olecranon

Trochlea humeri

Incisura trochlearis

Radius Tuberositas radii

Epicondylus medialis b

Ulna

Beachte: Die 3-D-Darstellung (b) ermöglicht eine Analyse von Frakturverläufen, dislozierten Fragmenten und Ausmaß der Trümmerzonen und ist daher bei komplexen ossären und intraartikulären Verletzungen indiziert. Zur weiterführenden Beurteilung des Kapsel-Band-Apparates ist die MRT die Bildgebung der Wahl.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Capitulum humeri

Caput radii

|

Obere Extremität

Typ I • nicht oder minimal disloziert (Meißelfrakturen, Randfrakturen), • monofragmentär, • intra- oder extraartikulär

Typ II

a

b

c

C Nichtdislozierte Fraktur des Radiusköpfchens (Mason Typ I, Meißelfraktur) mit Gelenkbeteiligung (linkes Ellenbogengelenk) a Anterior-posteriore (a. p.-)Aufnahme, Ansicht von ventral; b seitliche Aufnahme; c 45°-Projektion, sog. Radiusköpfchenzielaufnahme, vgl. Ad (aus: Bohndorf K, Imhof H, Fischer W, Hrsg. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2006); d Mason-Klassifikation zur Bestimmung des Schweregrades einer Radiusköpfchenfraktur. Beachte: Radiusköpfchen- und Radiushalsfrakturen sind mit etwa 50 % die häufigsten Ellenbogenverletzungen des Erwachsenen. Sie resultieren meist aus einem indirekten Trauma durch Sturz auf den ausgestreckten Arm mit Kompression des Radiusköpfchens am Capitulum humeri. Etwa die Hälfte dieser Frakturen sind nicht disloziert (Mason-Typ I-Frakturen) und daher mittels konventioneller Röntgenuntersuchung nur schwer zu erkennen. Direkt sichtbar sind sie oft nur in der 45°-Projektion (Frakturspalt ≙ schwarze Pfeile).

a

• disloziert (> 2 mm), • monofragmentär, • intra- oder extraartikulär

Typ III • Mehrfragmentfrakturen

d

E Im klinischen Alltag häufig benutzte Abkürzungen am Ellenbogen MCL

mediales Kollateralband

LCL

laterales Kollateralband

transversales Kollateralband/ Lig. transversum (= Cooper-Ligament)

LUCL laterales ulnares Kollateralband RCL radiales Kollateralband AL anulares Ringband/ Lig. anulare ALCL akzessorisches laterales Kollateralband

HRG HUG

PRUG proximales Radioulnargelenk DRUG distales Radioulnargelenk

aMCL anteriores Bündel des MCL pMCL posteriores Bündel des MCL

Humeroradialgelenk Humeroulnargelenk

b Chorda obliqua

D Fettpolsterzeichen a Im seitlichen Röntgenbild (Originalabbildung: Dr. med. Hans-Peter Sobotta, Stiftung HEH Braunschweig); b im MRT mit Signalanhebung als Zeichen eines Gelenkergusses (Quelle: MVZ blikk. Braunschweig GmbH). Im Ellenbogengelenk befinden sich ventral wie dorsal in der Subintima, also zwischen Synovialmembran und Capsula fibrosa, kleine Fettpolster. Am gesunden Ellenbogengelenk sind radiologisch nur die ventralen Fettpolster gelegentlich sichtbar. Sie erscheinen als diskrete Aufhellungs linie eng um den Knochen herum. Die dorsalen Fettpolster liegen dagegen verborgen in der Fossa olecrani (s. S. 289, Bc). Wenn sich infolge einer Fraktur (aber auch anderer Krankheitsbilder wie rheumatoider Arthritis oder Infektionen) überschüssige Flüssigkeit im Gelenk ansammelt (Kapselerguss, Kapseleinblutung), hebt sich das subintimale ventrale Fettpolster vom Knochen ab, und auch das dorsale Fettpolster wird erkennbar und imponiert als vom Knochen abgehoben (schwarze Pfeile). Das „fat-pad-sign“ des Ellenbogens ist also ein radiologisches Zeichen, das bei der Diagnose von Frakturen und anderen Krankheitsbildern hilft. Beurteilt wird es in der konventionellen (seitlichen) Röntgenaufnahme des um 90° gebeugten Ellenbogens. Beachte: Bei entsprechender Anamnese und Klinik kann alleine das Vorliegen eines positiven Fettpolsterzeichens ausreichen, um eine Fraktur zu diagnostizieren. Bei richtiger Aufnahmetechnik (streng lateral, in 90 % Beugung) besitzt es in diesen Fällen eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität für den Frakturnachweis.

MCL aMCL pMCL posteriore Kapsel

a Lig. transversum (Cooper-Ligament)

LCL RCL AL ALCL

b posteriore Kapsel

LUCL

Recessus sacciformis

F Kapsel verstärkender medialer (a) und lateraler (b) Bandapparat eines rechten Ellenbogens (zu den Abkürzungen s. Tab. E)

293

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .23 Unterarm: Articulationes radioulnares proximalis und distalis Olecranon

Pro-/ Supinationsachse

Incisura trochlearis

Lig. collaterale radiale

Olecranon

Lig. collaterale radiale

Proc. coronoideus

Fovea articularis (Fovea capitis radii)

Lig. collaterale ulnare

Lig. anulare radii

Art. radioulnaris proximalis

Collum radii

Lig. anulare radii Tuberositas ulnae

Tuberositas radii

Tuberositas ulnae

Tuberositas radii

Chorda obliqua

Pro-/Supinationsachse

Margo anterior

Corpus ulnae Margo interosseus Margo interosseus

Margo interosseus

Margo interosseus Membrana interossea antebrachii

Membrana interossea antebrachii

Facies lateralis Margo posterior Facies posterior

Lig. radioulnare dorsale

Caput ulnae

a

Proc. styloideus radii

Lig. radioulnare palmare

Caput ulnae

Proc. styloideus ulnae

Proc. styloideus ulnae

A Bandapparat und Bewegungsachse für die Pro- und Supinationsbewegung im proximalen und distalen Radioulnargelenk Rechter Unterarm in der Ansicht von ventral. a Supinationsstellung (Radius und Ulna stehen parallel zueinander); b Pronationsstellung (der Radius überkreuzt die Ulna).

Zusammen mit der Art. radioulnaris distalis gestattet das proximale Radioulnargelenk eine Umwendbewegung der Hand (Pro- und Supina-

294

b

Art. radioulnaris distalis Tuberculum dorsale

Proc. styloideus radii

tion). Die Bewegungen beider Gelenke sind durch die Membrana interossea funktionell miteinander gekoppelt und daher zwangsläufig miteinander kombiniert. Die Bewegungsachse für die Pro- und Supination verläuft vom Zentrum des Capitulum humeri (nicht dargestellt) durch die Mitte der Fovea capitis radii schräg nach distal zum Griffelfortsatz der Ulna (Proc. styloideus ulnae).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Lage der Achse in Supinationsstellung

|

Obere Extremität

Facies posterior

Lage der Achse in Pronationsstellung

Margo posterior

Lig. anulare radii

Facies medialis

Ulna Caput radii Art. radioulnaris proximalis

B Querschnitt durch ein rechtes proximales Radioulnargelenk in Pronationsstellung Ansicht von distal. Aufgrund der leicht ovalen Form des Caput radii verlagert sich die zentral durch das Radiusköpfchen verlaufende Pro-/Supinationsachse während der Pronation etwa 2 mm nach radial (in Pronationsstellung liegt der lange Durchmesser des Caput radii transversal). Dadurch ist gewährleistet, dass in Pronationsstellung genügend Platz für

Facies anterior

die Tuberositas radii im Zwischenknochenraum (= Raum zwischen Tuberositas radii und Chorda obliqua, vgl. z. B. Aa) geschaffen ist. Beachte den dickeren Gelenkknorpel der Circumferentia articularis radii auf der Pronationsseite. Diese Verdickung erfolgt als Anpassung an den größeren Gelenkdruck im proximalen Radioulnargelenk in der Pronationsstellung.

Proc. styloideus radii

Tuberculum dorsale

Radius, Facies articularis carpalis

Lig. radioulnare palmare

Radius, Facies articularis carpalis

Discus ulnocarpalis

Caput ulnae

Discus ulnocarpalis

Sehne des M. extensor carpi ulnaris

Lig. radioulnare dorsale

b

Proc. styloideus radii a

Tuberculum dorsale

Caput ulnae

Discus ulnocarpalis

Proc. styloideus ulnae

Sehne des M. extensor carpi ulnaris

C Drehung des Radius um die Ulna bei Pro- und Supinationsbewegungen Aufsicht auf die distalen Gelenkflächen von Radius und Ulna eines rechten Unterarms. Der Discus ulnocarpalis ist aus Gründen der Übersicht nicht dargestellt. a Supinationsstellung; b Semipronationsstellung; c Pronationsstellung.

Tuberculum dorsale

Proc. styloideus radii

Caput ulnae

Proc. styloideus ulnae

Sehne des M. extensor carpi ulnaris

Lig. radioulnare dorsale

c

Proc. styloideus ulnae

Lig. radioulnare palmare

Radius, Facies articularis carpalis

Als Bestandteile des sog. ulnokarpalen Komplexes sichern u. a. die Ligg. radioulnaria dorsale und palmare das distale Radioulnargelenk. Je nach Funktionsstellung der beiden Unterarmknochen zueinander berühren sich die beiden distalen Gelenkflächen unterschiedlich. Weitgehende Kongruenz der Gelenk flächen ist nur in einer Mittelposition (Semipronationsstellung bzw. Neutral-Null-Stellung) gegeben.

295

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .24 Bewegungen im Ellenbogen- und Radioulnargelenk

Humerus

Humerus Epicondylus medialis

Epicondylus lateralis Lig. collaterale radiale Lig. anulare radii Collum radii Tuberositas radii

Epicondylus medialis

Epicondylus lateralis

Lig. collaterale ulnare

Lig. collaterale radiale Lig. anulare radii

Tuberositas ulnae

Tuberositas radii

Radius

Radius

Membrana interossea antebrachii

Tuberculum dorsale Ligg. intercarpalia dorsalia

Lig. collaterale ulnare Tuberositas ulnae

Ulna

Membrana interossea antebrachii

Proc. styloideus radii

Proc. styloideus radii

170°

Proc. styloideus ulnae Lig. ulnocarpale palmare

Lig. radiocarpale dorsale

Lig. radiocarpale palmare

Ossa metacarpi I–V

Ossa metacarpi I–V Phalanx proximalis Phalanx distalis Phalanx proximalis Phalanx media Phalanx distalis

a

A Pro- und Supinationsstellung einer rechten Hand Ansicht von ventral. a Pronationsstellung; b Supinationsstellung. Die Pro-/Supinationsbewegung der Hand erlaubt z. B. das Zum-Mund-führen eines Gegenstandes (Ernährungsfunktion); durch sie erreicht die Hand aber auch jede Stelle des Körpers, um sie zu schützen oder zu reinigen. Eine zentrale Bedeutung kommt der Pro-/Supina-

296

b

tion zudem bei allen Tätigkeiten v. a. der arbeitenden Hand zu, z. B. beim Drehen eines Schraubenziehers, Einschrauben einer Glühbirne, Ausgießen eines Topfinhaltes, Aufschließen eines Türschlosses etc. Das Bewegungsausmaß der Hand kann durch zusätzliche Bewegungen im Schultergürtel und des Rumpfes deutlich gesteigert werden. So lässt sich beispielsweise eine vollständige Umwendbewegung der Hand von 360° erreichen.

B Physiologische Valgusstellung im Ellenbogengelenk Skelett einer rechten oberen Extremität mit supiniertem Unterarm in der Ansicht von ventral. Bedingt durch die Form der Trochlea humeri (s. S. 288) kommt es besonders bei Extension und Supination im Ellenbogengelenk zu einer physiologischen Valgusstellung zwischen Humerusschaft und Ulna (Cubitus valgus). Hierbei beträgt der sog. Kubitalwinkel etwa 170°.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Obere Extremität

Caput radii

130–150° Bewegungsachse Bewegungsachse

Proc. styloideus ulnae 10°

0°

C Bewegungsausmaß im Humeroradial- und Humeroulnargelenk des Ellenbogengelenks Die Flexions-/Extensionsachse verläuft unterhalb der Epikondylen durch das Capitulum humeri und die Trochlea humeri. Ausgehend von der Neutral-Null-Stellung ist in beiden Gelenken eine Flexion bis maximal 150° und eine Extension bis etwa 10° möglich. Beide Bewegungen werden individuell unterschiedlich entweder durch Weichteile (Muskulatur, Fett etc. = Weichteilhemmung) oder durch Knochen (Olecranon = Knochenhemmung) begrenzt.

a

b

0°

0°

90°

90°

c

d

D Bewegungsausmaß und Bewegungsachse bei der Umwendbewegung der rechten Hand (Pro-/Supination) Die Neutral-Null-Stellung bezeichnet man auch als Semipronationsstellung; die Pro-/Supinationsachse verläuft durch das Caput radii und den Proc. styloideus ulnae. Humerus

a Supinationsstellung (Unterarmknochen stehen parallel zueinander); b Pronationsstellung (der Radius überkreuzt die Ulna); c Supinationsstellung der Hand bei gebeugtem Ellenbogen in der Ansicht von vorn (die Palmarfläche der Hand zeigt nach oben); d Pronationsstellung der Hand bei gebeugtem Ellenbogen in der Ansicht von vorn (die Palmarfläche der Hand zeigt nach unten).

Capitulum humeri

Caput radii

Ulna

Epiphysenfugen

Lig. anulare radii

E Pronatio dolorosa – die schmerzhafte Pronation Die Pronatio dolorosa ist eine sehr häufige Verletzung im Kleinkind alter (5–7 Jahre; mit zunehmendem Alter werden die Bänder stabiler, so dass das Verletzungsrisiko sinkt). Sie entsteht, wenn das Radiusköpfchen durch abrupten Zug, meist am nach innen gedrehten Unterarm (daher die

Bezeichnung „nurse-disease“ bzw. „pulled-elbow“) unter dem Lig. anulare radii „hervorrutscht“ (subluxiert). Das Lig. anulare radii wird dadurch zwischen Radius und Capitulum humeri eingeklemmt, das Ellenbogengelenk folglich in leicht gebeugter Stellung blockiert, der Arm bleibt insgesamt nach innen gedreht (Pronationsstellung). Da das Kind den Arm aufgrund der Subluxation und der damit verbundenen Schmerzen bewegungslos herabhängen lässt, entsteht der Eindruck, der Arm sei gelähmt (Pseudoparese; sog. Chassaignac-Lähmung). Der klinische Befund und die obligate Röntgenuntersuchung in zwei Ebenen zum Ausschluss knöcherner Verletzungen (Epiphysenfugenfraktur des Caput radii !) führen zur Diagnose. Nach Reposition, bei der das gebeugte Ellenbogengelenk unter starker Supination in Streckstellung gebracht wird, ist das Kind in wenigen Minuten beschwerdefrei.

297

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .25 Übersicht über den Bandapparat der Hand

Phalanx distalis Art. interphalangea distalis, Ligg. collateralia Phalanx media Art. interphalangea proximalis, Ligg. collateralia

Phalanx proximalis

Phalanx distalis Art. metacarpophalangea, Ligg. collateralia

Phalanx proximalis

Ossa metacarpi I–V Ligg. metacarpalia dorsalia Ligg. carpometacarpalia dorsalia

Os hamatum

Ligg. intercarpalia dorsalia

Os triquetrum

Lig. collaterale carpi ulnare Lig. collaterale carpi radiale

Lig. radiocarpale dorsale

Proc. styloideus radii

Proc. styloideus ulnae

Tuberculum dorsale

Lig. radioulnare dorsale

Ulna Radius

a Ansicht von dorsal

A Bandapparat einer rechten Hand Handwurzelbänder (karpale Bänder) führen benachbarte Knochen in ihren Bewegungsrichtungen, begrenzen Bewegungsausschläge und stabilisieren das Handgelenk insgesamt. Da sie individuell sehr unterschiedlich verlaufen und stark miteinander verflochten sind, ist es schwierig, sie zu präparieren. Eher oberflächlich verlaufen die sog. extrinsischen Bänder,

298

die eng mit der Gelenkkapsel verwoben sind und vorrangig diese stabilisieren. In der Tiefe liegen dagegen die sog. intrinsischen Bänder (s. S. 300), die den Gelenkbinnenraum in Form von interosseär verlaufenden Fasern in unterschiedliche Kompartimente unterteilen. Neben dieser häufigen Einteilung in extrinsische und intrinsische Bänder gibt es auch die Unterscheidung der Handwurzelbänder nach ihrer Lage und Anordnung:

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Obere Extremität

Art. interphalangea distalis, Capsula articularis

Phalanx distalis

Ligg. palmaria

Art. interphalangea proximalis, Capsula articularis Phalanx media

Phalanx distalis Phalanx proximalis Lig. metacarpale transversum profundum

Phalanx proximalis

Art. metacarpophalangea, Ligg. collateralia

Ossa metacarpi I–V Ligg. metacarpalia palmaria Ligg. carpometacarpalia palmaria

Hamulus ossis hamati

Ligg. intercarpalia palmaria

Lig. collaterale carpi ulnare Os pisiforme Ansatzsehne des M. flexor carpi ulnaris Lig. ulnocarpale palmare

Lig. ulnotriquetrum Lig. ulnolunatum Proc. styloideus ulnae

Ulna

Tuberculum ossis trapezii Lig. collaterale carpi radiale Proc. styloideus radii Lig. radiocarpale palmare Lig. radioulnare palmare Art. radioulnaris distalis Radius

b Ansicht von palmar

• Bänder zwischen Unterarm und Handwurzelknochen (Ligg. radiocarpalia u. ulnocarpalia, Ligg. collateralia), • Bänder zwischen den Handwurzelknochen (Lig. intercarpalia interossea), • Bänder zwischen den Handwurzel- und Mittelhandknochen (Ligg. carpometacarpalia) und

• Bänder zwischen den Basen der Mittelhandknochen (Ligg. metacarpalia).

299

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .26 Intrinsischer Bandapparat der Hand, Gelenkkompartimente und ulnokarpaler Komplex

interossäre Bänder Os pisiforme Lig. collaterale carpi ulnare

Lig. collaterale carpi radiale

„Meniscus ulnocarpalis“ Discus ulnocarpalis b Ossa metacarpi II–V

Os capitatum Lig. trapezoideumcapitatum

Radiokarpalgelenk

karpometakarpales Kompartiment

mediokarpales Kompartiment

intermetakarpales Kompartiment

Os hamatum Os triquetrum

Os trapezium

Os lunatum

Os scaphoideum

Proc. styloideus ulnae

Proc. styloideus radii Lig. scapholunatum Radius

A Interosseäre Bandverbindungen und Gelenkkompartimente der Handwurzel a koronarer Schnitt durch eine rechte Handwurzel, Ansicht von dorsal (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel); b Schematische Darstellung der Gelenkkompartimente (rechte Hand in der Ansicht von dorsal); c Arthrographie der Art. radiocarpalis (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. J. Koebke, Anatomisches Institut der Universität Köln); d u. e CT-Arthrographie des Radiokarpalgelenkes (aus: Bohndorf K, Imhof H, Fischer W. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2. Aufl. Thieme: Stuttgart; 2006): d intaktes Kompartiment; e Läsion des Discus ulnocarpalis mit Kontrastmittelübertritt in das Radioulnargelenk (zusätzlicher Abriss des Proc. styloideus ulnae). Neben den die Gelenkkapsel verstärkenden extrakarpalen Bändern des Karpus (extrinsisches System, s. S. 298) existiert ein intrinsisches System interkarpaler bzw. interosseärer Bänder, das den Gelenkbinnenraum zusammen mit dem Discus ulnocarpalis (Discus triangularis) in verschiedene, teilweise vollständig abgeschlossene Kompartimente unterteilt. Die Kenntnis dieser Kompartimente ist klinisch wichtig für die Durchführung und Interpretation von Arthrographien (c – e). Man unterscheidet folgende Gelenkkompartimente (s. b): • distales Radioulnargelenk, • Radiokarpalgelenk, • mediokarpales Kompartiment, • karpometakarpales Kompartiment,

300

Daumensattelgelenk

Lig. capitatohamatum

Os trapezoideum

a

distales Radioulnargelenk

Lig. lunotriquetrum Discus ulnocarpalis Ulna

d

c

e

• intermetakarpales Kompartiment und • Daumensattelgelenk. Klinisch wichtig sind in diesem Zusammenhang v. a. die interossären Bänder der distalen (Ligg. capitatohamatum und trapezoideumcapitatum) und der proximalen Handwurzelreihe (Ligg. lunotriquetrum und scapholunatum) (s. a) sowie der Discus ulnocarpalis als wichtigste Struktur des ulnokarpalen Komplexes (s. B). Die erwähnten Bandstrukturen unterliegen häufig degenerativen Prozessen bzw. sind bei Handwurzelverletzungen betroffen. Im Discus ulnocarpalis findet man bereits ab dem 3. Lebensjahrzehnt degenerative Veränderungen. Die interossären Bänder der proximalen Handwurzelreihe sind demgegenüber erst bei älteren Menschen häufiger (in 30 % der Falle) von Degenerationen betroffen.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

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Obere Extremität

Ossa metacarpi

Os trapezoideum

Os hamatum

Os capitatum

Os triquetrum Lig. collaterale carpi ulnare

Os lunatum

„Meniscus ulnocarpalis“

Os scaphoideum

Lig. ulnotriquetrum

Lig. radiotriquetrum

Lig. ulnolunatum Proc. styloideus ulnae

Tuberculum dorsale

Lig. radioulnare dorsale Radius

Ulna

a

Os hamatum mediokarpales Gelenk

Lig. collaterale carpi ulnare

Os lunatum

Os triquetrum

interossäres Band (Lig. lunotriquetrum)

„Meniscus ulnocarpalis“

Discus ulnocarpalis

Sehne und Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris

Radiokarpalgelenk distales Radioulnargelenk

Proc. styloideus ulnae

Radius b

Facies articularis carpalis

Lig. ulnolunatum

Lig. ulnotriquetrum Lig. radioulnare palmare

B Der ulnokarpale Komplex a ulnokarpaler Komplex einer rechten Hand, Ansicht von dorsal; b Schema eines histologischen Präparates des ulnokarpalen Komplexes (aus Schmidt HM, Lanz U. Chirurgische Anatomie der Hand. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2003); c ulnokarpaler Komplex einer rechten Hand, Ansicht von distal. Der dreieckige ulnokarpale Komplex (Synonym: triangulärer fibrokartilaginärer Komplex, TFCC) ist ein kombinierter Band- und Diskuskomplex und dient der Verbindung zwischen distaler Ulna, distalem Radioulnargelenk und proximaler Handwurzelreihe. Bei Verletzungen des ulnokarpalen Komplexes stehen ulnarseitige Handgelenkbeschwerden im Vordergrund. Der ulnokarpale Komplex gliedert sich funktionell in: • Discus ulnocarpalis (Discus triangularis), • Ligg. radioulnare dorsale und palmare, • Ligg. ulnolunatum und ulnotriquetrum, • Meniscus ulnocarpalis, • Lig. collaterale carpi ulnare und • Lig. radiotriquetrum (Bestandteil des Lig. radiocarpale dorsale). Der aus Faserknorpel bestehende Discus ulnocarpalis ist in einer transversalen Ebene ausgespannt und liegt zwischen distaler Ulna und Os triquetrum bzw. Os lunatum. Er entspringt am distalen Rand der Incisura ulnaris des Radius im hyalinen Gelenkknorpel und zieht (häufig) mit zwei Faserzügen zum Proc. styloideus ulnae sowie zur Basis der distalen Ulna. Die äußeren Ränder des Diskus sind an den dorsalen und palmaren radioulnaren Bändern befestigt. V. a. die zentralen und radialen Anteile des faserknorpeligen Diskus sind nicht vaskularisiert und heilen daher nach Verletzungen deutlich schlechter. Auch degenerative Veränderungen sind in diesem Bereich sehr häufig. Der Discus ulnocarpalis darf nicht mit dem Meniscus ulnocarpalis verwechselt werden, dessen kollagene Fasern von der dorsalen und ulnaren Kante des Discus ulnocarpalis zur Palmarseite des Os triquetrums ziehen. Der Meniscus ulnocarpalis überbrückt somit den beim Menschen stark erweiterten ulnaren Gelenkspalt des proximalen Handgelenkes und dient, insbesondere bei der Ulnarabduktion, der Vergrößerung der kraftaufnehmenden Fläche.

Discus ulnocarpalis Radius

Lig. collaterale carpi ulnare „Meniscus ulnocarpalis“ Proc. styloideus ulnae

c

Tuberculum dorsale

Lig. radiotriquetrum

Lig. radioulnare dorsale

301

Obere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .27 Canalis carpi

Hamulus ossis hamati Retinaculum musculorum flexorum (Lig. carpi transversum)

Os pisiforme

Eingang in den Karpalkanal

Tuberculum ossis trapezii

Radius Ulna

A Retinaculum musculorum flexorum (Lig. carpi transversum) des Karpalkanals einer rechten Hand Ansicht von palmar. Die knöchernen Elemente der Handwurzel bilden palmar eine konkave Rinne (vgl. C), die durch das Retinaculum mm. flexorum (im klinischen Sprachgebrauch als Lig. carpi transversum bezeichnet) zu einem osteofibrösen Kanal geschlossen wird (Karpal kanal, Karpaltunnel, Canalis carpi). Die engste Stelle dieses Kanals liegt etwa 1 cm über der Mitte der distalen Handwurzelreihe. In diesem Bereich beträgt die Querschnittsfläche nur etwa 1,6 cm 2 (s. D). Durch den Canalis carpi verlaufen insgesamt zehn Beugersehnen (umhüllt von Sehnenschei-

T H K

Ti

den und eingebettet in Bindegewebe) sowie der N. medianus (s. S. 386). Es kann sich folglich leicht ein Missverhältnis zwischen der Geräumigkeit des Tunnels und dem Volumen seines Inhalts ausbilden, das dann zum klinischen Bild des Karpaltunnelsyndroms führt. Mögliche Raumeinengungen im Karpaltunnel beeinträchtigen im Wesentlichen die Leitfähigkeit des N. medianus (daher auch die Bezeichnung Karpaltunneloder Medianuskompressionssyndrom, s. S. 386), nicht nur durch den mechanischen Druck, sondern v. a. durch die Unterbrechung der Blutzufuhr innerhalb der Nervenhüllen.

B Transversales Kernspintomogramm (T1-gewichtet) einer rechten Hand auf Höhe des Karpalkanals Ansicht von proximal. Das Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum) ist als signalarmes Band erkennbar (roter Pfeil). Unmittelbar darunter liegt relativ weit radialseitig der N. medianus (kleiner Pfeil), der aufgrund seiner Wasser- und Lipidanteile eine höhere Signalintensität als die oberflächlichen und tiefen Beugersehnen aufweist. Die Dia gnostik eines Karpaltunnelsyndroms basiert zunächst auf klinischen Zeichen und elektrophysiologischen Messungen wie z. B. der Nervenleitgeschwindigkeit. Während sich mit konventionellen Röntgen- und CT-Untersuchungen knöcherne Ursachen nachweisen lassen, macht die Magnetresonanztomographie neben knöchernen v. a. weichteilbedingte Ursachen (z. B. Ödem bzw. Schwellung des N. medianus, Fibrosen, Neurome etc.) sichtbar. H = Os hamatum mit Hamulus ossis hamati; K = Os capitatum; T = Os trapezium; Ti = Os trapezoideum. (Aus: Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014)

302

1 Knochen, Bänder und Gelenke

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Obere Extremität

Ossa metacarpi I–V

Os capitatum Hamulus ossis hamati

Os trapezoideum Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum)

b Eminentia carpi ulnaris a

Os trapezium

Os pisiforme

Tuberculum ossis trapezii

Os triquetrum Os hamatum Os lunatum

Tuberculum ossis scaphoidei

Proc. styloideus ulnae

Proc. styloideus radii

Eminentia carpi radialis

Os scaphoideum

Caput ulnae

Radius Ulna

C Knöcherne Begrenzung des Karpalkanals einer rechten Hand Ansicht von palmar. Die Handwurzelknochen weisen dorsal eine konvexe und palmar eine konkave Wölbung auf. Dadurch entsteht auf der palmaren Seite der Sulcus carpi mit jeweils einer radialen und ulnaren knöchernen Erhebung (Eminentia carpi radialis und Eminentia carpi ulnaris). Radialseitig wird die durch die Haut tastbare Erhebung durch

Guyon-Loge (s. S. 419)

Lig. carpi palmare

Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum)

die Tubercula ossis trapezii und ossis scaphoidei, ulnarseitig durch den Hamulus ossis hamati und das Os pisiforme hervorgerufen. Dazwischen spannt sich das Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum) aus und schließt den Karpalkanal nach palmar ab (die Schnittebenen a und b entsprechen den Querschnitten der Abb. D).

Hamulus ossis hamati Durchtrittsstelle für den M. flexor carpi radialis (wird zum Canalis carpi gezählt)

Os pisiforme

Canalis carpi

Os triquetrum a

Tuberculum ossis trapezii Canalis carpi ≈ 10 mm

Os scaphoideum Os hamatum

Durchtrittsstelle für den M. flexor carpi radialis

Os capitatum

D Transversalschnitte auf Höhe des Karpalkanals a Querschnitt durch den proximalen Anteil des Sulcus carpi (Schnittebene a in C); b Querschnitt durch den distalen Anteil des Sulcus carpi (Schnittebene b in C).

Os hamatum b

Os trapezium Os capitatum

Os trapezoideum

Beachte: Über der Mitte der distalen Handwurzelfläche (b) liegt die engste Stelle (ca. 10 mm) des Karpaltunnels. Insgesamt beläuft sich die mittlere Querschnittsfläche des Karpalkanals auf ca. 1,6–1,7 cm2.

303

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .28 Bandapparat der Finger

Tuberositas phalangis distalis

Lig. obliquum

Art. interphalangea distalis, Ligg. collateralia

Sehne des M. flexor digitorum profundus

Ligg. collateralia

Lig. phalangoglenoidale

Phalanx media

Lig. obliquum

Ligg. collateralia

Caput ossis metacarpi

Lig. phalangoglenoidale

Phalanx proximalis

Lig. collaterale

Lig. collaterale accessorium Os metacarpi III

Ligg. obliqua (Kreuzbänder) Phalanx media Art. interphalangea proximalis, Ligg. collateralia

Ligg. anularia (Ringbänder)

Sehne des M. flexor digitorum superficialis Ligg. obliqua (Kreuzbänder) Phalanx proximalis

Lig. metacarpale transversum profundum

Phalanx distalis Ligg. anularia Lig. metacarpale transversum profundum

a

Sehne des Sehne des M. flexor M. flexor digitorum digitorum profundus superficialis

A Kapsel-Band-Apparat und digitale Sehnenscheide eines rechten Mittelfingers a Ansicht von lateral; b Ansicht von palmar. Auf der Palmarseite der Finger verlaufen die Sehnen der langen Fingerbeuger (Mm. flexores digitorum superficialis und profundus) jeweils in einer gemeinsamen kräftigen Sehnenscheide (Vagina synovialis digitorum manus; hier nicht dargestellt). Die Sehnenscheiden sind Führungseinrichtungen, die ein reibungsloses Gleiten der langen Beugersehnen ermöglichen. Ihre äußere Hülle, das Stratum fibrosum, wird durch Ringbänder (Ligg. anularia) und Kreuzbänder (Ligg. obliqua) verstärkt (s. B) und an den palmaren Fingerseiten fixiert. Damit wird ein palmares Abweichen der Sehnenscheiden bei der Palmarflexion verhindert. Die Lücken zwischen den Ring- und Kreuzbändern schaffen die Voraussetzung für die Beugung der Finger (vgl. S. 358, Topografie der Muskulatur).

Os metacarpi Art. metacarpophalangea, Ligg. collateralia

b

Sehne des M. flexor digitorum superficialis

proximales Interphalangealgelenk

distales Interphalangealgelenk

Sehne des M. flexor digitorum profundus

Fingergrundgelenk

Sehne des M. flexor digitorum profundus

A5 C3

A4

C2

A3

C1

A2

a

A1

B Verstärkungsbänder der digitalen Sehnenscheide a Seitenansicht in Streckstellung; b Seitenansicht in Beugestellung. A1–5 = Ringbänder (Ligg. anularia); C1–3 = Kreuzbänder (Ligg. obliqua bzw. cruciata). • 1. Ringband (A1): auf Höhe des Fingergrundgelenks • 2. Ringband (A 2): im Schaftbereich der Grundphalanx • 3. Ringband (A 3): auf Höhe des proximalen Interphalangealgelenks • 4. Ringband (A 4): im Schaftbereich der Mittelphalanx • 5. Ringband (A 5): auf Höhe des distalen Interphalangealgelenks Die Kreuzbänder verlaufen sehr viel variabler. b

304

Sehne des M. flexor digitorum superficialis

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Unguis (Nagel)

Phalanx distalis

|

Obere Extremität

Art. interphalangea distalis (DIP)

Sehne des M. extensor digitorum (Dorsalaponeurose)

Tuberositas phalangis distalis

Phalanx media

Lig. palmare Sehne des M. flexor digitorum profundus

C Längsschnitt durch ein Fingerendglied Sowohl bei den Fingergrund- als auch bei den Mittel- und Endgelenken werden die palmaren Gelenkflächen der Phalangen nach proximal durch

Lig. phalangoglenoidale

eine faserknorpelige Platte, das Lig. palmare, vergrößert. An diesen Stellen bilden die Ligg. palmaria gleichzeitig den Boden der Fingersehnenscheiden.

Lig. collaterale

Phalanx proximalis

Sehne des M. extensor digitorum Os metacarpi Os metacarpi

Lig. collaterale

Ringband A 2 Ringband A1

a

Lig. collaterale accessorium Lig. metacarpale transversum profundum

Lig. palmare

b

D Kapsel-Band-Apparat des Grundgelenks a Streckstellung; b Beugestellung (Ansicht von lateral). Beachte: Das Lig. collaterale ist in Streckstellung entspannt und in Beugestellung gespannt. Aus diesem Grund müssen bei längerer Ruhigstellung der Hand (z. B. Gipsverband) die Fingergelenke immer in einer sog. Funktionsstellung (z. B. Grundgelenke etwa 50–60° gebeugt, vgl. S. 309) immobilisiert werden. Geschieht dies nicht, verharren die Fingergelenke also längere Zeit in Streckstellung, verkürzt sich das Lig. collaterale, so dass die Finger nicht mehr gebeugt werden können. Die Ligg. collaterale accessorium und phalangoglenoidale sind sowohl in Streck- als auch in Beugestellung gespannt und begrenzen v. a. die Streckung.

Sehne des M. flexor digitorum profundus

Lig. anulare

Sehne des M. flexor digitorum superficialis

E Querschnitt auf Höhe des Metakarpalköpfchens eines rechten Mittel fingers Ansicht von proximal. Im Bereich der Metakarpalköpfchen (II–V) sind die Faserknorpelplatten (Ligg. palmaria) durch quer verlaufende Bänder (Ligg. metacarpalia transversa profunda) miteinander verbunden. Durch ihre gleichzeitige Fixierung an den Ringbändern A1 (vgl. B) der Beuger-Sehnen-Scheiden stellen sie eine wichtige Verstrebung der distalen Mittelhand dar und stabilisieren den queren Mittelhandbogen.

305

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .29 Daumensattelgelenk

Tuberositas phalangis distalis

Os metacarpi I, Caput

Phalanx distalis

Caput phalangis Corpus phalangis

Phalanx media

Basis phalangis

Os metacarpi I, Corpus

Phalanx distalis I

Phalanx proximalis

Os metacarpi I, Basis

Os trapezium Phalanx proximalis I

Tuberculum ossis trapezii

Os metacarpi, Caput

Os metacarpi, Corpus

Os metacarpi I

B Artikulierende Gelenkflächen des Daumensattelgelenks Ansicht von palmar-ulnar. Während die Gelenkfläche des Os trapezium in dorsopalmarer Richtung konvex und in radioulnarer Richtung konkav gebogen sind, weist die korrespondierende Gelenkfläche des Os metacarpi I gegensinnige Krümmungen auf.

Os metacarpi, Basis a Os trapezium

Os trapezoideum Os capitatum

b

Os lunatum Os scaphoideum

Proc. styloideus radii

Proc. styloideus ulnae

Radius

A Bewegungsachsen des Daumensattelgelenks (Articulatio carpometacarpalis pollicis) Skelett einer rechten Hand in der Ansicht von radial. Zur besseren Orientierung ist das Os metacarpi I des Daumens etwas nach distal verlagert. Die sattelförmigen Gelenkflächen des Os trapezium und des Os metacarpi I gestatten Bewegungen um zwei Hauptachsen: • eine Abduktions-/Adduktionsachse (a) sowie • eine Flexions-/Extensionsachse (b). Während die Ab- und Adduktionsachse annähernd dorsopalmar verläuft, geht die Flexions- und Extensionsachse quer durch die Sattelschenkel des Os trapezium. Wird der Daumen in Richtung des kleinen Fingers bewegt (Opposition), erfolgt um eine axiale Längsachse durch den 1. Mittelhandknochen eine Rotationsbewegung (3. Freiheitsgrad). Diese Oppositionsbewegung des Daumens ist Voraussetzung für differenzierte Greifbewegungen der Hand. Sie ist jedoch nur durch Aufhebung des kongruenten Gelenkflächenschlusses möglich (s. F).

306

a

b

c

d

Ulna

C Greifformen der Hand Die Tätigkeit der normalen Hand kann auf vier primäre Greifformen zurückgeführt werden: a Spitz- oder Feingriff; b Breit- oder Grobgriff; c Schlüssel- oder Klemmgriff; d Hakengriff. Zur klinischen Untersuchung gehört die Funktionsprüfung der Hand. Hierzu wird besonders auf die Störung der Feinmotorik sowie der groben Kraft geachtet. Wichtig ist beispielsweise die Beurteilung des Spitzund Schlüsselgriffes, wobei der Spitzgriff zwischen Daumen und Zeigefinger für die Handfunktion von elementarer Bedeutung sind. Aus gutachterlichen Gründen wird daher ein Verlust des Daumens bzw. Zeigefingers mit einer höheren Minderung der Erwerbsfähigkeit beurteilt als der Verlust der restlichen Langfinger.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Os triquetrum

Os hamatum

Os capitatum

|

Obere Extremität

Os trapezoideum

Abduktions-/ Adduktionsachse Os trapezium

a

b

Flexions-/ Extensionsachse 60°

Os pisiforme Hamulus ossis hamati

c

Os trapezium

E Stellung des Daumens gegenüber den Fingern in der NeutralNull-Stellung Rechte Hand in der Ansicht von distal. Aufgrund der konkaven Anordnung der Handwurzelknochen sind das Os scaphoideum und das Os trapezium deutlich nach radial-palmar orientiert. Dadurch steht das Os metacarpi des Daumens nicht mit den anderen Fingern in einer Reihe, sondern ist um etwa 60° nach palmar gedreht.

d

Os metacarpi I

e

Flächen vermehrter mechanischer Beanspruchung

f

Bewegungsachse für Oppositionsbewegung a Os metacarpi I

g

h

Os trapezium

D Bewegungen im Daumensattelgelenk Rechte Hand, Ansicht von palmar. a b c d e f g h

Neutral-Null-Stellung; Bewegungsachsen im Daumensattelgelenk; Adduktion; Abduktion; Flexion; Extension; Opposition; Bewegungsachse für die Oppositionsbewegung; durch die Rotation des Os metacarpi I resultiert ein nur noch geringer Gelenkflächenkontakt mit dem Os trapezium (s. F).

b Os trapezium

F Rotationsbedingte Inkongruenz des Daumensattelgelenks während der Oppositionsbewegung a Neutral-Null-Stellung; b Oppositionsstellung des Daumens. Das Daumensattelgelenk ist durch die funktionelle Beanspruchung im Sinne eines Kugelgelenks einer arthrosefördernden Belastung ausgesetzt. Die besondere mechanische Beanspruchung ergibt sich bei der Rotation des Os metacarpi I während der Oppositionsbewegung. Dies führt – bei maximaler Opposition des Daumens – zu einer extremen Verkleinerung der Kraft aufnehmenden Fläche (vgl. dagegen die große, Kraft aufnehmende Fläche in a) mit dementsprechend häufig auftretenden degenerativen Veränderungen sowohl im Bereich der ansteigenden Sattelschenkel des Os metacarpi I als auch an der Gelenkfläche des Os trapezium (Daumensattelgelenksarthrose = Rhizarthrose).

307

Obere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .30 Bewegungen in den Hand- und Fingergelenken

Art. interphalangea distalis (DIP-Gelenk) Phalanx distalis

Phalanx media

Art. interphalangea proximalis (PIP-Gelenk)

Phalanx proximalis

Art. metacarpophalangea (MCP-Gelenk)

Ligg. collateralia M. interosseus dorsalis II

Art. interphalangea

M. interosseus dorsalis III M. interosseus dorsalis I

M. interosseus dorsalis IV Ossa metacarpi II –V

Daumengrundgelenk (Art. metacarpophalangea I)

M. abductor digiti minimi Ligg. metacarpalia dorsalia

Os metacarpi I

Artt. carpometacarpales

M. opponens pollicis

Os hamatum Os trapezoideum

Os capitatum Os pisiforme

Daumensattelgelenk (Art. carpometacarpalis pollicis)

Os triquetrum

Os trapezium

Lig. collaterale carpi ulnare

Lig. collaterale carpi radiale Os scaphoideum distales Handgelenk (Art. mediocarpalis) proximales Handgelenk (Art. radiocarpalis) Radius

A Koronarer Schnitt durch eine rechte Hand Ansicht von dorsal. Hand und Unterarm sind durch das proximale und das distale Handgelenk (Art. radiocarpalis und Art. mediocarpalis) miteinander verbunden (beide Gelenke sind durch farbige Linien gekennzeichnet). Nach der Form seiner Gelenkflächen ist das proximale Handgelenk ein Ei- bzw. Ellipsoidgelenk, das distale Handgelenk ein sog. verzahntes Scharniergelenk (der Gelenkspalt verläuft annähernd S-förmig gebogen zwischen proximaler und distaler Handwurzelreihe). Zwischen der distalen Handwurzelreihe und den Basen der Mittelhandknochen befinden sich mit Ausnahme des Daumensattelgelenks (Art. carpometa carpalis pollicis) straffe Gelenke in Form von Amphiarthrosen (Artt. carpo metacarpales).

308

Discus ulnocarpalis Os lunatum Art. radioulnaris distalis Ulna Membrana interossea antebrachii

Bei den Fingergelenken (Artt. digitorum) werden folgende Gelenke unterschieden: • Metakarpophalangeal- oder Grundgelenke zwischen den Metakarpalknochen und den Grundphalangen (sog. MCP-Gelenke, Kugelgelenke); • proximale Interphalangealgelenke zwischen den Grund- und Mittelphalangen (sog. PIP-Gelenke, Scharniergelenke) und • distale Interphalangealgelenke zwischen den Mittel- und Endphalangen (sog. DIP-Gelenke, Scharniergelenke). Da dem Daumen das Mittelglied fehlt, besitzt er nur zwei Fingergelenke, ein Metakarpophalangeal- (Daumengrundgelenk) und ein Interphalangealgelenk (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

40– 60°

Dorsalextension

Radialabduktion 20°

|

Obere Extremität

Ulnarabduktion

0°

30– 40°

transversale Bewegungsachse

0°

50–60°

30°

30°

10°

a

60– 80°

Palmarflexion

B Bewegungen und Bewegungsachsen des proximalen und distalen Handgelenks Ausgangspunkt ist die sog. Neutral-Null-Stellung. Aus ihr erfolgen Palmarflexion und Dorsalextension um eine quere oder transversale Achse (a) sowie Radial- und Ulnarabduktion um eine dorsal-palmare Achse (b). Die transversale Achse verläuft für das proximale

dorsal-palmare Bewegungsachse

b

Handgelenk durch das Os lunatum, für das distale Handgelenk durch das Os capitatum. Die dorsal-palmare Achse verläuft durch das Os capitatum. Somit sind Palmarflexion und Dorsalextension sowohl im proximalen als auch im distalen Handgelenk möglich, wogegen Radial- und Ulnarabduktion nur im proximalen Gelenk erfolgen können.

C Funktionsstellung der Hand Bei der postoperativen Ruhigstellung der Hand sollte z. B. bereits beim Anlegen des Verbandes die gewünschte Stellung des Handgelenks und der Finger berücksichtigt werden, da sich sonst die Bänder verkürzen können und eine normale Ruhestellung der Hand (wie hier dargestellt) nicht mehr möglich ist. MCP

PIP

100° 90°

DIP 90° a

b

DIP

c

45°

10°

MCP

Adduktion Abduktion

d

D Bewegungsausmaß der Fingergelenke Proximales und distales Interphalangealgelenk (PIP- und DIP-Gelenk) sind reine Scharniergelenke mit nur einem Freiheitsgrad (Flexion und Extension). Die Fingergrundgelenke (MCP-Gelenke) des 2.– 5. Fingers sind zwar morphologisch Kugelgelenke mit prinzipiell drei Freiheitsgraden, der 3. Freiheitsgrad, die Rotation, ist jedoch durch Kollateralbänder eingeschränkt, so dass letztendlich nur zwei Freiheitsgrade bleiben: Flexion und Extension sowie Abduktion und Adduktion. Im Einzelnen können folgende Bewegungen der Fingergelenke unterschieden werden:

e

a Flexion im distalen Interphalangealgelenk (DIP); b Flexion im proximalen Interphalangealgelenk (PIP); c Flexion im Grundgelenk (MCP); d Extension im distalen Interphalangealgelenk (DIP); e Extension im Grundgelenk (MCP); f Ab- und Adduktion in den Grundgelenken (Spreizen und Aneinanderlegen um eine dorsal-palmare Achse durch die Köpfe der Mittelhandknochen).

f

Die Bewegungsbezeichnungen richten sich nach dem Mittelfinger: Alle Bewegungen vom Mittelfinger weg werden als Abduktion, alle zu ihm hin als Adduktion bezeichnet.

309

Obere Extremität

2 .1

|

2 Systematik der Muskulatur

Funktionelle Muskelgruppen

A Systematik der Muskulatur (Einteilungsprinzipien) Die Muskeln der oberen Extremität lassen sich nach verschiedenen Kriterien einteilen. Die Einteilung muss logisch sein und sollte eine größtmögliche Überschaubarkeit gewährleisten. Als Einteilungskriterien eignen sich: • Herkunft, • Topografie, • Funktion sowie • Innervation der Muskeln. Während an der freien Gliedmaße Funktion und Topografie häufig miteinander gekoppelt sind (Muskeln mit gleicher Wirkung auf ein Gelenk liegen häufig eng benachbart), sind an der Schulter funktionell gleichartige Muskeln (wie z. B. Schultergelenk- und Schultergürtelmuskulatur) sehr unterschiedlich lokalisiert. Die folgende Einteilung (B) ist daher ein Kompromiss zwischen topografischen und funktionellen Gesichtspunkten. Sehr viel klarer ist die Einteilung der Muskeln in Bezug auf ihre Innervation (s. C).

B Topografisch-funktionelle Gliederung der Muskulatur der oberen Extremität Schultergürtelmuskulatur Vom Kopf eingewanderte Schultergürtelmuskeln • M. trapezius • M. sternocleidomastoideus • M. omohyoideus Dorsale Rumpf-Schultergürtel-Muskeln • M. rhomboideus major • M. rhomboideus minor • M. levator scapulae Ventrale Rumpf-Schultergürtel-Muskeln • M. subclavius • M. pectoralis minor • M. serratus anterior Schultergelenksmuskulatur Dorsale Muskelgruppe • M. supraspinatus • M. infraspinatus • M. teres minor • M. subscapularis • M. deltoideus • M. latissimus dorsi • M. teres major Ventrale Muskelgruppe • M. pectoralis major • M. coracobrachialis Oberarmmuskulatur Dorsale Muskelgruppe • M. triceps brachii • M. anconeus Ventrale Muskelgruppe • M. brachialis • M. biceps brachii

310

Unterarmmuskulatur Dorsale Unterarmmuskeln • Oberflächliche Extensoren – M. extensor digitorum – M. extensor digiti minimi – M. extensor carpi ulnaris

• Tiefe Extensoren – M. supinator – M. abductor pollicis longus – M. extensor pollicis brevis – M. extensor pollicis longus – M. extensor indicis Ventrale Unterarmmuskeln • Oberflächliche Flexoren – M. pronator teres – M. flexor digitorum superficialis – M. flexor carpi radialis – M. flexor carpi ulnaris – M. palmaris longus

• Tiefe Flexoren – M. flexor digitorum profundus – M. flexor pollicis longus – M. pronator quadratus Radiale Unterarmmuskeln • Radialisgruppe – M. brachioradialis – M. extensor carpi radialis longus – M. extensor carpi radialis brevis Muskulatur der Hand Mittelhandmuskulatur • Mm. lumbricales I – IV • Mm. interossei dorsales I – IV • Mm. interossei palmares I – III Thenarmuskulatur • M. abductor pollicis brevis • M. adductor pollicis • M. flexor pollicis brevis • M. opponens pollicis Hypothenarmuskulatur • M. abductor digiti minimi • M. flexor digiti minimi brevis • M. opponens digiti minimi • M. palmaris brevis

2 Systematik der Muskulatur

C Einteilung der Muskulatur der oberen Extremität nach ihrer Innervation Nahezu sämtliche Muskeln der oberen Extremität werden vom Plexus brachialis aus den Rückenmarkssegmenten C 5 –Th1 innerviert. Ausnahmen sind die Mm. trapezius, sternocleidomastoideus und omohyoideus. Sie werden als ursprüngliche Kopfmuskeln vom XI. Hirnnerv (N. accessorius) bzw. vom Plexus cervicalis (Ansa cervicalis) innerviert. Nerv

Innervierter Muskel

N. accessorius

M. trapezius M. sternocleidomastoideus

Ansa cervicalis

M. omohyoideus

N. dorsalis scapulae

M. levator scapulae M. rhomboideus major M. rhomboideus minor

N. suprascapularis

M. supraspinatus M. infraspinatus

N. thoracicus longus

M. serratus anterior

N. subclavius

M. subclavius

N. subscapularis

M. subscapularis M. teres major

N. thoracodorsalis

M. latissimus dorsi

Nn. pectorales medialis u. lateralis

M. pectoralis major M. pectoralis minor

N. musculocutaneus

M. coracobrachialis M. biceps brachii M. brachialis

N. axillaris

M. deltoideus M. teres minor

N. radialis

M. triceps brachii M. anconeus M. supinator M. brachioradialis M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis M. extensor digitorum M. extensor digiti minimi M. extensor carpi ulnaris M. extensor pollicis longus M. extensor pollicis brevis M. extensor indicis M. abductor pollicis longus

N. medianus

M. pronator teres M. pronator quadratus M. palmaris longus M. flexor carpi radialis M. flexor pollicis longus M. flexor digitorum profundus (½) M. flexor digitorum superficialis M. abductor pollicis brevis M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis (Caput superficiale) Mm. lumbricales I u. II

N. ulnaris

M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum profundus (½) M. palmaris brevis M. flexor digiti minimi brevis M. abductor digiti minimi M. opponens digiti minimi M. adductor pollicis M. flexor pollicis brevis (Caput profundum) Mm. interossei palmares u. dorsales Mm. lumbricales III u. IV

|

Obere Extremität

N. phrenicus N. dorsalis scapulae

C5

Th 1

N. suprascapularis N. subclavius Fasciculus posterior Fasciculus lateralis N. subscapularis N. thoracicus longus Fasciculus medialis A. axillaris N. axillaris N. intercostobrachialis N. radialis N. musculocutaneus N. thoracodorsalis N. medianus N. ulnaris

1. Rippe Nn. pectorales medialis u. lateralis N. ulnaris im Sulcus n. ulnaris

R. profundus n. radialis R. superficialis n. radialis

N. interosseus antebrachii anterior

N. ulnaris

N.medianus

D Übersicht über die Äste des Plexus brachialis für die motorische Innervation der Muskulatur der oberen Extremität Mit dem Auswachsen der Extremitätenknospe während der Embryonalentwicklung folgen die Äste des Plexus brachialis der genetisch festgelegten dorsalen Extensoren- und ventralen Flexorenmuskulatur. Hierbei gehen aus den drei hinteren Aufteilungen des Plexus brachialis (Divisiones posteriores) die Nerven für die Extensoren (N. radialis und N. axillaris), aus den drei vorderen Aufteilungen (Divisiones anteriores) die Nerven für die Flexoren (N. musculocutaneus, N. ulnaris und N. medianus) hervor (s. S. 408, Topografie der Leitungsbahnen).

311

Obere Extremität

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2 Systematik der Muskulatur

Schultergürtelmuskulatur: Mm . trapezius, sternocleidomastoideus und omohyoideus

2 .2

Ursprung:

① Pars descendens 1 :

• Os occipitale (Linea nuchalis superior und Protuberantia occipitalis externa) • über das Lig. nuchae an die Procc. spinosi aller Halswirbel ② Pars transversa: Sehnenspiegel auf Höhe der Procc. spinosi der 1.–4. Brust wirbel ③ Pars ascendens: Procc. spinosi der 5.–12. Brustwirbel • laterales Drittel der Clavicula (Pars descendens) Ansatz: • Acromion (Pars transversa) • Spina scapulae (Pars ascendens) • Pars descendens: Funktion: – zieht die Scapula schräg aufwärts und dreht sie nach außen (synergisch mit der Pars inferior des M. serratus anterior) – neigt den Kopf zur ipsilateralen Seite und dreht ihn zur kontralateralen Seite (Punctum fixum am Schultergürtel) • Pars transversa: verlagert das Schulterblatt nach medial • Pars ascendens: zieht die Scapula nach kaudal-medial (unterstützt die rotatorische Wirkung der Pars descendens) • gesamter Muskel: Fixierung des Schulterblatts am Thorax Innervation: XI. Hirnnerv (N. accessorius) und Plexus cervicalis (C 2–4)

①

②

③

A M. trapezius im Überblick

• Caput sternale: Manubrium sterni • Caput claviculare: mediales Drittel der Clavicula Proc. mastoideus und Linea nuchalis superior Ansatz: • einseitig: – Lateralflexion des Kopfes zur ipsilateralen Seite Funktion: – Rotation des Kopfes zur kontralateralen Seite • beidseitig: – Dorsalextension des Kopfes – Atemhilfsmuskel mit Punctum fixum am Kopf Innervation: N. accessorius (XI. Hirnnerv) und direkte Äste aus dem Plexus cervicalis (C1–2) Ursprung:

Caput sternale Caput claviculare

B M. sternocleidomastoideus im Überblick

Zwischensehne

C M. omohyoideus im Überblick

312

Margo superior des Schulterblatts Körper des Zungenbeins • Absenkung des Zungenbeins (Fixierung des Zungenbeins) • Verlagerung des Kehlkopfs und des Zungenbeins nach kaudal (Phonation, Endphase des Schluckaktes) • spannt mit seiner Zwischensehne die Halsfaszie und hält die V. jugularis interna offen Innervation: Ansa cervicalis des Plexus cervicalis (C1–4) Ursprung: Ansatz: Funktion:

1 Die Strukturen, die hier in den Tabellen genannt werden, sind nicht alle in den Abbildungen auf der rechten Seite beschriftet, da sie dort zwangsläufig nicht alle zu sehen sein können. Die Schemazeichnungen hier sollen zu-

sammen mit den Tabellen einen systematischen Überblick über den jeweiligen Muskel und seine Funktion vermitteln, die Abbildungen auf der rechten Seite sollen den Muskel zeigen, wie er sich nach Präparation darstellt.

2 Systematik der Muskulatur

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Obere Extremität

Protuberantia occipitalis externa

Linea nuchalis superior

Lig. nuchae M. trapezius, Pars descendens Proc. spinosus, C VII (Vertebra prominens)

M. trapezius, Pars transversa

Acromion Spina scapulae

M. trapezius, Pars ascendens

D M. trapezius Ansicht von dorsal.

Proc. spinosus, Th XII

M. sternocleidomastoideus Os hyoideum Zungenbein (Os hyoideum) Acromion

M. omohyoideus

Scapula

Margo superior

Zwischensehne

Caput claviculare Clavicula Caput sternale Sternum

E M. sternocleidomastoideus und M. omohyoideus Rechte Seite, Ansicht von lateral.

F M. omohyoideus Rechte Seite, Ansicht von ventral.

313

Obere Extremität

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2 Systematik der Muskulatur

Schultergürtelmuskulatur: Mm . serratus anterior, subclavius, pectoralis minor, levator scapulae, rhomboidei major und minor

2 .3

M. serratus anterior

①

Ursprung: Ansatz:

1.–9. Rippe Scapula: ① Pars superior (Angulus superior) ② Pars intermedia (Margo medialis) ③ Pars inferior (Angulus inferior und Margo medialis) Funktion: • gesamter Muskel: Verschiebung der Scapula nach lateral-ventral, Rippenhebung bei fixiertem Schultergürtel (Atemhilfsmuskel) • Pars inferior: Drehung der Scapula und Schwenken des Angulus inferior nach lateral-ventral (ermöglicht die Elevation des Armes über 90°) • Pars superior: Rückführung des elevierten Armes (wirkt antagonistisch zur Pars inferior) Innervation: N. thoracicus longus (C5–7)

② ③

A M. serratus anterior im Überblick

① M. subclavius

②

①

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

1. Rippe (Knorpel-Knochen-Grenze) Unterseite der Clavicula (laterales Drittel) Fixierung der Clavicula im Sternoklavikulargelenk N. subclavius (C 5, 6)

② M. pectoralis minor

Ursprung: Ansatz: Funktion:

3.–5. Rippe Proc. coracoideus der Scapula • Herabziehen der Scapula, dabei wandert der Angulus inferior nach dorsomedial (Rückführung des elevierten Armes) • Atemhilfsmuskel Innervation: Nn. pectorales medialis und lateralis (C 6–Th1)

B Mm. subclavius und pectoralis minor im Überblick ① M. levator scapulae

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Procc. transversi der 1.–4. Halswirbel Angulus superior der Scapula • zieht die Scapula nach kranial-medial und schwenkt den Angulus inferior nach medial (Rückführung des elevierten Armes in die Neutral-Null-Stellung) • neigt den Hals zur ipsilateralen Seite (Punctum fixum an der Scapula) Innervation: N. dorsalis scapulae (C 4–5)

① ②

③

② M. rhomboideus minor

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Procc. spinosi der 6. und 7. Halswirbel Margo medialis der Scapula (oberhalb der Spina scapulae) • Fixierung der Scapula • zieht die Scapula nach kranial-medial (Rückführung des elevierten Armes in die Neutral-Null-Stellung) Innervation: N. dorsalis scapulae (C 4–5) ③ M. rhomboideus major

Ursprung: Ansatz: Funktion:

C Mm. levator scapulae, rhomboidei minor und major im Überblick

314

Procc. spinosi der 1.–4. Brustwirbel Margo medialis der Scapula (unterhalb der Spina scapulae) • Fixierung der Scapula • zieht die Scapula nach kranial-medial (Rückführung des elevierten Armes in die Neutral-Null-Stellung) Innervation: N. dorsalis scapulae (C 4–5)

2 Systematik der Muskulatur

|

Obere Extremität

Proc. coracoideus

Acromion Costae I – IX Cavitas glenoidalis Margo medialis

Clavicula

Costa I

Scapula M. serratus anterior

Acromion

Angulus inferior

Proc. coracoideus

M. subclavius

M. pectoralis minor

Costae III –V

D M. serratus anterior Rechte Seite, Ansicht von lateral.

C I (Atlas) C II (Axis)

Procc. transversi C I – IV M. levator scapulae

E M. pectoralis minor und M. subclavius Rechte Seite, Ansicht von ventral.

M. rhomboideus minor Proc. spinosus C VII, Vertebra prominens

Angulus superior

Clavicula Acromion

Procc. spinosi Th I – IV

M. rhomboideus major

Spina scapulae

Margo medialis Scapula, Facies posterior

Angulus inferior

F M. levator scapulae, M. rhomboideus major und M. rhomboideus minor Rechte Seite, Ansicht von dorsal.

315

Obere Extremität

2 .4

|

2 Systematik der Muskulatur

Schultergelenkmuskulatur: Rotatorenmanschette

①

① M. subscapularis

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Fossa subscapularis der Scapula Tuberculum minus des Humerus Innenrotation N. subscapularis (C5–8)

A M. subscapularis im Überblick

② M. supraspinatus

② ③ ④

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Fossa supraspinata der Scapula Tuberculum majus des Humerus Abduktion N. suprascapularis (C4–6)

③ M. infraspinatus

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Fossa infraspinata der Scapula Tuberculum majus des Humerus Außenrotation N. suprascapularis (C4–6)

④ M. teres minor

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

B Mm. supraspinatus, infraspinatus und teres minor im Überblick

316

Margo lateralis der Scapula Tuberculum majus des Humerus Außenrotation, schwache Adduktion N. axillaris (C5, 6)

2 Systematik der Muskulatur

Acromion

Proc. coracoideus

Incisura scapulae

M. supraspinatus

|

Obere Extremität

Margo superior Angulus superior

Tuberculum majus Tuberculum minus Sulcus intertubercularis

Margo medialis Crista tuberculi majoris

M. subscapularis

Crista tuberculi minoris

Corpus humeri

Angulus inferior

a

M. supraspinatus

Spina scapulae

Proc. coracoideus

Acromion

Acromion

M. supraspinatus

Angulus superior

Proc. coracoideus

Tuberculum majus

Tuberculum majus M. subscapularis

M. infraspinatus Margo medialis M. teres minor

Corpus humeri Margo lateralis

M. infraspinatus

M. teres minor

Margo lateralis

b

Corpus humeri Angulus inferior

Angulus inferior

C Muskeln der Rotatorenmanschette: M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor und M. subscapularis Rechtes Schultergelenk.

c

a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal; c Ansicht von lateral.

317

Obere Extremität

|

2 Systematik der Muskulatur

Schultergelenkmuskulatur: M . deltoideus

2 .5

Ursprung:

① Pars clavicularis: laterales Drittel der Clavicula ② Pars acromialis: Acromion

③

②

③ Pars spinalis: Spina scapulae

①

Ansatz: Funktion:

Tuberositas deltoidea am Humerus • Pars clavicularis: Anteversion, Innenrotation, Adduktion • Pars acromialis: Abduktion • Pars spinalis: Retroversion, Außenrotation, Adduktion

Zwischen 60° und 90° Abduktion unterstützen der klavikuläre und spinale Teil die Pars acromialis bei der Abduktion. Innervation: N. axillaris (C5, 6)

A M. deltoideus im Überblick

dorsal

Abduktions-/ Adduktionsachse

Pars spinalis

Pars acromialis

Pars acromialis

Scapula

Caput humeri

Pars spinalis

Cavitas glenoidalis

Abduktions-/ Adduktionsachse a

ventral

Pars clavicularis

b

B Umkehr der Muskelfunktion beim M. deltoideus a Horizontalschnitt durch ein rechtes Schultergelenk; b rechtes Schultergelenk in der Ansicht von ventral, NeutralNull-Stellung; c rechtes Schultergelenk in der Ansicht von ventral, 60° Abduktion. Die Funktionen der drei Anteile (Pars clavicularis, Pars acromialis und Pars spinalis) hängen von der Lage zur Bewegungsachse und der Stellung des Humerus ab. Die einzelnen Anteile wirken somit sowohl antagonistisch als auch synergistisch: Bei einer Abduktion von weniger als 60° wirken Pars clavicularis und spinalis der Abduktion durch die Pars acromialis entgegen, bei einer Abduktion von mehr als 60° unterstützen sie die Abduktion durch die Pars acromialis jedoch. Aus der Neutral- Null-Stellung abduziert die Pars acromialis den Arm und sichert jede neu eingenommene Stellung. Bei zunehmender Abspreizung (etwa ab 60°) beteiligen sich auch die klavikulären und spinalen Anteile an der Abduktion, indem sie die sagittale Bewegungsachse (Abduktions- / Adduktionsachse) überwandern (c) und somit ihre Funktion ändern (unterhalb von 60° wirken sie adduktorisch, oberhalb von 60° abduktorisch).

318

Abduktions-/ Adduktionsachse

c

Pars clavicularis

2 Systematik der Muskulatur

M. deltoideus, Pars clavicularis

|

Obere Extremität

Acromion

M. deltoideus, Pars acromialis Clavicula

Scapula, Facies costalis

Acromion Tuberositas deltoidea

Spina scapulae

Corpus humeri

Clavicula

a

M. deltoideus, Pars clavicularis

M. deltoideus, Pars acromialis M. deltoideus, Pars spinalis

Scapula

Clavicula

Proc. coracoideus

M. deltoideus, Pars clavicularis

c

Acromion

Corpus humeri

Tuberositas deltoidea

M. deltoideus, Pars acromialis Spina scapulae M. deltoideus, Pars spinalis Scapula, Facies posterior

Tuberositas deltoidea b

Corpus humeri

C M. deltoideus Rechtes Schultergelenk. a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal; c Ansicht von lateral.

319

Obere Extremität

2 .6

|

2 Systematik der Muskulatur

Schultergelenkmuskulatur: Mm . latissimus dorsi und teres major ① M. latissimus dorsi

• Pars vertebralis: – Procc. spinosi der 7.–12. BrustwirbeI – über die Fascia thoracolumbalis von den Dornfortsätzen sämtlicher LendenwirbeI sowie vom Os sacrum (Facies dorsalis ossis sacri) • Pars iliaca: hinteres Drittel der Crista iliaca • Pars costalis: 9.–12. Rippe • Pars scapularis: Angulus inferior Ansatz: Crista tuberculi minoris des Humerus Funktion: Innenrotation, Adduktion, Retroversion, Atemhilfs muskel (Ausatmung, „Hustenmuskel“) Innervation: N. thoracodorsalis (C 6–8) Ursprung:

②

① ② M. teres major

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Angulus inferior der Scapula Crista tuberculi minoris des Humerus Innenrotation, Adduktion, Retroversion N. subscapularis (C5–8)

A Mm. latissimus dorsi und teres major im Überblick B Verlauf der Ansatzsehne des M. latissimus dorsi in Neutral-Nullund Elevationsstellung Ansicht von dorsal. Seine stärkste Wirkung entfaltet der M. latissimus dorsi bei abduziertem bzw. eleviertem Arm. Hierbei wird die Überkreuzung der Muskelfasern im Ansatzbereich aufgehoben und der Muskel kann aus der stärksten Dehnung heraus mit einer maximalen Kraftentwicklung antworten. Befindet sich das Punctum fixum des Muskels am Arm, ist der M. latissimus dorsi bei solchen Bewegungen von Bedeutung, bei denen der Körper zu den feststehenden Armen hochgezogen wird, z. B. beim Klettern oder Hochstemmen des Körpers. Aus diesem Grund ist der M. latissimus dorsi auch ein wichtiger Muskel für Querschnittgelähmte, die dadurch ihren Rumpf beispielsweise aus dem Rollstuhl anheben können. In Elevationsstellung, d. h. Abduktion bzw. Flexion über 90°, steht der Humerus automatisch und maximal in Außenrotationsstellung (= sog. Codman-Paradoxon). Bei dieser erzwungenen Außenrotation handelt es sich mehr oder weniger um eine unwillkürlich durchgeführte Bewegung, die eine Kompression des Tuberculum majus gegen das Schulterdach verhindert. In der Regel sind hier bis zu 50° Außenrotation möglich. Wenn das Bewegungsausmaß der Abduktion maximal 180° ist (wie hier dargestellt), befindet sich der Humerus in maximaler Außenrotationsstellung, und folglich wandert die Crista tuberculi minoris nach lateral. Aus dieser Stellung heraus kann der M. latissimus dorsi seine verschiedenen Funktionen, insbesondere aber die Adduktion, besonders effektiv ausführen. Der M. latissimus dorsi dient auch als Atemhilfsmuskel. Bei fixiertem Arm (Punctum fixum am Humerus) unterstützen v. a. die lateralen Anteile des Muskels (= Pars costalis) die unteren Rippen (9.–12.) und verengen die untere Thoraxapertur. Dies hilft bei der Ausatmung. Ist die Ausatmung erschwert, wie z. B. bei Asthma bronchiale oder chronischer Bronchitis, hypertrophiert der M. latissimus dorsi daher oft. Da die Pars costalis des Muskels außerdem beim Husten (Kontraktion des Zwerchfells) dem von den Rippen entspringenden Teil des Zwerchfells als Punctum fixum dient, wird der M. latissimus dorsi oft auch als Hustenmuskel bezeichnet.

320

2 Systematik der Muskulatur

|

Obere Extremität

Margo lateralis

Scapula

Humerus

M. teres major

M. latissimus dorsi, Pars scapularis Proc. spinosus, Th VII M. latissimus dorsi, Pars vertebralis

M. latissimus dorsi, Pars iliaca Ursprungsaponeurose des M. latissimus dorsi

Crista iliaca

Os ilium

Os sacrum

C Mm. latissimus dorsi und teres major Ansicht von dorsal. Caput humeri

Acromion

Proc. coracoideus

Clavicula

Tuberculum minus Tuberculum majus Sulcus intertubercularis Crista tuberculi majoris

Scapula, Facies costalis

Crista tuberculi minoris

D Gemeinsamer Ansatz der Mm. latissimus dorsi und teres major an der Crista tuberculi minoris Ansicht von ventral.

M. teres major M. latissimus dorsi

Angulus inferior

321

Obere Extremität

2 .7

|

2 Systematik der Muskulatur

Schultergelenkmuskulatur: Mm . pectoralis major und coracobrachialis ① M. pectoralis major

• Pars clavicularis: mediale Hälfte der Clavicula • Pars sternocostalis: Sternum und 2.–6. Rippenknorpel • Pars abdominalis: Lamina anterior der Rektusscheide Crista tuberculi majoris des Humerus Ansatz: Funktion: • Adduktion und Innenrotation (gesamter Muskel) • Anteversion (Pars clavicularis und Pars sternocostalis) • Atemhilfsmuskel bei fixiertem Schultergürtel Innervation: Nn. pectorales medialis und lateralis (C 5–Th1) Ursprung:

② ①

①

② M. coracobrachialis

①

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Proc. coracoideus der Scapula Humerus (Verlängerung der Crista tuberculi minoris) Anteversion, Adduktion, Innenrotation N. musculocutaneus (C5, 6)

A Mm. pectoralis major und coracobrachialis im Überblick

Pars clavicularis

B Überkreuzung der Ansatzsehnen des M. pectoralis major Ansicht von ventral. Die drei Anteile des M. pectoralis major (Pars clavicularis, Pars sternocostalis und Pars abdominalis) konvergieren nach lateral und haben ihren Ansatz an der Crista tuberculi majoris, und zwar mit einer breiten, im Querschnitt hufeisenförmig gestalteten Ansatzsehne. Die Sehnenfaserbündel im Ansatzbereich überkreuzen sich derart, dass die Pars clavicularis am weitesten distal und die Pars abdominalis am weitesten proximal am Humerus inseriert. Ähnlich wie beim M. latissimus dorsi wird die Überkreuzung mit zunehmender Elevation aufgehoben. Dadurch kann der Muskel ebenfalls aus der stärksten Dehnung heraus mit einer maximalen Kraftentwicklung antworten.

322

Pars sternocostalis

Pars abdominalis

2 Systematik der Muskulatur

Acromion

M. pectoralis major, Pars clavicularis

|

Obere Extremität

Clavicula

Proc. coracoideus Tuberculum majus Tuberculum minus Sulcus intertubercularis

M. pectoralis major, Pars sternocostalis

Crista tuberculi majoris

M. coracobrachialis

Sternum

M. pectoralis major, Pars abdominalis

Humerus

C Mm. pectoralis major und coracobrachialis Rechte Seite, Ansicht von ventral.

323

Obere Extremität

2 .8

|

2 Systematik der Muskulatur

Oberarmmuskulatur: Mm . biceps brachii und brachialis ① M. biceps brachii

• Caput longum: Tuberculum supraglenoidale der Scapula • Caput breve: Proc. coracoideus der Scapula Tuberositas radii, Lacertus fibrosus Ansatz: • Ellenbogengelenk: Funktion: – Flexion, Supination (bei gebeugtem Ellenbogen) • Schultergelenk: – Abduktion und Innenrotation (Caput longum) – Anteversion (Caput longum und Caput breve) Innervation: N. musculocutaneus (C5–7) Ursprung:

Caput longum

Caput breve ② M. brachialis

①

distale Hälfte der Vorderfläche des Humerus, Septa intermuscularia brachii mediale und laterale Tuberositas ulnae Ansatz: Flexion im Ellenbogengelenk Funktion: Innervation: N. musculocutaneus (C5–7), N. radialis (C 5–6), variable Äste, die den N. radialis im Radialistunnel als Rr. musculares verlassen Ursprung:

②

A Mm. biceps brachii und brachialis im Überblick

B Supinationswirkung des M. biceps brachii bei gebeugtem Ellenbogen a Pronationsstellung des Unterarms bei gebeugtem Ellenbogen (Sicht auf den rechten Arm von medial); b Querschnitt auf Höhe der Tuberositas radii in Pronationsstellung (Ansicht von distal); c Supinationsstellung des Unterarms bei gebeugtem Ellenbogen (Sicht auf den rechten Arm von medial); d Querschnitt auf Höhe der Tuberositas radii in Supinationsstellung (Ansicht von distal). Bei gebeugtem Ellenbogen wirkt der M. biceps brachii zusätzlich zu seiner Funktion als Beuger als kräftiger Supinator, da der Hebelarm in dieser Stellung nahezu rechtwinklig zur Pro-/Supinationsachse verläuft (s. S. 294). Daher sind Supinationsbewegungen bei gebeugtem Ellenbogen besonders effektiv. In Pronationsstellung (a) ist die Ansatzsehne des M. biceps brachii um den Radius gewickelt. Bei Kontraktion des Muskels, also beim Beugen des Ellenbogens, wickelt sich diese Ansatzsehne wie ein um eine Kurbel gewickeltes Seil ab (b).

Pronationsstellung

M. biceps brachii

a

c

Ansatzsehne des M. biceps brachii

Schnittebene Radius

Tuberositas radii

Ulna

b

d Radius

324

Supinationsstellung

Ulna

2 Systematik der Muskulatur

Tuberculum supraglenoidale

Proc. coracoideus

Tuberculum majus

Tuberculum minus

Tuberculum minus

Sulcus intertubercularis

Sulcus intertubercularis Crista tuberculi majoris

Epicondylus lateralis

Obere Extremität

Scapula, Facies anterior

Tuberculum majus

M. biceps brachii, Caput longum

|

M. biceps brachii, Caput breve

Crista tuberculi minoris

Corpus humeri

M. biceps brachii

M. brachialis

M. brachialis

Epicondylus medialis

Epicondylus medialis

Epicondylus lateralis

Aponeurosis bicipitalis (Lacertus fibrosus) Tuberositas radii, Ansatzsehne des M. biceps brachii

C Mm. biceps brachii und brachialis Rechter Oberarm, Ansicht von ventral.

Tuberositas ulnae, Ansatzsehne des M. brachialis

Tuberositas radii

Tuberositas ulnae

D M. brachialis Rechter Oberarm, Ansicht von ventral.

325

Obere Extremität

2 .9

|

2 Systematik der Muskulatur

Oberarmmuskulatur: Mm . triceps brachii und anconeus Scapula, Facies posterior

Spina scapulae

Proc. coracoideus

Acromion

Caput humeri Tuberculum majus Tuberculum infraglenoidale

Corpus humeri Caput longum Caput laterale

M. triceps brachii, Caput mediale

Margo lateralis

M. triceps brachii, Caput laterale

M. triceps brachii, Caput longum

Caput mediale

① ②

① M. triceps brachii

• Caput longum: Tuberculum infraglenoidale der Scapula • Caput mediale: Hinterfläche des Humerus, distal vom Sulcus n. radialis, Septum intermusculare mediale • Caput laterale: Hinterfläche des Humerus, proximal vom Sulcus n. radialis, Septum intermusculare laterale Olecranon der Ulna Ansatz: • Ellenbogengelenk: Extension Funktion: • Schultergelenk: Caput longum: Retroversion und Adduktion des Oberarms Innervation: N. radialis (C 6– 8) Ursprung:

Epicondylus medialis

Epicondylus lateralis

Olecranon

M. anconeus

② M. anconeus

Epicondylus lateralis des Humerus (teilweise dorsale Gelenkkapsel) Olecranon der Ulna (radiale Fläche) Ansatz: Extension, Kapselspanner Funktion: Innervation: N. radialis (C 6– 8) Ursprung:

A Mm. triceps brachii und anconeus im Überblick

326

Ulna

B Mm. triceps brachii und anconeus Rechter Oberarm, Ansicht von dorsal.

Radius

2 Systematik der Muskulatur

Proc. coracoideus

Proc. coracoideus

Acromion

|

Obere Extremität

Acromion

Tuberculum majus

Tuberculum majus

Tuberculum infraglenoidale

Tuberculum infraglenoidale

Corpus humeri M. triceps brachii, Ursprungssehne des Caput laterale

M. triceps brachii, Caput longum

M. triceps brachii, Ursprungssehne des Caput longum

M. triceps brachii, Caput laterale

Sulcus n. radialis

M. triceps brachii, Caput mediale

M. triceps brachii, Caput mediale

Ansatzsehne des M. triceps brachii

Ansatzsehne des M. triceps brachii Epicondylus medialis

Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

Epicondylus lateralis

Olecranon

M. anconeus

Olecranon

M. anconeus

C Mm. triceps brachii und anconeus Rechter Oberarm, Ansicht von dorsal. Caput laterale des M. triceps brachii teilweise entfernt.

D Mm. triceps brachii und anconeus Rechter Oberarm, Ansicht von dorsal. Caput longum des M. triceps brachii teilweise entfernt.

327

Obere Extremität

|

2 Systematik der Muskulatur

Unterarmmuskulatur: oberflächliche und tiefe Flexoren

2 .10

① M. pronator teres

• Caput humerale: Epicondylus medialis des Humerus • Caput ulnare: Proc. coronoideus der Ulna Facies lateralis radii (distal vom Ansatz des M. supinator) Ansatz: • Ellenbogengelenk: schwacher Beuger Funktion: • Unterarmgelenke: Pronation Innervation: N. medianus (C6) Ursprung:

① ②

② M. flexor digitorum superficialis

• Caput humerale: Epicondylus medialis des Humerus (Caput commune) • Caput ulnare: Proc. coronoideus der Ulna • Caput radiale: distal der Tuberositas radii an den Seiten der Mittelphalangen des 2. – 5. Fingers Ansatz: Funktion: • Ellenbogengelenk: schwacher Beuger • Handgelenke, Grund- und Mittelgelenke der Finger II –V: Flexion Innervation: N. medianus (C7–Th1) Ursprung:

③ ④ ⑤

③ M. flexor carpi radialis

Epicondylus medialis des Humerus (Caput commune) Basis des Os metacarpi II (manchmal auch zusätzlich Os metacarpi III) • Handgelenke: Flexion, Radialabduktion • Ellenbogengelenk: schwache Pronation Innervation: N. medianus (C6– 8) Ursprung: Ansatz: Funktion:

④ M. flexor carpi ulnaris

• Caput humerale: Epicondylus medialis des Humerus (Caput commune) • Caput ulnare: Olecranon der Ulna Hamulus ossis hamati, Basis des Os metacarpi V, Os pisiforme (als Sesambein) Ansatz: Handgelenke: Flexion, Ulnarabduktion Funktion: Innervation: N. ulnaris (C8–Th1) Ursprung:

A Oberflächliche Flexoren im Überblick

⑤ M. palmaris longus

Epicondylus medialis des Humerus (Caput commune) Palmaraponeurose • Ellenbogengelenk: schwacher Beuger • Handgelenke: Palmarflexion, Spannen der Palmaraponeurose Innervation: N. medianus (C8–Th1) Ursprung: Ansatz: Funktion:

① M. flexor digitorum profundus

① ②

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

③

proximale ⅔ der Beugeseite der Ulna sowie angrenzende Membrana interossea Palmarseite der Endphalangen der 2.– 5. Finger Handgelenke, Grund-, Mittel- und Endgelenke der Finger II–V: Flexion • N. medianus (radialer Teil, 2. und 3. Finger), C7–Th1 • N. ulnaris (ulnarer Teil, 4. und 5. Finger), C 8–Th1

② M. flexor pollicis longus

mittlere Vorderfläche des Radius, angrenzende Membrana interossea Palmarseite der Endphalanx des Daumens • Handgelenke: Flexion und Radialabduktion • Daumensattelgelenk: Opposition • Daumengrund- und Endgelenk: Flexion Innervation: N. medianus (C6– 8) Ursprung: Ansatz: Funktion:

③ M. pronator quadratus

B Tiefe Flexoren im Überblick

328

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

distales Viertel der Vorderfläche der Ulna distales Viertel der Vorderfläche des Radius Pronation, sichert das distale Radioulnargelenk N. medianus (C8–Th1)

2 Systematik der Muskulatur

M. pronator teres M. flexor carpi radialis

Proc. coronoideus

Tuberositas radii

M. palmaris longus M. flexor carpi ulnaris

Obere Extremität

Humerus, Epicondylus medialis

Epicondylus medialis, Caput commune der Flexoren Mm. flexor digitorum superficialis, flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris u. palmaris longus Tuberositas radii

|

Tuberositas ulnae

Membrana interossea antebrachii Radius M. flexor digitorum profundus

M. flexor digitorum superficialis

M. flexor pollicis longus

M. pronator quadratus Basis ossis metacarpi II

Os pisiforme Hamulus ossis hamati

Tuberculum ossis trapezii Os trapezium

Os pisiforme Hamulus ossis hamati

Basis ossis metacarpi V Palmaraponeurose

Phalanx media II–V

Phalanx distalis I, Basis

Phalanx distalis IV

C Oberflächliche Flexoren (Mm. pronator teres, flexor digitorum superficialis, flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris und palmaris longus) Rechter Unterarm, Ansicht von ventral.

D Tiefe Flexoren (Mm. flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus und pronator quadratus) Rechter Unterarm, Ansicht von ventral.

329

Obere Extremität

2 .11

|

2 Systematik der Muskulatur

Unterarmmuskulatur: Radialismuskulatur ① M. brachioradialis

Ursprung: Ansatz: Funktion:

laterale Seite des distalen Humerus, Septum intermusculare laterale Proc. styloideus radii • Ellenbogengelenk: Flexion • Unterarmgelenke: Semipronationsstellung Innervation: N. radialis (C 5–7) ② M. extensor carpi radialis longus

laterale Seite des distalen Humerus (Crista supracondylaris lateralis), Septum intermusculare laterale dorsale Basis des Os metacarpi II Ansatz: • Ellenbogengelenk: schwacher Beuger Funktion: • Handgelenke: Dorsalextension (Faustschlusshelfer), Radialabduktion Innervation: N. radialis (C 5–7) Ursprung:

① ② ③

A Radialismuskulatur im Überblick

330

③ M. extensor carpi radialis brevis

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Epicondylus lateralis des Humerus dorsale Basis des Os metacarpi III • Ellenbogengelenk: schwacher Beuger • Handgelenke: Dorsalextension (Faustschlusshelfer), Radialabduktion Innervation: N. radialis (C 5–7)

2 Systematik der Muskulatur

|

Obere Extremität

Humerus

Humerus Crista supracondylaris lateralis M. brachioradialis Epicondylus lateralis Epicondylus lateralis

Olecranon Epicondylus medialis M. brachioradialis Olecranon

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi radialis longus Ulna

Ulna

M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor carpi radialis brevis

Radius

Radius Membrana interossea antebrachii

M. brachioradialis, Ansatzsehne

Proc. styloideus radii Basis ossis metacarpi III

Os metacarpi III

Proc. styloideus radii

Basis ossis metacarpi II Os metacarpi II

a

B Radialismuskulatur (Mm. brachioradialis, extensor carpi radialis longus und extensor carpi radialis brevis) Rechter Unterarm.

Basis ossis metacarpi III

b

Basis ossis metacarpi II

Corpus ossis metacarpi

Caput ossis metacarpi

a Ansicht von radial; b Ansicht von dorsal.

331

Obere Extremität

|

2 Systematik der Muskulatur

Unterarmmuskulatur: oberflächliche und tiefe Extensoren

2 .12

① M. extensor digitorum

Caput commune (Epicondylus lateralis des Humerus) Dorsalaponeurose des 2.– 5. Fingers • Handgelenke: Dorsalextension • Grund-, Mittel- und Endgelenke des 2.– 5. Fingers: Extension, Spreizen der Finger Innervation: N. radialis (C 6– 8) Ursprung: Ansatz: Funktion:

② M. extensor digiti minimi

②

Caput commune (Epicondylus lateralis des Humerus) Dorsalaponeurose des 5. Fingers • Handgelenke: Dorsalextension, Ulnarabduktion • Grund-, Mittel- und Endgelenk des 5. Fingers: Extension, Abspreizen des 5. Fingers Innervation: N. radialis (C 6– 8)

①

③ M. extensor carpi ulnaris

Ursprung: Ansatz: Funktion:

③

Caput commune (Epicondylus lateralis des Humerus), Caput ulnare (Dorsalseite der Ulna) Basis des Os metacarpi V Ansatz: Handgelenke: Dorsalextension, Ulnarabduktion Funktion: Innervation: N. radialis (C 6– 8) Ursprung:

① M. supinator

Olecranon der Ulna (Crista musculi supinatoris), Epicondylus lateralis, Lig. collaterale radiale, Lig. anulare radii Radius (zwischen der Tuberositas radii und dem Ansatz des M. pronator teres) Ansatz: Unterarmgelenke: Supination Funktion: Innervation: N. radialis (C 5, 6) Ursprung:

A Oberflächliche Extensoren im Überblick

② M. abductor pollicis longus*

Dorsalflächen von Radius und Ulna, Membrana interossea Basis des Os metacarpi I • proximales Handgelenk: Radialabduktion • Daumensattelgelenk: Abduktion Innervation: N. radialis (C 6– 8) Ursprung: Ansatz: Funktion:

①

③ M. extensor pollicis brevis*

Dorsalfläche des Radius und Membrana interossea (distal vom M. abductor pollicis longus) Basis der Daumengrundphalanx Ansatz: • proximales Handgelenk: Radialabduktion Funktion: • Daumensattel- und Grundgelenk: Extension Innervation: N. radialis (C 6– 8) Ursprung:

②

④ M. extensor pollicis longus*

Tuberculum dorsale

③ ④ ⑤

B Tiefe Extensoren im Überblick

332

Dorsalfläche der Ulna und Membrana interossea Basis der Endphalanx des Daumens • Handgelenke: Dorsalextension und Radialabduktion • Daumensattelgelenk: Adduktion • Grund- und Endgelenk des Daumens: Extension Innervation: N. radialis (C 6– 8) Ursprung: Ansatz: Funktion:

⑤ M. extensor indicis*

Dorsalfläche der Ulna, Membrana interossea Dorsalaponeurose des 2. Fingers • Handgelenke: Dorsalextension • Grund-, Mittel- und Endgelenke des 2. Fingers: Dorsalextension Innervation: N. radialis (C 6– 8) Ursprung: Ansatz: Funktion:

* helfen bei der Supination

2 Systematik der Muskulatur

Epicondylus lateralis

Olecranon

Epicondylus medialis

Caput commune, Mm. extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris

|

Obere Extremität

Epicondylus lateralis

Sulcus n. ulnaris

Olecranon

M. supinator Ulna

Ulna

M. extensor carpi ulnaris

Margo posterior

M. extensor digitorum

Radius

M. abductor pollicis longus M. extensor digiti minimi

M. extensor pollicis longus

M. extensor pollicis brevis

Radius M. extensor indicis

Tuberculum dorsale

Basis ossis metacarpi I

Basis ossis metacarpi V Phalanx proximalis V, Basis

Os metacarpi II Dorsalaponeurose/ Connexus intertendinei

Os metacarpi I Phalanx proximalis I, Basis

Phalanx distalis I, Basis

C Oberflächliche Extensoren (Mm. extensor digitorum, extensor digiti minimi und extensor carpi ulnaris) Rechter Unterarm, Ansicht von dorsal. Zum Aufbau der Dorsalaponeurose, s. S. 361, Abb. C.

D Tiefe Extensoren (Mm. supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus und extensor indicis) Rechter Unterarm, Ansicht von dorsal.

333

Obere Extremität

2 .13

|

2 Systematik der Muskulatur

Kurze Handmuskeln: Thenar- und Hypothenarmuskulatur ① M. abductor pollicis brevis

Os scaphoideum, Retinaculum musculorum flexorum Basis der Daumengrundphalanx (über das radiale Sesambein) • Daumensattelgelenk: Abduktion Funktion: • Daumengrundgelenk: Flexion Innervation: N. medianus (C6, 7) Ursprung: Ansatz:

② M. adductor pollicis

• Caput transversum: palmare Seite des 3. Mittelhandknochens • Caput obliquum: Os capitatum, Basis ossis meta carpi II+III Basis der Daumengrundphalanx (über das ulnare Ansatz: Sesambein) • Daumensattelgelenk: Adduktion, Opposition Funktion: • Daumengrundgelenk: Flexion Innervation: N. ulnaris (C8–Th1) Ursprung:

②

ulnares Sesambein radiales Sesambein

⑦

③

⑥

④

⑤ ①

③ M. flexor pollicis brevis

• Caput superficiale: Retinaculum mm. flexorum • Caput profundum: Os capitatum, Os trapezium Basis der Daumengrundphalanx (über das radiale Ansatz: Sesambein) • Daumensattelgelenk: Flexion, Opposition Funktion: • Daumengrundgelenk: Flexion Innervation: • N. medianus, C6–Th1 (Caput superficiale) • N. ulnaris, C8 –Th1 (Caput profundum) Ursprung:

④ M. opponens pollicis

A Thenar- (① – ④) und Hypothenarmuskulatur (⑤ – ⑦) im Überblick

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Os trapezium radialer Rand des 1. Mittelhandknochens Daumensattelgelenk: Opposition N. medianus (C6, 7)

⑤ M. abductor digiti minimi

Os pisiforme ulnare Basis der Grundphalanx und Dorsalaponeurose des 5. Fingers • Kleinfingergrundgelenk: Flexion, Abspreizen des Funktion: Kleinfingers (Abduktion) • Kleinfingermittel- und -endgelenk: Extension Innervation: N. ulnaris (C8–Th1) Ursprung: Ansatz:

⑥ M. flexor digiti minimi brevis

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Hamulus ossis hamati, Retinaculum mm. flexorum Basis der Grundphalanx des 5. Fingers Kleinfingergrundgelenk: Flexion N. ulnaris (C8–Th1)

⑦ M. opponens digiti minimi

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Hamulus ossis hamati ulnarer Rand des 5. Mittelhandknochens zieht das Os metacarpi nach palmar (Opposition) N. ulnaris (C8–Th1)

M. palmaris brevis (nicht dargestellt, s. auch S. 345 u. 350) Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

334

ulnarer Rand der Palmaraponeurose Haut des Hypothenars spannt die Palmaraponeurose (Schutzfunktion) N. ulnaris (C8–Th1)

2 Systematik der Muskulatur

|

Obere Extremität

Phalanx distalis I

Phalanx proximalis I, Caput Phalanx proximalis I, Corpus

Phalanx proximalis, Basis

Phalanx proximalis I, Basis

Os metacarpi III

M. adductor pollicis, Caput transversum

Os metacarpi V

Caput ossis metacarpi I M. opponens digiti minimi

M. abductor pollicis brevis

M. flexor digiti minimi brevis

M. adductor pollicis, Caput obliquum

M. abductor digiti minimi

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

Hamulus ossis hamati

Basis ossis metacarpi III M. opponens pollicis

Os hamatum

Retinaculum

Os pisiforme Os triquetrum Os lunatum

Os trapezium Os scaphoideum Os capitatum

B Muskulatur des Thenars (Mm. abductor pollicis brevis, adductor pollicis, flexor pollicis brevis und opponens pollicis) und des Hypothenars (Mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi und opponens digiti minimi) Rechte Hand, Ansicht von palmar.

335

Obere Extremität

2 .14

|

2 Systematik der Muskulatur

Kurze Handmuskeln: Mittelhandmuskulatur ① Mm. lumbricales I – IV

radiale Seiten der Sehnen des M. flexor digitorum profundus (transportabler Ursprung) • I: Dorsalaponeurose des 2. Fingers Ansatz: • II: Dorsalaponeurose des 3. Fingers • III: Dorsalaponeurose des 4. Fingers • IV: Dorsalaponeurose des 5. Fingers • Fingergrundgelenke des 2. – 5. Fingers: Flexion Funktion: • Mittel- und Endgelenke des 2. – 5. Fingers: Extension Innervation: • N. medianus, C8–Th1 (Mm. lumbricales I + II) • N. ulnaris, C 8–Th1 (Mm. lumbricales III + IV) Ursprung:

②

② Mm. interossei dorsales I – IV

zweiköpfig von einander zugekehrten Seiten der Ossa metacarpi I–V • Dorsalaponeurose des 2. – 4. Fingers, Basis der Ansatz: proximalen Phalanx • I: radiale Seite der 2. Phalanx proximalis (Zeigefinger) • II: radiale Seite der 3. Phalanx proximalis (Mittelfinger) • III: ulnare Seite der 3. Phalanx proximalis (Mittelfinger) • IV: ulnare Seite der 4. Phalanx proximalis (Ringfinger) • Fingergrundgelenke des 2. – 4. Fingers: Flexion Funktion: • Mittel- und Endgelenke des 2. – 4. Fingers: Extension, Spreizen der Finger (Abduktion des 2. und 4. Fingers vom Mittelfinger) Innervation: N. ulnaris (C8–Th1) Ursprung:

③

③ ②

② ①

①

①

①

M. flexor digitorum profundus

A Mittelhandmuskulatur im Überblick

336

③ Mm. interossei palmares I – III

• I: ulnare Seite des 2. Mittelhandknochens (Zeigefinger) • II: radiale Seite des 4. Mittelhandknochens (Ringfinger) • III: radiale Seite des 5. Mittelhandknochens (Kleinfinger) Dorsalaponeurose und Basis der proximalen Phalanx des Ansatz: jeweiligen Fingers • Fingergrundgelenk des 2., 4. und 5. Fingers: Flexion Funktion: • Mittel- und Endgelenk des 2., 4. und 5. Fingers: Extension, Schließen der gespreizten Finger (Adduktion des 2., 4. und 5. Fingers zum Mittelfinger) Innervation: N. ulnaris (C8–Th1) Ursprung:

2 Systematik der Muskulatur

|

Obere Extremität

Phalanx distalis II, Caput Phalanx distalis II, Corpus Phalanx distalis II, Basis Phalanx media II

Phalanx proximalis II

Os metacarpi II M. lumbricalis I

M. interosseus palmaris I

M. lumbricalis II M. lumbricalis III (häufig zweiköpfiger Ursprung) M. lumbricalis IV (häufig zweiköpfiger Ursprung)

Hamulus ossis hamati

M. interosseus palmaris II M. interosseus palmaris III Ossa metacarpi II–V

Os trapezoideum

Os pisiforme

Radius

Ulna

b

a M. flexor digitorum profundus, Ansatzsehne

Phalanx proximalis II–V

M. interosseus dorsalis III

M. interosseus dorsalis II

M. interosseus dorsalis IV

M. interosseus dorsalis I

Ossa metacarpi II–V

Os metacarpi I

B Muskulatur der Mittelhand Rechte Hand, Ansicht von palmar. a Mm. lumbricales I – IV; b Mm. interossei palmares I – III; c Mm. interossei dorsales I – IV.

c

337

Obere Extremität

2 .15

|

2 Systematik der Muskulatur

Muskelfunktionen im Überblick: Schultergelenk

A Bewegungen im Schultergelenk (Art. humeri)* Bewegungsart

Bewegungsausmaß

Muskel

Innervation

„Zuständiges“ Nervensegment

Flexion/ Anteversion

90° (> 90°= Elevation)

• M. deltoideus (Pars clavicularis) • M. biceps brachii • M. pectoralis major (Pars clavicularis und Pars sternocostalis) • M. coracobrachialis

• N. axillaris

• C 5–6

• N. musculocutaneus • Nn. pectorales medialis u. lateralis

• C 5–7 • C 5–Th1

• N. musculocutaneus

• C 6–7

• M. latissimus dorsi • M. teres major • M. triceps brachii (Caput longum) • M. deltoideus (Pars spinalis)

• N. thoracodorsalis • N. subscapularis • N. radialis

• C 6–8 • C 5–8 • C 6–8

• N. axillaris

• C 5–6

• M. deltoideus (Pars acromialis), ab 60° der gesamte Muskel • M. supraspinatus • M. biceps brachii (Caput longum)

• N. axillaris

• C 5–6

• N. suprascapularis • N. musculocutaneus

• C 4–6 • C5–7

• M. pectoralis major

• Nn. pectorales medialis u. lateralis • N. thoracodorsalis • N. radialis

• C 5–Th1 • C 6–8 • C6–8

• N. subscapularis • N. axillaris

• C 5–8 • C 5–6

• N. musculocutaneus

• C 5–7

• N. musculocutaneus

• C6–7

• N. subscapularis • Nn. pectorales medialis u. lateralis • N. musculocutaneus

• C5–8 • C5–Th1

• N. axillaris

• C5–6

• N. subscapularis • N. thoracodorsalis

• C5–8 • C6–8

• N. suprascapularis • N. axillaris • N. axillaris

• C 4–6 • C5–6 • C5–6

Extension/ Retroversion

Abduktion

Adduktion

40°

90° (> 90°= Elevation)

20–40°

• M. latissimus dorsi • M. triceps brachii (Caput longum) • M. teres major • M. deltoideus (Pars clavicularis und Pars spinalis) • M. biceps brachii (Caput breve) • M. coracobrachialis Innenrotation

50–95°

• M. subscapularis • M. pectoralis major • M. biceps brachii (Caput longum) • M. deltoideus (Pars clavicularis) • M. teres major • M. latissimus dorsi

Außenrotation

60–90° (abhängig vom Ausmaß der Flexion)

• M. infraspinatus • M. teres minor • M. deltoideus (Pars spinalis)

b Retroversion

c Abduktion

d Adduktion

e Innenrotation • C5–7

* Ausgangspunkt der funktionellen Betrachtungsweise sind die Bewegungen im Gelenk. Die Muskeln, die an der jeweiligen Bewegung beteiligt sind, sind in der Reihenfolge ihrer Wirkungsstärke aufgeführt. Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass einzelne Muskeln an einer bestimmten Bewegung zwar mitarbeiten können, ihre funktionelle Bedeutung jedoch zu vernachlässigen ist. Um die vielfältigen Bewegungsmöglichkeiten in einem Gelenk beschreiben zu können, werden jedem Gelenk (entsprechend seiner Freiheitsgrade) definierte Grundbewegungen um definierte Achsen zugewiesen. Erst die Kombination dieser Grundbewegungen ermöglicht ein – je nach Gelenk unterschiedliches – Spektrum an Bewegungen.

338

a Anteversion

f Außenrotation

B Bewegungsmöglichkeiten des Schultergelenks

2 Systematik der Muskulatur

|

Obere Extremität

a Flexoren

c Abduktoren

e Innenrotatoren

b Extensoren

d Adduktoren

f Außenrotatoren

C Funktionsprüfung der Schultergelenkmuskeln Zur Überprüfung der Muskelkraft bittet man den Patienten, sich aktiv gegen Widerstand zu bewegen bzw. gegen Bewegungen von außen

aktiv Widerstand zu leisten. Die jeweils aufgebrachte Muskelkraft wird mit Hilfe einer Skala von 0–5 gemessen.

D Klinische Symptomatik verkürzter und geschwächter Muskeln des Schultergelenks Muskeln

Symptomatik bei Muskelverkürzung

Symptomatik bei Muskelschwäche

Flexoren

Bei einer Verkürzung der Flexoren ist die Schulter häufig protrahiert.

Als Ausgleich für die Muskelschwäche wird das Akromion hochgezogen und der Oberkörper durch Verstärkung der Lendenlordose nach dorsal verlagert. Bei einer isolierten Schwäche des M. deltoideus ist das Schulterrelief abgeflacht, das Akromion tritt eckig hervor.

Extensoren

Deutliche Bewegungseinschränkung bei Elevation und Außenrotation.

Eine Schwäche der Extensoren äußert sich erst bei extremen Belastungen, wie z. B. beim Hochstützen auf beiden Armen.

Abduktoren

Bewegungseinschränkungen durch Muskelverkürzung (hauptsächlich M. supraspinatus und M. biceps brachii) v. a. in Retroversion, Adduktion und Außenrotation des Schultergelenks.

Der Arm kann nicht gegen die Schwerkraft abduziert werden. Abflachung des Schulterreliefs mit typischer Delle unterhalb des Akromions, häufig Subluxation des Schultergelenks mit hängendem Arm.

Adduktoren

Protrahierte Schulter und verstärkte Kyphose in der Brustwirbelsäule mit kompensatorisch stärker ausgeprägter Lordose der Halswirbelsäule. Starke Einschränkung der Armbewegungen in Flexion und Abduktion über den Kopf.

Störung des koordinierten Bewegungsablaufes zu den schrägen Bauchmuskeln der Gegenseite, d. h. vor allem Schlag- und Hackbewegung mit der betroffenen Extremität sind deutlich erschwert. Schwierigkeiten, große oder schwere Gegenstände in Taillenhöhe zu halten.

Innenrotatoren

Starke Einschränkung beim Hochheben des Armes über den Kopf sowie gleichzeitiger Außenrotation.

Eine isolierte Schwäche der Innenrotatoren ist selten und wird durch die Flexoren kompensiert (die meisten täglichen Arbeiten werden in Flexion und Innenrotation verrichtet).

Außenrotatoren

Verkürzungen der Außenrotatoren sind selten (meist nach längerer Ruhigstellung) und bewirken eine Einschränkung der Innenrotation.

Beim Anheben des Armes ungenügende Zentrierung des Humeruskopfes in der Pfanne, daher kompensatorischer Einsatz der Abduktoren (z. B. M. supraspinatus), Hochziehen der Schulter und verstärkte Lateralflexion des Rumpfes.

339

Obere Extremität

2 .16

|

2 Systematik der Muskulatur

Muskelfunktionen im Überblick: Ellenbogengelenk

A Bewegungen im Ellenbogengelenk (Art. cubiti)* Bewegungsart

Bewegungsausmaß

Muskel

Innervation

„Zuständiges“ Nervensegment

Flexion

130–150°

• M. biceps brachii • M. brachialis • M. brachioradialis • Mm. extensores carpi radialis longus u. brevis • M. pronator teres • M. flexor digitorum superficialis • M. palmaris longus

• N. musculocutaneus • N. musculocutaneus • N. radialis • N. radialis • N. medianus • N. medianus • N. medianus

• C 5–7 • C 5–7 • C 5–7 • C 5–7 • C 6 • C 7–Th1 • C8–Th1

Extension

10°

• M. triceps brachii • M. anconeus

• N. radialis • N. radialis

• C 6–8 • C6–8

Supination*

90°

• M. biceps brachii • M. supinator • M. abductor pollicis longus • M. extensor pollicis brevis • M. extensor pollicis longus • M. extensor indicis • M. brachioradialis (aus Pronationsstellung)

• N. musculocutaneus • N. radialis • N. radialis • N. radialis • N. radialis • N. radialis • N. radialis

• C 5–7 • C5–6 • C6–8 • C 6–8 • C6–8 • C 6–8 • C5–7

Pronation*

90°

• M. pronator quadratus • M. pronator teres • M. flexor carpi radialis • M. brachioradialis (aus Supinationsstellung)

• N. medianus • N. medianus • N. medianus • N. radialis

• C 8–Th1 • C6 • C6–8 • C 5–7

* An den Umwendbewegungen am Unterarm ist außer der Art. cubiti auch das distale Radioulnargelenk beteiligt.

a Flexion

b Extension

B Bewegungsmöglichkeiten des Ellenbogengelenks

340

c Supination

d Pronation

2 Systematik der Muskulatur

a Flexoren

|

Obere Extremität

b Extensoren

c Supinatoren (mit gebeugtem Ellenbogengelenk)

e Pronatoren

d Supinatoren (mit gestrecktem Ellenbogengelenk)

C Funktionsprüfung der Muskeln des Ellenbogengelenks

D Klinische Symptomatik verkürzter und geschwächter Muskeln des Ellenbogengelenks Muskeln

Symptomatik bei Muskelverkürzung

Symptomatik bei Muskelschwäche

Flexoren

Flexionskontraktur des Ellenbogens in Supinationsstellung bei Beteiligung des M. biceps brachii. Dadurch erhebliche Beeinträchtigung aller Funktionen, die einen Wechsel aus der supinierten in die pronierte Stellung erfordern.

Muskelschwäche, z. B. des M. biceps brachii, bewirkt ein Überwiegen der Pronationsstellung; so ist z. B. das Essen (Führen des Löffels zum Mund) stark beeinträchtigt.

Extensoren

Streckkontraktur des Ellenbogens mit starker Beeinträchtigung normaler Funktionen des täglichen Lebens.

Es ist nicht möglich, etwas zu werfen. Der Betroffene ist nicht in der Lage, eine Gehhilfe zu benutzen, da er durch die fehlende Ellenbogenextension kein Gewicht auf seine Hände übertragen kann.

Supinatoren

Bewegungseinschränkung bei Pronation des Unterarms. Kompensation durch verstärkte Innenrotation und Abduktion im Schultergelenk.

Eine Schwäche der Supinatoren äußert sich bei vielen alltäglichen Bewegungen: z. B. Aufschließen einer Tür, Zudrehen des Wasserhahnes oder Festziehen einer Schraube.

Pronatoren

Bewegungseinschränkung bei der Supination des Unterarms. Kompensation durch verstärkte Außenrotation und Adduktion im Schultergelenk.

Alltägliche Bewegungen (s. o.) sind erschwert, z. B. Zuschließen einer Tür, Aufdrehen des Wasserhahnes, etc.

341

Obere Extremität

2 .17

|

2 Systematik der Muskulatur

Muskelfunktionen im Überblick: Handgelenk

A Bewegungen im proximalen und distalen Handgelenk (Artt. radiocarpalis und mediocarpalis) Bewegungsart

Bewegungsausmaß

Muskel

Innervation

„Zuständiges“ Nervensegment

Palmarflexion

60–80°

• M. flexor digitorum superficialis • M. flexor digitorum profundus • M. flexor carpi ulnaris • M. flexor pollicis longus • M. flexor carpi radialis • M. palmaris longus

• N. medianus • N. medianus • N. ulnaris • N. ulnaris • N. medianus • N. medianus • N. medianus

• C 7–Th1 • C 7–Th1 • C 8–Th1 • C 8–Th1 • C 6–8 • C 6–8 • C8–Th1

Dorsalextension

40–60°

• M. extensor digitorum • Mm. extensores carpi radialis longus u. brevis • M. extensor carpi ulnaris • M. extensor indicis • M. extensor pollicis longus • M. extensor digiti minimi

• N. radialis • N. radialis • N. radialis • N. radialis • N. radialis • N. radialis

• C 6–8 • C5–7 • C 6–8 • C6–8 • C 6–8 • C 6–8

Radialabduktion

20°

• Mm. extensores carpi radialis longus u. brevis • M. abductor pollicis longus • M. extensor pollicis brevis • M. extensor pollicis longus • M. flexor pollicis longus • M. flexor carpi radialis

• N. radialis • N. radialis • N. radialis • N. radialis • N. medianus • N. medianus

• C 5–7 • C 6–8 • C6–8 • C 6–8 • C 6–8 • C 6–8

Ulnarabduktion

30–40°

• M. extensor carpi ulnaris • M. flexor carpi ulnaris • M. extensor digiti minimi

• N. radialis • N. ulnaris • N. radialis

• C6–8 • C 8–Th1 • C 6–8

a Palmarflexion

b Dorsalextension

B Bewegungsmöglichkeiten des proximalen und distalen Handgelenks

342

c Radialabduktion

d Ulnarabduktion

2 Systematik der Muskulatur

a Palmarflexion

b Dorsalextension

c Radialabduktion

d Ulnarabduktion

|

Obere Extremität

C Funktionsprüfung der Muskeln des proximalen und distalen Handgelenks

D Klinische Symptomatik verkürzter und geschwächter Muskeln des proximalen und distalen Handgelenks Muskeln

Symptomatik bei Muskelverkürzung

Symptomatik bei Muskelschwäche

Palmarflexoren

Bewegungseinschränkung bei der Dorsalextension von Hand- und Fingergelenken; in Verbindung mit einer dauernden Überlastung der Palmarflexoren Ursache für eine Epicondylitis medialis (Golfer-Ellenbogen).

Der Betroffene ist beim Anheben schwerer Gegenstände nicht in der Lage, das Handgelenk mit supiniertem Unterarm ausreichend zu stabilisieren, d. h. das Handgelenk kippt nach dorsal ab. Dadurch auf Dauer Überlastungsschäden an den Ursprungssehnen der Finger- und Handflexoren.

Dorsalextensoren

Bewegungseinschränkung bei der Palmarflexion von Hand- und Fingergelenken; in Verbindung mit einer dauernden Überlastung der Dorsalextensoren Ursache für eine Epicondylitis lateralis (Tennisellenbogen).

Der Betroffene ist nicht in der Lage, beim Anheben schwerer Gegenstände mit proniertem Unterarm, das Handgelenk ausreichend zu stabilisieren, d. h. es kippt nach palmar ab. Dadurch auf Dauer Überlastungsschäden an den Ursprungssehnen der Finger- und Handextensoren.

Radialabduktoren

Eingeschränkte Ulnarabduktion.

Immer kombiniert mit einer Schwäche bei Dorsalextension und Palmarflexion.

Ulnarabduktoren

Eingeschränkte Radialabduktion.

Kraftminderung ist funktionell wenig auffällig.

343

Obere Extremität

3 .1

|

3 Topografie der Muskulatur

Dorsale Schultergürtel- und Schultergelenkmuskulatur

M. semispinalis capitis M. sternocleidomastoideus M. splenius capitis M. trapezius, Pars descendens

M. trapezius, Pars transversa Spina scapulae M. deltoideus

M. trapezius, Pars ascendens M. teres major

M. triceps brachii, Caput longum

M. triceps brachii, Caput laterale

M. latissimus dorsi

M. brachioradialis M. extensor carpi radialis brevis M. extensor carpi radialis longus Olecranon M. obliquus externus abdominis

M. anconeus

Fascia thoracolumbalis

M. flexor carpi ulnaris M. extensor carpi ulnaris

A Muskulatur des Schultergürtels und des Schultergelenks Rechte Körperhälfte, Ansicht von dorsal. Oberflächliche Schicht.

M. extensor digitorum Crista iliaca

344

M. obliquus internus abdominis

3 Topografie der Muskulatur

Linea nuchalis superior

|

Obere Extremität

M. sternocleidomastoideus M. semispinalis capitis M. splenius capitis

M. splenius cervicis M. rhomboideus minor M. levator scapulae M. rhomboideus major Clavicula

Acromion

M. supraspinatus

Schnittrand, M. trapezius

Spina scapulae M. deltoideus Margo medialis M. infraspinatus M. teres minor M. teres major M. erector spinae, Fascia thoracolumbalis

M. latissimus dorsi M. serratus anterior M. serratus posterior inferior M. triceps brachii M. obliquus externus abdominis

Schnittrand, M. latissimus dorsi

B Muskulatur des Schultergürtels und des Schultergelenks Rechte Körperhälfte, Ansicht von dorsal. Tiefe Schicht. Teile des M. trapezius und des M. latissimus dorsi sind entfernt. Fascia thoracolumbalis

M. obliquus internus abdominis

345

Obere Extremität

|

3 Topografie der Muskulatur

Dorsale Schultergelenk- und Oberarmmuskulatur

3 .2

M. rhomboideus minor

M. levator scapulae

M. supraspinatus

M. rhomboideus minor

M. trapezius

M. levator scapulae

M. supraspinatus

M. trapezius M. deltoideus, Pars clavicularis

M. deltoideus

M. deltoideus, Pars acromialis

M. deltoideus, Pars spinalis M. teres minor M. infraspinatus

M. infraspinatus

M. teres minor

M. triceps brachii, Caput mediale

M. rhomboideus major

M. rhomboideus major

M. latissimus dorsi, Pars scapularis M. triceps brachii, Caput longum

M. triceps brachii, Caput laterale

M. teres major

M. teres major

M. triceps brachii, Caput laterale

M. latissimus dorsi, Pars scapularis M. triceps brachii, Caput longum

M. brachioradialis M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis Olecranon

M. extensor carpi radialis brevis Caput commune der Extensoren Caput commune der Flexoren

M. anconeus

M. anconeus

M. flexor carpi ulnaris

M. flexor carpi ulnaris

M. extensor carpi ulnaris

M. flexor digitorum profundus

M. supinator

M. extensor digitorum a

A Muskeln der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von dorsal Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben.

346

b

a Nach Entfernung des M. trapezius; b nach Entfernung des M. deltoideus sowie der Unterarmmuskeln.

3 Topografie der Muskulatur

M. rhomboideus minor

M. levator scapulae

M. supraspinatus

M. trapezius M. deltoideus, Pars clavicularis

M. rhomboideus minor

M. levator scapulae

M. supraspinatus

M. deltoideus, Pars clavicularis M. deltoideus, Pars acromialis

M. supraspinatus

M. supraspinatus

M. infraspinatus

M. infraspinatus

M. teres minor

M. teres minor M. deltoideus, Pars spinalis

M. deltoideus, Pars spinalis M. triceps brachii, Caput longum

M. triceps brachii, Caput laterale M. teres minor

M. brachialis

M. triceps brachii, Caput longum

M. triceps brachii, Caput mediale

Sulcus n. radialis

M. infraspinatus M. teres major

M. deltoideus

M. latissimus dorsi, Pars scapularis

M. triceps brachii, Caput laterale

M. teres minor

M. infraspinatus

M. rhomboideus major

Obere Extremität

M. trapezius

M. deltoideus, Pars acromialis

M. teres major

|

M. rhomboideus major

M. deltoideus

M. latissimus dorsi, Pars scapularis

M. brachialis M. triceps brachii, Caput mediale

Schnittrand, M. triceps brachii, Caput laterale M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor carpi radialis brevis

Caput commune der Extensoren

Caput commune der Extensoren

Caput commune der Flexoren

Caput commune der Flexoren

M. anconeus

M. triceps brachii

M. brachioradialis

M. anconeus

a

B Muskel der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von dorsal Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben.

b

a Nach Entfernung der Mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor; das Caput laterale des M. triceps brachii ist teilweise entfernt; b nach Entfernung aller Muskeln.

347

Obere Extremität

3 .3

|

3 Topografie der Muskulatur

Ventrale Schultergürtel- und Schultergelenkmuskulatur

Costa I Clavicula M. trapezius Corpus vertebrae C VII M. sternocleidomastoideus

M. deltoideus Manubrium sterni M. pectoralis major, Pars clavicularis

M. coracobrachialis

M. pectoralis major, Pars sternocostalis

M. teres major Corpus sterni M. biceps brachii, Caput longum

M. biceps brachii, Caput breve M. pectoralis major, Pars abdominalis M. serratus anterior M. latissimus dorsi Rektusscheide

M. brachialis

Epicondylus medialis

A Muskeln der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von ventral

348

M. obliquus externus abdominis

3 Topografie der Muskulatur

M. supraspinatus

M. pectoralis minor M. deltoideus, Pars clavicularis

M. trapezius

|

Obere Extremität

M. subclavius

Clavicula

M. deltoideus, Pars acromialis M. sternocleidomastoideus

Proc. coracoideus Tuberculum majus Lig. transversum humeri*

M. pectoralis major, Pars clavicularis

M. subscapularis

Manubrium sterni

M. pectoralis major M. coracobrachialis

Cartilago costalis

M. deltoideus M. teres major

Corpus sterni M. serratus anterior

M. biceps brachii, Caput longum

M. pectoralis major, Pars sternocostalis

M. biceps brachii, Caput breve M. latissimus dorsi

Proc. xiphoideus

Corpus vertebrae Th XII

Epicondylus lateralis

Rippenbogen

M. brachialis

Epicondylus medialis

B Muskeln der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von ventral Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben. Mm. sternocleidomastoideus, trapezius, pectoralis major, deltoideus, obliquus externus abdominis sind vollständig entfernt, der M. latissimus dorsi teilweise. * bezeichnet unregelmäßig vorhandene Bandstrukturen, die den Sulcus intertubercularis überqueren

349

Obere Extremität

3 .4

|

3 Topografie der Muskulatur

Ventrale Schultergelenk- und Oberarmmuskulatur

M. trapezius

M. supraspinatus

M. trapezius

M. serratus anterior

M. pectoralis minor

M. pectoralis minor

M. coracobrachialis

M. coracobrachialis

M. pectoralis major

M. pectoralis major

M. latissimus dorsi

M. latissimus dorsi

M. biceps brachii, Caput breve

M. biceps brachii, Caput breve

M. biceps brachii, Caput longum

M. biceps brachii, Caput longum

M. biceps brachii, Ansatzsehne

M. teres major

M. subscapularis

M. supraspinatus

M. teres major

M. pronator teres

Caput commune der Flexoren

Caput commune der Flexoren

M. brachialis

M. brachialis

Aponeurosis bicipitalis (Lacertus fibrosus)

A Muskeln der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von ventral Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben. a Nach Entfernung des knöchernen Brustkorbes. Die Mm. latissimus dorsi und serratus anterior sind bis auf ihre Ansätze entfernt;

M. biceps brachii, Ansatzsehne

M. serratus anterior

M. subscapularis

M. pronator teres

a

350

M. subclavius

M. deltoideus

M. subclavius

M. deltoideus

Aponeurosis bicipitalis (Lacertus fibrosus)

b

b nach vollständiger Entfernung der Mm. latissimus dorsi und serratus anterior.

3 Topografie der Muskulatur

M. biceps brachii, Caput breve

M. subclavius

M. trapezius

M. serratus anterior

M. biceps brachii, Caput breve und M. coracobrachialis

M. supraspinatus

M. supraspinatus

M. subscapularis

M. subscapularis

Obere Extremität

M. pectoralis minor

M. deltoideus

M. pectoralis minor

M. deltoideus

|

M. subclavius

M. trapezius

M. serratus anterior

Sulcus intertubercularis M. latissimus dorsi

M. latissimus dorsi

M. biceps brachii, Caput longum

M. teres major M. pectoralis major

M. pectoralis major

M. biceps brachii, Caput longum

M. deltoideus

M. deltoideus

M. coracobrachialis

M. teres major M. coracobrachialis

M. subscapularis

M. subscapularis

M. brachialis

M. brachialis

M. brachioradialis M. extensor carpi radialis longus M. pronator teres

M. extensor carpi radialis brevis

M. pronator teres

Caput commune der Flexoren

Caput commune der Extensoren

Caput commune der Flexoren M. brachialis

M. biceps brachii, Tuberositas radii

a

B Muskeln der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von ventral Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben.

M. biceps brachii M. supinator

b

M. flexor digitorum profundus

sprungs sehne des Caput longum (Beachte ihren Verlauf durch den Sulcus intertubercularis!) ebenfalls entfernt; b nach vollständiger Entfernung aller Muskeln.

a Nach Entfernung des knöchernen Brustkorbes und der Mm. subscapularis und supraspinatus. Der M. biceps brachii ist bis auf die Ur-

351

Obere Extremität

3 .5

|

3 Topografie der Muskulatur

Ventrale Unterarmmuskulatur

M. biceps brachii

M. brachialis

M. triceps brachii M. brachialis

M. biceps brachii, Ansatzsehne M. brachioradialis

Epicondylus medialis, Caput commune der Flexoren

Epicondylus medialis, Caput commune der Flexoren

Lacertus fibrosus, Aponeurosis musculi bicipitis brachii

M. pronator teres

M. extensor carpi radialis brevis

M. pronator teres

M. extensor carpi radialis longus

M. flexor carpi radialis

M. biceps brachii M. supinator

M. palmaris longus M. flexor carpi ulnaris

M. flexor digitorum superficialis

M. flexor digitorum superficialis M. flexor pollicis longus

M. flexor pollicis longus M. abductor pollicis longus

M. pronator quadratus M. brachioradialis M. flexor carpi ulnaris M. palmaris longus

M. abductor pollicis longus

Ansatzsehnen des M. flexor digitorum superficialis

Ansatzsehnen des M. flexor digitorum superficialis Ansatzsehne des M. flexor pollicis longus

Ansatzsehne des M. flexor pollicis longus

Ansatzsehnen des M. flexor digitorum profundus

Ansatzsehnen des M. flexor digitorum profundus a

A Muskeln des rechten Unterarms in der Ansicht von ventral Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben. a Die oberflächlichen Flexoren und die Radialisgruppe sind dargestellt;

352

b

b nach vollständiger Entfernung der Radialisgruppe (Mm. brachioradialis, extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis) sowie der Mm. flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, palmaris longus und biceps brachii.

3 Topografie der Muskulatur

M. brachialis

M. pronator teres, Caput humerale Epicondylus medialis, Caput commune der Flexoren

M. biceps brachii

M. flexor digitorum superficialis, Caput ulnare

M. brachialis

M. extensor carpi radialis longus

M. pronator teres, Caput humerale

M. extensor carpi radialis brevis

Epicondylus medialis, Caput commune der Flexoren

Epicondylus lateralis, Caput commune der Extensoren, M. supinator

M. biceps brachii M. supinator

M. flexor digitorum superficialis, Caput radiale

M. flexor digitorum superficialis, Caput radiale

M. flexor digitorum profundus

Obere Extremität

M. brachioradialis

M. supinator

M. pronator teres

|

M. pronator teres

M. flexor digitorum superficialis, Caput ulnare M. pronator teres, Caput ulnare M. brachialis

M. flexor digitorum profundus

M. flexor pollicis longus

M. flexor pollicis longus

M. pronator quadratus M. pronator quadratus M. brachioradialis

M. brachioradialis

M. flexor carpi ulnaris

M. flexor carpi ulnaris M. abductor pollicis longus

M. abductor pollicis longus

M. flexor carpi radialis

M. flexor pollicis longus

Ansatzsehne des M. flexor pollicis longus

M. flexor digitorum profundus

Ansatzsehnen des M. flexor digitorum profundus a

B Muskeln des rechten Unterarms in der Ansicht von ventral Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben.

M. flexor digitorum superficialis

b

b nach vollständiger Entfernung aller Muskeln.

a Nach Entfernung der Mm. pronator teres und flexor digitorum superficialis;

353

Obere Extremität

|

3 Topografie der Muskulatur

Dorsale Unterarmmuskulatur

3 .6

M. brachioradialis

M. brachioradialis M. triceps brachii

M. triceps brachii

Olecranon

M. extensor carpi radialis brevis

M. anconeus

M. extensor carpi radialis longus

M. flexor carpi ulnaris

Epicondylus medialis, Caput commune der Flexoren M. anconeus

M. extensor digitorum

M. flexor digitorum profundus

M. extensor carpi ulnaris

M. flexor carpi ulnaris

M. supinator

M. extensor pollicis longus

M. abductor pollicis longus

M. brachioradialis

M. brachioradialis M. extensor pollicis brevis

M. extensor carpi radialis brevis

M. abductor pollicis longus

M. extensor carpi radialis brevis M. extensor digiti minimi

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor pollicis brevis M. extensor carpi ulnaris

M. extensor indicis

Tuberculum dorsale

Sehne des M. extensor pollicis longus

Connexus intertendinei

Sehne des M. extensor digitorum, Dorsalaponeurose

M. extensor digiti minimi

a

A Muskeln des rechten Unterarms in der Ansicht von dorsal Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben. a Die oberflächlichen Extensoren und die Radialisgruppe sind dargestellt;

354

Sehne des M. extensor carpi radialis brevis

Sehne des M. extensor carpi radialis longus

M. extensor digitorum

b

b nach Entfernung der Mm. triceps brachii, anconeus, flexor carpi ulnaris, extensor carpi ulnaris und extensor digitorum.

3 Topografie der Muskulatur

M. triceps brachii

Epicondylus medialis, Caput commune der Flexoren

Obere Extremität

M. brachioradialis

M. brachioradialis

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi radialis brevis Epicondylus lateralis, Caput commune der Extensoren

M. triceps brachii Epicondylus medialis, Caput commune der Flexoren M. anconeus

M. anconeus

M. flexor digitorum profundus

|

M. supinator

M. flexor digitorum profundus

M. extensor carpi radialis brevis M. supinator, Caput humerale Epicondylus lateralis, Caput commune der Extensoren

M. supinator

M. flexor carpi ulnaris

M. flexor carpi ulnaris M. pronator teres

M. pronator teres

M. abductor pollicis longus

M. abductor pollicis longus

M. extensor pollicis longus

M. extensor pollicis longus

M. extensor pollicis brevis

M. extensor pollicis brevis

M. extensor indicis

M. extensor indicis M. extensor carpi ulnaris

M. extensor carpi ulnaris M. brachioradialis

Membrana interossea antebrachii M. brachioradialis

Tuberculum dorsale M. abductor pollicis longus

M. abductor pollicis longus M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor pollicis brevis

M. extensor pollicis longus

M. extensor pollicis longus M. extensor digiti minimi

M. extensor digitorum

M. extensor digiti minimi

M. extensor digitorum M. extensor indicis

a

B Muskeln des rechten Unterarms in der Ansicht von dorsal Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben. Beachte die Membrana interossea antebrachii, die einigen Unterarmmuskeln als zusätzliche Ursprungsfläche dient.

b

a Nach Entfernung der Mm. abductor pollicis longus und extensor pollicis longus sowie der Radialisgruppe; b nach vollständiger Entfernung aller Muskeln.

355

Obere Extremität

3 .7

|

3 Topografie der Muskulatur

Querschnitte des Ober- und Unterarms

dorsal M. triceps brachii, Caput longum

M. triceps brachii, Caput laterale

M. triceps brachii, Caput mediale

N. radialis

Vv. brachiales

Septum intermusculare brachii laterale

Septum intermusculare brachii mediale

Humerus N. ulnaris M. brachialis

V. basilica A. brachialis N. medianus

M. biceps brachii, Caput longum

N. musculocutaneus M. biceps brachii, Caput breve

ventral

A Querschnitt durch einen rechten Oberarm Ansicht von proximal. Zur Lage des Querschnitts s. C.

dorsal Membrana interossea antebrachii

N. interosseus antebrachii posterior

M. extensor pollicis brevis M. extensor digiti minimi

M. extensor carpi ulnaris M. extensor pollicis longus

M. abductor pollicis longus M. extensor digitorum

Ulna M. flexor digitorum profundus

Radius M. extensor carpi radialis brevis

N. ulnaris

N. interosseus antebrachii anterior

A. ulnaris

M. extensor carpi radialis longus

M. flexor carpi ulnaris

M. brachioradialis

M. flexor digitorum superficialis

N. radialis (R. superficialis)

ventral

M. pronator teres A. radialis

B Querschnitt durch einen rechten Unterarm Ansicht von proximal. Zur Lage des Querschnitts s. D.

356

M. flexor pollicis longus

M. flexor carpi radialis

N. medianus

M. palmaris longus

3 Topografie der Muskulatur

|

Obere Extremität

M. deltoideus

M. pectoralis major

M. triceps brachii

M. biceps brachii

M. coracobrachialis

M. brachialis Epicondylus medialis, Caput commune der Flexoren

M. biceps brachii, Ansatzsehne

M. teres major M. biceps brachii, Caput longum

M. brachioradialis

M. biceps brachii, Caput breve

M. extensor carpi radialis brevis

Lacertus fibrosus, Aponeurosis musculi bicipitis brachii M. pronator teres M. flexor carpi radialis

M. extensor carpi radialis longus Humerus

M. palmaris longus

Radius

Ulna

M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum superficialis M. flexor pollicis longus M. biceps brachii

M. abductor pollicis longus M. brachialis

M. brachioradialis Epicondylus medialis

Thenarmuskulatur

M. palmaris longus Retinaculum musculorum flexorum (Lig. carpi transversum)

C „Gefenstertes“ Präparat eines rechten Oberarms Ansicht von ventral.

M. palmaris brevis Palmaraponeurose

D „Gefenstertes“ Präparat eines rechten Unterarms Ansicht von ventral.

357

Obere Extremität

3 .8

|

3 Topografie der Muskulatur

Sehnenscheiden der Hand

M. flexor digitorum profundus

Ligg. anularia Ligg. obliqua

M. flexor pollicis longus M. interosseus dorsalis I Mm. lumbricales

A Karpale und digitale Sehnenscheiden an der Palma manus einer rechten Hand Die Palmaraponeurose (= Sehnenplatte der Hohlhand, s. S. 362) ist entfernt. Die Sehnen des M. flexor pollicis longus, des M. flexor carpi radialis sowie der Mm. flexores digitorum superficialis und profundus verlaufen – durch die palmaren karpalen Sehnenscheiden (= Vaginae tendinum carpales palmares) geschützt – gemeinsam mit dem N. medianus vom distalen Unterarm durch einen osteo fibrösen Kanal (Canalis carpi, Karpalkanal) bis zur Mittelhand (s. auch S. 302 und S. 416). Die karpale Sehnenscheide des langen Daumenbeugers setzt sich regelmäßig direkt in die digitale Sehnenscheide des Daumens fort, während die digitalen Sehnenscheiden der restlichen Finger variabel mit den karpalen kommunizieren (s. B).

M. adductor pollicis, Caput transversum

M. flexor digitorum superficialis

M. adductor pollicis, Caput obliquum

M. abductor digiti minimi

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M. flexor digiti minimi brevis

M. abductor pollicis brevis

M. opponens digiti minimi

M. opponens pollicis

Vagina communis tendinum musculorum flexorum

Retinaculum musculorum flexorum (Lig. carpi transversum)

M. flexor carpi ulnaris

M. pronator quadratus

M. flexor digitorum superficialis

M. flexor pollicis longus M. flexor carpi radialis

B Kommunikation zwischen digitalen und karpalen Sehnenscheiden Rechte Hand, Ansicht von palmar. a Regelfall: In 71,4 % der Fälle (nach Scheldrup 1951) steht die digitale Sehnenscheide des kleinen Fingers in direkter Verbindung mit der karpalen Sehnenscheide, während die übrigen Sehnenscheiden des 2.– 4. Fingers nur von den Grund- bis zu den Endgelenken reichen. b In 17,4 % der Fälle besteht auch keine Verbindung zur digitalen Sehnenscheide des kleinen Fingers. c Zusätzlich zur direkten Verbindung der Sehnenscheide des kleinen Fingers kann auch die Sehnenscheide des Zeigefingers (3,5 %) oder die des Ringfingers (3 %) mit der karpalen Sehnenscheide kommunizieren.

358

a

b

c

3 Topografie der Muskulatur

|

Obere Extremität

C Dorsale Sehnenfächer der Streckersehnen 1. Sehnenfach: M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis 2. Sehnenfach: Mm. extensores carpi radialis longus und brevis 3. Sehnenfach: M. extensor pollicis longus 4. Sehnenfach: M. extensor digitorum, M. extensor indicis 5. Sehnenfach: M. extensor digiti minimi 6. Sehnenfach: M. extensor carpi ulnaris Dorsalaponeurose

Zur Lage der Sehnenfächer s. D.

Connexus intertendinei

Mm. interossei dorsales

D Retinaculum musculorum extensorum und karpale Sehnenscheiden des rechten Handrückens (Vaginae tendinum carpales dorsales) Das Retinaculum mm. extensorum ist ein Teil der Unterarmfaszie. Seine quer verlaufenden Faserzüge verstärken das Stratum fibrosum der Sehnenscheiden und fixieren sie auf dem Handrücken. Im Bereich des Haltebandes sind Sehnenscheidenfächer ausgebildet, in denen die langen Streckersehnen zum Teil einzeln oder zu mehreren verlaufen. Man unterscheidet insgesamt sechs Sehnenfächer (1–6), die von radial nach ulnar angeordnet sind (zum Inhalt s. C).

E Schematisierter Querschnitt durch den Unterarm in Höhe des distalen Radioulnargelenkes in der Ansicht von proximal (Lage der Schnittebene s. D). Von der Unterseite des Retinaculum mm. extensorum ziehen vertikal gestellte Bindegewebssepten palmarwärts zum Knochen bzw. zur Gelenkkapsel und formen sechs osteofibröse Kanäle, die Sehnenscheidenfächer der Strecksehnen (Strecksehnenfächer). Beachte das Tuberculum dorsale. Es lenkt die Ansatzsehne des M. extensor pollicis longus zum Daumen um (vgl. D).

M. abductor digiti minimi

Vaginae tendinum carpales dorsales

4. Sehnenfach: Mm. extensor digitorum, extensor indicis

1. Sehnenfach: Mm. abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis

Schnittebene von E

2. Sehnenfach: Mm. extensores carpi radialis longus u. brevis

5. Sehnenfach: M. extensor digiti minimi 6. Sehnenfach: M. extensor carpi ulnaris

3. Sehnenfach: M. extensor pollicis longus

Tuberculum dorsale Retinaculum mm. extensorum

Tuberculum dorsale

M. extensor pollicis longus

M. extensor indicis

M. extensor digiti minimi Retinaculum mm. extensorum

Retinaculum mm. extensorum

M. extensor carpi ulnaris

M. extensor carpi radialis longus M. extensor pollicis brevis Ulna

M. abductor pollicis longus M. extensor carpi radialis brevis

Radius

M. extensor digitorum

359

Obere Extremität

|

3 Topografie der Muskulatur

Dorsalaponeurose der Finger

3 .9

M. extensor indicis

M. extensor digiti minimi

M. extensor digitorum Connexus intertendinei

Mm. interossei palmares u. dorsales

M. extensor pollicis longus

M. abductor digiti minimi

M. extensor pollicis brevis

M. opponens digiti minimi

M. adductor pollicis

Mm. interossei dorsales

M. abductor pollicis longus M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi ulnaris M. extensor carpi radialis brevis

M. interosseus dorsalis I

M. abductor digiti minimi

M. interosseus dorsalis II

M. interosseus dorsalis IV

Ansatzsehne des M. extensor carpi radialis longus

M. interosseus dorsalis III

Ansatzsehne des M. extensor carpi radialis brevis

A Muskelursprünge und -ansätze am Handrücken einer rechten Hand Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben.

M. extensor indicis Retinaculum mm. extensorum

M. extensor pollicis longus

M. extensor digitorum

M. abductor pollicis longus M. brachioradialis

M. extensor carpi ulnaris

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor digiti minimi M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor pollicis brevis

B Strecksehnen und Connexus intertendinei am Dorsum manus einer rechten Hand Zwischen den Ansatzsehnen des M. extensor digitorum verlaufen variable Sehnenbrücken, sog. Connexus intertendinei. Von allen intertendinösen Verbindungen am Handrücken liegen die Connexus intertendinei zwischen Zeige- und Mittelfinger am weitesten proximal. Sehnenbrücken zur Ansatzsehne des M. extensor indicis sind hingegen nie angelegt. Die Anzahl der Sehnen des M. extensor digitorum am Handrücken ist ebenfalls sehr variabel. In der Regel haben alle Finger mindestens zwei Strecksehnenanteile. Zeigefinger und Kleinfinger haben zusätzlich eigene Streckmuskeln (M. extensor indicis und M. extensor digiti minimi), deren Sehnen immer ulnar der Sehnen des gemeinsamen Fingerstreckers verlaufen. Aufgrund dieser eigenen Streck muskeln können Zeigefinger und Kleinfinger isoliert bewegt werden.

360

3 Topografie der Muskulatur

Dorsalaponeurose

|

Obere Extremität

M. interosseus dorsalis II

Phalanx distalis

Interosseuszügel

Os metacarpi III

Sehne des M. extensor digitorum

Ligg. anularia Phalanx distalis

Lumbrikaliszügel

b

distales Interphalangealgelenk (DIP)

Tractus lateralis

proximales Interphalangealgelenk (PIP)

Vinculum longum

Sehne des M. flexor digitorum superficialis

Sehne des M. flexor digitorum profundus

M. lumbricalis II

Lig. metacarpale transversum profundum

Dorsalaponeurose Tractus intermedius Lumbrikaliszügel

Lig. metacarpale transversum profundum

Interosseuszügel

Vincula brevia

c

M. flexor digitorum profundus

Grundgelenk

M. flexor digitorum superficiale

Schnittebene von d Sehne des M. extensor digitorum M. lumbricalis II

Os metacarpi III M. interosseus dorsalis III (Strecksehnenansatzfasern)

Ligg. collateralia M. interosseus dorsalis II

M. interosseus dorsalis II

a

Os metacarpi III

M. interosseus dorsalis III

M. interosseus dorsalis III (Knochenansatzfasern)

Lig. palmare Lig. metacarpale transversum profundum

Ansatzsehne des M. extensor digitorum

Lig. metacarpale transversum profundum

M. lumbricalis II d

C Dorsalaponeurose der Fingerstrecker Mittelfinger einer rechten Hand. a Ansicht von dorsal; b Ansicht von radial; c nach Eröffnung der gemeinsamen Sehnenscheide der Mm. flexores digitorum superficialis und profundus; d Querschnitt auf Höhe des Metakarpalkopfes.

Die Dorsal- oder Streckaponeurosen der Finger sind nicht nur aponeurotische Bindegewebsplatten, an deren Aufbau sich die Sehnen der Mm. extensores digitorum, lumbricales und interossei beteiligen, sondern

Sehne des M. flexor digitorum superficialis

Sehne des M. flexor digitorum profundus

Lig. anulare (Ringband A1)

komplexe Strukturen von miteinander verflochtenen Bindegewebszügen. Sie sind über lockeres Bindegewebe mit dem Periost der Phalangen verbunden. An jeder Dorsalaponeurose unterscheidet man einen Tractus intermedius und einen Tractus lateralis mit jeweils einer Pars lateralis und einer Pars medialis. Über die jeweiligen Partes laterales strahlen die Ansatzsehnen der Mm. lumbricales und der Mm. interossei (sog. Interosseus- und Lumbrikaliszüge) in die Dorsalaponeurose ein (vgl. a). Durch diesen komplexen Aufbau ist sichergestellt, dass sowohl die langen Fingerstrecker als auch die kurzen Handmuskeln auf alle drei Fingergelenke einwirken können.

361

Obere Extremität

3 .10

|

3 Topografie der Muskulatur

Kurze Handmuskeln: oberflächliche Schicht

Ligg. obliqua 1.–5. Ringband

Lig. metacarpale transversum superficiale

Lig. metacarpale transversum profundum

Mm. lumbricales Fasciculi transversi

M. interosseus dorsalis I

Fasciculi longitudinales

M. adductor pollicis, Caput transversum

M. abductor digiti minimi

M. adductor pollicis, Caput obliquum

M. flexor digiti minimi brevis

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M. palmaris brevis Aponeurosis palmaris

M. abductor pollicis brevis M. opponens pollicis Retinaculum musculorum flexorum (Lig. carpi transversum)

M. flexor carpi ulnaris

Fascia antebrachii M. palmaris longus, Ansatzsehne

M. flexor digitorum superficialis

M. flexor carpi radialis M. flexor pollicis longus

A Palmaraponeurose und Dupuytren-Kontraktur Rechte Hand in der Ansicht von palmar. Die Muskelfaszie der Hohlhand ist durch straffes Bindegewebe zu einer Sehnenplatte verstärkt (Aponeurosis palmaris), die die Hohlhand gegen das subkutane Fettgewebe abschließt und dadurch die Weichteile schützt. Sie hat die Gestalt eines Fächers, da ihre Sehnenzüge v. a. in Längsrichtung angeordnet sind (Fasciculi longitudinales). Querverlaufende Faserzüge (Fasciculi transversi) auf Höhe der Mittelhandknochen sowie das Lig. metacarpeum transversum super ficiale im Bereich der Grundgelenke halten die Längszüge zusammen. Damit die Palmaraponeurose besonders beim Faustschluss nicht schrumpft, wird sie durch zwei Muskeln gespannt, den M. palmaris brevis

362

und den M. palmaris longus. Eine langsam fortschreitende Atrophie bzw. Schrumpfung der Palmaraponeurose führt zu einer zunehmenden Verkürzung der Hohlhandfaszie, v. a. im Kleinfinger- und Ringfinger bereich (Dupuytren-Kontraktur). Nach Jahren kann die Kontraktur so massiv sein, dass die Finger stark gebeugt sind und die Fingerspitzen die Hohlhand berühren. Dadurch ist die Greiffunktion der Hand deutlich beeinträchtigt. Über die Ursachen der Dupuytren-Kontraktur ist wenig bekannt. Es ist jedoch ein relativ häufig auftretendes Leiden, das überwiegend Männer über 40 Jahren befällt und ein Symptom bei chronischen Lebererkrankungen (z. B. Leberzirrhose) darstellen kann. Die Therapie besteht in der Regel in der chirurgischen Entfernung der gesamten Palmaraponeurose.

3 Topografie der Muskulatur

|

Obere Extremität

Ansatzsehnen des M. flexor digitorum profundus

Ansatzsehne des M. flexor pollicis longus

Lig. metacarpale transversum profundum

M. interosseus dorsalis I

Mm. lumbricales

M. adductor pollicis, Caput transversum

Ansatzsehnen des M. flexor digitorum superficialis

M. adductor pollicis, Caput obliquum

M. opponens digiti minimi

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale M. abductor pollicis brevis

M. flexor digiti minimi brevis M. abductor digiti minimi

M. opponens pollicis Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum) M. abductor pollicis longus

M. flexor carpi ulnaris

M. flexor carpi radialis M. pronator quadratus

M. flexor digitorum superficialis

M. flexor pollicis longus

B Oberflächliche Muskeln der rechten Hand nach Entfernung der Palmaraponeurose Ansicht von palmar. Die Palmaraponeurose, die Fascia antebrachii und die Mm. palmaris brevis und longus sowie die palmaren und karpalen Sehnenscheiden sind entfernt.

363

Obere Extremität

3 .11

|

3 Topografie der Muskulatur

Kurze Handmuskeln: mittlere Schicht

Ansatzsehne des M. flexor pollicis longus

Ansatzsehnen des M. flexor digitorum superficialis

M. interosseus dorsalis I M. adductor pollicis, Caput transversum

Ansatzsehnen des M. flexor digitorum profundus

M. adductor pollicis, Caput obliquum

M. abductor digiti minimi

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

Mm. lumbricales

M. abductor pollicis brevis

M. opponens digiti minimi

M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M. flexor digiti minimi brevis

M. abductor pollicis brevis

M. abductor digiti minimi Sehne des M. flexor carpi ulnaris

Schnittrand, Retinaculum musculorum flexorum (Lig. carpi transversum) Sehne des M. abductor pollicis longus M. extensor pollicis brevis

M. flexor digitorum profundus Ulna

Sehne des M. flexor carpi radialis Radius M. flexor pollicis longus

A Muskeln der rechten Hand Ansicht von palmar. Der M. flexor digitorum superficialis ist entfernt; seine vier Ansatzsehnen sind auf Höhe der Grundgelenke durchtrennt. Zur Darstellung der Flexorensehnen an den Fingern sind das 1.–3. Ringband aufgeschnitten. Durch eine teilweise Entfernung des Retinaculum

364

mm. flexorum (Lig. carpi transversum) ist der Karpalkanal eröffnet. Von der Thenarmuskulatur sind Teile der Mm. abductor pollicis brevis und flexor pollicis brevis (Caput superficiale) entfernt. Am Hypothenar wurde ein Teil des M. abductor digiti minimi reseziert.

3 Topografie der Muskulatur

|

Obere Extremität

Ansatzsehnen des M. flexor digitorum profundus

Ansatzsehne des M. flexor pollicis longus

Ansatzsehnen des M. flexor digitorum superficialis

M. adductor pollicis, Caput transversum M. adductor pollicis, Caput obliquum

Mm. lumbricales

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M. abductor digiti minimi

M. abductor pollicis brevis

M. flexor digiti minimi brevis

M. flexor pollicis brevis, Caput profundum

Mm. interossei palmares II und III

M. opponens pollicis

M. opponens digiti minimi

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M. flexor digiti minimi brevis

M. abductor pollicis brevis

M. abductor digiti minimi

Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum)

Sehne des M. flexor carpi ulnaris

Sehne des M. abductor pollicis longus

Canalis carpi (Karpaltunnel)

M. extensor pollicis brevis Sehne des M. flexor carpi radialis Ulna Radius

Membrana interossea antebrachii

B Muskeln der rechten Hand Ansicht von palmar. Der M. flexor digitorum profundus ist entfernt und seine vier Ansatzsehnen sowie die von ihnen entspringenden Mm. lumbricales sind durchtrennt. Zusätzlich sind der M. flexor pollicis longus und der M. flexor digiti minimi brevis entfernt worden.

365

Obere Extremität

3 .12

|

3 Topografie der Muskulatur

Kurze Handmuskeln: tiefe Schicht

Ligg. palmaria

Mm. lumbricales

M. adductor pollicis, Caput transversum

Mm. interossei dorsales I – IV

M. adductor pollicis, Caput obliquum

M. abductor digiti minimi

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M. flexor digiti minimi brevis

M. abductor pollicis brevis

M. opponens digiti minimi

M. flexor pollicis brevis, Caput profundum

Mm. interossei palmares I – III

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M. opponens digiti minimi

M. opponens pollicis

M. flexor digiti minimi brevis

M. abductor pollicis brevis

M. abductor digiti minimi

Retinaculum musculorum flexorum (Lig. carpi transversum)

Sehne des M. flexor carpi ulnaris

Sehne des M. abductor pollicis longus

Canalis carpi (Karpaltunnel)

M. extensor pollicis brevis Sehne des M. flexor carpi radialis Ulna Radius

A Muskeln der rechten Hand Ansicht von palmar. Die Ansatzsehnen, Sehnenscheiden und Ringbänder der langen Fingerbeuger sind vollständig entfernt. Beachte die freigelegten Ligg. palmaria, die zusätzlich zu den Sehnenscheiden eine Art Führungsrinne für die langen Flexorensehnen darstellen (s. S. 305).

366

Nach der Entfernung des M. adductor pollicis sind der M. interosseus dorsalis I sowie der M. interosseus palmaris I nahezu vollständig freigelegt. Sowohl der M. opponens pollicis als auch der M. opponens digiti minimi sind teilweise entfernt.

3 Topografie der Muskulatur

|

Obere Extremität

M. flexor digitorum profundus

M. flexor digitorum superficialis

Mm. interossei M. flexor pollicis longus M. adductor pollicis

M. abductor digiti minimi

⑥

M. flexor digiti minimi brevis

⑤ ④

③ ②

M. flexor pollicis brevis und M. abductor pollicis brevis

①

M. interosseus dorsalis I M. flexor carpi radialis

M. opponens digiti minimi

M. opponens pollicis

M. extensor carpi ulnaris M. flexor carpi ulnaris

M. abductor pollicis longus

M. abductor digiti minimi M. flexor carpi ulnaris (Os pisiforme dient als Sesambein)

M. abductor pollicis brevis

M. flexor pollicis brevis ① M. interosseus palmaris I ② M. interosseus dorsalis II

Ulna Radius

③ M. interosseus dorsalis III ④ M. interosseus palmaris II ⑤ M. interosseus dorsalis IV ⑥ M. interosseus palmaris III

B Muskelursprünge und -ansätze der Palma manus einer rechten Hand Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben.

367

Obere Extremität

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Arterien

4 .1

A. subclavia

Truncus brachiocephalicus

B Überblick über die Arterien der Schulter und des Armes Die Arterien variieren hinsichtlich ihres Ursprungs und ihrer Verzweigungen erheblich (zu den häufigsten Varianten s. Kap. 5, Topografie der Leitungsbahnen). Astfolge der A. subclavia • A. vertebralis • A. thoracica interna (A. mammaria interna) • Truncus thyrocervicalis – A. thyroidea inferior – A. suprascapularis – A. transversa cervicis • Truncus costocervicalis – A. cervicalis profunda – A. intercostalis suprema

A. axillaris

A. brachialis

A. ulnaris A. radialis

Astfolge der A. axillaris • A. thoracica superior • A. thoracoacromialis – R. acromialis – R. clavicularis – R. deltoideus – R. pectoralis • A. thoracica lateralis • A. subscapularis – A. thoracodorsalis – A. circumflexa scapulae • A. circumflexa humeri anterior • A. circumflexa humeri posterior Astfolge der A. brachialis • A. profunda brachii – A. collateralis media – A. collateralis radialis • A. collateralis ulnaris superior (Rete articulare cubiti) • A. collateralis ulnaris inferior (Rete articulare cubiti)

A Verlauf der unterschiedlichen Abschnitte der Schulter- und Armarterien A. subclavia: entspringt auf der rechten Seite aus dem Truncus brachiocephalicus (wie hier dargestellt), auf der linken Seite direkt aus dem Aortenbogen. Sie verläuft zwischen den Mm. scaleni anterior und medius (Skalenuslücke) über die 1. Rippe, an deren lateralem Rand sie sich in die A. axillaris fortsetzt (s. u.). Im Unterschied zu den übrigen, hier aufgeführten Arterien führt die A. subclavia Blut nicht nur zur oberen Extremität, also Schultergürtel und Arm, sondern auch • zu einem Teil des Halses, • zum okzipitalen Teil des Gehirns und • zur vorderen Brustwand. A. axillaris: verläuft als Fortsetzung der A. subclavia vom lateralen Rand der 1. Rippe bis zum unteren Rand des M. pectoralis major bzw. bis zur Sehne des M. latissimus dorsi. A. brachialis: bildet die Fortsetzung der A. axillaris und erstreckt sich bis zur Aufteilung in die Unterarmäste (A. radialis und A. ulnaris) auf Höhe des Ellenbogengelenks. A. radialis: zieht von der Teilung der A. brachialis auf der radialen Seite des Unterarms zwischen M. brachioradialis und M. flexor carpi radialis zur Handwurzel und endet im Arcus palmaris profundus. A. ulnaris: zieht als 2. Ast der A. brachialis unter dem M. pronator teres hindurch und verläuft auf der ulnaren Seite des Unterarms, bedeckt vom M. flexor carpi ulnaris, zum Arcus palmaris superficialis.

368

Astfolge der A. radialis • A. recurrens radialis (Rete articulare cubiti) • R. carpalis palmaris (Rete carpale palmare) • R. palmaris superficialis (Arcus palmaris superficialis) • R. carpalis dorsalis (Rete carpale dorsale) – Aa. metacarpales dorsales – Aa. digitales dorsales • A. princeps pollicis • A. radialis indicis • Arcus palmaris profundus – Aa. metacarpales palmares – Rr. perforantes Astfolge der A. ulnaris • A. recurrens ulnaris (Rete articulare cubiti) • A. interossea communis – A. interossea posterior – A. interossea recurrens – A. interossea anterior • R. carpalis palmaris (Rete carpale palmare) • R. carpalis dorsalis (Rete carpale dorsale) • R. palmaris profundus (Arcus palmaris profundus) • Arcus palmaris superficialis – Aa. digitales palmares communes – Aa. digitales palmares propriae

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Obere Extremität

Mm. scaleni anterior u. medius A. thoracica interna

Truncus thyrocervicalis

Truncus costocervicalis R. acromialis A. thoracoacromialis

A. brachialis

A. vertebralis

A. suprascapularis

A. carotis communis

R. deltoideus

A. subclavia

R. pectoralis

Truncus brachiocephalicus

A. subscapularis A. circumflexa humeri posterior

A. ulnaris

A. radialis

Rr. perforantes

A. thoracica superior

A. circumflexa humeri anterior

M. pectoralis minor

A. axillaris A. circumflexa scapulae

A. profunda brachii M. latissimus dorsi

A. thoracodorsalis

M. triceps brachii, Caput longum

A. thoracica lateralis

A. brachialis

a

A. collateralis radialis A. collateralis media A. collateralis ulnaris superior A. recurrens radialis

A. interossea communis

A. collateralis ulnaris inferior

A. interossea anterior

A. recurrens ulnaris

M. brachioradialis

A. interossea posterior

A. interossea communis M. flexor carpi ulnaris

A. interossea anterior

A. interossea posterior

A. radialis A. ulnaris R. palmaris superficialis

Membrana interossea R. carpalis dorsalis, A. ulnaris

Arcus palmaris profundus

Rete carpale dorsale

Arcus palmaris superficialis

Rr. perforantes

Aa. metacarpales palmares u. dorsales Aa. digitales palmares propriae

C Arterien der rechten oberen Extremität Ansicht von vorne mit supiniertem Unterarm. Aus Gründen der Übersichtlichkeit sind nicht alle in B erwähnten Arterien abgebildet.

R. posterior, A. interossea anterior

Membrana interossea

R. posterior, A. interossea anterior A. radialis Rete carpale dorsale

R. carpalis dorsalis

A. radialis R. carpalis dorsalis A. princeps pollicis Aa. metacarpales dorsales Aa. digitales dorsales

D Arterien des rechten Handrückens

b

E Arterielle Hautäste am rechten Unterarm (Rami perforantes) a aus der A. radialis und der A. ulnaris (Unterarm supiniert, Ansicht von ventral); b aus der A. interossea posterior (Unterarm proniert, Ansicht von dorsal). Aus der dünnen Haut des Unterarms lassen sich besonders gut gefäßgestielte Faszienhautlappen gewinnen. Das sind Hautlappen aus Haut, Unterhaut und Faszie, deren Gefäßversorgung durch Äste der großen Arterien und deren Begleitvenen sichergestellt wird. Diese Gefäßversorgung nehmen die Hautlappen bei der Transplantation mit.

369

Obere Extremität

4 .2

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Venen

V. cephalica

V. mediana cephalica V. cephalica M. biceps brachii V. cephalica

V. basilica N. cutaneus antebrachii medialis

V. mediana antebrachii

V. basilica

V. mediana cubiti V. mediana cubiti profunda

V. basilica a

Epicondylus medialis V. mediana cubiti

N. cutaneus antebrachii lateralis V. mediana antebrachii V. cephalica

V. cephalica

V. mediana cubiti profunda (V. perforans) Aponeurosis bicipitalis (Lacertus fibrosus) V. mediana basilica V. basilica

V. mediana cubiti V. cephalica accessoria V. mediana cephalica V. cephalica b

V. cephalica

A Hautvenen und Hautnerven der rechten Ellenbeuge Ansicht von ventral. Die subkutanen Venen der Ellenbeuge eignen sich aufgrund ihrer Größe, ihrer guten Zugänglichkeit und der relativ dünnen Haut in diesem Bereich besonders gut für intravenöse Injektionen und venöse Blutentnahmen. Wegen ihrer engen Beziehung zu den Hautnerven, z. B. der V. basilica zum N. cutaneus antebrachii medialis, können jedoch intravenöse Injektionen in solche Venen zeitweise äußerst schmerzhaft sein, z. B. wenn durch eine irrtümlich „paravasale“ Injektion Reizzustände im umliegenden Bindegewebe

V. basilica

hervorgerufen werden. Sind die subkutanen Venen im Unterhautfettgewebe leicht verschieblich, spricht man von sog. „Rollvenen“. In etwa 3 % der Fälle kann die A. ulnaris oberflächlich über die Beugemuskulatur hinwegziehen (A. ulnaris superficialis, vgl. S. 409). Eine versehentliche intraarterielle Injektion kann bei bestimmten Medikamenten verheerende Folgen haben. Aus diesem Grund sollte man darauf achten, vor einer intravenösen Injektion eine mögliche Pulsation (arterielles Gefäß!) zu tasten und immer erst eine geringe Menge Blut (dunkelrot = venöses Blut, hellrot = arterielles Blut) in die Spritze zu aspirieren.

V. mediana basilica V. basilica V. mediana antebrachii

V. basilica

V. perforans

V. cephalica

c

V. mediana basilica V. basilica V. mediana antebrachii

B Fossa cubitalis des rechten Arms: variabler Verlauf der subkutanen Venen a M-förmige Venenanordnung über einer V. mediana antebrachii; b zusätzliche V. cephalica accessoria aus den Venengeflechten an der Streckseite des Unterarms; c fehlende V. mediana cubiti. Alle hier dargestellten Varianten sind häufig.

370

4 Systematik der Leitungsbahnen

V. subclavia Sulcus deltoideopectoralis

V. thoracoepigastrica V. cephalica

V. thoracodorsalis

Hiatus basilicus

V. basilica (subfaszialer Verlauf)

Tiefe Venen (Vv. profundae membri superioris) • V. subclavia • V. axillaris • Vv. brachiales • Vv. ulnares • Vv. radiales • Vv. interosseae anteriores • Vv. interosseae posteriores • Arcus venosus palmaris profundus • Vv. metacarpales palmares

V. basilica

Hiatus basilicus Vv. brachiales

V. mediana cubiti V. mediana antebrachii Vv. interosseae anteriores

Vv. ulnares

V. cephalica

V. mediana basilica Vv. perforantes

Vv. radiales

Obere Extremität

F Übersicht über die wichtigsten oberflächlichen und tiefen Venen der oberen Extremität Zwischen den tiefen und oberflächlichen Venen am Arm bestehen zahlreiche Verbindungen (Vv. perforantes). Zur Förderung des Blutrückstromes sind in die Venen in regelmäßigen Abständen Venenklappen eingebaut (s. S. 73).

V. cephalica

V. axillaris

|

Arcus venosus palmaris profundus

Arcus venosus palmaris superficialis

Vv. metacarpales palmares

Vv. intercapitulares

Oberflächliche Venen (Vv. superficiales membri superioris) • V. cephalica • V. cephalica accessoria • V. basilica • V. mediana cubiti • V. mediana antebrachii • V. mediana cephalica • V. mediana basilica • Rete venosum dorsale manus • Arcus venosus palmaris superficialis

Vv. digitales palmares

C Tiefe Venen der rechten oberen Extremität Ansicht von ventral.

V. cephalica

Rete venosum dorsale manus Vv. intercapitulares Vv. digitales dorsales

E Oberflächliche Venen des rechten Handrückens

D Oberflächliche Venen der rechten oberen Extremität Ansicht von ventral. Als bevorzugte Längsstämme des subkutanen Armvenennetzes sind die V. mediana antebrachii, die V. basilica und die V. cephalica ausgebildet. V. mediana antebrachii: Sie übernimmt – im Unterschied zu den Vv. cephalica und basilica, die v. a. das Blut aus den Hautvenen des Handrückens aufnehmen – den venösen Abfluss der Unterarmbeugerseite. Die variable V. mediana antebrachii mündet in der Ellenbeuge am häufigsten über die V. mediana cephalica und die V. mediana basilica in die entsprechenden Längsvenen. V. basilica: Sie zieht aus der Ellenbeuge zunächst epifaszial im Sulcus bicipitalis medialis zum Hiatus basilicus (Durchtritt durch die Oberarmfaszie in der Mitte des Oberarms), im weiteren Verlauf – bis zu ihrer Einmündung in die ulnare V. brachialis – dann subfaszial. V. cephalica: Sie verläuft am Oberarm zunächst an der lateralen Seite des M. biceps brachii, dann in einer Rinne zwischen M. deltoideus und M. pectoralis major (Sulcus deltoideopectoralis) und mündet schließlich im Trigonum clavipectorale (s. S. 394) in die V. axillaris.

371

Obere Extremität

4 .3

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Lymphbahnen und Lymphknoten

Nll. axillares

dorsolaterales Oberarmterritorium dorsolaterales Oberarmterritorium dorsomediales Oberarmterritorium

dorsomediales Oberarmterritorium

mittleres Oberarmterritorium

Nll. cubitales Territorium des radialen Bündels

Territorium des ulnaren Bündels

Territorium des ulnaren Bündels

Territorium des radialen Bündels

mittleres Unterarmterritorium

ulnare Lymphbahngruppe

radiale Lymphbahngruppe

a

radiale Lymphbahngruppe

b

A Lymphgefäße der oberen Extremität (nach Schmidt u. Lanz) a Ansicht von dorsal; b Ansicht von ventral. An der oberen Extremität unterscheidet man: • oberflächliche (epifasziale) Lymphgefäße (Vasa lymphatica superficialia) und • tiefe Lymphgefäße (Vasa lymphatica profunda).

ulnare Lymphbahngruppe

nach dorsal absteigende Lymphgefäße

Während die tiefen Lymphgefäße zusammen mit den Arterien und tiefen Venen verlaufen, liegen die oberflächlichen Lymphgefäße in der Subkutis, am Unterarm v. a. in der Nachbarschaft der Vv. cephalica und basilica. Zwischen tiefem und oberflächlichem System bestehen zahlreiche Anastomosen. Die Pfeile geben die Hauptfließrichtung an. Entzündungen bzw. Infektionen an der Hand führen in der Regel zu schmerzhaft geschwollenen axillären Lymphknoten, bei einer Mitbeteiligung der Lymphgefäße sind diese als rote Streifen durch die Haut sichtbar (sog. Lymphangitis, „Blutvergiftung“).

von palmar nach dorsal aufsteigende Lymphgefäße

Territorium des radialen Bündels

radiale Lymphbahngruppe

372

B Lymphdrainage von Daumen, Zeigefinger und Handrücken (nach Schmidt u. Lanz) Der Lymphabfluss von Daumen, Zeigefinger sowie einem Teil des Mittelfingers erfolgt über eine radiale Gruppe von Lymphgefäßen, die direkt zu den axillären Lymphknoten ziehen. Der Abfluss von den übrigen Fingern erfolgt über eine ulnare Gruppe von Lymphgefäßen (hier nicht dargestellt) die zunächst in den kubitalen Lymphknoten enden.

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Obere Extremität

Nll. supraclaviculares A. axillaris

Schnittrand des M. pectoralis major

Nll. axillares subscapulares

M. omohyoideus, Venter inferior

Nll. axillares centrales

Nll. cervicales V. jugularis interna

V. brachialis

A. subclavia M. biceps brachii Clavicula Nll. axillares apicales V. basilica

M. pectoralis minor

A. brachialis

Nll. axillares interpectorales

Nll. cubitales

M. pectoralis major Nll. axillares pectorales Plexus lymphaticus axillaris

Nll. brachiales Nll. supratrochleares

Nll. axillares laterales

Level I: Untere axilläre Gruppe (lateral des M. pectoralis minor) • Nll. axillares pectorales • Nll. axillares subscapulares • Nll. axillares laterales • Nll. paramammarii Level II: Mittlere axilläre Gruppe (auf Höhe des M. pectoralis minor) • Nll. axillares interpectorales • Nll. axillares centrales

Nll. paramammarii

M. latissimus dorsi

C Regionäre Lymphknoten der rechten oberen Extremität Ansicht von vorne. Wichtige Lymphknotenstationen für den Arm, den Schultergürtel und die vordere Brustwand sind die Lymphknoten der Achselhöhle (Nodi lymphoidei axillares). Sie bestehen aus 30–60 Lymphknoten, die in einzelne Gruppen unterteilt werden (Levels I–III, s. E) und durch Lymphgefäße untereinander in Verbindung stehen. Insgesamt bilden die Lymphgefäße der Achselhöhle einen im Fettgewebe liegenden Plexus lymphaticus axillaris. Die abfließende Lymphe sammelt sich im Truncus subclavius (hier nicht dargestellt) und mündet auf der rechten Seite zusammen mit dem Truncus jugularis dexter und dem Truncus bronchomediastinalis dexter über den Ductus lymphaticus dexter in den rechten Venenwinkel (s. S. 202).

D Axilläre Lymphknoten der einzelnen „Levels“ (nach Henne-Bruns, Dürig u. Kremer)

V. thoracica lateralis

Level I

Ductus lymphaticus dexter Level II Level III

M. pectoralis minor

E Lymphknotenetagen („Levels“) der Axilla Die axillären Lymphknoten sind als regionäre Lymphknoten für die Brustdrüse (Mamma) von großer klinischer Bedeutung, da es im Verlauf einer Brustkrebserkrankung zu einer Metastasierung (Absiedlung von Tumorzellen) in die entsprechenden Lymphknoten kommt. Aus onkochirurgischer Sicht werden die axillären Lymphknoten in Etagen oder „Levels“ eingeteilt (s. S. 217): • Level I umfasst alle Lymphknoten lateral des M. pectoralis minor; • Level II alle auf Höhe des M. pectoralis minor; • Level III alle medial des M. pectoralis minor (s. S. 314).

Level III: Obere, infraklavikuläre Gruppe (medial des M. pectoralis minor) • Nll. axillares apicales

373

Obere Extremität

4 .4

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Plexus brachialis: Aufbau Ganglion spinale

Radix dorsalis

Radix ventralis

Rr. dorsales der Spinalnerven

C5

Rr. ventrales der Spinalnerven

C6

C7 Truncus superior (C 5, C 6) Truncus medius (C 7)

C8

Truncus inferior (C 8, Th1) Th1 Divisiones anteriores (Flexoren)

Divisiones posteriores (Extensoren)

Fasciculus lateralis Fasciculus posterior

A. axillaris

N. medianus, Radix lateralis

Fasciculus medialis

N. medianus, Radix medialis

N. musculocutaneus N. axillaris (C 5, 6)

A. axillaris

Fasciculus lateralis

Medianusgabel

N. musculocutaneus (C 5– 7)

N. axillaris

N. ulnaris (C 8, Th1)

N. radialis C5–8, Th1

N. medianus C6–8, Th1

N. medianus

Fasciculus medialis

N. ulnaris

Fasciculus posterior

a

A. axillaris

N. radialis b

c

A Schematischer Aufbau des Plexus brachialis a Bezeichnung und Abfolge der unterschiedlichen Anteile; b Lage und Benennung der einzelnen Fasciculi in Beziehung zur A. axillaris; c Aufteilung der Fasciculi in ihre Hauptäste.

B Anzahl und Lokalisation der Hauptbestandteile des Plexus brachialis Bestandteile

Anzahl

Lokalisation

1. vordere Äste (Rr. ventrales) der Spinalnerven aus den Rückenmarkssegmenten C5–Th1

5

zwischen dem M. scalenus anterior und dem M. scalenus medius (Skalenuslücke)

2. Primärstränge (Truncus superior, medius und inferior)

3

lateral der Skalenuslücke und oberhalb der Clavicula

3. Aufteilungen (Divisiones): drei vordere (Divisiones anteriores) und drei hintere (Divisiones posteriores)

6

dorsal der Clavicula

4. Sekundärstränge (Fasciculus lateralis, medialis und posterior)

3

in der Achselhöhle dorsal vom M. pectoralis minor

374

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Obere Extremität

C3

C5 N. phrenicus

M. scalenus medius N. dorsalis scapulae

M. scalenus anterior

Truncus superior

C VII

Truncus medius

C8

N. suprascapularis

Th I

Truncus inferior

Th1

Skalenuslücke

A. carotis communis

Fasciculus posterior

A. subclavia

Fasciculus lateralis

Truncus brachiocephalicus

N. subscapularis

N. subclavius

Fasciculus medialis

1. Rippe N. thoracicus longus

A. axillaris N. axillaris

N. intercostobrachialis

A. circumflexa humeri posterior

N. cutaneus brachii medialis

N. musculocutaneus

N. pectoralis medialis

N. radialis N. medianus

N. cutaneus antebrachii medialis

N. ulnaris

C Verlauf des Plexus brachialis und seine Projektion auf den Thorax nach Durchtritt durch die Skalenuslücke Rechte Seite, Ansicht von ventral.

N. thoracodorsalis

N. pectoralis lateralis

D Rückenmarksegmente und Nerven des Plexus brachialis Rückenmarksegmente der Primärstränge • Truncus superior C 5+C 6 • Truncus medius C 7 • Truncus inferior C 8+Th1 Rückenmarksegmente der Sekundärstränge • Fasciculus lateralis C5–C 7 • Fasciculus medialis C 8–Th1 • Fasciculus posterior C 5–Th1 Nerven der Pars supraclavicularis (direkte Äste aus den Rr. ventrales bzw. aus den Trunci) • N. dorsalis scapulae • N. thoracicus longus • N. suprascapularis • N. subclavius

Nerven der Pars infraclavicularis (kurze und lange Äste aus den einzelnen Fasciculi) • Fasciculus lateralis – N. musculocutaneus – N. pectoralis lateralis – N. medianus (Radix lateralis) • Fasciculus medialis – N. medianus (Radix medialis) – N. ulnaris – N. pectoralis medialis – N. cutaneus brachii medialis – N. cutaneus antebrachii medialis • Fasciculus posterior – N. radialis – N. axillaris – N. subscapularis – N. thoracodorsalis

375

Obere Extremität

4 .5

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Plexus brachialis: Pars supraclavicularis

A Plexus brachialis – Pars supraclavicularis Zur Pars supraclavicularis des Plexus brachialis werden alle Nerven gezählt, die im seitlichen Halsdreieck zwischen den Mm. scaleni anterior und medius als direkte Äste aus den Rr. ventrales der Spinalnerven bzw. aus den Trunci hervorgehen. Die einzelnen Nerven der Pars supraclavicularis sind aufgrund ihrer Lage und ihres Verlaufs unterschiedlich stark für Lähmungen und/oder Kompressionen prädisponiert (s. B – D). Nerv

Segment

Innervierter Muskel

N. dorsalis scapulae

C 4, 5

• M. levator scapulae • M. rhomboideus major • M. rhomboideus minor

N. suprascapularis

C 4–6

• M. supraspinatus • M. infraspinatus

N. thoracicus longus

C 5–7

• M. serratus anterior

N. subclavius

C 5, 6

• M. subclavius

Proc. transversus atlantis

N. dorsalis scapulae Vertebra prominens (C VII)

Scapula, Angulus superior

M. rhomboideus minor

M. rhomboideus major

Scapula, Margo medialis

B N. dorsalis scapulae Eine isolierte Lähmung des N. dorsalis scapulae ist wegen seiner geschützten Lage zwischen den tiefen Nackenmuskeln und dem M. levator scapulae sowie den Mm. rhomboidei äußerst selten.

Atlas (C I)

N. subclavius Vertebra prominens (C VII)

M. levator scapulae

N. suprascapularis

Clavicula

Lig. transversum scapulae superius

M. subclavius 1. Rippe

C VII

Incisura scapulae mit N. suprascapularis Acromion

M. serratus anterior

N. thoracicus longus

M. supraspinatus

Tuberculum majus

Spina scapulae M. infraspinatus

9. Rippe

C N. thoracicus longus und N. subclavius Der lange und oberflächliche Verlauf auf dem M. serratus anterior entlang der lateralen Thoraxwand prädisponiert den N. thoracicus longus zu mechanischen Schädigungen, z. B. durch längeres Tragen eines schweren Rucksackes. Iatrogen kann der Nerv nach Ausräumung von axillären Lymphknoten infolge eines metastasierenden Tumors der Brustdrüse geschädigt werden. Klinisch führt der Ausfall des M. serratus anterior zu einer sog. „Scapula alata“ durch das Abheben des medialen Skapularandes vom Thorax. Dies wird besonders deutlich beim Anheben des Armes nach vorne. Eine Elevation über 90° ist in der Regel nicht mehr möglich.

376

D N. suprascapularis Verletzungen und chronische Kompressionen des N. suprascapularis (ein eher seltenes Phänomen) führen zu einer Atrophie der Mm. su praspinatus und infraspinatus mit einer Schwäche der Abduktion (Einschränkung v. a. in der Anfangsphase der Abduktion: „Starterfunktion“ des M. supraspinatus) und Außenrotation des Armes. Neben einer isolierten Verletzung kann der Nerv in dem osteofibrösen Kanal zwischen Lig. transversum scapulae superius und Incisura scapulae (gelegentlich vollständige Verknöcherung des Kanals) komprimiert werden (Incisura-ScapulaeSyndrom).

4 Systematik der Leitungsbahnen

E Kompressionssyndrome des Plexus brachialis aufgrund anatomischer Engpässe im Schulterbereich Auf seinem Weg von den Foramina intervertebralia zu den Armnerven verläuft der Plexus brachialis durch einige Engpässe, in denen er mechanisch beeinträchtigt werden kann. Darüber hinaus kann es durch eine Druckwirkung von außen, z. B. durch Tragen von schweren Lasten, zu einer direkten Kompression des Plexus brachialis kommen. Folgende Kompressionssyndrome werden unterschieden:

3. Hyperabduktionssyndrom: Kompression des Plexus brachialis durch den M. pectoralis minor und den Proc. coracoideus unterhalb des M. pectoralis minor bzw. Proc. coracoideus (s. H) bei abduziertem Oberarm; 4. chronische Druckwirkung von außen (z. B. Rucksacklähmung).

M. scalenus medius

Obere Extremität

Halsrippe Ansatz Mm. scaleni

ligamentäre Verbindung zur 1. Rippe

M. scalenus anterior

M. scalenus anterior

C VII

Halsrippe

Plexus brachialis

Plexus brachialis

A. subclavia

A. subclavia

Truncus brachiocephalicus

1. Skalenus- bzw. Halsrippensyndrom: Verengung der Skalenuslücke durch eine Halsrippe oder Bandstruktur (s. F); 2. Kostoklavikuläres Syndrom: Einengung des Raums zwischen 1. Rippe und Clavicula (s. G);

|

Sternum a

Cartilago costalis

1. Rippe

b

F Skalenussyndrom durch eine enge Skalenuslücke aufgrund einer Halsrippe Bei etwa 1 % aller Menschen können Halsrippen die Skalenuslücke, die von den Mm. scaleni anterior und medius sowie von der 1. Rippe gebildet wird, einengen. Hierbei werden die mit der A. subclavia durch die Skalenuslücke ziehenden Primärstränge des Plexus brachialis von unten bzw. hinten komprimiert, wodurch der GefäßNerven-Strang mehr oder weniger gespannt

1. Rippe

verläuft. Fehlt einer kurzen Halsrippe der knöcherne Kontakt zur 1. Rippe (b), tritt an seine Stelle häufig eine Bandstruktur, die dann ebenfalls zu einer Kompression des Gefäß-NervenStranges führt. Im Vordergrund stehen in den Arm ausstrahlende Schmerzen, bevorzugt an der ulnaren Handseite, sowie Durchblutungsstörungen durch eine mechanische Reizung des periarteriellen sympathischen Geflechts der A. subclavia.

Plexus brachialis

M. scalenus anterior

Mm. scaleni

Humerus in max. Abduktion

Plexus brachialis

Proc. coracoideus 1. Rippe A. subclavia Clavicula V. subclavia 1. Rippe

G Kostoklavikuläres Syndrom durch Kompression des GefäßNerven-Stranges zwischen 1. Rippe und Clavicula Eine Einengung des kostoklavikulären Raumes ist selten und findet sich meist bei Personen mit entweder hängenden Schultern, ausgeprägtem Flachrücken, retrahierten Schultern (schweres Lastentragen auf den Schultern) oder bei einer deformierten 1. Rippe bzw. nach einer Klavikularfraktur. Durch Senken und Zurücknehmen des Schultergürtels kann eine mögliche Einengung verstärkt werden. Die Patienten klagen über ähnliche Symptome wie beim Skalenussyndrom, zusätzlich können Zeichen einer venösen Stauung durch Behinderung des Rückflusses über die V. subclavia auftreten.

Anteile des Plexus brachialis A. axillaris V. axillaris M. pectoralis minor

1. Rippe Clavicula M. subclavius A. u. V. subclavia

H Hyperabduktionssyndrom durch Kompression des GefäßNerven-Stranges unterhalb des M. pectoralis minor bzw. des Proc. coracoideus Dieses seltene Kompressionssyndrom tritt – bei einer bestehenden Enge in diesem Bereich – nach maximaler Abduktion bzw. Elevation des entsprechenden Armes auf. Als Provokationstest wird der Arm nach kranial und dorsal gezogen und dort gehalten. Normalerweise sollte auch nach 1–2 Min. der Radialispuls gut fühlbar sein und nicht über ausstrahlende Schmerzen geklagt werden.

377

Obere Extremität

4 .6

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Plexus brachialis: Pars infraclavicularis – Übersicht und kurze Äste

A Plexus brachialis – Pars infraclavicularis Zur Pars infraclavicularis des Plexus brachialis werden alle Nerven gezählt, die den Plexus bereits auf Höhe der Fasciculi verlassen (sog. kurze Äste) oder als Endäste der einzelnen FasNerv

Segment

ciculi zum Arm ziehen (sog. lange Äste). Hier werden zunächst die kurzen Äste dargestellt; zu den langen Ästen vgl. die nachfolgenden Seiten.

Innervierter Muskel

Hautäste

Teil I: Kurze Äste • N. subscapularis

C 5–8

• M. subscapularis • M. teres major

—

• N. thoracodorsalis

C 6–8

• M. latissimus dorsi

—

• Nn. pectorales medialis und lateralis

C 5–Th1

• M. pectoralis major • M. pectoralis minor

—

• N. cutaneus brachii medialis

Th1

—

• N. cutaneus brachii medialis

• N. cutaneus antebrachii medialis

C 8–Th1

—

• N. cutaneus antebrachii medialis

• Nn. intercostobrachiales*

Th2–3

—

• Rr. cutanei laterales

Teil II: Lange Äste

Nn. supraclaviculares N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris) N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis) N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus)

R. superficialis n. radialis

Nn.intercostales, Rr. cutanei anteriores N. cutaneus brachii medialis und N. intercostobrachialis

N. cutaneus antebrachii medialis

R. palmaris n. ulnaris R. palmaris n. mediani

• N. musculocutaneus (s. S. 380)

C 5–7

• M. coracobrachialis • M. biceps brachii • M. brachialis

• N. cutaneus antebrachii lateralis

Nn. digitales palmares communes und proprii (N. medianus)

• N. axillaris (s. S. 381)

C 5–6

• M. deltoideus • M. teres minor

• N. cutaneus brachii lateralis superior

Nn. digitales palmares communes und proprii (N. ulnaris)

• N. radialis (s. S. 382)

C 5–Th1

• M. triceps brachii • M. anconeus • M. supinator • M. brachioradialis • M. extensor carpi radialis longus • M. extensor carpi radialis brevis • M. extensor digitorum • M. extensor digiti minimi • M. extensor carpi ulnaris • M. extensor pollicis longus • M. extensor pollicis brevis • M. extensor indicis • M. abductor pollicis longus

• N. cutaneus brachii lateralis inferior • N. cutaneus brachii posterior • N. cutaneus antebrachii posterior • R. superficialis n. radialis

• M. pronator teres • M. pronator quadratus • M. palmaris longus • M. flexor carpi radialis • M. flexor pollicis longus • M. flexor digitorum profundus (½) • M. flexor digitorum superficialis • M. abductor pollicis brevis • M. opponens pollicis • M. flexor pollicis brevis (Caput superficiale) • Mm. lumbricales I und II

• R. palmaris n. mediani • Nn. digitales palmares communes und proprii

• M. flexor carpi ulnaris • M. flexor digitorum profundus (½) • M. palmaris brevis • M. flexor digiti minimi brevis • M. abductor digiti minimi • M. opponens digiti minimi • M. adductor pollicis • M. flexor pollicis brevis (Caput profundum) • Mm. interossei palmares und dorsales • Mm. lumbricales III und IV

• R. palmaris n. ulnaris • R. dorsalis n. ulnaris • Nn. digitales dorsales • Nn. digitales palmares communes und proprii

• N. medianus (s. S. 386)

• N. ulnaris (s. S. 384)

C 6–Th1

C 8–Th1

Nn. supraclaviculares N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris) N. cutaneus brachii posterior (N. radialis)

N. cutaneus brachii medialis

N. cutaneus antebrachii medialis

R. dorsalis n. ulnaris

* lagern sich als Hautäste des 2. und 3. Interkostalnervs dem N. cutaneus brachii medialis an

378

a

Nn. digitales dorsales (N. ulnaris) b

N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis) N. cutaneus antebrachii posterior (N. radialis) N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus) R. superficialis n. radialis

Nn. digitales palmares proprii (N. medianus)

B Sensible Innervationsgebiete des N. cutaneus brachii medialis und des N. cutaneus antebrachii medialis am rechten Arm a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal.

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Obere Extremität

Fasciculus medialis Fasciculus lateralis N. pectoralis lateralis

Plexus brachialis (C5 –Th1) Corpus vertebrae C VII

Proc. coracoideus

1. Rippe Clavicula N. pectoralis medialis M. pectoralis minor M. pectoralis major Sternum

Proc. spinosus Th VII

N. thoracodorsalis

M. latissimus dorsi Proc. spinosus Th XII

D Nn. pectorales medialis und lateralis Rechte Seite, Ansicht von ventral. Crista iliaca

Ursprungsaponeurose des M. latissimus dorsi

oberer und unterer Anteil des N. subscapularis

Os sacrum

Proc. coracoideus

C N. thoracodorsalis Rechte Seite, Ansicht von dorsal.

R. dorsalis

Fasciculus posterior

Corpus vertebrae C VII 1. Rippe

Schnittrand 2. Rippe

Nn. intercostales II und III

M. subscapularis

M. teres major Th III

Nn. intercostobrachiales

Anastomose mit N. cutaneus brachii medialis

R. cutaneus anterior Rr. cutanei laterales

E Herkunft und Hautinnervation der Nn. intercostobrachiales am rechten Oberarm Ansicht von ventral.

F N. subscapularis Rechte Seite, Ansicht von ventral. Die Rippen sind teilweise entfernt.

379

Obere Extremität

4 .7

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Plexus brachialis: Pars infraclavicularis – N . musculocutaneus und N . axillaris

N. axillaris

Proc. coracoideus

Nn. supraclaviculares

Fasciculus lateralis

M. scalenus anterior

Sulcus intertubercularis

A. axillaris N. radialis N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus)

N. radialis N. medianus

N. cutaneus brachii medialis

N. musculocutaneus M. biceps brachii, Caput breve

N. cutaneus antebrachii medialis

M. biceps brachii, Caput longum

M. coracobrachialis

N. ulnaris

M. brachialis Schnittrand des M. biceps brachii

A Sensibles Innervationsgebiet des N. cutaneus antebrachii lateralis Ansicht von ventral.

N. musculocutaneus

M. brachialis Nn. supraclaviculares N. axillaris

N. radialis N. cutaneus brachii medialis

N. cutaneus antebrachii medialis

N. cutaneus antebrachii lateralis

D N. musculocutaneus (C5–7) Motorische Äste

Ulna N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus)

• Rr. musculares – M. coracobrachialis – M. biceps brachii – M. brachialis

Radius

Sensible Äste

• N. cutaneus antebrachii lateralis • Rr. articulares (vorderer Anteil der Gelenkkapsel des Ellenbogengelenkes) N. radialis N. ulnaris

N. medianus

B Sensibles Innervationsgebiet des N. cutaneus antebrachii lateralis Ansicht von dorsal.

380

C Verlauf des N. musculocutaneus nach Verlassen des Fasciculus lateralis des Plexus brachialis Rechte obere Extremität, Ansicht von ven tral. Der N. musculocutaneus verlässt als gemischter Nerv (= mit motorischen und sensiblen Ästen) den Fasciculus lateralis in Höhe des lateralen

Randes des M. pectoralis minor (hier nicht dargestellt) und tritt nach kurzem Verlauf durch den M. coracobrachialis hindurch. Danach verläuft der Nerv zwischen dem M. biceps brachii und dem M. brachialis bis zur Ellenbeuge und versorgt mit seinem sensiblen Endast die Haut an der Radialseite des Unterarms.

4 Systematik der Leitungsbahnen

N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)

N. radialis

N. musculocutaneus

|

Obere Extremität

Atlas

Nn. supraclaviculares

C5

N. cutaneus brachii medialis

N. cutaneus antebrachii medialis

M. scalenus medius

N. cutaneus brachii lateralis superior (sensibler Endast des N. axillaris)

N. phrenicus M. scalenus anterior

Plexus brachialis

C VII M. deltoideus

Fasciculus posterior

N. radialis N. medianus

N.ulnaris Clavicula 1. Rippe

A. axillaris

E Sensibles Innervationsgebiet des N. cutaneus brachii lateralis superior Ansicht von ventral.

M. teres minor N. axillaris

Nn. supraclaviculares N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)

N. cutaneus brachii medialis

N. cutaneus antebrachii medialis

N. radialis

N. musculocutaneus

G Verlauf des N. axillaris nach Verlassen des Fasciculus posterior des Plexus brachialis Rechte obere Extremität, Ansicht von vorne. Der N. axillaris verlässt als gemischter Nerv den Fasciculus posterior und verläuft in der Tiefe der Achselhöhle direkt unter dem Schultergelenk nach dorsal, um durch die laterale Achsellücke und entlang des Collum chirurgicum auf die Hinterseite des proximalen Humerus zu gelangen. Mit seinem sensiblen Endast inner-

viert er die Haut über dem M. deltoideus. Eine isolierte Axillarisparese kann nach einer nach vorne-unten gerichteten Schultergelenksluxation (bzw. iatrogen nach unvorsichtigem Repositionsversuch), nach einer Humerushalsfraktur auf Höhe des Collum chirurgicum sowie nach anhaltendem Druck von Axillarkrücken (Achselgehstützen) auftreten. Nicht selten innerviert der N. axillaris – zusätzlich zum N. radialis – das Caput longum des M. triceps brachii.

N. radialis

H N. axillaris (C 5 und C 6)

N. ulnaris

Motorische Äste N. medianus

F Sensibles Innervationsgebiet des N. cutaneus brachii lateralis superior Ansicht von dorsal.

• Rr. musculares – M. deltoideus – M. teres minor Sensibler Ast

• N. cutaneus brachii lateralis superior

381

Obere Extremität

4 .8

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Plexus brachialis: Pars infraclavicularis – N . radialis B Traumatische Schäden und Kompressionssyndrome des N. radialis an der freien oberen Extremität Der N. radialis kann in seinem gesamten Verlauf durch Verletzungen und/oder chronische Druckeinwirkung geschädigt werden. Das klinische Bild hängt dabei entscheidend vom Läsionsort ab. Grundsätzlich gilt, je weiter proximal die Läsionsstelle liegt, um so mehr Streckermuskeln sind betroffen. Charakteristisch für proximale („hohe“) Läsionen ist die sog. Fallhand (s. C), wobei eine Streckung weder im Handgelenk noch in den Fingergrundgelenken möglich ist. Je nach Läsionsort kommt es ebenfalls zu sensiblen Störungen (Schmerzen, Parästhesien und Taubheitsgefühlen) besonders im autonomen Gebiet des R. superficialis im Bereich des radialen Handrückens (1. Spatium interosseum zwischen Daumen und Zeigefinger).

A N. radialis (C5–Th1) Motorische Äste

• Rr. musculares (aus dem N. radialis) – M. triceps brachii – M. anconeus – M. brachioradialis – M. extensor carpi radialis longus – M. extensor carpi radialis brevis • R. profundus (Endast: N. interosseus posterior) – M. supinator – M. extensor digitorum – M. extensor digiti minimi – M. extensor carpi ulnaris – M. extensor pollicis longus – M. extensor pollicis brevis – M. extensor indicis – M. abductor pollicis longus

Proximale Nervus-radialis-Läsion

Sensible Äste

• Rr. articulares (aus dem N. radialis) – Gelenkkapsel des Schultergelenkes • Rr. articulares (aus dem N. interosseus posterior) – Gelenkkapsel des Handgelenkes und der vier radialen Fingergrundgelenke • N. cutaneus brachii posterior • N. cutaneus brachii lateralis inferior • N. cutaneus antebrachii posterior • R. superficialis – Nn. digitales dorsales – R. communicans ulnaris

• Chronischer Druck in der Axilla, z. B. infolge einer Krückenlähmung („amerikanische Krücke“). Klinisches Bild: typische Fallhand und Ausfall des M. triceps brachii (Sensibilitätsstörungen vorhanden). • Traumatische Läsion bei Humerusschaftfrakturen auf Höhe des Sulcus n. radialis (Canalis spiralis). Klinisches Bild: in der Regel typische Fallhand ohne Beteiligung des M. triceps brachii, da die Rr. musculares für die Innervation des M. triceps brachii den N. radialis bereits vor Eintritt in den Sulcus n. radialis verlassen (Sensibilitätsstörungen jedoch vorhanden). • Chronischer Druck auf den N. radialis auf seiner knöchernen Unterlage im Sulcus n. radialis (z. B. während des Schlafes, bei der Narkose durch falsche Lagerung des Patienten, durch überschießende Kallusbildung nach einer Fraktur, durch Sehnenbrücken des Caput laterale vom M. triceps brachii), häufig als sog. Parkbank lähmung („Paralysie des amoureux“) bezeichnet. Klinisches Bild: Fallhand ohne Beteiligung des M. triceps brachii mit meist günstiger Prognose und Rückbildung der Druckparesen innerhalb weniger Tage (Sensibilitätsstörungen vorhanden). Mittlere Nervus-radialis-Läsion

Nn. digitales dorsales mit Anastomosen zu Nn. medianus und ulnaris

autonomes Versorgungsgebiet des R. superficialis

C Fallhand nach proximalen und mittleren Nervus-radialis Läsionen Wird der N. radialis geschädigt, kann der Patient den Handrücken nicht mehr anheben, man spricht von einer Fallhand. Neben der Fallhand findet man einen sensiblen Ausfall an der Radialseite des Handrückens, der Streckseite des Daumens, des Zeigefingers und des radialseitigen Mittelfingers bis zum Mittelgelenk. Die Sensibilitätsstörungen sind häufig auf das Autonomgebiet des Nervs (Spatium interosseum zwischen Daumen und Zeigefinger) beschränkt.

382

• Chronischer Druck auf den N. radialis während seines Durchtritts durch das Septum intermusculare laterale sowie seiner Passage im Radialistunnel, z. B. durch überbrückende Gefäße und Bindegewebssepten. Klinisches Bild: Fallhand mit Sensibilitätsstörungen. Distale Nervus-radialis-Läsion

• Kompression des R. profundus am Eintritt in den Supinatorkanal durch eine scharfrandige Sehne des Pars superficialis des M. supinator (Frohse-Arkade): Supinatorsyndrom bzw. distales Radialiskompressionssyndrom. Klinisches Bild: keine typische Fallhand und keine Sensibilitätsstörungen im Bereich der Hand (vor Eintritt in den Supinatorkanal Abgabe des rein sensiblen R. superficialis sowie der Rr. musculares für die Mm. supinator, brachioradialis, extensor carpi radialis longus und brevis). Paresen der Mm. extensores pollicis brevis und longus, abductor pollicis longus, extensor digitorum, extensor indicis und extensor carpi ulnaris. • Traumatische Schädigung des R. profundus infolge Radiusluxation oder Radiusfraktur. Klinisches Bild: keine Fallhand und keine Sensibilitätsstörungen.

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Obere Extremität

N. phrenicus M. scalenus anterior Nn. supraclaviculares

N. axillaris

Fasciculus posterior N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis)

N. cutaneus antebrachii medialis

N. musculocutaneus

N. radialis

N. cutaneus brachii posterior N. radialis im Sulcus n. radialis

R. superficialis n. radialis N. medianus

A. axillaris

N. cutaneus brachii medialis

N.ulnaris

N. cutaneus brachii lateralis inferior M. triceps brachii

Radialistunnel

D Sensibles Innervationsgebiet des N. radialis Ansicht von ventral.

N. cutaneus antebrachii posterior

Nn. supraclaviculares N. axillaris N. cutaneus brachii posterior (N. radialis) N. cutaneus brachii medialis N. cutaneus antebrachii posterior (N. radialis)

Epicondylus medialis

N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis)

N. musculocutaneus

M. supinator

M. brachialis R. profundus im Supinatorkanal M. brachioradialis

N. interosseus posterior

Radialisgruppe

R. superficialis

M. abductor pollicis longus M. extensor pollicis brevis M. extensor digitorum

M. extensor pollicis longus

N. cutaneus antebrachii medialis R. superficialis n. radialis N. ulnaris

N. medianus

E Sensibles Innervationsgebiet des N. radialis Ansicht von dorsal.

Nn. digitales dorsales

F Verlauf des N. radialis nach Verlassen des Fasciculus posterior des Plexus brachialis Rechter Arm, Ansicht von ventral; Unterarm in Pronationsstellung. Der N. radialis stellt die unmittelbare Fortsetzung des Fasciculus posterior dar und verläuft in Begleitung der A. profunda brachii im Sulcus n. radialis schraubig um die Rückseite des Humerus. Nach seinem Durchtritt durch das Septum intermusculare laterale (hier nicht dargestellt) etwa 10 cm proximal des Epicondylus humeri radialis zieht der N. radialis zwischen dem M. brachioradialis und dem M. brachialis (Radialistunnel, s. S. 406) nach distal in die Ellenbeuge, wo er sich in den R. profundus und den R. superficia lis aufteilt. Der R. profundus durchdringt den M. supinator zwischen seinem oberflächlichen und seinem tiefen Teil (Supinatorkanal) und zieht als dünner N. interosseus (antebrachii) posterior weiter zum Handgelenk. Der R. superficialis verläuft weiter am Unterarm zusammen mit der A. radialis entlang des M. brachioradialis, gelangt im unteren Drittel zwischen Radius und M. brachioradialis auf die Streckseite und endet als sensibler Hautast auf dem radialen Handrücken sowie den dorsalen Rändern der radialen 2½ Finger (= Daumen, Zeigefinger und radiale Hälfte des Mittelfingers).

383

Obere Extremität

4 .9

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Plexus brachialis: Pars infraclavicularis – N . ulnaris B Traumatische Schäden und Kompressionssyndrome des N. ulnaris am Arm Die Nervus-ulnaris-Parese ist die häufigste periphere Nervenlähmung, sowohl unter den traumatischen als auch unter den nicht unmittelbar traumatischen Läsionen. Charakteristisch für eine Ulnarisläsion ist die sog. „Krallenhand“ (s. C), eine Fehlhaltung der Hand, bei der durch den Ausfall der Mm. interossei die Finger im Grundgelenk überstreckt und in den Mittel- und Endgelenken leicht gebeugt sind. Diese Krallenstellung ist am Zeige- und Mittelfinger am wenigsten ausgeprägt, da bei diesen Fingern die Fehlstellung durch die medianusinnervierten Mm. lumbricales I und II teilweise kompensiert wird. Eine ausgeprägte Haltungsanomalie weist der Daumen auf, der durch den Ausfall des M. adductor pollicis und das Überwiegen der Mm. extensor pollicis longus und abductor pollicis longus deutlich überstreckt ist. Zusätzlich zu dieser typischen Fehlhaltung kommt es nach 2–3 Monaten zu einer Atrophie der Mm. interossei, insbesondere im 1. Spatium interosseum sowie zu einer Hypothenar atrophie. Sensibilitätsstörungen findet man im ulnaren Handbereich, an der ulnaren Hälfte des Ringfingers und am gesamten Kleinfinger.

A N. ulnaris (C8–Th1) Motorische Äste

• Rr. musculares (direkt aus dem N. ulnaris) – M. flexor carpi ulnaris – M. flexor digitorum profundus (ulnarer Teil) • R. muscularis (aus dem R. superficialis) – M. palmaris brevis • Rr. musculares (aus dem R. profundus) – M. abductor digiti minimi – M. flexor digiti minimi brevis – M. opponens digiti minimi – Mm. lumbricales III und IV – Mm. interossei palmares und dorsales – M. adductor pollicis – M. flexor pollicis brevis (Caput profundum) Sensible Äste

• Rr. articulares – Gelenkkapsel des Ellenbogengelenks sowie der Hand- und Fingergrundgelenke • R. dorsalis n. ulnaris (Endäste: Nn. digitales dorsales) • R. palmaris n. ulnaris • N. digitalis palmaris proprius (aus dem R. superficialis) • N. digitalis palmaris communis IV (aus dem R. superficialis; Endäste: Nn. digitales palmares proprii)

Finger in Krallenstellung

Proximale Nervus-ulnaris-Läsion

• Traumatische Schädigung v. a. am Ellenbogengelenk durch seinen exponierten Verlauf im Sulcus n. ulnaris (z. B. Druckschädigung beim Aufstützen des Armes), durch Luxationen des Nervs aus seinem Sulcus sowie durch Gelenkverletzungen bei Frakturen. • Chronische Druckeinwirkung auf den Nerv im Sulcus n. ulnaris infolge degenerativer oder entzündlicher Veränderung im Ellenbogengelenk sowie durch chronischen Zug am Nerv bei kontinuierlicher Beugung und Streckung (Sulcus-ulnaris-Syndrom). • Kompressionsmöglichkeit zwischen den Ursprungssehnen des M. flexor carpi ulnaris (Kubitaltunnelsyndrom). Klinisches Bild: Krallenhand und Sensibilitätsstörungen. Mittlere Nervus-ulnaris-Läsion

1. Spatium interosseum atrophierte Mm. interossei

Autonomgebiet des N. ulnaris sensibles Versorgungsgebiet des N. ulnaris

• Traumatische Schädigung im Bereich des Handgelenkes, z. B. durch Schnittverletzungen. • Chronische Druckeinwirkung auf den N. ulnaris am Handgelenk in der Guyon-Loge, einem osteofibrösen Kanal zwischen Lig. carpi palmare, Os pisiforme und Retinaculum musculorum flexorum (Guyon-Logen-Syndrom, s. S. 419). Klinisches Bild: Krallenhand und Sensibilitätsstörungen mit Ausnahme der Hypothenarregion (R. palmaris intakt). Distale Nervus-ulnaris-Läsion

C Krallenhand nach Nervus-ulnaris-Läsionen Neben der typischen Krallenstellung der Finger fallen v. a. durch die Atrophie der Mm. interossei die eingesunkenen Zwischenknochenbereiche der Mittelhand auf. Die Sensibilitätsstörungen sind häufig auf den kleinen Finger beschränkt (Autonomgebiet des N. ulnaris). kräftige Adduktion des Daumens an der gesunden Hand

• Kompression des R. profundus in der Hohlhand durch chronischen Druck, z. B. durch Arbeitsgeräte (z. B. Presslufthammer). Klinisches Bild: Krallenhand, keine Sensibilitätsstörungen (R. superficialis intakt).

Flexionsstellung des Daumens im Daumenendglied als Hinweis auf eine N. ulnaris-Läsion

D „Positives Fromment-Zeichen“ an der linken Hand Bei der Untersuchung fällt eine Parese des M. adductor pollicis auf. Fordert man den Patienten auf, ein Blatt Papier zwischen Daumen und Zeigefinger festzuhalten, benutzt er den Nervus-medianus-innervierten M. flexor pollicis longus (Beugung des Daumenendgliedes) anstelle des gelähmten Nervus-ulnaris-innervierten M. adductor pollicis.

384

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Obere Extremität

Nn. supraclaviculares N. axillaris

Fasciculus medialis

N. radialis

N. cutaneus brachii medialis

N. musculocutaneus

N. radialis N. medianus

A. axillaris

N. cutaneus antebrachii medialis

R. palmaris n. ulnaris N. ulnaris Nn. digitales palmares communes u. proprii (N. ulnaris)

E Sensibles Innervationsgebiet des N. ulnaris Ansicht von ventral.

Epicondylus medialis Sulcus n. ulnaris

Nn. supraclaviculares N. axillaris M. flexor digitorum profundus

N. cutaneus brachii medialis

N. cutaneus antebrachii medialis

M. flexor carpi ulnaris

N. radialis

N. musculocutaneus

Retinaculum musculorum flexorum

R. dorsalis n. ulnaris R. palmaris n. ulnaris R. superficialis R. profundus

R. dorsalis n. ulnaris

N. radialis

N. digitalis palmaris communis IV Mm. interossei

Nn. digitales dorsales (N. ulnaris)

F Sensibles Innervationsgebiet des N. ulnaris Ansicht von dorsal.

N. medianus

Nn. digitales palmares proprii

G Verlauf des N. ulnaris als direkte Fortsetzung des Fasciculus medialis Rechter Arm, Ansicht von ventral. Nach Verlassen der Achselhöhle folgt der N. ulnaris zunächst dem Sulcus bicipitalis medialis, um in der Mitte des Oberarms durch das Septum intermusculare mediale auf die Streckseite zu ziehen, s. S. 400. Zwischen Septum und medialem Trizepskopf erreicht er das Ellenbogengelenk, das er auf der medialen Seite, eingebettet in einer Knochenrinne, dem Sulcus nervi ulnaris, unterhalb des Epicondylus medialis überquert. Der Nerv tritt dann zwischen den beiden Köpfen des M. flexor carpi ulnaris auf die Beugeseite des Unterarms und verläuft unter diesem Muskel bis zum Handgelenk. Im weiteren Verlauf zieht der N. ulnaris auf dem Retinaculum musculorum flexorum radial vom Os pisi forme durch die Guyon-Loge (s. S. 419) zur Palmarfläche der Hand, wo er sich in einen R. superficialis und einen rein motorischen R. profundus aufteilt.

385

Obere Extremität

4 .10

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4 Systematik der Leitungsbahnen

Plexus brachialis: Pars infraclavicularis – N . medianus

A N. medianus (C6–Th1) Motorische Äste

• Rr. musculares (direkt aus dem N. medianus) – M. pronator teres – M. flexor carpi radialis – M. palmaris longus – M. flexor digitorum superficialis • Rr. musculares (aus dem N. interosseus antebrachii anterior) – M. pronator quadratus – M. flexor pollicis longus – M. flexor digitorum profundus (radialer Teil) • R. muscularis thenaris („Thenarast“) – M. abductor pollicis brevis – M. flexor pollicis brevis (Caput superficiale) – M. opponens pollicis • Rr. musculares (aus den Nn. digitales palmares communes) – Mm. lumbricales I und II Sensible Äste

• Rr. articulares – Gelenkkapsel des Ellenbogengelenkes und der Handgelenke • R. palmaris n. mediani (Daumenballen) • R. communicans cum nervo ulnare • Nn. digitales palmares communes • Nn. digitales palmares proprii (Finger)

Autonomgebiet

Flexionsstellung des 4. und 5. Fingers

sensible Versorgung durch den N. medianus

C Schwurhand nach proximaler Nervus-medianus-Läsion Beim Versuch, eine Faust zu machen, können lediglich die ulnaren Finger gebeugt werden. Dadurch entsteht das Bild einer Schwurhand. Gleichzeitig können Sensibilitätsstörungen, insbesondere in dem Autonomgebiet (Fingerkuppen der radialen 3½ Finger) des Nervs auftreten.

Abduktion des gesunden Daumens und anschl. sicheres Umfassen eines runden Gegenstandes

386

völliges Umfassen ist aufgrund der Unfähigkeit zur Abduktion nicht möglich

B Traumatische Schäden und Kompressionssyndrome des N. medianus am Arm Die Schädigung des N. medianus durch Verletzung oder chronische Druckeinwirkung zählt zu den häufigsten peripheren Nervenläsionen. Das klinische Bild hängt bei dieser Schädigung vom Läsionsort ab. Man unterscheidet daher proximale und distale Nervenläsionen wie z. B. das Pronator-teres-Syndrom und das Karpaltunnelsyndrom. Charakteristisch für proximale Nervus-medianus-Läsionen ist die sog. Schwurhand, die beim Versuch des Faustschlusses entsteht (Ausfall der langen Fingerbeuger mit Ausnahme des vom N. ulnaris innervierten Anteil des M. flexor digitorum profundus). Bei distalen Nervus-medianus-Läsionen, wie z. B. dem Karpaltunnelsyndrom, fallen hingegen „nur“ eine Thenaratrophie sowie Sensibilitätsstörungen auf. Proximale Nervus-medianus-Läsion

• Traumatische Schädigung bei Frakturen und Luxationen im Bereich des Ellenbogengelenkes. • Chronische Druckschädigungen durch einen atavistisch auftretenden Proc. supracondylaris, von dem ein Band zum Epicondylus medialis zieht („Struthers-Ligament“, s. S. 407), durch einen kräftigen Lacertus fibrosus sowie beim Pronator-teres-Syndrom, bei dem der Nerv zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres komprimiert wird. Klinisches Bild: Typische „Schwurhand“ beim Versuch des Faustschlusses, unzureichende Pronation, fehlende Opponierbarkeit des Daumens, Störung der Greiffunktion, Atrophie der Thenarmuskulatur sowie Sensibilitätsstörungen an der radialen Palma manus und den radialen 3½ Fingern (außerdem trophisch-vegetative Störungen, z. B. Verminderung der Schweißsekretion und vermehrte Hautdurchblutung). Das sog. „Flaschenzeichen“ ist positiv (die Hand kann aufgrund einer Schwäche des M. abductor pollicis brevis eine Flasche nicht mehr umschließen). Distale Nervus-medianus-Läsion

• Traumatische Schädigung durch Schnittverletzungen (z. B. bei Suizidversuch) infolge seiner oberflächlichen Lage am distalen Unterarm. • Chronische Druckschädigung des N. medianus beim Durchtritt durch den Canalis carpi (häufigstes Kompressionssyndrom des N. medianus: Karpaltunnelsyndrom). Mögliche Ursachen für einen raumfordernden Prozess innerhalb des Karpalkanals: z. B. Luxationen und Frakturen der Handwurzelknochen, entzündliche Veränderungen an den Sehnenscheiden, Muskelvarianten (z. B. durch den Karpalkanal ziehende Mm. lumbricales), Vermehrung des Bindegewebes infolge endokrin-metabolischer Störungen (Diabetes mellitus, Gravidität, Klimakterium). Klinisches Bild: keine Schwurhand, zunächst Sensibilitätsstörungen (Parästhesien und Dysästhesien) besonders an den Fingerkuppen von Zeige- und Mittelfinger sowie des Daumens durch zusätzlichen Druckanstieg im Karpalkanal infolge langanhaltender Flexionsbzw. Extensionsstellung beim Schlafen („Brachialgia paraesthetica nocturna“). Im weiteren Verlauf motorische Ausfälle der Thenarmuskulatur (Thenaratrophie) mit Erhalt der Sensibilität im Thenarbereich (R. palmaris n. medianus intakt); positives Flaschenzeichen (s. D)!

D Positives „Flaschenzeichen“ an der rechten Hand Bei proximalen und distalen Nervus-medianus-Läsionen kann ein rundes Gefäß mit der betroffenen Hand nicht mehr völlig umfasst werden (Schwäche bzw. Ausfall des M. abductor pollicis brevis).

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Obere Extremität

M. scalenus anterior Fasciculus lateralis Nn. supraclaviculares N. axillaris Fasciculus medialis A. axillaris N. cutaneus brachii medialis

N. radialis

Medianusgabel, Radix lateralis Medianusgabel, Radix medialis

N. cutaneus antebrachii medialis

N. musculocutaneus

N. radialis R. palmaris n. mediani

N.ulnaris N. medianus

Nn. digitales palmares communes u. proprii (N. medianus)

E Sensibles Innervationsgebiet des N. medianus Ansicht von ventral.

Epicondylus humeri R. articularis

Nn. supraclaviculares

M. pronator teres, Caput humerale M. flexor carpi radialis

M. pronator teres, Caput ulnare

M. palmaris longus

N. axillaris

N. cutaneus brachii medialis

N. radialis

N. cutaneus antebrachii medialis

N. interosseus antebrachii anterior M. flexor pollicis longus

N. musculocutaneus

M. flexor digitorum superficialis

Thenarmuskulatur

M. flexor digitorum profundus M. pronator quadratus R. palmaris n. mediani Retinaculum mm. flexorum

N. ulnaris

N. radialis

R. muscularis thenaris Nn. digitales palmares communes

Nn. digitales palmares proprii (N. medianus)

F Sensibles Innervationsgebiet des N. medianus Ansicht von dorsal.

Mm. lumbricales I und II Nn. digitales palmares proprii

G Verlauf des N. medianus nach Vereinigung seiner Radix medialis aus dem Fasciculus medialis und seiner Radix lateralis aus dem Fasciculus lateralis Rechter Arm, Ansicht von ventral. Distal der Medianusgabel verläuft der N. medianus im Sulcus bicipitalis medialis oberhalb der A. brachialis zur Ellenbeuge und gelangt unter dem Lacertus fibrosus und zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres (Caput humerale und Caput ulnare) zum Unterarm. Nach Abgabe des N. interosseus antebrachii anterior distal vom M. pronator teres zieht der N. media nus zwischen den oberflächlichen und tiefen Fingerbeugern zum Handgelenk und gelangt unter dem Retinaculum musculorum flexorum (Lig. carpi transversum) im Karpalkanal zur Hohlhand, wo er sich in seine Endäste aufzweigt (motorischer Ast zur Thenarmuskulatur sowie sensible Äste für die Haut an der Palmarseite der radialen 3½ Finger).

387

Obere Extremität

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Oberflächenrelief und epifasziale Leitungsbahnen: Ansicht von ventral

5 .1

Acromion Clavicula M. deltoideus Endgelenkbeugefurche

M. pectoralis major

Mittelgelenkbeugefurche

M. triceps brachii, Caput laterale

Grundgelenkbeugefurche M. biceps brachii

V. cephalica

proximale Hohlhandfurche

V. basilica V. mediana cubiti

M. brachioradialis

distale Hohlhandfurche Mittelfurche

Sehne des M. palmaris longus

Thenarfurche (Linea vitalis)

Thenar

Endgelenkbeugefurche Grundgelenkbeugefurche

Hypothenar Palma manus

distale Handgelenkfurche (Rascetta)

Digitus minimus

proximale Handgelenkfurche (Restricta)

Pollex

Index

Digitus anularis Digitus medius

A Oberflächenrelief eines rechten Armes Ansicht von ventral. Bezüglich der tastbaren Knochenpunkte an der oberen Extremität s. S. 251.

Haftkämme des Stratum basale

Sulci cutis

B Handlinien und Beugefurchen der rechten Hohlhand nach schwacher Beugung des Handgelenks Die etwa eine Fingerbreite von der Hohlhand entfernte proximale Handgelenkfurche deckt sich in ihrem Verlauf mit den distalen Epiphysenlinien beider Unterarmknochen. Die distale Handgelenkfurche verläuft meist auf Höhe des Mediokarpalgelenks.

Schweißdrüsenmündung

Stratum corneum Stratum lucidum Epidermis

Stratum granulosum

Cutis

Stratum spinosum

Dermis

Stratum basale

MeissnerTastkörperchen

Subcutis

Blutgefäß Vater-PaciniKörperchen Schweißdrüse

388

Stratum germinativum

C Schematischer Aufbau der Leistenhaut an der palmaren Handfläche Die dünne Felderhaut des Unterarms geht kontinuierlich in die dickere Leistenhaut der Hohlhand über. Im Bereich der palmaren Fingerhaut sind die Papillarleisten besonders hoch und mit 0,1–0,4 mm deutlich sichtbar. Das Leistenmuster (Dermatoglyphen) im Bereich der Fingerbeeren ist charakteristisch für jedes Individuum. Das „Fingerspitzengefühl“ ist eng mit der örtlichen Verteilung von Tastkörperchen und freien Nervenendigungen verbunden (z. B. 75–80 Vater-Pacini-Körperchen pro Finger und etwa 100 freie Nervenendigungen pro Quadratmillimeter).

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Obere Extremität

C4 Th2 Nn. supraclaviculares

Th3 C5

Th4 Th5

N. intercostobrachialis

Th1 C6

N. cutaneus brachii medialis

V. cephalica

Hiatus basilicus

C7 C8

V. basilica N. cutaneus antebrachii medialis N. cutaneus antebrachii lateralis

V. mediana cubiti

V. cephalica

V. mediana antebrachii

E Segmentale bzw. radikuläre Hautinnervation (Dermatome) an einem rechten Arm Ansicht von ventral. Mit dem Auswachsen der Extremität werden in der Ontogenese die sensiblen Hautsegmente in unterschiedlichem Maße in die Länge gestreckt und zu schmalen Streifen ausgezogen. Dabei werden die Segmente C 5–7 aus dem Bereich der Leibeswand ausgegliedert.

Vv. perforantes N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris) N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis)

N. radialis, R. superficialis N. ulnaris, R. palmaris N. medianus, R. palmaris

Palmaraponeurose

N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus)

Nn. intercostales, Rr. cutanei anteriores Nn. intercostales, Rr. cutanei laterales N. cutaneus brachii medialis und N. intercostobrachialis N. cutaneus antebrachii medialis

N. radialis, R. superficialis N. medianus, R. palmaris

Nn. digitales palmares communes u. proprii (N. medianus)

D Epifaszial gelegene Hautvenen (subkutane Venen) und Hautnerven eines rechten Armes Ansicht von ventral. Die Anordnung der Hautvenen in der Ellenbeuge kann erheblich variieren (s. S. 370). Nicht dargestellt sind die Hautarterien, die besonders die Unterarmfaszie perforieren (v. a. aus der A. radialis); vgl. S. 369.

Nn. supraclaviculares

N. ulnaris, R. palmaris

Nn. digitales palmares communes u. proprii (N. ulnaris)

F Periphere sensible Hautinnervation an einem rechten Arm Ansicht von ventral. Die Innervationsgebiete der peripheren Hautnerven (Rr. cutanei) entsprechen den präparatorisch darstellbaren Verzweigungsgebieten der Hautnerven im Unterhautbindegewebe. Die klinisch ermittelten Autonomgebiete sind häufig wesentlich kleiner. Beachte, dass der Sensibilitätsausfall nach Schädigung eines peripheren Nervs ein vollkommen anderes Muster aufweist als der Sensibilitätsausfall nach Schädigung einer Nervenwurzel.

389

Obere Extremität

5 .2

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Oberflächenrelief und epifasziale Leitungsbahnen: Ansicht von dorsal M. trapezius Acromion M. deltoideus

M. teres major

Caput laterale Caput mediale

M. latissimus dorsi

M. triceps brachii

Caput longum Sehnenplatte des M. triceps brachii

Olecranon M. extensor carpi radialis

Ulna

M. extensor digitorum Proc. styloideus radii Proc. styloideus ulnae

Fovea radialis

proximale Stauchungsfurche

A Oberflächenrelief eines rechten Armes Ansicht von dorsal. Bezüglich der tastbaren Knochenpunkte an der oberen Extremität s. S. 251.

Art. metacarpophalangea (Grundgelenk)

Os metacarpi II

Phalanx proximalis II Art. interphalangea proximalis (Mittelgelenk) Phalanx media II

Phalanx distalis II

C Lage des Gelenkspalts von Grund-, Mittel- und Endgelenk Rechte Hand nach Faustschluss, Ansicht von radial.

390

Fovea radialis (Tabatière) distale Stauchungsfurche

Ansatzsehnen des M. extensor digitorum

Art. interphalangea distalis (Endgelenk)

M. extensor pollicis longus

Ansatzsehnen des M. extensor digitorum

Proc. styloideus ulnae Retinaculum musculorum extensorum

B Stauchungsfurchen des rechten Handrückens Im Gegensatz zur Palma manus zeigen Hand- und Fingerrücken schwach ausgebildete Stauchungsfurchen, die sich in extremer Extension der Hand vertiefen. Die am weitesten proximal gelegene Furche liegt in Höhe des ulnaren Griffelfortsatzes, die am weitesten distal gelegene Furche etwa in Höhe des distalen Randes des Retinaculum musculorum extensorum. Im Unterschied zur unbehaarten Leistenhaut im Bereich der Hohlhand weist der Handrücken eine dünne, behaarte Felderhaut auf.

5 Topografie der Leitungsbahnen

Nn. supraclaviculares

Th2

|

Obere Extremität

C4

Th3 C5

Th4 Th5

C6

N. intercostobrachialis

N. cutaneus brachii lateralis superior

Th1

N. cutaneus brachii medialis

C7 N. cutaneus brachii lateralis inferior

N. cutaneus antebrachii posterior V. basilica N. cutaneus antebrachii medialis

C8

E Segmentale bzw. radikuläre Hautinnervation (Dermatome) an einem rechten Arm Ansicht von dorsal. Mit dem Auswachsen der Extremität werden in der Ontogenese die sensiblen Hautsegmente in unterschiedlichem Maße in die Länge gestreckt und zu schmalen Streifen ausgezogen. Dabei werden die Segmente C5–7 aus dem Bereich der Leibeswand ausgegliedert.

akzessorische V. cephalica

Nn. supraclaviculares

V. cephalica

N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)

N. cutaneus brachii posterior (N. radialis) N. radialis, R. superficialis N. ulnaris, R. dorsalis Rete venosum dorsale manus

N. cutaneus brachii medialis und N. intercostobrachialis N. cutaneus antebrachii medialis

Vv. intercapitulares manus Vv. digitales dorsales

D Epifaszial gelegene Hautvenen (subkutane Venen) und Hautnerven eines rechten Armes Ansicht von dorsal. Das Verzweigungsmuster der epifaszialen Venen des Handrückens (Rete venosum dorsale manus) ist sehr vielfältig. In der Regel sind die epifaszialen Venen unter der Haut deutlich sichtbar und erhalten u. a. Zuflüsse über die Vv. perforantes von der palmaren Handseite. Der Abfluss vom Handrücken erfolgt zum größeren Teil radial über die V. cephalica, in geringerem Maß über die ulnar gelegene V. basilica. Nicht dargestellt sind die arteriellen Hautäste aus der A. inter ossea posterior, die im Bereich der Unterarmrückseite die Fascia antebrachii perforieren (vgl. S. 369).

N. ulnaris, R. dorsalis Nn. digitales dorsales (N. ulnaris)

N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis) N. cutaneus antebrachii posterior (N. radialis) N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus)

R. superficialis (N. radialis)

Nn. digitales palmares proprii (N. medianus)

F Periphere sensible Hautinnervation an einem rechten Arm Ansicht von dorsal. Die farbig dargestellten Innervationsgebiete der peripheren Hautnerven (Rr. cutanei) entsprechen den präparatorisch darstellbaren Verzweigungsgebieten der Hautnerven im Unterhautbindegewebe. Die klinisch ermittelten Autonomgebiete sind häufig wesentlich kleiner. Beachte, dass der Sensibilitätsausfall nach Schädigung eines peripheren Nervs ein vollkommen anderes Muster aufweist als der Sensibilitätsausfall nach Schädigung einer Nervenwurzel (s. E).

391

Obere Extremität

5 .3

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Schulterregion: Ansicht von ventral

N. auricularis magnus laterales Halsdreieck M. trapezius V. transversa cervicis

N. transversus colli V. jugularis externa N. accessorius M. sternocleidomastoideus V. subclavia

Nn. supraclaviculares

Clavicula V. jugularis anterior

M. deltoideus

Fossa infraclavicularis (Mohrenheim-Grube)

V. cephalica im Sulcus deltoideopectoralis

Sternum

M. pectoralis major

A Epifasziale Venen und Nerven der rechten Schulter- und Halsregion Ansicht von ventral. Nach Entfernung der Haut, des Platysmas, der Muskelfaszien sowie des oberflächlichen Blattes der Halsfaszie erkennt man die Äste des Plexus cervicalis (z. B. den N. auricularis magnus) und die oberflächlichen Venen am seitlichen und vorderen Hals. Am liegenden Patienten sind bei guter Füllung der Gefäße v. a. die V. jugularis externa und die V. jugularis anterior durch die Haut sichtbar. Bei einer Rechtsherz-

insufÏzienz können diese Venen aufgrund des venösen Rückstaus prall gefüllt sein und bereits beim Sitzen mit erhobenem Oberkörper sichtbar sein. Die V. cephalica verläuft im Schulterbereich in der Rinne zwischen M. pectoralis major und M. deltoideus (Sulcus deltoideopectoralis) und mündet in die V. axillaris bzw. in die V. subclavia. Diese Einmündung in die V. axillaris, also in die tiefen Venen, ist an der Haut als sog. Mohrenheim-Grube (Fossa infraclavicularis) sichtbar und tastbar. Auf Höhe der Clavicula geht die V. axillaris in die V. subclavia über.

V. temporalis superficialis V. facialis

V. occipitalis

V. jugularis interna dextra

V. jugularis externa

V. jugularis anterior

M. sternocleidomastoideus

Clavicula V. subclavia

392

V. brachiocephalica dextra

V. cava superior

V. brachiocephalica sinistra

B Lage der großen oberflächlichen und tiefen Halsvenen in Bezug auf den M. sternocleidomastoideus Ansicht von ventral. Die V. jugularis interna zieht vom Foramen jugulare nahezu senkrecht nach kaudal und vereinigt sich etwas lateral vom Sternoklavikulargelenk mit der V. subclavia zur V. brachiocephalica. Projiziert man ihren Verlauf auf die Seitenansicht des Halses, so folgt sie einer Linie, die vom Ohrläppchen zum medialen Ende der Clavicula führt. Im unteren Drittel wird die V. jugularis interna vom M. sternocleidomastoideus schräg überkreuzt. Die V. jugularis externa hingegen verläuft auf dem Muskel schräg abwärts und mündet in die V. subclavia.

5 Topografie der Leitungsbahnen

A. suprascapularis M. omohyoideus

A. axillaris A. thoracoacromialis

Skalenuslücke

|

Obere Extremität

V. jugularis interna

Plexus brachialis

A. carotis communis Mm. scaleni

M. trapezius

N. phrenicus A. thyroidea inferior A. cervicalis ascendens A. transversa cervicis

M. deltoideus

V. jugularis externa

V. cephalica

Truncus thyrocervicalis

N. musculocutaneus

V. subclavia Clavicula

Schnittrand M. pectoralis major

M. subclavius A. thoracica superior

N. medianus

N. thoracicus longus

N. ulnaris A. u. V. axillaris

M. pectoralis major M. pectoralis minor A. circumflexa scapulae

A. thoracodorsalis

A. subscapularis

A. thoracica lateralis

C Verlauf der A. subclavia dextra in der seitlichen Halsregion Ansicht von ventral. Darstellung des tiefen seitlichen Halsdreiecks nach Entfernung der Mm. sternocleidomastoideus und omohyoideus sowie sämtlicher Blätter der Halsfaszien. Durchtritt der A. subclavia und des Plexus brachialis durch die von den Mm. scaleni anterior und medius gebildete Skalenuslücke. Auf Höhe der 1. Rippe Übergang in die A. axillaris, die unter der Ansatzsehne des M. pectoralis minor in die Achselhöhle zieht.

Nn. pectorales medialis u. lateralis

A. transversa cervicis

A. thyroidea inferior

A. suprascapularis

Truncus thyrocervicalis

Truncus costocervicalis

A. vertebralis A. thoracica interna

a

A. transversa cervicis

b

A. suprascapularis

A. cervicalis ascendens

A. transversa cervicis

A. cervicalis superficialis (R. superficialis)

A. thyroidea inferior

A. transversa cervicis A. suprascapularis

A. thyroidea inferior

A. vertebralis

A. dorsalis scapulae (R. profundus)

M. scalenus anterior

A. transversa cervicis M. scalenus medius

A. thyroidea inferior

M. scalenus posterior

A. carotis communis

A. suprascapularis

Truncus thyrocervicalis

A.axillaris

Truncus costocervicalis

A. subclavia

Clavicula

A. cervicalis profunda

1. Rippe A. intercostalis suprema

A. thoracica interna

D Ursprung und Astfolge der A. subclavia dextra Ansicht von ventral.

c

A. thoracica interna

d

A. thoracica interna

e

A. thoracica interna

E Äste der A. subclavia: Regelfall und Varianten (nach Lippert u. Pabst) a Im Regelfall (30 %) gehen folgende Äste aus der A. subclavia ab: • Truncus thyrocervicalis mit A. thyroidea inferior, A. supra scapu laris und A. transversa cervicis, • A. vertebralis, • A. thoracica interna sowie • Truncus costocervicalis. b – e Varianten: b Isolierter Abgang der A. transversa cervicis aus der A. subclavia (30 %); c Ursprung der A. thoracica interna aus dem Truncus thyrocervicalis (10 %); d Truncus thyrocervicalis besteht aus A. thyroidea inferior, A. suprascapularis und A. thoracica interna (8 %); e aus der A. subclavia gehen zwei Hauptstämme ab mit: 1. A. thyroidea inferior und A. transversa cervicis sowie 2. A. thoracica interna und A. suprascapularis (4 %).

393

Obere Extremität

5 .4

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Achselhöhle (Regio axillaris): Vorderwand M. deltoideus Sulcus deltoideopectoralis (V. cephalica)

Fossa infraclavicularis (Mohrenheim-Grube) Clavicula

M. coracobrachialis

Fascia axillaris M. pectoralis major

Fascia brachii M. biceps brachii

vordere Achselfalte (M. pectoralis major)

M. triceps brachii

M. latissimus dorsi (hintere Achselfalte)

M. serratus anterior

A Wände und Faszien der rechten Achselhöhle Ansicht von ventral. Bei abduziertem Arm gleicht die Achselhöhle (Fossa axillaris) einer vierseitigen Pyramide, deren Spitze etwa in der Mitte der Clavicula liegt und deren Basis die Fascia axillaris darstellt. Die Wände der Achselhöhle werden von unterschiedlichen Muskeln und ihren Faszien gebildet: Ventrale Wand: Sie besteht aus den Mm. pectorales major und minor sowie der Fascia clavipectoralis (M. pectoralis minor hier nicht zu sehen, vgl. C u. D). Dorsale Wand: Sie besteht aus den Mm. subscapularis, teres major (hier nicht zu sehen, vgl. S. 320) und latissimus dorsi.

M. obliquus externus abdominis, Fascia abdominis superficialis

Laterale Ränder: Sie werden von den Mm. latissimus dorsi und pectoralis major gebildet und stellen die hintere und vordere Achselfalte dar. Ihre Muskelfaszien verschmelzen in der Achselhöhle zur Fascia axillaris, einem die Axilla überbrückenden Bindegewebe, das kaudal Verbindung zur Fascia abdominis superficialis und armwärts zur Fascia brachii aufnimmt. Kraniale bzw. kaudale Wände: Sie werden von den Ursprungszacken des M. serratus anterior sowie vom proximalen Humerusende, vom M. coracobrachialis und vom kurzen Bizepskopf gebildet.

M. deltoideus

Clavicula Fossa infraclavicularis (MohrenheimGrube)

B Trigonum clavipectorale und Fascia clavipectoralis Rechte Schulter in der Ansicht von ventral nach Entfernung der Pars clavicularis des M. pectoralis major. Im Trigonum clavipectorale, dem Dreieck zwischen M. deltoideus, M. pectoralis major und Clavicula, zieht die V. cephalica im Sulcus deltoideopectoralis nach kranial und mündet auf Höhe der Fossa infraclavicularis (Mohrenheim-Grube) nach Durchtritt durch die Fascia clavipectoralis in die V. subclavia.

394

A. thoracoacromialis

M. pectoralis major, Pars clavicularis

V. cephalica im Sulcus deltoideopectoralis

Fascia clavipectoralis

M. pectoralis major M. biceps brachii Fascia brachii M. latissimus dorsi

Nn. pectorales medialis u. lateralis M. pectoralis major, Pars sternocostalis

5 Topografie der Leitungsbahnen

V. brachialis N. musculocutaneus

A. thoracica lateralis A. u. V. axillaris

A. subclavia

A. thoracoacromialis

|

Obere Extremität

V. subclavia

Clavicula

M. subclavius

M. deltoideus

N. thoracicus longus

V. cephalica A. thoracica superior

Sehne des Caput longum des M. biceps brachii Schnittrand M. pectoralis major

M. pectoralis major

Aa. circumflexae humeri anterior u. posterior

Nn. pectorales medialis u. lateralis

M. biceps brachii N. radialis

M. pectoralis minor

N. medianus

N. subscapularis

N. ulnaris

A. circumflexa scapulae

Fascia brachii

A. thoracodorsalis

N. cutaneus brachii posterior M. triceps brachii

N. thoracodorsalis

Fasciculus posterior

N. thoracicus longus

M. latissimus dorsi

C Achselhöhle nach Entfernung des M. pectoralis major und der Fascia clavipectoralis Rechte Schulter, Ansicht von ventral. Die A. axillaris verläuft etwa 2 cm unter dem Proc. coracoideus hinter dem M. pectoralis minor. Lateral

Clavicula

oberflächliche Brustfaszie

M. serratus anterior

M. obliquus externus abdominis

liegt ihr der Fasciculus lateralis, medial der Fasciculus medialis an (beide Fasciculi sind in der Abbildung leicht nach kranial gezogen). Der dorsal von der A. axillaris verlaufende Fasciculus posterior ist gerade sichtbar.

M. pectoralis major

M. pectoralis minor

M. subclavius

Fasciculus medialis und lateralis

V. subclavia

N. pectoralis lateralis M. pectoralis minor

Fascia clavipectoralis

M. pectoralis major Fascia axillaris

D Lage der oberflächlichen und tiefen Brustfaszie Sagittalschnitt durch die ventrale Wand der rechten Achselhöhle. Die auch als „tiefe“ Brustfaszie bezeichnete Fascia clavipectoralis umschließt den M. pectoralis minor und den M. subclavius und bedeckt die V. subclavia, mit deren Wand sie verwachsen ist. Die Faszie wird durch den M. pectoralis minor gespannt. Durch den Zug auf die Venenwand kann die Fascia clavi pectoralis das Gefäßlumen offen halten und dadurch den Abfluss des Blutes zur oberen Hohlvene fördern.

M. coracobrachialis

N. pectoralis medialis

M. biceps brachii, Caput breve

M. serratus anterior und N. thoracicus longus

M. biceps brachii, Caput longum

M. subscapularis und N. subscapularis

A. u. V. axillaris

Rippe

Caput humeri Scapula

E Schematisierter Horizontalschnitt durch die rechte Axilla Ansicht von kranial. In dieser Schnittebene lassen sich die drei muskulären Wände und die knöcherne Seitenwand der Achselhöhle beson-

Fasciculus posterior

ders gut erkennen. Eingebettet in den axillären Fettkörper durchziehen die Leitungsbahnen (A. und V. axillaris, Fasciculus medialis, lateralis und posterior des Plexus brachialis), umhüllt von einer Bindegewebsscheide, die Axilla.

395

Obere Extremität

5 .5

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Achselhöhle (Regio axillaris): Hinterwand Sehne des Caput longum des M. biceps brachii

Fasciculus posterior

M. deltoideus

Proc. coracoideus

Schnittrand M. pectoralis major

M. pectoralis minor

Schnittrand M. deltoideus

M. supraspinatus Fasciculi medialis u. lateralis

M. coracobrachialis

N. suprascapularis in der Incisura scapulae

N. radialis

N. subscapularis (oberer und unterer Anteil) N. axillaris

M. biceps brachii

M. subscapularis M. serratus anterior

M. triceps brachii, Caput mediale

N. cutaneus brachii posterior

M. teres major N. thoracodorsalis

motorische Äste des N. radialis M. triceps brachii, Caput longum

M. latissimus dorsi

A Hinterwand der Achselhöhle mit dem Fasciculus posterior und seinen Ästen Rechte Schulter, Ansicht von ventral. Nach Entfernung der Fasciculi medialis und lateralis des Plexus brachialis sowie der axillären Gefäße wird der Verlauf des Fasciculus posterior und seiner Äste im dorsalen Bereich der Achselhöhle deutlich. Mm. scaleni Fasciculus posterior

Rr. acromialis, clavicularis, deltoideus

Fasciculus lateralis

Proc. coracoideus

A. thoracica interna

A. subscapularis N. radialis

M. coracobrachialis

N. ulnaris N. medianus

A. thoracica superior

M. latissimus dorsi

A. thoracoacromialis

A. thoracodorsalis Fasciculus medialis

B Topografische Beziehung der Fasciculi medialis, lateralis und posterior zur A. axillaris Beachte zur leichteren Lokalisation des N. musculocutaneus seinen Durchtritt durch den M. coracobrachialis. Sehr selten wird der Nerv bei diesem Durchtritt komprimiert.

396

A. axillaris

A. circumflexa humeri anterior A. axillaris

A. carotis communis

Truncus brachiocephalicus

A. circumflexa scapulae

N. musculocutaneus

A. vertebralis

A. subclavia

A. circumflexa humeri posterior

N. axillaris

A. suprascapularis

Truncus thyrocervicalis

A. thoracica lateralis

R. pectoralis

A. brachialis

M. pectoralis minor

A. profunda brachii

M. triceps brachii, Caput longum

C Ursprung und Astfolge der A. axillaris Rechte Schulter, Ansicht von ventral.

5 Topografie der Leitungsbahnen

Fasciculi medialis u. lateralis

M. deltoideus

Obere Extremität

Proc. coracoideus

N. musculocutaneus

M. pectoralis minor

Sehne des Caput longum des M. biceps brachii

Clavicula A. subclavia

N. radialis

M. subclavius

N. axillaris

V. subclavia

Schnittrand M. deltoideus

A. thoracoacromialis

Schnittrand M. pectoralis major

Fasciculus posterior

M. biceps brachii

A. thoracica superior

A. brachialis

N. thoracicus longus

N. cutaneus antebrachii medialis

M. u. N. subscapularis

N. medianus

A. thoracica lateralis

N. ulnaris

A. subscapularis

V. axillaris

N. cutaneus brachii posterior M. triceps brachii

A. thoracodorsalis

A. circumflexa scapulae

N. thoracodorsalis

N. subscapularis (unterer Anteil) und M. teres major

D Achselhöhle nach Entfernung der gesamten Vorderwand Rechte Schulter, Ansicht von ventral. Entfernt man die V. axillaris und zieht den Fasciculus medialis und lateralis nach kranial, lassen sich die Lage und der Verlauf des Fasciculus posterior sowie seiner Endäste, der N. radialis und der N. axillaris, besser verfolgen.

A. circumflexa humeri posterior

|

A. thoracica superior

A. thoracica lateralis

M. latissimus dorsi

M. serratus anterior

Beachte den oberflächlichen Verlauf des N. thoracicus longus auf dem M. serratus anterior.

A. thoracica lateralis

A. circumflexa humeri anterior

A. circumflexa humeri anterior

A. circumflexa humeri communis A. circumflexa humeri anterior

A. circumflexa humeri posterior A. thoracoacromialis

A. circumflexa humeri posterior

A. thoracica lateralis

a

A. subscapularis

b

A. thoracoacromialis

c

A. subscapularis

E Äste der A. axillaris: Regelfall und Varianten (nach Lippert u. Pabst) a Im Regelfall (40 % der Fälle) gehen folgende Äste aus der A. axillaris ab: A. thoracica superior, A. thoracoacromialis, A. thoracica lateralis, A. subscapularis, A. circumflexa humeri anterior und A. circumflexa humeri posterior. b – e Varianten: b Ursprung der A. thoracoacromialis aus der A. thoracica lateralis (10 % der Fälle);

d

A. subscapularis

e

c gemeinsamer Ursprung von A. thoracica lateralis und A. subscapularis (10 % der Fälle); d Ursprung der A. circumflexa humeri posterior aus der A. subscapu laris (20 % der Fälle); e gemeinsamer Abgang der Aa. circumflexae humeri anterior und posterior (A. circumflexa humeri communis; 20 % der Fälle; bei einem solchen gemeinsamen Abgang der beiden Arterien heißt die gemeinsame Strecke A. circumflexa humeri communis!).

397

Obere Extremität

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Leitungsanästhesie des Plexus brachialis: Prinzip, Zugangswege und Durchführung der Blockade

5 .6

A Prinzip der peripheren Leitungsanästhesie Die periphere Leitungsanästhesie ist ein Regionalanästhesieverfahren, bei dem die Weiterleitung von Aktionspotenzialen unterbrochen wird. Der anästhesierte Bereich liegt also distal der Punktionsstelle. Möglich ist sowohl die Anästhesie einzelner peripherer Nerven (motorisch und sensibel) als auch ganzer Nervenplexus.

Skalenuslücke (Mm. scaleni anterior u. medius) Os hyoideum Plexus brachialis (Trunci superior, medius u. inferior) M. trapezius

N. phrenicus Incisura thyroidea Cartilago cricoidea (Ringknorpel)

Acromion M. omohyoideus

M. sternocleidomastoideus

Mohrenheim-Grube

A. u. V. subclavia

V. cephalica im Sulcus deltoideopectoralis

Fossa jugularis

M. coracobrachialis M. biceps brachii

M. pectoralis minor A. u. V. axillaris

Clavicula

B Topografie des Plexus brachialis und anatomische Orientierungspunkte Die motorische und sensible Versorgung der oberen Extremität übernimmt der Plexus brachialis, der sich aus den Rr. ventrales der Spinalnerven C5–Th1 bildet (s. S. 374). Im Verlauf des Plexus werden zunächst Primärstränge (Trunci), Aufteilungen (Divisiones) und Sekundärstränge (Fasciculi) gebildet. Hierbei liegen die Primärstränge auf Höhe der Skalenuslücke, die Aufteilungen oberhalb und hinter der Clavicula. Die Sekundärstränge verlaufen infraklavikulär zunächst kranial bzw. lateral der A. axillaris und auf Höhe der Axilla hinter (Fasciculus posterior), seitlich (Fasciculus lateralis) und medial (Fasciculus medialis) der A. axillaris.

Lokalanästhetikum

Nervenstimulator

M. scalenus medius interskalenäre Blockade M. sternocleidomastoideus M. scalenus anterior vertikal-infraklavikuläre Blockade

Stimulationskanüle

398

axilläre Blockade

Gefäß-Nerven-Scheide (A. u. V. axillaris, Plexus brachialis)

Beachte die für die einzelnen Zugangswege wichtigen anatomischen Orientierungspunkte: M. sternocleidomastoideus, Ringknorpel, Incisura thyroidea, Mm. scaleni anterior u. medius (Skalenuslücke), Clavicula, Acromion, Fossa jugularis (Jugulum), Fossa infraclavicularis (Mohrenheim-Grube), M. coracobrachialis, A. axillaris. Darüber hinaus sollte man sich die anatomisch-topografischen Verhältnisse in Bezug auf folgende potenziell zu schädigende (!) Strukturen einprägen: N. phrenicus, N. laryngeus recurrens, zervikale bzw. thorakozervikale sympathische Ganglien (z. B. Ganglion stellatum), A. vertebralis, zervikaler Epidural- und Subarachnoidalraum, Pleurakuppel.

C Gefäß-Nerven-Scheide des Plexus brachialis und elektrische Nervenstimulation Vom Durchtritt durch die Skalenuslücke bis in die axilläre Region ist der gesamte Plexus brachialis zusammen mit der begleitenden A. u. V. axillaris von einer derben bindegewebigen Hülle umgeben. Innerhalb dieser Gefäß-Nerven-Scheide kann sich das Lokalanästhetikum mehr oder minder gleichmäßig ausbreiten und alle in diesem Bereich verlaufenden Nerven gemeinsam anästhesieren. Um den einzelnen Nerv gezielt suchen und effektiv blockieren zu können, wird die elektrische Nervenstimulation eingesetzt, bei der über eine (nur an der Spitze nicht isolierte) Stimulationskanüle ein definierter Stromimpuls abgegeben wird. Dieser Stromimpuls kann an den motorischen Axonen entsprechende Aktionspotenziale auslösen (zu den möglichen Reizantworten s. E). Die nachfolgende Injektion von 1– 2 ml eines geeigneten Lokalanästhetikums sollte bei richtiger Positionierung der Kanüle zum sofortigen Sistieren der Muskelaktion führen (sog. Auslöschphänomen).

5 Topografie der Leitungsbahnen

M. sternocleidomastoideus V. subclavia Skalenuslücke V. jugularis interna a

MohrenheimGrube Acromion

b

Fossa jugularis

Clavicula

vordere Achselfalte (M. pectoralis major) M. coracobrachialis A. axillaris

c

a

b

E Motorische Reizantwort der einzelnen Nerven der oberen Extremität nach elektrischer Nervenstimulation a N. radialis: Extension im Ellenbogengelenk (M. triceps brachii), Extension und Radialabduktion im Handgelenk, Supination des Unterarms und Extension der Finger;

|

Obere Extremität

D Klinisch wichtige Zugangswege zur Blockade des Plexus brachialis Um akzidentelle mechanische Nervenläsionen zu vermeiden, empfiehlt es sich generell, einen elektrischen Nervenstimulator (s. C ) und „atraumatisch“ geschliffene Nadeln zu verwenden. Allgemeine Kontraindikationen für alle hier genannten Verfahren sind z. B. Infektionen an der Einstichstelle sowie manifeste Gerinnungsstörungen, spezielle Kontraindikationen sind u. a. eine kontralaterale Phrenikus- und Rekurrensparese. a Interskalenärer Zugangsweg nach Meier: ermöglicht die am weitesten proximal gelegene Blockade des Plexus brachialis und damit Eingriffe im Bereich von Hals und Schulter. Orientierungspunkt ist der Hinterrand des M. sternocleidomastoideus auf Höhe der Incisura thyroidea 2 cm oberhalb des Ringknorpels. Punktiert wird von kranial mit einem Stichwinkel von etwa 30° zur Haut in Richtung Skalenuslücke. b Vertikal-infraklavikuläre Blockade nach Kilka, Geiger und Mehrkens: Vorteil gegenüber der axillären Blockade (s. u.): neben der Ausschaltung der drei Faszikel, sichere Blockade des N. musculocutaneus. Leitstrukturen sind der ventrale (!) Rand des Acromions sowie die Mitte der Fossa jugularis. Die Hälfte der Verbindungslinie zwischen beiden Punkten markiert die Einstichstelle am Unterrand der Clavicula. Zur besseren Orientierung liegt der Zeigefinger in der Mohrenheim-Grube. Punktiert wird medial vom Zeigefinger und streng vertikal (!) zur Unterlage. Eine mediale Stichrichtung und eine zu tiefe Punktion sind wegen der Gefahr eines Pneumothorax unbedingt zu vermeiden! c Axilläre Plexusanästhesie: etabliertester, technisch einfachster und risikoärmster Zugangsweg zum Plexus brachialis. Indikationen sind alle Eingriffe an Hand, Unterarm und distalem Oberarm. Leitstruktur ist die i. d. Regel gut zu tastende A. axillaris medial des M. coracobrachialis. Mit zwei Fingern wird die Lücke zwischen A. axillaris und M. coracobrachialis unmittelbar distal der vorderen Achselfalte (lateraler Rand des M. pectoralis major) getastet. In diese Lücke erfolgt die Injektion mit einer um 30 – 45° geneigten Kanüle parallel zur Arterie. Nach Penetration der Gefäß-Nerven-Scheide, die als derber, federnder Widerstand gespürt wird, wird die Kanüle abgesenkt und tangential nach proximal bis zum Anschlag vorgeschoben. Durch Verwendung eines Nervenstimulators kann die Lage der Kanülenspitze optimiert werden. „Problemnerven“ (= schwer anästhesierbare Nerven) sind der N. radialis, der hinter der A. axillaris verläuft, und der N. musculocutaneus, der die Gefäß-Nerven-Scheide bereits deutlich proximaler verlassen hat.

c

d

b N. musculocutaneus: Flexion im Ellenbogengelenk (M. biceps brachii); c N. ulnaris: Ulnarflexion im Handgelenk, Flexion in den Grundgelenken II –V, Adduktion des Daumens; d N. medianus: Flexion und Pronation im Handgelenk, Flexion der Mittel- und Endglieder II –V sowie des Daumens.

399

Obere Extremität

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Vorderseite des Oberarms (Regio brachialis anterior)

5 .7

Sehne des Caput longum des M. biceps brachii

N. musculocutaneus

Proc. coracoideus M. pectoralis minor

Schnittrand M. pectoralis major

A. u. V. subclavia

Schnittrand M. deltoideus

N. cutaneus brachii medialis

Höhe des Durchbruchs des N. ulnaris durch das Septum Septum intermusculare brachii mediale Aponeurosis bicipitalis (Lacertus fibrosus)

N. cutaneus antebrachii medialis

M. biceps brachii

A. axillaris M. subscapularis

A. brachialis

M. coracobrachialis

Fossa cubitalis

N. medianus N. ulnaris

A. collateralis ulnaris superior

N. cutaneus brachii posterior

M. triceps brachii, Caput longum

M. teres major

Schnittebene von B

M. brachialis N. ulnaris im Sulcus nervi ulnaris

M. triceps brachii, Caput mediale

A. collateralis ulnaris inferior

M. latissimus dorsi

A Haupt-Gefäß-Nerven-Straße des Oberarms: Sulcus bicipitalis medialis Rechter Oberarm abduziert und leicht nach außen rotiert, Ansicht von ventral; Mm. deltoideus, pectoralis major und minor sind entfernt. Der Sulcus bicipitalis medialis liegt am medialen Oberarm unter der Haut und wird in der Tiefe von den Mm. biceps brachii und brachialis sowie vom Septum intermusculare brachii mediale begrenzt. Hier verläuft die Haupt-Gefäß-Nerven-Straße des Oberarms von der Axilla bis in die Fossa cubitalis. Am oberflächlichsten verläuft der N. cutaneus antebrachii

N. musculocutaneus

N. medianus V. basilica

M. biceps brachii

N. cutaneus antebrachii medialis

M. coracobrachialis Humerus

Septum intermusculare brachii mediale

Fascia brachii

N. ulnaris

M. brachialis

N. cutaneus brachii medialis

Septum intermusculare brachii laterale

A. u. V. collateralis ulnaris superior

A. u. V. collateralis radialis

400

medialis, der zusammen mit der V. basilica den Sulcus bicipitalis medialis am Hiatus basilicus verlässt (s. S. 389). Am weitesten medial verläuft der N. ulnaris, zunächst auf dem Septum intermusculare brachii mediale. Im unteren Drittel durchbricht er das Septum und gelangt auf die dorsale Seite des Septums, zum Sulcus nervi ulnaris am Epicondylus medialis humeri. In der Tiefe des Sulcus bicipitalis medialis zieht die Hauptarterie des Oberarms, die A. brachialis, zusammen mit dem N. medianus von der Achselhöhle bis zur Ellenbeuge.

A. u. Vv. brachiales

V. cephalica

N. radialis

Caput mediale

N. cutaneus brachii lateralis inferior

Caput longum

A. u. V. collateralis media

M. serratus anterior

Caput laterale N. cutaneus brachii posterior

M. triceps brachii

B Querschnitt durch das mittlere Drittel des rechten Oberarms Ansicht der Schnittfläche von distal. Beachte für die Orientierung bei der Präparation, dass der Querschnitt proximal vom Hiatus basilicus liegt (V. basilica und N. cutaneus antebrachii medialis verlaufen bereits subfaszial). Der N. ulnaris hat zusammen mit der A. collateralis ulnaris superior den Sulcus bicipitalis medialis bereits verlassen und das Septum intermusculare brachii mediale durchbohrt. Auf der Rückseite des Humerus hat sich die A. profunda brachii bereits in ihre beiden Endäste, die A. collateralis radialis und die A. collateralis media, aufgeteilt.

5 Topografie der Leitungsbahnen

R. deltoideus

|

Obere Extremität

R. acromialis

A. thoracoacromialis A. axillaris

Rr. pectorales

A. circumflexa humeri posterior

A. thoracica lateralis

A. circumflexa humeri anterior

A. circumflexa scapulae

A. subscapularis

M. teres major A. profunda brachii

A. thoracodorsalis

A. brachialis

A. collateralis radialis A. collateralis media

A. collateralis ulnaris superior A. collateralis ulnaris inferior Epicondylus medialis humeri

A. recurrens radialis

A. recurrens ulnaris

A. radialis A. interossea posterior

A. interossea communis

A. interossea anterior

A. ulnaris

C Verlauf der A. brachialis am Oberarm Rechter Oberarm, Ansicht von ventral. Aus der A. axillaris geht auf Höhe des M. teres major die A. brachialis hervor, die im Sulcus bicipitalis medialis zur Ellenbeuge zieht. Dort teilt sie sich in die A. radialis und in die A. ulnaris auf. Auf ihrem Weg entlang des Oberarms entsendet sie neben Ästen zur Oberarmmuskulatur die A. profunda brachii, die streckseitig verläuft und sich distal vom Sulcus nervi radialis in die A. collateralis media (zum Caput mediale des M. triceps brachii) und in die A. collateralis radialis (zum Rete articulare cubiti) teilt. Über die beiden Aa. colla terales ulnares superior und inferior speist die A. brachialis das Rete articulare cubiti. Klinisch wichtig ist, dass die A. brachialis distal vom Abgang der A. profunda brachii ohne größere Gefahr unterbunden werden kann (z. B. bei stark blutenden Verletzungen), da sich über das Rete articulare cubiti (s. C, S. 407) ein ausreichender Kollateralkreislauf ausbilden kann. Leitstruktur für das Aufsuchen der A. brachia lis ist der ulnare Bizepsrand. Hier lässt sich der Puls der A. brachialis auf der gesamten Länge tasten.

hohe Teilung des Gefäßes N. musculocutaneus

N. musculocutaneus

N. medianus, überkreuzt

a

N. medianus, unterkreuzt

A. brachialis

b

A. brachialis

D Verlauf der A. brachialis am Oberam: Regelfall und Varianten (nach von Lanz u. Wachsmuth) Rechte Schulter, Ansicht von ventral. a Regelfall (74 % der Fälle): Die A. brachialis wird im unteren Drittel des Oberarms vom N. medianus überkreuzt. b – d Varianten: b Die A. brachialis wird vom N. medianus unterkreuzt (sehr selten, 1 % der Fälle).

N. musculocutaneus

N. musculocutaneus

A. brachialis superficialis

N. medianus

N. medianus

A. brachialis superficialis

A. ulnaris

A. ulnaris

A. radialis

A. radialis

c

A. brachialis

d

A. brachialis

c u. d Die A. brachialis teilt sich bereits im Bereich des Oberarms (sog. „hohe Teilung“) in eine A. brachialis superficialis und eine A. brachialis (25 % der Fälle). Hierbei können beide Arterien gut ausgebildet sein und die Medianusgabel bzw. den N. medianus zwischen sich fassen. In diesem Fall geht die A. radialis aus der A. brachialis superficialis hervor (sog. „hoher Abgang der A. radialis“) und die A. ulnaris bildet die Fortsetzung der A. brachialis (s. S. 409).

401

Obere Extremität

5 .8

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Schulterregion: Ansicht von dorsal und kranial A Muskeln und Hautnerven einer rechten Schulter Ansicht von dorsal. Das Relief der Schulter wird v. a. durch den M. deltoideus bestimmt, der in seiner gesamten Ausdehnung unter der Haut zu tasten ist.

Pars descendens Nn. supraclaviculares

Spina scapulae

M. deltoideus

Pars transversa M. trapezius

Fascia infraspinata mit Mm. infraspinatus und teres minor

Rr. cutanei mediales u. laterales der Rr. dorsales der Spinalnerven

M. teres major N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris) N. cutaneus brachii posterior (N. radialis)

Pars ascendens

Caput longum Caput laterale

M. latissimus dorsi

N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis)

M. omohyoideus

A. suprascapularis Lig. transversum scapulae superius

M. trapezius, Pars transversa

N. suprascapularis in der Incisura scapulae Lig. coracoclaviculare

N. accessorius und Äste des Plexus cervicalis (für M. trapezius)

Spina scapulae M. deltoideus

M. trapezius, Pars ascendens

402

M. triceps brachii

Fascia infraspinata und M. infraspinatus

M. supraspinatus

B Supraskapuläre Region einer rechten Schulter in der Ansicht von dorsal Zur Demonstration der supraskapulären Region ist ein Teil der Pars transversa des M. trapezius hochgeklappt worden. Der M. supraspinatus ist in seinem mittleren Teil gefenstert. Beachte den Verlauf des N. suprascapularis in seinem osteofibrösen Kanal unter dem Lig. transversum scapulae superius in der Incisura scapulae. Die Kompression dieses Nervs bei der Passage dieses Kanals, insbesondere bei starker Außenrotation der Schulter, kann eine Lähmung der Mm. supra- und infraspinatus zur Folge haben (Incisura-scapulae-Syndrom). Eine Verknöcherung des Lig. transversum scapulae superius führt zu einem Foramen scapulae, das dann ebenfalls ein Engpass für den N. suprascapularis darstellen kann (s. S. 255).

5 Topografie der Leitungsbahnen

M. coracobrachialis

Clavicula

M. biceps brachii, Caput breve

Proc. coracoideus

|

Obere Extremität

Lig. coracoacromiale

M. pectoralis minor

Extremitas sternalis

Bursa subdeltoidea

Lig. coracoclaviculare

Schnittrand M. deltoideus

M. omohyoideus M. subscapularis A. suprascapularis Bursa subacromialis

N. suprascapularis (in der Incisura scapulae)

Acromion

Lig. transversum scapulae superius

Lig. acromioclaviculare

M. supraspinatus

Scapula, Margo medialis Spina scapulae

C Supraskapuläre Region einer rechten Schulter in der Ansicht von kranial Nach Entfernung des M. deltoideus und des M. trapezius kommt der M. supraspinatus zur Darstellung, der in der Fossa supraspinata entspringt und unter dem Fornix humeri nach lateral zu seinem Ansatz am

A. vertebralis A. carotis communis

Tuberculum majus zieht. Am vorderen Rand des M. supraspinatus verlaufen auf Höhe des Lig. transversum scapulae superius, unmittelbar lateral vom Ansatz des M. omohyoideus, die A. und der N. suprascapularis: die Arterie oberhalb, der Nerv unterhalb des Bandes (vgl. B u. D).

Truncus thyrocervicalis A. subclavia A. suprascapularis

Truncus brachiocephalicus

Lig. transversum scapulae superius

M. levator scapulae N. suprascapularis in der Incisura scapulae

A. transversa cervicis M. supraspinatus

Fossa supraspinata

A. dorsalis scapulae, R. profundus der A. transversa cervicis

Lig. transversum scapulae inferius A. axillaris

Fossa infraspinata

A. circumflexa scapulae A. subscapularis A. thoracodorsalis

D Schulterblattarkade Rechtes Schulterblatt, Ansicht von dorsal. Die A. suprascapularis kommt aus dem Truncus thyrocervicalis und tritt über das Lig. transversum scapulae superius in die Fossa supraspinata. Von dort zieht sie vorbei am Collum scapulae, unter dem Lig. transversum scapulae inferius (fehlt häufig) hindurch, in die Fossa infraspinata, wo sie mit der A. circumflexa scapulae (aus der A. subscapularis) und dem R. profundus (A. dorsalis scapulae) der A. transversa cervicis kommuniziert. Beachte die Anastomose zwischen der A. suprascapularis und der A. circumflexa scapulae (Schulterblattarkade). Diese ist klinisch wichtig, da sich bei Unterbindung oder Verschluss der A. axillaris ein Kollateralkreislauf ausbilden kann (vgl. S. 404).

403

Obere Extremität

5 .9

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Rückseite des Oberarms (Regio brachialis posterior) Clavicula

M. supraspinatus

Acromion

Spina scapulae A. u. N. suprascapularis Gelenkkapsel des Schultergelenkes M. infraspinatus

M. teres minor M. deltoideus

Margo medialis

A. circumflexa humeri posterior und N. axillaris

A. circumflexa scapulae

laterale Achsellücke A. profunda brachii und N. radialis im Trizepsschlitz

M. teres major

Caput longum

mediale Achsellücke

Caput laterale

M. triceps brachii

A Mediale und laterale Achsellücke Dorsale Schulterblattregion der rechten Seite. Zur besseren Demonstration der topografischen Verhältnisse wurde der M. infraspinatus gefenstert und der M. deltoideus teilweise entfernt. Die schlitzförmige Öffnung zwischen dem M. teres minor, dem M. teres major und dem Humerus wird durch das Caput longum vom M. triceps brachii in ein viereckiges Foramen axillare laterale (laterale Achsellücke) und ein dreieckiges Foramen axillare mediale (mediale Achsellücke) unterteilt.

A. u. N. suprascapularis

Lig. transversum scapulae superius Incisura scapulae

A. dorsalis scapulae und N. dorsalis scapulae

Lig. transversum scapulae inferius

Margo medialis

mediale Achsellücke: A. circumflexa scapulae

404

M. teres minor

Durchtrittsstellen

Durchziehende Strukturen

laterale Achsellücke: A. circumflexa humeri posterior, N. axillaris

• mediale Achsellücke

A. circumflexa scapulae

• laterale Achsellücke

A. circumflexa humeri posterior und N. axillaris

• Trizepsschlitz

A. profunda brachii und N. radialis

Trizepsschlitz: A. profunda brachii, N. radialis

M. teres major M. triceps brachii, Caput longum

B Gefäß-Nerven-Straßen der Scapula Die mediale und laterale Achsellücke sowie der Trizepsschlitz sind wichtige Durchtrittsstellen im Verlauf von Gefäß-Nerven-Straßen, in denen die Leitungsbahnen von der vorderen zur hinteren Schulterblattregion gelangen. Folgende Strukturen ziehen hindurch:

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Obere Extremität

Tuberculum majus

M. supraspinatus

Tuberculum minus

Sulcus intertubercularis

Spina scapulae

N. axillaris

M. deltoideus M. infraspinatus

A. circumflexa humeri posterior, N. axillaris

M. teres minor

Caput laterale des M. triceps brachii

A. circumflexa scapulae

N. radialis (im Sulcus n. radialis)

Humerus

Rr. musculares, N. radialis

M. teres major

Caput mediale M. triceps brachii

Caput longum

A. profunda brachii u. N. radialis im Sulcus n. radialis

N. ulnaris

Septum intermusculare brachii laterale

Epicondylus medialis (dorsal: Sulcus nervi ulnaris)

Caput laterale

E Nerven, die in unmittelbarem Kontakt mit dem Humerus stehen Rechter Humerus, Ansicht von ventral.

C Verlauf des N. radialis im Sulcus nervi radialis Rechte Schulter und Oberarm, Ansicht von dorsal. Zur Demonstration des spiraligen Verlaufs des N. radialis um den Humerus ist das Caput laterale des M. triceps brachii durchtrennt. Man erkennt den knöchernen Sulcus nervi radialis zwischen den Ursprüngen des medialen und lateralen Trizepskopfes. Am distalen Ende des Sulcus tritt der N. radialis durch das Septum intermusculare brachii laterale auf die Vorderseite des Humerus, um im Radialis-

A. vertebralis

tunnel zur Fossa cubiti (hier nicht zu sehen) zu gelangen (vgl. S. 406). Beachte die proximal vom Sulcus n. radialis abgehenden Rr. musculares des N. radialis für den M. triceps brachii. Dadurch wird verständlich, warum bei einer Oberarmschaftfraktur auf Höhe des Sulcus n. radialis der M. triceps brachii funktionsfähig bleiben kann, obwohl der N. radialis geschädigt ist: Die ausschlaggebenden Rr. musculares sind bereits proximal der Läsionsstelle abgezweigt!

A. brachialis A. circumflexa humeri posterior A. profunda brachii

a

A. subclavia A. suprascapularis

Truncus thyrocervicalis A. transversa cervicis

Rete acromiale

A. circumflexa scapulae

A. circumflexa humeri anterior

b A. axillaris

A. circumflexa humeri posterior

A. dorsalis scapulae

A. subscapularis

A. thoracodorsalis

D Arterielle Versorgung der Schulterblattregion Rechte Schulter, Ansicht von dorsal.

A. profunda brachii A. brachialis

c

F Äste der A. brachialis: Regelfall und Varianten (nach von Lanz u. Wachsmuth) a Im Regelfall (77 % der Fälle) gehen A. profunda brachii und A. circumflexa humeri posterior aus der A. brachialis hervor. b – c Varianten: b Ursprung der A. profunda brachii aus der A. circumflexa humeri posterior (7 %); c wie in b, aber die A. circumflexa humeri posterior verläuft nicht durch die laterale Achsellücke (16 %), sondern durch den Trizepsschlitz.

405

Obere Extremität

5 .10

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Ellenbeuge (Regio cubitalis) Cutis, Subcutis und oberflächliche Faszie

N. cutaneus antebrachii medialis

V. basilica

V. cephalica

Faszie des M. biceps brachii

M. biceps brachii A. u. V. brachialis, N. medianus

M. triceps brachii

A Ellenbeuge eines rechten Armes nach Entfernung der Faszien und der epifaszialen Leitungsbahnen Ansicht von ventral. Gut sichtbar sind der N. medianus und der N. musculocutaneus mit seinen Hautästen (zum möglichen Verlauf des N. medianus s. D). Der N. radialis wird erst nach Beiseitehalten des M. brachioradialis sichtbar (s. B).

A. collateralis ulnaris inferior

M. brachialis

A. collateralis ulnaris superior, N. ulnaris

M. brachioradialis N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus)

Epicondylus medialis M. pronator teres

Sehne des M. biceps brachii

M. flexor carpi radialis

V. perforans

M. palmaris longus

A. radialis

Aponeurosis bicipitalis (Lacertus fibrosus)

M. extensor carpi radialis longus

Cutis, Subcutis und oberflächliche Faszie

N. cutaneus antebrachii medialis

M. flexor carpi ulnaris V. cephalica V. cephalica

V. mediana antebrachii

M. biceps brachii M. brachialis Radialistunnel N. musculocutaneus M. brachioradialis N. radialis, Rr. musculares R. profundus N. radialis

B Tiefe Präparation der Fossa cubitalis Rechter Arm, Ansicht von ventral. Der distale Muskelbauch des M. biceps brachii ist entfernt und die Muskeln der Radialisgruppe (Mm. brachioradialis, extensor carpi radialis longus und extensor carpi radialis brevis) sind zur Seite gedrängt, um den Verlauf des N. radialis besser darstellen zu können. Nach seinem Verlauf durch den Radialistunnel gibt der Nerv seinen sensiblen R. superficialis und die Rr. mus culares zu den Muskeln der Radialisgruppe ab, um danach in den M. supinator zu ziehen (s. S. 407). Der Eintritt des N. medianus zwischen die beiden Köpfe des M. pronator teres wird sichtbar, nachdem Teile des Muskels etwas nach medial mobilisiert wurden.

406

V. basilica

R. superficialis Sehne des M. biceps brachii A. recurrens radialis A. ulnaris A. radialis M. supinator

M. pronator teres

A. brachialis M. triceps brachii N. medianus A. collateralis ulnaris superior, N. ulnaris Epicondylus medialis N. medianus M. pronator teres, Caput humerale M. pronator teres, Caput ulnare M. flexor carpi radialis M. palmaris longus M. flexor carpi ulnaris

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Obere Extremität

Humerus A. profunda brachii

Epicondylus medialis

A. brachialis

A. collateralis radialis A. collateralis ulnaris superior

A. collateralis media

M. pronator teres

Caput humerale Caput ulnare

A. collateralis ulnaris inferior

A. recurrens radialis A. radialis

Epicondylus medialis

A. interossea recurrens

A. recurrens ulnaris

A. interossea posterior

A. ulnaris A. interossea anterior

Radius a

b N. medianus zwischen den beiden Köpfen

A. interossea communis

C Arterielle Anastomosen der Ellenbogenregion: Rete articulare cubiti Rechter Arm, Ansicht von ventral. Die arteriellen Anastomosen der Ellenbogenregion bilden insgesamt ein Gefäßnetz (Rete articulare cubiti), das von mehreren Arterien gespeist wird: • A. collateralis media und A. collateralis radialis aus der A. profunda brachii (Verbindung zur A. radialis über die A. recurrens radialis und A. interossea recurrens); • A. collateralis ulnaris superior und A. collateralis ulnaris inferior aus der A. brachialis (Verbindung zur A. ulnaris über die A. recurrens ulnaris).

c N. medianus durchbohrt Caput humerale

N. medianus, unterhalb des Caput ulnare

D Lage des N. medianus zum M. pronator teres: Regelfall und Varianten (nach von Lanz u. Wachsmuth) Rechter Arm, Ansicht von ventral. a Regelfall (95 % der Fälle): Der N. medianus verläuft zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres. b u. c Varianten: b Der N. medianus durchbohrt das Caput humerale des M. pronator teres (2 % der Fälle). c Der N. medianus verläuft, dem Knochen direkt anliegend, unter dem Caput ulnare (3 % der Fälle).

Aufgrund dieses arteriellen Gefäßnetzes kann die A. brachialis distal vom Abgang der A. profunda brachii unterbunden werden, ohne dass die Gefäßversorgung der Ellenbogenregion beeinträchtigt ist.

Humerus Humerus N. radialis

A. brachialis Proc. supracondylaris

Proc. supracondylaris

N. medianus

R. superficialis Caput radii

R. profundus

sog. „Struthers ligament“

M. supinator, Pars profunda

Canalis supracondylaris

Frohse-Arkade Rr. musculares

Epicondylus medialis a

Epicondylus lateralis

M. supinator, Pars superficialis

b

E Processus supracondylaris am Humerus a Distaler Humerus eines rechten Armes; b a.p.-Röntgenaufnahme, Ansicht jeweils von ventral. Ein Proc. supracondylaris ist eine sehr seltene atavistische Bildung, die in der Regel im Laufe der Phylogenese bereits zurückgebildet worden ist. Sie entspricht dem Canalis supracondylaris, der bei einigen Vertebraten regelmäßig vorkommt. Von diesem knöchernen Fortsatz zieht ein Band (sog. „Struthers ligament“) zum Epicondylus medialis, das dem M. pronator teres als Ursprung dient. Bei vorhandenem Proc. supracondylaris (0,7 % der Menschen) laufen die A. brachialis und der N. medianus durch diesen osteofibrösen Kanal und können hierbei komprimiert werden. (Röntgenbild: Dr. med. Hans-Peter Sobotta, Stiftung HEH Braunschweig.)

N. interosseus posterior Ulna

Radius

F Verlauf des N. radialis im Bereich des M. supinator Rechte Ellenbogenregion, Ansicht von radial. Unmittelbar proximal vom M. supinator teilt sich der N. radialis in den motorischen R. profundus und den sensiblen R. superficialis. Bei einem Kompressionssyndrom im Bereich der Frohse-Arkade (Supinator-Syndrom, s. S. 382) kommt es daher ausschließlich zu einem Ausfall der vom R. profundus innervierten Muskeln.

407

Obere Extremität

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Vorderseite des Unterarms (Regio antebrachialis anterior)

5 .11

N. medianus

N. medianus M. triceps brachii M. biceps brachii

A. collateralis ulnaris inferior A. collateralis ulnaris superior, N. ulnaris

M. brachialis

Sehne des M. biceps brachii

M. brachioradialis

A. brachialis

N. radialis, R. superficialis

A. radialis

M. flexor carpi radialis

M. brachioradialis

Aponeurosis bicipitalis (Lacertus fibrosus) M. palmaris longus

M. flexor carpi ulnaris

M. extensor carpi radialis brevis

A. collateralis ulnaris superior, N. ulnaris

M. brachialis

Epicondylus medialis

M. pronator teres

M. extensor carpi radialis longus

M. biceps brachii

A. collateralis ulnaris inferior Epicondylus medialis M. pronator teres, Caput humerale

Sehne des M. biceps brachii

M. flexor carpi radialis

A. interossea communis

M. palmaris longus

A. interossea posterior

M. pronator teres, Caput ulnare

A. interossea anterior

M. flexor digitorum superficialis, Caput humeroulnare

M. pronator teres M. flexor digitorum superficialis, Caput radiale

M. flexor carpi radialis

M. flexor carpi ulnaris

A. radialis

A. ulnaris N. ulnaris

M. abductor pollicis longus

M. flexor digitorum superficialis

A. radialis

M. flexor pollicis longus

M. flexor digitorum profundus

M. abductor pollicis longus N. medianus

A. ulnaris

M. flexor pollicis longus

N. medianus N.ulnaris

M. pronator quadratus

Sehnen des M. flexor digitorum superficialis

M. flexor carpi radialis

Retinaculum musculorum flexorum Hypothenarmuskulatur

Thenarmuskulatur

Aponeurosis palmaris

A Rechter Unterarm in der Ansicht von ventral – oberflächliche Schicht In dieser Ansicht sind nur wenige Arterien und Nerven sichtbar, da ein Großteil der Leitungsbahnen am Unterarm in tieferen Schichten verläuft. Die oberflächlich verlaufenden Venen wurden bereits an anderer Stelle dargestellt (Faszien und epifasziale Leitungsbahnen sind entfernt; s. D, S. 387).

408

Hypothenarmuskulatur Thenarmuskulatur

R. palmaris n. mediani

B Rechter Unterarm in der Ansicht von ventral – tiefe Schicht Die Mm. pronator teres, flexor digitorum superficialis, palmaris longus und flexor carpi radialis sind teilweise entfernt, so dass der N. medianus und der oberflächliche Ast des N. radialis sowie A. radialis und A. ulnaris sichtbar werden (zu den Varianten des Arterienverlaufs s. D).

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Obere Extremität

A. brachialis primäre Zentralarterie

A. ulnaris A. interossea A. mediana

A. axillaris

A. brachialis A. radialis A. ulnaris

A. profunda brachii

rückgebildete A. interossea

A. radialis A. mediana

A. interossea

A. ulnaris

Arcus palmaris

rückgebildete A. mediana

A. brachialis

A. radialis M. brachioradialis

A. interossea anterior

C Entwicklung der Armarterien Die Entwicklung der Armarterien zeigt sehr deutlich, dass ein embryonal angelegtes Gefäßsystem nicht direkt in den definitiven Zustand übernommen wird, sondern mehrfach abgeändert und umkonstruiert werden kann. Die aussprossende Gliedmaßenknospe wird zunächst von einem zentralen Gefäßstamm versorgt, aus dem sich distal die A. interossea communis entwickelt. Im weiteren Verlauf bildet sich am Unterarm ein zweiter Längsstamm, die A. mediana, parallel zum N. medianus aus. Sie übernimmt die Hauptversorgung des Unterarms und der Hand, während sich die A. interossea wieder zurückbildet. Schließlich entstehen aus anfangs schwachen Muskelästen auf der ulnaren und radialen Seite die A. ulnaris und die A. radialis, die bei den Primaten die A. media na in der Entwicklung ersetzen und ihre Aufgaben übernehmen. Bei Nichtsäugern bleibt die A. interossea das Hauptgefäß des Armes, bei niederen Säugern tritt die A. mediana ganz in den Vordergrund. Als atavistische Bildungen können beim Menschen die A. interossea und die A. mediana vollständig erhalten bleiben (s. D) und die Hauptgefäße für die Versorgung der Hohlhand darstellen.

A. brachialis A. brachialis superficialis

Epicondylus medialis M. pronator teres A. ulnaris M. flexor carpi ulnaris

Membrana interossea antebrachii

A. brachialis

M. brachioradialis

A. interossea anterior Radius

M. pronator teres A. ulnaris M. flexor carpi ulnaris

M. brachioradialis

A. radialis

M. pronator teres A. ulnaris M. flexor carpi ulnaris A. ulnaris superficialis

Ulna A. mediana

A. radialis Arcus palmaris profundus Arcus palmaris superficialis

a

b

D Arterienverlauf am Unterarm: Regelfall und Varianten (nach Lippert u. Pabst) Rechter Unterarm, Ansicht von ventral. a Regelhafter Arterienverlauf am Unterarm (84 % der Fälle). b u. c Varianten: b Es liegt eine erhalten gebliebene A. mediana vor, die häufig distal vom Abgang der A. interossea communis aus der A. ulnaris entspringt (8 % der Fälle).

c

c Es liegen zusätzliche oberflächliche Arterien am Unterarm vor (Aa. ante brachiales superfaciales, 8 % der Fälle), z. B. als zusätzliche A. ulnaris superficialis aus der A. brachialis superficialis, die oberflächlich über die Beugermuskeln hinweg zieht und sich distal mit der A. ulnaris vereinigen kann. Vorsicht bei intravenösen Injektionen in der Ellenbeuge (s. S. 370)! Solche zusätzlichen oberflächlichen Arterien entstehen in der Regel, wenn sich die A. brachialis bereits am Oberarm in eine A. brachialis superficialis (wird am Unterarm dann zur A. radialis) und eine A. brachialis (wird am Unterarm dann zur A. ulnaris) teilt (sog. hohe Teilung, s. S. 401).

409

Obere Extremität

5 .12

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Rückseite des Unterarms (Regio antebrachialis posterior) und Handrücken (Dorsum manus)

M. extensor carpi ulnaris Retinaculum mm. extensorum A. ulnaris, R. carpalis dorsalis M. extensor digiti minimi A. radialis, R. carpalis dorsalis

Rete carpale dorsale Mm. extensores carpi radialis brevis u. longus

M. triceps brachii, Caput laterale A. collateralis radialis

A. radialis M. abductor pollicis longus M. extensor pollicis brevis

M. extensor digitorum

M. extensor indicis

Aa. metacarpales dorsales

M. extensor pollicis longus Mm. interossei dorsales

Olecranon

M. anconeus M. extensor carpi ulnaris A. interossea recurrens Durchtritt durch die Membrana interossea

M. brachioradialis Rete articulare cubiti und Epicondylus lateralis

M. supinator

M. extensor digitorum

Aa. digitales dorsales A. interossea posterior Mm. extensores carpi radialis brevis u. longus M. extensor carpi ulnaris Durchtritt der A. interossea anterior

A Arterien des Handrückens (Dorsum manus) und der Fingerstreckseiten einer rechten Hand Zur Darstellung der Arterien wurden Haut, Unterhaut und Fascia dorsalis manus entfernt (Venen und Nerven sind aus Gründen der Übersichtlichkeit ebenfalls entfernt worden). Die arterielle Versorgung des Handrückens erfolgt größtenteils aus der A. radialis. Die A. ulnaris beteiligt sich nur mit einem kleinen Ast, dem R. carpalis dorsalis, an der Blutversorgung. Über Rr. perforantes gibt es jedoch zahlreiche Verbindungen zwischen palmaren und dorsalen Arterien, im Bereich der Finger über seitliche Anastomosen zwischen den Aa. digitales dorsales und den Aa. digitales palmares propriae (hier nicht zu sehen).

M. extensor indicis

410

M. abductor pollicis longus M. extensor pollicis brevis

Membrana interossea antebrachii A. ulnaris, R. carpalis dorsalis Retinaculum musculorum extensorum A. radialis, R. carpalis dorsalis M. extensor carpi radialis brevis

B Tiefe Präparation der Arterien an der Streckseite des Unterarms und des Handrückens eines rechten Arms Im Ellenbogenbereich wurde der M. anconeus an seinem Ursprung abgetrennt und zur Seite geklappt, weiter proximal das Caput laterale vom M. triceps brachii. Im Bereich der Unterarmstreckseite wurden der M. extensor carpi ulnaris sowie der M. extensor digitorum teilweise reseziert. Beachte den Eintritt der A. interossea posterior durch die Membrana interossea antebrachii unmittelbar unter dem Unterrand des M. supinator in die Streckerloge des Unterarms. Am distalen Unterarm sind der M. extensor pollicis longus und der M. extensor indicis gefenstert, um in der Tiefe den Durchtritt der A. interossea anterior sichtbar zu machen. Beide Gefäße sind wichtig für die Blutversorgung der Streckseite.

M. extensor pollicis longus

M. extensor carpi radialis longus A. radialis M. extensor pollicis longus

5 Topografie der Leitungsbahnen

N. medianus, dorsale Äste der Nn. digitales palmares N. radialis, Nn. digitales dorsales

autonomes Gebiet des N. medianus

N. digitalis dorsalis (autonomes Gebiet des N. ulnaris)

N. ulnaris, R. dorsalis

autonomes Gebiet des N. radialis N. radialis, R. superficialis und Nn. digitales dorsales

N. ulnaris, R. dorsalis N. radialis, N. cutaneus antebrachii posterior

a

Obere Extremität

N. medianus, dorsale Äste der Nn. digitales palmares

N. ulnaris, Nn. digitales dorsales

N. radialis, R. superficialis

|

b

C Innervation des Handrückens Rechte Hand, Ansicht von dorsal. a Verlauf der Hautnerven am Handrücken. Beachte die unterschiedliche Innervation des Zeige- und Mittelfingers sowie des radialen Teils des Ringfingers im proximalen und distalen Abschnitt:

• distal von den dorsalen Ästen der Nn. digitales palmares aus dem N. medianus; • proximal von den Nn. digitales dorsales aus dem N. radialis (Zeigefinger und Mittelfinger bis etwa zum Fingermittelgelenk) und dem N. ulnaris (Mittelfinger und Ringfinger ebenfalls bis auf Höhe des Fingermittelgelenks).

M. extensor digitorum und M. extensor indicis

b Autonom- und Maximalgebiete von N. ulnaris, N. medianus und N. radialis. Maximalgebiete sind Hautareale, die von dem entsprechenden Nerv sensibel versorgt werden. Die Autonomgebiete (in der Abb. farblich besonders hervorgehoben) sind Teile der Maximalgebiete, in ihnen ist aber die Dichte der Hautrezeptoren besonders hoch, d. h. ein Ausfall des Nervs bzw. eine Sensibilitätsstörung macht sich zuerst immer in dem entsprechenden Autonomgebiet bemerkbar!

Os trapezium

M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor pollicis longus Retinaculum musculorum extensorum M. extensor carpi radialis longus Proc. styloideus radii

M. interosseus dorsalis I

Os scaphoideum

A. radialis, R. carpalis dorsalis A. radialis b

Os metacarpi I

Ansatzsehne des M. extensor indicis M. interosseus dorsalis I a Tuberculum dorsale

Kopf des Os metacarpi I M. extensor pollicis longus M. extensor pollicis brevis und M. abductor pollicis longus

Proc. styloideus radii Fovea radialis (Tabatière)

M. extensor pollicis brevis

A. radialis

M. abductor pollicis longus

D Begrenzung der Fovea radialis (Tabatière) a Oberflächenrelief eines rechten Handrückens, Ansicht von radialdorsal. b Muskeln und Sehnen eines rechten Handrückens, Ansicht von radial. Die dreiseitige Fovea radialis (Tabatière = Schnupftabakdose) wird palmar von den Ansatzsehnen der Mm. abductor pollicis longus sowie extensor pollicis brevis und handrückenwärts von der Ansatzsehne des M. extensor pollicis longus begrenzt. Den Boden bilden im wesentlichen das Os scaphoideum („Kahnbein“) und das Os trapezium. Bei Kahnbeinfrakturen (Skaphoidfrakturen) wird daher häufig in der Tiefe der Tabatière ein Druckschmerz gespürt. Nach proximal wird die Tabatière vom Retinaculum mm. extensorum begrenzt. Beachte den Verlauf der A. radialis in der Tiefe der Fovea radialis zwischen Os trapezium und Os scaphoideum (Landmarke bei der Präparation).

411

Obere Extremität

5 .13

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Hohlhand (Palma manus): epifasziale Leitungsbahnen und Innervation

Aa. digitales palmares propriae Nn. digitales palmares proprii

Aa. digitales palmares communes

Nn. digitales palmares pollicis

M. flexor digiti minimi brevis

M. adductor pollicis

M. abductor digiti minimi

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

Aponeurosis palmaris

M. abductor pollicis brevis

M. palmaris brevis Retinaculum musculorum flexorum (Lig. carpi transversum)

A. radialis, R. palmaris superficialis A. radialis

A. u. N. ulnaris

R. palmaris n. medianus

R. palmaris n. ulnaris

Guyon-Loge

M. palmaris longus

N. digitalis palmaris proprius mit R. dorsalis

Fascia antebrachii

Grundgelenk

A. digitalis dorsalis

N. digitalis dorsalis

A. digitalis palmaris communis A. digitalis palmaris propria N. digitalis palmaris proprius

412

A Oberflächlich verlaufende Arterien und Nerven der Hohlhand Rechte Hand, Ansicht von palmar. Zur Darstellung der oberflächlich verlaufenden Leitungsbahnen wurden die Faszien mit Ausnahme der Palmaraponeurose entfernt. Zur Demonstration der in der Guyon-Loge verlaufenden Leitungsbahnen (A. und N. ulnaris) wurde das Lig. carpi palmare ebenfalls entfernt (s. S. 419). Beachte den R. palmaris superficialis aus der A. radialis, der sehr variabel verlaufen kann. In diesem Fall zieht er zwischen den Ursprüngen der Mm. abductor und flexor pollicis brevis zur Hohlhand. In etwa 30 % der Fälle bildet er zusammen mit der A. ulnaris den Arcus palmaris superficialis (hier nicht zu sehen; vgl. S. 414).

B Nerven und Gefäße eines rechten Mittelfingers Ansicht von radial. An der Mittelhand liegen die Arterien palmar von den Nerven, am Finger hingegen dorsal (Überkreuzung in der Regel auf Höhe des Grundgelenks). Die Fingerseitenflächen und der distale Fingerrücken werden von Ästen aus dem N. digitalis palmaris proprius (N. medianus) versorgt.

5 Topografie der Leitungsbahnen

R. communicans ulnaris

R. communicans medianus

Autonomiegebiet des N. ulnaris

|

Obere Extremität

Autonomiegebiet des N. medianus N. medianus, Nn. digitales palmares proprii

N. ulnaris, Nn. digitales palmares proprii

N. medianus, Nn. digitales palmares communes

N. ulnaris, Nn. digitales palmares communes

N. radialis, N. digitalis dorsalis

N. ulnaris, R. palmaris a

b

N. medianus, R. palmaris

d

c

C Innervation der Hohlhand Rechte Hand, Ansicht von palmar. a – c Innervationsmuster im Bereich der Hohlhand (nach Schmidt u. Lanz). Das sensible Ausbreitungsmuster ist von Verbindungsästen zwischen dem N. medianus und dem N. ulnaris geprägt. Am häufigsten sind folgende Innervationsmuster: a Regelfall (46 % der Fälle): N. medianus und N. ulnaris sind durch einen R. communicans ulnaris miteinander verbunden;

b Variante 1 (20 % der Fälle): N. medianus und N. ulnaris sind wechselseitig durch einen R. communicans ulnaris und einen R. communicans medianus miteinander verbunden; c Variante 2 (20 % der Fälle): Es gibt keine Verbindungsäste zwischen N. medianus und N. ulnaris. d Autonom- und Maximalgebiete von N. ulnaris und N. medianus. Die Autonomgebiete sind farblich besonders hervorgehoben (zu Autonom- und Maximalgebieten vgl. C, S. 411).

Strecksehne

Phalanx distalis

A. u. N. digitalis dorsalis

Phalanx media Zwischenfingerfalten

Phalanx proximalis

Sehne des M. flexor digitorum profundus

Os metacarpi III

A. digitalis palmaris propria

a

Sehne des M. flexor digitorum superficialis

b

D Leitungsanästhesie nach Oberst Rechter Handrücken, Ansicht von dorsal. Diese Form der Lokalanästhesie spielt klinisch eine Rolle bei Verletzungen an den Fingern, z. B. Schnittwunden, die genäht werden müssen!

A. digitalis palmaris propria

a Die Injektionsstellen liegen im Bereich der Zwischenfingerfalten. b Nach Betäubung der dorsalen Nervenäste wird die Kanüle sowohl radial als auch ulnar gegen die palmar verlaufenden Nerven vorgeschoben und ein subkutanes Depot von 1–2 ml des Lokalanästhetikums angelegt.

Rr. digitopalmares Os metacarpi

M. flexor digitorum profundus Vincula brevia

Vincula longa

Nn. digitales palmares proprii

E Gefäßversorgung der Beugesehnen des Fingers innerhalb der Sehnenscheide Rechter Mittelfinger, Ansicht von radial. Die Blutversorgung der Beugersehnen erfolgt innerhalb der Sehnenscheide über Gefäße aus den Aa. digitales palmares, die im Mesotendineum (Vinculum longum und Vinculum breve) zu den Sehnen verlaufen.

M. flexor digitorum superficialis

413

Obere Extremität

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Hohlhand (Palma manus): Gefäßversorgung

5 .14

Arcus palmaris superficialis A. radialis

A. ulnaris a

Arcus palmaris superficialis

Nn. digitales palmares proprii Aa. digitales palmares propriae

Nn. digitales palmares pollicis

Mm. lumbricales

M. interosseus dorsalis I

Aa. digitales palmares communes

M. adductor pollicis

Arcus palmaris superficialis

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M. flexor digiti minimi brevis M. abductor digiti minimi

b

Aa. digitales palmares communes

Arcus palmaris superficialis A. ulnaris

A. radialis c

A. radialis, R. palmaris superficialis

N. ulnaris, R. superficialis

M. abductor pollicis brevis M. opponens pollicis

A. u. N. ulnaris, R. profundus

Retinaculum musculorum flexorum

M. palmaris longus Lig. carpi palmare

A. radialis, R. palmaris superficialis

A. u. N. ulnaris

N. medianus

M. flexor digitorum superficialis

M. pronator quadratus

M. flexor carpi ulnaris

A. radialis M. brachioradialis M. flexor pollicis longus

A Oberflächlicher Hohlhandbogen und abzweigende Äste Rechte Hand, Ansicht von palmar. Nach Entfernung der Faszien einschließlich der Palmar-

414

A. ulnaris

M. flexor carpi radialis

aponeurose wird der oberflächliche Hohlhandbogen (Arcus palmaris superficialis) sichtbar (zu den Varianten s. B).

Aa. digitales palmares communes A. mediana (Variante)

A. ulnaris d

B Arcus palmaris superficialis: Regelfall und Varianten (nach Lippert u. Pabst) Rechte Hand, Ansicht von palmar (zu möglichen Varianten des Arcus palmaris profundus liegen keine Untersuchungen vor). a Regelfall (typischer Hohlhandbogen, 37 % der Fälle): A. radialis und A. ulnaris bilden zu gleichen Teilen den Arcus palmaris superficialis. b – d Varianten: b Der Hohlhandbogen wird nur aus der A. ulna ris gebildet (37 % der Fälle). c Die Aa. digitales palmares communes entspringen, mit Ausnahme der ersten (aus der A. radialis), aus der A. ulnaris (13 %). d A. ulnaris und eine A. mediana entsenden die Aa. digitales palmares communes (sehr selten).

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Obere Extremität

Nn. digitales palmares proprii Aa. digitales palmares propriae Aa. digitales palmares communes

Mm. lumbricales

M. abductor digiti minimi

M. adductor pollicis, Caput transversum

M. flexor digiti minimi brevis

M. abductor pollicis brevis

Aa. metacarpales palmares

M. flexor pollicis brevis

M. opponens digiti minimi

M. adductor pollicis, Caput obliquum

Arcus palmaris superficialis

Arcus palmaris profundus

N. ulnaris, R. profundus

M. opponens pollicis

N. ulnaris, R. superficialis

A. radialis, R. palmaris superficialis

A. ulnaris, R. profundus

sensibler Endast des N. interosseus antebrachii anterior

A. u. N. ulnaris

M. pronator quadratus

A. radialis

A. interossea anterior

M. flexor carpi ulnaris

Aa. digitales palmares propriae

Aa. digitales palmares communis Arcus palmaris superficialis

Aa. digitales palmares pollicis

Rr. perforantes

Rr. carpales palmares zum Rete carpale palmare Membrana interossea antebrachii

a

Rr. perforantes R. carpalis dorsalis

Aa. metacarpales dorsales

A. radialis

A. ulnaris, R. carpalis dorsalis

Rete carpale dorsale A. interossea anterior A. radialis

A. ulnaris A. interossea communis

palmar

Aa. digitales dorsales

Arcus palmaris profundus

A. interossea posterior A. interossea recurrens

C Tiefer Hohlhandbogen und abzweigende Äste Rechte Hand, Ansicht von palmar. Zur Darstellung des tiefen Hohlhandbogens (Arcus palmaris profundus) als Endast der A. radialis sind die oberflächlichen und tiefen Beugersehnen sowie die Thenar- und Hypothenarmuskulatur teilweise entfernt worden. Beachte den Endast des N. interosseus antebrachii anterior, der zwischen Membrana interossea und M. pronator quadratus nach distal zieht und die Gelenkkapsel der Handgelenke sensibel versorgt!

A. digitalis palmaris propria

Arcus palmaris superficialis Arcus palmaris profundus Rete carpale palmare

dorsal A. digitalis dorsalis A. metacarpalis dorsalis A. palmaris metacarpalis R. perforans R. carpalis dorsalis Rete carpale dorsale

A. radialis b

A. interossea posterior

D Arterielle Anastomosen an der Hand A. ulnaris und A. radialis stehen durch den oberflächlichen und tiefen Hohlhandbogen (Arcus palmaris superficialis bzw. profundus), die Rr. perforantes sowie durch das Rete carpale dorsale und palmare untereinander in Verbindung.

c

A. interossea posterior

a Rechte Hand, Ansicht von palmar; b rechte Hand, Ansicht von dorsal; c rechter Mittelfinger, Ansicht von radial.

415

Obere Extremität

5 .15

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Canalis carpi

Retinaculum musculorum flexorum (Lig. carpi transversum)

N. medianus

Os scaphoideum Os trapezium Thenar

Sehnen und ihre Sehnenscheiden im Karpalkanal

Sehne des M. abductor pollicis longus

A. u. N. ulnaris Os pisiforme

Sehne des M. extensor pollicis brevis Sehne des M. extensor pollicis longus

Ausschnitt s. B Hypothenar

N. radialis, R. superficialis

Os triquetrum

Sehne des M. extensor carpi radialis longus

Sehne des M. extensor carpi ulnaris Schnittebene von A und B

Sehne des M. extensor digiti minimi

Sehne des M. extensor carpi radialis brevis Os hamatum

Sehnen des M. extensor digitorum und des M. extensor indicis

A Querschnitt einer rechten Hand auf Höhe der Handwurzelknochen (s. auch B) Ansicht von proximal. Der Canalis carpi (Karpalkanal) bildet einen osteofibrösen Kanal (s. S. 302), durch den neben den zehn Ansatzsehnen der Mm. flexor digitorum superficialis, flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus und flexor carpi radialis auch der N. medianus hindurch-

Os capitatum

zieht. Seine dorsale Begrenzung ist der Sulcus carpi, den die Handwurzelknochen bilden, seine palmare Begrenzung das Retinaculum mm. flexorum (im klinischen Sprachgebrauch „Lig. carpi transversum“). Die A. ulnaris und der N. ulnaris ziehen dagegen palmar vom Retinaculum durch die Guyon-Loge (s. S. 419).

Sehnenscheide der Mm. flexores digitorum superficialis u. profundus

Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum) Guyon-Loge

Sehne des M. flexor digitorum superficialis

A. u. V. palmaris superficialis

Lig. carpi palmare

Sehne des M. flexor carpi radialis

A. u. N. ulnaris

N. medianus

Os pisiforme

Arcus palmaris superficialis Sehnenscheide des M. flexor pollicis longus

Sehne des M. flexor pollicis longus

Cavitas synovialis Canalis carpi

Arcus palmaris profundus gemeinsame karpale Sehnenscheide

Os scaphoideum

Os triquetrum

A. radialis Os hamatum a

Sehne des M. flexor digitorum profundus

B Lage der Hohlhandbögen in Bezug auf die karpalen und digitalen Sehnenscheiden a Sehnenscheiden im Karpalkanal (Ausschnitt aus A). Innerhalb des Karpalkanals verlaufen die langen Beugersehnen geschützt in den palmaren Sehnenscheiden. Hierbei liegen die Sehnen der Mm. flexores digitorum superficialis und profundus in einem eigenen ulnaren Sehnenscheidensack. Radial davon ziehen, jeweils in einer eigenen Sehnenscheide, der M. flexor pollicis longus und der M. flexor

416

A. ulnaris

Os capitatum b

carpi radialis. Das gemeinsame Mesotendineum aller Fingerbeugersehnen ist sowohl radial als auch palmar im Canalis carpi angeheftet. Im Bereich der Wurzel des Aufhängebandes verläuft in der Regel in einem eigenen Gleitspalt der N. medianus (zum variablen Verlauf der Sehnenscheiden s. S. 358). b Karpale und digitale Sehnenscheiden in ihrer Lagebeziehung zu den Hohlhandbögen.

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Obere Extremität

Nn. digitales palmares proprii

Aa. digitales palmares propriae

Nn. digitales palmares pollicis M. interosseus dorsalis I

Aa. digitales palmares communes

M. adductor pollicis

Arcus palmaris superficialis

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M. flexor digiti minimi brevis

M. abductor pollicis brevis

M. abductor digiti minimi

N. medianus, R. thenaris M. opponens pollicis

N. ulnaris, R. superficialis

Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum)

N. ulnaris, R. profundus

N. medianus, R. palmaris

A. ulnaris, R. profundus

A. radialis, R. palmaris superficialis

N. ulnaris, R. palmaris

N. medianus

A. ulnaris

M. flexor carpi radialis

N. ulnaris

M. flexor pollicis longus

M. flexor digitorum superficialis

A. radialis

M. flexor carpi ulnaris

M. brachioradialis

C Einblick in den Karpalkanal einer rechten Hand Ansicht von palmar. Das Lig. carpi transversum ist durchscheinend dargestellt; die Guyon-Loge mit A. und N. ulnaris ist eröffnet. Beachte den oberflächlichen Verlauf des N. medianus im Canalis carpi sowie den Abgang des motorischen R. thenaris zur Thenarmuskulatur unmittelbar distal vom Retinaculum (variable Abgänge des Thenarastes

früher Abgang des R. thenaris unter dem Retinaculum mm. flexorum

a

R. thenaris

b

Retinaculum mm. flexorum (hochgeklappt)

N. medianus

R. thenaris durchbohrt das Retinaculum mm. flexorum

c

Thenarmuskulatur

s. D). Bei der operativen Spaltung des Lig. carpi transversum (Karpaltunnelsyndrom) muss der Handchirurg den variablen Verlauf kennen, da sonst der Thenarast versehentlich durchtrennt werden kann! Der R. palmaris superficialis der A. radialis verläuft in diesem Fall auf dem Lig. carpi transversum, häufig zieht er jedoch auch durch die The narmuskulatur (s. S. 334, Hohlhand).

D Abgang des motorischen R. thenaris aus dem N. medianus: Regelfall und Varianten (nach Schmidt u. Lanz) a Regelfall (46 % der Fälle). Der R. thenaris zweigt distal vom Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum) aus dem N. medianus ab. b u. c Varianten: b Der R. thenaris hat einen subligamentären Abgang und Verlauf (31 % der Fälle). c Der R. thenaris durchbohrt das Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum; etwa 23 % aller Fälle; cave: operative Spaltung des Ligamentum!)

417

Obere Extremität

5 .16

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Guyon-Loge und Regio carpalis anterior

Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum)

Os pisiforme M. flexor carpi ulnaris

A Oberflächlich verlaufende Strukturen der Regio carpalis anterior Rechte Hand von palmar, oberflächlich verlaufende Strukturen der Regio carpalis anterior durchscheinend dargestellt. Distale Grenze der Regio carpalis anterior ist das Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum). Vor allem die Ansatzsehnen der Mm. flexor carpi ulnaris, palmaris longus und flexor carpi radialis sind unter der Haut, besonders bei Faustschluss und leichter Flexion, gut zu sehen und zu tasten (s. B). Die Sehne des M. flexor carpi radialis dient beim Ertasten des Pulses der A. radialis als Orientierungspunkt. Darüber hinaus empfehlen neuerdings fast alle europäischen Fachgesellschaften die A. radialis als Punktionsstelle 1. Wahl bei perkutaner Koronar intervention. Damit löst die A. radialis die A. femoralis als klassische Eintrittspforte für Kathetersysteme ab, obwohl ihre Punktion technisch anspruchsvoller ist als die der A. femoralis. Der große Vorteil der A. radialis bei der Punktion ist ihre oberflächliche Lage. Das Risiko, wichtige Strukturen wie Venen und Nerven zu verletzen, ist damit gering, ein Umstand, der vor allem adipösen und antikoagulierten Patienten zugutekommt. Die Sehne des M. flexor carpi ulnaris erreicht man proximal über das Os pisiforme. Beachte: Aufgrund ihres oberflächlichen Verlaufs sind die Nn. medianus und ulnaris sowie die Aa. radialis („Pulsader“) und ulnaris bei Schnittverletzungen besonders gefährdet.

A. radialis, R. palmaris superficialis M. flexor carpi radialis

N. ulnaris A. ulnaris

A. radialis

M. palmaris longus

N. medianus Hypothenarmuskulatur Os pisiforme M. flexor carpi ulnaris

Sehne des M. palmaris longus Sehne des M. flexor carpi radialis

B Oberflächenanatomie am Handgelenk einer rechten Hand Ansicht von palmar.

418

Thenarmuskulatur

5 Topografie der Leitungsbahnen

Arcus palmaris superficialis

|

Obere Extremität

N. medianus, R. thenaris

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M. flexor digiti minimi brevis M. abductor digiti minimi

M. abductor pollicis brevis

M. palmaris brevis

M. opponens pollicis

Schnittrand der Palmaraponeurose

Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum)

N. ulnaris, R. palmaris

A. radialis, R. palmaris superficialis

Os pisiforme

N. medianus, R. palmaris

Guyon-Loge

N. medianus

Lig. carpi palmare

M. pronator quadratus

N. ulnaris A. ulnaris

M. flexor carpi radialis

M. flexor carpi ulnaris

M. flexor digitorum superficialis

Palmaraponeurose

Hypothenarmuskulatur

A. ulnaris, R. superficialis (zum Arcus palmaris superficialis)

N. ulnaris, R. superficialis

A. u. N. ulnaris, R. profundus Hiatus proximalis der Guyon-Loge

Hiatus distalis der Guyon-Loge Os pisiforme

Lig. carpi palmare

M. flexor carpi ulnaris

M. palmaris longus

A. u. N. ulnaris a

Hamulus ossis hamati

N. ulnaris, R. profundus A. u. N. ulnaris

M. flexor digitorum superficialis

D Pforten und Wände der Guyon-Loge (a) mit und (b) ohne Leitungsbahnen Ansicht von palmar. Das palmare Dach der Guyon-Loge bilden Haut, subkutanes Fettgewebe, Lig. carpi palmare (proximal) und M. palmaris brevis (distal). Dorsal wird die Guyon-Loge vom Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum) und dem Lig. pisohamatum begrenzt. Der Eingang in die Loge beginnt auf Höhe des Os pisiforme unterhalb des Lig. carpi palmare (Hiatus proximalis). Dem Ausgang in Höhe des Hamu-

Os pisiforme

A. radialis

b

M. brachioradialis

a Zur Darstellung der durch die Guyon-Loge (Canalis ulnaris) ziehenden A. und N. ulnaris ist die Palmaraponeurose und die Fascia antebrachii entfernt worden.

Hamulus ossis hamati

N. ulnaris, R. superficialis

A. radialis

C Verlauf von A. und N. ulnaris in der Guyon-Loge und in der tiefen Hohlhand Rechte Hand, Ansicht von palmar.

M. palmaris brevis

Arcus palmaris profundus

M. flexor pollicis longus

M. palmaris longus

a

Arcus palmaris superficialis

b Knöcherne Orientierungspunkte innerhalb der Guyon-Loge. Das ulnar gelegene Os pisiforme und der weiter distal und radial gelegene Hamulus ossis hamati bilden die knöchernen Orientierungspunkte, zwischen denen sich A. und N. ulnaris durch die Guyon-Loge schlängeln.

Palmaraponeurose

M. palmaris brevis

Hamulus ossis hamati

Mm. abductor digiti minimi und flexor digiti minimi

Hiatus distalis der GuyonLoge

Lig. pisohamatum

Retinaculum mm. flexorum

Os pisiforme

Hiatus proximalis der Guyon-Loge

Sehne des M. flexor carpi ulnaris Sehne des M. flexor digitorum superficialis

Lig. carpi palmare

b

Sehne des M. palmaris longus

lus ossis hamati entspricht ein horizontal ausgespannter sichelförmiger Sehnenbogen zwischen dem Os pisiforme und dem Hamulus ossis hamati (Hiatus di stalis). Er dient dem M. flexor digiti minimi brevis als Ursprung. Unter dem Sehnenbogen und auf dem Lig. pisohamatum treten der R. profundus der A. ulnaris und des N. ulnaris zum Mittelfach der Hohlhand. Der R. superficialis der Arterie und des Nervs verlaufen oberhalb des Sehnenbogens unter dem M. palmaris brevis nach distal.

419

D Untere Extremität 1

Knochen, Bänder und Gelenke . . . . . . . . . 422

2

Systematik der Muskulatur . . . . . . . . . . . 492

3

Topografie der Muskulatur . . . . . . . . . . . 520

4

Systematik der Leitungsbahnen . . . . . . . 542

5

Topografie der Leitungsbahnen . . . . . . . . 562

Untere Extremität

1 .1

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Untere Extremität als Ganzes

A Der aufrechte Gang Die bipede Fortbewegungsweise hat neben der Steigerung des Hirnvolumens in allererster Linie dazu geführt, dass der Primat Mensch Merkmale entwickelt hat, die ihn von anderen Primaten wie z. B. den Menschenaffen deutlich unterscheiden. Die aufrechte Haltung und die veränderte Lage der inneren Organe bedingen eine andere Statik des Rumpfes, die sich zusätzlich zur Bipedie in einer Reihe spezifisch menschlicher Proportions- und Gestaltsmerkmale ausdrückt. Zwar sind aufrechte Körperhaltung und aufrechtes Laufen auch bei Menschen affen möglich, jedoch nur für begrenzte Zeit und unter sehr viel höherem Energieaufwand. Erst besondere anatomische Anpassungen des Bewegungsapparates ermöglichen den aufrechten Gang als physiologische Fortbewegungsart. Diese betreffen v. a. die Wirbelsäule und die Beckenkonstruktion. Die menschliche Wirbelsäule, die, im Gegensatz zur einfachen Bogen-Sehnen-Konstruktion, z. B. beim Schimpansen, einer doppelt S-förmig gekrümmten federnden Säule ähnelt (s. S. 111), verlagert die gesamte Rumpfmasse über die Stützfläche der Füße. Infolge der aufrechten Haltung trägt nunmehr das Becken die ganze Last der Baucheingeweide. Dadurch treten die Beckenschaufeln auseinander und übernehmen mit dem gleichfalls verbreiterten Kreuzbein eine tragende Funktion. Da die Wirbelsäule über das Kreuzbein relativ fest im Becken verankert ist, kommt der Stabilisierung des Beckens gegenüber den beweglichen Gliedmaßen bei aufrechtem Gang große Bedeutung zu. Auch bei der Umgestaltung der Körperproportionen sind v. a. die unteren Extremitäten beteiligt. Durch ihre ausschließliche Funktion als Stütz- und Fortbewegungsorgane sind sie beim Menschen besonders lang und kräftig ausgebildet. Im Vergleich zu den Menschenaffen werden die Beine nicht nur wesentlich länger als die Arme, auch im Verhältnis zur Rumpflänge hat der Mensch die längsten Beine. So beträgt die Beinlänge beim Orang-Utan 111 %, beim Schimpansen 128 %, beim Menschen dagegen 171 % der Rumpflänge. Schließlich haben die veränderten Körperproportionen auch eine völlige Änderung einiger Muskelfunktionen zur Folge. Hiervon sind in erster Linie diejenigen Muskeln betroffen, die für den zweibeinigen Gang von entscheidender Bedeutung sind: die Gesäßmuskulatur, die Extensoren des Kniegelenks und die Wadenmuskulatur.

B Skelett der unteren Extremität im Überblick a rechtes Bein, Ansicht von vorne*; b rechtes Bein, Ansicht von hinten* (in beiden Ansichten ist der Fuß maximal plantarflektiert).

Spina iliaca posterior superior

Spina iliaca anterior superior

Crista iliaca

Os coxae

Art. coxae

Cingulum pelvicum

Collum femoris

Trochanter minor

Trochanter major

Femur Os femoris

Condylus medialis Condylus lateralis Patella Art. genus Tibiaplateau

Caput fibulae

Fibula

Crus

Tibia

Am Skelett der unteren Extremität werden, wie an der oberen Extremität, Extremitätengürtel und freie Gliedmaße unterschieden. • Beckengürtel (Cingulum pelvicum/Cingulum membri inferioris): Er wird beim Erwachsenen von den beiden Hüftbeinen, den Ossa coxae gebildet, die jedoch im Gegensatz zum Schultergürtel über das Iliosakralgelenk (s. S. 150) fest in das Achsenskelett eingebaut sind. Zusammen mit dem Kreuzbein (Os sacrum) und der Schambeinfuge (Symphysis pubica) bilden die beiden Hüftbeine den sog. Beckenring (s. S. 427). • Freie untere Gliedmaße (Pars libera membri inferioris): Sie besteht aus Oberschenkel (Femur), Unterschenkel (Crus) und Fuß (Pes). Mit dem Beckengürtel ist sie durch das Hüftgelenk (Art. coxae) verbunden. * Aus entwicklungsgeschichtlichen Gründen (s. S. 20) wird beim Menschen im Zusammenhang mit der unteren Extremität anstelle der Richtungsbezeichnungen „dorsal“ und „ventral“ besser „hinten“ und „vorne“ benutzt.

422

Malleolus medialis

Malleolengabel

Art. talocruralis Malleolus lateralis

Tarsus

Calcaneus Metatarsus

Pes

Digiti a

b

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Crista iliaca

|

Untere Extremität

Crista iliaca Spina iliaca posterior superior

Spina iliaca anterior superior

Os sacrum Tuberculum pubicum

Trochanter major

Trochanter major

Symphysis pubica Tuber ischiadicum

Patella Epicondylus lateralis Condylus lateralis tibiae Caput fibulae

Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

Condylus lateralis tibiae

Condylus medialis tibiae

Caput fibulae

Tuberositas tibiae

Crista iliaca Rima ani

Facies medialis tibiae

Malleolus lateralis

Malleolus medialis Malleolus lateralis

Tuberositas ossis navicularis

Tuberositas ossis metatarsi V

a

Tuber calcanei Tuberositas ossis metatarsi V

Artt. metatarsophalangeae

Artt. interphalangeae pedis

C Tastbare Knochenpunkte der rechten unteren Extremität a Ansicht von vorne; b Ansicht von hinten. Fast alle Skelettelemente der unteren Extremität lassen sich anhand von Knochenvorsprüngen, Randkonturen oder Teilflächen von Knochen (z. B. die Facies medialis der Tibia) durch die Haut bzw. die Weichteile tasten. Ausnahmen hiervon sind nur die Elemente, die nahezu vollständig von Muskeln bedeckt sind, wie Hüftgelenk, Schenkelhals und Femurschaft sowie der größte Teil des Fibulaschaftes. Für die Beinlängenmessung und die Längenmes-

b

sung einzelner Skelettelemente werden übereinkunftsgemäß relativ gut bestimmbare Messpunkte genutzt: die Spina iliaca anterior superior, der Trochanter major, der mediale Kniegelenkspalt (Oberrand des medialen Tibiakondylus) sowie der Malleolus medialis. Die Beurteilung von Beinlängendifferenzen ist klinisch wichtig, da sowohl „echte“ (Differenz der anatomischen Beinlänge) als auch funktionelle Beinverkürzungen (z. B. infolge von Muskelkontrakturen) einen Beckenschiefstand sowie skoliotische Wirbelsäulenverkrümmungen verursachen können (s. S. 141).

D Beinlängenmessung im Stehen Die Messung der Beinlängendifferenz erfolgt relativ genau im Stand durch Unterlegen von unterschiedlich dicken (0,5 cm, 1 cm, 2 cm) Holzbrettchen unter das kürzere Bein. Die Beinlängendifferenz ist klinisch ausgeglichen, wenn das Becken horizontal steht, d. h. wenn beide Beckenkämme bei der Palpation von dorsal gleich hoch stehen und die Rima ani lotrecht verläuft. Kann der Beckenschiefstand durch das Unterlegen von Holzbrettchen nicht ausgeglichen werden, liegt keine „echte“, sondern eine funktionelle Beinlängendifferenz vor, die ihre Ursache meist in einer fixierten Beckenfehlstellung infolge einer Hüftgelenkskontraktur oder einer Skoliose hat. Hierbei können die gemessenen Beinlängen tatsächlich gleich sein, und die Differenz wird nur „vorgetäuscht“.

423

Untere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Anatomische und mechanische Achsen des Beines

1 .2

M. gluteus maximus (kranialer Teil)

Drehzentrum des Femurkopfes (Hüftgelenk) Mikulicz-Linie (Traglinie)

Tractus iliotibialis

anatomische Femurachse

M. semitendinosus

81° 174° 93°

Malleolengabel

M. biceps femoris

Eminentia intercondylaris des Tibiaplateaus (Kniegelenk)

M. gracilis Mikulicz-Linie

Kniebasislinie

oberes Sprunggelenk

a

A a b c

M. sartorius

b

Traglinie des Beines (Mikulicz-Linie) Normaler Verlauf der Traglinie, Ansicht von vorne; Verlauf der Traglinie beim Genu varum (O-Bein), Ansicht von hinten; Verlauf der Traglinie beim Genu valgum (X-Bein), Ansicht von hinten.

Bei normalen Achsenverhältnissen liegen die großen Gelenke der unteren Extremität (Hüft-, Knie- und oberes Sprunggelenk) auf einer Geraden, der mechanischen Längsachse bzw. Traglinie des Beines (MikuliczLinie). Diese Traglinie verbindet das Drehzentrum des Femurkopfes, die Eminentia intercondylaris des Tibiaplateaus und die Mitte der Malleolengabel. Während beim Tibiaschaft mechanische und anatomische Achse übereinstimmen, schließen anatomische und mechanische Achse des Femurschaftes einen Winkel von 6° ein. Auf diese Weise bilden die anatomischen Längsachsen von Ober- und Unterschenkel keine gerade

c

Linie, sondern auf Höhe des Kniegelenks in der Frontalebene einen nach außen offenen Winkel von 174° (frontaler Knieaußenwinkel oder Femorotibialwinkel). Beim Genu varum (b) liegt die Mitte des Kniegelenks lateral, beim Genu valgum (c) medial von der Traglinie. Infolge der Fehlbelastung kommt es bei O- und X-Beinen (vgl. B) im Verlauf von Jahren zu degenerativen Veränderungen des Knorpel- und Knochengewebes (Gonarthrose) sowie zu Überdehnungen von Kapsel-, Band- und Muskelanteilen. Beim Genu varum (b) beispielsweise wird der mediale Gelenkkomplex vermehrt auf Druck, die lateralen Gelenkstrukturen (z. B. Lig. collaterale fibulare) sowie der Tractus iliotibialis und der M. biceps femoris hingegen vermehrt auf Dehnung beansprucht. Zusätzlich wird der laterale Fußrand stärker belastet, was ein Absinken des Fußgewölbes nach sich zieht.

B Verlauf der Traglinien bei leicht abgespreizten und bei geschlossenen Füßen Ansicht von vorne. a Im aufrechten Stand mit leicht abgespreizten Füßen verläuft die Traglinie nahezu vertikal durch die Mitte der drei großen Gelenke. b Beine werden im allgemeinen als „gerade“ angesehen, wenn sich bei geschlossenen Füßen gleichzeitig Innenknöchel und Knie berühren. Dementsprechend ist der Kondylen- bzw. der Malleolenabstand zwischen den Beinen ein Maß für das X- bzw. O-Bein. Ein Kondylenabstand von mehr als 3 cm und ein Malleolenabstand von mehr als 5 cm gelten als pathologisch (s. C). a

424

b

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

Crista iliaca Os coxae

Spina iliaca anterior superior Art. coxae

Spina ischiadica

a

b Kondylenabstand

c

Tuberculum pubicum Trochanter major

Tuber ischiadicum

Malleolenabstand

C Altersabhängige physiologische Beinachsen a Säugling; b Kleinkind; c Schulkind. Im 1. Lebensjahr sind O-Beine bis etwa 20° physiologisch. Bis zum 3. Lebensjahr entstehen daraus die ebenso physiologischen X-Beine des Kleinkinds (bis etwa 10°), die sich im Rahmen von Wachstumsvorgängen zum Zeitpunkt des Schuleintritts weitgehend begradigen.

Trochanter minor

Os femoris

Patella Schwerelot Art. genus Caput fibulae Tuberositas tibiae Gesamtkörperschwerpunkt Tibia Fibula

Malleolus lateralis

Art. talocruralis

Art. subtalaris

D Anatomische Normalstellung in Bezug auf das Schwerelot Ansicht von rechts. Im Schwerelot liegen: der äußere Gehörgang, der Dens axis (Zahnfortsatz des 2. Halswirbels), die anatomisch-funktionellen Übergänge der Wirbelsäule (Halslordose/Brustkyphose und Brustkyphose/Lendenlordose), der Gesamtkörperschwerpunkt sowie die Hüft-, Knie- und Sprunggelenke.

Calcaneus

Os cuboideum

E Skelett der rechten unteren Extremität Ansicht von rechts.

425

Untere Extremität

1 .3

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Knochen des Beckengürtels

Crista iliaca Linea glutea anterior Tuberculum iliacum

Facies glutea

A Os coxae der rechten Seite Ansicht von lateral.

Linea glutea posterior Spina iliaca anterior superior

Spina iliaca posterior superior

Linea glutea inferior Spina iliaca anterior inferior Sulcus supraacetabularis

Spina iliaca posterior inferior

Limbus acetabuli Facies lunata

Incisura ischiadica major

Fossa acetabuli

Acetabulum

Incisura acetabuli Spina ischiadica

Tuberculum pubicum

Incisura ischiadica minor

Foramen obturatum

Tuber ischiadicum

ventraler Pfeiler

Crista iliaca

Tuberositas iliaca

Fossa iliaca

Spina iliaca posterior superior

Spina iliaca anterior superior a

dorsaler Pfeiler

b

C Pfeilereinteilung des Hüftbeins (Os coxae) a Ansicht von lateral; b Ansicht von medial. Bei schwerer Gewalteinwirkung von außen (z. B. bei Verkehrsunfällen) kommt es häufig zu Becken- bzw. Azetabulumfrakturen. Um diese zu klassifizieren, wird das Os coxae bzw. das Acetabulum (nach Letournel) in einen kurzen hinteren und einen deutlich längeren, vorderen Pfeiler unterteilt. In diesen beiden Pfeilern verlaufen die Hauptkraftlinien im Becken. Bei schwerer Gewalteinwirkung wird die Kraft über den Schenkelhals bzw. -kopf zunächst zum Acetabulum und dann weiter zu den Pfeilern geleitet. Die Frakturform ist dabei von der Stellung des Femurkopfes zum Zeitpunkt der Krafteinwirkung abhängig (vgl. hierzu auch S. 447).

426

Facies auricularis ossis ilii

Spina iliaca anterior inferior

Corpus ossis ilii

Linea arcuata R. superior ossis pubis

Spina ischiadica

Pecten ossis pubis

Corpus ossis ischii

Tuberculum pubicum

Foramen obturatum

Corpus ossis pubis

Tuber ischiadicum

Facies symphysialis R. inferior ossis pubis

B Os coxae der rechten Seite Ansicht von medial.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Os coxae

Crista iliaca Fossa iliaca

Tuberositas iliaca

Spina iliaca anterior superior

Facies auricularis ossis ilii

|

Untere Extremität

Os sacrum

Art. sacroiliaca

Linea arcuata Spina iliaca anterior inferior

Symphysis pubica Spina ischiadica

Limbus acetabuli

Pecten ossis pubis

Acetabulum

Facies symphysialis

Foramen obturatum

D Os coxae der rechten Seite Ansicht von vorne.

Tuber ischiadicum

Linea arcuata

E Beckengürtel und Beckenring Ansicht von ventral. Die beiden Hüftbeine (Ossa coxae), die den Beckengürtel bilden, sind über die knorpelige Schambeinfuge (Symphysis pubica) untereinander und über die Iliosakralgelenke (s. S. 150) mit dem Kreuzbein (Os sacrum) verbunden. Auf diese Weise entsteht ein stabiler Ring, der knöcherne Beckenring (rot hervorgehoben), der nur eine geringe Beweglichkeit erlaubt. Diese Stabilität im gesamten Beckenring ist eine wichtige Voraussetzung für die Übertragung der Rumpflast auf die freie untere Gliedmaße.

Crista iliaca Os ilium

Ala ossis ilii

Os ischii Corpus ossis ilii

Acetabulum Corpus ossis pubis

Acetabulum

Y-förmige Wachstumsfuge Os pubis

R. superior ossis pubis

Spina ischiadica

R. inferior ossis pubis

Corpus ossis ischii R. ossis ischii Tuber ischiadicum

Foramen obturatum

F Lage der Y-förmigen Wachstumsfuge eines rechten Hüftbeins (Os coxae) zwischen Darmbein (Os ilium), Sitzbein (Os ischii) und Schambein (Os pubis) Ansicht von lateral.

G Schematisiertes Röntgenbild eines rechten kindlichen Acetabulum Ansicht von lateral (seitlicher Strahlengang). Die knöchernen Anteile des Os coxae treffen im Bereich des Acetabulum aufeinander und beteiligen sich zu jeweils zwei Fünfteln (Os ilium und Os ischii) sowie einem Fünftel (Os pubis) am Aufbau des Acetabulum. Die synostotische, also endgültige Verschmelzung der Y-förmigen Wachstumsfuge findet zwischen dem 14. und 16. Lebensjahr statt.

427

Untere Extremität

1 .4

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Oberschenkelknochen (Os femoris) als Ganzes; Bedeutung des Schenkelhalswinkels Caput femoris Fovea capitis femoris

Caput femoris

Collum femoris

Collum femoris

Trochanter major

Trochanter major Crista intertrochanterica

Trochanter minor

Trochanter minor

Linea intertrochanterica

Fossa trochanterica

Linea pectinea Tuberositas glutea

Corpus femoris

Labium laterale Labium mediale

Linea supracondylaris medialis

Linea supracondylaris lateralis

Tuberculum adductorium

Facies poplitea

Epicondylus medialis

Linea intercondylaris

Epicondylus lateralis

Epicondylus lateralis Condylus lateralis

Condylus lateralis

Facies patellaris

A Os femoris der rechten Seite Ansicht von vorne.

428

Condylus medialis

Condylus medialis

Fossa intercondylaris

B Os femoris der rechten Seite Ansicht von hinten.

Linea aspera

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

Zugtrabekel Os ilium

Limbus acetabuli

Acetabulum

Drucktrabekel

Labrum acetabuli Caput femoris Epiphysenlinie

b

Collum femoris Schenkelhalsachse

Trochanter major

CCD-Winkel

Corpus femoris

anatomische Femurachse 126°

115°

140°

Coxa norma

Coxa vara

Coxa valga

c

a

C Verlauf und Ausprägung von Zug- und Drucktrabekeln in Abhängigkeit vom Schenkelhalswinkel Rechter Oberschenkelknochen, Ansicht von ventral.



a Frontaler Sägeschnitt auf Höhe der Fovea capitis femoris durch ein rechtes Hüftgelenk. Der Winkel, den die Längsachse des Schenkelhalses mit der Hauptachse des Schaftes bildet, wird als Schenkelhalswinkel oder CCD-Winkel (Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel) bezeichnet. Er beträgt beim Erwachsenen normalerweise etwa 126° (Coxa norma), beim Neugeborenen etwa 150°. Während des Wachstums nimmt er beständig ab. Ursache hierfür ist ein kontinuierlicher Knochenumbau durch die veränderte Beanspruchung im Laufe des Wachstums.

d

b Schematischer Verlauf der Druck- und Zugtrabekel bei normalem Schenkelhalswinkel. c – e Röntgenaufnahmen im sagittalen Strahlengang: c Normaler Schenkelhalswinkel (Coxa norma) bei normaler Biegebeanspruchung; d ein verkleinerter Schenkelhalswinkel (Coxa vara) führt zur einer erhöhten Biegebeanspruchung mit vermehrten Zugspannungen und damit zu einer stärkeren Ausbildung von Zugtrabekeln; e ein vergrößerter Schenkelhalswinkel (Coxa valga) führt zu einer erhöhten Druckbeanspruchung mit vermehrten Druckspannungen und dementsprechend zur verstärkten Ausbildung von Drucktrabekeln.

Zuggurtung

Gewicht

Druckspannung

e

Tractus iliotibialis S = Teilkörperschwerpunkt

Gewicht

Zugspannung

h Druckspannung

h = Hebelarm des Teilkörpergewichtes K = Teilkörpergewicht

a

b

D Druck- und Zugspannungen im Knochenmodell a Eine ausschließlich axiale (zentrische) Belastung eines Tragpfeilermodells aus Plexiglas führt zu einer gleichmäßigen, über den gesamten Querschnitt verteilten Druckbeanspruchung, deren Summe gleich der zu tragenden Last ist. b Eine nicht axiale (exzentrische) Belastung führt zu einer Biegebeanspruchung und dem gleichzeitigen Auftreten von Zug- und Druckspannungen.

a

b

E Zuggurtungsprinzip nach Pauwels a Im Tragpfeilermodell kann die Biegebeanspruchung durch ein zugfestes System (Kette) herabgesetzt werden, das sich auf der der Biegekraft entgegengesetzten Seite befindet. Es resultiert eine reine Druckbeanspruchung. b Am Femur übernimmt der Tractus iliotibialis (eine Verstärkung der lateralen Oberschenkelfaszie, s. S. 497) die Funktion dieses zugfesten Systems. Es resultiert eine Entlastung des Oberschenkelknochens mit reduzierter Biegebeanspruchung.

429

Untere Extremität

1 .5

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Caput femoris und Fehlstellungen des Schenkelhalses

Labrum acetabuli

Patella Facies patellaris femoris Caput femoris

Acetabulum

Collum femoris b

Fovea capitis femoris

Trochanter major Condylus medialis

a

Condylus lateralis c

A Os femoris der rechten Seite Ansicht von proximal. Zur besseren Übersicht ist das Acetabulum horizontal angeschnitten. a Hüftgelenk mit zentriertem Femurkopf; b Hüftgelenk in Außenrotationsstellung; c Hüftgelenk in Innenrotationsstellung. Beachte die Ausrichtung des Acetabulum mit einem ventralen Öffnungswinkel von etwa 17°. Der ventrale Öffnungswinkel hat Auswirkungen

auf die Stabilität bzw. das „gute Sitzen“ des Femurkopfes im Hüftgelenk (vgl. S. 441). Bei zentriertem Femurkopf und normaler Antetorsion des Schenkelhalses (a) weist das distale Femur und damit das Kniegelenk leicht nach innen (physiologische Innenrotation des Knies). Die Stellung des Fußes wird zusätzlich durch die Außenrotation der Tibia (s. S. 435) beeinflusst (s. D).

Facies patellaris femoris (Patellagleitlager)

Condylus lateralis

B Os femoris der rechten Seite Ansicht von distal.

430

Condylus medialis

Fossa intercondylaris

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Fovea capitis femoris

Untere Extremität

Caput femoris Trochanter major

Antetorsionswinkel (12°)

Collum femoris

Kondylenachse Trochanter minor

Linea pectinea

|

Kollumachse

Kollumachse

a

b Linea aspera

c Kondylenachse Condylus lateralis Condylus medialis

C Os femoris der rechten Seite Ansicht von medial. Beachte die quere Kondylenachse und die Schenkelhalsachse (Kollumachse). Projiziert man beide Achsen aufeinander, schneiden sich die beiden Geraden beim Erwachsenen in einem Winkel von 12° (Antetor sions- bzw. Anteversionswinkel, s. auch D u. A). Bei der Geburt ist der Winkel mit 30–40° deutlich größer, er nimmt jedoch am Ende des zweiten Dezenniums den für Erwachsene typischen Wert an.

D Rotationsfehlstellungen des Schenkelhalses Rechtes Hüftgelenk, Ansicht von kranial. Aus einer verstärkten bzw. abgeschwächten Torsion des Femurschaftes resultieren unterschiedlich große Torsionswinkel. Dies führt bei zentrierter Hüfte zu einer vermehrten Innen- bzw. Außenrotationsstellung des Beines mit einem entsprechend veränderten Gangbild (Fußspitzen zeigen beim Gehen vermehrt nach innen bzw. nach außen). Wählt man jeweils die Kondylenachse als Bezugspunkt, kann die Femurtorsion normal (a), vergrößert (b) oder verkleinert (c) sein: a Normaler Antetorsionswinkel von etwa 12° mit leicht nach außen gerichtetem Fuß (unter Berücksichtigung der Tibiatorsion von 23°, s. S. 435); b vergrößerter Antetorsionswinkel (Coxa antetorta), typisch ist ein vermehrt innenrotiertes Gangbild (Fußspitze zeigt nach innen), gleichzeitig ist die Außenrotationsfähigkeit deutlich eingeschränkt; c Retrotorsion des Schenkelhalses (er ist in Bezug auf die Kondylenachse nach hinten gerichtet: Coxa retrotorta mit einem vermehrt außenrotierten Gangbild (Fußspitze zeigt nach außen).

431

Untere Extremität

1 .6

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Kniescheibe (Patella)

Basis patellae

Femur

a

Schnittebene von C

Apex patellae

Facies anterior

Condylus lateralis Patella

Caput fibulae

Condylus lateralis tibiae

Tuberositas tibiae

Facies articularis patellae

b

Fibula Apex patellae

Tibia

A Lokalisation der Patella Rechtes Kniegelenk, Ansicht von lateral. Lage der Schnittebene von C.

c

Apex patellae Facies articularis patellae

B Rechte Kniescheibe a Ansicht von vorne; b Ansicht von hinten; c Ansicht von distal.

432

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

Facies articularis patellae

Patella laterale Facette

mediale Facette

Facies patellaris femoris

Fossa intercondylaris Condylus lateralis

Condylus medialis

C Querschnitt durch das Femoropatellargelenk Rechtes Knie, Ansicht von distal. Zur Lage der Schnittebene s. A. In der Art. femoropatellaris artikuliert die Facies patellaris femoris, häufig auch als Trochlea femoris bezeichnet, mit der retropatellaren Gelenkfläche (Facies articularis patellae) der Kniescheibe (Patella). Diese ist als Sesambein in die Quadrizepssehne eingelagert. Die Zentrierung der Patella ist gut, wenn der First der Patellarückfläche in der Rinne der Facies patellaris liegt. Die funktionelle Bedeutung der Patella liegt v. a. in einer Verlängerung des wirksamen Hebelarms des M. quadriceps femoris (einziger Streckmuskel im Kniegelenk) und einer damit einhergehenden Kraftersparnis (vgl. S. 500).

Patella-Öffnungswinkel (= Facettenwinkel)

a

laterale Facette

D Patella bipartita Da die Patella aus mehreren Knochenkernen entsteht, führt eine ausbleibende Verschmelzung eines Knochenkerns zu einer geteilten Patella (Patella bipartita), wobei am häufigsten der obere äußere Quadrant betroffen ist. Bei Beurteilung von Röntgenaufnahmen muss differenzialdiagnostisch jedoch immer an eine Fraktur gedacht werden.

Patella

mediale Facette

b

E Beurteilung der Patellaform Die Schemata von tangentialen Röntgenaufnahmen (sog. Défilé-Aufnahme: Rückenlage, 60° Knieflexion, Röntgenstrahl parallel zur Patellarückfläche von kaudal nach kranial) zeigen die Patella und ihr femorales Gleitlager in einer horizontalen Schnittebene von jeweils rechten Kniegelenken. Die retropatellare Gelenkfläche der Kniescheibe besitzt einen vertikalen First, der sie in eine laterale und eine mediale Facette unterteilt, wobei die laterale Facette in der Regel leicht konkav, die mediale Facette hingegen leicht konvex gekrümmt ist. Der Winkel zwischen lateraler und medialer Facette (Facetten- bzw. Patellaöffnungswinkel) beträgt 130° ±10°. Eine Einteilung in Bezug auf die Patellaform erfolgt nach Wiberg/Baumgartl/Ficat. Folgende wichtige Patellaformen lassen sich demnach unterscheiden:

c

d

a Kniescheibe mit annähernd gleich großer medialer und lateraler Facette und normal großem Facettenwinkel; b häufigste Kniescheibenform mit etwas kleinerer medialer Facette; c deutliche Verkleinerung der medialen Facette, sog. „mediale Hypoplasie“; d Patelladysplasie mit sehr steiler medialer Facette, sog. „JägerhutPatella“.

Neben den verschiedenen Patellaformen kann auch das Patellagleitlager am Femur (Facies patellaris femoris) unterschiedlich gestaltet sein (Einteilung nach Hepp, auf die hier jedoch nicht näher eingegangen werden soll). Entwicklungsbedingte Störungen der Patella und der Facies patellaris (Dysplasien) führen zur Patellainstabilität mit wiederholter Subluxation oder Luxation der Patella nach lateral bzw. medial.

433

Untere Extremität

1 .7

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Unterschenkelknochen (Tibia und Fibula) Condylus lateralis

Tibiaplateau

Art. tibiofibularis

Condylus medialis

Caput fibulae

Tibiaplateau

Art. tibiofibularis

Condylus medialis

Caput fibulae

Eminentia intercondylaris

Collum fibulae Tuberositas tibiae

Condylus lateralis

Collum fibulae

Caput tibiae Linea musculi solei

Membrana interossea cruris

Membrana interossea cruris

Tibia Fibula

Corpus tibiae

Facies lateralis Corpus fibulae

Corpus fibulae Facies medialis Facies lateralis

Syndesmosis tibiofibularis

Malleolus lateralis

Margo anterior

Malleolus medialis Malleolengabel

A Tibia, Fibula und Membrana interossea cruris eines rechten Unterschenkels Ansicht von vorne. Beide Knochen sind proximal durch eine Amphiarthrose (Art. tibiofibularis), distal durch eine Synarthrose (Syndesmosis tibio fibularis) miteinander verbunden. Die Membrana interossea cruris (s. auch F) besteht aus einer Platte straffen Bindegewebes und dient einem Teil der Unterschenkelmuskeln als Ursprung. Zusätzlich stabilisiert sie zusammen mit der Syndesmosis tibiofibularis die Malleolengabel.

434

Facies posterior

Sulcus malleolaris (Gleitrinne für die Sehne des M. tibialis posterior) Malleolus medialis

Fossa malleoli lateralis Malleolus lateralis

B Tibia, Fibula und Membrana interossea cruris eines rechten Unterschenkels Ansicht von hinten. Beim Erwachsenen ist das Tibiaplateau um etwa 5–7° nach dorsal geneigt (sog. „tibial slope“).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

anatomische Fußlängsachse Unterstützungsfläche

Schwerelot

23°

quere proximale Tibiaachse quere distale Tibiaachse

a

45°

b

C Physiologische Torsion der Tibia und ihre Bedeutung für die Standfestigkeit Projiziert man die queren Achsen der proximalen (Tibiaplateau) und distalen Tibia (Malleolengabel) aufeinander, schließen sie einen Winkel von ca. 23° ein, d. h. die Querachse des oberen Sprunggelenks ist gegenüber der Querachse des Tibiaplateaus um 23° nach außen gedreht (physiolo-

Eminentia intercondylaris

gische Tibiatorsion, a ). Somit liegt die anatomische Fußlängsachse nicht in der Sagittalebene. Dies hat zur Folge, dass die Fußspitzen bei frontaler Ausrichtung des proximalen Tibiaendes nach außen gerichtet sind (b). Dies erhöht die Standfestigkeit beim bipeden Stand erheblich, da hierbei das Schwerelot des Körperschwerpunktes nahe der Mitte der Unterstützungsfläche liegt.

Area intercondylaris posterior

Caput fibulae

Facies articularis malleoli lateralis

Facies articularis inferior

Facies articularis malleoli medialis

Fibula

Condylus lateralis Tuberositas tibiae

Area intercondylaris anterior

Condylus medialis

Tibia

E Malleolengabel eines rechten Unterschenkels Ansicht von distal.

Facies lateralis

Facies lateralis

Malleolus medialis Fossa malleoli lateralis

D Tibiaplateau eines rechten Unterschenkels Ansicht von proximal.

Margo anterior

Malleolus lateralis

Margo anterior

Facies medialis

Facies medialis

Margo posterior

Tibia Membrana interossea cruris

Fibula Facies posterior

Facies posterior

F Querschnitt durch das mittlere Drittel eines rechten Unterschenkels Ansicht von distal.

435

Untere Extremität

1 .8

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Fußknochen im Überblick; Ansicht von dorsal und plantar

Phalanx distalis I

Antetarsus (Ossa digitorum)

Caput Phalanx proximalis I

Corpus

Phalanx distalis V

Basis

Phalanx media V Phalanx proximalis V

Caput

Os metatarsi I

Metatarsus (Ossa metatarsi)

Corpus

Tarsus (Ossa tarsi)

Basis Os cuneiforme mediale Os cuneiforme intermedium

Os cuneiforme laterale Tuberositas ossis metatarsi V

Os naviculare Caput tali

Talus

Os cuboideum

Collum tali

Corpus tali

C Anatomische Unterteilung des Fußskeletts Rechter Fuß, Ansicht von dorsal. Nach der Lage der Skelettelemente bezeichnet man innerhalb der systematischen Anatomie drei hintereinander liegende Abschnitte: • den aus sieben Fußwurzelknochen gebildeten Tarsus (Fußwurzel), • den aus fünf Mittelfußknochen bestehenden Metatarsus (Mittelfuß) sowie • den aus insgesamt 14 Zehenknochen gebildeten Antetarsus (Vorfuß). Vgl. im Unterschied hierzu die funktionelle Unterteilung in D.

Calcaneus

Facies articularis navicularis

Facies malleolaris lateralis

Tuber calcanei

Facies articularis talaris anterior

A Knochen eines rechten Fußskeletts Sicht von dorsal auf den Fußrücken (Dorsum pedis).

Facies articularis cuboidea

Trochlea tali mit Facies superior Facies malleolaris medialis

Sinus tarsi

Tuberculum mediale Proc. posterior tali

B Talus und Calcaneus eines rechten Fußes Ansicht von dorsal. Die beiden Fußwurzelknochen wurden zur besseren Darstellung der artikulierenden Gelenkflächen im unteren Sprunggelenk gegeneinander versetzt.

436

Sulcus calcanei Facies articularis talaris posterior

Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi Tuberculum laterale

Sustentaculum tali Facies articularis talaris media

Calcaneus

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Vorfuß

|

Untere Extremität

Phalanx distalis I Phalanx distalis V Phalanx media V

Mittelfuß

Phalanx proximalis V

Rückfuß

Phalanx proximalis I

Ossa sesamoidea

Os metatarsi I

Os metatarsi V

D Funktionelle Abschnitte des Fußskeletts Rechter Fuß, Ansicht von dorsal. Unter funktionellen und klinischen Gesichtspunkten unterscheidet man häufig:

Os cuneiforme mediale Tuberositas ossis metatarsi V

• Rückfuß (Calcaneus und Talus), • Mittelfuß (Os cuboideum, Os naviculare, Ossa cuneiformia und Ossa metatarsi) und • Vorfuß (Grund-, Mittel- und Endphalangen).

Sulcus tendinis musculi peronei (fibularis) longi Tuberositas ossis cuboidei Os cuboideum

Os cuneiforme intermedium Os cuneiforme laterale Os naviculare Caput tali Collum tali Corpus tali

Calcaneus

Sustentaculum tali Proc. posterior tali (Tuberculum mediale)

Facies articularis calcanea anterior

Facies articularis navicularis

Sinus tarsi Facies articularis calcanea media

Facies articularis cuboidea

Sulcus tali Facies articularis calcanea posterior

Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi Proc. medialis tuberis calcanei Proc. lateralis tuberis calcanei Tuber calcanei

E Knochen eines rechten Fußskeletts Ansicht von plantar auf die Fußsohle (Planta pedis).

Tuberculum mediale

Tuberculum laterale

Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi

F Talus und Calcaneus eines rechten Fußes Ansicht von plantar. Die beiden Fußwurzelknochen wurden zur besseren Darstellung der artikulierenden Gelenkflächen im unteren Sprunggelenk gegeneinander versetzt.

437

Untere Extremität

1 .9

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Fußknochen von lateral und medial; akzessorische Fußwurzelknochen C Sustentaculum tali („Stützer des Talus“) Trochlea tali, Facies superior

• Das Sustentaculum tali ist ein knöcherner Vorsprung des medialen Calcaneus. • Man kann es etwa 1,5 cm unterhalb der Spitze des Malleolus medialis tasten. • Es trägt den Talus wie ein balkonartiger Vorsprung. • Hier endet der Canalis tarsi, der die beiden Kammern des unteren Sprunggelenks voneinander trennt (s. S. 475). • Das Sustentaculum tali dient der Sehne des M. flexor hallucis longus als Hypomochlion (dadurch wird die aufrechte Kalkaneusposition gewährleistet, s. S. 482). • Es besitzt außerdem eine längs verlaufende Rinne für den M. flexor digitorum longus (s. S. 482). • Am Sustentaculum tali inserieren zwei Bänder: das Pfannenband und ein Teil des Deltabandes (s. S. 476). • Das Sustentaculum tali ist eine häufige Frakturlokalisation bei Snowboard-Fahrern (s. auch S. 439).

Facies malleolaris medialis Facies articularis navicularis Facies articularis talaris posterior Facies articularis talaris anterior

Sustentaculum tali

Facies articularis cuboidea

Calcaneus

Facies articularis talaris media

A Talus und Calcaneus eines rechten Fußes Ansicht von medial. Die beiden Fußwurzelknochen wurden zur besseren Darstellung der artikulierenden Gelenkflächen im unteren Sprunggelenk gegeneinander versetzt.

Collum tali Caput tali Os naviculare

Os metatarsi I

Corpus

Tuberculum mediale Basis

Phalanx proximalis I

Caput

Corpus tali

Tuberculum laterale

Corpus Basis

Proc. posterior tali

Caput

Tuber calcanei Os cuneiforme mediale Phalanx distalis I

B Knochen eines rechten Fußskeletts Ansicht von medial.

438

Os cuboideum

Sustentaculum tali Proc. medialis tuberis calcanei

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

Trochlea tali, Facies superior Facies malleolaris lateralis Os intermetatarseum

Facies articularis navicularis

Facies articularis calcanea posterior

Proc. lateralis tali Facies articularis talaris posterior

Os supranaviculare

Facies articularis talaris media

Os vesalianum Os tibiale externum

Facies articularis cuboidea

Os peroneum

Os trigonum

D Talus und Calcaneus eines rechten Fußes Ansicht von lateral. Die beiden Fußwurzelknochen wurden zur besseren Darstellung der artikulierenden Gelenkflächen im unteren Sprunggelenk gegeneinander versetzt. Beachte: Frakturen des Proc. lateralis tali gehören zu den peripheren Talusfrakturen und sind meist Ausdruck einer subtalaren Luxation. Eine solche knöcherne Absprengung des Proc. lateralis tali wird als „snowboarder’s fracture“ bezeichnet, da sie eine typische „Snowboarder“-Verletzung darstellt (s. auch C , S. 438).

F Akzessorische Fußwurzelknochen Rechter Fuß, Ansicht von dorsal. Am Fuß findet man eine Reihe zusätzlicher (inkonstanter) Knochen, die selten zu Beschwerden Anlass geben, aber differenzialdiagnostisch gegen Frakturen (s. E) abgegrenzt werden müssen. Klinisch bedeutsam ist das Os tibiale externum, das bei engem Schuhwerk zu lokalen Druckbeschwerden führt.

Collum tali Corpus tali Proc. posterior tali

Caput tali

Os cuneiforme intermedium

Os naviculare

Os cuneiforme mediale Os metatarsi I

Calcaneus

Tuber calcanei Proc. lateralis tali Proc. lateralis tuberis calcanei

Proc. medialis tuberis calcanei

Os cuboideum

Os cuneiforme laterale

Tuberositas ossis metatarsi V

E Knochen eines rechten Fußskeletts Ansicht von lateral. Mittelfußfrakturen gehören mit einer Inzidenz von etwa 6,7/100.000 Einwohnern zu den häufigsten Verletzungen des

Os metatarsi V

Phalanx proximalis V

Phalanx media V

Phalanx distalis V

Fußes. Dabei ist die Basis des Metatarsale V, insbesondere die Tuberositas ossis metatarsi V am häufigsten betroffen (30 % aller Mittelfußfrakturen).

439

Untere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Hüftgelenk: artikulierende Knochen

1 .10

Crista iliaca

Spina iliaca anterior superior Crista iliaca

knöcherner Pfannenrand des Acetabulum (Limbus acetabuli)

Caput femoris

Spina iliaca posterior superior Trochanter major

Linea intertrochanterica

Tuberculum pubicum

Collum femoris Trochanter minor

Spina iliaca posterior inferior Limbus acetabuli

Caput femoris Trochanter major Collum femoris

Crista intertrochanterica

Spina ischiadica

A Rechtes Hüftgelenk in der Ansicht von vorne Im Hüftgelenk (Art. coxae) artikulieren Hüftpfanne (Acetabulum) und Femurkopf (Caput femoris). Aufgrund der Gestalt der beiden Gelenkpartner handelt es sich um eine besondere Form des Kugelgelenks, ein sog. Nussgelenk, d. h. der annähernd kugelförmige Gelenkkopf mit einem durchschnittlichen Krümmungsradius von etwa 2,5 cm ist von der Pfanne weitgehend umschlossen (vgl. C).

Trochanter minor

Tuberositas glutea

Tuber ischiadicum

Linea pectinea

Linea aspera

B Rechtes Hüftgelenk in der Ansicht von hinten

440

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

Crista iliaca

40° transversaler Winkel der Pfanneneingangsebene Pfanneneingangsebene

Facies auricularis ossis ilii Horizontalebene

Pfannendach Acetabulum

Caput femoris

Spina ischiadica

Collum femoris

Fossa acetabuli

Trochanter major

unterer Pfannenrand

Trochanter minor

a

b

C Transversaler Winkel der Pfanneneingangsebene beim Erwachsenen Rechtes Hüftgelenk, Ansicht von vorne. Frontaler Sägeschnitt auf Höhe der Fossa acetabuli. Die Pfanneneingangsebene, d. h. der knöcherne Pfannenrand ist sowohl nach lateral-kaudal (transversaler Winkel) als auch nach ventral-kaudal (sagittaler Winkel) gerichtet (s. D). Die lateralkaudale Pfannenneigung wird bestimmt, indem man den Winkel zwischen der Verbindungslinie des oberen Pfannendachs und des unteren Pfannenrandes (unterster Punkt der Incisura acetabuli) sowie der Horizontalen misst. Zum Zeitpunkt der Geburt beträgt dieser transversale Winkel etwa 51°. Bei 10-Jährigen sollte er bei ca. 45° und beim Erwachsenen bei etwa 40° liegen (nach Ullmann u. Sharp). Von der Größe des transversalen Winkels hängt u. a. die seitliche Überdachung des Femurkopfes durch die Hüftpfanne ab (sog. Zentrum-Ecken-Winkel nach Wiberg, s. S. 453).

Pfanneneingangsebene Caput femoris

17°

Collum femoris

sagittaler bzw. ventraler Öffnungswinkel Patella

Trochanter major

Acetabulum

Sagittalebene a

D Sagittaler Winkel der Pfanneneingangsebene beim Erwachsenen Rechtes Hüftgelenk, Ansicht von kranial. Horizontaler Sägeschnitt durch die Mitte des Hüftgelenks.

b

In Bezug auf die Sagittalebene (im Unterschied zur Horizontalen in der Abbildung oben) ist die Pfanneneingangsebene, d. h. der knöcherne Pfannenrand nach ventral-kaudal geneigt (sagittaler oder ventraler Öffnungswinkel). Dieser Öffnungswinkel beträgt zum Zeitpunkt der Geburt etwa 7° und beim Erwachsenen etwa 17° (nach Chassard u. Lapiné).

441

Untere Extremität

1 .11

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Bandapparat des Hüftgelenks: Stabilisierung des Femurkopfes

Lig. iliolumbale

LWK IV Lig. longitudinale anterius

LWK IV

LWK V Spina iliaca posterior superior Ligg. sacroiliaca posteriora Os sacrum

Lig. inguinale Lig. pubofemorale

Lig. sacrospinale

Tuberculum pubicum

Spina ischiadica

Lig. iliofemorale

Lig. sacrotuberale

Trochanter major Lig. ischiofemorale

Os femoris

Lig. iliolumbale LWK IV Crista iliaca LWK V

Spina iliaca posterior superior

Ligg. sacroiliaca posteriora

Spina iliaca anterior superior

Ligg. sacroiliaca anteriora

Lig. inguinale

Lig. sacrotuberale

Spina iliaca anterior inferior

Lig. sacrospinale

Lig. iliofemorale

Spina ischiadica

Trochanter major

Symphysis pubica

Linea intertrochanterica

b

Trochanter minor

Lig. pubofemorale

A Bandapparat eines rechten Hüftgelenks a Ansicht von lateral; b Ansicht vorne; c Ansicht von hinten. Das stärkste der drei Bänder, das Lig. iliofemorale (Bertini-Band) entspringt von der Spina iliaca anterior inferior und strahlt fächerförmig auf der Vorderseite des Hüftgelenks zur Linea intertrochanterica (s. b). Mit einer Zugfestigkeit von über 350 kg ist es das kräftigste Band am menschlichen Körper und erfüllt am Hüftgelenk eine wichtige statische Funktion: Es verhindert bei aufrechtem Stand ein Abkippen des Beckens nach dorsal ohne Einsatz von Muskelkraft. Zusätzlich hemmt es, insbesondere mit seinen lateralen Bandzügen, die Adduktion des gestreckten Beins und stabilisiert das Becken auf der Standbeinseite, d. h. es verhindert gemeinsam mit den kleinen Glutäalmuskeln ein Abkippen des Beckens zur Spielbeinseite.

Lig. iliofemorale

Spina ischiadica

Trochanter major

Lig. sacrospinale

Crista intertrochanterica

Lig. sacrotuberale

Trochanter minor Lig. ischiofemorale

c

Promontorium

Crista iliaca

Spina iliaca anterior superior

a

LWK V

Crista iliaca

Tuber ischiadicum

B Bandapparat des Hüftgelenks • Lig. iliofemorale (Darmbein-Schenkel-Band) • Lig. pubofemorale (Schambein-Schenkel-Band) • Lig. ischiofemorale (Sitzbein-Schenkel-Band) • Zona orbicularis (Ringband)* • Lig. capitis femoris (Femurkopfband)** * von außen nicht sichtbar, umgibt den Schenkelhals wie ein Knopfloch (s. S. 445 C) ** hat keine mechanische Funktion, sondern dient mit seinen Gefäßen der Ernährung des Femurkopfes (vgl. S. 445)

442

1 Knochen, Bänder und Gelenke

c

b

a

C Wirkung des Bandapparates in Abhängigkeit von der Gelenkstellung a Rechtes Hüftgelenk in Streckstellung, Ansicht von lateral: Die Bänder des Hüftgelenks (s. linke Seite) sind nahezu ringförmig um den Schenkelhals herum angeordnet. Bei Extension verschrauben sie sich gegeneinander (wie hier dargestellt) und pressen auf diese Weise den Femurkopf noch stärker in die Hüftpfanne (gelenksichernde Funktion der Bänder). b Rechtes Hüftgelenk in Beugestellung, Ansicht von lateral: Bei Flexion (Anteversion) entspannt sich die Bänderschraube und die Bänder sind deutlich relaxiert mit der Folge, dass der Femurkopf weniger stark in die Pfanne gepresst und dadurch beweglicher wird.

|

Untere Extremität

d

c u. d Die Funktionsweise der Bänderschraube am Hüftgelenk kann man am Beispiel eines Modells mit zwei Scheiben, die durch parallel angeordnete Bänder miteinander verbunden sind, nachvollziehen. Die Darstellung in c entspricht dabei der Position der Bänder in Streckstellung des Hüftgelenks. Durch die Drehung von einer der beiden Scheiben (blauer Pfeil) verschrauben sich die Bänder mit der Folge, dass sich die beiden Scheiben einander annähern (rote Pfeile). Abb. d entspricht den Verhältnissen bei Beugung des Hüftgelenks. Die Bänder sind nicht mehr verschraubt, die Scheiben entfernen sich wieder leicht voneinander.

Luxatio iliaca Spina iliaca anterior superior

Luxatio ischiadica

Lig. iliofemorale

Lig. iliofemorale

Acetabulum RoserNélantonLinie

a

Lig. pubofemorale

b

Lig. ischiofemorale

D Schwachstellen der Gelenkkapsel eines rechten Hüftgelenks a Ansicht von vorne; b Ansicht von hinten. Zwischen den Bändern, die die Membrana fibrosa verstärken, (s. A) liegen Schwachstellen der Gelenkkapsel (farbig hervorgehoben). An diesen Schwachstellen kann durch starke Gewalteinwirkung von außen der Femurkopf aus der Gelenkpfanne heraustreten (s. E). Grundsätzlich ist anzumerken, dass das Hüftgelenk aufgrund seiner guten knöchernen Führung sehr selten luxiert. Anders ist die Situation nach einem operativen Gelenkersatz (Hüftendoprothese). Im Rahmen eines solchen Eingriffs werden die Bänder zwangsläufig, zumindest teilweise durchtrennt und das Luxationsrisiko ist nun deutlich erhöht.

a

b

Luxatio pubica

Tuber ischiadicum

Luxatio obturatoria

E Traumatische Hüftgelenkluxation a Am häufigsten tritt der Femurkopf zwischen dem Lig. iliofemorale und dem Lig. ischiofemorale nach hinten-oben aus der Pfanne (Luxatio iliaca), wahrscheinlich aufgrund der typischen Unfallsituationen, die zu einer Luxation führen: Sprung aus großer Höhe, Autounfälle (Frontalzusammenstöße) etc. Das Bein steht bei dieser Form der Luxation etwas einwärts rotiert und adduziert. b Ansicht von lateral. Position des Femurkopfes nach unterschiedlichen Luxationen. Der Trochanter major liegt hierbei entweder oberhalb oder unterhalb der Roser-Nélanton-Linie (Verbindungslinie zwischen Tuber ischiadicum und Spina iliaca anterior superior). Bei intaktem Hüftgelenk und um 45° gebeugtem Oberschenkel projiziert sich der Trochanter major exakt auf diese Linie.

443

Untere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Bandapparat des Hüftgelenks: Ernährung des Femurkopfes

1 .12

Lig. inguinale Gelenkkapsel

Facies lunata

Lig. sacrospinale

Labrum acetabuli

Lig. sacrotuberale

A Bandapparat eines rechten Hüftgelenks a Ansicht von lateral: Die Gelenkkapsel ist auf Höhe des Labrum acetabuli durchtrennt, der Femurkopf luxiert. Auf diese Weise wird das ebenfalls durchtrennte Lig. capitis femoris sichtbar, in dem wichtige Blutgefäße für die Versorgung des Femurkopfes verlaufen. b Ansicht von vorne: Entfernung der Membrana fibrosa der Gelenkkapsel auf Höhe des Schenkelhalses zur Darstellung des Verlaufes der Membrana synovialis. Etwa 1 cm proximal der Anheftung der Mem brana fibrosa schlägt die vom Pfannenrand kommende Membrana synovialis im Inneren der Gelenkhöhle auf den Schenkelhals um, und zieht auf seiner Oberfläche bis zur KnorpelKnochen-Grenze des Femurkopfes (s. hierzu Frontalschnitt in C). c Ansicht von hinten.

Fovea capitis femoris

Fossa acetabuli

Caput femoris

Membrana obturatoria

Trochanter major Lig. capitis femoris

Trochanter minor

a

Membrana synovialis

Membrana fibrosa

Umschlagfalte der Membrana synovialis Collum femoris Trochanter major

Linea intertrochanterica

b

444

Membrana fibrosa Trochanter minor

Membrana synovialis

c

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

Labrum acetabuli Pfannendach

Gelenkkapsel

Facies lunata

Fossa acetabuli

Lig. capitis femoris

Lig. transversum acetabuli

B Gelenkpfanne (Acetabulum) eines rechten Hüftgelenks nach Entfernung des Femurkopfes Ansicht von lateral. Die überknorpelte Gelenkfläche des Acetabulum ist halbmondförmig (Facies lunata) und im Bereich des Pfannendaches am breitesten und dicksten. Außen grenzt die Facies lunata an den etwas überhöhten knöchernen Rand der Pfanne (Limbus acetabuli) an, dem eine Gelenklippe (Labrum acetabuli) aus straffem Bindegewebe und Faserknorpel aufgelagert ist. Innen umschließt die überknorpelte Gelenkfläche die Fossa acetabuli, die mit lockerem, fettreichem Bindegewebe ausgefüllt und nach unten durch das Lig. transversum acetabuli im Bereich der Incisura acetabuli (hier nicht zu sehen) begrenzt ist. In dem hier durchtrennten Lig. capitis femoris verlaufen Blutgefäße für die Ernährung des Femurkopfes (s. C).

Pfannendach Caput femoris

Labrum acetabuli Membrana fibrosa

Lig. capitis femoris

Fossa acetabuli

Membrana synovialis

Kollumgefäße

Lig. capitis femoris A. obturatoria, R. acetabularis

Membrana synovialis

A. obturatoria

Membrana fibrosa

A. circumflexa femoris medialis

Zona orbicularis

Ansatzsehne des M. iliopsoas A. profunda femoris A. circumflexa femoris lateralis

A. circumflexa femoris medialis a

C Blutgefäßversorgung des Femurkopfes a Frontaler Sägeschnitt eines rechten Hüftgelenks in der Ansicht von vorne; b Verlauf der Kollumgefäße auf dem Schenkelhals in Beziehung zur Gelenkkapsel (rechtes Femur in der Ansicht von vorne). Die Blutgefäßversorgung erfolgt sowohl über die Aa. circumflexae femoris lateralis und medialis als auch über den R. acetabularis aus der A. ob-

b

Trochanter minor

turatoria (s. S. 568). Bei fehlenden bzw. nicht ausreichenden Gefäßanastomosen zwischen den Gefäßen aus dem Lig. capitis femoris und den über den Schenkelhals eintretenden Kollumgefäßen kann es durch den Abriss von Blutgefäßen entweder infolge einer Luxation oder eines Schenkelhalsbruches zu Nekrosen des Knochengewebes im Femurkopf kommen (Femurkopfnekrosen).

445

Untere Extremität

1 .13

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Schnittbild- und Röntgenanatomie des Hüftgelenks . Typische Erkrankung des alten Menschen: Schenkelhalsfrakturen

M. iliacus M. gluteus maximus Os ilium M. gluteus medius

Acetabulum

M. gluteus minimus

Caput femoris Lig. capitis femoris

Epiphysenlinie Fossa acetabuli

Collum femoris

Labrum acetabuli

Trochanter major

M. obturatorius externus

Bursa trochanterica

Mm. adductores

M. vastus lateralis Corpus femoris

A Frontalschnitt durch ein rechtes Hüftgelenk Ansicht von vorne (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

M. gluteus maximus

M. iliacus

M. gluteus medius

Acetabulum

M. gluteus minimus

Caput femoris

Labrum acetabuli Collum femoris

Fossa acetabuli Epiphysenlinie M. obturatorius externus

B MRT der Hüftregion: Koronare (frontale) T1-gewichtete SEAufnahme in Höhe der Fossa acetabuli (aus: Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014)

446

mediale Schenkelhalsfrakturen laterale Schenkelhalsfraktur pertrochantere Oberschenkelfraktur subtrochantere Oberschenkelfraktur

C Einteilung der proximalen Oberschenkelfrakturen Innerhalb der hüftgelenksnahen Oberschenkelfrakturen sind die medialen Schenkelhalsfrakturen (s. F ) die typischen Verletzungen des osteoporotischen Knochens alter Menschen (etwa 130 000 osteoporotisch bedingte Schenkelhalsfrakturen pro Jahr in Deutschland). Häufig ist die Ursache ein Bagatelltrauma, z. B. Sturz auf den Trochanter major oder das ausgestreckte Bein.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

Spina iliaca anterior superior ventraler Pfannenrand

Azetabulumdach

Spina ischiadica

Pfannenerker

Fovea capitis femoris dorsaler Pfannenrand

Köhler-Tränenfigur iliopektinale Linie

Trochanter major

Foramen obturatum

ilioischiale Linie Trochanter minor

Corpus ossis pubis (Teil des vorderen Gelenkpfeilers)

b

a

D Röntgenbild des Hüftgelenks und diagnostische Hilfslinien bei Azetabulumfrakturen a Röntgenbild des Hüftgelenks im sagittalen Strahlengang (Ausschnitt aus einer Beckenübersichtsaufnahme; a.p.-Aufnahme; aus: Möller TB, Reif E. Taschenatlas der Röntgenanatomie. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2016); b Hilfslinien, die bei der Röntgendiagnostik des Hüftgelenks, v. a. der Hüftpfanne, eine Rolle spielen. Die obligate Beckenübersichtsaufnahme wird nur bei Bedarf (d. h., wenn sie für die Diagnose nicht ausreicht, z. B. bei nicht dislozierten Frakturen des Oberschenkels) durch besondere Einstellungen (z. B. Ala- und Obtu-

Corpus ossis ischii (Teil des hinteren Gelenkpfeilers)

ratoraufnahmen, bei denen die gesunde bzw. verletzte Seite um 45° angehoben wird) bzw. MRT (s. E ) oder CT ergänzt. Dies CT ist obligat, sobald eine Azetabulumfraktur nachgewiesen wurde. Für die Diagnostik bzw. das chirurgisch-therapeutische Vorgehen (OpPlanung) bei Azetabulumfrakturen sind in der a.p.-Aufnahme des Beckens besondere Leit- oder Hilfslinien von Bedeutung: ventraler und dorsaler Pfannenrand, Azetabulumdach, Köhler-Tränenfigur (entspricht dem Pfannenboden = Fossa acetabuli; die beiden Schenkel der Figur entsprechen der Dicke des Pfannenbodens) sowie iliopektinale bzw. ilioischiale Linie.

30°

Typ I

30–70°

> 70°

Bereich der medialen Schenkelhalsfrakturen a

b

E Radiologische Diagnostik von proximalen Oberschenkelfrakturen (aus: Bohndorf K, Imhof H, Fischer W. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2006) a unauffälliges Röntgenbild einer medialen, nicht dislozierten Schenkelhalsfraktur im sagittalen Strahlengang; b Frakturnachweis im MRT: T1-gewichtetes koronares Schnittbild des gleichen Patienten mit frakturbedingtem Ödem (rote Pfeile). Während dislozierte Frakturen diagnostisch in der Regel keine Probleme bereiten und bereits bei a.p.-Röntgenaufnahmen (s. Da) der Hüfte zu erkennen sind, findet sich bei nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen sowie Ermüdungsbrüchen in konventionellen Röntgenbildern oft nur eine diskret gestörte Trabekelstruktur, d. h. der Frakturnachweis oder -ausschluss ist dann in der Regel nur mittels MRT sicher möglich (da im MRT das frakturbedingte Ödem über die Signalminderung, die es verursacht, festzustellen ist).

Typ II

Typ III

F Mediale Schenkelhalsfrakturen (Klassifikation nach Pauwels) Innerhalb der Schenkelhalsfrakturen werden mediale und laterale unterschieden, wobei die mediale Fraktur deutlich häufiger ist als die laterale (95 % der Fälle im Unterschied zu 5 % der Fälle). Die mediale Schenkelhalsfraktur liegt immer intrakapsulär und ist aufgrund typischer Komplikationen (z. B. ischämische Femurkopfnekrose, verzögerte Frakturheilung und Ausbildung einer Pseudarthrose) klinisch besonders relevant. Insbesondere die Kollumgefäße (s. S. 445) werden bei den intrakapsulären Schenkelhalsfrakturen geschädigt, was zur einer Beeinträchtigung der Blutgefäßversorgung am Femurkopf führt. Entsprechend dem Neigungswinkel der Frakturlinie gegenüber der Horizontalen erfolgt eine Einteilung der medialen Schenkelhalsfrakturen nach Pauwels (Typ I: 0–30°, Typ II: 30–70° und Typ III: >70°). Je steiler der Winkel, d. h. je steiler der Bruchlinienverlauf, desto größer das Risiko, dass der Femurkopf abrutscht und desto größer die Gefahr, dass sich eine Pseudarthrose ausbildet.

447

Untere Extremität

1 .14

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Schnittbildanatomie des Hüftgelenks: Sonografische Darstellung eines Hüftgelenkergusses

A., V. u. N. femoralis

M. rectus abdominis

Bursa iliopectinea

M. sartorius

Funiculus spermaticus

M. tensor fasciae latae M. rectus femoris M. iliopsoas

Harnblase Canalis obturatorius

M. gluteus medius

Lig. capitis femoris

Caput femoris Acetabulum Membrana fibrosa Glandula vesiculosa

Collum femoris

Rectum

Trochanter major

M. obturatorius internus

Bursa trochanterica

Incisura ischiadica minor

M. obturatorius internus M. gluteus maximus

A Horizontalschnitt durch ein linkes Hüftgelenk Ansicht von kaudal (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

V. femoralis

A. femoralis

N. femoralis

M. sartorius M. pectineus

B MRT der linken Hüftregion: Axiale (horizontale) T1-gewichtete SE-Aufnahme in Höhe des Schenkelhalses (aus: Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2017) Die Schleimbeutel, die in A zu sehen sind, sind hier nicht zu erkennen, da Schleimbeutel auf T1-gewichteten MRT-Bildern immer signalarm sind und sich daher kaum von der ebenfalls signalarmen Muskulatur unterscheiden lassen. Beachte: Die Betrachtung von axialen (transversalen) Schnittbildern durch den Untersucher erfolgt beim MRT von kaudal! Zum Verlauf des M. obturatorius internus s. S. 496.

448

Os pubis Harnblase Canalis obturatorius

M. rectus femoris M. tensor fasciae latae M. iliopsoas Caput femoris

Rectum

Collum femoris

Os ischii

Trochanter major M. obturatorius internus

M. gluteus maximus

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

„schallkopfnah“

M. iliopsoas Bursa iliopectinea

M. gluteus medius

„proximal“

„distal“ Gelenkkapsel echoarmer Bereich

b

Schallkopf

c

„schallkopffern“

Labrum acetabulare

a

Erguss

Caput femoris

Bursa iliopectinea

Collum femoris

M. iliopsoas

Gelenkkapsel

M. gluteus medius

Gelenkkapsel

Caput femoris

Collum femoris

d

C Ultraschalldiagnostik des Hüftgelenks im ventralen Longitudinalschnitt: Normalbefund und Darstellung eines Hüftgelenkergusses a Position des Schallkopfes von ventral in Längsrichtung des Schenkelhalses; b Sonogramm bei Normalbefund (aus: Konermann W, Gruber G. Ultraschalldiagnostik der Bewegungsorgane. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2011); c Sonogramm bei Hüftgelenkerguss (Ultraschallbild: Dr. med. Hans-Peter Sobotta, Stiftung HEH Braunschweig); d Schema des sonografischen Bildes. Bei sonografischen Bildern erhält man ein Monitorbild, auf dem die Strukturen am oberen Monitorrand schallkopfnah und am unteren Monitorrand schallkopffern dargestellt sind; linker Monitorrand = proximal, rechter Monitorrand = distal. Die standardisierte Ultraschalldiagnostik des Hüftgelenks hat neben der Ultraschalldiagnostik der Säuglingshüfte (s. S. 452) große Bedeutung, da sie kostengünstig und schnell durchführbar ist. Wie bei der konventionellen Röntgendiagnostik werden zwei nahezu senkrecht zueinander stehende Schnittebenen (transversal und longitudinal, bezogen auf den Schenkelhals) eingestellt. Die Untersuchung des Hüftgelenks erfolgt am liegenden Patienten, die Hüft- und Kniegelenke befinden sich in Neu-

Fossa acetabulare

Caput femoris

Erguss

Collum femoris

tral-Null-Position (a). Der Longitudinalschnitt ermöglicht eine sehr gute Beurteilung der ventralen Gelenkkapselanteile sowie der knöchernen und periartikulären Strukturen des Hüftgelenks. Hierbei werden v. a. die Oberflächenkonturen des ventralen Pfannenrandes, des halbkreisförmigen Femurkopfes und des Schenkelhalses echogen dargestellt. Die Gelenkkapsel verläuft parallel zu Femurkopf und Schenkelhals und ist normalerweise durch einen schmalen echoarmen Bereich vom Schenkelhals getrennt ( b). Erkrankungen des Hüftgelenks, die mit intraartikulärer Volumenzunahme (z. B. Erguss im Rahmen einer Synovialitis, bakteriellen Koxitis) einhergehen, lassen sich mittels ventralem Longitudinalschnitt sehr gut erfassen, da sich der Erguss als Kapseldistension an der ventralen Seite des Schenkelhalses darstellt (s. c). Eine Seitendifferenz zwischen gesunder und erkrankter Seite zwischen Gelenkkapsel und Schenkelhals von mehr als 2 mm wird als signifikant gewertet und spricht für das Vorliegen einer intraartikulären Volumenzunahme. Beachte: Mit Hilfe der Ultraschalldiagnostik lassen sich auch periartikuläre Flüssigkeitsansammlungen, z. B. im Rahmen einer Schleimbeutelentzündung (Bursitis trochanterica oberhalb des Trochanter major), gut darstellen.

449

Untere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Bewegungen und Biomechanik des Hüftgelenks

1 .15

Flexion

Extension

Sagittalachse

Abduktion

Transversalachse

Adduktion

Longitudinalachse

Außenrotation

A Bewegungsachsen des Hüftgelenks Rechtes Hüftgelenk, Ansicht von vorne. Das Hüftgelenk hat als Kugelgelenk drei Hauptbewegungsachsen, die alle durch das Zentrum des Femurkopfes, den Drehpunkt des Hüftgelenks, verlaufen und senkrecht aufeinander stehen. Somit lassen sich bei drei Freiheitsgraden sechs Hauptbewegungen beschreiben: 1. Transversalachse: Flexion (Anteversion) und Extension (Retro version); 2. Sagittalachse: Abduktion und Adduktion; 3. Longitudinalachse: Innenrotation und Außenrotation.

Innenrotation 140° Flexion Bewegungsachse

12°

a Lendenlordose

a 20° Extension

0°

10° b

20° Spina iliaca posterior superior

Spina iliaca anterior superior

0°

Adduktion

20°

50°

0°

b

Abduktion

30° Abduktion

0°

Adduktion

80° c

c M. iliopsoas

0°

M. rectus femoris 30°

B Thomas-Handgriff zur Bestimmung der Extension im rechten Hüftgelenk Die Untersuchung der Extension im Hüftgelenk erfolgt in Rückenlage auf einer harten Unterlage mit Hilfe des Thomas-Handgriffs. a Ausgangsstellung mit leichter Beckenkippung (etwa 12°) nach vorne. In dieser Stellung ist zunächst nicht zu erkennen, ob eine evtl. Flexionskontraktur im Hüftgelenk vorliegt oder nicht. Dies hat seine Ursache darin, dass der Patient eine evtl. eingeschränkte Extensionsfähigkeit in dieser Stellung durch eine verstärkte Lendenlordose (Hohlkreuz) sowie vermehrte Beckenkippung nach vorne ausgleichen kann. b Die Beckenkippung kann aufgehoben werden, indem das gegenüberliegende, in diesem Fall linke Hüftgelenk maximal gebeugt wird. Bleibt der rechte Oberschenkel flach auf der Unterlage liegen, ist eine Extension von 10–20° erreicht (normale Extension). c Bei eingeschränkter Extension (z. B. durch einen verkürzten M. rectus femoris bzw. M. iliopsoas) führt die maximale Beugung des linken Hüftgelenks dazu, dass sich der Oberschenkel des betroffenen Beines um das Ausmaß der fehlenden Streckfähigkeit von der Unterlage abhebt. Die verstärkte Lendenlordose, die bei eingeschränkter Extension in der Regel vorliegt, kann mit der Hand leicht als Hohlkreuz getastet werden.

450

50°

40° Innenrotation d

40°

0°

Außenrotation

Außenrotation

Innenrotation

e

C Bewegungsausmaß im Hüftgelenk aus der Neutral-Null- Stellung (0°) Die Messung der Gelenkbeweglichkeit bzw. des Bewegungsumfanges im Hüftgelenk erfolgt nach der Neutral-Null-Methode (s. S. 52). a b c d e

Flexion (Anteversion)/Extension (Retroversion); Abduktion/Adduktion bei Streckung im Hüftgelenk; Abduktion/Adduktion bei 90°-Beugung im Hüftgelenk; Innenrotation/Außenrotation bei 90°-Beugung im Hüftgelenk; Innenrotation/Außenrotation in Bauchlage mit gestrecktem Hüftgelenk (bei den Rotationsmessungen benutzt man den rechtwinklig gebeugten Unterschenkel als Zeiger, um das Bewegungsausmaß zu bestimmen).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

D Beanspruchung des Hüftgelenks in Abhängigkeit vom Schenkelhalswinkel Dargestellt ist jeweils der Einbeinstand rechts in der Ansicht von vorne: a normaler Schenkelhalswinkel von etwa 126°, s. S. 429 (der Schenkelhalswinkel wird auch als CCD-Winkel bezeichnet = Centrum-Collum-DiaphysenWinkel, wobei Centrum für „Centrum des Caput femoris“ steht); b steiler Schenkelhalswinkel (Coxa valga); c flacher Schenkelhalswinkel (Coxa vara). Maßgebend für die Beanspruchung des Hüftgelenks im Einbeinstand bzw. beim Gehen ist die Gelenkresultierende R, die sich aus dem Teilkörpergewicht K, der Muskelkraft M und der Länge der Hebelarme berechnen lässt (s. S. 53). Bei normalem CCD-Winkel ist der Hebelarm des Körpergewichts etwa dreimal so lang wie der der Muskelkraft, d. h. beim Einbeinstand ist die Belastung des Hüftgelenks etwa viermal (R = 4) so groß wie das Teilkörpergewicht K. Da bei einer Coxa valga (Coxa vara) der Hebelarm der Muskelkraft kleiner (größer) wird, resultiert im Falle einer Coxa valga eine größere (R = 7), bei einer Coxa vara (R = 3) eine geringere Belastung des Hüftgelenks.

erkranktes Hüftgelenk

|

Untere Extremität

S M

R K

b

S M

a

1

R

R=7

K b

6

a b

1 3

S M

3 R= 4

1

R K

b a

„Standbein“

a

„Spielbein“

Beachte: Aufgrund dieser Zusammenhänge kann man durch eine operative Veränderung des Schenkelhalswinkels (Osteotomie) die Beanspruchung des Hüftgelenks beeinflussen.

Teilkörpergewicht

erkranktes Hüftgelenk

1

2 R=3

c

Teilkörpergewicht

Muskelkraft Muskelkraft

Hüftabduktoren

Hebelarm der Muskelkraft

verkürzter Hebelarm der Last

Drehzentrum

verlängerter Hebelarm der Last entgegengesetzt wirkende Kraft

Drehzentrum

a

E Verringerung der Beanspruchung in einem erkrankten rechten Hüftgelenk Ansicht von vorne. Bei fortgeschrittener Arthrose im Hüftgelenk können die Beanspruchung und damit die Schmerzen auf der betroffenen Seite durch folgende Mechanismen positiv beeinflusst werden: a Verlagerung des Teilkörperschwerpunktes (s. o.) auf die erkrankte Seite. Diesen Zweck kann, wie hier dargestellt, das Tragen einer Einkaufstasche auf der betroffenen rechten Seite erfüllen. Dadurch nähert sich der Teilkörperschwerpunkt an das Drehzentrum im Femurkopf an, so dass der Hebelarm der Last (in diesem Fall des Teilkörperge-

b

wichts) verkürzt und damit auch das Drehmoment der Last dieses Teilkörpergewichts reduziert wird. Denselben Effekt hat das sog. Duchenne-Hinken (eine unbewusste Reaktion des Betroffenen), bei dem der Oberkörper während der Standbeinphase auf die kranke Seite verlagert wird (vgl. S. 554). b Einsatz eines Gehstocks auf der nicht betroffenen linken Seite. Hierbei wird der Hebelarm der Last (also des Teilkörpergewichts) zwar verlängert, am Ende dieses Hebelarms wirkt jedoch eine der Körperlast entgegengerichtete Kraft ein, der Gehstock, so dass das Drehmoment der Last wiederum – wie in a – reduziert wird.

451

Untere Extremität

1 .16

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Entwicklung des Hüftgelenks

Y-Fuge knorpeliges Pfannendach Labrum acetabuli Gelenkkapsel Umschlagsfalte Gelenkkapsel Trochanter major

Os ilium knöcherner Pfannenerker Unterrand des Os ilium Hüftkopf

Femurschaft (KnorpelKnochenGrenze)

a a

Knochenkern

b Os ilium

A Rechtes Hüftgelenk im Röntgenbild Anterior-posteriorer Strahlengang. a Zwei Jahre, männlich (Originalabbildung: Prof. Dr. med. S. Müller-Hülsbeck, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie/ Neuroradiologie, DIAKO Krankenhaus gGmbH Flensburg). Beachte: Der Knochenkern im Femurkopf ist bereits sichtbar (vgl. B). b 25 Jahre, männlich (aus Möller TB, Reif E. Taschenatlas der Röntgenanatomie. 7. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2020).

Os ilium

Knochenkern (Apophyse)

Knochenkern (Femurkopf)

Wachstumsfugen

Labrum acetabuli

knöcherner Pfannenerker Pfannendach

knorpeliges Pfannendach Gelenkkapsel

Hüftkopf

Umschlagsfalte b

Knochenkern

Y-Fuge

Femur

a

Os ischii

Os pubis

b

c

B Zeitliche Abfolge der Entwicklung des Hüftgelenks Schematisierte Röntgenskizzen rechter Hüftgelenke im anterior-posterioren Strahlengang; die Knochenkerne sind dunkel dargestellt. a 6 Monate altes Kind mit Knochenkern im Femurkopf; b 4 Jahre altes Kind mit Knochenkernen im Femurkopf und im Trochanter major; c 15 Jahre alter Jugendlicher mit noch nicht geschlossenen Wachstumsfugen.

In der 12. Entwicklungswoche (Scheitel-Steiß-Länge 80 mm) ist die Differenzierung aller am Aufbau des Hüftgelenks beteiligten Strukturen weitestgehend abgeschlossen. Während die Verknöcherung des Acetabulum bereits zwischen dem 3. und 6. Fetalmonat beginnt, erscheint der Knochenkern in der proximalen Femurepiphyse (Femurkopf) erst etwa 5–6 Monate nach der Geburt. Der Knochenkern in der Apophyse des Trochanter major tritt erst im 4. Lebensjahr auf. Der Schluss der Wachstumsfugen erfolgt am proximalen Femur zwischen dem 17. und 19., im Bereich der Y-Fuge um das 16. Lebensjahr.

452

C Ultraschalldiagnostik der Säuglingshüfte nach Graf (1984) a Reife Säuglingshüfte vom Typ Ia, b unreife dezentrierte Säuglingshüfte vom Typ III (= Hüftkopfluxation), jeweils rechte Hüfte dargestellt (Originalabbildungen: Dr. med. Jörg Detlev Moritz, Kiel). Die Ultraschalluntersuchung der Säuglingshüfte nach Graf ist die wichtigste Screening-Methode, um schon in den ersten Lebenswochen Hüftreifeverzögerungen (Dysplasien) bis hin zur inkompletten (Subluxation) bzw. kompletten (Luxation) Hüftausrenkung zu diagnostizieren und entsprechend rasch behandeln zu können (Ziel: u. a. bei leichten Formen z. B. Abspreizbehandlung, bei schweren Formen u. U. Reposition). Sie wurde 1996 flächendeckend in Deutschland eingeführt und erfolgt in der Regel im Rahmen der U3 (4.–6. Lebenswoche). Ihr großer Vorteil ist, dass sie ohne Strahlenbelastung durchgeführt werden kann. Bei der Untersuchung liegt das Kind auf der Seite, die Ultraschallsonde wird in Längsrichtung rechtwinklig zur Haut über dem Hüftgelenk aufgesetzt (Vermeiden von Kippfehlern!). Die Ultraschallbilder müssen in den nach Graf eindeutig definierten Standardschnittebenen (= mittlerer Pfannendachbereich, Unterrand Os ilium und Labrum acetabuli) angefertigt werden. Anhand der Gestalt des knöchernen und knorpeligen Pfannendaches erfolgt die Bestimmung des Alphawinkels für den Grad der knöchernen Überdachung und des Betawinkels für den Grad der knorpeligen Überdachung des Hüftkopfes. Die ermittelten Winkelgrade, die knöcherne Form sowie die Ausbildung des knöchernen und knorpeligen Erkers sind die Grundlage für die sonografische Klassifikation der Hüftdysplasie nach Graf. Es werden insgesamt 8 Hüfttypen (Ia/b, IIa/b, IIc, D, III und IV) unterschieden. Die Zuordnung des Hüfttyps beinhaltet eine anatomische Identifizierung von acht einzelnen Strukturen (s. a; vgl. auch Richtlinien der KBV: https://www.kbv.de/media/sp/ KBV_PraxisWissenSpezial_SonografieSaeugling.pdf).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Normalbefund OmbrédannePerkins-Linie

Os ilium

laterale Ecke des Os ilium oberhalb der Y-Fuge

ca. 20° Pfannendachlinie

Pfannenerker

HilgenreinerLinie

37°

18°

Knochenkern

Pfannendachwinkel nach Hilgenreiner Knochenkern

Y-Fuge MénardShenton-Linie

a

Epiphysenlinie

Pfannenerker Y-Fuge

Knochenkern des Trochanter major

b

Os pubis

D Röntgendiagnostik des kindlichen Hüftgelenks Schematisierte Beckenübersichtsaufnahmen im anterior-posterioren Strahlengang. Eine sichere röntgenologische Beurteilung der Säuglingshüfte ist aufgrund einer ungenügenden Ossifikation des Gelenks erst nach dem 3. Lebensmonat sinnvoll. Hierbei sollten immer beide Hüften gemeinsam abgebildet sein. a Normalbefund (linke Bildhälfte) und Befund bei angeborener Hüftluxation bei einem zwei Jahre alten Kind (rechte Bildhälfte) im Vergleich. Bei der röntgenologischen Beurteilung der Säuglingshüfte orientiert man sich am Verlauf folgender Linien:

• Linie nach Hilgenreiner: Sie verbindet die unterste laterale Ecke des Os ilium oberhalb der Y-Fuge beider Seiten. • Linie nach Ombrédanne und Perkins: Sie verläuft vom lateralsten Punkt des Pfannendaches senkrecht zur Hilgenreiner-Linie. • Linie nach Ménard-Shenton: Sie verläuft bogenförmig vom oberen Rand des Foramen obturatorium über den unteren Rand des Femurhalses zum inneren Rand des Femurschaftes. • Pfannendachwinkel nach Hilgenreiner (Azetabulumwinkel oder ACWinkel): Seine Bestimmung erfolgt am Schnittpunkt der Hilgen-

Beinverkürzung

ZentrumEcken-Winkel nach Wiberg

Femur Os ischii

Glutealfalte

Untere Extremität

Senkrechte durch das Zentrum des Femurkopfes

Hüftluxation Os sacrum

|

reiner-Linie und einer Verbindungslinie, die vom Pfannenerker zu dem am weitesten nach kaudal reichenden Anteil des Os ilium an der Y-Fuge (s. S. 427) verläuft. Zum Zeitpunkt der Geburt misst der eingeschlossene Winkel etwa 35°, beim 1-jährigen Kind etwa 25° und im Alter von 15 Jahren sollte der Winkel kleiner als 10° sein. Auf der betroffenen linken Seite ist typischerweise der Pfannendachwinkel nach Hilgenreiner vergrößert und der Zentrum-Ecken-Winkel nach Wiberg (s. u.) verkleinert. Außerdem ist die Ménard-ShentonLinie unterbrochen und die Linie nach Ombrédanne und Perkins verläuft medial vom Femurschaft. b Bestimmung der seitlichen Femurüberdachung mittels des Zentrum-Ecken-Winkels nach Wiberg (Schema einer Röntgenaufnahme des rechten Hüftgelenks eines 5-jährigen Kindes). Der Winkel wird zwischen einer Senkrechten durch den Mittelpunkt des Femurkopfes (liegt innerhalb der späteren Epiphysenlinie) und einer vom Mittelpunkt des Femurkopfes zum Pfannenerker gezogenen Linie bestimmt. Im Alter zwischen 1 und 4 Jahren sollte ein Winkel von 10° nicht unterschritten werden; im Alter von 5 Jahren sollte der Winkel zwischen 15 und 20° liegen.

E Klinische Untersuchung der angeborenen Hüftgelenkdysplasie bzw. -luxation Die Hüftgelenkdysplasie kennzeichnet eine Fehlentwicklung im Bereich der Hüftpfanne (Pfannendysplasie), bei der das abgeflachte und steilgestellte Pfannendach mangelhaft ausgebildet und somit die Femurkopfüberdachung unzureichend ist (vgl. D). Wichtigste Komplikation ist die Hüftgelenkluxation, da der Femurkopf in der dysplastischen Pfanne keinen Halt findet und durch Muskelzug oder unter Belastung nach hinten oben wegrutscht. Für die Entstehung der Hüftgelenkdysplasie bzw. -luxation spielen endogene (familiäre Disposition, hormonelle Konstellation der Mutter) und exogene Faktoren (intrauterine Zwangslage) eine Rolle. In Deutschland beträgt die Häufigkeit der dysplastischen Pfanne 2 – 4 %, die der Hüftge-

lenkluxation 0,2 % (Verhältnis Mädchen : Jungen 7 : 1). Bei der klinischen Untersuchung deuten folgende Anzeichen auf eine dysplastische bzw. luxierte Hüfte hin: • Instabilität des Hüftgelenks: fehlende Strampelmotorik, positives Ortolani-Zeichen (Schnapp-Phänomen) als Hinweis auf die Subluxierbarkeit des Femurkopfes. Der Ortolani-Versuch erfordert einen sehr erfahrenen Untersucher. Er wird im Rahmen einer klinischen Untersuchung noch immer durchgeführt, allerdings zunehmend seltener, da die Sonografie an seine Stelle tritt; • Beinverkürzung mit Asymmetrie der dorsalen Bein- und Glutealfalten; • Abspreizhemmung durch vermehrte reflektorische Anspannung der Adduktoren.

453

Untere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Kniegelenk: artikulierende Knochen

1 .17

Os femoris

Facies poplitea Linea intercondylaris

Tuberculum adductorium

Fossa intercondylaris Patella

Epicondylus medialis

Epicondylus lateralis Condylus lateralis femoris

Epicondylus lateralis Condylus lateralis femoris

Condylus medialis femoris

Condylus lateralis tibiae

Eminentia intercondylaris

Condylus medialis tibiae

Tibiaplateau

Art. tibiofibularis Caput fibulae

Collum fibulae Tuberositas tibiae Linea musculi solei

Fibula

Corpus fibulae Tibia

a

A Rechtes Kniegelenk in der Ansicht von vorne (a) und von hinten (b) Im Kniegelenk (Art. genus) artikulieren drei Knochen miteinander: Femur, Tibia und Patella. Dabei bilden Femur und Tibia das Femorotibialgelenk (Art. femorotibialis), Femur und Patella das Femoropatellargelenk (Art. femoropatellaris). Beide Gelenke sind von einer gemeinsamen

454

Tibia

b

Gelenkkapsel umschlossen und liegen in einer zusammenhängenden Gelenkhöhle (s. S. 464). Die Fibula ist, im Gegensatz zum Ellenbogengelenk, bei dem die Unterarmknochen gelenkig mit dem Humerus in Verbindung stehen, beim Kniegelenk nicht mit einbezogen. Sie bildet mit der Tibia ein eigenständiges, straffes Gelenk, das Tibiofibulargelenk (Art. tibiofibularis).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

b

a

B Kniegelenk (Art. genus) Rechtes Kniegelenk eines Erwachsenen (a u. b) und eines Kindes (c u. d); a u. c im anterior-posterioren Strahlengang; b u. d im seitlichen Strahlengang (a Originalabbildung: Prof. Dr. med. S. Müller-Hülsbeck, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie/Neuroradiologie, DIAKO Krankenhaus gGmbH Flensburg; b–d Originalabbildung: Dr. med. Hans-Peter Sobotta, Stiftung HEH Braunschweig). Innerhalb der Röntgenuntersuchung des Kniegelenks gibt es drei Stan-

Lig. patellae (Quadrizepssehne)

c

|

Untere Extremität

d

dardaufnahmen, d. h. das Kniegelenk wird in drei Ebenen dargestellt: • anterior-posterior, um die Breite des Gelenkspaltes und die Kontur des Tibiakopfes zu beurteilen, • seitlich, um die Form der Femurkondylen zu beurteilen und die Patellahöhe zu bestimmen, • tangential, um das Femoropatellargelenk und die Stellung der Kniescheibe im femoralen Gleitlager zu beurteilen (s. C).

Bursa prepatellaris mediale Facette

Patella laterale Facette Gelenkspalt Facies patellaris femoris

Membrana synovialis

b

Membrana fibrosa Lig. collaterale tibiale

Lig. collaterale fibulare

Ligg. cruciata Condylus lateralis femoris

Condylus medialis femoris

A. u. V. poplitea

M. gastrocnemius, Caput mediale und laterale a

C Femoropatellargelenk (Art. femoropatellaris) a Transversalschnitt auf Höhe des Femoropatellargelenks; rechtes Kniegelenk in leichter Beugestellung; Ansicht von distal (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel). b Tangentiale Röntgenaufnahme der Patella und ihres femoralen Gleitlagers (sog. Défilé-Aufnahme eines rechten Kniegelenks bei 60° Beugung mit parallel zur Patellarückfläche verlaufendem Röntgenstrahl).

Bei dieser Aufnahmetechnik können v. a. die Facies articularis patellae sowie das femorale Gleitlager beurteilt werden. Der röntgenologische „Gelenkspalt“ im Femoropatellargelenk erscheint aufgrund des in diesem Bereich deutlich dickeren Gelenkknorpels besonders breit (keine Darstellung des Gelenkknorpels im Röntgenbild!). (Originalabbildung: Prof. Dr. med. S. Müller-Hülsbeck, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie/Neuroradiologie, DIAKO Krankenhaus gGmbH Flensburg.)

455

Untere Extremität

1 .18

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Kniegelenk: Übersicht über den Bandapparat M. semimembranosus

Fossa poplitea medialer Gastroknemiuskopf

BakerZyste Os femoris

b

a

Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis

Bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis

Lig. popliteum obliquum s. b Lig. collaterale fibulare

Lig. collaterale tibiale

Lig. popliteo fibulare

Bursa m. semimembranosi

B Baker-Zyste im Bereich der Kniekehle a Rechtes Kniegelenk mit Baker-Zyste, Ansicht von hinten; b axiales MRT eines Kniegelenks, T2-gewichtete Aufnahme (aus: Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2006): Baker-Zyste und Verbindung zur Kniegelenkhöhle im MRT gut erkennbar als heller Bereich (= hohe Signalintensität). Als „Baker-Zyste“ wird eine mit Gelenkflüssigkeit (Synovia) gefüllte und vergrößerte Bursa gastrocnemio-semimembranosa (= fusionierter Schleimbeutel der Bursa semimembranosa und der Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) bezeichnet. Sie liegt im Bereich der medialen Fossa poplitea in Höhe des medialen hinteren Femurkondylus. Eine solche synoviale popliteale Zyste entsteht oft infolge einer chronischen Entzündung (z. B. rheumatoider Arthritis), die zu vermehrter Produktion von Gelenkflüssigkeit und entsprechender Druckerhöhung in der Kniegelenkkapsel führt. Die vermehrte Gelenkflüssigkeit fließt über eine Art Kanal aus dem Gelenk in die Bursa gastrocnemio-semimembranosa ab (s. b) und staut sich dort. Dies ruft eine schmerzhafte Schwellung im Kniegelenk hervor.

Lig. popliteum arcuatum

Recessus subpopliteus

M. popliteus Condylus lateralis femoris

Caput laterale, M. gastrocnemius Gelenkkapsel

Meniskushinterhorn Fibula

Recessus subpopliteus

Tibia Condylus lateralis tibiae a

A Hinterer Kapsel-Band-Apparat und gelenknahe Schleimbeutel im Bereich der Kniekehle a Rechtes Knie, Ansicht von hinten; b Sagittalschnitt durch die „posterolaterale Kapselecke“ eines menschlichen Kniegelenks auf Höhe des Recessus subpopliteus, Caput laterale des M. gastrocnemius zur besseren Übersicht gekürzt. Ansicht von medial (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel), Schnittebene s. a. Zusätzlich zu den kapselverstärkenden Bändern auf der Rückseite des Kniegelenks (Lig. popliteum obliquum und Lig. popliteum arcuatum) wird die Gelenkkapsel im Bereich der Kniekehle durch Ansatz- und Ursprungssehnen der hier verlaufenden Muskeln verstärkt. An einigen

456

Popliteussehne M. popliteus

b

Stellen kommuniziert die Gelenkhöhle mit gelenknahen Schleimbeuteln (z. B. Recessus subpopliteus, Bursa m. semimembranosi, Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis). Beachte auch das Lig. popliteofibulare, das vom Caput fibulae zur Ansatzsehne des M. popliteus zieht und mit dieser gemeinsam am Femur inseriert. Im klinischen Sprachgebrauch wird es zusammen mit der Ansatzsehne des M. popliteus, dem lateralen Seitenband (Lig. collaterale fibulare) und dem Tractus iliotibialis zum sog. „posterolateralen Bandkomplexs“ gezählt. Dieser wirkt insbesondere bei der Außenrotation und der posterioren tibialen Translation als passiver Stabilisator (Petersen u. Zantop 2009).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

Os femoris

Ansatzsehne des M. vastus intermedius M. vastus lateralis

M. vastus medialis

Ansatzsehne des M. rectus femoris Lage der Patella Retinaculum patellae transversale laterale

Lig. collaterale tibiale

Retinaculum patellae longitudinale laterale

Retinaculum patellae transversale mediale

Lig. collaterale fibulare

Retinaculum patellae longitudinale mediale

Caput fibulae

Lig. patellae

Tuberositas tibiae Fibula Tibia

Membrana interossea cruris

C Vorderer und seitlicher Kapsel-BandApparat eines rechten Kniegelenks Ansicht von vorne. Auf der Vorderseite dient der Kapsel-Band-Apparat v. a. der Verspannung und Positionierung der Patella. Folgende Strukturen sind im Wesentlichen daran beteiligt: Ansatzsehnen des M. rectus femoris, der Mm. vasti medialis und lateralis, das Lig. patellae, die Retinacula patellae longitudinalia u.

transversalia sowie die in der Tiefe verlaufenden meniskopatellaren Bänder. Beachte: Der seitliche Kapsel-Band-Apparat, v. a. das mediale und laterale Kollateralband (s. E u. S. 446/447), bildet zusammen mit anderen Strukturen den posteromedialen und posterolateralen Bandkomplex (zum posterolateralen Bandkomplex s. A).

D Lage der Kreuzbänder und Menisken im Kniegelenk Sicht von vorne auf ein rechtes Gelenk, dessen Gelenkkapsel und Kniescheibe durchscheinend dargestellt sind. Kreuzbänder blau, Menisken rot.

E Übersicht über den Bandapparat des Kniegelenks Aufgrund der geringen Knochenführung, v. a. im Femorotibialgelenk, müssen Stabilität und Bewegungen im Kniegelenk durch einen starken Bandapparat gesichert werden. Man unterscheidet Außen- und Binnenbänder. Außenbänder

• Vorderseite – Lig. patellae – Retinaculum patellae longitudinale mediale – Retinaculum patellae longitudinale laterale – Retinaculum patellae transversale mediale – Retinaculum patellae transversale laterale • medial/lateral – Lig. collaterale tibiale* – Lig. collaterale fibulare* • Hinterseite – Lig. popliteum obliquum – Lig. popliteum arcuatum Binnenbänder

– – – –

Lig. cruciatum anterius Lig. cruciatum posterius Lig. transversum genus Lig. meniscofemorale posterius

* Achtung: Im klinischen Sprachgebrauch spricht man beim Lig. collaterale fibulare vom Außenband, beim Lig. collaterale tibiale vom Innenband.

457

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

Kniegelenk: Kreuz- und Kollateralbänder

1 .19

Fossa intercondylaris Facies patellaris femoris

Condylus lateralis femoris

Lig. cruciatum anterius

Condylus medialis femoris

Lig. transversum genus

Lig. cruciatum posterius

Meniscus lateralis

Lig. meniscofemorale posterius

Meniscus medialis

Lig. collaterale fibulare Lig. capitis fibulae anterius

Lig. cruciatum anterius

Meniscus lateralis

Lig. collaterale tibiale

Lig. collaterale fibulare Lig. capitis fibulae posterius

Lig. patellae

Caput fibulae

Patella

Fibula Tibia

a

Membrana interossea cruris

b

A Kreuzbänder eines rechten Kniegelenks a Ansicht von vorne (Lig. patellae mit Patella nach unten geklappt); b Ansicht von hinten. Die Ligg. cruciata des Kniegelenks sind zwischen den Areae intercondylares anterior u. posterior der Tibia (hier nicht zu sehen; vgl. S. 460) und der Fossa intercondylaris des Femur ausgespannt:

• Das kräftigere, hintere Kreuzband (Lig. cruciatum posterius) verläuft etwa rechtwinklig zum vorderen Kreuzband von der Area intercondylaris posterior zur lateralen Fläche des medialen Femurkondylus. Auch am hinteren Kreuzband lassen sich zwei Faserzüge abgrenzen: ein kräftigeres anterolaterales und ein schwächeres posteromediales Bündel.

• Das vordere Kreuzband (Lig. cruciatum anterius) steigt von der Area intercondylaris anterior zur medialen Fläche des lateralen Femurkondylus auf. Unter anatomischen und v. a. funktionellen Gesichtspunkten unterscheidet man zwei unterschiedlich steil verlaufende Faserbündel: ein anteromediales und ein posterolaterales (AM- bzw. PLBündel; vgl. S. 466 Ruptur des vorderen Kreuzbandes).

Beide Kreuzbänder sichern den gelenkigen Kontakt von Femur und Tibia und stabilisieren das Kniegelenk v. a. in der Sagittalebene. In jeder Stellung des Gelenks sind zumindest Teile der Kreuzbänder gespannt.

458

1 Knochen, Bänder und Gelenke

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Untere Extremität

Os femoris M. quadriceps femoris

Art. femoropatellaris

Epicondylus medialis Condylus medialis femoris

Lig. patellae

Quadrizepssehne

Meniscus medialis Lig. collaterale tibiale Patella Epicondylus lateralis Condylus lateralis femoris Fibula

Facies medialis tibiae

Lig. collaterale fibulare Lig. capitis fibulae posterius Caput fibulae

a Fibula

Facies patellaris femoris Meniscus lateralis Lig. patellae

Lig. capitis fibulae anterius

Tuberositas tibiae

B Kollateralbänder und Lig. patellae eines rechten Kniegelenks a Ansicht von medial; b Ansicht von lateral. Am Kniegelenk werden zwei Kollateralbänder (im klinischen Sprachgebrauch: Seitenbänder) unterschieden: • das auf der Innenseite des Kniegelenks verlaufende Lig. collaterale tibiale (im klinischen Sprachgebrauch als „Innenband“ bezeichnet) und • das auf der Außenseite des Kniegelenks verlaufende Lig. collaterale fibulare (im klinischen Sprachgebrauch als „Außenband“ bezeichnet). Das Lig. collaterale tibiale ist das breitere der beiden Kollateralbänder. Es zieht vom Epicondylus medialis des Femur schräg nach distal vorne und inseriert etwa 7–8 cm unterhalb des Tibiaplateaus an der Facies medialis tibiae. Häufig wird ein oberflächlich und ein tief verlaufender Anteil unterschieden. Beide Anteile sind durch lockeres Bindegewebe getrennt. Der tiefere Anteil des medialen Seitenbandes ist eng mit dem Meniscus medialis verbunden und endet meist direkt unterhalb des Tibiaplateaus. Das Lig. collaterale fibulare zieht auf der Außenseite des Kniegelenks vom Epicondylus lateralis des Femur als runder Strang schräg nach distal hinten zum Caput fibulae. In Streckstellung (s. A) sind beide Kollateralbänder gespannt. In Beugestellung verkleinert sich der Krümmungs radius, Ursprung und Ansatz der Kollateralbänder nähern

b

sich einander an und sind infolgedessen entspannt. Beide Kollateralbänder stabilisieren das Kniegelenk in der Frontalebene. Zur Prüfung einer Band insufÏzienz, einer Zerrung oder Dehnung bzw. einer Ruptur der Seitenbänder, wird daher die seitliche Aufklappbarkeit des Gelenks, also seine Stabilität getestet. Beachte die unterschiedliche Beziehung der beiden Kollateralbänder zur Gelenkkapsel und zum medialen bzw. lateralen Meniskus: Das Lig. collaterale tibiale ist sowohl mit der Gelenkkapsel als auch mit dem medialen Meniskus fest verwachsen. Das Lig. collaterale fibulare hat keinen direkten Kontakt zur Gelenkkapsel oder zum lateralen Meniskus. Der mediale Meniskus ist daher weniger beweglich und bei Meniskusverletzungen viel häufiger betroffen als der laterale (vgl. S. 461).

459

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .20 Kniegelenk: Menisken Lig. cruciatum anterius

Lig. patellae

Meniscus medialis

Anheftungsstellen des Innenmeniskus

Lig. transversum genus

Anheftungsstellen des Lig. cruciatum anterius

Membrana synovialis Art. tibiofibularis Caput fibulae Lig. collaterale tibiale

a

Lig. collaterale fibulare Lig. cruciatum posterius

Lig. meniscofemorale posterius

Meniscus lateralis

Caput fibulae

A Tibiaplateau mit aufliegenden Menisken sowie Anheftungsstellen von Menisken und Kreuzbändern Rechtes Tibiaplateau, Ansicht von proximal nach Durchtrennung der Kreuz- und Kollateralbänder und Entfernung des Oberschenkelknochens. a Form und Verankerung der Menisken: Die beiden Menisken haben in der Aufsicht die Gestalt zweier Halbmonde (lat. Meniscus = Halbmond). Sie sind an ihren Enden (Vorder- bzw. Hinterhorn) über kurze Bänder im Knochen der Areae intercondylares anteriores u. posteriores verankert. Der Außenmeniskus (Meniscus lateralis) entspricht in seiner Form einem nahezu geschlossenen Ring, der Innenmeniskus (Meniscus medialis) ist dagegen mehr sichelförmig. Insgesamt ist der Innenmeniskus weniger beweglich als der Außenmeniskus, da seine

Condylus femoris

Meniscus

Anheftungsstellen des Außenmeniskus

Verankerungen im Knochen weiter voneinander entfernt liegen (s. b) und er zusätzlich mit dem medialen Kollateralband (Lig. collaterale tibiale) fest verbunden ist. Der Außenmeniskus hingegen hat keine Verbindung mit dem lateralen Kollateralband (vgl. E). b Anheftungsstellen des medialen und lateralen Meniskus sowie der beiden Kreuzbänder: Die rote Linie zeigt den Verlauf der Membrana synovialis, die die beiden Kreuzbänder vorne und seitlich bedeckt. Die Kreuzbänder verlaufen im subsynovialen Bindegewebe der Gelenkkapsel und werden im hinteren Teil von der kräftigen Membrana fibrosa überzogen. Ihre Lage ist dadurch bedingt, dass sie während der Entwicklung von hinten eingewandert sind (s. auch S. 450). Dementsprechend erfolgt ihre Blutversorgung aus der Fossa poplitea (A. media genus, s. S. 579).

Meniskusoberfläche

Membrana fibrosa

Condylus tibiae

B Blutversorgung der Menisken Schematisierter Frontalschnitt durch das Femorotibialgelenk. Die bindegewebigen Anteile der Menisken, die im kapselnahen Bereich liegen, sind gut durchblutet (Aa. articulares inferiores medialis u. lateralis aus der A. poplitea, s. S. 579). Dagegen sind die zentralen inneren Anteile, die aus Faserknorpel bestehen, gefäßfrei und werden ausschließlich durch die Synovialflüssigkeit ernährt (Pfeile).

460

b

Anheftungsstellen des Lig. cruciatum posterius

zirkulär verlaufende Kollagenfaserbündel Gelenkkapsel

C Schematisierter Aufbau des Meniskus Menisken sind im Querschnitt keilförmig, wobei der Rücken des Keiles nach außen orientiert und mit der Gelenkkapsel verwachsen ist. Die dem Tibiaplateau aufliegende Seite ist plan, die obere, den Femurkondylen anliegende Seite, konkav. Die zentralen inneren zwei Drittel der Menisken bestehen aus Faserknorpel, das äußere Drittel aus straffem Bindegewebe. Sowohl im Faserknorpel als auch im straffen Bindegewebe verlaufen die Kollagenfaserbündel überwiegend zirkulär als Ausdruck der hohen Zugspannungen, die in den Menisken auftreten. Diese Fähigkeit des Gewebes, unter Belastung nach außen auszuweichen, kann ebenfalls bei Bandscheiben beobachtet werden (Umwandlung von Druck- in Zugkräfte!).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

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Untere Extremität

Patella

Femur

Lig. patellae Fossa intercondylaris

Condylus lateralis femoris

Lig. collaterale fibulare

Ligg. cruciata

Lig. collaterale fibulare

Condylus medialis femoris

Gelenkkapsel

Lig. collaterale tibiale

Meniscus lateralis

a

b

Lig. collaterale tibiale

Lig. collaterale fibulare

Meniscus medialis

Eminentia intercondylaris

Tibiaplateau

Caput fibulae Tibia

c

D Frontaler Sägeschnitt durch das Femorotibialgelenk Rechtes Knie, Ansicht von vorne. Eine wesentliche Aufgabe der Menisken im Kniegelenk ist die Vergrößerung der Kraft aufnehmenden Fläche. Sie kompensieren die physiologische Inkongruenz von Femur und Tibia (die aufgrund ihrer unterschiedlichen Krümmungen keinen guten Kontakt haben) und tragen zur Verteilung des Gelenkdruckes bei (sie übernehmen etwa ein Drittel der im Kniegelenk übertragenden Last) und damit zur gleichmäßigen Beanspruchung des Femorotibialgelenks.

Meniscus medialis

Meniscus lateralis

d

E Lageveränderungen der Menisken bei Knieflexion Dargestellt ist ein rechtes Kniegelenk in der Ansicht von lateral sowohl gestreckt (a) als auch gebeugt (b) sowie das beteiligte Tibiaplateau in der Ansicht von proximal in Streck- (c) und Beugestellung (d). Beachte die deutlich geringere Beweglichkeit des stärker fixierten Innenmeniskus (Meniscus medialis) während der Knieflexion.

Lig. cruciatum anterius

Tuberositas tibiae

Lig. collaterale tibiale

d a

b

F Unterschiedliche Formen von Meniskusrissen Rechte Tibiaplateaus, Ansicht von proximal. a b c d

Abriss der Meniskusbasis; sog. Korbhenkelriss; Einriss des Vorderhorns (Längs- oder Lappenriss); Querriss im Hinterhorn (Radiärriss).

Der stärker fixierte Innenmeniskus wird aufgrund seiner geringeren Beweglichkeit weitaus häufiger verletzt als der Außenmeniskus. Meniskusverletzungen sind in der Regel die Folge von plötzlichen Streck- bzw.

c

Meniscus medialis

Lig. cruciatum posterius

Meniscus lateralis

Drehbewegungen bei gebeugtem Kniegelenk (Außen- und Innenrotation) und fixiertem Unterschenkel, wie sie z. B. beim Fußball spielen oder beim Ski fahren vorkommen. Bedingt durch die Scherkräfte kommt es zum Einriss bzw. Abriss des Meniskus. Hervorstechendes Merkmal einer frischen Meniskusverletzung ist die schmerzhafte aktive und passive Streckhemmung unmittelbar posttraumatisch, wobei das Knie in leichter Beugestellung gehalten wird (Schonhaltung). Degenerative Veränderungen der Menisken entstehen altersbedingt und werden durch Überlastung und Achsenfehlstellungen (Genu varum, Genu valgum, vgl. S. 424) verstärkt.

461

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .21 Kniegelenk: Gelenkkapsel und -höhle Quadrizepssehne Recessus suprapatellaris

Os femoris

Recessus suprapatellaris

Os femoris

Patella Plica synovialis mit darunter liegendem Lig. cruciatum anterius

Facies patellaris femoris

Meniscus lateralis

Lig. collaterale fibulare

Condylus lateralis femoris

Condylus medialis femoris

Lig. collaterale fibulare

Meniscus medialis Plicae alares

Meniscus lateralis

Lig. patellae Recessus subpopliteus

Bursa infrapatellaris

Tibia

Fibula

Lage des HoffaFettkörpers Patella (Facies articularis patellae) Schnittrand der Gelenkkapsel

B Ausdehnung der Gelenkhöhle Rechtes Kniegelenk, Ansicht von lateral. Darstellung der Gelenkhöhle durch Injektion eines flüssigen Kunststoffes in das Kniegelenk. Nach Aushärtung wurde die Gelenkkapsel entfernt.

Recessus suprapatellaris Membrana fibrosa

Ligg. intracapsularia

Subintima Fibula

Tibia

Intima

A Rechtes Kniegelenk mit eröffneter Gelenkkapsel Die Patella ist nach unten geklappt. Im Bereich des vorderen meniskofemoralen Teils der Gelenkkapsel ragen variabel gestaltete Falten der Gelenkkapsel in die Gelenkhöhle (Plicae alares auf beiden Seiten des Corpus adiposum infrapatellare = Hoffa-Fettkörper), die der Vergrößerung der Oberfläche dienen.

462

Membrana synovialis

Lig. extracapsulare (Lig. collaterale fibulare)

Kreuzbänder

C Ansatz der Gelenkkapsel im vorderen Kniegelenkbereich Rechtes Kniegelenk, Ansicht von vorne.

Gelenkkapsel

Meniscus lateralis

D Aufbau der Gelenkkapsel Rechtes Knie nach Entfernung des Oberschenkelknochens (Gelenkkapsel und Bandapparat durchtrennt), Ansicht von kranial. Beachte: Die Kreuzbänder verlaufen in der Subintima und liegen somit intrakapsulär, aber extraartikulär (vgl. S. 45). Im Gegensatz dazu liegen z. B. die Menisken intraartikulär, da sie nicht von einer synovialen Intima bedeckt sind und direkten Kontakt mit der Gelenkflüssigkeit haben (vgl. S. 44).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

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Untere Extremität

Os femoris Befestigungsstellen der Gelenkkapsel Recessus suprapatellaris Quadrizepssehne

A. u. V. poplitea a

Patella

Recessus suprapatellaris

Bursa prepatellaris

M. quadriceps femoris

Lig. cruciatum anterius

Lig. patellae HoffaFettkörper

Patella

Area intercondylaris anterior

Lig. patellae

Bursa infrapatellaris

Tibia b

E Mediansagittalschnitt durch ein rechtes Kniegelenk Beachte die Ausdehnung des Recessus suprapatellaris, vgl. G (häufig auch als Bursa suprapatellaris bezeichnet) und die Lokalisation des Corpus adiposum infrapatellare (Hoffa-Fettkörper) zwischen der Area intercondylaris anterior und der Innenseite des Lig. patellae. Nach

einem Sturz auf das Knie oder infolge chronischer mechanischer Irritation durch kniende Tätigkeiten können Entzündungen der patellanahen Schleimbeutel Schwellungen und Schmerzen hervorrufen: Bursitis infrapatellaris („Nonnenknie“) und Bursitis prepatellaris (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel). c

Patella

Erguss

Femur

Erguss

Tibia

Fibula

F Phänomen der „tanzenden Patella“ beim Kniegelenkerguss Beim Kniegelenkerguss infolge entzündlicher Veränderungen oder Verletzungen kann es zu unterschiedlich starken Schwellungen des Gelenks kommen. Zur Differenzierung eines intraartikulären Gelenkergusses von einer reinen Kapselschwellung wird das Bein in maximale Extensionsstellung gebracht. Dadurch gelangt die (evtl. vermehrte) Gelenkflüssigkeit, v. a. aus dem Recessus suprapatellaris, unter die Patella. Anschließend drückt der Untersucher die Patella mit dem Zeigefinger nach unten. Befindet sich vermehrt Flüssigkeit im Gelenk, wird die Patella auf diese Weise in die Flüssigkeit gedrückt, so dass sie beim Loslassen in ihre Ausgangsposition zurückfedert.

G Entfaltung des Recessus suprapatellaris bei Flexion Rechtes Kniegelenk, Ansicht von medial. a Neutral-Null-Stellung; b 80°-Beugung; c 130°-Beugung.

Der Recessus suprapatellaris zieht vom oberen Patellapol nach proximal, biegt um und inseriert an der Knorpel-Knochen-Grenze im Bereich der Facies patellaris femoris. Er dient als Reservefalte bei Knieflexion und wird etwa ab 130° vollständig entfaltet.

463

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .22 Kniegelenk: Messung des Bewegungsumfangs und Funktionsuntersuchung des Kapsel-Band-Apparates Flexions-/ Extensionsachse

Bewegungsachsen Evolute

5–10° transversale Bewegungsachse (= FlexionsExtensions-Achse)

Krümmungsradius (r)

e

120–150° Femur a

Lig. cruciatum posterius

Lig. cruciatum anterius

Fibula b

Tibia

c

lute) bogenförmig nach hinten oben (e). Der jeweilige Abstand zwischen dieser Kurve und der Gelenkoberfläche des Femur entspricht den unterschiedlichen Krümmungsradien (r) eines Femurkondylus. Das Bewegungsausmaß hängt, v. a. bei Flexion, von verschiedenen Parametern ab (Weichteilhemmung, aktive InsufÏzienz, also ungenügende Verkürzbarkeit der ischiokruralen Muskulatur; s. S. 503).

A Flexion und Extension im Kniegelenk Rechtes Kniegelenk, Ansicht von lateral. Flexion und Extension im Kniegelenk erfolgen um eine transversale Achse (a), die in jeder Gelenkstellung durch den momentanen Drehpunkt verläuft. Dieser entspricht dem jeweiligen Schnittpunkt sowohl der Kollateral- als auch der Kreuzbänder (b). Mit zunehmender Flexion (c u. d) wandert die momentane Bewegungsachse auf einer Kurve (Evo0°

d

0°

0°

10° 30– 40°

Rotationsachse

0°

0°

Lig. collaterale fibulare

Lig. collaterale tibiale

a

Condylus medialis tibiae

b

B Rotationsbewegungen des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel in einem um 90° gebeugten Kniegelenk Rechtes Kniegelenk, Ansicht von proximal auf das gebeugte Knie und das entsprechende Tibiaplateau. a Nullstellung; b Außenrotation; c Innenrotation.

464

c

Meniscus medialis

Meniscus lateralis

Die Rotationsachse verläuft vertikal durch den inneren Bereich des medialen Tibiakondylus. Da sich die Kreuzbänder (hier nicht zu sehen) bei der Innenrotation umeinander wickeln, ist das Bewegungsausmaß hier wesentlich geringer (etwa 10°) als bei der Außenrotation (30 – 40°). Die meisten Kreuzbandrupturen ereignen sich daher bei Innenrotation, wobei dann das vordere Kreuzband betroffen ist. Beachte den unterschiedlich großen Bewegungsspielraum der beiden Menisken!

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

20° 20°

d

c

b

a

90°

e

h

g

20–30°

f

C Funktionsuntersuchungen des Kapsel-Band-Apparates (Auswahl) Etwa 90 % aller Kapsel-Band-Verletzungen lassen sich allein durch exakte Anamnese und klinische Untersuchung ausreichend genau diagnostizieren. Sie erzeugen in Abhängigkeit vom Verletzungsmechanismus einfache oder komplexe Knieinstabilitäten. Beachte: Für die Stabilitätsprüfung ist es daher essenziell zu wissen, in welcher Position das Kniegelenk von genau den Gelenkstrukturen stabilisiert wird, die man gerade prüfen möchte. Die Stabilitätsprüfungen lassen sich wie folgt einteilen: a–d Valgus- und Varusstresstest (Prüfung der seitlichen Aufklappbarkeit des Kniegelenks) Der Patient liegt auf dem Rücken und hält das Knie entweder gestreckt oder um 20° gebeugt. Der Untersucher umfasst mit einer Hand den Unterschenkel des Patienten auf Höhe des oberen Sprunggelenks. Mit der anderen Hand erzeugt er Valgus- oder Varusstress, drückt also von außen (a u. b) oder innen gegen das Kniegelenk (c u. d). Vermehrte Aufklappbarkeit unter Valgusstress in Extensionsstellung spricht nicht nur für eine Läsion des Innenbandes, sondern zusätzlich für eine Verletzung der posteromedialen Kapsel und der Kreuzbänder. Valgusstress bei 20°-Kniebeugung hingegen lässt eine isolierte Prüfung des Innenbandes zu. Vermehrte Aufklappbarkeit unter Varusstress in Extensionsstellung spricht nicht nur für eine Läsion des Außenbandes, sondern zusätzlich der posterioren Kapsel und der Kreuzbänder. Vermehrte Aufklappbarkeit unter Varusstress bei 20° gebeugtem Kniegelenk deutet auf eine isolierte Läsion des Außenbandes. e u. f Schubladen- und Lachmann-Test Beide Tests werden bei Verdacht auf Läsion des vorderen bzw. des hinteren Kreuzbandes durchgeführt (= vorderer/hinterer Schubladen- und Lachmann-Test), wobei der Lachmann-Test besonders sensitiv ist. Dargestellt ist hier jeweils die vordere Variante, da das vordere Kreuzband (VKB) deutlich häufiger verletzt ist als das hintere (vgl. S. 466). Beim vorderen Schubladentest (e) liegt der Patient auf dem Rücken. Das Hüftge-

i

lenk ist um 45° gebeugt, das Kniegelenk um 90°, der Fuß wird mit dem Gesäß fixiert. Der Untersucher umgreift den Tibiakopf mit beiden Händen und versucht, die Tibia nach vorne zu verschieben. Beim vorderen Lachmann-Test (f) liegt der Patient ebenfalls auf dem Rücken, Knie- und Hüftgelenk sind jedoch beide um 20–30° gebeugt. Grund: In dieser extensionsnahen Gelenkstellung hat das VKB eine essenzielle Stabilisierungsfunktion, denn der Hebelarm der ischiokruralen Muskulatur ist in dieser Stellung minimiert. Wenn also das Kreuzband beschädigt ist, fällt dies in dieser Stellung besonders auf. Der Untersucher umfasst mit einer Hand den Oberschenkel, mit der anderen zieht er die Tibia nach vorne. Sowohl beim vorderen Schubladentest als auch beim LachmanTest spricht ein weicher Anschlag für einen kompletten Kreuzbandriss, ein fester Anschlag für ein intaktes Band oder eine Partialruptur. „Weicher Anschlag“ heißt, die Tibia stoppt nicht oder kaum wahrnehmbar ab, wenn man sie nach vorne oder hinten verschieben möchte, „harter Anschlag“ heißt, sie stoppt aprubt ab. g–i Pivot-Shift-Test (Prüfung der dynamischen anterioren Subluxation) Hier ist ebenfalls die Variante mit dem Test der anterioren Subluxation zum Nachweis einer Läsion des VKBs dargestellt. Der Patient liegt auf dem Rücken, der Untersucher steht seitlich der zu untersuchenden Extremität. Er hält das gestreckte Bein über die Ferse in Innenrotation und appliziert über die proximale Tibia Valgusstress (g). Unter dieser Belastung kommt es z. B. bei Ruptur des vorderen Kreuzbandes irgendwann zwischen voller Streckung des Kniegelenks und 30° Beugung zu einer vermehrten anterioren Translation (Subluxation) des lateralen Tibiaplateaus (h). Wird das Kniegelenk dann langsam weiter flektiert, kommt es bei 20–30° Beugung durch Zug des Tractus iliotibialis (ändert bei diesem Beugewinkel seine Zugrichtung) zu einer meist ruckartig spürbaren Reposition („Schnapp-Phänomen“) des Tibiaplateaus (i). Der Patient nimmt dies als unangenehmes Gefühl der Instabilität wahr.

465

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .23 Kniegelenk: Ruptur des vorderen Kreuzbandes Facies patellaris femoris

laterale Wand der Fossa intercondylaris Linea intercondylaris

AM Lig. cruciatum posterius Condylus lateralis femoris

Condylus medialis femoris

Meniscus lateralis

Meniscus medialis

b

c

PL

AM

Tuberositas tibiae

Condylus lateralis tibiae

Lig. collaterale tibiale

Lig. collaterale fibulare

anteromediales Bündel (AM)

a

PL

Fossa intercondylaris

Caput fibulae

posterolaterales Bündel (PL)

Tuberositas tibiae

des Lig. cruciatum anterior

Condylus medialis tibiae d

A Anatomie des vorderen Kreuzbandes (VKB) a rechtes Kniegelenk in Beugestellung; Ansicht von vorne nach Entfernung der Patella und der Gelenkkapsel; b u. c Lage der Ursprungsflächen („footprints“) des anteromedialen und posterolateralen Faserbündels im Bereich der lateralen Wand der Fossa intercondylaris in Streck- (b) und Beugestellung (c); d Insertionsflächen der beiden Faserbündel am Tibiaplateau. Die Benennung der beiden Faserbündel des vorderen Kreuzbandes als AM- und PL-Bündel erfolgt entsprechend ihrer tibialen Insertion (s. d). Der femorale Ursprung beider Bündel im hinteren, lateralen Bereich der

Fossa intercondylaris grenzt oben an die Linea intercondylaris (AM-Bündel) und erstreckt sich entlang der Knorpel-Knochen-Grenze (PL-Bündel) (s. c). Zwischen beiden Ursprüngen ist manchmal eine weitere Knochenleiste zu erkennen („sog. lateral bifurcate ridge“). Bei ihrem Verlauf durch die Fossa intercondylaris liegen die Bündel hintereinander, so dass das vordere Kreuzband einen ovalen Querschnitt aufweist (s. d). Aufgrund ihrer unterschiedlichen Länge (AM-Bündel = ca. 38 mm und PLBündel = ca. 20 mm) und ihres unterschiedlichen steilen Verlaufes sind bei verschiedenen Gelenkstellungen unterschiedliche Anteile gespannt bzw. entspannt (s. B).

AM-Bündel PL-Bündel

AM PL

lateraler Femurkondylus mediales Tibiaplateau

a

d

mediales Tibiaplateau b

466

c

B Funktion des vorderen Kreuzbandes a–c Rechtes Kniegelenk in unterschiedlichen Beugestellungen (a = 0°-, b = 35°- und c = 90°-Flexion). Sicht auf die laterale Wand der Fossa intercondylaris nach Entfernung des medialen Femurkondylus (s. Navigator); d Schematische Darstellung der unter Spannung stehenden Faserbündel bei unterschiedlichen Beugestellungen. Die beiden Faserbündel (AM- und PL-Bündel) weisen ein reziprokes Spannungsverhalten auf, d. h. das AM-Bündel kommt in Beugestellung des Kniegelenkes unter Spannung, das PL-Bündel vor allem in Streckstellung des Kniegelenkes. Auf diese Weise sichert das vordere Kreuzband unter verschiedenen Beugewinkeln sowohl die anteriore Stabilität als auch die Rotationsstabilität.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

c

C Ruptur des vorderen Kreuzbandes: Verletzungsmechanismen, Epidemiologie und Diagnostik a Typischer Verletzungsmechanismus bei plötzlichem Richtungswechsel im Lauf: Kniegelenk in Flexions-, Valgus- und Außenrotationsstellung; b typischer Verletzungsmechanismus bei feststehendem Unterschenkel und stark flektiertem Knie (= Innenrotationstrauma, Körperschwerpunkt hinter dem Knie); c u. d Zustand nach Ruptur des vorderen Kreuzbandes, rechtes Knie in Beugestellung von vorne (c) und von medial (d). Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) ist eine typische Folge von Sportunfällen und etwa 10-mal häufiger als die Ruptur des hinteren Kreuzbandes. 20 % aller Knieverletzungen gehen mit einer Ruptur des VKB einher. Sie ist damit die häufigste Knieverletzung überhaupt (in der BRD z. Zt. ca. 35000/Jahr, USA 100000/Jahr). 70 % der VKB-Rupturen ereignen sich zwischen dem 15. und 45. Lebensjahr, Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Häufige Begleitverletzungen sind

11.00 femorale Tunnel

12.00

10.00

9.00

tibiale Tunnel

Doppelbündelrekonstruktion

|

Untere Extremität

d

Rupturen sowohl des medialen Kollateralbandes als auch des medialen Meniskus („Unhappy triad-Verletzung“). Bei der Untersuchung spielen neben einer sorgfältigen Anamnese v. a. die Inspektion, die Bildgebung und bestimmte diagnostische Tests eine zentrale Rolle. Zu den klassischen Tests innerhalb der Funktionsdiagnostik des Kapsel-Band-Apparates zählt das Prüfen der sog. „Schubladenphänomene“ (s. S. 465). Eine positive vordere Schublade spricht für eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes, eine positive hintere Schublade für die Ruptur des hinteren Kreuzbandes. Beachte: Unter klinischen Gesichtspunkten ist die Interpretation von Schubladenphänomenen manchmal schwierig. So kann nach akuter Ruptur des vorderen Kreuzbandes eine vordere Schublade aufgrund der Spannung der ischiokruralen Muskulatur negativ sein. Ebenfalls kann nach frischer Verletzung schmerzbedingt im Kniegelenk nicht 90° gebeugt werden, wie dies für die Ausführung des Schubladentests nötig ist.

D Ruptur des vorderen Kreuzbandes: Doppelbündelrekonstruktion Um sowohl die anterior-posteriore Stabilität als auch die Rotationsstabilität des vorderen Kreuzbandes (VKB) wiederherzustellen, müssen beide Bündel (AM- und PL-Bündel) ersetzt werden (vgl. B). Bei der sog. Doppelbündel-Rekonstruktion (auch „Vierkanaltechnik“) werden arthroskopisch 4 knöcherne Tunnel bei 110° gebeugtem Kniegelenk angelegt und jeweils zwei Transplantate in Position des AM- und PL-Bündels eingezogen. Auf transversalen Schnittbildaufnahmen sollte bei einem rechten Kniegelenk das Transplantat die Fossa intercondylaris bei 9.30 Uhr (PLBündel) und bei 10.30 Uhr (AM-Bündel) verlassen. Die tibiale Insertion des AM-Bündels liegt bei 30 % des maximalen Tibiadurchmessers; die Insertion des PL-Bündels bei 44 %. Als Transplantat werden heute autologe Sehnen des M. semitendinosus bzw. gracilis verwendet. Die lange Jahre üblichen Patellarsehnen-Transplantate weisen eine deutlich größere Entnahmemorbidität auf als die Sehnen der genannten Muskeln. Von der Doppelbündeltechnik verspricht man sich eine Verbesserung des funktionellen Operationsergebnisses im Hinblick auf die anteriorposteriore Translation und die Rotationsstabilität (vgl. Petersen u. Zantop 2009). Da diese Operation jedoch sehr anspruchsvoll ist, wird in der Regel die sog. Einzelbündelrekonstruktion mit jeweils einem knöchernen Tunnel und einem Transplantat vorgenommen („Goldstandard“). Empfohlen wird der operative Ersatz des Kreuzbandes insbesondere sportlich aktiven Personen. Ziel ist es, die zerstörten Strukturen und damit die Stabilität anatomiegerecht wiederherzustellen und Band-, Meniskus- und Knorpelschäden zu verhindern (Verringern des Arthroserisikos!). Wenn das rekonstruierte VKB falsch positioniert wird, kann dies die Beweglichkeit einschränken und die Gelenkkinematik stören.

467

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .24 Schnittbildanatomie des Knies

Außenmeniskus M. gastrocnemius (Caput laterale)

a

Os femoris

Patella

vorderes Kreuzband HoffaFettkörper

hinteres Kreuzband

Lig. patellae

Tibia

b

A Magnetresonanztomographie des Kniegelenks (aus: Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014) T1-gewichtete Sequenzen in sagittaler Schnittführung auf Höhe des Außenmeniskus (a) und der Kreuzbänder (b). In der Gelenkdiagnostik sind die Stärken der MRT die differenzierte Darstellung der Gelenkbinnenstrukturen, des Kapsel-Band-Apparates, der umgebenden Weichteile und des subchondralen Knochens. Neben den T1-gewichten Aufnahmen, die sich v. a. zur anatomischen Orientierung sowie zur Gewebecharakteristik eignen, spielen die T2-gewichteten, fettgesättigten Protonendichtesequenzen (PDFS) innerhalb der MRT-

468

Gelenkdiagnostik eine wichtige Rolle, da sie sehr sensitiv für ödematöse Veränderungen (z. B. nach Frakturen) sind und eine signalreiche Darstellung des hyalinen Gelenkknorpels gestatten (s. B). (Fett gibt innerhalb der MRT ein hohes Signal, dass jedoch häufig unerwünscht ist und daher unterdrückt werden muss!) Beachte: Auf sagittalen Schnittbildern ist das hintere Kreuzband in seinem gesamten, gleichmäßig bogenförmigen Verlauf von dorsal nach kranial gut zu sehen. Das vordere Kreuzband ist demgegenüber nur komplett zu sehen, wenn das Kniegelenk, wie hier, um 15–20° nach außen rotiert wird.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

lateraler Femurkondylus vorderes Kreuzband hinteres Kreuzband

Gelenkknorpel A. u. V. poplitea Bursa semimembranosa

a

Os femoris

hinteres Kreuzband

Gelenkknorpel Außenmeniskus

Lig. collaterale tibiale vorderes Kreuzband Innenmeniskus

Tibia

b

B Magnetresonanztomographie des Kniegelenks (aus: Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014) T2-gewichtete, fettgesättigte Protonendichtesequenzen in axialer (a) und koronare ( b) Schnittführung. Beachte die signalreiche Darstellung des hyalinen Gelenkknorpels, die die Beurteilung des Knorpelschadens ermöglicht.

469

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .25 Fußgelenke: artikulierende Knochen und Gelenke im Überblick

Tibia

Tibia

Fibula

Fibula

Malleolengabel Malleolus lateralis

Malleolus medialis

Calcaneus

Talus

Chopart-Gelenk Os cuboideum Os cuneiforme laterale

Os cuneiforme intermedium

Malleolus medialis

Malleolus lateralis Talus

Os naviculare Sustentaculum tali Os metatarsi I

Tuberositas ossis metatarsi V

Os naviculare Os cuneiforme mediale Ossa sesamoidea

LisfrancGelenk

Tuber calcanei

b Ossa metatarsi

B Übersicht über die Gelenke am Fuß (Articulationes pedis)

Ossa digitorum pedis

• Art. talocruralis • Art. subtalaris und Art. talocalcaneonavicularis • Art. calcaneocuboidea • Art. talonavicularis • Art. tarsi transversa** • Art. cuneonavicularis • Artt. intercuneiformes • Art. cuneocuboidea • Artt. tarsometatarsales

a

A Artikulierende Knochen der verschiedenen Fußgelenke Rechter Fuß. a Ansicht von vorne, Plantarflexion im oberen Sprunggelenk; b Ansicht von hinten, Fuß in Neutral-Null-Stellung.

• Artt. intermetatarsales • Artt. metatarsophalangeae • Artt. interphalangeae proximales • Artt. interphalangeae distales

oberes Sprunggelenk (klinisch: OSG) unteres Sprunggelenk*(klinisch: USG) Fersenbein-Würfelbein-Gelenk Sprungbein-Kahnbein-Gelenk queres Fußwurzel- oder Chopart-Gelenk Keilbein-Kahnbein-Gelenk Gelenke zwischen den Keilbeinen Gelenk zwischen lateralem Keilbein und Würfelbein Fußwurzel-Mittelfuß-Gelenke oder Lisfranc-Gelenk bzw. Lisfranc-Gelenklinie Gelenke zwischen den Basen der Mittelfußknochen Zehengrundgelenke Mittelgelenke Endgelenke

* Im unteren Sprunggelenk artikuliert der Talus mit dem Calcaneus und dem Os naviculare. Anatomisch unterscheidet man im unteren Sprunggelenk zwei vollständig voneinander getrennte Teilgelenke: eine sog. hintere (Art. subtalaris) und eine vordere Gelenkkammer (Art. talocalcaneonavicularis). Die Bezeichnung „Art. talotarsalis“ ist veraltet, wird jedoch noch immer gebraucht. ** besteht aus Art. calcaneocuboidea und Art. talonavicularis

470

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

Tibia

Fibula Malleolus lateralis

Art. talocruralis

Lig. talocalcaneum interosseum

Schnittebene

Malleolus medialis

Calcaneus Talus Art. tarsi transversa (ChopartGelenk)

Art. talonavicularis

Os naviculare

Art. calcaneocuboidea

Art. cuneonavicularis

Os cuboideum

C Schräg verlaufender Transversalschnitt Rechter Fuß, Ansicht von oben. Der Fuß ist im oberen Sprunggelenk nach plantar flektiert (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

Os cuneiforme intermedium

Artt. intercuneiformes

Os cuneiforme laterale

Artt. tarsometatarsales (Lisfranc-Gelenklinie)

Os cuneiforme mediale

Os metatarsi V M. abductor digiti minimi

M. abductor hallucis

Mm. interossei Os metatarsi I Artt. interphalangeae proximales Art. metatarsophalangea I

Phalanx media IV

Phalanx proximalis I

Artt. interphalangeae distales

Phalanx distalis I

Malleolengabel M. tibialis anterior Tibia Facies articularis malleoli medialis Malleolus medialis Facies superior der Talusrolle

Schnittebene

M. tibialis posterior M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus

D Frontalschnitt durch das obere und untere Sprunggelenk Rechter Fuß, Ansicht von proximal (Plantarflexion im oberen Sprunggelenk; das untere Sprunggelenk ist im Bereich der hinteren Kammer angeschnitten) (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

Vasa tibialia posteriora M. abductor hallucis M. quadratus plantae

M. extensor hallucis M. extensor digitorum Syndesmosis tibiofibularis Fibula Art. talocruralis Facies articularis malleoli lateralis Malleolus lateralis Art. subtalaris M. fibularis (peroneus) brevis M. fibularis (peroneus) longus Calcaneus

M. flexor digitorum brevis

471

Untere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .26 Fußgelenke: Gelenkflächen

Basis phalangis proximalis I a

Ossa metatarsi I–V

Basis ossis metatarsi V

Basis ossis metatarsi I

Tuberositas ossis metatarsi V

b

Os cuneiforme intermedium

Os cuneiforme laterale

Os cuboideum Os cuneiforme mediale Tuberositas ossis metatarsi V

c

A Proximale Gelenkflächen Rechter Fuß, Ansicht von proximal. a Artt. metatarsophalangeae: Basen der Grundphalangen I –V; b Artt. tarsometatarsales (Lisfranc-Gelenk): Basen der Ossa metatarsi I–V; c Art. cuneonavicularis und Art. calcaneocuboidea: proximale Gelenkflächen der Ossa cuneiformia mediale, intermedium u. laterale sowie des Os cuboideum; d Art. talonavicularis und Art. calcaneocuboidea (Chopart-Gelenk): proximale Gelenkflächen des Os naviculare und des Os cuboideum.

472

Os naviculare

d

Os cuboideum

1 Knochen, Bänder und Gelenke

Trochlea tali mit Facies superior

|

Untere Extremität

Talus

Facies malleolaris medialis

Facies malleolaris lateralis

Os naviculare

Caput tali mit Facies articularis navicularis

Sustentaculum tali

Tuberositas ossis navicularis Calcaneus

Calcaneus

a

Calcaneus, Facies articularis cuboidea

Talus

b

Os naviculare

Calcaneus, Facies articularis cuboidea

Os cuneiforme intermedium

Os cuneiforme mediale

Os cuboideum

Os metatarsi I

Basis Corpus

Caput

Os cuneiforme laterale

c

Calcaneus

B Distale Gelenkflächen Rechter Fuß, Ansicht von distal. a Art. talonavicularis und Art. calcaneocuboidea (Chopart-Gelenk): distale Gelenkflächen des Calcaneus und des Talus; b Art. cuneonavicularis und Art. calcaneocuboidea: distale Gelenkflächen des Os naviculare und des Calcaneus;

d

Ossa metatarsi I–V

Ossa sesamoidea

c Artt. tarsometatarsales (Lisfranc-Gelenk): distale Gelenkflächen der Ossa cuneiformia mediale, intermedium und laterale sowie des Os cuboideum; d Artt. metatarsophalangeae: Köpfe der Ossa metatarsi I–V.

473

Untere Extremität

|

1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .27 Fußgelenke: oberes und unteres Sprunggelenk Tibia Fibula

Fibula Malleolengabel

Malleolus medialis

Malleolus lateralis

Talus

Malleolus lateralis

Os naviculare

Calcaneus

Trochlea tali, Facies superior (vorderer Durchmesser)

a

Caput tali

Tibia

b

Sustentaculum tali

vorderer Durchmesser Facies malleolaris medialis Trochlea tali, Facies superior

Das obere Sprunggelenk (Art. talocruralis) wird von den distalen Enden der Tibia und Fibula (Knöchel- bzw. Malleolengabel, s. auch B) und der Trochlea tali des Sprungbeins gebildet. Die Art. talocruralis verfügt somit über eine gute Knochen- und Bandführung und trägt zur Sicherung der aufrechten Körperhaltung bei. Bedingt durch die Form der Troch-

Facies malleolaris lateralis

hinterer Durchmesser

Trochlea tali, Facies superior (hinterer Durchmesser)

A Artikulierende Skelettelemente des oberen Sprunggelenks (Art. talocruralis) a Rechter Fuß, Ansicht von vorne; b rechter Fuß, Ansicht von hinten; c Trochlea tali eines rechten Sprungbeins, Ansicht von oben.

Collum tali

Tuberculum laterale

c

lea tali (der vordere Teil, die Facies superior, ist etwa 5–6 mm breiter als der hintere Abschnitt) ist jedoch die knöcherne Führung des oberen Sprunggelenks in Streck- und Beugestellung unterschiedlich groß. Artikuliert bei Dorsalextension (Unterschenkel und Fuß nähern sich, z. B. in Hockstellung) der breitere, vordere Teil der Trochlea tali mit der Malleolengabel, sind die Syndesmosenbänder (s. S. 476) straff gespannt und die knöcherne Sicherung ist besonders groß. Steht hingegen bei Plantarflexion (z. B. beim Zehenstand) der schmalere, hintere Trochleabereich in Kontakt mit der Malleolengabel, fehlt die knöcherne Führung des Sprungbeins in der Knöchelgabel.

Facies articularis inferior Fibula

Tibia Tibia

Malleolus lateralis

Malleolus medialis

Facies articularis malleoli lateralis

Facies articularis malleoli medialis

B Gelenkflächen einer Malleolengabel Rechter Fuß, Ansicht von distal.

Malleolus medialis

Facies articularis navicularis

Talus

Os naviculare Os cuneiforme mediale

Lig. talocalcaneum interosseum

Os metatarsi I Sustentaculum tali Calcaneus

Plantaraponeurose

C Eröffnetes unteres Sprunggelenk im Überblick Rechter Fuß, Ansicht von medial. Zur Darstellung der Gelenkflächen des unteren Sprunggelenks ist das Lig. talocalcaneum interosseum durchtrennt worden und der Talus nach oben verschoben.

474

Lig. plantare longum

Pfannenband

Beachte den Verlauf des Pfannenbandes (Lig. calcaneonaviculare plantare), das zusammen mit dem Lig. plantare longum und der Plantaraponeurose die passiven Verspannungsstrukturen des Längsgewölbes bildet (s. auch D u. S. 483).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

D Verlauf des Pfannenbandes und des Lig. plantare longum Rechter Fuß, Ansicht von plantar. Das zwischen Sustentaculum tali und Os naviculare verlaufende Pfannenband (Lig. calcaneonaviculare plantare) vervollständigt die knöcherne Gelenkpfanne des unteren Sprunggelenks von plantar.

Os metatarsi V

|

Untere Extremität

Os cuneiforme mediale

Os cuboideum

Os naviculare

Lig. plantare longum

Pfannenband

Calcaneus

Sustentaculum tali Talus

E Gelenkflächen eines eröffneten unteren Sprunggelenks Rechter Fuß, Ansicht von dorsal (nach „Herausklappen“ des Sprungbeins). Im unteren Sprunggelenk artikuliert der Talus mit dem Calcaneus und dem Os naviculare. Man unterscheidet zwei vollständig getrennte Teilgelenke:

Os cuneiforme mediale Os naviculare Pfannenband

Os cuboideum Lig. bifurcatum Lig. calcaneocuboideum dorsale

Talus

vordere Kammer hintere Kammer

Calcaneus

des unteren Sprunggelenks

• eine hintere (Art. subtalaris) und • eine vordere Gelenkkammer (Art. talocalcaneonavicularis). Die Grenze zwischen beiden Kammern bildet das im Canalis tarsi (von Sulcus tali und Sulcus calcanei gebildeter knöcherner Kanal; Eingang: Sinus tarsi) verlaufende Lig. talocalcaneum interosseum. Das Pfannenband, auf dessen Innenseite Knorpelzellen eingelagert sind, schlingt sich wie eine Gleitsehne um den plantaren Taluskopf, der ihm als Widerlager dient. Es sichert das Sprungbein in seiner Lage auf dem Calcaneus und verspannt die Längswölbung des Fußes in ihrem Krümmungsscheitel (s. S. 483). Eine Überdehnung des Pfannenbandes infolge einer Abflachung des Längsgewölbes begünstigt die Entstehung eines Plattfußes.

durchtrenntes Lig. talocalcaneum interosseum

475

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .28 Bandapparat des Fußes

A Bandapparat eines rechten Fußes in der Ansicht von medial Am Fuß unterscheidet man Bänder des oberen und unteren Sprunggelenks, des Mittel- und Vorfußes sowie der Fußsohle. Mediale und laterale Seitenbänder (= Innen- und Außenbänder) stabilisieren und führen zusammen mit den Syndosmosenbändern (s. E) entscheidend das oberen Sprunggelenk, da in jeder Gelenkstellung (= bei jeder Bewegung), Bandanteile gespannt sind.

Tibia

Lig. tibiofibulare posterius Malleolus medialis

Lig. talonaviculare dorsale

Pars tibiotalaris anterior Pars tibionavicularis

Talus

Pars tibiocalcanea

Os naviculare

Lig. deltoideum

Pars tibiotalaris posterior

Os metatarsi I Phalanx proximalis I

Sustentaculum tali

Phalanx distalis I

Calcaneus

Os cuneiforme mediale

Ligg. tarsi dorsalia

Lig. plantare longum

Pfannenband

Tibia Fibula Lig. tibiofibulare posterius Lig. tibiofibulare anterius

Syndesmosis tibiofibularis (Syndesmosenbänder)

Lig. talonaviculare dorsale

Malleolus lateralis

Talus

Os naviculare Ligg. tarsi dorsalia

Lig. talofibulare posterius

Gelenkkapseln der Grundgelenke

Lig. talofibulare anterius Lig. calcaneofibulare Lig. talocalcaneum laterale Calcaneus Lig. plantare longum Lig. bifurcatum Lig. talocalcaneum interosseum

Os cuboideum

Ligg. calcaneocuboidea dorsalia

B Bandapparat eines rechten Fußes in der Ansicht von lateral Verletzungen des oberen Sprunggelenks und hier v. a. des lateralen Bandapparates infolge von Distorsionen (v. a. Supinationstraumata = Umknicken des Fußes in supinierter Stellung) sind außerordentlich häufig. Die Verletzungen entstehen oft aus einer Plantarflexion des Fußes, die mit einer geringeren knöchernen Führung des oberen Sprunggelenks einhergeht (s. S. 474). Häufigste Unfallursache ist der Freizeit- und Schulsport: Umknicken auf unebenem Boden. Hierbei kommt es in erster

476

Os metatarsi V

Linie zur Überdehnung bzw. Ruptur des Lig. talofibulare anterius und/ oder des Lig. calcaneofibulare. Wird der Unterschenkel bei festgestelltem Fuß gewaltsam gedreht, kann es zusätzlich zur Sprengung der Malleolengabel mit Ruptur der Syndesmosis tibiofibularis (s. D) kommen. Im Bereich des lateralen Bandapparates (Außenbänder) gibt es nicht selten folgende Variante des Lig. talofibulare anterius: Das Band ist gedoppelt, und seine inferiore Abspaltung bogenförmig mit dem Lig. calcaneofibulare verbunden (Vega et al. 2018).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

Membrana interossea cruris Tibia

Tibia

Fibula

Fibula

Lig. tibiofibulare anterius

Malleolus medialis Talus

Malleolus lateralis

Lig. deltoideum

Lig. talofibulare anterius

Malleolus medialis

Lig. tibiofibulare posterius

Lig. deltoideum

Malleolus lateralis

Talus

Lig. talonaviculare dorsale

Lig. bifurcatum

Lig. talofibulare posterius Lig. calcaneofibulare

Os naviculare Calcaneus

Os cuboideum Ligg. tarsi dorsalia LisfrancLigament

Ligg. metatarsalia dorsalia

b

Os metatarsi I Gelenkkapsel des Großzehengrundgelenks

C Bandapparat eines rechten Fußes a Ansicht von vorne (Plantarflexion im oberen Sprunggelenk); b Ansicht von hinten (plantigrade Fußstellung). Zum besseren Verständnis der Bandverläufe sind die vorderen und hinteren Gelenkkapselanteile des oberen Sprunggelenks entfernt worden.

Phalanx proximalis I

Phalanx distalis I

a

E Bandapparat des oberen Sprunggelenks (zum Bandapparat des unteren Sprunggelenks, s. S. 475) Lateraler Bandapparat (Außenbänder*) • Lig. talofibulare anterius • Lig. talofibulare posterius • Lig. calcaneofibulare

Fibula Tibia Syndesmose Malleolus medialis

Malleolus lateralis

Talus Calcaneus a

b

c

D Weber-Frakturen Bei Weber-Frakturen liegt eine Knöchelfraktur (Ausriss) des Malleolus lateralis der Fibula vor. Je nach Lokalisation der Fibulafraktur unterscheidet man Weber-A-, -B- und -C-Frakturen (also Frakturen unterhalb, auf Höhe und oberhalb der Syndesmose). Bei den Weber-B-Frakturen kann die Syndesmose gerissen oder angerissen sein (wie hier dargestellt), bei den Weber-C-Frakturen ist sie definitiv gerissen.

Medialer Bandapparat (Innenbänder*) • Lig. deltoideum – Pars tibiotalaris anterior – Pars tibiotalaris posterior – Pars tibionavicularis – Pars tibiocalcanea Syndesmosenbänder der Malleolengabel • Lig. tibiofibulare anterius • Lig. tibiofibulare posterius

* Innen- und Außenbänder werden auch als mediale und laterale Seitenbänder (Ligg. collateralia mediale u. laterale) bezeichnet.

477

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .29 Bewegungsachsen und Bewegungen am Fuß

Bewegungsachse des oberen Sprunggelenks

Bewegungsachse des unteren Sprunggelenks

b

Bewegungsachse des oberen Sprunggelenks

a

Bewegungsachse des Chopart- und Lisfranc-Gelenks

c

A Verlauf der Hauptbewegungsachsen an einem rechten Fußskelett a Ansicht von vorne, Plantarflexion im oberen Sprunggelenk; b Ansicht von hinten, Funktionsstellung (s. B); c isolierter rechter Vorfuß, Ansicht von proximal; d Ansicht von oben. Die Lagebeziehungen der Bewegungsachsen am Fuß sind komplex und die Beschreibungen der Bewegungsabläufe in den Gelenken zum Teil uneinheitlich und verwirrend. Im klinischen Sprachgebrauch und für die Bewegungsprüfung (vgl. rechte Seite) sind folgende Bewegungsachsen relevant: • Bewegungsachse des oberen Sprunggelenks (Plantarflexion/Dorsalextension): Sie verläuft annähernd transversal durch die beiden

d

Knöchelspitzen und bildet in der Frontalebene mit der Tibiaschaftachse einen Winkel von etwa 82°. In der transversalen Ansicht schließt sie mit der Frontalebene einen medial offenen Winkel von 10° ein (a u. d). • Bewegungsachse des unteren Sprunggelenks (Inversion/Ever sion): Sie verläuft von außen-hinten-unten nach innen-vorne-oben, d. h. vom lateralen Calcaneus über den medialen Bereich des Canalis tarsi zur Mitte des Os naviculare. Hierbei beträgt der Winkel zur Horizontalebene etwa 30° und zur Sagittalebene etwa 20° (b u. d). • Bewegungsachse für die Vorfußbewegungen im Chopart- und Lisfranc-Gelenk (Vorfußverwringung = Pronation/Supination): Sie verläuft annähernd sagittal vom Calcaneus über das Os naviculare entlang des 2. Strahles (a u. c).

Unterschenkelachse

Malleolus medialis

Kalkaneusachse a

B Funktionsstellung des Fußes Rechter Fuß, Ansicht von lateral. In Neutral-Null-Stellung ist das Fußskelett gegenüber dem Unterschenkelskelett um nahezu 90° abgewinkelt. Diese sog. plantigrade Fußstellung wird als Funktionsstellung bezeichnet und ist eine wichtige Voraussetzung für eine befriedigende Steh- und Gehfunktion.

478

Bewegungsachse des unteren Sprunggelenks

Malleolus lateralis

b

c

C Achsen des Rückfußes Distaler Unterschenkel und Rückfuß der rechten Seite, Ansicht von hinten. a Bei korrekten Achsenverhältnissen am Rückfuß liegen Unterschenkel- und Kalkaneusachse auf einer vertikalen Linie (Pes rectus). Die Verbindungslinie der beiden Knöchel wird durch die Kalkaneusachse halbiert. b Knickfuß (Pes valgus): Der Fuß befindet sich in Pronationsstellung. c Klumpfuß (Pes varus): Der Fuß befindet sich in Supinationsstellung.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

0° 30°

D Normaler Bewegungsumfang im oberen Sprunggelenk Ansicht von lateral.

50°

a aufgesetzter rechter Fuß (Standbein); b hängender rechter Fuß (Spielbein). 20–30°

0° Flexions-/ Extensionsachse b

a

Aus der Neutral-Null-Stellung (plantigrade Fußstellung) kann der nicht belastete Fuß um etwa 40–50° nach plantar flektiert und um etwa 20–30° nach dorsal extendiert werden. Beim aufgesetzten Fuß (Gehen) lässt sich der Unterschenkel um etwa 50° nach hinten (Plantarflexion) und um etwa 30° nach vorne neigen (Dorsalextension).

40–50°

20°

10°

a

b

40°

20°

c

a

b

E Bewegungsumfang im unteren Sprunggelenk Rechter Fuß, Ansicht von vorne.

F Bewegungsumfang im Chopart- und Lisfranc-Gelenk Rechter Fuß, Ansicht von vorne.

a Eversion 10°; b Neutral-Null-Stellung; c Inversion 20°.

a Vorfußverwringung nach außen um 20° (Pronation); b Vorfußverwringung nach innen um 40° (Supination).

Aus der Neutral-Null-Stellung wird die Drehbewegung des Calcaneus nach innen (Inversion) und außen (Eversion) gemessen. Hierbei wird der Unterschenkel fixiert und das Fersenbein hin- und herbewegt. Das Ausmaß der In-/Eversion wird am Fersenbein mit Hilfe der Kalkaneusachse abgeschätzt.

Die Bewegungsprüfung erfolgt bei fixiertem Rückfuß. Die Vorfußverwringung wird überprüft durch Drehen des Vorfußes gegenüber dem Rückfuß nach innen (Heben des inneren Fußrandes) und außen (Heben des äußeren Fußrandes). 70°

0°

0°

60° 30° a

b

a

45°

b

80°

G Gesamtbewegungsumfang im Vor- und Rückfuß Rechter Fuß, Ansicht von vorne.

H Bewegungsumfang in den Großzehengelenken Ansicht von lateral.

a Eversion und Vorfußverwringung nach außen um 30° (Pronation); b Inversion und Vorfußverwringung nach innen um 60° (Supination).

a Flexion und Extension im Großzehengrundgelenk; b Flexion im Interphalangealgelenk der Großzehe.

Da die Bewegungen in den Gelenken komplex und mechanisch nahezu immer miteinander gekoppelt sind, kann das Bewegungsausmaß aller Bewegungen abgeschätzt werden, indem der Unterschenkel fixiert und der gesamte Fuß nach innen und außen angehoben wird.

Passiv können die Zehen, und hier v. a. die Großzehe, über 90° gestreckt werden, was eine wichtige Voraussetzung für das Gehen darstellt, insbesondere in der Phase zwischen Fersenablösung und Zehenabstoß.

479

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .30 Fußgewölbe im Überblick und Quergewölbe

Caput ossis metatarsi I mediale Fußstrahlen

Caput ossis metatarsi V

laterale Fußstrahlen

Ossa cuneiformia Os naviculare

Os cuboideum

Talus

Calcaneus

Tuber calcanei

b

a

A Gewölbekonstruktion am Fuß a Rechter Fuß, Ansicht von oben; b rechter Fuß, Ansicht von hinten medial. Man unterscheidet am Fuß zwei laterale (fibulare) und drei mediale (tibiale) Fußstrahlen. Die lateralen Fußstrahlen setzen sich über das Os cuboideum zum Fersenbein fort, die medialen über die Ossa cuneiformia und das Os naviculare zum Sprungbein. Durch die Anordnung der Fußstrahlen im Fußskelett, distal nebeneinander und proximal übereinander, entsteht an der Fußsohle ein Längs- und ein Quer-

gewölbe. Diese Fußwölbungen gestatten dem Fuß, sich an Unebenheiten des Untergrundes optimal anzupassen, so dass die Übertragung von Druckkräften in jeder Situation unter mechanisch optimalen Bedingungen erfolgt. Sie haben somit eine Art Stoßdämpferfunktion und ermöglichen ein federndes Nachgeben des Fußes bei vertikalen Belastungen. Ein Plattfuß oder ein Spreizfuß beispielsweise, bei denen die Fußwölbungen nicht mehr genügend ausgebildet sind, können daher zu erheblichen Schmerzen beim Gehen führen.

oberes Sprunggelenk

B Architektur einer rechten Fußsohle Ansicht von oben mit den Auflagepunkten für die knöcherne Abstützung der Fußgewölbe sowie dem dazugehörigen Fußabdruck. Die Unterstützungsfläche, die sich durch Verbindung der knöchernen Auflagepunkte (Tuber calcanei und die Köpfchen des 1. und 5. Mittelfußknochens) untereinander ergibt, hat die Form eines Dreiecks. Im Vergleich dazu ist die Unterstützungsfläche, die sich durch die Auflage der Weichteile ergibt (Fußabdruck oder Podogramm), erheblich größer, wobei die Hauptbelastungspunkte im Bereich der Ferse und des Großzehen- und Kleinzehenballens durch vermehrte Hornhautbildung zu erkennen sind.

Teilkörpergewicht Tibia

Os naviculare Os cuneiforme mediale

Talus

Os metatarsi I Calcaneus Caput ossis metatarsi I

a

Plantaraponeurose

unteres Sprunggelenk

Tuber calcanei

C Belastung des Fußes und daraus resultierende Druckspannungen Schematisierter Sagittalschnitt auf Höhe des 1. Strahls, Ansicht von medial. a Im Stehen wird das Teilkörpergewicht im oberen Sprunggelenk über den Talus auf Vor- und Rückfuß übertragen.

480

b

b Im schematisierten Röntgenbild ist die parallele Ausrichtung der Spongiosatrabekel zu erkennen. Sie entspricht der Druckspannung (farbig hervorgehoben), die aus der Belastung des Vor- und Rückfußes resultiert (a).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

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Untere Extremität

Ligg. plantaria

Phalanx proximalis I

Lig. metatarsale transversum profundum

a

Basis phalangis proximalis I

Lig. metatarsale transversum profundum

Großzehengrundgelenk

M. adductor hallucis, Caput transversum

M. adductor hallucis, Caput transversum

Ligg. plantaria

Basis ossis metatarsi V

Os metatarsi I M. adductor hallucis, Caput obliquum

b

Os cuneiforme mediale

Os cuboideum

Basis ossis metatarsi I

M. adductor hallucis, Caput obliquum

Os cuneiforme intermedium

Os cuneiforme laterale Os cuboideum

M. tibialis posterior

M. fibularis (peroneus) longus

Malleolus medialis Sustentaculum tali

Calcaneus

Talus

Os cuneiforme mediale c

M. tibialis posterior

M. fibularis (peroneus) longus

Tuberositas ossis metatarsi V

E Aktive und passive Verspannungsstrukturen des Quergewölbes von proximal Rechter Fuß. D Aktive und passive Verspannungsstrukturen des Quergewölbes von plantar Rechter Fuß. Zur Aufrechterhaltung des Quergewölbes werden aktive und passive Verspannungsstrukturen eingesetzt, wobei die Bänder für eine passive, die Muskeln für eine aktive Verspannung sorgen. Am Fuß reichen normalerweise die Bandstrukturen aus, um die Fußwölbungen aufrechtzuerhalten. Erst bei gesteigerter Belastung, z. B. beim Gehen und Laufen auf unebenem Boden, werden unterstützend zusätzlich aktive Muskelkräfte eingesetzt.

a Verspannungsstrukturen im Vorfußbereich (Vorfußbogen). Auf Höhe der Metatarsalköpfchen verspannt das quer verlaufende Lig. metatarsale transversum profundum den sog. Vorfußbogen. Im Vorfußbereich existieren also nur passive Verspannungsstrukturen, im Mittelfuß- und Fußwurzelbereich (b u. c) dagegen nur aktive. b Verspannungsstrukturen im Mittelfußbereich (Mittelfußbogen). Als wichtigste muskuläre Struktur zur Verspannung des sog. Mittelfußbogens dient das Caput transversum des M. adductor hallucis. c Verspannungsstrukturen im Fußwurzelbereich. In diesem Bereich ist der M. fibularis (peroneus) longus die wichtigste Verspannungsstruktur. Nach Umlenkung der Ansatzsehne am Os cuboideum zieht die Sehne vom lateralen Fußrand quer durch die Fußsohle zum medialen Keilbein und der Basis des 1. Mittelfußknochens. Zusätzlich beteiligt sich an der Verspannung der knöchernen Strukturen in diesem Bereich auch der M. tibialis posterior, von dessen Ansatzsehne fächerförmige Anteile zu den Keilbeinen ziehen. Aufgrund seines schrägen Verlaufs besitzt er, ebenso wie der M. fibularis (peroneus) longus, neben einer Querkomponente auch eine Wirkung auf die Verspannung des Längsgewölbes.

481

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .31 Längsgewölbe des Fußes

Lig. talocalcaneum interosseum

Tibia Art. talocruralis

Art. talocalcaneonavicularis (vordere Kammer des unteren Sprunggelenks) Os naviculare Achillessehne

Ossa cuneiformia

Talus Art. subtalaris (hintere Kammer des unteren Sprunggelenks)

Os metatarsi II

Bursa tendinis calcanei

Calcaneus

kurze Fußmuskeln

Plantaraponeurose

Pfannenband

A Aktive Verspannungsstrukturen des Längsgewölbes Sagittalschnitt auf Höhe des 2. Strahls eines rechten Fußes, Ansicht von medial. Innerhalb des Längsgewölbes bildet der 2. Strahl (2. Zehe, Os metatarsi II, Os cuneiforme intermedium, Os naviculare und Calcaneus) den höchsten Bogen. Nach lateral wird der Fuß zunehmend flacher. An der aktiven Verspannung des Längsgewölbes sind v. a. die kurzen Fußmuskeln beteiligt (Mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, flexor digitorum brevis, quadratus plantae und abductor digiti minimi) (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

M. flexor hallucis longus Os naviculare

M. flexor digitorum longus

Talus

Os cuneiforme mediale

Malleolus medialis Tuberculum mediale

Plantaraponeurose

B Passive Verspannungsstrukturen des Längsgewölbes Rechtes Fußskelett, Ansicht von medial. Innerhalb des ligamentären Längsverspannungssystems sind die Plantaraponeurose, das Lig. plantare longum und das Pfannenband (Lig. calcaneonaviculare plantare) die wichtigsten Bestandteile. Dabei kommt der Plantaraponeurose aufgrund ihres langen Hebelarms eine besondere Bedeutung zu, während das Pfannenband das schwächste Glied darstellt (kürzester Abstand vom

482

Lig. plantare longum

Lig. calcaneonaviculare plantare (Pfannenband)

Sustentaculum tali

Krümmungsscheitel des Längsgewölbes). Beachte: Auch die Ansatzsehnen der langen Fußbeuger (M. flexor hallucis longus und M. flexor digitorum longus) wirken einer Abflachung des Längsgewölbes entgegen, jedoch nicht als passive, sondern als aktive Verspannungsstruktuktur. Vor allem der M. flexor hallucis longus, der unter dem Sustentaculum tali verläuft, verspannt das Längsgewölbe wie die Sehne eines Bogens.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

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Untere Extremität

Pfannenband

Plantaraponeurose

a

Lig. plantare longum a q = kp/cm 2

f H l b

H (Spreizkraft) =

q × l2 8×f

C Verspannung des Längsgewölbes a Ligamentäre Verspannung des Längsgewölbes (rechter Fuß in der Ansicht von medial); b Berechnung der sog. Spreizkraft (H) zur Aufrechterhaltung einer Bogenkonstruktion (nach Rauber/Kopsch).

b

c

d

D Fußabdrücke (Podogramme) rechter Füße (dynamische Fußdruckmessung) a Normale Fußwölbung (Pes rectus); b verstärkte Fußwölbung (Hohlfuß = Pes cavus); c Verlust des Quergewölbes (Spreizfuß = Pes transversoplanus); d Verlust des Längsgewölbes (Platt- bzw. Senkfuß = Pes planus). Bei der dynamischen Fußdruckmessung analysiert ein drucksensibles Messgerät (ca. 4000 Sensoren) Abrollvorgang, Gangsymmetrie sowie alle einwirkenden Kräfte. Die Druckverteilung wird in Form unterschiedlicher Farben erfasst. Abweichungen von der normalen gesunden Fußform, sog. Fußdeformitäten, können angeboren oder auf verschiedene Weise erworben sein, z. B. durch Lähmungen oder als Verletzungsfolge. Wiederum andere entstehen unter der Last des Körpergewichts (statische Fußdeformitäten) (Originalabbildungen: Michael Kriwat, Kiel).

Vergleicht man die Längswölbung mit einem parabolischen Bogen, muss eine Spreizkraft (H) aufgebracht werden, um die Bogenkonstruktion aufrechtzuerhalten. Sie hängt von der Belastung (q), der Länge der Bogensehne (l) und der Höhe des Bogens (f) ab. Dies bedeutet, dass diejenigen Strukturen am besten zur Verspannung beitragen, die am weitesten plantar liegen, da sie aufgrund ihres langen Hebelarmes den geringsten Kraftaufwand benötigen. Aus der Formel geht weiter hervor, dass die Spreizkraft zunimmt, wenn das Gewölbe flacher (Nenner wird kleiner) und die Distanz zwischen den Auflagepunkten größer wird (Zähler wird größer).

M. adductor hallucis, Caput transversum

M. adductor hallucis, Caput obliquum

M. triceps surae

M. tibialis posterior M. fibularis (peroneus) longus

E Schmerzlokalisation bei Spreiz- und Platt- bzw. Senkfuß a Rechter Spreizfuß in der Ansicht von plantar. Aus dem Absinken des Quergewölbes resultiert ein verbreiterter Vorfuß (Pfeile) mit vermehrter Druckbelastung des 2.– 4. Metatarsalköpfchens sowie der entsprechenden Grundgelenke. Typisch ist die äußerst schmerzhafte Schwielenbildung zwischen Groß- und Kleinzehenballen. b Rechter Platt- bzw. Senkfuß in der Ansicht von medial. Kommt es zu einer Abflachung des Längsgewölbes mit Verlagerung des Talus bzw. Os naviculare nach plantar (Pfeil), entsteht nach Belastung häufig ein diffuser Fußsohlenschmerz, besonders im Bereich des gedehnten Pfannenbandes. Zusätzlich können durch andauernde und erhöhte Spannung der Wadenmuskulatur (und auch der Fußmuskulatur, da diese die mangelnde passive Verspannung durch die Bänder ausgleichen müssen) Schmerzen in der Wade auftreten.

a

M. flexor hallucis longus Talus Os naviculare

b

483

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .32 Sesambeine und plantare Platten der Zehengrundgelenke

Caput ossis metatarsi I Ansatzsehnen der Mm. extensores hallucis longus und brevis

Schnittebene von b

Caput ossis metatarsi II

Mm. interossei dorsales

Ansatzsehnen der Mm. flexores digitorum brevis und longi

Lig. metatarseum transversum profundum

Faserknorpelplatte Faserknorpelplatte

Os sesamoideum mediale Ansatzsehne des M. flexor hallucis longus

Fasciculi longitudinales der Plantaraponeurose

Lig. plantare

a

Os sesamoideum laterale

Basis phalanx proximalis II

Ansatzsehne des M. flexor digitorum longus

Faserknorpelplatte

Ansatzsehne des M. flexor digitorum brevis

subkutanes Fettpolster

Fasciculus longitudinalis der Plantaraponeurose Haut

Lig. plantare

A Aufbau und Funktion der Faserknorpelplatten im Bereich der Zehengelenke a Querschnitt durch einen rechten Fuß auf Höhe der Metatarsalköpfe, Ansicht von proximal. Aufgrund der bogenförmigen Anordnung der Grundgelenke ist auf Höhe des 5. Strahls keine Faserknorpelplatte angeschnitten; b Sagittalschnitt auf Höhe des 2. Strahls durch das Grundgelenk, Ansicht von links. In dieser Schnittebene ist die unterschiedliche Größe von Gelenkpfanne und Gelenkkopf sehr gut zu sehen. Die Faserknorpelplatte vergrößert die Gelenkpfanne der Phalanx proximalis um mehr als das Doppelte. Dadurch kann sie den Gelenkdruck gleichmäßig auf eine große Fläche verteilen. Prinzip: Vergrößerung der Kraft aufnehmenden Fläche (a u. b nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel); c isolierte Darstellung der Faserknorpelplatten im Bereich der Zehengelenke; rechter Vorfuß, Ansicht von plantar. Beachte die Einlagerung der Sesambeine in die Faserknorpelplatte des Großzehengrundgelenks (s. B) Die plantaren Faserknorpelplatten im Bereich der Grundgelenke (s. a) sind etwa 1,5 cm lang und 1 cm breit. Distal bestehen sie aus Faserknorpel, proximal aus Bindegewebe. Sie verstärken die plantar gelegene Gelenkkapsel und sind am dicksten an ihrer schmalen Anheftungsstelle

484

Lig. plantare

Caput ossis metatarsi II

Art. metatarsophalangea II

b

Faserknorpelplatten

Faserknorpelplatten der DIP-Gelenke

Faserknorpelplatten der PIP-Gelenke

Phalanx proximalis I Sesambeine des Großzehengrundgelenks Os metatarsi I

Faserknorpelplatten der Grundgelenke c

unmittelbar neben dem Knorpelrand der Grundphalanx. Nach proximal laufen sie – keilförmig dünner werdend – in einen membranösen Teil der Gelenkkapsel aus. Seitlich gehen die Faserknorpelplatten in die Gelenkkapsel über, die durch Kollateralbänder verstärkt ist. Zwischen den fibrokartilaginären Anteilen der plantaren Platte des 1.– 5. Strahls verläuft das Lig. metatarseum transversum profundum. Funktionell sind die plantaren Faserknorpelplatten eine Art Gelenklippe (Labrum articulare), die die ovalen Gelenkpfannen der Grundphalanxbasen vergrößern und den Metatarsalköpfen eine erweiterte Unterstützungsfläche liefert. Auf diese Weise nehmen die Faserknorpelplatten beim Gehen den Bodendruck im Vorfußbereich auf, und die Belastung der Metatarsalköpfe verringert sich. Plantar der Faserknorpelplatten liegen die Ligg. plantaria. Sie sind an der Bildung der fibrösen Anteile der Gleitrinnen für die Beugersehnenscheide beteiligt. Über die Insertion an den Ligg. plantaria beeinflussen die Mm. interossei die Lage der Faserknorpelplatten. Chronische Druckerhöhung bzw. Überlastung im Vorfußbereich z. B. durch unsachgemäßes Schuhwerk (enge Schuhe, hohe Absätze) verändert die Stellung der MP-Gelenke dauerhaft in eine übermäßige Dorsalextension und fördert die Entstehung von Zehendeformitäten (z. B. Hammer- und Krallenzehen). Dies wiederum führt dazu, dass die Faserknorpelplatten im Bereich der Grundgelenke sich dehnen bzw. zerreißen.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

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Untere Extremität

Fibula

Tibia Caput ossis metatarsi I

M. flexor hallucis longus

Os sesamoideum laterale Os sesamoideum mediale

Malleolus medialis

Faserknorpelplatte

Malleolus lateralis

Tuberculum mediale

Lig. plantare

Talus

Ansatzsehne des M. flexor hallucis longus

Sustentaculum tali

B Querschnitt durch das Caput ossis metatarsi I auf Höhe der Ossa sesamoidea Großzehe eines rechten Fußes, Ansicht von proximal. Zur Schnittebene des Ausschnitts s. C. Das laterale und mediale Sesambein sind halbkugelförmige Knochen mit jeweils einer dorsalen, leicht konvexen Gelenkfläche, die mit den plantaren, rinnenförmigen Gelenkflächen des Caput ossis metatarsi I artikulieren. Sesambeine schützen die Sehnen vor zu großer Reibung. Ihre funktionelle Bedeutung liegt in einer Verlängerung des wirksamen Hebelarms des Muskels und einer damit einhergehenden Kraftersparnis. Die Entstehung von Sesambeinen stellt eine funktionelle Anpassung im Bereich von Drucksehnen dar.

Calcaneus

C Ossa sesamoidea der Großzehe Rechtes Fußskelett, Ansicht von hinten-medial. Zwischen den beiden Sesambeinen verläuft die Sehne des M. flexor hallucis longus. Im Bereich der Sesambeine ist die in B dargestellte Schnittebene angedeutet.

Phalanx distalis Os sesamoideum laterale Phalanx proximalis

Lig. metatarsale transversum profundum

Phalanx proximalis Os sesamoideum mediale Gelenkkapsel

Faserknorpelplatte Os sesamoideum mediale

Os sesamoideum laterale

Mm. abductor hallucis, adductor hallucis u. flexor hallucis brevis

D Gelenkflächen der Ossa sesamoidea Ansicht von dorsal nach Entfernung des 1. Mittelfußknochens. Die plantare Faserknorpelplatte mit ihrem Kapsel-Band-SesambeinApparat kann reißen, wenn das Großzehengrundgelenk plötzlich überstreckt wird (sog. turf-toe-Verletzung). Dies passiert vor allem bei Sportarten wie dem American Football, insbesondere, wenn auf künstlichem Rasen (engl. turf) gespielt wird.

des M. adductor hallucis

Caput transversum Caput obliquum Os metatarsi I

M. abductor hallucis Caput mediale Caput laterale

des M. flexor hallucis brevis

E Kapsel-Band-Apparat der Ossa sesamoidea mit ansetzenden Muskeln Rechtes Großzehengrundgelenk, Ansicht von plantar. Die beiden Sesambeine sind sowohl an der Gelenkkapsel als auch an den Kollateralbändern des Grundgelenks befestigt. Sie sind in die Ansatzsehnen folgender Muskeln eingelagert: • Os sesamoideum mediale

– M. abductor hallucis – Caput mediale des M. flexor hallucis brevis

• Os sesamoideum laterale

– Caput laterale des M. flexor hallucis brevis – Caput transversum des M. adductor hallucis – Caput obliquum des M. adductor hallucis

485

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .33 Degenerative Erkrankungen des 1 . Zehenstrahls: Hallux valgus, Hallux rigidus und Hallux malleus 10° 44°

Großzehengrundvalgität Großzehengrundphalanx

Os metatarsi I

18°

8° Intermetatarsalwinkel

b

a

A Veränderung des Intermetatarsalwinkels und der Großzehengrundvalgität beim Hallux valgus Rechter Fuß, Ansicht von oben. a Normales rechtes Fußskelett. b Achsabweichung der Großzehe nach lateral mit Subluxation im Grundgelenk bei Hallux valgus.

des 1. und 2. Mittelfußknochens) maximal 8° betragen. Die Großzehengrundvalgität (Winkel zwischen den Längsachsen der Großzehengrundphalanx und des 1. Mittelfußknochens) sollte unter 20° liegen. Beim Hallux valgus sowie bei dem in der Regel vorangehenden Spreizfuß sind sowohl der Intermetatarsalwinkel als auch die Großzehengrundvalgität deutlich vergrößert.

An einem gesunden Fuß sollte der Intermetatarsalwinkel (Winkel zwischen den Längsachsen

B Ätiologie des Hallux valgus Der Hallux valgus entsteht meist sekundär als Folge eines Spreizfußes. Wird ein verbreiterter Vorfuß in einen engen und spitz zulaufenden Schuh gezwängt, werden die randständigen Zehen gegen die mittleren Zehen gedrängt. Hieraus resultieren die für den Hallux valgus typischen Druckstellen und Schmerzen, v. a. an der medialen Seite des 1. Mittelfußköpfchens mit chronischen Reizzuständen des Großzehengrundgelenks und des darüber liegenden Schleimbeutels (Bursitis) sowie reaktiven Knochenveränderungen (Exostosen). Die mittleren Zehen werden vorne zusammengedrückt und krallen sich ein (Hammer- bzw. Krallenzehen).

„Abweichung nach lateral“

Großzehe

Os sesamoideum mediale Os sesamoideum laterale

„Abweichung nach medial“

b

Os metatarsi I

a

M. abductor hallucis

M. adductor hallucis

M. flexor hallucis longus

M. extensor hallucis longus

C Pathomechanismus beim Hallux valgus a Rechter Vorfuß, Ansicht von oben. Durch die Abweichung des Os metatarsi I nach medial und der Großzehe nach lateral kommt es zu einer Störung des muskulären Gleichgewichts, d. h. zu einer Änderung der Zugrichtung der Sehnen, was wiederum zur Verstärkung

486

der Deformität führt. Vor allem der M. abductor hallucis verlagert sich mit dem medialen Sesambein nach lateral und wird dadurch zum Adduktor. Zusätzlich verlagern sich die langen Flexoren- und Extensorensehnen nach lateral und unterstützen damit die laterale Abweichung im Großzehengrundgelenk. b Hallux valgus im Röntgenbild (aus: Bohndorf K, Imhof H, Fischer W. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2006). Deutlich erkennbar ist neben der ausgeprägten Hallux-valgus-Stellung das verlagerte laterale Sesambein. Durch diese „Mitverlagerung“ entfällt das Sesambein als Schutz für das Gelenk, so dass umso leichter eine Arthrose entsteht, s. hier die sichtbaren arthrotischen Veränderungen im Metatarsophalangealgelenk I.

1 Knochen, Bänder und Gelenke

a

|

Untere Extremität

b c 15°

d

15°

D Hallux rigidus: Pathologie, klinischer Befund und therapeutische Möglichkeiten a Hallux rigidus im Röntgenbild: Gut sichtbar ist der deutlich verschmälerte Gelenkspalt mit subchondraler Sklerosierung, Geröllzysten und osteophytären Knochenneubildungen (Randzacken) am Knorpel-Knochen-Übergang (aus: Niethard FU, Pfeil J. Orthopädie. Duale Reihe. 8. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2017); b eingeschränkte Abrollfunktion des Fußes bei Hallux rigidus; c konservative Therapie des Hallux rigidus mit der sog. Abrollrampe (Zehenrolle) am Schuh; d operative Therapie des Hallux rigidus in Form der sog. Arthrodese (operative Versteifung des Großzehengrundgelenks).

E Hallux malleus Die Hammergroßzehe (Hallux malleus) ist ein nicht seltener Begleiter des Hohlfußes und durch eine Beugekontraktur im Interphalangealgelenk charakterisiert. Die fehlende geringe Extension im Grundgelenk behindert auch beim Hallux malleus das Abrollen des Fußes (vgl. Db) und führt zu einem schmerzhaften Kontakt der Zehenspitze mit dem Boden.

Der Hallux rigidus ist nach dem Hallux valgus (s. linke Seite) die zweithäufigste Ursache für Beschwerden am Großzehengrundgelenk (Art. metatarsophalangea I bzw. MP-Gelenk). Warum es dort zu einer isolierten Arthrose kommt, ist letztlich nicht geklärt. Diskutiert werden rezidivierende Traumata, Entzündungen und Stoffwechselerkrankungen (z. B. Gicht) als Ursache. Typisch für die degenerative Gelenkerkrankung ist die schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit des Fußes. Vor allem der Versuch, den Zeh abzurollen, ist schmerzhaft, weil hierbei die Großzehe in die kaum noch mögliche Dorsalextension gedrückt wird. Zehenstand ist aufgrund dessen ebenfalls nicht möglich. Betroffene vermeiden das Abrollen des Fußes und setzen diesen nur auf der Ferse oder auf dem lateralen Rand auf. Die Abrollrampe (Zehenrolle, s. c) am Schuh setzt genau hier an, indem sie das Abrollen des Fußes mit steifer Sohle ermöglicht und dadurch die Fußgelenke ruhig stellt. Der Schuh mit starrer Sohle und Abrollrampe bewegt sich wie ein Tintenlöscher auf dem Boden (Prinzip des wandernden Drehpunktes). Der Fuß bleibt dabei während des gesamten Schrittes in derselben Position (s. c). Bei fortgeschrittener aktivierter Arthrose (Entzündung der Gelenkkapsel durch abgeriebene Knorpelstückchen) und rheumatischen Symptomen ist die Arthrodese die Therapie der Wahl (s. d). Diese operative Versteifung stellt das Großzehengrundgelenk in 15° Dorsalextension und 15° Valgisierung ruhig. Die Fixierung ermöglicht das Abrollen des Fußes und das Tragen von modischem Schuhwerk.

F Krallen- bzw. Hammerzehen Zehendeformitäten werden sehr häufig begleitend beim Hallux valgus und beim Spreizfuß beobachtet. In engen Schuhen mit hohem Absatz rutscht der Fuß nach vorne ab und durch den Druck kommt es zu einer typischen verkrampften Fehlstellung mit degenerativen Veränderungen in den Zehengelenken und charakteristischer schmerzhafter Schwielenbildung. Bei den Krallenzehen besteht in der Regel eine deutliche Überstreckbarkeit im Grundgelenk bei gebeugtem Mittel- und Endgelenk. Bei Hammerzehen ist die Dorsalextension im Grundgelenk weniger ausgeprägt.

487

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .34 Röntgen- und Schnittbildanatomie des Fußes

A Röntgenanatomie des Fußes a oberes Sprunggelenk im anterior-posterioren Strahlengang; b Rückfuß im seitlichen Strahlengang; c Vorfuß im dorsoplantaren Strahlengang (aus: Möller TB, Reif E. Taschenatlas der Röntgenanatomie. 7. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2020). Die konventionelle Röntgenaufnahme des Fußes bildet nach wie vor die Grundlage für die Bildgebung am Fuß. Sie bietet die höchste räumliche Auflösung und gibt einen guten Überblick über die Gesamtform des Fußes.

Tibia Fibula

Art. talocruralis Malleolus medialis

Trochea tali Malleolus lateralis

Art. subtalaris

Calcaneus Os naviculare a

Tibia Fibula

Proc. posterior tali (Tuberculum laterale)

Malleolus medialis Malleolus lateralis Talus Sustentaculum tali Art. talonavicularis Os cuboideum

Calcaneus

b

Proc. posterior tali (Tuberculum mediale)

Phalanx distalis I

Phalanx distalis V

Phalanx proximalis I

Phalanx media V Phalanx proximalis V

Ossa sesamoidea V

Os cuneiforme laterale Tuberositas ossis metatarsi V c

488

Os cuboideum

Tuber calcanei

IV III II

I

Ossa metatarsi I–V

Os cuneiforme mediale Os cuneiforme intermedium Os naviculare

1 Knochen, Bänder und Gelenke

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Untere Extremität

Malleolus lateralis Sehne des M. fibularis longus

B Magnetresonanztomographie des rechten Fußes (aus: Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014) T1-gewichtete Sequenzen in a sagittaler, b ko-ronarer und c transversaler (axialer) Ebene.

Sehne des M. fibularis brevis

Calcaneus Os cuneiforme laterale

V. saphena parva

Os metatarsi IV M. abductor digiti minimi

Os cuboideum a M. extensor hallucis longus

Sehne des M. tibialis posterior

Sehne des M. tibialis anterior

Tibia

Fibula

Talus Lig. talofibulare posterius

Sehne des M. flexor digitorum longus

Sehne des M. fibularis brevis

Sehne des M. flexor hallucis longus

Sehne des M. fibularis longus

M. quadratus plantae

Calcaneus

M. abductor hallucis M. flexor digitorum brevis

M. abductor digiti minimi

b

Aponeurosis plantaris

Achillodynie

Os naviculare

Os trigonum Bursa tendinis calcanei HaglundExostose posteriorer Fersensporn Calcaneus

Plantaraponeurose

Apophysitis calcanei plantarer Fersensporn

C Anatomische Lokalisation von klinisch wichtigen Erkrankungen der Fersenregion Fersenschmerz ist ein sehr häufiges Symptom in einer fußchirurgisch orientierten Praxis. Neben der klinischen Untersuchung genügen häufig

Tibia Sehne des M. tibialis posterior

Fibula M. fibularis brevis und Sehne

Sehne des M. flexor digitorum longus

Sehne des M. fibularis longus

A. u. V. tibialis posterior; N. tibialis

V. saphena parva

M. flexor hallucis longus

c

Tibia Talus

Sehne des M. extensor digitorum longus

Achillessehne

M. soleus

wenige bildgebende Verfahren, um eine Diagnose zu stellen und eine Behandlung zu planen. Differenzialdiagnostisch muss man neben typischen Knochenerkrankungen (Osteoporose, Tumoren) z. B. an folgende Schmerzursachen denken: • plantarer Fersensporn = knöcherne Ausziehung (Exostose) am Ansatz der Plantaraponeurose am Calcaneus (häufig als Folge einer chronischen plantaren Faszitis), • mechanische Reizung des sog. „Baxter-Nervs“ (Baxter DE et. al.1989, s. auch S. 544), • Apophysitis calcanei = Umbaustörung der knöchernen Apophyse des Tuber calcanei während des Wachstums mit Schmerzen als Ausdruck einer Überbeanspruchung der knorpeligen Wachstumszone, • posteriorer Fersensporn = prominente Exostose an der kalkanearen Insertion der Achillessehne (Insertionstendopathie des chondralapophysären Sehenansatzes), • Haglund-Exostose = proximal gelegener dorsaler Fersenhöcker (harmlose Skelettvariante), Schmerzen entstehen durch Reizung des benachbarten Schleimbeutels (Bursa tendinis calcanei), • Os trigonum = akzessorischer (nicht verschmolzener Knochenkern) Fußknochen am posterioren Talus, • Achillodynie = schmerzhafte Peritendinitis der Achillessehne mit Überwärmung, Schwellung und Funktionseinschränkung.

489

Untere Extremität

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1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .35 Der menschliche Gang

Tibia

Os naviculare Ossa cuneiformia Os metatarsi II

Calcaneus

s. B

Plantaraponeurose

A Konstruktion der Fußsohle (Druckkammer system) Sagittalschnitt auf Höhe des zweiten Strahls eines rechten Fußes in der Ansicht von medial (Ausschnitt s. B). Beim Gehen und noch mehr beim Stehen werden auf Fersenpolster sowie Groß- und Kleinzehenballen hohe Druckkräfte übertragen. Um diese lokal massiven Druckkräfte gleichmäßig auf eine größere Kontaktfläche zu verteilen, ist das bis zu 2 cm dicke subkutane Bindegewebe

Fersenpolster

der Fußsohle wie eine Druckkammer konstruiert und stellt somit eine funktionelle Anpassung an diese Anforderungen dar. Die Druckkammer wirkt gleichzeitig im Sinne einer Stoßdämpfung und trägt zur mechanischen Stabilität der Fußsohle bei. Ohne dieses Druckkammersystem würden beim Stehen sehr hohe lokale Druckkräfte entstehen, deren Folge Druck nekrosen wären (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

Calcaneus

Plantaraponeurose

s. C Kammerseptum

Blutgefäße

Kammerseptum mit Blutgefäßen Druckkammer

Druckkammern Cutis

B Druckkammersystem der Fußsohle Ausschnitt aus A. Die Druckkammern enthalten im Inneren fettreiches Bindegewebe, das außen von derbem kollagenfasrigem Bindegewebe umhüllt wird. Diese bindegewebigen Kammersepten sind zwischen Plantaraponeurose und Lederhaut der Fußsohle fest verankert und werden über ein ausgedehntes Blutgefäßnetz versorgt, welches die Wände der Druckkammern zusätzlich stabilisiert (Ausschnitt s. C).

490

C Aufbau der Druckkammern Ausschnitt aus B. Auf der linken Bildseite ist das Fettgewebe aus den Kammern entfernt worden. Dadurch werden die in den Kammersepten verlaufenden Blutgefäße sichtbar (die Fußsohle ist die am stärksten durchblutete oberflächliche Körperregion).

1 Knochen, Bänder und Gelenke

|

Untere Extremität

Schrittbreite (Spurbreite)

Standphase (60 %)

0% (Fersenkontakt)

Schwungphase (40 %)

60 % (Abstoßen der Zehen)

100 % Gangzyklus (Fersenkontakt)

Standphase

a

Fußlängsachse

Schrittlänge

b

D Bewegungen der freien unteren Extremität während eines Gangzyklus Beim normalen Gehen dient jedes Bein abwechselnd als Standbein (Stemmbein) oder als Spielbein (Schwungbein). Die Standphase beginnt mit dem Fersenkontakt und endet mit der Ablösung der Zehen vom Boden. Sie macht 60 % des Gangzyklus aus. Die Schwungphase beginnt mit der Zehenablösung und en-

det mit dem Fersenkontakt. Sie macht 40 % des Gangzyklus aus. (100 % Gangzyklus = Zeitraum zwischen zwei Fersenkontakten desselben Fußes.) Während des ruhigen Standes ist die Fußlängsachse bezogen auf die Fortbewegungslinie jeweils um 7° außenrotiert. Diese leichte Außenrotation des Fußes besteht auch während des Gehens (s. E).

E Schrittbreite (a) und Schrittlänge (b) Die Beurteilung der Schrittbreite (Spurbreite) erfolgt von hinten. Sie ist in der Regel geringer als der Abstand zwischen den beiden Hüftgelenken. Die Schrittlänge (Beurteilung von der Seite) beträgt etwa 2–3 Fußlängen. Spurbreite und Schrittlänge bilden die Unterstützungsfläche und sind damit maßgeblich an der Standfestigkeit beteiligt. Diese ist z. B. besonders wichtig für hemiplegische Patienten, bei denen eine gestörte Tiefensensibilität zu Instabilitäten im Gang und Stand führen kann.

491

Untere Extremität

2 .1

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2 Systematik der Muskulatur

Einteilungsprinzipien

Im Unterschied zur oberen Extremität mit der mächtig entwickelten Muskulatur des Schultergürtels fehlen im Bereich des Beckengürtels entsprechende Muskeln. Dies resultiert aus der festen Verankerung der Wirbelsäule in den Beckenring (über das Iliosakralgelenk), die praktisch keine Bewegungen des Beckengürtels gegenüber dem Achsenskelett zulässt. Die Hüft- und Gesäßmuskulatur ist demgegenüber sehr kräftig entwickelt, da sie durch den aufrechten Gang zusätzlichen Belastungen ausgesetzt ist und die bipede Fortbewegung Gleichgewichtsprobleme bedingt, die durch diese Muskulatur ausgeglichen werden müssen. In ähnlicher Weise wie an der oberen Extremität (s. S. 310) lassen sich auch die Muskeln der unteren Extremität systematisch nach verschiedenen Kriterien einteilen: nach embryologischer Herkunft, Topografie, Funktion oder Innervation. Keine Einteilung ist jedoch völlig unproblematisch, da ein komplexes biologisches System sich nicht in ein einfa-

ches Schema pressen lässt. So ist die Einteilung nach der Funktion immer nur in Bezug auf eine ganz bestimmte Gelenkstellung möglich, da ein Muskel seine Lage zur Bewegungsachse und damit auch seine Funktion durch Bewegungen im Hüftgelenk ändert (Umkehr der Muskelfunktion). Eine Gliederung nach topografischen Gesichtspunkten, z. B. in innere und äußere Hüftmuskeln, bietet sich an, wenn man die Lage der Muskeln z. B. in Bezug zum Beckengürtel betrachtet. Eine funktionelle Einteilung, die gleichzeitig auch topografische Gesichtspunkte berücksichtigt, lässt sich befriedigend eigentlich nur an der freien unteren Gliedmaße vornehmen (Muskeln mit gleicher Wirkung auf ein Gelenk liegen dort in der Regel eng benachbart). Die im Folgenden gewählte Einteilung (A – D) ist daher ein Kompromiss aus topografischen und funktionellen Gesichtspunkten. Eine vollkommen andere Einteilung erhält man, wenn die Zuordnung der Muskeln aufgrund ihrer Innervation erfolgt (s. E).

A Hüft- und Gesäßmuskulatur

C Unterschenkelmuskulatur

Innere Hüftmuskeln • M. psoas major • M. iliacus

vereinigen sich zum M. iliopsoas

Äußere Hüftmuskeln • M. gluteus maximus • M. gluteus medius • M. gluteus minimus • M. tensor fasciae latae • M. piriformis • M. obturatorius internus • Mm. gemelli • M. quadratus femoris Muskeln der Adduktorengruppe* • M. obturatorius externus • M. pectineus • M. adductor longus • M. adductor brevis • M. adductor magnus • M. adductor minimus • M. gracilis

Seitliche Muskeln des Unterschenkels – Fibularisgruppe • M. fibularis* longus • M. fibularis brevis • M. fibularis tertius** Hintere Muskeln des Unterschenkels – Flexorengruppe

* Aus funktionellen Gründen werden die Muskeln der Adduktorengruppe, die alle auf der Oberschenkelinnenseite liegen, zu den Hüftmuskeln gezählt, da ihre Hauptwirkung im Hüftgelenk liegt.

B Oberschenkelmuskulatur Vordere Muskeln des Oberschenkels – Extensorengruppe* • M. sartorius • M. quadriceps femoris – M. rectus femoris – M. vastus medialis – M. vastus lateralis – M. vastus intermedius – (M. articularis genus, der „unechte“ 5. Kopf des Muskels, s. S. 500) Hintere Muskeln des Oberschenkels – Flexorengruppe* • M. biceps femoris • M. semimembranosus ischiokrurale Muskulatur • M. semitendinosus • M. popliteus

* Infolge der Stellungsänderung der unteren Extremität (die genetisch dorsalen Anteile gelangen auf die Vorderseite und vice versa) liegen die Extensoren auf der Vorderseite und die Flexoren auf der Rückseite des Oberschenkels (vgl. S. 20).

492

Vordere Muskeln des Unterschenkels – Extensorengruppe • M. tibialis anterior • M. extensor digitorum longus • M. extensor hallucis longus

Oberflächliche Flexoren • M. triceps surae – M. soleus – M. gastrocnemius (Caput mediale und Caput laterale) • M. plantaris

Tiefe Flexoren • M. tibialis posterior • M. flexor digitorum longus • M. flexor hallucis longus

* Anstelle von „fibularis“ kann auch „peroneus“ verwendet werden. ** Den M. fibularis tertius kann man aufgrund seiner Funktion und Innervation auch zu den Extensoren zählen. Hier wurde er aufgrund seines Namens und seiner Wirkung auf das untere Sprunggelenk (Eversion) der Fibularisgruppe zugeordnet.

D Kurze Fußmuskeln Muskeln des Fußrückens • M. extensor digitorum brevis • M. extensor hallucis brevis Muskeln der Fußsohle Großzehenloge • M. abductor hallucis • M. flexor hallucis brevis (Caput mediale und laterale)

Kleinzehenloge • M. abductor digiti minimi • M. flexor digiti minimi brevis • M. opponens digiti minimi Mittelloge • M. flexor digitorum brevis • M. adductor hallucis (Caput transversum und obliquum) • M. quadratus plantae • Mm. lumbricales I–IV • Mm. interossei plantares I–III • Mm. interossei dorsales I–IV

2 Systematik der Muskulatur

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Untere Extremität

E Einteilung der Muskulatur entsprechend ihrer motorischen Innervation Alle Muskeln der unteren Extremität werden von Ästen des Plexus lumbalis (Th12–L 4) und des Plexus sacralis (L 5–S 3) innerviert. Hierbei kann die Innervation sowohl aus kurzen, direkten Ästen als auch aus langen Nerven des jeweiligen Plexus erfolgen (s. S. 548). Plexus sacralis

Nerv bzw. Plexus

Innervierter Muskel

Plexus lumbalis Direkte Äste (Rr. musculares)

Mm. psoae major u. minor

N. gluteus superior N. gluteus inferior

N. obturatorius

Mm. psoae major u. minor; M. iliacus; M. iliopsoas; M. pectineus; M. sartorius; M. quadriceps femoris

N. ischiadicus

M. obturatorius externus; M. pectineus; Mm. adductores longus, brevis, magnus (tiefer Teil) u. minimus; M. gracilis

Plexus sacralis Direkte Äste (Rr. musculares)

N. obturatorius N. femoralis

Nerven, die aus dem Plexus lumbalis hervorgehen

N. femoralis

Plexus lumbalis

N. tibialis

M. piriformis; M. obturatorius internus; Mm. gemelli; M. quadratus femoris

N. fibularis communis

Nerven, die aus dem Plexus sacralis hervorgehen

N. gluteus superior

M. tensor fasciae latae; Mm. glutei medius u. minimus

N. gluteus inferior

M. gluteus maximus

N. ischiadicus (s. auch F)

M. quadratus femoris (Tibialisanteil); M. adductor magnus (oberflächlicher Teil, Tibialisanteil); M. semimembranosus (Tibialisanteil); M. semitendinosus (Tibialisanteil); M. biceps femoris (Caput longum, Tibialisanteil); M. biceps femoris (Caput breve, Fibularisanteil)

• N. fibularis communis – N. fibularis profundus

M. tibialis anterior; Mm. extensores digitorum longus u. brevis; Mm. extensores hallucis longus u. brevis, M. fibularis tertius

– N. fibularis superficialis

Mm. fibulares longus u. brevis

• N. tibialis

M. popliteus; M. triceps surae; M. plantaris; M. tibialis posterior; M. flexor digitorum longus; M. flexor hallucis longus

– N. plantaris medialis

M. abductor hallucis; M. flexor hallucis brevis (Caput mediale); M. flexor digitorum brevis; Mm. lumbricales I + II

– N. plantaris lateralis

M. flexor hallucis brevis (Caput laterale); M. adductor hallucis; M. abductor digiti minimi; M. flexor digiti minimi brevis; M. opponens digiti minimi; M. quadratus plantae; Mm. lumbricales III + IV; Mm. interossei plantares I–III; Mm. interossei dorsales I–IV

N. fibularis superficialis N. fibularis profundus

N. tibialis N. plantaris medialis N. plantaris lateralis

F Übersicht über die Äste des Plexus lumbosacralis, die die Muskulatur der unteren Extremität motorisch innervieren Rechtes Bein, Ansicht von lateral. Im Plexus lumbosacralis werden die ventralen Äste der Lumbal- und Sakralnerven unter Beteiligung des N. subcostalis und des N. coccygeus (hier nicht zu sehen) zusammengefasst. Während die Äste, die aus dem Plexus lumbalis hervorgehen, vor dem Hüftgelenk verlaufen und hauptsächlich die Muskulatur auf der Vorder- bzw. Innenseite des Oberschenkels versorgen, ziehen die Äste des Plexus sacralis hinter dem Hüftgelenk zur Muskulatur der Oberschenkelrückseite sowie zur Muskulatur des gesamten Unterschenkels und des Fußes. Die makroskopisch sichtbare Aufteilung des N. ischiadicus in seine beiden Endäste (N. tibialis und N. fibularis communis) erfolgt in der Regel – so wie hier dargestellt – unmittelbar oberhalb des Kniegelenks (sog. tiefe Teilung). Die den beiden Endästen zugeordneten Nervenfasern sind jedoch bereits weit proximal entsprechend gebündelt und imponieren in ihrer gemeinsamen Bindegewebshülle bereits dort als eigenständige Nervenäste. Bei der sog. hohen Teilung kann die sichtbare Aufzweigung in die beiden Endäste daher bereits im kleinen Becken erfolgen (s. S. 571).

493

Untere Extremität

2 .2

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2 Systematik der Muskulatur

Hüft- und Gesäßmuskulatur: innere Hüftmuskeln • ① M. psoas major (oberflächliche Schicht): Seitenflächen des 12. Brustwirbelkörpers, der 1.–4. LendenwirbeIkörper sowie die zugehörigen Disci intervertebrales • ① M. psoas major (tiefe Schicht): Procc. costales der 1.–5. Lendenwirbel • ② M. iliacus: Fossa iliaca gemeinsam als M. iliopsoas ③ am Trochanter minor des Femurs Ansatz: Funktion: • Hüftgelenk: Flexion und Außenrotation • Lendenwirbelsäule: bei einseitiger Kontraktion (Punctum fixum am Femur) Lateralflexion zur ipsilateralen Seite, bei beidseitiger Kontraktion Aufrichten des Rumpfes aus der Rückenlage Innervation: N. femoralis (L1–4) sowie direkte Äste aus dem Plexus lumbalis Ursprung:

②①

③

A Innere Hüftmuskeln im Überblick

Eigenschaften und klinische Symptomatik des M. iliopsoas Neben den Mm. rectus femoris, sartorius und tensor fasciae latae gehört der M. iliopsoas zu den Flexoren im Hüftgelenk. Als kräftigster Flexor besitzt er eine große Hubhöhe und ist daher ein wichtiger Muskel für das Stehen, Gehen und Laufen. Als typischer Haltemuskel mit überwiegend langsam zuckenden roten Muskelfasern (Typ-I-Fasern) neigt der M. iliopsoas jedoch zur Verkürzung (z. B. infolge überwiegend sitzender Tätigkeit) und muss daher regelmäßig gedehnt werden (s. S. 60 u. 517). Verkürzungen (Kontrakturen) der Flexoren des Hüftgelenks führen zu: • vermehrter Beckenkippung nach vorne, • verstärkter Lendenlordose und • eingeschränkter Hüftgelenksextension.

494

Eine einseitige Verkürzung des M. iliopsoas, bei der das Os ilium der betroffenen Seite nach vorne gekippt ist, lässt sich mit dem Thomas-Handgriff diagnostizieren (s. S. 450). Sie führt zu einer Beckenverwringung, d. h. das Becken ist in sich torquiert. Dies beeinträchtigt v. a. die Funktion der Iliosakralgelenke, aber auch der Wirbelgelenke im Bereich der angrenzenden Lendenwirbelsäule sowie im lumbosakralen Übergang (verstärkte Lordose der Lendenwirbelsäule mit degenerativen Veränderungen an den Wirbelkörpern, s. S. 138). Bei beidseitiger Schwäche bzw. Lähmung ist die Aufrichtung des Rumpfes aus der Rückenlage trotz intakter Bauchmuskeln ohne Armhilfe nicht mehr möglich, und das Gehen, v. a. das Treppensteigen, ohne Hilfsmittel stark eingeschränkt.

2 Systematik der Muskulatur

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Untere Extremität

Costa XII

M. psoas minor

LWK V

M. psoas major

Promontorium

Crista iliaca M. iliacus

Spina iliaca anterior superior

Lig. inguinale (Leistenband)

Lig. sacrotuberale

Lig. sacrospinale

M. iliopsoas

Trochanter major

Linea intertrochanterica

Trochanter minor Arcus iliopectineus

Spina ischiadica

Symphysis pubica

B Innere Hüftmuskeln (Mm. psoas major und iliacus und ihre Vereinigung zum M. iliopsoas) Ansicht von vorne. Beachte: Bei der unteren Extremität werden anstelle der Richtungsbezeichnungen „dorsal“ und „ventral“ besser „hinten“ und „vorne“ benutzt; zum Hintergrund (Rotation der Extremitäten) vgl. S. 20.

Tuberculum pubicum

Nach Vereinigung des M. psoas major mit dem M. iliacus auf Höhe des Leistenbandes spricht man vom M. iliopsoas. In etwa der Hälfte der Fälle – wie hier dargestellt – findet man beim Menschen einen M. psoas minor, der vom 12. Brust- und 1. Lendenwirbel entspringt und mit seiner Ansatzsehne in den Arcus iliopectineus (Fascia iliaca) einstrahlt.

495

Untere Extremität

2 .3

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2 Systematik der Muskulatur

Hüft- und Gesäßmuskulatur: äußere Hüftmuskeln ① M. gluteus maximus

seitlicher Teil der Facies dorsalis des Os sacrum, hinterer Teil der Facies glutea des Os ilium (hinter der Linea glutea posterior), Fascia thoracolumbalis sowie mit tiefen Fasern am Lig. sacrotuberale • kraniale Fasern: Tractus iliotibialis Ansatz: • kaudale Fasern: Tuberositas glutea • gesamter Muskel: Extension und Außenrotation im Hüftgelenk; stabilisiert das Funktion: Hüftgelenk sowohl in der Sagittal- als auch in der Frontalebene • kraniale Fasern: Abduktion • kaudale Fasern: Adduktion Innervation: N. gluteus inferior (L5–S2) Ursprung:

② ①

⑤ ③

④

② M. gluteus medius

Facies glutea des Os ilium (unterhalb der Crista iliaca zwischen den Lineae gluteae anterior und posterior) seitliche Fläche des Trochanter major am Femur Ansatz: • gesamter Muskel: Abduktion, Stabilisierung des Beckens in der Frontalebene Funktion: • vorderer Teil: Flexion und Innenrotation • hinterer Teil: Extension und Außenrotation Innervation: N. gluteus superior (L4–S1) Ursprung:

Tractus iliotibialis

③ M. gluteus minimus

Facies glutea des Os ilium (unterhalb des Ursprungs vom M. gluteus medius) mediale Fläche des Trochanter major am Femur • gesamter Muskel: Abduktion, Stabilisierung des Beckens in der Frontalebene • vorderer Teil: Flexion und Innenrotation • hinterer Teil: Extension und Außenrotation Innervation: N. gluteus superior (L4–S1) Ursprung: Ansatz: Funktion:

④ M. tensor fasciae latae

A Vertikal verlaufende äußere Hüftmuskeln im Überblick

Spina iliaca anterior superior Tractus iliotibialis • spannt die Fascia lata • Hüftgelenk: Abduktion, Flexion und Innenrotation Innervation: N. gluteus superior (L4–S1) Ursprung: Ansatz: Funktion:

⑤ M. piriformis

Facies pelvica des Os sacrum Spitze des Trochanter major am Femur • Außenrotation, Abduktion und Extension im Hüftgelenk • Stabilisierung im Hüftgelenk Innervation: direkte Äste aus dem Plexus sacralis (L5–S2) Ursprung: Ansatz: Funktion:

① M. obturatorius internus

Innenfläche der Membrana obturatoria und an ihrem knöchernen Rahmen Fossa trochanterica am Femur Außenrotation, Adduktion und Extension im Hüftgelenk (in Abhängigkeit von der Stellung des Hüftgelenks Abduktion möglich) Innervation: direkte Äste aus dem Plexus sacralis (L5–S2) Ursprung: Ansatz: Funktion:

② ①

③

② Mm. gemelli

• M. gemellus superior: Spina ischiadica des Os ischii • M. gemellus inferior: Tuber ischiadicum des Os ischii zusammen mit der Ansatzsehne des M. obturatorius internus in der Fossa trochanterica Ansatz: Außenrotation, Adduktion und Extension im Hüftgelenk (in Abhängigkeit von der Funktion: Stellung des Hüftgelenks Abduktion möglich) Innervation: direkte Äste aus dem Plexus sacralis (L5–S2) Ursprung:

③ M. quadratus femoris

B Horizontal verlaufende äußere Hüftmuskeln im Überblick

496

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

lateraler Rand des Tuber ischiadicum des Os ischii Crista intertrochanterica des Femur Außenrotation und Adduktion im Hüftgelenk direkte Äste aus dem Plexus sacralis (L5–S2) und/oder N. gluteus inferior

2 Systematik der Muskulatur

Crista iliaca

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Untere Extremität

Crista iliaca

M. gluteus medius

Spina iliaca anterior superior

Fascia thoracolumbalis

M. gluteus medius

M. tensor fasciae latae

M. gluteus maximus

M. piriformis M. gemellus superior

M. obturatorius internus

Os sacrum

M. quadratus femoris

M. gemellus inferior

Trochanter major

Lig. sacrotuberale

Crista intertrochanterica Trochanter minor

a

Abduktions-/ Adduktionsachse

Tuberositas glutea

Tuber ischiadicum

Tractus iliotibialis Crista iliaca

Os ilium, Facies glutea

Linea glutea posterior

M. gluteus minimus

Os sacrum

M. piriformis

M. obturatorius internus

M. gemellus superior

Spina ischiadica

M. quadratus femoris Trochanter major

M. gemellus inferior Tibia

Crista intertrochanterica Fibula Membrana interossea cruris

C Äußere Hüftmuskeln: oberflächliche Schicht Rechte Seite, Ansicht von hinten. Beachte die Lage des M. gluteus maximus zur sagittal verlaufenden Ab- und Adduktionsachse. Während die kranial der Achse verlaufenden Fasern des M. gluteus maximus, die über den Tractus iliotibialis am Unterschenkel ansetzen, die Abduktion im Hüftgelenk unterstützen, bewirken die kaudal der Achse verlaufenden Muskelfasern eine Adduktion.

Trochanter minor b

D Äußere Hüftmuskeln: tiefe Schicht Rechte Seite, Ansicht von hinten. a nach Entfernung des M. gluteus maximus; b nach Entfernung des M. gluteus medius.

Bei einer Schwäche bzw. Lähmung der kleinen Glutäen (Mm. glutei medius u. minimus) kann das Becken nicht mehr in der Frontalebene stabilisiert werden und sinkt auf die gesunde Seite ab (positives Trendelenburg-Zeichen, vgl. S. 54).

497

Untere Extremität

2 .4

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2 Systematik der Muskulatur

Hüft- und Gesäßmuskulatur: Adduktorengruppe ① M. obturatorius externus

Außenseite der Membrana obturatoria und angrenzender Knochen Fossa trochanterica des Femur • Adduktion und Außenrotation im Hüftgelenk • Stabilisierung des Beckens in der Sagittalebene Innervation: N. obturatorius (L2–4) Ursprung: Ansatz: Funktion:

② M. pectineus

① ② ⑥

③

④

Pecten ossis pubis Linea pectinea und an der proximalen Linea aspera des Femur • Adduktion, Außenrotation und leichte Flexion im Hüftgelenk • Stabilisierung des Beckens in der Frontal- und Sagittalebene Innervation: N. femoralis (L1–4), N. obturatorius (L2–4) Ursprung: Ansatz: Funktion:

③ M. adductor longus

⑤ ⑤ ⑦

R. superior des Os pubis und Vorderseite der Symphyse Linea aspera: Labium mediale im mittleren Femurdrittel • Adduktion und Flexion (bis 70°) im Hüftgelenk (Extension ab 80°-Beugung) • Stabilisierung des Beckens in der Frontal- und Sagittalebene Innervation: N. obturatorius (L2–4) Ursprung: Ansatz: Funktion:

④ M. adductor brevis

R. inferior des Os pubis Linea aspera: Labium mediale im oberen Femurdrittel • Adduktion und Flexion (bis 70°) im Hüftgelenk (Extension ab 80°-Beugung) • Stabilisierung des Beckens in der Frontal- und Sagittalebene Innervation: N. obturatorius (L2–4) Ursprung: Ansatz: Funktion:

⑤ M. adductor magnus

R. inferior des Os pubis, R. ossis ischii und Tuber ischiadicum • tiefer Teil („fleischiger Ansatz“): Labium mediale der Linea aspera • oberflächlicher Teil („sehniger Ansatz“): Epicondylus medialis des Femur • Adduktion, Außenrotation und Extension im Hüftgelenk (über den sehnigen Funktion: Ansatz Innenrotation im Hüftgelenk) • Stabilisierung des Beckens in der Frontal- und Sagittalebene Innervation: • tiefer Teil: N. obturatorius, L2–4 • oberflächlicher Teil: N. tibialis, L4–5 Ursprung: Ansatz:

A Adduktoren im Überblick

⑥ M. adductor minimus (kraniale Abspaltung des M. adductor magnus)

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

R. inferior des Os pubis Labium mediale der Linea aspera Adduktion, Außenrotation und leichte Flexion im Hüftgelenk N. obturatorius (L2–4)

⑦ M. gracilis

R. inferior des Os pubis unterhalb der Symphyse medial der Tuberositas tibiae im „Pes anserinus superficialis“ (zusammen mit den Endsehnen der Mm. sartorius und semitendinosus) • Hüftgelenk: Adduktion und Flexion Funktion: • Kniegelenk: Flexion und Innenrotation Innervation: N. obturatorius (L2–4) Ursprung: Ansatz:

Flexions-/ Extensionsachse

M. adductor brevis Linea aspera M. adductor longus

498

B Umkehrung der Muskelfunktion am Beispiel der Mm. adductores brevis und longus Rechtes Hüftgelenk, Ansicht von lateral. Das um 80° gebeugte Os femoris ist durchscheinend dargestellt. In Abhängigkeit von der Gelenkstellung unterstützen beide Muskeln, neben ihrer Hauptfunktion (Adduktion), sowohl die Flexion als auch die Extension des Hüftgelenks:

• von der Neutral-Null-Stellung bis etwa 70° Beugung Unterstützung der Flexion; • ab etwa 80° Beugung: Umkehr der Muskelfunktion und Unterstützung der Extension. Die beugende Komponente der beiden Muskeln kehrt sich in eine streckende um, sobald der Muskelansatz (Linea aspera) kranial des Muskelursprung (R. inferior bzw. superior des Os pubis) liegt.

2 Systematik der Muskulatur

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Untere Extremität

Promontorium Crista iliaca

Spina iliaca anterior superior

Spina iliaca anterior inferior

R. superior ossis pubis

Trochanter major

M. obturatorius externus

Trochanter minor

M. adductor minimus M. pectineus

M. pectineus M. adductor brevis

M. adductor longus Femur M. gracilis

M. adductor magnus

Hiatus adductorius

M. adductor magnus, sehniger Teil

Epicondylus medialis

Patella

Tuberositas tibiae

Ansatzsehne des M. gracilis

Fibula Tibia

C Adduktoren (M. obturatorius externus, M. pectineus, Mm. adductores longus, brevis, magnus, minimus und M. gracilis) Ansicht von vorne. Zum besseren Verständnis für den Verlauf des M. obturatorius externus sind auf der linken Seite die Mm. adductores,

der M. pectineus und der M. gracilis kurz nach ihrem Ursprung gefenstert. Beachte: Die einseitige Verkürzung der Adduktoren führt auf der betroffenen Seite zu einer funktionellen Beinverkürzung.

499

Untere Extremität

2 .5

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2 Systematik der Muskulatur

Oberschenkelmuskulatur: Extensorengruppe ① M. sartorius

Spina iliaca anterior superior medial der Tuberositas tibiae am Pes anserinus superficialis (zusammen mit den Mm. gracilis und semitendinosus) • Hüftgelenk: Flexion, Abduktion und Außenrotation Funktion: • Kniegelenk: Flexion und Innenrotation Innervation: N. femoralis (L1–4) Ursprung: Ansatz:

M. rectus femoris

② M. quadriceps femoris

• M. rectus femoris: Spina iliaca anterior inferior (Caput rectum), Pfannendach des Hüftgelenks (Caput reflexum) • M. vastus medialis: Labium mediale der Linea aspera, distaler Teil der Linea intertrochanterica • M. vastus lateralis: Labium laterale der Linea aspera, laterale Fläche des Trochanter major • M. vastus intermedius: Vorderseite des Femurschaftes • M. articularis genus (distale Fasern des M. vastus intermedius): Vorderseite des Femurschaftes auf Höhe des Recessus suprapatellaris Ansatz: • über das Lig. patellae an der Tuberositas tibiae (gesamter Muskel) • über das Retinaculum patellae mediale und laterale beidseits der Tuberositas am Condylus medialis und lateralis (M. vastus medialis und lateralis) • am Recessus suprapatellaris der Kniegelenkkapsel (M. articularis genus) Funktion: • Hüftgelenk: Flexion (M. rectus femoris) • Kniegelenk: Extension (alle Anteile), verhindert Einklemmung der Kapsel (M. articularis genus) Innervation: N. femoralis (L1–4) Ursprung:

M. vastus intermedius M. vastus medialis

M. vastus lateralis

① ②

A Extensoren im Überblick Der M. sartorius ist auf Höhe des Kniegelenks mit dem Pes anserinus superficialis sekundär nach hinten gewandert, hinter die Flexions-/ Extensionsachse des Kniegelenks. Damit flektiert er das Knie. Aufgrund seiner Lage zählt man ihn jedoch zu den Extensoren (ehemalige Dorsalmuskulatur!) des Oberschenkels.

Schwerelot

B Mangelnde Stabilisierung im Kniegelenk durch eine Schwäche bzw. Lähmung des M. quadriceps femoris Rechte untere Extremität, Ansicht von lateral. a Bei intaktem M. quadriceps femoris und leicht gebeugtem Kniegelenk verläuft das Schwerelot des Körpergewichts hinter der transversalen Bewegungsachse des Kniegelenks. Als einziger Streckmuskel im Kniegelenk verhindert der M. quadriceps femoris das Abkippen des Körpers nach hinten und gewährleistet Stabilität. b Bei einer Schwäche bzw. Lähmung des M. quadriceps femoris geht die aktive Streckfähigkeit im Kniegelenk verloren. Um trotzdem aufrecht stehen zu können, muss das Kniegelenk überstreckt und das Schwerelot des Körpergewichts vor die Bewegungsachse verlagert werden (Schwerkraft wird zur Streckkraft). Die Sicherung des Gelenks übernimmt in diesem Fall der hintere Kapsel-Band-Apparat des Kniegelenks.

500

a

b

2 Systematik der Muskulatur

Spina iliaca anterior superior

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Untere Extremität

M. sartorius

Spina iliaca anterior inferior Pfannendach

Trochanter major

Trochanter major

Linea intertrochanterica Trochanter minor

M. rectus femoris (Caput reflexum) M. rectus femoris (Caput rectum)

M. sartorius

M. vastus intermedius

M. rectus femoris

M.quadriceps femoris

M. vastus lateralis M. vastus medialis

M. vastus lateralis

M. vastus medialis

M. rectus femoris

Ansatzsehne des M. quadriceps femoris M. sartorius

Patella

Lig. patellae

Retinaculum patellae laterale

Retinaculum patellae mediale

Pes anserinus superficialis Fibula Tibia

Tuberositas tibiae

C Extensoren (Mm. quadriceps femoris und sartorius) Rechte Seite, Ansicht von vorne. Der M. quadriceps femoris ist – wie dies ja auch seine Bezeichnung ausdrückt – zunächst ein vierköpfiger Muskel, der sich aus dem M. rectus femoris sowie den Mm. vasti medialis, lateralis und intermedius zusammensetzt (letzterer in D zu erkennen, hier durch den M. rectus femoris verdeckt). Man kann ihn jedoch auch als fünfköpfig ansehen, wenn man den M. articularis genus dazuzählt. Dieser Muskel besteht aus distalen Fasern des M. vastus intermedius und ist insofern kein eigenständiger Muskel. Da seine Fasern jedoch zum Recessus suprapatellaris (nicht dargestellt) ziehen (im Unterschied zu den Fasern der übrigen Muskeln, die alle zum Lig. patellae ziehen), wird der M. articularis genus häufig als 5. Kopf des M. quadriceps femoris bezeichnet. Beachte: Der einzige zweigelenkige Anteil des M. quadriceps femoris ist der M. rectus femoris. Er wirkt sowohl auf das Hüft- als auch auf das Kniegelenk.

D Extensoren (M. quadriceps femoris, tief liegende Muskelanteile und M. sartorius) Rechte Seite, Ansicht von vorne. Der M. sartorius und der M. rectus femoris sind bis auf ihre Ursprünge und Ansätze entfernt. Aufgrund der unmittelbaren Nachbarschaftsbeziehung zwischen Ursprungssehne des M. rectus femoris und vordere Gelenkkapsel des Hüftgelenks kann z. B. die Extension im Hüftgelenk bei gleichzeitigem Gelenkerguss äußerst schmerzhaft sein. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von dem „Rektusphänomen“. Bei einem Patienten, der sich auf der Untersuchungsliege in Bauchlage befindet, führt z. B. eine Beugung im Kniegelenk zu einer reflektorischen Flexion der Hüfte (Patient hebt den Po an!). Die Ursache hierfür ist die passive Dehnung des M. quadriceps femoris bei der Kniebeugung. Durch den Zug am M. rectus femoris gerät die durch den Gelenkerguss bereits gedehnte Gelenkkapsel noch mehr unter Druck. Um den dabei auftretenden Schmerzen auszuweichen, beugt der Patient reflektorisch im Hüftgelenk, was zu einer Anhebung des Gesäßes führt.

501

Untere Extremität

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2 Systematik der Muskulatur

Oberschenkelmuskulatur: Flexorengruppe

2 .6

① M. biceps femoris

• Caput longum: Tuber ischiadicum, Lig. sacrotuberale (Caput commune mit dem M. semitendinosus) • Caput breve: Labium laterale der Linea aspera im mittleren Drittel des Femur Caput fibulae Ansatz: Funktion: • Hüftgelenk (Caput longum): Adduktion, Extension, Stabilisierung des Beckens in der Sagittalebene • Kniegelenk (gesamter Muskel): Flexion und Außenrotation Innervation: • N. tibialis, L5–S2 (Caput longum) • N. fibularis (peroneus) communis, L5–S2 (Caput breve) Ursprung:

② M. semimembranosus

Tuber ischiadicum Pes anserinus profundus (Condylus medialis tibiae, Lig. popliteum obliquum, Faszie des M. popliteus) • Hüftgelenk: Adduktion, Extension, Stabilisierung des Beckens in der Funktion: Sagittalebene • Kniegelenk: Flexion und Innenrotation Innervation: N. tibialis (L5–S2) Ursprung: Ansatz:

② ③

③ M. semitendinosus

① ④

Tuber ischiadicum und Lig. sacrotuberale (Caput commune mit dem Caput longum des M. biceps femoris) medial der Tuberositas tibiae im Pes anserinus superficialis (zusammen mit den Ansatz: Endsehnen der Mm. gracilis und sartorius) • Hüftgelenk: Adduktion, Extension, Stabilisierung des Beckens in der Funktion: Sagittalebene • Kniegelenk: Flexion und Innenrotation Innervation: N. tibialis (L5–S2) Ursprung:

A Flexoren im Überblick ④ M. popliteus

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

B Passive und aktive MuskelinsufÏzienz am Beispiel der ischiokruralen Muskulatur a Die ischiokrurale Muskulatur verläuft vom Os ischii über das Hüftgelenk und das Kniegelenk zum Unterschenkel. b Passive MuskelinsufÏzienz (ungenügende Dehnbarkeit). Bei gestrecktem Kniegelenk lassen sich die ischiokruralen Muskeln nicht so stark dehnen, dass eine maximale Beugung im Hüftgelenk möglich wird. c Aktive MuskelinsufÏzienz (ungenügende Verkürzbarkeit): Bei gestrecktem Hüftgelenk kann sich die ischiokrurale Muskulatur nicht so stark verkürzen, dass im Kniegelenk eine maximale Beugung durchgeführt werden kann (s. hierzu auch: Muskel- und Weichteilhemmung, S. 52).

502

a

Condylus lateralis femoris, Hinterhorn des Außenmeniskus Facies posterior tibiae (oberhalb des Ursprungs des M. soleus) Flexion und Innenrotation im Kniegelenk N. tibialis (L5–S2)

b

c

2 Systematik der Muskulatur

|

Untere Extremität

Spina iliaca anterior superior Spina iliaca posterior superior Os sacrum Spina iliaca posterior inferior Spina ischiadica Trochanter major Crista intertrochanterica Lig. sacrotuberale Tuber ischiadicum

Trochanter minor

Os ischii

Tuberositas glutea

Caput commune

gemeinsame Ursprungssehne

Linea aspera

M. biceps femoris, Caput breve

M. semitendinosus

M. biceps femoris, Caput longum

M. biceps femoris, Caput breve

M. semitendinosus

M. biceps femoris, Caput longum M. semimembranosus

M. semimembranosus

Pes anserinus profundus

Caput fibulae

Condylus medialis tibiae M. popliteus

M. popliteus Pes anserinus superficialis Tibia

Membrana interossea cruris Fibula

a

C Flexoren (Ischiokrurale Muskulatur und M. popliteus) Rechte Seite, Ansicht von hinten. a Als ischiokrurale Muskulatur werden die Muskeln bezeichnet, die ihren Ursprung am Os ischii haben und am Unterschenkel (Crus) ansetzen. Sie sind damit allesamt zweigelenkig, bis auf das Caput breve des M. biceps femoris. Dies sind die Mm. biceps femoris, semimembranosus u. semitendinosus (sog. Hamstring-Muskeln).

Tibia

Fibula

b

Beachte: Nach Battermann et al. (2011) entspringt der überwiegende Anteil des M. semitendinosus von einer gemeinsamen Ursprungssehne mit dem M. biceps femoris (Caput longum): b Zur Darstellung des kurzen Bizepskopfes und seines Ursprungs am Labium laterale der Linea aspera ist ein Teil des langen Kopfes entfernt worden.

503

Untere Extremität

|

2 Systematik der Muskulatur

Unterschenkelmuskulatur: Extensoren- und Fibularisgruppe*

2 .7

① M. tibialis anterior

obere zwei Drittel der Facies lateralis tibiae, Membrana interossea cruris und oberster Teil der Fascia cruris superficialis mediale und plantare Fläche des Os cuneiforme mediale, mediale Basis des Os Ansatz: metatarsi I • oberes Sprunggelenk: Dorsalextension Funktion: • unteres Sprunggelenk: Inversion (Supination) Innervation: N. fibularis profundus (L4, 5) Ursprung:

② M. extensor digitorum longus

Condylus lateralis tibiae, Caput fibulae, Margo anterior fibulae und Membrana interossea cruris über vier Teilsehnen an den Dorsalaponeurosen der 2.–5. Zehe, Basen der Ansatz: Phalanges distales der 2.–5. Zehe • oberes Sprunggelenk: Dorsalextension Funktion: • unteres Sprunggelenk: Eversion (Pronation) • Grund-, Mittel- und Endgelenke der 2.–5. Zehe: Extension Innervation: N. fibularis profundus (L4–S1) Ursprung:

① ② ③

③ M. extensor hallucis longus

mittleres Drittel der Facies medialis fibulae, Membrana interossea cruris Dorsalaponeurose der Großzehe sowie an der Basis ihrer Endphalanx • oberes Sprunggelenk: Dorsalextension • unteres Sprunggelenk: unterstützt sowohl die Eversion als auch die Inversion (Pro-/Supination) in Abhängigkeit von der Ausgangsstellung des Fußes • Grund- und Endgelenk der Großzehe: Extension Innervation: N. fibularis profundus (L5–S1) Ursprung: Ansatz: Funktion:

A Extensorengruppe im Überblick ① M. fibularis longus

Caput fibulae, proximale zwei Drittel der Facies lateralis fibulae (teilweise an den Septa intermuscularia) Plantarseite des Os cuneiforme mediale, Basis des Os metatarsi I Ansatz: • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion Funktion: • unteres Sprunggelenk: Eversion (Pronation) • Verspannung des Quergewölbes des Fußes Innervation: N. fibularis superficialis (L5–S1) Ursprung:

② M. fibularis brevis

distale Hälfte der Facies lateralis fibulae, teilweise an den Septa intermuscularia Tuberositas ossis metatarsi V (gelegentlich Abspaltung zur Dorsalaponeurose der 5. Zehe) • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion Funktion: • unteres Sprunggelenk: Eversion (Pronation) Innervation: N. fibularis superficialis (L5–S1) Ursprung: Ansatz:

① ② ③

③ M. fibularis tertius** (Abspaltung des M. extensor digitorum longus) (s. auch S. 528 u. 532)

Margo anterior der distalen Fibula Basis des Os metatarsi V • oberes Sprunggelenk: Dorsalextension • unteres Sprunggelenk: Eversion (Pronation) Innervation: N. fibularis profundus (L4–S1) Ursprung: Ansatz: Funktion:

** Den M. fibularis tertius kann man aufgrund seiner Funktion und Innervation auch zu den Extensoren zählen. Hier wurde er aufgrund seines Namens und seiner Wirkung auf das untere Sprunggelenk (Eversion) der Fibularisgruppe zugeordnet.

B Fibularisgruppe im Überblick

504

* Anstelle der Bezeichnung „fibularis“ kann auch die Bezeichnung „peroneus“ verwendet werden.

2 Systematik der Muskulatur

Femur

|

Untere Extremität

Femur

Epicondylus lateralis Patella Condylus lateralis tibiae Caput fibulae

Epicondylus medialis

Patella

Condylus medialis tibiae Tuberositas tibiae

Condylus lateralis tibiae

Caput fibulae

Facies lateralis tibiae Membrana interossea cruris Corpus tibiae

Os metatarsi I

Os cuneiforme mediale Os cuboideum Ansatzsehne des M. fibularis longus Lage eines Os peroneum

M. tibialis anterior

M. extensor digitorum longus

M. fibularis longus

E Verlauf der Fibularis-longus-Sehne an der Fußsohle Rechter Fuß, Ansicht von plantar. Gelegentliche Ausbildung eines Sesambeins (Os peroneum) im Drucksehnenbereich der Ansatzsehne des M. fibularis longus (Umlenkung der Fibularis-longus-Sehne um das Os cuboideum; s. auch S. 437).

M. extensor hallucis longus

Malleolus lateralis

M. fibularis brevis

Malleolus medialis

Malleolus lateralis Sehnen des M. extensor digitorum longus

Calcaneus Os cuboideum

Sehne des M. extensor hallucis longus

Phalanges distales I–V

C Extensorengruppe (Mm. tibialis anterior, extensor digitorum longus und extensor hallucis longus) Rechter Unterschenkel, Ansicht von vorne.

Sehne des M. fibularis longus

Ansatzsehne des M. fibularis brevis

Tuberositas ossis metatarsi V

D Fibularisgruppe (Mm. fibulares longus und brevis) Rechter Unterschenkel, Ansicht von lateral.

505

Untere Extremität

2 .8

|

2 Systematik der Muskulatur

Unterschenkelmuskulatur: oberflächliche Flexorengruppe ① M. triceps surae

• M. soleus: Dorsalseite des Caput und Collum fibulae, über den Arcus tendineus (= Arcus tendineus musculi solei) an der Linea musculi solei der Tibia befestigt • M. gastrocnemius: Caput mediale – Epicondylus medialis femoris; Caput laterale – Epicondylus lateralis femoris Ansatz: über die Achillessehne (Tendo calcaneus) am Tuber calcanei Funktion: • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion • unteres Sprunggelenk: Inversion (Supination) • Kniegelenk: Flexion (M. gastrocnemius) Innervation: N. tibialis (S1, 2) Ursprung:

②

② M. plantaris

①

proximal des Caput laterale des M. gastrocnemius über die Achillessehne am Tuber calcanei aufgrund seines kleinen physiologischen Querschnitts zu vernachlässigen (verhindert bei Knieflexion Kompression der Vasa tibialia posteriora) Innervation: N. tibialis (S1, 2) Ursprung: Ansatz: Funktion:

A Oberflächliche Flexoren im Überblick

B Achillessehnenruptur Rechter Unterschenkel; Ansicht von hinten. Als Achillessehne (Tendo calcaneus) bezeichnet man die gemeinsame Ansatzsehne der Muskeln, die den M. triceps surae bilden (die beiden Köpfe des M. gastrocnemius und der M. soleus). Die durchschnittlich 20–25 cm lange Sehne hat eine mittlere Sehnenquerschnittsfläche von etwa 70–80 mm2 mit einer Reißfestigkeit von 60–100 N/mm 2. Das entspricht einer Tragkraft von knapp einer Tonne! Eine Ruptur der Achillessehne ist daher fast nur möglich, wenn die Sehne durch chronische Fehl- oder Überbelastung vorgeschädigt ist (z. B. bei Hochspringern). Wiederholte Mikrotraumen vermindern die Blutzirkulation und lassen die Sehne degenerieren, so dass sie ihre Festigkeit allmählich verliert. Dies wirkt sich dort besonders drastisch aus, wo die Sehne ohnehin am schlechtesten durchblutet ist: etwa 2–6 cm proximal des Sehnenansatzes am Tuber calcanei. In diesem Bereich erfolgt daher auch die Ruptur, die letztendlich durch ein Bagatelltrauma ausgelöst wird. Sie geht mit einem peitschenschlagartigen Geräusch einher. Danach ist die aktive Plantarflexion aufgehoben und nur eine Restflexion (durch die tiefen Beuger) erhalten.

506

M. triceps surae

Achillessehne Ruptur

Tuber calcanei

2 Systematik der Muskulatur

|

Untere Extremität

Femur M. gastrocnemius, Caput mediale

Epicondylus medialis femoris

Epicondylus lateralis femoris

M. plantaris M. gastrocnemius, Caput laterale

M. plantaris

Condylus medialis tibiae

Caput fibulae

Arcus tendineus musculi solei

Sehne des M. plantaris

M. gastrocnemius, Caput laterale M. triceps surae

M. soleus

M. gastrocnemius, Caput mediale

M. gastrocnemius, Caput mediale

M. triceps surae

M. gastrocnemius, Caput laterale

M. soleus

Sehne des M. plantaris

Malleolus medialis Talus

Tendo calcaneus

oberes Sprunggelenk

Malleolus lateralis

Talus

Os naviculare

unteres Sprunggelenk

Os metatarsi I

Tendo calcaneus

Calcaneus

Tuber calcanei a

C Oberflächliche Flexoren (Mm. triceps surae und plantaris) Rechter Unterschenkel, Ansicht von hinten. a Gut sichtbar sind die drei Köpfe des M. triceps surae: das Caput mediale und laterale des M. gastrocnemius sowie der M. soleus. Häufig wird zudem der M. plantaris (Ursprung proximal des Caput laterale des M. gastrocnemius) als 4. Kopf des M. triceps surae angesehen.

b

b Zur Darstellung des M. soleus und des M. plantaris mit seiner langen, dünnen Ansatzsehne sind Anteile des lateralen und medialen Gastroknemiuskopfes entfernt worden.

507

Untere Extremität

|

2 Systematik der Muskulatur

Unterschenkelmuskulatur: tiefe Flexorengruppe

2 .9

① M. tibialis posterior

Membrana interossea cruris, angrenzende Ränder von Tibia und Fibula Tuberositas ossis navicularis, Ossa cuneiformia mediale, intermedium u. laterale, Basen der Ossa metatarsi II–IV • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion Funktion: • unteres Sprunggelenk: Inversion (Supination) • Verspannung des Längs- und Quergewölbes des Fußes Innervation: N. tibialis (L4–S1) Ursprung: Ansatz:

①

② M. flexor digitorum longus

mittleres Drittel der Facies posterior der Tibia Basen der Endphalangen II–V • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion • unteres Sprunggelenk: Inversion (Supination) • Grund-, Mittel- und Endgelenke der Zehen II–V: Plantarflexion Innervation: N. tibialis (L5–S2) Ursprung: Ansatz: Funktion:

② ③ Chiasma crurale Chiasma plantare

③ M. flexor hallucis longus

distale zwei Drittel der Facies posterior fibulae, angrenzende Membrana interossea cruris Basis der Endphalanx der Großzehe Ansatz: • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion Funktion: • unteres Sprunggelenk: Inversion (Supination) • Grund- und Endgelenk der Großzehe: Plantarflexion • Verspannung des medialen Längsgewölbes des Fußes Innervation: N. tibialis (L5–S2) Ursprung:

A Tiefe Flexoren im Überblick

M. tibialis posterior Tibia

Membrana interossea cruris Fibula

Tuber calcanei

Calcaneus

Malleolus lateralis

Os cuboideum Talus Ansatzsehnen des M. tibialis posterior

Tuberositas ossis cuboidei Tuberositas ossis metatarsi V

Os cuneiforme mediale

Ossa metatarsi I–V

B Ansatz des M. tibialis posterior Plantarflektierter rechter Fuß, Ansicht von plantar. Durch seinen fächerförmigen Ansatz unterstützt der M. tibialis posterior sowohl die Verspannung des Längs- als auch des Quergewölbes am Fuß.

508

2 Systematik der Muskulatur

|

Untere Extremität

Femur

Condylus medialis tibiae

Caput fibulae

Condylus medialis tibiae Linea musculi solei

Linea musculi solei

M. tibialis posterior

M. tibialis posterior

Facies posterior tibiae

M. flexor digitorum longus

Facies posterior fibulae

M. flexor hallucis longus

Malleolus medialis

Caput fibulae

Tuber calcanei

Malleolus medialis

Malleolus lateralis

Calcaneus

Ansatzsehnen des M. tibialis posterior

Ansatzsehne des M. tibialis posterior

Sehne des M. flexor hallucis longus

Malleolus lateralis

Tuberositas ossis metatarsi V

Ossa metatarsi I–V Sehnen des M. flexor digitorum longus

C Tiefe Flexoren (Mm. tibialis posterior, flexor digitorum longus und flexor hallucis longus) Rechter Unterschenkel mit plantarflektiertem Fuß, Ansicht von hinten.

D M. tibialis posterior Rechter Unterschenkel nach Entfernen der Mm. flexor digitorum longus und flexor hallucis longus, Fuß plantarflektiert, Ansicht von hinten.

509

Untere Extremität

2 .10

|

2 Systematik der Muskulatur

Kurze Fußmuskeln: Fußrücken und Fußsohle (Groß- und Kleinzehenloge) ① M. extensor digitorum brevis

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Dorsalfläche des Calcaneus Dorsalaponeurose der 2.– 4. Zehe, Basen der Mittelphalangen II–IV Dorsalextension in den Grund- und Mittelgelenken der II.–IV. Zehen N. fibularis* profundus (L5–S1)

② M. extensor hallucis brevis

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

② ①

Dorsalfläche des Calcaneus Dorsalaponeurose der Großzehe, Basis der Großzehengrundphalanx Dorsalextension im Grundgelenk der Großzehe N. fibularis profundus (L5–S1)

① M. abductor hallucis

Proc. medialis des Tuber calcanei, Plantaraponeurose über das mediale Sesambein an der Basis der Großzehengrundphalanx Großzehengrundgelenk: Plantarflexion und Abduktion der 1. Zehe nach medial, Verspannung des Längsgewölbes Innervation: N. plantaris medialis (L5–S1) Ursprung: Ansatz: Funktion:

② M. flexor hallucis brevis

A Fußrücken im Überblick

Os cuneiforme mediale, Os cuneiforme intermedium, Lig. calcaneocuboideum plantare • Caput mediale: über das mediale Sesambein an der Basis der Grundphalanx I Ansatz: • Caput laterale: über das laterale Sesambein an der Basis der Grund phalanx I Großzehengrundgelenk: Plantarflexion, Verspannung des Längsgewölbes Funktion: Innervation: N. plantaris medialis (Caput mediale) (L5–S1); N. plantaris lateralis (Caput laterale) (S1, 2) Ursprung:

③ M. adductor hallucis (Aus Gründen der Übersicht ist der M. adductor hallucis hier mit

dargestellt, obwohl er zur Mittelloge zählt.) • Caput obliquum: Basen der Ossa metatarsi II–IV, Os cuboideum, Os cuneiforme laterale • Caput transversum: Zehengrundgelenke III–V, Lig. metatarsale transversum profundum Ansatz: mit einer gemeinsamen Ansatzsehne über das laterale Sesambein an der Basis der Grundphalanx I Großzehengrundgelenk: Plantarflexion, Adduktion der Großzehe, Verspannung des Funktion: Quergewölbes durch das Caput transversum, Verspannung des Längsgewölbes durch das Caput obliquum Innervation: N. plantaris lateralis (S1, 2) Ursprung:

③ ②

⑥ ⑤

①

④

④ M. abductor digiti minimi

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Proc. lateralis und Unterfläche des Tuber calcanei und Plantaraponeurose Basis der Kleinzehengrundphalanx, Tuberositas ossis metatarsi V Kleinzehengrundgelenk: Plantarflexion, Abduktion; Verspannung des Längsgewölbes N. plantaris lateralis (S1, 2)

⑤ M. flexor digiti minimi brevis

B Fußsohle im Überblick

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Basis des Os metatarsi V, Lig. plantare longum Basis der Kleinzehengrundphalanx Kleinzehengrundgelenk: Plantarflexion N. plantaris lateralis (S1, 2)

⑥ M. opponens digiti minimi

* Anstelle der Bezeichnung „fibularis“ kann auch die Bezeichnung „peroneus“ verwendet werden.

510

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Lig. plantare longum, plantare Sehnenscheide des M. fibularis longus Os metatarsi V zieht das Os metatarsi V leicht nach plantar und medial N. plantaris lateralis (S1, 2)

2 Systematik der Muskulatur

|

Untere Extremität

Ansatzsehnen des M. extensor digitorum brevis Phalanx distalis V Phalanx media V Phalanx proximalis V

Ansatzsehne des M. extensor hallucis brevis

Os cuneiforme mediale Os cuneiforme intermedium Os naviculare

Ossa metatarsi I–V

M. extensor hallucis brevis M. extensor digitorum brevis Tuberositas ossis metatarsi V

Gelenkkapseln der Grundgelenke

M. adductor hallucis, Caput transversum M. flexor digiti minimi brevis M. opponens digiti minimi

Talus

Trochlea tali

Calcaneus

Tuberositas ossis metatarsi V M. abductor digiti minimi

mediales Sesambein laterales Sesambein M. flexor hallucis brevis, Caput mediale M. flexor hallucis brevis, Caput laterale M. adductor hallucis, Caput obliquum

Ansatzsehne des M. fibularis longus Lig. plantare longum M. abductor hallucis

C Muskeln des Fußrückens (Mm. extensor digitorum brevis und extensor hallucis brevis) Rechter Fuß, Ansicht von dorsal.

Proc. lateralis

Proc. medialis

Tuber calcanei

D Muskeln der Großzehen- und Kleinzehenloge an der Fußsohle (Mm. abductor hallucis, adductor hallucis*, flexor hallucis brevis, abductor digiti minimi, flexor digiti minimi und opponens digiti minimi) Rechter Fuß, Ansicht von plantar. * Der M. adductor hallucis wird zur Mittelloge gezählt (s. S. 512).

511

Untere Extremität

2 .11

|

2 Systematik der Muskulatur

Kurze Fußmuskeln: Fußsohle (Mittelloge*) ① M. flexor digitorum brevis

medialer Höcker des Tuber calcanei, Plantaraponeurose an den Seiten der Mittelphalangen der 2.–5. Zehe • Grund- und Mittelgelenk der 2.–5. Zehe: Plantarflexion • Verspannung des Längsgewölbes des Fußes Innervation: N. plantaris medialis (L5–S1) Ursprung: Ansatz: Funktion:

③

① ② Sehne des M. flexor digitorum longus

A M. flexor digitorum brevis, M. quadratus plantae und Mm. lumbricales I–IV im Überblick

② M. quadratus plantae

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

medialer und plantarer Rand der Plantarseite des Tuber calcanei lateral am Rand der Sehne des M. flexor digitorum longus Umlenkung und Verstärkung der Zugrichtung des M. flexor digitorum longus N. plantaris lateralis (S1, 2)

③ Mm. lumbricales I–IV

mediale Ränder der Sehnen des M. flexor digitorum longus Dorsalaponeurosen der 2.–5. Zehe • Grundgelenke der 2.–5. Zehe: Plantarflexion • Mittel- und Endgelenke der 2.–5. Zehe: Dorsalextension • Schließen der gespreizten Zehen (Adduktion der 2.–5. Zehe zur Großzehe) Innervation: • N. plantaris medialis (S1, 2) (Mm. lumbricales I + II) • N. plantaris lateralis (S1, 2) (Mm. lumbricales III + IV) Ursprung: Ansatz: Funktion:

④ Mm. interossei plantares I–III

Ursprung: Ansatz: Funktion:

④

⑤

medialer Rand der Ossa metatarsi III–V mediale Basis der Grundphalangen III–V, Dorsalaponeurosen der 3.–5. Zehe • Grundgelenke der 3.–5. Zehe: Plantarflexion • Mittel- und Endgelenke der 3.–5. Zehe: Dorsalextension • Schließen der gespreizten Zehen (Adduktion der 3., 4. und 5. Zehe zur 2. Zehe) Innervation: N. plantaris lateralis (S1, 2) ⑤ Mm. interossei dorsales I–IV

zweiköpfig von einander zugekehrten Seiten der Ossa metatarsi I–V • I: mediale Basis der 2. Grundphalanx, Dorsalaponeurosen der 2. Zehe • II–IV: laterale Basis der 2.–4. Grundphalanx, Dorsalaponeurose der 2.–4. Zehe Funktion: • Grundgelenke der 2.–4. Zehe: Plantarflexion • Mittel- und Endgelenke der 2.–4. Zehe: Dorsalextension • Spreizen der Zehen (Abduktion der 3. und 4. Zehe von der 2. Zehe) Innervation: N. plantaris lateralis (S1, 2) Ursprung: Ansatz:

B Mm. interossei plantares I–III und Mm. interossei dorsales I–IV im Überblick

512

* Der M. adductor hallucis ist hier nicht dargestellt (s. S. 511). Er zählt ebenfalls zur Mittelloge.

2 Systematik der Muskulatur

|

Untere Extremität

Os metatarsi I Ansatzsehnen des M. flexor digitorum longus

M. interosseus plantaris III

Os cuneiforme mediale M. interosseus dorsalis I

M. flexor digitorum brevis

Mm. lumbricales I–IV Sehne des M. fibularis (peroneus) longus M. quadratus plantae

M. interosseus plantaris III Sehne des M. flexor digitorum longus

Tuber calcanei

M. quadratus plantae Sehne des M. fibularis (peroneus) longus

a

Sustentaculum tali

C Muskeln der Mittelloge an der Fußsohle Rechter Fuß, Ansicht von plantar. a Mm. flexor digitorum brevis, quadratus plantae, lumbricales I–IV ( wobei immer von medial nach lateral bzw. von tibial nach fibular gezählt wird), Mm. interossei plantares I–III und Mm. interossei dorsales I–IV (aus Gründen der Übersichtlichkeit ist der ebenfalls zur Mittelloge zählende M. adductor hallucis nicht dargestellt, vgl. S. 511). b Um den Ansatz des M. quadratus plantae am lateralen Rand der Sehne des M. flexor digitorum longus darstellen zu können, ist der M. flexor digitorum brevis bis auf seinen Ursprung entfernt worden.

M. flexor digitorum longus

M. flexor digitorum brevis Proc. posterior tali

b

Beachte die sog. „transportablen Ursprünge“ der Mm. lumbricales I–IV an den medialen Rändern der Sehnen des M. flexor digitorum longus. Wenn der M. flexor digitorum longus sich kontrahiert, also verkürzt, verlagern sich die Ursprünge der Mm. lumbricales nach proximal. Auf diese Weise werden sie „vorgedehnt“, eine Voraussetzung dafür, dass sie sich besser kontrahieren und damit mehr Kraft entwickeln können.

513

Untere Extremität

2 .12

|

2 Systematik der Muskulatur

Muskelfunktionen im Überblick: Hüftgelenk

A Bewegungen im Hüftgelenk (Art. coxae) Bewegungsart

Bewegungsausmaß

Muskel (absteigend nach funktioneller Bedeutung aufgeführt)

Innervation

„Zuständiges“ Nervensegment

Flexion/ Anteversion

120–140°

• M. iliopsoas (M. psoas major und M. iliacus) • M. rectus femoris • M. tensor fasciae latae • M. sartorius • M. pectineus • M. adductor longus • M. adductor brevis • M. gracilis • Mm. glutei medius und minimus (vordere Anteile)

• direkte Äste aus Plexus lumbalis und N. femoralis • N. femoralis • N. gluteus superior • N. femoralis • N. obturatorius • N. obturatorius • N. obturatorius • N. obturatorius • N. gluteus superior

• L1–4 • • • • • • • •

L1–4 L4–5 L1–4 L2–4 L2–4 L2–4 L2–4 L4–S1

• • • •

• • • •

• • • •

L5–S2 L5–S2 L5–S2 L5–S2

Extension/ Retroversion

20°

M. gluteus maxi mus M. semitendinosus M. semimembranosus M. biceps femoris (Caput longum) • Mm. glutei medius und minimus (hintere Anteile) • M. adductor magnus • M. piriformis • M. obturatorius internus

Abduktion

50–80°

• M. gluteus medius • M. tensor fasciae latae • M. gluteus maximus (kraniale Fasern) • M. gluteus minimus • M. piriformis • M. sartorius

Adduktion

20–30°

• M. adductor magnus • M. adductor longus • M. adductor brevis • M. gluteus maximus (kaudale Fasern) • M. pectineus • M. gracilis • M. semitendinosus • M. semimembranosus • M. biceps femoris (Caput longum) • M. quadratus femoris • M. obturatorius internus

Außenrotation

40°

30–50°

• L4–S1

• N. obturatorius • N. tibialis • direkte Äste aus dem Plexus sacralis • direkte Äste aus dem Plexus sacralis

• L2–4 • L4–5

• N. gluteus superior • N. gluteus superior • N. gluteus inferior

• L4–S1 • L4–5 • L5–S2

• N. gluteus superior • direkte Äste aus dem Plexus sacralis • N. femoralis

• L4–5

• • • • •

N. obturatorius N. tibialis N. obturatorius N. obturatorius N. gluteus inferior

• • • • •

L2–4 L4–5 L2–4 L2–4 L5–S2

• • • • •

N. obturatorius N. obturatorius N. tibialis N. tibialis N. tibialis

• • • • •

L2–4 L2–4 L5–S2 L5–S2 L5–S2

c Abduktion

• Mm. glutei medius und minimus (vordere Anteile) • M. tensor fasciae latae • M. adductor magnus (sehniger Ansatz am Epicondylus medialis)

• N. gluteus superior

• L4–S1

• N. gluteus superior • N. tibialis

• L4–5 • L4–5

• M. gluteus maximus • M. obturatorius internus

• N. gluteus inferior • direkte Äste aus dem Plexus sacralis • direkte Äste aus dem Plexus sacralis • direkte Äste aus dem Plexus sacralis • N. gluteus inferior • N. obturatorius • N. gluteus superior

• L5–S1

• • • • • • •

• • • • • • •

• Mm. gemelli • M. quadratus femoris • M. obturatorius externus • Mm. glutei medius und minimus (hintere Anteile) • M. adductor magnus • • • • •

M. adductor longus M. adductor brevis M. pectineus M. sartorius M. iliopsoas (M. psoas major und M. iliacus)

N. obturatorius N. tibialis N. obturatorius N. obturatorius N. obturatorius N. femoralis direkte Äste aus Plexus lumbalis und N. femoralis

b Extension

• L1–4

• L5–S2

• M. piriformis

514

• N. gluteus superior

• N. gluteus inferior und/ oder direkte Äste aus dem Plexus sacralis • N. obturatorius

• M. obturatorius externus Innenrotation

N. gluteus inferior N. tibialis N. tibialis N. tibialis

a Flexion

d Adduktion

• L2–4

• L5–S2 • L2–4 • L4–S1 L2–4 L4–5 L2–4 L2–4 L2–4 L1–4 L1–4

e Innenrotation

f Außenrotation

B Bewegungen im Hüftgelenk (Art. coxae)

2 Systematik der Muskulatur

|

Untere Extremität

c Abduktoren a Flexoren

g Innenrotatoren

d Adduktoren im Seitenvergleich b Extensoren

C Funktionsprüfung der Hüftgelenksmuskeln Zur Überprüfung der Muskelkraft bittet man den Patienten, sich aktiv gegen Widerstand zu bewegen bzw. gegen Bewegungen von außen aktiv Widerstand zu leisten. Die jeweils aufgebrachte Muskelkraft wird mit Hilfe einer Skala von 0–5 bewertet.

e Adduktoren in Seitenlage bei intakter Kraft

f Außenrotatoren

D Klinische Symptomatik verkürzter und geschwächter Muskeln des Hüftgelenks Muskeln

Symptomatik bei Muskelverkürzung

Symptomatik bei Muskelschwäche

Flexoren

Verkürzungen der Flexoren des Hüftgelenks führen zu einer Beckenkippung nach vorne mit Verstärkung der Lendenlordose und eingeschränkter Hüftgelenksextension. Aus einer einseitigen Verkürzung resultiert eine Beckenverwringung mit nachfolgender Funktionsstörung v. a. im ISG (= Iliosakralgelenk) der betroffenen Seite.

Bei Schwäche der Flexoren sind Tätigkeiten wie Treppensteigen, Bergaufgehen, Hochkommen zum Sitzen aus der Rückenlage oder Vorbringen des nach hinten geneigten Oberkörpers im Sitzen erheblich beeinträchtigt. Das Bein wird beim Gehen anstatt durch Flexion im Hüftgelenk über Zirkumduktion bzw. über Bewegungen des Beckens nach vorne gebracht.

Extensoren

Kontrakturen des M. gluteus maximus sind selten. Eine Verkürzung der ischiokruralen Muskeln führt zu einer charakteristischen Haltung mit vermehrter Hüftextension und Flexion der Lendenwirbelsäule.

Durch eine Schwäche der Hüftgelenksextensoren fehlt häufig die Stabilität während der Standbeinphase. Kompensation der Schwäche durch Oberkörperverlagerung nach hinten (Bedeutung des Lig. iliofemorale als ligamentärem Halt).

Abduktoren

Bei Verkürzung der Abduktoren kommt es zu einer Verschiebung des Beckens in der Frontalebene und einer funktionellen Beinverlängerung auf der betroffenen Seite. Die Beinlängendifferenz wird durch eine vermehrte Flexion des Kniegelenks kompensiert.

Durch den fehlenden muskulären Halt kann das Becken während der Standbeinphase nicht gehalten werden, es sinkt zur gesunden Seite ab (positives Trendelenburg-Zeichen). Bei geringer Schwäche wird ein Absinken des Beckens durch Hinüberneigen des Oberkörpers auf die erkrankte Seite vermieden (DuchenneZeichen).

Adduktoren

Bei Verkürzung der Adduktoren kommt es ebenfalls zu einer Beckenverschiebung in der Frontalebene sowie zu einer funktionellen Beinverkürzung auf der betroffenen Seite.

Eine Schwäche macht sich in der Regel erst bei extremen Belastung, z. B. Reiten, Skifahren, bemerkbar (z. B. Reiter kann sich nicht auf dem Pferd halten).

Innenrotatoren

Das Hüftgelenk kann nicht mehr im vollen Umfang nach außen rotiert werden, der sog. Schneidersitz ist nicht mehr möglich.

Führt zu einem deutlichen Überwiegen der Außenrotatoren (= Außenrototationsstellung; auch das Gangbild ist verändert: Fußspitzen zeigen beim Gehen vermehrt nach außen).

Außenrotatoren

Besonders Verkürzungen der kurzen Außenrotatoren führen – durch den einseitigen Zug am Kreuzbein – zu Funktionsstörungen in den Iliosakralgelenken.

Vermehrte Innenrotationsstellung des betroffenen Beines (Fußspitzen zeigen beim Gehen vermehrt nach innen).

515

Untere Extremität

2 .13

|

2 Systematik der Muskulatur

Muskelfunktionen im Überblick: Kniegelenk

A Bewegungen im Kniegelenk (Art. genus) Bewegungsart

Bewegungsausmaß

Muskel (absteigend nach funktioneller Bedeutung aufgeführt)

Innervation

„Zuständiges“ Nervensegment

Flexion

120–150°

• M. semimembranosus • M. semitendinosus • M. biceps femoris – Caput longum – Caput breve

• N. tibialis • N. tibialis

• L5–S2 • L5–S2

• N. tibialis • N. fibularis communis • N. obturatorius • N. femoralis • N. tibialis

• L5–S2 • L5–S2

• N. tibialis • N. tibialis

• L5–S2 • S1–2

• M. gracilis • M. sartorius • M. gastrocnemius (Caput mediale und Caput laterale) • M. popliteus • M. plantaris

• L2–4 • L1–4 • S1–2

Extension

5–10°

• M. quadriceps femoris – M. rectus femoris – M. vastus lateralis – M. vastus medialis – M. vastus intermedius

• N. femoralis

• L1–4

Innenrotation

10°

• M. semimembranosus • M. semitendinosus • M. gracilis • M. sartorius • M. popliteus

• N. tibialis • N. tibialis • N. obturatorius • N. femoralis • N. tibialis

• L5–S2 • L5–S2 • L2–4 • L1–4 • L5–S2

Außenrotation

30–40°

• M. biceps femoris – Caput longum – Caput breve

• N. tibialis • N. fibularis communis

• L5–S2 • L5–S2

a Flexion

B Bewegungen im Kniegelenk (Art. genus)

516

c Innenrotation bei gebeugtem Kniegelenk

b Extension

d Außenrotation bei gebeugtem Kniegelenk

2 Systematik der Muskulatur

|

Untere Extremität

C Klinische Symptomatik verkürzter und geschwächter Muskeln des Kniegelenks Muskeln

Symptomatik bei Muskelverkürzung

Symptomatik bei Muskelschwäche

Flexoren

Einschränkung der Kniegelenksextension bei gebeugtem Hüftgelenk bzw. Einschränkung der Hüftgelenksflexion bei gestrecktem Kniegelenk. Aus der beidseitigen Verkürzung der Flexoren, v. a. der ischiokruralen Muskeln, resultiert eine Aufrichtung der Beckens sowie eine Abflachung der Lendenwirbelsäule. Ist die Verkürzung einseitig, führt der unterschiedliche Zug zu einer Beckenverwringung und Funktionsstörungen im ISG (= Iliosakralgelenk).

Eine Schwäche der ischiokruralen Muskeln macht sich sowohl im Kniegelenk als auch im Hüftgelenk bemerkbar. Im Stand resultiert daraus eine vermehrte Beckenkippung nach vorne bei gleichzeitiger Hyperextension im Kniegelenk. Das klinische Bild ähnelt der Symptomatik bei einer Schwäche der Extensoren!

Bei einer Verkürzung ist am häufigsten der M. rectus femoris als einziger zweigelenkiger Anteil des M. quadriceps femoris betroffen. Dies führt zu einer eingeschränkten Flexion im Kniegelenk bzw. zu einer eingeschränkten Extension im Hüftgelenk mit vermehrtem Ausweichen in die verstärkte Lendenlordose.

Bei einer Schwäche sind wesentliche Funktionen stark eingeschränkt: z. B. Treppen steigen, bergauf gehen, aufstehen und hinsetzen. Kompensation durch Verlagerung des Schwerpunktes nach vorne mit Hyperextension im Kniegelenk (Genu recurvatum): „Schwerkraft wird zur Streckkraft“.

Innenrotatoren

Eingeschränkte Außenrotation

Verstärkte Außenrotationsstellung des Unterschenkels

Außenrotatoren

Eingeschränkte Innenrotation

Verstärkte Innenrotationsstellung des Unterschenkels

Extensoren

M. psoas major

a Flexoren

b Extensoren

D Funktionsprüfung der Kniegelenksmuskeln

ischiokrurale Muskeln

M. psoas major

M. quadriceps femoris

M. iliopsoas

M. iliopsoas

stehen

sitzen

E Muskuläre Dysbalance M. iliacus nicht dargestellt. Zur speziellen Untersuchung eines jeden Gelenkes gehört nicht nur die Bewegungsprüfung (Neutral-0-Methode, s. S. 52), sondern auch die Überprüfung der Muskelfunktion. Dabei kommt es nicht nur darauf an, Kraft und Dehnfähigkeit einzelner Muskeln zu untersuchen, sondern v. a. auch Störungen des muskulären Gleichgewichts und der muskulären Koordination zu erkennen. Wenn zwischen einem Muskel und seinem Antagonisten, also seinem funktionellen Gegenspieler, ein Ungleichgewicht herrscht, spricht man von muskulärer Dysbalance. Häufig versteht man darunter ein Ungleichgewicht zwischen Halte(tonischer) und Bewegungs-(phasischer) muskulatur. Während Haltemuskeln aus überwiegend langsam zuckenden Muskelfasern bestehen und bei Störungen eher zur Verkürzungen neigen (s. S. 60), sind Bewegungsmuskeln aus schnell zuckenden Muskelfasern aufgebaut und neigen bei Störungen eher zur Abschwächung (Atrophie). Diese Störungen sind Folgen der mangelnden Anpassung des Halte- und Bewegungsapparates und unserer zivilisierten Lebensweise mit zuviel Sitzen,

Inaktivität und stereotyper Bewegungsspezialisierung sowie Fehlhaltungen sowohl im Alltag als auch am Arbeitsplatz. Vermehrte Bewegungsvielfalt und höhere Bewegungsqualität sind einfache Verhaltensänderungen, um der Reizarmut wirksam zu begegnen. Beispiele für die Entstehung muskulärer Dysbalancen: • Eine vermehrte sitzende Tätigkeit verursacht eine zunehmende strukturelle Verkürzung beider Mm. iliopsoae (seine Grundlänge erreicht der Muskel im Stehen), eine deutliche Abschwächung der Hüftgelenksextensoren (v. a. des M. gluteus maximus und der Mm. ischiocrurales) und damit indirekt eine erhöhte Störanfälligkeit der kompensatorisch bedingten hyperlordotischen Lendenwirbelsäule. • Hohe Schuhabsätze führen zu einer stärkeren Belastung des M. quadriceps femoris mit entsprechender Tonuszunahme; die ischiokruralen Muskeln als Gegenspieler hingegen degenerieren aufgrund eines permanenten Reizmangels und verkürzen sich.

517

Untere Extremität

2 .14

|

2 Systematik der Muskulatur

Muskelfunktionen im Überblick: Sprunggelenke

A Bewegungen im oberen und unteren Sprunggelenk sowie im queren Fußwurzelgelenk Bewegungsart

Bewegungsausmaß

Muskel (absteigend nach funktioneller Bedeutung aufgeführt)

Innervation

„Zuständiges“ Nervensegment

Plantarflexion

40–50°

• M. triceps surae • M. fibularis longus

• N. tibialis • N. fibularis superficialis • N. fibularis superficialis • N. tibialis • N. tibialis

• S1-2 • L5–S1

• N. tibialis • N. tibialis

• L4–S1 • S1–2

• N. fibularis profundus • N. fibularis profundus • N. fibularis profundus • N. fibularis profundus

• L4–5

• N. tibialis • N. tibialis • N. tibialis • N. tibialis

• S1–2 • L4–S1 • L5–S2 • L5–S2

• N. fibularis profundus • N. fibularis profundus

• L4–5

• N. fibularis superficialis • N. fibularis superficialis • N. fibularis profundus • N. fibularis profundus

• L5–S1

• M. fibularis brevis • M. flexor hallucis longus • M. flexor digitorum longus • M. tibialis posterior • M. plantaris Dorsalextension

20–30°

• M. tibialis anterior • M. extensor digitorum longus • M. extensor hallucis longus • M. fibularis tertius (variabel)

Inversion und Supination

60°

• M. triceps surae • M. tibialis posterior • M. flexor hallucis longus • M. flexor digitorum longus • M. tibialis anterior • (M. extensor hallucis longus)

Eversion und Pronation

30°

• M. fibularis longus • M. fibularis brevis • M. extensor digitorum longus • (M. extensor hallucis longus)

C Lage der Sehnen der langen Fußmuskeln zu den Achsen des oberen und unteren Sprunggelenkes Die beiden Achsen des oberen und unteren Sprunggelenks in der Ansicht von kranial. Je nach Verlauf der Sehnen zu den Achsen können die Muskeln plantarflektieren und dorsalextendieren und gleichzeitig entweder pronieren (Eversion) oder supinieren (Inversion).

518

• L5–S1 • L5–S2 • L5–S2

• L4–S1 • L5–S1 • L4–S1

• L5–S1 • L4–S1 • L5–S1

M. extensor digitorum longus Achse des oberen Sprunggelenks

M. tibialis posterior

M. fibularis (peroneus) longus

M. flexor digitorum longus

M. fibularis (peroneus) brevis

M. flexor hallucis longus M. triceps surae

b Dorsalextension

• L5–S1

M. extensor hallucis longus M. tibialis anterior

a Plantarflexion

Achse des unteren Sprunggelenks

c Heben des medialen Fußrandes (Inversion und Supination)

d Heben des lateralen Fußrandes (Eversion und Pronation)

B Bewegungen im oberen und unteren Sprunggelenk sowie im queren Fußwurzelgelenk

2 Systematik der Muskulatur

a Plantarflexoren (Zehenstand)

c Supinatoren

b Dorsalextensoren

d Pronatoren

|

Untere Extremität

D Funktionsprüfung der Sprunggelenksmuskeln

E Klinische Symptomatik verkürzter und geschwächter Muskeln des oberen und unteren Sprunggelenks Muskeln

Symptomatik bei Muskelverkürzung

Symptomatik bei Muskelschwäche

Plantarflexoren

Verkürzungen der Plantarflexoren, v. a. des M. triceps surae, führen zu einer kombinierten Spitzfuß-Varus-Stellung im Fuß (Pes equinovarus). Die hierdurch entstehende funktionelle Beinverlängerung wird im Stand durch vermehrte Flexion im Kniegelenk kompensiert. Während des Gehens muss in der Spielbeinphase zusätzlich im Hüftgelenk flektiert werden, um das funktionell längere Bein nach vorne durchschwingen zu können.

Zehenstand ist in der Regel nicht möglich, und die Sprungkraft ist deutlich vermindert. Steilstellung des Calcaneus und Ausbildung eines Hackenfußes (beim Gehen kann nicht abgerollt werden). Im Stand vermehrte Extension im Kniegelenk.

Dorsalextensoren

Verkürzung der Dorsalextensoren führt zu einer eingeschränkten Plantarflexion und zu einer Beeinträchtigung der Abrollphase. Häufig Ausbildung eines Hackenfußes.

Die Fußspitze kann während der Spielbeinphase nicht ausreichend gehoben werden. Kompensatorisch werden Hüft- und Kniegelenk vermehrt gebeugt. Dieses, für den Ausfall der Fußheber typische Gangbild wird als Stepper- oder Storchengang bezeichnet.

Supinatoren

Eine Verkürzung führt zu einem Pes equinovarus. Die laterale Fußsohlenseite wird beim Gehen vermehrt belastet.

Bei Schwäche der Supinatoren kommt es zu einer Valgusstellung des Fußes (Knickfuß) mit einer stärkeren Belastung des Fußinnenrandes.

Pronatoren

Sind die Pronatoren (z. B. Fibularisgruppe) von einer Verkürzung betroffen, steht der Fuß plantarflektiert und proniert (Pes equinovalgus).

Eine Schwäche der Pronatoren führt sehr häufig zu Distorsionen im oberen und unteren Sprunggelenk (sog. Supinationstrauma).

519

Untere Extremität

3 .1

|

3 Topografie der Muskulatur

Muskeln von Oberschenkel, Hüfte und Gesäßregion von medial und vorne

Corpus vertebrae, L V

Crista iliaca

Promontorium M. iliacus Spina iliaca anterior superior Os sacrum M. psoas minor M. psoas major M. obturatorius internus

M. piriformis

Symphysis pubica

M. gluteus maximus

M. sartorius M. adductor magnus

M. adductor longus

M. semitendinosus

M. rectus femoris

M. gracilis M. semimembranosus

M. vastus medialis

Patella

Lig. patellae

Pes anserinus superficialis (gemeinsamer Sehnenansatz)

M. gastrocnemius

M. tibialis anterior

A Muskulatur des rechten Oberschenkels sowie der rechten Hüfte und Gesäßregion in der Ansicht von medial

520

Tibia

3 Topografie der Muskulatur

|

Untere Extremität

Lig. longitudinale anterius

Crista iliaca M. iliacus

Promontorium

Spina iliaca anterior superior

M. psoas major

M. piriformis

M. sartorius

Lig. inguinale

M. rectus femoris

M. tensor fasciae latae M. iliopsoas

Symphysis pubica M. pectineus

M. adductor longus M. rectus femoris

M. sartorius M. vastus intermedius

M. gracilis M. adductor magnus Tractus iliotibialis M. vastus medialis M. vastus lateralis

M. sartorius M. gracilis Patella M. semitendinosus

Lig. patellae Caput fibulae

Pes anserinus superficialis (gemeinsamer Sehnenansatz)

Pes anserinus superficialis

a

B Muskulatur des rechten Oberschenkels sowie der rechten Hüfte und Gesäßregion in der Ansicht von vorne a Die Oberschenkelfaszie (Fascia lata, s. S. 563) ist bis auf den lateral verlaufenden Tractus iliotibialis entfernt;

b

b Teile des M. sartorius und des M. rectus femoris sind zusätzlich entfernt.

521

Untere Extremität

3 .2

|

3 Topografie der Muskulatur

Muskeln von Oberschenkel, Hüfte und Gesäßregion von vorne; Ursprungs- und Ansatzflächen M. psoas major

M. psoas major M. iliacus

M. iliacus

M. sartorius M. sartorius

M. tensor fasciae latae M. gluteus medius

M. piriformis M. rectus femoris

M. gluteus minimus M. piriformis

M. piriformis M. rectus femoris

M. gluteus minimus M. piriformis

Lig. iliofemorale

M. obturatorius externus

M. iliopsoas

M. pectineus

M. vastus lateralis M. vastus medialis

M. gluteus medius

M. pectineus M. obturatorius externus

M. vastus lateralis M. iliopsoas

M. adductor brevis

M. adductor minimus M. adductor brevis

M. vastus medialis

M. adductor longus

M. adductor longus

M. gracilis

M. gracilis M. vastus intermedius

M. vastus intermedius

M. adductor magnus

M. adductor magnus

Hiatus adductorius M. vastus lateralis

M. articularis genus

Hiatus adductorius

M. articularis genus M. vastus medialis

Tractus iliotibialis Lig. patellae Pes anserinus superficialis

a

A Muskulatur des rechten Oberschenkels und der rechten Hüft- und Gesäßregion in der Ansicht von vorne Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben. a Mm. iliopsoas und tensor fasciae latae teilweise, Mm. sartorius, rectus femoris, vastus lateralis u. vastus medialis vollständig entfernt; b Mm. quadriceps femoris, iliopsoas, tensor fasciae latae u. pectineus vollständig, M. adductor longus im mittleren Bereich entfernt.

522

Tractus iliotibialis (Tuberculum Gerdyi) M. biceps femoris M. quadriceps femoris

M. semimembranosus M. gracilis M. sartorius M. semitendinosus

gemeinsamer Sehnenansatz (Pes anserinus superficialis)

b

Die Insertionsstelle des Tractus iliotibialis (= Tuberculum tractus iliotibialis bzw. Tuberculum Gerdyi) liegt lateral-proximal der Tuberositas tibiae und kann als palpierbarer Höcker im Bereich des Condylus lateralis tibiae getastet werden. Bei starker Beanspruchung des Tractus iliotibialis (z. B. infolge eines Genu varum) kann die Ansatzstelle schmerzhaft sein. Dies wird fälschlicherweise auch als Insertionstendopathie bezeichnet – falsch deswegen, weil das Tuberculum keine Apophyse darstellt!

3 Topografie der Muskulatur

|

Untere Extremität

M. psoas major

M. psoas major M. iliacus

M. iliacus

M. sartorius

M. sartorius

M. piriformis

M. rectus femoris

M. pectineus

M. piriformis

M. obturatorius externus

M. gluteus minimus M. vastus lateralis

M. adductor longus

M. iliopsoas

M. gracilis

M. adductor minimus

M. adductor brevis M. quadratus femoris

M. vastus medialis

M. vastus intermedius

M. articularis genus

M. piriformis M. rectus femoris

M. adductor magnus

Hiatus adductorius

M. piriformis

M. pectineus

M. gluteus minimus

M. adductor longus

M. vastus lateralis

M. gracilis M. adductor brevis

M. iliopsoas M. quadratus femoris M. vastus medialis

M. adductor magnus

M. obturatorius externus

M. vastus intermedius

M. articularis genus

sehniger Ansatz des M. adductor magnus M. adductor magnus

Tuberculum adductorium Tractus iliotibialis M. biceps femoris M. quadriceps femoris

M. semimembranosus

Tractus iliotibialis

M. gracilis

M. biceps femoris

M. sartorius M. semitendinosus

a

B Muskulatur des rechten Oberschenkels und der rechten Hüft- und Gesäßregion in der Ansicht von vorne Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben.

M. quadriceps femoris

M. semimembranosus M. gracilis M. sartorius M. semitendinosus

b

b Alle Muskeln sind entfernt.

Beachte den sog. Adduktorenschlitz (Hiatus adductorius), durch den die A. u. V. femoralis in die Kniekehle des Beines gelangen.

a Alle Muskeln bis auf den M. adductor magnus und den M. quadratus femoris sind entfernt.

523

Untere Extremität

3 .3

|

3 Topografie der Muskulatur

Muskeln von Oberschenkel, Hüfte und Gesäßregion von lateral und hinten Proc. spinosus, L IV Crista iliaca Spina iliaca posterior superior

Spina iliaca anterior superior

M. gluteus medius

M. tensor fasciae latae

M. gluteus maximus

M. sartorius

M. rectus femoris

Tractus iliotibialis

M. biceps femoris, Caput longum

M. vastus lateralis

Patella

Lig. patellae Caput fibulae

M. fibularis (peroneus) longus M. gastrocnemius

A Muskulatur des rechten Oberschenkels und der rechten Hüft- und Gesäßregion in der Ansicht von lateral Beachte die Mm. tensor fasciae latae u. gluteus maximus, die mit ihren Ansatzsehnen den lateralen Teil der Fascia lata verstärken (Tractus ilio-

524

Tuberositas tibiae

M. tibialis anterior

tibialis). Der Tractus iliotibialis verläuft zwischen Crista iliaca und lateralem Tibiakopf und reduziert auf diese Weise die Biegebeanspruchung des Oberschenkelknochens (Zuggurtungsprinzip nach Pauwels, s. auch S. 429).

3 Topografie der Muskulatur

Proc. spinosus, L V

|

Untere Extremität

M. gluteus medius Crista iliaca

Crista iliaca

Spina iliaca anterior superior

Spina iliaca anterior superior

M. gluteus medius

M. gluteus minimus

M. tensor fasciae latae M. gluteus maximus

Trochanter major

M. gluteus maximus

M. tensor fasciae latae

M. gemellus superior

M. piriformis

M. gemellus inferior

Schnittrand, M. gluteus medius

M. obturatorius internus

M. quadratus femoris

Lig. sacrotuberale

M. gluteus maximus M. adductor magnus

Tuber ischiadicum M. adductor magnus Tractus iliotibialis

Tractus iliotibialis

M. semitendinosus

M. biceps femoris, Caput longum

M. gracilis

M. semimembranosus

M. semitendinosus

M. biceps femoris, Caput longum

M. gracilis

Fossa poplitea

M. semimembranosus

M. plantaris

M. plantaris

Pes anserinus superficialis

M. gastrocnemius, Caput mediale u. laterale

M. gastrocnemius, Caput mediale u. laterale a

B Muskulatur des rechten Oberschenkels und der rechten Hüft- und Gesäßregion in der Ansicht von hinten a Die Fascia lata ist bis auf den Tractus iliotibialis entfernt worden (über der Gesäßregion heißt sie Fascia glutaea);

b

b teilweise Entfernung des M. gluteus maximus und des M. gluteus medius.

525

Untere Extremität

|

3 Topografie der Muskulatur

Muskeln von Oberschenkel, Hüfte und Gesäßregion von hinten; Ursprungs- und Ansatzflächen

3 .4

M. gluteus medius

M. gluteus medius

M. tensor fasciae latae M. gluteus minimus

M. gluteus maximus M. gemellus superior

M. tensor fasciae latae M. gluteus minimus

M. gluteus maximus M. gemellus superior

M. piriformis M. gemellus inferior M. gluteus medius

M. obturatorius internus

M. quadratus femoris

Lig. sacrotuberale

M. vastus lateralis

M. adductor magnus

M. gluteus maximus

M. rectus femoris M. piriformis

M. gemellus inferior

Mm. glutei medius u. minimus

M. obturatorius internus

M. quadratus femoris

M. semimembranosus M. biceps femoris (Caput longum) und M. semitendinosus

M. gluteus maximus

M. adductor magnus

M. adductor magnus

M. vastus intermedius

M. vastus intermedius

M. semimembranosus

M. semitendinosus

M. gracilis

M. biceps femoris, Caput breve

M. vastus lateralis

M. biceps femoris, Caput longum

Hiatus adductorius

M. biceps femoris, Caput breve

M. plantaris M. plantaris

M. gastrocnemius, Caput mediale u. laterale

M. semimembranosus

M. popliteus

M. biceps femoris

M. popliteus M. soleus

M. gastrocnemius, Caput mediale u. laterale a

A Muskulatur des rechten Oberschenkels und der rechten Hüft- und Gesäßregion in der Ansicht von hinten Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben. a Nach teilweiser Entfernung der Mm. semitendinosus u. biceps femoris. Die Mm. gluteus maximus u. gluteus medius sind vollständig entfernt;

526

M. tibialis posterior b

M. flexor digitorum longus

b vollständige Entfernung der ischiokruralen Muskulatur (Mm. semitendinosus, semimembranosus und biceps femoris) und des M. gluteus minimus.

3 Topografie der Muskulatur

M. tensor fasciae latae

M. tensor fasciae latae M. gluteus minimus M. rectus femoris

M. gemellus superior

M. obturatorius externus

M. gemellus inferior

Mm. glutei medius u: minimus, M. piriformis

M. obturatorius internus

M. quadratus femoris

M. semimembranosus

M. iliopsoas

M. biceps femoris (Caput longum) und M. semitendinosus

M. gluteus maximus

M. gluteus minimus M. gluteus maximus

M. adductor brevis M. adductor longus

M. rectus femoris Mm. obturatorii internus u. externus, Mm. gemelli superior u. inferior

M. gemellus superior M. gemellus inferior

Mm. glutei medius u. minimus, M. piriformis

M. obturatorius internus

M. quadratus femoris

M. semimembranosus M. biceps femoris (Caput longum) und M. semitendinosus

M. vastus lateralis

M. adductor magnus

Untere Extremität

M. gluteus medius

M. gluteus medius

M. gluteus maximus

|

M. iliopsoas M. adductor magnus

M. gluteus maximus M. pectineus M. vastus lateralis M. adductor brevis

M. vastus intermedius

M. vastus medialis

M. vastus intermedius M. adductor magnus

M. adductor magnus M. adductor longus

M. vastus medialis

M. adductor magnus M. gastrocnemius, Caput mediale u. laterale

M. semimembranosus

M. biceps femoris, Caput breve

M. biceps femoris, Caput breve

M. plantaris

M. adductor magnus M. gastrocnemius, Caput mediale u. laterale

M. popliteus

M. semimembranosus

M. biceps femoris

M. popliteus

M. biceps femoris

M. popliteus

M. popliteus

a

M. plantaris

M. soleus

M. soleus

M. tibialis posterior

M. tibialis posterior

M. flexor digitorum longus

B Muskulatur des rechten Oberschenkels und der rechten Hüft- und Gesäßregion in der Ansicht von hinten Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben.

b

M. flexor digitorum longus

a Alle Muskeln bis auf die Mm. adductor brevis, adductor longus, gemelli superior u. inferior sowie obturatorius externus sind entfernt. b Alle Muskeln sind entfernt.

527

Untere Extremität

3 .5

|

3 Topografie der Muskulatur

Muskeln des Unterschenkels von lateral und vorne; Ursprungs- und Ansatzflächen

M. biceps femoris, Caput longum M. biceps femoris, Caput breve

M. rectus femoris

M. rectus femoris

M. vastus lateralis

M. vastus lateralis

Tractus iliotibialis

Tractus iliotibialis

M. gracilis M. sartorius M. vastus medialis

Patella

Lig. patellae

Patella

Condylus lateralis tibiae

Caput fibulae

Lig. patellae M. gastrocnemius, Caput laterale

Tuberositas tibiae M. fibularis* longus

M. gastrocnemius, Caput mediale

M. tibialis anterior M. soleus M. extensor digitorum longus

Pes anserinus superficialis (gemeinsamer Sehnenansatz der Mm. sartorius, gracilis u. semitendinosus)

M. fibularis longus

M. triceps surae

M. soleus

Tibia

M. tibialis anterior M. extensor digitorum longus M. fibularis brevis

M. extensor hallucis longus

M. extensor hallucis longus

M. extensor digitorum brevis

Malleolus lateralis, Fibula

Malleolus medialis

M. fibularis tertius (variabel)

Tendo calcaneus Calcaneus

M. extensor hallucis brevis M. fibularis tertius (variabel)

a

M. fibularis longus

M. fibularis brevis

M. extensor digitorum longus

Mm. interossei b

A Muskeln eines rechten Unterschenkels a Ansicht von lateral; b Ansicht von vorne. * Anstelle der Bezeichnung „fibularis“ kann auch die Bezeichnung „peroneus“ verwendet werden.

528

variable Ansatzsehne zur Kapsel des Großzehengrundgelenks (sog. Kapselspanner) = Abspaltung von der Extensor-hallucislongus-Sehne

M. extensor digitorum longus M. extensor hallucis longus

3 Topografie der Muskulatur

|

Untere Extremität

Femur

Patella

Caput fibulae M. fibularis longus

M. fibularis longus

Tuberositas tibiae

M. tibialis anterior

M. tibialis anterior

M. extensor digitorum longus

M. extensor digitorum longus

M. extensor hallucis longus

M. extensor hallucis longus

M. fibularis brevis

M. fibularis tertius

M. fibularis brevis

M. extensor digitorum brevis M. fibularis tertius

M. extensor hallucis brevis und M. extensor digitorum brevis

M. extensor hallucis brevis M. tibialis anterior

M. extensor digitorum longus a

B Muskeln eines rechten Unterschenkels in der Ansicht von vorne Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben. a Nach vollständiger Entfernung der Mm. tibialis anterior u. fibularis longus. Die Ansatzsehnen des M. extensor digitorum longus sind in

b

M. fibularis brevis

M. tibialis anterior

M. fibularis tertius

M. extensor hallucis brevis

M. extensor digitorum longus

M. extensor digitorum brevis M. extensor hallucis longus

ihrem distalen Verlauf entfernt. Als M. fibularis tertius wird eine Abspaltung des M. extensor digitorum longus bezeichnet. b Alle Muskeln sind entfernt.

529

Untere Extremität

|

3 Topografie der Muskulatur

Muskeln des Unterschenkels von hinten; Ursprungs- und Ansatzflächen

3 .6

M. gracilis M. semitendinosus

M. semimembranosus

Tractus iliotibialis

M. plantaris

M. gastrocnemius, Caput mediale

M. biceps femoris

M. gastrocnemius, Caput laterale M. plantaris

M. gastrocnemius, Caput mediale

M. biceps femoris M. gastrocnemius, Caput laterale

M. popliteus M. fibularis longus

M. soleus

Sehne des M. plantaris

M. fibularis longus

M. fibularis* longus

Tendo calcaneus

M. soleus M. flexor digitorum longus

M. flexor digitorum longus

Tendo calcaneus (Achillessehne) Malleolus medialis M. tibialis posterior M. flexor digitorum longus

M. flexor hallucis longus

M. flexor hallucis longus

M. fibularis brevis

M. fibularis brevis

Malleolus lateralis Calcaneus M. fibularis brevis M. fibularis longus

M. tibialis posterior M. flexor digitorum longus

M. flexor hallucis longus

M. flexor hallucis longus

a

b

A Muskeln eines rechten Unterschenkels in der Ansicht von hinten Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben. Zum besseren Verständnis der Sehnen verläufe im Bereich der Fußsohle ist der Fuß plantarflektiert.

530

Calcaneus M. fibularis brevis M. fibularis longus

a Die Vorwölbung der Wade (Sura) ist v. a. durch den M. triceps surae (= M. soleus sowie die beiden Köpfe des M. gastrocnemius) bedingt; b nach Entfernung der beiden Gastroknemiusköpfe.

3 Topografie der Muskulatur

|

M. plantaris M. gastrocnemius, Caput mediale

M. gastrocnemius, Caput laterale

Untere Extremität

M. plantaris M. gastrocnemius, Caput mediale

M. gastrocnemius, Caput laterale

M. popliteus

M. popliteus

M. biceps femoris

M. biceps femoris

M. fibularis* longus

M. fibularis longus

M. soleus

M. soleus

M. tibialis posterior

M. flexor digitorum longus

M. tibialis posterior

M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus

M. flexor hallucis longus Membrana interossea cruris M. fibularis brevis

Chiasma crurale M. plantaris

M. triceps surae

M. plantaris

M. triceps surae

Chiasma plantare M. tibialis posterior

M. fibularis brevis

M. tibialis anterior M. flexor hallucis longus

M. tibialis posterior

M. fibularis brevis

M. tibialis anterior

M. fibularis longus

M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus

a

B Muskeln eines rechten Unterschenkels in der Ansicht von hinten Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben. Zum besseren Verständnis der Sehnenverläufe im Bereich der Fußsohle ist der Fuß plantarflektiert. a Nach Entfernung der Mm. triceps surae, plantaris u. popliteus;

b

M. flexor digitorum longus

b nach vollständiger Entfernung aller Muskeln.

* Anstelle der Bezeichnung „fibularis“ kann auch die Bezeichnung „peroneus“ verwendet werden.

531

Untere Extremität

3 .7

|

3 Topografie der Muskulatur

Sehnenscheiden und Haltebänder des Fußes

M. triceps surae M. fibularis* longus M. tibialis anterior Tibia M. extensor digitorum longus

M. extensor hallucis longus

M. fibularis brevis

Retinaculum musculorum extensorum superius

Malleolus lateralis

M. fibularis brevis M. fibularis tertius (variabel) Tuberositas ossis metatarsi V

Malleolus medialis Retinaculum musculorum extensorum inferius Vaginae tendinum M. extensor hallucis brevis M. extensor digitorum brevis M. extensor digitorum longus

M. abductor digiti minimi

Mm. interossei variable Ansatzsehne zur Kapsel des Großzehengrundgelenks (sog. Kapselspanner) = Abspaltung von der Extensor-hallucis-longus-Sehne M. extensor hallucis longus

A Sehnenscheiden und Haltebänder eines rechten Fußes in der Ansicht von vorne Quer verlaufende Verstärkungen der Fascia cruris superficialis (hier bis auf die Verstärkungen, die Retinacula, entfernt) umschließen die Sehnenscheiden der langen Extensoren und Flexoren auf Höhe des oberen und unteren Sprunggelenks. Sie dienen auf diese Weise als Haltebänder,

532

die z. B. bei Dorsalextension ein Abheben dieser Sehnen vom Knochen verhindern. * Anstelle der Bezeichnung „fibularis“ kann auch die Bezeichnung „peroneus“ verwendet werden.

3 Topografie der Muskulatur

|

M. tibialis anterior

Untere Extremität

M. triceps surae

Tibia M. flexor digitorum longus Retinaculum musculorum extensorum superius

M. tibialis posterior Malleolus medialis

Retinaculum musculorum extensorum inferius

M. flexor hallucis longus

M. extensor hallucis longus

Vaginae tendinum Tendo calcaneus

Os metatarsi I

Retinaculum musculorum flexorum M. flexor hallucis longus Tuberositas ossis metatarsi V M. flexor hallucis longus

a

M. tibialis posterior

M. flexor digitorum longus

M. tibialis anterior

B Sehnenscheiden und Haltebänder eines rechten Fußes a Ansicht von medial; b Ansicht von lateral.

M. tibialis anterior

M. fibularis longus

M. extensor hallucis longus

M. triceps surae

Tuber calcanei

M. extensor digitorum longus

M. fibularis brevis

Fibula

Retinaculum musculorum extensorum superius M. fibularis tertius (variabel)

Retinaculum musculorum extensorum inferius

M. extensor digitorum brevis

Malleolus lateralis

M. extensor digitorum longus

Tendo calcaneus Retinaculum musculorum fibularium (peroneorum) superius

M. extensor hallucis longus M. extensor digitorum brevis

M. fibularis longus Retinaculum musculorum fibularium (peroneorum) inferius M. abductor digiti minimi b

Calcaneus

Tuberositas ossis metatarsi V M. fibularis brevis

M. abductor digiti minimi

Dorsalaponeurose

533

Untere Extremität

3 .8

|

3 Topografie der Muskulatur

Kurze Fußmuskeln von plantar: Plantaraponeurose und oberflächliche Schicht

Lig. metatarsale transversum superficiale

Fasciculi transversi M. flexor digiti minimi brevis M. interosseus plantaris III

M. flexor hallucis brevis

Tuberositas ossis metatarsi V M. abductor digiti minimi Septum plantare laterale

Septum plantare mediale

M. abductor hallucis

Aponeurosis plantaris

M. fibularis (peroneus) longus

M. tibialis posterior M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus

Tuber calcanei

A Plantaraponeurose eines rechten Fußes in der Ansicht von plantar Die Plantaraponeurose (Aponeurosis plantaris) ist eine derbe Sehnenplatte mit einem kräftigen mittleren und zwei schwächeren medialen und lateralen Anteilen, die an den Fußrändern in die Fascia dorsalis pedis (hier nicht zu sehen) übergehen. Von der kräftigen mittleren Sehnenplatte senken sich im proximalen und mittleren Bereich der Fuß-

534

sohle an beiden Seiten zwei sagittale Septen in die Tiefe (Septum plantare mediale und Septum plantare laterale). Sie ziehen fußrückenwärts zum Fußskelett, so dass an der Planta pedis drei Muskellogen entstehen: Groß- und Kleinzehenloge sowie Mittelloge (hier nicht beschriftet, s. S. 500). Die Plantaraponeurose dient v. a. der passiven Verspannung des Längsgewölbes (vgl. S. 464).

3 Topografie der Muskulatur

|

Untere Extremität

Ligg. anularia

Ligg. cruciata M. flexor digitorum brevis M. flexor hallucis longus

Mm. lumbricales M. interosseus plantaris III M. interosseus dorsalis IV M. flexor digiti minimi brevis

M. flexor hallucis brevis

M. flexor digitorum brevis

M. abductor digiti minimi

M. abductor hallucis

M. fibularis (peroneus) longus Schnittrand, Aponeurosis plantaris

M. tibialis posterior M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus

Tuber calcanei

B Kurze Fußmuskeln eines rechten Fußes in der Ansicht von plantar Die gesamte Plantaraponeurose einschließlich des Lig. metatarsale transversum superficiale ist entfernt worden.

Beachte die im Bereich der Plantarseiten der Zehen verlaufenden Ringbänder (Ligg. anularia), die zusammen mit schräg verlaufenden Verstärkungen (Ligg. cruciata) die Sehnenscheiden verstärken und dafür sorgen, dass die Sehnen „in Position“ gehalten werden.

535

Untere Extremität

3 .9

|

3 Topografie der Muskulatur

Kurze Fußmuskeln von plantar: mittlere Schicht

M. flexor digitorum brevis M. flexor hallucis longus M. flexor digitorum longus

M. adductor hallucis, Caput transversum Mm. lumbricales

M. interosseus plantaris III M. interosseus dorsalis IV M. flexor digiti minimi brevis

M. abductor digiti minimi

M. flexor hallucis brevis

M. flexor digitorum longus

Ansatzsehne des M. fibularis* longus M. abductor hallucis

M. quadratus plantae

M. fibularis longus M. flexor digitorum brevis Schnittrand, Aponeurosis plantaris

M. tibialis posterior M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus

Tuber calcanei

A Kurze Fußmuskeln eines rechten Fußes in der Ansicht von plantar Zusätzlich zur Plantaraponeurose ist der M. flexor digitorum brevis entfernt worden.

536

3 Topografie der Muskulatur

|

Untere Extremität

M. flexor digitorum longus

M. flexor hallucis longus

M. flexor digitorum brevis

Mm. lumbricales

M. adductor hallucis, Caput transversum M. abductor digiti minimi Mm. interossei plantares u. dorsales M. opponens digiti minimi

M. flexor hallucis brevis, Caput mediale u. laterale M. adductor hallucis, Caput obliquum M. abductor hallucis

M. flexor digiti minimi brevis

Tuberositas ossis metatarsi V

M. fibularis brevis

Ansatzsehne des M. fibularis* longus Ansatzsehne des M. tibialis posterior

Lig. plantare longum M. quadratus plantae M. fibularis longus M. tibialis posterior M. abductor digiti minimi M. flexor digitorum brevis Schnittrand, Aponeurosis plantaris

M. abductor hallucis M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus

Tuber calcanei

B Kurze Fußmuskeln eines rechten Fußes in der Ansicht von plantar Nach Entfernung der Plantaraponeurose sowie folgender Muskeln: Mm. flexor digitorum brevis, abductor digiti minimi, abductor hallucis, quadratus plantae u. lumbricales sowie der Ansatzsehnen der Mm. flexor digitorum longus u. flexor hallucis longus. Beachte die vier gespaltenen Ansatzsehnen des M. flexor digitorum brevis („M. perforatus“), durch deren Sehnenschlitze die Ansatzsehnen des

M. flexor digitorum longus („M. perforans“) zu ihren Ansätzen an den Endphalangen gelangen. * Anstelle der Bezeichnung „fibularis“ kann auch die Bezeichnung „peroneus“ verwendet werden.

537

Untere Extremität

3 .10

|

3 Topografie der Muskulatur

Kurze Fußmuskeln von plantar: tiefe Schicht sowie Muskelansätze und -ursprünge

Ligg. plantaria

Mm. lumbricales I – IV

M. adductor hallucis, Caput transversum M. adductor hallucis, Caput obliquum

M. flexor digiti minimi brevis

M. flexor hallucis brevis

M. abductor digiti minimi M. interosseus dorsalis I

M. interosseus plantaris III

M. interosseus dorsalis II

M. interosseus dorsalis IV

M. abductor hallucis

M. interosseus plantaris II M. interosseus dorsalis III

M. adductor hallucis, Caput obliquum

M. interosseus plantaris I

M. flexor hallucis brevis

M. opponens digiti minimi

Ansatzsehne des M. tibialis anterior

M. flexor digiti minimi brevis Tuberositas ossis metatarsi V

Ansatzsehne des M. fibularis* longus

Lig. plantare longum M. fibularis brevis

Ansatzsehne des M. tibialis posterior

M. quadratus plantae M. fibularis longus M. abductor digiti minimi

M. abductor hallucis

M. flexor digitorum brevis Talus

Schnittrand, Aponeurosis plantaris

Calcaneus

A Kurze Fußmuskeln eines rechten Fußes in der Ansicht von plantar Bis auf die Mm. interossei dorsales und plantares sind alle kurzen Fußmuskeln mit Ausnahme ihrer Ansätze und Ursprünge entfernt worden. Beachte den Verlauf der Ansatzsehnen der Mm. tibialis posterior u. fibu-

538

laris* longus. Beide Ansatzsehnen verstärken durch ihren Verlauf v. a. das Quergewölbe des Fußes. * Anstelle der Bezeichnung „fibularis“ kann auch die Bezeichnung „peroneus“ verwendet werden.

3 Topografie der Muskulatur

|

Untere Extremität

M. flexor hallucis longus

M. flexor digitorum longus

M. flexor digitorum brevis Mm. interossei dorsales I–IV

M. flexor hallucis brevis M. flexor digiti minimi brevis M. abductor digiti minimi Mm. interossei plantares I–III M. opponens digiti minimi M. interosseus plantaris III M. interosseus dorsalis IV M. interosseus plantaris II

M. abductor hallucis M. adductor hallucis

M. adductor hallucis, Caput transversum M. interosseus dorsalis I M. interosseus dorsalis II M. interosseus plantaris I M. tibialis anterior

M. interosseus dorsalis III M. adductor hallucis, Caput obliquum

M. fibularis longus

M. flexor digiti minimi brevis

M. tibialis posterior

M. abductor digiti minimi und M. fibularis brevis

M. flexor hallucis brevis

M. abductor digiti minimi M. flexor digitorum brevis

M. quadratus plantae M. abductor hallucis

B Muskelansätze und -ursprünge im Bereich der Fußsohle Rechter Fuß in der Ansicht von plantar. Ursprung rot, Ansatz blau hervorgehoben.

539

Untere Extremität

|

3 Topografie der Muskulatur

Schnittanatomie: Ober-, Unterschenkel und Fuß

3 .11

Crista iliaca

M. quadriceps femoris M. vastus medialis

M. vastus intermedius

M. rectus femoris

M. vastus lateralis

M. gluteus minimus M. gluteus maximus

Septum intermusculare femoris mediale

M. gluteus medius

M. piriformis Femur

M. sartorius A. u. V. femoralis

Tractus iliotibialis

M. adductor longus

N. ischiadicus

M. adductor brevis

M. semimembranosus

M. semitendinosus

M. tensor fasciae latae

M. obturatorius internus

M. gluteus maximus

M. gemellus inferior

M. quadratus femoris

Tuber ischiadicum

M. adductor magnus

M. gracilis

Septum intermusculare femoris laterale

M. semitendinosus

M. biceps femoris, Caput breve

M. biceps femoris, Caput longum

M. gracilis M. adductor magnus

M. gemellus superior

M. adductor magnus

Tractus iliotibialis Femur M. rectus femoris

M. vastus medialis

M. biceps femoris, Caput longum

M. vastus intermedius

M. sartorius

M. vastus lateralis

M. gracilis

A Querschnitt durch einen rechten Oberschenkel Ansicht von proximal; zur Lage des Querschnitts s. C.

M. adductor longus

M. biceps femoris, Caput breve

M. adductor brevis N. ischiadicus M. adductor magnus

M. tibialis anterior

N. fibularis* profundus

M. extensor digitorum longus

Tibia A. u. V. tibialis anterior

M. semimembranosus

M. biceps femoris, Caput longum M. plantaris

Septum intermusculare cruris anterius

Membrana interossea cruris

M. fibularis brevis

M. tibialis posterior

M. fibularis longus

M. flexor digitorum longus

Septum intermusculare cruris posterius

N. tibialis

M. gastrocnemius Tibia M. soleus

Fibula Membrana interossea cruris M. triceps surae

Fibula

Sehne des M. plantaris

M. soleus

A. u. V. tibialis posterior

Fascia cruris profunda

M. gastrocnemius, Caput mediale

M. flexor hallucis longus

M. gastrocnemius, Caput laterale

B Querschnitt durch einen rechten Unterschenkel Ansicht von proximal; zur Lage des Querschnitts s. C.

540

M. semitendinosus

M. extensor hallucis longus

Tractus iliotibialis

Tendo calcaneus

C „Gefenstertes“ Präparat einer rechten unteren Extremität Ansicht von hinten; im Bereich der Gesäßregion sind Teile der Mm. glutei maximus u. medius entfernt worden (zu den hier entfernten Querschnitten vgl. A u. B). Die Schnittanatomie spielt v. a. in der Radiologie eine entscheidende Rolle. Ohne Kenntnis der Schnittanatomie ist eine Interpretation von CT- und MRT-Schnitten im Prinzip nicht möglich.

3 Topografie der Muskulatur

Malleolus medialis

Mm. extensores digitorum longus u. brevis

Mm. extensores hallucis longus u. brevis

Mm. interossei plantares u. dorsales

Os metatarsi II Os metatarsi I

Os metatarsi V M. opponens digiti minimi

M. adductor hallucis, Caput obliquum

M. abductor digiti minimi

M. flexor hallucis brevis

M. flexor digiti minimi brevis

|

Untere Extremität

D Querschnitt durch einen rechten Fuß auf Höhe der Mittelfußknochen Sicht auf die proximale Schnittfläche. An der Bildung der einzelnen Muskellogen bzw. Kompartimente am Fuß sind v. a. die Plantaraponeurose, die Septa plantaria mediale u. laterale sowie die Fascia plantaris profunda beteiligt (s. auch E). Mögliche Folgen von Fußverletzungen (z. B. von Luxationsfrakturen im Mittelfuß- und Fußwurzelbereich) sind sog. Fußkompartmentsyndrome. Sie entstehen durch einen erhöhten Gewebedruck in der jeweiligen Muskelloge, der durch die beteiligte Blutung bedingt ist (der Knochen ist das am meisten durchblutete Organ!) Im Vordergrund der klinischen Symptomatik steht die daraus resultierende v enöse Abflussbehinderung und Verminderung der kapillären Durchblutung (d. h. Schwellung und Schmerz für den Betroffenen). Sie bedingt ihrerseits eine neuromuskuläre Funktionsstörung, die zu Durchblutungsstörung und nachfolgender Muskelnekrose führen kann (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

M. abductor hallucis

Eminentia plantaris lateralis

Mm. flexores digitorum longus u. brevis

Septum plantare laterale

Septum plantare mediale

Plantaraponeurose

zentrales Kompartiment

interosseales Kompartiment

Sehne des M. flexor hallucis longus

mediales Kompartiment

Fascia plantaris profunda

Eminentia plantaris medialis

F Die vier Kompartimente („Compartments“) am Fuß und ihre muskulären Inhalte (s. auch E) Interosseales Kompartiment (Zwischenknochenloge) • Mm. interossei dorsales u. plantares

laterales Kompartiment

Mediales Kompartiment (Großzehenloge) • M. abductor hallucis • M. flexor hallucis brevis • Ansatzsehne des M. flexor hallucis longus Laterales Kompartiment (Kleinzehenloge) • M. abductor digiti minimi • M. flexor digiti minimi brevis • M. opponens digiti minimi

Septum plantare laterale

1. Etage

Plantaraponeurose

2. Etage

Septum plantare mediale 3. Etage

E Lage der Fußkompartimente bzw. Muskellogen Querschnitt durch einen rechten Fuß, Ansicht von distal. Die einzelnen Muskelkompartimente sind farbig hervorgehoben.

Zentrales Kompartiment (Mittelloge) mit drei Etagen • 1. Etage: M. adductor hallucis • 2. Etage: M. quadratus plantae Mm. lumbricales Ansatzsehnen des M. flexor digitorum longus • 3. Etage: M. flexor digitorum brevis

(nach Mubarak u. Hargens)

541

Untere Extremität

4 .1

A. iliaca communis

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Arterien

Aorta abdominalis

B Übersicht über die Astfolge der wichtigsten Beinarterien Die Arterien variieren hinsichtlich ihres Ursprungs und ihrer Verzweigungen erheblich. Zu den häufigsten Varianten s. Kap. 5: Topografie der Leitungsbahnen.

A. iliaca interna

A. iliaca externa Lig. inguinale

Astfolge der A. iliaca externa • A. epigastrica inferior – A. cremasterica – A. ligamenti teretis uteri – R. pubicus • A. circumflexa ilium profunda

A. femoralis A. profunda femoris Canalis adductorius

A. poplitea

Hiatus adductorius

Hiatus adductorius

A. poplitea A. tibialis anterior

A. tibialis anterior

A. tibialis posterior

Membrana interossea cruris

A. fibularis (peronea)

Malleolus medialis A. dorsalis pedis

a

A. plantaris medialis

Malleolus lateralis

b

A Unterschiedliche Abschnitte der Beinarterien a Rechtes Bein, Ansicht von vorne; b rechter Unterschenkel, Ansicht von hinten. Die einzelnen Abschnitte sind farbig hervorgehoben. A. iliaca externa: geht gemeinsam mit der A. iliaca interna aus der A. iliaca communis hervor und zieht am medialen Rand des M. psoas major nach distal durch die Lacuna vasorum (s. S. 567). Auf Höhe des Leistenbandes geht sie über in die A. femoralis. A. femoralis: verläuft als Fortsetzung der A. iliaca externa am medialen Oberschenkel zum Adduktorenkanal, in dem sie von der Vorderseite zur Rückseite des Beines gelangt. Nach ihrem Durchtritt durch den Hiatus adductorius trägt sie die Bezeichnung A. poplitea. A. poplitea: zieht vom Adduktorenschlitz durch die Kniekehle zum M. popliteus, an dessen Unterrand die Aufgabelung in ihre Endäste, die Aa. tibiales anterior u. posterior erfolgt. A. tibialis anterior: gelangt am Oberrand der Membrana interossea in die Streckerloge des Unterschenkels und verläuft zwischen M. tibialis anterior und M. extensor hallucis longus abwärts. Distal des Retinaculum musculorum extensorum tritt sie als A. dorsalis pedis auf den Fußrücken. A. tibialis posterior: zieht als direkte Fortsetzung der A. poplitea in die Flexorenloge des Unterschenkels ein und gelangt hinter dem Malleolus medialis mit ihren beiden Endästen, den Aa. plantares medialis u. lateralis (zur A. plantaris lateralis vgl. D) auf die Plantarseite des Fußes. Von der A. tibia lis posterior zweigt im weiteren Verlauf die A. fibularis (peronea) ab.

542

Astfolge der A. femoralis (superficialis*) • A. epigastrica superficialis • A. circumflexa ilium superficialis • A. pudenda externa superficialis • A. pudenda externa profunda • A. profunda femoris – A. circumflexa femoris medialis – A. circumflexa femoris lateralis – Aa. perforantes • A. descendens genus Astfolge der A. poplitea • A. recurrens tibialis posterior (Rete articulare genus) • A. superior lateralis genus (Rete articulare genus = Arteriengeflecht, das hauptsächlich auf der Vorderseite des Knies verläuft!) • A. superior medialis genus (Rete articulare genus) • Aa. surales • A. media genus • A. inferior lateralis genus (Rete articulare genus) • A. inferior medialis genus (Rete articulare genus) Astfolge der A. tibialis anterior • A. recurrens tibialis anterior • A. malleolaris anterior lateralis • A. malleolaris anterior medialis • A. dorsalis pedis – A. tarsalis lateralis – A. tarsalis medialis – A. arcuata mit den Aa. metatarsales dorsales (→ Aa. digitales dorsales) Astfolge der A. tibialis posterior • A. fibularis (peronea) – R. perforans – R. communicans – Rr. malleolares laterales – Rr. calcanei • Rr. malleolares mediales • Rr. calcanei • A. plantaris medialis – R. superficialis – R. profundus (→ Arcus plantaris profundus) • A. plantaris lateralis (→ Arcus plantaris profundus) • Aa. metatarsales plantares • Aa. digitales plantares communes

* In der Klinik spricht man sehr häufig von der A. femoralis superficialis. → = geht über in

Beachte: Die untere Extremität wird zusätzlich auch von Ästen der A. iliaca interna (z. B. A. obturatoria) versorgt.

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Untere Extremität

Aorta abdominalis A. iliaca communis A. iliaca interna

A. circumflexa ilium profunda

Aa. glutae superior u. inferior

A. epigastrica superficialis

A. iliaca externa

A. circumflexa ilium superficialis

A. epigastrica inferior

M. piriformis

A.epigastrica inferior, R.pubicus

Aa. metatarsales plantares Arcus plantaris profundus

Aa. digitales plantares communes R. superficialis R. profundus

A. plantaris medialis

Aa. pudendae externae

A. circumflexa femoris lateralis A. profunda femoris

Aa. digitales plantares propriae

A. circumflexa femoris medialis

A. plantaris lateralis

Aa. perforantes

M. abductor hallucis A. plantaris medialis

A. femoralis A. tibialis posterior

Canalis adductorius und M. adductor magnus

D Arterien der Fußsohle Rechter Fuß, Ansicht von plantar.

Hiatus adductorius A. poplitea

Aa. superior u. inferior lateralis genus A. recurrens tibialis anterior

A. descendens genus

Aa. superior u. inferior medialis genus

Hiatus adductorius M. adductor magnus A. superior medialis genus A. media genus

Membrana interossea cruris

A. inferior medialis genus A. tibialis anterior

A. tibialis anterior

A. tibialis posterior

A. poplitea

A. superior lateralis genus Aa. surales A. inferior lateralis genus A. recurrens tibialis posterior A. recurrens tibialis anterior A. fibularis (peronea) Rr. musculares

A. malleolaris anterior lateralis A. tarsalis lateralis

A. malleolaris anterior medialis A. dorsalis pedis

A. arcuata Aa. metatarsales dorsales

R. communicans Rr. malleolares mediales A. plantaris medialis

C Arterien der unteren Extremität Rechtes Bein, Ansicht von vorne mit plantarflektiertem Fuß.

R. perforans Rr. malleolares laterales Rr. calcanei

E Arterien der Kniekehle und des Unterschenkels Rechtes Bein, Ansicht von hinten.

543

Untere Extremität

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Venen

4 .2

V. iliaca externa

Lig. inguinale M. piriformis

V. poplitea Vv. circumflexae femoris laterales

V. saphena parva

Vv. circumflexae femoris mediales

V. profunda femoris

V. saphena magna

V. femoralis

V. saphena accessoria

Canalis adductorius

V. tibialis anterior

Vv. fibulares (peroneae)

Vv. tibiales posteriores

V. saphena parva

B Übersicht über die wichtigsten Venen der unteren Extremität Am Bein unterscheidet man drei Venensysteme: ein oberflächliches (epifasziales), ein tiefes (intermuskuläres) und ein sog. Perforans-System, das oberflächliche und tiefe Venen verbindet. Aufgrund der aufrechten Körperhaltung sind die Venen der unteren Extremität beim Menschen besonders belastet, da das Blut gegen die Schwerkraft zum Herzen zurücktransportiert werden muss (etwa 85 % durch das tiefe und 15 % durch das oberflächliche Beinvenensystem). Die physiologische Fließrichtung des Blutes erfolgt mit Hilfe von Venenklappen über die Perforansvenen von außen nach innen (vgl. E ). Da hier die Systematik der Venen im Vordergrund steht, sind nicht alle in der Tabelle aufgeführten Venen auch in den Abbildungen zu sehen.

V. poplitea Hiatus adductorius

M. adductor magnus

Malleolus lateralis

Vv. geniculares

b V. saphena magna

Vv. tibiales anteriores

Vv. digitales plantares Vv. metatarsales plantares

V. saphena parva

Arcus venosus dorsalis pedis

Arcus venosus plantaris V. plantaris medialis

V. plantaris lateralis

Rete venosum dorsale pedis

V. saphena parva

V. saphena magna Vv. tibiales posteriores

a

A Tiefe und oberflächliche Venen der rechten unteren Extremität a Oberschenkel, Unterschenkel und Fußrücken, Ansicht von vorne; b Unterschenkel, Ansicht von hinten;

544

c

c Fußsohle, Ansicht von plantar.

Im Interesse einer besseren Übersichtlichkeit sind hier nur die wichtigsten Venen dargestellt.

Tiefe Venen (Vv. profundae membri inferioris) • V. femoralis • V. profunda femoris • Vv. circumflexae femoris mediales u. laterales • V. poplitea • Vv. surales • Vv. geniculares • Vv. tibiales anteriores u. posteriores • Vv. fibulares (peroneae) • Vv. metatarsales dorsales u. plantares (s. Ac) • Vv. digitales plantares (s. Ac) Oberflächliche Venen (Vv. superficiales membri inferioris) • V. saphena magna • Vv. pudendae externae • V. circumflexa ilium superficialis • V. epigastrica superficialis • V. saphena accessoria • V. arcuata cruris posterior • V. saphena parva (s. Cb) • V. femoropoplitea (s. Cb) • Rete venosum dorsale pedis (s. Ca) • Arcus venosus dorsalis pedis • Rete venosum plantare • Arcus venosus plantaris Perforansvenen (Vv. perforantes) Von den zahlreichen Perforansvenen sind v. a. drei Hauptgruppen von klinisch-praktischer Bedeutung (s. E): • Dodd-Gruppe (Innenseite des Oberschenkels, mittleres Drittel); • Boyd-Gruppe (Innenseite des Unterschenkels, unterhalb des Knies); • Cockett-Gruppe (Innenseite des distalen Unterschenkels).

4 Systematik der Leitungsbahnen

V. circumflexa ilium superficialis

V. epigastrica superficialis

Hiatus saphenus

Vv. pudendae externae

V. femoralis

|

Untere Extremität

V. iliaca externa

V. saphena accessoria

V. cutanea anterior femoris

V. femoropoplitea

V. poplitea

V. saphena magna

DoddVenen

V. femoralis V. saphena magna

V. arcuata cruris posterior

V. saphena parva

V. saphena magna

Boyd-Venen

b

Arcus venosus dorsalis pedis

Rete venosum dorsale pedis

Vv. tibiales posteriores

C Oberflächliche (epifasziale) Venen der rechten unteren Extremität a Oberschenkel, Unterschenkel und Fußrücken, Ansicht von vorne; b Unterschenkel, Ansicht von hinten. V. arcuata cruris posterior

a

CockettVenen

E Klinisch wichtige Perforansvenen Rechtes Bein, Ansicht von medial. Tiefes und oberflächliches Venensystem stehen durch zahlreiche Perforansvenen (Vv. perforantes) miteinander in Verbindung. Ihre Venenklappen verhindern normalerweise, dass Blut von den tiefen in die epifaszialen Hautvenen strömt. Die klinisch wichtigen Perforansvenen befinden sich zwischen den tiefen Venen und dem Einzugsgebiet der V. saphena magna: a

b

D Varizentypen der epifaszialen Beinvenen a Besenreiservarizen (kleinste intradermale Varizen); b retikuläre Varizen (netzartig angeordnete varikös erweiterte kleine Venen der Subkutis); c Stammvarizen vom Vena-saphena-magnaTyp; d Stammvarizen vom Vena-saphena-parva-Typ. Von den Erkrankungen der Venen ist die chronische Erkrankung des oberflächlichen Venensystems (Varikosis = Krampfadern, Varizen) be sonders häufig (15 % aller Erwachsenen).

c

d

Man unterscheidet primäre, idiopathische (75 %) und sekundäre, symptomatische Varizen. Die primäre Varikosis entsteht in der Regel durch eine Degeneration der Venenwand, die zur InsufÏzienz der Venenklappen führt. Die sekundäre Varikosis ist Folge eines chronischen Verschlusses des tiefen Venensystems mit InsufÏzienz der Perforansvenen und Strömungsumkehr. Neben den chronischen Venenerkrankungen spielen v. a. die akuten Erkrankungen des oberflächlichen (z. B. Thrombophlebitis) und des tiefen Venensystems (z. B. Phlebothrombose) eine wichtige Rolle.

• Dodd-Venen: zwischen V. saphena magna und V. femoralis in Höhe des Adduktorenkanals; • Boyd-Venen: zwischen V. saphena magna und den Vv. tibiales posteriores auf der Innenseite des proximalen Unterschenkels; • Cockett-Venen I – III: zwischen einem hinter dem Malleolus medialis bogenförmig verlaufenden Ast der V. saphena magna (V. arcuata cruris posterior) und den Vv. tibiales posteriores. Die Vv. perforantes der CockettGruppe an der Innenseite des distalen Unterschenkels sind von besonderer klinischen Relevanz, weil an dieser Stelle am häufigsten Ulcera cruris (Beingeschwüre; sog. „offene Beine“) entstehen.

545

Untere Extremität

4 .3

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Lymphbahnen und Lymphknoten

A Oberflächliches Lymphgefäßsystem des rechten Beines a Ansicht von vorne; b Ansicht von hinten. (Die Pfeile markieren die Hauptfließrichtung der Lymphflüssigkeit.) An der unteren Extremität wird die Lymphflüssigkeit – ähnlich wie am Arm – über ein oberflächliches (epifasziales) und ein tiefes (subfasziales) System drainiert. Die größeren Lymphgefäße (Kollektoren) verlaufen hierbei im Wesentlichen mit den oberflächlichen (V. saphena magna, V. saphena parva) und den tiefen Venen (V. poplitea, V. femoralis) und sind v. a. im Bereich der Kniekehle und der Leistengegend durch Anastomosen miteinander verbunden. Während die epifaszialen Lymphgefäße (Vasa lymphatica superficialia) v. a. Cutis und Subcutis drainieren, führt das subfasziale System Lymphe aus Muskulatur, Gelenken und Nerven ab. Innerhalb der Vasa lymphatica superficialia unterscheidet man ein sog. ventromediales und ein dorsolaterales Bündel. Das ventromediale Bündel verläuft entlang der V. saphena magna zu den oberflächlich gelegenen inguinalen Lymphknoten (Nll. inguinales superficiales). Es drainiert die gesamte Cutis und Subcutis der freien unteren Extremität mit Ausnahme des lateralen Fußrandes sowie eines schmalen Streifens auf der Wade. Diese werden vom dorsolateralen Bündel drainiert (s. b), das also ein deutlich kleineres Einzugsgebiet hat als das ventromediale. Die Lymphe des dorsolateralen Bündels gelangt entlang der V. saphena parva zunächst in die oberflächlichen poplitealen Lymphknoten (Nll. popliteales superficiales) und über die tiefen poplitealen Lymphknoten weiter in die tiefen Leistenlymphknoten (Nll. inguinales profundi).

Anus

Nll. inguinales superficiales

Scrotum

Penis

ventromediales Bündel

V. saphena magna

Nll. poplitei superficiales

V. saphena parva dorsolaterales Bündel

a

b

Nll. inguinales superficiales u. superolaterales

Lig. inguinale

V. iliaca externa

Nll. iliaci externi

B Tiefe Lymphknoten der Leistenregion Rechte Leistenregion nach Entfernung der Fascia cribrosa im Bereich des Hiatus saphenus. Der Bereich oberhalb des Lig. inguinale ist durchscheinend dargestellt. Ansicht von vorne. Die tiefen Leistenlymphknoten (Nll. inguinales profundi) liegen in der Nähe der Einmündungsstelle der V. saphena magna, medial der V. femoralis. Sie sind insofern besonders wichtig, als über sie die gesamte Lymphe des Beins weiter in die iliakalen Lymphknoten gelangt. Am weitesten kranial, auf Höhe des Canalis femoralis, befindet sich der größte Lymphknoten aus dieser Gruppe (sog. Rosenmüller-Lymphknoten). Unmittelbar oberhalb des Leistenbandes beginnt die Gruppe der Beckenlymphknoten mit den Nll. iliaci externi.

546

V. circumflexa ilium superficialis V. epigastrica superficialis Hiatus saphenus

V. pudenda externa Nll. inguinales superficiales u. superomediales RosenmüllerLymphknoten

A. u. V. femoralis Nll. inguinales profundi V. cutanea anterior femoris

Nll. inguinales superficiales u. inferiores V. saphena magna

4 Systematik der Leitungsbahnen

Nll. iliaci communes • Einzugsgebiet: – Nll. iliaci interni u. externi • Hauptabfluss: – Nll. lumbales

Nll. lumbales

V. cava inferior V. iliaca communis

V. iliaca externa

Nll. iliaci externi • Einzugsgebiet: – Nll. inguinales profundi – Harnblase, Corpus und Glans penis, Uterus • Hauptabfluss: – Nll. iliaci communes

Nll. iliaci interni Lig. inguinale

V. iliaca interna

Nll. superolaterales Nll. superomediales

• Einzugsgebiet: – Beckenorgane – Beckenwand – Glutäalmuskulatur – Schwellkörper – tiefe Dammgegend • Hauptabfluss: – Nl. iliaci communes

Nll. inferiores Nll. inguinales profundi Nll. inguinales superficiales • Einzugsgebiet: – Haut des Beines (ohne Wade und lateralen Fußrand) – Bauchwand unterhalb des Nabels – kaudaler Anteil des Rückens – Gesäßregion, Damm, Analregion – äußeres Genitale (bei der Frau zusätzlich Fundus uteri entlang des Lig. teres uteri) • Hauptabfluss: – Nll. inguinales profundi

V. saphena magna

• Einzugsgebiet: – tiefe Anteile des Beines • Hauptabfluss: – Nll. iliaci externi

V. femoralis

Nll. popliteales superficiales

• Einzugsgebiet: – Unterschenkel – Fuß • Hauptabfluss: – Nll. inguinales profundi

• Einzugsgebiet: – lateraler Fußrand – Wade • Hauptabfluss: – Nll. popliteales profundi

M. semimembranosus A. u. V. poplitea

M. gastrocnemius

Untere Extremität

C Lymphknotenstationen und Lymphabflusswege an der unteren Extremität Rechtes Bein, Ansicht von vorne. Die Pfeile kennzeichnen die Hauptabflussrichtung innerhalb des oberflächlichen und tiefen Lymphgefäßsystems. Beachte: Die Lymphe von Cutis und Subcutis des lateralen Fußrandes und der Wade fließt über die oberflächlichen und tiefen poplitealen Lymphknoten entlang des subfaszialen Lymphgefäßsystems direkt in die tiefen Leistenlymphknoten (Nll. inguinales profundi) ab. Die Lymphe der restlichen Haut des Beines gelangt im Unterschied dazu über das ventromediale Bündel entlang der V. saphena magna zunächst in die oberflächlich gelegenen Leistenlymphknoten (vgl. A). Innerhalb der oberflächlichen Leistenlymphknoten (Nll. inguinales superficiales), die auf der Fascia lata liegen, unterscheidet man: • parallel zum Lig. inguinale angeordnete Lymphknoten (Nll. inguinales superomediales u. superolaterales) und • vertikal angeordnete Lymphknoten, entlang des mündungsnahen Abschnitts der V. saphena magna (Nll. inguinales inferiores).

Nll. popliteales profundi

V. poplitea

|

V. saphena parva

Sie drainieren zunächst in die tiefen Leistenlymphknoten (Nll. inguinales profundi, s. B), im weiteren Verlauf entlang der V. iliaca externa in die iliakalen Lymphknoten (Nll. iliaci externi u. communes) und schließlich in die lumbalen Lymphknoten (Nll. lumbales).

M. biceps femoris

Nll. popliteales profundi M. plantaris

V. saphena parva

D Tiefe Lymphknoten im Bereich der Kniekehle Fossa poplitea eines rechten Beines in der Ansicht von hinten. Die Lymph flüssigkeit aus den tiefen Lymphgefäßen des Unterschenkels gelangt (über die Nll. popliteales profundi, die zwischen dorsaler Kniegelenkskapsel und Vasa poplitea liegen) entlang der V. femoralis durch den Adduktorenschlitz nach vorne zu den tiefen inguinalen Lymphknoten.

547

Untere Extremität

4 .4

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Aufbau des Plexus lumbosacralis

Th XII

12. Rippe N. subcostalis

LI

N. iliohypogastricus N. ilioinguinalis

N. genitofemoralis LV

SI N. obturatorius N. femoralis N. cutaneus femoris lateralis

Nn. glutei superior u. inferior

N. ischiadicus Plexus coccygeus, Nn. anococcygei

N. coccygeus Rr. musculares N. pudendus

N. femoralis

Rr. cutanei femoris anteriores

Lig. inguinale

Rr. musculares N. saphenus

R. anterior R. posterior

N. obturatorius

N. cutaneus femoris posterior Rr. musculares N. ischiadicus (N. fibularis [peroneus] communis u. N. tibialis)

A Plexus lumbosacralis und seine Äste Rechte Seite, Ansicht von vorne. Aus Gründen der Übersichtlichkeit sind die Muskeln im Bereich des Beckens und der Lendenwirbelsäule entfernt worden. Lateral der Foramina intervertebralia der Lendenwirbelsäule bilden die Rr. ventrales der lumbalen Spinalnerven L1–4 den Plexus lumbalis und ziehen durch den M. psoas major hindurch. Dabei innervieren die kleineren Äste als Rr. musculares direkt den M. psoas major, die größeren Äste treten an verschiedenen Stellen aus dem Muskel aus

548

und erreichen mehr oder weniger steil absteigend Bauchwand und Oberschenkel. Die einzige Ausnahme hiervon ist der N. obturatorius, der in der lateralen Wand des kleinen Beckens zum Oberschenkel zieht. Die Rr. ventrales der sakralen Spinalnerven S1–4 treten aus den Foramina sacralia pelvina des Kreuzbeins aus und vereinigen sich auf der Vorderfläche des M. piriformis mit dem R. ventralis von L5 zum Plexus sacralis. Von da aus erreichen sie ebenfalls steil absteigend die Rückseite des Oberschenkels sowie Unterschenkel und Fuß.

B Rückenmarksegmente und Nerven des Plexus lumbosacralis Der Plexus lumbosacralis versorgt die untere Extremität sensibel und motorisch. Er wird von den vorderen Ästen (Rr. ventrales) der lumbalen und sakralen Spinalnerven unter Beteiligung des N. subcostalis (Th12) und des N. coccygeus (Co1) gebildet (s. D). Mit Rücksicht auf die Versorgungsgebiete und die topografische Lage wird der Plexus lumbosacralis in den Plexus lumbalis und den Plexus sacralis unterteilt. Plexus lumbalis (Th12–L4) • N. iliohypogastricus (Th12–L1) • N. ilioinguinalis (L1) • N. genitofemoralis (L1–2) • N. cutaneus femoris lateralis (L2–3) • N. obturatorius (L2–4) • N. femoralis (L1–4) • direkte, kurze Äste (Rr. musculares) zu einzelnen Hüftmuskeln Plexus sacralis (L4–S4)* • N. gluteus superior (L4–S1) • N. gluteus inferior (L5–S2) • N. cutaneus femoris posterior (S1–3) • N. ischiadicus (L4–S3) mit – N. tibialis (L4–S3) und – N. fibularis (peroneus) communis (L4–S2) • N. pudendus (S1–4) • direkte, kurze Äste (Rr. musculares) zu einzelnen Hüftmuskeln

* Häufig wird der Plexus sacralis weiter in einen Plexus ischiadicus und einen Plexus pudendus aufgegliedert. Der Hauptast des Plexus pudendus, der N. pudendus, versorgt Haut und Muskulatur im Bereich des Beckenbodens, des Dammes und der äußeren Genitalorgane.

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Untere Extremität

Th12 N. subcostalis L1 N. iliohypogastricus L2 N. ilioinguinalis

N. pudendus

N. iliohypogastricus

N. genitofemoralis

N. ilioinguinalis

N. obturatorius Nn. clunium inferiores

N. cutaneus femoris lateralis N. femoralis

N. cutaneus femoris posterior

L3

L4

N. genitofemoralis

Plexus lumbalis

N. cutaneus femoris lateralis

Truncus lumbosacralis L5

N. saphenus N. obturatorius

S1

N. ischiadicus

N. femoralis

S2 N. gluteus superior S3

N. tibialis N. fibularis (peroneus) communis N. fibularis (peroneus) profundus N. tibialis N. fibularis (peroneus) superficialis

N. suralis

N. cutaneus surae lateralis und R. communicans

Nn. plantares medialis u. lateralis

Plexus sacralis

N. gluteus inferior

S4

N. ischiadicus

S5 Co1

N. tibialis N. fibularis (peroneus) communis N. cutaneus femoris posterior

N. coccygeus Plexus coccygeus

N. pudendus

D Schematischer Aufbau des Plexus lumbosacralis Der Verbindungsast zwischen dem Plexus lumbalis und dem Plexus sacralis enthält Faseranteile aus dem R. ventralis von L 4 und wird als Truncus lumbosacralis bezeichnet. Der N. coccygeus ist der letzte Spinalnerv und tritt aus dem Hiatus sacralis aus. Zusammen mit den Rr. ventrales des 4. und 5. Sakralnervs bildet er den Plexus coccygeus (s. S. 560).

C Topografie des Plexus lumbosacralis Rechte untere Extremität, Ansicht von lateral. Da die Systematik des Plexus lumbosacralis nicht ohne Grundkenntnisse seiner Topografie verständlich ist, wird hier kurz auf wesentliche topografische Fakten eingegangen. Die Nerven des Plexus lumbalis erreichen die untere Extremität vor dem Hüftgelenk und versorgen im Wesentlichen die Vorderseite des Oberschenkels, während die Nerven des Plexus sacralis hinter dem Hüftgelenk abwärts ziehen und die Rückseite des Oberschenkels, den überwiegenden Anteil des Unterschenkels sowie den gesamten Fuß innervieren.

549

Untere Extremität

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Nerven des Plexus lumbalis: Nn . iliohypogastricus, ilioinguinalis, genitofemoralis und cutaneus femoris lateralis

4 .5

M. transversus abdominis

M. transversus abdominis

M. quadratus lumborum

M. obliquus internus abdominis

N. iliohypogastricus

M. obliquus externus abdominis Crista iliaca

M. psoas major

R. cutaneus lateralis

M. iliacus

Lig. inguinale

M. obliquus internus abdominis

N. ilioinguinalis M. psoas major

M. iliacus

R. cutaneus anterior Anulus inguinalis superficialis

M. quadratus lumborum

Lig. inguinale Anulus inguinalis superficialis

N. ilioinguinalis

Funiculus spermaticus

b

a

A Verlauf der Nn. iliohypogastricus, ilioinguinalis, genitofemoralis und cutaneus femoris lateralis nach Austritt aus dem Plexus lumbalis Rechte, seitliche und hintere Bauchwandregion, Ansicht von ventral. a Der N. iliohypogastricus tritt in der Regel gemeinsam mit dem N. ilioinguinalis (s. b) am lateralen Rand des M. psoas major aus und verläuft auf der Vorderfläche des M. quadratus lumborum schräg nach lateral. Etwa 3–4 cm von dessen seitlichem Rand durchbohrt er den M. transversus abdominis und zieht dann zwischen dem M. transversus abdominis und dem M. obliquus internus abdominis oberhalb der Crista iliaca nach ventral. Nach Abgabe mehrerer Rr. musculares an diese beiden Muskeln sowie eines sensiblen R. cutaneus lateralis zur Haut der seitlichen Hüftregion verläuft der Endast des N. iliohypoga-

stricus parallel zum Lig. inguinale nach medial. Kranial vom äußeren Leistenring (= Anulus inguinalis superficialis) durchbohrt er die Aponeurose des M. obliquus externus abdominis und innerviert mit dem sensiblen R. cutaneus anterior die Haut oberhalb des Leistenbandes. b Der N. ilioinguinalis verläuft in der Regel zusammen mit dem N. iliohypogastricus (s. a) auf dem M. quadratus lumborum, trennt sich jedoch bald von ihm und zieht auf Höhe der Crista iliaca zur seitlichen Bauchwand, die er an variabler Stelle durchbohrt. Zwischen den Mm. transversus abdominis u. obliquus internus abdominis, an die er Rr. musculares abgibt, verläuft er auf Höhe des Leistenbandes nach medial und tritt mit sensiblen Fasern durch den äußeren Leistenring zur Haut oberhalb der Symphyse sowie zur seitlichen Region der großen Vulvalippen bzw. des Scrotum.

B Nerven des Plexus lumbalis im Überblick Nerv

Segment

Innervierter Muskel

Hautäste (zur jeweils sensibel inner vierten Region, s. C sowie S. 546 u. 547)

• N. iliohypogastricus

Th12–L1

• M. transversus abdominis, M. obliquus internus abdominis (jeweils die kaudalen Anteile)

• R. cutaneus anterior • R. cutaneus lateralis

• N. ilioinguinalis

L1

• M. transversus abdominis, M. obliquus internus abdominis (jeweils die kaudalen Anteile)

• Nn. scrotales anteriores ♂, Nn. labiales anteriores ♀

• N. genitofemoralis

L1–2

• M. cremaster ♂ (R. genitalis)

• R. genitalis, R. femoralis

• N. cutaneus femoris lateralis

L2–3

• N. obturatorius (s. S. 552) – R. anterior

L2–4

– R. posterior

• N. cutaneus femoris lateralis • M. obturatorius externus • M. adductor longus, M. adductor brevis, M. gracilis, M. pectineus • M. adductor magnus

• N. femoralis (s. S. 553)

L1–4

• M. iliopsoas, M. pectineus, M. sartorius, M. quadriceps femoris

• direkte, kurze Äste (Rr. musculares, s. S. 552)

Th12–L4

• M. psoas major, M. quadratus lumborum, M. iliacus, Mm. intertransversarii lumborum

550

• R. cutaneus

• Rr. cutanei anteriores, N. saphenus

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Untere Extremität

M. quadratus lumborum

M. quadratus lumborum

N. genitofemoralis M. psoas major

M. psoas major

Spina iliaca anterior superior N. cutaneus femoris lateralis

M. iliacus

M. iliacus Lig. inguinale M. rectus abdominis

Lig. inguinale R. femoralis

R. genitalis

Fascia lata

Funiculus spermaticus

Funiculus spermaticus

c

c Der N. genitofemoralis durchbohrt den M. psoas major und teilt sich auf der Vorderseite des Muskels absteigend in seine beiden Endäste, den R. genitalis und den R. femoralis:

• der rein sensible R. femoralis gelangt nach Durchtritt durch die Lacuna vasorum (s. S. 567) im Bereich des Hiatus saphenus an die Oberfläche. Er versorgt bei beiden Geschlechtern die Haut unterhalb des Leistenbandes; • der gemischte R. genitalis verläuft beim Mann im Funiculus spermaticus, bei der Frau zusammen mit dem Lig. teres uteri zunächst durch den Leistenkanal. Im weiteren Verlauf zieht er mit seinen sensiblen Anteilen bei der Frau zur Haut der großen Vulvalippen, beim Mann zur Haut des Scrotum. Zusätzlich innerviert er mit motorischen Fasern den M. cremaster beim Mann (s. S. 184). d Der N. cutaneus femoris lateralis verläuft nach Verlassen des M. psoas major unter der Faszie des M. iliacus schräg absteigend nach

N. ilioinguinalis

N. iliohypogastricus

d

lateral in Richtung Spina iliaca anterior superior. Medial von ihr verlässt der Nerv durch die laterale Lacuna musculorum (s. S. 567) das Becken und zieht zunächst unter der Fascia lata und später auf ihr zur Haut des lateralen Oberschenkels (Durchtrittsstelle etwa 2–3 cm unterhalb der Spina iliaca anterior superior). Die Austrittsstelle aus dem Becken unterhalb des Lig. inguinale kann gelegentlich zum Ort mechanischer Läsionen werden, da der Nerv an dieser Stelle um etwa 80° abknickt und insbesondere bei Hüftextension gedehnt wird. Außerdem wird er an dieser Stelle nur sehr wenig von Fettgewebe gepolstert. In diesem Fall kommt es zu Sensibilitätsstörungen (Parästhesien) bzw. Schmerzen am lateralen Oberschenkel.

N. genitofemoralis

R. cutaneus lateralis R. cutaneus anterior

äußerer Leistenring N. ilioinguinalis

N. cutaneus femoris lateralis

R. genitalis R. femoralis

N. genitofemoralis

Rr. scrotales anteriores N. femoralis, Rr. cutanei anteriores

C Sensible Versorgung der Leisten- und Schenkelregion Rechte Regio inguinalis eines Mannes, Ansicht von ventral. Die sensiblen Innervationsgebiete der Haut sind mit unterschiedlichen Farben hervorgehoben. Beachte: Sowohl der N. ilioinguinalis als auch der R. genitalis des N. genitofemoralis ziehen durch den äußeren Leistenring. Beide Nerven werden häufig miteinander verwechselt. Zum Aufsuchen des R. genitalis muss beim Mann zunächst der Funiculus spermaticus eröffnet werden. Bei der Frau zieht der R. genitalis mit dem Lig. teres uteri in die Haut der großen Vulvalippen (vgl. Ac).

551

Untere Extremität

4 .6

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Nerven des Plexus lumbalis: Nn . obturatorius und femoralis

L II R. cutaneus L IV

N. obturatorius

Linea terminalis

M. pectineus M. obturatorius externus

R. anterior R. posterior

B Sensibles Innervationsgebiet des N. obturatorius Rechtes Bein, Ansicht von medial.

M. adductor brevis

Rr. musculares

M. adductor longus

M. adductor magnus

R. cutaneus

M. gracilis

552

A Verlauf des N. obturatorius Regio inguinalis und Oberschenkel einer rechten unteren Extremität, Ansicht von vorne. Der N. obturatorius erhält Faseranteile aus den lumbalen Segmenten L 2–4. Nach Verlassen des Plexus lumbalis verläuft er hinter bzw. medial des M. psoas major (hier nicht zu sehen) in Richtung kleines Becken abwärts und tritt unterhalb der Linea terminalis zusammen mit den Vasa obturatoria in den Canalis obturatorius (hier nicht zu sehen). Distal davon versorgt er mit Rr. musculares den M. obturatorius externus und teilt sich im weiteren Verlauf in einen R. anterior und einen R. posterior auf. Die beiden Äste verlaufen vor bzw. hinter dem M. adductor brevis weiter nach distal und innervieren die restlichen Adduktoren (Mm. pectineus, adductor longus, adductor brevis, adductor magnus, adductor minimus u. gracilis) motorisch. Als sensibler Endast des R. anterior tritt ein R. cutaneus am Vorderrand des M. gracilis durch die Fascia lata zu einem handtellergroßen Hautareal an der distalen Innenseite des Oberschenkels. Für die Beurteilung der Ausfallerscheinungen bei Verletzungen des N. obturatorius (z. B. nach Beckenfrakturen, aber auch während der Geburt) ist es wichtig zu wissen, dass sich an der Innervation des M. pectineus der N. femoralis und an der Innervation des M. adductor magnus der N. ischiadicus beteiligt.

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Untere Extremität

LI

Rr. cutanei anteriores M. psoas major L IV

R. muscularis R. infrapatellaris

M. iliacus Lig. inguinale

M. iliopsoas

M. sartorius

Rr. cutanei cruris mediales

N. saphenus

Lacuna musculorum N. femoralis

Rr. musculares Rr. cutanei anteriores n. femoralis

M. rectus femoris

D Sensibles Innervationsgebiet des N. femoralis Rechtes Bein, Ansicht von vorne.

M. pectineus N. saphenus Rr. musculares

M. vastus intermedius

M. quadriceps femoris

M. vastus lateralis

Membrana vastoadductoria

M. rectus femoris M. vastus medialis

M. sartorius

N. saphenus

M. semitendinosus M. gracilis M. sartorius R. infrapatellaris N. saphenus

b a

C Verlauf des N. femoralis a Regio inguinalis und Oberschenkel einer rechten unteren Extremität, Ansicht von vorne; b Verlauf des N. saphenus unter dem M. sartorius, Ansicht von medial. Regio inguinalis und Oberschenkel einer rechten unteren Extremität, Ansicht von vorne. Als größter und längster Nerv des Plexus lumbalis erhält der N. femoralis Faseranteile aus den lumbalen Rückenmarksegmenten L1–4. Er versorgt motorisch die Mm. iliopsoas, pectineus, sartorius u. quadriceps femoris, sensibel die Haut des vorderen Oberschenkels sowie des medialen Unterschenkels und Rückfußes (s. D). Der Nerv gelangt (von der Psoasfaszie bedeckt) in einer Rinne zwischen M. psoas major und M. iliacus zur medialen Lacuna musculorum, wobei er Rr. musculares zu beiden Muskeln abgibt. Etwa eine Handbreit unterhalb des Leistenbandes verzweigt sich der N. femoralis in zahlreiche Hautäste (Rr. cutanei anteriores) und Muskeläste (Rr. musculares) sowie einen langen, bis zum Fuß ziehenden sensiblen Endast, den N. saphenus. Der N. saphenus verläuft zusammen mit den Vasa femoralia zunächst zum Adduktorenkanal (unter der Membrana vastoadductoria), verlässt diesen jedoch wieder durch die Membrana vastoadductoria, um zusammen mit dem M. sartorius weiter in Richtung mediales Kniegelenk zu ziehen (s. b). Nach Abgabe des sensiblen R. infrapatellaris zur Haut des medialen Knies folgt er der V. saphena magna zur Haut des medialen Unterschenkels und Fußes.

553

Untere Extremität

4 .7

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Nerven des Plexus sacralis: N . gluteus superior, N . gluteus inferior und N . cutaneus femoris posterior

A Nerven des Plexus sacralis (Teil I) (Nerven des Plexus sacralis, Teil II und III s. S. 556 u. 560.) Nerv

Segment

Innervierter Muskel

• N. gluteus superior

L4–S1

• M. gluteus medius • M. gluteus minimus • M. tensor fasciae latae

• N. gluteus inferior

L5–S2

• M. gluteus maximus

• N. cutaneus femoris posterior

S1–3

• Direkte Äste aus dem Plexus: – N. musculi piriformis – N. musculi obturatorii interni

S1–2 L5–S2

– N. musculi quadrati femoris

L4–S1

Hautäste

• N. cutaneus femoris posterior – Nn. clunium inferiores – Rr. perineales (zum sensiblen Versorgungsgebiet s. F) • M. piriformis • M. obturatorius internus • Mm. gemelli • M. quadratus femoris

Mm. glutei medius u. minimus

insuffiziente kleine Glutäalmuskulatur

N. gluteus superior

Schwerpunktverlagerung

Becken sinkt ab

Spina iliaca anterior superior M. gluteus medius

Standbein

M. tensor fasciae latae

Tractus iliotibialis

B Motorisches Innervationsgebiet des N. gluteus superior Rechte Hüftregion, Ansicht von lateral. Gemeinsam mit den gleichnamigen Gefäßen verlässt der N. gluteus superior das kleine Becken durch das Foramen suprapiriforme (s. S. 572), verläuft im Spatium intergluteale und innerviert die kleinen Glutäalmuskeln (Mm. glutei medius u. minimus) sowie den M. tensor fasciae latae.

554

Spielbein

a

b

C Indikatoren für eine Schwäche der kleinen Glutäen: Trendelenburg-Zeichen und Duchenne-Hinken Untere Körperhälfte, Ansicht von hinten. a Beim Gesunden kann das Becken im Einbeinstand mit Hilfe der kleinen Glutäen der Standbeinseite in der Frontalebene stabilisiert werden. b Eine Lähmung bzw. Schwäche der kleinen Glutäen, z. B. infolge einer nicht korrekt durchgeführten intramuskulären Injektion und nachfolgender Schädigung des N. gluteus superior, äußert sich in einer deutli-

c

chen Abduktionsschwäche im betroffenen Hüftgelenk sowie einer fehlenden Stabilisierung des Beckens in der Frontalebene: Das Becken sinkt im Einbeinstand auf der gesunden Seite (Spielbeinseite) ab (positives Trendelenburg-Zeichen). c Durch Neigung des Oberkörpers auf die erkrankte Seite und damit Verlagerung des Schwerpunktes auf die Standbeinseite kann das Becken der Spielbeinseite angehoben werden (Duchenne-Hinken). Bei beidseitigem Ausfall der kleinen Glutäen kommt es zum typischen Watschelgang.

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Untere Extremität

M. piriformis M. gluteus maximus

N. gluteus inferior

Rr. musculares

M. gemellus superior

M. obturatorius internus

M. gemellus inferior

Lig. sacrotuberale

M. quadratus femoris

N. ischiadicus

N. ischiadicus

D Motorisches Innervationsgebiet des N. gluteus inferior Rechte Beckenhälfte, Ansicht von hinten. Der N. gluteus inferior verlässt das kleine Becken gemeinsam mit dem N. ischiadicus über das Foramen infrapiriforme (s. S. 572) und innerviert mit zahlreichen Rr. musculares den M. gluteus maximus. Bei Lähmungen des M. gluteus maximus ist der normale Gang auf ebenem Boden wenig beeinträchtigt, da der Ausfall gut durch die ischiokruralen Muskeln (s. S. 502) kompensiert werden kann. Laufen, Springen und Treppensteigen sind hingegen nicht mehr möglich.

E Muskeln, die von direkten Ästen des Plexus sacralis innerviert werden Rechte Beckenhälfte, Ansicht von hinten. Zu den direkten Ästen des Plexus sacralis s. A.

Radix ventralis (anterior)

Rr. perineales

Nn. clunium inferiores

N. cutaneus femoris posterior

R. ventralis (zum Plexus sacralis)

Nn. clunium superiores

Nn. clunium medii

R. dorsalis

R. cutaneus lateralis (N. iliohypogastricus)

Nn. clunium inferiores (N. cutaneus femoris posterior)

G Sensible Versorgung der Gesäßregion Rechtes Gesäß, Ansicht von hinten. Die Gesäßregion wird sowohl von Teilen der Plexus sacralis u. lumbalis (Rr. ventrales der Spinalnerven) als auch von Rr. dorsales der Spinalnerven sensibel versorgt: F Sensibles Innervationsgebiet des N. cutaneus femoris posterior Rechtes Bein, Ansicht von hinten. Zusätzlich zur Haut des hinteren Oberschenkels innerviert der N. cutaneus femoris posterior mit einigen Ästen die Haut im Bereich der Gesäßfurche (Nn. clunium inferiores) sowie mit den Rr. perineales die Haut der Dammregion (das Autonomgebiet ist dunkler dargestellt).

Foramen sacrale anterius

• Versorgung durch den Plexus sacralis: Nn. clunium inferiores (aus dem N. cutaneus femoris posterior); • Versorgung durch den Plexus lumbalis: R. lateralis des N. iliohypogastricus; • Versorgung durch Rr. dorsales der Spinalnerven: Nn. clunium superiores (Rr. dorsales von L1–3) sowie clunium medii (Rr. dorsales von S1–3).

Cauda equina

Radix dorsalis (posterior)

Foramen sacrale posterius

R. lateralis (zu den Nn. clunium)

H Austritt eines Sakralnervs Horizontalschnitt durch die rechte Hälfte des Os sacrum auf Höhe der Foramina sacralia. Während der R. ventralis eines Sakralnervs das Os sacrum durch ein Foramen sacralis anterior verlässt, zieht der entsprechende R. dorsalis durch das Foramen sacralis posterior zur Gesäßhaut.

555

Untere Extremität

4 .8

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Nerven des Plexus sacralis: N . ischiadicus (Übersicht und sensibles Innervationsgebiet)

A Nerven des Plexus sacralis (Teil II) Als kräftigster und längster peripherer Nerv verlässt der N. ischiadicus das kleine Becken über das Foramen infrapiriforme und zieht unter dem M. gluteus maximus zur Rückseite des Oberschenkels. In wechselnder Höhe, in der Regel jedoch unmittelbar vor seinem Übertritt in die Fossa poplitea, teilt er sich in seine beiden Hauptäste, den N. fibularis* communis und den N. tibialis. Die vom N. ischiadicus abgehenden Muskeläste (Rr. musculares) lassen sich jedoch bereits proximal der Teilungsstelle ei-

nem Fibularis (Fib)- bzw. Tibialisanteil (Tib) zuordnen (vgl. S. 558). Mögliche Schädigungen des N. ischiadicus entstehen durch Kompression des Nervs bei seinem Austritt im Foramen infrapiriforme (meist durch äußeren Druck, z. B. beim Sitzen), durch fehlerhafte intramuskuläre Injektionen (bei denen der Nerv „aus Versehen“ getroffen wird) oder nach Beckenfrakturen sowie operativen Eingriffen (wie z. B. Implantation einer Hüftprothese).

Hautäste

Nerv

Segment

Innervierter Muskel

N. ischiadicus

L4–S3

• M. semitendinosus (Tib) • M. semimembranosus (Tib) • M. biceps femoris – Caput longum (Tib) – Caput breve (Fib) • M. adductor magnus (Tib), oberflächlicher Teil

• N. fibularis* communis

L4–S2

• N. cutaneus surae lateralis (→ N. suralis) N. cutaneus surae lateralis (→N.suralis) • R. communicans fibularis

– N. fibularis superficialis

• M. fibularis longus • M. fibularis* brevis

• N. cutaneus dorsalis medialis • N. cutaneus dorsalis inter medius

– N. fibularis profundus

• M. tibialis anterior • M. fibularis tertius • M. extensor digitorum longus • M. extensor digitorum brevis • M. extensor hallucis longus • M. extensor hallucis brevis

• N. cutaneus hallucis lateralis • N. cutaneus digiti secundi medialis

• M. triceps surae • M. plantaris • M. popliteus • M. tibialis posterior • M. flexor digitorum longus • M. flexor hallucis longus

• N. cutaneus surae medialis (→ N. suralis) • Rr. calcanei laterales • Rr. calcanei mediales • N. cutaneus dorsalis lateralis

– N. plantaris medialis

• M. abductor hallucis • M. flexor digitorum brevis • M. flexor hallucis brevis, Caput mediale • Mm. lumbricales I + II

• Nn. digitales plantares proprii

– N. plantaris lateralis

• M. adductor hallucis • M. flexor hallucis brevis, Caput laterale • M. quadratus plantae • M. abductor digiti minimi (Baxter-Nerv**) • M. flexor digiti minimi brevis • M. opponens digiti minimi • Mm. lumbricales III + IV • Mm. interossei plantares I–III • Mm. interossei dorsales I–IV

• Nn. digitales plantares proprii

• N. tibialis

L4–S3

* Anstelle der Bezeichnung „fibularis“ kann auch die Bezeichnung „peroneus“ verwendet werden. ** Beachte: Der 1. gemischt motorisch-sensible Ast des N. plantaris lateralis zum M. abductor digiti minimi heißt „Baxter-Nerv“ (nach seinem Erstbeschreiber Donald Baxter). Aufgrund seines ungewöhnlichen Verlaufs kann dieser Nerv Ursache von Fersenschmerzen sein. Der Baxter-Nerv zieht nach Abgang auf Höhe des Eingangs zum hinteren

556

Tarsaltunnel (s. S. 581, Abb. E) unmittelbar unterhalb des Malleolus medialis unter die Ursprungssehne des M. abductor hallucis (s. S. 559, Abb. B) in die Tiefe. In seinem weiteren Verlauf nähert er sich dem Ansatz der Plantaraponeurose, um schließlich zur Fußaußenseite zu gelangen und dann den M. abductor digiti minimi zu innervieren (s. S. 582, Abb. B). → = geht über in

4 Systematik der Leitungsbahnen

R. communicans fibularis

|

Untere Extremität

B Sensibles Innervationsgebiet des N. ischiadicus Rechter Unterschenkel. a Ansicht von lateral; b Ansicht von vorne; c Ansicht von hinten.

N. cutaneus surae lateralis

N. cutaneus dorsalis medialis N. cutaneus dorsalis intermedius

N. fibularis superficialis

R. cutaneus des N. fibularis profundus

a

N. cutaneus surae medialis N. cutaneus surae lateralis

N. suralis

N. cutaneus dorsalis intermedius

b

Rr. calcanei mediales

N. cutaneus dorsalis medialis

Rr. calcanei laterales Nn. digitales plantares proprii

N. cutaneus hallucis lateralis N. cutaneus digiti secundi medialis

N. cutaneus dorsalis lateralis

N. fibularis profundus

c

557

Untere Extremität

4 .9

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Nerven des Plexus sacralis: N . ischiadicus (Verlauf und motorisches Innervationsgebiet)

Spina iliaca anterior superior

N. ischiadicus

N. tibialis

N. fibularis* communis

M. biceps femoris, Caput breve

M. biceps femoris, Caput longum

Collum fibulae

Caput fibulae

N. fibularis profundus N. fibularis superficialis M. tibialis anterior M. fibularis* longus M. extensor digitorum longus

M. fibularis brevis M. extensor hallucis longus Malleolus lateralis

558

N. fibularis superficialis N. cutaneus dorsalis medialis N. cutaneus dorsalis intermedius

A Verlauf und motorisches Innervationsgebiet des N. ischiadicus: Fibularisanteil (N. fibularis* communis) Rechtes Bein, Ansicht von lateral. Nach Abgabe mehrerer Muskeläste seines Fibularisanteils (zum Caput breve des M. biceps femoris) teilt sich der N. ischiadicus regelhaft unmittelbar oberhalb der Fossa poplitea in den N. tibialis und den N. fibularis communis. Der N. fibularis communis folgt dann dem medialen Rand des M. biceps femoris bis zum Caput fibulae und windet sich um das Collum fibulae herum (Verletzungsgefahr, s. u.) zur Vorderseite des Unterschenkels. Sofort nach seinem Eintritt in den M. fibularis longus teilt er sich in seine beiden Endäste, den N. fibularis profundus und den N. fibularis superficialis. Der N. fibularis superficialis innerviert die Mm. fibulares und verläuft zwischen M. fibularis longus und Fibula zum Fußrücken. Der N. fibularis profundus tritt durch das Septum intermusculare cruris anterius in die Extensorenloge. Nach Innervation der Mm. tibialis anterior, extensor digitorum longus u. extensor hallucis longus gelangt er in einer Rinne zwischen den Mm. tibialis anterior u. extensor hallucis longus zusammen mit den Vasa tibialia anteriora auf der Membrana interossea cruris zum Fußrücken. Verletzungen oder Kompressionen des N. fibularis communis lassen sich anhand der daraus resultierenden Fußfehlstellung bzw. Gangstörung grob lokalisieren: • Wird der Nerv vor seiner Trennung in die beiden Endäste geschädigt, also z. B. auf Höhe des Collum fibulae (sehr exponierter Verlauf des Nervs an dieser Stelle!), resultiert daraus eine Lähmung bzw. Schwäche von Extensoren und Pronatoren. Sie äußert sich als sog. Pes equinovarus (= Spitzfuß-Klumpfuß-Stellung). • Wird der Nerv nach seiner Trennung in die beiden Endäste geschädigt, wird zwischen einer isolierten Lähmung oder Schwäche der Extensoren oder der Pronatoren unterschieden, je nachdem, ob der N. fibularis profundus (also die Extensoren) oder der N. fibularis superficialis (also die Pronatoren) betroffen sind. Dementsprechend ist die Folge ein Pes equinus (= Spitzfuß/Fußheberschwäche) oder eine Pronationsschwäche. In der Regel ist bei isolierten Läsionen des N. fibularis superficialis meist nur der sensible Endast betroffen, d. h. es bestehen Schmerzen am distalen Unterschenkel und am Fußrücken. Zu Gangstörungen kommt es also nur bei einer isolierten Läsion des N. fibularis profundus (z. B. beim Kompartmentsyndrom nach Blutungen in die Extensorenloge, vgl. S. 585), der dann zum Spitzfuß und den daraus resultierenden Gangstörungen (Stepper- oder Storchengang) führt. Damit die Fußspitze in der Schwungbeinphase nicht am Boden schleift, ist eine verstärkte Beugung im Hüft- und Kniegelenk notwendig. * Anstelle der Bezeichnung „fibularis“ kann auch die Bezeichnung „peroneus“ verwendet werden.

4 Systematik der Leitungsbahnen

|

Untere Extremität

Nn. digitales plantares proprii

Mm. lumbricales N. ischiadicus Lig. sacrotuberale

M. adductor hallucis

Nn. digitales plantares communes

Sehne des M. flexor hallucis longus

N. plantaris lateralis, R. superficialis

Rr. musculares

M. abductor digiti minimi Rr. musculares

M. biceps femoris, Caput longum

M. adductor magnus (tiefer Teil)

Sehne des M. flexor digitorum longus

Basis des Os metatarsi V N. plantaris lateralis M. quadratus plantae

M. semitendinosus M. biceps femoris, Caput breve

M. semimembranosus

N. plantaris medialis M. flexor digitorum brevis und Plantaraponeurose N. tibialis

N. tibialis Fossa poplitea b

Arcus tendineus musculi solei

M. gastrocnemius M. soleus

tiefe Flexoren

Sehnen der tiefen Flexoren N. tibialis im Canalis malleolaris a

M. abductor hallucis

Malleolus lateralis

BaxterNerv

B Verlauf und motorisches Innervationsgebiet des N. ischiadicus: Tibialisanteil (N. tibialis) a Rechtes Bein, Ansicht von hinten; b rechter Fuß, Ansicht von plantar. Bereits am Oberschenkel zweigen aus dem Tibialisanteil des N. ischiadicus mehrere Muskeläste zu folgenden Muskeln ab: Mm. semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris (Caput longum) und M. adductor magnus (medialer Teil). Nach Aufteilung des N. ischiadicus zieht der N. tibialis senkrecht durch die Mitte der Fossa poplitea und gelangt unter dem Arcus tendineus musculi solei zu den von ihm innervierten oberflächlichen und tiefen Flexoren. In der tiefen Flexorenloge verläuft der N. tibialis zusammen mit den Vasa tibialia posteriora (hier nicht dargestellt) in einem Gefäß-Nerven-Strang weiter nach distal und gelangt zusammen mit den Sehnen der tiefen Flexoren durch den Canalis malleo laris (= medialer oder hinterer Tarsaltunnel) auf die Plantarseite des Fußes (b). Während der Passage durch den Malleolenkanal teilt der N. tibialis sich in seine beiden Endäste (Nn. plantares lateralis u. medialis) auf, die sämtliche Muskeln an der Plantarseite des Fußes innervieren. Eine Kompression des N. tibialis oder seiner Endäste an dieser Stelle äußert sich als sog. Engpasssyndrom (= mediales oder hinteres Tarsaltunnelsyndrom – im Unterschied zum sehr viel selteneren vorderen Tarsaltunnelsyndrom, das die Folge einer Kompression des sensiblen Endastes des N. fibularis profundus ist, z. B. durch Tragen von hohen Absätzen). Mögliche Folgen sind Schmerzen und Sensibilitätsstörungen im Bereich der Fußsohle und evtl. (z. B. wenn die Kompression zu stark ist, etwa nach Frakturen des Tibiaschaftes und des Malleolus medialis) Paresen der kurzen Fußmuskeln. Zum Baxter-Nerv s. S. 556.

559

Untere Extremität

4 .10

|

4 Systematik der Leitungsbahnen

Nerven des Plexus sacralis: N . pudendus und N . coccygeus

A Nerven des Plexus sacralis (Teil III) Als unterster Ast des Plexus sacralis entsteht der N. pudendus aus einem eigenen kleinen Geflecht der Rr. ventrales von S1–4 und wird daher

gelegentlich auch als Plexus pudendus bezeichnet. Sein viszeraler Faserbestandteil enthält neben sympathischen v. a. parasympathische Anteile für die Eingeweide des kleinen Beckens.

Nerv

Segment

Innervierter Muskel

Hautäste

• N. pudendus (Plexus pudendus)

S1– 4

• Beckenbodenmuskulatur – M. levator ani – M. transversus perinei superficialis – M. transversus perinei profundus – M. bulbospongiosus – M. ischiocavernosus – M. sphincter ani externus – M. sphincter urethrae

• Nn. rectales inferiores • Nn. perineales – Nn. labiales posteriores ♀ – Nn. scrotales posteriores ♂ – N. dorsalis clitoridis ♀ – N. dorsalis penis ♂

• N. coccygeus (Plexus coccygeus)

S5–Co2

• M. coccygeus

• Nn. anococcygei (Rr. ventrales) • Rr. dorsales

M. bulbospongiosus

Diaphragma urogenitale Nn. perineales

Regio urogenitalis Nn. labiales posteriores Nn. rectales inferiores

R. perinealis (N. cutaneus femoris posterior) Tuber ischiadicum N. pudendus

Regio analis

M. levator ani M. gluteus maximus

Tuber ischiadicum N. pudendus Spina ischiadica

560

B Hautäste des N. pudendus und ihr sensibles Innervationsgebiet bei der Frau Steinschnittlage, Ansicht von kaudal. Auf der linken Seite sind die Hautschichten entfernt und die Endäste des N. pudendus in der Fossa ischioanalis (s. S. 574) dargestellt. Das sensibel versorgte Hautareal ist farbig markiert. Große Teile der Regio urogenitalis und der Regio analis werden sensibel vom N. pudendus innerviert. Im Rahmen der Geburtshilfe kann durch Infiltrations- bzw. Leitungs anästhesie das vom N. pudendus versorgte Hautareal anästhesiert werden. Auf diese Weise können eine schmerzfreie Episiotomie (Dammschnitt) sowie die nachfolgende Versorgung der Wunde durchgeführt werden (s. S. 240). Hierbei wird entweder lokal der Damm (Perineum) zwischen Anus und hinterer Scheidenkommissur durch Infiltration mit einem Lokalanästhetikum schmerzunempfindlich gemacht oder im Bereich der Spina ischiadica (hier ist der N. pudendus noch nicht verzweigt!) durch vorübergehende Unterbrechung der Erregungsleitung (sog. Pudendusblock) mit Hilfe eines Anästhetikums (Leitungsanästhesie) außer Kraft gesetzt (s. C).

C Durchführung einer linksseitigen Pudendusanästhesie (Pudendusblock) Steinschnittlage, Ansicht von kaudal. Die am häufigsten durchgeführte Leitungsanästhesie im Rahmen von vaginalen Entbindungen ist der Pudendusblock, der die Schmerzempfindung im Bereich des Dammes, der Vulva und des unteren Scheidendrittels aufhebt. Beim transvaginalen Zugang werden von vaginal beidseits mit einer speziellen Führungskanüle je 10 ml eines Lokalanästhetikums etwa 1 cm kranial und 1 cm lateral der zu tastenden Spina ischiadica injiziert. Hierdurch wird der N. pudendus bei seinem Verlauf um die Spina ischiadica noch vor seinem Eintritt in den Alcock-Kanal (Canalis pudendalis) und noch vor der Aufzweigung in seine Endäste blockiert (Leitungsblock). Häufig legt man die Pudendusanästhesie am Ende der Austreibungsphase, um den Dehnungsschmerz im Dammbereich zu lindern (s. S. 240).

4 Systematik der Leitungsbahnen

Foramen ischiadicum majus

Plexus sacralis

Ovar

M. piriformis

Tuba uterina

Lig. sacrospinale N. pudendus (im AlcockKanal)

Uterus Ureter

M. levator ani Rectum

Harnblase

Vagina

Urethra

Nn. perineales

N. dorsalis clitoridis

Nn. rectales inferiores M. sphincter ani externus Clitoris

a

Nn. labiales posteriores

M. transversus perinei profundus

M. piriformis Spina ischiadica

Foramen infrapiriforme

M. obturatorius internus

Lig. sacrospinale, M. coccygeus N. pudendus (im AlcockKanal) M. levator ani

Harnblase

Rectum Symphyse

Nn. rectales inferiores

N. dorsalis penis

|

Untere Extremität

D Verlauf des N. pudendus und des N. coccygeus bei der Frau und beim Mann a Sagittalschnitt durch ein weibliches Becken, Ansicht von links lateral; b Sagittalschnitt durch ein männliches Becken, Ansicht von links lateral. Der N. pudendus verlässt das kleine Becken durch das Foramen ischiadicum majus. Er zieht dann dorsal um die Spina ischiadica bzw. das Lig. sacrospinale herum und tritt durch das Foramen ischiadicum minus in die Fossa ischioanalis (ischiorectalis, s. S. 574) ein. In deren lateraler Wand verläuft er, eingebettet in eine Faszienduplikatur des M. obturatorius internus (Canalis pudendalis = Alcock-Kanal), zusammen mit den Vasa pudenda interna nach vorne (s. S. 573). Unterhalb der Symphyse erreicht er den Penisrücken bzw. die Clitoris. Auf seinem Weg durch die Fossa ischioanalis zweigen zahlreiche Äste vom N. pudendus ab: • Nn. rectales inferiores für die motorische Innervation des M. sphincter ani externus und die sensible Versorgung der Haut um den Anus, • Nn. perineales mit motorischen Ästen für die restlichen Beckenbodenmuskeln (s. S. 170) sowie sensiblen Ästen zur Haut des hinteren Scrotum bzw. der großen und kleinen Vulvalippen, zur Haut des Penis bzw. der Clitoris, zur Glans, zum Präputium und zu den Schwellkörpern. Eine Schädigung des N. pudendus, z. B. infolge von Dammverletzungen während der Geburt, führt zu einem Funktionsverlust des Beckenbodens einschließlich der Schließmuskeln von Blase und Darm (Harn- und Stuhlinkontinenz) sowie zu einer Störung der Geschlechtsfunktionen (z. B. Impotenz beim Mann). Die Rr. ventrales des 5. Sakral- und des 1. bzw. 2. Kokzygealnervs bilden den N. coccygeus (aufgrund des zarten Geflechtes auch als Plexus coccygeus bezeichnet), der mit seinen sensiblen Endästen, den Nn. anococcygei, entlang des Lig. anococcygeum zur Haut zwischen Steißbein und Anus zieht.

M. sphincter ani externus

Schwellkörper

Nn. perineales Prostata

Präputium M. transversus perinei profundus

Glans penis

b

Hoden

Scrotum

Nn. scrotales posteriores

M. bulbospongiosus

561

Untere Extremität

5 .1

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Oberflächenrelief und epifasziale Leitungsbahnen: Ansicht von vorne

Spina iliaca anterior superior

Lig. inguinale

M. tensor fasciae latae

a

Mm. adductores M. rectus femoris

b

c

B Die häufigsten Varianten des Vorfußes und der Zehen (nach Debrunner u. Lelièvre) Nach der Länge der 1. und 2. Zehe unterscheidet man verschiedene Fußformen: a griechische Fußform (2. Zehe länger als 1. Zehe); b rechteckige Fußform (1. und 2. Zehe gleich lang); c ägyptische Fußform (1. Zehe länger als 2. Zehe).

Bei der griechischen Fußform ist in der Regel das Os metatarsi II länger als das Os metatarsi der Großzehe. Hieraus resultiert häufig, insbesondere beim Tragen von hohen Absätzen, eine schmerzhafte Überlastung des 2. Metatarsalköpfchens.

M. vastus lateralis

M. vastus medialis

Patella

Caput fibulae

Tuberositas tibiae Tibia

M. tibialis anterior

M. gastrocnemius Rete venosum dorsale pedis

Malleolus lateralis Dorsum pedis

Malleolus medialis Sehnen der Mm. tibialis anterior u. extensor hallucis longus

Malleolus medialis

Malleolus lateralis

Hallux Digiti II–V

A Oberflächenrelief eines rechten Beines Tastbare Knochenpunkte an der unteren Extremität s. S. 423.

562

C Dorsum pedis eines rechten Fußes Am Fußrücken erkennt man das epifaszial gelegene Rete venosum dorsale pedis (vgl. D).

5 Topografie der Leitungsbahnen

V. epigastrica superficialis

Lig. inguinale

A. u. V. femoralis im Hiatus saphenus

V. circumflexa ilium superficialis

N. ilioinguinalis N. cutaneus femoris lateralis

Anulus inguinalis superficialis

Untere Extremität

Th11 Th12 L1 S2 L2 L3

Vv. pudendae externae V. saphena accessoria

N. femoralis, Rr. cutanei femoris anteriores

|

L4 Fascia lata

E Segmentale bzw. radikuläre Hautinnervation (Dermatome) eines rechten Beines Wie am Arm werden mit dem Auswachsen der unteren Extremität während der Ontogenese die sensiblen Hautsegmente in unterschiedlichem Maße in die Länge gestreckt und zu schmalen Streifen ausgezogen. Dabei werden v. a. die Segmente L4, L5 und S1 so weit nach peripher verlagert, dass sie keine Verbindung mehr mit den entsprechenden Segmenten des Rumpfes haben. Beachte, dass die Dermatome der lumbalen Rumpfsegmente vorzugsweise auf der Vorderseite, die der sakralen Rumpfsegmente im Wesentlichen auf der Hinterseite des Beines liegen (s. S. 92). Dies kann z. B. bei Bandscheibenvorfällen diagnostisch wichtig sein, u. a. um festzustellen, auf welcher Höhe der Vorfall lokalisiert ist.

L5 V. saphena magna

S1 N. iliohypogastricus, R. cutaneus anterior

N. saphenus, R. infrapatellaris

N. iliohypogastricus, R. cutaneus lateralis

N. saphenus

N. cutaneus femoris lateralis

N. cutaneus surae lateralis

N. femoralis, Rr. cutanei femoris anteriores

Fascia cruris

N. genitofemoralis, R. femoralis N. genitofemoralis, R. genitalis N. ilioinguinalis

N. obturatorius, R. cutaneus

N. fibularis* superficialis N. cutaneus dorsalis intermedius

N. fibularis communis, N. cutaneus surae lateralis

N. cutaneus dorsalis medialis

N. fibularis profundus

N. saphenus, R. infrapatellaris N. saphenus

N. fibularis superficialis N. suralis N. fibularis profundus

D Epifaszial gelegene Hautvenen und -nerven eines rechten Beines Ansicht von vorne. Aus dem Venennetz des Fußrückens (Rete venosum dorsale pedis) gehen im weiteren Verlauf zwei größere Venenstämme (V. saphena magna und V. saphena parva) hervor, in die variabel verlaufende Hautvenen einmünden. Während die V. saphena parva (s. S. 565) bereits im Bereich der Kniekehle in die V. poplitea mündet, zieht die V. saphena magna auf der Medialseite des Beines bis kurz unter das Leistenband, wo sie durch den Hiatus saphenus der Fascia lata zur V. femoralis gelangt. Die epifaszialen, oberflächlichen Venen der unteren Extremität sind besonders häufig von einer Varikosis betroffen. Sie sind dann verdickt und vermehrt geschlängelt und deutlich sicht- und tastbar (vgl. S. 545). * Anstelle der Bezeichnung „fibularis“ kann auch die Bezeichnung „peroneus“ verwendet werden.

F Periphere Hautinnervation der rechten unteren Extremität Wie am Arm entsprechen auch die Innervationsgebiete an der unteren Extremität den Verzweigungsgebieten der peripheren Hautnerven (Rr. cutanei) im Unterhautbindegewebe. Dabei überlagern sich die Versorgungsgebiete der einzelnen peripheren Nerven insbesondere in den Randbereichen. Das klinisch ermittelte Autonomgebiet eines einzelnen Hautnervs (also das Areal, das dieser Nerv alleine versorgt) ist daher in der Regel deutlich kleiner als das anatomisch darstellbare Maximalgebiet. Aus diesem Grund besteht bei Unterbrechung (Verletzung) eines Nervs im Autonomgebiet völlige Empfindungslosigkeit (Anästhesie), in den Randbezirken dagegen häufig nur eine verringerte Empfindungsfähigkeit (Hypästhesie). Beachte, dass der Sensibilitätsausfall nach Schädigung eines peripheren Nervs ein vollkommen anderes Muster aufweisen wird als bei Schädigung einer Nervenwurzel (s. S. 96).

563

Untere Extremität

5 .2

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Oberflächenrelief und epifasziale Leitungsbahnen: Ansicht von hinten Crista iliaca

Großzehenballen

M. gluteus medius

a M. gluteus maximus

Sulcus glutealis

M. vastus lateralis

M. biceps femoris Mm. semimembranosus u. semitendinosus

b

Kleinzehenballen

Fersenpolster

B Fußabdrücke (Podogramme) gesunder rechter Füße von Erwachsenen Mit Hilfe eines Podogramms lässt sich die Belastung des Fußes grafisch darstellen. Neben einer Inspektion der Fußsohle gibt daher die Beurteilung eines Podogramms den besten Aufschluss über die statischen Verhältnisse am Fuß. a Fußsohlenabdruck mit Hilfe eines Stempelkissens; b Dynamisches Druckpodogramm (s. auch S. 483) bei normaler Fußwölbung (Pes rectus). Die Druckverteilung wird mit Hilfe unterschiedlicher Farben erfasst und zeigt, dass der Druck an allen Auflagepunkten (Groß- und Kleinzehenballen sowie Fersenpolster) gleich hoch ist (rotviolett) und dass die dazwischen liegenden Fußsohlenareale weitgehend unbelastet sind (Originalabbildung b: Michael Kriwat, Kiel).

Fossa poplitea

M. gastrocnemius

Tendo calcaneus Malleolus medialis

Großzehenballen Kleinzehenballen

M. fibularis (peroneus) longus Malleolus lateralis

Tuber calcanei

Fersenpolster Planta pedis

Hallux

A Oberflächenrelief eines rechten Beines Fuß plantarflektiert. (Tastbare Knochenpunkte an der unteren Extremität s. S. 423.)

564

C Planta pedis eines rechten Fußes Die Haut der Fußsohle stellt als Sinnesorgan den Kontakt zum Boden her und nimmt über Rezeptoren in der Fußsohle die Beschaffenheit des Bodens im Stehen und bei der Fortbewegung wahr. Durch die Kraftübertragung im Bereich des Fersenpolsters sowie des Großzehen- und Kleinzehenballens entstehen an diesen Stellen lokal hohe Druckkräfte, an die das subkutane Bindegewebe durch seinen Aufbau in Form eines Druckkammersystems funktionell angepasst ist (vgl. S. 490).

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Untere Extremität

L2 L3 S5

L4

S4 Nn. clunium superiores

N. iliohypogastricus, R. cutaneus lateralis

Nn. clunium medii

L5 S3 S2 S1

Nn. clunium inferiores

N. cutaneus femoris lateralis

E Segmentale bzw. radikuläre Hautinnervation (Dermatome) eines rechten Beines Wie am Arm werden mit dem Auswachsen der unteren Extremität während der Ontogenese die sensiblen Hautsegmente in unterschiedlichem Maße in die Länge gestreckt und zu schmalen Streifen ausgezogen. Dabei werden v. a. die Segmente L4, L5 und S1 so weit nach peripher verlagert, dass sie keine Verbindung mehr mit den entsprechenden Segmenten des Rumpfes haben. Beachte, dass die Dermatome der lumbalen Rumpfsegmente vorzugsweise auf der Vorderseite, die der sakralen Rumpfsegmente im Wesentlichen auf der Hinterseite des Beines liegen (s. S. 88). Dies kann z. B. bei Bandscheibenvorfällen diagnostisch wichtig sein, u. a. um festzustellen, auf welcher Höhe der Vorfall lokalisiert ist.

L4

N. cutaneus femoris posterior

L5

N. obturatorius, R. cutaneus Nn. clunium medii (S1–3)

Nn. clunium superiores (L1–3) N. iliohypogastricus, R. cutaneus lateralis

Nn. clunium inferiores N. cutaneus surae medialis (N. tibialis)

N. cutaneus femoris lateralis

N. saphenus N. cutaneus surae lateralis (N. fibularis [peroneus] communis)

N. obturatorius, R. cutaneus

N. saphenus V. saphena parva

N. suralis

N. suralis

N. plantaris medialis, R. cutaneus

Rr. calcanei N. cutaneus dorsalis lateralis Rr. cutanei plantares

D Epifaszial gelegene Hautvenen und -nerven eines rechten Beines Ansicht von hinten.

N. cutaneus femoris posterior N. fibularis (peroneus) communis, N. cutaneus surae lateralis N. tibialis, N. cutaneus surae medialis

N. plantaris lateralis, R. cutaneus

F Periphere Hautinnervation der rechten unteren Extremität Wie am Arm entsprechen auch die Innervationsgebiete an der unteren Extremität den Verzweigungsgebieten der peripheren Hautnerven (Rr. cutanei) im Unterhautbindegewebe. Dabei überlagern sich die Versorgungsgebiete der einzelnen peripheren Nerven insbesondere in den Randbereichen. Das klinisch ermittelte Autonomgebiet eines einzelnen Hautnervs (also das Areal, das dieser Nerv alleine versorgt) ist daher in der Regel deutlich kleiner als das anatomisch darstellbare Maximalgebiet. Aus diesem Grund besteht bei Unterbrechung (Verletzung) eines Nervs im Autonomgebiet völlige Empfindungslosigkeit (Anästhesie), in den Randbezirken dagegen häufig nur eine verringerte Empfindungsfähigkeit (Hypästhesie). Beachte, dass der Sensibilitätsausfall nach Schädigung eines peripheren Nervs ein vollkommen anderes Muster aufweisen wird als bei Schädigung einer Nervenwurzel (s. S. 96).

565

Untere Extremität

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Vorderseite des Oberschenkels (Regio femoralis anterior mit Trigonum femorale)

5 .3

Spina iliaca anterior superior

Lig. inguinale

A. epigastrica superficialis

A Trigonum femorale Rechter Oberschenkel, Ansicht von vorne. Zur Darstellung der Leitungsbahnen im Trigonum femorale (Schenkeldreieck) sind Haut, Unterhaut und Fascia lata entfernt worden. Das Schenkeldreieck wird kranial durch das Leistenband (Lig. inguinale), lateral durch den M. sartorius und medial durch den M. adductor longus begrenzt. Es enthält die aus dem Becken kommenden Leitungsbahnen, die unterhalb des Leistenbandes durch die Lacuna musculorum und die Lacuna vasorum (vgl. C) auf die Oberschenkelvorderseite treten. Die muskuläre Grundlage des Trigonum femorale bilden von lateral nach medial die Mm. iliopsoas u. pectineus.

N. cutaneus femoris lateralis A. circumflexa ilium superficialis M. tensor fasciae latae M. iliopsoas N. femoralis

A. pudenda externa

A. femoralis

Funiculus spermaticus

V. femoralis

M. pectineus

A. profunda femoris

M. adductor longus

M. sartorius

M. gracilis

Tractus iliotibialis

M. adductor magnus A. circumflexa ilium profunda A. iliaca communis

M. quadriceps femoris

A. iliaca interna

Spina iliaca anterior superior

A. iliaca externa

Lig. inguinale

Fascia lata

A. epigastrica inferior

A. circumflexa ilium superficialis

R. pubicus Rete articularis genus

A. genus descendens

A. epigastrica superficialis

Symphysis pubica

A. femoralis Aa. pudendae externae

Tuberculum pubicum

B Astfolge der A. iliaca externa am Übergang zur A. femoralis im Bereich des Leistenbandes Beachte: Die A. circumflexa ilium profunda ist hier als Ast der A. iliaca externa auf Höhe des Leistenbandes dargestellt. Tatsächlich ist der Ursprung dieses Gefäßes sehr variabel und kann z. B. auch oberhalb bzw. unterhalb des Leistenbandes liegen.

566

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Untere Extremität

M. obliquus externus abdominis Lig. inguinale

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

N. cutaneus femoris lateralis Lacuna musculorum

N. femoralis Fibrae intercrurales

M. iliacus

M. iliopsoas

M. psoas major

Crus mediale Bursa iliopectinea

Crus laterale

Arcus iliopectineus

Lig. reflexum

Anulus inguinalis superficialis

Anulus femoralis

Fossa acetabuli

Lig. lacunare R. femoralis des N. genitofemoralis Lacuna vasorum

Symphysis pubica

A. u. V. femoralis

Lig. pectineum (Cooper-Band)

RosenmüllerLymphknoten

Spina ischiadica

Tuber ischiadicum

C Leistenregion und Inhalt von Lacuna musculorum und Lacuna vasorum Ansicht von vorne. Die Abbildung zeigt einen Teil des rechten Os coxae und den angrenzenden Bereich der vorderen, unteren Bauchwand mit dem Anulus inguinalis superficialis sowie den Inhalt der Lacuna musculorum und Lacuna vasorum unterhalb des Lig. inguinale. Die von Leistenband und oberem Beckenrand begrenzte Durchtrittsstelle für Muskeln und Gefäße wird durch den bindegewebigen Arcus iliopectineus in eine laterale Muskel- (Lacuna musculorum) und eine mediale Gefäßpforte (Lacuna vasorum) unterteilt. Lacuna vasorum: Sie liegt medial des Arcus iliopectineus. Durch diese „Gefäßpforte“ verlaufen von lateral nach medial der R. femoralis des N. genitofemoralis, die A. femoralis und die V. femoralis sowie die Vasa lymphatica inguinalia profunda (hier nur ein Lymphknoten dargestellt). Den medial von der V. femoralis liegenden Teil der Lacuna vasorum bezeichnet man als Schenkelring (Anulus femoralis). Durch ihn gelangen

Spina iliaca anterior superior Lacuna vasorum

Lacuna musculorum

Anulus inguinalis superficialis

Lig. inguinale Arcus iliopectineus

Lig. reflexum

Eminentia iliopubica

Tuberculum pubicum Lig. pectineum (Cooper-Band)

Lig. lacunare

die Lymphgefäße vom Oberschenkel in das Becken. Der Anulus femoralis wird von einer dünnen Bindegewebsplatte, dem Septum femorale (hier nicht dargestellt), verschlossen, in dem meistens ein Lymphknoten liegt (Rosenmüller-Lymphknoten), der zur Gruppe der tiefen Leistenlymphknoten gehört (vgl. S. 546). Lacuna musculorum: Sie liegt lateral des Arcus iliopectineus. Durch diese „Muskellücke“ ziehen der M. iliopsoas, der N. femoralis und der N. cutaneus femoris lateralis. Beachte den unter dem M. iliopsoas gelegenen Schleimbeutel, die Bursa iliopectinea. Sie ist der größte Schleimbeutel der Hüftregion und kommuniziert in 15 % der Fälle mit der Gelenkhöhle des Hüftgelenks. Aus diesem Grund kann eine Entzündung dieser Bursa (Bursitis) auch die Folge einer entzündlichen Erkrankung des Hüftgelenks sein. Bei einer Entzündung ist die Bursa iliopectina häufig schmerzhaft und geschwollen und kann dann bei MRT-Aufnahmen gelegentlich mit Tumoren verwechselt werden.

D Bindegewebige und knöcherne Begrenzung von Lacuna musculorum und Lacuna vasorum Schema der rechten Leistenregion, Ansicht von vorne. Die bindegewebige Grenze zwischen Lacuna musculorum und Lacuna vasorum bildet der Arcus iliopectineus, ein verstärkter medialer Teil der Musculus-iliacus-Faszie. Er verbindet das Lig. inguinale mit der Eminentia iliopubica. Den Bindegewebszug, der am medialen Ansatz des Leistenbandes bogenförmig nach unten verläuft, bezeichnet man als Lig. lacunare, welches sich nach medial als Lig. pectineum (Cooper-Band) auf den R. superior ossis pubis fortsetzt. Dieses scharfkantige Lig. lacunare bildet die mediale Begrenzung der Lacuna vasorum und kann bei sog. Schenkelhernien eine Einklemmung des Bruchsackes begünstigen (vgl. S. 222). Oberhalb vom Leistenband liegt der Anulus inguinalis superficialis, die äußere Öffnung des Leistenkanals (vgl. S. 218). Die laterale Begrenzung der Lacuna musculorum bildet die Spina iliaca anterior superior.

567

Untere Extremität

5 .4

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Arterielle Versorgung des Oberschenkels

A. iliaca externa

Fließrichtung bei Ausbildung eines Kollateralkreislaufes

A. iliaca interna

A. femoralis

A. iliaca communis A. circumflexa ilium profunda

M. adductor magnus

Aa. pudendae externae R. ascendens R. descendens

A. circumflexa femoris lateralis

A. profunda femoris A. femoralis

M. adductor magnus

a

B Verlauf der A. profunda femoris und Durchtrittsstellen der Aa. perforantes im Bereich der Adduktorenmuskulatur a Rechter Oberschenkel, Ansicht von vorne; b schematischer Längsschnitt durch die Adduktorenmuskulatur auf Höhe der Aa. perforantes. Aus der A. profunda femoris treten etwa 3–5 Endäste, die durch den oberschenkelnahen Ansatzbereich der Mm. adductores von der Vorder- zur Rückseite des Oberschenkels ziehen (= Aa. perforantes I–III). Sie versorgen die ischiokrurale Muskulatur (Mm. biceps femoris, semitendinosus u. semimembranosus). Die Durchtrittsstellen liegen in der Regel oberhalb und unterhalb des M. adductor brevis sowie unmittelbar oberhalb des Hiatus adductorius. Aufgrund eines guten Kollateralkreislaufs mit Ästen der A. iliaca interna (A. glutea inferior und A. obturatoria) wird eine Unterbindung der A. femoralis proximal des Abgangs der A. profunda femoris relativ gut toleriert.

A. circumflexa femoris lateralis

a

A. descendens genus

A. profunda femoris

A. superior medialis genus

A. inferior lateralis genus Caput fibulae

A. inferior medialis genus

A. tibialis anterior

A Verlauf und Astfolge der A. femoralis Die A. femoralis verläuft als Fortsetzung der A. iliaca externa am medialen Oberschenkel zum Adduktorenkanal, in dem sie zur Rückseite des Beines gelangt. Nach ihrem Durchtritt durch den Hiatus adductorius trägt sie die Bezeichnung A. poplitea. Im klinischen Alltag wird die A. femo ralis häufig als A. femoralis superficialis bezeichnet, da sie, im Gegensatz zur A. profunda femoris, die aus ihr hervorgeht (s. D), einen oberflächlichen Verlauf auf der Oberfläche der Oberschenkelvorderseite nimmt.

568

A. poplitea b

A. poplitea

A. superior lateralis genus

Hiatus adductorius

Hiatus adductorius

Membrana vastoadductoria

Hiatus adductorius

M. adductor magnus

A. poplitea

A. obturatoria R. pubicus

M. adductor brevis

A. perforans III

A. glutea inferior

A. circumflexa femoris medialis

A. femoralis

A. perforans II

A. epigastrica inferior

M. piriformis

Aa. perforantes

A. perforans I

A. sacralis lateralis

A. circumflexa ilium superficialis

Unterbindungsstelle der A. femoralis mit Kollateralkreislauf

A. profunda femoris

A. glutea superior

A. epigastrica superficialis

A. circumflexa femoris medialis (Rr. profundus, ascendens, descendens)

M. adductor longus

Aorta abdominalis

d

A. femoralis

A. circumflexa femoris lateralis

A. circumflexa femoris medialis

A. circumflexa femoris medialis

b

c

R. descendens (der A. circumflexa femoris lateralis) A. circumflexa femoris lateralis

A. circumflexa femoris lateralis

A. circumflexa femoris medialis

A. circumflexa femoris medialis

e

f

C Varianten der Astabgänge aus der A. femoralis (nach Lippert u. Pabst) a A. profunda femoris sowie Aa. circumflexae femoris medialis u. lateralis entspringen gemeinsam aus der A. femoralis (58 % der Fälle – und so auch in den anderen Abb. auf dieser Seite dargestellt); b die A. circumflexa femoris medialis entspringt direkt aus der A. femoralis (18 % der Fälle); c die A. circumflexa femoris lateralis entspringt direkt aus der A. femoralis (15 % der Fälle); d beide Aa. circumflexae entspringen aus der A. femoralis (4 % der Fälle); e der R. descendens der A. circumflexa femoris lateralis ist ein direkter Ast der A. femoralis (3 % der Fälle); f beide Aa. circumflexae haben einen gemeinsamen Stamm (1 % der Fälle).

5 Topografie der Leitungsbahnen

Spina iliaca anterior superior Lig. inguinale N. cutaneus femoris lateralis

A. u. V. iliaca externa

|

Untere Extremität

N. saphenus

Aa. gluteae superior u. inferior N. femoralis

M. adductor longus

Plexus sacralis M. sartorius M. tensor fasciae latae M. rectus femoris A. circumflexa femoris lateralis, R. ascendens A. profunda femoris A. perforans A. circumflexa femoris lateralis, R. descendens Tractus iliotibialis

M. adductor magnus

A. u. V. femoralis A. circumflexa femoris medialis

M. gracilis

M. pectineus

Membrana vastoadductoria

N. obturatorius M. adductor brevis M. adductor longus M. gracilis M. adductor magnus

M. vastus intermedius

A. u. V. femoralis

M. iliopsoas

A. u. V. femoralis N. obturatorius, R. cutaneus

M. rectus femoris

N. saphenus

M. vastus medialis

Membrana vastoadductoria

M. vastus lateralis

M. sartorius

M. sartorius

M. rectus femoris

M. vastus medialis

E Lage des Adduktorenkanals (Canalis adductorius) Rechter Oberschenkel, Ansicht von vorne. Gemeinsam mit der A. u. V. femoralis zieht der N. saphenus auf der Vorderseite des Oberschenkels in den Adduktorenkanal. Während die beiden Gefäße über den Hiatus adductorius weiter in Richtung Kniekehle verlaufen, durchbricht der N. saphenus zusammen mit der A. genus descendens die Membrana vastoadductoria, um zur medialen Seite des Kniegelenks zu gelangen (vgl. F).

N. saphenus

F Begrenzungen und Inhalt des Adduktorenkanals (Canalis adductorius) A. genus descendens

Rete patellare

D Blutversorgung des Oberschenkels durch die A. profunda femoris Rechter Oberschenkel, Ansicht von vorne. Um den Verlauf der A. profunda femoris am Oberschenkel darzustellen, wurden die Mm. sartorius, rectus femoris, adductor longus u. pectineus teilweise entfernt und die A. femoralis in ihrem mittleren Abschnitt abgetragen. Aus Gründen der Übersicht wurden die Venen bis auf die V. iliaca externa ebenfalls entfernt. Kranial des Lig. inguinale sind sowohl die vordere Bauchwand als auch die Becken- und Bauchorgane nicht dargestellt. Während die Äste der Aa. circumflexae medialis u. lateralis vorwie-

gend die Extensoren und die Adduktoren des Oberschenkels mit Blut versorgen, gelangen die Endäste der A. profunda femoris (Aa. perforantes I–III, s. B) an der medialen Seite des Femur durch Lücken im Ansatzbereich der Mm. adductores auf die Rückseite des Oberschenkels und versorgen die ischiokruralen Muskeln (Mm. biceps femoris, semitendinosus u. semimembranosus). Beachte: Der Adduktorenkanal wird nach vorne durch die Membrana vastoadductoria begrenzt. Durch sie treten die A. genus descendens und der N. saphenus hindurch (s. E u. F).

Begrenzung • M. adductor longus (hinten) • M. adductor magnus (medial) • Membrana vastoadductoria (vorne) • M. vastus medialis (lateral) Inhalt • A. femoralis • V. femoralis • N. saphenus • A. genus descendens

durchbrechen die Membrana vastoadductoria

569

Untere Extremität

5 .5

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Gesäßregion (Regio glutealis): Gefäße und Nerven im Überblick

Nn. clunium superiores

N. iliohypogastricus, R. lateralis

N. iliohypogastricus, R. lateralis

Nn. clunium superiores

Fascia glutea (M. gluteus medius)

Fascia glutea (M. gluteus medius) Nn. clunium medii

Nn. clunium medii

Fascia glutea (M. gluteus maximus)

M. gluteus maximus

Nn. clunium inferiores Nn. clunium inferiores N. cutaneus femoris posterior

M. adductor magnus N. cutaneus femoris posterior

Sulcus glutealis

Fascia lata

A Faszienverhältnisse und Hautnerven im Bereich der oberflächlichen Gesäßregion Rechte Gesäßregion, Ansicht von hinten. Die Regio glutealis wird von der Fascia glutea, einem Teil der Fascia lata, bedeckt (wobei der Begriff Fascia lata genau genommen nur den Teil unterhalb der Mm. glutei medius u. maximus bezeichnet). Auf dem M. gluteus maximus senkt sie sich septenartig zwischen die Muskelbündel. Am Übergang zwischen Gesäßregion und Oberschenkelrückseite liegt die leicht bogenförmig verlaufende Gesäßfurche (Sulcus glutealis), in der Verstärkungszüge der Fascia lata auf Höhe des Tuber ischiadicum quer über den Oberschenkel ziehen. Beachte im Hinblick auf die Oberflächenanatomie: Der schräg verlaufende, kaudale Rand des M. gluteus maximus (s. B) kreuzt die Gesäßfalte. Sein Verlauf ist also nicht identisch mit dem der Gesäßfalte!

M. gracilis M. semitendinosus N. cutaneus femoris posterior

Fascia lata, Tractus iliotibialis

M. biceps femoris, Caput longum

M. semimembranosus A. u. V. poplitea

N. tibialis N. fibularis (peroneus) communis N. cutaneus surae lateralis

B Gesäßregion und Oberschenkelrückseite nach Entfernung der Faszien Rechtes Bein, Ansicht von hinten. Nach Entfernung der Fascia lata kann der über weite Strecken subfaszial verlaufende Hauptstamm des N. cutaneus femoris posterior bis in die Kniekehle verfolgt werden.

570

N. cutaneus surae medialis

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Untere Extremität

M. gluteus medius

M. gluteus maximus

A., V. glutea u. N. gluteus superior im Foramen ischiadicum majus, Pars suprapiriformis (Foramen suprapiriforme)

N. gluteus inferior N. ischiadicus Foramen ischiadicum majus, Pars infrapiriformis (Foramen infrapiriforme)

M. piriformis

A. u. V. glutea inferior

M. gemellus superior

N. cutaneus femoris posterior

M. obturatorius internus

N. pudendus, Rr. perineales

M. gemellus inferior A. comitans n. ischiadici

M. obturatorius internus Lig. sacrotuberale

M. quadratus femoris

Tuber ischiadicum

M. gluteus maximus N. ischiadicus

N. cutaneus femoris posterior, Rr. perineales

M. adductor magnus N. cutaneus femoris posterior

M. adductor magnus M. gracilis

M. semitendinosus

M. semimembranosus

M. biceps femoris, Caput longum

C Gefäße und Nerven der tiefen Gesäßregion Rechte Seite nach teilweiser Entfernung des M. gluteus maximus, Ansicht von hinten. Die Leitungsbahnen der tiefen Gesäßregion verlaufen in einem ausgedehnten Fett- und Bindegewebsraum unterhalb des M. gluteus maximus. Der Boden des Bindegewebsraumes wird von den Mm. piriformis, obturatorius internus, gemelli u. quadratus femoris gebildet. Über

M. piriformis

a

N. tibialis

b N. ischiadicus im Foramen infrapiriforme

c N. fibularis (peroneus) communis

N. fibularis (peroneus) communis im Foramen suprapiriforme

die Foramina ischiadica steht er mit den Bindegewebsräumen des kleinen Beckens und der Fossa ischioanalis (hier nicht dargestellt) in Verbindung. Als topografische Orientierungshilfe dient der M. piriformis. Er zieht von der Facies pelvica des Kreuzbeins durch das Foramen ischiadicum majus zur Spitze des Trochanter major und unterteilt dabei das „große Sitzbeinloch“ in einen supra- und infrapiriformen Abschnitt (s. A, S. 566).

D Variabler Verlauf des N. ischiadicus in Bezug zum M. piriformis a Der N. ischiadicus verlässt das kleine Becken durch das Foramen infrapiriforme (nahezu 85 % aller Fälle). b Es liegt eine sog. hohe Teilung des N. ischiadicus vor (etwa 15 % der Fälle), wobei der Fibularisanteil (N. fibularis [peroneus] communis), und manchmal auch der N. cutaneus femoris posterior, durch den M. piriformis hindurchzieht und dabei komprimiert werden kann (Piriformissyndrom). Als „Piriformissyndrom“ werden häufig auch die Beschwerden bezeichnet, die sich im Anschluss an ein Trauma in der Gesäßregion entwickeln können und mit intensiven Schmerzen in der Glutäalregion einhergehen. Ob diese Beschwerden auf eine Kompression von Teilen des N. ischiadicus zurückzuführen sind, ist dabei aber noch nicht gesichert. c Der Fibularisanteil des N. ischiadicus verlässt das kleine Becken oberhalb des M. piriformis durch das Foramen suprapiriforme (selten, nur ca. 0,5 % der Fälle).

571

Untere Extremität

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Gesäßregion (Regio glutealis): Foramina ischiadica und N . ischiadicus

5 .6

B Grenzen der Foramina ischiadica und durch sie durchziehende Strukturen Über die Foramina ischiadica steht der subglutäale Bindegewebsraum mit den Bindegewebsräumen des kleinen Beckens und der Fossa ischioanalis in Verbindung. Das Foramen ischiadicum majus wird durch den M. piriformis in ein Foramen suprapiriforme und ein Foramen infrapiriforme unterteilt.

Crista iliaca

Spina iliaca posterior superior

Spina iliaca anterior superior

Os sacrum M. piriformis

Foramen suprapiriforme

Lig. sacrospinale

Foramen infrapiriforme

Lig. sacrotuberale

Foramen ischiadicum majus

Foramen

Grenzen

Durchziehende Strukturen

• Foramen ischiadicum majus

• Incisura ischiadica major • Lig. sacrospinale • Os sacrum

• Foramen suprapiriforme – A. u. V. glutea superior – N. gluteus superior • Foramen infrapiriforme – A. u. V. glutea inferior – N. gluteus inferior – A. u. V. pudenda interna – N. pudendus – N. ischiadicus – N. cutaneus femoris posterior

• Foramen ischiadicum minus

• Incisura ischiadica minor • Lig. sacrospinale • Lig. sacrotuberale

– A. u. V. pudenda interna – N. pudendus – M. obturatorius internus

Incisura ischiadica major

Spina ischiadica

Incisura ischiadica minor

Foramen ischiadicum minus

A Lage der Foramina ischiadica majus und minus Rechtes Hüftbein, Ansicht von lateral.

Proc. spinosus, LWK 4

MichaelisRaute

Spina iliaca posterior superior Vasa glutea superiora, N. gluteus superior

SpinaTrochanterLinie

M. piriformis Vasa glutea inferiora, N. gluteus inferior, N. pudendus

Trochanter major

N. ischiadicus TuberTrochanterLinie

Tuber ischiadicum

572

SpinaTuber-Linie

C Hilfslinien zum Aufsuchen der in der Regio glutealis verlaufenden Leitungsbahnen Rechte und linke Gesäßregion, Ansicht von hinten. Die Hilfslinien orientieren sich an folgenden Punkten: Spina iliaca posterior superior (seitlicher Eckpunkt der Michaelis-Raute), Tuber ischiadicum und Trochanter major. • Spina-Trochanter-Linie: Zwischen mittlerem und oberem Drittel liegt die Austrittsstelle der Vasa glutea superiora aus dem Foramen suprapiriforme; • Tuber-Trochanter-Linie: Zwischen mittlerem und medialem Drittel verläuft der N. ischiadicus nach kaudal; • Spina-Tuber-Linie: Auf der Mitte dieser Linie liegen die Austrittsstellen des N. ischia dicus, des N. gluteus inferior und des N. pudendus sowie der Vasa pudenda interna u. glutea inferiora aus dem Foramen infrapiriforme.

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Untere Extremität

Spina iliaca anterior superior M. gluteus minimus

Spina iliaca posterior superior

M. tensor fasciae latae

A. glutea superior

M. piriformis N. gluteus superior

M. gemellus superior

N. gluteus inferior

M. obturatorius internus

Vasa glutea inferiora

M. gemellus inferior

N. pudendus A. u. V. pudenda interna

D Gefäße und Nerven der Regio glutealis und der Fossa ischioanalis Rechte Gesäßregion nach Entfernung der Mm. glutei maximus u. medius, Ansicht von hinten. Beachte den Verlauf der Vasa pudenda interna und des N. pudendus in der lateralen Wand der Fossa ischioanalis im sog. Alcock-Kanal (Canalis pudendalis), einer Faszienduplikatur des M. obturatorius internus (s. S. 496).

Ast der A. circumflexa femoris medialis

M. obturatorius internus

Bursa trochanterica

Canalis pudendalis (Alcock-Kanal) Lig. sacrotuberale

M. quadratus femoris

M. adductor magnus

N. ischiadicus M. adductor magnus

M. gracilis

Äste der A. circumflexa femoris medialis

M. semitendinosus

M. semimembranosus

M. biceps femoris, Caput longum

N. cutaneus femoris posterior Crista iliaca

M. gluteus medius

Spina iliaca anterior superior

N. gluteus superior

ventrogluteales Injektionsfeld

N. ischiadicus M. gluteus maximus

M. tensor fasciae latae

M. gluteus medius

von-HochstetterDreieck Spina iliaca anterior superior

M. gluteus maximus

M. tensor fasciae latae Handfläche auf dem Trochanter major

Trochanter major

Tractus iliotibialis

a

E Lokalisation der Nn. ischiadicus und gluteus superior und ihr Schutz bei intraglutäalen Injektionen Rechte Gesäßregion, Ansicht von lateral. a In der Regio glutealis verlaufen zwei besonders wichtige Nerven, der N. ischiadicus und der N. gluteus superior. Um diese Nerven bei intramuskulären Injektionen nicht zu gefährden, sollte die intraglutäale Injektion mit einem größtmöglichen Sicherheitsabstand zu diesen Strukturen erfolgen. Dass dieser Sicherheitsabstand eingehalten wird, gewährleistet die Injektion innerhalb des sog. von-Hochstetter-Dreiecks.

b

b Aufsuchen des von-Hochstetter-Dreiecks: Das von-Hochstetter-Dreieck liegt in der seitlichen, vorderen Glutäalregion (daher auch die Bezeichnung ventroglutäale Injektion). Bei einer intramuskulären Injektion, beispielsweise auf der rechten Seite, legt man die Handfläche der linken Hand auf den Trochanter major und die Spitze des Zeigefingers auf die Spina iliaca anterior superior. Bei abgespreiztem Mittelfinger erfolgt die Injektion möglichst senkrecht zur Hautoberfläche in das dreieckige Feld zwischen den beiden Fingern und der Crista iliaca.

573

Untere Extremität

5 .7

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Fossa ischioanalis (infralevatorischer Raum)

Spina iliaca posterior superior

M. obturatorius internus

M. gluteus maximus

Os coccygis

Lig. sacrotuberale

Fossa ischioanalis

M. levator ani Tuber ischiadicum

Lig. anococcygeum

Anus

M. sphincter ani externus

A Muskuläre Begrenzung der Fossa ischioanalis Linke und rechte Gesäßregion, Ansicht von hinten. Die sagittal ausgerichtete, pyramidenförmige Fossa ischioanalis liegt jeweils lateral des M. levator ani. Die Spitze der dreiseitigen Pyramide zeigt symphysenwärts, die Basis weist nach hinten. Folgende Muskeln begrenzen die Fossa ischioanalis: • medial der M. levator ani, • lateral der M. obturatorius internus und • kaudal der M. transversus perinei profundus; • nach hinten wird der Eingang in die Fossa ischioanalis von M. gluteus maximus und Lig. sacrotuberale begrenzt.

574

M. transversus perinei superficialis M. transversus perinei profundus

Diaphragma urogenitale

Der Fettkörper, der die Fossa ischioanalis weitgehend ausfüllt (Corpus adiposum fossae ischioanalis), dient als Verschiebepolster und kann beispielsweise bei der Entleerung des Darms oder bei der Geburt nach hinten unten ausweichen. Er wird von den Ästen der Vasa pudenda interna und des N. pudendus durchquert (s. B), deren Stämme in einer Faszienduplikatur des M. obturatorius internus (Canalis pudendalis bzw. AlcockKanal) verlaufen (s. A, S. 576).

5 Topografie der Leitungsbahnen

Prostata

Harnblase

|

Untere Extremität

Peritoneum

Paracystium Foramen obturatum

M. levator ani M. obturatorius internus M. transversus perinei profundus

Canalis pudendalis (Alcock-Kanal) mit den Vasa pudenda interna und dem N. pudendus

a

M. ischiocavernosus

Fascia perinei superficialis

Bulbus penis mit M. bulbospongiosus

Gebärmutter

Vagina

Haut

subkutaner Dammraum

Peritoneum

Paracolpium M. levator ani M. obturatorius internus

Canalis pudendalis (Vasa pudenda interna und N. pudendus)

M. transversus perinei profundus

Fascia perinei superficialis

M. ischiocavernosus

Peritonealhöhle subperitonealer (supralevatorischer) Raum Fossa ischioanalis (infralevatorischer Raum) Fascia pelvis visceralis

b

Haut

M. bulbospongiosus

Vulva

subkutaner Dammraum

B Die Fossa ischioanalis als unterste Etage des Beckenraumes a Frontalschnitt durch ein männliches Becken auf Höhe der Prostata; b nach hinten geneigter Frontalschnitt durch ein weibliches Becken auf Höhe der Vagina. Der Beckenraum wird durch das Peritoneum und den Beckenboden in drei Etagen gegliedert:

Fascia pelvis parietalis

Die Beckenorgane haben an der Ausgestaltung der Peritonealhöhle und des subperitonealen Raumes unterschiedlichen Anteil, in der Fossa ischioanalis sind sie dagegen nicht vertreten. Während der peritoneale Raum vom Peritoneum parietale bzw. viscerale (bei intraperitonealer Lage der Organe, z. B. Ovar) ausgekleidet wird, wird der subperitoneale Raum von den sog. Beckenfaszien (Fascia pelvis parietalis und Fascia pelvis visceralis) ausgekleidet (s. S. 191).

• obere Etage: Peritonealhöhle des kleinen Beckens; • mittlere Etage: subperitonealer (supralevatorischer) Raum; • untere Etage: infralevatorischer Raum (Fossa ischioanalis).

575

Untere Extremität

5 .8

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Canalis pudendalis und Regio perinealis (Regio urogenitalis und Regio analis)

Cauda equina

A Lage des Canalis pudendalis (AlcockKanal) und durchziehende Leitungsbahnen Rechte Beckenhälfte, Ansicht von medial. Mit Ausnahme der Mm. psoas major, piriformis u. obturatorius internus sind alle Muskeln entfernt. Aus Gründen der Übersichtlichkeit sind auch die einzelnen Venen nicht dargestellt. Der Alcock-Kanal ist eine Faszien-Duplikatur des M. obturatorius internus. Er beginnt unmittelbar unter der Spina ischiadica und zieht in der lateralen Wand der Fossa ischioanalis unterhalb des Arcus tendineus m. levatoris ani in Richtung Symphysis pubica bzw. Hinterrand des Diaphragma urogenitale (s. S. 170). Die Leitungsbahnen, die in ihm verlaufen (Vasa pudenda interna, wobei hier nur die Arterie dargestellt ist, und N. pudendus, vgl. B) haben zuvor das kleine Becken durch die infrapiriforme Abteilung des Foramen ischiadicum majus verlassen und sind durch das Foramen ischiadicum minus in den Canalis pudendalis eingetreten. Sie verlaufen mit ihm in Richtung Symphyse bzw. Hinterrand des Diaphragma urogenitale.

Corpus vertebrae LV A. glutea superior (durch das Foramen suprapiriforme)

A. iliaca communis

Plexus sacralis

A. iliaca interna

M. piriformis

A. iliaca externa

A. glutea inferior M. iliopsoas A. pudenda interna, N. pudendus (durch das Foramen infrapiriforme)

N. obturatorius A. obturatoria

M. coccygeus

Spina ischiadica

Lig. sacrospinale M. obturatorius internus

Foramen ischiadicum minus

Symphysis pubica

M. levator ani

A. femoralis

Lig. sacrotuberale

M. transversus perinei profundus

B Versorgung von Anus, Damm und äußeren Geschlechtsorganen durch den N. pudendus und die Vasa pudenda interna Regio glutealis und Fossa ischioanalis der rechten Gesäßseite, Ansicht von hinten. Um den Verlauf des N. pudendus sowie der Vasa pudenda interna darzustellen, wurden der M. gluteus maximus und das Lig. sacrotuberale teilweise, das Fettgewebe der Fossa ischioanalis vollständig entfernt. Auf ihrem Weg durch den Canalis pudendalis (hier nicht dargestellt, um den Verlauf von Nerv und Gefäßen unterhalb des Lig. sacrotuberale sichtbar zu machen) zweigen die einzelnen Nerven- und Gefäßäste nacheinander fächerförmig ab und versorgen Anus, Damm und äußere Geschlechtsorgane. Im Rahmen der Geburtshilfe wird sehr häufig die sog. Pudendusanästhesie durchgeführt, bei der der N. pudendus auf Höhe der Spina ischiadica (also noch vor seiner Aufzweigung in die Nn. rectales inferiores, perineales, dorsalis clitoridis sowie labiales posteriores) durch eine Leitungsanästhesie vorübergehend ausgeschaltet wird (s. S. 560).

Arcus tendineus m. levatoris ani

A. u. V. glutea inferior

N. gluteus inferior

M. piriformis

M. gluteus maximus N. pudendus N. cutaneus femoris posterior

M. gemellus superior M. obturatorius internus

A. u. V. pudenda interna Nn. rectales inferiores

M. gemellus inferior

Lig. anococcygeum

M. quadratus femoris Lig. sacrotuberale

Anus Nn. perineales

Tuber ischiadicum

Nn. scrotales posteriores

M. gluteus maximus

Scrotum

Rr. perineales, N. cutaneus femoris posterior

576

N. ischiadicus

A. pudenda interna, N. pudendus im Alcock-Kanal

N. cutaneus femoris posterior

5 Topografie der Leitungsbahnen

Scrotum

M. bulbospongiosus

|

Untere Extremität

N. pudendus, Nn. scrotales posteriores

N. pudendus N. cutaneus femoris posterior Nn. anococcygei Nn. clunium medii N. pudendus, N. dorsalis penis

Nn. clunium superiores

M. gracilis

Nn. clunium inferiores

M. transversus perinei superficialis

M. ischiocavernosus

Perineum

M. adductor magnus

N. ilioinguinalis u. N. genitofemoralis, R. genitalis

N. cutaneus femoris posterior N. pudendus Tuber ischiadicum N. pudendus, Nn. perineales

C Sensible Innervation der Regio perinealis (Regio analis und Regio urogenitalis) beim Mann Steinschnittlage. Zur Darstellung des Verlaufs des N. pudendus ist auf der linken Seite die Haut entfernt.

Anus M. sphincter ani externus

Ostium urethrae externum

N. pudendus, Nn. rectales inferiores

Glans clitoridis

M. levator ani

M. bulbospongiosus

M. gluteus maximus

N. pudendus, N. dorsalis clitoridis

N. pudendus, Nn. labiales posteriores M. gracilis Labium minus M. ischiocavernosus Ostium vaginae

M. transversus perinei profundus

M. transversus perinei superficialis

M. adductor magnus

Perineum

N. cutaneus femoris posterior, Rr. perineales

N. pudendus, Nn. perineales

N. cutaneus femoris posterior Tuber ischiadicum N. pudendus

Anus M. sphincter ani externus

N. pudendus, Nn. rectales inferiores

M. levator ani

M. gluteus maximus

Nn. clunium inferiores

D Sensible Innervation der Regio perinealis (Regio analis und Regio urogenitalis) bei der Frau Steinschnittlage. Zur Darstellung des Verlaufs des N. pudendus ist auf der linken Seite die Haut entfernt.

577

Untere Extremität

5 .9

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Rückseite des Oberschenkels (Regio femoris posterior) und der Knieregion (Regio genus posterior)

A Gefäße und Nerven der Oberschenkelrückseite Rechter Oberschenkel, Ansicht von hinten. Um die Gefäße und Nerven in ihrem Verlauf von der Glutäalregion über die Rückseite des Oberschenkels zur Kniekehle (Fossa poplitea, vgl. C) darzustellen, wurden Haut und Muskelfaszien sowie folgende Muskeln teilweise entfernt: Mm. glutei maximus, medius u. biceps femoris. Zur Darstellung des Hiatus adductorius (Durchtritt der A. u. V. femoralis) wurde der M. semimembranosus etwas nach medial gezogen (zum Verlauf der Leitungsbahnen in der Tiefe der Fossa poplitea s. F). Die Blutversorgung der Oberschenkelrückseite wird im Wesentlichen von Ästen der A. profunda femoris (Aa. perforantes I–III) und vom R. profundus (nicht dargestellt) der A. circumflexa femoris medialis vorgenommen. In seinem proximalen Teil wird der N. ischiadicus von der A. comitans n. ischiadici aus der A. glutea inferior versorgt, im distalen Abschnitt von Ästen der Aa. perforantes I–III.

Crista iliaca

M. gluteus maximus

M. gluteus medius

Vasa glutea superiora, N. gluteus superior

M. gluteus minimus

N. gluteus inferior

M. piriformis

N. pudendus

A. circumflexa femoris medialis

N. ischiadicus A. glutea inferior

Bursa trochanterica

Lig. sacrotuberale

M. gluteus maximus

N. cutaneus femoris posterior

M. quadratus femoris

M. obturatorius internus

A. comitans n. ischiadici A. perforans I

M. adductor magnus M. biceps femoris, Caput longum

M. adductor magnus A. perforans II A. perforans I M. adductor magnus

M. gracilis

A. perforans II

M. semitendinosus

A. perforans III

Hiatus adductorius

A. perforans III

Hiatus adductorius

M. biceps femoris, Caput breve

A. poplitea

Tractus iliotibialis

Vasa poplitea

N. fibularis (peroneus) communis

M. semimembranosus

M. biceps femoris, Caput longum

N. tibialis

B Durchtrittsstellen der Aa. perforantes auf die Rückseite des Oberschenkels Rechter Oberschenkel, Ansicht von hinten. Bis auf den M. adductor magnus wurden alle Muskeln entfernt. Beachte: Die A. femoralis tritt durch den Hiatus adductorius in die Kniekehle über, und heißt ab hier A. poplitea.

578

M. plantaris

N. cutaneus surae medialis

N. cutaneus surae lateralis

M. gastrocnemius

5 Topografie der Leitungsbahnen

A. u. V. poplitea

N. ischiadicus

|

Untere Extremität

M. biceps femoris, Caput longum

Tractus iliotibialis

M. semitendinosus M. gracilis

M. biceps femoris

A. u. V. poplitea M. semimembranosus

M. plantaris N. fibularis (peroneus) communis

N. tibialis Rr. musculares (N. tibialis)

M. gastrocnemius, Caput mediale

M. semitendinosus M. gastrocnemius, Caput mediale

N. cutaneus surae lateralis

Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis

C Muskuläre Begrenzung der Kniekehle (Fossa poplitea) Rechte Kniekehle, Ansicht von hinten. Aus Gründen der Übersichtlichkeit sind Haut, Faszien und Fettkörper entfernt worden.

M. biceps femoris, Caput breve

M. semimembranosus

M. gastrocnemius, Caput laterale

V. saphena parva

N. cutaneus surae medialis

M. gracilis

N. fibularis (peroneus) communis A. superior medialis genus A. superior lateralis genus M. plantaris

A. media genus Bursa m. semimembranosi

M. gastrocnemius, Caput laterale

Lig. popliteum obliquum

A. inferior lateralis genus

Ansatzsehne des M. semimembranosus

A. recurrens tibialis posterior

A. inferior medialis genus

Sehne des M. plantaris

N. tibialis M. adductor magnus Hiatus adductorius

A. poplitea

M. soleus

M. popliteus

M. gastrocnemius

A. superior medialis genus

A. superior lateralis genus

Aa. surales

A. inferior lateralis genus

A. media genus

A. recurrens tibialis posterior

A. inferior medialis genus

Caput fibulae

M. popliteus

A. recurrens tibialis anterior A. tibialis posterior

A. tibialis anterior

D Äste der A. poplitea, die in der Kniekehle verlaufen Rechtes Kniegelenk, Ansicht von hinten. Die A. poplitea beginnt am Ausgang des Adduktorenkanals und endet auf Höhe des M. popliteus, wo sie sich in die A. tibialis anterior und die A. tibialis posterior aufzweigt.

A. poplitea

M. triceps surae

F Leitungsbahnen in der Tiefe der Kniekehle (Fossa poplitea) Rechtes Kniegelenk, Ansicht von hinten. Um den Verlauf der Leitungsbahnen in der Tiefe der Fossa poplitea darzustellen, sind Teile der beiden Gastroknemiusköpfe des M. triceps surae sowie Teile der ischiokruralen Muskeln entfernt worden. Im mittleren Abschnitt der A. poplitea zweigen fünf, teils paarige Gefäße zur Versorgung des Kniegelenks ab (vgl. D): • Aa. superiores lateralis u. medialis genus, • A. media genus sowie • Aa. inferiores lateralis u. medialis genus. Eines dieser Gefäße, die A. media genus, durchbohrt die Kniegelenkkapsel im Bereich des Lig. popliteum obliquum und gelangt zu den Kreuzbändern. Die anderen Gefäße ziehen auf der medialen und lateralen Seite nach vorne, wo sie das Rete articulare genus bilden. An der Versorgung des Rete articulare genus beteiligen sich die A. recurrens tibia lis posterior sowie die A. recurrens tibialis anterior. Die paarigen Aa. surales versorgen die beiden Gastroknemiusköpfe (s. D, in F entfernt). Beachte auf der medialen Seite die Bursa subtendinea m. gastrocnemii, die regelmäßig mit der Kniegelenkhöhle kommuniziert, und die Bursa m. semimembranosi, die gelegentlich mit dem Schleimbeutel des Gastroknemiuskopfes in Verbindung steht (in diesem Fall bildet sich ein ausgedehnter Recessus der Kniegelenkshöhle, der sich pathologisch vergrößern kann: Baker-Zyste, vgl. S. 456).

E Palpation der A. poplitea in der Kniekehle

579

Untere Extremität

5 .10

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Rückseite des Unterschenkels (Regio cruris posterior) und mediale Knöchelregion (Regio retromalleolaris medialis) M. semitendinosus

M. semitendinosus

M. biceps femoris

M. semimembranosus

M. biceps femoris

M. gracilis M. semimembranosus

M. plantaris

N. tibialis

N. tibialis

M. plantaris

N. fibularis communis

M. gastrocnemius

N. fibularis* communis

M. popliteus A. u. V. poplitea

N. cutaneus surae medialis N. cutaneus surae lateralis

V. saphena magna

Arcus tendineus m. solei

M. soleus

M. gastrocnemius, Caput laterale M. gastrocnemius, Caput mediale

Fascia cruris (Schnittkante)

A. tibialis posterior R. communicans V. saphena parva

N. tibialis A. fibularis M. flexor digitorum longus M. tibialis posterior

N. saphenus

N. suralis

M. fibularis brevis

M. flexor hallucis longus

R. perforans *Anstelle der Bezeichnung „fibularis“ kann auch die Bezeichnung „peroneus“ verwendet werden.

R. communicans

Malleolus medialis

M. fibularis longus

A. tibialis posterior N. tibialis

N. cutaneus dorsalis pedis

N. tibialis, R. calcaneus medialis

Malleolus lateralis

Retinaculum musculorum flexorum

Tendo calcaneus Rete calcaneum

a

A Leitungsbahnen in der oberflächlichen und tiefen Flexorenloge Rechter Unterschenkel, Ansicht von hinten. a Leitungsbahnen in der oberflächlichen Flexorenloge: Das oberflächliche Blatt der Fascia cruris umhüllt den M. triceps surae und ist im proximalen Abschnitt teilweise entfernt. b Leitungsbahnen in der tiefen Flexorenloge nach teilweiser Entfernung des M. triceps surae und des tiefen Blattes der Fascia cruris. Am distalen Rand des M. popliteus teilt sich die A. poplitea in die A. tibialis anterior und die A. tibialis posterior auf. Die A. tibialis anterior durchbohrt die Membrana interossea cruris (hier nicht dargestellt, s. B)

580

A. fibularis

b

und gelangt auf der Vorderseite des Unterschenkels in die Extensorenloge. Die A. tibialis posterior tritt zusammen mit dem N. tibialis unter den Arcus tendineus m. solei in die tiefe Flexorenloge, gibt kurz danach die A. fibularis (peronea) ab und zieht weiter nach distal hinter dem Malleolus medialis auf die Plantarseite des Fußes. Die tiefe Flexorenloge ist eine von vier wenig dehnbaren Muskellogen am Unterschenkel (sog. osteofibröse Kanäle oder Kompartimente), die infolge von Gefäßverletzungen Ort eines Kompartmentsyndroms sein kann (vgl. S. 585).

5 Topografie der Leitungsbahnen

A. poplitea A. superior medialis genus

A. superior lateralis genus

Aa. surales

A. inferior lateralis genus

A. media genus

A. recurrens tibialis posterior

A. inferior medialis genus

A. recurrens tibialis anterior

A. tibialis anterior

Membrana interossea cruris

A. tibialis posterior

A. fibularis

Rr. musculares

R. perforans

R. communicans

A. poplitea

A. tibialis anterior

Truncus fibulotibialis

A. plantaris

R. calcaneus lateralis

R. calcaneus medialis

Rete calcaneum

Untere Extremität

Truncus fibulotibialis

A. tibialis anterior

A. tibialis posterior a

b

c

d

e

C Regelfall und Varianten der Aufteilung der A. poplitea (nach Lippert u. Pabst) a Regelfall: Dorsal des M. popliteus geht die A. tibialis anterior aus der A. poplitea ab, die nach dieser Abzweigung A. tibialis posterior heißt, d. h. die A. poplitea teilt sich in eine A. tibialis anterior und eine A. tibialis posterior. Weiter distal verlässt die A. fibularis die A. tibialis posterior; b dorsal des M. popliteus zweigen A. tibialis anterior und A. fibularis gemeinsam aus der A. poplitea ab (4 % der Fälle);

FibularisGruppe

c die A. fibularis entspringt aus der A. tibialis anterior (= Truncus fibulotibialis, 1 % der Fälle); d der Truncus fibulotibialis entspringt proximal des M. popliteus (1 % der Fälle); e die A. tibialis anterior geht proximal des M. po pliteus aus der A. poplitea ab (1 % der Fälle); f die A. tibialis anterior verläuft zwischen M. popliteus und Tibia (1 % der Fälle).

Fibula

tiefe Flexoren oberflächliche Flexoren

ExtensorenGruppe Tibia

N. tibialis, A. tibialis posterior

Retinaculum musculorum extensorum superius

Rr. malleolares mediales

Malleolus medialis/ Bursa subcutanea malleoli medialis A. tibialis posterior

f

A. fibularis

A. fibularis

B Arterien des Unterschenkels Ansicht von hinten.

M. tibialis posterior

Retinaculum musculorum extensorum inferius

D Palpation der A. tibialis posterior unterhalb des Malleolus medialis

M. popliteus

M. popliteus

Rr. malleolares laterales

Rr. malleolares mediales

A. tibialis anterior

|

M. flexor digitorum longus

M. tibialis anterior

M. flexor hallucis longus

Aa. tarsales mediales

Tendo calcaneus

Sehne des M. extensor hallucis longus

R. calcaneus medialis

A. plantaris medialis, R. superficialis

Canalis malleolaris Retinaculum musculorum flexorum Os metatarsi I

A. u. N. plantaris medialis

E Leitungsbahnen der medialen Knöchelregion Rechter Fuß, Ansicht von medial. Die Leitungsbahnen aus der tiefen Flexorenloge gelangen im Canalis malleolaris (medialer oder hinterer Tarsaltunnel, zwischen Retinaculum musculorum flexorum und medialem Malleolus) auf die Plantarseite des Fußes. Mit ihnen verlaufen – in ihren Sehnenscheiden – die Ansatzsehnen der langen Flexoren (Mm. tibialis posterior, flexor digitorum longus u. flexor hallucis longus).

M. abductor hallucis

A. u. N. plantaris medialis

A. u. N. plantaris lateralis

Baxter-Nerv

Beachte die Aufteilung des N. tibialis in die Nn. plantares medialis u. lateralis und der A. tibialis posterior in die Aa. plantares medialis u. lateralis innerhalb des Canalis malleolaris. Bei einer Kompression der Nerven an dieser Stelle spricht man von einem medialen oder hinteren Tarsaltunnelsyndrom (vgl. S. 559). Zum Baxter-Nerv s. S. 556.

581

Untere Extremität

5 .11

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Fußsohle (Planta pedis)

Aa. digitales plantares propriae

Aa. digitales plantares propriae

Nn. digitales plantares proprii

Nn. digitales plantares proprii

M. flexor digitorum brevis, Ansatzsehnen M. flexor hallucis longus, Ansatzsehne

Aa. metatarsales plantares Nn. digitales plantares communes A. plantaris lateralis

N. plantaris lateralis, Rr. superficiales

Sulcus plantaris lateralis

N. plantaris medialis A. plantaris medialis, R. superficialis Aponeurosis plantaris

N. plantaris lateralis, R. profundus

A. plantaris medialis, R. profundus

M. quadratus plantae

N. plantaris medialis, R. superficialis Sulcus plantaris medialis M. abductor hallucis

Nn. digitales plantares communes

N. plantaris lateralis, R. superficialis

A. plantaris medialis, R. superficialis A. plantaris medialis, R. profundus M. flexor digitorum longus, Ansatzsehne

A. u. V. plantaris lateralis

N. plantaris medialis

N. plantaris lateralis

M. abductor hallucis

M. abductor digiti minimi

Baxter-Nerv

M. flexor digitorum brevis

A Arterien und Nerven der Planta pedis (oberflächliche Schicht) Rechte Fußsohle, Ansicht von plantar. Zur Darstellung der Plantaraponeurose und der oberflächlich verlaufenden Leitungsbahnen sind Haut und subkutanes Fettgewebe entfernt worden.

C Arterien der Planta pedis: mögliche Varianten Rechte Fußsohle, Ansicht von plantar. Man unterscheidet im Wesentlichen vier Versorgungstypen (nach Lippert u. Pabst): a Der Arcus plantaris profundus sowie die von ihm abzweigenden Aa. metatarsales plantares werden ausschließlich vom R. plantaris profundus der A. dorsalis pedis versorgt (53 % der Fälle); b die Aa. metatarsales plantares I–III werden aus dem R. plantaris profundus der A. dorsalis pedis, die A. metatarsalis plantaris IV hingegen wird aus dem R. profundus der A. plantaris lateralis versorgt (19 % der Fälle); c die Aa. metatarsales plantares I und II werden aus dem R. plantaris profundus der A. dorsalis pedis, die Aa. metatarsales III und IV vom R. profundus der A. plantaris lateralis versorgt (13 % der Fälle); d Die Versorgung des Arcus plantaris profundus sowie der Aa. metatarsales plantares I–IV erfolgt ausschließlich aus dem R. profundus der A. plantaris lateralis (7 % der Fälle).

582

Aponeurosis plantaris

B Arterien und Nerven der Planta pedis (mittlere Schicht) Rechte Fußsohle, Ansicht von plantar, nach Entfernung der Aponeurosis plantaris und des M. flexor digitorum brevis. Zum Baxter-Nerv s. S. 556.

Aa. metatarsales plantares II

I

R. plantaris profundus der A. dorsalis pedis

III IV

a R. profundus der A. plantaris lateralis

b Arcus plantaris profundus

c

d

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Untere Extremität

Aa. digitales plantares propriae Nn. digitales plantares proprii M. flexor digitorum brevis, Ansatzsehnen Mm. interossei plantares Aa. metatarsales plantares Arcus plantaris profundus N. plantaris lateralis, R. profundus M. quadratus plantae A. u. V. plantaris lateralis N. plantaris lateralis M. flexor digitorum brevis

M. flexor digitorum longus, Ansatzsehnen Mm. lumbricales Caput transversum Caput obliquum

M. adductor hallucis

M. flexor hallucis brevis A. plantaris medialis, R. profundus M. flexor hallucis longus, Ansatzsehne

D Arterien und Nerven der Planta pedis (tiefe Schicht) Rechte Fußsohle, Ansicht von plantar. Zur Darstellung des Arcus plantaris profundus und des R. profundus n. plantaris lateralis sind neben der Plantaraponeurose und dem M. flexor digitorum brevis die Sehnen des M. flexor digitorum longus sowie das Caput obliquum des M. adductor hallucis entfernt worden. Beachte: Die Rr. superficiales des N. plantaris lateralis und der A. plantaris lateralis verlaufen im Sulcus plantaris lateralis, die Rr. super ficiales des N. plantaris medialis und der A. plantaris medialis im Sulcus plantaris medialis (vgl. A). Die Rr. superficiales aus den Aa. plantares medialis u. lateralis sind an der Blutversorgung des so wichtigen Druckkammersystems an der Fußsohle (s. S. 490) beteiligt.

A. plantaris medialis N. plantaris medialis M. abductor hallucis Baxter-Nerv Aponeurosis plantaris

Aa. digitales plantares propriae

A. hallucis plantaris medialis

Aa. digitales plantares communes distale Rr. perforantes

E Arterien der Planta pedis: Übersicht Rechte Fußsohle, Ansicht von plantar. Der Arcus plantaris profundus ist ein Arterienbogen im Bereich der Fußsohle, der sowohl vom R. plantaris profundus der A. dorsalis pedis als auch vom R. profundus der A. plantaris lateralis gebildet wird. Häufig sind diese beiden Arterien, aus denen der Arcus plantaris profundus gespeist wird, unterschiedlich ausgebildet. Dementsprechend unterschiedlich sind auch die Anteile, die sie zur Versorgung der vier Aa. metatarsales plantares (I–IV) beitragen, die regelhaft aus dem Arcus plantaris profundus abzweigen (vgl. C).

Aa. metatarsales plantares proximale Rr. perforantes A. digitalis plantaris V

R. plantaris profundus (aus der A. dorsalis pedis) R. superficialis R. profundus

A. plantaris medialis

Arcus plantaris profundus

A. plantaris lateralis, R. profundus A. plantaris lateralis

A. plantaris medialis

A. tibialis posterior

583

Untere Extremität

5 .12

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Vorderseite des Unterschenkels und Fußrückens (Regio cruris anterior und Dorsum pedis): Hautinnervation

M. biceps femoris

Patella

Caput breve

Tractus iliotibialis

Caput longum

Caput fibulae Lig. patellae

M. fibularis* longus

Pes anserinus superficialis (Ansatz von Mm. sartorius, gracilis u. semitendinosus)

N. cutaneus surae lateralis

M. gastrocnemius

Caput fibulae

N. fibularis communis

M. tibialis anterior

A. u. V. tibialis anterior M. soleus

N. fibularis* superficialis

Retinaculum musculorum extensorum inferius N. cutaneus dorsalis lateralis N. cutaneus dorsalis intermedius

N. fibularis superficialis M. fibularis longus M. tibialis anterior

R. communicans

M. extensor digitorum longus

M. soleus N. suralis

Retinaculum musculorum extensorum superius

N. fibularis superficialis

Malleolus medialis A. dorsalis pedis

Fascia crucis

M. extensor hallucis brevis

N. cutaneus dorsalis medialis

Sehne des M. extensor hallucis longus

Aa. metatarsales dorsales

N. fibularis profundus

N. cutaneus dorsalis medialis

A Leitungsbahnen der Extensorenloge und des Fußrückens Rechter Unterschenkel mit plantarflektiertem Fuß, Ansicht von vorne. Zur Darstellung der Vasa tibialia anteriora (= A. u. V. tibialis anterior) und des N. fibularis* profundus in der Extensorenloge sind Haut, Unterhaut sowie Faszien entfernt worden; die Mm. tibialis anterior u. extensor hallucis longus sind zur Seite gezogen. Am Übergangsbereich zwischen Unterschenkel und Fußrücken unterkreuzt die A. tibialis anterior die Sehne des M. extensor hallucis longus. Unterhalb des Retinaculum musculorum extensorum inferius verläuft sie als A. dorsalis pedis lateral der Hallucis-longus-Sehne zusammen mit dem Endast des N. fibularis profundus auf dem Fußrücken (Stelle des Fußpulses s. E). Der N. fibularis profundus kann bei seinem Verlauf unter dem Retinaculum musculorum extensorum inferius komprimiert werden (vorderes Tarsaltunnelsyndrom mit Sensibilitätsstörungen im Bereich der Großzehe und der zweiten Zehe).

N. cutaneus dorsalis intermedius N. fibularis profundus, R. cutaneus

Malleolus lateralis

Rr. calcanei laterales

584

N. fibularis profundus

N. cutaneus surae medialis (N. tibialis)

M. extensor digitorum longus

M. fibularis brevis

Septum intermusculare cruris anterius

M. gastrocnemius

Rr. musculares

M. extensor hallucis longus

Condylus lateralis tibiae

N. cutaneus surae lateralis

Schnittebene der Abb. C

N. fibularis profundus

Patella

N. cutaneus dorsalis lateralis

B Aufzweigung des N. fibularis communis in die Nn. fibulares profundus und superficialis Rechter Unterschenkel, Ansicht von lateral. Unterhalb des Caput fibulae und des Condylus lateralis tibiae wurden die Ursprünge der Mm. fibularis longus u. extensor digitorum longus gefenstert. Nach der Aufzweigung des N. fibularis communis im proximalen Teil der Fibularisloge verbleibt der N. fibularis superficialis in der Fibularisloge. Der N. fibularis profundus durchbohrt das Septum intermusculare cruris anterius und zieht zusammen mit den Vasa tibialia anteriora in der Extensorenloge nach distal (zu den Logen vgl. C). * Anstelle der Bezeichnung „fibularis“ kann auch die Bezeichnung „peroneus“ verwendet werden.

5 Topografie der Leitungsbahnen

|

Untere Extremität

Caput fibulae Compartimentum anterius, Extensorenloge

• M. tibialis anterior • M. extensor digitorum longus • M. extensor hallucis longus

Tibia Septum intermusculare cruris anterius

N. fibularis profundus, A. u. V. tibialis anterior N. saphenus, V. saphena magna

N. fibularis superficialis Compartimentum laterale, Fibularisloge

Fibula

• M. fibularis longus • M. fibularis brevis

Membrana interossea cruris

Septum intermusculare cruris posterius

N. tibialis, A. u. V. tibialis posterior

A. u. V. fibularis M. soleus M. triceps surae

M. gastrocnemius, Caput laterale M. gastrocnemius, Caput mediale

Fascia cruris, oberflächliches Blatt N. suralis, V. saphena parva

C Muskellogen (Kompartimente) und Gefäß-Nerven-Straßen am Unterschenkel Querschnitt durch einen rechten Unterschenkel eine Handbreit unterhalb des Collum fibulae, Ansicht von distal (zur Lage der Schnitt ebene s. A). Zusammen mit dem oberflächlichen und tiefen Blatt der Fascia cruris bilden die Septa intermuscularia cruris und die Membrana interossea cruris vier deutlich abgegrenzte, wenig dehnbare, osteofibröse Muskellogen oder Kompartimente, in denen die Leitungsbahnen (Gefäß-Nerven-Straßen) nach distal ziehen. Eine Erhöhung des Gewebedrucks, z. B. infolge eines Frakturhämatoms oder eines Muskelödems, kann zur Kompression der Nerven und Gefäße führen und eine lokale Ischämie hervorrufen, die innerhalb weniger Stunden zu irreversiblen Schäden der

N. saphenus N. fibularis superficialis Retinaculum musculorum extensorum superius

N. cutaneus dorsalis lateralis (N. suralis) N. cutaneus dorsalis intermedius

• M. tibialis posterior • M. flexor digitorum longus • M. flexor hallucis longus

Compartimentum posterius, Pars superficialis, oberflächliche Flexorenloge

• M. triceps surae • M. plantaris

Nerven und der Muskulatur führt (Kompartmentsyndrom, z. B. Tibialisanterior-Syndrom). Besonders gefährdet sind die Leitungsbahnen der tiefen Flexorenloge (A. u. Vv. tibia les posteriores und N. tibialis) und der Extensorenloge (A. u. Vv. tibiales anteriores und N. fibularis* profundus). Beim Tibialis-anterior-Syndrom bestehen im akuten Stadium erhebliche Schmerzen. Zudem können die Zehen dorsal nicht extendiert werden, weil die Flexoren überwiegen. Die Zehen „krallen“ sich also zusammen. Als einzige Therapie zu diesem Zeitpunkt kommt in aller Regel die notfallmäßige Spaltung der Faszie (Fascia cruris) in Frage. Dadurch wird das Kompartiment sofort entlastet, der Druck kann entweichen und es besteht keine Gefahr mehr, dass die Gefäße, die die Muskeln versorgen, komprimiert werden.

A. dorsalis pedis

A. tibialis anterior Retinaculum musculorum extensorum inferius N. cutaneus dorsalis medialis N. fibularis profundus N. cutaneus hallucis lateralis N. cutaneus digiti secundi medialis

D Hautnerven des Fußrückens Rechter Fuß, Ansicht von dorsal.

Fascia cruris, tiefes Blatt

Compartimentum posterius, Pars profunda, tiefe Flexorenloge

E Palpation des Fußpulses Die A. dorsalis pedis ist am dorsalen Fußrücken lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus auf der Höhe der Tuberositas ossis navicularis zu tasten. Das Tasten von peripheren Pulsen ist neben der Beurteilung der Hauttemperatur eine wichtige Untersuchung bei Verdacht auf arterielle Durchblutungsstörungen (ein Fuß ist deutlich kälter oder blasser als der andere, als Folge einer Minderperfusion). Man fängt beim Bein in der Regel in der Leistenbeuge (A. femoralis) an und arbeitet sich bis zum Fußrücken vor (Kniekehle/A. poplitea, Innenknöchel/A. tibialis posterior und Fußrücken/A. dorsalis pedis als Endast der A. tibialis anterior). Es sollte immer im Seitenvergleich palpiert werden. Man sollte beachten, dass insbesondere bei peripheren Ödemen die Fußpulse nur sehr schwer oder gar nicht tastbar sind. Daher am besten beim liegenden Patienten untersuchen.

585

Untere Extremität

5 .13

|

5 Topografie der Leitungsbahnen

Arterien des Fußrückens (Dorsum pedis)

Fibula

M. adductor magnus

Tibia

A. poplitea A. fibularis*, R. perforans

M. extensor hallucis longus

Sehne des M. tibialis anterior A. malleolaris anterior lateralis N. fibularis profundus M. extensor hallucis brevis M. extensor digitorum brevis A. tarsalis lateralis

Aa. metatarsales dorsales Sehnen der Mm. extensores digitorum longus u. brevis

A. superior lateralis genus A. superior medialis genus A. inferior lateralis genus

A. tibialis anterior

A. inferior medialis genus A. recurrens tibialis anterior

A. dorsalis pedis Schnittebene der Abb. C

A. arcuata Mm. interossei dorsales

Hiatus adductorius

Membrana interossea cruris

A. tibialis anterior

A. plantaris profunda Sehnen des Mm. extensores hallucis longus u. brevis N. fibularis profundus, R. cutaneus

A. fibularis, R. perforans A. malleolaris anterior lateralis

Nn. digitales dorsales

A. malleolaris anterior medialis A. tarsalis lateralis

Aa. digitales dorsales

A. dorsalis pedis A. arcuata A. plantaris profunda

A Arterien und Nerven des Fußrückens Rechter plantarflektierter Fuß, Ansicht von dorsal. Aus Gründen der Übersichtlichkeit sind Haut, Unterhaut sowie das oberflächliche und tiefe Blatt der Fascia dorsalis pedis zusammen

* Anstelle der Bezeichnung „fibularis“ kann auch die Bezeichnung „peroneus“ verwendet werden.

586

mit den Ansatzsehnen des M. extensor digitorum longus und der Mm. extensor digitorum brevis u. extensor hallucis brevis entfernt worden. Zu den Varianten der Arterien s. D.

Aa. metatarsales dorsales Rr. perforantes Aa. digitales dorsales

B Unterschenkel- und Fußarterien Rechte Extremität, Ansicht von vorne. Beachte: Der Fußrücken wird hauptsächlich aus der A. tibialis anterior gespeist.

5 Topografie der Leitungsbahnen

M. extensor digitorum longus

N. cutaneus dorsalis intermedius

Mm. interossei

M. extensor digitorum longus

|

Untere Extremität

N. fibularis profundus A. dorsalis pedis

Ossa metatarsi III–V

M. extensor hallucis brevis

M. extensor digitorum longus

M. extensor hallucis longus

N. cutaneus dorsalis lateralis

N. cutaneus dorsalis medialis

A. metatarsalis dorsalis

Os metatarsi II Os cuneiforme mediale

M. abductor digiti minimi

M. tibialis anterior M. opponens digiti minimi

tiefes Blatt der Fascia plantaris

M. flexor digiti minimi brevis

N. saphenus, R. cutaneus

A. u. V. plantaris lateralis

M. abductor hallucis

Septum plantare laterale

N. plantaris lateralis, R. profundus

N. plantaris lateralis, R. superficialis

M. flexor hallucis brevis

M. quadratus plantae

Sehnenplatte des M. flexor digitorum longus

M. fibularis longus, Ansatzsehne

Aponeurosis plantaris

M. flexor digitorum brevis

C Gefäß-Nerven-Straßen an der Fußsohle Querschnitt durch einen rechten Fuß in Höhe des Os cuneiforme mediale (Schnittebene s. A), Ansicht von distal. Beachte das tiefe Blatt der Fußsohlenfaszie (Fascia plantaris), in dessen Bindegewebe die tiefen Leitungsbahnen der Planta pedis (Arcus plan-

A. dorsalis pedis

I II

Aa. metatarsales dorsales I – IV a

III IV

A. dorsalis pedis

Rr. perforantes

e

A. metatarsalis dorsalis I f

M. flexor hallucis longus, Ansatzsehne Septum plantare mediale

taris profundus und R. profundus n. plantaris lateralis) eingebettet und damit „abgepolstert“ und geschützt sind (zur Lage der Fuß-Kompartimente bzw. Muskellogen s. S. 541).

c

A. dorsalis pedis

d

Arcus plantaris profundus

Aa. metatarsales dorsales

b

Aa. metatarsales dorsales I – IV

A. u. N. plantaris medialis

D Varianten der Arterien des Fußrückens (nach Lippert u. Pabst) a Alle Aa. metatarsales dorsales pedis entstammen der A. dorsalis pedis (20 % der Fälle); b die A. metatarsalis dorsalis pedis IV wird über einen R. perforans von der Planta pedis versorgt (6 % der Fälle); c die Aa. metatarsales dorsales pedis III und IV werden über Rr. perforantes von den Aa. metatarsales plantares versorgt (5 % der Fälle); d die A. metatarsalis dorsalis I ist der einzige Ast der A. dorsalis pedis (40 % der Fälle); e alle Aa. metatarsales dorsales werden über Rr. perforantes der Aa. metatarsales plantares versorgt (10 %); f die A. metatarsalis dorsalis I wird als einzige von einem R. perforans versorgt (5 %).

587

Anhang Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593

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Sachverzeichnis

Begriffe, die nicht Bestandteil der aktuellen Terminologia ana­ tomica sind, wurden mit einem Sternchen (*) gekennzeichnet. Halbfette Zahlen bezeichnen Seiten mit detaillierter Darstel­ lung oder deutlicher Abbildung der gesuchten Struktur.

A Abdomen – Einteilungskriterien 207 – Faszie 68 – Horizontalschnitt 68 – Peritonealhöhle 25 – Regionen 36 Abrissfraktur 54 Abscherfraktur 54 Acetabulum (Hüftpfanne) 40, 148, 188, 426, 430, 440 – Ausrichtung 430 – Entwicklung 15 – Frontalschnitt 446 – Horizontalschnitt 448 – Röntgenbild 427 – unterer Rand 441 Acetylcholin 63, 103 Acetylcholinrezeptoren 63 Achillessehne (Tendo calcaneus) 57, 59, 506, 528, 530, 533, 540 – Insertion, kalkaneare, Exostose 489 – Oberflächenrelief 31, 564 – Peritendinitis 489 – Ruptur 506 Achillessehnenreflex 97 – Ausfall 139 Achillodynie 489 Achondroplasie 14 Achselfalte – hintere 394 – vordere 394, 399 Achselhöhle s. Regio axillaris Achsellücke – laterale 381, 404 – mediale 404 Achsellückensyndrom, laterales 104 Achsellymphknoten s. Nodi lym­ phoidei axillares Achsenabweichung an den Extre­ mitäten 27 – Arthroseentstehung 48 Acromion 32, 40, 57, 59, 173, 174, 250, 252, 254, 257, 270,

272, 274, 276, 278, 280, 312, 318, 403 – im Kernspintomogramm 285 – MRT­Schnittebene 28 – Oberflächenrelief 388 Acropodium 20 AC-Winkel (Azetabulumwinkel; Pfannendachwinkel) 453 Adduktorenkanal s. Canalis adductorius Adduktorenmuskulatur s. Ober­ schenkelmuskeln, Adduktoren­ gruppe Adduktorenschlitz (Hiatus adduc­ torius) 499, 522, 542, 544, 568, 578 Adenohypophyse, Anlage 10 Adrenogenitales Syndrom – angeborenes 231 – äußeres Genitale 231 Adventitia 72 Afferenz, Rückenmarkquerschnitt 89 Aggrekan 47 Agonist 44 Akromioklavikulargelenk s. Arti­ culatio acromioclavicularis Akrosom 5 Aktinfilament 63 Aktionspotenzial 86 Ala ossis – ilii 147, 427 – sacri 122 Albinismus 83 Alcock­Kanal* s. Canalis puden­ dalis Alzheimer­Erkrankung 86 Amboss, Schlundbogenabstam­ mung 11 Amelie 14 Amnion 6 Amnionhöhle 6, 8 Amphiarthrose (straffes Gelenk) 42, 151, 308 Ampulla – ductus deferentis 196 – recti 196 Amputationsneurom 105 Analfalte 230 Analfurche 189, 209 Anästhesie 565 Anastomosen, portokavale 200, 206 Androgen, Geschlechtsorgan­ entwicklung 230 Angulus – clitoridis (Klitoriswinkel) 244, 245 – costae (Rippenwinkel) 143 – inferior s. Scapula, Angulus inferior

– infrasternalis 144 – mandibulae 32 – sterni (Brustbeinwinkel) 34, 140, 142 – subpubicus 146, 149 – venosus s. Venenwinkel Ankylose 42, 52 Ansa cervicalis 311, 312 Antagonist 44 Antebrachium s. Unterarm Antekurvation 27 Antetarsus s. Vorfuß Antigravitationsmuskulatur 57, 58 Antetorsionswinkel 431 Anti­Müller­Hormon 230 Anulus – femoralis (Schenkelring) 220, 222, 567 – fibrosus 124, 134 – – Anlage 112 – – Außenzone 124 – – Innenzone 124 – – Rissbildung 138 – inguinalis profundus (innerer Leistenring) 185, 218, 219, 220, 223, 224, 227 – inguinalis superficialis (äußerer Leistenring) 184, 218, 220, 223, 224, 233, 236, 550, 563, 567 – – Crus laterale 218 – – Crus mediale 218 – – Fibrae intercrurales 218 – umbilicalis 228 Anus – Aufsteigen 195 – Blutversorgung 576 – Innervation 576 – Tiefertreten 195 aOAP­Lappenplastik 246 Aorta – abdominalis 198, 212, 568 – – im Querschnitt 175 – ascendens 71, 198 – descendens 71, 198 – dorsale 10, 12 – thoracica 198, 213 – ventrale 10, 12 – Zwerchfelldurchtritt 183 Aortenbogen s. Arcus aortae Aortenwurzel, ventrale 12 Apertura thoracis – inferior (untere Thoraxapertur) 140 – superior (obere Thoraxapertur) 140 Apex – ossis sacri (Kreuzbeinspitze) 122

– patellae 432 Aponeurose 61 Aponeurosis – bicipitalis (Lacertus fibrosus) 325, 357, 370, 400, 406, 408 – palmaris (Palmaraponeurose) 56, 58, 328, 334, 357, 362, 389, 408, 412 – plantaris (Plantaraponeurose) 474, 480, 482, 490, 510, 512, 534, 538, 541, 582 – – im Fußquerschnitt 587 – – Magnetresonanztomogramm 489 Apophyse 41 Apophysenfugen, Extremität – obere 18 – untere 19 Apophysitis calcanei 489 Apoptose – Gelenkhöhlenentstehung 15 – Gelenkspaltentstehung 15 – interdigitale 14 Apozytose 78 Appendix – epididymidis 234 – testis 234 – vermiformis 76 Arbeitsmuskulatur 56, 60 Arcus – anterior atlantis 117, 131 – aortae (Aortenbogen) 198 – aortae duplex (doppelter Aortenbogen) 12 –– Entwicklung 10, 12 – – rechtsläufiger 12 – costalis (Rippenbogen) 31, 140, 207 – – Oberflächenrelief 207 – iliopectineus 218, 495, 567 – palmaris profundus 368, 409, 415 – – Rami perforantes 368, 415 – palmaris superficialis 368, 409, 412, 414 – – Rami perforantes 415 – – Varianten 414 – plantaris profundus 543, 582, 587 – – im Fußquerschnitt 587 – posterior atlantis 116 – – Tuberculum posterius 129 – pubicus 147, 149 – tendineus musculi levatoris ani 170, 193, 195, 576 – tendineus musculi solei 506, 559, 580 – venosus dorsalis pedis 544 – venosus palmaris profundus 371

593

A

Arcus

Arcus – venosus palmaris superficialis 371 – venosus plantaris 544 – vertebrae (Wirbelbogen) 3, 114, 116, 121 – – Bänder 126 – zygomaticus 32 Area – intercondylaris anterior 435, 458, 460, 463 – intercondylaris posterior 435, 458, 460 Areola mammae (Warzenhof) 30, 207, 216 Arlt­Technik, Humeruskopfrepo­ sition 275 Arm – Arterien 368 – – Entwicklung 14, 409 – Dermatome 91 – – dorsale 94, 391 – – ventrale 94, 389 – Hautinnervation – – dorsale 95, 391 – – ventrale 95, 389 – Lymphbahnen 372 – Teillängenmessung 251 Armnerven, subfasziale – dorsale 391 – ventrale 389 Armpseudoparese 297 Armvenen, subfasziale – dorsale 391 – ventrale 389 Arteria s. auch Arteriae – acromialis 394 – arcuata 542, 586 – articularis inferior lateralis 460 – articularis inferior medialis 460 – axillaris 71, 198, 215, 217, 273, 368, 374, 393, 395, 396, 398, 403, 405, 409 – – Astfolge 396 – – – Varianten 397 – – im Kernspintomogramm 285 – – Lage der Fasciculi des Plexus brachialis 374, 396 – – luxationsbedingte Verletzung 274 – – Ramus acromialis 396 – – Ramus clavicularis 396 – – Ramus deltoideus 396 – – Ramus pectoralis 396 – – Ursprung 396 – brachialis 71, 368, 396, 400, 405, 406 – – Äste 405 – – hohe Teilung 401, 409 – – Nervus­medianus­Verlauf 401 – – im Oberarmquerschnitt 356 – – Rami pectorales 401 – – Ramus acromialis 401 – – Ramus deltoideus 401 – – Verlauf 401 – brachialis superficialis 401, 409

594

– bulbi penis 238 – bulbi vestibuli 242 – carotis communis 12, 71, 198, 369, 393, 396, 403 – – Entwicklung 12 – – im Querschnitt 175 – carotis externa 71 – – Entwicklung 12 – carotis interna 71 – – Entwicklung 12 – carpalis dorsalis 369, 415 – cervicalis ascendens 393 – cervicalis profunda 199, 211, 368 – circumflexa femoris lateralis 445, 542, 568 – – Ramus ascendens 568 – – Ramus descendens 568 – circumflexa femoris medialis 445, 542, 568, 578 – – Ramus ascendens 568 – – Ramus descendens 568 – – Ramus profundus 568 – circumflexa humeri; Verletzung 258 – circumflexa humeri anterior 368, 395, 396, 401, 405 – circumflexa humeri communis 397 – circumflexa humeri posterior 211, 368, 395, 396, 401 – – im Kernspintomogramm 285 – circumflexa ilium profunda 198, 215, 542, 566, 568 – circumflexa ilium superficialis 198, 214, 542, 566, 568 – – Hautlappengewinnung 215 – circumflexa scapulae 211, 368, 393, 395, 396, 401, 403, 404 – – Anastomose mit der Arteria suprascapularis 403 – circumflexa scapulae posterior 404 – collateralis media 368, 401, 407 – collateralis radialis 368, 400, 407, 410 – collateralis ulnaris inferior 368, 400, 406, 408 – collateralis ulnaris superior 368, 400, 406, 408 – comitans nervi ischiadici 571, 578 – – im transversalen Schnittbild 29 – coracobrachialis 401 – corona mortis* 220 – cremasterica 542 – descendens genus 542, 568 – dorsalis clitoridis 242 – dorsalis pedis 71, 542, 584, 586 – – im Fußquerschnitt 587 – – Palpation 585 – – Ramus plantaris profundus 583

– – – –

dorsalis penis 236, 238 dorsalis scapulae 403, 404 ductus deferentis 220, 235 epigastrica inferior 198, 214, 542, 568 – – Ramus pubicus 542, 568 – epigastrica superficialis 198, 206, 214, 542, 566, 568 – epigastrica superior 198, 214 – femoralis 71, 198, 206, 215, 218, 220, 222, 236, 523, 542, 563, 566, 568, 576 – – Astabgangsvarianten 568 – – Astfolge 568 – – im Horizontalschnitt 197, 540 – – im transversalen Schnittbild 29 – – Verlauf 568 – fibularis 71, 542, 580 – – Rami calcanei 542 – – Rami malleolares laterales 542, 581 – – Rami musculares 581 – – Ramus communicans 542, 580 – – Ramus perforans 542, 580, 581, 586 – gastrica sinistra 71 – glutea inferior 568, 571, 576, 578 – glutea superior 568, 571, 573, 576 – hallucis plantaris medialis 583 – hepatica communis 71 – iliaca communis 71, 212, 566, 568, 576 – iliaca externa 71, 190, 198, 212, 215, 542, 566, 568, 576 – – Ramus pubicus 566 – – Übergang zur Arteria femo­ ralis 566 – iliaca interna 71, 198, 212, 238, 542, 566, 568, 576 – iliolumbalis 198 – inferior lateralis genus 542, 568, 579, 581, 586 – inferior medialis genus 542, 568, 579, 581, 586 – intercostalis 181, 198, 214 – – Pleurapunktion 215 – – Thoraxdrainage 215 – intercostalis anterior 199 – intercostalis suprema 199, 368 – interossea 409 – interossea anterior 368, 401, 407, 408 – – Ramus posterior 369 – interossea communis 368, 401, 407, 408 – interossea posterior 368, 401, 407, 408, 410 – – Rami perforantes 369 – interossea recurrens 368, 407, 410 – – rückgebildete 409

– ligamenti teretis uteri 219, 542 – lumbales 198 – malleolaris anterior lateralis 542, 586 – malleolaris anterior medialis 542, 586 – mammaria interna s. Arteria thoracica interna – media genus 542, 579, 581 – mediana 409 – – rückgebildete 409 – mesenterica inferior 71 – mesenterica superior 71 – musculophrenica 198 – nutricia 41 – obturatoria 445, 542, 568, 576 – – Ramus acetabularis 445 – occipitalis 211 – ovarica 71 – palmaris metacarpalis 415 – penis profunda 236 – perforans 542, 568, 578 – perinealis 238, 242 – peronea s. Arteria fibularis – plantaris 581 – plantaris lateralis 542, 581, 582 – – im Fußquerschnitt 587 – – Ramus profundus 582 – plantaris medialis 542, 581, 582 – – im Fußquerschnitt 587 – – Ramus profundus 542, 582 – – Ramus superficialis 542, 581, 582 – plantaris profunda 586 – poplitea 71, 460, 463, 542, 568, 578, 580 – – Äste 579 – – Aufteilungsvarianten 581 – – Magnetresonanztomogramm 469 – – Palpation 579 – princeps pollicis 368 – profunda brachii 71, 368, 396, 401, 404, 407, 409 – profunda clitoridis 242 – profunda femoris 71, 445, 542, 566, 568 – – im transversalen Schnittbild 29 – – Verlauf 568 – profunda penis 238 – pudenda externa 236, 566, 568 – pudenda externa profunda 542 – pudenda externa superficialis 542 – pudenda interna 237, 238, 242, 573, 576 – – im Horizontalschnitt 197 – pulmonalis 70 – – Entwicklung 12 – radialis 71, 368, 401, 406, 408, 412, 414 – – luxationsbedingte Verletzung 274

Articulatio

– – Rami perforantes 369 – – Ramus carpalis dorsalis 368, 410 – – Ramus carpalis palmaris 368 – – Ramus palmaris superficialis 368, 412, 414 – – im Unterarmquerschnitt 356 – radialis indicis 368 – radicularis anterior 199 – radicularis posterior 199 – rectalis inferior 238, 242 – rectalis media 238 – recurrens radialis 368, 401, 406 – recurrens tibialis anterior 542, 579, 581, 586 – recurrens tibialis posterior 542, 579, 581 – recurrens ulnaris 368, 401, 407 – renalis 71 – sacralis lateralis 198, 212, 568 – sacralis mediana 198 – scrotalis anterior 236 – splenica 71 – subclavia 12, 71, 198, 377, 395, 396, 398, 403, 405 – – Äste 368, 393 – – Entwicklung 12 – subclavia dextra, Verlauf 393 – subcostalis 198 – subscapularis 368, 393, 397, 401, 403, 405 – superior lateralis genus 542, 568, 579, 581, 586 – superior medialis genus 542, 568, 579, 581, 586 – suprascapularis 211, 368, 393, 396, 403, 404 – – Anastomose mit der Arteria circumflexa scapulae 403 – – im Kernspintomogramm 285 – surales 542, 579 – tarsalis lateralis 542, 586 – tarsalis medialis 542, 581 – testicularis 220, 233, 234 – thoracica interna 71, 198, 206, 214, 217, 368, 393, 396 – – Rami intercostales anteriores 198 – – Rami mammarii 217 – – Rami mammarii mediales 199, 217 – – Rami perforantes 199, 217 – – Rami sternales 199 – thoracica lateralis 198, 214, 217, 368, 393, 395, 396, 401 – – Rami mammarii laterales 217 – thoracica superior 198, 215, 368, 393, 395, 396 – thoracoacromialis 198, 368, 393, 395 – – Ramus acromialis 368 – – Ramus clavicularis 368 – – Ramus deltoideus 368 – – Ramus pectoralis 368 – thoracodorsalis 198, 215, 368, 393, 396, 401, 403, 405

– – Achselhöhle 395 – thyroidea inferior 368, 393 – tibialis anterior 71, 67, 542, 568, 579, 580, 584, 586 – – im Querschnitt 540 – tibialis posterior 71, 542, 579, 580, 583 – – Palpation 581 – – im Querschnitt 540 – – Rami malleolares mediales 542, 581 – – Ramus calcaneus 542 – – Ramus calcaneus medialis 581 – transversa cervicis 368, 393, 403, 405 – – Ramus profundus 211, 403 – – Ramus superficialis 211 – – Verlauf 210 – ulnaris 71, 368, 401, 406, 408, 412, 414, 416 – – Guyon­Loge 418 – – Rami perforantes 369 – – Ramus carpalis dorsalis 368, 410 – – Ramus carpalis palmaris 368 – – Ramus carpalis profundus 368 – – Ramus profundus 414 – – im Unterarmquerschnitt 356 – ulnaris superficialis 370, 409 – umbilicalis, obliterierte 225 – urethralis 236, 238 – vertebralis 179, 198, 211, 368, 393, 396, 398, 403, 405 – – Beziehung zum Processus uncinatus 134 – – Verlauf 116 Arteriae s. auch Arteria – dorsales clitoridis 245 – digitales dorsales 368, 410, 412, 586 – digitales palmares 412, 414 – digitales palmares communes 368, 412, 414 – digitales palmares propriae 368, 412 – digitales plantares communes 542, 583 – digitales plantares propriae 543, 582 – helicinae 239 – intercostales 181, 198, 214 – intercostales posteriores 198, 213 – – Rami mammarii laterales 199 – – Ramus collateralis 199 – – Ramus cutaneus lateralis 199 – – Ramus cutaneus medialis 199 – – Ramus dorsalis 199 – – Ramus spinalis 199 – intercostales posteriores I/II 199 – metacarpales dorsales 368, 410, 415

– metacarpales palmares 368, 415 – metatarsales dorsales 542, 585, 586 – – im Fußquerschnitt 587 – metatarsales plantares 542, 582 – umbilicales (Nabelarterien) 9 – – obliterierte 220 Arterien 71 – Druckverhältnisse 73 – elastischer Typ 70 – epifasziale – – dorsale Rumpfwand 208 – – ventrale Rumpfwand 206 – Extremität – – obere 368 – – untere 542 – herzferne 70 – herznahe 70 – Innenradius 72 – muskulärer Typ 70 – Rumpfwand 198 – – dorsale 208 – – ventrale 206, 215 – Skapularregion 211 – Wandaufbau 72 – Wandstärke 72 Arteriole 72 – präkapilläre 74 Arthritis 48 Arthrodese 42, 48, 487 Arthrographie 42 – Handwurzel 300 Arthrose 48 – aktivierte 49, 487 – latente 49 – radiologische Befunde 49 – Reparationsversuche 48 – sekundäre 48 – Symptome 49 – Vorzugslokalisation 48 Arthrosis deformans 48 Arthroskopie (Gelenkspiegelung) 42 – operativ­therapeutische 282 – Schultergelenk 282 Arthrotomie 42 Articulatio s. auch Articulationes – acromioclavicularis (Akromio­ klavikulargelenk, laterales Schlüsselbeingelenk, Schulte­ reckgelenk) 40, 250, 252, 254, 270 – – Bandapparat 271, 272 – – im Magnetresonanztomo­ gramm 285 – – MRT­Schnittebene 28 – – Oberflächenrelief 31 – – Verletzung 272 – atlantoaxialis lateralis 128 – atlantoaxialis mediana 128, 131 – – vordere Abteilung 131 – – hintere Abteilung 131 – atlantooccipitalis (oberes Kopf­ gelenk) 128, 130

A

– – Bandapparat 130 – calcaneocuboidea (Fersenbein­ Würfelbein­Gelenk) 470 – – Gelenkflächen 472 – capitis costae (Rippenkopf­ gelenk) 145 – carpometacarpalis 250 – carpometacarpalis pollicis (Daumensattelgelenk) 40, 250, 265, 300, 306, 308 – – Bewegungen 307 – – Bewegungsachsen 306 – – Inkongruenz, rotations­ bedingte 307 – costotransversaria (Rippen­ höcker­Wirbelquerfortsatz­ Gelenk) 140, 145 – coxae (Hüftgelenk) 40, 422, 425, 430, 440, 514 – – Abduktoren 514 – – – Funktionsprüfung 515 – – – Schwäche 515 – – – Verkürzung 515 – – Adduktoren 514 – – – Funktionsprüfung 515 – – – in Seitenlage 515 – – – Schwäche 515 – – – Verkürzung 515 – – Anteversion 514 – – Außenrotation 450, 514 – – Außenrotatoren 514 – – – Funktionsprüfung 515 – – – Schwäche 515 – – – Verkürzung 515 – – Bandapparat 442, 444 – – Bänderschraube 443 – – Beanspruchung 53 – – – Schenkelhalswinkel 451 – – – Verminderung 451 – – Bewegungen 450, 514 – – Bewegungsachsen 450 – – Bewegungsausmaß 52, 450, 514 – – Bewegungsmöglichkeiten 51 – – Biomechanik 450 – – Drehzentrum 53 – – Entwicklung 15, 452 – – Extension 450, 514 – – Extensionsbestimmung 450 – – Extensoren 514 – – – Funktionsprüfung 515 – – – Schwäche 515 – – – Verkürzung 515 – – Flexion 450, 514 – – Flexoren 514 – – – Funktionsprüfung 515 – – – Kontraktur 494 – – – Schwäche 515 – – – Verkürzung 515 – – Frontalschnitt 446 – – Gelenkkapsel 444 – – – Schwachstellen 443 – – – Sonogramm 449 – – Horizontalschnitt 448 – – Innenrotation 450, 514 – – Innenrotatoren 514

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A

Articulatio

Articulatio coxae, Innenrotatoren – – – Funktionsprüfung 515 – – – Schwäche 515 – – – Verkürzung 515 – – Instabilität 453 – – kindliches, Röntgendiag­ nostik 453 – – ligamentärer Halt 515 – – Longitudinalachse 450 – – Luxation, traumatische 443 – – Magnetresonanztomogramm 446 – – Muskelfunktionen 514 – – Neutral­Null­Stellung 450 – – Retroversion 514 – – Röntgenaufnahme, anterior­ posteriore 452 – – Sagittalachse 450 – – Schnapp­Phänomen 453 – – Totalendoprothese 48 – – Transversalachse 450 – – Ultraschalluntersuchung 449, 452 – cubiti (Ellenbogengelenk) 15, 40, 250, 288 – – Bewegungen 296 – – Bewegungseinschränkung 341 – – Bewegungsmöglichkeiten 340 – – Bewegungsspielraum 52 – – Bildgebung 292 – – Capsula articularis 289, 291 – – 3­D­Darstellung (CT) 292 – – Entwicklung 15 – – Extensoren 340 – – – Funktionsprüfung 341 – – – Schwäche 341 – – – Verkürzung 341 – – Fettpolsterzeichen 293 – – Flexoren 340 – – – Funktionsprüfung 341 – – – Schwäche 341 – – – Verkürzung 341 – – gebeugte, Supination 341 – – gestreckte, Supination 341 – – Kapsel­Band­Apparat 290 – – Luxation 292 – – Musculus­biceps­brachii­ Funktion 324 – – Pronatoren 340 – – – Funktionsprüfung 341 – – – Schwäche 341 – – – Verkürzung 341 – – Röntgen 292 – – Skelettelemente 288 – – Supinatoren 340 – – – Funktionsprüfung 341 – – – Schwäche 341 – – – Verkürzung 341 – – Valgusstellung, physiolo­ gische 296 – – Weichteilelemente 289 – cuneocuboidea (Keilbein­ Würfelbein­Gelenk) 470 – cuneonavicularis (Keilbein­ Kahnbein­Gelenk) 470

596

– – Gelenkflächen 472 – femoropatellaris (Femoro­ patellargelenk) 40, 454 – – Gelenkspalt 455 – – Bewegungsmöglichkeit 51 – – Gelenkresultierende 53 – – Transversalschnitt 455 – femorotibialis (Femorotibial­ gelenk) 454, 460 – – Frontalschnitt 461 – genus (Kniegelenk) 40, 425, 454, 516 – – Ankylose 42, 52 – – artikulierende Knochen 454 – – Aufklappbarkeit 459 – – – seitliche 465 – – Außenband 443, 456, 462 – – Außenrotation 464 – – Außenrotatoren 516 – – – Schwäche 517 – – – Verkürzung 517 – – Bandapparat 456 – – Bandkomplex – – – posterolateraler 456 – – – posteromedialer 457 – – Beugestellung 461, 466 – – Bewegungen 464, 516 – – Bewegungsachse 464 – – – Evolute 464 – – – transversale 464 – – – Wanderung 464 – – Bewegungsausmaß 52, 464, 516 – – Binnenbänder 457 – – Défilé-Aufnahme 455 – – Erguss 463 – – Extension 464, 516 – – Extensoren 516 – – – Funktionsprüfung 517 – – – Schwäche 517 – – – Verkürzung 517 – – extrakapsuläre Strukturen 45 – – Flexion 50, 461, 464, 516 – – Flexionskontraktur 52 – – Flexoren 516 – – – Funktionsprüfung 517 – – – Schwäche 517 – – – Verkürzung 517 – – Gelenkhöhle 462 – – Gelenkkapsel 456, 462 – – – Ansatz 462 – – Hyperextension 517 – – Innenband 455, 456, 458, 462 – – Innenrotation 464 – – Innenrotatoren 516 – – – Schwäche 517 – – – Verkürzung 517 – – Kapsel­Band­Apparat 456 – – – Funktionsuntersuchung 465 – – – hinterer 456 – – – seitlicher 457 – – – vorderer 457 – – Kapselbänder, dorsale 52 – – Kapselecke, posterolateale 456

– – Kollateralbänder 455, 456, 458, 462 – – Kreuzbänder 458 – – Magnetresonanztomographie 468 – – Mediansagittalschnitt 463 – – Muskelfunktionen 516 – – Röntgenaufnahme 455 – – Rotationsachse 464 – – Schnittbildanatomie 468 – – Schubladenphänomen 465 – – Stabilisierung – – – aktive 52 – – – Frontalebene 459 – – – mangelnde 500 – – – passive 52 – – – Sagittalebene 458 – – Streckstellung 464 – – Subluxation, anteriore, dyna­ mische 465 – – Valgusstellung 27, 424 – – Valgusstresstest 465 – – Varusstellung 27, 424 – – Varusstresstest 465 – glenohumeralis s. Articulatio humeri – humeri (Articulatio gleno­ humeralis, Humeroskapular­ gelenk) 40, 250, 270, 274, 280 – – Abduktionsachse 318 – – Adduktionsachse 318 – – Bewegungen 287 – – Bewegungsachse 287 – – Capsula articularis 272, 275, 278 – – – Innervation 382 – – kapselverstärkende Bänder 276 – – Musculus­biceps­brachii­ Funktion 324 – – Neutral­Null­Stellung 287 – – versteiftes 287 – humeroradialis (Humeroradial­ gelenk) 250, 261, 288 – – Bewegungsausmaß 297 – humeroulnaris (Humeroulnar­ gelenk) 250, 261, 288 – – Bewegungsausmaß 297 – interphalangea distalis (distales Interphalangealgelenk, DIP­ Gelenk) 250, 265, 308, 361, 470 – interphalangea distalis manus (Fingerendgelenk) 250, 265, 308, 361 – interphalangea distalis pedis (Zehenendgelenk) 470 – interphalangea hallucis – – Bewegungsumfang 479 – – Faserknorpelplatte 484 – interphalangea manus 32, 250 – – Bewegungsausmaß 309 – – Capsula articularis 299 – – Gelenkspaltlage 390 – – Ligamenta collateralia 298, 304 – interphalangea pedis 32, 470

– – Faserknorpelplatte 484 – interphalangea proximalis manus (Fingermittelgelenk) 250, 265, 308, 361, 470 – interphalangea proximalis pedis (Zehenmittelgelenk) 470 – mediocarpalis (distales Hand­ gelenk) 40, 265, 301, 308 – – Muskelfunktionen 342 – metacarpophalangea (Finger­ grundgelenk, MCP­Gelenk, Metakarpophalangealgelenk) 32, 250, 251, 265, 308 – – Bewegungsausmaß 309 – – Ligamenta collateralia 298, 304 – – Gelenkspaltlage 390 – – Kapsel­Band­Apparat 305 – metatarsophalangea (Zehen­ grundgelenk) 32, 423, 470 – – Gelenkflächen 472 – – Gelenkkapsel 476 – – plantare Platte 484 – metatarsophalangea I (Groß­ zehengrundgelenk) 471, 481 – – Arthrodese 487 – – Bewegungsumfang 479 – – Bursitis 486 – – Exostose 486 – – Gelenkkapsel 477 – – Ossa sesamoidea 484, 484 – radiocarpalis (proximales Hand­ gelenk) 40, 250, 261, 265, 268, 300, 308 – – Arthrographie 300 – – CT­Arthrographie 300 – – Gelenkflächen 267 – – Muskelfunktionen 342 – radioulnaris distalis (distales Radioulnargelenk) 40, 250, 261, 262, 265, 268, 294, 300 – – Gelenkflächen 260, 262 – – Querschnitt 359 – radioulnaris proximalis (proxi­ males Radioulnargelenk) 40, 250, 261, 262, 288, 291 – – Gelenkflächen 260, 262, 291 – sacrococcygea 122 – sacroiliaca s. Iliosakralgelenk – sternoclavicularis (mediales Schlüsselbeingelenk, Sterno­ klavikulargelenk) 15, 32, 34, 40, 250, 252, 270 – – Bandapparat 271, 272 – – Bewegungsausmaß 286 – – Discus articularis 271 – – Entwicklung 15 – sternocostalis 271 – subtalaris s. Sprunggelenk, unteres – talocalcaneonavicularis s. Sprunggelenk, unteres – talocruralis s. Sprunggelenk, oberes – talonavicularis (Sprungbein­ Kahnbein­Gelenk) 470

Bertini­Band

– – Gelenkflächen 472 – – Röntgenbild 488 – talotarsalis 470 – tarsi transversa (Chopart­Ge­ lenk, queres Fußwurzelgelenk) 470 – – Bewegungsachse 478 – – Bewegungsumfang 479 – temporomandibularis (Kiefer­ gelenk) 15, 40 – – Entwicklung 15 – tibiofibularis (Tibiofibulargelenk) 40, 434, 454 – zygapophysialis (Wirbelbogen­ gelenk) 116, 118, 120, 128, 132 – – Capsula articularis 130, 132 Articulationes s. auch Articulatio – atlantoaxiales (untere Kopf­ gelenke) 128, 131 – – Bandapparat 130 – digitorum 308 – intercuneiformes (Gelenke zwischen den Keilbeinen) 470 – intermetatarsales (Gelenke zwischen den Basen der Mittel­ fußknochen) 470 – pedis (Fußgelenke) 470 – tarsometatarsales (Fußwurzel­ Mittelfuß­Gelenke, Lisfranc­ Gelenk) 470 – – Bewegungsachse 478 – – Bewegungsumfang 479 – – Gelenkflächen 472 Assimilationsstörung 111 Assoziationsneurone 86, 99 – Entwicklung 83 Astrozyt 101 – fibrillärer 87 – protoplasmatischer 87 A­Synovialozyten 46 Atemhilfsmuskeln, inspiratorische 172 Atlas 40, 110, 115, 116, 128, 253 – Arcus anterior 117 – Arcus posterior 116 – Facies articularis inferior 116 – Facies articularis posterior 116 – Processus transversus 33, 116, 178, 211 – Tuberculum anterius 116 – Tuberculum posterius 116, 129 Atmung – kostodiaphragmale 144 – sternokostale 144 Auge – Entwicklung 80 – Parasympathikuswirkung 103 – Sympathikuswirkung 103 Augenbecher 80 Augenbläschen 14 Augenlinie 133 Augenmuskeln, äußere, embryo­ nale 153 Ausatmung 167 Ausdauerleistung, Muskelfasertyp 60

Auslöschphänomen bei elektri­ scher Nervenstimulation 398 Außenmeniskus s. Meniscus lateralis Außenrotationsstellung des Beines 431 Autopodium 20 Axilla s. Regio axillaris Axillarisparese, isolierte 381 Axis 40, 110, 115, 116, 128 – Facies articularis inferior 116 – Facies articularis posterior 116 – Processus spinosus 116, 178 – Processus transversus 116 Axon 83, 86, 100 – afferentes, Entwicklung 83 – efferentes, Entwicklung 83 – kurzes 86 – langes 86 – myelinisiertes 100 – Parallelkontakt 87 – unmyelinisiertes 100 Axonhügel 86 Azetabulum s. auch Acetabulum Azetabulumdach 441, 447 – mangelhafte Ausbildung 453 Azetabulumfraktur 426 – Hilfslinien, diagnostische 447 – Hüftgelenk­Röntgenbild 447 Azetabulumwinkel 453

B Baker­Zyste (Bursa gastrocnemio­ semimembranosa) 456, 579 Bänder – extrakapsuläre 45 – intrakapsuläre 45 Bandhafte 42 Bandhemmung, Gelenkbewe­ gung 52 Bandscheibe s. auch Discus inter vertebralis Bandscheibendegeneration 138 Bandscheibenprotrusion 138 Bandscheibenvorfall 138 – dorsaler 139 – lumbaler 139 – – Wurzelkompression 139 – medianer 139 – mediolateraler 139 Bankart­Läsion 274, 282 Bartholin­Drüsen 240, 243 Bartholinitis 243 Basallamina 101 Basalmembran 39, 72, 75 Basipodium 20 Basis – ossis metacarpi 264 – ossis metacarpi I 264, 306, 332 – ossis metacarpi II 328, 330, 334 – ossis metacarpi V 328, 332, 335

– – – – – –

ossis metatarsi I 472 ossis metatarsi V 472 ossis sacri 114, 122 patellae 432 phalangis 264 phalangis proximalis I pedis 472 Bauchatmung 168 Bauchhoden 232 Bauchhöhle 24 Bauchorgane, Projektion auf die Bauchwand 207 Bauchpresse 162, 164, 168 Bauchraum, Transversalebenen 35 Bauchregion – Einteilungskriterien 207 – Quadranten 207 Bauchwand – Aufbau 186 – Loci minoris resistentiae 222 – Lymphgefäße, oberflächliche 203 – Projektion der Bauchorgane 207 – vordere 220 – – Hernie 228 – – Innenrelief 220 – – Schwachstellen 220 Bauchwandmuskeln 7, 152 – Aufgabe 164 – hintere 152, 162 – seitliche, schräge 152, 160, 184 – Verspannungssystem 163 – vordere 152, 162 – – gerade 185 Bauchwandschichten, Fortset­ zung in die Hodenhüllen 225 Baxter­Nerv 489, 556, 559, 581, 582 Becherzellen 78 Beach­chair­Position, Schulter­ arthroskopie 282 Becken – Bandapparat 148 – Faszie 69 – Hauptkraftlinien 426 – kleines – – Lymphknoten 202 – – Muskeln, parietale 193, 194 – – Peritonealhöhle 190 – knöchernes 147 – – der Frau 147 – – des Mannes 146 – männliches 146, 191 – – Faszien 191 – – Horizontalschnitt 197 – Peritonealhöhle 25 – – Etagen 190, 575 – – Gliederung 190 – weibliches 147, 190, 192, 240 – – Faszien 190 – – Horizontalschnitt 197 Beckenausgangsebene 149 Beckenbewegung, Bauchwand­ muskelfunktion 165

B

Beckenboden – Aufbau 190 – Etagen 190 – Funktionsverlust 561 – Hernie 229 – Schließmuskeln 170 – Schwellkörpermuskeln 170 Beckenbodenmuskulatur 152, 170, 188, 190 – bei der Frau 171, 190, 192, 196 – Funktion 171 – Innervation 560 – beim Mann 191, 196 Beckenbodenplastik 171 Beckeneingang 147 Beckeneingangsebene 111, 149 – Diameter sagittalis 149 – Diameter transversa 149 Beckenenge 149 – Diameter transversa 149 Beckenfaszien 575 Beckenfraktur 426 Beckengürtel 146, 148, 422 – Knochen 426 Beckenkippung nach vorne 515, 517 Beckenmaße 149 Beckenmuskeln, parietale 193, 194 Beckenneigungswinkel 111 Beckenorgane, Deszensus 171 Beckenring 146, 422, 427 Beckenschiefstand 423 Beckenverschiebung in der Frontalebene 515 Beckenverwringung 494, 515 Beckenwandmuskeln 193 – bei der Frau 192 – parietale 193, 194 Befruchtung 5 Bein – Arterien 71, 542 – Lymphgefäßsystem, oberfläch­ liches 546 – Nerven 549, 552, 554, 556, 558 – – epifasziale 563, 565 – Traglinie 424 – Venen 544 – – epifasziale 544, 563, 565 Beinabduktion 450 Beinabspreizhemmung 453 Beinadduktion 450 Bein­Außenrotationsstellung 431 Bein­Innenrotationsstellung 431 Beinlängendifferenz 423 Beinlängenmessung 423 Beinschmerzen, neurogene, belastungsabhängige 138 Beinverkürzung 453 Beinverlängerung, funktionelle 519 – einseitige 515 Beinzirkumduktion 515 Bertini­Band 442

597

B

Beschneidung

Beschneidung 236 – Formen 246 Besenreiservarizen 545 Beugesehnen der Finger, Gefäß­ versorgung 413 Bewegung, Gelenkfunktion 50 Bewegungsachse 50 – dorsal­palmare 309 Bewegungsapparat 24 Bewegungsmuskulatur 56, 58, 60, 80, 517 Bewegungssegment 125, 132 – Bandscheibenlage 125 – Belastung 132 – Eigenschaften 60 – Entwicklung 112 – Instabilität 135, 138 – Magnetresonanztomographie 137 – Muskelfasertyp 60 – Spangenbildung 138 – Spondylophyten 138 Biegungsfraktur 54 Bindegewebe, embryonales 14 Bindegewebspapillen 38 Bindegewebsräume 24 Bipedie 422 Bizepskopf, langer 257, 278, 324, 348, 380 – Sehne 273, 275, 278, 395 Bizepsreflex 97 Bizepssehne, lange 275, 276, 278, 282, 395 – arthroskopische Darstellung 283 – im Horizontalschnitt 273 – im Sonogramm 284 Bizepssehnen­Pulley 276 Bläschendrüse 197, 232 Blasenknorpelzone 16 Blastem, Extremitätenanlage 14 Blastozyste 5 – Implantation 5, 8 Blastozystenhöhle 5 Blockade – axilläre 398 – interskalenäre 398 – vertikal­infraklavikuläre 398 Blut – arterialisiertes 70 – venöses 70 Blutdruck, hydrostatischer 75 Blutfluss, kapillärer 75 Blutgefäß(­e) 70 – diaphysäres 16 – Entwicklung 12 – metaphysäres 16 Blut­Hirn­Schranke 101 Blutvergiftung 372 B­Lymphozyten 76 B­Lymphozyten­Region, Lymph­ knoten 77 BMI (Body­Mass­Index) 23 Bochdalek­Dreieck 182 Body­Mass­Index 23 Bogen, schmerzhafter 280

598

Bouchard­Arthrose 48 Bouton en Passage 87 Boyd­Venen 544 Brachialgia paraesthetica nocturna 386 Brachium s. Oberarm Branchiostoma lanceolatum (Lanzettfischchen) 3 Breitgriff 306 Bruchhüllen 222 Bruchinhalt 222 Bruchpforte 222 – äußere 220, 222 – innere 220, 222 – Verschluss 227 Bruchsack 222 – mit Darmschlinge 224 – im Funiculus spermaticus 224 – Peritoneum 222 Brücke 113 – Entwicklung 80 Brust, weibliche s. Mamma Brustatmung 144 Brustbein 108, 140, 142, 322 Brustbeinwinkel 34, 140, 142 Brustdrüse s. Mamma Brustfaszie – oberflächliche 395 – tiefe 395 Brusthöhle 24 Brustkorb 108 – knöcherner s. Thorax Brustkorb­Arm­Muskulatur 152, 172 Brustkorbmuskeln 152, 166, 168 Brustwand, Lymphgefäße, ober­ flächliche 203 Brustwarze 30, 207, 216 Brustwirbel 110, 114, 118 3. Brustwirbel, Dornfortsatz 109 7. Brustwirbel, Dornfortsatz 109 12. Brustwirbel, Dornfortsatz 109 Brustwirbelkörper 118 Brustwirbelsäule 109, 118 – Bewegungsausmaß 133 – Krümmung, physiologische 111, 113 Brustwirbelsäulen­Lendenwirbel­ säulen­Gesamtbeweglichkeit 133 Brustwirbelsäulen­Lendenwirbel­ säulen-Ventralflexion, Messung 133 B­Synovialozyten 46 Bulboklitoralorgan – Bau 244 – Innervation 245 – Lage 244 Bulbus – penis 191, 232, 237 – – im Horizontalschnitt 197 – vestibuli (Vorhofschwellkörper) 190, 230, 240, 242, 244 Büngner­Bänder 105 Bursa

– gastrocnemio­semimembra­ nosa (Baker­Zyste) 456, 579 – iliopectinea 448, 567 – – Entzündung 567 – – Sonogramm 449 – gelenknahe 44 – infrapatellaris 462 – musculi semimembranosi 456, 579 – prepatellaris 455, 463 – semimembranosa, Magnetre­ sonanztomogramm 469 – subacromialis 65, 270, 278, 280, 403 – – MRT­Schnittebene 28 – subcoracoidea 275, 278, 280 – subcutanea acromialis 65 – subcutanea malleoli medialis 581 – subdeltoidea 65, 270, 278, 280, 403 – subscapularis – – im Kernspintomogramm 285 – – im Sonogramm 284 – subtendinea musculi gastroc­ nemii 456, 579 – – lateralis 456 – – medialis 456 – subtendinea musculi subscapu­ laris 65, 273, 275, 278 – synovialis (Schleimbeutel) 44, 65 – tendinis calcanei 489 – trochanterica 573 – – Frontalschnitt 446 – – Horizontalschnitt 448 Bursitis 65 – iliopectinea 567 – infrapatellaris 463 – prepatellaris 463 BWS s. Brustwirbelsäule

C C VII s. Vertebra prominens Calcaneus 40, 422, 425, 436, 438, 470, 482, 510 – Facies articularis cuboidea 473 – Magnetresonanztomogramm 489 – Ossifikation 19 – Röntgenbild 488 – Sicherung der aufrechten Position 438 Camper­Faszie 187 Canalis – adductorius (Adduktorenkanal) 542, 544, 553, 569 – – Begrenzung 569 – – Inhalt 569 – carpi (Karpalkanal) 266, 302, 358, 365, 366, 416 – – Kernspintomogramm 302 – femoralis (Schenkelkanal) 223

– inguinalis (Leistenkanal) 184, 218, 225, 232 – – Hinterwandverstärkung 224, 227 – – Inhalt – – – bei der Frau 218 – – – beim Mann 218, 227 – – Lage 218, 223 – – Öffnung – – – äußere 218 – – – innere 218 – – Wandstrukturen 219 – malleolaris 559, 581 – obturatorius 194, 552 – – im Horizontalschnitt 448 – pudendalis (Alcock­Kanal) 190, 560, 573, 574, 576 – – Lage 576 – – Leitungsbahnen 576 – sacralis 122, 136, 151 – spiralis 382 – supracondylaris 407 – tarsi 438, 475 – vertebralis s. Spinalkanal Capitulum humeri 256, 258, 288, 291, 292, 293 Capsula – adiposa 175 – articularis 44, 46 – – Aufbau 46, 462 – – Entwicklung 15 – – Membrana fibrosa 45, 46, 462 – – Membrana synovialis 45, 46, 462 – – – Intima 46, 462 – – – Subintima 46, 462 – fibrosa 175 Caput (Kopf) 24 – costae (Rippenkopf) 115, 143, 145 – epididymidis (Nebenhoden­ kopf) 234 – femoris (Femurkopf) 40, 428, 430, 440, 444 – – Drehzentrum 424 – – Epiphysenlinie 446 – – Entwicklung 15 – – Ernährung 15, 445 – – Frontalschitt 446 – – Horizontalschnitt 448 – – Knochenkern 15, 452 – – Sonogramm 449 – – Stabilisierung 442 – – Vaskularisation 15 – – Wachstumsfuge 452 – fibulae 32, 40, 56, 422, 434, 502 – – Oberflächenrelief 31, 562 – humeri 40, 256, 258, 270, 273, 274, 281, 318 – – arthroskopische Darstellung 283 – – Impressionsfraktur 274, 282 – – im Kernspintomogramm 285 – – Luxation 274

Corpus

– – Reposition 275 – – Röntgenbild 284 – medusae 200 – ossis metacarpi (Metakarpal­ köpfchen) 264, 305 – ossis metacarpi I, Oberflächen­ relief 411 – ossis metatarsi 484 – ossis metatarsi I 480, 485 – – Sesambeine 484, 485 – ossis metatarsi V 480 – phalangis 264 – radii (Radiusköpfchen) 33, 40, 250, 260, 262, 288, 291, 295 – – Circumferentia articularis 260, 263, 288 – – Epiphysenfugenfraktur 297 – – Fovea articularis 260, 263, 289, 291, 294 – – Fraktur 292 – – – Mason-Klassifikation 293 – – Lunula obliqua 291 – – Meißelfraktur 293 – – Subluxation 297 – – Zielaufnahme 292, 293 – tali 436, 438 – – Facies articularis navicularis 473 – tibiae 40, 434 – ulnae 250, 260, 262, 294 – – Circumferentia articularis 260 Carnegie­Stadien 4 Carpus s. Handwurzel Cartilago – costalis (Rippenknorpel) 43, 140, 142, 180, 271 – cricoidea – – Oberflächenrelief 32 – – Schlundbogenabstammung 11 – thyroidea – – Oberflächenrelief 32, 207 – – Schlundbogenabstammung 11 Cauda – epididymidis (Nebenhoden­ schwanz) 234 – equina 113, 136, 555, 576 Cavitas – abdominalis (Bauchhöhle) 25 – articularis (Gelenkhöhle) 44 – glenoidalis 40, 252, 255, 271, 273, 274, 276, 278, 281, 318 – – arthroskopische Darstellung 283 – – im Kernspintomogramm 285 – – Röntgenbild 284 – – Winkel mit der Sagittalebene 257 – pelvis (Beckenhöhle) 25 – pericardiaca (Herzbeutelhöhle) 25 – peritonealis abdominis (Perito­ nealhöhle des Bauches) 25, 68 – peritonealis pelvis (Peritoneal­ höhle des Beckens) 25

– pleuralis (Pleurahöhle) 25 – thoracis (Brusthöhle) 25 Cavum – epidurale (Epiduralraum) 136 – – zervikales 398 – peritoneale scroti* 234 – scroti* 225, 232 – serosum scroti* 234 CCD­Winkel (Centrum­Collum­ Diaphysen­Winkel) 429 Centrum – perinei 189, 192 – tendineum diaphragmatis 168, 182, 186, 213 – tendineum diaphragmatis pelvis 170 Centrum­Collum­Diaphysen­ Winkel 429 Cerebellum s. Kleinhirn Cervix uteri 240 Chassaignac­Lähmung 297 Chiasma – crurale* 531 – plantare* 531 Chondroblasten 14 Chondroitin­6­sulfat 47 Chondroklasten 16 Chondrose 138 Chondrozyten; Ernährung 46, 47 Chondrozytencluster 49 Chopart­Gelenk (queres Fuß­ wurzelgelenk) 470 – Bewegungsachse 478 – Bewegungsumfang 479 Chorda – dorsalis 3, 6, 81, 82, 112 – obliqua 294 – umbilicalis (Nabelschnur) 9 Chordascheidenstrang 112 Chordasegment 112 Chordata 2 – Merkmale 3 Chorion – frondosum 8 – laeve 8 Chorionblase 8 Choriongonadotropin, humanes (HCG) 9 Chorionhöhle 8 Chorionmesoderm 8 Chorionplatte 8 Chorionzotten 8 Chromosomensatz – diploider 5 – haploider 5 Cingulum – membri inferius s. Becken­ gürtel – pelvicum s. Beckengürtel Circumferentia articularis – radii 260, 263, 288 – ulnae 260 Cisterna – chyli 76 – lumbalis 136 Claudicatio spinalis 138

Clavicula 32, 40, 57, 59, 173, 250, 252, 253, 254, 273, 274, 276, 312, 318, 398, 403 – Bewegungsausmaß 286 – Entwicklung 14 – Extremitas acromialis 33, 251, 254, 271 – Extremitas sternalis 254, 271 – Facies articularis acromialis 254 – Facies articularis sternalis 254 – Fehlbildung 254 – Fraktur 254 – Oberflächenrelief 30, 207, 388 – Ossifikation 18 Clitoris (Kitzler) 240 – Entwicklung 230 – Lymphabfluss 242 Cockett­Venen 544 Codman­Paradoxon 320 Coelom 6 – intraembryonales 6 Colles­Fraktur 269 Colles­Raum s. Spatium super­ ficiale perinei Colliculus seminalis 191 Collum (Hals) 24 – anatomicum 256, 258, 274, 277 – – Fraktur 258 – chirurgicum 256, 258 – – Fraktur 258 – costae (Rippenhals) 115, 143 – femoris (Schenkelhals) 40, 422, 428, 431, 440 – – Frontalschnitt 446 – – Horizontalschnitt 448 – – Rotationsfehlstellung 431 – – im Sonogramm 449 – fibulae 434 – radii 260, 288, 290 – scapulae 255, 275 – tali 436 Collum­femoris­Achse 431 Colon, aganglionäres 83 Columna vertebralis s. Wirbel­ säule Commissura – bulborum 196, 240 – labiorum – – anterior 240 – – posterior 188, 240 Compacta 17, 41 Compartimentum cruris – anterius 585 – laterale 67, 585 – posterius – – Pars profunda 585 – – Pars superficialis 585 Computertomographie – 3­D­Rekonstruktion 28 – Schnittbild, axiales 29 – – Betrachtung 29 – Schnittebenen 28 – Weichteilfenster 29 Condylus

C

– humeri 259 – lateralis femoris 40, 422, 428, 430, 432, 454, 456, 462 – lateralis tibiae 32, 423, 434, 454, 456 – medialis femoris 40, 422, 428, 430, 433, 454, 462 – medialis tibiae 32, 423, 434, 454 Conjugata – diagonalis 149 – externa 149 – recta (Beckenausgangsebene) 149, 150 – vera 149 Connexus intertendinei 359, 360 Conus medullaris 113, 136 – Magnetresonanztomogramm 137 Cooper­Band 218, 227, 293, 567 Cooper­Bänder 216 Corium 38 Cornu(­a) – coccygeum 122 – majus ossis hyoidei (großes Zungenbeinhorn), Schlund­ bogenabstammung 11 – minus ossis hyoidei (kleines Zungenbeinhorn), Schlund­ bogenabstammung 11 – sacralia 122 Corona glandis 237, 238 Corona­radiata­Zellen 5 Corpora – cavernosa 244 – spongiosa 244 Corpus – adiposum fossae ischioanalis 574 – adiposum infrapatellare (HoffaFettkörper) 462 – cavernosum clitoridis 243 – – Querschnitt 245 – cavernosum penis 236, 238 – claviculae 254 – clitoridis (Klitorisschaft) 230, 240, 243 – – Pars ascendens 244 – – Pars descendens 244 – costae (Rippenkörper) 143 – epididymidis (Nebenhoden­ körper) 234 – femoris 428 – fibulae 434 – humeri – – Facies anterolateralis 256, 258 – – Facies anteromedialis 256, 258 – – posterior 256 – luteum 5 – ossis hyoidei 32 – ossis ilii 426 – ossis ischii 426, 447 – ossis metacarpi 264 – ossis metacarpi I 306

599

C

Corpus

Corpus – ossis pubis 426, 447 – penis (Penisschaft) 237 – perineale 188 – phalangis 264 – pineale (Zirbeldrüse), Hormon­ bildung 79 – radii – – Facies anterior 260, 263 – – Facies lateralis 260, 263 – – Facies posterior 260, 263 – spongiosum penis 191, 236, 238 – – Entwicklung 230 – sterni 32, 40, 140, 142 – tali 436, 438 – tibiae 434 – ulnae – – Facies anterior 260, 263 – – Facies medialis 260, 263 – – Facies posterior 33, 251, 260, 263 – vertebrae s. Wirbelkörper Cortex – Gehirn s. Hirnrinde – Lymphknoten 77 Costa (s. auch Costae; s. auch Rippe) 32, 34, 108, 141 Costa I 252 Costae (s. auch Costa; s. auch Rippe) – fluctuantes 141 – spuriae 141 – verae 141 Cowper­Drüsen (Glandulae bulbourethrales) 196, 232, 238 Coxa – antetorta 431 – norma 429 – retrotorta 431 – valga 429 – vara 429 Cranium 40 Crena analis (Analfurche) 189, 209 Crista – capitis costae 145 – iliaca 32, 40, 59, 148, 172, 177, 320, 422, 425, 426 – – Labium externum 148 – – Labium internum 148 – – Oberflächenrelief 31, 207, 209, 564 – intertrochanterica 428, 442 – musculi supinatoris 262, 288 – occipitalis interna 128 – sacralis lateralis 122 – sacralis medialis 122 – sacralis mediana 122, 148 – supinatoria 292 – supracondylaris lateralis 256, 258, 288, 290, 330 – supracondylaris medialis 256, 288 – tuberculi majoris 173, 256, 322

600

– tuberculi minoris 256, 258, 320 Crus s. auch Unterschenkel – clitoridis (Klitorisschenkel) 190, 240, 243, 244, 245 – laterale, Anulus inguinalis superficialis 218 – mediale, Anulus inguinalis superficialis 218 – penis (Schwellkörperschenkel) 191, 237 CT­Arthrographie, Radiokarpal­ gelenk 300 Cubitus valgus 296 Cutis 38, 388 C­Zellen der Schilddrüse – Erkrankung 83 – Hormonbildung 79

D Damm 188 – Blutversorgung 576 – fibromuskuläre Grundlage 193 – bei der Frau 240 – Innervation 576 Dammraum – oberflächlicher s. Spatium superficiale perinei – subkutaner 190, 575 – tiefer s. Spatium profundum perinei Dammregion s. Regio perinealis Dammriss 241 Dammschnitt s. Episiotomie Dammschutz 241 Darmbein 40, 148, 150 – Ossifikation 19 Darmbein­Schenkel­Band (Ber­ tini­Band) 442 Darmbeinstachel – hinterer oberer s. Spina iliaca posterior superior – hinterer unterer s. Spina iliaca posterior inferior – vorderer oberer s. Spina iliaca anterior superior – vorderer unterer s. Spina iliaca anterior inferior Darmlymphknoten 76 Darmschlinge im Bruchsack 224 Darmwandplexusanlage 82 Daumen 388 – Endgelenkfurche 388 – Flexionsstellung 384 – Grundgelenkfurche 388 – Lymphdrainage 372 Daumenabduktionsachse 306 Daumenadduktion 384 Daumenadduktionsachse 306 Daumenendphalanx 328 Daumenextensionsachse 306 Daumenflexionsachse 306 Daumenopposition 307

Daumensattelgelenk s. Articula­ tio carpometacarpalis pollicis Daumenstellung gegenüber den Fingern 307 Decidua – basalis 8 – capsularis 8 Defäkation 195 Defibulation 246 Défilé-Aufnahme, Kniegelenk 455 Deltaband s. Ligamentum delto­ ideum Dendrit 86 Denonvillier­Faszie 196 Dens axis 110, 113, 116, 253 – Facies articularis anterior 116 – Facies articularis posterior 116 Dermatoglyphen 388 Dermatom 7, 39, 90, 91, 92, 94 – Abkömmlinge 7 – Faserverlauf von der Hinter­ wurzel 92 – Lernschema 91 – Sensibilitätsausfall 94 – Extremität – – obere 91, 94, 389, 391 – – untere 91, 94, 563, 565 – Rumpfwand 91 – – dorsale 94, 208 – – ventrale 94, 206 – stammesgeschichtliche Herleitung 92 Dermis 38, 388 Descensus – perinei 171 – testis 218, 232 – – transabdominaler 232 – – transinguinaler 232 – uteri 171 Deszensus, Beckenorgane 171 Deutsche Horizontale 28 Deziduasepten 9 Diameter – obliqua – – dextra 149 – – sinistra 149 – transversa 149 Diaphragma s. auch Zwerchfell – pelvis 152, 170, 190 – – Funktion 170 – urogenitale* 152, 170, 190, 237, 574 Diaphyse 16, 41 – Knochenkern, primärer 14 Diarthrose 42 Dickdarm, Lage 24 Diencephalon (Zwischenhirn), Entwicklung 80 Diencephalon­Telencephalon­ Achse 85 Digiti – manus s. Finger – pedis (Zehen) 20, 422, 436 Digitus – anularis 388

– medius 388 – minimus 388 DIP­Gelenk s. Articulatio inter­ phalangea distalis Discus – articularis (Gelenkzwischen­ scheibe) 15, 44 – – Articulatio acromioclavicula­ ris 271 – – Articulatio sternoclavicularis 271 – – Articulatio ulnocarpalis 267 – intervertebralis (Zwischen­ wirbelscheibe; s. auch Band­ scheibe) 3, 42, 43,104, 124, 128, 136 – – Anlage 112 – – degenerative Veränderungen 138 – – Flüssigkeitsverschiebung, druckabhängige 125 – – Spalten 134 – triangularis, Läsion 300 – ulnocarpalis 268, 295, 301 – – degenerative Veränderung 300 – – Läsion 300 Diskose 138 Diskushernie s. Bandscheiben­ vorfall Dislocatio – ad axim 54 – ad latus 54 – ad longitudem cum contrac­ tione 54 – ad longitudem cum distrac­ tione 54 – ad peripheriam 54 Distantia – intercristalis 149 – interspinosa 149 Dodd­Venen 544 Dornensynapse 87 Dornfortsatz s. Processus spino­ sus Dorsalaponeurose 332 – Finger 336, 354, 360 – Großzehe 510 – Zehen 510, 533 Dorsalextension – Fuß 478 – Halswirbelsäule 133 – im Handgelenk 309, 342 – – eingeschränkte 343 – – Funktionsprüfung 343 Dorsum – manus (Handrücken) 37, 264, 390, 410 – – Arterien 369, 410 – – Hautnerven, Verlauf 411 – – Innervation 411 – – Lymphdrainage 372 – – Muskelansätze 360 – – Muskelursprünge 360 – – Oberflächenrelief 411 – – Sehnenscheiden 359

Extremität

– – Stauchungsfurche – – – distale 390 – – – proximale 390 – pedis (Fußrücken) 31, 37, 436, 584, 586 – – Arterien 586 – – – Varianten 587 – – Hautinnervation 585 – – Muskeln 492, 510 – – Oberflächenrelief 562 – penis 237 – – Gefäße 238 – – Nerven 238 Dotterarterie 12 Dotterkreislauf, extraembryo­ naler 12 Dottersack 6, 8 – Gefäßgeflecht 12 Dottervene 12 – Anastomosengeflecht 13 – Entwicklung 13 Drehmoment 53 Dreieck – kostolumbales – – oberes s. Trigonum lumbale fibrosum – – unteres s. Trigonum ilio­ lumbale – der Verdammnis 221 Drei­Finger­Regel, Hernien­ diagnostik 226 Druck – diastolischer 74 – intraabdominaler 164 – intravasaler 74 – kolloidosmotischer 75 – systolischer 74 Druckkammersystem, Fußsohle 490, 564 Druckpodogramm 564 Druckrezeptoren 39 Drucksehne 64 Druckspannung 429 Drucktrabekel 429 Drüse 78 – endokrine 78 – exokrine 78 – multizelluläre, intraepitheliale 78 Drüsenfollikel 78 Duchenne­Hinken 451, 554 Duchenne­Zeichen 515 Ductus – arteriosus 12 – deferens (Samenleiter) 220, 225, 232, 234 – – Unterbindung 233 – ejaculatorius 196, 234 – epididymidis (Nebenhoden­ gang) 234 – lactifer 216 – lactifer colligens (Milchgang) 216 – lymphaticus dexter 76, 202, 217, 373 – – Einzugsgebiet 203

– thoracicus (Milchbrustgang) 76, 202 – – Einzugsgebiet 203 – venosus 13 Duftdrüsen 39 Dünndarm, Lage 24 Dupuytren­Kontraktur 362 Dura mater spinalis 136 Durasackeinengung, sanduhr­ förmige 138 Duratasche 137 Durchschneiden des kindlichen Kopfes 241 Dysbalance, muskuläre 517 Dysfunktion, erektile 239 Dysostosis – cleidocranialis 254 – craniofacialis 254

E Ebene, koronare 28 Efferenz, Rückenmarkquerschnitt 89 Eierstock 190, 240 – Hormonbildung 79 Eigelenk 51, 308 Eigenreflex 96 – Ausfall, Wurzelkompressions­ syndrom 139 Eihäute 8 Eileiter 190, 240 Einatmung 167 Eingeweide 24 Eingeweideganglien, para­ sympathische 102 – Erkrankung 83 Eizellenbildung 5 Ejakulationszentrum 239 Ektoderm 6 Ellenbeuge 30, 400, 406 – Venen, subkutane 370 Ellenbogen – Abkürzungen im klinischen Alltag 293 – Bandapparat 293 – Bildgebung 292 – gebeugter, Musculus­biceps­ brachii­Funktion 324 – Flexionskontraktur 341 – Streckkontraktur 341 Ellenbogengelenk s. Articulatio cubiti Ellipsoidgelenk 308 Embryo 4 Embryoblast 5 Embryonalentwicklung 2 Embryonalperiode 4 Eminentia – carpi radialis 303 – carpi ulnaris 303 – iliopubica 148, 149 – intercondylaris 424, 434, 454 Encephalon s. Gehirn

Endgelenkbeugefurche 388 Endhirn, Entwicklung 80 Endkolben, synaptischer 87 Endoderm 6 Endometrium 5 Endomysium 62 Endoneurium 83, 101 Endoprothese 42, 48 Endost (Knochendeckzellen) 17, 55 Endothel 72 – Fenster 75 – geschlossenes 75 Endothellücke, interzelluläre 75 Endothelzelle 75 Endplatte, motorische 62, 63 Engpasssyndrom, subakromiales 281 Entwicklungsgeschichte (Onto­ genese) 4, 6, 8 Epiblast 6 Epicondylitis – lateralis 343 – medialis 343 Epicondylus – lateralis femoris 32, 423, 428, 454 – lateralis humeri 32, 251, 256, 258, 261, 288, 290, 326, 330, 332, 407 – medialis femoris 32, 423, 428, 454 – medialis humeri 32, 251, 256, 258, 261, 288, 290, 328, 406, 408 Epidermis 38, 388 – Schichten 39 Epididymis s. Nebenhoden Epididymitis (Nebenhodenent­ zündung) 235 Epiduralraum 136 – zervikaler 398 Epigastrium (Oberbauch) 36, 207 Epikondylenachse 259 Epimysium 62 Epineurium 83 Epiorchium 225, 232, 234 Epiphyse – distale 16, 41 – knorpelige, Vaskularisation 15 – Ossifikation 14 – proximale 16, 41 Epiphyse (Zirbeldrüse), Hormon­ bildung 79 Epiphysenfuge 16, 43 – Extremität – – obere 18 – – untere 19 – Proliferationszone 16 – Reservezone 16 – Synostose 18 – verknöcherte 41, 43 Epiphysenlinie, knöcherne 41, 43 Epiphysis anularis 121, 124 Episiotomie (Dammschnitt) 241

E

EPSP (exzitatorisches postsynap­ tisches Potenzial) 86 Erektion 239 Ermüdungsfraktur 54 Erregungsüberleitung, saltato­ rische 101 Exostose 489 Exozytose 78 Exspiration – Rippenbewegung 167 – Wirkung der Musculi inter­ costales 167 – Zwerchfellstand 168 Extensionsbestimmung, Hüft­ gelenk 450 Extensionsfraktur, distaler Radius 269 Externus 152, 170, 192, 196 Externusaponeurose 161, 184, 187, 218 Extraperitonealraum 24 Extrazellulärmatrix 46, 47 Extrazellularraum 74 Extremität – Achsenabweichung 27 – – Arthroseentstehung 48 – fehlende 14 – obere 24, 250 – – Apophysenfugen 18 – – Arterien 368 – – Bauplan 20 – – elektrische Nervenstimu­ lation 399 – – Epiphysenfugen 18 – – Hautinnervation 381, 389 – – – radikuläre dorsale 391 – – – radikuläre ventrale 389 – – – segmentale dorsale 391 – – – segmentale ventrale 389 – – Innervation 398 – – Knochenkerne 18 – – Knochenwachstum 18 – – Leitungsbahnen, epifasziale 388, 390 – – Lymphgefäße 372 – – Lymphknoten 372 – – – regionäre 373 – – Muskulatur 310 – – – Innervation 311 – – Oberflächenrelief 32, 388, 390 – – Regionen 37 – – Skelett 250 – – Stellung, Entwicklung 21 – – tastbare Knochenpunkte 32, 251 – – Venen 370 – – – oberfächliche 371 – – – subkutane 389 – – – tiefe 371 – untere 24, 422 – – Abduktionsachse 497 – – Adduktionsachse 497 – – Apophysenfugen 19 – – Arterien 542 – – Bauplan 20

601

Extremität

E

Extremität, untere – – Bewegungen im Gangzyklus 491 – – Dermatome 563, 565 – – Epiphysenfugen 19 – – gefenstertes Präparat 540 – – Hautinnervation – – – periphere 563, 565 – – – radikuläre 563, 565 – – – segmentale 563, 565 – – Knochenkerne 19 – – Knochenwachstum 18 – – Leitungsbahnen, epifasziale 562, 564 – – Leitungsblockade 136 – – Lymphbahnen 546 – – Lymphknoten 546 – – Muskulatur 492 – – – Adduktorengruppe 498 – – – Extensorengruppe 500 – – – Innervation 493 – – Nerven 548, 550, 552 – – – epifasziale 563, 565 – – Oberflächenrelief 32, 562 – – oberflächliche 544 – – Perforansvenen 544 – – Regionen 37 – – Skelett 422 – – Stellung, Entwicklung 21 – – tastbare Knochenpunkte 32, 423 – – Venen 544 – – – epifasziale 563, 565 – – – tiefe 544 Extremitätenanlage, Blastem 14 Extremitätenentwicklung 2, 14, 90 – Differenzierungsgradient – – kraniokaudaler 14 – – proximodistaler 14 Extremitätenknospen 2, 14, 90 Extremitätenossifikation 20 Extremitätenrotation 21 Extremitätenteil, fehlendes 14 Extrusion (Sekretabgabe) 78

F Facettenwinkel 433 Facies – articularis anterior dentis axis 116 – articularis calcanea anterior 437 – articularis calcanea media 437 – articularis calcanea posterior 437 – articularis capitis costae 145 – articularis carpalis 268, 300 – articularis clavicularis 276, 279 – articularis cuboidea 436, 439, 473 – articularis inferior atlantis 116 – articularis inferior axis 116

602

– articularis inferior tibiae 435, 474 – articularis inferior vertebrae 116 – articularis malleolaris lateralis 435, 473, 474 – articularis malleolaris medialis 435, 473, 474 – articularis navicularis 436, 438, 473, 474 – articularis patellae 432, 455, 462 – articularis posterior dentis axis 116 – articularis superior atlantis 116 – articularis superior axis 116 – articularis superior ossis sacri 114 – articularis superior vertebrae 114, 116, 120 – articularis talaris anterior 436, 438 – articularis talaris media 436, 438 – articularis talaris posterior 436, 438 – articularis tuberculi costae 145 – auricularis ossis ilii 150, 426 – auricularis ossis sacri 110, 122, 150 – costalis inferior 145 – costalis superior 145 – glutea 426 – lateralis fibulae 434 – lateralis radii 328 – lateralis tibiae 434 – lunata 426, 444 – malleolaris lateralis 436, 439, 473 – malleolaris medialis 436, 438, 473 – medialis fibulae 434 – medialis tibiae 32, 423, 434 – patellaris (Patellagleitlager) 428, 430, 433, 455, 462 – pelvica 114, 146, 148, 571 – poplitea 428 – symphysialis 426 – urethralis penis 237 Falschgelenk 42, 55 Fascia – abdominis extraperitonealis 68 – abdominis parietalis 68, 175 – abdominis superficialis* 69, 163, 187, 216, 225, 394 – abdominis visceralis 68 – antebrachii 362 – axillaris 216, 394 – brachii (Oberarmfaszie) 65, 394, 400 – cervicalis 24 – – Lamina pretrachealis 175 – – Lamina prevertebralis 175 – – Lamina superficialis 175 – – im Querschnitt 175 – clavipectoralis 69, 394

– clitoridis 245 – cremasterica 218, 223, 225, 227, 233, 234 – – Bruchsack 224 – cruris 66, 563, 580 – – Spaltung 585 – cruris profunda im Querschnitt 540 – diaphragmatis pelvis inferior 69, 189, 190 – diaphragmatis pelvis superior 69, 190 – diaphragmatis urogenitalis inferior* 69, 189, 190, 237 – diaphragmatis urogenitalis superior* 69, 190 – endoabdominalis 69 – endothoracica 69, 180, 182, 186, 213 – extraperitonealis 69 – glutea* 570 – infraspinata 402 – investiens – – intermedia 68, 69 – – profunda 68, 69 – – superficialis 68, 69 – lata 66, 214, 563, 570 – musculi quadrati lumborum 175 – nuchae 59 – – tiefes Blatt 174, 176 – obturatoria 189, 194 – parietalis 69 – pectinea* 223 – pectoralis 69, 216 – pelvis parietealis 575 – pelvis visceralis 575 – penis profunda 236, 238 – penis superficialis 236 – perinei superficialis* 69, 189, 190, 575 – phrenicopleuralis 69, 181, 213 – plantaris (Fußsohlenfaszie) 587 – – im Fußquerschnitt 587 – plantaris profunda 541 – propria musculi 68 – propria organi 68 – renalis, vorderes Blatt 175 – spermatica externa 69, 223, 225, 233, 234, 236 – spermatica interna 69, 223, 225, 233, 234, 236 – – Bruchsack 224 – subcutanea 187 – thoracica 69 – thoracolumbalis 163, 172, 210, 320 – – Innervation 67 – – Lamina media 55, 163, 175, 177 – – oberflächlichliches Blatt 57, 59, 163, 174 – – im Querschnitt 175 – – Verlauf 176 – transversalis 69, 175, 185, 186, 214, 218, 222, 225

– – Bruchsack 224 – – Doppelung 227 – – im Querschnitt 175 – visceralis 69 Fasciae – abdominis 68 – pelvis 68 – thoracis 68 – trunci 68 Fasciculi – longitudinales 130, 362, 484 – transversi 362, 534 Faserknochen (Geflechtknochen) 17 Faserknorpelzone 64 Faserknorpelplatte, plantare 484 Fast­Twitch­Muskelfasern 60 Fasziitis, plantare 489 Fehlhaltung, skoliotische 141 Felderhaut 38 Feminisierung, testikuläre 231 Femoropatellargelenk s. Articula­ tio femoropatellaris Femorotibialgelenk s. Articulatio femorotibialis Femorotibialwinkel 424 Femur s. Oberschenkel Femurachse – anatomische 424 – mechanische 424 Femurkopf s. Caput femoris Femurkopfband 442 Femurkopfnekrose 445, 447 Femurtorsion 431 Fersenbein­Würfelbein­Gelenk 470 Fersenpolster 490, 564 Fersenschmerz 489 Fersensporn – plantarer 489 – posteriorer 489 Fetalperiode 4 Fettgewebe – epidurales 136 – intraforaminales 137 – präperitoneales 224 Fettmark 41 Fibrae intercrurales 218 Fibroblasten, subsynoviale 46 Fibula 40, 422, 425, 434, 454 – Facies lateralis 434 – Facies medialis 434 – Facies posterior 434 – Magnetresonanztomogramm 489 – Ossifikation 19 Fibulafraktur 477 Fibularisloge 584 Fibularistunnelsyndrom 104 Fila – radicularia radicis anterioris 89 – radicularia radicis posterioris 89 Filtration 75 Filum terminale 136 Finger 20, 264

Fußsohle

– Bandapparat 304 – verschmolzene 14 Fingerabduktion 309 Fingeradduktion 309 Fingerabdruck 38 Fingerbeere, Leistenmuster 388 Fingerbeugesehnen, Gefäß­ versorgung 413 Finger­Boden­Abstand 133 Fingerendgelenk 250, 265, 308, 361 Fingerendglied 305 Fingergelenke 308 – Bewegungsausmaß 309 – Funktionsstellung bei Ruhig­ stellung der Hand 305 Fingergrundgelenk s. Articulatio metacarpophalangea Fingerhaut, palmare 388 Fingermittelgelenk 250, 265, 308, 361, 470 Fingerphalangen, Ossifikation 18 Fingerstrahlen – Entwicklung 14 – zentraler Längsbogen 268 Fische 3 Fixateur externe 55 Fixationskallus 55 Flaschenzeichen 386 Flexionsfraktur, distaler Radius 269 Flexionskontraktur 52 Flexura perinealis 194 Flügelplatte 81, 85 Flüssigkeit – extrazelluläre 74 – intrazelluläre 74 Flüssigkeitsansammlung, periarti­ kuläre, Ultraschalldiagnostik 449 Flüssigkeitsaustausch 74 Flüssigkeitsfiltration 75 Flüssigkeitsresorption 75 Fontanelle 43 Foramen – axillare laterale (laterale Achsel­ lücke) 381, 404 – axillare mediale (mediale Achsellücke) 404 – infraorbitale 32 – infrapiriforme* 571, 572, 576 – – durchziehende Strukturen 572 – intervertebrale 84, 110, 118, 120, 136, 205, 548 – – Einengung 135, 138 – – MRT­Schnitt 137 – – Spinalnervverlauf 134 – ischiadicum majus 151, 561, 572 – – Grenzen 572 – – Hernie 229 – – Pars infrapiriformis* 571, 572, 576 – – Pars suprapiriformis* 571, 572, 576

– ischiadicum minus 151, 561, 572, 576 – – Grenzen 572 – mentale 32 – nutricium 41 – obturatum 148, 195, 426, 575 – – Hernie 229 – processus transversarii s. Fora­ men transverarium – scapulae 255 – suprapiriforme* 571, 572, 576 – – durchziehende Strukturen 572 – supratrochleare 256 – transversarium 114, 116, 128 – – Arteria­vertebralis­Verlauf 134 – transversarium atlantis 116 – transversarium axis 116 – venae cavae 168, 182 – vertebrale 114, 117, 118 Foramina – sacralia anteriora 110, 122, 146, 555 – sacralia pelvina 548 – sacralia posteriora 110, 122, 146, 555 Forel­Achse 85 Fornix humeri* (Schulterdach) 270, 275, 278, 280 Fossa – acetabuli 426, 441, 445, 447 – – Frontalschnitt 446 – axillaris 37 – coronoidea 256, 288, 291, 292 – cubitalis (Ellenbeuge) 30, 400, 406 – – Venen, subkutane 370 – glenoidalis 276 – iliaca 148, 150, 426 – infraclavicularis (Mohrenheim­ Grube) 36, 392, 394, 398 – infraspinata 250, 255, 403 – inguinalis lateralis 220, 225 – inguinalis medialis (Hesselbach­ Dreieck) 219, 220, 222, 225, 227 – intercondylaris 428, 433, 454 – ischioanalis 190, 561, 574 – – Begrenzung 574 – – Gefäße 573 – – im Horizontalschnitt 197 – – Nerven 573 – ischiorectalis 561 – jugularis 30, 36, 398 – – Oberflächenrelief 36, 207 – lumbalis 212 – melleoli lateralis 434 – navicularis 237 – olecrani 256, 258, 288, 290 – ovalis 220, 222 – paravesicalis 191 – poplitea (Kniekehle) 30, 57, 59 – – Leitungsbahnen 579 – – Lymphknoten, tiefe 547 – – muskuläre Begrenzung 579

– – Oberflächenrelief 564 – radialis 256, 258, 288, 291 – retromandibularis 36 – subscapularis 255 – supraclavicularis 31 – supraclavicularis major 36 – supraclavicularis minor 36 – supraspinata 250, 253, 256, 403 – supravesicalis 220 – trochanterica 428 Fovea – capitis femoris 428, 430, 447 – capitis radii 294 – costalis 118 – costalis inferior 110, 118 – costalis processus transversi 110, 114, 118, 145 – costalis superior 110, 114, 118 – dentis 117 – radialis 390, 411 – – Oberflächenrelief 411 Fraktur 54 – Entstehungsmechanismus 54 – Fragmentdislokation 54 – geschlossene 54 – intraperiostale 54 – im Kindesalter 54 – Morphologie 54 – offene 54 – pathologische 54 – Reposition 55 – Retention 55 – Symptome 54 – traumatische 54 – Wachstumsfugenverletzung 54 – Weichteilschaden 54 Frakturhämatom 55 Frakturheilung 55 – direkte 55 – indirekte 55 Frakturkallus 55 Frankfurter Horizontale 28 Fremdreflex 96 Frenulum – clitoridis 244 – labiorum minorum 244 Frohse­Arkade 382, 407 Froment­Zeichen, positives 384 Frontalebene 28, 31 Frühentwicklung 4, 6 FT­Muskelfasern (Fast­Twitch­ Muskelfasern) 60 Fundus uteri 190 Funiculus spermaticus (Samen­ strang) 58, 184, 218, 222, 225, 227, 233, 238, 566 – Bruchsack 224 – im Horizontalschnitt 197 – Hüllen 225, 233 – Inhalt 233 – Nervus­ilioiinguinalis­Verlauf 233 Funktionsstellung – nach Arthrodese 42

F

– der Hand 309 Fourchette 244 Fuß (s. auch Pes) 20 – Außenrotation 491 – Bandapparat 476 – Bewegungen 478 – Bewegungsachsen 478 – Druckspannung 480 – Funktionsstellung 478 – Gelenke 470 – Gelenkflächen 472 – Gewölbekonstruktion 480 – Haltebänder 532 – Kompartimente 541 – Längsgewölbe 482, 508 – – Spreizkraft 483 – – Verspannung 482 – Magnetresonanztomographie 489 – Muskellogen 541 – Quergewölbe 481, 508 – Querschnitt 541, 587 – Röntgenanatomie 488 – Schnittbildanatomie 489 – schräger Transversalschnitt 471 – Sesambeine 484 – Strahlen – – laterale 480 – – mediale 480 – Vaginae tendinum 532 – Valgusstellung 519 Fußabdruck (Podogramm) 480, 483, 564 Fußform, Varianten 562 Fußgewölbe 480 Fußheberausfall 519 Fußheberschwäche 558 Fußknochen 436, 438 – akzessorischer 489 Fußkompartmentsyndrom 541 Fußlängsgewölbe 482, 508 – Spreizkraft 483 – Verspannung 482 Fußmuskeln – Großzehenloge 492, 510, 541 – kleine 510, 512 – Kleinzehenloge 492, 510, 541 – kurze 482, 492, 510, 512 – – plantare 534, 536, 538 – Mittelloge 512, 541 – Zwischenknochenloge 541 Fußpuls 584 – Palpation 585 Fußquergewölbe 481, 508 Fußrücken s. Dorsum pedis Fußsohle 37, 582 – Architektur 480 – Arterien 543, 582 – Druckkammersystem 490, 564 – Gefäß­Nerven­Straße 581 – Haut 564 – Muskelansätze 539 – Muskeln 492, 510, 512 – – Großzehenloge 492 – – Kleinzehenloge 492

603

F

Fußsohle

Fußsohle, Muskeln – – Mittelloge 492 – Muskelursprünge 539 – Nerven 582 – Oberflächenrelief 564 – Venen 544 Fußsohlenfaszie s. Fascia plantaris Fußstellung, plantigrade 478 Fußwurzel 20, 422, 436 Fußwurzelgelenk, queres s. Arti­ culatio tarsi transversa Fußwurzelknochen 436, 438 – akzessorische 439 Fußwurzel­Mittelfuß­Gelenke s. Articulationes tarsometa­ tarsales

G Galea aponeurotica 56, 58 Gang 422, 490 – Schwungphase 491 – Standphase 491 Gangbild 431 Ganglioblasten 82 Ganglien – parasympathische, organnahe 102 – paravertebrale 103 – prävertebrale 103 – sympathische 102 Ganglion – cervicale inferius s. Ganglion stellatum – cervicale medium 102 – cervicale superius 102 – coeliacum 102 – mesentericum inferius 102 – mesentericum superius 102 – spinale (Spinalganglion) 88, 93, 96, 134, 137, 205, 374 – – Magnetresonanztomogramm 137 – – Neuron, primärafferentes 86 – Topografie 84 – trunci sympathici 89, 205 – stellatum 102 Gangzyklus 491 Gap junctions 75 Gasaustausch 74 Gastrulation 6 Gebärmutter s. Uterus Gefäß­Nerven­Scheide, Plexus brachialis 398 Gefäß­Nerven­Straße, Scapula 404 Gefäßquerschnittsfläche 74 Gefäßwiderstand 74 Geflechtknochen (Faserknochen) 17 Gehirn 84 – Entwicklung 80 Gehörgang, äußerer, Schwerelot 111

604

Gehstock­Einsatz 451 Gehstrecke, schmerzbedingte Verminderung 138 Gelenk – Bandapparat 45 – Beanspruchung 53 – Bewegungsspielraum 52 – – standardisierte Messung 52 – echtes 44 – einwirkende Kräfte 50 – extraartikuläre Strukturen 45 – Freiheitsgrade 50 – Führungsbänder 45 – Hemmungsbänder 45 – Hilfseinrichtungen 44 – intraartikuläre Strukturen 44 – Kraft aufnehmende Fläche 53 – Kraftübertragung 50, 52 – mediokarpales 40, 265, 301, 308 – – Muskelfunktionen 342 – Stabilität 52 – straffes 42 – Teilendoprothese 42 – Totalendoprothese 42, 48 – unechtes 42 – mit unterschiedlichen Freiheits­ graden 42 Gelenkbanddehnung 45 Gelenkbandriss 45 Gelenkbereich – Schmerzentstehung 46 – Schwellung 46 Gelenkdruck 50 Gelenkendoprothetik 42 Gelenkentwicklung 15 – durch Abgliederung 15 – durch Anlagerung 15 Gelenkerguss 46 – blutiger 46 Gelenkerkrankung, degenerative 48 – Kompensationsmechanismen 49 – Vorzugslokalisation 48 Gelenkeröffnung, operative 42 Gelenkfacetten 132 Gelenkflächeninkongruenz 48 Gelenkflächenneigungswinkel, distaler Radius 268 Gelenkflüssigkeit 44 – Entwicklung 15 – Funktion 45 – Produktion 46 – Resorption 46 – Zusammensetzung 45 Gelenkform, Bewegungsmöglich­ keit 51 Gelenkfortsatz s. Processus arti­ cularis Gelenkhöhle 44 Gelenkinnenhautentfernung 42, 46 Gelenkinstabilität, arthrose­ bedingte 49 Gelenkkapsel s. Capsula articularis

Gelenkknorpel 16, 44 – biphasisches viskoelastisches Modell 47 – Ernährung, Konvektion 47 – Fissuren 49 – hyaliner 46 – – Dicke 46 – – Druckelastizität 46, 47 – – Entwicklung 15 – – Magnetresonanztomographie 468 – – Überbelastung 48 – – Zonen 46 Gelenkkontraktur 45 Gelenkkopf 44 Gelenkkörper – Ernährung 15 – Ersatz, operativer 42 Gelenklippe 44 Gelenkmechanik 50, 52 Gelenkpfanne 44 – Entwicklung 15 Gelenkpfeiler – hinterer 447 – vorderer 447 Gelenkpunktion 42 Gelenkresultierende 53 Gelenkschmiere s. Gelenkflüssig­ keit Gelenkspalt 42, 44 – Entwicklung 15 – Verschmälerung 49 Gelenkspiegelung 42 Gelenkstabilisierung – aktive 52 – passive 52 Gelenkversteifung 42, 48 – arthrosebedingte 49 Gelenkzwischenscheibe 15 Generallamelle – äußere 41 – innere 41 Genitalfalte 230 Genitalhöcker 230 Genitalverstümmelung, weibliche Genitalwülste 230 Genu246 – recurvatum 517 – valgum 27, 424 – varum 27, 424 Geröllzyste 49 Gesamtkörperschwerpunkt 27, 111, 425 Gesäßmuskulatur 492, 494, 496, 498, 520, 522, 524, 526 Gesäßregion s. Regio glutealis Geschlechtsdrüsen, akzessorische 232 Geschlechtshöcker 230 Geschlechtsorgane – äußere – – Blutversorgung 576 – – Entwicklung 230 – – Innervation 576 – männliche 232 – – äußere 234, 236, 238

– – – Entwicklungsfaktoren 230 – – innere 232 – – – Entwicklung 232 – – Parasympathikuswirkung 103 – – Sympathikuswirkung 103 – weibliche – – äußere 190, 240 – – – arterielle Versorgung 242 – – – Innervation 243 – – – Lymphabfluss 242 – – – Venen 242 – – innere 240 Gesicht, tastbare Knochenpunkte 32 Gewebshormone 79 Gewichtsentwicklung, fetale 4 Glandula (Drüse) 78 – parathyroidea (Nebenschild­ drüse), Hormonbildung 79 – thyroidea s. Schilddrüse – vesiculosa (Bläschendrüse) 232 – – im Horizontalschnitt 197 Glandulae (Drüsen) – areolares 216 – bulbourethrales (Cowper­ Drüsen) 196, 232, 238 – vestibulares (Vorhofdrüsen) 240 – – majores (Bartholin­Drüsen) 240, 243 – – minores 240, 243 Glans – clitoridis 188, 196, 240, 243, 244, 245 – – Beschneidung 246 – – Entwicklung 230 – penis 31, 188, 232, 236 – – Entwicklung 230 Glanzschicht 39 Gleitbewegungsrichtung, Konvex­Konkav­Regel 51 Gleiten bei Rotationsbewegung 50 Gleithernie 183 Gliazellen, Erkrankung 83 Glied, männliches s. Penis Glutealfaltenasymmetrie 453 Glykosaminoglykane 47 Golfer­Ellenbogen 343 Golgi­Apparat 78 – Neuron 86 Gomphosis (Einzapfung) 43 Gonarthrose 48 Graaf­Follikel 5 Graue Substanz, Rückenmark 89, 96 Greifformen 306 Grenzstrang, sympathischer s. Truncus sympathicus Grenzstrangganglien 102 Grenzstrangganglionanlage 82 Großhirn (Endhirn, Telencepha­ lon), Entwicklung 80 Großzehe – Achsabweichung 486

Hernieninkarzeration

– Ossa sesamoidea 485 Großzehenballen 564 Großzehenendgelenk, Faser­ knorpelplatte 484 Großzehengelenke – Bewegungsumfang 479 – Faserknorpelplatte 484 Großzehengrundgelenk 471, 481 – Arthrodese 487 – Bewegungsumfang 479 – Bursitis 486 – Exostose 486 – Faserknorpelplatte 484 – Gelenkkapsel 477 – Hyperextensionsverletzung 485 – plantare Platte, Riss 485 Großzehengrundvalgität 486 Großzehenloge 492, 510, 541 Grundgelenkbeugefurche 388 Grundregel, biogenetische 2 Grünholzfraktur 54 Gruppenfaszie 65 Grynfelt­Hernie 229 Grynfelt­Trigonum (oberes kosto­ lumbales Dreieck) 210 Gubernaculum testis (kaudales Keimdrüsenband) 232 Gürtelrose 94 Guyon­Loge 384, 412, 418 – Hiatus distalis 419 – Hiatus proximalis 419 – knöcherne Orientierungs­ punkte 419 – im Querschnitt 416 – Wände 419 Guyon­Logen­Syndrom 104, 384

H Haar 39 Haarfollikelrezeptoren 39 Hackenfuß 519 Haftstiel 14 Haglund­Exostose 489 Hakengriff 306 Hallux – malleus 487 – rigidus 487 – valgus 486 – – Pathomechanismus 486 Hals 24 – Innervation, sensible, periphere 95 – Querschnitt 175 – Regionen 36 – tastbare Knochenpunkte 32 Halsdreieck, laterales 392 Halslymphknoten 76 Halsmuskeln, prävertebrale 152, 158 Halsregion – Nerven, epifasziale 392 – Venen, epifasziale 392

Halsrippensyndrom 104, 377 Halsvenen – Lage zum Musculus sterno­ cleidomastoideus 392 – oberflächliche 392 – tiefe 392 Halswirbel 90, 110, 114, 116 1. Halswirbel s. Atlas 2. Halswirbel s. Axis 7. Halswirbel 33, 109, 110, 113, 116, 126, 128 – Oberflächenrelief 209 – Processus spinosus 103, 110, 113, 116, 252 Halswirbelsäule 116 – Bandapparat 128, 130 – Bewegungsausmaß 133 – degenerative Veränderung 135 – Gesamtbeweglichkeit 133 – Krümmung, physiologische 111, 113 – Unkovertebralgelenke 134 Haltemuskulatur 56, 58, 60, 517 – Eigenschaften 60 – Muskelfasertyp 60 Haltung – aktive 165 – aufrechte 422 – Bauchwandmuskelfunktion 165 – passive 165 Hämarthros 46 Hammer, Schlundbogenabstam­ mung 11 Hammergroßzehe 487 Hammerzehe 487, 484 Hamstring­Muskeln 503 Hamulus ossis hamati 32, 251, 264, 267, 302, 328, 334, 419 Hand 20, 40, 250, 262, 264 – Bandapparat 298 – – intrinsischer 300 – Funktionsstellung 309 – Gefäßversorgung 410 – Innervation 411, 413 – Knochen 264 – Lymphgefäße 372 – – nach dorsal absteigende 372 – Muskulatur 310 – – Innervation 311 – Sehnenscheiden 358 – – Kommunikation 358 – Sehnenscheidenfächer, dorsale 359 – Strecksehnen 360 – Umwendbewegungsausmaß 297 Handflächenregel 23 Handgelenk 308 – Bewegungen 309 – Bewegungsachsen 309 – – transversale 309 – Bewegungsausmaß 342 – distales 40, 265, 308 – Dorsalextensoren 342

– – Schwäche 343 – – Verkürzung 343 – Gelenkkapsel, Innervation 382 – Muskelfunktionen 342 – Neutral­Null­Stellung 309 – Oberflächenrelief 418 – Palmarflexoren 342 – – Schwäche 343 – – Verkürzung 343 – proximales 40, 250, 261, 265, 308 – – Gelenkflächen 267 – Radialabduktoren 342 – – Schwäche 343 – – Verkürzung 343 – Ulnarabduktoren 342 – – Schwäche 343 – – Verkürzung 343 Handgelenkfehlstellung, bajo­ nettförmige 269 Handgelenkfurche – distale 388 – proximale 388 Handinnenfläche s. Palma manus Handlänge 251 Handlinien 388 Handmuskeln, kurze 334, 336 – mittlere Schicht 364 – oberflächliche 362 – tiefe 366 Handrücken s. Dorsum manus Handwurzel 20, 264 – Arthrographie 300 – Bandverbindungen, interossäre 300 – Kompartiment – – intermetakarpales 300 – – karpometakarpales 300 – – medikarpales 300 – koronarer Schnitt 300 – Röntgenaufnahme – – dorsopalmare 268 – – radioulnarer 268 Handwurzelknochen 40, 250, 261, 264, 266 – Entwicklung 14 – Ossifikation 18 – Reihe – – distale 266 – – proximale 266 – Säulen 266 Harnblase 191 – im Horizontalschnitt 197 – Lage 24 Harnleiter, Lage 24 Hauptachsen 27 Hauptebenen 27 Haut 38 – Aufbau 38 – Gefäßversorgung 39 – Sinnesorganfunktion 39 – Sympathikuswirkung 103 Hautgefäße, epifasziale, Rumpf­ wand – dorsale 208 – ventrale 206

H

Hautinnervation – Extremität – – obere 389, 391 – – untere 563, 565 – Rumpfwand – – dorsale 208 – – ventrale 206 Hautlappen 369 – Arteria circumflexa ilium super­ ficialis 215 Hautnerv – Autonomgebiet 92, 105, 565 – Innervationsgebiet, maximales 91, 92 – Innervationsgebiete, über­ lappende 91, 92, 105 – Verletzung im Autonomgebiet 565 Hautrezeptoren 89 Hautvenen, epifasziale, obere Extremität 389 Havers­Gefäß 17, 41 Havers­Kanal 17, 41 HCG (Choriongonadotropin, humanes) 9 Hebel – einarmiger 53 – zweiarmiger 53 Heberden­Arthrose 48 Hemiarthroses laterales 134 Hemilumbalisation 111 Hemisakralisation 111 Hermaphroditismus verus (echtes Zwittertum) 231 Hernia (Bruch) – epigastrica 228 – femoralis s. Schenkelhernie – infrapiriformis 229 – inguinalis s. Leistenhernie – ischiadica 229 – ischiorectalis 229 – lumbalis inferior (Petit­Hernie) 229 – lumbalis superior (Grynfelt­ Hernie) 229 – obturatoria 229 – perinealis 229 – perinealis anterior 229 – perinealis posterior 229 – spinotuberosa 229 – suprapiriformis 229 – supravesicalis 220 – umbilicalis (Nabelbruch) 221, 228 Hernie 221 – äußere 220, 222 – Begriff 221 – Diagnostik 226 – innere 220 – Operationszeitpunkt 226 – Reposition, komplette 226 – suprapubische 220 – Symptomatologie 226 – Therapie 226 Hernieneinklemmung 226 Hernieninkarzeration 226

605

H

Herz

Herz – Parasympathikuswirkung 103 – Pumpleistung 70 – Sogwirkung 73 – Sympathikuswirkung 103 Herzbeutelhöhle 24 Herz­Leber­Anlage 10 Herzwulst 2, 14 Herzzellen, endokrine, Erkran­ kung 83 Hesselbach­Dreieck 219, 220, 222, 225, 227 Hiatus – adductorius (Adduktoren­ schlitz) 499, 522, 542, 544, 568, 578 – ani* 171 – aorticus 168, 182 – basilicus* 371 – levatorius* (Levatortor) 193, 194 – oesophageus 168, 182 – sacralis 122, 148, 151, 193, 549 – saphenus 220, 222, 224, 545, 546, 563 – urogenitalis 171 Hiatushernie 183 Hiatus­sacralis­Anästhesie 122 Hiatusschlinge 183 Hilgenreiner­Linie 453 Hilgenreiner­Pfannendachwinkel (Azetabulumwinkel) 453 Hill­Sachs­Läsion 274, 282 Hinterhornriss, Meniskus 461 Hinterwurzel 85, 88, 134, 205, 374, 555 Hippokrates­Technik, Humerus­ kopfreposition 275 Hirnanhangdrüse – Anlage 80 – Hormonbildung 79 Hirnkapillare 101 Hirnnerven – Lage 85 – Schlundbogenabstammung 11 Hirnnervenpaare 85 Hirnrinde, motorische 98 – Neuron, efferentes 86 Hirnstamm, Kerngebiete, para­ sympathische 102 Hirschsprung­Erkrankung 83 Histogenese 4 Hochdrucksystem, arterielles 70, 72 von­Hochstetter­Dreieck 573 Hoden 232, 234 – bimanuelle Untersuchung 235 – Feinbau 234 – Gefäßversorgung 235 – Hormonbildung 79 – Hüllen 225, 233 – – Fortsetzung der Bauchwand­ schichten 225 – Lageanomalie 232 – Lymphabfluss 235

606

Hodenektopie 232 Hodenkanälchen 234 Hodenläppchen 234 Hodenretention 232 Hodensack s. Scrotum Hodentumor 235 Hodenverhärtung, schmerzlose 235 Hoffa-Fettkörper 462 – Lage 462 – Magnetresonanztomographie 468 Hoffmann-Tinel-Zeichen 105 Höhlen, seröse 24 Hohlhand s. Palma manus Hohlhandbogen – oberflächlicher 368, 409, 412, 414 – tiefer 368, 409, 415 Hohlhandfurche – distale 388 – proximale 388 Hohlvene – obere s. Vena cava superior – untere s. Vena cava inferior Holozytose 78 Horizontalachse 27 Hormonabgabe 78 Hormonbildung 79 – plazentare 9 Hormondrüse 79 Howship­Lakune 17 Howship­Romberg­Syndrom 104 Hueter­Dreieck 290 Hueter­Linie 290 Hüftbein s. Os coxae Hüfte – dezentrierte 452 – physiologisch unreife 452 Hüftgelenk s. Articulatio coxae Hüftgelenkdysplasie, angeborene 453 Hüftgelenkerguss, Ultraschall­ diagnostik 449 Hüftgelenkluxation 452 – Röntgendiagnostik 453 – traumatische 443 Hüftmuskeln 492, 494, 498, 520, 522, 524, 526 – Adduktorengruppe 492 – äußere 492, 496 – – horizontal verlaufende 496 – – vertikal verlaufende 496 – innere 492, 494 Hüftpfanne s. Acetabulum Hüftregion, Magnetresonanz­ tomogramm 448 Humeroradialgelenk s. Articula­ tio humeroradialis Humeroskapulargelenk s. Articu­ latio humeri Humeroulnargelenk s. Articulatio humeroulnaris Humerus 40, 173, 250, 256, 262, 288, 400 – Entwicklung 14

– Epicondylus lateralis 32, 251, 256, 258, 261, 288, 290, 326, 330, 332, 407 – Epicondylus medialis 32, 251, 256, 258, 261, 288, 290, 328, 406, 408 – Margo lateralis 256, 258 – Margo medialis 256, 258 – Ossifikation 18 – proximaler, Fraktur 258 – Punctum fixum 320 – Torsionswinkel 259 Humerusfraktur 258 Humeruskopf s. Caput humeri Humerusschaftfraktur, Nervus­ radialis­Läsion 382 HWS s. Halswirbelsäule Hyaluronat 45, 47 Hydrocele testis 235 Hymen (Jungfernhäutchen) 240 Hyoidbogen 11 Hypästhesie 565 Hyperabduktionssyndrom 377 – Provokationstest 377 Hypoblast 6 Hypogastrium (Unterbauch) 207 Hypomochlion 64 – der Sehne des Musculus flexor hallucis longus 438 Hypophyse (Hirnanhangdrüse), Hormonbildung 79 Hypophysenanlage 80 Hypospadia – glandis 231 – penis 231 – perinealis 231 – scrotalis 231 Hypospadie 231 Hypothenar 388, 416 – Oberflächenrelief 418 Hypothenarmuskulatur 310, 334, 408

I Iliosakralgelenk 40, 148, 150, 194, 427 – Bandapparat 151 – Blockierung 150 – Funktionsstörung 515, 517 – Nutationsbewegung 150 – Rotationsbewegung 150 – Schmerzen 151 – Vorlaufphänomen 150 Impingementbogen 280 Impingementsyndrom, subakro­ miales 281 Impressio ligamenti costoclavicu­ laris 254 Incisura – acetabuli 426, 441 – clavicularis 140, 142 – costalis 142 – frontalis 32

ischiadica major 426, 572 ischiadica minor 147, 426, 572 jugularis 140 radialis ulnae 260, 262, 289, 291 – scapulae 252, 255, 274, 276, 279, 396, 402, 404 – sternalis 142 – supraorbitalis 32 – thyroidea superior 32, 398 – trochlearis 260, 262, 289, 291, 292, 294 – ulnaris 263 – vertebralis inferior 118, 120 – vertebralis superior 114, 118, 120 Incisura­scapulae­Syndrom 104, 255, 376 Inclinatio pelvis (Becken­ neigungswinkel) 111 Incus (Amboss), Schlundbogen­ abstammung 11 Index 388 Indifferenzzone, hydrostatische 73 Informationsübertragung, hor­ monvermittelte 79 Inguinalregion, Lymphknoten 202 Injektion – arterielle, versehentliche 370 – intraartikuläre 42 – intravenöse 370 Injektionsfeld, ventrogluteales 573 Innenband 455, 456, 458 Innenmeniskus s. Meniscus medialis Innenrotationsstellung des Beines 431 Innervation – motorische 96, 98 – – Plexusbildung 96 – – Schaltkreis 99 – radikuläre 92 – sensible 90, 94 – – Dermatombildung 92 – – nukleäre, Kopf 94 – – periphere 92 – – – Plexusbildung 93 – – – Schema 95 – – radikuläre (segmentale), Schema 94 – – Schaltkreis 99 Inselorgan, Hormonbildung 79 Insertionstendopathie 489 Inspiration 167 – Rippenbewegung 167 – Wirkung der Musculi inter­ costales 167 – Zwerchfellstand 168 Insula, Entwicklung 80 Interkostalarterien s. Arteriae intercostales Interkostalgefäße 143 Interkostalnerven s. Nervi inter­ costales – – – –

Krückenlähmung

Interkostalvenen s. Venae inter­ costales Intermediärsinus 77 Intermetatarsalwinkel 486 – Hallux valgus 486 Interneuron 86, 99 – Entwicklung 83 – Fremdreflex 96 Interosseuszügel 361 Interphalangealgelenk – distales s. Articulatio inter­ phalangea distalis – proximales s. Articulatio inter­ phalangea proximalis Intersectiones tendineae 163, 185 – Oberflächenrelief 31, 207 Intersexualität 231 Intima 72 Intrazellularraum 74 Introitus vaginae 246 – Rekonstruktion 246 IPSP (inhibitorisches postsynap­ tisches Potenzial) 86

J Jägerhut­Patella 433 Jugulum 398 Junctio anorectalis 170 Jungfernhäutchen 240

K Kahnbein – des Fußes (Os naviculare) 40, 436, 438, 470, 482 – Gelenkflächen 472 – der Hand (Os scaphoideum) 40, 264, 266, 303, 334, 411, 416 Kallus – fibrokartilaginärer 55 – knöcherner 55 Kanäle, osteofibröse, Unterschenkel 580, 585 Kanthomeatalebene 28 Kapazitätsgefäße 70 Kapillare 72 Kapillarendothel 75 Kapselspanner 528, 532 Kapsulitis, adhäsive 282 Kardinalvene – kaudale 12 – kraniale 12 Kardinalvenenstamm 13 Kardinalvenensystem, Entwick­ lung 13 Kardiovaskuläres System 70 Karpalkanal 266, 302, 358, 365, 366, 416 – Kernspintomogramm 302

Karpaltunnelsyndrom 104, 302, 386 Karzinoid 83 Keilbein­Kahnbein­Gelenk s. Articulatio cuneonavicularis Keilbein­Würfelbein­Gelenk 470 Keimdrüsenband, kaudales 232 Keimdrüsenvene, linke 13 Keimentwicklung 2, 4, 6, 8 Keimscheibe – dreiblättrige 6 – zweiblättrige 6 Keratansulfat 47 Kernpore, Neuron 86 Kernsäule – somatische 81 – somatosensible 81 – viszeromotorische 81 – viszerosensible 81 Kernspintomographie s. Magnet­ resonanztomographie Kiefergelenk 15, 40 – Entwicklung 15 Kiemenbögen 2, 10 Kiemendarm 3 Kilka/Geiger/Mehrkens­Zugangs­ weg, Plexusanästhesie 399 Kitt­Linie 41 Kitzler s. Clitoris Klaviertastenphänomen 272 Klavikulafraktur 254 Klavikularlinie 133 Kleinhirn 113 – Entwicklung 80 Kleinhirnrinde, Neuron, efferen­ tes 86 Kleinzehenballen 564 Kleinzehenloge 492, 510, 541 Klitorisschaft 243 Klitorisschenkel 243 Klitorisschwellkörper 243 Knickfuß 519 Knieaußenwinkel, frontaler 424 Kniebasislinie 424 Knieextension 464 Knieflexion 464 – Meniskenlageveränderung 461 Kniegelenk s. Articulatio genus Kniekehle s. Fossa poplitea Kniescheibe s. Patella Knöchelregion, mediale 581 Knochen – enchondral gebildeter 17 – epiphysärer 16 – kurze, Knochenkerne 14 – perichondral gebildeter 17 – reifer 17 Knochenalterbestimmung 19 Knochenbälkchen 16 Knochendeckzellen 17 Knochenentwicklung 16 – direkte 17 – indirekte 17 Knochenfresszellen (Osteo­ klasten) 17 Knochenglatze 49

Knochenhafte 42 Knochenhemmung, Gelenk­ bewegung 52 Knochenkerne – Extremität – – obere 18 – – untere 19 – primäre 14, 16, 18 – sekundäre 14, 16, 18 Knochenmanschette, perichond­ rale 14, 16 Knochenmark, blutbildendes 41 Knochenmarkhöhle 16, 41 Knochennekrose, subchondrale 49 Knochenpunkte, tastbare – Extremität – – obere 32, 251 – – untere 32, 423 – Kopf 32 – Rumpf 32 Knochentypen 40 Knochenumbau 16 Knochenverbindung 42 – diskontinuierliche 42 Knorpel – hyaliner 14, 15 – mineralisierter 16 – ruhender 16 Knorpelhafte 42 Knorpelkanäle 15 Knorpelmatrix, mineralisierte 46 Kobeltscher Venenkomplex 196, 240, 244, 245 Kohabitationsreflexe beim Mann 239 Köhler-Tränenfigur 447 Körperhöhlenfaszien 68 Kokzygealnerv – Ramus dorsalis 561 – Ramus ventralis 561 Kollagenfasern 47, 64, 66 – demaskierte 49 – Gelenkknorpel 46, 49 – Scherengitteranordnung 66 Kollektoren 77 Kolloide, radioaktiv markierte 217 Kollumachse 431 Kollumgefäße 445 Kommunikationsapparat 24 Kompartimente – Fuß 541 – Unterschenkel 580, 585 Kompartmentsyndrom – Fuß 558 – Unterschenkel 67, 580, 585 Kompressionssyndrom – Frohse­Arkade 407 – Halsrippe 377 – Karpaltunnel 302, 386 – kostoklavikuläres 377 – Kubitaltunnel 384 – Musculus flexor carpi ulnaris 384 – Musculus pectoralis minor 377 – Plexus brachialis 377

K

– Processus coracoideus 377 – Skalenuslücke 377 – Tarsaltunnel 559 Kondylenabstand 424 Kondylenachse 431 Konvektion 47 Konvex­Konkav­Regel 51 Kopf 24 – Innervation – – sensible, nukleäre 94 – – sensible, periphere 95 – Regionen 36 – tastbare Knochenpunkte 32 Kopfganglien, parasympathische 102 Kopfgelenk – oberes 128, 130 – unteres 128, 131 Kopfgelenkmuskeln 152, 158 Kopf­Hals­Bereich, Neuralleisten­ derivate 83 Kopfneuralleiste 7 Koppelung, elektromechanische 63 Korbhenkelriss, Meniskus 461 Körnerschicht 39 Körperachse 85 Körpergröße 19 Körperhöhlen, topografische 24 Körperhöhlenfaszie 68 – Becken 69 – Thorax 69 Körperkreislauf, intraembryonaler 12 Körpermaße, Perzentilwerte 22 Körperoberfläche 23 – relative 23 Körperproportionen 22 Körperteile 24 Kostoklavikuläres Syndrom 104, 377 Kotyledonen 9 Koxarthrose 48 – radiologische Befunde 49 Kraftarm 53 Kraftträger, intramedullärer 55 Kraftübertragung – Gelenk 50 – karpale 268 Krallenhand 384 Krallenzehe 487 Krampfadern, Rumpfwand 200 Krause­Körperchen 39 Kreislauf 70 – Druckverhältnisse 73 – embryonaler 12 – großer 70 – kleiner 70 Kreuzband – des Atlas 130 – des Fingers 304, 358 – des Kniegelenks s. Ligamen­ tum cruciatum Kreuzbein s. Os sacrum Kreuzbeinspitze 122 Krückenlähmung 382

607

Kryptorchismus

K

Kryptorchismus 232 Kubitaltunnelsyndrom 104, 384 Kubitalwinkel 296 Kugelgelenk 274, 286, 440 – Bewegungsmöglichkeiten 51

L Labioskrotalwulst 230, 232 Labia – majora pudendi (große Vulva­ lippen) 188, 240 – – Beschneidung 246 – – Entwicklung 230 – minora pudendi (kleine Vulva­ lippen) 188, 240 – – Beschneidung 246 – – Entwicklung 230 – – Schwellkörper 243 Labium – externum cristae iliacae 148 – internum cristae iliacae 148 Labrum – acetabuli 44, 430, 444 – – Entwicklung 15 – – Frontalschitt 446 – – Sonogramm 449 – articulare 44, 484 – glenoidale 44, 273, 274, 277, 278, 281 – – Abriss 274 – – im Magnetresonanztomo­ gramm 285 – – MRT­Schnittebene 28 Lacertus fibrosus 325, 357, 370, 400, 406, 408 Lachmann­Test 465 Lacuna – musculorum 566, 567 – vasorum 220, 222, 566, 567 Lagebezeichnungen 26 Lähmung – periphere 98 – schlaffe 98, 104 – spastische 98 – Wurzelkompressionssyndrom 139 – zentrale 98 Lambrinudi­T­Arthrodese 42 Lamellenknochen 17, 41 Lamina arcus vertebrae 114, 117, 119, 121 – superficialis fasciae cervicalis 56 Längenwachstum, fetales 4 Langerhans­Zellen 39 – pankreatische, Hormonbildung 79 Langhans­Zelle 9 Längsachse 27 Längsbogen, zentraler, der Fingerstrahlen 268 Lanzettfischchen 3

608

Larrey­Spalte 182 Larynx, Oberflächenrelief 31 Larynxmuskulatur, Schlund­ bogenabstammung 11 Lastarm 53 Lateral bifurcate ridge 466 Lateralflexion – Bauchwandmuskelfunktion 165 – Halswirbelsäule 133 Leber – Hormonbildung 79 – Lage 24 Lebersinusoide 13 Lederhaut 38 Leistenband s. Ligamentum inguinale Leistenbandsyndrom 104 Leistenhaut 38, 388 Leistenhernie 220 – direkte 219, 220, 222, 225 – – Bruchhüllen 225 – – Bruchpforte – – – äußere 225 – – – innere 225, 227 – – Diagnose 226 – – erworbene 227 – – – beim Mann 224, 227 – indirekte 220, 222, 225 – – angeborene 222, 232 – – Bruchhüllen 225 – – Bruchpforte – – – äußere 224, 225 – – – innere 224, 225 – – Diagnose 226 – – – beim Mann 224 – laterale s. Leistenhernie, indi­ rekte – mediale s. Leistenhernie, direkte – Kunststoffnetzeinlage 227 – – totaler extraperitonealer Zugang 227 – – transabdomineller präperi­ tonealer Zugang 227 – Operation nach Lichtenstein 227 – Operation nach Shouldice 227 – Palpation 226 – Topografie 224 Leistenhoden 232 Leistenkanal s. Canalis inguinalis Leistenlappen, gefäßgestielter 215 Leistenlymphknoten 76 Leistenregion – Innervation, sensible 551 – Lymphknoten, tiefe 546 Leistenring – äußerer 184, 218, 220, 222, 233, 236, 550, 563, 567 – innerer 185, 218, 219, 220, 222 Leistenvorwölbung, Differenzial­ diagnose 226 Leitungsanästhesie – nach Oberst 413

– periphere 398 – Plexus brachialis 398 Leitungsbahnen, epifasziale – Extremität – – obere 388, 393 – – untere 562, 564 – Palma manus 412 – Rumpfwand – – dorsale 208 – – ventrale 206 Leitungsblockade, untere Extre­ mität 136 Lendenlordose, verstärkte 517 Lendenrippe 114 Lendenwirbel 110, 114, 120 4. Lendenwirbel, Dornfortsatz 103, 121, 209, 572 Lendenwirbelkörper 120 Lendenwirbelsäule 108, 120, 136 – Bandapparat 127 – Bewegungsausmaß 133 – degenerative Veränderungen 138 – Krümmung, physiologische 111, 113 – Magnetresonanztomographie 137 – Schmerzen, neurogene, belas­ tungsabhängige 138 – Schnittbildanatomie 136 Levatorschenkel 193, 194 Levatortor 193, 194 Leydig­Zellen 230 Liegestuhlposition, Schulter­ arthroskopie 282 Ligamenta s. auch Ligamentum – alaria 131 – carpometacarpalia dorsalia 298 – carpometacarpalia palmaria 299 – extracapsularia 45 – glenohumeralia – – MRT­Schnittebene 28 – intercarpalia dorsalia 298 – intercarpalia palmaria 299 – intracapsularia 45, 462 – metatarsalia dorsalia 477 – obliqua* (Kreuzbänder der Finger) 304, 358 – plantaria 484 – sacroiliaca – – anteriora 148, 151, 195, 442 – – interossea 148, 151 – – posteriora 148, 151, 442 – suspensoria mammaria (Cooper­Bänder) 216 Ligamentum s. auch Ligamenta – acromioclaviculare 271, 272, 275, 280, 403 – anococcygeum 170, 189, 192, 561, 574, 576 – anulare (Ringband) 293 – – Finger 304, 358, 361 – – Zehen 535 – anulare radii 289, 290, 294, 296

– – Einklemmung 297 – apicis dentis 130 – arcuatum laterale (Quadra­ tusarkade) 168, 182, 212 – arcuatum mediale (Psoas­ arkade) 168, 182, 212 – arcuatum medianum 182 – arcuatum pubis 193, 238 – atlantooccipitale laterale 128, 130 – bifurcatum 476 – calcaneocuboideum dorsale 476 – calcaneocuboideum plantare 510 – calcaneofibulare 476 – calcaneonaviculare plantare (Pfannenband) 474, 482 – capitatohamatum* 300 – capitis costae intraarticulare 145 – capitis costae radiatum 145 – capitis femoris (Femurkopf­ band) 45, 442, 444 – – Entwicklung 15 – – Frontalschnitt 446 – – Horizontalschnitt 448 – capitis fibulae anterius 458 – capitis fibulae posterius 458 – cardinale 190 – carpi palmare 414, 416 – carpi transversum* (Retinacu­ lum musculorum flexorum manus) 302, 357, 358, 362, 364, 366, 408, 416 – – operative Spaltung 417 – collaterale – – Articulatio genus 455, 456, 458, 462 – – Articulatio interphalangea proximalis 298, 304 – – Articulatio metacarpophalan­ gea 304 – collaterale accessorium 304 – collaterale carpi radiale 289, 290, 294, 296, 298, 300, 308 – collaterale carpi ulnare 289, 290, 294, 296, 298, 300, 308 – – Pars anterior 290 – – Pars posterior 290 – – Pars tranversa 290 – collaterale fibulare (Außen­ band) 45, 455, 456, 458, 462 – collaterale tibiale (Innenband) 45, 455, 456, 458 – – Magnetresonanztomogramm 469 – collaterale ulnare – conoideum 271 – coracoacromiale 271, 272, 275, 278, 280, 403 – – MRT­Schnittebene 28 – coracoclaviculare 271, 272, 275, 403 – coracohumerale 275, 276 – costoclaviculare 270

Lymphbahngruppe

– costotransversarium 145 – costotransversarium laterale 145, 180 – costotransversarium superius 145 – costoxiphoideus 142 – cruciatum 45, 455, 535 – cruciatum anterius 457, 458, 460, 466, 462 – – Anheftungsstellen 460 – – Faserbündel 458, 466 – – Funktion 466 – – Magnetresonanztomogra­ phie, sagittale 468 – – Ruptur 464, 467 – – – Doppelbündelrekonstruk­ tion 467 – – – Verletzungsmechanismus 467 – cruciatum posterius 457, 458, 460, 466 – – Anheftungsstellen 460 – – Faserbündel 458 – – Magnetresonanztomogra­ phie, sagittale 468 – cruciforme atlantis (Kreuzband des Atlas) 130 – deltoideum 438 – – Pars tibiocalcanea 476 – – Pars tibionavicularis 476 – – Pars tibiotalaris anterior 476 – – Pars tibiotalaris posterior 476 – extracapsulare 462 – falciforme hepatis 220 – flavum 43, 126, 128, 130, 132, 136 – – Hypertrophie 138 – fundiforme penis 184 – glenohumerale inferius 275 – – anteriores Band 276 – – arthroskopische Darstellung 283 – – posteriores Band 276 – glenohumerale medius 275, 276 – – arthroskopische Darstellung 283 – glenohumerale superius 275, 276, 283 – – arthroskopische Darstellung 283 – iliofemorale (Bertini­Band, Darmbein­Schenkel­Band) 442, 515 – – Funktion beim aufrechten Stehen 52 – iliolumbale 148, 442 – inguinale (Leistenband) 148, 184, 214, 218, 221, 223, 227, 442, 444, 542, 550, 566 – – Oberflächenrelief 562 – interclaviculare 271 – interfoveolare 219, 221 – interspinale 43, 126, 129, 136 – intertransversarium 126, 131, 180

– ischiofemorale (Sitzbein­Schen­ kel­Band) 442 – lacunare 218, 220, 223 – longitudinale anterius 126, 128, 136, 148, 180, 137, 442 – – Magnetresonanztomogramm 137 – longitudinale posterius 126, 129, 130, 136 – – Hypertrophie 138 – lunotriquetrum* 300 – meniscofemorale posterius 457, 458, 460 – metacarpale transversum pro­ fundum 299, 304, 361, 362, 484 – metacarpale transversum su­ perficiale 362 – metatarsale dorsale 477 – metatarsale transversum pro­ fundum 481 – metatarsale transversum superficiale 534 – nuchae 126, 128, 130, 173, 180 – palmare 299, 305, 366 – patellae 56, 457, 458 – – Magnetresonanztomographie 468 – pectineum (Cooper­Band) 218, 227, 567 – phalangoglenoidale 304 – pisohamatum 419 – plantare 481, 538 – plantare longum 474, 476, 482, 510, 537, 538 – popliteofibulare 456 – popliteum arcuatum 456 – – Kniegelenkstabilisierung 52 – popliteum obliquum 456, 579 – – Kniegelenkstabilisierung 52 – pubofemorale (Schambein­ Schenkel­Band) 442 – radiocarpale dorsale 296, 298, 301 – radiocarpale palmare 296, 299, 300 – radiotriqetrum 300 – radioulnare dorsale 294, 298, 300 – radioulnare palmare 294, 299 – reflexum 218 – sacrococcygeum anterius 148, 151 – sacrospinale 148, 151, 192, 195, 442, 444, 495, 561, 572, 576 – sacrotuberale 148, 151, 192, 195, 442, 444, 495, 502, 572, 574, 576 – scapholunatum* 300 – sphenomandibulare, Schlund­ bogenabstammung 11 – sternoclaviculare anterius 271 – sternocostalia radiata 142, 180, 271

– stylohyoideum, Schlundbogen­ abstammung 11 – supraspinale 43, 126, 129, 136, 180 – suspensorium clitoridis 244, 245 – suspensorium ovarii 190 – suspensorium penis 236 – talocalcaneum interosseum 471, 474, 476 – talocalcaneum laterale 476 – talofibulare anterius 476 – – Variante 476 – talofibulare posterius 476 – – im Magnetresonanztomo­ gramm 489 – talonaviculare dorsale 476 – tarsi dorsalia 476 – teres hepatis 220 – teres uteri (rundes Mutter­ band) 190, 218, 223 – tibiofibulare anterius 476 – transversum acetabuli 445 – transversum atlantis 129, 130 – transversum (Cooper­Band) 293 – transversum genus 457, 458 – transversum humeri 275, 278 – transversum perinei 238 – transversum scapulae inferius 403, 404 – transversum scapulae superius 271, 272, 275, 279, 402, 404 – – Verknöcherung 255 – trapezoideum 271 – trapezoideum­capitatum* 300 – ulnocarpale dorsale 296 – ulnocarpale palmare 296, 299 – ulnolunatum 299, 301 – ulnotriquetrum 299, 301 Limbus acetabuli 146, 426, 440 Linea – alba 161, 162, 184, 187 – – Lücke 228 – – Oberflächenrelief 31, 207 – arcuata ilii 149, 195, 426 – arcuata vaginae musculi recti abdominis 185, 186, 220 – aspera 40 – – Labium laterale 428, 502 – – Labium mediale 428 – axillaris anterior 34 – axillaris media 34 – axillaris posterior 34 – glutea anterior 147, 426 – glutea inferior 426 – intercondylaris 428, 454, 466 – intermedia 148 – intertrochanterica 428, 440, 442, 444 – mammillaris 34 – mediana anterior 34 – mediana posterior 34 – medioclavicularis 34 – musculi solei 434, 506 – nuchalis inferior 128, 179

L

– nuchalis superior 128, 173, 178, 312 – parasternalis 34 – paravertebralis 34 – pectinea 428 – scapularis 34 – semilunaris 185 – – Oberflächenrelief 27, 207 – sternalis 30, 34 – supracondylaris lateralis 428 – terminalis 149 – transversae 43, 122 – vitalis (Thenarfurche) 388 Linie – ilioischiale 447 – iliopektinale 447 Liquor cerebrospinalis 136 Lisfranc­Gelenk (Fußwurzel­ Mittelfuß­Gelenke) 422 – Bewegungsachse 470 – Bewegungsumfang 479 – Gelenkflächen 473 Lisfranc­Ligament 477 Lobulus testis (Hodenläppchen) 234 Loci minoris resistentiae der Bauchwand 221 Longitudinalachse 27 L­System 62 Lumbalanästhesie 136 Lumbalhernie 210 Lumbalisation 111 Lumballordose 111 Lumbalpunktion 136 Lumbosakralwinkel 111 Lumbrikaliszügel 361 Lunatumsäule 266, 268 Lunge – Lage 24 – Parasympathikuswirkung 103 – Sympathikuswirkung 103 Lungenfell 181 Lungenknospe 10 Lungenkreislauf 70 Lungenzellen, endokrine, Erkran­ kung 83 Lunula obliqua* 291 Lymphabfluss 75 Lymphabstromszintigrafie 217 Lymphangitis 372 Lymphatische Organe – primäre 76 – sekundäre 76 Lymphatisches System 76 Lymphbahnen 76 – Extremität – – obere 372 – – untere 546 – Geschlechtsorgane, weibliche, äußere 242 – Mamma 217 – Rumpfwand 202 Lymphbahngruppe – Oberarmterritorium, mittleres 372 – radiale 372

609

L

Lymphbahngruppe

Lymphbahngruppe – ulnare 372 – Unterarmterritorium, mittleres 372 Lymphe 76 – Transport 77 Lymphfollikel 76 Lymphgefäßbündel – dorsolaterales 546 – ventromediales 546 Lymphgefäße 546 – interkostale 202 – Oberarmterritorium – – dorsolaterales 372 – – dorsomediales 372 – oberflächliche 203, 372 – – Bauchwand 203 – – Brustwand 203 – periphere 76 – Territorium – – des radialen Bündels 372 – – des ulnaren Bündels 372 – tiefe 372 Lymphgefäßklappen 77 Lymphgefäßsystem 70 – oberflächliches 77 – – des Beines 546 – organspezifisches 77 – tiefes 77 Lymphkapillaren 76 Lymphknoten s. Nodi lympho­ idei Lymphknotenetagen, axilläre 217, 373

M Mädchenfänger 269 Magen­Darm­Trakt – Parasympathikuswirkung 103 – Sympathikuswirkung 103 Magnetresonanztomographie – Fettunterdrückung 468 – Gelenkdiagnostik 468 – Lendenwirbelsäule 137 – multiplanare 28 – Protonendichtesequenzen, fettgesättigte, T2­gewichtete 468 – Schnittbild, axiales 29 – – Betrachtung 29 – Schnittebene 28 – – diskale 137 – – infradiskale 137 – – supradiskale 137 – Schulter – – Standardebenen 28 – – Untersuchungsebene – – – axiale 28, 285 – – – schräg koronare 28, 285 – – – schräg sagittale 28, 285 – T1­gewichtete SE­Sequenz 137 Makroglia 87 Malleolenabstand 424

610

Malleolengabel 422, 434, 470 – Gelenkflächen 474 Malleolus – lateralis 32, 40, 422, 425, 434, 470 – – Facies articularis 471 – – Fraktur 477 – – Oberflächenrelief 30, 562, 564 – – Röntgenbild 488 – medialis 32, 40, 422, 434, 470, 482, 581 – – Facies articularis 471 – – Innenbandabriss 54 – – Oberflächenrelief 30, 562, 564 – – Röntgenbild 488 Malleus (Hammer), Schlund­ bogenabstammung 11 Mamille 30, 207, 216 Mamma (weibliche Brust) 30, 207, 216 – Blutversorgung 217 – laktierende 216 – Lymphgefäßsystem 217 – Lymphknoten, regionäre 217, 373 – Nervenversorgung 217 – nichtlaktierende 216 – Quadranten 217 – Terminalduktus­Lobulus­Einheit 216 Mammakarzinom 217 Mammillarhöcker 80 Mandibula 40 Mandibularbogen 11 Manubrium sterni (Handgriff) 32, 40, 140, 142, 252 Manus s. Hand Marginalsinus 77 Margo – anterior radii 260, 263 – anterior tibiae 434 – interosseus radii 260, 263, 294 – interosseus ulnae 260, 263, 294 – lateralis humeri 256, 258 – lateralis scapulae 252, 255, 316 – medialis humeri 57, 256, 258 – medialis scapulae 33, 59, 173, 174, 251, 252, 255, 314, 317, 403, 404 – – Oberflächenrelief 31, 209 – posterior radii 260 – posterior ulnae 260 – superior scapulae 255 Mark, verlängertes s. Medulla oblongata Marksinus 77 Marschfraktur 54 Mason-Klassifikation 293 Massa lateralis atlantis 117, 131 Maxilla 32, 40 MCP­Gelenk s. Articulatio meta­ carpophalangea

Meckel­Knorpel, Schlundbogen­ abstammung 11 Media (Tunica media) 72 Medianebene 27 Mediansagittalebene 27 Mediansagittalschnitt 23 Medianusgabel 374, 387 Medianuskompressionssyndrom 302 Mediastinum (Mittelfellraum) 24 – testis 234 Medioklavikularlinie 207 Medulla – oblongata 113 – – Entwicklung 80 – spinalis s. Rückenmark Meier­Zugangsweg, Plexus­ anästhesie 399 Meißner­Körperchen 38, 39 Melanin 39 Melanoblasten 82 Melanom, malignes 83 Melanozyten, Erkrankung 83 Membran – postsynaptische 63, 87 – präsynaptische 87 Membrana – atlantooccipitalis anterior 128 – atlantooccipitalis posterior 128, 130, 179 – elastica externa 72 – elastica interna 72 – fibrosa 444, 448 – – Articulatio femorotibialis 460 – – Articulatio genus 455 – – Sehnenscheide 65 – intercostalis externa 180 – interossea 43, 66 – interossea antebrachii 263, 294, 296, 328, 332, 355 – interossea cruris 434, 542, 558 – – im Querschnitt 540 – obturatoria 148, 151, 444 – – im Horizontalschnitt 197 – perinei 189, 190, 237 – sterni 142 – suprapleuralis 181 – – Hüftgelenk 444 – – Kniegelenk 455 – – Sehnenscheide 65 – synovialis 45, 46 – – adipöse 46 – – areoläre 46 – – äußeres Blatt 65 – – Entfernung 42 – – fibröse 46 – – inneres Blatt 65 – – Intima, synoviale 46 – – Regenerationsfähigkeit 46 – – Subintima 46 – tectoria 130 – vastoadductoria 553, 568 Membranpotenzial, Neuron 86 Membrum – inferius s. Extremität, untere

– – Pars libera (untere freie Glied­ maße) 422 – superius s. Extremität, obere – – Pars libera (obere freie Glied­ maße) 250 Ménard­Shenton­Linie 453 Meniscus – articularis 44 – lateralis 45, 458, 460, 462 – – Anheftungsstellen 460 – – Magnetresonanztomogramm 468 – medialis 45, 458, 460, 462 – – Anheftungsstellen 460 – – Magnetresonanztomogramm 469 – ulnocarpalis 300, 301 – – Funktion 301 Meniskus 460 – Aufbau 460 – Blutversorgung 460 – Hinterhorn 456 Meniskusbasisabriss 461 Meniskusriss 461 Meniskusveränderung, degenera­ tive 461 Meniskusverletzung 459 Meralgia paraesthetica 104 Merkel­Tastscheiben 39 Meromelie 14 Mesencephalon (Mittelhirn) – Abkömmlinge 80 – Entwicklung 80 Mesenchym 14 Mesoderm 7, 14 – embryonales 6 – extraembryonales 6 – intermediäres 6 – paraxiales 6 – prächordales 7 Mesogastrium (Mittelbauch) 207 Mesorchium 234 Mesotendineum s. Vinculum Metacarpus (Mittelhand) 20, 264 Metakarpalköpfchen s. Caput ossis metacarpi Metakarpophalangealgelenk s. Articulatio metacarpo­ phalangea Metamerie 204 Metaphyse 16 Metapodium 20 Metatarsus (Mittelfuß) 20, 422, 436 Metencephalon 80 Meynert­Achse 85 Michaelis­Raute 30, 209, 572 Mikrogliazellen 87 Mikrozirkulation 74 Mikulicz­Linie 424 Milchbrustgang s. Ductus thora­ cicus Milchgang 216 Milchleiste 216 Milchsack 216 Milchsäurebakterien 237

Musculus

Milz 76 Minderwuchs, disproportio­ nierter 14 Mittelbauch 207 Mittelfellraum 24 Mittelfurche der Hohlhand 388 Mittelfuß 20, 422, 436 Mittelfußinstabilität 42 Mittelgelenkbeugefurche (Finger) 388 Mittelhand 20, 264 – Architektur 268 Mittelhandmuskulatur 310, 334, 336 Mittelhirn s. Mesencephalon M­Linie 63 Modell, biphasisches visko­ elastisches, des Gelenkknorpels 47 Mohrenheim­Grube (Fossa infra­ clavicularis) 36, 392, 394, 398 Momentachse 50 Mons pubis (Schamberg) 30, 188, 207, 240, 246 Morphogenese 4 Morton­Neuralgie, interdigitale 104 Morulastadium 5 1. Motoneuron 98 – Schädigung 98 2. Motoneuron 86, 98 α-Motoneuron 63, 86, 96, 98 Motorische Einheit 60, 63 MRT s. Magnetresonanztomo­ graphie Multiple Sklerose 100 Musculi s. auch Musculus – abdominis 68 – adductores – – im Horizontalschnitt 197 – – Oberflächenrelief 562 – iliococcygei, Raphe 170, 193, 194 – intercostales 152, 166 – – Ansatz 166 – – Funktion 166 – – Innervation 166 – – Ursprung 166 – intercostales externi 56, 58, 166, 176, 180, 213 – – Funktion 167 – intercostales interni 58, 166, 180, 213 – – Funktion 167 – intercostales intimi 166, 213 – interossei 56 – interossei dorsales manus 56, 57, 59, 310, 336, 360, 362, 364, 366 – – Ansatzflächen 336, 360, 367 – – Atrophie 384 – – Ausfall 384 – – Funktion 336 – – Innervation 311, 336, 378, 384 – – Ursprünge 360, 367

– interossei dorsales pedis 471, 484, 492, 512, 528, 535, 536, 541 – – Ansatz 512, 539 – – Funktion 512 – – im Fußquerschnitt 587 – – Innervation 493, 512, 556 – – Ursprung 512, 538, 539 – interossei palmares 336, 310, 365, 366 – – Ansatzflächen 336, 360 – – Funktion 336 – – Innervation 311, 336, 378, 384 – – Ursprung 336, 367 – interossei plantares 492, 512, 534, 536, 538, 541 – – Ansatz 512, 539 – – Funktion 512 – – Innervation 512 – – Ursprung 512, 539 – interspinales 152, 156 – – Ansatz 156 – – Funktion 156 – – Innervation 156 – interspinales cervicis 156, 177, 179 – – Ansatz 179 – – Ursprung 179 – interspinales lumborum 156, 177 – – Ursprung 156 – intertransversarii 152, 154 – – Ansatz 154 – – Funktion 154 – – Innervation 154 – – Ursprung 154 – intertransversarii cervicis 179 – – Ursprung 179 – intertransversarii laterales lumborum 154, 177 – intertransversarii lumborum, Innervation 550 – intertransversarii mediales lumborum 154, 177 – intertransversarii posteriores cervicis 154 – levatores costarum 152, 154, 177 – – Ansatz 154 – – breves 154, 177 – – Innervation 154 – – longi 154, 177 – – Ursprung 154 – lumbricales manus 58, 310, 336, 362, 364, 366 – – Ansatz 336 – – Funktion 336 – – Innervation 311, 336, 378, 384, 386 – – Ursprung 336 – lumbricales pedis 492, 512, 535, 536, 538 – – Ansatz 512 – – Funktion 512 – – Innervation 493, 512, 556

– – Ursprung 512 – rotatores thoracis – – breves 152, 156, 177 – – longi 152, 156, 177 – scaleni 152, 166, 180 – – Funktion 166 – – Innervation 166 – – im Querschnitt 175 Musculus s. auch Musculi – abductor digiti minimi manus 57, 59, 310, 334, 362, 364, 366 – – Ansatzfläche 360, 367 – – Funktion 334 – – Innervation 311, 334, 378, 384 – – Ursprung 367 – abductor digiti minimi pedis 471, 482, 492, 510, 532, 534, 536, 538 – – Ansatz 510, 539 – – Funktion 510 – – im Fußquerschnitt 587 – – Innervation 493, 510, 556 – – Magnetresonanztomogramm 489 – – Sehne 537 – – Ursprung 510, 539 – abductor hallucis 471, 482, 510, 534, 536, 538 – – Ansatz 510, 539 – – Funktion 510 – – im Fußquerschnitt 587 – – Hallux valgus 486 – – Innervation 493, 510, 556 – – Magnetresonanztomogramm 489 – – Sehne 537 – – Ursprung 510, 539 – abductor pollicis brevis 56, 57, 58, 310, 334, 362, 364, 366 – – Ansatzfläche 367 – – Funktion 334 – – Innervation 311, 334, 378, 386 – – Ursprung 367 – abductor pollicis longus 56, 58, 310, 332, 354, 357, 408, 411 – – Ansatz 332, 352, 355, 360, 367 – – Funktion 332 – – – am Ellenbogengelenk 340 – – – am Handgelenk 342 – – Innervation 311, 332, 340, 342, 378, 382 – – Oberflächenrelief 411 – – Sehne 360, 366 – – Sehnenscheidenfach 359 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Ursprung 332, 355 – adductor brevis 492, 498, 522, 527, 540 – – Ansatz 498, 527 – – Blutversorgung 569 – – Funktion 498 – – – am Hüftgelenk 498, 514

M

– – Funktionsumkehr 498 – – Innervation 493, 498, 514, 550, 552 – – im Querschnitt 540 – – Ursprung 498, 523 – adductor hallucis 492, 510 – – Ansatz 510, 539 – – Caput obliquum 481, 485, 510, 537, 538 – – – Ursprung 539 – – Caput transversum 481, 485, 510, 536, 538 – – – Ursprung 539 – – Funktion 510 – – Hallux valgus 486 – – Innervation 493, 510, 556 – – Ursprung 510 – adductor longus 56, 58, 492, 498, 520, 522, 527, 540, 566 – – Adduktorenkanal 569 – – Ansatz 498, 527 – – im axialen Schnittbild 29 – – Blutversorgung 569 – – Funktion 498 – – – am Hüftgelenk 498, 514 – – Funktionsumkehr 498 – – Innervation 493, 498, 514, 550, 552 – – im Querschnitt 540 – – Ursprung 498, 523 – adductor magnus 56, 57, 58, 492, 498, 520, 522, 525, 526, 540, 566, 568, 570, 573 – – Adduktorenkanal 569 – – Ansatz 498, 523, 527 – – im axialen Schnittbild 29 – – Funktion 498, 514 – – Innervation 493, 498, 514, 550, 552, 556, 559 – – im Querschnitt 540 – – Ursprung 498, 527 – adductor minimus 492, 498 – – Ansatz 498 – – Funktion 498 – – Innervation 493, 498 – – Ursprung 498 – adductor pollicis 58, 310, 334 – – Ansatzfläche 360, 367 – – Ausfall 384 – – Caput obliquum 334, 362, 364, 366 – – Caput transversum 334, 362, 364, 366 – – Funktion 334 – – Innervation 311, 334, 378, 384 – – Ursprung 367 – anconeus 57, 59, 289, 310, 326, 346, 354 – – Ansatzfläche 326, 347 – – Funktion 326, 340 – – Innervation 311, 326, 340, 378, 382 – – Ursprung 326 – articularis genus 492, 500, 522 – – Ursprung 522

611

M

Musculus

Musculus – auricularis, Schlundbogen­ abstammung 11 – biceps brachii 56, 310, 324, 357, 394, 400, 406, 408 – – Ansatz 324, 351, 352 – – Ansatzsehne 352, 357 – – Caput breve 56, 58, 278, 324, 348, 356, 380, 395 – – – Funktion 338 – – – – am Ellenbogengelenk 340 – – – – am Schultergelenk 338 – – – Innervation 338 – – – Ursprung 324, 349 – – Caput longum 56, 58, 257, 277, 278, 324, 348, 356, 380 – – – Funktion 338 – – – Innervation 338 – – – im Kernspintomogramm 285 – – – Sehne 273, 275, 276, 278, 282, 395 – – – – arthroskopische Darstel­ lung 283 – – – – im Sonogramm 284 – – Funktion 324 – – Innervation 311, 324, 338, 378 – – im Oberarmquerschnitt 356 – – Oberflächenrelief 388 – – Sehne 289, 406, 408 – – Supinationswirkung 324 – – Ursprungssehne 278 – biceps femoris 492, 502, 579 – – Ansatz 502, 522, 526, 530 – – Belastung bei Kniefehl­ stellung 424 – – Blutversorgung 569 – – Caput breve 57, 502, 526, 528 – – – im axialen Schnittbild 29 – – – im Querschnitt 540 – – Caput commune mit Muscu­ lus semitendinosus 502 – – Caput longum 57, 59, 502, 524, 526, 528, 570, 573 – – – im axialen Schnittbild 29 – – – im Querschnitt 540 – – Funktion – – – am Hüftgelenk 502, 514 – – – am Kniegelenk 502, 516 – – Innervation 493, 502, 514, 516, 556 – – Oberflächenrelief 564 – – Ursprung 502, 526 – brachialis 56, 58, 289, 310, 324, 347, 348, 352, 357, 380, 400, 406, 408 – – Ansatz 324, 351, 353 – – Funktion 324, 340 – – Innervation 311, 324, 340, 378 – – im Oberarmquerschnitt 356 – – Ursprung 324, 351 – brachioradialis 56, 57, 58, 289, 310, 330, 352, 406, 408

612

– – Ansatz 330, 352 – – Funktion 330, 340 – – Innervation 311, 330, 340, 378, 382 – – Sehne 360, 414 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Ursprung 330, 353 – buccinator 58 – bulbospongiosus 152 – – bei der Frau 170, 189, 190, 192, 242, 244, 560 – – Innervation 170, 560, 577 – – beim Mann 170, 189, 191, 196, 237, 238 – coccygeus 192, 194, 576 – – Innervation 560 – coracobrachialis 56, 58, 173, 273, 310, 322, 348, 350, 357, 380, 394, 396, 400 – – Ansatzfläche 322 – – Funktion 322, 338 – – Innervation 311, 322, 338, 378 – – Ursprung 322 – corrugator supercilii 58 – cremaster 58, 184, 218, 223, 225, 233, 234 – – Bruchsack 224 – – Innervation 160, 550 – deltoideus 56, 57, 58, 174, 210, 273, 280, 310, 318, 344, 346, 348, 357, 394, 402 – – Ansatzfläche 318, 347, 351 – – Funktion 318 – – Funktionsumkehr 318 – – Innervation 311, 318, 338, 378 – – im Kernspintomogramm 285 – – Oberflächenrelief 30, 207, 209, 388, 390 – – Pars acromialis 318, 346, 349 – – – Funktion 338 – – – Innervation 338 – – Pars clavicularis 318, 346 – – – Funktion 338 – – – Innervation 338 – – Pars spinalis 318, 346 – – – Funktion 338 – – – Innervation 338 – – Schwäche 339 – – im Sonogramm 284 – – Ursprung 318, 350 – depressor anguli oris 56, 58 – depressor labii inferioris 56, 58 – depressor supercilii 56, 58 – digastricus 61 – – Venter anterior, Schlund­ bogenabstammung 11 – – Venter posterior, Schlund­ bogenabstammung 11 – erector spinae 7, 67, 152, 176, 211, 213 – – lateraler Trakt 152, 154, 176 – – medialer Trakt 152, 156, 177 – – Oberflächenrelief 31, 209 – – im Querschnitt 174

– extensor carpi radialis brevis 57, 59, 310, 330, 352, 354, 357, 408, 411 – – Ansatz 330, 354 – – Ansatzfläche 360 – – Ansatzsehne 360 – – Funktion – – – am Ellenbogengelenk 330, 340 – – – am Handgelenk 330, 342 – – Innervation 311, 330, 342, 378, 382 – – Sehne 354 – – Sehnenscheidenfach 359 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Ursprung 330, 355 – extensor carpi radialis longus 56, 57, 59, 289, 310, 330, 352, 357, 406, 408, 411 – – Ansatz 330, 355 – – Ansatzfläche 360 – – Ansatzsehne 360 – – Funktion – – – am Ellenbogengelenk 330, 340 – – – am Handgelenk 330, 342 – – Innervation 311, 330, 342, 378, 382 – – Oberflächenrelief 388 – – Sehne 354, 360 – – Sehnenscheidenfach 359 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Ursprung 330, 353, 355 – extensor carpi ulnaris 57, 59, 310, 332, 354 – – Ansatz 332, 354, 360, 367 – – Funktion 332, 342 – – Innervation 311, 332, 342, 378, 382 – – Oberflächenrelief 390 – – Sehne 295, 360 – – Sehnenscheidenfach 359 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Ursprung 332, 354 – extensor digiti minimi 56, 57, 310, 332, 354 – – Ansatz 332, 354, 360 – – Funktion 332, 342 – – Innervation 311, 332, 342, 378, 382 – – Sehne 360 – – Sehnenscheidenfach 359 – – im Unterarmquerschnitt 356 – extensor digitorum 56, 59, 310, 332, 354, 411, 471 – – Ansatz 332, 354, 360 – – Ansatzsehnen, Oberflächen­ relief 390 – – Funktion 332, 342 – – Innervation 311, 332, 342, 378, 382 – – Oberflächenrelief 390 – – Sehne 354, 360 – – Sehnenscheidenfach 359 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Ursprung 332

– extensor digitorum brevis 56, 492, 510, 528, 532 – – Ansatz 510 – – Ansatzsehne 511 – – Funktion 510 – – Innervation 493, 510, 556 – – Sehne 533 – – Ursprung 510 – extensor digitorum longus 56, 58, 492, 504, 528, 532, 585 – – Ansatz 504 – – Funktion 504 – – – am Sprunggelenk 504, 518 – – im Fußquerschnitt 587 – – Innervation 493, 504, 518, 556, 558 – – im Querschnitt 540 – – Sehne 505, 528, 532 – – Ursprung 504 – extensor hallucis 471 – extensor hallucis brevis 56, 492, 510, 528, 532 – – Ansatz 510 – – Ansatzsehne 484, 511 – – Funktion 510 – – im Fußquerschnitt 587 – – Innervation 493, 510, 556 – – Ursprung 510 – extensor hallucis longus 56, 58, 492, 504, 528, 532, 585 – – Ansatz 504 – – Ansatzsehne 484 – – Funktion 504 – – – am Sprunggelenk 504, 518 – – im Fußquerschnitt 587 – – Innervation 493, 504, 518, 556, 558 – – im Querschnitt 540 – – Sehne 505, 528, 532 – – – Oberflächenrelief 562 – – Ursprung 504 – extensor indicis 59, 310, 332, 354, 411 – – Ansatz 332, 355, 360 – – Anssatzsehne, Oberflächenrelief 411 – – Funktion 332 – – – am Ellenbogengelenk 340 – – – am Handgelenk 332, 342 – – Innervation 311, 332, 340, 342, 378, 382 – – Sehne 360 – – Sehnenscheidenfach 359 – extensor pollicis brevis 57, 59, 310, 332, 411 – – Ansatz 332, 355, 360 – – Funktion 332 – – – am Ellenbogengelenk 340 – – – am Handgelenk 332, 342 – – Innervation 311, 332, 340, 342, 378, 382 – – Oberflächenrelief 411 – – Sehnenscheidenfach 359 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Ursprung 332, 355

Musculus

– extensor pollicis longus 59, 310, 332, 354, 411 – – Ansatz 332, 355, 360 – – Ansatzsehnenverlauf 359 – – Funktion 332 – – Innervation 311, 332, 378, 382 – – Oberflächenrelief 390, 411 – – Sehne 354, 360 – – Sehnenscheidenfach 359 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Ursprung 332, 355 – fibularis brevis 57, 59, 471, 492, 504, 528, 530, 532, 585 – – Ansatz 504, 531, 539 – – Ansatzsehne 505 – – Funktion 504, 518 – – Innervation 493, 504, 518, 556, 558 – – im Querschnitt 540 – – Sehne 528, 530, 532, 537, 538 – – – im Magnetresonanztomo­ gramm 489 – – Ursprung 504, 531 – fibularis longus 56, 57, 58, 471, 481, 492, 504, 524, 528, 530, 532, 534, 538, 585 – – Ansatz 504, 531, 539 – – Ansatzsehne 511, 536, 538 – – Funktion 504 – – – am Sprunggelenk 504, 518 – – im Fußquerschnitt 540, 587 – – Innervation 493, 504, 518, 556, 558 – – Oberflächenrelief 564 – – Sehne 505, 513, 528, 530 – – – im Magnetresonanztomo­ gramm 489 – – – Verlauf an der Fußsohle 505 – – Ursprung 504 – fibularis tertius 56, 492, 518, 532 – – Ansatz 504 – – Funktion 504, 518 – – Innervation 504, 493, 518, 556 – – Sehne 528 – – Ursprung 504 – flexor carpi radialis 56, 58, 303, 310, 328, 352, 357, 408 – – Ansatz 328, 353 – – Ansatzfläche 367 – – im Canalis carpi 416 – – Funktion – – – am Ellenbogengelenk 328, 340 – – – am Handgelenk 328, 342 – – Innervation 311, 328, 340, 342, 378, 386 – – Oberflächenrelief 418 – – Sehne 366 – – Sehnenscheide 358 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Ursprung 328

– flexor carpi radialis longus 406 – flexor carpi ulnaris 56, 57, 58, 310, 328, 352, 354, 357, 385, 406, 408 – – Ansatz 328, 352 – – Ansatzfläche 367 – – Ansatzsehne 299 – – Caput humerale 328 – – Caput ulnare 328 – – Funktion 328, 342 – – Innervation 311, 328, 342, 378, 384 – – Oberflächenrelief 418 – – Sehne 366 – – – Sesambein 266 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Ursprung 328 – flexor digiti minimi brevis (manus) 58, 310, 334, 358, 362, 364, 366 – – Ansatz 334, 367 – – Funktion 334 – – Innervation 311, 334, 378, 384, 493, 510 – – Innervation 556 – – Ursprung 334, 367 – flexor digiti minimi brevis (pedis) 492, 510, 534, 536, 538 – – Ansatz 510, 539 – – Funktion 510 – – im Fußquerschnitt 587 – – Innervation 493, 510 – – Ursprung 510, 539, 556 – flexor digitorum brevis 482, 492, 512, 535, 536, 538 – – Ansatz 512 – – Ansatzsehne 484 – – Funktion 512 – – im Fußquerschnitt 587 – – Innervation 493, 512, 556 – – Magnetresonanztomogramm 489 – – Sehne 535, 536 – – Ursprung 512, 539 – flexor digitorum longus 57, 59, 438, 471, 492, 508, 530, 534, 536, 585 – – Ansatz 508, 531, 539 – – Ansatzsehne 484 – – Funktion 508 – – – am Sprunggelenk 508, 518 – – Innervation 493, 508, 518, 556, 587 – – Magnetresonanztomogramm 489 – – im Querschnitt 540 – – Sehne 513, 530, 533, 536 – – Sehnenplatte im Fußquer­ schnitt 587 – – Ursprung 508, 531 – flexor digitorum profundus 59, 310, 328, 336, 353, 385, 408 – – Ansatz 352, 367 – – Ansatzsehnen 352, 364 – – im Canalis carpi 416

– – Funktion 328, 342 – – Innervation 311, 328, 342, 378, 384, 386 – – Sehne 304, 352, 361 – – Sehnenscheiden 358 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Ursprung 328, 353 – flexor digitorum superficialis 58, 310, 328, 352, 357, 408 – – Ansatz 328, 352, 367 – – Ansatzsehne 363, 364 – – im Canalis carpi 416 – – Caput humerale 328 – – Caput humeroulnare 408 – – Caput radiale 328, 353, 408 – – Caput ulnare 328, 353, 408 – – digitale Sehnenscheiden 416 – – Funktion 328, 342 – – Innervation 311, 328, 340, 342, 378, 386 – – Sehnen 304, 352, 361, 408 – – Sehnenscheiden 358 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Ursprung 353 – flexor hallucis brevis 482, 510, 534, 536, 538 – – Ansatz 510, 539 – – Caput laterale 485, 537 – – Caput mediale 485, 537 – – Funktion 510 – – im Fußquerschnitt 587 – – Innervation 493, 510, 556 – – Ursprung 510, 539 – flexor hallucis longus 57, 59, 471, 492, 508, 530, 533, 534, 585 – – Ansatz 508, 531 – – Ansatzsehne 484, 509 – – Funktion 508 – – – am Sprunggelenk 508, 518 – – im Fußquerschnitt 587 – – Innervation 493, 508, 518, 556 – – Magnetresonanztomogramm 489 – – im Querschnitt 540 – – Sehne 530, 533, 535, 536 – – – Hypomochlion 438 – – – Verlauf 485 – – Ursprung 508, 531 – flexor pollicis brevis 310, 334 – – Ansatzfläche 367 – – Caput profundum 334, 365, 366 – – – Innervation 311 – – Caput superficiale 334, 362, 364, 366 – – – Innervation 311 – – Funktion 334 – – Innervation 334, 378, 384, 386 – – Ursprung 367 – flexor pollicis longus 56, 58, 310, 328, 352, 357, 408 – – Ansatz 328, 352, 367 – – Ansatzsehne 364

M

– – im Canalis carpi 416 – – Funktion 328, 342 – – Innervation 311, 328, 342, 378, 386 – – Sehnenscheide 358 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Ursprung 328, 353 – gastrocnemius 57, 59, 492, 520, 524, 526, 528, 540 – – Caput laterale 57, 59, 456, 506, 528, 530, 579 – – – Magnetresonanztomo­ gramm 468 – – – im Querschnitt 540 – – – Ursprung 530 – – Caput mediale 56, 57, 58, 456, 506, 528, 530, 579 – – – im Querschnitt 540 – – – Ursprung 530 – – Funktion am Kniegelenk 516 – – Innervation 516, 559 – – Oberflächenrelief 562, 564 – – Ursprung 526 – gemellus inferior 59, 492, 496, 525, 526, 540, 573, 576 – – Ansatz 496 – – Funktion 496 – – Innervation 493, 496, 555 – – Ursprung 496, 527 – gemellus superior 57, 59, 492, 496, 525, 526, 540, 573, 576 – – Ansatz 496 – – Funktion 496 – – Innervation 493, 496, 555 – – Ursprung 496 – gluteus maximus 59, 174, 176, 189, 238, 492, 496, 520, 524, 570, 573, 574, 576 – – Ansatz 496, 526 – – Frontalschitt 446 – – Funktion 496, 514 – – im Horizontalschnitt 197, 448 – – Innervation 493, 496, 514, 554 – – Oberflächenrelief 564 – – Ursprung 496, 526 – gluteus medius 57, 59, 174, 492, 496, 522, 524, 573 – – Ansatz 496, 526 – – Frontalschnitt 446 – – Funktion 496, 514 – – – beim aufrechten Stehen 52 – – Horizontalschnitt 448 – – Innervation 493, 496, 514, 554 – – Oberflächenrelief 564 – – Schwäche 497 – – Schwächeindikatoren 554 – – Ursprung 496 – gluteus minimus 57, 59, 492, 496, 522, 525, 526, 573 – – Ansatz 496, 523, 526 – – Frontalschitt 446 – – Funktion 496, 514 – – – beim aufrechten Stehen 52

613

M

Musculus

Musculus gluteus minimus – – Innervation 493, 496, 514, 554 – – Schwäche 497 – – Schwächeindikatoren 554 – – Ursprung 496, 526 – gracilis 56, 57, 58, 492, 498, 520, 522, 525, 526, 530, 540, 566, 570, 573, 579 – – Ansatz 58, 498, 522 – – Funktion – – – am Hüftgelenk 498, 514 – – – am Kniegelenk 498, 516 – – Innervation 493, 498, 514, 516, 550, 552 – – im Querschnitt 540 – – Sehnentransplantatentnahme 467 – – Ursprung 498, 522 – iliacus 162, 186, 190, 212, 220, 492, 520, 522 – – Innervation 162, 493, 550 – – Ursprung 162, 494, 522 – iliococcygeus 152, 170, 193, 194 – – Ansatz 170 – – Innervation 170 – – Ursprung 170 – iliocostalis 152, 154, 176 – – Ansatz 154 – – cervicis 154, 177 – – Funktion 154 – – Innervation 154 – – Ursprung 154 – iliocostalis lumborum 154, 177 – iliocostalis thoracis 154, 177 – iliopsoas 56, 58, 162, 218, 492, 521, 522, 566, 576 – – Ansatz 162, 494, 527 – – Blutversorgung 569 – – Funktion 162, 494 – – – am Hüftgelenk 162, 494, 514 – – im Horizontalschnitt 197, 448 – – Hüftgelenkextension 450 – – Innervation 162, 493, 494, 514, 550, 553 – – Ursprung 162, 522 – – Verkürzung 517 – – – einseitige 494 – infraspinatus 57, 59, 174, 211, 273, 277, 278, 282, 310, 316, 345, 346, 402, 404 – – Ansatzfläche 316, 347 – – Atrophie 255 – – Funktion 316, 338 – – Innervation 311, 316, 338, 376 – – MRT­Schnittebene 28 – – Sehne, arthroskopische Dar­ stellung 283 – – Ursprung 316, 347 – ischiocavernosus 152, 170, 189, 190, 192, 237, 242, 244 – – Ansatz 170

614

– – Innervation 170, 560 – – Ursprung 170 – latissimus dorsi 56, 57, 58, 152, 174, 176, 210, 310, 320, 321, 344, 348, 350, 394, 402 – – Ansatzfläche 320, 321, 350 – – Ansatzsehnenverlauf 320 – – Funktion 320 – – – am Schultergelenk 338 – – Innervation 311, 320, 338, 378 – – Muskelursprung 67 – – Pars costalis 320 – – Pars iliaca 172, 320 – – Pars scapularis 172, 320, 346 – – Pars vertebralis 172, 320 – – im Querschnitt 175 – – im Schulter­Kernspintomo­ gramm 285 – – Ursprung 320 – – Ursprungsaponeurose 57, 59, 174 – levator anguli oris 56, 58 – levator ani 152, 170, 189, 190, 192, 196, 242, 560, 576 – – bindegewebige Lücken 195 – – Funktion 195 – – geschlechtsspezifische Unter­ schiede 195 – – im Horizontalschnitt 197 – – Innervation 170, 560 – – Trichterform 195 – levator labii superioris 56, 58 – levator labii superioris alaeque nasi 56, 58 – levator scapulae 57, 59, 152, 172, 174, 211, 310, 314, 345, 403 – – Innervation 311 – – Ansatz 314, 347 – – Funktion 314 – – Innervation 314, 376 – – Ursprung 314 – longissimus 152, 154, 176 – – Ansatz 154 – – Funktion 154 – – Innervation 154 – – Ursprung 154 – longissimus capitis 154, 177, 178, 211 – – Ansatz 179 – longissimus cervicis 154 – longissimus thoracis 154, 177 – longus capitis 152, 158 – longus colli 152, 158 – – Pars obliqua inferior 159 – – Pars obliqua superior 159 – – Pars recta 159 – – im Querschnitt 175 – masseter 58, 60 – – Schlundbogenabstammung 11 – mentalis 56, 58 – multifidus 152, 156, 177 – – Ansatz 156 – – Funktion 156

– – Innervation 156 – – Ursprung 156 – multifidus lumborum, Oberflächenrelief 209 – mylohyoideus, Schlundbogen­ abstammung 11 – nasalis 56, 58 – obliquus capitis inferior 57, 152, 158, 177, 178, 211 – – Ansatz 158, 179 – – Funktion 158 – – Ursprung 158, 179 – obliquus capitis superior 57, 152, 158, 177, 178, 211 – – Ansatz 158, 179 – – Funktion 158 – – Ursprung 158, 179 – obliquus externus abdominis 7, 56, 57, 58, 152, 160, 174, 176, 184, 186, 210, 213, 214, 394 – – Ansatz 160 – – Aponeurose 161, 184, 187, 218 – – Funktion 160 – – Innervation 160 – – Oberflächenrelief 207 – – Ursprung 160 – obliquus internus abdominis 7, 56, 57, 58, 152, 160, 174, 176, 184, 186, 210, 214, 219, 225 – – Ansatz 160 – – Aponeurose 161, 184, 187 – – Funktion 160 – – Innervation 160, 550 – – Ursprung 160 – obturatorius externus 492, 498, 522, 527 – – Ansatz 498, 527 – – Funktion 498 – – – am Hüftgelenk 498, 514 – – im Horizontalschnitt 197 – – Innervation 493, 498, 514, 550, 552 – – Ursprung 498 – obturatorius internus 57, 59, 189, 190, 192, 194, 492, 496, 520, 525, 526, 561, 573, 574, 576 – – Ansatz 496, 527 – – Faszienduplikatur (Alcock­ Kanal) 190, 560, 573, 574, 576 – – Funktion 496, 514 – – im Horizontalschnitt 197, 448 – – Innervation 493, 496, 514, 554 – – Ursprung 496, 527 – occipitalis, Schlundbogen­ abstammung 11 – occipitofrontalis, Venter fronta­ lis 56, 58 – omohyoideus 310, 312, 398, 402 – – Ansatz 312

– – Funktion 312 – – Innervation 311, 312 – – Ursprung 312 – – Zwischensehne 312 – opponens digiti minimi manus 310, 334, 363, 364, 366 – – Ansatzfläche 360, 367 – – Funktion 334 – – Innervation 311, 334, 378, 384 – – Ursprung 367 – opponens digiti minimi pedis 492, 510, 537, 538 – – Ansatz 510, 539 – – Funktion 510 – – im Fußquerschnitt 587 – – Innervation 493, 510, 556 – – Ursprung 510 – opponens pollicis 58, 310, 334, 362, 366 – – Ansatzfläche 367 – – Funktion 334 – – Innervation 311, 334, 378, 386 – – Ursprung 367 – orbicularis oculi 56, 58 – orbicularis oris 56, 58 – palmaris brevis 56, 58, 311, 334, 357, 362 – – Funktion 334 – – Innervation 311, 334, 378, 384 – palmaris longus 56, 58, 310, 328, 352, 357, 406, 408 – – Ansatz 328, 352 – – Ansatzsehne 362 – – Funktion – – – am Ellenbogengelenk 328, 340 – – – am Handgelenk 328, 342 – – Innervation 311, 328, 340, 342, 378, 386 – – Oberflächenrelief 418 – – Sehne, Oberflächenrelief 388 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Ursprung 328 – pectineus 56, 58, 492, 498, 521, 522, 566 – – Ansatz 498, 527 – – Blutversorgung 569 – – Funktion 498 – – – am Hüftgelenk 498, 514 – – im Horizontalschnitt 197 – – Innervation 493, 498, 514, 550, 553 – – Ursprung 498, 522 – pectoralis major 56, 58, 152, 172, 273, 310, 322, 357, 394, 399 – – Ansatzfläche 322, 350 – – Ansatzsehnenüberkreuzung 322 – – Funktion 322, 338 – – Innervation 311, 322, 338, 378 – – Oberflächenrelief 31, 207

Musculus

– – Pars abdominalis 173, 184, 322, 348 – – Pars clavicularis 173, 322, 348, 394 – – Pars sternocostalis 173, 184, 322, 348, 394 – – im Schulter­Kernspintomo­ gramm 285 – – Ursprung 322 – pectoralis minor 56, 58, 152, 172, 273, 310, 314, 349, 377, 395 – – Ansatz 314, 350 – – Funktion 314 – – Innervation 311, 314, 378 – – Ursprung 314 – peroneus s. Musculus fibularis – piriformis 57, 59, 192, 194, 492, 496, 520, 522, 525, 526, 572, 576 – – Ansatz 496, 523, 527 – – Funktion 496, 514 – – Innervation 493, 496, 514, 554 – – Nervus­ischiadicus­Verlauf 571 – – Ursprung 496, 523 – plantaris 57, 59, 492, 506, 525, 526, 530, 585 – – Ansatz 506, 531 – – Funktion 506 – – – am Kniegelenk 516 – – – am Sprunggelenk 518 – – Innervation 493, 506, 516, 518, 556 – – Sehne 530 – – – im Querschnitt 540 – – Ursprung 506, 526, 531 – popliteus 57, 59, 456, 492, 502, 526, 530, 580 – – Ansatz 502, 526, 531 – – Funktion 502, 516 – – Innervation 493, 502, 516, 556 – – Sehne 456 – – Ursprung 502, 531 – procerus 56, 58 – pronator quadratus 58, 310, 328, 340, 352, 408 – – Ansatz 328, 353 – – Funktion 328 – – Innervation 311, 328, 340, 378, 386 – – Ursprung 328, 353 – pronator teres 56, 58, 310, 328, 352, 355, 357, 406, 408 – – Ansatzfläche 328, 351, 353, 355 – – Caput humerale 328, 406, 408 – – Caput ulnare 328, 406, 408 – – Funktion 328, 340 – – Innervation 311, 328, 340, 378, 386 – – Nervus­medianus­Lage 407 – – im Unterarmquerschnitt 356

– psoas major 152, 162, 182, 212, 220, 492, 520, 522 – – Ansatz 162 – – Funktion 162 – – Innervation 162, 493, 494, 550 – – im Querschnitt 175 – – Ursprung 162, 494, 522 – psoas minor 183, 212, 495, 520 – – Innervation 493 – pterygoideus lateralis, Schlund­ bogenabstammung 11 – pterygoideus medialis, Schlundbogenabstammung 11 – pubococcygeus 152, 170, 193, 194 – – Ansatz 170 – – Innervation 170 – – Ursprung 170 – puborectalis 152, 170, 193, 194 – – Ansatz 170 – – Innervation 170 – – Ursprung 170 – pyramidalis 152, 162, 185 – – Ansatz 162 – – Ursprung 162 – quadratus femoris 57, 59, 492, 496, 523, 525, 526, 573, 576 – – Ansatz 496, 527 – – Funktion 496, 514 – – Innervation 493, 496, 514, 555 – – Ursprung 496, 527 – quadratus lumborum 152, 162, 177, 182, 212 – – Ansatz 162 – – Funktion 162 – – Innervation 162, 550 – – im Querschnitt 175 – – Ursprung 162 – quadratus plantae 471, 482, 492, 512, 536, 538 – – Ansatz 512 – – Funktion 512 – – im Fußquerschnitt 587 – – Innervation 493, 512, 556 – – Magnetresonanztomogramm 489 – – Ursprung 512, 539 – quadriceps femoris 56, 492, 500 – – Ansatz 500, 522 – – Funktion 500 – – – beim aufrechten Stehen 52 – – – am Kniegelenk 516 – – Hebelarmverlängerung 65 – – Innervation 493, 500, 516, 550, 553 – – Kniegelenkstabilisierung 52 – – Lähmung 500 – – Oberflächenrelief 31 – – im Querschnitt 540 – – unechter 5. Kopf 492 – – Ursprung 500 – – zweigelenkiger Teil 501

– rectus abdominis 7, 56, 58, 61, 152, 162, 184, 186, 214, 220 – – Ansatz 162 – – Funktion 162 – – Innervation 162 – – Oberflächenrelief 207 – – Ursprung 162 – rectus capitis anterior 152, 158 – – Ansatz 158 – – Funktion 158 – – Innervation 158, 178 – – Ursprung 158 – rectus capitis lateralis 152, 158 – – Ansatz 158 – – Funktion 158 – – Innervation 158, 178 – – Ursprung 158 – rectus capitis posterior major 57, 152, 158, 177, 178, 211 – – Ansatz 158, 179 – – Funktion 158 – – Ursprung 158, 179 – rectus capitis posterior minor 57, 152, 158, 177, 178, 211 – – Ansatz 158, 179 – – Funktion 158 – – Ursprung 158, 179 – rectus femoris 56, 58, 492, 500, 520, 522, 524 – – Ansatzsehne 457 – – im axialen Schnittbild 29 – – Blutversorgung 569 – – Caput rectum 501 – – – Ursprung 500 – – Caput reflexum 501 – – – Ursprung 500 – – Funktion 450, 514 – – im Horizontalschnitt 197 – – Oberflächenrelief 562 – – im Querschnitt 540 – – Ursprung 522, 526 – – verkürzter 450, 517 – rhomboideus major 57, 59, 152, 172, 174, 176, 210, 273, 310, 314, 345 – – Ansatz 314, 347 – – Funktion 314 – – Innervation 311, 314, 376 – – Ursprung 314 – rhomboideus minor 57, 59, 152, 172, 174, 176, 310, 314, 345 – – Ansatz 314, 347 – – Funktion 314 – – Innervation 311, 314, 376 – – Ursprung 314 – risorius 56, 58 – sartorius 56, 58, 492, 500, 520, 524, 540, 566, 569 – – Ansatz 58, 500, 522 – – im axialen Schnittbild 29 – – Blutversorgung 569 – – Funktion – – – am Hüftgelenk 500, 514 – – – am Kniegelenk 500, 516 – – im Horizontalschnitt 197

M

– – Innervation 493, 500, 514, 516, 550, 553 – – Nervus­saphenus­Verlauf 553 – – Oberflächenrelief 207 – – im Querschnitt 540 – – Ursprung 500, 522 – scalenus anterior 166, 180, 375, 377, 380, 393, 398 – – Ansatz 166 – – Ursprung 166 – scalenus medius 166, 180, 375, 381, 393, 398 – – Ansatz 166 – – Ursprung 166 – scalenus posterior 166, 180, 398 – – Ansatz 166 – – Ursprung 166 – semimembranosus 57, 59, 456, 492, 502, 520, 525, 526, 540, 579 – – Ansatz 502, 522, 526 – – im axialen Schnittbild 29 – – Blutversorgung 569 – – Funktion – – – am Hüftgelenk 502, 514 – – – am Kniegelenk 502, 516 – – Innervation 493, 502, 514, 516, 556, 559 – – Oberflächenrelief 31, 564 – – im Querschnitt 540 – – Ursprung 502, 526 – semispinalis 152, 156, 211 – – Ansatz 156 – – Funktion 156 – – Innervation 156 – – Ursprung 156 – semispinalis capitis 57, 59, 156, 176, 178, 211 – – Ansatz 178 – semispinalis cervicis 156, 178, 211 – semispinalis thoracis 156 – semitendinosus 56, 57, 59, 492, 502, 520, 525, 526, 530, 540, 570, 573, 579 – – Ansatz 58, 502, 522 – – im axialen Schnittbild 29 – – Blutversorgung 569 – – Caput commune mit Muscu­ lus biceps femoris 503 – – Funktion – – – am Hüftgelenk 502, 514 – – – am Kniegelenk 502, 516 – – Innervation 493, 502, 503, 514, 516, 556, 559 – – Oberflächenrelief 564 – – im Querschnitt 540 – – Sehnentransplantatentnahme 467 – – Ursprung 502, 526 – serratus anterior 56, 57, 58, 152, 172, 174, 184, 213, 270, 273, 310, 314, 345, 348, 394, 397

615

M

Musculus

Musculus serratus anterior – – Ansatz 314, 351 – – Ausfall 376 – – Funktion 314 – – Innervation 311, 314, 376 – – Oberflächenrelief 207 – – Ursprung 314 – serratus posterior inferior 57, 59, 152, 172, 174, 176, 210 – – Funktion 172 – – Innervation 172 – – im Querschnitt 175 – serratus posterior superior 152, 172, 176 – – Funktion 172 – – Innervation 172 – soleus 56, 57, 58, 492, 506, 528, 530, 540 – – Innervation 559 – – im Querschnitt 540 – – Ursprung 531 – sphincter ani externus 61, 152, 170, 189, 192, 196, 238, 574 – – Innervation 170, 560 – – Pars profunda 170 – sphincter ani internus 196 – sphincter urethrae (Externus) 152, 170, 192, 196 – – Innervation 170, 560 – spinalis 152, 156, 176 – – Ansatz 156 – – Funktion 156 – – Innervation 156 – – Ursprung 156 – spinalis cervicis 156, 177 – spinalis thoracis 156, 177 – splenius 152, 154 – – Ansatz 154 – – Funktion 154 – – Innervation 154 – – Ursprung 154 – splenius capitis 59, 154, 176, 178, 210 – – Ansatz 154, 179 – splenius cervicis 57, 59, 154, 176, 178 – stapedius, Schlundbogenab­ stammung 11 – sternocleidomastoideus 56, 57, 58, 174, 178, 211, 310, 312, 348, 398 – – Ansatz 179, 312, 349 – – Caput claviculare 312 – – Caput sternale 312 – – Funktion 312 – – Halsvenenlage 392 – – Innervation 311, 312 – – Oberflächenrelief 31, 207 – – Ursprung 312 – sternohyloideus 56 – stylohyoideus, Schlundbogen­ abstammung 11 – stylopharyngeus, Schlund­ bogenabstammung 11 – subclavius 56, 58, 152, 172, 310, 314, 349, 395

616

– – Ansatz 314, 350 – – Funktion 314 – – Innervation 311, 314, 376 – – Ursprung 314, 350 – subcostales 152, 167 – suboccipitales (kurze Nacken­ muskeln) 152, 158, 178 – subscapularis 58, 270, 273, 278, 310, 316, 350, 395, 397, 403 – – Ansatzfläche 316, 351 – – Funktion 316, 338 – – Innervation 311, 316, 338, 378 – – im Kernspintomogramm 285 – – Sehne 277 – – – arthroskopische Darstellung 283 – – – im Sonogramm 284 – – Ursprung 316, 351 – supinator 57, 58, 289, 310, 332, 340, 352, 354, 382, 406 – – Ansatz 332, 346, 353, 355 – – Funktion 332 – – Innervation 311, 332, 340, 378, 382 – – Pars profunda 407 – – Pars superficialis 407 – – Ursprung 332, 353, 355 – supraspinatus 57, 59, 174, 278, 282, 310, 316, 345, 346, 349, 350, 396, 402, 404 – – Ansatzfläche 316, 347, 351 – – Atrophie 255 – – Funktion 316, 338 – – Innervation 311, 316, 338, 376 – – im Magnetresonanztomo­ gramm 285 – – MRT­Schnittebene 28 – – Sehne 277 – – – arthroskopische Darstellung 283 – – – degenerative Veränderung 281 – – – im Magnetresonanztomo­ gramm 285 – – – Ruptur 281 – – – verdickte 280 – – – Verkalkung 281 – – Starterfunktion 281 – – – Schwäche 376 – – Ursprung 316, 347 – temporalis, Schlundbogen­ abstammung 11 – tensor fasciae latae 56, 57, 58, 492, 496, 521, 522, 524, 569, 573 – – Ansatz 496 – – Funktion 496 – – – am Hüftgelenk 496, 514 – – im Horizontalschnitt 197 – – Innervation 493, 496, 514, 554 – – Oberflächenrelief 562 – – Ursprung 496, 526

– tensor tympani, Schlundbogen­ abstammung 11 – tensor veli palatini, Schlund­ bogenabstammung 11 – teres major 56, 57, 58, 174, 211, 310, 320, 344, 346, 357, 402, 404 – – Ansatz 320, 351 – – Funktion 320 – – – am Schultergelenk 338 – – Innervation 311, 320, 338, 378 – – im Kernspintomogramm 285 – – Oberflächenrelief 209, 390 – – Ursprung 320 – teres minor 57, 211, 278, 282, 310, 316, 345, 346, 402, 404 – – Ansatzfläche 316, 347 – – Funktion 316, 338 – – Innervation 311, 316, 338, 378 – – im Kernspintomogramm 285 – – Ursprung 316, 347 – tibialis anterior 56, 58, 471, 492, 504, 524, 528, 532, 585 – – Ansatz 504, 539 – – Ansatzsehne 538 – – Funktion 504, 587 – – – beim aufrechten Stehen 52 – – im Fußquerschnitt – – Innervation 493, 504, 518, 556, 558 – – Oberflächenrelief 562 – – im Querschnitt 540 – – Sehne 533 – – Ursprung 504 – tibialis posterior 57, 59, 471, 481, 492, 508, 531, 533, 534, 585 – – Ansatz 508, 531, 539 – – Ansatzsehnen 508, 537, 538 – – Funktion 508, 518 – – Gleitrinne am Malleolus medialis 434 – – Innervation 493, 508, 518, 556 – – im Querschnitt 540 – – Sehne 530, 533, 536 – – – im Magnetresonanztomo­ gramm 489 – – Ursprung 508, 531 – transversus abdominis 7, 56, 58, 152, 160, 177, 182, 185, 186, 212, 214 – – Ansatz 160 – – Aponeurose 161, 185, 186 – – Funktion 160 – – Innervation 160, 550 – – Ursprung 160 – transversus perinei profundus 152, 170, 190, 192, 195, 237, 242, 574, 576 – – Ansatz 170 – – bei der Frau 192, 196 – – Innervation 170, 560 – – beim Mann 196

– – Ursprung 170 – transversus perinei superficialis 152, 170, 189, 192, 574 – – Ansatz 170 – – Innervation 170, 560 – – Ursprung 170 – transversus thoracis 152, 166, 186 – – Ansatz 166 – – Ursprung 166 – trapezius 56, 58, 152, 175, 176, 178, 210, 310, 312, 348, 398, 402 – – Ansatz 312, 346, 349, 350 – – Funktion 312 – – Innervation 311, 312 – – im Kernspintomogramm 285 – – Oberflächenrelief 30 – – Pars ascendens 57, 59, 173, 174, 312, 344, 402 – – Pars descendens 57, 59, 173, 174, 312, 344, 402 – – Pars transversa 57, 59, 173, 174, 312, 344, 402 – – Ursprung 179, 312 – triceps brachii 56, 57, 58, 289, 310, 326, 354, 357, 394, 406, 408 – – Ansatzfläche 326, 347 – – Caput laterale 326, 346, 356, 400, 402, 404 – – Caput longum 326, 346, 356, 396, 400, 402, 404 – – – Funktion 338 – – – im Kernspintomogramm 285 – – – Innervation 338 – – Caput mediale 326, 346, 356, 396, 400, 405 – – Funktion 326, 340 – – Innervation 311, 326, 340, 378, 382 – – im Oberarmquerschnitt 356 – – Oberflächenrelief 388, 390 – – Sehnenplatte, Oberflächenrelief 390 – – Ursprung 326, 347 – triceps surae 492, 506, 528, 532, 580, 585 – – Ansatz 506, 531 – – Funktion 506 – – – beim aufrechten Stehen 52 – – – am Kniegelenk 506 – – – am Sprunggelenk 506, 518 – – Innervation 493, 506, 518, 556 – – Oberflächenrelief 31 – – Ursprung 506 – – Verkürzung 519 – vastus intermedius 56, 58, 492, 500, 521, 522 – – Ansatzsehne 457 – – im axialen Schnittbild 29 – – Blutversorgung 569 – – im Querschnitt 540 – – Ursprung 522, 526

Nervi

– vastus lateralis 56, 57, 58, 457, 492, 500, 521, 522, 524 – – im axialen Schnittbild 29 – – Blutversorgung 569 – – im Horizontalschnitt 197 – – Oberflächenrelief 562, 564 – – im Querschnitt 540 – – Ursprung 522, 526 – vastus medialis 56, 58, 457, 492, 500, 520, 522 – – Adduktorenkanal 569 – – im axialen Schnittbild 29 – – Blutversorgung 569 – – Oberflächenrelief 562 – – im Querschnitt 540 – – Ursprung 522, 527 – zygomaticus major 56, 58 – zygomaticus minor 56, 58 Muskel – dreiköpfiger 61 – Fiederungswinkel 61 – gefiederter 61 – Länge 61 – mehrbäuchiger 61 – monosegmental innervierter 96 – nicht gefiederter 61 – parallelfaseriger 61 – phänotypische Plastizität 60 – platter 61 – polysegmental innervierter 96 – Querschnitt – – anatomischer 61, 62 – – physiologischer 61 – ringförmiger 61 – Ursprung 61 – vierköpfiger 61 – zweibäuchiger 61 – zweiköpfiger 61 Muskelabschwächung 517 Muskelansatzsehne 61 Muskelatrophie 517 Muskelbauch 61 Muskeldehnbarkeit, ungenü­ gende 502 Muskeleigenreflex 96 – Ausfall, Wurzelkompressions­ syndrom 139 Muskelfaser – Aufbau 62 – Länge 61 – Verkürzung, maximale 61 Muskelfasern 62 – prärektale 193, 194 – Primärbündel 62 – Sekundärbündel 62 – Typ I 60 – Typ II 60 Muskelfasertyp 60 – histochemische Differenzierung 60 – Trainingseinfluss 60 – Verteilungsgrundmuster 60 Muskelfaszie 62, 65 – Aufbau 66 – Funktion 66

– Innervation 67 – Scherengitteranordnung 66 Muskelhemmung, Gelenk­ bewegung 52 MuskelinsufÏzienz – aktive 502 – passive 502 Muskelkraft 61 Muskellogen 66 – Fuß 541 – Syndrom 67 – Unterschenkel 580 Muskelmasseverlust 60 Muskeln, phasische 58 Muskelpumpe 73 Muskelschwäche 60 Muskelurspungssehne 61 Muskelverkürzbarkeit, ungenü­ gende 502 Muskelverkürzung 517 Muskelzelle s. Muskelfaser Muskulatur – Agonist 44 – Antagonist 44 – branchiogene 153 – epaxone 7, 112, 153 – extrafusale 56, 58, 60 – hypaxone 7, 112, 153, 172 – infrahyoidale – – im Querschnitt 175 – – Schlundbogenabstammung 11 – ischiokrurale 492 – – Blutversorgung 569 – – InsufÏzienz – – – aktive 502 – – – passive 502 – – Schwäche 517 – – Verkürzung 515, 517 – mimische 56, 60 – – Schlundbogenabstammung 11 – phasische 56, 60 – quergestreifte 56, 58, 60, 62 – rote 60 – somatische 153 – spinohumerale 172 – spinokostale 172 – thorakohumerale 172 – tonische 60 – weiße 60 Mutterband, rundes 190, 218, 223 Myelinisierung 100 Myelinscheide 99 Myelographie, lumbale 138 Myoblasten 62 Myofibrille 62 Myometrium 5 Myosinfilament 63 Myosinkopfbewegung 63 Myotom 7, 90, 112 – Abkömmlinge 7

N Nabelarterien 9, 14 – obliterierte 220 Nabelbruch 221, 228 Nabelschnur 9 Nabelschnurbruch 228 Nabelvene 9, 13, 14 – Entwicklung 13 – obliterierte 13 Nackenband 126, 128, 130, 180 Nackenbeuge 80 Nackendreieck, tiefes 211 Nackenmuskeln, kurze 152, 158, 178 Narbenhernie 221, 228 Narbenneurom 105 NMCS­Rekonstruktion (Neuro­ tizing and molding of the clito­ ral stump) 247 Nebengelenk, subakromiales 270, 278 Nebenhoden 232, 234 – bimanuelle Untersuchung 235 – Feinbau 234 – Lymphabfluss 235 Nebenhodenentzündung 235 Nebenhodengang 234 Nebenhodenkopf 234 Nebenhodenkörper 234 Nebenhodenschwanz 234 Nebennierenanlage 82 Nebennierenmarkerkrankung 83 Nebennierenrindenhyperplasie 231 Nebenschilddrüse (Epithelkörper­ chen, Glandula parathyroidea), Hormonbildung 79 Neigungswinkel – dorsopalmarer 268 – radioulnarer 268 Neoglans 247 Nerv, peripherer 92, 96 – Anästhesie 398 – Aufbau 83 – Durchtrennung 105 – Entwicklung 83 – Hüllgewebe 83 – Kompression 104 – Läsion 104 – Regeneration 105 – Schnittverletzung 104 Nerven – Extremität – – obere 311, 374, 376, 378, 380, 382 – – untere 548, 550, 552 – epifasziale – – Extremität – – – obere 381, 389, 391 – – – untere 563, 565 – – Rumpfwand – – – dorsale 208 – – – ventrale 206 – Rumpfwand 204

N

Nervenblockade – axilläre 398 – interskalenäre 398 – vertikal­infraklavikuläre 398 Nervenendigung, freie 39 Nervenfaser – marklose 83 – myelinisierte 83 – somatomotorische, Informa­ tionsfluss 85 – somatosensible, Informations­ fluss 85 – viszeromotorische, Informa­ tionsfluss 85 – viszerosensible, Informations­ fluss 85 Nervengeflecht 84 Nervenkompressionssyndrom 104 Nervenleitgeschwindigkeit 83, 100 Nervennaht 105 Nervenstimulation, elektrische 398 Nervensystem – enterisches 102 – – Erkrankung 83 – Informationsfluss 85 – parasympathisches s. Para­ sympathikus – peripheres – – Myelinisierung 100 – – Topografie 84 – sympathisches s. Sympathikus – Topografie 84 – vegetatives 102 – – Schaltschema 103 – Zellen 86 – zentrales 82, 88, 98, 100 – – Afferenz 83, 85 – – Efferenz 83, 85 – – Entwicklung 80 – – Lagebezeichnungen 85 – – Myelinisierung 100 Nerventransplantat 105 Nervenzelle s. Neuron Nervi s. auch Nervus – anococcygei 209, 560, 577 – clunium inferiores 204, 208, 549, 554, 565, 570, 577 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – clunium medii 205, 208, 210, 565, 570, 577 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – clunium superiores 205, 208, 210, 565, 570 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – digitales dorsales manus 378, 384, 391, 411, 412 – – Anastomosen 382 – digitales dorsales pedis 586 – digitales palmares 411, 412 – – Ramus dorsalis 412

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N

Nervi

Nervi – digitales palmares communes 378, 384, 386, 389 – digitales palmares pollicis 412 – digitales palmares proprii 378, 384, 386, 389, 391, 412, 413 – digitales plantares, Kompressi­ onssyndrom 104 – digitales plantares communes 559, 582 – digitales plantares proprii 556, 559, 582 – intercostales 160, 162, 166, 181, 204, 214 – – Rami cutanei anteriores 205, 206, 213 – – – Innervationsgebiet 95 – – Rami cutanei laterales 205, 206, 208, 213 – – – Innervationsgebiet 95 – – Rami mammarii laterales 206, 217 – – Rami mammarii mediales 205, 206, 217 – intercostobrachiales 206, 375, 378, 389, 391 – – Hautinnervation 379 – – Rami cutanei laterales 378 – – Rückenmarkssegmente 378 – labiales anteriores 550 – labiales posteriores 560 – plantares, Kompressions­ syndrom 104 – rectales inferiores 238, 242, 560, 576 – scrotales anteriores 550 – scrotales posteriores 238, 560, 576 – splanchnici pelvici 102 – supraclaviculares 204, 206, 208, 217, 378, 380, 389, 391, 392 – – sensibles Innervationsgebiet 95 Nervus s. auch Nervi – accessorius 210, 311, 312, 392, 402 – auricularis magnus 208, 211, 392 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – axillaris 211, 311, 314, 374, 380, 396, 404 – – innervierte Muskeln 338, 378 – – im Kernspintomogramm 285 – – Kompressionssyndrom 104 – – Kontakt zum Humerus 405 – – luxationsbedingte Verletzung 274 – – motorische Äste 381 – – Rückenmarkssegmente 378 – – sensibler Ast 381 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – – Verlauf 381 – coccygeus 548, 560

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– – Hautäste 560 – – Verlauf 561 – cutaneus antebrachii lateralis 378, 380, 389, 391, 406 – cutaneus antebrachii lateralis posterior 378 – cutaneus antebrachii medialis 378, 380, 383, 389, 391, 397, 400, 406 – – Lage zur Vena basilica 370 – – Rückenmarkssegmente 378 – – sensibles Innervationsgebiet 95, 378 – cutaneus antebrachii posterior 382, 391, 411 – cutaneus brachii lateralis inferior 378, 382, 389, 391, 400, 402 – cutaneus brachii lateralis poste­ rior 378, 402 – cutaneus brachii lateralis supe­ rior 208, 378, 381, 389, 391, 402 – – Innervationsgebiet 381 – cutaneus brachii medialis 206, 375, 378, 380, 383, 391, 400 – – Rückenmarkssegmente 378 – – sensibles Innervationsgebiet 95, 378 – cutaneus brachii posterior 382, 391, 396, 400, 402 – cutaneus digiti secundi media­ lis 556, 585 – cutaneus dorsalis 580 – cutaneus dorsalis intermedius 556, 558, 563, 584 – – im Fußquerschnitt 587 – cutaneus dorsalis lateralis 556, 565, 584 – – im Fußquerschnitt 587 – cutaneus dorsalis medialis 556, 558, 563, 584 – – im Fußquerschnitt 587 – cutaneus femoris lateralis 206, 208, 212, 550, 563, 565, 566, 569 – – Innervationsgebiet 95 – – Kompressionssyndrom 104 – – Triangle of pain 221 – cutaneus femoris posterior 208, 548, 554, 565, 570, 573, 576, 578 – – Innervationsgebiet 95, 555 – – Rami perineales 554, 560, 571, 576 – cutaneus hallucis lateralis 556, 585, 573 – cutaneus surae lateralis 549, 556, 563, 565, 578, 580, 584 – – Ramus communicans 549 – cutaneus surae medialis 556, 565, 570, 578, 584 – dorsalis clitoridis 242, 561 – – Verlauf 245 – dorsalis penis 236, 238, 560, 577

– dorsalis scapulae 311, 314, 375, 376, 404 – – Rückenmarkssegmente 376 – facialis 11 – – parasympathischer Anteil 102 – femoralis 162, 212, 218, 493, 494, 498, 500, 514, 516, 548, 550, 553, 566 – – im Horizontalschnitt 197 – – Kompressionssyndrom 104 – – Rami cutanei anteriores 206, 212, 548, 550, 553, 563 – – Rami musculares 548, 553 – – sensibles Innervationsgebiet 95, 553 – – Triangle of pain 221 – – Verlauf 553 – fibularis communis 493, 502, 516, 548, 556, 558, 563, 565, 571, 578, 580 – – Aufzweigung 584 – – Kompressionssyndrom 104 – – Ramus communicans fibularis 556 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – – Verletzung 558 – fibularis profundus 67, 493, 504, 510, 549, 556, 558, 563, 584, 586 – – im Fußquerschnitt 587 – – innervierte Muskeln 518, 556 – – Kompressionssyndrom 104, 559 – – Ramus cutaneus 584, 586 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – – Verletzung 558 – fibularis superficialis 493, 504, 549, 556, 558, 563, 584 – – innervierte Muskeln 556 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – – Verletzung 558 – genitofemoralis 160, 204, 212, 548, 550 – – Ramus femoralis 206, 212, 221, 550, 563 – – Ramus genitalis 160, 209, 212, 218, 221, 233, 550, 563, 577 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – – Triangle of pain 221 – glossopharyngeus 11 – – parasympathischer Anteil 102 – gluteus inferior 493, 496, 514, 548, 554, 571, 573, 576, 578 – – Innervationsgebiet 555 – – Lokalisierung 572 – gluteus superior 493, 496, 514, 548, 554, 571, 573 – – Innervationsgebiet 554 – – Lokalisierung 572

– iliohypogastricus 160, 204, 206, 212, 548, 550 – – Ramus cutaneus anterior 206, 212, 219, 227, 550 – – Ramus cutaneus lateralis 206, 208, 212, 550, 555, 563, 565, 570 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – ilioinguinalis 160, 204, 206, 209, 212, 218, 224, 236, 548, 550, 563, 577 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – – Verlauf 233 – intercostalis – – Pleurapunktion 215 – – Ramus collateralis 213 – – Ramus dorsalis 213 – – Ramus ventralis 213 – – Thoraxdrainage 215 – – Verlauf 205 – interosseus antebrachii anterior 311 – – im Unterarmquerschnitt 356 – interosseus antebrachii poste­ rior 382, 407 – ischiadicus 493, 496, 548, 555, 556, 558, 571, 576, 578 – – im axialen Schnittbild 29 – – hohe Teilung 571 – – im Horizontalschnitt 197 – – Innervationsgebiet – – – motorisches 556, 558 – – – sensibles 557, 559 – – Kompressionssyndrom 104 – – Lokalisierung 572 – – im Querschnitt 540 – – Schädigung 556 – – Verlauf 558 – – Verlaufsvarianten 571 – laryngeus recurrens 398 – laryngeus superior 11 – mandibularis 11 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – maxillaris, sensibles Innervati­ onsgebiet 95 – medianus 302, 311, 328, 334, 336, 374, 378, 380, 386, 393, 400, 406, 408 – – Achselhöhle 395 – – Antwort bei elektrischer Nervenstimulation 399 – – Autonomgebiet 386, 411, 413 – – Druckschädigung, chronische 386 – – Handrückeninnervation 411 – – Hohlhandinnervation 413 – – innervierte Muskeln 342, 378 – – Kompressionssyndrom 104, 386 – – Lage zum Musculus pronator teres 407 – – Maximalgebiet 411, 413

Neuroektoderm

–– –– –– –– –– –– ––

motorische Äste 386 im Oberarmquerschnitt 356 Radix lateralis 375, 387 Radix medialis 375, 387 Rami articulares 386 Rami musculares 386 Ramus communicans cum nervo ulnare 386, 413 – – Ramus muscularis thenaris* 386, 417 – – – Abgangsvarianten 417 – – Ramus palmaris 378, 386, 389, 413 – – Rückenmarkssegmente 378 – – sensible Äste 386 – – sensibles Innervationsgebiet 95, 386 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Verlauf 387 – – – zur Arteria brachialis 401 – – Verletzung 418 – musculi obturatorii interni 554 – musculi piriformis 554 – musculi quadrati femoris 554 – musculocutaneus 93, 311, 322, 324, 374, 378, 380, 383, 393, 396, 400, 406 – – Achselhöhle 395 – – Antwort bei elektrischer Nervenstimulation 399 – – Blockade 399 – – innervierte Muskeln 338, 378 – – motorische Äste 380 – – im Oberarmquerschnitt 356 – – Rückenmarkssegmente 378 – – sensible Äste 380 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – – Verlauf 380 – obturatorius 204, 212, 493, 498, 514, 516, 548, 550, 552, 576 – – Kompressionssyndrom 104 – – Rami musculares 552 – – Ramus anterior 548, 550, 552 – – Ramus cutaneus 550, 552, 563, 565 – – Ramus posterior 548, 550, 552 – – sensibles Innervationsgebiet 95, 552 – – Verlauf 552 – occipitalis major 208, 211 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – occipitalis minor 208, 210 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – occipitalis tertius 208, 210 – oculomotorius, parasympathi­ scher Anteil 102 – olfactorius 85 – ophthalmicus, sensibles Inner­ vationsgebiet 95 – opticus 85

– pectoralis lateralis 311, 314, 322, 378, 393, 394 – – innervierte Muskeln 338, 378 – – Rückenmarkssegmente 378 – pectoralis medialis 311, 314, 322, 375, 378, 393, 394 – – innervierte Muskeln 338, 378 – – Rückenmarkssegmente 378 – perineales 238, 242, 560, 576 – peroneus s. Nervus fibularis – phrenicus 168, 398 – plantaris lateralis 493, 510, 512, 549, 556, 558, 581, 583 – – Ramus profundus 582, 587 – – Ramus superficialis 559, 582, 587 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – plantaris medialis 493, 510, 512, 549, 558, 581, 582 – – im Fußquerschnitt 587 – – Ramus superficialis 582 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – pudendus 170, 238, 242, 548, 560, 573, 574, 576, 578 – – Hautäste 560 – – im Horizontalschnitt 197 – – Rami perineales 571 – – Schädigung 561 – – Verlauf 561 – – Versorgungsgebiet 548 – radialis 311, 326, 330, 332, 374, 378, 380, 382, 400, 404, 413 – – Achselhöhle 395, 396 – – Antwort bei elektrischer Nervenstimulation 399 – – Autonomgebiet 411 – – Blockade 399 – – Handrückeninnervation 411 – – innervierte Muskeln 338, 342, 378 – – Kompressionssyndrom 382 – – Kontakt zum Humerus 405 – – Maximalgebiet 411 – – motorische Äste 382, 396 – – im Oberarmquerschnitt 356 – – Rami articulares 382 – – Rami musculares 382, 406 – – Ramus profundus 311, 382, 406 – – – Kompressionssyndrom 104, 382 – – – traumatische Läsion 382 – – Ramus superficialis 311, 378, 382, 389, 391, 406, 411 – – – autonomes Versorgungs­ gebiet 382 – – – Kompressionssyndrom 104 – – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Rückenmarkssegmente 378 – – Schädigung 258 – – sensible Äste 382

– – sensibles Innervationsgebiet 95 – – Verlauf 383 – recurrens 11 – saphenus 548, 550, 553, 563, 565, 569, 580 – – im axialen Schnittbild 29 – – Kompressionssyndrom 104 – – Rami calcanei 565 – – Rami cutanei 587 – – Rami cutanei cruris mediales 553 – – Rami cutanei plantares* 565 – – Ramus infrapatellaris 553, 563 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – – Verlauf 553 – spinalis s. Spinalnerv – subclavius 311, 314, 375, 376 – – Rückenmarkssegmente 376 – subcostalis 162, 204, 212, 548 – suboccipitalis 211 – subscapularis 311, 314, 320, 375, 378, 395, 396 – – innervierte Muskeln 338, 378 – – Rückenmarkssegmente 378 – suprascapularis 211, 311, 314, 375, 376, 396, 402, 404 – – innervierte Muskeln 338 – – im Kernspintomogramm 285 – – Kompressionssyndrom 104, 255 – – Rückenmarkssegmente 376 – – Schädigung 376 – suralis 549, 556, 563, 565, 580, 584 – – Rami calcanei laterales 584 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – thoracicus longus 204, 311, 314, 375, 376, 395, 397 – – Achselhöhle 395 – – Rückenmarkssegmente 376 – – Schädigung 376 – thoracodorsalis 311, 320, 378, 397 – – Achselhöhle 395, 396 – – innervierte Muskeln 338, 378 – – Rückenmarkssegmente 378 – tibialis 493, 498, 502, 506, 508, 514, 516, 548, 556, 558, 565, 570, 578, 580, 584 – – Kompressionssyndrom 104, 559 – – Innervationsgebiet – – – motorisches 556, 559 – – – sensibles 95 – – im Querschnitt 540 – – Rami calcanei laterales 556 – – Rami calcanei mediales 556, 580 – – Rami musculares 559 – transversus colli 392 – – sensibles Innervationsgebiet 95

N

– trigeminus 94 – – Kern, sensibler 94 – ulnaris 93, 311, 328, 334, 336, 374, 380, 384, 393, 396, 400, 406, 408, 412, 418 – – Achselhöhle 395 – – Antwort bei elektrischer Nervenstimulation 399 – – Autonomgebiet 384, 411, 413 – – Durchbruch durch das Sep­ tum intermusculare brachii mediale 400 – – Guyon­Loge 418 – – Handrückeninnervation 411 – – Hohlhandinnervation 413 – – innervierte Muskeln 342, 378 – – Kompressionssyndrom 104 – – Kontakt zum Humerus 405 – – Maximalgebiet 411, 413 – – motorische Äste 384 – – im Oberarmquerschnitt 356 – – Rami articulares 384 – – Rami musculares 384 – – Ramus dorsalis 378, 384, 391, 411 – – Ramus palmaris 378, 384, 389, 413 – – Ramus profundus 384, 414, 417 – – Ramus superficialis 384, 417 – – Rückenmarkssegmente 378 – – sensible Äste 384 – – sensibles Innervationsgebiet 95, 384 – – im Unterarmquerschnitt 356 – – Verbindungsast zum Nervus medianus 413 – – Verlauf 385 – – Verletzung 418 – vagus 102 Nervus­medianus­Läsion 386, 418 Nervus­radialis­Läsion 382 Nervus­ulnaris­Läsion 384 Nervus­ulnaris­Luxation 384 Nervus­ulnaris­Parese 384 Netzschicht 39 Neuralektoderm 82 Neuralkanal 3 Neuralleiste 81, 82 Neuralleistenderivate 82 – Erkrankungen 83 – Kopf­Hals­Bereich 83 – Tumor 82 Neuralleistenzellen 82 – Hauptwanderungswege 82 Neuralplatte 6, 82 Neuralrinne 6, 81, 82 Neuralrohr 3, 80, 82 – Lumen 81 Neuralrohrschluss 6 Neuralwülste 6, 82 Neurit s. Axon Neuroblastom 83 Neuroektoderm 6

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N

Neuroektodermzellen

Neuroektodermzellen, epithelio­ mesenchymale Transformation 82 Neurofibrillen 86 Neurofibrillenverklumpung 86 Neurofibromatose 83 Neurofilamente 86 Neurogliazellen 87 Neuromodulator 79 Neuron (Nervenzelle) 86 – Aktionspotenzial 86 – cholinerges, Umschaltung auf das adrenerge Neuron 103 – Elektronenmikroskopie 86 – funktionsadaptierte Varianten 86 – Grundformen 86 – Membranpotenzial 86 – multipolares 86 – postganglionäres 103 – präganglionäres 103 – pseudounipolares 86 – Soma 86 Neuronenverband, Verschaltung 87 Neurosekretion 79 Neurotransmitter 79, 86 Neurotubuli 86 Neurulation 6 Neutral­Null­Methode 52 Niederdrucksystem, venöses 70, 72 Niere – Capsula adiposa 175 – Capsula fibrosa 175 – Hormonbildung 79 – Lage 24 – im Querschnitt 175 Nissl­Substanz 86, 105 Nodi lymphoidei – axillares 76, 202, 217, 372 – axillares apicales 217, 373 – axillares centrales 217, 373 – axillares interpectorales 217, 373 – axillares laterales 217, 373 – axillares pectorales 217, 373 – axillares subscapulares 217, 373 – brachiales 373 – cervicales 202, 373 – cubitales 372 – iliaci communes 202, 547 – iliaci externi 202, 546 – iliaci interni 202, 242, 547 – inguinales inferiores 546 – inguinales profundi 202, 242, 546 – inguinales superficiales 202, 242, 546 – inguinales superolaterales 546 – inguinales superomediales 546 – lumbales 202, 547 – paramammarii 217 – parasternales 202, 217 – popliteales profundi 547

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– popliteales superficiales 546 – supraclaviculares 373 – supratrochleares 373 Nodus lympoideus inguinalis, tiefer (Rosenmüller­Lymph­ knoten) 223, 546, 567 Nonnenknie 463 Noradrenalin 103 Normalposition, anatomische 26 Nucleus pulposus 124 – Entwicklung 112 – – Flüssigkeitsverlust 138 – – Funktion 125 – – Magnetresonanztomogramm 137 Nurse­disease 297 Nussgelenk 440

O O­Beine 27, 424 Oberarm 20, 40, 250, 259, 262 – Gefäß­Nerven­Straße 400 – Querschnitt 400 – Rückseite 37, 404 – Vorderseite 37, 400 Oberarmfaszie 65, 394, 400 Oberarmkopfachse 259 Oberarmlänge 251 Oberarmmuskulatur 310, 324, 326 – dorsale 310, 346 – – Ansatzflächen 347 – – Ursprungsflächen 347 – Innervation 311 – ventrale 310, 348, 350 Oberarmpräparat, gefenstertes 357 Oberarmquerschnitt 356 Oberbauch 36, 207 Oberflächenanatomie – Frau 30 – Mann 31 Oberflächenektoderm 6, 82 Oberhaut 38 Oberschenkel 20, 40, 422 – Arterien 568 – Gefäße 578 – MRT­Schnittbild, axiales 29 – Nerven 578 – Ossifikation 19 – proximaler, Wachstumsfugen­ schluss 452 – Querschnitt 540 – Schnittbild, anatomisches 29 – Untersuchungsebene, trans­ versale 29 Oberschenkelfraktur – pertrochantere 446 – proximale 446 – – radiologische Diagnostik 447 – subtrochantere 446 Oberschenkelknochen s. Os femoris

Oberschenkelmuskeln 492, 520, 522, 524, 526 – Adduktorengruppe – – Arteriae­perforantes­Durch­ trittsstellen 568 – – Blutversorgung 569 – – Oberflächenrelief 562 – Extensorengruppe 492, 500 – – Blutversorgung 569 – Flexorengruppe 492, 502 – hintere 492 – vordere 492 Oberschenkelrückseite 578 Oberst­Leitungsanästhesie 413 Ödembildung 75 Oesophagus 10, 213 – Zwerchfelldurchtritt 183 Okklusionsebene 133 Olecranon 33, 40, 250, 260, 262, 288, 290, 292, 294, 326, 328, 332 – Oberflächenrelief 31 Oligodendrozyten 87, 99, 100 Omarthrose 48 Ombrédanne­Perkins­Linie 453 Omega­domed­(OD­) Lappen­ plastik, Klitorisvorhaut­Rekon­ struktion 247 Omphalozele (Nabelschnurbruch) 228 Ontogenese (Keimentwicklung) 2, 4, 6, 8 Oogenese 5 Orbita 40 Organe, innere, Lage 24 Organisation, somatotopische 94 Organogenese 4 Organsysteme 24 Orientierungslinien 34 Oropharyngealmembran 6 Ortolani­Zeichen 453 Os s. auch Ossa – capitatum 33, 40, 251, 264, 266, 300, 334, 416 – – Ossifikation 19 – – Schnittpunkt der Fingerlängs­ achsen 268 – coccygis (Steißbein) 40, 110, 113, 122, 136, 148, 150, 188, 194, 574 – coxae (Hüftbein) 43, 146, 148, 422, 425, 426 – – Ossifikation 19 – – Pfeilereinteilung 426 – – Wachstumsfuge 427 – – Wachstumsfugenschluss 452 – cuboideum (Würfelbein) 40, 425, 436, 438, 470, 481, 505 – – Gelenkflächen 472 – – Magnetresonanztomogramm 489 – – Röntgenbild 488 – cuneiforme (Keilbein) 40, 481 – cuneiforme intermedium 436, 439, 470, 481, 482, 510

– – Gelenkflächen 472 – – Röntgenbild 488 – cuneiforme laterale 436, 439, 470, 481 – – Gelenkflächen 472 – – Magnetresonanztomogramm 489 – – Röntgenbild 488 – cuneiforme mediale 436, 438, 470, 504, 508, 510 – – im Fußquerschnitt 587 – – Gelenkflächen 473 – digitorum manus 33, 40, 251 – digitorum pedis 40, 470 – femoris 422, 425, 428, 454 – – im axialen Schnittbild 29 – – Condylus lateralis 422, 428, 454, 462 – – Condylus medialis 422, 428, 433, 454, 462 – – Epicondylus lateralis 36, 423, 428, 454 – – Epicondylus medialis 32, 423, 428, 454 – frontale (Stirnbein) 28, 36 – – Ossifikation 14 – hamatum 40, 264, 266, 300, 303, 416 – ilium (Darmbein) 40, 148, 150 – – Facies auricularis 150 – – Ossifikation 19 – intermetatarsum* 439 – ischii 40, 148 – – Ossifikation 19 – lunatum 34, 264, 266, 300, 303 – metacarpi 33, 40, 334, 361 – – Basis 250 – – Caput 250 – – Corpus 250 – – Ossifikation 18 – metacarpi I 264, 306, 334 – metatarsi I 40, 436, 438 – – Basis 436, 438, 504 – – Caput 436, 438 – – Corpus 436, 438 – metatarsi II 482 – metatarsi V 437, 471 – – Basis 510 – nasale 32 – naviculare 40, 436, 438, 470, 482 – – Gelenkflächen 472 – – Röntgenbild 488 – occipitale 33, 40 – – Pars basilaris 128 – parietale (Scheitelbein) 14, 29, 33, 34, 40 – – Ossifikation 14 – peroneum* 439, 505 – pisiforme 32, 40, 251, 264, 266, 300, 302, 334, 419 – – Ossifikation 19 – pubis 40, 148 – – Ossifikation 19 – – Ramus inferior 426

Pfortaderhochdruck

– – Ramus superior 426 – sacrum (Kreuzbein) 33, 40, 43, 110, 114, 122, 136, 148, 150, 188, 422, 427 – – Basis 114, 122 – – Facies articularis superior 114 – – Facies auricularis 150 – – Facies pelvica 114, 146, 148, 571 – – Geschlechtsunterschied 147 – – Krümmung, physiologische 111, 113 – – Pars lateralis 114, 122, 148 – scaphoideum 40, 264, 266, 303, 334, 411, 416 – – Fraktur s. Skaphoidfraktur – – Pseudarthrose 269 – – Schnittpunkt der Fingerach­ sen bei Fingerbeugung 268 – sesamoideum 40, 65 – – Funktion 65 – – Kapsel­Band­Apparat 484, 485 – – – Ruptur 485 – – Ossifikation – – – obere Extremität 18 – – – untere Extremität 19 – – radiales 264, 334 – – ulnares 264, 334 – sesamoideum laterale 484, 486 – – verlagertes 486 – sesamoideum mediale 484, 486 – supranaviculare* 439 – temporale 33 – tibiale externum* 439 – trapezium 40, 264, 266, 300, 303, 306, 334, 411, 416 – trapezoideum 40, 264, 266, 300 – trigonum 439, 489 – triquetrum 33, 40, 251, 264, 266, 300, 303, 416 – vesalianum* 439 Os­pubis­Os­ischii­Synostose 19 Ossa s. auch Os – accessoria 40 – brevia 40 – carpi s. Handwurzelknochen – irregularia 40 – longa 405 – metatarsi 40, 470 – – Ossifikation 19 – – Röntgenbild 488 – plana 40 – pneumatica 40 – sesamoidea 40, 65 – – Funktion 65 – – Fuß 437, 484 – – – Röntgenbild 488 – tarsi 40, 425, 436, 438 – – Ossifikation 19 Ossifikation – apophysäre 18

– desmale 14 – – Frakturheilung 55 – diaphysäre 18 – enchondrale 14 – – Frakturheilung 55 – – genetisch bedingte Störung 14 – epiphysäre 18 – perichondrale 14 Ossifikationszentren 14 Ossifikationszone 16 Osteoarthrose 48 Osteoblasten 16, 41 – aktive 17 Osteochondrose 138 Osteogenese (Knochenentwick­ lung) 16 – chondrale 14 – desmale 14 – direkte 17 – indirekte 17 Osteoid 16 Osteoklasten (Knochenfress­ zellen) 17, 41 Osteon 17, 41 – Entwicklung 17 Osteophyt 49, 138 Osteoporose, Wirbelkörperein­ bruch 138 Osteoprogenitorzelle 17 Osteosynthese 55 Osteozyten 17, 41 Ostium – ureteris 191 – urethrae externum 188, 196, 237, 240 – urethrae internum 191, 237 – vaginae 188, 196, 240, 246 Ott-Ventralflexionsmessung 133 Ovarium (Eierstock) 190, 240 – Hormonbildung 79 Ovotestis 231

P Pacini­Körperchen, Gelenkkapsel 46 Palma manus (Hohlhand) 37, 264, 388, 412, 414 – Beugefurchen 388 – Gefäßversorgung 412 – Innervation 412 – Leistenhaut 388 – Leitungsbahnen, epifasziale 412 – Sehnenscheiden 358 Palmaraponeurose 328, 334, 357, 362, 389, 408, 412 Palmarflexion 309, 342 – eingeschränkte 343 – Funktionsprüfung 343 Palmarinklination 268 Pancreas – Parasympathikuswirkung 103

– Sympathikuswirkung 103 Panniculus adiposus abdominis 187 Papillle 38 Papilla mammaria (Brustwarze) 30, 207, 216 Paracolpium* 190, 575 Paracortex, Lymphknoten 77 Paracystium* 575 Paraphimose 236 Parasympathikus 102 – Transmitter 103 – Viszeroafferenzen 102 – Viszeroefferenzen 102 – Wirkungen 103 Paratendineum 64 Paraurethralgänge 243 Parkbanklähmung 104, 382 Pars – costalis diaphragmatis 186 – lumbalis diaphragmatis – – Crus dextrum 182 – – Crus sinistrum 182 – sternalis diaphragmatis 182 Partes corporis 24 Patella (Kniescheibe) 32, 40, 56, 58, 425, 432, 454 – Dysplasie 433 – Facette – – laterale 433, 455 – – mediale 433, 455 – Facies anterior 432 – Facies articularis 432, 455, 462 – Formen 433 – Funktion 65 – Hypoplasie, mediale 433 – Lokalisation 432 – Magnetresonanztomographie 468 – Mediansagittalschnitt 463 – Oberflächenrelief 30 – Ossifikation 19 – tanzende 463 Patella bipartita 433 Patellagleitlager 428, 430, 433, 455, 462 Patellainstabilität 433 Patella-Öffnungswinkel 433 Patellarsehnenreflex 97 – Ausfall 139 Pauwels-Klassifikation, Schenkel­ halsfraktur, mediale 447 Pecten ossis pubis 148 Pediculus arcus vertebrae 114, 117, 121 – MRT­Schnitt 137 Pelvimetrie 149 Penis (männliches Glied) 31, 188, 232 – arterielle Versorgung 238 – Entwicklung 230 – Innervation 238 – Leitungsbahnen 238 – venöser Abfluss 238 Penisfaszien 236 Penishaut 236

P

Penisschaft 237 Penisschwellkörper 236 Penisschwellkörperschenkel 237 Peniswurzel 237 Perforansvenen 71 – untere Extremität 544 Perforatorlappen 246 Pericard 213 Perichondrium 16 Perikaryon 105 Perimysium 62 Perineum s. Damm Perineuralscheide 101 Perineuralzellen 101 Perineurium 83 Periorchium 225, 232, 234 Periost 16, 41, 55 Peritendineum – externum 64 – internum 64 Peritonealhöhle 575 – des Bauches 25 – des Beckens 25 – – Etagen 190, 575 – – Gliederung 190 – kleines Becken 190 Peritoneum – des Bruchsacks 222 – parietale 175, 186, 222, 575 – – Bruchsack 224 – viscerale 575 Periumbilikalregion 207 Perizyt 75 Pes (s. auch Fuß) 20, 422 – anserinus profundus* 502 – anserinus superficialis* 56, 58, 502, 520, 522, 525, 528 – – Ansatzflächen 522 – equinovalgus 519 – equinovarus 519, 558 – equinus 558 Petit­Hernie 229 Petit­Trigonum 210 Peyer­Plaques 76 Pfannenband 438, 474, 482 Pfannenboden 447 – Dicke 447 Pfannendach s. Azetabulumdach Pfannendachlinie 453 Pfannendachwinkel (Azetabulum­ winkel) 453 Pfannendysplasie 453 Pfanneneingangsebene 441 – sagittaler Öffnungswinkel 441 – tranversaler Winkel 441 – ventraler Öffnungswinkel 441 Pfannenerker 447, 453 Pfannenrand – dorsaler 447 – unterer 441 – ventraler 447 Pfeilachse 27 Pferdeschwanz (Cauda equina) 113, 136, 555, 576 Pfortader 13, 70 Pfortaderhochdruck 200

621

P

Pfortaderkreislauf

Pfortaderkreislauf 70 Phalanx – distalis manus 250, 261, 264 – distalis I manus 261, 264, 328 – – Basis 332 – distalis pedis 40, 436, 438 – distalis I pedis 436, 438, 471 – – Röntgenbild 488 – distalis V pedis 436 – – Röntgenbild 488 – media manus 250 – media pedis 40 – media IV pedis 471 – media V pedis 436 – – Röntgenbild 488 – proximalis manus 250 – proximalis I manus 264 – – Basis 334 – proximalis V manus, Basis 334 – proximalis pedis 40 – proximalis I pedis 436, 438, 471 – – Basis 436, 438 – – Caput 436, 438 – – Corpus 436, 438 – – Röntgenbild 488 – proximalis V pedis 436 – – Röntgenbild 488 Phäochromozytom 83 Pharynxmuskulatur, Schlund­ bogenabstammung 11 Phimose (Vorhautverengung) 236 – physiologische 236 Phrenikusparese 399 PIP­Gelenk s. Articulatio inter­ phalangea proximalis Piriformis­Syndrom 104, 571 Pivot­Shift­Test 465 Placenta 8 – Hauptaufgaben 9 – Hormonbildung 79 Plakoden, ektodermale 7 Planta pedis s. Fußsohle Plantaraponeurose 474, 480, 482, 490, 510, 512, 538, 541, 582 – Ansatz, Exostose 489 – im Fußquerschnitt 587 – Magnetresonanztomogramm 489 Plantarflexion 478 – eingeschränkte 519 Planum – interspinale 35 – intertuberculare 35 – scapulare (Skapularebene) 253 – subcostale 35 – supracristale 35 – transpyloricum 35 Plattenosteosynthese 55 Plattfuß 475 – Schmerzlokalisation 483 Platysma 56, 58 Plazentakreislauf 12 Plazentaschranke 9

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Pleura – parietalis – – Pars costalis (Rippenfell) 181, 186 – – Pars diaphragmatica 181, 186 – visceralis (Lungenfell) 181 Pleuraerguss 215 Pleurahöhle 24 Pleurakuppel 398 Pleurapunktion, Lage der Lei­ tungsbahnen 215 Pleuraspalt 181 Plexus (Geflecht) 84 – brachialis 93, 204, 273, 311, 374, 393 – – Aufbau 374 – – Blockade – – – axilläre 398 – – – interskalenäre 398 – – – vertikal­infraklavikuläre 398 – – Divisiones anteriores 374 – – Divisiones posteriores 374 – – Fasciculus lateralis 93, 311, 374, 380, 387, 395, 396 – – – Verlauf 398 – – Fasciculus medialis 93, 311, 374, 387, 395, 396 – – – Verlauf 398 – – Fasciculus posterior 93, 311, 374, 381, 383, 395, 396 – – – Verlauf 398 – – Gefäß­Nerven­Scheide 398 – – Hautäste 378 – – im Kernspintomogramm 285 – – Kompressionssyndrom 377 – – kurze Äste 378 – – lange Äste 378 – – Leitungsanästhesie 398 – – – anatomische Orientierungs­ punkte 398 – – – potenziell zu schädigende Strukturen 398 – – Nerven 311, 375 – – Pars infraclavicularis 375, 378, 380, 382, 384, 386 – – Pars supraclavicularis 375, 376 – – Primärstränge 374 – – – Rückenmarkssegmente 375 – – – Verlauf 398 – – Sekundärstränge 374 – – – Rückenmarkssegmente 375 – – – Verlauf 398 – – Topografie 84, 398 – – Truncus inferior 93, 374, 398 – – Truncus medius 93, 374, 398 – – Truncus superior 93, 374, 398 – cervicalis 204, 311, 312 – coccygeus 204, 549, 560 – hypogastricus 102

– ischiadicus 548 – lumbalis 204, 212, 493, 548, 550 – – Rami musculares 493, 550 – lumbosacralis 493, 548 – – Topografie 84 – lymphaticus axillaris 373 – pampiniformis 233, 234 – profundus 39 – pudendus 548, 560 – sacralis 170, 204, 243, 493, 548, 554, 556, 558, 560 – – Rami musculares 493, 496, 555 – superficialis 39 – testicularis 233 – venosus 191 – venosus prostaticus 238 – venosus vertebralis externus anterior 201 – venosus vertebralis externus posterior 201 – venosus vertebralis internus anterior 136, 201 – venosus vertebralis internus posterior 136, 201 – venosus vesicalis 238, 242 Plexusbildung 93, 96 Plica – synovialis 44, 462 – umbilicalis – – lateralis 219, 220, 225 – – medialis 220, 225 – – mediana 220 Plicae alares 44, 462 Pneumothorax 399 Podogramm (Fußabdruck) 480, 483, 564 Polkörperchen 5 Pollex s. Daumen Polythelie 216 Pons (Brücke) 113 – Entwicklung 80 Portalsinus 13 Portio uteri 190, 196 Potenzial, postsynaptisches – exzitatorisches 86 – inhibitorisches 86 Präkollektoren 77 Preputium – clitoridis 188, 196, 240, 243 – – Beschneidung 246 – – Rekonstruktion 247 – penis (Vorhaut) 236 Priapismus 239 Primates 2 Primitivgrube 6 Primitivknoten 6 Primitivstreifen 6 Primordialskelett 14 Processus – accessorius 114, 120 – articularis inferior vertebrae 110, 114, 118, 120, 132 – articularis superior ossis sacri 122

– articularis superior vertebrae 110, 114, 116, 118, 120, 132 – coracobrachialis 322 – coracoideus 32, 40, 173, 250, 252, 254, 270, 273, 274, 276, 280, 314, 377, 403 – – Röntgenbild 284 – coronoideus 260, 262, 288, 290, 292, 294, 328 – costalis (transversus) 110, 114, 120, 127, 145 – lateralis tuberis calcanei 437 – mammillaris 114, 120 – mastoideus 33, 128, 312 – medialis tuberis calcanei 437, 438 – posterior tali 436, 438, 513 – – Röntgenbild 488 – spinosus (Dornfortsatz) 3, 33, 110, 114, 116, 120, 140 – – Orientierung an der Wirbel­ säule 35, 109 – spinosus axis 116, 178 – spinosus C VII 109, 110, 113, 173, 252 – spinosus L I 140 – spinosus L IV 109, 121, 209, 572 – spinosus Th III 109 – spinosus Th VII 109, 172 – spinosus Th XII 109 – spinosus Torsion 141 – styloideus ossis temporalis 128 – – Schlundbogenabstammung 11 – styloideus radii 32, 251, 260, 262, 267, 294, 300, 330, 411 – – Oberflächenrelief 30, 390, 411 – styloideus ulnae 32, 40, 250, 251, 260, 267, 294, 300 – – Oberflächenrelief 31, 390 – supracondylaris 256, 386, 407 – transversus atlantis (Querfort­ satz des Atlas) 33, 116, 178, 211 – transversus axis (Querfortsatz des Axis) 116 – transversus vertebrae (Quer­ fortsatz des Wirbels) 3, 110, 114, 116, 118, 140 – transversus vertebrae lumbalis 110 – uncinatus 116, 134 – uncinatus vertebrae cervicalis 114, 116 – vaginalis peritonei 232 – – obliterierter 232 – – offener 221 – vaginalis peritonei* 232 – – obliterierter 225 – xiphoideus (Schwertfortsatz) 40, 140, 142 – – Oberflächenrelief 32, 207 Projektionsneuron 86 Prolapsus uteri 171

Regio

Prominentia laryngea 32 Promontorium 110, 113, 122, 136, 149, 442, 495 – Beckenneigungswinkel 111 Pronatio dolorosa 297 Pronation, schmerzhafte 297 Pronationsachse, Unterarm 294, 297 Pronationsschwäche des Fußes 558 Pronationsstellung, Unterarm 261, 294, 296 Pronator­teres­Syndrom 104, 386 Propriozeptoren, Gelenkkapsel 46 Prosencephalon 10 – Abkömmlinge 80 Prostata (Vorsteherdrüse) 191, 196, 232 – im Horizontalschnitt 197 Proteoglykane 47 Protuberantia – mentalis 32 – occipitalis externa 33, 126, 128, 178 – occipitalis interna 128 Pseudarthrose (Falschgelenk) 42, 55 Pseudohermaphroditismus (Scheinzwittertum) 231 – femininus 231 – masculinus 231 Pseudoparese, Arm 297 Psoasarkade 168, 182, 212 Puborectalis­Schlinge 194 Pudendum femininum s. Geschlechtsorgane, weib­ liche, äußere Pudendusanästhesie 560, 576 Pulmonalarterie s. Arteria pulmonalis Purkinje­Zelle 86 Pyramidenbahn 98 Pyramidenbahnkreuzung 98 Pyramidenzelle 86

Q Quadranten, abdominale 207 Quadratusarkade 168, 182, 212 Quadrizepsreflex 97 Querfortsatz s. Processus trans­ versus Querfraktur 54

R Radgelenk 51 Radialabduktion 309, 342 – eingeschränkte 343 – Funktionsprüfung 343

Radialiskompressionssyndrom, distales 104 Radialismuskulatur 310, 330, 383, 406 Radialispulspalpation 418 Radialistunnel 382, 406 Radiokarpalgelenk s. Articulatio radiocarpalis Radiologie, Schnittebenen 28 Radioulnargelenk – distales s. Articulatio radio­ ulnaris distalis – proximales s. Articulatio radio­ ulnaris proximalis Radius 40, 250, 260, 262, 288 – distaler, Gelenkflächenneigungswinkel 268 – Entwicklung 14 – Facies articularis carpalis 260, 263, 267, 295 – Facies lateralis 328 – Gelenkflächen 262 – Margo anterior 260, 263 – Margo interosseus 260, 263, 294 – Margo posterior 260 – Ossifikation 18 Radiusfraktur, distale 269 – extraartikuläre 269 – intraartikuläre 269 Radiuskopf (­köpfchen) s. Caput radii Radiuslänge, distale, im Verhält­ nis zur Ulna 268 Radix – motoria s. Spinalnerv, Radix anterior – penis (Peniswurzel) 237 – sensoria s. Spinalnerv, Radix posterior – spinalis anterior s. Spinalnerv, Radix anterior – spinalis posterior s. Spinalnerv, Radix posterior Ramus – acetabularis arteriae obturato­ riae 445 – anterior nervi spinalis 88, 204, 210 – communicans medianus 413 – communicans ulnaris 413 – dorsalis nervi spinalis s. Spinal­ nerv, Ramus dorsalis – inferior ossis pubis 147, 170, 188, 190, 193 – obturatorius 220 – ossis ischii 147, 170, 188, 192 – posterior nervi spinalis s. Spinalnerv, Ramus dorsalis – superior ossis pubis 147, 188, 192 – ventralis nervi spinalis 88, 204, 210 Randexostose 49 Randleiste, epitheliale 14 Rankenarterien 239

Ranvier­Schnürring 101 Raphe – zwischen den Musculi ilio­ coccygei 170, 193, 194 – perinei, Entwicklung 230 Rathke­Tasche 10 Raum – intervillöser 8 – infralevatorischer 190, 574 – kostoklavikulärer, Einengung 377 – präperitonealer 213, 224, 227 – – Kunststoffnetzeinlage bei Leistenhernie 227 – subakromialer 278 – – Einengung 280 – – MRT­Schnittebene 28 – subfaszialer 575 – subperitonealer 190, 575 – supralevatorischer 190, 575 Recessus – articularis 44 – axillaris 275, 276, 281 – – arthroskopische Darstellung 283 – costodiaphragmaticus 181 – sacciformis 289, 290 – subpopliteus 456, 462 – suprapatellaris 462 – – Entfaltung bei Flexion 463 von­Recklinghausen­Erkrankung (Neurofibromatose) 83 Rectum 196, 561 Redlich­Obersteiner­Zone einer Hinterwurzel 99, 100 Reflex 96 – monosynaptischer 96 – polysynaptischer 96 Reflexbogen 98 Regio – abdominalis lateralis 36 – analis 36, 188, 560 – – Innervation, sensible 577 – antebrachialis anterior (Unter­ armvorderseite) 37, 408 – antebrachialis posterior (Unter­ armrückseite) 37, 410 – axillaris (Achselhöhle) 36, 394 – – Hinterwand 396 – – Horizontalschnitt 395 – – kaudale Wand 394 – – kraniale Wand 394 – – lateraler Rand 394 – – Regionen 37 – – Vorderwand 394 – brachialis anterior (Oberarm­ vorderseite) 37, 400 – brachialis posterior (Oberarm­ rückseite) 37, 404 – buccalis 36 – calcanea 37 – carpalis anterior 37, 418 – carpalis posterior 37 – cervicalis anterior 36 – carpalis lateralis 36 – carpalis posterior 36

R

– cruris anterior (Unterschenkel­ vorderseite) 37, 584 – – Hautinnervation 586 – cruris posterior (Unterschenkel­ rückseite) 37, 580 – cubitalis (Ellenbeuge) 406 – – arterielle Anastomosen 407 – cubitalis anterior 37 – cubitalis posterior 37 – deltoidea 36 – epigastrica (Epigastrium) 36, 207 – femoralis anterior (Oberschen­ kelvorderseite) 37, 566 – femoralis posterior (Ober­ schenkelrückseite) 37, 578 – frontalis 36 – genus anterior 37 – genus posterior 37 – glutealis (Gesäßregion) 30, 36, 570, 572 – – Faszienverhältnisse 570 – – Gefäße 571, 573 – – Hautnerven 570 – – Hilfslinien 572 – – Innervation, sensible 555 – – Nerven 571, 573 – hypochondriaca 36 – hypochondriaca dextra 207 – hypochondriaca sinistra 207 – inframammaria 36 – infraorbitalis 36 – infrascapularis 36 – infratemporalis 36 – inguinalis 36 – inguinalis dextra 207 – inguinalis sinistra 207 – interscapularis 36 – lumbalis dextra 207 – lumbalis sinistra 207 – mentalis 36 – nasalis 36 – occipitalis 36 – oralis 36 – orbitalis 36 – parietalis 36 – parotideomasseterica 36 – pectoralis 36 – pectoralis lateralis 36 – perinealis (Dammregion) 37, 188 – – bei der Frau 242 – – Hautinnervation 209 – – Innervation, sensible 577 – – beim Mann 238 – – – Leitungsbahnen 238 – presternalis 36 – pubica 36, 207 – retromalleolaris lateralis (laterale Knöchelregion) 37 – retromalleolaris medialis (mediale Knöchelregion) 581 – – Leitungsbahnen 581 – sacralis 36 – scapularis 36, 211 – sternocleidomastoidea 36

623

R

Regio

Regio – suboccipitalis 179 – suprascapularis 36 – – Muskeln 402 – temporalis 36 – umbilicalis 36, 207 – urogenitalis 37, 188, 560 – – Innervation, sensible 577 – vertebralis 30, 36 – zygomatica 36 Regionalanästhesie 398 Reifeteilung, meiotische 5 Reizerguss 49 Rektusdiastase 228 Rektusphänomen 501 Rektusscheide 163, 186 – Lamina anterior 161, 186, 224, 322 – Lamina posterior 161, 186, 214, 220 Rekurrensparese 399 Rekurvation 27 Resorption 75 Rete – acromiale 405 – articulare cubiti 368, 407, 410 – articulare genus 542, 579 – calcaneum 581 – carpale dorsale 368, 410, 415 – carpale palmare 368, 415 – testis 234 – venosum dorsale manus 371, 391 – venosum dorsale pedis 544 – – Oberflächenrelief 562 – venosum plantare 544 Retentionszyste der Bartholin­ Drüse 243 Retikulum – endoplasmatisches, raues 78 – Neuron 86 – sarkoplasmatisches 62 Retinaculum – musculorum extensorum inferius pedis 532, 581, 584 – musculorum extensorum manus 57, 59, 359, 360, 411 – – Oberflächenrelief 390 – musculorum extensorum supe­ rius pedis 581, 584 – musculorum fibularium inferius 533 – musculorum fibularium supe­ rius 533 – musculorum flexorum manus (Ligamentum carpi transver­ sum) 302, 334, 357, 358, 362, 364, 366, 408, 416 – – operative Spaltung 417 – musculorum flexorum pedis 533, 581 – patellae longitudinale laterale 457 – patellae longitudinale mediale 457 – patellae transversale laterale 457

624

– patellae transversale mediale 457 Retroperitonealraum (Spatium retroperitoneale) 24 Rhizarthrose 48 Rhombencephalon, Abkömm­ linge 80 Rhythmus, humeroskapularer 287 Richtungsbezeichnungen 26 Riechkolben 80 Ringband (­bänder) – Finger 304, 358, 361 – Radioulnargelenk 289, 290, 294, 296 – Zehen 535 Rippe (s. auch Costa) 32, 40, 108, 141 – akzessorische 114 – Bewegungen 144 – echte 141 – falsche 141 – freie 141 – rudimentäre 110 – Torsion 143 1. Rippe 34 2. Rippe 34 12. Rippe 34 Rippenanlage, zusätzliche 114 Rippenbogen s. Arcus costalis Rippenbuckel 141 Rippenfell 181, 186 Rippenhals 115, 143 – Bewegungsachse 167 Rippenheber 166 – Punctum fixum 167 – Punctum mobile 167 Rippenhebung 167 Rippenhöckerchen 115, 140, 143, 145 Rippenhöcker­Wirbelquerfort­ satz­Gelenk 140, 145 Rippenknorpel 43, 140, 142, 180, 271 Rippenkopf 115, 143, 145 Rippenkopfgelenk 145 Rippenkörper 143 Rippensenker 166 – Punctum fixum 167 – Punctum mobile 167 Rippensenkung 167 Rippenwinkel 143 Rippen­Wirbel­Gelenke 144 – Bandapparat 145 – Bewegungsachsen 144 Rockwood-Klassifikation 272 Röhrenknochen 41 – Entwicklung 16 – Fraktur 54 Rollen bei Rotationsbewegung 50 Rollvenen 370 Röntgen­Kontrolluntersuchung bei Verdacht auf Skaphoid­ fraktur 269 Rosenmüller­Lymphknoten 223, 546, 567

Roser­Nélaton­Linie 443 Rotationsbewegung 50 – Bauchwandmuskelfunktion 165 – Gleiten 50 – Rollen 50 Rotatorenintervall 277 – arthroskopische Darstellung 283 Rotatorenintervallschlinge 277 – arthroskopische Darstellung 283 Rotatorenmanschette 270, 276, 278, 316 – luxationsbedingte Verletzung 274 – MRT­Schnittebene 28 – Ruptur 281, 282 RSP (infra­corporeal Residual Spongy Part) 230, 244, 245 Rücken, Regionen 36 Rückenfurche 30, 209 Rückenmark 113, 136 – Afferenz 89 – Efferenz 89 – Entwicklung 81, 112 – Gliederung – – horizontale 89 – – vertikale 89 – graue Substanz 89, 96 – Hinterhorn 89 – Kokzygealsegment 90 – Lumbalsegmente 90 – Sakralsegmente 90 – Seitenhorn 97 – – sympathische Nervenzellen 103 – Thorakalsegmente 90 – Topografie 84 – Vorderhorn 89 – – Organisation 96 – weiße Substanz 89 – Zervikalsegmente 90 Rückenmarksanlage 112 Rückenmarkshäute 136 Rückenmarksnerv s. Spinalnerv Rückenmarkssegment 88, 89 – afferente Fasern 89, 97 – Aufbau 88 – efferente Fasern 89, 97 – Gliederung – – funktionelle 97 – – topografische 97 – Plexus brachialis 375 – Querschnitt 89 – Relation zum Wirbelkanal 90, 136 – topografisch-funktionelle Zuordnung 85 Rückenmuskeln 174 – autochthone 7, 152, 154, 156, 158, 172, 174, 176, 178 – – Funktion beim aufrechten Stehen 52 – – intertransversales System 152, 154

– – osteofibröser Kanal 175 – – im Querschnitt 175 – – sakrospinales System 152, 154 – – spinales System 152, 156 – – spinotransversales System 152, 154 – – transversospinales System 152, 156 – sekundär eingewanderte 174 Rückenrinne 209 Rückfuß 437 – Achsen 478 – Bewegungsumfang 479 Rückstrom, venöser 73 RufÏni-Körperchen 39 – Gelenkkapsel 46 Rumpf 24 – Bruchformen 229 – Orientierungslinien, vertikale 34 – tastbare Knochenpunkte 32 Rumpf­Arm­Muskulatur 152, 172 Rumpfarterien, segmentale 12 Rumpfbewegung, Bauchwand­ muskelfunktion 165 Rumpffaszie – Anordnung 68 – Einteilung 68 Rumpfneuralleiste 7 Rumpf­Rippen­Muskulatur 152, 172 Rumpf­Schultergürtel­Muskulatur 152, 172 – dorsale 310 – ventrale 310 Rumpfskelett 108 – Entwicklung 14 Rumpfwand – Arterien 198 – dorsale 210, 212 – – Leitungsbahnen 210, 212 – Hautinnervation, segmentale 206, 208 – – Segmentlücke 206 – Leitungsbahnen, epifasziale 206, 208 – Lymphbahnen 202 – Lymphknoten 202 – – regionäre 202 – Nerven 204 – Oberflächenrelief 207, 209 – seitliche, Nervenverlauf 205 – Venen 198, 200 – – epifasziale 200 – ventrale – – Arterien 215 – – Leitungsbahnen 214 Rumpfwandfaszien 68 Rumpfwandmuskulatur 152 – embryonale Entwicklung 153 – sekundär eingewanderte 152, 172

Schwann­Zellen

S Sagittalachse 27 Sagittalebene 27, 28 Sakraldreieck 31, 209 Sakralisation 111 Sakralkyphose 111 Sakralmark 102 Sakralnerv 123 – Austritt 555 – Ramus dorsalis 555 – Ramus ventralis 555 5. Sakralnerv 560 Sakralwinkel 111 Sakralwirbelsäule, Krümmung, physiologische 111, 113 Sakrokardinalvenen 13 Samenleiter s. Ductus deferens Samenstrang s. Funiculus spermaticus Sarkolemm 62 Sarkomer 62, 63 Sarkopenie 60 Satellitenzellen 62, 87 – Erkrankung 83 Sattelgelenk 51 Säugetiere 2 – Merkmale 3 Säuglingshüfte, Ultraschallunter­ suchung 452 Säulenknorpelzone 16 Scapula (Schulterblatt) 40, 250, 255 – Angulus inferior 33, 173, 250, 252, 255, 314, 320 – – Oberflächenrelief 30, 209 – – Schwenkvermögen 286 – – Angulus, inferior 173 – Angulus lateralis 255 – Angulus superior 33, 173, 251, 252, 255, 314 – Bewegungen 286 – Facies articularis clavicularis 254, 257 – Facies costalis 252, 255 – Facies posterior 173, 255 – Gefäß­Nerven­Straße 404 – Margo lateralis 252, 255, 316 – Margo medialis 33, 173, 174, 251, 252, 255, 314, 317, 403, 404 – – Oberflächenrelief 31, 209 – Margo superior 255 – Oberflächenrelief 209 – Ossifikation 18 Scapula alata 376 Scarpa­Faszie 187 Schädel – Computertomographie, axiale 28 – Ebene – – axiale 28 – – koronare 28 – – transversale 28 – Frontalebene 28 – Sagittalebene 28

Schädelbasis, Entwicklung 14 Schaltlamelle 17, 41 Schaltneuron 86, 99 Schambeinfuge 32, 40, 43, 148, 422, 427, 442 – Beckenneigungswinkel 111 Schambein­Schenkel­Band 442 Schambeinwinkel 146, 149 – Geschlechtsunterschied 147 Schamberg 30, 188, 207, 240 Schamlippen (s. auch Vulva­ lippen) – große s. Labia majora pudendi – kleine s. Labia minora pudendi Scharniergelenk 51 – verzahntes 308 Scheide s. Vagina Scheidenvorhof s. Vestibulum vaginae Scheinzwittertum 231 Scheitelbein 14, 29, 33, 34, 40 – Ossifikation 14 Scheitelbeuge 80 Scheitel­Steiß­Länge, fetale 4 Schenkeldreieck 36, 566 Schenkelhals 40, 422, 428, 431, 440 – Frontalschnitt 446 – Horizontalschnitt 448 – Rotationsfehlstellung 431 Schenkelhalsfraktur 54, 446 – intrakapsuläre 447 – laterale 446 – mediale 446 – – Frakturlinien­Neigungswinkel 447 – – Komplikation 447 – – Magnetresonanztomogramm 447 – – Pauwels-Klassifikation 447 – nicht dislozierte 447 Schenkelhalspseudarthrose 447 Schenkelhalswinkel 429 Schenkelhernie 220, 222, 567 – Diagnose 226 Schenkelkanal 223 Schenkelregion, Innervation, sensible 551 Schenkelring 220, 222, 567 Schichten, chondrogene, Gelenk­ entwicklung 15 Schilddrüse – Hormonbildung 79 – im Querschnitt 175 Schilddrüsenanlage 10 Schilddrüsenkarzinom, medul­ läres 83 Schilddrüsenzellen, parafolli­ kuläre, Erkrankung 83 Schlaganfall 98 Schleimbeutel s. Bursa Schließmuskeln 61 – Beckenboden 170 Schlundbögen 2, 10, 14 – Abkömmlinge – – muskuläre 11

– – skelettale 11 Schlundbogenarterie 10, 12 – rückgebildete 12 Schlundbogenmuskulatur 10 Schlundbogennerv 10 Schlunddarm 10 Schlundfurche, ektodermale 10 Schlundtasche 12 – entodermale 10 Schlüsselbein s. Clavicula Schlüsselbeingelenk – laterales s. Articulatio acromio­ clavicularis – mediales s. Articulatio sterno­ clavicularis Schlüsselgriff 306 Schmerzdreieck 221 Schmerzsyndrom, subakromiales 281 Schnellkraftmuskulatur 60 Schnittebenen 25 – radiologische 28 Schober-Ventralflexionsmessung 133 Schrägfraktur 54 Schraubenosteosynthese 55 Schrittbreite 491 Schrittlänge 491 Schubladenphänomen, Articula­ tio genus 465 Schuhabsatzhöhe, muskuläre Dysbalance 517 Schulter – Arterien 368 – Magnetresonanztomographie, Standardebenen 28 – protrahierte 339 – Röntgenanatomie 284 – Schleimbeutel 280 – Schnittbildanatomie 285 – Ultraschalldiagnostik 284 – Untersuchungsebene – – axiale 28 – – schräg koronare 28 – – schräg sagittale 28 Schulterblatt s. Scapula Schulterblattarkade 403 Schulterblattregion, arterielle Versorgung 405 Schulterblatt­Thorax­Gelenk 270, 273, 286 Schulterdach 270, 275, 278, 280 Schultereckgelenk s. Articulatio acromioclavicularis Schultergelenk (s. auch Articula­ tio acromioclavicularis, s. auch Articulatio humeri) 260, 272, 274 – Abduktoren 338 – – Funktionsprüfung 339 – – Schwäche 339 – – Verkürzung 339 – Adduktoren 338 – – Funktionsprüfung 339 – – Schwäche 339 – – Verkürzung 339

S

– Arthroskopie 282 – – Anatomie 283 – – Zugang 282 – Außenrotatoren 338 – – Funktionsprüfung 339 – – Schwäche 339 – – Verkürzung 339 – Bewegungsausmaß 338 – Bewegungseinschränkung 339 – Bewegungsmöglichkeiten 51, 338 – Extensoren 338 – – Funktionsprüfung 339 – – Schwäche 339 – – Verkürzung 339 – Flexoren 338 – – Funktionsprüfung 339 – – Schwäche 339 – – Verkürzung 339 – Gelenkkapsel, MRT­Schnitt­ ebene 28 – Innenrotatoren 338 – – Funktionsprüfung 339 – – Schwäche 339 – – Verkürzung 339 – Instabilität 282 – Kapsel­Band­Apparat 274, 276 – kapselverstärkende Bänder 276 – Muskelfunktionen 338 – Muskelschwäche 339 – Muskelverkürzung 339 – Muskulatur 310, 316, 318, 320, 322 – – dorsale 310, 344, 346 – – Innervation 311 – – ventrale 310, 348, 350 – Nebengelenke 270 – Röntgenaufnahme 284 – – anteriorposteriore 284 – – transaxilläre 284 – Subluxation 339 – vorderes Kapseldreieck 283 Schultergürtel 250, 252 – Bewegungen 286 – Muskulatur 310 Schultergürtelmuskulatur 172, 312, 314 – dorsale 344 – Innervation 311 – ventrale 348 Schulterluxation 274 – habituelle 274 – Humeruskopfreposition 275 Schulterregion – dorsale 402 – Hautnerven 402 – kraniale 403 – Muskeln 402 – Nerven, epifasziale 392 – Venen, epifasziale 392 – ventrale 392 Schulterrelief, abgeflachtes 339 Schulterstabilität, anterior­ inferiore 276 Schwangerschaftsdauer 4 Schwann­Zellen 87, 99, 100, 105

625

S

Schwann­Zellen

Schwann-Zellen – Erkrankung 83 Schweißdrüsen 39 Schwellkörper – bei der Frau 243 – beim Mann 236 Schwellkörpermuskeln 170, 190, 243 Schwellkörperschenkel 237 Schwerelot 27, 111, 425, 435 Schwertfortsatz 40, 140, 142 – Oberflächenrelief 32, 207 Schwungbein 491 Schwurhand 386 Scrotum (Hodensack) 31, 188 – arterielle Versorgung 238 – Entwicklung 230 – Innervation 238 – Leistenhernienpalpation 226 – Lymphabfluss 235 – Raumforderung, Differenzialdiagnose 226, 235 – venöser Abfluss 238 SDH (Succinatdehydrogenase) 60 Segmentlücke der ventralen Rumpfwanddermatome 206 Sehne 62, 64 – Dehnungsdämpfung 64 Sehnenansatz – chondral­apophysärer 64 – periostal­diaphysärer 64 Sehnengewebe, parallelfaseriges 64 Sehnenscheide s. Vagina tendinis Sehnenscheidenfächer, dorsale, Hand 359 Seitenplattenmesoderm 6 Sekretabgabe 78 Sekretbildung 78 Sekretion – apokrine 78 – autokrine 79 – ekkrine 78 – endokrine 79 – holokrine 78 – merokrine 78 – neurokrine 79 – parakrine 79 Sekretvesikel 78 Sekundärfollikel, Lymphknoten 77 Senkfuß, Schmerzlokalisation 483 Sensibel 85 Sensibilitätsstörung 105 – Höhe der Rückenmarksstörung 90 – Wurzelkompressionssyndrom 139 Sensorisch 85 Sentinel­Lymphknoten­Ektomie 217 Septum – femorale 220, 222 – intermusculare brachii laterale 65, 324, 326, 330, 400, 405

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– – im Oberarmquerschnitt 356 – intermusculare brachii mediale 65, 324, 326, 400 – – Nervus­ulnaris­Durchbruch 400 – – im Oberarmquerschnitt 356 – intermusculare cruris anterius 540, 558, 584 – intermusculare cruris posterius 66, 540 – intermusculare femoris laterale 540 – intermusculare femoris mediale 540 – penis 236 – plantare laterale 534, 541 – – im Fußquerschnitt 587 – plantare mediale 534, 541 – – im Fußquerschnitt 587 – testis 234 Serosa 24 Sesambeine 40, 65 – Funktion 65 – Fuß 437, 484 – Kapsel­Band­Apparat 484 – laterale 484 – mediale 484 – Ossifikation – – obere Extremität 18 – – untere Extremität 19 – radiales 264, 334 – ulnares 264, 334 Sex­determining Region of Y­Gen 230 Sharpey­Fasern 41 Shouldice­Leistenhernien­ operation 227 Sibson­Faszie (Membrana supra­ pleuralis) 181 Silberimprägnation 86 Sildenafil 239 Sinus – coronarius 13 – – Entwicklung 13 – epididymidis 234 – lactifer (Milchsack) 216 – tarsi 475 – urogenitalis 230 – venosus 13 Sitzbein­Schenkel­Band 442 Sitzende Tätigkeit, muskuläre Dysbalance 517 Skalenuslücke 368, 375, 393, 398 Skalenussyndrom 104, 377 Skaphoidfraktur 269, 411 – im proximalen Drittel 269 – Röntgen­Kontrolluntersuchung 269 Skaphoidpseudarthrose 269 Skaphoidquartett, radiologisches 269 Skaphoidsäule 266, 268 Skapularebene 253 Skapularregion 36, 211 Skelett, knöchernes 40

Skelettalterbestimmung 19 Skelettmuskel – Aufbau 62 – Formen 61 – Innervation – – monosegmentale 96 – – polysegmentale 96 Skelettmuskelfaser 60 Skelettmuskulatur 58, 60 Skelettsystem, Entwicklung 14 Skene­Gänge 243 Sklerosierung, subchondrale 49 Sklerotom 7, 112 – Abkömmlinge 7 Skoliose 141 Skrotalhaut 225, 234 Slow­Twitch­Muskelfasern 60 Smegma 236 Smith­Fraktur 269 Snowboarder’s fracture 439 Sölder­Linien 94 Somatomotorik 97 Somatopleura 7 Somatosensibilität 97 Somiten 6, 90, 112 Somitenanlage 153 Somitenderivate 7 Spalt, synaptischer 63, 87 Spalthautransplantat 39 Spangenbildung, intervertebrale 138 Spannweite der Arme 22 Spatium – extraperitoneale (Extraperito­ nealraum) 24 – intergluteale* 554 – profundum perinei (tiefer Dammraum) 171, 190 – – Begrenzung 191 – – Inhalt 191 – rectoprostaticum 196 – rectovaginale 196 – retroperitoneale (Retroperito­ nealraum) 24 – retropubicum 196 – subperitoneale (Subperitoneal­ raum) 24 – superficiale perinei (oberflächlicher Dammraum) 189, 190, 238, 243 – – Begrenzung 191 – – Inhalt 191 Speicheldrüse – Parasympathikuswirkung 103 – Sympathikuswirkung 103 Spermatiden 5 Spermatogenese 5, 233 Spermatogonien 5 Spermatohistogenese 5 Spermatozele 235 Spermatozyten 5 Spermienbildung 5 Sperrvenen 239 Sphinkter – postkapillärer 75 – präkapillärer 75

Spieghel­Hernie 229 Spielbein 451 Spina – bifida 112 – iliaca anterior inferior 148, 188, 192, 426 – iliaca anterior superior 36, 148, 184, 188, 192, 422, 425, 426, 440, 442, 567, 573 – – Hernienpalpation 226 – – Oberflächenrelief 30, 207, 562 – iliaca posterior inferior 148, 426 – iliaca posterior superior 33, 148, 150, 422, 426, 572 – – Vorlaufphänomen 150 – – Oberflächenrelief 209 – ischiadica 148, 150, 188, 192, 194, 425, 426, 442, 572 – scapulae 33, 40, 59, 173, 174, 250, 255, 272, 312, 317, 318, 402, 404 – – Oberflächenrelief 31, 209 Spinalganglion s. Ganglion spinale Spinalkanal 113 – Relation zu den Rückenmarks­ segmenten 112 – Venenplexus s. Plexus venosus vertebralis Spinalkanalstenose 135, 138 – degenerative 138 – – lumbale 138 Spinalnerv 112, 132 – Beziehung zum Processus unci­ natus 134 – Entwicklung 7 – lumbaler – – Ramus muscularis 548 – – Ramus ventralis 548 – Radix anterior (Vorderwurzel) 85, 88, 96, 134, 205, 374, 555 – Radix posterior (Hinterwurzel) 85, 88, 92, 96, 134, 205, 374, 555 – – immunologisch bedingte Erkrankung 99 – – Redlich­Obersteiner­Zone 99 – Ramus communicans albus 88, 205 – Ramus communicans griseus 88, 205 – Ramus cutaneus lateralis 88, 208, 210, 402 – Ramus cutaneus medialis 88, 208, 210, 402 – Ramus dorsalis 88, 93, 204, 208, 210, 213, 374, 402 – – Ramus lateralis 88 – – Ramus medialis 88 – – sensibles Innervationsgebiet 95 – Ramus meningeus 88, 205 – Ramus ventralis 88, 93, 172, 204, 210, 374 – sakraler, Ramus ventralis 548

Talusrolle

– Topografie 84 Spinalnervenpaare 85, 136 Spinalwurzel – anteriore 88, 134, 205, 374, 555 – Kompression 138 – motorische 88, 134, 205, 374, 555 – posteriore s. Spinalnerv, Radix posterior – sensible s. Spinalnerv, Radix posterior – Verlauf 136 Spina­Trochanter­Linie 572 Spina­Tuber­Linie 572 Spinesynapse 87 Spiralarterien 8 Spiralfraktur 54 Spitzfuß 558 Spitzfußdeformität, kontrakte, T­Arthrodese nach Lambrinudi 42 Spitzfuß­Klumpfuß­Stellung 558 Spitzfuß­Varus­Stellung 519 Spitzgriff 306 Splanchnopleura 7 Spondylarthrose 48, 138 Spondylolisthesis 112 Spondylolyse 112 Spondylophyt 138 Spongiosa 16, 41 – primäre 16 – sekundäre 16 Spontanfraktur 54 Spreizfuß – Hallux valgus 486 – Schmerzlokalisation 483 Spreizkraft, Fußlängsgewölbe 483 Sprungbein­Kahnbein­Gelenk 470 – Röntgenbild 488 Sprunggelenk – Bewegungen 518 – Bewegungsausmaß 518 – Distorsion 519 – Dorsalextensoren 518 – – Funktionsprüfung 519 – – Schwäche 519 – – Verkürzung 519 – Instabilität 42 – Lage der Sehnen der langen Fußmuskeln 518 – Muskelfunktionen 518 – oberes 40, 425, 470, 474 – – Achse 518 – – artikulierende Skelett­ elemente 474 – – Bewegungsachse 478 – – Bewegungsumfang 479 – – Röntgenanatomie 488 – Plantarflexoren 518 – – Funktionsprüfung 519 – – Schwäche 519 – – Verkürzung 519 – Pronatoren 518 – – Funktionsprüfung 519

– – Schwäche 519 – – Verkürzung 519 – Supinatoren 518 – – Funktionsprüfung 519 – – Schwäche 519 – – Verkürzung 519 – unteres 40, 470, 474 – – Achse 518 – – Bewegungsachse 478 – – Bewegungsumfang 479 – – hintere Kammer 475 – – Röntgenbild 488 – – vordere Kammer 475 SRY­Gen (Sex­determining Region of Y) 230 Stammesgeschichte 2 Stammvarizen 545 Stammzellen, embryonale 5 Standbein 451, 491 Standbeinphase, Hüftgelenk­ beanspruchung 53 Standfestigkeit 435 Standing­Flexion­Test 150 Stapes (Steigbügel), Schlund­ bogenabstammung 11 Stehen, aufrechtes – Bänder 52 – Muskeln 52 Steinschnittlage 35, 37 Steißbein s. Os coccygis 1. Steißbeinwirbel 122 Stemmbein 491 Steppergang 519, 558 Sterilisation 233 Sternoklavikulargelenk s. Articu­ latio sternoclavicularis Sternum (Brustbein) 108, 140, 142, 173, 322 Stirnbein 28, 36 – Ossifikation 14 ST­Muskelfasern (Slow­Twitch­ Muskelfasern) 60 Stoffaustausch 74 Storchengang 519, 558 Stratum – basale 39 – corneum 39 – granulosum 39 – lucidum 39 – membranosum abdominis 187 – papillare 39 – reticulare 39 – spinosum 39 Strecksehnen, Hand 360 Stressinkontinenz 171 Strombahn, terminale 72, 74 Strömungsgeschwindigkeit 74 Struthers ligament 386, 407 Stützer des Talus s. Sustentacu­ lum tali Stützgewebe, Entwicklung 14 Stylopodium 20 Subakromialsyndrom 281, 282 Subarachnoidalraum, spinaler 136 – zervikaler 398

Subcutis 38, 388 Subkardinalvenen 13 Subperitonealraum 24 Substantia – compacta 17, 41 – spongiosa 16, 41 Subsynovialis 46 Succinatdehydrogenase 60 Sulcus – arteriae subclaviae 143 – arteriae vertebralis 116, 211 – bicipitalis 371 – calcanei 475 – capitulotrochlearis* 257, 288, 291 – carpi (Karpalkanal) 266, 302, 358, 365, 366, 416 – costae 143, 181, 213 – deltoideopectoralis* 371, 392, 394, 398 – Oberflächenrelief 207 – genitofemoralis 246 – glutealis 570 – – Oberflächenrelief 564 – inguinalis 30 – intertubercularis 173, 256, 258, 274, 276, 325 – – arthroskopische Darstellung 283 – – Schallkopfposition 284 – malleolaris 434 – musculi subclavii 254 – nervi radialis 256, 258, 326, 382, 405 – nervi spinalis 116, 128, 134 – nervi ulnaris 256, 288, 290, 384, 400, 405 – plantaris lateralis 582 – plantaris medialis 582 – tali 437, 475 – telodiencephalus 80 – tendinis musculi flexoris hallu­ cis longi 436 – venae subclaviae 143 Sulcus­ulnaris­Syndrom 104, 384 Supinationsachse, Unterarm 294, 297 Supinationsstellung, Unterarm 261, 294, 296 Supinatorsyndrom 104, 382, 407 Suprakardinalvenen 13 Supraspinatussehne – degenerative Veränderung 281 – Ruptur 281 – verdickte 280 – Verkalkung 281 Sustentaculum tali 436, 438, 470, 482, 485 – Fraktur 438 – inserierende Bänder 438 – Palpation 438 – Röntgenbild 488 Sutura – coronalis 28 – lambdoidea 33

T

– sagittalis 28, 33 Sympathikus 102 – Transmitter 103 – Umschaltung 103 – Viszeroafferenzen 102 – Viszeroefferenzen 102 – Wirkungen 103 Symphyse 42, 244 Symphysis – intervertebralis s. Discus inter­ vertebralis – pubica (Schambeinfuge) 32, 40, 43, 148, 146, 422, 427, 442 – – Beckenneigungswinkel 111 Synapse 86 – axoaxonische 87 – axodendritische 87 – axosomatische 87 – Medikamenteneinfluss 87 Synarthrose 42 Synchondrose (Knorpelhafte) 42 Synchondrosis – manubriosternalis 142 – xiphosternalis 142 Syndaktylie 14 Syndesmose (Bandhafte) 42 Syndesmosis tibiofibularis 40, 43, 434, 471 Syndrom der testikulären Femini­ sierung 231 Synostose (Knochenhafte) 42 Synovektomie 42, 46 Synovia s. Gelenkflüssigkeit Synovialfalten, meniskoide 132 Synovialflüssigkeit s. Gelenkflüssigkeit Synovialitis 282 – reaktive 49 Synovialozyten 45, 46 Synzytotrophoblast 8

T Tabatière (Fovea radialis) 411 – Druckschmerz 269 – Oberflächenrelief 390, 411 Taillendreiecke, asymmetrische 141 Talgdrüsen 39 Talus 40, 436, 438, 470, 482 – Facies articularis navicularis 473, 474 – Facies malleolaris lateralis 435, 473, 474 – Facies malleolaris medialis 435, 473, 474 – Magnetresonanztomogramm 489 – Ossifikation 19 – Röntgenbild 488 Taluskopf, Keilresektion 42 Taluskopf­Os­naviculare­Arthro­ dese 42 Talusrolle s. Trochlea tali

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T

TAPP

TAPP (transabdomineller präperi­ tonealer Zugang) bei Leisten­ hernienoperation 227 Tarsaltunnelsyndrom – hinteres 104, 559 – vorderes 104, 559 Tarsus s. Fußwurzel T­Arthrodese nach Lambrinudi 42 Tastkörperchen 388 99mTc­Schwefel­Mikrokolloid 217 TDLE (Terminalduktus­Lobulus­ Einheit der Mamma) 216 Teilkörpergewicht 53 Teilkörperschwerpunkt 53 Tela subcutanea 38 Telencephalon (Großhirn), Ent­ wicklung 80 Tendinosis calcarea 281, 282 Tendinozyt 64 Tendo calcaneus s. Achillessehne Tennisellenbogen 343 Tension­free repair bei Leisten­ hernie 227 TEP (totaler extraperitonealer Zugang) bei Leistenhernien­ operation 227 Teratogen, sensible Phasen 4 Terminalduktus­Lobulus­Einheit der Mamma 216 Terminalzotte 9 Termini generales 26 Terrible­Triad­Verletzung, Ellen­ bogen 292 Testis s. Hoden Testosteron 230 Tetrapodenextremität, penta­ daktyle 20 TFCC (Triangulärer fibrokartilagi­ närer Komplex) s. Ulnokarpaler Komplex Thenar 388, 416 – Oberflächenrelief 418 Thenaratrophie 386 Thenarfurche 388 Thenarmuskulatur 310, 334, 357, 387, 408 – Innervation 417 Thomas-Handgriff 450 Thoracic­oulet­Syndrom 104 Thorakalkyphose 111 Thorakalskoliose 141 Thorax 140 – CT­Schnittbild, axiales 29 – Exspirationsstellung 144 – Inspirationsstellung 144 – Regionen 36 – Untersuchungsebene, trans­ versale 29 Thoraxapertur – obere 140 – untere 140 Thoraxbewegung 144 Thoraxdrainage 215 – Lage der Leitungsbahnen 215

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Thoraxdurchmesser 144 Thoraxschild, Rückseite 181 Thoraxsegment 143 Thoraxwand – hintere 181 – instabile 140 Thoraxwandmuskeln 152, 180 Thymus 76 Tibia 40, 56, 58, 422, 425, 434, 454 – Facies articularis inferior 435, 474 – Facies lateralis 434 – Facies medialis 32, 423, 434 – Facies posterior 434 – Magnetresonanztomogramm 489 – Margo anterior 434 – Oberflächenrelief 30, 562 – Ossifikation 19 – Torsion, physiologische 435 Tibialis­anterior­Syndrom 67, 585 Tibialis-posterior-Reflex, Ausfall 139 Tibial Slope 434 Tibiaplateau 40, 422, 434, 454, 460 Tibiofibulargelenk s. Articulatio tibiofibularis Tight junctions 75 – Blut­Hirn­Schranke 101 – Kapillarendothel 101 – perineurale Epithelzellen 101 T­Lymphozyten 76 T­Lymphozyten­Region, Lymph­ knoten 77 Tonic fibres 60 Tonsilla – lingualis 76 – palatina 76 – pharyngea 76 Tonusfaser 60 Torsionsfraktur 54 Torsionswinkel, Humerus 259 Tossy-Klassifikation 272 Tracheaanlage 10 Tractus – corticospinalis 98 – iliopubicus 221 – iliotibialis 56, 57, 58, 66, 496, 521, 522, 524 – – Ansatz 522 – – im Querschnitt 540 – – Zuggurtungsprinzip 429 – intermedius 361 – lateralis 361 Traglinie des Beines 424 Transformation, epitheliomesen­ chymale, der Neuroektoderm­ zellen 82 Translation, tibiale – anteriore 465 – posteriore 456 Translationsbewegung 50, 51 Transmitter 79, 86

Transversalachse 27 Transversalbogen – karpaler 268 – metakarpaler 268 Transversalebene 27, 28 Transversalschnitt 25 Trendelenburg­Zeichen 515, 554 Triangle – of doom 221 – of pain 221 Triangulärer fibrokartilaginärer Komplex s. Ulnokarpaler Komplex Trigonum – arteriae vertebralis (tiefes Nackendreieck) 211 – caroticum 36 – clavipectorale 36, 371 – femorale (Schenkeldreieck) 36, 566 – Grynfelti (oberes kostolumba­ les Dreieck) 210 – iliolumbale (unteres kostolum­ bales Dreieck, Trigonum Petiti) 210 – – Hernie 229 – lumbale 36, 174 – lumbale fibrosum (oberes kos­ tolumbales Dreieck, Trigonum Grynfelti) 210 – – Hernie 229 – lumbocostale 182 – musculare 36 – omotracheale 36 – Petiti (Trigonum iliolumbale) 210 – sternocostale 182 – submandibulare 36 – submentale 36 – suboccipitale (tiefes Nacken­ dreieck) 211 Triple­Arthrodese 42 Triquetrumsäule 266, 268 Trizepsschlitz 404 Trizepssehnenreflex 97 – Ausfall 139 Trochanter – major 32, 40, 422, 425, 428, 430, 572 – – Horizontalschnitt 448 – – Knochenkern 452 – – Wachstumsfuge 452 – minor 40, 422, 425, 428, 494 Trochlea – humeri 256, 258, 261, 288, 291, 292, 296 – tali 436 – – Facies superior 438, 471, 473, 474 – – Durchmesser 474 – – Röntgenbild 488 Trophoblast 5, 8 Tropomyosin 63 Troponin 63 Trümmerfraktur 54 Truncus (Rumpf) 24

– brachiocephalicus 71, 199, 368, 396 – – Entwicklung 12 – – Varianten 12 – bronchomediastinalis 202 – bronchomediastinalis dexter 373 – coeliacus 71 – costocervicalis 199, 368, 393 – fibulotibialis* 581 – intestinales 202 – jugularis 202 – jugularis dexter 373 – lumbalis 202 – subclavius 202, 373 – sympathicus (sympathischer Grenzstrang) 212 – – Ast vom Nervus spinalis 88, 205 – – Ast zum Nervus spinalis 88, 205 – thyrocervicalis 199, 368, 393, 396, 403, 407 T­System 62 Tuba uterina (Eileiter) 190, 240 Tuber – calcanei 423, 436, 438, 480, 512 – – Apophysenumbaustörung 489 – – Oberflächenrelief 30, 33, 564 – – Processus medialis 510 – – Röntgenbild 488 – ischiadicum 32, 40, 148, 188, 192, 195, 423, 425, 442, 502, 572 Tuberculum – adductorium 428 – anterius atlantis 116, 131 – anterius vertebrae cervicalis 114, 116 – coronoideum 254 – costae (Rippenhöckerchen) 115, 140, 143, 145 – dorsale 260, 262, 267, 359 – – Oberflächenrelief 411 – Gerdyi (Tuberculum tractus iliotibialis) 522 – infraglenoidale 255, 274, 276, 326 – laterale tali 436, 438 – – Röntgenbild 488 – majus 32, 40, 251, 256, 258, 274, 276, 278, 316 – – im Kernspintomogramm 285 – – im Röntgenbild 284 – – im Sonogramm 284 – mediale tali 436, 438, 482, 485 – – Röntgenbild 488 – minus 32, 40, 251, 256, 258, 274, 276, 316 – – im Kernspintomogramm 285 – – im Sonogramm 284 – musculi scaleni anterioris 143, 166 – ossis scaphoidei 32, 251, 264, 266, 303

Vena

– ossis trapezii 32, 251, 264, 266, 302, 306 – posterius atlantis 116, 129 – posterius vertebrae cervicalis 114, 116 – pubicum 32, 148, 218, 423, 425, 426, 442 – sublimius 288, 292 – supraglenoidale 255, 274, 276, 324 – – arthroskopische Darstellung 283 – tractus iliotibialis (Tuberculum Gerdyi) 522 Tuberositas – deltoidea 256, 318 – glutea 428 – iliaca 147, 150, 426 – musculi serrati anterioris 143 – ossis cuboidea 437 – ossis metatarsi V 32, 423, 436, 472, 532 – ossis navicularis 32 – ossis sacri 122, 150 – phalangis distalis 264, 304 – radii 260, 263, 292, 294, 296, 324 – tibiae 32, 40, 56, 58, 423, 425, 434 – Oberflächenrelief 31, 562 – ulnae 260, 263, 294, 296, 324 Tuber­Trochanter­Linie 572 Tubuli seminiferi contorti (Hodenkanälchen) 234 Tunica – albuginea 234, 245 – albuginea corporis cavernosi 236 – albuginea corporis spongiosi 236 – albuginea penis 238 – dartos 225, 233, 234 – externa (Adventitia) 72 – media 72 – vaginalis testis 225, 232, 234 – – Lamina parietalis (Perior­ chium) 225, 232, 234 – – Lamina visceralis (Epior­ chium) 225, 232, 234 Turf­toe­Verletzung 485 Twitch fibres 60 Typ­I­Muskelfasern 60 – histochemische Eigenschaften 60 Typ­II­Muskelfasern 60 – histochemische Eigenschaften 60

U Übergangsregion – lumbosakrale 111 – thorakolumbale 7 – – Bandapparat 126

– radiokarpale 268 – zervikookzipitale 111 – zervikothorakale 111 Übergangswirbel 111 Ulna 40, 250, 260, 262, 288 – Entwicklung 14 – Gelenkflächen 262 – Margo interosseus 263, 294 – Margo posterior 260 – Ossifikation 18 Ulnarabduktion 309, 342 – eingeschränkte 343 – Funktionsprüfung 343 Ulnarinklination 268 Ulnarisrinnensyndrom 104 Ulnaristunnelsyndrom 104 Ulnokarpaler Komplex 295, 301 – Histologie 301 – Verletzung 301 Ultraschalluntersuchung, Säug­ lingshüfte 452 Umbilicus 30, 184, 207 Umstellungsosteotomie 48 Uncus corporis vertebrae 116, 134 Unhappy­triad­Verletzung 467 Unkarthrose 135 Unkovertebralgelenk 134 Unterarm 20, 40, 250, 262 – Arterienverlauf 409 – Bewegungsachse 294, 297 – Pronation, Bewegungsausmaß 297 – Pronationsstellung 261 – Rückseite 410 – Supination, Bewegungsausmaß 297 – Supinationsstellung 261 – Venae perforantes 371 – Vorderseite 408 Unterarmflexoren 289 Unterarm­Hautlappen 369 Unterarmknochen – Querschnitt 263 – Verlagerung bei Pronations­ bewegung 297 Unterarmlänge 251 Unterarmmuskulatur 310, 328, 330, 332 – dorsale 310 – Extensoren – – Caput commune 332, 353, 355 – – oberflächliche 310, 332 – – tiefe 310, 332 – Flexoren – – Caput commune 329, 352, 354, 357 – – oberflächliche 310, 328 – – tiefe 310, 328 – Innervation 311 – radiale 310 – Radialisgruppe 310, 330 – ventrale 310 Unterarmpräparat, gefenstertes 357

Unterarmquerschnitt 356 Unterbauch 207 Unterhaut 38 Unterschenkel 20, 40, 422 – Arterien 581, 586 – Extensorenloge 585 – – Leitungsbahnen 584 – Fibularisloge 584 – Flexorenloge 585 – – Leitungsbahnen 580 – – oberflächliche 580 – – tiefe 580 – Gefäß­Nerven­Straßen 585 – Muskellogen 580, 585 – Querschnitt 435, 540, 585 – Rotationsbewegung 461 Unterschenkelknochen 434 Unterschenkelmuskeln 492, 528, 530 – Extensorengruppe 492, 504 – Fibularisgruppe 504 – Flexoren 492 – – oberflächliche 492, 506 – – tiefe 492, 508 – hintere 492 – Peroneusgruppe 492 – seitliche 492 – vordere 492 Unterschenkelrückseite 580 Unterschenkelvorderseite 584 Urethra – männliche – – Entwicklung 230 – – Pars membranacea 191, 237 – – Pars prostatica 197, 237 – – Pars spongiosa 236 – – Verlauf 237 – weibliche 240 Urethralfalte 230 Urethralöffnung, nicht regelhafte, bei Jungen 231 Urogenitalfalte 232 Uterus (Gebärmutter) 190, 196, 240

V Vagina (Scheide) 188, 190, 240 – carotica im Querschnitt 175 – communis tendinum musculo­ rum flexorum 358 – im Horizontalschnitt 197 – musculi recti abdominis s. Rektusscheide – synovialis 65 – tendinis (Sehnenscheide) 65 – – digitale 304 – – – Palma manus 358 – – – Verstärkungsbänder 304 – – Hand 358 – tendinis intertubercularis 275, 278, 280 – tendinis pedis 532 – tendinium carpales 358, 416

V

– tendinium carpales dorsales 359 – – Kommunikation mit den digi­ talen Sehnenscheiden 358 – tendinium carpales palmares 358 Valgusstellung 27 Valgusstress 465 Varikozele 235 Varizen 545 – retikuläre 545 Varusstellung 27 Varusstress 453 Vas – afferens, Lymphknoten 77 – efferens, Lymphknoten 77 Vasa – circumflexa ilium profunda 220 – epigastrica inferior 220, 223, 224 – femoralia 223 – glutea inferior 573 – – Lokalisierung 572 – glutea superior 578 – – Lokalisierung 572 – iliacae externae 221 – iliolumbalia 212 – lumbalia 212 – lymphatica (Lymphgefäße) – lymphatica intercostalia 202 – lymphatica profunda (tiefe Lymphgefäße) 372 – lymphatica superficialia (ober­ flächliche Lymphgefäße) 202, 372 – poplitea 578 – pudenda externa 238 – pudenda interna 238, 242, 561, 574, 576 – – Lokalisierung 572 – rectalia inferiora 238, 242 – thoracica interna 213, 214, 217 – tibialia posteriora 471, 559 – vasorum 72 Vasektomie 233 Vasodilatation 70 Vasokonstriktion 70 Vasoresektion 233 Vater­Pacini­Körperchen 39, 388 Vena s. auch Venae – antebrachii medialis 406 – arcuata cruris posterior 544 – axillaris 71, 200, 202, 206, 217, 371, 393, 395, 397, 398 – azygos 13, 71, 198, 200, 213 – – Einzugsgebiet 200 – basilica 71, 217, 370, 389, 391, 400, 406 – – Lage zum Nervus cutaneus antebrachii medialis 370 – – Oberflächenrelief 388 – – subfaszialer Verlauf 371 – brachialis 71, 371, 395, 400, 406

629

V

Vena

Vena brachialis – – im Oberarmquerschnitt 356 – brachiocephalica 71, 200, 202 – brachiocephalica dextra 200, 392 – brachiocephalica sinistra 13, 200, 392 – – Entwicklung 13 – bulbi penis 238 – bulbi vestibuli 242 – cardinalis communis dextra (Kardinalvenenstamm) 13 – cava inferior (untere Hohlvene) 13, 70, 200, 212, 235 – – Einzugsgebiet 200 – – im Querschnitt 175 – – Sakrokardinalsegment 13 – – Zwerchfelldurchtritt 183 – cava superior (obere Hohlvene) 70, 200, 392 – – Einzugsgebiet 200 – – Entwicklung 13 – cephalica 71, 200, 206, 214, 370, 371, 389, 391, 393, 394, 398, 400, 406 – – Oberflächenrelief 388 – – Schulterregion 392 – cephalica accessoria 370, 391 – circumflexa humeri posterior 285 – circumflexa ilium profunda 200 – circumflexa ilium superficialis 200, 206, 214, 544, 563 – collateralis media 400 – collateralis radialis 400 – collateralis ulnaris superior 400 – columnae vertebralis 200 – cremasterica 235 – cutanea anterior femoris* 545 – dorsalis profunda penis 236, 238 – dorsalis profunda clitoridis 242, 245 – ductus deferentis 220, 235 – epigastrica inferior 200, 214 – epigastrica superficialis 200, 206, 214, 544, 563 – epigastrica superior 200, 214 – facialis 392 – femoralis 71, 200, 206, 218, 220, 222, 233, 236, 523, 544, 563, 566, 569 – – im axialen Schnittbild 29 – – im Horizontalschnitt 197 – – im Querschnitt 540 – femoropoplitea 544 – glutea inferior 571, 576 – glutea superior 571 – hemiazygos 13, 200 – hemiazygos accessoria 200 – hepatica 70 – iliaca communis 71, 200 – iliaca externa 71, 190, 200, 544 – iliaca interna 71, 200, 238 – iliolumbalis 200

630

– intercostalis 181, 200, 214 – – Pleurapunktion 215 – – Thoraxdrainage 215 – intercostalis suprema 200 – jugularis anterior 392 – jugularis externa 71, 200, 206, 392 – jugularis interna 71, 200, 202, 393, 399 – – im Querschnitt 175 – lumbalis 200 – lumbalis ascendens 200 – mediana antebrachii 370, 389 – mediana basilica 370 – mediana cephalica 370 – mediana cubiti 370, 389 – – Oberflächenrelief 388 – mediana cubiti profunda 370 – mesenterica inferior 13, 71 – mesenterica superior 13, 71 – musculophrenica 201 – nutricia 41 – obturatoria 200 – occipitalis 392 – omphalomesenterica (Dotter­ vene) 12 – – Anastomosengeflecht 13 – – Entwicklung 13 – ovarica 71 – ovarica sinistra 13 – plantaris lateralis 545 – – im Fußquerschnitt 587 – plantaris medialis 545 – poplitea 71, 463, 544, 579, 580 – – im Magnetresonanztomo­ gramm 469 – portae hepatis (Pfortader) 13, 70 – profunda clitoridis 242 – profunda femoris 544 – – im axialen Schnittbild 29 – profunda penis 238 – pudenda interna 200, 238, 573, 576 – – im Horizontalschnitt 197 – radialis 71 – renalis 71, 235 – sacralis lateralis 200 – sacralis mediana 200 – saphena accessoria 544, 563 – saphena magna 71, 200, 214, 223, 544, 563, 579, 580 – – im axialen Schnittbild 29 – – Stammvarizen 545 – saphena parva 544, 565, 580 – – Magnetresonanztomogramm 489 – – Stammvarizen 545 – scrotalis anterior 236 – splenica 13, 71 – subclavia 71, 200, 202, 371, 392, 395, 398, 400 – subcostalis 200 – suprascapularis im Kernspin­ tomogramm 285

– – – – – –

temporalis superficialis 392 testicularis 220, 233, 234 testicularis dextra 235 testicularis sinistra 13, 235 thoracica interna 200, 214 thoracica lateralis 200, 202, 214, 217 – thoracodorsalis 371 – thoracoepigastrica 200, 206, 214, 371 – tibialis anterior 71, 67, 544, 584 – – im Querschnitt 540 – – Muskelfaszie 66 – tibialis posterior 71, 544 – – im Querschnitt 540 – transversa cervicis 392 – ulnaris 71, 371 – umbilicalis (Nabelvene) 9, 13 – – Entwicklung 13 – – obliterierte 13 Venae s. auch Vena – basivertebrales 137, 201 – circumflexae femoris laterales 544 – circumflexae femoris mediales 544 – digitales dorsales manus 371, 391 – digitales palmares 371 – digitales plantares 544 – dorsales penis superficiales 236, 238 – fibulares 544 – geniculares 544 – intercapitulares 371, 391 – intercostales anteriores 200 – intercostales posteriores 200, 213 – intercostales superiores 200 – interosseae anteriores 371 – labiales posteriores 242 – lumbales 200 – metacarpales palmares 371 – metatarsales dorsales 544 – metatarsales plantares 544 – paraumbilicales 206, 220 – perforantes – – Unterarm 370, 406 – – Unterschenkel 544 – perineales 242 – periumbilicales* 200, 206 – profundae clitoridis 245 – profundae membri inferioris (tiefe Venen der unteren Extre­ mität) 544 – profundae membri superioris (tiefe Venen der oberen Extre­ mität) 371 – pudendae externae 200, 206, 236, 242, 544, 563 – radiales 371 – rectales inferiores 238, 242 – sacrocardinales (Sakrokardinal­ venen) 13 – scrotales posteriores 238

– subcardinales (Subkardinal­ venen) 13 – superficiales membri inferioris (oberfächliche Venen der unte­ ren Extremität) 544 – superficiales membri superioris (oberfächliche Venen der obe­ ren Extremität) 371 – supracardinales (Suprakardinal­ venen) 13 – surales 544 Venen 71 – Druckverhältnisse 73 – epifasziale 71 – – Extremität – – – obere 371, 389 – – – untere 544, 563, 565 – – Rumpfwand – – – dorsale 208 – – – ventrale 206 – Extremität – – obere 370 – – untere 544 – intraforaminale 137 – intrakranielle 71 – Rumpfwand 200 – subkutane – – Extremität – – – obere 371, 389 – – – untere 544, 563, 565 – – Fossa cubitalis 370 – Wandaufbau 72 Veneninnenradius 72 Venenklappe 72 VenenklappeninsufÏzienz 73 Venenplexus der Wirbelsäule s. Plexus venosus vertebralis Venenwandstärke 72 Venenwinkel – linker 76, 202 – rechter 76, 202, 373 Venole 72 – postkapilläre 74 Ventralflexion – Bauchwandmuskelfunktion 165 – Halswirbelsäule 133 Verschiebebewegung 50 Vertebra – cervicalis (Halswirbel) 110 – lumbalis (Lendenwirbel) 110 – prominens 31, 33, 109, 110, 113, 116, 126, 128, 173 – – Oberflächenrelief 209 – – Processus spinosus 109, 110, 113, 252 – sacralis (Sakralwirbel) 110 – thoracalis (Brustwirbel) 110 Vertebrata (Wirbeltiere) 2 – Merkmale 3 Vertikalachse 27 Vesica urinaria s. Harnblase Vesikel, zytoplasmatische 75 Vestibulum vaginae (Scheiden­ vorhof) 190, 240, 243, 246 – Entwicklung 230

Zytotrophoblast

Villi synoviales 44 Vinculum – breve 65, 361, 413 – longum 65, 361, 413 Volkmann­Kanal 41 Vorderhornriss, Meniskus 461 Vorderwurzel 85, 88, 96, 134, 205, 374, 555 Vorfuß 436 – Bewegungsumfang 479 Vorfußvarianten 562 Vorhaut 236 Vorhautverengung 236 Vorhofdrüsen s. Glandulae vesti­ bulares Vorhofschwellkörper 190, 240, 242 Vorlaufphänomen 150 Vorsteherdrüse 191, 196, 232 Vulva s. Geschlechtsorgane, weibliche, äußere – Rekonstruktion 246 Vulvalippen s. Labia majora et minora pudendi

W Wachstumsfuge – Os coxae 427 – Verletzung bei Fraktur 54 Wächter­Lymphknoten­Ektomie 217 Waller­Degeneration 105 Wartenberg­Syndrom 104 Warzenhof 30, 207, 216 Wasserscheide 203 Weber­Frakturen 477 Weichteilhemmung, Gelenk­ bewegung 52 Weiße Substanz, Rückenmark 89 Wiberg­Winkel 441, 453 – verkleinerter 453 Windkesselfunktion 70 Winkel, anorektaler 194 Wirbel 3 – Aufbau 114 – Osteochondrose 138

Wirbelbogen s. Arcus vertebrae Wirbelbogengelenk 116, 118, 120, 128, 132 – Capsula articularis 130, 132 Wirbelgelenk, Bewegungs­ möglichkeiten 51 Wirbelgelenke, kleine, degene­ rative Veränderungen 138 Wirbelkanal s. Spinalkanal Wirbelkörper 3, 114, 116, 118, 120 – Anlage 112 – Bodenplatte 125 – – Sklerose 138 – Brustwirbel 118 – Deckplatte 124 – – Osteochondrose 138 – – Sklerose 138 – Deformität 138 – Einbruch 138 – Halswirbel 116 – Lendenwirbel 120 – LV 136 – Randzacken 138 – Vasa nutricia 112 Wirbelkörperbänder 126 Wirbelsäule 40 – Anlage 7 – Aufrichtung 113 – Bandapparat 126 – Bewegungsausmaß 133 – degenerative Veränderungen 138 – Einbau in den Beckengürtel 111 – Entwicklung 14, 112 – Krümmungen, physiologische 111, 113 – kyphosierte, neonatale 113 – Orientierung 103 – Stabilisierung, Bauchwand­ muskelfunktion 164 – Verkrümmung, seitliche 141 Wirbelsäulenvenen 200 Wirbeltiere (Vertebrata) 2 – Merkmale 3 Wolff-Gang 230 Würfelbein s. Os cuboideum Wurzelkompressionssyndrom, lumbales 139

X X­Beine 27, 424 X­Chromosom 5 46,XX­Karyotyp 231

Y Y­Chromosom 5 Y­Fuge (Wachstumsfuge des Os coxae) 427 – Synostose 19, 452

Z Zapfengelenk 51 Zapfenschicht 39 Zehen (Digiti pedis) 20 – Deformitätenentstehung 484 – verschmolzene 14 Zehenendgelenk 470 Zehengrundgelenk s. Articulatio metatarsophalangea Zehenmittelgelenk 470 Zehenphalangen, Ossifikation 19 Zehenrolle 487 Zehenstand 519 Zehenstrahlen, Entwicklung 14 Zeigefinger, Lymphdrainage 372 Zellen – Milieu 74 – myelinisierende 100 Zelltod, programmierter – Gelenkhöhlenentstehung 15 – Gelenkspaltentstehung 15 – interdigitaler 14 Zentralkanal, Entwicklung 81 Zentralnervensystem s. Nerven­ system, zentrales Zentrum­Ecken­Winkel 441, 453 – verkleinerter 453 Zervikallordose 111 Zervikalnervenpaare 90 Zervikalwirbel s. Halswirbel Zeugopodium 20 Zirbeldrüse, Hormonbildung 79

Z

Zirkumzision (Beschneidung) 236 ZNS s. Nervensystem, zentrales Zona – intermedia 89 – orbicularis (Ringband) 442 – pellucida 5 Z­Scheibe 63 Zuckungsfaser 60 Zuggurtungsosteosynthese 55 Zuggurtungsprinzip 429 Zugsehne 64 Zugspannung 429 Zugtrabekel 429 Zungenbeinhorn – großes, Schlundbogen­ abstammung 11 – kleines, Schlundbogen­ abstammung 11 Zwerchfell 152, 168, 181, 182, 186, 213, 220 – Ansatz 168 – Centrum tendineum 168 – Durchtrittsöffnungen 183 – Form 183 – Funktion 168 – Innervation 168 – Lage 183 – Pars costalis 152, 168, 182, 186 – Pars lumbalis 152, 168, 182, 212 – – Crus dextrum 168, 182 – – Crus sinistrum 168, 182 – Pars sternalis 152, 168, 182 – Ursprung 168 Zwerchfellatmung 168 Zwerchfellbruch 183 Zwerchfellkuppel 169 Zwischenhirn s. Diencephalon Zwischenknochenloge, Fuß­ muskeln 541 Zwischensehne 61 Zwischenwirbelscheibe s. Discus intervertebralis Zwittertum, echtes 231 Zyste, synoviale, popliteale 456 Zytokeratine 39 Zytotrophoblast 8, 248

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