Voxel en Cardiologia

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Dr. Rubén Sánchez Pérez · Dra. María Lilia Cedillo Ramírez · Maurizio Galderisi1

Vóxel en Cardiología

“Vóxel en Cardiología” ISBN: 978-607-487-466-2

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SELLO EDITORIAL: Benemérita Universidad Autónoma de Puebla 607-487 . Autor:

Dr. Rubén Sánchez Pérez

. Año de registro: 2012 . Editor:

Dra. María Lilia Cedillo Ramírez Maurizio Galderisi

. Diseño de cubierta: Eduardo Picazo . Diseñador: Eduardo Picazo . Sede: Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. . Contacto: www.picazo.mx Éste libro es un ejemplar gratuito para uso libre. Hecho en México Junio 2012

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Vóxel en Cardiología

Dr. Enrique Agüera Ibáñez Rector Mtro. Alfonso Esparza Ortiz Secretario General Dr. Fernando Santiesteban Llaguno Vicerrector de Extensión y Difusión de la Cultura Dr. Carlos Contreras Cruz Director de Fomento Editorial

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Vóxel en Cardiología DEDICATORIAS A Pau y Rubén A mis padres A mi esposa RUBÉN SÁNCHEZ PÉREZ Cardiólogo por la Universidad Nacional Autónoma de México Imagen Cardiovascular por la Universidad Federico II, Italia y el Hospital Clínico San Carlos, España. Jefe del Departamento Investigación Clínica en Cardiología de la Fundación Maddona di Guadalupe Miembro activo de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular. Miembro activo del Grupo Italiano de Ecocardiografía. Miembro activo de la Federación Italiana de Cardiología. Miembro activo del Grupo Hospital Angeles Interlomas. Miembro activo del Hospital Español de México. Profesor titular de Cardiología en la Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla. Investigador del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. PASQUALE INNELLI Doctorado en Cardiología por la Universidad Federico II. Cardiólogo de la Unidad Coronaria de la Azienda Sanitaria di Potenza Cardiólogo de la Unidad de Cardio-angiología del Hospital Universitario Federico II. Miembro activo de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular. Miembro activo del Grupo Italiano de Cardiología. Miembro activo de la Federación Italiana de Cardiología. LEOPOLDO PÉREZ DE ISLA. Doctorado en Ciencias Médicas por la Universidad Complutense de Madrid Jefe del Servicio de Imagen –Cardiovascular del Clínico San Carlos en Madrid Miembro y Profesor de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular. Miembro y Profesor de la Sociedad Española de Cardiología.

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CARLOS CABRERA ARROYO. Cardiólogo por la Universidad Nacional Autónoma de México Hemodinamista por la Universidad Nacional Autónoma de México. Jefe del Servicio de Hemodinamia del Hospital General “la Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social. LAURA GARCIA OLIVERA Estudiante de la Facultad de Medicina UPAEP. IRENE ISABEL MARTÍNEZ GUEVARA Médico Cirujano y Partero. BUAP. MAURIZIO GALDERISI División de Cardio-angiología del Hospital Universitario Federico II Miembro y Profesor de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular. Miembro y Profesor del Grupo Italiano de Ecocardiografía. Miembro y Profesor de la Federación Italiana de Cardiología. JORGE ANTONIO YÁÑEZ SANTOS Profesor investigador de la Fac. de Estomatología De la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla Doctor en Ciencias en Microbiología MARÍA LILIA CEDILLO RAMÍREZ Profesora investigadora del Instituto de Ciencias De la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla Doctora en Ciencias en Microbiología

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Vóxel en Cardiología PRÓLOGO. Este libro es una recopilación hecha por amigos, de los principales temas que causaron nuestro mayor interés en estos últimos años. El proyecto de realizarlo y compartirlo, fue considerado después de varias noches de trabajo con el fin de revisar temas comunes que han revolucionado en esta última década su diagnóstico, recordando el enfoque clínico y terapéutico en el consultorio. Inicia el texto mencionando los cambios en la descripción de la contractilidad cardiaca y vórtices a través de las válvulas observadas por Leonardo Da Vinci , en el siglo XIV-XV, hasta la experimentación y deducción del Dr. Torrent-Guasp en 1997 para la explicación de la banda muscular cardiaca , donde detallo la contracción progresiva de la banda , con una fase de succión y expulsión de la sangre ; que trajo consigo una visión tridimensional en los términos de deformación y resincronización cardiaca. Una manera no euclidiana de entender mejor la función del miocardio sano y con patología, recordando la visión dual de una disfunción diastólica y cardiopatía isquémica del Dr. Picano , Dr Braunwald y Dr. Galderisi que revolucionaron los conceptos de insuficiencia cardiaca con función ventricular conservada e incluso de la hipertensión arterial cuando se encuentra asociado a una insuficiencia cardiaca diastólica. Todo lo anterior en función del ventrículo izquierdo principalmente, sin embargo de la función ventricular derecha se ha descrito lo suficiente para poder emplear una nueva terminología para el diagnóstico y tratamiento de la patología en donde se ve comprometido más comúnmente, la tromboembolia pulmonar; abordando los valores pronósticos y de presentación de esta enfermedad. Este esquema de trabajo continuará creciendo año, con año, tratando de abarcar más patologías, pero sobretodo más amigos.

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ÍNDICE

CAPÍTULO I FUNCIÓN CARDÍACA GLOBAL..........................................10 CAPÍTULO 2 ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL..........................72 CAPÍTULO 3

ANGIO TAC............................................................................86 CAPÍTULO 4

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA UNA VISIÓN CARDIOMETABÓLICA...........................100 CAPÍTULO 5

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO................................148 CAPÍTULO 6

TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO..................................................................196

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CAPÍTULO 7

VENTRICULOTOMÍA IZQUIERDA ABORDAJE PARA LA COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR POSTINFARTO ANTERIOR............................................................................216 CAPÍTULO 8

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL SÍNDROME CARDIOMETABÓLICO, UNA LÍNEA DIAGNÓSTICA Y DE TRATAMIENTO........................................................229 CAPÍTULO 9

TROMBOEMBOLIA PULMONAR UN ENFOQUE CARDIOMETABÓLICO........................247 CAPÍTULO 10

LA ENFERMEDAD PERIODONTAL COMO FACTOR DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.............................285

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CAPÍTULO I FUNCIÓN CARDÍACA GLOBAL. Rubén Sánchez Pérez ESTRUCTURA DEL CORAZÓN. El corazón es un músculo que en su interior presenta cuatro cavidades (dos aurículas y dos ventrículos). El corazón está constituido por el miocardio cubierto en su interior por el endocardio y en su exterior por el pericardio que es un tejido fibroseroso. Existen cuatro anillos de tejido conjuntivo denso reunidos en una sola superficie, los cuales constituyen el esqueleto fibroso del corazón. Las aurículas y los grandes vasos basales están fijados a la parte superior mientras que los ventrículos, divididos en dos cámaras una de llenado y otra de descarga, están unidos a la parte inferior. La pared de las aurículas es delgada (1-2mm). La pared del ventrículo izquierdo es gruesa (9-10mm) en relación con la pared libre del ventrículo derecho (3-4mm). Esta diferencia de grosores es en función a la diferencia de presiones que cada cámara tiene. Las aurículas son ovoides y están unidas al mediastino posterior por las venas pulmonares a la izquierda y por las venas cavas a la derecha. El ventrículo izquierdo puede parecerse a una elipse de extremidad truncada. El ventrículo derecho está constituido por una pared muscular fina adherida sobre el ventrículo izquierdo. La pared ventricular situada entre las dos cavidades ventriculares es el septum, pero fisiológicamente forma parte del ventrículo izquierdo (1).

unidad morfofuncional elemental es el sarcómero. Las células están ampliamente anastomosadas terminalmente unas con otras a merced de unas uniones denominadas discos intercalares, esta compleja red constituye una estructura tridimensional (1,2) (Ver Figura 1) La orientación preferente de las fibras es del endocardio al epicardio y del ápex a la base. Desde el endocardio hacia el epicardio se observa una rotación de la dirección de las fibras, que en conjunto oscila de 120º a 160º, según si se estudió un fragmento obtenido del ecuador del ventrículo izquierdo, en el ápex o cerca del surco interventricular. Todas estas variaciones han sido estudiadas por Streeter. Donde muestra el ángulo que presentan las fibras miocárdicas con relación al plano ecuatorial (base) del ventrículo izquierdo a lo largo del grosor de la pared. Las fibras que presentan un ángulo de 0 grados son por tanto fibras circunferenciales, situadas en el plano del eje menor (1). (Ver Figura 1)

ARQUITECTURA VENTRICULAR. La pared ventricular está constituida por miocitos, que están delimitados por una membrana celular o sarcolema. Además de numerosos organelos, contienen miofibrillas, soportes de la contractilidad, cuya

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Figura 1 Evolución desde el endocardio (0% de grosor miocárdico) hasta el epicardio (100%). Angulo de las fibras miocárdicas con relación al plano perpendicular al eje mayor del ventrículo izquierdo en su ecuador.

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Vóxel en Cardiología La frecuencia relativa con la que se encuentran determinadas orientaciones fue la base para la clasificación en cuatro grupos: -Grupo I representa las fibras oblicuas izquierdas (-45º + 22.5º) -Grupo II representa las fibras circunferenciales (0o + 22.5º) -Grupo III representa las fibras oblicuas derechas (+45 + 22.5º) -Grupo IV representa las fibras longitudinales (90º + 22.5º) Figura 2 Porcentaje de fibras que presentan una orientación determinada en el ecuador y en el ápex del ventrículo izquierdo

Las fibras circunferenciales están situadas en medio de la pared, constituyendo el 65% de las fibras situadas a nivel del plano ecuatorial. Este porcentaje disminuye un 40% conforme se aproxima el ápex (1). (Ver figura 2) Sería en el eje largo donde las miofibrillas externas del ventrículo izquierdo rotarían en forma horaria del endocardio hacia el epicardio reportando una media de angulación de la fibrilla entre +60 o a -60 o (1). En el eje corto (ver figura 3) las fibras por piezas de patología no se observarán paralelas sino como racimo, separadas por hendiduras, esto ocasionaría una alineación poco paralela y dificultaría su angulación con respecto al epicardio (1-3).

Figura 3 Ejemplo de una pieza quirúrgica del eje corto del ventrículo izquierdo, mostrando la separación y hendiduras de las miofibrillas.

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El estudio de la angulación de la fibra miocárdica seguirá en debate pero podría creerse incluso que hasta 3/5 de las fibras en el eje largo varían conforme a la angulación de la pared del ventrículo izquierdo entre 7.5% -37.5 o al compararlas con la superficie epicárdica. Esta anisotropía de las fibras miocárdicas se explicará más adelante también con la contracción y el modelo de Hill. La complejidad helicoidal de las fibras del ventrículo izquierdo ha sido motivo de estudio en muchas especies animales lo que ha permitido el análisis de la arquitectura miocárdica, estableciendo que la orientación de estas fibras en el endocardio son predominantemente longitudinales haciendo una transición en la dirección como circunferenciales para ser nuevamente longitudinales en el epicardio. Esta morfología se describió con base en la orientación individual de las fibras, dando como resultado un complejo binomio, al mezclar sus propiedades mecánicas y eléctricas en este sincicio (4-7). La orientación de las miofibrillas en el subendocardio y subepicardio se ejemplificará con la orientación antihoraria de las huellas digitales de nuestras manos, donde la porción ascendente de nuestra doble hélice tiene la dirección de las huellas digitales de la mano derecha (subendocardio) y la otra hélice la dirección de la mano izquierda (subepicardio) (Ver Figura 4) (4-8).

Figura 4 .Orientación de las miofibrillas en el subendocardio y subepicardio

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Vóxel en Cardiología EMBRIOLOGÍA DE LA FIBRA MIOCÁRDICA.

LA COMPACTACIÓN.

En la tercera semana de vida intrauterina el mesodermo forma vasos que se unen en un plexo herrado, cuya porción media forma el área cardiogéna, ubicada en la región cefálica del embrión, el tubo neural se cierra y crece velozmente, colocándose por encima de la área cardiogéna la que por plegamiento cefálico del embrión se coloca en porción anterior y desciende hasta el tórax. Se forma un tubo cardiaco, único irregular que en el extremo inferior ensanchado recibe a las venas y en la porción superior formará el ventrículo primitivo y el tracto de salida. La arquitectura en espiral de la fibra miocárdica se presenta en varias etapas embriológicas; en un inicio, etapa tubular cardiaca, las paredes del ventrículo izquierdo fueron el producto del desarrollo de dos capas celulares epiteliales. En la segunda etapa existe una proliferación y desarrollo de la capa interna para la formar el manto mioepicárdico y las cuerdas, esto se realiza en forma gradual hasta tener una alineación centrípeta trabeculada en su interior. En la tercera etapa se presenta la proliferación y compactación de la capa externa y la invasión de los vasos sanguíneos coronarios dentro del manto de las fibras musculares de la superficie epicárdica, para terminar con la cuarta etapa donde la morfogénesis helicoidal transmural de las capas y el árbol vascular es completo como se observa en el adulto (Ver Figura 5) (1, 2,4-8

La compactación de las trabéculas se presenta en el miocardio trabecular interno (orientación ortotrópica) y en la capa compacta externa (orientación isotrópica) en la etapa 21, hasta convertirse en la etapa 27 en un patrón no uniforme longitudinal en una orientación dorsoventral. En la etapa 31 la miofibrilla transmural estaría alineada sagitalmente para orientarse no uniformemente con una orientación circunferencial (endocardio) y longitudinal (epicardio). La distribución no uniforme de las fibrillas serían las responsables de la propiedad de torsión de estas. Al final en la etapa 36 se presenta la compactación integral no solo de la miofibrilla, sino también de los vasos sanguíneos y Purkinje. Todos estos cambios en el núcleo cardiogénico dependen de la carga de volumen para así obtener una mejor compactación. En la vista dorsoventral estarían las fibras basales horarias, viéndose el manto trabecular a lo largo e interconectado como una canasta de basquetbol, hasta llegar al ápex ventricular donde existe un orificio mitral (Ver figura 6) (2-4).

A. FIBRAS CIRCUNFERENCIALES

B. FIBRAS SUBEPICARDICAS

C. VÓRTICE D. FIBRAS SUBENDOCARDICAS

Figura 5. Morfogénesis de las capas y el árbol vascular.

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Figura 6. Orientación dorsoventral

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Vóxel en Cardiología CONTRACTILIDAD / INOTROPISMO CARDIACO. Se conoce como contractilidad a las propiedades intrínsecas que tiene la fibra miocárdica para realizarla. Esto pone a la sarcómera como el tabique fundamental del miocardio y el conocer sus habilidades de elongación para producir la fuerza de contracción hace de su estudio algo imprescindible. La relativa sobreposición de los filamentos determinan el desarrollo de la fuerza, al aplicar la hipótesis del “deslizamiento filamentoso“ en el que al incrementar la tensión también aumenta la longitud de la fibra, pudiendo alcanzar la sarcómera hasta 2.2 micras. Después de tener la tensión máxima, existe una declinación en la elongación de la miofibrilla provocando la contracción. Esta tensión o fuerza, se relaciona con la elongación de la fibra (L) en la precarga (Lo), preferentemente sin tomar esta última longitud, o sea sin una relación lineal, ya que al parecer la única fase que se relaciona directamente en forma paralela al realizar las curvas presión-volumen en el ciclo cardiaco es la fase de contracción isovolumétrica, según Li en 1987. La orientación biomecánica de estas fuerzas de contracción tiene su conocimiento en términos de velocidad y trabajo, con el modelo de Hill o viscoelástico. En su fórmula la fuerza (F) de contracción es la diferencia entre la longitud de la fibra al inicio ( Lo ) y al final de la contracción ( L ) menos la velocidad de acortamiento (dl / dt ) (5-8). Ko (L - Lo) - B o (dl / dt) = F Ko y Bo = constantes. La velocidad de acortamiento es inversamente proporcional al efecto viscoso entre el tiempo. v = dl / dt Cualquier medida de elongación de la fibra ante una fuerza determinada va a tener una velocidad menor que la carga. Pero la habilidad en la generación de una fuerza está dada por la velocidad y acortamiento de la fibra. La velocidad de acortamiento está en función de la elongación inicial de la fibra.

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La importancia del conocimiento físico de este movimiento es crucial para entender los cálculos que se realizan para la medición de la deformación de la fibra (strain) en base al tiempo (strain rate). El movimiento de la fibra se inicia macroscópicamente; así al visualizar al corazón latiendo se pueden distinguir en cada ciclo, cuatro movimientos del ventrículo: 1.- Estrechamiento de las cavidades ventriculares, mediante el decremento de su Eje longitudinal. 2.- Acortamiento de las cavidades ventriculares mediante el decremento de su eje Longitudinal. 3.- Alargamiento de las cavidades ventriculares mediante el incremento de su eje Longitudinal. 4.- Ensanchamiento de las cavidades ventriculares mediante el aumento de su Diámetro transversal. Los ventrículos efectúan la expulsión de la sangre, hacia las grandes arterias, mediante el estrechamiento y acortamiento de sus cavidades, mientras llevan a cabo la succión de la sangre contenida en las aurículas, mediante el ensanchamiento y alargamiento de sus cavidades. El movimiento importante lo realiza la base ventricular, ya que es esta la que efectúa desplazamientos al descender, hecho que da lugar a la reducción del volumen de las cavidades ventriculares determinantes de la expulsión de sangre y el ascender, hecho que da lugar al aumento del volumen de las cavidades ventriculares determinante de la succión de sangre. En forma contraria a lo que se pensaba el ápex permanece fijo o prácticamente inmóvil, debido al efecto de retropropulsión provocado por la expulsión de sangre hacia las arterias, fuerza que obliga a efectuar una compresión sobre la pared costal durante el tiempo en el que tiene lugar la expulsión ventricular. A esta compresión contribuye también, el alargamiento de los ventrículos, fenómeno cuyo desarrollo tiene lu-

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Vóxel en Cardiología gar después de finalizar la expulsión de sangre, por el que de nuevo es comprimido el ápex contra la pared costal (7,8). El volumen de sangre expulsada o succionada en cada latido depende un 25% de los movimientos transversales, estrechamiento y ensanchamiento, y en un 75% de los movimientos longitudinales, acortamiento y alargamiento. (1,7, 8) Estos movimientos se pueden ordenar en un plano cartesiano de tres ejes cada uno de ellos es perpendicular entre sí. (Ver figura 7) Así encontramos: a) Eje radial ( R ) , que es perpendicular al epicardio , tiene una marcación hacia fuera - lejos de la cavidad b) Eje longitudinal (L), que es perpendicular a eje radial, tiene como punto de partida la base del corazón y se encuentra en forma tangencial al epicardio. – lejos del ápex c) Eje circunferencial (C), que va perpendicular al eje radial y longitudinal, tiene un movimiento rotacional hacia la derecha, por lo tanto este sistema hace girar al eje radial y longitudinal de acuerdo a las manecillas del reloj. – este movimiento se observa en el eje corto –

Figura 8. Sistema de coordenadas

La movilidad de la fibra, es vectorial ya que tiene una magnitud, dirección, sentido y en este caso la cuantificación de la velocidad hace que el sistema funcione coordinadamente en un determinado marco (frame) de referencia. (Ver figura 9). La velocidad cambia en función al tiempo y puede cambiar en diferentes puntos espaciales.

Figura 7. Ejes de movimiento

Como muestra la figura 8, esta parte de la fisiología cardiaca se llama sistema de coordenadas, “fibra – entrecruza – fibra”, para así definir el movimiento rotacional del corazón con base en los ejes de orientación de la fibras. En conclusión un sistema dividido de esta manera puede explicar de una mejor forma la relación fuerza-velocidad – elongación y/o acortamiento.

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Figura 9. En esta figura se muestra como la suma vectorial da como resultado un vector denominado desplazamiento.

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Vóxel en Cardiología La fuerza que necesita la miofibrilla cumple con la segunda ley de Newton (“a toda acción, corresponde una reacción de la misma intensidad”) al tener una masa, como resistencia a una aceleración, la cual para realizar un desplazamiento sostenido depende de una velocidad constante directamente proporcional al tiempo de duración de este movimiento (5-8). STRAIN Y STRAIN RATE. STRAIN su símbolo es  E

Cuando esta elongación no se conoce antes de que suceda, sino hasta el final de la deformación para su cálculo es necesario conocer la duración de esta elongación, en otras palabras el tiempo transcurrido de esta. (Ver figura 11). Esta medición se conoce como deformación natural (n) con base al tiempo (término en inglés = strain rate, su símbolo es  dot) y es la que se recomienda utilizar para cuantificar la función miocárdica regional al ser una medición poco dependiente de la longitud original de la barra, por lo tanto no es una relación lineal como el strain sino exponencial (5-8).

Término inglés para describir la deformación de un objeto, el cual en modo unidimensional lo describiremos como una barra, que tiene la propiedad de elongarse o acortarse (5-8).

Figura 11. L (t) la longitud realizada por un objeto durante un tiempo transcurrido.

Por lo que al ser una relación exponencial, podemos resumir su fórmula de la siguiente manera:  dot = exp ( n (t)) -1 Figura 10. Fórmula de Lagrangian.

Donde Lo es la longitud original de la barra y L la longitud después de la deformación siendo el resultado de la diferencia cuantificado en porcentaje, que por convencionalismos será un valor positivo cuando este hable de elongación y negativo cuando hable de acortamiento. (Ver figura 10) .

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Y su unidad es s -1. Estos primeros ejemplos fueron realizados en un objeto unidimensional , si esto lo realizamos en un objeto bidimensional , todos los cálculos deben ser con base al eje x - y así obtendremos cuatro combinaciones de strain (xx,yy xy, yx) ; ahora bien si el objeto es tridimensional entonces obtendríamos nueve strain (xx,yy,zz,xy,yx,zx,zy,xz,yz).

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Vóxel en Cardiología En el corazón tenemos tres ejes (Ver figura 12), donde cada uno de ellos marca diferentes componentes de su fisiología, así obtenemos un strain a lo largo del eje radial (strain RR) para la relación ensanchamiento/ estrechamiento y para el eje circunferencial y longitudinal, un strain CC y LL respectivamente para la relación de acortamiento / elongación (9-11).

Figura 12. Representación gráfica de los vectores resultantes y de las nueve combinaciones de deformación en estrés (o).

MECANISMOS DE AUTORREGULACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD - Efecto Bowditch. Es el aumento de la contractilidad debido al aumento de la frecuencia cardiaca. - Efecto homeométrico. Es el aumento de la contractilidad por acción de un aumento en la poscarga. Este efecto se observa tras un moderado aumento de la presión aórtica donde una primera modificación incluye una reducción del volumen al final de la sístole que induce un aumento del volumen al final de la diástole, permaneciendo invariable el retorno venoso ; con el tiempo esto provoca una elevación transitoria de la presión al final de la diástole por tratar de mantener un volumen al final de la sístole normal , pero esta propiedad se pierde disminuyendo

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cada vez más el volumen y presión al final de la diástole sin modificarse el trabajo del ventrículo izquierdo (5-11). HISTORIA DE LA DIÁSTOLE (Del griego diastoole = dilatación) El mecanismo por el que se llenan los ventrículos en la diástole se ha debatido ampliamente a lo largo de la historia de la medicina. Erasistrato en el siglo IV a.C. creyó que el ventrículo actuaba como una bomba de succión durante la diástole. Sin embargo Harvey cambió los conceptos de sístole y diástole que se mantenían desde Galeno, describiendo en su libro, titulado “Exercitatio anatómica de motu cordis et sanguinis in animalibus” donde resulta manifiesto la manera como la sangre entra a los ventrículos, no porque el corazón (ventrículo) la atraiga y se dilate; sino porque es arrojada en su interior por el pulso (contracción) de las aurículas” (7-11). Posteriormente Wiggers tomó a la diástole como un llenado dependiente de las diferencias de presión entre la aurícula y el ventrículo al final de la fase de relajación isovolumétrica. El concepto moderno de la diástole activa comienza con Brecher, quien pudo demostrar la existencia de succión ventricular. Dirk Brutsaert y sus colaboradores habían propuesto que la sístole debía entenderse desde el punto de vista más conceptual que fenomenológico, debiendo incluir la relajación cardiaca con las fases de relajación isovolumétrica y fase de llenado rápido ventricular. En efecto, la relajación, definida como el proceso en que el corazón retorna a su configuración pre contráctil, o sea un proceso activo. El consumo de ATP se emplea fundamentalmente en el proceso de relajación por dos vías: a) Consumo de ATP por la ATPasa en las cabezas de miosina para despegar la miosina de la actina b) Los SERCA para catapultar el calcio de la troponina C, al retículo sarcoplásmico Ambos estímulos señalan el inicio de la relajación. Por lo tanto se puede seguir dividiendo el ciclo cardiaco en sístole y diástole como tradicionalmente se hacía, pero recordando que la primera parte de la diástole es activa, es decir, la fase de relajación isovolumétrica y la fase de llenado rápido ventricular o succión. (Ver figura 13).

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Vóxel en Cardiología El retroceso elástico pasivo del helicoide ventricular al relajarse es fundamental, al igual que el efecto de “manguera de riego” de las arterias coronarias al llenarse en la diástole por la ley de Laplace, al adelgazarse la pared ventricular en diástole y aumentar su radio (7-11).

Figura 14. Mecanismo de Frank-Starling .RPVFS = Relación presión-volumen al final de la sístole, RPVFD = Relación presión – volumen al final de la diástole, Wv = ciclo del trabajo ventricular, Ep= Energía potencial.

Figura 13. Subdivisión de la sístole y diástole como definición clínica o sistema de bomba-músculo. CI = contracción isovolumétrica, RI = relajación isovolumétrica, FLLR = fase de llenado rápido y/o succión, CA = contracción auricular, CONT = Contracción, DIASTASIS = llenado pasivo, Dpte de carga = dependiente de carga.

Esta relación se estudia en forma anti-horaria, iniciando con un segmento vertical ascendente (AB) o fase de contracción isovolumétrica, continuando con segmento horizontal curvo o fase de eyección durante la cual la presión puede aumentar, permanecer invariable o disminuir (BC). El punto C corresponde a la relación P / V al final de la sístole. Es el segmento vertical descendente que representa la fase de relajación isovolumétrica (CD) y el segmento horizontal curvo, la fase de llenado (DA). (Ver Figura 15) (8-11).

BOMBA CARDIACA. La función del ventrículo izquierdo es mantener el gasto cardiaco y esta propiedad explica el mecanismo de Frank-Starling o “ley cardiaca de Starling” donde la precarga ahora volumen al final de la diástole (VFD) , el volumen al final de la sístole (VFS) , la fracción de eyección y el volumen sanguíneo están dentro de una gráfica que relaciona la presión y el volumen, para explicar el concepto de bomba cardiaca (Ver figura 14) (8-10).

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Figura 15. Curvas de las fases de relajación isovolumétrica y de llenado

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Vóxel en Cardiología Es en estas curvas donde la precarga es uno de los determinantes de esta función al utilizarla para obtener el volumen sanguíneo (VS) con la siguiente fórmula: VS = VFD – VFS La fracción de eyección es un valor dependiente de los volúmenes, contractilidad y frecuencia cardiaca. Se calcula con la siguiente fórmula: FE = VFS / VFD El valor normal en mamíferos es de 0.5 a 0.7, en el hombre se ha calculado en promedio de 0.67. Todos estos valores van a proporcionar el gasto cardiaco, con una relación directamente proporcional entre el volumen sanguíneo y la frecuencia cardiaca (GC = VS X FC). Estos parámetros en la clínica nos dan una idea del buen funcionamiento ventricular, pero es el área debajo de la curva conocida como “curva del trabajo” (W v) el cual explica el trabajo mecánico del ventrículo izquierdo en relación con el volumen vascular (W v = Presión arterial media x VS). A la fuerza que resiste la eyección de ventrículo izquierdo se le llama postcarga. Para determinar las características de esta carga es necesario determinar el concepto de resistencia periférica (Presión arterial media / Gasto cardiaco) en analogía con los circuitos eléctricos y así hablar de la impedancia. Porque al utilizar la comparación eléctrica utilizaremos a la inercia (L) de la columna sanguínea movida en cada sístole y a la compliancia (C), de los grandes troncos arteriales que intervienen en la determinación de la resistencia a la eyección en un flujo pulsátil (8-11). La impedancia proporciona una inercia o una capacidad que varía con la frecuencia. El cálculo de la impedancia de entrada del sistema arterial precisa el registro simultáneo de la presión y del gasto en la raíz de la aorta. Al ser señales fisiológicas periódicas pero no sinusoidales (señal análoga con valores infinitos), es necesario descomponer cada señal en una suma de señales armónicas (con la fórmula de la transformada de Fourier).

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La impedancia se representará en forma de un espectro compuesto por la relación de amplitud de cada uno de los armónicos de presión y gasto cardiaco. La poscarga a nivel de la fibra miocárdica se representa más adecuadamente con la tensión parietal durante la eyección. La compliancia y elastancia son propiedades físicas del sistema circulatorio. Estos conceptos son difíciles de explicar al tratar de convertir algo tan simple como la diástole (del griego diastoole = dilatación) y sístole (del griego stéllo = apretar) en algo tan complejo como la mecánica de una contractilidad y el funcionamiento de una bomba (8-11). COMPLIANCIA (distensibilidad) VENTRICULAR. Se refiere como compliancia a la propiedad del ventrículo de distenderse para relajarse y se define como la relación volumen / presión en diástole. La compliancia ventricular interviene de manera importante en la determinación de la precarga. Así, para presiones de llenado idénticas, el ventrículo con mayor compliancia se distenderá más y eyectará por tanto un mayor volumen durante la contracción ventricular. (4, 8, 10,11) Para entender la compliancia ventricular se debe entender las siguientes combinaciones: 1.- Presión transmural (PTM) PTM =Presión intraventricular (presión al final de la diástole) – Presión intratorácica. Hay que recordar que la presión intraventricular es igual a la suma de la presión intratorácica y la PTM. Encontrando un gasto cardiaco dependiente del resultado de un aumento de la presión intratorácica que desplazará la curva de presión al final de la diástole a la derecha, si la PTM es menor. 2.- Relación Volumen al final de la diástole / Presión al final de la diástole. (V/P)

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Vóxel en Cardiología Explica la relación inversa que se presenta al tener a dos ventrículos con un mismo volumen al final de la diástole y que uno de ellos sea el que presente una menor compliancia con un aumento de la presión al final de la diástole, por lo tanto un menor gasto, a diferencia de lo que ocurriría con el otro ventrículo al tener una mayor compliancia con un mayor gasto cardiaco (8-11). COMPLIANCIA ARTERIAL. Es un fenómeno temporal y dinámico dependiente de la función del ventrículo; donde al igual que en el ventrículo la presión transmural puede afectar el lumen de vaso, así al encontrar una presión transmural positiva existe una apertura de la luz del vaso y en una presión transmural negativa un colapso.(5) Otra propiedad arterial se encuentra al alejarse el vaso de su origen, como en la aorta, va disminuyendo la distensibilidad de este , al existir menos lámina elástica y más músculo liso, encontrando también por ley de Laplace un aumento del grosor de las paredes (h) , con una relación h / r (radio) incrementada (8-11). APLICACIONES CLINICAS DE LA COMPLIANCIA ARTERIAL

expensas del incremento del diámetro braquial y carotideo, probablemente secundario al remodelamiento arterial, que trata de mantener una respuesta tensil al estrés, manteniendo una compliancia y limitando el daño del endotelio por el estrés (8-11). ELASTANCIA PRODUCTO DE UN BINOMIO, VENTRICULO Y SISTEMA ARTERIAL. Se define en el sistema arterial como una propiedad que indica rigidez o elasticidad. El método más sencillo para su comprensión es el sistema Wind – Kessel (Ver figura 16) en el que una bomba de émbolo con una lengüeta de admisión (válvulas auriculoventriculares) y una lengüeta de escape (válvulas ventriculoarteriales) produce un gasto a la entrada de un circuito artificial que incluye un reservorio con un volumen determinado de aire (cámara de compliancia) y resistencias que pueden modificarse. Esta cámara con aire en este sistema hace que se mantenga una presión en el circuito durante el período de llenado de la bomba a pesar de la compresión de una fase de eyección. Por lo tanto se mantiene una continuidad en el gasto a pesar de existir una resistencia (8-11).

La compliancia arterial disminuye conforme aumenta la edad, perdiendo la aorta y otros grandes vasos la propiedad de distenderse en respuesta a un incremento en las presiones. Esta pérdida influye en el desarrollo de hipertensión arterial sistólica aislada en el adulto mayor. Al aumentar la fuerza de apertura de la válvula aórtica existe una hipertrofia ventricular que promueve una ectasia de la raíz aórtica, esto conlleva a una insuficiencia valvular y por último a una insuficiencia cardiaca. Esta carencia de compliancia también está presente en los pacientes con intolerancia a los carbohidratos (ICHON) y diabetes mellitus tipo 2; en este último es más representativo esta pérdida en la arteria carótida (elástica), femoral y braquial (musculares). Sin embargo en los sujetos con ICHON predomina la disminución del diámetro femoral a

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Figura 16. Sistema Wind-Kessel

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Vóxel en Cardiología Hablar de elastancia abarca varios términos como la resistencia periférica, la compliancia arterial, impedancia de la aorta, sístole y diástole. Es por esto que para su estudio vamos a dividir a la elastancia en dos tipos de elastancia la arterial y ventricular. La elastancia arterial (Ea) = R (presión arterial media) / Q (Gasto cardiaco). Esta relación inversamente proporcional da como resultado una variable independiente de la elasticidad de los vasos y dependencia de las resistencias periféricas y frecuencia cardiaca. La elastancia arterial desarrollada en la sístole refleja la compliancia del ventrículo y la fuerza que ejerce en forma de tensión hacia la pared arterial. La elastancia ventricular máxima (Ee) es el índice más popular para la contractilidad del ventrículo izquierdo. La Ee es la pendiente de la recta en la relación P / V al final de la sístole, con el eje de los volúmenes. El volumen al final de la sístole (Ve) es diferente al volumen ventricular para una carga nula (Vo), que se mide exactamente antes de la aparición de una tensión en la curva que expresa la relación tensión /estiramiento pasivo (diastólico) (Ver figura 17). La fórmula correcta para el cálculo de la Ee sería: Ee = Pe / Ve – Vo Donde Vo por ser un volumen muerto al no desarrollar una presión se elimina de la ecuación resultando: Ee = Pe / Ve

La utilización de las curvas de P / V y de la relación Ea / Ee puede ser útil para prever el efecto de medicamentos que modifican la carga del ventrículo izquierdo y el sistema arterial. Ante una disminución del gasto cardiaco existen dos métodos para reconducir la curva de función ventricular izquierda: -Una disminución de la poscarga mediante vasodilatación arteriolar o venoso como la nitroglicerina o por aumento de la resistencia por acción directa sobre la musculatura lisa arteriolar como la metoxamina. (Ver figura 18) -Una estimulación inótropa, como la dobutamina.(Ver figura 19)

Figura 18. Gráfica de la relación presión-volumen en el ventrículo e ilustra la relación Ea / Ee. Donde al administrar nitroglicerina (A) y metoxamina (C) encontramos una Ea que se modifica y una Ee sin cambios como en el caso control (B).

Figura 17. Gráfica de la Relación de la Ea / Ee y de Pe / Ve. Figura 19. Gráfica de la relación presión –volumen en el ventrículo e ilustra la modificación de la Ee al administrar dobutamina (B) vs control (A).

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Vóxel en Cardiología Dp / dt máx. Y min COMO MARCADOR DE LA FASE ISOVOLUMÉTRICA. Es el valor máximo de la derivada primera de la curva de presión ventricular. Se determina con un manómetro situado al final de la sonda (Ver Figura 20). El pico de dp/dt máx aparece justamente antes de la fase contracción isovolumétrica o sincrónico con la apertura de las válvulas sigmoideas aórticas. Posteriormente, el valor de dp/dt disminuye durante los dos primeros tercios de la eyección para retornar a una línea basal. Durante el último tercio de la eyección, la relación dp/dt se negativiza hasta alcanzar un mínimo, dp/dt min, que aparece tras el cierre de las válvulas aórticas y que corresponde a la máxima desaceleración. La rapidez del descenso a partir del dp/dt min se calcula a través de la constante de tiempo del descenso exponencial. La constante de tiempo (Tau) aumenta con algunos procesos, como la isquemia u otras causas de depresión miocárdica que reducen la velocidad de relajación ventricular. El dp/dt máx puede ser un índice de contractilidad dependiente de la potencia del elemento contráctil pero no de la poscarga, precarga y frecuencia cardiaca. Los valores medios entre 1000 y 1500 mmHg/seg son poco discriminativos del estado contráctil, los valores < 1000 mmHg/seg indican alguna alteración en el rendimiento miocárdico en estadio ya avanzado (8-11).

Figura 20. Dp=dt máx y min.

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GEOMETRÍA VENTRICULAR. Después de entender la fisiología de la fibra miocárdica y la función de bomba del ventrículo es necesario conocer como todos estos cambios dinámicos pueden cambiar su grosor y curvatura. El interés de la geometría ventricular inicia con los estudios de Woods en 1892 al relacionar la forma y tamaño del corazón con la mecánica simple cardiaca; pero en los años cincuenta Burton encontró que el aumento de los volúmenes cardíacos y del radio interno del ventrículo viene acompañado de una mayor tensión o estrés de la pared. Esta relación es definida por la ley de Laplace, que predice el estrés de la pared en función de la presión de distensión, radio de la curvatura y el grosor de la pared (Ver Figura 21) Antes de continuar quisiera definir la palabra estrés como la fuerza aplicada, normalizada respecto a un área. Las unidades del estrés son las mismas que las de la presión, por ejemplo, pascales, libras, por pulgada cuadrada o mmHg. El estrés es más exacto que la fuerza aplicada por sí sola, para representar la carga experimentada por un biomaterial. El estrés puede dividirse en varias clases, como el de desgarro o tangencial y el normal o perpendicular. El estrés perpendicular dependiendo de la dirección de su fuerza puede ser de compresión o ténsil. La tensión está íntimamente relacionada con el estrés, pero no es equivalente a éste. La tensión suele expresarse mediante un cociente del cambio de longitud de un objeto en una dirección concreta, respecto a la longitud inicial en esa dirección. La tensión es útil para describir el grado de deformación que sufre un objeto como resultado de una fuerza. La tensión al ser un cociente de dos longitudes, es una cantidad adimensional (es decir, carece de unidades). La representación gráfica del estrés y la tensión sería de acuerdo a la figura 21, donde la pendiente de la línea se define como el módulo de elasticidad y es una medida de la rigidez del material. Cuanto mayor es el módulo, más rígido es el material (8-12).

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Vóxel en Cardiología Con los antecedentes previos podríamos afirmar que los ventrículos esféricos tienen un mayor estrés de la pared con una distribución anormal de esta tensión. Esta distribución anormal del estrés se realiza en tres direcciones (Ver Figura 23): 1. 2. 3.

Figura 21. Representación gráfica de la relación del estrés con la tensión.

Con esta diferencia entre tensión y estrés podríamos encontrar que los materiales biológicos, no son linealmente elásticos, por lo que al distenderlos estos tienden a aumentar su rigidez, haciendo a la relación estrés - tensión una curva. Sin olvidar otros parámetros como la anisotropía, la conducta seudo elástica (las conductas de compresión y expansión son diferentes) y la dependencia histórica (las propiedades del material cambian con cada prueba, incluso en la misma muestra). Así encontramos en el estrés, la tensión y las propiedades de materiales una importante manera de cuantificar cualquier fallo en el material biológico que mediante las soluciones analíticas simples, como la ley de Laplace se puede emplear para determinar la distribución de estrés en esferas y cilindros simples como se ve al ventrículo izquierdo (8-11). (Ver figura 22) Figura 22. Distribución del estrés en esferas y cilindros simples

MERIDIONAL O LONGITUDINAL (O m) CIRCUNFERENCIAL ( Oc ) RADIAL (Or)

Figura 23. Distribución del estrés

En pacientes con disfunción ventricular existe una elevación del estrés circunferencial pero más del longitudinal, esto es por la relación inversa de tensión circunferencial / la tensión longitudinal que existe en los ventrículos esféricos. (6) Estos datos actualmente atribuyen a la geometría ventricular izquierda como el determinante principal de la aparición de la insuficiencia en válvula mitral en cardiopatía isquémica y miocardiopatía dilatada (Ver Figura 24) (8-11).

Figura 24. Geometría ventricular izquierda

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Vóxel en Cardiología EL VENTRÍCULO DERECHO Y SUS PROPIEDADES FÍSICAS. El ventrículo derecho (VD) formado por la lazada basal que parte de la arteria pulmonar, abrazando la lazada apical, del ventrículo izquierdo, explica su posición como una expansión del ventrículo izquierdo, acoplado y condicionado al normal funcionamiento de este. Su gran superficie de forma semilunar le permite enviar grandes cantidades de sangre contra bajas resistencias pulmonares (12). El acortamiento longitudinal de la banda que forma la pared libre del ventrículo derecho da lugar a un descenso sistólico del anillo tricúspide y el aplastamiento de la pared libre sobre el tabique. Ya King en 1837 consideró al tabique como una pared sólida, mientras que la pared libre sería una pared móvil o dúctil. El septo, al abombarse hacia la cavidad derecha, colabora con la pared libre del VD. El VD consta de dos partes una porción de entrada o seno que comienza en la válvula tricúspide y una porción de salida o infundíbulo que termina en la válvula pulmonar. El infundíbulo es una porción muscularizada del tracto de salida del corazón que aparece filogenéticamente ya en los cordados más primitivos y ontogénicamente se observa en el estadio del tubo cardiaco recto a los 23-24 días de desarrollo. Cuando se incurva el tubo y se forma el asa de convexidad derecha, se forma el seno del VD por expansión de la parte caudal de los bulbos cordis, que forma el infundíbulo, al mismo tiempo que el septo interventricular se desarrolla pasivamente por expansión de las dos cavidades ventriculares a cada lado (día 27): Estudios electrofisiológicos indicaron que la activación del infundíbulo ocurre relativamente tarde en la sístole y que esta parte del corazón es la última en activarse, lo que puede dar lugar a la contracción y relajación asincrónica de la porción de entrada y salida del VD. Con estos antecedentes entonces podríamos hablar un poco de la función de bomba en el VD al detallar diferentes bucles de presión-volumen en comparación con el ventrículo izquierdo (VI) (8), donde este presenta una forma rectangular casi exacta y la cavidad derecha un triángulo, secundario a una presión máxima al inicio de la sístole ventricular y no al final de esta como le ocurre al VI. (Ver figura 25) (12-14)

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Figura 25. Mecanismo de Frank-Starling en el ventrículo derecho (arriba) y ventrículo izquierdo (abajo).

Otra diferencia es la relación dp/dt negativa que inicia con el fin de la sístole del VI y se encuentra antes del final de la sístole del VD. Esto ocurre sin tomar en cuenta la fase temprana y tardía de eyección del VD, donde cesa su acortamiento en su eje transverso y después su eje base-ápex. Esta asincronía ya ha sido discutida anteriormente. Sin embargo en la presencia de hipertensión pulmonar con cavidades derechas dilatadas, se puede observar esta relajación isovolumétrica, al tener una impedancia y presión pulmonar elevadas. En realidad continúa siendo un reto el explicar la contracción del ventrículo derecho incluso la han descrito como una contracción peristáltica que avanza de la porción de entrada a la porción de salida (infundíbulo) y como una relajación simple realizada por una baja impedancia del árbol pulmonar, llenándose por simple desnivel de presión aurículoventricular. Sin embargo existen algunas pruebas de una contracción del infundíbulo y llenado de la entrada que ocurren simultáneamente y probablemente esta es la imagen triangular ; aunque también puede ser la continuación de una eyección del VD, aun cuando está relajándose la pared libre, lo que en auscultación se conoce como “estrangulamiento” o retraso del segundo tono (12-14).

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Vóxel en Cardiología EL MÚSCULO CARDIACO Y LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA. El músculo necesitaría energía (estímulo eléctrico) externa para recobrar su configuración inicial. A esta última propiedad se le conocía como histéresis, este vocablo designaba entonces al fenómeno por el cual la configuración de un objeto dado depende de su estado previo. Por lo tanto, se llamaba histéresis intrínseca cardiaca cuando la configuración inicial se recuperaba gracias a la energía elástica de la fibra e histéresis extrínseca cardiaca aquella configuración inicial que se recuperaba mediante energía eléctrica (estímulo). Este estímulo según Sans-Robb y Robb, viajaría en sentido paralelo a la dirección de la fibra, es decir en forma longitudinal, en una secuencia epicardio y después endocardio, excepto en la cara anterior del ventrículo izquierdo (Armour y Randall en 1970). El análisis del viaje eléctrico del potencial de acción en la fibra miocárdica lo realizó Roth, utilizando la ley de Ohm y de la corriente continua (Ver Figura 26) concluyendo que la propagación del estímulo eléctrico debería realizarse en forma paralela a la anisotropía de la fibra, formando una curva en espiral. La curva en espiral daría una mejor propagación desde su inicio al potencial de acción manteniendo un eterno viaje por el giro que forma su centro (Ver Figura 26). Este patrón en espiral formaría un modelo de excitabilidad serpentiforme como una flor hipocicloide que en un modelo binominal (Muler and Markin) sería simétricamente espacial en cuatro dimensiones (Ver Figura 27) (15-17).

Figura 26. Modelo serpentiforme.

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Solo se muestra las propiedades eléctricas del sistema intracelular con resistencia en las fibras con dirección x y las fibras con dirección y, donde el espacio extracelular solo sería la tierra del sistema que rodea a la membrana, esta última tendría la capacidad del intercambio iónico. Por este método obtendríamos un medio de propagación no tan lento como el circular o el plano, sino una curva espiral. Despolariza en negro y reposa en blanco. La orientación en tiempo de la excitabilidad de la membrana en la anisotropía de la fibra miocárdica se representaría en el modelo de flor (C). Siempre respetando una resistencia y capacitancia en paralelo.

Figura 27. Modelo binominal

En este sistema existen resistencias en el sistema intra y extra celular, rodeando a la membrana. Obteniendo una excitabilidad de la membrana en la anisotropía de la fibra miocárdica de una manera simétrica y de cuatro dimensiones. Siempre respetando una capacitancia y resistencia en paralelo. El viaje de este estímulo tendría que ser descrito de acuerdo a la teoría de la banda miocárdica (Dr. Torrent-Guasp) (Ver Figura 28) en donde las cavidades ventriculares vienen definidas como una banda que describe dos vueltas de espiral en su discurrir desde la raíz de la arteria pulmonar hasta la cámara aórtica, configurando una helicoide. En la banda miocárdica se pueden distinguir una lazada basal y una lazada apexiana. A su vez, tanto en la lazada basal como en la apexiana se pueden diferenciar dos segmentos, el derecho y el izquierdo pertenecientes a la lazada basal, y el descendente junto con el ascendente son componentes de la lazada apexiana (7-19).

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Vóxel en Cardiología

Figura 29. Lazada basal y apexiana. AS = segmento ascendente, DS = segmento descendente. Dr. Torrent-Guasp

Debido a la trayectoria helicoidal de la lazada apexiana los segmentos descendente y ascendente quedan sobrepuestos, razón por la que el segmento descendente adopta una situación subendocárdica mientras la porción ascendente una posición subepicárdica por la cara anterior del ventrículo izquierdo; la aparición de actividad eléctrica en la musculatura subendocárdica representada por el segmento descendente, precede al inicio de toda actividad eléctrica a la musculatura subepicárdica (Ver Figura 30) (7-19).

Figura 28. Banda miocárdica Dr. Torrent-Guasp

La contracción del segmento derecho (como es de todos conocido la estimulación del ventrículo derecho precede a la del ventrículo izquierdo) es seguida por la del segmento izquierdo, hecho confirmado por Armour y Randall al observar la conformación inicial de aquel rígido caparazón externo ( manera en la que se describió a la lazada basal que discurre por el perímetro de la masa ventricular) en cuyo interior tiene lugar la subsiguiente contracción del resto de la masa miocárdica o lazada apexiana, en la que entra en actividad el segmento descendente , en primer lugar, y el ascendente, posteriormente (Ver Figura 29) (7-19).

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Figura 30. A. Banda miocárdica, segmento izquierdo. B. Vista desde arriba. AS = segmento ascendente. DS= segmento descendente.

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Vóxel en Cardiología En resumen la actividad eléctrica de la banda muscular inicia en el segmento derecho, posteriormente el izquierdo, después el segmento descendente y por último el segmento ascendente. DERECHO > IZQUIERDO > DESCENDENTE > ASCENDENTE Esta actividad eléctrica es acompañada de la histéresis intrínseca del músculo cardiaco, necesaria para el alargamiento y acortamiento del ventrículo que implica una torsión (twist, término en inglés) que se define como la diferencia al retorcerse la lazada basal y apexiana. Si observamos a la sístole desde el ápex encontramos una torsión a favor de las manecillas del reloj en la base del ventrículo y un retorcer en contra de las manecillas del reloj del ápex dando como resultado una detorsión. En conclusión se define a la detorsión (untwist, término en inglés) como la acción contraria de la torsión o como aquella separación permitida de la lazada apexiana (Ver Figura 31).

PROPIEDADES DIASTÓLICAS DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO Existen cinco mecanismos para inducir modificaciones del llenado ventricular izquierdo. 1. Modificación de la forma del ventrículo izquierdo, ya sea por hipertrofia concéntrica o excéntrica del ventrículo izquierdo. 2. Modificación de las propiedades de distensión pasiva del miocardio, por esclerosis parietal, aneurisma o alteraciones en las propiedades visco elásticas dependientes de la velocidad de llenado. 3.

Relajación incompleta de las fibras cardiacas por isquemia.

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Retardo de la circulación coronaria en diástole.

5. Modificación de la interacción entre ventrículos y pericardio. Recordando que la escisión del pericardio altera las condiciones de llenado del ventrículo izquierdo y en una tromboembolia pulmonar puede aumentarse la presión de llenado del ventrículo izquierdo distendiendo así al ventrículo derecho. (9) El realizar un estudio de deformación y torsión completo del ventrículo izquierdo permite localizar las diferentes regiones, donde se pueden cuantificar con gran reproducibilidad la relación estrechamiento / ensanchamiento y la relación acortamiento /alargamiento de la fibra miocárdica. -Estrechamiento / ensanchamiento radial -Acortamiento/ alargamiento longitudinal -Acortamiento/ alargamiento circunferencial

Figura 31. (A) El ventrículo con una torsión de su base opuesta al del ápex (B) ocurre la torsión con la aproximación de la base y a la par se realiza otra torsión (C) en sentido contrario dando como resultado una des torsión o alejamiento del ápex.

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Vóxel en Cardiología MOVIMIENTO RADIAL

MOVIMIENTO LONGITUDINAL.

Para el movimiento radial se necesitan grabar imágenes paraesternales en eje largo y corto. (Figura 32)

Su análisis es únicamente en el eje largo apical. El movimiento se obtiene en dos cámaras (anterior, inferior), cuatro cámaras (septal, lateral) y tres cámaras (posterior, septum anterior). (Ver figura 34) En conjunto es conocido como el análisis en un plano atrioventricular de las porciones más altas de los segmentos basales, medios y apicales. Del segmento apical puede analizarse solo su porción más baja, ya que el movimiento sistólico lo realiza más la base del ventrículo.

Figura 32. Imágenes paraesternales en eje largo y corto

En el eje paraesternal largo, se medirá el movimiento radial en el septum interventricular los segmentos medio y subaórtico y en la pared posterior los segmentos basal y medio. Es excepcional el estudio del septum y del segmento apical en cuatro cámaras en adultos, es más común su observación completa en los niños.

Figura 34. Movimiento longitudinal

MOVIMIENTO CIRCUNFERENCIAL Este movimiento se cuantificará en el eje corto paraesternal, siempre a tres niveles: ventricular, músculos papilares y apical. (Ver figura 33) En una muestra de este eje se pueden realizar las mediciones, siempre que el cursor se encuentre perpendicular al eje radial. Sin olvidar que el análisis requiere altas frecuencias de marco (frame rate).

EL VENTRÍCULO DERECHO (VD) Y SUS EJES DE MOVIMIENTO. LONGITUDINAL El movimiento longitudinal se obtiene de cuatro cámaras en su porción apical, obteniendo el dato de la pared libre del ventrículo derecho, pared del anillo tricuspídeo lateral y basal y de sus segmentos basal, medio y apical.

Figura 33. Movimiento circunferencial

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La obtención de la pared inferior del ventrículo derecho se obtiene con el eje paraesternal con vista al tracto de salida del VD.

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Vóxel en Cardiología RADIAL Este dato se obtiene del eje paraesternal largo, al valorar el segmento medio de la pared libre del ventrículo derecho. Por la ventana subcostal pueden obtenerse los movimientos radiales de la pared inferior, anterior y posterior del VD. VARIACIONES TÍPICAS POR REGIONES. En la pared septal e inferior la velocidad sistólica es la misma, pero difiere bastante en la pared anterior y lateral. Esta velocidad sistólica puede ser monofásica en la pared septal e inferior, pero bifásica en la pared anterior, lateral y posterior este período preeyectivo puede ser un movimiento cardiaco global y no precisamente algún indicador de acortamiento/ alargamiento. El movimiento de la onda E’ ocurre primero en la pared lateral que en el septum, para ser exactos entre 35-76 ms en sujetos normales y es más pronunciada en la pared anterior que en la inferior. La onda S es mayor en los ejes longitudinales que en los radiales. En general las ondas E’ y A’ disminuyen al igual que el flujo transmitrálico con la edad, disminuyendo más la primer onda y aumentando la segunda. PUNTOS A RECORDAR EN EL CICLO CARDIACO. - El período de torsión de la base del ventrículo abarca la mitad o un tercio de la Velocidad del pico de la onda S. La obtención de la onda S en la pared posterior, para el estudio del movimiento radial es mejor opción que el septum ya que este es influenciado por los dos ventrículos. La onda S es mayor en el estudio del movimiento longitudinal en las paredes libres que en el mismo septum. Siempre existirá un gradiente de velocidad en la onda S, entre el movimiento longitudinal y radial en la relación base-ápex, siendo mayor esta onda en la base. Existe poco movimiento longitudinal en el ápex, durante la fase de eyección, es por eso considerado como estacionario.

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Durante el final de la sístole existe un periodo de altas y rápidas velocidades mono o bifásicas relacionadas con la detorsión del ventrículo izquierdo. Este evento mecánico es llamado período isovolumétrico, su unidad es en tiempo y varía dependiendo los segmentos. La onda E’ es el gradiente existente entre el ápex y la base, a nivel radial (ensanchamiento) y longitudinal (elongación). Es considerado espejo de la propagación de flujo que ocurre en la relación base-ápex. La onda E´ y A´ pueden ser afectados por los movimientos respiratorios, por lo que es de importancia realizar su medición en inspiración, para así cuantificar las presiones elevadas de llenado del ventrículo izquierdo, al realizar la relación de la onda E del flujo transmitral y la E’ miocárdica. Es más probable encontrar ondas S longitudinales menores conforme aumenta la edad que ondas S radiales porque son velocidades menores. El ventrículo derecho siempre va a ser modificado por el mecanismo de la respiración y en realidad no se ve tan afectado en sus mediciones por la edad. EL MODO M EN COLOR COMO EL PIONERO EN EL ESTUDIO DE LA MOVILIDAD. El análisis de los gradientes de velocidad del ventrículo no se puede realizar en marcos (frames) de 14 o 20 frames/seg como el modo bidimensional, esto originó el uso del modo –M que utiliza mayores frames (100 a 200 frames/seg) adquiriendo una resolución espacial de 2-3 mm por eje, adquiriendo velocidades de gradiente en cualquier área del miocardio. La cuantificación de la función intramural por este modo sería equivalente al uso del strain rate. Una de sus desventajas serían las pocas regiones a explorar ya que solo era limitado a las regiones del eje paraesternal, sin embargo intentó corregirse con el uso combinado del modo bidimensional con doppler color + modo M, con sustracción digital en tiempo real, pos-análisis. El resultado de esta combinación fueron más regiones de análisis a expensas de una resolución muy baja temporal dependiente del modo bidimensional y no la resolución del modo M.

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Vóxel en Cardiología EL MODO BIDIMENSIONAL CON DOPPLER COLOR, ES UNA VENTAJA O LIMITACIÓN. Las ventajas serán, en comparación con el doppler pulsado, al obtener un mejor análisis espacial en cada segmento utilizando al círculo como pista (track = termino en inglés) para así tener movimiento en el sistema bidimensional con color- doppler y modo M (MBDyMM). Como desventaja tendría el cuidado en la utilización de marcos, los cuales deberían ser de 100 frames /seg para la obtención de movimiento miocárdico durante la fase de eyección. Para la fase de llenado existirían más de 200 frames / seg e incluso en las etapas isovolumétricas marcos mayores de 400 frames / seg. Sin embargo el pico miocárdico en el doppler pulsado sería un 14% mayor que el mostrado en el MBDyMM ser una medición realizada por la transformada de Fourier y no mediante técnicas de auto correlación (7-18). INTRODUCCIÓN DEL MOVIMIENTO DE TORSIÓN Y DESTORSIÓN. Este movimiento de torsión había sido descrito por Leonardo Da Vinci en el siglo XVI y por Rushmore en los años cincuenta, pero no fue hasta 1970 cuando Mc Donald reportó con radiotrazadores en pacientes que padecían estenosis de la válvula mitral la presencia de una fase pre-eyectiva, caracterizada por el descenso de la base del ventrículo izquierdo y la rotación antihoraria de la porción epicárdica de este, acompañado de un choque de la punta en el tórax; para después en la sístole tardía encontrar una rotación antihoraria y un retroceso del ápex. A este movimiento se le llamó torsión y detorsión, respectivamente y fue explicado con detalle por el modelo del Dr. Torrent-Guasp para la descripción del gradiente intraventricular diastólico de la relación ventrículo - atrio llamado flujo de llenado rápido o succión. Estas relaciones horarias y antihorarias que ocurren en el ventrículo izquierdo serían la cúspide de nuestro análisis, en donde estudiaríamos su relación fisiológica en la diástole al asociarla con el ejercicio y en la actividad eléctrica del ventrículo con la resincronización cardiaca. La apariencia ecocardiográfica del tejido es influenciada por las diferentes curvas resultantes de los patrones del sistema d punto o tipo Speckle

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y para entenderlas es necesario conocer la anisotropía de la pared del ventrículo izquierdo haciendo la analogía de estas conforme la orientación de las huellas digitales de los dedos. Así las fibras del subendocardio van en dirección a las huellas digitales de la mano izquierda y las fibras de subepicardio de acuerdo a las de la mano derecha. Esta distribución altera la propagación de la onda de ultrasonido por la función sinusoidal del ángulo de isonifcación en cada nivel transmural, esto tiene como resultado imágenes con áreas vivas como las observadas en las zonas interrogadas por el haz de ultrasonido dirigidas más perpendicularmente que en paralelo a la dirección de las fibras miocárdicas (18). RECORDANDO A LA DESPOLARIZACIÓN Y REPOLARIZACIÓN La despolarización inicia en el subendocardio, la orientación de las fibras es horaria, cerca del septum apical y corre rápidamente a la base. El estímulo eléctrico epicárdico inicia en la pared libre del ventrículo derecho después a la pared anterior del ventrículo izquierdo para acabar en el ápex y base, respectivamente. La pared posterior basal sería la última región activada y por electrocardiograma podría encontrarse en el descenso de la onda R. En la repolarización los gradientes eléctricos transmurales se propagan por la base con dirección al ápex. El subepicardio apical sería la última región que completa esta repolarización y por electrocardiograma podría verse como onda U, aunque esta última afirmación estaría en controversia. LA MECÁNICA CONTRÁCTIL Y DE RELAJACIÓN VISTA POR SONOMICROMETRIA. Al comparar con sonomicrometría (micro-cristales de ultrasonido implantado en el músculo cardiaco) la secuencia de la deformación del subendocardio y subepicardio, encontraríamos la rápida activación inicial eléctrica del subendocardio en dirección a pico – basal. Donde el punto máximo de acortamiento en el subendocardio coincide hemodinámicamente con el llenado temprano, aumentando la presión intraventricular durante la contracción isovolumétrica (Ver Figura 35).

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Vóxel en Cardiología El retraso del subendocardio y subepicardio en la contracción correlaciona con la duración del tiempo de contracción isovolumétrica (Ver Figura 37).

Figura 35. Durante la contracción isovolumétrica (punto azul), se iniciaría el acortamiento a lo largo del subendocardio. 1. Período preeyectivo 2. Período eyectivo 3. Relajación isovolumétrica.

La deformación subepicárdica ocurriría en forma más tardía coincidiendo con la fase de eyección sistólica (Ver Figura 36).

Figura 37. Contracción Isovolumétrica

Figura 36. Fase de eyección sistólica

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Durante la contracción isovolumétrica existiría entonces un acortamiento y simultáneamente un estrechamiento subepicárdico. Estas deformaciones bifásicas satisfacen los mecanismos isovolumétricos: acortamiento en una dirección acompañado de un estrechamiento en la otra dirección. El estrechamiento de las fibras subepicárdicas iniciaría al unísono junto con los mecanismos intrínsecos de alargamiento, que prepararían al músculo cardiaco ajustando fuerzas para el siguiente acortamiento durante la fase de eyección. La tensión en el acortamiento de los segmentos apicales es mayor que en los segmentos basales, así que las curvas de acortamiento en dirección axial corren del ápex a la base.

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Vóxel en Cardiología La relajación inicia en el subendocardio apical justo después del cierre de la válvula aórtica, extendiéndose del ápex a la base durante el período de relajación isovolumétrica. Mientras que en el subepicardio la relajación ocurre en dirección opuesta, también después del cierre de la válvula aórtica, de la base al ápex durante la fase de llenado temprano. Es de notar en las dos hélices de la miofibrilla durante el acortamiento, que ocurre del ápex a la base, sucede una evacuación de sangre fuera del ventrículo, mientras en la relajación ocurre en direcciones opuestas a estas fuerzas . Para conseguir un movimiento post-sistólico de acortamiento fisiológico en la región apical del subepicardio y en la porción basal de subendocardio creando un gradiente transmural de relajación que es útil para la succión diastólica. Durante la fase de llenado temprano la presión apical es menor que la porción basal, por lo tanto la succión ocurre de la base al ápex. LA ROTACION DEL VENTRICULO IZQUIERDO EN SECUENCIA. El acortamiento y alargamiento de la pared del miocardio debe recordarse como un movimiento rotatorio, intrínseco de la geometría en espiral de las miofibrillas. Durante la fase de contracción isovolumétrica el acortamiento predomina en las fibras del subendocardio y el estrechamiento en las fibras del subepicardio resultando en una rotación horaria del ápex. (Ver Figura 35) En la eyección las fibras miocárdicas sufren un acortamiento a través de toda la pared transmural del ventrículo izquierdo. El eje del movimiento de rotación lo conforman las fibras del subepicardio tanto por su gran movilidad como sus propiedades elásticas. El acortamiento de las fibras del subepicardio ocurre en una rotación anti-horaria al ápex del ventrículo izquierdo y en una rotación horaria en la base del ventrículo izquierdo. En resumen el retorcimiento del ventrículo izquierdo trae consigo la torsión de este. La energía cinética durante la sístole no puede ser consumida solo en la eyección sino también en la conversión de energía potencial para el movimiento de torsión de las fibras del subendocardio.

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EL MOVIMIENTO DE TORSIÓN Y DESTORSIÓN DURANTE EL EJERCICIO Durante el ejercicio encontraríamos a un ventrículo izquierdo con un gasto cardiaco aumentado y no solo por la frecuencia cardiaca sino por el volumen. Se presenta entonces un incremento al volumen del final de la diástole y al volumen de la fracción de eyección. Esto ocasionaría un período corto de llenado diastólico que estaría acompañado de una taquicardia refleja para compensar en menor tiempo un mejor llenado. Un aumento del volumen al final de la diástole sin incremento de la presión trae consigo un efecto de lusitropismo (del griego =separar, relajar y girar) y por lo tanto un aumento en la fase de llenado temprano. Esto implica una mayor fuerza de contracción o acortamiento (cronotropismo). Todo esto ocurre solo durante el ejercicio donde la estimulación betaadrenérgica, implica un secuestro de calcio por parte del retículo sarcoplásmico, activando una relajación acelerada. Notomi y cols utilizaron los conceptos ecocardiográficos de torsión sistólica del ventrículo izquierdo con la subsiguiente des torsión diastólica, explorando los mecanismos del llenado diastólico durante el ejercicio en 20 voluntarios sanos. La cuantificación del movimiento fue hecho en el eje corto (septal, lateral, anterior y posterior) y apical (segmentos medio y basal), al realizar mediciones tangenciales para convertirlos después en velocidades angulares para estimar la velocidad rotacional del ventrículo izquierdo. Lo anterior sería medido en sístole y diástole, para el posterior análisis del movimiento de torsión y des torsión, en la base y ápex respectivamente. El cálculo del movimiento torsional fue la diferencia de las velocidades rotacionales del ápex y base, expresando el resultado como ángulo, este método fue validado por mediciones hechas con resonancia magnética (RNM). Durante la toma de estos resultados también obtuvieron un gradiente de presión intraventricular base-ápex, con el modo M, aumentado durante el llenado rápido diastólico (succión) como resultado del flujo sanguíneo por la válvula mitral en ejercicio. Estos resultados fueron importantes al mostrar el trabajo resultante de la torsión basal sistólica horaria y de la retorsión antihoraria basal, que

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Vóxel en Cardiología sería el movimiento de des torsión y por lo tanto el llenado diastólico. Definieron a esta transición rápida llamada des torsión, como aquella reacción que ocurre después del cierre de la válvula aórtica, seguido en tiempo por el pico del gradiente de presiones intraventriculares y el pico de la onda E´. Ahora bien la elongación (eje largo) y ensanchamiento (eje corto) ocurren simultáneamente o enseguida de la onda E´, como consecuencia más que causalidad del llenado diastólico. El inicio de la des torsión es un promotor clave del mecanismo de relajación y llenado diastólico temprano, probablemente más importante que la sístole basal. En el ejercicio el grado de torsión sistólica trae consigo un incremento en la velocidad de la rotación antihoraria del ápex, por lo que la detorsión inicia tempranamente y su velocidad aumenta notoriamente. Estos cambios son recíprocos a los de elongación y ensanchamiento. Como consecuencia de una vigorosa des torsión en el ejercicio, se presenta una marcada succión durante la diástole. Estos hallazgos no fueron iguales a los encontrados en los pacientes con cardiomiopatía hipertrófica en donde el grado de detorsión fue menor en comparación con los personas sanas ; sin embargo la importancia clínica de la cuantificación del movimiento de torsión y detorsión sería la valoración de estos en los pacientes post-quirúrgicos de ventriculotectomía con cardiomiopatía dilatada , quienes no han mostrado mejoría alguna en la torsión al practicarla según un estudio realizado con resonancia magnética.

Figura 38. Rotación

TWIST o TORSIÓN = (Ver figura 39) Serían términos utilizados en la literatura para definir el retorcimiento del ventrículo izquierdo durante la movilidad. El término twist definido como el gradiente de rotación entre la base y el ápex ángulo dependiente del eje longitudinal del ventrículo izquierdo y se expresa en grados /cm o radianes / m. Tan solo que la torsión puede solo expresarse como el gradiente ángulo dependiente de rotación del eje multiplicado por el promedio del radio externo de los planos basales y radiales que cruza (su unidad sería radianes o grados) en varios segmentos del ventrículo izquierdo. Estos términos solo son diferenciados en el método de los protocolos cuando se comparan diferentes grados de torsión en varios segmentos del ventrículo izquierdo (7-18).

El Twist según Cubby Checker cambió el baile, “al separar a los bailarines”; con esto quisiera explicar que tal vez la valoración de la función diastólica no sea solamente la cuantificación del flujo transmitral y el valor de la onda E’ y A’ sino conocer también el fenómeno de la succión mediante el método torsión (twist) y detorsión (un twist). GLOSARIO TÉCNICO. ROTACIÓN = (Ver Figura 38) Aquel valor obtenido en el eje corto, principalmente del ápice, que representaría el ángulo entre la línea radial la cual corta el centro de la masa para realizar un corte en un determinado plano de la pared miocárdica en diástole o sístole. La unidad son grados o radianes.

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Figura 39. Torsión

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Vóxel en Cardiología EL ÁNGULO NETO DE TORSION = Cuando solo se realizó la diferencia racional del ventrículo izquierdo entre el ápex - base, sin ser normalizado su resultado dando un valor absoluto expresado en radianes o grados.

mientras que la insuficiencia cardiaca diastólica (ICD) se caracteriza por una remodelación concéntrica del ventrículo izquierdo con un volumen al final de la diástole normal.

MÉTODOS ECOCARDIOGRAFICOS PARA LA MEDICIÓN DE LA COMPLIANCIA VENTRICULAR SIN UTILIZAR EL VOLUMEN.

La ICD inicia con una disfunción diastólica (DD) que se define como la disminución en la capacidad de llenado del ventrículo izquierdo secundario a una rigidez pasiva y una relajación activa (fase isovolumétrica) anormal en el miocardio El diagnóstico de ICD se realiza cuando el paciente esta con sintomatología de insuficiencia cardiaca teniendo una fracción de eyección del ventrículo izquierdo >45-50%. La DD puede ser una interfase de la insuficiencia cardiaca sistólica al encontrar no solo en la valoración de la fracción de eyección (acortamiento del endocardio + contracción radial de las fibras del miocardio) una información completa para una función contráctil normal al faltar el análisis de las fuerzas longitudinales de la contracción.

Son métodos prácticos y reproducibles, para la medición de la compliancia ventricular, la cual puede ser afectada por la presión transmural. La primera de estas mediciones sería la conocida como STRAIN RELATIVO (relativo) y se utiliza para la cuantificación de la compliancia en el tejido isquémico vs tejido normal. Como definición utilizaríamos la relación inversamente proporcional de la onda A obtenida por strain del tejido isquémico entre la onda A del método strain del tejido normal ( A isquémico /  A normal). Un valor menor de 0.25% implicó una menor compliancia que puede presentarse en el tejido isquémico y un valor mayor de 0.5% en un tejido normal (7-18). FALLA CARDIACA. LA FALLA CARDIACA DIASTÓLICA. DIFERENCIAS. La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome, donde sus signos y síntomas son secundarios al incremento del líquido extra vascular y a la disminución en la perfusión tisular /orgánica. Para definir los mecanismos que causan la IC se necesita la medición de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo ya que la IC puede existir con una fracción de expulsión (FE) normal o disminuida (1). La insuficiencia cardiaca sistólica presenta una remodelación excéntrica del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección disminuida,

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CONCEPTOS.

EPIDEMIOLOGÍA El estudio RESEARCH encontró en 1811 pacientes (52% de su población total) la presencia de ICD donde más de la mitad era mayor de 65 años de edad. Encontrando en los mayores de 65 años del sexo masculino un predictor alto de mortalidad por ICD. La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para IC en la población general y la isquemia, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y/o valvulopatías representan un fuerte predictor de IC tanto en hombres como en mujeres con hipertensión (2). En la historia natural de la cardiomiopatía hipertensiva existe la IC con cambios en el ventrículo izquierdo (VI) - remodelación concéntrica del ventrículo izquierdo e HVI cuyo valor pronóstico es bien conocido (3-5). Estos cambios generan en la geometría ventricular izquierda anormalidades profundas en la función diastólica del VI. Estas modificaciones globales son la definición de una disfunción diastólica (DD) al alterar el llenado y relajación ventricular (6,7), que puede anteceder a la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y determinar per se los signos y síntomas de

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Vóxel en Cardiología IC. Otras patologías extra-cardiacas pueden afectar en forma secundaria al VI alterando las propiedades diastólicas del miocardio ocurriendo así la DD del VI. La DD del VI e IC Diastólica (ICD), son entidades clínicas que representan a la DD y pueden describirse a diferentes niveles tanto histológica como estructuralmente, en sus diversas manifestaciones clínicas o en sus hallazgos por gabinete e incluso en el pronóstico y tratamiento. El interés de la DD y de la ICD ha ido en aumento en estos últimos 1015 años. Mucho de este interés es gracias al desarrollo de herramientas de imagen no invasivas como el ecocardiograma con Doppler, hoy en día un examen de fácil reproducibilidad para la identificación de la DD del VI; a la par existe también el interés de la industria farmacéutica por la búsqueda de nuevas medidas terapéuticas. Por el creciente aumento en el promedio de vida de la población en general se considera a la IC como la más importante patología del milenio, especialmente en los adultos mayores, es por eso que el conocimiento, diagnosticó , pronóstico y manejo terapéutico de la DD representa un reto importante con grandes perspectivas. REPASO DE LA FISIOLOGÍA DIASTÓLICA Aunque en la función cardiaca normal siempre existe la transición de un estado de contracción a relajación mucho antes del final de la sístole del VI, esto es de un 16 a 20% del período de eyección , esta puede ocurrir incluso antes de la apertura aórtica en el VI con contractilidad severamente afectada; la definición tradicional de la diástole (proviene de la palabra griega diástole que significa “expansión”) incluye el cierre de la válvula aórtica, como inicio del ciclo cardiaco – cuando cae la presión del VI por debajo de la presión aórtica - hasta el cierre de la válvula mitral. La función diastólica normal se define clínicamente dependiendo de la capacidad que tenga el VI para recibir el volumen de llenado y así garantizar un adecuado gasto cardiaco, operando bajo el régimen de baja presión. Por cuestiones meramente descriptivas, dividimos a la diástole en cuatro fases:

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1. Relajación isovolumétrica, es el período que ocurre al término de la fase eyectiva de la sístole ventricular izquierda (=cierre de la válvula aórtica) y la apertura de la válvula mitral, cuando la presión del VI guarda una caída rápida de llenado mientras permanece constante el volumen del VI. A este período se le atribuye la relajación activa del VI, con la pequeña contribución variable del retroceso elástico de las fibras contráctiles. 2. Llenado rápido del VI, que inicia cuando cae la presión del VI por debajo de la presión del atrio izquierdo y se abre la válvula mitral. Durante este período la sangre adquiere una aceleración en su velocidad máxima, relacionada directamente a la diferencia de presiones atrioventriculares, y se detiene al término de este gradiente. Este período representa la interacción compleja entre la succión del VI (=relajación activa) y las propiedades visco-elásticas del miocardio (= compliance); 3. Diastasis, cuando las presiones del atrio izquierdo y VI son iguales, manteniéndose así el llenado del VI por el flujo continuo que viene de las venas pulmonares- más el atrio izquierdo representan la vía pasiva- esta cantidad depende de la presiones del VI, función de “compliancia” del VI. 4. Sístole atrial, que corresponde a la contracción atrial y termina con el cierre de la válvula mitral. Este período es influenciado principalmente por la compliancia del VI, pero depende solamente de la resistencia pericárdica, la fuerza atrial y por el sincronice atrio-ventricular (=ECG intervalo PR). El cateterismo cardiaco permite evaluar en su totalidad la relación presión-volumen de todo el ciclo cardiaco. Entre las varias mediciones hemodinámicas existe, t (= a la constante de tiempo de caída de la presión durante el período de relajación isovolumétrica) y la relación DP/DV, que expresa la rigidez miocárdica al final de la sístole del VI, estas valoran en forma invasiva a la función diastólica del VI. Por otro lado existe el Doppler que graba el flujo de las venas pulmonares y transmitral, midiendo así la velocidad de flujo e intervalo de tiempo respectivamente para representar en forma análoga las variaciones que ocurren en las presiones del atrio y ventrículo izquierdo. Son entonces

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Vóxel en Cardiología los parámetros del Doppler los que proporcionan información dinámica del llenado del VI y de las propiedades diastólicas de este durante la historia natural de la enfermedad o su mejoría. LA ULTRAESTRUCTURA DE LA DISFUCIÓN DIASTÓLICA La matriz extracelular (MEC) la conforman las fibrillas de colágena, que son una importante estructura en el proceso de relajación y contracción miocárdica. Facilitan la elongación de los cardiomiocitos agrupándolos para desarrollar la fuerza y el acortamiento que brinde el mejor desarrollo de una función miocárdica efectiva. La remodelación miocárdica siempre se ve acompañada de cambios a nivel celular, pero es la proliferación fibroblástica en la MEC la que altera la compleja red de colágena incrementándola en el intersticio y como colágeno perivascular, siempre bajo la influencia del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Debe de apreciarse la trascendencia de la MEC por jugar un rol tan importante en la adaptación fisiológica y en el estrés patológico. Ya que existe un aumento en la producción de la MEC por obra de las metaloproteinasas, enzimas proteolíticas activadas por muchos factores como el Péptido Natriurético Cerebral (PNB), y contrarrestadas por inhibidores tisulares. En consecuencia la destrucción de la colágena ocurre por las metaloproteinasas alterándose la geometría ventricular junto con la función miocárdica contráctil y por otro lado existe la fibrosis por el almacenamiento de colágeno al sobrepasar este su lisis. De acuerdo con esta revisión, podemos plantear la hipótesis de dos condiciones patológicas opuestas: primero, la pérdida de colágeno, como la que ocurre después de un infarto agudo al miocardio, donde encontramos a un miocardio privado de una estructura indispensable de soporte ocasionándose una reducción en la función sistólica del miocardio; la segunda, el acumulo de la misma colágena, que es el principal componente de la fibrosis miocárdica para originar la disfunción miocárdica sistólica y diastólica. En este contexto no solo la cantidad de colágena es la determinante de la rigidez diastólica del VI pero si su distribución, configuración y desorganización de las fibras de colágena (encrucijada), al igual que juega un rol muy importante la relación del colágeno tipo I - III.

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ASPECTOS CLINICOS, HEMODINAMICOS Y DIAGNOSTICOS DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA En la práctica clínica cotidiana la presencia de la disfunción sistólica y diastólica en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática ocurre muy frecuentemente. De hecho, la rigidez del ventrículo izquierdo (o compliance) está en relación con la longitud de las fibras miocárdicas, al medir las dimensiones tele-diastólicas del VI. La función diastólica del VI puede ser reflejo de las presiones en cuña y del atrio izquierdo, determinando también los síntomas en pacientes con disfunción sistólica. Al igual que al nivel utraestructural, la progresión clínica de la IC puede seguir dos rutas. La primera ocurre después de un infarto agudo al miocardio, donde la dilatación del VI post infarto (=remodelación) conduce a una disfunción sistólica y/o IC sistólica. En la segunda ruta, las anormalidades estructurales del VI (=Geometría concéntrica del VI), instigan DD. Cuando la DD es sintomática - existe, disnea- hablamos de IC diastólica (ICD). La mayoría de los pacientes con ICD aislada muestran síntomas no relacionados al reposo solo al estrés (NYHA Clase II). Estos síntomas pueden iniciarse o incrementarse, primero por el ejercicio físico o secundario a fiebre, anemia, taquicardia u otras patologías sistémicas. Hablando en forma particular de la taquicardia, encontramos que esta reduce el tiempo del llenado ventricular izquierdo, ocasionando un incremento en la presión del atrio izquierdo manifestándose la disnea, por acumulo de líquido extravascular en el pulmón. El diagnóstico de la IC se puede realizar fácilmente con un examen físico pero la identificación de un origen diastólico necesita del auxilio de estudios especiales de gabinete. De hecho, la exploración física en pacientes con ICD siempre hace notar los mismos signos que ocurren en la IC sistólica e incluso la radiografía simple de tórax se ve limitada para poder diferenciar estas dos entidades. El ECG puede mostrar signos de HVI, secundaria a cardiomiopatía hipertensiva u otras causas. La DD, puede ser asintomática, y por consiguiente identificarse por casualidad durante un examen ecocardiográfico con Doppler La importancia diagnostica de esta herramienta puede enaltecerse por la posibilidad de indexar con Doppler transmitral la función diastólica, demostrado

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Vóxel en Cardiología en varios estudios poblacionales, pero pudiese tener más beneficio y exactitud si existieran evaluaciones seriadas. Actualmente, los índices Doppler standard pueden auxiliarse eficazmente con la evaluación del flujo venoso pulmonar (Figura A ,B) y por la nueva tecnología en ultrasonido, como el Doppler Tisular (AR) o el modo – M color que se origina al medir la propagación del flujo .La utilización de maniobras (Valsalva, levantar los miembros inferiores) al patrón de Doppler transmitral y/o a las diferentes combinaciones Standard de Doppler transmitral con las nuevas herramientas (la relación entre la duración de la velocidad retrógrada atrial y la duración de la velocidad A transmitral , el índice entre el pico de la velocidad E y el origen por Doppler Tisular de la Em. del anillo mitral o la velocidad de la propagación de flujo) son suficientemente fiables para predecir la presión en cuña y para distinguir con precisión las variaciones en la presión tele-diastólica del VI. Algunas de estas herramientas son muy efectivas incluso en la taquicardia sinusal y la fibrilación auricular mientras que el flujo venoso pulmonar o la maniobra de Valsalva se utilizan en el flujo transmitral de preferencia en los casos de prótesis mitral e insuficiencia aórtica. Además el Doppler Tisular también es capaz de “leer” el porcentaje de fibrosis, primum movens de la DD. Ya sea solo o mejor aún en conjunto, todas estas herramientas permiten reconocer la diástole normal así como también el diagnóstico y la progresión de la DD de un patrón de relajación anormal (DD grado I) a un pesudonormal (DD grado II) y restrictivo (grado III-IV) Desde el punto de vista hemodinámico, las diferencias entre la IC sistólica y diastólica se muestra en las curvas de presión – volumen .Cuando ocurre la ICS, aumenta la presión de llenado ventricular izquierdo, incrementando el volumen del VI y desplazando la curva a la derecha. En el caso de la ICD, el incremento de la presión de llenado del VI ocurre en la presencia de un volumen normal o reducido, desplazando la curva a la izquierda. Es evidente que conforme avanzan los estadios de IC, coexiste la disfunción sistólica y diastólica. ETIOLOGIA DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA La DD del VI es causada por varias enfermedades cardiacas así como también por patologías extra cardiacas que involucran al corazón (en-

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fermedades de depósito como la amiloidosis, desordenes de la tiroides, acromegalia y otros) y por la isquemia miocárdica con estenosis de las arterias coronarias o incluso con disfunción aislada de la microcirculación coronaria. Sin embargo, la causa más frecuente de DD es la hipertensión arterial. El sobrepeso y obesidad, pueden coexistir con la misma hipertensión afectando la función diastólica del VI, para forzar al VI a trabajar con sobrecarga. En este punto, la DD representa una de las consecuencias cardiovasculares del síndrome metabólico, donde la hipertensión arterial, obesidad, intolerancia a carbohidratos e hipertrigliceridemia se juntan en un mismo sujeto, teniendo como molde común a la resistencia a la insulina. Ha sido evidente la existencia de altos niveles de resistencia a la insulina en la hipertensión arterial, al igual que su asociación con la prolongación del tiempo de relajación isovolumétrica, independientemente de los cambios en la geometría ventricular izquierda y del aumento en la poscarga. La alteración en la relajación isovolumétrica diastólica es probablemente por un incremento en el calcio intracelular, que tienen los pacientes hipertensos con resistencia a la insulina secundaria a una alteración en la recaptura de calcio por parte del retículo sarcoplásmico. También la producción de hormonas por parte del tejido adiposo, como la leptina – a quien se le ha involucrado en el control del peso corporal, a la absorción de alimentos y al consumo de energía- que afectan negativamente a la función diastólica del VI . La asociación de hipertensión arterial y diabetes mellitus deteriora más allá de los índices con de la función diastólica con Doppler del VI cómo se mostró en la población del estudio Strong Heart. Es controversial si la DD del VI se acompaña necesariamente de la HVI o si su desarrollo es independiente de esta. Lo que es cierto es que la DD es una consecuencia directa de la sobrecarga de presión, asociada a la elevación de la presión arterial por 24 horas y más aún por el aumento de la presión arterial diastólica durante la noche. Estudios recientes señalan que las anormalidades diastólicas, de los pacientes hipertensos, están relacionadas a una inapropiada elevación de la masa ventricular izquierda, esta desproporcionada carga hemodinámica es revelada por la superficie corporal del individuo y el gasto cardiaco, más que por los valores de la masa del VI que tradicionalmente definen la HVI. Una inapropiada elevación de la masa cardiaca es un potente vaticinador de factores de riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos, en presencia o en ausencia de una clara HVI. El concepto de DD comienza previo

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Vóxel en Cardiología a la imagen de HIV con una congruencia en el análisis del PNB, en donde sus niveles aumentan gradualmente con la progresión de la DD (de una relajación anormal hasta un patrón restrictivo), en pacientes con ICD independientemente del tamaño de la masa VI. Aun así los nuevos métodos tecnológicos del ultrasonido como el Doppler Tisular sustenta la hipótesis certera de una DD temprana en el corazón hipertenso: la DD miocárdica (=Em. /Am Relación < 1 a nivel de la heterogénea pared del VI en proyección apical) se detecta antes de presentarse las anormalidades que le corresponden al flujo transmitral del VI y esto no es igual en los pacientes hipertróficos entre tanto se vuelva el septum prominente en presencia de la HVI ya existente. Es claro que la IC diastólica se ha asociado al incremento en cantidad de colágena y a la geometría concéntrica del VI. Este concepto es sustentado fuertemente por el estudio HyperGEN donde el retardo de la relajación VI se asocia independientemente de la geometría concéntrica del VI en 1384 pacientes hipertensos incluyendo obesos y diabéticos. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTÓLICA. La evidencia de IC aguda en ausencia de disfunción sistólica del VI va en aumento según la experiencia de Gandhi y colaboradores: donde 38 pacientes hipertensos afectados por edema pulmonar, fueron examinados por ecocardiografía durante el episodio agudo y después de su estabilización clínica (1-3 días después), sin mostrar variaciones significativas en la FE del VI (50+ 15% y 50 + 13% respectivamente, NS) y en el índice de movilidad de pared entre las dos revisiones. Esta condición clínica fue definida como insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada o, mejor, con FE normal, refiriéndose a la insuficiencia cardiaca diastólica aislada. Sin embargo una correcta definición de esta entidad clínica, se tendría que hacer con la medición de la función diastólica del VI, estableciendo como referencia los valores normales. Este tema desencadenó una serie de controversias años atrás, con varias posturas científicas. El Colegio Americano dio su punto de vista, en acuerdo con los investigadores del Estudio Framingham Heart, sosteniendo el concepto de una IC diastólica como aquella evidente solo con mediciones hemodinámicas invasivas y que mostraran alteraciones diastólicas en el episodio agudo. Por otro lado, la Escuela

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Europea sostenía que la IC diastólica se definía en base a los hallazgos del examen físico, mediciones ecocardiograficas (FE normal) y los índices con Doppler (derivadas del flujo transmitral y flujo venoso pulmonar), donde los valores normales dependían de los rangos de edad. A pesar de la evidente superioridad de la técnica invasiva, tiene que tomarse en cuenta la necesidad del cateterismo cardiaco para establecer el diagnóstico definitivo de IC diastólica aumentando los problemas de funcionalidad e incluso los éticos. Los problemas prácticos son los relacionados a la baja prioridad que su medición puede ocasionar en la sala de hemodinamia al sobreponerla por los procedimientos en las arterias coronarias y el pobre interés de los hemodinamistas a la medición de los índices de la función diastólica. En lo concerniente a la falsedad ética le atañe a el hecho de la seguridad en el actual examen con ecoDoppler donde el estudio de la función diastólica del VI hace del cateterismo un procedimiento invasivo inútil para este fin, excepto en casos particulares. Si esto es cierto la prevalencia de los índices anormales por Doppler (38% para el tiempo de relajación isovolumétrica y 64% para el tiempo de desaceleración) son mucho menores que los mostrados por las más fiable de las mediciones invasivas (92% para la presión tele-diastólica y 79% para t), es también cierto que esto puede ser una verdad a medias, porque ambas pueden desorientar al ser influenciados por variables fisiológicas como la edad y frecuencia cardiaca ( En esta revisión, los valores de referencia normales de los índices Doppler de la función diastólica del VI no consideran los rangos de edad y frecuencia cardiaca. Actualmente los criterios para el diagnóstico de IC diastólica pueden realizarse sin la medición de la función diastólica si cumple con esto tres puntos:1) signos y síntomas de IC (criterios de Framingham), 2) FE VI > 50% y 3) descartar estenosis mitral, enfermedad pericárdica y causas no cardiacas de disnea, edema o fatiga. Existe evidencia reciente que define el rol del ecocardiograma Doppler en el diagnóstico de IC diastólica Sin embargo, actualmente no existe una definición verdadera de la IC diastólica y el reconocimiento de su presencia no es uniformemente aceptada. Estudios realizados con ecocardiografía Doppler standard y Doppler Tisular demuestran como alteraciones sub-clínicas de función sistólica miocárdica son en realidad IC diastólica. Porque el uso de la FE del VI es un insensible indicador de una verdadera contracción

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Vóxel en Cardiología miocárdica, el cálculo de la función del VI en el eje largo con el simple modo-M en el anillo mitral lateral puede identificar principios de disfunción sistólica del VI. Finalmente deben tomarse en cuenta a la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la isquemia miocárdica, como factores que pueden dar un “falso” diagnóstico de IC, principalmente en los adultos mayores. LA PREVALENCIA DE LA IC DIASTÓLICA Se efectuaron estudios para valorar todo lo referente a la prevalencia de la IC con FE normal, utilizando valores ecocardiográfico standard sin Doppler. En un primer meta-análisis realizado en 1995, los investigadores del Estudio Framingham Heart mostraron una variabilidad amplia en la prevalencia de este tipo de IC (rango=13-74%) mientras otro estudio involucró un cohorte del estudio Framingham señalando una prevalencia del 51% del total de IC. Recientemente Hogg et al terminaron diez estudios transversales que tuvieron como población de estudio a los Estados Unidos y a muchos países de Europa, encontrando una variabilidad muy alta de IC con FE normal. La explicación de esta variabilidad se ha relacionado principalmente a lo heterogéneo de la población, sexo y género. Se debe de considerar que este tipo de IC es particularmente frecuente en adultos mayores, del sexo femenino y asociado en su mayoría con hipertensión arterial o fibrilación auricular más que por enfermedad arterial coronaria. Los datos recolectados entre 1995 y 1999 por la Red Italiana pro Insuficiencia Cardiaca Congestiva (IN-CHF) apoya fuertemente estos resultados. La elección de diferentes puntos de cohorte para el valor normal de la FE del VI, puede agregar una razón de variabilidad a la prevalencia de IC diastólica en los estudios ya mencionados. PRONÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTÓLICA Existe gran heterogeneidad también en los resultados del pronóstico de la IC diastólica. Por el meta-análisis de Framingham la mortalidad anual varia de un 1.3% a un 17.5%. Esta amplia variabilidad depende de varios factores incluyendo como el primero de todos, la particularidad de utilizar en la clasificación de este tipo de IC – principalmente la

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seguridad de una FE normal - solo la edad y el tiempo de seguimiento. En un estudio con registro de 1291 pacientes hospitalizados la mortalidad fue más baja en pacientes con FE > 50% que en los de FE < 39% (OR=0.69 95% CI 0.49-0.98, p= 0.04). El cohorte de Framingham informó que la tasa de mortalidad después de cinco años es de un 68% en pacientes con IC y FE normal en comparación con el 82% de los pacientes con IC sistólica, está fue cuatro veces más alta que la presentada en sujetos sanos. Sin embargo Senni et al no encontró diferencia en la mortalidad de los dos tipos de IC después de cuatro años de seguimiento, la población tenía una media de edad de 78 años; el análisis de Hogg y colaboradores, juntaron los resultados de estudios recientes de cohorte efectuados en pacientes hospitalizados por IC y notaron como el porcentaje de mortalidad en los pacientes con IC y FE normal fue menos severo en el primer año y medio, volviéndose similar a los de IC sistólica después de 5-6 años de seguimiento. Es preocupante notar en el estudio de Badano y colaboradores, como utilizando los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología la identificación de la IC diastólica en 1729 pacientes hospitalizados por IC, no fue observada una diferencia significativa en la mortalidad a 6 meses en comparación con los pacientes con una disfunción sistólica del VI . Dos estudios importantes finalizaron señalando el valor pronóstico del índice Doppler para la función diastólica del VI y en particular de la relación transmitral E/A. El primero, estudio PIUMA mostró que el patrón de relajación anormal (= la relación E/A baja se pronosticó individualmente por edad y frecuencia cardiaca) eleva el riesgo de eventos cardiovasculares (odds ratio 1.57, 95% CI 1.1-2.18, p < 0.01) en una población de 1839 pacientes hipertensos durante 11 años de seguimiento. El valor pronóstico es independiente del valor de la masa del VI e incluso de la medición ambulatoria por 24 horas de la presión arterial. El segundo estudio es el Strong Heart, donde por tres años tuvo seguimiento una población de 3008 nativos americanos, donde una relación E/A < 0.6 (era igual a un patrón de relajación anormal) se relacionó con un incremento de hasta dos veces el riesgo de mortalidad - a pesar de no ser independiente de otras covariables - y una relación E/A > 1.5 (= igual a un patrón pseudonormal / restrictivo) triplicando la mortalidad cardiaca, esto solo es independiente de otros confusores como la

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Vóxel en Cardiología HVI. Estos resultados son consistentes con los encontrados en el Estudio Framingham Heart, donde se detectó una relación en “U” entre la velocidad transmitral A y el riesgo de fibrilación atrial; presentándose a la arritmia como un factor independiente asociado al aumento de la velocidad de A (= relajación anormal) y al incremento de la relación E/A (patrón pseudonormal / restrictivo). De estos dos estudios, fue el estudio Strong Heart el que aportó datos acerca de la mortalidad que fueron adaptados por los investigadores de la Clínica Mayo para crear una ingeniosa clasificación de la fisiopatología de la DD- derivada por Doppler, hace ya varios años. En esta clasificación, el patrón de relajación anormal (grado I de DD) y el patrón reversible y no irreversible restrictivo representan la progresión clínica hacia el estadio final de la IC mientras el patrón pseudo-normal es una etapa intermedia pero clínicamente crucial. Al combinar estos hallazgos con el valor pronóstico de los estudios, podemos suponer que el tiempo es relativamente largo (5-6 años) para precisar la evolución de una IC diastólica a una IC sistólica pero esto depende la mayoría de las veces de la transición de un estadio inicial de DD, donde el patrón de relajación anormal predomina y la disnea solo aparece al ejercicio, hasta estadios más avanzados casi terminales de la IC, donde la presión tele-diastólica es muy alta (19-20). FUNCIÓN DIASTÓLICA Y EL EMBARAZO. El embarazo provoca en un 40% el aumento de la precarga y con esto un incremento de la masa cardiaca, frecuencia cardiaca, gasto cardiaco acompañado de una disminución de las resistencias vasculares. El aumento en las paredes y masa del ventrículo izquierdo se presenta en el segundo trimestre del embarazo y al final de este. Esta hipertrofia es excéntrica tiene un flujo transmitral con un patrón de llenado temprano (onda E) que incrementa desde el primer trimestre del embarazo junto con un flujo retrogrado atrial (onda AR) del flujo venoso que aumenta probablemente como acción conjunta de una mayor contracción auricular. Todos los cambios descritos anteriormente cursan con una recuperación en forma inmediata en el puerperio (21).

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LA FALLA CARDIACA DIASTÓLICA EN EL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO. En un estudio post-mortem se observó la presencia de un mayor índice de apoptosis en aquellos pacientes que presentaron un patrón restrictivo post-infarto. (Figura 9). Sin embargo la relación entre la disfunción diastólica y síndrome coronario agudo, se estudiará en este texto más adelante (22).



Figura 40 . Índice de apoptosis en pacientes con patrón restrictivo

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CAPÍTULO 2

ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL

Leopoldo Pérez de Isla y Adriana Saltijeral Cerezo.

diferentes cámaras cardiacas y de la patología valvular. La principal limitación de la técnica es la presencia de artefactos en relación con la respiración del paciente, el ajuste de ganancias o el registro ECG. La tabla 1 describe de forma esquemática la adquisición de un estudio de ETT3D (2) y la tabla 2 la utilidad de los hallazgos en la práctica clínica diaria. Cavidades y masas cardiacas

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA TRIDIMENSIONAL Desde los años 90, la ecografía tridimensional ha ido evolucionando de forma paralela al desarrollo tecnológico. Aunque se asume como la evolución natural de la ecografía bidimensional (eco2D), han sido necesarios numerosos avances, tanto en la forma de adquisición, como en el procesado de las imágenes, para conseguir un estudio transtorácico competitivo en la práctica clínica diaria (1,2). Su uso aún no está plenamente protocolizado y requiere una curva de aprendizaje específica. Habitualmente se utiliza como herramienta complementaria al estudio transtorácico convencional (1) Actualmente, la ecografía transtorácica tridimensional (ETT3D) permite adquirir imágenes en tiempo real, con y sin doppler color, con un ajuste preciso del sector que queremos estudiar o realizar adquisiciones, a partir de varios ciclos cardiacos, de un volumen completo. El principal factor limitante para su uso diario es la calidad de la ventana transtorácica, pero, al igual que en eco 2D, se puede administrar un ecopotenciador, para optimizar el estudio de los volúmenes y función de las cámaras cardiacas. La imagen 3D en tiempo real permite una valoración anatómica más precisa de las estructuras valvulares y los cables de marcapasos, así como realizar medidas sencillas en los tres planos ortogonales en que se puede descomponer la imagen. El tamaño del sector está limitado por la resolución temporal, ya que cuanto mayor es la anchura del mismo, más baja es la resolución temporal. Por este motivo, de forma habitual se utiliza la imagen 2D para ajustar el sector 3D. La adquisición de volúmenes completos, con y sin Doppler color, permite una cuantificación precisa de los volúmenes y función de las

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Una de las principales razones para solicitar un ecocardiograma es la valoración de la función ventricular izquierda. En este campo, la ETT3D tiene la ventaja de eliminar modelos geométricos en la cuantificación de los volúmenes, evitando así el acortamiento de la cavidad ventricular que puede producirse con la técnica 2D. Casi todos los estudios que han comparado las medidas del ventrículo izquierdo con eco2D, ETT3D y resonancia cardiaca, han demostrado la superioridad de la técnica 3D frente al eco2D, en precisión y reproducibilidad, tanto en pacientes con anomalías de la contractilidad segmentaria(4,5) o cardiopatías congénitas, como en población sana.(6) Para valorar los volúmenes y la función del ventrículo izquierdo es necesario adquirir un volumen completo del ventrículo izquierdo en un plano de 4 cámaras, con al menos 4 latidos, y ajustando el sector para evitar excluir el ápex. En caso de mala ventana, se debe administrar ecopotenciador para optimizar la detección del borde endocárdico. La reconstrucción tridimensional permite obtener la masa, los volúmenes ventriculares, la fracción de eyección, estudiar la asincronía mecánica y valorar la función ventricular regional con parámetros de deformación (Figura 1). El índice de asincronía 3D estudia, en un latido, la desviación estándar del tiempo que tarda cada segmento ventricular, en alcanzar su mínimo volumen sistólico. Recientemente el grupo de Kapetanakis establece, como punto de corte, un valor mayor de 10.4% para pacientes respondedores a terapia de resincronización cardiaca. (1) También es posible calcular el strain tridimensional (strain de área), valorando el porcentaje de cambio que experimenta cada segmento en el área endocárdica al final de la sístole (1,2) o estudiar la perfusión miocárdica con un software específico (1) pero en la actualidad el uso de estas técnicas está limitado a protocolos de investigación.

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Vóxel en Cardiología Se han publicado estudios de ecografía de estrés tridimensional, tanto con estrés farmacológico como de ejercicio, con buenos resultados preliminares (1). La técnica permite una valoración simultánea de los tres planos apicales y puede combinarse con la administración de ecopotenciadores, para optimizar la detección del borde endocárdico y valorar la contractilidad segmentaria. El ventrículo derecho es anatómicamente complejo y la ecografía bidimensional no puede medir de forma directa la fracción de eyección o estudiar los volúmenes ventriculares. La ETT3D permite valorar de forma reproducible el volumen y la fracción de eyección derechas, sin utilizar modelos geométricos . Se han realizado estudios comparando la técnica 3D con resonancia en sanos y en pacientes con cardiopatías congénitas, con muy buenos resultados (3,4) .A partir de la imagen telediastólica y telesistólica se realiza un seguimiento automático del borde endocárdico a lo largo del ciclo cardiaco, que permite cuantificar los volúmenes y la fracción de eyección. La imagen inferior derecha muestra la valoración de la sincronía por ETT3D. En lo relativo a la aurícula izquierda, el volumen auricular medido por 3D es un marcador pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca y es predictor de remodelado auricular y recurrencia de arritmias auriculares. La cuantificación 3D permite estimar los volúmenes auriculares sin asunciones geométricas, así como la función sistólica y datos de deformación (3) La técnica es fiable y reproducible para detectar los cambios cíclicos en el volumen de AI, tanto en aurículas de dimensiones normales como dilatadas. La misma técnica se aplica para la aurícula derecha, principalmente en pacientes con cardiopatías congénitas. La aportación del ETT3D en el estudio de masas intracardiacas está actualmente limitada a casos clínicos. En el caso de endocarditis, la resolución temporal limita el estudio de vegetaciones de pequeño tamaño, por lo que en este campo la ecografía transesofágica tridimensional es muy superior al ETT3D. Valvulopatías A pesar de las limitaciones que tiene la técnica transtorácica tridimensional con respecto a la resolución temporal, es posible mejorar algunos aspectos del estudio valvular con respecto al eco2D. En la patología

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válvula mitral, la ecografía transesofágica 3D se está convirtiendo, como veremos más adelante, en la técnica de referencia para el estudio morfo-funcional. La ETT3D permite actualmente valorar el área valvular mitral por planimetría y el score valvular (3) así como estudiar la geometría del aparato subvalvular mitral en miocardiopatías dilatadas. En pacientes con prolapso valvular mitral mejora la valoración anatómica y permite localizar el segmento que prolapsa.En comparación con la válvula mitral, la experiencia con la válvula aórtica es más escasa con ETT3D. En válvulas normales es difícil la visualización correcta de los tres velos. En el caso de estenosis valvulares, el engrosamiento valvular permite una mejor visualización de los velos, y la adquisición de un volumen completo en planos apicales permite realizar una planimetría del tracto de salida de ventrículo izquierdo (Figura 2). La aplicación del Doppler color a la ETT3D mejora el análisis de los chorros de regurgitación, tanto en el caso de la insuficiencia mitral como en la insuficiencia aórtica. La ETT3D permite localizar el origen del jet y medir tanto el radio de la región proximal de convergencia de flujo (PISA), como el área de la vena contracta, lo que es especialmente útil en el caso de jets excéntricos (3) En la práctica diaria es relativamente fácil el estudio anatómico y funcional de la válvula tricúspide, incluso en pacientes con ventana subóptima. (3) El estudio de la válvula pulmonar con ETT3D es más complejo, porque es más difícil conseguir una buena alineación con el plano valvular. En pacientes con cardiopatías congénitas aporta información anatómica útil tanto para el estudio de las anomalías valvulares como en la patología del tracto de salida de ventrículo derecho Cardiopatías congénitas En pacientes con cardiopatías congénitas, la ETT3D permite, sin alargar el tiempo de estudio, una imagen anatómica de los defectos septales y su relación con las estructuras valvulares. Es además muy útil en el seguimiento de las repercusiones hemodinámicas de los shunt sobre cavidades derechas (masa, volumen y función de cavidades ventriculares) (1, 3, 4). En los últimos años se han publicado resultados prometedores en el estudio de cardiopatías más complejas, sin embargo es necesario que los transductores sean más pequeños y dispongan de frecuencias más altas para extender su uso en recién nacidos y niños con cardiopatías congénitas.

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Vóxel en Cardiología ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA TRIDIMENSIONAL El eco 3D, sin duda, ha revolucionado el campo del diagnóstico por imagen mediante ultrasonidos. Pero, sin duda, el poder realizar los estudios eco 3D por vía transesofágica (ETE3D), ha supuesto un grandísimo avance a la hora de analizar las estructuras cardiacas. Los modos de trabajo de la ETE3D son similares a los de la transtorácica, por lo que no es necesario volver a explicarlos. Sin embargo, si es importante hacer énfasis en que la resolución temporal de la técnica es relativamente baja (aproximadamente 25-28/s en modo volumen completo) y que para obtener una buena calidad de las imágenes hay que manejar adecuadamente las ganancias, ya que demasiada ganancia hace perder el efecto de visión en tres dimensiones mientras que una ganancia demasiado escasa puede provocar la aparición de “agujeros” donde no los hay. Para emplear la técnica zoom 3D hay que incluir la estructura completa en el interior del sector. A continuación se tratarán de sintetizar los principales usos de esta técnica. Válvula mitral Se puede decir que la principal indicación en la actualidad para el ETE3D es la valoración de la válvula mitral (Figura 3). Esta válvula, por la complejidad de su anatomía, necesita un análisis volumétrico e incluso de estructuras que con el eco 2D resultaban difíciles de valorar, como pueden ser las comisuras valvulares. Comparando con los métodos tradicionales en la evaluación del área valvular mitral, el Eco 3D es el método no invasivo que mejor correlaciona los cálculos del área valvular mitral derivados de la fórmula de Gorlin durante el cateterismo cardiaco, incluso inmediatamente posterior a la valvulotomía. La ETE3D aporta una mejor resolución, con lo que la precisión de las medidas y el número de válvulas que pueden ser analizadas es mayor. Al comparar el ETE3D y el ETE2D con los hallazgos quirúrgicos, se encontró mejor correlación con el E3D en relación a la evaluación de los festones que prolapsan (7,8) lo que aumenta la calidad de la información que se le proporciona al cirujano cardiaco con el fin de reparar la válvula mitral.

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El ETE3D proporciona información en relación a los cambios dinámicos en el anillo valvular mitral, en la superficie del área y en el desplazamiento longitudinal de anillo a través de todo el ciclo cardíaco, también facilita la definición de la posición de los músculos papilares, esto último analizado en pacientes con miocardiopatía dilatada e insuficiencia mitral que cursan con desplazamiento del músculo papilar y elongación simultanea del anillo mitral que conduce a la inmovilización de la cuerda con abombamiento progresivo del velo valvular, que produce insuficiencia mitral predominantemente central, debido a la disminución progresiva de la coaptación. Empleando imágenes de Doppler-color 3D, se ha descrito la posibilidad de visualizar y analizar los “jets” de insuficiencia valvular mitral (9). Las imágenes de Doppler color con ETE3D pueden cuantificar la insuficiencia mitral de forma más confiable que el ETE2D. Al analizar la región de convergencia del flujo proximal verdadera con ETE3D se ha visto que su morfología es más hemielíptica que hemiesférica como se pensaba previamente. La evaluación de la superficie de la vena contracta que permite el ETE3D mostró una asimetría significativa en la insuficiencia funcional en comparación con la orgánica, resultando en una pobre estimación del área del orificio regurgitante efectivo al realizar la medición aislada de la vena contracta. Válvula aórtica y arteria aorta El ETE3D permite evaluar la anatomía valvular y de la raíz aórtica y cuantificar mediante planimetría el área valvular. Hoy en día, la estenosis valvular aórtica es una patología muy prevalente y la determinación adecuada de su severidad es imprescindible para su adecuado manejo. Habitualmente los métodos empleados en la determinación del área del orificio efectivo presuponen una morfología circular del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), siendo este concepto incorrecto. La ETE3D permite cuantificar directamente el área del TSVI. El ETE3D puede ser empleado en la valoración de la severidad de la insuficiencia aórtica (IA), situación que en ocasiones es difícil con las técnicas habituales. La técnica tridimensional puede mejorar su evaluación, al proporcionar una mejor visualización de las estructuras valvulares, subvalvulares y de la raíz aórtica (4). La ETE3D nos permite

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Vóxel en Cardiología seleccionar el plano de corte ideal para el análisis de la vena contracta siendo de gran utilidad en la valoración de regurgitaciones excéntricas o con múltiples orificios regurgitantes. Por tanto, el empleo del ETE3D en el estudio de la regurgitación aórtica puede mejorar su evaluación y con ello permitir una mejor selección terapéutica en función del grado de severidad estimado al ser comparado en el eco 2D, y con otros métodos de referencia de diagnóstico por imagen. Por otra parte, la ETE 3D es una herramienta muy útil para establecer el diagnóstico y el manejo de múltiples patologías aórticas, de forma complementaria al eco bidimensional (11).

Masas intracardiacas

Válvulas pulmonar y tricúspide. Las válvulas del corazón derecho han sido poco estudiadas mediante ETE3D. Sin embargo es posible evaluar cambios secundarios a valvulopatía reumática y degenerativa de la válvula tricúspide. En relación a la válvula pulmonar su uso se enfoca principalmente al estudio de cardiopatías congénitas como la estenosis pulmonar y la endocarditis.

El ETE3D ha sido empleado con éxito para ayudar a realizar diferentes procedimientos intervencionistas. Entre ellos, cabe destacar el papel relevante que ha adquirido a la hora de cerrar comunicaciones interauriculares e interventriculares y dehiscencias periprotésicas (figura 4), así como implantar prótesis valvulares aórticas transcatéter y, más recientemente, dispositivos percutáneos para reducir la severidad de la regurgitación mitral (13).

Ecocardiografía tridimensional en las cardiopatías congénitas.

Tabla 1. Protocolo estudio ETT3D

El ETE3D ha sido utilizado para el diagnóstico y evaluación de diversas cardiopatías congénitas, permitiendo reducir el tiempo del estudio cuando es comparado a un estudio bidimensional. La ventaja del ETE3D sobre el ETE2D es que nos permite el análisis de toda la estructura cardiaca de forma global y conjunta (12). En los defectos tipo comunicación interauricular (CIA), unos de los más estudiados en la actualidad mediante ETE3D, esta técnica nos permite valorar el tamaño y la forma del defecto, así como su relación con las estructuras vecinas. También se ha empleado en la evaluación posterior al cierre percutáneo del defecto para evaluar el éxito del procedimiento e identificar el origen de algún corto-circuito residual que pudiera existir. El ETE3D también ha sido utilizado en la valoración del septum interventricular en caso de comunicación interventricular (CIV). Las malformaciones congénitas de la válvula mitral también pueden ser valoradas con ETE3D, aportando una valoración preoperatoria amplia y fácil de comprender por el cirujano.

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Existen descripciones de casos aislados en los cuales se ha empleado el ETE3D para el estudio de masas intracardiacas. El ETE3D aporta la posibilidad de poder realizar cortes de la masa para analizarla desde diferentes puntos de vista para una mejor valoración de la misma. Así mismo, ayuda a precisar la localización del punto de anclaje de la masa y la presencia de estructuras móviles. Eco 3D transesofágico en el intervencionismo

1- Paraesternal eje largo -Volumen completo en un plano paraesternal bajo: aparato subvalvular mitral; fracción de eyección -Volumen completo-color de cada válvula si insuficiencia mitral-aórtica 2- Paraesternal eje corto: a. Plano grandes vasos -Live 3D válvula tricúspide-aórtica-pulmonar -Volumen completo válvula tricúspide. Volumen completo color si insuficiencia tricúspide b. Paraesternal eje corto plano válvula mitral -Volumen completo 3Apical 4c -Volumen completo: Masa ventrículo izquierdo; fracción de eyección; asincronía; strain de área; planimetría del tracto de salida de ventrículo izquierdo, planimetría mitral y tricúspide; volumen, fracción de eyección y asincronía de la aurícula izquierda y derecha -Volumen completo color de cada plano valvular si insuficiencia mitral-aórticatricúspide 4- Live 3D vs volumen completo de hallazgos patológicos

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Vóxel en Cardiología Tabla 2. Utilidad del ETT3D en la práctica clínica diaria

FEVI: fracción de eyección ventrículo izquierdo; FEVD: fracción de eyección ventrículo derecho. *Uso en pacientes con C Congénitas

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Figura 1.Cuantificación de ventrículo izquierdo

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Figura 3: Reconstrucción tridimensional de una válvula mitral mediante ecocardiografía transesofágica.

Figura 2: A: plano apical. La flecha blanca indica el tracto de salida y la flecha cortada el prolapso de P2. La Figura B muestra la planimetría del tracto de salida de ventrículo izquierdo. C-D) Estenosis mitral reumática con fusión comisural (*) y planimetría del área valvular mitral

Figura 4: Dehiscencia periprotésica mitral evaluada mediante 3D-Dopplercolor transesofágico.

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CAPÍTULO 3 ANGIO TAC

Pasquale Innelli y Rubén Sánchez Pérez

igual a 330 msec, con una colimación de 0.5 mm, escaneo de 10 sec, con un total de 200 adquisiciones por segundo) (Fig. 1). La TC -64 cortes ayuda a obtener una mejor imagen, con la visualización de la circulación coronaria de pequeño calibre (4).

INTRODUCCIÓN. La observación directa de las arterias epicárdicas puede darnos la evidencia de una anomalía anatómica o confirmar la presencia de una obstrucción y severidad de la estenosis en la luz del vaso. Por tal motivo la angiografía coronaria invasiva en estos 50 años ha representado el único standard de oro para este propósito (1). El primer método radiológico no invasivo, que existe para el estudio de las arterias epicárdicas se introdujo hace quince años (la TC electronbeam); donde su principal uso clínico fue la valoración del calcio intracoronario (calcium score) (2). Pero es en estos últimos años donde la tomografía computarizada (TC) ha evolucionado como un gran método de diagnóstico por imagen cardiovascular (3). Al final de los años noventa el sistema TC solo contaba con una sola línea de detectores, lo que significaba que por una sola rotación solo se adquiría una sola señal; el sistema que fue superado por los TC multicortes, caracterizados por una serie de líneas de detección, que por cada giro adquieren múltiples señales. Como resultado se obtienen amplias regiones del cuerpo en períodos cortos de tiempo, con una calidad inmejorable. Otra de las ventajas es la reducción del tiempo de adquisición, considerando que el paciente debe mantener una apnea inspiratoria, con el fin de garantizar una calidad en la imagen sin distorsión del movimiento torácico respiratorio (4). En el año 2000 se introdujo el sistema TCMD-4 cortes (TC multidetectores-4 cortes) y esto dio pie al inicio en el estudio de las arterias coronarias epicárdicas. La TCMD-4 cortes tiene una velocidad basal de rotación del tubo de 500 msec, al realizar cortes de 1.0 mm, lo que permite un escaneo del volumen cardiaco en 30 segundos. En el 2002 la TCMD-4 cortes fue reemplazada por el de 16 cortes (con un tiempo de rotación igual a 375 msec y una colimación de 0.75 mm, tiempo de escaneo del volumen cardiaco de 20 seg) (4). Existe la posibilidad de adquirir un TC –de 64 cortes hasta 320 cortes, el primero marca una velocidad de rotación

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Figura 1 TC -64 Cortes

OBTENCIÓN DE DATOS. La obtención de datos durante una sesión de TC, independientemente del número de cortes, debe estar sincronizada con el electrocardiograma del paciente, registrando simultáneamente, cada segundo de aproximación dual: disparo prospectivo y disparo retrospectivo. Con el disparo prospectivo, la obtención se realiza en el pico de la onda R del electrocardiograma, que se produce en un intervalo de tiempo en mismo (retraso) modo secuencial (5). De tal modo, existe la posibilidad de obtener una fase completa del ciclo cardiaco, bien predefinida con el retraso de la primera obtención. Al contrario del disparo retrospectivo, la obtención espiral del multidetector TC, se lleva a cabo de forma continua, simultánea a los datos electrocardiográficos del registro

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Vóxel en Cardiología correspondiente, junto con la posterior reconstrucción de estos datos en conjunto y en acuerdo con cualquier retraso (5). Esto hace posible obtener imágenes de cualquier fase del ciclo cardíaco y, por tanto, optimizar el mejor momento de la misma para la evaluación de la arteria coronaria (5). La meso-diástole es la fase del ciclo cardíaco durante el cual el corazón reduce al mínimo el movimiento, lo que propone el mejor momento para colocar las imágenes reconstruidas, tomando el enfoque de la sincronización retrospectiva para reducir los artefactos de movimiento cardíaco. Como es bien sabido la duración de la diástole es crucialmente dependiente de la frecuencia cardiaca. A una frecuencia cardiaca baja (65 latidos/min) la mesodiastole se convierte en un horizonte temporal largo, suficiencia para obtener una buena reconstrucción del miocardio y arterias epicárdicas, por eso la importancia de utilizar medicamentos tipo beta-bloqueador, ivabradina y calcio antagonista como premedicación en pacientes en los que la frecuencia es superior a los 65 latidos/min. Para obtener las imágenes en la fase diastólica es necesario reconstruir las imágenes en un porcentaje del ciclo cardiaco, que va entre el 50 al 60% del intervalo RR o en la ventana del tiempo absoluto antes del pico siguiente de la onda R (normalmente entre 350400 ms (7). OBTENCIÓN DE IMÁGENES EN TIEMPO Y DOSIS DE RADIACIÓN. La duración del tiempo de obtención de imágenes es un parámetro clave para el éxito de la angio-TC coronaria. Los estudios iniciales se caracterizan por tiempos de obtención con apneas del paciente relativamente largos (35-40 segundos), en la actualidad con equipos de TC de 64 cortes, esos períodos de apnea se redujeron a 11.5 segundos (5). De este modo, los artefactos por la variabilidad cardiaca y la respiración son eliminados. La evolución gradual de la tecnología, determinó la necesidad de obtener una alta calidad en la imagen y todo esto requiere de un tubo de alta tensión de rayos X, al que está expuesto el paciente. Un estudio reciente ha demostrado que la dosis de radiación es directamente proporcional al número de detectores (8). La dosis efectiva para un TCMD-4 oscila entre 8.8-14.7 mSv, para un TCMD-16 un máximo de 15.2 -21.4. Las

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preocupaciones iniciales sobre el daño biológico masivo se ha mitigado en relación con dos factores clave que permiten una modulación de la dosis de radiación: a) una reducción drástica en los tiempos de exploración y b) la modulación en la tensión del tubo de rayos X (11). Esta opción permite reducir la emisión de radiación ionizante durante la fase del ciclo cardiaco, en la fase de reconstrucción retrospectiva, es decir, durante la sístole. Sin cambiar el multidetector TC, obteniendo solo las imágenes en la fase diastólica siendo estas de alta calidad, reduciendo la dosis y afección al paciente hasta un 50%. EL USO DE CONTRASTE La optimización del uso de contraste es uno de los puntos más críticos en los estudios angiográficos por TC. El objetivo es obtener una mejora uniforme y homogénea a lo largo de los vasos en estudio, requisito previo antes de reelaborar las imágenes captadas por el común de los algoritmos post-procesamiento. En este sentido, es crucial la sincronización entre la administración del medio de contraste y la obtención de imágenes a fin de evitar el riesgo de que en el momento de interés, el medio de contraste no llegue a las arterias coronarias (obtención demasiado pronto), o que esté parcial o completamente agotada (adquisición demasiado tarde) (12) (Figura 2-4). Hay dos métodos diferentes para lograr una adecuada sincronización, bolo de prueba y el seguimiento del bolo. La técnica consiste en la administración del bolo de prueba con contraste reducido (20-40 ml), con una velocidad de inyección igual a la que posteriormente se utilizarán en el examen (12). La obtención de los análisis en serie puede controlar el paso del bolo de medio de contraste en un vaso de interés, mediante la medición de la densidad dentro de una región de interés (ROI) que para el estudio del corazón, por lo general es en la aorta ascendente (12). A través de la construcción de la curva de densidad es posible identificar el momento pico de la densidad máxima. El tiempo entre el inicio de la inyección y el pico de la densidad es elegido como el plazo máximo (13). La técnica de seguimiento del bolo consiste en la obtención del volumen de interés con una activación automática para alcanzar en el interior del retorno de la inversión, el umbral de densidad seleccionado (14). Inmediatamente después de la administración del medio de

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Vóxel en Cardiología contraste, en el estudio del corazón, independientemente del protocolo utilizado, se da como un bolo de solución salina (cazador de bolo). El objetivo es obtener un lavado completo de las cámaras de medio de contraste del corazón derecho, con el fin de reducir los artefactos que la excesiva concentración del medio de contraste, especialmente en la aurícula derecha y la vena cava superior distal a lo largo del curso que genera la arteria coronaria derecha (12). Y esta es la razón por la cual en las dos técnicas descritas para la angiografía por tomografía computarizada cardiaca es necesario el uso de bombas de infusión con doble inyector (Fig.5).

Figura 2. Imágenes obtenidas del scanner antes de obtener las imágenes de la TAC multicorte que se lleva a cabo en la fase inicial antero posterior (imagen 1) y latero posterior (imagen 2)

Figura 3.Selección de cortes axiales durante la administración de material de contraste en un examen de coronarias por TAC multicapa en pacientes con apnea inspiratoria de 20 segundos.

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Figura 4. Bomba de doble inyección para la administración del medio de contraste. La primera bomba de infusión contiene medio de contraste y la segunda solución salina.

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Vóxel en Cardiología RECONSTRUCCIONES MULTIPLANARES CURVAS Y LA ANGIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL (2D) Las reconstrucciones multiplanares, en la angiografía son las curvas más utilizadas en imágenes 2D. Con este protocolo, que traza un camino a largo del eje longitudinal de las arterias coronarias epicárdicas (Figura 6,7) se puede destacar, en un plano 2D individual, las estructuras de tendencias más o menos tortuosas. Una vez que la obtención de imágenes se complete se puede girar la estructura 360 grados en la pista, a fin de evaluar las paredes vasculares en tres dimensiones (15) (Fig. 8).

Figura 5. Reconstrucción en multiplanos de los segmentos coronarios a ser evaluados, observando la coronaria derecha desde la aorta a lo largo de su trayectoria.

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Figura 6. Reconstrucción de la coronaria descendente anterior.

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Vóxel en Cardiología PROYECCIÓN DE MÁXIMA INTENSIDAD (PMI)

2 1

Este protocolo evalúa el vóxel de la reconstrucción en una línea determinada, donde destacarán solo los vóxeles con mayor densidad, es decir, los correspondientes a las estructuras vasculares después de la administración del medio de contraste y de las estructuras óseas, o las placas calcificadas. El software de última generación permite obtener reconstrucciones en 3D de la PMI, que describirá el panorama de la circulación coronaria, lo que hace una sustracción automática de las cámaras cardiacas (15) (Fig. 9-11).

Figura 7. Se muestran diferentes ángulos de la reconstrucción de la coronaria con el fin de apreciar plenamente la luz vascular.

1

3

2

1

4 2 3

Figura 8. Reconstrucción de máxima intensidad mediante el método MIP

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Figura 9. Reconstrucción MIP a máxima intensidad del tronco común (1), de la descendente anterior (2) con stent en la proximal (3) y la arteria circunfleja (4)

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Vóxel en Cardiología

CAPÍTULO 3 ANGIO TAC

Pasquale Innelli y Rubén Sánchez Pérez

Figura 10. Reconstrucción de la arteria coronaria izquierda resaltando las estructuras vasculares con la eliminación de las cavidades del corazón y la presencia de stents o calcificaciones.

INTERPRETACIÓN DE VOLUMEN (IV) Figura 11 representación tridimensional de la reconstrucción de la arteria coronaria descendente anterior.

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La técnica de representación de volumen proporciona una reconstrucción de las estructuras 3D de interés, diseñado en una opacidad diferente y sombreado de superficies con perspectiva (15) (Fig. 12).

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Vóxel en Cardiología BIBLIOGRAFÍA

Figura12. Imagen con artefactos en movimiento debido a movimiento del pecho.

ARTEFACTOS Con el fin de obtener imágenes de alta calidad es necesaria la colaboración del paciente que debe mantener la respiración en inspiración y permanecer inmóvil durante el tiempo de exploración, que no excede en un TC -64 cortes más de 20 segundos. Los movimientos respiratorios durante el procedimiento o el momento correcto al administrar el medio de contraste, son los determinantes de artefactos durante la fase de reconstrucción.

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15. Romagnoli A, Sperandio M, Simonetti G. Elaborazione dell’immagine e post-processing in: CardioTC: tecnica ed applicazioni cliniche. Ed Springer 2006

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Vóxel en Cardiología

CAPÍTULO 4

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA UNA VISIÓN CARDIOMETABÓLICA.

Rubén Sánchez Pérez,Carlos Cabrera Arroyo Irene Isabel Martínez Guevara Las estadísticas del Registro Nacional de Síndromes Isquémicos Agudos en México (RENASICA) son preocupantes, estas muestran que 15,000 a 20,000 enfermos ingresaron a centros hospitalarios de seguridad social y una tercera parte del total ingresó a centros privados. Del reporte RENASICA II, 3,543 pacientes tuvieron angina inestable o infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y 4,555 tuvieron infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST). En este mismo reporte con estadísticas del 2005, la mortalidad por IAMSEST fue del 4% vs 10% del IAMCEST, que en comparación con el registro suizo (AMIS-registro del síndrome coronario agudo) por ejemplo; México tiene un retraso de 5 años en el tratamiento del síndrome coronario agudo, al manejar las cifras de mortalidad que prevalecían en el año de 1999. En el 2009 la mortalidad, en los 76 hospitales suizos registrados, fue del 4.8% para el IAMCEST y del 3% para el IAMSEST (1,2). Tenemos que recordar a diario la prevención primaria y secundaria para empezar a reducir estas cifras. El Instituto Nacional de Cardiología de la Ciudad de México reporta una re-hospitalización a los 6 meses del IAMCEST del 4.62% vs IAMSEST 5.4% y al año IAMCEST 3.09% vs IAMSEST 4.0%, lo que sugiere probablemente un problema en la prevención secundaria; confirmado en las cifras del RENASICA II donde nos muestra una prevalencia del 12% en la presentación de nuevos eventos cardiovasculares tipo IAM y re infarto, tanto en el caso de presentar un IAMSEST como en el IAMCEST (2,3). Los centros de atención institucional en otras regiones del país como Monterrey, reportan un mayor número de IAMCEST en menores de 75 años de edad (718 pacientes) en el período comprendido entre 1997-2008, que de mayores de 75 años (82 pacientes), encontrando en ambas muestras una población predominante del sexo femenino con un total del 54.7% vs 45.3 % del sexo masculino (4). En comparación con las estadísticas del 2004 de Estados Unidos su

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Centro Nacional de Estadísticas reportó una edad promedio del primer infarto de 65.8 años para el sexo masculino y para las mujeres de 70.4 años, representando estas últimas el 43% de los casos (5). De las cifras del estado de Nuevo León sorprenden los hallazgos en la mortalidad global que fue mayor en pacientes mayores de 75 años con un 20.7% vs los menores de 75 años que reportan solo un 11.4% (p= 0.0001) , a pesar de la angioplastía primaria ; identificando en un análisis bivariado como variables de eventos cardiovasculares mayores intrahospitalarios ,y por lo tanto de mal pronóstico a la enfermedad de la arteria descendente anterior (p 5 mm en V2 y V3, sin observar estos cambios en V1, V4 y V5. OTROS DATOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE IMPORTANCIA. Recientemente se ha relacionado la prolongación del intervalo QT con el pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y pacientes que acuden a urgencias por dolor torácico. Tomando en cuenta que se considera QT prolongado en varones > 460 ms, en mujeres > 450 ms y QT corto el > 390 ms (6). Este hallazgo se había interpretado como dato de isquemia subepicárdica en los 70´s, al afirmar que el vector de la repolarización se aleja siempre del área isquémica. El intervalo QT tiende a aumentar por la mayor duración del proceso de repolarización en la zona afectada (12). Los bloqueos de rama en pacientes con IAMCST y angioplastía primaria fueron más frecuentes en pacientes añosos, presentando mayor incidencia de diabetes, infartos de cara anterior, peores grados Killip y menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Según Vivas y cols en su estudio encontró una mortalidad específica en el grupo de bloqueo de rama derecha (BRD) del 17% y en el grupo del bloqueo de rama izquierda (BRI) del 29%. Se observaron más eventos adversos a corto y largo plazo en pacientes con bloqueos persistentes que en aquellos en los que fueron transitorios ( BRD persistente OR 4.23 con un IC

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Vóxel en Cardiología 95% 1.82-9.86 y para el BRI persistente OR 5.35 IC 95% 1.01-28.40). De manera llamativa, los pacientes con bloqueos de rama ya conocidos previamente tuvieron una evolución, a corto y largo plazo, similar a aquellos sin bloqueo (13). ARRITMIAS POST-INFARTO EN PACIENTES CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN 2

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indica una excelente revascularización y un valor 4 mm (p4 mm (p5, estudio positivo para HVI. El electrocardiograma es muy útil en el paciente hipertenso sobre todo para la identificación de arritmias como las supra ventriculares y ventriculares. El paciente con cardiopatía hipertensiva presenta un mayor índice de extrasístoles ventriculares y de arritmias ventriculares complejas sobre todo a la medianoche y en la mañana. Al encontrar algún signo electrocardiográfico de HVI, se asocia a un mayor riesgo de muerte súbita (1). Hay que recordar que la hipertensión también se asocia a un mayor riesgo de fibrilación auricular, sobretodo si se tiene el antecedente de tabaquismo y diabetes mellitus (6,7). ECOCARDIOGRAMA COMO MÉTODO CONFIRMATORIO DE LA HIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDA. El uso del ecocardiograma en el paciente con hipertensión arterial según el colegio de cardiología en Italia es indispensable para valorar la regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, reduciendo así el riesgo cardiovascular del paciente. Devereux et al encontró en 930 pacientes con HVI a los 4.8 años de seguimiento una disminución de eventos cardiovasculares al encontrar una disminución de la masa cardiaca indexada de 25 g/m2, 0.8 (IC 95% 070-0.95) p =0.009 valorado por eco cardiografía. Esta herramienta diagnóstica no solo valorará el remodelamiento y peso del ventrículo izquierdo, sino también la función sistólica y diastólica, descartando o no la existencia de una insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca en el paciente hipertenso puede tener como origen la misma patología o ser acompañada por otras como la cardiopatía isquémica, sin embargo en su tratamiento siempre debe tomarse en cuenta la enfermedad predominante (1-7).

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LA TERAPEÚTICA IDEAL SON LOS….¿MEDICAMENTOS COMBINADOS? Los medicamentos combinados son una realidad y el uso de ellos una probable necesidad al querer alcanzar las metas en el control de nuestros pacientes con hipertensión arterial. Al encontrar en cualquier guía de tratamiento anti-hipertensivo como primera línea el uso de diurético, afirmación que desconocen los pacientes quienes no toleran el efecto de la diuresis matutina, vespertina y nocturna. Con este tratamiento se intenta alcanzar un meta de cifras tensionales con una mínima deserción en el tratamiento; más aún, tratamos de evitar complicaciones como el remodelamiento cardiaco, por ejemplo, entonces el uso de mono terapia no cumple con todas las necesidades y el tratamiento dual sí: al ser utilizada una o hasta dos veces máximo al día consigue ser una buena opción para continuar con el tratamiento al órgano blanco evitando deserciones. Sin embargo para conocer el uso de una terapia dual, se requiere reconocer las principales propiedades de cada tipo de fármaco, como lo veremos en el siguiente resumen (5-7). DIURÉTICOS TIAZIDAS. Primera línea de terapia sola y en combinación para la hipertensión. Reduciendo el riesgo de insuficiencia cardiaca y facilitando la regresión del ventrículo izquierdo. Puede reducir el volumen intravascular y el edema. Se debe tener precauciones en la hipotensión ortostática. Una excesiva dosis de esta puede ocasionar hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia y antagoniza la resistencia a la insulina (5-7). BETA-BLOQUEADORES Disminuye la presión arterial, reduciendo las resistencias vasculares periféricas en los beta-selectivos. Este tratamiento baja la presencia de arritmias, la contractilidad del ventrículo y frecuencia, para un menor consumo de oxígeno (propiedad que se utiliza en la angina); la primera y segunda generación de estos promueve la resistencia a la insulina y los de la última generación como el carvedilol mejora la resistencia a la insulina. El motivo por el cual se utiliza en la insuficiencia cardiaca es por que reduce el remodelamiento ventricular post –infarto. La clasificación de estos fármacos es la siguiente (5-7):

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Vóxel en Cardiología Beta-bloqueadores no selectivos: presentan los dos receptores beta, el uno y dos. Esto precipita un efecto alfa adrenérgico que consiste en elevar las resistencias vasculares periféricas; como ejemplos encontramos el nadolol (corgard), pindolol (visken), propanolol (inderalici) y el timolol. -Beta-bloqueadores selectivos: bloquean los receptores beta-1 específicamente, y pueden ser no selectivos a dosis altas; como ejemplos encontramos al atenolol (tenormin), betaxolol , bisoprolol (corcor), esmolol (brevibloc) y metoprolol ( lopressor). -Beta-bloqueadores con efectos vasodilatadores periféricos: son antagonistas de los receptores alfa -1, como el labetalol y carvedilol y existen aquellos con una mayor liberación de óxido nítrico como el nebivolol.

los beta-bloqueadores. Se ha demostrado una reducción en la hipertrofia ventricular y proteinuria al utilizarlos; sin embargo lo dihidropiridinicos incrementan la frecuencia cardiaca dependiente a una dosisrespuesta y no ofrecen ninguna nefroprotección. ANTAGONISTAS ALFA-ADRENÉRGICOS PERIFÉRICOS. Terapia de segunda línea para la hipertensión que se asocian a diuréticos, calcio antagonista e iECA. Mejoran la resistencia a la insulina y tienen un pequeño efecto positivo en los valores del colesterol de alta densidad. Se utilizan para mejorar los síntomas por hiperplasia prostática. La doxazosina se asocia a un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca en el estudio ALLHAT (5-7). Pueden precipitar el síncope, sobre todo en aquellos pacientes deshidratados (5-7). A continuación se mencionan los diferentes fármacos antihipertensivos, con sus rangos e intervalos de dosis al administrarlos (5-7).

iECA. Tratamiento de primera línea en pacientes con diabetes mellitus e hipertensión. Inhibe la degradación de la bradicinina, un vasodilatador. Reduce la presión arterial haciendo una buena mancuerna con un diurético. Diminuye la mortalidad en sujetos con insuficiencia cardiaca y el remodelamiento ventricular post-infarto. La progresión de la proteinuria, insuficiencia renal y retinopatía es menor al usarlo. Se asocia a un menor riesgo de desarrollar diabetes. Como efectos colaterales se reporta el angioedema y la tos (5-7). ARA II. Terapia de primera línea en pacientes con diabetes mellitus e hipertensión. Disminuye los eventos cardiovasculares en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda y reduce la necesidad de hospitalización en pacientes con insuficiencia cardiaca. Reduce los eventos de remodelamiento y eventos cardiacos post-infarto. La progresión de la falla renal y proteinuria es menor. El angioedema se presenta con menos frecuencia que los iECA (5-7). ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO. Agentes efectivos en la disminución de la presión arterial, portadores de un efecto natriurético. Los no dihidropiridínicos reducen la frecuencia cardiaca, motivo por el cual se deben utilizar con precaución al combinarlos con

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Vóxel en Cardiología Fármaco Diuréticos Diuréticos tiazídicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Xipamida Diuréticos de asa Furosemida Piretanida Torasemida Diuréticos distales Amiloride Espironolactona Triamterene Betabloqueantes Atenolol Bisoprolol Carteolol Celiprolol Metoprolol Nebivolol Oxprenolol Propanolol Alfa-betabloqueantes Carvedilol Labetalol Antagonistas de calcio Dihidropiridinicos Amlodipino Bamidipino Felodipino Isradipino Lacidipino Lercanidipino Manidipino Nicardipino Nifedipino Nisoldipino Nitrendipino No dihidropiridinicos Diltiazem Verapamil I ECA Y ARA II Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Espirapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril

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Rango de dosis (mg/día)

Intervalo de dosis (horas)

12.5- 50 12.5-50 1.25-2.5 10-20

24-48 24 24 24

40-240 6-12 2.5-20

8-12 24 12-24

2.5-5 25-100 25-100

24 12-24 12-24

25-100 2.5-10 2.5-10 200-600 50-300 2.5-5 160-480 40-320

12-24 24 24 24 24 24 12-24 8-12

12.5-50 200-1200

12 8-12

2.5-20 10-20 2.5-20 2.5-5 2-6 5-20 10-20 60-120 30-90 10-40 10-40

24 24 24 24 24 24 24 8-12 12-24 12-24 12-24

120-360 120-480

8-24 12-24

10-40 25-150 1-5 5-40 3-6 10-40 2.5-10 5-40 2-8 5-80 1.25-10 0.5-4

24 5-12 12-24 12-24 24 12-24 24 24 12-24 24 24 24

UTILIZAR UN INHIBIDOR ECA (iECA) EN ASOCIACIÓN DEL ARA II ¿ ES MÁS EFECTIVA SU ASOCIACIÓN QUE UTILIZARLOS SÓLOS? El estudio ONTARGET demostró que el uso de telmisartán solo o en combinación con ramipril no previene el daño al órgano blanco en pacientes conocidos con enfermedad vascular y diabetes. Incluso aquellos con doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) presentaban mayor índice de insuficiencia renal, hiperkalemia e hipotensión. Pero el uso combinado de estos dos fármacos pretende inhibir el fenómeno de escape que se presenta cuando la supresión de la angiotensina II se hace incompleta al utilizar mono terapia con i ECA (6), fenómeno investigado en ratones, no existe evidencia en ensayos clínicos en humanos. CONDICIONES EN LAS CUALES PUEDE SER BENÉFICO EL DOBLE BLOQUEO: HIPERTENSIÓN. En las guías de tratamiento para Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea en el 2007 se recomendaba el doble bloqueo con ARAII e i ECA en pacientes con síndrome metabólico y otras co-morbilidades como la obesidad abdominal, resistencia a la insulina y diabetes mellitus, Dulton y cols, en un meta-análisis, calculó que la combinación de estos medicamentos por monitoreo ambulatorio de la presión arterial disminuyó de 3-4 mmHg que la mono terapia. Muchos de estos estudios fueron realizados en 6 y 8 semanas, con dosis sub-óptimas o con i ECA de vida media corta. Sin embargo cuando agregamos un i ECA de vida media larga, no requerimos la mayoría de las veces utilizar un ARAII. El uso de terapia combinada para el control de la hipertensión es mayor que la mono terapia, esta primera terapéutica disminuye efectivamente la presión arterial a expensas de efectos adversos relacionados a los varios fármacos asociados. Así encontramos a los diuréticos sobretodo tiazidas asociados a beta-bloqueadores, ARA II e iECA, y a los fármacos de segunda línea no combinados como la doxazosina, clonidina e hidralazina.

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Vóxel en Cardiología Laragh cree que el sistema renina –angiotensina –aldosterona debe regularse en el 70% de los pacientes con hipertensión arterial, sin embargo siempre existe una asociación entre hipertensión dependiente de volumen e hipertensión dependiente del SRAA, lo que favorece el uso de fármacos combinados en pacientes diabéticos como nefroprotector (ramipiril e irbesartán) con depleción de volumen (diurético). Los calcio antagonistas disminuyen efectivamente la presión arterial sin embargo el estudio ACCORD en pacientes diabéticos de alto riesgo, nos demostró que una disminución de la presión sistólica arterial menor de 120 mmHg no disminuye el riesgo cardiovascular en comparación con una presión sistólica arterial de 140 mmHg. Sin embargo el tratamiento intensivo (menor de 120 mmHg) tuvo más efectos adversos relacionados con el tratamiento estándar (menor de 140 mmHg), de 3.3% frente al 1.3 % (p= 0.001). El estudio ASCOT (anglo-scandinavian cardiac outcomes trial), en 19000 pacientes con hipertensión de 40 a 79 años de edad, encontró menos casos de eventos vasculares cerebrales y muerte total al utilizar un fármaco combinado, amlodipino – iECA, en comparación con un beta-bloqueador con diurético tiazida (RR 0.77; 95% IC 0.66-0.89 p=0.003 y RR 0.89; 95% IC 0.81-0.99 p=0.025 respectivamente) (1-6). PROTEINURIA. Es marcador de una insuficiencia renal progresiva y su detección al igual que su tratamiento oportuno es una prioridad. El estudio ONTARGET fue una excelente oportunidad para valorar en pacientes con daño a órgano blanco la eficacia del doble bloqueo (ARAII + i ECA) para detener el daño renal. Encontrando un aumento de la proteinuria en los pacientes con ARAII solos y en combinación que en la mono terapia con i ECA. Más aún el grupo con terapia de doble bloqueo presentó un mayor número de pacientes en terapia con diálisis e incremento de la creatinina sérica y muerte. El estudio ADVANCE utilizó la combinación indapamida con perindopril en pacientes diabeticos durante cuatro años demostrando un efecto antihipertensivo sostenido durante ese tiempo, con una reducción de hasta el 9% en las complicaciones micro y macrovasculares (4-7).

250

ATEROSCLEROSIS Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO. El estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) demostró una disminución del 25% en la presentación de muerte cardiovascular de pacientes tratados con ramipril vs placebo. Esto aumentó en un 400% la prescripción de esté fármaco en el 2001. Utilizando estos hallazgos el estudio ONTARGE intentó con la combinación ramipril – telmisartán disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares, sin embargo no tuvo el mismo efecto para el telmisartán al no encontrar estadísticamente una disminución de muertes cardiovasculares, infartos agudos al miocardio, eventos vasculares cerebrales y hospitalizaciones por falla cardiaca. El estudio VALIANT incluyó una cohorte de pacientes post-infarto con disfunción ventricular izquierda en la que el tratamiento combinado de valsartán y captopril no mostró beneficios adicionales a la mono terapia con captopril. Al igual que con la disfunción ventricular en el postinfarto, los iECA también habían demostrado ya una mejoría en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca de origen sistólico. Existen estudios como el INVEST donde comparan el verapamilo– trandolapril con atenolol, sin demostrar ninguna diferencia entre ambos tratamientos tanto en el control de la presión arterial como la muerte por infarto agudo al miocardio. El estudio ACCOMPLISH reportó una reducción de infarto con la combinación benazepril/amlodipino 9.6% vs benazepril /hidroclorotiacida 11.8% (5-7) . FALLA CARDIACA El estudio CHARM –Added (Candesartan in Heart Failure: Assesment of Reduction in Mortaltity and Morbidity), es el único que demostró una reducción de muertes cardiovasculares (36%) con el tratamiento a base de ARAII asociado al tratamiento base con iECA, beta-bloqueador y diurético, reportando una disminución en las hospitalizaciones por falla cardiaca aguda (4%). El estudio RESOLVD tomó de forma aleatoria a 768 pacientes en clase funcional NAYHA II-IV y una fracción de eyección menor del 40% a recibir durante 43 semanas candesartán (dosis de 4,8 y 16 mg ), enalapril (20 mg) o la terapia combinada de iECA y ARAII. La combinación

251

Vóxel en Cardiología mostró mayor descenso de las cifras de presión arterial que la monoterapia sin modificación de la frecuencia cardiaca, mejoría de niveles de algunas neurohormonas y mejoría de la fracción de eyección. La conclusión del estudio fue que la terapia combinada con iECA y ARA II producía un mayor beneficio que la monoterapia con cualquiera de los otros fármacos. El estudio Val-HeFT, que incluyó a pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional II-IV y FE < 40%. Ese estudio comparó el ARAII valsartán con placebo añadidos al tratamiento de base en pacientes con insuficiencia cardiaca (la mayoría recibían IECA). La asociación de valsartán al tratamiento con IECA redujo el objetivo combinado de mortalidad y empeoramiento de la insuficiencia (7). MANEJO DE UNA INSUFICIENCIA CARDIACA ESTADIO D Inicio con el caso clínico de un paciente mexicano de la zona centrosur, del sexo masculino de la séptima década de la vida con antecedente de Insuficiencia Renal Crónica Terminal en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis dos veces por semana, después de dos años de diálisis automatizada; enfermedad pulmonar obstructiva crónica por pleuritis urémica, hipotiroidismo, cardiomiopatía dilatada y marcapaso bicameral, el cual fue resincronizado en la conducción AV ( 180 msec) con volúmenes por ecocardiogafía d P / d T = 1000 mmHg y FEVI del 50%, pero que continúa en insuficiencia cardiaca clase funcional NYHA IV a pesar de tratamiento médico intenso con beta-alfa bloqueador, antagonista de los receptores angiotensina II (ARA II), dronedarona y dinitrato de isosorbide. Por laboratorio presenta un Péptido Natriurético sérico (PNB) mayor de 2500 pg/ml. El empezar con un caso clínico tan complejo por las múltiples patologías acompañantes es para explorar diferentes opciones por las cuales puede realizarse un tratamiento ambulatorio. Así a pesar de que la raza es una constructo social y no biológico, porque lo importante son los polimorfismos genéticos para un tratamiento médico personalizado (8), existen diferentes opciones en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (9). Aunque las guías ACC / AHA mencionan como clase IIa, el tratamiento para la resistencia a iECA y ARAII

252

y/o insuficiencia cardiaca estadio D, a base de nitrato y vasodilatador hacen hincapié en los resultados obtenidos para el isosorbide e hidralazina en la raza negra donde el estudio V-HeFT II (Veterans Administration Cooperative Vasodilator – Heart Failure II), demostró una mortalidad menor a dos años, en pacientes con insuficiencia cardiaca de moderada a severa del 25% con 40 mg de dinitrato de isosorbide y 75 mg de hidralazina vs 28% aquellos con 20 mg de enalapril al día (p =0.016). Al parecer la hidralazina disminuye la precarga y poscarga; mientras el dinitrato de isosorbide es administrado en la raza negra por la falta de producción endógena de óxido nítrico. Así juntos, el vasodilatador funciona como antioxidante, disminuyendo el consumo de oxido nítrico (9,10). Otro estudio A-HeFT (African-American Heart Failure) demostró en pacientes con clase funcional NYHA III-IV en su brazo de mortalidad con el uso de hidralazina vs placebo, una disminución con el vasodilatador (10.2% vs 6.2% respectivamente con un OR de 0.52, p=0.002)(2). En este mismo estudio se demostró una reducción en la taza de muerte por cualquier causa del 43% a favor de la hidralazina, junto con una reducción del internamiento del 33% (11). Sin embargo no hay estudios demostrados en adultos mayores, ya que la edad promedio de los pacientes estudiados fueron de 57 años; así que se recomienda utilizar el vasodilatador no más de tres tomas al día para evitar hipotensión y síncope. El motivo por el cual puede ayudar este tratamiento en el paciente son los cambios a nivel cardiaco, función diastólica y vascular que ocurre con el tratamiento dual (hidralazina e isosorbide) según se ha demostrado en ratones al disminuir la disfunción diastólica por ecocardiografía y cambios en la fibrosis cardiaca (12). Cambios que también se han demostrado usando fármacos como beta-bloqueadores y del sistema renina-angiotensina-aldosterona, recordando que la terapia intensa con estos últimos como lo iECA (inhibidores de la conversión de la enzima convertidota de angiotensina) y ARAII debe realizarse con precaución en pacientes con falla renal por su asociación a hiperkalemia (13). Dentro de las guías NICE (Nacional Institute for Health and Clinical Excellence), para el manejo de la insuficiencia cardiaca, encontramos como medicamentos de segunda línea al dinitrato de isosorbide e hidralazina, sobre todo si es de raza negra o proveniente del Caribe, y/o con intolerancia a los iECA (14).

253

Vóxel en Cardiología TRATAMIENTO CON PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS Otros tipos de tratamiento que podríamos explorar son a base de péptidos natriuréticos recombinantes intravenosos como el carperitide (de venta exclusiva en Japón ) con un peso molecular de 3080 Da, conformado de 28 aminoácidos y el neseritide con un peso molecular de 3464 Da conformado de 32 aminoácidos; estos fármacos en infusión han demostrado diminución de las resistencias periféricas, con supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona junto con un fuerte efecto diurético, aunque existen alertas de la FDA que advierten sobretodo del neseritide casos de falla renal aguda (15). En pacientes con falla renal no se encuentra contemplada en las guías, sin embargo existen estudios sobre todo usando el carperitide, en pacientes críticos con falla renal para mejorar la insuficiencia cardiaca donde después de su administración se hemofiltra reduciendo la concentración plasmática de este y por lo tanto su efectividad, aumentando el riesgo a la hipotensión (16). Tomando el resultado de laboratorio llamado péptido natriurético tipo B (PNB) del caso clínico, neurohormona secretada por el ventrículo cardiaco en respuesta al volumen, como guía diagnóstica algunos estudios reportan su valor en diferentes clases funcionales de la clasificación NYHA (New York Heart Association), así en la clase funcional NYHA III-IV las cifras pueden ser de hasta 2028 ±289 pg /ml y los pacientes en clase funcional NYHA I-II 735 ± 211 (p = 0.05) (17). Otros autores han visto en falla renal crónica niveles más altos en pacientes con diálisis peritoneal automatizada (DPA) 253.23 ± 81.64 pg/ml que con los sujetos tratados con diálisis peritoneal ambulatoria 109.42 ± 25.63 pg/ml (p= 0.001), secundario probablemente en una disminución en su ultrafiltración de la DPA 775 ml vs 850 ml en la diálisis peritoneal ambulatoria (p= 0.01) (18). Pero el tomar estos valores para la modificación y ajuste de tratamiento según los estudios BATTLESCARRED y TIME-CHF puede considerarse útil en menores de 75 años de edad, pero en mayores de 75 años de edad no sería confiable por las co-morbilidades de estos (19,20). Sin embargo un meta-análisis demostró que la clínica (exploración física) vs los valores séricos de PNB, no tienen ninguna superioridad los resultados de laboratorio en el ajuste del tratamiento para evitar internamien-

254

tos hospitalarios (RR 0.82, IC 95% 0.64-1.05 p=.12) (21); por lo tanto el cuantificar el peso en cada consulta es primordial. El paciente cursa con un síndrome cardio-renal, patología consensuada con los expertos que menciona la presencia en plural de múltiples síndromes de origen cardio-renal organizados en subtipos para reconocer cual es el órgano disfuncional primario teniendo como marco el tiempo, en crónico y agudo. Y tiene por definición a las enfermedades del riñón y corazón de tipo agudo y crónico que afectan a la función de uno u otro órgano en forma crónica y/o aguda. Existen cinco sub-tipos, que a continuación se mencionan (22-25): TIPO 1. SÍNDROME CARDIO-RENAL AGUDO. Predomina la falla cardiaca secundaria a un síndrome coronario agudo por ejemplo deteriorando la función renal. Estos pacientes presentan una alta morbi-mortalidad con días intrahospitalarios prolongados. TIPO 2. SÍNDROME CARDIO-RENAL CRÓNICO. Se presenta en enfermedades cardiacas con deterioro en la función renal crónica. La insuficiencia renal complica más la enfermedad cardiovascular. La insuficiencia cardiaca congestiva presenta este tipo de síndrome con una prevalencia del 63%. TIPO 3. SÍNDROME RENAL- CARDIACO AGUDO. Existe un deterioro de la función renal por daño o disfunción miocárdica. En la fisiopatología de este subtipo se encuentra el daño renal por medio de contraste y la disfunción diastólica por arritmia en una cirugía cardiaca por ejemplo. Donde la sobrecarga de volumen y la retención de sodio, siempre mediado por procesos inflamatorios agudos y trastornos metabólicos como la hiperkalemia pueden ser la causa de más daño miocárdico. Su incidencia se reporta de 0.3 a 29.7%, esta diferencia tan grande depende de los criterios utilizados para su hallazgo por su múltiple variedad de patologías asociadas como la glomerulonefritis rápidamente progresiva.

255

Vóxel en Cardiología TIPO 4. SÍNDROME RENAL-CARDIACO CRÓNICO. La insuficiencia renal crónica influye en más daño miocárdico. Existe una relación exponencial entre la severidad de la insuficiencia renal y el aumento en el riesgo cardiovascular que se traduce en una mortalidad del 50%. Lo mejor que se puede realizar para el tratamiento del paciente con un síndrome cardio-renal tipo 4, es el manejo multidisciplinario, donde tratamiento farmacológico o con ultrafiltración mediante circuitos sanguíneos extracorpóreos y/o diálisis peritoneal pueda disminuir la mortalidad y mejorar la clase funcional, junto con la calidad de vida del paciente con insuficiencia cardiaca crónica . TIPO 5. SÍNDROME CARDIO-RENAL SECUNDARIO. Enfermedades sistémicas como la sepsis, enfermedades de colágena, diabetes mellitus, amiloidosis, entre otras dañan al riñón y/o corazón. Este subtipo solo aplica cuando existe un daño simultáneo de los dos órganos. BIBLIOGRAFÍA 1. Agabiti E., de Simona G., Mureddu G., Trimarco B., Verdecchia P., Volpe M., Muiesan M. Ipertensione arteriosa e patología cardiaca: linee guida diagnostico-terapeutiche. G. Ital Cardiol 2008; 9 (6):427-454. 2. Hernández H., Díaz E., Meaney E., Meaney A. Guía de tratamiento farmacológico y control de la hipertensión arterial sistémica. Rev Mex Cardiol 2011; 22 (Supl 1): 1ª -21ª 3. Hernández M. Norma oficial mexicana NOM-030-SSA2-2009. Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica. Rev Mex Cardiol 2011; 22. No.3:115-144pp. 4. Mancia G., Laurent S., Agabiti E., Ambrosionio E., Burnier M., Caulfield M., Cifkova R., et al Reappraisal of european guideline on hypertension management: a European society of hypertension task force document. Journal of Hypertension 2009, 27:2121-2158 pp. 5. Del Colle S., Morillo F., Rabbia F., et al Antihypertensive drugs and the sympatetic nervous system. J. Cardiovasc. Pharmacol 2007; 50:487-496 pp.

256

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257

Vóxel en Cardiología BNP-guided vs symptom-guided heart failure therapy: the trial of intensified vs Standard medical therapy in elderly patients with congestive heart failure (TIME-CHF) radomized trial. JAMA 2009:301 (4):383392. 18. Richars A., Lainchbury J., Troughtn R., etal. TproBNP guided treatment for chronic heart failure: results from the BATTLESCARRED trial: American Heart Association In. (abstract 5946). Circulation.2008; 118; S1035-S1036. 19. Pramote Porapakkham,; Pornwalee Porapakkham; Hendrik Zimmet,; Baki Billah; Henry Krum, MD. B-Type Natriuretic Peptide–Guided Heart Failure Therapy Arch Intern Med. 2010; 170(6):507-514 20. J.E. Sánchez, C. Rodríguez, I. González, A. Fernández-Viña, M. Núñez, B. Pelaéz. Análisis de las ventajas de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria crónica. Nefrología 2010; 30(5):487-9. 21. Menard J, Campbell DJ, Azizi M, Gonzales MF. Synergistic effects of ACE inhibition an Ang II antagonism on blood pressure, cardiac weight, and renin in spontaneously hypertensive rats. Circulation 1997; 96:3072-3078. 22. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr., Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2545-59. 23. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR, III, Leiter LA, Linz P, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362:1563-74. 24. Shammas N., Sica D., Toth P. A guide to the management of blood pressure in the diabetic hypertensive patients. Am J. Cardiovasc Drugs 2009; 9 (3):149-162. 25. Che Q., Schreiber M., and Rafey M. Beta-blockers for hypertension: are they going out of style? Cleveland Clinic Journal of medicine.2009 Vol 76. No. 9: 533-541

258

CAPÍTULO 9

TROMBOEMBOLIA PULMONAR UN ENFOQUE CARDIOMETABÓLICO.

Rubén Sánchez Pérez, Laura García Olivera INTRODUCCIÓN Tenemos que pensar en ella para diagnosticarla, por ser una enfermedad frecuente asociada a la edad avanzada, inmovilización, trombosis venosa profunda, neoplasia, cirugía, trauma reciente, enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades reumatológicas, trombofilia congénita y adquirida. Lo más impactante de ella es que más del 20% de los casos son “idiopáticos” (1). DIAGNÓSTICO Se revisará los puntos importantes cardiológicos para que junto con otros servicios se realice el diagnóstico preciso de la tromboembolia pulmonar (TEP). La TEP es una complicación en el más del 90% de los casos de una trombosis venosa profunda, sin embargo existen factores de riesgo para está (Ver Cuadro 1) como lo menciona la calculadora de riesgo de trombosis del Reino Unido, Q Thrombosis que se puede consultar en forma rápida por la web en página http://qthrombosis.org. Las escalas de probabilidad diagnóstica son de verdadera utilidad ya que nos permiten excluir otros diagnósticos con la misma presentación clínica, sobre todo por la gran cantidad de conocimiento que debe tener el clínico previamente de su paciente, tanto en el interrogatorio como en la exploración clínica. Dentro de este mismo rubro clínico se encuentran dos escalas que pueden ayudar en la posibilidad diagnóstica, las cuales presentan una diferencia que es el resultado de la gasometría, escala GINEBRA, sin embargo existe una modificación simplificada de esta para solventar la no posibilidad de obtenerla (Ver Cuadro 2). Es importante señalar la presentación clínica de estos pacientes con diferentes comorbilidades en el servicio de urgencias, al contar con an-

259

Vóxel en Cardiología tecedentes personales de hipertensión (26%), diabetes (12%), cáncer (8%), insuficiencia cardiaca (3%) y eventos vasculares cerebrales (1%) (2). Por lo tanto la variedad de signos y síntomas puede ser una disnea progresiva hasta alcanzar la intolerancia al ejercicio. Cuando más del 60 al 70% de la trama vascular pulmonar se encuentra ocluida puede despertar este síntoma antes incluso que la misma hipertensión pulmonar. Otros síntomas adicionales a este serían el dolor precordial, fosfenos y síncope. La hemoptisis puede ser el resultado de una dilatación anómala de los vasos y de la presión intravascular. El edema es otro signo y la saciedad temprana por la aerofagia implica falla cardiaca derecha. A la auscultación puede presentar ritmo de galope (3er ruido, 4to ruido) y en fases avanzadas de la enfermedad hipoxia y cianosis. En una primera aproximación de estudios de gabinete y laboratorio tenemos a la radiografía de tórax. Donde los hallazgos radiológicos más frecuentes pueden ser: derrame pleural, atelectasias laminares, infiltrados pulmonares, signo de Hampton, signo de Wastmark o incluso normales (como ocurre en el 30% de los casos) (Ver Figura 1). Otro estudio sería el electrocardiograma, pero lo más frecuente es la taquicardia sinusal. La alcalosis respiratoria por gasometría arterial puede no mostrar hipoxemia (3).

B Figura 1. A) Atelectasia basal derecha de una paciente con una TEP no masiva. B) Atelectasia en resolución después del manejo médico (Bipap y heparina de bajo peso molecular).

A

260

261

Vóxel en Cardiología Cuadro 1. FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

Cuadro 2. ESCALAS DE PROBABILIDAD CLÍNICA.

Escala de Wells

Cirugía ortopédica de cadera y rodilla

puntos

Escala de Ginebra revisada

puntos

¿Es la TEP la primera posibilidad diagnóstica?

3

Edad > 65 años

1

Signos de trombosis venosa profunda (TVP)

3

TEP o TVP previas

3

FC > 100 lat/minuto

1.5

Cirugía con anestesia general o fractura 95 lat/min

5

Anticoagulante lúpico/ anticuerpos anticardiolipina

Dolor a la palpación en extremidades inferiores y edema unilateral

4

TEP o TVP previas con cáncer activo

1.5

PROBABILIDAD CLÍNICA

BAJA 0-3 INTERMEDIA 4-10 ALTA >11

Cirugía general de más de 3 hrs en pacientes mayores de 40 años Inmovilización Traumatismos, sobre todo de extremidades que requieran de escayola Quemaduras Neoplasia maligna Edad avanzada Embarazo - puerperio Anticonceptivos y estrógenos Obesidad Viajes prolongados ( más de 6 horas) Enfermedad tromboembólica previa

Patología médica aguda

Factores congénitos

262

Infarto agudo del miocardio Evento Vascular Cerebral Insuficiencia cardiaca Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Hiperhomocistinuria Mutación factor V Leiden Déficit proteína G, S, antitrombina III Disfibrinogenemia Alteraciones del plasminógeno Gen anómalo de la protrombina

PROBABILIDAD CLÍNICA

BAJA 0-1 INTERMEDIA 2-6 ALTA >7 IMPROBABLE < 4 PROBABLE >4

263

Vóxel en Cardiología LOS CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE LA ONDA T, EN LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR. Estos cambios fueron reportados desde 1938 y algunos autores mencionan la posibilidad de ser el resultado de una obstrucción en el flujo de la arteria coronaria durante una TEP masiva, con coronarias angiográficamente normales. Sin embargo como otros autores, sugieren la posibilidad de que son cambios barométricos de estrés que se ven reflejados en el aumento del tamaño de las cavidades derechas. Así encontramos que en función de la severidad de la TEP es el hallazgos electrocardiográfico, como lo sugiere el cuadro 3 (3). Cuadro 3. TEP MASIVA

TEP NO MASIVA

Taquicardia sinusal

36%

0%

Patrón de isquemia anterior

85%

19%

Bloqueo de rama derecha

22%

24%

S1 Q3 T3

54%

54%

Derivaciones bipolares disminuidas de voltaje

36%

36%

Onda P pulmonar

7%

0%

TEP post-cirugía laparoscópica de vesícula con antecedente de trombosis venosa profunda crónica y melanoma, este último en remisión. ECG sin zona de transición, solo la existencia de cavidades derechas con ondas T invertidas en toda la cara anterior.

Ferrari y e tal calcularon en 80 sujetos una sensibilidad de 85%, con una especificidad del 81% a la onda T negativa como signo electrocardiográfico en la detección de una TEP severa (figura 20) en comparación con otros signos como el SIQ3T2 (sensibilidad 54% y especificidad del 62%) (3). Otros estudios como el de Kunishima y colaboradores mencionan que aplicando el criterio de Kosuge, una onda T invertida en cualquier derivación excepto aVR y aVL, puede encontrarse hasta un año después de ocurrido el evento en comparación de los criterios de Stein los cuales desaparecen a los tres meses (p 0.10seg, patrón S1Q3T3, datos de hipertrofia del ventrículo derecho, bajo voltaje y datos de un infarto agudo anterior al miocardio con una infradesnivel del segmento ST ,onda T invertida con ondas Q prominentes; c) segmento ST con elevación o infradesnivel; d) inversión de la onda T en cualquiera de las derivaciones excepto aVL , DIII, aVR y V1. Según Kunishima y et al la única variable que persiste por más de un mes en este criterio es la inversión de la onda T, en el 65% de los casos (4). ESTUDIOS DE LABORATORIO, CUANTIFICACIÓN DEL DIMERO D.

Figura 20. Paciente del sexo femenino de la séptima década de la vida con

264

El dímero-D es un producto de la degradación de la fibrina que se genera como consecuencia de la activación del sistema fibrinolítico endógeno. El valor de corte para considerar la prueba como positiva depende del método de determinación utilizado; sin embargo existen algunos autores como Sakamoto y colaboradores utilizando el método de citrato de sodio plasmático con el test en látex-turbidimétrico (LIAS AUTO Ddimer neo) teniendo como valor positivo límite el 1.0 μg/ml , reportó un valor positivo de cohorte para diagnóstico de TEP o disección aórti-

265

Vóxel en Cardiología ca (DA) de 5.0 μg/ml, en pacientes ingresados en la sala de urgencias en estado choque, calculando una sensibilidad del 68% y una especificidad del 90%, otros estudios parten desde 0.17 μg/m y para DA el valor de 1.5 μg (5). Su negatividad presenta un valor predictivo negativo alto, en general superior al 95%. Siempre debe tomarse en cuenta la combinación de una probabilidad clínica baja o moderada, estimada empíricamente o mediante las escalas anteriormente mencionadas. Por el contrario, en aquellos casos en los que la probabilidad clínica de enfermedad sea alta, un resultado negativo en la determinación del dímero-D no es suficiente para excluir este cuadro. Otra manera de utilizar este laboratorio puede ser como marcador de obstrucción venosa residual, evitando dejar la anticoagulación a pesar de que las cifras sean negativas por el riesgo de presentar una nueva trombosis (OR 4.26, IC95% 1.23-14.6%) según mostró el estudio PROLONG, el cual calculó una re-trombosis venosa en el 6.2% de los pacientes con un valor de dímero D normal (6).

La toma de estos estudios debe ser enfocada, como algunos estudios los mencionan como variables pronósticas de morbi-mortalidad. EVALUACIÓN PRONÓSTICA DEL ENFERMO DE TEP Cuadro 4.

VARIABLE

Puntos

Características demográficas Edad

años

Varón

10

Comorbilidades : OTROS ESTUDIOS DE LABORATORIO, LA TROPONINA Y PÉPTIDO NATRIURÉTICO. La elevación de la troponina en los pacientes con TEP es leve y de corta duración en comparación con los síndromes coronarios agudos. En el evento agudo se correlaciona con disfunción del ventrículo derecho. Algunos pacientes pueden presentar valores normales de ingreso, sin embargo pueden elevarse a las 6 a 12 horas. La isquemia y el micro-infarto miocárdico en el ventrículo derecho por la deficiencia en el aporte de oxígeno puede ser parte de la fisiopatología, sin olvidar que muchas veces la angiografía coronaria será normal. Así que la compresión de la arteria coronaria derecha por el abrupto aumento en la tensión de la pared del ventrículo derecho pudiera ser la explicación correcta de esta micro lesión.Con respecto a la elevación del péptido natriurético (PNB) y pro-PNB en la TEP se refiere a una disfunción del ventrículo derecho. Al existir un aumento en la precarga en cualquier tipo de TEP, existe una elevación de estas hormonas sin explicar algunas veces si es crónica o aguda (EPOC, Corpulmonale) (7). Estos marcadores solo refuerzan los hallazgos clínicos y de gabinete, no pueden por sí solos marcar un determinado tratamiento.

266

Cáncer Fallo cardiaco Enfermedad pulmonar crónica

30 10 10

Hallazgos clínicos: Frecuencia cardiaca >110 lat/min Presión arterial sistólica < 100 mmHg Frecuencia respiratoria >30 /minuto Temperatura < 36o C Estado mental alterado SaO2 < 90%

20 30 20 20 60 20

267

Vóxel en Cardiología Cuadro 5.

CLASES DE RIESGO

Puntos

Clase I , muy bajo

125

técnicas del aparato como de la localización anatómica del trombo (el 97% en vasos lobares, el 68% en segmentarios y el 25% en subsegmentarios). En este mismo estudio se observó que el valor predictivo negativo en los pacientes con una probabilidad clínica de Wells baja o intermedia fue del 96 y 89%, respectivamente. Por el contrario, en aquellos casos en los que se estimó una probabilidad alta, esta disminuyó hasta el 60%, por lo tanto el manejo de estos pacientes debe ser la realización de otras pruebas diagnósticas (Ver Figura 3).

El índice de severidad de la TEP (PESI, pulmonary embolism index) es el modelo clínico más aceptado y validado. Esta escala permite estratificar a los pacientes en 5 clases de riesgo (Ver Cuadro 5). Cuando las cinco categorías se dicotomizan en riesgo bajo y alto, la escala PESI tiene una sensibilidad de más del 90% y un valor predictivo negativo mayor al 98%, para predecir defunción. Esta escala puede identificar al grupo de pacientes con un probable riesgo bajo de complicaciones y que podrían ser candidatos a manejo ambulatorio. Su integración dentro de una estrategia de alta hospitalaria temprana queda pendiente de validación en varios estudios (7). ANGIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA. Es en la actualidad la prueba más importante y que con más frecuencia se utiliza. Aporta información pronóstica sobre la gravedad del cuadro y permite a su vez una adecuada evaluación del tamaño del ventrículo derecho. En el estudio PIOPED-II, se pudo establecer una sensibilidad del 83% (hasta el 90% al ampliar el estudio en la misma exploración a las extremidades inferiores con flebo-TAC) y una especificidad del 96%. La sensibilidad de esta técnica depende tanto de las características

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A.

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Vóxel en Cardiología infarto pulmonar. Otros estudios reportan solo derrame pleural basal en 33% y derrame unilateral en el 16% de los casos. Cuando las lesiones exceden más de 3 cm de diámetro puede observarse el bronquio central como una imagen hiperecoica que reporta afección bronquial, secundaria a una lesión segmentaria. Al ser una patología muy dinámica puede observarse al ajustar el doppler color, zonas sin señal, fenómeno conocido consolidación con nula perfusión, probablemente por hemorragias periféricas pulmonares que se reabsorben en horas o días secundarias a infartos no completos o parciales (8).

B. Figura 3. A. TAC simple de tórax donde se observan atelectasias basales bilaterales en una paciente con tromboembolia pulmonar y un probable infarto pulmonar derecho, al presentar dolor en hemicinturón infraescapular derecho. B. ANGIO-TAC que presenta un infarto pulmonar post-TEP.

OTRO MÉTODO DE IMÁGEN, MENOS CONVENCIONAL PERO MUY ÚTIL ES EL ULTRASONIDO TRANSTORÁCICO (UTT). Este estudio bien realizado puede tener una sensibilidad del 80-94% y una especificidad del 84-94%. Dentro de los hallazgos más comunes se encuentran lesiones hipoecoicas en pleura bien demarcadas alrededor del parénquima. Cerca de dos tercios de los casos pueden presentar consolidaciones basales derechas, en forma de triángulo sugestivas de

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Vóxel en Cardiología LA ECOCARDIOGRAFÍA EN LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR Una buena monitorización del ventrículo derecho en modo bidimensional, doppler y doppler tisular debe contener los siguientes hallazgos para pensar en una probable TEP (9,10): 1-Dilatación del ventrículo derecho (VD) (diámetro al final de la diástole mayor de 30 mm y/o una relación ventrículo derecho / ventrículo izquierdo al final de la diástole mayor de 1 visto en el eje apical cuatro cámaras. 2.- Movimiento paradójico del septum 3.- Datos de hipertensión pulmonar al presentar un tiempo de aceleración por doppler < 90 ms o la presencia de un gradiente intracavitario entre VD y aurícula derecha mayor de 30 mmHg. 4.-Hipocinesia de la pared libre del VD por TAPSE < 25 mm o un período eyectivo por doppler tisular < 11 cm/seg. D. Hipocinesia de la pared libre del VD y punta o bien acinesia en segmentos de la pared libre, signo de Mc Connell 6.-Aceleración en el tiempo de eyección del VD < 60 ms en la presencia de una insuficiencia tricuspídea < 60 mmHg, signo 60 / 60. 7.-Siempre y cuando estos datos de sobrecarga, no sean acompañados de hipertrofia de la pared libre del VD (grosor mayor de 7 mm). A continuación se mencionan los signos ecocardiográficos más comunes para el diagnóstico de TEP (10,11) (Ver cuadro 6):

Figura.4 Atelectasia por ultrasonido, en una paciente con tep no-masiva

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Vóxel en Cardiología Cuadro 6. PACIENTES SIN ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD CARDIORESPIRATORIA

Especificidad

CRITERIOS ECOCARDIOGRÁFICOS SOBRECARGA DERECHA

Sensibilidad

PACIENTES CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD CARDIORESPIRATORIA

78%

SIGNO 60%60

100%

SIGNO Mc CONELL

100%

21% 89% 100%

SOBRECARGA DERECHA

81%

80%

SIGNO 60%60

25%

26%

SIGNO Mc CONELL

19%

20%

El conocer estos signos ecocardiográficos nos permitirá ubicar a aquellos pacientes con presión arterial normal pero con datos indirectos de disfunción del VD, que pueden beneficiarse al ajustar mejor su tratamiento ya sea hemodinámicamente utilizando aminas o beneficiándose al ser candidatos de trombolisis, siempre y cuando muestren un compromiso hemodinámico latente y bajo riesgo de sangrado, de lo contrario no intentarlo (11). Por otra parte es conocido en la TEP crónica su compromiso en el llenado del ventrículo izquierdo, por presentar un aumento de las presiones intracavitarias por disfunción diastólica el cual remite después del tratamiento quirúrgico (9).

Figura 5. Estudio de contraste, observe la dilatación e hipertrofia de las cavidades derechas, sin cortocircuito a cavidades izquierdas. Paciente del sexo femenino con TEP crónica.

Figura 6. Dimensión del atrio derecho en el mismo paciente.

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Vóxel en Cardiología encontrarlo se sugiere la realización de embolectomía quirúrgica (12). Dentro de los centros que presentan una sobrevida del 86% después de una embolectomía quirúrgica es el hospital Brigham and Women en Boston al tener un equipo multidisciplinario sobre todo para el manejo del choque cardiogénico. El uso de dispositivos percutáneos de trombectomía son utilizados solamente cuando este contraindicado la trombolisis o esta falle y según la FDA (The Food and Drug Admnistration) caen en el estatus de dispositivos de uso en forma secundaria a otro primer tratamiento médico o quirúrgico previo (13). La trombolisis en estos pacientes puede no tener ningún efecto en la reducción de la mortalidad a 90 días (OR 0.79 IC 95% 0.44 - 1.43 p 0.044) que el no utilizarla. Sin embargo el uso del filtro puede proteger contra otros nuevos eventos de TEP, sobre todos si son pacientes jóvenes (OR 0.12 IC 95% 0.02-0.85% p 0.002). Figura 7.Gradiente máximo transvalvular de la tricúspide calculado en 74.3 mmHg, misma paciente.

TIPOS DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR. Existen dos tipos de TEP diferenciados en función a la hipotensión arterial, de la cual la masiva puede solo descubrirse en la autopsia o causar la muerte en una o dos horas después de su presentación clínica (12). TROMBOEMBOLIA MASIVA. Es un tipo raro de embolismo pulmonar caracterizado por una alta tasa de mortalidad (12). Clínicamente presenta hipotensión sistólica 40 mmHg sostenida por más de quince minutos, súbita no asociada a sepsis, hipovolemia o arritmia y disfunción de cavidades derechas. Su manejo hasta la fecha es controversial y abarca desde trombectomía, trombólisis, hasta colocación de filtro en la vena cava más anticoagulación. La presencia de trombo en cavidades derechas, por ecocardiografía, es más frecuente en este tipo (10%) que en la TEP no masiva (4%) y de

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TROMBOEMBOLIA SUBMASIVA o NO MASIVA. Es aquel embolismo pulmonar que mantiene la presión arterial y solo presenta disfunción del ventrículo derecho. Su presentación es más común, con una tasa de mortalidad menor a 90 días de 14.7% (IC 95% 13.3-16.2%) que la TEP masiva del 52.4% (IC 95% 43.3-62.1%) (13). El tratamiento con trombolisis (OR 1.56 IC 95% 1.16-2.10 p= 0.003) y/o colocación de filtro (OR 1.50 IC 95% 1.10-2.04 p= 0.009) no reduce la mortalidad a 90 días (12). Sin embargo en este estudio no se valoró el uso de filtro y anticoagulación crónica. TROMBOEMBOLIA PULMONAR CRÓNICA. Es aquella que se presenta como complicación tardía de un embolismo agudo hipertensión pulmonar. Es considerada de alta morbi-mortalidad, y se calcula su incidencia entre 0.1 a 3.8%, cifra no tan real debido a que pueden ser solo eventos agudos o una misma TEP crónica agudizada. Lo ideal es conocer a posteriori antecedentes de TEP para un diagnóstico ideal (13,14). Los nuevos eventos embólicos pueden presentarse en un 2.57% de los casos, a pesar del adecuado tratamiento (11). Entre los factores de riesgo se encuentran pacientes con antecedentes de esplenectomía, corto circuitos ventrículo-atriales, catéteres permanentes intravenosos, enfermedades inflamatorias crónicas incluyendo las infecciones de vías urinarias crónicas y osteomielitis. Otras enfer-

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Vóxel en Cardiología medades incluyen la estomatocitosis hereditaria, la enfermedad de células falciformes, síndrome Klippel-Trenaunay, el reemplazo sustitutivo hormonal de tiroides y antecedentes de neoplasias. Existen también asociación entre resultados de laboratorio y antecedente de TEP como el aumento de anticuerpos antifosfolípidos (20% de pacientes con TEP crónica), elevación del factor VIII plasmático (39% de los pacientes con TEP crónica), las deficiencias de antitrombina III, proteína C y S. Aunque también existe un número de pacientes sin encontrar alguna condición médica (20). El tratamiento para este tipo de pacientes no necesariamente es el quirúrgico, por que pueden continuar con anticoagulación crónica, reportando menos mortalidad aquellos que presentan por una prueba de Bruce un consumo > 2 METS (p =0.02) y una presión media de la arteria pulmonar < 30 mmHg (p= 0.04). La endarterectomía pulmonar se aconseja en lesiones embólicas proximales y en centros con gran experiencia como el de San Diego el cual reporta una mortalidad del 8.7%. Teniendo precaución de no tener corpulmonale porque aumenta el riesgo quirúrgico. En cuanto al tiempo del tratamiento con anticoagulantes siempre será mayor de 6 meses, manteniendo una monitorización del índice internacional aleatorizado (INR) entre 2 y 3 (14). FISIOPATOLOGÍA DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR. La falla cardiaca derecha aguda y el aumento de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) son la primera causa de muerte en la TEP (15). El aumento agudo de su poscarga (izquierdización, del comportamiento mecánico del ventrículo derecho) trae consigo hipotensión con compromiso en la perfusión coronaria que puede ocasionar isquemia. El movimiento paradójico resulta de la dilatación de cavidades derechas, reduciendo la precarga en el ventrículo izquierdo y perpetuando el círculo vicioso de la falla cardiaca derecha aguda. Tradicionalmente se creía que el aumento en las RVP era un determinante de la obstrucción mecánica del vaso, sin embargo este concepto ha cambiado por la pobre correlación que existe entre la obstrucción y las manifestaciones hemodinámicas de la TEP (15). Así que el estudio actual para el manejo hemodinámico inestable de la TEP debe enfocarse en el estudio de

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vasodilatadores y mediadores vasoactivos para la reducción del RVP. La utilización de anticoagulantes con heparina es el inhibir la formación de trombina, esto reduce la activación plaquetaria por la trombina e inactiva la vasoconstricción mediada por derivados de la plaqueta. La heparina también presenta un efecto no tan despreciable de vasodilatación endotelio-dependiente, propiedad preservada incluso después de una isquemia (15). La trombólisis y su mediación vasoactiva es poco entendida sin embargo existen dos observaciones que demuestran más que una causa física en la lisis del trombo. Primero, la respuesta hemodinámica se observa en forma más temprana que la misma lisis del trombo. Segundo y más importante es que la lisis del trombo correlaciona pobremente con la resolución mecánica vascular de la obstrucción, esto determinado angiográficamente (15). En forma experimental se ha demostrado que el ventrículo derecho presenta un patrón de contracción asincrónico, peristáltico. Patrón cambiante al sincrónico (uniforme) durante la hipertensión pulmonar aguda y moderada, adoptando las características propias del ventrículo izquierdo. Dicha sincronización de la contracción del VD constituye un mecanismo de compensación propio de este ventrículo que le permite mantener su función sistólica en situación de poscarga aumentada, independiente de la precarga y de la contractilidad (16). Estos cambios surgen conforme empieza el aumento de la presión pulmonar, incluso de 30-60 minutos de iniciado el evento en forma experimental (14). Así que la mediación con mediadores vasoconstrictores puede ser un primer inicio de estabilidad hemodinámica. Un pretratamiento con inhibidores del tromboxano A2, como la aspirina pueden atenuar el aumento de RVP en una fase temprana, pero la puede incrementar en una fase tardía. Entonces sí el evento de TEP fuera fatal, este agente al administrarlo antes lo puede convertir en uno no fatal, reduciendo su mortalidad. Los resultados del estudio Pulmonary Embolism Prevention demostraron una reducción en la incidencia de TEP después de una cirugía de rodilla o cadera. En un sub-análisis encontraron una reducción de TEP no fatales de hasta el 26% vs fatales del 58% (15). La administración directa de prostaciclinas y óxido nítrico inhalado es sin discusión el mejor vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria por excelencia, sin embargo deben utilizarse con cautela

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Vóxel en Cardiología por los problemas hemostáticos que presentan al combinarlos con anticoagulantes o trombolíticos (15). Probablemente las instituciones con estos medicamentos tengan mejores resultados, al usarlos en los tratamientos percutáneos o quirúrgicos, que aquellos hospitales con cero posibilidades de obtenerlos, y utilizan solo el tratamiento percutáneo o quirúrgico. La hidralazina en modelos animales ha demostrado una reducción del 41% en la RVP, reduciendo solo un 5% la presión arterial sistémica. Este último efecto parece ser más dosis-dependiente que el efecto a las RVP. En humanos solo tenemos reportes, como el caso de una TEP masiva bilateral en una adulta mayor, que presentó una mínima reducción de la presión sistólica con hidralazina vía oral. En teoría la hidralazina inhibe la síntesis de tromboxano A2 y presenta propiedades inotrópicas (15). Los inhibidores de fosfodiesterasas III, son vasodilatadores e inotrópicos positivos e incluso inhiben la agregación plaquetaria por lo que su uso en TEP masiva o no -masiva ha demostrado sobre todo la amrinona mejoría de sus parámetros hemodinámicos (15). Figura 8. Imagen de trombo en atrio derecho, por arriba de la pared Chiari, en una paciente de la octava década de la vida, respondió al tratamiento con anticoagulación y heparina de bajo peso molecular.

CLASIFICACIÓN POR PATOLOGÍA DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR Esta clasificación abarca cuatro tipos de enfermedad pulmonar oclusiva, de acuerdo a su localización anatómica y fue realizada después de la realización de varias endarterectomías pulmonares (20): Enfermedad Tipo I. Se observó en el 25% de los casos por TEP; trombos frescos en el tronco y ramas lobares de las arterias pulmonares. Enfermedad Tipo 2. Se observó en el 40% de los casos por TEP; engrosamiento de la íntima con fibrosis en presencia y/o ausencia de trombos, organizados en forma proximal o segmentaria. En forma ocasional se observarán estos datos en el tronco y ramas lobares de las arterias pulmonares.

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Vóxel en Cardiología Enfermedad Tipo 3. Se observó en el 30% de los casos por TEP; engrosamiento en la íntima y fibrosis con o sin trombos organizados en la porción distal segmentaria y subsegmentaria de las arterias. Este tipo de enfermedad presenta las más variables situaciones quirúrgicas. La endarterectomía en este tipo debe ser revisada en forma individual por segmento y subsegmentos. La mayoría de las veces el material proximal embólico se reabsorbió antes de entrar a quirófano. Enfermedad Tipo 4. Se observó en el 5% de los casos; es una enfermedad microscópica distal arteriolar sin trombo visible. Esta no representa a la clásica enfermedad tromboembólica crónica y no es operable. Es una enfermedad de pequeños vasos que pueden presentar por estasis secundaria trombos (20). TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Tiene dos vertientes: la primera, evitar la recurrencia y segundo, tratar la consecuencia o consecuencias del evento. Pero lo fundamental es una evaluación hemodinámica para establecer una clasificación del riesgo del paciente. Aunque después de rescatar al paciente de la fase aguda todos los pacientes terminan con anticoagulación vía oral. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Es el arma fundamental para el manejo de la TEP, siempre pensando en la balanza del riesgo y beneficio de una hemorragia mayor y la recurrencia otro evento. El tratamiento con heparinas parenterales que son las únicas que consiguen un efecto de forma rápida. Posteriormente se cambiará a una antagonista de la vitamina K; sin olvidar el papel de los nuevos fármacos orales (dabigatran /rivaroxaban). En el esquema terapéutico la llegada de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), presentan tres ventajas: la primera, es la posibilidad de usarlas por vía subcutánea; segunda, su larga vida media que permite dosificarlas cada 12 horas, y en algún caso cada 24 horas; y tercero, su ajuste por peso del paciente en la mayoría de los casos. Diversos estudios han demostrado la no diferencia en recurrencia y eventos de hemorragia mayor entre la HBPM y la heparina no fraccionada. La mortalidad por todas las causas se comportó también en forma similar.

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En casos de obesidad mórbida, insuficiencia renal o embarazo, debe medirse la actividad anti-factor X (anti -Xa). La muestra debe obtenerse a las 4 horas de haber administrado la dosis matutina de HBPM, cuando la actividad anti-Xa se encuentra al máximo. Las recomendaciones de esta última edición sugiere de 0,6 a 1 U /ml, sí la dosis se administra cada 12 horas y de 1-2U/ml si es cada 24 horas. Un efecto adverso es la trombocitopenia, por la presencia de anticuerpos Ig G dirigidos contra el complejo factor 4 plaquetario-heparina, se observa después de 5 a 14 días de tratamiento. Al presentar trombocitopenia, el riesgo de TEP está aumentado, por lo que debe suspenderse la heparina y pasar a un tratamiento alternativo con un inhibidor directo de la trombina. El tratamiento con heparina, debe mantenerse mínimo 5 días. Algunos recomiendan iniciar a la par con un antagonista de la vitamina K como acenocumarol, manteniendo un INR de 2.5. Otros como Fedullo, explican que debe esperarse unos días para la administración de warfarina por el efecto paradójico protrombótico que existe por la rápida depleción de las proteínas C y S. El efecto pro-coagulante de la warfarina puede inhibirse con el tratamiento conjunto de la heparina (17). Para la warfarina se recomienda la dosis de 10 mg /día, por dos días con monitoreo del INR diario hasta alcanzar el objetivo, con ajuste cada tercer o quinto día. Esto último no se aplica en pacientes adultos mayores, con desnutrición o con riesgo de sangrado por presentar variantes en los alelos del citocromo P450. Para valorar el continuar con el tratamiento Palareti y et al, recomiendan cuantificar el dímero-D a los tres meses del tratamiento y si este se reporta positivo continuar con la anticoagulación por la posibilidad de presentar retrombosis, la tasa de recurrencia al año puede ser del 10% (2.27 IC 95% 1.15-4.46 p = 0.02) de los que presentan valores normales. Sin embargo no está claro qué hacer con los valores cuando estos son normales. (18); probablemente lo más factible sería no suspenderla. De los nuevos anticoagulantes que no requieren monitoreo, se encuentra el dabigatrán para el tromboembolismo agudo el cual demostró a una dosis de 150 mg dos veces al día vs la warfarina con INR 2-3, por seis meses una mayor protección de sangrado por cualquier causa que el antagonista de vitamina K (0.71 IC 95% , 0.59-0.85 p 90 se (> 3 veces el tiempo control)

Detener la infusión por una hora, y reducir la frecuencia de infusión a 3 U /kg/h

TROMBOLISIS Promueve la hidrólisis de las moléculas de fibrina en contraste con la reducción pasiva del tamaño del trombo al administrar heparina y agentes trombolíticos. Todos los trombolíticos aprobados por la FDA (US Food and Drug Administration) son enzimas que convierten el plasminógeno circulante en plasmina. La plasmina es una proteasa sérica que rompe la fibrina, liberando productos de degradación como el dímero-D.

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Siempre hay que recordar que este tratamiento es para la tromboembolia masiva con disfunción del ventrículo derecho, definiendo a este último con las siguientes variables: 1.- Dilatación de cavidades derechas por ecocardiografía (en eje apical cuatro cámaras el diámetro del ventrículo derecho se divide entre el diámetro del ventrículo izquierdo resultando un índice >0.9). 2.- Dilatación de cavidades derechas por tomografía (en cuatro cámaras el índice entre el diámetro del ventrículo derecho y el izquierdo es >0.9) 3.-Elevación del péptido natriurético >90 pg/ml 4.- Elevación del pro-péptido B natriurético > 500 pg/ ml. 5.-Cambios electrocardiográficos de nueva presentación como un bloqueo de rama derecho completo o incompleto, elevación o infradesnivel del segmento ST y ondas T invertidas antero-septales. 6.- Elevación de las troponinas I y/o T. 7.-Cualquier evento de hipotensión y un persistente índice de choque (Frecuencia Cardiaca (lat/min) dividido entre la presión sistólica en mmHg, es positivo sí es mayor de 1). 8.-Hipoxemia por pulso-oxímetro con una cifra menor del 95%. 9.-Insuficiencia respiratoria medida por la escala de Borg del 0-10, mayor de 8 (0= sin disnea y 10= sensación evidente de muerte). 10.-Signo de Mc Connell, junto con una presión sistólica pulmonar > 40 mmHg. La decisión final de administrar el fibrinolítico con heparina es individual dependiendo del balance riesgo -beneficio. Incluyendo en el beneficio la rápida resolución de los síntomas (por ejemplo, la disnea, dolor precordial y dificultad respiratoria), estabilización de la función cardiorespiratoria para evitar la ventilación mecánica asistida y otras medidas de soporte como las aminas. Pero sobre todo la mayor sobrevida de nuestro paciente. Como riesgos debe tomarse en cuenta los eventos hemorrágicos mayores, como lo mencionan los artículos que serían eventos vasculares cerebrales y sangrado de tubo digestivo, que aumentarán los días de estancia intrahospitalaria. Entre los fibrinolíticos que entran a la gama del tratamiento se encuentra con el reporte de 58 casos la tenecteplasa (Metalyse) con ajuste de sus dosis intravenosa de 30-50 mg , incrementando la dosis 5 mg por cada 10 kg cuando el paciente pese < 60 kg o > de 90 kg (20).

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Vóxel en Cardiología CUADRO 9 de agentes FIBRINOLITICOS para TEP. FIBRINOLITICO

ACTIVACIÓN DIRECTA DEL PLASMINOGE NO

DOSIS

FIBRINOESPECÍFIC O (Relativo a fibrinógeno)

Cuadro 10. Contraindicaciones de la fibrinólisis en la TEP. RESISTENCI A AL INHIBIDOR DEL ACTIVADOR DE PLASMINOG ENO

Contraindicaciones absolutas Ictus hemorrágico en cualquier momento Ictus isquémico en los 6 meses previos Neoplasia intracraneal Traumatismo /cirugía craneal en las tres semanas previas

Estreptoquinasa

NO

250000 UI IV en bolo seguido de una infusión de 100000 UI / h en infusión por 12 24 horas

------

--------

Hemorragia digestiva en el mes previo Sangrado activo Contraindicaciones relativas

Urokinasa

Alteplasa

Reteplasa

Tenecteplasa

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NO

SÍ

SÍ

SÍ

4400 UI / kg en bolo , seguido de una infusión de 4400 UI /kg/h en 12-24 horas

------

100 mg IV en infusión para 2 hrs

++

10 UI IV DOBLES en bolo por 30 minutos (cada 10 Unidades incluyen 18 mg de reteplasa y 8 mg de ácido tranexamico por dosis)

+

Ajustar la dosis IV en bolo cada 5 segundos (30-50 mg con 5 mg extras por cada 10 kg para menores de 60 kg y mayores de 90 kg)

--------

Accidente cerebrovascular isquémico transitorio en los 6 meses previos

Tratamiento con anticoagulantes orales ++

Embarazo o parto reciente (< 7 días) Hipertensión refractaria

+

Enfermedad hepática grave Endocarditis infecciosa Úlcera péptica activa

+++

+++

PROFILAXIS EN LA PREVENCIÓN DE LA TROMBOEMBOLIA VENOSA, NUEVOS ANTICOAGULANTES. DABIGATRAN. Es un inhibidor directo univalente de la trombina. El exilato de dabigatrán es la pro-droga del dabigatrán que se absorbe en el sistema gastrointestinal e inicia su actividad anticoagulante a las doce horas con una vida promedio de 14 horas. Este fármaco no requiere monitorización por tener un efecto anticoagulante predecible. El 80% del dabigatran en excretado por los riñones así que se encuentra con-

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Vóxel en Cardiología traindicado en pacientes con falla renal aguda y/o una depuración de creatinina menor de 30 ml / min. Tiene licencia para comercializarse en la Unión Europea y Canadá como profilaxis de trombosis venosa en pacientes con cirugía de cadera o rodilla. Se recomienda una dosis de 220 mg una vez al día y cuando son mayores de 75 años una dosis de 150 mg. Se hace notar la modificación de la dosificación reduciendo la dosis al utilizar amiodarona (6).El estudio RE-COVER evaluó por 6 meses el tratamiento con dabigatrán a pacientes con TV por 6 meses a una dosis de 150 mg dos veces al día , comparándolo con los antagonistas de la vitamina K (warfarina), reportando menos episodios de cualquier tipo de sangrado con el uso del inhibidor de trombina (16.1 % Vs 21.9% OR 0.71 IC 95% 0.59-0.85). En los demás objetivos presentó los mismas recurrencias de TV e igual número de sangrado mayores. RIVAROXABAN. Es un potente y selectivo inhibidor oral del factor Xa (X activado). Los niveles plasmáticos de la droga se observan entre las 3 y 4 primeras horas con una vida media de entre 5 y 9 horas en sujetos jóvenes y en adultos mayores de 11 a 13 horas. Su excreción es por vía fecal/biliar y renal (20-80%, respectivamente). Al igual que el dabigatran tiene licencia de uso en Europa y Canadá para la prevención de TV en cirugías de ortopedia, a la dosis de 10 mg. El estudio Einstein Extensión, realizado a doble ciego junto con placebo demostró una protección contra eventos recurrentes de TV el rivaroxaban (7.1 % Vs 1.3% IC 95% 0.18 del 0.09-0.39 p >0.0001) (21). El rivaroxaban según la presentación en el congreso americano 2011, de Nueva Orleans a los 35 días de profilaxis respondió mejor en la profilaxis que la enoxaparina (4,4 rivaroxabina Vs 5,7% - RR =0.77; IC 95% 0.62-0.96 p=0.02). Sin embargo las hemorragias fueron más frecuentes que la HBPM (22). APIXABAN. Es otro inhibidor del factor Xa, derivado del razaxaban con propiedades farmacológicas superiores. Su pequeña molécula inhibe en forma selectiva y reversible a la protrombinasa enlazada al factor Xa. Estudios pre-clínicos han demostrado su biodisponibilidad oral, con picos séricos a las tres horas y una vida media de 12 horas. Se absorbe en el tracto digestivo, dependiente del citocromo hepático y excretado por vía fecal y renal. El estudio Botticelli de TV aleatorizó a pacientes con dosis de 5,10 y 20 mg de apixaban y los comparó con

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HBPM y antagonistas de la vitamina K, reportando un mismo número de eventos de sangrado a cualquier dosis del inhibidor del factor Xa y los otros (4.2 y 4.7 % respectivamente); ahora están en curso los estudios AMPLIFY para valorar las dosis de 10 y 5 mg dos veces al día (6). Los mayores avances en la anticoagulación se produjeron con la introducción de las heparinas de bajo peso molecular, que permitieron en la mayor parte de los casos sustituir los tratamientos con heparina no fraccionada. Respecto a los anticoagulantes orales, la evolución ha sido mucho más lenta. Los resultados prometedores con dabigatrán y rivaroxaban en pacientes sometidos a una artroplastía de rodilla o de cadera, así como los resultados favorables del estudio RE-LY, probablemente no lleven a un interesante avance gracias a las dosis fijas con estos fármacos y la no necesidad de monitorización de la actividad anticoagulante, como sucede actualmente. A pesar de todo, la transición será gradual y es necesario esperar a los resultados de los nuevos estudios que ahora se encuentran en marcha, incluso para la fibrilación auricular (23). FILTROS DE VENA CAVA EXTRAIBLES. El tratamiento mecánico de la TEP es la colocación del filtro en la vena cava inferior que según las guías americanas esta terapéutica se realiza cuando (25): CLASE I evidencia C. Pacientes adultos con TEP aguda confirmada (o trombosis de miembros pélvicos proximal) que tengan contraindicación para iniciar anticoagulación o un sangrado activo. CLASE I evidencia B. Iniciar en forma inmediata la anticoagulación después de resolver el sangrado activo. CLASE I evidencia C. Los pacientes con filtros de vena cava extraíble deberán valorarse periódicamente su retiro. CLASE II a evidencia C. Utilizar el filtro en pacientes con TEP recurrente, a pesar de tener un buen manejo con anticoagulante.

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Vóxel en Cardiología Colocarlo fijo en aquellos sujetos con TV y TEP que tengan contraindicación de anticoagulación por un largo tiempo. En sujetos con contraindicación de anticoagulación por corto tiempo, valorar pronto su retiro. Como anteriormente mencionamos en la TEP masiva con compromiso cardiopulmonar está indicada su colocación. El concepto de extraíbles se hizo necesario por las diferentes co-morbilidades de los diferentes pacientes que califican para su colocación, así no todos requieren de un filtro permanente; sin embargo ambos presentan complicaciones, se conocen más las complicaciones de los filtros permanentes que los extraíbles, por la experiencia que apenas se esta desarrollando con estos últimos. Entre las complicaciones inmediatas con los filtros se encuentran: las de inserción (incidencia del 4-11%); y como complicaciones mediatas la migración del filtro (3-69%), obstrucción de la vena cava inferior (6-30%), fractura del filtro (5-59%), entre otras (25). A diferencia de los filtros permanentes del pasado, ahora los de tipo extraíble tratan de evitar los episodios recurrentes de embolia pulmonar posterior al implante, que aunque frecuente en un 2 a10% siempre existe la posibilidad; sin embargo hay que recordar la disminución demostrada de re-hospitalización al año de colocarlos. Probablemente en el futuro existirán dentro de las diferentes guías mundiales, los criterios precisos para extraer o no un filtro e irán de la mano con la disminución de sus factores de riesgo de nuevas TV u otras asociaciones a TEP. Entre los casos más justificados para continuar con el filtro de vena cava se encuentran los pacientes que continúan con TV, por que al retirar los filtros pueden volver a presentar TEP (25). Para continuar con un filtro permeable el mantener en conjunto al tratamiento de la anticoagulación, no esta de todo claro, sin embargo antes de retirar el filtro debe realizarse otra nueva venografía y descartar la existencia de trombo, de existir debería diferirse la extracción del filtro (20).

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PACIENTES CON CÁNCER Y LA DECISIÓN DE COLOCAR UN FILTRO EN VENA CAVA. El cáncer se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que envuelve complejos mecanismos de interdependencia. Estas células pueden activar productores pro-coagulantes, fibrinolíticos, activadores de agregación, citoquinas y diversas respuestas pro-inflamatorias que actúan directamente en el endotelio, leucocitos y plaquetas (o sea moléculas de adhesión). Por autopsia se ha de mostrado TEP en el 20 al 30% de los pacientes con cáncer. Algunos estudios prospectivos ponen hasta en un 46.3% de mortalidad por TEP post-quirúrgica de cáncer (26) (Ver cuadro 11) Tipo de Cáncer

Incidencia de tromboembolismo*

RR

Ovario

120

2.16

Cerebro

117

2.37

Páncreas

110

2.05

Linfoma

98

1.8

Estómago

85

1.49

Riñón

84

1.41

Leucemia

81

2.18

Colon

76

1.36

Hígado

69

0.92

Recto

62

1.11

Pulmón

61

1.13

Próstata

55

0.98

Cérvix

49

0.9

Útero

44

3.4

Esófago

43

0.76

Mama

22

0.44

Vejiga

22

0.42

291

Vóxel en Cardiología Este tipo de pacientes tiene co-morbilidades donde participa un grupo multidisciplinario normalmente en una unidad de cuidados intensivos; sin embargo antes de valorar la colocación de un filtro en vena cava es necesario conocer el pronóstico del paciente y ubicar los beneficiosos que obtendrá con esta terapéutica a su padecimiento de base. Hay que recordar que la mayoría de las TEP recurrentes en este grupo especial de pacientes no es necesariamente por TV, sino por sus estados de hipercoagulabilidad por lo que iniciar el tratamiento de anticoagulación a la par del filtro siempre será una prioridad. A continuación se muestra el cuadro de manejo de TEP con filtro de vena cava en estos pacientes (27) (Ver Cuadro 12)

Cuadro 12. HBPM =heparina de bajo peso molecular HN = heparina no fraccionada TV = trombosis venosa TEP = tromboembolia pulmonar Es importante mencionar que el único anticoagulante más estudiado para cáncer es la dalteparina sódica sin embargo en el tratamiento de TEP aguda puede utilizarse cualquier tipo de heparina de bajo peso molecular (28).

292

TEP EN EL EMBARAZO. El síntoma principal es la disnea, el cual se debe interpretar con precaución a menos que sea de instalación súbita. El realizar tratamiento solo por sospecha clínica puede exponer al producto y a la madre, así que estaremos obligados a valorar varios parámetros de laboratorio y gabinete. Así, el dímero-D aumenta en el embarazo y el 50% de las mujeres regresan a valores normales después de la semana 20. Los estudios de gabinete que se consideran peligrosos al feto son aquellos que proveen más de 50 mSv, por lo tanto se incluyen todos. Algunos reportes mencionan menos radiación con la angioTAC de Tórax que el gamagrama ventilatorio/ perfusorio; sin embargo este último es el más usado en el 75% de los embarazos, por que la radiación se observa más lejana que en la TAC y la fase de perfusión no lanza más datos necesarios para la guía diagnóstica de urgencia, ahorrando otra fase de radiación. Entre la angiografía y la TAC, se prefiere esta última. El tratamiento se basa fundamentalmente en HBPM. Es un tratamiento seguro, que no atraviesa la placenta y apenas se encuentra en la leche materna. La dosis se ajustará por peso, como en cualquier otro paciente, salvo en los casos extremos de obesidad en que deberá medirse la actividad anti-Xa. Los antagonistas de la vitamina K atraviesan la placenta, por lo que no deben usarse. En algunos casos de TEP masiva se han publicado el uso de trombolisis, sin embargo el riesgo de sangrado es muy alto y grave. En el entorno del parto no deben utilizarse. De requerir cesárea la HPBM deberá suspenderse 12 horas antes y reanudarse 12 horas después (1,10). OTROS TIPOS DE TEP, LA EMBOLIZACIÓN PARADÓJICA. La embolización paradójica puede ocasionar una TEP masiva, aumentando el riesgo de morbi-mortalidad. La presencia de un foramen ovale permeable (FOP) en pacientes con TEP masiva puede incrementar su mortalidad (RR 2.4); e incrementar su riesgo de otras enfermedades como: el EVC (RR 5.9), embolismo periférico (RR 15) y complicaciones intrahospitalarias (RR 5.2). En estos pacientes el tratamiento recomendado por las guías es el quirúrgico, sin embargo el diagnosticarlo primero es un reto al tener que realizar un ecocardiograma transtorácico con contraste y doppler cra-

293

Vóxel en Cardiología neal, para valorar su cierre con dispositivo e incluso valorar uso de filtro en vena cava (8, 24). Todavía falta estudiar las múltiples variables de presentación para indicar un tratamiento bien definido. BIBLIOGRAFÍA 1.-Baloira V., Ruiz L.Tromboembolismo pulmonar. Arch Bronconeumol.2010; 46 (supl7):31-37. 2. - Bennett D., Abate J., Abrahamson P. Characteristics of patients with venous thromboembolism and atrial fibrillation in Venezuela. BMC Public Health 2011, 11:415. 3.-Ferrari E., Imbert A., Chevalier T., Mihoubi A., Morand Ph., Baudouy. The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads -80 case reports. Chest 1997; 111:537-543. 4.- Kunishima T., Akashi Y ,Miyake F., Aoyama N., Kohshoh H., Yoshino H., Seki K., Matsumoto K., Furukawa T., Yoshioka K., Amano H., Taguchi I., Sugimura H., Murakawa Y. The T wave inversion scroe is useful for evaluating the time-course of acute pulmonary embolism. Circulation Journal. Vol 75, 2011: 1222-1226 5.-Sakamoto K., Yamamoto Y., Okamatsu H. Okabe. D-dimer is helpful for differentiating acute aortic dissection and acute pulmonary embolism from acute myocardial infarction. Hellenic J. Cardiol 2011; 52 : 123-127. 6.-Ageno W. Recent advances in the management of venous thromboembolism. Korean J. Hematol 2010; 45:8-13 7. - Kucher N y Goldhaber S. Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation. 2003; 108:2191-2194. 8. - Sartori S., Tombesi P. Emerging roles for transthoracic ultrasonography in pulmonary disease. World J Radiol 2010, June 28; 2(6):203214. 9. - Menzel T., Wagner S., Kramm T., Mohr-Kahaly S., Mayer E., Braeuninger S., Meyer J. Pathophysiology of impaired right and left ventricular function in chronic embolic pulmonary hypertension. Chest 2000; 118:897-903. 10.-The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European society of cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Euro-

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295

Vóxel en Cardiología 21.-.The EINSTEIN Investigators. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism (EINSTEIN DVT and EXT). N Engl J Med 2010; 363:2499-2510. 22.- Avanzas P., Bayes-Genis A., Pérez de Isla L., Sanchis J., Heras M. Resumen de los ensayos clínicos presentados en las sesiones científicas anuales del American College of Cardiology (Nueva Orleans, Luisiana, Estados Unidos 2-5 de abril 2011). Rev. Esp. Cardiol. 2011: 64 (6): 508. e6- 508.e7. 23.- Eikelboom J. , Weitz J. Update on antithrombotic therapy. Circulation. 2010:121:1523-1532. 24.-Martínez -Ríos M., Peña Duque M. Cateterismo cardiaco. Diagnóstico y tratamiento intervencionista. 3 a Ed. México. Ed Intersistemas, S.A. de C.V .2008. 347-352 pp. 25.-Yamagami T., Tanaka O., Yoshimatsu R., Miura H., Nishimura T. Venous thromboembolism after removal of retrievable inferior vena cava filters. Cardiovasc Intervent Radiol 2010 (33):74-79. 26.-Paskauskas S., Pundzius J., Barauskas G. Venous thromboembolism and prophylaxis in cancer patients. Medicina (Kaunas) 2008: 44 (3) :175-181 pp. 27.-Wu C., Lee A. Malignancy and venous thrombosis in the critical care patient. Crit Care Med 2010:38 (suppl):S64-S70. 28.- Pillai A., Olujohungbe A., Evans M., Main N., Hunt B. The management of recurrent VTE in cancer patients receiving therapeutic anticoagulation: the use of dual anticoagulant therapy combined with an IVC filter. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2010: 21:766-769.

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CAPÍTULO 10

LA ENFERMEDAD PERIODONTAL COMO FACTOR DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

Jorge Antonio Yáñez Santos, María Lilia Cedillo Ramírez y Laura García Olivera

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte no sólo en los países industrializados y en los países desarrollados sino también en las sociedades en vías de desarrollo y se han reportado alrededor de 17,1 millones de vidas al año por esta causa, lo que representa el 29% de las muertes globales. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un grupo de trastornos del corazón y los vasos sanguíneos, son: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, cardiopatía reumática, enfermedad congénita del corazón, trombosis venosa profunda y los ataques pulmonares y derrames cerebrales son eventos agudos de embolismo de origen cardiogénico y generalmente son causados principalmente por una obstrucción que impide que la sangre fluya hacia el corazón o el cerebro. La razón más común para esto es una acumulación de depósitos grasos en las paredes internas de los vasos sanguíneos que irrigan el corazón o el cerebro. Los AVC también pueden deberse a hemorragias de los vasos sanguíneos en el cerebro o de coágulos de sangre (1). Este incremento en el número de muertes debido a enfermedad cardiovascular puede explicarse en parte debido a los cambios en el estilo de vida de la población que vive en países en desarrollo, lo cual es debido a la socio-económico y transición cultural, son razones importantes para aumentar la tasa de enfermedades cardiovasculares. Esta observación ha dado lugar a una extensa investigación en la prevención. El diagnóstico los factores de riesgo y los predictores de Las enfermedades cardiovasculares nos pueden ayudar a detectar a los pacientes de alto riesgo y prevenir la enfermedad, con eficacia. Hoy en día con un rápido progreso en la tecnología médica y herramientas de diagnóstico, más predictores se añaden a la lista anterior de factores de riesgo de ECV. Por lo tanto, tenemos que diseñar actualizada métodos de evaluación de riesgos para seleccionar a los individuos de alto riesgo al principio de su vida. (2).

297

Vóxel en Cardiología El periodonto (peri = alrededor y odontos = diente) es el sistema funcional de los tejidos que rodean el diente y los une a la mandíbula. Estos tejidos incluyen la encía, el ligamento periodontal, el cemento y el hueso alveolar. Cada uno de estos tejidos juega un papel muy importante en el mantenimiento de la función (3). La periodontitis es una enfermedad crónica que se caracteriza generalmente por la descomposición de los tejidos de los dientes de apoyo y el host de deterioro de la respuesta inmune inflamatoria. Esta condición se debe fundamentalmente a un desequilibrio ecológico entre la biopelícula microbiana normal en los dientes y los tejidos del huésped. Hay evidencia creciente de vincular la periodontitis con enfermedades sistémicas como la diabetes, la artritis reumatoide, y, especialmente, las enfermedades cardiovasculares, por lo tanto, la búsqueda de factores que pueden explicar este tipo de relaciones. Un factor que puede aumentar el potencial de resistencia a la insulina es la producción de estrés oxidativo ROS en la mejora de los tejidos periodontales afectados. (1) El probable vínculo entre las enfermedades bucales y sistémicas se remonta a 1900 cuando el concepto de “sepsis oral” sin embargo, durante las dos últimas décadas, se ha encontrado una asociación altamente significativa entre la mala salud dental y agudo de miocardio infarto. De las varias condiciones de salud relacionadas con el oral, investigadores han investigado la relación entre periodontitis y la enfermedad aterosclerótica cardiovascular y han arrojado luz sobre la plausibilidad biológica subyacente que existe entre ellos. (4). LOS FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Los principales factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares son múltiples y entre ellos están los factores relacionados con la inflamación, así como los factores de riesgo relacionados con el comportamiento, incluyendo el uso del tabaco, factores de la dieta, el alcohol y la actividad física. Además, podemos incluir también como riesgo biológico de las enfermedades cardiovasculares a importantes factores como la obesidad, la hipertensión arterial, las dislipidemias y la diabetes. (2). Factores de riesgo cardiovascular son triacilgliceroles (triglicéridos), colesterol, colesterol ésteres, lipoproteínas de muy baja densidad (colesterol VLDL), lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL, y las

298

lipoproteínas anti-aterogénicas de alta densidad (colesterol HDL) y se conocen colectivamente como los lípidos plasmáticos. Un aumento en las concentraciones plasmáticas de lípidos más allá de cierto nivel dan lugar a la condición fisiológica conocida como “hiperlipidemia”. La hiperlipidemia es, por tanto, el indicador más frecuente para la susceptibilidad a la enfermedad cardíaca aterosclerótica (5). La diabetes mellitus es una enfermedad crónico-degenerativa, progresiva, incapacitante, incurable, y potencialmente mortal. La principal causa de muerte en una persona diabética es por enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica). La diabetes mellitus es controlable con medidas higiénico-dietéticas, de dieta y ejercicio o con la ingesta de diversos medicamentos tales como: hipoglicemiantes orales, insulina o la combinación de ambos. Los pacientes con diabetes mellitus cursan con múltiples complicaciones en ojos (retinopatía), en riñones (nefropatía), boca (enfermedad periodontal), piel (ulceras), etc. Por lo tanto, el cuidado de la salud oral está tomando una importancia insospechada, a tal grado que actualmente se está modificando el concepto de que la diabetes mellitus es causa de enfermedad periodontal y otras enfermedades tanto cardiacas como vasculares como los síndromes coronarios agudos, por el concepto de que la enfermedad periodontal es factor predisponente importante para el desarrollo de complicaciones en enfermedades tanto cardiacas como vasculares como los síndromes coronarios agudos en pacientes con diabetes mellitus. (1). La periodontitis ha sido identificada como un factor de riesgo potencial en enfermedades cardiovasculares. Es posible que la estimulación de la respuesta del huésped a las infecciones orales pueda dar lugar a daño vascular y la inducción de la coagulación sanguínea. Los resultados de otro estudio indican que los eventos recurrentes de síndrome coronario agudo, se podrían prevenir mediante el recuento de leucocitos, los niveles séricos de creatinina, y un diagnóstico de la periodontitis (6). La periodontitis puede contribuir a enfermedades cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares en personas susceptibles (7). La carga oral de bacterias de S. intermedius, S. sanguis, Streptococcus anginosus, T. forsythensis, T. denticola, y P. gingivalis pueden ser factores de riesgo concomitantes en el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria (8). Existe evidencia de una asociación entre periodontitis y el infarto agudo de miocardio después de ajustar por factores de riesgo bien conocido para el infarto agudo de miocardio (9). Para los pacientes

299

Vóxel en Cardiología ≥ 60 años de edad, hubo una correlación estadísticamente significativa entre la ACS / angina de pecho y por un aumento en los niveles de IL -1. Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) o angina de pecho son más propensos a mostrar un patrón caracterizado IL -1 y presencia de periodontitis severa (10). Mediante la utilización del modelo murino que tiene una deficiencia congénita de la apolipoproteína E (ApoE-/ -), se ha demostrado que cuando se inocula por vía intravenosa P. gingivalis, (11) o a través de una sonda de alimentación oral (12), se puede producir un aumento en el tamaño y la velocidad con la que una placa de ateroma se forma. Más recientemente, se ha demostrado que se relaciona fundamentalmente con las fimbrias de P. gingivalis, las cuales son unas moléculas de adhesión que la intervienen en la invasión y son responsables de las respuestas inflamatorias producidas por este organismo (13,14). Interesantemente, la inmunización con P. gingivalis impidió que las respuestas inflamatorias locales en la íntima vascular de este modelo animal, lo que indica que la regulación positiva de localizadas respuestas innatas inmunes mediadas por los macrófagos, en lugar de la inflamación sistémica contribuir a la aterosclerosis patógeno relacionado (15). En conjunto, estos hallazgos sugieren que un patógeno virulento por vía oral puede estar involucrado en la patogénesis de la aterosclerosis. (14). Al evaluar la influencia de la enfermedad periodontal (EP) sobre los cambios en la concentración de la proteína C-reactiva ultra sensibilidad (hsCRP) en pacientes con síndrome coronario agudo y enfermedad periodontal coexistente, los pacientes con menos EP avanzada, tienen una disminución significativamente mayor de la concentración de la proteína C-reactiva ultra sensibilidad (hsCRP) y por lo tanto una disminución en la respuesta inflamatoria aguda. (16). Estudios recientes han demostrado la asociación entre la mala salud dental y el síndrome coronario agudo (SCA) (17). La periodontitis se ha asociado con enfermedades cardiovasculares (6). Los resultados mostraron la pérdida de hueso alveolar en más pacientes con enfermedad cardiaca que en pacientes sin enfermedad cardíaca (17). Bahekar et al., realizaron un meta-análisis en el que concluye que la prevalencia y la incidencia de enfermedad coronaria se incrementa significativamente en la enfermedad periodontal. Por lo tanto, la enfermedad periodontal puede ser un factor de riesgo para enfermedad coronaria. (18).

300

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301

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302

APÉNDICE DE FÁRMACOS Abciximab 1 F= 10 mg en 5 ml Fragmento Fab del anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor glicoproteíco GP IIb/IIIa situado en la superficie de las plaquetas humanas. El Abciximab inhibe la agregación plaquetaria previniendo la unión del fibrinógeno, del factor de Von Willebrand y de otras moléculas adhesivas con el sitio del receptor GP IIb/IIIa presente en la plaqueta activada. Indicación: •Angina inestable que no responde a la terapia médica convencional. •Prevención de las complicaciones cardiacas de tipo isquémico en los sujetos sometidos a angioplastia coronaria. Contraindicación: Hemorragia interna activa, accidente cerebrovascular en los dos años anteriores, reciente intervención quirúrgica o trauma a nivel craneoencefálico o espinal (2 meses), reciente intervención quirúrgica mayor (2 meses), neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma, diátesis hemorrágica, hipertensión grave no controlada, trombocitopenia preexistente, vasculitis, retinopatía diabética o hipertensiva, insuficiencia renal o hepática grave. Precauciones de uso: Vigilar antes de la administración y cada 6 horas: biometría hemática, TP, TTPa. El fármaco debe ser utilizado en asociación con ácido acetil salicílico y heparina. La infusión de heparina debe ser mantenida durante el suministro de Abciximab. Con el fin de evitar posibles hemorragias gastrointestinales, es útil administrar preventivamente medicamentos como antagonistas H2. Efectos adversos: Cardiovasculares: hipotensión, angor, bradicardia, taponamiento cardiaco. Gastrointestinales: nausea y vómito. Otros: fiebre, cefalea, trombocitopenia, hemorragia. Interacciones farmacológicas: Aumenta la incidencia de hemorragia en asociación con agentes trombolíticos.

303

Vóxel en Cardiología Farmacocinética: Inicio del efecto: 10-30 min Duración del efecto: 48 h Vida media: 30 min Bolo Peso (kg) Dosis (ml)

Dosis 50 6.3

0.25 mg En 1 min 55 60 65

70

75

80

85

90

95

6.9

8.8

9.4

10

10.6

11.3

11.9

7.5

8.1

Infusión Dosis Bomba en jeringa Diluyente: Solución fisiológica Concentración: 1 f. + 45 ml de sol. Fisiológica Velocidad de infusión: Peso (kg) ml/h

50 1.9

55 2.1

60 2.2

65 2.4

70 2.6

75 2.8

80 3

85 3

90 3

95 3

rápido de solución fisiológica. No repetir el bolo si se desarrolla un bloqueo AV de grado elevado. Efectos adversos: Cardiovasculares: sofocamiento, palpitaciones, angina de pecho, hipotensión, arritmia, bloqueo de la conducción. SNC: vértigo, parestesias, sensación de quemadura, dolor en la espalda, cefalea. Respiratorio: disnea. Gastrointestinal: nauseas, sequedad de la boca. Interacciones farmacológicas: Potenciación con dipiridamo, carbamazepina, antagonismo con teofilina, cafeína. Farmacocinética: Aparición del efecto: inmediato Efecto máximo: dentro de los 10 primeros segundos Duración del efecto: aproximadamente 10 segundos

Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 55 ml/h 5 5

∞ 60 5

65 6

70 6

75 6

80 7

85 7

90 7

95 7

∞ ∞

Adenosina 1 f= 6mg en 2 ml Nucleósido endógeno que retarda la conducción a través del nodo AV y eventualmente de vías accesorias. Indicaciones: • Conversión a ritmo sinusal a partir de una TPSV, incluyendo las causadas por las vías accesorias como el WPW. • Diagnóstico diferencial de la taquicardia con QRS largo. Contraindicaciones: Pacientes con bloqueos AV de 2 o 3 grado o síndrome del seno enfermo (si no está presente un PM temporal), embarazo. Utilizar con precaución en pacientes que tengan bloqueo AV de primer grado, asma bronquial y sujetos en tratamiento con carbamazepina o dipiridamo. Precauciones de uso: Controlar TA, FC, ECG, puede bajar la TA, especialmente a dosis elevadas. Administrar en una vena de grueso calibre seguido por un bolo

304

Esquema terapéutico 1 f (6 mg) en 2 segundos seguido de 20 ml de solución fisiológica, repetible después de 2 minutos en caso necesario 2 f (12 mg) en 2 segundos seguido de 20 ml de solución fisiológica repetible después de 2 minutos en caso necesario 2 f (12 mg) en 2 segundos seguido de 20 ml de solución fisiológica

Adrenalina F f= 1 mg en 1 ml (1:1000) Catecolamina endógena, estimula tanto a los receptores beta como a los alfa adrenérgicos. Efecto inotropo y cronotropo positivo con incremento de la FC, de la TA, del gasto cardiaco y del flujo coronario (efecto beta 1). A dosis mayores (efecto alfa) produce vasoconstricción, aumento de la resistencia periférica y de la TA. Indicaciones: • Paro cardiaco: asistolia disociación electromecánica, FV y TV sin pulso. • Estado de choque, bradiarritmia sintomática. • Choque anafiláctico, broncoespasmo grave.

305

Vóxel en Cardiología Contraindicaciones: Glaucoma, síndrome coronario agudo, arterioesclerosis cerebral, embarazo. Utilizar con precaución en pacientes ancianos, hipertensión arterial, diabetes, hipertiroidismo, toxicidad digitálica. Precauciones de uso: Controlar TA, FC, ECG. Administrar en una vena de gran calibre, seguido de un bolo rápido de solución fisiológica. No mezclar con sustancias alcalinas. Efectos adversos: Cardiovasculares: taquiarritmia, hipertensión, edema pulmonar. SNC: convulsiones, temblores, vértigo, hemorragia cerebral. Respiratorio: disnea. Gastrointestinal: nausea, vómito. Interacciones farmacológicas: Potenciación con digitálicos, simpaticomiméticos, antidepresivos tricíclicos, anestesia, halógeno. Antagonismo: nitratos, alfa y betabloqueadores. Farmacocinética: Inicio del efecto: inmediato. Efecto máximo: en los primeros 3 minutos. Metabolismo: prevalentemente hepático con eliminación renal

∞

306

Esquema terapéutico 1 f (1 mg) en bolo seguido de 20 ml de solución fisiológica, repetible dentro de los 3 a 5 minutos posteriores si es necesario.

Aminofilina 1 f= 240 mg en 10 ml Metilxantina con acción estimulante del SNC, con eficacia broncodiladora. A nivel cardiaco induce un pequeño incremento de la FC. Indicaciones: • Asma bronquial, broncoespasmo, incluso durante el curso del edema pulmonar agudo. • Antagoniza al dipiridamo. Contraindicaciones: Epilepsia, úlcera péptica activa. Utilizar con precaución en taquiarritmias. Precauciones de uso: Controlar TA, FC, ECG. Dosificación reducida en pacientes con tratamiento con cimetidina, eritromicina y alopurinol. Efectos adversos: Cardiovasculares: taquiarritmia, hipotensión, síncope SNC: cefalea, temblores, agitación, convulsiones. Gastrointestinal: vómito, nausea. Interacciones farmacológicas: Potenciación con corticosteroides, eritromicina, alopurinol antagonismo con barbitúricos, simpaticomiméticos, furosemide. Farmacocinética: Comienzo del efecto: 30 min Duración del efecto: 30-60 min Metabolismo: prevalentemente hepático con excreción renal.

307

Vóxel en Cardiología

Dosis  5 mg/kg en 30 min

Esquema terapéutico De Carga Rápida Bomba en jeringa

Diluyente: solución fisiológica Concentración: 2 f + 30 ml de solución fisiológica (= 9.6 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 mg/kg ml/h 5 52

60 ml/h 62

70 ml/h 73

80 ml/h 83

90 ml/h 94

100 ml/h 104

90 ml/h 187

100 ml/h 208

Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 2 f +80 ml de solución fisiológica (= 4.8 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg 50 mg/kg ml/h 5 104

60 ml/h 125

70 ml/h 146

80 ml/h 167

Infusión Dosis 0.4 mg/kg/h NB: fumadores  0.7 mg/kg/h Cor Pulmonar crónico, cirrosis hepática  0.2 mg/kg/h Bomba con jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración: 2f. + 30 ml de fisiológica (=9.6 mg/ml) Velocidad de infusión: peso (kg) 50 mg/kg/h ml/h 0.2 1 0.4 2.1 0.7 3.6

60 ml/h 1.3 2.5 4.4

70 ml/h 1.5 2.9 5.1

80 ml/h 1.7 3.3 5.8

90 ml/h 1.9 3.7 6.6

100 ml/h 2.1 4.2 7.3

90 ml/h 19 37 66

100 ml/h 21 42 73

Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1f + 240 ml de solución fisiológica (= 0.96 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 mg/kg/h ml/h 0.2 10 0.4 21 0.7 36

308

60 ml/h 13 25 44

70 ml/h 15 29 51

80 ml/h 17 33 58

Amiodarona 1f= 150 mg en 3 ml Fármaco antiarrítmico de clase III de Vaughan-Williams, resulta en la reducción de la velocidad de despolarización y de la conducción, prolonga la duración del potencial de acción del miocardio atrial, ventricular y de las fibras de Purkinje, prolonga el periodo refractario efectivo del nodo AV. Presenta una acción antiadrenérgica tanto alfa como beta de tipo no competitivo. Indicaciones: • Cardioversión farmacológica del Flutter y de la fibrilación auricular, preparación para cardioversión eléctrica del flutter auricular y de la FA, control de la respuesta ventricular en FA crónica. • Terapia y prevención de la extrasístole auricular, ventricular y de arritmia ventricular amenazante. Fármaco antiarrítmico que encuentra su aplicación ideal en pacientes con cardiopatía isquémica, cardiomiopatías, valvulopatías (en particular mitrálica). Contraindicaciones: Enfermedades de la tiroides, síndrome de bradi-taqui (enfermedad auricular, SSS), trastornos de la conducción seno-auricular y/o AV si no en presencia de PM. Utilizar con precaución en insuficiencia cardiaca grave. Precauciones de uso: Monitorizar TA, FC, ECG. Evaluar siempre FT3, FT4, TSH antes de la infusión. El bolo inicial se administra lentamente por el riesgo de hipotensión, utilizar si es posible una vena central o de grueso calibre debido a una posible flebitis. Efectos adversos: Cardiovasculares: hipotensión, agravamiento de los trastornos de la conducción seno-auricular y/o AV, alargamiento del intervalo QT. Tiroides: hipo o hipertiroidismo. SNC: temblores, ataxia, vértigo y parestesias, microdepósitos pigmentarios en la cornea. Pulmonar: pulmonitis intersticial e intraalveolar con evolución fibrótica. Otros: alteración de la función hepática. Interacciones farmacológicas:

309

Vóxel en Cardiología Potenciación con betabloqueadores, verapamil, diltiazem, digitálicos, flecainida, warfarina, quinidina. Antagonismo con catecolaminas. Farmacocinética: Comienzo del efecto: 10 min Duración del efecto: 30-60 min Vida media: aproximadamente 50 días Metabolis Esquema terapéutico Carga rápida Dosis recomendada 4mg/kg en 10 min. Rango terapéutico: 3-5 mg/kg en 10 min Peso(kg) 4 mg/kg No. viales

50 6 200mg 1+1/3

Dosis 0.6 mg/kg/h

0 240mg 1+1/2

70 8 280mg 1+2/3

0 320mg 2

90 1 360mg 2+1/2

00 400mg 2+2/3

90 22 2

100 5

90 22 2

100 5

Infusión

Bomba en jeringa Diluyente: solución glucosada al 5% Concentración: 8f. +26 ml de solución glucosada (=24 mg/ml) Velocidad de infusión Peso (kg) 50 60 70 Dosis ml/h 12 1 5 17 2 Infusión durante un máximo de 24 horas

80 0

Bomba peristáltica Diluyente: solución glucosada al 5% Concentración: 8f. +470ml de solución glucosada (=2.4 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 Dosis ml/h 12 1 5 17 2 Infusión durante un máximo de 24 horas

310

80 0

Amrinona 1 f= 100 mg en 20 ml Agente inotrópico positivo que puede incrementar en nivel intracelular de AMP- cíclico para inhibir la fosfodiesterasa. Mejora el gasto cardiaco y reduce la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, la resistencia vascular sistémica y la TA. Indicaciones: • Tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardiaca congestiva, agente inotrópico positivo que se utiliza en pacientes que no respondieron de manera satisfactoria al tratamiento con digitálicos, diuréticos o vasodilatadores. Contraindicaciones: No utilizar en pacientes con estenosis aórtica o pulmonar severa, lesiones obstructivas subaórticas o en el infarto al miocardio en fase aguda. Utilizar con precaución en pacientes con hipovolemia o arritmia ventricular, puede inducir taquiarritmia. Precauciones de uso: Monitorizar ECG, plaquetas, electrolitos (potasio), función renal, examen de función hepática. No diluir en solución glucosada (incompatibilidad química). Interrumpir la infusión si aparece trombocitopenia marcada (< 50 000), si se presenta una importante alteración de la función hepática. La sobredosis se manifiesta con hipotensión o arritmia grave. Efectos adversos: Cardiovasculares: hipotensión, arritmia. Gastrointestinal: nausea, vómito, dolor abdominal. Hematológico: trombocitopenia dependiendo de dosis. Interacciones farmacológicas: Potenciación con digitálicos. Farmacocinética: Inicio del efecto: 2-5 minutos Efecto máximo: dentro de los 10 primeros minutos Vida media 4-6 horas pero puede prolongarse hasta 13 horas en insuficiencia cardiaca.

311

Vóxel en Cardiología

Dosis 0.75 mg/kg en 5 min Peso (kg) Dosis (mg) Cantidad (ml)

Esquema terapéutico En bolo

50 37.5

60 45

70 52.2

80 60

90 67.5

100 75

7.5

9

10.5

12

13.5

15

Infusión

Dosis 5-

Bomba en jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración: 2 f. + 10 ml de solución fisiológica (=3 mg/ml)

Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 ml/h 5 3.7 6 4.5 7 5.2 8 6 9 6.7 10 7.5

60 ml/h 4.5 5.4 6.3 7.2 8.1 9

12

9

10.8

12.6

14

10.5

12.6

14.7

15

11.2

13.5

15.7

18

70 ml/h 5.2 6.3 7.3 8.4 9.4 10.5

80 ml/h 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12

90 ml/h 6.7 8.1 9.4 10.8 12.1 13.5

100 ml/h 7.5 9 10.5 12 13.5 15

14.4

16.2

18

16.8

18.9

21

20.2

22.5

Bomba peristáltica

Diluyente: solución fisiológica Concentración: 5f. + 150 ml de solución fisiológica (=2 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 ml/h 5 7 6 9 7 10 8 12 9 13 10 15 12 14 15

18 21

60 ml/h 9 11 13 14 16 18

70 ml/h 10 13 15 17 19 21

80 ml/h 12 14 17 19 22 24

90 ml/h 13 16 19 22 24 27

100 ml/h 15 18 21 24 27 30

22 25

25 29

29 34

32 38

36 42

No superar la dosis de 10 mg/kg total, incluso en bolo, en 24 horas.

312

Atropina 1f= 0.5 mg en 1 ml Agente natural anticolinérgico y antimuscarínico. Inhibe de manera competitiva el efecto de la aceticolina (inhibición del parasimpático). Indicaciones: • Bloqueo AV de segundo grado tipo 1 sintomático. • Prevención y tratamiento de la bradicardia sintomática. Contraindicaciones: Taquicardia secundaria a tirotoxicosis o insuficiencia cardiaca, glaucoma, embarazo, estado de hemorragia aguda asociada a inestabilidad hemodinámica, oclusión o trastornos de la motilidad gastrointestinal y colitis ulcerosa grave, miastenia. Usar con precaución en pacientes ancianos, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, hipertensión, pacientes que utilizan digitálicos, asmáticos, hipertrofia prostática, pacientes con fiebre ya que se puede desencadenar una crisis de hipertermia. Precauciones de uso: Monitorizar ECG y signos vitales. No utilizar dosis inferiores a 0.4 mg porque se puede estimular el vago con una respuesta paradoja. La sobredosis puede manifestarse con alteraciones del SCN que incluyen: trastornos psicóticos, delirio, coma, además de taquicardia y trastornos de la agudeza visual. En caso de sobredosis tomar en consideración la neostigmina 0.5-2 mg IV con dosis repetidas según sea la necesitad. Efectos adversos: Cardiovascular: palpitaciones, taquiarritmia, hipertensión. SNC: agitación, alucinaciones, cefalea, insomnio. Pulmonar, taquipnea, parálisis respiratoria. Gastrointestinal: nausea, vómito, sequedad de boca, estreñimiento, disfagia, reflujo gastroesofágico. Genitourinario: retención urinaria. Interacciones farmacológicas_ Potenciación con antidepresivos tricíclicos, benzodiacepina, fármacos anti Parkinson, antihistamínicos, antipsicóticos, nitratos, corticosteroides, alopurinol, quinidina. Antagonismo con histamina (aumento de la secreción gástrica). Farmacocinética: Inicio del efecto: dentro de los 2 primeros minutos.

313

Vóxel en Cardiología Efecto máximo: dentro de los 2 a 4 primeros minutos. Vida media: aproximadamente 2-3 horas. Metabolismo: hepático con excreción renal. ∞ ∞

Esquema terapéutico 1f en bolo seguido de 10 ml de solución fisiológica después d e 5 min si es necesario. 1 f en bolo seguido de 10 ml de solución fisiológica

Repetible hasta una dosis máxima de 0.04 mg/kg (máximo 3 f. en un hombre de 70 kg)

Azul de metileno Fórmula: Bis (dimetilamonio) cloruro de fenazatonio trihidratado Mecanismo de acción: Bloquea la generación de monofosfato cíclico de guanosina mediante la inhibición de la guanilatociclasa, la cual es el segundo mensajero del óxido nítrico, de esta forma incrementa la presión arterial, propiedad que puede ser aprovechada en el choque séptico. Durante el choque séptico, el incremento de la presión arterial después de la infusión de AM es debido a la combinación de vasoconstricción periférica y a la mejoría en el desempeño cardiaco. Otros efectos positivos del AM son la regulación en la producción de eicosanoides por las células endoteliales y la inhibición de la superóxido dismutasa. Revierte la depresión miocárdica inducida por lipopolisacáridos, interleucina I y factor de necrosis tumoral. Efectos adversos: • A dosis mayores a las recomendadas puede causar metahemoglobinemia. • Tinción de la orina azul-verdosa • Incremento en la isquemia intestinal Recomendaciones: Estudios previos no han demostrado la utilidad de azul de metileno en la reducción de la mortalidad en pacientes con choque séptico. Sin embargo se ha visto que el grupo que puede beneficiarse son aquellos pacientes con choque séptico en pase temprana y que a pesar del incremento en las dosis de inotrópicos y de volumen no se logra estabilidad hemodinámica y aún no presentan datos de falla orgánica múltiple.

314

Otras situaciones clínicas en las que a juicio del médico podría utilizarse el AM son posteriores a resucitación de paro cardiaco, posterior a cirugía con cardioplejía. En el choque anafiláctico. Ventajas: Las ventajas del AM sobre otros inhibidores del ON son el costo beneficio, pues el azul de metileno es barato, además comparado con los análogos de la L-Arginina, que son inhibidores de la sintetasa del ON, es que no tiene los efectos deletéreos de éstos, puesto que no bloquea ninguna de las isoformas de la sintetasa del ON y sólo revierte los efectos mediados por la guanilatociclasa. Dosis: Dosis inicial: 2mg/kg diluidos en 100 ml de solución salina al 0.9% para infundirse en una hora. Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg/h hasta completar 12 horas. Bicarbonato de Sodio Formulación: solución al 8.4% (presenta una correspondencia directa de 1 m Eq/ml). Agente alcalinizante hipertónico que se disocia generando iones bicarbonato. Indicaciones: • Acidosis metabólica grave, insuficiencia renal grave, síndrome de hipoperfusión, choque o deshidratación. • Corrección de la hiperpotasemia en la insuficiencia renal. Contraindicaciones: Alcalosis metabólica y respiratoria. Precauciones de uso: Monitorizar ECG, signos vitales, electrolitos y equilibrio ácido-base. Utilizar de lo posible una vena central o una vena de grueso calibre. La sobredosis determina alcalosis y puede causar convulsiones y crisis tetánicas (utilizar gluconato de calcio por vía parenteral). Efectos adversos: Cardiovasculares: hipervolemia, insuficiencia cardiaca congestiva. SNC: alteraciones del estado de conciencia, convulsiones, coma, crisis tetánicas.

315

Vóxel en Cardiología Algoritmo

Dermatológicas: necrosis en la zona de la inyección. Interacciones farmacológicas: Potenciación con flecainica, quinidina, simpaticomiméticos, anorexia. Antagonismo con clorpropamida, tetraciclina, AAS. Farmacocinética: Inicio del efecto: rápido Metabolismo: prácticamente todos los iones bicarbonato filtrados por el glomérulo se reabsorben. Esquema terapéutico Evaluación del déficit básico* presente (mEq/l) 24HCO3 Plasmático Calcular la cantidad de bicarbonato de sodio que se va a administrar (mEq/l) mediante la fórmula 0.3 x Peso corporal x déficit de base (mEq/l) Administrar la mitad de la dosis calculada en 10 m in. Reevaluar el déficit de base (24- HCO3 plasmático) y proceder a una eventual corrección posterior. ml a administrar en base al peso los valores indicados representan la mitad de la dosis inicial *Déficit de 50 60 70 80 90 100 base (mEq/l) 5 40 4 5 55 6 0 70 7 5 6 45 55 65 70 80 90 7 50 6 5 75 8 5 95 1 05 8 60 70 85 95 110 120 9 65 80 95 110 120 135 10 75 90 105 120 135 150

316

11

80 1

12

90

00 1 110

15 1 125

30 1 145

50 1 160

65 180

Trastorno primario ACIDOSIS METABÓLICA ALCALOSIS METABOLICA Trastorno primario ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA ALCALOSIS RESPIRATORIA CRONICA

Cálculo de PaCO2 esperado 1.5 X HCO3 +(8 ±2) 0.7 X HCO3 + (21±2) 0.008 X (PCO2 medido-40) 0.003X (PCO2 medido-40) 0.008X (40PCO2 medido) 0.017 X (40PCO2 medido)

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Vóxel en Cardiología bonato, heparina y otras soluciones alcalinas (inactivación del fármaco). El paciente con FA debe utilizar digitálicos antes del tratamiento (posible incremento de la respuesta ventricular). La sobredosis puede comportarse como un excesivo incremento de la presión arterial o taquicardia. Efectos adversos: Cardiovascular: aumento de la FC de la TA, angor, disnea. SNC: cefalea, parestesia. Gastrointestinal: nausea, vómito. Interacciones farmacológicas: Potenciación con nitroprusiato, anestesia alógena, anti-IMAO, antidepresivos tricíclicos. Antagonismo con betabloqueadores. Farmacocinética: Inicio del efecto: 1-2 min. Efecto máximo: 1-10 min Duración del efecto: aproximadamente 10 min. Vida media: 2 minutos. Metabolismo: principalmente hepático. Excreción: biliar y urinaria.

Dobutamina 1f= 250mg en 20 ml Derivado sintético de la dopamina. El efecto principal es la estimulación inotrópica del corazón principalmente a través del mecanismo beta-adrenérgico. Incrementa el gasto cardiaco, el flujo coronario y el consumo miocárdico de oxígeno. Indicaciones: • Tratamiento inotrópico positivo en pacientes con contractilidad miocárdica reducida. Contraindicaciones: Terapia única en pacientes gravemente hipovolémicos, con estenosis subaórtica hipertrófica idiopática. Usar con precaución en pacientes con hipertensión, extrasístole ventricular o infarto miocárdico agudo. Precauciones de uso: Monitorizar TA, ECG y el potasio plasmático porque puede verificarse hipopotasemia. No mezclar con otros fármacos, especialmente bicar-

318

319

Vóxel en Cardiología

Diluyente: solución fisiológica Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 . ml/h 1 0.6 2 1.2 3 1.8 4 2.4 5 3 6 3.6 7 4.2 8 4.8 9 5.4 10 6 11 6.6 12 7.2 13 7.8 14 8.4 15 9

60 ml/h 0.7 1.4 2.2 2.9 3.6 4.3 5 5.8 6.5 7.2 7.9 8.6 9.4 10.1 10.8

Diluyente: solución fisiológica Concentración: Peso (kg) 50 60 ml/h ml/h 1 3 4 2 6 7 3 9 11 4 12 14 5 15 18 6 18 22 7 21 25 8 24 29 9 27 32 10 30 36 11 33 40 12 36 43 13 39 47 14 42 50 15 45 54

Esquema terapéutico Infusión Bomba en jeringa

70 80 ml/h ml/h 0.8 1 1.7 1.9 2.5 2.9 3.4 3.8 4.2 4.8 5 5.8 5.9 6.7 6.7 7.7 7.6 8.6 8.4 9.6 9.2 10.6 10.1 11.5 10.9 12.5 11.8 13.4 12.6 14.4 Bomba peristáltica 70 ml/h 4 8 13 17 21 25 29 34 38 42 46 50 55 59 63

80 ml/h 5 10 14 19 24 29 34 38 43 48 53 58 62 67 72

90 ml/h 1.1 2.2 3.2 4.3 5.4 6.5 7.6 8.6 9.7 10.8 11.9 13 14 15.1 16.2

100 ml/h 1.2 2.4 3.6 4.8 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12 13.2 14.4 15.6 16.8 18

90 ml/h 5 11 16 22 27 32 38 43 49 54 59 65 70 76 81

100 ml/h 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90

Dopamina 1f = 200 mg en 5 ml Catecolamina endógena precursora de la noradrenalina que estimula el receptor adrenérgico del sistema nervioso simpático. Los efectos alfaadrenérgico y beta-adrenérgico son mediados por la inhibición y activación de la adenilciclasa respectivamente. Una dosis basal ( 80 kg iniciar con 1000 UI/h Peso150 60 min -0.6 ml/h -6ml/h 6h

324

Fitometadina (vit. K1) 1 f= 10mg en 1 ml Cofactor de las reacciones implicadas en la síntesis del factor de la coagulación dependiente de vitamina K. Indicaciones: • Hemorragias o peligro de hemorragia por consecuencia de la sobredosis de anticoagulantes como warfarina. Contraindicaciones: Hipersensibilidad contra el fármaco, o de cualquier excipiente de la formulación. Precauciones de uso: La administración del fármaco debe realizarse muy lentamente. Evitar la administración de dosis únicas superiores a 20 mg o dosis totales superiores a 40 mg, que complica el seguimiento de la terapia anticoagulante, lo que posteriormente hace que sea más difícil alcanzar el nivel necesario de coagulación. El valor del INR cae rápidamente en el periodo de 3-5 horas después de la administración endovenosa y el sangrado causado por la calidad del preparado cese. En caso de sobredosis de vitamina K1 se debe utilizar heparina. El preparado es fotosensible, por lo que se debe mantener en la oscuridad y a una temperatura no superior a los 15°C. Efectos adversos: Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia. Respiratoria: broncoespasmo, cianosis. Cutáneas: Prurito, vasodilatación y sensación de calor. Alérgicas: urticaria. Otras: dolor en el sitio de inyección. Interacciones farmacológicas: Antagonismo con warfarina. Farmacocinética: Inicio del efecto: 1-2 horas Duración del efecto: 12-14 h. Metabolismo: hígado con excreción renal del catabolito.

325

Vóxel en Cardiología

Dosis 0.15-0.20 mg/kg

Esquema terapéutico Carga rápida

Bomba jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración: 2f. +38 ml de solución fisiológica (0.5mg/ml) Tiempo de infusión: 10 minutos Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 Mg/kg/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.15 90 1 08 1 26 1 44 1 62 1 80 0.20 120 144 168 192 216 240 Después de 4 horas, evaluar INR y si es necesario repetir una administración posterior. Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 2f. + 98 ml de solución fisiológica (0.2 mg/ml) Tiempo de infusión: 10 minutos Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 mg/kg/h ml/h m l/h ml/h m l/h ml/h m l/h 0.15 225 270 315 360 405 450 0.20 300 360 420 480 540 600 Después de 4 horas evaluar INR y si es necesario repetir una administración posterior.

Efectos adversos: Cardiovasculares: palpitaciones, taquiarritmia auricular y ventricular, bradicardia, hipertensión. Gastrointestinal: hipo, nausea y vómito. SNC: ansiedad, fobia, crisis convulsivas. Otros: irritación en el sitio de inyección, escalofríos, rigidez, trastornos de la audición. Interacciones farmacológicas: Antagonismo con benzodiacepinas. Farmacocinética: Inicio del efecto: 1-2 minutos. Efecto máximo: 6-10 minutos. Vida media: 40-80 minutos. Metabolismo: hepático.

Flumazenil 1f = 0.5 mg en 5 ml 1f = 1 mg en 10 ml Antagonismo selectivo para el receptor benzodiacepínico. Inhibe competitivamente el sitio donde actúa el complejo del receptor de las benzodiacepinas. Indicaciones: • La cancelación de la sedación benzodiacepínica • Neutralización de la reacción paradoja de las benzodiacepinas. Contraindicaciones: Una sobredosis evidentemente grave de antidepresivos tricíclicos, disfunción motora. Precauciones de uso: Monitorizar ECG, TA, respiración. Después de la administración del flumazenil el paciente debe ser monitorizado por al menos 2 horas con la finalidad de controlar la posible reaparición de sedación, hipoventilación y depresión respiratoria. Usar con precaución en pacientes que han recibido una tratamiento prolongado con benzodiacepinas en la semana precedente, la inyección rápida del fármaco puede causar el inicio de síntomas de abstinencia (en tal caso administrar 5 mg de diazepam IV lentamente) o convulsiones.

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Vóxel en Cardiología Esquema terapéutico Bolo

Dosis 0.3-0.8 mg Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1 f (1mg) + 10 ml de solución fisiológica (0.05 mg/ml) Dosis inicial 6 ml (igual a 0.3 mg) en aprox. 20 segundos. Si es necesario, la última dosis puede ser repetida cada minuto, hasta una administración máxima de 2 mg. Infusión Si el paciente después del tratamiento, presenta somnolencia, se procede a la administración endovenosa continua del fármaco. Dosis 0.1-0.4 mg Bomba jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1f. (0.5 mg)n+ 45 ml de solución fisiológica (0.01 mg/ml) Tiempo de infusión: 60 min Dosis (mg) 0.1 ml/h 10 2

0.2 0.3 0 30 4 Bomba peristáltica

0.4 0

Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1f (0.5 mg) + 95 ml de solución fisiológica (0.005 mg/ml) Tiempo de infusión: 60 min Dosis (mg) 0.1 0.2 0.3 0.4 ml/h 20 40 60 80

Fragmento anticorporal antidigoxina. 1f =40 mg en 4 ml Actualmente no se encuentra en el comercio pero está disponible en el ambiente hospitalario. El fragmento Fab que se liga a digoxina y digitoxina se libera en el compartimiento vascular o extracelular. Bloquea de manera competitiva y antagoniza el efecto de la digoxina en la bomba dependiente de Na/K ATP. Indicaciones: • Grave intoxicación digitálica (arritmia maligna, choque o hipercalemia). Contraindicaciones: Usar con precaución en sujetos con insuficiencia renal o función cardiaca reducida (posible empeoramiento de la insuficiencia cardiaca). Precauciones de uso: Monitorizar FC, ECG, TA y también evaluar la concentración de potasio primero y después aplicar la infusión. No diluir en solución fisiológica. Después de la infusión, el nivel plasmático de digoxina detectado ya no es fiable, a causa de la formación de complejos Fab-digoxina biológicamente inactivo que elevan la digoxinemia.

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Efectos adversos: Cardiovascular: insuficiencia cardiaca, reducción del filtro nodal en caso de FA. Otros: hipopotasemia. Interacciones farmacológicas: Potenciación con warfarina. Antagonismo con digoxina y digitoxina. Farmacocinética: Inicio del efecto: 30 minutos. Vida media: 14-20 horas. Duración del efecto: 8-12 horas. Excreción: renal. Fórmula que permite calcular la cantidad de fármaco mediante la administración de Fab en función de la concentración sérica de digoxina. Digoxinemia (ng/ml) X Peso (kg) X 0.1 (f) =n. f a administrar. Peso (kg) 50 Digoxinemia 4 2 8 4 12 6 16 8 20 10

Esquema terapéutico 60 70 80 N° de viales a administrar 2+½ 3 3 5 6 6 7 8+½ 9+½ 10 1 1 13 1 12 14 16

90

100

3+½ 7 11 4 18

4 8 12 16 20

Furosemida 1f =20 mg en 2 ml 1 fl= 250 mg en 25 ml 1 f = 20 mg en 2 ml Diurético de asa con propiedades de vasodilatación venosa. Actúa inhibiendo el cotransportador Na/K /Cl. Indicaciones: • Edema pulmonar agudo, insuficiencia ventricular. • Crisis hipertensivas. Contraindicaciones: Marcada hipotensión, hipovolemia, hipopotasemia, anuria, utilizar con precaución en embarazo. Precauciones de uso: Controlar TA, FC, electrolitos séricos. Si es posible corregir el desequilibrio electrolítico y de ácido-base.

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Vóxel en Cardiología Efectos adversos: Cardiovascular: hipotensión, desequilibrio electrolítico. SNC: ototoxicidad. Interacciones farmacológicas: Potenciación con metazolona. Farmacocinética: Inicio del efecto: 5-20 minutos. Duración del efecto: 4-6 horas Excreción: renal. Esquema terapéutico Bolo Dosis 0.5- 1 mg/kg en 1-2 minutos eventualmente repetible después de una hora. Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 mg/kg ml de fármaco a administrar 0.5 2.5 3 3.5 4 4.5 5 1 5 6 7 8 9 10 1 ml de furosemida es igual a 10 mg Infusión

Dosis 0.25-0.75 mg/kg/h

Bomba en jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración:1 fl (250 mg) + 25 ml de fifiológica (= 5mg/ml)

Velocidad de infusión: Peso(kg) 50 mg/kg/h mg/h m 0.25 2.5 0.50 5 0.75 7.5

60 g/h 3 6 9

70 80 mg/h m g/h 3.5 4 7 8 10.5 12 Bomba peristáltica

90 mg/h m 4.5 9 13.5

100 g/h 5 10 15

Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1fl. (250 mg) + 225 ml de solución fisiológica (= 1 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 mg/kg/h mg/h m g/h mg/h m g/h mg/h m 0.25 13 15 18 20 23 0.50 25 3 0 35 4 0 45 5 0.75 37 45 52 60 67

100 g/h 25 0 75

Insulina Hormona endógena secretada de la célula beta del páncreas y producto sintético con la técnica del DNA recombinante. Entre las diversas acciones, facilita el transporte de glucosa a la miocélula y a los adiositos, incrementa la fosforilación hepática de la glucosa, inhibe la lipolisis y la liberación de ácidos grasos liberados por los adiositos y puede reducir temporalmente la potasemia y la magnesemia resultando en un paso intracelular de estos electrolitos.

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Indicaciones: • Tratamiento temporal del paciente diabético con síndrome coronario agudo o descompensación cardiaca aguda. • Coma diabético, cetoacidosis o síndrome hiperglucémico hiperosmolar. • Grave hiperpotasemia, integrando el tratamiento insulínico con solución glucosada. • Terapia de la DM I y del tipo dos en fase de una escasa compensación glucémica o asociado a trastornos endócrinos, intervenciones quirúrgicos, embarazo, fiebre, sepsis, trauma u otros cuadros patológicos graves. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a la insulina, hipoglucemia. Usar con precaución en insuficiencia hepática y renal, insuficiencia suprarrenal en la que puede ser necesario reducir la dosis administrada y en los sujetos en tratamiento con beta bloqueadores (propanolol). Precauciones de uso: Monitorizar frecuentemente los niveles de glucosa y de electrolitos, de modo particular potasio y magnesio, TA y ECG. Durante el tratamiento con infusión de insulina puede ser necesaria una terapia de integración electrolítica. Una vez controlados los valores glucémicos puede ser necesaria la infusión de solución glucosada para evitar la aparición de hipoglucemia. Después de haber añadido la insulina a una solución de infusión, la dosis realmente administrada podría no ser única en la segunda evidencia ya que podría reducirse de un 20-80% a causa de la adición de la insulina a las paredes del contenedor y del tubo. (Para mitigar este fenómeno, considerar la adición a la solución de 2 ml de Hemacel). Efectos adversos: SNC: trastorno de la personalidad, cefalea, confusión, parestesias, temblores, convulsiones, coma, pérdida de conciencia, afasia, trastornos de la visión. Gastrointestinal: hambre, nauseas. Otros: hipopotasemia grave, en particular en ausencia de infusión simultánea de solución glucosada, hipotermia, sudoración profusa, hiposensibilidad perioral, hiperglucemia de rebote (fenómeno de Somogyi). Interacciones farmacológicas: Potenciación con salicilatos, propanolol, I- MAO, esteroides anaboli-

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Vóxel en Cardiología zantes, alcohol, guanitidina. Antagonismo con glucagon, corticosteroides, adrenalina, hormonas tiroideas, estrógenos, anticonceptivos orales, furosemida, tiazidas, ácido etacrínico, diasóxido, fenitoína. Farmacocinética: Inicio del efecto: con infusión endovenosa es de inmediato. Efecto máximo: dependiente de dosis. Duración del efecto: con infusión endovenosa regresa rápidamente a la suspensión. Vida media: algunos minutos. Metabolismo: hepático. Excreción: renal. Manejo de la cardiopatía diabética: Un protocolo ideal para el manejo de la infusión de la insulina debe ser basado no solo en los valores de glucemia encontrados sino también en la variación de la glucemia y la sensibilidad individual a la insulina. Con base a este último factor, se pueden formular 4 diversos algoritmos de administración individualizados a sujetos particularmente sensibles a la insulina, hasta pacientes marcadamente resistentes a la administración de tal hormona. Por lo tanto: - Esquema 1  será el esquema de partida de la mayor parte de los pacientes. - Esquema 2 será el esquema de partida de los sujetos: -GABG o trasplante; (resistencia a la insulina por la hipotermia) - tratamiento con cortisona - terapia insulínica diaria ≥ 80 U. Sucesivamente la entidad de la insulina infundida responderá a los cambios de horario hasta que se llegue a una manera estable, el rango glucémico de referencia igual a 80- 180 mg/dl. Por lo que sí: - El objetivo glucémico no se alcanza O - La glucemia no se reduce 60 mg/dl respecto a la evaluación de una hora antes, se procede al siguiente algoritmo para la administración de la infusión de insulina, en algunos sujetos también el esquema 4 puede resultar insuficiente para una administración óptima de la glucemia, en tal caso se debe buscar un consejo endocrinológico.

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Se proveerá un esquema de infusión menos agresivo cuando: - La glucemia está entre 80 y 70 mg/dl. O - La reducción horaria de glucemia resulta > 100 mg/dl. Si la glucemia se encuentra < 70 mg/dl se suspenderá temporalmente la infusión de insulina y se administrara de 25 ml (Paciente alerta) a 50 ml (paciente estuporoso) de dextrosa al 50%. Reactivar la infusión de insulina cuando después de 2 evaluaciones realizadas con diferencia de 20 minutos, la glucemia se presenta constante > 80 mg/dl utilizando el esquema precedente menos agresiva. Esquema terapéutico Algoritmo para administrar insulina endovenosa. Esquema 1 Esquema 2 Esquema 3 Esquema 4 Glucemia Glucemia Glucemia Glucemia (mg/dl) U/h (mg/dl) U/h (mg/dl) U/h (mg/dl) U/h 330 28 359 >360 6 >360 12 >360 16 Infusión Diluyente: solución fisiológica Concentración: 50 UI de insulina rápida (0.5ml) + 49.5 ml de solución fisiológica (1UI/ml) Velocidad de infusión U/h 0.2 0.5 1 1.5 2 3 4 5 6 7 (ml/h) 0.2 0.5 1 1.5 2 3 4 5 6 7 U/h 8 9 10 12 14 16 18 20 24 28 (ml/h) 8 9 10 12 14 16 18 20 24 28

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Vóxel en Cardiología Levosimendan 1 fl= 12.5 mg en 5 ml Calcio sensibilizador, aumenta la fuerza de contracción del miocardio sin alterar la relajación ventricular. Su acción inotrópica se obtiene mediante un incremente de la sensibilidad al calcio de la proteína contráctil a través de un enlace calcio dependiente con la troponina C cardiaca. Además esta molécula causa la apertura del canal de potasio dependiente de ATP de la musculatura vascular lisa, implica la vasodilatación de las arterias sistémicas, coronarias y de os vasos de capacidad venosa sistémica. Todo esto determina en la hemodinamia una reducción concomitante de la precarga o de la postarga. Indicaciones: • Tratamiento a corto plazo de la inestabilidad hemodinámica, actúa en pacientes con falla cardiaca. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco o a alguno de los componentes, una obstrucción ventricular mecánica significativa que altere el llenado o la eyección ventricular o ambas, insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min.), insuficiencia hepática grave, hipotensión grave, taquicardia, o episodios de torsada de Points.

Metabólico: hipopotasemia, anemia. Interacciones farmacológicas: No hay actualmente ningún fármaco que modifique el efecto terapéutico. Farmacocinética: Inicio del efecto: el efecto terapéutico inicia después de aproximadamente 20 minutos del bolo inicial y en ausencia de este, después de 3-4 horas de la infusión continua. Duración del efecto: aproximadamente 6-7 días (después de infusión de 24 horas). Vida media: aproximadamente una hora, metabolitos activos: 75-80 horas. Pico plasmático: metabolitos activos después de 2 días del término de la infusión. Metabolismo: hepático con excreción renal y biliar.

Precauciones de uso: Monitorizar ECG y signos vitales (TA, FC, diuresis) durante la administración y en los próximos 3 a 5 días o hasta que el paciente no se encuentre clínicamente estable. Usar con precaución en insuficiencia renal de leve a moderada, insuficiencia hepática de leve a moderada, hipopotasemia (corregir antes de la infusión), hipotensión, taquicardia o fibrilación auricular con una elevada respuesta ventricular, hipovolemia grave (corregir antes de la infusión). Los pacientes con taquicardia ventricular, tampoco sostenida, deben ser tratados y estabilizados frente a la arritmia antes de comenzar el tratamiento. Con referencia a la serie hasta ahora examinada (solo adultos), hasta el momento no se recomienda el uso en edad pediátrica. Efectos adversos: Cardiovasculares: hipotensión, isquemia miocárdica, extrasístoles, taquicardia o fibrilación auricular, taquicardia ventricular. SNC: vértigo, cefalea. Gastrointestinal: nausea, vómito.

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Vóxel en Cardiología Esquema terapéutico Carga rápida

Dosis 12*La dosis de carga se recomienda solo si es necesario un efecto terapéutico más inmediato de lo que se obtiene con solo la infusión continua. (aprox. 4 horas). Bomba jeringa Diluyente: Solución glucosada al 5% Concentración: 1 fl. (12.5 mg/5 ml) + 45 ml de solución glucosada (=0.25 mg/ml) Tiempo de infusión: 10 minutos Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 12 14.4 17.3 20.2 23 25.9 28.8 24 28.8 34.6 40.4 46 51.8 57.6 Bomba peristáltica Diluyente: solución glucosada al 5% Concentración: 1 fl. (12.5 mg/5ml) + 245 ml de solución glucosada (= 0.05 mg/ml) Tiempo de infusión Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 12 72 86 101 115 130 144 24 144 173 202 230 259 288 También se sugiere evitar la dosis de carga en pacientes con una PAS < 90mm Hg e iniciar con la dosis mínima de la dosis de carga (6PAS> 90mm Hg Dosis  0.05-

Infusión

Bomba jeringa Diluyente: solución glucosada al 5% Concentración: 1fl. (12.5 mg/5 ml) +45 de glucosada (=0.25 mg/ml) Tiempo de infusión: máximo 24 horas Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.05 0.6 0.7 0.8 1 1.1 1.2 0.1 1.2 1.4 1.7 1.9 2.2 2.4 0.15 1.8 2.2 2.5 2.9 3.2 3.6 0.2 2.4 2.9 3.4 3.8 4.3 4.8 Bomba peristáltica Diluyente: solución glucosada al 5% Concentración: 1 fl (12.5 mg/ 5 ml) +245 ml de solución glucosada (=0.05 mg/ml) Tiempo de infusión: máximo 24 horas Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.05 3 4 4 5 5 6 0.1 6 7 8 10 11 12 0.15 9 11 13 14 16 18 0.2 12 14 17 19 22 24

Lidocaína 1f= 200 mg en 10 ml Es un fármaco antiarrítmico. Con propiedades de anestésico local (clase 1 B Vaughan-Williams). Estabiliza la membrana celular, interactuando con el canal rápido de sodio. Aumenta el umbral de fibrilación ventricular.

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Indicaciones: • Profilaxis y tratamiento de la arritmia ventricular amenazante, particularmente en el curso de la crisis isquémica. Contraindicaciones: Bloqueo del nodo sinusal, AV o intraventricular en ausencia de un marcapasos artificial funcionante. Síndrome de Morgagni-Adams-Stokes. Usar con precaución en pacientes con fibrilación auricular, síndrome de WPW, bradicardia, bloqueo cardiaco, excesivo prolongamiento del QRS, grave depresión respiratoria, hipovolemia, choque, disfunción hepática y renal, descompensación cardiaca congestiva, trastornos del SNC. En sujetos ancianos reducir la posología. Precauciones de uso: Monitorizar el ECG, los electrolitos y el equilibrio ácido-base. Reducir la dosis o suspender la infusión si se nota un excesivo prolongamiento del intervalo PR o del complejo QRS y si aparecen nuevas arritmias. En caso de sobredosis se puede verificar arritmia, hipotensión y colapso. Puede manifestarse con trastornos del SNC incluyendo convulsiones, tomar en consideración el diazepam o el tiopental. Efectos adversos: Cardiovascular: hipotensión, bradicardia, arritmia, bloqueo de la conducción, paro cardiaco. SNC: vértigo, ansiedad, trastornos de la visión, temblores, parestesias, convulsiones, coma, psicosis. Pulmonar: disnea, desde depresión hasta un paro respiratorio. Gastrointestinal: disfagia, nausea, vómito. Interacciones farmacológicas: Potenciación con cimetidina, betabloqueadores, quinidina, mexiletina, neomicina. Farmacocinética: Inicio del efecto: 45-90 segundos. Efecto máximo: 1-2 minutos. Duración del efecto: 10-30 minutos después del bolo. Vida media: después del bolo 90-120 minutos. Metabolismo: excreción hepática y urinaria.

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Vóxel en Cardiología Esquema terapéutico Bolo Dosis  1-1.5 mg/kg en 2 minutos Dosis inicial recomendada 1mg /kg en 2 minutos Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 Dosis 50mg 60mg 70mg 80mg 90mg 100mg Cantidad 2.5ml 3ml 3.5ml 4ml 4.5ml 5ml No. Vial 1/4 1/3 1/2 Bolo repetible con intervalos de 5-10 minutos, si es necesario hasta una dosis máxima de 3 mg/kg (máx. 1 f de 200 mg en pacientes de 70/80 kg) Infusión

Dosis 30Diluyente: solución fisiológica Peso (kg) 30 40 50

50 ml/h 11.2 15 18.7

60 ml/h 13.5 18 22.5

Diluyente: solución fisiológica Peso (kg) 30 40 50

50 ml/h 22 30 37

60 ml/h 27 36 45

Bomba jeringa 70 80 ml/h ml/h 15.7 18 21 24 26.2 30 Bomba peristáltica 70 ml/h 31 42 52

80 ml/h 36 48 60

90 ml/h 20.2 27 33.7

100 ml/h 22.5 30 37.5

90 ml/h 40 54 67

100 ml/h 45 60 75

Efectos adversos: Cardiovascular: bradicardia, taquicardia, hipotensión. SNC: depresión respiratoria, vértigo, pérdida de la memoria a corto plazo, ataxia, nistagmo, diplopía. Pulmonar: laringoespasmo. Gastrointestinal: nausea, vómito, hipo. Interacciones farmacológicas: Potenciación con narcóticos, barbitúricos, depresores del SNC, cimetidina, droperidol, alcohol. Farmacocinética: Inicio del efecto: 1-5 minutos. Efecto máximo: dentro de la primera hora Duración del efecto: 2-6 horas. Vida media: 1-12 horas. Metabolismo: hepático, excreción renal.

Midazolam 1 f 5 = 5 mg en 1 ml 1 f 15 =15 mg en 3 ml Benzodiacepina de breve acción. Indicaciones: • Agitación psicomotora • Narcosis superficial por breve procedimiento invasivo diagnóstico o terapéutico (Ecocardiografía transesofágica, cardioversión eléctrica, etc.) Contraindicaciones: Intoxicación aguda de alcohol, embarazo, miastenia gravis, insuficiencia hepática o respiratoria grave, glaucoma. Precauciones de uso: Monitorizar ECG, saturación de O2 y TA durante la administración y la excitación. No administrar de modo rápido, usar con precaución en ancianos, pacientes con reserva pulmonar reducida, insuficiencia renal, descompensación cardiaca, en asociación a fármacos que deprimen el SNC.

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Vóxel en Cardiología Desventajas: 1. Vasodilatación e hipotensión con la dosis de carga 2. Arritmias

Esquema terapéutico Bolo

Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1 f 5 mg (1 ml) + 9 ml de solución fisiológica (=0.5 mg/ml) Adultos sanos con edad 65 años y/o con reserva pulmonar reducida ∞ 2-3 ml (igual a 1-1.5mg) en 2-3 minutos ∞ Después de 2 minutos, si es necesario, repetir la administración con una dosis no superior a 2 ml (igual a 1 mg) En sujetos con tratamiento crónico con psicóticos, es útil reducir la dosis ∞ 1-1.5 ml (igual a 0.5-0.75 mg) en 2-3 minutos ∞ Después de 2 minutos si es necesario, repetir la administración con dosis no superior a 1 ml (igual a 0.5 mg) No superar la dosis total de 3.5 mg Dosis de mantenimiento para la sedación durante un procedimiento: ∞ Bolos individuales sucesivos no superiores al 25% de la dosis total requerida.

Milrinona Derivado de biperidinas que inhibe la fosfodiesterasa tipo III, causando elevación del AMPc en el músculo cardiaco. Acciones: • Acciones inotrópicas y vasodilatadoras, motivo por el cual han sido denominados fármacos “inodilatadores”. • Similar a amrinona; sin embargo, con mayor potencia FC P Sin cambios

AM P Variable

recarga R

VS R Sin cambios

VP G

C

MVO2

Ventajas: 1. Efecto favorable en la relación aporte/consumo miocárdico de oxígeno debido a la reducción en la precarga y poscarga 2. No induce efecto de taquifilaxia 3. El uso crónico no causa trombocitopenia 4. Efecto sinérgico con otros agentes inotrópicos catecolamínicos

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Dosis de carga mcg/kg 37.5 a 50.0

Infusión mcg/kg/min 0.375 a 0.75

Dilución= 40 mcg/250 ml NaCl 0.9% Concentración= 160 mcg/ml Clorhidrato de Naloxona Antagonista semisintético de opiáceos, anula la depresión respiratoria, la sedación y la hipotensión producida por la morfina u otros opiáceos. Indicaciones: • Tratamiento de la depresión respiratoria inducida por opiáceos. • Diagnóstico diferencial en caso de sospecha de sobredosis de opiáceos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los componentes del fármaco. Precauciones de uso: Controlar TA, FC, ECG. El fármaco no va mezclado con soluciones o preparaciones alcalinas. El paciente tratado debe ser observado por la posible reaparición de los efectos de los opiáceos debido a que la duración del efecto de la naloxona es más breve que el de la mayoría de los narcóticos. En ausencia de acceso venoso, el fármaco puede ser administrado por vía intramuscular, subcutánea o endotraqueal. Usar con precaución en dependencia a opiáceos conocida o en sospecha (síntomas de abstinencia), patología cardiovascular o tratamiento con fármacos cardiotóxicos (arritmia ventricular). Efectos adversos: Cardiovascular: hipertensión, hipotensión, taquicardia y fibrilación ventricular, edema pulmonar. SNC: somnolencia, irritabilidad, apatía, temblores, sudoración, hiperventilación. Gastrointestinal: nausea, vómito, anorexia. Interacciones farmacológicas: Antagonismo con opiáceos.

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Vóxel en Cardiología Farmacocinética: Inicio del efecto: 1-2 minutos Efecto máximo: dentro de los primeros 45 minutos. Duración del efecto: aproximadamente 45 minutos. Metabolismo hepático con eliminación renal de los catabolitos. Esquema terapéutico Bolo

Dosis 0.4-2 mg Diluyente: solución fisiológica Concentración: 4f. (1.6mg) +6 ml de solución fisiológica (0.16 mg/ml) 2.5 ml en 10 segundos, repetible con intervalos de 2-3 minutos hasta una dosis máxima de 10 mg. Infusión Dosis0.0025 mg/kg/h Bomba jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración: 5f. +35 ml de solución fisiológica (=0.05 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 mg/kg/min 2.5 0.0025

60 3.0

70 3.5

80 4.0

Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 5 f. +95 ml de solución fisiológica (0.02 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 mg/kg/min 6 7 9 10 0.0025

90 4.5

100 5.0

90 1 11

00 12

Nitroglicerina 1 fl= 50 mg en 50 ml 1f= 5 mg en 1.5 ml Nitrato para uso endovenoso, que disminuye el consumo miocárdico de oxígeno reduciendo la precarga y la poscarga. Puede aumentar la perfusión del miocardio isquémico. Reduce la presión arterial que actúa sobre la resistencia vascular sistémica, también reduce la presión y la resistencia vascular pulmonar. Indicaciones: • Dolor isquémico, insuficiencia cardiaca congestiva también asociada al infarto agudo al miocardio. • Tratamiento de soporte en la crisis hipertensiva.

342

Contraindicaciones: Anemia grave, trauma craneal con hemorragia cerebral, aumento de la presión intracraneal, hipotensión o taponamiento pericárdico, utilizar con precaución en caso de cardiopatía hipertrófica, infarto al miocardio derecho, glaucoma. Precauciones de uso: Monitorizar ECG y la TA, Corregir antes de usar, una eventual hipovolemia. Atención al posible comienzo de hipotensión. Puede aumentar como reflejo la FC y la contractilidad del miocardio. Hasta un 80% de la nitroglicerina puede permanecer adherida al tubo o a las bolsas de PVC. Preparar la solución a infundir en un contenedor de vidrio, utilizando un set de infusión que no contenga PVC. La tolerancia para el nitrato puede aparecer rápidamente, especialmente con dosis más elevadas, por lo tanto utilizar la dosis eficaz más baja, considerando de lo posible, la suspensión temporal de la terapia con nitratos. La sobredosis provoca hipotensión, cefalea, taquicardia, sudoración y confusión. Efectos adversos: Cardiovascular: hipotensión, taquicardia, bloqueo de la conducción, sincope, angina, palpitaciones. SNC: cefalea, vértigo, aumento de la temperatura cutánea, insomnio, agitación, pesadillas y confusión mental especialmente en ancianos. Pulmonar: posible inflamación de las vías respiratorias. Gastrointestinal: nausea, vómito, dolor abdominal, incontinencia, tenesmo, dispepsia. Interacciones farmacológicas: Potenciación con alcohol, AAS, agentes antidepresivos, antagonismo con dihidroergotamina. Farmacocinética: Inicio del efecto: 1-2 minutos. Efecto máximo: 1-5 minutos. Duración del efecto: 3-5 minutos. Vida media: 1-4 minutos. Metabolismo: hepático.

343

Vóxel en Cardiología Esquema terapéutico Infusión

Dosis

Bomba jeringa Concentración: 1 fl de Perganit (Ó 10f de Venitrin +35 ml de solución fisiológica) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 ml/h 0.3 0.9 0.4 1.2 0.5 1.5 0.6 1.8 0.7 2.1 0.8 2.4 0.9 2.7 1 3 1.2 3.6 1.4 4.2 1.6 4.8 1.8 5.4 2 6 3 9 4 12 5 15 6 18 7 21 8 24

60 ml/h 1.1 1.4 1.8 2.2 2.5 2.9 3.2 3.6 4.3 5 5.8 6.5 7.2 10.8 14.4 18 21.6 25.2 28.8

Diluyente: solución fisiológica Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 ml/h 0.3 4 0.4 6 0.5 7 0.6 9 0.7 10 0.8 12 0.9 13 1 15 1.2 18 1.4 21 1.6 24 1.8 27 2 30 3 45 4 60 5 75 6 90 7 105 8 120

344

60 ml/h 5 7 9 11 13 14 16 18 22 25 29 32 36 54 72 90 108 126 144

70 ml/h 1.3 1.7 2.1 2.5 2.9 3.4 3.8 4.2 5 5.9 6.7 7.6 8.4 12.6 16.8 21 25.2 29.4 33.6

80 ml/h 1.4 1.9 2.4 2.9 3.4 3.8 4.3 4.8 5.8 6.7 7.7 8.6 9.6 14.4 19.2 24 28.8 33.6 38.4

90 ml/h 1.6 2.2 2.7 3.2 3.8 4.3 4.9 5.4 6.5 7.6 8.6 9.7 10.8 16.2 21.6 27 32.4 37.8 43.2

100 ml/h 1.8 2.4 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12 18 24 30 36 42 48

90 ml/h 8 11 13 16 19 22 24 27 32 38 43 49 54 81 108 135 162 189 216

100 ml/h 9 12 15 18 21 24 27 30 36 42 48 54 60 90 120 150 180 210 240

Bomba peristáltica

70 ml/h 6 8 10 13 15 17 19 21 25 29 34 38 42 63 84 105 126 147 168

80 ml/h 7 10 12 14 17 19 22 24 29 34 38 43 48 72 96 120 144 168 192

Nitroprusiato 1f= 100 mg en 5 ml Vasodilatador periférico con efecto directo en la musculatura lisa vascular. Indicaciones: • Crisis hipertensiva severa • Soporte a beta-bloqueadores en pacientes con disección aórtica. Contraindicaciones: En pacientes con coartación aórtica o derivación arterovenosa, insuficiencia cerebrovascular. Usar con precaución en pacientes ancianos, con insuficiencia hepática o renal, hipotiroidismo, hipovolemia, presión intracraneal aumentada. Precauciones de uso: Monitorizar ECG, TA, respiración, el equilibrio ácido-base. Proteger la solución de la luz y del calor. Envolver con material opaco la solución a infundir así como el irrigador. Un color marrón claro de la solución es normal, no utilizar si toma un color diferente o si se observan partículas en la suspensión. Puede inducir taquifilaxia. No mezclar con otros fármacos. Determinar los niveles diarios de tiocianato: después de 24 horas de infusión, si el paciente está con anuria y recibe al menos 1γ/kg/ min. Si tiene una función renal normal y recibe al menos 3γ/kg/min. La sobredosis puede manifestarse con hipotensión, metahemoglobinemia o toxicidad de cianuro. La incidencia aumenta con dosis más elevadas (> 3γ/kg/min) y con un uso más prolongado (>24 h). En este caso considerar el uso de Cianocobalamina. Efectos adversos: Cardiovascular: hipotensión, taquicardia. SNC: vértigo, cefalea, confusión, depresión respiratoria, coma. Gastrointestinal: nausea, vómito, dolor abdominal, íleo paralítico. Otros: metahemoglobinemia. Interacciones farmacológicas: Potenciación con antihipertensivos, anestésicos inhalados, inotrópicos negativos. Farmacocinética: Inicio del efecto: 30-60 segundos. Efecto máximo: por lo general 1-2 minutos Duración del efecto: 1-10 minutos

345

Vóxel en Cardiología Vida media: aproximadamente 2 minutos. Metabolismo: reacciona con la hemoglobina en el interior del eritrocito formando ciano-metahemoglobina y cianuro. Diluyente: solución glucosada al 5% Con Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 ml/h ml/h 0.1 0.1 0.2 0.2 0.3 0.4 0.3 0.4 0.5 0.4 0.6 0.7 0.5 0.7 0.9 0.6 0.9 1.1 0.7 1.0 1.3 0.8 1.2 1.4 0.9 1.3 1.6 1 1.5 1.8 2 3.0 3.6 3 4.5 5.4 4 6 7.2 5 7.5 9.0 6 9.0 10.8 7 10.5 12.6 8 12 14.4 9 13.5 16.2 10 15 18

Bomba jeringa

70 ml/h 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.3 1.5 1.7 1.9 2.1 4.2 6.3 8.4 10.5 12.6 14.7 16.8 18.9 21

80 ml/h 0.2 0.5 0.7 0.9 1.2 1.4 1.7 1.9 2.2 2.4 4.8 7.2 9.6 12 14.4 16.8 19.2 21.6 24

90 ml/h 0.3 0.5 0.8 1.1 1.3 1.6 1.9 2.1 2.4 2.7 5.4 8.1 10.8 13.5 16.2 18.9 21.9 24.3 27

100 ml/h 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3.0 6.0 9.0 12 15 18 21 24 27 30

90 ml/h 1 3 4 5 7 8 9 11 12 13 27 40 54 67 81 94 108 121 135

100 ml/h 1 3 4 6 7 9 10 12 13 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150

Esquema terapéutico Infusión Bomba peristáltica Diluyente: solución glucosada al 5% Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 ml/h 0.1 1 0.2 2 0.3 2 0.4 3 0.5 4 0.6 4 0.7 5 0.8 6 0.9 7 1 7 2 15 3 22 4 30 5 37 6 45 7 52 8 60 9 67 10 75

346

60 ml/h 1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 18 27 36 45 54 63 72 81 90

70 ml/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 21 31 42 52 63 73 84 94 105

80 ml/h 1 2 4 5 6 7 8 9 11 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Propafenona 1f =70 mg en 20 ml Antiarrítmico que pertenece a la clase IC de Vaughan-Williams. Bloquea los canales rápidos de sodio con una reducción de la velocidad de ascenso del potencial de acción y una depresión de la despolarización espontánea. El efecto antiarrítmico prevalece, sin embargo provoca la depresión de la velocidad de conducción a nivel de toda la estructura cardiaca. Indicaciones: • Taquicardia supraventricular. • Fibrilación auricular • Tratamiento de la arritmia asociada al síndrome de WPW. • Preparación al tratamiento de la fibrilación auricular mediante estimulación en la saturación. Contraindicaciones: Insuficiencia cardiaca congestiva y choque cardiogénico, enfermedad del nodo sinusal y BAV de II° y III° en ausencia de marcapasos, bloqueo de rama derecha y bloqueo bifascicular, hipotensión marcada, bradicardia, BPCO, hepatopatía grave y miastenia gravis. Precauciones de uso: Monitorizar FC, ECG, TA. Corregir antes del tratamiento una eventual anomalía electrolítica. Reducir la dosis en caso de que comience un alargamiento del QRS mayor del 18% respecto a valores basales. Efectos adversos: Cardiovasculares: hipotensión, bradicardia, arritmia, bloqueo de la conducción. SNC: cefalea, convulsiones, trastornos de la visión. Gastrointestinal: nausea, vómito Interacciones farmacológicas: Potenciación con el aumento de la concentración plasmática de dioxina, warfarina, metoprolol, propanolol, ciclosporina. Antagonismo con rifampicina. Farmacocinética: Inicio del efecto: 60 segundos Efecto máximo: dentro de los primeros 10 minutos. Duración del efecto: 20-30 minutos. Metabolismo: hepático

347

Vóxel en Cardiología

Dosis 2mg/kg en 10 minutos Peso (kg) 50 6 0 Dosis 100mg 120mg Cantidad 29 ml 34ml 4 No Vial 1+½ 1+¾ Dosis 0.0078 mg/kg/min

Esquema terapéutico Carga rápida 70 8 140mg 0ml 2 Infusión

0 160mg 46ml 5 2+¼

90 1 180mg 1ml 2+½

Bomba jeringa Diluyente: solución glucosada al 5% Concentración: 2f. +10 ml de glucosada (2.8 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 ml/h 8.4 10 1 1.7 13.4 1 5 No superar 2 horas de infusión Bomba peristáltica Diluyente: solución glucosada al 5 % Concentración: 2f. +210 ml de solución glucosada al 5% (0.56mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 ml/h 42 5 0 58 6 7 75 8 No superar 2 horas de infusión

00 200mg 57ml 2+¾

100 16.7

100 4

Sulfato de protamina o clorhidrato 1f = 50 mg en 5 ml Péptido que se combina establemente a la heparina antagonizando la actividad anticoagulante. Indicaciones: • Hemorragia o peligro de hemorragia consecuente a terapia heparínica. • Neutralización heparínica. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los componentes del fármaco. Precauciones de uso: La administración del fármaco debe ser practicada lentamente (1-3 minutos) por el peligro de una eventual hipotensión. Monitorizar frecuentemente la coagulación hemática, ya que las dosis excesivas (>250mg) pueden causar un efecto anticoagulante paradójico. Usar con precaución en pacientes con antecedentes de alergia al pescado, ya que pueden desarrollar reacción de hipersensibilidad. Efectos adversos: Cardiovascular: hipotensión, bradicardia. Respiratorio: disnea.

348

Cutáneos: vasodilatación y sensación de calor. Alérgicos: urticaria, broncoespasmo, dermatitis por contacto (reacción tardía) Interacción farmacológica: Antagonismo con heparina. Farmacocinética: Inicio del efecto: 5 minutos. Metabolismo: hepático. Heparina en infusión continua

Esquema terapéutico

Carga rápida Dosis: 1 mg por cada 100 UI de heparina neutralizada La dosis de protamina debe ser calculada para neutralizar aproximadamente la mitad de la dosis de heparina administrada en la hora anterior. Bomba jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración 1f+ 45 ml de solución fisiológica (=1mg/ml) Tiempo de infusión: 5 minutos UI de heparina a neutralizar 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 ml 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 ml/h 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Al término de 5 minutos, suspender la infusión y sucesivamente revalorar TTPa Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1f. +95 ml de solución fisiológica (=0.5 mg/ml) Tiempo de infusión: 5 minutos UI de heparina a neutralizar 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 ml 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ml/h 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 Al término de 5 minutos suspender la infusión y sucesivamente revalorar TTPa Heparina en Bolo Dentro de 30-60 minutos del bolo Dosis0.5 mg por cada 100 UI de heparina a neutralizar Bomba jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1f. + 45 ml de fisiológica (=1mg/ml) Tiempo de infusión: 5 minutos UI de heparina a neutralizar 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 ml 5 10 15 20 25 30 35 40 45 ml/h 60 120 180 240 300 360 420 480 540 Al término de 5 minutos suspender la infusión y sucesivamente revalorar TTPa Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 2f. +90 ml de solución fisiológica (=1mg/ml) Tiempo de infusión: 5 minutos UI de heparina a neutralizar 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 ml 5 10 15 20 25 30 35 40 45 ml/h 60 120 180 240 300 360 420 480 540 Al término de 5 minutos suspender la infusión y revalorar TTPa

10000 50 600

10000 50 600

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Vóxel en Cardiología Sulfato de Magnesio 1f= 1g/10 ml 1f= 2g/10ml 1f= 2.5 g/10 ml Cofactor metabólico involucrado en el mecanismode la bomba Na-KATP asa y Ca-ATP asa. Reduce la resistencia vascular sistémica y la TA. Puede deprimir la conducción del nodo sinusal, del nodo AV y la contractilidad miocárdica. Indicaciones: • Taquicardia auricular paroxística refractaria. • Torsada de Points y arritmia ventricular potencialmente letal en particular durante un infarto al miocardio. Contraindicaciones: Usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal, en sujetos ancianos, en los supuestos y en los sujetos con bradiarritmia. Precauciones de uso: Monitorizar la concentración sérica de electrolitos, el ECG y los signos vitales. Antes de utilizar, diluir la infusión para administración endovenosa a una concentración inferior al 20%. No administrar si la frecuencia respiratoria es inferior a 16 respiraciones por minuto o si la diuresis de las 4 horas anteriores ha sido inferior a 100ml. No administrar simultáneamente con alcohol, soluciones alcalinas, hidrocortisona, AAS. La administración rápida puede inducir arritmia potencialmente letal, paro cardiaco y depresión respiratoria. La sobredosis puede manifestarse con hipotensión, parálisis respiratoria, bloqueo cardiaco, estado de confusión. Tomar en consideración a administración de 10-20 ml de gluconato de calcio o cloruro al 10% endovenoso. Efectos adversos: Cardiovascular: hipotensión, bloqueo de la conducción, bradiarritmia, arritmia ventricular. SNC: pérdida de los reflejos, parálisis flácida, tetania. Pulmonar: depresión respiratoria. Interacciones farmacológicas: Potenciación con digitálicos, barbitúricos, opiáceos, anestesia general. Antagonismo con calcio. Farmacocinética: Inicio del efecto: inmediato. Efecto máximo: dentro de los primeros 30 minutos.

350

Duración del efecto: aproximadamente 30 minutos. Metabolismo: excreción por vía renal. Esquema terapéutico Bolo 2 g en 5 minutos eventualmente repetible Infusión 10 g en 250 ml de solución glucosada al 5% a 23 ml/h Esquema terapéutico Bolo 2 g en 5 minutos eventualmente repetible Infusión 10 g en 250 ml de solución glucosada al 5% a 23 ml/h

Solución GIK (solución de Sodi-Pallares) Solución de Glucosa-Insulina-Potasio El uso de tal solución en el infarto miocárdico agudo se basa en 2 principios: 1. La insulina estimula la bomba Na/K – ATP asa, que implica un incremento de la recaptación de K+ y como consecuencia favorece la estabilización de la membrana celular, reduciendo así la incidencia de arritmias. 2. La insulina estimula la captación miocárdica de glucosa, incrementando la disponibilidad intracelular y limitando así la utilización de los ácidos grasos que inducen un mayor consumo de oxigeno en la célula ya isquémica con potenciales efectos negativos. Indicaciones: • Infarto agudo al miocardio • Isquemia post- revascularización cardioquirúrgica Contraindicaciones: Insuficiencia renal severa, aguda o crónica, hiperkalemia, falla cardiaca congestiva severa. Precauciones de uso: Monitorizar atentamente la potasemia y la glucemia. En presencia de signos relevantes de congestión cardiaca (Killip III) reducir la velocidad de infusión. Utilizar para la infusión preferiblemente una vena de grueso calibre con el fin de evitar posible flebitis.

351

Vóxel en Cardiología Esquema terapéutico Diluyente: solución glucosada al 25% Concentración: 20 UI de insulina rápida 40 mEq KCl 20 ml de Albúmina (o eventualmente Hemacel) 460 ml de solución glucosada al 25% Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 ml/h 75 90 105 120 La infusión de la GIK se debe continuar por al menos 24 horas

90 1 135

00 150

Tirofiban 1f= 12.5 mg en 50 ml Antagonista no peptídico del receptor GP IIb/IIIa, determina la inhibición de la función plaquetaria previniendo la unión del fibrinógeno a este receptor. El grado de tal inhibición es proporcional a la concentración plasmática del clorhidrato de tirofiban. La función plaquetaria se recupera dentro de las 8 horas después de la interrupción del tratamiento. Indicaciones: • Prevención a corto plazo del infarto al miocardio en pacientes con angina inestable o con infarto miocárdico sin Q con el último episodio de dolor torácico que se manifiesta dentro de las 12 horas con alteraciones en el ECG y/o enzimas cardiacas elevadas. Contraindicaciones: Accidente cerebrovascular isquémico dentro de los 30 días precedentes o accidente cerebrovascular hemorrágico. Patología intracraneal (neoplasia, MAV, aneurisma). Reciente sangrado clínicamente relevante. Hipertensión maligna. Trauma relevante o intervención quirúrgica mayor dentro de las 6 semanas precedentes. Trombocitopenia (conteo plaquetario 1.3 lo normal o INR>1.5). Insuficiencia hepática severa. Usar con precaución en sujetos ancianos y con bajo peso corporal por una incidencia relativamente más elevada de hemorragia. Sujetos con función renal reducida (aclaramiento de la creatinina 180/110). Pericarditis aguda. Sospecha de disección aórtica, sangre oculta en heces o hematuria. Terapia trombolítica al mismo tiempo o entre las 48 horas precedentes. Precauciones de uso:

352

Evaluar hemoglobina, hematocrito y conteo plaquetario 2-6 horas antes del inicio del tratamiento, por al menos 1 vez al día. Administrar simultáneamente al tratamiento AAS y heparina no fraccionada. Monitorizar atentamente el sitio de inserción del catéter venoso. El fármaco va diluido antes de usarse, extrayendo 50 ml de un contenedor con 250 ml de solución fisiológica al 0.9% y sustituir con 50 ml de Tirofiban. Se recomienda, para un uso óptimo, iniciar el tratamiento dentro de las 12 horas después del último episodio anginoso. La infusión debe ser suspendida una vez que el paciente esté clínicamente estable y en todo caso no debe ser prolongada más allá de las 108 horas. La administración será interrumpida inmediatamente si surgen circunstancias que precisen terapia trombolítica o que el paciente deba ser sometido a un bypass coronario de urgencia. Efectos adversos: Cardiovascular: hemorragia SNC: cefalea. Gastrointestinal: nausea, vómito. Otros: Trombocitopenia. Interacciones farmacológicas: Potenciación con AAS, heparina no fraccionada, ticlopidina, warfarina. Farmacocinética: Vida media: 1.5 horas Eliminación: Biliar (23%) y urinaria.

Esquema terapéutico Carga rápida Dosis 0.012mg/kg en 30 minutos Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 Dosis (mg) 0.6 0.72 0.84 0.96 0.108 0.12 Cantidad (ml) 12 1 4.5 17 1 9 21.5 2 4 Velocidad 24 30 34 38 44 48 ml/h El fármaco va diluido antes de usarse, extrayendo 50 ml de un contenedor con 250 ml de solución fisiológica al 0.9 % y sustituido con 50 ml de Tirofiban. Infusión Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 ml/h 6 7 8 10 11 12 Duración máxima del tratamiento es de 108 horas. En el caso de un paciente con insuficiencia renal grave, reducir la dosis a la mitad, reduciendo a la mitad la velocidad de administración.

353

Vóxel en Cardiología Trombolíticos Indicaciones: • Lisis del trombo coronario en el curso del infarto miocárdico agudo transmural, iniciar la terapia preferiblemente dentro de las 6 horas después del inicio de los síntomas. • Embolia pulmonar masiva aguda confirmada, especialmente en sujetos con estabilidad hemodinámica. Contraindicaciones Hemorragia en curso, accidente cerebrovascular precedente, evento cerebral o trauma en los últimos 60 días, intervención quirúrgica mayor o trauma en los últimos 15 días, coagulopatía o diátesis hemorrágica, hipertensión arterial (>180/110 mmHg) resistente al tratamiento, terapia actual con warfarina con INR > 2.5, disección aórtica. Utilizar con precaución en úlcera péptica en tratamiento, precedente accidente cerebrovascular, trauma o intervención quirúrgica mayor reciente (>15 días