Lehrbuch für den Rettungsdienst [Reprint 2020 ed.] 9783110885903, 9783110139082

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Lehrbuch für den Rettungsdienst

I

1999

Lehrbuch für den Rettungsdienst Herausgegeben von F.-L. Bertschat • J.-H. Möller • J. F. Zander

W DE Walter de Gruyter G Berlin • New York 1999

Herausgeber Priv.-Doz. Dr. F.-L. Bertschat Universitätsklinikum Charité Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Tel.: 030 45 05 0 Fax.: 030 45 05 39 19 E-mail: [email protected]

J.-H. Möller Rettungsdienst Akademie Saarbrücken GmbH Metzer Straße 123 66117 Saarbrücken Tel.: 0681 92 59 200 Fax.: 0681 92 50 210 E-mail: [email protected] Priv.-Doz. Dr. J. F. Zander Direktor der Anästhesieabteilung Städtische Kliniken Dortmund 44123 Dortmund Tel.: 0231 50 21 391

Die Deutsche Bibliothek - CIP Einheitsaufnahme Lehrbuch f ü r d e n R e t t u n g s d i e n s t / hrsg. von F.-L. Bertschat... - Berlin ; New York : de Gruyter, 1999 ISBN 3-11-013908-1

© Copyright 1999 by Walter de Gruyter GmbH & Co. KG, D-10785 Berlin Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigung, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren bzw. Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskripterstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber

und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, daß solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Konvertierung und Druck: Arthur Collignon GmbH, Berlin - Buchbinderische Verarbeitung: Lüderitz & Bauer GmbH, Berlin. - Einbandentwurf: Rudolf Hübler, Berlin. Printed in Germany

Vorwort

Lernen bedeutet Zuhören, Lesen, Schreiben, Denken und Reden. Nicht nur der Besuch eines Unterrichts oder einer Vorlesung schafft das Wissen, das ein künftiger Rettungsassistent benötigt, um den Anforderungen seines Arbeitsplatzes gerecht zu werden. Die intensive Auseinandersetzung mit einem umfangreichen Stoffgebiet und die stetige Umsetz u n g komplexer Erkenntnisse der Notfallmedizin bei der Versorgung von Notfallpatienten sind Grundvoraussetzungen für einen verantwortungsbewußten Rettungsassistenten. Dies ist sein Beitrag z u einem modernen und leistungsstarken Rettungssystem. Grundlage für den Entwicklungsprozeß sei dieses Buch. Darüber hinaus soll es Lernenden auch nach der Ausbildung immer wieder als Nachschlagewerk dienen und während der Zeit der praktischen Erfahrungen als Rückgrat der Theorie. Wir haben bewußt die von der Ausbildungs- und Prüfungsordnung vorgegebene Gliederung verlassen, u m dem gesamten Ausbildungsstoff noch mehr Struktur z u geben und um den einzelnen Kapiteln der Notfallmedizin mehr Gewicht z u verleihen. Aus diesem Grunde sind z. B. die Abschnitte Intoxikationen, und Akute Kreislauferkrankungen, nicht unter dem Kapitel Internistische Notfälle, subsumiert, sondern jedem Themenkomplex

ist ein eigenes Kapitel gewidmet. Auszubildende können somit jedes Kapitel in sich geschlossen studieren. Trotz Abweichens der Gliederung finden sich in der vorliegenden Textsammlung alle Themen, die die Ausbildungsordnung vorgibt. Dies entspricht der Absicht, ein vollständiges Lehrbuch z u entwickeln, neben dem lediglich noch eigene Unterrichtsnotizen bzw. die Anreg u n g durch den Lehrer benötigt werden, um den Stoff z u bewältigen. Wie alle Gebiete der Medizin unterliegt auch die Notfallmedizin einer stetigen Entwicklung. Da berufspolitische und strukturelle Veränderungen die Notfallmedizin derzeit besonders prägen, sei an das hohe M a ß der Verantwortung und die Verpflichtung zu Disziplin und Humanität erinnert, der sich jeder in der Notfallmedizin Tätige aussetzt. Die Lektüre dieses Buches ersetzt nicht die individuelle und kontinuierliche Fortbildung durch Studium einschlägiger Fachzeitschriften und die Diskussion im Dienst oder auf Fachveranstaltungen. Der Rettungsassistent mag mit dem vorliegenden Lehrbuch seinen Weg beginnen und begleiten, u m seinem beruflichen Werdegang damit ein sicheres Fundament z u setzen. Bertschat/Möller/Zander (Herausgeber)

Autorenverzeichnis Beloch, U. Lerchenstr. 16 96427 Michelau-Neuensee Christe, Dr. med. W. Klinikum Rudolf Virchow Neurologische Klinik und Poliklinik Augustenburger Platz 1 13353 Berlin

Haupt, Dr. med. G. Klinik für Urologie Hölkeskampring 40 44625 Herne Häusler, Elke Maximilianstr. 31 13187 Berlin

Coellen, Beate Ministerium des Inneren Henning von Tresckow-Str. 9 - 1 3 14467 Potsdam

Hildmann, Prof. Dr. H. St. Elisabeth Hospital Abt. f. HNO-Kunde Bleichstraße 15 44787 Bochum

Dietz, Dr. Th. Bochumer Str. 15 10555 Berlin

Jentsch, K. Westendallee 65 14052 Berlin

Erbe, R.-D. Deutsches Rotes Kreuz Landesverband Berlin Bundesallee 73 12161 Berlin

Koppel, Priv.-Doz. Dr. med. C. Univ.-KLinikum Rudolf Virchow Station 15 (Umwelttoxik.) Spandauer Damm 130 14050 Berlin

Finke, Prof. Dr. U. Sankt Katharinen Krankenhaus Seckbacher Landstr. 65 Postfach 60 04 29 60334 Frankfurt/Main

Lackner, Dr. med. Ch. K. Arbeitskreis Notfallmedizin und Rettungswesen Nußbaumstr. 20 80336 München

Friedmann, Prof. Dr. med. W. Univ.-Klinikum Rudolf Virchow Gynäkologische Abteilung Augustenburger Platz 13353 Berlin

tempert, Priv.-Doz. Dr. Th. Univ.-Klinikum Rudolf Virchow Standort Wedding Augustenburger Platz 1 13353 Berlin

Graf, K. Lärchenstraße 13 94157 Perlesreut

Uetz, G. Desinfektorenschule des Gesundheitsamtes Köln Eifelwall 3 50674 Köln

Grifka, Dr. J. St. Josef Hospital Abt. f. Orthopädie Gudrunstraße 56 44791 Bochum Gronemeyer, Prof. Dr. U. Knappschaftskrankenhaus Universitäts-Augenklinik In der Schornau 2 3 - 2 5 44892 Bochum

Luszeit, K. MediOrg Berlin Medifan Berlin Kaiserstr. 140 12105 Berlin Massbeck, E Karweg 6 59423 Unna

VIII

|

Autorenverzeichnis

Maurer, Dr.D. Klinik für Anästhesiologie Universitätsklinik Mainz Langenbeckstr. 1 55131 Mainz Moecke, Dr. med. H. Allgem. Krhs. Barmbek Abt. für Anästhesiologie Rübenkamp 148 22291 Hamburg Müller, R. A. Gärtnerring 58 13593 Berlin Ohlendorf, Dr. rer. nat. D. Apotheke im Univ.-Klinikum Rudolf Virchow Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Paschen, Dr. H. R. Landesfeuerwehrschule Bredowstraße 4 22113 Hamburg Reckert, W. Von-Schönbeck-Ring 83 48161 Münster Remy, Dr. med. M. Hopital Marie-Astrid L-4602 Differdange Richter, Dr. med. D. Chirurgische Universitätsklinik Berufsgenoss. Kliniken Bergmannsheil Gilsingstr. 14 44789 Bochum Rossi, Dr. med. R. Chefarzt der Abt. f. Anästhesie Stadt- und Kreiskrankenhaus Strüterweg 7 91522 Ansbach

Schirop, Dr.med. Thea Medizinische Fakultät der Humboldt-Univ. Virchow Klinikum Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Schulz, Th. Rathausstraße 22 24103 Kiel Schütze, Dr. med. Sabine Krankenhaus Neukölln Psychiatrische Abteilung Rudower Str. 48 12351 Berlin Sonntag, Dr. med. J. Virchow Klinikum Abt. für Neonatologie Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Steinbach, Barbara Ladiusstr. 14 14165 Berlin Stork, Priv.-Doz. Dr. Th. Karl Olga Krankenhaus Innere Klinik II Schwarenbergstr. 7 70190 Stuttgart Tempka, OA Dr. med. Almut Univ.-Klinikum Rudolf Virchow Abt. Unfall- u. Wiederherstellungschirurgie Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Trottnow, Dr. med. K. Fasanenstr. 59 15569 Berlin-Woltersdorf Wallmeyer, St. Preinstraße 95 44265 Dortmund Wresch, Dr. K.-P. St. Vincentius-Krankenhaus Holzstr. 4 a 67346 Speyer

Inhaltsverzeichnis

Rettungsdienst, Berufsbild, Recht 1.1

1.3

Rettungsassistent 1 P. Maßbeck

l.Z

Struktur des Rettungsdienstes K. Graf

Recht im Rettungsdienst (RD) J. Möller

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie 2.1

Körper: Bau und Funktion im Überblick 13 E. Häusler

2.1.1 2.1.2

2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6

Atmungssystem 13 Blutkreislauf 19 Blut 25 Lymphatisches System 28 Stütz- und Bewegungsapparat: Knochen, Gelenk, Muskel 28 Verdauungsorgane 35

2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.1.11

2.2

Urogenitalorgane 41 Haut, Hautanhangsgebilde Sinnesorgane 46 Nervensystem 49 Regulationssysteme 57

45

Zelle 57 E. Häusler

2.2.1 2.2.2

Bau 59 Stoffwechsel

61

Naturwissenschaftliche Grundlagen: Chemie, Physik 3.1

Chemie 63

3.2

B. Steinbach 3.1.1 3.1.2 3.1.3

Grundbegriffe 63 Anorganische Chemie 64 Organische Chemie 68

4

Hygiene im Rettungsdienst

4.1

Allgemeine Infektionslehre 79

3.2.1 3.2.2 3.2.3

Grundbegriffe, Größen Optik 75 Elektrizität 77

4.3

Krankenhausinfektion 83

G. Uetz

4.2

Physik 73 B. Steinbach

G. Uetz

Hygienemaßnahme: Desinfektion, Sterilisation 81

4.4

Schutzimpfung 84 G. Uetz

G. Uetz

5 5.1

Allgemeine Notfallmedizin Einsatzart, Einsatzablauf

87

5.2

K. Luszeit 5.1.1 5.1.2

Einsatzart, Stichwörter zur Alarmierung 87 Einsatzablauf 87

Vitlalfunktion 88 K.Jentsch

5.2.1 5.2.2

Störungen 89 Kontrolle 89

73

11

X

| Inhaltsverzeichnis

5.3

Sofortmaßnahmen am Notfallort 90 R. Sick

5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.3.4.1

Bewußtseinsstörung 90 Störung der Atmung 93 Herz-Kreislauf-Stillstand 99 Schock 99 Bedrohliche Blutung 100

5.4

Lagerung R. Sick

5.5

Erweiterte M a ß n a h m e : Intubation (Definition, Indikation, Material) 105 K.Jentsch B e a t m u n g , Absaugung K.Jentsch

5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4

Beatmung: Definition, Indikation Absaugung 112 Beatmungsform 113 Komplikation, Gefahr, Nachsorge

6

Medizinische Fachrichtungen

6.1

Innere Medizin F. Bertschat

6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.3.1 6.1.3.2 6.1.3.3 6.1.3.4 6.1.3.5 6.1.3.6 6.1.3.7

Vom Symptom zur Diagnose 127 Von der Diagnose zur Therapie 127 Teilgebiete 128 Angiologie 128 Endokrinologie 129 Gastroenterologie 129 Hämatologie, Onkologie 133 Kardiologie 135 Nephrologie 137 Pneumologie: Lungen-, Bronchialheilkunde 139 Rheumatologie 140

5.8

Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) 117 K.Jentsch

5.9

Verbandstechnik, Ruhigstellung 119 K. Jentsch

5.9.1 5.9.2 5.9.3

Wunde 119 Fraktur 120 Material, Technik

5.10

Patientenbetreuung, Krisenintervention 121 B. Coellen

5.10.1

Patientenbetreuung im Alltag, Großschadensfall 121 Belastungsfaktoren bei Krisenintervention 123

112 112

Chirurgie U. Finke

140

6.2.1 6.2.1.1 6.2.1.2

Allgemeinchirurgie 141 Chirurgischer Eingriff 141 Wunde, Wundheilung, -behandlung 141 Verbandlehre 142 Thoraxchirurgie 143 Mammakarzinom (Brustkrebs) 143 Lungen, Pleura 144

5.10.2

115

127

6.2

6.2.1.3 6.2.2 6.2.2.1 6.2.2.2

Blutdruckmessung K.Jentsch

103

5.6

6.1.3.8

5.7

6.2.3 6.2.3.1 6.2.3.2 6.2.3.3 6.2.3.4 6.2.3.5 6.2.3.6 6.2.3.7 6.2.3.8 6.2.4 6.2.5

115

121

Abdominalchirurgie 144 Ösophagus (Speiseröhre) 145 Magen 145 Dünndarm 146 Appendix vermiformis (Wurmfortsatz des Bliddarmes) 147 Dickdarm (Kolon, Rektum), Analkanal 147 Leber 149 Gallenblase, Gallenwege 149 Pankreas (Bauchspeicheldrüse), Milz (Lien) 149 Gefäßchirurgie 150 Unfallchirurgie: allgemeine Frakturenlehre 151

6.3

Geburtshilfe, Gynäkologie 153 W. Friedmann, J. W. Dudenhausen

6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.4.1 6.3.4.2 6.3.4.3

Schwangerschaft 153 Gestörte Schwangerschaft 154 Geburt, Geburtsüberwachung 155 Regelwidrige Geburt 157 Geburtsdauer 157 Vaginale Operation, Kaiserschnitt 157 Beckenendlage, Zwillinge 158

Inhaltsverzeichnis

6.3.4.4 6.3.5

Nachgeburtsperiode Wochenbett 159

6.4

Pädiatrie J. Sonntag

6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4

Wärmehaushalt 160 Atmung 160 Herz-Kreislauf-System 161 Stoffwechsel, Wasser-, ElektrolytSalzhaushalt 162 Medikation 162

6.4.5

159

160

6.8.1 6.8.1.1 6.8.1.2 6.8.1.3 6.8.1.4

Leitsymtome 174 Kopfschmerz 174 Akute Bewußtseinsstörung Akute Lähmung 176 Anfall 176

6.9

Psychiatrie S. Schütze

6.9.1 6.9.2 6.9.2.1 6.9.2.2 6.9.3

Psychose 177 Erlebnisreaktive Störung 178 Sucht 178 Neurotische Störung 179 Psychiatrische Arbeit 179

175

177

6.5

Anästhesie H. Moecke

6.5.1

Anästhesie, Analgesie, Sedierung im Rettungsdienst 162 Durchführung 164

6.10

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO) 179 H. Hildmann

6.6

Orthopädie J. Grifka

6.6.1 6.6.2 6.6.3 6.6.4 6.6.5

Kopf, Hals: Zervikalsyndrom 168 Schulter, Arm 169 Brustwirbelsäule (BWS) 170 Lendenwirbelsäule (LWS) 170 Hüfte, Bein 171

6.10.1 6.10.2 6.10.3

Ohr 180 Nase, Nasennebenhöhlen 182 Lymphatischer Rachenring: Gaumen, -Rachenmandel 183 Speicheldrüsen 184 Kehlkopf, Halsorgane 184 Stimme, Sprache, Gesichtschirurgie 186

6.7

Urologie 172 G. Haupt, J. Pannek, Th. Senge

6.11

Augenheilkunde U. Gronemeyer

6.7.1 6.7.2

Gutartige Krankheiten 172 Bösartige Krankheiten 173

6.8

Neurologie 174 Th. tempert, W. Christe

6.11.1 6.11.2 6.11.3 6.11.4

Lider, Tränenwege, Bindehaut 186 Hornhaut, Linse, Gefäßhaut 187 Netzhaut, Sehnerv 188 Grüner Star (Glaukom) 188

7.1.5.3 7.1.5.4 7.1.5.5

Kardiogener Schock 197 Anaphylaktischer Schock 197 Septisch-toxischer Schock (Endotoxinschock) 198 Weitere Schockformen 198 Synkope 198 Hypertensive Krise 199 Lungenembolie 199

6.5.2

162

168

6.10.4 6.10.5 6.10.6

186

Spezielle Notfallmedizin 7.1

Akute Kerz-Kreislauf-Störung Th. Stärk

7.1.1 7.1.2

Angina pectoris 189 Akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt, -muskelinfarkt) 190 Herzinsuffizienz 192 Kardiales Lungenödem (Rückwärtsversagen) 193 Kardiogener Schock: Pumpversagen 193 Herzrhythmusstörung, EKG, Herzschrittmacher 193 Schock 195 Schockzeichen, Erstmaßnahmen 195 Volumenmangelschock 196

7.1.3 7.1.3. 7.1.3.: 7.1.4 7.1.5 7.1.5.: 7.1.5.:

189

7.1.5.6 7.1.6 7.1.7 7.1.8 7.2

Akute Störung der Atmung Th. Dietz

7.2.1

Verlegung der Atemwege: Bolusobstruktion 201 Aspiration 202 Asthma bronchiale 203

7.2.2 7.2.3

200

| XI

XII

| Inhaltsverzeichnis

7.2.4 7.2.5 7.2.6 7.2.7

Pleura- und Thoraxverletzung Pneumothorax 204 Akutes Lungenödem 205 Kohlendioxiderstickung 206

7.3

Verletzung des Bewegungsapparates A. Tempka

7.3.1 7.3.2

Verletzungsarten 206 Erstbehandlung 208

7.4

7.10

Intoxikation (Vergiftung) C. Koppel

7.10.1 7.10.2

Art, Diagnose 239 Therapie 240

7.11

Akute Störung von WasserElektrolyt-, Säure-BasenHaushalt 243 Th. Dietz

Polytrauma: Erstversorgung a m Unfallort 212 A. Tempka

7.11.1 7.11.1.1 7.11.1.2 7.11.2 7.11.2.1

7.4.1 7.4.2

Sofortmaßnahmen 213 Häufige Einzelverletzungen

7.11.2.2

Wasser-und Elektrolyt-Haushalt 243 Hypovolämie 244 Hypervolämie 244 Störung im Säure-Basen-Haushalt 245 Respiratorische Alkalos: Hyperventialtionssyndrom 245 Respiratorische Azidose 246

7.5

Schädel-Hirn-Trauma (SHT) Ch. K. Lackner, J. H. Widmann, L. Schweiberer

7.5.1 7.5.2

Einteilung, Pathophysiologic 215 Notfalldiagnostik, Therapie 217

7.6

Verbrennung, Stromverletzung K.-P. Wresch

7.6.1 7.6.2

Verbrennung 222 Strom- und Blitzunfall

7.7

A b d o m i n a l t r a u m a 229 D. Richter, A. Ekkernkamp

7.7.1 7.7.2 7.7.3

Stumpfes Bauchtrauma 229 Perforierende Bauchverletzung Akutes Abdomen 231

7.8

Herz-Kreislauf-Stillstand, Kardiopulmonale Reanimation (CPR) 233 K.Jentsch

7.8.1 7.8.2

Herz-Kreilauf-Stillstand (HKS) 233 Kardiopulmonale Reanimation, Erwachsene 233 Reanimation von Säuglingen, Kleinkindern 236

7.8.3

203

206

213 215

222

227

7.9

Unterkühlung, Erfrierung Th. Dietz

7.9.1 7.9.2

Unterkühlung 237 Erfrierung 238

230

237

239

7.12

Akute Stoffwechselstörung Th. Schirop

7.12.1

Zuckerkrankheit: Zuckerkoma, Zuckerschock 246 Coma diabeticum 246 Hypoglykämischer Schock 248 Coma uraemicum 249 Akutes Nierenversagen (ANV) 249 Chronisches Nierenversagen 250 Coma hepaticum 250

7.12.1.1 7.12.1.2 7.12.2 7.12.2.1 7.12.2.2 7.12.3

246

7.13

Gynäkologisch-geburtshilflicher Notfall 251 W. Friedmann, K. W. Dudenhausen

7.13.1 7.13.1.1 7.13.1.2 7.13.1.3 7.13.1.4 7.13.1.5 7.13.1.6

Geburtshilflicher Notfall 251 Placenta praevia 251 Vorzeitige Plazentalösung 252 Präeklampsie, Eklampsie 253 Frühgeburt 253 Nabelschnur-, Armvorfall 254 Verschleppte Querlage, Fruchtwasserembolie 255 Abgebrochene Hausgeburt, Plazentalösungsstörung 255 Abort 256 Extrauterine Schwangerschaft (EU) 256 Akutes Abdomen 257 Blutung 258

7.13.1.7 7.13.1.8 7.13.1.9 7.13.2 7.13.3 7.14

Pädiatrischer Notfall J. Sonntag

7.14.1

Reanimation

258

258

Inhaltsverzeichnis

7.14.2 7.14.3 7.14.4 7.14.5

Früh- und Neugeborenenversorgung 262 Plötzlicher Kindstod, Atemstörung, Herzkrankheit, Krampfanfall 264 Infektiös-toxische Krankheit 268 Vergiftung, Unfall 268

7.17.4 7.17.5

7.15

Schlaganfall, Epileptischer Anfall 271 W. Christe, T. Lempert

7.15.1 7.15.2

Schlaganfall (Apoplexia cerebri) 271 Epileptischer Anfall, Epilepsie 273

7.16

Psychischer Ausnahmezustand S. Schütze

7.16.1

Mund, Rachen: Verletzung, Blutung 280 Kehlkopf, Luftröhre 280

7.18

Urologischer Notfall 281 J. Pannek, G. Haupt, T. Senge

7.18.1 7.18.2 7.18.3 7.18.4

Harnverhaltung (Ischurie) 281 Nierenkolik 283 Akuter Hoden 284 Paraphimose (Spanischer Kragen), Priapismus 285 Hämaturie (Blut im Urin) 286 Harnröhrenverletzung 286

7.18.5 7.18.6 7.19

Ophthalmologischer Notfall U. Gronemeyer

Organisch bedingter Notfall: akute Verwirrtheit, Entzugsyndrom, Intoxikation 275 Psychotische Erregung, Suizidalität 276 Psychogene Krise: Angst, Panik 277

7.19.1 7.19.1.1 7.19.1.2

Augenverletzung 286 Kontusion, Perforation 286 Verätzung, Verbrennung, Strahlenunfall, extraokuläres Trauma 287 Akute Augenkrankheit 288

7.17

Hals-Nasen-Ohren-Notfall H. Hildmann

7.20

Strahlen-, Chemieunfall C. Koppel

7.17.1

Ohr: plötzlicher Hörverlust, Schwindel, Fazialislähmung 277 Nase 279 Gesichtsverletzung 279

7.20.1 7.20.1.1 7.20.1.2 7.20.2

Strahlenunfall 290 Strahlenwirkung 290 Unfallart, Selbstschutz Chemieunfall 291

7.16.2 7.16.3

7.17.2 7.17.3

275

277

7.19.2

286

290

291

Arzneimittel, Infusion, Sonde, Katheter, Drainage 8.1

Allgemeine Arzneimittellehre D. Ohlendorf

8.1.1 8.1.2 8.1.3

Arznei-, Betäubungsmittel 293 Darreichungsformen 294 Pharmokodynamik, -kinetik 297

8.2

Notfallmedikamente D. Ohlendorf

8.2.1 8.2.2 8.2.3

Analgetikum, Sedativum 299 Narkose: Injektionsnarkotikum Psychopharmakum, Antihistaminikum 302 Hormone 303 Katecholamine: Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, Dobutamin 303 Insulin, Glukagon 305 Glukokortikoide 305

8.2.4 8.2.4.1 8.2.4.2 8.2.4.3

293

298

301

8.2.5 8.2.6 8.2.7 8.2.8

Calciumantagonist, Nitrat, Betablocker 306 Antiarrhythmikum, Antihypertensivum 308 Antiasthmatikum, Antiemetikum Infusion 308

8.3

Infusions-, Injektionstechnik St. Wallmeyer

8.3.1 8.3.2 8.3.3

Peripher-venöse Punktion 309 Zentralvenöse Punktion 311 Endobronchiale und intraossäre Applikation 312

8.4

Sonde, Katheter, Drainage U. Beloch

8.4.1

Sonde, Katheter

313

313

308

309

| XIII

XIV

I Inhaltsverzeichnis

8.4.1.1 8.4.1.2

Magen- und Duodenalsonde Harnblasenkatheter 315

313

8.4.2 8.4.3

Drainage 316 Pflege 316

Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik 9.1

Medizinische Geräteverordnung (MedGV), Medizinproduktegesetz (MPG) 319 TU. Schulz, I. Zydziak

9.2

Beatmungsgerät R. Rosst

319

9.2.1 9.2.2

Beatmung des Notfallpatienten 321 Beatmungsüberwachung, -fehler 326

9.3

Pulsoxymetrie, Kapnometrie, -graphie 326 J. H. Widmann, Ch. K. Lackner, St. Schmidbauer

9.7

Rettungstechnik R.-D. Erbe

9.7.1 9.7.1.1 9.7.1.2 9.7.2 9.7.2.1

Transporthilfsmittel 338 Rettungstrage 339 Rettung aus Höhe und Tiefe 340 Verkehrsunfall 342 Ausrüstung des Krankenwagens (KrKW) 342 Gefahren an der Unfallstelle 343 Einsatz einfacher Hilfsmittel 343 Retten von Personen aus PKW mit Airbag 346 Eingeklemmte Person, Sicherheitsgurt 349 Bahnbereich 350 Straßenbahn 350 S- und U-Bahn 350 Deutsche Bahn AG 351 Kraftbetriebene Maschinen 352 Rettung Eingeklemmter, hydrauliches Gerät 352 Hebegerät, Trennschleifer, Schneidbrenner 354 Atemschutzgerät, Sprungrettungsgerät 355

9.7.2.2 9.7.2.3 9.7.2.4 9.7.2.5 9.7.3 9.7.3.1 9.7.3.2 9.7.3.3 9.7.4 9.7.4.1

338

9.3.1 9.3.2

Pulsoxymetrie 326 Kapnometrie, -graphie

9.4

E x t e r n e elektrische Defibrillation 329 D. Maurer, Ph. Diehl

9.4.1 9.4.2

Defibrillation, Kardioversion Geräte 330

9.5

Fahrzeugkunde, Rettungsmittel 333 K. Luszeit

9.7.4.3

9.5.1

Landgebundenes Rettungsmittel (RM) 333 Luftrettungsmittel 334 Wasserrettungsfahrzeuge 334 Deutsche Industrienorm (DIN) für Rettungsmittel 335

9.8

Löschtechnik R. Erbe

9.8.1 9.8.2 9.8.3 9.8.4 9.8.4.1 9.8.4.2

Brandlehre 356 Löschmittel 357 Löschgerät 359 Löschtaktik 360 Grundsatz 360 Pulver-Feuerlöscher, elektrische Anlage, Löschdecke 361 Brandrauch, Fett-, elektrischer, Auto-, Gas-, Wohnungsbrand, brennende Person 361

9.5.2 9.5.3 9.5.4

327

329

336

9.7.4.2

9.6

Luftrettung K. Trottnow

9.6.1 9.6.2

Primärrettung, Sekundärtransport 336 Besatzung, Technik 337

10

Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

10.1

Rettungssysteme international: USA, Österreich, Frankreich 365 St. Wallmeyer, W. Sladek, H. Michels, B. Rösler, W. Antons

9.8.4.3

356

10.2

Koordination K. Luszeit

10.2.1

Alarmierung, Einsatzablauf

367 367

Inhaltsverzeichnis

10.2.2 10.2.3

Transportmittel, Einsatzkräfte 369 Fahrtaktik, Führungsaufgaben, Auslandseinsatz 369

10.3

Funk, Kommunikation

10.4

R. A. Müller

Fahrverhalten, Transporttechnik

371

10.6.2 10.6.3

Sichtung 381 Schnell-Einsatz-Gruppen (SEG)

10.7

Gefahr an der Einsatzstelle 383 W. Keckert

10.7.1 10.7.2 10.7.2.1

375

M. Remy 10.4.1 10.4.2 10.4.3

Dringlicher Einsatz 375 Transport des Notfallpatienten 375 Übergabe im Krankenhaus 376

10.7.2.2

10.5

Patientenübergabe; Einsatzdokumentation, Qualitätsmanagement 377

10.7.2.4 10.7.2.5 10.7.2.6

H. Moecke 10.5.1 10.5.2 10.5.3

10.6 10.6.1

Patientenübernahme, -Übergabe Einsatzdokumentation 377 Qualitätsmanagement 378

377

Massenanfall von Verletzten 380

H. R. Paschen

Großschadensereignis

Register 393

380

10.7.2.3

10.7.2.7 10.7.2.8 10.7.3

Erkundung, Feststellung 383 Besondere Gefahr 383 Angstreaktion, Atemgift, Brandrauch 383 Atomare Gefahr, radioaktiver Stoff 385 Brand- und Schadstoffausbreitung 385 Chemischer Stoff 386 Einstürzendes Gebäudeteil 386 Explosion, Stichflamme, Druckgefäßzerknall 387 Elektrische Energie 389 Krankheit, Verletzung 390 Gefährlicher Einsatz, Einsatzgrundsatz 391

382

|

Abkürzungen angeb. CPR CT D. m. DD DIC

angeboren kardiopulmonale Reanimation (= HLW) Computertomographie Diabetes mellitus Differentialdiagnose disseminierte intravasale Gerinnung = Verbrauchskoagulopathie ELW Einsatzleitfahrzeug EMD elektromechanische Dissoziation erw. erworben evtl. eventuell FFP tiefgefrorenes Frischplasma ggf. gegebenenfalls GKTW Großraumkrankentransportwagen Hb Hämoglobin HES hypertensiver Schwangerschaftserkrankung HKS Herz-Kreislauf-Stillstand HLW Herz-Lungen-Wiederbelebung (= CPR) HMV Herzminutenvolumen, -zeitvolumen (= HZV) HWS Halswirbelsäule i. d. R. in der Regel i. e. S. im engeren Sinne ITH Intensivtransporthubschrauber KHK koronare Herzkrankheit KTW Krankentransportwagen MAD mittlerer arterieller Blutdruck max. maximal MPG Medizinproduktegesetz MRT Magnetresonanztomographie

MZF NAW NEF NW o.g. OP Op., op. Pat. PSR RA RA/RS RD RL RM RÖ. RS RTH RTW s. 1. s. SEG Sono SSW SV TIA u. U. UAW VKOF ZVD ZVK

Mehrzweckfahrzeuge Notarztwagen Notarzteinsatzfahrzeug Nebenwirkungen (s. UAW) oben genannt Operationssaal Operation(en), operativ Patient(en) Patellarsehnenreflex Rettungsassistent Rettungsassistent/Rettungssanitäter Rettungsdienst Rettungsleitstelle Rettungsmittel Röntgen Rettungssanitäter Rettungshubschrauber Rettungswagen sublingual siehe Schnell-Einsatz-Gruppen Sonographie, Schwangerschaftswoche Schlagvolumen transitorische ischämische Attacke unter Umständen unerwünschte Arzneimittelwirkungen (s. NW) verbrannte Körperoberfläche zentraler Venendruck zentraler Venenkatheter

XVII

1. Rettungsdienst, Berufsbild, Rechte 1.1 Rettungsassistent P. Maßbeck RA: Der Beruf des Rettungsassistenten (RA) gehört zu den jüngsten deutschen Ausbildungsberufen und begann am 10.7.1989 mit der Verkündigung im Bundesgesetzblatt (BGBl. IS. 1384). Diese Tatsache allein, der nicht maßnahmenorientierte, als Anlage zur Prüfungsordnung vom 7.11.1989 (BGBl. IS. 1966) gehörige Ausbildungskatalog und die Vielzahl von zum RA übergeleiteten Rettungssanitäter (RS) stellen ein auf Jahre hinaus großes Aus- und Fortbildungsproblem dar. Der RA/RS entwickelt sich zum wichtigsten Helfer des Arztes in der präklinischen Notfallversorgung. Die Voraussetzung für den Zugang zum Lehrgang sind im § 5 des RA-Gesetzes (RettAssG) definiert: Vollendung des 18. Lebensjahres sowie die gesundheitliche Eignung zur Ausübung des Berufs und der Hauptschulabschluß oder eine gleichwertige Schulbildung oder eine abgeschlossene Berufsausbildung. Dauer u n d Inhalt der Ausbildung. Die Ausbildung dauert 2 Jahre (Vollzeitform) und umfaßt mindestens 1200 Stunden Theorie und Praxis. Er schließt mit der staatlichen Prüfung ab ($ 4 RettAssG), nach der eine praktische Tätigkeit von mindestens 1600 Stunden abzuleisten ist, die, sofern sie in Vollzeitform abgeleistet wird, 12 Monate dauert (§ 7 RettAssG). „Die Ausbildung soll entsprechend der Aufgabenstellung des Berufs als Helfer des Arztes insbesondere dazu befähigen, am Notfallort bis zur Übernahme der Behandlung durch den Arzt lebensrettende Maßnahmen bei Notfallpatienten durchzuführen, die Transportfähigkeit solcher Patienten herzustellen, die lebenswichtigen Körperfunktionen während des Transportes zum Krankenhaus zu beobachten und aufrechtzuerhalten sowie kranke, verletzte und sonstige hilfsbedürftige Personen, auch soweit sie nicht Notfallpatienten sind, unter sachgerechter Betreuung zu befördern" (§ 3 RettAssG).

Wer bildet aus? Die 1200 Stunden umfassende theoretisch-praktische Ausbildung wird von staatlich anerkannten Schulen für RA durchgeführt (§ 4 RettAssG). Die praktische Tätigkeit von mindestens 1600 Stunden ist nach bestandener staatlicher Prüfung in einer von der zuständigen Behörde zur Annahme von Praktikanten ermächtigten Einrichtung des Rettungsdienstes (Lehrrettungswache) abzuleisten (S 7 RettAssG). Zukunftsaussichten. In den Rettungsdienstgesetzen vieler Bundesländer ist der RA/RS als berufsbezogener Arbeitsplatz fest vorgeschrieben (s. Kap. 11). Die Landesgesetze sehen den RA/RS als Helfer des Arztes in RTW (Rettungswagen), NAW (Notarztwagen), als Fahrer des Notarztes im NEF (Notarzteinsatzfahrzeug), auf dem RTH (Rettungstransporthubschrauber) sowie in der Leitstelle zur Abwickelung der Notfalleinsätze. Die Möglichkeiten einer beruflichen Weiterentwicklung liegen im Führungsbereich, z. B. als Leiter einer Rettungswache und als Leiter des Rettungsdienstes, sowie im Ausbildungsbereich als Lehrrettungsassistent (ausbildender RA/RS während der praktischen Ausbildung auf der Rettungswache). Ferner besteht die Möglichkeit, als Ausbilder der staatlich anerkannten Schulen für RA/RS tätig zu werden. Grundausbildung oder Seiteneinstieg? § 8 des RettAssG gibt die Antwort: „Die zuständige Behörde kann auf Antrag eine andere Ausbildung im Umfang ihrer Gleichwertigkeit auf die Dauer des Lehrgangs nach § 4 RettAssG anrechnen, wenn die Durchführung des Lehrgangs und die Erreichung des Ausbildungsziels dadurch nicht gefährdet werden." „Eine außerhalb des Geltungsbereichs dieses Gesetzes abgeleistete praktische Tätigkeit kann im Umfang ihrer Gleichwertigkeit ganz oder teilweise auf die praktische Tätigkeit nach § 7 RettAssG angerechnet werden. Die zuständige Behörde hat auf Antrag eine nach den vom Bund/Länderausschuß „Rettungswesen" am 20.9.1977 beschlossenen „Grundsätzen zur Ausbildung des Personals im Rettungsdienst" (520Stunden-Programm) erfolgreich abgeschlossene Ausbildung als RS in vollem Umfang auf den Lehrgang

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| Rettungsdienst, Berufsbild, Rechte Rettungsassistent

nach $ 4 RettAssG anzurechnen. Eine nach Abschluß der in Satz 1 genannten Ausbildung abgeleistete Tätigkeit im RD ist im Umfang ihrer Gleichwertigkeit auf die praktische Tätigkeit nach $ 7 RettAssG anzurechnen. Krankenschwestern, Krankenpfleger, Kinderkrankenschwestern und Kinderkrankenpfleger mit einer Erlaubnis nach § 1 Abs. Nr. 1 oder 2 des Krankenpflegegesetzes vom 4. Juni 1985 (BGBl. IS. 893) sind auch ohne Teilnahme an einem Lehrgang nach $ 4 RettAssG zur staatlichen Prüfung zuzulassen, wenn sie an einem Ergänzungslehrgang vom mindestens 300 Stunden teilgenommen haben. Für Soldaten der Bundeswehr, Polizeivollzugsbeamte des Bundesgrenzschutzes oder der Polizei eines Landes, die a) die Sanitätsprüfung und den fachlichen Teil der Unteroffiziersprüfung für Unteroffiziere im Sanitätsdienst der Bundeswehr, b) die Fachprüfung für die Verwendung als Sanitätsbeamter im Bundesgrenzschutz oder c) eine vergleichbare Fachprüfung für die Verwendung im Sanitätsdienst der Polizei eines Landes bestanden haben, wird der Lehrgang nach $ 4 RettAssG auf Antrag um 600 Stunden, sofern er in Vollzeitform durchgeführt wird, um 6 Monate verkürzt. Bei Personen nach Absatz 3 und 4 können Zeiten einer Tätigkeit in der Intensivpflege, in der Anästhesie oder im Operationsdienst bis zu 3 Monate auf die praktische Tätigkeit nach $ 7 Abs. 1 RettAssG angerechnet werden". Hinzufügend sei der § 9 RettAssG erwähnt: „Die zuständige Behörde hat auf Antrag eine Ausbildung in den in § 8 genannten Aufgaben und Tätigkeiten, die bei der Feuerwehr erworben ist im Umfang ihrer Gleichwertigkeit auf den Lehrgang nach $ 4 und auf die praktische Tätigkeit nach $ 7 Abs. 1 entsprechend anzurechnen. Die staatliche ist auch in diesen Fällen Voraussetzung für die Erteilung des Führens der Berufsbezeichnung." 1.1.1 Geschichte des Berufsbildes Anfange: Heilkundige u n d ihre Helfer. In allen Kulturen fanden sich Menschen, die sich der Heilkunde verschrieben hatten. Ihnen zur Seite standen Helfer, die sie dabei unterstützten. Da die Ausübung der Heilkunde ein Wissen über den Aufbau und die Funktion des menschlichen Organismus erforderte, hatten die Heilkundigen immer einen besonderen Status gegenüber der Nor-

malbevölkerung. Häufig übernahmen Priester die Pflege der Heilkunde und samariterliche Tätigkeiten. Auch ist bekannt, daß Hebammen schon 3 000 Jahre v. Chr. die Atemspende bei asphyktischen Neugeborenen durchführten, wenn auch ohne Kenntnis der Zusammenhänge. Bekannt ist die in der Bibel dokumentierte erfolgreiche Reanimation, die der Prophet Elisa um 850 v. Chr. bei einem Knaben durchführte (2. Buch der Könige 4 , 3 2 - 3 5 ) . Homer erwähnt in der Ilias (4, 244 ff.) eine Verletztenbehandlung am Notfallort. Gerade die griechischen Ärzte galten als besonders tüchtig und erfahren. Bei den keltischen Stämmen galt der Druide, bei den indogermanischen Stämmen galt der Schamane (Priester als der Heilkundige, ansonsten lag die Notfallversorgung und Heilbehandlung in den Händen von Frauen, die die Wunden durch Auflegen von Blättern und Kräutern, sowie durch Beschwörungsformeln versuchten zu mindern. Imfrühen Mittelalter übernahmen Klostergemeinschaften die Versorgung der Verletzten und Kranken, im Zeitalter der Kreuzzüge waren es Ordensritter, die freiwillig Krankenpflege aus Barmherzigkeit und Nächstenliebe ausübten. Zur Zeit der Ritterorden bildeten sich auch Männer- und Frauengemeinschaften weltlicher Prägung, die sich ähnlichen Bestrebungen widmeten. Ausbildung von Helfer u n d Laienhelfer. Erst durch die Tatsache, daß ein unversorgter und dadurch eventuell sterbender Soldat für den Kaiser zu teuer wurde, gründete Kaiser Maximilian I. (um 1500) ein Heeressanitätswesen. Jedes Fähnlein Landsknechte bekam einen Feldscher (Vorläufer eines Chirurgen) mit einer Anzahl Gehilfen, die die Verwundeten aus der Schlacht retteten und beim Troß im Krankenzelt unterbrachten, wo sie von Frauen gepflegt wurden. Vorschriften für die Tätigkeit der Feldschere finden sich 1620 in dem Buch „Medicina militaris" aus Augsburg. In diesem Buch wurde auch zum ersten Mal die Ausbildungsverpflichtung der Feldschere gegenüber ihren Gehilfen erwähnt. Eine Änderung in der Kriegsverwundetenpflege trat erst nach den Bemühungen von Henri Dunant ein, welche in der Übereinkunft der Genfer Konventionen am 22.08.1864 mit Unterstützung Napoleons ihren Abschluß fanden. Napoleon war es auch, der im Sinne eines modernen Rettungswesens in seinem Heere Änderungen vornahm, die dem einzelnen Verletzten zugute kamen. Larrey, der Leibarzt Napoleons und „Inspekteur des Sanitätswesens'*

Rettungsdienst, Berufsbild, Rechte Rettungsassistent

führte zusammen mit einem Sanitäter eine ärztliche Versorgung vor Ort durch. Er operierte auf offenem Feld, unmittelbar nach der Verwundung. Seine fliegenden Ambulanzen waren die Basis der Sofortbehandlung hinter der Feuerlinie. Durch die Vermeidung langer Transportwege wurde vielen Soldaten das Leben gerettet. Berittene Lazarettgehilfen brachten mit leichten Fahrzeugen Verwundete zu einer Zentralambulanz.

sammen um bei Unglücksfällen im Krieg und Frieden Hilfe zu leisten. Diese Gesellschaft war 1870/71 im Deutsch-Französischen Krieg auf dem Kriegsschauplatz tätig. Sie wurde zum Vorbild, auf Anregung von Friedrich von Esmarch, - Professor der Chirurgie an der Universität Kiel - , für den Deutschen Samariterverein. Dieser Verein richtete Kurse in Erste-Hilfe für Männer und Frauen für den Dienst im Rettungswesen ein. 1895 schlössen sich die in fast allen deutschspraErste Denkanstöße zur Personenrettung außerhalb kriegerischer Auseinandersetzungen stam- chigen Ländern gegründeten Vereine zum Deutmen aus dem Jahre 1740, der Geburtsstunde der mo- schen Samariterbund zusammen. 1908 wurde der dernen Notfallmedizin, als auf den königlichen Be- erste internationale Kongreß für das Rettungswefehl - Ludwigs XV (1710-1774) in allen Provin- sen von der Deutschen Gesellschaft für Samariter- und zen Frankreichs ein „Bericht, wie man denjeni- Rettungswesen, wie der Bund sich nannte, durchgeführt. 1909 erfolgte schon mit vielen tausend ausgen, welche man ertrunken zu seyn glaubt, zu Hülfe kommen solle" öffentlich verkündet wurde. gebildeten Ersthelfern der Zusammenschluß zum Auch für den medizinischen Laien wurden eine Arbeiter-Samariter-Bund. Bis zur Jahrhundertwende wurden Erste Hilfe und Krankentransporte ausganze Reihe von Notfallfibeln gedruckt, deren schließlich auf freiwilliger Basis von örtlichen Autoren nicht nur aus der Ärzteschaft, sondern Rot-Kreuz-Gesellschaften (1863), von Samariterauch aus dem Klerus und der Administration kavereinen (1881) und privaten Rettungsgesellschafmen. ten durchgeführt. Die Vielfalt der Systeme, AuffasHäufig zitiert wurden in der damaligen Literatur sungsunterschiede über Aufgaben und Ausbilz. B. das 1760 aus dem französischen ins deutsche übersetzte Büchlein mit dem Titel „Herrn Isnard heil- dung des Rettungsdienstes, erzwangen eine Versamer Unterricht wie man Ertrunkenen auf die leichteste einheitlichung. Die preußische Regierung faßte und sicherste Art wieder zum Leben verhelfen könne" oderals erste den Beschluß, eine Vereinheitlichung im Philipp Gabriel Henslers Anzeige der hauptsächlichen gesamten Staatsgebiet herbeizuführen und grünRettungsmittel derer, die auf plötzliche Unglücksfälle leblosdete 1901 das „Zentralkomitee für das Rettungswesen geworden sind, oder in naher Lebensgefahr schweben" aus in Preußen". dem Jahre 1770. Ähnliches findet sich auch in dem „Erste-Hilfe-Patent von Sachsen-Weimar" (1776) wo u. a. Aus einer Bestandsaufnahme resultierten 1912 die auf die Atemspende hingewiesen und deren Metho- „Grundsätze für die Ordnung des Rettungs- und Krandik erklärt wird. Die ersten Rettungsgesellschaften kenbeßrderungswesens" des Reichsgesundheitsrates. widmeten sich den Ertrunkenen, 1767 in AmsterHierin waren bereits Regeln für die organisatoridam, 1772 in Paris. In Deutschland wurde 1769 die erste deutsche Rettungsgesellschaft der Hamburgi- sche Durchführung, die Ausrüstung und die Ausschen Rettungsanstalten für im Wasser verunglückte bildung im Rettungswesen festgelegt. Aufgrund Menschen gegründet. einer Initiative ersten internationalen Kongresses für Rettungswesen (1908) in Frankfurt wurde Berühmte Männer wie Alexander von Humboldt 1910 der „Deutsche Zentralverband für Rettungswebefaßten sich mit der Konstruktion von Rettungsgeräten, so 1793 eine Maske zum Einatmen atmo- sen" gegründet. Das öffentliche Rettungswesen wurde in den 30 er Jahren im wesentlichen von sphärischer Luft aus einem Tournister oder einem den beiden großen Gruppen dem DRK (vorwieauf einem Wagen fahrbaren Sack. In fast allen gend auf dem Lande und den mittleren Städten) „Rettungskästen" war ein Blasebalg zur Beatmung und eine Pfeife zum Einblasen von Tabak- und der Feuerwehr (in den großen Städten) getragen. Der deutsche Zentralverband koordinierte rauch in den Mastdarm vorhanden. Als Vorläufer neben dem Roten Kreuz und den Feuerwehren der künstlichen Beatmung sind die Praktiken mit auch die privaten Unternehmen. dem Gorcy-Apparat, bei dem der Brustkorb in Abständen stoßweise zusammengedrückt wurde, anDer Zentralverband wurde 1933 in die Reichsarzusehen. beitsgemeinschaft für Rettungswesen eingegliedert. Dem Roten Kreuz wurde mit Runderlaß vom Johanniterritter und Ärzte schlössen sich in der „St. Johns Ambulance Association" in London zu- 10.03.1938 durch den Reichs- und preußischen

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Minister des Inneren die „Wahrnehmung des gesundheitlichen Rettungsdienstes in allen seinen Teilbereichen" übertragen. Dies wurde am 3 0 . 1 1 . 1 9 4 2 mittels des umstrittenen Erlasses des „Führers" über die Vereinheitlichung des Krankentransportes ergänzt und ihm damit der gesamte Bereich des zivilen Gesundheitswesens einheitlich übertragen, nachdem die Feuerwehr zur Brandbekämpfung und technischen Hilfeleistung benötigt wurde.

neu etabliert. In der britischen Zone wurde der Krankentransport den Feuerwehren, entsprechend den Verhältnissen in England und damit den Stadt und Landkreisen unterstellt. Die Länder Schleswig-Holstein und Niedersachsen rückten später von der britischen Vorstellung der Organisation des Krankentransportes wieder ab. In der sowjetischen besetzten Zone wurde der Krankentransport zunächst verstaatlicht, dann allein dem DRK übertragen.

Beginn der präklinischen Notfallmedizin.

Nach den Artikeln 30, 70, 83 des Grundgesetzes der Bundesrepublik Deutschland, ist der RD eine öffentliche Aufgabe der Daseinsvorsorge, die den Bundesländern obliegt. Die Rechtsform der Delegierung des Rettungs- und Krankentransportes durch die Städte und Landkreise an örtliche Hilfsorganisationen und an die Feuerwehr machte die bundeseinheitliche, dem medizinischen Fortschritt adäquate Reorganisation des Rettungswesens unmöglich. Hinzu kam der fehlende Wille der Ärzteschaft, sich der präklinischen Notfallmedizin zu widmen.

„Der Fahrplan des Todes fährt im Zeittakt" (M. Kirtschner): Auf dieser klinischen Erfahrung basiert die Feststellung Martin Kirschners 1938 auf der 62. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Auch mit Blickrichtung auf den kommenden Krieg, die Feststellung also, daß der Arzt zum Verletzten kommen solle und nicht der Verletzte zum Arzt und daß ein längerer Transport an der richtigen Stelle besser sei als ein kurzer an der falschen. Die Organisation und Durchführung des Rettungsdienstes entsprachen den soziologischen und technischen Bedingungen dieser Zeit. Allerdings war das Verständnis für die Notwendigkeit eines präklinisch aufgebauten, nach einheitlichen Richtlinien arbeitenden Rettungsdienstes recht gering. Erst fünfzig Jahre vorher setzte sich langsam bei der stationären Versorgung die Erkenntnis durch, daß Krankenhäuser nicht mehr ausschließlich als Pflegeeinrichtung, sondern als Behandlungsstätten fungieren müssen. Die Krankenhäuser entwickelten sich zu Zentren des medizinischen Wissens, der Forschung und der Macht. Was lag näher, als die These zu vertreten, der Patient habe zum Arzt zu kommen. Der Transportsanitäter erfüllte die Aufgabe des Rettungsdienstes. Transportfähigmachen beschränkte sich auf Notverbände, Schienung von Frakturen, Lagerung, Betreuung und schnellstmöglichen Transport in das nächste Krankenhaus.

Transportsanitäter nach dem 2. Weltkrieg.

Nach dem 2. Weltkrieg wurde der öffentliche RD im wesentlichen durch die Besatzungsmächte bestimmt. In der amerikanischen Zone wurden die Ministerpräsidenten von Bayern, Hessen, NordWürttenberg und Nord-Baden schon Ende 1945 mit der Aufstellung von Rot-Kreuz-Organisationen beauftragt, die den Rettungs- und Krankentransportdienst zu übernehmen hatten, in der französischen Zone wurde das DRK zunächst aufgelöst, 1948 für den RD und Krankentransport

Erst durch die Initiative Einzelner, der Chirurgen K. H.Bauer (Heidelberger Klinomobil 1957), Friedhoff (Kölner Notarztwagen 1957), Gögler (Arzteinsatzwagen 1964; Prototyp Rettungswagen DIN 7 5 0 8 0 1965) und Herzog (Gummersbacher Modell - Notarztwagen 1963) wurde die Forderung Kirschners aus dem Jahre 1938 erfüllt. Viele Einzelinitativen müssen hier ungenannt bleiben. Nicht mehr der kürzeste Weg in das Krankenhaus war die erste Priorität, sondern die schnellstmögliche Wiederherstellung der Transportfähigkeit am Notfallort. Dies geschah vor dem Hintergrund der zunehmenden Motorisierung und einer Zunahme des Straßenverkehrs, was sich deshalb auch vordergründig auf Unfallverletzte bezog. Allerdings mehrten sich kritische Berichte, die ein Mißverhältnis zwischen der von der klinischen Medizin erzielten Fortschritte und Erfolge und dem dazu vergleichsweise geringen Leistungsstand des Rettungswesens offen legten. Die Problematik, von der neu entstandenen Notfallmedizin aufgegriffen, sprang bald auf den technischen Bereich über. Als Lösung des Gesamtproblems wird in einer vom DRK herausgegebenen Schrift 1964, ein vielschichtiges, ineinandergreifendes Rettungssystem vorgeschlagen, nachdem sich an einigen Orten die Versorgung unter Einsatz moderner Rettungsmittel (Notarztwagen, Rettungshubschrauber) auf die

Rettungsdienst, Berufsbild, Rechte Rettungsassistent

rein ärztliche Therapie vor Ort konzentrierte. Der Wandel in der Aufgabenstellung des Rettungsdienstes vom reinen Transportdienst zum Notfall-/!® mit präklinischer Notfalldiagnostik und -therapie, erforderte hatte nicht nur eine personelle Umstrukturierung, sondern auch die Bereitstellung von Behandlungs- und Transportraum. Durch die Verabschiedung einer Normung (DIN 75080) im Jahre 1967 wurden die bisherigen Krankentransportwagen durch standardisierte Fahrzeuge, die einer Mindestanforderung entsprechen mußten, abgelöst. In den 70 er Jahren wurde ein flächendeckendes System von Rettungsleitstellen eingerichtet, um damit die Basis für die erforderliche Umorganisation des Rettungsdienstes zu schaffen. Auf der Basis eines Musterentwurfes des Bund-Länder-Ausschusses „Rettungswesen" von 1972 entstanden Landesgesetzesvorlagen, die die Finanzierung, die Koordination, die Organisation und die Sicherstellung des Rettungsdienstes regelten. Erster Gesetzesentwurf zum Berufsbild. Auf dem ersten Rettungskongreß des DRK in Berlin 1966 wurden die Grundlagen für ein Berufsbild des RS formuliert. Diese Forderungen gingen konkretisiert 1973 in einen Gesetzesentwurf der Bundesregierung ein. Durch den Gesetzesentwurf sollte die Berufsbezeichnung (damals noch „Rettungssanitätef), nicht die Tätigkeit, geschützt werden. Wie so häufig, scheiterte der Gesetzesentwurf allerdings zunächst an den finanziellen Folgen, die die Länder nicht tragen wollten. Bund-Länderausschuß Rettungswesen und seine Empfehlungen. Auf Initiative des DRK, (auf ihren regelmäßig stattfindenden Rettungskongressen vehement gefordert) trat an die Stelle des gescheiterten Berufsbildes 1977 die vom Bund-Länder-Ausschuß „Rettungswesen" ins Leben gerufene 520-Stunden-Ausbildung zum RS. Man einigte sich organisations- und länderübergreifend und die Mehrzahl der Bundesländer schrieb diese Ausbildung auch gesetzlich vor. Die 520-Stunden-Ausbildung zum RS gliedert sich in 4 Abschnitte auf: • 160 Stunden theoretische Ausbildung • 160 Stunden klinische Ausbildung • 160 Stunden Ausbildung auf der Rettungswache • 40 Stunden Abschlußlehrgang mit Prüfung.

Die Ausbildungsinhalte wurden in einem vom DRK erstellten Lernzielkatalog formuliert und beziehen sich im wesentlichen auf medizinisches Grundlagenwissen (Anatomie und Physiologie), notfallmedizinisches Wissen aus den einzelnen Fachgebieten, Gerätekunde, Gesetzeskunde und Medikamentenlehre. Erstes Berufsgesetz zum RA. Eine neue Diskussion um ein Berufsbild kam erst durch die Gründung des „Berufsverbandes für RS" auf, der einen eigenen Gesetzesentwurf 1983 zur Schaffung des Berufsbildes der Öffentlichkeit vorstellte. Es entstand daraufhin eine Arbeitsgruppe „RS" im Bund-Länder-Ausschuß „Rettungswesen", der die Frage untersuchen sollte, ob dieses Berufsbild notwendig ist und welche Anforderungen an ein solches zu stellen seien. 1985 kam die Arbeitsgruppe in einem Bericht zu einem bejahendem Entschluß zur Schaffung eines Berufsbildes. Die Ausbildungsdauer von 2 Jahren gliedere sich auf in einen theoretischen Lehrgang und einer praktischen Tätigkeit. Trotz vieler Debatten, sogar um die Berufsbezeichnung RA, wurde das Gesetz über den Beruf der Rettungsassistentin und des RA im Bundesgesetzblatt am 10. Juli 1989 verkündet. 1.1.2 Aufgaben Schon bei dem ersten Gesetzesentwurf zum Berufsbild kamen Zweifel auf, ob die Schaffung eines neuen Berufsbildes wegen seiner großen fachlichen Spezialisierung überhaupt bildungspolitisch wünschenswert sei oder ob nicht die Schulung vorhandenen Personals im Hinblick auf die gestiegenen Anforderungen im RD vorzuziehen wäre. Die Auswahl der Systeme zur Besetzung der Fahrzeuge bestand zwischen dem in den USA verbreiteten Paramedic- und dem Notarztsystem deutscher Prägung (s. Kap. 11.1). Man entschied sich für das Notarztsystem, um den RA/RS nicht zu einen „Notarztverschnitt" mit deutlich eingeschränkten notfallmedizinischen Möglichkeiten zu machen. Der RA/RS soll als hochqualifizierte Fachkraft eine wirkungsvolle Assistenzfunktion ausüben. Durch effektive Teamarbeit zwischen Notärzten und RA/RS werden notfallmedizinsche Erfolge gemeinsam errungen. Der RA/RS als Helfer des Arztes. Die wesentlichen Aufgaben des RA/RS können dem in § 3 Rett-

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AssG definierten Ausbildungsziel entnommen werden. Seine Ausbildung soll entsprechend der Aufgabenstellung des Berufs als Helfer des Arztes insbesondere dazu befähigen, am Notfallort bis zur Übernahme der Behandlung durch den Arzt lebensrettende Maßnahmen bei Notfallpatienten durchzuführen, die Transportfähigkeit solcher Patienten herzustellen, die lebenswichtigen Körperfunktionen während des Transportes zu beobachten und aufrechtzuerhalten, sowie kranke, verletzte und sonstige hilfsbedürftige Personen, auch soweit sie nicht Notfallpatienten sind, unter sachgerechter Betreuung zu befördern. Mit der Rolle des RA/RS als Helfer des Arztes sind die Einordnung als Heilhilfsberuf und die Assistenzfunktion festgeschrieben. Der RA/RS soll mit der „Durchführung lebensrettender Maßnahmen bis zur Übernahme der Behandlung durch den Arzt" zu mehr befähigt werden als die Krankenschwester und der Krankenpfleger, deren Ausbildung nach § 4 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 des Krankenpflegegesetzes - KrPflG - nur auf die „Einleitung lebensnotwendiger Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen des Arztes" ausgerichtet sind. Ergänzungslehrgang. Deshalb ist für Krankenschwestern und -pfleger nach $ 8 Abs. 3 RettAssG auch ein Ergänzungslehrgang erforderlich. § 3 RettAssG zieht für die Ausbildung des RA insoweit lediglich die Konsequenz aus der bestehenden Situation, wonach das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal bereits vor Eintreffen des (Not-)Arztes am Einsatzort sein kann und im Rahmen seiner Fähigkeiten eigentlich dem Arzt vorbehaltene Maßnahmen treffen muß. Gleichwohl führt $ 3 RettAssG weder zu einer Aufweichung des im bundesdeutschen Gesundheitsrecht verankerten ärztlichen Behandlungsmonopols noch zu einer Festschreibung der sog. Notkompetenz. Der RA/RS und die präklinische Notfallmedizin. Der RD in Deutschland hat inzwischen einen hohen Standard und eine hohe Effektivität erreicht, was sich an der Überlebensquote der Notfallpatienten, an der Minderung der Invalidität und an der Aufenthaltsdauer im stationären Bereich, sowie dem Grad der Wiederherstellung dokumentiert. Eine noch weitere Verbesserung dieses Zustandes soll und muß unser Ziel für die Zukunft sein. Der RA/RS ist der wichtigste Helfer des Notarztes im Kampf um das Wohlergehen und Überleben von Menschen. Ohne den Beruf des RA/ RS als qualifizierte Fachkraft wäre unser Rettungssystem nicht weiter ausbaufähig.

1.1.2.1 Reisensburger Memorandum Die in Deutschland am RD beteiligten Organisationen, Vertreter des Bundesgesundheitsministeriums sowie Experten in der Notfallmedizin haben sich 1996 zu einem Workshop getroffen, um ein Resümee zu ziehen über 7. Jahre RA-Gesetz. Sie haben gemeinsam das nachstehende Memorandum verabschiedet. Reisensburger Memorandum zum Gesetz über den Beruf des RA (RettAssG 1989):

1. Dauer und Strukturierung der Ausbildung des RettAssG 1989 entsprechen nicht den Erfordernissen! In Anpassung an andere Medizinalberufe mit dreijähriger Ausbildung und im Hinblick auf die Möglichkeit einer Anerkennung innerhalb der Europäischen Gemeinschaft muß die zweijährige Ausbildung um 1 Jahr erweitert werden. Es sollte geprüft werden, ob die Zugangsvoraussetzung nach § 5 Abs. 2 (Alter, gesundheitliche Eignung und Schulabschluß) angehoben wird. Um Wechsel und Verzahnung zwischen theoretischer und praktischer Ausbildung zu gewährleisten, ist anstelle der derzeitigen Struktur ein integrierter Lehrgang zu schaffen, an dessen Ende die staatliche Prüfung stattfindet. Solange eine solche staatliche Abschlußprüfung noch nicht am Ende der Ausbildung erfolgt, ist durch die Länder im Rahmen ihrer Aufsichtspflicht sicherzustellen, daß das Gespräch nach § 2 Abs. 3 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Rettungsassistentinnen und RA von Form und Inhalt her einer tatsächlichen Feststellung der Eignung zur Ausübung des Berufs eines RA entspricht. 2. Einheitlichkeit der Ausbildung: Obwohl der Gesetzgeber mit dem RettAssG eine bundeseinheitliche Ausbildung vorgeschrieben hat, ist 7 Jahre nach dessen Inkrafttreten immer noch kein bundeseinheitlicher Mindeststandard umgesetzt. Die ausbildenden Hilfsorganisationen ASB, DRK, JUH und MHD werden einen gemeinsamen Inhalts- und Lernzielkatalog zur RA-Ausbildung vorlegen. Die Bundesländer werden aufgefordert, diese definierten Standards dann als verbindlich festzuschreiben.

Rettungsdienst, Berufsbild, Rechte

Rettungsassistent

3. Zu hoher Anteil verkürzt ausgebildeter RA: Die im Gesetz definierte Regelausbildung wird überwiegend umgangen. Ein erheblicher Teil der RA durchläuft nur eine verkürzte Ausbildung nach § 8 Abs. 2. Nach $ 8 Abs. 2 wird die Ausbildung zum RS (520Stunden-Ausbildung) auf den Lehrgang angerechnet. Der Umfang der darüber hinaus erforderlichen praktischen Tätigkeit im RD ist bisher nicht definiert. Die T e i l n e h m e r des Workshops empfehlen nachdrücklich, d a ß der Antrag auf Anrechn u n g in Z u k u n f t erst dann gestellt werden kann, wenn der Bewerber mindestens 2 J a h r e als RS eingesetzt war und in dieser Zeit an mindestens 6 0 0 Einsätzen im R D t e i l g e n o m m e n hat.

Dies setzt voraus, daß Satz 2 in § 8 Abs. 2 gestrichen und durch einen der voranstehenden Forderungen entsprechenden Satz ersetzt wird. Zuständig für die Umsetzung auf Antrag des Berufsausschusses der Arbeitsgemeinschaft der leitenden Medizinalbeamten durch Gesetzesänderung ist der Bund, für die Durchführung des entsprechenden Rechtstextes sind die Länder verantwortlich. 4. Probleme der Qualitätssicherung in Schule, Klinik und Lehrrettungswache: Die Zahl der Schulen ist angesichts des auf dem Workshop errechneten Jahresbedarfs von ca. 100 Lehrgängen für RA zu hoch. Kalkulationsgrundlage: • ca. 8% der 25 000 hauptberuflich im RD tätigen Arbeitskräfte müssen jährlich ersetzt werden • max. Teilnehmerzahl eines Lehrgangs: 20 • aus ökonomischen Gründen sind mehrzügige Schulen anzustreben, die auch andere Rettungsdienstlehrgänge (z. B. Ausbildung von RS) anbieten. Es muß sichergestellt werden, daß die Zahl der Schulen reduziert und deren Leistungsfähigeit erhöht wird. Anzustreben ist eine bundeseinheitliche Strukturqualität, die ggf. durch ein Zertifikat zu bestätigen ist. Folgende Standards sind festzuschreiben: > bauliche Voraussetzungen t> Qualifikation des Lehrpersonals t> Art und U m f a n g des Lehrmaterials i> Ausbildung nach einheitlichen Lernzielkatalogen.

Für die Gestaltung des Unterrichts sind als Berater Ärzte mit fundierten notfallmedizinischen Erfahrungen und Vertreter aller im Gesetz genannten Fachbereiche erforderlich. Die Schule ist verpflichtet, die Durchführung der Praktika in Krankenhaus und Lehrrettungswache zu überprüfen sowie Konsequenzen aus einem wechselseitigen Erfahrungsaustausch zu ziehen. Jede Schule hat nachzuweisen, daß für jeden Auszubildenden ein Praktikantenplatz im Lehrkrankenhaus und auf einer Lehrrettungswache (praktische Tätigkeit §7 RettAssG) zur Verfügung steht. Praktikantenplätze sind mit Lehrkrankenhäusern und Lehrrettungswachen vertraglich abzusichern. Die ausbildenden Hilfsorganisationen ASB, DRK, JUH und MHD werden Standards entwickeln zur > räumlichen und materiellen Anforderungen an eine Rettungsdienstschule > der Qualifikation der Lehrkräfte > der Lehr- und Lernmaterialien. Zur Qualifikation der Lehrrettungsassistenten, unter deren Aufsicht der Praktikant auf Lehrrettungswachen tätig ist, sind in gleicher Weise die gemeinsam getragenen Grundsätze der ausbildenden Hilfsorganisationen zur Ausbildung von Lehrrettungsassistenten einzuhalten. 5. Unzureichende Finanzierung der RA-Ausbildung: Die bisherige Entgeltzahlung für Auszubildende ist unzureichend! Die Ausbildungskosten sind Kosten des RD, sofern die Ausbildungsstelle auf den Stellenplan angerechnet wird. Unter dieser Voraussetzung müssen diese Kosten über die Benutzungsentgelte finanziert werden. Die Ausbildung muß für den Auszubildenden kostenfrei sein; zudem muß von Ausbildungsbeginn an eine Ausbildungsvergütung gezahlt werden. Diese sollte je nach Ausbildungszeit gestaffelt sein. Die Länder werden aufgefordert, diese Forderung zur Finanzierung der Ausbildung in die länderspezifischen Regelungen zum RD aufzunehmen. Ferner werden die Länder aufgefordert, sich an den Kosten der Ausbildungsstätten zu beteiligen, wie dies zum Beispiel im Freistaat Bayern praktiziert wird.

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8 | Rettungsdienst, Berufsbild, Rechte Recht i m Rettungsdienst (RD)

1.2 Recht im Rettungsdienst (RD) J.-H. Möller Der RA/RS ist der qualifizierte Assistent u n d Helfer des Notarztes. Sein gemeinsamer Einsatz mit d e m Notarzt stellt den Regelfall, das alleinige Wirken die Ausnahme dar. U n a b h ä n g i g davon gilt, d a ß RA/RS bis z u m Eintreffen des Notarztes tätig werden.

1.2.1 Delegation ärztlicher Aufgaben, Notkompetenz, MedGV Delegation ärztlicher Aufgaben: > Notarzt- und KD werden in der Praxis überwiegend getrennt organisiert. Der Notarzt wird nicht z u m Arbeitnehmer der den RD d u r c h f ü h renden Organisation, wäre also dem RA gegenüber nicht zu arbeitsrechtlichen Weisungen bef u g t . Da derartige Weisungen aber unabdingbar sind, ist davon auszugehen, d a ß die Arbeitgeber der RA d e m Notarzt ein Weisungsrecht gegenüber diesen einräumen. Will der Notarzt im Notfalleinsatz einmalig oder generell ärztliche M a ß n a h m e n delegieren, so k a n n er sich nach dem Vertrauensgrundsatz darauf verlassen, d a ß der Rettungsassistent alle f ü r den Einsatz erforderlichen Kenntnisse u n d Fähigkeiten besitzt. Gleichwohl bleibt der Notarzt verpflichtet, sich vom Vorhandensein dieser Kenntnisse u n d Fähigkeiten stichprobenhaft zu überzeugen u n d den RA zu kontrollieren. > Hausarzt und KD. H ä u f i g sind niedergelassene Ärzte unterschiedlicher Fachgebiete u n d Qualifikation Partner des RA im Einsatz. Bei der Anf o r d e r u n g von Transportmitteln ist der niedergelassene Arzt an die Krankentransportrichtlinien g e b u n d e n u n d hat u n t e r Berücksichtigung der medizinischen Sachverhalte das kostengünstigste Transportmittel a n z u f o r d e r n (Notfälle ausgenommen). Das Weisungsrecht des niedergelassenen Arztes ist grundsätzlich dem des Notarztes gleichgestellt. Einschränkend ist festzustellen, d a ß der RA/RS wieder die volle Verantwort u n g f ü r den Pat. trägt, sofern der die Weis u n g erteilende Arzt die Begleitung des Pat. nicht ü b e r n i m m t u n d sofern sich der Zustand des Pat. auf dem Transport verändert. Darauf h a t der RA im Rahmen seiner Notkompetenz unter Beachtung des Grundsatzes der

Verhältnismäßigkeit zu reagieren u n d ggf. einen Notarzt hinzuzuziehen, auch wenn der niedergelassene Arzt eine gegenteilige Weis u n g erteilt hat. Auch der niedergelassene Arzt kann an den RA/RS ärztliche M a ß n a h m e n z u r D u r c h f ü h r u n g delegieren u n d nach dem Vertrauensgrundsatz von der Befähigung des nach dem RettAssG ausgebildeten RA ausgehen.

Notkompetenz des RA/RS Breiten Raum hat in der Vergangenheit die Diskussion um die Notkompetenz des RA und der daraus folgernden Pflicht eingenommen, sofern ärztliche Hilfe (durch den Notarzt oder einen anderen Arzt) nicht oder nicht rechtzeitig zu erlangen ist. Vordergründig drehte sich die Diskussion über Jahre hinweg darum, ob der RA gegenüber dem zu betreuenden Notfallpatienten eine Garantenstellung habe oder nicht. Diese Diskussion hat mehr zur Verwirrung als zur Klärung des Problems beigetragen. Es besteht nämlich kein Grund, zwar dem Arzt im Notarztdienst eine Garantenstellung gegenüber dem betreuenden Notfallpatienten aufzuerlegen, nicht aber dem RA. Die viel interessantere Frage nach Inhalt und Umfang der sich aus der Garantenstellung ergebenden Garantenpflicht m u ß natürlich beim Notarzt anders beantwortet werden als beim RA. Leitlinien der Notkompetenz

sind:

E> Fehlt ärztliche Hilfe, m u ß der RA/RS die beste und wirksamste Hilfe leisten, zu der er nach Ausbildung, Kenntnissen u n d Fähigkeiten imstande ist. > Er h a t streng nach dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit diejenigen M a ß n a h m e n zu treffen, die zur A b w e n d u n g der akuten Lebensgefahr erforderlich, geeignet u n d n o t w e n d i g sind u n d bei denen die Intensität des Eingriffs in vertretbarem Verhältnis z u m Erfolg steht. > Von mehreren M a ß n a h m e n hat er die am wenigsten invasive zu ergreifen. > Ehe er M a ß n a h m e n ergreift, die dem Arzt vorbehalten sind, müssen sich seiner Auffass u n g nach sämtliche nichtärztliche Maßnahmen als nutzlos erwiesen haben. Dies bedeutet, daß der RA/RS nicht wahllos Maßnahmen und Methoden ergreifen darf, die ihm geeignet erscheinen, weil er sie etwa besonders gut beherrscht und gerne einsetzt. Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gilt natürlich auch für jeden Notarzt wenngleich dieser natürlich deutlich mehr therapeutische Möglichkeiten hat.

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1.2 Recht im Rettungsdienst (RD) J.-H. Möller Der RA/RS ist der qualifizierte Assistent u n d Helfer des Notarztes. Sein gemeinsamer Einsatz mit d e m Notarzt stellt den Regelfall, das alleinige Wirken die Ausnahme dar. U n a b h ä n g i g davon gilt, d a ß RA/RS bis z u m Eintreffen des Notarztes tätig werden.

1.2.1 Delegation ärztlicher Aufgaben, Notkompetenz, MedGV Delegation ärztlicher Aufgaben: > Notarzt- und KD werden in der Praxis überwiegend getrennt organisiert. Der Notarzt wird nicht z u m Arbeitnehmer der den RD d u r c h f ü h renden Organisation, wäre also dem RA gegenüber nicht zu arbeitsrechtlichen Weisungen bef u g t . Da derartige Weisungen aber unabdingbar sind, ist davon auszugehen, d a ß die Arbeitgeber der RA d e m Notarzt ein Weisungsrecht gegenüber diesen einräumen. Will der Notarzt im Notfalleinsatz einmalig oder generell ärztliche M a ß n a h m e n delegieren, so k a n n er sich nach dem Vertrauensgrundsatz darauf verlassen, d a ß der Rettungsassistent alle f ü r den Einsatz erforderlichen Kenntnisse u n d Fähigkeiten besitzt. Gleichwohl bleibt der Notarzt verpflichtet, sich vom Vorhandensein dieser Kenntnisse u n d Fähigkeiten stichprobenhaft zu überzeugen u n d den RA zu kontrollieren. > Hausarzt und KD. H ä u f i g sind niedergelassene Ärzte unterschiedlicher Fachgebiete u n d Qualifikation Partner des RA im Einsatz. Bei der Anf o r d e r u n g von Transportmitteln ist der niedergelassene Arzt an die Krankentransportrichtlinien g e b u n d e n u n d hat u n t e r Berücksichtigung der medizinischen Sachverhalte das kostengünstigste Transportmittel a n z u f o r d e r n (Notfälle ausgenommen). Das Weisungsrecht des niedergelassenen Arztes ist grundsätzlich dem des Notarztes gleichgestellt. Einschränkend ist festzustellen, d a ß der RA/RS wieder die volle Verantwort u n g f ü r den Pat. trägt, sofern der die Weis u n g erteilende Arzt die Begleitung des Pat. nicht ü b e r n i m m t u n d sofern sich der Zustand des Pat. auf dem Transport verändert. Darauf h a t der RA im Rahmen seiner Notkompetenz unter Beachtung des Grundsatzes der

Verhältnismäßigkeit zu reagieren u n d ggf. einen Notarzt hinzuzuziehen, auch wenn der niedergelassene Arzt eine gegenteilige Weis u n g erteilt hat. Auch der niedergelassene Arzt kann an den RA/RS ärztliche M a ß n a h m e n z u r D u r c h f ü h r u n g delegieren u n d nach dem Vertrauensgrundsatz von der Befähigung des nach dem RettAssG ausgebildeten RA ausgehen.

Notkompetenz des RA/RS Breiten Raum hat in der Vergangenheit die Diskussion um die Notkompetenz des RA und der daraus folgernden Pflicht eingenommen, sofern ärztliche Hilfe (durch den Notarzt oder einen anderen Arzt) nicht oder nicht rechtzeitig zu erlangen ist. Vordergründig drehte sich die Diskussion über Jahre hinweg darum, ob der RA gegenüber dem zu betreuenden Notfallpatienten eine Garantenstellung habe oder nicht. Diese Diskussion hat mehr zur Verwirrung als zur Klärung des Problems beigetragen. Es besteht nämlich kein Grund, zwar dem Arzt im Notarztdienst eine Garantenstellung gegenüber dem betreuenden Notfallpatienten aufzuerlegen, nicht aber dem RA. Die viel interessantere Frage nach Inhalt und Umfang der sich aus der Garantenstellung ergebenden Garantenpflicht m u ß natürlich beim Notarzt anders beantwortet werden als beim RA. Leitlinien der Notkompetenz

sind:

E> Fehlt ärztliche Hilfe, m u ß der RA/RS die beste und wirksamste Hilfe leisten, zu der er nach Ausbildung, Kenntnissen u n d Fähigkeiten imstande ist. > Er h a t streng nach dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit diejenigen M a ß n a h m e n zu treffen, die zur A b w e n d u n g der akuten Lebensgefahr erforderlich, geeignet u n d n o t w e n d i g sind u n d bei denen die Intensität des Eingriffs in vertretbarem Verhältnis z u m Erfolg steht. > Von mehreren M a ß n a h m e n hat er die am wenigsten invasive zu ergreifen. > Ehe er M a ß n a h m e n ergreift, die dem Arzt vorbehalten sind, müssen sich seiner Auffass u n g nach sämtliche nichtärztliche Maßnahmen als nutzlos erwiesen haben. Dies bedeutet, daß der RA/RS nicht wahllos Maßnahmen und Methoden ergreifen darf, die ihm geeignet erscheinen, weil er sie etwa besonders gut beherrscht und gerne einsetzt. Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gilt natürlich auch für jeden Notarzt wenngleich dieser natürlich deutlich mehr therapeutische Möglichkeiten hat.

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MedGV anwenden (s. Kap. 9.1)! Seit dem 1.1.1986 dürfen medizinisch-technische Geräte, die in der Heilkunde oder Zahnheilkunde oder bei der Behandlung und Untersuchung verwendet werden sollen, nur noch nach den Vorschriften der MedGV, den anerkannten Regeln der Technik sowie den Arbeitsschutz- und Unfallverhütungsvorschriften errichtet und betrieben werden. Ungeachtet des Umstandes, daß die aus der MedGV resultierenden Pflichten zunächst den Betreiber treffen, hat der RA/RS als Anwender medizinisch-technischer Geräte ebenfalls gewisse Pflichten zu beachten, die ihm u. a. durch betriebsorganisatorische Maßnahmen (Dienstanweisungen, Einzelanweisungen) übertragen werden können und auf die er hinzuweisen ist. Praxishinweis: Hierzu gehört insbesondere die Pflicht, Geräte vor Anwendung im Einsatz einer Funktionsprüfung zu unterziehen, und sich über die Funktionsweise der eingesetzten Geräte die erforderlichen Kenntnisse zu verschaffen. Für die hierzu erforderliche Einweisung, die in Zeitabständen zu wiederholen ist, trägt der Gerätebetreiber die Verantwortung. Hinsichtlich der Geräte, die im Notarztwagen vorhanden sind, deren Betreiber der Träger des RD ist und die überwiegend vom Notarzt angewendet werden, müssen bezüglich der Pflichten aus der MedGV zwischen Trägern des Notarzt- und des RD unbedingt klare und eindeutige Absprachen getroffen werden, um die durch den Geräteeinsatz bestehenden Gefahren für den Notfallpatienten soweit wie möglich zu verhindern. 1.2.2 Strafrechtliche Verantwortlichkeit (1) Strafbarkeit durch aktives Tun. Nach Auffassung der Rechtsprechung, die das Bundesverfassungsgericht in seiner Arzthaftungsentscheidung bestätigt hat, erfüllt der ärztliche Heileingriff den Tatbestand der Körperverletzung. Seine Rechtswidrigkeit wird aber durch die ausdrückliche oder die mutmaßliche Einwilligung des Pat. beseitigt. Der entgegen den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführte Heileingriff, der zur Schädigung des Pat. führt, ist von dieser Einwilligung/mutmaßlichen Einwilligung des Pat. nicht gedeckt. Er kann daher, sofern dem Arzt oder seinen Helfern hieraus ein persönlicher Vorwurf fahrlässigen Handelns gemacht wer-

den kann (pflichtwidrige Tatbestandsverwirklichung und Vorhersehbarkeit der Rechtsverletzung), zu einer Strafbarkeit wegen fahrlässiger Körperverletzung oder fahrlässiger Tötung (je nach eingetretenem Erfolg) führen. (2) Strafbarkeit durch Unterlassen. Der Tatbestand eines Begehungsdelikts kann regelmäßig auch durch ein Unterlassen verwirklicht werden. Allerdings kann dieses Unterlassen einem aktiven Tun erst dann gleichgestellt werden, wenn den Unterlassenden rechtlich eine Pflicht trifft, dafür zu sorgen, daß ein bestimmter Erfolg nicht eintritt. Dies verpflichtet zur Vornahme aller zur Abwendung der lebensbedrohlichen Situation notwendigen, erforderlichen und geeigneten Maßnahmen. An diesem Grundsatz ändert sich auch dann nichts, sofern der RA auf sich allein gestellt im Rahmen der Notkompetenz tätig wird. Die aus der Garantenstellung resultierende Pflicht verpflichtet ihn in jedem Fall, diejenigen erforderlichen nichtärztlichen Maßnahmen vorzunehmen, die er in seiner Ausbildung vermittelt bekommen hat. Beherrscht er darüber hinaus ärztliche Maßnahmen, so ist er verpflichtet, dies unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit anzuwenden. Generelle Anweisungen des Arbeitgebers, derartige ärztliche Maßnahmen, die der RA beherrscht zu unterlassen, sind rechtswidrig.

(3) Übernahmeverschulden. Im RD kann sich der Vorwurf, pflichtwidrig gehandelt zu haben, auch daraus ergeben, daß der RA/RS den Dienst übernimmt, obwohl er die damit verbundenen Pflichten mangels entsprechender Kenntnisse und Fähigkeiten nicht ordnungsgemäß erfüllen kann. Der RA handelt fahrlässig unter dem Gesichtspunkt des Übernahmeverschuldens, sofern er diesen Mangel hätte erkennen können. Fahrlässig handelt im übrigen aber auch derjenige, der den RA/RS zum Dienst einteilt, ohne geprüft zu haben, ob dieser über die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten verfügt. Diese Prüfung muß, solange es keine einheitlichen formalen Ausbildungsgänge gibt, streng individuell erfolgen; nach Absolvierung der neuen, in der Ausbildungs- und Prüfungsord-

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Recht im Rettungsdienst (RD)

nung geregelten Ausbildung kann sie generell erfolgen. (4) Verschuldensmaßstab. Im Strafrecht gilt ein subjektiver Verschuldensmaßstab. Trifft der RA/RS am Notfallort Maßnahmen, die sich im nachhinein als falsch herausstellen, so ist bei der Prüfung, ob ihm hieraus ein Verschuldensvorwurf gemacht werden kann, auf den Zeitpunkt des Handelns bezogen zu fragen, ob der eingetretene Erfolg seinen Kenntnissen und Fähigkeiten unter Berücksichtigung der aktuellen Gegebenheiten am Notfallort hätte vermieden werden können. Nur wenn diese Frage bejaht werden kann, kommt eine Strafbarkeit wegen fahrlässiger Körperverletzung oder fahrlässiger Tötung in Betracht. 1.2.3 Zivilrechtliche Haftung, Schweigepflicht Sorgfaltspflichtverletzung. Das Zivilrecht stellt - anders als das Strafrecht - bei der Beurteilung fahrlässigen Handelns einen objektiven Maßstab auf. Danach kommt es nicht darauf an, zu welcher Sorgfalt der Handelnde in der konkreten Situation seinen individuellen Fähigkeiten entsprechend in der Lage war, sondern welche Sorgfalt ein gewissenhafter RA/RS unter den gegebenen Umständen anwenden würde. Beachtet er die Sorgfaltsregeln seines Berufsstandes, so kann er regelmäßig davon ausgehen, wegen seines Handelns keinen Schadensersatzanspruch befürchten zu müssen. Ehrenu n d hauptamtliche RA/RS sind gleich z u behandeln. Neben dieser primären Sorgfaltspflichten, gelten auch Organisationspflichten, deren Verletzung Behandlungsschäden verursachen u n d Schadenersatzansprüche der Notfallpatienten nach sich ziehen k ö n n e n .

Haftung aus Vertrag. Eine Haftung des RA auf Schadenersatz aus dem Behandlungs- oder Transportvertrag scheidet aus, da der RA nicht Vertragspartner des ansprechbaren Notfallpatienten, sondern lediglich Erfüllungsgehilfe des Vertragspartners Hilfsorganisation/Feuerwehr ist. Haftung aus Geschäftsführung ohne Auftrag und unerlaubter Handlung. Ist der Notfallpatient nicht willensfähig oder nicht bei Bewußtsein, so gelten die Regeln über die berechtigte Ge-

schäftsführung ohne Auftrag. Auch bei ihr muß der RA/RS die vorzunehmenden Maßnahmen mit der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt durchführen. Eine Haftung tritt, sofern eine außergewöhnliche Notfallsituation vorliegt, allerdings nur bei grober Fahrlässigkeit ein. Schließlich kann der Notfallpatient seinen Schadensersatzanspruch auch auf unerlaubte Handlung ($ 823 Abs. 1 oder 2 BGB i. V. m mit einem Schutzgesetz z. B. dem Gerätesicherheitsgesetz oder der MedGV) stützen, sofern die vorgenommenen Maßnahmen nicht nach den Regeln der Kunst durchgeführt und deshalb nicht von der Einwilligung oder mutmaßlichen Einwilligung des Notfallpatienten gedeckt, den Tatbestand der Körperverletzung erfüllen. Rückgriff- und Freistellungsanspruch. Leistet der Arbeitgeber eines RA/RS für eine von diesem verursachten Schaden einem Notfallpatienten Ersatz, so wird er sich diesen Betrag ganz oder teilweise beim RA wieder holen wollen. Rechtsgrundlage für den Rückgriff ist dabei der zwischen RA/RS und Hilfsorganisation bestehende Arbeitsvertrag. Bei normalen Tätigkeiten ohne besondere Schwierigkeiten und Gefährdung kann der Arbeitgeber bei jedem Verschulden Rückgriff nehmen. Stellt die vom RA/RS ausgeübte Tätigkeit wegen ihrer besonderen Ausprägung eine gefahrgeeignete Tätigkeit dar, so ist nach der derzeit wieder geltenden, allerdings nicht ganz unumstrittenen Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichts der Rückgriff nur bei grober Fahrlässigkeit und Vorsatz möglich, ein teilweiser bei mittlerer Fahrlässigkeit. Eine gefahrgeeignete Tätigkeit wird beim RA etwa dann vorliegen, wenn er, im Rahmen seiner Notkompetenz tätigwerdend, jede nur mögliche Rettungsmaßnahme ergreift und es dabei zu dem schädigenden Ereignis kommt. Wird der RA/RS vom Notfallpatienten aus Verletzung der Pflichten eines Geschäftsführers ohne Auftrag oder gar aus unerlaubter Handlung unmittelbar in Anspruch genommen, so hat er bei Vorliegen gefahrgeneigter Tätigkeit bis zum Vorliegen leichter Fahrlässigkeit gegen seinen Arbeitgeber einen Anspruch auf Freistellung von Schadenersatzansprüchen Dritter, bei mittlerer Fahrlässigkeit einen teilweisen. Bei ehrenamtlichen RA/RS haftet dem geschädigten Notfallpatienten aus Vertrag zunächst ebenfalls die ihn einsetzende Hilfsorganisation auf Ersatz

Rettungsdienst, Berufsbild, Rechte

Struktur des Rettungsdienstes

des eingetretenen Schadens. Bei Direktansprüchen aus Geschäftsführung ohne Auftrag bzw. unerlaubter Handlung sollte der Verein in analoger Anwendung der o. g. Grundsätze des Bundesarbeitsgerichts zur Haftung bei gefahrgeneigter Tätigkeit seinen ehrenamtlichen RA/RS von Ansprüchen eines Notfallpatienten freistellen.

Zur Verwirklichung dieser Ziele waren die Bundesländer aufgerufen, den RD gesetzlich zu regeln. Erste Initiativen dahin gehen auf das Jahr 1966 zurück. Das erste Rettungsdienstgesetz trat allerdings erst im 1974 in Kraft. Vorreiterstellung hatte dabei der Freistaat Bayern, der als erstes Bundesland dieses „Gesetz über den RS (BayRDG)" im selben Jahr in Kraft setzte.

Die Haftungsfragen spielen in der Praxis insoweit offenbar eine geringe Rolle, als die entsprechenden Risiken über Versicherungen abgedeckt werden.

Nach Novellierung sind heute in nahezu allen Bundesländern überarbeitete Rettungsdienstgesetze in Kraft. Diese regeln die Aufgaben des RD als öffentlichen Pflichtauftrag zur Sicherheit der Bevölkerung. Es finden sich Angaben zur Qualifikation des einzusetzenden Personals und der Gerätschaften. Die Trägerschaften des öffentlichen RD werden ebenso geregelt wie Zulassungskriterien für privatwirtschaftliche Anbieter, die außerhalb der öffentlich beauftragten RD Notfallrettung und qualifizierten Krankentransport durchführen wollen.

Schweigepflicht > Der Notarzt hat aufgrund der Berufsordnung über Tatsachen zu schweigen, die ihm im Rahmen seiner Berufsausübung anvertraut werden oder zur Kenntnis kommen. Verstöße sind nach § 203 StGB strafbar und berufsgerichtlich zu belangen. > RA/RS sind als Helfer des Notarztes anzusehen. Auch sie unterliegen der Schweigepflicht, allerdings einer von der des Arztes abgeleiteten. Sie müssen auch gegenüber Polizeibehörden schweigen, solange der Notarzt nicht von der Schweigepflicht entbunden ist oder aufgrund einer mutmaßlichen Einwilligung des Pat. oder einer Güterabwägung zugunsten eines höherwertigen Rechtsguts zu Lasten der Schweigepflicht ihm bekanntgewordene Tatsachen offenbart. Die Schweigepflicht gilt auch für das Personal der Rettungsleitstellen. Transportieren RA/RS einen Notfallpatienten zum Notarzt, so sind sie als Gehilfen des Notarztes anzusehen. Der Schweigepflicht korrespondiert ein Schweigerecht vor Gericht und Behörden. 1.3 Struktur des Rettungsdienstes K. Graf Rettungsdienstgesetze und Folgen. Ziele und Funktion des Rettungswesens sind: • durch Schmerz, Angst und Not verursachte menschliche Ausnahmezustände mildern • einer Verschlechterung des Zustandes der Pat. entgegenwirken • zusätzliche Schädigungen verhindern • Vitalfunktionen wiederherstellen.

Bedingt durch Gesundheitsreform und Kosteneinsparungszwang werden diese Gesetze in naher Zukunft neu formuliert werden müssen. Basieren diese Verordnungen bisher in der Hauptsache auf dem Subsidiaritätsprinzip und damit im Kern auf der Einbindung von freiwilligen Hilfsorganisationen, wird man zukünftig gezwungen sein, rettungsdienstliche Belange der freien Marktregulation zu unterwerfen. Möglichkeiten, Kooperation und Qualifikation. Das Rettungsdienstgesetz definiert die Tätigkeitsbereiche und schreibt die erforderlichen Mindestqualifikationen fest: Einsatzmöglichkeiten sind boden- und luftgebundenen Rettungsmittel, Rettungsleitstellen, Feuerwehren, Spezialeinrichtungen u. a. In der Hauptsache basiert ein funktionierender RD immer auf dem Zusammenspiel zwischen Rettungsassistent und Notarzt. Wenngleich Systeme anderer Länder beweisen, daß notfallmedizinische Versorgung auch ohne ärztliche Beteiligung funktionieren kann, werden und sollen sich am deutschen System in dieser Hinsicht keine Änderungen ergeben. Kritisch dazu soll bemerkt sein, daß auch die Qualifikationsanforderungen an Notärzte in der derzeitigen Form nicht immer zu genügen scheint.

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Rettungsdienst, Berufsbild, Rechte

Struktur des Rettungsdienstes

des eingetretenen Schadens. Bei Direktansprüchen aus Geschäftsführung ohne Auftrag bzw. unerlaubter Handlung sollte der Verein in analoger Anwendung der o. g. Grundsätze des Bundesarbeitsgerichts zur Haftung bei gefahrgeneigter Tätigkeit seinen ehrenamtlichen RA/RS von Ansprüchen eines Notfallpatienten freistellen.

Zur Verwirklichung dieser Ziele waren die Bundesländer aufgerufen, den RD gesetzlich zu regeln. Erste Initiativen dahin gehen auf das Jahr 1966 zurück. Das erste Rettungsdienstgesetz trat allerdings erst im 1974 in Kraft. Vorreiterstellung hatte dabei der Freistaat Bayern, der als erstes Bundesland dieses „Gesetz über den RS (BayRDG)" im selben Jahr in Kraft setzte.

Die Haftungsfragen spielen in der Praxis insoweit offenbar eine geringe Rolle, als die entsprechenden Risiken über Versicherungen abgedeckt werden.

Nach Novellierung sind heute in nahezu allen Bundesländern überarbeitete Rettungsdienstgesetze in Kraft. Diese regeln die Aufgaben des RD als öffentlichen Pflichtauftrag zur Sicherheit der Bevölkerung. Es finden sich Angaben zur Qualifikation des einzusetzenden Personals und der Gerätschaften. Die Trägerschaften des öffentlichen RD werden ebenso geregelt wie Zulassungskriterien für privatwirtschaftliche Anbieter, die außerhalb der öffentlich beauftragten RD Notfallrettung und qualifizierten Krankentransport durchführen wollen.

Schweigepflicht > Der Notarzt hat aufgrund der Berufsordnung über Tatsachen zu schweigen, die ihm im Rahmen seiner Berufsausübung anvertraut werden oder zur Kenntnis kommen. Verstöße sind nach § 203 StGB strafbar und berufsgerichtlich zu belangen. > RA/RS sind als Helfer des Notarztes anzusehen. Auch sie unterliegen der Schweigepflicht, allerdings einer von der des Arztes abgeleiteten. Sie müssen auch gegenüber Polizeibehörden schweigen, solange der Notarzt nicht von der Schweigepflicht entbunden ist oder aufgrund einer mutmaßlichen Einwilligung des Pat. oder einer Güterabwägung zugunsten eines höherwertigen Rechtsguts zu Lasten der Schweigepflicht ihm bekanntgewordene Tatsachen offenbart. Die Schweigepflicht gilt auch für das Personal der Rettungsleitstellen. Transportieren RA/RS einen Notfallpatienten zum Notarzt, so sind sie als Gehilfen des Notarztes anzusehen. Der Schweigepflicht korrespondiert ein Schweigerecht vor Gericht und Behörden. 1.3 Struktur des Rettungsdienstes K. Graf Rettungsdienstgesetze und Folgen. Ziele und Funktion des Rettungswesens sind: • durch Schmerz, Angst und Not verursachte menschliche Ausnahmezustände mildern • einer Verschlechterung des Zustandes der Pat. entgegenwirken • zusätzliche Schädigungen verhindern • Vitalfunktionen wiederherstellen.

Bedingt durch Gesundheitsreform und Kosteneinsparungszwang werden diese Gesetze in naher Zukunft neu formuliert werden müssen. Basieren diese Verordnungen bisher in der Hauptsache auf dem Subsidiaritätsprinzip und damit im Kern auf der Einbindung von freiwilligen Hilfsorganisationen, wird man zukünftig gezwungen sein, rettungsdienstliche Belange der freien Marktregulation zu unterwerfen. Möglichkeiten, Kooperation und Qualifikation. Das Rettungsdienstgesetz definiert die Tätigkeitsbereiche und schreibt die erforderlichen Mindestqualifikationen fest: Einsatzmöglichkeiten sind boden- und luftgebundenen Rettungsmittel, Rettungsleitstellen, Feuerwehren, Spezialeinrichtungen u. a. In der Hauptsache basiert ein funktionierender RD immer auf dem Zusammenspiel zwischen Rettungsassistent und Notarzt. Wenngleich Systeme anderer Länder beweisen, daß notfallmedizinische Versorgung auch ohne ärztliche Beteiligung funktionieren kann, werden und sollen sich am deutschen System in dieser Hinsicht keine Änderungen ergeben. Kritisch dazu soll bemerkt sein, daß auch die Qualifikationsanforderungen an Notärzte in der derzeitigen Form nicht immer zu genügen scheint.

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2. Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie 2.1 Körper: Bau und Funktion im Überblick E. Häusler Der Körper ist symmetrisch gebaut. Er ist paarig und gliedert sich in einen Stamm und 2 Paar Gliedmaßen (Arme und Beine). Der Stamm besteht aus Kopf, Hals und Rumpf. Der Rumpf wird in Brustraum (Thorax), Bauch (Abdomen) und Becken (Pelvis) eingeteilt. Im symmetrischen Thorax verläuft die Mittellinie durch das Brustbein (Sternum). Hinter diesem befindet sich das Mittelfell (Mediastinum) mit dem Herzen und den großen Gefäßen. Das Abdomen wird in Ober-, Mittel- und Unterbauch eingeteilt. Für die Beschreibung von Lagebeziehungen werden folgende Begriffe verwendet: • ventral - vorn (bauch- oder brustwärts gelegen) • dorsal - hinten (zum Rücken gelegen) • kranial - kopfwärts, kaudal - fußwärts • lateral - seitwärts, medial - zur Mitte gelegen • distal - vom Rumpf weg gelegen • proximal - zum Rumpf hin gelegen.

Unterrand des M. pectoralis major Gerdysche Linie Arcus costalis M. rectus abdominis M. obliquus externus abdominis

Mit Hilfe dieser groben Einteilung und wichtiger Linien (Abb. 2-1) ist eine Beschreibung der Lokalisation von Schmerzen, Verletzungen oder anderen Symptomen möglich. 2.1.1 Atmungssystem Anatomie. Das Atmungssystem dient dem Gasaustausch. Über die Sauerstoffauf- und Kohlendioxidabgabe ist es an der Energieproduktion, am Stoffwechsel der Zelle, aber auch am Säure-Basensowie am Wasser-Elektrolyt-Haushalt beteiligt. Den Gasaustausch innerhalb der Zelle und die Verarbeitung des Sauerstoffs bezeichnet man als innere Atmung. Unter äußerer Atmung versteht man den Gasaustausch mit der Umwelt (Lungen Blut) und den Transport bis zur Zelle. Das Atmungssystem wird in einen oberen und einen unteren Abschnitt sowie das gasaustauschende System gegliedert. Die Grenze bildet der Kehlkopf: t> Zu den oberen Atemwegen gehören: Nase mit den Nasennebenhöhlen und Mund mit Rachen

Rand des M. latissimus dorsi Fossa axillaris Linea costoclavicularis Linea axillaris anterior Linea mamillaris Linea parasternalis Linea sternalis Linea mediana anterior

Abb. 2-1: Für die Orientierung am Körper hat man Linien definiert. Besondere praktische Bedeutung haben folgende: Mittellinie (L. mediana anterior), ParaSternallinie (L. parasternalis), vordere Axillarlinie (L. axillaris ant.), Senkrechte durch die Mitte des Schlüsselbeins (L. mamillaris)

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| Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Körper: Bau und Funktion im Überblick

Abb. 2-2: Seitliche Wand der Nasenhöhle (mit Lage des Riechnerven: N. I). Der Proc. olfactorius enthält die Schleimhaut mit Flimmerhaaren und Riechzellen > Die unteren Atemwege sind: Kehlkopf, die Trachea und Bronchien mit ihren Verzweigungen. > Zum gasaustauschenden System gehören: Alveolen, Lungenbläschen.

aus Knorpel, glatter Muskulatur und Schleimhaut. Zungenbein

Nase und die Nasennebenhöhlen (Abb. 2-2). Von der Nasenhöhle gehen die Eingänge zu den Nasennebenhöhlen mit Schleimhaut ausgekleidete Hohlräume im knöchernen Gerüst des Gesichtsschädels, ab. Rachen (Pharynx). Der mit Schleimhaut ausgekleidete Rachen, ein Schlauch, der von der Schädelbasis bis zum Ösophagusmund reicht, leitet die Luft und ist Beginn des Nahrungsschlauchs. Als Verbindung zwischen Nase und Kehlkopf gliedert er sich in 3 Abschnitte: > Epipharynx (oberer Nasenrachenraum), oberster, nasaler Teil des Rachens, mit dem Mittelohr durch die Tuba auditiva verbunden (s. Abb. 250) > Mesopharynx (mittlerer Mundrachenraum) > Hypopharynx (unterer Kehlkopfrachenraum), hier kreuzen sich Atem- und Speisewege, der Schluckreflex wird ausgelöst. Kehlkopf (Larynx). Der Larynx (Abb. 2-3, s. Abb. 5 . 5 - 2 , S. 110) ist ein kompliziertes Gebilde

Schildknorpel

Ringknorpel

Trachealspangen

Abb. 2-3: Kehlkopf mit dem prominenten Schildknorpel von vorn. Das Lig. cricothyroideum (Ligamentum conicum) verbindet Schild- und Ringknorpel (Cartilago cricoidea) miteinander und wird bei der Koniotomie durchtrennt

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Körper: Bau und Funktion im Überblick

Praxishinweis: Seine topographischen Beziehungen (Abb. 2-4) sind von klinischer Bedeutung: Koniotomie (s. Abb. 5.3-14, S. 98), Luftröhrenschnitt, Intubation. Er befindet sich auf halber Höhe des Halses direkt unter der Haut. Funktionen: Weiterleitung der Luft, Schlucken, Auslösung des Hustenreflexes und Stimmbildung. Das Skelett besteht aus: Schild-, Ring-, 2 Stellknorpeln und dem Kehldeckel (Epiglottis). Je nach Funktionszustand ist die Öffnung des Larynx erweitert oder sehr eng. Zwischen Schild- und Stellknorpel befinden sich 2 Schleimhautfalten, Stimmbänder (Abb. 2-5). In gespanntem Zustand können sie durch die aus dem Thorax strömende Luft in Schwingungen versetzt Larynx

werden. Es entsteht ein Ton, der mit Gesichtsmuskulatur, Zunge und Zähnen zu einem Laut geformt wird. Bei einer völligen Kontraktion der Muskulatur, dem Verschluß der Stimmritze, spricht man von einem Laryngospasmus, ausgelöst durch Fremdkörper, der das tiefere Eindringen verhindert. Eine weitere Funktion des Kehlkopfes ist seine Beteiligung am Schluckakt. Beim Schlukken bewegt er sich nach oben. Der Kehldeckel verschließt die Luftwege, und die Speise gelangt in die Speiseröhre, deren Öffnung hinter dem Kehlkopf liegt. L u f t r ö h r e (Trachea). An den Kehlkopf schließt sich beim Erwachsenen nach kaudal etwa in Höhe des 6 . - 7 . Halswirbels die Luftröhre an, beim Säugling ca. 1 - 2 Halswirbel höher. Sie liegt im vorderen Bereich des Halses und des Mediastinums. Die Trachea besteht aus 1 2 - 1 6 hufeisenförmigen Knorpelspangen. Nach dorsal wird sie durch eine muskuläre Membran (Pars membranacea tracheae) geschlossen, der die Speiseröhre anliegt. Die Luftröhre ist mit Flimmerepithel, einer Zellart mit feinen Flimmerhaaren, ausgekleidet. Diese bewegen sich sehr schnell. Staubpartikel oder sehr kleine Fremdkörper werden durch den Schleim aus der Atemluft gefiltert und nach außen transportiert. Etwa in Höhe des 4. Brustwirbels teilt sich die Trachea in den re. und Ii. Hauptbronchus. Diese Stelle nennt man Bifurcatio tracheae (Bifurkation, s. Abb. 2-7). Die L u n g e n ( F u l m o n e s , Abb. 2-6) beginnen mit den 2 Hauptbronchien.

Abb. 2-4: Lage des Kehlkopfes (Larynx) in Bezug zu Trachea (Luftröhre), großen Gefäßen (A. thyroida superior, A. carotis communis) und zur Schilddrüse (Glandula thyroidea)

(Intubation möglich) und bei geschlossener Stimmritze (Phonationsstellung)

> Der re. Hauptbronchus (Abb. 2-7) geht steil nach unten und gliedert sich in 3 Lappenbronchien (Bronchus lobaris). Diese bezeichnet man als Ober-, Mittel- und Unterlappenbronchus. > Der Ii. Hauptbronchus geht in einem Winkel von 4 0 - 5 0 ° nach Ii. ab. Er teilt sich nur in 2 Lappenbronchien, Ober- und Unterlappen. Als Rest eines 3. Lappens existiert die Zunge, Lingula, ausgehend vom Oberlappen. Sie liegt ventral über dem Herzen. > Innerhalb der Lappen verzweigen sich die Bronchien (Abb. 2-8 a) in Segmentbronchien (Bronchi segmentales) und diese in Endbronchioli (Bronchioli terminalis, Durchmesser: < 1 mm). Über die Bronchioli respiratorii, die dichotomisch von den Endbronchioli entspringen, erfolgt der Übergang zu den Alveolen (Abb. 2-8 b). Alle Gliederungen der Bronchien bestehen aus glat-

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Körper: Bau und Funktion im Überblick

Abb. 2-6: Anatomie der Lunge. 5 Lappen (re.: Ober-, Mittel-, Unterlappen; Ii.: nur Ober- und Unterlappen) teilen sich in jeweils 10 Segmente auf ter Muskulatur, Knorpel und Schleimhaut. Die Aufgabe der Bronchien ist die Luftleitung. Die Lungenbläschen bestehen aus Alveolarepithel, einer dünnen Epithelschicht. Diese bildet ein Se-

w

Länge der Trachea = 12 cm Tracheadurchmesser = 2.5 cm

Abb. 2-7: Biflirkation der Trachea: Der Ii. Hauptbronchus winkelt stärker ab als der re. (Fremdkörper, s. Abb. 5.3-22), der die Trachea anatomisch verlängert

kret, Surfactant, das die Oberflächenspannung herabsetzt und das Offenbleiben der Alveole ermög" J e d e s Lungenbläschen wird von einem dünKapillarnetz umsponnen. Brustfell (Pleura). Außen werden die Lungen vom Lungenfell (Pleura visceralis), einer serösen Haut, überzogen. An den Grenzen der Lungen, ventral etwa in Höhe der 6. - 7. Rippe und dorsal in Höhe der 1 0 . - 1 2 . Rippe, geht die Pleura visceralis in das Brustfell, Pleura parietalis, über. Sie kleidet die Innenseite des Brustkorbs aus. Zwischen diesen beiden Pleurablättern befindet sich ein schmaler Spalt mit seröser Flüssigkeit. In diesem Pleuraspalt herrscht ein Unterdruck (ca. 2 - 5 cm H 2 0 ) . Dadurch haften die Pleurablätter aneinander. Die Lungen folgen den Bewegungen des Thorax.

licht n e n

Atemmuskulatur. Die Einatmung ist ein aktiver Vorgang. Die Skelettmuskulatur des Thorax, die sich zwischen den Rippen befindet, hebt die Rippen und dehnt den Thorax (Musculi intercostales interni et externi, Musculus transversus thoracis). Die Brusthöhle wird zum Bauch durch das Zwerchfell (Diaphragma, Abb. 2-9) - eine bewegliche Muskelplatte, die sich zwischen der 10. und 11. Rippe quer ausspannt - getrennt. Das Zwerchfell ist der wichtigste Atemmuskel.

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Körper: Bau und Funktion im Überblick

Trachea Bronchiolus terminalis Bronchus principalis Bronchioli respiratorii

Bronchus lobaris

Bronchus segmentaiis Ductus alveolaris

kleine Bronchien

¿fuìmShì^

-Bronchus

lobularis

Alveole

Abb. 2-8: a. Gliederung des Bronchialbaumes, b. Verzweigung eines Bronchiolus terminalis

ausatmen

einatmen

Abb. 2-9: Zwerchfellbewegungen. In Ruhe zieht der negative intrathorakale Druck das erschlaffte Diaphragma aufwärts in die Brusthöhle. Die Kontraktion zieht es abwärts in den Bauchraum, wodurch das Thoraxvolumen zunimmt, die Rippen heben sich

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Atemhilfsmuskeln: Um die Ein- und Ausatmung zu verstärken, werden Atemhilfsmuskeln eingesetzt: Mm. scalenus, sternocleidomastoideus, pectoralis, Bauchmuskeln. Diese werden vorwiegend zum Bewegen der Arme und des Halses benötigt. Bei einer verstärkten Einatmung unterstützen sie die Erweiterung des Thorax (z. B. beim Stöhnen). Bei der forcierten Exspiration wird ein Teil der Luft durch die äußeren Bauchmuskeln unter aktiver Druckerhöhung aus den Lungen gepreßt (beim Husten oder Niesen). Physiologie der Atmung. Die äußere Atmung besteht aus 3 Teilprozessen: Ventilation (= Belüftung der Lungen), Diffusion (= Gasaustausch mit dem Blut), Perfusion (= Durchblutung der Lunge; Abb. 2-10). Pathologische Veränderungen sind also Ventilations-, Dijfusions- und Perfusionsstörungen. t> Zur Ventilation gehören die Ein- und Ausatmung. Die Einatmung ist ein aktiver Prozeß. Die Luftmenge, die mit einem Atemzug in die Lunge strömt bezeichnet man als Atemzugvolumen, ca. 500 ml. Bei max. Einatmung können noch 3.000 ml als inspiratorisches Reservevolumen eingeatmet werden. Die Ausatmung dagegen ist ein passiver Vorgang. Die Muskeln erschlaffen, die Rippen sinken und das Zwerchfell bildet eine Kuppel im Thorax aus (s. Abb. 29). Durch eine verstärkte Ausatmung mittels der o. g. Atemhilfsmuskeln können 1 200 ml Luft abgeatmet werden (exspiratorisches Reservevolumen). Nach dieser forcierten Ausatmung be-

findet sich das unbewegliche Residualvolumen (ca. 1300 ml) in den Lungen. Es gliedert sich auf in das Kollapsvolumen (700 ml), die Menge Luft, die entweicht, wenn die Pleurakopplung aufgehoben wird, z. B. beim Pneumothorax und das Minimalvolumen (600 ml), was nach dem Zusammenfall der Lunge noch in ihr enthalten ist. > Diffusion ist der Gasaustausch zwischen den Alveolen und dem Blut. Voraussetzung hierfür ist der Konzentrationsunterschied im Blut und in den Alveolen. Diffusionsstrecke sind die für Gase durchgängige, semipermeabel Membran der Alveolen und der Kapillaren und weitere Strukturen (Abb. 2-11). > Perfusion. Die Durchblutung der Lungengefäße erfolgt mit sauerstoffarmen Blut von der re.

Abb. 2-11: Diffusionsstrecke zwischen Alveolarluft und Hämoglobin

Ventilation

Abb. 2-10: Grundbegriffe der Atmung: Ventilation, Diffusion, Perfusion (s. Ab. 7.2-1)

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Herzhälfte aus. Von der Perfusion ausgeschlossene Alveolen sind Lungenreserve, ca. 3 - 5 % . Regulation der Atmung. Die Atemregulation ist kompliziert (Abb. 2-12): Kohlendioxidgehalt des Blutes, pH-Wert und Sauerstoffpartialdruck müssen konstant gehalten werden. Variationsmöglichkeiten für die Regulation dieses Systems sind: Atemzugvolumen, -fiequenz und -rhythmus. Die Regulation dieser Größen übernimmt das Atemzentrum in der Medulla oblongata, verlängertes Mark. Es gibt Impulse an die Atem- und glatte Muskulatur der Bronchien. Chemorezeptoren in ZNS, Karotissinus und Aortenbogen melden die Werte an das Atemzentrum (s. Abb. 9.31, S. 327).

2.1.2 Blutkreislauf Der Kreislauf ist ein geschlossenes Röhrensystem. Er gliedert sich in einen großen oder Körperkreislauf zur Versorgung der Organsysteme und in einen kleinen oder Lungenkreislauf, in dem der Gasaustausch erfolgt. Das Herz verbindet beide (Abb. 2-13).

2.1.2.1 Blutgefäß Das Gefäßsystem besteht aus Arterien, die das Blut vom Herzen wegführen, Kapillaren (Haargefäße) und Venen, die das Blut zum Herzen zurückführen.

Pons inspiratorische Neurone der DRG (erregen Motoneurone der Inspirationsmuskeln und hemmen exspiratorische Neurone) exspiratorische Neurone der VRG (erregen Motoneurone der Exspirationsmuskeln und hemmen inspiratorische Neurone)

4. Ventrikel

ventrolaterales chemoserislbles Gebiet Medulla spinalis

Medulla oblongata

N. phrenicus

Motoneurone

Mm. intercostales ext. (inspiratorisch)

motorische Fasern (Nn. intercostales) Mm. intercostales int. (exspiratorisch) Diaphragma (inspiratorisch)

Abb. 2-12: Atemzentrum, zentrales chemosensibles Gebiet und motorische Innervation der Atemmuskeln. Das unter tonischem Antrieb (pontomedullär) erzeugte periodische Atemmuster wird von (medullären) in- und expiratorischen Neuronen auf Motoneurone zervikaler und thorakaler Rückenmarksegmente übertragen: N. phrenicus: C3-s,Nn. intercostales Tht-u (DRG = dorsale respiratorische Neuronen-Gruppe, Ansammlung inspiratorisch aktiver Neurone; VRG = ventrale respiratorischen Neuronen-Gruppe, Ansammlung inspiratorische aktiver Neurone im kaudalen und rostralen Teil, inspiratorischer im dazwischen liegenden Abschnitt; erregende neuronale Verbindungen durchgezogen; hemmende neuronale Verbindungen gestrichelt, s. Abb. 6.8-2, S. 176)

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Lungenvenen Lungenarterien

Aorta

Lungenkapillaren

Korper arterien Körpervenen

Körperkapillaren

0 2 -Gehalt: 145 ml • I C0 2 -Gehalt: 540 ml •

-Gehalt: 200 ml I" C0 2 -Gehalt: 490 ml • I

Abb. 2-13: Der komplette Kreislauf setzt sich aus Lungen- und Körperkreislauf zusammen. Das gesamte Blut wird vom Ii. Herzen über den Körperkreislauf gepumpt und erreicht das re. Herz als venöses Blut, reich an CO2 und teilweise von 0 2 befreit. Dieses pumpt es in den Lungenkreislauf, wo ein Teil des C 0 2 in die Atmosphäre abgegeben und dafür O2 aufgenommen wird. Das so veränderte Blut kehrt zum Ii. Herzen zurück, um zur nächsten Runde zu starten. Der A u f b a u v o n A r t e r i e n und Venen ist prinzipiell gleich (Abb. 2-14). Die äußere Schicht (Adventitia) wird aus elastischen Fasern gebildet. Sie betten das Gefäß in seine Umgebung ein und erhöhen die Festigkeit der Wandung. Die mittlere Schicht (Media) besteht aus glatter Muskulatur. Sie ist bei den Arterien sehr gut ausgebildet, bei den Venen sehr dünn. Aufgabe dieser Muskulatur ist die Regulation des Gefäßlumens und damit der Durchblutung des Gewebes. Der Blutdruck wird so beeinflußt. Die Intima, aus Endothel bestehend, kleidet das Lumen der Gefäße aus. In den Venen bildet diese innere Schicht die Venenklappen, die den passiven Rückstrom des Blutes verhindern und vorwiegend in den Beinen zu finden sind. Die Kapillaren bestehen aus Endothel. Die A o r t a , Hauptschlagader, ist die größte Arterie des menschlichen Körpers. Sie beginnt in der Ii. Herzkammer und verläuft in einem Bogen nach Ii. hinten, entlang der Wirbelsäule bis in den Bauchraum. Alle anderen wichtigen Arterien nehmen von hier ihren Ausgang. Windkesselfunktion. Die Aorta hat eine weitere spezielle Aufgabe, „Windkesselfunktion": Während das Blut mit großer Kraft aus dem Herzen strömt, entsteht in der Aorta ein sehr hoher Druck.

Endothel

Intima Media

Adventitia Abb. 2-14: Anschnitte einer Arterie vom muskulären Typ: Endothel, unterlagert mit lockerem Bindegewebe, Media, Adventitia

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Die elastische Wand des Gefäßes wird gedehnt. In der Ruhephase des Herzens läßt die Erweiterung der Wand der Aorta langsam nach. Entsprechend wird das Blut mit einem niedrigen Druck in die anderen Gefäßen gepreßt. Die Aorta verwandelt pulsierenden Blutstrom des Herzens in einen gleichmäßigeren Strom. In dieser Phase ist der diastolische Druck meßbar. Der systolische Blutdruck wird in der Auswurfphase des Herzens registriert (s. Abb. 5.7-1). Normalwerte (WHO): diastolisch: < 90 mmHg; systolische: < 140 mmHg. Der Weg des Blutes führt durch das Verteilungs(arterielles System) in das Austauschsystem, die

Kapillaren. Durch die dünne Wand kann der Stoffaustausch mit der Zelle vorwiegend via Diffusion und Osmose stattfinden. Einige Stoffe werden aber auch aktiv durch Carrier-Systeme transportiert. Nach der Passage dieses Austauschsystems fließt das Blut in das Rückleitungssystem, die Venen. Venen haben einen mittleren Blutdruck von 0 - 2 0 mmHg.

2.1.2.2 Herz Das Herz ist ein Hohlmuskel (Abb. 2-15). Es liegt im unteren Drittel des Mediastinums, vor der Wirbelsäule auf dem Zwerchfell. Seine Hauptachse verläuft schräg. Es ist um seine Längsachse etwas

V. cava sp. Pulmonalklappe re. Vorhof

Aa. pulmonales Vv. pulm. sin.

Trikus- (vorderes Segel pital- -/mittleres Segel klappe (hinteres Segel re Ventrikel vorderer Papillarmuskel hinterer Papillarmuskel Ventrikelseptum Endokard Myokard

Epikard

Abb. 2-15: Innenansicht

te

Ii. Vorhof Aortenklappe vorderes Segel\ B l k f " hinteres Segel f P, " ) klappe vorderer Papillarmuskel Chordae tendlnae hinterer Papillarmuskel Ii. Ventrikel

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Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Körper: Bau und Funktion im Überblick

gedreht. Die Herzspitze liegt im 5. ICR (Interkostal- oder Zwischenrippenraum) auf der MCL (Medioklavikularlinie, s. Abb. 2 - 1 ) . Es hat die Größe der Faust seines Trägers. Die Scheidewand (Septum) teilt das Herz in eine re. u n d eine Ii. Hälfte. Jede Herzhälfte besteht aus Vorhof (Atrium) u n d H e r z k a m m e r (Ventrikel). Sie werden durch Herzklappen (s. Abb. 6.1-10) getrennt. Man unterscheidet 2 Arten: Segel- u n d Taschenklappen. Sie wirken als Rückschlagventile. > Segelklappen: Während der F ü l l u n g der Herzk a m m e r sind die Segelklappen geöffnet. Wenn in der Kontraktionsphase der Druck in der Kammer ansteigt, werden sie geschlossen. Papillarmuskeln u n d Sehnenfäden verhindern den Rückschlag in die Vorhöfe. Die Segelklappe des re. Herzens (Tricuspidalis) besteht aus 3 Teilen, Valvula atrioventricularis dextra; die Ii. aus 2 Segeln: Valva atrioventricularis sinistra (Mitralis). > Die Taschenklappen an den Abgängen der groß e n Arterien sind h a l b m o n d f ö r m i g . In der Systole des Herzens, in der das Blut ausgeworfen wird, sind sie geöffnet. Wenn der Blutstrom nachläßt, werden sie geschlossen. Das Blut fällt zurück u n d sammelt sich in der Tasche. Die V e n e n m ü n d e n in die Vorhöfe. In den re. Vorhof gelangen die Vv. cava superior und inferior aus

dem Körperkreislauf sowie die Koronarvenen. In den Ii. Vorhof m ü n d e n 4 Venen aus dem Lungenkreislauf (Vv. pulmonales). Sie transportieren sauerstoffreiches Blut z u m Herzen. Aus dem re. Ventrikel geht die Lungenarterie (A. pulmonalis) ab. Sie wird durch die Pulmonalklappe (Valva trunci pulmonalis) verschlossen. Die Aorta tritt aus der Ii. H e r z k a m m e r hervor. Hier liegt die Aortenklappe (Valva aortae). K o r o n a r a r t e r i e n (Abb. 2-16). Direkt hinter der Aortenklappe gehen die Koronararterien z u r Versorgung des Herzmuskels ab. Sie verzweigen sich so, d a ß die re. Arterie (A. coronaria dexter, RCX) die Versorgung des re. Herzens u n d teilweise der Hinterwand ü b e r n i m m t . Die Ii. Koronararterie (A. coronaria sinistra) teilt sich gleich nach ihrem Abgang aus der Aorta in den Ramus interventricularis anterior, RIVA, (Versorgung der Vorderwand) u n d den Ramus circumflexus, RCA, f ü r die laterale u n d H i n t e r w a n d . Bei Verschluß einer dieser Arterien k o m m t es z u m Herzinfarkt (s. Abb. 7.1-2). Die H e r z w a n d besteht aus 3 Schichten: > Die H e r z i n n e n h a u t , das Endokard, ist eine zarte, glänzende H a u t . Sie bildet die Herzklappen u n d dient der E r n ä h r u n g der inneren Schichten der Muskulatur. t> Die mittlere Schicht ist das Myokard. Die Herzm u s k u l a t u r ist die am stärksten u n d am häu-

Abb. 2-16: Koronararterien, röntgenologisch dargestellt durch selektive Koronarangiographie (Kontrastmittelinjektion direkt in die Ii. und re. Arterie) in unterschiedlichen Ebenen. Oben Ii., unten re. Koronararterie (S. Abb. 6.1-11, S. 137)

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Körper: Bau und Funktion im Überblick

figsten beanspruchte Muskulatur des Körpers. Die Erregung für die unwillkürliche Kontraktion, ausgeführt vom Arbeitsmyokard, wird durch spezialisierte Herzmuskelzellen produziert und über das Organ fortgeleitet. Diese Herzmuskelzellen bilden das Reizleitungssystem (s. u.). Prinzipiell ist jede Herzmuskelzelle zur Bildung und Leitung einer Erregung fähig. Das passiert z. B. beim Kammerflimmern und anderen vorwiegend tachykarden Herzrhythmusstörungen (s. Abb. 7.1-6). > Der Herzmuskel wird außen von der Herzaußenhaut (Epikard) umgeben. Es ist eine spiegelglatte Haut. Zusammen mit dem Perikard, Herzbeutel, ermöglicht sie eine gute und reibungsarme Beweglichkeit des Herzens. Das Perikard ist eine seröse, glatte Haut, die das Herz und den Anfangsteil der großen Gefäße sackartig einschließt und nicht Bestandteil des Herzens ist. Reizbildungs- u n d Erregungsleitungssystem (Abb. 2-17, s. Abb. 7 . 1 - 4 , 5). Im re. Vorhof, unter der Mündung der V. cava superior, befindet sich das primäre Zentrum der Reizbildung, Sinusknoten, Schrittmacher des Herzens, Ursprung der Kontraktionsreize, von dem die Sinuserregung mit einer Frequenz von 6 0 - 8 0 / m i n ausgehen. Sie wird über das Arbeitsmyokard der Vorhöfe zum nächsten Zentrum der Erregungsbildung geleitet,

Atrioventrikularknoten (AV-Knoten), zwischen re. Vorhof und Ventrikel gelegen. Der AV-Knoten verzögert die Weiterleitung. Wenn der Sinusknoten ausfällt, kann der AV-Knoten Erregungen generieren (sekundäres Reizbildungszentrum). Die Frequenz ist allerdings wesentlich geringer (ca. 40/min). Weiter fließt sie über das His-Bündel. Es überbrückt die bindegewebige Klappenebene, die Grenze zwischen Vorhof und Herzkammer. Eine regelmäßige Reizbildung mit einer Frequenz von 30/min ist auch in diesem Zentrum noch möglich (tertiäres Reizbildungszentrum). Das His-Bündel teilt sich in 2 Tawara-Schenkel, für den re. und Ii. Ventrikel. Der Ii. Tawara-Schenkel gliedert sich noch einmal in einen vorderen und hinteren Teil. Die Endstrecke des autonomen Reizbildungs- und Erregungsleitungssystem bilden feine Muskelfasern, die nach ihrem Erstbeschreiber, Purkinje-Fasern, benannt sind. Die Arbeitsphasen (Abb. 2-18). Kontraktion des Herzens wird durch das Reizbildungs- und Erregungsleitungssystem gesteuert. > Systole: Der Arbeitszyklus des Herzens beginnt mit dem Auswurf des Blutes, der Systole der Kammer. In dieser Phase kontrahieren sich die Ventrikel zunächst (.Kontraktionsphase). Erst wenn ein ausreichend hoher Druck in den Ventrikeln erreicht ist, öffnen sich die Taschenklappen und das Blut wird ausgeworfen (Auswurfphase). Wenn die Herzkammer leer ist, werden

His-Bündel

internodale Leitungswege

Ii. Kammerschenkel Septum

Abb. 2-17: Reizbildungs- und Erregungsbildungssystem des Herzens. Sinus- (SA-Knoten), AV-Knoten (Atrioventrikularknoten) und AV-Leitungssystenr. His-Bündel, re.und Ii. Tawara-Schenkel (Ii., re. Kammerschenkel), Purkinje-Fasern

Apex cordis

re. Kammerschenkel Purkinjefasern

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j Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie Körper: Bau u n d F u n k t i o n i m Überblick

passiver Einstrom

isovolumetrische Ventrikelkontraktion

Vorhofkontraklion

Auswurf

isovolumetrische Ventrikelrelaxation

Abb. 2-18: Schnittbilder des Herzens während der 4 Phasen des Herzzyklus. Die Pfeile geben die Blutstromrichtung an die Taschenklappen durch den Rückfall des Blutes geschlossen. Die Diastole beginnt. [> Diastole: Das Myokard erschlafft (Erholungsphase). Außerdem wird die H e r z k a m m e r mit Blut gefüllt (Füllungsphase). Die Vorhöfe kontrahieren sich. Dieser Vorgang findet 6 0 - 8 0 mal in der Minute statt. Mit jedem Herzschlag werden ungefähr 70 ml also etwa 5 - 7 1 / m i n durch die Gefäße gep u m p t . Eine Steigerung des Herzminutenvolumens (HMV oder HZV), z. B. beim Sport, ist bis zu 25 1/min möglich. Die Arbeitsanpassung erfolgt durch Steigerung der Frequenz u n d Schlagvolum e n in gewissen Grenzen (Abb. 2 - 1 9 ) . H e r z t ö n e . In Z u s a m m e n h a n g mit den Arbeitsphasen entstehen 2 Herztöne: Der 1. Herzton ist der Anspannungston, der durch die Kontraktion der K a m m e r m u s k u l a t u r entsteht. Der 2. Herzton entsteht durch das Schließen der Taschenklappen. F u n k t i o n . Die Steuerung des Herz-Kreislauf-Systems erfolgt durch einen Regelkreis analog der

HMV (t/min)

SV (ml/Schlag) HF (Schläge/min)

Arbeitsbelastung

Abb. 2-19: Äderungen von Herzfrequenz (HF) und Schlagvolumen (SV, re. Ordinate) und von deren Produkt, dem Herzminutenvolumen, HMV (Ii. Ordinate) bei zunehmender körperlicher Arbeit. Beachte, daß die HF kontinuierlich ansteigt, das SV nur anfangs ansteigt, später aber abfällt, wenn die Frequenz sehr stark ansteigt. Bei den extremen Belastungen wird das HMV durch das abnehmende SV begrenzt

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie | 25 Körper: Bau und Funktion im Überblick

Monozyten neutrophile

reife Blutzellen

Granulozyten

eosinophile basophile

Blut T-Lymphozyten Lymphozyten

unreife Vorläuferzellen

Blutplasma

B-Lymphozyten

Gerinnung

Fibrin-Gerinnsel Serum

Abb. 2-20: Zusammensetzung des Blutes aus zellulären (reife Blutzellen, unreife Vorstufen) und flüssigen (Blutplasma) Bestandteilen Atmung. Regelgrößen sind: Blutdruck, Füllung u n d Frequenz des Herzens. Der Regler des Herz-Kreislauf-Systems befindet sich, wie bei der Atmung, in der Medulla oblongata. Die enge Verschaltung dieser Zentren bewirkt eine wechselseitige Manipulation. Vorwiegend über Hormone aber auch durch den N. vagus werden die Impulse an das Herz u n d die glatte Muskulatur der Gefäße übertragen. Der Blutdruck u n d die Füllung des Herzens werden über den Gefäßwiderstand, die Kontraktionskraft u n d die Frequenz reguliert. Über die Rezeptoren, den Karotissinus u n d den Aortenbogen, wird der Druck gemessen. Rezeptoren im Vorhof melden den Füllungszustand.

perfremden Stoffen: Immunglobuline oder Antikörper. Gelöst sind auch Hormone, Nährstoffe u n d Stoffwechselendprodukte sowie Gerinnungsstoffe. Entfernt man die Gerinnungsstoffe, bleibt das ungerinnbare Serum übrig. Das Wasser des Blutes enthält gelöste Salze, z. B. Natrium-, Kalium- u n d Calciumsalze. Auch Elektrolyte wie Chlor, Magnesium, Phosphat sind nachweisbar.

Blutprobe Kapillarröhrchen

2.1.3 B l u t Z u s a m m e n s e t z u n g (Abb. 2-20). Blut ist eine in den Blutgefäßen zirkulierende Flüssigkeit, die nach längerem Stehen in 2 Phasen zerfällt (Abb. 2-21): • flüssige Phase (55 Vol.%): Blutplasma (Serum plus Fibrinogen) • feste Phase = Blutzellen (45 Vol.%): Erythro-, Leuko-, Thrombozyten. B l u t p l a s m a besteht vorwiegend aus Wasser (90%). u n d Proteinen (7%), die Transport- u n d Regulationsaufgaben erfüllen. Das wichtigste Eiweiß ist Albumin (60%), das hauptsächlich dem Transport dient. Die übrigen Proteine sind Globuline. Ihre wesentlichste Funktion ist die Abwehr von kör-

80 mm

Zentrifugation

36 m m l

Plasma „Speckhaut" (Leukozyten) Erythrozyten

HK (dieserProbe) = ^ l m m x 100 = 45 ( 80 mm Abb. 2-21: Trennung von zellulären Blutelementen und Plasma durch Zentrifugation: Eine ungerinnbar gemachte Blutprobe wird in eine Glaskapillare aufgezogen. Nach der Zentrifugation sind die Erythrozyten im unteren Teil zusammengepreßt, darüber befinden sich die Leukozyten. Das Plasma nimmt den oberen Teil des Röhrchens ein. Der Hämatokrit (Hk) dieser Probe wird nach der obigen Formel bestimmt

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Transport. Für den Stoff- und Flüssigkeitstransport existieren aktive und passive Transportmechanismen. Der aktive Transport erfolgt unter Verbrauch von Energie. Passiv werden Stoffe durch Diffusion (Gastransport in den Lungen), Osmose (Flüssigkeitshaushalt der Zellen) und Filtration (Abpressen der Flüssigkeit in der Niere) transportiert. Aufgaben des Blutes: > Transport von Sauerstoff, Kohlendioxid, Nährstoffe, Stoffwechselendprodukte, Hormone > Regulation der Körpertemperatur, des Wasser- und Elektrolythaushaltes und des Säure-Basen-Gleichgewichtes > Infektionsabwehr und Blutgerinnung. Der menschliche Körper enthält ca. 5 - 71 Blut, ca. 80 ml/kg. Blutzellen (Abb. 2-22) werden im folgenden besprochen:

ABNull-(ABO)-Blutgruppen. Die äußere Begrenzung des Erythrozyten ist eine Zellmembran mit besonderen Eigenschaften. Auf ihr sind die Merkmale der Blutgruppen lokalisiert. Landsteiner stellte 1906 fest, daß 3 unterschiedliche Merkmale existieren. Daraus entstand das ABO-System der Blutgruppen: Im Serum werden gegen die nicht vorhandenen Merkmale Antikörper gebildet. Wenn auf dem Erythrozyt das Merkmal A steht, dann findet man im Serum Antikörper gegen das Merkmal B. Bei Kontakt mit dem Blut der Gruppe B, kommt es zu einer Abwehrreaktion, bei der die fremden Erythrozyten verklumpen, agglutinieren. Wenn auf dem Erythrozyt das Merkmal der Gruppe B ausgebildet ist, so findet man im Serum Antikörper gegen die Gruppe A. Bei der Blutgruppe AB sind keine Antikörper im Serum enthalten. Die Blutgruppe 0 muß entsprechend Antikörper gegen die Blutgruppe A und B im Blutzelle Erythrozyt

2.1.3.1 Erythrozyt Die Lebensdauer der Erythrozyten (rote Blutkörperchen) beträgt ca. 120 Tage. Beim Erwachsenen werden sie in rotem Knochenmark (Beckenkamm, Sternum und Wirbelkörpern) gebildet. Erythrozyten sind kernlos und leicht verformbar. Ihr wichtigster Bestandteil ist das Hämoglobin, der rote Blutfarbstoff, ein 02-bindendes Protein. An diesen wird Sauerstoff gebunden (4 Sauerstoffmoleküle max. an 1 Hämoglobinmolekül). Durch chemischphysikalische Eigenschaften des Hämoglobins kann es die letzten 3 Sauerstoffmoleküle besser binden als das erste. Dies kommt in der Sauerstoffbindungskurve zum Ausdruck. Unter physiologischen Bedingungen ist das Hämoglobin fast vollständig gesättigt (98-99%). Bei einem geringen Abfall des Sauerstoffpartialdruckes, z. B. Ateminsuffizienz, sinkt der Sättigungsgehalt des Hämoglobins entscheidend. Das führt zu einer zusätzlichen Hypoxie im Gewebe. Einfluß auf die Sauerstoffbindungskurve hat die Körpertemperatur (Linksverschiebung bei Abfall der Temperatur) und die Kohlendioxidkonzentration (Linksverschiebung bei Erniedrigung). Die Folge ist die schlechtere Bindung des Sauerstoffs und die verzögerte Freigabe. Wenn der Sauerstoff an das Hämoglobin gebunden ist, verändert das Molekül Aufbau und Farbe. Es wird hellrot. Diese Eigenschaft nutzt man zur Kontrolle der Sauerstoffsättigung (Pulsoxymetrie: s. Kap. 9.3).

Funktion

©

0 2 - und C 0 2 -Transport

Neutrophiler

Immunabwehr (Phagozytose)

Eosinophiler

Abwehr gegen Parasiten

Basophiler

j£ . Entzündungsreaktion

Monozyt

Immunabwehr (Vorläufer für Gewebsmakrophagen)

B-Lymphozyt

Antikörperproduktion (Vorläufer für Plasmazellen)

T- Lymphozyt

Thrombozyt

Sjíí

zelluläre Immunreaktion

Blutgerinnung

Abb. 2-22: Blutzellen und ihre Funktion

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie Körper: B a u u n d F u n k t i o n i m Überblick

Das erste Rh-positive Kind führt erst

in der Nachgeburlsperiode zu einer Einschwemmung größerer Mengen felaien Blutes in den mütterlichen Organismus©, evil.mil nachfolgender Sensibilisierung (Antikörperbildung)

In einer neuen Schwarv gerschaii genügt bei sensibilisierten Frauen der Übertritt weniger letaler Erythrozyten © , um die Muller zu einer meßbaren Aniikörperproduklion AK anzuregen.

Abb. 2-23: Ursachen der Rh-Unverträglichkeit Serum besitzen. Es ist also entscheidend, daß man nur gleiche Blutgruppen transfundiert.

humoralen (durch Antikörper) als auch an der zellulären Immunabwehr beteiligt (Abb. 2-24).

Rhesus-Faktor. Ein weiteres System ist der Rhesusfaktor, bezeichnet mit Rh + (D), wenn er vorhanden ist, und mit rh - (d), wenn er nicht nachweisbar ist.

[> T-Lymphozyten werden bei Kontakt mit einem körperfremden Stoff unter Mitwirkung von Helferzellen zu Killerzellen. Das bedeutet, sie sind in der Lage, Mikroorganismen zu phagozytieren, aufzufressen. Ein Teil der T-Zellen dient der Begrenzung der Immunantwort, um nicht

Praxishinweis: Am häufigsten tritt die Rh-Inkompatibilität auf, wenn die Mutter die Blutgruppe Rh-negativ (d) hat und das Kind die Blutgruppe Rh-positiv (D) (Abb. 2-23).

Knochen

Stammzelle

• f

Prä-T Prä-B

in r o t e m Knochenmark

2.1.3.2 Leukozyt, T h r o m b o z y t Weiße Blutkörperchen, Leukozyten, sind vorwiegend für die Immunabwehr verantwortlich. Generell existieren 2 Arten von Leukozyten, Lymphozyten und Granulozyten. Granulozyten befinden sich nur kurze Zeit im Blut. Sie dienen der Immunabwehr im Gewebe. Aus ihnen gehen die Makrophagen hervor. Das sind Leukozyten, die andere Zellen vernichten können, sogenannte Freßzellen. Lymphozyten werden wiederum in 2 Arten unterteilt, B- und T-Lymphozyten, vorwiegend im Knochenmark gebildet und sind sowohl an der

Lymphknoten

Abb. 2-24: Differenzierung von B- und T-Zellen aus einer Stammzelle im Knochenmark (s. Abb. 3-20). T-Zellen werden im Thymus, B-Zellen im Knochenmark geprägt

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28 | Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie Körper: Bau und Funktion i m Überblick

den gesamten Organismus zu schädigen: Suppressorzellen. > B-Lymphozyten sind Plasmazellen. Sie produzieren bei Kontakt mit einem Antigen (körperfremden Stoff) einen Antikörper (Gammaglobuline), der dazu beiträgt, diese unschädlich zu machen. In den meisten Fällen wird so die Auflösung der Mikrobe oder die Phagozytose erleichtert.

zentrales lymphatisches Gewebe

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peripheres l y m p h a t i s c h e s Gewebe

T h r o m b o z y t e n (Blutplättchen) werden im Knochenmark gebildet. Bevor sie in die Blutbahn gelangen, verlieren sie ihren Zellkern. Sie sind in entscheidend an der Blutgerinngung beteiligt: Verkleben einer Wunde, Gerinnungsaktivierung durch Auslösung der Gerinnungskaskade, die aus gerinnungsaktiven Proteasen besteht. Sie aktivieren sich gegenseitig und bilden Thromben. Nur das Gleichgewicht zwischen der Thrombenbildung und -auflösung ermöglicht eine effektive Blutgerinnung ohne Gefäßverschluß. 2.1.4 Lymphatisches System Eng mit dem Blut und dem Gefäß- ist das Lymphsystem gekoppelt (Abb. 2-25). Es beginnt mit Lymphkapillaren, die in ihrem Aufbau den Kapillaren entsprechen. Sie liegen vorwiegend in den Bindegewebesträngen der Organe. Ihre Aufgabe ist der Transport der Gewebeflüssigkeit. Sie fließen zu größeren Lymphgefäßen in Filterstationen, Lymphknoten (Abb. 2-26), zusammen. Die bevorzugte Lage dieser ist direkt unter der Haut oder in Begleitung der großen Gefäße des Körpers. Der Lymphknoten reinigt die Lymphe. Fremdkörper, Tumorzellen, Bakterien u. ä. werden zurückgehalten. Praxishinweis: Bei Infektionen und Geschwulsterkrankungen kann es zum Anschwellen des Lymphknotens, als Verhärtung unter der Haut tastbar, kommen. Wenn die Lymphe mehrere Lymphknoten passiert hat, fließt sie über ein großes Gefäß, den Ductus thoracicus, in die V. cava superior und vermischt sich mit dem Blut. Die A u f g a b e des L y m p h s y s t e m s ist die Immunabwehr. Es sorgt für die Bekämpfung von Entzündungsprozesse am Ort ihrer Entstehung. Lage und Anordnung lymphatischen Gewebes zeigt Abb. 2-25.

Abb. 2-2S: Topographie lymphatischer Organe und Gewebe. Zentrales lymphatisches Gewebe: 1 Thymus, 2 Knochenmark. Peripheres lymphatisches Gewebe: 3 Waldeyer-Rachenring, 4 oberflächliche axilläre und inguinale Lymphknoten, 5 Milz. Mukosaassoziiertes lymphatisches Gewebe (MALT): 6 bronchopulmonale Lymphknoten, 7 Peyer-Plaques, 8 lympahtisches Gewebe in der Lamina propria, 9 mesenteriale Lymphknoten Die Milz (Lien, s. Abb. 2-38) hat 4 Aufgaben: • Fremdkörper werden phagozytiert, also eliminiert • Bildung immunologisch aktiver Zellen • Abbau alter Erythro- und Thrombozyten • Speicherung des aus dem Hämoglobin freigesetzte Eisens. Sie liegt unter dem Ii. Rippenbogen. Die arterielle Versorgung erfolgt durch einen Ast aus der Aorta, A. lienalis. Der venöse Abfluß erfolgt über die V. lienalis, die zusammen mit anderen Gefäßen die V. portae bildet und über die Leber das Blut dem großen Kreislauf zurückführt. Aufgrund dieser Gefäßversorgung gibt es eine direkte Verbindung zwischen Leber und Milz für den Abbau der Erythrozyten und des Hämoglobins zu Bilirubin sowie die Speicherung des Eisens. Die Milz ist verletzungsgefährdet (s. Abb. 7.7-1). 2.1.5 Stütz- u n d Bewegungsapparat: Knochen, Gelenk, Muskel Funktion. Die wichtigste Aufgabe des Skeletts ist die Stützfunktion. Die Beweglichkeit wird durch Gelenke und Muskeln ermöglicht.

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Körper: Bau und Funktion im Überblick

B-Zellregion

Vas afferens

T-Zellregion

Kapsel Randsinus Sekundärfollikel Marksinus

Abb. 2-26: Feinstruktur eines Lymphknotens im Schema 2.1.5.1 K n o c h e n , Gelenk Die K n o c h e n teilt man nach ihrer Form in 4 Gruppen ein (Abb. 2-27): • Lange Röhrenknochen: Oberarm, Elle, Speiche, Oberschenkel, Schienbein, Wadenbein • kurze Röhrenknochen: Hand- und Fußknochen • unregelmäßige Knochen: Hand- und Fußwurzelknochen, Wirbel, Knochen des Gesichtsschädels • platte Knochen: Schädeldach, Schulterblatt, Brustbein, Rippen, Becken. K n o c h e n g e w e b e (Abb. 2-28). Grundsubstanz ist das Knochengewebe mit Knochenzellen. Diese sind zum Aufbau und zur Einlagerung der anorganischen Materialien (Osteoblasten) nötig. Außerdem dienen sie dem Abbau der Knochensubstanz und der Lösung der Salze im Blut (Osteoklasten). Das organische Substrat des Knochens macht ca. 4 0 - 5 0 % der Substanz aus. Das übrige Material ist anorganischer Natur und besteht vorwiegend aus Calciumsalzen ( 5 0 - 6 0 % ) . Die äußere Haut des

Knochens ist das Periost. Es besteht aus Bindegewebe, das durch ausstrahlende Fasern (Sharpey-Fasern) fest mit der darunterliegenden Knochensubstanz verbunden ist. Das Periost ist sehr reich an sensiblen Nervenfasern und daher äußerst schmerzempfindlich (Frakturen, andere Traumen). Ein dichtes, aber sehr feines Gefäßnetz im Periost sorgt für die Ernährung des Knochens. Aus diesem Gefäßnetz ziehen viele Kapillaren durch die von Lamellen gebildeten Kanäle in das Innere des Knochens. Ebenso erfolgt der venöse Rückstrom. Nur bei großen Knochen mit einer Markhöhle findet man zur Versorgung des gut durchbluteten Markes eine eigene Arterie und Vene. Im Periost sind besonders viele Bindegewebezellen enthalten. Bei einer Fraktur geht von diesen die Heilung mit der Kallusbildung aus. Am Knochenschaft (Diaphyse), dem mittleren Teil des Knochens, liegt dem Periost eine sehr feste Knochenschicht, die Substantia compacta, an. Sie umschließt die Markhöhle, die rotes, blutbildendes oder gel-

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Körper: Bau und Funktion im Überblick

bes Fettmark enthält. An den Gelenkenden (Epiphysen) liegt unter dem Periost nur eine ganz dünne, aber ebenfalls feste Knochenschicht, die Substantia corticalis. An den Gelenkflächen geht die Kortikalis in den Gelenkknorpel über. Der Kern der Epiphysen besteht aus einer sehr locke-

ren, schwammartigen Knochenstruktur, Substantia spongiosa. Die Verbindung der Knochen wird einerseits durch unbeweglichen Verbindungen, Haften, gewährleistet. Bei diesen können die Knochen verbunden sein durch:

Caput

Collum Kugelgelenk Brachium

Dreh-Scharniergelenk planes Gelenk Antebrachium

Eigelenk Manus

Scharniergelenk

Digiti manus Femur

Dreh-Scharniergelenk

Pes

-

Digiti pedis

Abb. 2-27: Skeletteile (Ii.) in lateinischer Bezeichnung und Gelenke (re.): Kopf (Caput), Oberarm (Brachium), Unterarm (Antebrachium), Hand (Manus), Finger (Digiti manus), Oberschenkel (Femur), Unterschenkel (Crus), Fuß (Pes), Zehen (Digiti pedis)

M e d i z i n i s c h e G r u n d l a g e : F u n k t i o n e l l e A n a t o m i e , Zytologie

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Körper: Bau und Funktion im Überblick

• Bindegewebe (z. B. Verbindung zwischen Radius und Ulna oder Tibia und Fibula) • Knorpel ( Symphyse, Verbindung zwischen Rippen und Brustbein) oder • Knochen (Schädelnähte, Kreuz- und Steißbein). Gelenke sind bewegliche Knochenverbindungen. Jedes Gelenk besteht aus mindestens 2 Knochenen-

den, die Gelenkpfanne u n d den -köpf bilden. Die Knochenenden sind mit einer 0 , 2 - 0 , 5 m m dicken Knorpelschicht überzogen. Zum Ausgleich von Unebenheiten sind bei einigen Gelenkzwischenscheiben eingelegt (z. B. Kniegelenk als Meniscus). Ein schmaler Gelenkspalt bleibt als Zwischenraum. Das Gelenk wird von einer Gelenkkapsel

6 5 a b Abb. 2-28: a. Proximales Femurende mit Substantia compacta und Substantia corticalis. Das Bälkchenwerk der Substantia spongiosa ist in Trajektorien angeordnet. Markhöhle; b. Ausschnitt aus der Substantia compacta bzw. corticalis. Zum besseren Verständnis sind die Lamellen dreier Osteone auseinandergezogen dargestellt. Äußere Generallamelle, innere Generallamelle, Grundlamelle, Schaltlamellen, Havers-Kanal, Volkmann-Kanal, Anordnung der kollagenen Fasern in einer Lamelle eines Osteons, Osteozyt

planes Gelenk

Radgelenk

Kugelgelenk

SattelgelenK

Scharniergelenk

Kondylengelenk

Eigelenk

Abb. 2-29: Gelenke, Formen und Bewegungsmöglichkeiten: planes, Rad-, Scharnier-, Kondylen-, Sattel-, Kugel- und Eigelenk

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| Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie Körper: B a u u n d F u n k t i o n i m Überblick

umschlossen. Sie dient nicht nur dem Halt der Knochenenden, ihre Innenfläche produziert gleichzeitig die Gelenkschmiere (Synovia) erzeugt, die die Gleitfähigkeit erhöht und der Ernährung des Knorpels dient. Durch Bänder, meist außerhalb der Gelenkhöhle, wird die Festigkeit verbessert. Sie bestehen aus Bindegewebe und sind mit dem Periost beider Knochen fest verwachsen. Die Bewegung der Knochen wird durch die Muskulatur kontrolliert. Fällt einer dieser Mechanismen aus, kommt es zu Wackelbewegungen, Schmerzen und zu Instabilitäten. Die Gelenkarten (Abb. 2-29) unterschieden sich nach ihrer Beweglichkeit und Form. Es gibt Gelenke, die nur in einer Achse, d. h. in eine Richtung, bewegt werden können, dazu zählen die Scharnier- und die Drehgelenke. Kann es in 2 Richtungen bewegt werden, so ist es ein zweiachsiges Gelenk. Dabei stehen die Achsen senkrecht zueinander und kreuzen sich im Mittelpunkt. Zu diesen gehören das Ei- und Sattelgelenk. Die größte Beweglichkeit erreicht man in dem dreiachsigen Kugelgelenk, z. B. Schulter (s. Abb. 5.4-13). Die Form der Knochenenden beeinflussen die Beweglichkeit und deren Einschränkung. 2.1.5.2 Wirbelsäule, Schädel Die Wirbelsäule (Columna vertebralis, Abb. 2-30) besteht aus 32 Wirbelkörpern, die unterschiedlich gestaltet sind: > Halswirbelsäule (HWS) 7 (nach ventral, vorn, gekrümmt: Halslordose) > Brustwirbeläule (BWS) 12 (konvex nach dorsal, hinten, gekrümmt: Brustkyphose) > Lendenwirbelsäule (LWS) 5 Wirbel (Lendenlordose) t> Kreuzbein 5 (Sakralkyphose) verknöcherte Wirbel und 4 - 5 verknöcherte Steißbeinwirbel. Die Wirbelsäule ist doppelt S-förmig gekrümmt. Dadurch kann sie ihre Stützfunktion besser erfüllen. Aufbau der Wirbelkörper. Jeder Wirbel (Ausnahme der I. Halswirbel) besteht aus einem Körper, einem Bogen, den oberen und unteren Gelenkflächen, den Querfortsätzen und dem Dornfortsatz. Wirbelbogen und -körper umschließen gemeinsam einen Kanal, durch den das Rückenmark zieht. Bandscheiben. Zwischen den Wirbeln befinden sich Zwischenwirbelscheiben (Disci intervertebrales). Sie

Abb. 2-30: Wirbelsäule von Ii. Der Pfeil zeigt den Dornfortsatz des 7. Halswirbels (Vertebra prominens), der am Lebenden eine gute Orientierung ermöglicht (s. Abb. 7.3-5): darunter die nach dorsal gekrümmte (Kyphose) Brustwirbelsäule (Th), darüber die Halswirbelsäule (HWS), nach ventral gekrümmt (Halslordose). Die Lendenwirbelsäule (L) ist wie die HWS nach ventral gekrümmt (Lendenlordose). Os coccygis (Steißbein)

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Körper: Bau und Funktion im Überblick

Abb. 2 - 3 1 : a. Häufige Lokalisation von Bandscheiben-

Votfällen: 1 medial, 2, 3 lateral, 4 intraforaminal mit Bedrängnis der Wurzeln L S/S 1, b. Querschnittzeichnung eines Bandscheibenvorfalls bestehen aus Knorpel. Die Wirbel werden durch Bänder zwischen den Fortsätzen und an den Wirbelkörpern gehalten. Muskulatur bewegt und fixiert die Wirbel zusätzlich. Bei Ermüdung und Dehnung des Halteapparates kommt es zur Verschiebung der Bandscheiben, die in den Wirbelkanal eindringen können (Abb. 2-31), mit schweren Schmerzen und neurologischen Ausfällen einher gehen können oder sogar einen medizinischen Notfall darstellen (medianer Massenvorfall).

Am Schädel (Cranium) unterscheidet man den Gesichts- und den Hirnschädel. E> Hirnschädel: besteht aus dem Schädeldach und der -basis. Er umschließt den größten Teil des Gehirns. Im hinteren Teil der Schädelbasis findet man das große Hinterhauptsloch. Es stellt die Verbindung zwischen Hirnschädel und Wirbelkanal dar. Die Schädelbasis enthält viele Öffnungen, durch die Gefäße und Nerven ziehen. Sie wird dadurch sehr instabil. Über die Schädelbasis wölbt sich das Schädeldach. Es besteht aus platten Knochen, die durch Knochennähte (Suturae) fest miteinander verbunden sind. Beim Kind sind diese zunächst bindegewebig und bilden die Fontanellen. t> Der Gesichtsschädel besteht aus unregelmäßigen Knochen, die durch Knochenhaften verbunden sind. 2.1.5.3 Brustkorb, Becken Der Brustkorb (Thorax) ist der knöcherne Schutz der Lungen und des Herzens. Dorsal befindet sich die Brustwirbelsäule. Mit den Wirbeln sind 12

Rippenpaare gelenkig verbunden. Sie ziehen nach ventral zum Brustbein (Sternum). Die ersten 7 Rippen sind echte Rippen, da sie direkt eine knorpelige Verbindung mit dem Sternum eingehen. Die übrigen 5 nennt man falsche Rippen. Die Rippen 8 - 1 0 führt zu der nächst höheren. Die letzten 2 enden frei in der Muskulatur der vorderen Bauchwand. Am Unterrand der Rippen zieht ein Gefäß-Nerven-Bündel entlang. Beim Anlegen einer Thoraxdrainage (s. Abb. 7.2-3, 8.4-4), z. B. bei einem Spannungspneumothorax (s. Abb. 7.2-2), muß dies beachtet werden. Das Becken (Pelvis) besteht aus Kreuz-, Steiß-, Darm-, Sitz-, Scham- und Hüftbein (Abb. 2-32). Die durch Knochenhaften verbundenen Teile bilden gemeinsam das große Becken, in dem sich teilweise die Baucheingeweide befinden, und das kleine Bekken (klinisch als Becken bezeichnet), durch das Harnorgane und Enddarm ziehen. Bei der Frau bildet das kleine Becken die knöcherne Begrenzung des Geburtskanals. Die Symphyse (aus Knorpel) ist der ventrale Verschluß. 2.1.5.4 E x t r e m i t ä t : Arm, Bein Notfallmedizinisch relevant sind v. a. Luxationen und Frakturen (s. Kap. 7.4.2, s. Abb. 6.2-14). Die obere E x t r e m i t ä t (Gliedmaße) beginnt mit dem Schultergürtel. Die knöchernen Anteile sind das Schlüsselbein (Clavicula) und das Schulterblatt (Scapula). Straffe Bänder und ein Gelenk stellen ventral die Verbindung mit dem Sternum her. Nach außen ist die Clavicula mit einem Fortsatz des Schulterblattes verbunden. Das Schulterblatt wird durch die Muskulatur am Rumpf gehalten. Es bildet die Pfanne für das Schultergelenk. Der Gelenkkopf ist der Oberarmknochen (Humerus). Es ist ein Kugelgelenk und wird durch Muskulatur gehalten. Lediglich als Dach gibt es einige Bänder. Das Schultergelenk ist in allen 3 Ebenen beweglich und luxationsgefährdet (s. Abb. 5.4-13). Das distale Ende des Humerus artikuliert mit den Unterarmknochen Elle (Ulna) und Speiche (Radius) im Ellenbogengelenk. Durch Kombination eines Scharnier- und Drehgelenkes sind Beugung und Drehung möglich. Der Radius liegt auf der Seite des Daumens, die Ulna an der Kleinfingerseite. An ihrem distalen Ende artikulieren diese beiden Knochen in einem Drehgelenk und mit einem Teil der Handwurzelknochen in einem Eigelenk.

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Körper: Bau und Funktion im Überblick

Darmbeinkamm Crista iliaca

hinterer oberer Darmbeinstachel iliaca

Kreuzbein-Darmbein-Gelenk Articuiatio sacroiliaca

vorderer oberer Darmbeinstachel Spina iliaca anterior superior

Kreuzbein Os sacrum Hüftbein Os coxae

oberer Schambogenast

Sitzbeinstachel Spina ischiadica

Forarem obturantum Schambeinfuge Symphysis pubica unterer Schambogenast Sitzbeinhöcker Tuber ossis ischii

Schambogenwinkel Arcus pubicus

Abb. 2-32: Weibliches Becken von ventral (vorn; s. Abb. 7.3-4) Die Handwurzel besteht aus 8 unregelmäßigen Knochen, gehalten durch Bänder und Gelenke. Die kurzen Röhrenknochen der Mittelhand, die Grund-, Mittel- und Endphalangen der Finger (Digitus), die mit den Zahlen von I-V vom Daumen beginnend bezeichnet werden, schließen sich an. Die u n t e r e E x t r e m i t ä t beginnt mit dem Hüftgelenk, einem Kugelgelenk. Die Pfanne, die den Kopf weit umschließt und die Beweglichkeit einschränkt, wird von dem Hüftbein gebildet. Der Kopf ist das proximale Ende des Oberschenkelknochens (Femur). Das distale Ende des Femurs artikuliert mit der Tibia (Schienbein) und der Fibula (Wadenbein) im Kniegelenk, einem kombinierten Scharnier- und Drehgelenk mit Zwischenscheiben (Menisci) zum Ausgleich der Inkongruenz der Gelenkflächen. An ihrem distalen Ende artikulieren sie mit einem Teil der Fußwurzelknochen im oberen Sprunggelenk. Das untere Sprunggelenk liegt zwischen den Fußwurzelknochen. Die Mittelfußknochen und die Phalangen der Zehen schließen sich an. 2.1.5.5 Muskellehre Man unterscheidet 3 Arten von Muskulatur (Abb. 2-33)

> Die quergestreifte oder Skelettmuskulatur unterliegt dem willkürlichen Nervensystem. Sie kann sich sehr kraftvoll, schnell und mit hohem Energieaufwand, aber nur kurzzeitig kontrahieren. > Die glatte Muskulatur wird durch das vegetative Nervensystem gesteuert. Sie kontrahiert sich nur langsam, mit wenig Energie. Kontinuierliche Kontraktionen sind möglich. Man findet sie vorwiegend an den ausdauernd beanspruchten Organen: Gefäße, Magen-Darm-Kanal, Bronchialund Urogenitalsystem. > Die dritte Form ist die Herzmuskulatur. Sie vereinigt die positiven Eigenschaften der Skelettund glatten Muskulatur. Sie kann sich schnell, mit wenig Energieaufwand kontrahieren und ausdauernd arbeiten. Für die Bewegung eines Gelenkes müssen mindestens 2 Muskelgruppen vorhanden sein, deren Sehnen über das zu bewegende Gelenk reichen. Sie bewegen als Gegenspieler die Knochen in entgegengesetzte Richtungen (Agonisten und Antagonisten). Die Muskeln des Rumpfes bestehen aus den Bauchmuskeln, die die Wirbelsäule nach vorn und seitlich beugen. Die Gegenspieler sind die Muskeln des Rückens, die dorsal und seitlich neigen.

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

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Körper: Bau und Funktion im Überblick

/

4

I

Abb. 2-33: Längs- (oben) und Querschnitt durch Skelettmuskelfasern (re.), Herzmuskel- (Mitte) und glatte Muskelzellen (Ii.): Unterscheidungskriterien sind: Lage der Zellkerne, Querstreifung, Glanzstreifen (im Herzmuskel), Spindelform (glatte Muskelzelle) Die Aufgabe der Beckenmuskulatur ist vielfältig, sie • ist an der Bewegung der Beine beteiligt, • hält das Becken in der richtigen Position, • verschließt das kleine Becken und sorgt für die anatomische Lage der Organe des kleinen Beckens, • bildet unter der Geburt den muskulösen Anteil des Geburtskanals (s. Abb. 6.3-3). Zur Bewegung der oberen Extremitäten dient die Muskulatur des Schultergürtels. Sie entspringt an der Wirbelsäule, den Rippen, am Schulterblatt und setzt am Ober-, Unterarm oder am Schulterblatt an. Durch die dorsal gelegenen Muskelgruppen wird der Arm nach hinten, innen, oben und außen gezogen. Die Brustmuskeln ziehen den Arm nach vorn, innen, oben sowie außen und unterstützen die Atmung. Die Muskeln des Oberarmes dienen in erster Linie der Beugung und Streckung des Unterarmes. Die Beuger unterstützen die Bewegung im Ellenbogen- und Handgelenk sowie die Drehung des Unterarmes und des Handrückens nach oben (Pronation - Handhaltung wie beim Brot schneiden). Die Hauptfunktion der Strecker ist die Bewegung des Handgelenkes und der Finger. Außerdem drehen einige von ihnen die Handinnenfläche nach oben

(Supinatiom Handhaltung wie beim Tragen eines Suppentellers). Die radiale Muskelgruppe beugt im Ellenbogen und bewegt das Handgelenk. Einige Unterarmmuskeln reichen mit ihren langen Sehnen bis zu den Fingern. Die Hand hat auch noch kleine Muskeln zur Bewegung der Finger. Die Muskeln des Beines entsprechen denen der oberen Extremität, wobei die Fußmuskulatur eine hohe Stabilität gewährleisten soll. Sie sind deshalb an der Fußsohle längs und quer verspannt. Bei Verlust dieser Statik kommt es zu einer erhöhten Beanspruchung der Gelenke, zu frühen Abnutzungserscheinungen und zu Schmerzen. Die mimische Muskulatur dient nicht nur dem Kauen, sie ist gleichzeitig ein wichtiges Element in der zwischenmenschlichen Kommunikation. Gefühle, wie Freude und Trauer, sind mit ihr auszudrücken. Die Muskulatur der Lippen, des Gaumens und der Zunge dient der Sprache. 2.1.6 Verdauungsorgane 2.1.6.1 Mund, Speiseröhre, Magen Die Aufnahme der Nahrung erfolgt über den Gastrointestinaltrakt. Im Mund dienen 32 Zähne des Erwachsenen zur Zerkleinerung der Nahrung. Mit dem Speichel der

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Speichelgang muköse Zellen

Speichelgangepithel

Ductus parotideus

seröse Zellen

Glandula parotidea

Glandula sublingualis

submandibularis

Abb. 2-34: a. Topographische Anatomie der Speicheldrüsen und deren feingeweblicher Auflau (b), der vom relativen Gehalt der angeführten Zellarten bestimmt wird: Ohrspeicheldrüse (Gl. parotidea), Unterkieferspeicheldrüse (Gl. submandibularis), Unterzungenspeicheldrüse (Gl. sublingualis) Speicheldrüsen (Abb. 2-34) wird sie angefeuchtet, die Gleitfähigkeit erhöht und die erste Spaltung von Kohlenhydraten eingeleitet sowie die Zahl der Mikroorganismen vermindert. Die Zunge schiebt die Bestandteile zwischen die Zähne, ist für Schlucken, Befördern der Speise durch den Pharynx zum Ösophagus verantwortlich und an der Sprache beteiligt. Der Ösophagus (Speiseröhre, s. Abb. 6.1-4, 6.2-5) ist ein dünner, langgestreckter Schlauch mit Schleimhaut ausgekleidet, vorwiegend aus glatter Muskulatur bestehend. Er liegt dorsal im Mediastinum, vor der Wirbelsäule und hinter der Trachea. Direkt unter dem Diaphragma liegt der Übergang zum Magen. Praxishinweis: Der Ösophagus ist ca. 25 cm lang. Die Distanz Frontzahnreihe - Mageneingang beträgt 40 cm (Schlauchlänge bei Magenspülung, s. Kap. 7.10.2.1). Der Magen wird in 3 Regionen eingeteilt (Abb. 2-35, s. Abb. 6.2-7). Direkt am Mageneingang, Kardia, liegt der Fundus. Den mittleren Teil bezeichnet man als Korpus (Corpus ventriculi). Den Magenausgang nennt man Antrum (Pars pylorica). Verschlossen wird er durch den Pförtner (Pylorus) und ausgekleidet durch Schleimhaut mit Zellen, die Salzsäure, Pepsin und Hormone (z. B. Gastrin) erzeugen. Der Magensaft dient der Verdauung von

Kohlenhydraten und Denaturierung von Eiweißen. Die Magenwand besteht aus glatter Muskulatur. Die peristaltischen Wellen durchmischen den Mageninhalt und transportieren den Speisebrei zum Ausgang. Der Pylorus entläßt kleine Portionen in den Zwölffingerdarm (Duodenum). 2.1.6.2 Darm Aufgaben: Der Dünndarm ist Hauptort für Verdauung und Resorption von Nahrung, der Dickdarm speichert Fäzes und absorbiert Wasser. Der Darm zeigt 3 Motilitätsformen (Abb. 2-36): Mischbewegungen von Zotten und Mikrovilli, Segmentierung und Pendelbewegung, Peristaltik. Den Feinaufbau des Darmes zeigt Abb. 2-37. Dünndarm ( 4 - 5 m lang). Das Duodenum (s. Abb. 2-38) ist mit Schleimhaut ausgekleidet und enthält viele Drüsen (z. B. Brunner-Drüsen), die den Darmsaft produzieren. Zur besseren Resorption gibt es große querverlaufende Schleimhautfalten mit Zotten. In den letzten Teil des Duodenums mündet der Gallengang, D. choledochus und der Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse, D. pancreaticus major. Sie führen die in der Leber bzw. Bauchspeicheldrüse produzierten Enzyme in das Duodenum. Die Resorption von Kohlenhydraten, die Aufspaltung von Eiweißen und die Spaltung der Fette beginnt. Der saure Magensaftes wird neutralisiert.

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie Körper: B a u u n d F u n k t i o n i m Überblick

An das Duodenum schließt sich das Jejunum (Leerdarm) an, dem das Ileum (Krummdarm) folgt. Das Relief der Schleimhaut zeigt die Funktion, nämlich die Resorption der aufgespaltenen Nahrungsbestandteile. Sie bildet große Zotten und viele querverlaufenden Falten (Kerckring-Falten).

darmes (ca. 1,5 m lang, s. Abb. 2-40), den Blinddarm (Caecum), über. Er endet unterhalb der Bauhin-Klappe blind mit dem Wurmfortsatz (Appendix vermiformis, s. Abb. 6.2-8). Die Wand der Appendix ist lymphozytenreich und unterstützt die immunologische Abwehr bei Infektionen des Darmes (s. Abb. 2-25). Das Caecum geht in den aufsteigenden Teil des Dickdarmes (Colon ascendetis) über. Es reicht bis in den re. Oberbauch, wo das Querkolon (Colon transversum) beginnt. Im Ii. Oberbauch befindet sich der Übergang in den absteigenden Teil (Colon descendens). Der letzte Abschnitt, das Colon sigmoideum, liegt im Ii. Unterbauch. Hier findet die Resorption von Flüssigkeit und Salzen statt.

Addiert man die Oberflächenzunahme durch Zotten und Kerckring-Falten zu der durch die Mikrovilli (Ausstülpungen der Schleimhautzellen), so ergibt sich eine vollständige resorptive Oberfläche des Dünndarmes von 200 m2! Dickdarm. Im re. Unterbauch endet der Dünndarm mit 2 vorstehenden Schleimhautfalten (Bauhin-Klappe) und geht in den ersten Teil des Dick-

Ösophagus Kardia

Pylorus

Duodenum

Antrum

Rugae

Abb. 2-3S: Auflau des Magens mit großer und kleiner Kurve (Kurvatur), der Kardia, dem Fundus ventriculi, Corpus ventriculi und der Pars pylorica (Antrum) sowie der inneren Oberfläche und den Wandschichten (s. Abb. 6.2-7, S. 147) Peristaltik

Abb. 2-36: Formen der gastrointestinalen Motorik, a. Peristaltik umfaßt koordinierte Wellen von Kontraktion und Relaxation, die über verschiedene Entfernung wandern und Propulsion bewirken, b. Segmentierung besteht aus Abwechseln von Kontraktion und Relaxation der Ringmuskulatur und vermischt den Chymus

Längskontraktion -

-Längsrelaxation

Ringrelaxation -

-Ringkontraktion

Segmentierung

J C

3 e

2-4 cm

Kontraktion • Relaxation der Ringmuskelschicht

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Vom Sigmoideum (Colon sigmoiäeum) wird der Kot in den Mastdarm (Rectum, ca. 20 cm lang, s. Abb. 6 . 2 - 1 0 ) bis in die Ampulla recti befördert, die durch den Schließmuskel am After abgeriegelt wird.

2.1.6.3 Große Verdauungsdrüsen: Leber, Bauchspeicheldrüse Das Pankreas (Bauchspeicheldrüse, Abb. 2-38) befindet sich in der Mitte des Oberbauches. Der Pankreaskopf reicht bis zum Duodenum. Das Korpus,

Anhangsdrüsen

myenterlscher Plexus

Epithel L a m i n a propria

submuköser Plexus

\ Mukosa

Muscularis mucosae J

Epitheldrüsen—

Submukosa Muskularis Längsschicht

s u b m u k ö s e Drüsen

Bindegewebe

] Serosa

Abb. 2-37: Querschnitt durch den Dünndarm mit den 4 konzentrischen Gewebeschichten: Serosa, Muskularis, Submukosa und Mukosa. Die Muskularis ist unterteilt in Längs- und Ringschichten. Ein Netz von Nervenfasern, Plexus myentericus, liegt zwischen den Muskelschichten. Die Submukosa enthält exokrine Drüsen. Zwischen Submukosa und Ringmuskelschicht liegt der Plexus submucosus. Die Mukosa besteht aus Epithel, Lamina propria und Muscularis mucosae

paraaortale Lymphknoten parahiläre Lymphknoten A. pancreaticoduodenals

Pankreas

D.Choledochus Colon

Ws&v " ^—^ , Duodenum Ductus Santorini -> Ductus Wirsungianus

\ \ mesenteriale \\ Lymphknoten Vi \ A. + V. mesenterica sup.

Abb. 2-38: Topographische Beziehung des Pankreas, aufgeschnitten mit Haupt- (D. Wirsungianus: D. pancreaticus major) und Nebengang (D. Santorini: D. pancreaticus minor), Gallengang (D. choledochus), zu umgebenden Strukturen: Duodenum, Gallenblase, Milz, Dickdarm

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Körper: Bau und Funktion im Überblick

Abb. 2-39: Langerhans-Inseln umgeben von exokrinen Pankreaszellen (Azini). A-Zellen (Glukagonbildner) liegen randständig, B-Zellen (Insulinbildner) im Inselzentrum. Die Inseln sind hervorragend durchblutet

V. mes. sup.

Abb. 2-40: Pfortadersystem. Der größte Teil der Blutversorgung der Leber passiert zunächst die Kapillargebiete des Verdauungstraktes und gelangt dann in die Pfortader (V. portae). Ein geringerer Teil der Leberdurchblutung ist arterielles Blut, welches durch die A. hepatica zur Leber gelangt und sie mit Sauerstoff versorgt. Das Blut sammelt sich in die V. hepatica und gelangt in die V. cava inferior

Colon ase.

Appendix

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Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Körper: Bau und Funktion im Überblick

der mittlere Teil, zieht in Höhe des 1. Lendenwirbels auf die Ii. Seite der Wirbelsäule. Der Schwanz liegt im Ii. Oberbauch. Der Pankreassaft (exkretorisch) sammelt sich in kleinen Ausführungsgängen, die sich zum großen Ductus pancreaticus major (D. Wirsungianus) vereinigen und in das Duodenum münden. Das Sekret enthält eiweißspaltende Enzyme sowie Amylase zur Spaltung von Kohlenhydraten. Das endokrine Pankreas (Abb. 2-39), Langerhans-Inseln, produziert u. a. die Hormone Insulin (s. Abb. 2-60) und Glukagon (s. Kap. 6.1.3.2, 7.12). Die Leber (Hepar, Abb. 2-40) synthetisiert, als größte Drüse des Körpers, die Galle mit Gallensäure für die Fettverdauung. Außerdem ist sie für die Entgiftung des Blutes sowie für die Umwand-

lung körperfremder in -eigene Nährstoffe und ihre Bevorratung verantwortlich. In der Leber werden Gerinnungsfaktoren gebildet. Kleinste funktionelle Einheit des Organs sind 1,2 x 2 mm große Leberläppchen, gebildet von einer auf die V. centralis hin ausgerichteten räumlichen Netzwerk von Leberzellbalken und Blutkapillaren, GlissonTrias (Abb. 2-41). Die Blutversorgung erfolgt durch einen Ast der Aorta (A. hepatica). Die V. portae bringt das nährstoffreiche Blut vom Darm. Stoffwechselendprodukte, z. B. der Harnstoff, werden durch die Venen der Leber zur unteren Hohlvene befördert. Kleine Gallekanälchen sammeln die Flüssigkeit, leiten sie über den Ductus hepaticus in die Gallenblase weiter, wo sie gespeichert und konzentriert (eingedickt) wird, um sich auf einen Nahrungsreiz hin über den Gallengang (Ductus

1 =Vena portae 2 = Arteria hepatica propria 3 = Gallengang 4 = Gallenkapillare 5 = Lebersinusoide 6 = Sammelvene

Abb. 2-41: Leberläppchen. In der Glisson-Trias sind Äste der V. portae (1), A. hepatica (2) und des Gallengangs (3) vereinigt. Die Gallenkapillaren (4) und die Lebersinusoide (5) sind streng getrennt. Die Äste der Vv. hepaticae liegen stets separat. (6) V. centralis

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie Körper: B a u u n d F u n k t i o n i m Überblick

choledochus) gemeinsam mit dem Pankreassaft in den Zwölffingerdarm zu entleeren, enterohepatischer Kreislauf (s. Abb. 6.1-9, S. 134). 2.1.7 Urogenitalorgane 2.1.7.1 Harnorgane Harnorgane sind Nieren und ableitende Harnwege (Abb. 2-42): Harnleiter, Harnblase und Harnröhre. Die Ii. und re. Niere befinden sich im dorsalen Teil des Abdomens. Ihr oberer Pol liegt etwa in Höhe des 12. Brustwirbels. Der venöse Abfluß wird über die V. renalis in die V. cava inferior gewährleistet. Die arterielle Versorgung erfolgt durch die A. renalis, ein Ast der Aorta. Die Niere kann den Druck in ihrem Gefäßsystem selbst durch das Hormon Renin, das sie produziert, regulieren. Bis zu einem systemischen Blutdruck von ca. 70 mmHg kann eine ausreichende Durchblutung gewährleistet werden. Feinbau der Niere: Nephron (Abb. 2-43). Kleinste funktionelle Einheit ist das Nierenkörperchen (= Nephron, Abb. 2-44) mit den harnleitenden Wegen (Tubuli, Henle-Schleife). Das Nierenkörperchen besteht aus den Kapillarschlingen des Glomerulus, die aus der A. renalis hervorgehen, und aus einer dünnen Membran der Bowman-Kapsel. Hier wird der Harn abgepreßt, filtriert (Primärharn). Er hat die gleiche Konzentration wie das Blut. Eiweiße und große Moleküle sowie Zel-

len fehlen. Sie passen nicht durch die kleinen Poren der Membran. Der Primärharn fließt zunächst durch ein gewundenes Kanälchen (prox. Tubulus), geht in einen geraden Anteil (distal. Tubulus) über, um wieder ein gewundenen Abschnitt zu passieren. Der Glomerulus und die gewundenen Anteile der Harnkanälchen befinden sich im äußeren Bereich der Niere, Rinde. Die geraden Anteile liegen im Inneren der Niere, Mark (s. Abb. 2-42). Die geraden Anteile führen also zum Inneren der Niere, um dann den Harn wieder nach außen zu lotsen. Diese Biegung bezeichnet man als Henle-Schleife. Das beschriebene Kanalsystem wird von Kapillaren begleitet. Durch Diffusion und teilweise durch aktiven Transport gelangt das Wasser mit den für den Körper wichtigen Stoffen wieder in die Blutbahn. Der Rest ist konzentrierter Harn, ca. 1,5 2 1/d. Am Ende des Nierenkanälchens beginnt das Sammelrohr, ein Kanal, der den Harn aus mehreren Nephronen aufnimmt. Es mündet im Nierenbekken (s. Abb. 6.1-12). Ableitende Harnwege. Der Abfluß des Nierenbeckens (Pelvis renalis) ist der Ureter (Harnleiter), der durch rhythmische Kontraktionen den Urin in die Harnblase transportiert. Hier wird der Urin aus beiden Nieren gesammelt, um dann über die Urethra (Harnröhre) abgelassen zu werden. Die männliche Harnröhre ist wesentlich länger als die weibliche. In den ableitenden Harnwegen ist der Ab-

Nierenkelch | Pyramide mit Papille

V Nierenmark

Ureter

Abb. 2-42: Nierenstruktur. Die Niere besteht aus Rinde (außen) und Mark (innen). Der Harn fließt durch die Pyramiden in die Kelche und in das Becken, dann durch den Ureter (Harnleiter) in die Blase, die sich über die Urethra (Harnröhre) entleert

-Urethra

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| Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Körper: Bau und Funktion im Überblick

gang von Steinen oft Ursache heftiger Koliken (s. Abb. 6.7-1, 7.18-4). Der Urin enthält Stoffwechselendprodukte. Dazu gehört der Harnstoff, der in der Leber gebildet wird, und das Kreatinin. Eine Ansammlung dieser stickstoffhaltigen Substanzen bedeutet eine Vergiftung mit Coma uraemicum (s. Kap. 7.12.2).

Im Urin sind auch bedeutende Konzentrationen von gelösten Salzen und dissoziierten Säuren enthalten, besonders Chloride, Sulfate, Phosphate. Nicht zu vernachlässigen ist die Ausscheidung von Natrium und Kalium über den Urin. Störungen der Kaliumkonzentration des Urins können zu erheblichen Verlusten führen (Herzrhythmusstörungen bei Hypokaliämie). Bei Ausfall der Nierenfunktion wird Kalium angereichert. Auch das kann die Ursache für komplizierte peritubuläre Kapillaren

Nephron

Nierenrinde

Nierenarterie Nierenbecken Nierenvene Ureter Nierenmark

afferente Arteriole

peritubuläre Kapillaren distaler T u b u l u s

Abb. 2-43: a. Schnitt durch die Niere mit Nierenrinde, -mark, -becken und Harnleiter (Ureter). Das Inset zeigt ein Nephron, das unten vergrößert dargestellt ist, b. Blutgefäße der Niere: Nierenrinde (glomeruläre Kapillaren) und -mark (peritubuläre Kapillaren), c. Vergrößerte Ansicht eines Nephrons mit afferenter (zuführender), efferenter (wegführender) Arteriole, Glomerulum, umgeben von der Bowman-Kapsel, Kapillaren und Venolen und den harnleitenden Strukturen: proximaler und distaler Tubulus, Henle-Schleife, Sammelrohr

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Körper: Bau und Funktion im Überblick Arteriola afferens

Macula densa

Mesangiumzellen Arteriola efferens

Gefäßpol

Bowman-Kapsel

Kapselraum

Podozyten

Harnpol

Abb. 2-44: Nephron: Über die Arteriola afferens gelangt der Blutstrom am Gefäßpol (oben) in die Glomerulumkapillaren. Im Glomerulum entsteht der Primärharn und nimmt seinen Weg über den Harnpol in den proximalen Tubulus (s. Abb. 7.1-7) Herzrhythmusstörungen (s. Abb. 7.1-6) sein. Über die Ausscheidung von Säuren oder Bicarbonat ist ein langfristiger metabolischer Ausgleich respiratorischer Störungen im Säure-Basen-Haushalt möglich. Bedeutung gewinnt dies besonders bei chronischen Lungenerkrankungen zur Balance der respiratorischen Azidose.

Die Eileiter (s. Abb. 6.2-2) m ü n d e n in den kranialen Bereich der Gebärmutter, Fundus uteri. N u n k o m m t der Hauptteil der birnenförmig gestalteten Gebärmutter, das Corpus uteri. Mit d e m inneren M u t t e r m u n d b e g i n n t der Hals, Cervix uteri. Er wird durch den äußeren M u t t e r m u n d , die Portio uteri, verschlossen. Die Portio ragt von kranial in das Scheidengewölbe.

2.1.7.2 W e i b l i c h e G e s c h l e c h t s o r g a n e

Ä u ß e r e s Genitale. Die Scheide (Vagina) ist ein muskulöser Schlauch. Die Schleimhaut produziert ein saures Sekret z u m Schutz vor Infektionen. Sie m ü n d e t in den Scheidenvorhof, der den Beginn der äußeren Geschlechtsorgane darstellt, Vulva, bestehend aus:

I n n e r e s G e n i t a l e (Abb. 2-45 a). In den Eierstökken (Ovarien) reift, hormonell gesteuert, alle 28 Tage eine Eizelle (Abb. 2-45 b) heran. Diese wird von den trichterförmig u n d mit Fangarmen verseh e n e n Eileitern (Tuba uterina) aufgefangen. Durch rhythmische Kontraktionen transportiert die Tube die reife Eizelle z u r Gebärmutter (Uterus). Auf diesem Weg findet die Befruchtung der Eizelle statt.

• dem behaarten Schamberg (Möns pubis), • den 2 großen Schamlippen als Begrenzung der Schamspalte, • den 2 kleinen Schamlippen, die den Scheidenvorhof seitlich begrenzen,

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| Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Körper: Bau und Funktion im Überblick

Tuba fallopii

Fimbrien Körper

Endometrium

Myometrium Zervix
Die Arachnoidea ist eine dünne bindegewebige Haut. Zusammen mit der weichen Hirnhaut (Pia mater) begrenzt sie den liquorgefüllten Raum. Die Arachnoidea fügt sich nicht den Windungen des Gehirns. Sie überzieht das Gehirn wie ein Spinnengewebe. Dadurch entstehen liquorgefüllte Räume, die man als Zisternen bezeichnet. Die Arachnoidea besitzt zot-

Epidermis Corium

Subcutis Galea aponeurotica Verscniebeschicht Pericranium Schädelknochen Dura mater Cavum subdurale Cavum subarachnoideale mit Liquor cerebrospinalis

tenartige Fortsätze. Sie reichen durch die Dura mater in die Sinus. > Der Liquor kann resorbiert werden. Der Subarachnoidalraum ist mit Liquor gefüllt. Der Liquor ist eine wasserklare Flüssigkeit mit wenig Eiweiß und kaum Zellen. Er wird in Hohlräumen des Gehirns, den 4 Ventrikeln gebildet, der IV. im Endhirn geht in den Zentralkanal des Rückenmarks. > Die Pia mater schmiegt sich eng an das Gehirn an und folgt seinen Windungen. Sie ist ebenfalls eine sehr dünne bindegewebige Haut. Sie umgibt die Blutgefäße, die das Gehirn versorgen. Praxishinweis: Blutungen (sub- und epidurales Hämatom, s. Abb. 2-54, 7.15-1) führen zu gefährlichen Raumforderungen, die das Gehirn verdrängen. Es weicht nach kaudal in Richtung Foramen magnum aus mit Einklemmungsymptomen und Schädigung der tiefen Hirnanteile mit Todesfolge.

Haar mit Talgdrüse Blutgefäße

cutis

Fettgewebe Diplöe mit V. diploica Granulatio arachnoidealis Lacuna sinus durae matris Sinus sagittalis superior

Hirnrinde Piagefäße Falx cerebri

Sinus sagittalis inferior Corpus callosum

Abb. 2-54: Frontalschnitt durch Gehirn, Hirnhäute, Schädel und Kopfschwarte. Der Subduralraum (C. subdurale) ist ein virtueller Spalt, Arachnoidea und Dura liegen ohne Zwischenraum aneinander. Bei SHT mit Durablutungen füllt sich der Raum mit Blut (subdurales Hämatom). Die Blutung kann aber auch zur Ablösung der Dura vom Schädel führen (meist bei Schädelfrakturen, Verletzung der A. meningea media), Blut ergießt sich jetzt in den Epiduralraum (epidurales Hämatom). In beiden Fällen entstehen Hindrucksymptome (s. Abb. 6.8-2, S. 176)

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie Körper: B a u u n d F u n k t i o n i m Überblick

Großhirn. Das aus 2 Hälften (Hemisphären) gebildete Großhirn besteht aus der Rinde und dem Mark. Die Rinde gestaltet die Oberfläche und hat die Aufgabe, sensible Erregungen zu verarbeiten. Im vorderen Bereich liegen z. B. die Gebiete für das Bewußtsein und den Charakter. Etwa in der Mitte der oberen Kante der Hemisphären befinden sich die Zentren für die motorische Versorgung der Skelettmuskulatur. Die re. Hemisphäre ist für die Ii. Körperhälfte verantwortlich. Eine Störung, z. B. ein Schlaganfall re., bedeutet eine Einschränkung der Ii. Körperhälfte (Halbseitenlähmung). Die Zentren für die Wahrnehmung von Empfindungen wie Hören, Sehen, Fühlen befinden sich auch dort. In der Rinde (graue Substanz) liegen Zelleiber der Nervenzellen. Ihre Fortsätze reichen in das Innere des Gehirns, bilden die weiße Substanz, Mark, und verlassen die Hirnbasis als 12 Paar Himnerven (Nn. craniales, Abb. 2-55), die mit römischen Ziffern bezeichnet werden. So ist z. B. der Parasympathikus der X. Hirnnerv, N. vagus (s. Abb. 6.2-6). Zwischenhirn: An das Großhirn schließt sich das Zwischenhirn (Abb. 2-55) mit Thalamus, Hypothalamus und limbischem System an. Aufgabe ist die Regulierung der Stimmung. Durch kreisende Erregungen im Hypothalamus und dem limbischen System wird das Lernen ermöglicht. Den Thala-

mus bezeichnet man auch als das Tor zum Bewußtsein. Informationen aus der Umwelt und aus dem Körper werden gefiltert. Der Thalamus „entscheidet", ob eine Information wichtig ist, ob sie im Unterbewußtsein gespeichert werden soll oder als unwichtig nicht registriert wird. Die Leitung und Verknüpfung der Informationen aus der Peripherie übernimmt das Mittelhirn. Es folgen das E n d h i r n mit der Brücke (Pons), wo die Verschaltung der Hirnnerven und dem Rükkenmark erfolgt. Hier liegen die Kerngebiete der Hirnnerven mit ihren Zellkernen zur Versorgung vordringlich der Ohren, der Augen, des Gesichtes, der Zunge und des Rachen. Mit dem Endhirn steht der Hirnstamm mit der Medulla oblongata, dem Atem- und Kreislaufzentrum (s. Abb. 6.8-2) in Verbindung. Schädigungen entstehen durch Verletzungen der Halswirbelsäule, Verdrängung des Gehirns in das Foramen ovale, z. B. bei intrakraniellen Blutungen oder bei einem Hirnödem durch ein Schädel-Hirn-Trauma (s. Kap. 7.5). Das Kleinhirn befindet sich in der hinteren Schädelgrube. Es regelt die Automatie und Koordination der willkürlichen Muskulatur sowie das Gleichgewicht. Das Rückenmark wird durch die Wirbelsäule und die umgebenden Meningen sowie den Liquor geschützt. Es besteht aus Nervengewebe und reicht bis zum Übergang von der Brust- zur Lendenwirbelsäule. Die kaudal gelegenen Abschnitte

N. olfactorius (I) N. opticus

Bulbus olfactorius

N. oculomotorius N. trochlearis N. trigeminus N. a b d u c e n s (VI) N. facialis N. v e s t i b u l o c o c h l e a r N. glossopharyngeus (IX) N.vagus

Abb. 2-55: Austrittsstellen der 12 Paar Hirnnerven (Nn. craniales) an der Hirnbasis

hypoglossus (XII) N. accessorius (XI) oblongata

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Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Körper: Bau und Funktion im Überblick

bezeichnet man als Cauda equina (Pferdeschweif). 31 Paar Spinalnerven verlassen das Rückenmark (Abb. 2-56). In jedem Zwischenwirbelraum geht ein Spinalnervenpaar ab. Da es im Bereich des Halsmarks 8 Zwischenwirbelräume gibt, existieren 8 Halsnerven. In den übrigen Abschnitten der Wirbelsäule stimmt die Anzahl der Spinalnerven mit der Zahl der Wirbel überein. Im Gegensatz zum Gehirn liegt die graue Substanz im Inneren des Rückenmarks und bildet eine Schmetterlingsfigur. In der Mitte liegt der Zentralkanal, der mit den Ventrikeln des Gehirns in Verbindung steht.

Außen liegen die Nervenbahnen. Nervenanteile, die die Information vom Gehirn zur Peripherie bringen, also absteigen, bezeichnet man als efferent. Sie innervieren die Muskulatur und gehören zum motorischen System. Nervenbahnen, die den Reiz von der Peripherie zum Gehirn bringen, aufsteigende Bahnen, nennt man afferent. Reflexe. Über das Rückenmark ist das Auslösen von Reflexen möglich. Das sind physiologische Reaktionen eines Erfolgsorgans (Muskel) auf einen entsprechenden Reiz. Diese Reaktionen lau-

Cortex cerebri

Cerebellum

Medulla spinalis

Nn. thorakales

Nn. lumbales (5 Paare)

Nn. sacrales (5 Paare) N.coccygeus (1 Paar)

Abb. 2-56: ZNS: Gehirn und Rückenmark, von dem 31 Paar Spinalnerven (Rückenmarknerven) abgehen: 8 zervikale, 12 thorakale, 5 lumbale, 5 sakrale, 1 kokzygeales

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Körper: Bau und Funktion im Überblick

Abb. 2-57: Eigenreflex am Beispiel des Patellarsehenreflexes (PSR): Der Streckreflex läuft von den Muskelspindeln, Dehnungsrezeptoren des gedehnten Muskels über die Hinterhörner des Rückenmarks direkt zu den Motoneuronen, die über die Vorderhörner des Rückenmark verlassen und den gleichen Muskel erregen fen unwillkürliche und regelhaft ab. Man unterscheidet Eigen- und Fremdreflexe. I> Bei den Eigenreflexen ist das reizaufnehmende und das Erfolgsorgan gleich. Eine Muskelspindel nimmt eine Dehnung des Muskels wahr. Dieser Reiz wird über eine efferente Nervenbahn zum Rückenmark geleitet. In der grauen Substanz findet über eine Synapse die Umschaltung auf eine motorische, afferente Nervenfaser statt. Sie leitet die Erregung zu dem gedehnten Muskel. Diese Reflexe werden nur über eine Synapse geleitet. Der bekannteste ist der Patellarsehnenreflex, der kurz unter der Kniescheibe ausgelöst wird (Abb. 2-57). I> Fremdreflexe sind Reaktionen, die in einem Organ aufgenommen werden und zur Kontraktion eines Muskels führen. Sie werden über mehrere Synapsen geleitet. Reiz- und Erfolgsorgan sind unterschiedlich.

2.1.10.4 P e r i p h e r e s Nervensystem, PNS Alle Nervenanteile außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks, sowohl die Rezeptoren zur Reizaufnahme als auch die Nerven und die Organe, die Erregungen auf das Erfolgsorgan übertragen, gehören zum peripheren Nervensystem. Die Rezeptoren sind spezialisierte Nervenzellen, die zur Generation eines Aktionspotentials fähig sind. Das wird durch efferente Nervenfasern zum ZNS übertragen. Hier erfolgt die Umschaltung auf das nächste Neuron. Die afferenten Fasern enden an einem Erfolgsorgan, z. B. mit einer motorischen Endplatte.

Praxishinweis: Wichtige Beispiele sind Pupillen(bei starker Belichtung der Retina des Auges verengt sich die Pupille) und KornealreJlex (bei Berührung der Cornea kommt es zum Lidschluß. Pathologische Fremdreflexe (Pyramidenbahnzeichen) treten vorwiegend bei zentralen Schäden auf: z. B. SHT, Schlaganfall (positives Babinski-, Oppenheim-, Gordon-Zeichen, Abb. 2-58).

Abb. 2-58: Pyramidenbahnzeichent Dorsalflexion der Großzehe, Spreizen der kleinen Zehe durch Bestreichen der lateralen Fußsohle (Babinski), der Tibiakante (•Oppenheim) und Kneten der Wade (Gordon)

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56 | Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie Körper; Bau und Funktion im Überblick

2.1.10.5 Vegetatives Nervensystem, VNS Das vegetative Nervensystem beeinflußt die Funktion aller Organe und ist besonders beteiligt an Stoffwechselvorgängen sowie an Aktivität der glatten Muskulatur von Verdauungs-, Herz-Kreislauf- u n d Atmungssystem. Es besteht aus dem Sympathikus u n d dem Parasympathikus (Abb. 2-59). Die sympathischen Funktionen werden durch den Grenzstrang, ein Nervenstrang der re. u n d Ii. der Wirbelsäule verläuft, an die Erfolgsorgane geleitet. Die Überträgerstoffe sind Adrenalin u n d Noradrenalin. Sie wirken an den adrenergen Rezeptoren, den Alpha- und Betarezeptoren. > Das Adrenalin wird vorwiegend im Blut, also humoral, transportiert. Die Alpharezeptoren befinden sich an der glatten Muskulatur der Gefäße, Betarezeptoren am Herzen u n d an den Bronchien, aber auch am Uterus. > Noradrenalin wird im zentralen u n d peripheren Nervensystem als Transmitter benötigt. Die Rezeptoren sind Grundlage der Medikamentenwirkung. Praxishinweis: Bei der Reanimation wird u. a. Adrenalin (s. Abb. 7.8-2) verwendet, das direkt an den Rezeptoren des Herzens angreift u n d

Ggl. cervicale sup.

Herzkraft (Inotropie) und Frequenz (Chronotropie) steigert. Bei einem Asthmaanfall, bei dem die glatte Muskulatur der Bronchien kontrahiert ist, verwendet man Medikamente, die an den Rezeptoren der Lunge angreifen (z. B. Theophyllin). Der Parasympathikus n i m m t seinen Verlauf im N. vagus. Der Transmitter ist das Acetylcholin. Auch hier gibt es unterschiedliche Rezeptoren: muskarinerge u n d nikotinerge. Aufgrund der nikotinergen Rezeptoren kann man die Wirkung der ersten Zigarette mit Durchfall, Erbrechen u n d unter Umständen auch Kreislaufkollaps erklären. Parasympathische Aktivitäten sind auf Regenerationsvorgänge (Ruhe, Entspannung) orientiert: • Verlangsamung von Herz- und Atemfrequenz • Blutdrucksenkung, Miosis (Pupillenverengung) • Förderung der Magen-Dam-Motilität (s. Abb. 6.2-6), Defäkation und Miktion.

Ggl

supenus

Ggl

inferius

N

vagus

Re. c a r d i a c i s u p .

Plexus cardiacus

Abb. 2-59: Vegetative Doppelinnervation durch Sympathikus (Ii.) und Parasympathikus (re,) am Beispiel des Herzens

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Zelle

S y m p a t h i s c h e Aktivitäten sind bei Streß erforderlich (s. Abb. 2-59 b): • Beschleunigung von Herz- und Atemfrequenz, erhöhte Schweißsekretion • Blutdrucksteigerang, Mydriasis (Pupillenerweiterung: „sympathische" Augen) • Erschlaffung der Bronchialmuskulatur Blutzuckerspiegelerhöhung.

2.1.11 Regulationssystem 2.1.11.1 Wasser-Elektrolyt-Haushalt Wasser dient als Lösungs- und Transportmittel, der Wärmeregulation und der Erhaltung des Druckes in der Zelle. Geregelt wird die Wassermenge durch die tägliche Aufnahme und Abgabe von Flüssigkeit, insgesamt ca. 21. Wird zu wenig ausgeschieden, z. B. bei einer Nieren- oder Herzinsuffizienz, kommt es zur Ödembildung. Das Lungenödem führt unter Umständen zur Intubation und Beatmung. Ältere Menschen nehmen oft zu wenig Flüssigkeit zu sich. Die Konzentration der gelösten Substanzen nimmt zu und die Fließeigenschaften des Blutes verändern sich, es kommt zu Bewußtseinsstörungen. Die W a s s e r a u f n a h m e (s. Abb. 7.11-1) geschieht durch Trinken (1-1,51/d), die feste Nahrung (800 ml) und das Oxidationswasser (300 ml/d). Die Ausscheidung vollzieht sich vorwiegend über Nieren (ca. 1 - 1 , 5 1/d), Darm (100 ml/d), Haut (400 ml/d) und Lungen (400 ml/d). Bei Wassermangel nimmt die Harnproduktion stark ab. Für die Ausscheidung wird eine Mindestwassermenge benötigt (abhängig von der renalen Konzentrationsfähigkeit und der Menge harnpflichtiger Stoffwechselendprodukte). Minimales Harnvolumen: 3 0 0 - 5 0 0 ml/24 h! Innerhalb des Körpers erfolgt die Verteilung durch die Osmose und Diffusion (s. Kap. 4.1.2.1). Die Konzentrationen werden durch die wichtigsten Kationen das Kalium in der Zelle und das Natrium extrazellulär (93%) und Anionen (Chlorid) bestimmt. Andere Kationen sind das Calcium (Muskelfunktion) und das Magnesium (Rhythmus

des Herzens) sowie die Anionen Phosphat, Schwefel, organische Verbindungen, Hydrogencarbonat (Bicarbonat-Säure-Basen-Haushalt). 2.1.11.2 Temperaturregulation Die K ö r p e r k e r n t e m p e r a t u r wird bei 37 °C konstant gehalten. Das stellt für die Stoffwechselvorgänge eine optimale Temperatur dar. Das Regelzentrum befindet sich im Hypothalamus und im verlängerten Mark. Die Regulation wird genauso durchgeführt wie bei der Atmung oder dem HerzKreislauf-System. Wärmerezeptoren melden die aktuelle Temperatur an das Regelzentrum, diese bestimmen die Durchblutung der Haut. Der Stoffwechsel stellt den Störfaktor dar, da die Wärme hier gebildet wird. Das bevorzugte Organ ist die Leber. Mit dem Blut wird sie im Körper transportiert. Die Wärmeabgabe erfolgt an die Umgebung über die Haut durch: t> Leitung, die direkte Übertragung der Wärmeenergie an einen kälteren Körper t> Strahlung, die Energieabgabe durch Wellen [> Entzug von Energie durch Verdunsten von Flüssigkeit (Aufnahme der Energie durch die Flüssigkeit, meist Schweiß) t> Strömung, Mitreißen der Energie durch den Luftzug. 2.1.11.3 Homöostatische Regulation: H o r m o n e , Nerven Der Organismus ist eine sich selbst regulierende, homöostatische Einheit, im wesentlichen durch Hormone und Nerven gesteuert (s. Kap. 8.2.4). Die Komplexität dieses Regelsystems wird am Beispiel der Blutzuckerregulation deutlich (s. Abb. 2-60). Hypothalamus und Hypophyse mit Vorder- (HVL) und Hinterlappen (HVL) spielen eine zentrale Rolle (Abb. 2-61). 2.2 Zelle Def. Die Zelle ist die kleinste Bau- und Funktionseinheit des Organismus; sie ist isoliert (z. B. in einer Zellkultur) lebensfähig. Alle Grundprozesse des Lebens laufen in ihr ab: Stoffwechsel, Fortpflanzung, Wachstum, Bewegung und Reizbarkeit Alter: Zellen sind einerseits wenige Stunden, andererseits Jahre, bis zum Absterben des Organismus,

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Zelle

S y m p a t h i s c h e Aktivitäten sind bei Streß erforderlich (s. Abb. 2-59 b): • Beschleunigung von Herz- und Atemfrequenz, erhöhte Schweißsekretion • Blutdrucksteigerang, Mydriasis (Pupillenerweiterung: „sympathische" Augen) • Erschlaffung der Bronchialmuskulatur Blutzuckerspiegelerhöhung.

2.1.11 Regulationssystem 2.1.11.1 Wasser-Elektrolyt-Haushalt Wasser dient als Lösungs- und Transportmittel, der Wärmeregulation und der Erhaltung des Druckes in der Zelle. Geregelt wird die Wassermenge durch die tägliche Aufnahme und Abgabe von Flüssigkeit, insgesamt ca. 21. Wird zu wenig ausgeschieden, z. B. bei einer Nieren- oder Herzinsuffizienz, kommt es zur Ödembildung. Das Lungenödem führt unter Umständen zur Intubation und Beatmung. Ältere Menschen nehmen oft zu wenig Flüssigkeit zu sich. Die Konzentration der gelösten Substanzen nimmt zu und die Fließeigenschaften des Blutes verändern sich, es kommt zu Bewußtseinsstörungen. Die W a s s e r a u f n a h m e (s. Abb. 7.11-1) geschieht durch Trinken (1-1,51/d), die feste Nahrung (800 ml) und das Oxidationswasser (300 ml/d). Die Ausscheidung vollzieht sich vorwiegend über Nieren (ca. 1 - 1 , 5 1/d), Darm (100 ml/d), Haut (400 ml/d) und Lungen (400 ml/d). Bei Wassermangel nimmt die Harnproduktion stark ab. Für die Ausscheidung wird eine Mindestwassermenge benötigt (abhängig von der renalen Konzentrationsfähigkeit und der Menge harnpflichtiger Stoffwechselendprodukte). Minimales Harnvolumen: 3 0 0 - 5 0 0 ml/24 h! Innerhalb des Körpers erfolgt die Verteilung durch die Osmose und Diffusion (s. Kap. 4.1.2.1). Die Konzentrationen werden durch die wichtigsten Kationen das Kalium in der Zelle und das Natrium extrazellulär (93%) und Anionen (Chlorid) bestimmt. Andere Kationen sind das Calcium (Muskelfunktion) und das Magnesium (Rhythmus

des Herzens) sowie die Anionen Phosphat, Schwefel, organische Verbindungen, Hydrogencarbonat (Bicarbonat-Säure-Basen-Haushalt). 2.1.11.2 Temperaturregulation Die K ö r p e r k e r n t e m p e r a t u r wird bei 37 °C konstant gehalten. Das stellt für die Stoffwechselvorgänge eine optimale Temperatur dar. Das Regelzentrum befindet sich im Hypothalamus und im verlängerten Mark. Die Regulation wird genauso durchgeführt wie bei der Atmung oder dem HerzKreislauf-System. Wärmerezeptoren melden die aktuelle Temperatur an das Regelzentrum, diese bestimmen die Durchblutung der Haut. Der Stoffwechsel stellt den Störfaktor dar, da die Wärme hier gebildet wird. Das bevorzugte Organ ist die Leber. Mit dem Blut wird sie im Körper transportiert. Die Wärmeabgabe erfolgt an die Umgebung über die Haut durch: t> Leitung, die direkte Übertragung der Wärmeenergie an einen kälteren Körper t> Strahlung, die Energieabgabe durch Wellen [> Entzug von Energie durch Verdunsten von Flüssigkeit (Aufnahme der Energie durch die Flüssigkeit, meist Schweiß) t> Strömung, Mitreißen der Energie durch den Luftzug. 2.1.11.3 Homöostatische Regulation: H o r m o n e , Nerven Der Organismus ist eine sich selbst regulierende, homöostatische Einheit, im wesentlichen durch Hormone und Nerven gesteuert (s. Kap. 8.2.4). Die Komplexität dieses Regelsystems wird am Beispiel der Blutzuckerregulation deutlich (s. Abb. 2-60). Hypothalamus und Hypophyse mit Vorder- (HVL) und Hinterlappen (HVL) spielen eine zentrale Rolle (Abb. 2-61). 2.2 Zelle Def. Die Zelle ist die kleinste Bau- und Funktionseinheit des Organismus; sie ist isoliert (z. B. in einer Zellkultur) lebensfähig. Alle Grundprozesse des Lebens laufen in ihr ab: Stoffwechsel, Fortpflanzung, Wachstum, Bewegung und Reizbarkeit Alter: Zellen sind einerseits wenige Stunden, andererseits Jahre, bis zum Absterben des Organismus,

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I Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie Zelle

Gehirn

Abb. 2-60: Regulation der Hormonsekretion durch Blutzucker als ein Beispiel intrazellulärer negativer Rückkopplung, a. Der Blutzuckerspiegel kontrolliert die Insulinsekretion. Nach einer Mahlzeit stimuliert der erhöhte Blutzuckerspiegel die Insulinsekretion. Bei zu niedrigem Blutzucker verhindert die verminderte Insulinsekretion zu hohe Glukoseaufnahme durch das Gewebe, b. Adrenalin wird als Reaktion auf Sympathikusaktivierung vom Nebennierenmark freigesetzt, z. B. durch Streß oder niedrigen Blutzuckerspiegel induziert. Adrenalin hilft dem Organismus, auf Streßbedingungen zu reagieren, indem es die Mobilisierung von Glykogen und Fett bewirkt

Abb. 2-61: Hormone von Hypophysenhinterlappen (HHL) und -vorderlappen (HVL) und ihre Wirkungen. Der HHL sezerniert: ADH: antidiuretisches Hormon, Oxytocin, Prolactin. Der HVL gibt ab: gonadotrope Hormone, STH: somatotropes oder Wachstumshormon, ACTH: adrenocorticotropes Hormon, TSH: thyreoideastimulierendes Hormon

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie Zelle

lebensfähig. Größe. Ebenso verschieden wie das Alter der Zellen ist ihre Größe, 0,15 m m bis 7,5 um; die größte menschliche Zelle ist die Eizelle. Die F o r m wird durch Aufbau u n d Funktionen bestimmt: rund, polygonal, oval, spindelförmig oder mit vielen Fortsätzen besetzt.

wechsels u n d nehmen Reize aus der Umgebung auf. > Die P r o t e i n e bilden Poren f ü r den Durchtritt von Stoffen. Sie sorgen f ü r den passiven Transport u n d sind durch Carrier-Systeme (Transportproteine) am aktiven Stofftransport unter Verbrauch von Energie beteiligt. Das bekannteste Beispiel ist die Natrium-Kalium-Pumpe. Zusätzlich kann die Zellmembran für die Funktion der Zelle wichtige Strukturen ausbilden. Sie dienen vorwiegend der Bewegung. Dazu gehören:

2.2.1 Bau Zellstrukturen. Prinzipiell stimmen Zellen in Feinbau und Struktur sowie chemischer Zusammensetzung überein: Die nicht lebenden Elemente der Zelle bestehen aus Zelleinschlüssen u n d Vakuolen (Bläschen). Zu den lebenden Strukturen zählen: Membransysteme, Protoplasma, Zellgrundsubstanz, -organeilen, -kern (Abb. 2-62, 63).

• Flimmerepithel (membranständige Proteine), z. B. in der Schleimhaut der Trachea als Flimmerhärchen • Mikrovilli als Ausstülpungen der Membran zur Vergrößerung der Oberfläche • Geißeln sind größere schwanzähnliche Ausstülpungen der Membran zur Fortbewegung. Außerdem können Zellen sich durch die Umverteilung ihres Inhaltes fortbewegen. Diese Form bezeichnet man als amöboide Beweglichkeit (z. B. Entzündungszellen).

2.2.2.1 M e m b r a n s y s t e m M e m b r a n e n umschließen als Zellmembran die gesamte Zelle u n d trennen den Zellkern von den übrigen Organellen. Außerdem bilden sie selbst einen Teil der Organellen, das endoplasmatische Retikulum (ER). Die Zellenmembran ist eine Doppelmembran, die aus Fettsäuren (Lipiddoppelschicht) besteht. In diese sind Kohlenhydrate u n d Eiweiße eingelagert. > Die L i p i d d o p p e l s c h i c h t grenzt die Zelle gegenüber der Umgebung ab. Sie stellt eine Permeabilitätsbarriere dar, die nur von fettlöslichen Stoffen, nicht jedoch von wasserlöslichen, passiert werden kann. Außerdem ist sie an der Entstehung des Membranpotentials beteiligt. > Die eingefügten K o h l e n h y d r a t e sind Rezeptoren. Sie stellen die Kontakte zwischen den Zellen her, dienen der Regulation des Stoff-

2.2.2.2 P r o t o p l a s m a Das Protoplasma ist die Grundsubstanz der Zelle. Es besteht zu 80% aus Wasser. Ungefähr 40% der Proteine einer Zelle sind im Zellplasma gelöst. Außerdem sind Lipide, Kohlenhydrate, Nukleinsäuren u n d Ionen enthalten. Je nach dem Ort, wo sich das Protoplasma befindet, bezeichnet man es als Zytoplasma (Zellgrundsubstanz) oder als Karyoplasma (Kerngrundsubstanz). Beide stehen in regem Austausch. 2.2.2.3 Z e l l o r g a n e l l e n Def. Die zytoplasmatischen Organellen sind Strukturelemente, die zelluläre Teilfunktionen erfüllen.

Zelle Zellkern (Nucleus) Kernhülle

nukleare Zellorganellen I Chromosomen

Zellleib (Cytoplasma) Kernsaft, Karyolymphe

Abb. 2-62: Zuordnung der Zellbestandteile

zytoplasmatische Zellorganellen

Einschlüsse, Paraplasma

Grundplasma, Hyaloplasma

|

59

60 | Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Zelle

1 = 2= 3= 4= 5= 6=

Nukleus Nukleolus Kernhülle Kernpore Golgi-Apparat rauhes endoplasmatisches Retikum 7 = glattes endoplasmatisches Retikum 8 = Mitochonrion 9 = Lysosomen 10 = Autophagozytosevakuole 11 = Peroxisom 12 = Zentriolen mit Zentroplasma 13 = Mikrotubuli 14 = Zytofilamente 15 = Glykogengranula 16 = Plasmalemm 17 = Mikrovillus 18 = Mikrovillarsaum 19 = Kinozilien 20 = Pinozytosevesikel 21 = Z o n u l a adhaerens 22 = Zonula occludens 23 = Basallamina

Abb. 2-63: Zelle bei elektronenmikroskopischer Vergrößerung. Die Zellbestandteile sind nicht maßstäblich zueinander dargestellt. Der Zellkern enthält zentral einen Nukleolus, das Chromatin ist als Euchromatin (hell) und Heterochromatin (dunkel) gezeichnet. Heterochromatin liegt durchgehen der Kernwandlamina (weiß) an, nach außen folgen die weiteren Bestandteile der Kernhülle: innere Kernmembran, perinukleäre Zisterne, äußere Kernmembran (hier mit Ribosomen besetzt). Von den Zytofilamenten sind Aktinfilamente im Bürstensaum und Tonofilamente (= Zytokeratin) im Zusammenhang mit den Zell-Zell-Verbindungen dargestellt. Mitochondrium. Ein wichtiges Detail ist das Mitochondrium. Seine wesentliche Funktion ist die Energieproduktion. Es ist das Kraftwerk der Zelle. Der Sauerstoff wird hier bei der inneren Atmung zu Wasser und Kohlendioxid verbrannt. Dabei entsteht Energie, die gespeichert und für die übrigen Funktionen der Zelle verwendet werden kann. Die Mitochondrien bestehen aus 2 Membransystemen. An diesen sind Enzyme für die innere Atmung, Atmungskette, und den Zitratzyklus lokalisiert. Die Speicherung der Energie erfolgt vorwiegend durch die Synthese von Adenosintriphosphat (ATP) aus Adenosindiphosphat (ADP).

Sie verketten die Aminosäuren zu den komplexen Eiweißmolekülen.

Ribosomen, ER. Zur Produktion von Zellsekreten und deren Vorstufen gibt es Membransysteme mit Ribosomen. Die Vorstufen werden vom endoplasmatischen Retikulum (ER) produziert. Die granuläre Form des ER zeigt auf der rauhen Oberfläche viele Ribosomen. Sie bestehen aus Nukleinsäuren und sind an der Eiweißsynthese beteiligt.

Lysosomen. Wenn sich in diesen Bläschen ein zellauflösendes Sekret befindet, so nennt man sie Lysosomen. Auch sie entstehen im Golgi-Apparat. Bei der Zerstörung ihrer einfachen Membran kommt es zur Selbstverdauung der Zelle. Normalerweise sind sie aber für Abwehrvorgänge innerhalb der Zelle verantwortlich.

Golgi-Apparat. An der Sekretbildung ist außerdem der Golgi-Apparat beteiligt. Dieser stellt eine Sammelstelle für die Produkte des ER dar. Er liegt in enger räumlicher Beziehung zum Zellkern. Das Membransystem des Golgi-Apparates bildet Aussackungen, die sich dann zu Vakuolen abschnüren und wesentliche Zellsekrete enthalten. Die Vakuolen wandern zur Zellmembran und vereinigen sich mit dieser. Das Sekret wird nach außen abgegeben. Die Membran der Vakuole fügt sich an dieser Stelle als neue Zellmembran ein. So findet gleichzeitig die Regeneration der Membran statt.

Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie | 61 Zelle Meiose

Zytoskelett. Die Form und Festigkeit der Zelle wird durch vernetzte Proteine, Zytofilamente, gebildet. Sie bestimmen die Fließeigenschaften der Zelle und so ihre Form und Festigkeit (Gel-Zustand). Nach dem Absterben der Zelle werden diese Verbindungen gelöst (Sol-Zustand). Die Zelle fließt auseinander. Sie sind das Skelett der Zelle. Tubuläre Eiweißstrukturen, Mikrotubuli, sind für den gerichteten Transport und Bewegungsvorgänge verantwortlich. Während der Zellteilung bilden sie das Zentrosom. 2.2.2.4 Zellkern (Nucleus) Die wichtigste Aufgabe des Nucleus ist die Fortpflanzung. Die genetische Information ist hier in den Chromosomen gespeichert. Sie bestehen aus der DNA (Desoxyribonukleinsäure) und sind ein Teil der karyoplasmatischen Organellen. Das Kernkörperchen (Nucleolus) enthält Enzyme, die der Synthese der RNA (Ribonukleinsäure) dienen. Das Karyoplasma ist das Transportmedium. Es sorgt für die Beförderung der RNA zum Ort der Eiweißsynthese, den Ribosomen am ER. Die Abgrenzung erfolgt durch die Kernmembran, die über Poren den Stoffaustausch mit der Zelle ermöglicht. DNA und RNA sind die Träger der genetischen Information. Die DNA ist für die Speicherung und das Duplizieren des genetischen Codes verantwortlich. Die RNA transportiert diesen aus dem Kern in die Zelle zum ER und den Ribosomen. Die Vermehrung der Zelle erfolgt durch Teilung. Meiose (Reife- oder Reduktionsteilung) ist ein genetischer Grundvorgang aller sexuellen Vermehrungsvorgänge, durch den der Chromosomensatz einer Art ständig gleich bleibt (beim Menschen 22 + X, weiblich oder 22 + Y, männlich, Abb. 2-64). Die Zellen höherer Organismen haben einen diploiden Satz, eine Kombination aus väterlichen und mütterlichen Erbanlagen. Keimzellen unterscheiden sich darin nicht von anderen Körperzellen. Durch die M. erhalten Gameten einen haploiden Satz; bei der Befruchtung verschmelzen 2 Gameten wieder zu einer diploiden Zelle, der Zygote, aus der das neue Individuum hervorgeht. Die M. beginnt mit der Paarung der homologen Chromosomen. Hierbei kann durch Bruch u. überkreuzte Wiedervereinigung, das sog. Crossing over, ein Austausch gleichlanger Abschnitte zw. homologen Chromosomen stattfinden. Anschließend erfolgt die Spindelbildung mit zweimaliger Trennung der gepaarten gespaltenen Chro-

Abb. 2-64: Bei der Meiose entstehen Keimzellen, die nur einen halben Chromosomensatz besitzen. Ziel ist dabei die Konstanthaltung der Chromosomenzahl bei der geschlechtlichen Vermehrung. mosomen u. dem Endresultat von vier jeweils homologen Zellen. Durch Non-disjunction homologer Chromosomen kommt es zu Gameten mit über- bzw. unterzähligem Chromosomensatz. Nach Befruchtung entstehen daraus Organismen, die häufig schwere Defekte (z. B. Klinefelter-Syndrom, Down-Syndrom) aufweisen. 2.2.3 Stoffwechsel Während des Stoffwechsels der Zelle werden energiereiche körpereigene Stoffe zu enregiearmen anorganischen Stoffen (Kohlendioxid und Wasser) verbrannt. Alle Stoffwechselvorgänge werden durch Enzyme katalysiert. Der Abbau der Glukose (s. Abb. 2-60) erfolgt durch die Glykolyse zu Acetyl-Coenzym A (aktivierte Essigsäure). Erfolgt dies unter Verbrauch von Sauerstoff, also aerob, wird sehr viel Energie gewonnen. Unter anaeroben Bedingungen, bei der alkoholischen Gärung, wird Lactat (Milchsäure)

62

| Medizinische Grundlage: Funktionelle Anatomie, Zytologie

Zelle

gebildet. Dieser Weg ist hinsichtlich der Energieproduktion wesentlich ineffektiver. Außerdem stellt die Milchsäure ein Substrat dar, das der Organismus nur in begrenzten Mengen verwerten kann. Praxishinweis: Unter Sauerstoffmangel (Schock, Reanimation, s. Kap. 7.8.1) k o m m t es durch das Lactat zur Übersäuerung des Körpers (metabolische Azidose). Die Folge ist die Hemmung der Enzymsysteme für den Stoffwechsel.

Der Abbau der Fettsäuren erfolgt durch Oxidation. Die Kette der Fettsäuren wird in Acetyl-Co. A zerlegt. Auch Aminosäuren werden durch enzymatische Spaltung zunächst in Pyruvat und dann in AcetylCo. A umgewandelt. Das Acetyl-Co. A mündet in den Zitratzyklus, der im Stoffwechsel eine zentrale Rolle spielt. Es durchläuft einen Kreislauf, bei dem die Anzahl der Kohlenstoffatome verändert wird.

3 Naturwissenschaftliche Grundlagen: Chemie, Physik 3.1 Chemie B. Steinbach Def. Chemie ist die Lehre von Stoffen, deren Eigenschaften und Umwandlungen in Form von Aufbau, Zerlegung und Veränderung. Für das Verständnis der Chemie sind Kenntnisse über den Atomaufbau erforderlich. 3.1.1 Grundbegriffe Elementarteilchen sind die Bausteine der Materie und bestehen aus Protonen und Neutronen, die den Kern bilden und Elektronen, die diesen als Hülle umgeben. Ein Element ist eine Atomsorte, die aus einer bestimmten Anzahl Protonen aufgebaut ist. Elemente, die in der Natur immer nur eine charakteristische Neutronenanzahl aufweisen, heißen Reinelemente. Die Mehrzahl der Elemente kommen jedoch mit Atomkernen vor, die sich in der Neutronenanzahl unterscheiden. Diese nennt man die Isotope eines Elements. Trotz der Verschiedenheit der Elemente lassen sich Beziehungen und Ähnlichkeiten zwischen ihnen erkennen. Man begann schon früh, versuchsweise Gruppen aufzustellen. Ordnet man die Elemente nach der Anzahl der Protonen, so fällt auf, daß bestimmte Elementeigenschaften sich immer nach 8 Elementen wiederholen. Die Protonenanzahl entspricht daher der Ordnungszahl. Periodensystem. Durch Untereinanderstellen von Elementen mit ähnlichen chemischen Eigenschaften erhielten Meyer und Mendelejew das Periodensystem der Elemente. Das System gibt nicht nur eine übersichtliche Zusammenstellung, sondern trägt zur Ordnung und Erklärung der gegenseitigen Beziehungen zwischen den Elementen bei. Man unterscheidet 4 Elementtypen: Edelgase, Hauptgruppenelemente, Übergangselemente und „innere" Übergangselemente. Die Einordnung eines Elements in diese Gruppen wird durch die Anordnung der Elektronen bestimmt. Edelgase. Einzelne Atome kommen in der Natur kaum vor. Offensichtlich ist dieses aus energeti-

schen Gründen ungünstig. Stoffe, die als einzelne Atome auftreten, sind die Edelgase. Sie sind bis zu 1 % in der Luft zu finden. Edelgase sind aufgrund ihrer Elektronenbesetzung stabil und weisen dadurch Reaktionsträgheit auf. Sie werden als Schutzgase beim Schweißen und in Lampen eingesetzt. Moleküle. Um einen stabilen Zustand zu erreichen, bilden die anderen Elemente Moleküle. Das sind Atomgruppierungen verschieden hoher Anzahl von Atomen. Es werden zwei verschiedene Bindungsarten unterschieden: die Atom- oder Kovalenzbindung und die Ionenbindung in Salzen. Nach der Vorstellung von Lewis kann ein Elektronenpaar, das 2 Atomen gemeinsam angehört, eine Bindung zwischen diesen Atomen bilden, die sogenannte Atombindung. Die Anzahl der Bindungen, die ein Atom eingehen kann, die Bindungszahl, ist durch die Elektronenanordnung festgelegt. Ionen. Ist die Elektronenanziehungskraft der Atome zweier Elemente stark unterschiedlich, so tritt ein vollständiger Übergang eines Elektrons ein: Es entstehen positiv und negativ geladene Ionen. Die positiv geladenen nennt man Kationen, die negativen werden als Anionen bezeichnet. Zunächst existiert nur ein Ionenpaar, das auf weitere Ionen nicht gerichtet, sondern räumlich gesehen in alle Richtungen Anziehungskräfte ausübt. Positive Ionen sind möglichst von negativen Ionen umgeben und umgekehrt. Es bleiben deshalb Ionenpaare nicht als Moleküle zusammen, sondern es bildet sich ein Ionenkristall. Aus Ionen aufgebaute Verbindungen, die auch als Salze bezeichnet werden, besitzen typische Eigenschaften: hoher Schmelzpunkt, Leitfähigkeit, Löslichkeit in Wasser. Molmasse. Für Chemiker ist im Umgang mit Substanzen von Interesse, über die Anzahl der vorliegenden Teilchen Bescheid zu wissen. Die Masse eines einzelnen Teilchens ist äußerst klein, z. B. für Kohlenstoff 19,96 • 1 0 " z 4 g . Es muß eine größere Menge zusammengefaßt werden, um eine Wägung zu ermöglichen. Nach internationaler Def. werden als Bezugsmenge für chemisches Arbeiten so viele Teilchen betrachtet wie Atome in 12,00 g des Kohlenstoffisotops 12C enthalten sind.

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Naturwissenschaftliche Grundlagen: Chemie, Physik

Chemie

Die Bezugsmenge ergibt sich durch den Quotienten

F = k hin • c(A) • c(B) F = k rück • c(C) • c(D)

12 19,96 • 10"

Gleichgewichtskonstante. Das chemische Gleichgewicht ist erreicht, wenn die Geschwindigkeit der Produktbildung der Eduktbildung entspricht. Da im Gleichgewichtszustand die Reaktionsgeschwindigkeiten gleich groß sind, gilt

= 6,02209 • 1023

und wird ein Mol genannt. Unter einem Mol versteht man eine Menge von etwa 6 • 1023 Teilchen, ganz gleich welcher Art und wie groß diese Teilchen sind. Die Molekülmassenzahl oder Molmasse gibt die Masse eines Moleküls in g/mol an; sie ist gleich der Summe der Atommassenzahlen für das betreffende Molekül. Konzentration. Um eine Lösung zu charakterisieren, benutzt man verschiedene Konzentrationsangaben. Im Alltag spielt die Gewichtsprozentangabe eine besondere Rolle. Sie berücksichtigt die Masse der Lösung und des gelösten Stoffes: x % = 100 g Lösung enthalten x g des gelösten Stoffes. Molarität. In der Chemie hat eine andere Konzentrationsangabe, die sich auf die Stoffmenge oder Teilchenanzahl bezieht, größere Bedeutung. Man spricht von der Stoffmengenkonzentration Molarität: x mol/1 = in 11 Lösmittel sind x mol des gelösten Stoffes. Allgemein läßt sich eine chemische Reaktion durch eine stöchiometrische Umsatzgleichung beschreiben. Eine mögliche Form wäre: A + B—C + D Aus 1 Mol A und 1 Mol B bilden sich 1 Mol C und 1 Mol D. Mathematisch wird die Reaktionsgeschwindigkeit r für die oben genannte allgemeine Reaktion wie folgt ausgedrückt: r = k • c(A) • c(B) Der Proportionalitätsfaktor k wird Geschwindigkeitskonstante genannt. Chemisches Gleichgewicht. Betrachtet man die Reaktion genauer, so stellt man fest, daß sie nie vollständig abläuft und in einigen Fällen C und D sogar zu A und B zurückreagieren können. Den Umsatzgrad, der bei bestimmten Einsatzkonzentrationen, Temperatur und Druck erreichbar ist, bezeichnet man als chemisches Gleichgewicht. Symbolisch wird diese Möglichkeit der Hin- und Rückreaktion durch zwei entgegengesetzte Pfeile ausgedrückt: A + B «-• C + D Entsprechend unterscheidet man auch die Reaktionsgeschwindigkeiten von Hin- und Rückreaktion:

c(A) • c(B) = " r ü c k

c(C) • c(D)

Durch Zusammenfassen der beiden Geschwindigkeitskonstanten erhält man als Quotient eine neue Konstante, die Gleichgewichtskonstante K khin - C ( C ) ' C(D) krück c(A) • c(B) Diese Gleichung wird das Massenwirkungsgesetz, abgekürzt MWG, genannt. Große K-Werte bedeuten, daß das Gleichgewicht weitgehend auf der Seite der Produkte liegt, bei kleinen K-Werten auf der Eduktseite.

K-

3.1.2 Anorganische Chemie 3.1.2.1 Wasser Wasser hat die Summenformel H 2 0. Es liegt ein gewinkeltes und polares Molekül, ein chemischer Dipol vor, da der Sauerstoff die Elektronen stark zu sich zieht. o6" \ H H6+ Abb. 3-1: Dipoldarstellung des Wassermoleküls Die einzelnen Moleküle beeinflussen sich derart, daß sie bei Temperaturen < 100 °C nicht isoliert, sondern assoziiert auftreten. Es bilden sich zwischen den einzelnen Molekülen Wasserstoffbrükkenbindungen aus, die den hohen Siedepunkt bewirken. Bei 4 °C hat Wasser seine höchste Dichte. Wasser ist ein ideales Lösemittel für Stoffe, die polare Bindungen oder ionogenen Aufbau zeigen wie beispielsweise die Alkohole und Salze. In der Natur ist reines Wasser nicht zu finden. Durch Luft- und Bodenberührung setzen Lösungsprozesse ein, so daß wasserlösliche Bestandteile wie Mineralien und Gase im Wasser zu finden sind. Einige der gelösten Stoffe werden als Indikatoren für

Naturwissenschaftliche Grundlagen: Chemie, Physik Chemie

die Beschaffenheit des Wassers verwendet. Der Gehalt eines Wassers an Calcium- und Magnesiumionen in mmol/1 nennt man zum Beispiel die Wasserhärte. Früher waren Härtegrade üblich, heute benutzt man Härtebereiche. Erhitzt man hartes Wasser, so bildet sich CaC03 (Kalk). Den ausgefällten Kalk nennt man Wasserstein. Dissoziation. Allgemein bezeichnet man den Zerfall eines Stoffes in Ionen, der beim Lösen vieler Verbindungen in polaren Lösemitteln einsetzt, als Dissoziation. Wasser unterliegt einer Eigendissoziation oder Autoprotolyse: HzO «

H+

+ OH"

Dieses Gleichgewicht ist nicht nur in reinem Wasser, sondern in allen wäßrigen Lösungen vorhanden. Da die Konzentration der Wassermoleküle in verdünnten Lösungen konstant bleibt, kann das MWG für dieses Gleichgewicht vereinfacht werden, indem die Konzentration der Wassermoleküle in die Gleichgewichtskonstante einbezogen wird: K

_ c(H+) • c(OH-) c(HzO) r+ K w = c(H + ) • c(OH~)

Ionenprodukt des Wassers. Die Konstante Kw, das Ionenprodukt des Wassers, hängt nur von der Temperatur ab und beträgt K w = 10" 14 bei 22 °C. Bei verdünnten wäßrigen Lösungen ist also das Produkt aus c(H + ) und c(OH~) konstant. Kennt man eine dieser Konzentrationen, ergibt sich die andere aus der oben genannten Beziehung. In einer neutralen Lösung sind c(H + ) und c(OH") gleich groß: c(H + ) = c(OH") = VlO" 14 = 10" 7 mol/1 ph-Wert. In sauren Lösungen überwiegt die H + Konzentration; in alkalischen die der OH"-Ionen. Die Begriffe „sauer" und „alkalisch" werden im Teil Säure/Base erklärt. Durch die Angabe einer dieser Konzentrationen läßt sich der Charakter einer verdünnten wäßrigen Lösung eindeutig kennzeichnen. Man hat dazu die freien Protonen H + ausgewählt und verwendet als Maßzahl den negativen Exponenten ihrer Zehnerpotenz, der als pHWert bezeichnet wird: pH = - log(c(H + )) Da das Wasserstoffion in wäßrigen Lösungen nicht isoliert vorkommt, entspricht das H + -Ion dem H30 + -Ion. Die Messung des pH-Wertes er-

folgt entweder potentiometrisch oder mit Hilfe von Indikatoren. Das sind Farbstoffe, die je nach pH-Wert ihre Farbe ändern. 3.1.2.2 Säuren, Basen Säure. Der „saure" Geschmack einiger Substanzen ist lange bekannt. Der dänische Chemiker Brönsted definierte eine Säure als H + -Ionen abgebende oder Protonendonator, eine Base als H + -Ionen aufnehmende Verbindung, den Protonenakzeptor. • Brönsted-Säure: Protonendonator, d. h. A - H «-> H + + A" A" ist das Anion • Brönsted-Base: Protonenakzeptor, d. h. B + H + «-»[B - H] + oder B~ + H + B - H Basen. Lösungen, die nicht sauer sind, sondern scharf oder seifig schmecken und beim Zusammenbringen mit Säuren deren Wirkung aufheben können, nannte man alkalisch. Später fand man heraus, daß beim Zusammengeben von sauren und alkalischen Lösungen Salze erhalten werden können. Daher bezeichnete man die in alkalischen Lösungen enthaltenen Substanzen als Basen. In einer zweiten Def. bezeichnete Lewis eine Säure als Elektronenpaar-Akzeptor, d. h. eine Verbindung, die in Bezug auf Elektronen ungesättigt ist, eine Base als Elektronenpaar-Donator, eine Verbindung oder Ionen mit freiem Elektronenpaar. Ampholyte. Spricht man in der chemischen Praxis von einer Säure oder Base, so meint man in erster Linie ihr Verhalten gegenüber Wasser. Wasser gehört zu einer Gruppe von Verbindungen, die sowohl freie Elektronenpaare als auch die Möglichkeit zur H+-Abspaltung besitzen. Derartige Verbindungen, die zugleich Säure oder Base sind, nennt man Ampholyte. Wasser kann mit Protonendonatoren unter Bildung von H3Ü+, mit Protonenakzeptoren unter Bildung von OH~ reagieren. Liegt das Gleichgewicht dieser Säure-Base-Reaktionen praktisch vollständig auf der Seite der Produkte, so wird eine Säure bzw. eine Base stark genannt. Liegt das Gleichgewicht dagegen weitgehend auf der Eduktseite, spricht man von schwachen Säuren oder Basen. In Wasser gilt für • Säuren: c(H+ ) > 10- 7 mol/1, c(OH) < 10- 7 mol/1 • Basen: c(OH~) > 10- 7 mol/1, c(H+) < 10- 7 mol/1

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66 | Naturwissenschaftliche Grundlagen: Chemie, Physik

Chemie N e u t r a l i s a t i o n . Die B i l d u n g von Wasser b e i m Z u s a m m e n f ü g e n von L ö s u n g e n , die H + - u n d O H _ I o n e n e n t h a l t e n , n e n n t m a n N e u t r a l i s a t i o n . Parallel d a z u b i l d e n die Kationen- u n d Anionenreste Salze. Bei solchen R e a k t i o n e n w i r d Neutralisat i o n s w ä r m e frei. T i t r a t i o n ist das vorsichtige Z u g e b e n einer bek a n n t e n S t a n d a r d l ö s u n g z u einer P r o b e l ö s u n g bis z u m F a r b u m s c h l a g des Indikators.

bzw. Base k a n n die P u f f e r l ö s u n g einen b e s t i m m t e n pH-Bereich e r h a l t e n . Elektrolyte. L ö s u n g e n , die freibewegliche I o n e n e n t h a l t e n , leiten d e n elektrischen S t r o m . Die e n t h a l t e n e n Stoffe w e r d e n d e s h a l b auch als Elektrolyte bezeichnet. Beispiele s i n d f ü r solche Stoffe s i n d Salze, dissoziierte Säuren u n d Basen. Der M e n s c h ist auf eine b e s t i m m t e E l e k t r o l y t k o n z e n t r a t i o n im Körper angewiesen.

p H - I n d i k a t o r e n sind selbst Säuren oder Basen, wobei die Säure eine a n d e r e Farbe besitzt als die d a z u g e h ö r i g e Base. Die Reaktion d e r I n d i k a t o r säure, a b g e k ü r z t m i t I n d - H , m i t d e r Base OH~ l ä ß t sich wie folgt a n g e b e n :

R e a k t i o n s g e s c h w i n d i g k e i t e n sind sehr u n t e r schiedlich; sie m ü s s e n e x p e r i m e n t e l l b e s t i m m t w e r d e n . Betrachten wir eine einfache Reaktion ohne Rückreaktion

I n d - H + OH~ *-* H 2 0 + I n d iz. B. rot) (z. B. gelb) Indikatorsäure Indikatorbase

M i t geeigneten A n a l y s e n m e t h o d e n f ü r die Subs t a n z e n A u n d B lassen sich Konzentrations-ZeitKurven e r m i t t e l n .

A— B

Bei Z u s a t z von Säure erscheint w i e d e r die Farbe der Indikatorsäure: I n d " + H + I n d - H I n d i k a t o r e n reagieren als schwache Säuren oder Basen erst d a n n , w e n n stärkere Säuren oder Basen ihre Reaktion b e e n d e t h a b e n . D a d u r c h e n t s p r i c h t d e r F a r b u m s c h l a g d e m g e s u c h t e n E n d p u n k t der Reaktion. Dieses w i r d bei d e r Säure-Base-Titration ausgenutzt. Universalindikator. Da die verschiedenen p H - I n d i k a t o r e n unterschiedliche Umschlagbereiche aufweisen, l ä ß t sich d u r c h eine M i s c h u n g m e h r e r e r I n d i k a t o r e n eine p H - a b h ä n g i g e Farbskala u n d dam i t e i n e n Universalindikator e r z e u g e n . Auf Papier a u f g e b r a c h t , s i n d diese als Streifen im H a n d e l erhältlich. P u f f e r l ö s u n g e n sind w ä ß r i g e Lösungen, d e r e n p H - W e r t g e g e n ü b e r Säure- oder Basezugaben w e i t g e h e n d stabil bleibt. U m sowohl m i t Säuren als auch m i t Basen reagieren z u k ö n n e n , m ü s s e n P u f f e r l ö s u n g e n selbst Säure u n d Base zugleich sein. In d e r Praxis f i n d e n sich h a u p t s ä c h l i c h zwei Arten von P u f f e r l ö s u n g e n : • A m p h o l y t e : H C O f , H2PO4. Diese A n i o n e n sind z u r p H - W e r t - A u f r e c h t e r h a l t u n g in Körperflüssigk e i t e n wichtig. • Korrespondierende Säure-Base-Paare. Eine schwache Säure u n d ihr Salz, das d a n n Base ist, ergeben g e m e i n s a m ein w i r k s a m e s Puffersystem. Z u m Beispiel Blut w i r d d u r c h Kohlensäure u n d NaHCC>3 g e p u f f e r t . Je nach d e r g e w ä h l t e n Säure

Abb. 3-2: Schematische Darstellung des Konzentration-Zeit-Verlaufes für eine unimolekulare Reaktion U n t e r der R e a k t i o n s g e s c h w i n d i g k e i t versteht m a n in diesem Fall die A b n a h m e d e r K o n z e n t r a t i o n d e r S u b s t a n z A, c(A), bzw. die Z u n a h m e d e r K o n z e n t r a t i o n der S u b s t a n z B, c(B), in d e r Z e i t e i n h e i t . Nach der Def. d e r G e s c h w i n d i g k e i t in d e r Physik

V=

ds

S

l ä ß t sich a n a l o g eine B e z i e h u n g f ü r die Reaktionsg e s c h w i n d i g k e i t ansetzen. Die K o n z e n t r a t i o n s a b n a h m e w i r d d u r c h ein M i n u s z e i c h e n g e k e n n zeichnet: _ r =

~

dcEdukt m o l / A dt '

_ dcProdukt s

mol/ / l

'

s

F ü r eine Reaktion 2 A + B C m u ß f ü r d e n R e a k t a n t e n A noch die S t o f f m e n g e n(A) = 2 m o l j e F o r m e l u m s a t z berücksichtigt wer-

Naturwissenschaftliche Grundlagen: Chemie, Physik

Chemie

den. Die IUPAC-Bezeichnung für den Vorfaktor ist der stöchiometrische Koeffizient v. Für Edukte ist v definitionsgemäß immer negativ, für Produkte positiv. Für die Geschwindigkeit der Reaktion bezogen auf Reaktant A muß berücksichtigt werden, daß A in der Zeiteinheit doppelt so schnell verbraucht wird wie B. Zur Berechnung der Reaktionsgeschwindigkeit wird die Änderungsgeschwindigkeit der Konzentrationen durch den stöchiometrischen Koeffizienten dividiert. _ 1 dcA Z

_ dc B

dt

dc c

dt ~ dt

Die allgemeine Definitionsgleichung der Reaktionsgeschwindigkeit lautet somit: r

I T

Entsteht aus A zunächst ein Produkt B, das dann zu C weiterreagiert, spricht man von einer Folgereaktion. A —» B —• C Bei einer Parallelreaktion entstehen z. B. 2 Produkte. Sind die Geschwindigkeitskonstanten in etwa gleich, so werden B und C in etwa gleicher Menge gebildet. Überwiegt ein Produkt, so ist die Geschwindigkeitskonstante dieser Reaktion größer.

1 dc¡ — v¡ dt

Eine chemische Reaktion nach A + B Produkte kann nur eintreten, wenn die Moleküle A und B aufeinandertreffen. Die Anzahl der Zusammenstöße je Volumenelement ist größer, je größer die Konzentrationen von A und B sind. Experimentelle Untersuchungen ergeben folgende Abhängigkeit: r =

In 2 tl/2 =

J _ . ^ vA dt

=

k

.ci(A).ci(B)

Der Proportionalitätsfaktor k ist die bereits früher eingeführte, von der Temperatur abhängige Geschwindigkeitskonstante, und die Exponenten werden als Teilordnungen der Reaktion bezeichnet. In diesem Fall sind die Teilordnungen bezüglich der Konzentrationen A und B jeweils 1. Die Summe der Teilordnungen ist 2 und entspricht der Gesamtordnung oder Reaktionsordnung. Die Molekularität gibt die Anzahl der Moleküle an, die ein neues Molekül bilden. Bei einer unimolekularen Reaktion handelt es sich um eine Zerfallsreaktion; stoßen zwei Moleküle bei einer Reaktion zusammen, ist sie bimolekular usw.

Die Geschwindigkeit von Reaktionen nimmt ipit steigender Temperatur zu. Nach van't Hoff bewirkt eine Steigerung der Temperatur um 10 K eine Verdopplung der Reaktionsgeschwindigkeit. Die mathematische Formulierung der Temperaturabhängigkeit der Reaktionsgeschwindigkeit geht auf Arrhenius zurück. Er ging davon aus, daß beim Zusammenstoß zweier Teilchen nur dann eine Reaktion einsetzt, wenn die Teilchen eine Mindestenergie, die Aktivierungsenergie E, aufweisen. Die Anzahl solcher Teilchen mit dieser Mindestenergie beträgt nach Boltzmann:

^Gesamt Bei höherer Temperatur ist die Anzahl der energiereichen Teilchen größer als bei niedrigerer Temperatur. Daher erhöht sich die Reaktionsgeschwindigkeit.

Radioaktiver Zerfall. Ein wichtiger Prozeß in der medizinischen Diagnostik ist der radioaktive Zerfall. Betrachtet werden dabei nicht die Konzentrationen, sondern die Anzahl der Atome (N). Durch Integration des entsprechenden Reaktionsgeschwindigkeitsgesetzes erhält man: N = N0 • e ~ k t Die Halbwertszeit ist die Zeit, nach der nur noch die Hälfte der anfänglich vorhandenen Atome existieren:

Abb. 3-3: Temperaturabhängigkeit der Reaktionsgeschwindigkeit

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68 | Naturwissenschaftliche Grundlagen: Chemie, Physik

Chemie

Katalysator. Viele chemische Reaktionen werden durch einen Katalysator beschleunigt oder ermöglicht. Ein Katalysator geht mit einem oder mehreren Ausgangsstoffen eine Zwischenverbindung ein und vermindert damit die Aktivierungsenergie der Gesamtreaktion. Bei der entgültigen Produktbildung wird der Katalysator unverändert wieder freigesetzt. Das Reaktionsgleichgewicht wird dadurch nicht verändert.

Reaktionskoordinate Abb. 3-4: Vergleich des Potentialverlaufes einer katalysierten und nicht katalysierten Reaktion Redoxreaktionen: Oxidation, Reduktion. Aus der Erkenntnis, daß bei einer Verbrennung Sauerstoff verbraucht wird, führte man den Begriff Oxidation ein und übertrug den Namen auf alle Vorgänge, bei denen sich eine Substanz mit Sauerstoff verbindet. Der Begriff Reduktion, mit dem man ursprünglich die Rückführung eines Metalloxids zu dem entsprechenden Metall bezeichnete, wurde allmählich für jede Abspaltung von Sauerstoff aus einer Verbindung verwendet. Da es aber eine Vielzahl von Reaktionen gibt, die sich von einer eigentlichen Verbrennung nicht unterscheiden, aber an dem kein Sauerstoff beteiligt ist, z. B. die Reaktion von Natrium und Chlor zu Natriumchlorid, war es zweckmäßig, den Begriffen Oxidation und Reduktion einen erweiterten Sinn zu geben. Untersucht man derartige Vorgänge näher, so erkennt man, daß die Metallatome ihre Außenelektronen abgeben und zu positiv geladenen Ionen werden. Die abgegebenen Elektronen werden von den Nichtmetallionen aufgenommen. 2 Na + Cl 2 — 2 N a + + 2C1"

Oxidationszahl. Man ordnet jedem Element in einer chemischen Verbindung eine Oxidationszahl (Anzahl der abgegebenen Elektronen) zu, auch wenn Atombindungen vorliegen - also eigentlich keine Elektronen aufgenommen oder abgegeben werden. Da diese Bindungen in der Regel polar sind, läßt sich das Elektronenpaar dem elektronegativeren Partner zusprechen. Dieser Partner erhält dann die negative Oxidationszahl, der andere die positive. Liegt eine neutrale Verbindung vor, so m u ß die Summe aller Oxidationszahlen null ergeben. Redoxreaktionen. Oxidation heißen Vorgänge, bei denen einem Teilchen Elektronen entzogen werden: Elektronenabgabe. Die entzogenen Elektronen werden von einem anderen Teilchen aufgenommen. Für diesen Vorgang, das Gegenteil der Oxidation, benutzt man den Begriff Reduktion: Elektronenaufnahme. Da die Elektronenabgabe bzw. -aufnähme nur gekoppelt ablaufen kann, nennt man solche Vorgänge Redoxreaktionen: Redoxvorgang = Elektronenverschiebung. Oxidations-, Reduktionsmittel. Substanzen, die Sauerstoff abspalten oder Elektronen binden können, nennt man Oxidationsmittel. Umgekehrt wirken Substanzen, denen Elektronen entzogen werden können, als Reduktionsmittel. 3.1.3 Organische Chemie Früher galt die Überzeugung, daß zum Aufbau von Stoffen aus dem Tier- und Pflanzenreich die Mitwirkung eines tierischen oder pflanzlichen Organismus nötig sei. Daher wurden die Begriffe organische Verbindung bzw. organische Chemie eingeführt. Später fand man heraus, daß man auch im Reagenzglas ohne Organismus organische Substanzen herstellen kann. Def. Heute versteht man unter organischer Chemie die Chemie des Kohlenstoffs. Nur wenige Kohlenstoffverbindungen werden als anorganisch bezeichnet: das Element selber mit den Modifikationen Graphit und Diamant, die Oxide CO und CO2, die Hydrogencarbonate HCO3 und die Carbonate CO3". Einige Verbindungen nehmen eine Zwischenstellung ein, z. B. Cyanide. Außer Wasserstoff und Sauerstoff enthalten organische Substanzen insbesondere Stickstoff, Schwefel, Phosphor und die Halogene, die als Heteroatome bezeichnet werden.

Naturwissenschaftliche Grundlagen: Chemie, Physik Chemie

3.1.3.1 Gesättigte Kohlenwasserstoffe (Alkane, Paraffine) Methan, Alkane. Die einfachste Verbindung der organischen Chemie besteht aus Kohlenstoff und Wasserstoff, das Methan CH 4 . Es ist ein Grundglied einer Vielzahl von Verbindungen. Da anstelle der C-H-Bindung jeweils auch eine C-C-Bindung auftreten kann, entsteht nach Absättigung durch H-Atome eine Verbindungsklasse der Summenformel C n Hz n +2, die Alkane : CH 4 (Methan), C2H6 (Ethan), usw. Da Verbindungen durch die genannte Summenformel beschrieben werden können, spricht auch von einer homologen Reihe. Zur Darstellung von Formeln benutzt man Strukturformeln, welche die räumlichen Bindungen nicht wiedergeben. H

H H

H-C-H

H-C-C-H

H

H H

METHAN

ETHAN

I I

I

I

I

I

Butan. In der Reihe der gesättigten Kohlenwasserstoffe, den Alkanen, treten ab einer Kohlenstoffanzahl n = 4, dem Butan, neben der gradkettigen Form auch Verzweigungen auf. CH3—CH2—CH2-CH3

CH3—CH—CH3

Butan

CH3 iso-Butan

Isomere. Der Summenformel C4H10 sieht man nicht an, welches Butan gemeint ist. Deshalb ist die genaue Strukturformel oder ein eindeutiger Name anzugeben. Beim Butan gibt es nur 2 Isomere, das heißt gleiche Summenformel, aber verschiedene Struktur: n-Butan, iso-Butan. Schon beim Pentan (C5H12) gibt es 3 Isomere: CH3—CH2—CH2—CHJ—CH3 Pentan

CH3

CH3—CH—CH2-CH3 1 CH3 iso-Pentan

CH3-C-CH3 I CH3 Neopentan Die Vorsilbe „iso" ist nicht spezifisch. Nach IUPACNomenklaturregeln wird die längste Kette für den Namen des Kohlenwasserstoffs (KW) zugrunde gelegt und die Verzweigungen müssen zusätzlich angegeben werden.

Für die Namen der gesättigten Kohlenwasserstoffe werden mit Ausnahme der ersten 4, Methan, Ethan, Propan und Butan, die altgriechischen Zahlen mit der Endung -an benutzt: Pentan, Hexan, Heptan usw. Entfernt man aus einem gesättigten Alkan ein I i Atom, bleibt der Alkylrest C n H 2 n+i, der allein nicht beständig ist. Mit den Alkylresten lassen sich die Isomere benennen: Man numeriert die C-Atomkette von der Seite, die am nächsten an der Verzweigung liegt. Für die verzweigten Pentanisomere ergibt sich: 2-Methylbutan und 2,2-Dimethylpropan. Cycloalkane. Die Anzahl der Isomere steigt mit der Kohlenstoffanzahl stark an. Alkane können auch eine Ringstruktur bilden, indem die Methylgruppen zweier Enden j e ein H-Atom verlieren und sich zusammenschließen. Die Ringstruktur hat dann die Summenformel C n H 2 n und die Verbindungen werden Cycloalkane genannt. Die ersten beiden Cycloalkane C3H6 und C4H8 zeigen eine starke Reaktivität. Ursache dafür ist die starke Ringspannung. Natürliche Quellen für gesättigte Kohlenwasserstoffe sind Erdöl und Erdgas. Je nach Vorkommen bestehen sie aus unterschiedlichen Gemischen geradkettiger Alkane, den Paraffinen, und Cycloalkanen, für die auch die Bezeichnung Naphthene gebräuchlich ist.

3.1.3.2 H a l o g e n i e r t e Kohlenwasserstoffe Alkane werden teilweise oder vollständig halogeniert, vor allem fluoriert und chloriert, in Technik oder Alltagsgebrauch eingesetzt. Beispiele für den Einsatz sind Treibmittel, Feuerlöschmittel, Lösungs- und Entfettungsmittel, Kältemittel. Fluorchlorkohlenwasserstoffe FCKW sollen in den nächsten Jahren aus Gründen des Umweltschutzes nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt werden. 3.1.3.3 U n g e s ä t t i g t e Kohlenwasserstoffe Def. KW werden als ungesättigt bezeichnet, wenn sie nicht die maximal mögliche H-Atomanzahl enthalten. Zwei benachbarte C-Atome gehen dann eine Mehrfachbindung ein, der C-C-Abstand ver-

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kürzt sich. Nach der IUPAC-Nomenklatur wird für die Doppelbindung die E n d u n g -en, für die Dreifachbindung -in vorgesehen und diese an den Alkannamen gehängt. Alkene (Olefine). Das wichtigste Alken ist das Ethen, auch Ethylen genannt. Es erlangt besondere Bedeutung nach seiner Polymerisation (Aneinanderreihung) zu Polyethylen. Ethylen ist in der Medizin als Kombinationsnarkotikum eingesetzt worden. Bei der Benennung der Alkene ist die Lage der Doppelbindungen) durch Numerierung der C-Atome anzugeben: • H 2 C = CH-CH 2 -CH 3 : 1-Buten • H3C-CH = CH-CH3: 2-Buten • H 2 C = CH-CH = CH 2 : 1,3-Butadien Am einfachen Beispiel Dichlorethen wird klar, daß diese Bezeichnung nicht ausreicht, das Molekül eindeutig zu beschreiben, da 3 Isomere mit verschiedenen Eigenschaften, z. B. Siedepunkten, existieren. Zusätzlich wird die C=C-Doppelbindung deshalb durch die cis-trans-Isomerie charakterisiert. Sind die funktionellen Gruppen auf derselben Seite substituiert, handelt es sich um cis-Isomere, sind sie auf der entgegengesetzten Seite, so spricht man von transisomeren.

Cl

/

\

H

1,1-Dichlorethen

Cl

/

\

H

1,2-trans-Dichlorethen

Cl

/

\

Cl

1,2-cis-Dichlorethen

Mehrere halogenierte Alkene haben praktische Bedeutung. Außerhalb des Kunststoffbereichs zählen Trichlorethen u n d Tetrachlorethen zu den wirkungsvollsten Reinigungsmitteln. Alkine. Die allgemeine S u m m e n f o r m e l C n H 2 n - 2 gilt für die Alkine. Das einfachste ist das Ethin, in der Praxis meist als Acetylen bezeichnet. Es ist im Gemisch m i t Luft explosionsgefährlich. Z u m Schweißen wird dessen Verbrennungswärme ausgenutzt. In der Medizin hat Acetylen Anwendung als Inhalationsnarkotikum (Narcylen) gefunden. Benzol und der aromatische Charakter. Benzol n i m m t in der organischen Chemie eine zentrale Stellung ein. Es ist sehr giftig u n d krebserregend. Seine Struktur und der aromatische Charakter sind von großer Bedeutung. Benzol hat die Summenformel C6HG u n d m ü ß t e als Cyclohexatrien bezeichnet werden. Aus Messung der C-C-Bindungsabstände und auch thermodynamischen Da-

ten geht hervor, daß die Doppelbindung nicht lokalisiert vorkommen. Man geht davon aus, daß die Elektronen der Doppelbindungen in der Ringstruktur gleichmäßig verteilt sind. Daher stellt man Benzol mit einfacher Schreibweise wie folgt dar:

Benzol

Aromatischer Charakter. Benzol ist der Grundkörper der aromatischen Verbindungen. Der aromatische Charakter ist nicht nur eine Eigenart des Benzolringes, sondern auch anderer planarer Ringe, wenn sie alternierende Einfach- u n d Doppelbindungen in der Struktur aufweisen. Der Name Benzol ist traditionell bedingt. Heute wird die E n dung -ol für Alkohole verwendet. Nach Entfern u n g eines H-Atoms des Benzolrings verbleibt der Rest C6H5, der Phenyl heißt. Benzyl ist der Name für C 6 H 5 - C H 2 . Das Benzolmolekül l ä ß t sich verschieden erweitern: • Substitution von H-Atomen durch Alkyl- oder Alkenylgruppen beispielsweise z u m Toluol oder Styrol, • Substitution von H-Atomen durch Halogene oder andere funktionelle Gruppen • Aneinanderreihung mehrerer Ringe zu aromatischen Polycyclen (Polycyclische aromatische Kohlenwasserstoffe PAKW). Sie entstehen durch Aneinanderreihung über gemeinsame Kanten. M a n spricht von kondensierten Ringsystemen. Zahlreiche Verbindungen der organischen Chemie lassen sich in Verbindungsklassen zusammenfassen, die einen vergleichbaren Aufbau u n d daher auch vergleichbare chemische Reaktivität aufweisen. F ü h r t man Heteroatome bei Kohlenwasserstoffen ein, werden die Eigenschaften oft durch diese bes t i m m t . Z u m Beispiel: Ersetzt m a n bei einem Alkan ein H-Atom durch die OH-Gruppe, entsteht ein Alkohol. Der Alkanrest spielt dabei eine untergeordnete Rolle; daher wird der Alkylrest oft m i t R ( = Rest) abgekürzt. Gruppen, die das Reaktionsverhalten von Stoffen m i t b e s t i m m e n , werden funktionelle Gruppen genannt. Alkohole entstehen durch Ersetzen eines H-Atoms bei einem Alkan durch die Hydroxylgruppe

Naturwissenschaftliche Grundlagen: Chemie, Physik

Chemie

-OH. An den Namen des Alkans wird die E n d u n g -ol angehängt. Werden mehrere OH-Gruppen in einem Molekül gebunden, so nennt man die Alkohole mehrwertig: • E n d u n g -diol: 2 OH-Gruppen • E n d u n g -triol: 3 OH-Gruppen. Befindet sich die OH-Gruppe am Ende einer CAtomkette, so spricht man von einem primären Alkohol. Ist die C-OH-Funktion von 2 C-Atomen benachbart, handelt es sich u m sekundäre Alkohole, bei 3 benachbarten C-Atomen spricht man von tertiären Alkoholen. Alkoholat-Anionen R-O sind in Wasser starke Basen, z. B.: C 2 H 5 - Ö| e + H z O J=s C 2 H 5 - O H + OH® Im allgemeinen wird mit „Alkohol" der Ethylalkohol oder Ethanol gemeint. Als Stoffwechselprodukt tritt Ethanol in geringer Menge im menschlichen Körper auf. Chronische Alkoholvergiftung führt zu Alkoholismus. In der Medizin verwendet m a n Ethanol zur Händedesinfektion. Ether enthalten ein Sauerstoffatom, das mit zwei C-Atomen verknüpft ist: R-O-R Es existieren verschiedene Varianten: • beide Reste sind einander gleich • es sind 2 unterschiedliche Reste • das Sauerstoffatom ist Bestandteil eines Ringes (cycl. Ether). Ether sind reaktionsträge. Sie reagieren nicht mit verdünnten Säuren oder Basen und auch nicht mit Oxidations- oder Reduktionsmitteln. Der bekannteste Ether ist wohl der Diethylether C 2 H 5 - 0 C 2 Hs. Narkoseäther ist als stark wirksames Narkotikum eingesetzt worden. Die Namen der cyclischen Ether haben die Endungen: • furan: Fünfring mit einem O-Atom • dioxin: Sechsring mit 2 O-Atomen Die Verbindungen sind gut fettlöslich, so reichern sie sich in Körperfetten an. Die Toxizität der einzelnen Dioxine ist unterschiedlich. Bei dem Seveso-Gift handelte es sich u m ein chloriertes Dioxin. Aldehyde und Ketone. Die allgemeine Formel für die Verbindungen lauten: O R

-

C

0

II

x

H Aldehyd

R R ' Keton

Nach den IUPAC-Regeln wird der Stammkohlenwasserstoff bei einem Aldehyd mit der Endung -al versehen; üblicherweise werden sie aber nach den Carbonsäuren genannt. H-C

s

O H3C-C

\

3

H Methanal Formaldehyd

O s \

H Ethanal Acetaldehyd

Formaldehyd ist als 3 5 - 4 0 % i g e Lösung unter dem Namen Formalin erhältlich und wird als 3%ige wäßrige Lösung als Desinfektionsmittel für nicht auskochbare Gegenstände oder zur Raumgasdesinfektion eingesetzt. Ketone werden nach den IUPAC-Regeln als Alkanone z. B. Propanon bezeichnet. 0 II CH3 CH3 Propanon Aceton Bei größeren Ketonmolekülen werden die beiden Alkylgruppen vor die E n d u n g -keton gesetzt, z u m Beispiel Methylisobuthylketon: CH33

\

/ CH I CH3

0 II C

\

CH3

Die funktionelle Gruppe der Aldehyde und Ketone ist die Carbonylgruppe - C = 0 . Die unterschiedlichen Elektronegativitäten von C und O führen zu einer polaren Bindung; es bildet sich eine positive Ladung am C-Atom, die von nucleophilen Reaktionspartner leicht angegriffen werden kann. Bei Ketonen ist die positive Ladung des C-Atoms durch den zusätzlichen Rest geringer. Damit sinkt auch die Reaktivität. Aldehyde entstehen durch Oxidation von primären Alkoholen und können weiter zu Carbonsäuren oxidiert werden. Ketone entstehen durch Oxidation von sekundären Alkoholen. Sie können im Gegensatz zu den Aldehyden nicht weiter oxidiert werden. Praxishinweis: I m intermediären Stoffwechsel entsteht aus ß-Hydroxybuttersäure Acetessigsäure, auch ß-Ketonsäure g e n a n n t . Diese ist eine Vorstufe z u m Aceton, anders auch als Di-

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Chemie

methylketon bezeichnet. Bei gestörtem Fettstoffwechsel, bei zum Beispiel Diabetes mellitus oder Hungerzuständen, treten Aceton, Acetessigsäure und ß-Hydroxybuttersäure im Harn auf (Ketonurie).

verhalten sich gegenüber linear polarisiertem Licht unterschiedlich, das heißt, sie drehen die Schwingungsebene in unterschiedlichen Richtungen (+ dreht nach links; - dreht nach rechts): °\

/

0 H

NCX

Carbonsäure, Hydroxy- und Aminocarbonsäuren. Diese Verbindungen werden durch die Carboxylgruppe -COOH charakterisiert. Hydroxy- und Aminocarbonsäuren enthalten eine oder mehrere Hydroxyl- (-OH) bzw. Aminogruppen (-NH2), welche die Eigenschaften der Carbonsäuren ändern. Die Stellung der zusätzlichen Gruppe wird durch griechische Buchstaben beschrieben. Das der Carboxylgruppe nächste C-Atom erhält dabei die Bezeichnung a. Carbonsäuren. Der allgemeine Name für die Carbonsäuren ist Alkansäure. Entsprechend lauten die Namen beispielsweise: Methansäure, Ethansäure usw. Praktisch werden die Trivialnamen verwendet: Ameisensäure, Essigsäure, Propionsäure usw. Carbonsäuren sind im allgemeinen relativ schwache Säuren. Feste oder flüssige Carbonsäuremoleküle bilden über Wasserstoffbrückenbindungen Zweiergruppen: • H—O ,C—R

R-C. O—H •

Palmitinsäure (CH 3 -(CH z )i4-COOH) und Stearinsäure (CH 3 -(CH 2 )i6-COOH) gehören zu den Fettsäuren, deren Ester die natürlichen Fette bilden. Enthält ein Alkanmolekül 2 Carboxylgruppen, so spricht man von Alkandicarbonsäuren (Dicarbonsäuren). Ersetzt man am Benzolring ein H-Atom durch eine Carboxylgruppe, so entsteht Benzoesäure. Diese ist ein Lebensmittelzusatzstoff als Konservierungsmittel. Hydroxycarbonsäure. Milchsäure ist eine wichtige Hydroxycarbonsäure (korrekte Nomenklatur: aHydroxypropionsäure). 0 II

CH 3 N

/ C N

CH I OH

OH

Sie entsteht beim Sauerwerden der Milch durch Prozesse der Gärung aus Zucker. Milchsäure kommt in zwei verschiedenen räumlichen Strukturen vor. Beide Formen sind optische Isomere. Sie

I HO-C-H I CH3 L(+)-Milchsäure

H0 \

I H-C-OH I CH3 D(-)-MNchsäure

Die Mischung von D- und L-Form nennt man Racemat. Bei der Laborsynthese entstehen Racemate. Im Organismus entsteht nur eine Form. Dieses bezeichnet man als stereospezifisch. Die Milchsäure im Muskel entsteht beispielsweise nur in L-Form. Weitere wichtige Hydroxycarbonsäuren sind die Wein- und die Citronensäure. Citronensäure spielt eine wichtige Rolle beim Endabbau der Nahrungsmittel zu C 0 2 (Citronensäurezyklus). Innerhalb des Zyklusablaufs wird die Citronensäure regeneriert und kann wieder in den Kreislauf eintreten. Aminocarbonsäuren sind für den Aufbau der Proteine (Eiweiß) bedeutsam. Hieran sind etwa 20 a-Aminocarbonsäuren beteiligt. Die einfachsten Verbindungen sind Glycin (Aminoessigsäure, Gly) und L-Alanin (a-Aminopropionsäure, Ala).

°\

/

0 H

C/ I H2N-C-H X

H

HO

VI

O

H2N-C-H CH3 Ala

Gly

Durch Variation der CH3-Gruppe im Alanin erhält man die ca. 2 0 a-Aminosäuren des Organismus, z. B.: 0

VI

OH

°\

/

0 H

N c / I H2N-C-H

H2N-C-H

I H2N-C-H

H-C-H I OH

H-C-H I SH

H-C-H

Serin (Ser)

Cysteln (CySH)

Phenylalanin (Phe)

Peptide, Proteine. Durch Verknüpfung der Aminosäuren über Peptidbindungen entstehen Peptide

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(< 100 Aminosäuren) und Proteine (> 100 Aminosäuren). Als Peptidbindung wird dabei die Gruppierung -CO-NH- bezeichnet. Die Reihenfolge der Aminosäure für den Proteinaufbau im Organismus ist in der Desoxyribonucleinsäure DNS festgelegt. Proteine haben verschiedene Funktionen: in Enzymen, Haaren, Nahrungsmitteln, als Antikörper, Hormone. Kohlenhydrate. Viele Kohlenhydrate haben die Summenformel C x (H 2 0)y Die Bezeichnung ist historisch bedingt, die Kohlenhydrate sind keine Hydrate des Kohlenstoffs. In der Regel spricht man von Sacchariden (Zucker). Die einfachsten Zucker sind die Monosaccharide. Sie bestehen aus einer Zuckereinheit. Außerdem gibt es auch Disaccharide, z. B. Rohrzucker, und Polysaccharide, z. B. Stärke. Durch Hydrolyse können Polysaccharide in Monosaccharide überführt werden. Kohlenhydrate werden durch Fotosynthese (Assimilation) in grünen Pflanzen gebildet. Als Energielieferant wirkt das Sonnenlicht. 6 C 0 2 + HzO s°nn""ic>", C4H 12 0 6 + 6 0 2 Dieser Vorgang liefert den für das Leben notwendigen Sauerstoff. Der umgekehrte Vorgang, bei dem Sauerstoff verbraucht wird, ist die Atmung und ist für den Organismus ein energieliefernder Prozeß. Der Abbau von Glucose im Muskel findet in Abwesenheit von Sauerstoff bis zum Lactat statt. Invertierung. Einige Monosaccharide, z. B. Glucose, können über ihre Aldehydgruppe eine Ringstruktur bilden. Saccharose (Rohrzucker) enthält zwei Ringe im Molekül, wobei einer sich von Glucose ableitet. Der andere Ring ist ein Fünfring und gehört zur Fructose (Fruchtzucker). Durch Reaktion mit Wasser, die sogenannte Hydrolyse, wird Saccharose in die beiden Monosaccharide Glucose und Fructose gespalten. Diese Reaktion nennt man Invertierung, das entstehende Zuckergemisch Invertzucker. Der Begriff Invertierung begründet sich aus der optischen Aktivität der Zuckermoleküle. Rohrzucker dreht die Schwingungsebene des linear polarisierten Lichts nach rechts (wie auch D-Glucose). Invertzucker dreht die Schwingungsebene nach links, weil die entstehende D-Fructose erheblich stärker linksdrehend ist als die D-Glucose rechtsdrehend.

3.2 Physik Def. Physik ist die Lehre von den Vorgängen der unbelebten Natur. Teilgebiete sind u. a.: Mechanik, Wärmelehre, Schwingungs- und Wellenlehre, Optik, Elektrizitätslehre und Atomphysik. Die Erforschung der physikalischen Vorgänge beruht auf der Beobachtung der Natur. Anhand von Versuchen beobachten und messen Physiker einzelne Größen oder Abhängigkeiten, um daraus dann geltende Gesetzmäßigkeiten zu erkennen. 3.2.1 Grandbegriffe, Größen Aggregatzustände. Aufgrund ihres Verhaltens ordnen wir Stoffe 3 Zustandsformen oder auch Aggregatzuständen zu: fest, flüssig und gasförmig. Feste Körper haben eine bestimmte Gestalt, die normalerweise nur durch Krafteinwirkung geändert werden kann. Flüssigkeiten passen sich der Form des Gefäßes an und bilden eine waagerechte Oberfläche. Gase sind in Gestalt und Volumen leicht zu verändern. Sie füllen jeden zur Verfügung stehenden Raum aus. Messen. Zur Beobachtung und Beschreibung von der Natur oder von Versuchen sind Messungen notwendig. Jedes Messen ist ein Vergleich mit einer Einheit. Bei der Messung einer Länge einigte man sich auf die Einheit Meter, definiert als ein bestimmtes Vielfaches einer spezifischen Wellenlänge von Krypton. Die Volumenmessung benutzt den Kubikmeter, der dem Volumen eines Würfels mit 1 m Kantenlänge entspricht. Es gilt: 1 m3 = 1000 1. Masse, Dichte. Die Masse eines Körpers gibt seine Substanzmenge an. Sie ist vom Ort unabhängig überall gleich. Die Einheit der Masse ist das Kilogramm. Eine weitere wichtige Größe ist die Dichte. Sie gibt die Masse je Volumen an mit der Einheit [kg/m3]. Da die Dichte von Wasser bei 4 °C gerade den Wert 1 hat, ist für diesen Spezialfall auch die folgende Aussage gültig: 1 kg = 11. Geschwindigkeit. Ein Körper bewegt sich gleichförmig, wenn er in gleicher Zeiteinheit t stets gleiche Wege s zurücklegt. Die Geschwindigkeit berechnet sich bei gleichförmiger Bewegung nach As Kräfte können einen Körper verformen oder in Bewegung setzen. Die Wirkung der Kraft hängt von

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(< 100 Aminosäuren) und Proteine (> 100 Aminosäuren). Als Peptidbindung wird dabei die Gruppierung -CO-NH- bezeichnet. Die Reihenfolge der Aminosäure für den Proteinaufbau im Organismus ist in der Desoxyribonucleinsäure DNS festgelegt. Proteine haben verschiedene Funktionen: in Enzymen, Haaren, Nahrungsmitteln, als Antikörper, Hormone. Kohlenhydrate. Viele Kohlenhydrate haben die Summenformel C x (H 2 0)y Die Bezeichnung ist historisch bedingt, die Kohlenhydrate sind keine Hydrate des Kohlenstoffs. In der Regel spricht man von Sacchariden (Zucker). Die einfachsten Zucker sind die Monosaccharide. Sie bestehen aus einer Zuckereinheit. Außerdem gibt es auch Disaccharide, z. B. Rohrzucker, und Polysaccharide, z. B. Stärke. Durch Hydrolyse können Polysaccharide in Monosaccharide überführt werden. Kohlenhydrate werden durch Fotosynthese (Assimilation) in grünen Pflanzen gebildet. Als Energielieferant wirkt das Sonnenlicht. 6 C 0 2 + HzO s°nn""ic>", C4H 12 0 6 + 6 0 2 Dieser Vorgang liefert den für das Leben notwendigen Sauerstoff. Der umgekehrte Vorgang, bei dem Sauerstoff verbraucht wird, ist die Atmung und ist für den Organismus ein energieliefernder Prozeß. Der Abbau von Glucose im Muskel findet in Abwesenheit von Sauerstoff bis zum Lactat statt. Invertierung. Einige Monosaccharide, z. B. Glucose, können über ihre Aldehydgruppe eine Ringstruktur bilden. Saccharose (Rohrzucker) enthält zwei Ringe im Molekül, wobei einer sich von Glucose ableitet. Der andere Ring ist ein Fünfring und gehört zur Fructose (Fruchtzucker). Durch Reaktion mit Wasser, die sogenannte Hydrolyse, wird Saccharose in die beiden Monosaccharide Glucose und Fructose gespalten. Diese Reaktion nennt man Invertierung, das entstehende Zuckergemisch Invertzucker. Der Begriff Invertierung begründet sich aus der optischen Aktivität der Zuckermoleküle. Rohrzucker dreht die Schwingungsebene des linear polarisierten Lichts nach rechts (wie auch D-Glucose). Invertzucker dreht die Schwingungsebene nach links, weil die entstehende D-Fructose erheblich stärker linksdrehend ist als die D-Glucose rechtsdrehend.

3.2 Physik Def. Physik ist die Lehre von den Vorgängen der unbelebten Natur. Teilgebiete sind u. a.: Mechanik, Wärmelehre, Schwingungs- und Wellenlehre, Optik, Elektrizitätslehre und Atomphysik. Die Erforschung der physikalischen Vorgänge beruht auf der Beobachtung der Natur. Anhand von Versuchen beobachten und messen Physiker einzelne Größen oder Abhängigkeiten, um daraus dann geltende Gesetzmäßigkeiten zu erkennen. 3.2.1 Grandbegriffe, Größen Aggregatzustände. Aufgrund ihres Verhaltens ordnen wir Stoffe 3 Zustandsformen oder auch Aggregatzuständen zu: fest, flüssig und gasförmig. Feste Körper haben eine bestimmte Gestalt, die normalerweise nur durch Krafteinwirkung geändert werden kann. Flüssigkeiten passen sich der Form des Gefäßes an und bilden eine waagerechte Oberfläche. Gase sind in Gestalt und Volumen leicht zu verändern. Sie füllen jeden zur Verfügung stehenden Raum aus. Messen. Zur Beobachtung und Beschreibung von der Natur oder von Versuchen sind Messungen notwendig. Jedes Messen ist ein Vergleich mit einer Einheit. Bei der Messung einer Länge einigte man sich auf die Einheit Meter, definiert als ein bestimmtes Vielfaches einer spezifischen Wellenlänge von Krypton. Die Volumenmessung benutzt den Kubikmeter, der dem Volumen eines Würfels mit 1 m Kantenlänge entspricht. Es gilt: 1 m3 = 1000 1. Masse, Dichte. Die Masse eines Körpers gibt seine Substanzmenge an. Sie ist vom Ort unabhängig überall gleich. Die Einheit der Masse ist das Kilogramm. Eine weitere wichtige Größe ist die Dichte. Sie gibt die Masse je Volumen an mit der Einheit [kg/m3]. Da die Dichte von Wasser bei 4 °C gerade den Wert 1 hat, ist für diesen Spezialfall auch die folgende Aussage gültig: 1 kg = 11. Geschwindigkeit. Ein Körper bewegt sich gleichförmig, wenn er in gleicher Zeiteinheit t stets gleiche Wege s zurücklegt. Die Geschwindigkeit berechnet sich bei gleichförmiger Bewegung nach As Kräfte können einen Körper verformen oder in Bewegung setzen. Die Wirkung der Kraft hängt von

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Betrag, Richtung und Angriffspunkt ab. Wirken auf einen Körper zwei Kräfte mit gleichem Betrag in entgegengesetzter Richtung, so bleibt der Körper in Ruhe. Es herrscht ein Kräftegleichgewicht. Kräfte und Geschwindigkeiten sind Vektoren, das heißt gerichtete Größen. Zwei Kräfte, die am selben Punkt in gleicher Richtung angreifen, lassen sich durch eine einzige Kraft ersetzen, die Beträge der Kräfte addieren sich zur Resultierenden. Bei zwei Kräften, die am selben Punkt, aber nicht in derselben Richtung angreifen, erhält man die Resultierende als Diagonale in einem Parallelogramm, dessen beide Seiten die einzelnen Kräfte sind. Für die Kraft wird Newton N als Einheit verwendet. 1 N ist gerade die Kraft, die auf eine Masse von 1 Kilogramm einwirkt und sie in ihrer Bewegung um 1 m/s 2 beschleunigt. Eine spezielle Form der Kraft im Alltag ist das Gewicht. Das Gewicht ist die Kraft, mit der ein Körper aufgrund der Erdanziehungskraft angezogen oder richtiger beschleunigt wird. Je weiter man sich von der Erde entfernt, desto stärker nimmt die Anziehungskraft ab. Das Gewicht ändert sich mit dem Ort und zwar für alle Körper in gleichem Verhältnis. Fehlerhafterweise wird im Alltag als Einheit des Gewichts das Kilogramm, die Einheit der Masse, benutzt. Arbeit W ist das Produkt aus einer von einem Körper zurückgelegten Wegstrecke s und der hierzu benötigten Kraft F: W = F • s [N • m]. Oftmals erfolgt die Angabe auch in Joule (SI-Einheit): I N • m = 1J Energie ist gespeicherte Arbeit. Aus Energie kann Arbeit wiedergewonnen werden. Es gibt verschiedenen Formen der Energie wie z. B. potentielle Energie, kinetische Energie oder Wärmeenergie. Die verschiedenen Formen wandeln sich bei Naturvorgängen ineinander um. Bei keinem Vorgang kann Energie erzeugt werden. Sie kann immer nur umgewandelt werden. Im Alltag begegnen uns beispielsweise der Nährwert oder die Defibrillationsenergie als Energieangabe mit der Einheit Joule. Druck. Eine Kraft hat, allgemein formuliert, eine Wirkung auf Teilchen, die abhängig von den Eigenschaften der Teilchen deutlich unterschiedlich

sein kann. Wirkt eine Kraft auf gasförmig vorliegende Teilchen ein, so wird das Volumen, das sie vor der Krafteinwirkung eingenommen haben, verkleinert. Bei weichen Feststoffen kommt es zu Verformungen, bei Flüssigkeiten und harten Feststoffen ist die Wirkung äußerlich kaum wahrnehmbar. Die Krafteinwirkung erfolgt dabei immer über eine Kontaktfläche. Stehen gerichtete Kraft und Fläche senkrecht zueinander, so ergibt sich der folgende Zusammenhang: p = F/A der als Druck bezeichnet wird. Die Einheit der Drucks ist Pascal: 1 N/m2 = 1 Pa. Da diese Einheit im täglichen Leben häufig zu klein ist, werden Angaben entweder in 1 kPa = 1000 Pa oder in der Metereologie in 1000 hPa = 105 Pa gemacht. Eine weitere heute noch gebräuchliche Einheit ist bar (griech. = Last) 1 bar = 1000 hPa = 105 Pa. Hydrostatischer Druck. In der Natur lassen sich mechanisch verschiedene Formen des Auftretens von Krafteinwirkungen beobachten. So bauen Flüssigkeitssäulen einen Druck auf die unter der Auflagefläche befindliche Materie auf, den hydrostatischen Druck. Dieser berechnet sich gemäß F _ —

flüssig • g _ Vflüssig • Pflüssig • g

A~ A ~ hflüssig * Pflüssig * g

A

Dieses Prinzip wird in einer Reihe von Druckmeßgeräten ausgenutzt, z. B. bei der Anzeige des Blutdrucks als Quecksilbersäule. Der Blutdruck ist der in arteriellen Blutgefäßen herrschende Druck und ist abhängig von der Schlagkraft des Herzmuskels, der Elastizität der Gefäße und dem Strömungswiderstand in den Blutgefäßen. Osmose ist der auf Diffusion beruhende, einseitig gerichteter Stoffaustausch zwischen Flüssigkeiten verschiedener Konzentration. Osmose wird erst möglich durch semipermeable Membranen, die Lösemittel, aber nicht gelösten Stoff durchlassen. Bei der Osmose entzieht die konzentriertere, hypertonische Lösung der hypotonischen das Lösemittel. Die konzentriertere Lösung nimmt an Volumen zu und gleicht damit Konzentrationsunterschiede aus. Nach der allgemeinen Druckdef.: Kraft pro Fläche wäre hier die treibende Kraft für den Konzentrationsausgleich auf die Membran der osmotische Druck. Lösungen mit gleichem osmotischen Druck heißen isotonisch. Physiologische Kochsalzlösung. Soll eine Kochsalzlösung dem menschlichen Blut isotonisch sein, so muß sie eine Konzentration

Naturwissenschaftliche Grundlagen: Chemie, Physik Physik

von 0,9% besitzen und wird physiologische Kochsalzlösung genannt.

3.2.2 Optik Licht ist eine Art von Energie, die sich aus anderen Energieformen gewinnen läßt, z.B. aus Wärme bei glühenden Stoffen. Licht gehört wie auch Wärmestrahlung zu den elektromagnetischen Wellen. Gegenstände können wir nur dann sehen, wenn von ihnen Lichtstrahlen ausgehen und diese in unser Auge gelangen. Bei selbstleuchtenden Gegenständen ist die Voraussetzung erfüllt, nichtleuchtende Gegenstände erfüllen die Bedingung nur, wenn auf sie fremdes Licht fällt und von ihnen reflektiert wird. Lichtgeschwindigkeit. Licht breitet sich im luftleeren Raum oder durch ein homogenes Medium in geraden Linien, den Lichtstrahlen aus. Die Fortpflanzungsgeschwindigkeit des Lichts ist sehr groß. Nach genauen Bestimmungen beträgt die Lichtgeschwindigkeit im Vakuum: Co = 300000 km/s. In Luft ist die Lichtgeschwindigkeit kaum kleiner, so daß man stets mit 300000 km/s rechnet. In Wasser ist sie geringer und beträgt 225000 km/s. 3.2.2.1 Reflexion, Absorption und Durchlässigkeit, Brechung Fällt auf einen Körper Licht, so wird ein Teil der Lichtenergie reflektiert, der andere Teil dringt in den Körper ein, wird dort entweder absorbiert und in Wärme umgewandelt oder durchdringt den Körper ganz und tritt wieder aus. Wie bei Wärmestrahlung gilt auch bei Licht: Reflexionsgrad + Absorptionsgrad a + Transmissionsgrad oder Durchlässigkeit x = 1, wobei reflektierter Strahl ankommender Strahl absorbierter Strahl Absorptionsgrad ankommender Strahl durchgelassener Strahl Transmissionsgrad x = ankommender Strahl Reflexionsgrad

P=

Der Reflexionsgrad ist durch das Material und die Oberflächenbeschaffenheit bedingt. Der Absorptionsgrad und der Transmissionsgrad ändern sich mit der Dicke der Stoffschicht und zwar wird a größer und x kleiner.

Die Energie des absorbierten Lichts geht nicht verloren, sondern wird in eine andere Energie umgewandelt. Die häufigste Wirkung ist die Erwärmung. Es ist auch eine chemische Wirkung möglich. Darauf beruht die Fotographie, dabei werden chemische Reaktionen in Gang gesetzt, die nur bei Lichteinfall ablaufen. Fällt Licht auf eine Oberfläche eines Körpers, so wird ein Teil der auftreffenden Lichtstrahlen reflektiert. Bei rauhen Flächen werden die Strahlen diffus in alle Richtungen reflektiert, bei glatten Flächen gehört zu jeder Einfallsrichtung eine bestimmte Reflexionsrichtung. Aus Messungen ergibt sich das Reflexionsgesetz: Der einfallende und der reflektierte Strahl liegen mit dem Lot in einer Ebene. Der Reflexionswinkel ist so groß wie der Einfallswinkel. Brechung. Beim Übergang von Lichtstrahlen von einem Stoff in einen anderen erfahren die Strahlen eine Brechung. Sie werden um so stärker gebrochen, je flacher sie auf die Grenzfläche beider Stoffe auftreffen. Brechung beruht auf der unterschiedlichen Fortpflanzungsgeschwindigkeit des Lichts in beiden Medien und beschreibt die unterschiedliche Richtung der Strahlen in den beiden Medien. Der Stoff, in dem die Geschwindigkeit geringer ist, bezeichnet man als optisch dichteres Medium, der Strahl verläuft näher am Lot. Im Gegensatz dazu steht das optisch dünnere Medium, wo die Geschwindigkeit höher ist. Brechungszahl. Die Lichtbrechung wird mathematisch durch die Brechungszahl n erfaßt. Sie ist das Verhältnis der Lichtgeschwindigkeit c0 im Vakuum zur Lichtgeschwindigkeit cu in dem betreffenden Stoff: n = co/ci. Eine höhere Brechungszahl heißt der Stoff ist optisch dichter. Die Brechungszahlen ändern sich mit der Temperatur. Warme Luft hat beispielsweise eine kleinere Brechzahl als kalte. Daher kann man an Stellen, an denen heiße Luft oder heiße Gase aufsteigen in Folge der veränderten Brechung Schlieren sehen. 3.2.2.2 Bildentstehung Unsere Augen sind in der Lage, Strahlen, die von einem Punkt ausgegangen sind, wieder in einem Punkt der Netzhaut zu vereinigen. Man findet einen lichtaussendenden Punkt, wenn man die

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| Naturwissenschaftliche Grundlagen: Chemie, Physik Physik

Strahlen nach rückwärts bis zu ihrem Schnittpunkt verfolgt. So verfährt man auch, wenn die Strahlen nicht unmittelbar, sondern erst nach einer Reflexion ins Auge gelangen wie bei einem Spiegel

Mittelebene Optischer /t\

Mittelpunkt

Abb. 3-6: Strahlengang an einer Sammellinse Abb. 3-5: Strahlengang an einem Spiegel Reelles, virtuelles Bild. Man nennt ein Bild reell, wenn sich die Strahlen wirklich schneiden und virtuell, wenn sich nur die Verlängerungen schneiden. Ein optisches Bild entsteht dort, wo sich alle vom Gegenstand ausgegangenen Strahlen nach der Reflexion oder Brechung an einer optisch wirksamen Fläche wieder schneiden.

Strahlungsrichtung, so treffen diese Strahlen wiederum an einem Punkt auf der optischen Achse zusammen. Der Brennpunkt einer Konkavlinse liegt auf der Seite der Lichtquelle. Bei Konkavlinsen entsteht ein aufrechtes, verkleinertes virtuelles Bild. Mittelebene

Bildentstehung bei Linsen. Linsen sind Körper aus durchsichtigen Stoffen, die von zwei Kugelflächen begrenzt sind. Die Gerade durch die beiden Kugelmittelpunkte nennt man die optische Achse der Linse. Sammel- oder Konvexlinsen sind in der Mitte am dicksten, Zerstreuungs- oder Konkavlinsen am dünnsten. Brennpunkt, -weite. Fallen Lichtstrahlen aus großer Entfernung auf eine Linse, so kann man davon ausgehen, daß die Strahlen parallel verlaufen. Im Fall einer Konvexlinse werden parallel einfallende Strahlen an der Mittelebene der Linse so gebrochen, daß sie sich alle an einem Punkt auf der optischen Achse schneiden. Dieser Punkt wird als Brennpunkt und der Abstand zum optischen Mittelpunkt als Brennweite bezeichnet. Mit Parallel-, Mittelpunkt- und Brennstrahl kann man Lage und Größe des Bildes zeichnerisch ermitteln. Bei Konvexlinsen entsteht ein reelles, umgekehrtes Bild. Je weiter der Gegenstand von dem Brennpunkt entfernt ist, desto größer wird das Bild. Im Falle der Konkavlinse werden die einfallenden Strahlen an der Mittelebene gestreut. Verlängert man die gestreuten Strahlen entgegengesetzt zur

Auge. Die Linse im menschlichen Auge ist eine Konvexlinse. Mit Hilfe der optisch wirksamen Flächen der Hornhaut und der Augenlinse erzeugt das Auge auf der Netzhaut scharfe Bilder. Die Entfernung zwischen Netzhaut und Augenlinse beträgt ca. 22,8 mm. Die scharfe Abbildung von verschieden weit entfernten Gegenständen ist nur möglich, weil die Augenlinse in ihrer Brennweite durch Muskelarbeit veränderlich ist. Sie ist elastisch und kann damit die Linsenkrümmung anpassen. Diese Entfernungsanpassung nennt man Akkommodation.

Naturwissenschaftliche Grandlagen: Chemie, Physik | 77 Physik

3.2.3 Elektrizität Leiter, Strom, -stärke. Aus der Chemie sind die Ionen bekannt, die entweder aufgrund ihres Elektronenmangels positiv oder wegen Elektronenüberschuß negativ geladen sind. Außerdem gibt es Elemente, die freie Elektronen besitzen. Hierzu gehören alle Metalle. Elektronen sind die kleinsten Bestandteile der negativen elektrischen Ladung. Stoffe, in denen sich Ladungen bewegen können, werden Leiter genannt. Bewegte elektrische Ladungen stellen einen Strom dar. Der Betrag der Ladung Q_wird in Coulomb C angegeben. Die Stromstärke I, oder einfach „der Strom", ist der Quotient aus der Ladung Q_, die einen Leiter durchfließt, und der dazu benötigten Zeit t: I = Q/t. Stromkreis, Spannung. Die Stromeinheit ist Ampere A. Ein elektrischer Strom fließt nur im geschlossenen Kreis, man spricht vom Stromkreis. Damit die Elektronenbewegung stattfindet, bedarf es einer treibenden Kraft. Diese wird durch Anlegen einer Potentialdifferenz erreicht, die in der Elektrizitätslehre mit Spannung U bezeichnet wird und die Einheit Volt hat. Beispiel für eine Spannungsquelle ist ein Akkumulator oder auch Batterie genannt. Durch das Anlegen einer Spannung wandern die Elektronen vom negativen zum positiven Pol, damit verschiebt sich die Ladung in entgegengesetzter Richtung. Deshalb spricht man davon, daß der Strom vom positiven zum negativen Pol fließt. Mit höherer Spannung steigt auch die Stromstärke. Diese Tatsache kann man durch eine Messung überprüfen. Dafür baut man folgenden Stromkreis auf. Man verbindet eine Spannungsquelle mit einem Strommesser oder Amperemeter, abgekürzt in der Abbildung mit A, und einen Spannungsmesser oder Voltmeter, abgekürzt mit V. Ein Amperemeter wird in den Stromkreis geschaltet, durch den der messende Strom fließt. Ein Voltmeter schließt man an den Punkten an, zwischen denen die Spannung gemessen werden soll. - 0 -

Abb. 3-8: Meßanordnung für Strom und Spannungsmessung in einem einfachen Schaltkreis

Durch Einschalten einer verschiedenen Anzahl von Akkumulatorzellen läßt sich die Spannung verändern und am Amperemeter die dazugehörige Stromstärke ablesen. Man sieht, daß mit wachsender Spannung auch die Stromstärke zunimmt. Der Quotient aus Spannung U und Stromstärke I hat immer den gleichen Wert. Man bezeichnet diesen Wert als Widerstand R des verwendeten Drahtes. Durch Auflösen der Gleichung nach I ergibt sich: I = U/R. Die Stromstärke ist der Spannung direkt und dem Widerstand umgekehrt proportional. Diese Erkenntnis wird, nach dem Entdecker, Ohm'sches Gesetz genannt. Auch die Einheit des elektrischen Widerstands wurde nach ihm Ohm Q benannt: R = U/I = 1 V/1 A = 1 Q Elektrischer Widerstand. Verändert man den benutzten Leiter in der Länge und im Querschnitt bei konstanter Spannung und berechnet nach dem Ohm'schen Gesetz den Widerstand, so zeigt sich, daß bei zunehmender Länge der Widerstand auch zunimmt, bei wachsendem Querschnitt aber abnimmt. Daher ist der Widerstand der Länge des Leiters direkt und dem Querschnitt umgekehrt proportional. Ändert man das Material des verwendeten Drahtes bei gleicher Länge und gleichem Querschnitt, so zeigen die verschiedenen Materialien unterschiedliche Widerstandsgrößen. Elektrischer Widerstand entsteht dadurch, daß bei Stromfluß die sich bewegenden Elektronen auf Atome stoßen und dabei gebremst werden. Von der Spannung müssen sie erneut beschleunigt werden. Das verbraucht Spannung. Je höher der Widerstand ist, desto höher ist der Spannungsverbrauch oder Spannungsabfall. Da keine Ladung verbraucht wird, bleibt die Stromstärke im gesamten, unverzweigten Stromkreis gleich. Der Gesamtwiderstand setzt sich aus den Summen der Teilwiderstände zusammen. Reihenschaltung. Es gibt verschiedene Schaltungen von Verbrauchern wie z. B. Glühbirnen. Bei der Reihenschaltung tritt keine Stromverzweigung ein. Der Strom fließt mit der gleichen Stärke durch alle Verbraucher:

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| Naturwissenschaftliche Grundlagen: Chemie, Physik Physik

R,

R2

Der Spannungsabfall gilt für jeden einzelnen Zweig des Stromkreises zwischen den Verzweigungspunkten: U g = Ui = U 2 = ...

1|

O

Abb. 3-9: Stromkreis mit zwei in Reihe geschalteten Widerständen Der Gesamtwiderstand ist die Summe der Teilwiderstände und der Gesamtabfall ist gleich der Summe der Spannungsabfälle der einzelnen Widerstände. Nach Einsetzen in das Ohm'sche Gesetz ergibt sich, daß sich bei einer Reihenschaltung die Teilspannungen wie die Widerstände verhalten. Bei einer Parallelschaltung verzweigt sich der Stromkreis:

Widerständen Dabei gilt das erste Kirchhoff-Gesetz, daß bei Stromverzweigungen der Gesamtstrom gleich der Summe der Teilströme ist. I g = Ii + I 2 + I3 +...

Die Ströme verhalten sich umgekehrt wie die Widerstände Ii : I 2 : ... = 1/Ri : I/R2 : .. Der reziproke Wert des Gesamtwiderstands einer Parallelschaltung ist gleich der Summe aus den reziproken Werten der Teilwiderstände. Der Gesamtwiderstand ist immer kleiner als der kleinste Teilwiderstand. Elektrische Geräte benötigen einen bestimmten Strom. Ist er zu groß, werden die Geräte beschädigt oder die Leitungen werden zu heiß; ist der Strom zu klein, funktionieren sie schlecht oder gar nicht. Damit bei jedem Gerät Netzspannung anliegt, weil die Geräte für solchen Stromfluß ausgelegt werden, müssen sie parallel geschaltet werden. Zweites Kirchhof-Gesetz.Verzweigen sich Leitungen, d. h. einige Leitungen führen den Strom heran und andere leiten den Strom weiter, so muß die Summe der zufließenden genauso groß sein wie die der abfließenden. Zufließender Strom wird mit positivem Zeichen, abfließender mit negativem versehen. Damit erhält man aus dem ersten Kirchhof-Gesetz, daß an jedem Verzweigungspunkt eines Schaltkreises die Summe aller Ströme null ist. In einem geschlossen Stromkreis ist die Summe der erzeugten und verbrauchten Spannungen null. Diese Regel ist das zweite Kirchhof-Gesetz.

4. Hygiene im Rettungsdienst 4.1 Allgemeine Infektionslehre G. Lietz Infektion ist das Übertragen und Eindringen von Mikroorganismen (Bakterien, Viren, Pilze, Protozoen) in einem Makroorganismus und ihre Vermehrung in ihm. Sie ist die Voraussetzung für Infektionskrankheiten. Gast-Wirt-Beziehung. Die Wechselbeziehungen zwischen Mikroorganismus und höher organisierten Lebewesen (Tier, Mensch) werden als GastWirt-Verhältnis bezeichnet. Das entsteht durch die Besiedlung von Haut oder Schleimhäuten durch Mikroorganismen ohne den Wirt zu schädigen: physiologische Mikroflora. Können Mikroorganismen aber an Oberflächen des Wirtes haften oder ins Gewebe eindringen, sich vermehren und immunologische Reaktionen oder Gewebeschädigungen bzw. Entzündungen verursachen, spricht man von einer Infektion. Infektionskrankheit. Nicht jede Infektion muß zu einer Krankheit führen. Der Wirt ist nicht schutzlos einer Infektion preisgegeben, denn er verfügt über Mechanismen der unspezifischen und der spezifischen Abwehr (natürliche Resistenz und erworbene Immunität). Hier stehen sich also infektionserzeugende (pathogene) Eigenschaften von Mikroorganismen und die Abwehr des Wirtes gegenüber. Virulenz, Disposition. Ob eine Infektionskrankheit entsteht, hängt vom Ausmaß der individuellen Anfälligkeit (Disposition) und von der krankmachenden Wirkung (Ausmaß der Pathogenität) der Erreger ab (Virulenz). (Opportunistischer) Kommensalismus. Eine Reihe von Bakterien hat sich darauf spezialisiert auf der Haut oder den Schleimhäuten der offenen Körperhöhlen (Mund, Nase, Darmtrakt) von Menschen und Tieren zu leben, ohne diese zu schädigen. Diese Mikroorganismen bilden so die normale oder Standortflora. Sie werden als Kommensalen (Tischgenossen) bezeichnet. Da sich auf der Haut eine andere Flora als auf der Rachenschleimhaut oder im Dickdarm befindet, sind die Mikroorganismen bei einer intakten Schutzeinrichtung für den Träger harmlos. Bei einer Schwächung der

natürlichen Resistenz oder Immunitätslage, können die Kommensalen beim Wirt aber eine Infektion auslösen; sie verhalten sich opportunistisch. Es wird die Störung des normalen Gleichgewichtes ausgenutzt, und die Bakterien gelangen so in Körperregionen, die normalerweise keimfrei sind. > Opportunistische Krankheitserreger sind fakultativ pathogen. Praxishinweis: Infektionen im Krankenhaus werden oft durch opportunistische Keime hervorgerufen. Beispiel: Harnweginfektionen durch Escherichia coli der Darmflora oder durch Staphylokokken an Stellen, wo Prothesen aus Kunststoff (z. B. Gelenke oder Herzklappen aus Kunststoff) eingesetzt worden sind. Pathogene Keime. Im Gegensatz zu den fakultativ pathogenen Mikroorganismen gehören die pathogenen (krankmachenden) Krankheitserreger nicht zur normalen Standortflora. Sie kommen immer von außen (exogene Infektion). Beispiel: Mycobacterium tuberculosis, Gonokokken, Corynebacterium diphtheriae oder Brucellen. Dauerausscheider. Nach Infektionen mit Salmonellen (besonders mit Salmonella typhi oder S. paratyphi) Shigellen oder Vibrio cholerae (Choleraerreger) können Dauerausscheider zurückbleiben. Krankheitserreger sind: Bakterien, Viren, Pilze, Protozoen, Parasiten, Helminthen und Arthropoden. Bakterien sind sehr kleine, meist einzellige Organismen. Sie vermehren sich durch Zellteilung. Ihre Größe beträgt etwa 3 - 1 0 um (1 Mikrometer = 1/1000 mm, Abb. 4.1-1). Eine Reihe von Bakterien hat die Fähigkeit, Sporen zu bilden. Dieses sind Dauerformen und keine Vermehrungsformen. Sie bilden Bazillen und Clostridien (Stäbchen-, Kokken-, Spirillen-, kugelförmige Rickettsien). Viren sind wesentlich kleiner als Bakterien. Man kann sie aber mit starker Vergrößerung im Elektronenmikroskop sichtbar machen (ca. 18 nm = 18 Millionstel mm). Viren enthalten nur einen Typ von Nukleinsäure, entweder DNS (DNS-Viren) oder RNS (RNS-Viren).

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| Hygiene im Rettungsdienst

Allgemeine Infektionslehre Kern-Äquivalente

Polyphosphat-Granulum

3schichtige Zellwand 3schichtige Zytoplasmamembran Mitochondrien-Äquivalente

I

VJI ui iupiaoi i la mit Ribosomen

l i p o i d r e i c h e Hüllsubstanz

Zellteilung

1 |im

Sie weisen keine zelluläre Organisation auf. Viren vermehren sich nicht durch Wachstum und Teilung. > Viren sind immer auf lebende Zellen angewiesen, um sich zu vermehren. Vermehrungsmechanismus: Nach dem Eindringen der Viruspartikel in die Körper- und Bakterienzelle, steuert die Virus-Nukleinsäure den Stoffwechsel der Zelle in der Weise, daß diese Virus-Eiweiß, sowie Virus-Nukleinsäure aufbaut. Hierdurch kommt es zur Virenbildung, die Zelle stirbt ab und die Viren werden frei. Pilze. Der weitaus größte Teil der Pilze lebt in der freien Natur. Es sind Parasiten an Nutzpflanzen, Getreide, Obstgewächsen und Reben. Dort sind sie von großer wirtschaftlicher Bedeutung.

1

Abb. 4.1-1: Mycobacterium (Tuberkelbakterium, Mycobacterium tuberculosis) mit einem Längsdurchmesser von ca. 3 um

Sie sind oft größer als Bakterien, Viren oder Pilze. Dadurch können sie auch schneller und leichter mikroskopisch nachgewiesen werden. Die meisten Parasiten des Menschen sind Endoparasiten. Einige wenige Ektoparsiten halten sich nur zur Nahrungsaufnahme auf der Haut (blutsaugende) teils ständig auf oder in der Haut des Menschen (z. B. die Krätzmilbe) auf. Die Übertragung vieler Parasiten erfolgt durch Insekten, in denen sie sich vermehren und einen Formwechsel durchmachen, der dann in einem infektiösen Stadium endet. Dieses wird entweder durch den Stich bei der Blutmalzeit übertragen (Erreger der Malaria) oder mit dem Kot abgesetzt und in die Stichwunde eingebracht.

t> Mykose ist Sammelbegriff für Pilzerkrankungen bei Menschen, Tieren und Pflanzen. Eine relativ kleine Gruppe von Pilzen hat sich als Parasiten auf Warmblütern spezialisiert; sie verursachen Mykosen aller Schweregrade bei Menschen und Tier. Der Mensch setzt sich ständig mit Pilzen auseinander. Pilze werden in großen Mengen lebend oder abgetötet mit der Nahrung aufgenommen. Pilzsporen sind fast immer in der Luft und werden so eingeatmet. Bei manchen entsteht eine Überempfindlichkeit, und es kommt zu allergischen Erscheinungen. Auch spielen Pilzerkrankungen eine Rolle bei Änderung der Resistenzund Immunitätslage.

HR

Beispiel• Bei schweren Infektionskrankheiten, Stoffwechselleiden: Diabetes. Häufig ist die durch den Pilz Candida albicans ausgelöste Candida-Mykose (Soor, Abb. 4.1-2). Parasiten. Die medizinische Parasitologie umfaßt alle Krankheitserreger und Überträger pathogener Keime, die zum Tierreich gehören: Protozoen, Helminthen und Arthropoden.

Abb. 4.1-2: Candidose der Körperfalten (Candida intertrigo) mit satellitenartiger Aussaat von Bläschen und zentraler Hauterweichung

Hygiene im Rettungsdienst

Hygienemaßnahme: Desinfektion, Sterilisation

Helminthen (Würmer) sind im Unterschied zu den Protozoen vielzellig. Pathogene Würmer findet man in fast allen Organen des Menschen. Sie kommen über Nahrungsaufnahme nach oraler Aufnahme von Eiern mit reifen Larven, oder mit Hilfe von Arthropoden in den Organismus. Fast alle Würmer nehmen in ihrer Entwicklungsphase einen Wirtswechsel vor (Finne vom Schwein-, Hundebandwurm).

4. Gruppe 4 (Materialschädlinge): Käfer, Motte, Laus, Silberfischchen.

Arthropoden (Gliederfüßler) sind meist tierische Schädlinge oder Lästlinge. Auch hier gibt es viele Ektoparasiten des Menschen: Läuse, Wanzen, Flöhe, Zecken. Sie besitzen Sinnesorgane wie z. B. Tastsinn, Geruch-, Gehör-, Geschmack- (besonders stark ausgeprägt), Wärme- und Kältesinn. Für den Menschen spielen sie eine große Rolle als Körperungeziefer, Wohnungs-, Lebensmittel-, Haus-, Material- und Pflanzenschädlinge, wie auch als Krankheitsüberträger (Vektor oder Zwischenwirt). Hierzu gehören aber auch Nager wie Ratten und Mäuse.

> Plasmodium als Erreger der Malaria (Abb. 4.1-3) > Trypanosomen als Erreger der Schlafkrankheit > Amöben als Erreger der Amöbenruhr. Nicht nur in den Tropen kommen Protozoen vor: Toxoplasmen als Erreger der Toxoplasmose, Pneumocystis carinii: Lungenentzündung.

Man teilt das Ungeziefer in 4 Gruppen ein: 1. Gruppe 1 (Hygieneschädlinge): Ameise, Fliege, Floh, Milbe, Mücke, Ratte, Schabe, Wanze, Zecke 2. Gruppe 2 (Lästlinge): Ameise, Assel, Fliege, Heimchen, Ohrwurm, Tausendfüßler, Wespe 3. Gruppe 3 (Vorratsschädlinge): Fliege, Käfer, Mäuse, Milbe, Motte

Abb. 4.1-3: Entwicklungszyklus von Malariaplasmodien. Während bei Plasmodium falciparum und P. malariae nur eine primäre, sofort nach der Infektion einsetzende Leberschizogonie stattfindet (1), verfallen bei Infektionen mit P. vivax und P. voale einige der in die Leberzellen eingedrungene Parasiten in einen „schlafähnlichen" Ruhezustand (Hypnozoiten). Nach Monaten oder Jahren können diese „erwachen", erneut in einen Teilungszyklus eintreten (2) und Spätrezidive verursachen

Protozoen sind einzellige Lebewesen (Tiere) und die größten Mikroorganismen (Grenze zwischen Mikroben und Parasiten). Es gibt sehr viele verschiedene Arten, von denen sind die meisten apathogen. Viele leben frei in Gewässern. Andere sind gefährliche (pathogene) Krankheitserreger, vor allem Tropenkrankheiten:

Die Übertragung geschieht nicht nur von Mensch zu Mensch, sondern sehr häufig über Zwischenwirte oder Vektoren. Beispiele: AnophelesmiUke bei der Malaria (s. Abb. 4.13), Tsetsefliege bei der Schlafkrankheit. 4.2 Hygienemaßnahme: Desinfektion, Sterilisation Desinfektion ist das Zerstören oder Entfernen von Mikroorganismen in ihrer vegetativen (vermehrungsfähigen) Form. Hier werden keine Sporen (Dauerformen) abgetötet.

Blutschizogonie

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Hygiene im Rettungsdienst

Hygienemaßnahme: Desinfektion, Sterilisation

Helminthen (Würmer) sind im Unterschied zu den Protozoen vielzellig. Pathogene Würmer findet man in fast allen Organen des Menschen. Sie kommen über Nahrungsaufnahme nach oraler Aufnahme von Eiern mit reifen Larven, oder mit Hilfe von Arthropoden in den Organismus. Fast alle Würmer nehmen in ihrer Entwicklungsphase einen Wirtswechsel vor (Finne vom Schwein-, Hundebandwurm).

4. Gruppe 4 (Materialschädlinge): Käfer, Motte, Laus, Silberfischchen.

Arthropoden (Gliederfüßler) sind meist tierische Schädlinge oder Lästlinge. Auch hier gibt es viele Ektoparasiten des Menschen: Läuse, Wanzen, Flöhe, Zecken. Sie besitzen Sinnesorgane wie z. B. Tastsinn, Geruch-, Gehör-, Geschmack- (besonders stark ausgeprägt), Wärme- und Kältesinn. Für den Menschen spielen sie eine große Rolle als Körperungeziefer, Wohnungs-, Lebensmittel-, Haus-, Material- und Pflanzenschädlinge, wie auch als Krankheitsüberträger (Vektor oder Zwischenwirt). Hierzu gehören aber auch Nager wie Ratten und Mäuse.

> Plasmodium als Erreger der Malaria (Abb. 4.1-3) > Trypanosomen als Erreger der Schlafkrankheit > Amöben als Erreger der Amöbenruhr. Nicht nur in den Tropen kommen Protozoen vor: Toxoplasmen als Erreger der Toxoplasmose, Pneumocystis carinii: Lungenentzündung.

Man teilt das Ungeziefer in 4 Gruppen ein: 1. Gruppe 1 (Hygieneschädlinge): Ameise, Fliege, Floh, Milbe, Mücke, Ratte, Schabe, Wanze, Zecke 2. Gruppe 2 (Lästlinge): Ameise, Assel, Fliege, Heimchen, Ohrwurm, Tausendfüßler, Wespe 3. Gruppe 3 (Vorratsschädlinge): Fliege, Käfer, Mäuse, Milbe, Motte

Abb. 4.1-3: Entwicklungszyklus von Malariaplasmodien. Während bei Plasmodium falciparum und P. malariae nur eine primäre, sofort nach der Infektion einsetzende Leberschizogonie stattfindet (1), verfallen bei Infektionen mit P. vivax und P. voale einige der in die Leberzellen eingedrungene Parasiten in einen „schlafähnlichen" Ruhezustand (Hypnozoiten). Nach Monaten oder Jahren können diese „erwachen", erneut in einen Teilungszyklus eintreten (2) und Spätrezidive verursachen

Protozoen sind einzellige Lebewesen (Tiere) und die größten Mikroorganismen (Grenze zwischen Mikroben und Parasiten). Es gibt sehr viele verschiedene Arten, von denen sind die meisten apathogen. Viele leben frei in Gewässern. Andere sind gefährliche (pathogene) Krankheitserreger, vor allem Tropenkrankheiten:

Die Übertragung geschieht nicht nur von Mensch zu Mensch, sondern sehr häufig über Zwischenwirte oder Vektoren. Beispiele: AnophelesmiUke bei der Malaria (s. Abb. 4.13), Tsetsefliege bei der Schlafkrankheit. 4.2 Hygienemaßnahme: Desinfektion, Sterilisation Desinfektion ist das Zerstören oder Entfernen von Mikroorganismen in ihrer vegetativen (vermehrungsfähigen) Form. Hier werden keine Sporen (Dauerformen) abgetötet.

Blutschizogonie

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I Hygiene im Rettungsdienst Hygienemaßnahme: Desinfektion, Sterilisation

Sterilisation ist das Abtöten aller Mikroorganismen einschließlich der Dauerformen (Sporen). Desinfektions- u n d Sterilisationsverfahren: Man unterscheidet: 1. Chemische Verfahren mit Gasen: Formaldehyd, Triethylenglycol, Ozon. 2. Chemische Verfahren mit Lösungen oder Flüssigkeiten: Oxidationsmittel: Ozon, Kaliumpermanganat, Wasserstoffperoxid • Halogene: Chlor, Chlorkalkmilch, Chloramin, Jod • Metalle: Quecksilber, Silber • Laugen: Natron-, Kalilauge, Kalkmilch, Soda • Alkohol, Aldehyde, Phenole, organische Säuren, oberflächenaktive Verbindungen. 3. Physikalische Verfahren mit Strahlen: ionisierende Gamma-, Beta-, UV-Strahlen. 4. Physikalische Verfahren mit Hitze: Verbrennen, Ausglühen, Abflammen, Kochen, gespannter Dampf, Heißluft, Pasteurisieren, Filtration von Gasen, umgekehrte Osmose. Die Wirkung der Desinfektion oder Sterilisation ist abhängig von: Einwirkzeit, Temperatur Anzahl der Mikroorganismen, Durchdringungsvermögen des Desinfektionsmittels, Durchdringbarkeit des zu desinfizierenden oder sterilisierenden Gutes, Umgebungsbedingungen: Schmutz, Hitze, Feuchtigkeit, unter denen die Verfahren angewendet werden. Auskochen m i t Wasser (siedend: 100 °C) erzielt bei ausreichender Einwirkzeit und ggf. durch Zusatz von Reinigungsmitteln eine Desinfektion. > Auskochen mit einem Zusatz von 0,5% Soda und einer Einwirkzeit von mindestens 15 Min. deckt den Wirkungsbereich A, B, C ab (Wirkungsbereiche sind durch Buchstaben nach der Desinfektionsmittelliste § 10 c des Bundesgesundheitsamtes festgelegt). > Bei 3 Min. den Wirkungsbereich A, B. Sterilisation durch thermischen Einfluß (Autoklaventypen) BGA-Liste § 10 c. Sterilisation und Keimreduzierung durch Bestrahlung. Vor allem Gamma- und Betastrahlen kommen zu Anwendung, wobei das Durchdringen der Gammastrahlen wesentlich größer ist (s. Abb. 7.20-1, S. 290). Strahlen zur Sterilisation anzuwenden, ist bei Fachleuten sehr umstritten (vor allem

bei der Arzneimittelbestrahlung nach dem Arzneimittelgesetz). Zudem ist die Sterilisation mit ionisierenden Strahlen wegen der viel zu hohen Kosten auf den individuellen Bereich beschränkt (geeignet für Einwegartikel, Kunststoffinjektionsspritzen, Infusionsbestecke, Gummihandschuhe, Katheter aus PVC, PE und Latex). Chemische Desinfektion ist das Abtöten und Inaktivieren von Mikroorganismen (pathogene Keime) durch chemische Desinfektionsmittel.

Händedesinfektion: Praxishinweis: > Für die hygienische Händedesinfektion gilt der Grundsatz: Erst desinfizieren, dann reinigen! Vor und nach jeder Maßnahme im infektiösen Bereich, in der Pflege, 0,5 - 2 Min. Einwirkzeit, 3 ml Anwendungsmenge. > Chirurgische Händedesinfektion bei Eingriffen 2 x 2,5 Min. Einwirkzeit, 2 x 5 ml Anwendungsmenge. Hautdesinfektion. Vor ärztlichen Eingriffen z. B. Op., Injektionen. Sie soll bis in die Tiefe der Haut möglichst keimarm machen. Auch hier werden überwiegend alkoholische Präparate angewendet, evtl. mit Brom oder Jodverbindungen. Praxishinweis: Alkohol trocknet die Haut schnell aus, tötet keine Sporen und darf nur auf kleinen Flächen angewendet werden. Desinfektion von Ausscheidungen u n d Körperflüssigkeiten stellen besondere Anforderungen an die Desinfektionsmittel, weil eine sehr hohe organische Belastung am Material vorhanden ist. Besonders geeignet sind hier Phenolpräparate, die in Verbindung mit Alkali auch den Schleim des Sputums auflösen können. Eine gleichmäßige Durchmischung der Präparate mit den Ausscheidungen und das Einhalten der Einwirkzeit ist erforderlich. Bei Virusinfektionen muß beim Stuhl (z. B Kalkmilch) und beim Sputum (z. B. Chloramin T) eingesetzt werden. Auch ist hier eine thermische Desinfektion angezeigt. I n s t r u m e n t e n - u n d Gerätedesinfektion: Hier entstehen zusätzliche Probleme. Bei Instrumenten und Geräten sind viele Stellen für das Desinfektionsmittel nicht zugänglich, besonders wenn organische Verschmutzungen nicht restlos beim Reinigen entfernt werden können. Nach der Desinfek-

Hygiene im Rettungsdienst Krankenhausinfektion

tion m u ß der Wirkstoff vollständig entfernt werden, damit keine toxischen Schäden auftreten. In der Regel ist eine Desinfektion nicht ausreichend, Geräte und Instrumente sollten in jedem Falle sterilisiert werden. Auch hier eignen sich Phenole, Aldehyde. Die Wäschedesinfektion kann thermisch, chemothermisch oder chemisch durchgeführt werden. Bei der thermischen Desinfektion m u ß bei einer ausreichend langen Einwirkzeit mit einer hohen Temperatur im Hauptwaschgang gearbeitet werden (ca. 60 °C). Bei der chemischen Wäschedesinfektion können sowohl Phenolderivate, Formaldehyde, Amphotenside oder Chlor zur Anwendung kommen. Waschgut wird in Desinfektionsmittellösung eingelegt und nach genügend langer Einwirkzeit gewaschen. Wasserdesinfektion (Trink-, Bade-, Abwasser): Chlorverbindungen eignen sich besonders gut. Freies Chlor ist leicht zu dosieren und eine schnell eintretende Wirkung begünstigt den Abtötungseffekt gegen viele pathogene Mikroorganismen sowohl im Wasserspeicher, wie auch bei der Weiterleitung des Wassers im Wassernetz. Da Chlor auch bei starker Verdünnung mit Luft wirkt (ausgast), ist besondere Vorsicht im Umgang mit dieser Chemikalie notwendig. Es schädigt Schleimhäute und Atemorgane. Atemschutz mit Filter B ist beim Umgang mit Chlorgas erforderlich. R e i n i g u n g u n d Flächendesinfektion: DINNormen und „Die Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention" beachten. Anforderungen der Hygiene an den Krankentransport einschließlich Rettungstransport in KTW (Ziffer 4.5.3), sowie die Ziffer 6.12 und Hausreinigung und Flächendesinfektion Ziffer 7.2 „Durchführung der Desinfektion". Ebenfalls müssen die Unfallverhütungsvorschrift „Gesundheitsdienst" (VBG 103/GUV 8.1) sowie einschlägige DIN-Normen (z. B. DIN 75080) beachtet werden. Hier m u ß in jedem Fall ein Hygieneplan erstellt werden. > Naßwisch- und Scheuerdesinfektion. Die Reinigung und Desinfektion auf Oberflächen von Einrichtungsgegenständen, Geräten und Fußböden bezeichnet man als Naßwisch- und Scheuerdesinfektion. Hierbei werden durch Abreiben der Flächen mit Schwamm, Leder (Vlies) Wischtuch und anderen Geräten (Mops) Schmutzpartikel gelöst und Mikroorganismen entfernt bzw. in der Vermehrung eingeschränkt.

Durch das Aufbringen von gelisteten Desinfektionsmitteln auf Flächen (2-Eimer-Methode) und unter Beachtung der vorgeschriebenen Konzentration und Einwirkzeit werden Mikroorganismen zerstört oder entfernt, sie können keine neue Infektion auslösen. Eine Fläche ist in jedem Falle erst nach Ablauf der Einwirkzeit desinfiziert. Die jeweils zu beachtende Einwirkzeit ist von der Konzentration der anzuwendenden Gebrauchslösung abhängig. So müssen bei behördlich angeordneten Desinfektionsmaßnahmen die vorgeschriebenen Einwirkzeiten und Konzentrationen nach der Liste $ 10c des Bundes-Seuchengesetzes und bei prophylaktischen Maßnahmen die der DGHM (Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie) beachtet werden. I> Kein Hautkontakt mit Desinfektionsmittel! Jeder direkte Kontakt von Händen und Schleimhäuten mit Chemikalien ist zu vermeiden. Handschuhe und Schutzkleidung sind vorher anzulegen. 1> Eiweißfehler: Die Desinfektionsmittel sollten keinen oder nur geringen Eiweißfehler haben, d. h. es sollte bei Vorhandensein von Eiweiß (Blut) seine Wirksamkeit weitgehend erhalten bleiben, weil ein großer Teil der Gegenstände, die desinfiziert werden müssen, mit Eiweiß behaftet sind. t> Seifenfehler vermeiden! Ein Zumischen von anderen Chemikalien zu Desinfektionsmitteln z. B. Seifen ist verboten. Durch das Vermischen mit anderen Substanzen (Seifen) verliert das Desinfektionsmittel seine Wirksamkeit auf die Mikroorganismen. 4.3 Krankenhausinfektion Def. Nosokomiale Infektion (Krankenhausinfektionen) ist jede durch Mikroorganismen hervorgerufene Infektion, die im kausalen (Behandlung der Ursache einer Krankheit im Gegensatz zur symptomatischen) Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt steht, unabhängig davon, ob Krankheitssymptome bestehen oder nicht. Eine epidemische Krankenhausinfektion liegt vor, wenn Infektionen mit einheitlichem Erregertyp in zeitlichem, örtlichem oder kausalen Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt nicht nur vereinzelt auftreten. Die nosokomiale Infektion darf nicht mit einer „verschuldeten" Infektion gleichgesetzt werden, da viele Krankenhausinfektionen endogen, d. h. von der körpereigenen Flora des Pat. verursacht werden. Das ist

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Hygiene im Rettungsdienst Krankenhausinfektion

tion m u ß der Wirkstoff vollständig entfernt werden, damit keine toxischen Schäden auftreten. In der Regel ist eine Desinfektion nicht ausreichend, Geräte und Instrumente sollten in jedem Falle sterilisiert werden. Auch hier eignen sich Phenole, Aldehyde. Die Wäschedesinfektion kann thermisch, chemothermisch oder chemisch durchgeführt werden. Bei der thermischen Desinfektion m u ß bei einer ausreichend langen Einwirkzeit mit einer hohen Temperatur im Hauptwaschgang gearbeitet werden (ca. 60 °C). Bei der chemischen Wäschedesinfektion können sowohl Phenolderivate, Formaldehyde, Amphotenside oder Chlor zur Anwendung kommen. Waschgut wird in Desinfektionsmittellösung eingelegt und nach genügend langer Einwirkzeit gewaschen. Wasserdesinfektion (Trink-, Bade-, Abwasser): Chlorverbindungen eignen sich besonders gut. Freies Chlor ist leicht zu dosieren und eine schnell eintretende Wirkung begünstigt den Abtötungseffekt gegen viele pathogene Mikroorganismen sowohl im Wasserspeicher, wie auch bei der Weiterleitung des Wassers im Wassernetz. Da Chlor auch bei starker Verdünnung mit Luft wirkt (ausgast), ist besondere Vorsicht im Umgang mit dieser Chemikalie notwendig. Es schädigt Schleimhäute und Atemorgane. Atemschutz mit Filter B ist beim Umgang mit Chlorgas erforderlich. R e i n i g u n g u n d Flächendesinfektion: DINNormen und „Die Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention" beachten. Anforderungen der Hygiene an den Krankentransport einschließlich Rettungstransport in KTW (Ziffer 4.5.3), sowie die Ziffer 6.12 und Hausreinigung und Flächendesinfektion Ziffer 7.2 „Durchführung der Desinfektion". Ebenfalls müssen die Unfallverhütungsvorschrift „Gesundheitsdienst" (VBG 103/GUV 8.1) sowie einschlägige DIN-Normen (z. B. DIN 75080) beachtet werden. Hier m u ß in jedem Fall ein Hygieneplan erstellt werden. > Naßwisch- und Scheuerdesinfektion. Die Reinigung und Desinfektion auf Oberflächen von Einrichtungsgegenständen, Geräten und Fußböden bezeichnet man als Naßwisch- und Scheuerdesinfektion. Hierbei werden durch Abreiben der Flächen mit Schwamm, Leder (Vlies) Wischtuch und anderen Geräten (Mops) Schmutzpartikel gelöst und Mikroorganismen entfernt bzw. in der Vermehrung eingeschränkt.

Durch das Aufbringen von gelisteten Desinfektionsmitteln auf Flächen (2-Eimer-Methode) und unter Beachtung der vorgeschriebenen Konzentration und Einwirkzeit werden Mikroorganismen zerstört oder entfernt, sie können keine neue Infektion auslösen. Eine Fläche ist in jedem Falle erst nach Ablauf der Einwirkzeit desinfiziert. Die jeweils zu beachtende Einwirkzeit ist von der Konzentration der anzuwendenden Gebrauchslösung abhängig. So müssen bei behördlich angeordneten Desinfektionsmaßnahmen die vorgeschriebenen Einwirkzeiten und Konzentrationen nach der Liste $ 10c des Bundes-Seuchengesetzes und bei prophylaktischen Maßnahmen die der DGHM (Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie) beachtet werden. I> Kein Hautkontakt mit Desinfektionsmittel! Jeder direkte Kontakt von Händen und Schleimhäuten mit Chemikalien ist zu vermeiden. Handschuhe und Schutzkleidung sind vorher anzulegen. 1> Eiweißfehler: Die Desinfektionsmittel sollten keinen oder nur geringen Eiweißfehler haben, d. h. es sollte bei Vorhandensein von Eiweiß (Blut) seine Wirksamkeit weitgehend erhalten bleiben, weil ein großer Teil der Gegenstände, die desinfiziert werden müssen, mit Eiweiß behaftet sind. t> Seifenfehler vermeiden! Ein Zumischen von anderen Chemikalien zu Desinfektionsmitteln z. B. Seifen ist verboten. Durch das Vermischen mit anderen Substanzen (Seifen) verliert das Desinfektionsmittel seine Wirksamkeit auf die Mikroorganismen. 4.3 Krankenhausinfektion Def. Nosokomiale Infektion (Krankenhausinfektionen) ist jede durch Mikroorganismen hervorgerufene Infektion, die im kausalen (Behandlung der Ursache einer Krankheit im Gegensatz zur symptomatischen) Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt steht, unabhängig davon, ob Krankheitssymptome bestehen oder nicht. Eine epidemische Krankenhausinfektion liegt vor, wenn Infektionen mit einheitlichem Erregertyp in zeitlichem, örtlichem oder kausalen Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt nicht nur vereinzelt auftreten. Die nosokomiale Infektion darf nicht mit einer „verschuldeten" Infektion gleichgesetzt werden, da viele Krankenhausinfektionen endogen, d. h. von der körpereigenen Flora des Pat. verursacht werden. Das ist

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84 | Hygiene im Rettungsdienst Schutzimpfung

auch ein wesentlicher Grund für ihre schwierige Bekämpfung. Übertragung: Der direkte Kontakt (z. B. durch die Hände) stellt den wichtigsten Übertragungsweg krankenhauserworbener Infektionen dar. Die Häufigkeit nosokomialer Infektionen hängt ab von (3 Faktoren): 1. diagnostischen, pflegerischen und therapeutischen Eingriffen 2. Beachtung der Hygiene-Regeln 3. Art der Klinik (Kinderklinik, urologische Abteilung, Intensivstation, Schwerverbranntenstation, Dialyse, Endoskopie). Meldepflicht: Wenn nosokomiale Infektionen nicht nur vereinzelt auftreten (Ausbruch), so sind sie nach § 8 Bundes-Seuchengesetz zu melden. Eine nosokomiale Infektion von 5-10%, die für die meisten Krankenhäuser zutrifft, kann bereits als eine epidemische Krankheit im großen Ausmaß angesehen werden. t> Harnweg-, Wund- und Atemweginfektionen machen insgesamt etwa drei Viertel aller Krankenhausinfektionen aus; ca. ein Drittel aller nosokomialen Infektionen wären vermeidbar. Beispiele (in%): Harnweginfektionen: 40, Wund-: 25, Atemweginfektionen: 16-84,5, Sepsis: 3,5, Infektionen von Haut: 4,6, weiblichen Genitale: 2,8, HNO-: 2,5, sonstige Infektionen: 3,8%. Auch Virusinfektionen werden im Krankenhaus exo- und endogen verbreitet: > Verbrannte Haut (generalisierter Herpes Simplex, Varizellen) > Nach Bluttransfusionen (Epstein-Barr-Virus, Zytomegalie-Virus, Hepatitis B-Virus) > Augenabteilung: Keratokonjunktivitis epidemica (durch Adenovirus Typ 8). Ursachen: • Hygienebewußtsein und Aufklärung von Personal und der Pat. mangelhaft • mangelnde Durchführung von Desinfektion, Sterilisation, Patientenisolierung • Vermehrung von antibiotikaresistenten und fakultativ pathogenen Keimen • Einführung langer, komplizierter Op., dabei die Verwendung winkliger, schwer desinfizierba-

rer Geräte, gummierte Materialien, zu kurze Einwirkzeiten von Desinfektionsmittel (z. B. Endoskope) • Pat. mit Immundefekten: Diabetes, Tumoren, HIV, Zytostatika-, Strahlenbehandlung, alte Menschen, Früh- und Neugeborene • Blasen- und Venenverweilkathetern • Langzeitbeatmung, Schwerstverbrannte • Keine Impfstoffen gegen Erreger von Krankenhausinfektionen • Zentralisierung von Krankenhauseinrichtungen (z. B. Bettenzentralen, Klimaanlagen). Häufigste b a k t e r i e l l e E r r e g e r nosokomialer Infektionen in Prozent (Angaben des Center for Disease Control, Atlanta USA) sind: 1. Grampositive-. Staphylococcus aureus: 12, Enterokokken: 10, Streptokokken: 4, Pneumokokken: 1%. 2. Gramnegative: E. coli: 22, Proteus: 10, Klebsiellen: 10, Pseudomonas: 10, Enterobacter:

5%.

4.4 S c h u t z i m p f u n g Def. Schutzimpfungen (Immunisierung) haben das Ziel, eine Immunität zur individuellen und kollektiven Vorbeugung gegen Infektionskrankheiten zu erzeugen. Man immunisiert aktiv oder passiv. Impfstoffe sind stets gegen eine spezielle Krankheit gerichtet. Sie müssen in geeigneter Form den Erreger enthalten, der die Krankheit hervorruft, oder seine Gifte (Toxine). Passive I m m m u n i s i e r u n g . Zuführung von spezifischen Antikörper. Aktive I m m u n i s i e r u n g erfolgt durch künstliche Erzeugung einer abgeschwächten Erkrankung durch: > Lebende, abgeschwächte Erreger, z. B. Sabin-Impfung gegen Poliomyelitis, BCG-Impfung gegen Tuberkulose > Abgetötete Erreger bei Cholera, Keuchhusten, Pest, Fleckfieber, Influenza, Hepatitis B > Toxinaußereitungen: Hierbei wird mit chemischen Mitteln auf das Toxin eingewirkt, um die Giftigkeit auszuschalten. Die antigene, immunisierende Kraft m u ß dabei erhalten bleiben.

84 | Hygiene im Rettungsdienst Schutzimpfung

auch ein wesentlicher Grund für ihre schwierige Bekämpfung. Übertragung: Der direkte Kontakt (z. B. durch die Hände) stellt den wichtigsten Übertragungsweg krankenhauserworbener Infektionen dar. Die Häufigkeit nosokomialer Infektionen hängt ab von (3 Faktoren): 1. diagnostischen, pflegerischen und therapeutischen Eingriffen 2. Beachtung der Hygiene-Regeln 3. Art der Klinik (Kinderklinik, urologische Abteilung, Intensivstation, Schwerverbranntenstation, Dialyse, Endoskopie). Meldepflicht: Wenn nosokomiale Infektionen nicht nur vereinzelt auftreten (Ausbruch), so sind sie nach § 8 Bundes-Seuchengesetz zu melden. Eine nosokomiale Infektion von 5-10%, die für die meisten Krankenhäuser zutrifft, kann bereits als eine epidemische Krankheit im großen Ausmaß angesehen werden. t> Harnweg-, Wund- und Atemweginfektionen machen insgesamt etwa drei Viertel aller Krankenhausinfektionen aus; ca. ein Drittel aller nosokomialen Infektionen wären vermeidbar. Beispiele (in%): Harnweginfektionen: 40, Wund-: 25, Atemweginfektionen: 16-84,5, Sepsis: 3,5, Infektionen von Haut: 4,6, weiblichen Genitale: 2,8, HNO-: 2,5, sonstige Infektionen: 3,8%. Auch Virusinfektionen werden im Krankenhaus exo- und endogen verbreitet: > Verbrannte Haut (generalisierter Herpes Simplex, Varizellen) > Nach Bluttransfusionen (Epstein-Barr-Virus, Zytomegalie-Virus, Hepatitis B-Virus) > Augenabteilung: Keratokonjunktivitis epidemica (durch Adenovirus Typ 8). Ursachen: • Hygienebewußtsein und Aufklärung von Personal und der Pat. mangelhaft • mangelnde Durchführung von Desinfektion, Sterilisation, Patientenisolierung • Vermehrung von antibiotikaresistenten und fakultativ pathogenen Keimen • Einführung langer, komplizierter Op., dabei die Verwendung winkliger, schwer desinfizierba-

rer Geräte, gummierte Materialien, zu kurze Einwirkzeiten von Desinfektionsmittel (z. B. Endoskope) • Pat. mit Immundefekten: Diabetes, Tumoren, HIV, Zytostatika-, Strahlenbehandlung, alte Menschen, Früh- und Neugeborene • Blasen- und Venenverweilkathetern • Langzeitbeatmung, Schwerstverbrannte • Keine Impfstoffen gegen Erreger von Krankenhausinfektionen • Zentralisierung von Krankenhauseinrichtungen (z. B. Bettenzentralen, Klimaanlagen). Häufigste b a k t e r i e l l e E r r e g e r nosokomialer Infektionen in Prozent (Angaben des Center for Disease Control, Atlanta USA) sind: 1. Grampositive-. Staphylococcus aureus: 12, Enterokokken: 10, Streptokokken: 4, Pneumokokken: 1%. 2. Gramnegative: E. coli: 22, Proteus: 10, Klebsiellen: 10, Pseudomonas: 10, Enterobacter:

5%.

4.4 S c h u t z i m p f u n g Def. Schutzimpfungen (Immunisierung) haben das Ziel, eine Immunität zur individuellen und kollektiven Vorbeugung gegen Infektionskrankheiten zu erzeugen. Man immunisiert aktiv oder passiv. Impfstoffe sind stets gegen eine spezielle Krankheit gerichtet. Sie müssen in geeigneter Form den Erreger enthalten, der die Krankheit hervorruft, oder seine Gifte (Toxine). Passive I m m m u n i s i e r u n g . Zuführung von spezifischen Antikörper. Aktive I m m u n i s i e r u n g erfolgt durch künstliche Erzeugung einer abgeschwächten Erkrankung durch: > Lebende, abgeschwächte Erreger, z. B. Sabin-Impfung gegen Poliomyelitis, BCG-Impfung gegen Tuberkulose > Abgetötete Erreger bei Cholera, Keuchhusten, Pest, Fleckfieber, Influenza, Hepatitis B > Toxinaußereitungen: Hierbei wird mit chemischen Mitteln auf das Toxin eingewirkt, um die Giftigkeit auszuschalten. Die antigene, immunisierende Kraft m u ß dabei erhalten bleiben.

Hygiene im Rettungsdienst Schutzimpfung

Beispiel: Das bekannteste Mittel ist das Anatoxin nach Ramon. Hierbei handelt es sich um das Formalin zur Herstellung von Toxoiden. Der Impfstoff Formoltoxin wird gegen Tetanus und Diphtherie eingesetzt. > Kombinationsimpfungen. mischten Impfstoffen.

Impfungen mit ge-

Beispiele: DPT-Impfung gegen Diphtherie, Pertussis (Keuchhusten) und Tetanus. Impfstoffkombinatione gegen: • Cholera, Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis, Masern, Mumps. • Auch können sie zu verschiedenen Kombinationen gemischt werden. Am häufigsten verwendet man wohl die Kombinationsimpf-

stoffe gegen Masern-Mumps, sowie Diphtherie-Tetanus. Ziel Immunisierung: Das Immunsystem wird stimuliert und produziert spezifische Antikörper gegen die Erreger. Reiseverkehr. Die Impfungen im internationalen Reiseverkehr sind in verschiedenen Gesetzen und Vorschriften geregelt worden. Der neueste Stand ist zusammengefaßt im Merkblatt Nr. 28 „Infektionskrankheiten und Schutzimpfungen im internationalen Reiseverkehr" (Bundesgesundheitsblatt 24, 261 (1981). Praxishinweis: Die Impfungen muß rechtzeitig erfolgen; Impfarzt 8 Wochen vor Antritt der Reise aufsuchen!

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5. Allgemeine Notfallmedizin 5.1 Einsatzart, Einsatzablauf

• • • •

K. Luszeit 5.1.1 Einsatzart, Stichwörter zur Alamierung Im RD wird die Art des Einsatzes für alle Rettungsmittel nach 4 Dringlichkeitsstufen entschieden (s. Kap. 10.4):

• • •

1. Primäreinsatz: Hierbei geht man von einer bestehenden oder drohenden Lebensgefahr aus, von Notfällen, die medizinisch unversorgt sind. Primäreinsätze sind bevorzugt zu behandeln und bedingen ein sofortiges Ausrücken mit Sonderrechten. Diese Einsätze werden mit RTW, NEF, NAW, RTH oder MZF, zur „nächsten Fahrzeug Strategie" auch zusätzlich mit KTW oder Feuerwehr beschickt. 2. Sekundäreinsätze sind nichtdringlich, z. B. Krankentransporte, Patiententransporte von Klinik zu Klinik, Transporte von Klinik oder Arztpraxis zur Wohnung. Zum Einsatz gelangen KTW oder MZF, in Ausnahmefällen auch RTW. 3. Dringliche (= kommissionäre) Sekundäreinsätze verlangen nach einer ärztlichen Versorgung eine spezielle Transportart z. B. RTH, Intensivhubschrauber, NAW oder RTW. Diese Einsätze haben die gleichen Stellenwerte wie Primäreinsätze. 4. Sonstige Einsätze sind dringliche und nichtdringliche. Dringliche Transporte sind Einsätze, bei denen Blutkonserven, Organe, Materialien oder Personen transportiert werden und gleichzeitig höchste Eile geboten ist. Unter Materialien versteht man z. B. technisches Rettungsgerät, das an eine Einsatzstelle transportiert werden muß. Unter Personentransport sind Transporte von Fachärzten oder Op.-Teams gemeint, die zu lebensrettenden Eingriffen sofort benötigt werden, z. B. bei neuro- oder gefäßchirurgischen Eingriffen, Organentnahmen.

• •

Stichwörter zur Alarmierung des Notarztes sind • Atemnot, Atemstillstand • Amputationsverletzung, schwere zung, bedrohliche Blutung

Verlet-

Bewußtlosigkeit, Kreislaufstillstand heftiger Brustschmerz Reanimation, Schock eingeklemmte oder verschüttete Person, Sturz aus großer Höhe Feuer, Menschenleben in Gefahr Drogennotfall, Gasvergiftung, Stromunfall Großschadensereignis, Massenunfall, Zugunfall Person im Wasser, Unfall in Kanalisation Geiselnahme.

5.1.2 Einsatzablauf Alarmierung. Die Besatzung eines RD-Fahrzeuges erhält ihren Einsatzauftrag, -befehl über: Funk, Alarmgeber (Funkmeldeempfänger, „Piepser"), Telefon, persönlich, z. B. durch Meldung von Passanten. Einsatzfahrt. Je nach Einsatzart ist der Einsatz nach Dringlichkeit zu beschicken. Bei Notfalleinsätzen ist das sofortige Ausrücken des Fahrzeuges angezeigt, die Ausrückzeiten betragen, tags wie nachts, max. 6 0 - 9 0 Sek. Eine Abmeldung über Funk bzw. Funkmeldesystem (FMS) ist erforderlich. Beim Eintreffen am Notfallort, das ebenfalls per Funk oder FMS zu melden ist, sind mehrere Dinge nahezu zeitgleich zu bewältigen: > Großzügige Absicherung der Einsatzstelle durch Blaulicht, Warnblinkanlage, Fahrlicht, Warndreieck, -lampe, Polizei, Posten, Personen, die warnen. > Übersicht an der Einsatzstelle verschaffen: Gefahrenquellen erkennen bzw. diese ausschließen: Sichten - Urteilen - Handeln! Es kostet mitunter Minuten, um sich an einer Einsatzstelle Übersicht zu verschaffen. Tut man dies jedoch nicht, so erkauft man sich damit Chaos und planlose Durcheinander. Sichten beurteilt Selbst- oder Fremdgefährdung, z.B. durch Einsturz-, Explosionsgefahr, Stromschlag, Gewalttätigkeiten. Weiterhin ist festzustellen: wieviel geschädigte Personen vorhanden sind, welche Schädigungen vorliegen.

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| Allgemeine Notfallmedizin Vitalfunktion

Urteilen: Sind mehrere oder viele Personen geschädigt, erfordert dies ein großes Maß an Übersicht und Verantwortung des RD. Es ist festzustellen: • ob die eigenen Kräfte und Mittel ausreichen • ob und welche Rettungskräfte nachalarmiert werden müssen • ob technische Hilfe erforderlich ist (z. B. Rüstwagen der Feuerwehr oder des THW) • wie zur Rettung oder Versorgung vorgegangen wird • wer was tun soll • ob Anfahrtswege zu benennen sind • ob ein Aufstellungsraum für weitere Einsatzfahrzeuge festzulegen ist. Handeln bedeutet, die in der Sichtung und Beurteilung festgelegten Punkte umzusetzen, z. B. das Personal einzuteilen, Kräfte nachzualarmieren, Sofortmaßnahmen durchzuführen, Aufstellungsraum zuweisen. Praxishinweis: Einsatzfahrzeuge können sich gegenseitig behindern. Disziplin und ein die Übersicht behaltender Einsatzleiter sind essentiell, um aus einem größeren Schadensereignis keine Katastrophe werden zu lassen. > Die Herstellung der Transportfähigkeit erfolgt im Zusammenwirken mit dem Notarzt, der die Behandlung durchführt oder anweist. Nach der Stabilisierung des Pat. (Herstellung der Transportfähigkeit) erfolgt der Transport in das Krankenhaus. Eine Absprache mit der Leitstelle bzw. dem Leitenden Notarzt oder Organisatorischen Leiter des RD sichert den koordinierten Transport in die Kliniken. Eine Meldung über Funk oder FMS ist vor Transportbeginn erforderlich. > Die Übergabe des Pat. im Krankenhaus erfolgt durch persönliche Übergabe an das Klinikpersonal, Übergabe eines Protokolls und der Patientenunterlagen, z. B. Einweisung. > Herstellung der Einsatzbereitschaft: Der Transportbericht ist zu fertigen, das Fahrzeug zu säubern, ggf. zu desinfizieren, verbrauchtes Material wird aufgefüllt, die Trage wird frisch bezogen. Wurden persönliche Sachen des Pat. vergessen? Die Einsatzbereitschaft ist der Rettungsleitstelle zu melden.

5.2 Vitalfunktion K.Jentsch Def. Vitalfunktionen sind elementare Körperfunktionen - (Bewußtsein, Atmung und Blutkreislauf (Puls), B. A. P.), deren Ausfall oder Störung das Leben akut bedroht. Die Vitalfunktionen werden zu Beginn der Notfallversorgung überprüft, ihr Status festgehalten. Eine unvollständige Kontrolle (s. Kap. 5.2.2) führt zu fehlerhafter Versorgung und kann deletäre Folgen haben! Pathophysiologie. Atmung, Herz-Kreislauf- und Hirnfunktionen spielen so eng zusammen, daß eine massive Funktionseinschränkung zur akuten Lebensbedrohung führt. Beispiele sind Verlegung der Atemwege, Herzinfarkt oder Gefäßverletzungen im Gehirn. Vitalfunktionen der zweiten Kategorie. Zum Regelmechanismus des Körpers gehören Vitalfunktionen 2. Ordnung (Abb. 5.2-1): Säure-BasenHaushalt, Endokrinium, Wärmeregulationsmechanismus und Wasser- und Elektrolythaushalt. Störungen (z. B. Azidose, Hyper- oder Hypokaliämie, Hypooder Hypovolämie) beeinträchtigen über Regelkreise Vitalfunktionen 1. Ordnung. Im Extremfall können Ausfall oder Funktionseinschränkung zum klinischen und biologischen Tod führen. Der klinische Tod ist nach 3 - 5 Min. reversibel, wenn reanimiert wird. Nach der 3 - 5-Min.-Grenze (Ischämietoleranz) wird das Gehirn irreversibel geschädigt. Im Gegensatz dazu beträgt die Ischämietoleranz der Haut mehrere Stunden. Es gibt jedoch auch Pat., die längere Phasen des klinischen Todes ohne Schaden überstehen (Unterkühlung; s. Kap. 7.9.1.1).

Abb. 5.2-1: Vitalfunktionen 1. und 2. Ordnung und ihre Verknüpfung (WELH: Wasser-Elektrolyt-Haushalt, SBH: Säure-Basen-Haushalt)

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| Allgemeine Notfallmedizin Vitalfunktion

Urteilen: Sind mehrere oder viele Personen geschädigt, erfordert dies ein großes Maß an Übersicht und Verantwortung des RD. Es ist festzustellen: • ob die eigenen Kräfte und Mittel ausreichen • ob und welche Rettungskräfte nachalarmiert werden müssen • ob technische Hilfe erforderlich ist (z. B. Rüstwagen der Feuerwehr oder des THW) • wie zur Rettung oder Versorgung vorgegangen wird • wer was tun soll • ob Anfahrtswege zu benennen sind • ob ein Aufstellungsraum für weitere Einsatzfahrzeuge festzulegen ist. Handeln bedeutet, die in der Sichtung und Beurteilung festgelegten Punkte umzusetzen, z. B. das Personal einzuteilen, Kräfte nachzualarmieren, Sofortmaßnahmen durchzuführen, Aufstellungsraum zuweisen. Praxishinweis: Einsatzfahrzeuge können sich gegenseitig behindern. Disziplin und ein die Übersicht behaltender Einsatzleiter sind essentiell, um aus einem größeren Schadensereignis keine Katastrophe werden zu lassen. > Die Herstellung der Transportfähigkeit erfolgt im Zusammenwirken mit dem Notarzt, der die Behandlung durchführt oder anweist. Nach der Stabilisierung des Pat. (Herstellung der Transportfähigkeit) erfolgt der Transport in das Krankenhaus. Eine Absprache mit der Leitstelle bzw. dem Leitenden Notarzt oder Organisatorischen Leiter des RD sichert den koordinierten Transport in die Kliniken. Eine Meldung über Funk oder FMS ist vor Transportbeginn erforderlich. > Die Übergabe des Pat. im Krankenhaus erfolgt durch persönliche Übergabe an das Klinikpersonal, Übergabe eines Protokolls und der Patientenunterlagen, z. B. Einweisung. > Herstellung der Einsatzbereitschaft: Der Transportbericht ist zu fertigen, das Fahrzeug zu säubern, ggf. zu desinfizieren, verbrauchtes Material wird aufgefüllt, die Trage wird frisch bezogen. Wurden persönliche Sachen des Pat. vergessen? Die Einsatzbereitschaft ist der Rettungsleitstelle zu melden.

5.2 Vitalfunktion K.Jentsch Def. Vitalfunktionen sind elementare Körperfunktionen - (Bewußtsein, Atmung und Blutkreislauf (Puls), B. A. P.), deren Ausfall oder Störung das Leben akut bedroht. Die Vitalfunktionen werden zu Beginn der Notfallversorgung überprüft, ihr Status festgehalten. Eine unvollständige Kontrolle (s. Kap. 5.2.2) führt zu fehlerhafter Versorgung und kann deletäre Folgen haben! Pathophysiologie. Atmung, Herz-Kreislauf- und Hirnfunktionen spielen so eng zusammen, daß eine massive Funktionseinschränkung zur akuten Lebensbedrohung führt. Beispiele sind Verlegung der Atemwege, Herzinfarkt oder Gefäßverletzungen im Gehirn. Vitalfunktionen der zweiten Kategorie. Zum Regelmechanismus des Körpers gehören Vitalfunktionen 2. Ordnung (Abb. 5.2-1): Säure-BasenHaushalt, Endokrinium, Wärmeregulationsmechanismus und Wasser- und Elektrolythaushalt. Störungen (z. B. Azidose, Hyper- oder Hypokaliämie, Hypooder Hypovolämie) beeinträchtigen über Regelkreise Vitalfunktionen 1. Ordnung. Im Extremfall können Ausfall oder Funktionseinschränkung zum klinischen und biologischen Tod führen. Der klinische Tod ist nach 3 - 5 Min. reversibel, wenn reanimiert wird. Nach der 3 - 5-Min.-Grenze (Ischämietoleranz) wird das Gehirn irreversibel geschädigt. Im Gegensatz dazu beträgt die Ischämietoleranz der Haut mehrere Stunden. Es gibt jedoch auch Pat., die längere Phasen des klinischen Todes ohne Schaden überstehen (Unterkühlung; s. Kap. 7.9.1.1).

Abb. 5.2-1: Vitalfunktionen 1. und 2. Ordnung und ihre Verknüpfung (WELH: Wasser-Elektrolyt-Haushalt, SBH: Säure-Basen-Haushalt)

Allgemeine Notfallmedizin Vitalfunktion

musstörungen ist der Grund oftmals im Bereich des Elektrolythaushaltes (Kalium) zu finden.

5.2.1 Störung Hirnfunktion. Blutungen, Ischämie (Durchblutungsstörungen, s. Kap. 7.15) und Verletzungen (s. Kap. 7.5) führen zum Ausfall der Hirnfunktion, während Funktionseinschränkungen durch Fehlfunktion der beiden anderen Vitalfunktionen der ersten Kategorie auftreten (z. B. Hypoxie und Herzinsuffizienz). Aber auch Flüssigkeitsmangel (Exsikkose) und Stoffwechselstörungen (Hypoglykämie, s. Kap. 7.12) beeinträchtigen die Hirnfunktion. Atmung (s. Kap. 7.2, 7.4). Funktionseinschränkungen der Lungen entwickeln sich oft über einen Zeitraum von Monaten und Jahren (Asthma bronchiale, Emphysem). Ursachen der Atmungsstörungen sind: der > Verletzungsbedingte Einschränkungen Atemfunktion durch Kompression der Lungen: Hämato-, Pneumothorax oder Ergüsse t> Neuromuskuläre Einflüsse: Querschnittslähmung Entzündungen oder Zwerchfellverletzungen > Gestörter zentraler Atemmechanismus mit Veränderung des Atemmusters durch Verletzungen, Vergiftungen und Medikamente: Kussmaul-, Cheyne-Stokes-, Biot-Atmung oder Hypo- und Hyperventilation (Abb. 5.2-2) > Die Umgebungsluft ist plötzlich sauerstoffarm: Verschüttungen, Ertrinken [> Verengung der Atemwege mit Hypoventilation und Hypoxie: Schwellung der Schleimhäute durch Insektenstich oder andere allergische Reaktionen, Fremdkörper, Krupp und Zurückfallen des Zungengrundes bei Bewußtlosen. Herzfunktionsstörungen (s. Kap. 7.1) können begründet sein in: > mechanischen Einwirkungen: perikardtamponade, Thoraxtrauma, Hämoperikard > Hypovolämie (absolut oder relativ). > Herzinfarkt, -muskelentzündungen oder -rhythmusstörungen. Gerade bei den vielfältigen Rhyth-

Kreislaufstörungen (s. Kap. 7.8). Ursache: [> Volumenmangel und vegetative Störungen führen zu Fehlfunktionen: Medikamente, Gifte, Traumaerlebnis t> Ausfälle können in Thrombosen und Embolien begründet sein, die das Gefaßsystem zeitweilig oder auf die Dauer blockieren. 5.2.2 Kontrolle Die Reihenfolge, in der die 3 Vitalfunktionen überprüft werden, ist unerheblich. Bewußtsein. Der erste Kontakt zu einem Pat. erfolgt üblicherweise durch höfliches aber bestimmtes Ansprechen: „Guten Tag, was ist passiert?" Der Pat. reagiert, indem er seinen Blick zuwendet und eine verständliche Antwort gibt. Die Orientierung besteht zur Person, zur Zeit sowie zum Ort (des Geschehens). Der Orientierungsgrad ist durch Fragen genau zu beschreiben. Erfolgt keine Reaktion auf Ansprache, so spreche man den Pat. erneut aber energischer an und kneife ihn z. B. in die Innenseite der Oberarme. Hierbei ist auf gezielte oder ungezielte Abwehrreaktionen zu achten. Befunde, die auf diese Art und Weise erhoben werden, sind zu beschreiben und möglichst zu dokumentieren (Orientierung zur Person, zum Ort, zur Zeit, s. Kap. 7.15.1). Hierzu stehen diverse Protokolle zur Verfügung. Insbesondere sei hier auf die GlasgowKoma-Skala (s. Tab. 7.5-1, S. 215) hingewiesen. Bei Übergaben an den Notarzt oder die Klinik beschreibe man den Bewußtseinszustand und dessen Verlauf anhand der o. g. Kriterien. Atmung. Festgestellt werden Atembewegung, -frequenz, -geräusch, Zyanose. t> Durch Auflegen der Hände auf den Bauch und an den Rippenrand lassen sich Atembewegungen

® AAAAAA. i MA/vwiaAA Abb. 5.2-2: Atemtypen: a. Normaler Atemtyp, b. Cheyne-Stokes-Atmung, c. Biot-Atmung, d. Kussmaul-Atmung (s. Abb. 7.5-1)

* M

AM

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| Allgemeine Notfallmedizin

Sofortmaßnahme am Notfallort

feststellen. Diese sollen regelmäßig, tief und geschmeidig sein. > Atemfrequenz. Ein Erwachsener atmet ca. 12/ min, seine Atemzüge sind deutlich zu tasten. > Das Atemgeräusch, das durch Einströmen der Luft in die Atemwege entsteht, entspricht einem angenehmen Rauschen. Nebengeräusche, Giemen, Pfeifen, Rasseln, sind Hinweise auf eine Atemstörung. > Zyanose. Ist der Pat. ungenügend mit Sauerstoff versorgt (hypoxämisch), so sieht man ihm den Sauerstoffmangel i. d. R. an: Er hat eine Zyanose: blaue Lippen, blaugefärbte Haut. Kreislauf. Man erfaßt: Herzfrequenz, Durchblutung (Nagelbett), Blutdruck. 1. Die Herzfrequenz ist abhängig von Lebensalter, Geschlecht, Trainingszustand, Körpertemperatur und vegetativen Faktoren: > 60 bis < 100/ min. Die Pulswellen sind peripher und zentral zu tasten. Praxishinweis: Maßgeblich für die Kreislauffunktion ist der zentrale Puls, am schnellsten an der A. carotis communis aufzusuchen. Man vergleiche den Tastbefund beider Karotiden. > Zentrale Pulse sind an den Halsschlagadern (Karotispuls), in den Leisten (Femoralispuls) und beim Kind am Oberarm zu palpieren. Das Tasten sollte nur mit mäßigem Druck erfolgen und erfaßt: • Pulsfrequenz (normofrequent: 60-100/ min, bradykard: < 60/min, tachykard: > 100/min) • Regelmäßigkeit des Pulses (unregelmäßig, regelmäßig) • Güte der Pulswelle (harter Puls: hoher Blutdruck, weicher Puls: niedriger Blutdruck). > Auch hier gilt die Regel, daß alle Abweichungen vom Normalbefund als akute Lebensgefahr zu werten sind, sofern sich keine anderen anamnestischen Hinweise ergeben. > Die Bewertung der peripheren Pulse (Handund Fußgelenk) mag in Verbindung mit dem zentralen Tastbefund erfolgen. Fehlinterpretationen sind durch alleiniges peripheres „Pulsen" nicht auszuschließen. 2. Die Nagelbett- und Hautdurchblutung dient der Beurteilung der Kreislaufverhältnisse (zusätzlich zur Pulspalpation).

3. Blutdruck. Ein zu niedriger bzw. zu hoher Blutdruck gefährden den Pat. [> Die Hypotonie (< 110 mmHg beim Mann, < 100 mmHg bei der Frau) geht mit einer Minderperfusion der Organe einher, die um so gravierender ist, je weiter der Blutdruck sinkt (Schock!). > Die Hypertonie ist ebenfalls gefährlich, besonders wenn extreme Werte erreicht werden (hypertone Krise), z. B. > 200 mmHg systolisch oder > 115 diastolisch: a) Hirnsymptome: Sehstörungen, Kopfschmerzen, zerebrale Anfälle, Koma, Hirnödem; b) Herzsymptome: Angina pectoris, Rhythmusstörungen, Lungenödem; c) Nierensymptome: Oligurie, Anurie. 5.3 S o f o r t m a ß n a h m e a m Notfallort R. Sick Statt hektischem Aktionismus ist im Notfall zielstrebiges Handeln gefragt, wie in Tab. 5.3-1 dargestellt. Die Systematik (s. Tab. 5.3-1) darf nicht darüber hinwegtäuschen, daß sich der RA/RS den Besonderheiten und des Notfallbildes anpassen muß. Nach der Rettung (s. Abb. 5.3-22, 23) erfolgen: Anamneseerhebung, Diagnostik, Versorgung: z. B. Ruhigstellung von Frakturen, steriles Abdecken kleiner Wunden. Lebensrettende S o f o r t m a ß n a h m e n (LSM) sind Tätigkeiten, die ohne Zeitverzug durchgeführt werden, um das Überleben durch Stabilisierung, Sicherung oder Ersetzen von Vitalfunktionen zu gewährleisten.

5.3.1 Bewußtseinsstörung Besonderheiten. 1. Mangelnde Kooperation. RA/ RS müssen mit mangelnder Mitarbeit des Pat., z. B. bei Vergiftungen. Mit zunehmender Bewußtlosigkeit erschlafft die Muskulatur. So kann in Rückenlage eine Verlegung der oberen Atemwege resultieren, weil die erschlaffte Zungenmuskulatur den Zungengrund in den Rachen gleiten läßt (Abb. 5.3-1). 2. Regurgitation. Ferner ist der Mageneingang (Kardia) wegen Erschlaffen der Ringmuskulatur nicht mehr verschlossen. Mit begin-

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feststellen. Diese sollen regelmäßig, tief und geschmeidig sein. > Atemfrequenz. Ein Erwachsener atmet ca. 12/ min, seine Atemzüge sind deutlich zu tasten. > Das Atemgeräusch, das durch Einströmen der Luft in die Atemwege entsteht, entspricht einem angenehmen Rauschen. Nebengeräusche, Giemen, Pfeifen, Rasseln, sind Hinweise auf eine Atemstörung. > Zyanose. Ist der Pat. ungenügend mit Sauerstoff versorgt (hypoxämisch), so sieht man ihm den Sauerstoffmangel i. d. R. an: Er hat eine Zyanose: blaue Lippen, blaugefärbte Haut. Kreislauf. Man erfaßt: Herzfrequenz, Durchblutung (Nagelbett), Blutdruck. 1. Die Herzfrequenz ist abhängig von Lebensalter, Geschlecht, Trainingszustand, Körpertemperatur und vegetativen Faktoren: > 60 bis < 100/ min. Die Pulswellen sind peripher und zentral zu tasten. Praxishinweis: Maßgeblich für die Kreislauffunktion ist der zentrale Puls, am schnellsten an der A. carotis communis aufzusuchen. Man vergleiche den Tastbefund beider Karotiden. > Zentrale Pulse sind an den Halsschlagadern (Karotispuls), in den Leisten (Femoralispuls) und beim Kind am Oberarm zu palpieren. Das Tasten sollte nur mit mäßigem Druck erfolgen und erfaßt: • Pulsfrequenz (normofrequent: 60-100/ min, bradykard: < 60/min, tachykard: > 100/min) • Regelmäßigkeit des Pulses (unregelmäßig, regelmäßig) • Güte der Pulswelle (harter Puls: hoher Blutdruck, weicher Puls: niedriger Blutdruck). > Auch hier gilt die Regel, daß alle Abweichungen vom Normalbefund als akute Lebensgefahr zu werten sind, sofern sich keine anderen anamnestischen Hinweise ergeben. > Die Bewertung der peripheren Pulse (Handund Fußgelenk) mag in Verbindung mit dem zentralen Tastbefund erfolgen. Fehlinterpretationen sind durch alleiniges peripheres „Pulsen" nicht auszuschließen. 2. Die Nagelbett- und Hautdurchblutung dient der Beurteilung der Kreislaufverhältnisse (zusätzlich zur Pulspalpation).

3. Blutdruck. Ein zu niedriger bzw. zu hoher Blutdruck gefährden den Pat. [> Die Hypotonie (< 110 mmHg beim Mann, < 100 mmHg bei der Frau) geht mit einer Minderperfusion der Organe einher, die um so gravierender ist, je weiter der Blutdruck sinkt (Schock!). > Die Hypertonie ist ebenfalls gefährlich, besonders wenn extreme Werte erreicht werden (hypertone Krise), z. B. > 200 mmHg systolisch oder > 115 diastolisch: a) Hirnsymptome: Sehstörungen, Kopfschmerzen, zerebrale Anfälle, Koma, Hirnödem; b) Herzsymptome: Angina pectoris, Rhythmusstörungen, Lungenödem; c) Nierensymptome: Oligurie, Anurie. 5.3 S o f o r t m a ß n a h m e a m Notfallort R. Sick Statt hektischem Aktionismus ist im Notfall zielstrebiges Handeln gefragt, wie in Tab. 5.3-1 dargestellt. Die Systematik (s. Tab. 5.3-1) darf nicht darüber hinwegtäuschen, daß sich der RA/RS den Besonderheiten und des Notfallbildes anpassen muß. Nach der Rettung (s. Abb. 5.3-22, 23) erfolgen: Anamneseerhebung, Diagnostik, Versorgung: z. B. Ruhigstellung von Frakturen, steriles Abdecken kleiner Wunden. Lebensrettende S o f o r t m a ß n a h m e n (LSM) sind Tätigkeiten, die ohne Zeitverzug durchgeführt werden, um das Überleben durch Stabilisierung, Sicherung oder Ersetzen von Vitalfunktionen zu gewährleisten.

5.3.1 Bewußtseinsstörung Besonderheiten. 1. Mangelnde Kooperation. RA/ RS müssen mit mangelnder Mitarbeit des Pat., z. B. bei Vergiftungen. Mit zunehmender Bewußtlosigkeit erschlafft die Muskulatur. So kann in Rückenlage eine Verlegung der oberen Atemwege resultieren, weil die erschlaffte Zungenmuskulatur den Zungengrund in den Rachen gleiten läßt (Abb. 5.3-1). 2. Regurgitation. Ferner ist der Mageneingang (Kardia) wegen Erschlaffen der Ringmuskulatur nicht mehr verschlossen. Mit begin-

Allgemeine Notfallmedizin Sofortmaßnahme am Notfallort

n e n d e m Koma l ä u f t Mageninhalt schwerkraftbedingt über die Speiseröhre in den Mund-Rachenr a u m zurück. Diesen ungesteuerten Vorgang n e n n t m a n Regurgitation. 3. Parallel dazu fallen nacheinander Schutzreflexe aus: Würge-, Schluck-

Hustenreflex u n d schließlich der Kehldeckelverschluß- u n d Stimmritzenreflex. 4. Bei intaktem Kehldeckelverschluß- u n d Stimmritzenreflex ist der Kornealreflex (Lidverschluß bei seitlichem Berühren des geöffneten Auges) erhalten.

Tab. 5.3-1: Lebensrettende Sofortmaßnahmen am Notfallort EINTREFFEN AUF DEN ERSTEN BLICK: Situation überblicken und beurteilen

• Absicherungs- und/oder Eigensicherungsbedarf

• • • • • • •

• Hinweise auf Notfallursache

• Hinweise auf Unfall (z. B. umgestürzte Leiter)? • Hinweise auf Vergiftung (z. B. Medikamentenverpackungen im

Freisetzung von Gas? (Gefahrgutunfall) Kohlendioxid in Silos, Jauche- und Klärgruben? Kontaktgifte? Feuer, Explosionsgefahr? (Stark-)Strom? laufende, gefährliche Maschinen Infektionsgefahr z. B. bei blutenden Wunden?

Umkreis des Patienten)?

• Hinweise auf internistische Ursache (z. B. Vorfinden im Bett, Fehlen o. g. Hinweise)? • Erste diagnostische Hinweise, besonders Verdachtsmomente für Störungen der Vitalfunktionen

• Lage des Patienten (z. B. regungslos im Raum liegend, mit steil

ORIENTIERENDE ERSTUNTERSUCHUNG

• • • •

• Zielsetzung:

LEBENSRETTENDE SOFORTMAßNAHMEN (LSM)

• bei Störung des Bewußtseins

• stabile Seitenlage

• bei Störung der Atmung

• Freimachen und -halten der Atemwege • Beatmung

• bei Störung der Herz-Kreislauffunktion: Herz-Kreislaufstillstand

• Herz-Lungen-Wiederbelebung (=HLW oder Cardiopulmonale

• bei Störung der Herz-Kreislauffunktion: Schock

• ggf. Blutung stillen • Schockbekämpfung: Schocklage

aufgerichtetem Körper sitzend und dabei an die Brust fassend)?

• Hautfarbe besonders im Gesicht (z. B. Zyanose) • sichtbare Verletzungen • Hinweise von Passanten, Verwandten etc.

ABSICHERN/ EIGENSICHERUNG bei Bedarf: RETTEN AUS DEM GEFAHRENBEREICH

NOTRUF

Bewußtsein? Atmung? Herz-Kreislauf? Lebensgefährdende Traumata?

Feststellen, ob Bedarf an Lebensrettenden Sofortmaßnahmen (LSM) und einer NA-Nachforderung?

Reanimation = CPR)

• Hinweis: • Nachforderung eines Notarztes • Nachforderung technischer Hilfe Wenn die Situation es zuläßt, sollte die Nachforderung des Not(Feuerwehr) (z. B. bei allen Fällen, arztes bei Rettungsteams arbeitsteilig parallel zu den wo der Rettungsassistent wegen Lebensrettenden Sofortmaßnahmen durchgeführt werden. Eigensicherungsbedarf nicht eingreifen kann, s. o.) • Nachforderung der Polizei (z. B. bei Verdacht auf ein kriminelles Delikt)

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Sofortmaßnahme am Notfallort

oder besser mehr Helfer durchgeführt werden. Bei der Umlagerung muß die der Kopf-Hals-Bereich stabilisiert werden, um eine Torsion der Halswirbelsäule zu vermeiden. Die stabile Seitenlage ist nicht notwendig, wenn intubiert wurde. Der Endotrachealtubus ist ein sicherer Aspirationsschutz. > (bedingt): Oropharyngealtubus Abb. 5.6-1) plazieren t> Absaugbereitschaft.

(Guedel-Tubus, s.

Abb. 5.3-1: Schnittmodell der oberen Atemwege, oben: Atemwege durch die an die Pharynxhinterwand zurückgesunkene Zunge (Zungengrund) verlegt, unten: Freimachen der Atemwege durch korrekte Lagerung. Die Zungenbasis wird von der hinteren Pharynxwand durch Überstrecken des Kopfes nackenwärts und gleichzeitiges Anheben des Unterkiefers entfernt

Mit Ausfall der Sehutsreflexe besteht akute (linatmung ven Fremder* pern in die unteren Atemwege) und damit deren wrteftMf.

A$f*t«tm$$efahr

Besonders die Aspiration des sauren Mageninhalts kann erhebliche Komplikationen z. B. durch Pneumonie (Lungenentzündung) oder Verlegung von Hauptoder Segmentbronchien verursachen (s. Abb. 2-5, S. 15). M a ß n a h m e n : Verlegung der oberen Atemwege durch den Zungengrund vermeiden, Aspiration verhindern: > Stabile Seitenlage (Abb. 5.3-2, s. Abb. 5.4-1) und Kopf überstrecken (s. Abb. 5.3-1), auch bei traumatisierten Bewußtlosen, da die Atmungsstabilisierung in der Nutzen-Schaden-Relation stärker wiegt. So ist auch bei einem traumatisierten Motorradfahrer und drohender Halswirbelsäulenverletzung nach Helmabnahme (Abb. 5.3-3) die stabile Seitenlage herzustellen. Allerdings sollte dies so schonend wie möglich durch 2

Abb. 5.3-2: Stabile Seitenlage (s. Abb. 5.4-1): Der Mund (Kopf) bildet den tiefsten Punkt (Hand daher nicht zu weit unter den Kopf schieben)

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Abb. 5.3-3: Helmabnahme beim traumatisierten Motorradfahrer (s. Abb. 5.3-23) 5.3.2 Störung der A t m u n g F r e i m a c h e n u n d -halten der Atemwege (s. Abb. 7.2-1, S. 201, Tab. 5.3-2). Die Verlegung der Atemwege entsteht bei [> nicht Bewußtlosen durch: Schwellungen im Mund-Rachenraum (allergische Reaktionen, Verbrennungen, Verätzungen), Blutungen im Mund-Nase-Rachenraum, Fremdkörper in den unteren Atemwegen oder der Speiseröhre (Speisereste, bei Kindern auch z. B. Kleinspielzeug) > Bewußtlosen durch Ansammlung von Blut, Schleim und Erbrochenem in den oberen Atemwegen, Zurückfallen des Zungengrundes in den Rachenraum, Fremdkörper in den unteren Atemwegen.

Abb. 5.3-4: Freihalten der Atemwege bei Bewußtlosigkeit, möglichst Handschuhe tragen (nicht abgebildet)

Allgemeine M a ß n a h m e n z u m F r e i h a l t e n d e r Atem wege: 1. Kausale Therapie (an der Ursache ansetzend): Fremdkörper entfernen, Ursachen der Schwellung beseitigen. 2. Symptomatische Therapie (an den Symptomen ansetzend): Mund-Rachenraum manuell ausräumen, Zahnprothese entfernen (Abb. 5.34) und durch Absaugen freimachen, den Zungengrund fixieren (Kopf überstrecken oder Oropharyngealtubus), ggf. Atemwege durch endotracheale Intubation freihalten, Schwellung durch Kühlen reduzieren.

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Tab. 5.3-2: Freimachen und -halten der Atemwege in Abhängigkeit von der Lokalisation der Störung M a ß n a h m e n z u m Freimachen

1

vorhandene starke Blutung stillen vorhandene starke Blutung stillen durch Esmarch-Griff Mund öffnen und „sichern", anschl. manuelles Ausräumen

Ort der Störung in den oberen bzw. unteren Atemwege Nasenraum Mund-/Rachenraum Mund-/Rachenraum

M a ß n a h m e n z u m Freihalten

„Hocksitz" „Hocksitz" Kopf überstrecken und

- und/oder -

bedingt: Legen eines Oro-/ bzw. Nasopharyngeal tubus

I Einsatz Magill-Zange - und/oder I Absaugen 1

Kopf überstrecken

i manuelle Manipulationen: * Schlag zwischen die Schulterblätter * Kopf/Oberkörper tief halten * Heimlich-Handgriff

Zunge untere Atemwege

bei Bedarf -

nach Entfernen des Fremdkörpers: atemunterstützende Lagerung - bei Bedarf endotracheale Intubation

I Unterstützung des NA bei der transtrachealen Kanülierung/Koniotomie - alternativ oder bei fehlendem Erfolg 1

Unterstützung des NA, den Bolus durch einen Endotrachealtubus in einen Hauptbronchus vorzuschieben

3. B l u t u n g e n in der Nasenhöhle (s. Tab. 5.3-2, s. Abb. 2-2, S. 14): Zusammendrücken der Nasenflügel (s. Kap. 7.17.2; nicht bei Fremdkörperverletzung oder Nasenbeinfraktur!), Kühlen an Stirn und Nacken (reflektorische Engstellung der Gefäße im Nasenraum und damit Blutstillung). O Notarzt: vordere Nasentamponade; blutstillende Medikamente (Hämostyptika); blutdrucksenkende Medikamente (Antihypertensiva; bei hypertoner Krise), hintere Na-

sentamponade mittels Blasenkatheter, Bellocq-Tamponade (Abb. 5.3-5). 4. B l u t u n g e n i m M u n d r a u m : Kühlen von außen, manuelles Zusammendrücken z . B . der Zunge mit einer Kompresse. 5. Manuelles Ausräumen des Mund-Rachenraumes, Absaugen: a) Öffnen u n d „Sichern" des Mundes. Der Mund wird beim Bewußtlosen durch den Esmarch-Heiberg-Handgriff geöffnet (Abb. 5.36).

Abb. 5.3-5: Bellocq-Tamponade bei Blutung aus Nasopharynx (Epipharynx) und hinterer Nase. Zusätzlich ist auch eine vordere Tamponade gelegt

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Abb. 5.3-6: Esmarch-Handgriff, verhindert das Zurückfallen der Zunge. Der Hals wird überstreckt und der Unterkiefer nach vorn gezogen Hierzu befindet sich der RA/RS am Kopfende des Pat. Er legt die Zeigefinger innen am Unterkieferwinkel an. Beide Daumen drücken nach vorne auf das Kinn. Beim Öffnen muß der Unterkiefer nach vorne oben angehoben werden. Anschließend wird der Unterkiefer durch Drücken der Wangenschleimhaut zwischen die Kiefer oder durch Einlegen eines Beißkeiles in dieser Position „gesichert". b) A u s r ä u m e n des Mund-Rachenraumes (Abb. 5.3-7, 8). Hierzu wird der Kopf zur Seite gedreht und eine Schulter leicht angehoben, so daß der Mund nach abwärts zeigt.

den. Lose Prothesen (-teile) werden ebenfalls aus dem Mund-Rachenraum entfernt. c) Magill-Zange (Abb. 5.3-9, 10, s. Kap. 7.14.3.2). Die Zange ermöglicht durch die seitlich abgebogenen Griffe ein Arbeiten im Mund-Rachenraum, ohne daß durch die Hände die Sicht genommen wird. Mit dieser Zange können größere Fremdkörper besonders aus dem Rachen entfernt werden. Sie wird ferner beim Führen von Endotrachealtuben eingesetzt. d) Absaugen (s. Kap. 5.6.2):

Mit 2 Fingern, evtl. unter Zuhilfenahme einer Kompresse, räumt man den Mund-Rachenraum aus. Dabei führt man die Finger an der nach oben zeigenden Wangenschleimhaut in den Rachenraum ein und zieht dann an der nach unten zeigenden Wangenschleimhaut die Fremdkörper nach außen. So kann vermieden werden, daß die Fremdkörper durch die Finger noch weiter in den Rachen vorgeschoben wer-

• Orosauger: bei Neugeborenen; hier wird der nötige Unterdruck durch Saugen erzeugt • Fuß- oder handbetriebene Absauggeräte (zumeist im Notfallkoffer, Abb. 5.3-11) • Sauerstoffbetriebene Absauggeräte : Das Modul „Absaugung" vieler Beatmungs- und Inhalationsgeräte ermöglicht diese Funktion.

Abb. 5.3-7: Manuelle Entfernung von Fremdkörpern aus dem Mund ohne Hilfsmittel. Beachte: Kopf zur Seite drehen (nicht dargestellt)!

Abb. 5.3-8: Demonstration der manuellen Entfernung am anatomischen Präparat

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Abb. 5.3-9: Materialien zur endotrachealen Intubation: Endotrachealtuben in verschiedenen Größen, Laryngoskop mit Spateln, Magill-Zange, Blockerspritze und -klemme, Stethoskop, Fixationsmaterial, Beißschutz

Abb. 5.3-10: Entfernen von Fremdkörpern mit der Magill-Zange unter Inspektion des Mund-Rachenraumes mit dem Laryngoskop

Wegen des hohen Sauerstoffverbrauchs (> 101/ min) sollte diese Möglichkeit nur ausnahmsweise genutzt werden.

betrieben Absauggeräte verwendet, muß der RA/RS bei Einführen des Katheters die Öffnung am Konnektor offenhalten, damit ein Fest saugen an der Wangenschleimhaut vermieden wird. Beim langsamen Herausziehen wird die Öffnung verschlossen, um den Sog an der Katheterspitze zu erhöhen, und der Katheter unter drehenden Bewegungen geführt. Beim Intubierten kann bei Bedarf auch eine Absaugung der Luftröhre (Trachea) über den Tubus erfolgen.

• Elektrisch betriebene Absauggeräte haben die beste Saugleistung. Durchführung (s. Kap. 5.6.2): Vor Einsatz eines Absauggerätes müssen große Partikel manuell ausgeräumt worden sein (s. Abb. 5.3-7). Einen möglichst großlumigen (mit großem Durchmesser) Absaugkatheter (besonders bei zähflüssigen Substanzen) auf den Konnektor des Absaugschlauches aufstecken. Mit der Spitze des Absaugkatheters die Strecke von Nasenspitze bis Ohrläppchen abmessen (Abb. 5.3-12). Die ermittelte Länge zeigt an, wie weit der RA/RS den Katheter in den Mund-Rachenraum des Pat. einführen darf, ohne in den Kehlkopf zu gelangen. Werden sauerstoff- oder elektrisch

Abb. 5.3-11: Hilfsmittel zum Freimachen der Atemwege: Absaugpumpe und -katheter

e) Kopf überstrecken (s. Abb. 5.3-6) hebt den Zungengrund an und verhindert dessen Zurückfallen. Die Hände setzen an Stirn (Haargrenze) und Unterkiefer an. Der Kopf wird leicht nach hinten bewegt, „überstreckt" und der Unterkiefer leicht nach hinten oben gezogen und angehoben.

Abb. 5.3-12: Einführen des oralen Absaugkatheters in einer Länge, die dem Abstand Nasenspitze - Ohrläppchen entspricht

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Praxishinweis-. Bei Neugeborenen und Säuglingen (s. Kap. 7.14.1.1) reicht eine minimale Überstreckung aus: Überstrekken bis Unterkiefer in der Senkrechten steht! f) F r e m d k ö r p e r in den u n t e r e n Atemwegen: Kopf und Oberkörper tiefhalten verhindert die Dislokation (Tiefertreten) von Fremdkörpern in den Bronchialbaum. Hierzu wird ein Baby kopfunten auf den Unterarm gehoben. Kinder oder Erwachsene legt man über ein aufgestelltes Knie oder einen Stuhl. Bei Erwachsenen kann diese Maßnahme auch in Seitenlagerung durchgeführt werden. Da ein Pat. mit akuter Atemnot zumeist mit dem Oberkörper nach oben gelangen will, muß der RA/RS ihn ruhig und bestimmt zur Mitwirkung bei dieser Maßnahme veranlassen. t> Der Schlag zwischen die Schulterblätter soll den Bolus lockern, den Hustenreiz verstärken bzw. provozieren, darüber den Druck im Thorax erhöhen und damit ein Lösen des Fremdkörpers bewirken. Praxishinweis: Bei Säuglingen sollte er als „Klaps" dosiert werden. Bei Kindern höheren Alters darf er etwas kräftiger sein. [> Heimlich-Handgriff (Abb. 5.3-13): Druckerhöhung im Brustkorb (Thorax) löst den Fremdkörper (Bolus). Um Verletzungen besonders der Leber mit intraabdominalen Blutungen im zu vermeiden, ist auf eine Plazierung gemäß der nachfolgenden Beschreibung zu achten: • Nicht Bewußtlose: Grundsätzlich muß der Pat. vor der Maßnahme informiert werden, er befindet sich in atemunterstützender Lagerung. Der RA/RS umfaßt ihn von hinten. Mit einer Faust setzt er in der Mitte der Magengrube unterhalb des Schwertfortsatzes an. Die zweite Hand liegt fixierend auf der ersten. Anschließend werden mehrfach ( 3 - 4 mal) kräftig Druckstöße am Auflagepunkt mit Bewegungsrichtung nach schräg

Abb. 5.3-13: Heimlich-Handgriff - Erste Hilfe bei Erstickungsgefahr durch Fremdkörper: Der Helfer umfaßt den Sitzende von hinten, legt beide Hände zwischen Nabel und Rippenbogen und führt 3 - 4 kräftige Druckstöße aus, wodurch ein Entfernen des Bolus möglich wird. Achtung: Magen-, Leber-, Milzruptur, Regurgitation möglich s. Abb. 11.7 oben hinten ausgeübt. Bei Schwangeren ist das Heimlich-Manöver zu vermeiden! • Bewußtlose (liegenden Pat.): Der RA/RS kniet auf Bauch-/Beckenhöhe über demselben und wendet nun die Druckstöße ebenfalls zwischen Nabel und Rippenbogen in Richtung Kopf an. Dies ist auch von körperlich schwächeren Helfern zu leisten. Die ausgeführte Technik des Heimlich-Handgriffs sollte dem weiterbehandelnden Arzt bei der Patientenübergabe mitgeteilt werden. Der Helfer kniet über dem in Rückenlage befindlichen Geschädigten. g) Koniotomie. Der Kehlkopf (s. Abb. 2-4, S. 15) wird zwischen Ring- und Schildknorpel (Ligamentum conicum oder cricothyreoideum) durch einen Schnitt eröffnet, durch den eine großlumige Kanüle in die Trachea plaziert wird (Abb. 5.3-14). Diese Maßnahmen sind dem Notarzt vorbehalten. h) Bei der trachealen Kanülierung wird die Luftröhre in der Mittellinie entweder oberoder unterhalb des Schildknorpels durch eine oder mehrere großlumige Kanülen punktiert. i) Bolus durch einen Endotrachealtubus in einen H a u p t b r o n c h u s vorschieben. Bei tiefsitzendem Fremdkörper (distale Trachea) ermöglicht das Vorschieben des Bolus

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des Zungengrundes in den Rachen. Er ist kein Aspirationsschutz! Toleriert der Pat. den Guedel-Tubus nicht, so ist dieser unverzüglich zu entfernen. • Tubusgröße: Meßstrecke ist der Abstand Mundwinkel zu Ohrläppchen (s. Abb. 5.3-12).

Abb. 5.3-14: Technik der Koniotomie, dargestellt am anatomischen Präparat (s. Abb. 2-4, S. 15) in einen Hauptbronchus durch einen Endotrachealtubus die Belüftung (Ventilation) der anderen Lunge. Im Ruhezustand reicht die Belüftung einer Lunge besonders bei guter Sauerstoffanreicherung (gute Oxygenisierung z. B. Beatmung mit 100 % 0 2 ) völlig aus. Diese Maßnahme ist dem Notarzt vorbehalten.

Legen des Guedel-Tubus. Der Mund wird geöffnet und „gesichert". Die nach oben gebogene Öffnung an der Spitze des Tubus zeigt beim Einführen zuerst in Richtung Nase. Im Fluß des Einführens wird der Tubus so weit gedreht, daß die Spitze schließlich nach unten zeigt und den Zungengrund leicht anhebt und fixiert. > Nasopharyngealtubus (Wendl-Tubus). Der Wendl-Tubus (Abb. 5.3-16) sichert eine Luftbrücke zwischen Nase und Kehlkopfeingang. Plazierung. Den Tubus durch Auftragen eines gelförmigen Lokalanästhetikums (z. B. XylocainGel®) gleitfähig machen. Der Wendl-Tubus wird

Unterstützend wirkt Überdruckbeatmung. Hierzu den Tubus so weit wie möglich vorschieben, blocken und mit der Beatmung beginnen. Anschließend den Tubus weiter vorschieben. Der Erfolg dieser Maßnahme läßt sich durch Beobachtung von veränderten Atembewegungen (Atemexkursionen) und Stethoskop (auskultatorisch) überprüfen.

Spezielle Maßnahmen zum Freihalten der Atemwege:

Abb. 5.3-15: Demonstration des Orotrachealtubus (Guedel) in situ am anatomischen Präparat (s. Abb. 5.6-1)

l> Hocksitz. Durch diese Lagerung soll ein freier Abfluß von Blut aus dem Nasen-Mund-Rachenraum gewährleistet und ein Rückfluß in den Rachen mit Aspirationsgefahr vermieden werden. Der Pat. sitzt oder hockt und hält den Kopf nach vorne. [> Stabile Seitenlage und Kopf überstrecken. Der bewußtseinsgetrübte und damit nicht kooperative Pat. soll sich in einer stabilen Lage befinden (s. Abb. 5.3-2), die sicherstellt, daß der Zungengrund nicht in den Rachenraum zurückfällt (s. Abb. 5.3-1) und Mageninhalt frei abfließen kann. [> Oropharyngealtubus (Guedel-Tubus, Abb. 5.315). Der Tubus verhindert ein Zurückfallen

Abb. 5.3-16: Nasopharyngealtubus nach Wendl: „blindes" Einführen

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senkrecht in die Nase eingeführt. Der Schliff der Öffnung zeigt dabei nach oben außen.

Beatmungsvarianten Kap. 9.2.1):

Praxishinweis: Sind die Schutzreflexe intakt, wird der Wendl-Tubus besser toleriert als der Guedel-Tubus. Der Wendl- gewährt ebenso wie der Guedel-Tubus keinen sicheren Aspirationsschutz: Dies leistet nur die endotracheale Intubation.

> Früh-/Neugeborene, Säuglinge: Mund-zu-Mund oder -Nase-Beatmung (s. Kap. 7.14.1.1) > Mund-zu-Nase- oder Mund-zu-Mund-Beatmung > Beatmung mit Beatmungsbeutel [> maschinelle Beatmung mit automatischen Beatmungsgeräten (z. B. Medumat, Fa. Weinmann, Oxylog, Fa. Dräger) > über Tracheostoma.

• Tubusgröße: Meßstrecke: Nasenloch - Ohrläppchen (s. Abb. 5.3-12).

> Endotrachealtubus (Abb. 5.3-17). Diese Tuben sichern eine Luftbrücke zwischen Mund- bzw. Nasenöffnung und Luftröhre. Sie gewährleisten einen sicheren Aspirationsschutz. Ferner wird eine endotracheale Absaugung und eine Applikation von Medikamenten unter Reanimationsbedingungen ermöglicht. Diese Maßnahme ist dem Notarzt vorbehalten, es sei denn, der Pat. ist bereits klinisch tot: Notkompetenzl Im RD wird die orotracheale Intubation, die Intubation über den Mund, der nasotrachealen wegen der schnellen Durchführbarkeit und geringeren Schwierigkeiten vorgezogen. Einzelheiten s. Kap. 6.5.2.2, 7.14.1.1, 9.2.1.

(s.

Kap. 5.6.3.1,

s.

Praxishinweis: Bei Verdacht auf Vergiftung durch Kontaktgift nur mit Hilfsmitteln beatmen (Beatmungsbeutel, -gerät)! 5.3.3 Herz-Kreislauf-Stillstand Vorbereitende M a ß n a h m e n (s. Kap. 7.14.1): 1. Pat. auf harte Unterlage bringen 2. Freimachen der Atemwege, Kopf überstrekken, Einlegen eines Guedel-Tubus (s. Abb. 5.6-1) 3. Brustkorb freimachen 4. HLW, s. Kap. 5.8. 5.3.4 Schock Klarheit verschaffen: Hinweise auf spitze oder stumpfe Gewalteinwirkung z. B. bei einem Unfall,

Abb. 5.3-17: Endotrachealtuben. Von oben nach unten: Oxford-Tubus, Spiraltubus nach Woodbridge, oraler oder nasaler Endotrachealtubus nach Magill

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I Allgemeine Notfallmedizin S o f o r t m a ß n a h m e a m Notfallort

Abb. 5.3-18: Schocklage bei Volumenmangel sichtbare, starke Blutung, Blässe, Kaltschweißigkeit (besonders im Gesicht feststellbar) Kontrolle des Bewußtseins: ggf. Bewußtseinstrübung bis Bewußtlosigkeit (s. Tab. 7.5-1, S. 215) Kontrolle der Atmung: beschleunigt, flach Kontrolle des Pulses: tachykard (> 100/min), bradykard (< 60/min), flach, fadenförmig (s. Abb. 7.8-1, S. 234) Maßnahmen: • bedrohliche Blutung stillen, ggf. Schocklage (Abb. 5.3-18) • Schockbekämpfung. 5.3.4.1 Bedrohliche Blutung, Druckverband, Abbinden Bei lebensbedrohlichen Blutungen steht die zügige Blutstillung an erster Stelle. Sie ist kausale Therapie des hypovolämischen Schocks und hängt von der Lokalisation ab. Extremitätenblutungen: Folgende Trias hat sich bewährt (s. Kap. 5.9.1): 1. Hochhaltenf-lagern der Extremität: Verminderung des Blutzustroms, Förderung des venösen Rückstroms und damit Verminderung der Blutung (s. Abb. 5.3-18) 2. Abdrücken der zentralen Arterie, die die Extremität versorgt: Unterbindung der Blutzufuhr für die Dauer des Anlegens des Druckverbandes (Abb. 5.3-19). 3. Druckverband: Die betreffende Arterie wird gegen den Widerhalt eines dahintergelegenen Knochens abgedrückt (s. Abb. 5.3-20). Am Arm: Abdrücken der Armarterie (A. brachialis) am Oberarmknochen. Den Arm mit der eigenen, „gleichseitigen" Hand hochhalten (Ii. Arm des Pat. mit Ii.). Mit der anderen

Hand den Oberarm von dorsal (Streckerseite) umgreifen. Die Finger tasten in die Muskelfurche zwischen Bizeps (Beuger) und Trizeps (Strecker). Nun wird die Armarterie gegen den Oberarmknochen abgedrückt. Praxishinweis: Besonders bei Adipösen ist die o. g. Muskelfurche schwer zu ertasten: Arm beugen, dann wieder strecken und Finger durch „Hin- und Herwackeln" auf der Oberarminnenseite in die Muskelfurche manövrieren. Es gelingt sicherer die Arterie abzudrücken, wenn man seine Hand oder Finger dabei leicht anschrägt, so daß sie nicht parallel zur Arterie verlaufen, sondern diese kreuzen. Am Arm bei subtotaler bzw. totaler Amputation: Abdrücken der Schlüsselbeinschlagader (A. clavicularis) am Schlüsselbein:

A . temporalis A. carotis

A. A. A. A.

facialis subclavia brachialis axillaris

A. femoralis

A

poplítea

Abb. 5.3-19: Abdruckstellen nach Gorgass

Allgemeine Notfallmedizin S o f o r t m a ß n a h m e a m Notfallort

Wunde Arterie

Knochen (Oberarm) Druckpolster Wundbedeckung

Binde

Abb. 5.3-20: Druckverband nach Mehrkens Die Schulterpartie leicht nach vorne ziehen, so daß sich am Schlüsselbein eine Vertiefung bildet. In diese greift man mit einer Hand von hinten nach vorne hinein. Die Finger drücken dabei die Arterie gegen das Schlüsselbein ab. A m Bein: Abdrücken der Beinarterie (A. femoralis) am Oberschenkelkopf: Der RA/RS kniet auf Oberschenkelhöhe des Pat. Er greift mit beiden Händen um die Oberseite des Oberschenkels. Beide Daumen werden übereinandergelegt und drücken die Beinarterie mittig in der Leistenbeuge am Schambein ab. Hierzu lastet der RA/RS mit dem Gewicht seines Oberkörpers auf seinen Daumen. Druckverband: Durch Kompression des blutenden Gefäßes wird die Blutung gestoppt, ohne die arterielle Versorgung der Extremität und den venösen Rückstrom zu beeinträchtigen (Abb. 5.320). Material: Zu jedem Verband gehören die folgenden 3 Bestandteile: sterile Wundauflage, Polsterung,

Befestigung (beim Verbandpäckchen sind diese Bestandteile bereits vereint). > Dreiecktuch. Bei Verwendung eines Dreiecktuchs als Befestigung muß man jedoch als zweites eine Kompresse als sterile Wundauflage und Polsterung verwenden > Druckpolster. Beim Druckverband muß ein Druckpolster ergänzt werden. Um Druckstellen und Schmerzen zu vermeiden, muß dieses elastisch sein (mit „Knautschzone", z. B. Bindenrolle oder zweites Verbandpäckchen) > Druckverband Version 1: Verbandpäckchen, Druckpolster t> Druckverband Version 2: Kompresse, Dreiecktuch, Druckpolster (die „schnelle" Lösung). Anlegen (Abb. 5.3-21): Erst sterile Wundauflage aufbringen und befestigen. Das Druckpolster liegt direkt über der Wunde. Da die Befestigung über das Druckpolster geführt wird, kann es den Druck an dieser Stelle nicht gleichmäßig auf die gesamte

Abb. 5.3-21: Anlegen eines Dreiecktuches zur Primärversorgung einer Verletzung als Kopfverband. Die langen Ecken werden hinten überkreuzt und vorn verknotet, das kurze Eck wird eingeschlagen

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| Allgemeine Notfallmedizin Sofortmaßnahme am Notfallort

Fläche der Extremität verteilen, sondern zentriert ihn auf dem Druckpolster. Sollte eine Stauung verursacht worden sein (stark hervortretende Venen unterhalb des Verbandes, Blaurotfärbung, ggf. damit Wiederauftreten der Blutung), muß der Verband gelockert werden. Praxishinweis: Ferner besteht, besonders bei totaler Amputation des Armes, die Möglichkeit der manuellen Kompression im Wundbereich mit einer sterilen Wundauflage. Blutungen an Rumpf und Kopf: Manuelle Kompression mit einer sterilen Wundauflage (Kompresse).

Abdrücken, Abbinden: A m Kopf: > Bei Blutungen in der Schläfengegend und im Kopfschwartenbereich: Abdrücken der Schläfenarterie (A. temporalis) am Schädelknochen. Schläfenschlagader knapp vor dem Ohr ertasten und abdrücken. Die andere Hand stützt den Kopf beim Abdrücken von der gegenüberliegenden Seite. I> Bei Blutungen im Wangenbereich/seitlichen Gesichtsbereich: Abdrücken der Gesichtsarterie (A. fascialis) am Unterkieferknochen. Mit dem Daumen einer Hand die Arterie knapp vor dem

Abb. 5.3-22: Rautek-Rettungsgriff zur Rettung Bewußtloser und Bewegungsunfähiger: a. Erster Schritt: Der Helfer steht mit leicht gespreizten Beinen am Kopf des auf dem Rücken Liegenden, b. (s. Abb. 5.3-23) Zweiter Schritt: Er beugt sich zum Geschädigten herunter zur Hocke (rückenschonende Arbeitsweise), umgreift Nacken und Hinterkopf und richtet ihn mit Schwung in eine sitzende Stellung. Anschließend gleiten die Hände zur Stabilisierung auf die Schultergegend, c. Dritter Schritt: Der Helfer stützt den Oberkörper, schiebt beide Arme unter die Achselhöhlen und umfaßt den quergelegten Unterarm, so daß Finger und Daumen parallel am Arm angreifen (sog. Affengriff), d. Vierter Schritt: Der Helfer richtet sich auf, zieht den Geschädigten auf den Oberschenkel und bringt ihn rückwärts schreitend aus der Gefahrenzone

Allgemeine Notfallmedizin Lagerung

Ansatz des Kaumuskels am Unterkieferknochen abdrücken. Die andere Hand stützt den Kopf beim Abdrücken von der gegenüberliegenden Seite. > Die letzte Möglichkeit: Abbinden!

4. Nie in unmittelbarer Nähe von Gelenken abbinden, Nervenschäden drohen! 5. Nie in der Nähe von Frakturen abbinden! 6. Vorher Kleidung an betreffender Stelle entfernen!

Ultima ratio der Blutstillung Wegen der starken Ansammlung von Stoffwechselendprodukten und Blutgerinnung in der abgebundenen Extremität, der Gefahr neurologischer Schäden oder der verdeckten Blutung bei insuffizienter Abbindung sowie der Beeinträchtigung der späteren chirurgischen Versorgung ist die Abbindung die ultima ratio der Blutstillung.

Abbinden m i t der Blutdruckmanschette: Mit 2 0 - 3 0 mmHg über dem systolischen Blutdruck abbinden.

Indikationen des Abbindens: • Erfolgloser Druckverband: Durchbluten trotz Verstärkung mittels eines 2. Druckpolsters • Großflächige, durch einen Druckverband nicht beherrschbare Wunden, z. B. bei subtotaler oder totaler Amputation mit starker Blutung • Fremdkörperverletzung mit starker Blutung • Offene Fraktur mit starker Blutung. Grundregeln des Abbindens: 1. Hilfsmittel müssen mindestens 5 cm breit sein, weil Einschnüren droht: Blutdruckmanschette, Esmarch-Binde, Dreiecktuch-Krawatte! 2. Zeitpunkt der Abbindung notieren (Einsatzprotokoll)! 3. Abbindung wird nur vom Arzt, möglichst erst in der Klinik gelöst!

Abbinden m i t d e m Dreiecktuch: > Am Oberarm: Dreiecktuchkrawatte „halbieren". Das hierdurch entstehende „Auge" wird im oberen Drittel an die Innenseite des Oberarmes gelegt. Die beiden Enden werden durch das Auge geführt, in entgegengesetzte Richtung bis zur Herstellung der Abbindung (Erfolgskontrolle: Stoppen der Blutung, fehlender peripherer Puls) auseinandergezogen und - wenn möglich - an der Oberarminnenseite verknotet. > Am Oberschenkel: Eine Dreiecktuchkrawatte wird im oberen Drittel um den Oberschenkel gebunden. Auf der Oberseite des Oberschenkels wird sie verknotet. Dabei wird ein Knebel eingeknotet. Der Knebel wird bis zum Herstellen der Abbindung gedreht. Bei jedem Drehen sollte der Knebel von dem Oberschenkel hochgehoben werden, um ein schmerzhaftes Eindrehen der darunter liegenden Haut zu vermeiden. Schockbekämpfung: Schocklage: s. Abb. 5.3-18, Volumengabe, Eigenwärme erhalten, psychische Betreuung. 5.4 Lagerung Lagerungen nehmen entscheidenen Einfluß auf die Situation des Notfallpatienten. Die nachfolgende Tabelle (Tab. 5.4-1) ordnet Diagnosen oder Leitsymptomen Lagerungen zu und erläutert deren Zielsetzung. Einzelheiten weisen die Abbildungen aus (Abb. 5.4-1 bis 5.4-12). Stabile Seitenlage (Abb. 5.4-1, s. Abb. 5.3-2):

Abb. 5.3-23: Rautek-Rettungsgriff zur Rettung aus Fahrzeugen (s. Abb. 5.3-22): a. Der Helfer umgreift den Verletzten im Bereich der Hüftpartien und zieht ihn an den Kleidungsstücken so weit heraus, daß der Rücken frei wird (vorher hat er sich vergewissert, daß Arme, Beine, Brust und Bauch nicht eingeklemmt sind), b. Die Arme werden durch die Achselhöhlen des Verletzten geschoben, der am quergelegten Unterarm (sog. Affengriff) aus dem Fahrzeug gezogen wird

O nach Ii.: bei Unverletzten, Hochschwangeren, Tauchunfällen t> auf die unverletzte Seite: außer bei Thoraxverletzungen t> auf die verletzte Seite: bei Brustkorbverletzungen, Pneumothorax (Abb. 5.4-2). Herstellen der stabilen Seitenlage aus der Rükkenlage (s. Abb. 5.3-2):

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Allgemeine Notfallmedizin Lagerung

Ansatz des Kaumuskels am Unterkieferknochen abdrücken. Die andere Hand stützt den Kopf beim Abdrücken von der gegenüberliegenden Seite. > Die letzte Möglichkeit: Abbinden!

4. Nie in unmittelbarer Nähe von Gelenken abbinden, Nervenschäden drohen! 5. Nie in der Nähe von Frakturen abbinden! 6. Vorher Kleidung an betreffender Stelle entfernen!

Ultima ratio der Blutstillung Wegen der starken Ansammlung von Stoffwechselendprodukten und Blutgerinnung in der abgebundenen Extremität, der Gefahr neurologischer Schäden oder der verdeckten Blutung bei insuffizienter Abbindung sowie der Beeinträchtigung der späteren chirurgischen Versorgung ist die Abbindung die ultima ratio der Blutstillung.

Abbinden m i t der Blutdruckmanschette: Mit 2 0 - 3 0 mmHg über dem systolischen Blutdruck abbinden.

Indikationen des Abbindens: • Erfolgloser Druckverband: Durchbluten trotz Verstärkung mittels eines 2. Druckpolsters • Großflächige, durch einen Druckverband nicht beherrschbare Wunden, z. B. bei subtotaler oder totaler Amputation mit starker Blutung • Fremdkörperverletzung mit starker Blutung • Offene Fraktur mit starker Blutung. Grundregeln des Abbindens: 1. Hilfsmittel müssen mindestens 5 cm breit sein, weil Einschnüren droht: Blutdruckmanschette, Esmarch-Binde, Dreiecktuch-Krawatte! 2. Zeitpunkt der Abbindung notieren (Einsatzprotokoll)! 3. Abbindung wird nur vom Arzt, möglichst erst in der Klinik gelöst!

Abbinden m i t d e m Dreiecktuch: > Am Oberarm: Dreiecktuchkrawatte „halbieren". Das hierdurch entstehende „Auge" wird im oberen Drittel an die Innenseite des Oberarmes gelegt. Die beiden Enden werden durch das Auge geführt, in entgegengesetzte Richtung bis zur Herstellung der Abbindung (Erfolgskontrolle: Stoppen der Blutung, fehlender peripherer Puls) auseinandergezogen und - wenn möglich - an der Oberarminnenseite verknotet. > Am Oberschenkel: Eine Dreiecktuchkrawatte wird im oberen Drittel um den Oberschenkel gebunden. Auf der Oberseite des Oberschenkels wird sie verknotet. Dabei wird ein Knebel eingeknotet. Der Knebel wird bis zum Herstellen der Abbindung gedreht. Bei jedem Drehen sollte der Knebel von dem Oberschenkel hochgehoben werden, um ein schmerzhaftes Eindrehen der darunter liegenden Haut zu vermeiden. Schockbekämpfung: Schocklage: s. Abb. 5.3-18, Volumengabe, Eigenwärme erhalten, psychische Betreuung. 5.4 Lagerung Lagerungen nehmen entscheidenen Einfluß auf die Situation des Notfallpatienten. Die nachfolgende Tabelle (Tab. 5.4-1) ordnet Diagnosen oder Leitsymptomen Lagerungen zu und erläutert deren Zielsetzung. Einzelheiten weisen die Abbildungen aus (Abb. 5.4-1 bis 5.4-12). Stabile Seitenlage (Abb. 5.4-1, s. Abb. 5.3-2):

Abb. 5.3-23: Rautek-Rettungsgriff zur Rettung aus Fahrzeugen (s. Abb. 5.3-22): a. Der Helfer umgreift den Verletzten im Bereich der Hüftpartien und zieht ihn an den Kleidungsstücken so weit heraus, daß der Rücken frei wird (vorher hat er sich vergewissert, daß Arme, Beine, Brust und Bauch nicht eingeklemmt sind), b. Die Arme werden durch die Achselhöhlen des Verletzten geschoben, der am quergelegten Unterarm (sog. Affengriff) aus dem Fahrzeug gezogen wird

O nach Ii.: bei Unverletzten, Hochschwangeren, Tauchunfällen t> auf die unverletzte Seite: außer bei Thoraxverletzungen t> auf die verletzte Seite: bei Brustkorbverletzungen, Pneumothorax (Abb. 5.4-2). Herstellen der stabilen Seitenlage aus der Rükkenlage (s. Abb. 5.3-2):

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I Allgemeine Notfallmedizin Lagerung

Tab. 5.4-1: Lagerungen in Abhängigkeit von Symptomatik (Leitsymptome) und Verdachtsdiagnose (Indikationen) Leitsymptome

Lagerung bei... (Indikationen)

Sopor, Koma (Bewußtlosigkeit)

1

Nasenbluten

Schocksymptomatik (ohne kardiogene Schmerzsymptomatik)

Skizze/Abb. der Lagerung

optimaler venöser Rückstrom Verminderung des arteriellen Zustromes

Abb. 5.4-3 Lagerung: Oberkörper hoch, Hals in gerader Stellung fixiert

stabile Lage Verhinderung der Verlegung der oberen Atemwege Verminderung des Aspirationsrisikos

Abb. 5.3-2: Lagerung: stabile Seitenlage

1

Trauma der Nase I hypertone Krise i Schädelbasisfraktur

Verhindern des Rückflusses des Blutes in den Rachenraum/ Magen, darüber Freihalten der Atemwege

Hocksitz

I hypovolämischer Schock i vasovagale Synkope 1 anaphylaktischer Schock

Mobilisation von Blut zum Körperkern

Abb. 5.3-18: Schocklage

1

Entlastung der Vena cava vom Uterus mit dem Ungeborenen

Abb. 5.4-4: Linksseitenlage

1

Atemunterstützung Verringerung der Vorlast des Herzens

Abb. 5.4-7: atemunterstützende Lagerung

Verringerung des venösen Rückstroms und damit der Vorlast des Herzens

Abb. 5.4-6: atemunterstützende Lagerung + Beine tief

1

Bewußtlosigkeit jeder Genese

Vena-CavaKompressionssyndrom

Schocksymptomatik + Schwangerschaft Atemnot + Schmerzen im Brustraum

Zielsetzung der Lagerung

Apoplex SHT Sonnenstich i Hypertone Krise

Hirndrucksymptomatik (o. Gefahr, daß diese auftritt)

1

Angina pectoris-Anfall/Herzinfarkt ggf. mit kardiogenem Schock ' (Spannungs-)Pneumothorax nach Beseitigung eines Fremdkörpers in den Atemwegen

1

Atemnot mit Infiltration (feinblasige Rasselgeräusche)

Lungenödem

1

Atemnot +

Anfälle bei obstruktiven Atemwegserkrankungen wie Asthma bronchiale

i Unterstützung der langsamen Ausatmung

Oberkörper hoch, nach vorne gebeugt

Rippen(serien)frakturen (ggf. paradoxe Atmung)

i Atemunterstützung 1 Ruhigstellung und dadurch Schmerzstillung

Abb. 5.4-2: Oberkörper hoch, auf die verletzte Seite

grobblasige Rasselgeräusche + verlängerte Ausatmung Atemnot + Schmerzen im Brustraum + bekanntes stumpfes Thoraxtrauma

Refluxösophagitis

Verhinderung des Rückflusses von Mageninhalt

Abb. 5.4-7: Oberkörper hoch o. sitzend

1

Magen- bzw. Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus ventriculi bzw. duodeni) i Gastritis

Erleichterung des Erbrechens

sitzend

i Perforation eines Bauchorgans 1 stumpfe o. offene Bauchverletzung i gynäkol. Notfälle (z. B. EU)

Verminderung der Bauchdeckenspannung u. damit des Schmerzes

Abb. 5.4-8: liegend mit Knie- u. Nackenrolle

brennende Schmerzen im Brustraum

1

Schmerzen im Bauchraum + Erbrechen

Schmerzen im Bauchraum + Abwehrspannung

Allgemeine Notfallmedizin | 105 Erweiterte Maßnahme: Intubation (Definition, Indikation, Material)

Tab. 5.4-1: Fortsetzung Leitsymptome

Lagerung bei... (Indikationen)

Zielsetzung der Lagerung

Skizze/Abb. der Lagerung

Geburt: Vor und nach der Austreibungsphase

Fixierung einer sterilen Vorlage vor dem Geburtskanal

Abb. 5.4-9: Fritsche Lagerung

Geburt: Austreibungsphase

Unterstützung der Austreibung

Abb. 5.4-10: Becken hoch, Beine angewinkelt u. leicht gegrätscht

akuter peripherer arterieller Verschluß

Unterstützung der verbliebenen arteriellen Versorgung

Abb. 5.4-11: Extremität tief

akuter peripherer venöser Verschluß

Unterstützung des verbliebenen venösen Rückstroms

Abb. 5.4-12: Extremität hoch

Schmerzen in einer Extremität +

Pulslosigkeit und Kälte Schmerzen in einer Extremität Schwellung und Hitze Sensibilitätsverlust in Körperregionen

Wirbelsäulenverletzungen

i Vermeidung von Folgeverletzungen durch Manipulationen an der WS

liegend, in einer Vakuummatratze fixiert, HWS-Stützkragen

Frakturzeichen an Becken und Beinen

i Ruhigstellung und damit Schmerzlinderung

liegend, in einer Vakuummatratze fixiert

Frakturzeichen an Schultergürtel und Arm

i Ruhigstellung und damit Schmerzlinderung

Abb. 5.4-13: abhängig von Vitalfunktionen und zur Verfügung stehenden Materialien zur Ruhigstellung

• RA/RS befindet sich auf der Seite, auf die gelagert werden soll, kniet auf Beckenhöhe • „nahes" Bein anwinkeln, anschließend zur gegenüberliegenden Seite drücken, durch diese Hebelwirkung hebt sich das Gesäß an • „nahe" Hand mit der Handfläche nach oben (Portemonnaie-Griff) so weit wie möglich unter das Gesäß schieben • „fernen" Arm zu sich ziehen und „ferne" Hand auf Höhe des Gesichts legen • an „ferner" Hüfte und Schulter anfassen und zu sich ziehen, bis der Pat. im „Totpunkt" liegt • Kopf überstrecken, Mund öffnen • den nahen Arm nahe des Kopfes anwinkeln; den anderen Arm auf der Rückenseite zu einem „Stützdreieck" anwinkeln. Herstellen der stabilen Seitenlage aus der Bauchlage: • aus gleicher Position wie oben greift der RA/RS unter dem „nahen" Bein hindurch • er greift das „ferne" Bein in der Kniekehle und zieht es zu sich, so daß es im Kniegelenk abknickt und unter dem anderen Bein hindurchgezogen werden kann • Kopf überstrecken, Mund öffnen • Arme wie oben anwinkeln.

5.5 Erweiterte Maßnahme: Intubation (Definition, Indikation, Material) K. Jentsch

Def. Intubation ist das Einlegen eines Schlauches in die Luftröhre, um zu beatmen. Sie ist das sicherste Mittel, die Atemwege freizuhalten, effektiv zu beatmen und vor Aspiration zu schützen. Außerdem sind Behandlungen mit reinem Sauerstoff und positiven endexspiratorischem Druck (PEEP) möglich. Indikation. Die endotracheale Intubation ist indiziert bei: > insuffizienter Atmung (z. B. schweres Lungenödem) > Bewußtlosigkeit mit erhöhter Aspirationsgefahr > Reanimation (Herz-Kreislauf-Stillstand) > Schädel-Hirn-, Poly- und Thoraxtrauma. Material (s. Kap. 6.5.2.2). Zur erfolgreichen, schnellen und sicheren Intubation wird bereit gehalten (s. Abb. 5.3-9):

Allgemeine Notfallmedizin | 105 Erweiterte Maßnahme: Intubation (Definition, Indikation, Material)

Tab. 5.4-1: Fortsetzung Leitsymptome

Lagerung bei... (Indikationen)

Zielsetzung der Lagerung

Skizze/Abb. der Lagerung

Geburt: Vor und nach der Austreibungsphase

Fixierung einer sterilen Vorlage vor dem Geburtskanal

Abb. 5.4-9: Fritsche Lagerung

Geburt: Austreibungsphase

Unterstützung der Austreibung

Abb. 5.4-10: Becken hoch, Beine angewinkelt u. leicht gegrätscht

akuter peripherer arterieller Verschluß

Unterstützung der verbliebenen arteriellen Versorgung

Abb. 5.4-11: Extremität tief

akuter peripherer venöser Verschluß

Unterstützung des verbliebenen venösen Rückstroms

Abb. 5.4-12: Extremität hoch

Schmerzen in einer Extremität +

Pulslosigkeit und Kälte Schmerzen in einer Extremität Schwellung und Hitze Sensibilitätsverlust in Körperregionen

Wirbelsäulenverletzungen

i Vermeidung von Folgeverletzungen durch Manipulationen an der WS

liegend, in einer Vakuummatratze fixiert, HWS-Stützkragen

Frakturzeichen an Becken und Beinen

i Ruhigstellung und damit Schmerzlinderung

liegend, in einer Vakuummatratze fixiert

Frakturzeichen an Schultergürtel und Arm

i Ruhigstellung und damit Schmerzlinderung

Abb. 5.4-13: abhängig von Vitalfunktionen und zur Verfügung stehenden Materialien zur Ruhigstellung

• RA/RS befindet sich auf der Seite, auf die gelagert werden soll, kniet auf Beckenhöhe • „nahes" Bein anwinkeln, anschließend zur gegenüberliegenden Seite drücken, durch diese Hebelwirkung hebt sich das Gesäß an • „nahe" Hand mit der Handfläche nach oben (Portemonnaie-Griff) so weit wie möglich unter das Gesäß schieben • „fernen" Arm zu sich ziehen und „ferne" Hand auf Höhe des Gesichts legen • an „ferner" Hüfte und Schulter anfassen und zu sich ziehen, bis der Pat. im „Totpunkt" liegt • Kopf überstrecken, Mund öffnen • den nahen Arm nahe des Kopfes anwinkeln; den anderen Arm auf der Rückenseite zu einem „Stützdreieck" anwinkeln. Herstellen der stabilen Seitenlage aus der Bauchlage: • aus gleicher Position wie oben greift der RA/RS unter dem „nahen" Bein hindurch • er greift das „ferne" Bein in der Kniekehle und zieht es zu sich, so daß es im Kniegelenk abknickt und unter dem anderen Bein hindurchgezogen werden kann • Kopf überstrecken, Mund öffnen • Arme wie oben anwinkeln.

5.5 Erweiterte Maßnahme: Intubation (Definition, Indikation, Material) K. Jentsch

Def. Intubation ist das Einlegen eines Schlauches in die Luftröhre, um zu beatmen. Sie ist das sicherste Mittel, die Atemwege freizuhalten, effektiv zu beatmen und vor Aspiration zu schützen. Außerdem sind Behandlungen mit reinem Sauerstoff und positiven endexspiratorischem Druck (PEEP) möglich. Indikation. Die endotracheale Intubation ist indiziert bei: > insuffizienter Atmung (z. B. schweres Lungenödem) > Bewußtlosigkeit mit erhöhter Aspirationsgefahr > Reanimation (Herz-Kreislauf-Stillstand) > Schädel-Hirn-, Poly- und Thoraxtrauma. Material (s. Kap. 6.5.2.2). Zur erfolgreichen, schnellen und sicheren Intubation wird bereit gehalten (s. Abb. 5.3-9):

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| Allgemeine Notfallmedizin

Erweiterte Maßnahme: Intubation (Definition, Indikation, Material)

c

d

Abb. 5.4-1: Stabile Seitenlage: schrittweises Vorgehen (s. Abb. 5.3-2), a. Seitenlage erster Schritt: Der Helfer stellt sich neben den Pat. auf die Seite, auf die er den Bewußtlosen lagen will, hebt ihn in Hüfthöhe an und schiebt den gleichseitigen Arm gestreckt unter das Gesäß, so daß der Pat. auf seiner Hand zu legen kommt. Das gleichseitige Bein wird in Knie- und Hüftgelenk gebeugt und die Ferse möglichst weit dem Gesäß genähert, b. Seitenlage zweiter Schritt: Man erfaßt Schulter und Hüftpartie der kontralateralen Seite und zieht den Bewußtlosen zu sich herüber (man kniet oder hockt neben dem Betroffenen), c. Seitenlage dritter Schritt: Der Kopf wird im Nacken überstreckt und die Hand an das Kinn geschoben, um den Kopf zu fixieren. Der auf der Rückenseite liegende Arm wird leicht abgewinkelt und verbessert damit die Lagestabilität, d. Komplette Seitenlage, wobei die Hand nicht zu weit unter den Kopf geschoben wird (s. Abb. 5.3-2)

Abb. 5.4-2: Lagerung bei Thoraxverletzung (Trauma, Pneumothorax) auf die verletzte Seite

Allgemeine Notfallmedizin

Erweiterte Maßnahme: Intubation (Definition, Indikation, Material)

Abb. 5.4-4: Lagerung bei Vena-cava-Kompressionssyndrom

Abb. 5.4-5: Lagerung bei Herzinfarkt

Abb. 5.4-6: Lagerung bei Lungenödem mit Atemnot

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| Allgemeine Notfallmedizin

Erweiterte Maßnahme: Intubation (Definition, Indikation, Material)

Abb. 5.4-7: Lagerung bei Atemnot, z. B. Asthma bronchiale

Abb. 5.4-8: Lagerung bei Akutem Abdomen

Abb. 5.4-9: Lagerung nach Fritsch: Herunterstreichen der Gesäßbacken und Übereinanderlegen der Beine

Abb. 5.4-10: Lagerung während der Austreibungsperiode, Pressen ohne Hilfsperson

Abb. 5.4-11: Lagerung bei arteriellem Gefäßverschluß

Allgemeine Notfallmedizin

Erweiterte Maßnahme: Intubation (Definition, Indikation, Material)

• Laryngoskop mit verschiedenen Spateln • Endotrachealtuben in verschiedener Größe (s. Abb. 5.3-17) • Blockerspritze, Klemme, Absauggerät mit -kathetern • Gummikeil oder Guedel-Tubus (s. Abb. 5.3-14, 5.61) als Beißschutz • Fixierungsmaterial (Pflaster oder Mullbinde), evtl. Gleitmittel • Magill-Zange, evtl. Führungsstab, Stethoskop (s. Abb. 5.3-9) • Beatmungsbeutel mit verschiedenen Masken. Technik der endotracheale (= oro- und nasotracheal) Intubation: 1. Orotracheale Intubation: Die Intubation durch den Mund kommt bei allen Notintubationen zur Anwendung. Ausnahme-. Kieferverletzung. > Der Kopf wird leicht nach hinten überstreckt und die linke Hand führt das Laryngoskop im rechten Mundwinkel ein, während die rechte durch den Kreuzgriff Oberund Unterlippe vor Einklemmung der Lippen zwischen den Zahnreihen und dem Laryngoskop schützt.

> Durch umsichtiges Vorschieben des Laryngoskops wird die Zunge nach Ii. verdrängt und die Spitze des Spatels im Winkel zwischen Epiglottis und Zungengrund plaziert (Abb. 5.5-1). > Die Stimmritze wird dann durch Zug des Laryngoskops in Verlaufsrichtung des Griffes durch Anheben des Unterkiefers und des Zungengrundes dargestellt (Abb. 5.5-1 b, c, 5.5-2). [> Sellik-Handgriff (Abb. 5.5-3). Eine Intubation beim nicht nüchternen Pat. muß unterstützt werden, indem ein Helfer von außen auf den Kehlkopf drückt, wodurch sich die Stimmritze leichter darstellt. Der Handgriff kann bei plötzlichem Erbrechen die Menge des Aspirats und die Wahrscheinlichkeit einer Aspiration vermindern. > Zwischen den Stimmbändern hindurch wird der Tubus mit einer leichten Drehbewegung vom rechten Mundwinkel her hineingeschoben. Der Tubus sollte mit einem Gleitmittel, das ein Schleimhautanästhetikum enthält (Xylocain-Gel), vorbereitet werden. Praxishinweis: Bei besonders schwierigen anatomischen Verhältnissen wird der Tubus durch einen Führungsstab geformt und stabilisiert. Nach dessen Einführung wird der Cuff mit der Blockerspritze zur Abdichtung mit ca. 10 ml bzw. soviel Luft gefüllt, daß bei der Beatmung kein Strömungsgeräusch mehr hörbar ist (Abb. 5.5-4). > Lage, Fixierung. Bevor der Tubus fixiert werden kann, muß die Lagekontrolle erfolgen. Dazu wird über beiden Lungen und über dem Magen geprüft, ob ein gleich starkes Atemgeräusch in den Lungen auftritt, nicht aber im Magen. Bei Tubusfixierung ist dar-

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| Allgemeine Notfallmedizin

Erweiterte Maßnahme: Intubation (Definition, Indikation, Material)

Spitze liegt vor Epiglottis

Epiglottis von Spitze aufgeladen

Epiglottis

Abb. 5.5-1: a. Laryngoskopie: Öffnen des Mundes mit Zeigefinger und Daumen der rechten Hand, Einführen des Laryngoskops mit der Ii. Hand, wobei die Zunge bei der Laryngoskopie ganz nach Ii. verschoben wird, b. Einführen des Laryngoskops mit gebogenem Spatel (Macintosh). Die Spatelspitze liegt vor der Epiglottis, durch Zug in Griffrichtung des Larynkoskops richtet sich die Epiglottis auf und gibt den Blick auf die Stimmritze frei, c. Einführen des Laryngoskops mit geradem Spatel: Die Epiglottis wird mit der Spatelspitze aufgeladen und hinter die Epiglottis geführt

auf zu achten, daß ein Beißschutz, z. B. ein Guedel-Tubus, eingelegt wird. Die Befestigung beider Tuben sollte mit einer Mullbinde erfolgen, denn Pflasterfixierungen ge-

stalten sich bei Bartträgern oder schwitzenden Pat. oft schwierig. Für den Transport und evtl. Umlagern des Pat. ist die Fixierung mit Pflasterstreifen äußerst unsicher. Nach der Fixierung ist eine erneute Lagekontrolle angezeigt, da durch die Manipulationen am Tubus eine Veränderung eingetreten sein kann. > Tubusmarkierung bei Erwachsenen (ca. 2 2 - 2 4 cm) in Höhe der Zahnreihe korrekt. 2. Nasotracheale Intubation: Nur in Ausnahmefällen kann eine Intubation durch die Nase notwendig sein (Säuglinge, s. Kap. 7.14.1.1). Bei Verletzungen in diesem Bereich ist die nasotracheale Intubation verboten.

Abb. 5.5-2: Laryngoskopisches Bild der Glottis (s. Abb. 2-3, S. 14)

> Die Einstellung des Kehlkopfes erfolgt nach dem oben beschriebenen Vorgehen. > Der Tubus wird durch ein Nasenloch eingeführt (s. Abb. 5.3-16) und soweit vorgeschoben, daß der Intubierende die Spitze mit der Magill-Zange fassen und führen kann.

Allgemeine Notfallmedizin

Erweiterte Maßnahme: Intubation (Definition, Indikation, Material)

> Der Helfer schiebt nun auf Anweisung den Tubus langsam weiter vor, während die Tubusspitze zwischen den Stimmbändern hindurch in die Trachea gelenkt wird. Gefahren der Intubation sind: • Fehlintubation in den Ösophagus und damit „Magenbeatmung". Sollte der Fehler nicht umgehend erkannt werden, kann diese Komplikation tödlich verlaufen.

• Einseitige Intubation: Tubusspitze liegt im re. Hauptbronchus (s. Abb. 2-4, S. 15), und es wird nur 1 Lunge beatmet. • Verletzungen im Nasopharyngeal- und Kehlkopfbereich durch gewaltsame Intubation. • Durch Hebeln beim Einstellen der Stimmritze ist ein Ausbrechen der Oberkieferschneidezähne möglich. • Beim Transport in Seiten- oder Bauchlage oder bei der Beatmung eingeklemmter Perso-

Abb. 5.5-3: Sellick-Handgriff

Abb. 5.5-4: Lage des Tubus am anatomischen Präparat und Füllung des Cuffs

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| Allgemeine Notfallmedizin

Beatmung, Absaugung

nen ist ein Abknicken des Tubus und damit eine Verlegung der Atemwege möglich. Nachsorge. Da der Intubierte nicht mehr in der Lage ist, Schleim oder andere Flüssigkeiten abzuhusten, ist auf eine ausreichende Bronchialtoilette durch Absaugen zu achten. Der Absaugvorgang muß unter Beachtung der Sterilität ablaufen, d. h. unter Verwendung steriler Handschuhe und Absaugkatheter. Extubation. Vor der Extubation ist zu beachten: > Da eine Reintubation notwendig werden könnte, ist das Instrumentarium vorzubereiten. > Um zu verhindern, daß Schleim, der sich im Rachenraum angesammelt hat, in die Lungen gelangt, wird zuerst der Mund-Rachenraum, anschließend endobronchial abgesaugt, der Tubus während der Maßnahme entblockt und unter fortlaufendem Saugen herausgezogen. 5.6 Beatmung, Absaugung 5.6.1 Beatmung: Definition, Indikation Def. Ersatz oder Unterstützung der Atmung, wenn keine oder nur unzureichende Spontanatmung besteht. Sichergestellt werden muß eine ausreichende Sauerstoffzuhr und eine Eliminierung des Kohlendioxids (s. Kap. 9.2.1). Indikation. Die Beatmung muß durchgeführt werden bei: Atemstillstand, HLW, Hypoventilation (z. B. Schnappatmung, schweres Lungenödem).

Materialien. Für den RA/RS, wie auch für Laien, ist eine Beatmung auch ohne Hilfsmittel möglich. Aus hygienischen Gründen sollte im RD ausschließlich mit Maske oder Endotrachealtubus und Beatmungsbeutel beatmet werden. Das einfachste Hilfsmittel zur Beatmung sind Guedel- (s. Abb. 5.3-15) und Wendl-Tubus (s. Abb. 5 . 3 - 1 6 ) . Guedel-Tubus (Oropharyngealtubus). Zu beachten ist, daß das Einlegen eines Guedel-Tubus Würgereize oder Erbrechen auslösen kann, wenn der Pat. nur oberflächlich bewußtlos ist. Eine falsche Größe kann dazu führen, daß der Kehldeckel nach unten (zu großer Tubus) oder der Zungengrund nach hinten (zu kleiner Tubus) gedrückt wird (Abb. 5.6-1). Wendl-Tubus (Nasopharyngealtubus), der auch von nicht tief Bewußtlosen gut toleriert wird und die Atemwege freihält. Der Tubus wird nach Bestreichen mit Gel unter sanftem Druck in einen Nasengang vorgeschoben. Ein Anheben des Unterkiefers verhindert, daß die Tubusspitze den Zungengrund zurückdrängt. Weiterschieben unter Kontrolle des Atemgeräusches, bis es am lautesten ist. Nun liegt die Spitze des Tubus dicht vor dem Kehlkopf. Der bewegliche Gummiring an einigen Tubusmodellen kann als Sicherung vor weiterem Eindringen bis vor die Nasenöffnung geschoben werden. Größenrichtlinie: Dicke des kleinen Fingers des Pat. > Gefahren des Wendl-Tubus: Schleimhautblutungen können trotz Gleitgels auftreten, wenn die falsche Größe gewählt und zu aggressiv vorgeschoben wurde. > Ein weiteres Risiko besteht, wenn der Tubus ohne Kontrolle des Atemgeräusches eingeführt

• Beatmungsbeutel zu M a s k e

Abb. 5.6-1: Guedel-Tubus zur Mund-zu-Mund-, Mund-zu-Nase- und Maskenbeatmung. Bei Überstreckung des Halses wird gleichzeitig der Karotispuls palpiert (s. Abb. 5.3-15, S. 98)

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Beatmung, Absaugung

nen ist ein Abknicken des Tubus und damit eine Verlegung der Atemwege möglich. Nachsorge. Da der Intubierte nicht mehr in der Lage ist, Schleim oder andere Flüssigkeiten abzuhusten, ist auf eine ausreichende Bronchialtoilette durch Absaugen zu achten. Der Absaugvorgang muß unter Beachtung der Sterilität ablaufen, d. h. unter Verwendung steriler Handschuhe und Absaugkatheter. Extubation. Vor der Extubation ist zu beachten: > Da eine Reintubation notwendig werden könnte, ist das Instrumentarium vorzubereiten. > Um zu verhindern, daß Schleim, der sich im Rachenraum angesammelt hat, in die Lungen gelangt, wird zuerst der Mund-Rachenraum, anschließend endobronchial abgesaugt, der Tubus während der Maßnahme entblockt und unter fortlaufendem Saugen herausgezogen. 5.6 Beatmung, Absaugung 5.6.1 Beatmung: Definition, Indikation Def. Ersatz oder Unterstützung der Atmung, wenn keine oder nur unzureichende Spontanatmung besteht. Sichergestellt werden muß eine ausreichende Sauerstoffzuhr und eine Eliminierung des Kohlendioxids (s. Kap. 9.2.1). Indikation. Die Beatmung muß durchgeführt werden bei: Atemstillstand, HLW, Hypoventilation (z. B. Schnappatmung, schweres Lungenödem).

Materialien. Für den RA/RS, wie auch für Laien, ist eine Beatmung auch ohne Hilfsmittel möglich. Aus hygienischen Gründen sollte im RD ausschließlich mit Maske oder Endotrachealtubus und Beatmungsbeutel beatmet werden. Das einfachste Hilfsmittel zur Beatmung sind Guedel- (s. Abb. 5.3-15) und Wendl-Tubus (s. Abb. 5 . 3 - 1 6 ) . Guedel-Tubus (Oropharyngealtubus). Zu beachten ist, daß das Einlegen eines Guedel-Tubus Würgereize oder Erbrechen auslösen kann, wenn der Pat. nur oberflächlich bewußtlos ist. Eine falsche Größe kann dazu führen, daß der Kehldeckel nach unten (zu großer Tubus) oder der Zungengrund nach hinten (zu kleiner Tubus) gedrückt wird (Abb. 5.6-1). Wendl-Tubus (Nasopharyngealtubus), der auch von nicht tief Bewußtlosen gut toleriert wird und die Atemwege freihält. Der Tubus wird nach Bestreichen mit Gel unter sanftem Druck in einen Nasengang vorgeschoben. Ein Anheben des Unterkiefers verhindert, daß die Tubusspitze den Zungengrund zurückdrängt. Weiterschieben unter Kontrolle des Atemgeräusches, bis es am lautesten ist. Nun liegt die Spitze des Tubus dicht vor dem Kehlkopf. Der bewegliche Gummiring an einigen Tubusmodellen kann als Sicherung vor weiterem Eindringen bis vor die Nasenöffnung geschoben werden. Größenrichtlinie: Dicke des kleinen Fingers des Pat. > Gefahren des Wendl-Tubus: Schleimhautblutungen können trotz Gleitgels auftreten, wenn die falsche Größe gewählt und zu aggressiv vorgeschoben wurde. > Ein weiteres Risiko besteht, wenn der Tubus ohne Kontrolle des Atemgeräusches eingeführt

• Beatmungsbeutel zu M a s k e

Abb. 5.6-1: Guedel-Tubus zur Mund-zu-Mund-, Mund-zu-Nase- und Maskenbeatmung. Bei Überstreckung des Halses wird gleichzeitig der Karotispuls palpiert (s. Abb. 5.3-15, S. 98)

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und versehentlich in den Ösophagus geschoben wurde. Bei nachfolgender Beatmung wird der Magen überbläht. Maskenbeatmung. Der Beatmungsbeutel in Verbindung mit Beatmungsmaske, Oro-/Nasooder Endotrachealtubus stellt das wichtigste Hilfsmittel zur Beatmung im RD dar (s. Abb. 5.6-1 re.). Die Beatmung mit dem Beutel kann ermüdungsfrei gestaltet werden und ermöglicht durch den Anschluß an eine Sauerstoffflasche die ausreichende Oxygenierung. Eine korrekte Belüftung der Lungen, auch in schwierigen Fällen, ist durch den Einsatz von Tuben verschiedenster Art gegeben. Allerdings kann sich eine Maskenbeatmung durch die anatomischen Gegebenheiten schwierig gestalten, wenn z. B. bei älteren Pat. die Zahnprothese entfernt wurde und der eingefallene Mundbereich zu Abdichtungsschwierigkeiten führt. Zu einer Beatmung mit Maske und Beatmungsbeutel gehören: Guedel- bzw. Wendl-Tubus, Beatmungsmaske in richtiger Größe, Beatmungsbeutel, Absauggerät (in Bereitschaft), Sauerstoffgerät (wenn möglich). Die Beatmungsmaske wird mit dem CGriff gehalten und der Kopf dabei überstreckt (Abb. 5.6-2). Gerätebeatmung (s. Kap. 9.2.1). Beatmungsbeutel erfordern ständig 1 Helfer und sind daher für viele Einsatzsituationen nicht befriedigend. Notfallbeatmungsgeräte können eine suffiziente Ventilation des intubierten Pat. sicherstellen. Die Gerätebeatmung darf nur bei Intubierten durchgeführt werden. Voraussetzungen für Beatmungsge-

räte im RD sind Kompaktheit, geringes Gewicht, leichte Bedienbarkeit und geringer Gasbedarf. Außerdem muß die Möglichkeit der PEEP-Beatmung gegeben sein. 5.6.2 Absaugung Durch die fehlenden Schutzreflexe beim Bewußtlosen können die sich im Mund-Rachenraum sammelnden Flüssigkeiten nicht geschluckt oder ausgehustet werden. Deshalb muß der RA/RS diese Flüssigkeiten mit Hilfe eines Absauggerätes entfernen (s. Tab. 5.3-2). Material: Absauggerät, -katheter verschiedener Größen, Handschuhe, evtl. Gleitmittel. Absaugkatheterlänge s. Abb. 5.3-11, 12. Absaugen durch den Mund: Nach dem Öffnen des Mundes Einführung des Katheters in der abgemessenen Länge. Damit die Katheterspitze sich nicht an der Mundschleimhaut ansaugt, erfolgt das Einführen ohne Sog. Der Katheter wird unter Sog zurückgezogen, anschließend ohne Sog wiederum in den Rachenraum vorgeschoben usw. Absaugen durch die Nase: Vorsichtiges Einführen des Absaugkatheters ohne Sog durch die Nase. Evtl. sind leichte Drehbewegungen notwendig, um das Vorschieben in den Rachen zu ermöglichen. Absaugen wie oben beschrieben. Absaugen durch den Endotrachealtubus erfolgt in der gleichen Technik, wie bei der oralen Methode, wobei zu beachten ist, daß der Absaugkatheter fast bis zum Ansatz eingeführt werden muß und der Absaugvorgang mit sterilen Handschuhen zu erfolgen hat. 5.6.3 Beatmungsform

Abb. 5.6-2: Beatmung mit Beatmungsbeutel und -maske (s. Abb. 9.2-2, S. 321)

Die assistierte B e a t m u n g (s. Kap. 9.2.1, 7.14.1.1) wird bei noch erhaltenen aber ungenügender Eigenatmung eingesetzt, oder bei wiedereinsetzender Spontanatmung mit Hypoventilation. Sie dient der Unterstützung einer vorhandenen, aber in Frequenz oder Atemvolumen unzureichenden Spontanatmung. Steht kein Beatmungsgerät zur Verfügung, wird mit dem Beutel oder notfalls durch die Atemspende beatmet. Die Einatemphase stellt dabei den Beginn der Assistenz dar. Es spielt dabei keine Rolle, ob der Pat. bewußtlos ist oder nicht. Die Unterstützung der Spontanatmung kann erfolgen durch:

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| Allgemeine Notfallmedizin Beatmung, Absaugung

• Erhöhung von Frequenz und Atemvolumen • Erhöhung des Atemvolumens • Erhöhung der Frequenz durch Zwischenbeatmungen. Kontrollierte B e a t m u n g . Pat. ohne Eigenatmung werden kontrolliert beatmet. Beatmungsfrequenz, -volumen und -druck werden festgelegt und gesteuert. Dies ist mit dem Beatmungsbeutel ebenso möglich wie mit Notfallbeatmungsgeräten, die eine Einstellmöglichkeit für ein festes Atemminutenvolumen, feste Beatmungsfrequenz und für die Sauerstoffkonzentration besitzen, wie z. B. der Oxylog, Fa. Dräger, Lübeck (s. Kap. 9.2.1.4). I P P B - B e a t m u n g (IPPB = r'ntermittend positive pressure öreathing). Die Beatmung mittels Atemspende, Beutelbeatmung und Geräten, wie z. B. Medumat-Control und Oxylog erfolgt immer als intermittierende Druckbeatmung. Dabei wird die Einatemluft mit Druck in die Lungen gepreßt, wobei der Alveolardruck über den atmosphärischen Druck steigt. Während der Ausatmung fällt der Wert wieder auf Atmosphärendruck ab. Diese Beatmungsform ist die häufigste (Abb. 5.6.-3). P E E P - B e a t m u n g (Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck; PEEP = positive endexpiratory pressure). Im Unterschied zur IPPB Beatmung herrscht am Ende der Ausatmung ein positiver Druck in den Alveolen. Durch Ventile, die in das Beatmungssystem eingesetzt werden, wird verhindert, daß die Alveolen in der Exspirationsphase kollabieren und die Diffusionsfläche zum Gasaustausch ab-

Abb. 5.6-3: Intrapulmonale Drucke bei Überdruckund Spontanatmung in In- und Exspiration

nimmt. Damit geht eine Verbesserung des Gasaustausches einher. Indikation: > Polytrauma, schweres Lungenödem, Ertrinkungsunfälle t> nicht ausreichende Oxygenierung bei normaler Beatmung. Praxishinweis. Die Beatmung mit PEEP ist nur bei Intubicrten indiziert! Komplikationen drohen bei chron. Lungenerkrankungen, Herzinsuffizienz und Hypovolämie! Nachteile: Der Rückfluß des venösen Blutes zum Herzen wird durch den ständig anhaltenden höheren Druck im Thorax reduziert (cave SchädelHirn-Trauma!). Der im RD verwendete Druck liegt bei 5 cm Wassersäule. Höhere Werte sollten der Klinik vorbehalten bleiben, die mehr Möglichkeiten zur Patientenüberwachung hat. 5.6.3.1 Technik der B e a t m u n g Für die Maskenbeatmung (s. Kap. 9.2.1.1) ist zu beachten (s. Abb. 5.6-2): > Der Helfer befindet sich hinter dem Kopf des Pat. Nach dem Überstrecken des Kopfes muß mit einer Hand die Lagekontrolle des Kopfes und die Position und Abdichtung der Maske bewältigt werden. Dabei umfassen Zeigefinger und Daumen den Anschluß zwischen Maske und Beutel. Mittel-, Ring- und kleiner Finger sorgen durch Anpressen der Maske für die Fixierung auf dem Gesicht und verhindern ein Zurückgleiten des Unterkiefers. > Die andere Hand umgreift den auf die Beatmungsmaske aufgesetzten Beatmungsbeutel von unten und preßt ihn zur Beatmung zusammen. Die Elastizität des Beutels ermöglicht die sofortige Füllung, nachdem die Hand ihn freigegeben hat. [> Wird der Beatmungsbeutel mit der Sauerstoffzufuhr verbunden, lassen sich mit Zuführung von 4 - 6 1/min ca. 4 0 - 7 0 Vol. % Sauerstoff in der Beatmungsluft beim Erwachsenen erzielen. Höhere Werte können durch Reservoirbeutel zustande kommen, die an den Beutel angeschlossen werden (z. B. Ambu Beutel Mark III). Gerätebeatmung. Im RD werden Pat. i. d. R. nach kurzer Beatmung per Hand an das verfügbare Beatmungsgerät angeschlossen.

Allgemeine Notfallmedizin

Blutdruckmessung

Die Beatmung mit vermutlich gesunder Lunge errechnet sich aus Atemfrequenz (AF) x Atemzugvolumen (AZV) = Atemminutenvolumen (AMV). Dabei wird ein AMV von ca. 100 ml/kg Körpergewicht benötigt, also ca. 7 000 ml/min bei einem 70 kg schweren Pat. Allerdings muß im RD beachtet werden, daß der Sauerstoffbedarf gerade bei respiratorischen Problemen und bei Reanimationen stark ansteigt. Ein erhöhtes AMV und eine bis zu 100 %ige Sauerstoffkonzentration in der Beatmungsluft sind notwendig. Mögliche toxische Effekte können dabei vernachlässigt werden. Berechnungsgrundlage sind dann 150 ml/ KG Körpergewicht. Somit ergibt sich bei einem 70 kg Pat.: 70 x 150 ml = 10 500 ml. Der deutliche Mehrbedarf von ca. 3 500 ml/min ist zu erkennen! 5.6.4 Komplikation, Gefahr, Nachsorge Bei der B e u t e l b e a t m u n g entstehende Undichtigkeiten verleiten dazu, den Verlust durch eine Erhöhung der Beatmungsfrequenz und eine stärkere Kompression des Beutels auszugleichen: > Magenüberblähhung, da der Ösophagusverschlußdruck von ca. 15 cm H 2 0 überschritten wird. > Zwerchfellhochstand, macht wiederum höhere Beatmungsdrucke nötig. O Aspirationsneigung wächst. Beatmungsbeutel, die über verstellbare Druckbegrenzer (15 cm Wassersäule bei Maskenbeatmung, 60 cm Wassersäule bei Beatmung über Endotrachealtubus) verfügen, können dieses Risiko deutlich mindern. Praxishinweis: Besonderes Augenmerk verdient die Beatmung von Neugeborenen und Kleinkindern, deren Lungen durch einen zu hohen Beatmungsdruck reißen können! Hier muß mit sehr viel Gefühl und der passenden Beutelgröße beatmet werden (s. Kap. 7.14.1.1). Bei der Gerätebeatmung kann ein steigender Beatmungsdruck übersehen werden, wodurch ein Spannungspneumothorax entstehen kann oder ein Pneumothorax verstärkt wird. Praxishinweis: Komplikationen und Gefahren können begrenzt werden, wenn RA/RS umfassende und sichere Geräteeinweisungen erhalten, wie es die MedGV vorschreibt und ständige Übungsmöglichkeiten gegeben sind!

Nachsorge. Bei Intubierten sollte die Bronchialtoilette durch Absaugung mit sterilen Kathetern durchgeführt werden, um Flüssigkeiten wie Blut oder Speichel, aber auch feste Partikel aus den Lungen entfernen zu können. Genaue Protokollführung und Übergabe an die Klinik sind selbstverständlich, ebenso wie die sofortige Wiederherstellung der Einsatzbereitschaft durch Austauschen der benutzten Schläuche, Masken, Intubationsbestecke, Guedel-Tuben. Sauerstoff muß wieder in ausreichender Menge vorrätig sein und die benutzten Absaugpumpen müssen sorgfältig gereinigt werden. S.7 Blutdruckmessung Def. Standard der indirekten Blutdruckerfassung ist die Methode nach Riva-Rocci (RR). Ziel ist es, den höchsten (systolischen) und niedrigsten (diastolischen) Druck in den Arterien zu messen, der durch die rhythmischen Kontraktionen des Herzmuskels und die Windkesselfunktion der Aorta entsteht. In der Notfallmedizin ist häufig auch eine direkte Blutdruckregistrierung erforderlich. Blutdruckbestimmung, Pulsregistrierung, Kontrolle von Atmung und Bewußtsein sind für die Beurteilung von Vitalzeichen essentiell (B. A. P., s. Kap. 5.2.1). 5.7.1 Indirekte (unblutige) Messung Zur indirekten Blutdruckmessung nach Riva-Rocci (RR) werden benötigt (Abb. 5.7-1): Blutdruckmanschette mit Manometer, Handpumpe, Stethoskop. Vorbereitung. Die Manschettengröße muß passen. Meist ist dies durch Markierungen angegeben. Die Manschette wird um den von Kleidung befreiten Oberarm gelegt, straff, ohne eine Stauung zu verursachen. Der Oberarm wird im Liegen oder Sitzen in Herzhöhe gelagert. Systolischer Druck. Ventil an der Handpumpe schließen. Manschette aufpumpen, bis der Radialispuls nicht mehr tastbar ist. Jetzt den Druck noch ca. 30 mmHg erhöhen. Das Stethoskop unterhalb der Manschette auf die Armarterie, die an der Innenseite der Ellenbeuge verläuft, aufsetzen. Den Manschettendruck langsam durch Öffnen des Ventils reduzieren (max. 2 - 3 mmHg/Sek.) Die vorher vollständig komprimierte Arterie wird langsam entlastet. Beim Erreichen des systoli-

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IIS

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Blutdruckmessung

Die Beatmung mit vermutlich gesunder Lunge errechnet sich aus Atemfrequenz (AF) x Atemzugvolumen (AZV) = Atemminutenvolumen (AMV). Dabei wird ein AMV von ca. 100 ml/kg Körpergewicht benötigt, also ca. 7 000 ml/min bei einem 70 kg schweren Pat. Allerdings muß im RD beachtet werden, daß der Sauerstoffbedarf gerade bei respiratorischen Problemen und bei Reanimationen stark ansteigt. Ein erhöhtes AMV und eine bis zu 100 %ige Sauerstoffkonzentration in der Beatmungsluft sind notwendig. Mögliche toxische Effekte können dabei vernachlässigt werden. Berechnungsgrundlage sind dann 150 ml/ KG Körpergewicht. Somit ergibt sich bei einem 70 kg Pat.: 70 x 150 ml = 10 500 ml. Der deutliche Mehrbedarf von ca. 3 500 ml/min ist zu erkennen! 5.6.4 Komplikation, Gefahr, Nachsorge Bei der B e u t e l b e a t m u n g entstehende Undichtigkeiten verleiten dazu, den Verlust durch eine Erhöhung der Beatmungsfrequenz und eine stärkere Kompression des Beutels auszugleichen: > Magenüberblähhung, da der Ösophagusverschlußdruck von ca. 15 cm H 2 0 überschritten wird. > Zwerchfellhochstand, macht wiederum höhere Beatmungsdrucke nötig. O Aspirationsneigung wächst. Beatmungsbeutel, die über verstellbare Druckbegrenzer (15 cm Wassersäule bei Maskenbeatmung, 60 cm Wassersäule bei Beatmung über Endotrachealtubus) verfügen, können dieses Risiko deutlich mindern. Praxishinweis: Besonderes Augenmerk verdient die Beatmung von Neugeborenen und Kleinkindern, deren Lungen durch einen zu hohen Beatmungsdruck reißen können! Hier muß mit sehr viel Gefühl und der passenden Beutelgröße beatmet werden (s. Kap. 7.14.1.1). Bei der Gerätebeatmung kann ein steigender Beatmungsdruck übersehen werden, wodurch ein Spannungspneumothorax entstehen kann oder ein Pneumothorax verstärkt wird. Praxishinweis: Komplikationen und Gefahren können begrenzt werden, wenn RA/RS umfassende und sichere Geräteeinweisungen erhalten, wie es die MedGV vorschreibt und ständige Übungsmöglichkeiten gegeben sind!

Nachsorge. Bei Intubierten sollte die Bronchialtoilette durch Absaugung mit sterilen Kathetern durchgeführt werden, um Flüssigkeiten wie Blut oder Speichel, aber auch feste Partikel aus den Lungen entfernen zu können. Genaue Protokollführung und Übergabe an die Klinik sind selbstverständlich, ebenso wie die sofortige Wiederherstellung der Einsatzbereitschaft durch Austauschen der benutzten Schläuche, Masken, Intubationsbestecke, Guedel-Tuben. Sauerstoff muß wieder in ausreichender Menge vorrätig sein und die benutzten Absaugpumpen müssen sorgfältig gereinigt werden. S.7 Blutdruckmessung Def. Standard der indirekten Blutdruckerfassung ist die Methode nach Riva-Rocci (RR). Ziel ist es, den höchsten (systolischen) und niedrigsten (diastolischen) Druck in den Arterien zu messen, der durch die rhythmischen Kontraktionen des Herzmuskels und die Windkesselfunktion der Aorta entsteht. In der Notfallmedizin ist häufig auch eine direkte Blutdruckregistrierung erforderlich. Blutdruckbestimmung, Pulsregistrierung, Kontrolle von Atmung und Bewußtsein sind für die Beurteilung von Vitalzeichen essentiell (B. A. P., s. Kap. 5.2.1). 5.7.1 Indirekte (unblutige) Messung Zur indirekten Blutdruckmessung nach Riva-Rocci (RR) werden benötigt (Abb. 5.7-1): Blutdruckmanschette mit Manometer, Handpumpe, Stethoskop. Vorbereitung. Die Manschettengröße muß passen. Meist ist dies durch Markierungen angegeben. Die Manschette wird um den von Kleidung befreiten Oberarm gelegt, straff, ohne eine Stauung zu verursachen. Der Oberarm wird im Liegen oder Sitzen in Herzhöhe gelagert. Systolischer Druck. Ventil an der Handpumpe schließen. Manschette aufpumpen, bis der Radialispuls nicht mehr tastbar ist. Jetzt den Druck noch ca. 30 mmHg erhöhen. Das Stethoskop unterhalb der Manschette auf die Armarterie, die an der Innenseite der Ellenbeuge verläuft, aufsetzen. Den Manschettendruck langsam durch Öffnen des Ventils reduzieren (max. 2 - 3 mmHg/Sek.) Die vorher vollständig komprimierte Arterie wird langsam entlastet. Beim Erreichen des systoli-

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Blutdruckmessung

Verschlußventil

Druckmeßkopf '

b e g i n n e n d mit einem hohen Druck, der d e n Radialispuls unterdrückt kein G e r ä u s c h erstes Geräusch-s Phänomen Korotkoff-

Druckmeßmanschette

Hg Hg

Abb. 5.7-1: Technik der direkten (oben) und indirekten Blutdruckmessung. Die Kurven geben den systolischen (PS), diastolischen (PD) und mittleren arteriellen Druck (MAP) in zentralen und peripheren Arterien an sehen Druckes ist der erste Ton als Strömungsgeräusch zu hören, bevor die Arterie durch die Manschette wieder komprimiert wird. Diastolischer Druck. Das durch die Druckwelle erzeugte Geräusch bleibt bis zum Erreichen des diastolischen Wertes hörbar. Danach wird es leiser und fehlt völlig: diastolischer Blutdruck. Der Manschettendruck wird vollständig abgelassen. Meßwerte. Da die Meßgenauigkeit bei um 3 mmHg liegt, wird beim Ablesen oder bei der Dokumentation auf- bzw. abgerundet, also „RR 120/ 70" (nicht: 123/71).

Ohne Stethoskop. Steht kein Stethoskop zur Verfügung, kann der systolische Wert auch palpatorisch (tastend) ermittelt werden. Nach dem Aufpumpen der Manschette erfolgt das Ablassen unter Pulskontrolle am Handgelenk. Beim Spüren des ersten Pulsschlages kann der systolische Wert abgelesen werden. Die ermittelten Werte liegen ca. 5 - 1 0 mmHg unter den auskultatorisch (mit dem Stethoskop) festgestellten. Die Meßgenauigkeit erreicht bei Werten < 90 mmHg ihre Grenze. Halbautomatische Geräte, die die Druckkurven mikroprozessorgesteuert auswerten, liefern akzeptable Werte bis zu 60 mmHg systolisch.

Allgemeine Notfallmedizin

Hera-Lungen-Wiederbelebung (HLW)

Fehlerquellen: > Meßwerte zu hoch: Manschette ist über der Bekleidung oder zu locker angelegt. > Meßwerte zu niedrig: Zu breite Manschetten ergeben zu niedrige Werte, sie muß der Anatomie angepaßt sein. > Manschette entleeren: Vor einer zweiten Messung muß die Manschette ganz entleert werden (Druck 0 mmHg). f> Lange Stauungen verändern den Blutdruckwert und sind schmerzhaft. > Beidseits messen: Anomalien (Arterienverengungen) können zu unterschiedlichen Werten an re. und Ii. Arm führen. Darum immer beidseits messen, wenn die Werte erhöht sind. Nachsorge. Die ermittelten Werte werden dokumentiert und dem Aufnahmepersonal des Krankenhauses weitergegeben. Das Blutdruckgerät ist zu desinfizieren. 5.7.2 Invasive (blutige, direkte) RR-Messung Die genaueste Blutdruckkontrolle und "Überwachung bieten in die Arterie eingelegte Kanülen, direkte Blutdruckmessung (Abb. 5.7-2, s. Abb. 5.7-1). mmHg

Abb. 5.7-2: Meßeinheit für die direkte arterielle Blutdruckmessung und -Überwachung

einem Kreislauf- oder Atemstillstand wieder in Gang zu setzen. Herzdruckmassage (HDM). Durch Kompression des Brustkorbes und damit des Herzens wird ein Minimalkreislauf aufrechterhalten, bei dem jedoch die Organe unterschiedlich gut durchblutet werden. Die direkte Kompression, aber auch die wechselnden Druckverhältnisse im Thorax resultieren gemeinsam in einem Fließen des Blutes; hierbei ist die Wirkung im Bereich der oberen Körperhälfte besser als in der unteren. Durch die parallel zur HDM durchgeführte Beatmung wird der notwendige Sauerstoff zugeführt. Indikation. Die HLW wird bei allen Formen des Kreislaufstillstands angewendet (s. Kap. 7.8.2).

5.8.1 Technik: Ein- und Zwei-HelferMethode Lagerung. Der Pat. wird flach auf eine harte Unterlage gelegt (s. Abb. 5.8-1). Der Helfer befindet sich seitlich kniend oder stehend (z. B. im NAW) in Höhe der Schulter, dicht am Brustkorb. Druckpunkt. Nach Freimachen des Oberkörpers durch Aufreißen oder Aufschneiden der Kleidung, wird der Schwertfortsatz im epigastrischen Winkel aufgesucht. 3 Querfinger oberhalb des Schwertfortsatzes befindet sich der Druckpunkt (Abb. 5.8-1). Aufsetzen des Handballens mit nach oben gestreckten Fingern auf dem Brustbein. Die 2. Hand wird auf den Handrücken der ersten aufgesetzt.

Meist wird eine der beiden Radialarterien (A. radialis) oder die A. femoralis (Leistenarterie) kanüliert. Die Umsetzung der Blutdruckwerte erfolgt über Druckwandler. Die kontinuierliche Blutdrucküberwachung und die Möglichkeit, ständig Blut zu Kontrolluntersuchungen abnehmen zu können, sind für Intensivpatienten unerläßlich. Im RD ist die Methode aufgrund der umfangreichen Technik aber nicht praktikabel, außer bei Sekundärtransporten über lange Strecken. 5.8 Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) Def. HLW (= kardiopulmonale Reanimation = CRP, s. Kap. 7.8.2) ist der Versuch, Vitalfunktionen bei

Abb. 5.8-1: Druckpunkt zur Thoraxdruckmassage (extrathorakale Herzmassage)

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Hera-Lungen-Wiederbelebung (HLW)

Fehlerquellen: > Meßwerte zu hoch: Manschette ist über der Bekleidung oder zu locker angelegt. > Meßwerte zu niedrig: Zu breite Manschetten ergeben zu niedrige Werte, sie muß der Anatomie angepaßt sein. > Manschette entleeren: Vor einer zweiten Messung muß die Manschette ganz entleert werden (Druck 0 mmHg). f> Lange Stauungen verändern den Blutdruckwert und sind schmerzhaft. > Beidseits messen: Anomalien (Arterienverengungen) können zu unterschiedlichen Werten an re. und Ii. Arm führen. Darum immer beidseits messen, wenn die Werte erhöht sind. Nachsorge. Die ermittelten Werte werden dokumentiert und dem Aufnahmepersonal des Krankenhauses weitergegeben. Das Blutdruckgerät ist zu desinfizieren. 5.7.2 Invasive (blutige, direkte) RR-Messung Die genaueste Blutdruckkontrolle und "Überwachung bieten in die Arterie eingelegte Kanülen, direkte Blutdruckmessung (Abb. 5.7-2, s. Abb. 5.7-1). mmHg

Abb. 5.7-2: Meßeinheit für die direkte arterielle Blutdruckmessung und -Überwachung

einem Kreislauf- oder Atemstillstand wieder in Gang zu setzen. Herzdruckmassage (HDM). Durch Kompression des Brustkorbes und damit des Herzens wird ein Minimalkreislauf aufrechterhalten, bei dem jedoch die Organe unterschiedlich gut durchblutet werden. Die direkte Kompression, aber auch die wechselnden Druckverhältnisse im Thorax resultieren gemeinsam in einem Fließen des Blutes; hierbei ist die Wirkung im Bereich der oberen Körperhälfte besser als in der unteren. Durch die parallel zur HDM durchgeführte Beatmung wird der notwendige Sauerstoff zugeführt. Indikation. Die HLW wird bei allen Formen des Kreislaufstillstands angewendet (s. Kap. 7.8.2).

5.8.1 Technik: Ein- und Zwei-HelferMethode Lagerung. Der Pat. wird flach auf eine harte Unterlage gelegt (s. Abb. 5.8-1). Der Helfer befindet sich seitlich kniend oder stehend (z. B. im NAW) in Höhe der Schulter, dicht am Brustkorb. Druckpunkt. Nach Freimachen des Oberkörpers durch Aufreißen oder Aufschneiden der Kleidung, wird der Schwertfortsatz im epigastrischen Winkel aufgesucht. 3 Querfinger oberhalb des Schwertfortsatzes befindet sich der Druckpunkt (Abb. 5.8-1). Aufsetzen des Handballens mit nach oben gestreckten Fingern auf dem Brustbein. Die 2. Hand wird auf den Handrücken der ersten aufgesetzt.

Meist wird eine der beiden Radialarterien (A. radialis) oder die A. femoralis (Leistenarterie) kanüliert. Die Umsetzung der Blutdruckwerte erfolgt über Druckwandler. Die kontinuierliche Blutdrucküberwachung und die Möglichkeit, ständig Blut zu Kontrolluntersuchungen abnehmen zu können, sind für Intensivpatienten unerläßlich. Im RD ist die Methode aufgrund der umfangreichen Technik aber nicht praktikabel, außer bei Sekundärtransporten über lange Strecken. 5.8 Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) Def. HLW (= kardiopulmonale Reanimation = CRP, s. Kap. 7.8.2) ist der Versuch, Vitalfunktionen bei

Abb. 5.8-1: Druckpunkt zur Thoraxdruckmassage (extrathorakale Herzmassage)

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| Allgemeine Notfallmedizin Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW)

harte

je! BRETT!

Kompression. Mit durchgestreckten Armen der Oberkörper befindet sich senkrecht über dem Druckpunkt - wird eine mindestens 5 cm tiefe Kompression des Brustbeins in Richtung Wirbelsäule ausgeübt (Abb. 5.8-2). Nach der Kompression wird der Thorax vollständig entlastet, ohne dabei den Kontakt mit dem Druckpunkt aufzugeben. Gleich danach wird die nächste Kompression ausgeführt. Die Beatmung ergänzt die HDM.

Abb. 5.8-2: Extrathorakale Herzmassage. Aufsetzen des Handballens auf das distale Sternumdrittel (Druckpunkt markiert), andere Hand darübcrlegen, Finger sind frei. Kompression ca. 5 cm gegen die Wirbelsäule. Harte Unterlage erforderlich

Min. fortsetzen. Bei Pulslosigkeit Beginn der HLW wie oben beschrieben (Abb. 5.8-3). Ablaufschema: 2 x beatmen - 15 x HDM. Frequenz der HDM ca. 100/Min. (Sekundenrhythmus: Zähle „21, 22, 23,..."). Nach 4 Zyklen erfolgt eine erneute Kontrolle des Pulses. Ist kein Karotispuls tastbar, Fortsetzung der Maßnahmen.

Ein-Helfer-Methode Ablaufschema: Zunächst wird ermittelt, ob ein Herz-Kreislauf-Stillstand vorliegt. Nach dem Feststellen der Bewußtlosigkeit durch Ansprechen und ggf. Auslösen eines Schmerzreizes müssen die Atemwege freigemacht oder -gehalten werden. Mit dem Esmarch-Heiberg-Handgriff (s. Abb. 5.3-6) wird der Kopf überstreckt. Praxishinweis: Beim Überstrecken des Kopfes muß der Mund geschlossen sein, da sonst Verletzungen an der Halswirbelsäule entstehen können! Atmung überprüfen durch Sehen (Bewegungen des Brustkorbes), Hören (von Atemgeräuschen) und Fühlen (Hebung und Senkung des Brustkorbes). Bei Spontanatmung stabile Seitenlage (s. Abb. 5.3-1, 2), Atmung und Puls überwachen und Notruf veranlassen. > Liegt ein Atemstillstand vor muß zuerst 2 mal beatmet werden (Mund-zu-Mund/Mundzu-Nase). Dann erfolgt die Pulskontrolle an der Halsschlagader (A. carotis) beidseitig nacheinander, mindestens 5 Sek. lang. Ist ein Puls vorhanden, Beatmung mit 15 Atemspenden/

Abb. 5.8-3: Kardiopulmonale Reanimation: Ein-Helfer-Methode Zwei-Helfer-Methode Bis zum Beginn der HLW unterscheiden sich beide Methoden nicht: Eine Person übernimmt die Beatmung, die andere die HDM. O Pulskontrolle ebenso nach 4 Zyklen. > Ein Abwechseln bei den Hilfsmaßnahmen ist ohne Zeitverlust möglich und bei längeren Re-

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Verbandstechnik, Ruhigstellung

animationen ratsam, um ein kräftesparendes Arbeiten zu gewährleisten. Ablaufschema: 1 x beatmen - 5 x HDM. Frequenz der HDM ca. 8 0 - 1 0 0 / m i n (Abb. 5.8-4, s. Kap. 7.8.2). Praxishinweis: Eine begonnene HLW darf nicht unterbrochen werden, abgesehen von Pulskontrolle, Defibrillation und Intubation. Über den Abbruch der HLW entscheidet ausschließlich der Arzt. RA/RS. Über die Basismaßnahmen hinaus sollten RA/RS beherrschen: • Monitoring mit (halbautomatischem) Defibrillator • Defibrillation mit dem Halbautomaten (s. Kap. 9.4.1) • endotracheale Intubation, mindestens jedoch Einlegen eines Guedel-Tubus (s. Abb. 5.6-1) • endotracheale Medikamentengabe und peripher-venöser Zugang (Tab. 5.8-1). Komplikationen, Gefahren: > Ein falscher Druckpunkt kann zur Frakturen von Brustbein, Rippen oder zum Abbrechen des Schwertfortsatzes führen, z. T. mit gravierenden Folge: Hämato-, Pneumothorax, Herzbeuteltamponade, Magen-, Milz- oder Leberverletzungen. > Regurgitation: Wird ein Nichtintubierter beatmet, kann sich der Magen mit Luft füllen. Die spontane Entleerung des Mageninhalts (Regurgitation) droht in einer Aspiration (Eindringen

von Mageninhalt in die Luftröhre/Lungen) zu münden, die Beatmung zu erschweren und ein tödliches Lungenversagen zu verursachen. D o k u m e n t a t i o n . Trotz der Hektik besteht Dokumentationspflicht! Menge, Art und Zeitpunkt von Medikamentengaben müssen ebenso notiert werden, wie Beginn der HLW, Intubationszeit, Defibrillationszeiten und Joule, sowie evtl. Abbruch der Reanimation. Gerade die medikamentöse Weiterbehandlung in der Klinik richtet sich in nicht unerheblichem Maß nach den vor Ort eingeleiteten Therapien. Defibrillation u n d EKG-Monitoring, s. Kap. 9.4.1, S. Infusion, Injektion, s. Kap. 8.3, S. 309. 5.9 Verbandstechnik, Ruhigstellung Die Versorgung von Wunden, Schienung von Frakturen und Blutstillung bei größeren Verletzungen ist Aufgabe der Ersten Hilfe. Für den RD steht bei Notfällen aber immer die Sicherung oder Wiederherstellung der Vitalfunktionen an erster Stelle. Die oben aufgeführten Tätigkeiten werden somit erst sehr verzögert durchgeführt, von der Stillung stark blutender Verletzungen abgesehen. Verband. Eine Wunde wird verbunden um weitere Blutungen zu stoppen sowie die Schock- und Infektionsprophylaxe durchzuführen. Die Ruhigstellung von Frakturen durch Schienen oder Vakuummatratze beugt weiteren Schäden durch Transportmechanismen (z. B. Wirbelsäulenverletzungen) vor und ist Schmerzbekämpfung: Im RD Frakturen schienen! 5.9.1 W u n d e B l u t u n g e n lassen sich meist durch lokale Kompression stillen. Arterielle Blutungen werden durch einen Druckverband versorgt, evtl. m u ß die zuführende Arterie gegen den Knochen abgedrückt werden (s. Abb. 5.3-19).

Abb. 5.8-4: Kardiopulmonale Helfer-Methode

Reanimation: Zwei-

Kopfwunden. Nahezu alle Verletzungen im Kopfbereich bluten stark und lassen den Helfer annehmen, es handele sich um eine große Verletzung. Oft ist es eine nur 1 cm lange Platzwunde, die leicht durch einen Kompressionsverband versorgt werden kann.

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animationen ratsam, um ein kräftesparendes Arbeiten zu gewährleisten. Ablaufschema: 1 x beatmen - 5 x HDM. Frequenz der HDM ca. 8 0 - 1 0 0 / m i n (Abb. 5.8-4, s. Kap. 7.8.2). Praxishinweis: Eine begonnene HLW darf nicht unterbrochen werden, abgesehen von Pulskontrolle, Defibrillation und Intubation. Über den Abbruch der HLW entscheidet ausschließlich der Arzt. RA/RS. Über die Basismaßnahmen hinaus sollten RA/RS beherrschen: • Monitoring mit (halbautomatischem) Defibrillator • Defibrillation mit dem Halbautomaten (s. Kap. 9.4.1) • endotracheale Intubation, mindestens jedoch Einlegen eines Guedel-Tubus (s. Abb. 5.6-1) • endotracheale Medikamentengabe und peripher-venöser Zugang (Tab. 5.8-1). Komplikationen, Gefahren: > Ein falscher Druckpunkt kann zur Frakturen von Brustbein, Rippen oder zum Abbrechen des Schwertfortsatzes führen, z. T. mit gravierenden Folge: Hämato-, Pneumothorax, Herzbeuteltamponade, Magen-, Milz- oder Leberverletzungen. > Regurgitation: Wird ein Nichtintubierter beatmet, kann sich der Magen mit Luft füllen. Die spontane Entleerung des Mageninhalts (Regurgitation) droht in einer Aspiration (Eindringen

von Mageninhalt in die Luftröhre/Lungen) zu münden, die Beatmung zu erschweren und ein tödliches Lungenversagen zu verursachen. D o k u m e n t a t i o n . Trotz der Hektik besteht Dokumentationspflicht! Menge, Art und Zeitpunkt von Medikamentengaben müssen ebenso notiert werden, wie Beginn der HLW, Intubationszeit, Defibrillationszeiten und Joule, sowie evtl. Abbruch der Reanimation. Gerade die medikamentöse Weiterbehandlung in der Klinik richtet sich in nicht unerheblichem Maß nach den vor Ort eingeleiteten Therapien. Defibrillation u n d EKG-Monitoring, s. Kap. 9.4.1, S. Infusion, Injektion, s. Kap. 8.3, S. 309. 5.9 Verbandstechnik, Ruhigstellung Die Versorgung von Wunden, Schienung von Frakturen und Blutstillung bei größeren Verletzungen ist Aufgabe der Ersten Hilfe. Für den RD steht bei Notfällen aber immer die Sicherung oder Wiederherstellung der Vitalfunktionen an erster Stelle. Die oben aufgeführten Tätigkeiten werden somit erst sehr verzögert durchgeführt, von der Stillung stark blutender Verletzungen abgesehen. Verband. Eine Wunde wird verbunden um weitere Blutungen zu stoppen sowie die Schock- und Infektionsprophylaxe durchzuführen. Die Ruhigstellung von Frakturen durch Schienen oder Vakuummatratze beugt weiteren Schäden durch Transportmechanismen (z. B. Wirbelsäulenverletzungen) vor und ist Schmerzbekämpfung: Im RD Frakturen schienen! 5.9.1 W u n d e B l u t u n g e n lassen sich meist durch lokale Kompression stillen. Arterielle Blutungen werden durch einen Druckverband versorgt, evtl. m u ß die zuführende Arterie gegen den Knochen abgedrückt werden (s. Abb. 5.3-19).

Abb. 5.8-4: Kardiopulmonale Helfer-Methode

Reanimation: Zwei-

Kopfwunden. Nahezu alle Verletzungen im Kopfbereich bluten stark und lassen den Helfer annehmen, es handele sich um eine große Verletzung. Oft ist es eine nur 1 cm lange Platzwunde, die leicht durch einen Kompressionsverband versorgt werden kann.

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[> Bei Verletzungen im Kieferbereich und bei Beteiligung der Augen ist eine umfangreiche Versorgung nicht notwendig. > Schädelfrakturen mit Austritt von Hirngewebe sind lose abzudecken; es darf keine Kompression auf die Wunde ausgeübt werden! > Gerade bei Kopfverletzungen ist aber das Hauptaugenmerk auf das Freimachen und "halten der Atemwege zu legen. Um eine Aspiration von Blut zu verhindern, muß der Pat. u. U. abgesaugt und intubiert werden. Halswunden. Stark blutende Verletzungen am Hals, durch Unfall oder Selbsttötungsabsicht entstanden, können durch leichte direkte Kompression mit sterilen Wundauflagen und Handschuhen behandelt werden. Sollte dies nicht ausreichen, ist eine manuelle Kompression bis zur chirurgischen Versorgung in der Klinik notwendig. Bei Beteiligung der Trachea ist die Intubation vorzunehmen. Thoraxwunden bedrohen die Atmung! Ob durch Pfählung, Schuß oder Stich entstanden, kann die Lungenfunktion durch Hämato-, Pneumo- oder Spannungspneumothorax beeinträchtigt sein. U. U. sind Druckentlastung durch Punktion, Intubation und Beatmung notwendig. Bauchwunden. Das Zurückschieben von Organteilen bei Perforationsverletzungen ist kontraindiziert. Es hat ausschließlich eine sterile Abdeckung zu erfolgen! Besonders bei Pfählungs-, Schußoder Stichverletzungen können Gefäße beteiligt sein. Eine direkte Gefäßversorgung ist nicht möglich, statt dessen: Schockbekämpfung und zügiger Transport. Wunden an den Extremitäten. Bei offenen Frakturen und gleichzeitiger Verletzung größerer Gefäße ist ein Druckverband zur Blutstillung indiziert. In den meisten Fällen reicht er aus, um die Blutung zum Stehen zu bringen. Nur in Ausnahmefällen und dann, wenn das Wundgebiet durch Knochensplitter eine direkte Kompression nicht zuläßt, ist eine Abbindung notwendig. Praxishinweis: Notieren der Abbindungszeit! Die Unterbrechung der Durchblutung wird erst in der Klinik gelöst. Verbrennungen (s. Kap. 7.6, 7.19.1.2). Große Verbrennungsareale sollten sofort mit kaltem Wasser gekühlt (bis Schmerzfreiheit eintritt), steril und trocken verbunden werden (Metalline-Ver-

bandtücher)! Keine Salben, um die Wundinspektion und - Versorgung in der Klinik nicht zu erschweren. Auf eine ausreichende Analgesierung ist zu achten. Amputationen. Durch Fortschritte in der Mikrochirurgie ist das Replantieren abgetrennter Körperglieder oftmals möglich. An der Unfallstelle sollte immer von einer Replantation ausgegangen werden. Das Amputat muß deshalb trocken, steril verpackt und anschließend mit Eis (kein Trockeneis) gekühlt werden. Es ist darauf zu achten, daß das Amputat nicht mit der Kühlflüssigkeit in Kontakt kommt. Praxishinweis: Der Stumpf darf nur mit einem Druckverband, nicht mit Gefäßklemmen versorgt werden! F ü r alle Wunden gilt: • Steriler Verband! • Bei starker Blutung Kompressions (druck-) verband! • Keine unnötigen Manipulationen an der Wunde! • Feststeckende Fremdkörper in der Wunde belassen! • Keine Desinfektion mit farbigen Mitteln, um die Wundbeurteilung in der Klinik nicht zu verfälschen! • Keine Wundtoilette durchführen (sonst: Keimeinspülung)! • Keine Inspektion tiefergehender Wunden (kein Herumstochern mit dem Finger)! Verbände erst in der Klinik und möglichst nur einmal öffnen! 5.9.2 Fraktur Im Regelfall geht von Frakturen der Extremitäten keine direkte Lebensgefahr aus (s. Kap. 7.3.2). Die Gefährdung liegt in Begleiterscheinungen begründet: starke Einblutungen in die Muskulatur durch Gefäßverletzungen, erheblicher Volumenverlust bei Gefäßruptur im Bereich offener Frakturen, Fettembolie bei Fraktur der Röhrenknochen (z. B. Oberschenkel, Abb. 5.9-1). Offene Frakturen gehen oft mit großen Weichteilverletzungen einher. Hervorstehende Knochenteile sind zu belassen. Pulskontrolle und Kontrolle neurologischer Ausfälle sind notwendig. Sterile Abdeckung versorgt die Wunde, eine Schiene die Fraktur.

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Patientenbetreuung, Krisenintervention

ten, die Kompresse festzuhalten, da dieser dann gleichzeitig beschäftigt ist. Bei spritzenden, arteriellen Verletzungen ist wird die Arterie sofort abgedrückt. Der anschließende Druckverband mit Druckpolster über der Wunde bringt in den meisten Fällen die Blutung zum Stehen. Eine Hochlagerung der betroffene Extremität ist ebenfalls indiziert. Praxishinweis-. Das Abbinden einer Extremität erfolgt am besten mit der Blutdruckmanschette, die auf ca. 300 mmHg am Oberarm und 500 mmHg am Oberschenkel aufgeblasen wird. Ruhigstellung. Der RD verfügt heute über moderne Hilfsmittel zur Ruhigstellung von Frakturen: pneumatische Schienen (Kammerschienen), Vakuumkissen, -schienen, -matratzen, Halskrawatten (Immobilisationskragen), formbare Schienen (Kramer-Schiene, Sam Splint).

Abb. 5.9-1: Wahrscheinliche Blutverluste in die Weichteile bei Frakturen. Die Kombination einer Becken- und Oberschenkelfraktur führt zum Volumenmangelschock Geschlossene Frakturen. Reposition ist zunächst schmerzhaft, bringt dann aber Erleichterung (also: NA und Analgesie!), starke Achsenabweichungen werden vorsichtig unter Zug gerichtet. Die Fraktur wird entweder mit einer pneumatischen Schiene oder Vakuummatratze ruhiggestellt. 5.9.3 Material, Technik Verband (s. Kap. 6.2.1.3). Im RD kommt es darauf an, die Wunde steril abzudecken und die Wundauflage sicher zu fixieren. Verbandmaterial: Verbandpäckchen, sterile Kompressen, Mullbinde, Brandwundenverbandpäckchen - und Tücher, Pflasterwundverband, Leukoplast (zur Fixierung). t> Technik: Die Wunde wird je nach Größe mit Pflaster- oder Brandwundenverbandtuch steril abgedeckt. Die Fixierung der Wundauflage erfolgt durch Mullbinden oder Leukoplast. Manchmal ist es zweckmäßig, den Pat. zu bit-

Praxishinweis: Auch einfachere Mittel eignen sich zur Schienung, wenn nichts anderes vorhanden ist: Dreiecktücher, Holzstäbe (Äste), Zeitungen. > Technik: Bei Schienen ist darauf zu achten, daß die benachbarten Gelenke (distales und proximales) mitgeschient werden (z. B. Unterarmfraktur: Schienung von Fingerspitzen bis zur Oberarmmitte). Dies trifft für pneumatische Schienen ebenso zu, wie für improvisierte Schienung mit anderen Materialien. Wirbelsäulenverletzungen, Mehrfachfrakturen, z. B. Oberschenkel- und Beckenfrakturen, müssen mit der Vakuummatratze geschient werden. Die Umlagerung auf die Vakuummatratze erfolgt möglichst mit 4 Helfern oder mittels Schaufeltrage. 5.10

Patientenbetreuung, Krisenintervention

B. Coellen 5.10.1 Patientenbetreuung im Alltag, Großschadensfall Der Großschadensfall ist ein Einsatzstichwort, das den Adrenalinspiegel noch höher steigen läßt, als ein Normaleinsatz: Die Rettungskräfte und -mittel reichen nicht aus, um den Bedürfnissen der Verletzten gerecht zu werden (s. Kap. 10.6).

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ten, die Kompresse festzuhalten, da dieser dann gleichzeitig beschäftigt ist. Bei spritzenden, arteriellen Verletzungen ist wird die Arterie sofort abgedrückt. Der anschließende Druckverband mit Druckpolster über der Wunde bringt in den meisten Fällen die Blutung zum Stehen. Eine Hochlagerung der betroffene Extremität ist ebenfalls indiziert. Praxishinweis-. Das Abbinden einer Extremität erfolgt am besten mit der Blutdruckmanschette, die auf ca. 300 mmHg am Oberarm und 500 mmHg am Oberschenkel aufgeblasen wird. Ruhigstellung. Der RD verfügt heute über moderne Hilfsmittel zur Ruhigstellung von Frakturen: pneumatische Schienen (Kammerschienen), Vakuumkissen, -schienen, -matratzen, Halskrawatten (Immobilisationskragen), formbare Schienen (Kramer-Schiene, Sam Splint).

Abb. 5.9-1: Wahrscheinliche Blutverluste in die Weichteile bei Frakturen. Die Kombination einer Becken- und Oberschenkelfraktur führt zum Volumenmangelschock Geschlossene Frakturen. Reposition ist zunächst schmerzhaft, bringt dann aber Erleichterung (also: NA und Analgesie!), starke Achsenabweichungen werden vorsichtig unter Zug gerichtet. Die Fraktur wird entweder mit einer pneumatischen Schiene oder Vakuummatratze ruhiggestellt. 5.9.3 Material, Technik Verband (s. Kap. 6.2.1.3). Im RD kommt es darauf an, die Wunde steril abzudecken und die Wundauflage sicher zu fixieren. Verbandmaterial: Verbandpäckchen, sterile Kompressen, Mullbinde, Brandwundenverbandpäckchen - und Tücher, Pflasterwundverband, Leukoplast (zur Fixierung). t> Technik: Die Wunde wird je nach Größe mit Pflaster- oder Brandwundenverbandtuch steril abgedeckt. Die Fixierung der Wundauflage erfolgt durch Mullbinden oder Leukoplast. Manchmal ist es zweckmäßig, den Pat. zu bit-

Praxishinweis: Auch einfachere Mittel eignen sich zur Schienung, wenn nichts anderes vorhanden ist: Dreiecktücher, Holzstäbe (Äste), Zeitungen. > Technik: Bei Schienen ist darauf zu achten, daß die benachbarten Gelenke (distales und proximales) mitgeschient werden (z. B. Unterarmfraktur: Schienung von Fingerspitzen bis zur Oberarmmitte). Dies trifft für pneumatische Schienen ebenso zu, wie für improvisierte Schienung mit anderen Materialien. Wirbelsäulenverletzungen, Mehrfachfrakturen, z. B. Oberschenkel- und Beckenfrakturen, müssen mit der Vakuummatratze geschient werden. Die Umlagerung auf die Vakuummatratze erfolgt möglichst mit 4 Helfern oder mittels Schaufeltrage. 5.10

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B. Coellen 5.10.1 Patientenbetreuung im Alltag, Großschadensfall Der Großschadensfall ist ein Einsatzstichwort, das den Adrenalinspiegel noch höher steigen läßt, als ein Normaleinsatz: Die Rettungskräfte und -mittel reichen nicht aus, um den Bedürfnissen der Verletzten gerecht zu werden (s. Kap. 10.6).

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Prioritäten. Bei einem Massenanfall werden zuerst die Schwer- danach die Leichtverletzten versorgt. Dies erfordert eine Sichtung, Triage, s. u.)

5.10.1.1 Stellenwert Die psychische Betreuung ist genauso Bestandteil des Therapieplanes wie Volumensubstitution oder Wundversorgung. Die Reihenfolge allerdings wird von den äußeren Umständen beeinflußt. So sollte es für RA/RS Routine sein, daß parallel zu Befunderhebung und ersten Interventionen ein ansprechbarer Pat. nicht nur nach Namen und Befinden befragt wird, sondern daß er auch tröstende Worte erfährt. Praxishinweis: Jede Maßnahme wird erläutert, und der Abtransport darf dem Pat. nicht erst bewußt werden, wenn er angeschnallt auf der Trage aus dem Raum schwebt. Großschadensfall. Der Pat. hat Anspruch auf indivuduelle Betreuung. Er hat Schmerzen und ist in einer von ihm nicht zu beeinflussenden Situation. Sein Zustand ist ungewiß, der geplante Tagesablauf ist gestört. Der nächste Termin kann nicht wahrgenommen werden, seine Familie wartet oder ist sogar mitbetroffen. Allgemeine Maßnahmen. Die direkte Ansprache ist die einfachste Form der Kontaktaufnahme. Begleitend kommen Blick- oder Körperkontakt hinzu. Gelegentlich stellt das Handhalten das effektivste Beruhigungsmittel dar. Die Ansprache mit Namen trägt zur Vertrauensbildung bei. Man erläutere die Rettungsmaßnahmen. Einfache Hilfen wie Stützen, Lagerung oder Zudecken sind beinahe pflegerische Maßnahmen und geben dem Pat. das Gefühl der Zuwendung. Oftmals ist es notwendig, den Pat. reden zu lassen. Er muß seine Sorgen und Fragen loswerden, um Angst zu verarbeiten. Praxishinweis: Nichts belastet mehr als Ungewißheit und das Gefühl, hilflos ausgeliefert zu sein. Je nach Schweregrad der Verletzung sollten Wünsche aufgenommen werden und ggf. ein Geistlicher hinzugezogen werden. Selbstverständlich gehört auch dazu, daß der Pat. in die Übergabe an

die nächste Versorgungsstation bzw. die Kollegen des Transports einbezogen wird. M a ß n a h m e n bei Großschadensereignissen (s. Kap. 10.6). Das oben Aufgeführte gilt auch für Großschadensereignisse. Sie müssen in ein Verhältnis zu den übrigen rettungsdienstlichen und medizinische Notwendigkeiten gesetzt werden: 1. Triage, Sichtung. Einteilen von Verletzten nach Verletzungsschwere mit dem Ziel, Behandlungskapazitäten denjenigen zukommen zu lassen, deren Überlebenschance am wahrscheinlichsten verbessert werden kann. Da die Kapazität des RD besonders in der Anfangsphase begrenzt ist, sollten Betroffene (Un- oder Leichtverletzte) einbezogen werden. Sie können sowohl an der Trage als auch an der Infusion mit einer Hand zufassen. 2. Menschliche Ebene wahren. Es muß stets vermieden werden, daß bei der Behandlung dieser Personen die menschliche Ebene vergessen wird. Worte mit positivem Inhalt (z. B. „Wir haben Sie soweit versorgt und werden Sie gleich ins Krankenhaus bringen.") und beruhigender Stimme, wirken sich günstig auf das Befinden aus. Nicht immer sind die Sinnesorgane gleichzeitig abgeschaltet. 3. Emotionale und Fachkompetenz. Grundsätzlich muß sich der RA/RS stets seiner Funktion bewußt sein. Er hat im Einsatz Macht. Der Pat. ist dem Wirken der Rettungskräfte ausgeliefert. Einerseits hofft und vertraut er dem Fachpersonal, andererseits ist auch ein Gefühl der Hilflosigkeit nicht zu verdrängen. Durch Zuwendung muß daher eine Vertrauensbasis geschaffen werden. Der Pat. muß sich sowohl gut aufgehoben als auch kompetent betreut fühlen. Damit sind 2 Seiten des Einwirkens angesprochen. Neben der emotionalen Ebene wirkt die Fachkompetenz. Praxishinweis: Ein RA/RS, der sein Handwerk versteht und dieses dem Pat. durch ruhiges und bestimmtes Handeln verdeutlicht, wird diese Ruhe übertragen. 4. Mißtrauen vermeiden. Hilflosigkeit kann mit Mißtrauen gepaart sein. So kann der Pat. das Flüstern mit Dritten so verstehen, daß der eigene Zustand viel schlimmer sein muß als gesagt. Auch eine unkorrekte Äußerung, vielleicht um sich längere Erklärungen zu erspa-

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ren, kann die Vertrauensbasis stören und damit auch die psychische Mitarbeit des Pat. 5. Ordnung des Raums. Auch in der späteren Phase des Einsatzes wird es nicht zu vermeiden sein, daß ein RS mehr als einen Pat. zu betreuen hat. Daher muß strikt auf die „Ordnung des Raums" geachtet werden. Die Tragen sind in der Wartezone so abzustellen, daß der Betreuer ohne große Anstrengungen „seine" Pat. sehen und mit ihnen sprechen kann. 6. Grundgedanke des Samariters. In der Betreuung kommt der ursprüngliche Gedanke des Samariters wieder zutage. Er ist keineswegs durch Technik und Wissenschaft überholt, sondern unverändert vornehmste Pflicht und gleichzeitig Selbstverständlichkeit eines Helfers.

sehen detaillierter Videoszenen von Unglücksfällen oder ähnliches ist kontraproduktiv und baut evtl. Ängste eher auf. Machen Sie sich statt dessen lieber bewußt, welche positiven Erlebnisse und Erfahrungen Sie bisher hatten und stärken Sie damit Ihr Selbstvertrauen. > Gespräch mit Kollegen. Scheuen Sie sich auch nicht, mit Kollegen, denen Sie vertrauen, im Vorfeld über Ihre Ängste und Befürchtungen zu reden, um auch von ihnen Hinweise und Ermutigungen zu erhalten. > Im übrigen kann auch die Fahrt zum Einsatzort genutzt werden, um streßabbauende Methoden selbst durchzuführen. 5.10.2.2 W ä h r e n d des Einsatzes „Helfer" bei K r i s e n i n t e r v e n t i o n sind:

5.10.2 B e l a s t u n g s f a k t o r bei Krisenintervention Das größte Problem der Krisenintervention besteht darin, nicht vorherzusehen, ob ein körperlicher oder seelischer Zusammenbruch bei Helfern und Betroffenen droht. Dafür bietet sich eine zeitliche Gliederung an.

5.10.2.1 Vor d e m E i n s a t z Zur B e w ä l t i g u n g von Krisen sind erforderlich: > Streß reduzieren. Jeder Einsatzkraft wird geraten, Methoden zu beherrschen, mit denen die eigene Belastung herabgesetzt werden kann. Ob es sich dabei um die Muskelentspannung nach Jacobsen, um autogenes Training, Anker setzen oder eine andere Technik handelt ist nebensächlich. Wesentlich ist dabei nur die Effektivität für sich selbst. Lassen Sie sich daher nicht von anderen beeinflussen, Ihre hilfreiche Methode zu Gunsten einer vermeintlich besseren aufzugeben. > Selbstvertrauen. Die Gewißheit, eine fundierte Ausbildung erhalten zu haben, kann helfen, selbstsicherer in einen Einsatz zu gehen. Vertrauen in das eigene Können ist ein oftmals unterschätztet Faktor bei der Ausbildung. > Keine „Schocktherapie"! Vermeiden Sie auf jeden Fall, sich durch eine Schocktherapie gegen belastende Eindrücke schützen zu wollen. Das An-

Selbstinstruktion. Der akute Handlungsbedarf lenkt die Konzentration automatisch auf das medizinische Vorgehen. Dieses hilft vielen Einsatzkräften, sich den belastenden Eindrücken erst gar nicht hinzugeben; sie werden zum Erfüllungsgehilfen Ihrer eigenen Anweisungen, was einen Ausfall durch zu starke Betroffenheit verhindert. Realitätsverlust. Andere lösen sich, indem sich in eine Übungssituation hineinversetzen. Verletzten oder sogar Toten werden den schminkten Opfern einer Übung gleichgesetzt. Belastung dringen nicht an ihr Innerstes.

sie Die geDie

Leider ruft dieses Verhalten bei einigen im Anschluß an den Einsatz Selbstvorwürfe hervor, weil sie meinen, den Opfern nicht genügend Respekt entgegengebracht zu haben. In solchen Fällen sind Gespräche mit den Kollegen oder anderen Vertrauenspersonen unerläßlich, damit nicht tiefsitzende Schuldgefühle entstehen. Manche vergleichen die Belastungssituation mit einer Filmszene, so daß der Ablauf einem Drehbuch folgt, der mit Realität nichts mehr gemein hat. Praxishinweis: Jede Methode ist geeignet, wenn sie hilft, die Extrembelastung des Rettungseinsatzes durchzustehen. Niemandem ist geholfen, wenn Sie aus falsch verstandener Rücksichtnahme Verdrängungsmechanismen ablehnen und dadurch im Einsatz ausfallen. Achten Sie auch auf Kollegen, die evtl. untypische Verhaltensmuster an den Tag legen. In vielen Fäl-

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len reicht schon eine kurze Ruhepause, ein temporäres Herauslösen, um sie wieder mit neuer Kraft in das Geschehen integrieren zu können. Das Vertrauensverhältnis untereinander ist wesentlich, damit niemand Befürchtungen haben muß, das Gesicht zu verlieren. Der Tabuisierung von Sterben und Tod sollte durch Gespräche im Kollegenkreis entgegengesteuert werden. Das Verhalten Betroffener ist in seiner Komplexität nicht planbar: Unfall, Großschadensereignis oder Katastrophe sind Extremsituationen mit Gefühlen wie Trauer, Schuld, Hilflosigkeit, Wut, Verzweiflung, Angst. Ihre persönliche Zuwendung ist dabei das wesentlichste Moment. Vermitteln Sie den Betroffenen den Eindruck, daß man sie ernst nimmt und sich um sie kümmert. Die Opfer dürfen sich nicht alleingelassen vorkommen. Schon eine kurze Berührung, ein freundliches und aufmunterndes Wort werden dankbar aufgenommen und tragen zu Ihrer eigenen Bestätigung bei. Praxishinweis: Im Zweifelsfall tun Sie einfach das, was Ihnen spontan einfallt und hinterfragen nicht jede einzelne Handlung. Sie sollten vielmehr Mut aufbringen, so ungezwungen wie möglich auf Betroffene zuzugehen. Ein zu kaltblütiges, neutrales Auftreten von Helfern kann negativ wirken. Mitgefühl dagegen kann eine entspannte Atmosphäre schaffen. Es gibt leider immer noch Rettungskräfte, die glauben, daß eine „Rambomentalität" die bestmögliche Methode darstellt, Autorität bei den Opfern und gleichzeitig eigene Gefühlsdistanz zu erzielen. 5.10.2.3 Nach dem Einsatz Auswertung. Es ist wenig produktiv, ja sogar gefährlich, eigene Belastungsmomente aus dem Einsatz als erledigt zu betrachten. Werten Sie für sich persönlich aus, was Ihnen zu schaffen gemacht hat und für welche Bereiche Sie keine sinnvolle Reaktion parat hatten. Bilder, die Sie gesehen haben, bleiben im Gedächtnis haften und können die unangenehme Eigenschaft aufweisen, wieder aufzutauchen, wenn Sie in einer vergleichbaren Situation sind. Dieses kann Ihren Ausfall bedeuten. Bereiten Sie daher Ihren Einsatz so nach, daß Sie belastende Augenblicke nicht einfach wegdrücken, sondern sprechen Sie darüber.

Sie können sicher sein, daß Sie nicht der einzige sind, der Interesse an einer Aussprache hat. Es ist auch durchaus verständlich, wenn einzelne besonders stolz über eigene Tätigkeiten während der Krisensituation reden. Jedoch sollte dies nicht auf Kosten anderer gehen, die ein Gefühl des Versagens erlebt haben. Bauen Sie Kollegen auf, die Zweifel an ihrem Können oder an ihrer Belastungsfähigkeit aufweisen. Vergessen Sie nicht, daß Sie beim nächsten Einsatz vielleicht der erste sein können, der Probleme hat und dann auf die Unterstützung durch andere hofft. Psychische Hygiene ist notwendig, wenn Sie auch weiterhin voll einsatzfähig bleiben wollen. Kalkulieren Sie aber ein, daß sich nach schweren Einsätzen durchaus Verhaltensänderungen bei Ihnen ergeben können. Kurzfristige Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Überaktivität oder Passivität, vielleicht auch verstärkt auftretende Bilder aus dem Einsatz (flashback) sind absolut normal und sollten Sie nicht verunsichern. In den meisten Fällen sind dies vorübergehende Störungen. Sollte sich allerdings auch nach Wochen keine Besserung ergeben, ist es angeraten, professionelle Hilfe hinzuzuziehen. Patientenbetreuung und Krisenintervention, die Sorge um das Opfer und die Sorge um den Helfer. Beides sind wesentliche Elemente im Einsatz des Rettungspersonals. Das eine ist eine schon fast vergessen gewesene und dabei doch so einfache und effektive Form der Hilfe am Nächsten. Das andere ist die oft bewußt verdrängte Tatsache, daß auch die professionellsten Einsatzkräfte Gefühl und Geist haben und beides Überlastungen nicht ungestraft hinnimmt. Leitsätze fiir die Patientenbetreuung Notfall:

im

> Der Mensch, den Du gerade versorgst, befindet sich in einer psychischen Ausnahmesituation. > Er weiß nicht, was Du tun wirst. > Er weiß oft nicht, was er hat, ist verunsichert, hat Angst und Schmerzen. Darum: • Wende Dich ihm zu, trete in einen Dialog ein, laß ihn erzählen.

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Patientenbetreuung, Krisenintervention

• Erkläre was Du tust, gerade auch die Dinge, die für Dich Routine sind - für ihn sind sie das nicht. • Sage Ihm, was Du als nächstes tust. • Bleibe bei Ihm, wenn es irgend möglich ist.

• Begib Dich auf seine Ebene, knie neben ihm, wenn er liegt. • Betreue und beruhige ihn. • Mache keine falschen Versprechungen. • Gib Zuwendung, sei Mensch.

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6. Medizinische Fachrichtungen 6.1 Innere Medizin F. Bertschat Im Gegensatz zur Chirurgie (s. Kap. 6.2), die sich in eine Reihe op. Einzelfächer aufgegliedert hat, ist die innere Medizin (noch) ein einheitliches Fach, deren Teilgebietsbezeichnung erst nach Facharztanerkennung der gesamten inneren Medizin erworben werden können. Teilgebiete sind: [> Angiologie: Diagnostik und konservative Therapie der Gefäßkrankheiten > Endokrinologie: Diagnostik und konservative Therapie von Krankheiten, die im Zusammenhang mit Botenstoffen (Hormonen) entstehen > Gastroenterologie: Prophylaxe, Diagnostik, konservative und interventionell endoskopische Behandlung der Krankheiten der Verdauungsorgane > Onkologie: Prophylaxe, Erkennung und konservative Therapie von Tumoren I> Hämatologie: Prophylaxe, Erkennung und konservative und internistische Behandlung von Krankheiten der blutbildenden Organe, der zirkulierenden Blutzellen, der Gerinnungsstörungen und der Krankheiten des immunologischen Systems > Kardiologie: Prophylaxe, Erkennung sowie die konservative und interventionelle Behandlung der Herz-und Kreislaufkrankheiten > Nephrologie: Prophylaxe, Erkennung und konservative Behandlung der Nierenkrankheiten > Pneumonologie: Prophylaxe, Erkennung und konservative Behandlung der Krankheiten der Lunge, der Bronchien, des Mittelfellraumes und der Pleura (Rippenfell) > Rheumatologie: Prophylaxe, Erkennung und konservative Behandlung bei rheumatischen Krankheiten > Geriatrie: klinische Prävention, Erkennung und Therapie von Krankheiten im fortgeschrittenen Lebensalter l> Internistische Intensivmedizin und -behandlung: Behandlung von internistischen Pat., deren Vitalfunktionen oder Organfunktionen in lebensbedrohlicher Weise gestört sind und durch invasive therapeutische Verfahren unterstützt oder aufrechterhalten werden müssen. Rettungsmedizin. Diese umfassende Ausbildung macht den Facharzt für innere Medizin mit fakultativer Weiterbildung in internistischer Intensivmedizin besonders geeignet, als Notarzt tä-

tig zu sein. Er kann darüber hinaus in einigen Bundesländern die Zusatzbezeichnung Rettungsmedizin erwerben (nicht zu verwechseln mit dem minimalen Fachkundenachweis Arzt im Rettungsdienst).

6.1.1 Vom Symptom zur Diagnose Anamnese. Das Besondere an der inneren Medizin ist der hohe Stellenwert der Diagnostik. Dies kann zu weitreichenden Konsequenzen für den Pat. in anderen Fachgebieten führen, wie z. B. zur Durchführung von Op. Den höchsten Stellenwert bei der Diagnosestellung hat die Erhebung der Anamnese, d. h. der Vorgeschichte. Die Vorgeschichte wird zu den Vorkrankheiten {Jetzige Anamnese, Eigenanamnese), zu den Krankheiten der Familie (Familienanamnese), zu den allgemeinen Lebensumständen (Sozialanamnese, Sexualanamnese), frei oder standardisiert nach Fragebögen erhoben. Status praesens (körperliche Untersuchung): Daraufhin erfolgt die standardisierte körperliche Untersuchung von Kopf bis Fuß unter Anwendung der Elemente Inaugenscheinnahme (Inspektion), Betastung (palpation), Abhorchen (Auskultation) in Ruhe oder Funktion einzelner Körperteile. Dies wird in einer Krankengeschichte schriftlich festgehalten. Verdachtsdiagnose: Zu diesem Zeitpunkt kann i. d. R. eine Verdachtsdiagnose aufgestellt werden durch: > laborchemische Verfahren (z. B. Blutbild, blutchemische Werte) [> physiologische Verfahren (z. B. Ableitung eines EKG) oder > bildgebende Verfahren (z. B. Sono, Rö., CT, MRT). 6.1.2 Von der Diagnose zur Therapie Prognose. Nach Erstellung einer Diagnose ist es möglich, eine Prognose, das heißt die Einschätzung einer Überlebens-, Heilungs- oder Linderungschancen durchzuführen. Dies ist in der Medizin eine der schwersten Überlegungen. Je nachdem, ob die Prognose mit bestimmten therapeuti-

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| Medizinische Fachrichtungen

Innere Medizin

sehen Verfahren zum bestimmten Zeitpunkt der Erkrankung angewendet besser oder schlechter erscheint, müssen diese therapeutischen Möglichkeiten eingesetzt werden unter Berücksichtigung weiterer Krankheiten oder Verletzungen des Pat. sowie der möglichen Nebenwirkungen der Therapie. Therapeutische M a ß n a h m e n können sofort, mittelfristig oder langfristig erforderlich werden. Der Zeitpunkt der Anwendung eines therapeutischen Verfahrens entscheidet ebenfalls wesentlich über dessen Erfolgsaussicht mit. Zum Einsatz kommen operativ-interventionelle Verfahren (eine akute arterielle Blutung aus einem Magengeschwür kommt z. B. ohne endoskopische Blutstillung nicht zum Stehen), invasive Verfahren (z. B. Intubation und Beatmung bei Therapie eines hypotensiven Lungenödems), physikalische Maßnahmen wie Lagerung oder Atemhilfen oder medikamentöse Therapie und vieles andere mehr. Je akuter das Krankheitsgeschehen, desto eher werden Medikamente i. v. (intravenös) verabfolgt, z. B. in der Intensiv- und Notfallmedizin. Der Schwerpunkt der internistisch medikamentösen Therapie liegt auf der Langzeiteinstellung p. o. (per os), das heißt auf der Verwendung von Medikamenten in Tablettenform (z. B. Langzeiteinstellung eines erhöhten Blutdruckes). Nachfolgend werden die internistischen Teilgebiete und fakultativen Weiterbildungen anhand wichtiger Beispiele aus Diagnostik, Intervention und Therapie dargestellt. 6.1.3 Teilgebiete 6.1.3.1 Angiologie Def. In der Angiologie werden vorwiegend Verengungen, Thrombosen und Embolien im Bereich des arteriellen und venösen Gefäßsystems diagnostiziert und behandelt, wozu der Pulsstatus (Abb. 6.11) wichtige Hinweise liefert (s. Kap. 5.4). Arterielle T h r o m b o s e n (Gerinnsel) sind meist Folge von Arteriosklerose. Arterielle Embolie. Embolie ist die Verschleppung eines Teils solcher Thromben innerhalb der Blutbahn (verschleppte Gerinnsel). Arterielle Embolien führen zum Verschluß von Gefäßen (z. B. Hirnembolie (s. Kap. 7.15.1), Nieren-, Milz-, Mesenterialinfarkt, d. h. Störung der Darmdurchblutung) sowie zu arteriellen Verschlüssen in Armen oder Beinen.

Abb. 6.1-1: Klinisch-angiologische Untersuchung des arteriellen Gefäßsystems: Palpation (Tasten) und Auskultation (Abhorchen) der Pulse Venöse T h r o m b o s e n entstehen zum einen durch Stauung oder Bewegungsmangel, zum anderen aber auch durch Gerinnungsfaktorenmangel oder Störungen der körpereigenen Gerinnselauflösung (Fibrinolyse). Schäden der Gefäßinnenwand, Veränderungen, also Verlangsamung oder Wirbelbildung des Blutstromes und der Blutzusammensetzung führen zur venösen Thrombose, die durch Fibrinolyse, das heißt durch den Einsatz von Medikamenten, die Plasminogen in Plasmin verwandeln, wieder rückgängig gemacht werden kann. Venöse T h r o m b o s e n führen oft zur Lungenarterienembolie und damit oft zur akuten vitalen Bedrohung des Pat. Stenosen müssen entweder durch Dilatation mit einem Ballonkatheter (s. Abb. 6.2-11) oder vom Chirurgen durch Gefäßersatz oder -überbrückung behandelt werden. Entzündliche Krankheiten der Arterien können dagegen medikamentös, z. B. durch Kortikosteroide behandelt werden. Die chron. arterielle Verschlußkrankheit (AVK) der unteren Extremitäten führt zur Einschränkung der Gehstrecke und zum Verlust von Extremitäten (sog. Raucherbein, Schaufensterkrankheit), die der Hirnarterien (Abb. 6.1-2) zu ischämi-

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Der Diabetes mellitus ist eine Volkskrankheit und betrifft in Deutschland mindestens 4% der Bevölkerung. Es werden 2 Typen unterschieden (s. Kap. 7.12.1):

Abb. 6.1-2: Lokalisation arteriosklerotischer Gefäßverschlüsse an den Ästen der Aorta, die das Gehirn versorgen. Am häufigsten obliteriert die A. carotis interna, gefolgt von der A. subclavia schem Hirninfarkt (Gehirnerweichung, s. Kap. 7.15.1.1). Darüber hinaus beschäftigt sich dieses Fach mit der Behandlung der tiefen Venenthrombose, insbesondere durch Thrombolyse oder Antikoagulanzientherapie sowie der Therapie der oberflächlichen Venenentzündungen, u. a. mit Hilfe von Kompression. Risikofaktoren der Gefäßkrankheiten sind familiäre Belastung, Rauchen, hoher Blutdruck, Diabetes (s. u.) und die Einnahme von Ovulationshemmern („Pille").

6.1.3.2 Endokrinologie Def. Die Endokrinologie ist ein Spezialgebiet zur Erkennung und Behandlung von Krankheiten im Zusammenhang mit Hormonen (Botenstoffe). Diese Stoffe werden definitionsgemäß an einem Ort des Körpers (s. Abb. 2-60, S. 58) produziert, um an einem anderen Ort zu wirken. Von besonderer Bedeutung sind einige, für den RD relevante Akutsituationen, die im Kap. 7.12 beschrieben werden. Beispielhaft für differenzierte Pharmakotherapie in der inneren Medizin sei die Darstellung von Wirkungseintritt und -dauer von Humaninsulin, das zur Behandlung von Zuckerkranken {Diabetikern) eingesetzt wird (s. Abb. 2-60, S. 58), erwähnt.

t> Typ 1-Didbetiker: (10% aller Diabetiker) erkranken meist im jungen Alter, weil die B-Zellen der Langerhans-Inseln (s. Abb. 2-39, S. 39) des Pankreas nicht ausreichend oder gar kein Insulin mehr produzieren. Diese Pat. sind meist schlank. O Typ II-Diabetes (die meisten Diabetiker): Hier besteht eine relative Insulinresistenz bei eher übergewichtigen älteren Menschen, bei denen die Insulinsekretion nur mäßig, vermindert und die Plasmainsulin-Konzentration normal bis erhöht ist. Schilddrüsenfunktionsstörungen. Weitere häufige Krankheiten des endokrinologischen Gebietes sind Krankheiten der Schilddrüse (s. Abb. 24, S. 15) mit Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose]) oder -Überfunktion (Hyperthyreose): t> Bei der Hypothyreose sind die Pat. eher apathisch und verlangsamt, bei der Hyperthyreose (Abb. 6.1-3) übererregbar und fallen gelegentlich durch schnelle Herzrhythmusstörungen auf. [> Bei der Hypothyreose ist die Behandlung mit Schilddrüsenhormon (Thyroxin), bei der Hyperthyreose ist zwischen einer medikamentösen Therapie (thyreostatische Therapie) und einer op. Therapie abzuwägen. Hier werden bildgebende Verfahren angewandt, um insbesondere hormonbildende Tumoren der Schilddrüse ausfindig machen zu können, die i. d. R. operativ beseitigt werden müssen. Struma. Ein besonderes Problem in der Bevölkerung stellt die blande Struma („endemischer Kropf") dar. Diese tritt insbesondere bei Jodmangel, der in südlichen Regionen Deutschlands häufig ist, auf und führt zu einem kosmetisch unangenehmen Anschwellen des Halses (s. Abb. 6.1-3), ohne daß zunächst Zeichen des Hormonmangels nachweisbar sind (kompensatorische Organvergrößerung). 6.1.3.3 Gastroenterologie Def. Die Gastroenterologie beschäftigt sich mit Krankheiten des Magen-Darm-Traktes. Ihre diagnostischen bzw. therapeutischen Methoden liegen vor allem in der Darstellung und Behandlung

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Speiseröhrenkrankheiten sind vor allem Tumoren, Verengungen oder Aussackungen und die Refluxkrankheit (Sodbrennen) sowie die fehlende Innervation im untersten Teil der Speiseröhre mit darüberliegender reaktiver Aussackung (Achalasie, s. Kap. 6.2.3.1). [> Hiatushernie (Abb. 6.1-4, s. Abb. 2-9, S. 17). Darüber hinaus gibt es linksseitige Beschwerden in der Brust und im Oberbauch, die durch das Bestehen eines Zwerchfellbruches (Hernie) ausgelöst werden. Hierbei können sogar Teile des Magens in den Brustraum verlagert werden.

Abb. 6.1-3: Pat. mit Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) und Struma diffusa (basedowificata) mit endokriner Orbitopathie: Hervortreten der Bulbi (Exophthalmus) von Krankheiten mit einem flexiblen Endoskop, in der Sonographie der Bauchorgane, der röntgenologischen Darstellung des Magen-Darm-Traktes sowie der ableitenden Gallenwege vom flexiblen Endoskop aus. Krankheiten von Speiseröhre u n d Magen:

Magenkrankheiten (s. Abb. 2-35, S. 37). Der Schwerpunkt liegt in der Diagnostik und Therapie von Entzündungen des Magens (akute oder chron. Gastritis) sowie der Magengeschwüre (Ulkuskrankheit, s. Abb. 6.2-6). [> Magengeschwüre (Ulcera ventriculi, Abb. 6.1-5) können entweder oberflächlich sein, im Sinne eines Defektes der Magenschleimhaut oder sogar die muskulären Wandschichten des Magens durchdringen. Sie können chronisch bestehen oder als einmaliges Ereignis, etwa in Folge von Streßfaktoren wie Polytrauma, Verbrennungen oder großen Op. entstehen. Heute macht man eine bakterielle Besiedlung mit dem Keim HeliAbb. 6.1-4: Formen der Hiatushernie: a. Normalbefund mit spitzem HisWinkel., b. Ösophagusgleithernie, der spitze His-Winkel ist aufgehoben, da die Kardia (Mageneingang) in den Thorax prolabiert (übertirtt), c. Paraösophageale Hernie, d. Gemischte Hernie = Gleithernie und parakardiale Hernie, e. Magen ist vollständig in den Thorax prolabiert, sog. upside down stomach

muscularis mucosae Submucosa propria

Abb. 6.1-5: Histologischer Aufbau eines chronischen peptischen Magengeschwürs. Schichten des Ulkusgrundes: 1 Exsudatschicht, 2 fibrinoide Nekrose, 3 Granulationsgewebe, 4 Narbengewebe, teilweise obliterierende (verschlossene) Arterie im Ulkusgrund

Medizinische Fachrichtungen Innere Medizin

Ösophagus - Magen ' Duodenum - Leber Blutungsquelle

{1%J Dünndarm 14%) Dickdarm - Anus Ulkus Varizen Tumor Entzündung Angiodysplasie Divertikel

Hämobllle

Blutungsaktivität

-Forrest-Typ l-lll -Schockindex (Allgöwer) -Anzahl notwendiger Blutkonserven

Abb. 6.1-6: Diagnostische Ziele bei gastrointestinalen Blutungen cobacter pylori für die Ulkusentstehung verantwortlich. Therapie: Bei der Ulkuserkrankung müssen prädisponierende Faktoren wie Schmerzmittel, Rauchen oder der Befall mit dem oben angeführten Keim durch antibiotische oder Wismut-Therapie beseitigt werden. Darüber hinaus können weitere Medikamente aus der Klasse der H2-Antagonisten, der Antazida und der Protonenpumpenhemmer sowie der Anticholinergika eingesetzt werden. t> Das Magenkarzinom wird bei uns immer seltener, im Fernen Osten ist es jedoch eine der häu-

Ösophagusballon

figsten bösartigen Krankheiten. Endoskopisch muß das Magenfrühkarzinom von Geschwülsten, die in tiefere Magenschichten einwachsen, unterschieden werden. Obere Magen-Darm-Blutung. Eine Domäne der Gastroenterologie ist die Diagnostik und Therapie von Blutungen im Magen-Darm-Bereich. Die überwiegende Anzahl dieser Blutungen befindet sich im oberen Anteil, das heißt in der Speiseröhre, im Magen oder im Zwölffingerdarm ( 8 0 - 9 0 %, Abb. 6.1-6). Am häufigsten sind Blutungen aus dem Zwölffingerdarm bzw. Magen (erosive Entzündungen, Ulkus) und aus Ösophagusvarizen (meist venöse Stauungsblutung, ähnlich einer Krampfaderblutung, bedingt durch Leberzirrhose, Abb. 6.1-7). t> Therapie: Nach Aufsuchen der Blutung kann eine endoskopische Blutstillung mit Einsatz von Verödungsmitteln, Adrenalin oder Fibrinkleber selbst spritzende arterielle Blutungen zum Stillstand bringen. Ist dies nicht möglich, muß der Pat. einer chirurgischen Therapie zugeführt werden. Symptome einer Blutung aus dem Magen-Darm-Trakt sind Bluterbrechen, Teerstuhl bzw. eine rote Darmblutung je tiefer der Defekt im Darm sitzt. Krankheiten des Darmes: Diarrhoe. Der Durchfall ist eine zu häufige Stuhlentleerungen (> 3 mal/Tag) mit verminder-

Ösophagussonde

yV

Magensonde Ballon

500-1000g

Abb. 6.1-7: Ballon-Tamponade zur Stillung einer akuten Ösophagusvarizenblutung, a. Sengstaken-BlakemoreSonde, b. Linton-Nachlaß-Sonde

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Innere Medizin

ter oder flüssiger Stuhlkonsistenz und vermehrter Stuhlmenge. Normalerweise gehen bereits 91 Flüssigkeit pro Tag durch den Dünndarm, so daß es bei Durchfällen rasch zu extremem Flüssigkeitsmangel, insbesondere bei Kindern und alten Menschen, kommen kann. > Ursachen können virale, bakterielle Infekte oder Parasiten sein, aber auch Medikamente wie z. B. Abführmittel oder Antibiotika, Nahrungsmittelallergien oder Lebensmittelvergiftungen und andere. [> Therapie: symptomorientiert, in erster Linie durch Flüssigkeitsersatz. Darüber hinaus können Medikamente zur Hemmung der Darmperistaltik eingesetzt und nach intensiver Diagnostik eine kausale Therapie, z. B. mit Antibiotika oder Parasitenmitteln eingeleitet werden. Obstipation. Die häufigste Ursache für Obstipation (Verstopfung) liegt in der Aufnahme faserarmer Kost und mangelnder Flüssigkeitsaufnahme sowie in Elektrolytstörungen (Kaliummangel infolge von Abführmittel- oder Entwässerungsmitteleinnahme). Eine Stuhlfrequenz von 3/Woche ist noch als normal einzuschätzen. Chronisch-entzündliche Krankheiten von Dünn- und Dickdarm haben teilweise behindernden Folgen für den Pat., die einer umfassenden Diagnostik und einer interdisziplinären Betreuung durch Internist, Chirurg und Psychosomatiker bedürfen (Colitis ulcerosa, Enteritis regionalis Crohn). Dickdarmtumoren. Tumoren des Magen-DarmTraktes sind am häufigsten im Dickdarm lokalisiert, viele von ihnen können bei der körperlichen Untersuchung von Enddarm aus ertastet werden. Sie äußern sich durch den Nachweis von Blut im Stuhl, welches häufig als hämorrhoidale Blutung verkannt wird. Pankreas-, Leber- und Gallenwegkrankheiten: Die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) ist in 4 0 - 5 0 % durch Gallensteine bedingt, die zu einem Aufstauen der Galle und des Pankreassaftes führen, in 3 0 - 4 0 % durch Alkoholmißbrauch, zu den selteneren Ursachen gehören z. B. Infekte. Die Bauchspeicheldrüsenentzündung verläuft in erster Linie akut und ödematös und kann i. d. R. nicht operativ behandelt werden. Hierbei kommt es vor allem auf eine Ruhigstellung des Organs durch Nahrungs- und

Flüssigkeitskarenz und eine Dauerableitung des Magens an, damit der sekretorische Reiz für das Organ möglichst gering ist. Es muß weiter eine engmaschig bilanzierte Infusionstherapie durchgeführt werden. Hierfür ist oft die Aufnahme auf einer Intensivstation erforderlich. Bei starken Schmerzen dürfen mit der Ausnahme von Pethidin keine Morphine eingesetzt werden. Die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung mit Verfall des Organs (akut nekrotisierende Pankreatitis) hat eine Sterblichkeit von etwa 15 % und ist nur bei interdisziplinärer Behandlung von Internisten und Chirurgen und dem Abwägen der Op.-Indikation zur Ausräumung des teils zerfallenen Organs möglich. Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündungen gehen oft auf Alkoholmißbrauch zurück. Folge einer Bauchspeicheldrüsenentzündung kann ein Pankreasteilausfall oder ein kompletter Organausfall sein, mit Verminderung des Pankreassekretes, was chron. Verdauungsstörungen zur Folge hat. Diabetes mellitus (s. Kap. 7.12.1.1). In der Bauchspeicheldrüse (Langerhans-Inseln) werden Hormone (z. B. Insulin, Glukagon, s. Abb. 239, S. 39, 2 - 6 0 , S. 58) produziert und beim Totalausfall des Organs sistiert die Insulinproduktion, weil auch die endokrinen Zellen zugrunde gehen - es entsteht ein Diabetes. Krankheiten der Leber machen sich oft durch eine Gelbsucht (Ikterus) bemerkbar. Eine sehr häufige Ursache ist die akute Virus-Hepatitis: t> Die Hepatitis A ist in Zonen mangelnder Hygiene verbreitet (Vorsicht bei Auslandsaufenthalten). Dort ist sie eine Kinderkrankheit. > Die Hepatitis B wird durch Blutkontakt übertragen (Vorsicht bei Kanülenverletzungen im RD; alle Mitarbeiter sollten gegen Hepatitis B geimpft sein). Die Übertragung des infektiösen Erregers der Hepatitis B kann ebenso wie das HI-Virus (HIV-Erkrankung, AIDS) nicht nur per Blutkontakt, sondern auch bei sexuellem Kontakt oder unter der Geburt über die Schleimhäute übertragen werden. Die besondere Bedeutung der Hepatitis B, aber auch anderer Hepatitisformen im Gegensatz zu Hepatitis A liegt darin, daß die Folge gelegentlich ein chron. Leberschaden (chronisch-aggressive oder persistierende Hepatitis) mit Leberzirrhose ist bzw. chronifizieren kann (Abb. 6.1-8).

Medizinische Fachrichtungen

Innere Medizin subklinischer Verlauf

HBVInfektion

Abb. 6.1-8: Verlauf und Komplikationen der Hepatitis am Beispiel der Hepatitis B: HBV: Hepatitis-B-Virus, CPH: chronisch-persistierende Hepatitis, CAH: chronisch-aggressive Hepatitis. Die Prozentwerte sind Richtwerte aus der Literatur Die häufigste Ursache aller Leberkrankheiten ist der Alkoholkonsum. Man unterscheidet die reine Fettleber von der Fettleber mit entzündlicher Reaktion und der Fettzirrhose. Folge der Leberzirrhose ist Anstieg des Blutdruckes im Strombett vor der Leber, dies führt insbesondere zu Gefäßaussackungen in der Speiseröhre (Ösophagusvarizen), aber auch zum Auftreten von Bauchwasser (Aszites) sowie zur mangelnden Entgiftungsfunktion der Leber mit Dämpfung der Hirnfunktion durch Stoffwechselprodukte, d. h. Enzephalopathie. Die Behandlung variiert zwischen der Elimination potentieller Ursachen und - im Extremfall - in der Lebertransplantation, die vor allem bei Pat. mit chron. Viruskrankheiten oder angeb. Leberdefekten durchgeführt wird. Die Erkrankung macht sich oft durch eine Ösophagusvarizenblutung, ein Leberversagen oder bösartige Tumoren in der Leber bemerkbar. [> Ösophagusvarizenblutung: Die Behandlung besteht aus der endoskopischen Blutstillung im Blutungsfall durch Umspritzen sowie im Legen von Tamponaden über den blutenden Stellen (Sengstaken-Blakemore-Sonde, s. Abb. 6.1-6) oder der Anlage einer künstlichen Verbindung zwischen Leberzu- und Leberabfluß {Stent, Shunt-Op.). Medikamente können die Blutung der Varizen senken und dafür eingesetzt werden, daß Stoffwechselabbrauprodukte des Blutes im Magen-Darm-Trakt nicht resorbiert werden können, um die Entgiftungsfunktion der Leber nicht noch weiter zu belasten. Im Extremfall kommt es zum Ausfallkoma der Leber bzw. zum fulminanten Leberversagen (z. B. auch bei Vergiftungen, wie Verzehr von Knollenblätterpilzen oder hochdosierte Einnahme von Paracetamol).

Hepatitis 30%

Hepatitis 20%

gesunder . Virusträger fulminante Hepatitis 3%

I

.

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. CAH 1J

I Karzinoni —I Zirrhose!

Gallensteine. 1 0 - 1 5 % der Bevölkerung haben Gallensteine. Die meisten sind Cholesterinsteine, darüber hinaus gibt es gemischte Steine und Gallenpigmentsteine. Diese Steine können Koliken auslösen, die dann symptomatisch medikamentös behandelt werden müssen, z. B. mit spasmolytischen Medikamenten oder mit Schmerzmitteln (nicht mit Opiaten). Durch Verlegung der ableitenden Gallenwege (Abb. 6.1-9) kommt es zum Gallenaufstau und ebenfalls zur Gelbsucht, die im Gegensatz zum Leberversagen jedoch meist schmerzhaft ist (s. Abb. 7.7-5). Bei Einklemmungen in der Gallengangmündung, im Bereich des Zwölffingerdarmes, kann unter Anwendung endoskopischer Techniken eine Erweiterung durchgeführt werden (Papillotomie). Hierauf entleeren sich die Gallensteine meist spontan oder können mit einem Körbchen heruntergezogen werden.

6.1.3.4 Hämatologie, Onkologie Def. Blutkrankheiten (s. Abb. 2-20, 22, S. 25, Tab. 6.1-1), meist t> rote (Erythrozyten) und weißen Blutkörperchen (.Leukozyten) betreffend, seltener das Gerinnungssystem mit Blutplättchen (Thrombozyten) und plasmatischen Gerinnungsfaktoren. Erythrozyten Anämie. Verminderte rote Blutkörperchen oder zu geringer Blutfarbstoff (Hämoglobin, Hb) bezeichnet man als Anämie. Die Ursachen liegen entweder in einem erhöhten Verbrauch von Blut (verstärkte Blutungsneigung, z. B. zu starke Regelblu-

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| Medizinische Fachrichtungen Innere Medizin

Leber

Abb. 6.1-9: Weg der Galle von der Leber in das Duodenum (Zwölffingerdarm), auf dem sich Gallensteine festsetzen. Galle wird in der Leber produziert und in der Gallenblase gespeichert, wo sich Gallensteine bilden können (Cholezystolithiasis), ebenso im Gallengang (Choledocholithiasis). Der Sphinkter Oddi reguliert den Austritt von Galle und Pankreassaft in das Duodenum. Der größte Teil der Gallensalze wird im Ileum (Krummdarm) in Gallensäuren umgewandelt und von dort in die Leber zurückgeführt: enterohepatischer Kreislauf

D. cysticus Gallenblase

Enterohepatischer Kreislauf

D^hoiedochus/

D

- pancreaticus mj.

Duodenum

tung) oder in einer zu geringen Produktion (häufig Eisenmangel).

ner vergrößerten Milz können Erythrozyten im Sinne einer Verteilungsstörung gesammelt werden.

Es kann jedoch auch die Zellreihe der Blutbildung gestört sein im Sinne von genetischen Defekten oder im Sinne von Hormonmangel (Erythropoetinmangel bei Nierenkrankheiten). Der gesteigerte Abbau der roten Blutkörperchen kann zum einen in einem Defekt der Erythrozyten selbst liegen (z. B. Membran-, Enzymoder Hämoglobindefekte), zum anderen aber auch durch Arzneimittel, durch Infektionskrankheiten, physikalische-chemische Noxen, Stoffwechselstörungen und Antikörperbildung verursacht werden. In ei-

Symptome. Die Pat. entwickeln Haut- und Schleimhautsymptome: Brüchigkeit von Haaren oder Nägeln, Schleimhautatrophie der Zunge und des Rachens mit Zungenbrennen und Schluckbeschwerden sowie Einrisse der Mundwinkelschleimhaut. Diese Pat. wirken insgesamt blaß und nicht leistungsfähig. Die Ursache der Anämie m u ß gefunden werden, daraufhin kann eine spezifische medikamentöse Therapie eingeleitet werden.

Tab. 6.1-1: Wichtige Referenzwerte für die hämatologische Diagnostik Referenzbereich

Einheit

Hämoglobin (Hb)

13,5 - 1 8 , 0

11,5--16,0

Hämatokrit (Hk)

40 - 5 4

36--48

2 -8 5-- 2 0

6 - 12 6 - 20

4,5 - 6 , 0

4,0--5,5

Blutsenkung (BSG) nach 1 Stunde nach 2 Stunden Erythrozyten

Bemerkungen

g/dl, g/%

Quantitative photometrische Hämoglobin-Bestimmung

Vol.-»

Relativer Volumenanteil der Erythrozyten am Gesamtblut

mm mm

Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit ist abhängig von den Plasmaeiweißen und von der Erythrozytenzahl und -form.

x 10 6 /nl

Zellzahl bezogen auf 1000 Erythrozyten im Blutausstrich

Retikulozyten

7 - 15

Thrombozyten

1,5--3,5

x 10 5 V1

1 Thrombozytopenie f: Thrombozytose, Thrombozythämie

4-- 1 1

x 10 3 /nl

1: Leukozytopenie T: Leukozytose

Leukozyten 1: erniedrigt; t: erhöht.

Sfc

i: Erythrozytopenie |: Erythrozytose, Erythrozythämie

Medizinische Fachrichtungen Innere Medizin

Leukozyten Agranulozytose. Auch die anderen Reihen der Blutzellen können erkranken. Das völlige Ausfallen von Granulozyten bezeichnet man als Agranulozytose. Dies ist meist durch Medikamente oder maligne Krankheiten bedingt. Funktionsstörungen dieser, für die Abwehr zuständigen Blutzellen, führen zu einer Infektanfälligkeit. Immundefekte der B-Zell-Lymphozyten führt zum Antikörpermangel. Dies ist vor allem bei Eiweißverlustkrankheiten (wie beim Non-Hodgkin-Lymphom vom B-Typ oder dem Plasmozytom und der chronisch-lymphatischen Leukämie) der Fall oder kann nach der Entfernung der Milz (Splenektomie) oder unter dem Einfluß von Gamma-Strahlen (Strahlenunfall) auftreten. T-Zelldefekte vermindern die zelluläre Abwehr, meist bedingt durch Virusinfekte u. a. HIV, Lymphome oder Bakterien (Tbc). Kortikosteroide und immunsuppressive Medikamente verschlechtern ebenfalls die Abwehr. Lymphome. Zu den wichtigsten Aufgaben der Hämatologie und internistischen Onkologie gehört die Diagnose und Therapie von Lymphomen (maligne Lymphknotenvergrößerungen). Dies sind bösartige Systemkrankheiten, auch wenn sie zunächst lokalisiert auftreten (z. B. Halslymphome). Symptome: Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust sowie Leistungsminderung, Juckreiz oder Lymphknotenschwellungen, Leber-, und Milzvergrößerungen. Leukämie: t> Die chronisch-lymphatische Leukämie ist eine Erkrankung der B-Zellreihe und äußert sich durch Lymphknotenvergrößerungen, Infekte oder Blutungen im Bereich der Haut. Die Diagnosen werden durch das Blutbild und eine Knochenmarkuntersuchung gestellt. Therapie: Mittel der Wahl ist die Chemotherapie, wobei bei fortgeschrittener Leukämie eine Knochenmarktransplantation versucht werden kann. t> Akute Leukämie. Die Behandlung der akuten Leukämien wird durch eine Kombination verschiedener Chemotherapeutika mit Röntgenbestrahlung durchgeführt. Eine wesentliche Therapie ist heutzutage bereits die Knochenmarktransplantation, wobei das Problem in der Identifikation eines geeigneten Spenders liegt. Die Komplikationen der Knochenmarktransplan-

tation liegen in den Nebenwirkungen der zusätzlich anzuwendenden Zytostatika, in Infektionen sowie in der Abwehrreaktion gegen den Empfänger. Darüber hinaus können in ca. 20 % Wiedererkrankungen trotz frühzeitiger Transplantation auftreten, die auch bei chron. Leukämien neben der Chemotherapie ein Mittel der Wahl sein kann. Störungen des Gerinnungssystems beziehen sich zum einen auf den Abfall der Zahl oder den Verlust der Gerinnungsaktivität der Blutplättchen (Thrombozyten, s. Tab. 6.1-1), zum anderen auf Störungen in der Balance zwischen Gerinnung und körpereigener Gerinnungsauflösung (Fibrinolyse), vorwiegend durch den Mangel an bestimmten Gerinnungsfaktoren. Dies führt zum einen zu Blutungsneigung (Bluterkrankheit, Hämophilie), zum anderen auch zu überstarker Gerinnselbildung wie tiefer Beinvenenthrombose und in der Folge z. B. zu einer Lungenarterienembolie. Bei Blutungsneigung erfolgt die Diagnose meist durch laborchemische Untersuchungen, die Therapie durch Substitution fehlender Gerinnungsfaktoren (Achtung, Infektionsgefahr!) und Gerinnungshemmer wie Heparin oder Acetylsalicylsäure bei überstarker Gerinnselbildung. 6.1.3.5 Kardiologie Def. Teilgebiet der Inneren Medizin, das sich mit Herzkrankheiten befaßt. Untersuchung. Die Auskultation läßt eine Beurteilung von Geräuschphänomenen in der Pump(,Systole) bzw. Erschlaffungsphase (Diastole) des Herzens zu (s. Abb. 2-13, S. 20). Dies ermöglicht rasch eine klinische Unterscheidung, z. B. von Verengungen oder Erweiterungen der Herzklappen sowie von Defekten in der Herzscheidewand und Verlegungen der Ausflußbahn, insbesondere des Ii. Herzens (s. Abb. 2-15, S. 21). Rö. Aussagefähig in der klinischen Notfallmedizin ist auch ein Röntgenbild vom Brustkorb des auf dem Rücken liegenden Pat. Hierbei können zwar kaum Aussagen über die knöchernen Strukturen des Brustkorbes gemacht werden, jedoch sehr gute Aussagen über Herzform und -große sowie Stauung, Ergußbildung oder Entzündungen im Bereich der Lungen. Häufige Herzkrankheiten. Ein Schwerpunkt der Kardiologie ist Diagnostik und Therapie von

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angeb. oder erw. Herzklappenfehlern. Die häufigsten Herzkrankheiten betreffen die Mitral- und Aortenklappe (s. Abb. 6.1-10). Mitralklappe: > Hier überwiegt die Mitralstenose, das heißt, Verengung der Klappe. Ursache ist meist eine Herzinnenhautentzündung, die bereits 1 0 - 3 0 Jahre vor der klinischen Manifestation des Klappenschadens abgelaufen sein kann. Folgen sind: Herzinsuffizienzzeichen bis hin zum Lungenödem und Herzrhythmusstörungen bis hin zur absoluten Arrhythmie mit Vorhofflimmern. Ausdruck einer Lungenstauung ist Husten bei Belastung oder in der Nacht („Herzasthma") sowie die rotbraune Verfärbung von Herausgehustetem (Auswurf) durch rote Blutkörperchen. Darüber hinaus kommt es zur Stauung im großen Kreislauf und zu den Folgen des verminderten HMV mit Leistungsminderung bis zur völligen Leistungsunfähigkeit. > Mitralinsuffizienz. Die zu weite Mitralklappe ist der seltenere Fall und hat eine wesentlich bessere Lebenserwartung. Erst bei Versagen des Ii. Herzens kommt es zu stärkeren Beschwerden wie Luftnot, Herzklopfen oder nächtlichen Hustenanfällen. Aortenklappe: \> Aortenstenose. Die zunehmende Verengung der Aortenklappe oder des -klappenringes und der darunter liegenden Ausflußbahn (Aortenste-

nose) vermindern den Blutdruck. Die Pat. wirken sehr blaß, adynam und still. Häufig sind die Verengungen der Aortenklappe mit pektanginösen Beschwerden verbunden, weil die Herzkranzgefäßeingänge in unmittelbarer Nähe ebenfalls verengt sind. t> Aorteninsuffizienz. Die zu weite Aortenklappe fällt vor allem durch eine hohe Blutdruckdifferenz (s. Abb. 5.7-1, S. 116), das heißt einen großen Unterschied zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck auf (z. B. 150 zu 0 mmHg). Wenn diese Pat. z. B. die Beine übereinanderschlagen, fangen die entspannten Unterschenkel an zu wippen, angestoßen durch die hohe Blutdruckwelle. Angeb. Herzfehler finden sich bei 1 % aller Lebendgeborenen. Ein solcher Herzfehler kann dem RD z. B. dadurch auffallen, daß ein zunächst lebensfrisch geborenes Kind sich nach Anpassung der Kreislaufverhältnisse außerhalb des Mutterleibes, klinisch drastisch verschlechtert und beispielsweise nach einigen Minuten blau wird. Die häufigsten angeb. Herzfehler betreffen Löcher in Herzscheidewand, Kammern oder Vorhöfen sowie das Fortbestehen des Umgehungskreislaufes der Lunge. Die Ursache liegt zum einen in genetischen Faktoren, zum anderen im Einfluß von Virusinfekten, immunsuppressiv wirkenden Medikamenten oder Alkohol in der 4 . - 6 . Woche der Entwicklung in der Gebärmutter. Die Therapie der Herzfehler ist nur bedingt durch Medikamente möglich. > Bei der Mitralinsuffizienz ist die Prognose deutlich günstiger als bei der Mitralstenose. Definitiv können die Pat. allerdings nur durch die op. Korrektur zum richtigen Zeitpunkt versorgt werden. > Herzklappenprothesen können aus Kunststoffen, Metall- oder Kohlefasern sein oder auch aus menschlicher oder vom Schwein gewonnener Herzinnenhaut bestehen.

Abb. 6.1-10: Beispiel für eine Herzklappe: Björk-Shiley-Monostrut-Kippscheiben-Prothese mit Einzelknopfnähten in Aortenposition. Man blickt durch einen Aortenschnitt (Fenster in der Aorta) auf die Prothese, deren Kippscheibe mit einer Pinzette aufgehalten wird

Herzinsuffizienz. Die Herzschwäche führt entweder zum Vorwärtsversagen mit Minderung des HMV oder zum Rückwärtsversagen, d. h. zur Stauung, z. B. mit einem Lungenödem. 1. Die akute Herzinsuffizienz wird vor allem beim Herzinfarkt, bei der Blutdruckkrise oder als akute Rechtsherzinsuffizienz bei der Lungenarterienembolie beobachtet.

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2. Die chron. Herzinsuffizienz kann kompensiert oder dekompensiert sein. Hauptursachen: höheres Lebensalter, zu hoher Blutdruck, KHK, d. h. die Arteriosklerose der Herzkranzgefäße. e Therapie: > Die medikamentöse Behandlung besteht zum einen aus der Verminderung des reaktiv gesteigerten intravasalen Volumens durch vorlastsenkende Mittel (harntreibende Substanzen, Diuretika) sowie die Entlastung des Herzens durch Medikamente, die den peripheren Gefäßwiderstand, die Last, gegen die das Herz anpumpen muß, mindern (z. B. ACEHemmer oder Nitrate). > Darüber hinaus gibt es Substanzen, die die Herzkraft steigern: Digitalis (wird meist nur noch im Zusammenhang mit schnellen Herzrhythmusstörungen verwendet) sowie im Akutfall Katecholamine (s. Kap. 8.2.4.1) wie Dopamin und Dobutamin, Adrenalin und Noradrenalin sowie Vasodilatatoren wie Phosphodiesterase-Hemmer. > Im Extremfall kann eine schwere Herzschwäche nur durch den Herzersatz, also Herztransplantation, korrigiert werden, egal, ob die Ursache im Absterben von Herzmuskelgewebe durch ausgedehnte Myokardinfarkte oder in degenerativen Krankheiten (Kardiomyopathie) liegt, die sich ganz besonders häufig an entzündliche Krankheiten des Herzmuskels (Myokarditis) anschließen. [> Die akute Überbrückung kann mit einer intraaortalen Ballonpumpe versucht werden. KHK. Die KHK-Behandlung zeigt exemplarisch die Invasivität und Aggressivität der modernen inneren Medizin. Mit Hilfe von Röntgenkontrastmitteln und beweglichen Kathetern werden unter Bildwandlerkontrolle Herzkranzgefäße dargestellt (Abb. 6.1-11, s. Abb. 2-16, S. 22) und eine Weitung (Angioplastie) vorgenommen, die in 70 % der Fälle eine deutliche und langanhaltende Besserung bringt. Je mehr Herzkranzgefäße erkrankt sind (s. Abb. 7.1-2), desto unumgänglicher ist eine Op.: aortokoronarer Venen-Bypass. Ein vollständiger Verschluß eines Herzkranzgefäßes führt zum Herzinfarkt. Die KHK manifestiert sich in typischen pektanginösen Beschwerden (s. Abb. 7.1-1), im akuten

Abb. 6.1-11: Topographie der Herzkranzgefäße. HS Ii. Hauptstamm, RCX R. circumflexus, S septaler Ast, D diagonaler Ast, M marginaler Ast, RIVA R. interventricularis anterior, RCA re. Koronararterie (s. Abb. 2-16, S. 22) Myokardinfarkt (s. Abb. 7.1-2, 3, 4), in einer Linksherzinsuffizienz (s. Kap. 7.1.3) oder Herzrhythmusstörungen (s. Abb. 7.1-5, 6) bis hin zum plötzlichen Herztod (s. Kap. 7.1). Herzrhythmusstörungen werden durch Langzeit-EKG (s. Abb. 7.8-1) diagnostiziert und mit Calciumantagonisten, Betarezeptorenblockern (s. Kap. 8.2.5) sowie Antiarrhythmika (s. Kap. 8.2.6) oder elektrisch (AICD) behandelt (s. Kap. 7.8.2.1). 6.1.3.6 Nephrologie Def. Die Nephrologie betreibt die Versorgung von Nieren- sowie die Einstellung Hochdruckkranker sowie Krankheiten, die extrakorporale Verfahren (Blutwäsche) erforderlich machen, einschließlich der Systemkrankheiten. Der Bluthochdruck (arterielle Hypertonie, Hypertonus) ist eine der häufigsten Krankheiten westlicher Industrienationen und wird häufig erst durch Organkomplikationen manifest. Als grenzwertig hypertensiv werden bereits Blutdruckwerte zwischen 140 und 160 mmHg systolisch und 9 0 - 9 5 mmHg diastolisch angesehen, krisenhaft sind Werte > 230/130 mmHg (s. Abb. 5.7-1, 2).

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> Essentielle Hypertonie. Die Ursache ist unbekannt, man bezeichnet dies als essentiellen oder primären Hypertonus (Wohlstandssyndrom). > Sekundäre Hypertonie. Nur in 10% können die Ursachen für den hohen Blutdruck gefunden werden. Dies betrifft vor allem Nierenkrankheiten und -tumoren, Tumoren, die Katecholamine produzieren, Verengungen im Bereich der Brustschlagader sowie der Nierenarterien (Stenose). Die Ursache muß geklärt werden, da dieser Teil der bluthochdruckkranken Pat. möglicherweise kurativ und auf Dauer geheilt werden kann, im Gegensatz zu den Pat. mit essentieller Hypertonie, von denen sehr viele lebenslang medikamentös behandelt werden müssen. Die Therapie ist ein gutes Beispiel dafür, daß internistische Therapie nicht nur eine medikamentöse ist, sondern auch erhebliche Überlegungen zur Reduktion von Risikofaktoren mit sich bringen muß. Daran schließt sich die medikamentöse Therapie an. Diese besteht zum einen aus dem Einsatz von Entwässerungsmitteln (Diuretika, Abb. 6.1-12, s. Abb. 8.2-4, S. 307), zum anderen

aber aus dem Einsatz von Betarezeptorenblokkern, Calciumantagonisten, ACE-Hemmern oder gelegentlich Alpha-Rezeptorenblockern oder Kombinationen aus diesen. Krankheiten der Niere (s. Kap. 7.12.2) gehen oft mit milchkaffeeartigen Hautverfärbungen und einer harnähnlichen Ausdünstung einher, sofern bereits eine Urämie (Harnvergiftung) besteht. Darüber hinaus kann es durch Elektrolytstörungen zu Kontraktionsphänomenen der Muskulatur kommen. Pat. mit Flüssigkeitsüberladung haben Luftnot und befinden sich gelegentlich im Lungenödem. Die Diagnose wird durch Untersuchung des Urins (so noch vorhanden), aber auch die Konzentration von Stoffwechselabbauprodukten im Blut (Harnstoff, Kreatinin) sowie Sonografie der Nieren gestellt. Ursachen eines Nierenversagens liegen in entzündlichen Krankheiten der Niere, mit und ohne Beteiligung verschiedener Systemkrankheiten, z. B. generalisierten Gefäßentzündungen, chron. Endokarditis, Kollagenosen). Nicht entzündliche Veränderungen der Nieren treten z. B. bei Diabetikern oder Schwangeren mit hohem Blutdruck und bei Eiweißablagerungen in der Niere auf. Eine häufige Ursache der entzündlichen Veränderungen liegt in der Bildung von Anti-

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© filtrierte Solutenmenge:

Transport im prox. Tubulus:

Transport im dist. Tubulus:

Osmodiuretika: Mannitol Glukose Ketone

Hg-Diuretika (Na+) HC05 -Transport Amilorid

Spirolakton ( N a \ K + ) HCO3 -Transport Amilorid

Ion

Verlust Gewinn

H+

4

1, 2, 3

K+

1. 2, 3

4

Abb. 6.1-12: Wirkorte von Diuretika (Entwässerungsmittel, s. Abb. 8.2-4, S. 307) und Bezeichnung der Orte, an denen diese auch die Behandlung von Wasserstoff- und Kaliumionen beeinflussen

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gen-Antikörper-Komplexen infolge einer banalen Infektion mit Streptokokken (Angina tonsillaris „Mandelentzündung", s, Kap. 6.10.3). Diese Pat. werden dadurch auffällig, daß Blut und Eiweiß im Urin nachgewiesen werden können und sich darüber hinaus früher oder später ein Nierenversagen anschließt. Neben der Therapie der Grunderkrankung ist von außerordentlicher Wichtigkeit, daß sowohl die Flüssigkeitsbilanz als auch die von Elektrolyten sowie die Versorgung mit Eiweißen der Nierenfunktion individuell angepaßt werden. Diese chronisch Kranken entwickeln eine Reihe von Komplikationen, die sie nicht selten und mit besonderen Erfolgen notärztliche und intensivmedizinische Hilfe in Anspruch nehmen lassen.

meist zur Differenzierung der obstruktiven von der restriktiven Ventilationsstörung (Lunge meist überbläht, d. h. nicht normal dehnbar) aus. Störungen der Diffusion werden exemplarisch mit einem Meßgas ermittelt, Störungen der Lungendurchblutung mit Radioisotopen (nuklearmedizinischen). Eine wesentliche Methode zur Aufdeckung von Lungenkrankheiten ist die Blutgasanalyse. Bei Einschränkung der Lungenfunktion k o m m t es zunächst z u m Abfall der Sauerstoffkonzentration im Blut, im weiteren dann auch zu einem Anstieg der Kohlendioxidkonzentration. Dies macht insbesondere chron. Lungenkrankheiten aus.

C h r o n i s c h e N i e r e n i n s u f f i z i e n z . Pat. mit chron. Niereninsuffizienz u n d Urämie leiden außer ihrer Erkrankung auch an Komplikationen, die durch Dialyse oder auch Filtrationen des Blutes auftreten. Dies betrifft starke Schwankungen im Bereich des Säure-Basen- u n d Salz-WasserHaushaltes. Sofern die Pat. unter 5 5 - 6 0 Jahre alt sind, wird deswegen eine Nierentransplantation angestrebt, die allerdings auch eine chron. Unterdrückung des Immunsystems erforderlich macht. Auch Organtransplantierte bleiben oft chronisch krank!

A k u t e s L u n g e n v e r s a g e n des Erwachsenen oder Schocklunge (ARDS) ist Folge von direkten Schädigungen der Lunge, etwa durch Lungenquetschung oder Einatmen von Gift- oder Rauchgasen oder von erbrochenem Mageninhalt (Aspiration), durch Intoxikationen oder Infektionen der Lunge oder durch indirekte Schädigungen, bei Sepsis, Polytrauma, Schock oder Massentransfusionen u n d erfordert die aggressive intensivmedizinische Therapie unter Einschluß druckkontrollierter Beatmung u n d Lagerungsmaßnahmen, eventuell sogar die extrakorporale Entfernung von Kohlendioxid oder die intravaskuläre Oxygenierung.

6.1.3.7 P n e u m o n o l o g i e : Lungen-, Bronchialheilkunde Def. Lungenkrankheiten äußern sich meist mit Husten, Luftnot, Schmerzen in der Brust oder Appetitlosigkeit, Fieber, Nachtschweiß. Bei der Auskultation n i m m t man Geräuschphänomene wie Bronchialatmen, trockene oder feuchte Rasselgeräusche (RG) wahr. Störungen der Atmung können Störungen der Ventilation, der Diffusion von Gasen oder der Lungendurchblutung oder Kombination aus diesen sein (s. Kap. 7.2). 90 % aller Lungenfunktionsstörungen sind obstruktive Ventilationsstörungen (Ausatmung erschwert) durch chron. Verlegung der unteren Atemwege. Hauptrisikofaktor ist das Rauchen. Ventilationsstörungen (s. Kap. 2.3.1.1) durch Verminderung des Lungengewebes an sich oder durch Versteifung der Lunge von außen sind eher selten, mit Ausnahme der Ventilationsstörung durch übermäßige Fettsucht. Die D i a g n o s t i k der Lungenfunktion erfolgt durch Ein- u n d Ausatmungstests sowie Messung der Atemstromgeschwindigkeit. Dies reicht zu-

SAS. Die Diagnostik und Therapie des Schlafapnoesyndroms (SAS), bei dem Atempausen während des Schlafens > 10 Sek. bestehen, tritt insbesondere bei älteren Männern auf (Schnarcher). Begünstigende Faktoren sind neben anatomischen Veränderungen im Bereich der oberen Luftwege insbesondere das Übergewicht. Die Pat. leiden an Tagesschläfrigkeit und einem erheblich erhöhten Unfallrisiko. Die c h r o n . B r o n c h i t i s ist eine der häufigsten Krankheiten in Deutschland. Wesentliche therapeutische M a ß n a h m e n sind Ausheilung von Infekten, symptomatische Weitung der Bronchien mit Theophyllinderivaten sowie im Akutfall vorsichtiger Einsatz von Kortikosteroiden bei konsequenter Ausschaltung von Risikofaktoren. Basis der medikamentösen Therapie sind inhalative Medikamente (Asthmasprays, z. B. Katecholamine, Vagolytika oder Kortikosteroide). Eine chron. Bronchitis kann bei klinischer Verschlimmerung das Ausmaß eines Asthmaanfalls annehmen, der bei jüngeren Menschen häufiger durch eine Allergie (z. B. Katzenhaare) ausgelöst wird. Als Folge obstruktiver Atemwegskrankheiten k o m m t es z u m Lungenemphysem, das heißt zur irrever-

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siblen Erweiterung der Lufträume hinter verengten Bronchialstrukturen. Vorwiegend durch Belastung von außen kommt es zu interstitiellen Krankheiten und Lungenfibrosen, bei deren Auftreten aus diesem Grunde sorgfältig, z. B. nach Arbeiten im Kohle- oder Baumwollstaub, mit Herbiziden, Haarspray oder anderen Gefahrenstoffen, gefragt werden muß. Diese Krankheiten fallen gelegentlich in den Bereich der Berufskrankheiten und sind somit meldepflichtig (Silikose nach Formsandbelastung).

wieder deutlich zu. Dies betrifft insbesondere Immungeschwächte wie HlV-Infizierte und Drogenabhängige, ältere Menschen und Migranten.

Asbestose. Eine besondere Problematik ergibt sich durch Asbest verursachte Krankheiten des Lungenoder Rippenfells (Pleura) und der Lunge, da die symptomfreie Zeit zwischen Asbestbelastung und Auslösung eines Bronchialkarzinoms oder eines malignen Tumors an der Pleura oft sehr lang sein kann.

Das eigentliche Rheuma, r h e u m a t o i d e Arthritis (RA), ist eine chron. entzündliche Krankheit der Gelenke, Schleimbeutel und Sehnen. Darüber hinaus kann es zur Organmanifestation an Gefäßen, Augen, Lunge und Herz kommen. Möglicherweise haben vor der Erkrankung unbekannte Virusinfekte stattgefunden. Die Diagnostik erfolgt durch den Nachweis entzündlich veränderter Gelenke sowie andere typische Begleitkrankheiten wie Harnröhrenentzündungen, Versiegen der Schweißdrüsensekretion und laborchemische Untersuchungen, die vorwiegend in der Ermittlung unspezifischer und spezifischer Entzündungszeichen bestehen.

L u n g e n e n t z ü n d u n g e n (Pneumonien) werden durch Viren, Bakterien, Pilze, Parasiten, physikalische und chemische Noxen sowie Kreislaufstörungen verursacht. Pneumonien sind oft verbunden mit Fieber, Schüttelfrost und Luftnot und mit heftigen Hustenattacken. I> Die Diagnostik besteht aus der klinischen Untersuchung und dem Rö. des Brustkorbes sowie dem mikroskopischen oder kulturellen Erregernachweis. > Die Therapie sollte möglichst nach einem Antibiogramm (Empfindlichkeitstestung des Erregers), durchgeführt werden, muß jedoch oft aufgrund des Zeitdruckes „blind" begonnen werden. Darüber hinaus müssen eine sorgfältige symptomatische Therapie, das heißt ein Ausgleich von Flüssigkeitsmangel, eine Atemtherapie und ggf. die Behandlung mit einem Beatmungsgerät auf der Intensivstation durchgeführt werden. Das Bronchialkarzinom ist der häufigste Tumor beim Mann und macht 25 % aller maligner Tumoren in Deutschland aus. Es tritt zwischen dem 55. und 60. Lebensjahr am häufigsten auf. Risikofaktoren sind vor allem das Zigarettenrauchen, aber auch die Inhalation von Asbest und kanzerogenen Arbeitsstoffen, möglicherweise entfällt auch das Halten von Vögeln als Haustiere. Je nach Lokalisation und Typ des Bronchialkarzinoms kommt eine chirurgische Therapie, eine Strahlentherapie oder eine Chemotherapie in Frage. Die Diagnostik erfolgt mit Hilfe eines Bronchoskops. Die Lungentuberkulose hat seit der Jahrhundertwende stark abgenommen, nimmt jedoch seit 1991

6.1.3.8 Rheumatologie Def. Rheumatische Krankheiten werden durch Autoimmunreaktionen von B- und T-Zellen ausgelöst, die ihre Abwehraktivitäten gegen den eigenen Körper richten. Darüber hinaus spielt die genetische Disposition eine erhebliche Rolle.

Die medikamentöse Therapie ist meist auf symptomatische Maßnahmen beschränkt, die die möglichst lange Erhaltung der Alltagskompetenz durch physikalische Maßnahmen ermöglicht. Bestimmte Formen der rheumatoiden Arthritis sprechen auch auf immunsupprimierende Medikamenten an. Weitere Systemkrankheiten sind selten, bedürfen jedoch der sehr differenzierten internistischen Therapie, zum Teil müssen bei derartigen Krankheiten Immunglobuline mit Hilfe extrakorporaler Verfahren aus dem Blut entfernt werden. 6.2 Chirurgie U. Finke Def. Medizinisches Fachgebiet zur Erkennung und Behandlung von Krankheiten, die ohne chirurgischen Eingriff zu gesundheitlichen Schäden oder zum Tod führen würden. Neben konservativen (mechanische, physikalische oder medikamentöse) umfaßt es insbesondere op. Verfahren zur Behandlung von Krankheiten oder Verkürzung des Heilungsverlaufs. Folgende Teilgebiete sind etabliert:

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siblen Erweiterung der Lufträume hinter verengten Bronchialstrukturen. Vorwiegend durch Belastung von außen kommt es zu interstitiellen Krankheiten und Lungenfibrosen, bei deren Auftreten aus diesem Grunde sorgfältig, z. B. nach Arbeiten im Kohle- oder Baumwollstaub, mit Herbiziden, Haarspray oder anderen Gefahrenstoffen, gefragt werden muß. Diese Krankheiten fallen gelegentlich in den Bereich der Berufskrankheiten und sind somit meldepflichtig (Silikose nach Formsandbelastung).

wieder deutlich zu. Dies betrifft insbesondere Immungeschwächte wie HlV-Infizierte und Drogenabhängige, ältere Menschen und Migranten.

Asbestose. Eine besondere Problematik ergibt sich durch Asbest verursachte Krankheiten des Lungenoder Rippenfells (Pleura) und der Lunge, da die symptomfreie Zeit zwischen Asbestbelastung und Auslösung eines Bronchialkarzinoms oder eines malignen Tumors an der Pleura oft sehr lang sein kann.

Das eigentliche Rheuma, r h e u m a t o i d e Arthritis (RA), ist eine chron. entzündliche Krankheit der Gelenke, Schleimbeutel und Sehnen. Darüber hinaus kann es zur Organmanifestation an Gefäßen, Augen, Lunge und Herz kommen. Möglicherweise haben vor der Erkrankung unbekannte Virusinfekte stattgefunden. Die Diagnostik erfolgt durch den Nachweis entzündlich veränderter Gelenke sowie andere typische Begleitkrankheiten wie Harnröhrenentzündungen, Versiegen der Schweißdrüsensekretion und laborchemische Untersuchungen, die vorwiegend in der Ermittlung unspezifischer und spezifischer Entzündungszeichen bestehen.

L u n g e n e n t z ü n d u n g e n (Pneumonien) werden durch Viren, Bakterien, Pilze, Parasiten, physikalische und chemische Noxen sowie Kreislaufstörungen verursacht. Pneumonien sind oft verbunden mit Fieber, Schüttelfrost und Luftnot und mit heftigen Hustenattacken. I> Die Diagnostik besteht aus der klinischen Untersuchung und dem Rö. des Brustkorbes sowie dem mikroskopischen oder kulturellen Erregernachweis. > Die Therapie sollte möglichst nach einem Antibiogramm (Empfindlichkeitstestung des Erregers), durchgeführt werden, muß jedoch oft aufgrund des Zeitdruckes „blind" begonnen werden. Darüber hinaus müssen eine sorgfältige symptomatische Therapie, das heißt ein Ausgleich von Flüssigkeitsmangel, eine Atemtherapie und ggf. die Behandlung mit einem Beatmungsgerät auf der Intensivstation durchgeführt werden. Das Bronchialkarzinom ist der häufigste Tumor beim Mann und macht 25 % aller maligner Tumoren in Deutschland aus. Es tritt zwischen dem 55. und 60. Lebensjahr am häufigsten auf. Risikofaktoren sind vor allem das Zigarettenrauchen, aber auch die Inhalation von Asbest und kanzerogenen Arbeitsstoffen, möglicherweise entfällt auch das Halten von Vögeln als Haustiere. Je nach Lokalisation und Typ des Bronchialkarzinoms kommt eine chirurgische Therapie, eine Strahlentherapie oder eine Chemotherapie in Frage. Die Diagnostik erfolgt mit Hilfe eines Bronchoskops. Die Lungentuberkulose hat seit der Jahrhundertwende stark abgenommen, nimmt jedoch seit 1991

6.1.3.8 Rheumatologie Def. Rheumatische Krankheiten werden durch Autoimmunreaktionen von B- und T-Zellen ausgelöst, die ihre Abwehraktivitäten gegen den eigenen Körper richten. Darüber hinaus spielt die genetische Disposition eine erhebliche Rolle.

Die medikamentöse Therapie ist meist auf symptomatische Maßnahmen beschränkt, die die möglichst lange Erhaltung der Alltagskompetenz durch physikalische Maßnahmen ermöglicht. Bestimmte Formen der rheumatoiden Arthritis sprechen auch auf immunsupprimierende Medikamenten an. Weitere Systemkrankheiten sind selten, bedürfen jedoch der sehr differenzierten internistischen Therapie, zum Teil müssen bei derartigen Krankheiten Immunglobuline mit Hilfe extrakorporaler Verfahren aus dem Blut entfernt werden. 6.2 Chirurgie U. Finke Def. Medizinisches Fachgebiet zur Erkennung und Behandlung von Krankheiten, die ohne chirurgischen Eingriff zu gesundheitlichen Schäden oder zum Tod führen würden. Neben konservativen (mechanische, physikalische oder medikamentöse) umfaßt es insbesondere op. Verfahren zur Behandlung von Krankheiten oder Verkürzung des Heilungsverlaufs. Folgende Teilgebiete sind etabliert:

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> Allgemeinchirurgie: Chirurgie der Infektionen der Weichteile, Grundlage der einzelnen Spezialfächer > Unfallchirurgie: Behandlung der Verletzungen, im deutschen Sprachraum vorwiegend Chirurgie der Verletzungen des Skelett- und Muskelsystems > Gefäßchirurgie: op. Behandlung der Gefäßkrankheiten > Mikrochirurgie: Wiederherstellung von Nerven und Gefäßen mit dem Operationsmikroskop > Handchirurgie: op. Behandlung von Krankheiten und Verletzungen der Hände > Thoraxchirurgie: op. Behandlung von Lungenund Brustwandkrankheiten > Abdominalchirurgie: op. Behandlung der Organe des Bauchraumes. Eigene Gebiete sind: Herz-, Kinder-, Neurochirurgie, Orthopädie, Urologie. Chirurgie leitet sich von griechisch cheir = Hand und ourgos = Werk ab, der Chirurg ist also der Handwerker unter den Ärzten. Dementsprechend schließen die Behandlungsmöglichkeiten der Chirurgie die manuelle, handwerkliche Tätigkeit mit ein, die Operation (= Op.). Das bedeutet aber zur nicht, daß die konservative (= nichtop.) Behandlung ausgeschlossen ist (s. o.). 6.2.1 Allgemeinchirurgie 6.2.1.1 Chirurgischer Eingriff Grundlage der Op. ist eine exakte Hygiene mit dem Ziel, im Operationssaal Keimfreiheit zu erzielen durch Antisepsis, Asepsis. • Antisepsis: Alle Maßnahmen zur Bekämpfung der bakteriellen Kontamination von Materialien und Geweben. Wirksamste antiseptische Instrument ist die Desinfektion. • Asepsis: Alle Maßnahme, die bakterielle Kontamination z. B. bei einer (noch) sterilen Wunde zu verhindern; sie umfaßt u. a. die Sterilisation, disziplinierte Verhaltensweisen und klare Vorschriften für das Verhalten im OP. • Desinfektion: Physikalische und chemische Verfahren zur gezielten Vernichtung unerwünschter Mikroorganismen, d. h. Sporen und resistente Keime können noch vorhanden sein. • Sterilisation: Maßnahmen, die zur Abtötung aller Mikroorganismen führen. OP (Operationssaal). Man trennt den aseptischen und septischen OP räumlich voneinander. Der Zugang erfolgt über eine Personalschleuse: hier wird die Arbeitskleidung gegen die Op.-Kleidung vertauscht. Eine Bettenschleuse sorgt für den Eintritt des Pat. in den OP-Trakt.

6.2.1.2 Wunde, Wundheilung, -behandlung Wunde. Nach ihrer Entstehung unterscheiden wir mechanische, thermische, chemische und strahlenbedingte Wunden. Kennzeichen sind: Blutung nach außen oder innen, Verlust der Schutzfunktion der unverletzten Oberfläche und Eindringen von Erregern, Fremdkörpern oder Giften. Örtliche Zeichen sind: Verletzung der Oberfläche, Fluß von Blut und Sekret, Schmerzen. Je nach Blutverlust kann eine mehr oder weniger ausgeprägter Schocksymptomatik vorliegen. Die Wundform ist abhängig von Art und Stärke der Gewalteinwirkung. Mechanische Wunden: t> Die Schnittwunde entsteht durch scharfe, schneidende Gegenstände. Sie zeigt glatte Wundränder und spitze glatte Wundwinkel. Alle Strukturen sind bis auf den Wundgrund glatt durchtrennt. Schnittwunden bluten meist sehr stark. [> Die Stichwunde wird durch spitze, scharfe Gegenstände erzeugt. Bei ihr besteht die Gefahr, daß der Schaden in tiefer gelegenen Gebilden oft nur schwer erkennbar ist. > Die Rißwunde zeigt unregelmäßig zerfetzte Wundränder (Stacheldrahtverletzung). Die RißQuetsch-Wunde (Platzwunde) wird durch stumpfe Gewalt erzeugt. Sie ist gekennzeichnet durch zerfetzte, oft unterminierte und verschmutzte Wundränder und unregelmäßige Wundflächen. Die Heilung ist oft gestört. > Die Bißwunde ist ihrer Entstehung nach eine Kombination von Stich- und Riß-Quetschwunden und ihr droht die Infektion durch bakterienhaltigen Speichel mit der Inokulation von Toxinen, wie Schlangen- oder Insektengiften, und der Übertragung pathogener Erreger, wie Malaria, Tollwut. > Schußverletzungen entstehen durch Geschosse und Geschoßsplitter. Form und Ausmaß sind abhängig von Art und Größe des Projektils und der Wucht seines Aufpralls. > Die Schürfwunde ist ein flächenhafter Substanzverlust. Einige Sonderformen der mechanischen Wunden sind geschlossene Wunden (Prellung, Quetschung) als Folge stumpfer Gewalteinwirkung ohne Durchtrennung der Haut und die Ablederung der Haut (Décollement), bei der die Haut von tieferen Schichten gerissen wird, sowie Zerreißungen, -quetschungen und traumatisierte Amputationen sind.

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Abb. 6.2-1: Friedrich-Wundausschneidung, a. Möglichst atraumatische Exzision der Wundränder, b. Wundnaht Ziel der Wundbehandlung ist die Ausheilung mit geringstmöglicher Narbenbildung und ungestörter Funktion durch atraumatischen Verschluß. Bei zerfetzten Wundrändern ist eine sorgfältige Wundausschneidung geboten (Abb. 6.2-1). Stark verschmutzte und potentiell kontaminierte Wunden (Biß-, Stich-, ältere Wunden) dürfen nicht dicht verschlossen werden oder sind ganz offen zu lassen. Thermische Wunden. Hitzeeinwirkung verursacht eine Koagulationsnekrose, wenn die Temperatur 56 °C übersteigt. Die Tiefe des thermischen Schadens ist abhängig von der Höhe der Temperatur und der Zeit der Einwirkung. Chemische W u n d e n (Verätzungen). Säureverätzungen rufen Reizungen, in starker Konzentration Koagulationsnekrosen hervor. Im Gegensatz dazu verursachen Laugenverätzungen Kolliquationsnekrosen. Die Schweregrade entsprechen denen der thermischen Wunden. Therapie: ausgiebige Spülung (also Verdünnung der schädigenden Substanz). Strahlenschäden. Störungen menschlicher Organsysteme durch akute Einwirkung ionisierter Strahlen, die die natürliche Belastung um das 100 fache übersteigt. Für die Schädigung entscheidend ist die Dauer der Exposition. Therapie: Zunächst Erfassen der Strahlenexposition und oder -inkorporation, dann Dekontamination und Spülen der Körperoberfläche. 6.2.1.3 Verbandlehre Einteilung von Verbänden (s. Kap. 5.9.1): Schutz- oder Wund-, Druck-, Abschnür-, Stützund Schienenverbände. Wir unterscheiden: Verbandstoffe, Wundauflagen und Pflaster.

> Verbandstoffe sind Produkte auf Fasergrundlagen, die die Wunde abdecken, Sekrete aufzusaugen, Blutungen stillen und ggf. Körperteile stützen. Hierfür stehen natürliche Fasern, wie Baumwolle und Zellstoff, halbsynthetische Stoffe, wie Polyamide, Polyester zur Verfügung. > Wundauflagen sind: Verbandmull, der für den op.n Bereich mit einem Kontraststreifen versehen und so röntgenologisch sichtbar gemacht ist. I> Zur Fixation der Verbandstoffe werden Pflaster in zahlreichen Ausführungen verwendet. Die einfachsten bestehen aus Zell- oder Baumwolle mit einem Zinkoxidkautschukkleber. > Binden: halbelastische und elastische und Mullbinden Verwendung. Regeln z u m Anlegen von Verbänden: 1. An den Extremitäten dürfen keine zirkulären, einschnürenden Pflasterstreifen Verwendung finden. 2. Beim Verbinden sollte der Arzt immer vor dem sitzenden oder liegenden Pat. stehen. 3. Der Verband darf nicht zu fest angelegt werden (Kontrolle von Sensibilität und Durchblutung). 4. Der Verband darf nicht zirkulär abschnüren, da sonst durch die Störung des venösen Rückflusses eine Blutung verstärkt werden könnte. Gipsverbände werden am häufigsten und zur Ruhigstellung von Verletzungen und Krankheiten am Bewegungsapparat angewandt. Man unterscheidet gepolsterte und ungepolsterte Verbände. Regeln für das Anlegen: 5. Funktionsstellung. Die beiden der Verletzung benachbarten Gelenke müssen stets in

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Abb. 6.2-2: a. Gipspolsterung zur Vermeidung von Druckischämien und Nekrosen in Höhe des Sprunggelenkes und des Fußes. Polsterung der Knöchel und in Höhe der Metatasophalangealgelenke, b. Druckgefährdete Stellen bei Gipsanlage Funktionsstellung in den Gipsverband einbezogen werden. Ausnahme bilden die distalen Radius- (Unterarmgips) und die Frakturen des oberen Sprunggelenkes (Unterschenkelgips). 6. Polsterung. Druckgefährdete Knochenvorsprünge werden gepolstert, u m Nervenschädigungen zu vermeiden (z. B. N. fibularis, N. ulnaris, Abb. 6.2-2). 7. Bei frischen Verletzungen, E n t z ü n d u n g e n oder Frakturen m u ß der Gipsverband immer bis auf die letzte Faser durchtrennt werden, da es sonst zu schweren Durchblutungsstörungen k o m m e n kann. 8. Sensibilität, Motorik u n d Durchblutung sind regelmäßig zu prüfen.

6.2.2.1 M a m m a k a r z i n o m (Brustkrebs) Die wichtigste Erkrankung der weiblichen Brust ist das Mammakarzinom, ca. 7 - 1 0 % aller Frauen entwickeln ein Mammakarzinom, das der häufigste Organkrebs der Frau ist (Abb. 6.2-3) Die Häufigkeit n i m m t nach dem 35. Lebensjahr deutlich zu. Bei natürlichem Verlauf, d. h. ohne Behandlung, leben nach 5 Jahren nur noch 20% der Pat., nach 7 Jahren 5 %.

6.2.2 T h o r a x c h i r u r g i e Def. In der Thoraxchirurgie werden die Krankheiten von Brustwand u n d des -räum behandelt. Insbesondere Krankheiten von Lungen, Pleura (Rippenfell), Mediastinums, Herzens u n d großen Gefäße, aber auch der Brust sind hier zusammengefaßt. Während die Herzchirurgie als eigenes Gebiet besteht und die Gefäße des Brustraumes in der Gefäßchirurgie behandelt werden, sollen hier die Krankheiten der weiblichen Brust und der Lungen abgehandelt werden.

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Abb. 6.2-3: 4 Quadranten der Mamma und Häufigkeit der Karzinomlokalisation

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Metastasierung. Das Mammakarzinom metastasiert rascher als andere Karzinome lympho- oder hämatogen. Deshalb kommt der radikalen Frühbehandlung höchste Priorität zu.

sichtsaufnahme ist der wichtigste Schritt zur Diagnose. Weitere Untersuchungen sind: Bronchoskopie mit Biopsie, Mediastinoskopie, CT, Feinnadelbiopsie

Klinik: Erstes Zeichen ist häufig ein palpabler schmerzloser Knoten, der oft von den Pat. selbst bemerkt wird. Die Diagnostik besteht in der klinischen Untersuchung, der Sonographie, ggf. der Feinnadelpunktion und zytologischen Untersuchung (Untersuchung der Zellen im Punktat) und, als wichtigstes, in der Entfernung des Knotens und der histologischen (feingeweblichen) Untersuchung.

Therapie: Standardeingriff ist die Lappenresektion mit mediastinaler Lymphknotenausräumung. Ist der Tumor groß, so kann auch eine komplette Lunge entfernt werden (Pneumonektomie); die leere Pleurahöhle füllt sich aus mit Exsudat (Sekret), das nach Wochen zum Fibrothorax (bindegewebig) organisiert wird.

Therapie: grundsätzlich operativ. Das Ausmaß der Op. ist vom Stadium der Erkrankung abhängig: während man früher den Tumor radikal bis einschließlich des Brustmuskels und der Lymphknoten der Achselhöhe radikal entfernte, ist heute die modifizierte radikale Mastektomie (Brustdrüsenentfernung) mit Erhaltung des Brustmuskels und der Lymphknoten oberhalb der Armvene das Standardverfahren mit gleich guten Überlebenszahlen. Bei kleineren Tumoren (< 2 cm) und günstiger Wachstumsform wird zunehmend brusterhaltend operiert und nachbestrahlt. Als Spätfolgen ist die Metastasierung in Lungen, Leber, Knochen und Gehirn gefürchtet. Die unterstützenden (adjuvante) Behandlungen erfolgt durch Bestrahlung und Chemotherapie.

Pneumothorax (s. Kap. 7.2.5). Bei den Verletzungen nimmt der Pneumothorax eine wichtige Stelle ein (s. Abb. 7.4-1). Hierbei kommt es entweder durch Verletzungen von außen (Messerstich) oder von innen (Rippenfrakturen) zum Eintritt von Luft in die Pleurahöhle mit folgendem Lungenkollaps (Abb. 6.2-4). O Hat sich ein Ventilmechanismus gebildet, so kommt es zu einem Spannungspneumothorax (s. Abb. 7.2-1, 2), der durch die Mediastinalverlagerung mit Abknicken der großen Gefäße (V. cava, obere Hohlvene) unbehandelt rasch zum Tode führt. Die Behandlung besteht in der raschen Entlastung durch eine Thoraxdrainage (s. Abb. 7.2-3). 6.2.3 Abdominalchirurgie

6.2.2.2 Lungen, Pleura Bronchialkarzinom. Der Lungenkrebs ist die häufigste chirurgische Krankheit der Lunge, der Kausalzusammenhang mit Zigarettenrauchen ist zweifelsfrei bewiesen. Diagnostik. Die Thoraxüber-

Die Bauchchirurgie ist das größte Teilfach und umfaßt alle Krankheiten des Gastrointestinaltraktes. Hier sollen die häufigsten und wichtigsten besprochen werden: Ösophagus, Magen, Dünn- und Dickdarm; parenchymatöse (feste) Organe: Leber, Pankreas und Milz.

Abb. 6.2-4: Pathophysiologic des Pneumothorax (s. Abb. 7.2, 3) in In- (a) und Expiration (b)

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6.2.3.1 Ö s o p h a g u s (Speiseröhre) S y m p t o m e sind: Dysphagie (Schluckbeschwerden), Regurgitation (Zurücklaufen der Nahrung), Erbrechen, Schmerzen u n d Sodbrennen. D i a g n o s t i k : Endoskopie m i t Biopsie, Röntgendarstellung (Breischluck), Manometrie (Druckmessung), pH-Metrie (Säuremessung). Die R e f i u x k r a n k h e i t ist eine häufiges gutartiges Leiden der Speiseröhre. Dabei handelt es sich u m einen unzureichenden Verschluß des unteren Ösophagussphinkters (Schließmuskels), was a u f g r u n d der aufsteigenden Magensäure (Regurgitation) zu E n t z ü n d u n g e n , Geschwürsbildung u n d nachfolgenden Vernarbungen f ü h r e n k a n n . Die Diagnose wird durch Endoskopie u n d die Langzeit-ph-Metrie. Therapie: zunächst konservativer Versuch m i t H 2 -Rezeptorantagonisten (Säurehemmung). Erst bei Unverträglichkeit oder Therapieversagen ist eine Antirefluxoperation angezeigt. Das Verfahren, das sich dabei am meisten durchgesetzt hat, ist die Fundoplicatio. Dabei wird der M a g e n f u n d u s so u m das untere Ende der Speiseröhre genäht, d a ß ein Reflux weitgehend verhindert wird. Karzinom. Bei den bösartigen Krankheiten spielt das Ösophaguskarzinom die wichtigste Rolle. Etwa 4 % aller malignen Tumoren des Gastrointestinaltraktes sind Ösophaguskarzinome. 15 % sind im oberen, 50% im mittleren und 35 % im unteren Drittel lokalisiert. Leitsymptom ist die Dysphagie. Dabei können zunächst nur feste, dann auch breiförmige und schließlich nur noch flüssige Speisen passieren. Wichtige prädisponierende Faktoren sind der Alkohol- und Ni-

Abb. 6.2-5: Speiseröhrenersatz bei inoperablem Ösophaguskarzinom mit: a. Magen (bestes Verfahren), b. Kolon (Dickdarm), c. Jejunum (Leerdarm)

kotinabusus sowie die langbestehende Refiuxkrankheit. Therapie: Neben der radikalen Tumorausräumung einschließlich Lymphadenektomie wird die rasche und Wiederherstellung der Schluckfähigkeit angestrebt. In den letzten Jahren wird zunehmend primär operiert (Zytostatika sind wenig aussichtsreich). Bei der radikalen Resektion wird der Ösophagus subtotal reseziert und die Passage durch eine Anastomose mit dem Magen in Höhe des Kehlkopfes wiederhergestellt. Ist dies nicht möglich, so kommt als Interponat (Ersatz) das Kolon oder Jejunum in Frage (Abb. 6.2-5). Palliative Op. Bei den palliativen Verfahren kommt heute die endoskopische Einlage eines Tubus zur temporären Passageherstellung ebenso infrage wie die Bestrahlung. Prognose. Weder die chirurgische, noch die Strahlentherapie haben bisher befriedigende Ergebnisse erzielt, so daß zur Verbesserung der Prognose lediglich die Früherfassung bleibt. 6.2.3.2 M a g e n U l k u s k r a n k h e i t . Seit der Erkenntnis, d a ß die Ulkuskrankheit durch Helicobacter pylori verursacht wird, besteht die Behandlung in der Ausrottung dieses Bakteriums (Eradikation); die op. Therapie beschränkt sich fast n u r noch auf die Ulkuskomplikationen: Blutung, Perforation (Durchbruch), Penetration u n d Stenose, therapierefraktäre Ulzera. Operationsziele: Entfernen bzw. Ausheilung des Geschwürs, Verhütung eines Rezidivs (Rückfall), ge-

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ringe Beeinträchtigung der M a g e n f u n k t i o n . Operationsverfahren: Vagotomie: Hierbei werden Anteile des Organs von einsprossenden Magennerven befreit (N. vagus), was den zentralnervösen Einfluß auf die Säuresekretion ausschaltet (Riechen, Anblick, Schmecken von Nahrung) und diese um 4 0 - 5 0 % vermindert. Diese Verfahren können mit oder ohne plastische Erweiterung des Magenausgangs, Pyloroplastik, durchgeführt werden. Resezierende Verfahren (Abb. 6.2-6): Distale 2/3 Resektion des Magens m i t E n t f e r n u n g des Magenant r u m s (s. Abb. 2-35, S. 37) u n d Verkleinerung der säureproduzierenden Fläche. Die Wiederherstell u n g der Passage erfolgt durch eine Duodenogastrostomie (Billroth I, ß I) oder durch Blindverschluß des D u o d e n u m s u n d Wiederherstellung der Passage durch eine Gastrojejunostomie (Billroth II, B II). Karzinom. In Deutschland ist das Magenkarzinom der dritthäufigste bösartige Tumor nach dem Bronchial" und kolorektalen Karzinom. Risikoalter ist das 5 . - 7 . Lebensjahrzehnt. Die Symptome sind uncharakteristisch und bestehen in unklaren Oberbauch-

schmerzen, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Diagnostik: Gastroskopie (Magenspiegelung) oder einer Röntgenkontrastuntersuchung. Die Behandlung ist in erster Linie chirurgisch, die Chemotherapie und Bestrahlung, werden adjuvant (unterstützend) eingesetzt. Die Operationswahl wird bestimmt von Lokalisation, Stadium, Differenzierungsgrad des Tumors, Ausmaß der Metastasierung und Alter, Allgemeinzustand des Pat. Die Regeloperation ist die Gastrektomie (= Totalentfernung des Magens). Prognose. Unbehandelt führt das Karzinom innerhalb 1 Jahres zum Tode; die einzige Chance besteht in einer radikalen Entfenung des Tumors. Da die 5-Jahres-Überlebensrate beim Frühkarzinom zwischen 7 5 - 9 8 % liegt und beim fortgeschrittenen Karzinom zwischen 1 0 - 4 0 % schwankt, kommt der frühen Diagnostik eine entscheidende Bedeutung zu.

6.2.3.3 D ü n n d a r m S y m p t o m e bei den D ü n n d a r m k r a n k h e i t e n des chirurgischen Krankengutes ergeben sich h a u p t sächlich aus folgenden Krankheiten: Fehlbildungen, Fisteln, Perforationen, Passagestörungen, Tumoren, Blutungen u n d D u r c h b l u t u n g s s t ö r u n g e n .

Abb. 6.2-6: 2/3-Magenresektion bei gastroduodenalen Geschwüren mit verschiedenen Anastomoseverfahren: a. Resektionsausdehnung: Antrektomie zur Ausschaltung der Gastrinproduktion und partielle Korpusresektion zur Reduzierung der Belegzellmasse, b. Anastomose n. Billroth I mit Gastroduodenostomie, Anastomosen nach Billroth II, c. AnteMolische Gastroenterostomie und Braun-Enteroanastomose, d. Ausgeschaltete Jejunumschlinge n. Roux und terminoterminale Gastrojejunostomie, e. Ausgeschaltete Jejunumschlinge n. Roux mit terminolateraler Gastrojejunostomie (s. Abb. 235, S. 37)

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Zeichen sind Leibschmerzen, Blähungen, Durchfall, Erbrechen, Blutungen und Gewichtsabnahme. Die Diagnose wird durch spezielle Untersuchungstechniken ermittelt: Röntgenuntersuchungen (Kontrastdarstellungen und CT), Fisteldarstellungen, Angiographie, Endoskopie, Biopsie, Stuhluntersuchungen auf Blut und unverdaute Fasern. Therapie: Die chirurgische Behandlung konzentriert sich auf die Beherrschung von Komplikationen der Dünndarmkrankheiten (Ileus, Blutung, Perforation, Fistel) und umfaßt die Resektion des befallenen Darmabschnittes und Wiederherstellung der Passage durch End-zu-End-Anastmose und ggf. in der Behandlung der Durchblutungsstörungen.

6.2.3.4 Appendix vermiformis (Wurmforsatz des Blinddarmes) Appendizitis. Die akute Entzündung des Wurmforsatzes („Blinddarmentzündung") gehört zu den häufigsten chirurgischen Abdominalkrankheiten. Während die Diagnose bei typischer Anamnese ( 1 2 - 4 8 Stunden Vorgeschichte, Schmerzbeginn in der Nabelgegend, Übelkeit und Erbrechen, anschließend Verlagerung der Schmerzen in den re. Unterbauch) und typischem Untersuchungsbefund (Druckund Loslaßschmerz im re. Unterbauch) einfach ist, kommen bei weniger typischem Verlauf eine Fülle anderer Krankheiten als DD in Frage: Insbesondere bei Kindern, Alten, Schwangeren und Diabetikern ist die Symptomatik häufig atypisch. Diagnostik: Palpation, Druckschmerz (Abb. 6.27), Loslaßschmerz, Klopfdolenz, rektale Untersuchung (Douglas-Schmerz); Temperaturmessung (Differenz zwischen axillärer und rektaler Temperatur > 0,8 °C), Leukozytose und freie Flüssigkeit im Unterbauch im Ultraschall. Therapie: sofortige Appendektomie (op. Entfernung der Appendix). Die häufigste Komplikation besteht in der Perforation mit ihren Folgen, von denen die generalisierte Peritonitis (Bauchfellentzündung) am meisten zu fürchten ist.

Spina iliaca anterior superior j

I

Abb. 6.2-7: Wichtige Druckpunkte bei Appendizitis: 1 McBurney-Punkt, 2 Lanz-Punkt 6.2.3.5 Dickdarm (Kolon, Rektum), Analkanal Symptome resultieren aus Funktionsstörungen: Obstipation (Verstopfung) Stuhlverhaltung, Diarrhoe und Meteorismus. Schmerzen können ausgelöst werden durch Krämpfe, Überdehnung entzündliche Darmwandprozesse, Durchblutungsstörungen und Tumorinfiltrationen. Diagnostik: Neben Anamnese, klinischer Untersuchung des Abdomens und digitaler rektaler Austastung kommt den endoskopischen Untersuchungsmethoden die größte Bedeutung zu. Hierbei können nicht nur die Diagnose exakt gestellt, sondern auch Gewebeproben entnommen und z.B. bei gestielten Polypen - gleichzeitig eine Therapie durchgeführt werden. Je nach Abschnitt unterscheidet man: Prokto-, Rekto-, Sigmoidoskopie und Koloskopie. Prokto- und Rektoskopie werden mit starren, die weiter nach proximal reichenden Untersuchungen mit flexiblen Instrumenten durchgeführt. Radiologisch läßt sich der Dickdarm durch Kontrasteinlauf im Doppelkontrastverfahren darstellen, wobei der Vorteil der Bilddokumentation besteht. Das Computertomogramm erlaubt die Zuordnung der Dickdarmtumoren und das genaue Ausmaß einer Tiefeninfiltration in benachbarte Strukturen. Sonographisch lassen sich Dickdarmtumoren gut darstellen, besonders die Endosonographie hat die Diagnostik im Bereich des Rektums in der letzten Zeit deutlich erweitert. Dickdarmkrankheiten. Die häufigsten sind Divertikulose/Divertikulitis, Kolonpolypen, Kolonund Rektumkarzinom: Divertikulose ist die Ausstülpung von Schleimhaut durch die Muskulatur des Dickdarmes, meist

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hervorgerufen durch Verstopfung, die ihren Urs p r u n g w i e d e r u m in einer zu wenig faserreichen E r n ä h r u n g hat. Sie liegen meist im C. sigmoid e u m . K o m m t es in diesen Divertikeln zu einer E n t z ü n d u n g sprechen wir von einer Divertikulitis. Diese k a n n zu Blutungen, Stenosen u n d Perforationen f ü h r e n u n d erfordert dann eine chirurgische Therapie, die in einer Resektion u n d / o d e r in einer vorübergehenden Kolostomie (Anus praeternaturalis = künstlicher Darmausgang) bestehen kann. K o l o n p o l y p e n sind von der Schleimhaut ausgehende gutartige Neubildungen, die der Darmwand entweder gestielt oder breitbasig aufsitzen. Meist sind dies Adenome, seltener andere Tumoren. Die Bedeutung der Adenome liegt in ihrer N e i g u n g z u r malignen E n t a r t u n g . Je größer das Adenom, je unregelmäßiger die Oberfläche u n d je breiter die Basis, desto größer das Entartungsrisiko. Die Kolonpolypen werden deshalb am besten gleich insgesamt abgetragen u n d histologisch untersucht. Alle endoskopisch erreichbaren Polypen sollten auf diesem Wege mit der Schlinge abgetragen, endoskopisch nicht erreichbare oder breitbasige T u m o r e chirurgisch entfernt werden. Da die Kolonpolypen eine hohe Rezidivneigung besitzen, müssen die Parteien in regelmäßigen Abständen endoskopisch kontrolliert werden.

Abb. 6.2-8: Prinzip der digitalen rektalen Untersuchung zur Beurteilung von Enddarm, Anus und Prostata

Transversumresektion, Hemikolektomie li., Sigma-, u n d anteriore Rektumresektion. Beim Rektumkarzinom ist die kontinenzerhaltende Resektion, die anteriore Rektumresektion n u r bis ca. 7 - 8 cm oberhalb der Anokutangrenze möglich. Liegt der T u m o r darunter, so wird der Endd a r m vollständig entfernt u n d ein endständiger Anus sigmoidalis angelegt (abdominoperineale Rektumexstirpation, Abb. 6.2-9).

K a r z i n o m . Das kolorektale Karzinom ist der zweithäufigste maligne Tumor, verantwortlich f ü r 1 2 - 1 5 % aller Malignomtodesfälle. Die Neuerkrankungsrate beträgt 4 5 - 5 0 Fälle/100.000 Einwohner u n d Jahr. Das bevorzugte Lebensalter ist das 5 - 7 . Lebensjahrzehnt, doch werden zunehm e n d auch kolorektale Karzinome bei j ü n g e r e n Pat. beobachtet. Lokalisation: 70 % aller kolorektale Karzinome sind im Rektosigmoideum lokalisiert; etwa die Hälfte aller R e k t u m k a r z i n o m e sind allein m i t der digitalen Austastung feststellbar (Abb. 6.2-8). Da lediglich bei Frühstadien Dauerheilungen (Kolon- 85 %, R e k t u m k a r z i n o m 80%) zu erzielen sind, k o m m t der f r ü h e n Diagnostik durch Koloskopie oder Röntgenkontrasteinlauf eine besondere Bedeut u n g zu. Therapie: Tumortragende Abschnitte werden möglichst radikal mit einem Sicherheitsabstand distal von m i n d 6 cm u n d 10 cm proximal u n t e r Mitn a h m e der Lymphknoten reseziert. Je nach Abschnitt unterscheiden wir: Hemikolektomie re.,

Abb. 6.2-9: Abdominoperineale Rektumexstirpation mit endständiger Deszendostomie K r a n k h e i t e n d e s A n a l k a n a l s umfassen Hämorrhoiden (Erweiterung der Venen der Schleimhaut im Analkanal), Analfisteln (entzündliche Verbind u n g e n zwischen Analkanal u n d der Haut), Anal-/ Rektumprolaps (Vorfall der Schleimhaut des Analkanales bzw. des Rektums).

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6.2.3.6 Leber Die wichtigsten chirurgischen Leberkrankheiten sind: Leberverletzungen, -abszesse, -karzinom, -metastasen. Leberverletzungen treten meist in Kombination mit anderen schweren Verletzungen auf und sind durch Einrisse in die Leberklappen mit starkem Blutverlust gekennzeichnet. Die Therapie besteht in der raschen Op. mit Übernähung und Blutstillung. Der Leberabszeß entsteht entweder hämatogen (auf dem Blutwege) durch aufsteigende Gallenweginfektionen (Gallenblasen-, -wegentzündung) oder durch Infektion in den Tropen (Amöbenabszeß). Die Behandlung besteht in der Entlastung des Abszesses entweder chirurgisch oder durch Punktion (Ultraschall- oder computertomographisch gesteuert). Das Leberzellkarzinom ist der häufigste primäre Lebertumor. Die Diagnose erfolgt durch Ultraschall, CT, Laborwerte. Die Behandlung besteht in der Resektion der befallenen Segmente, wenn keine Inoperabilität besteht. Lebermetastasen sind Tochtergeschwülste in der Leber, die durch hämatogene Aussaat entstanden sind. Meist stammen sie von bösartigen Tumoren des Magen-Darm-Traktes, dessen gesamtes Blut über die Lebervene (V. portae) abfließt: insbesondere der Dickdarmkrebs, aber auch Magen-, Ösophagus- und Pankreaskarzinome metastasieren in die Leber. Die Diagnose ist durch Ultraschall oder CT einfach zu stellen. Die Behandlung besteht in der Entfernung der Metastasen. Sie hat jedoch nur Sinn, wenn es sich um einzelne (Solitärmetastasen) handelt und auch nur dann, wenn diese von einem Dickdarmkarzinom stammen. Die Entfernung von Metastasen eines Magen, Ösophagus- oder Pankreaskarzioms hat für die Pat. keine Lebensverlängerung erbracht und die Prognose nicht verbessern können. 6.2.3.7 Gallenblase, Gallenwege Gallensteine. Kommt es bei Gallensteinträgern zu einer vorübergehenden Einklemmung kleiner Steine so entstehen die Koliken (s. Abb. 7.7-5). Komplikationen sind: Cholezystitis (Gallenblasenent-

zündung), Gallenblasenempyem (Vereiterung der Gallenblase), Perforation (Durchbruch) mit Peritonitis. Diagnostik: Die Ultraschalluntersuchungen haben hier eine herausragende Rolle und die anderen Techniken (Röntgenkontrastdarstellungen) fast völlig verdrängt. Therapie: Die konservative Therapie besteht in der medikamentösen Steinauflösung (Litholyse, nur bei Cholesterinsteinen bis 15 mm), der Stoßwellenzertrümmerung (nur bei 15 % aller Steine möglich). Die op. Behandlung ist die Cholezystektomie. Die Entfernung der Gallenblase kann offen (durch einen Bauchschnitt) oder laparoskopisch (durch eine Spiegelung) erfolgen. Die laparoskopische Op. hat die offene Cholezystektomie fast vollständig verdrängt. 6.2.3.8 Pankreas (Bauchspeicheldrüse), Milz (Lien) Akute Pankreatitis. Chirurgisch wird die schwere Form der Bauchspeicheldrüsenentzündung behandelt, die akut nekrotisierende Pankreatitis. Therapie: Da die direkte Beeinflussung der sich im Pankreas abspielenden Prozesse nicht möglich ist, ist die Behandlung rein symptomatisch und erstreckt sich auf die Komplikationen. So werden der Magen durch eine Magensonde entlastet, die Pat. parenteral (über die Vene) ernährt und auf einer Intensivstation überwacht. Läßt sich als Ursache ein Gallensteinleiden ausmachen, so sollte die Gallenblase nach Abklingen der Entzündung entfernt werden. Die chirurgische Therapie der akuten Pankreatitis beschränkt sich auf die Beseitigung von Pankreasnekrosen (abgestorbenem Pankreasgewebe) und die Drainage (Ableitung) von Sekreten. Grundsätzlich steht die konservative und intensivmedizinische Therapie am Anfang der Behandlung der akuten Pankreatitis. Prognose: Die Letalität der leichteren Formen der Pankreatitis ist günstig 5 - 1 0 % , kann jedoch bei den akut nekrotisierenden Formen bis zu 80 % betragen. Selten geht die akute in die chron. Pankreatitis über. Pankreaskarziom (Krebs der Bauchspeicheldrüse). Das Pankreaskarzinom macht 10% aller Karzinome des Magen-Darm-Traktes aus. Es liegt überwiegend im Pankreaskopf, wird erst spät symptomatisch und

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Abb. 6.2-10: Einteilung der Milzruptur in die Schweregrade I - I V (s. Abb. 7.7-1) daher meist erst diagnostiziert, wenn es die Organgrenzen überschritten hat. Deshalb sind auch nur 10 % der P a n k r e a s k a r z i o m e z u m Zeitpunkt der Diagnosestellung operabel. Diagnostik: Ultraschall und ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie: endoskopische Darstellung von Pankreas- u n d Gallengang) ergeben zusammen eine hohe Treffsicherheit. Therapie: Die Behandlung besteht in der radikalen Entfernung der tumortragenden Teile, was bei Pankreakopfkarzinomen eine Duodenohemipankreatektomie bedeutet, d. h. der Kopf der Bauchspeicheldrüse, der Zwölffingerdarm u n d der untere Gallengang werden entfernt. Prognose: Die 5-Jahres-Überlebensrate aller Pat. mit Pankreaskopfkarzinom liegt unter 5 %. Die M i l z r u p t u r (s. Kap. 7.7.2) ist die h ä u f i g s t e int r a a b d o m i n a l e O r g a n v e r l e t z u n g . Sie k a n n einzeit i g (s. Abb. 7.7-1), d. h . sofort oder zweizeitig, d. h . bis z u 7 2 S t u n d e n nach d e r Verletzung r u p t u r i e r e n . M a n d i f f e r e n z i e r t 4 Schweregrade (Abb. 6.2-10). Die Behandlung b e s t e h t in d e r sofortigen E n t f e r n u n g der Milz (Splenektomie), wobei h e u t e a n g e s t r e b t w i r d , möglichst alle Teile der Milz z u erhalten. Da nach einer S p l e n e k t o m i e das Risiko einer P n e u m o k o k k e n i n f e k t i o n stark ansteigt, m ü s s e n die Pat. davor m i t einer I m p f u n g g e s c h ü t z t w e r d e n (Pneumovac). D a r ü b e r h i n a u s k a n n die E n t f e r n u n g d e r Milz bei B l u t k r a n k h e i ten (hämolytische Anämie, v e r m e h r t e m Zellabbau in der Milz) angezeigt sein. 6.2.4 G e f ä ß c h i r u r g i e D e f . Die G e f ä ß c h i r u r g i e b e h a n d e l t K r a n k h e i t e n von Arterien, Venen u n d Lymphgefäßen. In Anbetracht d e r H ä u f i g k e i t k o m m t dabei aus sozialme-

dizinischer Sicht d e m K o m p l e x d e r Varizen ( K r a m p f a d e r n d e r Beine) u n d d e r arteriellen Verschlußkrankheit d e r Beine (AVK) b e s o n d e r e Bedeutung zu. AVK. Mit d e m Lebensalter u n d Arteriosklerose (Nikotin, B l u t h o c h d r u c k u n d E r h ö h u n g d e r Blutfettwerte) w u r d e die AVK z u r Volkskrankheit N u m m e r 1. Bevorzugte Lokalisationen s i n d die Herzkranzgefäße (KHK, s. Abb. 7.1-2) m i t D u r c h b l u t u n g s s t ö r u n g e n des H e r z m u s k e l s , die Hirngefäße (zerebrovaskuläre I n s u f f i z i e n z , CVI, s. Abb. 7.151) m i t D u r c h b l u t u n g s s t ö r u n g e n u n d Ausfällen d e r H i r n s t r o m b a h n - u n d die Beingefäße (AVK) m i t Durchblutungsstörungen. Diagnostik: Bei d e r U n t e r s u c h u n g w e r d e n die D u r c h b l u t u n g s v e r h ä l t n i s s e ü b e r p r ü f t d u r c h Erheb e n eines k o m p l e t t e n Pulsstatus (s. Abb. 6.1-1). Ferner w e r d e n die S t r o m b a h n h i n d e r n i s s e lokalisiert u n d nach d e n Ursachen g e f a h n d e t (Bluthochd r u c k , N i k o t i n a b u s u s , Begleitkrankheiten). D a n n w e r d e n vergleichende B l u t d r u c k m e s s u n g e n vorg e n o m m e n an b e i d e n A r m e n u n d a n b e i d e n Bein e n . F ü r die g e n a u e D a r s t e l l u n g der S t r o m b a h n einengungen müssen jedoch Gefäßdarstellungen d u r c h R ö n t g e n k o n t r a s t u n t e r s u c h u n g e n (Angiographien) durchgeführt werden. Therapie: Op.-Verfahren in d e r G e f ä ß c h i r u r g i e s i n d Gefäßnaht, Embolektomie u n d Thrombektomie mit Ballonkatheter, Desobliteration, Ausschälplastik, Erweiterungs- u n d Streifenplastik, Gefäßersatz. > E t w a 5 % aller G e f ä ß p a t i e n t e n leiden a n akuten Gefäßverschlüssen (Verlegung einer H a u p t a r t e rie): plötzliche M i n d e r d u r c h b l u t u n g (Isch-

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ämie), ggf. irreversible Schädigungen (Nervengewebe 2 - 4 Stunden) t> Ischämiezeichen (Mangeldurchblutung) sind: Pulsverlust, Schmerz, Blässe, Kälte, Gefühlsstörungen, Kraftverlust, allgemeine Schwäche. t> Die meisten der aus dem Ii. Herzen ausgeworfenen Thromben (Gerinsel, ausgeworfener Thrombus = Embolus) führen zum Hirn-

infarkt (Schlaganfall); danach folgen die Embolien in die Arterien der Beine und Arme, seltener in die Nieren- und Darmarterien. Therapie: Lagerung (s. Kap. 5.4). Seit der Einführung des Ballonkatheters durch Fogarty wird heute fast ausschließlich die Fernembolektomie, meist in Lokalanaesthesie, durchgeführt (Abb. 6.211). Hierzu wird in der Leiste (für das Bein) oder in der Ellenbeuge (für den Arm) die Arterie freigelegt, die zu- und abführenden Gefäße angeschlungen bzw. abgeklemmt. Nach Eröffnung wird der Thrombus mit dem Ballonkatheter entfernt bis die Strombahn frei und ein Rückstrom vorhanden ist. 6.2.5 U n f a l l c h i r u r g i e : a l l g e m e i n e Frakturenlehre Def. Unter einer Fraktur (Knochenbruch) versteht man die vollständige Kontinuitätsdurchtrennung (Durchtrennung des Gewebezusammenhanges) des Knochens unter Bildung von 2 oder mehr Fragmenten. Man unterscheidet nach ihrem Entstehungsmechanismus: Biegungsbrüche, Drehbrüche, Schub- oder Scherungsbrüche, Abriß-, Kompressionsfrakturen, Stück- und Mehretagenbrüche, Defektbrüche und Luxationsfrakturen (Verrenkungsbrüche, Abb. 6.2-12). Für die Knochenbruchheilung entscheidend ist auch das Ausmaß der begleitenden Weichteilverletzungen.

Abb. 6.2-11: Indirekte transfemorale Fernembolektomie mit dem Ballonkatheter, a. Nach querer Arteriotomie wird der nicht gefüllte Katheter in die Peripherie vorgeschoben, b. Beim Zurückziehen des nun gefüllten Ballons wird der Embolus entfernt

Abb. 6.2-12: Einteilung der Knochenbrüche nach dem Verlauf der Bruchlinien, a. Querbruch, b. Biegungsbruch, c. Schrägbruch, d. Spiralbruch, e. Stückbruch, f. Trümmerbruch, g. Wulstbruch, h. Grünholzfraktur (unvollständiger Bruch), i. Abrißfraktur am Kalkaneus, j. Kompressionsbruch am Wirbelkörper

Offene F r a k t u r . Verbindung zwischen Fraktur und Außenwelt, 4 Schweregrade (Abb. 6.2-13): 1. Erstgradig offen: Durchtrennung der Haut mit fehlender oder geringer Weichteilkontusion

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Abb. 6.2-13: 4 Schweregrade einer offenen Fraktur: a. Grad 1 am Unterschenkel, b. Grad 2 am Unterarm, c. Grad 3 am Unterschenkel, d. Grad 4: subtotale Amputation im Handbereich 2. Zweitgradig offen: umschriebene Weichteilkontusion 3. Drittgradig offen: ausgedehnte Weichteilkontusion 4. Viertgradig offen: totale oder subtotale Amputation. Zur Knochenbruchheilung sind 3 Bedingungen erforderlich: inniger Kontakt der Fragmente, ununterbrochene Ruhigstellung, ausreichende Durchblutung der Fragmente. Wir sprechen von primärer Knochenbruchheilung wenn der Bruchspalt direkt von den knochenbildenden Strukturen durchzogen wird und die Fraktur verzahnt. Bei der sekundären Knochenbruchheilung verläuft die Heilung über verschiedene Kallusstufen, die im weiteren Verlauf zu Knochen differenziert werden. Störungen der Knochenbruchheilung treten ein bei Instabilität, Auseinanderweichen der Fragmente, Knochennekrose und Infekt.

Frakturzeichen: i> Sichere Frakturzeichen (nach dem Entstehungsmechanismus) sind Fehlstellung, abnorme Beweglichkeit, Knochenreiben, Sichtbarwerden der Fraktur. t> Unsichere Frakturzeichen sind gestörte Gebrauchsfähigkeit, Schmerz, Schwellung und Hämatom (Bluterguß). Diagnostik. Röntgen in mindestens 2 Ebenen, wobei die benachbarten Gelenkabschnitte dargestellt werden müssen. Läßt sich damit keine eindeutige Diagnose stellen, so sind zusätzlich Drehoder Schräg-, Schichtaufnahmen oder eine CT durchzuführen. Therapie: nach den 3 Grundsätzen: 1. Die Reposition soll die Fragmente in die Stellung bringen, in der die Heilung erfolgen soll.

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2. Die Retention soll den eingerichteten Knochenbruch solange kontinuierlich in guter Stellung festhalten bis die Heilung eingetreten ist. 3. Die Rehabilitation soll durch Übungsbehandlung weitere Funktionsverluste vermeiden und den verletzten Abschnitt wieder zur vollen Funktion bringen. Die Reposition erfolgt so bald wie möglich nach der Fraktur, besonders bei Frakturen in starker Fehlstellung mit der Gefahr der Schädigung von Gelenken, Gefäßen oder Nerven. Eingestauchte Frakturen (Oberarmkopf, Schenkelhals) bedürfen keiner Reposition. Die Fragmente werden durch Zug und Gegenzug eingerichtet, wobei auf Achsenabknickungen, Rotationsfehler und Distraktionen zu achten ist. Retention. Das ununterbrochene Festhalten der eingerichteten Fragmente kann durch konservative oder op. Methoden (Osteosynthesen) erfolgen. > Konservative Methoden: Durch exaktes Anmodellieren kann man die dem Gipsverband bei bestimmten Brüchen eine gute Retention und ausreichende Stabilität der Fraktur erzielen. Die Extension am peripheren (körperfernen) Fragment soll störende Muskelkräfte neutralisieren und damit das Repositionsergebnis halten oder doch auf Dauer korrigieren. Am besten können damit Verkürzungen, in geringerem Ausmaß auch Achsenabweichungen vermieden oder ausgeglichen werden. > Funktionelle Behandlung: Bei einigen Frakturen besteht ein so guter Weichteilmantel, daß bei stabilen Bruchformen keine äußere Retention erforderlich ist und sofort mit der aktiven Übungsbehandlung begonnen werden kann (subkapitale Humerus-, Skapula-, eingestauchte Schenkelhalsfraktur). Eine weitere Alternative ist die funktionelle Schienenbehandlung (fracture bracing), die besonders bei Brüchen am Ober- und Unterarm zum Einsatz kommt. > Osteosyntheseveifahren: interfragmentäre Zugschraube, Plattenosteosynthese, Zuggurtung, Marknagelung und Fixateur externe sind die häufigsten angewendeten Verfahren, die oft auch miteinander kombiniert werden. Für die Verschraubung von Wirbelfrakturen steht noch der Fixateur interne, für die häufigsten pertro-

chantären Frakturen die dynamische Hüftschraube und der Gammanagel zur Verfügung. Indikation zur Osteosynthese: • Frakturen, die ohne Op. nicht oder nur selten knöchern ausheilen • Luxations- und Gelenkfrakturen, deren Reposition geschlossen nicht gelingt • Frakturen, die auf op. viel rascher und sicherer ausheilen • Brücke mit schwieriger Retention • Frakturen mit Beteiligung von Nerven, Gefäßen. Behandlung der Frakturen s. Kap. 7.3, 7.4. 6.3 Geburtshilfe, Gynäkologie W. Friedmann, ]. W. Dudenhausen 6.3.1 Schwangerschaft Def. Bleibt im geschlechtsreifen Alter ohne wesentliche Umweltveränderungen (Reise, Klimawechsel, schwere Erkrankung) die Periodenblutung aus und kommt es zu morgendlicher Übelkeit sowie Spannen in den Brüsten, ist an einer Schwangerschaft kaum zu zweifeln. Die in der Apotheke erhältlichen Schwangerschaftstests im Urin sind kurz nach Ausbleiben der Periode positiv. Mutterpaß. Jede Schwangere erhält von ihrem Gynäkologen einen Mutterpaß, in dem alle für die Schwangerschaft und Entbindung relevanten Daten eingetragen. So sind z. B. die Ergebnisse der Blut- und Urinuntersuchungen, die im Rahmen der Schwangerenberatung des geburtshilflich tätigen Arztes erhoben werden, vermerkt. Im Falle eines Transportes in die Klinik ist darauf zu achten, daß der Mutterpaß nicht vergessen wird. Sonographie. Eine weitere Bestätigung von Schwangerschaft, ihrem richtigen Sitz in der Gebärmutter sowie der Vitalität des Embryos mit Darstellung von Herzaktionen sowie Körperbewegungen lassen sich ab 5. Schwangerschaftswoche (SSW) sonographisch feststellen. Die ersten Kindsbewegungen werden von der Erstgebärenden etwa in der 20. SSW, von der Mehrgebärenden in der 18. SSW bemerkt. Die Größe der Gebärmutter wird bei jeder äußeren Untersuchung zur Terminbestimmung

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2. Die Retention soll den eingerichteten Knochenbruch solange kontinuierlich in guter Stellung festhalten bis die Heilung eingetreten ist. 3. Die Rehabilitation soll durch Übungsbehandlung weitere Funktionsverluste vermeiden und den verletzten Abschnitt wieder zur vollen Funktion bringen. Die Reposition erfolgt so bald wie möglich nach der Fraktur, besonders bei Frakturen in starker Fehlstellung mit der Gefahr der Schädigung von Gelenken, Gefäßen oder Nerven. Eingestauchte Frakturen (Oberarmkopf, Schenkelhals) bedürfen keiner Reposition. Die Fragmente werden durch Zug und Gegenzug eingerichtet, wobei auf Achsenabknickungen, Rotationsfehler und Distraktionen zu achten ist. Retention. Das ununterbrochene Festhalten der eingerichteten Fragmente kann durch konservative oder op. Methoden (Osteosynthesen) erfolgen. > Konservative Methoden: Durch exaktes Anmodellieren kann man die dem Gipsverband bei bestimmten Brüchen eine gute Retention und ausreichende Stabilität der Fraktur erzielen. Die Extension am peripheren (körperfernen) Fragment soll störende Muskelkräfte neutralisieren und damit das Repositionsergebnis halten oder doch auf Dauer korrigieren. Am besten können damit Verkürzungen, in geringerem Ausmaß auch Achsenabweichungen vermieden oder ausgeglichen werden. > Funktionelle Behandlung: Bei einigen Frakturen besteht ein so guter Weichteilmantel, daß bei stabilen Bruchformen keine äußere Retention erforderlich ist und sofort mit der aktiven Übungsbehandlung begonnen werden kann (subkapitale Humerus-, Skapula-, eingestauchte Schenkelhalsfraktur). Eine weitere Alternative ist die funktionelle Schienenbehandlung (fracture bracing), die besonders bei Brüchen am Ober- und Unterarm zum Einsatz kommt. > Osteosyntheseveifahren: interfragmentäre Zugschraube, Plattenosteosynthese, Zuggurtung, Marknagelung und Fixateur externe sind die häufigsten angewendeten Verfahren, die oft auch miteinander kombiniert werden. Für die Verschraubung von Wirbelfrakturen steht noch der Fixateur interne, für die häufigsten pertro-

chantären Frakturen die dynamische Hüftschraube und der Gammanagel zur Verfügung. Indikation zur Osteosynthese: • Frakturen, die ohne Op. nicht oder nur selten knöchern ausheilen • Luxations- und Gelenkfrakturen, deren Reposition geschlossen nicht gelingt • Frakturen, die auf op. viel rascher und sicherer ausheilen • Brücke mit schwieriger Retention • Frakturen mit Beteiligung von Nerven, Gefäßen. Behandlung der Frakturen s. Kap. 7.3, 7.4. 6.3 Geburtshilfe, Gynäkologie W. Friedmann, ]. W. Dudenhausen 6.3.1 Schwangerschaft Def. Bleibt im geschlechtsreifen Alter ohne wesentliche Umweltveränderungen (Reise, Klimawechsel, schwere Erkrankung) die Periodenblutung aus und kommt es zu morgendlicher Übelkeit sowie Spannen in den Brüsten, ist an einer Schwangerschaft kaum zu zweifeln. Die in der Apotheke erhältlichen Schwangerschaftstests im Urin sind kurz nach Ausbleiben der Periode positiv. Mutterpaß. Jede Schwangere erhält von ihrem Gynäkologen einen Mutterpaß, in dem alle für die Schwangerschaft und Entbindung relevanten Daten eingetragen. So sind z. B. die Ergebnisse der Blut- und Urinuntersuchungen, die im Rahmen der Schwangerenberatung des geburtshilflich tätigen Arztes erhoben werden, vermerkt. Im Falle eines Transportes in die Klinik ist darauf zu achten, daß der Mutterpaß nicht vergessen wird. Sonographie. Eine weitere Bestätigung von Schwangerschaft, ihrem richtigen Sitz in der Gebärmutter sowie der Vitalität des Embryos mit Darstellung von Herzaktionen sowie Körperbewegungen lassen sich ab 5. Schwangerschaftswoche (SSW) sonographisch feststellen. Die ersten Kindsbewegungen werden von der Erstgebärenden etwa in der 20. SSW, von der Mehrgebärenden in der 18. SSW bemerkt. Die Größe der Gebärmutter wird bei jeder äußeren Untersuchung zur Terminbestimmung

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Übertragung. Wird der Geburtstermin um mehr als 7 - 1 0 Tage überschritten, ohne daß die Geburt begonnen hat, bezeichnet man das als Übertragung.

Abb. 6.3-1: Fundusstand (Größenzunahme) der Gebärmutter in Abhängigkeit von der Schwangerschaftsdauer (Schwangerschaftswochen, SSW). 16 SSW: 3 Querfinger über der Symphyse, 20. SSW: 3 QF unterhalb des Nabels, 28. SSW: 3 QF über dem Nabel, 36. SSW: am Rippenbogen, 40. SSW: 1 - 2 QF unter dem Rippenbogen herangezogen. Hierbei wird die obere Begrenzung des Uterus, Fundus, getastet (Abb. 6.3-1). Eine Abweichung von der Norm kann Hinweis auf einen Fehler in der Terminbestimmung geben, weist jedoch auch bei positiver Diskrepanz auf Mehrlinge, eine Vermehrung des Fruchtwassers oder ein übergroßes Kind, bei negativer Diskrepanz auf eine Wachstumsverminderung durch Unterfunktion der Plazenta hin. Die Schwangerschaftsdauer beträgt nach der Befruchtung (Konzeption) im Mittel 267 Tage oder 38 Wochen. > Da bei der Mehrzahl der Schwangeren der Tag der Befruchtung nicht bekannt ist, wird man gezwungen, vom 1. Tag der letzten Periode zu rechnen. Diese postmenstruelle Schwangerschaftsdauer beträgt im Mittel 281 Tage oder 40. Wochen. Diese Zahlen gelten nur für Frauen mit dem üblichen 28tägigem Zyklus. Bei einem kürzeren oder längerem Zyklus muß die Differenz abgezogen bzw. hinzugerechnet werden, da die Befruchtung bzw. der Eisprung jeweils 14 Tage vor dem ersten Tag der nächsten Periode eintritt. Im Zeitraum von + / - 14 Tagen werden 80% der Kinder geboren. Frühgeburt. Bei 6 - 8 % aller Schwangerschaften muß mit einer Frühgeburt, d. h. einer Geburt vor vollendeter 37. SSW (post menstruationem) rechnen. Früher benutzte man eine Def durch das Geburtsgewicht < 2500 g.

Die B e f r u c h t u n g der Eizelle durch ein Spermium findet im Eileiter statt. Während der Wanderung der befruchteten Eizelle in die Gebärmutterhöhle kommt es zu Zellteilungen. Am 6 . - 7 . Tag findet die Einnistung der Frucht in der Gebärmutter statt. Die eine Hälfte der Zellen teilt sich in embryonale Zellen, die andere Hälfte bildet die spätere Plazenta, die für den Stoff- und Gasaustausch des Embryos - ab 12. SSW des Feten zuständig ist. Die reife Plazenta ist ein schwammiges Organ von etwa 20 cm Durchmesser und ca. 500 g Gewicht. Sie bildet mit der Nabelschnur sowie den Eihäuten zusammen die Nachgeburt. Die mütterliche Seite der Plazenta haftet dem Uterus bis zur Geburt fest an und wird durch die mütterlichen Uteringefäße versorgt. Die kindliche Seite ist von der Wasserhaut (Amnion) überzogen, die eine Hülle der Eihaut darstellt. In den Eihäuten befinden sich der Fet sowie am Ende der Schwangerschaft 5 0 0 - 1 0 0 0 ml Fruchtwasser. Die Blutversorgung vom Kind zur Plazenta übernehmen die beiden Nabelschnurarterien. Durch sie wird das sauerstoffarme Blut vom fetalen Herzen mit einem Minutenvolumen von 2 0 0 - 3 5 0 ml in die Plazenta gepumpt. Nach Stoffaustausch - ähnlich wie in den Lungen - erfolgt der Rücktransport des sauerstoffreichen Blutes in einer Nabelvene zum Kind. Die 2 Arterien und eine Vene verlaufen in der 5 0 - 7 0 cm langen Nabelschnur, die Plazenta und Kind verbindet. 6.3.2 Gestörte Schwangerschaft Fehlgeburt, Abort. Etwa 1 0 - 1 5 % aller Schwangerschaften enden in einer Fehlgeburt (Abort) innerhalb der ersten 12 SSW. Man unterscheidet Spontanaborte, das heißt eine Beendigung der Schwangerschaft aus natürlicher Ursache, von artifiziellen Aborten, wie einem Schwangerschaftsabbruch. Spontanaborte kommen besonders bei älteren Müttern infolge einer Chromosomenstörung vor. Aber auch eine Infektion kann die Ursache einer spontanen Fehlgeburt sein. Hinweise auf einen drohenden Abort sind Unterbauchschmerzen sowie eine Blutung aus der Gebärmutter. Beide Symptome sollten zu einer Krankenhausaufnahme führen.

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Curettage. Zwar ist eine Blutung im ersten Drittel der Schwangerschaft selten lebensbedrohlich, doch sollte bei nicht mehr lebendem Embryo oder bei schon teilweise ausgestoßener Plazenta eine Ausschabung (Curettage) in Vollnarkose durchgeführt werden, um eine Entzündung der Gebärmutter mit möglicher Sterilität zu verhindern.

Placenta praevia. Vor dem inneren Muttermund zu tief eingenisteten Plazenta (Placenta praevia), die meist ab dem mittleren Schwangerschaftsdrittel zu schweren Blutungen Anlaß geben, die für Mutter und Kind lebensbedrohlich sein können (s. Kap. 7.15.1).

Septischer Abort. Besonders dringend ist ein Transport in die Klinik, wenn ein septischer Abort mit hohem Fieber der Mutter vorliegt. Bei einem solchen lebensbedrohlichem Zustand sollten auch Blutungen in den Bauchraum, die z. B. durch einen Versuch der illegalen Abtreibung entstanden sein könnten, ausgeschlossen werden.

Intrauteriner Fruchttod (0,5 % der Schwangerschaften). Ursachen sind: Unterfunktion der Plazenta, Fehlbildungen, Nabelschnurkomplikationen ( wie z. B. einem Knoten ), vorzeitige Plazentalösung, Gestose, Rhesus-Unverträglichkeit, Diabetes mellitus. Häufig stellt die Schwangere sich erst dann einem Arzt vor, wenn sie keine Kindsbewegungen mehr spürt.

Extrauterinschwangerschaft (EU). Einnistung außerhalb der Gebärmutter in der Frühschwangerschaft. Eine EU befindet sich in 95 % im Eileiter (Tubargravidität), meist im ampullären, seltener im isthmischen oder interstitiellen Abschnitt. Eine echte Bauchhöhlenschwangerschaft ist somit sehr selten (ca. 1 %, Abb. 6.3-2). Mit Hilfe der immunologischen Schwangerschaftstests sowie der vaginalen Ultraschalluntersuchung hat die EU ihren Schrecken weitgehend verloren. Mit dieser verbesserten Frühdiagnostik gelingt die Behandlung meist vor Eintreten einer Zerreißung des etwa kleinfingerdicken Eileiters durch das wachsende Schwangerschaftsprodukt mit möglicher Verblutung in die Bauchhöhle. interstitiell

6.3.3 Geburt, Geburtsüberwachung Senk- oder Vorwehen. In den letzten 4 Wochen vor der Entbindung verstärken sich die Schwangerschaftswehen zu Senk- oder Vorwehen, die das Kind tiefer treten lassen und den Muttermund bereits geringgradig öffnen. Eröffnungswehen. Die Schwangere stellt sich in der Klinik vor, wenn alle 5 - 1 0 Min. regelmäßigere und kräftige Wehen auftreten. Der Übergang von den Vorwehen in Eröffnungswehen erfolgt nicht immer abrupt, sondern manchmal über mehrere Tage. Daher ist es manchmal schwierig, den Zeitpunkt des eigentlichen Geburtsbeginns genau zu bestimmen. Auch ist das Empfinden der Wehen sehr subjektiv. Manche ängstlichen Schwangeren erscheinen in den letzten 2 Wochen vor dem Entbindungstermin täglich im Kreißsaal und meinen, „jetzt geht es aber los". Dennoch ist der Muttermund geschlossen, und es lassen sich kaum Wehen aufzeichnen. In Ausnahmefällen kommen Schwangere dagegen mit vollständig geöffneten Muttermund in die Klinik und gebären bereits nach 10 Min. Auf die Frage, warum sie nicht früher bei einsetzenden Wehen erschienen sind, antworteten sie hingegen, Wehen hätten sie nicht gehabt, jedoch seit einem Tag Blähungen!

Abb. 6.3-2: Extrauterinschwangerschaften entstehen am häufigsten im Eileiter, meist in dessen ampullärem Abschnitt. Viel seltener sind ektope Schwangerschaften an anderen Orten: abdominal, ovarial, zervikal

Austreibungswehen. Unter Eröffnungwehen öffnet sich der Muttermund bis etwa auf eine Weite von 10 cm. Die folgenden Austreibungswehen lassen den Kopf vom Beckeneingang über etwa 12 cm bis zum Beckenboden tiefer treten. Den Geburtsverlauf zeigt Abb. 6.3-3. Preßwehen. Nach Abschluß dieser Phase, die bei Erstgebärenden meist 8 - 1 2 Stunden dauert und

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bei Mehrgebärenden deutlich kürzer sein kann, treten die Preßwehen auf, die bei regelrechter Lage des Kindes zur Geburt des Kopfes, der Schultern sowie des Körpers des Neugeborenen führen. Üblicherweise ist der Rücken des Kindes dabei vorne und das Kind schaut nach unten: vordere Hinterhauptslage. Blasensprung. Häufig kommt es bei zunehmender Muttermunderöffnung zum Blasensprung. Der Abgang des gesamten Fruchtwassers von meist Vi 1 wird dadurch verhindert, daß der Kopf tiefer tritt und den Geburtskanal abdichtet. Nach dem Zeitpunkt unterscheidet man: > Vorzeitiger Blasensprung: Abgang von Fruchtwasser vor Einsetzen der Wehen. Bei jedem Blasensprung sollte die Schwangere unverzüglich in die Geburtsklinik fahren und sich im Fall einer Beckenend- oder Querlage sogar liegend transportieren lassen. Ob man bei der in 9 4 % vorkommenden Schädellage nach Blasensprung ebenfalls liegend transportiert werden sollte, hängt von der Höhe des Kopfes im Beckeneingang ab. Während die Pat. früher meist liegend transportiert wurde, erlaubt man heute meist einen sitzenden Transport - oft sogar im privatem PKW ohne daß man nun häufiger Nabelschnurvorfälle erleben muß. > Frühzeitiger Blasensprung: Nach Einsetzen der Eröffnungswehen bei noch nicht vollständig geöffnetem Muttermund. Nach einem solchen Blasensprung, der von Geburtshelfern auch absichtlich herbeigeführt werden kann (Amniotomie), werden die Wehen stärker und die Geburt verläuft schneller. > Rechtzeitiger Blasensprung: bei vollständig eröffnetem Muttermund. > Verspäteter Blasensprung: Die Fruchtblase bleibt über die vollständige Muttermunderweiterung erhalten. Das Kind wird mit über den Kopf gestülpten Eihäuten (sog. Glückshaube) geboren. Damit es nicht erstickt, müssen sofort nach der

Geburt die 2 - 3 mm dicken Eihäute eingerissen werden. Falls keine Instrumente zur Hand sein sollten, kann dieses auch mit den Fingern geschehen. Erstversorgung des Kindes (s. Kap. 7.14.2): l> Absaugen von Mund, Rachen und Nase > vorläufige Abnabelung mit 2 Klemmen, zwischen denen die Nabelschnur mit der Schere durchtrennt wird l> Vitalfunktionen des Neugeborenen kontrollieren (Hebamme, Geburtshelfer): Hautfarbe, Atmung, Muskeltonus, Reflexe, Herzfrequenz (s. Tab. 6.4-1) t> Apgar Index, pH-Bestimmung. Apgar-Index. Die Apgar-Werte (s. Tab. 7.14-1, S. 262) von max.10 Punkten nach 1, 5 und 10 Min. stellen eine Beurteilung der Vitalität und der Geburtsbelastung des Neugeborenen dar. pH-Bestimmung. Eine weitere Möglichkeit zur Vitalitätskontrolle steht in Form der pH-Bestimmung in der Nabelschnurarterie zur Verfügung. Werte < 7,20 entsprechen einer Azidose und zeigen ebenso wie Apgar-Werte < 7 eine Behandlungsbedürftigkeit des Neugeborenen an, die im Extremfall bis zur Reanimation (s. Kap. 7.14.1) gehen kann, an. Nachgeburtswehen. Unmittelbar nach der Geburt des Kindes setzen kräftige Kontraktionen in Form der Nachgeburtswehen ein. Diese führen zur Ablösung der Plazenta von der Gebärmutter. Ist sie mit den Eihäuten geboren, zieht sich der Uterus mit Hilfe der Nachwehen zusammen. Auf diese Weise kommt es zur Blutstillung an der Plazentahaftfläche. Der Blutverlust einer Entbindung liegt bei etwa 300 ml. Überwachung der Geburt: 1. CTG. Während der Geburt werden die mütterlichen Wehen und kindlichen Herztöne aufgezeichnet (Kardiotokographie, CTG), um einen kindlichen Sauerstoffmangel zu erkennen.

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2. FBA. Eine ebenso wichtige Untersuchung unter der Geburt ist die fetale Blutgasanalyse (FBA), auch Mikroblutuntersuchung (MBU) genannt. Dabei werden der vorangehende Teil des Kindes mit Instrumenten eingestellt und aus der Kopfhaut ein Tropfen Blut entnommen und aus diesem der pH-Wert bestimmt. Die Untersuchung geht davon aus, daß ein Sauerstoffmangel mit einer Zunahme der Kohlen- und Milchsäure einhergeht und damit zu einer Säuerung des Blutes beiträgt. Bei Werten < 7,20 sollte die Geburt alsbald beendet werden.

kann es zu einem Reißen der Nabelschnur (Nabelschnurruptur) mit einer ernsten Gefährdung des Kindes durch den Blutverlust kommen. Möglicherweise muß das Neugeborene sogar Transfusionen erhalten. Eine Sturzgeburt kann bei Mehrgebärenden mit einem besonders schnellen Geburtsverlauf aber auch bei Erstgebärenden mit Verkennung der Wehen vorkommen. In seltenen Fällen verdrängt eine Frau sogar ihre Schwangerschaft.

6.3.4 Regelwidrige Geburt 6.3.4.1 Geburtsdauer

Vaginale Op. Eine Vakuumextraktion (Saugglockengeburt) kann bei vollständig geöffnetem Muttermund zur Überwindung eines Geburtsstillstandes oder bei einer drohenden Sauerstoffnot (z. B. bei zu langsamen Herzaktionen oder einem zu niedrigem pH bei der Blutgasanalyse) durchgeführt werden (Abb. 6.3-4).

Verlängerter Geburtsverlauf. Hierbei ist die Geburtsdauer von 12 Stunden bei Erstgebärenden und 8 Stunden bei Mehrgebärenden überschritten. Falls auch nach Schmerzlinderung und unter Verstärkung der Wehen durch Oxytocin kein Geburtsfortschritt eintritt, hilft bei häufig großem Kind manchmal nur noch der Kaiserschnitt. Geburtsstillstand. Falls der Muttermund vollständig geöffnet ist und der Kopf tief genug steht, kann ein Geburtsstillstand mit Hilfe einer Vakuum- oder Zangenentwicklung überwunden werden. Überstürzte Geburt. Von einer überstürzten Geburt spricht man - besonders bei Mehrgebärenden - bei einer Geburtsdauer von 1 - 3 Stunden. Eine solche Geburt kann durchaus einmal in einem Privatwagen, einer Taxe oder einem Rettungswagen eintreten. Sturzgeburt bedeutet, daß das Kind unabhängig von der Geburtsdauer aus dem Geburtskanal auf die Erde oder auch in die Toilette stürzt. Dabei

Abb. 6.3-4: Vakuumextraktion. Die Änderung der Zugrichtung ist durch Pfeil markiert

6.3.4.2 Vaginale Operation, Kaiserschnitt

Das Prinzip besteht darin, daß eine Glocke am Kopf durch Herstellung eines Vakuums festgesaugt wird, an der man das Kind extrahieren kann. Zangenextraktion. Die Häufigkeit der älteren Zangenextraktion ist in den letzten Jahren unter dem Einfluß der einfacheren und schonenderen Vakuumextraktion deutlich zurückgegangen. Die Op. besteht darin, daß die Zangenlöffel nacheinander in die Scheide eingeführt und am Kopf angelegt werden. Liegen beide Löffel richtig am Kind, wird das Instrument geschlossen. Haltungsanomalien. Häufig muß bei den in etwa 1 % aller Geburten auftretenden Haltungsanomalien des kindlichen Kopfes mit dem Führen des Vorderhauptes, der Stirn oder des Gesichtes

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eine der bereits beschriebenen vaginal-operativen Methoden oder sogar eine Schnittentbindung gewählt werden. Kaiserschnitt. Nach Plinius soll der römische Kaiser Caesar durch Schnittentbindung auf die Welt gekommen sein. Dieses Wort dürfte jedoch eher von dem lateinischen Wort caedere = schneiden abzuleiten sein. Indikation. Die Op. erfolgt, um eine Schwangerschaft oder Geburt zu beenden, dieses aber auf vaginalem Weg nicht möglich ist oder bei einer kindlichen Gefahrensituation zu lange dauert. Die erhöhte Gefährdung der Mutter durch diese Bauchoperation liegt mit einem Todesfall auf 1 0 0 0 - 5 0 0 0 Schnittentbindungen um etwa den Faktor 10 höher als bei der Spontangeburt. 6.3.4.3 Beckenendlage, Zwillinge Beckenendlage. In 4 - 6 % aller Geburten führt nicht der Kopf, sondern das Beckenende des Kindes. Hierbei unterscheidet man 4 Varianten (Abb. 6.3-5): • einfache Beckenendlage: Die häufigste ist die einfache Beckenendlage mit hochgeschlagenen Beinen (extended legs). • Steiß-Fußlage, bei der beide Füße neben dem führenden Steiß liegen • Fußlage, bei der die Füße ausgestreckt sind und führen • Knielage mit Vorangehen der Knie.

Der Geburtsverlauf ist bei der Beckenendlage oftmals verzögert, da die hochgeschlagenen Beine die Abbiegung des Rumpfes im Becken behindern. Die Gefährdung der Kinder durch die Beckenendlagengeburt ist deshalb so groß, da in dem Augenblick, in dem der Steiß geboren ist, die Nabelschnur zwischen nachfolgendem Kopf und Geburtskanal abgeklemmt wird und das Kind zu ersticken droht, wenn die Geburt des Kopfes mehr als 3 - 5 Min. dauert. Falls jetzt auch noch die Arme hochschlagen und möglicherweise die Nabelschnur um den Hals gewickelt ist, muß ein erfahrener Geburtshelfer die schonende Armlösung und Geburt des Kopfes vornehmen. Praxishinweis: Kontraindiziert ist kräftiges Ziehen (Extraktion), um die Geburt der Arme sowie des Kopfes zu erzwingen. Beispiel: Auf die Frage, ob man bei 1 sichtbaren Bein des Kindes daran ziehen dürfe, kann man nur antworten, daß dieses unbedingt zu unterlassen sei und vielmehr der Transport in die Klinik mit Sonderrechten vorzunehmen ist. Ein sichtbarer Fuß oder wahrnehmbares Bein heißt noch lange nicht, daß die Geburt in der nächsten halben Stunde stattfinden muß. Handgriff n a c h Veit-Smellie. Schwieriger ist die Frage zu beantworten, was geschieht, wenn der gesamte Körper des Kindes bis auf den Kopf geboren ist und weder ein Geburtshelfer oder eine Hebamme in den nächsten 5 Min. zu erreichen ist. Dann sollte die Frau zum Pressen aufgefordert

Abb. 6.3-5: Beckenendlagen, a. Vollkommene Steiß-Fuß-Lage, b. Reine Steißlage, c. Unvollkommene Fußlage, d. Vollkommene Fußlage (Kreis: führendes Teil)

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werden. Erfolgt keine Geburt, sollte mit der Ii. Hand die Schulter gabelförmig umfaßt und gezogen werden, während die rechte den Mund des Kindes sucht und den Kopf beugt (Handgriff nach Veit-Smellie). Dies bleibt zweifellos dem erfahrenen Notarzt vorbehalten. Aufgrund dieser Gefährdung ist abzuleiten, daß eine Beckenendlagengeburt die Anwesenheit eines Kinderarztes erfordert. Auch empfiehlt es sich, in Ruhe abzuwägen, ob nicht besonders bei der Erstgebärenden eine Schnittentbindung der normalen Geburt vorzuziehen ist. Zwillinge: Die Mehrlingsschwangerschaft bedeutet für Mutter und Kinder eine höhere Belastung. I> Die Schwangeren leiden in den letzten Wochen der Schwangerschaft vermehrt unter Atemnot und Schlafstörungen aufgrund des Zwerchfellhochstandes. Weiterhin besteht die Gefahr der vorzeitigen Lösung der Plazenta des zweiten Zwillings nach der Geburt des ersten Zwillings. Und schließlich droht der Mutter eine Kontraktionsschwäche der Gebärmutter als Folge der Überdehnung. Diese sog. Atonie kann eine deutlich verstärkte Nachblutung zur Folge haben. > Die Kinder werden besonders durch die deutlich höhere Frequenz an Frühgeburten gefährdet. Unter der Geburt treten vermehrt Wehenschwächen aufgrund der Überdehnung des Uterus auf. Daraus resultiert eine längere Geburtsdauer mit steigender Infektionsgefährdung für Mutter und Kinder. > Keine verantwortliche Hebamme wird bereit sein, eine Zwillingsgeburt zuhause zu leiten. 6.3.4.4 Nachgeburtsperiode Plazentalösung. Dieser Zeitabschnitt dient der Ablösung und Ausstoßung der Plazenta. Er ist meist mit den ersten kräftigen Nachwehen beendet. Üblicherweise kann man sich mit der Lösung der Plazenta 3 0 - 6 0 Min. Zeit lassen. Eine Ausnahme von dieser Regel gibt es allerdings bei einer verstärkten Nachblutung. Dann kann es schon vorher nötig werden, die Plazenta in Vollnarkose oder mit einer bereits liegenden Periduralanästhesie mit der Hand zu lösen (manuelle Lösung). Zur Verhütung von Lösungsstörungen und den

damit verbundenen verstärkten Blutungen geben die meisten Kliniken das Wehenmittel Oxytocin i. v. Vollständigkeit der Plazenta. Die gelöste Plazenta wird von Hebamme und Arzt sorgfältig auf ihre Vollständigkeit geprüft. Selbst kleine zurückbleibende Plazentareste können zu Blutungen und Infektionen im Wochenbett führen und eine Ausschabung nötig werden lassen. Mit der vollständigen Ausstoßung der Nachgeburt, der sorgfältigen Inspektion des Dammes und der Scheide sowie der Naht von Verletzungen sowie eines evtl. durchgeführten Schnittes (Episiotomie) ist die Entbindung beendet. Falls die Geburt unproblematisch abgelaufen ist und eine Hebammen- sowie ärztliche Betreuung auch Zuhause gewährleistet ist, können Mutter und Kind auch bereits 4 Stunden nach der Geburt nach Hause gehen. Zwar hat sich dafür der Name ambulante Geburt eingebürgert, doch ist der Ausdruck Frühentlassung korrekter. 6.3.5 Wochenbett Rückbildung der Gebärmutter. In den 6 Wochen nach der Entbindung (= Wochenbett) erfolgt die Rückbildung der genitalen und extragenitalen Schwangerschaftsveränderungen, die Heilung der Geburtswunden sowie das Stillen des Neugeborenen. So bildet sich die Gebärmutter wieder auf die ursprüngliche Größe und das Ausgangsgewicht von etwa 100 g zurück. Eine erhebliche Leistung, wenn man bedenkt, daß sie vorher etwa 1000 g wog und bis zum Zwerchfell reichte. Während der Uterus nach der Geburt bis etwas unterhalb des Nabels reicht, verkleinert er sich in den nächsten 3 Tagen jeweils um einen Querfinger. Eine Woche nach der Entbindung steht er etwa 2 Querfinger oberhalb der Symphyse. Lochien. Der Wochenfluß (Lochien) stellt das Wundsekret aus der Gebärmutter dar. In der ersten Woche ist er blutig, in der zweiten bräunlich und in der dritten gelblich bis weißlich. Farbe und Menge des Sekretes sind bei den Wöchnerinnen unterschiedlich. Bei etwa 10% der Frauen finden sich auch noch 6 Wochen nach der Geburt Blutbeimengungen, ohne daß dieses als krankhaft anzusehen ist. Gewichtsabnahme. Das Körpergewicht vermindert sich nicht nur durch die Geburt (ca. 3500 g

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Pädiatrie

Kindsgewicht, 500 g Plazenta und 1000 g Fruchtwasser) sondern auch durch die verstärkte Ausscheidung von Gewebewasser (z. B. Ödeme) durch die Nieren, was im allgemeinen noch einmal einen Gewichtsverlust von 5 kg bedeutet. Die rechtzeitige Erkennung und Behandlung von Rückbildungsstörungen des Uterus (Subinvolutiö), eines Lochialstaues, von verstärkten Blutungen sowie einer Entzündung der Gebärmutter (Kindsbett- oder Puerperalfieber) oder der Brust (Mastitis) ist von großer Wichtigkeit. S t i l l a m e n o r r h o e . Während des Stillens haben die meisten Frauen keine Periodenblutungen (Stillamenorrhoe). Dennoch darf das Stillen nicht, wie häufiger an einer raschen Geburtenfolge ablesbar, als Schutz vor einer erneuten Schwangerschaft angesehen werden. 6.4 Pädiatrie J. Sonntag Das Kind ist kein „kleiner Erwachsener"! Deshalb gibt es Kinderkliniken, die Notfälle betreuen. Sowohl im Körperaufbau als auch im Ablauf der Lebensvorgänge bestehen erhebliche Unterschiede. Auch innerhalb des Kindesalters gibt es Unterschiede, die sich durch Wachstum und Reifung ergeben. Das Kindesalter wird unterteilt (s. Tab. 6.4-1): > Neugeborenes, Säugling. In den ersten 4 Lebenswochen spricht man von einem Neugeborenen und im 2. - 1 2 . Lebensmonat von einem Säugling. > Klein- und Schulkindalter. Danach folgen das Kleinkind- ( 2 - 5 ) und Schulalter ( 6 - 1 3 Jahre). > Jugendalter. Ab 14 Jahren spricht man von Jugendlichen. Jede Altersgruppe hat Besonderheiten, woraus sich altersspezifische Krankheiten und unterschiedliche Unfallgefährdung ergeben. Praxishinweis: Zur Altersschätzung von (unbekannten) Kindern: Zähne sind ab dem 6 . - 8 . Monat sichtbar; die Fontanelle (Knochenlücke auf dem Kopf) verschließt sich mit 1 2 - 1 8 Monaten; Windeln werden etwa bis zum Alter von 3 Jahren getragen; Zahnlücken vorn mit etwa 6 - 7 Jahren, Eckzahnverlust mit etwa 1 0 - 1 2 Jahren. 6.4.1 G r ö ß e n v e r h ä l t n i s , W ä r m e h a u s h a l t Die K ö r p e r p r o p o r t i o n e n unterscheiden sich erheblich vom Erwachsenen. So ist das Verhältnis Körperlänge zur Kopfhöhe bei einem Neugebore-

nen 4:1, beim Erwachsenen 8:1. Darüber hinaus haben Säuglinge ein relativ großes Abdomen, kleinen Brustkorb und kurze Extremitäten. Die K ö r p e r o b e r f l ä c h e bezogen auf das Körpergewicht ist bei einem Säugling gegenüber dem Erwachsenen 2,5 fach erhöht. Daraus ergibt sich ein viel größerer Wärmeverlust. So sind die Konvektion durch vorbeiströmende Luft, die Evaporation durch Verdunstung über die Haut, die Wärmeabstrahlung und die -Verluste über die Atmung größer als im höheren Lebensalter. Die Wärmeabgabe an Gegenstände über Kontakt sind durch die dünne Hautschicht begünstigt. Die Wärmeproduktion ist durch die geringen Energiereserven und die zumindest im Neugeborenenalter unmögliche Wärmebildung durch Muskelzittern stark beeinträchtigt. U n t e r k ü h l u n g . Kinder kühlen rasch aus, j e kleiner, desto schneller (s. Kap. 7.9)! Folgen sind Unterzuckerungen (Hypoglykämie), erhöhter Sauerstoffverbrauch, Übersäuerung des Blutes (Azidose) und erhöhte Komplikations- und Sterberate bei Früh- und Neugeborenen. 6.4.2 A t m u n g A t e m f r e q u e n z . Kinder haben höhere Atemfrequenzen als Erwachsene (Tab. 6.4-1). Dies erklärt sich aus dem hohen Sauerstoffverbrauch bei beschleunigten Stoffwechselvorgängen und der geringen Lungenkapazität. Bei Kindern verlaufen die Rippen fast horizontal und die Interkostalmuskulatur ist schwach ausgebildet. Dadurch können Belastungen oder Krankheiten der Atemwege nicht so effektiv wie beim Erwachsenen durch tiefere Atemzüge ausgeglichen werden. Als erste Reaktion tritt daher immer eine Erhöhung der Atemfrequenz auf. N a s e n a t m u n g . Säuglinge und Kleinkinder sind Nasenatmer. Dadurch können Verlegungen der Tab. 6.4-1: Vitalparameter im Kindesalter Alter

Atmung

Neugeborene Säuglinge Kleinkinder Schulkinder Jugendliche

40 30 25 20 15

-60/min -40/min -35/min -30/min -20/min

Herzaktion

Systolischer Blutdruck

1 2 0 - -160/min 9 0 - 130/min 8 0 - 120/min 7 0 - 110/min 5 5 - 70/min

6 0 - 80 mmHg 6 0 - 90 mmHg 7 0 - 100 m m H g 8 0 - 120 m m H g 9 0 - 130 mmHg

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Kindsgewicht, 500 g Plazenta und 1000 g Fruchtwasser) sondern auch durch die verstärkte Ausscheidung von Gewebewasser (z. B. Ödeme) durch die Nieren, was im allgemeinen noch einmal einen Gewichtsverlust von 5 kg bedeutet. Die rechtzeitige Erkennung und Behandlung von Rückbildungsstörungen des Uterus (Subinvolutiö), eines Lochialstaues, von verstärkten Blutungen sowie einer Entzündung der Gebärmutter (Kindsbett- oder Puerperalfieber) oder der Brust (Mastitis) ist von großer Wichtigkeit. S t i l l a m e n o r r h o e . Während des Stillens haben die meisten Frauen keine Periodenblutungen (Stillamenorrhoe). Dennoch darf das Stillen nicht, wie häufiger an einer raschen Geburtenfolge ablesbar, als Schutz vor einer erneuten Schwangerschaft angesehen werden. 6.4 Pädiatrie J. Sonntag Das Kind ist kein „kleiner Erwachsener"! Deshalb gibt es Kinderkliniken, die Notfälle betreuen. Sowohl im Körperaufbau als auch im Ablauf der Lebensvorgänge bestehen erhebliche Unterschiede. Auch innerhalb des Kindesalters gibt es Unterschiede, die sich durch Wachstum und Reifung ergeben. Das Kindesalter wird unterteilt (s. Tab. 6.4-1): > Neugeborenes, Säugling. In den ersten 4 Lebenswochen spricht man von einem Neugeborenen und im 2. - 1 2 . Lebensmonat von einem Säugling. > Klein- und Schulkindalter. Danach folgen das Kleinkind- ( 2 - 5 ) und Schulalter ( 6 - 1 3 Jahre). > Jugendalter. Ab 14 Jahren spricht man von Jugendlichen. Jede Altersgruppe hat Besonderheiten, woraus sich altersspezifische Krankheiten und unterschiedliche Unfallgefährdung ergeben. Praxishinweis: Zur Altersschätzung von (unbekannten) Kindern: Zähne sind ab dem 6 . - 8 . Monat sichtbar; die Fontanelle (Knochenlücke auf dem Kopf) verschließt sich mit 1 2 - 1 8 Monaten; Windeln werden etwa bis zum Alter von 3 Jahren getragen; Zahnlücken vorn mit etwa 6 - 7 Jahren, Eckzahnverlust mit etwa 1 0 - 1 2 Jahren. 6.4.1 G r ö ß e n v e r h ä l t n i s , W ä r m e h a u s h a l t Die K ö r p e r p r o p o r t i o n e n unterscheiden sich erheblich vom Erwachsenen. So ist das Verhältnis Körperlänge zur Kopfhöhe bei einem Neugebore-

nen 4:1, beim Erwachsenen 8:1. Darüber hinaus haben Säuglinge ein relativ großes Abdomen, kleinen Brustkorb und kurze Extremitäten. Die K ö r p e r o b e r f l ä c h e bezogen auf das Körpergewicht ist bei einem Säugling gegenüber dem Erwachsenen 2,5 fach erhöht. Daraus ergibt sich ein viel größerer Wärmeverlust. So sind die Konvektion durch vorbeiströmende Luft, die Evaporation durch Verdunstung über die Haut, die Wärmeabstrahlung und die -Verluste über die Atmung größer als im höheren Lebensalter. Die Wärmeabgabe an Gegenstände über Kontakt sind durch die dünne Hautschicht begünstigt. Die Wärmeproduktion ist durch die geringen Energiereserven und die zumindest im Neugeborenenalter unmögliche Wärmebildung durch Muskelzittern stark beeinträchtigt. U n t e r k ü h l u n g . Kinder kühlen rasch aus, j e kleiner, desto schneller (s. Kap. 7.9)! Folgen sind Unterzuckerungen (Hypoglykämie), erhöhter Sauerstoffverbrauch, Übersäuerung des Blutes (Azidose) und erhöhte Komplikations- und Sterberate bei Früh- und Neugeborenen. 6.4.2 A t m u n g A t e m f r e q u e n z . Kinder haben höhere Atemfrequenzen als Erwachsene (Tab. 6.4-1). Dies erklärt sich aus dem hohen Sauerstoffverbrauch bei beschleunigten Stoffwechselvorgängen und der geringen Lungenkapazität. Bei Kindern verlaufen die Rippen fast horizontal und die Interkostalmuskulatur ist schwach ausgebildet. Dadurch können Belastungen oder Krankheiten der Atemwege nicht so effektiv wie beim Erwachsenen durch tiefere Atemzüge ausgeglichen werden. Als erste Reaktion tritt daher immer eine Erhöhung der Atemfrequenz auf. N a s e n a t m u n g . Säuglinge und Kleinkinder sind Nasenatmer. Dadurch können Verlegungen der Tab. 6.4-1: Vitalparameter im Kindesalter Alter

Atmung

Neugeborene Säuglinge Kleinkinder Schulkinder Jugendliche

40 30 25 20 15

-60/min -40/min -35/min -30/min -20/min

Herzaktion

Systolischer Blutdruck

1 2 0 - -160/min 9 0 - 130/min 8 0 - 120/min 7 0 - 110/min 5 5 - 70/min

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Nase bei Verletzungen oder durch einen einfachen Schnupfen die Atmung stark beeinträchtigen. Klinische Anatomie der oberen Luftwege (s. Abb. 2-5, S. 15). Der kindliche Kehlkopf liegt im Gegensatz zum Erwachsenen höher und ist zusätzlich abgekippt. Dies ermöglicht Säuglingen gleichzeitig zu trinken und zu atmen. Bei einer Reanimation muß dies bedacht werden, da eine extreme Überstreckung des Halses zu einer Verlegung der Luftwege führt (Maskenbeatmung) und die Sicht auf den Kehlkopf bei Intubation behindert. Die engste Stelle der Luftwege ist nicht die Stimmbandebene, sondern der Ringknorpel. Deshalb kann es durch Verletzungen bei der Intubation oder durch die Verwendung geblockter Tuben leicht zur Ulzeration und narbigen Stenosen kommen. Stridor, Giemen. Da der kindliche Kehlkopf und die Luftröhre sehr eng sind, kann bereits eine geringe Schleimhautschwellung oder Sekretbildung zu einer starken Lumeneinengung führen. Dies ist an einem ziehenden Geräusch (Stridor) bei der Einatmung leicht zu erkennen. Verengungen in den tieferen Luftwegen (Bronchien) bei Bronchiolitis oder Asthma bronchiale sind dagegen durch Giemen und eine verlängerte Ausatmung gekennzeichnet. Nasenflügeln, Zyanose. Andere Warnsymptome einer respiratorischen Störung sind das Nasenflügeln (atemsynchrone Bewegung der seitlichen Nasenwände), Schwitzen und Einziehungen. Eine Zyanose infolge von Atemstörungen bildet sich häufig erst ab dem späteren Säuglingsalter aus. Spätsymptome sind motorische Unruhe, Bewußtseinsbeeinträchtigungen und eine Bradykardie (Herzfrequenzverlangsamung). 6.4.3 Herz-Kreislauf-System

Tachykardie, Zentralisation. Die höheren Herzfrequenzen der Kinder sind notwendig, da das Schlagvolumen niedrig ist. Belastungen können in nur geringem Maße durch ein erhöhtes Schlagvolumen ausgeglichen werden, so daß sie unweigerlich zu einer Herzfrequenzerhöhung ('Tachykardie, s. Abb. 7.1-5) führen, wie sie auch bei aufgeregten Kindern zu finden sind. Zusätzlich besteht eine große Neigung zur Zentralisation, so daß auch bei nicht schwer erkrankten Kindern die Extremitäten kalt und marmoriert erscheinen können. Bradykardie. Bei Dekompensation der Herzarbeit kommt es relativ rasch zu Bradykardien (s. Abb. 7.1-6). Rekapillarisierungszeit. Ein wichtiger Anhaltspunkt für die Funktion des Herz-Kreislauf-Systems ist die Kapillarfüllung des Nagelbettes, die als Rekapillarisierungszeit gemessen wird. Durch Druck auf das Extremitätenende wird eine Blutleere (weiße Haut) erzeugt und die Zeit bis zur Wiederdurchblutung gemessen: < 3 Sek. Der B l u t d r u c k steigt im Altersverlauf gleichmäßig an. Bei der Messung nach Riva-Rocci (s. Abb. 5.7-1, S. 116) sind reelle Werte nur zu erwarten, wenn das Verhältnis zwischen Manschettenbreite und Oberarm umfang 1:2,5 beträgt. Zu kleine Manschetten messen den Blutdruck zu hoch, zu große zu niedrig. Orthostasesyndrom. Im Rahmen der Umstellung (Erhöhung des Schlagvolumens, Erweiterung der Gefäße) kommt es in der Zeit vor und in der Pubertät zu einer vorübergehenden Kreislaufinstabilität, die sich in einer verstärkten Neigung zur orthostatischen Dysregulation zeigt. Dabei wird

Herztöne, Puls. Die Beurteilung der Herztöne und auskultatorische Bestimmung der Herzfrequenz bereitet bei Säuglingen wegen der schnellen Frequenz und der Überlagerung durch das Atemgeräusch Schwierigkeiten. Einfacher ist daher die (palpatorische) Pulsmessung, im Säuglingsalter an der A. brachialis; A. carotis (Halsschlagader) oder A. radialis (Handgelenk) sind weniger geeignet. Praxishinweis: Ist der Puls tastbar, beträgt der systolische Blutdruck mindestens 60 mmHg (s. Tab. 6.4-1).

Abb. 6.4-1: Pulspalpation beim Säugling an der A. brachialis

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Anästhesie

den Kindern schwarz vor Augen und zittrig in den Beinen, was bis zu kurzzeitiger Bewußtlosigkeit führen kann. Das Blutvolumen eines Kindes beträgt etwa 80 ml/kg. Dies bedeutet, daß ein 5 kg schwerer Säugling nur ein Blutvolumen von 400 ml besitzt. So können auch gering wirkende Blutverluste schon einen Blutungsschock auslösen. 6.4.4 Stoffwechsel, Wasser-, ElektrolytSalzhaushalt Der Stoffwechsel der Kinder ist überaus rege. Dies erklärt sich durch den großen Energieverbrauch bei großer Körperoberfläche und den zusätzlichen Wachstumsbedarf. Im Vergleich zum Körpergewicht benötigen die Kinder wesentlich mehr Nährstoffe als Erwachsene. Daher erklärt sich auch die Neigung der Säuglinge und Kleinkinder in Belastungssituationen mit einer Unterzuckerung (Hypoglykämie) zu reagieren. Wasser- und Salzhaushalt. Die Nierenfunktion vor allem kleiner Säuglinge ist noch nicht ausgereift. Dies bedeutet, daß sie einerseits eine ausgeprägte Ödembereitschaft (Wassereinlagerung in das Gewebe) besitzen, aber andererseits den Harn nicht genügend konzentrieren können. So werden für die Harnaufbereitung große Mengen Wasser benötigt. Der Säugling nimmt täglich 1/6 seines Körpergewichtes an Flüssigkeit auf, während der Erwachsenen weniger als 1/20 zu sich nimmt. Dadurch wird verständlich, warum der kindliche Körper bei zusätzlichen Verlusten (Fieber, Erbrechen, Durchfall, Trinkschwäche) schnell auszutrocknen beginnt. 6.4.5 Medikation Die Gabe von Medikamenten im Kindesalter unterscheidet sich von der des Erwachsenenalters. So müssen bestimmte Medikamente wegen der schlechteren Verarbeitung in der Leber und der verminderten Ausscheidung über die Nieren in geringeren Dosen verabreicht, andere wegen des größeren relativen Flüssigkeitsanteils und der schlechteren Ansprechbarkeit der Rezeptoren in höheren Dosen gegeben werden. Einige Medikamente sind wegen ihrer schädigenden Wirkung auf das Wachstum im Kindesalter verboten. Viele Medikamente liegen als Zäpfchen oder Rektiolen vor, so daß auf eine Injektion verzichtet wer-

den kann, wenn die Aufnahme über den Mund nicht möglich erscheint. Eine gezielte Inhalationstherapie mittels Spray setzt die Kooperation des Kindes voraus und ist erst ab einem Alter von etwa 6 Jahren möglich. Vorher werden Raumluftvernebler bei diesen Pat. benutzt. Die Dosierung richtet sich in der Notfallmedizin nach dem Körpergewicht: Ein Neugeborenes wiegt etwa 3 - 4 kg, ein 14jähriges Kind ca. 7 kg, ein 1 jähriges ca. 10 kg, ein 3jähriges ca,15kg, ein 6jähriges ca. 2 0 - 2 5 kg und ein 12 jähriges ca. 4 0 - 5 0 kg. Analgetika. Irrig ist die Ansicht, Kinder benötigten in der Notfallversorgung keine Schmerzmittel (s. Kap. 8.2.1), da sie schmerzunempfindlich seien. Dies ist falsch! > Schmerzhinweise sind: Schonhaltung, Herzfrequenzerhöhung, motorische Unruhe, Weinen, Stöhnen und auffallende Blässe. > Beruhigungsmittel, Hypnotika (Diazepam, Phénobarbital oder Chloralhydrat) sind kein Schmerzmittelersatz!

6.5 Anästhesie H. Moecke 6.5.1

Anästhesie, Analgesie, Sedierung im Rettungsdienst 6.5.1.1 Indikation Humanitäre Aspekte. Der Fat. mit einem akuten Myokardinfarkt, mit einem Unterschenkelbruch, der Polytraumatisierte im Schock oder Brandverletzte: viele Notfallpatienten leiden unter Schmerzen unterschiedlicher Ausprägung. Sie sind aufgeregt und manche haben Angst. Sie haben Anspruch auf Schmerzbekämpfung und Sedierung. In speziellen Notfallsituationen, z. B. beim therapieresistenten, schweren Lungenödem, beim Polytraumatisierten im hämorrhagischen Schock oder bei Pat. mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma, ist eine Stabilisierung der Vitalfunktionen nur durch endotracheale Intubation und kontrollierte Beatmung nach Einleitung einer Notfallanästhesie möglich (s. Kap. 5.3.2). Notarzteinsatzindikation. Medikamentöse Schmerzbekämpfung, Sedierung oder Notfallanästhesie sind absolute Notarzteinsatzindikationen. Der RA wird dabei als sachkundiger Helfer

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den Kindern schwarz vor Augen und zittrig in den Beinen, was bis zu kurzzeitiger Bewußtlosigkeit führen kann. Das Blutvolumen eines Kindes beträgt etwa 80 ml/kg. Dies bedeutet, daß ein 5 kg schwerer Säugling nur ein Blutvolumen von 400 ml besitzt. So können auch gering wirkende Blutverluste schon einen Blutungsschock auslösen. 6.4.4 Stoffwechsel, Wasser-, ElektrolytSalzhaushalt Der Stoffwechsel der Kinder ist überaus rege. Dies erklärt sich durch den großen Energieverbrauch bei großer Körperoberfläche und den zusätzlichen Wachstumsbedarf. Im Vergleich zum Körpergewicht benötigen die Kinder wesentlich mehr Nährstoffe als Erwachsene. Daher erklärt sich auch die Neigung der Säuglinge und Kleinkinder in Belastungssituationen mit einer Unterzuckerung (Hypoglykämie) zu reagieren. Wasser- und Salzhaushalt. Die Nierenfunktion vor allem kleiner Säuglinge ist noch nicht ausgereift. Dies bedeutet, daß sie einerseits eine ausgeprägte Ödembereitschaft (Wassereinlagerung in das Gewebe) besitzen, aber andererseits den Harn nicht genügend konzentrieren können. So werden für die Harnaufbereitung große Mengen Wasser benötigt. Der Säugling nimmt täglich 1/6 seines Körpergewichtes an Flüssigkeit auf, während der Erwachsenen weniger als 1/20 zu sich nimmt. Dadurch wird verständlich, warum der kindliche Körper bei zusätzlichen Verlusten (Fieber, Erbrechen, Durchfall, Trinkschwäche) schnell auszutrocknen beginnt. 6.4.5 Medikation Die Gabe von Medikamenten im Kindesalter unterscheidet sich von der des Erwachsenenalters. So müssen bestimmte Medikamente wegen der schlechteren Verarbeitung in der Leber und der verminderten Ausscheidung über die Nieren in geringeren Dosen verabreicht, andere wegen des größeren relativen Flüssigkeitsanteils und der schlechteren Ansprechbarkeit der Rezeptoren in höheren Dosen gegeben werden. Einige Medikamente sind wegen ihrer schädigenden Wirkung auf das Wachstum im Kindesalter verboten. Viele Medikamente liegen als Zäpfchen oder Rektiolen vor, so daß auf eine Injektion verzichtet wer-

den kann, wenn die Aufnahme über den Mund nicht möglich erscheint. Eine gezielte Inhalationstherapie mittels Spray setzt die Kooperation des Kindes voraus und ist erst ab einem Alter von etwa 6 Jahren möglich. Vorher werden Raumluftvernebler bei diesen Pat. benutzt. Die Dosierung richtet sich in der Notfallmedizin nach dem Körpergewicht: Ein Neugeborenes wiegt etwa 3 - 4 kg, ein 14jähriges Kind ca. 7 kg, ein 1 jähriges ca. 10 kg, ein 3jähriges ca,15kg, ein 6jähriges ca. 2 0 - 2 5 kg und ein 12 jähriges ca. 4 0 - 5 0 kg. Analgetika. Irrig ist die Ansicht, Kinder benötigten in der Notfallversorgung keine Schmerzmittel (s. Kap. 8.2.1), da sie schmerzunempfindlich seien. Dies ist falsch! > Schmerzhinweise sind: Schonhaltung, Herzfrequenzerhöhung, motorische Unruhe, Weinen, Stöhnen und auffallende Blässe. > Beruhigungsmittel, Hypnotika (Diazepam, Phénobarbital oder Chloralhydrat) sind kein Schmerzmittelersatz!

6.5 Anästhesie H. Moecke 6.5.1

Anästhesie, Analgesie, Sedierung im Rettungsdienst 6.5.1.1 Indikation Humanitäre Aspekte. Der Fat. mit einem akuten Myokardinfarkt, mit einem Unterschenkelbruch, der Polytraumatisierte im Schock oder Brandverletzte: viele Notfallpatienten leiden unter Schmerzen unterschiedlicher Ausprägung. Sie sind aufgeregt und manche haben Angst. Sie haben Anspruch auf Schmerzbekämpfung und Sedierung. In speziellen Notfallsituationen, z. B. beim therapieresistenten, schweren Lungenödem, beim Polytraumatisierten im hämorrhagischen Schock oder bei Pat. mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma, ist eine Stabilisierung der Vitalfunktionen nur durch endotracheale Intubation und kontrollierte Beatmung nach Einleitung einer Notfallanästhesie möglich (s. Kap. 5.3.2). Notarzteinsatzindikation. Medikamentöse Schmerzbekämpfung, Sedierung oder Notfallanästhesie sind absolute Notarzteinsatzindikationen. Der RA wird dabei als sachkundiger Helfer

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des Notarztes tätig. Besonders bei der Einleitung der Notfallanästhesie ist die Qualität der Assistenz von entscheidender Bedeutung für die Sicherheit des Patienten. Medizinische Aspekte. Schwere Schmerzen lösen reflektorische Reaktionen des autonomen Nervensystems aus, die den Pat. zusätzlich gefährden können: > gesteigerte Sympathikotonus mit Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg > seltener beobachtet man eine vasovagalen Dysregulation, z. B. mit Bradykardie. Beispiel: Bei Pat. mit akutem Myokardinfarkt kann die sympathikotone Stimulation den Sauerstoffverbrauch des Herzmuskels drastisch steigen und die Ausdehnung der Herzmuskelnekrose vergrößern bzw. auslösender Faktor für Kammerflimmern sein. Analgetika und Sedativa verabfolgen: Wer schmerzgeplagte Pat. im RD nicht ausreichend analgetisch versorgt handelt falsch! Das Argument, Symptome würden verschleiert und die Diagnosestellung im Krankenhaus unmöglich gemacht, hat heute keine Bedeutung mehr: Berücksichtigt man die Wirkungsdauer des Schmerzmittels, klingt die Wirkung kurz nach Krankenhausaufnahme bereits wieder ab. Außerdem stehen im Krankenhaus Untersuchungsverfahren zur Verfügung, die die Diagnosestellung unterstützen, so daß therapeutische Konsequenzen nicht ausschließlich auf dem körperlichen Untersuchungsbefund beruhen. 6.5.1.2 Risiko Risiken sind: Zustand des Notfallpatienten, Arbeitsbedingungen im RD, Qualifikation und Training des Rettungsteams. Unbekannter Pat., Vitalfunktionen gestört. Der Pat. ist dem Notarzt nicht bekannt, für die Erhebung einer umfangreichen Krankengeschichte fehlt die Zeit oder sie kann nicht erhoben werden, weil der Pat. bewußtlos aufgefunden wurde. Häufig erfordern die Symptome sofortiges Handeln z. B. weil Vitalfunktionen des Notfallpatienten gestört sind. Dabei stehen im Vordergrund: > Kardiozirkulatorische Insuffizienz (kardiogener oder hämorrhagischer Schock) bzw. > Hypoxie und Hypoventilation.

Dosierungen. Die i. d. Regelversorgung angemessene Dosierung kann in der Notfallsituation zu hoch liegen und eine zusätzliche Vitalbedrohung auslösen, insbesondere hinsichtlich des Kreislaufs und der Bewußtseinslage. Teildosismengen verabreichen. Da die Reaktion der Notfallpatienten unterschiedlich ausfallen kann, wird der Notarzt die Medikamente in Teildosen verabreichen, bis der gewünschte Effekt erreicht ist oder z. B. die Kreislaufreaktion eine weitere Gabe verbietet. Narkose (s. Kap. 8.2.2). Auch die Anästhesie im RD birgt Gefahren, so daß sie nur unter Abwägung aller Vor- und Nachteile durchgeführt werden darf: [> Keine Narkose im Schock. Trotzdem existieren Situationen, wo sich der Notarzt für eine Narkose entscheidet, z. B. beim Polytraumatisierten, selbst wenn der Kreislauf instabil erscheint. > Die Hypoxie ist ein Narkoserisiko. Andererseits ist die Beatmung Therapie, so daß auch hier intubiert und beatmet wird. t> Laboranalysen, EKG, Rö.-Thorax, vor einer Notfallnarkose im Krankenhaus fast immer durchführbar, sind nicht möglich > Nüchternheitsgebot nicht eingehalten (keine 6stündige Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz) mit Regurgitations- und Aspirationsgefahr bei Narkoseeinleitung. Indikation für Notfallnarkosen im RD sind (6 und 7 hängen vom Einzelfall ab): 1. Akute kardiopulmonale Insuffizienz: massives Lungenödem, Status asthmaticus, Zustand nach Reanimation 2. Schädel-Hirn-Trauma mit Bewußtseinsstörung (GCS < 8) 3. Polytrauma und hämorrhagischer Schock 4. Bewußtlosigkeit mit Aspirationsgefahr. Intoxikation, intrazerebrale Blutung 5. Chirurgische Primärversorgung am Unfallort 6. Thoraxtrauma mit Hypoxie: Lungenkontusion, Rippenserienfraktur 7. Verlegung der Atemwege durch Verletzungen: Gesichtsverbrennung, bestimmte Gesichtsschädelfrakturen. Arbeitsbedingungen im RD. Anders als im Krankenhaus, muß das Rettungsteam an der Notfallstelle mit dem Mangel an Personal (z. B. in der Narkosepraxis trainierte Assistenz) und Material die Notfallsituation bewältigen: kein fiberopti-

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sches Bronchoskop für die schwierige Intubation, kein Anästhesieeinleitungsraumes mit Lagerungsmöglichkeit, die Notfallstelle ist häufig eng oder laut, schlechte Lichtverhältnisse u. a. Dabei ist zu erwägen, die Narkoseeinleitung im Behandlungsraum von RTW oder NAW durchzuführen. Qualifikation u n d Trainingsstand des RD. Unbestritten ist, daß ein Anästhesist und ein Fachkrankenpflegemitarbeiter für Anästhesie, die gemeinsam mehrere tausend Anästhesien durchgeführt haben, auch in der Notfallsituation eine Narkose besser beherrschen. Notarzt und RA/RS sollten die Narkoseeinleitung regelmäßig unter klinischen Bedingungen trainieren. Die Indikationsstellung zur Notfallanästhesie wird von der Qualifikation des Rettungsteams mitbestimmt. Beispiel: Die Indikation zur Intubation und Beatmung beim spontanatmenden, bewußtlosen Pat. mit Schädel-Hirn-Trauma ist unumstritten. Ist das Rettungsteam aber nicht ausreichend in der Notfallanästhesie geschult (was eigentlich gar nicht sein darf, aber in Wirklichkeit doch existiert), ist zu erwägen, auf die Narkoseeinleitung zu verzichten und stattdessen Sauerstoff zu applizieren oder mit Maskenbeatmung zu überbrücken. 6.5.Z D u r c h f ü h r u n g Praxishinweis: Die Applikation von Schmerz- und Beruhigungsmitteln (s. Kap. 8.2) und die Narkoseeinleitung sind dem Notarzt vorbehalten, RA/ RS unterstützen dabei.

6.5.2.1 Analgesie, Sedierung Grundsätze für Analgetika und Sedativa im Notfall sind: t> Venöser Zugang mit großlumiger Verweilkanüle und i. v. Applikation, um einen raschen Wirkungseintritt zu erreichen (s. Kap. 8.3; Ausnahme: s. Ketamin) > Nur Pharmaka anwenden, die aus der klinischen Routine bekannt sind (Wirkungen, Nebenwirkungen)

[> Schmerzbehandlung erfolgt mit Opiaten (s. Kap. 8.2.1.3), wobei deren respiratorischen und hämodynamischen Nebenwirkungen zu berücksichtigen sind. Der sedierende Effekt der Opiate ist bei der Dosierung von Sedativa zu berücksichtigen. > Sediert wird mit Sedativhypnotika (kurz- oder mittellang wirkenden Benzodiazepine) sowie im Einzelfall mit Neuroleptika. Dosierung: s. o. Analgesie. Man unterscheidet 2 Gruppen. 1. Peripher wirkende: Acetylsalicylsäure (Aspirin®), Metamizol (Novalgin®), Paracetamol (s. Abb. 8.2.2; s. Kap. 8.2.1.2). > Acetylsalicylsäure ist für die Schmerzbehandlung im RD meist nicht geeignet, weil die analgetische Potenz z. B. für den Schmerz bei einem Knochenbruch oder bei einem akuten Myokardinfarkt nicht sicher ausreicht. Außerdem beeinträchtigt Acetylsalicylsäure die Thrombozytenfunktion, die zur Blutstillung nach Verletzungen wichtig ist. Eben diese Wirkung wird allerdings in der Therapie des akuten Myokardinfarktes (s. Kap. 7.1.2) gezielt eingesetzt. Acetylsalicylsäure verabfolgt man bei Kopfschmerzen, Migräne und Zahnschmerzen oder Schmerzen nach Bagatellverletzungen wie z. B. Weichteil- und Gelenkprellungen. > Auch bei Metamizol ist die analgetische Potenz nicht immer ausreichend für die Behandlung der typischen Schmerzursachen im RD. Die Indikation für Metamizol ist ähnlich wie für Acetylsalicylsäure. Darüber hinaus hat sich das Medikament auch bei der Behandlung von Koliken im Gallenweg- und Nierensystem (s. Kap. 20) bewährt. > Paracetamol ist in der schmerzbekämpfenden Wirkung der Acetylsalicylsäure und dem Metamizol vergleichbar. Wie die beiden anderen Substanzen wirkt es auch fiebersenkend und wird deshalb mit dieser Indikation als Zäpfchen bei Kleinkindern mit Fieberkrampf eingesetzt. 2. Zentral wirkende: Opiate (Morphium, Fentanyl, s. Kap. 8.2.1.2) oder Ketamin (Ketanest®). > Opiate (s. Abb. 8.2-1) sind im RD am besten geeignet. Neben dem Morphium sind verfügbar: Fentanyl, Alfentanil (Rapifen®), Piritramid (Dipidolor®), Buprenorphin (Temgesic®), Tramadol (Tramal®) und andere. Die Medikamente unterscheiden sich durch folgende Eigenschaften: analgetische Potenz, Wirkungseintritt, -dauer.

Medizinische Fachrichtungen Anästhesie

[> Nebenwirkungen: Atemdepression, Vasodilatation, Häufigkeit von Übelkeit und Erbrechen. Praxishinweis: Die Erfahrung im RD hat gezeigt, daß sich der Notarzt auf ein einziges Medikament aus dieser Gruppe beschränken kann, BtMW. Der Umgang mit Opiaten ist gesetzlich geregelt, z. B. in der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMW). Diese Regeln müssen sorgfältig beachtet werden. > Ketamin. Eine besondere Stellung nimmt das Ketamin (Ketanest®) ein. Es kann sowohl zur Schmerztherapie als auch zur Notfallanästhesie (s. Kap. 8.2.2) eingesetzt werden. Aufgrund der kreislaufstimulierenden Wirkung, ist es das Narkosemittel der Wahl beim hämorrhagischen Schock. Darüber hinaus wird seine bronchodilatatorische Wirkung beim Status asthmaticus eingesetzt, wenn die anderen Therapieansätze sich als wirkungslos erwiesen haben. In Ausnahmesituationen, z. B. bei „eingeklemmter Person", kann Ketamin auch i. m. (s. Abb. 8.1-3) gegeben werden. Lokal-, Leitungs- und Spinalanästhesie spielen im RD keine Rolle. Lagerung. Auch die sachgerechte Lagerung (s. Kap. 5.4) kann ein Beitrag zur Schmerzlinderung sein. Sedierung. Nicht unkritisch sedieren! Zunächst ist die Ursache für Unruhe, Angst oder die Erregung festzustellen. Häufig sind Schmerzen oder Hypoxie auslösend. Hier müssen die Ursachen und nicht die Folgen behandelt werden, z. B. beim akuten Myokardinfarkt, beim Lungenödem. Erregung (s. Kap. 7.16.2). Auch bei Pat., die sich in einem Erregungszustand befinden, weil sie eine dramatische Situation z. B. den plötzlichen Tod eines nahen Angehörigen miterlebt haben, besteht meist keine Indikation für eine medikamentöse Sedierung. Daß Angehörige nach Tod oder bei schwerer Erkrankung traurig und vielleicht verzweifelt sind, weinen, ist eine normale Reaktion. Hier ist die Gabe von Sedativa meist Ausdruck dafür, daß man diese natürlichen Gefühle nicht ertragen will. Dabei ist allgemein bekannt, daß sie nicht durch Medikamente „weggespritzt" werden können. Der scheinbare Effekt

von 5 mg Diazepam kann wirksamer und menschlicher durch Zuwendung eines Notarztes oder RS erreicht werden (s. Kap. Krisenintervention). Psychose (s. Kap. 7.16.2). Ist der Erregungs- oder Angstzustand nicht auf ein akutes Lebensereignis zurückzuführen sondern Ausdruck einer psychiatrischen oder neurologischen Erkrankung oder einer Intoxikation ist eine medikamentöse Sedierung indiziert (s. Kap. 6.9). Ist Angst das führende Symptom, werden Benzodiazepine eingesetzt: Diazepam (Valium®) oder Midazolam (Dormicum®) indiziert. Aufgrund der häufig schlecht kalkulierbaren Wirkung z. B. auf die Atemfunktion bei älteren Pat., hat sich die fraktionierte i. v. Gabe bewährt. Bei Midazolam (Dormicum®) bietet sich die Injektion in Teilmengen von 1 mg bis zum Erreichen des gewünschten Effekts an. Wahnwahrnehmung. Steht die wahnhafte Verkennung, z. B. bei einer Psychose im Rahmen eines Alkoholenzugsdelirs im Vordergrund des Angstoder Erregungszustandes, haben sich Neuroleptika bewährt: Haloperidol (Haldol®). Bei der Dosierung orientiert sich der Notarzt am Effekt: 2 , 5 - 1 5 mg und mehr. Für diese Medikamente gilt das gleiche wie für die Opiate. Aus der Vielzahl der angebotenen Substanzen ist jeweils eine einzige für den Rettungsdienstbereich auszuwählen. 6.5.2.2 Anästhesie (Allgemeinanästhesie, Narkose) Indikation. Ist keine ausreichende Analgesie zu erreichen oder zwingt die Vitalbedrohung zur endotrachealen Intubation (s. Kap. 5.5) und Beatmung, ist eine Narkose indiziert. Grundsätze dafür sind: 1. Vor jeder Narkose muß mindestens 1 Vene mit einer großlumigen Verweilkanüle punktiert und eine Dauerinfusion begonnen sein (s. Abb. 8.1-2). 2. Vor Narkoseeinleitung müssen alle Geräte bereitgelegt und auf ihre Funktionstüchtigkeit überprüft und Medikamente in beschrifteten Spritzen aufgezogen sein. 3. Spätestens vor Narkoseeinleitung wird der Notfallpatient an einen EKG-Monitor angeschlossen.

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4. Vor Narkoseeinleitung sollte bei Spontanatm u n g durch Atmung von Sauerstoff über 3 - 4 Min. eine ausreichende Oxygenation erreicht werden. 5. Bei nicht ausreichender Spontanatmung ist entweder einer Maskenbeatmung mit Sauerstoff (s. Abb. 5.6-2, S. 113) oder der Schnellintubation der Vorzug zu geben. 6. Für den RD k o m m t nur eine i. v. Narkose in Betracht. 7. 3 Medikamentengruppen kommen zur Anwendung: • 1 Opiat für die Analgesie • 1 Hypnotikum f ü r die Bewußtseinsausschalt u n g u n d nach erfolgter Intubation • 1 Muskelrelaxans damit die Beatmung toleriert wird. Alternative zu Opiat u n d Hypnotikum ist Ketamin (Ketanest®, s. Kap. 8.2.2). Inhalationsanästhetika sind im Notfall wegen der Herz-Kreislauf-Wirkung ungeeignet. A u f g a b e n d e s RA/RS b e i N a r k o s e e i n l e i t u n g : H a n d l u n g s p l a n . Die Sicherheit des Pat. bei der Einleitung einer Notfallanästhesie hängt wesentlich von der qualifizierten Assistenz ab. Das Zusammenwirken des RD verlangt einen koordinierten Handlungsablauf, der stur geübt u n d befolgt werden sollte. Einen Vorschlag hierfür enthält Tab. 6.5-1. Checkliste. Die folgenden Geräte müssen f ü r die Narkoseeinleitung u n d endotracheale Intubation vom RA/RS bereitgestellt u n d ggf. auf ihre Funktionstüchtigkeit hin ü b e r p r ü f t werden (s. Abb. 5.3-9, S. 96): > Handbeatmungsbeutel mit den Masken (s. Abb. 5.6-2, S. 113) Nr. 3, 4, 5 bei Erwachsenen u n d Guedel-Tubus (s. Abb. 5.3-15, S. 98, 5 . 6 - 1 , S. 112) Nr. 3, 4 , 5 t> Bereitstellung des manuellen oder elektrischem Sekretabsauggerätes (s. Abb. 5.3-11, S. 96), Funktionsprüfung t> Bereitlegen von 2 dicklumigen Absaugkathetern (s. Abb. 5.3-12, S. 96) [> Bereitlegung des Laryngoskops, Ü b e r p r ü f u n g der Lichtquelle (s. Abb. 5.3-9, S. 96) [> Bereitlegung von 2-3-Endotrachealtuben und Ü b e r p r ü f u n g der Manschettendichtigkeit (s. Abb. 5.3-17, S. 99); Größenauswahl nach Angabe des Notarztes (Praxishinweis: Männer 7 . 0 - 8 . 0 , Frauen 6 . 0 - 7 . 0 )

[> Bereitlegung von Führungsmandrins, Tubusfixationsmaterials l> P r ü f u n g des Sauerstoffvorrates in der -druckflasche (Praxishinweis: Minimumdruck 100 mbar) > Einstellung u n d Ü b e r p r ü f u n g des Notfallbeatmungsgerätes Ü b e r p r ü f u n g (s. Abb. 9.2-3): Druckaufbau nach Gerätanstellung bei verschlossenem Beatmungsventil. Praxishinweis: Einstellung Notfallbeatmungsgerät (Erwachsene): Atemminutenvolumen 101, Atemfrequenz 10, No-Air-Mix, (s. Tab. 9.2-1). Notfallintubation: Nasale o d e r orale I n t u b a t i o n (s. Kap. 5.5.1)? Die Intubation des nichtnüchternen Pat. wird kontrovers diskutiert u n d ist abhängig von der Erfahrung des Notarztes u n d Zustandes des Pat.: > Der orale Intubationsweg (s. Abb. 5.5-1 a, S. 110) ist zu bevorzugen! Beachte Regeln der Crush-Intubation Ausnahmen sind Säuglingen und Erw. mit Anomalien im Mund-Kiefer-Rachenbereich, die eine Darstellung des Kehlkopfeinganges mit dem Laryngoskop unmöglich machen. 0 Bei der nasalen Intubation besteht die Gefahr, Verletzungen u n d Blutungen zu setzen. Darüber hinaus kann bei der Passage durch den Nasengang auch der Cuff des Endotrachealtubus beschädigt werden so d a ß keine Abdicht u n g mehr möglich ist. W a c h i n t u b a t i o n o d e r I n t u b a t i o n n a c h Nark o s e e i n l e i t u n g ? Grundsätzlich erfolgt die Laryngoskopie u n d Intubation nach Narkoseeinleitung u m Abwehrreaktionen zu vermeiden. Auch beim Bewußtlosen mit Schädel-Hirn-Trauma ist zumindest eine Opiatanalgesie erforderlich, u m keinen massiven Blutdruck- u n d damit Hirndruckanstieg zu provozieren. M u s k e l r e l a x a n z i e n vor o d e r n a c h der I n t u bation? Muskelrelaxanzien erleichtern die Intubation aber nicht ohne Risiken: > Succinylcholin. Das kurzwirksame depolarisierende Muskelrelaxans kann u. a. bedrohliche Herzrhythmusstörungen auslösen. Präkurarisierung: Vorherige Applikation (etwa 2 Minuten vor Injektion) einer niedrigen Dosis eines

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Tab. 6.5-1: Aufgabenverteilung von Rettungssanitäter/-assistent (RS/RA) und Notarzt RA/RS 1

RA/RS 2

Notarzt

Anschluß an EKG-Monitor und Pulsoxymeter

Aufziehen der Medikamente in beschriftete Spritzen

Blutdruckmessung und venöser Zugang

Bereitstellung und Überprüfung der Geräte

Funktionsprüfung des Notfallbeatmungsgerätes

Sauerstoffinsufflation

Meldung: alles vorbereitet

Meldung: alles vorbereitet

gibt Kommando für die nächsten Schritte

Krikoiddruck (s. Abb. 5.5-3, S. 111), Absaugbereitschaft

Injiziert die angegebenen Medikamente

Lagert den Kopf für die Intubation, evtl. Maskenbeatmung

Lippenwinkel

Reicht den Tubus mit aufgesetzter Blockerspritze an und hält auf Aufforderung den Lippenwinkel

Führt das Laryngoskop ein, stellt den Kehlkopfeingang dar und placiert den Tubus in die Trachea

Konnektiert auf Aufforderung den Tubus mit dem Beatmungsgerät und stellt dieses ein

Führt auf Aufforderung die Blockung der Tubusmanschette durch

fixiert den Tubus mit der Hand und kontrolliert die Thoraxexkursion

übernimmt die Tubusfixierung mit der Hand vom Notarzt

führt den Beißschutz ein und fixiert den Tubus mit Tubusband

kontrolliert durch Aus- kultation die korrekte Tubuslage und überprüft erneut das Notfallbeatmungs gerät

Muskelrelaxans

Injiziert auf Aufforderung die angegebene Menge eines nicht depolarisierenden Muskelrelaxans

evtl. Einlage einer Magensonde

nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans (z. B. 0,5 mg Vecuronium) kann das typische Muskelfibrillieren vermeiden. Dies wird auch Präkurarisierung genannt. > Nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien. Der Wirkungseintritt ist um so schneller, je höher dosiert wird, z. B. 0,15 mg Vecuronium/kg. Nach 6 0 - 9 0 Sek. ist eine ausreichende Relaxierung erreicht. Wegen der langen Wirkzeit kann dieses Verfahren nur von Notärzten praktiziert werden, die eine große Erfahrung in der Intubation haben. Außerdem muß vor der Gabe des Relaxans geprüft worden sein, ob sich der Pat. mit Maske und Handbeatmungsbeutel beatmen läßt, damit die Beatmung auch dann durchgeführt werden kann, wenn die Intubation nicht gelingt.

die Sonde den Verschlußmechanismus zwischen Speiseröhre und Magen und kann so die Regurgitationsgefahr zusätzlich erhöhen. > Dennoch kann es sinnvoll sein, vor der Intubation Flüssigkeit oder Luft aus dem Magen abzusaugen. > Wenn sich der Notarzt entschließt eine Magensonde zu plazieren, sollte sie nach Entfernung des Mageninhaltes vor der Intubation in die Speiseröhre zurückgezogen werden. Unumstritten ist, daß der intubierte, beatmete Pat. eine Magensonde erhalten muß.

> Nach Intubation ist die Muskelrelaxierung mit einem nichtdepolarisierendem Muskelrelaxans erforderlich, um Abwehrreaktionen gegen die kontrollierte Beatmung zu unterbinden.

Atropin vor der Laryngoskopie? Häufig wird empfohlen, vor Narkoseeinleitung Atropin zu injizieren, um einer vagalen Reaktion bei der Laryngoskopie mit Bradykardie oder gar Asystolie vorzubeugen. Andererseits ist eine therapeutische Indikation für das Atropin die Anhebung der Herzfrequenz. Bei KHK-Pat. oder normofrequenter absoluter Arrhythmie ist dies kontraindiziert.

Magensonde? Ob eine Magensonde vor der Intubation eines nichtnüchternen Notfallpatienten erforderlich ist, wird kontrovers beurteilt.

Selten erwähnt wird, daß Atropin den Kardiaverschlußdruck (Verschluß zwischen Speiseröhre und Magen) herabsetzt und damit Regurgitationsgefahr steigert.

> Eine Sonde kann die Sicherheit vor Regurgitation und Aspiration nicht garantieren. Nahrungsbrocken oder dickflüssige Sekrete können sie nicht passieren. Außerdem behindert

> Erwachsene. Da die vagale Reaktion auf die Laryngoskopie sehr selten ist, m u ß der Notarzt im Einzelfall prüfen, ob er Atropin verwendet.

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> Säuglinge, Kleinkinder. Hier ist Atropin unverzichtbar, da vagale Reaktionen deutlich häufiger als bei Erw. auftreten. > Ketamin. Unverzichtbar ist Atropin, wenn Ketamin eingesetzt wird, da es den Speichelfluß enorm steigert u n d die Sichtverhältnisse im Kehlkopfbereich drastisch verschlechtert.

Ketanest i. v. und erneuter Versuch von Intubation und Beatmung • Nach Kontrolle der korrekten Tubuslage Relaxierung mit 8.0 mg Vecuronium. • Fortführung der Narkose mit Ketamineinzeldosen von 0,5 mg/kg kg alle 1 0 - 1 5 min.

Die Narkosestrategie ist nicht verbindlich zu regeln. Wir verfahren in dieser Reihenfolge:

Aufgrund des hämorrhagischen Schockes wird auf die übliche zusätzliche Gabe eines Benzodiazepins zur Unterdrückung unangenehmer Traumerlebnisse verzichtet. Auch für Ketamin können die Milligrammangaben nicht in Milliliter angegeben werden da es verschiedene Ketamin Konzentrationen im Handel gibt, die sich z. T um den Faktor 10 unterscheiden.

1. Präoxygenierung mit 100% Sauerstoff f ü r 3 - 5 Min. 2. Präkufarisierung mit 0,5 mg Vecuronium 3. Opiat, Narkoseeinleitungshypnotikum 4. Maskenbeatmung, Muskelrelaxans, Intubation.

Praxishinweis: RA und RS müssen sich informieren, welche Narkosestrategien vor Ort üblich sind. Das gilt insbesondere f ü r die Medikamente einschließlich der Information über die vorgehaltenen Konzentrationen.

Medikamentöse rechterhai t u n g :

Narkoseeinleitung,

-Auf-

2 Beispiele für Narkosestrategien: (1) 75 jähriger Pat. mit einer hämodynamischen Instabilität, 75 kg, massives Lungenödem, das sich nicht bessert. Systolischer Blutdruck 60 mmHg, Herzfrequenz 135/min • Da der Pat. schon während der vorangehenden Therapie Sauerstoff erhalten hat, ist bereits „präoxygeniert" worden. • Aufgrund der Atemnot eine Flachlagerung für die Narkoseeinleitung nicht toleriert. Deshalb halbsitzende Lagerung. • Gabe von 0,1 mg Fentanyl (2 ml) i. v. zur Analgesie. • Gabe von 15 mg Etomidat (7,5 ml) i. v. als Narkosehypnotikum. • 30 Sek. später Intubation und Beatmung und bei korrekter Tubuslage Relaxierung mit 7,0 mg Vecuronium. • Fortführung der Narkose mit Midazolam-Einzeldosen von 2,5-5,0 mg und Fentanyl-Einzeldosen von 0,5 mg (1 ml). Für Vecuronium und Midazolam können keine Milliliterangaben gemacht werden, da die Präparate in unterschiedlicher Verdünnung vorliegen! (2) 30jähriger Pat. mit einem hämorrhagischen Schock nach Verkehrsunfall, 85 kg, Verdacht auf intraabdominale Blutung, Becken- und Oberschenkelbruch Ii.. Bewußtseinsklar. Blutdruck an der A. radialis nicht meßbar, Herzfrequenz 135/ min. • Präoxygenierung über 3 Min. • 0,5 mg Atropin (1 ml) zur Verringerung der Speichelproduktion und 100 mg Ketamin i. v. • 30 Sek. später Intubationsversuch: Da noch Abwehrreaktionen vorhanden sind, weitere 50 mg

6.6 O r t h o p ä d i e ]. Grifka Def. Orthopädie ist die Lehre vom Erkennen u n d Behandeln von Krankheiten u n d Verletzungen der Stütz- und Bewegungsorgane im Kindes- u n d Erwachsenenalter. 6.6.1 Kopf, Hals: Zervikalsyndrom Von der Halswirbelsäule (HWS) können Beschwerden ausgehen, die als Zervikalsyndrome zusammengefaßt werden. S y m p t o m e : Kopfschmerzen (im Bereich des Hinterhauptes oder auch zangenförmig u m den Kopf), Schwindelerscheinungen, manchmal auch mit Hör-, Seh- u n d Schluckstörungen (zervikozephales Syndrom). Ursache können die Gelenke der HWS selbst u n d der Übergangsbereich z u m Kopf sein, aber auch Kompressionen von Gefäßen (A. vertebralis) u n d Nerven (vor allem Halssympathikus) sein. Zervikomedulläres Syndrom. Selten kommt es durch Bandscheibenvorfälle in der HWS oder knöcherne Ausziehungen zu Rückenmarkverdrängungen (zervikomedulläres Syndrom), die bis zu einer Querschnittssymptomatik führen können. Basiläre I m p r e s s i o n . Bei Rheumatikern oder bei Knochenkrankheiten kann es durch eine Verschieb u n g der oberen Halswirbelkörper z u m Kopf hin (durch das Foramen magnum), zu Druckerschei-

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> Säuglinge, Kleinkinder. Hier ist Atropin unverzichtbar, da vagale Reaktionen deutlich häufiger als bei Erw. auftreten. > Ketamin. Unverzichtbar ist Atropin, wenn Ketamin eingesetzt wird, da es den Speichelfluß enorm steigert u n d die Sichtverhältnisse im Kehlkopfbereich drastisch verschlechtert.

Ketanest i. v. und erneuter Versuch von Intubation und Beatmung • Nach Kontrolle der korrekten Tubuslage Relaxierung mit 8.0 mg Vecuronium. • Fortführung der Narkose mit Ketamineinzeldosen von 0,5 mg/kg kg alle 1 0 - 1 5 min.

Die Narkosestrategie ist nicht verbindlich zu regeln. Wir verfahren in dieser Reihenfolge:

Aufgrund des hämorrhagischen Schockes wird auf die übliche zusätzliche Gabe eines Benzodiazepins zur Unterdrückung unangenehmer Traumerlebnisse verzichtet. Auch für Ketamin können die Milligrammangaben nicht in Milliliter angegeben werden da es verschiedene Ketamin Konzentrationen im Handel gibt, die sich z. T um den Faktor 10 unterscheiden.

1. Präoxygenierung mit 100% Sauerstoff f ü r 3 - 5 Min. 2. Präkufarisierung mit 0,5 mg Vecuronium 3. Opiat, Narkoseeinleitungshypnotikum 4. Maskenbeatmung, Muskelrelaxans, Intubation.

Praxishinweis: RA und RS müssen sich informieren, welche Narkosestrategien vor Ort üblich sind. Das gilt insbesondere f ü r die Medikamente einschließlich der Information über die vorgehaltenen Konzentrationen.

Medikamentöse rechterhai t u n g :

Narkoseeinleitung,

-Auf-

2 Beispiele für Narkosestrategien: (1) 75 jähriger Pat. mit einer hämodynamischen Instabilität, 75 kg, massives Lungenödem, das sich nicht bessert. Systolischer Blutdruck 60 mmHg, Herzfrequenz 135/min • Da der Pat. schon während der vorangehenden Therapie Sauerstoff erhalten hat, ist bereits „präoxygeniert" worden. • Aufgrund der Atemnot eine Flachlagerung für die Narkoseeinleitung nicht toleriert. Deshalb halbsitzende Lagerung. • Gabe von 0,1 mg Fentanyl (2 ml) i. v. zur Analgesie. • Gabe von 15 mg Etomidat (7,5 ml) i. v. als Narkosehypnotikum. • 30 Sek. später Intubation und Beatmung und bei korrekter Tubuslage Relaxierung mit 7,0 mg Vecuronium. • Fortführung der Narkose mit Midazolam-Einzeldosen von 2,5-5,0 mg und Fentanyl-Einzeldosen von 0,5 mg (1 ml). Für Vecuronium und Midazolam können keine Milliliterangaben gemacht werden, da die Präparate in unterschiedlicher Verdünnung vorliegen! (2) 30jähriger Pat. mit einem hämorrhagischen Schock nach Verkehrsunfall, 85 kg, Verdacht auf intraabdominale Blutung, Becken- und Oberschenkelbruch Ii.. Bewußtseinsklar. Blutdruck an der A. radialis nicht meßbar, Herzfrequenz 135/ min. • Präoxygenierung über 3 Min. • 0,5 mg Atropin (1 ml) zur Verringerung der Speichelproduktion und 100 mg Ketamin i. v. • 30 Sek. später Intubationsversuch: Da noch Abwehrreaktionen vorhanden sind, weitere 50 mg

6.6 O r t h o p ä d i e ]. Grifka Def. Orthopädie ist die Lehre vom Erkennen u n d Behandeln von Krankheiten u n d Verletzungen der Stütz- und Bewegungsorgane im Kindes- u n d Erwachsenenalter. 6.6.1 Kopf, Hals: Zervikalsyndrom Von der Halswirbelsäule (HWS) können Beschwerden ausgehen, die als Zervikalsyndrome zusammengefaßt werden. S y m p t o m e : Kopfschmerzen (im Bereich des Hinterhauptes oder auch zangenförmig u m den Kopf), Schwindelerscheinungen, manchmal auch mit Hör-, Seh- u n d Schluckstörungen (zervikozephales Syndrom). Ursache können die Gelenke der HWS selbst u n d der Übergangsbereich z u m Kopf sein, aber auch Kompressionen von Gefäßen (A. vertebralis) u n d Nerven (vor allem Halssympathikus) sein. Zervikomedulläres Syndrom. Selten kommt es durch Bandscheibenvorfälle in der HWS oder knöcherne Ausziehungen zu Rückenmarkverdrängungen (zervikomedulläres Syndrom), die bis zu einer Querschnittssymptomatik führen können. Basiläre I m p r e s s i o n . Bei Rheumatikern oder bei Knochenkrankheiten kann es durch eine Verschieb u n g der oberen Halswirbelkörper z u m Kopf hin (durch das Foramen magnum), zu Druckerschei-

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nungen im Bereich des Kleinhirnes und der Medulla oblongata kommen (basiläre Impression), die mit Atemstörungen einhergehen und Gefährdung der Vitalfunktionen. Lokales Zervikalsyndrom. Unter Berücksichtigung der vielfältigen orthopädischen Krankheiten der HWS ist das lokale Zervikalsyndrom am häufigsten. Dieses ist vor allem durch degenerative Veränderungen bedingt. Hierbei sind die Beschwerden auf die Halsregion beschränkt (deswegen lokal). Die Muskelverspannungen können diffus ausstrahlen bis in den Ansatzbereich der Halsmuskulatur am Hinterhaupt (Linea nuchae) und zur Schultergürtelmuskulatur. Zur Vorgeschichte berichten die Pat. über Schmerzen nach abrupter Drehbewegung des Kopfes, Unterkühlung oder Zugluft oder auch über eine Nackensteifigkeit beim Aufwachen. Zervikobrachiales Syndrom. Ebenso kann auch eine Schmerzausstrahlung von der HWS zur Schulter oder in den Arm gegeben werden (zervikobrachiales Syndrom). Mitunter besteht außer den ausstrahlenden Armschmerzen auch ein Kribbelgefühl (Parästhesie) oder eine Bewegungs- und Gefühlsstörung. Schiefhals. Beim lokalen Zervikalsyndrom kann eine Verspannung der Halsmuskulatur auftreten, daß der M. sternocleidomastoideus einer Seite hyperton ist und den Kopf damit zur betreffenden Seite neigt und das Gesicht zur anderen Seite dreht. Dies ist das Zeichen eines Schiefhalses. Auch eine solche Symptomatik entsteht mitunter plötzlich. Symptome. Die Betroffenen berichten, daß sie morgens beim Aufstehen Schmerzen im Hals verspüren und die Verspannung stärker geworden ist oder daß eine bestimmte Bewegung der HWS zu der Beschwerdesymptomatik geführt hat. Differentialdiagnostisch muß bei allen Steifigkeiten im Nackenbereich immer an einen Meningismus, die Entzündung der Hirnhäute, gedacht werden. Therapie: Bei Beschwerden im Hals- und Kopfbereich sollte der Pat. danach gefragt werden, ob der Kopf beschwerdefrei zu bewegen ist. Falls ja, sollte die die Kopfbewegung demonstriert werden. Dabei ist darauf zu achten, ob bei endgradigen Bewegungen, beispielsweise Kopf-Seit-Neigung und -Drehung Beschwerden bestehen und ob der Kopf in den Nacken gelegt werden kann, oder dabei Beschwerden, z. B. Schwindel, ausgelöst werden. Der

Kopf sollte in leichter Vorneigung ruhiggestellt werden, da so die Hirndurchblutung (via A. vertebralis) optimal erfolgt und das Zervikalsyndrom gelindert wird. Kann der Kopf nicht gut nach vorne bewegt werden, z. B. bei Meningitis, so sollte auf eine Fixation verzichtet werden. > Anlage der Halskrawatte in beschwerdefreier, leichter Vorneigung des Kopfes, indem die Wickeltouren nach hinten zur Hinterhauptschuppe und zur oberen Brustwirbelsäule geführt werden, damit hier eine leichte Abstützung gegeben ist und die Halsmuskulatur neben der Wärme durch den Wickel auch vom Kopfgewicht entlastet wird. Bei liegendem Transport oder mit leicht erhöhtem Oberkörper sollte für die Sicherung dieser Kopfposition ein Kissen unter das Hinterhaupt gelegt werden. > Nackenrolle. Die immer wieder empfohlene Nakkenrolle ist falsch, da durch eine Unterlagerung der HWS der Kopf in den Nacken gelegt wird und neben einer Verschlechterung der Durchblutung über die A. vertebralis Schmerzen auftreten. > Lagerung. Klagt der Pat. über Erbrechen oder Brechreiz, so ist eine seitliche Lagerung mit Unterstützung des Kopfes zu empfehlen, so daß die HWS mit der oberen Brustwirbelsäule eine Linie bilden kann und der Kopf nicht seitlich geneigt ist. 6.6.2 Schulter, Arm Schienen- oder Bandagenfixation. Bei den meisten Schulter- und Armbeschwerden kann sich der Pat. selbst mit dem nicht betroffenen Arm helfen (ruhig halten, stützen). Ist er dazu nicht in der Lage, so bedarf es der Fixierung des Gelenkes in typischer Stellung: der Oberarm liegt am Oberkörper an, der Ellbogen ist gebeugt und das Handgelenk gestreckt. [> Pulskontrolle. Vor einer Schienen- oder Bandagenfixation sollte der Radialispuls (A. radialis) kontrolliert werden. Beweglichkeit und Gefühl der Finger sind ebenfalls zu prüfen. Nach Schienenversorgung und und während des Transportes ist erneut zu prüfen und ggf. muß der Verband bzw. die Schiene gelockert und in der Anlage korrigiert werden. Im Bereich des Ellbogens kommen Gelenkblokkierungen, besonders durch freie Gelenkkörper

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und -Verrenkungen vor. Im Kindesalter luxiert oft das Radiusköpfchen. Knorpel-Knochen-Anteile können sich zwischen den Gelenkpartnern einklemmen und zu der Blockierung führen. Die S c h u l t e r l u x a t i o n (s. Abb. 5.4-13, S. 109) kann als gewohnheitsmäßige (habituelle) Ausrenkung auftreten. Sie ereignet sich bei einfachen Bewegungen mit nur geringer Gewichtsbelastung des Armes. Bei laxer Schultergelenkkapsel können die Betroffenen mitunter die Schulter wieder reponieren. Wegen möglicher Gefäß- und Nervenschädigung durch die Ausrenkung sollte der luxierte Zustand nicht über längere Zeit belassen werden. Falls nicht über einen kurzen Transportweg innerhalb weniger Minuten eine ärztliche Stelle erreicht werden kann, so sollte der Erstversorgende die Reposition versuchen: Hand und Handgelenk des Betreffenden werden vom Helfer umfaßt, während der Oberkörper etwas unterhalb Hüfthöhe des Helfers gelagert ist. Nun stützt der Helfer den F u ß in die Achselhöhle des Verletzten und übt mit den Händen einen langsamen, dosierten Zug am Arm aus, während der F u ß als Widerlager gegen den Oberkörper gestemmt ist. Durch den Zug am Arm kann der Oberarmkopf aus der „verklemmten Position" nach unten gezogen werden und bei langsamem Lockern des Zuges, mitunter ist eine leichte Außenrotation des Armes hilfreich, gleitet der Kopf wieder in die Schultergelenkpfanne zurück. Dies ist eine sinnvolle Maßnahme, um Überdehnungen von Gefäßen und Nerven, die durch die Ausrenkung und Fehlposition eintreten, zu vermindern. Der Arm sollte sodann mit gebeugtem Ellbogen am Oberkörper gelagert werden. 6.6.3 B r u s t w i r b e l s ä u l e (BWS) Brustwirbelsäulensyndrome sind selten und sollen hier nicht besprochen werden. Neuralgien der Interkostalnerven, Blockierungen der Rippenwirbelgelenke oder Brustwirbelkörpersinterungen bei Osteoporose verursachen lokale Beschwerden des Thorax. Die Schmerzen verlaufen entlang der Rippen. Der Transport des Pat. sollte in einer schmerzfreien Position nach Wunsch erfolgen, i. d. R. empfiehlt sich eine leicht erhöhte Lagerung des Oberkörpers. DD. Vor allem bei Schmerzausstrahlung im Bereich des Ii. Brustkorbes ist differentialdiagno-

stisch an Herzbeschwerden zu denken, und es ist die Lungenfunktion zu beachten (Pneumothorax, s. Abb. 6.2-4 Pleuritis oder andere Krankheiten der Brustorgane). 6.6.4 Lendenwirbelsäule (LWS) LWS-Beschwerden strahlen oft in das Becken, die Hüfte oder die Beine aus. Wegen der biomechanischen Wechselwirkung zwischen LWS, Becken und Hüfte und der sich ähnelnden Beschwerdesymptomatik spricht man auch von der LendenBecken-Hüft-Region. L u m b a l s y n d r o m e . Besonders anfällig ist der untere Bereich der LWS. Durch die Krümmung (Lendenlordose) ist eine statisch-biomechanisch ungünstige Belastung vorgegeben. Zudem sind die unteren Wirbelgelenke durch den Übergang in das starre Kreuzbein besonderen Scherbewegungen ausgesetzt. Dies kann zum Bandscheibenverschleiß und degenerativen Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke, ebenso wie zu Bandscheibenvorwölbungen und -Vorfällen (s. Abb. 2-31, S. 33) mit Druck auf die abgehenden Nervenstränge führen, die in das Bein verlaufen. Analog zur HWS werden auch an der LWS von dort ausgehende Beschwerden als Lumbalsyndrome zusammengefaßt. Handelt es sich im wesentlichen um eine lokale Schmerzhaftigkeit der LWS, so spricht man vom lokalen Lumbalsyndrom, Hexenschuß. Hierbei findet sich neben der Schmerzhaftigkeit im Rücken eine Anspannung der Muskulatur entlang der LWS und eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung. Die Symptomatik kann sich plötzlich entwickeln, z. B. durch eine ungünstige Drehbewegung, etwa beim Staubsaugen, oder auch allmählich entstehen. F o r t g e l e i t e t e s L u m b a l s y n d r o m , Ischialgie. Strahlen die Schmerzen bis in das Bein aus, so spricht man von einem fortgeleiteten Lumbalsyndrom. Dazu gehört auch die Ischialgie (radikuläres Lumbalsyndrom). Hierbei folgt die Schmerzausstrahlung dem Ischiasnerven, der auf der Rückseite des Oberschenkels verläuft. P s e u d o r a d i k u l ä r e s L u m b a l s y n d r o m . Die Beschwerden können aber auch von der Wirbelsäule diffus in das Bein ausstrahlen, dann spricht man

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von einem pseudoradikulären (nur scheinbar radikulären) Lumbalsyndrom. Solche Beschwerden entstehen beispielsweise durch den Verschleiß der kleinen Wirbelgelenke oder durch Reizungen an den Kreuz-Darmbeingelenken. Postdiskotomiesyndrom. Ähnliche Beschwerden können auch nach einer Bandscheibenoperation vorhanden sein. Wenn sie mit der Op. in Zusammenhang stehen und chronisch vorhanden sind (z. B. aufgrund von Vernarbungen), so spricht man von einem Postdiskotomiesyndrom (PDS). Diszitis. Selten können Entzündungen im Bereich der Bandscheibe (Diszitis) der Grund für massive Beschwerden im Rücken sein. Oft sind die Pat. nahezu bewegungsunfähig und können ihre Lagerungsposition nur mit großen Schmerzen ändern. DD. Die wichtigste Abgrenzung gegenüber Rükkenbeschwerden sind: t> Krankheiten der Bauchorgane. Dies ist bei angespannten, harten Bauchdecken wahrscheinlicher als eine Rückensymptomatik. > Krankheiten der Nieren und ableitenden Harnwegen. Hierfür sind anamnestische Angaben, z. B. Brennen beim Wasserlassen, Blut im Urin, oder auch bei einer Hauptschmerzlokalisation unter den Rippenbögen zur Flanke hin, hinweisend. Therapie bei Lumbalsyndromen: 1. Der wird Pat. am besten mit gestreckter LWS gelagert, also ohne Hohlkreuz. Am einfachsten ist dies durch das Anstellen der Beine mit Beugung in den Hüften zu erreichen. Diese Lagerung linder die Beschwerden. Die Beine sollten dabei würfelartig unterlagert werden. Dadurch ist die LWS weitgehend gestreckt (entlordosiert) und gleichzeitig sind die im Bein verlaufenden Nerven entspannt. 2. Durchblutung, Beweglichkeit und Gefühl der Füße prüfen! 6.6.5 Hüfte, Bein Senkungsabszeß. Bei Entzündungen der Wirbelsäule kann es durch die Keimausbreitung entlang des M. psoas zu einem Senkungsabszeß kommen. Die Schmerzen sind überwiegend in der Leiste lokalisiert. Gleichzeitig ist die Hüftbewegung schmerzbedingt eingeschränkt. H ü f t g e l e n k (s. Abb. 2-32, S. 34). Bei entzündlichen oder degenerativen Veränderungen des

Hüftgelenkes selbst wird das betroffene Bein außenrotiert und im Hüftgelenk gebeugt gehalten. Grund ist die Schwellung des Gelenkes mit Dehnung der Hüftgelenkkapsel. In leichter Außenrotation, Beugung und Abduktion ist die Hüftgelenkkapsel am besten entspannt, so daß der Erguß den meisten Platz hat. Dabei erscheint das Bein durch die leichte Hüftbeugung verkürzt. Es ist aber nicht wie bei einem Schenkelhalsbruch durch den Muskelzug nach oben verschoben und in stark vermehrter Außenrotation. Die Hüftgelenkarthrose kommt als Verschleißerkrankung vor allem beim älteren Menschen vor. Sie ist eine abakterielle, degenerative Reizung. Im Gegensatz zu bakteriell-entzündlichen treten degenerative (Verschleiß) Krankheiten allmählich auf und zeigen Beschwerdeschübe mit akuter Schmerzverstärkung. Bei einer Hüftkopfnekrose (durchblutungsbedingte Ernährungsstörung) des Hüftkopfes treten ähnliche Bewegungsschmerzen auch bei Jüngeren (< 40 Jahren) auf. Luxation bei prothetischem Hüftgelenk. Eine Besonderheit stellen Hüftgelenkverrenkungen (Luxation) nach prothetischem Gelenkersatz dar. Sowohl in der ersten postop.n Zeit, als auch nach lange zurückliegendem prothetischen Hüftgelenkersatz kann es zum Ausrenken des künstlichen Gelenkes kommen. Hierbei ist das Bein, vergleichbar einem Schenkelhalsbruch, verkürzt, außenrotiert und schmerzhaft bei Bewegungsversuch. Coxitis fugax. In der Kindheit kommen Hüftgelenkkrankheiten in verschiedenen Altersstufen vor. Beim Kleinkind bis etwa zum 10. Lebensjahr können nach allgemeinen Infektionskrankheiten flüchtige Hüftgelenkentzündungen (Hüftschnupfen: Coxitis fugax) auftreten. Auch hierbei ist das Bein aufgrund der Schwellung der Hüftgelenkskapsel leicht gebeugt und außenrotiert und bewegungsschmerzhaft. Perthes-Calve-Legg-Krankheit. Etwa im gleichen Alter können Ernährungsstörungen des Hüftkopfes zu einem Knochenabbau führen, bei dem die Kinder das Bein schlecht drehen oder abspreizen können (M. Perthes, aseptische Knochennekrose). Epiphyseolysis capitis femoris.Vor allem vor der Pubertät (9.-13. Lebensjahr) kann es zu einer Lösung der Wachstumslinie des Hüftkopfes (Epi-

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Urologie

physeolysis capitis femoris) kommen, und die Hüftkopfkappe kann sich im Gelenk verschieben. Auch hierbei kann das Bein im Hüftgelenk nicht abgespreizt werden. Praxishinweis: Die spontan eingenommene Stellung des Hüftgelenkes sollte beim Umlagern beibehalten und das Bein in der bevorzugten, schmerzarmen Stellung gehalten und unterlagert werden. Die „Bewegungsprüfung''' verursacht lediglich Schmerzen und ist daher zu vermeiden. Kniegelenk. Bei Blockierungen des Kniegelenkes, wie dies durch muskuläre Anspannung nach Meniskus- oder Bandverletzung oder ebenso durch Einklemmen eines freien Gelenkkörpers vorkommen kann, sollte das Kniegelenk in schmerzfreier Position durch eine Schiene oder Vergleichbares gehalten werden. P a t e l l a l u x a t i o n . Verrenkungen der Kniescheibe (Patellaluxation) werden von dem Betroffenen oft selbst wieder reponiert. Knöcherne Verletzung sollten ausgeschlossen werden. Praxishinweis: Die Patella gleitet bei gestrecktem Bein wieder an ihren Platz im Oberschenkelgleitlager zurück. Der Transport in ärztliche Behandlung erfolgt in Streckstellung des Kniegelenkes.

den Krebskrankheiten stehen verschiedene Op., aber auch hormonelle, Chemo- oder Strahlentherapie zur Verfügung. Etwa 15% aller Krankheiten gehören zum Fachbereich der Urologie, die wichtigsten und häufigsten werden im folgenden besprochen.

6.7.1 G u t a r t i g e K r a n k h e i t e n N i e r e n s t e i n k r a n k h e i t (Nephro- oder Urolithiasis). Das Steinleiden kommt etwa gleich oft vor wie der Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit). Nierensteine (Nephrolithiasis). Meist entstehen in der Niere aufgrund von Stoffwechselstörungen Steine, die zum Teil eine imposante Größe erreichen. Sie können Entzündungen bis zur Blutvergiftung bewirken, als Harnleitersteine Koliken auslösen und differentialdiagnostisch für den RD Schwierigkeiten bereiten (Abb. 6.7-1) oder auch ohne Symptome bleiben. Seltener kommen Blasensteine vor, die sich vor allem bei ungenügender Blasenentleerung bilden. Therapie: Die offene Op. ist nur noch selten nötig. Oft ist eine Stoßwellenzertrümmerung (Lithotripsie) möglich, bei der die Wellen außerhalb des Körpers erzeugt und auf den Stein gerichtet werden. Der Stein zerbröselt und die Krümel werden mit dem Urin ausgeschieden. Zusätzlich kann man durch die Harnröhre mit optischen Geräten in die Blase,

6.7 U r o l o g i e G. Haupt, ]. Pannek, Th. Senge Def. Die Urologie beschäftigt sich mit den Krankheiten der oberen und unteren Harnwege. Beim Mann stehen die unteren Harnwege in enger anatomischer und funktioneller Beziehung zum Genitalsystem. Daher überschneiden sich Krankheiten in diesem Bereich und werden als Krankheiten des männlichen Urogenitaltrakts bezeichnet. Deshalb heißt der Urologe auch Männerarzt. In kaum einem Gebiet der Medizin sind in den letzten 15 Jahren soviele therapeutische Fortschritte gemacht worden wie in der Urologie. Rund die Hälfte der urologischen Eingriffe sind „Schlüsselloch-Op.". Dies gilt ganz besonders für das Steinleiden und die gutartige Prostatavergrößerung. Beim Steinleiden hat die Stoßwellentherapie eine Revolution der Behandlung gebracht. Unfruchtbarkeit und Erektionsstörungen sind wichtige Betätigungsfelder des Urologen. Bei

Abb. 6.7-1: Differentialdiagnose von Nieren-, Harnleiter-, Gallenkolik

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Urologie

physeolysis capitis femoris) kommen, und die Hüftkopfkappe kann sich im Gelenk verschieben. Auch hierbei kann das Bein im Hüftgelenk nicht abgespreizt werden. Praxishinweis: Die spontan eingenommene Stellung des Hüftgelenkes sollte beim Umlagern beibehalten und das Bein in der bevorzugten, schmerzarmen Stellung gehalten und unterlagert werden. Die „Bewegungsprüfung''' verursacht lediglich Schmerzen und ist daher zu vermeiden. Kniegelenk. Bei Blockierungen des Kniegelenkes, wie dies durch muskuläre Anspannung nach Meniskus- oder Bandverletzung oder ebenso durch Einklemmen eines freien Gelenkkörpers vorkommen kann, sollte das Kniegelenk in schmerzfreier Position durch eine Schiene oder Vergleichbares gehalten werden. P a t e l l a l u x a t i o n . Verrenkungen der Kniescheibe (Patellaluxation) werden von dem Betroffenen oft selbst wieder reponiert. Knöcherne Verletzung sollten ausgeschlossen werden. Praxishinweis: Die Patella gleitet bei gestrecktem Bein wieder an ihren Platz im Oberschenkelgleitlager zurück. Der Transport in ärztliche Behandlung erfolgt in Streckstellung des Kniegelenkes.

den Krebskrankheiten stehen verschiedene Op., aber auch hormonelle, Chemo- oder Strahlentherapie zur Verfügung. Etwa 15% aller Krankheiten gehören zum Fachbereich der Urologie, die wichtigsten und häufigsten werden im folgenden besprochen.

6.7.1 G u t a r t i g e K r a n k h e i t e n N i e r e n s t e i n k r a n k h e i t (Nephro- oder Urolithiasis). Das Steinleiden kommt etwa gleich oft vor wie der Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit). Nierensteine (Nephrolithiasis). Meist entstehen in der Niere aufgrund von Stoffwechselstörungen Steine, die zum Teil eine imposante Größe erreichen. Sie können Entzündungen bis zur Blutvergiftung bewirken, als Harnleitersteine Koliken auslösen und differentialdiagnostisch für den RD Schwierigkeiten bereiten (Abb. 6.7-1) oder auch ohne Symptome bleiben. Seltener kommen Blasensteine vor, die sich vor allem bei ungenügender Blasenentleerung bilden. Therapie: Die offene Op. ist nur noch selten nötig. Oft ist eine Stoßwellenzertrümmerung (Lithotripsie) möglich, bei der die Wellen außerhalb des Körpers erzeugt und auf den Stein gerichtet werden. Der Stein zerbröselt und die Krümel werden mit dem Urin ausgeschieden. Zusätzlich kann man durch die Harnröhre mit optischen Geräten in die Blase,

6.7 U r o l o g i e G. Haupt, ]. Pannek, Th. Senge Def. Die Urologie beschäftigt sich mit den Krankheiten der oberen und unteren Harnwege. Beim Mann stehen die unteren Harnwege in enger anatomischer und funktioneller Beziehung zum Genitalsystem. Daher überschneiden sich Krankheiten in diesem Bereich und werden als Krankheiten des männlichen Urogenitaltrakts bezeichnet. Deshalb heißt der Urologe auch Männerarzt. In kaum einem Gebiet der Medizin sind in den letzten 15 Jahren soviele therapeutische Fortschritte gemacht worden wie in der Urologie. Rund die Hälfte der urologischen Eingriffe sind „Schlüsselloch-Op.". Dies gilt ganz besonders für das Steinleiden und die gutartige Prostatavergrößerung. Beim Steinleiden hat die Stoßwellentherapie eine Revolution der Behandlung gebracht. Unfruchtbarkeit und Erektionsstörungen sind wichtige Betätigungsfelder des Urologen. Bei

Abb. 6.7-1: Differentialdiagnose von Nieren-, Harnleiter-, Gallenkolik

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die Harnleiter oder die Nieren vordringen und Steine unter Sicht zerkleinern und entfernen. Dieses Vorgehen kann auch durch eine Punktion der Niere von der Flanke aus erfolgen. Gutartige P r o s t a t a v e r g r ö ß e r a n g (BPH: benigne Prostatahyperplasie). Mit dem Alter wächst die Prostata. Jeder 2 . - 3 . Mann über 60 Jahre hat daher entsprechend Symptome: verzögertes, erschwertes, ggf. schmerzhaftes Wasserlassen. Dies kann bis zur akuten Harnverhaltung gehen, ein medizinischer Notfall, der mit Katheterismus zu behandeln ist (s. Kap. 7.18.1)! > Therapie: Die akute Harnverhaltung wird durch Ableitung des Urins durch Katheter behandelt (s. Abb. 7.18-2, S. 282). Neben medikamentöser Behandlung bleibt bei benigner Prostatahyperplasie oftmals nur die Op.: Meist wird diese durch die Harnröhre durchgeführt und der innere Prostataanteil abgehobelt. Dies ist die zweithäufigste Op. überhaupt und hat dem Urologen den Beinamen „Schlüssellochchirurg" eingebracht. Praxishinweis: Da Prostatakrebs meist von dem äußeren, hierbei nicht entfernten Prostatateil ausgeht, sollen die Pat. weiter zur Vorsorgeuntersuchung gehen. Infertilität. 20% aller Paare leiden unter ungewollter Kinderlosigkeit. Dabei sind bei etwa je einem Drittel die Ursachen beim Mann, bei der Frau oder bei beiden zu suchen. Die Urologie behandelt die männliche Unfruchtbarkeit medikamentös oder operativ (bis zur Spermiengewinnung durch offene Punktion eines Nebenhodenganges unter dem Mikroskop). Erektile Dysfunktion („Impotenz"). Die erektile Dysfunktion beschreibt eine unzureichende Gliedversteifung, mit der meist die Unfähigkeit zum Geschlechtsverkehr verbunden ist. Landläufig wird diese häufige Krankheit oft als „Impotenz" bezeichnet und ist Gegenstand von Witzen. Die zunehmende allgemeine Aufklärung hat bewirkt, daß viele Pat. sich jetzt mit diesen Problemen dem Arzt anvertrauen. Die Therapie reicht von der psychologischen Beratung über Spritzen, die sich der Pat. vor dem Geschlechtsverkehr selbst in die Schwellkörper verabreicht, bis zur Op., bei der Blutgefäßumleitungen vorgenommen oder auch Penisprothesen in die Schwellkörper eingepflanzt werden. Medikamentöse Therapie ist auch in Tablettenform möglich mit Sildanefel (Viagra®).

6.7.2 Bösartige Krankheiten Jedes Organ kann bösartig erkranken. Nierenkrebs. Das Nierenkarzinom wächst anfangs - wie die meisten Krebse - ohne Symptome. Früher fiel der Nierenkrebs meist auf durch blutigen Urin, Schmerzen oder gar, weil der Tumor schon in der Flanke tastbar war. Damit ist der Krebs oft schon in einem Stadium, wo die Heilungschancen schlecht sind. Heute werden die meisten Nierenkrebse durch eine Ultraschalluntersuchung zufällig gefunden. Blasenkrebs. Der Blasenkrebs hat eine Reihe verschiedener Ursachen, Rauchen ist die wichtigste. Der Krebs geht von der Schleimhaut der Blase aus. Wichtigstes Symptom ist die (i. d. R. schmerzlose) Blutung im Urin. Jede schmerzlose Blutung (Blut im Urin) muß untersucht werden. Therapie: Meist ist der Blasenkrebs nur auf die Schleimhaut begrenzt. Dann kann er durch die Harnröhre elektrisch abgetragen werden. Da der Blasenkrebs häufig wieder auftritt, ist danach eine regelmäßige Nachuntersuchung mit Blasenspiegelung nötig. Wächst der Blasenkrebs jedoch tiefer in das Gewebe ist nur eine komplette Entfernung der Blase möglich. In solchen Fällen wird aus einem Darmstück eine „neue Blase" geformt, die in einem künstlichen Ausgang endet oder an die Harnröhre genäht wird. Prostatakarzinom. Der Krebs der Vorsteherdrüse tritt im höheren Alter auf. Bei der Vorsorgeuntersuchung wird die Prostata mit dem Finger rektal untersucht (digitale rektale Palpation, s. Abb. 6.2-8), ab 45. Lebensjahr bei Männern obligat. Therapie: Ist der Krebs auf die Prostata beschränkt kann diese operativ entfernt werden. Bei fortgeschrittenerem Tumorstadium ist ein Entzug der männlichen Hormone (z. B. durch Entfernung der Hoden oder Medikamente) sinnvoll, weil diese das Wachstum des Prostatakrebses fördern. Auch kommt eine Bestrahlung in Betracht. Maligne H o d e n t u m o r e n . Im Hoden kann der Krebs von verschiedenen Zellen ausgehen. Beim Hodenhochstand (auch wenn dieser korrigiert

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Neurologie

wurde) ist das Risiko erhöht. Der Hodenkrebs häufigster maligner Tumor jüngerer Männer tritt meist im Alter zwischen 15 und 4 0 Jahren auf. Diagnostik. Die Untersuchung ist sehr einfach und kann von jedem Mann selbst durchgeführt werden. Tastet man eine knotige Verhärtung im Hoden sollte der Urologe aufgesucht werden. Trotzdem kommen immer wieder junge Männer aus falscher Scham erst zum Arzt, wenn der Hodenkrebs schon deutlich gewachsen ist und manchmal sogar die Größe eines Fußballs hat. Therapie: Der befallene Hoden wird entfernt ohne Auswirkungen auf Männlichkeit oder die Fähigkeit Kinder zu zeugen, sofern der zweite Hoden gesund ist. Auch bei Metastasen kann mit Chemooder Strahlentherapie häufig eine Heilung erzielt werden. 6.8 N e u r o l o g i e Th. Lempert, W. Christe Def. Neurologie ist die Lehre von den organischen Krankheiten des Nervensystems, also des Gehirns, des Rückenmarks und der peripheren Nerven. Zu ihren Nachbarfächern gehören die Neurochirurgie, welche die op. Behandlung organischer Nervenkrankheiten umfaßt und die Psychiatrie, die Lehre von den seelischen Krankheiten. N e u r o l o g i s c h e K r a n k h e i t e n in d e r Notfallm e d i z i n . Nicht nur in der ärztlichen Praxis, sondern auch in der Notfallmedizin spielen neurologische Krankheiten eine wichtige Rolle. Da aber nicht alle Krankheiten gleichermaßen akut auftreten und dringend behandelt werden müssen, tauchen einige in der Notfallmedizin häufig, andere selten auf (Tab. 6.8-1).

Tab. 6.8-1: Neurologie und Notfallmedizin: Häufigkeit (Prävalenz) wichtiger neurologischer Erkrankungen pro 100000 Einwohner und Inanspruchnahme notfallmedizinischer Dienste: - = selten, + = gelegentlich, + + = häufig Erkrankung

Prävalenz

Migräne 10000 Andere starke Kopfschmerzen 15000 Hirnverletzungen 800 Epilepsie 650 Schlaganfall 600 Bandscheibenvorfall 350 Parkinson-Krankheit 200 Kurzzeitige Hirndurchblutungsstörungen (TIA) 150 Hirntumoren 80 Multiple Sklerose 60 Rückenmarksverletzungen 50 Meningitis 5

Notfallbehandlung + + + + + + + + + -

+ -

+ + + +

zogen werden. Die wichtigsten neurologischen Notfallsymptome sollen im folgenden besprochen werden.

6.8.1.1 K o p f s c h m e r z Ob Kopfschmerzen auf einen Notfall hinweisen, hängt nicht allein von Intensität ab: Harmlose Migränekopfschmerzen können unerträglich sein, Tumorkopfschmerzen dagegen beginnen oft als leichter Kopfdruck. Viel wichtiger ist die Frage, ob der Pat. solche Kopfschmerzen seit langem kennt oder ob er die Beschwerden zum ersten Mal hat. Praxishinweis: Altbekannte Kopfschmerzen sind meist harmlos, neu aufgetretene sind verdächtig!

6.8.1 L e i t s y m p t o m e

B e g l e i t s y m p t o m e . Ebenso wichtig ist es, auf Begleitsymptome zu achten, die häufig auf eine akute Hirnerkrankung hinweisen. Dazu gehören:

Neurologische Notfälle machen sich durch Alarmsymptome bemerkbar, mit denen RA/RS vertraut sein müssen. Natürlich können sich hinter solchen Alarmsymptomen sowohl gefährliche als auch gutartige Krankheiten verbergen. So kann ein akuter Kopfschmerz ebenso auf eine lebensbedrohliche Blutung im Schädelinnern hinweisen wie auf eine einfache Migräneattacke. Um Klarheit zu schaffen, müssen Vorgeschichte, Begleitsymptome und apparative Zusatzbefunde einbe-

> Neurologische Herdsymptome: Lähmungen, Sensibilitäts-, Sprach- und Sehstörungen > Hirndruckzeichen: Bewußtseinsstörung, einseitige Pupillenerweiterung, Übelkeit und Erbrechen (s. u.) [> Meningismus (Abb. 6.8-1), meningeale Zeichen (Meningen = Hirnhäute), die auf eine Hirnhautreizung hinweisen: Bewegungsblockierung im Nacken beim Beugen des Kopfes (Meningismus) und Lichtempfindlichkeit.

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Neurologie

wurde) ist das Risiko erhöht. Der Hodenkrebs häufigster maligner Tumor jüngerer Männer tritt meist im Alter zwischen 15 und 4 0 Jahren auf. Diagnostik. Die Untersuchung ist sehr einfach und kann von jedem Mann selbst durchgeführt werden. Tastet man eine knotige Verhärtung im Hoden sollte der Urologe aufgesucht werden. Trotzdem kommen immer wieder junge Männer aus falscher Scham erst zum Arzt, wenn der Hodenkrebs schon deutlich gewachsen ist und manchmal sogar die Größe eines Fußballs hat. Therapie: Der befallene Hoden wird entfernt ohne Auswirkungen auf Männlichkeit oder die Fähigkeit Kinder zu zeugen, sofern der zweite Hoden gesund ist. Auch bei Metastasen kann mit Chemooder Strahlentherapie häufig eine Heilung erzielt werden. 6.8 N e u r o l o g i e Th. Lempert, W. Christe Def. Neurologie ist die Lehre von den organischen Krankheiten des Nervensystems, also des Gehirns, des Rückenmarks und der peripheren Nerven. Zu ihren Nachbarfächern gehören die Neurochirurgie, welche die op. Behandlung organischer Nervenkrankheiten umfaßt und die Psychiatrie, die Lehre von den seelischen Krankheiten. N e u r o l o g i s c h e K r a n k h e i t e n in d e r Notfallm e d i z i n . Nicht nur in der ärztlichen Praxis, sondern auch in der Notfallmedizin spielen neurologische Krankheiten eine wichtige Rolle. Da aber nicht alle Krankheiten gleichermaßen akut auftreten und dringend behandelt werden müssen, tauchen einige in der Notfallmedizin häufig, andere selten auf (Tab. 6.8-1).

Tab. 6.8-1: Neurologie und Notfallmedizin: Häufigkeit (Prävalenz) wichtiger neurologischer Erkrankungen pro 100000 Einwohner und Inanspruchnahme notfallmedizinischer Dienste: - = selten, + = gelegentlich, + + = häufig Erkrankung

Prävalenz

Migräne 10000 Andere starke Kopfschmerzen 15000 Hirnverletzungen 800 Epilepsie 650 Schlaganfall 600 Bandscheibenvorfall 350 Parkinson-Krankheit 200 Kurzzeitige Hirndurchblutungsstörungen (TIA) 150 Hirntumoren 80 Multiple Sklerose 60 Rückenmarksverletzungen 50 Meningitis 5

Notfallbehandlung + + + + + + + + + -

+ -

+ + + +

zogen werden. Die wichtigsten neurologischen Notfallsymptome sollen im folgenden besprochen werden.

6.8.1.1 K o p f s c h m e r z Ob Kopfschmerzen auf einen Notfall hinweisen, hängt nicht allein von Intensität ab: Harmlose Migränekopfschmerzen können unerträglich sein, Tumorkopfschmerzen dagegen beginnen oft als leichter Kopfdruck. Viel wichtiger ist die Frage, ob der Pat. solche Kopfschmerzen seit langem kennt oder ob er die Beschwerden zum ersten Mal hat. Praxishinweis: Altbekannte Kopfschmerzen sind meist harmlos, neu aufgetretene sind verdächtig!

6.8.1 L e i t s y m p t o m e

B e g l e i t s y m p t o m e . Ebenso wichtig ist es, auf Begleitsymptome zu achten, die häufig auf eine akute Hirnerkrankung hinweisen. Dazu gehören:

Neurologische Notfälle machen sich durch Alarmsymptome bemerkbar, mit denen RA/RS vertraut sein müssen. Natürlich können sich hinter solchen Alarmsymptomen sowohl gefährliche als auch gutartige Krankheiten verbergen. So kann ein akuter Kopfschmerz ebenso auf eine lebensbedrohliche Blutung im Schädelinnern hinweisen wie auf eine einfache Migräneattacke. Um Klarheit zu schaffen, müssen Vorgeschichte, Begleitsymptome und apparative Zusatzbefunde einbe-

> Neurologische Herdsymptome: Lähmungen, Sensibilitäts-, Sprach- und Sehstörungen > Hirndruckzeichen: Bewußtseinsstörung, einseitige Pupillenerweiterung, Übelkeit und Erbrechen (s. u.) [> Meningismus (Abb. 6.8-1), meningeale Zeichen (Meningen = Hirnhäute), die auf eine Hirnhautreizung hinweisen: Bewegungsblockierung im Nacken beim Beugen des Kopfes (Meningismus) und Lichtempfindlichkeit.

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findlichkeit begleitet. Die Attacken dauern einige Stunden, gelegentlich 2 - 3 Tage. Ein Teil der Pat. bekommt während der Attacke vorübergehend neurologische Herdsymptome, beispielsweise ein helles einseitiges Flimmern vor den Augen, Sensibilitätsstörungen oder Lähmungen, so daß die Verwechslung mit einer akuten Hirnerkrankung naheliegt. Die meisten Attacken lassen sich durch einfache Schmerzmittel unterbrechen (z. B. Aspisol i. v.). [> Spannungskopfschmerzen werden meist als beidseitig, dumpf oder drückend beschrieben. Auslösend wirken oft Streß und seelische Belastungen. Migränetypische Begleitsymptome fehlen. Auch hier helfen oft einfache, peripher wirkende Schmerzmittel. Abb. 6.8-1: Meningismus-Zeichen: a. Kernig: Die im Hüftgelenk um 90 ° gebeugten Beine sind im Kniegelenk nicht streckbar, b. Brudzinski: Rasches passives Beugen des Kopfes beim Liegenden bewirkt eine Beugung in den Hüft- und Kniegelenken, c. Lasegue: Auslösung von Schmerzen in Gesäß und Oberschenkel bei passiver Beugung in der Häufte der im Kniegelenk gestreckten Beine (s. Abb. 2-58, S. 55) Zeitlicher Verlauf. Auch die zeitliche Entwicklung der Kopfschmerzen erlaubt Rückschlüsse auf Ursachen: > Plötzlicher Kopfschmerz spricht oft für eine Blutung im Schädelinnern, die auch als intrakranielle Blutung bezeichnet wird. Auch Verschlüsse der hirnversorgenden Arterien mit nachfolgendem Hirninfarkt können sich mit akuten Kopfschmerzen bemerkbar machen (s. Kap. 7.15). > Innerhalb von Tagen zunehmende Kopfschmerzen, die mit meningealen Zeichen und Fieber einhergehen, weisen dagegen auf eine Hirnhautentzündung, Meningitis, hin. Über Wochen zunehmende Kopfschmerzen können auf einen Hirntumor zurückgehen. Gutartige Kopfschmerzsyndrome. Zu den gutartigen Kopfschmerzen, die bei anfälligen Menschen über Jahrzehnte immer wieder auftreten, zählen die Migräne und der Spannungskopfschmerz. Gemeinsam ist beiden das attackenartige Auftreten, das viele Pat. beunruhigt und akute medizinische Hilfe suchen läßt. [> Migränekopfschmerzen sind meist einseitig, stechend oder pulsierend, und werden oft von Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Geräuschemp-

6.8.1.2 Akute Bewußtseinsstörung Def. Bewußtseinsstörung ist Minderung von Wachheit (Vigilanz). Die Bewußtseinslage läßt sich rasch prüfen, indem man die Reaktion des Pat. auf lautes Ansprechen und auf Schmerzreize beobachtet (s. Kap. 7.5.1.1). Praxishinweis: Ein Schmerzreiz zur Bewußtseinsprüfung, der keine Verletzungen hinterläßt, ist der Druck mit einem hartem Gegenstand (Kugelschreiber) auf das Nagelbett.

Schweregrade. Bewußtseinsstörungen werden nach ihrem Schweregrad eingeteilt (s. Tab. 7.5-2, S. 217): 1. Somnolenz. Die leichteste Form einer Bewußtseinsstörung ist die Somnolenz (Schläfrigkeit). Der somnolente Pat. ist durch Ansprechen weckbar und bleibt wach, solange er angeregt wird. 2. Sopor. Im Sopor ist das Bewußtsein stärker gestört: erst durch lautes Ansprechen, Rütteln oder Schmerzreize läßt sich der soporöse Pat. wecken. Nur kurz nimmt er Kontakt auf, bevor die Augen wieder zufallen. 3. Koma. Als Koma wird die Bewußtlosigkeit bezeichnet, aus der der Pat. nicht erweckbar ist. In leichteren Komastadien werden Schmerzreize noch mit Abwehrbewegungen beantwortet, im tiefen Koma nicht mehr. Akute Bewußtseinsstörungen entstehen i. d. R. durch ausgedehnte Funktionsstörungen des Großhirns, z. B. durch Vergiftungen, Stoffwech-

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Neurologie

Thalamus

N u c l e u s n. o c u l o m o t o r ü (Edinger-Westphal) Pupillenkontrolle

keine

Nichtepileptische Anfälle kommen in der Rettungsmedizin häufig vor: Synkopen (Ohnmachtsanfälle), psychogene Anfälle, Hyperventilationssyndrom.

Mesencephalon

Speichel- und Tränensekretion Medulla oblongata

Anfälle bei langjähriger Epilepsie sind Alarmsymptom (s. Kap. 7.15.2).

Herz-KreislaufRegulation Nucleus dorsalis n. vagi

Abb. 6.8-2: Hirnstammkerne und Lage des HerzKreislauf-Zentrums im Hirnstamm (s. Abb. 2-12, S. 19, 2 - 5 5 , S. 53). Das „Bewußtseinszentrum" liegt etwa in Höhe des Nucleus n. oculomotorii selentgleisungen, Sauerstoffmangel des Gehirns bei Atem- oder Kreislaufstörungen, Hirnblutungen oder schwere Hirnhautentzündungen. Andrerseits können auch kleine Erkrankungsherde (Blutungen, Infarkte, Tumoren, s. Kap. 7.15.1) eine Bewußtseinsstörung hervorrufen, wenn sie das Bewußtseinszentrum im oberen Hirnstamm betreffen (s. Abb. 6.8-2). 6.8.1.3 Akute L ä h m u n g Def. Von einer Lähmung oder Parese spricht man, wenn krankheitsbedingt die Muskelkraft vermindert oder gänzlich erloschen ist. Aus der Verteilung von Lähmungen läßt sich auf den Ursprungsort schließen. So gehen akute Lähmungen einer Körperhälfte auf Krankheiten der gegenüberliegenden Hirnhälfte zurück, meist auf Hirnblutungen oder -infarkte (s. Kap. 7.15.1). Eine Querschnittslähmung betrifft nur die untere Körperhälfte und spricht für eine Rückenmarkerkrankung (s. Kap. 7.5). Sind nur einzelne Muskeln betroffen, ist eher eine Schädigung peripherer Nerven zu vermuten. 6.8.1.4 Anfall Epileptische Anfälle sind Ausdruck einer gesteigerten Erregbarkeit der Hirnrinde. Neue Anfälle können auf akute Hirnkrankheiten, auf Stoffwechselstörungen oder Vergiftungen hinweisen.

1. Hyperventilationssyndrome sind häufig, verlaufen oft dramatisch, an sich aber harmlos. Sie sind durch Angst oder Aufregung ausgelöste Attacken mit vermehrter Spontanatmung (Hyperventilatiori). In der Folge kommt es zu einer gesteigerten Erregbarkeit der peripheren Nerven, die sich mit kribbelnden Mißempfindungen um den Mund herum und an den Händen bemerkbar macht. In schweren Fällen kommt es zu unwillkürlichen Krampfhaltungen der Hände in Pfötchenstellung (Tetanie). Hier hilft eine kurzfristige Rückatmung in eine Plastiktüte, was die alveoläre C 0 2 Konzentration erhöht und somit der respiratorischen Alkalose entgegenwirkt. 2. Synkope (s. Kap. 7.1.6) ist ein kurzer Bewußtseinsverlust mit Sturz, hervorgerufen durch eine vorübergehende Minderdurchblutung des Gehirns, die folgenlos bleibt. Die Ursache liegt meistens in harmlosen Kreislaufstörungen, seltener in Rhythmusstörungen des Herzens. Anlaß zur Verwechslung mit epileptischen Anfällen geben die bisweilen heftigen Muskelzukkungen (Myoklonien), die eine Synkope begleiten können. Anders als nach einem großen epileptischen Anfall kehren Bewußtsein und Orientierung jedoch rasch wieder. 3. Psychogene Anfälle. Auch psychogene können epileptischen Anfällen sehr ähnlich sein. Dabei werden seelische Konflikte durch ein anfallsartiges auffälliges Verhalten zum Ausdruck gebracht, ohne daß dies den Pat. bewußt ist. Die Gestalt solcher Anfälle reicht vom dramatischen Bewegungssturm mit Wälzen, Zucken, Schluchzen und Selbstverletzungen bis zur Bewegungsstarre. Während der mitunter langanhaltenden Anfälle ist es oft nicht möglich, mit den Pat. Kontakt aufzunehmen. Hinterher können sich die Betroffenen an das Geschehen meist nicht erinnern. Allzuoft werden sie intubiert, beatmet und tief sediert auf eine Intensivstation gebracht, da der psychogene Anfall als Status epilepticus verkannt wurde.

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6.9 Psychiatrie S. Schütze Def. Das Wort Psyche kommt aus dem Griechischen und heißt Seele. In dem Wort Psychiatrie steckt neben Seele noch die griechische Bezeichnung für Arzt (Iatros), und es verweist auf den Bereich der seelischen Störungen und Krankheiten des Menschen. Dabei wird das Erkennen dieser Störungen (Diagnostik), ihre Behandlung (Therapie) und das Vorbeugen ihres Auftretens (Prävention) genauso einbezogen wie die Erforschung typischer Entstehungsbedingungen der Krankheitsbilder und das Erkennen besonders gefährdeter Personenkreise (Risikogruppen). Inzwischen hat sich das Wissen durchgesetzt, wie verbreitet problematische seelische Reaktionen in der Bevölkerung sind, und oftmals fällt es schwer, das veränderte Erleben oder Verhalten einer Person als nicht mehr normal, also als krank zu bezeichnen. Anders sieht es meistens mit den Menschen aus, denen notfallmäßig wegen psychiatrischer Krisen begegnet wird. Oft ist die Normabweichung, d. h. das Ausmaß des Ungewöhnlichen in ihrem Erleben und Verhalten so ausgeprägt, daß kein Zweifel am Vorliegen eines krankheitswertigen Zustandes besteht. Im folgenden werden die wichtigsten psychiatrische Krankheiten besprochen, die für den RD von besonderer Bedeutung sind. Psychosen vs. erlebnisreaktiven Störungen: Man unterscheidet psychiatrische Krankheiten i. e. S., Psychosen (früher: „Geisteskrankheiten") von erlebnisreaktiven Störungen. Psychosen werden weiter in körperlich begründbare, organische u n d endogene unterschieden. Endogen heißt: Nicht durch von außen einwirkende oder durch bekannte körperliche Ursachen hervorgerufen und auch nicht als psychologisch verstehbare Reaktion auf eine Krise oder Belastung entstanden. 6.9.1 Psychose Symptome. Von zentraler Bedeutung ist eine Veränderung des Realitätsbezuges. Oft erfährt der Pat. Veränderungen der Sinneswahrnehmungen (z. B. hört Stimmen, sieht seine Umgebung verzerrt oder spürt eine Verfremdung seiner eigenen Person), die er mit einer krankheitsbedingten eigenen Logik zu deuten und zu verstehen bemüht ist. Je gründlicher diese persönlichen Erklärungen miteinander verbunden werden, desto stärker bildet

sich ein spezieller Wahn heraus: Verfolgungs-, Größen-, Liebeswahn). Neben diesen Veränderungen von Wahrnehmung und gedanklich-inhaltlicher Verarbeitung treten meist Veränderungen des Geflihlslebens auf (fast immer ist große Angst vorhanden) sowie des Antriebs (zuviel oder zuwenig an Aktivität) und des Denkens: Verlangsamung oder Beschleunigung der Denkvorgänge und eine Lockerung oder Auflösung der Denkzusammenhänge. 6.9.1.1 Organische Psychose Def. Organische Psychosen beruhen auf körperlichen Krankheiten: Infektionen des ZNS, Stoffwechselentgleisungen, Vergiftungen, Hirntumoren oder Entzugssyndrome (Alkohol, Beruhigungsmittel) sowie Abbauprozesse des Gehirns (Demenz). Einteilung. Für die Einschätzung der Behandlungsnotwendigkeit und die Art der Behandlung ist die Einteilung in akute und chron. organische Psychosen sinnvoll. Akute organische Psychosen heißen Delir, wobei das Alkoholentzugsdelir am häufigsten und aufgrund der vegetativen Entgleisungen (Puls- und Blutdruckanstieg!) am gefährlichsten ist. Es tritt durch plötzliche Unterbrechung einer gewöhnlich hohen Alkoholzufuhr auf. Leitsymptome sind: t> Bewußtseinsstörung, die den Pat. in seiner Wachheit (Vigilanz) beeinträchtigen, was über leichtere Benom menheitszustände bis zum Koma gehen kann. > Orientierungsstörungen, Vergeßlichkeit. Fast immer sind Störungen der Orientierung (zeitlich, örtlich, situativ, zur Person) sowie der Merkfähigkeit vorhanden. > Optische Halluzinationen. Typisch für organische Psychosen sind optische Halluzinationen! > Antriebs- Gefühls- und Wahrnehmungsstörungen. In wechselnder Weise können die oben beschriebenen Störungen von Antrieb, Gefühlen und Wahrnehmung hinzukommen. Chron. organische Psychosen zeichnen sich vor allem durch Veränderungen im Antrieb und im gefühlsmäßigen Erleben der Pat. aus, was meist das Bild eines gleichgültigen, passiven Menschen ergibt. Hinzu treten vor allem Störungen der Orientierung und des Gedächtnisses.

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6.9.1.2 Endogene Psychose: Schizophrenie, affektive Psychose Def. Häufigkeit. Mit einem Erkrankungsrisiko von 1 % (1 Person von 100 erkrankt) ist die Schizophrenie eine häufige Krankheit. Nur ca. 1/4 der Erkrankten erholt sich nach einer einzigen Krankheitsphase völlig. Oftmals treten wiederholte Krankheitsschübe auf oder die Psychose verläuft chronisch. Die Schizophrenie ist eine schwere Krankheit, die den ganzen Menschen betrifft. Die S y m p t o m e beziehen sich auf: Denken, Fühlen, Wahrnehmung und die krankheitstypische Verarbeitung dieser Veränderungen: • Denkstörungen: Zerfahrenheit (Verlust des Zusammenhangs) • Affektstörungen: Angst, Depressivität, evtl. unangemessene Heiterkeit, Gleichzeitigkeit widersprüchlicher Gefühle (Ambivalenz) • Kontaktstörungen: Abkapselung von anderen Personen und äußeren Situationen (Autismus) • Ich-Abgrenzungsstörungen: im Denken oder Handeln „telepathisch" Gelenktwerden • Wahrnehmungsstörungen: Stimmenhören, „Gift" schmecken • Realitätsbewußtsein gestört: wahnhafte Überzeugung von Verfolgung, Bedrohung • Antriebsstörungen: hochgradige Unruhe oder völlige motorische Erstarrung (Stupor). Diagnostik. Das Erkennen schizophrener Symptome, die sich überwiegend im Inneren des Kranken abspielen, ist oft schwierig und es kann nur durch Beobachtung und durch das Gespräch mit dem Pat. auf diese Störungen geschlossen werden. > Wenn der Gesprächskontakt gelingt, kann man etwas über Wahninhalte („ich bin der Sohn Gottes", „Sie können meine Gedanken lesen") erfahren oder aus dem stockenden und sprunghaften Gesprächsverlauf auf Denkstörungen schließen. > Das auffällig lauschende Umherblicken oder unvermittelte Antworten auf Fragen, die nicht gestellt wurden, können auf akustische Halluzinationen („Stimmen") hindeuten. Affektive Psychosen, auch manisch-depressive Krankheiten genannt, sind relativ häufig, Erkrankungsrisiko 0,6 %. Manie kommt aus dem Griechischen und bedeutet wörtlich „Raserei". Damit ist schon das Leitsymptom dieses Krankheitsbildes genannt, das in einer bisweilen extremen Antriebssteigerung besteht mit Ideenflucht, unermüdlicher Geschäftig-

keit und reduziertem Schlafbedürfnis. Hinzu kommt oft ein kritikloser Gefühlsüberschwang oder Gereiztheit sowie Realitätsverkennung (Selbstüberschätzung). Die Depression ist gewissermaßen als das Gegenteil der Manie zu bezeichnen: All das, wovon der manisch Erkrankte zuviel aufweist, ist bei einem Depressiven zuwenig: Verlust an Antrieb, Energie, Denkaktivität, Zuversicht, Selbstwertgefühl. Die Stimmung ist gedrückt. Die Depression kann insgesamt als Losigkeitssyndrom bezeichnet werden, wobei neben körperlichen Störungen wie Appetitund Schlaflosigkeit sowie Kräfteverlust das Gefühl der Gefühllosigkeit besonders charakteristisch ist. Depressive Beschwerden äußern sich u. a. in: Mut-, Hoffnungs-, Rat-, Entschluß-, Schwung-, Freud-, Gefühl-, Appetit- und Schlaflosigkeit. > Suizidalität. Die große Gefahr der depressiven Erkrankung liegt in der sehr häufig auftretenden Lebensmüdigkeit bis hin zu Todessehnsucht („endlich Ruhe haben") oder gar Entschlossenheit, sich umzubringen. Diese Problematik wird mit dem Begriff Suizidalität bezeichnet. Faktoren erhöhten Suizidrisikos sind Abhängigkeit (Alkohol, Drogen, Medikamente), Vereinsamung, Entwurzelung, hohes Alter, bereits vorangegangene Suizidversuche und die Ankündigung von Suizidimpulsen. 6.9.2 Erlebnisreaktive Störung Auch diese Kategorie psychiatrischer Krankheiten bezeichnet Störungsbilder ohne organische Ursachen. Entscheidend ist die Bedeutung von Umgebungsfaktoren, also zwischenmenschlichen Konflikten und anderen sozialen Belastungssituationen. Diese können zeitlich begrenzt oder dauernd einwirken und können von der betroffenen Person mit akuten oder chron. Störungen „beantwortet" werden. 6.9.2.1 Sucht Def. Eine ausgesprochen chronisch verlaufende Störung ist die Entwicklung einer Sucht. Man unterscheidet seelische und körperliche Abhängigkeit und deren Vorstufe Mißbrauch, worunter der Gebrauch eines Stoffes in übermäßiger oder zweckentfremdeter Weise zu verstehen ist (z. B. Schlafmittel gegen Angst, Schmerzmittel zur Stimmungsaufhellung).

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Abhängigkeit. Seelische Abhängigkeit heißt das unbezwingbare Verlangen nach Einnahme des betreffenden Stoffes, um Unlustgefühle zu verringern, während bei körperlicher Abhängigkeit bereits ein Anpassungszustand des Organismus vorliegt, der nach immer höheren Dosen des konsumierten Stoffes verlangt. Wird das nicht gewährleistet, treten Abstinenzerscheinungen (Entzugssymptome) auf. Alkoholabhängigkeit. Die sozialmedizinisch bedeutsamste Abhängigkeit ist die Alkoholabhängigkeit. In Europa sind 2 - 3 % der Bevölkerung alkoholabhängig, wobei Männer etwa 6 x häufiger erkranken als Frauen. Alkoholismus ist eine Krankheit und keine „Charakterschwäche"! Schmerz-, Beruhigungs- u n d Schlaftabletten-Sucht. Zahlenmäßig ähnlich bedeutsam und gesundheitlich genauso katastrophal wie der Alkoholismus ist die Sucht nach Schmerz-, Beruhigungs- und Schlaftabletten, die überwiegend Frauen betrifft. Diese Erkrankung bleibt oft lange unerkannt, da die Tabletteneinnahme unauffälliger ist als das Alkoholtrinken. Wenn die Sucht nicht mehr zu verbergen ist, sind meist viele Jahre heimlicher Krankheit vergangen. Therapie: Wie bei der Bekämpfung der Alkoholabhängigkeit sind stationäre Entgiftungsbehandlungen erforderlich. Drogenmißbrauch, vorwiegend Opiate und Kokain, oft in Kombination mit Benzodiazepinen (Polytoxikomanie), führt aufgrund der sich rapide entwickelnden körperlichen Abhängigkeit schnell zu völliger sozialer und körperlicher Verelendung. In der Folge treten chron. Depressivität und Suizidalität auf. 6.9.2.2 Neurotische Störung Def. Die akut oder chronisch verlaufenden neurotischen Störungen sind als Versuche aufzufassen, Angst zu verringern. Beispiele neurotischer Symptomatik sind Phobien (situationsbezogene Ängste mit nachfolgender Meidung der angstauslösenden Situation), Hypochondrie (übertriebene Angst, krank zu sein), Eßstörungen (Magersucht, Fettsucht) sowie Zwänge (Wasch-, Zählzwang). Aufgrund von Störungen der frühkindlichen seelischen Entwicklung und bei gestörter Verarbeitung

belastender Erfahrungen gelingt es den Betroffenen nur auf dem Umweg der neurotischen Symptomatik, eine Situation zu überstehen, die sie nicht in angemessener Weise zu bewältigen vermögen. Die neurotischen Lösungsversuche verlaufen unbewußt, d. h., stellen keine willkürlich gewählten „Tricks" dar. Neurotisches Handeln ist etwas, das grundsätzlich bei jedem Menschen auftreten kann. Bestimmte Belastungssituationen, die vom einzelnen als Krisen erlebt werden, haben ein besonders hohes Risiko für die Entwicklung neurotischer Symptome. Diese Belastungen müssen nicht einmal besonders dramatische Ereignisse wie Verwitwung, Scheidung oder Verlust der Arbeit sein. Oftmals wirken typische Lebensabschnitte wie Schulabschluß, Wechsel der Arbeit oder Eingehen einer Partnerschaft schon als Überforderung.

6.9.3 Psychiatrische Arbeit Die Begegnung mit psychiatrisch Kranken findet zum größten Teil in Nervenarztpraxen und psychiatrischen Krankenhausabteilungen statt. Die Psychiater arbeiten hier mit Psychologen, Sozialarbeitern, Beschäftigungstherapeuten und psychiatrisch geschultem Pflegepersonal zusammen. Einige schwerkranke Pat. werden auf geschlossenen Stationen behandelt, die sie nur nach Absprache und nur in Begleitung verlassen dürfen. Behandlungsmethoden. Neben der häufig notwendigen medikamentösen Behandlung ist ein geduldiger, um Verständnis bemühter, klar strukturierter Kontakt mit dem Kranken von zentraler Bedeutung. Er findet in therapeutischen Gesprächen, Ergotherapie (Beschäftigungstherapie), Regelung sozialer Angelegenheiten und Training von alltagspraktischen Tätigkeiten statt. Wenn eine Entlassung aus dem Krankenhaus direkt in ambulante Weiterbehandlung nicht möglich ist, werden diese Pat. in Übergangswohnheime oder therapeutische Wohngemeinschaften vermittelt, bevor das Leben in der eigenen Wohnung wieder gelingt. 6.10 Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO) H. Hildmann Def. Die HNO-Heilkunde behandelt alle Krankheiten, die mit den oberen Luft- und Speisewegen

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Abhängigkeit. Seelische Abhängigkeit heißt das unbezwingbare Verlangen nach Einnahme des betreffenden Stoffes, um Unlustgefühle zu verringern, während bei körperlicher Abhängigkeit bereits ein Anpassungszustand des Organismus vorliegt, der nach immer höheren Dosen des konsumierten Stoffes verlangt. Wird das nicht gewährleistet, treten Abstinenzerscheinungen (Entzugssymptome) auf. Alkoholabhängigkeit. Die sozialmedizinisch bedeutsamste Abhängigkeit ist die Alkoholabhängigkeit. In Europa sind 2 - 3 % der Bevölkerung alkoholabhängig, wobei Männer etwa 6 x häufiger erkranken als Frauen. Alkoholismus ist eine Krankheit und keine „Charakterschwäche"! Schmerz-, Beruhigungs- u n d Schlaftabletten-Sucht. Zahlenmäßig ähnlich bedeutsam und gesundheitlich genauso katastrophal wie der Alkoholismus ist die Sucht nach Schmerz-, Beruhigungs- und Schlaftabletten, die überwiegend Frauen betrifft. Diese Erkrankung bleibt oft lange unerkannt, da die Tabletteneinnahme unauffälliger ist als das Alkoholtrinken. Wenn die Sucht nicht mehr zu verbergen ist, sind meist viele Jahre heimlicher Krankheit vergangen. Therapie: Wie bei der Bekämpfung der Alkoholabhängigkeit sind stationäre Entgiftungsbehandlungen erforderlich. Drogenmißbrauch, vorwiegend Opiate und Kokain, oft in Kombination mit Benzodiazepinen (Polytoxikomanie), führt aufgrund der sich rapide entwickelnden körperlichen Abhängigkeit schnell zu völliger sozialer und körperlicher Verelendung. In der Folge treten chron. Depressivität und Suizidalität auf. 6.9.2.2 Neurotische Störung Def. Die akut oder chronisch verlaufenden neurotischen Störungen sind als Versuche aufzufassen, Angst zu verringern. Beispiele neurotischer Symptomatik sind Phobien (situationsbezogene Ängste mit nachfolgender Meidung der angstauslösenden Situation), Hypochondrie (übertriebene Angst, krank zu sein), Eßstörungen (Magersucht, Fettsucht) sowie Zwänge (Wasch-, Zählzwang). Aufgrund von Störungen der frühkindlichen seelischen Entwicklung und bei gestörter Verarbeitung

belastender Erfahrungen gelingt es den Betroffenen nur auf dem Umweg der neurotischen Symptomatik, eine Situation zu überstehen, die sie nicht in angemessener Weise zu bewältigen vermögen. Die neurotischen Lösungsversuche verlaufen unbewußt, d. h., stellen keine willkürlich gewählten „Tricks" dar. Neurotisches Handeln ist etwas, das grundsätzlich bei jedem Menschen auftreten kann. Bestimmte Belastungssituationen, die vom einzelnen als Krisen erlebt werden, haben ein besonders hohes Risiko für die Entwicklung neurotischer Symptome. Diese Belastungen müssen nicht einmal besonders dramatische Ereignisse wie Verwitwung, Scheidung oder Verlust der Arbeit sein. Oftmals wirken typische Lebensabschnitte wie Schulabschluß, Wechsel der Arbeit oder Eingehen einer Partnerschaft schon als Überforderung.

6.9.3 Psychiatrische Arbeit Die Begegnung mit psychiatrisch Kranken findet zum größten Teil in Nervenarztpraxen und psychiatrischen Krankenhausabteilungen statt. Die Psychiater arbeiten hier mit Psychologen, Sozialarbeitern, Beschäftigungstherapeuten und psychiatrisch geschultem Pflegepersonal zusammen. Einige schwerkranke Pat. werden auf geschlossenen Stationen behandelt, die sie nur nach Absprache und nur in Begleitung verlassen dürfen. Behandlungsmethoden. Neben der häufig notwendigen medikamentösen Behandlung ist ein geduldiger, um Verständnis bemühter, klar strukturierter Kontakt mit dem Kranken von zentraler Bedeutung. Er findet in therapeutischen Gesprächen, Ergotherapie (Beschäftigungstherapie), Regelung sozialer Angelegenheiten und Training von alltagspraktischen Tätigkeiten statt. Wenn eine Entlassung aus dem Krankenhaus direkt in ambulante Weiterbehandlung nicht möglich ist, werden diese Pat. in Übergangswohnheime oder therapeutische Wohngemeinschaften vermittelt, bevor das Leben in der eigenen Wohnung wieder gelingt. 6.10 Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO) H. Hildmann Def. Die HNO-Heilkunde behandelt alle Krankheiten, die mit den oberen Luft- und Speisewegen

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im Zusammenhang stehen und sich gegenseitig beeinflussen, Krankheiten von Gleichgewichts-, Ge• Sinnessystemen-. Hör-, schmacks-, Geruchsvermögen • oberen Luftwegen, Nase, Nasennebenhöhlen und Speicheldrüsen • lymphatischen Rachenring (s. Abb. 2-25, S. 28): Gaumen-, Rachen-, Zungengrundmandel • Kehlkopf (s. Abb. 2-4, S. 15), Halsorganen, Stimme, Sprache • Unfallverletzungen: Hals, Gesicht, Ohres, in Zusammenarbeit mit dem Augenarzt, Neuro- und Kieferchirurgen • Fremdkörperentfernung (s. Abb. 5.3-10, S. 96) aus Kehlkopf, Luftröhre (s. Abb. 5.3-13, S. 97) und Speiseröhre • plastisch-chirurgischen Eingriffen im Gesicht. Die Diagnostik verlangt eine besondere Untersuchungstechnik, die früher im wesentlichen mit dem Stirnspiegel, heute auch mit Mikroskopen und Endoskopen durchgeführt wird. Z. B. haben die Krankheiten des Ohres, des Hörorganes und des mit ihm verbundenen Gleichgewichtsorganes auf den ersten Blick einen geringen Bezug zu den Atemwegen. Betrachtet man jedoch die Anatomie, wird klar, daß das Mittelohr über die EustachioRöhre (Tuba auditiva) mit den Atemwegen verbunden ist. Insbesondere im Kindesalter sind daher aufsteigende Entzündungen häufig und Komplikationen können auf die Umgebung übergreifen. 6.10.1 Ohr 6.10.1.1 Äußeres Ohr, Gehörgang Verletzungen. Krankheiten des äußeren Ohres sind selten. Wie an anderen Hautregionen findet man Entzündungen und Tumoren. Für den RS wichtig sind Unfallverletzungen. Relativ häufig ist das Othämatom. Hierbei wird durch äußere Einwirkung, z. B. beim Ringen oder durch Schlag, die Knorpelhaut von dem Ohrmuschelknorpel abgeschoben Es bildet sich darunter ein Bluterguß, der sich ohne chirurgische Versorgung nicht resorbiert. Es kann dann zu schweren Veränderungen der Ohrmuschel kommen. Ein Hämatom wird punktiert (Abb. 6.10-1). Gehörgangentzündungen. Häufig sind Entzündungen des Gehörganges, die extrem schmerzhaft sein können, weil das Gewebe anschwillt und sich infolge der knöchernen Umgebung nicht ausdehnen kann. Man beobachtet diese Entzündungen gehäuft im Sommer als Schwimmbadotitis. Es siedeln sich nach dem Schwimmen in dem noch feuchten Gehörgang Keime an, die manchen Pat. die Urlaubsfreude vergäl-

len können. Die Behandlung besteht im Absaugen und Säubern des Gehörganges und anschließender lokaler Anwendung von Medikamenten. Eine allgemeine Antibiotikatherapie ist i. d. R. nicht notwendig. F r e m d k ö r p e r i m Gehörgang (Abb. 6.10-2). Meist kommen Kinder in die Sprechstunde, die sich kleinere Gegenstände in den Gehörgang gesteckt haben. Gefährlich ist es, diese mit der Pinzette entfernen zu wollen, weil insbesondere Perlen dann in die Tiefe abrutschen können. Hierdurch sind gefährliche Verletzungen von Trommelfell und Gehörknöchelchen entstanden. Die Entfernung muß mit einem Häkchen geschehen. 6.10.1.2 Mittelohr E n t z ü n d u n g e n . Der Bereich hinter dem Trommelfell wird Mittelohr genannt. Er enthält normalerweise Luft, die von dem Nasenrachen über die Eustachio-Röhre in den Mittelohrraum aufsteigt. Die häufigsten Krankheiten des Mittelohres sind Entzündungen. Hier werden eitrige und seröse, sowie Entzündungen mit und ohne Trommelfellperforation unterschieden. Akute Mittelohrentzündungen (Otitis media). Insbesondere im Kindesalter sind eitrige Mittelohrentzündungen, die mit Fieber und starken Ohrenschmerzen einhergehen, häufig. > Therapie: Nasentropfen zur Erleichterung des Abflusses des Sekretes über die EustachioRöhre, Penicillin. > Komplikationen müssen operiert werden: Übergreifen der Entzündungen auf die Umgebung am Knochen hinter dem Ohr, die Hirnhäute und die großen Blutleiter. Seröse Mittelohrentzündung. Auch die seröse Mittelohrentzündung (Paukenerguß) ist meist

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Abb. 6.10-2: Gehörsangsfremdkörper: falsches (a) und richtiges Vorgehen (b) bei dessen Entfernung eine Erkrankung des Kindesalters. Sie geht seltener mit stärkeren Schmerzen einher. Die Kinder geben im allgemeinen allenfalls Ohrstiche an. Das Sekret ist schleimig-serös. Es sammelt sich im Mittelohr an, da es infolge einer Schleimhautschwellung in der Eustachio-Röhre und häufig auch einer vergrößerten Rachenmandel (Polypen) nicht in den Nasenrachen ablaufen kann. Das hervorstechende Symptom, das meist den Eltern oder auch den Kindergärtnerinnen auffällt, ist die Schwerhörigkeit, die zu Sprachentwicklungsverzögerung führen kann. Meist verschwindet der Paukenerguß spontan. Besteht er jedoch für längere Zeit, droht eine Sprachentwicklungsverzögerung. > Therapie: Entfernung der Rachenmandeln, Trommelfellschnitt, ggf. Einsetzen von Belüftungsröhrchen in das Trommelfell. Chron. M i t t e l o h r e n t z ü n d u n g e n sind Krankheiten mit einem Trommelfelldefekt. Man unterscheidet eine aggressive Form, wie Cholesteatomeiterung (Knochenfraß) von einer harmloseren, bei der infolge wechselnd auftretender Entzündungen immer wieder Ohrenlaufen auftritt. Beide Krankheiten sind früher oder später von einer mehr oder weniger ausgeprägten Schwerhörigkeit begleitet Besonders gefährlich ist die Cholesteatomeiterung, weil sie durch Abbau der Knochens die umgebenden Strukturen des Ohres, also den Gesichtsnerven, das Hör- und Gleichgewichtssystem, die Hirnhäute und die großen Blutleiter, schädigen kann und damit zu schwerwiegenden Komplikationen führt. Die Behandlung besteht in Ausräumung der entzündlichen Veränderungen und, wenn möglich, in der Rekonstruktion der mehr oder weniger ausgedehnt zerstörten Gehörknöchelchenkette.

Die chron. Schleimhauteiterung mit ihrer zentralen Trommelfellperforation geht selten mit Komplikationen einher. Dennoch ist der op. Verschluß des Trommelfelldefektes einschl. der möglicherweise bestehenden Gehörknöchaelchendefekte zu empfehlen. Diese Rekonstruktionen werden unter mikroskopischer Kontrolle durchgeführt. 6.10.1.3 I n n e n o h r Altersschwerhörigkeit. Die häufigste bekannte Innenohrschädigung ist die Altersschwerhörigkeit, die sich im Laufe der Jahre langsam zunehmend entwickelt und auf eine Schädigung der Hörzellen, sowie der Hörnerven zurück zu führen ist. Medikamentöse oder op. Behandlungen sind bisher nicht bekannt. Die einzige Therapiemöglichkeit ist daher die Verstärkung des Schalles mittels Hörgeräten. Hörsturz ist ein plötzlicher einseitiger Hörverlust, der im allgemeinen nicht mit Schwindel einhergeht. Obwohl die Ursache der Erkrankung unbekannt ist, und die Behandlungsmethoden diskutiert werden, wird die durchblutungsverbessernde Therapie durch Infusionen empfohlen. Der einfache Tubenkatarrh ist davon abzugrenzen (Abb. 6.10-3). Lärmschwerhörigkeit und Knalltrauma. Durch jahrelange Tätigkeit im extremen Lärm kann ebenso wie durch Explosionen das Hörorgan nachhaltig geschädigt werden In neuerer Zeit beobachtet man darüber hinaus Lärmschädigungen in der Freizeit durch extreme Musiklärmpegel. Die Schäden gehen, wie viele Innenohrschädigungen, häufig mit lästigen Ohrgeräuschen einher. Auch hier ist bei akuten Ereignissen eine durch-

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trotz guter Einrichtung Spätabweichungen, also späte Schiefnasen, möglich.

Abb. 6.10-3: Differentialdiagnose Tubenkatarrh und Innenohr-Hörsturz mit Hilfe des Stimmgabelversuches nach Weber. Li.: Ton im kranken Ohr gehört bedeutetet Mittelohrstörung (Tubenkatarrh). Re.: Ton im gesunden Ohr gehört bedeutet Innenohrstörung (Hörsturz) blutungsverbessernde Therapie zu empfehlen, während bei der chron. Lärmschwerhörigkeit keine Behandlungsmöglichkeiten bestehen, da die Schallenergie die Hörzellen zerstört hat. Tumoren des Ohres sind selten. Die häufigsten gutartigen sind Gefäßtumoren des Mittelohres, Glomustumoren und Akustikusneurinome. Die letzteren entwikkeln sich im inneren Gehörgang, im allgemeinen vom Gleichgewichtsnerven aus. Die typischen Symptome sind eine einseitige langsam zunehmende Schwerhörigkeit, Ohrgeräusche und gelegentlich Schwindel. Die Behandlung besteht in beiden Fällen in der Op. Bösartige Tumoren sind Raritäten. Wegen der komplizierten Anatomie des Ohres und der Schädelbasis haben sie eine besonders schlechte Prognose. 6.10.2 Nase, Nasennebenhöhlen Nasenbeinfrakturen sind häufig. Äußere Entstellungen sind wegen der Begleitschwellung gelegentlich schlecht zu erkennen. Wegen der geringen Dicke der Nasenbeinknochen ist die Röntgendiagnostik schwierig. > Therapie: Reposition der abgewichenen Anteile. Gelegentlich kann es bei gleichzeitigem Bruch der knorpeligen Nasenscheidewand zu Blutergüssen unter der Nasenschleimhaut kommen. Diese sind gesondert zu versorgen, da eine Infektion zum Septumabszeß führt, der die gesamte knorpelige Nasenscheidewand zerstören kann. Nach Nasenbeinfrakturen sind

Nasenentzündungen: Nasenfurunkel. An der äußeren Nase können Entzündungen vorkommen, wie sie auch an anderen Stellen der Haut bekannt sind. Ein bedrohliches Krankheitsbild ist das Nasenfurunkel, da Verbindungen der Blutgefäße des Schädelinneren zu den äußeren Gefäßen bestehen. Dringt eine Entzündung von außen in das Venensystem der Region der Hirnanhangsdrüse vor, kommt es zu dem gefürchteten Krankheitsbild der Kavernosusthrombose, das auch heute häufig tödlich ausgeht. Man schenkt daher dem Nasenfurunkel besondere Aufmerksamkeit und entscheidet sich früher zur hohen antibiotischen Therapie. Behinderte Nasenatmung verursachen: Schnupfen, Rhinopathie u n d Septumdeviation, Nebenhöhlenentzündung, zu große Rachenmandel (beim Kind): Schnupfen, Heuschnupfen. Jedem bekannt ist der akute banale Schnupfen mit Niesreiz, Schleimhautschwellung und Naselaufen. Meist handelt es sich um virale Infekte, die sekundär durch Bakterienbesiedelungen eitrig werden können. Eine massive Behandlung ist i. d. R. nicht erforderlich. Die Schwellung ist mit abschwellenden Nasentropfen zu behandeln. Ähnliche Symptome kann man bei der allergischen Rhinitis beobachten. Beispiel ist der Heuschnupfen, bei dem es je nach Allergie während der Blühphase bestimmter Pflanzen zur Schleimhautschwellung mit Niesreiz und Naselaufen kommt. Da auch andere Schleimhautbereiche betroffen sein können, findet man gelegentlich gleichzeitig ein Asthma oder eine Bindehautentzündung. Die Behandlung setzt eine sorgfältige Allergiediagnostik voraus. Vasomotorische Rhinopathie. Ohne erkennbare Ursache klagen viele Pat. über eine zeitweilige Schwellungsneigung der Nasenschleimhaut, die sie insbesondere nachts belästigt. Diese Störung führt dann zum Mißbrauch von Nasentropfen, die einen Circulus vitiosus in Gang setzten können, so daß die op. Behandlung mit Verkleinerung der Schwellkörper der Nase die letzte Lösung darstellt. Septumdeviation. Die häufigste Ursache für eine behinderte Nasenatmung ist neben den oben angeführten Krankheitsbildern die verbogene Na-

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senscheidewand (Septumdeviation). Diese Abweichungen entwickeln sich im Laufe des Lebens und müssen, wenn sie stark behindert oder den Abfluß des Sekretes aus den Nebenhöhlen beeinflussen, operativ behandelt werden. Nebenhöhlenentzündungen. Darüber hinaus können akute und chron. Nasenebenhöhlenentzündungen ebenfalls die Nase „verstopfen" oder, wie im Falle der polypösen Nebenhöhlenentzündung, die Nasenlichtung durch Polypen blockieren. Rachenmandel. Die Nasenatmungsbehinderung im Kindesalter ist im allgemeinen nicht durch Veränderungen in der Nase selbst, sondern durch eine vergrößerte Rachenmandel zu erklären. Die Störungen an Nase und Nasennebenhöhlen gehen häufig nach der Rachenmandeloperation meist spontan zurück. Nasennebenhöhlen: 1. Fakturen: Seit das Anschnallen beim Autofahren zur Pflicht geworden ist, ist die Frequenz der Gesichts- und Nebenhöhlenfrakturen rückläufig. Je nach Ort der Schädigung können die Nebenhöhlen isoliert oder in Verbindung mit der Umgebung, bei den Stirnhöhlen in Kombination mit offenen Stirnhirnverletzungen, bei unteren Nebenhöhlenfrakturen in Kombination mit Verschiebungen der Zähne, einhergehen. Entsprechend der Schädigung ist eine Kooperation mehrerer Fachgebiete für den Unfallverletzten optimal. Einfache Verletzungen der Kieferhöhle und Stirnhöhle lassen sich nach operativer Freilegung reponieren. Besonders wichtig ist die Orbitabodenfraktur, also die Fraktur des Kieferhöhlendaches, bei der die Beweglichkeit des Auges eingeschränkt sein kann. Eine op. Revision ist dann erforderlich. 2. Akute Entzündungen entstehen durch die Behinderung des Abflusses aus dem Nebenhöhlensystem in die Nase. Dementsprechend ist das therapeutische Grundprinzip die Nase wieder durchgängig zu machen, also abschwellende Mittel zu geben. Die bakterielle Entzündung wird zusätzlich mit Antibiotika bekämpft. Gelegentlich kann eine Spülung, insbesondere im Kieferhöhlenbereich, die Heilung beschleunigen. Gefürchtet ist das Übergreifen der Nebenhöhlenentzündung auf die Umgebung, insbesondere die Entzündungen der Siebbeinzellen auf das Auge und der Stirn-

höhle auf die Hirnhäute. In diesen Fällen ist die op. Sofortbehandlung notwendig. 3. Chron. Entzündungen sind: chron.-eitrig, chron.-polypös. > Die eitrige Nebenhöhlenentzündung ist charakterisiert durch wiederholtes Auftreten von Eiteransammlungen in Teilen des Nebenhöhlensystemes. Hierdurch entstehen massive Schmerzen im Gesichtsbereich, die sich beim Bücken verstärken. Meist liegt dieser Erkrankung eine Behinderung des Abflusses zugrunde. Führt die Behandlung mit Inhalationen, Nasentropfen und Antibiotika nicht zur Erfolg, besteht die Therapie demnach in der op. Verbesserung der Abflußverhältnisse, also in der Beseitigung einer Verl e g u n g der Nasenscheidewand, in der Verkleinerung der Schwellkörper der Nase und in der Erweiterung der Ausflußöffnungen der Nebenhöhlen. Die Eingriffe werden heute unter der Kontrolle des Mikroskopes oder Endoskopes durchgeführt. > Bei der polypösen Nebenhöhlenentzündung steht eine massive Schleimhautschwellung mit Bildung von Polypen im Vordergrund. Diese können in die Nase vordringen und zu Nasenatmungsbehinderungen führen. Im Gegensatz zur akuten Entzündung ist der Kopfschmerz eher dumpf. Zusätzlich stehen die verstopfte Nase und die Riechstörung im Vordergrund. Auch hier ist bei ausgeprägten Erkrankungsformen die endonasale mikroskopisch-endoskopische Chirurgie angebracht. 4. Zahnbedingte Kieferhöhlenentzündungen. Bei einseitigen Nebenhöhlenentzündungen sollte man auch an eine zahnbedingten Nebenhöhlenentzündung denken, da die Wurzeln der Oberkieferzähne der Kieferhöhle unmittelbar benachbart sind. Zusätzlich zur Behandlung der Nebenhöhlen ist die zahnärztliche Versorgung erforderlich. Tumoren. Auch Nebenhöhlentumoren sind selten. Je nach Ausdehnung sind umfassende op. Eingriffe, ggf. mit Entfernung des Auges, erforderlich. 6.10.3 Lymphatischer Rachenring: Gaumen-, Rachenmandel Gaumenmandel (Tonsille). Mandelentzündungen (Angina) können i. R. von viralen Entzündungen bei allgemeiner Pharyngitis auftreten.

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Sie können auch als spezielle bakterielle Entzünd u n g überwiegend die Rachenmandeln betreffen. Als Erreger findet man häufig betahämolysierende Streptokokken, seltener Pneumokokken u n d Staphylokokken. Therapie: [> Die Gaumenmandelentzündung (Angina) läßt sich im allgemeinen gut mit Penicillin behandeln. Sie m u ß von speziellen Entzündungsformen abgegrenzt werden. Bei häufig auftretenden Anginen ist die Mandelentfernung zu empfehlen. > Bei Kindern im Vorschulalter sind je nach Schwere der Erkrankung u n d Begleiterscheinungen 4 - 5 Anginen pro Jahr zu tolerieren, während bei Erw. 2 Mandelentzündungen pro Jahr über mehrere Jahre zur Tonsillektomie führen sollten. Auch wenn man heute die Mandelentfernung nicht mehr prophylaktisch durchführt, um Sekundärkrankheiten, insbesondere aus dem rheumatischen Formenkreis, zu verhindern, muß man auch heute daran denken, daß insbesondere die Streptokokkeninfektionen zu diesen Krankheiten führen können. M a n d e l a b s z e ß . Eine Folge der chron. Mandele n t z ü n d u n g kann ein Peritonsillarabszeß sein. Hierbei handelt es sich u m eine Abszeß über, neben, hinter oder unter der Mandel, die heute durch die Mandelentfernung therapiert wird. Bei frühzeitiger Versorgung der Mandelentzündungen beobachtet man Komplikationen erfreulich selten. Ein Übergreifen auf die Blutgefäße stellt jedoch auch heute noch ein bedrohliches Krankheitsbild dar, desgleichen eine in den Brustraum absteigende E n t z ü n d u n g . T u m o r e n . Karzinome der Mandeln haben, frühzeitig erkannt, eine relativ gute Prognose bei ausreichend radikaler Op. u n d anschließender Nachbestrahlung. Im Tonsillenbereich findet man darüber hinaus lymphatische Tumoren (Non-HodgkinLymphome, s. Abb. 2-25, S. 28), die sich gelegentlich in den Mandeln zuerst manifestieren. Im Bereich des Zungengrundes können sich ebenfalls Tumoren entwickeln. Meist handelt es sich u m Karzinome, die wegen der ungünstigen Lokalisation u n d guten Durchblutung der Region mit früher Metastasierungsneigung eine schlechte Heilungsaussicht haben. Rachenmandel: zusammen mit Gaumen- und Zungengrundmandel Teil des lymphatischen Rachenrin-

ges und damit Bestandteil des immunologischen Erkennungssystems am Eingang der Speisewege. Mit dem Alter bilden sie sich zurück. Im Kindesalter können sie durch Vergrößerung (sie werden auch Polypen oder Wucherungen genannt) zur Behinderung der Nasenatmung, Begünstigung von Ohrentzündungen und zu Dauerschnupfen führen. Bei massiven Symptomen wird operiert. Tumoren des Nasenrachens sind selten. Am häufigsten findet sich das juvenile Nasenrachenfibrom, ein an sich gutartiger gefäßreicher Tumor, der jedoch in die Umgebung bis in das Schädelinnere einwachsen kann. Wegen seines Gefäßreichtums ist die op. Behandlung schwierig. 6.10.4 S p e i c h e l d r ü s e n A k u t e E n t z ü n d u n g e n sind insbesondere im Bereich der Ohr- u n d Unterkieferspeicheldrüse bekannt. Sie entstehen bei geschwächten Pat. durch Einwandern der Bakterien über die Ausführungsgänge. An der Unterkieferspeicheldrüse nahe der Ohrspeicheldrüse können auch Verlegungen durch Speichelsteine die E n t z ü n d u n g e n begünstigen. Mumps: Häufigste infektiöse Speicheldrüsenerk r a n k u n g ist Mumps, eine Viruserkrankung mit überwiegend harmlosen Verlauf. Sie kann in Einzelfällen ebenfalls das Hörorgan und die Hirnhäute betreffen. Bei Erwachsenen sind als Komplikationen die E n t z ü n d u n g der Bauchspeicheldrüse und der Keimdrüsen (besonders Hoden) gefürchtet. Tumoren findet man am häufigsten in der Ohrspeicheldrüse. Es handelt sich meist um gutartige. Man sollte jedoch nicht vergessen, daß jeder 10. bösartig ist. Es ist daher in jedem Falle die chirurgische Therapie erforderlich. Diese verlangt besondere anatomische Kenntnisse, da durch die Ohrspeicheldrüse der Gesichtsnerv (N. facialis) verläuft, der durch die Op. nach Möglichkeit nicht verletzt werden sollte. 6.10.5 Kehlkopf, H a l s o r g a n e Kehlkopfentzündungen > Die häufigste E n t z ü n d u n g ist die akute Laryngitis (s. Abb. 2-5). Meist eine Viruserkrankung, die mit rauher Stimme, Trockenheitsgefühl u n d Hustenreiz einhergeht. Zur Behandlung empfehlen sich Stimmschonung, warme Getränke, Inhalationen, in seltenen Fällen auch

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Kortisonpräparate. Antibiotika sind nur bei bakterieller Mitinfektion sinnvoll. > Pseudokrupp. Bedrohlich können Kehlkopfentzündungen im Kindesalter (Pseudokrupp) sein, da die kleinen Durchmesser eher durch Schwellung verlegt werden können. Wegen des bellenden Hustens muß man an Pseudokrupp denken, einen Husten, der früher bei Diphtherie beobachtet wurde. Daneben bestehen Luftnot, insbesondere beim Einatmen und Fieber. Da diese Erkrankung heute noch zum Tode führen kann, sind ernsthaftere Fälle stationär zu beobachten und zu behandeln. > Epiglottitis. Ein ähnlich dramatischer Verlauf nimmt die Epiglottitis, eine meist bei Kindern auftretende, bakterielle Entzündung von Epiglottis und Kehlkopf, die man antibiotisch behandelt.

von hochprozentigen Alkoholika. Die Behandlung besteht in der Op. und in der Strahlentherapie, zeitweilig kombiniert. Die meisten Karzinome des Kopf-Hals-Bereiches reagieren leider schlecht auf Zytostatikatherapie.

den Lymphknoten des Halses manifestieren, ausgeräumt werden.

Fehlbildungen sind mediane und laterale Halszysten.

Rachentumoren. Äußere Kehlkopfkarzinom und Karzinome des unteren Rachens haben eine ungünstigere Prognose, weil sie spät erkannt werden und weil die gute Durchblutung der Region zu früher Metastasierung führt. Prädisponierende Faktoren sind neben dem Rauchen schlechte Mundhygiene und Alkoholgenuß, insbesondere

[> Die medianen Halszysten entstehen aus dem Ductus thyreoglossus. Die Schilddrüse entwikkelt sich aus dem Zungengrund und wandert dann an ihren späteren Ort unterhalb des Kehlkopfes. Als Reste können Anteile dieses Ganges erhalten bleiben, die zu Zysten, (flüssigkeitsgefüllten Hohlräumen) in der Mittellinie, führen.

Stimmbandlähmung. Darüber hinaus können Tumoren im Kopf-Hals-Bereich den Stimmbandnerven (N. recurrens) schädigen. Einseitige Stimmbandlähmungen führen zur Heiserkeit, jedoch nicht zur Atemnot. Gefürchtet ist die beidseitige Lähmung, die bei Tumoren, aber auch nach Schilddrüsenoperationen auftreten können. Wegen der resultierenden Luftnot sind op. Eingriffe häufig erforderlich. Halsorgane

Hier kommen im wesentlichen Schwellungen, durch Entzündung, Fehlbildungen und Tumoren Spezifische Entzündungen, wie die Diphtherie oder die in Frage. Tuberkulose sind selten, die mit u. g. Schleimhautschwellung einhergehen. Entzündungen. Insbesondere bei Kindern trifft man im bei Krankheiten im inneren RachenbeKehlkopfschwellungen bei Allergien, Tumoren reich auf teilweise massive Lymphknotenschwellunund Insektenstichen erfordern eine stationäre Überwachung wegen möglicher Erstickungsge- gen. Weitere lymphatische Organe - z. B. die Milz beim Pfeiffer-Drüsenfiber - können ebenfalls gefahr. schwollen sein. Kehlkopflähmungen. Einseitige Lähmungen Entzündliche Lymphknotenschwellungen sind zu der Stimmbänder können spontan oder im Rahdiagnostizieren, da sie auch bei Tuberkulose, Toxomen von neurologischen Krankheiten auftreten. plasmose und Sarkoidose beobachtet werden. Seltener sind Lymphknotenschwellungen bei VirusTumoren krankheiten. Auch bei AIDS werden HalslymphKehlkopfkarzinom. Die häufigsten malignen knotenschwellungen beobachtet. Tumoren im HNO-Bereich sind KehlkopfkarziGeschwülste. Jede Schwellung im Halsbereich ist nome. Prädisponierender Faktor ist das Rauchen. von bösartigen Krankheiten abzugrenzen. Hier Die Behandlung besteht je nach Lokalisation in der finden sich einmal lymphatische Krankheiten, die Entfernung der erkrankten Kehlkopfanteile. Bei sich primär im Hals entwickeln können, wie Hodgextremer Ausdehnung ist die Entfernung des gekin- und Non-Hodgkin-Lymphome, andererseits Karsamten Kehlkopfes erforderlich. In diesen Fällen muß ein künstlicher Ausgang der Luftwege, unab- zinommetastasen. Operativ entnommenes Gewebe ist daher immer histologisch zu untersuchen! hängig von den Speisewegen, geschaffen werden, Nicht selten sind Halsmetastasen erstes Zeichen um das Verschlucken zu verhindern. Gleichzeitig eines unbekannten Primärtumors. müssen Metastasierungen, die sich als ersten in

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Augenheilkunde

[> Die laterale Halszyste, ebenfalls flüssigkeitsgefüllte Hohlräume, sind ebenfalls auf embryonale Gangsysteme zurückzuführen. Beide Zystenbildungen sind chirurgisch zu entfernen.

zu bedenken, daß die plastische Chirurgie des HNO-Arztes nicht nur die äußere Form, sondern auch die Funktion der Nase berücksichtigen muß. 6.11 Augenheilkunde

6.10.6 Stimme, Sprache, Gesichtschirurgie

U. Gronemeyer

Krankheiten von S t i m m e u n d Sprache sind für den RA/RS von untergeordneter Bedeutung.

Das Fachgebiet Augenheilkunde (Ophthalmologie) entstand nach der Erfindung des Augenspiegels im Jahre 1850 durch Hermann von Helmholtz. Mit diesem Gerät kann man in das Auge hineinsehen, ohne das Auge eröffnen zu müssen. Seither können nicht nur die vorderen Abschnitte (Lider, Hornhaut, Bindehaut, Lederhaut, Regenbogenhaut, Linse) sondern auch die hinteren Abschnitte (Netzhaut, Aderhaut und Ziliarkörper) untersucht werden.

Sprachstörungen. Die Voraussetzung für Sprachentwicklung ist ein normales Hörvermögen. Es ist daher wichtig, zunächst eine Schwerhörigkeit oder Taubheit (s. Abb. 6.10-3) und neurologische Krankheiten, aber auch Verhaltensstörungen auszuschließen. Stimmstörungen, also Störungen der Lautbildung durch den Kehlkopf, können auf organische Ursachen zurückzuführen sein, z. B. Entzündungen, gut- oder bösartige Tumoren oder Stimmnervenlähmungen. Unter funktionelle Stimmstörungen versteht man Störungen durch falsche Stimmtechnik, unvollständig entwickelte Stimmbruch, aber auch psychogene Heiserkeit und Stimmlosigkeiten. Die Therapie setzt besondere Vorbildung voraus. Plastisch-rekonstruktive M a ß n a h m e n sind nach ausgedehnten Unfallverletzungen, nach Tumoroperationen aber auch bei entstellenden äußeren Veränderungen des Gesichts angezeigt. Durch besondere Nahttechniken und Hautverschiebungen sind Narbenentstellungen oder kleinere und mittlere Tumordefekte zu decken. Berücksichtigt werden müssen die unterschiedlichen anatomischen Bereiche des Gesichtes. Ausgedehnte Defekte können teilweise durch moderne Lappenplastiken versorgt werden, bei denen die Transplantate an anderen Körperstellen entnommen werden und mit mikrochirurgischen Methoden an das lokale Gefäßsystem angeschlossen werden. Dennoch bleiben ausgedehnte tumorchirurgische Eingriffe schwierig zu rekonstruieren. Als Alternative bieten sich Epithesen an, Kunststoffteile, die heute an knochenverankerten Titanschrauben befestigt werden können. Für viele Pat. stellt dies eine gute Alternative zu ausgedehnter Chirurgie dar. Entstellungen des Gesichtes, etwa durch eine Haken- oder Schiefnase, sowie durch stark abstehende Ohren, können die psychische Entwicklung eines Menschen oder eines Kindes ungünstig beeinflussen. In diesen Fällen erscheint die plastische Chirurgie ebenfalls eine ärztliche Aufgabe. Insbesondere bei der Nasenchirurgie ist

6.11.1 Lider, Tränen wege, Bindehaut Lidverletzungen (s. Kap. 7.19.1) erfordern eine äußerst sorgfältige Rekonstruktion von Lidkante und Tränenkanälchen, da narbenbedingte Fehlstellungen der Lider drohen. Die Einwärtskippung der Lider (Entropium) führt zur Reibung der Wimpern auf der Hornhautoberfläche und damit zu Hornhautschäden. Die Auswärtskippung (Ektropium), insbesondere des Unterlides, führt zu Veränderungen der Bindehaut durch Austrocknung sowie zu mangelnder Befeuchtung der Hornhaut; deswegen müssen Lidfehlstellungen durch den Spezialisten operativ korrigiert werden. Akute E n t z ü n d u n g der Lidranddrüsen. Das Gerstenkorn (Hordeolum) ist lästig und sehr schmerzhaft, wohingegen die chron. Entzündung, das Hagelkorn (Chalazion) nicht schmerzhaft ist. Eine äußerst schmerzhafte Virusentzündung im Lidbereich ist der Zoster ophthalmicus, der die zugehörigen Hautareale der sensiblen Gesichtsnerven N. V = Trigeminus mit N. ophthalmicus (N. V/1) und ggf. N. maxillaris (N. V/2) befällt. Lidtumor: Basaliom. Der häufigste aller Lidtumoren ist das bösartige Basaliom. Im Gegensatz zu anderen bösartigen Tumoren metastasiert es zwar nicht, wächst aber destruktiv in der Tiefe und muß deswegen frühzeitig im Gesunden exzidiert werden. Tränenwege. Die Ableitung der Tränenflüssigkeit geschieht durch die Tränenwege über den Tränensack zur Nase. Dakryocystitis. Eine akute Entzündung des Tränensackes (Dakryocystitis) mit schmerzhafter Vor-

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Augenheilkunde

[> Die laterale Halszyste, ebenfalls flüssigkeitsgefüllte Hohlräume, sind ebenfalls auf embryonale Gangsysteme zurückzuführen. Beide Zystenbildungen sind chirurgisch zu entfernen.

zu bedenken, daß die plastische Chirurgie des HNO-Arztes nicht nur die äußere Form, sondern auch die Funktion der Nase berücksichtigen muß. 6.11 Augenheilkunde

6.10.6 Stimme, Sprache, Gesichtschirurgie

U. Gronemeyer

Krankheiten von S t i m m e u n d Sprache sind für den RA/RS von untergeordneter Bedeutung.

Das Fachgebiet Augenheilkunde (Ophthalmologie) entstand nach der Erfindung des Augenspiegels im Jahre 1850 durch Hermann von Helmholtz. Mit diesem Gerät kann man in das Auge hineinsehen, ohne das Auge eröffnen zu müssen. Seither können nicht nur die vorderen Abschnitte (Lider, Hornhaut, Bindehaut, Lederhaut, Regenbogenhaut, Linse) sondern auch die hinteren Abschnitte (Netzhaut, Aderhaut und Ziliarkörper) untersucht werden.

Sprachstörungen. Die Voraussetzung für Sprachentwicklung ist ein normales Hörvermögen. Es ist daher wichtig, zunächst eine Schwerhörigkeit oder Taubheit (s. Abb. 6.10-3) und neurologische Krankheiten, aber auch Verhaltensstörungen auszuschließen. Stimmstörungen, also Störungen der Lautbildung durch den Kehlkopf, können auf organische Ursachen zurückzuführen sein, z. B. Entzündungen, gut- oder bösartige Tumoren oder Stimmnervenlähmungen. Unter funktionelle Stimmstörungen versteht man Störungen durch falsche Stimmtechnik, unvollständig entwickelte Stimmbruch, aber auch psychogene Heiserkeit und Stimmlosigkeiten. Die Therapie setzt besondere Vorbildung voraus. Plastisch-rekonstruktive M a ß n a h m e n sind nach ausgedehnten Unfallverletzungen, nach Tumoroperationen aber auch bei entstellenden äußeren Veränderungen des Gesichts angezeigt. Durch besondere Nahttechniken und Hautverschiebungen sind Narbenentstellungen oder kleinere und mittlere Tumordefekte zu decken. Berücksichtigt werden müssen die unterschiedlichen anatomischen Bereiche des Gesichtes. Ausgedehnte Defekte können teilweise durch moderne Lappenplastiken versorgt werden, bei denen die Transplantate an anderen Körperstellen entnommen werden und mit mikrochirurgischen Methoden an das lokale Gefäßsystem angeschlossen werden. Dennoch bleiben ausgedehnte tumorchirurgische Eingriffe schwierig zu rekonstruieren. Als Alternative bieten sich Epithesen an, Kunststoffteile, die heute an knochenverankerten Titanschrauben befestigt werden können. Für viele Pat. stellt dies eine gute Alternative zu ausgedehnter Chirurgie dar. Entstellungen des Gesichtes, etwa durch eine Haken- oder Schiefnase, sowie durch stark abstehende Ohren, können die psychische Entwicklung eines Menschen oder eines Kindes ungünstig beeinflussen. In diesen Fällen erscheint die plastische Chirurgie ebenfalls eine ärztliche Aufgabe. Insbesondere bei der Nasenchirurgie ist

6.11.1 Lider, Tränen wege, Bindehaut Lidverletzungen (s. Kap. 7.19.1) erfordern eine äußerst sorgfältige Rekonstruktion von Lidkante und Tränenkanälchen, da narbenbedingte Fehlstellungen der Lider drohen. Die Einwärtskippung der Lider (Entropium) führt zur Reibung der Wimpern auf der Hornhautoberfläche und damit zu Hornhautschäden. Die Auswärtskippung (Ektropium), insbesondere des Unterlides, führt zu Veränderungen der Bindehaut durch Austrocknung sowie zu mangelnder Befeuchtung der Hornhaut; deswegen müssen Lidfehlstellungen durch den Spezialisten operativ korrigiert werden. Akute E n t z ü n d u n g der Lidranddrüsen. Das Gerstenkorn (Hordeolum) ist lästig und sehr schmerzhaft, wohingegen die chron. Entzündung, das Hagelkorn (Chalazion) nicht schmerzhaft ist. Eine äußerst schmerzhafte Virusentzündung im Lidbereich ist der Zoster ophthalmicus, der die zugehörigen Hautareale der sensiblen Gesichtsnerven N. V = Trigeminus mit N. ophthalmicus (N. V/1) und ggf. N. maxillaris (N. V/2) befällt. Lidtumor: Basaliom. Der häufigste aller Lidtumoren ist das bösartige Basaliom. Im Gegensatz zu anderen bösartigen Tumoren metastasiert es zwar nicht, wächst aber destruktiv in der Tiefe und muß deswegen frühzeitig im Gesunden exzidiert werden. Tränenwege. Die Ableitung der Tränenflüssigkeit geschieht durch die Tränenwege über den Tränensack zur Nase. Dakryocystitis. Eine akute Entzündung des Tränensackes (Dakryocystitis) mit schmerzhafter Vor-

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Wölbung und Schwellung unter dem Lidbändchen und entzündlicher Mitreaktion des umliegenden Gewebes m u ß antibiotisch behandelt werden, da sonst die Gefahr einer Fortleitung der Entzündung über die V. angularis bis ins Gehirn (Sinus cavernosus) besteht. Verletzungen der unteren Tränenwege müssen über einen Silikonschlauch adaptiert werden, da sonst ein Abfluß des Tränensekrets nicht gewährleistet ist und ein Tränenträufeln (Epiphora) lebenslang bestehen bleibt. Konjunktivitis. Die Entzündung der Bindehaut (Konjunktivitis) ist verbunden mit einer Hyperämie der Bindehautgefäße (s. Kap. 7.19) mit einer Schwellung der Bindehaut (Chemosis) und mit einer Absonderung von entzündlichem Sekret, das je nach Erreger der Entzündung flüssig bis eitrig sein kann. Grünlich-gelben Eiter mit zähhaftendem Schleim findet man bei einer bakteriellen Infektion der Bindehaut mit Pseudomonas aeruginosa. Diese Infektion ist ebenso gefürchtet wie die mit Pneumokokken, da beide schnell auf die Hornhaut übergreifen und Hornhautgeschwüre (Ulcus corneae) entstehen lassen. Gonoblennorrhoe. Wenn bei Neugeborenen während der ersten 3 Lebenstage eine eitrige Konjunktivitis beobachtet wird, handelt es sich um die, wenn auch heutzutage bei uns seltene, Gonoblennorrhoe, die sofort behandelt werden muß. 6.11.2 Hornhaut, Linse, Gefäßhaut Hornhautentzündungen sind besonders gefürchtet, weil durch das entzündliche Ödem, durch Einwanderung von Entzündungszellen und durch Ausbildung einer Hornhautnarbe ein irreversibler Transparenzverlust entsteht. Erregerbedingte Entzündungen der Hornhaut (Bakterien, Viren und Pilze) gilt es deshalb so schnell wie möglich zu erkennen und zu behandeln.

Linse ist kristallklar und kann sich verformen, um einfallende Lichtstrahlen auf die Stelle des schärfsten Sehens (Fovea centralis, Macula) zu fokussieren. Ihre Brechkrafi im Auge ist beim Blick in die Ferne etwa 19,0 Dioptrien. Während des Lebens verhärtet sich der Linsenkern allmählich, so daß die Verformbarkeit nachläßt. So reicht die Einstellung für die Nähe (Akkommodation)l nicht mehr aus, um die übliche Druckschrift in 4 0 - 4 5 cm Abstand mühelos zu lesen, und deshalb wird man mit 40-45 Jahren altersweitsichtig (Presbyopia). Grauer Star. Eine Linsentrübung (grauer Star, Katarakt) kann altersbedingt sein, kann nach Verletzungen und Entzündungen auftreten oder nach langer Kortisonbehandlung entstehen (Kortison-Katarakt). Neben diesen erw. gibt es auch angeborene Linsentrübungen, z. B. bei Rötelnembryopathie. Bei Säuglingen m u ß der graue Star so früh wie möglich operiert werden, sonst erlernen die Kinder ein normales Sehen nicht mehr. Linsenersatz. Die Entfernung der getrübten Linse und deren Ersatz durch eine künstliche Linse ist heute die häufigste standardisierte augenärztliche Op. Iritis, Zyklitis (s. Kap. 7.19.2). Die schmerzhaften Entzündungen der Regenbogenhaut (Iritis) und des Ziliarkörpers (Zyklitis) sind gefürchtet, weil sie mit einer Herabsetzung der Sehschärfe einhergehen, die bedingt ist durch Ausschwitzung von Entzündungszellen und Eiweiß. Folgen sind Verklebung der Regenbogenhaut mit der Linse (Synechien) sowie Verstopfung des Kammerwinkels, wodurch eine Augeninnendruckerhöhung entstehen kann (Sekundärglaukom). Durch das entzündlich veränderte Kammerwasser kann auch eine Linsentrübungen entstehen (Cataracta complicata).

Hornhauttransplantation. Ist die Hornhaut eingetrübt, sei es als Folge von Verletzungen, Verätzungen oder akut verlaufenden Entzündungen, besteht die Möglichkeit, sie durch die klare Hornhaut eines Spenders zu ersetzen. So kann durch Hornhauttransplantation häufig wieder eine brauchbare Sehschärfe erreicht werden.

Chorioiditis. Die Entzündungsherde in der Aderhaut sind schmerzlos, da sie keine sensible Nervenversorgung besitzt. Die Sehstörungen hängen davon ab, an welcher Stelle des Augenhintergrundes die Aderhautentzündung (Chorioiditis) sich entwickelt. Besonders schwere Sehstörungen entstehen, wenn die Entzündungsherde genau in der Mitte, an der Stelle des schärfsten Sehens, gelegen sind und die Netzhaut mitbetreffen. Hierbei kommt es dann zu umschriebenen Gesichtsfeldausfällen (Skotomen).

Linse. Die Linse (Lens) hat keine Nerven und Blutgefäße, sie wird durch das Kammerwasser ernährt. Die

Uveitis. Bei allen Entzündungen der Gefäßhaut (Uveitis) ist eine rechtzeitige Therapie mit antient-

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zündlichen Medikamenten nötig, und darüber hinaus muß das Grundleiden gezielt behandelt werden. 6.11.3 Netzhaut, Sehnerv Ablatio retinae. Die Netzhautablösung (Ablatio, Amotio retinae) ist ein medizinischer Notfall (s. Kap. 7.19.2). Sie entsteht meist durch einen Netzhautriß, durch den dann Glaskörperflüssigkeit zwischen Netzhaut und Pigmentepithel gelangt. Dadurch wird die Netzhaut von den sie versorgenden Schichten (Pigmentepithel und Aderhaut) abgehoben und wird umso mehr geschädigt, je länger die Ablösung dauert. Symptome. Der Pat. nimmt bei der Rißbildung Lichtblitze (mechanische Traktion des Glaskörpers) und schwarze Punkte (tröpfchenweise blutende kleine Netzhautgefäße) wahr und sieht bei fortschreitender Ablösung der oberen Netzhaut einen aufsteigenden Schatten von unten und umgekehrt. Therapie: Die Netzhautablösung muß operativ behandelt werden. Je schneller die Behandlung einsetzt, das heißt, bevor die Netzhautmitte (Macula) abgelöst ist, desto besser der op. Erfolg. Netzhauterkrankung bei Diabetes mellitus. Die diabetische Retinopathie ist eine der häufigsten Erblindungsursachen in Deutschland bei 40-60jährigen. Besonders gefährlich ist die proliferative diabetische Retinopathie, die häufig bei jugendlichen Diabetikern (Typ I) vorkommt. Durch häufige Glaskörperblutungen bilden sich dabei Glaskörperstränge aus, die die Netzhaut von ihrer Unterlage abziehen (Traktionsamotio). Dadurch wird die Netzhaut irreversibel geschädigt. Therapie: Die rechtzeitige Laserkoagulation kann ein Fortschreiten der diabetischen Retinopathie oft verhindern. Bei eingetretener Glaskörperblutung und Traktionsamotio ist heute eine glaskörperchirugische Op. häufig erfolgreich und verhindert die Erblindung. Makuladegeneration ist die häufigste Erblindungsursache des alten Menschen (60-80 Jahre).

Sie entsteht durch altersbedingte Veränderungen des retinalen Pigmentepithels und der Aderhaut genau in der Netzhautmitte, so daß das Lesen und das Erkennen von Gesichtern nicht mehr möglich ist. Bei einem kleinen Teil der Pat. kann eine Laserkoagulation hilfreich sein. Stauungspapille, Papillitis. Mit Hilfe des Augenspiegels ist es möglich, in das Auge hineinzusehen und den Sehnervenkopf direkt zu beobachten. So weist z. B. der gestaute Sehnervenkopf (Stauungspapille) auf erhöhten Hirndruck hin, der durch einen Hirntumor verursacht sein kann. Auch die Entzündung des Sehnervenkopfes (Papillitis), die mit einem raschen Sehverlust einhergeht, kann mit dem Augenspiegel sofort erkannt werden. 6.11.4 Grüner Star (Glaukom) Def. Unter dem grünen Star (Glaukom) versteht man einen für das Individuum zu hohen Augeninnendruck (> 23 mmHg), der zur Schädigung des Sehnerven (Druckatrophie) und Ausfällen im Gesichtsfeld führt. Die Häufigkeit steigt mit dem Lebensalter. Nach dem 40. Lebensjahr haben etwa 1,5% aller Menschen einen zu hohen Augeninnendruck, nach dem 70. Lebensjahr etwa 7 %. Primäres Offenwinkelglaukom. Die häufigste Glaukomform ist das primäre Offenwinkelglaukom, das meist beidseitig vorkommt und dessen Entstehung unklar ist. Es ist besonders gefährlich, weil der Kranke jahrelang nicht merkt, daß der Sehnerv allmählich geschädigt wird. Einseitiges Winkelglaukom. Wesentlich seltener ist das einseitige Winkelblockglaukom, das durch Verlegung des Kammerwinkels, das heißt des drainierenden Systems, entsteht und mit einer akuten, anfallsartigen Drucksteigerung und heftigen Schmerzen einhergeht (s. Notfälle; akuter Glaukomanfall). Sekundäre Glaukome entstehen nach Verletzung des Kammerwinkels, z. B. durch Entzündung des Augeninneren (Iridozyklitis), durch Gefäßneubildungen im Kammerwinkel (z. B. Rubeosis iridis bei Diabetes mellitus) oder auch durch Kortisonbehandlung (Kortisonglaukom). In jedem Fall gilt es, den intraokularen Druck zu senken, sei es durch antiglaukomatöse Medikamente oder durch drucksenkende Op.

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7. Spezielle Notfallmedizin 7.1 Akute Herz-Kreislauf-Störung Th. Stork 7.1.1 Angina pectoris Def. Angina pectoris (Stenokardie) bedeutet Brustenge und ist die häufigste Ursache der Beschwerden, die sich hinter dem Notarztwagen-Stichwort „akuter Brustschmerz" verbergen. Sie beruht auf einer akuten Koronarinsuffizienz (Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße, s. Abb. 2-16, S. 22), die mit Sauerstoffmangel des Herzmuskels verbunden ist. Eine schwere Angina-pectoris ist auf einen akuten Myokardinfarkt verdächtig. Die Schmerzen dauern ungefähr 1 0 - 1 5 Min. und lassen sich durch Nitrate (Nitrospray, Nitro-Kapseln) lindern oder beheben (s. Tab. 8 . 2 - 1 ) .

Abb. 7.1-1: Häufigkeit, mit der sich die Angina pectoris an der Körperoberfläche manifestieren 7.1.1.2 Therapie, Differentialdiagnose

7.1.1.1 Pathophysiologie, Klinik Pathophysiologie. Ursache ist ein relativer Sauerstoffmangel des Herzmuskels. Dieser verursacht Schmerzen und kann hervorgerufen werden durch: > Erhöhten Sauerstoffbedarf. Die Arbeit des Herzens steigt mit dem Blutdruck und Schlagvolumen (s. Abb. 2-19, S. 24). Körperliche und seelische Belastung führen über eine Zunahme von Blutdruck oder Schlagvolumen zu einem Sauerstoffmehrbedarf. > Verringertes Sauerstoffangebot. Eine Verengung der Herzkranzgefäße mindert das Sauerstoffangebot: Arteriosklerose (s. Abb. 7.1-2), Blutgerinnsel (Thrombus) oder Gefäßkrampf (Vasospasmus). Leitsymptome: „Vernichtungsschmerz": heftige, stechender Schmerz, Engegefühl hinter dem Brustbein und in der Herzgegend, z. T. mit Ausstrahlung in Ii. Arm, Hals und Rücken (Abb. 7.11). Weitere Symptome-. • Angst, Unwohlsein, seltener Übelkeit oder Erbrechen • Beschwerdedauer meist < 10 Min., wiederholte Anfälle • Nitrate (Nitrospray, Nitro-Kapseln) lindern oder unterbrechen den Anfall.

Erste Hilfe Lagerung mit erhöhtem Oberkörper, beruhigender Zuspruch, Entfernen beengender Kleidung (Hemd, Krawatte), Zufuhr angenehmer Atemluft (nicht zu warm im Sommer, nicht zu kalt im Winter). RA, RS: [> Fortführung der Erstmaßnahmen, Sauerstoffgabe und Blutdruckmessung (s. Abb. 5.7-1, S. 116) > Nitropräparate verabfolgen (s. Tab. 8 . 2 - 1 ) oder Unterstützung bei der Einnahme eigener Präparate (bei systolischem Blutdruck > 100 mmHg). Der Spray soll dabei unter die Zunge gesprüht und die Kapseln aufgestochen werden, max. 2 x 2 Hübe Nitrospray verabfolgen (Notkompetenzl). Bei fehlender oder unzureichender Wirkung Eintreffen des Notarztes abwarten > Venöser Zugang (s. Abb. 8.1-2, S. 296), EKG anfertigen. Notzarzt: > Fortführung der Maßnahmen des Rettungspersonals

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Akute Herz-Kreislauf-Störung

> Sedierung, Nitropräparate verabfolgen und mit spezieller Therapie beginnen: ggf. Antiarrhythmika und Antihypertensiva (s. Kap. 8.2.6). DD. Hinter dem Bild des akuten Brustschmerzes können zahlreiche Krankheiten stecken: • Refluxkrankheit (Speiseröhre: Sodbrennen) • Ulkuskrankheit (Magen oder Zwölffingerdarm, s. Kap. 6.1), Gallensteine • Lungenembolie: Gerinnsel der Lungenstrombahn • Aortenaneurysma (s. Kap. 6.2): Erweiterung der Brustaorta, Psychose (s. Kap. 6.9). e 7.1.2 Akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt, -muskelinfarkt) Def. Der akute Myokardinfarkt ist eine Nekrose (irreversibel geschädigter, also abgestorbener Gewebebezirk) eines Herzmuskelabschnitts, entstanden durch akute Mangeldurchblutung (Sauerstoffmangel) bei Koronarspasmus oder -stenose (Verengung der Herzkranzgefäße) meist als Komplikation der koronaren Herzkrankheit (KHK). Die KHK, eine Verengung der Herzkranzgefäße (= stenosierende Koronarsklerose, Abb. 7.1-2), ist eine Zivilisationskrankheit und ist in den Industrieländern die häufigste Todesursache. Im Gegensatz zur Angina pectoris, bei der durch Sauerstoffmangel ebenfalls (reversibel) Brustschmerzen und ein Engegefühl her vorgerufen werden, ist der Myokardinfarkt eindeutig durch eine Nekrose von Herzmuskelzellen gekennzeichnet.

Risikofaktoren: Zigarettenrauchen, Bluthochdruck, erhöhte Blutfettwerte (Hypercholesterinämie), erhöhter Blutzucker (Diabetes mellitus), Bewegungsmangel. Pathophysiologie. Eine Verkalkung der Gefäßwand der Herzkranzarterie (Koronarsklerose) hat i. d. R. bereits zu eine beträchtlichen, meist konzentrischen Einengung des Gefäßquerschnitts geführt (Stenose, s. Abb. 7.1-2). Das Aufbrechen einer sklerotischen Auflagerung an der Gefäßinnenwand (Plaque-Ruptur) kann ein gefäßverschließendes Blutgerinnsel (Thrombus) induzieren, auch können Thromben aus anderen Bereichen des Herzens (z. B. aus dem Ii. Vorhof) in die Koronararterie eingeschwemmt werden (selten!) und die Gefäßöffnung verstopfen (Embolie). Beides, Thrombus und Embolie, führt zu einem akuten Sauerstoffmangel im Herzmuskelbezirk (Hinter-, Vorder-, Seitenwand, s. Abb. 7.1-5, Septum), der von der betroffenen Herzkranzarterie versorgt werden. Der fortgesetzte Sauerstoffmangel ruft einen endgültigen (irreversiblen) Untergang von Herzmuskelgewebe hervor.

7.1.2.1 Klinik, Diagnose Klinik: Intensiver, lang anhaltender Schmerz in der Brustbein-, Herzgegend, der durch Nitroglyzerin-Spray nicht zu beheben ist > Schmerzausstrahlung: Ii. Arm bis in die Fingerspitzen, Hals bis zum Kinn, Rücken und Oberbauch (Epigastrium), z. B. beim Hinterwandinfarkt (s. Abb. 7.1-4) > Vernichtungsgefühl, Angst, Unruhe und Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen [> Luftnot, Lungenödem und Schwächegefühl, Kollapsneigung > Herzrhythmusstörungen (Brady-, Tachykardie), insbesondere Kammerflimmern mit Kreislaufstillstand, seltener Asystolie (Herzstillstand). Praxishinweis: 1 5 - 2 0 % der Infarkte gehen ohne Schmerzen einher (stumme Infarkte), insbesondere bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit).

Abb. 7.1-2: Exzentrische (a) und konzentrische (b) Koronarstenose im Quer- und Längsschnitt

Diagnose. Der Herzinfarkt ist eine klinische Verdachtsdiagnose von RA/RS und Notarzt. Beweisend sind 12-Kanal-EKG (ST-Hebungen, Abb. 7.1-3, 4, 5, 6) und Laborwerte: Creatinkinase (CK, CK-MB), Myoglobin, Troponin.

Spezielle Notfallmedizin

Akute Herz-Kreislauf-Störung

Abb. 7.1-3: Prädilektionsstellen beim Seiten- (Ableitung I, aVL) und Vorderwandinfarkt EKG-Projektion (s. Abb. 7.1-5)

(Vi) und bevorzugte

wandableitungen (Vi_ 3 )

Hinterwand - großes R in V., V2 - manchmal Q in V6 - Spiegeltest J^L

/

jf ^ ^ /AV

/ / /v\X

^TL

V

Inferior -Q in II, III, aVF

Seitenwand - Q in 1, aVL

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Vorderwand - Q in V,, V2, V3 oder V„

Abb. 7.1-5: Prädilektionsstellen von Hinterwand-, Seitenwand-, Vorderwand- und inferiorem Myokardinfarkt Manifestation in den jeweils typischen EKG-Ableitungen (s. Abb. 7.1-3, 4)

mit

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Spezielle Notfallmedizin Akute Herz-Kreislauf-Störung

ST-HEBUNG ST-SENKUNG

1

Iw-

2

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3

1

i^2

V3

Erste Hilfe: t> Beruhigung, Ruhe ausstrahlen, Lagerung mit mäßig erhöhtem Oberkörper (s. Abb. 5.4-5, S. 107) i> Entfernen von beengender Kleidung (Krawatte), Zufuhr von angenehmer Luft (nicht zu warm, nicht zu kalt, ggf. Fenster öffnen).

RS/RA (s. Maßnahmen bei Angina pectoris): Fortführung Erste Hilfe, Sauerstoff, Vermeiden jeder Anstrengung, Blutdruckmessung, ggf. Nitrospray (Notkompetenz!), EKG-Monitoring, Sichern eines venösen Zuganges.

Notarzt: Abb. 7.1-6: ST-Hebung (-Elevation) bei akuter Herzbeutelentzündung (Perikarditis, 1) akutem Myokardinfarkt (2), Herzwandaneurysma nach Myokardinfarkt (3), Linksherzhypertrophie (4)

7.1.2.2 K o m p l i k a t i o n , T h e r a p i e Komplikationen 1. Herzrhythmusstörungen. Bei fast allen Infarktpatienten werden in der Frühphase, besonders in der ersten Stunde nach Schmerzbeginn, z. T. lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen beobachtet. Praxishinweis-. Der rhythmusbedingte akute Kreislaufstillstand wird in 90% (!) durch Kammerflimmern ausgelöst, 10% durch bradykarde Rhythmusstörungen (Asystolie, AVBlock, s. Abb. 7.1-7). 2. Herzinsuffizienz: Eine weitere Komplikation ist die Herzmuskelschwäche. Ein Pumpversagen des Herzens, bedingt durch Untergang von Myokardgewebe, kann zu einem kardiogenen Schock führen. Ein Rückstau des Herzens in die Lungenstrombahn ist Ursache eines kardialen Lungenödems (s. Kap. 7.1.3). 3. Tod: Der Herzinfarkt ist die häufigste Todesursache in Deutschland, ca. 10% enden tödlich. Intensive Maßnahmen, besonders im Rettungsund im Notarztdienst, verringern die Sterblichkeit.

• venöser Zugang, Infusion (s. Kap. 8.3) • Analgosedierung: z. B. 500 mg ASS (Aspirin® p. o. oder Aspisol® i. v.) oder 10 mg Morphium i. v. • Heparinisierung: 5 0 0 0 - 1 0 0 0 0 i. E.Heparin i. v. • Kreislaufstabilisierung (Dopamin) • Behandlung der Komplikationen: z. B. antiarrhythmische Therapie • ggf. Lyse: Auflösen des das Gefäß verstopfenden Thrombus mittels Thrombolytika. 7.1.3 Herzinsuffizienz Def. Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche, Myokardinsuffizienz) ist das Unvermögen des Herzens, in Ruhe oder bei Belastung den für den Stoffwechsel notwendigen Blutauswurf aufzubringen (Vorwärtsversagen) bzw. den venösen Rückstrom aufzunehmen (Rückwärtsversagen). Der Ventrikel ist nicht mehr in der Lage, die Organe ausreichend mit Blut und damit mit Sauerstoff zu versor gen. Man unterscheidet zwischen einer akuten und einer sich langsam entwickelnden chron. Herzinsuffizienz, sowie nach dem betroffenen Herzabschnitt: Rechts-, Linksherzinsuffizienz, Globalinsuffizienz (beide Herzkammer betroffen). Ursache. Die häufigste Ursache ist der Herzinfarkt, bei welchem ein Teil der Arbeitsmuskulatur ausfällt; ein jahrzehntelanger Bluthochdruck kann zu einer chronischen Herzinsuffizienz führen; bei akuter Blutdruckkrise (hypertensive Krise, s. Kap. 7.1.7) droht eine akute Linksherzinsuffizienz.

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Akute Herz-Kreislauf-Störung

7.1.3.1 Kardiales Lungenödem (Rückwärtsversagen) Def. Ödem bedeutet Schwellung, und man bezeichnet den Übertritt von Flüssigkeit aus den Gefäßen in die Zellen, in Gewebespalten oder in Körperhöhlen als Ödem. Das kardiale Lungenödem ist gekennzeichnet durch einen Austritt von Flüssigkeit aus der Lungenstrohmbahn in das Zwischenzellgewebe (Interstitium: interstitielles Lungenödem) und später in die Alveolen: alveoläres Lungenödem. Praxishinweis: U n t e r dem Alarmierungsstichwort A t e m n o t " tritt das Lungenödem im RD sehr häufig auf.

Pathophysiologie. Das vorgeschädigte Herz ist nicht in der Lage, das erhöhte Blutangebot auszuwerfen: Überlastung und Behinderung der Füllung der Ii. Kammer. Das Blut staut sich vom Ii. Ventrikel über den Ii. Vorhof und die Pulmonalvenen (s. Abb. 2 - 1 3 , S. 20) zurück bis in die Lungenkapillaren. Der erhöhte Kapillardruck bewirkt einen Übertritt von Flüssigkeit (entlang des Druckgradienten) in das Lungengewebe (Interstitium) und in die Alveolen (feuchte Rasselgeräusche, RG), evtl. wird blutiger Auswurf ausgehustet. Nichtkardiales Lungenödem, s. Kap. 7.2.7. Klinik: Mit zunehmendem Schweregrad werden beobachtet: > Luftnot, Orthopnoe: der Pat. sitzt mit aufrechtem Oberkörper oder liegt mit mehreren Kissen im Rücken im Bett. Typisch ist die Bemerkung, daß die Kissen zum Schlafen nicht mehr ausreichten. > Unruhe, aufrechte Sitzhaltung (s. Abb. 5.4-6, S. 107): Einsatz der Atemhilfsmuskulatur (im Liegen Atmung unmöglich, s. Abb. 2 - 1 2 , S. 19), Angst l> Zyanose (Blaufärbung), kalter Schweiß > feuchte Rasselgeräusche (RG): dumpfes Brodeln und Rasseln beim Ein- und Ausatmen t> Austritt von JJeischwasseifarbenem Schaum" aus dem Mund > Blutdruck erhöht bei hypertensivem Lungenödem, sonst erniedrigt. Erste Hilfe: Lagerung mit erhöhtem Oberkörper, nach Möglichkeit sitzend (Grund: Abfluß von Flüssigkeit aus

|

den Lungen in die herunterhängende Beine, damit Entlastung des Lungenkreislaufs durch vermindertes Blutangebot, s. Abb. 5.4-6), beruhigender Zuspruch. RS/RA: > Fortführen der Ersten Hilfe [> Sauerstoffgabe ( 4 - 6 1/min), Blutdruckmessung, ggf. assistierte Maskenbeatmung (s. Abb. 5 . 6 - 2 , S. 113) > Sichern eines venösen Zuganges (s. Kap. 8.3.1) > EKG-Ableitung (s. Abb. 7.1-12) > unblutiger Aderlaß, Nitrospray, wenn Blutdruck systolisch > 100 mmHg 2 - 4 Hübe s. 1. (Notkompetenz) > evtl. Absaugen (s. Abb. 5.3-11, S. 96, aber: Gefahr des Erbrechens). Notarzt: > Fortführung der Sofortmaßnahmen des Rettungspersonals > Sedierung (z. B. Morphin-HCl® oder Temgesic®) > Intubation, PEEP-Beatmung, Diurese einleiten (z. B. Lasix®) [> Kardiale Therapie: Nitrate, Inotropika). Therapie des nichtkardialen Lungenödems: Kap. 7.2.7, 7.10.2. 7.1.3.2 Kardiogener Schock: Pumpversagen Def. Dem kardiogenen Schock (Vorwärtsversagen) liegt eine Verminderung der Pumpleistung des Herzens zugrunde, die für die Körperperipherie nicht mehr ausreicht, so daß Sauerstoffmangel (Hypoxie) auftritt. Hinsichtlich Ursachen, Klinik und Therapie sei auf den Kap. 7.1.4.3 verwiesen. 7.1.4 Herzrhythmusstörung, EKG, Herzschrittmacher Herzrhythmusstörungen sind Abweichungen der zeitlichen Folge oder der Regelmäßigkeit der Herzaktionen von der normalen Herzfrequenz durch Erregungsbildungs- oder Erregungsleitungsstörungen des Herzens oder vegetativ bedingt (s. Abb. 2-17, S. 23, Abb. 7.1-7): • Bradykardie: Pulsfrequenz < 60/min • Tachykardie: Pulsfrequenz > 100/min

193

194

I

Spezielle N o t f a l l m e d i z i n

Akute Herz-Kreislauf-Störung

• Arrhythmie: unregelmäßige Herzschlagfolge (Pulsfrequenz: 60-100/min). Bradyarrhythmie: unregelmäßiger Puls < 60/min, Tachyarrhythmia, unregelmäßiger Puls > 60/min. Herzrhythmusstörungen führen zu einem Notfall, wenn sie hämodynamisch wirksam werden und die Pumpleistung stark reduzieren. Leichtere Arrhythmien sind ungefährlich. Ursachen. Akute, im Notfalldienst anzutreffende Rhythmusstörungen haben oft eine organische Ursache, sind also im Herzmuskelgewebe zu suchen: Herzinfarkt, koronare Herzkrankheit, Angina pectoris, Hochdruckkrise, Herzmuskelentzündung (Myokarditis), Infektionen anderer Organe, Vergiftungen, Drüsenerkrankungen (z. B. Schilddrüse), Herzklappenfehler, schwere Verletzungen (z. B. Thoraxtrauma), Störungen eines Herzschrittmachers. Klinik. Pulsveränderungen: brady-, tachykard, arrhythmisch; Störungen der Herzfunktion (Hämodynamik): Herzstolpern, -rasen, -infarkt Angina pectoris, Luftnot, Lungenödem, kardiogener Schock, Schwindel, Benommenheit, Bewußtlosigkeit, Schlaganfall (s. Kap. 7.15.1). Diagnose. Tasten des Pulses, EKG (s. Abb. 7.1-7). EKG: Auf dem EKG-Monitor können Rhythmusstörungen differenziert werden. Man unterscheidet brady- und tachykarde Störungen (Abb. 7.1-7): • Bradykardien sind: Sinusbradykardie, bradykardes Vorhofflimmern (Bradyarrhythmie), AV-Blokkierungen, Asystolie. • Tachykardien sind: Sinus-, Vorhoftachykardie anderer Genese, tachykardes Vorhofflimmern, Kammerflattern, -flimmern (s. Abb. 7.1-8). a

VY^IVYawVVA^^

> 02, Lagerung, Atemwege freihalten, ggf. Maskenbeatmung > ggf. Herzdruckmassage (s. Abb. 5.8-2, S. 118), differenzierte EKG-Diagnostik > venöser Zugang, Medikamente: Atropin, Adrenalin (s. Kap. 8.2.4.1, Antiarrhythmika, s. Kap. 8.2.6)

Tachykarde Rhythmusstörungen Sinusrhythmus Supraventrikuläre Extrasystolie Vorhof flimmern

A

A

A

A

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Vorhofflattern Ventrikuläre Extrasystolie Kammer flattern

A

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Kammer flimmern Bradykarde Rhythmusstörungen Sinuatrialer Block

- t — f — r — r — f —

AV-Block zweiten Grades Totaler AV-Block

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Abb. 7.1-8: Notfallmedizinisch relevante tachy- und bradykarde Herzrhythmusstörungen

b

JM lM i AUi

c

d

e L.

Therapie: nach der Symptomatik. Rhythmusüberwachung EKG-Monitor). Grundsätze der kardiopulmonalen Reanimation (s. Kap. 7.8.2):

KJ-—V^V

Abb. 7.1-7: Totaler AV-Block (e) und Grundformen der tachykarden Herzrhythmusstörungen: Kammerflimmern mit mittlerer (a) und kleiner (b) Amplitude, c, d. Ventrikuläre Tachykardien (P - Vorhofaktion getrennt von der Kammeraktion)

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> ggf. Defibrillation (s. Kap. 9.4.1), passagere Schrittmacherstimulation (externer Schrittmacher) O Behandlung des Grundleidens (z. B. Herzinfarkt). Gestörte Schrittmacherfunktion: Herzschrittmacher (Pacemaker) sind elektronische Impulsgeneratoren, dessen Impulse bei der Elektrotherapie des Herzens zur Elektrostimulation des Myokards verwendet werden. Sie erhalten die eingestellte Frequenz aufrecht. Meist ist der Schrittmacher unter dem re. Brustmuskel implantiert. Störungen des Schrittmachers können lebens bedrohliche Reaktionen auslösen. Fehlfunktion sind: Brady-, Tachykardie, Extrasystolie. [> Bradykardie: Die Batterie ist erschöpft. Die Herzfrequenz sinkt mit entsprechenden Symptomen: z. B. Schwindel. Andere Ursachen können ebenfalls zu einer Bradykardie führen (z. B. Sondenbruch, -dislokation, Reizschwellenerhöhung). t> Tachykardie, Extrasystolen: Es gibt auch Schrittmacher, die mit hoher Frequenz (z. T. > 200/ min) stimulieren (s. Abb. 71-6). Bei Fehlfunktion (z. B. Elektronikdefekt) kann es daher zu einer Tachykardie kommen (Schrittmacherrasen). Es können aber auch unangenehme Zwischenschläge (Extrasystolen) gesetzt werden (Sensingdefekt). > Fehldefibrillationen: Seit einigen Jahren werden zunehmend Schrittmacher mit der Möglichkeit einer intrakardialen Defibrillation implantiert (AICD). Eine Fehlfunktion kann zu unangenehmen und unnötigen Defibrillationen führen.

Abb. 7.1-9: Mikrothromben im Glomerulum der Niere bilden sich in: 1 Vas afferens, 2 Kapillarschlingen, 3 Blutstillstand im Vas efferens (s. Abb. 2-44, S. 43) ner Anhäufung toxischer (saurer) Substanzen im Gewebe und schließlich zu irreversiblen (nicht umkehrbaren) Gewebeschädigungen. Die ungestörte Herz-Kreislauf-Funktion ist abhängig von: • ausreichendem Blutvolumen • bedarfsgerechter Pumpleistung des Herzens • Gefäßregulation (Vasodilatation, - konstriktion), dem Bedarf der Organe angepaßt. Praxishinweis: Schock bedeutet akute Lebensgefahr, also zügig und gezielt behandeln!

7.1.5.1 Schockzeichen, E r s t m a ß n a h m e n Therapie: großzügige Klinikeinweisung. 7.1.5 Schock Def. Schock ist ein akutes oder subakutes (langsam) einsetzendes Kreislaufversagen mit Sauerstoffmangel in Organen und Geweben (Hypoxie), gekennzeichnet durch Mikrozirkulationsstörungen (Abb. 7.1-9) und Funktionsverlust von „Schockorganen" (Niere, Lungen, Leber, Magen) und Zusammenbruch des Stoffwechsels mit Absterben des Organismus. Pathophysiologic. Allen Schockformen, liegt eine Störung der Austauschfunktion zwischen Blut und Gewebe zugrunde: Mikrozirkulationsstörungen. Sie führen zu einem Sauerstoffmangel, ei-

Bereits am Notfallort kann ohne weitere Hilfsmittel eine Schocksituation beurteilt, und behandelt werden. Wichtige Hinweise liefern: Pulsfrequenz, Hautfarbe, Füllungszustand der Venen und Farbe des Nagelbettes. Praxishinweis: Blutdruck (s. Abb. 5.7-1, S. 116) und Puls ergeben den Schockindex (Abb. 7.1-10). Allgemeinen Schockzeichen sind: > kühle, feuchte, blaßviolette Haut und verzögerte Nagelbettdurchblutung [> erhöhte Herzfrequenz und Kurzatmigkeit > Füllungszustand der (Hals-)Venen

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Akute Herz-Kreislauf-Störung

1 100%

• Kardiogener Schock: Oberkörper aufrecht lagern, um eine weitere Stauung im Lungenkreislauf entgegenzuwirken (s. Abb. 5 . 4 - 5 , S. 107).

P

p

1 90

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\60

50

40

30

20

BV

• Unabhängig von der Schockform bei Bewußtlosen immer stabile Seitenlagerung (s. Abb. 5.4-1, S. 106)!

X B D

Abb. 7.1-10: Schockindex nach Allgöwer: Mit Abnahme des Blutvolumens (z. B. durch eine Blutung) sinkt der Blutdruck und die Herzfrequenz steigt. P Pulsfrequenz, RR systolischer Blutdruck, BV Blutvolumen > niedriger (arterieller) Blutdruck und niedrige -amplitude (systolisch-diastolisch) t> Unruhe, ggf. Bewußtlosigkeit l> verminderte Urinausscheidung > in der Klinik: erniedrigter Sauerstoffpartialdruck (p0 2 < 70 mmHg = Hypoxämie, s. Kap. 9.3). Schockformen. Nach der Schockursache scheidet man:

unter-

1. Volumenmangelschock: hypovolämischer Schock, z. B. nach Blutung (s. Abb. 7.1-10) und sonstigen Volumenverlusten, zentraler Venendruck erniedrigt 2. Kardiogener Schock: gestörte Pumpfunktion, z. B. nach Herzinfarkt und -rhythmusstörungen, zentraler Venendruck erhöht, kardiales Lungenödem, gestaute Halsvenen 3. Anaphylaktischer Schock: weite periphere Gefäße und Bronchialasthma bei schwerer Allergie, gerötete Haut, Quaddeln 4. Septisch-toxischer Schock: Störung der Mikrozirkulation, z. B. bei Blutvergiftung durch Bakterien. Allgemeine M a ß n a h m e n : HLW! Ziel ist die rasche Wiederherstellung einer ausreichenden HerzKreislauf-Funktion und Organdurchblutung: > Freimachen und Abb. 5.3-4, S. 93) t> Schocklagerung:

-halten

der Atemwege

(s.

• Bei Blutverlust: Pat. flach lagern (s. Abb. 5 . 3 - 1 8 , 5. 100), Beine anheben. Hierdurch werden dem zentralen Kreislauf kurzfristig bis zu 700 ml Blut zusätzlich aus der Körperperipherie zur Verfügung gestellt.

> Venöser Zugang und Ringer-Laktat-Lösung infundieren (s. Abb. 8 . 2 - 5 ) > Schutz vor Wärmeverlust, Sauerstoff zuführen > Beruhigender Zuspruch, Pat. intensiv betreuen > Notarzt nachalamieren. Spezielle Maßnahmen sind zusätzlich erforderlich und leiten sich von der Ursache des Schocks abhängig und werden im folgenden besprochen. 7.1.5.2 Volumenmangelschock Def. Der hypovolämische Schock ist Folge eines größeren Blut- oder Plasmaverlustes. Ursachen: äußere und innere Blutungen nach Unfällen, Blutungen im Magen-Darm-Trakt, Plasmaverschiebungen, z. B. nach Verbrennungen, Flüssigkeitsdefizite bei unzureichender Zufuhr. Klinisch werden 3 Stadien unterschieden: 1. feucht-kühle, blasse Haut, Blutdruck (fast) normal 2. Puls > 100, systolischer Blutdruck < 100 mmHg (s. Abb. 7.1-10), Halsvenen kollabiert (im Liegen), Durst, geringe (Oligurie: < 500 ml/24 h) oder fehlende (Anurie < 100 ml/24 h) Urinausscheidung 3. systolischer Blutdruck < 60 mmHg, Puls kaum fühlbar, flache, schnelle Atmung, Bewußtseinsstörung mit weiten, kaum reagierenden Pupillen, Anurie. Spezielle M a ß n a h m e n : > Schocklage (s. Abb. 5.3-18, S. 100) und rascher Volumenersatz (Plasmaersatzmittel oder kristalloide Lösungen, s. Abb. 8 . 2 - 5 ) . Ziel: systolischer Blutdruck > 100 mmHg. Der Anstieg des Blutdrucks geht bei erfolgreicher Therapie mit einem Abfall der Herzfrequenz einher; der Schockindex wird kleiner. > großzügige Sauerstoffzufuhr über Nasensonde > bei Frakturen (z. B. Oberschenkelfraktur): Ruhigstellung mittels Vakuummatratze (Abb. 7.31, 2).

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Notarzt:

7.1.5.4 Anaphylaktischer Schock

> Medikamenten zur Sedierung und zur Herzund Kreislaufstabilisierung.

Def. Schock durch generalisierte Anaphylaxie (dramatische Überempfindlichkeitsreaktion vom Soforttyp durch Antikörper), ausgelöst durch Medikamente oder Intoxikation (z. B. Insektenstich).

Bei Bewußtlosigkeit: großzügig intubieren und kontrolliert beatmen (PEEP, s. Kap. 5.6.3).

7.1.5.3 Kardiogener Schock Def. Durch Herzversagen (verminderte Kontraktionskraft der Herzmuskulatur) ausgelöster Schock. Ursachen. Das muskuläre Pumpversagen wird sehr häufig beim Herzinfarkt, aber auch bei der hypertensiven Krise, schwere Herzrhythmusstörungen, Myokarditis, terminaler Herzinsuffizienz und Lungenembolie beobachtet. Pathophysiologie. Das Pumpversagen (Vorwärtsversagen) und der Abfall des Herzminutenvolumens bestimmen den Schweregrad des Schocks (s. Abb. 7.1-10). Besonderheit sind Gegenregulationsvorgänge, die den systolischen Blutdruck noch relativ lange über 100 mmHg halten können, vor allem durch Engstellung der Gefäße in der Körperperipherie. Daraus folgen

Praxishinweise:

t> Der kardiogene Schock ist, im Gegensatz zum Volumenmangelschock, nicht sicher durch den Schockindex zu beurteilen. > Die herznahen Venen (Halsvenen) sind, im Gegensatz zum Volumenmangelschock, prall gefüllt. Das Blut staut sich infolge der akuten Herzinsuffizienz (Herzschwäche) vor dem (re.) Herzen und führt so zu einer Blutfülle in den Halsvenen. t> Die übrigen allgemeinen Schockzeichen lassen sehr wohl auf die Bedrohlichkeit des Schockgeschehens schließen.

Pathophysiologie. Grundlage ist eine schwere allergische Reaktion. Allergie bedeutet eine veränderte Reaktionslage des Organismus nach einer Antigen-Antikörper-Reaktion. Antigene sind Fremdstoffe, die den Körper zur Bildung von Reaktionsprodukten veranlassen. Antikörper sind diese Reaktionsprodukte. Die Anaphylaxie ist eine übersteigerte Reaktion des Organismus gegen geringste Mengen eines Fremdstoffes, gegen den nach einem früheren Kontakt Antikörper der IgE-Klasse gebildet wurden. Der anaphylaktische Schock ist die stärkste Form eines allergischen Geschehens und Ausdruck einer heftigen Antigen-Antikörper-Reaktion. Bei der anaphylaktischen Reaktion werden Überträgerstoffe im menschlichen Organismus (Histamine, Kinine) freigesetzt, die eine Weitstellung im Kapillarbereich, eine erhöhte Durchgängigkeit der Kapillaren und Spasmen der glatten Muskulatur auslösen. Folge ist eine Kontraktion der glatten Muskulatur in den Bronchien (Bronchospasmus). Das Ödem der Schleimhaut im Bereich des Kehlkopfes führt zusätzlich zu einer Verlegung der Atemwege. Im Bereich der Gefäße verursachen die Überträgerstoffe (Mediatoren) eine massive Gefäßerweiterung (Vasodilatation) und den Austritt von Flüssigkeit aus den Kapillaren in das Gewebe. Aufgrund dieser großen Plasmaverluste führt der anaphylaktische Schock zu einem Abfall des Herzminutenvolumens und des Blutdrucks sowie reflektorische Herzfrequenzzunahme (Tachykardie). Klinik. Neben erhöhtem Schockindex (Frequenzzunahme, Blutdruckabfall, s. Abb. 7.1-10) imponieren Ödeme, Quaddeln und erwärmte, rote Haut, aber auch Luftnot infolge Bronchospasmus. Im Extremfall treten neurologische Störungen bis zur Bewußtlosigkeit auf.

Spezielle Maßnahmen: Lagerung mit erhöhtem Oberkörper (s. Abb. 5.4-5, 6), großzügig 0 2 verabfolgen.

Spezielle Maßnahmen:

Notarzt: Behandlung der Ursache (Herzinfarkt, Hochdruckkrise, Rhythmusstörungen, Lungenödem) mit Medikamenten und ggf. Elektroschock, Intubation und Beatmung.

Notarzt: Medikamente: Adrenalin 0,01-0,1 mg i.v. (s. Abb. 7 . 8 - 2 , S. 236, s. Kap. 8.2.4.1), ggf. wiederholen, Kortison, Antihistaminika, Volumenersatzstoffe, Intubation und Beatmung.

> Schocklagerung (s. Abb. 5.3-8, S. 95) > Sauerstoff, ggf. Maskenbeatmung.

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7.1.5.5 Septisch-toxischer Schock (Endotoxinschock) Def. Durch bakterielle Toxine (Giftstoffe) ausgelöster Schock. Ursachen, Pathophysiologic: Der septische Schock beruht auf einer Blutvergiftung infolge dauernden oder periodischen Eindringens von Bakterien und deren Giften in die Blutbahn (Bakteriämie). Hierdurch kann es zu einer Störung der Mikrozirkulation, d. h. des Blutflusses im Gewebe, kommen (s. Abb. 7.1-9). Im wesentlichen führt beim septischen Schock eine veränderte Kapillardurchblutung zu einer ungenügenden Sauerstoffversorgung des Gewebes. Spezielle M a ß n a h m e n : Schocklagerung, Sauerstoff, ggf. Maskenbeatmung Notarzt: frühzeitige Volumengabe (wie beim Volumenmangelschock), kreislaufstabilisierende Medikamente (Noradrenalin, Dopamin). 7.1.5.6 Weitere Schockform Der neurogene Schock ist selten und beruht auf einer Rückenmarkverletzung (spinaler Schock), die zu einer Weitstellung der abhängigen Gefäßpartien führen und eine Blutverschiebung verursachen. Der psychogene Schock kann bei psychischer Extrembelastung, z. B. nach einem Verkehrsunfall auftreten. Die stark emotionalen Verhaltensweisen können von ausgeprägten vegetativen Symptomen (Blutdruckabfall und Bradykardie) begleitet sein. Man spricht auch von der „vasovagalen Synkope". Darüber hinaus werden in der Fachliteratur folgende Schockformen erwähnt: bakterieller, endokriner, hypoglykämischer (s. Kap. 7.12), traumatischer Schock. 7.1.6 Synkope Def. Synkope (sog. Ohnmacht) ist eine kurzdauernder (Sek. bis Min.) Bewußtseinsverlust infolge Minderdurchblutung des Gehirns durch unterschiedliche Ursachen (s. Kap. 6.8.1.4). 7.1.6.1 Kardiale Synkope (MAS-Anfall) Def. Ohnmacht bei reduzierter kardialer Pumpfunktion (Vorwärtsversagen). Die klassische Form der kardialen Synkope ist der Morgagni-Adams-Sto-

kes-Anfall (MAS), benannt nach den Ärzten Morgagni ( 1 6 8 2 - 1 7 7 1 ) , Adams (1791 - 1 8 7 5 ) und Stokes (1804-78). Ursachen. Zerebrale Hypoxämie durch akute brady- bzw. tachykarde Herzrhythmusstörungen, besonders bei Älteren und KHK: > AV-Block II., III. Grades (s. Abb. 7.1-7 e, -7), Bradyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern: Zugrunde liegt ein Kammerersatzrhythmus mit einer Frequenz von 3 0 - 4 0 / m i n , der keine ausreichende Herzauswurfleistung zur Versorgung der Organe und insbesondere des Gehirns ermöglicht. > Kammerflimmern: Elektrische Instabilität (z. B. beim Herzinfarkt) führt zu einer kreisenden Erregung der Kammermuskulatur ohne geregelte Kontraktionen und ausreichende Pumpleistung. Der Sauerstoffmangel des Gehirns führt zu Benommenheit, Bewußtlosigkeit und Krämpfen. Klinik: langsamer rhythmischer oder arrhythmischer, schwirrender Puls (Kammerflattern), Pulslosigkeit (z. B. bei Asystolie, Kammerflimmern), Schwindel, Verwirrtheit, Ohnmacht, Krämpfe, Blässe, Atemstillstand und Zyanose. Erste Hilfe: stabile Seitenlagerung, ggf. Atemspende, CPR, Frühdefibrillation. RS/RA: > Oz, Blutdruckmessung, ggf. HLW (s. Kap. 7.8), EKG-Monitoring, venöser Zugang > EKG-abhängig: Medikamente, Schrittmacher (extern), Defibrillation (bei Kammerflimmern), HLW (bei Asystolie oder Kammerflimmern). 7.1.6.2 Nichtkardiale Synkope vagovasale Synkope (Kollaps): Plötzliche (vorübergehende) Kreislaufinsuffizienz infolge akuter Verminderung des venösen Blutrückstromes zum Herzen. Sie wirkt bedrohlich, ist aber harmlos. Der Kollaps entsteht durch einen Vagusreiz mit Weitstellung der Gefäße und folgender Minderdurchblutung des Gehirns bis hin zur kurzfristigen Bewußtlosigkeit. Ursachen: langes Stehen (orthostatische Hypotonie), Aufenthalt in Hitze und Schwüle, Erschrekken, plötzliche, geringfügige Schmerzen. Pressorisch-postpressorische Synkopen entstehen nach Stuhl- oder Harnpressen (Defäkations-

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synkope), Husten, Niesen, Lachen, Heben schwerer Gewichte. Vena-cava-inferior-Syndrom (aortokavales Schocksyndrom): Die V. cava wird durch die gravide Gebärmutter komprimiert (s. Abb. 5 . 4 - 4 , S. 107), besonders im letzten Schwangerschaftsdrittel, was eine Störung des venösen Rückstroms zur Folge hat. Klinisch fallen ein niedriger Blutdruck, Benommenheit und Schwindel auf. Zerebrale und zerebrovaskuläre Synkopen entstehen durch Minderdurchblutungen des Gehirns, die ihre Ursache im Gehirn selbst haben: > TIA (s. Abb. 7.15-1, S. 271), Verkalkungen der Hirngefäße (mit dem Schlaganfall als mögliche Folge) > Subclavian-Steal-Syndrom (Abb. 7 . 1 - 1 1 ) , Aussackungen von Hirngefäßen > Epilepsie (s. Kap. 7.15.2), Eklampsie (s. Kap. 7.13.1.3), psychische Störungen (z. B. Hysterie, s. Kap. 7.16). 7.1.7 Hypertensive Krise Def. Hochdruck-, hypertensive oder hypertone Krise bezeichnet einen akuten, starken Anstieg des Blutdrucks, z. B. > 220/115 mmHg. Ursachen sind: primäre (essentielle) Hypertonie, akute oder chron. Nierenerkrankungen (renovas^

t

*V Circulus Willisii

1

kulär, -parenchymatös), Herz- und Gefäßerkrankungen, Geschwülste der Nebenniere (Phäochromozytom) sowie Hirntumoren und -blutungen. Meist sind Pat. betroffen, bei denen vorher schon ein erhöhter Blutdruck bekannt war (essentielle Hypertonie). Pathophysiologie. Wegen den akuten Folgen für Herz und Kreislauf ist die hypertensive Krise eine lebensgefährliche Krankheit. Das Herz muß mehr Arbeit leisten, indem es gegen einen höheren Druck arbeiten muß. Diese Mehrarbeit verbraucht Sauerstoff und kann Angina pectoris oder einen Herzinfarkt zur Folge haben (s. Kap. 7.1.1). Entwickelt sich ein Herzversagen, so kann ein Lungenödem resultieren (s. Kap. 7.1.3.3). Klinik. Der massive Druckanstieg im Gehirn führt zu schwerwiegenden Störungen: • zerebral (vom Gehirn kommend): Kopfschmerz, Sehstörungen, Schwindel, Bewußtseinsstörungen, Krämpfe, Apoplexia cerebri (Schlaganfall, s. Kap. 7.15.1) • kardial: Angina pectoris, Herzinfarkt, Lungenödem. Erste Hilfe: Lagerung mit erhöhtem Oberkörper, bei Bewußtseinsverlust stabile Seitenlage. RA/RS: > Fortführung der Ersten Hilfe, Blutdruckmessung, Sauerstoffgabe, Beruhigung > EKG-Monitoring, Sichern eines venösen Zuganges 0 Medikamente zur Blutdrucksenkung (Notkompetenz!): Adalat®: 1 Kapsel s. 1. (unter die Zunge), Nitrospray (s. Kap. 8.2.5): 1 x 2 Hübe (max. 2 x 2 Hübe) sublingual. Notarzt: spezifische medikamentöse Therapie (Nepresol, Ebrantil, Catapresan, s. Kap. 8.2.6), ggf. weitere Maßnahmen (z. B. Intubation und Beatmung beim Lungenödem). 7.1.8 Lungenembolie

Abb. 7.1-11: Subclavian-Steal-Syndrom: vertebro-vertebraler und karotido-basilarer Entzug bei Abgangsverschluß der Ii. A. subclavia, retrograder Blutstrom der Ii. A. vertebralis

Def. Thromboembolischer Verschluß einer oder mehrerer Lungenarterien durch Blutgerinnsel, seltener durch eingeschwemmte Luft, Gewebeteilchen oder Fett. Je nach Größe des verstopften Gefäßes sind die Symptome verschieden stark ausgeprägt. Ursache sind meist Thromben der tiefen Beinvenen (90%), die losgerissen und mit dem Blutstrom in

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Akute Störung der Atmung

das rechte Herz und von dort in die arterielle Lungenstrombahn gespült werden. Losgelöste Thromben aus dem Bereich der oberen Hohlvene sind in ca. 10% ursächlich. Praxishinweis: Die akute Lungenembolie ist eine der am häufigsten übersehenen Krankheiten in Deutschland, an der pro Jahr ca. 10 000 Menschen sterben. Risikofaktoren für tiefe Beinvenenthrombosen und damit der Lungenembolie: • Allgemeine Risikofaktoren: höheres Lebensalter, Immobilität (Bettlägerigkeit), Übergewicht (Adipositas), frühere Thrombose/Embolien, Schwangerschaft, aber auch Ovulationshemmer (Antibabypille), Austrocknung (Exsikkose), Krampfadern (Varizen), Langstrekkenflüge (Abknicken der Knievene) • Chirurgische Risikofaktoren: nach Op. (Max. am 7. postop. Tag), Knochenbrüche, Beinverletzungen • Risikofaktoren durch Herz-Kreislauf-Krankheiten und Gerinnungsstörungen: Herzinsuffizienz, -infarkt, Kreislaufschock, Schlaganfall, Wassertabletten (Austrocknung), verstärkte Gerinnungsneigung (Thrombophilie), bösartige Tumoren; besonders in Abdominalorganen (z. B. Pankreas). Klinik. Die Symptome ähneln denen des Herzinfarkts und könne auch vom Erfahrenen nicht immer sicher abgegrenzt werden. Bei schwerer Lungenembolie erkennt der Arzt Zeichen der Rechtsherzbelastung im EKG (Abb. 7.1-12). Oft ist eine begleitende Reizung des Rippenfells (Pleuritis)

festzustellen, dadurch wird der Schmerz bei tiefer Einatmung verstärkt und ist ziemlich genau lokalisierbar (beim Herzinfarkt findet sich eher ein diffuser Vernichtungsschmerz über der Brust mit Ausstrahlung in verschiedene Richtungen). Häufige Symptome: Luftnot, erhöhte Atemfrequenz, Zyanose, plötzlicher Brustschmerz, Tachykardie, Angst, Beklemmung, pleuritisches Reiben. Seltenere Symptome: Husten, Schweißausbruch, Synkope, Schock. Erste Hilfe: Beruhigung RA/RS: [> Fortsetzung der Ersten Hilfe, Lagerung halbsitzend, 0 2 ( 4 - 6 1/min) > Blutdruckmessung, Atemfrequenz, EKG-Monitoring > Sichern eines venösen Zuganges (z. B. mit Ringer-Laktat-Lösung) > Alarmierung des Notarztes. Notarzt: Infusionen, Schmerzbekämpfung, Heparin, ggf. Lyse, Klinikeinweisung, ggf. HLW (s. 7.8). 7.2 Akute Störung der A t m u n g Th. Dietz Praxishinweis: Im Notfall keine Angst vor Sauerstoff, dem Notfallmedikament Nr. 1!

t. flüchtiger S r Q I H -Typ (McGinn-White-Syndrom) - tiefes S,

• großes Q,,, gelegentlich: S r S„-S l l t -Typ

2. T-Negativitäten in den rechtspräkordialen Ableitungen V, - H P—

-

V , - / I x-.

-

V,

3. Rhythmusstörungen: Sinustachykardie. seltener Arrhythmie, Extrasystolen

yy y --V aA-

SO.Hs

4. selten: unvollständiger V,

5. selten: P-dextroatriale (Abi. II, III. aVF)

oder vollständiger V, Rechtsschenkelblock > 0,2 mV

£0,12 s

Abb. 7.1-12: EKG-Zeichen für akute Rechtsherzbelastung (akutes Cor pulmonale), z. B. bei schwerer Lungenembolie, Status asthmaticus, Spannungspneumothorax

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Akute Störung der Atmung

das rechte Herz und von dort in die arterielle Lungenstrombahn gespült werden. Losgelöste Thromben aus dem Bereich der oberen Hohlvene sind in ca. 10% ursächlich. Praxishinweis: Die akute Lungenembolie ist eine der am häufigsten übersehenen Krankheiten in Deutschland, an der pro Jahr ca. 10 000 Menschen sterben. Risikofaktoren für tiefe Beinvenenthrombosen und damit der Lungenembolie: • Allgemeine Risikofaktoren: höheres Lebensalter, Immobilität (Bettlägerigkeit), Übergewicht (Adipositas), frühere Thrombose/Embolien, Schwangerschaft, aber auch Ovulationshemmer (Antibabypille), Austrocknung (Exsikkose), Krampfadern (Varizen), Langstrekkenflüge (Abknicken der Knievene) • Chirurgische Risikofaktoren: nach Op. (Max. am 7. postop. Tag), Knochenbrüche, Beinverletzungen • Risikofaktoren durch Herz-Kreislauf-Krankheiten und Gerinnungsstörungen: Herzinsuffizienz, -infarkt, Kreislaufschock, Schlaganfall, Wassertabletten (Austrocknung), verstärkte Gerinnungsneigung (Thrombophilie), bösartige Tumoren; besonders in Abdominalorganen (z. B. Pankreas). Klinik. Die Symptome ähneln denen des Herzinfarkts und könne auch vom Erfahrenen nicht immer sicher abgegrenzt werden. Bei schwerer Lungenembolie erkennt der Arzt Zeichen der Rechtsherzbelastung im EKG (Abb. 7.1-12). Oft ist eine begleitende Reizung des Rippenfells (Pleuritis)

festzustellen, dadurch wird der Schmerz bei tiefer Einatmung verstärkt und ist ziemlich genau lokalisierbar (beim Herzinfarkt findet sich eher ein diffuser Vernichtungsschmerz über der Brust mit Ausstrahlung in verschiedene Richtungen). Häufige Symptome: Luftnot, erhöhte Atemfrequenz, Zyanose, plötzlicher Brustschmerz, Tachykardie, Angst, Beklemmung, pleuritisches Reiben. Seltenere Symptome: Husten, Schweißausbruch, Synkope, Schock. Erste Hilfe: Beruhigung RA/RS: [> Fortsetzung der Ersten Hilfe, Lagerung halbsitzend, 0 2 ( 4 - 6 1/min) > Blutdruckmessung, Atemfrequenz, EKG-Monitoring > Sichern eines venösen Zuganges (z. B. mit Ringer-Laktat-Lösung) > Alarmierung des Notarztes. Notarzt: Infusionen, Schmerzbekämpfung, Heparin, ggf. Lyse, Klinikeinweisung, ggf. HLW (s. 7.8). 7.2 Akute Störung der A t m u n g Th. Dietz Praxishinweis: Im Notfall keine Angst vor Sauerstoff, dem Notfallmedikament Nr. 1!

t. flüchtiger S r Q I H -Typ (McGinn-White-Syndrom) - tiefes S,

• großes Q,,, gelegentlich: S r S„-S l l t -Typ

2. T-Negativitäten in den rechtspräkordialen Ableitungen V, - H P—

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V , - / I x-.

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V,

3. Rhythmusstörungen: Sinustachykardie. seltener Arrhythmie, Extrasystolen

yy y --V aA-

SO.Hs

4. selten: unvollständiger V,

5. selten: P-dextroatriale (Abi. II, III. aVF)

oder vollständiger V, Rechtsschenkelblock > 0,2 mV

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Abb. 7.1-12: EKG-Zeichen für akute Rechtsherzbelastung (akutes Cor pulmonale), z. B. bei schwerer Lungenembolie, Status asthmaticus, Spannungspneumothorax

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Akute Störung der Atmung

Die akute Luftnot ist eine häufige Einsatzursache. Die Atmung kann auf allen Ebenen gestört sein: Dies betrifft Oz-Aufnahme und -Abgabe (s. Abb. 211, S. 18). Pathophysiologie. Das Gefühl der Atemnot entsteht durch einen Abfall der Oz-Konzentration im Blut (p0 2 . < 70 mmHg). Der COz-Anstieg führt zwar unbewußt zu einer Steigerung der Atmung, es entsteht jedoch nicht ein so quälendes Gefühl der Luftnot wie bei einem akuten Abfall der 0 2 Konzentration. Meist trüben die Pat. mit einem chron. erhöhten C0 2 -Spiegel ein (pC0 2 > 45 mmHg); Pickwick-Syndrom, sog. C0 2 -Narkose, s. Kap. 7.10). Vordringlich ist die Beseitigung einer akuten Behinderung der Atmung, z. B. durch einen Fremdkörper (s. Abb. 7.17-1). S y m p t o m e . Die klinische Erscheinungen sind bis auf die begleitenden Geräusche bei allen Krankheiten ähnlich: > Ringen nach Luft (Luftnot), hohe Atemfrequenz (Norm: 12-16/min beim Erw.) > Atemhilfsmuskulatur (s. Abb. 2-12, S. 19) wird eingesetzt, der Pat. sitzt aufrecht, die Arme sind seitlich aufgestützt (Kutscherhaltung), bei der Einatmung finden sich Einziehungen der Nasenflügel, im Bereich des unteren Halses (juguläre Einziehungen) sowie der Zwischenrippenräume > schneller Puls (Tachykardie, s. Abb. 7.1-12), im Erschöpfungsstadium evtl. langsamer Puls (Bradykardie) > Kaltschweißigkeit (immer ein untrügliches Zeichen) [> Blutdruck meist erhöht, im Stadium der Erschöpfung eher Blutdruckabfall. > Zyanose: Blauverfärbung der Lippen, Fingernägel, Gesicht

Abb. 7.2-1: Pathophysiologie des Asthma bronchiale: Bronchospasmus, Bronchialwandödem und Hyperund Dyskrinie führen über die Obstruktion, Ventilations- und Perfusionsstörungen (s. Abb. 2-10, S. 18) zur respiratorischen Insuffizienz und zur akuten Rechtsherzbelastung (Cor pulmonale)

• Eine Zyanose kann nur auftreten, wenn 5 g/dl Hämoglobin nicht gesättigt sind. Bei Blutarmut (Anämie) kann keine Zyanose entstehen! [> Krämpfe im fortgeschrittenen Stadium (zerebraler 0 2 Mangel) t> Schmerzen: • atemabhängig, bei Ein- stärker als bei Ausatmung durch Dehnung des Rippenfells bei -fellreizung oder -entzündung (z. B. Lungenembolie bzw. -entzündung) • atemunabhängig, z. B. bei Verletzungen der Pleura (Pneumothorax). >

Atemgeräusche: • Giemen, Pfeifen, Brummen bei Asthma bronchiale und chron.-obstruktiver (verschließender) Bronchitis. • Stridor, juchzendes Geräusch bei Verlegung bzw. Einengung der oberen Atemwege. • Feuchte Rasselgeräusche beim Lungenödem (kardial und toxisch). • Ohmahes Clingen" bei Lungenentzündung (Pneumonie).

7.2.1 Verlegung d e r Atemwege: Bolusobstruktion Def. Beim drohenden Bolustod liegt ein Passagehindernis der oberen Luftwege vor (s. Abb. 2-7, S. 16), meist ist die gesamte Luftröhre verschlossen. Manchmal befindet sich auch ein derartig großes Stück in der Speiseröhre, das die Luftröhre von hinten zugedrückt wird (die Rückseite der Luftröhre besteht nur aus einer dünnen Membran, die Knorpelspangen befinden sich nur vorne und seitlich, s. Abb. 2-3, S. 14, s. Abb. 7 . 1 7 - 1 ) . Weitere Ursachen nennt Abb. 7.2-2.

Erstickung

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Spezielle Notfallmedizin

Akute Störung der Atmung

Hierbei liegt der Betroffene in Rückenlage flach auf dem Boden, der Helfer begibt sich über ihn und sucht die Mitte zwischen dem Brustbeinende und dem Bauchnabel auf. Dann werden beide Hände übereinander gelegt und mit ruckartigen Bewegungen in Richtung Zwerchfell gedrückt. Das Heimlich-Manöver sollte zu Beginn 5 mal hintereinander ausgeführt werden. Danach muß der Mund-Rachenraum inspiziert werden. Auch wenn kein Fremdkörper sichtbar ist, sollte man zu beatmen versuchen und solange fortsetzen, bis ein Erfolg bzw. nach Überstrecken des Kopfes eine Eigenatmung eintritt. Selbst wenn gleichzeitig ein HKS vorliegt, macht eine zwischenzeitliche Herzdruckmassage keinen Sinn, da das Blut nicht mit Sauerstoff gesättigt ist.

Abb. 7.2-2: Ursachen für eine Verlegung der Atemwege (s. Abb. 7.17-1, S. 281) Ursache ist zu hastiges Essen bzw. ein gestörter Schluckvorgang, z. B.: Alkoholrausch. Betroffen sind insbesondere kleine Kinder (Murmeln, Erdnüsse) und alte Menschen (Nachlassen der Koordination, geringere Kraft fehlgeleitete Stücke wieder auszuhusten). Meist läßt sich fremdanamnestisch (Angehörige, Passanten) die Ursache der plötzlichen Atemnot bzw. bei Eintreffen häufig schon bestehenden Bewußtlosigkeit klären. Weiterhin gibt die Situation, in der die Betroffenen vorgefunden werden, erste Hinweise (Teller mit Essen, evtl. Erbrochenes im Mund). Klinik: Husten, plötzlich einsetzende Atemnot beim Essen, Panik, evtl. sofortige Bewußtlosigkeit (vermutlich durch einen vagalen Reflex), Zyanose, Erbrochenes, Atemstillstand, paradoxe Atmung (beim Einatmen zieht sich der Brustkorb zusammen, beim Ausatmen weitet er sich, der Bauch verhält sich genauso, (pfeifendes Atemgeräusch). Therapie: 1. Magill-Zange: Am besten stellt man sich mit dem Laryngoskop die Trachea ein und entfernt den Fremdkörper mit der Magill-Zange (s. Abb. 5.3-10, S. 96). Dies stellt sich jedoch häufig als schwieriger dar, als es klingt. 2. Heimlich-Manöver: Sollte dies nicht möglich sein, so kommt das Heimlich-Manöver zur Anwendung (s. Abb. 5 . 3 - 1 3 , S. 97).

• Gefahren. Problematisch ist des Heimlich-Manöver im Hinblick auf die möglichen Schäden insbesondere bei Schwangeren: Leber-, Milz-, Aorten-, Mageneinriß, Verletzung der Bauchgefäße, der Lunge, des Zwerchfells, der Thoraxorgane. Deswegen soll das Heimlich-Manöver auch nur im äußersten Notfall angewendet werden, dann aber beherzt, e Praxishinweis: Ein drohender Bolustod ist ein seltenes Ereignis, meist liegt die Ursache für eine ungenügende Beatmung über die Maske in einem nicht ausreichenden Überstrecken des Kopfes.

7.2.2 Aspiration Def. Unter Aspiration versteht man das Eindringen flüssiger oder fester Stoffe in die Atemwege (insofern stellt der Bolusverschluß eine Sonderform der Aspiration dar). Ursache. Betroffen sind Pat., bei denen die Schutzreflexe abgeschwächt oder erloschen sind. Hierzu zählen v. a. stark alkoholisierte Personen und Bewußtlose. Pathophysiologie. Bei einer Aspiration droht die komplette Verlegung der Atemwege wie beim Bolusverschluß. Viel häufiger entsteht jedoch eine schwere Lungenentzündung während des nachfolgenden Aufenthaltes auf der Intensivstation. Dies endet nicht selten tödlich. Klinik. Wie bei Bolusverschluß (s. o.).

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Akute Störung der Atmung

Therapie. Aspirierte Flüssigkeit absaugen. Bei Ateminsuffizienz Intubation, Beatmung. In der Klinik: Bronchiallavage (Spülen der Bronchien) und Absaugen (s. Abb. 5.3-12, S. 96). 7.2.3 A s t h m a bronchiale Def. Atemnotanfälle durch entzündete oder hyperreaktive (übererregte) Bronchialschleimhaut. Kennzeichnend ist die Trias: 1. Bronchospasmus (Krämpfe der Bronchialmuskulatur), 2. Schleimhautschwellung, 3. Dys- oder Hyperkrinie (zäher Schleim, Abb. 7.2-1). Pathophysiologie. Der Gasaustausch ist massiv behindert, es kommt zu einem Sauerstoffmangel, dies verspürt der Pat. als quälende Atemnot. Reflektorisch wird die Atemfrequenz erhöht, das Krankheitsgeschehen dadurch verschlimmert, da der Druck im Bronchialsystem weiter ansteigt und die Bronchien und Alveolen noch stärker zusammengedrückt werden. Die Expiration ist erheblich behindert Formen. Infektbedingtes Asthma (intrinsisches oder endogenes A. b., erstmals im Anschluß an einen bronchopulmonalen Infekt auftretend), allergisches Asthma. (extrinsisches A. b., von außen ausgelöst), Anstrengungsasthma (exercise induced asthma, durch Belastung, v. a. bei Kindern hervorgerufen), berufsbedingtes A. b. (durch physikalisch-chemische Ursachen ausgelöstes A. b. z. B. Mehlstaub, Rauch). Klinik: Atemnot (s. a. 7.2.1), typische Kutscherhaltung, gespitzte Lippen zu Erhöhung des Ausatemwiderstandes, so daß die Luft besser abgeatmet werden kann; Zyanose, Angst!, Giemen, Brummen (trockene Rasselgeräusche), hörbar mit dem Stethoskop. Tachykardie (s. Abb. 7.1-12, Schweißausbruch, stark gefüllte Halsvenen, evtl. Husten. Therapie: 02, sitzende Lagerung (s. Abb. 5.4-7, S. 108), Beruhigung, Streßabschirmung, Atemtherapie (s. u.). > Sauerstoffapplikation. Bei langjährigen Asthmatiker wird der Atemantrieb ggf. über Oz statt C 0 2 gesteuert. Um einen Atemstillstand zu vermeiden, muß aufmerksam beobachtet werden. Sobald Eintrübungserscheinungen (Somnolenz, Stupor) erkennbar werden, ist die O2-D0sis zu reduzieren. > Der schwere Anfall wird immer mit O2 behandelt: keine 0 2 -Brille! 0 2 -Schlauch in die Hand geben. Mit zunehmender Eintrübung läßt die Kraft nach und der Pat. den Schlauch los!

> Inhalative Beta-2-Sympathomimetika, z. B. Salbutamol, Fenoterol (Notkompetenz!) t> Atemtherapie: Bewährt hat sich die Aufforderung, eine Kerze auszupusten (soweit möglich von den Angehörigen eine Kerze bringen lassen, die Übung langsam und deutlich vormachen). Durch das Spitzen der Lippen wird die Ausatmung erleichtert. Status asthmaticus. Gefürchtet ist ein Status asthmaticus: häufige, sehr schwere oder lang anhaltende Asthma-bronchiale-Anfälle. Durch die akute zerebrale Hypoxie (0 2 -Mangel des Gehirns) sind die Pat. vom Erstickungstod bedroht (s. Abb. 7.2-1).

7.2.4 Pleura- u n d Thoraxverletzung Ursache. Verletzungen von Pleura und Thorax treten bei Verkehrsunfällen, Sturz aus großer Höhe und kriminellen Delikten auf. Wegweisend ist der Unfallhergang sowie die Symptomatik. Man unterscheidet stumpfe und offene Thoraxverletzungen (s. Abb. 7.4-1). Stumpfe Verletzungen. In 1 0 - 1 5 % der Verletzungen liegt eine begleitende Herzkontusion vor. Bei Erw. finden sich häufig Prellmarken, diese Fehlen wegen der höheren Thoraxelastizität oft bei Kindern und Jugendlichen. Bei penetrierenden Verletzungen mit Fremdkörpern müssen diese in der Wunde belassen werden, da ein Entfernen starke Blutungen zur Folge haben kann. Klinik: atemabhängige Thoraxschmerzen, Atemnot, Schonatmung (flache, schnelle Atmung), evtl. Herzrhythmusstörungen (s. Kap. 7.1.4), evtl. Bluthusten, Schmerzen beim Abtasten des Thorax, paradoxe Atmung. Therapie: > Beruhigung, Atemwege freihalten, Sauerstoff > Oberkörper hochlagern, wenn vom Pat. toleriert, auf die verletzte Seite lagern (damit die Atmung auf der gesunden Seite ungestört ablaufen kann, s. Abb. 5.4-2, S. 106) [> offene Wunde nicht luftdicht verschließen, sondern nur keimfrei verbinden (Gefahr des Spannungspneumothorax).

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Akute Störung der Atmung

[> engmaschige Überprüfung der Vitalparameter. t> ggf. Alarmierung eines Notarztes. Lungenembolie: s. Kap. 7.1.8 7.2.5 P n e u m o t h o r a x Def. Ansammlung von Luft im Pleuraraum (zwischen Pleura visceralis und P. parietalis, s. Kap. 2.1.1) mit Aufhebung des negativen intrapleuralen Drucks, was zum teilweisen oder kompletten Kollaps der betroffenen Lunge führt, die nicht mehr oder nicht mehr ausreichend am Gasaustausch teilnehmen kann. F o r m e n . Man unterscheidet 3 Formen: 1. Der geschlossene P n e u m o t h o r a x tritt häufig spontan auf, typischerweise bei Leptosomen: Dies sind lange und meist auch sehr dünne, junge Männer. Eine weitere Gruppe stellen die langjährigen Asthmatiker und die Pat. mit chron. Bronchitis dar. Bei ihnen können sich durch die dauerhafte Lungenüberblähung Emphysemblasen bilden, die spontan oder bei leichteren Traumata platzen. Die letzte Gruppe bilden die Traumapatienten ohne penetrierende Verletzung. 2. Der offene P n e u m o t h o r a x kommt durch penetrierende Verletzungen zustande. Hier gibt der Unfallhergang Hinweise (deswegen schwer Traumatisierte immer entkleiden, s. Kap. 7.4.3.1!). Klinik: > Atemnot, bei Schmerzen > Blässe, Husten

Einatmung

verstärkte

[> evtl. blutiger Auswurf (insbesondere beim offenen Pneumothorax durch eine penetrierende Verletzung) O einseitig fehlendes Atemgeräusch (klassisch für den Pneumothorax), läßt sich durch Abhören mit dem Stethoskop feststellen t> evtl. Hautemphysem mit Froschgesicht (aufgedunsenes Gesicht durch Luft unter der Haut). t> RR normal bis leicht erniedrigt, tachykarder Puls. 3. Der Spannungspneumothorax (Spannungspneu, s. Abb. 6.2-4, S. 144) ist akut lebensbedrohlich. Im Gegesatz zum geschlossenen Pneu besteht beim Spannungspneumothorax Lebensgefahr. Bei jedem Atemzug dringt Luft in den Pleuraspalt. Diese kann dort jedoch nicht wieder entweichen, da ein Ventilmechanismus vorliegt. Pathophysiologie. Atmung und Herzfunktion sind behindert, weil der Druck die Gefäße komprimiert. Hierdurch wird die Füllung des Herzens massiv behindert, wodurch ein Blutdruckabfall und eine obere Einflußstauung (gestaute Halsvenen) resultieren. Symptome (zusätzlich zu den oben angeführten, s. Abb. 7.2-3, 12): > Zunahme von Schmerzen und Atemnot [> Zyanose, auch unter Oz-Gabe, Halsvenenstauung t> schneller, flacher Puls, RR stark erniedrigt t> Kaltschweißigkeit, Schocksymptome.

Abb. 7.2-3: Symptome und Befunde beim Spannungspneumothorax

Spezielle Notfallmedizin Akute Störung der A t m u n g

Therapie. Die sofortige Pleurapiinktion durch den RA beim Spannungspneu ist lebensrettend, da hierdurch aus einem Spannungspneu durch Luftableitung nach außen, ein einfacher Pneumothorax wird (Abb. 7 . 2 - 4 ) .

Symptome und Therapie beim kardialen Lungenödem s. Kap. 7.1.3.1. Klinik des t o x i s c h e n L u n g e n ö d e m : Atemnot, Husten - und Würgereiz, Schmerzen hinter dem Brustbein, Schwindel, evtl. Anschwellen der Atemwege, Atemstörung bis zum Atemstillstand. Therapie beim toxischen Lungenödem:

7.2.6 Akutes L u n g e n ö d e m Def. Abnorme Ansammlung seröser Flüssigkeit (Transsudat) im Interstitium der Lungen (interstitielles oder Prälungenödem) oder in den Alveolen (alveoläres oder manifestes Lungenödem). Pathophysiologie. Meist ist zuerst das zwischen den Lungenbläschen liegende Gewebe (Interstitium) betroffen. Danach kommt es zum Austritt von Flüssigkeit in die Lungenbläschen. Erst in dieser Phase kann man mit dem Stethoskop, in ausgeprägten Fällen auch ohne, das klassische Rasseln und Brodeln hören. Luftnot hat der Pat. aber häufig schon vor dieser vollen Ausprägung. 2 Formen: 1. Kardiales L. (durch Linksherzinsuffizienz ausgelöst, sehr häufig) 2. Toxisches L. (seltener) durch Inhalation von Schwefeldioxid, Reizgasen, z. B. Chlorgas, Phosgen, Haar-, Lederspray.

> Allgemeine Maßnahmen: Beruhigung, sitzende Lagerung (s. Abb. 5.4-6, S. 107), 02 > Kortisonhaltiger Spray ist lebensrettend (unterbricht die Alveolarmembranzerstörung durch das Gase): Auxiloson-Sprayfö (oder andere kortikoidhaltige Sprays: Inhacort® oder Sanasthmaxf8): • bei Verdacht: 5 Hübe initial, nach 10 Min. nochmals 5 Hübe • bei Husten, Würgereiz, feuchten Rasselgeräuschen, Luftnot: alle 10 Min. 5 Hübe bis zum Abklingen der Beschwerden. Praxishinweis: Besteht Verdacht auf Reizgasinhalation, so ist eine stationäre Beobachtung über 24 Std. erforderlich, da ein Lungenödem (z. B. Phosgen, Nitrosegase, Schwermetalldämpfe) verzögert auftreten kann. Weitere Maßnahmen z. B. der unblutige Aderlaß, machen beim toxischen Lungenödem keinen Sinn, da es

Pneumothorax - Punktion

Gummifingerling (eingeschnitten)

2.-3. Interkostalraum Medioklavikularlinie Abb. 7.2-4: Notfallmäßige Entlastung eines Spannungspneumothrorax im 2. ICR (Interkostalraum) in der MCL (Medioklavikularlinie) mit einer dicklumigen Verweilkanüle (a) oder einem Tiegel-Ventil (b), jeweils versehen mit einem Gummifingerling, der bei Einatmung das Einströmen von Luft nach intrathorakal verhindert

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Verletzung des Bewegungsapparates

sich nicht um eine Volumenüberladung wie bei der Linksherzinsuffizienz handelt, sondern eine Schädigung der Alveolen selbst vorliegt. Diese kann durch Kortison abgemildert oder verhindert werden.

Fahrzeug geschädigt wird als auch den Treppensturz, bei dem der Körper durch das Anprallen an die festen Stufen oder den Aufprall auf den Boden Schaden nimmt. Stich- und Schußverletzungen gehören ebenfalls in diese Kategorie.

7.2.7 Kohlendioxiderstickung

Häufige Überlastungsschäden sind der Muskelriß des schlecht trainierten Wochenendsportlers oder der Achillessehnenriß des übertrainierten Leistungssportlers. Überlastungen aus innerer Ursache erleben wir häufig beim alten Menschen, wenn z. B. die Knochensubstanz soweit vermindert ist, daß ohne äußere Krafteinwirkung, z. B. beim Aufsetzen, Wirbelkörper in sich zusammenbrechen oder bereits ein heftiges Aufstampfen mit dem Fuß zum Schenkelhalsbruch führt. Eine Sondergruppe nehmen die pathologischen Frakturen bei bösartigen Tumoren ein, bei denen Tumorabsiedelungen (Knochenmetastasen) die Knochensubstanz zerstören und zu spontanen Brüchen führen.

Def. Die CO2 Erstickung stellt ein vergleichsweise seltenes Ereignis dar. CO2 entsteht durch Gärung in Gruben, Silos und Kellern (gefährdet sind daher z. B. Winzer und Grubenarbeiter, s. Kap. 10.7.2.1). Eigengefährdung. Besteht der Verdacht auf eine C 0 2 Erstickung, so ist besonders auf die Eigensicherung zu achten. Sollte der Betroffene nicht ohne erhebliche Eigengefährdung geborgen werden können, so müssen weitere Kräfte mit Atemschutz nachgefordert werden (FW). Klinik: zu Beginn häufig Kopfschmerzen (CO2 erweitert die Hirnarterien), Übelkeit, Schwindel; Atemnot, später schnelle, tiefe Atmung; Stupor bis zur Bewußtlosigkeit: C 0 2 Narkose: Atemstillstand, Zyanose; weite Pupillen; Schocksymptome: schneller, flacher Puls, initial RR hoch, später niedrig bzw. kaum meßbar. Therapie: [> Rettung (s. Abb. 5.3-22, S. 102): Eigensicherung (s. Kap. 10.7, 11.7.3) beachten > Beruhigung, sitzende Lagerung t> Sauerstoffgabe, am besten dem Pat. mit hohem Atemminutenvolumen assistiert mit 100% O2 beatmen. Dies ist auch bei klarem Bewußtsein angezeigt, da dies zum schnellen Abatmen des CO z führt > Venösen Zugang schaffen und Ringer-Laktat-Lösung verabfolgen. [> Vitalparameter engmaschig kontrollieren. 7.3 Verletzung des Bewegungsapparates A. Tempka Def. Die Traumatologie des Bewegungsapparates (s. Kap. 5.9.2, Polytrauma, s. Kap. 7.4) befaßt sich mit Funktionsausfällen und Krankheiten des Skeletts sowie der zugehörigen Weichteile, i. e. S. mit akuten Veränderungen an Knochen, Gelenken, Bändern, Muskeln, Gefäßen und Nerven nach Einwirkung einer äußeren Kraft oder Schädigung durch Überlastung bzw. aus innerer Ursache. Die Einwirkung einer äußeren Kraft umfaßt sowohl den Verkehrsunfall, bei dem der Körper durch ein

7.3.1 Verletzungsart Prellung (Kontusion). Die Prellung ist die häufigste und seit Kindesbeinen bestens bekannte Verletzung. Ursache ist direkte stumpfe Gewalteinwirkung: Schlag, Stoß, Sturz. Sie geht einher mit einer kurzfristigen, leichten Gewebequetschung, Schwellung oder Einblutung (Bluterguß = Hämatom). Diagnostik: Prinzipiell sollten Prellungen nach Verkehrsunfällen und Stürzen (besonders durch Fremdbeteiligung oder unter Rauschmitteln) ärztlich untersucht werden, da sich weiterreichende Verletzungen dahinter verbergen können und oft auch versicherungsrechtliche Probleme auftreten, wenn „Unfallschäden", z. B. Gurtprellmarken, nicht am Unfalltag ärztlich festgestellt wurden. Stauchung (Gelenkskontusion). Im Gegensatz zur Prellung sind hier Gelenke betroffen und die einwirkende Gewalt wurde indirekt in das betroffene Gelenk fortgeleitet. Das Gelenk wird gereizt, die Gelenkinnenhaut (Synovia) reagiert mit Erguß oder Blutung (Hämarthros) durch kleine Weichteilrisse. > Beispiel: Das Abstützen eines umstürzenden Schrankes kann zur Stauchung des Schultergelenkes führen, ohne daß diese direkt berührt wurde. Diagnostik: Ob eine Stauchung oder eine schwerere Verletzung vorliegt, ist selten am Unfallort zu ent-

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Verletzung des Bewegungsapparates

sich nicht um eine Volumenüberladung wie bei der Linksherzinsuffizienz handelt, sondern eine Schädigung der Alveolen selbst vorliegt. Diese kann durch Kortison abgemildert oder verhindert werden.

Fahrzeug geschädigt wird als auch den Treppensturz, bei dem der Körper durch das Anprallen an die festen Stufen oder den Aufprall auf den Boden Schaden nimmt. Stich- und Schußverletzungen gehören ebenfalls in diese Kategorie.

7.2.7 Kohlendioxiderstickung

Häufige Überlastungsschäden sind der Muskelriß des schlecht trainierten Wochenendsportlers oder der Achillessehnenriß des übertrainierten Leistungssportlers. Überlastungen aus innerer Ursache erleben wir häufig beim alten Menschen, wenn z. B. die Knochensubstanz soweit vermindert ist, daß ohne äußere Krafteinwirkung, z. B. beim Aufsetzen, Wirbelkörper in sich zusammenbrechen oder bereits ein heftiges Aufstampfen mit dem Fuß zum Schenkelhalsbruch führt. Eine Sondergruppe nehmen die pathologischen Frakturen bei bösartigen Tumoren ein, bei denen Tumorabsiedelungen (Knochenmetastasen) die Knochensubstanz zerstören und zu spontanen Brüchen führen.

Def. Die CO2 Erstickung stellt ein vergleichsweise seltenes Ereignis dar. CO2 entsteht durch Gärung in Gruben, Silos und Kellern (gefährdet sind daher z. B. Winzer und Grubenarbeiter, s. Kap. 10.7.2.1). Eigengefährdung. Besteht der Verdacht auf eine C 0 2 Erstickung, so ist besonders auf die Eigensicherung zu achten. Sollte der Betroffene nicht ohne erhebliche Eigengefährdung geborgen werden können, so müssen weitere Kräfte mit Atemschutz nachgefordert werden (FW). Klinik: zu Beginn häufig Kopfschmerzen (CO2 erweitert die Hirnarterien), Übelkeit, Schwindel; Atemnot, später schnelle, tiefe Atmung; Stupor bis zur Bewußtlosigkeit: C 0 2 Narkose: Atemstillstand, Zyanose; weite Pupillen; Schocksymptome: schneller, flacher Puls, initial RR hoch, später niedrig bzw. kaum meßbar. Therapie: [> Rettung (s. Abb. 5.3-22, S. 102): Eigensicherung (s. Kap. 10.7, 11.7.3) beachten > Beruhigung, sitzende Lagerung t> Sauerstoffgabe, am besten dem Pat. mit hohem Atemminutenvolumen assistiert mit 100% O2 beatmen. Dies ist auch bei klarem Bewußtsein angezeigt, da dies zum schnellen Abatmen des CO z führt > Venösen Zugang schaffen und Ringer-Laktat-Lösung verabfolgen. [> Vitalparameter engmaschig kontrollieren. 7.3 Verletzung des Bewegungsapparates A. Tempka Def. Die Traumatologie des Bewegungsapparates (s. Kap. 5.9.2, Polytrauma, s. Kap. 7.4) befaßt sich mit Funktionsausfällen und Krankheiten des Skeletts sowie der zugehörigen Weichteile, i. e. S. mit akuten Veränderungen an Knochen, Gelenken, Bändern, Muskeln, Gefäßen und Nerven nach Einwirkung einer äußeren Kraft oder Schädigung durch Überlastung bzw. aus innerer Ursache. Die Einwirkung einer äußeren Kraft umfaßt sowohl den Verkehrsunfall, bei dem der Körper durch ein

7.3.1 Verletzungsart Prellung (Kontusion). Die Prellung ist die häufigste und seit Kindesbeinen bestens bekannte Verletzung. Ursache ist direkte stumpfe Gewalteinwirkung: Schlag, Stoß, Sturz. Sie geht einher mit einer kurzfristigen, leichten Gewebequetschung, Schwellung oder Einblutung (Bluterguß = Hämatom). Diagnostik: Prinzipiell sollten Prellungen nach Verkehrsunfällen und Stürzen (besonders durch Fremdbeteiligung oder unter Rauschmitteln) ärztlich untersucht werden, da sich weiterreichende Verletzungen dahinter verbergen können und oft auch versicherungsrechtliche Probleme auftreten, wenn „Unfallschäden", z. B. Gurtprellmarken, nicht am Unfalltag ärztlich festgestellt wurden. Stauchung (Gelenkskontusion). Im Gegensatz zur Prellung sind hier Gelenke betroffen und die einwirkende Gewalt wurde indirekt in das betroffene Gelenk fortgeleitet. Das Gelenk wird gereizt, die Gelenkinnenhaut (Synovia) reagiert mit Erguß oder Blutung (Hämarthros) durch kleine Weichteilrisse. > Beispiel: Das Abstützen eines umstürzenden Schrankes kann zur Stauchung des Schultergelenkes führen, ohne daß diese direkt berührt wurde. Diagnostik: Ob eine Stauchung oder eine schwerere Verletzung vorliegt, ist selten am Unfallort zu ent-

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Verletzung des Bewegungsapparates

scheiden, sondern bedarf der ärztlichen u n d häufig einer Röntgenuntersuchung. Z e r r u n g (Distorsion). Die Zerrung betrifft Muskeln u n d Bänder, die durch indirekte Überbeanspruchung überdehnt werden. Hierbei k o m m t es zu mikroskopisch kleinen Verletzungen, aber nicht zur Unterbrechung der Muskel- oder Bandstruktur. > Beispiel: Zerrung der Außenknöchelbänder nach Umknicken im Sprunggelen, Oberschenkelmuskelzerrung nach ungewohnt kräftigem Wegtreten eines Balls. Diagnostik: Die Zerrung läßt sich vom Riß meist durch gehaltene Röntgenaufnahmen oder Sonographie unterscheiden. B ä n d e r r i ß (Ligamentruptur) - K n ö c h e r n e r B a n d a u s r i ß . Im Gegensatz zur Zerrung ist beim Bandriß die Struktur des Gewebes unterbrochen, kann also seine Haltefunktion nicht mehr ausüben. Ein Band kann in seinem Verlauf durchreißen (intraligamentäre Ruptur), z. B. häufig die Außenbänder am Sprunggelenk oder das Kreuzband im Kniegelenk, es kann aber auch an seinem Ansatzgebiet am Knochen mit einer Knochenschuppe abreißen, also z. B. Kapsel-Band- oder Sehnenabrisse an Fingergelenken. Um eine folgenlose Ausheilung zu erzielen, müssen sowohl der Bänderriß als auch der knöcherne Bandausriß durch Ruhigstellung oder Op. behandelt werden. Verrenkung (Luxation). Von Verrenkung spricht man, wenn ein Gelenk „ausgekugelt" ist, z. B. die herausgesprungene Schulter (s. Abb. 5.413, S. 109) nach einem Sturz auf den Arm, der z u m Handrücken hin herausgesprungene Finger nach unglücklicher „Volleyballannahme" oder rabiatem Fingerhakeln. Eine Verrenkung kann auch unvollständig sein (Subluxation), d. h. Anteile der Gelenkflächen stehen noch miteinander in Kontakt, aber eine normale Gelenkbeweglichkeit ist nicht mehr möglich, weil Kapsel oder Bänder verletzt oder zwischen den verrenkten Knochen eingeklemmt sind. Bei allen Gelenkverrenkungen ist von einer Mitverletzung der umgebenden Weichteile auszugehen. Diagnostik: Bei Eintreffen am Unfallort soll daher überprüft werden ob Durchblutung u n d Sensibilität von Fingern u n d Zehen erhalten ist. Bestehen hier geringste Zweifel oder kann der Verletzte keine Auskünfte geben, m u ß ein Notarzt nachgefordert oder im Rendezvous-Verfahren zugezogen werden.

K n o c h e n b r u c h (Fraktur, s. Abb. 6.2-13, S. 152). Die Fraktur ist die vollständige Durchtrennung eines Knochens, so daß aus einem Stück mindestens 2 Bruchstücke (Fragmente), häufig aber auch viele Stücke (multiple Fragmente = Trümmerbruch) entstehen. Symptome: t> Schmerz, Schwellung, Fehlstellung oder Überbeweglichkeit (Instabilität) von Gliedmaßen > tast- oder hörbares Reiben (Krepitieren) der Bruchstücke, sichtbare Knochenteile. Da Gelenke immer Verbindungen zwischen Knochen sind, können Knochenbrüche der Gelenkpartner auch Verletzungen der gelenkbildenden Strukturen, wie Knorpel, Bänder verursachen, ja sogar zusätzlich zur Fraktur eine Gelenkverrenk u n g (Luxationsfraktur) herbeiführen. t> Weichteilverletzungen: Den Knochenbruch begleiten immer Weichteilverletzungen. Deren Ausmaß ist abhängig von der Kraft die z u m Brechen des Knochens geführt hat, also von der Unfallart (Umknicken an der Gehsteigkante, Sturz aus großer Höhe von einem Gerüst) oder dem Unfallmechanismus (Überrollverletzung durch LKW, Schußbruch bei Überfall). l> Offene Fraktur: Stellen Haut- oder Weichteilverletzungen eine Verbindung zwischen Außenwelt (Schmutz, Keime) u n d Knochenbruch her, so sprechen wir von einer offenen Fraktur. [> Puls tasten, Rekapillarisation: Unabhängig davon ob eine Fraktur offen oder geschlossen ist, können schwere Begleitverletzungen an Gefäßen oder Nerven vorliegen. Daher sollte bei Frakturverdacht der Puls immer körperfern des Bruches gesucht werden. Ist er nicht tastbar, ist dieses im Einsatzprotokoll zu vermerken, u n d es sollte versucht werden, die Rekapillarisation von Finger- oder Fußnägeln zu überprüfen. Rekapillarisation: Kurzer kräftiger Druck auf den Nagel hinterläßt ein weißes Nagelbett, das nach Druckende rosig, also wieder durchblutet wird. > DMS prüfen: Ansprechbare Pat. vor der evtl. Intubation nach Gefühlsausfällen befragen

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Verletzung des Bewegungsapparates

und zum Bewegen der Finger bzw. Zehen auffordern: Prüfe stets Durchblutung, Motorik, Sensibiltät (DMS)!

schen, bedürfen der ärztlichen Untersuchung und Behandlung. Häufig verbergen sich unter kleinen Hauteintrittstellen größere Verletzungen oder Schmutzeinsprengungen.

> Bei Wirbelsäulen-, Becken-, Rippenbrüche Notarzt rufen, da diese Frakturen lebensbedrohlich werden können, z. B. Spannungspneumothorax (s. Kap. 7.2, 7.4). > Offene Wunden abdecken, evtl. Blutungen durch Druckverbände stillen

Praxishinweis: Bißwunden haben ein sehr hohes Entzündungsrisiko und können schwere Spätschäden verursachen. Impfstatus (besonders: Tetanus, Tollwut) überprüfen!

Durch Eindringen von Schmutz und Krankheitserregern können aus Bagatellverletzungen langwierige, verstümmelnde Krankheiten werden. Amputationsverletzung. Die traumatische Amputation kann einerseits eine vollständige Abtrennung eines Teiles einer Gliedmaße bedeuten, es kann aber auch noch eine Weichteil- Hautbrücke bestehen, wenn auch „innerlich" die Gefäße und Nervenbahnen unterbrochen sind. Therapie. Korrekte Versorgung von Stumpf und Amputat. > Stumpf. Parallel zur Schockbekämpfung muß der Stumpf mit einem (lokalen) Druckverband (s. Abb. 5.3-2) versehen werden. Abbinden oder Anlegen einer Blutsperremanschette sollte vermieden werden, da zusätzliche Gewebeschädigungen ausgelöst werden können. > Amputate in trockene Tücher einschlagen, in einem Plastikbeutel wasserdicht einknoten und in einen zweiten Beutel geben, der zu etwa 1/3 mit einem Gemisch aus Wasser (3/5) und Gefrorenem (2/5) gefüllt wird. Der direkte Kontakt des Amputates mit Eis muß vermieden werden, da das Gewebe gefriert und abstirbt. Quetschungen: Schwieriger ist die Einschätzung schwerer Quetschungen, „innerer Abrisse" oder nicht vollständiger (subtotaler) Amputationen. Hier sind die Weichteile in einem am Unfallort oft nicht sicher bestimmbaren Ausmaß durchtrennt, es besteht also noch eine Weichteilbrücke. Diese Pat. sind einerseits durch unterschätzte Blutverluste gefährdet, andererseits durch die Unterbewertung der Verletzung an sich. Neben der sofortigen Nachforderung eines Notarztes ist das „richtige" Krankenhaus auszuwählen Bißverletzungen, egal ob von Haus- oder Wildtieren oder als Zahnschlagverletzung vom Men-

Bei Tollwutverdacht müssen ärztliche und staatliche Maßnahmen (Meldung, möglichst Auffinden des Tieres, Kennzeichnen des tollwutgefährdeten Bezirkes) veranlaßt werden.

7.3.2 Erstbehandlung Einzelverletzungen des Bewegungsapparates bergen ein erhebliches Risiko und dürfen nicht unterschätzt zu werden. Auch der vermeintlich einfache Oberschenkelbruch kann einen Blutverlust von 2 1 bedingen (s. Abb. 5.9-1, S. 121). Frakturkomplikationen sind: t> Blutverlust, Infektion, Nerven-, Gefäßschädigung, Organverletzungen. > Die offene Verletzungen wird am Unfallort steril verbunden! [> Offene Brüche an Armen und Beinen sollten möglichst unter Zug in Längsachse der Extremität eingerichtet und mit Schienen (Volkmann-, Braun-, s. Abb. 7.3-7, Kramer-, am besten: Luftkammerschiene) ruhiggestellt werden. > Schwere Verletzungen mit Abriß von Gliedmaßen oder in Maschinen verfangenen, zermalmten Körperteilen schocken jeden, auch den erfahrensten RA/RS. Entscheidend ist, daß das Rettungsteam trotzdem logisch überlegt und handelt. Es hat keinen Sinn, die Hand eines Menschen aus einer Maschine herausbasteln zu wollen, wenn Verletzter und Retter durch den Einsturz eines Schachtes gefährdet sind. Entweder man kann den Pat. mit der Maschine aus der Gefahrenzone bergen oder die Hand muß zugunsten des Überlebens geopfert werden. Wirbelsäulenverletzungen. Klagt ein Unfallverletzter über Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule, so ist von einer Verletzung, mit der Gefahr einer Rückenmarkschädigung, auszugehen. Funktionsausfälle erfragen und notieren!

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Verletzung des Bewegungsapparates

1> HWS. Bei Schmerzangabe an der HWS unter vorsichtigem Zug am Kopf und Vermeidung von Dreh- oder Kippbewegungen eine Halskrawatte anlegen. Bei Motorradfahrern mit Helm sollte ein Helfer von unten in den Helm fassen um den Kopf zu stabilisieren, während ein zweiter Helfer den Helm unter Vermeidung von Bewegungen der HWS abzieht (s. Abb. 5.33, S. 93). > Brust- oder Lendenwirbelsäulenverletze in der Längsachse (Abb. 7 . 3 - 1 ) stabil auf dem Rücken lagern (Abb. 7.3-2), Aufsetzen oder gedrehte Seitenlage verhindern. Während der Bergung leichten Zug in Längsrichtung des Körpers, da dies den besten Schutz vor weiteren Rücken-

Abb. 7.3-1: Aufhebung von der Seite bei Wirbelsäulengeschädigten: Das Anheben erfolgt durch mehrere Helfer von der Seite, die auf Kommando gleichzeitig den Pat. gestreckt auf die Trage umlagern. Der Arzt hält den Kopf unter mäßigem Dauerzug, während ein weiterer Helfer die Trage mit vormodellierter Vakuummatratze plaziert

Abb. 7.3-2: Lagerung bei Wirbelsäulenverletzungen

markschäden gewährleistet unter Beibehaltung einer streng horizontalen Lage den Pat. mit mehreren Helfern oder einer Schaufeltrage bergen und auf einer Vakuummatratze transportieren. > Häufig sind Schleudertraumata der Wirbelsäule nach Auffahrunfällen (Abb. 7.3-3). Wache Pat. Während aller Maßnahmen immer befragen, ob sich die Schmerzen oder Gefühlsstörungen verschlimmern! Für diese unbedingt ein Krankenhaus auswählen, in dem ein CT und in der Wirbelsäulenchirurgie erfahrene Chirurgen zur Verfügung stehen. Schürfverletzungen. Besteht eine Bewegungseinschränkung an der Schulter und der Verdacht

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Verletzung des Bewegungsapparates

auf einen Knochenbruch, sollte versucht werden den betroffenen Arm vorsichtig am Körper zu fixieren. Dies kann sowohl mit Tüchern, aber auch mit breiten Binden geschehen. Läßt sich der Arm nicht aus einer abnormen Fehlstellung zurückführen, muß an eine Luxation (Verrenkung) oder eine Luxationsfraktur (s. Abb. 5.4-13, S. 109) gedacht werden. In diesem Fall obliegt die Entscheidung, ob und wie der Arm bewegt und fixiert wird, dem Notarzt. Armbrüche: > Fehlstellungen im Oberarm. Entweder den Arm vorsichtig am Körper fixieren oder unter Längszug am Ellenbogengelenk eine Oberarmluftkammerschiene bzw. eine gewinkelte KramerSchiene anlegen. > Steht das Ellenbogengelenk in Fehlstellung und kann nicht gebeugt werden, besteht auch hier der Verdacht einer Verrenkung oder eines Verrenkungsbruches. Der Notarzt muß entscheiden, ob die Fehlstellung den Arm gefärdet (fehlender Puls am Handgelenk, Gefahr der Weichteildurchspießung durch Knochenfragmente oder Druckschädigung der Armnerven) und ggf. eine Reposition (Einrichtung) in Narkose durchführen. > Unterarmbrüche lassen sich unter leichtem Zug an Hand und gebeugtem Ellenbogen gut in Luftkammerschienen oder auf Kramer-Schienen ruhigstellen. In jedem Fall darf das Anwikkeln der Extremität nicht zu fest erfolgen, um hier ein zusätzliches Abschnüren der Blutversorgung zu verhindern. Handverletzungen. Hauptgefahr ist, daß Handverletzungen von Pat., RA/RS, Ärzten unterschätzt

werden. In der Hand liegen sehr viele wichtige Strukturen sehr eng beieinander und kleine Verletzungen können große Langzeitschäden verursachen. Eine Fingerschnittverletzung ist häufig mit Teil- oder Totaldurchtrennung einer Sehne verbunden. Derartige Verletzungen lassen sich nur durch sehr genaue Untersuchungen erfassen, und das Ausmaß kann manchmal erst während der operativen Versorgung festgestellt werden. > Bei offenen Fingerverletzungen sollte jeder Finger einzeln verbunden werden, dann aber die gesamte Hand und der Unterarm auf einer Schiene stabilisiert werden. > Auch bei Hand- und Fingerbrüchen empfiehlt sich die Ruhigstellung der gesamten Hand und des Unterarmes. Beckenverletzungen. Der Erw. erleidet Beckenverletzungen nahezu ausschließlich durch große Gewalteinwirkung, z. B. bei Verkehrsunfällen oder Stürzen aus größerer Höhe und dann zumeist in Kombination mit weiteren schweren Verletzungen, daher wird im Kapitel Polytrauma näher auf die Gefahren und Erstversorgung dieser Verletzungen eingegangen. Ausschließliche Verletzungen an der Beckenschaufel durch Schlag oder Sturz treten auch auf und bedürfen am Unfallort der Ruhigstellung durch Hinlegen des Pat., legen eines intravenösen Zuganges, um Volumenverluste durch Blutung aus den Bruchflächen entgegenzuwirken und Schmerzmittel verabreichen zu können. [> Sonderformen sind die Symphysensprengung unter der Geburt und die Abrißbrüche durch erheblichen Muskelzug z.B. bei Sportlern. Letztere

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Verletzung des Bewegungsapparates

w a n d t werden, besonders u m ein weiteres Verschieben der Bruchstücke zu vermeiden. Transport in Rückenlage. O b e r s c h e n k e l s c h a f t b r u c h : Offener u n d geschlossener O. mit oder ohne Kniegelenkverletz u n g bedürfen des achsengerechten Zuges u n d der Ruhigstellung: Abb. 7.3-4: Beckenrandbrüche: 1 Beckenschaufel, 2 Spina iliaca anterior superior, 3 Spina iliaca anterior inferior, 4 Tuber ossis ischii, 5 Steißbeinfraktur, b. Beckenringbrüche: 1 vorderer Ringbruch, 1, 2 doppelter vorderer Ringbruch ("Schmetterlingsbruch"), 1, 3 doppelte Vertikalfraktur (s. Abb. 2-32, S. 34) Verletzungen sind sehr schmerzhaft u n d sollten nach liegendem Transport stationär abgeklärt werden. Hüftgelenkverletzungen. Verrenkungen und Brüche von Hüftkopfes und -pfanne treten ebenso wie Beckenverletzungen nahezu nur nach großer Gewalteinwirkung auf. Hüftpfannenbrüche sind häufig mit weiteren Verletzungen des Beckens verbunden und Hüftkopfverletzungen oft Folge von Hüftgelenksverrenkungen. Das Einrenken von Hüftgelenken kann nur unter Narkose durch den Notarzt erfolgen (Abb. 7.3-5). Einweisung in ein Krankenhaus mit in der Beckenund Hüftgelenkschirurgie erfahrenen Chirurgen und CT. Oberschenkelverletzungen: Der S c h e n k e l h a l s b r u c h ist eine der häufigsten Verletzungen des alten Menschen (Abb. 7 . 3 - 6 ) . Das Bein ist h ä u f i g k ü r z e r als das gesunde u n d liegt in verdrehter Stellung. Diese Fehlstellung läßt sich ohne Schmerzmittelgabe am Unfallort k a u m beseitigen, dennoch sollte ein leichter Längszug bei der Bergung ange-

Abb. 7.3-5: Reposition eines Hüftgelenks, am wachen Pat. allerdings kaum durchführbar (nach Böhler)

t> Gefühlsstörungen im Bein u n d die Durchblut u n g des Fußes überprüfen!. > Blutverlust (s. Abb. 5.9-1, S. 121) nicht unterschätzen: Schmerzmittel u n d Flüssigkeit (ggf. Infusion) applizieren! I> Verletztes Kniegelenk Notarzt vorstellen (begleitenden Verrenkungen, Gefahr der Gefäß- u n d Nervenverletzung). Unterschenkelverletzungen. Angefahrene Fußgänger erleiden oftmals in H ö h e der Autostoßstange Unterschenkelbrüche. Noch häufiger ist jedoch der Sprunggelenkverrenkungsbruch durch Umknicken an der Bordsteinkante oder Sturz beim Sport. > Kompartmentsyndrom-. Geschlossene Unterschenkelschaftbrüche (s. Abb. 6.2-13 a, S. 152) haben ein hohes Risiko zusätzlich ein Kompartmentsynd r o m zu entwickeln. Hierbei läuft das Blut aus den Bruchenden in die von festen Bindegewebeschichten u m g e b e n e n Muskellogen. In diesen (Kompartments) wird der Binnendruck so erh ö h t , d a ß Gefäße, Nerven u n d Muskeln Druckschäden erleiden u n d schlimmstenfalls absterben. Dieses P h ä n o m e n k a n n auch am Arm u n d am Oberschenkel auftreten, ist jedoch a m Unterschenkel am häufigsten u n d k a n n nach Muskelrissen o h n e Knochenbruch eintreten. Neben der achsengerechten Ruhigstellung m u ß also am Unterschenkel besonderes Augenmerk

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Polytrauma: Erstversorgung am Unfallort

Abb. 7.3-6: a. Frakturen am Femurkopf, b. Schenkelhalsfrakturen: 1 mediale, 2 laterale und Frakturen des proximalen Femurs (Oberschenkelknochen) 3 per-, 4 subtrochantäre Fraktur auf die Zunahme der Weichteilschwellung und die Verhärtung der Weichteile gelegt werden. > Einrenkung eines Sprunggelenkverrenkungsbruches bereits am Unfallort, da der Weichteilmantel hier sehr dünn ist und schwere Spätschäden drohen. Reposition durch den Notarzt nach intravenöser Schmerzmittelgaben, danach Gelenk schienen (Abb. 7.3-7), am besten in einer Luftkammerschiene, da diese Verletzungen manchmal instabil sind und zur erneuten Fehlstellung neigen. Auch während des Transportes empfiehlt sich die Überwachung der Zehendurchblutung. Fußverletzungen. Fußverletzungen mit Brüchen und Verrenkungen treten nach Quetschungen in Maschinen, durch Überrollen von Fahrzeugen oder Stürze aus großer Höhe auf. Durch die Vielzahl der betroffenen Strukturen und Fehlstellungen ist ein Einrichten am Unfallort meist kaum möglich. t> Verbände und Schienen unter Zug zwischen Fersenbein und Zehen anlegen, Fuß und Unterschenkel in einer Luftkammerschiene fixieren und hochlegen.

> Leichtere Fußverletzungen nach Anpralltrauma bedürfen selten spezieller Maßnahmen. Meistens reicht es das betroffene Bein hochzulagern, falls möglich den Fuß zu kühlen und eine ärztliche Untersuchung mit Röntgendiagnostik zu veranlassen. Schädelverletzungen (s. Kap. 7.5, 7.15). 7.4 Polytrauma: Erstversorgung a m Unfallort A. Tempka Def. Polytrauma bedeutet Mehrfachverletzung, verschiedene Körperregionen oder Organsysteme sind gleichzeitig betroffen; wenigstens 1 Verletzung oder die Verletzungskombination ist lebensbedrohlich. Ursache. Polytraumen sind meist Folge von Verkehrsunfällen oder Stürzen aus großen Höhen, z. T. in suizidaler Absicht. Am häufigsten sind folgende Kombinationsverletzungen: Schädel-Hirn- (s. Kap. 7.5), Thorax- und stumpfe Bauchverletzungen. Praxishinweis: Nach Erstversorgung des Polytraumatisierten am Unfallort ist nicht der schnelle Transport in die nächstgelegene, sondern der möglichst sichere, schonende in die geeignete Klinik entscheidend! E r s t e r Blick: Die Versorgung des Mehrfachverletzten beginnt mit dem „ersten Blick":

Abb. 7.3-7: a. Volkmann-Schiene: Lagerung für die Beine mit aufrechtem Blatt für den Fuß, gestrecktes Kniegelenk, b. Braun-Schiene: Beinlagerung mit funktionsgerechter Stellung des Knie- (160°) und oberen Sprunggelenks (90°)

> Ist der Pat. wach} Atmet er? Sind die Pulse tastbar? Welche Verletzungen sind sichtbar? [> Ist der Pat. erreichbar, also zu versorgen? Welche technischen Maßnahmen sind zu ergreifen, um medizinische Hilfe zu leisten? > Pat. ansprechen und nach Schmerzen, Luftnot, Unfallhergang fragen: War vielleicht „Schwin-

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Polytrauma: Erstversorgung am Unfallort

Abb. 7.3-6: a. Frakturen am Femurkopf, b. Schenkelhalsfrakturen: 1 mediale, 2 laterale und Frakturen des proximalen Femurs (Oberschenkelknochen) 3 per-, 4 subtrochantäre Fraktur auf die Zunahme der Weichteilschwellung und die Verhärtung der Weichteile gelegt werden. > Einrenkung eines Sprunggelenkverrenkungsbruches bereits am Unfallort, da der Weichteilmantel hier sehr dünn ist und schwere Spätschäden drohen. Reposition durch den Notarzt nach intravenöser Schmerzmittelgaben, danach Gelenk schienen (Abb. 7.3-7), am besten in einer Luftkammerschiene, da diese Verletzungen manchmal instabil sind und zur erneuten Fehlstellung neigen. Auch während des Transportes empfiehlt sich die Überwachung der Zehendurchblutung. Fußverletzungen. Fußverletzungen mit Brüchen und Verrenkungen treten nach Quetschungen in Maschinen, durch Überrollen von Fahrzeugen oder Stürze aus großer Höhe auf. Durch die Vielzahl der betroffenen Strukturen und Fehlstellungen ist ein Einrichten am Unfallort meist kaum möglich. t> Verbände und Schienen unter Zug zwischen Fersenbein und Zehen anlegen, Fuß und Unterschenkel in einer Luftkammerschiene fixieren und hochlegen.

> Leichtere Fußverletzungen nach Anpralltrauma bedürfen selten spezieller Maßnahmen. Meistens reicht es das betroffene Bein hochzulagern, falls möglich den Fuß zu kühlen und eine ärztliche Untersuchung mit Röntgendiagnostik zu veranlassen. Schädelverletzungen (s. Kap. 7.5, 7.15). 7.4 Polytrauma: Erstversorgung a m Unfallort A. Tempka Def. Polytrauma bedeutet Mehrfachverletzung, verschiedene Körperregionen oder Organsysteme sind gleichzeitig betroffen; wenigstens 1 Verletzung oder die Verletzungskombination ist lebensbedrohlich. Ursache. Polytraumen sind meist Folge von Verkehrsunfällen oder Stürzen aus großen Höhen, z. T. in suizidaler Absicht. Am häufigsten sind folgende Kombinationsverletzungen: Schädel-Hirn- (s. Kap. 7.5), Thorax- und stumpfe Bauchverletzungen. Praxishinweis: Nach Erstversorgung des Polytraumatisierten am Unfallort ist nicht der schnelle Transport in die nächstgelegene, sondern der möglichst sichere, schonende in die geeignete Klinik entscheidend! E r s t e r Blick: Die Versorgung des Mehrfachverletzten beginnt mit dem „ersten Blick":

Abb. 7.3-7: a. Volkmann-Schiene: Lagerung für die Beine mit aufrechtem Blatt für den Fuß, gestrecktes Kniegelenk, b. Braun-Schiene: Beinlagerung mit funktionsgerechter Stellung des Knie- (160°) und oberen Sprunggelenks (90°)

> Ist der Pat. wach} Atmet er? Sind die Pulse tastbar? Welche Verletzungen sind sichtbar? [> Ist der Pat. erreichbar, also zu versorgen? Welche technischen Maßnahmen sind zu ergreifen, um medizinische Hilfe zu leisten? > Pat. ansprechen und nach Schmerzen, Luftnot, Unfallhergang fragen: War vielleicht „Schwin-

Spezielle Notfallmedizin I 213 Polytrauma: Erstversorgung am Unfallort

del" die Unfallursache? Bestehen Rückenschmerzen und Bewegungseinschränkungen, z. B. der Beine?

• Ist der Kreislauf stabil oder bestehen noch Blutungen? • Sind die Gliedmaßen achsengerecht gelagert oder schnüren Verbände ein? • Ist der Pat. von Kopf bis Fuß, einschließlich Rücken und Genitalbereich untersucht (angesehen) worden? • Ist ein geeignetes Krankenhaus ausgewählt und informiert worden?

7.4.1 Sofortmaßnahmen Sofortmaßnahmen geschehen in dieser Reihenfolge: 1. Sicherung der Vitalfunktionen. Ggf. Intubation, venöse Zugänge am noch eingeklemmten Pat. im Wrack. 2. Erfassung des Verletzungsmusters. • Innere Verletzungen: Eine gegen den Brustkorb und die Bauchdecke gepreßte Lenksäule macht innere Verletzungen wahrscheinlich, ebenso erhebliche Prell- und deutliche Gurtmarken. • Frakturen: Eingeklemmte oder abnorm abgewinkelte Glieder lassen auf Verrenkungen oder Brüche schließen, e 3. Bergung unter Vermeidung von Folgeschäden (s. Abb. 5.3-22, S. 102): • Tubusverlagerung, Herausziehen von Braunülen, Abknicken verletzter Gliedmaßen • überflüssige Bewegungen einer evtl. verletzten Wirbelsäule. 4. Lagerung. Wünschenswert ist die achsengerechte Rückenlagerung mit Stabilisierung von Wirbelsäule und Gliedmaßen (s. Abb. 7.3-1, 2). 5. Blutstillung und Wundversorgung. • Blutungen an Schädel und Gliedmaßen mit Druckverbänden versehen (s. Abb. 5 . 3 - 2 , S. 97), da der Kreislauf ohne Blutstillung nicht stabilisiert werden kann. • Blutungsquellen am Rumpf müssen vom Notarzt steril, digital untersucht, tamponiert, verbunden oder chirurgisch behandelt werden, e 6. Erneute Kontrolle vor Transportbeginn. • Werden beide Lungen beatmet, sind die Atemwege frei? • Ist eine Thoraxdrainage erforderlich (z. B. bei Spannungspneu unter Beatmung, s. Abb. 7.23, 4)?

7.4.2 Häufige Einzelverletzung Halsverletzungen. Verletzungen der Hals- und Nackenregion können mit schwersten offenen oder gedeckten Blutungen einher gehen. > Keine zirkuläre Kompression, da Hirndurchblutung in Gefahr. Der Notarzt versucht, die Blutungsquelle zu lokalisieren und zu stillen. > Bei Luftröhrenverletzten Intubation mit Überbrückung der oder durch die Läsion am Hals. t> Halskrawatte bei HWS-Mitverletzung (achsengerechte Ruhigstellung, s. Kap. 7.5.2.1). Brustkorbverletzungen. Rippenbrüche bei Schwerverletzten sind Warnzeichen, die eine erhebliche Gewalteinwirkung anzeigen (Abb. 7.4-1). In den Lungen entstehen Zerreißungen und Einblutungen. Häufig liegt ein Pneumo- oder, noch ernsthafter, ein Spannungspneumothorax (s. Kap. 7.2.5) vor, bei dem die in den Brustraum eingepreßte Luft Brustorgane zusammendrückt und auf die Gegenseite verlagert: Thoraxdrainage (s. Abb. 7.4-2, 3)! Praxishinweis: Bei Thoraxverletzungen ist eine großzügige Indikation zur Narkose und Intubation zu stellen (Abb. 7 . 4 - 4 ) . Stumpfes Bauchtrauma. Neben offensichtlichen Stich- oder Schußverletzungen können auch indirekte Gewalteinwirkungen Verletzungen der Bauchorgane verursachen. Sowohl der heftige

I Rippenfrakturen

-

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Pneumo-, HämatoSerothorax

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Abb. 7.4-1: Prädilektionsstellen und Folgen von Thoraxverletzungen

'V

Tracheaabriß-p Jrachea~~ einriß ! Bronchusniptur j~» Br.-stenose Pneumo-, ..•/'Atelektasen Hämato- / ' Bronchiektasen thors« gr-Obstruktion

Restriktion Pleura schwarte Empyem -

Parenchymschrumpfung ^ Lungenkontusion Lungenruptur

\

Kontpneumonie

Hämatothorax

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| Spezielle Notfallmedizin

Polytrauma: Erstversorgung am Unfallort

am Unfallort durch gespannte, harte Bauchdecken erahnen lassen und schnell zum Kreislaufversagen führen.

Abb. 7.4-2: Trias bei Tracheobronchialverletzungen: 1 Mediastinalemphysem, 2 persistierender Pneumothorax trotz Drainage, 3 Atelektase Aufprall auf den Fahrradlenker, ein Pferdetritt in den Bauch oder beim Autounfall „in die Gurte geschleudert werden" können zu Organzerreißungen führen (Abb. 7.4-4). Besonders Leber- und Milzverletzungen (s. Abb. 6 . 2 - 1 1 , S. 151) verursachen hohe Blutverluste in die Bauchhöhle, welche sich

Beckenverletzungen. Ursachen sind: Fußgänger und Fahrradfahrer, die mit einem Fahrzeug zusanmmenprallen, Absturz aus großer Höhe, Bekkengurt im Auto bei Verkehrsunfällen. In Abhängigkeit vom Unfallmechanismus kann der Beckenring mit dem Kreuzbein zerrissen oder zusammengequetscht und verschoben oder die Oberschenkelknochen so in die Hüftpfannen gepreßt werden, daß die Gelenkpfannen zerbersten und ein Hüftgelenksverrenkungsbruch zum Teil mit weiterer Beckenzerreißung verursacht wird (s. Abb. 7.3-4, 6). Verletzungen der Beckenorgane und -gefäße führen zu erheblichen Blutverlusten. Auch aus den knöchernen Bruchflächen tritt zusätzlich Blut aus, so daß hier ein hochdramatischer Notfall vorliegt. Therapie: Infusion (Volumen!), evtl. äußeres Zusammenpressen des Beckens, Tamponade offener Wunden und schnellstmögliche stationäre chirurgische Versorgung.

Abb. 7.4-3: Instabiler Thorax bei Brustkorbwandbruch: a. Bei Inspiration Pendelluft zwischen verletzter Seite und gesunder Lunge. Verschiebung des Mittelfells zur gesunden Seite, b. Bei Exspiration Pendelluft zwischen gesunder und verletzter Seite. Verschiebung des Mediastinums zur verletzten Seite, c. Nach Intubation und Druckbeatmung reguläre Atemmechanik in In- und Exspiration. Stabilisierung des Skeletts durch innere Schienung

Abb. 7.4-4: Verletzungsarten am Dünndarm: 1 Quetschung durch den Sicherheitsgurt, 2 Berstung infolge Überdehung durch plötzliche Druckeinwirkung, 3 Abriß bei Dezelerationstrauma

Spezielle Notfallmedizin

Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

7.5 Schädel-Hirn-Trauma (SHT) Ch. K. Lackner, J. H. Widmann, L. Schweiberer Def. Oberbegriff f ü r gedeckte oder offene Schädelverletzungen mit Gehirnbeteiligung. SHT ist ein durch Gewalteinwirkung am Kopf klinisch feststellbarer oder in der bildgebenden Diagnostik nachweisbarer Schaden oder eine Funktionsstör u n g des Gehirns u n d der Hirnnerven, oftmals mit Verletzung von Weichteilen u n d Schädelknochen (s. Abb. 7.5-1; bei Kindern s. Kap. 7.14.5, intrazerebrale Blutung, SAB, s.Kap. 7.15.1.2). Häufigkeit. Bei Erw. vor dem 45. Lebensjahr ist das SHT die häufigste Todesursache bzw. der häufigste Grund für Behinderungen körperlicher und geistiger Art. Schwere SHT, d. h. Traumata mit < 8 Punkten nach der Glasgow-Koma-Skala (s. Tab. 7.5 -1), weisen eine Inzidenz von 160/100 000 Einwohner/Jahr auf, wobei die Hälfte davon Polytraumatisierte betrifft. Praxishinweis: Das Polytrauma ist zu 75% mit einem mittleren bis schweren SHT vergesellschaftet (s. Kap. 7.4). Ursachen. Tödliche Verkehrs-, vor allem PKW-Unfälle, sind zu mehr als 70% durch das zerebrale Trauma verursacht. Die P r o g n o s e bestimmt einerseits die primäre, durch den Unfall verursachte Hirnschädigung, andererseits die therapeutisch beeinflußbare sekundäre Hirnschädigung der posttraumatischen Phase; sie ist deshalb f ü r den RD entscheidend. 7.5.1 E i n t e i l u n g , P a t h o p h y s i o l o g i e 7.5.1.1 E i n t e i l u n g , B e w e r t u n g Klassifizierung. Neben dem Erkennen eines SHT, sollte dessen Schweregradeinteilung möglichst schnell (vor Behandlungsbeginn) erfolgen, weil davon Vorgehen, Therapie u n d Prognose abhängen. Die Klassifizierung wird mehrfach wiederholt. GCS. Verwendet wird international die Glasgow-Koma-Skala (Glasgow-Coma-Scale, GCS; Tab. 7 . 5 - 1 , 2): t> Neurologischer Status und Bewußtsein werden durch 3 Kriterien beurteilt: Augen öffnen, Sprache, Motorik (Tab. 7.5 - 2). Die jeweils beste Reaktion wird bewertet, max. 15, minimal 3 Punkte; je mehr Punkte, desto besser der Zustand.

Tab. 7.5-1: Glasgow-Koma-Skala (GCS: max. 15, minimal 3 Punkte) Kriterium

beobachtete Reaktion

Punkte

Augen öffnen

spontan auf Ansprache auf Schmerzreiz keine / o h n e

4 3 2 1

Beste sprachliche Antwort

voll orientiert desorientiert inadäquate Ä u ß e r u n g nunverständliche Laute keine

5 4 3 2 1

Beste motorische Reaktion

adäquat auf A u f f o r d e r u n g gezielte Abwehr auf Schmerz ungezielte Abwehr auf Schmerz Beugesynergismen Strecksynergismen keine

6 5 4 3 2 1

Tab. 7.5-2: Vergleich von Glasgow-Koma-Skala (GCS) und SHT-Gradeinteilung GCS (Punkte)

SHT 1 . - 3 . Grades (modifiziert nach Tönnis und Loew)

13-15

1. Grad = leichtes SHT Bewußtlosigkeit u n d Bewußtseinstrübung < 1 h komplette funktionelle Wiederherstellung 2. Grad = mittelschweres SHT Bewußtlosigkeit u n d Bewußtseinstrübung < 24 h, Rückbildung der neurologischen Symptomatik innerhalb von 3 - 4 Wochen 3. Grad = schweres SHT

9-12

Man unterscheidet: 1. Schweres (< 8 Punkte), 2. Mittleres ( 9 - 1 2 Punkte), 3. Leichtes SHT ( 1 3 - 1 5 Punkte). Gradeinteilung. Daneben wird z. T. auch noch eine nach Tönnis und Loew modifizierte Einteilung verwendet. Dabei wird anhand von klinischen Gesichtspunkten zwischen SHT 1.-3. Grades unterschieden (s. Tab. 7.5-2). Praxishinweis: Die Beurteilung des initialen Bewußtseinszustandes (s. Kap. 6.8.1.2) hat f ü r die akute Frühphase eine herausragende Bedeutung und m u ß von RA/RS beherrscht werden.

7.5.1.2 P a t h o p h y s i o l o g i e H i r n s c h a d e n . Man unterscheidet 2 Phasen der traumatischen Hirnschädigung:

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Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

1. Zerebraler Primärschaden. Entsteht wird durch direkte Gewalteinwirkung auf den Schädel, meist mit Kontusionsherden und diffusen Schäden von Nervenfasern und Gefäßen; sie sind irreversibel und therapeutisch unbeeinflußbar. 2. Der zerebrale Sekundärschaden entwickelt sich aus der primären Hirnschädigung in einem Zeitraum von Min. bis Std. bis Tage nach dem Trauma. Klinische Studien zeigen, daß der SHT-Verlauf wesentlich vom zerebralen Sekundärschäden abhängt. Dies wird deutlich bei Pat., die nach einem Unfall noch sprechen können, sich dann zunehmend verschlechtern und versterben („talk and die"). Die Primärschädigung ist in solchen Fällen oft begrenzt und die letale Hirnschädigung entwickelt sich erst sekundär. Oberstes Ziel muß es also sein, einer sekundären Hirnschädigungen und den damit verbundenen Komplikationen entgegenzuwirken. Ursachen der Sekundärschäden. Intra- und extrakranielle Ursachen sind für die gefürchteten ischämischen Sekundärschäden des Gehirns verantwortlich: > Intrakraniell: Blutungen (s. Abb. 7.15-1), Hämatome, Hirnödem, erhöhter Hirndruck, Gefäßspasmus, Krämpfe und Infektionen t> Extrakraniell: Schock, besonders der Volumenmangelschock mit Hypotonie (mittlerer arterieller Druck, MAP < 90 mmHg) und hypoxämische Episoden (pC>2 < 60 mmHg) stehen ursächlich im Mittelpunkt. Bei mehr als 30% der Pat. mit schwerem SHT ist mit diesen Erscheinungen zu rechen, die sich besonders in der posttraumatischen Frühphase negativ auf die Prognose auswirken. Ein Absinken der Hirndurchblutung auf 75% kann kompensiert werden. Eine weitere Reduktion geht mit schweren Störungen des Zellstoffwechsels einher: Kozentrationsverschiebungen, Schäden an Zellmembran und -organeilen (s. Abb. 2-62, S. 59). Die zelluläre Energiebereitstellung erfolgt vermehrt durch (anaerobe) Glykolyse, die zu einer Laktatazidose des Hirngewebes führt. Die evtl. einsetzende Reperfusion kann das Hirn durch eingeschwemmte Mediatoren schädigen. Hirndrucksteigerung: intrakranieller Druck (ICP = Hirndruck), zerebraler Peifusionsdruck (CPP). Der intrakranielle Raum wird ausgefüllt: zu 84% durch Hirnsubstanz, zu 12% von Liquor und zu 4% von Blut. Eine Ausdehnung läßt der knöcherne Schädel nicht zu.

Basisfraktur, frontal

Abb. 7.5-1: Schädelfrakturen: a. Impressionsfraktur, b. Schädelbasisfraktur frontal, c. Schädelbasisfraktur temporal Das SHT ist zu 70% mit einer intrakraniellen „Volumenzunahme" durch Blutungen, Hämatome, Hirnödem oder Gewebetrümmer verbunden. Anfangs ist eine gewisse Kompensation möglich: Liquorverschiebung aus dem Schädelinneren in den Spinalkanal, Abnahme des zerebralen Blutvolumens. Wenn die Kompensationsmechanismen ausgeschöpft sind, steigt der ICP rasch an (Abb. 7 . 5 - 2 ) . Autoregulation der Hirndurchblutung. Die zerebrale Durchblutung ist autoreguliert und vom Blutdruck weitgehend unabhängig. Die Hirndurchblutung verändert sich erst bei einem mittleren Blutdruck < 60 oder > 130 mmHg. Prognostisch entscheidend sind ICP und CPP. [> ICP. Kritische Schwellenwerte des Hirndrucks werden ab 2 0 - 2 5 mmHg erreicht (Normalwert: 5 - 1 5 mmHg) t> CPP: maßgeblich für die Hirndurchblutung, Differenz zwischen mittlerem arteriellen Druck (MAP) und ICP: CPP = MAP - ICP (Normalwert: > 70 mmHg). t> Praxishinweis: Niedriger Blutdruck kombiniert mit geringfügig erhöhtem Hirndruck kann bereits fatal sein; ein hoher Blutdruck bei erhöhtem ICP kann vor zerebraler Minderdurchblutung schützen. Daraus ergibt sich therapeutisch bei: • arterieller Hypotonie: MAP und damit indirekt CPP so weit erhöhen, wie es für eine adäquate Hirndurchblutung erforderlich ist, aber keine forcierte Blutdrucksteige-

Spezielle Notfallmedizin Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

intrakranieller Druck m m H g 80-

70

Hirntod

60 50 40

zerebrale Hypoxie

30

Abb. 7.5-2: Druck-Volumen-Kurve (modifiziert nach Gobiet): Nach Erschöpfung der Reserveräume steigt der intrakranielle Druck (ICP) exponentiell an rung, da die Autoregulation beim schwerem SHT gestört sein kann • arterieller Hypertonie. Keine abrupte Senkung des Blutdruckes, da bei gestörter Autoregulation eine Hirndrucksteigerung drohen könnte. Hypotensive Episoden (MAP < 90 mmHg) sind in den ersten posttraumatischen Tagen negativ auf die Prognose zu bewerten, da die Hirndurchblutung in den ersten 24 Std. nach schwerem SHT am niedrigsten ist. 7.5.2 Notfalldiagnostik, T h e r a p i e 7.5.2.1 Präklinische Diagnostik International ist ein standardisiertes Vorgehen nach Algorithmen üblich:

Abb. 7.5-3: Zentrale Atemstörungen: a. Cheyne-Stokes-Atmung (diffuse Frontalhirnläsion), b. Zentrale neurogene Hyperventilation, "Maschinenatmung" (Mittelhirnschädigung), c. Unregelmäßige Atmung mit apnoischen Pausen, Biot-Atmung (untere Brückenschädigung), d. Ataktische Atmung (Medullaläsion), e. Schnappatmung (spinale Ersatzatmung bei Ausfall des Atemzentrums, s. Abb. 2-12, S. 19)

20 10 intrakranielle Volumenzunahme

1. Vitalfunktionen überprüfen 1. Körperliche Untersuchung: Bewußtseinslage, Pupillenreaktion, Motorik, Sensibilität, äußere Kopf-, Begleitverletzungen (Polytrauma*.]). Da das Polytrauma in > 50% mit einem SHT kombiniert ist, muß auch dieses berücksichtigt werden (s. Kap. 7.4). Vitalfunktionen. Vorgehen nach dem ABCSchema. Sofortige Behandlungsindkationen sind: > Atemfrequenzen (Abb. 7.5-3) < 10 oder > 30/ min 0 C>2-Sättigung < 90% (Anteil des Oxy-Hb am Gesamt-Hb, im art. Blut: 9 5 - 9 7 )

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I Spezielle Notfallmedizin

Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

I> DD der einseitig weiten Pupille: periphere Schädigung des N. oculomotorius, z. B. durch intrakranielle Raumforderung, Verletzung der Okulomotoriuskerngebiete im Mittelhirn, direktes Bulbustrauma. 3. Motorik und Sensibilität. Die initiale motorische Antwortreaktion wird dokumentiert: Seitengleichheit von Spontanbewegungen, Bewegungen nach Aufforderung oder Schmerzreiz, Sensibilitätsveränderungen und -ausfall.

> MAD < 90 mmHg > HWS-Verletzung: Vor allem bei Verletzungen oberhalb der Klavikula muß an eine instabile HWS-Verletzung, ggf. mit HWK-Fraktur, gedacht werden: unverzügliche Immobilisation der HWS mittels StiffneckK\ > Ein Spannungspneumothorax (s. Kap. 7.2.6) wird mit einer Thoraxdrainage entlastet. Wir empfehlen den Monaldi-Zugang, Punktion im 2. ICR in der MCL (s. Abb. 7.2-4) und Lagerung (s. Abb. 5 . 3 - 2 1 , S. 101).

Zeichen einer zerebralen Schädigung, z. T. sogar im Sinne einer transtentoriellen Einklemmung (Einklemmung von Hirnanteilen im Tentoriumschlitz = Herniation, s. Abb. 7.55), sind:

Körperliche U n t e r s u c h u n g Neurologische Untersuchung: Man beginnt mit der orientierenden neurologischen Untersuchung:

t> Ausfälle von Hirnnerven, Seitenzeichen t> Steigerung von Reflexen, Verbreiterung der Reflexzonen, pathologische Reflexe (z. B. Babinski-Zeichen, s. Abb. 2 - 5 8 , S. 55) > Erhöhung des Muskeltonus, Beuge- bzw. Streckkrämpfe.5-6

1. Bewußtsein nach den GCS-Kriterien überprüfen (s. Kap. 6.5.1.1, s. Tab. 7 . 5 - 1 ) . Im Gegensatz zur angloamerikanischen Literatur definiert man in Deutschland ein „schweres SHT" bereits, wenn < 10 Punkten auf der GCS erreicht werden (s. Tab. 7.5 -1). Bei wachen Pat. erlauben die Scores eine standardisierte Verlaufsbeobachtung. Die initiale GCS-Ermittlung ist insbesondere auch bei Pat. erforderlich, die analgesiert und intubiert werden. 2. Pupillenreaktion beidseits, aussagekräftige, einfache und schnell durchzuführen Untersuchung. Sie umfaßt: t> Weite, Form, direkte und indirekte Lichtreaktion, Seitendifferenzen (Abb. 7.5-4). Pupillenweite. Eine traumatisch verursachte Pupillendifferenz bedingt eine gleichzeitige Bewußtseinsstörung: zuerst tritt Bewußtseinstrübung (Somnolenz, Stupor) ein, erst dann wird die Pupille weit. Bei wachen Pat. mit Pupillendifferenz liegt die Ursache fast immer im Auge selbst oder an den Augennerven. Darüber hinaus können aber auch hohe Dosen von Opiaten oder Katecholaminen die Pupillen weit stellen.

Praxishinweis: Man achte besonders auf die HWS, die bei SHT oft mitbetroffen ist. Äußere Verletzungen a m Kopf: [> Liegt eine Schädelfraktur vor: Gesichtsschädeloder Hirnschädelbrüchen (= Konvexitäts-, Schädelbasisbrüche), kombinierte komplexe Schädelfrakturen (s. Abb. 7.5-1). I> Die schwerer zu differenzierenden Schädelbasisfrakturen können sich durch indirekte klinische Zeichen bemerkbar machen: Monokel- oder Brillenhämatom, Prellmarken, Hautsuffusionen über dem Mastoid (battle sign), Austritt von Liquor oder Hirn aus Ohr oder Nase. Praxishinweis: Ausgetretener Liquor kann mit „Dextrose-Stix" diagnostiziert werden.

-

^plllNl^ vt 7

Zwischenhirn Tegmentum Mittelhirn laterale Einklemmung Pons

0 0 ® ® 0 0 0 0 O0

Weite

Lichtreaktion

eng

+

weit

-

mittelweit

-

max. weit

-

eng

-

Abb. 7.5-4: Pupillenreaktion bei Läsion von Zwischen-, Mittelhirn (einschließlich Tegmentum), lateraler Einklemmung, Brücke (s. Abb. 2-54, S. 52)

Spezielle Notfallmedizin | 219 Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Feststellung v o n Begleitverletzungen:

5 Abb. 7.5-5: Hirnmassenverschiebungen bei posttraumatischer intrazerebraler Blutung im Parietallappen. Oben: Der Gyrus cinguli wird unter der Falx zur Gegenseite verlagert. Mitte: Einklemmung der medialen Anteile des Schläfenlappens im Tentoriumschlitz mit Mittelhirnkompression. Unten: Einklemmung des Hirnstammes durch Herniation der Kleinhirntonsille ins Foramen magnum

Abb. 7.5-6: Mittelhirnsyndrom: auf Schmerzreize ungezielte Abwehrbewegungen oder Strecksynergismen, gestörte Pupillenmotorik und Okulomotoriusfunktion, Maschinenatmung (s. Abb. 7.5-3)

> Thorax (z. B. Pneumothorax, s. Kap. 7.2.6), Abdomen (z. B. Milz- oder Leberruptur, s. Kap. 7.7) > Skelett und Extremitäten (z. B. Frakturen von Becken oder Wirbelsäule, s. Kap. 7.3) t> offene oder geschlossene Weichteilverletzungen (z. B. Kompartmentsyndrom) und schwere Verbrennungen (> 10% der KOF, s. Kap. 7.6.1). Vitale Gefährdung bei l e i c h t e m u n d mittelschwerem SHT. Die Praxis zeigt, daß ein Teil der Pat. mit leichtem oder mittelschwerem SHT vital gefährdet ist. Verbindliche präklinische Diagnostikstandards zur Erfassung dieser Gruppe gibt es bislang nicht, wohl aber eine Risikoeinschätzung im Gefolge der präklinische Diagnostik: > GCS > 1 5 , Bewußtlosigkeit > 4 Min., (retrograde) Amnesie für die Zeit vor dem Trauma > Ausfälle von Hirnnerven, lokalisierte motorische Paresen (Abb. 7.5-7) > Babinski-Zeichen (s. Abb. 2 - 5 8 , S. 55)

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Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Abb. 7.5-7: Zerebrale Funktionen im Kana Stadium II (= Mittelhirnsyndrom) > weite lichtstarre Pupillen, Pupillenseitendifferenzen (s. Kap. 7.19.2) [> Frakturen der Schädelbasis (s. Abb. 7.5 - 1 ) , Alkohol- oder Medikamentenabusus. O Alter: Risikozunahme f ü r Komplikationen < 2 u n d > 60 Jahre. Praxishinweis: Pat. mit Verdacht auf SHT sind stationär einzuweisen, möglichst in ein Krankenhaus hoher Versorgungstufe!

7.5.2.2 Präklinische Therapie Vorgegangen wird nach systematischen, prioritätenorientierten Algorithmen wie von Kanz et al. beschrieben (s. Abb. 7.5-8). Die wichtigsten präklinischen Maßnahmen beim schweren SHT sind: 1. Bekämpfung der zerebralen Ischämie durch Oxygenierung: ggf. Freihaltung der Atemwege, Intubation, Beatmung 2. Erhaltung eines hinreichenden zerebralen Perfusionsdrucks: Schockbekämpfung, Volumentherapie. Man unterscheidet Basis- u n d spezielle Maßnahmen (Abb. 7.5-8). Basismaßnahmen V i t a l f u n k t i o n e n sichern heißt, dem sekundären Hirnschaden vorzubeugen: Sauerstoffangebot (Be-

atmung) u n d ein ausreichender Perfusionsdruck (Herz-Kreislauf) wirken der zerebralen Ischämie entgegen! B e a t m u n g (s. Kap. 9.2.1). Bei Schwerverletzten ist nur durch eine frühzeitige Notfallintubation u n d kontrollierte Beatmung eine ausreichende Oxygenierung (Sauerstoffanreicherung des venösen Blutes) möglich. Indikation: Bewußtlosigkeit nach SHT mit GCS < 10, manifeste respiratorischer Insuffizienz mit einer Sauerstoffsättigung < 90% oder einer Atemfrequenz < 10 oder > 30/min, traumatische Reanimation u n d schwerer Schock mit Hypovolämie. Eine Frühintubation ist trotz stabilem Kreislauf empfehlenswert bei: > schwerem Thoraxtrauma, hoher Gesamtverletzungsschweregrad (injury severity score, ISS > 24) [> Verletzungskombinationen mit hohem Komplikationspotential: Femurfraktur bds., Femur- u n d instabile Beckenfraktur oder Crush-Trauma einer unteren Extremität. > HWS: Wegen der relativ häufigen Kombination von SHT mit HWS-Verletzungen ist eine schonende Intubation erforderlich, möglichst unter In-line-Immobilisation (Vermeidung axialer Richtungsänderungen der HWS). Narkose. Einleitung mit Barbituraten u n d Opiaten. Höher Barbituratdosen (Initialdosis von 10 mg/kg KG) sollen sich sogar durch Verringerung des zerebralen Blutflusses und Sauerstoffverbrauches hirndruck-

Spezielle Notfallmedizin Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Votumensubstitution M A D > 90 m m H G

C h e c k Up

Traumazentrum Schockraum

Abb. 7.5-8: Therapeutischer Algorithmus bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma (modifiziert nach Kanz et al.)

senkend auswirken. Indikation dafür ist aber nur bei ausbleibender Wirkung der übrigen hirndrucksenkenden Therapie gegeben. Analgosedierung. Zur Intubation sollte durch Analgesie, Sedierung und ggf. Relaxierung das Würgen oder Pressen gegen den Tubus unbedingt vermieden werden, da dies ein Ansteigen des intrakraniellen Druck bewirkt. Darauf ist besonders auch bei der Umlagerungen und während des Transportes zu achten. H e r z - K r e i s l a u f - F u n k t i o n . Nächster Schritt gem ä ß des Algorithmus (nach Kanz et al.) ist die Aufrechterhaltung des mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP). Vor allem Schock- mit Hypotonie und Hypervolämie müssen schnell behandelt werden: Blutdrucknormalisierung verbessert die Hirndurchblutung (CPP, s. o.). V o l u m e n t h e r a p i e . Für die Behandlung des Volumenmangels werden empfohlen: t> Kristalloide (z. B. NaCl 0,9% = physiologisch Kochsalzlösung) und kolloidale Lösungen (z. B. HAES) in einem Verhältnis 2:1 bis 1:1. (s. Abb. 8.2-5, S. 3 0 8 ) Eine zu aggressive Volumensubstitution ist kritisch zu beurteilen: Man befürchtet Kapillarschäden, die zur Flüssigkeitseinlagerung (Hirnödem) und damit Hirndrucksteigerung führen. Insbesondere trifft dies auf Volumensubstitutionen mit Ringer-Laktat-Lösung zu. Auch Glukoselösungen sind auf Grund der schlechteren Prognose bei Hyperglykämie nicht indiziert.

t> Hypertone-hyperonkotische (= hyperosmolare) Lösungen: 7,5% NaCI-Lösung kombiniert mit 6% Dextran 7 0 bewirkt einen intravasalen Flüssigkeitseinstrom aus Interstitium, Gefäßendothel und Erythrozyten. So konnten mit Bolusinfusion (= 4 ml/kg KG) dieser Lösung Blutverluste um 20% binnen 1 Min. kompensiert werden. Danach schließt sich die übliche Volumentherapie (s. o.) an, um den positiven Effekt nicht nur kurzfristig aufrechtzuerhalten. SHT-Geschädigte reagieren auf hyperosmolare Lösungen mit Hirndruckabnahme bei gleichzeitiger Steigerung des zerebralen Perfusionsdruckes. Sie sind in Deutschland für diese Indikation noch nicht zugelassen. > Katecholamine sind bei niedrigem Blutdruck, Schock und Reanimation oft lebensrettend: Adrenalin, Dopamin oder Dobutamin werden als Bolus oder als Dauermedikation mittels Perfusor in üblicher Dosierung verabfolgt (s. Kap. 8.2.4.1). Selten tritt nach einem SHT durch Sympathikusaktivierung eine arterielle Hypertonie mit Tachykardie auf. Gefährlich kann dies bei gestörter Autoregulation der Blut-Hirn-Schranke sein und zu einer Zunahme des Hirnödems bzw. einer intrakraniellen Blutung führen. Es wird dabei empfohlen den Blutdruck, wenn überhaupt, nur minimal zu senken, da andererseits der lebenserhaltende zerebrale Perfusionsdruck ebenfalls abnehmen würde (s. o.).

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Verbrennung, Stromverletzung

Spezielle M a ß n a h m e n Praxishinweis: Bei stabilem Kreislauf Lagerung des Oberkörper um 30° erhöht und ein schonender und raseher Transport in eine geeignetes Krankenhaus. t> Kontraindiziert oder umstritten sind die (prophylaktische) Gabe von Kortison, Mannit, hochdosierte Barbiturate und forcierte Hyperventilation. 30°-0berkörperhochlagerung (s. Abb. 5.4-3, S. 107). Eine sehr effektive Therapieform ist die 30°-0berkörperhochlagerung. Der Hals sollte möglichst gerade zum Liegen kommen, um optimalen Abfluß über die Halsvenen zu ermöglichen. Intrakranielles Blutvolumen und intrakranieller Druck lassen sich so reduzieren. Generell müssen Lagerung und Umlagerung so schonend wie möglich durchgeführt werden und es muß entsprechendes Gerät zum Einsatz kommen, z. B. Schaufeltrage, Vakuummatratze. Transport, stationäre Aufnahme. Der Transport sollte sanft, aber schnell erfolgen, z. B. via Luftweg (RTH). Das Krankenhaus sollte über die benötigten Kapazitäten (z. B. neurotraumatologischer Dienst mit Op.-Kapazität) und eine adäquate Versorgungsstufe (z. B. mit dienstbereitem CT, Intensivstation) verfügen, um belastende und kostenintensive Sekundärtransporte zu vermeiden. Diese führen zu deutlich schlechteren Ergebnissen. Hyperventilation. Seit Jahren wird die Diskussion über die Indikation zur Hyperventilation kontrovers geführt: Bei akuter neurologischer Verschlechterung, bei akutem ICP-Anstieg oder akuter Herniation von Hirnabschnitten erscheint eine mäßige Hyperventilation mit pC02-Werten von 3 0 - 3 5 mmHg zumindest unter intensivmedizinischen Bedingungen kurzzeitig indiziert zu sein. Die prophylaktische Hyperventilation (pC0 2 < 35 mmHg) in den ersten Tagen und besonders in den ersten 24 Std. nach dem Trauma ist nicht zu empfehlen. Man befürchtet eine zerebrale Vasokonstriktion zu erzeugen, welche die ohnehin verminderte posttraumatische Durchblutung des Gehirns weiter reduziert. Kortikoide: In wissenschaftlichen Studien wurde nachgewiesen, daß zumindest Dexamethason ohne Einfluß auf die Prognose bei schweren Hirnverletzung ist. Ein neuer Hoffnungsansatz zeigte sich bei Triamcinolon in einer Multizenterstudie. Insbesondere SHT-Pat. mit einem GCS < 8 Punkten und fokalen Läsion zeigten bessere Resultate als Kontrollgruppen.

Mannit. Das Osmodiuretikum wirkt sich nachweislich positiv auf den Hirndruck, die zerebrale Durchblutung und den Hirnstoffwechsel aus. Ursächlich werden ein sofortiger „Plasmaexpandereffekt" mit Hämatokritreduktion und Zunahme der Hirndurchblutung bzw. die osmodiuretischen Wirkung mit kurzzeitiger Volumenabnahme und Entwässerung des Hirngewebes diskutiert. Zu beachten gibt es allerdings einen gelegentlichen „Reboundeffekt" mit potentiellem Hirndruckanstieg. Bei gestörter Blut-HirnSchranke kann Mannit extravasal austreten. Zusätzlich nimmt die intravasale Mannitkonzentration durch die renale Elimination ab. Osmotisch bedingt kommt es somit zur zerebralen Flüssigkeitsanreicherung mit Hirndruckanstieg. Empfehlungen sehen deshalb nur bei akutem Hirndruck die intermittierender Bolusgabe von Mannit vor, keine Dauerinfusion. 7.6 Verbrennung, Stromverletzung K.-P. Wresch Def. Verbrennungen sind thermische Gewebeschädigungen infolge externer (z. B. direkte Flammeneinwirkung) oder interner (z. B. Stromunfall) Hitzeeinwirkung, deren Einteilung nach der Tiefenwirkung in der Haut erfolgt (Grade 1 - 3 , s. u.). 7.6.1 Verbrennung Häufigkeit. In Deutschland müssen jährlich etwa 15 000 Verbrennungsopfer stationär versorgt werden, 10% intensivmedizinisch in Zentren für Schwerstbrandverletzte. Allgemeine Prognose. Heute erwarten wir, daß ein junger Mensch tiefe Verbrennungen von 6 0 - 7 0 % der Körperoberfläche überlebt, vorausgesetzt er hat beim Unfall kein Begleittrauma erlitten (z. B. Frakturen, Inhalationstrauma). In der Akutphase, unmittelbar nach dem Unfall, sind prognostische Überlegungen weder möglich noch angebracht. Noch in der ersten Hälfte dieses Jahrhunderts bestand bei Verbrennungen von über einem Drittel der Körperoberfläche kaum eine Überlebenschance. Heute liegt die Grenze bei mehr als zwei Dritteln (s. o.). Dies wurde möglich durch ein immer besseres Verständnis der Pathophysiologie der Verbrennungskrankheit, die Entwicklung der Intensivtherapie und Fortschritte in der chirurgischen Behandlung bis hin zur Transplantation gezüchteter Haut.

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Verbrennung, Stromverletzung

Spezielle M a ß n a h m e n Praxishinweis: Bei stabilem Kreislauf Lagerung des Oberkörper um 30° erhöht und ein schonender und raseher Transport in eine geeignetes Krankenhaus. t> Kontraindiziert oder umstritten sind die (prophylaktische) Gabe von Kortison, Mannit, hochdosierte Barbiturate und forcierte Hyperventilation. 30°-0berkörperhochlagerung (s. Abb. 5.4-3, S. 107). Eine sehr effektive Therapieform ist die 30°-0berkörperhochlagerung. Der Hals sollte möglichst gerade zum Liegen kommen, um optimalen Abfluß über die Halsvenen zu ermöglichen. Intrakranielles Blutvolumen und intrakranieller Druck lassen sich so reduzieren. Generell müssen Lagerung und Umlagerung so schonend wie möglich durchgeführt werden und es muß entsprechendes Gerät zum Einsatz kommen, z. B. Schaufeltrage, Vakuummatratze. Transport, stationäre Aufnahme. Der Transport sollte sanft, aber schnell erfolgen, z. B. via Luftweg (RTH). Das Krankenhaus sollte über die benötigten Kapazitäten (z. B. neurotraumatologischer Dienst mit Op.-Kapazität) und eine adäquate Versorgungsstufe (z. B. mit dienstbereitem CT, Intensivstation) verfügen, um belastende und kostenintensive Sekundärtransporte zu vermeiden. Diese führen zu deutlich schlechteren Ergebnissen. Hyperventilation. Seit Jahren wird die Diskussion über die Indikation zur Hyperventilation kontrovers geführt: Bei akuter neurologischer Verschlechterung, bei akutem ICP-Anstieg oder akuter Herniation von Hirnabschnitten erscheint eine mäßige Hyperventilation mit pC02-Werten von 3 0 - 3 5 mmHg zumindest unter intensivmedizinischen Bedingungen kurzzeitig indiziert zu sein. Die prophylaktische Hyperventilation (pC0 2 < 35 mmHg) in den ersten Tagen und besonders in den ersten 24 Std. nach dem Trauma ist nicht zu empfehlen. Man befürchtet eine zerebrale Vasokonstriktion zu erzeugen, welche die ohnehin verminderte posttraumatische Durchblutung des Gehirns weiter reduziert. Kortikoide: In wissenschaftlichen Studien wurde nachgewiesen, daß zumindest Dexamethason ohne Einfluß auf die Prognose bei schweren Hirnverletzung ist. Ein neuer Hoffnungsansatz zeigte sich bei Triamcinolon in einer Multizenterstudie. Insbesondere SHT-Pat. mit einem GCS < 8 Punkten und fokalen Läsion zeigten bessere Resultate als Kontrollgruppen.

Mannit. Das Osmodiuretikum wirkt sich nachweislich positiv auf den Hirndruck, die zerebrale Durchblutung und den Hirnstoffwechsel aus. Ursächlich werden ein sofortiger „Plasmaexpandereffekt" mit Hämatokritreduktion und Zunahme der Hirndurchblutung bzw. die osmodiuretischen Wirkung mit kurzzeitiger Volumenabnahme und Entwässerung des Hirngewebes diskutiert. Zu beachten gibt es allerdings einen gelegentlichen „Reboundeffekt" mit potentiellem Hirndruckanstieg. Bei gestörter Blut-HirnSchranke kann Mannit extravasal austreten. Zusätzlich nimmt die intravasale Mannitkonzentration durch die renale Elimination ab. Osmotisch bedingt kommt es somit zur zerebralen Flüssigkeitsanreicherung mit Hirndruckanstieg. Empfehlungen sehen deshalb nur bei akutem Hirndruck die intermittierender Bolusgabe von Mannit vor, keine Dauerinfusion. 7.6 Verbrennung, Stromverletzung K.-P. Wresch Def. Verbrennungen sind thermische Gewebeschädigungen infolge externer (z. B. direkte Flammeneinwirkung) oder interner (z. B. Stromunfall) Hitzeeinwirkung, deren Einteilung nach der Tiefenwirkung in der Haut erfolgt (Grade 1 - 3 , s. u.). 7.6.1 Verbrennung Häufigkeit. In Deutschland müssen jährlich etwa 15 000 Verbrennungsopfer stationär versorgt werden, 10% intensivmedizinisch in Zentren für Schwerstbrandverletzte. Allgemeine Prognose. Heute erwarten wir, daß ein junger Mensch tiefe Verbrennungen von 6 0 - 7 0 % der Körperoberfläche überlebt, vorausgesetzt er hat beim Unfall kein Begleittrauma erlitten (z. B. Frakturen, Inhalationstrauma). In der Akutphase, unmittelbar nach dem Unfall, sind prognostische Überlegungen weder möglich noch angebracht. Noch in der ersten Hälfte dieses Jahrhunderts bestand bei Verbrennungen von über einem Drittel der Körperoberfläche kaum eine Überlebenschance. Heute liegt die Grenze bei mehr als zwei Dritteln (s. o.). Dies wurde möglich durch ein immer besseres Verständnis der Pathophysiologie der Verbrennungskrankheit, die Entwicklung der Intensivtherapie und Fortschritte in der chirurgischen Behandlung bis hin zur Transplantation gezüchteter Haut.

Spezielle Notfallmedizin

Verbrennung, Stromverletzung

Narben. Tiefe Verbrennungen hinterlassen oft entstellende Narben. Teilamputationen oder Verlust ganzer Extremitäten sind häufig unvermeidlich. Der Pat. bleibt trotz vieler operativer Korrektureingriffe für immer gezeichnet, und seine Lebensqualität kann entscheidend reduziert sein. Eine verzögerte Therapie, Versäumnisse der ersten Stunde und präklinische Behandlungsfehler wirken sich negativ auf den Verlauf aus. Pathophysiologie. Die Tiefe einer Verbrennung wird von Hitzequelle, Höhe und Einwirkungsdauer der Temperatur bestimmt. > Temperatur. Bereits eine Temperatur von 52° C führt nach einer gewissen Zeit zu einer Schädigung des Gewebes. So kann eine Wärmflasche eine schwere Kontaktverbrennung hervorrufen. Die Schwere einer Flammenverbrennung (Temperaturen um 1 200° C) hängt ab von der Zeit, die Flucht und Rettung aus dem Feuer oder das Löschen brennender Kleidung in Anspruch nehmen. Bei Explosionen wirken extrem hohe Temperaturen (bis 2 000° C) oft nur für Sekundenbruchteile ein und begrenzen damit das Verbrennungstrauma. > Verbrühungen durch heißes Wasser (Boilertemperatur 60 - 80° C) betreffen besonders häufig ältere Menschen und Kleinkinder. Ursachen. Über 80% der Verbrennungsunfälle bei Kleinkindern ereignen sich in der Wohnung und sind durch die Unachtsamkeit von Erw. mit verursacht. Bereits der Inhalt einer Tasse heißen Wassers kann über 10% der Hautfläche eines Kleinkindes verbrühen. Ältere Kinder verbrennen sich nicht selten beim „Zündeln" oder sind Opfer von Grillunfällen, wenn Spiritus oder andere Brandbeschleuniger in die Glut geschüttet werden. Über die Ursachen bei Erw. sagt die Statistik einer Spezialklinik für Brandverletzte aus: 48% Brände, 19% Explosionen und Verpuffungen, 15% Verbrühungen und 9% Stromunfälle. 7.6.1.1 Beurteilung Der Schweregrad einer Verbrennung ergibt sich aus betroffener Fläche und Tiefe der Schädigung, die abhängig ist von Höhe und Einwirkungsdauer der Temperatur. Überschreitet die Gewebetemperatur 5 2 - 5 5 ° C, führt eine irreversible Hitzeschä-

digung der Proteine zu Zelltod und Gewebeuntergang. Verbrennungsgrade. Man unterscheidet 3 Grade: Grad 1: Verbrennung beschränkt sich auf die Epidermis (Oberhaut). Charakteristisch ist die schmerzhafte Hautrötung. Die epidermale Verbrennung heilt folgenlos spontan ab. Grad 2: Verbrennung umfaßt neben der Epidermis Teile der Kutis (Lederhaut). Typisch sind Blasen und heftiger Schmerz. > Grad 1 a: Die oberflächlich-dermale Läsion heilt ausgehend von den noch erhaltenen Haarbalgfollikeln spontan ab. > Grad 2 b: Dagegen muß die tief-dermaler Verbrennung (Grad 2 b) operativ versorgt werden. Grad 3: Epidermis und Korium sind vollständig zerstört, die Schädigung reicht hinein in das subkutane (Unterhaut-) Fettgewebe, teilweise bis auf die Muskelfaszien. Charakteristisch sind trockene Hautfetzen auf einem weiß demarkierten, schwarz verkohlten oder gelblich-wachsartigen Untergrund. Das Gewebe erscheint prall-hart, Haare und Nägel fallen aus. An der Wundoberfläche besteht keine Schmerzempfindung. Bei dieser ganz-dermalen Verbrennung ist eine Spontanheilung der Haut nicht möglich. Neunerregel, VKOF. Die verbrannte Körperoberfläche (VKOF) kann grob mit Hilfe der Neunerregel nach Wallace bestimmt werden. Altersabhängige Unterschiede der Proportion müssen bei Kindern berücksichtigt werden (s. Kap. 7.14.5). Die Handfläche des Verletzten entspricht etwa 1% der Körperoberfläche (Abb. 7.6-1). Die Untersuchung erfaßt den ganzen Körper, falls sich die Verletzung nicht offensichtlich auf Gesicht und Hände beschränkt. Dazu ist der Brandverletzte vorsichtig zu entkleiden. Mit der Wunde verklebte und verbackene Textilreste oder anderes Material darf nicht gewaltsam entfernt werden. Die VKOF berücksichtigt nur die Verbrennungsgrade 2 und 3. Rußgeschwärzte aber unverbrannte Hautflächen verleiten zur Überschätzung der VKOF, die verzögerte Ausbildung von Verbrennungsblasen führt zur Unterschätzung. Eine Genauigkeit von um 5% sollte erreicht werden. 7.6.1.2 Pathophysiologie Mediatoren: > Kapillarpermeabilität steigt! Im verbrannten Gewebe werden aus zerstörten Zellen vasoaktive

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Substanzen freigesetzt, die zu Erweiterung und erhöhter Durchlässigkeit von Kapillargefäßen führen. Die Zerstörung von Zellmembranen aktiviert Mediatoren, die den Kapillartonus senken u n d die -Permeabilität steigern. Sie beeinflus-

sen den Verlauf der Verbrennungskrankheit. Man mißt ihnen auch für das Multiorganversagen entscheidende Bedeutung zu. > Flüssigkeitsverlust, Ödem! Wenige Min. nach dem Verbrennungstrauma beginnt eine enorme Flüssigkeitsverschiebung in das interstitielle Gewebe. Dabei strömen nicht nur Wasser und Elektrolyte aus den „undichten", Gefäßen sondern auch größere Moleküle: Proteine oder künstliche Kolloide wie Stärke, Gelatine oder Dextran. Die Kolloide verstärken durch ihre Wasserbindungsfähigkeit das interstitielle Ödem. Schock. Bei Erw. ist ab einer VKOF von 15% immer mit einem hypovolämischen Schock zu rechnen, bei Kindern bereits bei einer VKOF von 8-10%. Streßbedingte hohe Katecholaminspiegel halten den Blutdruck dabei oft lange im Normbereich. Der Schockindex kann dadurch nicht zur Beurteilung der Kreislaufsituation herangezogen werden. Praxishinweis: Ausgedehnte Verbrennungen machen auch bei scheinbarer Kreislaufstabilität unverzüglich eine Infusionstherapie erforderlich! In der Frühphase gefährdet den Brandverletzten in erster Linie der protrahierte (anhaltenden) hypovolämische Schock mit seinen Folgen. Sepsis. Später treten Infektion und Sepsis in den Vordergrund. Die Verbrennung ist mit offenen Wundflächen eine ideale Eintrittspforte für Mi-

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Abb. 7.6-1: Neunerregel zur Abschätzung der Verbrennungsausdehnung in Prozent der Körperoberfläche. Faustregel (für Kleinkinder und Erwachsene): Die Handfläche entspricht 1% der Körperoberfläche. Beim Kleinkind (rechts) sind dessen Körperproportionen zu berücksichtigen kroorganismen. Auch wenn die Gefahr in erster Linie von hochpathogenen, gegenüber den meisten Antibiotika resistenten „Klinikkeimen" ausgeht, ist schon bei der präklinischen Versorgung auf steriles Vorgehen zu achten. 7.6.1.3 Therapie Rettung (s. Kap. 9.7). Bei Verkehrsunfällen, Hausund Wohnungsbränden ist die Rettung durch Löscharbeiten und die evtl. notwendige Befreiung eingeklemmter Verletzter oft nur verzögert möglich (s. Kap. 10.7). Die Helfer sind durch Feuer und freigesetzte Gase, durch sekundäre Explosionen und Einsturzgefahr erheblichen Risiken ausgesetzt. Auf ausreichenden Selbstschutz ist zu achten. In vielen Fällen muß die Rettung mit schwerem Atemschutz erfolgen und bleibt deshalb der Feuerwehr vorbehalten. Flammen lassen sich durch Wälzen der brennenden Person auf dem Boden oder mit Decken erstikken. Zum Löschen eignen sich neben Wasser alle Feuerlöscher. Löschpulver soll nicht in die Atemwege geraten. Schwelende und heiße Kleidungsstücke müssen so rasch wie möglich entfernt werden (s. Kap. 9.8). Die Kaltwasserbehandlung hat ihren Platz in erster Linie in der Selbst- und Laienhilfe. Sie sollte sofort nach dem Unfallereignis einsetzen, um die Gewebetemperatur schnell zu senken. Unbestritten ist der gute analgetische Effekt dieser Maßnahme. Man verwendet normales Leitungswasser mit einer Temperatur von 15-20° C. Es droht jedoch besonders bei großflächigen Verbrennungen eine Unterkühlung. Die Kaltwasserbehandlung

Spezielle Notfallmedizin Verbrennung, Stromverletzung

wird daher auf 1 0 - 1 5 Min. begrenzt und ggf. auf die Extremitäten beschränkt. Bedrohlich schnell entwickelt sich eine Unterkühlung bei Kleinkindern. Praxishinweis: Nach der Kaltwassertherapie muß während Versorgung und Transport des Verletzten konsequent auf die Wärmeerhaltung geachtet werden. Notfallmedizinische Maßnahmen. Priorität hat das Wiederherstellen und Sichern der Vitalfunktionen. Besonderheiten bei der präklinischen Versorgung von Verbrennungen sind: Infusion (s. Kap. 8.2.8): Peripher-venöser, ggf. zentraler Venenzugang (s. Kap. 8.3). Man sollte sich auf 2 sichere Zugänge über großlumige Kanülen (14 oder 16 G) beschränken. Zur Punktion wird das nicht geschädigte Gebiet bevorzugt. In der Phase unmittelbar nach dem Unfall gilt die Verbrennung als steril, so daß ggf. auch durch die verbrannte Haut Kanülen gelegt werden können. Fixierung mit Mullbinde, Pflaster haftet oft schlecht. [> Vollelektrolytlösungen verwenden, vorzugsweise Ringer-Laktat-Lösung. Praxishinweis: Die (stündliche) Infusionsmenge in ml errechnet sich nach der Formel: VKOF {%) x KG (kg)/4 = ml Ringer-Laktat-Lösung pro Stunde. Bei einer Verbrennung von 50% VKOF eines 75 kg schweren Pat. wird 1 Liter Ringer-Laktat-Lösung pro Stunde infundiert. > Begleitverletzungen müssen zusätzlich berücksichtigt werden. > Ein Blasenkatheter zur Flüssigkeitsbilanzierung ist i. R. der Erstversorgung kontraindiziert, da er Infektionen Vorschub leistet. Beatmung (s. Tab. 5 . 3 - 2 , S. 92): 1. Beutel und Maskenbeatmung. Im Bedarfsfall muß der Brandverletzte, zunächst mit Beutel und Maske, kontrolliert oder assistiert beatmet werden. Das Inspirationsgas wird maximal mit Sauerstoff angereichert ( F i 0 2 = 1,0). Dies gelingt nur bei Verwendung eines 0 2 -Reservoirs am Beatmungsbeutel. Jedem spontanatmenden Pat. mit größerflächigen Verbrennungen wird Sauerstoff, am besten über eine 0 2 Maske, verabreicht. Dies gilt auch dann, wenn

kein konkreter Anhalt für ein Inhalationstrauma besteht. 2. Intubation. Atemstillstand, schwere respiratorische Insuffizienz, tiefe Bewußtlosigkeit (GKS < 7) und das schwere thermomechanische Kombinationstrauma machen eine Intubation erforderlich. Praxishinweis: Bei Schwerstbrandverletzte mit einer VKOF > 5 0 - 6 0 % ist eine Intubation empfehlenswert. Unverzichtbar sind Intubation und Beatmung beim schweren Inhalationstrauma. [> Orale Crash-Intubation. Die Intubation am Unfallort erfolgt als orale Crash-Intubation. Der Tubus wird nach Lagekontrolle mit einem Band um den Nacken fixiert. Die nasale Umintubation sollte zwar früh, aber unter klinischen Bedingungen vorgenommen werden. [> Die Beatmung des Intubierten entspricht derjenigen anderer Notfallpatienten. Die max. inspiratorische Sauerstoffkonzentration (Fi0 2 = 1,0) ist immer anzuwenden. Ein PEEP von 5 cm H 2 0 soll i. d. R. nicht überschritten werden, das Atemzeitverhältnis (I:E) bei 1:2 bis 1:1 liegen. Eine Hyperventilation ist nicht erforderlich. Lagerang. Der bewußtlose, ausreichend spontan atmende Brandverletzte wird in die stabile Seitenlage (s. Abb. 5.4-1, S. 106) gebracht, der bewußtseinsklare und kreislaufstabile Pat. mit Atemnot in eine halbsitzende Position (s. Abb. 5 . 4 - 7 , S. 108). Sedierang, Analgesie (s. Kap. 8.2.1.3). Unter dem Eindruck des Unfallgeschehens bewegt den Brandverletzten die Angst um sein Schicksal und das von Angehörigen oder die Verzweiflung über Verlust von Hab und Gut. Menschliche Zuwendung, Beruhigung und Zuspruch sind in dieser Situation existentiell. > Analgetika (s. Kap. 8.2.1). Stärkste Schmerzen verursachen besonders großflächige Verbrennungen 2. Grades. Nur potente, zentral wirkende Analgetika sind in der Lage, diese zuverlässig zu beseitigen. Bewährt hat sich neben den Opioiden Ketamin (Ketanest®), das in Kombination mit einem Benzodiazepin als Analgetikum (< 1 mg/kg KG) bei Bedarf aber auch zur Narkoseführung (> 1 mg/kg KG) geeignet ist.

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Medikamentöse Therapie. Kontraindiziert sind Kortikosteroide und Diuretika. Das Verbrennungsödem läßt sich durch Kortikosteroide nicht beeinflussen. Es besteht vielmehr die Gefahr einer Schwächung des Immunsystems mit Zunahme des Infektionsrisikos. Diuretika verstärken die Dysbalace des Wasser- und Elektrolythaushalts. W u n d v e r s o r g u n g : Eine Reinigung der Verbrennungswunde und das Eröffnen oder Abtragen von Blasen am Notfallort ist zu unterlassen. Antiseptische Substanzen, Salben oder Puder sind kontraindiziert. > Wundbedeckung mit sterilem sekretaufnehmendem Material, das mit der Wunde nicht verklebt: Brandwundenverbandtücher, besser bewährt haben sich aluminiumbehandelte Vliesstoffe wie Metalline® oder Aluderm®. t> Praxishinweis: Empfehlenswert für längere Sekundärtransporte großflächig Verbrannter ist das Ganzkörperset burnpac® mit Spezialvlies, Schaumstoffunterlage und Wärmeschutzhülle. Die alubedampften Siriu^-Rettungsdecken sind, da sie kein Sekret aufnehmen können, nicht als Wundauflage geeignet. Sie dienen bei sachgemäßer Anwendung der Wärmeerhaltung. 7.6.1.4 B e g l e i t v e r l e t z u n g , Inhalationstrauma Thermomechanisches Kombinationstraum a . Häufig werden am Notfallort Begleitverletzungen übersehen. Die Rekonstruktion des Unfallhergangs hilft bei ihrer Diagnostik. Lebensbedrohliche Verletzungen dürfen haben gegenüber der Verbrennung Behandlungspriorität: > Blutung in Körperhöhlen: Schädel-HirnTrauma (s. Kap. 7.5), stumpfes Bauchtrauma (s. Kap. 7.7) > Luxationen und Frakturen, zumindest großer Röhrenknochen (s. Kap. 7.3). Erst nach chirurgischer Versorgung in der nächstgelegenen Klinik ist eine Verlegung in ein Verbrennungszentrum in Erwägung zu ziehen.

stehen, Gemische unbekannter Gase. Ihr Schädigungspotential steigt mit der Aufenthaltsdauer in der Brandatmosphäre (Expositionszeit) und ist besonders groß bei Bränden oder Explosionen in geschlossenen Räumen. Die Verdachtsdiagnose Inhalationstrauma stützt sich auf Symptome und die Rekonstruktion des Schadensereignisses. A r t e n des I n h a l a t i o n s t r a u m a s . Nach der auslösenden Noxe unterscheidet man 3 Arten des Inhalationstraumas: thermisches, chemisches, systemisches. 1. Das t h e r m i s c h e I n h a l a t i o n s t r a u m a beschränkt sich meist auf die oberen Atemwege. Heiße trockene Gase kühlen durch Wasseraufnahme aus der Schleimhaut rasch ab. Bedrohlich kann ein Glottisödem mit kritischer Einengung der Atemwege im Kehlkopf werden (s. Abb. 5.5-1, S. 110). Zeichen sind Atemnot und ein inspiratorischer Stridor. Die Intubation ist unumgänglich. 2. C h e m i s c h e s I n h a l a t i o n s t r a u m a . l> Wasserlösliche chemische Reizstoffe schädigen die Schleimhaut vorwiegend des oberen Atemtraktes. Klinik-, brennender Schmerz in Mund, Nase und Rachen sowie den Augen treten sofort beim Kontakt auf (Reizgase vom Sofort-TypVertreter: Ammoniak, Chlorwasserstoff). Hustenattacken und Würgereiz sind mit subjektiver Atemnot verbunden. Entwickelt sich eine Bronchospastik, können Bronchospasmolytika erforderlich werden. Zu einer schweren respiratorischen Insuffizienz, die zu Intubation und Beatmung zwingt, kommt es bei Inhalation dieser Substanzen am Notfallort meist nicht. Therapie: Empfehlenswert ist das Spülen von Augen (s. Kap. 7.19.1.2), Mund und Rachen mit Wasser. [> Lipidlösliche chemische Reizstoffe können ein toxisches Lungenödem verursachen. Dieses entwickelt sich u. U. erst nach einer Latenz von Std. (Reizgase vom Latenz-Typ, Vertreter: Nitrosegase, Phosgen).

Inhalationstrauma

Klinik des interstitiellen Lungenödems sind Dyspnoe und ein in der frühen Phase eher spastisch klingender Auskultationsbefund. Bei Atemnot intubieren.

B r a n d g a s e (s. Kap. 9.8.4.3). Verbrennungen lassen neben Wärme, CO z und H2O Brandgase ent-

Therapie: Lokal wirkende KortikosteroidAerosole wie Auxiloson® (5 Hübe alle 10

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Min.) werden empfohlen, ihre Wirkung ist jedoch nicht nachgewiesen. 3. Systemische Inhalations Vergiftung (s. Kap. 10.7.2.1). Folge des Einatmens von Erstikkungsgasen: Kohlenmonoxid (CO) oder Blausäuregas (CN). Diese setzen keine Schäden in Atemwegen oder Lungen, sondern blockieren den Sauerstofftransport im Blut (CO) oder die Zellatmung (CN), daher Erstickungsgase. a) CO ist Bestandteil fast jeden Brandgases und erreicht besonders hohe Konzentrationen bei Schwelbränden und Explosionen. Eingeatmet bindet es sich mit hoher Affinität an Hämoglobin (CO-Hb) und reduziert konzentrationsabhängig den 02-Transport.

Meist liegt ohnehin eine Mischintoxikation vor. [> Therapie: Primär sind Intubation und Beatmung und ggf. weitere Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) anzuwenden. > 4-DMAP als Blausäure-Antidot soll bei Brandgasinhalationen nicht auf Verdacht gegeben werden. Ist die Symptomatik nämlich ganz oder teilweise auf CO zurückzuführen, wird der Pat. durch 4-DMAP zusätzlich geschädigt, oft mit tödlichem Ausgang. [> Natriumthiosulfat kann zur Unterstützung der körpereigenen CN-Elimination in einer Dosis von 50-100 mg/kg KG verabreicht werden.

> Leitsymptom sind deshalb Bewußtseinstö7.6.1.5 Transportziel rungen bis zur Bewußtlosigkeit. [> Diagnostik: Die kirschrote Hautfarbe als Zeichen einer CO-Intoxikation ist bei BrandDie Bettenvermittlung erfolgt zentral über verletzten häufig nicht zu sehen. die Leitstelle der Hamburger Berufsfeuerwehr unter der Tel.-Nr. (040) 2882-3998). Die priPraxishinweis: < 0,5 Vol.% CO-Anteil in märe Einweisung in ein Verbrennungszender Atemluft führen in wenigen Min. trum ist nur vorzusehen, wenn die Transportzum Tode (über Bewußtlosigkeit und zeit ca. 30 Min. nicht überschreitet. Asphyxie). > Therapie: In leichteren Fällen (Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit) genügt Sauerstoffzufuhr über die Maske, bei Bewußtlosigkeit ist zu intubieren und mit reinem Sauerstoff (Fi0 2 = 1,0) zu beatmen. Nur mit hohen 02-Konzentrationen bzw. hyperbarer 02-Therapie ist es möglich, CO schnell genug wieder vom Hb zu verdrängen, um schwere hypoxische Schäden zu vermeiden. b) CN wird frei bei Verbrennung stickstoffhaltiger biologischer Materialien wie Wolle und Seide aber auch synthetischer Verbindungen wie Polyurethan (Dämmstoff) oder Polyamid (Kunstfaser). In Spuren eingeatmet blockiert es im gesamten Organismus das Enzymsystem der Zellatmung und wirkt sofort tödlich. > DD: Ob Bewußtlosigkeit und Asphyxie eines Brandverletzten auf 0 2 -Mangelatmung in der Feueratmosphäre zurückzuführen sind oder ob sie Symptome einer CO-Vergiftung bzw. der Inhalation von Blausäuregas sind, läßt sich am Brandort differentialdiagnostisch nicht klären.

In allen anderen Fällen ist der Brandverletzte nach Erstversorgung in das nächstgelegene Krankenhaus zu transportieren, von dort aus wird ggf. die Verlegung in ein Verbrennungszentrum veranlaßt. 7.6.2 Strom- u n d Blitzunfall 7.6.2.1 Stromtechnische Anlage, Stromwirkung Häufigkeit: In Deutschland ereignen sich jährlich rund 6000 ernste Elektrounfälle. 80% entfallen auf Niederspannungsanlagen vorwiegend im Haushalt (Spannung < 1000 V, Stromstärke < 5 A). 3% davon nehmen einen tödlichem Ausgang. Bei Hochspannungsunfällen (Spannung > 1000 V, Stromstärke > 5 A) liegt die Letalität bei etwa 30%. Spannung. Man unterscheidet 2 Spannungsarten: • Niederspannung: Haushaltsstrom (220 V), Telefonnetz (90 V) • Hochspannung: Deutsche Bahn (15.000 V), Überlandleitung (bis 380.000 V). Ursache ist bei Arbeitsunfällen z. B. die Leiterberührung mit Krananlagen oder Baggern. Nicht

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selten sind Suizidversuche an Starkstromleitungen. Bereits bei Annäherung an Hochspannungsleiter kann es zum Stromunfall durch einen Lichtbogen kommen. Blitzunfall. Durch Blitzeinwirkung werden in Deutschland jährlich 10-30 Personen verletzt, 5 - 1 0 davon versterben. Ein Direkteinschlag in den Körper ist meist sofort tödlich. Dabei werden Stromstärken bis zu 50 000 A wirksam, im Blitzkanal herrscht ein Druck von 20-40 Atmosphären und eine Temperatur von über 20 000° C. Stromwirkung (s. Kap. 10.7.2.7). > Thermische Wirkung: Gewebeerwärmung mit Verbrennungen. > Elektrophysiologische Wirkung: Reizung erregbarer Gewebe (Nerven und Muskeln) mit Muskelkrämpfen und -kontrakturen, die für das „Festkleben" am stromführenden Leiter verantwortlich sind. Vital bedrohlich ist die elektrophysiologische Wirkung am Reizbildungs- und Erregungsleitungssystem. Liegt das Herz im Stromfluß, kann es zu schwerwiegenden Rhythmusstörungen (z. B. Kammerflimmern) kommen.

7.6.2.2 Niederspannungsunfall Hautwiderstand. Entscheidend für den im Körper wirksamen Strom ist der Hautwiderstand. Dieser beträgt zwischen 1 und 100 k f l (je nach Hautfeuchtigkeit). Bei Spannungen von 5 0 - 7 0 0 V kann der „Hautisolator" in Abhängigkeit von seinem Widerstand und der Dauer einer Stromeinwirkung durchschlagen. Dabei entstehen Strommarken, ein thermischer Stromeffekt. Bei Spannungen > 700 V bietet die Haut keinen Isolationsschutz. Entscheidend ist die Stromwirkung in den durchflossenen Organen. Die thermische Wirkung spielt im Niederspannungsbereich keine Rolle. Therapie: Die Rettung kann erst nach Unterbrechung des Stromkreises erfolgen, wenn die Sicherung entfernt oder der Netzstecker gezogen ist. Die erste Hilfe orientiert sich an der Vitalbedrohung: > bei Kammerflimmern unverzüglich defibrillieren (s. Kap. 9.4.2.3). Weiter CPR! [> Rhythmusstörungen werden am unregelmäßigen Puls erkannt. Nach EKG-Analyse entscheidet der Notarzt, ob eine Kardioversion (s.

Kap. 9.4.1) oder medikamentöse Behandlung erforderlich ist. Da diese Rhythmusstörungen erst nach einem symptomfreien Intervall einsetzen können, ist eine stationäre Überwachung anzuraten. Jede innere Klinik mit Intensiveinrichtung ist dafür geeignet. Eine kontinuierliches EKG-Monitoring während des Transportes ist obligatorisch.

7.6.2.3 H o c h s p a n n u n g s u n f a l l Thermische Wirkung. Auch bei Einwirkung von Hochspannung auf den Organismus bestimmt der Stromweg den Schaden. Im Vordergrund steht hier die Verletzung durch die thermische Stromwirkung. Sie verursacht schwerste Verbrennungen, die tief ins Gewebe reichen, Teile der Muskulatur zerstören und auch zur völligen Verkohlung von Extremitäten führen können, z. B. bewirkt der Strom eines Lichtbogens (bis 5000° C), trotz kurzer Wirkzeit, tiefste thermische Schäden. Eigenschutz (s. Kap. 10.7.2.7, 11.7.3.4) der Helfer hat bei der technischen Rettung absolute Priorität. Zugang zum Opfer ist erst nach Absicherung der Spannungsquelle durch Fachkräfte entsprechend den VDE-Bestimmungen möglich. Solange Spannungsfreiheit nicht zweifelsfrei feststeht, ist wegen der Gefahr eines Lichtbogens bereits die Annäherung an einen Leiter gefährlich. Praxishinweis: Ein Sicherheitsabstand von 1 cm pro 1 000 V ist einzuhalten, bei Hochspannungsleitungen also ca. 4 m. Therapie: Die Behandlung der Starkstromverletzung entspricht der einer schweren Verbrennung. Da das Ausmaß der Schädigung über den oberflächlich sichtbaren Schaden weit hinaus reichen kann, ist die nach der VKOF berechnete Infusionsmenge etwa zu verdoppeln. Besonderes Augenmerk ist auf Begleitverletzungen zu richten, wie sie z. B. beim Sturz von einem Strommasten entstanden sein können. Das Blitztrauma unterscheiden sich unter notfallmedizinischem Aspekt nicht von der Starkstromverletzung. Das Transportziel orientiert sich am Verletzungsmuster. Es gelten dabei die für die Behandlung von Brandverletzten genannten Grundsätze.

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Abdominal trauma

7.7

berruptur bei noch intakter Kapsel (zweizeitige Ruptur!).

Abdominaltrauma

D. Richter, A.

Ekkernkamp

7.7.1 S t u m p f e s B a u c h t r a u m a U n f a l l m e c h a n i s m e n . Stumpfe Bauchverletzungen werden durch direkten Aufprall, plötzliches Abbremsen, Rotations- und Reißkräfte verursacht. Oft wird das Verletzungsausmaß unterschätzt, da anfangs kaum Symptome offensichtlich werden. U r s a c h e n . Die häufigste Ursache sind Verkehrsunfälle, selten Stürze aus großer Höhe. Bei Autounfällen entstehen Verletzungen häufig durch direkten Aufprall auf Lenkrad oder Armaturenbrett und den Sicherheitsgurt (s. Abb. 7.4-3, S. 214). Durch abruptes Abbremsen oder beim Aufprall nach Sturz aus großer Höhe kann es leicht zu Gefäßstielab- oder Kapseleinrissen von Milz, Niere und Leber kommen, wenn sich die Organe mit der ursprünglichen Geschwindigkeit weiter bewegen. Bei Fußgängern sind vor allem Verletzungen durch direkt einwirkende Gewalt zu beobachten. Bei Zweiradfahrern kommt es zusätzlich zu isolierten Organverletzungen durch Aufprall gegen die Lenkstange. Am häufigsten sind: • Milz (Abb. 7.7-1), Leber und Nieren • meist Kombinationsverletzungen oder trauma.

Poly-

Klinik. Die Beschwerden sind abhängig vom Verletzungsausmaß. Auch bei Beschwerdefreiheit können schwere Verletzungen vorliegen, z. B. eine gedeckte Darmperforation oder eine Milz- oder Le-

Beim Polytrauma kann die stumpfe Bauchverletzung übersehen werden, wenn andere Verletzungen die Aufmerksamkeit des Untersuchers auf sich ziehen (s. Abb. 7.7-2). B e f u n d e sind: > Prellmarke, Hämatom der Bauchdecke > Bauchschmerz, bei Nieren- oder Harnleiterverletzung auch Ausstrahlung in Rücken und Genitale > gespannte, druckschmerzhafte Bauchdecken (Peritonismus) > blutiger Urin bei Verletzungen von Nieren, Harnleitern, Blase, Harnröhre [> Volumenmangelschock bei schweren intraabdominalen Blutungen. D i a g n o s t i k (Abb. 7.7-2). Durch Befragung des Unfallverletzten oder anderer Personen über den Unfallhergang können Rückschlüsse auf die zu erwartenden Verletzungen gezogen werden. Die Schmerzangabe wird erleichtert durch die körperliche Untersuchung, bei der insbesondere auf Hämatome und Prellmarken sowie auf Abwehrspannung und Schwellungen zu achten ist. Spezielle Untersuchung. Nach Überprüfung der Vitalfunktionen erfolgt die Untersuchung. > Die Inspektion deckt Schürfungen, Prellmarken oder Hämatome am Körperstamm auf. Dabei sind Rücken und Lendenregion nicht zu vergessen (Verletzungen des Retroperitoneums). > Palpation, Perkussion und Auskultation des Bauches decken die Symptome einer akuten Bauchverletzung auf: gespannte schmerzhafte Bauchdecken, größere Flüssigkeitsansammlungen. Verletzungen der Ii. unteren Rippen können auch die darunter liegenden Milz betreffen. Blutaustritt aus der Harnröhre lenken den Verdacht auf eine Verletzung von Nieren oder ableitenden Harnwegen. > Bauchumfang, Sonographie. Die oftmals empfohlene Messung des Bauchumfanges am Unfallort bringt keinen wesentlichen Informationsgewinn.

Abb. 7.7-1: Verletzungsmechanismus bei Milzruptur: Die Einrisse verlaufen quer zur Längsachse des Organs (s. Abb. 6.2-11, S. 151)

Die Befunde müssen dokumentiert werden, um dem Krankenhausarzt zur Verlaufskontrolle zur Verfügung zu stehen. P r ä k l i n i s c h e T h e r a p i e . Die Versorgung am Unfallort hängt von der Verletzungen ab:

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Abdominaltrauma

Abb. 7.7-2: Klinische Diagnostik bei stumpfem Bauchtrauma

> Analgesie. Bei kreislaufstabilen Pat. mit nur geringen Schmerzen kann schon die Lagerung mit angezogenen Beinen (Entspannung der Bauchdecken) beitragen. > Venöser Zugang. Venösen Zugang legen, da mit Befundverschlechterung und Schock, z. B. durch zweizeitige Organrupturen, gerechnet werden muß. > Plasmaersatzmittel: Dem manifesten Volumenmangelschock durch intraabdominale Blutung ist durch kolloidale Plasmaersatzmittel zu begegnen (s. Abb. 8.2-5). > Intubation: In Abhängigkeit von den Begleitverletzungen ist auch eine frühzeitige Intubation mit kontrollierter Beatmung angezeigt. Eine weiterreichende Diagnostik am Unfallort ist nicht sinnvoll, da sich daraus keine spezifische Therapie ergeben würde. Klinische Therapie. 1. Laboruntersuchungen von Blut und Urin (s. Abb. 7.7-2). 2. Informationen über Befund und Medikation am Unfallort an den weiterbehandelnde Arzt. 3. Sonographie, CT: Nachweis von intraabdomineller, freier Flüssigkeit. 4. Ausscheidungsurographie bei Nierenverletzungen oder Blut im Urin. 5. Op bei freier intraabdomineller Flüssigkeit.

7.7.2 Perforierende Bauchverletzung Häufigkeit (in%): 1. Milz 24,6, 2. Leber, Gallenwege 22,1, 3. Mesenterialwurzel 15,9,4. Darm 12,2, 5. Nieren 8,7, 6. Blase und Harnröhre 8,1. Weitere: Zwerchfell 2,5, Pankreas 2,5, große Arterien 1,9, große Venen 1,5. Ursachen. Die perforierenden Bauchverletzungen werden in Stich-, Pfählungs- und Schußverletzungen unterteilt. O Stichwunden sind häufig „gutartige" Verletzungen wenn nicht gerade ein großes Gefäß oder ein lebenswichtiges Organ getroffen wurde bzw. mehrere Stiche beigebracht wurden. Abhängig von Länge des Instrumentes und Region können mehrere Organe verletzt sein. [> Pfählungsverletzungen entstehen bei Aufprall des Körpers aus größerer Höhe auf einen mehr oder weniger spitzen Gegenstand. Das Ausmaß und die verletzten Organe sind von der Sturzhöhe und der auftreffenden Körperregion abhängig. Häufig finden sich Kombinationen zwischen Pfählungs- und stumpfen Bauchverletzungen. > Bei Schußverletzungen ist das Ausmaß der Gewebeschädigung stark von Kaliber und Geschwindigkeit des Geschosses und der Schußdistanz abhängig. In Mitteleuropa stellen die Bauchverletzungen

Spezielle Notfallmedizin Abdominal trauma

durch Schußwaffen jedoch nur einen geringen Anteil dar. Klinik. Abhängig von den Organen können kreislaufwirksame Blutungen auftreten. Häufig finden sich begleitende Thorax- oder Beckenverletzungen. Neben den penetrierenden Pfählungsverletzungen nach Sturz aus größerer Höhe ist auch an stumpfe Bauch-, Becken- und Thoraxverletzungen zu denken. Diagnostik. Die Diagnose ist meist einfach. Allenfalls bei Schußverletzungen ohne Tatzeugen können Probleme auftreten. Durch Befragung von Unfallzeugen muß der Unfallhergang rekonstruiert werden. > Bei Stichverletzungen kann das Verletzungsmuster durch Kenntnis der Stichrichtung (man muß die Anatomie kennen, s. Kap. 2!) und des Instrumentes abgeschätzt werden. > Bei Schußverletzungen ist neben der Richtung des Schußkanals auch die Entfernung zwischen Unfallopfer und Schußwaffe für die Einschätzung der Verletzungsschwere wichtig. Durch Schmerzangabe des Verletzten wird eine gezieltere Untersuchung möglich. Praxishinweis: Bei Schwerverletzten sind aufwendige Untersuchungen zugunsten eines zügigen Transports zu unterlassen. Spezielle Untersuchung. Da es sich bei Stich- oder Pfählungsverletzungen häufig um Kombinationsverletzungen handelt, ist auch eine Untersuchung des Thorax erforderlich, um z. B. einen Spannungspneumothorax oder eine Herzbeuteltamponade zu erkennen. Bei Schußverletzungen ist nach weiteren Einschußstellen zu suchen. Präklinische Therapie. Ähnlich wie beim stumpfen Bauchtrauma ist sie vom Verletzungsmuster abhängig: > Stichverletzungen: großlumiger Zugang und ein Analgetikum, auch beim kreislaufstabilen Pat. Wenn sich das Stichinstrument noch in situ befindet, sollte es bis zur operativen Versorgung belassen werden, da nach Entfernung oftmals Blutungen einsetzen und später eine bessere Orientierung über den Stichkanal möglich ist. Offene Wunden sind steril zu verbinden und erst im OP wieder zu öffnen. [> Schuß- und Pfählungsverletzungen sind häufig schwerwiegender. Hier ist der zügige Transport in die Klinik vorrangig!

> Plasmaersatzmittel, Intubation: Für den Transport bei Schocksymptomatik (z. B. Volumenmangelschock durch intraabdominale Blutung) sind kolloidale Plasmaersatzmitteln (Volumen!) erforderlich. In Abhängigkeit von den Begleitverletzungen ist eine frühzeitige Intubation mit kontrollierter Beatmung angezeigt. Klinische Therapie. Eine sofortige Laparotomie kann notwendig sein. Wenn mehr Zeit bleibt, so kann das Verletzungsausmaß durch Ultraschall und CT abgeschätzt werden. Bei Schußverletzungen kann die präoperative Lokalisation der Projektile für das operative Vorgehen wichtig sein. Die Revision des intraabdominalen Stich-, Schuß- oder Pfählungsverletzung ist immer indiziert. 7.7.3 Akutes Abdomen Def. Klinischer Ausdruck für eine akute Symptomatik bei meist lebensbedrohlichen Krankheiten innerhalb der Bauchhöhle, die rasche Diagnostik und Notfalltherapie erfordert. Ursachen. Verletzugen, Krankheiten der Abdominalorgane (Abb. 7.7-3, 4). Auch extraabdominale Krankheiten können ein Akutes Abdomen simulieren: Myokardinfarkt, Lungenembolie, Pneumonie, Pleuritis, diabetisches Koma, gynäkologischgeburtshilfliche Ursachen (s. Kap. 7.13.2). Klinik. Leitsymptome sind > akute Abdominalbeschwerden > Motilitätsstörungen (Hypo- oder Hyperperistaltik mit Darmentleerungsstörungen, ggf. Erbrechen) > abdominale Abwehrspannung (u. U. „brettharter" Bauch) I> Verschlechterung des Allgemeinzustandes, evtl. Fieber [> Volumenmangelschock (innere Blutungen). Befund: Schmerzlokalisation, Abwehrspannung und Schwellungen ertasten, Druckschmerz. Diagnostik. Oftmals muß man sich ohne Diagnostik zwischen konservativem Vorgehen oder Sofortoperation entscheiden. Der diagnostische Zeitaufwand richtet sich nach der Akuität der abdominalen Situation (Min. bis Std.). Bezüglich der Anamnese steht die Schmerzsymptomatik im Vordergrund: wann, wo, wie?

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I Spezielle N o t f a l l m e d i z i n

Abdomìnaltrauma

Pankreatitis Milzinfarkt Herzinfarkt Milzruptur Pleuritis Nierenbeckenstein Pyelitis perinephritischer Abszeß

Ulkusperforation Cholezystitis Pankreatitis Appendizitis subhepatischer A b s z e ß Stauungsleber Leberruptur subphrenischer Abszeß

Sigmadivertikulitis Rektosigmoidkarzinom Ureterstein Adnexitis inkarzerierte Hernie stielgedrehte_Ovarial zyste Hodentorsion

Appendizitis M.CROHN M E C K E L s c h e s Divertikel Invagination | Gallenblasenperforation Lymphadenitis mesenterica Mittelschmerz I Tubargravidität I

Abb. 7.7-3: Topographische Differentialdiagnose des Akuten Abdomens: 4 Quadranteneinteilung (nach Häring), unterstrichen gilt für beide Seiten

Pleuritis A n g i n a pectoris Herzinfarkt Hiatushernie Ösophagusperforation Ulkusperforation Pankreatitis m e c h a n i s c h e r Ileus okklusiver Mesenterialinfarkt non-okklusiver Mesenterialinfarkt Gastroenteritis p s e u d o m e m b r a n ö s e Enterocolitis Aneurysmaruptur

bakterielle U r s a c h e n

Abb. 7.7-4: Topographische Dlfferentialdiagnose des Akuten Abdo_ Mittelbauch (nach Häring) m e n s

Man biete dem Pat. hierzu die Schmerzmuster „Entzündungs-", „Kolik-" (Abb. 7.7-5) und „Perforationsschmerz" an. Vorerkrankungen lassen ggf. diagnostische Schlüsse zu. Auch hierbei frage man den Pat. gezielt, d. h. nach Krankheiten von Magen, Gallenblase, Darm (s. Abb. 6 . 7 - 1 , S. 172), Nieren (s. Abb. 7.18-4) und Geschlechtsorgane (s. Abb. 7.18-5). Darüber hinaus frage man nach dem Stuhlverhalten, Appetit, Erbrechen und Beschwerden bei der Miktion. Bei weiblichen Pat. empfiehlt sich eine kurze gynäkologische Anamnese (Krankheiten?, aktuelle Schwangerschaft möglich?, Op.?).

> DD: Nach d e m U n t e r s u c h u n g s b e f u n d ergibt sich eine topographische DD des Akuten Abdomens (s. Abb. 7.7-3, 4), die je nach Akuität gerätetechnisch weiter zu u n t e r m a u e r n ist: Sono, CT, Laboruntersuchungen. Therapie: s. o. g. Richtlinien: > Lagerung (bequem, meist m i t angezogenen Beinen, Oberkörper leicht erhöht: s. Abb. 5 . 4 - 8 , S. 108) l> Kreislaufstabilisierung, Analgesie, Sauerstoffversorgung, Schockbehandlung.

akute Harnverhaltung metabolische, t o x i s c h e und

Spezielle Notfallmedizin Herz-Kreislauf-Stillstand, Kardiopulmonale Reanimation (CPR)

kundenherztodes. Durch vollkommen unkoordinierte Muskelkontraktionen, im EKG als Flimmerlinie sichtbar, erlischt die Pumpfunktion. Erfolgt innerhalb kürzester Zeit eine Defibrillation, kann eine Synchronisation im Reizbildungs- und Erregungsleitungssystem erreicht und die Funktion wiederhergestellt werden.

Abb. 7.7-5: Schmerzlokalisation Head-Zonen) bei Gallenkolik (s. Abb. 2-38, S. 38, 6 . 1 - 9 , S. 134) 7.8

Herz-Kreislauf-Stillstand, Kardiopulmonale Reanimation (CPR) 7.8.1 Herz-Kreislauf-Stillstand (HKS) K.Jentsch Def. Sistieren einer effizienten Herzfunktion (Unterbrechung der Pumpleistung mit Pulslosigkeit) und Blutzirkulation (Blutdruck nicht meßbar) mit Hypoxie; sekundär Atemstillstand (Apnoe) oder Schnappatmung (s. Abb. 7.5-3 e). Die lebenswichtigen Funktionen sind, ggf. reversibel, erloschen (klinischer Tod), insbesondere droht der Hirntod. Ursachen. Der HKS wird durch schwerwiegende Störungen der Vitalfunktionen herbeigeführt:. Respiratorische (von der Lunge ausgehende), kardiale (vom Herzen ausgehende) und zirkulatorische (vom Kreislauf ausgehende) stehen im Mittelpunkt: Verminderte Herzmuskelfunktion: Herzinfarkt, Hypoxie (Sauerstoffunterversorgung) Medikamenteneinfluß, koronare Herzkrankheit (KHK, Verkalkung der Herzkranzgefäße, s. Abb. 7.1-2), Koronarspasmus (Angina pectoris) Herzrhythmusstörungen: Kammerflimmern, Asystolie, EMD, s. Abb. 7 . 1 - 7 , 8) bei KHK, Herzmuskelentzündung (Myokarditis), Reizleitungsstörungen (z. B. AV-Block), Stromschlag, Hypoxie, Krankheiten der Herzklappen, Medikamenteneinfluß: > Das Kammerflimmern (funktioneller HKS, s. Abb. 7.1-7) ist die häufigste Ursache des Se-

> Die Asystolie (EKG: Null-Linie) ist durch vollständigen elektrischen und mechanischen Stillstand des Herzens gekennzeichnet, häufig ausgelöst durch Hypoxie oder Reizbildungs- und Erregungsleitungsstörungen (Abb. 7.8-1). > EMD. Eine elektromechanische Dissoziation (EMD) ist mechanisch der „Hypo-" oder Asystolie gleichzusetzen: elektrische Herzaktionen ohne Auswurfleistung (funktioneller HKS). Vermindertes HMV: Schock, Lungenembolie, Herzbeutel- (Perikardtamponade), Thoraxverletzungen. Die Diagnose HKS erfordert keine technischen Hilfsmittel und ist bei folgenden 3 Symptomen zu stellen, die eine unverzügliche Reanimation erfordern: 1. Bewußtlosigkeit (evtl. mit Krämpfen) 2. Atemstillstand (Apnoe) oder Schnappatmung 3. Pulslosigkeit. Weiterhin zeigen sich: 4. Reaktionslosigkeit. 5. Blässe und Zyanose, 6. Weite Pupillen (oft erst nach 2 Min., Achtung: Opiatmißbrauch!).

7.8.2 Kardiopulmonale Reanimation, Erwachsene Man unterteilt Basis- (BLS) und erweiterte Maßnahmen (ACLS) der CRP (s. Kap. 5.8.1, Tab. 5 . 3 - 1 , S. 91). B a s i s m a ß n a h m e n der Reanimation (BLS: basic life support) erfolgen in 3 Schritten nach dem ABC-Schema: 1. (A) Freimachen und -halten der Atemwege (s. Kap. 5.3.3): Ausräumen des Mund-Rachen-Raumes oder Absaugen 2. (B) Mund-zu-Mund- oder Mund-zu-Nase-Beatmung: initial 2 x langsam beatmen 3. (C) Herzmassage: Kreislauf in Gang setzen.

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Spezielle Notfallmedizin Herz-Kreislauf-Stillstand, Kardiopulmonale Reanimation (CPR)

kundenherztodes. Durch vollkommen unkoordinierte Muskelkontraktionen, im EKG als Flimmerlinie sichtbar, erlischt die Pumpfunktion. Erfolgt innerhalb kürzester Zeit eine Defibrillation, kann eine Synchronisation im Reizbildungs- und Erregungsleitungssystem erreicht und die Funktion wiederhergestellt werden.

Abb. 7.7-5: Schmerzlokalisation Head-Zonen) bei Gallenkolik (s. Abb. 2-38, S. 38, 6 . 1 - 9 , S. 134) 7.8

Herz-Kreislauf-Stillstand, Kardiopulmonale Reanimation (CPR) 7.8.1 Herz-Kreislauf-Stillstand (HKS) K.Jentsch Def. Sistieren einer effizienten Herzfunktion (Unterbrechung der Pumpleistung mit Pulslosigkeit) und Blutzirkulation (Blutdruck nicht meßbar) mit Hypoxie; sekundär Atemstillstand (Apnoe) oder Schnappatmung (s. Abb. 7.5-3 e). Die lebenswichtigen Funktionen sind, ggf. reversibel, erloschen (klinischer Tod), insbesondere droht der Hirntod. Ursachen. Der HKS wird durch schwerwiegende Störungen der Vitalfunktionen herbeigeführt:. Respiratorische (von der Lunge ausgehende), kardiale (vom Herzen ausgehende) und zirkulatorische (vom Kreislauf ausgehende) stehen im Mittelpunkt: Verminderte Herzmuskelfunktion: Herzinfarkt, Hypoxie (Sauerstoffunterversorgung) Medikamenteneinfluß, koronare Herzkrankheit (KHK, Verkalkung der Herzkranzgefäße, s. Abb. 7.1-2), Koronarspasmus (Angina pectoris) Herzrhythmusstörungen: Kammerflimmern, Asystolie, EMD, s. Abb. 7 . 1 - 7 , 8) bei KHK, Herzmuskelentzündung (Myokarditis), Reizleitungsstörungen (z. B. AV-Block), Stromschlag, Hypoxie, Krankheiten der Herzklappen, Medikamenteneinfluß: > Das Kammerflimmern (funktioneller HKS, s. Abb. 7.1-7) ist die häufigste Ursache des Se-

> Die Asystolie (EKG: Null-Linie) ist durch vollständigen elektrischen und mechanischen Stillstand des Herzens gekennzeichnet, häufig ausgelöst durch Hypoxie oder Reizbildungs- und Erregungsleitungsstörungen (Abb. 7.8-1). > EMD. Eine elektromechanische Dissoziation (EMD) ist mechanisch der „Hypo-" oder Asystolie gleichzusetzen: elektrische Herzaktionen ohne Auswurfleistung (funktioneller HKS). Vermindertes HMV: Schock, Lungenembolie, Herzbeutel- (Perikardtamponade), Thoraxverletzungen. Die Diagnose HKS erfordert keine technischen Hilfsmittel und ist bei folgenden 3 Symptomen zu stellen, die eine unverzügliche Reanimation erfordern: 1. Bewußtlosigkeit (evtl. mit Krämpfen) 2. Atemstillstand (Apnoe) oder Schnappatmung 3. Pulslosigkeit. Weiterhin zeigen sich: 4. Reaktionslosigkeit. 5. Blässe und Zyanose, 6. Weite Pupillen (oft erst nach 2 Min., Achtung: Opiatmißbrauch!).

7.8.2 Kardiopulmonale Reanimation, Erwachsene Man unterteilt Basis- (BLS) und erweiterte Maßnahmen (ACLS) der CRP (s. Kap. 5.8.1, Tab. 5 . 3 - 1 , S. 91). B a s i s m a ß n a h m e n der Reanimation (BLS: basic life support) erfolgen in 3 Schritten nach dem ABC-Schema: 1. (A) Freimachen und -halten der Atemwege (s. Kap. 5.3.3): Ausräumen des Mund-Rachen-Raumes oder Absaugen 2. (B) Mund-zu-Mund- oder Mund-zu-Nase-Beatmung: initial 2 x langsam beatmen 3. (C) Herzmassage: Kreislauf in Gang setzen.

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| Spezielle Notfallmedizin

Herz-Kreislauf-Stillstand, Kardiopulmonale Reanimation (CPR) Kreislaufstillstand Grundtypen

Asystolie

Kammerflimmern

>Hyposystolie
In diesem Stadium besteht Lebensgefahr, da die Herz-Kreislauf-Funktion in Mitleidenschaft gezogen ist. 3. Scheintod (< 27° C = Vita reducta). Koma mit klinisch nicht oder kaum nachweisbaren Lebenszeichen, Atmung, Puls, Pupillenreaktion, jedoch ohne sichere Todeszeichen; EKG und EEG zeigen elektrische Aktivität. Pathophysiologic: Die autonome (eigenständige) Regulation des Körpers ist völlig zusammengebrochen. > Klinik: tiefe Bewußtlosigkeit, kaum wahrnehmbare Atmung, Puls nicht tastbar, schlaffe Lähmung der Muskulatur. Im Extremfall HKS. Die allgemeine Reduktion von Lebensvorgängen erschwert die präklinische Diagnostik: niedriger

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Spezielle Notfallmedizin

Unterkühlung, Erfrierung

Risiken, Gefahren durch Kompression am falschen Punkt oder durch zu starken Druck, sind analog zu erwachsenen Pat. zu sehen. Allerdings muß beachtet werden, daß das kindliche Gewebe viel empfindlicher und damit schneller zu verletzen ist.

Praxishinweis: Der Bewußtlose durch Unterkühlung hat eine Körperkerntemperatur von < 30° C und befindet sich in akuter Lebensgefahr.

7.9.1.1 Stadium 7.9

Unterkühlung, Erfrierung

Th. Dietz 7.9.1

Unterkühlung

Def. Abfall der (Oberflächen- und) Körperkerntemperatur auf < 36° C (Hypothermie) Vorkommen. In Stadtgebieten werden rund 90% aller Unterkühlten mit einem erhöhten Alkoholblutspiegel aufgefunden. Betroffen sein können z. B. auch Unfallopfer, die bei niedriger Umgebungstemperatur lange auf Hilfe warten mußten. Beispiel: Hierzu kann die alte Frau gehören, die in ihrer kohleofenbeheizten Wohnung 2 Tage mit einer Schenkelhalsfraktur gelegen hat. Kinder, s. Kap. 7.14.5. Je feuchter die Umgebung, in der sich der Betroffene aufhält, desto größer die Gefahr, daß die Körperkerntemperatur rasch absinkt. Praxishinweis: Der Körper kühlt im Wasser rund 25 mal schneller aus als in ruhender Luft. Rektale Messung. Voraussetzung für die genaue Erfassung einer Unterkühlung ist die rektale (im After) Temperatur. Diese kommt der Körperkerntemperatur am nächsten. Die Messung in Achsel- oder Mundhöhle ist ungenau und kann zu Fehleinschätzungen führen. Die unten angegebenen Gradzahlen gelten somit für die Körperkerntemperatur, die hier vereinfachend mit der rektalen Temperatur gleichgesetzt wird. Säuglingsthermometer verwenden! Da die üblichen Thermometer nur bis zu Temperaturen um 35° C herabreichen und zudem in diesem Bereich meist ungenau sind, empfiehlt es sich ein Säuglingsthermometer zu verwenden. Sollte dies nicht vorrätig sein, so muß das vorliegende Unterkühlungsstadium anhand der Symptome abgeschätzt werden.

1. Abwehrstadium ( 3 4 - 3 6 °C). Pathophysiologic: Steigerung des Energiestoffwechsels, Wärmeerzeugung durch unwillkürliche Muskelarbeit (Kältezittern), Drosselung der Haut- und Extremitätendurchblutung. t> Klinik: Kältezittern, -gefühl, Erregungszustand und Unruhe, schneller Puls, blaßbläuliche Verfärbung der Haut, an diesen Stellen manchmal auch Schmerzen. Im Abwehrstadium ist die Herz-Kreislauf-Funktion noch intakt. 2. Erschöpfungsstadium ( 2 7 - 3 4 ° C). Pathophysiologic• Die Energiereserven des Körpers sind erschöpft, die Organdurchblutung ist an der kritischen Grenze angelangt oder hat diese überschritten. > Klinik ( 3 0 - 3 4 ° C): Nachlassen des Kältezitterns bis zum völligen Verschwinden. Eintrübung (Somnolenz, Stupor), flache Atmung, langsamer, häufig unregelmäßiger, schwacher Puls, Blutdruckabfall, Muskelstarre. Symptome ( 2 7 - 3 0 ° C): Bewußtlosigkeit, weite Pupillen, Puls kaum tastbar. Euphorischen Phasen: Bei manchen Unterkühlten treten im Erschöpfungsstadium „euphorische Phasen" auf, eine Art Gliicksgefiihlszustand. !> In diesem Stadium besteht Lebensgefahr, da die Herz-Kreislauf-Funktion in Mitleidenschaft gezogen ist. 3. Scheintod (< 27° C = Vita reducta). Koma mit klinisch nicht oder kaum nachweisbaren Lebenszeichen, Atmung, Puls, Pupillenreaktion, jedoch ohne sichere Todeszeichen; EKG und EEG zeigen elektrische Aktivität. Pathophysiologic: Die autonome (eigenständige) Regulation des Körpers ist völlig zusammengebrochen. > Klinik: tiefe Bewußtlosigkeit, kaum wahrnehmbare Atmung, Puls nicht tastbar, schlaffe Lähmung der Muskulatur. Im Extremfall HKS. Die allgemeine Reduktion von Lebensvorgängen erschwert die präklinische Diagnostik: niedriger

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Unterkühlung, Erfrierung

Blutdruck, flacher, ggf. bradykarder oder arrhythmischer Puls u. a., so daß die Untersuchung Zeit erfordert. Der (Karotis-) Puls ist mindestens 30 Sek. zu palpieren.

T e m p e r a t u r < 32° C. Passive Erwärmung, d. h. nicht ausziehen, in Decken bzw. Alufolie hüllen. Vorrangig ist die Erwärmung des Körperkerns, z. B. mit der Wärmepackung nach Hibler.

Patienten bis auf die Unterwäsche entkleiden, ein Handtuch oder Leinentuch mehrfach falten, von innen mit heißem Wasser anfeuchten und auf die Un> Beatmung mit angewärmten 0 2 ( 4 2 - 4 6 ° C) terwäsche von Brust und Bauch (Körperkern) legen. > Infusion: erwärmte (43° C) 0.9%ige NaCl-Lösung Kleidung darüber legen, zusätzlich den Rumpf in Alufolie (Rettungsdecke) einwickeln, Arme und Beine > EKG. Einstichelektroden verwenden, Klebeelek(Extremitäten) aber freilassen. Gesamten Körper in troden versagen D> Defibrillation bei Körperkerntemperatur < 30 Decken einpacken. Diese Prozedur mehrfach wiederholen. °C nur einmal als Dreierzyklus (200, 2 0 0 - 3 0 0 , 360 J). Jede weitere Defibrillation wird erst bei Heiße, stark gezuckerte Getränke verabreichen > 30° C empfohlen: Der unterkühlte Herzmus(soweit dies vor Ort möglich ist, z. B. Glukose kel reagiert auf diese Stromstöße überempfind40%-Lösung erwärmen und trinken lassen). Bei Belich wußtseinseinschränkung oder -verlust ist dies wegen [> Applikationsintervalle von Medikamenten vergröder Aspirationsgefahr nicht erlaubt. ßern, da diese länger wirken. Bergungstod. Aktive und passive Bewegung fühOb und wie man an der Einsatzstelle zu angewärmren zu einem Einstrom von kaltem Blut aus der ten Lösungen bzw. Sauerstoff kommt, muß dem eiKörperperipherie in den -kern, die Folge kann ein gene Improvisationstalent überlassen bleiben. plötzliches Kammerflimmern sein, das eine ReaniPrognose. Aus Fallbeschreibungen ist bekannt, mation nach sich ziehen muß. daß Pat. lange Phasen des HKS i. R. einer UnterPraxishinweis: Die Unterkühlung ist lebensbedrohkühlung überlebt haben. lichl Sie wird häufig übersehen, wenn andere Praxishinweis: Ein Pat. ist erst für tot zu erklären, Schädigungen vorliegen (z. B. Polytrauma), da wenn er auch nach erfolgter Wiedererwärinsbesondere bei Unfallpatienten die chirurgimung nicht auf die kardiopulmonale Reanimasche Versorgung ins Auge fällt. Vor allem Säugtion mit einem Eigenrhythmus antwortet! linge und Kleinkinder sind wegen ihrer ungünstigen Verhältnisse zwischen Körpergewicht und -Oberfläche vom Auskühlen bedroht. Einweisung. Die aufnehmende Klinik sollte über 7.9.1.2 Therapie eine Herz-Lungen-Maschine zur extrakorporaVitalfunktionen sichern (s. o.), unabhängig len Wiedererwärmung verfügen. Haupttodesurvom Stadium der Unterkühlung. Weitere Maßsache ist Kammerflimmernl nahmen sind:

Erste Hilfe: Reanimation (s. Kap. 7.9). Besonderheiten sind:

> flache Lagererung (wegen der Gefahr des Blutdruckabfalls) > bei vorhandenem Bewußtsein: beruhigender Zuspruch, abschirmen [> weiterer Wärmeverluste verhindern > Monitorüberwachung wegen drohender Herzrhythmusstörungen > regelmäßige RR-Messung, Atmung überwachen t> wiederholte Bewußtseinskontrolle (Gefahr des Eintrübens mit Ateminsuffizienz). T e m p e r a t u r > 32° C. Aktive Erwärmung, entkleiden und mit Decken, besser Alufolie, einwickeln (silberne Seite der Rettungsdecke). Durch die Reflektion der natürlichen Wärmeabstrahlung wird der Körper wieder erwärmt.

7.9.2 Erfrierung Def. Schwerste, oft lokale Kälteschädigung besonders an den Akren: Finger, Zehen, Nase, Ohren. Begünstigend sind: eng anliegende, feuchte Kleidung, Rauchen, Durchblutungsstörung, Alkoholkonsum. Pathophysiologic. Kälte verengt Blutgefäße, um die Wärmeabgabe zu reduzieren. Danach erfolgt eine Weitstellung, um das betroffene Areal mit „warmen" Blut zu versorgen, vital zu halten. Reicht diese Kompensation nicht aus, resultiert eine komplette Erfrierung, so daß das betroffene Körperteil amputiert werden muß.

Spezielle Notfallmedizin

Intoxikation (Vergiftung)

Stadien: Die Erfrierung wird, wie die Verbrennung, in 3 Grade (1.-3. Grades) eingeteilt: Grad 1: Abblassung der Haut, z. T. auch Rötung, Bewegungseinschränkung, starke Schmerzen. Grad 2: Blasen, blaurötliche Verfärbung der Haut, sehr starke Schmerzen. Bis hier ist noch eine narbenlose Heilung möglich. Grad 3: Schwarz- bzw. Blauverfärbung des betroffenen Körperteils, keine Schmerzen mehr (pathognomonisch! = untrügliches Zeichen). Meist ist das betroffene Körperteil verloren. Therapie: Beruhigung, Pat. hinlegen (Verbesserung der Durchblutung, Schockvorsorge) und in warme Umgebung bringen. Bewegungsverbot für das betroffene Körperteil (Gefahr des Abbrechens, auch durch passive Bewegung, die der RA vornimmt). Vorsichtiges keimfreies Abdecken der Gliedmaße, zusätzlich Schienung (auf druckfreie Schienung achten!). Heiße, gezuckerte Getränke (nur beim Bewußtseinsklaren ohne Schocksymptomatik). Sollte die Erfrierung mit einer Unterkühlung kombiniert sein (Unterkühlung begünstigt eine Erfrierung), so steht die Behandlung der Unterkühlung an erster Stelle, da diese lebensbedrohend ist (Gefahr des Kammerflimmerns). K o n t r a i n d i k a t i o n e n . Verboten sind: Alkoholgabe (klassisches Bernhardinermärchen!), Rauchen, Bewegung der erfrorenen Gliedmaßen, Abreiben mit Schnee oder ähnliches (durch die Verdunstungskälte des Schnees verliert das betreffende Körperteil Wärme = Eigentor!). Der Glaube, daß Alkohol erwärmend wirke, ist falsch, das Gegenteil ist der Fall!

7.10 Intoxikation (Vergiftung) C. Koppel Häufigkeit. Man schätzt die Anzahl akuter, stationär behandlungsbedürftiger Vergiftungen für Deutschland auf ca. 200.000 jährlich. Die Sterblichkeit liegt bei etwa 1%. Die Zahl der in Deutschland an Vergiftung Verstorbenen (trotz Behandlung oder tot aufgefunden), beträgt mit etwa 4000 pro Jahr knapp die Hälfte der in den alten Bundesländern an Verkehrsunfällen Verstorbenen. Der Vergiftungsnotfall macht i. R. des allgemeinen Notarztwagendienstes nach Erfahrungen für eine Großstadt wie Berlin nur etwa 5 % aller Gesamtein-

sätze aus. Hierbei stehen Drogennotfälle im Vordergrund. In ländlichen Regionen dürfte der Anteil an akuten Vergiftungen, die im RD zu versorgen sind, höher als in Ballungsgebieten sein. 7.10.1 Art, Diagnose 7.10.1.1 Giftaufnahme, Vergiftungsart Giftaufnahme. In den meisten Fällen erfolgt die Aufnahme der Gifte über den Magen-Darm-Trakt. Inhalationsvergiftungen machen etwa 10% aus. Bei Massenvergiftungen, z. B. Lebensmittelintoxikationen durch Massenverpflegung oder Freisetzung von Reizgasen, steht der Aufnahme über MagenDarm-Trakt oder Lungen im Vordergrund (s. Kap. 32.2). Medikamentenvergiftungen machen etwa zwei Drittel aller Intoxikationen aus. Der Rest verteilt sich auf Haushalts- und Agrarchemikalien sowie Schadstoffe aus dem gewerblichen Bereich. Suizidversuche. Bei etwa 70% aller Vergiftungen von Erw. handelt es sich um Selbsttötungsversuche, meist durch Medikamente, oft in Kombination mit Alkohol, eingenommen werden. > Häufige Substanzen sind: Benzodiazepine, Barbiturate, als rezeptfreie Schlafmittel vermarktete Antihistaminika wie Diphenhydramin und Doxylamin, Antidepressiva, Neuroleptika, Opiate, Paracetamol und Acetylsalicylsäurederivate. Die Erfahrung zeigt, daß in etwa 95% aller Selbsttötungsversuche der Selbsttötungswunsch nach Behandlung zurückgenommen wird. Die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes bejaht eine Behandlungspflicht durch den Arzt und seine Helfer, die spätestens dann gilt, wenn der Pat. durch Bewußtseinseintrübung oder Bewußtlosigkeit die Herrschaft über das weitere Geschehen verliert. Amtsarzt einschalten. Ein „Patiententestament" darf RA/RS nicht davon abhalten, Primärversorgung und Einweisung zu veranlassen. Verweigert ein Pat. nach einem Selbsttötungsversuch dieses, so m u ß der RD, insbesondere bei mutmaßlicher Wiederholungsgefahr einen Arzt bzw. den amtsärztlichen Dienst hinzuziehen. Nach den Betreuungsgesetzen der Länder kann bei offensichtlicher Selbstgefährdung eine vorübergehende Unterbringung in einem Krankenhaus auch gegen den Willen des Pat. angeordnet werden (Arzt, Polizei).

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Spezielle Notfallmedizin

Intoxikation (Vergiftung)

Stadien: Die Erfrierung wird, wie die Verbrennung, in 3 Grade (1.-3. Grades) eingeteilt: Grad 1: Abblassung der Haut, z. T. auch Rötung, Bewegungseinschränkung, starke Schmerzen. Grad 2: Blasen, blaurötliche Verfärbung der Haut, sehr starke Schmerzen. Bis hier ist noch eine narbenlose Heilung möglich. Grad 3: Schwarz- bzw. Blauverfärbung des betroffenen Körperteils, keine Schmerzen mehr (pathognomonisch! = untrügliches Zeichen). Meist ist das betroffene Körperteil verloren. Therapie: Beruhigung, Pat. hinlegen (Verbesserung der Durchblutung, Schockvorsorge) und in warme Umgebung bringen. Bewegungsverbot für das betroffene Körperteil (Gefahr des Abbrechens, auch durch passive Bewegung, die der RA vornimmt). Vorsichtiges keimfreies Abdecken der Gliedmaße, zusätzlich Schienung (auf druckfreie Schienung achten!). Heiße, gezuckerte Getränke (nur beim Bewußtseinsklaren ohne Schocksymptomatik). Sollte die Erfrierung mit einer Unterkühlung kombiniert sein (Unterkühlung begünstigt eine Erfrierung), so steht die Behandlung der Unterkühlung an erster Stelle, da diese lebensbedrohend ist (Gefahr des Kammerflimmerns). K o n t r a i n d i k a t i o n e n . Verboten sind: Alkoholgabe (klassisches Bernhardinermärchen!), Rauchen, Bewegung der erfrorenen Gliedmaßen, Abreiben mit Schnee oder ähnliches (durch die Verdunstungskälte des Schnees verliert das betreffende Körperteil Wärme = Eigentor!). Der Glaube, daß Alkohol erwärmend wirke, ist falsch, das Gegenteil ist der Fall!

7.10 Intoxikation (Vergiftung) C. Koppel Häufigkeit. Man schätzt die Anzahl akuter, stationär behandlungsbedürftiger Vergiftungen für Deutschland auf ca. 200.000 jährlich. Die Sterblichkeit liegt bei etwa 1%. Die Zahl der in Deutschland an Vergiftung Verstorbenen (trotz Behandlung oder tot aufgefunden), beträgt mit etwa 4000 pro Jahr knapp die Hälfte der in den alten Bundesländern an Verkehrsunfällen Verstorbenen. Der Vergiftungsnotfall macht i. R. des allgemeinen Notarztwagendienstes nach Erfahrungen für eine Großstadt wie Berlin nur etwa 5 % aller Gesamtein-

sätze aus. Hierbei stehen Drogennotfälle im Vordergrund. In ländlichen Regionen dürfte der Anteil an akuten Vergiftungen, die im RD zu versorgen sind, höher als in Ballungsgebieten sein. 7.10.1 Art, Diagnose 7.10.1.1 Giftaufnahme, Vergiftungsart Giftaufnahme. In den meisten Fällen erfolgt die Aufnahme der Gifte über den Magen-Darm-Trakt. Inhalationsvergiftungen machen etwa 10% aus. Bei Massenvergiftungen, z. B. Lebensmittelintoxikationen durch Massenverpflegung oder Freisetzung von Reizgasen, steht der Aufnahme über MagenDarm-Trakt oder Lungen im Vordergrund (s. Kap. 32.2). Medikamentenvergiftungen machen etwa zwei Drittel aller Intoxikationen aus. Der Rest verteilt sich auf Haushalts- und Agrarchemikalien sowie Schadstoffe aus dem gewerblichen Bereich. Suizidversuche. Bei etwa 70% aller Vergiftungen von Erw. handelt es sich um Selbsttötungsversuche, meist durch Medikamente, oft in Kombination mit Alkohol, eingenommen werden. > Häufige Substanzen sind: Benzodiazepine, Barbiturate, als rezeptfreie Schlafmittel vermarktete Antihistaminika wie Diphenhydramin und Doxylamin, Antidepressiva, Neuroleptika, Opiate, Paracetamol und Acetylsalicylsäurederivate. Die Erfahrung zeigt, daß in etwa 95% aller Selbsttötungsversuche der Selbsttötungswunsch nach Behandlung zurückgenommen wird. Die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes bejaht eine Behandlungspflicht durch den Arzt und seine Helfer, die spätestens dann gilt, wenn der Pat. durch Bewußtseinseintrübung oder Bewußtlosigkeit die Herrschaft über das weitere Geschehen verliert. Amtsarzt einschalten. Ein „Patiententestament" darf RA/RS nicht davon abhalten, Primärversorgung und Einweisung zu veranlassen. Verweigert ein Pat. nach einem Selbsttötungsversuch dieses, so m u ß der RD, insbesondere bei mutmaßlicher Wiederholungsgefahr einen Arzt bzw. den amtsärztlichen Dienst hinzuziehen. Nach den Betreuungsgesetzen der Länder kann bei offensichtlicher Selbstgefährdung eine vorübergehende Unterbringung in einem Krankenhaus auch gegen den Willen des Pat. angeordnet werden (Arzt, Polizei).

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Intoxikation (Vergiftung)

Bei kindlichen Intoxikationen (s. Kap. 7.14.5) handelt es sich meist um unbeabsichtigte Vergiftungen. Gerade in der Altersstufe bis zum 2. Lebensjahr ist das Erkunden der Umwelt durch Inden-Mund-Stecken alterstypisch und führt bei unsachgemäßer Aufbewahrung von Medikamenten und Haushaltschemikalien zu schweren Vergiftungen. Die Erfahrung von Giftinformationszentren zeigt allerdings, daß 85% aller kindlichen Vergiftungen harmlos sind und keiner weiteren Therapie bedürfen. 7.10.1.2 Klinik, Diagnose Klinik. Leitsymptome: Die meisten Vergiftungen gehen mit einer Bewußtseinseintrübung einher. Es gibt nur wenige mit spezifischen Symptomen. Leitsymptome und mögliche Ursachen sind: > Bewußtlosigkeit: zentralnervös wirksame Substanzen: Schlafmittel, z. B. Barbiturate, Benzodiazepine; Antidepressiva, Opiate, Alkohol t> Miosis (enge Pupillen): Hemmstoffe der Acetylcholinesterase > Mydriasis (weite Pupillen): Antidepressiva, Neuroleptika t> schneller, unregelmäßiger Puls: Antidepressiva, amphetaminartige Substanzen, Antihistaminika, Alkohol, Theophyllin > langsamer, unregelmäßiger Puls: Digitalis, Betablocker, Organophosphate > erhöhte Temperatur. Atropin, Neuroleptika, > erniedrigte Temperatur. Schlafmittel, z. B. Barbiturate > Atemstillstand: Opiate > graue Hautfarbe: Methämoglobinbildner > rosige Hautfarbe: Kohlenmonoxid [> übermäßiger Speichelfluß: Organophosphate, Carbamate (Pflanzenschutzmittel) > delirante Symptomatik: Alkohol, LSD, Theophyllin, amphetaminartige Substanzen. Diagnose: (Fremd-)Anamnestische Angaben unzuverlässig. Die Erfahrung zeigt, daß die Angaben des Pat. oder seiner Angehörigen bei Selbsttötungsversuchen sehr unzuverlässig sind. In etwa 40% aller Fälle werden unzutreffende Angaben bezüglich Art und Menge des eingenommenen Stoffes gemacht. Häufig kann der Pat. auch nicht sicher angeben, ob er z. B nach Einnahme bereits erbrochen hat.

Praxishinweis: Asserviermg. Grundsätzlich sollte nach leeren Tablettenpackungen, Trinkgläsern mit Arzneimittelanhaftung und ähnlichem gesucht und diese für eine toxikologische Untersuchung sicherstellen werden. Häufig finden sich leere Tablettenschachteln im Abfalleimer in der Küche. Die Diagnose stützt sich auf: > Befragung von Pat. oder Angehörige: was, wann, wieviel? > Hinweise am „Tatort": z. B. Abschiedsbrief, leere Tablettenschachteln > Klinik (Leitsymptome s. o.). DD: neurologische Krankheiten, Stoffwechselentgleisungen: Praxishinweis: Bei Bewußtseinstrübung immer die Blutglukosekonzentration mittels Teststreifen bestimmen, um eine folgenschwere Unterzuckerung (Hypoglykämie, s. Kap. 7.12.1) auszuschließen. Dies gilt insbesondere für Alkoholintoxikierte, bei denen eine Unterzuckerung nicht selten ist. 7.10.2 Therapie 7.10.2.1 Erstversorgung Die Vergiftungsbehandlung gliedert sich: > Bergung und Entfernung des Vergifteten aus einem möglichen Gefahrenbereich unter Wahrung des Selbstschutzes t> Vitalfunktion aufrechterhalten > Antidot geben: sofortige Verabfolgung von Gegengiften bei lebensbedrohlichen Vergiftungen durch den Notarzt: z. B. Vergiftungen mit Blausäure, Methämoglobinbildnern, Organophosphaten > primäre Entgiftung: Aktivkohlegabe zur Verhinderung der Resorption, Erbrechen auslösen, Magenspülen > symptomatische Maßnahmen. Praxishinweis: Besondere Bedeutung haben: Vitalfunktion erhalten, Freihalten der Atemwege und beim Bewußtseinseingetrübten stabile Seitenlage mit engmaschiger Kontrolle von Atmung und Kreislauf. Eine folgenschwere Komplikation bei bewußtseinseingetrübten Vergifteten ist die Aspiration mit lebensbedrohlicher Aspirationspneumonie.

Spezielle Notfallmedizin

Intoxikation (Vergiftung)

E r b r e c h e n a u s l ö s e n . Liegt die E i n n a h m e nicht länger als 2 Std. zurück u n d ist der Anfahrtsweg z u m Krankenhaus länger als 20 Min., so sollte Erbrechen provoziert werden: Finger in den Hals\ Auf keinen Fall Kochsalz verabfolgen, da dieses zu einer Kochsalzvergiftung f ü h r e n kann, sofern nicht sofort erbrochen wird. N o t a r z t h i n z u z i e h e n , E i n w e i s u n g . Bei sehr schweren oder sehr seltenen Vergiftungen, die ggf. Gegengifte (Antidote) n o t w e n d i g machen (z. B. Giftschlangenbiß), sollte, soweit in der näheren U m g e b u n g vorhanden, ein Krankenhaus mit einem Notfalldepot oder ein auf Vergiftungen spezialisiertes Z e n t r u m angesteuert werden. Soweit es sich u m eine sehr schwere Vergiftung bei einem Bewußtlosen handelt, sollte, ein Notarzt hinzugezogen werden. Dies gilt besonders, w e n n ein Antid o t erforderlich ist. Nicht immer einfach ist es, zu entscheiden, ob der Vergiftete mit oder ohne hinzugezogenen Arzt in das Krankenhaus gebracht werden sollte. Für diese Entscheidung spielen Transportweg und die möglichen Risiken, die von dem eingenommenen Schadstoff ausgehen, eine Rolle. Scheinbar asymptomatische Vergiftungen können vital bedrohliche Verläufe nehmen, und die Angaben der Beteiligten müssen nicht stimmen (s. o.). Im Zweifel ist ärztliche Begleitung anzustreben. A n t i d o t e . Einige lebensbedrohliche Vergiftungen erfordern bereits z u r Stabilisierung der Vitalfunktion Antidote: Blausäure u n d ihre Derivate, Methämoglobinbildner, Organophosphate u n d Opiate. Tab. 7 . 1 0 - 1 n e n n t diejenigen Gegengifte mit Indikation u n d Dosierung, deren Vorhaltung im RD erforderlich ist. A k t i v k o h l e (aufgeschlämmt in Wasser: 0,5 - 1 g/kg Körpergewicht) ist in Kombinationen mit einem salinischen A b f ü h r m i t t e l , z. B. 15 g Glaubersalz, bei allen Vergiftungen zu verabfolgen! Aktivkohleapplikation ist gegenüber anderen primären Entgiftungsverfahren (Erbrechen auslösen, Magenspülung) zu bevorzugen: > Magenspülung, Erbrechen oder Aktivkohlegabe sind f ü r die meisten Arzneistoffe gleich g u t wirksam. > Eine Magenspülung wird m a n n u r d u r c h f ü h r e n , w e n n der Transport z u m nächsten Krankenhaus längere Zeit beansprucht.

> Brechmittel, z. B. Apomorphin, Sirupus Ipecacuanha, f ü h r e n nicht sofort z u m Erfolg. Daher u n d aus praktischen G r ü n d e n sollten sie besser in der Klinik angewendet werden. Vergiftungen durch Betablocker, Antiarrhythmika oder Digitalis, die den Kreislauf beeinträchtigen, werden mit Aktivkohle und salinischem Abführmittel behandelt, auch wenn noch keine Symptome (Blutdruckabfall, Pulsbeschleunigung oder -verlangsamung) wahrnehmbar sind. Aktivkohle vermag allerdings Methanol, Ethanol, Glykol, die meisten Schwermetalle, Lithium und Ätzstoffe nicht zu binden. Sie schadet aber hier auch nicht. Symptomatische Therapie. Die u n t e r s t ü t z e n d e Beh a n d l u n g konzentriert sich auf das Freihalten der Atemwege u n d die Stabilisierung des Kreislaufs. G i f t i n f o r m a t i o n s z e n t r e n i n D e u t s c h l a n d . Bei seltenen Giften oder Unklarheiten über die Erstm a ß n a h m e n ist u n t e r Einschaltung der Rettungsleitstelle ein G i f t i n f o r m a t i o n s z e n t r u m für Vergiftungsfälle mit durchgehendem 24-Std.-Dienst zur Berat u n g heranzuziehen: 13353 Berlin: Medizinische Fakultät der HumboldtUniversität Universitätsklinikum Charité Campus Virchow-Klinikum, Station 43 (Internist. Intensivstation), Augustenburger Platz 1, Tel.: Vorwahl: 030, Durchwahl: 450-53555/450-53565, Telefax: (030) 450-53909 14059 Berlin: Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen und Embryonaltoxikologie, Pulsstraße 3 - 7 , Tel.: Vorwahl: 030, Zentrale: 19240, Telefax: (030) 3 2 6 8 0 - 7 2 1 53113 Bonn: Informationszentrale gegen Vergiftungen, Zentrum für Kinderheilkunde der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität, Adenauerallee 119, Tel.: Vorwahl: 0228, Durchwahl: 2873211/2873333, Telefax: (0228) 2873314 99089 Erfurt: Giftnotruf Erfurt, Gemeinsames Giftinformationszentrum der Länder Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen, c/o Klinikum Erfurt, Nordhäuser Straße 74, Tel.: Vorwahl: 0361, Durchwahl: 730730, Telefax: (0361) 7307317 79106 Freiburg: Informationszentrale für Vergiftungen, Universitäts-Kinderklinik, Mathildenstraße 1, Tel: Vorwahl: 0761, Zentrale: 2704300/270-4301, Durchwahl: 2704361, Telefax: (0761) 2704457 37075 Göttingen: Giftinformationszentrum-Nord (GIZ-Nord), Georg-August-Universität Göttingen, Zentrum Pharmakologie und Toxikologie, RobertKoch-Straße 40, Tel.: Vorwahl: 0551, Durchwahl: 19240/383180, Telefax: (0551) 3831881

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I Spezielle Notfallmedizin

Intoxikation (Vergiftung)

Tab. 7.10-1: Gegengifte (Antidote): Indikation, Dosierung im Erw.- und Kindesalter Präparat

Indikation/Vergiftung

Dosierung Erw.

Dosierung Kinder

N-Acetylcystein

Paracetamol

initial: 1 5 0 mg/kg KG in 2 0 0 ml 5 SSiger Glucose innerhalb 15 min. infundieren Erhaltungsdosis: 5 0 mg/kg KG in 5 ml 5 %iger Glucose in 4 h Gesamtdosis: 3 0 0 mg/kg KG in 2 0 h

Dosierung pro kg KG wie beim Erw. Gesamtflüssigkeitsmenge anpassen!

Atropinsulfat

Alkylphasphate

initial: 2 - 2 0 mg i. v. Erhaltungsdosis: 0 . 5 - 2 mg/h i. v.

0 , 5 - 1 - 2 m g i. v.

Dimethylaminophenol (4-DMAP)

Cyanide

2 5 0 m g langsam i. v. ( = 3 - 4 mg/kg KG anschließend Natriumthiosulfat

25 mg/kg KG

Flumazenil

schwere Benzodiazepin-Vergiftung

1 - 5 mg i. v.

titrieren!

Naloxon

Opiate

1 - 8 Ampullen i. v.

bis 10 Mg/kg KG i. v.

Natriumthiosulfat

Cyanide (nach Gabe von 4-DMAP)

5 0 - 1 0 0 mg/kg KG i.V.

Säuglinge bis 1 0 0 0 m g Kleinkinder bis 2 0 0 0 m g Schulkinder bis 5 0 0 0 mg

Obidoxim

Phosphorsäureester (zusätzlich zu Atropin)

3 - 4 mg/kg KG i. v. innerhalb der ersten 8 h

Physostigmin

Atropin, Belladonna, Antihistaminika, trizyklische Antidepressiva

1 - 2 m g langsam i. v.

Toluidinblau

Methämoglobinämie

2 - 4 mg/kg KG

66421 Homburg/Saar: Universitätskliniken, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Tel.: Vorwahl 06841, Durchwahl: 19240, Telefax: (06841) 168314 55131 Mainz: Beratungsstelle bei Vergiftungen, Klinische Toxikologie, II. Med. Klinik u. Poliklinik, Johannes-Gutenberg-Universität, Langenbeckstraße l.Tel.: Vorwahl: 06131, Durchwahl: 232466/19240, Telefax: (06131) 176605 81675 München: Giftnotruf München (Toxikol. Abt. der II. Med. Klinik rechts der Isar der TU), Ismaninger Straße 22, Tel.: Vorwahl: 089, Durchwahl: 19240, Telefax: (089) 4140-2467 90419 Nürnberg: II. Med. Klinik des Städtischen Klinikums, Toxikol. Intensivstation, Flurstraße 17, Tel: Vorwahl: 0911, Zentrale: 3980, Durchwahl: 3982451, Telefax: (0911) 3982205. 7.10.2.2 Häufige Vergiftung Antidote. Einigen Intoxikationen begegnet man wirksam mit Gegengiften (s. Tab. 7 . 1 0 - 1 ) . Für den RD besonders bedeutsam sind (s. Tab. 7.10-1): > N-Acetylcystein, Atropinsulfat, Biperiden, Diazepam, Dimethylaminophenol, Flumazenil, Naloxon, Natriumsulfat, Natriumthiosulfat, Obidoxim, Physostigminsalicylat, Polysiloxan, Prednisolon, Methylen- oder Toluidinblau.

4 - 5 mg/kg KG i. v. 0,5 - 2 mg langsam i. v. 2 - 4 mg/kg KG

Wichtige Vergiftungen: Alkoholvergiftung (s. Kap. 7.16.1). In der RDPraxis ist es oft nicht einfach, einen gewöhnlichen Alkoholrausch von einer komplikationsträchtigen Alkoholvergiftung abzugrenzen. Nicht selten wird ein bei Eintreffen des RD tief bewußtloser Alkoholisierter auf dem Transport wieder recht munter und zeigt wenig Verständnis und Kooperationsbereitschaft. Diagnose, DD. > Analgesie: Alkohol ist ein sehr wirksames Schmerzmittel, deshalb reagieren alkoholisierte Pat. kaum oder nicht auf Schmerzreize. > Reflexstatus: Die übrige neurologische Symptomatik ist eher unspezifisch. Nicht selten findet man pathologische Reflexe, die sich im Nüchternzustand normalisieren. > Hypoglykämie (s. Kap. 7.12.1): Da Alkohol die Freisetzung von Glukose aus der Leber hemmt, besteht nicht selten eine Unterzuckerung (Hypoglykämie): Blutzuckerbestimmung mittels Stix! > SHT (s. Kap. 7.5.2): Alkoholisierte stürzen nicht selten auf den Kopf, so daß eine Hirnblutung durch (neurologische) Untersuchung und ggf. CT erforderlich wird.

Spezielle Notfallmedizin Akute Störung von Wasser-Elektrolyt-, Säure-Basen-Haushalt

Praxishinweis: Die eindeutige Diagnose bereitet in der Praxis oft Probleme: Eine „Fahne" ist für eine Alkoholintoxikation keinesfalls beweisend. Auch die Blutkonzentration korreliert nicht mit dem Ausmaß der „Fahne". Sie kann auch auftreten, wenn der Pat. am Vortag Alkoholika zu sich genommen hat, zum Zeitpunkt seines Auffindens aber aus ganz anderen Gründen, z. B. Hirnblutung, tief bewußtlos ist. > Eine genaue Untersuchung (Verletzungen) und Blutzuckerbestimmung mittels Stix sind immer erforderlich! Oft fordert die Bergung, Diagnostik und Ersttherapie Alkoholisierter eine gewisse Überwindung (verschmutzt mit Erbrochenem, Alkohol, Urin u. a.). Gerade deshalb ist „bewußte" Sorgfalt erforderlich! Schlafmittelvergiftungen. Schlafmittel sind Benzodiazepine, Barbiturate, aber auch rezeptfrei in Deutschland vermarktete Antihistaminika Diphenhydramin, Doxylamin. Etwa 70% aller Selbsttötungsversuche werden mit Schlafmitteln vorgenommen. > Klinik: Bewußtseinseintrübung bis Koma. Die Schutzreflexe sind oft aufgehoben, so d a ß Aspirationsgefahr besteht. Werden Schwervergiftete erst Std. nach Einnahme gefunden, so ist mit Druckstellen und Hautveränderungen z. B. Blasen zu rechnen. Ebenso kann es zur Unterkühlung kommen. Therapie: Erstversorgung: Freihalten der Atemwege (Aspirationsprophylaxe). Praxishinweis: Zunehmend ist die Vergiftung mit den letzten rezeptfreien Schlafmitteln Doxylamin u n d Diphenhydramin (z. B. Hoggar N, Halbmond, Vivinox). Klinik: beschleunigter Puls, erweiterte Pupillen, psychische Auffälligkeiten (völlige Passivität, wobei der Pat. scheinbar wach u n d adäquat wirkt, auf Befragen allerdings nicht reagiert). Bei einigen kann es zu einer Freisetzung von Myoglobin aus der Muskulatur kommen, was die Nierenfunktion gravierend beeinträchtigt. Da die Muskelbeteiligung hier generell auftreten kann, sollten auch symptomfreie Pat. einem Arzt vorgestellt werden, da ein akutes Nierenversagen droht.

CO-Vergiftungen (s. Kap. 10.7.2.1) sind nach Senkung des Kohlenmonoxidanteils im Leuchtgas sehr selten geworden. Sie kommen am häufigsten bei undichten Kaminen oder Heizungsanlagen vor. CO bindet an den roten Blutfarbstoff, Hb, verdrängt Sauerstoff u n d verursacht einen Sauerstoffmangel des Organismus (= anämische Hypoxie). > Klinik: rosa Verfärbung der Haut, zunehmende Bewußtlosigkeit. Bei leichter Vergifteten: Verwirrtheitszustand bis hin z u m Delir. Therapie: reiner, also 100%iger 0 2 , bei Bewußtlosen: Intubation, Beatmung. Organophosphate. Eine wichtige Rolle spielt der Selbstschutz bei der Vergiftung mit Organophosphaten (z. B. E 605), da diese über die Haut resorbiert werden können. Antidot ist Atropinsulfat, das nach initialer Dosis von ca. 2 - 1 0 m g (in begründeten Fällen auch einmal mehr) so weiter zu dosieren ist, daß die Peristaltik des MagenDarm-Traktes eben noch zu auskultieren ist. Obidoxim, das nicht bei allen Phosphorsäureestern wirksam ist, ist eher der Klinik vorbehalten. Bei schwerer Intoxikation ist zu intubieren u n d zu beatmen. Opiate. Bei Intoxikation mit Opiaten z. B. Heroin kann Naloxon i. v. verabfolgt werden. Man benötigt z u m Antagonisieren einer „üblichen" Heroindosis 0 , 8 - 3 , 2 m g Naloxon. Danach setzt die Spontanatmung wieder ein; der Pat. erwacht und befindet sich oft in einer agressiv-gespannten Stimmung. Er m u ß in jedem Fall wegen der kürzeren Wirkzeit von Naloxon im Vergleich zu Heroin stationär beobachtet werden. In der Praxis erweist sich dies jedoch häufig als undurchführbar. Reizgasintoxikation begegnet man mit kortikoidhaltigen Dosieraerosolen. Das einzige, f ü r diese Indikation zugelassene Dosieraerosol ist derzeit Dexamethasonisonikotinat, dessen therapeutische Wirksamkeit umstritten ist. Bei starkem Hustenreiz u n d sehr aufgeregten Pat. sind inhalative Kortikoide unzuverlässig. Statt dessen sollte Prednisolon ( 2 5 0 - 5 0 0 mg i. v.) verabfolgt werden. 7.11 Akute Störung von Wasser-Elektrolyt-, Säure-Basen-Haushalt Th. Dietz 7.11.1 Wasser- und Elektrolyt-Haushalt Physiologie. Elektrolyte zerfallen in wäßriger Lösung in Ionen (Ionen sind elektrisch geladene Teilchen: positiv oder negativ, s. Kap. 3.1.2.2). Durst-

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Spezielle Notfallmedizin Akute Störung von Wasser-Elektrolyt-, Säure-Basen-Haushalt

Praxishinweis: Die eindeutige Diagnose bereitet in der Praxis oft Probleme: Eine „Fahne" ist für eine Alkoholintoxikation keinesfalls beweisend. Auch die Blutkonzentration korreliert nicht mit dem Ausmaß der „Fahne". Sie kann auch auftreten, wenn der Pat. am Vortag Alkoholika zu sich genommen hat, zum Zeitpunkt seines Auffindens aber aus ganz anderen Gründen, z. B. Hirnblutung, tief bewußtlos ist. > Eine genaue Untersuchung (Verletzungen) und Blutzuckerbestimmung mittels Stix sind immer erforderlich! Oft fordert die Bergung, Diagnostik und Ersttherapie Alkoholisierter eine gewisse Überwindung (verschmutzt mit Erbrochenem, Alkohol, Urin u. a.). Gerade deshalb ist „bewußte" Sorgfalt erforderlich! Schlafmittelvergiftungen. Schlafmittel sind Benzodiazepine, Barbiturate, aber auch rezeptfrei in Deutschland vermarktete Antihistaminika Diphenhydramin, Doxylamin. Etwa 70% aller Selbsttötungsversuche werden mit Schlafmitteln vorgenommen. > Klinik: Bewußtseinseintrübung bis Koma. Die Schutzreflexe sind oft aufgehoben, so d a ß Aspirationsgefahr besteht. Werden Schwervergiftete erst Std. nach Einnahme gefunden, so ist mit Druckstellen und Hautveränderungen z. B. Blasen zu rechnen. Ebenso kann es zur Unterkühlung kommen. Therapie: Erstversorgung: Freihalten der Atemwege (Aspirationsprophylaxe). Praxishinweis: Zunehmend ist die Vergiftung mit den letzten rezeptfreien Schlafmitteln Doxylamin u n d Diphenhydramin (z. B. Hoggar N, Halbmond, Vivinox). Klinik: beschleunigter Puls, erweiterte Pupillen, psychische Auffälligkeiten (völlige Passivität, wobei der Pat. scheinbar wach u n d adäquat wirkt, auf Befragen allerdings nicht reagiert). Bei einigen kann es zu einer Freisetzung von Myoglobin aus der Muskulatur kommen, was die Nierenfunktion gravierend beeinträchtigt. Da die Muskelbeteiligung hier generell auftreten kann, sollten auch symptomfreie Pat. einem Arzt vorgestellt werden, da ein akutes Nierenversagen droht.

CO-Vergiftungen (s. Kap. 10.7.2.1) sind nach Senkung des Kohlenmonoxidanteils im Leuchtgas sehr selten geworden. Sie kommen am häufigsten bei undichten Kaminen oder Heizungsanlagen vor. CO bindet an den roten Blutfarbstoff, Hb, verdrängt Sauerstoff u n d verursacht einen Sauerstoffmangel des Organismus (= anämische Hypoxie). > Klinik: rosa Verfärbung der Haut, zunehmende Bewußtlosigkeit. Bei leichter Vergifteten: Verwirrtheitszustand bis hin z u m Delir. Therapie: reiner, also 100%iger 0 2 , bei Bewußtlosen: Intubation, Beatmung. Organophosphate. Eine wichtige Rolle spielt der Selbstschutz bei der Vergiftung mit Organophosphaten (z. B. E 605), da diese über die Haut resorbiert werden können. Antidot ist Atropinsulfat, das nach initialer Dosis von ca. 2 - 1 0 m g (in begründeten Fällen auch einmal mehr) so weiter zu dosieren ist, daß die Peristaltik des MagenDarm-Traktes eben noch zu auskultieren ist. Obidoxim, das nicht bei allen Phosphorsäureestern wirksam ist, ist eher der Klinik vorbehalten. Bei schwerer Intoxikation ist zu intubieren u n d zu beatmen. Opiate. Bei Intoxikation mit Opiaten z. B. Heroin kann Naloxon i. v. verabfolgt werden. Man benötigt z u m Antagonisieren einer „üblichen" Heroindosis 0 , 8 - 3 , 2 m g Naloxon. Danach setzt die Spontanatmung wieder ein; der Pat. erwacht und befindet sich oft in einer agressiv-gespannten Stimmung. Er m u ß in jedem Fall wegen der kürzeren Wirkzeit von Naloxon im Vergleich zu Heroin stationär beobachtet werden. In der Praxis erweist sich dies jedoch häufig als undurchführbar. Reizgasintoxikation begegnet man mit kortikoidhaltigen Dosieraerosolen. Das einzige, f ü r diese Indikation zugelassene Dosieraerosol ist derzeit Dexamethasonisonikotinat, dessen therapeutische Wirksamkeit umstritten ist. Bei starkem Hustenreiz u n d sehr aufgeregten Pat. sind inhalative Kortikoide unzuverlässig. Statt dessen sollte Prednisolon ( 2 5 0 - 5 0 0 mg i. v.) verabfolgt werden. 7.11 Akute Störung von Wasser-Elektrolyt-, Säure-Basen-Haushalt Th. Dietz 7.11.1 Wasser- und Elektrolyt-Haushalt Physiologie. Elektrolyte zerfallen in wäßriger Lösung in Ionen (Ionen sind elektrisch geladene Teilchen: positiv oder negativ, s. Kap. 3.1.2.2). Durst-

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Akute Störung von Wasser-Elektrolyt-, Säure-Basen-Haushalt

gefühl und Ausscheidung regeln den Wasserhaushalt. Von den Elektrolyten ist das Natrium hauptsächlich für die Erhaltung des Flüssigkeitsgehaltes im Gefäßsystem erforderlich (bindet Wasser), Kalium baut das Membranpotential auf und ist für das Überleben von Zellen essentiell. Na + ist extrazellulär, z. B. im Blut, K + intrazellulär hoch konzentriert (s. Abb. 2-52, S. 50). Aufnahme und Abgabe regeln den Flüssigkeitshaushalt (Abb. 7.11-1): Aufnahme: 2000 - 2500 ml • Flüssigkeit (Trinkmenge): 1000-1500 ml • feste Nahrung: 700 ml • Stoffwechselwasser (Verbrennung von Nahrungsbestandteilen: Kohlenhydrate, Eiweiß, Fette): 300 ml Abgabe: 2000-2500 ml • Urin: 1000-1500 ml • Lungen (Anfeuchtung der Atemluft) und Haut: 900 ml • Darm (Stuhl): 100 ml. Praxishinweis: Alleinige Störungen im WasserElektrolyt-Haushalt erfordern selten den Einsatz des RD. Hauptgefährdete sind: Säuglinge, Kinder und alte Menschen. Säuglinge v. a. deshalb, weil im Verhältnis zum Körpergewicht ein wesentlich größerer Anteil des Körperwassers am täglichen Umsatz beteiligt ist, vor allem werden Hypo-(z. B. Exsikkose, Flüssigkeitsmangel) und Hypervolämie (z. B. Meerwasserertrinken) er-

präformiertes Wasser Trinken Oxidationswasser bei gemischter Ernährung

Wasserverluste 700 ml 1000 ml 300 ml 2000 ml

Urin Faeces Perspiratio insensibilis (Haut, Exspirationsluft)

7.11.1.1 Hypovolämie Ursachen sind: 0 Durchfall [> nicht ausreichende Trinkmenge (häufig bei älteren Menschen wegen Nachlassens des Durstgefühles) > stark entwässernde Medikamente (bei Herzoder Niereninsuffizienz) > übermäßiges Schwitzen bei Wärme oder Fieber > Verbrennungen (Verlust von Plasma) > Dialysepatienten nach Dialyse (Verlust von Flüssigkeit aus dem Gefäßsystem) > unerkannter oder schlecht eingestellter Diabetes mellitus t> Diabetes mellitus (s. Kap. 7.12.1.1). Klinik: Schwächegefühl, Durst, Schwindel, Übelkeit, tiefliegende Augenhöhlen, trockene Haut und Schleimhäute (in den Mund sehen!), Schocksymptomatik, stehende Hautfalten (herabgesetzter Hautturgor, Turgor = Spannungszustand, s. Kap. 7.12.1.1). Therapie: Flüssigkeitsgabe, am besten ein Elektrolytgetränk. Beispiel: Dies läßt sich sehr gut selbst herstellen: 1 1 Wasser; dazu 1 Eßl. Zucker und 1 Teel. Salz. Dies den Pat. selbst trinken lassen (nicht eintrichtern, Gefahr Erbrechen, Aspiration. (Diese Rezeptur ist übrigens auch für Sportler als preisgünstige Alternative zu den professionellen Elektrolytgetränken geeignet, schmeckt nur nicht ganz so gut!).

Aufnahme (Trinken und Essen)

Wasserzufuhr

faßt, alle anderen Störungen können nur durch Laboruntersuchungen diagnostiziert werden und sind für den RD irrelevant.

1000 ml 100 ml 900 ml 2000 ml

Wasserverluste (fakultativ) erhöhte extrarenale Verluste (Perspiratio insensibilis und sensibilis [Schweiß] bei Arbeit, Sport, Fieber) bis zu mehreren Litern pro Tag können nur durch Trinken ausgeglichen werden: mehrere Liter pro Tag!

Abb. 7.11-1: Täglicher Flüssigkeitsumsatz eines Erw. (Faktoren, die auf den Wasserbestand des Körpers wirken)

Bei Bewußtlosen muß infundiert werden. 7.11.1.2 Hypervolämie Ursachen sind: t> meist besteht eine Organerkrankung: Herzoder Niereninsuffizienz > Meerwassertrinken > übermäßiges Trinken: führt bei Gesunden sehr selten zur Hypovolämie > zu große Zufuhr freien Wassers (ohne ausreichende Elektrolyte), tritt präklinisch nicht auf. Klinik: Ödeme (Lungen, Knöchel, generell: abhängige Körperpartien, d. h. im Liegen unterer

Spezielle Notfallmedizin | 245 Akute Störung von Wasser-Elektrolyt-, Säure-Basen-Haushalt

Teil des Rückens!). Im Extremfall Bewußtseinseintrübung bis zum -verlust. Therapie: symptomorientiert. Lagerung je nach Zustand, bei Bewußtlosigkeit stabile Seitenlage, sonst sitzend. Bei Atemnot wegen Lungenödems unblutiger Aderlaß, Nitrospray (bei normalem Blutdruck). Bei vital bedrohender Klinik ist das Hinzuziehen eines Notarztes angezeigt. 7.11.2 Störung i m Säure-Basen-Haushalt Physiologie. Die Einheit, in der die Konzentration von Säuren und Basen angegeben wird ist der pH-Wert, Normalbereich im Blut: 7,36-7,44 (Merkhilfe: 7,35 - 7,45), die Haut hat z. B: den Wert 5,5. Säuren sind Verbindungen, die ein Wasserstoffion (H + ) abgeben, Basen sind solche, die H + aufnehmen können (s. Kap. 3.1.2.2). Pathophysiologie > Alkalose: Störung im Säure-Basen-Haushalt mit Anstieg des arteriellen pH-Wertes > 7,45. > Azidose: Übersäuerung, Abfall des pH-Wertes < 7,35. So wie wir uns in einem bestimmten Temperaturbereich am wohlsten fühlen, fühlt sich der Organismus auch bei einem bestimmten pH am wohlsten. Azidifizierungstendenz. Der Organismus hat die Tendenz zu „versauern" und wehrt sich auf dreierlei Weise dagegen: > Niere: Ausscheidung von sauren, ggf. auch basischen Substanzen > Lungen: Abgabe von CO2 (wirkt als Säure), z. B. respiratorische Alkalose beim Hyperventilationssyndrom (s. Kap. 7.11.2.1) > Puffer im Blutsystem: Kohlensäure-BicarbonatSystem, Eiweiß, Hb, Phosphat. Details hierzu sind für das praktische Handeln im RD entbehrlich. Praxishinweis: Die Atmung reguliert den SäureBasen-Haushalt über eine Beschleunigung CAzidose) oder Verlangsamung (selten: Alkalose) am schnellsten (s. Kussmaul-Atmung, Kap. 7.11.1.1).

7.11.2.1 Respiratorische Alkalose: Hyperventilationssyndrom Def. Psychogene Hyperventilation (beschleunigtes, tiefes Ein- und Ausatmen, s. Kap. 7.16.3), bei

der sich Ca + + im Serum relativ vermindert, was mit tetanischen Krämpfen und „Ohnmacht" (s. Kap. 7.1.6.2) einhergehen kann ( = Hyperventilationstetanie). > Hochdramatisch, mit Aufregung verbunden aber harmlos!. Häufigkeit: Häufiger Einsatzgrund im RD! Deutliche Gynäkotropie: Starkes Überwiegen weiblicher Pat. (Altersgipfel ca. 25-45 Jahre). Pathophysiologie. Grundlage ist eine respiratorische Alkalose: Durch das tiefe und viel zu schnelle Atmen sinkt die Konzentration von CO2 im Blut ab, dieses wird alkalisch (COzist eine Säure). Folge: die Puffersysteme geben H + ab, um den pH-Bereich zu erhalten. Die freien Bindungstellen an den Eiweißmoleküle werden von Calciumionen besetzt. Dies hat zur Folge, daß diese ihre Funktion im Blut nicht mehr erfüllen können, da nur das ungebundene Calcium wirksam ist. Dadurch kommt es zu einem relativen Calciummangel (kein Mangel i. e. S., das Calcium ist nur falsch verteilt). Klinik. Wie bei Calciummangel: > Kribbeln in Händen und Füßen, um den Mund herum {perioral). > Pfötchenstellung: Bei ausreichend langer Hyperventilation kommt es zu Krämpfen in den Händen (Pfötchenstellung) > Luftnot, da auch die Muskulatur im Bronchialbaum krampft (das Bild ist aber nie so dramatisch und v. a. gefährlich wie bei einem richtigen Asthmaanfall!) t> Panische Angst, wobei die Betroffenen gar nicht wissen, wovor sie Angst haben, oft wegen vermeintlicher Luftnot? Therapie: 1. Beruhigung, 2. gegenüber äußeren Reizen abschirmen (Lärm, Hektik, aufgeregte Angehörige, selbst ruhig und verständnisvoll auftreten!), 3. Von der Harmlosigkeit überzeugen, wenn dies keinen Erfolg hat: 4. Rückatmungsbeutels. Die Exspirationsluft wird erneut eingeatmet, die C0 2 Konzentration steigt an und Calcium wird wieder freigegeben, die Symptome verschwinden. Praxishinweis (DD): Es sind schon Pat. durch Fehleinschätzung der oben beschriebenen Symptome (Kribbeln um den Mund und in den Händen, Pfötchenstellung) verstorben! Auch die innere Panik bei einem Herzinfarkt kann dieses Syndrom verursachen.

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Akute Stoffwechselstörung

7.11.2.2 Respiratorische Azidose Def. Anstieg des COz-Gehaltes im Blut durch verminderte Abatmung. Ursachen: Lungenerkrankung und Ateminsuffizienz, z. B. durch neurologische oder Muskelerkrankungen, zentrale Atemstörung (Gehirn), z. B. durch Vergiftung, Atembehinderung, z. B. durch Aspiration, Asthmaanfall. Klinik: eingetrübtes Bewußtsein, sog. C02-Narkose, evtl. Zyanose, je nach Abhängigkeit von der Ursache. Leitsymptome gibt es leider nicht. Therapie: > Intubation: Wenn eine respiratorische Azidose den Einsatz des RD erforderlich gemacht hat, liegt meist eine sehr schwerwiegende Atemstörung vor, bei der intubiert werden muß. Praxishinweis: Sauerstoffgabe kann eine C0 2 Narkose nicht durchbrechen! Bei chron. Atemstörungen kann diese sogar kontraindiziert sein, da der Atemantrieb nicht mehr über den C0 2 -Gehalt im Blut, sondern über den Sauerstoffgehalt gesteuert wird. Durch zusätzliche 0 2 -Gabe fällt der Atemantrieb weg. > Beatmen: Man sollte so vorgehen: Der Pat. hält den Sauerstoffschlauch (keine Nasensonde). Sobald der Atemantrieb nachzulassen beginnt, läßt er den Schlauch los, 0 2 fällt wieder ab, der Atemantrieb kehrt zurück. 7.12 Akute Stoffwechselstörung Th. Schirop Für den RD haben die folgenden Stoffwechselstörungen Bedeutung: • Zuckerkoma (Coma diabeticum = diabetisches Koma) • Zuckerschock (hypoglykämischer Schock) • Leberkoma (Coma hepaticum) • Akute und chron. Niereninsuffizienz (Urämie, Coma uraemicum). E r s t m a ß n a h m e n d u r c h RA/RS: 1. Anamnese vor Ort: Befragung von Pat. oder Angehörigen 2. Bei Bewußtseinstrübung: stabile Seitenlage zur Vorbeugung einer Aspiration 3. Glukose p. o. bei Zuckerschock

7.12.1 Zuckerkrankheit: Zuckerkoma, Zuckerschock Def. Der Diabetes mellitus (= Zuckerkrankheit, D. m.) ist die häufigste endokrine Krankheit. Ihm liegt eine Glukosestoffwechselstörung mit absolutem (D. m. Typ I) und realtivem Insulinmangel (D. m. Typ II) zugrunde (s. Kap. 8.2.4.2). > Diabetes mellitus Typ I: Vorkommen bei Kindern und Jugendlichen bis zum 30. Lebensjahr. Kennzeichen: absoluter Insulinmangel. > D. m. Typ II a: Manifestation nach dem 30. Lebensjahr. Kennzeichen: Pat. schlank, Insulinsekretion noch vorhanden, Pat. werden meist schnell insulinabhängig. > D. m. Typ II b: Manifestation nach dem 30 Lebensjahr. Kennzeichen: Pat. adipös, Insulinsekretion vorhanden, häufig periphere Insulinresistenz. Komplikationen sind Zuckerkoma (2 Formen) und Zuckerschock: s. Kap. 7.12.1.2.

7.12.1.1 Coma diabeticum Def. Hyperglykämisches Koma bei Zuckerkrankheit durch Insulinmangel, -resistenz. Weitere häufige Ursachen: Hunger, Infektionen. Man unterscheidet 2 Komaformen: 1. Bei Typ-I-Diabetes: Ketoazidotisches Koma (Notfall!): kein Insulin < Übersäuerung des Blutes mit Ketosäuren (= Übersäuerungskoma). 2. Bei Typ-II-Diabetes: Hyperosmolares, nicht ketoazidotisches Coma diabeticum. Restreserve von Insulin schützt vor Übersäuerung im Blut (= Eindickungskoma). Ursachen: Infektionen, Streß, z. B. schwere Zweiterkrankungen, mangelnde Insulinzufuhr. Sehr häufig auch Erstmanifestation der Krankheit. Pathophysiologie: Insulin ist der Schlüssel für den Transport der Glukose in die Zelle (s. Kap. 8.2.4.2). Die basale Insulinproduktion (1 IE/ h) hemmt die Lipolyse (Abbau freier Fettsäuren, s. Abb. 2-60, S. 58). > Typ-I-Diabetes: Insulin < < Anstieg der Glukose im Blut < osmotische Diurese (Glukose ist wie Harnstoff osmotisch wirksam). > Hyperglykämiefolgen: • der Zelle fehlt das energetische Substrat im Stoffwechsel • die Glukose wird mit vermehrtem Wasser

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Akute Stoffwechselstörung

7.11.2.2 Respiratorische Azidose Def. Anstieg des COz-Gehaltes im Blut durch verminderte Abatmung. Ursachen: Lungenerkrankung und Ateminsuffizienz, z. B. durch neurologische oder Muskelerkrankungen, zentrale Atemstörung (Gehirn), z. B. durch Vergiftung, Atembehinderung, z. B. durch Aspiration, Asthmaanfall. Klinik: eingetrübtes Bewußtsein, sog. C02-Narkose, evtl. Zyanose, je nach Abhängigkeit von der Ursache. Leitsymptome gibt es leider nicht. Therapie: > Intubation: Wenn eine respiratorische Azidose den Einsatz des RD erforderlich gemacht hat, liegt meist eine sehr schwerwiegende Atemstörung vor, bei der intubiert werden muß. Praxishinweis: Sauerstoffgabe kann eine C0 2 Narkose nicht durchbrechen! Bei chron. Atemstörungen kann diese sogar kontraindiziert sein, da der Atemantrieb nicht mehr über den C0 2 -Gehalt im Blut, sondern über den Sauerstoffgehalt gesteuert wird. Durch zusätzliche 0 2 -Gabe fällt der Atemantrieb weg. > Beatmen: Man sollte so vorgehen: Der Pat. hält den Sauerstoffschlauch (keine Nasensonde). Sobald der Atemantrieb nachzulassen beginnt, läßt er den Schlauch los, 0 2 fällt wieder ab, der Atemantrieb kehrt zurück. 7.12 Akute Stoffwechselstörung Th. Schirop Für den RD haben die folgenden Stoffwechselstörungen Bedeutung: • Zuckerkoma (Coma diabeticum = diabetisches Koma) • Zuckerschock (hypoglykämischer Schock) • Leberkoma (Coma hepaticum) • Akute und chron. Niereninsuffizienz (Urämie, Coma uraemicum). E r s t m a ß n a h m e n d u r c h RA/RS: 1. Anamnese vor Ort: Befragung von Pat. oder Angehörigen 2. Bei Bewußtseinstrübung: stabile Seitenlage zur Vorbeugung einer Aspiration 3. Glukose p. o. bei Zuckerschock

7.12.1 Zuckerkrankheit: Zuckerkoma, Zuckerschock Def. Der Diabetes mellitus (= Zuckerkrankheit, D. m.) ist die häufigste endokrine Krankheit. Ihm liegt eine Glukosestoffwechselstörung mit absolutem (D. m. Typ I) und realtivem Insulinmangel (D. m. Typ II) zugrunde (s. Kap. 8.2.4.2). > Diabetes mellitus Typ I: Vorkommen bei Kindern und Jugendlichen bis zum 30. Lebensjahr. Kennzeichen: absoluter Insulinmangel. > D. m. Typ II a: Manifestation nach dem 30. Lebensjahr. Kennzeichen: Pat. schlank, Insulinsekretion noch vorhanden, Pat. werden meist schnell insulinabhängig. > D. m. Typ II b: Manifestation nach dem 30 Lebensjahr. Kennzeichen: Pat. adipös, Insulinsekretion vorhanden, häufig periphere Insulinresistenz. Komplikationen sind Zuckerkoma (2 Formen) und Zuckerschock: s. Kap. 7.12.1.2.

7.12.1.1 Coma diabeticum Def. Hyperglykämisches Koma bei Zuckerkrankheit durch Insulinmangel, -resistenz. Weitere häufige Ursachen: Hunger, Infektionen. Man unterscheidet 2 Komaformen: 1. Bei Typ-I-Diabetes: Ketoazidotisches Koma (Notfall!): kein Insulin < Übersäuerung des Blutes mit Ketosäuren (= Übersäuerungskoma). 2. Bei Typ-II-Diabetes: Hyperosmolares, nicht ketoazidotisches Coma diabeticum. Restreserve von Insulin schützt vor Übersäuerung im Blut (= Eindickungskoma). Ursachen: Infektionen, Streß, z. B. schwere Zweiterkrankungen, mangelnde Insulinzufuhr. Sehr häufig auch Erstmanifestation der Krankheit. Pathophysiologie: Insulin ist der Schlüssel für den Transport der Glukose in die Zelle (s. Kap. 8.2.4.2). Die basale Insulinproduktion (1 IE/ h) hemmt die Lipolyse (Abbau freier Fettsäuren, s. Abb. 2-60, S. 58). > Typ-I-Diabetes: Insulin < < Anstieg der Glukose im Blut < osmotische Diurese (Glukose ist wie Harnstoff osmotisch wirksam). > Hyperglykämiefolgen: • der Zelle fehlt das energetische Substrat im Stoffwechsel • die Glukose wird mit vermehrtem Wasser

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Akute Stoffwechselstörung

über die Niere ausgeschieden • der Körper verliert Glukose, dies hat u. a. Gleichgewichtsverlust zur Folge • der Körper versucht, das Flüssigkeitsdefizit durch eine Umverteilung auszugleichen (insbesondere aus den Zellen). Letzteres führt zu einer Eintrocknung (Exsikkose). Der Kranke vermag die enormen Flüssigkeitsverluste nicht mehr durch Trinken auszugleichen. Beispiel: Ein 70 kg Schwerer hat ein mittleres Wasserdepot von ca. 60%, dies entspricht 42.0 1 Wasser. Durch Umverteilung und Trinken (Tag und Nacht) vermag der Kranke über einen kurzen Zeitraum Wasser zu mobilisieren und auszugleichen. Praxishinweis: Im Vollbild des Zuckerkomas muß mit einem Defizit von 1 2 - 1 5 1 Wasser gerechnet werden, dies entspricht 2 8 - 3 5 % des Gesamtkörperwasser. Klinik: Leitsymptome sind Harnflut (Polyurie), großer Durst (Polydipsie), wichtige Symptome sind auch: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust. Symptome des Wasserverlusts Kap. 7.11.1.1):

(Hypovolämie)

(s.

> Bewußtseinseinschränkung (Somnolenz, Sopor), -verlust (Koma) [> erhöhter Herzfrequenz (Tachykardie) > fehlender Harnausscheidung (Oligo/Anurie: < 5 0 0 ml/24 Std. > Austrocknung (Exsikkose) an Haut und Schleimhäuten: trockne Haut, trockne Schleimhäute, trockne Zunge. t> Fieber (Infektion? oder Volumenmangel) t> Störungen im Reflexverhalten: Normo- bis Areflexie. > Bei metabolischer Azidose zusätzlich: I> Azidoseatmung (Kussmaul-Atmung): normal bis niederfrequente und vertiefte Atmung > Abwehrspannung des Abdomens (Pseudoperitonitis diabetica). Warnsymptome sind:

(Prodromalstadium

des

Komas)

1. Durst (Polydipsie) und vermehrtes Wasserlassen (Polyurie) 2. Müdigkeit und Abgeschlagenheit 3. schneller Gewichtsverlust (Überschießender Wasser- und Energieverlust).

Diese Symptome sind umso ausgeprägter, j e jünger die Pat. sind. Umgekehrt sind die Folgen des Wassermangels gerade bei Älteren gravierender (häufig besteht ein vermindertes Durstgefühl). Bei lange bestehendem Typ-II-Diabetes sind die klassischen Symptome, Polydipsie, Polyurie, weniger ausgeprägt. K e t o s ä u r e n , g e s t e i g e r t e Lipolyse (s. Kap. 8.2.4.2): Eine Lipolyse (Spaltung von Triglyzeriden zu Glyzerin und freien Fettsäuren) entwickelt sich bei absolutem Insulinmangel (auch beim TypII-Diabetes, wenn dieser über viele Jahre besteht!). Fettsäuren werden verstärkt abgebaut, die, solange die Nierenfunktion erhalten ist, als Ketosalze Aceton im Harn nachgewiesen werden (Harnteststreifen Aceton pos.). Sistiert die Harnausscheidung, kommt es zum Anstieg dieser Säuren im Blut, die nun der Kranke über eine vertiefte, norm- bis niederfrequente Atmung zu kompensieren versucht (Kussmaul-Atmung). Blut-pH: 7,36-7,44 (Merkhilfe: 7 , 3 5 - 7 , 4 5 ) . Um diesen Bereich zu halten, stehen Puffersysteme zur Verfügung (Niere: Bicarbonat) und die Abatmen von Kohlendioxyd über die Lungen. Die Azidoseatmung bedeutet andererseits eine vermehrte Atemarbeit. H y p o k a l i ä m i e / H y p o n a t r i ä m i e : Solange die Diurese erhalten ist, werden die aus der gesteigerten Lipolyse anfallenden Ketosäuren als Natriumbzw. Kaliumsalze ausgeschieden: K + - , Na + -Mangel! Besonders bedrohlich wirkt sich dieser Verlust im Kaliumhaushalt aus: Zunächst verarmt der intravasale Raum an Kalium (Hypokaliämie), dann der intrazelluläre (Hypokalie). Der intrazelluläre Raum verliert zum anderen bei steigender metabolischer Azidose weiter Kalium im Austausch gegen H + Ionen. Unter diesem Kaliumverlust treten bedrohliche Herzrhythmusstörungen auf: supraventrikuläre/ventrikuläre; Kammerflattern bzw. -flimmern und schließlich Asystolie. Diagnostik: Prähospital < Teststreifen (!): > Blutglukose: Dauer etwa 1 min! > Harnzucker oder besser als Kombination: Harnzucker und Aceton. > In der Klinik: quantitative Messung von Blutglukose, Harnstoff, Kreatinin, Natrium, Kalium; Blutbild und kleine Gerinnung: Thromboplastinzeit, Thrombinzeit, Fibrinogen; Blutgasanalyse: pO z , p C 0 2 , pH, H C O j .

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Akute Stoffwechselstörung

> Labor: Blutglukose, Na + , K + , Blutgasanalyse müssen in den ersten 8 - 1 2 Std. stündlich bis zweistündlich erfolgen. Therapie: RA/RS: • Prähospital Flüssigkeit p. o. zuführen! Voraussetzung: ansprechbar! Cave: Erbrechen und Gefahr der Aspirationsgefahr. • Bei eingeschränktem Bewußtsein: stabile Seitenlage bis zum Eintreffen des Notarztes.

7.12.1.2 Hypoglykämischer Schock Def. Der Abfall der Blutglukosekonzentration in wenigen Min. verursacht: Bewußtlosigkeit mit Krampfneigung, Hyperreflexie, feuchte blasse Haut, Neigung zum Schwitzen. Im Unterschied zum diabetischen Koma fehlt eine (starke) Exsikkose. Praxishinweis: Hypoglykämie wirkt sich im Gehirn genauso aus wie Sauerstoffmangel. Sofortige Glukosezufuhr vermeidet irreversible neurologische Schäden.

Notarzt: • peripher-venöser Zugang: physiologische Kochsalzlösung (0,9%) i.v. = Volumenersatz und Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes. • Transport unter ärztlicher Begleitung in die Klinik. Klinik: • zentralvenöser Zugang (Messen des ZVD, 6 - 8 1 Flüssigkeit/24 Std.: 5%iger Glukoselösung unter Elektrolytzusatz oder anfangs auch im Wechsel mit physiologischer Kochsalzlösung (0,9%). • Blasenverweilkatheter (Bilanzierung) • Insulin i.v. (Normal-, Altinsulin) kontinuierlich über Perfusor. Dosis: 6 - 1 2 IE/Std., Blutzuckerspiegel nicht unter 100 mg/dl senken (optimal: 5,5 mmol/h) • Ersatz der Elektrolyte nach Laborkontrollen • Überwachung von Puls, Blutdruck, Atmung, zentralen Venendruck • nierengängiges Antibiotikum i. v. ist bei Fieber erlaubt, da oft eine Infektion der Nieren oder ableitenden Harnwege Auslöser des Koma ist. Komplikationen: > Ketoazidotisches Coma diabeticum: nach 3 6 - 4 8 Std. intensivmedizinisch beherrscht, so daß Flüssigkeit, Nahrung p. o. zugeführt werden kann. Cave: Hypokaliämie < Herzrhythmusstörungen t> Hyperosmolares, nicht ketoazidotische Coma diabeticum: Exsikkose < Embolien, Herz-, Hirninfarkt. Cave: Bei Flüssigkeitszufuhr drohende Herzinsuffizienz. Prognose: Das ketoazidotische Koma weist eine Letalität von 1 - 5 % auf (meist Folge von Infektionen); das hyperosmolare (altersabhängig): 5 0 90%!

Ursachen: • verabreichte Insulindosis entspricht nicht der Nahrungsaufnahme • Pat. hat sich das Insulin verabreicht, ißt aber nicht • Pat. führt erhöhte köperliche Belastung durch (Fehlen der Kohlenhydratanpassung) • Pat. verwechselt das Insulin: rasch wirkendes/verzögert wirkendes (z. B. beim Basis-Bolus-Prinzip) • Späthypoglykämie nach Trinken von Alkohol ohne entsprechende Kohlenhydratzufuhr • Selbstmordversuch mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen (bes. bei Nicht-Diabetikern) • bei Diabetikern nach Einnahme von oralen Antidiabetika vom Sulfonylharnstoff-Typ kann es zu schweren, verlängerten Unterzuckerungen kommen (zu hoch gewählte Tabletten-Dosis). Klinik: Zentral- und peripher-nervöse Störungen: > Verlust der Spontanaktivität l> ziellose Bewegungen (taumeln, betrunken wirkend!) > Doppelbilder, Sprachstörungen > Änderungen des Verhaltens: aggressiv oder depressiv l> psychotische Verhaltensmuster: schizophren > Muskelkrämpfe/gesteigerte Reflexe > generalisierte oder auf eine Extremität beschränkte Krämpfe (epileptiform, kann auch mit einem Alkoholentzugskrampf verwechselt werden!) > Lähmungen der Körperhälfte (Hemiparese), bei älteren Menschen Verwechslung mit Schlaganfall > alle Grade der Bewußtseinsstörung: Somnolenz, Sopor, Koma. Vorboten: 1. Schweißausbruch, 2. Zittern, 3. Seh- (z. B. Doppelbilder) und Sprachstörungen, 4. schneller Puls (Tachykardie): Folge der vermehrten Ausschüttung des Notfallhormons Katecholamin.

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Akute Stoffwechselstörung

> Diabetikerausweis und 1-2 Stiick schnell resorbierbaren Zucker (am besten Glukose) sollen die Pat. ständig bei sich haben. Vorboten und klinische Symptome müssen dem RA/ RS bekannt sein, da eine schnelle Zufuhr von Glukose diesen Schockzustand beseitigt. Bei einer langen Diabetesdauer kann sich eine Störung des vegetativen Nervensystems einstellen (autonome Polyneuropathie). Die Folge ist: der Pat. bemerkt seine Unterzuckerung nicht mehr; er ist dann besonders auf rasche Hilfe angewiesen. Diagnostik: Teststreifen: Eine Hypoglykämie ist anzunehmen, wenn keine Verfärbung des Teststreifens erkennbar ist (Wert < 3 0 - 5 0 mg/dl). Bei instabilem Diabetes (brittle diabetes) kann der Kranke einen raschen Abfall der Glukosekonzentration von z. B. 300 auf 100 mg/dl wie eine beginnende hypoglykämische Reaktion empfinden. Hier ist ebenfalls einzuweisen. Therapie: Jede Bewußtlosigkeit ist verdächtig auf eine Unterzuckerung! RA/RS: > Leicht resorbierbare Kohlenhydrate verabfolgen (Würfelzucker in die Wangentaschen einlegen) > stabile Seitenlage > falls Glukagon vorhanden ist, i. m. Injektion durch Angehörige (werden darin geschult) oder auch RA/RS. Notarzt: > peripher-venös: 100 ml (nach Reaktion des Pat.) einer 10-20%igen Glukoselösung > zentralvenös: 50%ige Lösung. Der Arzt entscheidet, ob ein Klinikaufenthalt erfolgt (bei alleinstehenden Pat. besser Einweisung). Bei Unterzuckerung nach Sulfonylharnstoffen immer Einweisung wegen der verlängerten Unterzuckerung über 48 Std. Prognose: Gut, insofern die Unterzuckerung rasch durch Glukose beseitigt wird. Länger anhaltende Unterzuckerungen können neurologische Ausfallerscheinungen zur Folge haben. 7.12.2 C o m a u r a e m i c u m Def. Terminale Niereninsuffizienz (= Coma uraemicum) oder „Harnvergiftung" ist eine fortgeschrittene Einschränkung der Nierenfunktion, die akut oder chron. entgegentreten kann mit

> Retention harnpflichtiger Substanzen (Ha mstoff/Krea tin in) > Störungen im Elektrolythaushalt (Serumnatrium u n d -kalium) > Störungen im Elektrolyt- u n d Wasserhaushalt.

7.12.2.1 A k u t e s N i e r e n v e r s a g e n (ANV) Def. Die „Schockniere" (= ANV) ist ein plötzlicher, partieller oder totaler Verlust der (exkretorischen) Nierenfunktion infolge einer meist reversiblen Nierenschädigung. Nach der Lokalisation der Schädigung werden 3 Formen unterschieden: 1. Prärenale Ursachen: • Störung der Kreislauffunktion (Hypotonie/ kardiogener Schock mit kleinem HMV/ nach Wiederbelebung) • Volumenmangel (Verlust großer Blutmengen: Polytrauma/Blutungen aus dem MagenDarm-Trakt; Flüssigkeitsverluste; Durchfall/ diabetisches Koma/Verbrennungen/Fieber). 2. Intrarenale Ursachen: • akute entzündliche Veränderungen am Glomerulum der Niere • Verlegung des Tubulus der Niere durch: Hämoglobinzylinder nach Fehltransfusionen oder Myoglobinzylinder nach ausgedehnten Quetschwunden oder Zerfall von Muskulatur (toxisch) = Rhabdomyolyse (z. B. nach Heroineinnahme). 3. Postrenale Ursachen: • Verlegung der ableitenden Harnwege durch Steine • U m m a u e r u n g durch Tumoren (kleines Bekken). Klinik: > Sistieren der Harnausscheidung > Einlagerung von Flüssigkeit in Gewebe (Ödeme) u n d Hohlräume (Pleura-/Perikardergüsse) > Flüssigkeitsansammlung in der Lunge (fluid lung) > Beeinträchtigung der Kreislauffunktion > Herzrhythmusstörungen (Kalium!). Diagnostik: 1. Labor: Natrium, Kalium, Harnstoff, Kreatinin, Gesamteiweiß, Blutbild, kleiner Gerinnungsstatus, Blutgasanalyse (bei Verdacht

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Akute Stoffwechselstörung

auf Muskelzerfall: Myoglobin/Kreatininkinase), 2. Rö.-Thorax: Erkennen von: Lungenödem, Pleuraoder Perikardergüssen, 3. EKG: Erkennen von H e r z r h y t h m u s s t ö r u n g e n (Kalium), 4. Sono des Abdomens: große Nieren als Hinweis auf ANV, Steine oder Abflußbehinderungen. Therapie: Nierenersatzverfahren:

> Festlegen der täglichen Flüssigkeitsmenge (Speisen, Getränke) > Blutdruckeinstellung > ggf. Dialyse: Anlegen eines Stunts (arteriovenöse Verbindung z. B. Arm) > diskontinuierliche Hämodialysebehandlung (3 mal/Woche) [> kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse > auf Transplantation ggf. vorbereiten.

[> Hämofiltration: entweder arteriovenös oder venovenös; bei bedrohlichen Veränderungen im K o m p l i k a t i o n e n : Meist durch Diät- oder „TrinkKaliumhaushalt oder starker Überwässerung: fehlet intermittierende Hämodialyse). > Intensivmedizinische Behandlung, Überwa• Wasserlunge: Gefühl des Erstickens (Lungenchung. ödem) • A n s a m m l u n g von Flüssigkeit in: Pleurahöhlen/ P r o g n o s e : gut, meist reversibel. Abdomen/Herzbeutel, Ödemen • H e r z r h y t h m u s s t ö r u n g e n (Hyperkaliämie). 7.12.2.2 C h r o n i s c h e s N i e r e n v e r s a g e n Weitere Komplikationen: Def. Eingeschränkte F u n k t i o n der Niere, harn• Angina pectoris (renale Anämie/Sklerose der Gepflichtige Substanzen (z. B. Harnstoff) auszuscheifäße), akuter Herzinfarkt den u n d den Elektrolyt-, Wasser- u n d Säure-Ba• Infektionen am Shunt sen-Haushalt zu regulieren {globales Nierenversa• bei Peritonealdialyse: Peritonitis gen). • ausgedehnte Verkalkungen durch erhöhte Serumcalcium. Ursachen: • Glomerulonephritis, chron. Harnweginfekte, Zystennieren • Glomerulosklerose (Spätfolge des Diabetes mellitus/Hypertonus) • toxische Schädigung durch jahrelangen Gebrauch von Schmerzmitteln (z. B. Phenacetin/nicht-steroidale Antirheumatika). • Vaskulitiden (bei Autoimmunerkrankungen). Bei einem Teil der Kranken kann eine Wasserdiurese noch erhalten sein; hier ist dann besonders darauf zu achten, daß alle schädigenden Noxen vermieden werden, Blutdruckeinstellung! D i a g n o s t i k : Labor: 1. Blut: Harnstoff, Kreatinin, N a t r i u m , Kalium, Calcium, Gesamteiweiß, Albumin, Parathormon, Blutbild, Gerinnungsstatus, Blutgasanalyse. 2. Harn: N a t r i u m , Kalium, Harnstoff, Kreatinin, Sediment, Eiweiß. 3. Oberbauchsono/Rö.-Thorax. Therapie: O Überwachung durch Nephrologen > Feststellen des sog. Trockengewichtes (Wasserhaushalt) u n d Schulung tägliches Wiegen > Diätberatung (Eiweißrestriktion: bis z u m Einleiten der Dialysebehandlung/danach Locker u n g dieser Vorschrift. Vermeiden kaliumreicher Nahrungsmittel. Bedeutung des Wassergehaltes in den Nahrungsmitteln)

P r o g n o s e : Haupttodesursache sind Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems: R h y t h m u s s t ö r u n g e n , akuter Herzinfarkt. Die chron. Niereninsuffizienz wird durch Dialyse über lange Zeiten (Jahre!) beherrscht. Alternative: Nierentransplantation! 7.12.3 C o m a h e p a t i c u m Def. Das hepatische Koma ist durch mangelhafte E n t g i f t u n g s f u n k t i o n bei schwerer Dysfunktion mit Bewußtseinseinschränkung charakterisiert. Unterschieden wird ein exogenes (= Leberausfallkoma) u n d ein endogenes hepatisches Coma hepaticum (= Leberzerfallskoma). Die Leber ist ein zentrales Stoffwechselorgan. Sie reagiert besonders empfindlich auf Sauerstoffmangel u n d besitzt eine große Funktionsreserve: 1/5 der Leber gewährleistet den Stoffwechsel. Anastomosen: Klinisch haben zahlreiche Gefäßverbindungen (Umgehungskreislauf) praktische Bedeutung (s. Abb. 2-40, S. 39): 1. Portokaval (Verbindung V. porta/V. cava) 2. Bauch-Brust; Kardia/Ösophagus (Mageneintritt/ Speiseröhre) 3. Rektum/Retroperitonealraum (Enddarm/Raum hinter dem Bauchfell).

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Gynäkologisch-geburtshilflicher Notfall

Leberfunktion: t> Aufbau körpereigener Stoffe aus den über dem Darm resorbierter kleinmolekularer Stoffe (Glukose, Aminosäuren) > Speicherung dieser Stoffe und Abgabe bei Bedarf > Entgiftungsfunktion: aus dem Körper selbst (Harnstoff) von außen zugeführte „Gifte",: z. B. Medikamente > Harnstoffproduktion ausschließlich in der Leber > Gerinnungsfaktorensynthese: Prothrombin, Faktor I, Faktoren, die Vit.-K abhängig sind: II, VII, IX, X > Synthese von Albumin (wichtig für den kolloidosmotischen Druck): bei Absinken Auftreten von Ödemen > Leberenzyme: Transaminasen: SGOT, SGPT, alkalische Phosphatase, LDH (Laktatdehydrogenase), Cholinesterase > Gallenproduktion: 5 0 0 - 1 0 0 0 ml/Tag; Eindikkung und Speicherung in der Gallenblase. Koma-Klassifikation: Stadium I:

Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Schwäche der Konzentration, Tremor Stadium II: Apathie, Veränderungen der Schriftprobe Stadium III: Pat. schläft, aber noch erweckbar, Lebergeruch in der Ausatemluft, EEGVeränderungen Stadium IV: Koma, keine Reaktionen, Lebergeruch in der Ausatemluft, EEG-Veränderungen. Leberzerfallskoma: Leberinsuffizienz akute Leberzellnekrose.

durch

Ursachen: fulminante Virushepatitis, Lebergifte: (Paracetamol), Tetrachlorkohlenstoff, Toxine des Knollenblätterpilz: Phalloidin/Amanitin. Die Veränderungen am ZNS sind denen des Leberausfallskomas identisch. Klinik: Bewußtseinsstörung; erdiger Geruch in der Ausatemluft; Azidoseatmung; Aszites; Meteorismus; Gelbfärbung der Haut und Skleren (kann auch fehlen); vergrößerte Milz; Leber vergrößert (kann auch fehlen); Blutungen aus dem MagenDarm-Trakt (Bluterbrechen, Teerstuhl); Blutungen an Haut und Schleimhäuten (Folgen der Gerinnungsstörungen). Laborwerte: Transaminasen erhöht bis normal (z. B. Leberzerfall); Ammoniak strakt erhöht; Thromboplastinzeit (Quickwert) und Gerinnungsfaktor stark erniedrigt; Thrombozytopenie; Hypokaliämie; Hypoglykämie.

Therapie: Bei Intoxikationen Versuch der Entgiftung: z. B. bei der Paracetamolvergiftung: Acetylcystein zur Bereitstellung von SH-Gruppen zur Entgiftung von Paracetamol. Überwiegend symptomatisch: [> Vitalfunktionen aufrechterhalten > Gerinnungsfaktoren, Elektrolytdysbalance ausgleichen, > parenterale Ernährung, Restriktion der Eiweißzufuhr > ggf. Ulkusprophylaxe > bei Nierenversagen ggf. Hämodialyse > Laktulose (nicht resorbierbares Disaccharid aus Fruktose und Galaktose) zur Hemmung der Ammoniakbildung aus dem Darm: Dosis: 3 x 1 0 - 4 0 ml/Tag p. o. Prognose: Bei dekompensierter Leberinsuffizienz ernst; bei Vergiftungen günstiger z. B. Acetylcystein bei Paracetamolvergiftung. Bei Knollenblätterpilzvergiftung in den ersten 12 Std. Hämoperfusion möglich, später u. U. Lebertransplantation (Komastadium für diese Entscheidung wichtig). 7.13

Gynäkologisch-geburtshilflicher Notfall

W. Friedmann, J. W. Dudenhausen 7.13.1 Geburtshilflicher Notfall 7.13.1.1 Placenta praevia Def. Atypische Lokalisation der Plazenta im unteren Uterinsegment mit schwerer Blutungen in der 2. Schwangerschaftshälfte (ab 7. Monat). Die Einnistung der Plazenta erfolgt im Gebärmutterkörper, eine zu tiefe dagegen in den unteren Anteile der Gebärmutter, v. a. bei Mehrgebärenden mit früheren Ausschabungen. Häufigkeit: Auf etwa 200 Geburten kommt 1 Placenta praevia. Man unterscheidet bis zu 4 Schweregraden der zu tief implantierten Plazenta: der harmlos tiefe Sitz sowie die teilweise {praevia partialis) oder vollständige {praevia totalis) Verlegung des inneren Muttermundes. Die Placenta praevia (Abb. 7.13-1) liegt vor dem vorangehenden Teil des Kindes und geht dem Kind voraus (praevius, -a, um vorausgehend). Damit verlegt den Geburtsweg, was meist einen Kaiserschnitt erforderlich macht.

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Spezielle Notfallmedizin

Gynäkologisch-geburtshilflicher Notfall

Leberfunktion: t> Aufbau körpereigener Stoffe aus den über dem Darm resorbierter kleinmolekularer Stoffe (Glukose, Aminosäuren) > Speicherung dieser Stoffe und Abgabe bei Bedarf > Entgiftungsfunktion: aus dem Körper selbst (Harnstoff) von außen zugeführte „Gifte",: z. B. Medikamente > Harnstoffproduktion ausschließlich in der Leber > Gerinnungsfaktorensynthese: Prothrombin, Faktor I, Faktoren, die Vit.-K abhängig sind: II, VII, IX, X > Synthese von Albumin (wichtig für den kolloidosmotischen Druck): bei Absinken Auftreten von Ödemen > Leberenzyme: Transaminasen: SGOT, SGPT, alkalische Phosphatase, LDH (Laktatdehydrogenase), Cholinesterase > Gallenproduktion: 5 0 0 - 1 0 0 0 ml/Tag; Eindikkung und Speicherung in der Gallenblase. Koma-Klassifikation: Stadium I:

Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Schwäche der Konzentration, Tremor Stadium II: Apathie, Veränderungen der Schriftprobe Stadium III: Pat. schläft, aber noch erweckbar, Lebergeruch in der Ausatemluft, EEGVeränderungen Stadium IV: Koma, keine Reaktionen, Lebergeruch in der Ausatemluft, EEG-Veränderungen. Leberzerfallskoma: Leberinsuffizienz akute Leberzellnekrose.

durch

Ursachen: fulminante Virushepatitis, Lebergifte: (Paracetamol), Tetrachlorkohlenstoff, Toxine des Knollenblätterpilz: Phalloidin/Amanitin. Die Veränderungen am ZNS sind denen des Leberausfallskomas identisch. Klinik: Bewußtseinsstörung; erdiger Geruch in der Ausatemluft; Azidoseatmung; Aszites; Meteorismus; Gelbfärbung der Haut und Skleren (kann auch fehlen); vergrößerte Milz; Leber vergrößert (kann auch fehlen); Blutungen aus dem MagenDarm-Trakt (Bluterbrechen, Teerstuhl); Blutungen an Haut und Schleimhäuten (Folgen der Gerinnungsstörungen). Laborwerte: Transaminasen erhöht bis normal (z. B. Leberzerfall); Ammoniak strakt erhöht; Thromboplastinzeit (Quickwert) und Gerinnungsfaktor stark erniedrigt; Thrombozytopenie; Hypokaliämie; Hypoglykämie.

Therapie: Bei Intoxikationen Versuch der Entgiftung: z. B. bei der Paracetamolvergiftung: Acetylcystein zur Bereitstellung von SH-Gruppen zur Entgiftung von Paracetamol. Überwiegend symptomatisch: [> Vitalfunktionen aufrechterhalten > Gerinnungsfaktoren, Elektrolytdysbalance ausgleichen, > parenterale Ernährung, Restriktion der Eiweißzufuhr > ggf. Ulkusprophylaxe > bei Nierenversagen ggf. Hämodialyse > Laktulose (nicht resorbierbares Disaccharid aus Fruktose und Galaktose) zur Hemmung der Ammoniakbildung aus dem Darm: Dosis: 3 x 1 0 - 4 0 ml/Tag p. o. Prognose: Bei dekompensierter Leberinsuffizienz ernst; bei Vergiftungen günstiger z. B. Acetylcystein bei Paracetamolvergiftung. Bei Knollenblätterpilzvergiftung in den ersten 12 Std. Hämoperfusion möglich, später u. U. Lebertransplantation (Komastadium für diese Entscheidung wichtig). 7.13

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W. Friedmann, J. W. Dudenhausen 7.13.1 Geburtshilflicher Notfall 7.13.1.1 Placenta praevia Def. Atypische Lokalisation der Plazenta im unteren Uterinsegment mit schwerer Blutungen in der 2. Schwangerschaftshälfte (ab 7. Monat). Die Einnistung der Plazenta erfolgt im Gebärmutterkörper, eine zu tiefe dagegen in den unteren Anteile der Gebärmutter, v. a. bei Mehrgebärenden mit früheren Ausschabungen. Häufigkeit: Auf etwa 200 Geburten kommt 1 Placenta praevia. Man unterscheidet bis zu 4 Schweregraden der zu tief implantierten Plazenta: der harmlos tiefe Sitz sowie die teilweise {praevia partialis) oder vollständige {praevia totalis) Verlegung des inneren Muttermundes. Die Placenta praevia (Abb. 7.13-1) liegt vor dem vorangehenden Teil des Kindes und geht dem Kind voraus (praevius, -a, um vorausgehend). Damit verlegt den Geburtsweg, was meist einen Kaiserschnitt erforderlich macht.

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Gynäkologisch-geburtshilflicher Notfall

Abb. 7.13-1: a. Placenta praevia marginalis, b. P. p. partialis, c. P. p. totalis Klinik. Lebensbedrohliche Blutungen aus dem M u t t e r m u n d . Häufig gehen diesen leichtere voraus, die die Schwangere rechtzeitig in ärztliche Behandlung bringen sollten. D i a g n o s t i k . Die Ultraschalluntersuchung zeigt den zu tiefen Sitz der Plazenta. Meist ist die Diagnose im Mutterpaß vermerkt, danach fragen! Praxishinweis: Jede Blutung in der Schwangerschaft gehört in ärztliche Hand. Die Schwangere k o m m t u. U. in kürzester Zeit in einen hämorrhagischen Schock. Auch das Kind ist vital bedroht. Therapie. Bei schwachen Blutungen hat die Blutgruppenbestimmung und die Bereitstellung von gekreuzten Konserven Priorität. Weiterhin: strenge Bettruhe, wehenhemmendes Medikament (z. B. Partusisten), 2 x 8 mg Betamethason (z. B. Celestan) i. v. im Abstand von 24 Std. zur Förderung der kindlichen Lungenreife. Zwischen der 26. und 30. SSW kann jeder gewonnene Tag zu ei ner Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit des Kindes von ca. 2% führen. Starke Blutung. Frauen mit starken Blutungen sollte in ein perinatales Zentrum eingewiesen werden, da hier das Frühgeborene optimal zu betreuen ist.

Praxishinweis: Nach einem Unfall oder mechanischem Trauma sollte die Schwangere frauenärztlich vorgestellt werden, u m eine vorzeitige Plazentalösung auszuschließen. Klinik: Blutungen (Abb. 7.13-2) aus mütterlichen u n d kindlichen Gefäßen im Bereich der Haftfläche mit Hämatom hinter der Plazenta (retroplazentares Hämatom), ggf. Volumenmangelschock, Uterus druckempfindlich, gespannt bis hart (sog. Holzuterus). Praxishinweis: Die Blutung ist vor allem eine innere Blutung: Falls die Ablösung in der Mitte der Plazenta stattfindet, kann ein retroplazentares Hämatom auftreten, welches mehrere Liter Blut enthalten kann. Die Blutung aus der Scheide, also nach außen, ist kein Maßstab für den Blutverlust! Weitere Symptome sind: Bauchschmerzen, welche nicht wehenartig sondern kontinuierlich auftreten, Unwohlsein, verbunden mit Angstgefühlen, Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen, Atemnot und Ohnmacht, ggf. keine Kindsbewegungen mehr.

7.13.1.2 Vorzeitige P l a z e n t a l ö s u n g Def. Die vorzeitige Lösung der Plazenta von ihrer Haftstelle am Uterus tritt während der letzten Schwangerschaftshälfte oder unter der Geburt auf. Schwere Fälle sind selten ( 2 - 5 Promille). Hier beträgt die kindliche Mortalität 70 - 90%. Dagegen finden sich 1 eichtere Fälle, die häufig erst nach der Geburt bei der Untersuchung der Plazenta erkannt, werden in 0,5-1%. Ursachen. Nur etwa in 30-50% lassen sich Ursachen wie eine schwere Gestose mit dadurch bedingtem Kapillarschaden erkennen. Mechanische Ursachen (Autounfall, Sturz, Überfall) führen nur selten zu einer vorzeitigen Lösung.

Abb. 7.13-2: a. Zentrale Ablösung der Plazenta mit retroplazentarem Hämatom - keine Blutung nach außen, b. Randständige Ablösung mit Blutung nach außen

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Therapie: Schnelle Entbindung: wirkt einem hämorrhagischen Schock (mit DIC bzw. Hypo- bzw. Afibrinogenämie) ebenso entgegen wie der Vergrößerung der ablösenden Fläche. Falls das Kind noch lebt und sich jenseits der 25. SSW befindet, ist der sofortige Kaiserschnitt angezeigt. > Schockbehandlung: Volumenersatz durch Plasmaersatzmittel und tiefgefrorenes Frischplasma (FFP) bis genügend gekreuztes Blut bereitsteht, Ersatz des Fibrinogens durch 3 - 6 g Humanfibrinogen sowie u. U. Hemmung der Fibrinolyse durch Trasylol. 7.13.1.3 Präeklampsie, Eklampsie

chung liegt diese jedoch deutlich höher. Die Muttersterblichkeit beträgt bei einem Anfall fast 5% und bei mehr als 5 Anfällen über 38%. Die kindliche Sterblichkeit (perinatale Mortalität) liegt bei 8-27%. Die kindliche und mütterliche Sterblichkeit steigt mit jedem eklamptischen Anfall. Klinik der Präeklampsie: > starke Kopfschmerzen, Sehstörungen wie Augenflimmern t> Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchschmerzen > Hyperreflexie. Diese können an der Patellarsehne (PSR) schnell überprüft werden. Man sollte allerdings die Präeklampsie nicht mit einem Migräneanfall in der Schwangerschaft verwechseln.

Präeklampsie, Eklampsie wurden früher mit Schwan- Diagnostik gerschaftsvergiftung oder EPH-Gestose umschrieben. E [> Bluthochdruck (s. o.) steht für Ödeme (edema), P für Proteinurie und H für > Ödeme: Wassereinlagerung (Kontrolle des KörHypertonie. pergewichts! Normal: 500g/Woche und 1 0 - 1 2 Def. Heute spricht man bei leichteren Verläufen kg während der Schwangerschaft), vor allem an von hypertensiver Schwangerschaftserkrankung (HES) den Unterschenkeln, die sich nachts nicht mehr und bei schwereren von Präeklampsie oder bei zurückbilden. Sie können auch an den Händen Krämpfen von Eklampsie. Bei 4 - 5 % aller Schwanund im Gesicht nachweisbar sein. geren ist der Blutdruck erhöht. O Proteinurie: > 0,5 g im 24-Std.-Urin. Blutdruckwerte > 170/85 mmHg sind bei zuvor unHellp-Syndrom auffälligem Status pathologisch. Der Schweregrad Schließlich gibt es noch ein eigenständiges Erscheiwird besonders vom diastolischen Wert bestimmt. Es nungsbild der Präeklampsie, HELLP-Syndrom: Komwurden Werte bis 260/160 mmHg beobachtet. Nicht obligat sind Kopfschmerzen, Übelkeit oder Augen- bination von Oberbauchschmerzen mit Thrombopenie, Anstieg der Leberwerte und Hämolyse (Hämoflimmern. lyse, elevated liver enzymes, low platelet count). Hier Pathophysiologie. Schwangerschaftshypertonikedroht eine lebensbedrohlichen Blutung bei der Mutrinnen haben ein geringeres Plasmavolumen, das sich ter (Hirn-, Leberblutung), so daß zu entbinden ist. negativ auf die Durchblutung von Plazenta und Feten auswirkt; es droht eine Plazentainsuffizienz mit in> Therapie. HES: körperliche Schonung bis zur Betttrauteriner Mangelentwicklung (small for date-Kinruhe, Blutdrucksenkung mit Alpha-Methyldopa der), Sauerstoffmangelversorgung und Fruchttod. oder Dihydralazin, Magnesium. Diuretika z. B. Lasix sind bis auf wenige Ausnahmen (z. B. HirnEklampsie ödem) kontraindiziert! Die Eklampsie beginnt mit der Präeklampsie, eine Komplikation der HES, außer Gestosesymptome Praxishitiweis: Bei drohender oder manifester (s. o.) treten tonisch/klonische Krämpfe auf, die ca. Eklampsie erfolgt die Geburtseinleitung oder 1 Min. dauern. Klinisch sind diese nicht von eiSchnittentbindung. Zuvor sind die Atemwege freinem epileptischen Anfall zu unterscheiden. Die zuhalten, bei häufigen Anfällen: Intubation, ReReflexe sind im Anfall erloschen, der Blutdruck ist laxierung, künstliche Beatmung. max. erhöht. Die Gefahr von Verletzungen, Zungenbissen, Knochenbrüchen, Aspirationen und eines Nierenversagens ist groß, Atemstillstand für 7.13.1.4 Frühgeburt 1 5 - 6 0 Sek. mit Zyanose. Es folgt ein Min. bis viele Std. andauerndes Koma. Def. Geburten vor vollendeter 37. SSW (p. m.). Die Häufigkeit der Eklampsie in Deutschland ist Häufigkeit (6-8% aller Geburten) und mögliche mit 0,1% aller Geburten zwar gering, in Entwicklun- Folgen verleihen ihr eine große Bedeutung: vitale gländern mit schlechter SchwangerschaftsüberwaBedrohung des Feten durch Lungenunreife.

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Praxishinweis: Jeder Transport vermindert die Chancen des Frühgeborenen: Die Schwangere ist das beste „Transportmittel" des (ungeborenen) Kindes. Jede Risikoschwangere gehört in eine Klinik. Ab der 32. SSW verringert sich die perinatale Sterblichkeit drastisch, und ab der 35. SSW und einem Geburtsgewicht von 2500 g ist häufig die Verlegung in eine Kinderklinik nicht mehr nötig. S c h w a n g e r s c h a f t s e r h a l t u n g . Zur Senkung der perinatalen Sterblichkeit sollten alle schwangerschaftserhaltenden Maßnahmen versucht werden: t> vorzeitigen Wehen oder vorzeitiger Muttermundseröffnung: Wehenhemmung mit Partusisten-Tabl. (max. 8 x 1 ) oder Infusion, ggf. Muttermund zunähen (Muttermundsverschluß, Cerclage). [> Atemnotsyndrom. Bei unreifer Lunge wird 2 x 8 mg Betamethason im Abstand von 2 4 Std. injiziert. Körperliche Schonung oder Bettruhe. Die Grenze d e r Lebensfähigkeit liegt heute in der 24. oder 25. SSW, wobei das Geburtsgewicht < 1000 g ist. Die Überlebenschancen sind in einem perinatalen Zentrum größer und nehmen bei Transport des meist beatmeten Frühgeborenen mit der Feuerwehr ab (Unterkühlung, Verrutschen des Tubus). T r a n s p o r t des F r ü h g e b o r e n e n : Der schnellstmögliche Transport in die Kinderklinik wird bei einer Frühgeburt zu Hause erforderlich:

7.13.1.5 Nabelschnur-, A r m v o r f a l l Nabelschnurvorfall. In etwa 0,5% aller Geburten kommt es zu dem für das Kind lebensbedrohlichen Nabelschnurvorfall (Abb. 7 . 1 3 - 3 ) . Hierbei fühlt man die pulsierende Nabelschnur vor oder neben dem vorangehendem Kindsteil. Im Extremfall hängt sie sogar aus der Scheide heraus. Bei Mehrgebärenden ist der Nabelschnurvorfall 4 - 6 mal häufiger als bei Erstgebärenden, da bei den ersteren der Verschluß zwischen Muttermund und Kind weniger dicht ist. Sterblichkeit der Kinder: 2%. In der Wehe wird die Nabelschnur zwischen Kind und Beckenwand zusammengedrückt, so daß die Durchblutung gedrosselt ist. Geburtslagen. Die Nabelschnur kann nur vorfallen, wenn eine Lücke zwischen der Beckenwand und dem vorangehenden Kindsteil vorhanden ist. Dieses ist am häufigsten bei Querlagen, Fußlagen, weniger häufig bei Steiß- und am seltensten bei Kopflagen. Klinik: pathologische Herzfrequenz unmittelbar nach einem Blasensprung. Diagnose: vaginale Untersuchung. Therapie: > Keine Zeit verschwenden mit dem Zurückstopfen der Nabelschnur! > Vakuumextraktion oder Zangengeburt, falls der Muttermund vollständig geöffnet ist > Notfallkaiserschnittl Ein gutes geburtshilfliches Team sollte das Kind 7 - 1 0 Min. nach dieser Entscheidung den Pädiatern übergeben haben. RA/RS: Was ist zu tun, wenn der RD zu einer Schwangeren gerufen wird, die ihm mitteilt, es

O falls die Plazenta noch nicht geboren ist, Kind zwischen den Beinen der liegenden Frau plazieren (nicht auf dem Bauch der Mutter, wo das Kind aufgrund der höheren Lage sein Blut teilweise in die Plazenta verlieren kann) > wird die Frau erst in einen Kreißsaal gebracht, sollte die Kinderklinik informiert werden, damit beim Eintreffen der Frau 1 erfahrener Kinderarzt sowie 1 speziell ausgebildete Kinderkrankenschwester mit Ausrüstung zur Verfügung stehen t> Nabelschnur nicht mit Messer oder Schere durchtrennen, da eine Verblutung droht, sofern sich die richtigen Nabelschnurgefäße noch nicht zusammengezogen haben („auspulsiert" sind).

Abb. 7.13-3: Die Nabelschnur liegt vor oder neben dem vorangehende Teil und die Fruchtblase ist gesprungen

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sei Flüssigkeit abgegangen und die Nabelschnur liege zwischen den Beinen: D> Liegend, möglichst in Kopftieflage, in die Klinik transportieren (mit Sonderrechten). > Kopf oder Steiß des Kindes mit sterilen Handschuhen von vaginal mit 1 oder 2 Fingern etwa 1 - 2 cm hochzuschieben. Nabelschnur dabei nicht quetschen. Armvorfall. Der (seltene) Vorfall eines Armes verhindert das Austreten des Kopfes bei Schädellage wie bei einem engen Becken. Man fühlt den Arm nach Blasensprung vor dem vorangehenden Teil. Wegen der drohenden Uterusruptur und Geburtsverlängerung erfolgt i. d. R. kein Repositionsversuch, sondern die Schnittentbindung. Transport. Falls eine Schwangere mit Armvorfall in die Klinik zu transportieren ist, sollte man das Becken hoch lagern und die Frau auf die dem vorgefallenen Arm gegenüberliegende Seite lagern. Bei einem Armvorfall besteht die besondere Gefahr eines Nabelschnurvotfalles, besonders wenn es sich um eine Querlage handelt. > Praxishinweis: Der Armvorfall ist ein medizinischer Notfall, der eine stationäre Behandlung erfordert. 7.13.1.6 Verschleppte Querlage, Fruchtwasserembolie Verschleppte Q u e r l a g e (s. Abb. 6.3-5, S. 158) ist der lebensgefährliche Endzustand der nicht oder falsch behandelten Querlage, bei der das Kind durch die völlig überdehnte Muskulatur so fest umklammert wird, daß durch die geringste Bewegung des Kindes (durch Arzt oder RA/RS) ein Zerreißen des Uterus droht. Im Falle eines Armvorfalles bei Querlage wird die Schulter unter dem Einfluß der sich nun steigernden Wehen im Becken eingekeilt, und das untere Uterinsegment zunehmend dünner. In diesem Stadium ist eine innere Wendung des Kindes nur noch mit großer Rupturgefahr möglich. Tastet man die Nabelschnur, so ist darauf zu achten, ob sie noch pulsiert oder das Kind schon tot ist. Will man bei totem Kind auf einen Kaiserschnitt verzichten, muß betont werden, daß die vaginale Geburt, d. h. die Wendung des Kindes sowie die Extraktion, aufgrund der Rißgefahr sehr gefährlich ist. Dagegen ist eine Wendung des Kindes vor Einsetzen der Wehen anzustreben. Querlagen machen in Deutschland nur noch 0,2% aller Geburten aus.

> Praxishinweis: Frauen mit Querlagen gehören möglichst 2 - 3 Wochen vor dem errechneten Geburtstermin in die Klinik. F r u c h t w a s s e r e m b o l i e oder Amnioninfusionssyndrom ist ein seltener, unter der Geburt auftretender Schock, der nicht durch andere Ursachen (Blutung, Pneumothorax, Lungenembolie, Herzinfarkt, Schlaganfall) zu erklären ist. Die klinische Verdachtsdiagnose ist erst durch eine Obduktion zu beweisen. Der massive Übertritt von (grünem, mekoniumhaltigem) Fruchtwasser führt zu einem Schock mit pulmonaler Hypertonie, akutem Cor pulmonale und drohendem Rechtsherzversagen. Die Müttersterblichkeit ist auch wegen der kaum zu beherrschenden Gerinnungsstörungen hoch. > Praxishinweis: Die Fruchtwasserembolie ist eine ausgesprochene Notfallsituation in der Geburtshilfe: O z -Beatmung, gefäß- und bronchienerweiternde Substanzen, Sedierung und die Korrektur der Gerinnungsstörung können das Leben retten. Eine Fruchtwasserembolie bei stehender Fruchtblase am wehenlosen Uterus gibt es nicht! 7.13.1.7 A b g e b r o c h e n e H a u s g e b u r t , Plazentalösungsstörung Die H a u s g e b u r t führt mitunter zu Komplikationen, die zu einem schnellsten Krankenhaustransport zwingen. Zwar wird den Frauen vorher oft suggeriert, eine Verlegung in eine nahegelegene Klinik sei jederzeit per Privatwagen oder Taxi möglich. Der häufig bereits eingetretene Volumenmangelschock oder die Preßwehen machen einen Feuerwehrtransport erforderlich, ob mit Sonderrechten, entscheidet die anwesende Hebamme: > Bei Geburtsstillstand, geringgradig suspekten Herztönen oder erforderlicher Naht eines Dammrisses besteht keine höchste Eilbedürftigkeit. [> Der Transport mit Sonderrechten ist erforderlich bei: Nabelschnurvorfall, zu langsamen Herztönen, verstärkter Blutung in der Nachgeburtsperiode sowie schlechtem kindlichen Gesundheitszustand. U n v o l l s t ä n d i g e P l a z e n t a . Nach der Geburt müssen Arzt und Hebamme die Vollständigkeit

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der Plazenta beurteilen. Selbst kleine Plazentareste können entzündliche Komplikationen im Wochenbett verursachen. Auch kann der Blutverlust deutlich zunehmen. Diagnostik. Nachtastung: Die ganze Hand tastet die Uterushöhle aus. Dazu muß sich der Geburtshelfer einen sterilen Handschuh, der bis zum Ellenbogen reicht, sowie einen sterilen Kittel anziehen. Meist muß dieser Eingriff aufgrund der starken Schmerzhaftigkeit in Vollnarkose durchgeführt werden. Fehlende Plazentalösung ist die zweite plazentare Komplikation in der Nachgeburtsperiode. Ausschabungen oder Abtreibungen in der Vergangenheit fördern die Lösungsstörungen. Auch hier wird der Eingriff in Narkose unter sterilen Bedingungen durchgeführt, ggf. gelingt die manuelle Lösung nur mühsam. Bei unbeherrschbaren Blutungen wird eine Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) erforderlich. Die manuelle Plazentalösung benötigt 3 0 - 6 0 Min. Soviel Zeit hat die Hebamme bei einer Hausgeburt nicht, so daß ein Feuerwehrtransport mit Sonderrechten zu empfehlen ist. 7.13.1.8 Abort Def. Fehlgeburt (Abort) ist die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft durch Ausstoßung eines toten Feten mit einem Geburtsgewicht < 500 g. Zeigt sogar ein kleineres Kind dagegen Lebenszeichen (Herzschlag, Pulsieren der Nabelschnur, Atmung), gilt es als Frühgeborenes und m u ß dem Standesamt gemeldet werden. Spontane Aborte sind häufig und treten in mindestens 10-15% aller Schwangerschaften auf. Hierin sind die vielen frühen, klinisch irrelevanten Aborte nicht berücksichtigt. Windmole. Ist nur die Plazenta entwickelt und der Embryo fehlt, spricht man von Windmole. Klinik der Fehlgeburtsbestrebungen: t> Unterbauchschmerzen, Blutung aus dem Uterus, Muttermundseröffnung. Die Schmerzen werden in der Mitte des Unterbauches angegeben und können bereits wehenartig sein. Die Blutung ist bei der nur drohenden Fehlgeburt meist schwächer (etwa periodenstark), kann jedoch bei dem nicht mehr aufzuhaltenden Abort lebensbedrohlich werden.

Praxishinweise: > Schwangere mit Unterbauchschmerzen und vaginaler Blutung gehören in ärztliche Kontrolle! > Asservierung, Curettage. Das zu Hause abgegangene Schwangerschaftsprodukt (grauweißliches Gewebe von festerer Konsistenz, welches der Plazenta entspricht) ist zur mikroskopischen Untersuchung in die Klinik mitzubringen. In den meisten Fällen m u ß eine Ausschabung (Curettage) durchgeführt werden, da noch Reste der Plazenta im Uterus verblieben sind und eine Entzündung sowie verstärkte Nachblutung drohen: inkompletter Abort. > Beim verhaltenen Abort (missed abortion) ist nur in der Ultraschalluntersuchung feststellbar, daß der Embryo oder Fet gestorben ist. fc> Septischer Abort. Besonders gefährlich ist eine weitere Form der Fehlgeburt, der mit Fieber über 38° C. einhergehende septische Abort. Durch frühzeitige und konsequente Intensivbehandlung kann die Mortalität des drohenden Endotoxinschockes auf unter 10% gesenkt werden. In etwa 5% aller septischen Aborte ist mit einem solchen Endotoxinschock zu rechnen. > Der Endotoxinschock ist eine schwere Krankheit, bei der es zu einer massiven Einschwemmung von bakteriellen Toxinen in die mütterliche Blutbahn kommt. Die ersten Anzeichen eines Endotoxinschockes können hypotone Zustände sein. Therapie (septischer Abort): • venöser Zugang und Gabe von Plasmaersatzlösungen • Überprüfung der Atmung (z. B. Blutgasanalyse) • Antikoagulation mit Heparin (1000 I. E./ Stunde) • Kontrolle des Säure-Basen-Haushaltes • Antibiotikatherapie • baldige Entleerung des Uterus (Prostaglandingabe, Ausschabung). 7.13.1.9 Extrauterine Schwangerschaft (EU) Def. Auf 100 Geburten kommt etwa eine Schwangerschaft außerhalb des Uterus (s. Kap. 6.3.2). Da diese zu 99% im Eileiter lokalisiert ist, spricht

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man auch von einer Eileiter- oder (s. Abb. 6.3-2, S. 155).

Tubargravidität

Klinik. 1. „Schwangerschaftssymptome": Ausbleiben der Periode, Übelkeit; Spannen in den Brüsten. 2. „EU-Symptome" > Spannungsbeschwerden bzw. einseitige Unterbauchschmerzen, später diffus durch Wandspannung des Eileiters (Durchmesser: max. 1 cm) < Tubarabort. > Volumenmangelschock: Zerreißt die Wand mit Eröffnung einer in die Bauchhöhle blutenden Arterie (Tubarruptur), können > 2 1 Blut verloren werden und die Frau gerät in einen Schock. Die D i a g n o s e wurde früher häufig zu spät gestellt. Praxishinweis: Bei jungen Frau mit stärkeren Bauchschmerzen ist eine EU auszuschließen: t> Schwangerschaftstest im Urin t> Sono: Stellt sich in der Gebärmutter eine Fruchthöhle dar (ab 5. SSW p.m.), ist eine EU unwahrscheinlich. DD. Häufige Fehldiagnosen sind:

(s. Abb. 6.7-1. S. 172)

> Nierenkolik mit Ureterstein, Lebensmittelvergiftung, Harnweginfekt. Therapie. Bauchspiegelung (Laparoskopie). 7.13.2 Akutes A b d o m e n Eine akut auftretende abdominale Schmerzsymptomatik erfordert schon nach wenigen Std. ein rasches diagnostisches Vorgehen sowie möglicherweise eine chirurgische Intervention. DD (s. Kap. 7.7.3, s. Abb. 7.7-3, S. 232): Druckempfind1. EU. Bei starken Bauchschmerzen, lichkeit und Abwehrspannung, Erbrechen, Schockzeichen ist an eine EU zum denken. 2. Peritonitis (Bauchfellentzündung), durch aufsteigende bakterielle Genitalinfektion (deutliche Abwehrspannung, Schonhaltung). 3. Pyosalpinx, Douglas-Abszeß. Vereiterte Eileiter, erst recht Eiter im Douglas-Raum, gehen mit heftigen Schmerzen einher, die Frauen können kaum noch laufen. 4 . Ovarialzyste (Abb. 7.13-4), deren Wand einreißt (Zystenruptur). In diesem Fall kann seröse Flüssigkeit, selten jedoch auch viel Blut in den

Abb. 7.13-4: Große Tuboovarialzyste (Konglomerattumor) und ausgedehnte Verwachsungen (rechts) unter Einbeziehung des Darmes Bauchraum fließen. Der entleerte Zysteninhalt verursacht eine Peritonitis. Ursache: Eine Überstimulation der Ovarien. Besonders bei Kinderwunschpatientinnen mit hormoneller Ovulationsauslösung sind Überstimulationen mit kindskopf großen Ovarien bekannt. Die teilweise schwerkranken Frauen bedürfen einer intensivmedizinischen Behandlung. 5. Stieldrehung eines Ovarialtumors kann ebenfalls zu stärksten Unterbauchschmerzen führen. Sie behindert den Blutabfluß bei arteriellem Zustrom, so daß der Tumor erheblich an Volumen zunimmt. U. u enthält er mehrere Liter Blut. Bald führt die Stieldrehung zu einer Tumornekrose, sodaß die Schmerzen zunehmen. 6. Stielgedrehtes Myom, Myomerweichungen (Abb. 7.13-5). Ähnliche klinische Symptome bietet die Nekrose eines stielgedrehten Myoms. Auch hier hilft häufig nur noch die chirurgische Intervention. [> Bei Myomerweichungen tritt eine mangelhafte Durchblutung des Myoms bei schnellem Uteruswachstum in der Schwangerschaft auf. t> Entsprechende Veränderungen entstehen auch im Wochenbett bei schneller Verkleinerung des Uterus. Eine bakterielle Keimbesiedlung führt zur sog. Verjauchung des Myomes und damit wiederum zum Akuten Abdomen. 7. Uterusperforation, wird z. B. (selten!) durch eine Spirale (IUD) verursacht.

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Spezielle Notfallmedizin

Pädiatrischer Notfall

gestieltes subseröses M y o m Druck-/Verdrängungserscheinungen akutes Abdomen bei Stieldrehung D.D.: Adnex-, Konglomerat-, Darmtumor, alte EU subseröses M y o m mit Verdrängung der Tube Fertilitätsstörung! intramurales Myom Menorrhagien I fio0, Metrorrhagien J c a " D u submuköses M y o m Menorrhagien, Metrorrhagien (ca. 9 5 % ) gestieltes submuköses M y o m Menorrhagien, Metrorrhagien, wehenartige Schmerzen oder akutes Abdomen bei Stieldrehung oder>Geburt< subseröses M y o m intraligamentäres M y o m Druck- und Verdrängungserscheinungen auf Nachbarorgane Zervikalmyom submuköser Myompolyp in statu nascendi

Abb. 7.13-5: Myomtypen und Lokalisation mit Symptomen Komplikationen 7.13.3 B l u t u n g M y o m e . Häufigste vaginale Blutungsquelle sind große, gutartige Wucherungen der Uterusmuskulatur, Myome. Sie treten besonders in den Wechseljahren in Erscheinung u n d können den Uterus teilweise monströs vergrößern. So sind über 10 kg wiegende Myome bekannt. Hb-Werte u m 5 g% w u r d e n registriert. F o l l i k e l p e r s i s t e n z . Das Ausbleiben des Eisprunges m i t h o h e n Östrogenspiegeln (Follikelpersistenz) f ü h r t zu h o h e m Aufbau der Gebärmutterschleimh a u t (s. Abb. 2-45 b, S. 44) u n d lebensbedrohlichen Blutungen, bei j u n g e n Frauen oder in den Wechseljahren. Dieses f r ü h e r als „Bleichsucht" bezeichnete Syndrom f ü h r t e vor der H o r m o n b e h a n d l u n g z u r Verblutung. Artifizielle Blutung. Eine weitere lebensbedrohliche vaginale Blutung trat bei einem 12jährigen Mädchen auf, deren Mutter den Krankenhausärzten mitteilte, es handele sich um die 1. Periodenblutung (Menarche). Hormontherapie, Bluttransfusionen, Gerinnungsmitteln brachten die Blutung nicht zum Stehen, so daß die Gebärmutter zu entfernen war! Erst die Narkoseuntersuchung zeigte hinter dem Hymen eine kleine spritzende Arterie in der Scheide. Nach einer Umstechung stand die Blutung und der Blut-

ihre und

druck stieg wieder über 80 mm Hg. Auch nach dem Eingriff schämte sie sich und teilte den Ärzten zunächst weiterhin nicht mit, daß sie sich diese Verletzung durch Manipulationen selbst beigebracht habe. T u m o r e n . Seltener sind starke uterine Blutungen durch bösartige Tumoren. Ein Karzinom des Gebärmutterkörpers (Korpuskarzinom) tritt eher bei der älteren Frau auf u n d k ü n d i g t sich zunächst (häufig über Jahre) durch leichte Blutungen an. Meist wird jedoch rechtzeitig in einem f r ü h e n Stad i u m operiert. Das bei j ü n g e r e n Frauen bereits auftretende Karzinom des M u t t e r m u n d e s (Zervixkarzinom) k a n n in einem fortgeschrittenen Stad i u m zu massiven Blutungen aus dem Uterus f ü h ren. 7.14

Pädiatrischer Notfall

]. Sonntag 7.14.1 R e a n i m a t i o n Der HKS im Kindesalter ereignet sich in über 50% im 1. u n d 2. Lebensjahr. Hauptursachen: plötzlicher Kindstod, Unfälle, Vergiftungen, Verb r e n n u n g e n , Infektionen, M i ß h a n d l u n g e n . P r o g n o s e . Langzeitreanimationserfolge sind im Vergleich zu Erw. seltener. Ursachen d a f ü r sind k a u m d u r c h g e f ü h r t e Laienreanimationen in die-

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gestieltes subseröses M y o m Druck-/Verdrängungserscheinungen akutes Abdomen bei Stieldrehung D.D.: Adnex-, Konglomerat-, Darmtumor, alte EU subseröses M y o m mit Verdrängung der Tube Fertilitätsstörung! intramurales Myom Menorrhagien I fio0, Metrorrhagien J c a " D u submuköses M y o m Menorrhagien, Metrorrhagien (ca. 9 5 % ) gestieltes submuköses M y o m Menorrhagien, Metrorrhagien, wehenartige Schmerzen oder akutes Abdomen bei Stieldrehung oder>Geburt< subseröses M y o m intraligamentäres M y o m Druck- und Verdrängungserscheinungen auf Nachbarorgane Zervikalmyom submuköser Myompolyp in statu nascendi

Abb. 7.13-5: Myomtypen und Lokalisation mit Symptomen Komplikationen 7.13.3 B l u t u n g M y o m e . Häufigste vaginale Blutungsquelle sind große, gutartige Wucherungen der Uterusmuskulatur, Myome. Sie treten besonders in den Wechseljahren in Erscheinung u n d können den Uterus teilweise monströs vergrößern. So sind über 10 kg wiegende Myome bekannt. Hb-Werte u m 5 g% w u r d e n registriert. F o l l i k e l p e r s i s t e n z . Das Ausbleiben des Eisprunges m i t h o h e n Östrogenspiegeln (Follikelpersistenz) f ü h r t zu h o h e m Aufbau der Gebärmutterschleimh a u t (s. Abb. 2-45 b, S. 44) u n d lebensbedrohlichen Blutungen, bei j u n g e n Frauen oder in den Wechseljahren. Dieses f r ü h e r als „Bleichsucht" bezeichnete Syndrom f ü h r t e vor der H o r m o n b e h a n d l u n g z u r Verblutung. Artifizielle Blutung. Eine weitere lebensbedrohliche vaginale Blutung trat bei einem 12jährigen Mädchen auf, deren Mutter den Krankenhausärzten mitteilte, es handele sich um die 1. Periodenblutung (Menarche). Hormontherapie, Bluttransfusionen, Gerinnungsmitteln brachten die Blutung nicht zum Stehen, so daß die Gebärmutter zu entfernen war! Erst die Narkoseuntersuchung zeigte hinter dem Hymen eine kleine spritzende Arterie in der Scheide. Nach einer Umstechung stand die Blutung und der Blut-

ihre und

druck stieg wieder über 80 mm Hg. Auch nach dem Eingriff schämte sie sich und teilte den Ärzten zunächst weiterhin nicht mit, daß sie sich diese Verletzung durch Manipulationen selbst beigebracht habe. T u m o r e n . Seltener sind starke uterine Blutungen durch bösartige Tumoren. Ein Karzinom des Gebärmutterkörpers (Korpuskarzinom) tritt eher bei der älteren Frau auf u n d k ü n d i g t sich zunächst (häufig über Jahre) durch leichte Blutungen an. Meist wird jedoch rechtzeitig in einem f r ü h e n Stad i u m operiert. Das bei j ü n g e r e n Frauen bereits auftretende Karzinom des M u t t e r m u n d e s (Zervixkarzinom) k a n n in einem fortgeschrittenen Stad i u m zu massiven Blutungen aus dem Uterus f ü h ren. 7.14

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]. Sonntag 7.14.1 R e a n i m a t i o n Der HKS im Kindesalter ereignet sich in über 50% im 1. u n d 2. Lebensjahr. Hauptursachen: plötzlicher Kindstod, Unfälle, Vergiftungen, Verb r e n n u n g e n , Infektionen, M i ß h a n d l u n g e n . P r o g n o s e . Langzeitreanimationserfolge sind im Vergleich zu Erw. seltener. Ursachen d a f ü r sind k a u m d u r c h g e f ü h r t e Laienreanimationen in die-

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sem Alter und zeitliche Verzögerungen infolge technischer Schwierigkeiten bei Intubation und Venenzugang. Der Herzstillstand tritt überdies meist nach primärer Atemstörung auf, so daß die Sauerstoffmangeltoleranz des Körpers ausgeschöpft ist. Die Erstdiagnostik umfaßt: > Grad der Bewußtlosigkeit (s. Kap. 7.5.1), Hautfarbe (Blässe, Zyanose) > Atemstillstad (fehlende Atemexkursionen, Schnappatmung), Herzstillstand (fehlender zentraler Puls) > Pupillen: weit, entrundet (s. Tab. 7 . 5 - 1 , S. 215). Zusätzlich m u ß auf Faktoren wie Unterkühlung, äußerlich sichtbare Verletzungen, Prellmarken geachtet werden (s. Kap. 7.8.3). 7.14.1.1 B e a t m u n g A t e m w e g e freimachen (s. Kap. 5.3.2). Inspektion des Rachens, ggf. Entfernen von Fremdkörpern oder Erbrochenem. Sekretansammlungen sind abzusaugen. B e a t m u n g o h n e Hilfsmittel (s. Kap. 5.6, 9.2.1.4). Beim Kleinkind bis zu 3 Jahren wird die Mund-zu-Mund- und -Nase-Beatmung, danach die Mund-zu-Mund- bzw. Mund-zu-Nase-Beatmung durchgeführt. t> Hilfsmittel. Mundtubus (Guedel) oder Doppelmundtubus (Safar) erleichtern die Beatmung. > Kopf in Schnüffelposition. Wegen des höher gelegenen Kehlkopfes m u ß der Kopf in Neutralstellung bzw. angedeuteter Überstreckung (Schnüffelposition) gehalten werden, gleichzeitig mit dem Finger Unterkiefer nach oben ziehen. Maskenbeatmung (s. Kap. 9.2.1; s. Abb. 5.6-2, S. 113) erfolgt bei der Reanimation mit hoher Sauerstoffkonzentration (Anbringen von Reservoirschlauch bzw. -beutel). Der Magen sollte bei längerdauernder Beatmung mit einer Magensonde entlastet werden. Die Maske m u ß der Größe des Kindes angepaßt sein und Mund und Nase fest umschließen (s. Abb. 7.8-3, S. 236). Praxishinweis: Vor der Intubation m u ß der Magen abgesaugt werden, da Aspirationsgefahr besteht!

Intubation (s. Kap. 9.2.1, 5.5). Kinder werden möglichst nasotracheal intubiert. Aus den schon in Kap. 6.4 erläuterten Gründen werden vor dem 9. Lebensjahr keine geblockten Tuben verwendet. Durch den kurzen Hals und die verhältnismäßig große Zunge sind die Sichtverhältnisse ungünstig. t> Beim Säugling wird ein gerader Laryngoskopspatel benutzt und der Kopf in Neutralposition gehalten. Der Spatel wird in den Ösophagus eingeführt und langsam bis zum Sichtbarwerden der Stimmlippen zurückgezogen. Der Sellik-Handgriff (Druck von außen auf den Kehlkopf, s. Abb. 5.5-3, S. 111) erleichtert das Einführen des Tubus mit der Magill-Zange wesentlich. > Beim Klein- und Schulkind wird ein gebogener Spatel verwendet (s. Abb. 5 . 3 - 9 , S. 96) und der Kopf mit zunehmendem Alter hochgelagert und überstreckt. Der Spatel wird bis zur Umschlagfalte Zungengrund-Epiglottis eingeführt, wodurch die Stimmlippen sichtbar werden. > Tubusgrößen. Die Tubusgröße (Innendurchmesser in mm) ist bei Frühgeborenen < 2 000 g 2,5, bei Neugeborenen 3,0, bis zum Alter von 6 Monaten 3,5 und bis zu 12 Monaten 4,0. Danach kann sie nach der Formel Tubusinnendurchmesser = 4 + Alter in Jahren /4 errechnet werden. Praxishinweis: Faustregel für die Tubusgröße ist Kleinfingerdicke des Kindes. [> Tubusfehllage. Wegen der kurzen Trachea (4 cm bei Neugeborenen) ist eine einseitige Fehllage nach Notfallintubationen häufig. Daher unter Sicht intubieren, die Höhe der schwarzen Tubusmarkierung liegt in oder kurz über der Stimmbandebene. Das Abhören des Brustkorbs zur Überprüfung der seitengleichen Beatmung kann im Säuglingsalter täuschen, da das Atemgeräusch in dem kleinen Thorax sehr gut fortgeleitet wird. Ösophagealen Tubusfehllage: 1. fehlende Atemexkursion des Brustkorbs, 2. keine Besserung der respiratorischen Funktion, 3. Magenaufblähung, 4. „schlaffes" Beatmungsbeutelgefühl. Koniotomie. Ist eine Intubation unmöglich, kommt als letzter Ausweg eine Koniotomie in Betracht (s. Abb. 5.3-14, S. 98). Dabei wird das Band zwischen

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Schild- und Kingknorpel durchtrennt und in die Öffnung ein Tubus plaziert. Alternativ kommt die Benutzung eines perkutanen Tracheotomiebestecks in Betracht, das es auch in diesen kleinen Größen gibt. D u r c h f ü h r u n g der B e a t m u n g (s. Tab. 9 . 2 - 1 , S. 320). Nicht alle auf dem Notfallwagen stationierten Beatmungsgeräte sind geeignet. > Beutelbeatmung: Häufig ist es besser eine Beutelbeatmung auf dem Transport zur nächsten Kinderklinik durchzuführen. > Beatmungsfrequenz: Neugeborene 40/min, Säugling 30/min, Kleinkind 25/min, Schulkind 20/ min. > Beatmungsdruck durch die Wahrnehmung von Thoraxexkursionen und Auskultation steuern. Überwachung der B e a t m u n g : Hautfarbe (!), unter Reanimations- oder Transportbedingungen Pulsoxymetrie (s. Kap. 9.3), die eine Sauerstoffunterversorgung rasch anzeigt. 02-Sättigung: 9 0 95%.

Kontrolle: Hautfarbe, Puls. Die vorher weiten Pupillen verengen und reagieren auf Licht, was für eine einsetzende Hirndurchblutung spricht (s. Abb. 7.5-4). Aspirationsschutz. Zum Schutz vor Magenüberblähungen und Aspiration kann durch einen weiteren Helfer ein leichter Druck auf den Kehlkopf ausgeführt werden, um den Eingang zur Speiseröhre zu verschließen (s. Abb. 5 . 5 - 3 , S. 111). Zusätzlich wird durch Schocklagerung (Hochlegen der Beine, Abb. 5.3-18, S. 100) das Volumenangebot an das Herz erhöht. Eine Defibrillation (s. Abb. 9 . 4 - 1 , S. 329) ist nur sehr selten notwendig, da meist ein asystolischer Herzstillstand vorliegt, Kammerflimmern ist eine Rarität. Wenn der Monitor Kammerflimmern nachweist, sollte beim Säugling eine kurze kräftige Thoraxkompression und beim älteren Kindern ein präkordialer Faustschlag versucht werden. Für die Defibrillation sind kleinflächigere Kinderpaddel zu verwenden. Es wird mit initial mit 2 J/kg begonnen und ggf auf das Doppelte gesteigert.

7.14.1.2 Kardiopulmonale Reanimation H e r z d r u c k m a s s a g e (s. Abb. 5.8-2, S. 118). Entscheidend ist die direkte Kompression des Herzens (s. Kap. 7.8.3)! Der Druckpunkt liegt beim Säugling 1 cm (ca. Fingerbreite) unter der Intermamillarlinie und beim Kleinkind 1-2 cm über dem Sternumende (Abb. 7 . 1 4 - 1 ) . > Beim Säugling wird der Thorax mit beiden Händen umfaßt und mit den Daumen (beim Neugeborenen 1 Daumen) in einer Frequenz von etwa 120/min um ein Drittel des Durchmessers eingedrückt. t> Das Klein- und Schulkind wird auf eine harte Unterlage (Tisch) gelegt und die Massage mit 1 (bei Jugendlichen 2) Handballen ausgeführt. Der Druck muß in direkter Richtung auf die Wirbelsäule erfolgen. Komplikationen wie Rippenbrüche sind wegen des elastischeren Brustkorbs seltener als bei Erw. Rhythmus. Die Herzdruckmassage wird mit der Beatmung koordiniert: [> auf 5 Herzmassagen erfolgt 1 Beatmung (EinHelfer-Methode). I> Nach Intubation können beide Vorgänge gleichzeitig durchgeführt werden, sofern mehr als 1 Helfer zur Verfügung steht.

7.14.1.3 Infusion Das Legen eines venösen Zugangs ist für Ungeübte häufig schwierig (s. Kap. 8.3). Bei Hypovolämie, Auskühlung, ausgeprägtem „Babyspeck" im Alter von 6 - 1 8 Monaten und heftiger Gegenwehr (läßt sich durch Einsatz einer Diazepam-Rektiole evtl. ausschalten) kann es ganz unmöglich sein. Punktionsbesteck. 2 Systeme: Butterfly, eine zarte Stahlkanüle, und Plastikverweilkanülen. Punktionsstellen: Kopfschwartenvenen 1. Handrücken, Ellenbeuge, (bei Säuglingen leicht punktierbar!), V. saphena vor dem Fußinnenknöchel und für Geübte die äußere Halsvene (V. jugularis externa, s. Kap. 8.3.1). 2. Intraossärer Zugang (Abb. 7.14-2, s. Kap. 8.3.3): Gelingt die Punktion nicht, ist eine intraossäre Punktionsnadel in Lokalanästhesie zu bevorzugen. Das Knochenmark, welches im Unterschenkelknochen punktiert wird, ist bis zum Alter von 5 Jahren gut durchblutet. Die über eine stabile Nadel verabreichten Medikamente gelangen sofort in den Kreislauf und werden auch in Notfallsituationen schnell wirksam. Cave: Hyperosmolare Lösungen

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Abb. 7.14-1: Kopßialtung zur Masken-Beutel-Beatmung (s. Abb. 5.6-2, S. 113) und Herzdruckmassage, oben: Auffinden des Druckpunktes (Ii.), Herzdruckmassage beim Säugling (re.) mit dem Daumen, unten: beim Kleinkind mit dem Handballen 1 - 2 cm oberhalb des Xiphoids (z. B. Natriumbicarbonat) dürfen darüber nicht verabreicht werden. 3. Zentrale Venenkatheter sind dem damit Erfahrenen vorbehalten (s. Abb. 8.1-2). I n f u s i o n e n (s. Kap. 7.8.2.1, s. Abb. 8 . 2 - 5 , S. 308). Säuglinge. Zur Infusion werden Glukose 10% oder Ringer-Lösung herangezogen. Bei Hypovolämie wird 5%ige Serumlösung benutzt.

Andere Plasmaexpander werden wegen der Auslösung von Gerinnungsstörungen, der sehr langen Verweilzeit im Säuglingskörper und der Ablagerung in Zellen des Abwehrsystems nicht eingesetzt. Kleinkindesalter: Ringer-Laktat-Lösung, pander (bei Hypotonie): HES, Dextrane.

Plasmaex-

7.14.1.4 M e d i k a m e t e , W ä r m e s c h u t z Die medikamentöse Therapie ist gegenüber der Beatmung und Herzdruckmassage von untergeordneter Bedeutung (s. Abb. 7 . 8 - 2 ) :

Abb. 7.14-2: Anlegen der intraossären Punktion beim Kleinkind

Adrenalin (s. Kap. 7.8.2.1, 8.2.4.1) ist das wichtigste Medikament in der Reanimation. Es wirkt vor allem durch Erhöhung des Blutdrucks mit besserer Herz- und Hirndurchblutung und wird ohne Verzögerung eingesetzt, wenn Beatmung und Herzdruckmassage nicht schnell zum Erfolg führen: am besten über den liegenden Tubus (s. Kap. 8.3.3) 0 , 1 - 0 , 5 ml/kg in einer Verdünnung von 1:10 000.

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Großlumige, gut sitzende Venenkatheter (auch intraossär) können ebenfalls genutzt werden. Natriumbicarbonat zum Ausgleich der Übersäuerung wird erst eingesetzt, wenn die Reanimation nach 10 Min. noch nicht erfolgreich ist: initial 1 mval/kg, 1:1 verdünnt mit Aqua dest. Die Hälfte dieser Dosis kann alle 10 Min. appliziert werden (nicht zusammen mit Adrenalin!). W ä r m e s c h u t z . Keine unnötige Entkleidung, möglichst vorgewärmte Infusionen und Wärmefolien verwenden, Fahrzeugheizung max. arbeiten lassen, Türen geschlossen halten. 7.14.2 Früh-, Neugeborenenversorgung Ein reifes Neugeborenes wird nach 3 7 - 4 1 SSW geboren und wiegt 3 - 4 , 5 kg. Darunter spricht man von einem Frühgeborenen. Überlebensfähig sind heute Kinder ab der 24. SSW bei guter Erstversorgung. 7.14.2.1 Gesundes Neugeborenes APGAR-Schema (Tab. 7 . 1 4 - 1 ) . Beurteilt wird das Neugeborene weltweit nach dem ApgarSchema. Die Punktbewertung erfolgt 1, 5 und 10 Min. nach der Geburt. Abnabelung. Die Abnabelung erfolgt etwa 3 Finger breit über dem Nabel, indem die Nabelschnur zweifach abgeklemmt und mit einer sterilen Schere zwischen den Klemmen durchtrennt wird. Absaugen (fakultativ). Bei einem reifen, kräftig schreienden Neugeborenen muß nicht abgesaugt werden. Ist die Atmung durch Schleimansammlungen im Rachen behindert, was an einer schnorTab. 7.14-1: Apgar-Schema zur Beurteilung des Neugeborenen Funkte

0

1

2

A-Atmung

keine

unregelmäßig

regelmäßig

P-Puls

kein

unter 100/min

über 100/min

G-Grundtonus

schlaff

Beugung von Extremitäten. wenige träge Bewegungen

spontane Bewegungen

A-Aussehen

blau oder blaß

Körper rosig, Hände und Füße blau

rosig

R-Reflexe

keine

Grimassieren beim Absaugen

Husten, Niesen

chelnden Atmung erkennbar ist, sollte mit einem kleinen Absaugkatheter (Charriere 8) und geringem Sog (evtl. Mundabsaugvorrichtung) zuerst durch den Mund und dann durch die Nase abgesaugt werden. Abtrocknen, -reiben. Das Kind wird mit möglichst vorgewärmten Tüchern abgetrocknet und in einem frischen Tuch eingehüllt. Sollte die Atmung noch nicht regelmäßig, die Extremitäten noch blau verfärbt sein, aber die Herzfrequenz über 100/min liegen, kann das Neugeborene durch Abreiben der Haut stimuliert werden. Sollte dies nicht ausreichen, wird Sauerstoff über eine vor der Nase plazierten Maske und mit einem Flow von 5 1/min zugeführt. Warme Umgebung (Tür zu, Heizung an)!

7.14.2.2 Deprimiertes Neugeborenes Def. Unter Depression werden (hier) Störungen von Atmung (fehlend oder unzureichend) oder Kreislauf oder ZNS unmittelbar oder wenige Min. nach der Geburt (sekundäre Depression) verstanden. Ursachen: Unreife bei Frühgeborenen, zuviel Fruchtwasser in den Lunge, Sauerstoffmangel unter der Geburt, angeborene Infektionen oder Schock nach Blutverlust. Beatmung Masken-Beutel-Beatmung. 1. Indikation: Wird das Kind ohne ausreichende Spontanatmung geboren, verschlechtert es sich sekundär oder erholt sich trotz Sauerstoffgabe nicht (Herzfrequenzgrenzwert: 100/min), wird mit der Beatmung begonnen, möglichst mit 100%igem 0 2 . 2. Technik: Um die Lungen zu entfalten, werden die ersten 4 - 5 Atemhübe mit erhöhtem Druck (Ausschaltung der Druckbegrenzungsventile am Beatmungsbeutel) durchgeführt. Danach wird mit einer Frequenz von 40/min bei Neuund 60/min bei Frühgeborenen weiter beatmet. > Beatmungsdruck: Als Faustregel für den richtigen Druck wird der Beutel jeweils mit einem Finger pro kg Körpergewicht des Kindes betätigt. [> Elfolgskontrolle: Thoraxexkursionen, ApgarVerbesserungen, Auskultation.

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t> Absaugen. Ggf. ist ein zwischenzeitliches Absaugen notwendig. > Magensonde: Sollte bei der Maskenbeatmung der Magen stark aufgebläht werden, ist eine Sonde zu legen und die Luft mit einer 10ml-Spritze anzusaugen. Intubation. Indikation: Wenn keine Verbesserung eintritt (Lungenunreife bei sehr kleinen Frühgeborenen, asphyktischer Schock, schwere Hypovolämie) wird intubiert. Der Intubationsversuch sollte unter Überwachung der Herzfrequenz erfolgen. Verlangsamt sich die Herzfrequenz deutlich, muß abgebrochen werden und der Zustand durch Sauerstoffgabe und Maskenbeatmung stabilisiert werden. Intubationsversuche nicht endlos wiederholen, lieber das Kind mittels Maskenbeatmung stabilisieren und auf einen erfahrenen Kinderarzt/Notarzt warten. Herzdruckmassage.

Indikation:

[> Frühgeborene ab einer Frequenz von 80/min > Neugeborene ab 60/min. Frequenz: 160 bzw. 140/min. Vor der Herzdruckmassage sollte das Kind möglichst intubiert sein. Zentraler Venenzugang: Nabelvene, beim Neugeborenen unter Reanimation oft der einzige Weg. Dazu wird die Nabelschnur auf etwa 2 cm gekürzt. Auf der Schnittfläche werden 3 Gefäße sichtbar. Die Vene ist weitlumig und dünn-, die beiden Nabelarterien dickwandig und englumig (Abb. 7.14-3). In die Vene wird ein Katheter eingeführt, der in der unteren Hohlvene am Übergang zum re. Vorhof zu liegen kommt. Dabei muß der Katheter wegen einer drohenden Luftaspiration immer verschlossen sein. Medikamente dürfen nur bei problemloser Blutaspiration über den Nabelvenenkatheter gegeben werden.

Medikamente: Adrenalin, Natriumbicarbonat (s. o.), Glukose 10%ig (bei Hypoglykämie), 5%ige Serumlösung (Kreislaufunterstützung, Plasmaexpander bei Blutungsschock). 7.14.2.3 Mekoniumaspiration, Fehlbildung Versorgung bei Mekoniumaspiration. Die Aspiration tritt durch vorzeitigen Mekoniumabgang (erster Stuhlgang des Neugeborenen) vor der Geburt auf. Gelangen Mekoniumpartikel bei den ersten Atembewegungen in die Lungen, droht ein Lungenversagen: > Absaugen bei Kindern, die aus dickgrünem Fruchtwasser geboren werden (nach Geburt des Kopfes, vor Entwicklung der Schultern) [> Rachen-, Kehlkopfinspektion. Ist Mekonium sichtbar, werden die Kinder sofort ohne vorherige Maskenbeatmung, die die Mekoniumpartikel in die kleineren Luftwege drücken würde, intubiert. Der Tubus wird dann unter Anlegen eines Soges wieder zurückgezogen, um die tiefergelegenen Mekoniumreste zu entfernen. Sollte sich das Kind durch die anschließende Maskenbeatmung nicht erholen, wird es erneut intubiert, beatmet und in die Kinderklinik verlegt. Versorgung bei Fehlbildungen. Einer besonderen Beachtung nach der Geburt bedürfen: Bei einer Spaltbildung der Bauchdecke, meist im Bereich des Nabels, kommt es zum Austritt von Darm nach außen. Therapie: Sollten diese Kinder zusätzlich Atemstörungen haben, muß frühzeitig intubiert werden, da die Maskenbeatmung unweigerlich zur Darmüberblähung führt. Dies vergrößert den Darmvorfall und kann die Blutversorgung des Darms beeinträchtigen. Der Darm sollte in sterile, mit Kochsalzlösung angefeuchtete Tücher verpackt werden, um die Austrocknung der Darmwände zu verhindern. Zusätzlich wird das Kind in eine sterile Tüte, die am Brustkorb abschließt, verpackt und transportiert. Bei offenen Spaltbildungen der Wirbelsäule liegt das Rückenmark frei. Hierbei besteht extreme Infektionsgefahr, weshalb diese Stelle steril verbunden und das Kind auf dem Bauch liegend transportiert wird.

Abb. 7.14-3: Plazieren eines Nabelvenenkatheters: Die weitlumige, dünnwandige Vene unterscheidet sich von den englumigen, dickwandigen und paarigen Nabelarterien

Zwerchfelldefekt. Der Darm befindet sich teilweise im Brustkorb, was nur durch eingefallene Bauchdekken und eine Atemstörung vermutet werden kann. Über dem Brustkorb sind in ausgeprägten Fällen Darmgeräusche hörbar und die Herztöne sind nach rechts verlagert. Therapie: Wird eine Maskenbeatmung durchgeführt, kommt es zu einer Darmüberblähung, was wiederum die Lunge noch mehr zusammendrückt. Bei Atemstö-

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rungen sollte daher frühzeitig intubiert werden. Der Transport erfolgt auf der betroffenen Seite liegend, mit hochgelagertem Oberkörper. Bei der Choanalstenose handelt es sich um einen Verschluß der Verbindung zwischen Nase und Rachen. Da Neugeborene Nasenatmer sind, führt dies zu einer erheblichen Atemstörung. Diagnostisch wegweisend ist das nicht mögliche Sondieren des Rachens beim Absaugen durch die Nase. Notfallmaßnahme: Guedel-Tubus (s. Abb. 5.6-1, S. 112) über den Mund in Betracht. 7.14.2.4 Transport Transporte von Früh- und Neugeborenen erfordern Inkubator und schwingungsgedämpfte Fahrzeuge. Die Umgebungstemperatur für Frühgeborene sollte, je nach Größe, 3 4 - 3 6 °C betragen und für Neugeborene 32 °C, sie muß im Transportinkubator kontrolliert werden. Die Fahrten dürfen nur in vorgeheizten Fahrzeugen erfolgen. Bei Wartezeiten mit dem Inkubator ist für eine ständige Stromversorgung (220 oder 12 V) zu sorgen, da so die Temperatur im Inkubator aufrecht erhalten werden kann. Ausrüstung. Der Transportinkubator sollte über ein Neugeborenenbeatmungsgerät, eine Sauerstoffmeßsonde, einen Herzfrequenz- und Sauerstoffsättigungsmonitor, eine Absaugmöglichkeit und eine Infusionspumpe verfügen. Vor Transportbeginn ist zu überprüfen, ob ausreichende Gasvorräte vorhanden sind. Der Transport selber ist in Ruhe und ohne Hektik durchzuführen. 7.14.3

Plötzlicher Kindstod, Atemstörung, Herzkrankheit, Krampfanfall 7.14.3.1 Plötzlicher Kindstod Def. Der plötzliche Kindstod tritt vorrangig im 1. Lebensjahr mit einer Häufung im 2 . - 4 . Lebensmonat auf. Man versteht darunter den plötzlichen und unerwarteten Tod eines Säuglings, dem keine oder nur minimale Krankheitszeichen vorausgegangen sind und bei dem postmortal keine Ursache zu finden ist. Ursache: unbekannt. Reanimation. Bestehen keine sicheren Todeszeichen (Totenflecken, Totenstarre, Fäulnis), wird reanimiert. Bei unmöglicher Reanimation sind die Kriminalpolizei zu benachrichtigen und die Eltern über die notwendige Obduktion aufzuklären.

Prophylaxe. Berichten Eltern über kurzzeitige Blauverfärbung oder Muskelschlaffheit nach denen sich das Kind wieder erholt, sollte eine Klinikeinweisung erfolgen. 7.14.3.2 Atemstörung Praxishinweis-. Atemstörungen sind im Kleinkindesalter die häufigsten Notfälle: Pseudokrupp, Epiglottitis, Asthma bronchiale, Fremdkörperaspiration. Pseudokrupp (= Laryngitis subglottica, akute stenosierende Laryngitis). Entzündliche subglottische Atemwegobstruktion bedingt häufige Einsätze des RD im Säuglings- und Kleinkindesalter. Ursache. Die stenosierende Laryngotracheitis (Pseudokrupp) wird durch einen Virusinfekt ausgelöst und führt zu einer Schleimhautschwellung im Kehlkopf und darunter (subglottisch), im oberen Luftröhrenbereich. Wetter- und Schadstoffeinflüße begünstigen diese Krankheit, weshalb sie in einigen Gegenden besonders häufig sind und oft mehrere Fälle gleichzeitig auftreten. Ab dem 4. Lebensjahr sind die Luftwege so weit, daß keine hochgradige Verengung mehr auftreten kann. > Klinik. Die Laryngotracheitis entwickelt sich über mehrere Std.: oft leichtes Fieber, wenig beeinträchtigt. Häufigkeitsgipfel: Abend- und Nachtstunden mit: Heiserkeit, trockenem bellendem Husten, inspiratorischem Stridor und Einziehungen. Stärker betroffene Kinder sind unruhig, blaß bis zyanotisch und können bewußtseinsgetrübt sein. Nachdem anfangs eine Erhöhung der Herzfrequenz auftritt, kommt es später zu einem Abfall. Therapie: Beruhigung (auch der Eltern!), sitzender Transport in die Kinderklinik, viel Flüssigkeit (kalte Getränke), feuchte kalte Luft durch nasse Tücher, offene Kühlschranktür oder Nachtluft. Adre/iflim-Kaltnebelinhalation zur Abschwellung der Schleimhäute (1 ml Adrenalin 1:1.000 + 9 ml isotonische NaCl-Lösung) über 3 - 5 min inhalieren lassen. Inhalation ggf. alle 30 min wiederholbar < Pulskontrolle! Selten Kortikosteroide 1 - 3 mg/kgKG. Frischluft, Sedierung, bei Zyanose oder Blässe Sauerstoffzufuhr. Epiglottitis: bakterielle Entzündung des Kehldeckels, seltener als der Pseudokrupp, dafür aber

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um so gefährlicher. Die Kranken sind meist zwischen 3 und 6 Jahren alt. > Klinik. Da der Ort der Entzündung über den Stimmlippen liegt, sind die Kinder nicht heiser, die Stimme klingt leise und kloßig. Es bestehen Halsschmerzen, Schluckbeschwerden mit herauslaufendem Speichel, hohes Fieber und Ängstlichkeit. Ein inspiratorischer Stridor und exspiratorisches Karcheln durch die Speichelansammlung im Rachen sind zü hören. t> Praxishinweis-. Bei Verdacht auf Epiglottitis ist wegen der Gefahr des reflektorischen Herzstillstandes auf eine Racheninspektion zu verzichten. Auch andere Manipulationen, wie das Legen eines venösen Zugangs oder Absaugen sollten unterlassen werden.

Therapie. Der Transport erfolgt sitzend auf dem Schoß der Mutter. Der Notarzt begleitet das Kind in Intubationsbereitschaft in die nächste Kinderklinik mit Intensivbetten. Bei Verschlechterungen wird zunächst eine Maskenbeatmung im Sitzen versucht, bevor das Kind nasotracheal intubiert wird. Bei unmöglicher Intubation bleibt als letzter Ausweg die perkutane Tracheostomie oder Koniotomie. Asthma bronchiale (s. Abb. 7.2-1): Anfallsweise, variable und reversible Atemnotanfälle durch (Trias) 1. Bronchospasmus (= Verengung der Bronchialmuskulatur), 2. Schleimhautschwellung, 3. Dyskrinie (= Produktion eines zähen Schleims), häufige chron. Krankheit, die oft RD-Einsätze erfordert. > Klinik, Diagnostik, Therapie entsprechen dem Vorgehen bei Erwachsenen. Therapie. Medikamente, die den Bronchialmuskelspasmus lösen, werden als Spray angewendet, wenn die Kinder schon mit Spray umgehen können, sonst inhalieren lassen, darüber hinaus kommt Prednison und Theophyllin zum Einsatz. Der Pat. sollte bei zusätzlicher Sauerstoffgabe sitzend transportiert werden. Der Intubation wird der Versuch einer Maskenbeatmung vorgeschaltet. Muß intubiert werden, empfiehlt sich der Einsatz von Ketamin, welches die Atemwege erweitert. Die Fremdkörperaspiration (s. Abb. 7.2-2) ist eine Krankheit des Kleinkindesalters. Es werden Nahrungsmittelteile (Erdnüsse!) oder kleine Spiel-

zeugteile in die Luftröhre aspiriert. Hier können sie bis in die Hauptbronchien gelangen (s. Abb. 2 - 7 , S. 16). Größere Teile bleiben im Kehlkopf stecken und verhindern so die Belüftung der Lungen. Über eine Kompression der Luftröhre können auch in der Speiseröhre steckengebliebene Fremdkörper zu akuter Atemnot führen. !> Klinik: plötzlich einsetzender Husten mit Stridor und Würgereiz, je nach Verlegungsgrad: Zyanose, frustrane Atembewegungen. Therapie. Bei Aspiration ohne lebensbedrohliche Symptome sollten die Kinder sitzend unter Sauerstoffgabe in die nächste Klinik mit Möglichkeit einer Bronchoskopie (Luftröhrenspiegelung) transportiert werden. [> Bei akuter Erstickungsgefahr infolge Totalverlegung der Luftwege werden als erstes Rachen und Kehlkopf mittels Laryngoskop inspiziert. Vor oder im Kehlkopf steckende Fremdkörper werden mittels M agill-Zange entfernt (s. Abb. 5.3-10, S. 96). > Sollte dies keinen Erfolg haben, kommt bei Kindern ab 3 Jahren der Heimlich-Handgrijf (Abb. 7.14-4) zur Anwendung. Bei kleineren Kindern wird in Kopftieflage mit festen Schlägen auf den Rücken versucht, den Fremdkörper zu lockern. Anschließend wird der Fremdkörper durch Thoraxkompressionen am Herzmassagepunkt (infolge intrathorakaler Druckerhöhung) nach außen geschleudert. Diese Maßnahmen müssen solange wiederholt werden, bis eine effektive Maskenbeatmung möglich ist. Sollte dies nicht gelingen, wird bei einem Intubationsversuch der Fremdkörper so tief geschoben werden, daß wenigstens eine Lunge beatmet werden kann (s. Kap. 7.17.5, 5.3.2). 7.14.3.3 Herzkrankheiten Praxishinweis: Kardiale Notfälle sind selten und oft nicht so bedrohlich, d a ß schon vor Ort eingegriffen werden m u ß . Bei gut tastbarem Puls kann die Therapie bis in die Klinik verschoben werden.

Nicht behandlungsbedürftig sind Tachykardien (schneller Herzschlag) bei Fieber, Erregung oder Schmerz, Bradykardien (Herzfrequenzverlangsamung) während des tiefen Schlafs oder eine sich

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Abb. 7.14-4: Heimlich-Handgriff beim Säugling (oben) und Kleinkind (unten) zur Fremdkörperentfernung aus den Luftwegen (s. Abb. 5.3-13, S. 97) unter Belastung normalisierende Herzrhythmusstörung (meist eingestreute zusätzliche Herzaktionen außerhalb des normalen Rhythmus). Herzinsuffizienz. Die Zeichen eines Herzversagens sind Nahrungsverweigerung, Trinkschwäche, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindelgefühl, Unruhe, Angst, körperliche Abgeschlagenheit. Bei der Untersuchung kann man Wassereinlagerungen in das Gewebe und eine Lebervergößerung finden. Die Hautfarbe kann blaßgrau oder zyanotisch sein. Beim Abhören des Herzens sind evtl. Rhythmusstörungen, Herzgeräusche und ein Rasseln über den Lungen (beim Lungenödem) nachweisbar. Bradykardie (s. Abb. 7.1-7, 8). Die Verminderung der Herzfrequenz tritt auf bei: Sauerstoffmangel, Unterkühlung, Hirndruck, Vagusreiz beim Absaugen oder Manipulationen im Rachen, Vergiftun-

gen, Entzündungen des Herzmuskels oder Krankheit des Reizleitungssystems des Herzens. Die Therapie sollte sich nach der Grunderkrankung richten. Oft bessert sich die Herzfrequenz, wenn die Atmung durch Sauerstoffgabe und Beatmung normalisiert wurde. Neben Adrenalin werden Atropin und Alupent eingesetzt (s. Kap. 8.2.4.1). Beim kritischen Abfall der Herzfrequenz (Säuglinge < 60/min und Kleinkinder < 40/min) Herzdruckmassage. Bei Erfolglosigkeit: Schrittmacher über eine Vene in den re. Vorhof plazieren. Danach wird das kinderkardiologische Zentrum angefahren. Tachykardien sind im Kindesalter selten. Um die Ursache zu finden ist eine EKG-Ableitung notwendig. > Vorhoftachykardien. Die häufigsten tachykarden Herzrhythmusstörungen entstehen im Herzvorhof und treten anfallsweise auf. Die Herzfrequenz

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steigt bis auf das Doppelte der Altersnorm, ist aber weiterhin regelmäßig. Viele Kinder können das anfangs recht gut verkraften. Im EKG zeigen sich regelmäßige schmale Kammerkomplexe. Erst wenn der Zustand Std. bis Tage anhält, entwickelt sich eine Herzinsuffizienz. Therapie. Erstmaßnahmen sind das Auflegen eines mit Eiswasser gefüllten Plastikbeutels auf das Gesicht. Dadurch wird der Tauchreflex ausgelöst u n d die Herzfrequenz normalisiert sich oft wieder. Auch Vagusreize (Spateldruck auf Zunge, Auslösen eines Würgereizes, Trinken von kalten Getränken oder einseitiger Karotissinusdruck) können versucht werden. Die Klinik behandelt mit Antiarrhythmika (s. Kap. 8.2.6) u n d evtl. einer Kardioversion (Defibrillator, s. Kap. 9.4)). > Kammertachykardien sind im Kindesalter sehr selten und treten meist nach Vergiftungen oder Herzmuskelentzündungen auf. Sie sind nur mit einem EKG von den Vorhoftachykardien zu unterscheiden. Dabei sind die Kammerkomplexe verformt und verbreitert. Da in diesen Fällen auch die Funktion der Herzkammern beeinträchtigt ist, wird ein schnelleres Vorgehen notwendig (s. Kap. 7.14.1.2). H e r z f u n k t i o n s b e e i n t r ä c h t i g u n g . Angeb. Herzfehler u n d Herzmuskelentzündung beeinträchtigen die Herzfunktion. Dies ist vor allem an einem zu niedrigen Blutdruck ablesbar. Therapie. Atemfunktion verbessern: Sauerstoffgabe, Beatmung. Danach werden im Notfall Katecholamine u n d Lasix (s. Abb. 8.2-4) verabreicht. 7.14.3.4 Krampfanfall Klinik. Bei Neugeborenen u n d Säuglingen kann das Erkennen von Krampfanfällen schwieriger als beim Erw. sein, da oft die typischen rhythmischen Zuckungen fehlen u n d Neugeborene auch im Schlaf rhythmische Muskelbewegungen (Myoklonien) zeigen. Von Krämpfen sind sie dadurch unterscheidbar, daß sie sich durch Berührung unterbrechen lassen. In diesem Alter können Krämpfe auch durch rhythmisches Schmatzen, Atempausen, Bradykardie oder eine erhöhte Muskelspannung gekennzeichnet sein. Praxishinweis: Im Gegensatz zum Erw. sind die Krampfanfälle bei Kindern häufig auf einen Herd im Gehirn begrenzt. Dies bedeutet, daß nicht immer der ganze Körper Symptome zeigt, sondern die Zuckungen z. B. auf eine Extremität begrenzt bleiben können.

D i a g n o s t i k . Ursache des Krampfanfalls können Unterzuckerungen oder Störungen des Salzhaushalts sein. Daher ist es von Vorteil, wenn bei diesen Kindern sofort Blut abgenommen u n d zu einer späteren Untersuchung in der Kinderklinik mitgenommen wird. Therapie: > Pulsmessung (!) z u m Ausschluß einer Kreislaufinsuffizienz als Ursache des Krampfanfalls. [> Vor Verletzungen schützen: Mundkeil legen, u m einen Zungenbiß zu vermeiden. > Medikamente: Diazepam-Rektiolen ( 5 - 1 0 mg), ggf. nach 10 Min. erneute Applikation der gleichen Dosis: • Säuglingen: halbe Rektiole zu 5 m g verabreichen • Kleinkindern: 5 - 1 0 mg, Schulkindern 1 0 - 2 0 mg • i. v: Clonazepam, Phenobarbital. Werden größere Mengen verabreicht, m u ß mit einer Ateminsuffizienz gerechnet werden. > 02: Viele Krämpfe sind mit Atemstörungen verbunden. I. d. R. reicht es jedoch aus, zusätzlich Sauerstoff zuzuführen. Eine Maskenbeatmung ist oft nicht nötig und wegen der Steifheit der Atemmuskulatur auch wenig effektiv. Vorrangig ist das Unterbrechen des Krampfanfalls, mit dem sich dann auch in fast allen Fällen die Atmung wieder normalisiert. > Einweisung: Jedes Kind mit einem erstmaligen Krampfanfall m u ß stationär eingewiesen werden, da der weitere Verlauf nicht voraussehbar ist u n d die Ursache ermittelt werden m u ß . Krämpfe können z. B. Erstsymptom einer Hirnh a u t e n t z ü n d u n g oder -blutung sein, die einer dringenden Behandlung bedürfen. Ist ein chron. Krampfleiden bekannt, m u ß die stationäre Einweisung vom Notarzt abgewogen werden. F i e b e r k r ä m p f e (s. Kap. 7.15.2) betreffen vor allem ältere Säuglinge u n d Kleinkinder. Bei schnellem Fieberanstieg oder -abfall treten zumeist generalisierte (den ganzen Körper betreffenden) tonisch-klonische Krampfanfällen auf. Die Krämpfe sind meist kurz u n d die Prognose gutartig. Therapie: [> Diazepam (s. o.) > Fiebersenkung mit Wadenwickel u n d Paracetamol-Zäpfchen: • Säuglinge 125 mg; Kleinkinder 250 m g

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> Einweisung zum Ausschluß einer Hirnhautentzündung. Respiratorische Affektkrämpfe, im Säuglingsund Kleinkindesalter häufig, durch Schmerz oder Wutausbrüche auslösbar, führen nur zu einer kurzen Bewußtlosigkeit und Zyanose. Beim Eintreffen des RD sind diese Kinder wieder völlig unauffällig. 7.14.4 Infektiös-toxische Krankheit 7.14.4.1 Akuter Volumenmangel Praxishinweis: Das Ausmaß eines Volumenmangelzustandes wird im Kindesalter oft unterschätzt. Eine häufige Ursache sind MagenDarm-Krankheiten mit Erbrechen, wäßrigen Durchfällen, Trinkschwäche und Fieber. Klinik. 1. Leichter Volumenmangel: trockene Schleimhäute, Blässe, Unruhe, Tachykardie. 2. Starker Volumenmangel: herabgesetzter Hautturgor (mit Fingern angehobene Bauchhautfalte bleibt stehen oder verstreicht verlangsamt), eingesunkene Fontanelle, halonierte Augen, marmorierte Hautfärbung, Bewußtseinsstörungen. Therapie: Venöser Zugang, Einweisung, Infusion auf dem Transport mit etwa 20 ml/kg/h. > Infusion: Ringer-Laktat-Lösung.; bei Hypotonie zusätzlich 5 - 1 0 ml/kg/h 5%ige Serumlösung im Säuglings- und andere Plasmaexpander (HES oder Dextrane) im Kleinkindesalter. I> Hochlagerung der Beine auf dem Transport unterstützt den Kreislauf (s. Abb. 5.2-18). > Paracetamol bei hohem Fieber, um den Flüssigkeitsbedarf zu senken. [> Trinken lassen, wiederholt in kleinen Mengen tun [> Bei Schock Sauerstoffgabe, bei deutlichen Bewußtseinsstörungen Intubation und Beatmung. 7.14.4.2 Septischer Schock Def. Infektiös-toxische Krankheit durch Bakterien ausgelöst, einhergehend mit hohem Fieber, Schüttelfrost, marmorierter Haut, Hautausschlägen, Tachykardie, Unruhe. Bei einigen Krankheiten besteht zusätzlich eine Nackensteifigkeit.

Meningoltokkensepsis. Besonders gefährlich (!) setzt schlagartig ein und nimmt einen rasanten Verlauf. t> Klinik. Der Allgemeinzustand ist schwerst beeinträchtigt. Stecknadelkopfgroße Einblutungen auf der fahlgrauen Haut, die in flächige Hautblutungen und -nekrosen übergehen. Das Bewußtsein ist getrübt, häufig Krampfanfälle auf, massive Hypotonie. Therapie. Schockbehandlung, Sauerstoffgabe, Einweisung, Infusionen auf dem Transport (s. o.). Kortikosteroide, Antibiotika und Katecholamine können notwendig werden. Bei Kindern in der Umgebung des Erkrankten ist an eine prophylaktische Antibiotikatherapie zu denken. 7.14.5 Vergiftung, Unfall Vergiftungen (s. Tab. 7 . 1 0 - 1 ) . Überwiegend sind Kinder im Alter von 1 - 4 Jahren in häuslicher Umgebung betroffen. Besonders häufig und gefährlich sind Arzneimittel, Haushaltschemikalien und Lösungsmittel. Etwa 25% der Kinder, bei denen der Verdacht auf eine Giftaufnahme bestanden hat, entwickeln Vergiftungssymptome. Ab der Pubertät ist auch mit gezielten Suizidversuchen zu rechnen. > Einzelheiten sind in Kap. 7.10 beschrieben. Konsultation einer Giftnotrufzentrale, für die folgenden Informationen wichtig sind: Alter und Gewicht, Art und genaue Menge der toxischen Substanz, Zeitpunkt der Intoxikation, Zustand des Pat. und Symptome. Schädel-Hirn-Trauma (SHT, s. Kap. 7.5). Ursachen: beim Säugling und Kleinkind meist Stürze aus dem Kinderwagen oder vom Wickeltisch, aber auch Kindesmißhandlung. Bei größeren Kindern überwiegen Verkehrsunfälle. > Klinik. Bei 75% der Polytraumatisierten besteht gleichzeitig ein SHT. Wegen der höheren Knochenelastizität sind Schädelfrakturen seltener, die Auswirkung auf das Gehirn aber größer als bei Erw. Unmittelbare Traumafolgen sind: generalisierte Hirnschwellung, Subarachnoidalblutung (s. Abb. 7.15-1).

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Sub- oder epidurale Blutungen (im Bereich der harten Hirnhaut also) und in das Hirngewebe sind dagegen seltener als beim Erw. Neben den von den Erw. bekannten Symptomen (s. Kap. 7.15.1.2) ist bei Säuglingen auf eine gespannte Fontanelle zu achten. Therapie. Vitalfunktionen (Atmung und Kreislauf) sichern, venösen Zugang legen. Eine Infusionstherapie ist nur bei labilen Kreislaufverhältnissen notwendig. Wegen des drohenden Hirnödems sollen die Kinder möglichst wenig Flüssigkeit erhalten. Zur Hirndrucksenkung wird der Oberkörper hochgelagert und der Kopf in Mittelstellung gebracht. Der Transport erfolgt rasch und schonend in eine Klinik mit CT und Neurochirurgie. Polytrauma (s. Kap. 7.4). Die häufigste Verletzungsart, die zum Polytrauma führt, ist auch im Kindesalter der Verkehrsunfall. Diagnostik. Das Verletzungsausmaß ist bei Kindern wegen der Unruhe und mangelnden Ansprechbarkeit schwerer einzuschätzen. Wichtig ist eine freundliche Zuwendung und das Aufbauen von Vertrauen, um eine aussagekräftige Erstuntersuchung zu ermöglichen: Atmung, Kreislauf, SHT, Knochenbrüche, innere Verletzungen, die gerade im Kindesalter ohne wegweisende Prellmarken oder Frakturen möglich sind. Therapie: > Infusion: Ab einem Blutverlust von etwa 15% ist mit einem Volumenmangelschock zu rechnen. Neben der Blutstillung stellt die Volumengabe die beste Therapie dar. • 2 0 - 4 0 ml/kg Ringer-Laktat-Lösung und 5 - 1 0 ml Plasmaexpander möglichst schnell zuführen, um die dem Schock folgende Stoffwechselentgleisung auffangen zu können • ggf. Katecholamininfusionen e > Atmung m u ß überwacht, ggf. durch Beatmung unterstützt werden. > Analgesie, Sedierung I> Frakturen, Brustkorb- und Bauchverletzungen versorgen wie bei Erw. (s. Kap. 7.4, 7.7). Die K i n d e s m i ß h a n d l u n g ist eine nicht zufällige, bewußte oder unbewußte, gewaltsame Schädigung des Kindes, die zu Verletzungen, Entwicklungshemmungen oder zum Tode führen kann. Die Dunkelziffer der nicht erkannten Mißhandlungen ist hoch, und etwa 1% aller Kinder dürften betroffen sein. > Die Häufigkeit von sexuellem Mißbrauch ist sogar noch höher. Während die körperliche und

psychosoziale Vernachlässigung vor allem im sozial benachteiligten Milieu auftritt, findet sich die körperliche und seelische Mißhandlung bzw. der sexuelle Mißbrauch in allen sozialen Schichten. Diagnostik. Der Verdacht wird erhärtet durch verspätete Meldungen von Verletzungen, häufige Arztwechsel, eine Diskrepanz zwischen geschildertem Unfallhergang und Verletzungsart, -schwere und Verletzungen in unterschiedlichen Heilungsstadien. Praxishinweis: Spezifischer sind mehrfache Schürfwunden, Striemen, Hämatome und Narben, Brand- und Bißverletzungen und Mehrfachfrakturen. Auch bei unklarer Bewußtlosigkeit und plötzlichem Kindstod m u ß an eine Mißhandlung gedacht werden. Ein klassischer Verletzungsmechanismus ist das Schütteltrauma im Säuglingsalter, bei dem es ohne äußerlich sichtbare Verletzungen zu Blutungen in Gehirn und Augen kommen kann. > Die körperliche Vernachlässigung zeigt sich in: mangelnder Körperpflege, Urin- und Kotspuren, verfilzten Haare, Hautekzemen, verschmutzter Kleidung und Abmagerungszuständen. > Der sexuelle Mißbrauch äußert sich in: Schmerzen, Blutungen, Bißverletzungen und Juckreiz im Genital- und Analbereich, zusätzlich hinweisend können Schmerzen beim Laufen und Sitzen, Eß- und Verhaltensstörungen sein. Praxishinweis: RA/RS und Notarzt kommt bei der Erkennung von Kindesmißhandlungen eine besondere Verantwortung zu, da sie oft die einzigen sind, die das Kind im häuslichen und familiären Umfeld erleben. Bei Verdacht Klinikeinweisung. Weigern sich die Eltern, ist ggf. die Polizei einzuschalten. Dokumentation des Zustandes des Kindes und der Verletzungen und seines familiären Umfeldes! Der Ertrinkungsunfall (s. Kap. 7.9.1) gehört zu den häufigeren Todesursachen im Kindesalter. Besonders betroffen sind Jungen im Alter von 2 - 1 0 Jahren. Die Prognose beim Beinahe-Ertrinken ist oft erstaunlich gut.

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Therapie: > Nach der Rettung sofort Beatmen. Versuche, Wasser aus dem Brustkorb zu entfernen, verzögern nur eine effektive Reanimation (s. Kap. 7.14.1). Oft ist durch den reflektorischen Kehlkopfverschluß auch kein Wasser in die Lungen gelangt. > Frühe Intubation, Transport in Kinderklinik mit Intensivstation. Beinahe-Ertrinken. Auch nach anfangs nicht so schlimm erscheinendem Beinahe-Ertrinken können Komplikationen (Lungen- oder Nierenversagen, Gerinnungsstörung) auftreten. Daher ist eine mindestens 48stündige stationäre Beobachtung notwendig. U n t e r k ü h l u n g (s. Kap. 7.9). Das Ertrinken ist mit Unterkühlung vergesellschaftet, die positiv zu bewerten ist, da sie, bei den tiefen Körpertemperaturen den Sauersoffverbrauch senkt: > Nach der Rettung nasse Kleider entfernen (weitere Unterkühlung vermeiden). > Pat. in trockene Decken packen, in eine warme Umgebung bringen. > Bei 33° C ist mit einer Einschränkung der Herzleistung u n d bei 28° C mit Kammerflimmern zu rechnen. > Die Adrenalindosis m u ß bei der Reanimation unterkühlter Pat. halbiert werden, da das Herz empfindlicher reagiert. Eine aktive Erwärmung bleibt der Klinik überlassen. > Der Tod eines Ertrunkenen kann erst nach Wiedererwärmung festgestellt werden. E l e k t r o u n f ä l l e (s. Kap. 7.6.2, 11.7.2.7) kommen überwiegend im häuslichen Milieu durch Spielen an ungesicherten Steckdosen oder defekten Kabeln vor. Die Folgen hängen von der Dauer des Stromdurchtritts u n d dem Weg durch den Körper ab. An Ein- u n d Austrittsstellen sind Strommarken als lokale Verbrennungen der Hände, Lippen u n d Zunge zu sehen. Gefahren bestehen im weiteren Verlauf f ü r die Herz-, Nerven- u n d Nierenfunktion. Nach dem Stromkontakt ist eine Asystolie mit nachfolgender Herzrhythmusstörung bis hin z u m Kammerflimmern möglich. Bei hohen Stromstärken k o m m t es zu Muskelkrämpfen, Bewußtlosigkeit und Blutdrucksteigerung. Wird das Gehirn vom Strom durchflössen, können Ateml ä h m u n g u n d Krämpfe auftreten.

Therapie: > Herz-Kreislauf- und Atemfunktion überwachen, ggf. Reanimation, wobei im EKG ein Kammerflimmern ausgeschlossen werden m u ß . > Je nach Ausmaß der lokalen Schädigung reicht oft ein steriler Verband (s. Kap. 5.9.1). Bei großflächigen Verbrennungen: Schockbehandlung durch Volumenzufuhr einleiten. V e r b r ü h u n g e n , V e r b r e n n u n g e n (s. Kap. 7.6.1). Über die Hälfte der brandverletzten Kinder sind jünger als 4 Jahre. Der häufigste Unfallmechanismus sind Verbrühungen mit heißen Flüssigkeiten durch das Herunterziehen von Töpfen oder Kannen von Tisch oder Herd. Bei größeren Kindern spielen Verbrennungen beim Grillen oder der unsachgemäße Gebrauch von Feuerwerkskörper eine große Rolle. Praxishinweis: Um den Schweregrad der Verbrennung abzuschätzen gilt die Faustregel, daß die Handinnenfläche mit Fingern 1 % der Körperoberfläche (s. Abb. 7.6-1) entspricht. Ab einer Schädigung von 10% droht ein Kreislaufversagen. Therapie: [> sofortige Kaltwasserbehandlung über 1 0 - 1 5 Min. (möglichst bis zur Schmerzfreiheit). Bei Säuglingen besteht Unterkühlungsgefahr, Behandlung unter Temperaturkontrolle! t> Kleidung entfernen, was meist erst nach der Kaltwasserbehandlung möglich ist, Brandwunde steril abdecken > Trinken lassen, zusätzlich: > Infusion: 2 0 - 4 0 ml/kg/h Ringer-Laktat-Lösung (oder Glukose 10% 1:1 mit 0,9%iger Kochsalzlösung), bei längeren Transportwegen Plasmaexpander > Ggf. Intubation, Beatmung bei Inhalationstrauma (Rauch) [> Analgesie. Ganz wesentlich zur Vermeidung eines Schocks ist die Schmerzbekämpfung. Hier hat sich Ketamin (s. Kap. 8.2.2), das auch i. m. verabreicht werden kann (s. Abb. 8.1-3), besonders bewährt. Praxishinweis: Bei Verbrennungen > 15% der Körperoberfläche (VKO, s. Abb. 7 . 6 - 2 ) beim Säugling bzw. 20% beim Kleinkind oder Beteiligung von Gesicht, Gelenken oder Genitalien Einweisung in Brandverletzten-Spezialklinik vorzusehen.

Spezielle N o t f a l l m e d i z i n

Schlaganfall, Epileptischer Anfall

Verbrennungskrankheit. Die folgende Verbrennungskrankheit verläuft bei Kindern mit einer höhere Sterblichkeit.

kühlungsbad auf 38° C sind weitere Maßnahmen. Bei manifestem Schock: Plasmaexpander, Einweisung.

Hitzeschäden. Der Sonnenstich ist vom Hitzekollaps zu unterscheiden.

7.15

> Beim Sonnenstich kommt es durch eine lokale Sonneneinwirkung auf den ungeschützten Kopf zu Reizerscheinungen der Hirnhäute. In schweren Fällen kann eine Hirnschwellung mit kleineren Blutungen auftreten. Symptome (meist nach einer Latenz von Std.): Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit. > Der Hitzekollaps entsteht durch Wärmestau, vor allem bei zu dick angezogenen Kindern in überhitzten Räumen. Symptome: Hautrötung, Schweißbildung, gefolgt von: Tachykardie, Schwindel, Schwäche. Im Extremfall hört das Schwitzen wieder auf, die Körpertemperatur steigt sprunghaft auf 41 °C mit Kopfschmerzen, Bewußtseinstrübung, Krampfanfällen, Atemstörungen. Therapie: Zufuhr von reichlich Flüssigkeit und Mineralien (evtl. i. v.) und Abkühlung in kälterer Umgebung. Kalte Umschläge oder auch ein Ab-

Abb. 7.15-1: Intrakranielle Hämatome: epi- (a), subdural (b), intrazerebral (c), intraventrikulär (d)

Schlaganfall, Epileptischer Anfall

W. Christe, T. Lempert 7.15.1 Schlaganfall (Apoplexia cerebri) Def. Ausfall eines Hirnareals, meist durch Unterbrechung der Durchblutung (80%; ischämischer Hirninfarkt, Insult oder Enzephalomalazie), seltener durch zerebrale Massenblutung (20%; hämorrhagischer Insult) infolge Hirngefäßruptur (s. Abb. 7 . 5 - 5 , S. 219). Schlagartige Symptomatik. Ursache ist am häufigsten eine umschriebene Minderdurchblutung des Gehirns, die zu einem Absterben von Nervenzellen führt. Man spricht von einem Hirninfarkt (ischämischer Insult). Dem wird die Hirn- (intrazerebrale = Blutung in das Hirngewebe) und Subarachnoidalblutung (Blutung unter die weichen Hirnhäute) gegenübergestellt (s. Abb. 7.15-1). Häufigkeit. Schlaganfälle sind nach Herzinfarkt und Krebs die dritthäufigste Todesursache und die

intraventrikulär

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Schlaganfall, Epileptischer Anfall

Verbrennungskrankheit. Die folgende Verbrennungskrankheit verläuft bei Kindern mit einer höhere Sterblichkeit.

kühlungsbad auf 38° C sind weitere Maßnahmen. Bei manifestem Schock: Plasmaexpander, Einweisung.

Hitzeschäden. Der Sonnenstich ist vom Hitzekollaps zu unterscheiden.

7.15

> Beim Sonnenstich kommt es durch eine lokale Sonneneinwirkung auf den ungeschützten Kopf zu Reizerscheinungen der Hirnhäute. In schweren Fällen kann eine Hirnschwellung mit kleineren Blutungen auftreten. Symptome (meist nach einer Latenz von Std.): Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit. > Der Hitzekollaps entsteht durch Wärmestau, vor allem bei zu dick angezogenen Kindern in überhitzten Räumen. Symptome: Hautrötung, Schweißbildung, gefolgt von: Tachykardie, Schwindel, Schwäche. Im Extremfall hört das Schwitzen wieder auf, die Körpertemperatur steigt sprunghaft auf 41 °C mit Kopfschmerzen, Bewußtseinstrübung, Krampfanfällen, Atemstörungen. Therapie: Zufuhr von reichlich Flüssigkeit und Mineralien (evtl. i. v.) und Abkühlung in kälterer Umgebung. Kalte Umschläge oder auch ein Ab-

Abb. 7.15-1: Intrakranielle Hämatome: epi- (a), subdural (b), intrazerebral (c), intraventrikulär (d)

Schlaganfall, Epileptischer Anfall

W. Christe, T. Lempert 7.15.1 Schlaganfall (Apoplexia cerebri) Def. Ausfall eines Hirnareals, meist durch Unterbrechung der Durchblutung (80%; ischämischer Hirninfarkt, Insult oder Enzephalomalazie), seltener durch zerebrale Massenblutung (20%; hämorrhagischer Insult) infolge Hirngefäßruptur (s. Abb. 7 . 5 - 5 , S. 219). Schlagartige Symptomatik. Ursache ist am häufigsten eine umschriebene Minderdurchblutung des Gehirns, die zu einem Absterben von Nervenzellen führt. Man spricht von einem Hirninfarkt (ischämischer Insult). Dem wird die Hirn- (intrazerebrale = Blutung in das Hirngewebe) und Subarachnoidalblutung (Blutung unter die weichen Hirnhäute) gegenübergestellt (s. Abb. 7.15-1). Häufigkeit. Schlaganfälle sind nach Herzinfarkt und Krebs die dritthäufigste Todesursache und die

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Schlaganfall, Epileptischer Anfall

häufigste Ursache einer schweren Behinderung in allen westlichen Industriestaaten. In Deutschland erkranken 150 000 Menschen pro Jahr. Rund 80% aller Schlaganfälle sind ischämisch bedingte Hirninfarkte, 15% gehen auf eine intrazerebrale (s. Abb. 7.5-5, S. 219) und 5 % auf eine Subarachnoidalblutung zurück. 7.15.1.1 Hirninfarkt (ischämischer Insult) Ursachen sind arteriosklerotische Hirnarterien, Einengungen der Halsschlagadern (Karotisstenosen) und Blutgerinnsel, die vom Herzen in eine Hirnarterie verschleppt werden. Diese kardialen Embolien können in Zusammenhang mit Vorhofflimmern, einem Herzinfarkt, einer Endokarditis oder auch einem Herzklappenfehler entstehen. Seltenere Ursachen: Entzündungen von Gefäßen (z. B. Vaskulitis), Blutkrankheiten (z. B. Anämie, Gerinnungsstörung), Thrombosen in den Venen des Kopfes (Sinusvenenthrombose) oder akuter Blutdruckabfall (z. B. bei Op.). Risikofaktoren: hoher Blutdruck, Fett- und Zuckerstoffwechselstörungen, Rauchen, Übergewicht, Bewegungsmangel. > Hauptrisiko ist das Alter, ca. zwei Drittel aller Hirninfarkte treten bei bei über 70jährigen auf. Das Risiko eines 85 jährigen ist tausendmal höher als das eines 45 jährigen. Klinik. Keine Schmerzen! Nicht selten treten die neurologischen Ausfälle im Schlaf auf und werden erst nach dem Erwachen bemerkt. I. d. R. ist eine Großhirnhemisphäre betroffen, meist unter Einschluß der Hirnrinde. [> Praxishinweis: Am häufigste ist der Mediainfarkt mit Lähmungen, Gefühlsstörungen in der gegenüberliegenden Körperseite, die besonders Arm und Gesicht betreffen (brachiofazial betonte Hemiparese). > Sprachstörungen (Aphasie), halbseitiger Gesichtsfeldausfall (homonyme Hemianopsie, s. Abb. 7.5-6, S. 219), abhängig von der Infarktlokalisation. I> Schädigungen unterhalb der Hirnrinde, Marklager, im Kleinhirn oder im Hirnstamm sind seltener. Symptome: Gleichgewichtsstörung, undeutliches Sprechen, Doppelbilder, Schwindel, Bewußtseinstrübung.

post, stenotisches • t Aneurysma fc \

- A. carotis interna -

Mikroembolus—"

Mikro- und Makroembolus*

Stenose 070%)

Stenose ( Da in den ersten 5 Jahren nach einer TIA fast doppelt so viele Menschen an einem Herz- als an einem Hirninfarkt sterben, ist eine sorgfältige kardiologische Abklärung vorzunehmen. 2. PRIND ist eine aus dem Englischen stammende Abkürzung für ein prolongiertes (länger dauerndes) reversibles (sich zurückbildendes) ischämisches neurologisches Defizit. Die neurologischen Ausfälle halten im Vergleich zur TIA länger an, bilden sich jedoch innerhalb von wenigen Tagen bis max. 3 Wochen ebenfalls vollständig zurück. 7.15.1.2 H i r n b l u t u n g (intrazerebrale Blutung) Intrazerebrale B l u t u n g e n treten, häufiger als Hirninfarkte, tagsüber auf. t> Klinik. Das Bild wird vom Ort des intrazerebralen Hämatoms bestimmt. Bei einer hypertonen

Spezielle Notfallmedizin

Schlaganfall, Epileptischer Anfall

Massenblutung klagen die meisten Betroffenen über mehr oder weniger starke Kopfschmerzen, nicht selten ist das Bewußtsein eingetrübt. Die Prognose ist ungünstiger als beim Hirninfarkt. Diagnose: CT grenzt den Hirninfarkt ab. S u b a r a c h n o i d a l b l u t u n g e n (SAB, s. Abb. 7.15-1) werden am häufigsten im jüngeren bis mittleren Lebensalter beobachtet (Kinder: s. Kap. 7.14.5). Ursache sind meist sack- oder beerenförmigen Gefäßfehlbildungen (Aneurysma, angeb oder erw.). t> Klinik. Meist k o m m t es aus völligem Wohlbefinden heraus zu heftigsten, in dieser Stärke vorher nie gekannten u n d nicht stärker vorstellbaren Kopfschmerzen durch Blutansamml u n g in den schmerzempfindlichen Hirnhäuten. Therapie (intrazerebrale Blutung, SAB): Je früher die Behandlung, desto weniger irreversible Schädigungen. Das therapeutische Fenster f ü r den Hirninfarkt ist 3, höchstens 6 Std. Irrtümlicherweise glauben viele immer noch, ein Hirninfarkt sei im Gegensatz zum Herzinfarkt kein eigentlicher Notfall, dem wird energisch widersprochen! > Überwachung von Atmung u n d Herz-KreislaufFunktion, Elektrolyt- u n d Flüssigkeitsbilanz. > Der erhöhte Blutdruck normalisiert sich meist spontan innerhalb einiger Std. Eine automatische Blutdrucksenkung ist nicht sinnvoll, weil sich dadurch das Infarktareal vergrößern kann. > Hohe Blutzuckerwerte (> 200 mg/dl) gehen mit einem schlechteren Verlauf einher u n d werden mit Altinsulin behandelt. In den ersten 24 Std. keine hochkonzentrierte Glukose infundieren! > Antikoagulanzien (z. B. Heparin) werden eingesetzt: zur Embolieprophylaxe (aus dem Herzen, inoperablen Arterienstenosen im Hals-, Kopfbereich) u n d bei z u n e h m e n d e n neurologischen Ausfälle (progredienter Hirninfarkt). t> Fibrinolyse. In den letzten Jahren wurden in einigen spezialisierten Zentren gute Erfahrungen mit einer Fibrinolyse, der medikamentösen Auflösung von Thromben, gemacht. Mit diesem Verfahren, das innerhalb

der ersten Std. nach dem Schlaganfall einsetzen m u ß , wird die unterbrochene Blutzufuhr wiederhergestellt. Keine Hämodilution. Bis vor wenigen Jahren galt eine Blutverdünnung als Standardbehandlung (Hämodilution), die aber in Studien einen positiven Effekt nicht nachzuweisen vermochte. Bei Älteren mit Herzinsuffizienz kann sogar Schaden entstehen.

7.15.2 Epileptischer Anfall, Epilepsie Epilepsie: paroxysmale Hirnfunktionsstörung infolge exzessiver Entladung von Nervenzellen mit chron.-rezidivierenden Anfällen bei knapp 1% der Bevölkerung (in Deutschland 800 000 Menschen). Ursache. Nur bei etwa der Hälfte der Erkrankten findet sich eine faßbarere Ursache: Bei einem Erkrankungsbeginn in den ersten 20 Lebensjahren sind vorgeburtliche Schäden die häufigste Ursache. Nach dem 25. Lebensjahr sind es Hirntumoren, bei älteren Menschen Schlaganfälle und ihre Folgen. Pathophysiologie. Plötzliche heftige Entladungen von Neuronen (Nervenzellen) in der grauen Substanz des Gehirns. Durch genügend starke Reize (z. B. Elektroschock) kann jeder Mensch einen epileptischen Anfall bekommen. Häufigkeit. Jeder 20. (5% der Bevölkerung) erleidet mindestens einmal im Leben einen epileptischen Anfall. Ein erster Anfall heißt nocht nicht Epilepsie m u ß nicht der Beginn einer Epilepsie sein, er braucht sich nicht zu wiederholen. > Besonders der große Anfall (Grand mal) kann als ein einmaliges Ereignis vorkommen durch: Alkoholentzug bei Alkoholikern, massiven Schlafmangel u n d Medikamentenentzug (v. a. nach längerer Einnahme von Beruhigungs- u n d Schlafmitteln). > Epileptische Anfälle können aber auch in Zusammenhang mit hohem Fieber (Fieberkrämpfe bei Kleinkindern, s. Kap. 7.14.3.4), SHT (s. Kap. 7.5), Hirntumoren, Schlaganfällen, Hirnentzündungen, Eklampsie (s. Kap. 7.13.1.3) oder Stoffwechselstörungen (z. B. Unterzuckerung, Leber-, Nierenversagen, s. Kap. 7.11) auftreten.

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Spezielle Notfallmedizin

Schlaganfall, Epileptischer Anfall

7.15.2.1 Fokaler, generalisierter Anfall Fokale Anfalle gehen von einer umschriebenen Stelle des Gehirns aus und beginnen mit Symptomen, die einer bestimmten Hirnregion zuzuschreiben sind: O einseitige Zuckungen in Gesicht, Arm, Bein bei erhaltenem Bewußtsein = gegenüberliegende Zentralregion > optische Halluzinationen = Sehrinde > vom Magen aufsteigende Sensationen, sowie Geruchs-, Geschmacksaura = Schläfenlappen, limbisches System. Je nach Ausbreitung der Entladungen im Gehirn kann das Bewußtsein gestört werden oder vollständig erhalten bleiben. Bei generalisierten Anfällen sind beide Großhirnhälften (Hemisphären) einbezogen. Sie können sich durch eine nur Sek. dauernde Bewußtseinsstörung (Absence), durch bewußt erlebte Zukkungen in Armen oder Beinen (myoklonische Anfälle) oder durch plötzliches Steifwerden und Hinstürzen (tonische Sturzanfälle) äußern. Große epileptische Anfälle (Grand mal, tonisch-klonische Krampfanfälle) sind durch folgende Leitsymptome charakterisiert: t> tiefe Bewußtlosigkeit, tonische Verkrampfungen mit Steifwerden von Armen, Beinen, Rumpf > rhythmische Zuckungen von Armen, Beine, Rump, Kopf, die nach und nach von selbst ausklingen. Sie dauern nicht länger als 1 - 2 Min. Es folgt eine allgemeine Erschlaffung und oft auch ein Nachschlaf. > kurzzeitiger Atemstillstand ( 1 0 - 1 5 Sek.), der zu einer Zyanose von Gesicht und Lippen führen kann. Keine Erstickungsgefahr, keine bleibenden Schäden. Die Atemgeräusche wirken gepreßt rasselnd oder röchelnd. t> Augen: meist geöffnet, Pupillen vorübergehend weit, lichtstarr. Begleitsymptome können vermehrter Speichelfluß, Zungenbiß und Einnässen sein. Die Pat. sind nach Ende der Bewegungen nicht sofort wieder ansprechbar. Meist dauert es einige Zeit (Min. oder Std.) bis sie das Bewußtsein ganz wiedererlangen. Sie fühlen sich erschöpft, wie nach einer großen körperlichen Anstrengung und schlafen danach gern. Für den Anfall besteht eine Erinnerungslücke.

DD. Da die Pat. für den großen epileptischen Anfall eine Erinnerungslücke haben, ist eine genaue Beschreibung der Anfallssymptome durch Augenzeugen oder Helfer sehr wichtig. Die Abgrenzung gegenüber nichtepileptischen Anfällen ist erforderlich und schwierig (s. Kap. 7.1): z. B. Ohnmächten, psychogene Anfälle, Intoxikationen, s. Kap. 7.10). Therapie: Große epileptische Anfalle mit Verkrampfungen und Zuckungen am ganzen Körper enden spontan. Ärztliche Maßnahmen, etwa eine Injektion von Medikamenten oder eine Beatmung, sind nicht erforderlich. Auch sollte man auf keinen Fall versuchen, einen Gummikeil oder ähnliches in den Mund zu pressen. Hierdurch können unnötige Verletzungen der Zähne oder des Gaumens entstehen. Da der Zungenbiß meist schon in den ersten Sek. des Anfalls passiert, wenn die Kiefer noch fest zusammengepreßt sind, läßt er sich so nicht verhindern. Die Verletzungen am seitlichen Zungenrand oder an der Mundschleimhaut sind meist harmlos. > Man zieht den Pat. aus der Gefahrenzone, legt den Kopf auf eine weiche Unterlage und läßt ihn in Ruhe wieder zu sich kommen. Wenn die Zuckungen aufgehört haben, legt man den Kopf zur Seite, damit der Speichel aus dem Mund abfließen kann. 7.15.2.2 Status epilepticus Def. Lang anhaltende oder sich häufig wiederholende epileptische Anfälle, bei denen keine Erholung eintritt. Der Grand mal ist durch wiederholte generalisierte tonisch-klonische Anfälle charakterisiert, die immer rascher aufeinanderfolgen und dabei kürzer und schwächer werden können. Falls ein solcher Status nicht unterbrochen wird, kann bei anhaltender Bewußtlosigkeit und vegetativen Störungen der Tod eintreten. Die Sterblichkeit beträgt 10-20%. Je länger ein Status anhält, desto höher ist das Risiko neurologischer oder psychischer Folgeschäden. Komplikationen wie Aspirationspneumonie, Fieber, Hypoglykämie und Laktatazidose bis hin zum Multiorganversagen können das klinische Bild bestimmen und die Prognose verschlechtern. Therapie (s. Kap. 8.2.3.1). Mit diesem Vorgehen kann ein Status in 80-90% unterbrochen werden: t> 10 mg Diazepam i. v. (!). Die Injektion kann in 15 minütigen Abständen bis zu dreimal wiederholt werden.

Spezielle Notfallmedizin

Psychischer Ausnahmezustand

Vergleichbar wirksam ist die rektale Applikation einer Rektiole (Diazepam rectal tube). > Infusion. Antiepileptikum Phenytoin (Phenhydan-Infusionskonzentrat) beginnen. > Kontrolle von Atmung, Körpertemperatur, HerzKreislauf- und Nierenfunktion. In Einzelfällen ist eine Allgemeinnarkose mit Phénobarbital oder Thiopental notwendig.

7.16 Psychischer A u s n a h m e z u s t a n d S. Schütze G r u n d s ä t z e p s y c h i a t r i s c h e r Notfälle. Aus dem Erscheinungsbild eines psychiatrischen Notfalls ist oft nicht sofort auf die Störung zu schließen. Hilfreich sind aber Informationen über die Vorgeschichte (Familienangehörige, Nachbarn). Wertvoll ist es auch, auf äußere Merkmale der Situation zu achten: > Ist der Pat. alkoholisiert oder deuten Tablettenpackungen auf Medikamenteneinnahme, weisen Einstichstellen auf vorangegangene Drogeneinnahme hin? Unabhängig von der Ursache des Notfalls müssen die Helfer einige Grundsätze beachten: > Meist hat der Notfallpatient Angst, auch wenn er nach außen aggressiv erscheint! Daher ist es wichtig, selbst möglichst ruhig und bestimmt aufzutreten, evtl. zuerst innezuhalten, um zuzuhören und über die Sprache Kontakt herzustellen. Z w a n g s e i n w e i s u n g , PsychKG. Gelegentlich m u ß auch gegen den erklärten Willen eines Pat., der krankheitsbedingt seine Situation nicht wirklichkeitsgerecht beurteilen kann, gehandelt werden. Der gesetzliche Rahmen wird durch das Gesetz zum Schutze psychisch Kranker (PsychKG) gesteckt, aufgrund dessen Personen, die krankheitsbedingt akut selbst- oder fremdgefährdend sind, auch gegen ihren Willen festgehalten und in eine psychiatrische Klinik gebracht werden (vorläufige Unterbringung). Auf entsprechenden Antrag beim Amtsgericht spricht der Richter nach eigener Prüfung der Situation durch Gespräch mit dem Pat. und den behandelnden Ärzten die gerichtliche Unterbringung aus, deren Dauer von Art und Schwere der Krankheit abhängt.

Die Zwangseinweisung stellt die Notfallhelfer oft vor schwierige Aufgaben, insbesondere deshalb, weil sie dabei plötzlich in die Rolle von „Ordnungshütern" geraten und dafür vom Pat. beschimpft werden können. 7.16.1 Organisch b e d i n g t e r Notfall: a k u t e Verwirrtheit, E n t z u g s s y n d r o m , Intoxikation A k u t e Verwirrtheit. Eine Vielzahl hirnorganischer Krankheiten kann mit einem akuten Verwirrtheitszustand in Erscheinung treten. Dabei ist es zweitrangig, ob ein Hirntumor, eine Demenz oder eine Stoffwechselerkrankung (Diabetesentgleisung, s. Kap. 7.11) vorliegt: Therapie: Die unruhigen, desorientierten und oft halluzinierenden Pat. müssen zu ihrem eigenen Schutz in ein Krankenhaus gebracht werden, wo neben einer medikamentösen Sedierung der Ursache der akuten Krise nachgegangen wird. A l k o h o l e n t z u g . Unterbricht ein Alkoholabhängiger die Einnahme von Alkohol, oder trinkt er deutlich weniger als üblich, tritt der körperliche Entzug ein: > vegetative Symptome: Puls-, Blutdruckanstieg, Zittern, Schwitzen l> schwere Angstzustände mit vor allem optischen Halluzinationen [> epileptische Anfälle (s. Kap. 7.15.2). Therapie: Sofortige stationäre Einweisung. M e d i k a m e n t e n e n t z u g . Auch durch abruptes Absetzen von Schlaf- und Beruhigungsmitteln (Barbiturate, Benzodiazepine) können mit einiger Verzögerung (bis zu 2 Wochen) ein Delir und epileptische Anfälle provoziert werden: Einweisung! D r o g e n e n t z u g . Opiatentzug verläuft weniger dramatisch, aber für die Pat. sehr unangenehm: Unruhe, Frösteln, starke Schmerzen im ganzen Körper, Durchfall und Erbrechen. Therapie: Ob ein Pat. im Entzug (turkey) medikamentöse Behandlung braucht oder ihn kalt durchsteht, muß individuell entschieden werden. I n t o x i k a t i o n e n . Häufig sind: 1. A l k o h o l r a u s c h (s. Kap. 7.10.2.2). Je nach Dosis und Gewöhnung kommt es nach Alkoholgenuß zum Rausch. Alkoholabhängige können auch mit einer Blutalkoholkonzentration > 2 %o noch relativ unbeeinträchtigt erschei-

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Psychischer Ausnahmezustand

Vergleichbar wirksam ist die rektale Applikation einer Rektiole (Diazepam rectal tube). > Infusion. Antiepileptikum Phenytoin (Phenhydan-Infusionskonzentrat) beginnen. > Kontrolle von Atmung, Körpertemperatur, HerzKreislauf- und Nierenfunktion. In Einzelfällen ist eine Allgemeinnarkose mit Phénobarbital oder Thiopental notwendig.

7.16 Psychischer A u s n a h m e z u s t a n d S. Schütze G r u n d s ä t z e p s y c h i a t r i s c h e r Notfälle. Aus dem Erscheinungsbild eines psychiatrischen Notfalls ist oft nicht sofort auf die Störung zu schließen. Hilfreich sind aber Informationen über die Vorgeschichte (Familienangehörige, Nachbarn). Wertvoll ist es auch, auf äußere Merkmale der Situation zu achten: > Ist der Pat. alkoholisiert oder deuten Tablettenpackungen auf Medikamenteneinnahme, weisen Einstichstellen auf vorangegangene Drogeneinnahme hin? Unabhängig von der Ursache des Notfalls müssen die Helfer einige Grundsätze beachten: > Meist hat der Notfallpatient Angst, auch wenn er nach außen aggressiv erscheint! Daher ist es wichtig, selbst möglichst ruhig und bestimmt aufzutreten, evtl. zuerst innezuhalten, um zuzuhören und über die Sprache Kontakt herzustellen. Z w a n g s e i n w e i s u n g , PsychKG. Gelegentlich m u ß auch gegen den erklärten Willen eines Pat., der krankheitsbedingt seine Situation nicht wirklichkeitsgerecht beurteilen kann, gehandelt werden. Der gesetzliche Rahmen wird durch das Gesetz zum Schutze psychisch Kranker (PsychKG) gesteckt, aufgrund dessen Personen, die krankheitsbedingt akut selbst- oder fremdgefährdend sind, auch gegen ihren Willen festgehalten und in eine psychiatrische Klinik gebracht werden (vorläufige Unterbringung). Auf entsprechenden Antrag beim Amtsgericht spricht der Richter nach eigener Prüfung der Situation durch Gespräch mit dem Pat. und den behandelnden Ärzten die gerichtliche Unterbringung aus, deren Dauer von Art und Schwere der Krankheit abhängt.

Die Zwangseinweisung stellt die Notfallhelfer oft vor schwierige Aufgaben, insbesondere deshalb, weil sie dabei plötzlich in die Rolle von „Ordnungshütern" geraten und dafür vom Pat. beschimpft werden können. 7.16.1 Organisch b e d i n g t e r Notfall: a k u t e Verwirrtheit, E n t z u g s s y n d r o m , Intoxikation A k u t e Verwirrtheit. Eine Vielzahl hirnorganischer Krankheiten kann mit einem akuten Verwirrtheitszustand in Erscheinung treten. Dabei ist es zweitrangig, ob ein Hirntumor, eine Demenz oder eine Stoffwechselerkrankung (Diabetesentgleisung, s. Kap. 7.11) vorliegt: Therapie: Die unruhigen, desorientierten und oft halluzinierenden Pat. müssen zu ihrem eigenen Schutz in ein Krankenhaus gebracht werden, wo neben einer medikamentösen Sedierung der Ursache der akuten Krise nachgegangen wird. A l k o h o l e n t z u g . Unterbricht ein Alkoholabhängiger die Einnahme von Alkohol, oder trinkt er deutlich weniger als üblich, tritt der körperliche Entzug ein: > vegetative Symptome: Puls-, Blutdruckanstieg, Zittern, Schwitzen l> schwere Angstzustände mit vor allem optischen Halluzinationen [> epileptische Anfälle (s. Kap. 7.15.2). Therapie: Sofortige stationäre Einweisung. M e d i k a m e n t e n e n t z u g . Auch durch abruptes Absetzen von Schlaf- und Beruhigungsmitteln (Barbiturate, Benzodiazepine) können mit einiger Verzögerung (bis zu 2 Wochen) ein Delir und epileptische Anfälle provoziert werden: Einweisung! D r o g e n e n t z u g . Opiatentzug verläuft weniger dramatisch, aber für die Pat. sehr unangenehm: Unruhe, Frösteln, starke Schmerzen im ganzen Körper, Durchfall und Erbrechen. Therapie: Ob ein Pat. im Entzug (turkey) medikamentöse Behandlung braucht oder ihn kalt durchsteht, muß individuell entschieden werden. I n t o x i k a t i o n e n . Häufig sind: 1. A l k o h o l r a u s c h (s. Kap. 7.10.2.2). Je nach Dosis und Gewöhnung kommt es nach Alkoholgenuß zum Rausch. Alkoholabhängige können auch mit einer Blutalkoholkonzentration > 2 %o noch relativ unbeeinträchtigt erschei-

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Psychischer Ausnahmezustand

nen.Bei sonst Abstinenten kann eine einmalige heftige Intoxikation lebensgefährlich werden und zum Koma oder gar Atemstillstand führen. Therapie: Dringendste Maßnahme ist die Sicherung der Vitalfunktionen. Praxishinweis: Eine Besonderheit stellt der pathologische Rausch dar: Er kann bei hirnorganisch vorgeschädigten Pat. auch nach Genuß geringer Alkoholmengen auftreten und führt zu unkontrollierten Erregungszuständen. Therapie: Eine Zwangseinweisung bis zur Ausnüchterung kann erforderlich sein. 2. Drogennotfälle, a) Der lebensbedrohlichste Fall ist die Opiatüberdosierung, die mit Koma und Atemstillstand auftritt. > Wegweisend sind die stecknadelkopfgroßen Pupillen. Therapie: Antidot (Narcanti®) nach Wirkung (0,1-0,2 mg alle 2 - 3 Min. i. v.)! b) Horror trip. Ein völlig anderes Bild bietet der horror trip, der bei manchen Personen nach Einnahme von Halluzinogenen wie LSD und Ecstasy auftritt: hochgradige Unruhe bei ängstigenden optischen Halluzinationen ist die Regel. Therapie: Wenn beruhigende Gespräche (talk down) nicht helfen, sollte ein Benzodiazepin (z. B. 10 mg Diazepam p. o.) gegeben werden. Der Pat. muß in die Klinik gebracht werden, um unkontrollierte gefährliche Reaktionen, beispielsweise einen Sprung aus dem Fenster, zu verhindern. 7.16.2 Psychotische Erregung, Suizidalität Paranoider Erregungszustand, Stupor. Schizophrene Psychosen können in akuten Phasen zu ängstlich-aggressiven Erregungszuständen führen, in denen eine hochgradige Realitätsverkennung eine Diskussion wahnhafte Überzeugungen unmöglich macht. Die Situation wird dadurch erschwert, daß Hilfsangebote als zusätzliche Bedrohung mißverstanden werden und aggressive Reaktionen provozieren können. Therapie (s. Kap. 6.5.2.1): Um eine Zuspitzung der Krise zu vermeiden und um den Pat. in

stationäre Behandlung bringen zu können, ist klares, ruhiges, aber entschlossenes Handeln erforderlich. > Das PsychKG rechtfertigt in Fällen akuter Selbst- oder Fremdgefährdung eine vorübergehende Freiheitsberaubung des Kranken, die im Extremfall bis zur Fixierung, also zum Festbinden von Händen und Füßen an der Trage gehen kann. > Einzusetzende Medikamente sind Neuroleptika (z. B. Haloperidol 5 - 1 0 mg p. o.), evtl. in Kombination mit Benzodiazepinen (z. B. Diazepam 5 - 1 0 mg p. o.). Katatoner Stupor. Ein Sonderfall schizophrener Krisen ist der katatone Stupor, in dem der Kranke bei hochgradiger innerer Erregung in äußere Erstarrung verfällt. Er spricht nicht, bleibt auch bei Ansprache reaktionslos, obwohl er wach ist. Da sich durch vegetative Entgleisungen eine lebensgefährliche Temperatursteigerung entwickeln kann (febrile Katatonie) ist eine sofortige stationäre Einweisung zur medikamentösen Behandlung unerläßlich. Manischer Erregungszustand. Wenn die für eine Manie typische Antriebssteigerung unkontrollierbar wird, und die anfänglich gehobene Stimmung in Gereiztheit umschlägt, können Erregungszustände mit erheblicher Aggressivität und groben Fehlhandlungen auftreten. Therapie: Besonnenes entschlossenes Handeln, das eine Zuspitzung der Gewalt vermeidet, ist erforderlich. Der Pat. gehört auf eine psychiatrische Station. Medikamentöse Behandlung mit Neuroleptika und evtl. Benzodiazepinen ist angezeigt (z. B. Haloperidol 5 - 1 0 mg p. o., Diazepam 5 - 1 0 mg p. o.). Depressive Krisen. Da die endogene Depression eine „stille Krankheit" ist, treten selten akute Notfallsituationen auf. Möglich sind aber 2 Krisenformen: 1. Agitierte Depression beschreibt den quälenden Zustand extremer innerer Unruhe mit motorischer Getriebenheit bei gleichzeitiger Rat- und Hoffnungslosigkeit. Die Pat. laufen klagend hin und her, ringen die Hände und sind im Gespräch auch nicht zu beruhigen. Eine unter stationären Bedingungen durchzuführende Behandlung mit Benzodiazepinen und Antide-

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pressiva ist erforderlich. Diese Pat. sind meist suizidal! 2. Suizidalität. Im Verlauf einer depressiven Krankheit oder unter dem Druck unerträglich empfundener äußerer Belastungssituationen droht die Entschlossenheit des Erkrankten, sich umzubringen. In zunehmender Einengung auf die vermeintliche Hoffnungslosig keit seiner Situation kann er in gefährlich kurzer Zeit seine Entscheidung in die Tat umsetzen. Praxishinweis: In den meisten Fällen hat die suizidale Handlung neben dem eigentlichen Lebensüberdruß den Charakter eines Hilferufes, den der Kranke nicht anders zum Ausdruck bringen konnte. Auch ein solches Signal muß ernstgenommen werden! Therapie: Die Aufgaben der Helfer richten sich danach, ob es gilt, den Versuch abzuwenden (z. B. wenn der Pat. sprungbereit am offenen Fenster steht) oder ob der Suizidversuch bereits vollzogen wurde (z. B. Tabletteneinnahme oder Pulsaderschnitt). > Neben den medizinischen Maßnahmen ist es vordringlich, mit dem Kranken in Gesprächskontakt zu kommen, diesen zu halten und den Pat. keinen Moment mehr allein zu lassen, bis er in der relativen Sicherheit einer Klinik ist. Auch in dieser Situation kann das PsychKG angewendet werden! 7.16.3 Psychogene Krise: Angst, Panik Angstzustände (s Kap. 11.7.2.1). Aufgrund ihrer Häufigkeit sind neurotisch begründete Angstzustände besonders hervorzuheben. Wenn sie zu Notfällen werden, stehen oft ihre körperlichen Begleitsymptome im Vordergrund: vermeintliche Luftnot oder Herzanfälle. Dahinter verbergen sich angstbedingte Hyperventilation (zu schnelles Atmen, Hyperventilationssyndrom, s. Kap. 7.11.2.1) oder Ängste vor einem Herzinfarkt bei Herzrasen. > Der dabei angegebene Herzschmerz wird meist links-thorakal lokalisiert und ist ggf. vom retrosternalen Infarktschmerz zu unterscheiden.

Therapie: beruhigend mit den Pat. sprechen, die meist selbst auf Klinikeinweisung drängen. > Bei Hyperventilation Rüchatmung veranlassen (s. Kap. 7.11.2.1): Hierzu hält man dem Pat. eine Plastiktüte oder eine Rückatmungsmaske vor Mund und Nase, so daß er die ausgeatmete Luft wiederholt einatmet. So verhindert man eine unphysiologische Kohlendyoxidverknappung des Blutes wirksamer, als durch die Aufforderung, der von Erstickungsangst gequälte Pat. möge langsamer atmen! Gelegentlich ist die Verabreichung von Benzodia zepinen nicht zu vermeiden. Panikattacken. Diese Intervention kann auch bei Panikattacken sinnvoll sein, in denen die Pat. ohne Vorwarnung von heftiger unbestimmter Angst überfallen werden, die nicht situationsbezogen ist. Treten Angstanfälle in typischen Situationen auf (U-Bahn, Fahrstuhl, große Plätze, volle Kaufhäuser), die die Pat. i. d. R. zu meiden trachten, spricht man von phobischen Ängsten. Therapie: beruhigendes Gespräch. 7.17 Hals-Nasen-Ohren-Notfall H. Hildmann Die notfallrelevanten Krankheiten werden nach topographischen Gesichtspunkten (Organregionen) eingeteilt. 7.17.1 Ohr: plötzlicher Hörverlust, Schwindel, Fazialislähmung Verletzungen Ohrmuschelverletzungen (s. Abb. 6.10-1, S. 180) sind durch Naht zu versorgen. Werden Anteile abgetrennt, ist der Knorpel kühl aufzubewahren und der behandelnden Klinik zu übergeben. Gelegentlich sind auch vollständig abgetrennte Anteile wieder anzunähen. Zumindest ist häufig der Knorpel für eine spätere Rekonstruktion wieder zu verwenden. Trommelfellverletzungen können bei Ohrreinigungen, Unfällen, Explosionen und beim Spielen auftreten. Sie betreffen das Trommelfell, oder zusätzlich die darunter liegenden Gehörknöchelchen: Schwindel, Ohrgeräusch oder Hörverlust deutet auf eine Schädigung der Gehörknöchelchenkette oder sogar eine Eröffnung des Innenohres hin. Eine ohrmikroskopische Untersuchung ist erforderlich. Kleine Verletzungen heilen spontan.

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pressiva ist erforderlich. Diese Pat. sind meist suizidal! 2. Suizidalität. Im Verlauf einer depressiven Krankheit oder unter dem Druck unerträglich empfundener äußerer Belastungssituationen droht die Entschlossenheit des Erkrankten, sich umzubringen. In zunehmender Einengung auf die vermeintliche Hoffnungslosig keit seiner Situation kann er in gefährlich kurzer Zeit seine Entscheidung in die Tat umsetzen. Praxishinweis: In den meisten Fällen hat die suizidale Handlung neben dem eigentlichen Lebensüberdruß den Charakter eines Hilferufes, den der Kranke nicht anders zum Ausdruck bringen konnte. Auch ein solches Signal muß ernstgenommen werden! Therapie: Die Aufgaben der Helfer richten sich danach, ob es gilt, den Versuch abzuwenden (z. B. wenn der Pat. sprungbereit am offenen Fenster steht) oder ob der Suizidversuch bereits vollzogen wurde (z. B. Tabletteneinnahme oder Pulsaderschnitt). > Neben den medizinischen Maßnahmen ist es vordringlich, mit dem Kranken in Gesprächskontakt zu kommen, diesen zu halten und den Pat. keinen Moment mehr allein zu lassen, bis er in der relativen Sicherheit einer Klinik ist. Auch in dieser Situation kann das PsychKG angewendet werden! 7.16.3 Psychogene Krise: Angst, Panik Angstzustände (s Kap. 11.7.2.1). Aufgrund ihrer Häufigkeit sind neurotisch begründete Angstzustände besonders hervorzuheben. Wenn sie zu Notfällen werden, stehen oft ihre körperlichen Begleitsymptome im Vordergrund: vermeintliche Luftnot oder Herzanfälle. Dahinter verbergen sich angstbedingte Hyperventilation (zu schnelles Atmen, Hyperventilationssyndrom, s. Kap. 7.11.2.1) oder Ängste vor einem Herzinfarkt bei Herzrasen. > Der dabei angegebene Herzschmerz wird meist links-thorakal lokalisiert und ist ggf. vom retrosternalen Infarktschmerz zu unterscheiden.

Therapie: beruhigend mit den Pat. sprechen, die meist selbst auf Klinikeinweisung drängen. > Bei Hyperventilation Rüchatmung veranlassen (s. Kap. 7.11.2.1): Hierzu hält man dem Pat. eine Plastiktüte oder eine Rückatmungsmaske vor Mund und Nase, so daß er die ausgeatmete Luft wiederholt einatmet. So verhindert man eine unphysiologische Kohlendyoxidverknappung des Blutes wirksamer, als durch die Aufforderung, der von Erstickungsangst gequälte Pat. möge langsamer atmen! Gelegentlich ist die Verabreichung von Benzodia zepinen nicht zu vermeiden. Panikattacken. Diese Intervention kann auch bei Panikattacken sinnvoll sein, in denen die Pat. ohne Vorwarnung von heftiger unbestimmter Angst überfallen werden, die nicht situationsbezogen ist. Treten Angstanfälle in typischen Situationen auf (U-Bahn, Fahrstuhl, große Plätze, volle Kaufhäuser), die die Pat. i. d. R. zu meiden trachten, spricht man von phobischen Ängsten. Therapie: beruhigendes Gespräch. 7.17 Hals-Nasen-Ohren-Notfall H. Hildmann Die notfallrelevanten Krankheiten werden nach topographischen Gesichtspunkten (Organregionen) eingeteilt. 7.17.1 Ohr: plötzlicher Hörverlust, Schwindel, Fazialislähmung Verletzungen Ohrmuschelverletzungen (s. Abb. 6.10-1, S. 180) sind durch Naht zu versorgen. Werden Anteile abgetrennt, ist der Knorpel kühl aufzubewahren und der behandelnden Klinik zu übergeben. Gelegentlich sind auch vollständig abgetrennte Anteile wieder anzunähen. Zumindest ist häufig der Knorpel für eine spätere Rekonstruktion wieder zu verwenden. Trommelfellverletzungen können bei Ohrreinigungen, Unfällen, Explosionen und beim Spielen auftreten. Sie betreffen das Trommelfell, oder zusätzlich die darunter liegenden Gehörknöchelchen: Schwindel, Ohrgeräusch oder Hörverlust deutet auf eine Schädigung der Gehörknöchelchenkette oder sogar eine Eröffnung des Innenohres hin. Eine ohrmikroskopische Untersuchung ist erforderlich. Kleine Verletzungen heilen spontan.

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Fremdkörper. Im Kindesalter finden sich Gehörgangsfremdkörper, die sich die Kinder selbst hineingesteckt haben. > Praxishinweis: Keine Extraktionsversuchen mit der Pinzetten, da diese den Fremdkörper durch das Trommelfell in das Mittelohr stößt! Statt dessen mikroskopische Entfernung (s. Abb. 6.10-2, S. 181)! Insekten. Gelegentlich dringen Insekten in den Gehörgang ein, die man durch Einbringen von Alkohol abtötet und ggf. später entfernt. Hörverlust Einseitiger Hörverlust kann durch ein Ohrenschmalzpfropf, Hörsturz (s. Abb. 6.10-3, S. 182) oder durch (meist virale) Hörnervenentzündung bedingt sein. Auch massive Lärmeinwirkungen oder Explosionen können zu Innenohrschädigungen führen. Therapie: Der Ohrenschmalzpfropf ist zu entfernen. Anschließend ist eine mikroskopische Untersuchung und audiologische Diagnostik erforderlich. Membranruptur. In seltenen Fällen kann die Membran des runden Fensters rupturiert sein. Diese Membran schließt das Innenohr gegenüber dem Mittelohr ab. Bei der Ruptur kommt es zum Austritt von Innenohrflüssigkeit (Perilymphe). Das Krankheitsbild tritt nach Druckerhöhung, z. B. plötzlichem Pressen, auf und geht mit Hörverlust und Schwindel einher. Therapie: Eröffnung des Mittelohres und Verschluß des runden Fensters. Zweiseitiger Hörverlust. Ein beidseitiger Hörverlust im Sinne einer Notfallerkrankungen ist extrem selten. Schwindel. Der plötzliche Schwindel ist eine dramatische Krankheit. 1. Peripherer Schwindel. Ursachen: a) Die Meniere-Krankheit ist eine Störung des Hör- und Gleichgewichtsorganes mit anfallsweisem Schwindel, Ohrendruck, Hörveränderungen im Anfall und Ohrgeräusch. Der Anfall kann mit völliger Hilflosigkeit und Erbrechen einhergehen und er dauert Min. bis Std. b) Die Neuritis vestibularis äußert sich in einem plötzlich auftretenden Schwindel mit Übelkeit und Erbrechen, der über Tage bestehen bleiben kann und langsam zurückgeht. Hörstörungen liegen im allgemeinen nicht

vor. Man findet einen Spontannystagmus. Das Gleichgewichtsorgan kann dauerhaft ausgefallen bleiben. c) Mittelohrentzündungen können auf das Gleichgewichtsorgan übergehen und ebenfalls plötzlichen Schwindel auslösen. d) Infektionskrankheiten: Mumps, Masern, Typhus, Tbc. Klinik: Schädigungen des peripheren Innenohrgleichgewichtsorgane, also des Labyrinthes, gehen meist mit einem Bewegungsschwindel, häufig: Drehschwindel, einher. Ohrgeräusch, Hörverlust und vegetative Syndrome können die Krankheit begleiten: Erbrechen, Durchfallneigung. > Praxishinweis: Im Gegensatz zum Schock ist der Pat. bei peripherem Schwindel trotz beachtlichen Krankheitsgefühls voll orientiert: Er schildert die Symptome! Dem RS gelingt so die Abgrenzung zu Kollapszuständen z. B. bei Herzinfarkt. Therapie: In allen Fällen besteht die Akuttherapie in der medikamentösen Dämpfung des Schwindels. Bei Einbruch von Entzündungen aus dem Mittelohr ist chirurgische vorzugehen. 2. Vestibulärer Schwindel (ohrbedingt). Leitsymptom ist der Nystagmus: unbewußte Augenbewegung mit einer schnellen und langsamen Komponente, die Pupille wandert langsam zu einer Seite, um dann wieder zurück zu schnellen (horizontaler Spontannystagmus). Gesichtsnervenlähmung N. facialis: Der Gesichtsnerv (= N. VII) verläuft durch das Felsenbein und bei Übergreifen von Entzündungen oder, selten, Tumoren kann eine Lähmung entstehen. Therapie: Op. der Geschwulst oder die Beseitigung des Entzündungsherdes. Bell-Lähmung, ideopathische Fazialisparese: plötzliche einseitige Gesichtsnervenlähmung. Diagnostik: Tumorausschluß im Ohr oder in der Ohrspeicheldrüse. Therapie: entzündungshemmende und durchblutungsfördernde Medikamenten, selten in der operativen Freilegung des Nerven. N.-facialis-Lähmung durch Unfälle. Bei Schädelbasisfraktur kann es zu Quetschungen und Dehnungen und Zerreißung des Nerven kommen.

Spezielle Notfallmedizin

Hals-Nascn-Ohrcn-Notfall

Nach Stabilisierung der Vitalfunktionen empfiehlt sich die Sofortlähmungen operativ zu behandeln. Gürtelrose: kann das Hör-, Gleichgewichtsorgan u n d den N. VII befallen. Therapie: Virustatika. 7.17.2 Nase N a s e n b l u t e n ist ein sehr häufiges Ereignis, das meist harmlos ist, gelegentlich jedoch lebensbedrohlich sein kann. Ursache. Platzen eines Gefäßes, insbesondere am Vorderrand der Nasenscheidewand, bei Unfällen, seltener bei Tumoren: blutende Septumpolypen, juveniles Nasenrachenfibrom, bösartige Geschwülsten u n d fieberhafte Infektionskrankheiten. Gefäßkrankheiten, wie Arterienverkalkung und Bluthochdruck und Gerinnungsstörungen, sowie eine gerinnungshämmende Therapie, können dem Nasebluten ebenfalls zugrunde liegen. Therapie: Zusammendrücken oder kalte Halsumschläge.

der

Nasenflügel

Der HNO-Arzt versucht nach Absaugen des Blutes die Quelle zu identifizieren und wenn möglich, das blutende Gefäß gezielt zu verschorfen. Gelingt dies nicht, ist eine Nasentamponade (s. Abb. 5.3-5, S. 94) erforderlich. Hierbei werden beide Nasenseiten nach Oberflächenanästhesie mit Mullstreifen ausgestopft. In manchen Fällen ist eine zusätzliche hintere Nasentamponde notwendig. Dazu wird durch den Mund ein Mulltupfer in den Nasenrachen gezogen. Bei leichteren Fällen ist der gleiche Erfolg mit einem aufblasbaren Ballonkatheder zu erreichen, was weniger belastet. In extremen Fällen müssen die zuführenden Blutgefäße unterbunden werden. Eine moderne Alternative ist die Embolisierung der Gefäße: Hierzu wird durch einen Radiologen ein Katheder in die versorgenden Gefäße vorgeschoben, durch die gefäßverschließendes Materials appliziert wird. N a s e n f r e m d k ö r p e r sind insbesondere bei Kindern häufig. Sie schieben sich beim Spielen Perlen, Münzen, Papier in die Nase. Dies fällt gelegentlich nur durch einseitigen eitrigen Schnupfen auf. Therapie: Die Entfernung ist wegen der Angst u n d Abwehr der Kinder manchmal schwierig. Es geling leichter, die Fremdkörper mit einem Häkchen als mit einer Pinzette zu entfernen, ggf. ist die Narkose erforderlich. 7.17.3 G e s i c h t s v e r l e t z u n g Die N a s e n b e i n f r a k t u r ist die häufigste Gesichtsfraktur. Bei Verschiebungen ist die Reposition

erforderlich. Dennoch sind Spätabweichungen möglich. Die Brüche der knöchernen Nase können von Blutergüssen unter der knorpeligen Nasenscheidewand begleitet werden. Diese müssen entlastet werden, da Infektionen zu Septumabszessen führen können, bei denen die knorpelige Nase dauerhaft geschädigt werden kann. M i t t e l g e s i c h t s f r a k t u r e n können das Mittelgesicht von oberen Gesichtsanteil in unterschiedlichen Ebenen abtrennen. Die Rekonstruktion hat unter Berücksichtigung der Bißverhältnisse zu erfolgen. Ein Einbruch des Jochbeinbogens kann die Beweglichkeit des Unterkiefers einschränken. [> Sonderformen sind die Orbitarandfrakturen und die Fraktur des Kieferhöhlendaches, Blow-outFraktur. Die operative Revision ist erforderlich, wenn Beweglichkeitseinschränkungen des Auges auftreten. Sensibilitätsstörungen des N. infraorbitalis bestehen oder die Verschiebungen äußerlich entstellend sind. Frontobasale Frakturen gehen i. d. R. Hirnerschütterung oder -quetschung einher. Damit stehen vitale Indikationen im Vordergrund. Da die Bruchlinie durch die Schädelbasis verläuft und hier die großen Gefäße betreffen können, kann es z u m Austritt von Liquor (Liquorrhoe) mit aufsteigender H i r n h a u t e n t z ü n d u n g u n d zu starken Blutungen kommen. Therapie: Sofortige Versorgung nach Stabilisierung der Vitalfunktionen, ggf. unter Hinzuziehung von Neuro-, Kieferchirurgen u n d Augenarzt. Riechstörungen. Bei Verletzungen der vorderen Schädelbasis kommt es nicht selten zum Abriß der Riechfäden mit der Unfähigkeit, Geruchsreize wahrzunehmen. Die Pat. können weder von außen über die Nase Geruchsstoffe empfinden (olfaktorisches Riechen), noch beim Essen den Geruch der Speisen empfinden (gustatorisches Riechen). Sie schmecken dann nur noch über die Zunge empfundenen Geschmacksqualitäten süß, sauer, salzig und bitter. Fraktur der A u g e n h ö h l e verursachen neben Einblutungen in die Augenhöhle mit Vordringen des Augapfels (Protrusio bulbi) u n d Einschränkungen von Augenbeweglichkeit u n d Sehvermögen auf der betroffenen Seite. Bei massiver Einb l u t u n g ist die chirurgische Entlastung erforderlich. Bei Erblindung kann die operative Entlastung des Sehnerven mit Entsplitterung versucht werden.

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279

280

I Spezielle Notfallmedizin

Hals-Nasen-Ohren-Notfall

7.17.4 Mund, Rachen: Verätzung, B l u t u n g V e r l e t z u n g e n von Gesicht und der Lippe sollten so früh wie möglich nach den Regeln der plastischen Chirurgie genäht werden. > Bei Kindern sind Pfählungsverletzungen häufig und zwar beim Sturz mit einem Gegenstand im Mund. Die Zunge ist seltener betroffen als der Gaumen. Während kleinere Verletzungen spontan heilen, müssen größere operativ versorgt werden. Fremdkörper. Fischgräten, Knochensplitter oder Glasscherben werden gelegentlich mit der Speise aufgenommen. Sie setzen sich in den Mandeln und im unteren Rachen fest. Die Beschwerden, meist ein stechender Schmerz, der beim Schlucken intensiver wird, projiziert sich nach unten. So wird z. B eine in die Mandel eingespießte Fischgräte an der entsprechenden Halsseite empfunden. Die Fremdkörper, die gelegentlich schwer zu finden sind, werden in Oberflächenanästhesie oder Narkose entfernt. Säuren oder Laugen können insbesondere von Kindern versehentlich getrunken werden. Es kommt zu massiven Schmerzen, Schluckbeschwerden, Speichelfluß. Meist sind Verätzungsspuren im Mund zu erkennen. Massive Verätzungen können die Speiseröhre perforieren und zu tödlichen Entzündungen des Brustfells führen. Therapie: Häufig werden neutralisierende Maßnahmen angewandt, also bei Schädigung durch Säuren Milch oder ähnliches, bei Schädigung durch Laugen schwache Säuren. Meist ist es jedoch zu diesen Maßnahmen zu spät, so daß eine klinische antientzündliche Therapie unter Intensivbehandlung erforderlich ist. > Asservierung: Die schädigende Substanz sollte sichergestellt werden, damit bei der Vergiftungszentrale besondere Eigenschaften und gezielte Gegenmittel erfragt werden können. Verätzungen bei Kindern. Häufig besteht lediglich der Verätzungsverdacht, weil die Angehörigen bemerken, daß das Kind mit einem Gefäß, das verätzende Substanzen enthält, gespielt hat. Diagnostik: Da die Verätzungsspuren sich nicht immer in der Mundhöhle nachweisen lassen, ist die Endoskopie zu empfehlen.

Komplikationen: Vernarbungen in den Speisewegen, die nur sehr schwer zu behandeln sind. Therapie: Glukokortikosteroide, ggf. Tracheotomie: Tritt eine Schleimhautödem des Kehlkopfes mit Luftnot auf, ist der Luftröhrenschnitt erforderlich. Bei Narbenengen (Stenosen) ist die Dehnungsbehandlung (Bougierung) erforderlich. B l u t u n g e n nach Mandeloperationen. Frühblutungen in den ersten 24 Std. werden in der Klinik erkannt und machen sich meist als Sickerblutungen nach Abstoßen der Fibrinbeläge in den Op.Betten bemerkbar. Therapie: Vorstellung in der operierenden Klinik: Blutkoagel werden abgesaugt, ggf. Nachoperation. Praxishinweis: Insbesondere bei Kindern können vernachlässigte Nachblutungen lebensgefährlich werden, da sie häufig größere Blutmengen schlucken und diese schwallartig erbrechen. B l u t u n g e n bei Tumorpatienten, die zu Hause versorgt werden, können lebensbedrohliche Ausmaße annehmen (Tumorschädigung der großen Halsgefäße). Wenn möglich, ist zunächst die Blutung durch Druck auf das blutende Gefäß zu stillen, anschließend erfolgt die klinische Versorgung. 7.17.5 Kehlkopf, Luftröhre Akute Epiglottitis u n d subglottische Laryngitis (Pseudokrupp, s. Kap. 7.14.3.2). Kehlkopfödem. Bei Erw. stellt das Kehlkopfödem eine bedrohliche Situation dar. Ursache: Virusinfektionen, allergische Reaktionen, Insektenstiche. Bei stärkerer Ausprägung ist die klinische Überwachung und die Behandlung mit Glukokortikosteroide erforderlich. > Im Akutfall die Intubation oder Tracheotomie. Kehlkopftumoren, die häufigsten bösartige Krankheit in der HNO, können die Luftwege soweit einengen, daß die Luftnot eine Versorgung durch Tracheotomie erforderlich macht. Unfallverletzungen. Frakturen des Kehlkopfes (Abb. 7.17-1) können die Luftwege durch Bluterguß verlegen, was meist durch Intubation zu behandelt ist. Bei Langzeitbeatmung erfolgt Tracheotomie.

Spezielle Notfallmedizin U r o l o g i s c h e r Notfall

Luftröhrenfremdkörper. Beim Einatmen eines Fremdkörpers kommt es zu einem massiven Hustenreiz mit Erstickungsgefühl. Lokalisation bei schattengebenden Gegenständen röntgenologisch. Therapie: bronchoskopische Extraktion. Bei Kindern wird die Aspiration häufiger nicht bemerkt. Es fallen rezidivierende Bronchopneumonien auf, die umschrieben und einseitig begrenzt sind. In diesen Fällen ist die Bronchoskopie auch aus diagnostischen und therapeutischen Gründen angezeigt. Blutungen aus dem Tracheobronchialbereich sind selten. Sie stellten früher eine häufige Todesursache bei der Tuberkulose dar (Blutsturz). Heute beobachtet man Blutungen bei Verletzungen, bei Tumoren, nach Gewebeprobenentnahmen und unter blutgerinnungshemmender Therapie. Therapie: endoskopische Koagulation oder lokale Tamponade. 7.18

Urologischer Notfall

]. Pannek, G. Haupt, T. Senge 7.18.1 Harnverhaltung (Ischurie) Def. Der häufigste urologische Notfall ist die Harnverhaltung (= Ischurie), das Unvermögen, die gefüllte Harnblase zu entleeren. Die Ursachen (Abb. 7.18-1): Abb. 7.17-1: Verletzungen der Luftwege mit Sofortverlegung der Atemwege: a. Kehlkopffraktur, b. Massive Blutung, c. Tracheaabriß, d. Bronchusabriß. Intervallverlegung der Atemwege: e. Ödem und Hämatom, f. Mediastinalemphysem, g. Koagel im Lumen nach weniger massiver Blutung Der Abriß der Luftröhre ist lebensbedrohlich (s. Abb. 7 . 1 7 - 1 ) . > Einstellung der Luftröhrenöffnung mit dem Endoskop, äußere Naht der abgerissenen Trachea.

sind

2

Gruppen

zuzuordnen

1. Verlegung von Harnröhre oder Blasenhals ist häufigste Ursache: sek. Blasenhalshypertrophie

Blasenschließmuskel angeborene Stenose der bulbären Harnröhre

F r e m d k ö r p e r in den Luftwegen. Im Kehlkopf lösen sie Hustenreiz aus, meist mit hörbaren Geräuschen.

distale Harnröhrenstriktur

Therapie: > Entfernung mit Faßzangen, wenn nicht verfügbar: Heimlich-Handgriff (s. Abb. 5.3-13, S. 97). > Kinder (s. Kap. 7.14.3.2) werden an den Beinen gefaßt und mit dem Kopf nach unten gehalten oder durch den Heimlich-Handgriff erlöst.

Meatusstenose -Phimose

Abb. 7.18-1: Infravesikale Harnabflußstörungen: Die benigne Prostatahypertrophie (BPH) ist das wichtigste infravesikale Abflußhindernis (in der Zeichnung nicht erwähnt)

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Spezielle Notfallmedizin U r o l o g i s c h e r Notfall

Luftröhrenfremdkörper. Beim Einatmen eines Fremdkörpers kommt es zu einem massiven Hustenreiz mit Erstickungsgefühl. Lokalisation bei schattengebenden Gegenständen röntgenologisch. Therapie: bronchoskopische Extraktion. Bei Kindern wird die Aspiration häufiger nicht bemerkt. Es fallen rezidivierende Bronchopneumonien auf, die umschrieben und einseitig begrenzt sind. In diesen Fällen ist die Bronchoskopie auch aus diagnostischen und therapeutischen Gründen angezeigt. Blutungen aus dem Tracheobronchialbereich sind selten. Sie stellten früher eine häufige Todesursache bei der Tuberkulose dar (Blutsturz). Heute beobachtet man Blutungen bei Verletzungen, bei Tumoren, nach Gewebeprobenentnahmen und unter blutgerinnungshemmender Therapie. Therapie: endoskopische Koagulation oder lokale Tamponade. 7.18

Urologischer Notfall

]. Pannek, G. Haupt, T. Senge 7.18.1 Harnverhaltung (Ischurie) Def. Der häufigste urologische Notfall ist die Harnverhaltung (= Ischurie), das Unvermögen, die gefüllte Harnblase zu entleeren. Die Ursachen (Abb. 7.18-1): Abb. 7.17-1: Verletzungen der Luftwege mit Sofortverlegung der Atemwege: a. Kehlkopffraktur, b. Massive Blutung, c. Tracheaabriß, d. Bronchusabriß. Intervallverlegung der Atemwege: e. Ödem und Hämatom, f. Mediastinalemphysem, g. Koagel im Lumen nach weniger massiver Blutung Der Abriß der Luftröhre ist lebensbedrohlich (s. Abb. 7 . 1 7 - 1 ) . > Einstellung der Luftröhrenöffnung mit dem Endoskop, äußere Naht der abgerissenen Trachea.

sind

2

Gruppen

zuzuordnen

1. Verlegung von Harnröhre oder Blasenhals ist häufigste Ursache: sek. Blasenhalshypertrophie

Blasenschließmuskel angeborene Stenose der bulbären Harnröhre

F r e m d k ö r p e r in den Luftwegen. Im Kehlkopf lösen sie Hustenreiz aus, meist mit hörbaren Geräuschen.

distale Harnröhrenstriktur

Therapie: > Entfernung mit Faßzangen, wenn nicht verfügbar: Heimlich-Handgriff (s. Abb. 5.3-13, S. 97). > Kinder (s. Kap. 7.14.3.2) werden an den Beinen gefaßt und mit dem Kopf nach unten gehalten oder durch den Heimlich-Handgriff erlöst.

Meatusstenose -Phimose

Abb. 7.18-1: Infravesikale Harnabflußstörungen: Die benigne Prostatahypertrophie (BPH) ist das wichtigste infravesikale Abflußhindernis (in der Zeichnung nicht erwähnt)

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Spezielle N o t f a l l m e d i z i n

Urologischer Notfall

> Prostatahyperplasie (s. Kap. 6.7.1): Die Vergröß e r u n g der Vorsteherdrüse engt die Harnröhre ein, wodurch vielen älteren M ä n n e r n das Wasserlassen n u r noch m i t gesteigertem Druck der Blasenmuskulatur und mit Pressen möglich ist. Reize, wie Kälte, eine durch erhöhte Flüssigkeitszufuhr gesteigerte H a r n m e n g e (z. B. nach Männerabenden) oder einige M e d i k a m e n t e k ö n n e n den zu überwindenden Widerstand plötzlich erh ö h e n und so eine akute Harnverhaltung verursachen > Harnröhrenverengungen: Folge von Dauerkathetern, transurethralen Eingriffen oder Harnröhrenverletzungen können Vereng u n g der m ä n n l i c h e n und weiblichen Urethra (Harnröhre) mit Abflußhindernis (Harnröhrenstrikturen) sein [> Harnröhrenabriß als Unfallfolge, der ebenfalls das Wasserlassen u n m ö g l i c h m a c h t > Tumoren: Harnblasen- und - r ö h r e n t u m o r e n k ö n n e n zur Harnverhaltungen führen > Fremdkörper: meist führen e i n g e k l e m m t e Blasensteine zur Harnverhaltungen. In Ausnahmefällen k a n n die Harnröhre auch durch zur sexuellen Stimulation eingeführte F r e m d k ö r p e r blockiert werden. 2. Harnblasenlähmung. Die Blase hat die Kraft zur Entleerung verloren, wobei kein Ablußhindernis besteht: t> Querschnittslähmungen. Durch die Unterbrechung der Nervenimpulse des Rückenmarks, z. B. durch Unfall, Tumor oder akute Entzündung, wird auch die Blasenentleerung gestört: Direkt nach der Schädigung tritt die spinale Schockphase ein mit totalem Sensibilitätsverlust und schlaffer Lähmung. Folge ist nach 6 - 8 Wochen schlaffe Blase oder eine sich unkontrolliert entleerende Blase (abhängig von der Höhe des Querschnitts). Am Unfallort trifft man jedoch stets auf eine schlaffe Lähmung > Bandscheibenvorfall (s. Abb. 2 - 3 1 , S. 33): Das oben Gesagte gilt auch für die vorgefallene Bandscheibe, die Druck auf das Rückenmark ausübt > akute Nervenentzündungen und Schübe einer Multiplen Sklerose, können zu einer Blasenlähmung führen > Schlaganfall, Hirntumoren (s. Kap. 7.15): Die hirngesteuerte Kontrolle über das Wasserlassen ist außer Kraft gesetzt, wobei Inkontinenz (unwillkürliches Einnässen) ebenso resultieren kann.

K l i n i k : quälender Harndrang, wobei kein Harn (oder nur einige Tropfen bei Überlaufblase) gelassen werden k ö n n e n , Unterleibsschmerzen, Unruhe, Blässe, Schweißneigung. Diese S y m p t o m e fehlen bei Querschnittgelähmten! D i a g n o s t i k : I m Unterbauch, in der Blasenregion, l ä ß t sich ein prallelastischer Widerstand tasten, der manchmal die Bauchdecken vorwölbt. Durch Beklopfen des Unterbauchs k a n n m a n am Geräusch entscheiden, ob der Bauch gebläht oder m i t Flüssigkeit gefüllt ist.

DD. [> Blasenentzündungen, Harnleiter-, Blasenstein oder Reizblase k ö n n e n dieselben S y m p t o m e verursachen. > B e i m nkuten Nierenversagen wird ebenso kein Harn gelassen. !> Praxishinweis: Akutes Nierenversagen und beidseitige Harnleiterblockierung (selten!) sind durch Anurie ( = kein Harn in der Blase) gekennzeichnet, Harnverhaltung geht m i t prall gefüllter Blase (Überlaufblase) einher. Therapie: schnellstmögliche E n t l a s t u n g der Blase durch transurethrale ( = durch die Harnröhre) oder, für den U n g e ü b t e n im Notfall weniger empfehlenswert, suprapubische ( = oberhalb der Schambeinkante durch die Bauchdecken) Katheterisierung, wobei j e d e r Katheter steril und o h n e Gewalt einzuführen ist!

a) Transurethraler Katheterismus (Abb. 7.182, s. Abb. 8 . 4 - 4 ) m i t Einmal(s. Kap. 8.4.1.2).

oder

Dauerkatheter

• B e i m Mann wird die Vorhaut zurückgeschoben, die Eichel desinfiziert und ein steriles Streckung des Gliedes Lagerung des Patienten z u m Katheterismus

Cave: Via falsa leer

Tiemann Mercler Nelaton

ffl 0

0 Ballon

Abb. 7.18-2: Blasenkatheterismus

(s. Abb. 8.4-4)

Spezielle Notfallmedizin

Urologischer Notfall

Gleit- und Schleimhautbetäubungsmittel in die Harnröhre eingespritzt. Der Penis ist zu strecken, um die physiologischen Krümmungen der Harnröhre auszugleichen, zunächst im 90°-Winkel nach oben, Absenken in Längsrichtung des Körpers bei Passage der prostatischen Harnröhre. • Bei der Frau erfolgt die Desinfektion des Genitale nach Spreizen der Schamlippen. Der Katheter wird mit einer Pinzette oder sterilen Handschuhen gefaßt und in die Harnröhre eingeführt. t> Kontraindikation: starke Blutungen aus der Harnröhre, Verdacht auf Harnröhrenverletzung. b) Der suprapubische Zugang (Abb. 7.18-3) erfolgt entweder mit einer dünnen, langen Nadel oder einem Katherterset. Nach Rasur, Desinfektion und örtlicher Betäubung wird die Schambeinkante ertastet und ca. 1 cm oberhalb in Längsrichtung zum Bauchnabel senkrecht zur Haut eingestochen. Der Stich sollte nicht überhastet, aber auch nicht zu langsam erfolgen, da man sonst Gefahr läuft, die Blase langsam zur Seite zu drücken. Praxishinweis: Die suprapubische Punktion ist mit Risiken verbunden (Darmverletzung mit Bauchfellentzündung, Blutung, Prostataverletzung) und sollte in Notfallsituationen nur eingesetzt werden, wenn eine transurethrale Katheterisierung nicht möglich oder nicht erlaubt

A

ist. Hierbei ist die dünne Punktionsnadel weniger gefährlich als der Katheter. Über die Kanüle kann Harn mit einer Spritze abgezogen werden. Die definitive Versorgung kann in der Klinik, z. B. unter Ultraschallkontrolle, gefahrloser folgen. Auch ein liegender Dauerkatheter schließt eine Harnverhaltung nicht aus. Gerade verwirrte Pat. ziehen den suprapubischen Katheter teilweise aus der Blase, so daß man unter dem Verband (s. Kap. 5.9.1) zwar den Katheter sieht, dieser sich aber nicht mehr in der Blase befindet. Darüber hinaus kann eine Harnverhaltung vorgetäuscht werden durch: Katheterverstopfung, die einen -Wechsel erfordert Praxishinweis: Nach dem Katheterisieren m u ß die zurückgestreifte Vorhaut wieder in ihre Ausgangsposition gebracht werden, anderenfalls droht eine t> Paraphimose (= Spanischer Kragen), ein weiterer urologischer Notfall (s. Abb. 7.18-6, s. u.).

7.18.2 N i e r e n k o l i k Def. Akuter Steinanfall: plötzlich einsetzende, wellenförmigen, ausnehmend starke Schmerzen, die Min. bis Std. anhalten und als medizinischer Notfall einzustufen sind. Übelkeit und Erbrechen sind Begleitsymptome. Bisweilen gehen Koliken in einen Dauerschmerz über. Die Beschwerden können ausstrahlen in: Unterbauch, Leiste, Genitale. U r s a c h e n . Ein Abflußhindernis in Nierenbecken oder Harnleiter (Abb. 7.18-4) löst eine Harnstauung mit Druckerhöhung im Nierenbecken aus, das darauf mit krampfartigen Schmerzen reagiert. Auch kleine, den Harnleiter kaum verlegende Hindernisse können Koliken verursachen, indem sie die Harnleiterwand reizen oder verletzen. Ursachen im einzelnen:

vollen Harnblase mit einem Einmalpunktionsbesteck

t> Harnleitersteine; wenn Nierensteine sich in den Harnleiter bewegen, führen sie durch Einengung der Harnabflußbahn zu Koliken. > Nierenbeckensteine; auch noch in der Niere befindliche Steine können Koliken auslösen, wenn sie wie ein Kiesel in einen Trichter (Harnleiter) fallen. [> Harnleitertumoren wachsen in die Harnleiteröffnung hinein und verlegen diese > Gerinnsel führen nach Nierenblutungen zu einem Harnstau.

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| Spezielle Notfallmedizin

Urologischer Notfall

ruhender

Ausguß-oder Korallenstein

Da es sich um eine Stauung und nicht um einen Krampf der Harnleitermuskulatur handelt, sind krampflösende Mittel wirkungslos. Praxishinweis: Sollte eine Kolik nicht auf Schmerzmittel reagieren oder Fieber mit Schüttelfrost auftreten, ist die stationäre Einweisung zu veranlassen. Eine infizierte Harnstauungsniere kann eine Sepsis (Blutvergiftung) auslösen! Immer ist den Ursachen der Kolik nachzugehen.

7.18.3 Akuter Hoden

Abb. 7.18-4: Urolithiasis. Mögliche Lokalisation der Steine [> Nierengewebe; bei schweren Entzündungen, Tumoren oder Diabetikern werden abgestorbene Gewebeteile abgestoßen und fallen in den Harnleiter > Harnleiterkompression von außen; Tumoren, vor allem der weiblichen Geschlechtsorgane, können den Ureter ummauern und so den Harnabfluß beeinträchtigen E> Fehlbildungen; z. B. eine angeborene Enge des Nierenbecken-Harnleiter-Übergang. Bei exzessiver Flüssigkeitszufuhr kann die größere Harnmenge zu einem Stau führen. Klinik: Starke, krampfartige Schmerzen mit erheblichem Leidensdruck, Blässe, Unruhe (die Schmerzen sind bei Bewegung meist besser als in Ruhe zu ertragen), Übelkeit, Brechreiz oder Erbrechen. Bisweilen verfärbt sich der Harn blutig. Der Druck im Nierenlager verursacht starke Schmerzen (durck- und klopfschmerzhaft). Die Nierenstauung kann mit Fieber und Schüttelfrost einhergehen. DD. Zahlreiche akute Krankheiten von Bauch-, Beckenorganen und Wirbelsäule verursachen ähnliche Symptome (s. Kap. 7.7.3, s. Abb. 7.7-3, 4): [> Oberbauch: re.: Gallensteine (s. Abb. 7 . 7 - 5), -entzündung, Zwölffingerdarmgeschwür, Ii.: Magengeschwür, Bauchspeicheldrüsenentzündung > Unterbauch: re.: Blinddarmentzündung, Enteritis regionalis Crohn, Entzündung von Eierstökken oder Gebärmutter, Ii.: ebenfalls Entzündungen der weiblichen Geschlechtsorgane, Divertikel im Dickdarm. Therapie: Schmerzbekämpfung: Novalgin i. v. Bei weniger schweren Verläufen: feuchte Wärme, z. B. Wannenbad.

Def. Akuter Hoden oder akute Hodenschwellung ist ein plötzlich einsetzendes, äußerst schmerzhaftes Anschwellen eines Hodensackfaches (-hälfte). Oft kann nicht unterschieden werden, ob Hoden oder Nebenhoden betroffen sind. Ursachen (Abb. 7.18-5): > Hodentorsion (Hodenverdrehung): Drehung von Hoden und Samenstrang um die Längsachse infolge abnormer Beweglichkeit mit Drosselung oder Unterbrechung der Blutzufuhr und Absterben des Hodens nach ca. 6 Std. Diese Krankheit tritt gehäuft vor dem 2. und zwischen dem 15. und 20. Lebensjahr auf. > Epididymitis (Nebenhodenentzündung); sie tritt ebenfalls bei jungen, aber auch gehäuft bei älteren Männern auf. Durch eine Harnweginfektion, bei der die Keime entlang der Samenleiter in den Nebenhoden gelangen, entsteht eine Schwellung und Entzündung des Nebenhodens, die sich auf den Hoden ausdehnen kann. > Orchitis (Hodenentzündung); durch Übergreifen einer Nebenhodenentzündung oder Virus- (Mumps) und bakterielle Infektion.

l1

Hoden torsion

I

w

Epididymitis

Ii U

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w

Hodentumor

(mlf

Abb. 7.18-5: Differentialdiagnose des Akuten Hodens

Spezielle Notfallmedizin

Urologischer Notfall

[> Hydatidentorsion (Verdrehung von Hodenanhangsgebilden); Ausstülpungen der Hodenhülle verdrehen sich um den eigenen Stiel. Diese Verdrehungen sind schmerzhaft, aber harmlos. > Leistenbruch; bei akuter Einklemmung eines Leisten* oder Hodenbruchs entstehen dieselben Symptome. > Hodenverletzung; Gewalt (Tritt, Schlag) gegen das Hodenfach kann einen Bluterguß oder Hodeneinriß hervorrufen. > Hodentumor (selten). Klinik: akut, oft im Schlaf, einsetzende Schmerzen im Hodenfach. Der Hoden ist gerötet, geschwollen, berührungsempflindlich, weshalb eine genauere Untersuchung meist unmöglich ist. Bei Entzündungen tritt Fieber hinzu. DD. Bei Nebenhoden- oder Hodenentzündung tritt häufig Fieber auf. Oft läßt sich auch ein Harnweginfektion nachweisen. Eine sichere klinische Unterscheidung gelingt i. d. R. nicht. Therapie: Eine Nebenhoden- oder Hodenentzündung wird antibiotisch und durch Kühlung, Hochlagerung, körperliche Schonung und Schmerzbekämpfung behandelt. Freilegung bei Torsion (s. u.), Schmerzen bekämpfen, Analgetika möglichst i. v. verabfolgen (Nüchternheitsgebot wegen bevorstehender Op.!). Praxishinweis: Unklare Veränderung des Hodenfachs erfordern eine operative Freilegung des Hodens nach der Faustregel: lieber einen Hoden zuviel als einen zuwenig freilegen!

7.18.4 P a r a p h i m o s e (Spanischer Kragen), Priapismus Paraphimose ( = Spanischer Kragen): Einklemmung der zu engen Vorhaut hinter dem Eichelkranz mit Schnürring hinter der Eichel, ödematöser Schwellung, Durchblutungsstörung; im Extremfall kann dieses zur Nekrose (Absterben der Eichel) führen (Abb. 7 . 1 8 - 6 ) . Therapie: > Eichel komprimieren^. Um die Schwellung zu verringern, wird die Eichel über 2 - 3 Min. komprimiert. > Vorhaut über die Eichel streifenl Sodann versucht man, die Vorhaut wieder über die Eichel zu streifen, indem man mit Zeige- und Mittelfinger beider Hände hinter dem Schnürring an-

Abb. 7.18-6: Paraphimose eines 6 jährigen faßt und die Eichel mit beiden Daumen durch den Schnürring hindurchpreßt. Meist ist dieses Verfahren erfolgreich. > Bei Mißerfolg muß der Schnürring in örtlicher Betäubung in Längsrichtung gespalten werden. Priapismus (= schmerzhafte Gliedversteifung): schmerzhafte Dauererrektion des Penis ohne sexuelle Erregung, die länger als 2 Std. anhält und zur Thrombose (Blutgerinnselbildung in den Schwellkörpern), Fibrose (Vernarbung) und erektilen Impotenz (Gliedversteifung nicht mehr möglich) führt, sofern sie mehr als 24 Std. unbehandelt bleibt. Ursachen: Medikamente sind die häufigste Ursache (z. B. Papaverin). Zur Behandlung der erektilen Impotenz injiziert man gefäßwirksame Medikamente, z. B. Papaverin, direkt in den Schwellkörper (SKAT: SchwellkörperAutoinjektionstherapie), um eine Erektion auszulösen. Überdosierung oder unsachgemäße Handhabung können einen Priapismus erzeugen. Seltenere Ursachen sind: > Blutkrankheiten; besonders die Leukämie (bösartige Krankheit der weißen Blutkörperchen) bei der die enorme Anzahl der Leukozyten zu einer regelrechten Verstopfung mit Blutabflußbehinderung aus den Schwellkörpern führt, wodurch der Priapismus entsteht > Penistumoren und Metastasen > neurologische Krankheiten; Tumoren, Verletzungen und Entzündungen des Rückenmarks, Multiple Sklerose und psychische Krankheiten führen über eine Nervenstimulation zum Priapismus. Klinik. Der Penis ist max. versteift und meist nach oben gebogen, da ausschließlich die Schwellkörper betroffen sind. Die Eichel bleibt unbeteiligt.

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| Spezielle Notfallmedizin

Ophthalmologischer Notfall

Therapie: > RA/RS: Eiskühlung, bleibt der Erfolg aus, erfolgt ärztliche Behandlung > Urologe: gefäßverengendes (Drosselung der arteriellen Durchblutung) Pharmakon (z. B. Noradrenalin) direkt in den Schwellkörper injizierten (unerwünschte Wirkung: Bluthochdruck) > Glied punktieren (Abpunktieren von Blut), ggf. muß operiert werden > Bei Leukämie muß die Zahl der Leukozyten reduziert werden (Blutwäsche).

Therapie: über den geringen Blutverlust aufklären und beruhigen. Die weitere Behandlung richtet sich nach der Blutungsquelle. Blasentamponade. Eine Sonderform ist die Blasentamponade: Die Blase ist durch Blutgerinnsel ausgefüllt, und es bestehen starke Unterbauchschmerzen und ständiger Harndrang. Hier wird katheterisiert, und die Gerinnsel werden durch Spülung entfernt. In hartnäckigen Fällen ist eine Zystoskopie (Blasenspiegelung) in Narkose zur Eliminierung der Blutreste und Behandlung der Blutungsquelle erforderlich.

7.18.5 Hämaturie (Blut im Urin)

7.18.6 Harnröhrenverletzung

Def. Pathologische Ausscheidung von Erythrozyten im Urin, schmerzhaft oder -los. Bei der Makrohämaturie ist Blut sichtbar, bei der Mikrohämaturie nur mikroskopisch nachweisbar.

Verletzungen der Harnröhre begleiten Beckentraumen, z. B. bei Auto- oder Motorradunfällen und Trittverletzungen im Damm. Dabei sind Schleimhautverletzungen, unvollständige und komplette Abrisse möglich.

Praxishinweis: Blutbeimengungen im Urin sind häufige urologische Notfälle und beunruhigen Betroffene sehr: bereits 1 ml Blut kann 11 Urin „rot" färben. Ursachen. Man unterscheidet schmerzhafte und schmerzlose Blutbeimengungen. 1. Schmerzlose Blutbeimengungen sind stets tumorverdächtig (Blase, Nieren, Prostata) und kommen darüber hinaus vor bei: Nierenzysten, Blutgerinnungsstörungen, auch medikamentös bedingten (Marcumar), Ausgußsteinen des Nierenbeckens, -entzündungen. 2. Schmerzhafte Blutbeimengungen treten in Erscheinung bei Nieren-, Blasen- oder Harnleitersteinen, abgestorbenen Geweberesten (Nierenerkrankungen, Tumoren), Fremdkörpern in Blase und Harnröhre, Verletzungen (z. B. nach Unfällen), Blasen- oder Nierenentzündungen, Blasenbestrahlung, nach Kathetereinlage Blasenspiegelung und Op. an Nieren, Blase, Harnröhre oder Prostata. Praxishinweis: Medikamente (besonders einige Antibiotika), Nahrungsmittel (rote Beete, bestimmte Nahrungsmittelfarben) können den Harn ebenso rot färben wie mache Stoffwechselerkrankungen. Ältere Blutbeimengungen lassen den Harn bräunlich erscheinen, was mit einer vermehrten Gallenfarbstoffausscheidung, wie sie z. B. beim Ikterus (Gelbsucht) vorkommt, verwechselt werden kann.

Klinik: Blutungen aus dem Glied nach Unfällen oder Tritten in den Damm und Bluterguß am Damm können hinweisend sein. Am Unfallort ist eine sichere Diagnostik meist nicht möglich. > Der Verdacht auf eine Harnröhrenverletzung muß bis zum Beweis des Gegenteils wie ein tatsächlicher Abriß behandelt werden. DD: Blasen- und Prostataverletzungen können ähnliche Symptome verursachen. Therapie. Suprapubische Punktion bei Harnverhaltung. Ein transurethraler Katheter kann aus einem unvollständigen Abriß einen kompletten machen und damit die Prognose wesentlich verschlechtern. Kontraindikation: Beim Beckenverletzten könnte die Harnröhre beteiligt sein, deshalb nicht transurethral katheterisieren!

7.19

Ophthalmologischer Notfall

U. Gronemeyer 7.19.1 Augenverletzung 7.19.1.1 Kontusion, Perforation Prellungen (Kontusionen) entstehen durch stumpfe Gewalt. Symptome: Verformung des Augapfels, Schädigung der Gewebe im Augeninneren, Ruptur der Bulbushüllen. Diagnostik. Die Anamnese erlaubt Rückschlüsse auf Art und Ausmaß der Kontusion. Kontusions-

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| Spezielle Notfallmedizin

Ophthalmologischer Notfall

Therapie: > RA/RS: Eiskühlung, bleibt der Erfolg aus, erfolgt ärztliche Behandlung > Urologe: gefäßverengendes (Drosselung der arteriellen Durchblutung) Pharmakon (z. B. Noradrenalin) direkt in den Schwellkörper injizierten (unerwünschte Wirkung: Bluthochdruck) > Glied punktieren (Abpunktieren von Blut), ggf. muß operiert werden > Bei Leukämie muß die Zahl der Leukozyten reduziert werden (Blutwäsche).

Therapie: über den geringen Blutverlust aufklären und beruhigen. Die weitere Behandlung richtet sich nach der Blutungsquelle. Blasentamponade. Eine Sonderform ist die Blasentamponade: Die Blase ist durch Blutgerinnsel ausgefüllt, und es bestehen starke Unterbauchschmerzen und ständiger Harndrang. Hier wird katheterisiert, und die Gerinnsel werden durch Spülung entfernt. In hartnäckigen Fällen ist eine Zystoskopie (Blasenspiegelung) in Narkose zur Eliminierung der Blutreste und Behandlung der Blutungsquelle erforderlich.

7.18.5 Hämaturie (Blut im Urin)

7.18.6 Harnröhrenverletzung

Def. Pathologische Ausscheidung von Erythrozyten im Urin, schmerzhaft oder -los. Bei der Makrohämaturie ist Blut sichtbar, bei der Mikrohämaturie nur mikroskopisch nachweisbar.

Verletzungen der Harnröhre begleiten Beckentraumen, z. B. bei Auto- oder Motorradunfällen und Trittverletzungen im Damm. Dabei sind Schleimhautverletzungen, unvollständige und komplette Abrisse möglich.

Praxishinweis: Blutbeimengungen im Urin sind häufige urologische Notfälle und beunruhigen Betroffene sehr: bereits 1 ml Blut kann 11 Urin „rot" färben. Ursachen. Man unterscheidet schmerzhafte und schmerzlose Blutbeimengungen. 1. Schmerzlose Blutbeimengungen sind stets tumorverdächtig (Blase, Nieren, Prostata) und kommen darüber hinaus vor bei: Nierenzysten, Blutgerinnungsstörungen, auch medikamentös bedingten (Marcumar), Ausgußsteinen des Nierenbeckens, -entzündungen. 2. Schmerzhafte Blutbeimengungen treten in Erscheinung bei Nieren-, Blasen- oder Harnleitersteinen, abgestorbenen Geweberesten (Nierenerkrankungen, Tumoren), Fremdkörpern in Blase und Harnröhre, Verletzungen (z. B. nach Unfällen), Blasen- oder Nierenentzündungen, Blasenbestrahlung, nach Kathetereinlage Blasenspiegelung und Op. an Nieren, Blase, Harnröhre oder Prostata. Praxishinweis: Medikamente (besonders einige Antibiotika), Nahrungsmittel (rote Beete, bestimmte Nahrungsmittelfarben) können den Harn ebenso rot färben wie mache Stoffwechselerkrankungen. Ältere Blutbeimengungen lassen den Harn bräunlich erscheinen, was mit einer vermehrten Gallenfarbstoffausscheidung, wie sie z. B. beim Ikterus (Gelbsucht) vorkommt, verwechselt werden kann.

Klinik: Blutungen aus dem Glied nach Unfällen oder Tritten in den Damm und Bluterguß am Damm können hinweisend sein. Am Unfallort ist eine sichere Diagnostik meist nicht möglich. > Der Verdacht auf eine Harnröhrenverletzung muß bis zum Beweis des Gegenteils wie ein tatsächlicher Abriß behandelt werden. DD: Blasen- und Prostataverletzungen können ähnliche Symptome verursachen. Therapie. Suprapubische Punktion bei Harnverhaltung. Ein transurethraler Katheter kann aus einem unvollständigen Abriß einen kompletten machen und damit die Prognose wesentlich verschlechtern. Kontraindikation: Beim Beckenverletzten könnte die Harnröhre beteiligt sein, deshalb nicht transurethral katheterisieren!

7.19

Ophthalmologischer Notfall

U. Gronemeyer 7.19.1 Augenverletzung 7.19.1.1 Kontusion, Perforation Prellungen (Kontusionen) entstehen durch stumpfe Gewalt. Symptome: Verformung des Augapfels, Schädigung der Gewebe im Augeninneren, Ruptur der Bulbushüllen. Diagnostik. Die Anamnese erlaubt Rückschlüsse auf Art und Ausmaß der Kontusion. Kontusions-

Spezielle Notfallmedizin

Ophthalmologischer Notfall

schaden augenärztlich ausschließen, da häufig Spätkomplikationen (grauer Star, Netzhautablösung, Glaukom) auftreten.

im Lid steckenden Angelhaken oder Glassplittern, da der Schmerz zum Lidkrampf und damit zum Verlust von Augeninhalt führt.

Therapie: Ruhigstellung des Auges durch beidseitigen Verband (Ruhigstellung auch des unverletzten Auges verhindert eine gleichsinnige Mitbewegung des verletzten Auges).

Bei Infektionsgefahr sollten systemisch Antibiotika verabreicht werden und ggf. Schmerzmittel. In Narkose ist es möglich, die Untersuchung und Entfernung von Fremdkörpern so zu gestalten, daß am offenen Auge möglichst wenig Augeninhalt vorfällt.

Perforationen Bulbusperforation: Verletzungen mit Eröffnung der festen Hüllen des Auges mit Austritt von Augeninhalt, Schädigung und Keiminvasion des Augeninneren (Linsentrübung, Netzhautablösung). Diagnostik: Die Untersuchung des perforierten Auges muß besonders schonend erfolgen, da es durch plötzlich auftretende Schmerzen im Lidbereich bei der Öffnung der Lider aber auch durch Schmerzen in anderen Körperregionen zu einem reflektorischen Lidschluß kommt, durch den Anteile des Augeninneren herausgedrückt werden können. > Perforationen der Kornea sind sichtbar, da es an den Wundrändern zur Hornhauteintrübung kommt. Diagnostik: In Abhängigkeit von Kammerwasserabstrom durch die Wunde ist das Auge sehr weich (hypoton) und die Augenvorderkammer aufgehoben. Die Pupille ist entrundet, wenn die Iris eingeklemmt oder in die Hornhautwunde vorgefallen ist. > Skleraperforation. Findet die Perforation weiter hinten in der Sklera statt, ist häufig am vorderen Augenabschnitt (Hornhaut, Vorderkammer, Linse) nichts festzustellen. Die unterblutete Bindehaut hat die Perforation verdeckt. Diagnostik: Die Skleraperforation verrät sich dann durch den Augenspiegelbefund: Aderhautblutung, Netzhautverletzung, Glaskörpereinblutung. Intraokulare Fremdkörper. Besonders gefürchtet sind Perforationen, die durch intraokulare Fremdkörper hervorgerufen werden, weil sie zur Verletzung der Linse mit nachfolgender Eintrübung, der Netzhaut und zur massiven Einblutung in den Glaskörper führen können. Therapie: Entfernung des intraokularen Fremdkörpers. Praxishinweis: Perforierende Augenverletzung sind mit einem sterilen Verband (s. Kap. 5.9.1) beider Augen ohne weitere Manipulation in eine Augenklinik zu schicken. Keine Entfernung von

7.19.1.2 Verätzung, Verbrennung, Strahlenunfall, extraokuläres Trauma Verätzungen gehören zu den gefährlichsten Notfällen in der Augenheilkunde: 1. Kolliquationsnekrose. Bei Verätzungen durch Laugen (z. B. gelöschter, insbesondere ungelöschter Kalk, Tintenstift, „Abflußfrei") entsteht eine Kolliquationsnekrose mit Aufweichung des Gewebes, ständigem Tiefersinken der Ätzsubstanz und sehr schlechter Prognose. Laugenverätzungen sehen harmloser aus als sie es sind. 2. Koagulationsnekrose. Durch Verätzung mit Säuren entsteht eine Koagulationsnekrose, die zumindest durch Eiweißgerinnung tieferes Eindringen der Ätzsubstanz verhindert. Ätzende Wirkung haben aber auch organische Substanzen (z. B. Pflanzensaft des Wolfsmilchkrautes), Lösungsmittel (Butanol), Reizgase (Tränengas). Schweregrade der Augenverätzungen (I bis III): Rotes Auge: Bindehaut gerötet, Abschürfung der oberflächlichsten Hornhautschicht (Erosio), so daß die Oberfläche nicht mehr glatt, klar und spiegelnd ist Glasiges Auge: Bindehaut nicht durchblutet, blaß (Ischämie); verdickt und geschwollen (Chemosis); besonders gefährlich, wenn Blutgefäße am Rand der Hornhaut (Randschlingennetz) zerstört sind Weißes Auge: „gekochtes Fischauge"; Gewebeverlust (Nekrose), Regenbogenhaut (Iris) nicht mehr zu erkennen. Verbrennungen erfolgen durch Zurückschlagen offener Flammen aus Öfen, stark erhitzten Flüssigkeiten, Spritzer glühender Schmelzmasse. Der

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288 | Spezielle Notfallmedizin Ophthalmologischer Notfall

Schaden und die Behandlung sind denen nach Verätzung ähnlich. Folgen von Verätzung und Verbrennung sind Verwachsungen der Bindehaut (Symblepharon), das tiefe Eindringen von Laugen und toxischen Substanzen führt zu einer Linsentrübung und zu einem Sekundärglaukom.

7.19.2 Akute Augenkrankheit Leitsymptome. Subjektive Befunde sind Sehverlust, Schmerzen, Doppelbilder, objektive Befunde: „rotes Auge", Pupillenreaktion. Der Erhalt des Sehvermögens steht auf dem Spiel!

Therapie a m Unfallort:

Sehverlust. Einfache Diagnostik:

a) Sofortige ausgiebige Spülung in den ersten Sek. und Min. mit Wasser, physiologischer Kochsalzlösung, Getränken (z. B. Mineralwasser, Bier) ist entscheidender als jede spätere Behandlung.

> Sehschäifenabschätzung (Lesen eines kleinen Druckes, eines großen Druckes), Fingerzählen, Handbewegungen; intakte Lichtprojektion, zu prüfen mit der Visitenlampe > Untersuchung des Gesichtsfeldes mit Konfrontationstest > Pupillenreaktion (s. Tab. 7 . 5 - 1 , S. 216, s. Kap. 6.11).

• Milch sollte als Spiilmittel nicht genommen werden, da sie wegen ihrer fettlösenden Wirkung die Epithelbarriere öffnet. • Praxishinweis: Erst Spülen, dann Klinikeinweisung! Einweisung ohne Spülung am Unfallort ist ein Fehler!

Plötzlicher Schmerzen:

einseitiger

Sehverlust

ohne

1. Zentralarterienverschluß. Embolie in der A. centralis retinae. Der Verschluß führt zur plötzli• Bei frischen Verätzungen besteht i. d. R. keine chen Erblindung, da Netzhautarterien EndarPerforationsgefahr des Augapfels, so daß die terien sind. Symptom: Licht aus, Befund: amauSpülung am Unfallort auch ohne den Augenarzt rotische Pupillenstarre. Therapie: sofortige Klierfolgen muß. Davon ist entscheidend abhängig, nikeinweisung, da die Netzhaut ohne Blutverob ein verätztes Auge erblindet oder gerettet sorgung nur 1 - 2 Std. ohne Schädigung werden kann. übersteht. b) Rigoroses Aufhalten der Lider durch eine Hilfsper- 2. Entzündungen des Sehnerven. Als Teilsymptom einer Multiplen Sklerose, ebenfalls einseitige, son, falls vorhanden mit einem Desmarres-Lidhalzunehmende Sehverschlechterung; da sich die ter und Gabe von Lokalanästhetikum, um den reEntzündung hinter dem Auge abspielt, stellt flektorischen Lidkrampf bei der Spülung zu beder Arzt am Augenhintergrund auch nichts seitigen. Entfernen von z. B. Kalkpartikeln mit fest. (Fat. sieht nichts/Augenarzt sieht auch nichts). Watteträger (Q-Tip), danach erneutes Spülen, so 3. Glaskörperblutung. Verschwommensehen bzw. daß alle Bereiche des Bindehautsacks erreicht starker Sehverlust wegen sich bewegender werden (ca. 15 Min.). Blutmassen im Auge. Ursache: proliferative c) Transport in eine Augenklinik. diabetische Retinopathie. Strahlenschaden. UV-Strahlen (Verblitzung), auch 4. Netzhautriß. Aufsteigendes Blut in Form von künstliche oder natürliche Höhensonne (Schneeschwarzen Flocken, meist von nasal und unten, blindheit), verletzen die Hornhaut pünktchenförmig vorausgehend oft Blitze mit Verschwommense(Keratitis superficialis punctata), 4 - 6 Std. nach der hen (Verteilung des Blutes im gesamten GlasEinwirkung. körper). Therapie: Laserkoagulation. Symptome: Heftigste Schmerzen, Lichtscheu, Tränen5. Netzhautablösung: zunehmendes Verschwomfluß, erheblicher Lidkrampf. mensehen, meist von nasal unten beginnend, Therapie: Unter einem beidseitigen Verband erfolgt da i. d. R. die Netzhautrisse temporal und oben der Transport in eine Augenklinik. gelegen sind und von dort die Netzhautablösung beginnt. Extraokuläres Trauma. Außer den direkten Bulbusverletzungen gibt es indirekte Traumen, Augenveränderungen bei extraokulärem Trauma. So breiten Praxishinweis: Jeder plötzliche Sehverlust m u ß sich z. B. SAB entlang der Hirnhäute (Meningen) zwiklinisch behandelt werden! schen den Optikusscheiden bis zur Sklera aus.

Spezielle Notfallmedizin

Ophthalmologischer Notfall

Plötzlicher Schmerzen:

einseitiger

Sehverlust

mit

nicht beeinträchtigt. Die Lokalisation ist leicht erkennbar.

1. Akuter Glaukomanfall (s. Kap. 6.11.4). Der akute Glaukomanfall ist ein medizinischer Notfall, der zur Erblindung führen kann.

> Akute Lidentzündungen können in eine gefährliche Lid- bzw. Orbitaphlegmone übergehen; so lange der Augapfel frei beweglich ist, sind nur die Lider betroffen. Gefahr droht bei Fieber und Einschränkung der Augapfelbeweglichkeit. > Die Orbitaphlegmone wird massiv antibiotisch behandelt, um eine Fortleitung der Entzündung in das Gehirn (Sinus cavernosus) zu vermeiden.

Klinik: > Schmerzen im Auge, die vom Auge selbst ausgehen und in die Umgebung ausstrahlen (Stirn, Nasenbein, Schläfe, Hinterkopf) > Übelkeit, Erbrechen sind typisch für einen Glaukomanfall. > Sehverschlechterung (Nebelsehen) durch Hornhauteintrübung und erhöhten Augeninnendruck ( 6 0 - 8 0 mmHg). Diagnostik, DD: Der akute Glaukomanfall ist einseitig. Das steinharte, „rote" Anfallsauge ist gegen das gesunde gut abzugrenzen. Die Rötung entsteht durch gestaute Gefäße (Stauungshyperämie). Therapie: > Senkung des Augeninnendrucks mit Carboanhydrasehemmern (z. B. 500 mg Diamox i.V.) > ggf. zusätzlich Schmerz- und Betäubungsmittel verabfolgen. Dies gilt auch bei Sekundärglaukom durch akute Iritis, die differentialdiagnostisch nicht immer leicht abzugrenzen ist. Klinikeinweisung, Op. (periphere Iridektomie). 2. Riesenzell-Arteriitis (M. Horton). Seltene Krankheit. Erhebliche Schmerzen mit in der Schläfengrube tastbaren sehr harten, schmerzenempfindlichen Schläfengrubenarterie (A. temporalis) verbunden mit Kauschmerzen und rheumatischen Beschwerden. Diagnostik. Sehverschlechterung erst an einem, und dann auch am anderen Auge verbunden mit erhöhter Blutsenkungsgeschwindigkeit und Leukozytose. Therapie: Wird nicht eine rechtzeitige Kortisontherapie durchgeführt, resultiert eine beidseitige Erblindung. Doppelbildwahrnehmungen können plötzlich auftreten und bedrohlich erscheinen, aber ein rasches Handeln ist selten erforderlich, da es sich meistens um Augenmuskellähmungen handelt. Entzündung (das „rote Auge"). Entzündung der Augenumgebung machen erhebliche Beschwerden. Das Sehvermögen ist meist

Entzündung des Augapfels gehen ohne und mit Sehverlust und Schmerzen einher. Eine Unterblutung der Bindehaut (flächenförmige Rotfärbung) ohne Bindehautsekret und ohne Schmerz ist allerdings harmlos und verhält sich wie ein Bluterguß, der von selbst resorbiert wird. > „Rote Augen", die zusätzlich verklebt sind, rahmig-gelbliches Sekret absondern, aber keine Sehverschlechterung zeigen, sind durch eine massive, bakterielle Bindehautentzündung hervorgerufen. Sie müssen antibiotisch behandelt werden. Das „rote Auge" schmerzt und sieht schlechter, wenn die Hornhaut oder das Augeninnere entzündet sind (Keratitis, Iridozyklitis). i> DD: Unerträgliche Schmerzen beim „roten Auge" lassen einen akuten Glaukomanfall vermuten. Pupillenreaktion. Der Kontrolle des Pupillenspiels kommt eine besondere Bedeutung in der Notfallmedizin zu. Sie ist ohne wesentliche Hilfsmittel durchführbar, z. B. kann man eine Visitenlampe (Taschenlampe) verwenden. Man kann aber auch durch abwechselndes Abdecken der Augen die Pupillenreaktion prüfen (s. Tab. 7 . 5 - 1 , S. 216): 1. Größe: Die Pupille ist mittelweit; beim Auffinden eines Bewußtlosen mit max. weiten Pupillen ist an eine intrakranielle Drucksteigerung (s. Kap. 7.5.2), bei max. engen an eine Intoxikation zu denken. 2. Seitendifferenz: Die Pupillen sind gleich weit. • Die einseitig weite Pupille lenkt den Verdacht auf eine gleichseitige intrakranielle Drucksteigerung. Druck auf den N. oculomotorius (= III. Hirnnerven, s. Abb. 2-55, S. 53), führt zu einem Ausfall seiner Funktion und damit auch zu einer weiten Pupille.

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| Spezielle Notfallmedizin

Strahlen-, Chemieunfall

3. Lichtreaktion: Bei intrakranieller Drucksteigerung ist die Pupulle nicht nur weit, sondern reagiert nicht auf Lichteinfall (Taschenlampe), der sie verengen würde.

Oberhaut Lederhaut Unterhaut Muskulatur

7.20 Strahlen-, Chemieunfall C. Koppel 7.20.1 Strahlenunfall Strahlenunfall: Einwirkung von ionisierenden Strahlen, deren Dosis die natürliche Umgebungsstrahlung (100 Millirem, mrem, pro Person und Jahr) um das Hundertfache überschreitet: Selbstschutz beachten (s. Kap. 10.7.2.2)! Von ionisierenden Strahlen geht ein besonderes Gefährdungspotential aus, da diese von Betroffenen und Helfern nicht wahrnehmbar sind (kein Sinnesorgan). Zu Strahlenunfällen kann es in Kernkraftwerken, Wiederaufarbeitungsanlagen oder wissenschaftlichen Laboratorien (z. B. Beschleuniger, radioaktiven Isotope) kommen. Insbesondere bei Bränden, Explosionen oder Verpuffungen können radioaktive Substanzen austreten. Gleichwohl sind mit dem Betrieb von kerntechnischen Anlagen hohe Sicherheitsauflagen verbunden, die das Risiko einer Freisetzung von Radioaktivität mindern sollen. Eine nicht zu unterschätzende Gefahr geht vom Schmuggel radioaktiver Isotope oder gar Kernbrennstoffen aus osteuropäischen Ländern aus. Hierbei werden radioaktive Isotope unter unzureichender Abschirmung von unkundigen Kurieren transportiert. > Die akute Schädigung tritt mit Verzögerung auf, bei einem schweren Strahlenunfall Std. bis 2 oder 3 Tagen. Strahlen induzieren auch Tumoren oder Bluterkrankungen wie Leukämien, die oft erst nach Jahre bis Jahrzehnten manifest werden. Für den RD kommt der Zusammenarbeit mit ABC-Trupps der örtlichen Katastrophenschutzbehörde und im Strahlenschutz ausgebildeten „ermächtigten" Ärzten wesentliche Bedeutung zu. Strahlenarten. Man unterscheidet 4 Arten ionisierender Strahlung mit jeweils unterschiedlicher Gewebe-Eindringtiefe (Abb. 7.20-1): 1. Alphastrahlen sind doppelt positiv geladene Heliumkerne, die aufgrund ihrer meist hohen Bewe-

0 1 2 3 4 5 6 7 mm Gewebe-Eindringtiefe: W e r t e für v e r s c h i e d e n e Strahlenarten (Energie jeweils 1 M e V ) .

Abb. 7.20-1: Gewebe-Eindringtiefe ionisierende Strahlung. Gammastrahlen durchdringen Gewebe, Betastrahlen reichen nur wenige Millimeter, Alphastrahlen wirken fast ausschließlich lokal auf das Körpergewebe gungsenergie (kinetische Energie) erhebliche Veränderungen in der unmittelbaren Umgebung auslösen. Reichweite: einige um. 2. Betastrahlen sind Elektronen. Reichweite: einige Millimeter. 3. Neutronenstrahlen haben das größte Durchdringungsvermögen. Beim Auftreffen auf Atomkerne können Isotope mit künstlicher Radioaktivität und radioaktiven Zerfall entstehen. Reichweite: mehrere Meter. 4. Gammastrahlen sind energiereiche elektromagnetische Strahlen, die ein starkes Durchdringungsvermögen haben. Reichweite: Meter.

7.20.1.1 Strahlenwirkung Strahlenkrankheit (-Syndrom): nach Ganzkörper- oder großvolumiger Teilkörperbestrahlung auftretender somatischer Frühschaden, der von Art und Dosis der Strahlung abhängt (s. Kap. 10.7.2.2). Praxishinweis: Für akute Strahlenwirkungen sind solche Zellen besonders empfindlich, die sich schnell regenerieren, d. h. eine hohe Zellteilungsrate haben: > Knochenmark, das für die Blutbildung verantwortlich ist > Darmschleimhaut > Keimzellen (Erbgutveränderungen) mit dem Risiko von Fehlbildungen bei der Nachkommenschaft > Die Haut reagiert mit Rötung und Verbrennung und später mit kaum heilenden Geschwüren (,Strahlenulkus).

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| Spezielle Notfallmedizin

Strahlen-, Chemieunfall

3. Lichtreaktion: Bei intrakranieller Drucksteigerung ist die Pupulle nicht nur weit, sondern reagiert nicht auf Lichteinfall (Taschenlampe), der sie verengen würde.

Oberhaut Lederhaut Unterhaut Muskulatur

7.20 Strahlen-, Chemieunfall C. Koppel 7.20.1 Strahlenunfall Strahlenunfall: Einwirkung von ionisierenden Strahlen, deren Dosis die natürliche Umgebungsstrahlung (100 Millirem, mrem, pro Person und Jahr) um das Hundertfache überschreitet: Selbstschutz beachten (s. Kap. 10.7.2.2)! Von ionisierenden Strahlen geht ein besonderes Gefährdungspotential aus, da diese von Betroffenen und Helfern nicht wahrnehmbar sind (kein Sinnesorgan). Zu Strahlenunfällen kann es in Kernkraftwerken, Wiederaufarbeitungsanlagen oder wissenschaftlichen Laboratorien (z. B. Beschleuniger, radioaktiven Isotope) kommen. Insbesondere bei Bränden, Explosionen oder Verpuffungen können radioaktive Substanzen austreten. Gleichwohl sind mit dem Betrieb von kerntechnischen Anlagen hohe Sicherheitsauflagen verbunden, die das Risiko einer Freisetzung von Radioaktivität mindern sollen. Eine nicht zu unterschätzende Gefahr geht vom Schmuggel radioaktiver Isotope oder gar Kernbrennstoffen aus osteuropäischen Ländern aus. Hierbei werden radioaktive Isotope unter unzureichender Abschirmung von unkundigen Kurieren transportiert. > Die akute Schädigung tritt mit Verzögerung auf, bei einem schweren Strahlenunfall Std. bis 2 oder 3 Tagen. Strahlen induzieren auch Tumoren oder Bluterkrankungen wie Leukämien, die oft erst nach Jahre bis Jahrzehnten manifest werden. Für den RD kommt der Zusammenarbeit mit ABC-Trupps der örtlichen Katastrophenschutzbehörde und im Strahlenschutz ausgebildeten „ermächtigten" Ärzten wesentliche Bedeutung zu. Strahlenarten. Man unterscheidet 4 Arten ionisierender Strahlung mit jeweils unterschiedlicher Gewebe-Eindringtiefe (Abb. 7.20-1): 1. Alphastrahlen sind doppelt positiv geladene Heliumkerne, die aufgrund ihrer meist hohen Bewe-

0 1 2 3 4 5 6 7 mm Gewebe-Eindringtiefe: W e r t e für v e r s c h i e d e n e Strahlenarten (Energie jeweils 1 M e V ) .

Abb. 7.20-1: Gewebe-Eindringtiefe ionisierende Strahlung. Gammastrahlen durchdringen Gewebe, Betastrahlen reichen nur wenige Millimeter, Alphastrahlen wirken fast ausschließlich lokal auf das Körpergewebe gungsenergie (kinetische Energie) erhebliche Veränderungen in der unmittelbaren Umgebung auslösen. Reichweite: einige um. 2. Betastrahlen sind Elektronen. Reichweite: einige Millimeter. 3. Neutronenstrahlen haben das größte Durchdringungsvermögen. Beim Auftreffen auf Atomkerne können Isotope mit künstlicher Radioaktivität und radioaktiven Zerfall entstehen. Reichweite: mehrere Meter. 4. Gammastrahlen sind energiereiche elektromagnetische Strahlen, die ein starkes Durchdringungsvermögen haben. Reichweite: Meter.

7.20.1.1 Strahlenwirkung Strahlenkrankheit (-Syndrom): nach Ganzkörper- oder großvolumiger Teilkörperbestrahlung auftretender somatischer Frühschaden, der von Art und Dosis der Strahlung abhängt (s. Kap. 10.7.2.2). Praxishinweis: Für akute Strahlenwirkungen sind solche Zellen besonders empfindlich, die sich schnell regenerieren, d. h. eine hohe Zellteilungsrate haben: > Knochenmark, das für die Blutbildung verantwortlich ist > Darmschleimhaut > Keimzellen (Erbgutveränderungen) mit dem Risiko von Fehlbildungen bei der Nachkommenschaft > Die Haut reagiert mit Rötung und Verbrennung und später mit kaum heilenden Geschwüren (,Strahlenulkus).

Spezielle Notfallmedizin

Strahlen-, Chemieunfall

Natürliche Strahlung. Wird die natürliche Ganzkörperstrahlenbelastung pro Jahr um das Tausendfache überschritten, ist noch keine akute Symptomatik zu erwarten. Akuter Strahlenschaden: Bei einer Ganzkörperstrahlenbelastung von 100-200 rem können Schäden der Blutzellbildung im Knochenmark auftreten, die innerhalb von wenigen Tagen abklingen. Bei 200-500 rem muß mit einer schweren, anhaltenden Beeinträchtigung der Blutbildung gerechnet werden. Da hierbei auch die weißen Blutkörperchen, die unter anderem für die Infektabwehr zuständig sind, betroffen sind, kommt es zu einer erhöhten Infektanfälligkeit. Bei 500-2000 rem finden sich Störungen der Schleimhautregeneration des Magen-Darm-Trakts, die innerhalb kurzer Zeit zu Erbrechen, blutigen Durchfällen und starkem Flüssigkeitsverlust führen. Gleichzeitig ist die Blutzellbildung und damit die Infektabwehr erheblich geschwächt. Todesursache sind nicht beherrschbare Infektionen. Spätfolgen eines Strahlenunfalls sind: Leukämien, Karzinome (z. B. Schilddrüsenkarzinom durch Anreicherung von radioaktiven Jod-Isotopen in der Schilddrüse) und Fehlbildungen bei der Nachkommenschaft. 7.20.1.2 Unfallart, Selbstschutz 4 Strahlenunfälle werden unterschieden: 1. Der Pat. wird durch eine Strahlung getroffen und strahlt danach nicht. 2. Der Pat. nimmt radioaktive Stoffe (Isotope) über die Atemluft oder durch den Verzehr von radioaktiv belasteter Nahrung auf, er strahlt. 3. Bei einer Kontamination haften radioaktive Materialien an Kleidung oder Körperoberfläche, ohne in das Körperinnere eingedrungen zu sein. Der Pat. strahlt. 4. Als komplizierter Strahlenunfall wird die Kombination einer Verstrahlung mit weiteren Verletzungen durch Hitze oder mechanische Gewalteinwirkung verstanden (z. B. bei einer Explosion, Verpuffung und Freisetzung von radioaktiven Isotopen). Selbstschutz. Alle Rettungsmaßnahmen durch RS/RA müssen in enger Abstimmung mit den örtlich zuständigen ABC-Fachdiensten erfolgen. Der Aufenthalt im Bereich einer Strahlenquelle sollte

so kurz und der Abstand zu ihr so groß wie möglich sein. Man sucht hinter Abschirmungen Zuflucht und legt ggf. eine ABC-Schutzausrüstung mit Meßgeräten (Dosimeter) und Atemschutzmaske an. Erstversorgung beim Strahlenunfall. Vorrangig ist die Eigengefährdung zu beurteilen. > Kontaminierte Kleidung entfernen > Atemspende nur über Maske und Beatmungsbeutel > Verletzungen luft- und wasserdicht abdecken, um ein Eindringen von radioaktiven Substanzen in das Körperinnere zu vermeiden. Nach einem Katastrophenschutzplan sind Verstrahlte den strahlenmedizinischen Abteilungen bestimmter Krankenhäuser zuzuführen. Hier entscheiden Fachleute über die mutmaßliche Strahlenbelastung und das weitere Vorgehen, aber auch über die evtl. Dekontamination des Rettungsdienstpersonals. 7.20.2 Chemieunfall Bei Störfällen können Chemikalien aus Produktionsanlagen austreten, oder es kann zu Bränden, Explosionen oder Verpuffungen von Chemikalien oder -gemischen kommen. Arten von Chemieunfällen (s. Kap. 10.7.2.4). Die Aufnahme der Giftstoffe erfolgt i. d. R. über die Atemluft, seltener durch kontaminierte Lebensmittel, z. B. nach Staubemissionen aus Chemiebetrieben. > Bei inhalativ reizenden Giften stehen Irritationen der Atemwege im Vordergrund, die zu „Kratzen im Hals", starkem Hustenreiz, Luftnot und toxischem Lungenödem, ggf. mit Schocklunge führen können. > Massenvergiftungen mit Übelkeit, Erbrechen und Durchfällen werden gelegentlich auch bei Teilnehmern an der Gemeinschaftsverpflegung in Kantinen, Kindergärten, Altenheimen oder Krankenhäusern beobachtet. Hier kommt es zu Lebensmittelvergiftungen oder -infektionen (Staphylococcus aureus, Salmonellen). Erstmaßnahmen: > Selbstschutz beachten: Schutzkleidung, Atemschutzgeräte anlegen > Rettung, kontaminierte Kleidung entfernen > Bei Massenvergiftungen mit Chemikalien, deren Giftwirkung nicht bekannt ist, sollte über die Rettungsleitstelle ein Giftinformationszentrum

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| Spezielle Notfallmedizin

Strahlen-, Chemieunfall

kontaktiert und Auskünfte über die notwendigen Erstmaßnahmen eingeholt werden. Abstimmung mit der Rettungsleitstelle und den für den Katastrophenschutzplan Verantwortli-

chen, Störfallbeauftragten (des Unfallbetriebes) kontaktieren und Auskunft über die Art der freigesetzten giftigen Substanzen einholen > ggf. Kortikoidsprays verabfolgen.

8. Arzneimittel, Infusion, Sonde, Katheter, Drainage 8.1 Allgemeine Arzneimittellehre D. Ohlendorf 8.1.1 Arznei-, Betäubungsmittel Gesetzliche Grundlagen: AMC. Die Arzneimittelversorgung erfordert Gesetze, die sowohl die Sicherheit im Verkehr mit Arzneimitteln als auch die Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit dieser Arzneimittel regeln. Diese Forderung ist durch das Arzneimittelgesetz (AMG) erfüllt, ergänzt durch Rechtsverordnungen, z . B . das Arzneibuch. Gültig ist das Deutsche Arzneibuch in seiner 10. Ausgabe 1991 (DAB 10) und dem 2. Nachtrag 1993. Zusammen mit dem Homöopathischen Arzneibuch 1. Ausgabe einschließlich des 2. Nachtrages. In das DAB ist bereits das Europäische Arzneibuch eingearbeitet. Das Arzneibuch ist eine Sammlung anerkannter pharmazeutischer Regeln über die Qualität, Prüfung, Lagerung, Abgabe und Bezeichnung eines Arzneimittels. Arzneimittelbegriff. Nach § 2 des Arzneimittelgesetzes (AMG) sind Arzneimittel Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die dazu bestimmt sind, durch Anwendung am oder im menschlichen oder tierischen Körper > Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen, > Beschaffenheit, Zustand oder Funktionen des Körpers oder seelische Zustände erkennen zu lassen, > vom menschlichen und tierischen Körper erzeugte Wirkstoffe oder Körperflüssigkeiten zu ersetzen, > Krankheitserreger, Parasiten oder körperfremde Stoffe abzuwehren, zu beseitigen oder unschädlich zu machen oder > Beschaffenheit, Zustand oder Funktionen des Körpers oder seelische Zustände zu beeinflussen. Betäubungsmitteln f ü r den RD: B t m W . Betäubungsmittel können für die Einrichtungen des RD gemäß § 8 a der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtmW) verschrieben werden. Die relevanten Auszüge aus der B t m W lauten: (IT 8 a Verschreiben für Einrichtungen des RD) a) Für das Verschreiben von Betäubungsmitteln für Einrichtungen des RD finden die Vorschriften über das Verschreiben für den Stationsbedarf nach $ 2 Abs. 4 Anwendung.

b) Der Träger oder der Durchführende des RD hat einen Arzt damit zu beauftragen, die benötigten Betäubungsmittel nach § 2 Abs. 4 zu verschreiben und die monatliche Prüfung nach $ 9 Abs. 3 durchzuführen. c) Die Aufzeichnung des Verbleibs und Bestandes der Betäubungsmittel nach § 9 in den Einrichtungen und Teileinheiten der Einrichtungen des RD obliegt dem behandelnden Arzt. Es sind Betäubungsmittelbücher nach J 9 Abs. 1 Satz 3 zu führen. d) Der Träger oder der Durchführende des RD hat einen Apotheker damit zu beauftragen, die Verschreibungen über Betäubungsmittel zu beliefern und die Betäubungsmittelvorräte in den Einrichtungen bzw. Teileinheiten der Einrichtungen des RD mindestens halbjährlich insbesondere auf deren einwandfreie Beschaffenheit sowie ordnungsgemäße und sichere Aufbewahrung zu überprüfen. Zur Mängelbeseitigung hat der beauftragte Apotheker dem Träger oder Durchführenden des RD eine angemessene Frist zu setzen und im Falle der Nichteinhaltung die nach § 19 Abs. 1 Satz 3 des Betäubungsmittelgesetzes zuständige Landesbehörde zu unterrichten. §2 Verschreiben durch den Arzt: e) Für den Stationsbedarf darf nur der Arzt verschreiben der ein Krankenhaus oder eine Teileinheit eines Krankenhauses leitet oder in Abwesenheit eines Leiters beaufsichtigt. Er darf die in Absatz 3 bezeichneten Betäubungsmittel unter Beachtung der dort festgelegten Beschränkungen über Bestimmungszweck, Gehalt und Darreichungsform verschreiben. Dies gilt auch für einen Belegarzt wenn die ihm zugeteilten Betten räumlich und organisatorisch von anderen Teileinheiten abgegrenzt sind. JT9 Nachweis über den Verbleib und Bestand: f) Über den Verbleib und Bestand der Betäubungsmittel sind für jedes Betäubungsmittel unter Angabe der Bezeichnung, Darreichungsform und Gewichtsmenge, bei homöopathischen Zubereitungen anstelle der Gewichtsmenge der Verdünnungsgrad, des enthaltenden Betäubungsmittels fortlaufend Aufzeichnungen auf Karteikarten nach amtlichem Formblatt zu führen. Bestehen bei den in d) genannten Einrichtungen Teileinheiten, sind die Aufzeichnungen in diesen zu führen. In Teileinheiten können anstelle von Karteikarten auch Bücher mit fortlaufend numerierten Seiten nach amtlichem Formblatt (Betäubungsmit-

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telbücher) verwendet werden. Die Aufzeichnung kann auch mittels elektronischer Datenverarbeitung erfolgen, sofern jederzeit der Ausdruck der gespeicherten Angaben nach Abs. 2 in der Reihenfolge des amtlichen Formblattes gewährleistet ist. 8.1.2 Darreichungsform Entsprechend der Def. im Arzneimittelgesetz (AMG) dient ein Arzneistoff entweder zur Vorbeugung, Linderung, Heilung oder Erkennung von Krankheiten. Demgegenüber ist ein Gift (Schadstoff) ein Wirkstoff, der schädliche Wirkungen auslöst. Ein Arzneimittel ist eine zur Anwendung für Mensch und Tier bestimmte Zubereitungsform (Darreichungsform) eines Arzneistoffs. Die Darreichungsform richtet sich nach der Anwendungsart und m u ß die Handhabbarkeit des Arzneistoffs (z. B. Haltbarkeit, exakte Dosierbarkeit) durch Pat. und Arzt gewährleisten. 1. Flüssige Darreichungsformen: > Lösungen: feinste Dispersion eines festen Stoffes in einem flüssigen Lösungsmittel, so daß dieser in Form von Einzelmolekülen oder kleinen Molekülgruppen (bis 1 nm) vorliegt (echte Lösung) > Suspensionen (Aufschlämmung kleiner, wasserunlöslicher Wirkstoffpartikel in Wasser), die durch Lagerung sedimentieren (der feste Bestandteil setzt sich auf dem Boden des Gefäßes ab); sie sind daher vor Gebrauch zu schütteln. > Emulsionen (Verteilung feinster Tröpfchen eines flüssigen Wirkstoffes oder einer Wirkstofflösung in einer anderen Flüssigkeit) z. B. Öl in Wasser. Eine Emulsion kann brechen, d. h. die ölige und die wässrige Phase können sich trennen. Ist sie durch Schütteln nicht mehr zu vereinigen, m u ß sie vernichtet werden. Aus diesen Gründen wird man immer eine Lösung des Arzneistoffs anstreben. t> Lösungsvermittler helfen durch Zusatz z. B. von Ethylalkohol schwer wasserlöslicher Substanzen emulgierbar zu machen. > Lösungsvermittler müssen auf dem Etikett angegeben sein. [> Tinkturen: alkoholische oder alkohol.-wäßr. Extrakte aus meist pflanzlichem Material (z. B. Baldriantinktur).

Praxishinweis: „Trockene" Alkoholiker dürfen keine alkoholhaltigen Lösungen bekommen. > Sirupe: Lösungen mit Zucker-Sirup i> Trockensäße: Saft, der durch Zugabe von Wasser erst kurz vor Anwendung hergestellt wird. Instabile Arzneistoffe (z. B. Antibiotika) werden häufig als Trockensäfte hergestellt. Nach Wasserzugabe sind diese Säfte nur begrenzt haltbar. > Augentropfen sind zum Aufbringen auf die Bindehaut bestimmt. Sie müssen steril sein und dürfen nach Anbruch höchstens noch 4Wochen benutzt werden. (Anbruch auf dem Etikett vermerken!) Da Augentropfen im allgemeinen häufiger benutzt werden (Mehrdosenbehältnis), müssen sie konserviert sein. An einem verletzten Auge dürfen dagegen nur unkonservierte Augentropfen angewandt werden (Einmaldosisbehältnis). 2. Feste Darreichungsformen sind: Tabletten, Dragees, Kapseln. Neben dem Wirkstoff enthalten diese Arzneimittel Zusatzstoffe, Einzeldosis eines Arzneistoffs leicht handhabbar und schluckbar zu machen. Zu berücksichtigen ist, daß eine Einzeldosis nur wenige mg oder weniger enthält. 1 g = 1 000 mg, 1 mg = 1 000 ng (Mikrogramm). Im Gegensatz zur Lösung, aus der der Wirkstoff unmittelbar resorbiert (aufgenommen) wird, m u ß die Tablette zunächst zerfallen oder die Kapsel sich öffnen, bevor die Auflösung des Arzneistoffs und damit ein Übertritt über die Magen-Darm-Schleimhaut und eine Aufnahme (Resorption) in die Blutbahn stattfinden können. Die Wirkstoff-Freisetzung und damit Ort und Zeitverlauf der Resorption können durch die Wahl geeigneter Herstellungsverfahren gesteuert werden. Beispiel: So kann die Wirkstoff-Freisetzung verzögert (retardiert) werden, wenn ein rasches Anfluten im Blut unerwünscht ist und wenn bei Wirkstoffen mit sehr kurzer Verweilzeit im Körper die Wirkung durch eine Verzögerung der Resorption verlängert werden soll. Neben den bereits genannten Darreichungsformen können Arzneistoffe auch parenteral, inha-

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Kapillare

Hormone

zirkulierendes Blut

keine Zielzellen

15 ml über einen längeren Zeitraum i. v. zugeführt werden. An Infusionslösungen sind die gleichen Anforderungen zu stellen, wie an Injektionslösungen. Zusätzlich müssen diese Lösun-

eingeatmeten Luft mitgerissen werden. Die Eindringtiefe in den Respirationstrakt wird ebenfalls von der Partikelgröße beeinflußt.

Inhalation:

> Aerosole. Mit Hilfe von Aerosolen können durch Inhalation Wirkstoffe über den Mund und Rachen bis in die Alveolen Lungenbläschen) gelangen. Ein Aerosol bildet sich bei der Zerstäubung einer Wirkstofflösung oder eines schon feinkörnigen Wirkstoffpulvers. In den konventionellen Zerstäubern entsteht der für die Zerstäubung notwendige Luftstoß durch den Hub einer Pumpe, daher wird eine solche Zerstäubung als Hub bezeichnet und die max. zuläs> intravenös (in die Vene, i. v., Abb. 8.1-2) sige Applikationsmenge in Hüben pro Zeit an[> intramuskulär (in die Muskulatur, i. m., gegeben. Der Inhalator (Zerstäuber) wird unAbb. 8.1-3) mittelbar vor den Mund gehalten und während > subkutan (unter die Haut, s. c.), intrakutan des Einatmens betätigt. (in die Haut, i. c.) oder intradermal (in die Haut, i. d.)\ selten auch Die Wirkung ist abhängig von der Position des > intraarteriell (i. a.), intrakardial (in das Inhaliergerätes vor dem Mund, von der Größe Herz), intrathekal (in den Liquorraum, der bei der Zerstäubung entstehenden Teilchen Abb. 8.1-4). und von der zeitlichen Koordinierung zwischen > Suspensionen und ölige Zubereitungen zur paZerstäubung und Einatmung. Die Größe der renteralen Anwendung dürfen nicht i. v., Tröpfchen (bzw. Pulverpartikel) bestimmt die sondern nur i. m. verabreicht werden. Geschwindigkeit, mit der sie vom Strom der

> Anwendung: Diese Applikationsart wird gewählt, wenn mit einem Wirkstoff die Muskula-

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I Arzneimittel, Infusion, Sonde, Katheter, Drainage Allgemeine Arzneimittellehre

V. cephalica V. mediana V. cephalica

V. basilica V. juguiaris int.

V. subclavia

V. juguiaris ext.

V. jung, externa

Cave: A. carotis

V. subclavia

Abb. 8.1-2: Venenpunktion und Zugangswege für zentrale Venenkatheter (ZVK): a. Vv. cephalica et basilica, b. V. subclavia (s. Abb. 8.3-3), c. Vv. jugulares externa et interna (Übersicht), d. Vv. jugulares externa et interna (Detail): 1 transmuskulärer Zugang, 2 zentral perkutaner, 3 transkutaner tur der Bronchien oder die Beschaffenheit der Bronchialschleimhaut beeinflußt bzw. im Notfall eine schnelle Resorption erzielt werden soll (z. B. Adrenalin). Rektal, vaginal. Zur Applikation des Wirkstoffs auf die Schleimhaut von Enddarm (Rektum) oder Vagina dienen Zäpfchen (Suppositorien) bzw. Vaginaltabletten. Der auf diesem Weg in den Organismus eingebrachte Arzneistoff ist in Hilfsstoffe eingearbeitet, die ihm bei Zimmertemperatur eine feste Form geben. Im Enddarm oder in der Vagina da-

gegen wird der Wirkstoff durch Schmelzen der Hilfsstoffe freigesetzt. Der entsprechende Ölfilm breitet sich über die Schleimhaut aus und ermöglicht einen Übertritt in die Schleimhaut. Im Falle der rektalen Applikation kann auch eine Resorption (Aufnahme) mit systemischer Wirkung erreicht werden. K u t a n : D e r m a t i k a . Auf die äußere Haut aufzutragende pharmazeutische Zubereitungen sind Dermatika. Man unterscheidet: Puder, Salbe, Creme, Paste, Lotion.

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Allgemeine Arzneimittellehre

Abb. 8.1-3: Technik der intramuskulären (i. m.) Injektion: a. Dorsale Injektion in die obere Hälfte des oberen äußeren Quadranten der Glutäalregion (Einstichstelle kranial einer imaginären Verbindungslinie zwischen Spina iliaca anterior superior = vorderer oberer Darmbeinstachel u n d S. i. posterior superior = hinterer oberer Darmbeinstachel), b. Ventroglutäale Injektion rechts: Der Zeigefinger liegt auf der Spina iliaca anterior, der Mittelfinger auf der Eminentia cristae iliacae u n d die Handflächen auf dem Trochanter major. Injektion in das vordere Drittel der Mm. glutaei medius et minimus

Penduralraum

Abb. 8.1-4: a. Lumbalpunktion im Sitzen, b. Punktion des Subarachnoidal- und Periduralraumes mit intrathekaler Applikationsmöglichkeit U m a n d e n W i r k o r t z u gelangen, m u ß d e r Wirkstoff die Z u b e r e i t u n g s f o r m verlassen u n d in die H a u t e i n d r i n g e n , w e n n eine lokale W i r k u n g gew ü n s c h t w i r d . D a die H a u t eine geschlossene l i p o p h i l e Barriere darstellt, k ö n n e n n u r l i p o p h i l e (fettlösliche) Wirkstoffe in die H a u t e i n d r i n g e n . TTS. Eine b e s o n d e r e F o r m der A p p l i k a t i o n eines Arzneistoffs ü b e r die H a u t stellt das Transderm a l e t h e r a p e u t i s c h e System (TTS) dar. H i e r b e i h a n d e l t es sich u m Pflaster, die ein Reservoir e n t h a l t e n , aus d e m d e r Wirkstoff h e r a u s d i f f u n diert u n d ü b e r die H a u t resorbiert w i r d . (Nitratpflaster)

Lagertemperaturen. Optimale Lagerbedingungen erhalten die Qualität der Arzneimittel: Raumtemperatur. 1 5 - 2 5 ° , kalt: 8 - 1 5 ° , Kühlschrank: 2 - 8 ° , tiefgekühlt. ca. - 1 5 ° C. Findet sich die Bezeichnung Jiühlkette einhalten" auf der Verpackung, so ist bis kurz vor der Anwendung eine ununterbrochene Kühlung bei der angegebenen Temperatur zu gewährleisten. 8.1.3 P h a r m o k o d y n a m i k , - k i n e t i k P h a r m a k o d y n a m i k (Arzneistoff u n d Organ i s m u s ) beschreibt substanzspezifische Wirkungen a n e m p f i n d l i c h e n O r g a n e n bzw. Zellen.

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I Arzneimittel, Infusion, Sonde, Katheter, Drainage

Notfallmedikament

Rezeptoren. Arzneistoffe entfalten ihre Wirkung über Rezeptoren (Empfänger): > in der Zellmembran (Membranrezeptoren) lokalisierte Eiweiße (Proteine), die körperfremde (z. B. Pharmaka) und körpereigene (z. B. Hormone) Wirksubstanzen auf intrazellulärem biochemischem Wege in bestimmte Signale umsetzen. Sie gehen mit den Wirksubstanzen Verbindungen ein. Dadurch wird eine für diesen Rezeptor spezifische Wirkung ausgelöst. Vergleichbar ist dieser Vorgang mit dem SchlüsselSchloß-Prinzip. Der Arzneistoff oder der körpereigene Stoff übernimmt dabei die Rolle des Schlüssels (Abb. 8 . 1 - 1 ) . Agonisten. Arzneistoffe, die an Rezeptoren binden und spezifische Reaktionen auslösen nennt man Agonisten (Mitspieler). Antagonisten (Gegenspieler) sind Arzneistoffe, die an Rezeptoren binden und diese blockieren. Unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW). Selbst wenn man einen Arzneistoff seiner Bestimmung entsprechend anwendet, verursacht er auch eine unerwünschte Wirkung (Nebenwirkung). Dabei unterscheidet man zwischen bleibenden (irreversiblen) u. umkehrbaren (reversiblen) UAW. > Toxische (den Körper vergiftende) UAW erzielt man bei zu hohen Arzneistoffgaben. [> Schwangerschaft. Die Behandlung mit Arzneimitteln während der Schwangerschaft bedarf höchster Aufmerksamkeit. Die Reaktion des Embryos auf einen Arzneistoff unterscheidet sich grundlegend von der Reaktion der Mutter. t> Teratogenität. Eine Reihe von Arzneistoffen können teratogen wirken, d. h. Fehlbildungen beim Kind hervorrufen. Ausmaß und Art der Schädigung hängt u. a. vom Entwicklungsstadium des Kindes ab. Pharmakokinetik (Organismus u n d Arzneistoff): Pharmakokinetik beschreibt das Schicksal eines Arzneimittels im Organismus. Resorptionsbarrieren (= Schranken der Arzneistoffaufnahme). Um in den Körper zu gelangen, muß ein Arzneistoff Zellmembranen überwinden, z. B. die Magen- oder Darmschleimhaut passieren, um in das Blut zu gelangen. Diesen Vorgang nennt man Resorption. Die Zellmembranen sind

den Backentaschen (bukkal) resorbiert werden: Zerbeißkapseln, Nitroglycerin-Spray Flimmerepithelzellen bei der Resorption über die Lungen (pulmonal: Dosieraerosole) Darmepithel (Zellverband) bei Arzneistoffen, die geschluckt (oral, per oral: p. o.) und über die Darmzotten in den Organismus aufgenommen werden (resorbiert) Plattenepithel, verhornter Zellverband der Haut. Die Verteilung des Arzneistoffs erfolgt im strömenden Blut. Je nach Eigenschaften kann sich der Arzneistoff im Raum außerhalb der Zellen (Extrazellularraum) und im Innenraum der Zellen (Intrazellularraum) verteilen. Metabolisierung. Der Arzneistoff wird in der Leber umgewandelt, verstoffwechselt (metabolisiert). Elimination. Die Ausscheidung (Elimination) erfolgt über verschiedene Wege, die man sich z. T. auch für die Auswahl von Pharmaka (z. B. Antibiotika) zu Nutze macht: 1. Renale Elimination. Die Ausscheidung über die Nieren (renal) ist die häufigste und wichtigste. 2. Biliäre Elimination: Ausscheidung über Leber und Galle mit dem Kot (Faeces). Weitere Ausscheidungswege sind über die: 3. Lungen mit der Atemluft 4. Haut und Darmschleimhaut 5. Muttermilch. Halbwertszeit. Im Zusammenhang mit der Ausscheidung wird häufig der Begriff Halbwertszeit benutzt, sie besagt, daß in dem genannten Zeitraum die Konzentration des Arzneistoffs im Blut auf die Hälfte des ursprünglichen Wertes gefallen ist. Kumulation. In Abhängigkeit von der Ausscheidung kann sich ein Arzneistoff aufgrund von mehrmaliger täglicher Verabreichung im Körper anreichern (kumulieren). Überschreitet dabei die im Blut vorkommende Arzneistoffkonzentration den therapeutischen Bereich, kann es zu UAW manchmal sogar zu Vergiftungen kommen. 8.2 Notfallmedikament

Resorptionsbarrieren:

D. Ohlendorf

Mundschleimhaut bei Arzneistoffen, die aus dem Bereich unterhalb der Zunge (sublingual) oder aus

Im folgenden werden die Medikamente, die in der Notfallmedizin Verwendung finden, dargestellt

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Notfallmedikament

Rezeptoren. Arzneistoffe entfalten ihre Wirkung über Rezeptoren (Empfänger): > in der Zellmembran (Membranrezeptoren) lokalisierte Eiweiße (Proteine), die körperfremde (z. B. Pharmaka) und körpereigene (z. B. Hormone) Wirksubstanzen auf intrazellulärem biochemischem Wege in bestimmte Signale umsetzen. Sie gehen mit den Wirksubstanzen Verbindungen ein. Dadurch wird eine für diesen Rezeptor spezifische Wirkung ausgelöst. Vergleichbar ist dieser Vorgang mit dem SchlüsselSchloß-Prinzip. Der Arzneistoff oder der körpereigene Stoff übernimmt dabei die Rolle des Schlüssels (Abb. 8 . 1 - 1 ) . Agonisten. Arzneistoffe, die an Rezeptoren binden und spezifische Reaktionen auslösen nennt man Agonisten (Mitspieler). Antagonisten (Gegenspieler) sind Arzneistoffe, die an Rezeptoren binden und diese blockieren. Unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW). Selbst wenn man einen Arzneistoff seiner Bestimmung entsprechend anwendet, verursacht er auch eine unerwünschte Wirkung (Nebenwirkung). Dabei unterscheidet man zwischen bleibenden (irreversiblen) u. umkehrbaren (reversiblen) UAW. > Toxische (den Körper vergiftende) UAW erzielt man bei zu hohen Arzneistoffgaben. [> Schwangerschaft. Die Behandlung mit Arzneimitteln während der Schwangerschaft bedarf höchster Aufmerksamkeit. Die Reaktion des Embryos auf einen Arzneistoff unterscheidet sich grundlegend von der Reaktion der Mutter. t> Teratogenität. Eine Reihe von Arzneistoffen können teratogen wirken, d. h. Fehlbildungen beim Kind hervorrufen. Ausmaß und Art der Schädigung hängt u. a. vom Entwicklungsstadium des Kindes ab. Pharmakokinetik (Organismus u n d Arzneistoff): Pharmakokinetik beschreibt das Schicksal eines Arzneimittels im Organismus. Resorptionsbarrieren (= Schranken der Arzneistoffaufnahme). Um in den Körper zu gelangen, muß ein Arzneistoff Zellmembranen überwinden, z. B. die Magen- oder Darmschleimhaut passieren, um in das Blut zu gelangen. Diesen Vorgang nennt man Resorption. Die Zellmembranen sind

den Backentaschen (bukkal) resorbiert werden: Zerbeißkapseln, Nitroglycerin-Spray Flimmerepithelzellen bei der Resorption über die Lungen (pulmonal: Dosieraerosole) Darmepithel (Zellverband) bei Arzneistoffen, die geschluckt (oral, per oral: p. o.) und über die Darmzotten in den Organismus aufgenommen werden (resorbiert) Plattenepithel, verhornter Zellverband der Haut. Die Verteilung des Arzneistoffs erfolgt im strömenden Blut. Je nach Eigenschaften kann sich der Arzneistoff im Raum außerhalb der Zellen (Extrazellularraum) und im Innenraum der Zellen (Intrazellularraum) verteilen. Metabolisierung. Der Arzneistoff wird in der Leber umgewandelt, verstoffwechselt (metabolisiert). Elimination. Die Ausscheidung (Elimination) erfolgt über verschiedene Wege, die man sich z. T. auch für die Auswahl von Pharmaka (z. B. Antibiotika) zu Nutze macht: 1. Renale Elimination. Die Ausscheidung über die Nieren (renal) ist die häufigste und wichtigste. 2. Biliäre Elimination: Ausscheidung über Leber und Galle mit dem Kot (Faeces). Weitere Ausscheidungswege sind über die: 3. Lungen mit der Atemluft 4. Haut und Darmschleimhaut 5. Muttermilch. Halbwertszeit. Im Zusammenhang mit der Ausscheidung wird häufig der Begriff Halbwertszeit benutzt, sie besagt, daß in dem genannten Zeitraum die Konzentration des Arzneistoffs im Blut auf die Hälfte des ursprünglichen Wertes gefallen ist. Kumulation. In Abhängigkeit von der Ausscheidung kann sich ein Arzneistoff aufgrund von mehrmaliger täglicher Verabreichung im Körper anreichern (kumulieren). Überschreitet dabei die im Blut vorkommende Arzneistoffkonzentration den therapeutischen Bereich, kann es zu UAW manchmal sogar zu Vergiftungen kommen. 8.2 Notfallmedikament

Resorptionsbarrieren:

D. Ohlendorf

Mundschleimhaut bei Arzneistoffen, die aus dem Bereich unterhalb der Zunge (sublingual) oder aus

Im folgenden werden die Medikamente, die in der Notfallmedizin Verwendung finden, dargestellt

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Notfallmedikament

und diskutiert. Deren Kombinationen und konkrete Anwendung sind in den entsprechenden Kapiteln aufgeführt. 8.2.1 A n a l g e t i k u m , S e d a t i v u m Def. Analgetika sind schmerzstillende Arzneimittel. Schmerz ist eine komplexe Sinneswahrnehmung unterschiedlicher Qualität (z. B. stechend, ziehend, drückend), die durch Störung des Wohlbefindens als lebenswichtiges Symptom von Bedeutung ist und in chron. Form einen eigenständigen Krankheitswert erlangt. Neben der äußeren Haut und den angrenzenden Schleimhäuten sind die meisten Gewebe schmerzempfindlich, während das Gehirn keine Schmerzrezeptoren besitzt. 8.2.1.1 S c h m e r z e n t s t e h u n g S c h m e r z f o r m e n . Nach seinem Entstehungsort unterscheidet man den somatischen (körperlichen) und viszeralen (Eingeweideschmerz) Schmerz. 1. Der somatische Schmerz wird untergliedert in den Oberflächen- und den Tiefenschmerz. > Oberflächenschmerz: Reiz ist in der Haut lokalisiert. Beispiele: Nadelstich, Quetschung. > Tiefenschmerz: geht von Muskeln, Bindegewebe, Knochen und Gelenken aus. Beispiele: Kopfschmerz, Schmerz durch Muskelkrampf 2. Viszeraler oder Eingeweideschmerz ähnelt in seinem dumpfen Charakter dem Tiefenschmerz. Beispiele: Krämpfe (Spasmen) der glatten Muskulatur (Gallenkolik), Mangeldurchblutung, Entzündungen. S c h m e r z e n t s t e h u n g . Schmerz entsteht durch Einwirkung einer Noxe (Schädigung): mechanische, chemische und thermische Einwirkungen von außen oder durch innere pathologische (krankhafte) Veränderungen wie Entzündungen und bösartiges Wachstum. Zellen werden zerstört; Gewebeschädigung und Störung des -Stoffwechsels setzen körpereigene Substanzen, Schmerzstoffe frei, z. B. Prostaglandine, die zu einer Erregung der Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren = freie Nervenendigungen in der Haut) führen. Von diesen gelangen die Schmerzimpulse über sensible Nervenfasern zum Hinterhorn des Rückenmarks und ins Gehirn.

S c h m e r z a u s l ö s e n d sind: Entzündungen, Spasmen sowie Änderungen des Gefäßtonus (Gefäßspannung) bzw. Ischämie (Minderdurchblutung). Psychische Faktoren können zu einer Steigerung oder Abschwächung des Schmerzgeschehens führen. Praxishinweis: Schmerz ist ein Warnsignal, das auf Störungen im Organismus aufmerksam macht. Schmerzmittel sollen nur verabfolgt werden, wenn die Ursache des Alarms erkannt und Maßnahmen zur Beseitigung getroffen sind. > Im Gegensatz zum chronischem Schmerz werden Analgetika bei akutem Schmerz im Notfall großzügiger appliziert.

8.2.1.2 S c h m e r z b e h a n d l u n g Negative S c h m e r z r e a k t i o n e n . Schmerzen rufen einige negative Reaktion (Abwehrreaktion) des Organismus hervor und verzögern den Heilungsverlauf: > Steigerung des Sympathikotonus: Herzfrequenz, -kraft, Blutdruck steigen, negative Beeinflussung der Hämodynamik (Blutbewegung), Steigerung des Sauerstoffverbrauchs, Behinderung der Ökonomie der Spontanatmung, Steigerung des intrakraniellen Druckes (Hirndruck), psychische Belastung des Pat. Beispiele: • Beim Myokardinfarkt kann die Häufigkeit von Rhythmusstörungen und wahrscheinlich sogar die Größe des betroffenen Gebietes durch frühzeitige und ausreichende Schmerzlinderung und Sedierung vermindert werden. • Abdominale Schmerzen vermindern die Inspirationstiefe (Einatmungstiefe) und fördern so pulmonale Folgekrankheiten (z. B. durch Sekretstau). Praxishinweis: Sedativa verabreichen. Da Unruhe und Dysregulation (Fehlregulation) alleine nicht durch ein Analgetikum aufgehoben werden können, und ein Transporttrauma ausgeschaltet werden sollte, kann sich eine zusätzliche Gabe von Sedativa als sinnvoll erweisen. 1. Z e n t r a l w i r k s a m e Analgetika: Opiate, Opioide beeinflussen die Schmerzverarbeitung durch Kopplung an Opiatrezeptoren (= Bindungsstellen für Endorphine und Opiate im ZNS). Sie unterdrücken die Umschaltung

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Notfallmedikament

2. Peripher wirkende Analgetika: Nichtopioidanalgetika. Am häufigsten werden angewandt: Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin), Paracetamol und Metamizol (z. B. Novalgin; Abb. 8 . 2 - 2 ; s. Kap. 6.5.2.1). Acetylsalicylsäure unterdrückt die Prostaglandinsynthese in entzündlich verändertem oder verletztem Gewebe. Diese körpereigenen Substanzen bewirken, daß durch normalen Reizstrom nicht erregbare feine Nervenendigungen (Nozizeptoren) erregbar werden. Sie verstärken die Schmerzempfindung. Kontraindikationen: Abb. 8.2-1: Klinisch wichtige Qualitäten von Opiatagonisten am Beispiel des Morphins von Schmerzimpulsen im Rückenmark und hemmen die -Wahrnehmung im ZNS (Abb. 8.2-1). Opioidanalgetika sind Agonisten (z.B. Morphin) und partielle Agonisten (z. B. Buprenorphin). > Morphin. Für den Opioidrezeptoragonist Morphin gilt, daß seine Wirkung mit der Dosis zunimmt bis das Wirkungsmaximum erreicht ist. Eine Dosissteigerung erbringt keine Wirkungsverstärkung, da alle aktivierbaren Rezeptoren besetzt sind. Man befindet sich auf dem Plateau der maximalen Wirkung, (ceiling effect). Eine weitere DosisSteigerung verstärkt lediglich die UAW und ruft weitere hervor. [> Auch bei einem partiellen Agonisten (z. B. Buprenorphin, Pentazocin) nimmt die Wirkung mit steigender Dosis zunächst bis zu einem Maximum zu. Nachdem jedoch alle aktiven Rezeptoren besetzt sind, werden bei weiterer Dosiserhöhung immer mehr die inaktiven Rezeptoren durch den Arzneistoff abgebunden. Die Folge davon ist eine Verminderung der Wirkung, d. h. die Wirkung wird antagonisiert (entgegengewirkt). Sucht und Abhängigkeitsentwicklung nach Opiategabe: Die Häufigkeit, eine Sucht durch ein zur Schmerztherapie verabreichtes Opioid auszulösen, ist < 0,01%. Abhängigkeit und Sucht entwickelt sich nur, wenn Opioide ohne Schmerzen eingenommen werden. Die Tendenz zur Sucht und Abhängigkeitsentwicklung scheint deutlich erniedrigt, wenn der Organismus die körpereigene Schmerzregulation aktiviert.

> Therapie mit Antikoagulanzien (Gerinnungshemmer: Cumarinderivaten, Heparin); bei krankhaft erhöhter Blutungsneigung, Magenund Zwölffingerdarmgeschwür; > bei Kindern bis zu 12 Jahren und einer gleichzeitig vorliegenden Virusinfektion, (Varizella und Influenzaviren), da ein kausaler Zusammenhang zwischen der Gabe des Medikamentes und der Entwicklung des Reye-Syndroms vermutet wird. Metamizol besitzt im Gegensatz zur Acetylsalicylsäure eine spasmolytische Komponente. Bei spastischen Schmerzen wie z. B. Koliken mag diese Wirkung von therapeutischem Nutzen sein. > Bei schweren krampfartigen (spastischen) Schmerzen zeigt die Kombination mit einem Spasmolytikum (z. B. Buscopan) eine bessere WirPyrazolanaigetika

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kung. In dieser Hinsicht hebt sich Metamizol von den spasmogen (krampfauslösend) wirkenden Opiaten und Opioiden ab. t> Praxishinweis: langsam i. v.-Injektion (0,5 g = 1 ml/min) am liegenden Pat.

8.2.1.3 Sedativum u n d Schmerzbehandlung Sedativa potenzieren die Analgesie. Sedativa begegnen der psychischen Ausnahmesituation eines Notfalls und potenzieren dadurch die Analgesie. Praxishinweis: Bewährt hat sich die Kombination der o. g. Analgetika mit möglichst kreislaufneutralen, gut steuerbaren, kurzwirkenden Benzodiazepinen

gisch herbeigeführt wird, um chirurgische Eingriffe ohne Schmerzempfindung und Abwehrreaktionen durchführen zu können. Während ein normaler Schlafzustand durch äußere Reize unterbrochen werden kann, ist dies bei einer Narkose nicht möglich. Bei der Narkose ist nur die Ausschaltung des Bewußtseins erwünscht. Um zu vermeiden, daß auch andere Funktionen des Gehirns (Kreislaufregulation, Atmung) beeinträchtigt werden, ist eine exakte Dosierung notwendig. Die Narkotika haben nur eine geringe therapeutische Breite, d. h. die therapeutische und die toxische Konzentration liegen eng beieinander. Da bei den Injektionsnarkosemitteln die Steuerbarkeit im Gegensatz zu den Inhalationsnarkotika geringer ist, ist bei diesen mit einem erhöhten Narkoserisiko zu rechnen: Die Dosierung erfolgt nach Wirkung!

t> z. B. Midazolam: 0,05-0,1 mg/kg i. v., initial 3 - 6 mg i. v. Wirkungseintritt nach 2 - 3 Min. Wirkungsdauer: 1 5 - 3 0 Min.

Narkosetiefe und -dauer hängen von der Dosis, Injektionsgeschwindigkeit, Geschwindigkeit mit der das Arzneimittel im Körper abgebaut wird und von der Umverteilung im Organismus ab.

Midazolam führt erst bei höherer Dosierung zu einem relevanten Blutdruckabfall. Die durch Opiate bedingte Atemdepression wird verstärkt. Bei der einschleichenden Dosierung beider Substanzen reicht eine niedrigere Dosierung des Analgetikums aus, dadurch bekommt die Atemdepression eine weit geringere klinische Bedeutung.

Injektionsnarkotika. Brevimytal (Methohexital), Trapanal (Thiopental) kommen als Natriumsalze in Form von Trockenampullen in den Handel und werden als 1 bzw. 2,5%ige stark alkalische Lösung i. v. injiziert.

Praxishinweis: In Notfallsituationen sollten Analgetika nur i. v. appliziert werden. Grundsätzlich wird mit der Einzeldosis begonnen (Care! bei Pat. mit verminderter Leberdurchblutung weniger, z. B. über 70 Jahre), um anschließend nach Wirkung zu titrieren. Die häufige i. m. Injektion (s. Abb. 8 . 1 - 3 ) bringt erhebliche Gefahren mit sich. So führt die durch Schmerz, Unterkühlung und Volumenverlust verursachte Zentralisation des Kreislaufs zu einer stark verlangsamten Resorption. Die geringere Wirkung versucht man dann häufig durch Nachspritzen auszugleichen. Bei einer Besserung der Durchblutung kann es in derartigen Situationen zur Erhöhung der Resorption und den Auswirkungen einer Überdosierung kommen. 8.2.2 Narkose: Injektionsnarkotikum Narkose (s. Kap. 6.5.1.2, 6.5.2.2) ist ein reversibler Verlust des Bewußtseins, der pharmakolo-

Versehentlich i. a. Injektionen führen zu schweren Durchblutungsstörungen und Gewebeschädigungen, die u. U. den Verlust einer Extremität zur Folge haben können. Wirkung: t> erhöhen Schmerzempfindung, schwächen Analgetikawirkung ab > HMV wird verringert, Herzfrequenz gesteigert, Kontraktionskraft negativ beeinflußt (negativ inotrop). UAW: 1. Histaminfreisetzung (Thiopental), 2. anaphylaktische Reaktion mit Rötung von Gesicht, Händen, Urtikaria, Angioödem (Hautschwellung ohne Juckreiz: Gesicht, Schleimhäuten von Mund, Rachen, Kehlkopf), Bronchospasmus (Krampfzustand der Bronchialmuskulatur). Allergiker sind besonders gefährdet. Kontraindikation: Aufgrund der kinetischen Eigenschaften von Methohexital und Thiopental sollten beim Adipösen die Dosierung nicht erhöht (Ansammlung des Arzneistoffs im Fettgewebe), bei Schock sollten sie nicht gegeben werden (relative Kontraindikation), da die Umverteilung des Arzneistoffs in die im

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Notfallmedikament

Schock schlecht durchblutete Muskulatur nur sehr langsam stattfindet. Ketamin (Ketanest) steht als l%ige Lösung zur i. v. Anwendung und als 5%ige Lösung zur i. m. Applikation zur Verfügung. Wirkung: > Unterbrechung der assoziativen Verbindungen (assoziieren = in Zusammenhang bringen, dissoziieren = trennen) zwischen Thalamus und Hirnrinde. Daraus resultiert eine Narkose ohne Tiefschlaf (dissoziative Anästhesie) [> stark analgetisch. UAW: i> stört die Verarbeitung der Umwelteindrücke (Amnesie), es wirkt halluzinogen. Die evtl. auftretenden „Horrortrips" versucht man durch Gaben von Tranquilizern (Flunitrazepam) zu verhindern. t> Bei Injektion öffnen sich die Augen, evtl. tritt ein Nystagmus (Augenzittern) auf. E t o m i d a t (Hypnomidate) ist ein starkes Hypnotikum. Dosierung: 0 , 1 5 - 0 , 3 mg/kg. Wirkung: > Analgesie > Positive Effekte auf Herz, Kreislauf, Atmung: Herzarbeit und myokardialer Sauerstoffverbrauch nehmen ab, Koronardurchblutung nimmt zu, Kontraktionskraft bleibt unverändert. Etomidat wirkt nicht atemdepressiv. O Der zerebrale Perfusionsdruck bleibt unverändert. UAW: > In 6 0 - 8 0 % der Fälle tritt bei nicht prämedizierten Pat. Myoklonie auf: Anziehen von Armen und Beinen, Bewegung der Hände. Häufig sieht man Pupillendifferenzen, -dilatation und -entrundung, Husten, Schluckauf. Die Myokloni lassen sich durch Prämedikation (Diazepam oder Fentanyl) weitgehend unterdrücken. t> Während der Injektion kann eine kurze Apnoe (Atemstillstand) auftreten. 8.2.3 Psychopharmakum, Antihistaminikum Psychopharmaka: Arzneimittel, die die Aktivität der ZNS beeinflussen und eine Wirkung auf psychische Funktionen haben: Stimmung, Affektivität, Emotionalität.

Tranquillanzien (Beruhigungsmittel). Tranquilizer vom Benzodiazepintyp dämpfen das Gehirn. Aus Wirkungsspektrum (Angst- und Spannungslösung, Sedierung, Schlafinduktion, Muskelrelaxation) und antikonvulsiver Wirkung ergeben sie die Indikationen: > akute und chron. Angstzustände (z. B. angstbedingte Erregung bei einem Herzinfarkt) > Erregungszustände (z. B. bei Alkohol- und Drogenentzug) > schwere Schlafstörungen, Vorbehandlung (Prämedikation) und Einleitung der Narkose > Fieberkrämpfe, Eklampsie, Krämpfe (besonders Status epilepticus) > Tetanus (Wundstarrkrampf). Wegen der ausgeprägten beruhigenden und muskelentspannenden Wirkung ist Diazepam (z. B. Valium) die Leitsubstanz dieser Indikationsgruppe. UAW: Die Hilfsstoffe, die als Lösungsvermittler in den Injektionslösungen verarbeitet sind, rufen bei der Anwendung manchmal Schmerzen und Venenreizungen hervor. Venenverträglicher ist eine technologisch neue Zubereitungsform, eine Emulsion (DiazepamLipuro). Ebenfalls venenverträglicher ist Midazolam (Dormicum) ein Benzodiazepin wie Diazepam. Neuroleptika sind Psychopharmaka mit antipsychotischer, sedierender und psychomotorisch dämpfender Wirkung. Diese Arzneimittel, die ähnliche oder gleiche Wirkungen haben, aber nicht zu den Benzodiazepinen zählen, sind u. a. Promethazin (Atosil), Triflupromazin (Psyquil) und Haloperidol (Haldol). Malignes neuroleptisches Syndrom. Eine (seltene!) UAW dieser Arzneimittel, die unbehandelt in 20% der Fälle zum Tode führt, ist das maligne neuroleptische Syndrom, das durch schwere Störungen der Muskelspannung und der Bewegungsabläufe, Bewußtseins- und Kreislaufstörungen sowie hohes Fieber gekennzeichnet ist (extrapyramidalmotorische Störungen). Therapie: Dantrolen (Dantamacrin). Antiepileptika.Von einer als Antiepileptikum verwendeten Substanz ist zu fordern, daß sie die Krampfschwelle erhöht, die normale motorische Erregbarkeit dagegen kaum beeinflußt, in krampfhemmenden Dosen möglichst wenig sedativ bzw. hypnotisch wirkt und selbst bei Daueranwendung nur geringe UAW besitzt. Bis heute gibt es kein Präparat, das diese Forderungen voll erfüllt. Antiepileptika werden so niedrig wie möglich dosiert.

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Therapie 7.15.2.2):

des

Status

epilepticus

(s.

Kap.

> Clonazepam (Rivotril) 1 mg, Diazepam (Valium) 10-20 mg oder Phenytoin (Phenhydan) 2 5 0 - 5 0 0 mg langsam i. v. injizieren. > Kommt es dabei zu einer starken Atemdepression, muß künstlich beatmet werden. > Ist die Wirkung unzureichend, Phenobarbital (Luminal) höher dosieren: 2 0 0 - 4 0 0 mg. Antihistaminika oder Histaminantagonisten, -rezeptorenblocker, schwächen die Histaminwirkung ab oder heben sie auf, indem sie die Histaminrezeptoren in den Geweben reversibel blockieren. Histamin kommt in einer inaktiven Speicherform in allen Geweben vor. Die Freisetzung erfolgt bei Überempfindlichkeitsreaktionen (Allergien), bei Zerstörung von Zellen (z. B. Verletzungen) sowie durch chemische Substanzen (z. B. das Muskelrelaxans Tubocurarin). Histamin reagiert mit 3 Rezeptoren: Hi-, Hz-, H 3 Rezeptoren): Hi-Rezeptoren-Stimulation hat folgende Wirkungen: > Vasokonstriktion (Gefäßverengung) größerer Gefäße, Kontraktion der Bronchial-, Darmund Uterusmuskulatur (Gebärmuttermuskulatur) > Kontraktion von Endothelzellen (gleichen funktionell glatten Muskelzellen) mit Erhöhung der Venolenpermeabilität (= Gefäßdurchlässigkeit). Durch eine Vergrößerung der Lükken zwischen den Endothelzellen tritt Plasma ins Gewebe aus. t> Steigerung des Lymphflusses, Vasodilatation (Gefäßerweiterung) von Arteriolen- und Koronargefäßen. Überempfindlichkeitsreaktionen vom Soforttyp. Gelangt Histamin in die Haut, z. B. bei Insektenstichen oder Kontakt mit Brennesselhaaren, entsteht infolge der Kapillarerweiterung eine schmerzhafte Rötung oder durch eine Steigerung der Kapillarpermeabilität (Gefäßwanddurchlässigkeit) eine juckende Quaddel. > Praxishinweis: Besondere Bedeutung k o m m t dem Histamin bei allergischen Reaktionen vom Soforttyp zu. Dabei können ein anaphylaktischer Schock, eine allergische Urtikaria (Nesselsucht) oder ein Ödem hervorgerufen werden.

Beispiele. Antihistaminika sind: Atosil (s. Psychopharmaka), Zyrtec (Cetivirin), Fenistil. 8.2.4 H o r m o n e Def. Wirkstoffe, die ihre Erfolgsorgane über das Blut erreichen und in geringer Konzentration deren Stoffwechsel beeinflussen: Informationsüberträger zwischen verschiedenen Zellarten. Hormone werden in endokrinen Organen oder Zellen gebildet (s. Abb. 2 - 6 1 , S. 58) und wirken über Hormonrezeptoren (s. o.). Wie in anderen komplexen Systemen beeinträchtigen Kommunikationsschwierigkeiten die Funktion des Körpers. Sie verhindern seine Reaktionsbereitschaft und setzen seine Anpassungsfähigkeit bei einer Änderung der äußeren Bedingungen herab. Das bedeutet Leistungseinbußen oder Krankheit. Ein Verlust der Kontrolle führt zu Chaos, im Falle des menschlichen bzw. tierischen Organismus bedeutet das seinen Tod. Informationsübertragung (s. Kap. 2.1.11.3). Die Verständigung der Zellen bzw. Organe untereinander geschieht in der Weise, daß eine Substanz (Hormon) in einer Zelle gebildet wird, von ihr auf einen Reiz hin freigesetzt werden kann, zur Zielzelle gelangt, von dieser erkannt wird, und daß ihre Erkennung die Funktion oder Aktivität der Zielzelle ändert. Diese chemische Informationsvermittlung erfolgt synaptisch oder endokrin. Der synaptischen Nachrichtenübermittlung bedient sich das Nervensystem. Bei der endokrinen wird der Signalstoff (Hormon) in die Blutbahn abgegeben und erreicht mit dem Blut die Zielstruktur. Folgende Hormone haben für den RD praktische Bedeutung: Adrenalin, Noradrenalin, Glukagon, Insulin, Kortikoide.

8.2.4.1 {Catecholamine: Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, Dobutamin Def. Katecholamine (Bildungsort: Nebennierenmark) werden in körperlichen oder psychischen Alarmsituationen verstärkt ausgeschüttet. Hauptwirkungen: E> Kreislauf: Adrenalin regelt die Blutverteilung, Noradrenalin den Gefäßtonus (Gefäßspannung: Eng- und Weitstellung).

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> Stoffwechsel: Schnelle Mobilisierung gespeicherter chemischer Energie (Fett, Glykogen = tierische Stärke), Glukoseaufnahme in die Zellen zu fördern und so der vermehrt tätigen Muskulatur ausreichend Brennstoff (Fettsäuren, Glukose) zur Verfügung zu stellen. Dabei spielt das Verhältnis der beiden Substanzen zueinander eine wichtige Rolle. Bei gejagten Tieren (z. B. Hasen) überwiegt meist Adrenalin (A) wohingegen jagende Tiere (z. B. Raubkatzen) relativ mehr Noradrenalin (NA) ausschütten. Beim Menschen ist das Verhältnis NA/A = 1:4. Indikationen. Noradrenalin ist auf Grund seiner gefäßverengenden Wirkung indiziert bei lokalen, diffusen Blutungen, als Zusatz zu Lokalanästhetika und beim neurogenen Schock: Dauertropfinfusion (0,01-0,02 mg/min) ist am sinnvollsten, da nach einer Injektion die Blutdruckerhöhung nur wenige Min. anhält (geringe Halbwertszeit). Hämodynamische Auswirkungen: > Anstieg von HMV (positive Inotropie), peripherem Widerstand, arteriellem Blutdruck > Verengung Nieren- und Mesenterialgefäßen (Dünndarmgekröse) > Senkung der Herzfrequenz, Anstieg der Koronardurchblutung proportional zum myokardialen Sauerstoffverbrauch. Adrenalin ist das Medikament der Wahl bei Herz-Lungen-Wiederbelebung und anaphylatischem Schock (s. Abb. 7.8-2, S. 236). Hämodynamische Wirkungen: 1. Niedrige Dosis (0,04-0,1 ng/kg/min): 2. • Zunahme von HMV, SV, Herzfrequenz, linksventrikulärem Füllungsdruck • Gleichbleiben oder leichter Anstieg des arteriellen Blutdruckes, Abfall des peripheren Widerstandes • Koronardurchblutung nimmt proportional zum myokardialen Sauerstoffverbrauchs zu. 3. Unterer/ mittlerer Dosisbereich: • Bronchienerweiterung • Verminderung der Gefäßerweiterung der Schleimhaut (Glottisödem). 4. Dosisunabhängig beobachtet man folgende Perfusionsänderungen: • Venenverengung

• Anstieg des linksventrikulären Füllungsdruckes • verminderte Haut-, Nieren- und Muskeldurchblutung. Praxishinweis: Bei Herzstillstand erfolgt die Injektion von Adrenalin i. v. oder intratracheal (endobronchial) nach extrathorakaler Herzmassage und Beatmung. Der therapierefraktäre Status asthmaticus wird oft durch Adrenalin i. v. positiv beeinflußt. Dopamin. Die hämodynamische Wirkung ist ausgesprochen dosisabhängig, a) Niedrige Dosis (1 - 5 ng/kg/min = nierenwirksame Dosis): • Anstieg von Nierendurchblutung und glomerulärer Filtrationsrate (GFR) • mäßiger Abfall von peripherem Widerstand und Herzfrequenz. a) Mittlere Dosis (5 - 1 0 ng/kg/min): • Anstieg von Kontraktionskraft, SV, Herzindex und Blutdruck. a) Hohe Dosis (> 10 ngjkg/min): • Anstieg von peripherem Gefäßwiderstand, Kontraktilität, HMV, nicht so deutlich bei Herzfrequenz und Blutdruck. [> Dopamin ist ein typisches „Schocktherapeutikum". Dobutamin (Dobutrex) ist ein synthetisches Katecholamin. Hämodynamische Wirkung: > Zunahme von HMV, SV, Koronardurchblutung, insbesondere im ischämischen Bereich, Herzfrequenz bei höherer Dosierung, diastolischer linksventrikulären Funktion > Abnahme von linksventrikulärem Füllungsdruck, peripherem Widerstand, Aortenimpedanz. Der arterielle Blutdruck ändert sich unter Dobutamin nicht oder steigt gering an. Obwohl Dobutamin, wie alle Katecholamine auch den myokardialen Sauerstoffbedarf steigern, ist die Bilanz zwischen Sauerstoffbedarf und Koronarperfusion im Dosisbereich 5 - 1 0 ng/kg/min günstig. Die Koronarperfusion ist verbessert. Praxishinweis: Dobutamin ist Mittel der Wahl bei therapierefraktärer (z. B. durch Diuretika nicht beherrschbarer) Herzinsuffizienz und beim akuten Myokardinfarkt mit Herzinsuffizienz.

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8.2.4.2 Insulin, Glukagon Def. Hormone, die von den A- (Glukagon) und BZellen (Insulin) der Langerhans-Inseln (endokrines Pankreas, s. Abb. 2 - 3 9 , S. 39)) produziert werden und vor allem den Kohlenhydratstoffwechsel (Glukosekonzentration) beeinflussen (s. Kap. 7.12.1). Glukose ist der zentrale Energieträger. Das Gehirn und die Erythrozyten (rote Blutkörperchen) sind in ihrer Funktion von der Glukose absolut abhängig. Neben Glukagon und Insulin regeln weitere Hormone die Glukosekonzentration: Adrenalin, Glukokortikoide. Kohlenhydratstoffwechsel. Grundbegriffe sind: > Glykogenese: Glykogenbildung aus Glukose (Glykogen = tierische Stärke). Sie dient der Speicherung von Glukose und der Konstanthaltung des Blutzuckerspiegels. Im Muskel kann Glykogen nur für den Energiebedarf gespeichert werden. Glykogenose: Glykogenabbau zu Glukose, also die Umkehrung der Glykogenese. Glykolyse: Glukoseabbau. > Glukoneogenese. Neubildung von Glukose aus Nichtzuckern: aus Aminosäuren, die aus Muskeleiweiß gebildet werden, Milchsäure, die bei der sauerstofffreien Glykolyse gebildet wird und aus Glycerol, das aus dem Fettabbau entsteht. > Lipolyse: Abbau von Fetten, wobei Glycerol und freie Fettsäuren entstehen. Lipogenese: Aufbau von Fetten zur Speicherung in den Fettdepots. Insulinwirkung (s. Abb. 2 - 6 0 , S. 58): Blutzukkersenkung, Speicherung der mit der Nahrung aufgenommenen Glukose (und Aminosäuren), Anabolismus (Gewebe aufbauend). Hypoglykämie (Blutzuckerverminderung). Fällt der Blutzuckerspiegel bei zu hoher Insulinkonzentration oder beim Fehlen der blutzuckersteigernden Hormone (Glukagon, Glukokortikoide), kommt es zu Heißhunger, Schweißausbruch und wegen des Glukosemangels im Gehirn zum hypoglykämischen Schock (s. Kap. 7.12.1). Therapie: Glukosezufuhr, bei Bewußtlosigkeit 1 0 - 2 0 g Glukose i. v., ggf. Glukagon i. v. Insulinsekretion. Hauptreiz für die Insulinausschüttung ist der erhöhte Blutzuckerspiegel. Dessen Ursache kann z. B. ein Insulinmangel oder ein Überangebot blutzuckersteigernder Hormone (z. B. Glukagon, Glukokortikoide) sein. Ein krankhafter Insulinmangel liegt beim Diabetes mellitus vor (s. Kap. 6.1.3.2). Insulinbehandlung. Nach der Stärke der Anfangswirkung, der Zeit bis zum Wirkungsmaxi-

mum und bis zur -dauer unterscheidet man: Altinsulin (Normalinsulin), Verzögerungsinsuline (Depotinsuline) oder gemischte Insuline. Neben den tierischen Insulinen (vom Rind und Schwein) gibt es gentechnisch hergestelltes menschliches Insulin. Dosiert wird nach internationalen Einheiten (I. E. = IE pro kg Körpergewicht) Die Insulintherapie ist individuell. Um der über den Tag verteilten s. c. Injektion zu entgehen, werden inzwischen Insulinpumpen und Pen-Injektoren eingesetzt. Glukagonwirkung: steigert den Blutzuckerspiegel und sichert damit die Glukoseversorgung. Dies geschieht wie beim Adrenalin durch den Glykogenabbau in der Leber. Hauptreiz für die Glukagonausschüttung sind Hunger (Hypoglykämie), der gleichzeitig die Freisetzung von Glukagon hemmt. Glukagonbehandlung. Bei Hypoglykämie beträgt die Dosierung 0,5 - 1 mg s. c., i. m. oder i. v. Intoxikation mit Betablockern. Wegen seiner positiv inotropen (Leistungsfähigkeit steigernde) und chronotropen (den zeitlichen Ablauf beeinflussende) Wirkung am Herzen wird Glukagon auch bei Intoxikation (Vergiftung) mit Betarezeptorenblockern in höheren Dosierungen angewandt: 10 mg i. v. als Bolus und anschließend als Infusion, beginnend mit 2 - 3 mg/Std. in 5% Glukose. 8.2.4.3 Glukokortikoide Def. Glukokortikoide sind eine der 3 Steroidhormongruppen, die in der Nebennierenrinde gebildet werden. Cortisol, Cortison und Corticosteron sind natürliche Glukokortikoide. Alle Glukokortikoide sind bei äquivalenter Dosierung gleichwertig. Wirkung. Glukokortikoide beeinflussen den Stoffwechsel fast aller Gewebe. Man bezeichnet sie auch als Streßhormone, weil Streßfaktoren (z. B. Unfall, Schock, Verbrennung u. a.) einen raschen Anstieg hervorrufen (über ACTH, s. Abb. 2 - 6 1 , S. 58): > Hemmung der Glykogenolyse, Förderung der Glukoneogenese, Erhöhung der Lipolyse > Elektrolyt-Wasser-Haushalt (s. Abb. 6 . 1 - 1 2 , S. 138): Natrium und Wasser werden zurückgehalten und Kalium ausgeschieden > antiphlogistische Wirkung (Entzündungshemmung), Hemmung der zellvermittelten Immunität.

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und Herzmuskelzellen: dem Myokard wird durch die erweiterten Koronargefäße mehr Sauerstoff zugeführt. > Nachlastsenkung: Die von der Ventrikelwand bei der Herzkammerentleerung aufzubringende Kraft (Nachlast) wird verringert. Diese hängt vom peripheren Widerstand des großen bzw. kleinen Kreislaufes ab. > Die Myokardkontraktion wird ebenfalls geschwächt, damit sinkt der Sauerstoffbedarf des Myokards.

Indikationen: > Hemmung akuter und chron. Entzündungen > dämpfende Wirkung auf das Immunsystem: allergische Reaktionen (z. B. Asthma, anaphylaktischer Schock) > Hohe Dosen (Grammbereich) können bei manchen Schockzuständen lebensrettend wirken. 8.2.5 C a l c i u m a n t a g o n i s t , N i t r a t , Betablocker

Die Herzarbeit wird durch Calciumantagonisten ökonomisiert: Das Herz schlägt ruhiger und wird deshalb besser mit Sauerstoff und Energieträgern versorgt. Ebenso verringert sich die Herzarbeit durch Nachlastsenkung.

C a l c i u m a n t a g o n i s t e n sind Arzneistoffe, die den Einstrom von Calcium in die Zelle hemmen und damit intrazelluläres Ca + + vermindern. Wirkung: O Tonusverminderung von (glatten) Gefäß- (Vasodilatation = Gefäßerweiterung, Abb. 8 . 2 - 3 )

Tab. 8.2-1: Nitroglyzerinwirkungen: Herzkranzgefäße, Herzmuskel, arterieller und venöser Kreislaufschenkel Nitroglyzerin-Wirkung

Koronargefäße

Myokard

Arterielles System

Venen- und Lungenkreislauf

geringgradige Dilatation

positiv-inotrope Wirkung

Drucksenkung

Tonus- und Druckabnahme

relative Zunahme der Koronardurchblutung

Abnahme der myokardialen Komponente des Koronarwiderstandes

Verminderung der Nachlast

Verminderung der Vorlast

Abnahme des systolischen und des diastolischen Herzvolumens und der Myokardspannung

Zunahme des 02-Angebotes im Myokard

Abnahme des 02-Bedarfs im Myokard

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Ven. Pooling

Abb. 8.2-3: Vasodilatanzien und ihre Wirkungen (FD: Füllungsdruck, EDV: enddiastolisches Füllungsvolumen, ven. Pooling: Blutvolumenvergrößerung im Venensystem) Organische Nitrate (Nitroglyzerin, Isosorbiddinitrat, -monotitrat) sind Ester der Salpetersäure, Präparate. Nitroglyzerin: Nitrolingual, Perlinganit, Nitro Pohl. Wirkung (Tab. 8 . 2 - 1 , s. Abb. 8 . 2 - 3 , 4). Der direkte Angriff an der Gefäßmuskulatur löst eine Venenerweiterung mit vermehrter venöser Blutaufnahme aus: l> Vorlastsenkung: reduzierter venöser Rückstrom zum Herzen, Füllungsvolumen und diastolische Wandspannung sind erniedrigt (Vorlastsenkung) t> Nachlastsenkung. Gleichzeitig wird der Aortendruck durch Erweiterung (Dilatation) der großen Arterienstämme erniedrigt, peripherer Widerstand und systolische Wandspannung nehmen ab. (Nachlastsenkung)

FD Abnahme EDV Abnahme

Periphere WiderstandsErniedrigung

zs^é:

Vorlastsenkung

"

Nachlastsenkung

[> Sauerstoffbedarf vermindert. Vor- und Nachlastreduktion verringern die Herzarbeit und senken den Sauerstoffbedarf des Herzens. Durch die Abnahme der extravasalen Komponente des Koronarwiderstands wird eine Verbesserung des Sauerstoffangebotes erreicht Praxishinweis: Nitrate heben Koronarspasmen auf und sind Mittel der Wahl zur Akutbehandlung (nicht retardierte Präparate) sowie zur Anfallsprophylaxe der Angina pectoris. Die Präparate unterscheiden sich nur in Wirkungseintritt und -dauer. Dosis. > Oral 2 - 3 x 2,5 - 9 mg (Retard)/d, sublingual im Anfall 1 - 3 x tgl. 0 , 2 - 1 , 2 mg, parenteral 0,75 - S mg/h (33 - 1 3 3 ng/min) i. v., ggf. höher. t> Kontrolle von klinischem Bild, Hämodynamik und EKG erforderlich; bei Blutdruckabfall < 100 mmHg systolisch Infusion abbrechen. Betarezeptorenblocker, auch Betablocker, Betasympatholytika, hemmen die sympathomimetisch wirkenden Neurotransmitter Noradrenalin und Adrenalin an den zellulären Betarezeptoren des jeweiligen Erfolgsorgans kompetitiv (reversibel). Bei hohem Sympathikotonus (z. B. Streß) ist die Wirkung besonders ausgeprägt. Wirkung. > Betablocker wirken wie Nitrate ausgesprochen antianginös durch Minderung der Herzfrequenz, insbesondere unter Belastung und Abnahme des myokardialen Sauerstoffverbrauchs infolge Verminderung der Kontraktionskraft. > Die relative Kardioselektivität einzelner Substanzen tritt im höheren Dosisbereich zurück. Prinzipiell wirken alle Betablocker gleich.

Abb. 8.2-4: Wirkungsmuster von Nitraten und Diuretika im Vergleich (s. Abb. 6.1-12, S. 138)

Praxishinweis: Betablocker sind Mittel der Wahl bei KHK, hohem Blutdruck und tachykarden Herzrhythmusstörung sowie zur Sekundärprophylaxe nach einem Herzinfarkt.

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8.2.6 Antiarrhythmikum, Antihypertensivum Antiarrhythmika. Heterogene Arzneimittelgruppe zur Behandlung von (ventrikulären) Herzrhythmusstörungen, sie normalisieren die Herzschlagfolge. Einteilung: Man unterscheidet die Antiarrhythmika-Klassen I-IV. Klasse-I-Antiarrhythmika sind membranstabilisierend, A. der Klasse II sind Betarezeptorenblocker, Klasse-IIIAntiarrhythmika, beeinflussen die Schrittmacheraktivität ohne die Dauer des Aktionspotentials zu verlängern, Antiarrhythmika der Klasse IV sind Calciumantagonisten. Antihypertensiva (Antihypertonika) sind Substanzen, die einen pathologisch erhöhten Blutdruck senken: > Diuretika (den Harnfluß fördernde Mittel) werden bei Bluthochdruck Herzinsuffizienz und leber- und nierenbedingten Ödemen (Ansammlung von Wasser im Gewebe) eingesetzt {Wirkorte: s. Abb. 6 . 1 - 1 2 , S. 138). Sie fördern die Diurese (Wasserlassen) und vermindern das zirkulierende Volumen, was die Herzarbeit vermindert und den Blutdruck senkt (Abb. 8 . 2 - 4 ) . > Calciumantagonisten (z. B. Adalat s. o.), Vasodilatator (z. B. Nitroglyzerin s. Tab. 8 . 2 - 1 ) , Betablocker (z. B. Beloc, s.o). > ACE (Angiotensin-Converting-Enzym)-Hemmer (z. B. Lopirin) hemmen die Umwandlung von Angiotensin I in das blutdrucksteigernde Angiotensin II, wodurch die Aldosteronfreisetzung verhindert wird und der Gefäßwiderstand abnimmt. Praxishinweis: ACE-Hemmer greifen in ein zentrales System zur Regulation des Blutdrucks und des Elektrolyt-Wasser-Haushaltes ein (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) indem sie reversibel den arteriellen Gefäßwiderstand sowie den systolischen und diastolischen Blutdruck senken.

8.2.7 Antiasthmatikum, Antiemetikum Antiasthmatika. Die Akuttherapie beim Asthma bronchiale hat das Ziel, den Bronchospasmus (Krampfzustand der Bronchialmuskulatur) zu durchbrechen, um den Gasaustausch in den Alveolen zu gewährleisten. Dieses Therapieziel erreicht man mit

[> Bronchodilatatoren: Fenoterol (Berotec) und Theophyllin, inhalativ (als Aerosole) oder i. v. > Glukokortikoide, inhalativ und parenteral. Sie unterdrücken Entzündungsreaktionen in den Atemwegen und sensibilisieren für die Betamimetika. Antiemetika sind Arzneistoffe zur Unterdrükkung von vorübergehender Übelkeit und Verhinderung des Erbrechens. Erbrechen ist die rückläufige Entleerung von Mageninhalt. Es ist ein komplexes Geschehen, das durch Nervenimpulse vom Brechzentrum ausgelöst wird. Die Folgen des Erbrechens hängen davon ab, wie häufig und wie lange erbrochen wird. Einmaliges oder vereinzeltes Erbrechen bleibt ohne Auswirkungen. Bei anhaltendem Erbrechen können Wasserund Elektrolytstörungen auftreten. Erst hier sollten Antiemetika eingesetzt werden. 8.2.8 Infusion Im RD werden 3 Infusionslösungen (Abb. 8 . 2 - 5 ) verwendet: kristalloide, kolloidale und Speziallösungen: Natriumbicarbonat, Glukose (s. Kap. 7.5.2.2). 1. Kristalloide Lösungen sind Elektrolytlösungen oder niedermolekulare Zuckerlösungen, hypoton (Konzentration geringer als die normale Blutzusammensetzung), normoton (Konzentration entspricht der des Blutplasmas) oder hyperton (Konzentration höher als im Blutplasma). 200

600

1000

Ringerlaktat

Albumin 5 %

HÄS 6%

-

Vollblut

Abb. 8.2-5: Volumeneffekte von Flüssigkeiten (1 Std. nach Applikation, Angaben in ml/qm Körperoberfläche)

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Infusions-, Injektionstechnik

Praxishinweis: Eine allergische Potenz besteht nicht, so daß sie i. R. der Notfallkompetenz von RA/RS eigenverantwortlich eingesetzt werden dürfen. [> Nachteil: Die kleinmolekulare Lösung verläßt den intravasalen Raum sehr zügig, so d a ß die Dosis (verabreichtes Volumen) 3 - 4 mal größer zu wählen ist als dem verlorenen (Blut-) Volumen entspricht. Z. Kolloidale L ö s u n g e n haben ein hohes Molekülgewicht, wodurch sie lange intravasal verweilen. Man unterscheidet 2 Gruppen: Plasmaexpander u n d -ersatzmittel. > Plasmaexpander besitzen auf Grund kolloidosmotischer Eigenschaften die Fähigkeit, interstitielle (aus dem Zellzwischenraum) Flüssigkeit anzuziehen. Daraus ergibt sich, daß der Volumeneffekt größer ist als die zugeführte Menge. Andererseits kann z. B. beim Schock in diesen Geweben noch verschlimmert werden. Plasmaexpander: Dextrane (z. B. Rheomacrodex 10%, Plasmafusin 40 u n d 60, Macrodex 6%), Hydroxyäthylstärke = HÄS (z.B. HAES-steril 6 u n d 10%, Plasmasteril), Humanalbumin 20% (findet im RD keine Verwendung). Praxishinweis: Wegen Thrombozytenaggregationssteigerung u n d allergischer Potenz dürfen Plasmaexpander u n d -ersatzmittel nur vom Notarzt angewendet werden. Maximaldosis beachten! > Plasmaersatzmittel besitzen ungefähr die gleiche onkotische Potenz wie Blutplasma u n d bewirken daher keinen Einstrom von interstitieller Flüssigkeit. Der Volumeneffekt entspricht dem der zugeführten Menge. Zu den Plasmaersatzmitteln zählen: Humanalbumin 5%, Polypeptide aus abgebauter Gelatine. 8.3 I n f u s i o n s - , I n j e k t i o n s t e c h n i k St. Wallmeyer V e n e n p u n k t i o n . Punktionen erfolgen an peripheren und zentralen Gefäßen. Die peripher-ve-

nöse Venenpunktion ist komplikationsärmer, schneller und sicherer. Sie m u ß zuerst versucht werden u n d ist dem Rettungsassistenten i. R. der Notkompetenz nicht nur gestattet, sondern in einigen Rettungsdienstbereichen auch gefordert, v. a. u m kristalloide Flüssigkeiten zuführen (s. Kap. 8.2.8) und den Venenzugang aufrecht erhalten zu können.

8.3.1 Peripher-venöse P u n k t i o n Alle sichtbaren Venen an der Körperoberfläche, außer Varizen (Krampfadern) u n d thrombotisch gestaute, können im Notfall punktiert werden. Material: Benötigt werden: a) Venenverweilkanülen. Man verwendet am besten Verweilkanülen, die aus einer hohlen Stahlkanüle mit darüber geschobener, etwas kürzerer Plastikhülle, bestehen. Die Stahlkanüle dient der Gefäßpunktion u n d wird danach zurückgezogen, die Plastikhülle verbleibt in der Vene. Venenverweilkanülen z. B. Braunüle®, Venflown®, variieren in der Größe: > kleine Verweilkanülen (kleiner Durchmesser) sichern den Venenzugang für den Notfall; über sie verabreicht man Medikamente, z. B. Diazepam, Furosemid > große Verweilkanülen bevorzugt man f ü r die rasche Volumengabe. Im Schock sind die sichtbaren Venen häufig kollabiert, die Punktion mit großen Kanülen ist schwierig, so daß oft auf kleine Verweilkanülen ausgewichen werden muß. a) Stauschlauch, -binde oder Blutdruckmeßgerät b) Tupfer, Desinfektionsmittel, Fixiermaterial, z. B. Schutzpflaster, Mullbinde Im Notfall kann auf die Desinfektion verzichtet werden, da eine Reduktion der Keimzahl, je nach Desinfektionsmittel, bis zu 2 Min. dauert. Vorgehen. Die Staubinde wird proximal (körperwärts) der Punktionsstelle angelegt, u m den Blutrückfluß zu behindern, wodurch sich die Venen füllen. Der Puls distal (unterhalb) der Stauung m u ß tastbar sein. Anderenfalls ist der arterielle Zustrom unterbrochen (Abbindung) u n d die Venen stellen sich schlecht dar. Wird ein Blutdruckmeßgerät (s. Abb. 5.7-1, S. 116) zur Stauung benutzt, ist die Blutdruckmanschette auf ei-

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Arzneimittel, Infusion, Sonde, Katheter, Drainage

Infusions-, Injektionstechnik

Praxishinweis: Eine allergische Potenz besteht nicht, so daß sie i. R. der Notfallkompetenz von RA/RS eigenverantwortlich eingesetzt werden dürfen. [> Nachteil: Die kleinmolekulare Lösung verläßt den intravasalen Raum sehr zügig, so d a ß die Dosis (verabreichtes Volumen) 3 - 4 mal größer zu wählen ist als dem verlorenen (Blut-) Volumen entspricht. Z. Kolloidale L ö s u n g e n haben ein hohes Molekülgewicht, wodurch sie lange intravasal verweilen. Man unterscheidet 2 Gruppen: Plasmaexpander u n d -ersatzmittel. > Plasmaexpander besitzen auf Grund kolloidosmotischer Eigenschaften die Fähigkeit, interstitielle (aus dem Zellzwischenraum) Flüssigkeit anzuziehen. Daraus ergibt sich, daß der Volumeneffekt größer ist als die zugeführte Menge. Andererseits kann z. B. beim Schock in diesen Geweben noch verschlimmert werden. Plasmaexpander: Dextrane (z. B. Rheomacrodex 10%, Plasmafusin 40 u n d 60, Macrodex 6%), Hydroxyäthylstärke = HÄS (z.B. HAES-steril 6 u n d 10%, Plasmasteril), Humanalbumin 20% (findet im RD keine Verwendung). Praxishinweis: Wegen Thrombozytenaggregationssteigerung u n d allergischer Potenz dürfen Plasmaexpander u n d -ersatzmittel nur vom Notarzt angewendet werden. Maximaldosis beachten! > Plasmaersatzmittel besitzen ungefähr die gleiche onkotische Potenz wie Blutplasma u n d bewirken daher keinen Einstrom von interstitieller Flüssigkeit. Der Volumeneffekt entspricht dem der zugeführten Menge. Zu den Plasmaersatzmitteln zählen: Humanalbumin 5%, Polypeptide aus abgebauter Gelatine. 8.3 I n f u s i o n s - , I n j e k t i o n s t e c h n i k St. Wallmeyer V e n e n p u n k t i o n . Punktionen erfolgen an peripheren und zentralen Gefäßen. Die peripher-ve-

nöse Venenpunktion ist komplikationsärmer, schneller und sicherer. Sie m u ß zuerst versucht werden u n d ist dem Rettungsassistenten i. R. der Notkompetenz nicht nur gestattet, sondern in einigen Rettungsdienstbereichen auch gefordert, v. a. u m kristalloide Flüssigkeiten zuführen (s. Kap. 8.2.8) und den Venenzugang aufrecht erhalten zu können.

8.3.1 Peripher-venöse P u n k t i o n Alle sichtbaren Venen an der Körperoberfläche, außer Varizen (Krampfadern) u n d thrombotisch gestaute, können im Notfall punktiert werden. Material: Benötigt werden: a) Venenverweilkanülen. Man verwendet am besten Verweilkanülen, die aus einer hohlen Stahlkanüle mit darüber geschobener, etwas kürzerer Plastikhülle, bestehen. Die Stahlkanüle dient der Gefäßpunktion u n d wird danach zurückgezogen, die Plastikhülle verbleibt in der Vene. Venenverweilkanülen z. B. Braunüle®, Venflown®, variieren in der Größe: > kleine Verweilkanülen (kleiner Durchmesser) sichern den Venenzugang für den Notfall; über sie verabreicht man Medikamente, z. B. Diazepam, Furosemid > große Verweilkanülen bevorzugt man f ü r die rasche Volumengabe. Im Schock sind die sichtbaren Venen häufig kollabiert, die Punktion mit großen Kanülen ist schwierig, so daß oft auf kleine Verweilkanülen ausgewichen werden muß. a) Stauschlauch, -binde oder Blutdruckmeßgerät b) Tupfer, Desinfektionsmittel, Fixiermaterial, z. B. Schutzpflaster, Mullbinde Im Notfall kann auf die Desinfektion verzichtet werden, da eine Reduktion der Keimzahl, je nach Desinfektionsmittel, bis zu 2 Min. dauert. Vorgehen. Die Staubinde wird proximal (körperwärts) der Punktionsstelle angelegt, u m den Blutrückfluß zu behindern, wodurch sich die Venen füllen. Der Puls distal (unterhalb) der Stauung m u ß tastbar sein. Anderenfalls ist der arterielle Zustrom unterbrochen (Abbindung) u n d die Venen stellen sich schlecht dar. Wird ein Blutdruckmeßgerät (s. Abb. 5.7-1, S. 116) zur Stauung benutzt, ist die Blutdruckmanschette auf ei-

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I Arzneimittel, Infusion, Sonde, Katheter, Drainage Infusions-, Injektionstechnik

nen Druck aufzupumpen, der ungefähr in der Mitte zwischen systolischem und diastolischem Wert liegt. Praxishinweis: Die Venenfüllung außerdem folgende Maßnahmen:

verbessern

> Beklopfen der Punktionsstelle > Aufsprühen von Alkohol (Desinfektionsmittel) oder Nitrolingual®-oder Isoket-Spray® C> aktives Bewegen des gestauten Armes (z. B. Hand langsam „auf und zu" machen) t> Absenken des gestauten Armes unter die Herzebene > warme Umschläge (zeitlich und technisch schwierig). Punktionsstelle: 1. Unterarm-, Handrücken- und Venen in der Ellenbeuge punktiert (s. Abb. 8 . 1 - 2 ) : Unterarm-, Ellenbeugepunktion. Nach Stauung den gesamten Unterarm und die Ellenbeuge absuchen. Handrückenpunktion. Der weniger Erfahrene versucht zuerst einen Zugang auf dem Handrücken zu legen. t> Vorteil: dieselbe Vene kann bei Durchstechung am Unterarm oder weiter proximal (körperwärts) noch einmal punktiert werden. [> Nachteile: schmerzhafter, Fixierung ist schwieriger, Durchflußraten sind durch Abknicken der Plastikhülle geringer, disloziert bei Umlagerung und Bewegung leichter als bei Unterarmpunktion 2. Oberflächliche Kopfvene: Neugeborene Säuglinge 3. Venen des Fußes, z. B. bei Fixern

und

Punktionstechnik. Rechtshänder (Linkshänder spiegelbildlich) sollten mit Fingern der Ii. Hand die Haut ca. 3 - 5 cm von der Einstichstelle entfernt spannen, um die Vene besser zu fixieren. Der Einstich erfolgt in einem Winkel von ca. 30° entweder 1. direkt in die Vene oder 2. indirekt, neben die Vene und dann unter der Haut in die Vene. Die Punktion ist erfolgreich, wenn in den hinteren Teil der Verweilkanüle Blut eindringt und das Vorschieben leichter geworden ist. Der Vorschub um einige Millimeter in das Gefäß geschieht in einem spitzeren Winkel. Danach wird die Plastik-

hülle ganz in die Vene vorgeschoben. Die Stahlkanüle wird hierzu fixiert und danach entfernt. 0 Praxishinweis: Eine einmal herausgezogene Stahlkanüle darf nicht in die Plastikhülle zurückgeschoben werden, da die Stahlkanüle die Plastikhülle durchstechen kann! Infusion. Nach Punktion erfolgt der Anschluß der Infusion über ein Intrafixsystern®. Dabei kann die regelrechte Kanülenlage nochmals verifiziert werden: Wird die Infusion unter die Herzebene gehalten, füllt sich das Infusionssystem mit Blut. Ausnahme: massiver Blutverlust, -druckabfall. > Praxishinweis: Peripher-venöse Zugänge können die Teilnehmer während der Ausbildung untereinander oder in Rettungswachen-/Krankenhauspraktikum unter ärztlicher Anleitung üben. Komplikationen sind häufig aber harmlos: [> die Vene wird durchstochen, ein Hämatom (Bluterguß) entsteht [> Gefährlich ist die versehentliche Punktion einer Arterie. Sie ist am pulsatorischen Blutfluß und der hellroten Farbe des Blutes erkennbar. Wird die Fehlpunktion rechtzeitig bemerkt, hilft ein einfacher Druckverband. Intraarterielle und, weniger stark, paravenöse (neben die Vene) Injektion bestimmter Medikamente (z. B. Trapanal, Suprarenin) können eine schwere Gewebenekrose (Gewebeuntergang) hervorrufen und benachbarte Nerven (dauerhaft) schädigen. Dabei entstehen oft unerträgliche Schmerzen. Praxishinweis: Die versehentliche Arterien- und Nervverletzung droht besonders bei Punktion an der medialen (zur Körpermitte hin) Ellenbeugenseite, da hier die A. brachialis und der N. medianus in enger Nachbarschaft zu Venen verlaufen. Bei Schwellungen im Bereich der Punktionsstelle sind Fehllagen der Verweilkanüle anzunehmen und die Infusion oder Injektion zu unterbrechen! Durchflußraten: In der Notfallmedizin müssen häufig schnell große Volumina infundiert werden. Druckinfusion. Das in der Zeit durchströmende Volumen hängt nach dem Hagen-Poiseuille Gesetz ab von: Druckdifferenz, Viskosität, Länge und Radius des Rohres. Danach ändert sich das Durchflußvolumen durch ein zylindrisches Rohr mit der 4. Potenz des Durchmessers, der von Venenverweilkanüle und Intrafix® vor-

Arzneimittel, Infusion, Sonde, Katheter, Drainage

Infusions-, Injektionstechnik

Flügelinfusionsbestecke (z. B. Butterfly®) werden hauptsächlich in der Pädiatrie und für Kurzinfusionen in Arztpraxis und Krankenhaus benutzt. Nachteil: Venendurchstechung nach erfolgreicher Punktion, da Flügelinfusionsbestecke nur aus einer Stahlkanüle bestehen, die schützende Plastikhülle fehlt. 8.3.2 Zentralvenöse Punktion Zentraler Zugang heißt Plazierung eines Katheters in die V. cava superior (Abb. 8.3- 1).

Abb. 8.3-1: Korrekte Lage des (zentralen) Venenkatheters (ZVK) in der oberen Hohlvene (V. cava superior) gegeben ist. Aus dem Gesetz folgt auch, daß die Durchflußrate mittels Druckinfusion auf das Doppelte zu steigern ist. Praxishinweis: Man lege primär eine kleine, dafür aber sichere Venenverweilkanüle distal, z. B. am Handrücken, um nicht in der Anfangshektik ein großes Gefäß zu durchstechen, was den Infusionsfluß erheblich behindert und das Arbeitsfeld einengt (Blutung, Tupfer). Mißlingt die Punktion, bleiben Stauung bestehen und Kanüle liegen; erneuter Punktionsversuch am selben Arm proximalwärts (rumpfwärts). Folgende Venenverweilkanülen finden Verwendung (Außendurchmesser = mm; Einheit = Gange-, Durchfluß von kristalloiden Lösungen = ml/min): > orange: 0.7, 24, 24; blau: 0.8, 22, 35 > rosa: 1.0, 20, 60; grün: 1.2, 18, 90; gelb: 1.4, 17, 130 > grau: 1.7, 16, 190; braun: 2.0, 14, 300.

Abb. 8.3-2: Messung des zentralen Venendruckes (ZVD) mit einem Flüssigkeitsmanometer

ZVK. Zentrale Venenkatheter (ZVK) werden in der Klinik gelegt, um den zentralen Venendruck (ZVD) zu messen (Abb. 8 . 3 - 2 ) oder eine parenterale (unter Umgehung des Magen-DarmTraktes) Ernährung durchzuführen (ausschließlich ärztliche Maßnahme). Indikation im RD ist die Undurchführbarkeit der peripheren Venenpunktion bei Schock, Polytrauma, Reanimation. Man nutzt 3 Zugangswege: 1. V. subclavia (Abb. 8 . 3 - 3 ) . Die Unterschlüsselbeinvene verläuft zwischen der 1 Rippe und der Klavikula in die Thoraxhöhle. Unterhalb des Schlüsselbeins liegt sie nur ca. 2 cm unter der Haut, so daß sie dort leicht zu punktieren ist. Außerdem ist sie im Gewebe fixiert und bleibt auch bei schwerer Kreislaufzentralisation offen, kollabiert nicht; sie ist so vielfach punktierbar. 2. V. jugularis interna (s. Abb. 8 . 3 - 2 ) , verläuft in einer Gefäß-Nerven-Straße mit der A. carotis communis und dem N. vagus im Hals. 3. V. basilica (s. Abb. 8 . 3 - 1 ) . Diese Punktionsmöglichkeit ist eher die Ausnahme. Sie hat

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I A r z n e i m i t t e l , I n f u s i o n , Sonde, Katheter, D r a i n a g e

Infusions-, Injektionstechnik

1. supraklavikular 2. infrakiavikular

V. subclavia

Abb. 8.3-3: Punktion der V. subclavia (s. Abb. 8.1-2) im Detail: supra- (1) und infraklavikulärer Zugang (2) aber dennoch eine Relevanz, da sie von allen genannten Punktionsmöglichkeiten die geringste Komplikationsrate hat. Allerdings m u ß der Katheter hierbei weit vorgeschoben u n d ein längeres Kathetersystem benutzt werden als bei Punktion von Vv. jugularis interna et subclavia. Vorteil: rascherer Wirkungseintritt von Medikamente, da herznah gelegen. Nachteile: höhere Komplikationsrate, (Pneumo-, Hämatothorax, Verletzung von Arterien, Nerven u n d benachbarten Organen, Luftemboliegefahr durch negativen Venendruck in zentralen Gefäßen, geringe Durchflußrate (z. B. bei 16G ca. 40 ml/min, periphere Venenverweilkanülen 16G: 190 ml/min). Praxishinweis: Alternativ bietet sich die endobronchiale Applikation an.

8.3.3 E n d o b r o n c h i a l e u n d intraossäre Applikation Alternativen zur i. v. sind die endobronchiale u n d intraossäre Applikation. E n d o b r o n c h i a l e Applikation. Unter Intubationsbedingungen können viele Notfallmedikamente via Tubus tief in die Lungen appliziert werden. Technik: > Mittels vorgefertigtem Applikationsset. > Ohne Set: Medikament verdünnen (nach Möglichkeit mit Aqua dest. u n d nicht mit NaCl, da hypotone Lösungen besser resorbiert wer-

den) u n d mit dem roten Absaugkatheter verabfolgen. Die Spritze wird auf den roten Absaugkatheter gesetzt, bei dem der (rote) Ansatzstopfen f ü r den Absauger abgeschnitten wird. Der Katheter wird unter manueller Fixierung (Gefahr des Abgleitens des ganzen Katheters in die Lunge) durch den Endotrachealtubus tief eingeführt. Nach der Injektion wird mit der Spritze Luft insuffliert, u m Medikamentenrückstände im Katheter zu vermeiden. Dosierung u m den Faktor 2 - 3 gegenüber der i. v. Dosis erhöhen, z.B. 2 - 3 m g Suprarenin, auf 10 bzw. 20 ml Aqua dest. verdünnen. Der Katheter wird entfernt u n d der Pat. mit Beatmungsbeutel 3 mal beatmet, u m das Medikament tief in den Bronchialbaum zu plazieren. > Eine externe Thoraxdruckmassage ist während der endobronchialen Applikation kurz zu unterbrechen. > Praxishinweis: Medikamente, die die Bronchialschleimhaut schädigen, dürfen nicht endobronchial appliziert werden. Erlaubt sind u. a.: Suprarenin, Xylocain, Alupent, Atropin, Narcanti. Intraossäre I n f u s i o n b e i K i n d e r n b i s z u 6 - 7 Jahren (s. Abb. 7 . 1 4 - 3 , S. 263). In den USA wird diese Technik z. T. routinemäßig eingesetzt, wobei sie sich in Deutschland noch nicht durchsetzen konnte. Technik (s. Kap. 7.14.1.3): Ein Trokar wird in die Knochenmarkhöhle des Schienbeins eingebracht. Über diesen Zugang können dieselben Medikamente appliziert werden wie i. v. Auch Druckinfusionen sind so durchführbar.

Arzneimittel, Infusion, Sonde, Katheter, Drainage Sonde, Katheter, Drainage

8.4 Sonde, Katheter, Drainage U. Beloch Sonden und Katheter sind schlauchartige Instrumente, die aus biegsamen Material (Kunststoff) hergestellt sind und dem Zu- (Abb. 8 . 4 - 1 ) oder Abführen (Entleeren von Flüssigkeiten: Magensonde) oder Gasen (Sauerstoffsonde) aus physiologischen oder pathologischen Hohlräumen dienen. Drainagen dienen der Ableitung von Flüssigkeitsansammlungen aus Körperhöhlen und Wunden oder der Zufuhr von Medikamenten oder Spülflüssigkeiten. Die Bülau-Drainage (s. Abb. 8 . 4 - 5 ) leitet auch Luft ab. Die Begriffe Sonden, Katheter und Drainagen werden häufig synonym verwendet, z. B. ist für den Blasenkatheter auch auch die Bezeichnung „Harndrainage" üblich. Herstellungsmaterialien: G u m m i : Sonden, Katheter und Drainagen aus Gummi ermöglichen einen guten Sekretabfluß. Sie sind wieder aufzubereiten durch Desinfektion

und Sterilisation. Nachteile sind lokale Unverträglichkeitsreaktionen oder Gewebedruckschäden aufgrund der Materialhärte. Instrumente aus Gummi werden deshalb zunehmend durch Einmalartikel aus Kunststoff verdrängt. Kunststoffe sind Polyvinylchlorid (PVC), Polyurethan (PU) und Silikonkautschuk. PVC-Instrumente verlieren bereits nach kurzer Zeit ihre Flexibilität und provozieren häufig Druckschäden an Schleimhäuten. Sonden, Katheter und Drainagen aus Polyurethan und Silikonkautschuk behalten ihre ursprüngliche Flexibilität auch nach längerem Tragen, sind gewebeverträglich und werden vom Pat. angenehmer als andere Materialien empfunden. Sonden, Katheter und Drainagen aus Gummi und PVC sind demgegenüber nur zum kurzzeitigen Tragen im Körper geeignet. 8.4.1 Sonde, Katheter 8.4.1.1 Magen-, Duodenalsonde Die Magensonde ist ein dünner, weicher Schlauch mit Längenmarkierung, der via Mund und Speiseröhre in den Magen eingeführt wird. Wird sie ins Duodenum vorgeschoben, spricht man von der Duodenalsonde. Indikationen. Eine Magensonde wird plaziert zum/zur: t> Ableiten/Absaugen von Mageninhalt (Entlastung des Magens), z. B. um einer Aspiration vorzubeugen oder bei Magen-Darm-Atonie > Ableiten von Blut aus dem Magen-Darm-Trakt, z. B. bei blutendem Ulcus ventriculi > Ernährung, z. B. bei Ösophaguskarzinom, Schluckstörungen > Spülen des Magens bei oraler Intoxikation > Entnahme von Magensaft zur diagnostischen Analyse > Narkosevorbereitung (s. Kap. 6.5.2.2). Material z u m Einlegen einer Magensonde: Sonde evtl. mit zugehörigem Mandrin, Schutztuch, Handschuhe, Zellstoff, Nierenschale, Gleitmittel, Spritze mindestens 20 ml, Klemme, Stethoskop, Pflaster, Schere, Auffangbeutel mit Halterung oder Stöpsel.

Abb. 8.4-1: Zugangswege für Sonden: 1 transnasal in den Magen, 2 transnasal in den Dünndarm, 3 perkutan in den Magen, 4 perkutan in den Dünndarm

Wird die Sonde vom Arzt unter Sicht gelegt, sind zusätzlich ein Laryngoskop und eine MagillZange (s. Abb. 5 . 5 - 1 ) erforderlich.

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| Arzneimittel, Infusion, Sonde, Katheter, Drainage Sonde, Katheter, Drainage

Applikation. Die Sonde - möglichst im Sitzen einführen - wird mit einem Gleitmittel (z. B. Silikonspray) präpariert. Die Sonde kann grundsätzlich durch die Nase (nasoenterale Sondentechnik) oder den Mund (orale Applikationstechnik) eingeführt werden. Vor allem bei längerfristigen Verweilsonden, wird die nasale Einlegetechnik bevorzugt. Die Sonde wird dabei vom Pat. weniger stark als störender Fremdkörper empfunden, sie behindert ihn nicht beim Schlucken oder Sprechen und vermeidet einen ständigen Würgereiz. Außerdem läßt sich die Sonde besser fixieren und der Mund bleibt für die Mundpflege frei. Unter Schluckbewegungen wird die Sonde bis in den Magen bzw. ins Duodenum vorgeschoben. t> Die korrekte Lage wird entweder durch Aspiration von Mageninhalt oder auskultatorisch mittels Stethoskop kontrolliert. Die Sonde wird am Nasenausgang (bei oraler Einlegetechnik: auf der Wange) mit einem Pflasterstreifen fixiert. Entfernen: Nach dem Lösen der Fixierung wird die Sonde abgeklemmt und zügig herausgezogen. D ü n n d a r m s o n d e (Abb. 8 . 4 - 2 ) . Am häufigsten wird die Miller-Abbott-Sonde verwandt: ein dünner doppellumiger Schlauch von ca. 3 m Länge, der geschluckt wird und für längerfristiges Verweilen in das Jejunum oder Ileum bis zur Ileozökalklappe bestimmt ist. Sie soll den Darm durch Drainage des Inhalts nach außen entlasten. Applikation: wie bei Magensonde. Wird der Pat. auf die rechte Körperseite gelagert, erleichtert dies das Einlegen. Bis die Sondenspitze, durch die Peristaltik fortbewegt, die korrekte Lage erreicht, vergehen u. U. Stunden. Der Ballon der Sonde wird mit Luft oder Wasser gefüllt, die Sonde mit Pflasterstreifen an der Nase fixiert. Entfernen: Der Sondenballon wird entleert, das Fixierpflaster entfernt und die Sonde stündlich um ca. 20 cm zurückgezogen. Das Entfernen der Sonde dauert somit Stunden bis Tage. Ösophaguskompressionssonden. Diese Ballonsonden (s. Abb. 6 . 1 - 7 , S. 131) sind mit einem endständigen aufblasbaren oder mit Flüssigkeit füllbaren Ballonsegment versehen, ein- oder doppellumig. Sie werden zur notfallmäßigen Tamponade bei akuter Ösophagusvarizenblutung mit temporärer Blutstillung für 24-48 Std. ( 3 5 - 4 0 mmHg) verwandt. Unterschieden werden die Sengstaken-Blakemore- und Linton-NachlasSonde.

Abb. 8.4-2: Doppellumige (1) Miller-Abbott-Sonde (2), transnasal (5) bis in das terminale Ileum eingelegt; ein Lumen (Lichtung) zum Füllen des Bollons (3), das andere zum Absaugen des Darminhaltes (4) > Im Unterschied zur Linton-Nachlas-, besteht die Sengstaken-Blakemore-Sonde aus einer dicklumigen Magensonde, einem -bailón und zusätzlich aus einem Ösophagusballon. Indikation: Ösophagusvarizenblutung. Die Sonden komprimieren den Magenfundus (s. Abb. 2 - 3 5 , S. 37) und die Pars cardiaca des Magens. Dadurch wird einerseits die Blutzufuhr in die Varizen vermindert, andererseits werden die verletzten Gefäße komprimiert. Applikation. Die Sonde wird über die Nase in den Magen eingeführt. Magen- und Ösophagusballon werden mit Luft aufgeblasen, die Sonde zurückgezogen, so daß der Magenballon im Fundus zu liegen kommt. t> Bei der Linton-Nachlas-Sonde ist es zudem möglich, die Kompression zu intensivieren, indem eine Extension über ein Seil- und Rollensystem angebracht wird. Über die Magensonde kann, blutiger Mageninhalt abgesaugt werden.

Arzneimittel, Infusion, Sonde, Katheter, Drainage Sonde, Katheter, Drainage

11

'

=

3

Abb. 8.4-3: Transurethrale Katheter: a. Einmalkatheter mit Nelaton-Spitze, b. Einmalkatheter mit TiemannSpitze, c. Verweilkatheter mit Casper-Spitze, d. Ballon-Verweilkatheter (Foley), d. Spül-Verweilkatheter (s. Abb. 7.18-2, S. 282) Wegen der Gefahr von Schleimhautschädigungen durch die Kompression, darf eine Ösophagussonde nur 2 4 - 2 8 Stunden (bis die Blutung steht) liegenbleiben. Speichelschlucken ist unmöglich, regelmäßiges Absaugen daher erforderlich. 8.4.1.2 Harnblasenkatheter Zur Katheterisierung der Harnblase wird von außen ein spezieller Schlauch (Katheter) in die Harnblase eingelegt, mit der Absicht eine künstliche Ableitung oder einen Zugang zur Blase zu schaffen. Man unterscheidet: Transurethraler Blasenkatheder (s. Abb. 7 . 1 8 - 2 , S. 282, Abb. 8 . 4 - 4 ) werden am häufigsten zur Urinableitung verwendet. Der Einmaloder Dauerkatheter wird durch die Urethra in die Blase eingeführt. Indikationen: s. Kap. 7.18.1. Katheterarten (Abb. 8 . 4 - 3 ) . Man unterscheidet:

[> Nelaton-Katheter: am gebräuchlichsten, eine gerade zulaufende Spitze. [> Tiemann- und Mercier-Katheter haben eine gebogene Spitze. Beim Tiemann-Katheter ist die Spitze zudem spitz zulaufend, während sie beim Mercier-Typ zylindrisch ausgeformt ist. Beide Kathetertypen finden ausschließlich bei Männern Anwendung. Bezüglich der Länge sind Katheter sind bei Erwachsenen geschlechtsunabhängig verwendbar. Für Kinder sind kürzere Katheter üblich. Für Frauen sind kürzere Einmalkatheter erhältlich. Einlegen des Katheters (Abb. 8 . 4 - 4 ) . Der gesamte Vorgang des Katheterisierens erfordert ein Höchstmaß an aseptischem Vorgehen. Der Pat. liegt bequem auf dem Rücken. Frauen sollen zusätzlich beide Beine anziehen und die Füße seitlich des Körpers abstellen. Das äußere Genitale wird mit einem Schleimhautdesinfektionsmittel desinfiziert. Beim Mann wird ein Gleitmittel in-

> Einmalkatheter sind einlumige schlauchartige Instrumente. > Dauerkatheter (auch Ballonkatheter genannt) haben etwa 2 cm von der Spitze einen Ballon, der über ein 2. Lumen (Auffüllkanal) zur Fixierung in der Blase aufgefüllt wird > Dreilumige Katheter (Spülkatheter) ermöglichen ein Spülen der Harnblase über einen Spüllumen. Blasenkatheter müssen angemessen sein, d. h. die Stärke des Katheters ist von der Weite der Harnröhrenmündung abhängig. Der äußere Durchmesser der Katheter wird in Charriere (Ch.) angegeben (1 Ch. = 1/3 mm). Übliche Katheterstärken liegen zwischen 1 0 - 2 4 Ch. Die Form der Katheterspitze (s. Abb. 8 . 4 - 3 ) ist ein weiteres Unterscheidungsmerkmal:

Abb. 8.4-4: Transurethraler Katheterismus (s. Abb. 7.18-2, S. 282): Penis strecken (a) und deckenwärts ziehen (b), Katheter einführen. Der Katheter überwindet so die Krümmung der Harnröhre (c)

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| Arzneimittel, Infusion, Sonde, Katheter, Drainage

Sonde, Katheter, Drainage

VAKUUMPATIENT

-Pumpe -Wandanschluß cm H,0

Abb. 8.4-5: Bülau-Drainage: a. Pat. mit Thoraxdrain (Pneumothorax), b. Sekretauffanggefäß, c. Sogregulierung (Eintauchtiefe des Steigrohres entspricht dem negativen Druck in cm Wassersäule), d. Vakuumpumpe stilliert. Der Katheter wird eingeführt. Bei Einmalkatheterismus wird der Katheter nach dem Abfließen des Urins zurückgezogen. Ein Ballonkatheter wird durch Füllen des Ballons mit Aqua dest. in der Blase fixiert. Der Katheter wird mit dem Urinauffangbeutel verbunden. Suprapubische Blasenkatheterisierung, s. Kap. 7.18. 8.4.2 Drainage Bülau-Drainage (Abb. 8 . 4 - 5 ) , gebräuchlichste Thoraxdrainage, eine im Pleuraraum liegende Saugdrainage, die zur kontinuierlichen Entfernung von Luft, Blut oder seröser Flüssigkeit dient. Indikation: Pneumo-, Sero- bzw. Hämatothorax. > Prinzip: Die Drainage wird nach Lokalanästhesie seitlich in den Brustkorb eingestochen, so daß die Drainagespitze zwischen der Pleura parietalis und Pleura visceralis liegt. Die Drainage wird mit einer Hautnaht fixiert, die Eintrittsstelle steril verbunden. Das äußere Drainageende wird über ein Ableitungssystem mit Auffangbehälter an kontinuierlichen Sog angeschlossen. Der Sog wird mit elektrischer Saugpumpe oder durch zentrale Druckluftversorgung (am Wandanschluß) erzeugt. Entfernung. Die Bülau-Drainage wird bei Wiederausdehnung der Lunge entfernt. Die Drainageaustrittsstelle wird für einige Tage mit einem sterilen Verband abgedeckt. Wunddrainagen: unterschieden werden Redon- und Robby-Drainagen: Die Redon-Drainage (nach ihrem Erfinder benannte) ist eine häufig verwendete Wunddrainage. Sie wird während eines chirurgischen

Eingriffs in die Wunde eingebracht und leitet Blut und Sekret aus der Wunde in das Drainagesystem. Die Ableitung erfolgt bei der Robby-Drainage entweder ohne Sog (aufgrund der Schwerkraft) oder bei der RedonDrainage mit Sog (Flüssigkeit wird durch Vakuum aus der Wunde gesaugt: Saugdrainage). Das Drainagesystem besteht aus dem eigentlichen Drain, der im Wundgebiet liegt und mit einer Hautnaht fixiert ist. Die Punktionsstelle wird steril abgedeckt. Ein Ableitungsschlauch verbindet den Drain mit dem Sekretauffangbehälter, (Glas- oder Kunststoffflasche). Die Spül-Drainage kommt zur Anwendung, wenn infiziertes Gewebe gespült werden soll. In das Gewebe werden 2 Drainagen chirurgisch eingelegt. Über den einen Drain, verbunden mit einem Schlauchsystem, läßt man sterile Elektrolytlösung kontinuierlich oder intermittierend in das Wundgebiet einlaufen. Über die zweite Drainage läuft die Spülflüssigkeit wieder in Sekretauffangbehälter ab. Wird die Ableitung der Spülflüssigkeit durch Absaugen intensiviert, so spricht man von der Spül-Saug-Drainage. 8.4.3 Pflege Das Einlegen und Entfernen von Sonden, Kathetern und Drainagen ist grundsätzlich ärztliche Tätigkeit. Auch Manipulationen an diesen Systemen werden vom Arzt durchgeführt bzw. bedürfen der ärztlichen Delegation. Die Überwachung der Funktion des Schlauchsystems, insbesondere die Durchgängigkeit des Ab-

Arzneimittel, Infusion, Sonde, Katheter, Drainage Sonde, Katheter, Drainage

leitungssystems ist von Wichtigkeit. Insbesondere beim Lagern des Pat. ist auf abgeknickte oder eingeklemmte Leitungen zu achten. Die ärztlich angeordnete Sogstärke muß wiederholt kontrolliert werden. Ablaufendes Sekret wird mengenmäßig erfaßt und das Aussehen dokumentiert. Schlauchverbindungen müssen festsitzen und stets geschlossene

Systeme bleiben. Ein Diskonnektieren sollte nur im Ausnahmefall erfolgen. Die Schläuche sollten nicht zugbelastet sein, vielmehr mit Pflasterstreifen fixiert werden. Um Reflux von ablaufender Flüssigkeit zu vermeiden, sollten Sekretauffangbehälter stets unterhalb des Pat.niveaus angebracht sein. Aus hygienischen Gründen sollte Bodenkontakt der Sekretauffangbehälter vermieden werden. Austrittsstellen von Kathetern und Drainagen müssen steril abgedeckt sein.

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9. Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik 9.1 Medizinische Geräteverordnung (MedGV), Medizinproduktegesetz (MPG) Th. Schulz, I. Zydziak Die Verantwortung von RA/RS erstreckt sich auch auf die sachgerechte Anwendung und Wartung des medizinischen Materials auf Einsatzfahrzeugen. Gesetzliche Regelungen dazu bestehen zum einen in jenen Teilen der DIN, die sich auf die Fahrzeugausstattung beziehen. Insbesondere ist die Kontrolle nach vorgedruckten Checklisten wichtig, die für jedes am RD eingesetzte Fahrzeug vorhanden sein sollten. Weitere detaillierte Bestimmungen sind in der MedGV zu finden, die seit 1.1.86 in Kraft ist. MPG. Am 1.1.95 ist das MPG in Kraft getreten; es regelt das Inverkehrbringen und die Verwendung von Medizinprodukten. Ziel des Gesetztes ist es, Sicherheit, Eignung und Leistung der Produkte sicherzustellen. Für den Betrieb von medizinisch-technischen Geräten gilt jF 22: Vorschriften für das Errichten, Betreiben und Anwenden aktiver Medizinprodukt; der Paragraphen enthält die MedGV. Die MedGV teilt medizinische Geräte in 4 Gruppen ein, wobei für den RD Geräte der Gruppen 1, 3 und 4 Verwendung finden (s. Kap. 1.2.1). Die MedGV legt fest, daß der Betreiber medizinisch-technischer Geräte (also der Arbeitgeber) sicherstellen muß, daß nur eingewiesenes Personal Geräte bedient und befähigt ist, sie auf Funktionsfähigkeit zu überprüfen. Ziel dieser Verordnung ist es z. B., Bedienungsfehler durch Schulung des Personals auszuschließen und damit die Sicherheit von Pat. und Personals, aber auch eventuell umstehender Personen zu erhöhen. Prof. v. d. Mosel untersuchte 1 463 Unfälle mit medizinischen Geräten und kam zu dem Ergebnis, daß allein 64% durch falsche oder unsachgemäße Anwendung sowie durch Unkenntnis oder Leichtsinn entstanden. Lediglich 2% der Unfälle waren als unvermeidlich anzusehen. Die Schuld liegt nicht allein beim Anwender. Oft wird am Anwender vorbei entwickelt, was zu Fehlbedienungen führen kann.

Die MedGV teilt die Geräte in Sicherheitsstufen ein und legt fest, wie das Personal ausgebildet sein muß, damit es diese Geräte bedienen darf. Eine Auswahl rettungsdienstlich relevanter Geräte zeigt Tab. 9 . 1 - 1 . Geräte der Gruppe 1. EKG/Defibrillator bestet aus 2 Geräten: > Defibrillator (= Gerät der Gruppe 1) für Maßnahmen am Pat. und l> EKG (= Gerät der Gruppe 3) zur Überwachung. Zur Bedienung bedarf es einer jährlich zu wiederholenden Einweisung des RA und der Ärzte (also den Anwendern des Gerätes) nach der MedGV. Diese kann z. B. im Rahmen der regelmäßigen Fortbildung an den Rettungsdienstschulen oder den -wachen vorgenommen werden. Der Vorgang muß durch eine Unterschrift des Eingewiesenen dokumentiert werden. Praxishinweis: Nur wer nach der MedGV auf das jeweilige Gerät eingewiesen wurde, darf Geräte der Gruppe 1 bedienen. Da die Geräte je nach Hersteller variieren, ist die erforderliche Einweisung an Gerätetyp und Hersteller gebunden. Gerade bei dieser Gerätegruppe sollte es jedem einleuchten, wie wichtig diese Vorschrift ist. Handelt es sich hierbei doch um Geräte, die für invasive Maßnahmen am Pat. eingesetzt werden und deren Fehlfunktion oder -bedienung sogar den Tod bedeuten kann. Geräte der Gruppen 3, 4. Der Anwender muß durch Ausbildung oder Kenntnisse und praktischen Erfahrungen in der Lage sein, die Geräte sachgerecht zu bedienen. Praktische Erfahrungen können durch einen Lehrgang beim Hersteller oder unter Anleitung (z. B. Lehrrettungsassistent) erworben werden. Geräteschaden. Stellt der verantwortliche Mitarbeiter im RD bei der Kontrolle eines Gerätes einen Schaden fest, so darf dieses Gerät nicht weiter eingesetzt werden. Für Geräte der Gruppe 1 gelten besonders restriktive Bestimmungen: So ist z. B. schon ein Defekt

Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik

Beatmungsgerät

Tab. 9.1-1: Klassifizierung medizinischer Geräte in die Gruppen 1, 3, 4 der MedGV Geräte der Gruppe 1 Energetisch betriebene med.- techn. Geräte

Geräte der Gruppe 3 Energetisch betriebene med.- techn. Geräte, die nicht in Gruppe 1 oder 1 aufgeführt sind

Geräte der Gruppe 4 Alle sonstigen med.-techn.

Beatmungsgerät Defibrillator Herzschrittmacher (extern) Inkubator Narkosegerät Perfusor

Absaugpumpen / -gerate EKG-Gerät, -Monitor Geräte z. Blutzuckerbest. Laryngoskop Medikamentenkühlschrank Sauerstoffanlagen(-geräte) Kapnometer Einweisung und Sachkenntnisse erforderlich

Blutentnahmegerät (Spritzen, Kanülen) Blutdruckmeßgerät Handbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel) Infusionsregler/-systeme Stethoskop Vakuummatratze/-Schienen div. Kleingeräte allgemeine Kenntnisse erforderlich

spezielle Einweisung gemäß MedGV erforderlich

anzunehmen, wenn am Gehäuse des Gerätes ein Stück abgeplatzt oder gesprungen ist. Der Schaden ist durch den Verantwortlichen umgehend zu melden. Der Betreiber muß jeden Defekt im Gerätebuch festhalten und mit Datum und Uhrzeit versehen. Das Gerät darf erst nach einer eingehenden Überprüfung durch den Hersteller wieder in Betrieb genommen werden. Praxishinweis: Meldung an den Wachen- oder Rettungsdienstleiter. Da diese Geräte im RD ständig benutzt werden, ist es sinnvoll, zumindest ein Ersatzgerät zu besitzen, welches im Austausch mit dem defekten Gerät auf das Fahrzeug kommt. Ist kein Ersatzgerät vorhanden, muß ein entsprechendes Gerät (meist leihweise) vom Hersteller oder dem Vertreiber geordert werden. Ist dies nicht oder nicht sofort möglich, so ist das Rettungsfahrzeug gemäß DIN unter Umständen nicht einsatzbereit. Zu beachten ist auch, daß ein Leihgerät über ein Gerätebuch verfügt und die damit arbeitenden RA/RS auf dieses Gerät gemäß MedGV eingewiesen sind.

Geräte

mus) tritt auf. Durch Erhöhung der 0 2 -Konzentration in der Einatemluft von 0,21 (= 21% 0 2 ), z. B. auf 0,5 (= 50%), kann dies zumindest teilweise aufgefangen werden, weil das Blut durch ein höheres Sauerstoffangebot in den Lungen besser aufgesättigt werden kann. Die Applikation erfolgt über: > Nasensonde oder -brille (Abb. 9 . 2 - 1 ) mit einem Fluß von 4 - 6 1 / m i n , wodurch die 0 2 -Konzentration in der Einatemluft auf > 40% angehoben wird > Beatmungsbeutel. Effektiver ist die Beutelbeatmung (s. Abb. 5 . 6 - 2 , S. 113, Beutel mit Reservoir, Abb. 9 . 2 - 2 ) . Bei hohem 0 2 - F l u ß ( 1 0 - 1 5 1/min) kann ein FIO z > 0,9 erreicht werden. Sauerstoffbehälter. Medizinischer Sauerstoff (hier: 0 2 ) ist besonders gereinigt und wird mit einem Druck von 200 bar in Stahlflaschen abgefüllt. Verbreitet sind Flaschen mit 0,8, 2, 10 bzw. 111. Kennzeichnung: Während in Deutschland für Sauerstoff die Kennfarbe blau gilt, werden international hellgrüne Flaschen verwendet (s. Abb. 9 . 2 - 2 ) .

9.2 B e a t m u n g s g e r ä t R. Rossi Sauerstoffapplikation (s. Kap. 7.8.2.1). Beim Gesunden reicht die in der Umgebungsluft befindliche Sauerstoffkonzentration von ca. 21% ( F I 0 2 = 0,21) aus um das Blut während der Lungenpassage vollständig mit Sauerstoff zu sättigen. Bei schweren Störungen der Atmung (z. B. Brustkorbverletzung mit Lungenquetschung, Asthma bronchiale) und gravierenden Kreislauferkrankungen (Herzmuskelschwäche, Rhythmusstörungen, Schock) ist dies nicht mehr gegeben, Hypoxie (unzureichende Sauerstoffversorgung des Organis-

Abb. 9.2-1: Sauerstoffapplikation sonde

über eine Nasen-

Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik

Beatmungsgerät

Tab. 9.1-1: Klassifizierung medizinischer Geräte in die Gruppen 1, 3, 4 der MedGV Geräte der Gruppe 1 Energetisch betriebene med.- techn. Geräte

Geräte der Gruppe 3 Energetisch betriebene med.- techn. Geräte, die nicht in Gruppe 1 oder 1 aufgeführt sind

Geräte der Gruppe 4 Alle sonstigen med.-techn.

Beatmungsgerät Defibrillator Herzschrittmacher (extern) Inkubator Narkosegerät Perfusor

Absaugpumpen / -gerate EKG-Gerät, -Monitor Geräte z. Blutzuckerbest. Laryngoskop Medikamentenkühlschrank Sauerstoffanlagen(-geräte) Kapnometer Einweisung und Sachkenntnisse erforderlich

Blutentnahmegerät (Spritzen, Kanülen) Blutdruckmeßgerät Handbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel) Infusionsregler/-systeme Stethoskop Vakuummatratze/-Schienen div. Kleingeräte allgemeine Kenntnisse erforderlich

spezielle Einweisung gemäß MedGV erforderlich

anzunehmen, wenn am Gehäuse des Gerätes ein Stück abgeplatzt oder gesprungen ist. Der Schaden ist durch den Verantwortlichen umgehend zu melden. Der Betreiber muß jeden Defekt im Gerätebuch festhalten und mit Datum und Uhrzeit versehen. Das Gerät darf erst nach einer eingehenden Überprüfung durch den Hersteller wieder in Betrieb genommen werden. Praxishinweis: Meldung an den Wachen- oder Rettungsdienstleiter. Da diese Geräte im RD ständig benutzt werden, ist es sinnvoll, zumindest ein Ersatzgerät zu besitzen, welches im Austausch mit dem defekten Gerät auf das Fahrzeug kommt. Ist kein Ersatzgerät vorhanden, muß ein entsprechendes Gerät (meist leihweise) vom Hersteller oder dem Vertreiber geordert werden. Ist dies nicht oder nicht sofort möglich, so ist das Rettungsfahrzeug gemäß DIN unter Umständen nicht einsatzbereit. Zu beachten ist auch, daß ein Leihgerät über ein Gerätebuch verfügt und die damit arbeitenden RA/RS auf dieses Gerät gemäß MedGV eingewiesen sind.

Geräte

mus) tritt auf. Durch Erhöhung der 0 2 -Konzentration in der Einatemluft von 0,21 (= 21% 0 2 ), z. B. auf 0,5 (= 50%), kann dies zumindest teilweise aufgefangen werden, weil das Blut durch ein höheres Sauerstoffangebot in den Lungen besser aufgesättigt werden kann. Die Applikation erfolgt über: > Nasensonde oder -brille (Abb. 9 . 2 - 1 ) mit einem Fluß von 4 - 6 1 / m i n , wodurch die 0 2 -Konzentration in der Einatemluft auf > 40% angehoben wird > Beatmungsbeutel. Effektiver ist die Beutelbeatmung (s. Abb. 5 . 6 - 2 , S. 113, Beutel mit Reservoir, Abb. 9 . 2 - 2 ) . Bei hohem 0 2 - F l u ß ( 1 0 - 1 5 1/min) kann ein FIO z > 0,9 erreicht werden. Sauerstoffbehälter. Medizinischer Sauerstoff (hier: 0 2 ) ist besonders gereinigt und wird mit einem Druck von 200 bar in Stahlflaschen abgefüllt. Verbreitet sind Flaschen mit 0,8, 2, 10 bzw. 111. Kennzeichnung: Während in Deutschland für Sauerstoff die Kennfarbe blau gilt, werden international hellgrüne Flaschen verwendet (s. Abb. 9 . 2 - 2 ) .

9.2 B e a t m u n g s g e r ä t R. Rossi Sauerstoffapplikation (s. Kap. 7.8.2.1). Beim Gesunden reicht die in der Umgebungsluft befindliche Sauerstoffkonzentration von ca. 21% ( F I 0 2 = 0,21) aus um das Blut während der Lungenpassage vollständig mit Sauerstoff zu sättigen. Bei schweren Störungen der Atmung (z. B. Brustkorbverletzung mit Lungenquetschung, Asthma bronchiale) und gravierenden Kreislauferkrankungen (Herzmuskelschwäche, Rhythmusstörungen, Schock) ist dies nicht mehr gegeben, Hypoxie (unzureichende Sauerstoffversorgung des Organis-

Abb. 9.2-1: Sauerstoffapplikation sonde

über eine Nasen-

Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik Beatmungsgerät

9.2.1 B e a t m u n g d e s N o t f a l l p a t i e n t e n B e a t m u n g s e m p f e h l u n g e n . Für die Beatmung gelten die in Tab. 9 . 2 - 1 genannten Richtwerte. Kinder: s. Kap. 5.6.1, 7.14.1.1. Anpassung des B e a t m u n g s m u s t e r s (s. Kap. 5.6.3) ergeben sich einerseits hinsichlich von Allgemeinzustand, Körpergewicht, Größe, Vorerkrankungen, andererseits bezüglich der konkreten Notfälle (s. Abb. 5 . 6 - 3 , S. 114):

Abb. 9.2-2: Maskenventil-Beutelsystem mit Sauerstoffreservoir und -Zuführung Vorsichtsmaßregeln.: > Feuergefährlich. Wegen der Feuergefahr gilt ein strenges Verbot offener Flammen z. B. Rauchen. > Kein Fett. Alle mit Sauerstoff in Berührung kommenden Teile (Anschlüsse, Ventile) müssen frei von Öl u n d Fett sein u m eine plötzliche E n t z ü n d u n g bei der schnellen Durchströmung des aus der Flasche austretenden u n d sich dabei erhitzenden Sauerstoffs zu verhindern. [> Mit Ketten sichern. Sauerstoffflaschen müssen vor dem Umstürzen z. B. mit Ketten gesichert aufbewahrt werden. Dies m u ß insbesondere in Rettungsfahrzeugen beachtet werden, wenn tragische Zwischenfälle (Explosionen) verhindert werden sollen. Praxishinweis: Die in einer Sauerstoffflasche befindliche Restmenge wird mit folgender Formel berechnet: Oz-Menge = Flaschengröße x aktueller Flaschendruck. Beispiel: 2-1-Flasche x 80 bar Restdruck = 160 1 0 2 . Bei einem Verbrauch von 4 1/min ist eine Sauerstoffinhalation über 40 Min. möglich.

l> Schädel-Hirn-Trauma (bewußtlos): Erhöhung des Beatmungsvolumens auf 1 2 0 - 1 5 0 ml/kg KG/min (s. Kap. 7.5.2.2) kein PEEP > Asthma bronchiale (s. Abb. 7.2-1): möglichst kein PEEP > Thoraxtrauma (s. Kap. 7.4): Begrenzung des Atemwegedrucks auf 2 5 - 3 0 mbar; Erhöhung der Atemfrequenz ( 1 2 - 1 5 / m i n ) bei gleichzeitiger Senkung des Atemzugvolumens (z. B. auf 8 ml/kg KG) > Lungenödem (s. Kap., 7.2.7): vorsichtige Steigerung des PEEP von 0 über 5 auf bis zu 10 mbar > Volumenmangelschock (s. Abb. 7.1 - 1 0 ) : Verminderung des PEEP < 5 mbar. 9.2.1.1 M a n u e l l e s B e a t m u n g s g e r ä t Besser als die (unhygienische) Atemspende ist die effektivere Beutelbeatmung. Handbeatmungsgeräte (s. Abb. 9 . 2 - 2 ) sind Standardausrüstung der Fahrzeuge (DIN-Empfehlung 75 080)! Für Rettungs- und Notarztwagen einschließlich der Luftrettungsmittel ist zusätzlich ein PEEP-Ventil (PEEP = positiv endexspiratorischer Druck) gefordert, das zusammen mit dem Beatmungsbeutel und ggf. einem automatischen Beatmungsgerät eingesetzt werden kann. Handbeatmungsgeräte sind für jedes Alter und in verschiedenen Größen verfügbar, universell einsetz-

Tab. 9.2-1: Empfehlungen für die Notfallbeatmung Pat. (Alter)

Körpergewicht (kg KG)

Atemfrequenz (1/min)

Atemzugvolumen (ml)

Atemminutenvolumen (ml/min)

Kleinkind Vorschulkind Hauptschulkind Jugendlicher schlanker Erwachsener durchschnittl. Erwachsener schwerer Erwachsener

10 20 30 40 50 70 90

30 20 15 13 12 12 12

100 200 300 400 500 600 700

3000 4000 4500 5200 6000 7200 8400

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| Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik

Beatmungsgerät

bar und können mit speziellen Masken und Endotrachealtuben benutzt werden.

messener Druckanstieg im System und fällt dieser nicht zu schnell ab?

In der DIN-Empfehlung 13 232 für Notfall-Arztkoffer ist dezidiert ein Frischluftbeatmungsgerät mit Nichtrückatemventil für Erwachsene, in der DIN 13 233 ist für den Notfall-Arztkoffer ein Babybeatmungsbeutel für Säuglinge und Kleinkinder einschließlich der erforderlichen Masken gefordert.

2 Typen von Handbeatmungsgeräten finden Verwendung: 1. aus einem elastischen Innenkörper und einer druckbegrenzenden Außenhülle bestehend; 2. einschichtige Ballkonstruktionen, z. B. aus durchsichtigem Silicon.

Beatmungsbeutel (s. Abb. 5 . 6 - 2 , S. 113). Das Prinzip beruht auf Erkenntnissen der Atemspende: Einblasung erfolgt aktiv, Ausatmung passiv durch Rückstellung des Brustkorbes: IPPV (intermittend positive pressure Ventilation = regelmäßige Überdruckbeatmung). Diese Überdruckbeatmung ist auch Hauptfunktion aller automatischen Beatmungsgeräte im Krankenhaus und im RD. Aufbau von Handbeatmungsgeräten. Geräte für den RD bestehen aus einem elastischen Körper, nach Kompression wieder in die Ausgangsform zurückkehrend, mit einem Einlaß- und einem Nichtrückatemventil auf der Patientenseite. Sauerstoffanreicherung ist am besten über ein Reservoir (Faltenschlauch, besser Beutel) gewährleistet. Das Patientenventil sollte durchsichtig sein und eine Spontanatmung ggf. mit sauerstoffangereicherter Luft erlauben. In- und Exspiration müssen unter Beatmung und Spontanatmung ohne Rückatmung getrennt sein. Über einen normierten 15/ 22-mm-Anschluß muß die Benutzung mit üblichen Masken und an Endotrachealtuben (s. Abb. 5 . 3 - 1 7 ) möglich sein. Beatmungsbeutel müssen auch unter widrigen äußeren Bedingungen (Nässe, Kälte) funktionieren. Das System muß effektiv zu reinigen, zu desinfizieren und zu sterilisieren sein. Der Zusammenbau muß einfach und fehlerfrei erfolgen. Funktionsprüfung. Die Überprüfung des Beutels muß vor jedem Einsatz, am besten bei Dienstbeginn und Übernahme der Ausrüstung nach einem festen Schema erfolgen: > Sind alle Teile vorhanden, unverschmutzt und fest miteinander verbunden? > Sind die Membranen am Lufteinlaß des Beutels und im Patientenventil bei Betätigung des Beutels frei beweglich? > Strömt Luft aus dem Ansatzstutzen für den Pat. bei Kompression des Beutels? > Erfolgt bei Kompression des Beutels und gleichzeitigem Verschließen des Ansatzstutzens ein ange-

Gemeinsames Element ist an der Maske bzw. dem Endotrachealtubus ansetzende, die Funktion bestimmende Nichtrückatemventil mit möglichst geringem Totraum und niedrigster Rückwärtslekkage. Beutelvolumina. Bei der Kompression eines Beatmungsbeutels für Erwachsene können Volumina über 1 000 ml gefördert werden. Die definitive Menge ist von der Handhabung (ein- oder beidhändig) und der Kompression („Ausdrücken") abhängig. So kann man davon ausgehen, daß bei einhändiger Bedienung eines Erwachsenenbeutels kaum Atemzugvolumina > 600 ml gefördert werden, ein Umstand der in der Praxis häufig nicht korrekt eingeschätzt wird. [> Beutel fiir Säuglinge und Kinder haben niedrigere Fassungsvermögen: 2 0 0 - 5 0 0 ml (s. Abb. 7.14-1). Funktion. Bei der Entlastung des Beutels nach einer Beatmung strömt Umgebungsluft durch das „hinten" am Beutel befindliche Einlaßventil in den Innenraum ein bis dieser gefüllt ist. Bei der folgenden Kompression schließt sich das Einlaßventil. Die Luft strömt zum Pat. und öffnet das Einatemventil. Dabei drängt der Luftstrom einen im Patientenventil befindlichen kleinen Balg nach vorne und verschließt die gegenüberliegenden Austrittsöffnungen. Die Beatmungsluft gelangt so über die Lufteinstromöffnungen und durch den Ansatzstutzen zum Pat. Einzelne Modelle von Beatmungsbeuteln sind zur Vermeidung überhöhter Atemwegedrucke im Einatemschenkel mit einem Pop-off-Ventil versehen, das bei Überschreiten von z. B. 60 mbar den Überdruck z. B. beim Husten nach außen entweichen läßt. Strömt am Ende der Beatmung keine Luft mehr aus dem Beutel durch das Patientenventil, zieht sich der Balg wieder zurück und gibt die Luftausstromöffnung frei. Der Pat. expiriert passiv über das Ausatemventil. [> Halboffenes System. Durch die Ventilkonstruktion sind Ein- und Ausatmung strikt voneinan-

Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik Beatmungsgerät

der getrennt. Es kann bei der folgenden Einatm u n g keine Rückatmung soeben ausgeatmeter, CC>2-reicher Luft, stattfinden. Damit erfüllt das Ventil die Kriterien eines halboffenen Atemsystems. Bei Spontanatmung saugt dieser wegen des sich schließenden Ausatemventils ausschließlich Luft aus dem Beatmungsbeutel, die ggf. sauerstoffangereichert ist. Die Exspiration erfolgt analog der Situation bei Beatmung über das Ausatemventil, das insgesamt einen niedrigen Strömungswiderstand haben m u ß , damit weder Ein- noch Ausatm u n g bzw. Beatmung behindert werden. Sauerstoffreservoir. Zur Anhebung der 0 2 -Konzentration der Beatmungsluft kann im Bereich des Einlaßventils am hinteren Ende des Beatmungsbeutels eine Sauerstoffquelle angeschlossen werden. [> Wirkungsvoller ist die Verwendung eines Sauerstoffreservoirs. Bei einer Sauerstoffzufuhr, die mindestens dem Atemminutenvolumen entsprechen, besser > 10 1/min liegen sollte, kann eine hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentration erreicht u n d die Atemfunktion wesentlich verbessert werden. Besonders günstig ist der Einsatz von Beuteln als Sauerstoffreservoir, da sie eine Funktionskontrolle erlauben. Sie sollen am Ende der Beutelfüllung noch nicht entleert sein, da Umgebungsluft angesaugt wird und die inspiratorische Sauerstoffkonzentration herabgesetzt würde. Weniger effektiv in der Praxis sind Faltenschläuche als Sauerstoffreservoir. Sie sind schlechter zu handhaben und bieten nicht die Möglichkeit eine eventuell erfolgende Ansaugung von Umgebungsluft mit folgendem Abfall der FI0 2 bei zu geringer Sauerstoffzufuhr zu erkennen. E i n s a t z v o n B e a t m u n g s b e u t e l n in t o x i s c h e r A t m o s p h ä r e (z.B. bei Bränden): An Stelle des Reservoirbeutels verwendet man ein Gasfilter, der auf den Beatmungsbeutel aufgesteckt wird u n d die Beatmung mit schädlicher Umgebungsluft verhindert. Diese Filtern sind vor allem bei Rauchinhalation und verschiedenen chemischen Substanzen wirksam. Eine Einatmung von Kohlenmonoxid wird nicht verhindert. Baby-Beatmungsbeutel. Bei Neugeborenen u n d Kleinkindern findet u. a. der Silicone Resuscita-

tor Verwendung. Er ist nach dem gleichen Konstruktionsprinzip wie der Erwachsenenbeutel, nämlich aus einem einschichtigen, platzsparend zusammenfaltbaren u n d lichtdurchlässigen „Silicon-Ball" u n d einem Nichtrückatemventil mit kleinen Totraum aufgebaut. Er wird in einer Version f ü r Neugeborene u n d Säuglinge (bis 7 kg) u n d einem Kleinkindermodell (bis 30 kg Körpergewicht) angeboten. Beatmungsvolumen vorwählen. 2-Finger-Kompression eines Babybeutels befördert 3 0 - 5 0 ml/Atemzug (Beatmungsdruck max. 20 mbar). Bei einer Beatmungsfrequenz von 40/min ergibt sich ein für Neugeborene angemessenes Atemvolumen. 3- oder 4-Finger-Kompression erzielt Beatmungsdrucke bis 30 mbar, und das Atemzugvolumen kann auf > 100 ml gesteigert werden. Zusammen mit einer altersgerechten Maske u n d dem Reservoir sind Kinder jeden Alters damit effektiv zu beatmen. Sauerstoffkonzentration bei Verwendung eines 02-Reservoirs. Wird der Beutel langsam, innerhalb von 1 , 5 - 2 Sek. u n d einer Frequenz von 1 0 - 1 2 1 / m i n komprimiert, steht eine relativ lange Zeit f ü r die Beutelfüllung zur Verfügung. Es wird nur Sauerstoff u n d keine Umgebungsluft, aus dem Reservoir entnommen. Höhere Beatmungsfrequenzen u n d schnelle, ruckartige Kompressionen, lassen Umgebungsluft (0 2 -Konzentration: 21%) ansaugen u n d die 02-Konzentration der Beatmungsluft liegt niedriger. Sauerstoffreservoir bei Hyperventilationssyndrom. Zentraler Behandlungsansatz sind Beruhigung u n d Rückatmung. Hierzu wird das vom Beatmungsbeutel abgezogene Sauerstoffreservoir dicht an den M u n d verbracht, u n d man läßt ggf. 2 - 3 Min. unter Aufsicht (Zyanose darf nicht auftreten) in den Beutel atmen. Durch den C 0 2 Anstieg, der den pH-Wertes des Blutes verschiebt (respiratorische Azidose bzw. Rückbildung der respiratorischen Alkalose, s. Kap. 7.11.2) bilden sich Taubheitsgefühl, Kribbeln, frequentes Atmen schnell zurück. Beatmungskreisteil. Die Beatmung ist auch in Rettungsmitteln über ein Narkose-Kreisteil möglich. Vorteil: gute Überwachung der Atmung z. B. Anstieg des Beatmungsdrucks durch Abknikken oder (teilweise) Verlegung des Tubus mit Schleim, eine wiedereinsetzende Spontanatmung kann - gefühlt" werden. Insbesondere von den im Umgang mit dem Kreisteil erfahrenen Anästhesi-

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Beatmungsgerät

Abb. 9.2-3: Halbgeschlossenes Narkosesystem, mit dem auch beatmet werden kann sten wird dies geschätzt, weil Atemwegedruck, -volumen und inspiratorischer Sauerstoffkonzentration angezeigt werden (Abb. 9.2-3). Nachteil: fehlende Mobilität des Instruments, Bindung eines Helfers an die Beatmung, aufwendige Wartung und Pflege, so daß Beatmungskreisteile nur in einzelnen Rettungsdienstbereichen präklinisch eingesetzt werden. 9.2.1.2 PEEP-Beatmung Auf einen Beatmungsbeutel bzw. auf den Ausatemschenkel des Patientenventils kann ein PEEPVentil mit einstellbarem Druck zwischen 0 und 10 bar aufgesteckt werden. Hierdurch wird die Exspiration „behindert", was eine völlige Entleerung der Lungen in der Ausatemphase verhindert und damit zu einer gewissen Lungenblähung mit Verbesserung des Gasaustauschs führt. Praxishinweis: PEEP-Werte in der Notfallmedizin von 5 - 1 0 verbessern den Gasaustausch, ohne eine intrathorakale D r u c k e r h ö h u n g mit B e h i n d e r u n g des Blutrückflusses z u m Herzen zu verursachen.

9.2.1.3 Handgesteuerter Ventilator Insbesondere in den USA werden einfache, handgesteuerte und sauerstoffbetriebene Ventilatoren im RD eingesetzt. Sie bestehen aus einem Reduzierventil, das auf Knopfdruck einen Oz-Fluß von ca. 40 1/min freigibt, mit dem Pat. über eine Maske, oder einen Endotrachealtubus, beatmet

werden. Zur Vermeidung extremer Atemwegedrucke > 60 bar ist ein Überdruckventil integriert, das den Druck bei Überschreiten des Grenzwertes unter akustischem Alarm nach außen entweichen läßt. Zusätzlich erlauben sie eine Spontanatmung von 100% Sauerstoff, wenn das Ventil bei einem einatmungsbedingten Unterdruck den Sauerstoff-Fluß freigibt. Nachteil ist die Gefahr hoher Atemwegedrucke mit Lungenverletzungen (Barotrauma). Vorteilhaft ist das beidhändigen Maskenhalten, doch erscheint insgesamt die Beatmung über eine Maske problematisch. 9.2.1.4 Automatisches Beatmungsgerät, Notfallrespirator Notfallrespiratoren, kleine, leichte, kompakt und übersichtlich konstruierte Beatmungsgeräte für den außerklinischen Einsatz besitzen erhebliche Vorteile gegenüber der Handbeatmung. Sie sichern ein kontinuierlich appliziertes, in Frequenz, Atemzugvolumen, Sauerstoffkonzentration (FIO2), Atemzeitverhältnis (Inspirations- zu Exspirationszeit, TI zu TE) und max. zulässigem Atemwegedruck definiertes Beatmungsmuster (s. o.) und lassen den Helfern beim Intubierten die Hände für andere Aufgaben frei. Für den RD müssen Notfallrespiratoren einfach zu bedienen und universell einsetzbar sein. Die Montage im Notfallkoffer oder auf tragbaren, stabilen Platten hat sich bewährt. Sie sollten so-

Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik Beatmungsgerät

wohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen einsetzbar sein, was entsprechende Einstellmöglichkeiten f ü r Atemfrequenz und -zugvolumen erforderlich macht. R i c h t l i n i e n f ü r G r u n d e i n s t e l l u n g e n sind (s. Kap. 5.6.3.1): > inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FI0 2 ): 1,0 > Beatmungsvolumen (AMV): 100 ml/kg KG/min, -frequenz: 10/min [> max. Atemwegedruck: 40 mbar, PEEP: 5 mbar > Atemzeitverhältnis (I:E, genauer: TI:TE): 1:2 Für Früh- und Neugeborene sind Notfallrespiratoren nicht notwendig. Die selten erforderliche Beatmung geschieht in Neugeborenen-Notarztdiensten und kaum im RD. Für Sekundärtransporte allerdings sollten Notfallrespiratoren zur Verfügung stehen, weil nur so das Transportrisiko minimiert werden kann. Technische Anforderungen. Notfallrespiratoren müssen zuverlässig sein und über elementare Alarmeinrichtungen verfügen, z. B. Hinweis auf erschöpfte Sauerstoffvorrat, Akkuladung. Besonders günstig sind Geräte zu beurteilen, die außer dem Atemwegedruck weitere Parameter erfassen z. B. das Atemvolumen. Geräte i n der Praxis. Häufige verwendete Geräte im RD sind: Medumat (und Modifikationen) der Fa. Weinmann u n d der Dräger-Oxylog. Beide arbeiten volumenkonstant u n d zeitgesteuert: Atemvolumen u n d Frequenz sind einstellbar. Die FI02kann zwischen 0,5 u n d 1,0 gewählt werden. Der A m b u Matic ist ein automatisches, zeitgesteuertes Beatmungsgerät f ü r den präklinischen Einsatz: klein, leicht u n d robust gebaut mit 2 Beatmungsfrequenzen (12 u n d 20/min). Eine Einzelb e a t m u n g kann zusätzlich manuell ausgelöst werden. Das Atemzugvolumen variiert: 2 0 0 - 1 . 2 0 0 ml. Das Atemzeitverhältnis ist auf 1:1,7 fixiert. Die F I 0 2 kann auf 1,0 bzw. 0,6 eingestellt werden. Als Beatmungsventil dient ein vom Ambu-Beutel bekanntes Teil mit einem max. Atemwegedruck von 60 mbar. Eine Atemwegedruckmessung ist möglich. > Vorteil: Der einfach konstruierte Ambu Matic eignet sich auf Grund seiner Abmessungen u n d seines geringen Gewichts sowie des niedrigen Gasverbrauchs besonders f ü r den routinemäßigen präklinischen Primäreinsatz. Die minimalen Einstellmöglichkeiten vermeiden Fehleinstellungen, decken dabei aber das erforderliche

Spektrum bezüglich der Beatmungsmodalitäten Atemfrequenz u n d -zugvolumen ab. > Nachteil: Sie schränken seine Verwendungsfähigkeit bei komplexen Erfordernissen (z. B. bei Sekundärtransporten) ein. Der M e d u m a t electronic ist f ü r eine kontrollierte u n d assistierten Beatmung einsetzbar. Hierzu verfügt es über einen Trigger: das Gerät „assistiert", sobald Spontanatmung einsetzt. Die Einstellung „Mindestbeatmung,, kann modifiziert werden. Die Atemfrequenz variiert zwischen 5 u n d 40/min, das Atemminutenvolumen zwischen 1 u n d 20 1/min. Die inspiratorische Sauerstoffkonzentration liegt wahlweise bei 50 oder 100% (FIOz 0,5 bzw. 1,0). Das Verhältnis der In- zur Exspirationszeit (JI:JE) kann im Bereich zwischen 1:1 und 1:3 eingestellt werden. Der Beatmungsdruck ist auf 2 0 - 6 0 mbar zu begrenzen. Typische Einstellungen sind mit Farben codiert. Ein Informationsfenster zeigt die Ursache eines Alarms an. O x y l o g 2000. Der Oxylog 2000 ist eine Weiterentwicklung des Oxylog der Fa. Dräger. Er bietet über die im Vorgängermodell bereits verwirklichte klassische kontrollierte Beatmung (intermittent positive pressure Ventilation, IPPV) mit variabler Beatmungsfrequenz u n d einstellbarem Atemminutenvolumen mit verschiedenen 02-Konzentrationen (60 u n d 100%) hinaus eine assistierende, d. h. vom Pat. angesteuerte u n d vom Gerät unterstützte Beatmungsform (synchronized intermittent mandatory Ventilation, SIMV) an. Diese kann insbesondere bei Pat. mit erhaltener, aber nicht ausreichender Spontanatmung eingesetzt werden. Durch Anwendung positiver endexspiratorischer Drucke unter Beatmung (PEEP) bzw. unter Spont a n a t m u n g (CPAP), sind weitere Verbesserungen des Gasaustausches, insbesondere bei Pat. mit Lungenschädigung, z. B. nach Beinahe-Ertrinken, Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation u n d bei Brustkorbverletzungen möglich. Monitoring: Anzeigen von aktuellem Beatmungsdruck und Ausatemvolumen, Fehler- bzw. Alarmhinweis (z. B. Atemwegedruck zu niedrig). Ü b e r p r ü f u n g des Gerätes. Nach jeder Wartung sind zu überprüfen: Atemvolumen, -frequenz, Beatmungsdruck u n d Dichtigkeit. > Neuere Geräte überprüfen dies automatisch in einem Selbsttest vor Inbetriebnahme.

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Pulsoxymetrie, Kapnometrie, -graphie

9.2.2 B e a t m u n g s ü b e r w a c h u n g , -fehler 9.2.2.1 Ü b e r w a c h u n g Das B e a t m u n g s m o n i t o r i n g umfaßt: > Inspektion: liegt eine Zyanose vor, wird regelmäßig und seitengleich (In- und Expirationsbewegungen) beatmet? !> Auskultationen der Lungen (seitengleiche Atemgeräusche?) > Kleinkinder: kontinuierliche Überwachung von Beatmung (und Herztätigkeit) mit einem auf die Brust aufgeklebten Stethoskops an. Die Überwachung mittels Pulsoxymetrie und Kapnographie (s. Kap. 9.3) werden im folgenden Kapitel dargestellt. Veränderungen des Atemwegedrucks. Automatische Beatmungsgeräte verfügen über eine Atemwegedruckmessung, mit der die Beatmung primär überwacht wird. Inspiratorische Druckwerte bis 35 mbar sind durch den normalen Widerstand der Atemwege bedingt. > Drucke > 40 mbar weisen auf einen erhöhten Atemwegewiderstand hin, der durch eine Schleimverlegung bedingt sein kann oder Ausdruck einer Erkrankung z. B. Asthma bronchiale ist. t> Akute Anstiege können durch Abknickungen von Schläuchen oder Tubus, Husten, Pressen oder Gegenatmen bedingt sein. > Unterdruck (< 0 mbar) weist auf Spontanatmung (Inspiration) hin. [> Druckabfall im System kann durch eine Diskonnektion der Beatmungsschläuche (z. B. durch Abgleiten des Patientenventils vom Endotrachealtubus) oder Unterbrechung der Gaszufuhr (0 2 Flasche leer?) bedingt sein. 9.2.2.2 Fehler Fehler der B e a t m u n g ergeben sich aus schwierigen äußeren Bedingungen, z. B. in der Dunkelheit, oder wenn mehrere Beatmungspatienten gleichzeitig zu versorgen sind. Häufige Beatmungsfehler sind: [> zu geringe inspiratorischen Sauerstoffkonzentration. Dies gilt sowohl bei Verwendung eines Beatmungsbeutels (Sauerstoffreservoir nicht eingeschaltet), als auch bei der Beatmung mit einem Notfallrespirator (Vorwahl der FIO2 unter 1,0) > PEEP 5-8 mbar. Ein zu niedriger Wert (< 5 mbar) verschlechtert den Gasaustausch, ein zu

hoher (> 8 mbar) geht u. U. mit Kreislaufstörungen Eiferer > Übertherapie: exzessive Atemminutenvolumina durch Vorwahl zu hoher Beatmungsfrequenzen (> 1 2 - 1 5 / m i n ) oder zu großer Atemzugvolumina ( > 1 5 ml/kg KG). Die Hyperventilation verursacht einen Abfall der COz-Konzentration im Blut Werte ( < 30 mmHg) mit Ischämie (Verminderung der Gewebedurchblutung) und reduzierter Sauerstoffabgabe. Die „wohlmeinende" Hyperventilation führt also paradoxerweise zu einer Hypoxie*.

9.3 Pulsoxymetrie, Kapnometrie, -graphie ]. H. Widmann, Ch. K. Lackner, St. Schmidbauer Die Sauerstoffversorgung zu gewährleisten, ist eine wesentliche Aufgabe der präklinischen Notfallmedizin. Die Überwachung unterstützen technische Verfahren: Pulsoxymetrie, Kapnometrie bzw. -graphie. 9.3.1 P u l s o x y m e t r i e Praxishinweis: Die Pulsoxymetrie gehört heute zum Routinemonitoring. Sie ersetzt aber nicht die Sinneswahrnehmung von Notarzt, und RA/RS: Meßergebnisse dürfen nicht isoliert, sondern nur mit der klinischen Beurteilung interpretiert werden! Def. Pulsoxymetrie ist die transkutane (unblutige), kontinuierliche Messung der (prozentualen) arteriellen Sauerstoffsättigung und essentieller Bestandteil der präklinischen Notfallmedizin zur Überwachung der Sauerstoffsättigung. Die S a u e r s t o f f s ä t t i g u n g gibt den Anteil (in%) des oxygenierten (Oxyhämoglobin) am Gesamthämoglobin (Hb) an. Referenzwerte im arteriellen Blut: 9 6 - 1 0 0 % , im venösen 73%. Dem M e ß v e r f a h r e n liegt die unterschiedliche Lichtabsorption von oxygeniertem (OxyHb: hellrot, sauerstoffreich) und desoxygeniertem Hb (dunkelrot, sauerstoffarm) zugrunde. Die Meßvorrichtung besteht aus einem Sensor mit Lichtquelle für Rot- (Wellenlänge 660 nm) und Infra-

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Pulsoxymetrie, Kapnometrie, -graphie

9.2.2 B e a t m u n g s ü b e r w a c h u n g , -fehler 9.2.2.1 Ü b e r w a c h u n g Das B e a t m u n g s m o n i t o r i n g umfaßt: > Inspektion: liegt eine Zyanose vor, wird regelmäßig und seitengleich (In- und Expirationsbewegungen) beatmet? !> Auskultationen der Lungen (seitengleiche Atemgeräusche?) > Kleinkinder: kontinuierliche Überwachung von Beatmung (und Herztätigkeit) mit einem auf die Brust aufgeklebten Stethoskops an. Die Überwachung mittels Pulsoxymetrie und Kapnographie (s. Kap. 9.3) werden im folgenden Kapitel dargestellt. Veränderungen des Atemwegedrucks. Automatische Beatmungsgeräte verfügen über eine Atemwegedruckmessung, mit der die Beatmung primär überwacht wird. Inspiratorische Druckwerte bis 35 mbar sind durch den normalen Widerstand der Atemwege bedingt. > Drucke > 40 mbar weisen auf einen erhöhten Atemwegewiderstand hin, der durch eine Schleimverlegung bedingt sein kann oder Ausdruck einer Erkrankung z. B. Asthma bronchiale ist. t> Akute Anstiege können durch Abknickungen von Schläuchen oder Tubus, Husten, Pressen oder Gegenatmen bedingt sein. > Unterdruck (< 0 mbar) weist auf Spontanatmung (Inspiration) hin. [> Druckabfall im System kann durch eine Diskonnektion der Beatmungsschläuche (z. B. durch Abgleiten des Patientenventils vom Endotrachealtubus) oder Unterbrechung der Gaszufuhr (0 2 Flasche leer?) bedingt sein. 9.2.2.2 Fehler Fehler der B e a t m u n g ergeben sich aus schwierigen äußeren Bedingungen, z. B. in der Dunkelheit, oder wenn mehrere Beatmungspatienten gleichzeitig zu versorgen sind. Häufige Beatmungsfehler sind: [> zu geringe inspiratorischen Sauerstoffkonzentration. Dies gilt sowohl bei Verwendung eines Beatmungsbeutels (Sauerstoffreservoir nicht eingeschaltet), als auch bei der Beatmung mit einem Notfallrespirator (Vorwahl der FIO2 unter 1,0) > PEEP 5-8 mbar. Ein zu niedriger Wert (< 5 mbar) verschlechtert den Gasaustausch, ein zu

hoher (> 8 mbar) geht u. U. mit Kreislaufstörungen Eiferer > Übertherapie: exzessive Atemminutenvolumina durch Vorwahl zu hoher Beatmungsfrequenzen (> 1 2 - 1 5 / m i n ) oder zu großer Atemzugvolumina ( > 1 5 ml/kg KG). Die Hyperventilation verursacht einen Abfall der COz-Konzentration im Blut Werte ( < 30 mmHg) mit Ischämie (Verminderung der Gewebedurchblutung) und reduzierter Sauerstoffabgabe. Die „wohlmeinende" Hyperventilation führt also paradoxerweise zu einer Hypoxie*.

9.3 Pulsoxymetrie, Kapnometrie, -graphie ]. H. Widmann, Ch. K. Lackner, St. Schmidbauer Die Sauerstoffversorgung zu gewährleisten, ist eine wesentliche Aufgabe der präklinischen Notfallmedizin. Die Überwachung unterstützen technische Verfahren: Pulsoxymetrie, Kapnometrie bzw. -graphie. 9.3.1 P u l s o x y m e t r i e Praxishinweis: Die Pulsoxymetrie gehört heute zum Routinemonitoring. Sie ersetzt aber nicht die Sinneswahrnehmung von Notarzt, und RA/RS: Meßergebnisse dürfen nicht isoliert, sondern nur mit der klinischen Beurteilung interpretiert werden! Def. Pulsoxymetrie ist die transkutane (unblutige), kontinuierliche Messung der (prozentualen) arteriellen Sauerstoffsättigung und essentieller Bestandteil der präklinischen Notfallmedizin zur Überwachung der Sauerstoffsättigung. Die S a u e r s t o f f s ä t t i g u n g gibt den Anteil (in%) des oxygenierten (Oxyhämoglobin) am Gesamthämoglobin (Hb) an. Referenzwerte im arteriellen Blut: 9 6 - 1 0 0 % , im venösen 73%. Dem M e ß v e r f a h r e n liegt die unterschiedliche Lichtabsorption von oxygeniertem (OxyHb: hellrot, sauerstoffreich) und desoxygeniertem Hb (dunkelrot, sauerstoffarm) zugrunde. Die Meßvorrichtung besteht aus einem Sensor mit Lichtquelle für Rot- (Wellenlänge 660 nm) und Infra-

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Pulsoxymetrie, Kapnometrie, -graphie

rotlicht (Wellenlänge 940 nm), das transkutan durch Körpergewebe gesendet wird. Auf einem Lichtdetektor wird das ankommende Licht gemessen. Nach Durchleuchtung von vaskularisiertem Gewebe erhält man Signale mit fixer und Signale mit zeitabhängiger pulsierender Komponente. Aus der Lichtabsorption des pulsierenden arteriellen Blutes und der Grundabsorption des Gewebes (inklusive des venösen Blutes) wird die Differenz gebildet. Die pulsierende Komponente, der nur ca. 1 - 5 % des Gesamtsignals entspricht, differenziert zwischen arterieller und venöser Sauerstoffsättigung. Zusätzlich kann die Pulswelle bestimmt werden. Die Sensoren registrieren an Fingern, Zehen, Ohren oder der Stirn. Meßwerte. Zur Interpretation der Sauerstoffsättigung muß die sigmaförmige Sauerstoffbindungskurve herangezogen werden (Abb. 9 . 3 - 1 ) . Beispiel: Einer Sauerstoffsättigung von 50% entspricht ein -patialdruck von 28 mmHg, also nur 30% des Normwertes (75 - 1 0 0 mmHg). Bei Sättigungswerten von 80-100%, die Sauerstoffbindungskurve verläuft hier sehr flach, ist eine geringe Verschiebung der Sauerstoffsättigung mit einer großen Veränderung des -partialdruckes vergesellschaftet. Diese Tatsachen müssen bei Schlußfolgerungen aus den Meßwerten berücksichtigt werden. relatives 02-Sättigung (%)

Atemminutenvolumen

i1

A O2-Antwortkurve

t—"02-Bindungskurve

• 10 - 8 - 6 - 4

arterieller \P°2 bei 3000 m

'

0

1

20

1

40

- 2 normale Ruheatmung - 1 1 = 7,5 1 l/min 1 60

80

100

Abb. 9.3-1: Sauerstoffbindungskurve (sigmaförmiger Verlauf): eine wesentliche Atmungsvergrößerung findet erst bei p02-Erniedrigungen statt, die den steilen Teil der Oz-Bindungskurve erreichen. Zum Vergleich ist der arterielle pOz bei Aufenthalt in 3000 m Höhe markiert sowie die ausgelöste 02-Sättigungsminderung und Atmungsvergrößerung (Schnittpunkte mit 02-Antwort- und Bindungskurve)

Die Meßgenauigkeit der Pulsoxymeter wird bei 5 0 - 1 0 0 % Sauerstoffsättigung mit 2 - 3 % angegeben. Daneben ließ sich in klinischen und experimentellen Studien eine Schwankungsbreite des Korrelationskoeffizienten zwischen Messungen mit Pulsoxymetern und Referenzgeräten von 0,85-0,99 nachweisen. Meßfehler. Geräteunabhängige Fehler: > Konzentrationsänderungen von Blutfarbstoffen und Hämoglobinderivaten (z. B. CO-Hb, Hb-F, MetHb). [> Bewegung und Dislokation des Sensors, z. B. in der Luftrettung > unzureichende Gewebeperfusion, z. B. bei Zentralisation im Schock, Hypothermie > Druckschwankungen im arteriellen und venösen System, z. B. instabile Kreislaufverhältnisse > Störstrahlungen verschiedener Art und Ursache. 9.3.2 Kapnometrie, -graphie Def. Die (nichtinvasive) Kapnographie zeichnet den arteriellen C0 2 -Partialdruck (pCOz) eines ganzen Atemzyklus durch Registrierung des expiratorischen C0 2 -Gehalts der Ausatemluft auf (Kapnogramm). Die Kapnometrie erfaßt nur den endexpiratorischen C0 2 -Gehalt der Ausatemluft. Meßprinzip ist die Infrarotspektrometrie (= -skopie). Zugrunde gelegt wird die Eigenschaft von C 0 2 Infrarotlicht der Wellenlänge 426 nm zu absorbieren. Die Meßvorrichtung besteht aus folgenden Teilen: [> Lichtquelle für Infrarotlicht > Meßkammer, die einen Teil der zu messenden Ausatemluft enthält > Lichtdetektor, der die Menge an nichtabsorbierten Infrarotlicht aufnimmt, aus dem der C02-Anteil berechnet werden kann. Gerätetypen. Die Messung erfolgt im Hauptoder Nebenstrom: 1. Beim Hauptstromverfahren wird dem Tubus ein Meßkopf aufgesetzt, wodurch eine schnelle und patientennahe Ermittlung der C0 2 -Konzentration direkt in der Ausatemluft erfolgen kann. Nachteile: Der Meßkopf ist groß und schwer, da wegen der Wasserdampfkondensation eine Aufheizung auf 39° C aufrecht erhalten werden muß. Ungünstig wirkt sich dieser Umstand auf die Handhabung von Tubus und Beatmungsschläuchen aus, besonders während des

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Pulsoxymetrie, Kapnometrie, -graphie

Transportes und beim Umlagern. Auch ist die Sterilisation des Meßkopfes problematisch. 2. Dagegen wird beim Nebenstromverfahren einem Meßfühler über eine separate Saugleitung mit zusätzlicher Wasserfalle ein Teil des Ausatemgasstroms zugeführt. Vorteile: einfache Anwendbarkeit und variable Plazierung des Absaugschlauches in den Atemwegen. Nachteile: verzögerte Meßwertanzeige, umständlichere Handhabung des zusätzlichen Absaugschlauches und der Wasserfalle. Die transkutane Kapnometrie ist ein neues Meßverfahren, deren präklinische Anwendbarkeit noch in Studien ermittelt werden muß. Indikationen. In der Notfallmcdizin wird neben der Pulsoxymetrie vereinzelt auch die Kapnometrie und -graphie zur kontinuierlichen Kontrolle von Atmung und Beatmung (inkl. Atemfrequenz und -rhythmus) eingesetzt, v. a. bei intubierten Pat. Meßergebnisse sind, wie bei allen gerätetechnisch erhobenen Befunden, nur im Zusammenhang mit dem klinischen Bild zu interpretieren. > Domäne dieser Überwachungist jedoch der Sekundärtransport von Intubierten: Verlegung von Intensivpatienten, Luftrettung. Spezielle Indikationen: a) Kardiopulmonale Reanimation. Die Kapnographie ist ein guter Indikator für die Effektivität der Herzdruckmassage. Nur durch eine suffiziente Herzdruckmassage kann das anfallende CO2 über die Lungen abgeatmet werden. Der COz-Anteil in der Ausatemluft korreliert mit der Höhe des bei der kardiopulmonale Reanimation erreichten Herz-Zeit-Volumens. Diese Monitoring-Funktion der Kapnometrie ist unumstritten, während eine prognostische Aussagekraft zum Reanimationerfolg nicht belegt ist. b) Überwachung und Einstellung des Beatmungsgerätes. Die endexpiratorische C0 2 -Konzentration ist ein verläßlicher Funktionsparameter des Beatmungsgerätes. Technische Defekte und Unterbrechungen des Beatmungssystems können schnell erkannt werden. Zusätzlich kann die Beatmungsmaschine über diese Wert individuell eingestellt werden, z. B. beim SchädelHirn-Trauma mit erhöhtem Hirndruck, wo eine mäßige Hyperventilation indiziert sei kann.

c) Kontrolle der Tubuslage. Die klinischen Kontrolle der Tubuslage (Stethoskop) erfährt eine Ergänzung: Bei Fehlintubation (Ösophagus, Magen) ist in der zurückströmenden Luft, wenn überhaupt, nur kurzzeitig CO2 nachzuweisen, deren Konzentration schnell abfällt. Meßwerte. Bei der Kapnometrie wird die endexpiratorische C0 2 -Konzentration als numerischer Absolutwert angezeigt. Normalwert: 4 - 5 Vol%, das entspricht einem endexpiratorischen C02-Partialdruck von 3 0 - 3 5 mmHg. Bei der Kapnographie kommt die graphische Darstellung des Atemzyklus anhand der Kohlendioxidkonzentration hinzu. Dabei werden 4 Phasen des Atemzyklus unterschieden: 1. Phase: Expirationsanfang mit Totraumluft aus den oberen Luftwegen ohne C0 2 -Anreicherung. 2. Phase: Expirationsmitte mit Mischluft aus Totraum- und Alveolarluft mit zunehmender CO2Konzentration. 3. Phase: Expirationsende mit homogener COzangereicherter Alveolarluft. 4. Phase: Inspiration mit steilen Abfallen des noch im Meßsystem verbliebenem COz bis auf Luftniveau. Bestimmte Meßgeräte stellen das Ergebnis wahlweise in kapnometrischer ode -graphischer Form dar. Nachteilig sind die hohen Anschaffungskosten und der technische Aufwand für RA/RS. Beeinflussung der Meßergebnisse durch: t> Stoffwechsel. Ist die Stoffwechselfunktion reduziert, beispielsweise bei Unterkühlten, ist auch die CC>2-Abatmung vermindert. > Blutzirkulation. Eine ausreichende Abatmung von C0 2 kann nur bei Kreislaufstabilität erfolgen, Störungen beeinflussen die Meßergebnisse. Beispiele: verringertes HMV bei Herzinsuffizienz, hypovolämischem Schock, mangelnde Lungendurchblutung bei -embolien, totales Sistieren der Zirkulation im HKS (C02-Transport unmöglich!) l> Ventilation. Ventilationsstörungen haben direkte Auswirkungen auf die Abatmung: Obstruktion der Atemwege, Fehlintubation, fehlerhaftes Beatmungssystem, Hyper- und Hypoventilation.

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Externe elektrische Defibrillation

9.4 E x t e r n e e l e k t r i s c h e Defibrillation D. Mauer, Ph. Diehl Historischer Überblick. Die Elektrotherapie des Herzens ist kein neues Verfahren in der Medizin. Bereits 1788 erfolgte die erste erfolgreiche Verabreichung von elektrischem Strom zur Wiederbelebung bei einem 3 jährigen Kind. Danach dauerte es noch über 100 Jahre, bis die Auswirkungen von elektrischem Strom auf das Herz von Tieren systematisch untersucht wurde. Die ersten externen Defibrillationen am geschlossenen Thorax wurden 1956 von Paul Zoll und Mitarbeitern bei 4 Pat. mit bis zu 720 V Wechselstrom und einer Stromstärke von 15 A durchgeführt. Die Einführung der Defibrillation und Kardioversion als Routinemethode bei lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen ist in den frühen 60 er Jahren erfolgt. > Mit tragbaren EKG-Monitoren und Defibrillatoren ist es möglich, die Defibrillation als Standardtherapie bei Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie in den RD zu integrieren. 9.4.1 Defibrillation, K a r d i o v e r s i o n Def. Defibrillation ist ein Verfahren zur Beendigung von Kammerflimmern bei HKS. E x t e r n e e l e k t r i s c h e Defibrillation. 2 Plattenelektroden werden auf dem Brustkorb plazierte, Gleichstrom (DC-Schock, 50- bis max. 4 0 0 J, ggf. wiederholt mit steigender Energie) aus Kondensatoren entladen, der eine simultane Entladung aller zu diesem Zeitpunkt nicht refraktären Herzmuskelfasern induziert und damit eine rhythmische Herzaktion ermöglicht.

Abb. 9.4-1: Elektrodenposition bei externer Defibrillation. 1. Elektrode: re. neben dem oberen Sternumrand, unterhalb der Klavikula, 2. Elektrode: Ii. thorakal über dem Herzen T r a n s t h o r a k a l e I m p e d a n z . Entscheidend ist der tatsächliche Stromfluß durch das Myokard. Dieser hängt in erster Linie von der thorakalen Impedanz (Widerstand in Ohm) und der vorgewählten Energie (J) ab. Bei hoher Impedanz kommt bei niedriger Defibrillationsenergie kein ausreichender transmyokardialer Stromfluß zustande. Die Impedanz, 1 5 - 1 4 3 Ohm wird minimiert durch kräftiges Anpressen der Elektroden an den Thorax, die vorher mit Elektrodengel bestrichen wurden. Der Stromimpuls wird während der Exspirationsphase abgegeben, da auf diese Weise das Lungenvolumen verkleinert und der luftbedingte intrathorakale Widerstand vermindert werden kann.

Spitzenstromstärke: 2 5 - 4 0 A, Spannung: 1 0 0 - 7 000 V, Impulsdauer: 0.01 Sek. (Abb. 9 . 4 - 1 , s. Kap. 7.8.2.2).

Praxishinweis: Ursache erfolgloser Defibrillationen kann eine gesteigerte transthorakale Impedanz sein durch:

Bei der K a r d i o v e r s i o n erfolgt die Stromabgabe synchronisiert mit der R-Zacke im EKG.

> falsche Elektrodenposition, Kurzschlußströme über Nässebrücken zwischen den Elektroden t> Beschaffenheit des Materials zwischen Elektroden und Thoraxwand > extremen Abstand zwischen den Elektroden und inadäquatem Anpreßdruck der Elektroden an den Thorax.

Theoretisch können statt Gleichstrom- auch Wechselstromdefibrillatoren verwendet werden. Durch Anwendung von Gleichstrom in Verbindung mit der kurzen Impulsdauer werden jedoch thermische Schädigungen der Haut und des Myokards vermieden. Handelsübliche Defibrillatoren erzeugen Spannungen bis zu 3 0 0 0 V. Spannung multipliziert mit der Stromstärke (Ampere) ergibt die Leistung (Watt). Das Integral dieser Kurve entspricht der Energie in Wattsekunden (Ws) oder Joules (J).

Elektrodenposition: 1. American Heart Assoc.: • re. parasternal unterhalb der Klavikula • Ii. 5. ICR (Interkostalraum), VAL (vordere Axillarlinie, Abb. 9 . 4 - 1 )

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2. Alternativposition, z. B. bei Verwendung von Scheibenelektroden: • präkordial und dorsal (hinten) in Herzhöhe Elektrodendurchmesser: 10 cm für Erwachsene, 8 cm für ältere Kinder und 4,5 cm für Kleinkinder. Defibrillation von Schrittmacherträgern. Elektrodenabstand zum Gerät mindestens 10 cm, um Funktionsstörungen und thermische Myokardläsionen im Bereich der Schrittmacherelektroden zu vermeiden. Die Elektrodenpolarität und damit die Stromflußrichtung ist hinsichtlich der erforderlichen Energiemenge und des Erfolges der Defibrillation bei der extrathorakalen Anwendung ohne Bedeutung. 9.4.2 Gerät Standardgeräte im RD sind tragbare EKG-Defibrillator-Einheiten; sie ermöglichen: [> Rhythmusdiagnose, Defibrillation, ICardioversion, häufig auch externe Schrittmacherbehandlung. Mit der Verbreitung der Defibrillation durch nichtärztliches Personal wurde nach Möglichkeiten gesucht, RA/RS die Defibrillationsentscheidung abzunehmen und den Schulungsaufwand zu reduzieren. Dies führte über vollautomatische zu halbautomatischen Defibrillatoren. Aufbau. Grundsätzlich ist der Aufbau aller Defibrillator-EKG-Einheiten identisch. Aus einer Energiequelle (z. B. Nickel-Cadmium- oder Bleisulfat-Batterien) wird ein Kondensator mit einer vorzuwählenden Energie aufgeladen. Dieser Vorgang dauert 7 - 1 0 Sek., je nach vorgewählter Energie. Die Entladetaste löst einen Gleichstromimpuls über Plattenelektroden aus. Der Entladevorgang dauert 3 - 3 0 Millisekunden. 9.4.2.1 Manuelle Defibrillator-EKG-Einheit Bei diesen Geräten stellt der Anwender die Rhythmusdiagnose, aktiviert den Ladevorgang mit einer von ihm gewählten Energie und löst den Impuls über die Entladetaste aus. Indikation:

den über ein Patientenkabel erfolgen. Die DefiElektroden sind nach der Arbeitsposition (ApexSternum), oder nach ihrer Polarität (+ und - ) gekennzeichnet. Erfolgt die Ableitung des EKG über die Defi-Elektroden erhält man bei regelrechter Plazierung annähernd die Ableitung II nach Einthoven, eine Vertauschung der Elektrodenplazierung führt zu einer negativen R-Zacke. Patientenkabel erlauben die Ableitungen I-III. Je nach Gerätetyp und Patientenkabel (4- oder 10 polige Kabel) lassen sich zusätzlich Ableitungen nach Goldberger (aVR, aVL, und aVF) und Wilson (Vi_ 6 ) darstellen. Defibrillation. Die meisten im RD-Defibrillatoren lassen sich über die Defi-Paddles bedienen: Einschalten, Energiewahl, Aufladen, Schock und Starten des EKG-Schreibers. Die Defibrillationsbereitschaft wird akustisch und optisch angezeigt. Einige Defibrillatoren zeigen die tatsächlich abgegebene Energie bzw. den Spitzenstrom an und geben somit Auskunft über die Qualität des Haut-EIektroden-Kontaktes. Zum Teil wird auch der Patientenwiderstand (Impedanz) angegeben. Dokumentation. Die Rhythmusdokumentation über einen integrierten Schreiber läßt sich bei einigen Geräten direkt an der Defi-Elektrode starten oder erfolgt automatisch beim Elektroschock oder bei Herzfrequenzalarm. Teilweise verfügen die Geräte über einen Magnetbandspeicher bzw. über eine elektronische EKG-Aufzeichnung. Die Kardioversion erfordert die Betriebsart „synchron". Diese muß i. d. R. angewählt werden und schaltet nach erfolgter Impulsabgabe automatisch auf die asynchrone Betriebsart um. Eine Ableitung des EKG für die Kardioversion über die Defi-Elektroden ist bei den meisten Geräten nicht möglich, sonder erfordert ein angeschlossenes Pat.-EKG-Kabel. Verfügt das Gerät nicht über eine automatische Regelung der Amplitudengröße, so muß eine max. Amplitudenverstärkung sowie eine störungsfreie Wiedergabe der Stromkurve zur Identifizierung der R-Zacke sichergestellt sein. Praxishinweis: Die Kardioversion ist nur möglich, wenn das EKG-Gerät der Defi-EKG-Einheit und nicht ein externes EKG-Monitor-Gerät eingesetzt wird.

> Rhythmusdiagnose und Überwachung von Notfallpatienten > Defibrillation, Kardioversion, externe Schrittmacherbehandlung.

Anforderungen ten:

Monitoring. Die EKG-Ableitung kann sowohl über die Defi-Paddles als auch mit Klebeelektro-

[> Allgemein: übersichtliche Gestaltung, Bedienung über die Defi-Elektroden, geringe Abmessungen,

an

EKG-Defibrillator-Einhei-

Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik

Externe elektrische Defibrillation

geringes Gewicht, schlagfestes Gehäuse, Anwendung unter besonderen Bedingungen (Nässe, Temperatur, Erschütterungen), Stauraum für Gel, Elektroden, Kabel > EKG: Monitor: ausreichend groß, blendfrei, bei Dunkelheit ablesbar, digitale Frequenzanzeige, Alarmfunktionen, Standbild, Durchlaufgeschwindigkeit 25 und 50 mm/sec, Ableitungswahl (Paddles, Extremitätenableitungen, ggf. Brustwandableitungen), automatische Amplitudenregelung, ggf. abnehmbare Monitoreinheit. > Defibrillator. Selbstcheck bei Inbetriebnahme (max. 5 sec), akustische und optische Statusanzeige, synchrone und asynchrone Defibrillation, kurze Ladezeit (< 10 sec), automatische interne Sicherheitsentladung, Anzeige in Klarschrift: abgegebene Energie, Impedanz, Restladung, mangelhafter Defi-Elektroden-Hautkontakt, automatisch reduzierte Energie bei Verwendung von Kinderpaddles, Fehlermeldungen, integrierte Kinderpaddles, Betrieb über Netz (220 V und 12 V) und Akkus (zum Wechseln, getrennt nach EKG- und Defi-Einheit) ausreichende, Akkukapazität ( 3 0 - 4 0 Defibrillationen mit 360 J), Schnell-Ladung (< 2 h), automatische Überwachung der Akkuladung, Autohalterung als Ladekonsole l> Dokumentation: automatische und manuelle Ereignisdokumentation (Modul, Bandaufzeichnung, Registrierpapier), Start über Defi-Elektroden möglich, als Papierausdruck (auch bei Nässe) und über Monitor abrufbar: Datum, Zeiten, Energie, Herzfrequenz, Ableitung und Papiergeschwindigkeit. Gefahren u n d Besonderheiten. Defibrillatoren gehören der Gruppe 1 der MedGV an (s. Tab. 9 . 1 - 1 ) . bei Einhaltung der MedGV-Vorschriften ist die Defibrillation ein risikoarmes Verfahren für den Anwender. Nach Untersuchungen von Gibbs kommt es im Mittel zu einer akzidentellen Verletzung pro 1 0 0 0 - 1 7 0 0 Defibrillationen. In den meisten Fällen entstehen Verletzungen durch unbeabsichtigtes Berührung des Pat., seltener durch Gerätedefekte.

9.4.2.2 Automatischer Defibrillator Alle automatischen Defibrillatoren verfügen über eine geräteinterne Arrhythmieerkennung. Eine Defibrillation ist nur möglich, wenn das Gerät Kammerflimmern erkannt hat und einen Schock empfiehlt. Man unterscheidet vollautomatische, die heute nicht mehr verwendet werden und halbautomatische Defibrillatoren: l> Bei einem vollautomatischen Defibrillator stellt der Anwender das Gerät ein und klebt die Defibrilla-

tionselektroden auf, das Gerät erkennt ein Kammerflimmern und löst die Defibrillation aus. t> Bei einem halbautomatischen Gerät muß die Analyse und die Defibrillation durch Knopfdruck aktiviert werden. Indikation: Defibrillation von Kammerflimmern und pulsloser ventrikulärer Tachykardie. Eine Kardioversion ist mit halbautomatischen Defibrillatoren nicht möglich. Analyse. Die Geräte bestehen aus einem Defibrillator und einem EKG-Rhythmus-Analysesystem. Das geräteinterne Analysesystem entscheidet über eine Defibrillation, unterscheidet also nur zwischen Kammerflimmern bzw. einer ventrikulären Tachykardie mit einer Herzfrequenz > 180 und davon abweichenden EKG-Rhythmen. Analysegrößen sind Frequenz, Amplitude und Fläche unter der EKG-Kurve. Alle halbautomatischen Geräte defibrillieren Kammerflimmern mit einer Amplitude > 0,1 mV, eine kleinere Amplitude wird als Asystolie definiert und folglich nicht defibrilliert. Die Spezifität, das heißt die Fähigkeit der Geräte, einen beliebigen Rhythmus als „Nichtkammerflimmern" zu erkennen und nicht zu defibrillieren, beträgt nahezu 100%. Die Sensitivität ist die Genauigkeit mit der Kammerflimmern erkannt wird, sie liegt bei 92%. Defibrillation. Die Analysephase vieler Geräte ist in 3-Sekunden-Segmente unterteilt, in denen die Rhythmusdiagnose jeweils gestellt bzw. überprüft wird. Ergibt die Analyse des ersten 3-SekundenSegmentes die Diagnose „Kammerflimmern-/Defibrillation empfohlen", erfolgt schon zu diesem Zeitpunkt die Aufladung. Ergeben die Analysen der folgenden beiden 3-Sekunden-Segmente, daß eine Defibrillation nicht indiziert ist, wird die Ladephase abgebrochen. Praxishinweis: Die Defibrillationssequenz ist vorgegeben ( 2 0 0 - 2 0 0 - 3 6 0 J) und kann nicht verändert werden. Wurde einmal mit 360 J defibrilliert, ist eine Reduktion des Energieniveaus im halbautomatischen Modus nicht mehr möglich. Erfolgt der Elektroschock nicht innerhalb von 1 5 - 3 0 Sek., entladen sich die Geräte selbständig. Rhythmusanalyse und Defibrillation erfolgen über 2 großflächige, selbstklebende Defibrilla-

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332 | Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik Externe elektrische Defibrillation

tionselektroden. Um eine korrekte Analyse zu gewährleisten, dürfen die Elektroden nur in der Anterior-Anterior-Position angebracht werden. Eine Elektrode wird direkt unter dem rechten Schlüsselbein, die andere Elektrode an der Herzbasis (Apex) angebracht. Manueller Status. Unter bestimmten Bedingungen kann der halbautomatische Defibrillator in den manuellen Status versetzt werden. Dies geschieht, je nach Gerätetyp mit Codecarte, manuellen Modulen oder Paßworteingabe. Mitunter definiert ein optionales Speichermodul (manual code) bestimmte Teile des Gerätes, so daß eine Defibrillation jederzeit unabhängig vom Analyse-Algorithmus möglich ist. Im manuellen Betrieb stehen 5 Energiestufen (25, 50,100, 200, 360 J) zur Verfügung. Somit sind diese Geräte nicht nur von den ersteintreffenden und in der Defibrillation mit diesen Geräten geschulten Rettungskräften, sondern auch von dem nachfolgenden Notarzt sofort einsetzbar. Die Entwicklung liegt in der Bereitstellung von Kombinationsgeräte: je nach Anwender lassen sich diese Defibrillatoren sowohl im halbautomatischen als auch im manuellen Defibrillationsmodus betreiben. Monitoring. Bei den meisten halbautomatischen Defibrillatoren wird der Kurvenverlauf über einen integrierten LCD-Monitor angezeigt. Das EKG wird über die Defibrillationselektroden abgeleitet. Aus Sicherheitsgründen erfolgt eine kontinuierliche EKG-Überwachung eines Pat., der nicht die Zeichen eines Kreislaufstillstandes aufweist über 2 Standard-EKG-Elektroden und nicht über die Defibrillationselektroden. Dieser Status wird auf dem Monitor („Nur Monitoring") angezeigt; eine Defibrillation über Standard-EKG-Elektroden ist nicht möglich. Praxishinweis: Die Defibrillationselektroden der halbautomatischen Geräte werden nur bei HKS angebracht. Die Geräte zeigen während des Betriebes außer dem Gerätestatus verschiedene Warnmitteilungen an. Sie weisen auf evtl. Pat.- oder Kabelbewegungen, starke Interferenzen mit Radiofrequenzen, nicht angeschlossene Elektroden, den Batteriezustand, fehlende Cassette bzw. fehlendes Modul und Bandende hin. Sicherheit i m U m g a n g m i t d e n Geräten (s. Kap. 9.1). Nach Schulung der Anwender genügen halbautomatische Defibrillatoren hohen Sicherheitsansprüchen. Mitteilungen auf dem Monitor und codierte akustische Signale bzw. gesprochene Hinweise führen den Anwender durch die Bedie-

nungsfolge. Bei einigen Geräten lösen Bewegungsartefakte, Störungen an den Elektroden und starke Interferenzen mit Radiofrequenzen einen Warnhinweis - motion detected" aus. Wird dieser Hinweis im Display angezeigt, wird die Analyse unterbrochen und nach 20 Sek. ist der Defibrillator wieder betriebsbereit. Sicherheitsmaßnahmen. Prinzipiell gelten dieselben wie bei einer Defibrillation mit manuellen Defibrillatoren. Darüber hinaus: > Keine Berührung des Pat. während der Analyseund Entladephase D> Artefakte. Die Analyse kann durch Bewegungsartefakte z. B. Thoraxkompression, Radiofrequenzen und Impulse eines implantierten Herzschrittmachers gestört werden. Daher gilt: Befindet sich der Pat. in einem Rettungswagen, wird der Motor und ggf. das Funkgerät zur Analyse abgestellt. Eine Analyse ist nur bei stehendem Fahrzeug korrekt durchzuführen. > Elektrodenposition. Um eine korrekte Analyse zu gewährleisten, dürfen die Defibrillationselektroden nur in Anterior-Anterior-Position angebracht werden. Praxishinweis: Defibrillationselektroden sollen nur bei HKS angelegt werden: kein Bewußtsein, keine Atmung, kein Puls. D o k u m e n t a t i o n . Die Rhythmusdiagnostik wird von dem Gerät durchgeführt, was den Trainingsaufwand deutlich reduziert. Dennoch bleibt die Defibrillation eine primär ärztliche Maßnahme und muß, wenn sie im Rahmen eines Frühdefibrillationsprogrammes an nichtärztliches Personal delegiert wurde, überwacht werden (Qualitätskontrolle). Aus diesem Grund dokumentieren Module bzw. Audiokassetten in den Halbautomaten EKGRhythmen, Schockabfolge und Stimmen bzw. Umgebungsgeräusche. Bei manchen Geräten ist das Speichermedium ein wiederverwendbarer Festkörperspeicher, der eine Lithiumbatterie mit einer Lebensdauer von ca. 5 Jahren enthält. Durch Betätigung einer Markierungstaste lassen sich bei der späteren Auswertung Maßnahmen (Medikamentenapplikation, Intubation) dem EKGVerlauf zuordnen. Bei diversen Geräten optional, bei einigen als Standardauswertung verfügbar, werden über einen Zweikanal- Recorder die Umgebungsgeräusche und das Pat.-EKG aufgezeichnet. Mit Hilfe der Umgebungsgeräusche kann die Qualität sowohl

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der Basis- als auch aller erweiterten Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation überwacht werden. Die Auswertung erfolgt entweder über einen Ausdruck oder nach Überspielen auf einem Computer. 9.4.2.3 H a l b a u t o m a t i s c h e Erstdefibrillation durch Rettungsdienstpersonal Kammerflimmern ist die häufigste Ursache des Kreislaufstillstandes außerhalb des Krankenhauses. Je früher defibrilliert (reanimiert) wird, desto besser ist die Prognose. Die Defibrillation durch ersteintreffende u n d geschulte RA/RS ist daher in vielen Ländern ohne Notarztsystem Therapiestandard. S i t u a t i o n in D e u t s c h l a n d . Eine Studie, durchgeführt in 7 unterschiedlichen Rettungssystemen Deutschlands, hat ergeben, daß auch in unserem Notarztsystem die Defibrillation schneller erfolgt, wenn sie an RA/RS delegiert wird. Defibrilliert wurde im Mittel 1,2 Min. nach Ankunft. Praxishinweis: Empfohlen wird die Defibrillation (halbautomatische Geräte) durch ausgebildete RA/RS, wenn sie vor dem Notarzt eintreffen (s. u.). Mindestanforderung an halbautomatische D e f i b r i l l a t o r e n (gemäß den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Frühdefibrillation): > Die Sensitivität der Geräte m u ß > 9 5 % u n d die Spezifität > 98% betragen. > Die Geräte müssen in der Lage sein, EKG u n d Sprache aufzuzeichnen, u m eine Auswertung des Reanimationsablaufes zu ermöglichen. > Die Geräte müssen die Forderung der Echtzeitdokumentation berücksichtigen. > Das System sollte einen frühzeitigen Ausdruck des Reanimationsablaufes ermöglichen. Mit der Stellungnahme der Bundesärztekammer zur Notkompetenz von RA/RS sind im November 1993 Maßnahmen definiert worden, die von RA/ RS durchzuführen sind, wenn in einem keine ärztliche Hilfe verfügbar ist u n d wenn vorher Schulungen erfolgten. Eine dieser Maßnahmen ist die Defibrillation im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation. > Von den 4 Hilfsorganisationen wurde beschlossen, daß die Defibrillation im Rahmen der Notkompetenz mit halbautomatischen Defibrillatoren durchgeführt werden soll.

N e u e n t w i c k l u n g e n . Mit Hilfe der automatische Impedanzmessung wird die zu verabreichende Energie dem individuellen transthorakalen Widerstand angepaßt. Die Impedanz durch Stromimpuls bestimmt, der während der Ladephase durch die Elektroden abgegeben wird. Die Neuerung besteht darin, daß jene Pat. mit hohem thorakalen „Widerstand" (> 70 Ohm) erkannt werden und das Gerät mit entsprechender Impulshöhe reagiert. 9.5 F a h r z e u g k u n d e , R e t t u n g s m i t t e l K. Luszeit Fahrzeuge des RD sind im Aufbau, Ausbau, der äußeren Erscheinung und in den Abmessungen sehr unterschiedlich. Aufgrund der verschiedenen Ansichten der Verantwortlichen gibt es keine identisch aufgebauten Fahrzeuge in Deutschland. Man unterscheidet die Fahrzeuge des Notfallrettungsdienstes und des Krankentransportes, die zusammen den RD ergeben (s. 11.2.1).

9.5.1 L a n d g e b u n d e n e s R e t t u n g s m i t t e l (RM) R e t t u n g s w a g e n (RTW) sind Fahrzeuge, die mindestens nach DIN 75 080 ausgerüstet sein müssen. Durch ihre Ausstattung eignen sie sich, die Transportfähigkeit von Notfallpatienten herzustellen u n d die Vitalfunktionen aufrecht zu erhalten. Steigt ein Notarzt hinzu, so ist dieses Fahrzeug als Notarztwagen einsetzbar. Aufgrund der vorgegebenen Abmessungen im Innenraum ist der Pat. von allen Seiten behandelbar. Für normalwüchsige RA/RS besteht Stehhöhe im Patientenraum. Ausstattung s. u. N o t a r z t w a g e n (NAW). In Bereichen, bei denen der Rettungswagen am Krankenhaus stationiert ist, wird das Fahrzeug als Notarztwagen (Stationierungssystem) eingesetzt. Ständig ärztlich besetzte Rettungsfahrzeuge haben meist eine erweiterte medizinische Ausstattung an Bord, die über die DIN hinausgeht. RTW u n d NAW unterliegen der DIN 75 080. N o t a r z t e i n s a t z f a h r z e u g (NEF). Das Rendezvoussystem f ü h r t Notarzt u n d Rettungswagen von verschiedenen Standorten am Notfallort zusammen. Das NEF m u ß nach der DIN 75 079 ausgerüstet sein. Der Notarzt soll das Fahrzeug möglichst nicht selbst steuern. Hierfür ist ein Rettungsassistent mit entsprechender Einsatzerfahrung u n d Fahrpraxis einzusetzen. Dies hat u. a.

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der Basis- als auch aller erweiterten Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation überwacht werden. Die Auswertung erfolgt entweder über einen Ausdruck oder nach Überspielen auf einem Computer. 9.4.2.3 H a l b a u t o m a t i s c h e Erstdefibrillation durch Rettungsdienstpersonal Kammerflimmern ist die häufigste Ursache des Kreislaufstillstandes außerhalb des Krankenhauses. Je früher defibrilliert (reanimiert) wird, desto besser ist die Prognose. Die Defibrillation durch ersteintreffende u n d geschulte RA/RS ist daher in vielen Ländern ohne Notarztsystem Therapiestandard. S i t u a t i o n in D e u t s c h l a n d . Eine Studie, durchgeführt in 7 unterschiedlichen Rettungssystemen Deutschlands, hat ergeben, daß auch in unserem Notarztsystem die Defibrillation schneller erfolgt, wenn sie an RA/RS delegiert wird. Defibrilliert wurde im Mittel 1,2 Min. nach Ankunft. Praxishinweis: Empfohlen wird die Defibrillation (halbautomatische Geräte) durch ausgebildete RA/RS, wenn sie vor dem Notarzt eintreffen (s. u.). Mindestanforderung an halbautomatische D e f i b r i l l a t o r e n (gemäß den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Frühdefibrillation): > Die Sensitivität der Geräte m u ß > 9 5 % u n d die Spezifität > 98% betragen. > Die Geräte müssen in der Lage sein, EKG u n d Sprache aufzuzeichnen, u m eine Auswertung des Reanimationsablaufes zu ermöglichen. > Die Geräte müssen die Forderung der Echtzeitdokumentation berücksichtigen. > Das System sollte einen frühzeitigen Ausdruck des Reanimationsablaufes ermöglichen. Mit der Stellungnahme der Bundesärztekammer zur Notkompetenz von RA/RS sind im November 1993 Maßnahmen definiert worden, die von RA/ RS durchzuführen sind, wenn in einem keine ärztliche Hilfe verfügbar ist u n d wenn vorher Schulungen erfolgten. Eine dieser Maßnahmen ist die Defibrillation im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation. > Von den 4 Hilfsorganisationen wurde beschlossen, daß die Defibrillation im Rahmen der Notkompetenz mit halbautomatischen Defibrillatoren durchgeführt werden soll.

N e u e n t w i c k l u n g e n . Mit Hilfe der automatische Impedanzmessung wird die zu verabreichende Energie dem individuellen transthorakalen Widerstand angepaßt. Die Impedanz durch Stromimpuls bestimmt, der während der Ladephase durch die Elektroden abgegeben wird. Die Neuerung besteht darin, daß jene Pat. mit hohem thorakalen „Widerstand" (> 70 Ohm) erkannt werden und das Gerät mit entsprechender Impulshöhe reagiert. 9.5 F a h r z e u g k u n d e , R e t t u n g s m i t t e l K. Luszeit Fahrzeuge des RD sind im Aufbau, Ausbau, der äußeren Erscheinung und in den Abmessungen sehr unterschiedlich. Aufgrund der verschiedenen Ansichten der Verantwortlichen gibt es keine identisch aufgebauten Fahrzeuge in Deutschland. Man unterscheidet die Fahrzeuge des Notfallrettungsdienstes und des Krankentransportes, die zusammen den RD ergeben (s. 11.2.1).

9.5.1 L a n d g e b u n d e n e s R e t t u n g s m i t t e l (RM) R e t t u n g s w a g e n (RTW) sind Fahrzeuge, die mindestens nach DIN 75 080 ausgerüstet sein müssen. Durch ihre Ausstattung eignen sie sich, die Transportfähigkeit von Notfallpatienten herzustellen u n d die Vitalfunktionen aufrecht zu erhalten. Steigt ein Notarzt hinzu, so ist dieses Fahrzeug als Notarztwagen einsetzbar. Aufgrund der vorgegebenen Abmessungen im Innenraum ist der Pat. von allen Seiten behandelbar. Für normalwüchsige RA/RS besteht Stehhöhe im Patientenraum. Ausstattung s. u. N o t a r z t w a g e n (NAW). In Bereichen, bei denen der Rettungswagen am Krankenhaus stationiert ist, wird das Fahrzeug als Notarztwagen (Stationierungssystem) eingesetzt. Ständig ärztlich besetzte Rettungsfahrzeuge haben meist eine erweiterte medizinische Ausstattung an Bord, die über die DIN hinausgeht. RTW u n d NAW unterliegen der DIN 75 080. N o t a r z t e i n s a t z f a h r z e u g (NEF). Das Rendezvoussystem f ü h r t Notarzt u n d Rettungswagen von verschiedenen Standorten am Notfallort zusammen. Das NEF m u ß nach der DIN 75 079 ausgerüstet sein. Der Notarzt soll das Fahrzeug möglichst nicht selbst steuern. Hierfür ist ein Rettungsassistent mit entsprechender Einsatzerfahrung u n d Fahrpraxis einzusetzen. Dies hat u. a.

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den Vorteil, daß bei größeren Schadensereignissen die Registrierung und Logistik von diesem RA zur Unterstützung des Notarztes durchgeführt werden kann. Einsatzleitfahrzeug (ELW). Für den Transport des Leitenden Notarztes (LNA) oder Organisatorischen Leiters (OrgEL) hat ein ELW 1 zur Verfügung zu stehen. Dieser PKW verfügt über die im RD übliche äußerliche Kennzeichnung und Unterlagen für Großschadensereignisse. Als ELW 2 kommen Fahrzeuge in der Größe von RTW, als ELW 3 in Busgröße zum Einsatz, die als fahrbare Funkleitstelle und als Standort der Einsatzleitung fungieren. Mehrzweckfahrzeuge (MZF). Diese seit kurzem (z. B. im Bundesland Hessen) eingesetzten Fahrzeuge entsprechen der DIN 75 080 als RTW. Über den Einsatz in der Notfallrettung hinaus, können sie auch im Krankentransport Verwendung finden. Hierbei ist jedoch daraufhinzuweisen, daß es Einbußen im Bereich der Notfallrettung durch die baulichen Gegebenheiten im Patientenraum gibt. Einige Bundesländer lehnen den Einsatz von Mehrzweckfahrzeugen ab und erteilen für die Beschaffung keine Zuschüsse. Krankentransportwagen (KTW) sind Fahrzeuge, die für den Transport von Nicht-Notfallpatienten bestimmt sind. Sie werden im qualifizierten Krankentransport für Erkrankte und Verletzte eingesetzt, die sich nicht in Lebensgefahr befinden. Man unterscheidet diese Fahrzeuge u. a. nach der Anzahl der Liegeplätze, wobei die im kommerziellen Krankentransport eingesetzten Fahrzeuge über einen festen Liegeplatz und einen bedarfsweise einzurichtenden Platz verfügen. Im Bereich des Katastrophenschutzes und bei der Bundeswehr kommen hauptsächlich KTW zum Einsatz, die über bis zu 4 Liegeplätze verfügen. Die medizinische und technische Ausrüstung dieser Fahrzeuge ist gegenüber der des RTW eingeschränkt. Es gilt die DIN 75 080. Großraumkrankentransportwagen (GKTW). Diese Fahrzeugkategorie ist selten anzutreffen. Mit bis zu 16 Liegeplätzen sind sie besonderen Einsätzen vorbehalten und für den Transport von Pat. nicht mehr zeitgemäß. Sie können ihren Einsatzzweck bei größeren Schadensereignissen als fahrbare Verletztensammelstelle erfüllen. 9.5.2 Luftrettungsmittel Rettungstransporthubschrauber (RTH) unterliegen der DIN 13 230 und sind arztbesetzte RM, die eingesetzt werden als (s. Kap. 9.6):

[> Transportmittel für den Notarzt zur Einsatzstelle > Transportmittel von Pat. Ihr Einsatzradius beträgt 50 km, in Ausnahmefällen 7 0 - 8 0 km. Sie werden von den Behörden und Organisationen ADAC, DRF, Bundeswehr, Bundesgrenzschutz, Katastrophenschutz (Ministerien des Inneren) und privaten Anbietern betrieben. Die medizinische Besatzung wird von den etablierten Hilfsorganisationen und den beteiligten Kliniken, sowie der Feuerwehr gestellt. Aufgaben: Primärrettung (Versorgung am Notfallort und ggf. Transport von Pat. vom Notfallort), sowie im Sekundärtransport (Verlegung von Klinik zu Klinik). Der Einsatzbereich der RTH ist durch Wetter und Sicht eingeschränkt. Bei Dunkelheit und Nebel ist ein Einsatz in Deutschland nicht möglich. Einsatzzeiten und Indikation für Primäreinsätze s. Kap. 9.6 Intensivtransporthubschrauber (ITH). RTH und Ambulanzhubschrauber sind bei Verlegungen von Intensivpatienten oftmals hinsichtlich ihrer Medizintechnik und des Raumangebotes überfordert. In diese Lücke stößt der ITH, der so ausgelegt ist, daß er schwierige und schwerstbetroffene Pat. dank seiner hochwertigen Ausstattung auch über sehr große Distanzen transportieren kann. Bedarfsweise kann er auch zu Primäreinsätzen herangezogen werden. Der ITH ist weit über die DIN 13 230 ausgestattet und nachtflugtauglich, sowie 24 Stunden am Tag einsatzbereit. Der Ambulanztransporthubschrauber ist ein Transportmittel, daß für den Patiententransfer von Klinik zu Klinik konzipiert ist. Die Ausstattung entspricht der des RTH. Die Einsatzzeiten sind identisch mit denen der RTH. Die A m b u l a n z f l u g z e u g e müssen der DIN 13 234 entsprechen. Sie werden für Repatriierungen über große Strecken eingesetzt. Ausstattungsmäßig entsprechen sie einem NAW. 9.5.3 Wasserrettungsfahrzeuge Rettungsboot (RB). In die Gruppe der Rettungsboote gehören die von der Deutschen Lebensrettungsgesellschaft, der Wasserwacht des DRK und des Wasserrettungsdienstes des ASB vorgehaltenen Boote auf den Binnengewässern, sowie auf der Nord- und Ostsee. Durch ehrenamtliche Kräfte

Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik Fahrzeugkunde, Rettungsmittel

werden sie besetzt und sind mit den grundlegenden Materialien zur Lebensrettung ausgestattet. Durch die Feuerwehren werden RB auf Anhängern bei entsprechenden Einsätzen mitgeführt. Löschboot (LB). Die von den Feuerwehren betriebenen LB sind außer zum Löschen und zur technischen Hilfeleistung grundsätzlich auch für die Versorgung und den Transport von Notfallpatienten beschränkt einsetzbar. Seenotrettungskreuzer. Die Deutsche Gesellschaft zur Rettung Schiffbrüchiger (DGzRS) hat an Standorten der Nord- und Ostsee Seenotrettungskreuzr- stationiert. Diese Schiffe sind rund um die Uhr besetzt und werden über die Leitstelle in Cuxhafen gelenkt. Über die rettungsdienstliche Ausstattung hinaus, die analog der eines RTW ist, können in mehreren Räumen Pat. behandelt und betreut werden. Weiterhin sind diese Schiffe und das Personal auf die Rettung von Personen und auf die Brandbekämpfung ausgerichtet. Für die Retter dieser Boote ist außer der Ausbildung zum Rettungssanitäter seemännisches Können erforderlich. Seenotrettungskreuzer arbeiten überwiegend ohne Notarzt.

DIN 13024 Krankentrage, DIN 13040 Rettungstuch, DIN 13230 Rettungshubschrauber, DIN 13234 Ambulanzflugzeug, DIN 14011 Notarzt, DIN 14 610 Akustische Warneinrichtungen, DIN 14620 Kennleuchten für Blaulicht, DIN 30711 Warnkleidung, DIN 75079 Notarzteinsatzfahrzeug, DIN 75080 Krankenkraftwagen. Die DIN 75079 regelt die Begriffe, Anforderungen und Prüfungen für das NEF. Sie gibt den Anwendungsbereich und Zweck, die Anforderungen für Beschleunigung, Fahrwerk, Aufbau, elektrische und fernmeldetechnische Ausstattung, sowie über Heizung und Ausrüstung vor. Medizinische Ausrüstung: > Notfall-Arztkoffer für Frühgeborene und Kinder sowie Erwachsene (Abb. 9.5 - 1 ) > EKG-Sichtgerät, tragbar, netzunabhängig > Defibrillator, tragbar, netzunabhängig (Kombinationen von EKG und Defibrillator sind zulässig). Technische Ausrüstung: [> Brecheisen, 600 mm lang, kombiniert Schneidgerät und Geißfuß > Feuerlöscher, PG 6 > Aluminiumfolien als Decke (10 x)

mit

9.5.4 Deutsche I n d u s t r i e n o r m (DIN) für Rettungsmittel Def. DIN ist die Abkürzung für Deutsche Industrienorm aber auch für den Begriff: „Das ist Norm." Sie wird vom Deutschen Institut für Normung e. V., einer Vereinigung von Erzeugern und Verbrauchern, in Verbindung mit Behörden festgelegt. Für den Bereich des RD setzt sie sich aus den Bereichen Normenausschuß und Krankenhaus (NARK), Normenausschuß Kraftfahrzeuge (FAKRA) und dem Fachnormenausschuß Feuerwehrwesen (FNFW) zusammen. Die Ergebnisse werden in Form von Normblättern mit dem Zeichen DIN vom Beuth-Verlag, Burggrafenstr. 6 , 1 0 787 Berlin herausgegeben und sind urheberrechtlich geschützt. Inhalt (Auszüge). An dieser Stelle kann nicht auf die Gesamtinhalte der DIN eingegangen werden. Auf die für NEF und KTW/RTW derzeit gültige DIN wird nach der Auflistung ausführlicher eingegangen. Anzumerken ist, daß sich die DIN 75 080 in Überarbeitung befindet und daß europaweite Vorschriften demnächst an Stelle der DIN inkraftgesetzt werden (EN).

Abb. 9.S-1: Notfall-Arztkoffer für Erwachsene (Innenansicht)

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336 | Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik Luftrettung

t> Warnweste oder Warnkleidung nach DIN, 2 x, davon 1 x mit Aufschrift „Notarzt" > Schutzhelm ( Feuerwehrhelm ) l> Handscheinwerfer, explosionsgeschützt, Starthilfekabel, Schneeketten > Der Anstrich und die Beschriftung sind ebenfalls festgelegt. Das Fahrzeug muß vor Inbetriebnahme geprüft werden. Die DIN 75 080 regelt die Erfordernisse für Krankenkraftwagen, also KTW und RTW. Auch hier werden die Begriffe, Anforderungen und die Prüfung für die Fahrzeuge festgelegt. Im Teil 1 dieser Norm wird Bezug auf Anwendungsbereich, Begriffe, Anforderungen, Prüfung und Kennzeichnung genommen. Im Teil 2, der die Ergänzungen für den RTW beinhaltet, werden sicherheitstechnische Anforderungen genannt. Abschließend sei nochmals der Hinweis gestattet, daß demnächst europaweite Vorschriften an die Stelle der DIN treten.

9.6 Luftrettung K. Trottnow Die Luftrettung ist in Deutschland fast flächendeckend (s. Kap. 10.2.4.3). Luftrettungsstützpunkte sind Bestandteil der Rettungskette. Sie sind in das öffentlich-rechtliche System des RD integriert. RTH sind luftgestützte Einsatzmittel eine Ergänzung zu bodengebundenen Rettungsfahrzeugen. Sie dienen der Rettungsvorsorge und -fürsorge. Luftrettungsstützpunkte sind eine planmäßige organisierte, über den Notruf 112 zu erreichende Einrichtung und der lokalen Rettungsleitstelle unterstellt.

9.6.1 Primärrettung, Sekundärtransport Primärrettung. Ziel ist die schnelle Heranführung von Notarzt, RA/RS und medizinischem Equipment an den Notfallort. Aufgabe ist innerhalb der gesetzlich vorgegebenen Hilfsfristen Notfallpatienten vor Ort qualifiziert zu versorgen. Gleichermaßen ist Transportfähigkeit herzustellen. Das Transportrisiko wird durch Schnelligkeit und ärztliche Begleitung vermindert.

Praxishinweis: Primariiubschrauber werden im Umkreis von ca. 50 km ihres Stationierungsortes von 7:00 Uhr bis Sonnenuntergang einsatzbereit gehalten. Wird ein RTH alarmiert entstehen dem Melder, auch bei Fehleinsätzen keine Kosten. Der Primärtransport findet i. d. R. direkt im Anschluß an ein akutes Ereignis statt. Sekundäreinsatz. Im Gegensatz zum Primärtransport hat man es hier mit Pat. zu tun, deren Diagnosen bekannt sind. Der Sekundärtransport (DIN 13050) in eine Spezialeinrichtung erfolgt unter Überwachung lebenswichtiger Körperfunktionen aus diagnostischen oder therapeutischen Erwägungen zur Endversorgung. Einsatzplanung. Die Einsatzplanung beginnt mit einem Gespräch zwischen dem behandelnden Arzt (Arzt-Arzt-Kontakt) und dem Flugarzt: über Diagnose, Vitalfunktionen, Transportfähigkeit und Therapie. Aufnehmende Klinik: Wichtig ist es, die genaue Bezeichnung der aufnehmenden Einrichtung, Name des aufnehmenden Arztes sowie dessen telefonische Erreichbarkeit zu erfragen. Der Zeitplan wird mit dem Piloten erstellt und die Ankunft angekündigt: Zeitpunkt der Landung, Übernahme durch einen Aufnahmearzt, Ort der Übernahme. Nach dieser Vorarbeit wird gemeinsam mit dem RA unter Berücksichtigung der Diagnose das medizinische Equipment zusammengestellt: Beatmungsgeräte, Infusions- und Injektionspumpen, Absauggeräte, invasive und konservative Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie und elektronische Überwachung der Herzfunktion gehören zum Standard. Medizinische Gase (Sauerstoff und Druckluft) sind in ausreichendem Maße bereitzustellen. In die Einsatzplanung ist der Stand der Ausbildung sowie der Trainingzustand der medizinischen Besatzung mit einzubeziehen. Die Minderung des Transportrisikos hängt in großen Maße vom Können des medizinischen Teams, der Ausrüstung des Sekundärhubsraubers (ITH-Intensivhubschraubers) und von der Einschätzung der Transportfähigkeit des Pat. ab. Einsatzdurchführung. Bei Übernahme des Pat. sind sämtliche Befunde auf ihre Vollständigkeit und Richtigkeit zu überprüfen. Die Transportfähigkeit ist vor Ort noch einmal aus flugärztlicher Sicht einzuschätzen. Unvollständige Befunde oder

336 | Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik Luftrettung

t> Warnweste oder Warnkleidung nach DIN, 2 x, davon 1 x mit Aufschrift „Notarzt" > Schutzhelm ( Feuerwehrhelm ) l> Handscheinwerfer, explosionsgeschützt, Starthilfekabel, Schneeketten > Der Anstrich und die Beschriftung sind ebenfalls festgelegt. Das Fahrzeug muß vor Inbetriebnahme geprüft werden. Die DIN 75 080 regelt die Erfordernisse für Krankenkraftwagen, also KTW und RTW. Auch hier werden die Begriffe, Anforderungen und die Prüfung für die Fahrzeuge festgelegt. Im Teil 1 dieser Norm wird Bezug auf Anwendungsbereich, Begriffe, Anforderungen, Prüfung und Kennzeichnung genommen. Im Teil 2, der die Ergänzungen für den RTW beinhaltet, werden sicherheitstechnische Anforderungen genannt. Abschließend sei nochmals der Hinweis gestattet, daß demnächst europaweite Vorschriften an die Stelle der DIN treten.

9.6 Luftrettung K. Trottnow Die Luftrettung ist in Deutschland fast flächendeckend (s. Kap. 10.2.4.3). Luftrettungsstützpunkte sind Bestandteil der Rettungskette. Sie sind in das öffentlich-rechtliche System des RD integriert. RTH sind luftgestützte Einsatzmittel eine Ergänzung zu bodengebundenen Rettungsfahrzeugen. Sie dienen der Rettungsvorsorge und -fürsorge. Luftrettungsstützpunkte sind eine planmäßige organisierte, über den Notruf 112 zu erreichende Einrichtung und der lokalen Rettungsleitstelle unterstellt.

9.6.1 Primärrettung, Sekundärtransport Primärrettung. Ziel ist die schnelle Heranführung von Notarzt, RA/RS und medizinischem Equipment an den Notfallort. Aufgabe ist innerhalb der gesetzlich vorgegebenen Hilfsfristen Notfallpatienten vor Ort qualifiziert zu versorgen. Gleichermaßen ist Transportfähigkeit herzustellen. Das Transportrisiko wird durch Schnelligkeit und ärztliche Begleitung vermindert.

Praxishinweis: Primariiubschrauber werden im Umkreis von ca. 50 km ihres Stationierungsortes von 7:00 Uhr bis Sonnenuntergang einsatzbereit gehalten. Wird ein RTH alarmiert entstehen dem Melder, auch bei Fehleinsätzen keine Kosten. Der Primärtransport findet i. d. R. direkt im Anschluß an ein akutes Ereignis statt. Sekundäreinsatz. Im Gegensatz zum Primärtransport hat man es hier mit Pat. zu tun, deren Diagnosen bekannt sind. Der Sekundärtransport (DIN 13050) in eine Spezialeinrichtung erfolgt unter Überwachung lebenswichtiger Körperfunktionen aus diagnostischen oder therapeutischen Erwägungen zur Endversorgung. Einsatzplanung. Die Einsatzplanung beginnt mit einem Gespräch zwischen dem behandelnden Arzt (Arzt-Arzt-Kontakt) und dem Flugarzt: über Diagnose, Vitalfunktionen, Transportfähigkeit und Therapie. Aufnehmende Klinik: Wichtig ist es, die genaue Bezeichnung der aufnehmenden Einrichtung, Name des aufnehmenden Arztes sowie dessen telefonische Erreichbarkeit zu erfragen. Der Zeitplan wird mit dem Piloten erstellt und die Ankunft angekündigt: Zeitpunkt der Landung, Übernahme durch einen Aufnahmearzt, Ort der Übernahme. Nach dieser Vorarbeit wird gemeinsam mit dem RA unter Berücksichtigung der Diagnose das medizinische Equipment zusammengestellt: Beatmungsgeräte, Infusions- und Injektionspumpen, Absauggeräte, invasive und konservative Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie und elektronische Überwachung der Herzfunktion gehören zum Standard. Medizinische Gase (Sauerstoff und Druckluft) sind in ausreichendem Maße bereitzustellen. In die Einsatzplanung ist der Stand der Ausbildung sowie der Trainingzustand der medizinischen Besatzung mit einzubeziehen. Die Minderung des Transportrisikos hängt in großen Maße vom Können des medizinischen Teams, der Ausrüstung des Sekundärhubsraubers (ITH-Intensivhubschraubers) und von der Einschätzung der Transportfähigkeit des Pat. ab. Einsatzdurchführung. Bei Übernahme des Pat. sind sämtliche Befunde auf ihre Vollständigkeit und Richtigkeit zu überprüfen. Die Transportfähigkeit ist vor Ort noch einmal aus flugärztlicher Sicht einzuschätzen. Unvollständige Befunde oder

Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik Luftrettung

übersehene können fatale Folgen haben, z. B. Rippenserienfrakturen und ein nicht erkannter Pneumothorax. Schon aus rechtlichen Gründen sollte die Patientenübergabe durch den behandelnden Arzt erfolgen. Die Übergabe an die weiterbehandelnde Klinik erfolgt unter Mitteilung der Befunde und Diagnosen sowie der aktuellen Protokolle des Verlegungsfluges. Rückholflüge (Repatriierungen) sind Sekundäreinsätze meist aus dem Ausland über größere Entfernungen. Sie sind indiziert, wenn die Behandlung nicht oder nur unzureichend stattfinden kann. Die Indikation eines Rückholfluges ist in den meisten Fällen eine medizinische. Der Zeitpunkt der Repatriierung wird von der Transportfähigkeit des Pat. bestimmt. Auch hier hängt es von den Kenntnissen und Erfahrungen des Rettungsleitstellenpersonals ab, zu welchem Zeitpunkt das richtige Transportmittel ausgewählt wird. Nachteinsätze dürfen auf Grund des erhöhten Flugrisikos nur bei unaufschiebbaren Transporten von Pat. mit schweren lebensbedrohlichen Verletzungen oder Erkrankungen durchgeführt werden. Seit 1977 haben sich 8 Flugunfälle, davon 7 tödliche Unfälle, beim Nachtflug ereignet. Daher sind Verlegungsflüge in der Nacht zu vermeiden. Indikationen sind: > Polytraumata, schweres SHT, Multiorganversagen > Wirbelsäulenverletzungen mit fortschreitenden neurologischen Ausfällen > hohe Risikoschwangerschaften, Notfälle bei Frühgeburten > Verbrennungen hohen Grades, die in einem Zentrum behandelt werden müssen t> Replantationen und Revaskularisationen, Organtransplantationen und Kunstherzeinsätze. In Hessen werden Nachteinsätze von Rettungs- und Verlegungshubschraubern von einer zentralen Leitstelle durch einen erfahrenen Flugarzt nach Rücksprache mit beiden Kliniken entschieden, oder es werden andere Lösungswege angeboten (bodengebundener Transport).

9.6.2 Besatzung, Technik Besatzung. In Deutschland werden RTH mit 3 - 4 Besatzungsmitgliedern geflogen. Meist wird die Primärrettung mit Fluggeräten der Bundeswehr, dem Bundesgrenzschutz dem Allgemeinen Deutschen Automobil Club (ADAC) und der Deutschen Rettungsflugwacht (DRF) durchgeführt. Daneben gibt es einige private Betreiber von Hubschraubern Die Besatzungen bestehen aus 1 - 2 Berufspiloten, dem Notarzt und RA, teilweise Fachschwestern und -pfleger für Intensivmedizin. Die diensthabenden Ärzte und RA/RS sind Besatzungsmitglieder. Sie haben sich den Anordnungen des Flugkapitäns (Piloten) in flugbetrieblicher Hinsicht unterzuordnen. Vorrangig für die medizinischen Besatzungsmitglieder ist die fachgerechte Versorgung. Notarzt und RA/RS werden vor dem Einsatz auf dem Fluggerät vom Piloten in den Gebrauch von Rettungs- und Sicherheitsausrüstung eingewiesen. Die Einweisung ist schriftlich zu erfassen und jährlich zu wiederholen. Technik. Im Primäreinsatz werden folgende Typen eingesetzt: > Eurocopter BO 105 CBS: 3,6 m3 Rauminhalt, BELL UH 1 D: 6,3 m3 Rauminhalt, Eurocopter BK 117: 5,0 m3 Rauminhalt. Im Sekundärbereich verwendet man: > Eurocopter BK 117: 5,0 m3 Rauminhalt, BELL UH 1 D: 6,3 m 3 Rauminhalt, BELL 206 Long Ranger: 4,3 m3 Rauminhalt, BELL 222: 3,8 m3 Rauminhalt, BELL 412 HP: 6,3 m3 Rauminhalt. > Flugtechnisch sind Helikopter mit 2 Triebwerken sicherer und werden verstärkt eingesetzt. Im Vergleich zum Notarztwagen besitzen RTH einen erheblich geringeren Rauminhalt und damit den Nachteil der medizinischen Handlungseinschränkung. Die DIN 13230 schreibt die Ausrüstung und den Mindestrauminhalt für RTH vor. Die medizinische Ausstattung im Primärhubschrauber erlaubt die Versorgung vitalgestörter Lebensfunktionen von max. 2 Pat. Hubschrauber im Sekundärbereich sind intensivmedizinischen Stationen vergleichbar. Grundausstattung eines RTH (DIN 13230): 1 Patiententrage mit Vakuummatratze, 1 Schaufeltrage, 1 Satz oro- und nasotrachealer Tuben, 1 Satz steriler Absaugkatheter, Beatmungsbeutel für Erwachsene und Kinder mit den dazugehörigen Nichtrückatmungsventilen und 1 Satz Beat-

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| Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik Rettungstechnik

mungsmasken, 1 komplettes automatisches Beatmungsgerät, 2 - 3 Sauerstoffflaschen mit 200 1 entspanntem Sauerstoff, 1 Notarztkoffer Atmung, 1 Notarztkoffer Kreislauf, 1 Notarztkoffer Säugling/Kleinkind, 1 Defibrillator mit Monitor oder, 1 kombinierter Defibrillator mit Zubehör wie Pulsoxymeter, invasive- und nicht invasive Blutdruckmessung, Herzschrittmacher tragbar und Batterie betrieben. Neuerdings haben sich an Stelle der Notarztkoffer auch Notarzttaschen (Textil) mit Trägern, auch als Rucksack zu gebrauchen, bewährt. Ebenso ist eine Kindertasche statt des Kindernotfallkoffers vorhanden. Der medizinische Inhalt gleicht im Umfang denen der Koffer. Ihr Vorteil besteht in der besseren Handhabung über eine längere Wegstrecke vom RTH zum Notfallort. Die medizinische Ausrüstung des Sekundär- oder Intensivhubschraubers ist gegenüber dem Primärhubschrauber mit großem Monitoring, Injektions- und Infusionspumpen sowie mit einem elektronisch gesteuertem Beatmungsgerät auch mit Medikamenten umfangreicher bestückt. 9.7 Rettungstechnik R.-D. Erbe Die Anforderungen an ein Rettungsteam im Einsatz gehen oft weit über den medizinischen Bereich hinaus. Beispiele: > Schwierigkeiten beim Patiententransport aus einer Baugrube, von einem Gerüst oder Kran > eingeklemmte Personen. Hier ist der Einsatz besonderer Transporttechnik bzw. von -hilfsmitteln erforderlich. Weitere Erwartungen werden an den RD gestellt, wenn sie vor der Feuerwehr bei Eingeklemmten und Verschütteten eintreffen. Vielfach kann im Einsatz improvisiert und oft kann mit einfachen Hilfsmitteln das Rettungsziel erreicht werden. Bei einigen Einsätzen jedoch ist weitere technische Hilfe unerläßlich oder kann den Transport erleichtern. RA/RS müssen Gefahren für sich, den Pat. und andere im Einsatz erkennen, eigene Möglichkeiten für Rettungsmaßnahmen kennen, über Fachdienste informiert sein, Einsatzgrenzen rechtzeitig erkennen und ggf. die Leitstelle informieren und nachalamieren.

Notärzte müssen über den gleichen Kenntnisstand verfügen und die Rettungsmaßnahmen unter Berücksichtigung der Belastung des Pat. organisieren: Narkose, Schmerzbekämpfung, günstigster Transport. Praktische Ausbildung. Gerade in ländlichen Gebieten, ist der RD oft vor anderen Hilfskräften (Feuerwehr) am Einsatzort. Wenn dieser von den Hilfsorganisationen gestellt wird, kann nicht ohne weiteres davon ausgegangen werden, daß umfangreiche Kenntnisse in technischer Hilfeleistung und in der Brandbekämpfung vorhanden sind. Deshalb muß die Forderung nach besonders praktischer Ausbildung der Einsatzkräfte des RD erhoben werden, die technische Hilfeleistung und einfach Brandbekämpfungsmaßnahmen beinhaltet. Praxishinweis: Man beachte die oft unterschätzten Gefahren der Einsatzstellen durch: > Straßenverkehr, Elektrizität (besonders Hochspannung) > frei gewordene Gefahrenstoffe, Strahler oder biologische Arbeitsstoffe. Im folgenden werden die wichtigsten Transporthilfsmittel, Geräte der Feuerwehr und Rettungstechniken beschrieben. Dabei werden einige Tips zu einfachen Rettungsarbeiten gegeben, Einsatzgrenzen deutlich gemacht aber auch Gefahren für Einsatzkräfte aufzeigt. Schnelle Lageübersicht. Grundsätzlich ist es für den Einsatzablauf von immenser Bedeutung, daß das Rettungsteam schnell eine Lageübersicht bekommt, mögliche Gefahren der Einsatzstelle erkennt, die eigenen Einsatzgrenzen beurteilt und umgehend weitere Fachdienste alarmiert.

9.7.1 Transporthilfsmittel Während der Ausbildung lernt das Rettungspersonal den Transport von Personen mittels Krankentrage und einfachen Hilfsmitteln. Dieses beschränkt sich auf die Ebene, auf den Treppentransport oder auf die Überwindung kleinerer Hindernisse. Die Schwierigkeiten eines Transportes aus Höhen und Tiefen werden erst in der Praxis offenbar. Es gibt einfache Transporthilfsmittel, die

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mungsmasken, 1 komplettes automatisches Beatmungsgerät, 2 - 3 Sauerstoffflaschen mit 200 1 entspanntem Sauerstoff, 1 Notarztkoffer Atmung, 1 Notarztkoffer Kreislauf, 1 Notarztkoffer Säugling/Kleinkind, 1 Defibrillator mit Monitor oder, 1 kombinierter Defibrillator mit Zubehör wie Pulsoxymeter, invasive- und nicht invasive Blutdruckmessung, Herzschrittmacher tragbar und Batterie betrieben. Neuerdings haben sich an Stelle der Notarztkoffer auch Notarzttaschen (Textil) mit Trägern, auch als Rucksack zu gebrauchen, bewährt. Ebenso ist eine Kindertasche statt des Kindernotfallkoffers vorhanden. Der medizinische Inhalt gleicht im Umfang denen der Koffer. Ihr Vorteil besteht in der besseren Handhabung über eine längere Wegstrecke vom RTH zum Notfallort. Die medizinische Ausrüstung des Sekundär- oder Intensivhubschraubers ist gegenüber dem Primärhubschrauber mit großem Monitoring, Injektions- und Infusionspumpen sowie mit einem elektronisch gesteuertem Beatmungsgerät auch mit Medikamenten umfangreicher bestückt. 9.7 Rettungstechnik R.-D. Erbe Die Anforderungen an ein Rettungsteam im Einsatz gehen oft weit über den medizinischen Bereich hinaus. Beispiele: > Schwierigkeiten beim Patiententransport aus einer Baugrube, von einem Gerüst oder Kran > eingeklemmte Personen. Hier ist der Einsatz besonderer Transporttechnik bzw. von -hilfsmitteln erforderlich. Weitere Erwartungen werden an den RD gestellt, wenn sie vor der Feuerwehr bei Eingeklemmten und Verschütteten eintreffen. Vielfach kann im Einsatz improvisiert und oft kann mit einfachen Hilfsmitteln das Rettungsziel erreicht werden. Bei einigen Einsätzen jedoch ist weitere technische Hilfe unerläßlich oder kann den Transport erleichtern. RA/RS müssen Gefahren für sich, den Pat. und andere im Einsatz erkennen, eigene Möglichkeiten für Rettungsmaßnahmen kennen, über Fachdienste informiert sein, Einsatzgrenzen rechtzeitig erkennen und ggf. die Leitstelle informieren und nachalamieren.

Notärzte müssen über den gleichen Kenntnisstand verfügen und die Rettungsmaßnahmen unter Berücksichtigung der Belastung des Pat. organisieren: Narkose, Schmerzbekämpfung, günstigster Transport. Praktische Ausbildung. Gerade in ländlichen Gebieten, ist der RD oft vor anderen Hilfskräften (Feuerwehr) am Einsatzort. Wenn dieser von den Hilfsorganisationen gestellt wird, kann nicht ohne weiteres davon ausgegangen werden, daß umfangreiche Kenntnisse in technischer Hilfeleistung und in der Brandbekämpfung vorhanden sind. Deshalb muß die Forderung nach besonders praktischer Ausbildung der Einsatzkräfte des RD erhoben werden, die technische Hilfeleistung und einfach Brandbekämpfungsmaßnahmen beinhaltet. Praxishinweis: Man beachte die oft unterschätzten Gefahren der Einsatzstellen durch: > Straßenverkehr, Elektrizität (besonders Hochspannung) > frei gewordene Gefahrenstoffe, Strahler oder biologische Arbeitsstoffe. Im folgenden werden die wichtigsten Transporthilfsmittel, Geräte der Feuerwehr und Rettungstechniken beschrieben. Dabei werden einige Tips zu einfachen Rettungsarbeiten gegeben, Einsatzgrenzen deutlich gemacht aber auch Gefahren für Einsatzkräfte aufzeigt. Schnelle Lageübersicht. Grundsätzlich ist es für den Einsatzablauf von immenser Bedeutung, daß das Rettungsteam schnell eine Lageübersicht bekommt, mögliche Gefahren der Einsatzstelle erkennt, die eigenen Einsatzgrenzen beurteilt und umgehend weitere Fachdienste alarmiert.

9.7.1 Transporthilfsmittel Während der Ausbildung lernt das Rettungspersonal den Transport von Personen mittels Krankentrage und einfachen Hilfsmitteln. Dieses beschränkt sich auf die Ebene, auf den Treppentransport oder auf die Überwindung kleinerer Hindernisse. Die Schwierigkeiten eines Transportes aus Höhen und Tiefen werden erst in der Praxis offenbar. Es gibt einfache Transporthilfsmittel, die

Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik Rettungstechnik

allerdings oft den Einsatz weiterer Technik erfordern. Diese m u ß das Rettungsteam k e n n e n u n d die richtige Auswahl treffen k ö n n e n .

9.7.1.1 R e t t u n g s t r a g e K r a n k e n t r a n s p o r t - H ä n g e m a t t e (DIN 13 013, Abb. 9 . 7 - 1 ) , besser b e k a n n t unter der f r ü h e r e n Bezeichnung Marinetrage, k o m m t aus der Schifffahrt. Durch die engen Gegebenheiten der steilen Niedergänge u n d kleinen Luken sowie der Notwendigkeit des Schiff-zu-Schiff-Transportes, w u r d e diese Spezialtrage entwickelt. Der in ihr befindliche Verletzte hat festen Halt u n d k a n n in jede Lage gebracht werden ohne herauszufallen. Die Abdeckung durch das feste Segeltuch bietet Schutz vor Wind u n d Nässe. Durch diese Eigenschaften wurde die H ä n g e m a t t e zu einem wichtigen Hilfsmittel z u r Personenrettung auch an Land. Indikation: > Verletzte müssen ab- oder aufgeseilt werden > extreme Transportlagen oder -wege, Einsatz einer Krankentrage unmöglich.

Nachteil ist die feste E i n b i n d u n g einer Person ohne zusätzlich schienen zu k ö n n e n . Der S c h l e i f k o r b (DIN 23 400, Abb. 9 . 7 - 2 ) ist eine spezielle Rettungstrage, die besonders bei engen Verhältnissen u n d schlechter Bodenbeschaffenheit z u m Einsatz k o m m t : Bergbau, Wartungsu n d Maschinenräume in Schiffen, Einsatz in T r ü m m e r n . An Material u n d Verarbeitung werden besonders h o h e Anforderungen gestellt. Die Abmessungen sind so gewählt, d a ß eine zusätzliche Vakuummatratze (VTI) b e n u t z t u n d der Schleifkorb in Krankenkraftwagen transportiert werden können. Indikation: > bei extremem U n t e r g r u n d , Enge > Personen auf- oder abseilen, > mit Vakuummatratze k a n n immobilisiert werden. Vakuum-Spezialrettungstrage. Für besondere Einsätze werden immer häufiger neue RM konstruiert. Ein Beispiel ist die Vakuum-Spezialrettungstrage (VRT). Ein Verletzter kann wie auf einer herkömmlichen Vakuummatratze fixiert und vollkommen eingebunden werden. Die VRT ermöglicht das senkrechte oder waagerechte Abseilen eine Pat. Erforderli-

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Abb. 9.7-1: Rettung mit einer Krankentransport-Hängematte aus einer Baugrube. Die Person wird komplett eingebunden und kann in jeder Lage transportiert, auf- oder abgeseilt werden

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Abb. 9.7-2: Vakuum-Spezialrettungstrage. Die Person wird immobilisiert und fixiert, so daß der Transport in allen Lagen möglich ist

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che Anschlagpunkte sind in der VRT integriert. Das kompakte Baumaß ermöglicht eine Beförderung in KTW, RTW und RTH. Ein Umlagern ist nach dem ersten Transport oder Abseilen bis in ein Krankenhaus nicht erforderlich. Die VRT ist röntgenfähig und vereinigt die Anwendungsbereiche einer Vakuummatratze und der einer Krankentransport-Hängematte. Bisher wird die VRT ausschließlich in bestimmten Betrieben (Bergbau) vorgehalten. Indikation: t> Gutes Rettungsgerät f ü r Immobilisierung u n d Transport aus schwieriger Lage, jedoch wenig verfügbar (Abb. 9 . 7 - 2 a). 9.7.1.2 R e t t u n g a u s H ö h e u n d T i e f e D r e h l e i t e r (DL) m i t Korb u n d K r a n k e n t r a g e h a l t e r u n g (Abb. 9 . 7 - 3 ) bietet einen schonenden Transport z u r Ü b e r w i n d u n g enger Treppenräume oder R e t t u n g aus größeren H ö h e n . Einige Bedingungen müssen erfüllt sein: > schnelle Verfügbarkeit m i t Krankentragenhalt e r u n g (vermindert die Rückenbelastung der Einsatzkräfte) > ausreichende Aufstellfläche f ü r die DL > Einsatz innerhalb der Reichweite einer DL > Pat. m u ß Transportart tolerieren, ggf. vom Notarzt sediert sein

Indikation: > Der Transport von überschweren Personen > Wirbelsäulen- oder Polytrauma > leichtere Verletzungen über enge Treppenräume oder über mehrere Stockwerke. Information zur DL. Die häufigste in Deutschland eingesetzte Drehleiter ist die DL 23. Die Zahl 23 bedeutet eine -Normrettungshöhe" von 23 m bei einer seitlichen Ausladung von 12 m. Die seitliche Ausladung muß immer dann berücksichtigt werden, wenn man nicht direkt an Gebäudeteile heranfahren kann, etwa durch Bürgersteige oder parkende Fahrzeuge. Diese Drehleitern benötigen, aufgrund ihrer seitlichen Abstützungen, einen genügenden Freiraum zur Aufstellung von ca. 10 x 5 m. Durch ihr hohes Eigengewicht von ca. 141, und ihre Fahrzeugabmessung ist auch hier der Einsatzbereich auf geeignete Flächen beschränkt. Weitere Informationen sollten bei den Feuerwehren im eigenen RD eingeholt werden. L e i t e r h e b e l (Abb. 9 . 7 - 4 ) . Eine recht altmodische, in bestimmten Fällen aber einzig mögliche Methode der R e t t u n g aus geringeren H ö h e n , ist der Leiterhebel.

> Einsatzkräfte des RD müssen über die technischen Möglichkeiten (z. B. Feuerwehr) in ihrem Einsatzgebiet informiert sein. Ständige Fortbildung und gemeinsame Übungen sind Voraussetzung f ü r erfolgreiche Zusammenarbeit.

Abb. 9.7-3: Drehleiter (DL 2 3 - 1 2 ) mit Korb und Krankentragenhalterung. 2 Einsatzkräfte können den Pat. beim Transport vom Korb aus betreuen

Abb. 9.7-4: Leiterhebel. Rettung ist nach unten oder oben bei geringen Höhen möglich, wenn keine anderen Hilfsmittel einzusetzen sind

Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik Rettungstechnik

Indikation: > Personen, die waagerecht und höchstens über 2 Stockwerke abgelassen werden müssen. In der Umlegerichtung der Leiter muß genügend Platz zur Verfügung stehen. Dieses Verfahren ist sehr aufwendig, erfordert eine konzentrierte und genaue Durchführung und sollte deshalb nur in Ausnahmefällen erfolgen. Wieder wird die Hilfe der Feuerwehr oder des Technischen Hilfswerkes benötigt. Die zu transportierende Person muß fest auf einer Krankentrage eingebunden werden. 2 Tragegriffe der Krankentrage werden an den oberen Holmbereichen einer Steckleiter festgebunden. Der Fußpunkt der Leiter muß gut gesichert sein. Mittels Fangleinen führen Helfer die Krankentrage an der anderen Seite waagerecht abwärts, während weitere Helfer die Leiter ebenfalls mittels Fangleinen seitlich führen. Die Leiter wird so langsam zu Boden gekippt, wobei die Krankentrage immer in der Waagerechten bleibt. Das Rollgliss-Gerät (Abb. 9 . 7 - 5 ) ist ein sicheres, universelles Rettungs- und Arbeitsgerät zum Ab- und Aufseilen von Personen und Krankentragen. Zur Standardausrüstung gehört Abseil- und Rettungsgerät, 100 m oder 60 m Seil, Rettungssitz-, Sicher-

heitsgurt, Seilstoppgerät, Stahlseilschlaufe, prolle, Karabinerhaken zum Aufhängen.

Klap-

Das Gerät arbeitet rein mechanisch und absolut störungsfrei. Die Konstruktion und Seilführung um eine gesicherte Rolle erlaubt ein sicheres Abseilen eines Gewichtes von 100 kg mit einer erforderlichen manuellen Gegenkraft von nur 5 kg. Durch das Einscheren einer klappbaren Bockrolle, wird das Rollgliss-Gerät in ein Hebegerät mit Flaschenzugeffekt umgewandelt. Als Zubehör ist ein spezieller Sitzgurt vorhanden. Es ist auch möglich, besondere Krankentragen ab- oder aufzuseilen. Als Festpunkte kommen alle tragfähigen Konstruktionen aber auch Drehleitern der Feuerwehr in Frage. Rettungskorb (Abb. 9 . 7 - 6 ) . Auf bestimmten Baustellen wird zum Transport von Personal oder für Arbeiten in Höhen oder Tiefen ein Arbeitskorb benutzt. Dieser genormte Korb wird vom Baukran gehoben. Auf der Basis des Arbeitskorbes gibt es auch spezielle Rettungskörbe. Diese werden ausschließlich für Rettungszwecke vorgehalten und können eine Krankentrage und 2 Begleitpersonen aufnehmen. Aufgrund der Vorschriften, sind Unternehmer verpflichtet, für die Erste Hilfe und für einen Rettungstransport auf Baustellen zu sorgen. > Bei Groß- oder Hochbaustellen müssen daher Rettungskörbe vorgehalten werden. Beispiel: Die Feuerwehr Hamburg verfügt darüber, welches sich auf Baustellen und im Hafenbereich vielfach bewährt hat. Höhenrettungsdienst (Abb. 9.7-7). Eine besondere Einrichtung gab es bei einigen Feuerwehren der ehemaligen DDR, speziellen RD (SRD). Erst einmal gänzlich abgeschafft, entdecken einige Feuerwehren

Abb. 9.7-5: Rollgliss mit Bockrolle als Flaschenzug mit Festpunkt an einer Drehleiter

Abb. 9.7-6: Rettungskorb der Feuerwehr Hamburg, anzuhängen an Baukräne oder Kranwagen

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ter Situationen: Eingeklemmte, Gefahrstoffe, Anzahl Verletzter > Einleitung von Erst- und Rettungsmaßnahmen.

Abb. 9.7-7: Höhenrettung im Einsatz, Seilschaft mit einem Schleifkorb an Hausfassade den SRD, die Höhenrettung, wieder neu. Hier werden Einsatzkräfte besonders ausgebildet, um in großen Höhen zu arbeiten. Dazu gehören technische Hilfeleistungen/Brandbekämpfung und vor allem das Retten von Personen aus großer Höhe. Besonders in Städten kann es im Bereich von Hochhäusern, Baustellen und Kränen zu besonderen Einsatzsituationen kommen, die eine Höhenrettung erforderlich machen. Ähnlich den Aufgaben der Bergwacht, sind neben Abseilgeschirre hier auch Transportmöglichkeiten für Personen vorhanden. Da es nur sehr wenige dieser Einrichtungen gibt und sich die Fachkreise noch über den Sinn einer solchen ständigen Einrichtung streiten, müssen örtliche Möglichkeiten erfragt werden. 9.7.2 Verkehrsunfall Die Eigen-(Verkehrs-)Sicherung muß für die Einsatzstelle im Vordergrund stehen. Einzige Ausnahme sind Verkehrsstau oder Stillstand aller Fahrzeuge. Die wichtigste Eigenschaft der Rettungstechnik ist, Verletzte und sich selbst nicht zu gefährden. Dieses bedeutet: > Sichern der Einsatzstelle > Lagebeurteilung und Sichtung Verletzter > ggf. nachalamieren weiterer Einsatzkräfte, Rückmeldung an Leitstelle, Angabe bestimm-

Das Rettungsteam muß schnell entscheiden, ob die eigenen Mittel ausreichen. Dies bezieht sich nicht nur auf Notfallversorgung und Transport, sondern auch auf technische Hilfsmittel der Feuerwehr. Es darf zu keiner Zeitverzögerung in der Rettung eingeschlossener oder eingeklemmter Personen durch lange improvisierte Versuche kommen. Wird eine Situation erkannt, in der Personen nicht sofort gerettet werden können, muß sofort die Leitstelle informiert, um weitere Verzögerungen zu vermeiden durch Anfahrtszeit, Alarmzeit z. B. Freiw. Feuerwehren. Zwischenzeitlich können weitere Versuche zur Rettung unternommen werden. Diese müssen jedoch unterbleiben, wenn sie für Pat. nachteilig sein sollten. Das Rettungsteam muß unter Berücksichtigung der Verletzungen den Rettungsweg festlegen! > Das kann das Abtrennen eines Daches oder das Aufdrücken einer Tür erfordern. Die Geräte der Feuerwehren ermöglichen heute ein fast vollständiges Zerlegen, Anheben oder Aufschneiden von Fahrzeugen. Eine große Bedeutung kommt der Ausbildung, möglichst auch mit praktischen Übungen, von RA/RS im Umgang mit einfachen technischen Hilfsmitteln zu. 9.7.2.1 Ausrüstung des Krankenkraftwagens (KrKW) Rettungsgeräte. Auf KrKW müssen folgende Rettungsgeräte (lt. DIN 75080) vorhanden sein: 1. KTW: Universalrettungswerkzeug mit Vereinigung der Funktionen von Beil, Brecheisen, Haueisen, Meißel, Blechschere und Stütze oder Brecheisen, 600 mm lang, kombiniert mit Schneidgerät/Geißfuß und Feuerlöscher PG 2/ PG 6 (alte Normbezeichnung für Löschergröße), je nach KTW Typ (A/B1/B2/C), Abschleppseil, Schutzhandschuhe 2. RTW: Universal-Rettungswerkzeug mit Vereinigung der Funktionen von Beil, Brecheisen, Haueisen, Meißel, Blechschere und Stütze oder Brecheisen, 600 mm lang, kombiniert mit Schneidgerät/Geißfuß, Klapphackspaten, Feu-

Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik Rettungstechnik

erlöscher PG 6, Abschleppseil, Schutzhandschuhe 3. NEF: Feuerlöscher PG 6, Brecheisen, 600 mm lang, kombiniert mit Schneidgerät.

9.7.2.2 Gefahr an der Unfallstelle Die Reihenfolge entspricht der Bedeutung der Gefahren (s. Kap. 10.7.3): [> Straßenverkehr. Die größere Gefahr für beteiligte Personen und Einsatzkräfte ist der fließende Verkehr. > Scharfe Karosserieteile, Glasscherben. Die meisten Verletzungen an Unfallstellen werden durch messerscharfe Kanten von Fahrzeugteilen und Glassplitter verursacht. > Batteriesäure, Kraftstoff: Benzin, Diesel. Auslaufende Flüssigkeiten bergen Gesundheitsgefahren durch: schädigende Dämpfe (Batteriesäure, Benzin, Diesel), Verätzungen, Hautreizungen, Ausrutschen, Beeinträchtigung fahrender Fahrzeuge durch auslaufendes Öl. > Feuer. Die Gefahr von Feuer ist relativ gering, dennoch sollte vorsorglich bei Rettungsarbeiten immer ein Feuerlöscher bereitgehalten werden (s. Kap. 10.7.2.7). Keine Explosion. Es soll auch hier nochmals darauf hingewiesen werden, daß Fahrzeuge nicht plötzlich explodieren können (s. Kap. 9.8). Vorsichtsmaßnahmen: Ausgelaufener Kraftstoff kann sich an Zündquellen entzünden, deshalb sollten Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden: > Feuerlöscher, Rauchverbot, Zündung unterbrechen, Batterie abklemmen. > Beim Retten z . B . mit dem Rautek-Griff (Abb. 5.3-22) nicht den Körper über Glassplitter oder scharfe Kanten schleifen. Folgende Praxishinweise sollen helfen, mit einfachen Mitteln Personen aus Fahrzeugen retten zu können. Nochmals wird darauf verwiesen, daß es u. U. besser ist, einige Minuten auf weitere technische Hilfe zu warten, um dann eine fachgerechte Rettung durchführen zu können. Stehen im RD ausreichende Einsatzmittel zur Verfügung, sollte keine heldenhafte Aktion zu Lasten von Pat. (retten eines WS- oder Polytrauma-Geschädigten durch eingeschlagene Scheibe) gestartet werden.

9.7.2.3 Einsatz einfacher Hilfsmittel Folgende Situationen erfordern ein schnelles Handeln: > Fahrzeug ist von innen verriegelt (Suizid, Verriegelt aus Vorsicht) und eine Person ist bewußtlos > Personen müssen von außen versorgt oder gerettet werden und > Alle Türen sind verklemmt (wirklich alle Türen prüfen!) > Fahrzeug steht so ungünstig, daß kein Platz zum Öffnen von Türen vorhanden ist. Zerstören von Scheiben. Es sollte versucht werden einen möglichst geringen Schaden zu verursachen und die kleinste Scheibe zu zerstören, wenn nur die Verriegelung geöffnet werden soll. Dabei muß beachtet werden, daß Personen durch Glassplitter verletzt werden können. [> Geeignet sind: Brecheisen, Wagenheber, Glashammer. 2 Scheibenarten sind in den Fahrzeugen zu finden: > Sekurit-Scheibe, die bei Gewalteinwirkung in viele kleine Einzelteile (Würfel) zerfällt > Verbundglas (Sicherheitsglas)-Scheibe, die aus 2 Glasschichten mit einer in der Mitte zusammenhaltenden reißfesten Folie besteht. Front und Heckscheiben bestehen heute fast ausschließlich aus Verbundglas, das oft nur mit großer Kraftanstrengung zerstört werden kann. Der „Glashammer" ist hier wirkungslos, er ergibt keine ausreichende Öffnung, besser ist ein Spezialschneider (Glassäge). Praxishinweis zum Einschlagen von Scheiben: t> Scheibe möglichst weit weg von Pat. wählen > Spitze Seite von Werkzeugen zum Einschlagen nutzen: große Kraft auf kleine Fläche > Scheibe immer am Rand treffen, dort sind die inneren Spannungen am stärksten und die Scheibe bricht schneller > Mit Stulpenhandschuhen arbeiten > Heckescheibe bevorzugen: Als guter „Noteinund -ausgang" eignet sich meist die Heckscheibe (große Öffnung, weit weg von Personen, oft Sekuritglas). > Glassplitter aus den (Schnittgefahr).

Führungen

entfernen

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Öffnen von Türen. Der Seitenaufprallschutz besteht aus einer Verstärkung der Türflanken und aus wabenähnlichen Türinnenkonstruktuionen. Sie nehmen zusätzlich Energie auf. Bei einigen Herstellern gibt es Vorrichtungen, die im Aufprallfall die Türen mit der Karosserie kurzzeitig verhaken und so eine bessere Stabilität bringen. So kann, je nach Aufprallort und -schwere, eine Tür nicht, leicht oder vollkommen verklemmt oder eine Seite komplett verformt sein. Bei einigen Unfällen können ganze Karosserieteile oder Türen Aufgerissen oder komplett abgerissen sein. Hier wäre ein einfacher Zugang möglich (Vorsicht vor messerscharfen Blechteilen!). O Müssen Türen vom RD gewaltsam geöffnet werden, ist im Regelfall die Hilfe der Feuerwehr erforderlich. Die Feuerwehr kann mit dem RD den Rettungsweg festlegen. Aufgrund der Deformierung eines Fahrzeuges sowie der Verletzungen von Insassen, werden Türen, Dächer oder auch Rückwände von LKW-Kabinen geöffnet werden müssen. Praxishinweis: Rettung von Personen Hilfsmitteln:

mit

einfachen

> Bei einer von innen verschlossenen Tür ist zuerst zu prüfen, ob andere Türen oder Heckklappen zu öffnen sind: ggf. Einschlagen einer Scheibe und Betätigung der Entriegelung. > Bei Arbeiten an beschädigten Fahrzeugen Handschuhe (Feuerwehrschutzhandschuhe mit hohen Stulpen) tragen, Verletzungsgefahr! > Öffnungsmechanismus betätigen. Werden Versuche zur Öffnung verklemmter Türen unternommen, ist der Öffnungsmechanismus zu betätigen. Es ist unmöglich eine im Schloß eingerastete Tür mit Brechstangen aufzuhebein. Mit einfachen Hilfsmitteln kann nur etwas gegen das Klemmen am Rahmen unternommen werden! I> Sind diese Versuche ohne Erfolg ist zu prüfen, ob Scheiben als Rettungsweg geeignet sind (s. Scheiben einschlagen). > Dosenöffnung. Stehen keine hydraulischen Rettungsgeräte zur Verfügung, läßt sich eine Karosserie nach Art einer Dosenöffnung öffnen.

Den geringsten Widerstand bietet das Fahrzeugdach und dann der Weg über eine Rückwand oder einen Kofferraum. [> Mit einem Beil läßt sich eine Karosserie öffnen. > Beim Retten von Personen müssen scharfe und spitze Kanten sowie Glasscherben entweder beseitigt werden oder mit anderen Hilfsmitteln abgedeckt werden, um Schnittverletzungen der Retter oder Pat. vorzubeugen. Die Belastungen und Verletzungsmöglichkeit für Eingeschlossene und Hilfskräfte sind äußerst groß. Sind Personen außerdem nicht nur eingeschlossen, sondern auch eingeklemmt, ist weiterer Technikeinsatz sowieso erforderlich. In gemeinsamen Übungen mit der Feuerwehr sollten solche Einsatzsituationen besprochen und vorgeführt werden. Das Rettungsteam muß wissen, wie schnell und schonend der fachlich richtige Einsatz von Rettungstechnik gegenüber improvisierten Rettungsaktionen möglich ist. Universalrettungsgeräte (Abb. 9.7-8) vereinen Funktionen von Axt, Brechstange, Haueisen, Meißel, Hammer, Blechschere, Stütze. Der Umgang muß geübt werden. Schutzhandschuhe tragen! Das Rettungsgerät dient zum > Aufbrechen verklemmter Autotüren, funkenfreien Aufschneiden von Autodächern > Entfernen von Dachstützen, Schraubenköpfen oder Nieten > Lösen von Türsplinten und Bolzen > Schneiden und Biegen von Sielen, Drähten oder Flacheisen > Durchdringen von Wänden, Türen und Glas > Anheben und Ziehen von Lasten bis 6 000 N. Einsatzmöglichkeiten (Die Arbeiten können auch mit Axt (Feuerwehrbeil) und Brechstange durchge-

Geräte- und Fahrzeugkunde, Rettungs- und Löschtechnik Rettungstechnik

führt werden): Durch Umlagen des Sicherungsflügels von S auf O kann der Hebel des Griffes ausgezogen und verlängert werden. a) Aufbrechen von Autotüren. Ist das Türschloß noch intakt, muß dieses am Griff entriegelt werden, da die manuelle Kraft mit dem Rettungswerkzeug nicht ausreicht, die Türverriegelung (Klaue und gehärteter Bolzen) aufzubrechen: > mit der Schlagplatte gegen Tür- und Seitenwände schlagen, um den Türspalt zu vergrößern (Abb. 9 . 7 - 9 ) [> Axtblatt in Spalt stecken, ggf. Stahlschaft des Einsteckwerkzeuges in seitliche Durchbohrung stecken und Werkzeug mit beiden

Händen am Axtstiel und Einsteckwerkzeug um 90° nach oben drehen (Abb. 9 . 7 - 1 0 ) > mit Axtstiel unter Ausnutzung des Hebels Tür aufbrechen. Ist ein genügend großer Spalt vorhanden, kann gleich mit diesem letzten Schritt begonnen werden. > Bei defektem Türschloß (manuelles Entriegeln unmöglich), muß der Mechanismus ebenfalls zerstört oder im direkten Eingriff in die Mechanik geöffnet werden (s. Abb. 9 . 7 - 1 0 ) . b) Aufbrechen von Fahrzeugdächern (s. Abb. 9 . 7 - 1 1 bis 13) sollte nur erfolgen, wenn es keine andere Möglichkeit zur Rettung gibt und Einsatzkräfte der Feuerwehr mit geeigneten Rettungsgeräten nicht zur Verfügung stehen. Es ist zu entscheiden, ob Dachholme durchtrennt und das Dach auf einer Seite hochgeklappt werden oder das Dach wie der Deckel einer Dose aufgeschlagen werden soll (Abb. 9 . 7 - 1 1 ) . Bei diesen Arbeiten entstehen messerscharfe Teilel

Abb. 9.7-9: Öffnen einer verklemmten Autotür

Abb. 9.7-11: Außrechen eines Autodaches: Durchtrennen der Holme und Hochklappen des Daches

Abb. 9.7-10: Aufschlagen des Türbleches und Entriegeln des Schlosses

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9.7.2.4 Retten von Personen aus PKW mit Airbag Airbags (Abb. 9 . 7 - 1 4 , s. Kap. 10.7.3) machen Einsatzkräfte aufgrund unzureichender Kenntnisse unsicher.

mit Schneidbacke

c) Hochklappen des Daches. Das Dach kann nach Trennen der Holme seitlich, von vorn oder hinten teilweise hochgeklappt werden: > Scheiben einschlagen oder entfernen > Mit Axtspitze Dachholme auf schwächste Stelle abtasten und dort mit der Schneide der Axt schlagend durchtrennen > Kabeldurchführungen, Kurzschlüsse beachten (Batterie abklemmen) > Mutmaßlichen Knickstelle anschlagen und hochklappen. d) Aufschlagen des Daches (Abb. 9 . 7 - 1 2 ) . Mit der Schneide der Axt das Dach wie benötigt aufschlagen. Dachverstrebungen werden sichtbar und müssen evtl. ebenfalls entfernt werden. Messerscharfe Ränder bilden eine hohe Verletzungsgefahr. Dosenöffnerprinzip: > Mit der Schlagspitze in einer Dachecke ein Loch einschlagen und ggf. weiter aufbiegen > Schneidbacke (s. Abb. 9 . 7 - 1 3 ) in die Öffnung stecken und Dach unter Drücken und Hebeln wie mit einem Dosenöffner aufschneiden > Die Bewegung kann mit dem Stahlschaft des Werkzeuges unterstützt werden, indem der ausgezogene Schaft kräftig beim Hebeln in den Schaft zurückgesteckt wird (Pumpen). Praxishinweis: Wird kein Universalrettungsgerät mitgeführt, sollte unabhängig von der DIN mindestens ein Brecheisen und ein Feuerwehrbeil und -handschuhe (Stulpen) vorhanden sein!

So besteht die Angst, von einem auslösenden Airbag eingeklemmt zu werden, und es kursieren die unmöglichsten Ratschläge zum Verhalten nach Unfällen. Deshalb müssen alle Einsatzkräfte über Airbags ausreichend informiert sein (Schulung, Merkblatt). Bei Beachtung der einfachen Sicherheitsregeln ist eine Gefährdung im Einsatz fast ausgeschlossen. Grundlagen: Pkws wurden in den letzten Jahren in zunehmendem Umfang, heute bei Neufahrzeugen zu fast 100% mit mindestens dem Fahrer-/Beifahrerairbag, mit Frontal- und Seitenairbags zum Schutz der Insassen ausgerüstet. Der Frontalairbag für den Fahrer befindet sich im Lenkrad, der Frontalairbag für den Beifahrer im Armaturenbrett vor dem Sitz. Seitenairbags sind in den Sitzen oder Türen des Fahrers und Beifahrers, evtl. zusätzlich im Seitenbereich im Fond, integriert. Außerdem gibt es Airbag-Systeme, die den Kopf von Insassen schützen. Diese befinden sich im Dachrahmen oberhalb der Fahrer- und Beifahrertür. Frontalairbag-Systeme lösen nur bei einem schweren Frontalaufprall oder einem bis 30° seitlich versetzten Aufprall aus. Seiten- und Kopfairbag-Systeme lösen infolge seitlicher Unfallstöße aus. Durch elektrische Zündung eines pyrotechnischen Gasgenerators wird ein ungefährliches Füllgas für den Luftsack erzeugt. Seitenairbags werden meist durch Druckgaspatronen mittels elektrischer Zündung und pyrotechnischer Treibladung (Hybridgasgenerator) ausgelöst. Die Füllgase sind ebenfalls ungefährliche Inertgase. Nach dem Aufblasen entweicht das Füllgas bei allen Airbags kontrolliert durch dafür vorgesehene Öffnungen oder durch die luftdurchlässige Hülle. Airbags sind dann drucklos und können mit der Hand bewegt werden. Frontalairbags haben im Auslösefall ein Volumen von 45 1 (min. Fahrer) bis zu 165 1 (max. Beifahrer), Seitenairbags nur ca. 12 bis 18 1, Kopfairbags ca. 10 1. Beim Aufblasen entsteht ein lauter Knall, der bei geringem Abstand und im geschlossenen Fahrzeug zu Gehörschäden führen kann. Die Umgebung eines Gasgenerators ist noch minutenlang sehr heiß. Die Airbagauslösung kann elektrisch

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Airbagmodul Fahrerseite

(J) Fahrerkissen (5) Abdeckkappe mit Reißnaht (3) Topfgasgenerator @ Kontakteinheit (§) Ausfallwarnlampe

Abb. 9.7-14: Q u e r s c h n i t t durch VW-Airbagmodul auf der Fahrerseite (Quelle: Volkswagen AG) u n d m i t Energiereserven (auch bei a b g e k l e m m t e r Batterie) bis z u 20 m i n erfolgen. Bei d e u t s c h e n N e u f a h r z e u g e n w e r d e n die Energiereserven n u r noch auf wenige S e k u n d e n b e s c h r ä n k t . Einige Sys t e m e ausländischer Fabrikate, sowie b e s t i m m t e Seitenairbag-Systeme m i t Drucksensoren, lösen rein mechanisch aus u n d k ö n n e n nicht deaktiviert werden.

sen Wirkbereich besondere V o r s i c h t s m a ß n a h m e n bei R e t t u n g s a r b e i t e n nicht erforderlich. Da es jedoch u n w a h r s c h e i n l i c h ist, d a ß alle Airbag-Sys t e m e u n f a l l b e d i n g t ausgelöst h a b e n , ist i m m e r auf die noch nicht ausgelösten z u achten. Dabei beachten, d a ß gerade bei N e u f a h r z e u g e n bis z u 8(!) Airbags (Fahrer-/Beifahrer-/4 Seiten-/2 Kopfairbags) e i n g e b a u t sein k ö n n t e n .

Die n a c h f o l g e n d b e s c h r i e b e n e n Regeln s i n d so erstellt, d a ß sie alle m ö g l i c h e n Systeme einschließen!

Einsatztaktische Hinweise:

(1) A i r b a g a u s g e l ö s t

In w e n i g e n S e k u n d e n e n t w e i c h t das Füllgas, d e r Luftsack k a n n p r o b l e m l o s w e g g e d r ü c k t w e r d e n .

Ausgelöste Airbags sind an d e n v o r h a n d e n e n , meist z u s a m m e n g e f a l l e n e n , Luftsäcken z u erkenn e n . H a t ein Airbag e i n m a l ausgelöst, sind in des-

• Ein Airbag-Modul (nicht der Luftsack) ist nach Auslösung noch minutenlang sehr heiß.

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Rettungstechnik

• Verbrennungsrückstände sollten nicht in die Augen oder offene Wunden gelangen, da sie immer in kleinen Mengen alkalische Nebenprodukte enthalten können. • Durch die veränderte Biomechanik und untypische Verletzungsmuster, muß bei der Klinikübergabe von Patienten auf die Beteiligung eines Airbags hingewiesen werden. (2) A i r b a g nicht ausgelöst Falls Airbag-Systeme nicht ausgelöst haben (trotz einzelner evtl. ausgelöster Airbags noch an weitere denken), sind nachstehende Hinweise zu beachten. Ob und ggf. auf welchen Sitzpositionen ein P K W mit Airbag ausgerüstet ist, läßt sich an den Aufschriften im Bereich der Abdeckungen eines Airbag-Moduls erkennen: SRS oder A i r b a g oder SRS A i r b a g Zusätzlich können Aufkleber auf der Frontscheibe oder seitlich am Armaturenbrett, zunehmend

auch auf dem Türholm der Beifahrerseite mit Text und/oder Airbag-Symbol angebracht sein. Einsatztaktische Hinweise: • Zündung ausschalten, beide Batteriekabel abklemmen oder durchtrennen. Trotzdem an eine evtl. vorhandene Spannungsreserve und an rein mechanische Systeme denken! • Fahrzeughersteller bieten heute bis zu 8 Airbags an. Alle Airbags in einem Fahrzeug sind nicht unbedingt miteinander gekoppelt. So können Airbags auch teilweise nicht ausgelöst sein. • Hitzeeinwirkung im Bereich von Airbag-Modulen vermeiden (führt zur Auslösung). • Nie Fahrer- oder Beifahrerairbag-Module (im Lenkrad und Armaturenbrett) beschädigen oder hineinschneiden. Wenn Fahrer- oder Beifahrermodule beschädigt werden, kann toxisches Treibmittel (Natriumazid) frei gesetzt werden. • Gasgeneratoren der Kopfairbags können im Bereich der Dachholme bzw. der A- und C-Säule integriert sein. Bei Rettungsarbeiten ist ein Hinein-

Zeitlicher Ablauf der Schutzwirkung des 3 Pkt. Gurt + Airbag

I Zeit in Millisekunden f E i t ^ E » . 3 !

Beifahrer

[Kissenentfaltung]

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Abb. 9.7-15: Zeitlicher Ablauf der Schutzwirkung von Dreipunktgurt und Airbag (Quelle: Volkswagen AG)

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an Polizei oder Abschleppdienst übergeben werden. (3) H i n w e i s für Ersthelfer: Ein nicht ausgelöster Airbag ist für Helfer an Unfallfahrzeugen, die keine Werkzeuge u n d Rettungsgeräte einsetzen, ohne Bedeutung: Der Airbag kann ohne äußeren Einfluß nicht auslösen.

Abb. 9.7-16: Ausgelöste Airtags sind zusammengefallen und problemlos beiseite zu drücken. Vorsicht: Module sind heiß schneiden in ein Kopfairbag-Modul eventuell nicht zu vermeiden, jedoch v ö l l i g u n g e f ä h r l i c h , da kein toxisches Treibmittel vorhanden ist u n d die geringe Menge Füllgas fast unmerklich ausströmt. • Falls bei Rettungsarbeiten am Fahrzeug gearbeitet wird, einzelne Teile des Fahrzeugs bewegt oder elektrische Leitungen durchtrennt werden, ist die Möglichkeit einer unbeabsichtigten Auslösung von Airbags nicht auszuschließen. D e s h a l b ist der Wirkbereich aller Airbags m ö g l i c h s t i m mer freizuhalten. Auch Patienten sind m ö g lichst aus d e m Wirkbereich z u b r i n g e n (ggf. Sitz verstellen). • Eine Airbagauslösung durch Mobiltelefone, Funkgeräte oder eine Defibrillation konnte auch in Versuchen nie herbeigeführt werden, ist unter ungünstigen Umständen theoretisch jedoch denkbar. • Immer auf plötzliche Auslösung von Airbags mit lautem Knall vorbereitet sein. • Sollten Airbags auslösen, entweichen Verbrennungsgase aus dem pyrotechnischen Treibmittel sowie Rauch- u n d Staubteilchen. Die Verbrennungsgase sind nicht giftig. Rauch- u n d Staubteilchen können in Verbindung mit Feuchtigkeit Reizungen der Augen, Atemwege oder Haut verursachen. • Löschtaktisch ist das Vorhandensein von Airbags ohne Bedeutung. Ab einer Temperatur von ca. 100° wird der Airbag kontrolliert ausgelöst. • Um weitere Gefährdungen oder Manipulationen am Airbag-Modul, z. B. auch durch spielende Kinder zu vermeiden, m u ß nach einem Unfall das Fahrzeug gesichert u n d mit Hinweis auf Airbags

Gurtstraffer: Gurtstraffer pyrotechnisch oder mit Federspannung ausgelöst. Sie lösen auch nur einmal aus, straffen den Gurt zum Unfallzeitpunkt einige Zentimeter und sind dann für weitere Arbeiten an Pat. ganz ohne Bedeutung.

9.7.2.5 E i n g e k l e m m t e Person, Sicherheitsgurt E i n g e k l e m m t e Person. Mit dem Zurückstellen von Sitzen oder anderen einfachen Handgriffen kann manchmal eine Befreiung erreicht werden, sonst Rettungsgeräte der Feuerwehr (s. Kap. 9.7.6.1). Meist sind Personen innerhalb von Minuten befreit. Schwierige Einsätze mit der Dauer von Stunden bis zur Befreiung sind ebenfalls möglich. Sicherheitsgurt: [> Durchtrennung (Abb. 9 . 7 - 1 7 ) . Sicherheitsgurte mit Gurtmesser, Schere oder Messer durchschneiden! Ist ein Gurtstraffersystem vorhanden, ist vor dem Einsatz der Sicherheitsgurt durch-

Abb. 9.7-17: Retten aus einem auf dem Dach liegenden Fahrzeugs: Abstützen einer Person vor dem Lösen des Gurtes, um einen Aufprall des Kopfes und weitere Verletzungen zu verhindern. Mehrere Helfer sind erforderlich

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zutrennen, um bei einer (Fehl-) Auslösung eine Verletzungsgefahr auszuschließen. F e s t h ä n g e n d e P e r s o n , z. B. bei überschlagenem, auf dem Dach oder seitwärts liegendem Fahrzeug. Die Gurtschlösser lassen sich nicht öffnen, und eine selbständige Befreiung ist nur Geübten möglich. Wird in dieser Lage ein Sicherheitsgurt durchgeschnitten oder plötzlich geöffnet, können sich Personen zusätzlich verletzen, da sie ohne Halt aus den Sitzen nach unten (mit dem Kopf voran) fallen! 9.7.3 B a h n b e r e i c h Einsatzgrundsätze: t> Wamkleidung tragen ¡> elektrische Gefahren beachten, freischalten und erden lassen und an unterschiedliche Stromkreise (Nachbargleis) denken (s. Tab. 1 0 . 7 - 2 , S. 389) > Sicherungsposten in ausreichender Entfernung aufstellen > Bahnbetriebsstelle, Polizei, ggf. Feuerwehr verständigen t> Gleisbereiche erst betreten, wenn alle Forderungen erfüllt sind [> Vorsicht vor Gegenzügen und Hachbargleisen\

9.7.3.1 S t r a ß e n b a h n Jeder Verkehrsbetrieb hat eine Leitstelle mit Betriebsaufsicht. Auf den Betriebshöfen ist ein Entstörungsfahrzeug Tag und Nacht einsatzbereit. Spezielle Kräne (in einigen Großstädten vorhanden) heben die Straßenbahn gefahrlos an.

B a h n b e s c h ä d i g u n g . Auf die Oberleitung (Reißen des Kabels, Herunterhängen) achten und ggf. ein Sicherheitsabstand (Absperrung) einhalten. Die Bahn muß vom Stromnetz getrennt, ggf. muß der gesamte Stromabschnitt freigeschaltet werden. > Sind stromführende Teile beschädigt oder Personen eingeklemmt, Feuerwehr und Straßenbahnbetriebsdienst verständigen, um Wagen anzuheben, zu sichern, zuntkuppeln sowie vom Strom freizuschalten. Hierfür stehen Kranwagen, hydraulische Rettungsgeräte, Luftheber und manuell-mechanische Hebezeuge zur Verfügung. 9.7.3.2 S- u n d U - B a h n Suizide (Abb. 9 . 7 - 1 8 ) . Häufig sind Einsätze an Sund U-Bahnen, wenn sich Personen in Selbsttötungsabsicht davorgeworfen oder auf die Schienen gelegt haben. > Sind Personen eingeklemmt oder unter den Zug geraten, ist eine Rettung ohne technische Hilfsmittel meist nicht möglich. Die weitaus größere Bedeutung kommt der Gefährdung der Helfer zu. Die unterirdisch fahrenden Bahnen werden durch Elektromotoren angetrieben. Die Stromversorgung (600 V) erfolgt meist über parallel zum Schienenstrang verlaufende Stromschienen, die immer nach einer Seite (oben oder seitlich) offen sein müssen. Ausnahme: In einigen Städten fahren Straßenbahnen teils unterirdisch mit Leitungen über der Bahn.

Straßenbahnen werden mittels Starkstrom (600 V) aus Oberleitungen betrieben. Eine Absicherung einer Teilstrecke erfolgt mit ca. 3 000 A. Arbeiten an verunfallten Bahnen oder unter der Bahn nur nach Wegrollsicherung und Stromfreischaltung! A n f a h r e n v o n P e r s o n e n . Einsatzstelle, bei denen Personen angefahren wurden, sichern. P e r s o n u n t e r d e r B a h n vor Wegrollen oder Wegfahren sichern. Die Bahn muß durch Betriebspersonal oder Feuerwehr vom Stromnetz getrennt werden.

Abb. 9.7-18: Notärztliche Versorgung eines Verunfallten unter der U-Bahn unter schwierigen Bedingungen (Foto: Dr. Bertschat)

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Der Kontakt mit stromführenden Teilen ist für Hilfskräfte lebensgefährlich. Erst wenn eindeutig und bestätigt (nur durch sichtbares Setzen von Kurzschließern) dieser Einsatzbereich stromlos geschaltet ist, dürfen Einsatzkräfte ihre Arbeiten beginnen. Praxishinweis: Hat ein Stromabnehmer eines Zuges Kontakt mit unter Spannung stehenden Teilen, führen immer mehrere oder alle Stromabnehmer, auch auf der anderen Zugseite, Strom! Eine schnelle Nachalamierung an die Leitstelle ist erforderlich. Versuche einer improvisierten Rettung Eingeklemmter werden kaum Erfolg zeigen und sind für Einsatzkräfte lebensgefährlich. Unfälle a n B a h n ü b e r g ä n g e n unter Beteiligung von Straßenfahrzeugen oder bei Zugzusammenstößen können durch beschädigte Kupplungen und Zugverbindungsanschlüsse (auch Front des Triebwagens) zu Kurzschlüssen, unter Spannung Setzen des Zugwagens oder des Unfallgegners führen. Maßnahmen: > Der Zugverkehr m u ß auf allen Gleisen (Arbeitsbereich) unterbrochen werden. > Denke immer an mögliche elektrische Gefahren durch stromführende Teile. [> Bei beschädigten Zügen kann auch der Wagenkasten Strom führen. > Bei Tätigkeiten im Gefahrenbereich sofort die zuständige Bahnbetriebsstelle und die Bahnpolizei (BGS) verständigen. > Arbeiten erst, wenn Spannungsfreiheit besteht und geerdet wurde (Abb. 9 . 7 - 1 9 ) !

9.7.3.3 D e u t s c h e B a h n AG B a h n h o f . Werden Einsätze in Gleisabschnitten von Bahnhöfen erforderlich, ist schnell fachkundiges Personal am Ort. Strecken können gesperrt und weitere Maßnahmen ebenfalls ohne große Schwierigkeiten eingeleitet werden. A u f freier Strecke (s. Kap. 10.7.2.7). Zu S- und U-Bahn ergeben sich Unterschiede: > Hochspannung: Die Stromversorgung der Deutschen Bahn erfolgt durch Oberleitungen mit einer Spannung von 15 0 0 0 V! Ein Unfall mit defekter Oberleitung führt hier zu einer erheblichen Gefahr. Daher niemals ein Wagendach im Ersteinsatz besteigen. Unter 1,5 m Abstand können Lichtbögen auch auf den Menschen überspringen. So sind mehrmals Einsatzkräfte ums Leben gekommen. Berührte Metallteile, auch Waggons, stehen bis zur Abschaltung unter Spannung. Auf der Erde liegende Fahrdrähte verursachen nicht automatisch einen Kurzschluß. Auch ein beobachteter Lichtbogen deutet nicht auf eine anschließende Abschaltung hin! Besonders gefährlich ist der bei dieser Spannung im Erdbereich auftretende Spannungstrichter. Der Strom „fließt" trichterförmig mit einem Radius von ca. 10 m um den Kontaktpunkt in die Erde. Läuft man in diesem Bereich, kommt es durch die Schrittspannung (Potentialdifferenz, höher je größer die Schrittlänge) zu einem Stromfluß durch den Körper. Praxishinweis: Spannungführender Boden ist mit Tippelschritten oder mit beiden Beinen eng zusammen hüpfend (nicht stürzen!) zu verlassen! Erden. Das Erden der Oberleitung ist nicht so einfach wie bei S-, U- und Straßenbahn. Geerdet werden darf nur nach bestätigter Spannungsabschaltung durch unterwiesene Personen. Die Erdung dient als sicheres Zeichen der Spannungsfreiheit und als Schutz bei Arbeiten vor unbeabsichtigtem Wiedereinschalten oder vor Überbrückungen durch Einfahren einer Lock in den abgeschalteten Strombezirk.

Abb. 9.7-19: Zugunfall mit Beschädigung der Oberleitung. Beginn von Hilfeleistungen erst nach Kurzschließen der Oberleitung (vom Einsatzleiter der Feuerwehr bestätigen lassen)

> Die weitere große Gefahr besteht in der hohen Geschwindigkeit und den daraus folgenden langen Bremswegen bis zu 2,5 km! W a r n k l e i d u n g t r a g e n ! In Gleisbereichen immer Warnkleidung tragen. Gefahren bestehen im Gleis, auch Nachbargleis besonders durch hohe

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Geschwindigkeiten der Züge (Sicherheitsabstand, -posten). Die Gleissicherung und ggf. Veranlassung der Streckensperrung hat oberste Priorität beim Einsatzleiter vor jeder Einsatztätigkeit. Spannung. Gefahren durch sehr hohe Spannung. Keine Tätigkeiten im Nahbereich der Oberleitung oder bei deren Beschädigung ohne Erdung (s. Tab. 10.7-2, S. 389)! 9.7.4 Kraftbetriebene Maschine Def. Kraftbetriebene Maschinen sind z. B. Aufzüge, Walzen, Pressen, Schneiden und andere in der Industrie betriebene Maschinen. Unfälle mit Verletzungen oder dramatische Einsätze mit eingeklemmten und hineingezogenen Personen erfordern den Einsatz der Feuerwehr, die jedoch oft auf die Hilfe von Betriebstechnikern angewiesen ist. Wissen über den Aufbau und die Funktion der Maschinen ist für eine Hilfeleistung unabdingbar. Oft geraten Arbeiter bei Wartungs- oder Reinigungsarbeiten in den Einzugsbereich oder Drehbereich von laufenden Maschinen: Sie können leicht verletzt, teilweise oder vollkommen eingeklemmt werden. Die Art der Maschinen bestimmt auch das Verletzungsmuster von Quetschungen, Abschürfungen, bis zum Abriß von Gliedmaßen oder deren Zerstückelung. Unfälle in großen Rührmaschinen oder Getrieben zerquetschen den ganzen Körper. > Gliedmaßen erhalten. Bei den meisten Unfällen, werden Teile des Körpers eingeklemmt: Finger, Hand, Arme. Der erste Eindruck darf nicht über die Schwere der Verletzung und das Hinnehmen des Verlustes eines Körperteiles entscheiden. Oft kann die Wiederherstellungschirurgie befriedigende Heilungsergebnisse bringen. Deshalb m u ß immer mit dem Ziel des Erhaltens von Gliedmaßen oder Teilen gearbeitet werden. Wenn hydraulische Rettungsgeräte keinen Erfolg bringen, müssen Maschinen unter Mitwirkung von Sachkundigen zerlegt werden. Praxishinweis: Falsches Verhalten bei Einsätzen von in Maschinen Eingeklemmten kann deren Leben kosten: t> Niemals Maschinen in Gang setzen, niemals versuchen rückwärts laufen zu lassen auch nicht, wenn Firmenangehörige dieses vorschlagen! Immer sofort Stromzufuhr unterbrechen und gegen Wiedereinschalten sichern.

9.7.4.1 Retten Eingeklemmter, hydraulisches Gerät Geräte der Feuerwehr zur Rettung klemmter sind:

Einge-

• Motortrennschleifer, Kettensäge (nur für Holz) • Brennschneidgerät (Schweißgerät), hydraulisches Schneidgerät (Rettungsschere) • hydraulisches Spreizgerät (Rettungsspreizer), Kombinationsgerät Schere/Spreizer, Hydraulikstempel (Rettungszylinder) • Spezialwerkzeuge (z. B. Druckluftsäge, kleine Hebezeuge, Schneid- und Spreizwerkzeuge), Luftheber. Hydraulische Rettungsgeräte. Heute verfügt fast jede Feuerwehr über einen hydraulischen Rettungssatz. Oft sind schnelle Vorausrüstwagen (z. B. geländegängige Fahrzeuge) mit diesen Geräten ausgerüstet und erreichen die Unfallstelle ebenso schnell wie der RD. Praxishinweis: Zur Rettung Eingeklemmter muß unter diesem Stichwort die Feuerwehr nachalarmiert werden. Auch bei der Rettung durch verklemmte Türen eingeschlossener aber verletzter Personen, sollte eine Nachalamierung erfolgen. Sie schafft einen besseren Zugang zum Verletzten und sorgt dafür, daß ggf. ein fachgerechter Transport aus dem Fahrzeug durchgeführt werden kann. > Spreizgerät und Schere (Abb. 9.7-20) sind in Kombination unentbehrlich für Rettungsarbeiten an PKW. Deshalb werden sie als Rettungssatz mitgeführt. Eine Alternative bieten hier Kombigeräte, die die Funktionen Spreizer und Schere in einem Gerät vereinen. Betrieben werden diese Geräte entweder manuell (selten) mittels einer Handpumpe, durch Motoraggregate oder durch Stromgenerator und separate Hydraulikpumpe. Hydro-Schneidgerät (Rettungsschere). Das Schneidgerät wird eingesetzt, um eingeschlossenen oder eingeklemmte Personen zu befreien. Es eignet sich zum Durchtrennen von Metallteilen wie z. B. am PKW Dachholme, Torpfosten und Scharniere. Es können keine gehärteten Teile wie z. B. Lenksäulen, Achsen getrennt werden. Gefährlich und deshalb verboten ist das Trennen unter mechanischer Spannung stehender Teile und das Schneiden freier Enden, da diese unkontrollierte Bewegungen ausführen können. Ein Trennen von Federstählen ist aufgrund der hohen Ver-

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nung 80 mm = 140 kN. Ein Trennen von Vollmaterial bis zu einem Durchmesser von 16 mm ist möglich. Hydro-Spreizgerät (Rettungsspreizer). Der Spreizer eignet sich zur Rettung eingeklemmter oder eingeschlossener Personen. Ohne Funkenbildung können Türen aufgesprengt, Lenksäulen weggezogen, Dächer hochgedrückt, Teile zusammengedrückt und durch weiteres Zubehör (Ketten) und Nutzen des Spreizweges, Teile (z. B. Lenksäule) weggezogen werden. Beispiel (Abb. 9.7-22): Spreizkraft an der Spitze bis 116 kN, Spreizweg max. 615 mm.

Abb. 9.7-20: Rettungsschere zum Durchtrennten von Dachholmen letzungsgefahr durch Wegspringen des Materials ebenfalls untersagt. An seine Einsatzgrenzen stößt das Schneidgerät bei den schon erwähnten gehärteten Metallteilen sowie bei Vollmaterial entsprechender Dicke. Die von verschiedenen Herstellern angebotenen Geräte besitzen unterschiedliche technische Daten und Leistungsvermögen.

Hydraulikstempel (Rettungszylinder, Abb. 9 . 7 - 2 3 ) . Da der Spreizer nur eine begrenzte Öffnungsweite besitzt, ergänzt der Rettungszylinder diese Einsatzlücke. Dort wo z. B. Türöffnungen auseinander zu drücken sind, können Rettungszylinder unterschiedlicher Größe mit einem Kolbenhub von 3 0 0 - 7 0 0 mm eingesetzt werden. Rettungszylinder haben Druckkräfte von 1 2 0 - 1 9 0 kN. Hydraulisches Kombigerät (Abb. 9 . 7 - 2 4 ) . Das Kombigerät vereinigt Schere und Spreizer zu einem handlichen Rettungsgerät. Ohne Wechseln oder gleichzeitigen Einsatz von 2 Geräten können alle Arbeiten zügig und durchgeführt werden. Die beiden Arme des Gerätes sind innen zum Schneiden und außen zum Spreizen belastbar. Es gelten die Einsatzmöglichkeiten und -grenzen und -ge-

Beispiel (Abb. 9.7-21): Schnittkraft in Messermitte: 340 kN, Schnittkraft an den Spitzen bei größter Öff-

Abb. 9.7-21: Schneidgerät (Quelle: Werksfoto Fa. Lukas)

Abb. 9.7-22: Spreizer

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fahren analog den Einzelgeräten Schere/Spreizer, allerdings sind die Kräfte und Spreizwege gerin-

ger; ebenso kann es durch das Kettenzubehör zu einem Zugwerkzeug umgerüstet werden. Praxishinweis: Im Arbeitsbereich dürfen sich, außer dem Bediener, keine weiteren Personen aufhalten. RA/RS müssen ggf. Feuerwehrhelm und Gesichtsschutz tragen. Pat. sind zu schützen (ebenfalls Helm). 9.7.4.2 Hebegerät, Trennschleifer, Schneidbrenner P n e u m a t i s c h e Hebegeräte dienen zum Befreien eingeklemmter Personen durch das Heben und Bewegen von Lasten. Die Feuerwehren verfügen über 2 Systeme: 1. Luftheber sind Niederdruckkissen, die mit einem Betriebsdruck von 0,5 oder 1 bar arbeiten. Die Kraft wird hier durch eine große wirksame Hubfläche erreicht. Der Luftheber kann sich ideal weichem und unebenem Grund anpassen.

Abb. 9.7-23: Rettungszylinder. Hochdrücken des Vorderwagens zum Befreien einer eingeklemmten Person

> Sie eignen sich besonders zum Anheben von großen Lasten auf größere Hubhöhen: je > 10 t anheben. Die Kombination mehrere Luftheber erlaubt das Anheben schwerster Lasten. Durch die große Hubhöhe, sind Luftheber geeignet, das Aufrichten umgekippter Lasten zu unterstützen. Zum Betrieb werden Preßluftbehälter oder -generatoren eingesetzt. 1. Hebekissen (Abb. 9 . 7 - 2 5 , Mini-Hebekissen). Bedingt durch ihr geringes Einschubmaß von 2,5 cm lassen sich Kissen auch dort einsetzen, wo andere Hebezeuge nicht anzusetzten sind. Betriebsdruck: 6 - 8 bar. Sie sind aufgrund ihrer geringen Abmaße leicht zu verstauen und schnell einsetzbar. Zum Aufblasen werden ausschließlich Preßluftbehälter eingesetzt. Indikationen: > Befreien eingeklemmter Personen in und unter Kraftfahrzeugen, U- und S-Bahnen, Aufzugsanlagen, eingestürzter Gebäudeteile > Rettung unter umgestürzten Lasten.

Abb. 9.7-24: Kombigerät (Schere/Spreizer) zum Öffnen einer Fahrzeugtür - schnelles Arbeiten mit unterschiedlichen Funktionen ohne Gerätewechsel

Hebekissen unterscheiden sich in Größe und Hubkraft. Gebräuchlich sind die Ausführungen mit einer Hubkraft von 1 0 - 2 0 t. Größere Hebekissen heben bis zu 70 t. Auch hier ist eine größere Hubkraft durch parallelen Einsatz möglich.

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Rettungsgeräte ersetzt. Für einige Einsatzfälle sind Motortrennschleifer aber weiterhin erforderlich. Schneidbrenner sind Mittel der letzten Wahl, wenn andere Geräte nicht mehr eingesetzt werden können (Platz, Werkstoffdicke). Es handelt sich um Schweißgeräte, die zum thermischen Trennen von Metallteilen benutzt werden. Früher häufig eingesetzt, steht jetzt bessere Technik zu Verfügung: Aufgrund der hohen Wärmeentwicklung und der offenen Flamme (Zündgefahren) hat der Schneidbrenner schnell seine Einsatzgrenze erreicht. 9.7.4.3 A t e m s c h u t z g e r ä t , Sprungrettungsgerät

Abb. 9.7-25: Hebekissen benötigen nur geringe Zwischenräume zum Anheben schwerer Lasten (Werksfoto Fa. Vetter) T r e n n s c h l e i f e r (Abb. 9 . 7 - 2 6 ) . Zum Trennen von Metallteilen gibt es neben Sägen Trennscheiben, z. B. Druckluftsäge, angetrieben durch Elektround leistungsstärkere Verbrennungsmotoren. Bei den Feuerwehren sind fast überall Motortrennschleifer vorhanden. Nachteile: lautes Betriebsgeräusch, Abgasbelästigung, Erschütterungen, Funkenflug, hohe Verletzungsgefahr. Praxishinweis: Die Aufgaben von Motortrennschleifern bei der Rettung aus Kraftfahrzeugen wurden fast vollständig durch die hydraulischen

A t e m s c h u t z g e r ä t e (s. Kap. 10.7.2.1) gehören nicht zur Ausrüstung des RD. Tätigkeiten, die Atemschutzgeräten erfordern, sind Sache der Feuerwehr! Beispiele: > Unfälle in geschlossenen Räumen, in denen nicht genügend Sauerstoff vorhanden ist > Einsätze bei Bränden > Gasausströmungen, Unfälle in geschlossenen Räumen, in denen gefährliche Stoffe (z. B. Atemgifte/ätzende Stoffe) vorhanden sind > Unfälle in Kanalisation, Silos, Tanks, da hier mit Faulgasen und Sauerstoffmangel zu rechnen ist Vor heldenhaften Aktionen von Einsatzkräfte des RD muß hier besonders gewarnt werden, da sie ohne Schutzausrüstung ihre eigene Gesundheit, ihr Leben und den Einsatz durch eigenes Ausfallen oder als nächster zu Rettender gefährden könnten. Keine Atemschutzmasken

mit Filtern benutzen, da:

> Filter nur vor bestimmten Stoffen schützen > auch Universalfilter einige Stoffe ausschließen > Stoffe nur bis zu einer bestimmten Konzentration zurückgehalten werden > bei allen Filtern immer genügend Sauerstoff in der Umgebung zur Verfügung stehen muß! Praxishinweis: In Räumen mit Sauerstoffmangel oder Atemgifte (Verdacht genügt!) muß immer umluftunabhängiger Atemschutz getragen werden (Feuerwehr!). Keinesfalls Atemschutzmasken mit Filtern benutzen, hierzu muß die Sauerstoffkonzentration und der Gefahrstoff (mit Konzentration) bekannt sein.

Abb. 9.7-26: Motortrennschleifer sind leistungsstarke Trenngeräte, allerdings sehr laut, und sie verursachen extremen Funkenregen

S p r u n g r e t t u n g s g e r ä t e (Abb. 9 . 7 - 2 7 ) dienen der Menschenrettung bei Einsatzsituationen, bei de-

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Löschtechnik

4 Stockwerke hin fraglich, da nur geübte Springer den Absprung und Flug beeinflussen können, um richtig aufzutreffen. Schon geringer Wind kann Personen meterweit abtreiben! Ein sehr trauriger Umstand ergibt sich immer wieder, wenn falsches Vertrauen in Sprungrettungsgeräte gesetzt wird und Personen in eine vermeintliche Sicherheit springen. Oft wird das Ziel verfehlt, Feuerwehrbeamte ebenfalls verletzt oder bereits gesprungen, während das Gerät erst noch in Stellung gebracht wird und noch nicht einsatzbereit ist.

Abb. 9.7-27: Einsatz eines Sprungretters ohne Gefahr für die Einsatzkräfte nen sie abzustürzen drohen oder sich versuchen auf diesem Weg aus Lebensgefahr zu retten. Auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch sind Verletzungsrisiken sehr hoch. Eingesetzt werden 2 Arten: 1. Mechanische Sprungrettungsgeräte, die nur mit einer Haltemannschaft eingesetzt werden (Sprungtuch 3,50 x 3,50 m). Das Verletzungsrisiko für die Haltemannschaft ist sehr hoch und möglicherweise lebensgefährlich. Es werden 16 Einsatzkräfte benötigt. Die erfolgversprechende Rettungshöhe beträgt max. 8 m. Darüber ist der Einsatz sinnlos, da 1 Person trotzdem auf den Boden durchschlägt. Die Haltemannschaft ist immer erheblich gefährdet, da Helfer von der springenden Person getroffen werden können. 2. Pneumatische Sprungrettungsgeräte, die nur eine kleine Bedienungsmannschaft erfordern (Sprungpolster 3,5 x 3,5 m). Luftkissen sind schnell in Stellung zu bringen. Aufbau und Stellungswechsel erfordern lediglich 2 Mann. Eine Gefahr für Einsatzkräfte (Wegfall der Haltemannschaft) besteht nicht. Die erfolgversprechende Rettungshöhe beträgt max. 16 m. Größere pneumatische Sprungretter sind nicht genormt, teilweise aber vorhanden. Ihr Einsatzerfolg ist über

Praxishinweis: Sprungrettungsgeräte haben schnell die Einsatzgrenzen erreicht. Auch bei niedrigen Höhen sind schwere oder tödliche Verletzungen häufig. Der Sprung darf immer nur der letzte Ausweg aus unmittelbarer Lebensgefahr sein. Personen nie dazu bringen, auf provisorische Rettungspolster (Planen) zu springen. Immer das Eintreffen der Feuerwehr abwarten, die ggf. mit Atemschutzgeräten oder Leitern einen sichereren Rettungsweg bereiten kann (s. Kap. 9.8). 9.8 Löschtechnik R. Erbe Brandbekäpfung erfordert Kenntnisse und Übung. Was hat der RD mit dem Löschen von Bränden zu tun? In manchen Situationen wird der RA als erster am Einsatzort mit einem brennenden Auto oder einer brennenden Wohnung konfrontiert werden können. Dann muß ggf. eine schnelle Entscheidung zur Menschenrettung und Brandbekämpfung getroffen werden. Auch im täglichen Leben und in der eigenen Wohnung, kann ein plötzlicher Brand ein schnelles Handeln erfordern. Die besten theoretischen Kenntnisse ersetzen keinesfalls die praktische Übung im Umgang mit Feuerlöschgeräten. Außerdem fehlt in der Theorie einfach auch das „Erlebnis", einmal ein Feuer aus der Nähe wahrgenommen zu haben. Deshalb sollten regelmäßige Unterweisungen und Übungen, vielleicht in Zusammenarbeit mit der örtlichen Feuerwehr, Gegenstand der Fortbildungen sein. Natürlich erübrigt sich dieses bei RD, deren Träger die Feuerwehren selbst sind. Ausbildungen im Umgang mit Feuerlöschern oder Feuerlöscheinrichtungen werden vom Bundesverband für den Selbstschutz und von allen Feuerlöschgeräteherstellern angeboten. 9.8.1 Brandlehre Def. Brände zu verhüten oder zu löschen erfordern Grundkenntnisse über Verbrennungsvorgänge. > Oxidation ist die Verbindung eines Stoffes mit Sauerstoff.

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4 Stockwerke hin fraglich, da nur geübte Springer den Absprung und Flug beeinflussen können, um richtig aufzutreffen. Schon geringer Wind kann Personen meterweit abtreiben! Ein sehr trauriger Umstand ergibt sich immer wieder, wenn falsches Vertrauen in Sprungrettungsgeräte gesetzt wird und Personen in eine vermeintliche Sicherheit springen. Oft wird das Ziel verfehlt, Feuerwehrbeamte ebenfalls verletzt oder bereits gesprungen, während das Gerät erst noch in Stellung gebracht wird und noch nicht einsatzbereit ist.

Abb. 9.7-27: Einsatz eines Sprungretters ohne Gefahr für die Einsatzkräfte nen sie abzustürzen drohen oder sich versuchen auf diesem Weg aus Lebensgefahr zu retten. Auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch sind Verletzungsrisiken sehr hoch. Eingesetzt werden 2 Arten: 1. Mechanische Sprungrettungsgeräte, die nur mit einer Haltemannschaft eingesetzt werden (Sprungtuch 3,50 x 3,50 m). Das Verletzungsrisiko für die Haltemannschaft ist sehr hoch und möglicherweise lebensgefährlich. Es werden 16 Einsatzkräfte benötigt. Die erfolgversprechende Rettungshöhe beträgt max. 8 m. Darüber ist der Einsatz sinnlos, da 1 Person trotzdem auf den Boden durchschlägt. Die Haltemannschaft ist immer erheblich gefährdet, da Helfer von der springenden Person getroffen werden können. 2. Pneumatische Sprungrettungsgeräte, die nur eine kleine Bedienungsmannschaft erfordern (Sprungpolster 3,5 x 3,5 m). Luftkissen sind schnell in Stellung zu bringen. Aufbau und Stellungswechsel erfordern lediglich 2 Mann. Eine Gefahr für Einsatzkräfte (Wegfall der Haltemannschaft) besteht nicht. Die erfolgversprechende Rettungshöhe beträgt max. 16 m. Größere pneumatische Sprungretter sind nicht genormt, teilweise aber vorhanden. Ihr Einsatzerfolg ist über

Praxishinweis: Sprungrettungsgeräte haben schnell die Einsatzgrenzen erreicht. Auch bei niedrigen Höhen sind schwere oder tödliche Verletzungen häufig. Der Sprung darf immer nur der letzte Ausweg aus unmittelbarer Lebensgefahr sein. Personen nie dazu bringen, auf provisorische Rettungspolster (Planen) zu springen. Immer das Eintreffen der Feuerwehr abwarten, die ggf. mit Atemschutzgeräten oder Leitern einen sichereren Rettungsweg bereiten kann (s. Kap. 9.8). 9.8 Löschtechnik R. Erbe Brandbekäpfung erfordert Kenntnisse und Übung. Was hat der RD mit dem Löschen von Bränden zu tun? In manchen Situationen wird der RA als erster am Einsatzort mit einem brennenden Auto oder einer brennenden Wohnung konfrontiert werden können. Dann muß ggf. eine schnelle Entscheidung zur Menschenrettung und Brandbekämpfung getroffen werden. Auch im täglichen Leben und in der eigenen Wohnung, kann ein plötzlicher Brand ein schnelles Handeln erfordern. Die besten theoretischen Kenntnisse ersetzen keinesfalls die praktische Übung im Umgang mit Feuerlöschgeräten. Außerdem fehlt in der Theorie einfach auch das „Erlebnis", einmal ein Feuer aus der Nähe wahrgenommen zu haben. Deshalb sollten regelmäßige Unterweisungen und Übungen, vielleicht in Zusammenarbeit mit der örtlichen Feuerwehr, Gegenstand der Fortbildungen sein. Natürlich erübrigt sich dieses bei RD, deren Träger die Feuerwehren selbst sind. Ausbildungen im Umgang mit Feuerlöschern oder Feuerlöscheinrichtungen werden vom Bundesverband für den Selbstschutz und von allen Feuerlöschgeräteherstellern angeboten. 9.8.1 Brandlehre Def. Brände zu verhüten oder zu löschen erfordern Grundkenntnisse über Verbrennungsvorgänge. > Oxidation ist die Verbindung eines Stoffes mit Sauerstoff.

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> Verbrennung ist die schnelle Oxidation eines Stoffes unter Feuer (Flamme oder Glut). Zur Verbrennung (Oxidation) ist Sauerstoff erforderlich. > Flamme und Glut heißen umgangssprachlich Feuer, das als Oberbegriff sowohl bestimmungsgemäßes (Nutzfeuer) als auch nicht bestimmungsgemäßes Brennen umfaßt (Schadenfeuer). > Unter Brand versteht man ein nicht bestimmungsgemäßes Brennen, das sich unkontrolliert ausbreiten kann. Verbrennungsvoraussetzung sind: brennbarer Stoff, Sauerstoff, Zündtemperatur, richtiges Mengenverhältnis. Löschregel: Glut wird gekühlt, Flammen werden erstickt (Stören oder Unterbinden des Verbrennungsvorganges). Prinzipien des Löschens. Sauerstoff ist in der Praxis nicht vollständig von der Brandstelle zu entfernen, so daß folgende Löschverfahren anzuwenden sind: 1. Ersticken: Veränderung des Mengenverhältnisses zwischen brennbarem Stoff und 0 2 2. Abkühlen des brennbaren Stoffes unter seine Mindest-Verbrennungstemperatur 3. AntiKatalyse (besondere Art des „Erstickens"): Störung der chemischen Reaktion.

9.8.1.1 Gefahr des Feuers

der Atmung durch Hustenreiz und Schädigung der Atemwege beim ersten Atemzug unter Beteiligung von Brandgasen. In geschlossenen Räumen tritt Sauerstoffmangel auf. Chemikalien. Besonders gefährlich ist ein Brand unter Beteiligung von Chemikalien, Düngemitteln, Kunststoffen. Hierbei können giftige oder ätzende Stoffen im Brandrauch enthalten sein oder nach chemischen Reaktionen als Giftwolke Menschen und Umwelt gefährden. Bei jedem Autooder Wohnungsbrand sind Kunststoffe beteiligt. Atemgifte. Lebensgefährliche Teile des Brandrauches sind Atemgifte, die erstickend, reiz- und ätzend und auf Blut, Nerven und Zellen schädigend wirken (s. Kap. 10.7.2.1). > Praxishinweis: Atembeschwerden und schwere Rauchvergiftungen können sich sofort oder erst nach Stunden bis Tagen einstellen (Langzeitwirkung, toxisches Lungenödem).

9.8.1.2 Brandklasse Eine Einteilung von brennbaren Stoffen in Brandklassen dient der zweckmäßigen Zuordnung der Löschmittel: Brandklasse A. Brände fester Stoffe, die unter Glutbildung verbrennen: Holz, Papier, Stroh, Kohle, Textilien, Autoreifen. Brandklasse B. Brände von flüssigen oder flüssig werdenden Stoffen: Benzin, Öle, Fette, Lacke, Wachse, Alkohole, Kunststoffe.

Hitze, Brandrauch. Beim Verbrennungsvorgang wird Wärme frei. Sie kann zur Entzündung weiterer Stoffe, zur Ausbreitung eines Brandes führen. Neben der Gefahr für Sachwerte, verursacht diese Wärme Verbrennungen bei Personen, auch beim Einsatzpersonal durch fehlende Schutzausrüstung oder falsches Verhalten.

Brandklasse C. Brände von Gasen: Methan, Propan, Wasserstoff, Acetylen, Stadtgas.

Praxishinweis: Die größte Gefahr bei Bränden in geschlossenen Räumen oder Gebäuden ist der Brandrauch.

Def. Löschmittel sind Stoffe, die den Verbrennungsvorgang unterbrechen und erstickend oder abkühlend wirken: Wasser, Schaum, Löschpulver, Kohlendioxid, behelfsmäßige Löschmittel.

Die Verbrennungsprodukte sind meist toxisch, manchmal ätzend, immer aber die Atemwege reizend und stark sichtbehindernd. Keine Sicht, Atembehinderung. Bei der Flucht aus Brandräumen ist die größte Gefahr die kaum noch vorhandene Sicht und das völlige Lahmlegen

Brandklasse D. Brände von Metallen: Aluminium, Magnesium, Natrium.

9.8.2 Löschmittel

Gefahren: • Wasser und Schaum sind stromleitend, reagieren mit Chemikalien, Schaum wirkt erstickend • COz ist erstickend, C02-Schnee ist tief kalt! • Halon ist verboten • Pulver ist unbedenklich (Partikelstaub).

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Wasser ist das billigste, am besten verfügbare Löschmittel und am einfachsten einzusetzen, aber nicht für alle Brände geeignet: 0 Hauptlöschwirkung: Abkühleffekt. > Wenn Wasser unter Druck eingesetzt wird, kommt eine ausschlagende und eine Tiefenwirkung auf das Brandgut hinzu. Wasser ist gut förderbar, läßt sich weit und hoch schleudern und ist ungiftig und chemisch neutral. So ist Wasser das Löschmittel der ersten Wahl zur Bekämpfung von Klasse-A-Bränden (glutbildende feste Stoffe). Praxishinweis: Wasser ist ein gutes Löschmittel fiir Brände glutbildender Stoffe: Holz, Papier, Kohle, Textilien). Sicherheitshinweis: Wasser ist stromleitend, nicht geeignet zum Löschen brennender Flüssigkeiten (Brandausbreitungsgefahr) und bei Leichtmetallbränden (Explosionsgefahr) sowie Anwesenheit bestimmter Chemikalien: Karbid, Natrium. Schaum besteht aus Wasser und einem Zusatz, Schaumbildner. Durch Verwirbelung mit Luft entsteht der eigentliche Schaum. Je nach Luftanteil (Verschäumungszahl) unterscheidet man Leicht-, Mittel- und Schwerschaum. Wirkung. Schaum ist leichter als alle brennbaren Flüssigkeiten und bildet auf ihnen eine Decke, der Luftsauerstoff wird verdrängt. Die geschlossene Schaumdecke erstickt das Feuer und verhindert damit auch ein weiteres Austreten von Brennstoffdämpfen. Schaum wird von Feuerwehren zur Brandbekämpfung in der Brandklasse B (brennbare Flüssigkeiten) eingesetzt. Durch den Wasseranteil ist ein Kühleffekt vorhanden, so daß Schaum auch in der Brandklasse A (feste brennende Stoffe + Glut) befriedigend löscht. Zusätzlich zum herkömmlichen Schaum gibt es seit einigen Jahren das Light-Water. Diese Schaumart zerfällt nach Auftreffen auf die Flüssigkeitsoberfläche und bildet eine Sperrschicht in Form eines dünnen Filmes. In tragbaren Feuerlöschern wird nur noch Light-Water eingesetzt. Praxishinweis: Schaum wird bei Flüssigkeitsbränden eingesetzt. Die Löschwirkung von Schaum und Light-Water (Kühleffekt) entfaltet sich bedingt auch bei Bränden fester Stoffe. Sicherheitshinweis: Schaum ist elektrisch leitend. Das Konzentrat wirkt reizend. Schaum darf nicht in die Kanalisation gelangen. Schaum ist nicht geeignet bei Leichtmetallbränden (Explosionsgefahr) sowie Anwesenheit von Chemikalien:

Karbid, Natrium. In einem mit Schaum gefluteten Bereich (Grube/Keller) können Personen ersticken. Löschpulver ist gesundheitlich und für die Umwelt unbedenklich. Die Löschwirkung ist schlagartig und erstickend durch Sauerstoffverdrängung, abkühlend, antikatalytisch, d. h. es greift direkt in die chemische Verbrennung ein und verhindert eine weitere Reaktion. Es ist je nach Zusammensetzung geeignet für die Brandklassen B (brennbare Flüssigkeiten) und C (brennbare Gase). Für die Brandklasse A (brennbare glutbildende feste Stoffe) wird sog. Glutbrandpulver eingesetzt, das auf der Oberfläche von glühenden Stoffen zu einer Filmschicht verschmilzt. Es gibt BC-Pulver und ABC-Pulver für die verschiedenen Einsatzbereiche. Für das Löschen von Metallbränden kann ebenfalls Pulver eingesetzt werden. Dieses D-Pulver wird mit speziellen Düsen drucklos aufgebracht. Praxishinweis: > ABC-Löschpulver ist das gängigste Löschpulver und universell einsetzbar (Brände fester, flüssiger und gasförmiger Stoffe) > Gesundheitlich unbedenklich £> Da Löschpulver nur einen geringen Kühleffekt besitzt, immer mit Rückzündung durch aufgeheizte Stoffe rechnen! Sicherheitshinweis: Vorsicht beim Einsatz an elektrischen Anlagen, Mindestabstand 1 m, kein Einsatz > 1 000 V. Kohlendioxid. Das „sauberste" Löschmittel ist Kohlendioxid (C0 2 ), da es keine Rückstände hinterläßt. Es ist geruch- und farblos. CO2 ist elektrisch nicht leitend. Die Löschwirkung beruht auf dem Stickeffekt, daher nicht effektiv beim Einsatz im Freien. Der Löscherfolg ist sehr windabhängig. > Besonders in stationären Löschanlagen, in EDVund Laborbereichen wird C 0 2 eingesetzt. Nachteil: Erstickende Wirkung, so daß in geschlossenen Räumen besondere Sicherheitsmaßnahmen gelten müssen. Stationäre Löschanlagen haben deshalb ein Warnsystem, welches den Einsatz von C 0 2 anzeigt. CO2 wird als Gas oder verflüssigt und austretend als Schnee oder Aerosol in Feuerlöschern verwen-

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det. Hierbei ist auf die Gefahr von Gewebeschäden beim Hautkontakt mit tief kalten C0 2 zu achten. Praxishinweis: C 0 2 ist ein sauberes, rückstandsfreies Löschmittel und geeignet bei Bränden flüssiger und gasförmiger Stoffe. Beim Fluten von Räumen wird die Oxidation unterbunden und somit auch ein Brand fester Stoffe gestoppt, es besteht jedoch die Gefahr einer Rückzündung. Sicherheitshinweis: C 0 2 wirkt erstickend und kann Menschen in geschlossenen Räumen gefährden (in der Atemluft sind bis 4% gefahrlos, 8 - 1 0 % bedeuten Bewußtlosigkeit und Atemstillstand, 20% führen zur sofortigen Atemlähmung). Tief kalter(s) Kohlendioxidschnee und aerosol kann bei Kontakt zu „Verbrennungen" der Haut führen. C 0 2 ist elektrisch nicht leitend, jedoch sind Sicherheitshinweise zu beachten (Kap. 9.8.4.3). C 0 2 ist nicht geeignet zum Löschen von Metallbränden. Halon. Die aus Umweltschutzgründen erlassene FCKW-Halon-Verbots-Verordnung verbietet Löschmittel mit Bromchlordifluormethan (Halon 1211) und Bromtrifluormethan (Halon 1301) seit dem 31.12.1993. Nur für wenige besondere Bereiche, gibt es Ausnahmeregelungen. • Praxishinweis: Wer vorsätzlich oder fahrlässig die Löschmittel Halon 1211 oder Halon 1301 verwendet, ohne eine Ausnahmezulassung nach § 6 Abs. 2 FCKW-Halon-Verbots-Verordnung zu besitzen, wird nach § 27 Chemikaliengesetz gemäß $ 9 Abs. 1 Nr. 7 der Verordnung mit Freiheitsstrafe oder Geldstrafe bestraft. Behelfsmäßige Löschmittel. Andere nichtbrennbare Stoffe können als Löschmittel eingesetzt werden: Sand, Kochsalz, Graugußspäne. Sie dekken brennende feste Stoffe und Leichtmetalle ab und ersticken, den Brand.

cherung von Rettungsarbeiten oder zur Rettung des eigenen (Fluchtweg freihalten) oder fremden Lebens (Löschen brennender Personen). Forderungen an Feuerlöscher nach DIN EN 3: von einer Person tragbar, Höchstgewicht von 20 kg, Löschmittel wird selbständig ausgestoßen, ständige Betriebsbereitschaft. Eine genaue, einfache und verständliche Beschriftung auf dem Löschmittelbehälter ist vorgeschrieben, damit der Laie den Löscher bedienen kann. Feuerlöschern unterscheiden sich durch: Funktions-, Bauart, Löschmittel/Füllmenge/Treibgas, Löschergröße, Zuordnung zur Brandklasse: > Dauerdrucklöscher sind Löscher, die aus einem Löschmittelbehälter bestehen, der Löschmittel und Treibgas aufnimmt (Löscher steht immer unter Druck). > Aufladelöscher sind Löscher, die aus 2 Behältern bestehen: Löschmittel- und Treibgasbehälter (Löscher wird erst durch Öffnen des Treibgasbehälters aktiviert). [> Gaslöscher sind Löscher, die aus einem Löschmittelbehälter bestehen, der das Löschmittel und gleichzeitig Druckgas aufnimmt (Löschmittel ist selbst Treibgas). > Inbetriebnahme: Es gibt 3 Möglichkeiten einen Feuerlöscher auszulösen: Handrad, Druck- oder Zughebel, Schlagknopf. Alle Feuerlöscher müssen so gestaltet sein, daß eine unbeabsichtigte Auslösung verhindert wird (Plombe/Stift) und ab 2 kg bzw. 2 1 Inhalt der Löschvorgang unterbrochen werden kann. Sicherheitshinweis: Feuerlöscher haben ein Sicherheitsventil, welches bei einem Druckanstieg im Behälter anspricht; sie müssen nach jedem Einsatz, spätestens nach 2 Jahren, von Fachfirmen überprüft werden (s. Prüfplakette). Nach 10 Jahren ist eine Behälterprüfung erforderlich.

RA/RS müssen Löschgeräte kennen, die richtige Auswahl treffen und deren fachgerechten Einsatz beherrschen.

Wandhydranten. In vielen Gebäuden (z. B. öffentliche, Arbeitsstätten, Kliniken, Theater) und auf Schiffen sind Wandhydranten zu finden. Sie sind in Einbaukästen untergebracht und mit einem roten F gekennzeichnet. Leitungen von Wandhydranten sind ständig mit Wasser gefüllt und müssen zum Einsatz nur aufgedreht werden.

Feuerlöscher (s. Kap. 10.7.2.6, 11.7.2.7) sind tragbare und betriebsfähige Löschgeräte und dienen als Selbsthilfeeinrichtung für Laien. Feuerlöscher sind zur Bekämpfung von Bränden kleineren Umfanges und von Entstehungsbränden durch 1 Person bestimmt. Sie dienen auch zur Si-

> Ausführung 1 hat einen angeschlossenen Feuerwehrschlauch, der vor Einsatz vollständig ausgerollt sein muß. > Ausführung 2 hat einen formbeständigen Druckschlauch, der nur in der benötigten Länge abgerollt wird.

9.8.3 Löschgerät

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Löschdecken bestehen nach dem Verbot von Asbest z. B. aus Wolle oder Glasfasern. Sie sind in ihrem Behältnis so untergebracht, daß eine schnelle und sichere Entnahme ermöglicht wird. Genormte Löschdecken haben integrierte Grifftaschen, um die Hände der Helfer zu schützen. Löschdecken sind dort zu finden, wo Menschen durch Brandeinwirkung besonders gefährdet sein können (z. B. Labor, Werkstatt, Imbiß). Stationäre Löschanlagen. Bestimmte Gefahrenbereiche sind mit Löschanlagen geschützt. Häufig sind diese beiden Systeme: 1. Sprinkleranlagen in Warenhäusern. Ein unter ständigem Wasserdruck stehendes Rohrsystem versorgt unter der Decke die Sprinklerdüsen. Die Brandhitze bringt Patronen zum Schmelzen, die die Sprinklerdüse verschließt. Wasser strömt nun aus den Sprinklern und automatisch wird Feueralarm ausgelöst. 2. Kohlendioxid-Löschanlagen. In Labors oder in EDVAnlagen werden aufgrund der Eigenschaften von C0 2 (rückstandsfrei, elektrisch nicht leitend) Löschanlagen verwandt, bei denen die vom Brand betroffenen Räume mit C0 2 geflutet werden. Nach der ggf. automatischen Branderkennung, gibt es eine Vorwarnzeit von mindestens 2 Min., bis sich die Anlage aktiviert. Wird ein Raum mit C0 2 geflutet, müssen sich alle Personen entfernen können, da C02erstickend wirkt. Geflutete Räume dürfen nicht ohne Atemschutz oder nur nach ausreichender Belüftung und Freigabe wieder betreten werden. 9.8.4 Löschtaktik 9.8.4.1 Grundsatz R e i h e n f o l g e (s. Kap. 10.7.2.3). Immer ist in folgender Weise vorzugehen: 1. Notruf veranlassen, 2. Menschen retten, 3. Löschversuche unternehmen! Praxishinweis: Löschversuche erfolgen gleichzeitig mit der Alarmierung der Feuerwehr. Wenn dies nicht möglich ist, ist zuerst die Feuerwehr zu alarmieren. Immer versuchen alle Fenster und Türen zu schließen, um Brandund Rauchausbreitung vorzubeugen! So sind Fluchtwege auch länger begehbar. Bei größeren oder fortgeschrittenen Bränden in geschlossenen Räumen sollten Löschversuche aus Gründen des Eigenschutzes unterlassen werden. Alle Türen sind im Brandbereich (wenn möglich) zu schließen. Informationen z. B. bei Wohnungs-

bränden über Personen in den Brandräumen, darüber oder darunter, werden für die Feuerwehr gesammelt. Sind Menschen in akuter Gefahr, ist dieses im Notruf oder als Hinweis von der Einsatzstelle sofort der Feuerwehrleitstelle mitzuteilen, damit weitere Kräfte alarmiert werden. Regeln für Löschversuche (s. Kap. 10.7.2.6). Werden Löschversuche unternommen, weil es sich um einen Entstehungsbrand handelt oder Menschenleben in Gefahr sind, müssen folgende Regeln beachtet werden: > Im Brandfall niemals Aufzüge benutzen, sie können stecken bleiben und zur tödlichen Falle werden! > Vorsicht bei elektrischen Anlagen! > Bei größeren Bränden nur Löschversuche unternehmen, wenn es zur Unterstützung einer Menschenrettung notwendig ist. [> Löschversuche sollten nie allein durchgeführt werden. [> Bei Löschversuchen ist der Brandherd mit dem Wind im Rücken anzugehen. > Bei Rauchentwicklung gebückt vorgehen, da sich Rauch, Hitze und Flammen immer nach oben ausbreiten. [> Nie ohne geeigneten Atemschutz und ohne Sicherung in verqualmte Gebäude oder Räume begeben. t> Immer das Feuer im Auge behalten und sich nicht einschließen lassen. l> Der Rückzugsweg muß immer frei erkennbar sein. > Beim Öffnen von Türen ist aufgrund der Stichflammengefahr Vorsicht geboten, gebückt und mit Deckung Tür öffnen (s. Kap. 10.7.2.6)! > Ist ein Brand soweit fortgeschritten, daß Löschversuche ohne Erfolg bleiben oder kommen Gefahren (Explosion, Einsturz) hinzu, so müssen sich die ersten Maßnahmen auf das Absperren und Einweisen der Feuerwehr beschränken. > Auch nach ggf. erfolgreicher Brandbekämpfung mit Rückzündung rechnen. "Praxishinweis-. Durch den RD können nur Entstehungsbrände gelöscht oder mit Feuerlöschgeräten Personen aus brennenden Kfz. befreit werden. Zur Bekämpfung fortgeschrittener Brände ist neben einer umfangreichen Ausbildung auch die richtige persönliche Schutzausrüstung erforderlich: Schutzkleidung, -heim, umluftunabhängiger Atemschutz. Ein Löschangriff der Feuerwehr wird niemals von einem Mann allein

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durchgeführt. Auch der Löschtrupp ist immer entsprechend abgesichert, und ein Rettungstrupp steht bereit. Im dichten Brandrauch ist die Orientierung schnell verloren. Atemschutzmasken mit Filtern bieten einen trügerischen Schutz. Nur wenn die Schadstoffkonzentration sehr gering, der Filter für die Brandgase geeignet und genügend Sauerstoff! vorhanden ist, würde eine umluftabhängige Atemschutzmaske helfen. Fluchthauben geben nur kurzfristigen Schutz in verrauchten Fluchtwegen. Praxishinweis: Das Erkennen der eigenen Einsatzgrenzen und Möglichkeiten ist ggf. lebensrettend für das Rettungsdienstpersonal. 9.8.4.2 Pulver-Feuerlöscher, elektrische Anlage, Löschdecke Da in Feuerlöschern unterschiedliche Löschmittel vorhanden sein können, muß immer auf die Verwendung in der jeweiligen Brandklasse geachtet werden (s. Aufschrift). ABC-Pulver ist fast universell geeignet und ist deshalb am häufigsten zu finden. Es gibt verschiedene Löschertypen und deren Bedienung ist von Hersteller zu Hersteller verschieden, so daß es keine generellen Bedienungshinweise gibt. Diese sind jedoch in Stichworten und Skizzen auf dem jeweiligen Löschern aufgedrukt. Der Einsatz von Pulverlöschern führt immer zu einer zusätzlichen Sichtbehinderung durch die Pulverwolke. Das Löschpulver ist gesundheitlich unbedenklich, behindert jedoch die Atemwege. Die Spritzweite eines Pulverlöschers beträgt je nach Löschergröße bei 2 kg etwa 3 m bei 12 kg 6 - 8 m. Die Spritzdauer beträgt bei 2 kg ca. 6 Sek., bei 12 Kg ca. 20 Sek. Die Pulverwolke muß sich vor dem Feuer voll entfalten können und das Feuer ganz einhüllen. Dies ist besonders wichtig bei Flüssigkeitsbränden, da es sonst sofort zu einer Rückzündung kommt. Der Pulverstrahl darf erst unterbrochen werden, wenn die Flammen ganz erloschen sind. Niemals den Pulverstrahl voll in eine brennende Flüssigkeit hineinhalten, da die Flüssigkeit umherspritzen und sich der Brand ausbreiten könnte. Praxishinweis: Bei Flächenbränden muß immer von vorn nach hinten, bei Gegenständen und Bauteilen von unten nach oben, bei Fließ- oder Tropfbränden jedoch von oben nach unten gelöscht werden. Vorsicht bei elektrischen Anlagen!

Elektrische Anlagen (s. Kap. 10.7.2.7). Die Norm fordert Warnhinweise beim Einsatz von Feuerlöschern an elektrischen Anlagen. Löschmittel können den Strom unterschiedlich gut leiten (z. B. Wasser, Schaum, ABC-Pulver). Deshalb sind Sicherheitsabstände einzuhalten. > Bei > 1 000 V sind die VDE 0132 zu beachten, Sicherheitsabstand (s. Tab. 1 0 . 7 - 2 , S. 389) einzuhalten und nur unterwiesenes Personal einzusetzen. Laien sollen keine Brände an Hochspannungsanlagen löschen. Löschdecken findet man dort, wo Personen durch Brandeinwirkung besonders gefährdet sind. Löschdecken sind in Behältern untergebracht und können, wenn sie richtig verstaut sind, in wenigen Sekunden einsatzbereit entnommen werden. Hierzu faßt man mit beiden Händen in die Grifftaschen an den oberen Ecken. Damit sind die Hände geschützt. Der Helfer hält die Löschdecke schützend vor den eigenen Körper und geht mit der ausgebreiteten Decke auf die brennende Person zu, legt sie um den Hals der Person, wirft die Person zu Boden und legt die Decke mit streifenden Handbewegungen eng an den Körper an. Die Flammen werden „ausgedrückt" Die Löschdecke darf nicht gleich entfernt werden, da eine Wiederentzündung droht. Leider wird sich in der Praxis eine brennende Person nicht so leicht „einfangen" lassen. 9.8.4.3 Brandrauch, Fett-, elektrischer, Auto-, Gas-, Wohnungsbrand, brennende Person Brandrauch (s. Kap. 10.7.2.1). Eine große Gefahr für Personen geht vom Brandrauch aus. Hier wird nicht nur der Sauerstoff verbraucht, sondern es entstehen eine Vielzahl von Reaktionsprodukten. Diese wirken erstickend, reizend, ätzend, giftig, krebserregend. Brandrauch nimmt die Sicht und macht eine Orientierung unmöglich. Nach einem einzigen Atemzug, können Hustenreiz oder Verätzungen (Lungenödem!) entstehen, die Atmung behindern. Betroffene und Helfer, die nicht mit umluftunabhängigem Atemschutz ausgerüstet sind, werden gleichermaßen gefährdet. > Die meisten Brandopfer verbrennen nicht, sie sterben durch Brandrauch! Fettbrände (s. Kap. 10.7.2.6, 11.7.3). Kleine Brände von Fett in einer Küche, können sich

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durch ein falsches Löschmitteln zu einem Wohnungsbrand ausbreiten und Personen erheblich verbrennen. Fettbrände dürfen nie mit Wasser gelöscht werden, da Wasser im heißen Fett schlagartig verdampft und sich das mitgerissene Fett explosionsartig entzündet. Die richtige Löschmethode ist das Abdecken (z. B. Kochtopf mit Deckel) ggf. mit einer Löschdecke oder der richtige Einsatz von CO2 oder Pulverlöscher beim fortgeschrittenen Brand. Praxishinweis-. Fettbrände nie mit Wasser löschen! Fernsehgeräte, weitere elektrische Geräte (s. Kap. 10.7.2.7). Zuerst Stromversorgung unterbrechen (Netzstecker ziehen/Sicherung ausschalten). Dann entweder Wolldecke (niemals Kunststoff/ Synthetik), Löschdecke, Wasser oder Feuerlöscher einsetzen. Wenn der Löscherfolg nicht absolut sicher erscheint, Zimmer verlassen, Türen schließen, Feuerwehr verständigen. Autobrände (s. Kap. 10.7.3). Durch tolle Szenen in Filmen ist die Meinung weithin verbreitet, daß brennende Autos explodieren. Dies passiert jedoch sehr selten. Nur bei schweren Unfällen, bei denen der Benzintank aufgerissen wird, kann sich das verteilte Benzin an einer Zündquelle schlagartig entzünden. Bei einem normal brennenden Auto sind nur Hitze und Brandrauch gefährlich. Evtl. reißt der Tank durch die Hitze auf, die Benzinleitung wird undicht oder es brennt am Einfüllstutzen. Dabei kommt es aber ebenfalls nicht zum Explodieren, Benzin fackelt nur ab. Mit Vorsicht oder Unterstützung von Feuerlöschern, können bedenkenlos eine Personenrettung durchgeführt oder Motorbrände gelöscht werden. Praxishinweis: > Keine Angst vor lautem Knall, dann zerplatzen Reifen durch die Wärmeeinwirkung t> Löschangriff gebückt und mit dem Wind beginnen t> Nicht unkontrolliert Feuerlöscher auf das Auto richten, sondern Brandstelle zugänglich machen t> bei Motorbränden Feuerlöscher nicht auf die Haube richten, erst Motorhaube entriegeln, dann durch Spalt oder Kühlergrill Löschmittel einsetzen, vorsichtig Haube öffnen und dabei langsam handeln, Stichflamme (s. Kap. 10.7.2.6)!

t> Besonders bei Personenrettung durch z. B. Pulverwolke Rauch und Hitze wegtreiben t> Gefahr einer Rückzündung beachten (z. B. Pulver kühlt nicht!) t> Löschmittelreserven bereithalten !> Immer auf auslaufende Batteriesäure achten! Bei Unfällen, bei denen Kraftstoff oder Fahrzeuge stark beschädigt sind sonen im oder am Unfallfahrzeug werden müssen, muß 1 Helfer einen scher einsatzbereit halten!

ausläuft und Perversorgt Feuerlö-

Gasbrände. Brände von Gasflaschen lassen sich leicht abstellen, wenn das Ventil einfach zugedreht wird. Vorsicht, wenn Druckgasbehälter erwärmt wurden oder mit Feuer in Berührung kommen, Explosionsgefahr! Gasbrände aus Rohrleitungen sollten, wenn die Flammen niemanden gefährden, nicht gelöscht werden, damit nicht weiteres Gas ungehindert und unberechenbar ausströmt. Dieses Gas kann sich sammeln und evtl. an andere Stelle entzünden oder explodieren. Wohnungsbrände (s. Kap. 10.7.3). Kommen Rettungsdienstkräfte Min. nach Brandausbruch zu einer Einsatzstelle, ist es meist nicht mehr möglich, erfolgreich z. B. mit Feuerlöschern einen Wohnungsbrand zu löschen: Brandgase, kein Atemschutz, keine Sicht, kein ideales Löschmittel auch zur Kühlung, Gefahr der Rückzündung, eingeschlossen zu werden. Wichtig ist das Beruhigen gefährdeter Personen (ggf. Nutzung einer Lautsprecheranlage am RTW), denn oft wird aus Panik aus anderen Wohnungen um Hilfe gerufen oder sogar aus dem Fenster gesprungen. Die Feuerwehr kann mit Leitern, Atemschutzgeräten, Fluchthauben und Sprungrettungsgeräten Personen fast gefahrlos retten. Brennende Personen. Wasser, Pulverlöscher und Löschdecken sind ohne Bedenken geeignet, brennende Personen zu löschen. Das größte Problem ist, daß brennende Personen voller Panik davonlaufen und Löschversuche erschweren. Deshalb eignen sich Pulverlöscher durch ihre große Spritzweite und ihre schlagartige Löschwirkung am besten, schnell und wirksam zu helfen. Brennende Personen können auch durch Umherwälzen

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auf dem Boden gelöscht werden (nicht sehr effektiv). Mit allen anderen schwer entflammbaren Stoffen kann das Feuer erstickt werden, keinesfalls jedoch mit Kunststoffen, die schmelzen und einbrennen. Neben gefährlichen Arbeitsplätzen können auch automatische Löschbrausen existieren. Praxishinweise zur Selbsthilfe: Bei Bränden in der eigenen W o h n u n g wirkt der schnelle Einsatz von 1 Eimer Wasser bei Entstehungsbränden oft Wunder. Ein Feuerlöscher sollte in jeder Wohnung vorhanden sein. Wird man einmal selbst in die Lage versetzt in einer Brandwohnung oder in deren Nähe in Gefahr zu geraten, sollten immer Löschversuche unter Berücksichtigung der genannten Regeln un-

ternommen werden. Gleichzeitig ist immer ein Notruf zu veranlassen und ggf. auf die eigene Situation hinzuweisen. > Immer beachten, daß Brandgase nach oben steigen und am Boden die beste atembare Luft vorhanden ist. Ist ein Brand fortgeschritten und der Fluchtweg aus der W o h n u n g abgeschnitten oder der Treppenraum verqualmt, immer alle Türen schließen, ggf. Türen mit nassen Tüchern abdichten und sich unbedingt am offenen Fenster der Feuerwehr bemerkbar machen. Keine Abseilversuche, nicht auf Planen u. ä. springen. Nach Eintreffen der Feuerwehr auf Anweisungen hören, oft sind schon Leute aus Panik auf noch nicht aufgebaute Sprungrettungsgeräte in den Tod gesprungen!

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10. Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst 10.1 Rettungssysteme international: USA, Österreich, Frankreich St. Wallmeyer, W. Sladek, H. Michels, B. Rösler, W. Antons Zum Vergleich mit unserem Rettungssystem haben wir folgende Orte herangezogen: USA (New York, Seattle), Frankreich (Paris), Österreich (Wien). Die RD arbeiten mit Notarzt- und nicht ärztlichen Paramedic-System. Große Unterschiede existieren hinsichtlich der N o t r u f n u m m e r n , der -rufbearbeitung u n d der Alarmierungsstrategien. Dieses drückt sich z, B. dadurch aus, daß in einigen Systemen eine telefonische Reanimationsanleitung u n d die Strategie des nächsten Fahrzeuges (Löschfahrzeug, KTW, Polizei) angewendet wird. USA Seattle liegt im Nordwesten der USA, nicht weit von der Grenze zu Kanada entfernt, fast am Pazifik. Die Stadt hat ca. 800 000 Einwohner und wird auch das Tor nach Alaska genannt. Bekannt geworden ist Seattle im medizinischen Bereich durch umfangreiche Studien zur präklinischen Reanimation. RD. ,Medie One" ist der Name des RD der Stadt, der ein Teil des Feuerwehr- Departments ist. Dieses „Emergency Medical System" (EMS) u m f a ß t Löschfahrzeuge (Engines), BLS Units (AID-Cars) u n d ALS Units: Rettungswagen f ü r erweiterte Maßnahmen, sog. MEDIC-Units. Der Krankentransport wird komplett durch private Anbieter gestellt. Ausstattung. Die BLS Units entsprechen in ihrem Ausstattungsumfang dem eines deutschen KTW mit dem f ü r viele Teile der USA üblichen halbautomatischen Defibrillatoren, Ferno-Fahrtragen u n d der Funkgerätetechnik am Mann. Auf den ALS Units werden alle medizinischen Geräte mitgeführt, die wir im deutschen RD von einem notarztbesetzten RM kennen, außer einem Beatmungsgerät u n d außer Thoraxdrainagen. > Besonderheiten finden sich in der Verwendung von spine boards (körpergroßes Brett aus Holz oder Kunststoff mit Handgriffen u n d V e r g ü -

tungen z u m Personentransport) anstelle von Vakuummatratzen, EKG-Telemetrieeinheit zur EKG-Übermittlung ins Krankenhaus u n d kugelsichere Westen. Ausbildung: 1. EMT. Die im RD eingesetzten Mitarbeiter haben neben einer feuerwehrtechnischen Ausbild u n g auch eine Ausbildung z u m EMT (Emergency Medical Technician). Diese Mitarbeiter besetzen die Engines u n d BLS Units. Die EMT verfügen über eine llOstündige Ausbildung, welche mit unserer Rettungshelferausbildung vergleichbar ist. Hier ist z. B. interessant, daß alle EMT in der Frühdefibrillation mittels Halbautomat ausgebildet sind u n d diese Maßnahmen regelmäßig angewendet wird. Zur Durchf ü h r u n g der erweiterten lebensrettenden Maßnahmen stehen Paramedics zur Verfügung. 2. Paramedic. Um in die Paramedic-Ausbildung aufgenommen zu werden, bedarf es einer mindestens 3 jährigen Tätigkeit als EMT. Sie wird zentral am Universitätskrankenhaus Harbour View in Seattle Downtown durchgeführt. Ihr Umfang beträgt rund 2 700 Std. In dieser Ausbildung erlernen die Paramedics alle lebensrettenden, einschließlich diverser invasiver Maßnahmen, besonderen Wert wird auf standardisierte körperliche Untersuchungen u n d strukturiertes Arbeiten nach Algorithmen gelegt. Paramedics werden ausschließlich auf den ALS Units eingesetzt. Einsatz. Über die einheitliche Notrufnummer der USA 911, wird ein Operator erreicht, der an den Koordinator für polizeiliche-, feuerwehrtechnische- u n d rettungsdienstliche Maßnahmen weiterleitet. In den Fachbereichen wird durch den Dispatcher (Disponenten) die Einsatzbearbeitung mit der Einsatzmittelzuweisung u n d begleitenden Maßnahmen durchgeführt. Hierzu zählt die telefonische Reanimationsanleitung genau so wie die konstante Entsendung des nächsten Fahrzeuges. Bei Einsätze der BLS Units ohne Paramedics nehmen die EMT über Funk Rücksprache mit der Notaufnahme des zuständigen Krankenhauses. Hier sprechen sie mit der verantwortlichen Schwe-

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Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Rettungssysteme international: USA, Österreich, Frankreich

ster und übermitteln wichtige medizinische Daten.

Vertretern verschiedener Fachdisziplinen festgelegt.

Bei einem gleichzeitigen Einsatz der Paramedics nehmen diese nach Durchführung der erweiterten lebensrettenden Maßnahmen telefonisch- oder Funkkontakt zu dem aufnehmenden Arzt auf. Bei kritischen Pat. erteilt dieser Arzt den Paramedics medizinische Weisungen.

Im Vergleich zu deutschen Städten sind Einsätze mit Schußwaffengebrauch, Messerstechereien und Drogennotfällen überrepräsentiert.

Rettungshubschrauber. Zur Unterstützung des bodengebundenen RD stehen 3 RTH vom Typ Augusta rund um die Uhr zur Verfügung. Die Besatzung besteht aus Pilot, Intensivkinderkrankenschwester oder- pfleger und -krankenschwester oder -pfleger, die sowohl Primär- als auch Sekundäreinsätze durchführen. Alle Einsätze werden sehr ausführlich dokumentiert und vom ärztlichen Leiter RD kontrolliert. New York zählt mit 12 Mill. Einwohnern zu den größten Metropolen der Welt. New York City ist aufgeteilt in 5 Stadtteile, von denen der bekannteste Manhatten ist. Einschließlich der zugehörigen Vororte beträgt die Fläche rund 485 qkm (Köln 405 qkm). New York wird beschrieben als Schmelztiegel verschiedenster Rassen, Religionen und Kulturen. Der RD wird ausschließlich vom New York Emergency Medical Service (N. Y. E M.S), einer kommunalen Einrichtung, durchgeführt. Der Krankentransport liegt in den Händen privater Unternehmer. Der Brandschutz wird vom New York Fire Department (N. Y. F D) sichergestellt. Einsatzaufträge erreichen die rund 120 EMS Units über ein computergestütztes Kommunikationssystem, welches in jedem Fahrzeug installiert ist. Über dieses System werden alle einsatzrelevanten Daten an die Fahrzeugbesatzung übermittelt. Ähnlich Seattle umfaßt das EMS BLS Units (Rettungswagen für Basismaßnahmen) und ALS Units (Rettungswagen für erweiterte Maßnahmen, sog. MEDIC-Units). Ausbildung. Analog der RD-Ausbildung in Seattle verfügen die EMT über eine ca.lOOstündige Ausbildung, bei der die Basismaßnahmen angewendet werden. Weitere Ausbildung erfolgt in Stufen bis zum Paramedic, die im Bundesstaat New York einheitlich 1 000 Stunden umfaßt. > Medikamente dürfen nur nach Rücksprache mit dem in der Leitstelle ständig anwesenden Arzt gegeben werden. > Behandlungskonzepte werden vorab in Grundsatzkommissionen unter der Anwesenheit von

Das Kölner Beispiel eines Großraumkrankenkraftwagens (Rettungsbus) findet auch in New York Anwendung. Hier wird der Medical Urgent Rescue Van (MURV) bei Schadensereignissen mit einer Vielzahl von Verletzten, eingesetzt mit: 1 Notfallmediziner, 1 erfahrenen RD-Abschnittsleiter, 2 Paramedics und EMT nach Bedarf.

Frankreich Paris ist die mit ca. 6,5 Mill. Einwohnern die größte Stadt Frankreichs. Markante Punkte sind der Eiffelturm, die Champs Elysees, Are de Triomphe und Sacre-Coeur. Im RD konkurrieren die militärisch geführte Berufsfeuerwehr BSPP (Brigade de Sapeurs-Pompers de Paris) mit der kommunalen Einrichtung des S.A.M U. (Service d'aide medicale d'urgence). Beide Einrichtungen stellen insgesamt 12 NAW (Stationssystem) zur Verfügung. Diesem deutlichem Zuwenig an NAW steht ein drittes System SOS-Medecin gegenüber, das eigentlich Aufgaben eines kassenärztlichen Notdienstes durchführen soll, in einer Vielzahl der Fälle aber wie ein NEFSystem arbeitet. Die konkurrierenden RD-Systeme verfügen jeweils über eigene Leitstellen, die bis heute unter unterschiedlichen Notrufnummern (15 für S. A. M U, 18 für die Feuerwehr) erreicht werden. Voranmeldungen von Notfallpatienten werden in beiden Leitstellen vom anwesenden Arzt durchgeführt. Die Anmeldung erfolgt bei einem weiteren Arzt, der Bettenverteilzentrale, die ebenfalls von der S. A. M U. betrieben wird. Ausbildung: Ambulancier. Die Ausbildung der Mitarbeiter des S. A. M U., die Kranken- und Rettungswagen besetzen, nennt sich Ambulancier, die sich in 6 Monate Theorie und 3 Monate praktische Ausbildung in Notaufnahmen und intensivmedizinischen Einrichtungen unterteilt. Diese Ausbildung ist in Frankreich einheitlich und ein anerkanntes Berufsbild. Kompetenzen: > Reine Basisbetreuung, invasive Maßnahmen (z. B. peripher-venösen Zugang legen) sind nicht erlaubt.

Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst Koordination

RTW und normale Krankentransporte fahren lt. einer französische Vorschrift mit Sonderrechten. Die häufige Anwendung der Sonderrechte hat zu einer vernachlässigten Disziplin vieler Autofahrer geführt. Eine Folge des regelmäßig zusammenbrechenden Berufsverkehrs ist der Einsatz von Notärzten auf Motorrädern.

setzt, so muß er eine weitere Ausbildung von 100 Std. absolvieren. Die jährliche Fortbildungszeit (Theorie, Praxis) umfaßt 15 Std.

Österreich

10.2 Koordination

Wien ist die Hauptstadt Österreichs mit ca. 1,6 Mill. Einwohnern. Wahrzeichen Wiens ist der Stephansdom, sowie der Prater mit seinem berühmten Riesenrad. Der RD wird überwiegend vom Roten Kreuz durchgeführt. Andere Hilfsorganisationen, städtische RD und private Krankentransporteure sind regional zusätzlich beteiligt. Die Luftrettung war anfänglich nur für die Bergrettung eingerichtet, mittlerweile besteht ein landesweites Netz von Hubschrauberstationen.

t> Nach dieser Ausbildungen dürfen die Mitarbeiter viele der erlernten Fähigkeiten nur auf Anweisung des Arztes anwenden.

K. Luszeit Rettungsleitstelle (= RL). Die Koordination von Einsätzen obliegt der RL. Diese entscheidet nach dem Notruf, welche RM in welcher Dringlichkeit entsandt werden. Örtlicher Einsatzleiter: OrgEl, LNA. Spezielle Lagen oder Einsatz mehrere Fahrzeuge erfordern eine Einsatzleitung, die alle Entscheidungen vor Ort trifft. Benannt werden: > OrgEl: organisatorischer Einsatzleiter oder > LNA: Leitender Notarzt.

Der Wiener RD basiert auf ärztlich besetzten RM, ähnlich wie das frühere System in der ehemaligen DDR:

Weitere Hinweise zur Bewältigung eines Massenanfall von Verletzten (MANV) s. Kap. 10.6.

> SMH, Schnelle Medizinische Hilfe. Das Verhältnis Notarztwagen zu Rettungswagen ist etwa 2:1. Ein in der Leitstelle sitzender Arzt (Journalarzt]l ist in erster Linie mit der Auswahl des RM beschäftigt.

10.2.1 Alarmierung, Einsatzablauf

Einsatz. Eine 4stufige Einsatzbearbeitung erfolgt nach den Qualifizierungen: > Stufe 1: Einsatz des ärztlichen Bereitschaftsdienstes t> Stufe 1: Nichtnotfallpatient Krankenbeförderung > Stufe 3: Akutfälle, nicht lebensbedrohlich, mit Rettungswagen > Stufe 4: Notfallpatienten mit Notarztversorgung. Erreichbarkeit. Die landeseinheitliche Notrufnummer 144 ist noch nicht überall eingeführt und läuft auch nicht immer in der geographisch nächstgelegenen Leitstelle auf. Der ärztliche Bereitschaftsdienst ist unter der Nummer 141 großflächig vertreten aber nicht überall eingeführt bzw. aufschaltet, so daß auch hier eigene Rufnummern teilweise mit Vorwahl Verwendung finden. Die Ausbildung zum Sanitätshelfer umfaßt 176 Std. Wird der Sanitätshelfer im Notarztdienst einge-

Notruf: Eine allgemeine Notrufnummer für Deutschland existiert nicht. > Ostdeutschland. RD, Feuerwehrleitstelle und Katastrophenschutz sind - wie in den Stadtstaaten (Berlin, Hamburg, Bremen) - zusammengefaßt unter 112! > Südwestdeutschland hat die Notrufnummer 1 92 22. > EU. Bis zur Jahrtausendwende wird in der EU die zentrale Notrufnummer 112 eingeführt. Die deutschlandweite Notrufnummer der Polizei ist 110, die zugunsten der europaweiten Nummer 112 aufzugeben ist (zentrale Notrufnummer in den USA: 911). A n k o m m e n d e Notrufe. Die RL erhält den Notruf über: • Notrufnummer (z. B. 1 92 22, 112, 22 22 etc.) • Direktleitung (z. B. Polizei) • Funk (z. B. Eigenmeldung eines Rettungsfahrzeuges) und direkte Meldung. Abfrageschema. Meldung werden nach einem Schema abgefragt und in einen Einsatzleitrechner eingegeben:

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Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst Koordination

RTW und normale Krankentransporte fahren lt. einer französische Vorschrift mit Sonderrechten. Die häufige Anwendung der Sonderrechte hat zu einer vernachlässigten Disziplin vieler Autofahrer geführt. Eine Folge des regelmäßig zusammenbrechenden Berufsverkehrs ist der Einsatz von Notärzten auf Motorrädern.

setzt, so muß er eine weitere Ausbildung von 100 Std. absolvieren. Die jährliche Fortbildungszeit (Theorie, Praxis) umfaßt 15 Std.

Österreich

10.2 Koordination

Wien ist die Hauptstadt Österreichs mit ca. 1,6 Mill. Einwohnern. Wahrzeichen Wiens ist der Stephansdom, sowie der Prater mit seinem berühmten Riesenrad. Der RD wird überwiegend vom Roten Kreuz durchgeführt. Andere Hilfsorganisationen, städtische RD und private Krankentransporteure sind regional zusätzlich beteiligt. Die Luftrettung war anfänglich nur für die Bergrettung eingerichtet, mittlerweile besteht ein landesweites Netz von Hubschrauberstationen.

t> Nach dieser Ausbildungen dürfen die Mitarbeiter viele der erlernten Fähigkeiten nur auf Anweisung des Arztes anwenden.

K. Luszeit Rettungsleitstelle (= RL). Die Koordination von Einsätzen obliegt der RL. Diese entscheidet nach dem Notruf, welche RM in welcher Dringlichkeit entsandt werden. Örtlicher Einsatzleiter: OrgEl, LNA. Spezielle Lagen oder Einsatz mehrere Fahrzeuge erfordern eine Einsatzleitung, die alle Entscheidungen vor Ort trifft. Benannt werden: > OrgEl: organisatorischer Einsatzleiter oder > LNA: Leitender Notarzt.

Der Wiener RD basiert auf ärztlich besetzten RM, ähnlich wie das frühere System in der ehemaligen DDR:

Weitere Hinweise zur Bewältigung eines Massenanfall von Verletzten (MANV) s. Kap. 10.6.

> SMH, Schnelle Medizinische Hilfe. Das Verhältnis Notarztwagen zu Rettungswagen ist etwa 2:1. Ein in der Leitstelle sitzender Arzt (Journalarzt]l ist in erster Linie mit der Auswahl des RM beschäftigt.

10.2.1 Alarmierung, Einsatzablauf

Einsatz. Eine 4stufige Einsatzbearbeitung erfolgt nach den Qualifizierungen: > Stufe 1: Einsatz des ärztlichen Bereitschaftsdienstes t> Stufe 1: Nichtnotfallpatient Krankenbeförderung > Stufe 3: Akutfälle, nicht lebensbedrohlich, mit Rettungswagen > Stufe 4: Notfallpatienten mit Notarztversorgung. Erreichbarkeit. Die landeseinheitliche Notrufnummer 144 ist noch nicht überall eingeführt und läuft auch nicht immer in der geographisch nächstgelegenen Leitstelle auf. Der ärztliche Bereitschaftsdienst ist unter der Nummer 141 großflächig vertreten aber nicht überall eingeführt bzw. aufschaltet, so daß auch hier eigene Rufnummern teilweise mit Vorwahl Verwendung finden. Die Ausbildung zum Sanitätshelfer umfaßt 176 Std. Wird der Sanitätshelfer im Notarztdienst einge-

Notruf: Eine allgemeine Notrufnummer für Deutschland existiert nicht. > Ostdeutschland. RD, Feuerwehrleitstelle und Katastrophenschutz sind - wie in den Stadtstaaten (Berlin, Hamburg, Bremen) - zusammengefaßt unter 112! > Südwestdeutschland hat die Notrufnummer 1 92 22. > EU. Bis zur Jahrtausendwende wird in der EU die zentrale Notrufnummer 112 eingeführt. Die deutschlandweite Notrufnummer der Polizei ist 110, die zugunsten der europaweiten Nummer 112 aufzugeben ist (zentrale Notrufnummer in den USA: 911). A n k o m m e n d e Notrufe. Die RL erhält den Notruf über: • Notrufnummer (z. B. 1 92 22, 112, 22 22 etc.) • Direktleitung (z. B. Polizei) • Funk (z. B. Eigenmeldung eines Rettungsfahrzeuges) und direkte Meldung. Abfrageschema. Meldung werden nach einem Schema abgefragt und in einen Einsatzleitrechner eingegeben:

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Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Koordination

1. Was ist passiert, wo ist es passiert? 2. Wieviel Geschädigte/Verletzte, welche Schäden liegen vor? 3. Wer meldet (Rückrufnummer), welche besonderen Gefahren bestehen (Gefahrengutunfall)? Praxishinweis: Der Notfallmeldende macht sich gegenüber dem eintreffenden RM bemerkbar (Hinweis erteilt die Leitstelle!). Das Suchen führt zu minutenlangen Verzögerungen. Fahrzeugeinweisung (!): auf der Straße gut sichtbare Person, deutlich winkend, geöffnete Haustür, Licht, bereitstehender Fahrstuhl, Hausmeister mit Fahrstuhlschlüssel für Hochhäuser. E n t s e n d u n g v o n RM (s. Kap. 9.5, 9.7). Disponent oder Leitstellenrechner werten den Notruf aus, erstellen ein Stichwort (s. Kap. 5.1, S. 87) u n d alarmieren das RM. Bezirks-, Kreis- oder Ländergrenzen gelten nicht f ü r Notfälle! Es m u ß das RM entsendet werden, das den Notfallort am schnellsten erreicht. Hierbei ist auch die Nächste-FahrzeugStrategie zu berücksichtigen: Entsendung des nächststationierten Fahrzeugs unabhängig von dessen Art. Ein um Min. später einteffender RTW oder Notarztwagen hat bei Reanimation deutlich geringere Chancen. Nach der Devise, „je schneller, desto hilfreicher" wird deshalb ein weniger qualifiziertes Fahrzeug (z. B. KTW) geschickt (zusätzlich zum alarmierten RTW, NEF, NAW). In Berlin wird diese Methode schon seit Jahrzehnten praktiziert. Hier fährt zu jeder NAW-Alarmierung ein RTW der dem Einsatzort nächstgelegenen Rettungswache, der meist deutlich früher am Ort eintrifft als der NAW. Ebenso wird verfahren, wenn die zuständige Rettungswache im Einsatz, also nicht erreichbar, ist. Der nächstgelegene RTW wird alarmiert und zeitgleich ein feuerwehrtechnisches Fahrzeug (Löschfahrzeug) entsendet, das mit Verbandkasten und Gerätschaften zur Reanimation ausgerüstet ist. Die höheren Kosten werden durch die z. T. kürzere Verweildauer in der Klinik mehr als ausgeglichen. > Individualmedizinische Grundsätze beherrschen den RD: Jeder Notfallpatient hat Anspruch auf einen Rettungswagen u n d f ü r jeden gemeldeten Geschädigten ist ein Einsatzfahrzeug zu entsenden. M e l d e m i t t e l . Die RL verfügt über Funk- oder fernmeldetechnische Verbindungen: > mehrere Amtsleitungen, Faxgerät

> direkte Telefonleitungen (Standleitungen) zu: Polizei, Feuerwehr, Verkehrsbetrieben, Wasserwerken, Bundesbahn, Abwasserbetrieben, öffentlichen Stromversorung t> 4- und Z-m-BOS-Funkkanäle O Kommunikationsgerät für Verbindung mit Gehörlosen > Alarmierungsmöglichkeit von Funkmeldeempfängern („Pieper"). Sie alarmiert nach vorhandenen Alarmplänen die Rettungseinheiten u n d ggf. weitere Organisationen oder Behörden. Notrufe, die nicht den RD betreffen, sind per Weiterschalteinrichtung an die zuständige Leitstelle zu reichen oder aufzunehmen und anschließend weiter zu melden. A l a r m i e r u n g der F e u e r w e h r (s. Kap. 9.8). Die Feuerwehr ist neben dem RD zu alarmieren bei: > Feuer; eingeklemmter oder verschütteter Person > Unfall in Kanalisation, Grube; Wasser- u n d Bahnunfällen > Gefahrengut-; Unfall mit Öl oder Benzinaustritt t> Gasvergiftung oder Austritt von Gasen > Strom- (Starkstrom, Hochspannung); Strahlenunfällen > Tiefbauunfällen, Explosionsunglück. In einigen Bereichen werden diese Aufgaben oder Teile davon, vom THW (Bundesanstalt Technisches Hilfswerk) wahrgenommen. Es ist analog zu verfahren. Diese Aufgaben können, regional bedingt, auch von der Wasserwacht des DRK oder von der DLRG (Deutsche Lebensrettungsgesellschaft) wahrgenommen werden. Auch hier ist analog zu verfahren. Die Ausrüstung der Feuerwehr (hydraulischer Spreizer, Rettungsschere, Atemschutzgeräte, s. Kap. 9.7) wird benötigt, damit Erste Hilfe geleistet werden kann. A l a r m i e r u n g der Polizei. Die Polizei ist neben dem RD zu alarmieren bei: > Stichworten zur Alarmierung der Feuerwehr > Verkehrsunfall; Feuer > kriminellem Delikt; Messerstecherei; Schießerei; Schlägerei; Geiselnahme > Streitigkeiten mit verletzter Person > tödlichen Unfällen u n d solchen mit Lebensgefahr; Selbstmord.

Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Koordination

Oftmals sind die Geschädigten nicht mehr in der Lage, ihre Interessen zu vertreten und nehmen polizeiliche Hilfe in Anspruch. Bei Verkehrsunfällen sichert sie die Unfallstelle und sorgt für eine gefahrlose Arbeit des RD. Bei Gewalttätigkeiten ermöglicht sie notfallmedizinische Hilfe. Praxishinweis-. Notfallmaßnahmen haben immer Priorität. Dennoch sollten am Tatort keine Spuren verwischt, Waffen nicht berührt, ein Telefon nicht benutzt werden: Fingerabdrücke, Wahlspeicher des letzten Telefonates. A l a r m i e r u n g des K r a n k e n h a u s e s . In Abhängigkeit vom konkreten Notfall ist die Zielklinik vorab zu informieren, um > Behandlungs-/Schockräume freizumachen > zusätzliches Personal bereitzustellen (Fachärzte und -kräfte, Schwestern, Pfleger, MTA). > Bei zahlreichen Verletzten greifen in der Klinik Alarmierungspläne wie beim Katastrophenschutz: Herbeischaffen zusätzlicher Kräfte, das Op.-Programm wird verändert, Entlassungsvisiten. Außerhalb der Bürozeiten ist eine Klinik auf Routinefälle eingerichtet. Zusätzliches Personal muß von Zuhause geholt werden. Dies kostet Zeit, daher die Vorabinformation. Praxishinweis: Die Voralarmierung eines Krankenhauses hat erhebliche Konsequenzen für den Arbeitsablauf: je präziser die Information, desto willkommener, keine ungerechtfertigte Panik! Bewährt haben sich Informationen zu: E> Amputationsverletzungen, Polytrauma, schweren Verbrennungen > Lysetherapie: Myokardinfarkt, Lungenembolie > vitaler Bedrohung, schwerem Schädel-HirnTrauma > notärztlich versorgtem Pat., der auf eine Intensivstation aufzunehmen ist.

In vielen RD-Bereichen verfügt man noch nicht über diese Einrichtungen. Der LNA ist zwar oft vorhanden, wird aber erst eingesetzt, wenn > 2 notarztbesetzte RM im Einsatz sind. Ausgehend von den individualmedizinischen Grundsätzen kann ein Notarzt schwerlich mehr als einen Notfallpatienten versorgen: Der Notfallpatient ist per definitionem in Lebensgefahr oder kann während des Transportes in Lebensgefahr geraten. Ob mit oder ohne LNA bzw. OrgEl, zu gewährleisten ist, daß der Transport mit dem richtigen RM in die richtige Klinik erfolgt: Eine Registrierung ist vorzunehmen, damit Angaben über Verbleib und Schädigung des Pat. möglich sind. Die Unterlagen werden vom LNA gesammelt und der Polizei übergeben. Steht kein LNA oder OrgEl zur Verfügung, so sollte diese Aufgaben das zuerst eintreffende NEF wahrnehmen (z. B. Rettungsassistent auf Weisung des Notarztes). > Leichtverletzte können nach ärztlicher Entscheidung mit dem KTW transportiert werden. t> Bei RTH ist darauf zu achten, daß die Landestelle abgesichert ist und dies auch bis nach dem Start des RTH bleibt. Hierzu sollte die Polizei herangezogen werden. Beispiel: In Berlin fahren 2 Polizeifahrzeuge mit Sonderrechten zur Einsatzstelle, um den Landebereich abzusperren. Die Polizei übernimmt die Sicherung bis nach dem Start und entlastet so den RD. Z u s a m m e n a r b e i t d e r E i n s a t z k r ä f t e n . An vielen Einsatzstellen wird man mit anderen Organisationen partnerschaftlich zusammenarbeiten. Ist die Feuerwehr oder das THW bei eingeklemmten Personen tätig, so hat die Versorgung des Pat. (Schockbehandlung, Gefäßzugang, Monitoring, Kälteschutz, Medikation, ggf. Narkose) absoluten Vorrang.

Einsatzablauf: s. Kap. 5.1, 9.7.

> Die eintreffenden Rettungskräfte setzen sich mit dem Einsatzleiter der Feuerwehr (oder anderer Fachdienste) unverzüglich in Verbindung und sprechen die erforderlichen Maßnahmen ab. Den Weisungen von Polizeibeamten ist Folge zu leisten, im Konfliktfall: Einschaltung des übergeordneten Einsatzleiters der Polizei.

10.2.2 T r a n s p o r t m i t t e l , E i n s a t z k r ä f t e

10.2.3

T r a n s p o r t k o o r d i n a t i o n . Bei Einsätzen mit mehreren RM m u ß vor Ort eine Koordination durch den LNA oder OrgEl erfolgen, ein unkontrollierter Transport darf nicht zugelassen werden.

Fahrtaktik, Führungsaufgabe, Auslandseinsatz 10.2.3.1 F a h r t a k t i k S o n d e r r e c h t e dürfen nur genutzt werden, wenn höchste Eile geboten ist, um Menschenleben zu retten oder schwere gesundheitliche

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Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Koordination

Schäden eintreten würden (§ 35 StVO). Sie entbindet nicht von der Sorgfaltspflicht, im Gegenteil: Sie legt auf, das Fahrverhalten so einzurichten, daß niemand geschädigt wird, nicht bedingungslos Rasen, Ankommen ist wichtig. Ein Transporttrauma vermeidet man durch: gleichmäßiges Fahren, sanfte Lenkbewegungen, gefühlvolles Bremsen, mäßiges Beschleunigen. Beispiel: Führen Sie folgenden Test durch: Legen Sie sich auf der Fahrt von der Klinik zur Rettungswache einmal selbst auf die Trage. Sie werden erstaunt sein, wie unangenehm die Fahrt verläuft. Nun stellen Sie sich bitte vor, Sie wären verletzt, hätten Frakturen oder wären krank, mit hohem Fieber, mit Appendizitis. 10.2.3.2 F ü h r u n g s a u f g a b e L a g e m e l d u n g . Großschadensereignisse und Einsätze mehrerer RD-Fahrzeuge führen örtliche Einsatzkräfte bis LNA oder OrgEl eintreffen. Das zuerst eintreffende RM verschafft sich einen Überblick und meldet der RL, wobei auf eine ständige Funkverbindung zu achten ist: • Art des Schadens, Schweregrad der Schädigung • Anzahl der Betroffenen, Anzahl der vital Gefährdeten • Zusatzgefahren: Gefahrengüter, Feuer, Gas • eingeleitete und durchgeführte Maßnahmen • Anforderung spezieller Einsatzkräfte, Material, Personal: SEG, Rüstwagen der Feuerwehr, Großunfallkisten, Rettungshundestaffel, RTH • Zufahrtsmöglichkeiten, Landemöglichkeiten für RTH. R e t t u n g s d i e n s t l i c h e r Einsatz. Verfügbare Einsatzkräfte werden eingeteilt, mit bestimmten Aufgaben betraut und kontrolliert. Geschädigte sind von den Notärzten nach den Triagestufen I-IV zu triagieren und zu behandeln (s. Kap. 10.6). Praxishinweis: > Achten Sie drauf, daß die Einsatzfahrzeuge ungehindert zu- und abfahren können. t> Nachrückende Einheiten sind einem zentralen Punkt zuzuleiten, der für Ortsfremde gut zu finden ist. t> Damit sich an- und abrückende Einheiten nicht behindern (kreuzen, steckenbleiben), ist ein Einbahnstraßensystem zu prüfen. t> Eine Registrierung der Pat. hat zu erfolgen. > An der Einsatzstelle wird eine Einsatzführung gebildet, die sich aus Führungskräften der

Organisationen und Behörden zusammensetzt: Der Einsatzleiter der Feuerwehr ist i. d. R. der Gesamteinsatzleiter (s. RD- und Feuerwehrgesetz). > Bis zum Eintreffen der rettungsdienstlichen Führungskräfte muß diese Aufgabe durch andere RD-Kräfte wahrgenommen werden. > Der zuerst eintreffende Notarzt ist automatisch LNA bis dieser eintrifft. Der Fahrer des NEF kann assistieren und den Arzt entlasten; er ist OrgEL bis zu dessen Eintreffen.

10.2.3.3 H u m a n i t ä r e r Auslandseinsatz Naturkatastrophen und kriegerische Auseinandersetzungen sind täglicher Bestandteil der Nachrichtensendungen. Das Elend, die Notsituationen, das Leid, das man per Fernsehbild zu sehen bekommt, zeigen auf, in welcher wirtschaftlich guten Situation wir uns befinden. Die unterschiedlichsten Stellen und Organisationen rufen zu Spendenaktionen auf. Hilfsaktionen untergliedern sich in 3 Bereiche: 1. Geldspenden auf angesagte Konten und in Sammelbüchsen, 2. Sachspenden, 3. Persönliche Hilfen. Bei Geldspenden sollte man eine Organisation wählen, die für die Verwaltung der Gelder möglichst wenig verbucht. Hierzu gehören vor allem die etablierten Hilfsorganisationen: ASB, DRK, DRF; JUH und MHD, die kirchlichen Verbände, z. B. Caritas.Von diesen Organisationen wie auch von Eigeninitiativen werden Sachspenden gesammelt und in die Krisenregionen transportiert. Personelle Hilfe wird von der medizinischen Hilfe bis hin zur Aufbauhilfe (Hilfe zur Selbsthilfe) angeboten. Es werden nicht nur Fachkräfte aus den Gesundheitsberufen benötigt, sondern auch aus anderen, vornehmlich handwerklichen Bereichen. Bevor man seine Arbeitskraft zur Verfügung stellt, sind umfangreiche Vorbereitungen notwendig. So gehören die Schutzimpfungen genauso dazu wie die Einkleidung gemäß der vor Ort befindlichen klimatischen Bedingungen. Nähere Auskünfte hierzu erteilen die Bundesverbände der Hilfsorganisationen. DRF (s. Kap. 9.6). Bei Unglücksfällen hilft mit Fluggeräten und Logistik auch die DRF (Deutsche Rettungsflugwacht) aus Stuttgart. Sie hat zahlreiche humanitäre Einsätze abgewickelt, so z. B. in

Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Funk, Kommunikation

Somalia. Dabei wurden auch Rettungshundestaffeln in Erdbebengebiete geflogen. Sanitätskorps. Bei der Bundeswehr besteht ein Sanitätskorps für sofortige humanitäre Einsätze! 10.3 F u n k , K o m m u n i k a t i o n R. A. Müller F u n k t e c h n i k . Der RD ist ohne Kommunikationstechnik nicht vorstellbar. Die schnelle Nachrichtenübermittlung legt den Grundstein f ü r ein rechtzeitiges Eintreffen beim Pat. R e t t u n g s l e i t s t e l l e (RL). Eine zentrale Annahme der Notfallmeldungen u n d einheitliche Lenkung aller RM erfolgt durch die RL. Dort laufen die meisten Notrufe über die „landeseinheitlichen" Telefonnummern (s. Kap. 10.2.1) 112 bzw. 19 222 ein. Der Rest wird durch die Leitstellen der Polizei u n d anderer Dienste (z. B. Autobahnmeistereien) übermittelt. Durch die RL erfolgt die Alarmierung des RM über Funkmeldeempfänger, festinstallierte Telefonleitungen oder Fernschreiber bzw. Telefax. S p r a c h ü b e r m i t t l u n g . Um einen Einblick in die Technik zu bekommen, m u ß man sich als erstes damit befassen, wie die menschliche Sprache zwischen Funkgeräten übermittelt wird. Frequenzband Um die Sprache übertragen zu können, nimmt man sich ein physikalisches Phänomen zur Hilfe. Verschieden frequente Schwingungen überlagern sich und können so mit Hilfe hoher Frequenzen Signale über weite Strecken übermitteln.

förmig und verlieren sich so in der Stratosphäre. Daher besitzen Sender im UKW-Band nur geringe Reichweiten. Man benutzt 2 UKW-Frequenzbereiche (Abb. 10.3-1): [> Der 2-m-Bereich deckt auf Grund der sehr kurzen Reichweite die Gespräche an Einsatzstellen und in deren näheren Umgebung ab und wird meist über Handfunkgeräte abgewickelt. > 4-m-Band. Die Gespräche zwischen Fahrzeugen und der Leitstelle werden im 4-m-Band übertragen. Dazu werden meist festeingebaute Funkgeräte mit einer höheren Leistung benutzt. KW, LW: Verbindung in Katastrophengebiete. Funkgespräche im Kurzwellen- und Langwellenbereich werden im RD nicht benutzt. Die KW werden an der Erdoberfläche und in der Atmosphäre reflektiert und erreichen so, wie die Wellen im LW-Bereich, die sich der Erdoberfläche anpassen, theoretisch jeden Punkt der Erde. Ihre Hauptaufgabe liegt in der Nachrichtenübermittlung über sehr weite Entfernungen. Die Hilfsorganisationen benutzen diese meist, um die Verbindung in Katastrophengebiete aufrechtzuerhalten. BOS-Kanal, Verkehrsart Der größte Teil wird auf UKW-Frequenzen abgewickelt, welche nur von Behörden u n d Organisationen mit Sicherheitsaufgaben (BOS) benutzt werden dürfen. Dafür wurden 2 BOS-Frequenzbänder, getrennt durch die UKW-Radiofrequenzen, geschaffen. Um ein ungestörtes Miteinander zu ermöglichen, wurden diese Frequenzbänder in ein 20-kHz-Raster unterteilt, dadurch erhält man im 4-m- 164 u n d im 2-m-Band 92 Kanäle.

Die Schwingung der Stimme wird auf eine elektromagnetische Grundschwingung in dem vorgesehenen Frequenzband aufmoduliert. Je nach gewünschter Übermittlungsweite wird das Frequenzband gewählt, wobei man in Lange Welle (LW), Kurzwelle (KW) und Ultrakurzwelle (UKW) unterteilt.

Genau betrachtet besteht 1 Kanal aus 2 verschiedenen Frequenzen, da jeweils auf einer Frequenz nur ein Teilnehmer sprechen kann. U m gleichzeitiges Sprechen beider Teilnehmer zu ermöglichen, wird 1 Kanal in das sog. Ober- und Unterband aufgeteilt.

UKW. Am häufigsten benutzt man Frequenzen im UKW-Bereich. Die UKW-Wellen verlaufen strahlen-

Im Funkverkehr gibt es n u n 3 Signalarten zu übermitteln; man bezeichnet dies als Verkehrsarten:

i Abb. 10.3-1: Frequenzaufteilungen

74.21

4m Band

87.25

107

UKW-Radiobereich

167.56

173.98 MHz

2m Band

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Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Funk, Kommunikation

Somalia. Dabei wurden auch Rettungshundestaffeln in Erdbebengebiete geflogen. Sanitätskorps. Bei der Bundeswehr besteht ein Sanitätskorps für sofortige humanitäre Einsätze! 10.3 F u n k , K o m m u n i k a t i o n R. A. Müller F u n k t e c h n i k . Der RD ist ohne Kommunikationstechnik nicht vorstellbar. Die schnelle Nachrichtenübermittlung legt den Grundstein f ü r ein rechtzeitiges Eintreffen beim Pat. R e t t u n g s l e i t s t e l l e (RL). Eine zentrale Annahme der Notfallmeldungen u n d einheitliche Lenkung aller RM erfolgt durch die RL. Dort laufen die meisten Notrufe über die „landeseinheitlichen" Telefonnummern (s. Kap. 10.2.1) 112 bzw. 19 222 ein. Der Rest wird durch die Leitstellen der Polizei u n d anderer Dienste (z. B. Autobahnmeistereien) übermittelt. Durch die RL erfolgt die Alarmierung des RM über Funkmeldeempfänger, festinstallierte Telefonleitungen oder Fernschreiber bzw. Telefax. S p r a c h ü b e r m i t t l u n g . Um einen Einblick in die Technik zu bekommen, m u ß man sich als erstes damit befassen, wie die menschliche Sprache zwischen Funkgeräten übermittelt wird. Frequenzband Um die Sprache übertragen zu können, nimmt man sich ein physikalisches Phänomen zur Hilfe. Verschieden frequente Schwingungen überlagern sich und können so mit Hilfe hoher Frequenzen Signale über weite Strecken übermitteln.

förmig und verlieren sich so in der Stratosphäre. Daher besitzen Sender im UKW-Band nur geringe Reichweiten. Man benutzt 2 UKW-Frequenzbereiche (Abb. 10.3-1): [> Der 2-m-Bereich deckt auf Grund der sehr kurzen Reichweite die Gespräche an Einsatzstellen und in deren näheren Umgebung ab und wird meist über Handfunkgeräte abgewickelt. > 4-m-Band. Die Gespräche zwischen Fahrzeugen und der Leitstelle werden im 4-m-Band übertragen. Dazu werden meist festeingebaute Funkgeräte mit einer höheren Leistung benutzt. KW, LW: Verbindung in Katastrophengebiete. Funkgespräche im Kurzwellen- und Langwellenbereich werden im RD nicht benutzt. Die KW werden an der Erdoberfläche und in der Atmosphäre reflektiert und erreichen so, wie die Wellen im LW-Bereich, die sich der Erdoberfläche anpassen, theoretisch jeden Punkt der Erde. Ihre Hauptaufgabe liegt in der Nachrichtenübermittlung über sehr weite Entfernungen. Die Hilfsorganisationen benutzen diese meist, um die Verbindung in Katastrophengebiete aufrechtzuerhalten. BOS-Kanal, Verkehrsart Der größte Teil wird auf UKW-Frequenzen abgewickelt, welche nur von Behörden u n d Organisationen mit Sicherheitsaufgaben (BOS) benutzt werden dürfen. Dafür wurden 2 BOS-Frequenzbänder, getrennt durch die UKW-Radiofrequenzen, geschaffen. Um ein ungestörtes Miteinander zu ermöglichen, wurden diese Frequenzbänder in ein 20-kHz-Raster unterteilt, dadurch erhält man im 4-m- 164 u n d im 2-m-Band 92 Kanäle.

Die Schwingung der Stimme wird auf eine elektromagnetische Grundschwingung in dem vorgesehenen Frequenzband aufmoduliert. Je nach gewünschter Übermittlungsweite wird das Frequenzband gewählt, wobei man in Lange Welle (LW), Kurzwelle (KW) und Ultrakurzwelle (UKW) unterteilt.

Genau betrachtet besteht 1 Kanal aus 2 verschiedenen Frequenzen, da jeweils auf einer Frequenz nur ein Teilnehmer sprechen kann. U m gleichzeitiges Sprechen beider Teilnehmer zu ermöglichen, wird 1 Kanal in das sog. Ober- und Unterband aufgeteilt.

UKW. Am häufigsten benutzt man Frequenzen im UKW-Bereich. Die UKW-Wellen verlaufen strahlen-

Im Funkverkehr gibt es n u n 3 Signalarten zu übermitteln; man bezeichnet dies als Verkehrsarten:

i Abb. 10.3-1: Frequenzaufteilungen

74.21

4m Band

87.25

107

UKW-Radiobereich

167.56

173.98 MHz

2m Band

|

371

372

I

Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst Funk, K o m m u n i k a t i o n

1 tä I

[ 6"

|

à

Richtungsverkehr

Wechselverkehr

Gegenverkehr

'< 4 (flljgggj

also im Unterband, das Relais empfängt im Unterband u n d sendet im Oberband weiter, so daß das Fahrzeug im Oberband empfangen kann.

Relaisverkehr R S 1

Abb. 10.3-2: Verkehrsarten: Richtungs-, Wechsel-, Gegen-, Relaisverkehr RS 1 R i c h t u n g s v e r k e h r (Abb. 1 0 . 3 - 2 ) ist die einfachste Art. Von einem Sender wird auf einer Frequenz zu einem Empfänger gesendet. Hier besteht ähnlich einer Radiosendung eine Art Einbahnstraßenverkehr. Jede Alarmierung mit Hilfe von Alarmempfängern findet im Richtungsverkehr statt. Beim Wechselverkehr (W) wird auf einer Frequenz abwechselnd von je einem Teilnehmer gesendet. Alle anderen können nur empfangen. Es wird nur das Ober- bzw. Unterband benutzt. Durch die Sprechtaste im Hörer findet die Umschaltung im Gerät zwischen Senden u n d Empfangen statt. Gegenverkehr. Wollen beide Teilnehmer wie beim Telefonieren gleichzeitig sprechen, so wählt man die Verkehrsart Gegenverkehr (G). Teilnehmer A sendet auf der Frequenz des Oberbandes und empfängt im Unterband. Teilnehmer B sendet gleichzeitig im Unter- u n d empfängt im Oberband. > Die Verkehrsart ist aus den Kanalbezeichnungen zu erkennen, so bedeutet die Einstellung 486 GU am Funkgerät: „Gegenverkehr auf Kanal 486 mit Senden im Unterband". R e l a i s v e r k e h r RS 1 Relaisstationen. U m die Übermittlung über weitere Strecken im UKW-Band zu ermöglichen, werden in Abständen Relaisstationen aufgebaut, die das empfangene Signal aufnehmen u n d weitersenden. Dies kann nur mit Kanalpaaren geschehen, da Empfangen u n d Senden auf der gleichen Frequenz zu einem unangenehmen Pfeifton führt, Rückkopplung. In der Praxis sendet die Leitstelle

Praxishinweis: Das Funkgerät in der Leitstelle und im RTW m u ß also bei Relaisbetrieb auf Kanal xyz GU für Gegensprechen Unterband stehen. RS 2 bis RS 4. Mit Hilfe weiterer Relaisschaltungen (RS 2 bis 4) ergeben sich folgende Möglichkeiten: > Überleitung von einem Kanalpaar in ein anderes > Überleitung von Funkgesprächen in das Telefonnetz (Funk-Draht-Gespräche) > selektive Steuerung von Relais durch die Tonrufe I u n d II, d. h. ein Relais sendet nur im Bedarfsfall, z. B. wenn dieses durch Drücken des Tonrufs I aktiviert wurde. Gleichwellenfunk Im Funkbetrieb werden die Relaisstationen (RS 1) fest mit der Leitstelle verbunden. Über Telefonkabel oder Richtfunkstrecken sind diese mit der Steuerung der Funkanlage verbunden. Sendet ein Fahrzeug, so erkennt die Funkanlage durch Auswertung der empfangenen Sendeleistung, welches die Relaisstation in Nähe der Fahrzeuges ist. Der weitere Funkverkehr wird n u n nur noch über dieses Relais als Sender abgewickelt. Rufnamen U m eine Unterscheidung zu schaffen, wurde jeder Organisation f ü r ein Frequenzband im BOS-Be-

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reich ein R u f n a m e zugeordnet. Dieser ist bei jed e m Funkgespräch zu n e n n e n . Zusätzlich ist b u n desweit eine Codierung der Fahrzeuge eingeführt worden. Jedem Fahrzeugtyp wurde eine R u f n u m mer zugeordnet. Beispiel: > 82 = NEF (Notarzteinsatzfahrzeug) > 83 = RTW (Rettungswagen) t> 85 = KTW (Krankentransportwagen). Der Fahrzeugkennziffer vorgestellt ist die N u m mer der Wache u n d z u m Schluß wird die laufende N u m m e r des Fahrzeuges auf der Wache genannt. Beispiel: RK Esslingen 7/83/1 (sprich Rotkreuz Esslingen sieben-dreiundachzig-eins).

Verkehrsform U m ein geordnetes Miteinander von Funkteilnehm e r n auf einem Kanal zu ermöglichen w u r d e n Verkehrsformen entwickelt:

1. Sternverkehr. Die im RD am häufigsten verw a n d t e Form ist der Sternverkehr, w e n n sich viele Teilnehmer a m Funkverkehr beteiligen u n d eine große Anzahl von Funkgesprächen zu erwarten ist. Es bietet sich an die RL z u m übergeordneten Sternkopf zu machen, m i t der Aufgabe, die Sprechwünsche der Teilnehmer zu koordinieren. Beispiel: -Leitstelle Bayreuth von Rotkreuz 2/85/1 kommen." Die Leitstelle eröffnet darauf h i n das Funkgespräch u n d beendet dieses auch wieder. 2. Kreisverkehr. Sollen auf einem Kanal n u r wenige Gespräche g e f ü h r t werden, arbeitet m a n im Kreisverkehr. Dieser wird mit gleichberechtigten Sprechstellen d u r c h g e f ü h r t . Jeder kann sich m i t jedem unterhalten, wobei natürlich auch hier n u r nacheinander gesendet werden darf. I m RD wird diese Verkehrsform meist im 2-m-Band benutzt.

>

Abb. 10.3-4: Verkehrsformen: Stern-, Kreis-, Querverkehr

Querverkehr

V * "

| 373

374

I

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3. Querverkehr ist ein Gespräch zwischen 2 übergeordneten Funkstellen, z. B. zwischen Leitstelle (Sternkopf für die Fahrzeuge im 4-mBand) und ELW (Sternkopf für 2-m-Handfunkgeräte an der Einsatzstelle). 4. Linienverkehr. Eine für den RD untypische Verkehrsform sind der Linienverkehr. Man spricht vom Linienverkehr, wenn auf einem Kanal nur 2 Funkstellen miteinander kommunizieren. Sprechweise i m F u n k v e r k e h r Der Funkverkehr ist auf das Nötigste zu reduzieren. Regeln: > keine Höflichkeitsfloskeln wie „bitte" und „danke" verwenden > Teilnehmer müssen mit „Sie" angesprochen werden > nur allgemein bekannte Abkürzungen benutzen. Um ein Funkgespräch zu eröffnen ist der Anruf notwendig. Dies kann entweder über einen Tonruf oder in direkter Ansprache stattfinden. Als erstes wird der Rufname der gewünschten Gegenstelle genannt, danach der durch das Wort „von" getrennte eigene Rufname. Jede Sequenz eines Funkgespräches wird durch das Wort „kommen" beendet. Beispiel: „Florial Berlin von Rotkreuz 7/83/1 kommen." Die Antwort besteht aus dem Wort „hier", dem eigenen Rufnamen und dem abschließenden „Kommen". Beispiel: „Hier Florian Berlin kommen." Sollte ein folgendes Funkgespräch nicht sofort möglich sein, weil z. B. gerade ein Notruf in der Leitstelle einläuft, so meldet sich der Gesprächspartner mit den Worten: „Hier Leitstelle Berlin warten". Sollte sich eine gerufene Station nicht melden, so kann der erweiterte Anruf benutzt werden. Der Anruftext kann bis zu dreimal wiederholt werden, um die Aufmerksamkeit der Gegenstelle zu erreichen. Beispiel: „Heros 0815, Heros 0815, Heros 0815 von Leitstelle kommen." Jedes Funkgespräch ist durch das Wort „Ende" zu schließen, damit andere Funkteilnehmer über einen nun wieder freien Kanal informiert werden. Nach dem Empfang einer Durchsage ist diese von der Gegenstelle durch das Wort „verstanden" zu

quittieren oder bei wichtigen Durchsagen ist diese sogar zu wiederholen, damit der Gesprächspartner weiß, daß die Meldung richtig aufgenommen wurde. Vorrangstufe Um in der Flut der Funksprüche den Überblick zu behalten, wurden Vorrangstufen geschaffen. Diese haben die Aufgabe wichtige Meldungen von den sog. Einfachnachrichten zu unterscheiden. 1. Die erste Dringlichkeitsstufe wird mit dem Wort „sofort" eingeleitet, ist aber im RD nicht sehr gebräuchlich. 2. Die zweite, höchste Stufe wird mit dem Wort „Blitz" eingeleitet, wonach sofort der gesamte Funkverkehr zu unterbrechen ist. In der Praxis wird diese Vorrangstufe häufig benutzt, um Notarztwagen nachzualarmieren. Gleichgesetzt mit „Blitz" wird in einigen Funkverkehrskreisen das Drücken der Tonruftaste II. 3. Allgemein gibt es noch die Vorrangstufe ,£taatsnot", diese darf jedoch nur von hohen Regierungsstellen veranlaßt werden. F u n k m e l d e s y s t e m (FMS) Das FMS hat die Aufgabe, den Funkverkehr zu entlasten, indem regelmäßig wiederkehrende Meldungen, wie z. B. Eintreffen im Krankenhaus nicht mehr gesprochen werden müssen. Statt dessen wird über ein im Fahrzeug befindliches Zusatzgerät ein für den Menschen unverständliches kurzes Signal an den Auswerter in der Leitstelle gesendet. Mit Hilfe moderner FMS-Geräte können 2 0 - 1 0 0 verschiedene Informationen an die Leitstelle übermittelt werden. Inhalt einer solchen Meldung, ist neben der Information, auch die Fahrzeugkennung, wie Funkrufname, Fahrzeugart oder ggf. Standort. So ist es in der Leitstelle eindeutig möglich, die verschiedenen Informationen genau zuzuordnen. Heute sind mit FMS-Systemen Leitstellencomputer gekoppelt, über die alle Arbeiten von der Notrufannahme bis zur Bettenvermittlung erledigt werden können. Buchstabieralphabet Um Übermittlungsfehler in schwierigen Worten im Sprechfunk zu vermeiden, wurde jedem Buch-

Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Fahrverhalten, Transporttechnik

staben des Alphabets ein W o r t m i t dem Anfangsbuchstaben zugeordnet. Das Buchstabieren ist m i t den Worten „ich buchstabiere" einzuleiten, damit der Gesprächspartner auch die folgende F l u t von E i g e n n a m e n zuordnen k a n n . Inländische Buchstabiertafel: A: Anton - Ä: Ärger - B: Berta - C: Charlotte - D: Dora - E : E m i l - F : Friedrich - G: Gustav - H : Heinrich I: Ida - K : K a u f m a n n - L: Ludwig - M : Martha - N: Nordpol J O: Otto - Ö: Ö k o n o m P : Paula - Q; Quelle - R : Richard - S: Samuel - S C H : Schule - T : T h e o d o r - ü : Ulrich Ü : Ü b e r m u t - V: Viktor - W : Wilhelm - X : X a n t i p p e - Y: Ypsilon - Z: Zacharias.

Ausblick Der F u n k b e t r i e b im R D wird sich revolutionieren. So werden in Z u k u n f t die Gespräche nicht m e h r analog, sondern, wie bei Mobiltelefonen, digital übertragen. Durch Codierung k ö n n e n viel m e h r Kanäle b e n u t z t u n d gleichzeitig Sprache und Daten auf dem gleichen Kanal übertragen werden. Beispielsweise können neben der Funkkennung des Fahrzeuges der durch Satellitensignale (GPS) ermittelte Fahrzeugstandort, die Krankenkassendaten von der Chipkarte oder EKG-Ableitungen an den Leitstellencomputer übertragen werden So entfällt für das Rettungsdeinstpersonal das leidige Ausfüllen der Transportberichte - aber, wie gesagt, erst in Zukunft.

Rufnamen der Hilfsorganisationen: Organisation

4-m Band

2-m Band

70-cm Band

ASB DRK DRK-Wasserwacht DRK-Bergwacht Feuerwehr JUH MHD THW DLRG KatS KatS-Hubschrauber SAR-Hubschrauber

Sama Rotkreuz Neptun Bergwacht Florian Akkon Johannes Heros Pelikan Kater Christoph SAR.

Samuel Äskulap

ASB Lucas

Bergwacht Florentine Jonas Malta Heros Pelikan Katherina

Jonas Rhodos

10.4 Fahrverhalten, Transporttechnik M. Remy

10.4.1 Dringlicher Einsatz Alarmfahrt mit Sondersignal. Primäreinsatz und dringender Sekundäreinsatz erfordern ein rasches Eintreffen beim Pat. Das A u s m a ß der vitalen

B e d r o h u n g ist entweder noch nicht b e k a n n t , oder es besteht akute Lebensgefahr. Die Anfahrt z u m Einsatzort erfolgt deshalb als Alarmfahrt m i t Sondersignal. Praxishinweis: Die Alarmfahrt m i t Sondersignal erfordert Umsichtigkeit, keine Eigen- oder Fremdgefährdung zulassen!

10.4.2 Transport des Notfallpatienten Erst versorgen, dann transportieren! Der Transport erfolgt nach der Erstversorgung. Bei den meisten Pat. gelingt die Stabilisierung der Vitalf u n k t i o n e n vor Ort, und der Transport k a n n schonend, o h n e Eile und meist ohne Sonderrechte erfolgen. Pat. m i t fortbestehender vitaler Störung eignen sich aufgrund der beengten räumlichen Verhältnisse nicht für den Lufttransport (s. Kap. 9 . 5 . 2 , 9.6). Die Fahrt in die Klinik erfolgt im Notarztwagen m i t Sonderrechten. Praxishinweis: Dringlichkeit und Sondersignal bei instabilen Notfallpatienten erfordern Umsicht. Nur eine zügige und schonende Fahrt ohne Raserei gewährleistet den Schutz des Pat. vor zusätzlicher Schädigung und eine Behandlung: O Absaugen von Sekret und Blut aus den Atemwegen > U m h ä n g e n von Infusionen l> Herzdruckmassage, Kompression großer Gefäße. Die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen erfordert die freie Beweglichkeit der Rettungsmannschaft. Sicherheitsgurte können meist nicht benutzt werden. S o n d e r s i g n a l e k ö n n e n auch erforderlich werden, bei • innerer Blutung, wenn aufgrund der Verkehrssituation eine definitive Versorgung verzögert wird • beatmeten Pat. und der Sauerstoffvorrat begrenzt ist • Wirbelsäulenund Polytrauma, für die ein „stop and g o " schmerzhaft ist und zur Verschlimmerung beiträgt. Dem wachen und ansprechbaren Pat. ersparen ein kurzes Aufklärungsgespräch über den Gebrauch der Sondersignale zusätzliche Sorgen und Ängste.

Lagerung während des Transportes. Die Mechanik der DIN-Rettungstragen erleichtert die La-

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Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Fahrverhalten, Transporttechnik

staben des Alphabets ein W o r t m i t dem Anfangsbuchstaben zugeordnet. Das Buchstabieren ist m i t den Worten „ich buchstabiere" einzuleiten, damit der Gesprächspartner auch die folgende F l u t von E i g e n n a m e n zuordnen k a n n . Inländische Buchstabiertafel: A: Anton - Ä: Ärger - B: Berta - C: Charlotte - D: Dora - E : E m i l - F : Friedrich - G: Gustav - H : Heinrich I: Ida - K : K a u f m a n n - L: Ludwig - M : Martha - N: Nordpol J O: Otto - Ö: Ö k o n o m P : Paula - Q; Quelle - R : Richard - S: Samuel - S C H : Schule - T : T h e o d o r - ü : Ulrich Ü : Ü b e r m u t - V: Viktor - W : Wilhelm - X : X a n t i p p e - Y: Ypsilon - Z: Zacharias.

Ausblick Der F u n k b e t r i e b im R D wird sich revolutionieren. So werden in Z u k u n f t die Gespräche nicht m e h r analog, sondern, wie bei Mobiltelefonen, digital übertragen. Durch Codierung k ö n n e n viel m e h r Kanäle b e n u t z t u n d gleichzeitig Sprache und Daten auf dem gleichen Kanal übertragen werden. Beispielsweise können neben der Funkkennung des Fahrzeuges der durch Satellitensignale (GPS) ermittelte Fahrzeugstandort, die Krankenkassendaten von der Chipkarte oder EKG-Ableitungen an den Leitstellencomputer übertragen werden So entfällt für das Rettungsdeinstpersonal das leidige Ausfüllen der Transportberichte - aber, wie gesagt, erst in Zukunft.

Rufnamen der Hilfsorganisationen: Organisation

4-m Band

2-m Band

70-cm Band

ASB DRK DRK-Wasserwacht DRK-Bergwacht Feuerwehr JUH MHD THW DLRG KatS KatS-Hubschrauber SAR-Hubschrauber

Sama Rotkreuz Neptun Bergwacht Florian Akkon Johannes Heros Pelikan Kater Christoph SAR.

Samuel Äskulap

ASB Lucas

Bergwacht Florentine Jonas Malta Heros Pelikan Katherina

Jonas Rhodos

10.4 Fahrverhalten, Transporttechnik M. Remy

10.4.1 Dringlicher Einsatz Alarmfahrt mit Sondersignal. Primäreinsatz und dringender Sekundäreinsatz erfordern ein rasches Eintreffen beim Pat. Das A u s m a ß der vitalen

B e d r o h u n g ist entweder noch nicht b e k a n n t , oder es besteht akute Lebensgefahr. Die Anfahrt z u m Einsatzort erfolgt deshalb als Alarmfahrt m i t Sondersignal. Praxishinweis: Die Alarmfahrt m i t Sondersignal erfordert Umsichtigkeit, keine Eigen- oder Fremdgefährdung zulassen!

10.4.2 Transport des Notfallpatienten Erst versorgen, dann transportieren! Der Transport erfolgt nach der Erstversorgung. Bei den meisten Pat. gelingt die Stabilisierung der Vitalf u n k t i o n e n vor Ort, und der Transport k a n n schonend, o h n e Eile und meist ohne Sonderrechte erfolgen. Pat. m i t fortbestehender vitaler Störung eignen sich aufgrund der beengten räumlichen Verhältnisse nicht für den Lufttransport (s. Kap. 9 . 5 . 2 , 9.6). Die Fahrt in die Klinik erfolgt im Notarztwagen m i t Sonderrechten. Praxishinweis: Dringlichkeit und Sondersignal bei instabilen Notfallpatienten erfordern Umsicht. Nur eine zügige und schonende Fahrt ohne Raserei gewährleistet den Schutz des Pat. vor zusätzlicher Schädigung und eine Behandlung: O Absaugen von Sekret und Blut aus den Atemwegen > U m h ä n g e n von Infusionen l> Herzdruckmassage, Kompression großer Gefäße. Die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen erfordert die freie Beweglichkeit der Rettungsmannschaft. Sicherheitsgurte können meist nicht benutzt werden. S o n d e r s i g n a l e k ö n n e n auch erforderlich werden, bei • innerer Blutung, wenn aufgrund der Verkehrssituation eine definitive Versorgung verzögert wird • beatmeten Pat. und der Sauerstoffvorrat begrenzt ist • Wirbelsäulenund Polytrauma, für die ein „stop and g o " schmerzhaft ist und zur Verschlimmerung beiträgt. Dem wachen und ansprechbaren Pat. ersparen ein kurzes Aufklärungsgespräch über den Gebrauch der Sondersignale zusätzliche Sorgen und Ängste.

Lagerung während des Transportes. Die Mechanik der DIN-Rettungstragen erleichtert die La-

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Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Fahrverhalten, Transporttechnik

gerung. Die empfohlenen Lagerungen (s. Kap. 5.4) werden während des Transports beibehalten (s. Tab. 5 . 4 - 1 , S. 104). Bei massiver Atemstörung, z. B. Asthma bronchiale, die auf den Einsatz der Atemhilfsmuskulatur angewiesen sind, empfiehlt sich die Oberkörperhochlagerung auf der Krankentrage. Auch primär Kreislaufstabile neigen auf der Fahrt durch Volumenverschiebungen zu Blutdruckschwankungen und Kollaps. Der großzügige Einsatz der Vakuummatratze (s. Abb. 7.3 - 1 , S. 209) hat sich bewährt, ihr genereller Einsatz als Tragenauflage erscheint selbst bei höherem Verschleiß empfehlenswert; auch nicht evakuiert dämpft sie Schwingungen. > Beim Transport auf der Rettungstrage ist der Sicherheitsgurt anzulegen! Störungen durch d e n Transport. Lärm, Schwingungen und Beschleunigungskräfte verbessern den Zustand des Pat. keineswegs! Lärmpegel von 60-100 dB wurden während Fahrt und Flug gemessen. Mechanische Schwingungen bewirken ein Mitschwingen des Körpers oder einzelner Körperteile und verursachen Schmerzen und Unwohlsein. Beschleunigungskräfte bei Start- und Bremsmanövern sowie in Kurven bedeuten nicht nur Angst und Schmerz für den Pat., erhöhen die Anforderungen an den Kreislauf und wirken sich negativ auf die Durchblutung aus. Praxishinweis: > Lärmschutz heißt zurückhaltender Einsatz der Signalhörner und Gehörschutz im RTH. t> Mechanische Schwingungen durch Tragetischfederung und Vakuummatratze dämpfen. > Beschleunigungs- und Fliehkräfte durch umsichtiges und besonnenes Fahren vermeiden. f> Unfall vermeiden! Die höchste Gefährdung für Pat. und Mannschaft besteht bei einem Unfall. Solide Ausbildung und Einsatzerfahrung mindern den Streß beim Fahrer und damit die Unfallgefahr, ein Zusammenhang, der in den meisten Rettungsbereichen keine Beachtung findet. Überwachung während des Transportes. Begrenztes Raumangebot und Monitoring, schlechte Lichtverhältnisse und Störungen durch den Transport (s. o.) erschweren die Überwachung. Der Lärmpegel erlaubt weder die Auskultation eines

beatmeten Pat. noch die auskultatorische Blutdruckbestimmung. Alarme von Beatmungsgeräten und Spritzenpumpen können überhört werden. Die Überwachung des exspiratorischen Atemminutenvolumens ist meist nicht möglich. Diskonnektion und Verlegung der Beatmungsschläuche werden ebenfalls nicht angezeigt. Die pulsoxymetrische Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung (s. Kap. 9.3) erleichtert die Überwachung, stößt aber bei den Vibrationen des Fahrzeuges sowie bei Bewegungen und Kreislaufzentralisation an technische Grenzen. Praxishinweis: Alle Maßnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen vor Beginn des Transportes installieren: > Bei beatmeten Pat. ständig das gleichmäßige Heben und Senken des Brustkorbs beobachten oder fühlen. Farbe von Haut und Fingernägeln sowie Kapillarpuls in kurzen Abständen kontrollieren. [> Blutdruckmessung nur palpatorisch möglich. > Displays der Geräte nicht verdecken und auf optische Funktions- und Warnsignale achten. 10.4.3 Übergabe i m Krankenhaus Notaufnahmen sind oft nicht nahe der Rettungszufahrt, Hubschrauberlandeplätze befinden sich außerhalb des Klinikgeländes und sind erst nach Umlagerung in ein Rettungsfahrzeug erreichbar. Die Wege von der Rettungszufahrt zum Schockraum oder zur aufnehmenden Einheit innerhalb des Klinikums sind oft weit und verwinkelt. Während dieser Phase bedarf der Notfallpatient weiter der vollen Aufmerksamkeit des Rettungspersonals. Neue Gefahren drohen durch vermindertes Monitoring und eingeschränkte Behandlung. Durch unüberlegtes Ablegen von Infusionsflaschen (auf den Pat.) werden häufig herz- und kreislaufstützende Medikamente nicht mehr adäquat zugeführt, schwerwiegende Kreislaufreaktionen sind die Folge. Praxishinweis: Für den innerklinischen Transport gilt: • auf den Sauerstoffvorrat achten • Notfallkoffer mitnehmen • EKG-Monitoring und Pulsoxymetrie bis zur Übergabe weiterführen • Infusionsflaschen mit kreislaufwirksamen Medikamenten nicht ablegen, unterbrechen.

Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Patientenübergabe, Einsatzdokumention, Qualitätsmanagement

rettungsdienstliche Versorgung von Bedeutung sind. Darüber hinausgehende verlangen das Einverständnis des Pat.

10.S P a t i e n t e n ü b e r g a b e , Einsatzdokumention, Qualitätsmanagement H. Moecke Heute ist unumstritten, daß die sorgfältige Einsatzdokumentation auch des nichtärztlichen RD-Personals wichtiger Indikator für professionelle Arbeit ist. Viele Jahre war es lediglich möglich, einige Einsatzablaufdaten aus dem -leitrechner zu gewinnen. Über die Arbeit des RD-Personals vor Ort wurden und werden bis auf die Erhebung von Daten für die Gebührenabrechnung meist keine Aufzeichnungen gefertigt. 10.5.1 P a t i e n t e n ü b e r n a h m e , -Übergabe P a t i e n t e n ü b e r n a h m e . Im Vordergrund stehen: K o n t a k t a u f n a h m e . Der erste Kontakt zwischen RA/RS und Pat. ist für den Pat. und seine Angehörigen von entscheidender Bedeutung. Jetzt entscheidet sich, ob sich Vertrauen oder Mißtrauen gegenüber dem Rettungsteam entwickeln. Werden in diesen Sekunden einfache Regeln des höflichen Umgangs nicht beachtet, kann die medizinische Versorgung noch so gut sein, die Leistung des RD wird in negativer Erinnerung bleiben. Grundregeln der Kontaktaufnahme

sind:

> Der Pat. ist Kunde, also König! > Stellen Sie sich mit Ihrem Namen vor, auch wenn Sie ein Namensschild tragen. > Der Pat. möchte korrekt angesprochen werden. Also „Herr" und ,frau" und „Sie" und nicht „Opa", „Oma" und „Du", ebenso sind akademische Titel zu beachten. > Der Pat. hat meist keine Erfahrung mit dem RD. Er möchte vorbereitet sein. Erklären Sie ihm, was Sie tun, als nächstes tun werden. > Der Pat. ist häufig besorgt, bestimmte Dinge möchte er noch erledigt wissen. Versichern Sie ihm, daß die Wohnung abgeschlossen wird, daß alle Unterlagen mitgenommen werden. > Verschlossene Arztunterlagen dürfen nicht vom RA/RS ohne ausdrückliche Zustimmung des Pat. geöffnet werden. Tun Sie es trotzdem, ist dies ein schwerer Vertrauensbruch, und Sie machen sich strafbar. Nichtärztliches RD-Personal darf nur solche Informationen vom behandelnden Arzt erhalten, die für die

Beispiel: Ein HIV-positiver Pat. mit geschlossener Unterschenkelfraktur wird von einem Krankenhaus in ein anderes verlegt. Hier darf ohne Zustimmung des Betroffenen die Diagnose „HIV-positiv" gegenüber dem RD-Personal nicht offenbart werden. Es muß aber mitgeteilt werden, daß der Pat. eine Infektionskrankheit hat, die nicht durch die beim Transport üblichen Kontakte übertragen werden kann. I n f o r m a t i o n durch die abgebende Einrichtung. Wird der Pat. zum Weitertransport übernommen, benötigt das RD-Team einen notärztlichen Bericht (Befunde, Maßnahmen), z . B . als Notarzteinsatzprotokoll. Dieses wird im Krankenhaus übergeben. Ist kein Notarzt tätig gewesen, m u ß dieser durch RA/RS erfolgen, z. B. als RD-Protokoll. Zielkrankenhaus. Der behandelnde Arzt bestimmt das Zielkrankenhaus und ob Sondersignale anzuwenden sind. Besondere Transportmaßnahmen werden abgesprochen: spezielle Lagerung, Sauerstoffinhalation, Infusionstherapie. P a t i e n t e n ü b e r g a b e . Die Übergabe erfolgt entweder an den Notarzt oder das Krankenhaus. In beiden Fällen erfolget eine prägnante Lagemeldung durch den Einsatzführer: E> Was ist Wann passiert? Welche Vitalbedrohung liegt vor? > Welche Maßnahmen wurden durchgeführt? > Welche Beobachtungen wurden außerdem gemacht? Weitschweifige und unpräzise Äußerungen sind nicht hilfreich. Die Lagemeldung kann man erproben, indem man sich für jedem Einsatz eine Formulierungen überlegt und mit seinem Partner durchspricht. 10.5.2 E i n s a t z d o k u m e n t a t i o n Die Dokumentation umfaßt 3 Schwerpunkte: 1. R e t t u n g s l e i t s t e l l e n d o k u m e n t a t i o n : Gespräch- und F u n k a u f z e i c h n u n g . Die Leitstellendokumentation umfaßt: Tonbandaufzeichnung des Hilfeersuchens, Reaktion des Leitstellendisponenten darauf, Funkverkehr der RL. Mißverständnisse, z. B. bei unklarer Einsatzortbeschreibung, sind durch mehrfaches Abhören des Bandes

j

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Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Patientenübergabe, Einsatzdokumention, Qualitätsmanagement

auszuräumen, und der Einsatz kann rekonstruiert werden. Status von RM zeigt an, ob ein RTW am Stützpunkt einsatzbereit oder nicht, ob er sich auf einer Einsatzfahrt befindet, ob er über Funk einsatzbereit ist. Dies kann verbunden sein mit einem Fahrzeuglokalisationssystem, das den Standort jedes Fahrzeuges kontinuierlich ortet und an einen Einsatzleitrechner übermittelt. Dieser erteilt den Einsatzauftrag an jenes Fahrzeug, das dem Einsatzort am nächsten ist. E i n s a t z a b l a u f d a t e n werden automatisch gesammelt (Definition gemäß Ulstein-Style-Arbeitsgruppe), die für die Beurteilung des Organisationsablaufes erforderlich sind: > Hilfeersuchen bis Ausrücken des RM > Hilfeersuchen bis Eintreffen am Notfallort > Alarmierung des RM bis Meldung „wieder einsatzbereit". Die Auswertung läßt z. B. tageszeitliche und lokale Schwankungen im Einsatzaufkommen erkennen. Leider sind die Daten der RL nicht vergleichbar, da nicht überall nach den Definitionen gearbeitet wird. 1. D a t e n e r f a s s u n g f ü r die G e b ü h r e n a b r e c h n u n g . Personenbezogene Daten werden erfaßt: Name, Vorname, Geburtsdatum, daneben: Krankenkasse, Anschrift, Krankenkassenmitgliedsnummer. Ist der Pat. über einen Angehörigen versichert sind diese Informationen ebenfalls zu erheben. Die Krankenversicherungskarte enthält diese Daten. Um Fehler zu vermeiden, empfehlen wir, die Daten von der Karte abzuschreiben. > Bei Bewußtlosen sollte auf dem RD-Protokoll die Krankenhausaufnahmenummer vermerkt werden, die eine spätere Identifizierung erlaubt. Praxishinweis: Daten von Gebührenabrechnung und medizinischen Einsatzdokumentation unterliegen der Schweigepflicht, an die RA/RS gebunden sind! 1. Medizinische Einsatzdokumentation nach den Empfehlungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Notfall- und Intensivmedizin (DIVI) für ein bundeseinheitlichen RD-Protokoll, das aus 11 Abschnitten besteht:

> Rettungstechnische Daten, Notfallsituation, Einsatzart, Erstbefund, Erkrankung, Verletzung > Maßnahmen, Verlauf, Ersthelfer-Maßnahmen, Bemerkungen > Zwischenfälle, Ereignisse, Komplikationen. Das Protokoll läßt Raum für freie Formulierung und ist durch obligates Ankreuzen abzuarbeiten (EDV-Auswertung). Trifft kein Merkmal zu, ist „keine" anzukreuzen. Das RD-Protokoll kommt mit einem reduzierten Datensatz aus, da beim Einsatz von arzt- und nichtarztbesetztem RM z. B. im Rendezvoussystem, das umfangreichere Notarzteinsatzprotokoll relevant wird. Beispiel: Der RA/RS ist durchaus in der Lage, die Glasgow-Koma-Skala (s. Tab. 7 . 5 - 1 , S. 215) zu bestimmen. Im RD-Protokoll ist diese nicht berücksichtigt, da der Notarzt bei einer schweren neurologischen Störung hinzuzuziehen ist und dokumentiert. A u s w e r t u n g : Das Protokoll ermöglicht eine kritische Würdigung des Einsatzes: > Habe ich alle Informationen erhoben? > Habe ich den Pat. vollständig untersucht? t> Habe ich aus Notfallsituation und Erstbefund die richtigen Maßnahmen abgeleitet? 10.5.3 Q u a l i t ä t s m a n a g e m e n t Die Qualitätsdiskussion im RD ist schon dadurch schwierig, daß der Begriff „Qualität" nebulös ist und mit unterschiedlichen Bedeutungen und Erwartungen belegt ist. Qualitätsmanagement ist das Führungsinstrument mit dem sichergestellt wird, daß die Qualitätsziele erreicht werden, daß die Dienstleistung des RD sicher und ethisch vertretbar sind, daß sie dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen und effizient erbracht werden. Für das gleiche Führungsinstrument sind auch die Begriffe „Qualitätskontrolle" und „Qualitätssicherung" gebräuchlich. Da die Worte „Kontrolle" und „Sicherung' häufig Anlaß für Mißverständnisse waren, hat sich der „Qualitätsmanagement" durchgesetzt. Definition. Qualitätsmanagement entwickelt Standards, stellt deren Erfüllung fest und korrigiert Abweichungen. Dem Qualitätsmangement haftet das Vorurteil an, es sei eine Kontrollmaßnahme, die Fehlverhalten dokumentieren und RA/RS reglementieren soll.

Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Patientenübergabe, Einsatzdokumention, Qualitätsmanagement

Es geht aber nicht darum, wer einen Fehler begangen hat, sondern warum Fehler auftreten. Der Begriff weckt häufig auch falsche Erwartungen. Ziel ist nicht, auf eine imaginäre Perfektion hinzuarbeiten. Ziel ist vielmehr zu garantieren, daß auf definierte medizinische Probleme fachgerecht reagiert wird. > Qualitätsmangement identifiziert objektiv Probleme in der täglichen Arbeit, entwickelt Lösungen und prüft, ob diese zu einer Beseitigung des Problems geführt haben. Qualitätsmanagement kann nur erfolgreich sein, wenn sich alle Mitarbeiter diesem Konzept verpflichtet fühlen. Bleibt Qualitätsmanagement auf den Führungsdienst beschränkt und werden die Mitarbeiter an der Basis nicht umfassend eingebunden, scheitert der Ansatz. Sich dem Qualitätsmanagement zu verschreiben, hat neben betriebswirtschaftlichen Aspekten, z. B. Kosteneinsparungen, auch gute persönliche Gründe für den einzelnen: Das Streben nach Qualität in der rettungsdienstlichen Versorgung ist eine ethische Verpflichtung gegenüber Pat. In einem qualitativ hochwertigen RD zu arbeiten hebt das eigene Selbstvertrauen und vermindert Frustration und Streß im Arbeitsalltag. Struktur-, Prozeß-, Ergebnisqualität. Qualitätsmanagement teilt den RD in 3 Abschnitte auf: > Strukturqualität umfaßt materielle und personelle Ressourcen sowie die Organisationsstruktur [> Prozeßqualität beinhaltet alle Vorgänge, die bei der Pat.-Versorgung ablaufen, das Verhalten von Pat., Notarzt bzw. RA/RS eingeschlossen [> Ergebnisqualität betrachtet das medizinische Resultat aber auch die Erwartungen des Pat. [> Zur Beurteilung der 3 Qualitätselemente werden herangezogen: 1. Effektivität, 2. Effizienz, 3. Akzeptanz. Effektivität: Wurde für den Pat. das bestmögliche Ergebnis erreicht? Effizienz: Hätte das gleiche medizinische Resultat mit geringeren Kosten erreicht werden können? Akzeptanz: Waren Pat. und Angehörige mit der Leistung des RD zufrieden? Standards. Um Qualität messen zu können, müssen Ziele schriftlich festgelegt sein. In der Terminologie des Qualitätsmanagements heißen diese Ziele Standards: Direktiven, die ein bestimmtes Verhalten oder ein erwartetes Ergebnis beschreiben; werden durch 6 Punkte charakterisiert:

1. Sie definieren ein erwartetes Verhalten. 2. Sie geben den Konsens einer Expertengruppe wieder. 3. Sie werden in pragmatischen Begriffen formuliert und orientieren sich an realistischen Zielen. 4. Sie entsprechen dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand. 5. Sie müssen regelmäßig überdacht und ggf. neu definiert werden. 6. Sie ermöglichen die Überprüfung, ob Standards erfüllt werden. Compliance. Zur Beurteilung der Compliance (Überprüfung, inwieweit die Standards erfüllt werden) müssen klinische Indikatoren festgelegt werden. Wenn z. B. geprüft werden soll, in welchem Umfang der Standard „Bei einem schweren SHT sind Intubation und Beatmung erforderlich" umgesetzt wird, ist es erforderlich, den Begriff mit einem klinischen Indikator zu belegen. Basierend auf den Daten des DIVI-Notarzteinsatzprotokoll könnte die Formulierung des Indikators lauten: „Pat. mit einer Schädelverletzung und einem Glasgow-Koma-Skala-Befund von 9 oder weniger Punkten müssen an der Notfallstelle intubiert werden" (s. Tab. 7 . 5 - 1 , S. 215). Grenzwert. Um prüfen zu können, ob dieser Standard in erreicht wird, muß ein Grenzwert festgelegt werden; er beschreibt den Prozentsatz, in dem erwartet werden kann, daß das vorgegebene Verhalten mit dem tatsächlichen übereinstimmt. Dazu einige Situationen aus der Praxis: 1. Beispiel: Da die Intubation nicht immer gelingt (Verletzungsfolgen, Anomalien), wird man den Grenzwert nicht auf 100% festlegen, sondern vielleicht 98% wählen. Zeigen die Einsatzprotokolldaten, daß dieser Standard nur in 80% erreicht wird, erkennt man hierin einen Qualitätsmanagementbedarf. Man muß überprüfen, ob der Standard richtig gewählt ist, ob ein Schulungsbedarf besteht oder welche sonstigen Gründe vorliegen. Diese Diskussion muß mit allen Beteiligten geführt werden, damit sie in die Problemanalyse ihre Arbeitserfahrung einbringen können. 2. Beispiel: Eintreffzeiten der Rettungs- oder Notarztwagen auswerten, um zu prüfen, ob und in welchem Umfang die vorgegebenen Hilfsfristen erfüllt werden. Diese Datenanalyse ist dann die Basis für Entscheidungen zur Bedarfs- und Standortplanung. 3. Beispiel: Erfüllen die medizinisch-technischen Geräte unter den RD-Bedingungen ihre Funktion? Über die ZEK-Codierung ist z. B. objektiv festzustellen, wie häufig ein oszillometrisches Blut-

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Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Massenanfall von Verletzten

druckmeßgerät oder ein Pulsoxymeter während der Transportphase im RTW keine zuverlässigen Meßwerte liefern. Diese Daten können sowohl eine rationale Grundlage für Beschaffungsentscheidungen als auch für technische Weiterentwicklungen sein. Ein Qualitätsmanagementprogramm arbeitet mit einfachen Prinzipien: Die Einsatzdaten werden daraufhin analysiert, ob und in welchem Umfang die festgelegten Standards erfüllt werden. Abweichungen, müssen untersucht und Maßnahmen ergriffen werden: z. B. Veränderung von Standards, Fort- und Weiterbildung zu bestimmten Themen aber auch Strukturveränderungen.

Während in einem RD-Bezirk mit wenigen Rettungsfahrzeugen und nur einem regulären NAW die Kriterien zum Einsatz eines LNA schon bei 5 Verletzten erfüllt sein können, liegt die Alarmierungsschwelle für den LNA-Einsatz in der Großstadt mit einer Vielzahl von Rettungsfahrzeugen und einem großen Angebot von Versorgungskrankenhäusern deutlich höher. 10.6.1 Großschadensereignis 4 Phasen: Großschadensereignisse mit Massenanfall von Verletzten verlaufen in 4 Phasen: Selbstorganisations-, nikphase.

Reitlings-,

Versorgungs-,

Kli-

1. Phase der Selbstorganisation. 10.6 Massenanfall von Verletzten H. R. Paschen Der Massenanfall von Erkrankten oder Verletzten stellt den RD vor ein gravierendes Ungleichgewicht zwischen versorgungsbedürftigen Patienten und den verfügbaren Versorgungs- und Transportkapazitäten (s. Kap. 5.10.1). Beispiele: Massenkarambolagen auf Autobahnen, Großschadensereignisse in der Industrie oder Naturereignisse. Ziel ist immer, die Schadensausdehnung möglichst gering zu halten und vielen Hilfsbedürftigen in kurzer Zeit medizinische Hilfe zukommen zu lassen. Chaos nicht auf Krankenhaus verlagern! Der schnelle, unkoordinierte Transport von unversorgten Pat. in das nächstbeste Krankenhaus hat zu unterbleiben. Sichtung (s. u.). Großschadensereignisse erlauben keine Individualmedizin. Statt dessen ist durch zügiges Sichten aller Geschädigten die Versorgung möglichst vieler sicherzustellen. Da die Rettungskräfte ihre Handlungsstrategien erheblich umstellen müssen, sind sie auf Großschadensereignisses vorzubereiten. Leitender Notarzt (LNA). Der LNA spielt eine wichtige Rolle. Als LNA werden Ärzte mit langjähriger Erfahrung im RD eingesetzt. Sie müssen eine Zusatzausbildung zum LNA absolviert haben. Seine Alarmierung erfolgt nach festgelegten Kriterien über die Leitstelle. Die Einsatzkriterien können je nach RD-Bezirk unterschiedlich sein.

Drohendes Chaos vermeiden! Unmittelbar nach dem Schadensereignis herrscht an der Einsatzstelle Chaos, das schnell eine Eigendynamik entwickelt, wenn die zuerst eintreffenden RDKräfte nicht massiv entgegenwirken: [> Geschädigte entfernen sich von der Unfallstelle und versuchen, auf eigene Faust die nächste Klinik zu erreichen > Unkoordinierte Rettungsversuche bestimmen das Bild > Fehlverhalten einiger weniger kann Paniken auslösen. Aufgaben des LNA. Der zuerst eintreffende Notarzt hat die Funktion des LNA solange zu übernehmen, bis er von diesem abgelöst wird: [> Sichtung (Triage), Einleitung von Rettungs- und Versorgungsmaßnahmen: Der LNA nimmt eine umfassende Sichtung aller Geschädigten vor, legt den Schweregrad der Verletzungen und daraus abgeleitete Gefährdung. Ziel: begrenzte Ressourcen demjenigen zuteil werden lassen, der sie am nötigsten braucht. > Einteilung der Kräfte, alarmierende Rückmeldung. 1. Phase Rettung. Üblicherweise trifft der LNA erst in dieser Phase am Einsatzort ein und übernimmt die Einsatzstelle vom zuerst eingetroffenen Notarzt. LNA-Aufgaben: > Die Sichtung wird in regelmäßigen Abständen wiederholt, um bedrohliche Verläufe (z. B. von Verletzungen) erkennen zu können.

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Massenanfall von Verletzten

druckmeßgerät oder ein Pulsoxymeter während der Transportphase im RTW keine zuverlässigen Meßwerte liefern. Diese Daten können sowohl eine rationale Grundlage für Beschaffungsentscheidungen als auch für technische Weiterentwicklungen sein. Ein Qualitätsmanagementprogramm arbeitet mit einfachen Prinzipien: Die Einsatzdaten werden daraufhin analysiert, ob und in welchem Umfang die festgelegten Standards erfüllt werden. Abweichungen, müssen untersucht und Maßnahmen ergriffen werden: z. B. Veränderung von Standards, Fort- und Weiterbildung zu bestimmten Themen aber auch Strukturveränderungen.

Während in einem RD-Bezirk mit wenigen Rettungsfahrzeugen und nur einem regulären NAW die Kriterien zum Einsatz eines LNA schon bei 5 Verletzten erfüllt sein können, liegt die Alarmierungsschwelle für den LNA-Einsatz in der Großstadt mit einer Vielzahl von Rettungsfahrzeugen und einem großen Angebot von Versorgungskrankenhäusern deutlich höher. 10.6.1 Großschadensereignis 4 Phasen: Großschadensereignisse mit Massenanfall von Verletzten verlaufen in 4 Phasen: Selbstorganisations-, nikphase.

Reitlings-,

Versorgungs-,

Kli-

1. Phase der Selbstorganisation. 10.6 Massenanfall von Verletzten H. R. Paschen Der Massenanfall von Erkrankten oder Verletzten stellt den RD vor ein gravierendes Ungleichgewicht zwischen versorgungsbedürftigen Patienten und den verfügbaren Versorgungs- und Transportkapazitäten (s. Kap. 5.10.1). Beispiele: Massenkarambolagen auf Autobahnen, Großschadensereignisse in der Industrie oder Naturereignisse. Ziel ist immer, die Schadensausdehnung möglichst gering zu halten und vielen Hilfsbedürftigen in kurzer Zeit medizinische Hilfe zukommen zu lassen. Chaos nicht auf Krankenhaus verlagern! Der schnelle, unkoordinierte Transport von unversorgten Pat. in das nächstbeste Krankenhaus hat zu unterbleiben. Sichtung (s. u.). Großschadensereignisse erlauben keine Individualmedizin. Statt dessen ist durch zügiges Sichten aller Geschädigten die Versorgung möglichst vieler sicherzustellen. Da die Rettungskräfte ihre Handlungsstrategien erheblich umstellen müssen, sind sie auf Großschadensereignisses vorzubereiten. Leitender Notarzt (LNA). Der LNA spielt eine wichtige Rolle. Als LNA werden Ärzte mit langjähriger Erfahrung im RD eingesetzt. Sie müssen eine Zusatzausbildung zum LNA absolviert haben. Seine Alarmierung erfolgt nach festgelegten Kriterien über die Leitstelle. Die Einsatzkriterien können je nach RD-Bezirk unterschiedlich sein.

Drohendes Chaos vermeiden! Unmittelbar nach dem Schadensereignis herrscht an der Einsatzstelle Chaos, das schnell eine Eigendynamik entwickelt, wenn die zuerst eintreffenden RDKräfte nicht massiv entgegenwirken: [> Geschädigte entfernen sich von der Unfallstelle und versuchen, auf eigene Faust die nächste Klinik zu erreichen > Unkoordinierte Rettungsversuche bestimmen das Bild > Fehlverhalten einiger weniger kann Paniken auslösen. Aufgaben des LNA. Der zuerst eintreffende Notarzt hat die Funktion des LNA solange zu übernehmen, bis er von diesem abgelöst wird: [> Sichtung (Triage), Einleitung von Rettungs- und Versorgungsmaßnahmen: Der LNA nimmt eine umfassende Sichtung aller Geschädigten vor, legt den Schweregrad der Verletzungen und daraus abgeleitete Gefährdung. Ziel: begrenzte Ressourcen demjenigen zuteil werden lassen, der sie am nötigsten braucht. > Einteilung der Kräfte, alarmierende Rückmeldung. 1. Phase Rettung. Üblicherweise trifft der LNA erst in dieser Phase am Einsatzort ein und übernimmt die Einsatzstelle vom zuerst eingetroffenen Notarzt. LNA-Aufgaben: > Die Sichtung wird in regelmäßigen Abständen wiederholt, um bedrohliche Verläufe (z. B. von Verletzungen) erkennen zu können.

Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst Massenanfall von Verletzten

> Eine oder mehrere Verletztensammebtellen festlegen. Hier erfolgt die Erstversorgung, und es wird die Transportfähigkeit der Schwerverletzten hergestellt. [> Rettungsmaßnahmen organisieren in Absprache mit dem technischen Einsatzleiter (TEL) nach Maßgabe der medizinischen Dringlichkeit und der technischen Durchführbarkeit festlegen. > Regelmäßige Rückmeldungen an die Leitstelle, ggf. Nachforderung von Material und Kräften. > Abfrage von freien Behandlungskapazitäten in Krankenhäusern und Arztpraxen. > Versorgungskrankenhäuser festlegen und Information vorab via Funk über die Anzahl der Einzuweisenden. Um einen nach medizinischen Notwendigkeiten geordneten Transport zu gewährleisten, darf kein RM eigenmächtig die Einsatzstelle verlassen. 3. Versorgungsphase. An die Rettungs- schließt sich die Versorgungsphase an. Der Übergang kann fließend sein, z. B. wenn sich die Schadensstelle bei Massenunfällen auf der Autobahn über mehrere hundert Meter erstreckt. LNA-Aufgaben: > Organisation und Überwachung der medizinischen Versorgung. Hierbei wird der LNA häufig ärztliche Aufgaben an Notärzte und RA/RS delegieren. > Zuteilung der Pat. auf die Versorgungskrankenhäuser, wobei bekannt sein muß: genaues Verletzungsmuster, Behandlungskapazitäten (Versorgungskapazität auslasten, jedoch nicht überfordern). Leichtverletzte oder unter Schock Stehende ohne körperlichen Schaden werden in Arztpraxen versorgt, Pat. mit stabilen Vitalfunktionen ggf. in ein weiter entferntes Krankenhaus oder in eine Spezialklinik (z. B. Brandverletztenzentrum) einweisen. [> Enger Kontakt zum TEL, weitere Beobachtung der Schadenslage. Transportaufträge werden vom TEL in Absprache mit dem LNA erteilt. > Dokumentation, abschließende Lagebeurteilung. Jede Entscheidung des LNA bezüglich Behandlung und Transportziel sind zu dokumentieren. Da der LNA mit der Dokumentation seiner Entscheidungen überfordert wäre, fällt diese Aufgabe seinem Melder, dies ist meist ein ihm zugeteilter erfahrener RA, zu. Die Dokumentation ist von großer Wichtig-

keit für die Nachbereitung des Ereignisses. Sie erleichtert die Auskunft an Angehörige der Unfallopfer. 4. Phase der Klinikversorgung. Trotz umsichtiger Einsatzführung vor Ort, wird es in vielen Fällen notwendig werden, Pat. zur Weiterversorgung in Spezialkliniken zu überweisen. Hier kommt der Leitstelle wieder eine zentrale Funktion bei der Vermittlung von Spezialbetten und der koordinierten Durchführung des Transportes zu. Außerdem müssen die Angehörigen informiert werden. LNA-Aufgaben: > > > >

Nachweis freier Betten in Spezialkliniken Organisation notwendiger Verlegungen Auskunft an Angehörige Auswertung und Nachbereitung des Einsatzes.

Sichtung (Triage). Die Zuordnung der Pat. zu Sichtungskategorien dient der Bestimmung der Reihenfolge ihrer Behandlung. Berücksichtigt werden: Schwere von Trauma oder Erkrankung, Transportpriorität, Überlebenschancen. Die Sichtung erfordert 6 0 - 9 0 Sek. pro Pat.. Danach sollte der LNA erste Anweisungen zur weiteren Behandlung machen können und die Sichtungskategorie festlegen. Sichtungskategorien lung:

(S) mit

Häufigkeitsvertei-

0 S 1: Behandlungspriorität, 20% S 2: Transportpriorität, 20%; > S 3: Leichtverletzte, 40% S 4: Schwerstverletzte, 20%. 10.6.2 Sichtung Sichtung ist ein dynamischer Vorgang, welcher ständig wiederholt werden muß, bis der letzte Pat. die Einsatzstelle verlassen hat. Beispiel: Ein Zustand kann sich verbessern oder verschlechtern. Ein Leichtverletzter aus S 3 muß bei Verschlechterung ggf. in S 1 eingestuft werden. Sichtungskategorie 1. Hier sind alle Pat. einzustufen, deren Verletzungen vital bedrohlich sind und die durch ärztliche Sofortmaßnahmen eine gute Überlebensprognose haben: > respiratorische Insuffizienz, Spannungspneumothorax O Blutungen, Schock > Verbrennungen des Gesichtes, Inhalationstrauma. Der Zustand würde sich ohne Therapie rasch verschlechtern. Nach Erstversorgung sollte eine

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Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst Massenanfall v o n Verletzten

schnelle Stabilisierung der Vitalfunktionen erreicht werden. Sichtungskategorie 2 umfaßt Pat. mit höchster Transportpriorität, bei denen keine Stabilisierung der Vitalparameter vor Ort erreicht werden muß, deren Prognose aber bei schneller klinischer Versorgung gut ist, darüber hinaus Verletzte, die eine definitive Versorgung innerhalb weniger Stunden benötigen: > intraabdominelle, Verletzungen von Arterien > Augen- und Gesichtsverletzungen > Verbrennungen 2. Grades von 20-40% bzw. 3. Grades von 10-30% Körperoberfläche > ausgedehnte Weichteil-, Amputationsverletzungen. Sichtungskategorie 3. Leichtverletzte, insbesondere geh- oder sitzfähige Pat. mit ungefährlichen Verletzungen oder Erkrankungen. Diese können in vielen Fällen auch ambulant behandelt werden: > leichte Weichteilverletzungen, Prellungen, Distorsionen > unkomplizierte, periphere Frakturen, geringfügige Verbrennungen. Sichtungskategorie 4. In den meisten Fällen kann auf die Sichtungskategorie 4 verzichtet werden, oder es werden hier die Toten eingeordnet. Wenn über einen längeren Zeitraum ein extremes Ungleichgewicht zwischen Rettungskräften und Pat. besteht, werden in diese Kategorie auch diejenigen eingestuft, welche nur eine geringe Überlebenswahrscheinlichkeit haben: > schwerstes Polytrauma, ausgedehnte Verbrennungen 2. und 3. Grades, Tote. Pat. aller Sichtungskategorie haben Anspruch auf ausreichende Versorgung, z. B. mit Schmerzmitteln und ständige Betreuung! Besondere Schwierigkeiten bestehen bei der Zuordnung von Pat. zu Sichtungskategorien bei Vergiftungen und bei Strahlenverletzten, da hier der weitere Verlauf nur schwer einzuschätzen ist. 10.6.3 Schnell-Einsatz-Gruppen (SEG) In vielen RD-Bezirken werden SEG für Großschadensereignisse vorgehalten. Ausdrücklich vorgeschrieben sind sie in den Landesrettungsdienstge-

setzen nicht. Bewährt haben sie sich bei Katastrophen, wie z. B. Flugzeugunglück von Ramstein oder Stadionkatastrophe von Brüssel. Aufgabe: Unterstützung der RD-Kräfte bei der Versorgung von Opfern eines Großschadensereignisses: [> an den Sichtungsstellen, schwerpunktmäßige Erstversorgung, Herstellung der Transportfähigkeit > Errichtung von Behandlungseinheiten am Schadensort > Gestellung von Material, Personal, Transportkapazität > Mitwirkung und Betreuung bei Evakuierungen > sanitätsdienstlichen Betreuuung von Großveranstaltungen. Alarmierung. Man rechnet mit Alarmierungszeit von 30 Min. bis zum Eintreffen am Notfallort. Damit haben SEG eine deutlich kürzere Vorlaufzeit als z. B. Einheiten des Katastrophenschutzes oder des THW. Die Alarmierung der Einheit sollte ohne Zeitverzug, z. B. über Funkmeldeempfänger möglich sein. Sie sollte möglichst frühzeitig durch die RL erfolgen, damit die Zeitspanne in der das Mißverhältnis zwischen der Anzahl der Pat. und dem vorhandenen RD-Personal nach einem Großschadensereignis so kurz wie möglich gehalten wird. Vorrangig werden die SEG zur Versorgung vor Ort eingesetzt. Hier errichten sie ein Behandlungszentrum für 2 0 - 5 0 Geschädigte. Als Kernstück eines solchen Behandlungszentrums dient i. d. R. ein Zelt oder ein nahe gelegenes Gebäude. Das Material der SEG ist in Kisten auf Kleinlastern ständig einsatzbereit. Der Inhalt der Kisten ist nach Indikationsgebieten unterteilt. So gibt es Einheiten Atmung, Kreislauf, Verbrennung u. a. Diese Unterteilung ermöglicht einen schnellen Zugriff auf das benötigte Material. Das Personal rekrutiert sich aus dienstfreien RA/ RS, speziell geschultem Krankenpflegepersonal und Ärzten, welche in einer Hilfsorganisation aktiv sind. Fahrzeuge und Material werden meist aus Beständen des Katastrophenschutzes bereitgestellt. Entsprechend ihres Arbeitsschwerpunktes m u ß die Ausrüstung ausgewählt sein. Da der Einsatz von SEG selten erforderlich ist, m u ß die Funktionsfähigkeit der Einheit durch regelmäßige Übungen und Fortbildungen sichergestellt werden.

Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst G e f a h r a n d e r Einsatzstelle

10.7 Gefahr an der Einsatzstelle W. Reckert Gefahr erkannt - Gefahr gebannt! RA/RS sind Gefahren ausgesetzt, die vom Notfallort ausgehen können. Davor muß es sich schützen ohne seine Aufgabe, medizinische Notfallhilfe zu leisten, zu vernachlässigen. Vor allem den RA/RS, die vor Feuerwehr oder Polizei eintreffen, wird gezeigt, wie Gefahren erkannt werden und wie ihnen zu begegnen ist. 10.7.1 Erkundung, Feststellung Die Planung ist das systematische Denken und Festlegen von Einsatzmaßnahmen. Sie unterteilt sich in Lagebeurteilung und Einsatzentschluß. 1. Lagebeurteilung: umfaßt das Sammeln und Aufbereiten aller Informationen über Art und Umfang der Einsatzursache sowie über die Abwehr und Beseitigung evtl. Gefahren. Die Beurteilung der Lage ist eine Untersuchung, wie der Auftrag zur Gefahrenabwehr oder Schadenbeseitigung mit den zur Verfügung stehenden Einsatzkräften und -mittein unter den Einflüssen von Ort, Zeit und Wetter am vorteilhaftesten durchgeführt werden kann. Die Informationen aus der Erkundung müssen ausgewertet und in lagegerechtes Handeln umgesetzt werden. Durch Abwägen der Vor- und Nachteile der verschiedenen Möglichkeiten müssen RA/RS die Entscheidung zur Gefahrenabwehr oder Schadenbeseitigung vorbereiten. Es werden trotz der häufig noch nicht vollständigen Erkundungsergebnisse von den ersteintreffenden RD-Kräften folgerichtige Entscheidungen erwartet. Die Menschenrettung zwingt jeden, sich auf das Wesentliche zu beschränken, damit in kürzester Zeit gehandelt wird. Dabei ist der Grundgedanke aller taktischen Überlegungen, mit dem kleinsten Aufwand den größtmöglichen Erfolg zu erzielen, nicht außer acht zu lassen. 2. Einsatzentschluß ist die Entscheidung über die Durchführungsart des Einsatzes. Er ist das Ergebnis aller Erwägungen bei der Beurteilung der Lage. Der Entschluß beinhaltet auch die Abschätzung der auf die eingesetzten Kräfte wirkenden Gefahren. Befehl. In dem anschließenden Befehl wird der erarbeitete Entschluß in die Tat umgesetzt. RA/RS arbeiten im Team, deshalb sind Befehle und Befehlsstruk-

turen nur bei umfangreicheren Einsatzstellen von Bedeutung. Checkliste zur Lagebeurteilung. Um vor allen an umfangreichen und komplexen Einsatzstellen sicher und schnell handeln zu können, sind dem Einsatzpersonal einprägsame Standards (Checklisten oder Ablaufschemata) eine große Hilfe: > Welche Gefahren bestehen für Pat., Einsatzpersonal oder Dritte (z. B. Familienangehörige, Schaulustige)? > Welche Gefahr ist zuerst zu bekämpfen? > Wo ist der Gefahrenschwerpunkt? > Welche Möglichkeiten bestehen für die Gefahrenabwehr? > Welche Vor- und Nachteile haben die verschiedenen Möglichkeiten? > Können die Maßnahmen sofort oder erst mit technischer oder sonstiger Hilfe anderer Organisationen (z. B. Polizei, Feuerwehr, Technisches Hilfswerk, Fachfirmen) durchgeführt werden? > Welche Möglichkeit ist die beste?

10.7.2 Besondere Gefahr Nachfolgend werden die wichtigsten Gefahren in alphabetischer Reihenfolge vorgestellt. 10.7.2.1 Angstreaktion, Atemgift, Brandrauch Angstreaktion (s. Kap. 7.16.3). Gefahren durch Angst oder Panik gehen von Kurzschlußhandlungen und Panikreaktionen einzelner Personen oder von Personengruppen aus. Es sind meist objektiv betrachtet unvernünftige Handlungen, die den Betreffenden (Pat., RA/RS) selbst oder andere Personen schädigen können. Schutzmaßnahmen-. [> Ruhe und Übersicht bewahren > von der Gefahrensituation ablenken, Mut zusprechen [> durch sicheres Auftreten und Helfen das Gefühl der Sicherheit und Fürsorge vermitteln > den weiteren Verlauf der Rettungsmaßnahmen positiv beschreiben. Atemgifte (s. Kap. 7.10.2.2) sind Stoffe, die über die Atmung oder die Haut in den Körper gelangen

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Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Gefahr an der Einsatzstelle

und dort schädigend wirken. Es können auch Stoffe sein, die zwar ungiftig sind, aber den Körper durch Sauerstoffverdrängung schädigen. Nach den physikalischen Eigenschaften unterscheidet man: a) Aggregatzustand: fest, flüssig, gasförmig. b) Leichter als Luft sind z. B. Ammoniak, Acetylen, Erdgas, CO, die im Freien hauptsächlich an der Austrittsstelle erheblich konzentriert sein können. Mit dem Abstand von der Austrittsstelle läßt die Konzentration nach, weil sie sich wegen ihres geringen Gewichtes schnell in höhere Luftschichten verflüchtigen. Im Gegensatz dazu kann in geschlossenen Räumen die gefährliche Konzentration nur durch Belüften herabgesetzt werden. c) Schwerer als Luft sind, z. B. Chlor, Brom, Nitrosegase, Kohlendioxid, die sich in tieferen Bereichen sammeln und dort hohe Konzentrationen bilden. Sie verhalten sich wie Flüssigkeiten und fließen in tiefer gelegene Räume, füllen Senken, Bodenschächte, Silos und Gruben oder halten sich in windgeschützten Stellen, wie geschlossenen Höfen, über einen längeren Zeitraum. Tritt eine Luftbewegung ein, so kommt es zum Verdünnungsvorgang, der durch warmes Wetter beschleunigt wird. Bei kaltem oder nebeligem Wetter können unsichtbare Schwaden in der Luft längere Zeit eine gefährliche Konzentration behalten. Regen kann die Gefahr herabsetzen. d) Brennbarkeit (s. Kap. 9.8). Ein Teil der Atemgifte ist brennbar, deshalb in geschlossenen Räumen Haustürklingel oder Lichtschalter nicht betätigen (s. Kap. 10.7.2.7). e) Wasserlöslichkeit. Einige inhalierte Atemgifte sind in Wasser löslich, geringe Teile können daher schon durch die Feuchtigkeit in den Atemwegen zurückgehalten werden und machen sich durch Reiz- und Ätzwirkungen auch sofort bemerkbar. Gefährlicher sind andere, die erst nach einer Latenzzeit wirken und deshalb bis in die Lungen vorgedrungen sind. Wirkungen: t> Erstickend durch Sauerstoffverdrängung (Sauerstoffgehalt < 17%) wirken Stickstoff, Wasserstoff, Erdgas, Edelgase. Die Sauerstoffaufnahme durch das Blut wird verhindert, hierdurch kann plötzliche Bewußtlosigkeit ohne vorherige Warnzeichen eintreten. > Reizend und ätzend wirken Ammoniak, Schwefeldioxid, Chlor, Nitrosegase, Phosgen, Säuredämpfe und können Lungengewebe zerstö-

ren. Hustenreiz, Brennen und Tränen der Augen können erste Anzeichen sein. > Blut- und Nervengifte sind Alkohole, Ether, Benzindämpfe, Schwefelkohlenstoff, Kohlenmonoxid, -dioxid, Blausäure. Symptome: Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwindelgefühle, Ohrensausen, Erbrechen, Störung des Gleichgewichts und Bewußtlosigkeit. Sie können färb-, geruch- und geschmacklos sein und keine Reizwirkung hervorrufen. > Meist ist nicht bekannt, um welches Atemgifte es sich konkret handelt, da viele Stoffen in mehrfacher Weise wirken. Brandrauch (s. Kap. 9.8.4.3, 7.6.1.4) ist ein Gemisch aus gasförmigen, festen oder flüssigen Verbrennungsprodukten und -rückständen. Welche Atemgifte Brandrauch enthält, hängt ab von: brennendem Material, Verbrennungstemperatur, Sauerstoffgehalt. Die besonders gefährlichen Bestandteile des Brandrauches können sein: CO, CO2, Stickoxide, Chlorwasserstoff, Schwefeldioxid, Blausäure, Halogenwasserstoffe, Wasserdampf, Teerkondensate, unverbrannter Kohlenstoff (Ruß) und aufgewirbelter Staub. Schutzmaßnahmen: > Umluftunabhängiges Atemschutzgerät benutzen (z. B. Preßluftatmer), vor allem in unbelüfteten Räumen. [> Einsatzgrenzen eines Atemschutzgerätes (s. Kap. 9.7.4.3) mit Filtereinsatz beachten (Grundregel: Atemschutz- und -filtergeräte sind nur im Freien oder bei ausreichendem Luftsauerstoff (> 17%) einzusetzen. > Rauchfreien Raum (Fußbodenbereich) bei Menschenrettung nutzen, um vor Eintreffen der Atemschutzgeräte erste Rettungsmaßnahmen einleiten zu können. > Fluchtretter. Die in einigen Gebäuden vorgehaltenen Fluchtretter (über den Kopf stülpbare Hauben mit Atemfiltereinsatz) sind nur für Bewohner, die von Atemschutzgeräteträgern aus dem Gebäude herausgeführt werden müssen, gedacht. Mangelnde Atemschutztauglichkeit. Zu beklagen ist, daß die RD-Kräfte kaum über atemschutztaugliche Geräte verfügen, die eine regelmäßige ärztliche Untersuchung, Grundausbildung mit jährlicher Fortbildung erfordern.

Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst

Gefahr an der Einsatzstelle

10.7.2.2 Atomare Gefahr, radioaktiver Stoff Gefahren in radioaktiv verseuchter Umgebung sind: radioaktive Strahlung, Kontamination (Verunreinigung mit radioaktiven Stoffen), Inkorporation (Aufnahme in den Körper, s. Kap. 7.20.1). Bestrahlung des Einsatzpersonals. Gammastrahlen haben die größte Reichweite bei der Durchdringung des Körpers. Alpha- und Betastrahlen sind besonders durch Kontamination oder Inkorporation gefährlich (s. Abb. 7 . 2 0 - 1 , S. 290). Schutzmaßnahmen: > Abstand zur Strahlenquelle halten, > 25 m (Abstandsgesetz: Strahlungsintensität nimmt mit dem Quadrat des Abstandes ab, bei 2 m 1/4 der Strahlungsintensität, bei 4 m 1/16) 1> Möglichkeiten der Abschirmung nutzen t> geringe Aufenthaltsdauer im Nahbereich. Kontamination droht vor allem bei offenen und Freiwerden umschlossener radioaktiver Stoffe infolge Beschädigung der Umhüllung. Diese Verunreinigung kann z. B. über den Brandrauch oder über die direkte Berührung der radioaktiven Präparate mit Körperteilen erfolgen. Schutzmaßnahmen: > geschlossene RD-Schutzkleidung gewährt nur einen Mindestschutz, also nur bei dringender Personenrettung vorgehen > Schutzhandschuhe tragen, offene Hautpartien im Hals- und Nackenbereich zusätzlich bedecken > Kontaminations- oder Chemikalienschutzanzüge von den Feuerwehren oder Spezialeinheiten vorgehalten - bieten einen weitergehenden Schutz. Inkorporation. Die Aufnahme von radioaktiven Stoffen über Atemwege (radioaktive Schwebstoffe und Gase in der Luft), durch Verschlucken oder über die Haut (Hautresorption und offene Wunden) sind vor allem bei Alpha- und Betastrahlern zu vermeiden. Schutzmaßnahmen: > RD-Schutzkleidung gewährt Mindestschutz in Verbindung mit einem Atemschutzfiltergerät, möglichst jedoch ein von der Umgebungsatmosphäre unabhängiges Atemschutzgerät, z. B. Preßluftatmer benutzen O Essen, Trinken, Rauchen an Einsatzstellen unterlassen > Kontaminationsschutz und Chemikalienschutzkleidung unterbinden die Aufnahme über die Haut.

Transportunfälle mit radioaktiven Stoffen. Umluftunabhängige Atemschutzgeräte sind hier obligat! Hiervon kann abgewichen werden, wenn eindeutig feststeht, daß durch das Unfallereignis die Transportverpackung nicht beschädigt wurde. Einsatzgrundsätze und generelle Schutzmaßnahmen. Der Einsatz in Gegenwart radioaktiver Stoffe muß von speziellen Kräften durchgeführt werden. Das RD-Personal gehört nicht dazu. Trotzdem wird erwartet, daß unaufschiebbare Maßnahmen, wie z. B. die Menschenrettung, durchgeführt und die hierbei auftretenden Gefahren richtig eingeschätzt werden. Schutzmaßnahmen ohne Ausbildung und Sonderausrüstung sind: > Nur bei Menschenrettung oder Gefahr einer erheblichen Schadenausweitung tätig werden. > Einsatzkräfte mit spezieller Ausbildung nachalamieren. t> Fachkundige Personen des betroffenen Betriebes hinzuziehen. 0 4 x „A" beachten: Abstand halten, Abschirmung nutzen, Aufenthaltsdauer so kurz wie möglich, Atemschutz (möglichst umluftunabhängigen ) tragen, Inkorporation vermeiden. > Offene Hautpartien wie Hals- und Nackenbereich abdecken, Kontamination vermeiden. > Absperrgrenze für nicht am Einsatz Beteiligte > 25 m (Windrichtung beachten). 10.7.2.3 Brand- und Schadstoffausbreitung Brandausbreitung. RD- oder Polizeikräfte können vor der Feuerwehr an der Brandstelle. Im Hinblick auf die sofortige Menschenrettung sehen sich die RD-Kräfte den Gefahren von Brand und -rauch mit Atemgiften ausgesetzt. Zu einer unkontrollierten Brandausbreitung tragen in erster Linie bauliche und betriebliche Mängel bei. I> Bauliche Mängel sind z. B. widerrechtliche Öffnungen in Brandwänden oder Decken, Lüftungsschächte und Kabelkanäle ohne Feuerschutzabtrennungen zwischen den Geschossen oder Brandabschnitten. > Betriebliche Mängel sind z. B. verkeilte oder festgestellte Rauch- oder Feuerschutztüren im offenem Zustand, Anhäufung von brennbaren Materialien in Rettungswegen (z. B. in Fluren, Treppenräumen und vor Ausgängen), fehlende oder nicht funktionstüchtige Feuerlöscheinrichtungen.

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Wegen der unzureichenden Atemschutzausrüstung ist ein Eindringen in die Brandstelle nur bedingt möglich. Auch die Brandrauchausbreitung wird durch die vorgenannten Mängel begünstigt. Rettungs- und Rückzugswege für die medizinischen Hilfskräfte können abgeschnitten werden. Aber auch durch löschtechnische Fehler kann eine Brandausbreitung herbeigeführt werden (s. Kap. 9.8.4). Beispiel 1: Löschen brennender Flüssigkeiten (s. Kap. 9.8.1.2, 9.8.4.1) in einem Behälter mit Wasser. Da die brennende Flüssigkeit leichter als Wasser ist, schwimmt sie auf, tritt über den Rand des Behälters und breitet sich unkontrolliert aus. Beispiel 2: Weitere löschtechnische Fehler haben eine Staub- oder die Fettexplosion zur Folge (s. Kap. 9.8.4.3, s. u.). Schutzmaßnahmen: > Nur bei Menschenrettung oder Gefahr einer erheblichen Schadenausbreitung tätig werden. > Eigensicherung der vorgehenden Einsatzkräfte durch Anlegen einer Leine oder Benutzung eines Druckschlauches (Wasserschlauches) aus einem Wandhydranten (Feuerlösch-Schlauchanschlußeinrichtung zur Wasserentnahme in einem Gebäude mit Druckschlauch und absperrbarem Strahlrohr), damit gleichzeitig der Rückzugsweg markiert wird. t> Löschmittel einsetzen, deren Löschwirkungen bekannt sind (s. Kap. 9.8.4.3). [> Vorbeugung. Während des „normalen" Betriebes auf verkeilte oder festgestellte Rauch- oder Feuerschutztüren, auf die Anhäufung von brennbaren Materialien im Bereich der Rettungswege (z. B. in Fluren, Treppenräumen und vor Ausgängen) hinweisen. Schadstoffausbreitung. Die Ausbreitung von Atemgiften mit der Windrichtung führt u. U. zu einer Gefährdung von Unbeteiligten. Hier sind ggf. Warnungen und Verhaltensanweisungen notwendig. So muß entschieden werden, ob Personen unter Schutzvorkehrungen im Gefahrenbereich zu belassen oder Gebäude zu evakuieren sind. Es ist bei einer Vergiftungsgefahr häufig sinnvoller, die Personen im Gebäude zu belassen und die Anweisung zu erteilen, Fenster und Türen dicht geschlossen zu halten. Hingegen ist es bei einer Explosionsgefahr notwendig zu evakuieren.

10.7.2.4 Chemischer Stoff Zu dieser Gefahrengruppe i. e. S. zählen Stoffe mit ätzender, giftiger oder umweltgefährdender Wirkung (s. Kap. 7.6.1.4, 7.20.2). Säuren, Laugen (s. Kap. 4.1.2.2): entfalten eine direkte Reiz- und Ätzwirkung auf Augen, Haut und Bronchialsystem (Atemgifte, s. Abb. 2 - 8 , S. 17, s. Kap. 7.6.1.4), zerstören die dafür nicht ausgelegte Schutzkleidung von RA/RS und das eingesetzte Gerät. Das Eindringen in Kanäle und Schächte, tiefer gelegene Räume oder Versorgungsleitungen muß verhindert werden. Giftige Stoffe können als Flüssigkeit über die Haut aufgenommen als Atemgifte wirksam werden oder als fester oder flüssiger Stoff im Verdauungstrakt Schädigungen herbeiführen. Umweltgefährdende Stoffe wie z. B. Mineralölprodukte sind hauptsächlich für Oberflächengewässer und Grundwasser schädigend. Bei allen chemischen Stoffen ist in Betracht zu ziehen: mögliche Brand- und Explosionsgefahr und Selbstzersetzung bei Luft- oder Wasserkontakt. Schutzmaßnahmen: t> umluftunabhängiges Atemschutzgerät tragen > begrenzte Schutzwirkung der RD-Kleidung beachten > Ausbreitung der Schadstoffe verhindern > hautresorptive und sonstige giftige Stoffe nicht unterschätzen > mögliche Brand- und Explosionsgefährlichkeit beachten.

10.7.2.5 Einstürzendes Gebäudeteil Einsturzgefahren. Das statische Gleichgewicht eines ober- oder unterirdischen Gebäudes kann gestört werden durch: l> Festigkeitsverlust aufgrund der Wärmeeinwirkung der tragenden Bauteile bei oder nach einem Brand (z. B. Stahl-, Stahlbeton- und Spannbetonkonstruktionen) > Querschnittsveränderung der tragenden Bauteile aufgrund des Abbrandes (z. B. bei Holzkonstruktionen) t> Explosionsdruckschäden; Überlastung von Bauteilen durch löschwassergetränkte Brandrückstände und von provisorischen Bauelementen auf einer Baustelle.

Organisation, Einsatztakcik im Rettungsdienst Gefahr an der Einsatzstelle

Praxishinweis: Gebäudeteile stürzen nicht immer sofort ein. Häufig verharren sie in einem labilen Gleichgewicht und werden erst durch geringe Krafteinwirkung, die nicht selten vom Einsatzpersonal ausgeht, zum weiteren oder totalen Einsturz gebracht. Deshalb ist bei Hoch- oder Tiefbauunfällen stets damit zu rechnen, daß angeschlagene, labile Bauteile mit Verzögerung brechen und zu rettende Personen oder eigene Kräfte gefährden. Es sind nur so viele Einsatzkräfte in diesen gefährdeten Bereichen zu dulden, wie zur Durchführung der Maßnahmen erforderlich sind. Vorher sind möglichst zur Sicherung der vorgehenden Kräfte AbStützungen und Aussteifungen einzubringen, um so den Rettungs- und Rückzugsweg zu sichern. Soweit Versorgungsleitungen (Gas, Wasser, Strom) vorhanden sind, müssen diese abgesperrt werden. Bei Tiefbau- u n d Silounfällen ist mit dem Nachrutschen des Erdreiches oder des Schüttgutes durch die vom Rettungspersonal oder von Schaulustigen verursachten Erschütterungen zu rechnen. Solange eingestürzte Baugruben, Schächte und Gräben nicht ordnungsgemäß verbaut und ausgesteift sind, ist das Rettungspersonal vom standfesten Untergrund aus mit Leinen und Sicherheitsgeschirren zu sichern. Schutzmaßnahmen: > Behutsames Vorgehen, Erschütterungen vermeiden oder so gering wie möglich halten. > Aussteifungen und Abstiitzungen einbringen, vor allem zur Sicherung des Rückzugsweges der Einsatzkräfte. > Relativ sichere Bereiche unter Tür- und Fensterstürzen nutzen. I> Auf Knack- und Knistergeräusche von Holzkonstruktionen achten. > Beobachtung von Fugen und Anschlüssen bei Stahl- und Stahlbetonkonstruktionen. > Versorgungsleitungen außerhalb des Gebäudes absperren lassen. > Silounfälle: vorgehende Kräfte durch Leinen sichern. 10.7.2.6 E x p l o s i o n , S t i c h f l a m m e , Druckgefäßzerknall E x p l o s i o n . Eine Explosion ist eine äußerst schnell ablaufende Verbrennungsreaktion. Die Verbrennungsgeschwindigkeit hängt dabei von

dem Verhältnis zwischen brennbarem Stoff und Sauerstoff ab. Explosionsfähige Gemische entstehen, wo sich brennbare Gase oder Dämpfe mit dem Sauerstoff verbinden. Sie können zwar durch Meßgeräte nachgewiesen werden, diese stehen jedoch dem RD-Personal nicht zur Verfügung. Zur Einleitung einer Verbrennungsreaktion können an jeder Einsatzstelle Zündquellen vorhanden sein, v. a. nicht beachtete heiße Oberflächen von Motoren und Aggregaten oder Funkenbildung durch Inbetriebnahme eines elektrischen Gerätes. Finden diese Verbrennungsreaktionen in einem Gebäude statt, können durch Verbrennungswärme und Luftdrucksteigerung Gebäudeteile einstürzen. Praxishinweis: Personen mit Suizidabsichten manipulieren oft an Gaseinrichtungen. Hier dürfen die ersteintreffenden Einsatzkräfte auf keinen Fall die Haustürklingel oder Lichtschalter betätigen. Die notfallmäßige Erstversorgung hat außerhalb des Gefahrenbereiches zu erfolgen! Ist es jedoch unumgänglich, z. B. i. R. der Erstversorgung einen in seinem Fahrzeugwrack Eingeklemmten (s. Kap. 9.7.2.5) zu behandeln, so ist auf die mögliche Zündgefahr des ausgelaufenen Kraftstoffes zu achten: Feuerlöscher 21 A/113 B (alte Bezeichnung: PG 6 = 6 kg Löschmittelinhalt) im RTW nach DIN 75080 (s. Kap. 9.8.3). Schutzmaßnahmen: l> Notfallversorgung möglichst außerhalb des Gefahrenbereiches t> Zündquellen ausschließen, keine elektrischen Schalter betätigen l> Feuerlöscher mit Bedienpersonal in Bereitschaft halten l> bei Gasausströmung Feuerwehr und zuständiges Versorgungsunternehmen nachalamieren. S t a u b e x p l o s i o n . In Betrieben mit brennbarem Staubanfall (Holz-, Kohleverarbeitung, Nahrungsmittel-, Textilindustrie) können durch löschtechnische Fehler (z. B. Vollstrahl) oder sonst verursachte Luftbewegungen weitere brennbare Stäube aufgewirbelt werden, die mit dem Luftsauerstoff ein zündfähiges Gemisch bilden. Die so eingeleitete Staubverpuffung als erste Stufe löst weitere Staubaufwirbelungen aus und führt zu Folgeexplosionen mit einem Aufschaukeleffekt bis hin zu

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Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst Gefahr an der Einsatzstelle

hohen Drücken und den damit verbundenen großflächigen Zerstörungen einschließlich der Gefährdung von Einsatzkräften. Schutzmaßnahmen: > bei Löschmaßnahmen keine Staubaufwirbelungen durch Vollstrahl verursachen. Fettexplosionen (s. Kap. 9.8.4.3) gehen mit einer Verbrennungsgefahr einher. Die Explosion droht, wenn Löschwasser z. B. in > 100° C heißes Friteusenfett gegeben wird. Durch das schlagartige Verdampfen des Löschwassers im heißen Fett werden mit dem aufsteigenden Wasserdampf, aus 1 1 Wasser werden ca. 1.700 1 Wasserdampf, Fetttröpfchen mit hochgeschleudert. Die mit der Umgebungsluft vermischten Flüssigkeitstropfen können nun an der vorhandenen Flamme gezündet werden. Es kommt zu einem explosionsartigen Verbrennungsvorgang. Brandbekämpfung: Vornehmen einer Löschdecke oder Abdecken der in Brand geratenen Flüssigkeitsoberfläche mit feuchten Tüchern. Schutzmaßnahmen: [> kein Wasser in hochsiedende brennende Flüssigkeiten spritzen, nur mit nassen Tüchern oder Löschdecke vorgehen. Stichflammen (s. Kap. 9.8.4.1) sind kurzzeitig auftretende, sehr heiße und lange Flammen, die zu einer erheblichen Verbrennung der vorgehenden Einsatzkräfte führen und zur weiteren Brandausbreitung beitragen. Sie treten insbesondere bei plötzlicher Frischluftzufuhr in Räume mit unvollkommener Verbrennung auf, z. B. Schwelbrand bei dem gasförmige Zersetzungsprodukte entstehen. Sauerstoffzutritt (Tür öffnen) macht die Zersetzungsprodukte zündfähig, eine Stichflamme kann resultieren. Praxishinweis: Beim Öffnen von Türen, hinter denen ein Brand vermutet wird, ist in Hockstellung und im Schutzbereich des Türblattes vorzugehen. Schutzmaßnahmen: > Türen zu den brennenden Räumen in Hockstellung öffnen. t> Schutzbereich des Türblattes möglichst nutzen. Druckgefäßzerknall. Im Gegensatz zur Verbrennungsreaktion ist der Druckgefäßzerknall ein rein physikalischer Vorgang. Aufgrund von Wär-

meeinwirkung vergrößert sich das Volumen. Bei einem geschlossenen Behältnis führt das zu einer Drucksteigerung bis zum Zerplatzdruck. Ein brennbarer Stoff wird durch das Aufreißen der Behälterwandung explosionsartig verbrennen. Die Verbrennung, das Freiwerden des Behälterdruckes und die damit verbundenen Rückstoßkräfte führen zu einem unkontrollierten Umherfliegen der Behälterteile. > Spraydosen sind weit verbreitet. Ventile und Boden versagen bei Überdruckerscheinungen zuerst, verursachen eine unbestimmte Flugbahn mit Verletzungsgefahr. [> Erwärmte Druckgasflaschen sind wesentlich gefährlicher, z. B. bei Bränden in Wohnwagen, -mobilen, -Containern, Wochenend-, Kleingartenhäusern oder Werkstätten. Das Auslösen einer Sicherheitseinrichtung, z. B. Absprengen der Berstscheibe am Propangasflaschenventil, baut zwar einen Teil des Überdruckes ab, ein Zerbersten ist aber weiter möglich (durch weitere Erwärmung und Festigkeitsverlust der Metallwandung). Für den Eigenschutz hat die Druckgasflaschenkennzeichnungen (Tab. 1 0 . 7 - 1 ) Bedeutung. Acetylen-Druckgasflaschen. Eine Sonderstellung nehmen die häufig in Metall- und Kraftfahrzeugwerkstätten anzutreffenden Acetylen-Druckgasflaschen ein. Nur durch längere Kühlungsmaßnahmen aus einer sicheren Deckung heraus kann ein Druckanstieg nach einer eingeleiteten Zersetzung in der Flasche aufgrund von äußerer Wärme- oder Gewalteinwirkung gestoppt werden. Solange der Wasserfilm auf der Außenhaut der Acetylenflasche noch verdampft, ist mit einem Bersten der Flasche und damit einer Gefährdung der Einsatzkräfte im Umkreis bis zu 100 m zu rechnen. Schutzmaßnahmen: > Notfallmaßnahmen außerhalb des Gefahrenbereiches (Abstand > 50 m) Tab. 10.7-1: Druckgasflaschenkennzeichnung: Farbanstrich, Kennzeichnung, Gewinde Farbanstrich

Farbkennzeichung für

Anschlußgewinde

gelb rot

Acetylen alle brennb. Gase m. Ausnahme v. Acetylen Sauerstoff Stickstoff alle anderen nichtbrennbaren Gase Preßluft

Bügel Verschluß Linksgewinde außen

blau grün grau grau

Rechtsgewinde außen Rechtsgewinde außen Rchtsgewinde außen Rechtsgewinde innen

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Gefahr an der Einsatzstelle

> wenn nicht möglich, Kühlmaßnahmen aus einer möglichst sicheren Deckung heraus einleiten t> weiteres Vorgehen erst möglich, wenn Wasseifilm auf der Druckgefäßoberfläche nicht mehr verdampft. 10.7.2.7 Elektrische Energie Der Elektrounfall wird in Kap. 7.6.2.3 behandelt. Die zulässige Annäherung von Einsatzkräften nach DIN VDE 0132 ist in Tab. 1 0 . 7 - 2 aufgelistet. Tab. 10.7-2: Annäherung von Einsatzkräften nach DIN VDE 0132 elektrische Spannung bis

Mindestabstand

1 110 220 380

1 3 4 5

kV kV kV kV

m m m m

Abschaltung, E r d u n g s m a ß n a h m e n . In der Einsatzpraxis stellt sich dem Einsatzpersonal die Frage, wie die Spannungshöhe zu bestimmen ist und wie vor Abschalten der elektrischen Anlage die zu rettende Person aus dem Gefahrenbereich transportiert werden kann. Die Spannungshöhe ist in Anlagen über der üblichen Netzspannung von 230 V äußerst schwierig zu ermitteln. Deshalb muß auf die Einhaltung des Sicherheitsabstandes solange geachtet werden, bis die Anlage abgeschaltet und vor allem bei Hochspannungsanlagen (> 1 000 V) zusätzlich geerdet ist. Abschaltung und Erdungsmaßnahmen erfolgen grundsätzlich durch Fachpersonal des Betreibers. Deutsche B a h n AG (s. Kap. 9.7.3.3). Bei Rettungsarbeiten in der Nähe der Fahrleitungen der Deutschen Bahn AG, die mit 15 kv betrieben werden, ist ein Mindestabstand von 1,5 m einzuhalten. Damit ist das Übersteigen fast aller Waggontypen, das schon Einsatzkräften zum Verhängnis wurde, nicht möglich. Das Abschalten und Erden des Fahrdrahtes vor und hinter der Einsatzstelle hat durch die Deutsche Bahn AG zu erfolgen. Schutzmaßnahmen: > Mindestabstände bei nicht abgeschalteten Anlagen einhalten. t> Abschaltung durch Fachkräfte oder Betreiber herbeiführen. [> Bei abgeschalteten Hochspannungsanlagen muß vor Annäherung fachgerecht geerdet werden

{nicht mit Überbrückungskabel der Starterbatterie). E> Bei Niederspannungsanlagen, die nicht kurzfristig abschaltbar sind, kann der Betroffene von gut isoliertem Standort aus (auf trockenem Holz, auf Vakuummatratze) von den spannungsführenden Teilen mit Hilfe eines isolierten Gegenstandes entfernt werden. Spannungstrichter. Hochspannungsführende Teile bilden bei Berührung mit dem Erdpotential einen Spannungstrichter. Hier drohen unterschiedliche Spannungsbereiche in der Umgebung des Betroffenen, die einen Stromfluß durch den Körper des Retters auslösen, wenn er mit großen Schritten ein Areal mit Hoch- (z. B. re. Fuß) und ein Areal mit niedrigerer Spannung (Ii. Fuß) betritt. Praxishinweis: Die Annäherung sollte 10 m an den spannungsführenden Auflagepunkt nicht unterschreiten. Die weitere Annäherung an die zu rettende Person setzt die Abschaltung und Erdung der elektrischen Anlage voraus. Hier ist jedoch die Bodenbeschaffenheit für die Ausbreitungseigenschaften der elektrischen Spannung von Bedeutung. Bei gut leitenden Böden (z. B. nasser Lehm) bleibt der Spannungstrichter ggf. klein. Bei trockenen Böden (z. B. trockener Sand) kann der Spannungstrichter groß sein. Schutzmaßnahmen: > Zum spannungsführenden Auflagepunkt > 10 m Abstand einhalten. > Hochspannungsanlage abschalten und erden lassen. Brandbekämpfung (s. Kap. 9.8.4.3) in der Nähe der spannungsführenden Anlagen. Häufig sind mit elektrischen Unfällen auch Folgebrände verbunden. Hier gilt es, die notwendigen Mindestabstände beim Einsatz der vorgefundenen oder aus den Rettungsfahrzeugen entnommenen Feuerlöschgeräte zu berücksichtigen, um den Spannungsüberschlag über das ausgestoßene und leitfähige Löschmittel zum Helfer zu unterbinden. Schutzmaßnahmen, Mindestabstände nach DIN VDE 0132 (Löschgeräte/-mittel: Anlagen bis 1 kV = Niederspannung, > 1 kV = Hochspannung): [> Feuerlöscher (s. Kap. 9.8.3) mit BC-Löschpulver: 1 m (Niederspannung), 5 m (Hochspannung)

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Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst Gefahr an der Einsatzstelle

> Feuerlöscher mit ABC-Löschpulver: 1 m (nur Niederspannung). Der Feuerlöscher mit ABC-Löschpulver ist nach DIN 75080 auf dem RTW stationiert; er wird nur in Niederspannungsanlagen bis 1 000 V angewandt. > Feuerlöscher mit Wasser: 3 m (Niederspannung) 10.7.2.8 Krankheit, Verletzung Hier sind lebensbedrohende oder die Gesundheit gefährdende Zustände bei vorgefundenen Personen zu verstehen. Beispiele sind Räumung von Krankenhäusern, Behindertenschulen und Altenheimen. Gefahren durch biologische Arbeitsstoffe. Gentechnikgesetz und Vorschriften zum Umgang mit biologischen Arbeitsstoffen haben Auswirkungen auf den RD. Der Umgang mit Mikroorganismen, Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten und Zellen in Forschung, Produktion, Transport und Medizin ist mit Gefahren für Mensch, Tier und Umwelt verbunden. Bei Zwischenfällen können diese freigesetzt werden. Einsatzkräften drohen Gesundheitsgefahren durch Kontamination (Verunreinigung der Körperoberfläche) und Inkorporation (Aufnahme in den Körper, s. Kap. 4). Die Inkorporation erfolgt über Atemwege, Magen-Darm-Trakt, Schleimhäute oder Wunden. Lokale Schäden und Erkrankung können auftreten. Häufig spielen in diese Arbeitsbereichen zusätzlich chemische und radioaktive Stoffe eine Rolle. Praxishinweis: Bereiche, gekennzeichnet mit „Warnung vor Biogefährdung', dürfen von Feuerwehr und RD nur mit Schutzausrüstung betreten werden. Nach Verlassen sind die Schutzund Hygienemaßnahmen zu beachten! Biologische Gefahrengruppen für Feuerwehr- oder RD-Einsätze nennt Tab. 1 0 . 7 - 3 . Tab. 10.7-3: Biologische Gefahrengruppen für Feuerwehr- und Rettungsdiensteinsätze Biolog. Gef.-gruppe

Gefährdungspotential

BIO I BIO II

ohne Gefährdung mit Gefährdung

BIO III

mit Gefährdung

Risiko für Gesundheit

_

gering mäßig hoch

Sicherheitsstufe -1-2-3-4-

Zur Rettung von Personen sind die Einsatzkräfte bei BIO III mindestens mit der flüssigkeitsabweisenden RD-Schutzkleidung, umluftunabhängigem Atemschutzgerät, Kontaminationsschutzhauben und Infektionsschutzhandschuhen auszurüsten. Bei der BIO-II-Gefahrengruppe besteht diese Schutzausrüstung aus flüssigkeitsabweisender RD-Schutzkleidung, Atemschutzmaske mit Atemluftfilter der Schutzstufe P 3, Abdeckung der freien Hautflächen im Kopf- und Halsbereich und Infektionsschutzhandschuhen. Wenn diese Schutzausrüstungen nicht zur Verfügung stehen, ist ein Vorgehen nur bei der BIO-I-Gefahrengruppe möglich. In den übrigen Bereichen muß auf das Eintreffen der Hilfskräfte (z. B. Feuerwehr) gewartet werden. Kontamination. Personen mit Kontamination haben die Kleidung an der Absperrgrenze abzulegen. Hände, Gesicht und benetzte Körperstellen sind zu desinfizieren und zu reinigen. Kontaminierte Kleidung, Ausstattung und Gegenstände, die aus dem Absperrbereich herausgebracht werden müssen, sind zu sammeln und in Foliensäcke dicht zu verpacken. Die Desinfektion ist von fachkundigem Personal durchzuführen. Die Überprüfung auf Kontamination bzw. Inkorporation an der Einsatzstelle ist meßtechnisch nicht möglich. Alle Personen, Geräte und Gegenstände, die in Bereichen der Kennzeichnung BIO II oder BIO III eingesetzt wurden, gelten als kontaminationsverdächtig, bis entweder entsprechend desinfiziert und gereinigt wurde oder eine fachkundige Person des Betriebes eine Kontamination mit Sicherheit ausgeschlossen hat. Versorgung und Transport von kontaminationsverdächtigen Verletzten erfolgt nach den geltenden Rechtsvorschriften (Bundesseuchengesetz und UVV des RD). Verletzungen oder Schädigungen der Einsatzkräfte, auch Bagatellverletzungen, sind dem Arbeitgeber/Dienstherrn unverzüglich zu melden. Werden nach einem Transportunfall Gefahrenzettel der Gefahrgüterklasse 6.2 „Infektiöse Stoffe" vorgefunden, so sind die Schutzmaßnahmen der BIOII-Gefahrengruppe zu beachten. Schutzmaßnahmen: > Gefahrengruppen BIO II, III: nur mit Schutzausrüstung vorgehen > kontaminierte Kleidung der Pat. an der Absperrgrenze ablegen

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Gefahr an der Einsatzstelle

> kontaminierte Körperteile, möglichst an der Absperrgrenze desinfizieren und reinigen > Verletzungen des Personals dokumentieren und dem Arbeitgeber melden. 10.7.3 Gefährlicher Einsatz, Einsatzgrundsatz Etwa 75% der RD-Einsätze beinhalten internistische Notfälle, Gefahren spielen hier kaum eine Rolle; 25% gehen zurück auf Verkehrs-, Betriebs-, Hausunfälle, Brand- und technische Hilfeleistungseinsätze, bei denen die Gefahren an der Einsatzstelle für Betroffene und Personal von besonderer Bedeutung sein können (s. Kap. 9.7.2.2). Die wichtigsten Beispiele für gefährliche Einsätze werden im folgenden besprochen: Zimmer-, Wohnungsbrand. Aufzug nicht benutzen (s. Kap. 9.8.1.1, 9.8.4.3): > bei Stromausfall bleibt er stecken, > Brandetage. Die durch Lichtschranken überwachten Aufzugstüren schließen sich wegen des Brandrauches nicht wieder, so daß die Insassen der Wärme und dem Brandrauch ausgesetzt sind. Stichflamme in Hockstellung entgehen. Beim Öffnen von Türen kann sich im oberen Bereich des Türblattes eine Stichflamme bilden Tür gebückt (Hockstellung) im Schutz des Türblattes öffnen! Kriechen, u m Rauchvergiftung zu entgehen. Im Fußbodenbereich findet die Verrauchung zuletzt statt. Sofern eine Personenrettung notwendig ist und kein Atemschutztrupp mit umluftunabhängigen Atemschutzgeräten (z. B. Preßluftatmer) zur Verfügung steht, kann versucht werden, kriechend die Räumlichkeiten zu kontrollieren. Kinderzimmer kontrollieren. Vermißte Kinder, die u. U. für den Brand verantwortlich sind, möchten sich der bevorstehenden Bestrafung durch die Eltern durch das Verstecken im Schrank oder unter dem Bett entziehen. Deshalb sind diese Bereiche besonders in Kinderzimmern intensiv zu kontrollieren. Feuchte Tücher über brennendes Fett (s. Kap. 9.8.4.3). Bei Bränden in Küchen nie Löschwasser in brennendes Fett gießen, sondern nur feuchte Tücher über die Flammen werfen.

PKW-, Fahrzeugbrände. Keine Explosionsgefahr brennender Fahrzeuge (s. Kap. 9.7.2.2). Die Fahrzeugexplosionen finden nur in Fernsehfilmen statt. Durch den Kraftstoffdampfdruck im Tank ist ein Gemisch mit Luftsauerstoff nicht zu erwarten. Selbst bei Eindringen einer Zündquelle in den Kraftstofftank ist eine Zündung aufgrund des zu fetten Gemisches kaum möglich. Löschmittel können daher aus kurzer Entfernung aufgebracht werden. Kommt es zu explosionsähnlichen Knallgeräuschen, so sind dies nur die aufgrund der Wärmeeinwirkung geplatzten Fahrzeugreifen. Insassen vor Rauchvergiftung schützen. Die Personen müssen vor einer Rauchvergiftung geschützt werden. Ist eine Rettung aus dem Fahrzeug nicht möglich, so ist durch das Öffnen bzw. Zertrümmern von Fensterscheiben der Abzug der giftigen Rauchgase zu bewirken (RTW-Feuerlöscher einsetzen. Hinweis: er wird häufig nur unzureichend gewartet!). Verkehrsunfall. Vorsicht bei Anfahrt entgegen der Fahrtrichtung (s. Kap. 9.7.2). Bei Verkehrsunfällen auf mehrspurigen Schnellstraßen oder Autobahnen wird häufig entgegen der Fahrtrichtung gefahren, weil eine Vollsperrung angenommen wird. Auch die Freigabe dieses Geisterfahrerverhaltens durch die Polizei, die angeblich eine Vollsperrung erwirkt hat, kann böse Folgen haben. Erinnert sei an die Verkehrsteilnehmer, die das Unfallgeschehen im Rückspiegel verfolgt oder bemerkt und angehalten haben, um zu helfen. Nach Eintreffen der ersten Hilfskräfte stellen sie fest, daß sie nicht mehr benötigt werden. Sie setzen sich in ihr Fahrzeug und fahren nun auf der freien Strecke mit hoher Geschwindigkeit den anrückenden RD-Kräften entgegen. Genauso Verhalten sich auch die Verkehrsteilnehmer, die von Parkplätzen aus nach einer Pause ihre Fahrt fortsetzen und nicht wissen können, daß sich hinter ihnen ein Verkehrsunfall ereignet hat. Sicherung der Einsatzstelle, Schutz vor fließendem Verkehr. Unfallstellen sind vor Eintreffen der Polizei durch die RD-Kräfte selbst zu sichern. Der Schutz gegen den fließenden Verkehr kann durch eine sinnvolle Aufstellung des Einsatzfahrzeuges mit eingeschalteten Rundumleuchten, durch eine Schutzkleidung (Warnwesten oder ähnlich gestaltete Schutzkleidung) neben den aufzustellenden Warndreiecken, Leitkegeln und Rundumkennleuchten erzielt werden.

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Organisation, Einsatztaktik im Rettungsdienst Gefahr an der Einsatzstelle

Schienengebundene Fahrzeuge über Fahrdienstleiter informieren (s. Kap. 9.7.3). Schienengebundene Fahrzeuge fahren häufig hohe Geschwindigkeiten und benötigen lange Bremswege, zudem können sie durch fehlende Lenkmöglichkeiten dem Hindernis nicht ausweichen. Der Einfluß auf die Fahrzeugführer ist nur über die Leitstelle und von dort über den Kontakt des Fahrdienstleiters zum Lokführer möglich. Bei mehrgleisigen Strecken können Schienenfahrzeuge nicht nur auf der in Fahrtrichtung rechten Schiene, sondern auch auf den übrigen Schienen in jeder Fahrtrichtung vorbei fahren. Brandgefahren d u r c h Feuerlöschereinsatz begegnen. Die Bereitstellung des Feuerlöschers bei ausgelaufenem Kraftstoff (potentielle Zündquellen: heiße Fahrzeugteile, elektrische Verbraucher des verunfallten Fahrzeuges einschließlich nicht explosionsgeschützter RD-Geräte) ist genauso wichtig wie die des Notfallkoffers. Dabei können elektrisch betriebenen Geräte durch Abklemmen der Fahrzeugbatterie als Zündquelle ausgeschaltet werden: Minus-Pol zuerst abnehmen! Schutz vor nicht aktivierten Air-Bags beachten (s. Kap. 9.7.2.4, s. Abb. 9 . 7 - 1 4 , S. 347). Die Ausstattung eines Fahrzeuges mit Airbag-Systemen ist häufig durch Aufschriften auf dem Lenkrad oder Armaturenbrett mit den Kennzeichnungen „RS", „SRS" oder „Airbag" zu erkennen. Trotz abgeklemmter Batterie kann der Air-Bag aufgrund der vorhandenen Kondensatorladung noch durch ruckartige Bewegungen oder Erschütterungen bei den Rettungsarbeiten oder durch das Durchtrennen von elektrischen Leitungen ausgelöst werden. Deshalb sollten sich RD-Kräfte nicht mit Kopf und Oberkörper zwischen dem Lenkrad bzw. Armaturenbrett und der verletzten Person befinden, wenn andere Einsatzkräfte am verunfallten Fahrzeug arbeiten. Soweit sich RD-Kräfte zur Verletztenversorgung im verunfallten Fahrzeug aufhalten müssen, sollten sie immer auf eine plötzliche Auslösung des Air-Bags und der damit verbundenen Geräuschentwicklung vorbereitet sein. Schutz vor sonstigen Gefahren. Die konsequente Beachtung des erläuterten Gefahrenschemas gilt auch bei der Befreiung von eingeklemmten Personen. Unter mechanischer Spannung stehende Fahrzeugteile, die nach dem Trennvorgang unkontrollierte Kräfte freisetzen oder der Absturz von Teilen der Ladung oder das plötzliche Freiwerden von gefährlichen Stoffen ist bei den laufenden Rettungsarbeiten

zu beachten. Während der Dunkelheit ist die Ausleuchtung der Einsatzstelle mit den mitgeführten Beleuchtungsmitteln wie Handscheinwerfer oder Arbeitstellenscheinwerfer nur bedingt machbar. Hochspannungsanlage Deutsche B a h n AG. Mindestabstand von 1,5 bzw. 3 m einhalten (s. Kap. 9.7.3.3, 7.6.2.3). Die Elektrifizierung des Schienennetzes der Deutschen Bahn AG sowie die Zugänglichkeit der Fahrstrecken mit den spannungsführenden Einrichtungen führt immer wieder zu Unfällen durch den Spannungsüberschlag. Von lebenswichtiger Bedeutung für das RD-Personal ist die Beachtung des Mindestabstandes von 1,5 m in der unmittelbaren Umgebung des Fahrdrahtes, der mit 15.000 V gespeist wird. Die weiteren Versorgungsleitungen führen bis zu 110 000 V, der einzuhaltende Mindestabstand beträgt hier 3 m. Nach Eingang einer diesbezüglichen Unfallmeldung ist durch die Leitstelle die entsprechende Bahndienststelle, i. d. R. die Bahnpolizei oder der Fahrdienstleiter zu unterrichten, die dann die notwendigen Erdungsstangen zur Einsatzstelle beordern. Nach dem Abschalt- und Erdungsvorgang (vor und hinter der Einsatzstelle) wird die Personenrettung durchgeführt. Gruben, Silos, Schächte. Auf die Gefährlichkeit von Gülle- und Klärgruben, von Futtersiloanlagen oder sonstigen Schächten, in denen sich Kohlenmonoxid, Faulgase, sonstige Atemgifte oder Sauerstoffmangel befinden, sei hier nochmals hingewiesen. Praxishinweis: Das ahnungslose Hinterhersteigen wurde schon vielen Helfern zum Verhängnis. Nur das Vorgehen mit umluftunabhängigen Atemschutzgeräten ist für die Retter erfolgversprechend.

RD-Einsatzgrundsätze: 1. Bei der Menschenrettung müssen die Risiken für das RD-Personal kalkulierbar bleiben. 2. Von Sicherheits- und Unfallverhütungsvorschriften darf nur (muß) zur Rettung von Personen abgewichen werden. 3. Der Aufenthalt im Gefahrenbereich ist nur solange wie nötig zugelassen. 4. Die Schutzausrüstung muß den Risiken entsprechen. 5. Der Rückzugsweg muß gesichert sein.

Register A. hepatica 39, 40 A. Iienalis 28 A. meningea media 52 A. pulmonalis 22 A. renalis 41 Abbinden 100, 103 ABC-Schema 233 Abdomen 13 Abdomen, akutes 231, 257 Abdominalchirurgie 141 Abdominaltrauma 229 Abdrücken 100 Abfrageschema 367 Abgrenzungsstörungen 178 Abhängigkeit 178 Abkühlen 357 Abnabelung 156, 262 ABO-Blutgruppe 26 Abort 154, 256 Abreiben 262 Abriß 281 Abrißbrüche 210 Abrißfraktur 151 Absaugegeräte 96 Absaugen 93, 95, 262 Absaugung 112, 113 Abschaltung 389 Absence 274 Absorption 75 Abtrocknen 262 Abwehrreaktion 26, 89 Abwehrstadium 237 ACE-Hemmer 137, 308 Aceton 71 Acetylcholin 51, 56 Acetyl-Co.A 62 Acetylen 70 Acetylsalicylsäure 300 Achillessehnenriß 206 ACLS 234 ACTH 58 Adenosindiphosphat 60 Aderhaut 47 ADH 58 ADP 60 Adrenalin 51, 56, 58, 137, 235, 261, 303, 304 Advanced Cardiac Life Support 234 Adventitia 20 Aerosole 295 Affektstörungen 178 Aggregatzustand 73, 384 Agonisten 34, 298

Agonisten, partielle 300 Agranulozytose 135 AHA-Empfehlungen 236 AICD 195 Airbag 346 Akkommodation 76 Aktionspotential 50 Aktivierungsenergie 67 Aktivkohle 241 Alarmierung 367 Albumin 25 Aldehyde 71 alkalisch 65 Alkalose, metabolische 245 Alkalose, respiratorische 246 Alkane 69 Alkene 70 Alkine 70 Alkohole 70 Alkoholentzug 275 Alkoholrausch 275 Alkoholvergiftung 242 Allergie 139 Allgemeinchirurgie 141 Alpharezeptoren 56 Alphastrahlen 290 ALS Units 365 Alveolen 15 Amboß 48 Ambulancier 366 Ambulanzflugzeuge 334 Ameisensäure 72 AMG 293 Aminocarbonsäure 72 Aminosäuren 62, 72 Amperemeter 77 Ampholyte 65 Ampulla recti 38 Amputate 208 Amputationen 120 Amputationsverletzung 208 AMV 115 Amylase 40 Analfisteln 148 Analgesie 162, 164 Analgetika, peripher wirkende 300 Analgetikum 299 Analgosedierung 221 Analkanal 147 Anämie 133 Anamnese 127 Anaphylaxie 197 Anästhesie 162

Anastomosen 250 Anfall 176 Anfall, generalisierter 274 Anfälle, epileptische 176, 271 Anfälle, myoklonische 274 Anfälle, tonische 274 Angina pectoris 189 Angiologie 127 Angioplastie 137 Angiotensin-Converting-Enzym 308 Angstreaktion 383 Angstzustände 277 Anionen 57, 63 Ansprache 122 Anstrengungsasthma 203 Antagonisten 34, 298 Antiarrhythmika 308 Antiasthmatika 308 Antidote 241 Antiemetika 308 Antiepileptikum 302 Antihistaminika 303 Antihypertensiva 308 Antikatalyse 357 Antikoagulanzientherapie 129 Antikörper 25 Antisepsis 141 Antrieb 177 Antriebsstörungen 177 Antrum 36 Aorta 20 Aorteninsuffizienz 136 Aortenklappe 22, 136 Aortenstenose 136 APGAR-Schema 156, 262 Apoplexia cerebri 271 Appendix vermiformis 37 Appendizitis 147 Applikation, endobronchiale 312 Applikationsart 235 Arachnoidea 52 Arbeit 74 Arbeitsphasen 23 Arbeitsstoffe, biologische 390 ARDS 139 Armbrüche 210 Armvorfall 255 Arrhythmia absoluta 198 Arrhythmie 194 Arterielle Verschlußkrankheit 128, 150 Arterien 19 Arthritis, rheumatoide 140

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Register

Arthropoden 81 Arzneimittel 293 Arzneimittelbegriff 293 Arzneimittelgesetz 293 Arzneimitteltherapie 234 Arzthaftungsentscheidung 9 Asbestose 140 Asepsis 141 Aspiration 92, 202 Aspirationsneigung 115 Asservierung 256 Assimilation 73 Asthma bronchiale 201, 203, 265; 321 Asthma, allergisches 203 Asthma, infektbedingtes 203 Asthma, intrinsisches 203 Asthmasprays 139 Asystolie 194, 233 Aszites 133 Atemfrequenz 160 Atemgeräusche 201 Atemgifte 383 Atemhilfsmuskeln 18, 201 Atemminuten volumen 115 Atemmuskulatur 16 Atemmuster 89 Atemregulation 19 Atemschutzgerät 355 Atemspende 3 Atemstillstand 118, 233 Atemstörungen, zentrale 217 Atemtypen 89 Atemwege 92 Atemwegedruck 326 Atemwege, untere 14 Atemwege, Verlegung der - 201 Atemzentrum 19, 53 Atemzug volumen 115 Atmung 19, 89 Atmung, ataktische 217 Atmung, äußere 13, 18 Atmung, innere 13 Atmungskette 60 Atomare Gefahr 385 Atombindung 63 ATP 60 Atrioventrikularknoten 23 Atrium 22 Atropin 235 Aufzug 391 Augapfel 47 Auge 47, 76 Augenheilkunde 186 Augeninnendruck 188 Augenkammer 47 Augenkammer, hintere 47 Augenkammer, vordere 47

Augenmuskeln 47 Augentropfen 294 Augenverletzung 286 Ausbilder 1 Ausbildung 1, 366 Ausführungsgang 36 Auslandseinsatz, humanitärer 370 Ausschabung 155 Austreibungswehen 155 Auswurf 136 Auswurfphase 23 Autobrand 361 Autoregulation 216 Autotüren 345 AV-Block 194, 198 AV-Blockierungen 194 AVK 150 AV-Knoten 23 Axillarlinie 13 A-Zellen 39 Azidose, metabolische 245 Azidose, respiratorische 43, 246 AZV 115 Babinski-Zeichen 55 Bahn AG 389 Bahnbereich 350 Bahnhof 351 Bahnübergänge 351 Bakterien 79, 84 Ballonpumpe, intraaortale 137 Ballonsonden 314 Bänderriß 207 Bandscheiben 32, 170 Bandscheibenoperation 171 Bandscheibenvorfall 33, 170 Bandverletzung 172 Basaliom 186 Basen 65 Bauchhöhlenschwangerschaft 155 Bauchspeicheldrüse 36, 38, 149 Bauchspeicheldrüsenentzündung 132 Bauchumfang 229 Bauchverletzung, perforierende 230 Bauchwunden 120 Bauhin-Klappe 37 Beatmung 112, 220, 321 Beatmung, assistierte 113 Beatmung, automatische 324 Beatmung, kontrollierte 114 Beatmung, künstliche 3 Beatmungsbeutel 320 Beatmungsdruck 262 Beatmungsfrequenz 234, 260 Beatmungsgerät 320

Beatmungskreisteil 323 Beatmungsüberwachung 326 Beatmungsvarianten 99 Becken 33 Beckenbrüche 208 Beckendenlage 156, 158 Beckenmuskulatur 34 Beckenrandbrüche 211 Beckenverletzung 214 Beckenverletzungen 210, 231 Befruchtung 43, 154 Bein 171 Beinmuskel 35 Beil-Lähmung 278 Bellocq-Tamponade 94 Benoesäure 72 Benzol 70 Bergungstod 238 Berufsausbildung 1 Beschleunigungskräfte 376 Bestrahlung 385 Betarezeptoren 56 Betarezeptorenblocker 307 Betastrahlen 290 Betäubungsmittel 293 Betäubungsmittelbuch 293 Beugekrämpfe 218 Beutelbeatmung 115 Beutelvolumina 322 Bewußtlosigkeit 233 Bewußtsein 89, 218 Bewußtseinsstörung 90, 175, 177 Biegungsbrüche 151 Bifurcatio tracheae 15 Bifurkation 16 Bilirubin 28 Biogefährdung 390 Biot-Atmung 89, 217 Bißverletzungen 208 Bißwunde 141 Bläschen 51 Blasenkatherisierung, suprapubische 316 Blasenkatheter, transurethraler 315 Blasenkrebs 173 Blasensprung 156 Blasensprung, rechtzeitiger 156 Blasensprung, verspäteter 156 Blasensprung, vorzeitiger 156 Blasensteine 172 Blasentamponade 286 Blausäuregas 227 Blickkontakt 122 Blinddarm 37 blinder Fleck 47 Blitz 374 Blitztrauma 228

Register

Blitzunfall 228 Blow-out-Fraktur 279 Blut 225, 26, 247 Blutdruck 90, 161 Blutdruck, systolischer 21, 115 Blutdruckmessung 115, 117 Blutgasanalyse 139 Blutgasanalyse, fetale 157 Blutgefäß 19 Blutgerinnung 28 Blutglukosekonzentration 240 Bluthochdruck 137 Blutplasma 25 Blutung, bedrohliche 100 Blutung, hämorrhoidale 132 Blutung, intrazerebrale 272 Blutungen 119, 216, 252, 280 Blutverlust 156 Blutvolumen 162 Blutzellen 25 Blutzucker 58 Blutzuckerregulation 57 B-Lymphozyten 27 Bogengänge 49 Bolus 97, 201 BOS-Kanal 371 Bowmann-Kapsel 41 Bradyarrhythmie 194 Bradykardie 161, 193, 201, 265 Brand 357 Brand, elektrischer 361 Brandausbreitung 385 Brandbekämpfung 389 Brandblase 357 Brandlehre 356 Brandrauch 361, 384 Braun-Schiene 212 Brechung 75 Brechungszahl 75 Brennbarkeit 384 brennende Person 361 Brennpunkt 76 Brennweite 76 Bronchialbaum 17 Bronchialheilkunde 139 Bronchialkarzinom 140, 144 Bronchitis 139 Bronchodilatatoren 308 Bronchospasmus 203, 226 Brönsted-Base 65 Brönsted-Säure 65 Brücke 53 Brustbein 33 Brustfell 16 Brustkorb 33 Brustkorbverletzungen 213 Brustkorbwandbruch 214 Brustkrebs 143

Brustmuskel 35 Brustsäulenverletzung 209 Brustwirbelsäule 32, 170 Brustwirbelsäulensyndrom 170 BtMW 165, 293 Buchstabieralphabet 374 Bülau-Drainage 313, 316 Bulbus olfactorius 47 Bulbusperforation 287 Bundesgesetzblatt 1 Bundesschutz 2 Bundeswehr 2 BWS 170 B-Zellen 39 Caecum 37 Calcium 57 Calciumantagonisten 306, 308 Calciummangel 246 Carbonsäure 72 Carrier-Systeme 21, 50, 59 Cauda equina 54 Cervix uteri 43 Chalazion 186 Chaos 380 Chemie 63 Chemie, organische 68 Chemieunfälle 291 chemisches Gleichgewicht 64 Chemorezeptoren 19 Cheyne-Stokes-Atmung 89, 217 Chirurgie 140 Choanalstenose 264 Cholezystektomie 149 Chorioiditis 187 Choroidea 47 Chromosomen 61 Chromosomensatz 61 Chymus 37 Citronensäure 72 Clavicula 33 Clitoris 45 CN 227 CO 227 Cochlea 48 Colitis ulcerosa 132 Colon ascendens 37 Colon descendens 37 Colon sigmoideum 37 Colon transversum 37 Coma diabeticum 246 Coma hepaticum 246, 250 Coma uraemicum 42, 249 Compliance 379 Cor pulmonale 201 Cornea 47 Corpus uteri 43 Corpus vetriculi 36

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Corti-Organ 48 CO-Vergiftungen 243 Cowper-Drüsen 45 CPP 216 CPR 233 Cranium 33 CTG 156 Curettage 155 Cycloalkane 69 DAB 293 DANN 61 Darm 36 Darmwandnerven 51 Darreichungsform 294 Dauerausscheider 79 Defektbrüche 151 Defibrillation 238, 260, 329, 330 Defibrillation, automatische 331 Defibrillation, halbautomatische 333 Defibrillationen 236 Defibrillator 236, 319 Delegation 8 Delir 177 Dendriten 49 Denken 177 Denkstörungen 178 Depolarisation 50 Depression 178 Depression, agitierte 276 Dermatika 296 Desinfektion 81, 141 Desinfektionsverfahren 82 Desoxyribonukleinsäure 61, 73 Deutsches Arzneibuch 293 Diabetes mellitus 132, 188, 246 Dialyse 139 Diaphragma 16 Diaphyse 29 Diarrhoe 131 Diastole 24, 135 Dichte 73 Dickdarm 37, 147 Dickdarmkrankheiten 147 Diethylether 71 Diffusion 18, 26, 41, 50, 57, 74 Diffusionsstrecke 18 Digitalis 137 Digitus 33 DIN 13024 335 DIN 13040 335 DIN 13230 335 DIN 13234 335 DIN 14011 335 DIN 14610 335 DIN 14620 335 DIN 30711 335

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I

Register

DIN 75080 335 Dioxine 71 Diphenhydramin 243 Dipol 64 Disaccharide 73 Disci intervertebral 32 Disposition 79 Dissoziation 65 Distorsion 207 Diuretika 137, 308 Divertikulose 147 Dizitis 171 DL 340 DMS 207 DNS 73, 79 Dobutamin 137, 303 Dopamin 137, 304 Dornforsatz 32 dorsal 13 Dosenöffnung 344 Dosierung 162 Douglas-Abszeß 257 Down-Syndrom 61 Doxylamin 243 Dragees 294 Drainage 313 Drehbrüche 151 Drehgelenk 32 Drehleiter 340 Drogenentzug 275 Drogenmißbrauch 179 Drogennotfälle 276 Druck 74 Druck, diastolischer 21, 116 Druck, hydrostatischer 74 Druck, intrakranieller 216 Druck, mittlerer arterieller 216 Druckgefäßzerknall 387 Druckinfusion 310 Druckpunkt 117, 234, 260 Druckverband 100 Ductus choledochus 36, 40 Ductus deferens 45 Ductus hepaticus 40 Ductus pancreaticus 36 Ductus thoracicus 28 Dünndarm 36, 146 Dünndarmsonde 314 Duodenum 36 Dura mater 51, 52 Dyskrinie 203 Edelgase 63 Eierstock 43 Eigelenk 32 Eigendissoziation 65 Eigengefährdung 206 Eigenreflex 55

Eigenschutz 228 Eigensicherung 206 Eileiter 43 Eingeklemmte Person 349, 352 Ein-Helfer-Methode 118, 234, 260 Einnistung 154 Einsatzablauf 367 Einsatzaufträge 366 Einsatzbereitschaft 88 Einsatzdokumentation 377 Einsatzdurchführung 336 Einsatzentschluß 383 Einsatzgrundsätze 385, 391 Einsatzleiter 367 Einsatzleitfahrzeug 334 Einsatzplanung 336 Einsturzgefahr 386 Eisenmangel 134 EKG 319 Eklampsie 253 elektrische Anlagen 361 Elektrizität 77 Elektrodenposition 329 Elektrolyte 25, 66, 243 Elektrolythaushalt 249 Elektrolytstörungen 138 elektromechanische Dissoziation

EPH-Gestose 253 Epidermis 45 Epididymis 45 Epididymitis 284 Epiduralraum 51 Epiglottis 15 Epiglottitis 185, 264 Epikard 23 Epilepsie 273 Epipharynx 14 Epiphysen 30 Episiotomie 159 ER 60 Erden 351

233 Elektronen 63 Elektrounfälle 227, 270 Element 63 Elimination 298 Elle 33 Ellenbogengelenk 33 ELW 334 Embolie 128 EMD 233 Emergency Medical Technician 365 EMT 365 Emulsionen 294 Endbronchioli 15 Endhirn 53 Endokard 22 Endokrinologie 127 Endolymphe 49 endoplasmatische Retikulum 59 Endoskop 130 Endotoxinschock 198 Endotrachealtuben 99 Endotrium 44 Endplatte, motorische 51 Energie 74 Energie, elektrische 388 Enteritis regionalis 132 Entzündungen 288 Enzephalopathie 133

Erschöpfungsstadium 237 Ersticken 357 Erstickungsgase 227 Ertrinken, Beinahe- 270 Ertrinkungsunfall 269 Erwärmung, aktive 238 Erwärmung, passive 238 Erythrozyt 26 Esmarch-Handgriff 95 Essigsäure 72 Eßstörungen 179 Ethanol 71 Ether 71 Ethylen 70 EU 155, 257

Erdungsmaßnahmen 389 Erektionsstörungen 172 Erfolgsorgan 54 Erfrierung 238 Ergebnisqualität 379 Erholungsphase 24 Eröffnungswehen 155 Erregung 165 Erregungsbildung 50 Erregungsleitung 51 Erregungsleitungssystem 23 Erregungszustand, manischer 276 Erregungszustand, paranoider 276

Europäisches Arzneibuch 293 Explosion 387 Exsikkose 247 Exspiration 18 Extemitätenblutung 100 Extrakraniell 216 Extrazellularraum 50 Extubation 112 Fachkompetenz 122 Fachkundenachweis 127 Fahrtaktik 369 Fahrverhalten 375 Fahrzeugbrände 391 Fahrzeugdächer 345

Register

Fahrzeugkunde 333 Faltenschläuche 323 Falx cerebri 52 Fazialislähmung 277 FBA 157 Fehlgeburt 154, 256 Fehlintubation 111 Femoralispuls 90 Femur 34 Fermurkopf 212 Fernembolektomie 151 Fernsehgerät 362 Fett 58 Fett, brennendes 391 Fettbrand 361 Fettexplosion 388 Fettleber 133 Fettsäuren 59, 62, 72 Feuerlöscheinsatz 392 Feuerlöscher 359 Feuerwehr 2, 368 Fibrinolyse 128 Fibula 34 Fieberkrämpfe 266 Filtration 26 Finger 33 FI02 323 Flamme 357 Flächendesinfektion 83 Flashback 124 Fliehkräfte 376 Flimmerepithel 15, 59 Flüssigkeitshaushalt 244 Flüssigkeitsüberladung 138 Flüssigkeitsumsatz 244 Flüssigkeitsverlust 224 FMS 374 Fokale Anfälle 274 Folgereaktion 67 Follikelpersistenz 258 Fontanelle 269 Foramen ovale 53 Formaldehyd 71 Formen 31 Fraktur 120, 207, 212, 279, 280 Fraktur, frontobasale 279 Fraktur, geschlossene 121 Fraktur, offene 121, 151, 207 Fraktur, pathologische 206 Frakturenlehre, allgemeine 151 Frakturkomplikationen 208 Frakturzeichen 152 Frakturzeichen, sichere 152 Freihalten der Atemwege 93, 98 Fremdgefährdung 87 Fremdkörper 97, 180, 278, 280 Fremdkörper, intraokularer 287 Fremdkörperaspiration 265

Fremdreflexe 55 Fremdreflexe, pathologische 55 Frequenzband 371 Fruchttod, intrauteriner 155 Fruchtwasserembolie 255 Fructose 73 Frühentlassung 159 Frühgeborenes 262 Frühgeburt 154, 253 Führungsaufgabe 370 Füllungsphase 24 Fundus 36 Fundus uteri 43 Fundusstand 154 Funiculus spermaticus 45 Funk 87 Funkmeldeempfänger 87 Funkmeldesystem 87, 374 Funktechnik 371 Funkverkehr 374 Fußlage 158 Fußmuskulatur 35 Fußverletzungen 212 Galle 40 Gallenblase 40, 149 Gallengang 36, 40 Gallensäure 40 Gallensteine 133, 149 Gallenwege 149 Gameten 61 Gammastrahlen 290 Ganglien 49 Gärung, alkoholische 61 Gasaustausch 13 Gasbrände 361 Gastrektomie 146 Gastrin 36 Gastritis 130 Gastroenterologie 127 Gastrointestinaltrakt 35 Gaumenmantel 183 GCS 215 Gebärmutter 43, 153 Geburt 155 Geburt, ambulante 159 Geburtshilfe 153 Geburtskanal 33, 35 Geburtsstillstand 157 Geburtsüberwachung 155 Geburtsverlauf 157 Gefäßchirurgie 141, 150 Gefäßhaut 187 Gefäßverschluß, akuter 150 Gefühlserlebnis 177 Gefühlsstörungen 177 Gegenverkehr 372 Gehirn 49, 51, 174, 180

Gehörgang 180 Gehörgang, äußerer, innerer 48 Gehörknöchelchen 48 Geißeln 59 gelber Fleck 47 Gelbsucht 132 Gelenkarten 32 Gelenke 31 Gelenkhöhle 31 Gelenkkapsel 31 Gelenkknorpel 30 Gelenkskontusion 206 Gel-Zustand 61 Genfer Konvention 2 Genital, äußeres 43 Genitale, inneres 43 Gerätebeatmung 113 Gerinnungsfaktoren 40 Gerinnungskaskade 28 Gerinnungsstoffe 25 Gerinnungssystem 135 Gerstenkorn 186 Geschmacksrezeptoren 46 Geschwindigkeit 73 Geschwindigkeitskonstante 64 Gesichtschirurgie 186 Gesichtsfeldausfall 272 Gesichtsnervenlähmung 278 Gesichtsschädel 33 Gewicht 74 Gewichtsprozentangabe 64 Giemen 161 Giftaufnahme 239 Gipsverbände 142 GKTW 334 Glandula parotidea 36 Glandula sublingualis 36 Glandula submandibularis 36 Glasgow-Koma-Skala 215 Glaskörper 47 Glaskörperblutung 288 Glaukom 188 Glaukomanfall, akuter 289 Gleichgewichtskonstante 64 Gleichgewichtsorgan 48 Gleich wellenfunk 372 Gleichwellenfunknetz 372 Gliazellen 49 Glied 45 Gliederfüßler 81 Gliedmaßen 13 Glisson-Trias 40 Globalinsuffizienz 192 Globuline 25 Glomerulum 41 Glomerulumkapillaren 43 Glottisödem 226 Glückshaube 156

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Glucoseaufnahme 58 Glukagon 40, 305 Glukokortikoide 305 Glukoneogenese 305 Glukose 61 Glut 357 Glykogen 58 Glykogenese 305 Glykolyse 61 Golgi-Apparat 60 Gordon-Zeichen 55 Granulozyten 27 graue Substanz 53 Grenzstrang 56 Großhirn 52 Großraumkrankentransportwagen 334 Großschadenereignis 380 Großschadensfall 122 Gruben 392 Grundprozesse 57 Guedel-Tubus 92, 98, 112 Gürtelrose 279 Gurtstraffer 349 Gynäkologie 153 HI-Rezeptoren 303 Haar 46 Haarwurzel 46 Haften 30 Haftung, zivilrechtliche 10 Hagelkorn 186 Hagen-Poiseuille-Gesetz 310 Halbwertszeit 67, 298 Halluzination, optische 177 Halon 359 Hals 168 Halskrawatte 121, 169 Halsorgane 184 Halswirbelsäule 32 Halswunden 120 Haltungsanomalien 157 Hämatokrit 25 Hämatologie 127, 133 Hämatom 206 Hämatom, epidurales 52 Hämatom, subdurales 52 Hämaturie 286 Hammer 48 Hämoglobin 26 Hämorrhoiden 148 Handbeatmungsgeräte 322 Handchirurgie 141 Händedesinfektion 82 Handverletzungen 210 Handwurzel 33 Harnblase 41 Harnleiter 41

Harnleitersteine 172 Harnröhre 41, 45 Harnröhrenverletzung 286 Harnstoff 42, 249 Harnverhaltung 173, 281 Harnwege, ableitende 41 Hauptbronchus 15 Hauptgruppenelemente 63 Hausgeburt 255 Haut 45 Hautanhangsgebilde 46 Hautnerven 51 Hautwiderstand 228 Hebamme 2 Hebegerät 354 Hebekissen 354 Hebeln 111 Heimlich-Handgriff 97, 202, 265 Helferzellen 27 Hellp-Syndrom 253 Helmabnahme 93 Helminthen 81 Hemisphäre 53 Henle-Schleife 41 Hepar 40 Hepatitis 132 Herdymptome 174 Herz 21 Herzasthma 136 Herzbeutel 23 Herzbeuteltamponade 231 Herzchirurgie 141, 143 Herzdruckmassage 234, 263 Herzfehler, angeborene 136 Herzfunktion 89 Herzinsuffizienz 136, 192, 197, 265 Herzinsuffizienz, akute 136 Herzklappen 22 Herzklappenfehler 136 Herzklappenprothese 136 Herzkontusion 203 Herzkrankheit, koronare 190 Herzkrankheiten 135 Herz-Kreislauf-Stillstand 99, 233 Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) 117 Herzminutenvolumen 24 Herzmuskelfunktion 233 Herzmuskulatur 34 Herzrhythmusstörung 136, 193, 197, 233, 247, 250 Herzschrittmacher 195 Herztod, plötzlicher 137 Herztöne 24, 161 Herztransplantation 137 Herzwand 22 HES 253

Heuschnupfen 182 Hexenschuß 170 Hiatushernie 130 Hilfsaktionen 370 Hinterhauptslage, vordere 156 Hinterhauptsloch 33 Hinterwandinfarkt 191 Hirndrucksteigerung 216 Hirndruckzeichen 174 Hirndurchblutung 216 Hirnfunktion 89 Hirnhaut, harte 51 Hirninfarkt 129, 271 Hirnnerven 53 Hirnödem 216 Hirnschädel 33 Hirnschaden 215 Hirnstamm 53 His-Bündel 23 Histamin 303 Hitzekollaps 271 Hitzeschäden 271 HLW 117 HNO-Heilkunde 179 Hochspannung 351 Hochspannungunfall 228 Hocksitz 98 Hoden 45 Hodensack 45 Hodenschwellung, akute 284 Hodentorsion 284 Hodentumoren 173, 285 Hodenverletzung 285 Höhe 340 Höhenrettungsdienst 341 Homöopathisches Arzneibuch 293 Hordeolum 186 Hormone 57, 129, 303 Hormone, gonadotrope 58 Hormonsekretion 58 Hormonstau 44 Hornhaut 47, 187 Horror-trip 276 Hörverlust 278 Hörverlust, plötzlicher 277 Hüftbein 34 Hüfte 171 Hüftgelenk 34, 171 Hüftgelenkarthrose 171 Hüftgelenk Verletzung 211 Hüftkopfnekrose 171 Humerus 33 HWS 209 Hydatidentorsion 285 Hydrolyse 73 Hydroxysäure 72 Hygiene 79

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Hygieneschädlinge 81 Hyperglykämiefolgen 246 Hyperkrinie 203 Hyperpolarisation 50 Hypertensive Krise 197 Hyperthyreose 129 Hypertonie 90, 138 Hyperventilation 176, 222, 246, 323, Hypervolämie 244 Hypoanatriämie 247 Hypochondrie 179 Hypoglykämie 160, 249 Hypokaliämie 247 Hypopharynx 14 Hypophyse 57 Hypophysenhinterlappen 58 Hypophysevorderlappen 58 Hypothalamus 53, 57 Hypothyreose 129 Hypotonie 90, 216, 221 Hypovolämie 221, 244 Hypoxie 163 ICP 216 Ikterus 132 Ileum 37 Immobilisationskragen 121 Immunabwehr 27 Immunglobuline 25 Immunsierung 84 Immunsisierung, aktive 84 Immunsisierung, passive 84 Impedanz, transthorakale 329 Impfstoffe 84 Impotenz 173 Index 156 Indikation 112 Indikatoren 66 Infektion 79 Infektion, nosokomeniale 83 Infertilität 173 Infusion 225, 295 Infusionsmenge 225 Inhalationstrauma 226 Inhalationstrauma, thermisches 226 Inhalationsvergiftung, systemische 227 Injektionsarten 295 Injektionslösung 295 Injektionsnarkotika 301 Inkorporation 385 Inkubator 264 Insulin 40, 305 Insulinbehandlung 305 Insulinsekretion 58 Insulinwirkung 305

Insult, ischämischer 271 Intensivtransporthubschrauber 334 Intima 20 Intoxikation 239 intraarteriell 295 intrakraniell 216 intramuskulär 295 intravenös 295 Intubation 105, 111, 234, 259, 263 Intubation, nasotracheale 110 Intubation, orotracheale 109 Invalidität 6 Invertierung 73 Invertzucker 73 Ionen 63 Ionenbindung 63 IPPB-Beatmung 114 Iris 47 Iritis 187 Ischämie, zerebrale 272 Ischämiezeichen 151 Ischialgie 170 Isomere 69 Isomere, optische 72 Isosorbiddinitrat 307 Isosorbidmonotitrat 307 isotonisch 74 Isotope 63 Jejunum 37 Kaiserschnitt 157 Kalium 57, 244 Kallus 29, 152 Kaltwasserbehandlung 224 Kammerflattern 194 Kammerflimmern 192, 194, 198, 233 Kammerschienen 121 Kammertachykardie, pulslose 236 Kammertachykardien 266 Kanalpaaren 372 Kapillaren 19 Kapillarpermeabilität 223 Kapnographie 326 Kapnometrie 326 Kapseln 294 Kardia 36 Kardiologie 127, 135 Kardiotokographie 156 Kardioversion 329 Karotispuls 90 Karotissinus 19 Karyoplasma 59 Karzinom, kolorektales 148 Katalysator 68

Katarakt 187 Katecholamin 51, 137, 303 Katheter 313 Katheterismus, transurethraler 282, 315 Katheterverstopfung 283 Kationen 57 kaudal 13 Kehldeckel 15 Kehlkopf 13, 184 Kehlkopfbereich 111 Kehlkopfentzündung 184 Kehlkopfkarzinom 185 Kehlkopfödem 280 Kehlkopftumoren 280 Kerckring-Falten 37 Kerngrundsubstanz 59 Kernkörperchen 61 Ketamin 302 Ketone 71 Ketosäuren 247 KHK 137, 190 Killerzellen 27 Kinderchirurgie 141 Kinderlosigkeit 173 Kinderreanimation 236 Kindesmißhandlung 269 Kindsbettfieber 160 Kindsbewegungen 153 Kindstod, plötzlicher 258, 264 Kirchhoff-Gesetz 78 Kleinhirn 52 Klinefelter-Syndrom 61 klinischer Tod 233 Kniegelenk 34 , 172 Knielage 158 Knochen 29 Knochenbruch 151, 207 Knochenbruchheilung, primäre 152 Knochenbruchheilung, sekundäre 152 Knochengewebe 29 Knochenmark 28 Knochenmarktransplantation 135 Knochennähte 33 Knochenzellen 29 Koagulationsnekrose 287 Kochsalzlösung 74 Kohlendioxid 358 Kohlendioxiderstickung 206 Kohlendioxid-Löschanlagen 360 Kohlenhydrate 59, 73 Kohlenmonoxid 227 Kohlenwasserstoffe, gesättigte 69 Kohlenwasserstoffe, halogenierte 69

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Kohlenwasserstoffe, ungesättigte 69 Koliken 42 Kollaps volumen 18 Kolliquationsnekrose 287 Kolloidale Lösungen 309 Kolon 147 Kolonpolypen 148 Koma 175 Koma diabeticum, hyperosmolares 248 Koma diabeticum, ketoazidotisches 248 Koma diabeticum, nicht ketoazidotisches 248 Koma, diabetisches 231 Koma, endogenes 250 Koma, exogenes 250 Koma-Klassifikation 251 Kombinationsimpfungen 85 Kommensalismus 79 Kompartmentsyndrom 211 Komplikationen 192 Kompression 117 Kompressionsdauer 234 Kompressionsentlastungszyklus 234 Kompressionsfraktur 151 Koniotomie 97 Konjunktivitis 187 Konkavlinsen 76 Kontaktstörungen 178 Kontamination 385 Kontraktionsphase 23 Kontusion 206, 286 Konvexlinsen 76 Konzentration 64 Koordination 367 Kopf 168 Kopfschmerzen 168 Kopfwunden 120 Korium 45 Kornealreflex 55 Koronararterien 22 Koronarstenose 190 Koronarvenen 22 Körperkerntemperatur 57, 237 Körperkontakt 122 Körperkreislauf 19 Körperoberfläche 160 Körperverletzung 9 Kortikalis 30 Kortikoide 222 Kortikosteroide 139, 226 Kovalenzbindung 63 Kraft 74 Kramer-Schiene 121 Krampfanfall 266

kranial 13 Krankenhausinfektion 83 Krankenkraftwagen 342 Krankentransport-Hängematte 339 Krankentransportwagen 334 Krause-Endkolben 46 Kreatinin 42, 249 Kreislauf 90 Kreislaufstörungen 89 Kreislauf, enterohepatischer 40 Kreislaufzentrum 53 Kreisverkehr 373 Krepitieren 207 Kreuzbein 32 Kriechen 391 Krise, depressive 276 Krise, psychogene 277 Krisenintervention 122 KrKW 342 Kropf 129 Krummdarm 37 KTW 334 Kugelgelenk 32 Kumulation 298 Kunde 377 Kurvatur 37 Kussmaul-Atmung 89, 247 Kutan 296 Labyrinth, vestibuläres 48 Lactat 61 Ladung 77 Lagebeurteilung 383 Lagebeziehung 13 Lagemeldung 370 Lagerungen 104, 122, 165 Lähmung 176 Langerhans-Inseln 39 Langzeit-EKG 137 Laparotomie 231 Lappen 15 Lappenbronchien 15 Lärmschutz 376 Laryngitis 184 Laryngoskopie 110 Laryngospasmus 15 Larynx 14 Lästlinge 81 Laugen 280, 386 LB 335 Leber 40, 149 Leberabszeß 149 Leberausfallkoma 250 Leberfunktion 251 Leberkoma 246 Leberläppchen 40 Lebermetastasen 149

Leberruptur 229 Lebersinusoide 40 Leberverletzung 214 Leberzellkarzinom 149 Leberzerfallskoma 251 Leberzirrhose 133 Lederhaut 45 Leerdarm 37 Lehrrettungsassistent 1 leichtes SHT 219 Leistenbruch 285 Leitender Notarzt (LNA) 380 Leiterhebel 340 Leitsymptome 189 Lendenwirbelsäule 32, 170 Lendenwirbelsäulenverletzung 209 Leukämie 135 Leukozyten 27 Licht 75 Lichtbogen 228 Lichtgeschwindigkeit 75 Lidentzündung 289 Lider 48 Lidocain 235 Lidphlegmone 289 Lidtumor 186 Lien 28, 149 Ligamentum conicum 97 Limbisches System 53 Linksherzinsuffizienz 137, 192 Linse 47, 187 Linton-Nachlaß-Sonde 131, 314 Lipiddoppelschicht 59 Lipolyse 305 Lipolyse, gesteigerte 247 Liquor 52 Liquorrhoe 279 Litholyse 149 Lithotripsie 172 LNA 380 Lochialstau 160 Lochien 159 Löschanlagen, stationäre 360 Löschboot 335 Löschdecke 360, 361 Löschgerät 359 Löschmittel 357 Löschmittel, behelfsmäßige 359 Löschpulver 358 Löschregel 357 Löschtaktik 360 Löschtechnik 356 Lösungen, kristalloide 308 Luftheber 354 Luftrettung 336 Luftröhre 15 Luftröhrenverletzung 213

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Lumbalpunktion 297 Lumbalsyndrome 170 Lungen 15 Lungenarterienembolie 128 Lungenbläschen 16 Lungenembolie 197, 199, 231 Lungenemphysem 139 Lungenentzündungen 140 Lungenfunktion 139 Lungenheilkunde 139 Lungenkapazität 160 Lungenkreislauf 19 Lungenödem 138, 250, 321 Lungenödem, akutes 205 Lungenödem, kardiales 192, 205 Lungenödem, toxisches 205, 226 Lungenreserve 19 Lungenstauung 136 Lungentuberkolose 140 Lungenversagen, akutes 139 Luxation 207 Luxationsfraktur 151 LWS 170 Lymphatischer Rachenring 183 Lymphatisches System 28 Lymphe 28 Lymphgefäße 28 Lymphkapillare 28 Lymphknoten 28 Lymphome 135 Lymphozyten 27 Lysosomen 60 M. Horton 289 Macula lutea 47 Magen 36 Magen-Darm-Blutung 131 Magenkarzinom 131, 146 Magensektion 146 Magensonde 167, 313 Magenspülung 36, 241 Magenüberblähung 115 Magen wand 36 Magill-Zange 94, 110, 202 Magnesium 57 Makrophagen 27 Mammakarzinom 143 Manie 178 Mannit 222 Manschettengröße 115 Markhöhle 29 MAS 198 Maskenbeatmung 114, 161, 217 Masse 63, 73 Massenanfall von Verletzten 380 Massenvergiftungen 291 Massenwirkungsgesetz 64 Maßnahmen 196

Mastdarm 38 Mastitis 160 Materialschädlinge 81 MedGV 9, 319 Media 20 Mediainfarkt 272 Mediastinum 13 Mediatoren 223 Medicina militaris 2 Medikamente 235 Medikamentenentzug 275 Medikamentenvergiftung 239 Medizinische Geräteverordnung (MedGV) 319 Medizinproduktegesetz (MPG) 319 Medulla oblongata 19, 53 Mehretagenbrüche 151 Mehrlingsschwangerschaft 159 Mehrzweckfahrzeuge 334 Meiose 61 Meissner-Tastkörperchen 46 Mekoniumaspiration 263 Meldemittel 368 Membran, postsynaptische 51 Membrana tectoria 49 Membrana tympani 48 Membranen 59 Membranpermeabilität 50 Membranpotential 59 Membransystem 59 Meniere-Krankheit 278 Meningen 51 Meningismus 174 Meningismus-Zeichen 175 Meningokokkensepsis 268 Menisci 34 Meniskus Verletzung 172 Merkel-Tastscheiben 46 Mesopharynx 14 Messung, invasive 117 metabolische Azidose 62 Metabolisierung 298 Metamizol 300 Metastasierung 144 MHD 6 Migräne 175 Mikrochirurgie 141 Mikroflora 79 Mikroorganismen 79 Mikrovilli 37, 59 Mikrozirkulationsstörungen 195 Milchsäure 72 Miller-Abott-Sonde 314 Milz 28, 149 Milzruptur 150, 229 Milzverletzung 214 Minimalvolumen 18

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Miosis 240 Mißbrauch 178 Mitgefühl 124 Mitochondrium 60 Mitralinsuffizienz 136 Mitralis 22 Mitralklappe 136 Mitralstenose 136 Mittelgesichtsfraktur 279 Mittelhand 33 Mittelhirn 53 Mittelhirnsyndrom 219 Mittellinie 13 Mittelohr 48, 180 Mittelohrentzündungen 278 Mol 64 Molarität 64 Moleküle 63 Molmasse 63 Monosaccharide 73 Möns pubis 43 Morgagni-Adams-Stokes-Anfall 198 Morphin 300 Motorik 218 Mukosaassoziiertes lymphatisches Gewebe 28 Multiorganversagen 224 Musculi intercostales 16 muskarinerge 56 Muskelentspannung 123 Muskelrelaxanzien 167 Muskelriß 206 Muskelspindel 55 Muskulatur 34 Muskulatur, glatte 34 Muskulatur, mimische 35 Muskulatur, quergestreifte 34 Muttermund 43 Mutterpaß 153 Mydriasis 240 Mykose 80 Myokard 22 Myokardinfarkt 137, 231, 299 Myokardinfarkt, akuter 190 Myokardinfarkt, inferiorer 191 Myom, stielgedrehtes 257 Myome 258 Myometrium 44 MZF 334 Nabelschnur 254 Nabelschnurarterie 156 Nabelschnurvorfall 254 Nabelvenenkatheter 263 Nachgeburt 154 Nachgeburtsperiode 159 Nachgeburtswehen 156

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Nachteinsätze 337 Nach wehen 156 Nackenrolle 169 Nägel 46 Narben 223 Narkose 163, 220, 301 Narkoseeinleitung 165 Narkose-Kreisteil 323 Nasenbeinfraktur 182, 279 Nasenbluten 279 Nasenflügel 161 Nasenfremdkörper 279 Nasenfurunkel 182 Nasennebenhöhle 14, 182 Nasensonde 320 Nasentamponade 94 Nasophaiyngealbereich 111 Nasopharyngealtubus 98 Natrium 57, 244 Natriumbicarbonat 236, 262 Natrium-Kalium-Pumpe 50 ' Nebenhoden 45 Nebenhöhlenentzündung 183 Nephrologie 137 Nephrologie 127 Nephron 41, 43 Nerven 49 Nervenfaser 49 Nervenganglien 51 Nervensystem 174 Nervensystem, peripheres 51 Nervensystem,

Niederspannungsunfall 228 Nieren 41 Nierenbecken 41 Niereninsuffizienz 139 Niereninsuffizienz, akute 246 Niereninsuffizienz, chronische 246 Nierenkolik 283 Nierenkörperchen 41 Nierenkrebs 173 Nierenmark 42 Nierenrinde 42 Nierensteinkrankheit 172 Nierentransplantation 139 Nierenversagen 138 Nierenversagen, chronisches 250 nikotinerge 56 Nitrate 137, 307 Nitroglycerin 307 Noradrenalin 56, 137, 304 Notfallanästhesie 166 Notfallintubation 166 Notfallmedikamente 235, 298 Notfallrespirator 324 Notkompetenz 8 Notrufe 367 Nüchternheitsgebot 163 Nucleolus 61 Nucleus 61 Nukleinsäuren 60 Nukleolus 60

somatomotorisches 51 Nervensystem, vegetatives 51 Nervenzellen 49 Nervi craniales 53 Nervi olfactorii 46 Nervus facialis 278 Nervus oculomotorius 218 Nervus opticus 47 Nervus statoacusticus 49 Nervus vagus 56 Nervus-facialis-Lähmung 278 Netzhaut 47, 188 Netzhautablösung 288 Netzhautriß 288 Neugeborenes 160 Neunerregel 223 Neuriten 49 Neuritis vestibularis 278 Neurochirurgie 141 Neuroleptika 302 Neurologie 174 Neuron 55 Neurotransmitter 51 Neutralisation 66 Neutronen 63 Neutronenstrahlen 290

Oberarmknochen 33 Oberarmmuskel 35 obere Atemwege 13 Oberflächenschmerz 299 Oberhaut 45 Oberschenkelknochen 34 Oberschenkelschaftbruch 211 Obstipation 132, 147 Ohm'sche Gesetz 77 Ohr 48, 180 Ohrmuschel 48 Ohrmuschelverletzungen 277 Ohrspeicheldrüse 36 Ohrtrompete 48 Onkologie 127, 133 Ophthalmologie 186 Opiate 243, 299 Opioide 299 Oppenheim-Zeichen 55 Optik 75 optische Achse 76 Orbitalphlegmone 289 Orbitarandfrakturen 279 Orchitis 284 Ordnungszahl 63 Organellen 59

Organophosphate 243 Orientierung 89 Orientierungsgrad 89 Orientierungsstörungen 177 Oropharyngealtubus 98 Orthopädie 141, 168 Orthostasesyndrom 161 Osmose 21, 26 , 57, 74 Ösophagus 36, 144 Ösophaguskarzinom 145 Ösophaguskompressionssonden 314 Ösophagusvarizen 133 Ösophagusvarizenblutung 314 Osteoblasten 29 Osteoklasten 29 Osteosynthesen 153 Otolith 49 Ovar 44 Ovarialzyste 257 Ovarien 43 Overshoot 50 Oxford-Tubus 99 Oxidation 68, 356 Oxidationsmittel 68 Oxidationswasser 57 Oxidationszahl 68 Oxytocin 58, 159 Pacemaker 195 Pädiatrie 160 Panikattacken 277 Pankreas 38, 149 Pankreaskarziom 149 Pankreaskopf 38 Pankreaskrankheit 132 Pankreassaft 40 Pankreatitis 149 Papilla nervi optici 47 Papillarmuskeln 22 Parallelreaktion 67 Parallelschaltung 78 Paramedic 365 Paraphimose 285 Parasiten 80 ParaSternallinie 13 Parasympathikus 51, 56 Paris 366 Passiv 26 Patellaluxation 172 Patellarsehenreflex 55 Patientenbetreuung 122 Patiententestament 239 Patientenübergabe 377 Patientenübernahme 377 Paukenhöhle 48 PEEP 105, 114, 321 Pelvis 13

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Pelvis renalis 41 Penis 45 Pepsin 36 Peptidbindung 73 Peptide 72 Perforation 286 Perfusion 18 Perfusionsdruck, zerebraler 216 Peridualraum 297 Perikard 23 Periodensystem 63 Periost 29 Peristaltik 37 Peritonismus 229 Peritonitis 257 Permeabilitätsbarriere 59 Pfählungsverletzungen 230 Pferdeschweif 54 Pfortader 39 Pfortadersystem 39 Pharmakodynamik 297 Pharmakokinetik 298 Pharynx 14 ph-Bestimmung 156 Phobien 179 Phosphodiesterase-Hemmer 137 ph-Wert 65, 245 Physik 73 Pia mater 52 Pickwick-Syndrom 201 Pilze 80 PKW-Brände 391 Placenta praevia 155, 251 Plasmaersatzmittel 309 Plasmaexpander 309 Plazenta 154 Plazenta, unvollständige 255 Plazentalösung 159, 256 Plazentalösung, vorzeitige 252 Pleura parietalis 16 Pleura visceralis 16 Pleurablätter 16 Pleurapunktion 205 Pleuraspalt 16 Pleuraverletzung 203 Pleuritis 231 Pneumonien 140, 231 Pneumonologie 127, 139 Pneumothorax 144, 204, 213 PNS 51 Polysaccharide 73 Polytrauma 212, 269 Pons 53 Popp-off-ventil 322 Portio uteri 43 Posterung 143 Präeklampsie 253 Prellungen 286

Preßwehen 155, 255 Priapismus 285 Primäreinsatz 87 Primärharn 41 Primärrettung 336 Primärschaden, zerebraler 216 PRIND 272 Prioritäten 122 Prognose 127 Prolactin 58 Prostata 45 Prostatakarzinom 173 Prostatakrebs 173 Prostatavergrößerung 172 Proteine 59, 72 Protonen 63 Protoplasma 59 Protozoen 79 proximal 13 Prozeßqualität 379 Prüfung 1 Pseudokrupp 185, 264 PSR 55 PsychKG 275 Psychopharmaka 302 Psychose 165 Psychose, affektive 178 Psychose, endogene 178 Psyosalpinx 257 Puerperalfieber 160 Pufferlösungen 66 Pulmonalklappe 22 Pulmones 15 Puls 161 Pulsfrequenz 90 Pulslosigkeit 233 Pulsoxymetrie 326 Pulsstatus 128 Pulver-Feuerlöscher 361 Pulverwolke 361 Pumpversagen 193 Punktion, zentralvenöse 311 Punktionsstellen 260 Pupille 47 Pupillenreaktion 218, 289 Purkinje-Fasern 23 Pylorus 36 Pyramidenbahnzeichen 55 Qualitätsmanagement 377 Querfortsatz 32 Querlage 156, 255 Querverkehr 373 Quetschungen 208 Racemat 72 Rachen 14, 280 Rachenmantel 183

Rachentumoren 185 radioaktiver Stoff 385 radioaktiver Zerfall 67 Radius 33 Rambomentalität 124 Ranvier-Schnürringen 49 Raucherbein 128 Rauchvergiftung 391 Rautek-Rettungsgriff 102 RB 334 Reaktionsgeschwindigkeit 64 Reaktionsordnung 67 Realitätsbewußtsein 178 Realitätsverlust 123 Reanimation 2, 258 Reanimation, kardiopulmonale 233, 328 Rechtsherzinsuffizienz 192 Rectum 38 Redon-Drainage 316 Redoxreaktion 68 Reduktion 68 Reduktionsmittel 68 reelles Bild 76 Reflexe 54 Reflexion 75 Refluxkrankheit 145 Regulation 19 Regulationssystem 57 Regurgitation 90 Rehabilitation 153 reifes Neugeborenes 262 Reihenschaltung 77 Reinelemente 63 Reisensburger Memorandum 6 Reiseverkehr 85 Reizbildungssystem 23 Reizgasintoxikation 243 Reizleitungssystem 23 Rekapillarisation 207 Rekapillarisierungszeit 161 rektal 296 Rektum 147 Rektumkarzinom 148 Relaisstation 372 Relais verkehr 372 Renin 41 Repatriierungen 337 Reposition 121, 152, 210 Reserve volumen 18 Residualvolumen 18 Resorption 36 Resorptionsbarrieren 298 Retention 153 Retina 47 Rettungsboot 334 Rettungshubschrauber 334, 366 Rettungskorb 341

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Rettungsleitstelle 367, 371 Rettungsmedizin 127 Rettungsmittel 333 Rettungsschere 352 Rettungsspreizer 353 Rettungstechnik 338 Rettungstrage 339 Rettungswagen 333 Rettungszylinder 353 reversibles Defizit 272 Rezeptoren 59, 298 Rhesus 27 Rheuma 140 Rheumatologie 140 RH-Inkompatibilität 27 Rhodopsin 47 Rhythmus 260 Rhythmusstörungen 228 Ribonucleinsäure 61 Ribosomen 60 Richtungsverkehr 372 Riechepithel 46 Riesenzell-Arteriitis 289 Rinde 41, 53 Ringknorpel 15 Rippen 33 Rippenbrüche 208 Rißwunde 141 RL 371 RM 333 RNA 61 RNS 79 Robby-Drainage 316 Rollgliss-Gerät 341 Rückenmark 32, 49, 174 Rückholflüge 337 Rückkoppelung 372 Rückwärtsversagen 136, 192 Rufnamen 372 Ruhigstellung 119 Sacchariden 73 Saccharose 73 Sacculus 49 Salze 63 Salzhaushalt 162 Salzsäure 36 Samariter 123 Samenbläschen 45 Samenleiter 45 Samenstränge 45 Sammellinsen 76 Sammelrohr 41 Sam-Splint 121 Sanitätshelfer 367 Sanitätskorps 371 SAS 139 Sattelgelenk 32

Sauerstoff 235 Sauerstoffangebot 220 Sauerstoffapplikation 203, 320 Sauerstoffbindungskurve 26 Sauerstoffreservoir 323 Sauerstoffsättigung 26, 326 Saugglockengeburt 157 Säugling 160 Säuglingsreanimation 236 Säure 65, 280, 386 Säure-Basen-Haushalt 245 Säure-Basen-Titration 66 S-Bahn 350 Scapula 33 Schächte 392 Schädel 33 Schädelbasis 33 Schädelbasisfraktur 218 Schädelfrakturen 120, 216 Schädel-Hirn-Trauma 215, 268, 321 Schadstoffausbreitung 386 Schamlippen 43 Scharniergelenk 32 Schaufensterkrankheit 128 Schaum 358 Scheide 43 Scheidenvorhof 43 Scheintod 237 Schenkelhalsfraktur 212 Scherungsbrüche 151 Schiefhals 169 Schienbein 34 Schienen 121 Schildknorpel 15 Schizophrenie 178 Schlafapnoesyndrom 139 Schlafmittelvergiftungen 243 Schlaganfall 271 Schleifkorb 339 Schleimhautschwellung 203 Schleudertrauma 210 Schluckreflex 91 Schlüsselbein 33 Schmerz, somatischer 299 Schmerz, viszeraler 299 Schmerzausstrahlung 190 Schmerzen, abdominelle 299 Schmerzformen 299 Schmerzreaktion 299 Schnappatmung 217, 233 Schnarcher 139 Schnecke 48 Schneidbrenner 354 Schnell-Einsatz-Gruppen 382 Schnittwunde 141 Schnüffelposition 259 Schnupfen 182

Schock 99, 195, 221 Schock, anaphylaktischer 196, 303 Schock, hypoglykämischer 246, 248 Schock, hypovolämischer 224 Schock, kardiogener 192, 197 Schock, neurogener 198 Schock, psychogener 198 Schock, septisch-toxischer 196 Schockindex 196 Schocklagerung 196 Schockzeichen 195 Schubbrüche 151 Schulbildung 1 Schule 1 Schulkindalter 160 Schulter 169 Schulterblatt 33 Schultergelenk 33 Schultergürtel 35 Schulterluxation 170 Schürfverletzung 209 Schürfwunde 141 Schußverletzungen 141, 230 Schutzimpfung 84 Schwangerschaft 153 Schwangerschaft, extrauterine 155, 256 Schwangerschaftsabbruch 154 Schwangerschaftsdauer 154 Schwangerschaftserkrankung, hypertensive 253 Schwann-Scheide 49 Schweigepflicht 10 Schwellenpotential 50 schweres SHT 219 Schwindel 277 Schwindel, peripherer 278 Schwindel, vestibulärer 278 Schwingungen, mechanische 376 Sclera 47 Scroptum 45 Sedativum 299 Sedierung 162 Seele 177 Seenotrettungsboot 335 SEG 382 Segelklappen 22 Segmentbronchien 15 Segmentierung 37 Sehfarbstoff 47 Sehnerv 188 Sehverlust 288 Seitenlage, stabile 92, 103 Seitenwandinfarkt 191 Sekundäreinsätze 87 Sekundäreinsätze 87, 336

Register

Sekundärschaden, ischämische 216 Sekundärschaden, zerebraler 216 Sekundenherztod 233 Sekurit-Scheibe 343 Selbstgefährdung 87 Selbstinstruktion 123 Selbstorganisation 380 Selbstschutz 224 Sellik-Handgriff 109 Sengstaken-Blakemore-Sonde 131, 314 Senkungsabszeß 171 Senkwehen 155 Sensibilität 208 Sepsis 224 septischer Abort 155, 256 septischer Schock 268 Septum 22 Serum 25 Serumkalium 249 Serumnatrium 249 Sharpey-Fasern 29 SHT 58, 215 SHT-Gradeinteilung 215 Sicherheit 166 Sicherheitsabstand 228 Sicherheitsglas 343 Sicherheitsgurt 349 Sichten 87 Sichtung 122, 380 Sichtungskategorien 381 Sigmoideum 38 Silos 392 Silounfälle 387 Sinus 52 Sinusbradykardie 194 Sinusknoten 23 Sinustachykardie 194 Skelett 28 Skelettmuskulatur 34 Sofortmaßnahmen 213 Somnolenz 175 Sonden 313 Sonderrechte 369 Sondersignal 375 Sonnenstich 271 Sopor 175 Sorgfaltspflicht 10 Spanischer Kragen 285 Spannung 77, 227 Spannungspneumothorax 33, 144, 204, 213, 231 Spannungstrichter 389 Speiche 33 Speicheldrüsen 35, 184 Speiseröhre 36, 145 Speiseröhrenkrankheiten 130

Spinalnerven 51 Spinalnervenpaar 54 Spinnwebenhaut 52 Spontanaborte 154 Sporen 79 Sprache 186 Sprachstörungen 272 Sprachübermittlung 371 Sprechweise 374 Sprinkleranlagen 360 Sprunggelenk 34 Sprungrettungsgerät 355 Spül-Drainage 316 Staatsnot 374 Stäbchen 47 Stadien 239 Stamm 13 Standards 379 Standortflora 79 Star, grauer 187 Star, grüner 188 Status asthmaticus 203 Status epilepticus 274, 303 Status praesens 127 Staubexplosion 387 Stauchung 206 Stauungspapille 188 Steigbügel 48 Steinauflösung 149 Steinleiden 172 Steiß-Fußlage 158 Stellknorpel 15 Stenosen 128, 272 Sterilisation 82, 141 Sterilisationsverfahren 82 Sternum 13, 33 Sternverkehr 373 Stichflamme 387 Stichverletzungen 231 Stichwunde 141, 230 Stiehldrehung, - eines Ovarialtumors 257 Stillamenorrhoe 160 Stimmbänder 15 Stimmbandlähmung 185 Stimmen 178, 186 Stoffwechsel 61, 162 Stoßwellenzertrümmerung 149, 172 Strafbarkeit 9 Strahlenarten 290 Strahlenkrankheit 290 Strahlenschäden 142, 288 Strahlenschaden, akuter 291 Strahlenunfall 290 Strahlung 57 Strahlung, natürliche 291 Straßenbahn 350

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Streckkrämpfe 218 Streß 123 Stridor 161 Strom 77 Stromkreis 77 Strommarken 228 Stromstärke 77 Strömung 57 Stromwirkung 228 Strukturqualität 379 Struma 129 Stückbrüche 151 stumme Infarkte 190 stumpfe Verletzungen 203 stumpfes Bauch trauma 213, 229 Stupor 276 Stupor, katatoner 276 Sturzgeburt 157 Stützen 122 Subarachnoidalblutung 268 Subduralraum 52 Subinvolutio 160 subkutan 295 Subkutis 46 Subluxation 207 Subsidiaritätsprinzip 11 Substantia compacta 29 Substantia corticalis 30 Substantia spongiosa 30 Subuduralraum 52 Sucht 178 Suizidalität 178, 277 Suizide 350 Suizidversuche 239 Supination 35 Supressorzellen 28 Surfactant 16 Suspensionen 294 Suturae 33 Sympathikus 51 Sympathikusaktivierung 221 Symphyse 33 Symphysensprengung 210 Symptome 207 Synapse 49 synapsischer Spalt 51 Syndrom, malignes 302 Syndrom, neuroepileptisches 302 Synkope 176, 198 Synkope, kardiale 198 Synkope, vasovagale 198 Synkopen, zerebrale 199 Synkopen, zerebrovaskuläre 199 Synovia 31, 206 Systemkrankheiten 140 Systole 23, 135 Tabletten 294 Tachyarrhythmie 193

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Tachykardie 161, 193, 201, 265 Tachykardien, ventrikuläre 194 Talgdrüsen 46 Taschenklappen 22 Tastkörperchen 45 Tauchreflex 266 Tawara-Schenkel 23 Temperatur 223 Temperaturregulation 57 Temperaturrezeptoren 45 Tentorium cerebrelli 52 Terminale Niereninsuffizienz 249 Testis 45 Testosteron 45 Thalamus 53 Theophyllinderivate 139 Thorax 13, 33 Thorax, instabiler 214 Thoraxchirurgie 141 Thoraxdrainage 33, 213 Thoraxtrauma 321 Thoraxverletzung 203, 231 Thorax wunden 120 Thrombolyse 129 Thrombosen 128 Thrombozyten 28 Thymus 28 TIA 272 TIA, transitorische ischämische Attacke 272 Tibia 34 Tiefbauunfälle 387 Tiefe 340 Tiefenschmerz 299 Tinkturen 294 Titration 66 T-Lymphozyten 27 Tonsille 183 Toxinaufbereitungen 84 Trachea 15 Training, autogenes 123 Tränendrüsen 47 Tränenwege 186 Tranquillanzien 302 Transport, aktiver 26 Transportfähigkeit 88 Transporthilfsmittel 338 Transportkoordination 369 Transportproteine 59 Transporttechnik 375 Transporttrauma 299 Transportunfälle 385 Traumatologie 206 Trennschleifer 354 Triage 122 Trias 203 Tricuspidalis 22 Trockensäfte 294

Trommelfell 48, 181 Trommelfellverletzungen 277 TSH 58 Tuba auditiva 48 Tuba uterina 43 Tubargravidität 155 Tube 44 Tubuli 41 Tubulus, distaler 42 Tubulus, proximaler 42 Tubusfixierung 109 Tubusgrößen 259 Tubusmarkierung 110 Tumoren 258 Typ I-Diabetiker 129, 246 Typ II-Diabetiker 129 U-Bahn 350 Überdruckbeatmung 98 Übergabe 88 Übergangselemente 63 Überlebensquote 6 Übernahmeverschulden 9 überstürzte Geburt 157 Übertragung 154 Ulkus 272 Ulkuskrankheit 145 Ulna 33 Unfallchirurgie 141 Unfallverhütungsvorschrift 83 Unfruchtbarkeit 172 Universalindikator 66 Universalrettungsgerät 344 Unterarmmuskel 35 Unterkieferspeicheldrüse 36 Unterkühlung 160, 237, 270 Unteroffiziere 2 Unterschenkel Verletzungen 211 Untersuchung, neurologische 218 Unterzungenspeicheldrüse 36 Urämie 138 Ureter 41 Urethra 41 Urin 42 Urolithiasis 284 Urologie 141, 172 Urteilen 88 USA 365 Uterus 43 Uterusperforation 257 Utriculus 49 Uveitis 187 Vagina 43 vaginal 296 Vakuolen 59 Vakuumentwicklung 157 Vakuumextraktion 157

Vakuumkissen 121 Vakuummatratzen 121 Vakuumschienen 121 Vakuum-Spezialrettungstrage 339 Valva trunci pulmonalis 22 Vasodilatatoren 137, 307 Vater-Pacini-Körperchen 46 Veit-Smellie 158 Vena basilica 311 Vena cava inferior 39 Vena hepatica 39 Vena jugularis interna 311 Vena lienalis 28 Vena portae 28, 39 Vena renalis 41 Vena subclavia 311 Vena-cava-inferior-Syndrom 199 Venen 19 Venen-Bypass 137 Venenkatheter, zentraler 261, 296, 311 Venenpunktion 296 Venenzugang, zentraler 263 Ventilation 18 Ventilationsstörungen 139 ventral 13 Ventrikel 22, 52 Verätzung 280 Verband 119 Verbandlehre 142 Verbandstechnik 119 Verbandstoffe 142 Verbrennungen 120, 222, 270, 287, 357 Verbrennungsgrade 223 Verbrennungskrankheit 271 Verbrennungszeitraum 227 Verbrühungen 223, 270 Verbundglasscheibe 343 Verdachtsdiagnose 127 Verdunsten 57 Vergeßlichkeit 177 Vergiftungen 133, 268 Verhältnismäßigkeit 8 Verkehrsart 371 Verkehrsunfall 342, 391 Verrenkung 207 Verrenkungsbrüche 151 Verschuldungsmaßstab 10 Versorgungsphase 381 Verwirrtheit, akute 275 Vesikel 51 Viren 79 Virulenz 79 Vita reducta 237 Vitalfunktion 88, 220 VNS 56 Volkmann-Schiene 212

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Voltmeter 77 Volumenersatz 196 Volumenmangel 268 Volumenmangelschock 196, 216, 255, 321 Volumentherapie 221 Vorderwandinfarkt 191 Vorhoftachykardie 194 Vorratsschädlinge 81 Vorsteherdrüse 45 Vorwärtsversagen 136, 192 Vorwehen 155 Vulva 43 Wachintubation 166 Wadenbein 34 Wahn 177 Wahrnehmungsstörungen 177 Waldeyer-Rachenring 28 Wandhydranten 359 Wärmeabgabe 57 Wärmeschutz 261 Wasser-Elektrolyt-Haushalt 57 Wasserhärte 65 Wasserhaushalt 162, 249 Wasserlöslichkeit 384 Wasserrettungsfahrzeuge 334 Wechselverkehr 372 Wehenhemmung 254 Weichteilverletzung 207 Wendl-Tubus 98, 112

Widerstand 77 Widerstand, elektrischer 77 Wien 367 Windkesselfunktion 20 Wirbelbogen 32 Wirbelkanal 33 Wirbelkörper 32 Wirbelsäule 32 Wirbelsäulenbrüche 208 Wirbelsäulenverletzungen 208 Wochenbett 159 Wochenfluß 159 Wöchnerinnen 159 Wohnungsbrand 361 Woodbridge-Tubus 99 Wundauflagen 142 Wunddrainagen 316 Wunde, chemische 142 Wunde, mechanische 141 Wunde, thermische 142 Wundversorgung 226 Würgereflex 91 Würmer 81 Wurmfortsatz 37 Zahnprothese 93, 113 Zangenentwicklung 157 Zangenextraktion 157 Zapfen 47 Zelle 57 Zellgrundsubstanz 59 Zellkern 59, 60, 61 Zellmembran 59

Zentralarterienverschluß 288 Zentrales lymphatisches Gewebe 28 Zentralkanal 54 Zentren 241 Zentrosom 61 Zerrung 207 Zerstreuungslinsen 76 Zervikalsyndrome 168 Ziliarkörper 47 Zitratzyklus 60 ZNS 51 Zotten 37 Zuckerkoma 246 Zuckerkrankheit 246 Zuckerschock 246 Zugang, intraossärer 260, 312 ZVK 311 Zwangseinweisung 275 Zwei-Helfer-Methode 119, 234 Zwerchfell 16 Zwerchfelldefekt 263 Zwerchfellhochstand 115 Zwillinge 159 Zwischenhirn 53 Zwischenwirbelraum 54 Zyanose 161, 201 Zyklitis 187 Zytoplasma 59 Zytoskelett 61