Cardiologia en el Deporte 3Ed

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CARDIOLOGÍA EN EL DEPORTE Revisión de casos clínicos basados en la evidencia

3.ª edición

Ricard Serra Grima Doctor en Medicina Especialista en Cardiología y Medicina de la Educación Física y del Deporte Coordinador asistencial y científico de la Fundación Cors Units Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Unidad de Cardiología Deportiva, Clínica Mapfre de Medicina del Tenis, Barcelona

© 2015 Elsevier España, S.L.U Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.° - 08029 Barcelona, España Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN (versión impresa): 978-84-9022-813-5 ISBN (versión electrónica): 978-84-9022-948-4 Depósito legal (versión impresa): B. 1.754 - 2015 Depósito legal (versión electrónica): B. 1.755 - 2015 Servicios editoriales: DRK edición

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

COLABORADORES Dra. Dimpna C. Albert Brotons Cardiología Pediátrica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona Dra. Concepción Alonso Martín Unidad de arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Dr. Jesús Álvarez-García Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Dra. Caritat Bagur-Calafat Doctora en Educación Física y Fisioterapeuta. Directora del departamento de Fisioterapia. Universitat Internacional de Catalunya. Sant Cugat del Vallès. Barcelona Dra. Ana Barradas-Pires Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Dr. Francesc Carreras Costa Unidad de Imagen Cardíaca. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Clínica Creu Blanca. Barcelona Dra. Maite Doñate Rodríguez Centre de Medicina de l’Esport. Ajuntament de Granollers. Granollers. Barcelona Dr. José Guerra Ramos Unidad de arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Dr. Rubén Leta Petracca Unidad de Imagen Cardíaca. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Clínica Creu Blanca. Barcelona Dr. Francisco Méndez Zurita Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Dr. Abdel-Hakim Moustafa Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Dr. Guillem Pons Lladó Unidad de Imagen Cardíaca. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Clínica Creu Blanca. Barcelona

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Colaboradores

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Dra. Sandra Pujadas Olano Unidad de Imagen Cardíaca. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Clínica Creu Blanca. Barcelona Dr. Enrique Rodríguez Font Unidad de arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Dr. Xavier Viñolas Prat Unidad de arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona

IN MEMORIAM El prestigio del Dr. Ignasi Balaguer Vintró como médico e investigador, dotado de un perfil humanístico relevante, ha sido reconocido con unanimidad por la comunidad médica. Es todo un privilegio que fuera el autor del prólogo a las ediciones anteriores. En su recuerdo y con sincero y eterno agradecimiento, se mantiene el valioso texto que él escribió.

PRÓLOGO

Nunca como hasta ahora la actividad física había despertado tanto interés sanitario y social. Los hábitos saludables y el ejercicio físico bien reglado aportan un indudable beneficio para la salud cardiovascular, por lo que se promueven numerosas campañas en esta dirección. Por otro lado, la profesionalización del deporte abre un mercado laboral nuevo y con gran proyección mediática ligada a importantes intereses económicos. La práctica del deporte no está exenta de riesgos. Los accidentes cardiovasculares mortales no son infrecuentes en las competiciones con participación popular, carentes de una información clínica previa de los atletas participantes. Por otro lado, el sobreentrenamiento o la práctica de ejercicios extenuantes pueden producir profundas alteraciones de la fisiología cardiocirculatoria. Es por tanto necesaria la formación de profesionales especializados en el conocimiento de los efectos fisiopatológicos del ejercicio físico sobre los diversos sistemas, y también de la interacción del deporte con diversas cardiopatías preexistentes. El Dr. Ricard Serra Grima ha sido pionero en nuestro país en el estudio de la repercusión electrofisiológica y hemodinámica del ejercicio físico, tanto en sujetos sanos como en pacientes con cardiopatía previa. Durante su actividad profesional en el Servicio de Cardiología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona, ha dirigido los programas de valoración funcional y de rehabilitación cardíaca, así como proyectos de investigación clínica relacionados con el ejercicio físico. Sin embargo, he de reconocer que durante los 14 años en los que he tenido la satisfacción de compartir lugar de trabajo con él me ha impresionado su vocación docente, que se refleja tanto en la organización de cursos de posgrado de largo recorrido temporal como en la edición de libros de texto especializados en el ejercicio físico. El presente libro se nutre de la experiencia multidisciplinaria de un conjunto de especialistas que analizan los efectos del ejercicio físico desde la perspectiva fisiopatológica hasta la clínica. La integración de los conceptos sigue las líneas docentes de Bolonia en cuanto a que se plasman y se resuelven en casos clínicos. El electrocardiograma (ECG) sigue siendo el instrumento diagnóstico de mayor rentabilidad clínica de que dispone la Medicina actual. Es por ello que una parte importante del libro aporta información para que el lector pueda diferenciar las alteraciones normales del ECG que se producen en los sujetos que realizan ejercicio físico intenso de aquellos patrones que indican una anormalidad y deben

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Prólogo

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ser atendidos. La presente edición se amplía a aspectos relacionados con técnicas avanzadas de imagen cardíaca y a la patología cardíaca congénita. Se trata en suma de un libro de referencia de cardiología del deporte, inédito en nuestro país. Juan M.ª Cinca Cuscullola Catedrático de Medicina Director del Servicio de Cardiología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona

PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN

En 1956 Paul Wood, el maestro de mi generación, escribía lo siguiente sobre el infarto de miocardio: «Los pacientes deberían permanecer en cama por un período de tres a seis semanas o incluso más largo...» (Patients should be confined to bed at once and should remain there for three to six weeks or longer...); y sobre la insuficiencia cardíaca: «El reposo en cama o en un confortable sillón es esencial y debería continuarse por un período mínimo de tres semanas» (Rest in bed or in a comfortable armchair is essential and should be continued for a minimum period of three weeks). Estas tajantes afirmaciones en favor del reposo absoluto en las fases agudas de las enfermedades cardiovasculares hacen comprensible el reparo con el que se miraba no hace muchos años el ejercicio físico en los enfermos del corazón. Esta situación comenzó a cambiar tímidamente a finales de los años cincuenta y ha evolucionado hasta alcanzar hoy una situación enteramente opuesta. Los estudios de seguimiento realizados por Ralph Paffenbarger en dos colectivos tan dispares como los obreros y empleados portuarios de San Francisco y los antiguos alumnos de la Universidad de Harvard, confirmaron la intuición de Morris sobre el papel de la actividad física en la prevención cardiovascular a partir de sus observaciones en los conductores y cobradores de los autobuses de Londres. En la actualidad aceptamos sin discusión que la actividad física es no sólo un factor de protección para prevenir las cardiopatías sino también que los enfermos cardíacos se benefician del entrenamiento físico permitiéndoles una mayor calidad de vida. El ejercicio físico en la prevención y en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y los cuadros clínicos cardiovasculares que pueden aparecer en personas, adecuada o inoportunamente entrenadas, constituyen el objetivo de este libro cuyos autores son: J. Ricardo Serra Grima, cardiólogo, deportista entusiasta y experto en las relaciones de la actividad física y el corazón, y Caritat Bagur Calafat, licenciada en educación física y fisioterapeuta. Una vez más se cumple la ley de que sólo la dedicación continuada a un objetivo concreto acaba produciendo fruto. Es el caso del Dr. Serra Grima, del que recuerdo hace bastantes años su dedicación en el seguimiento con un registrador de Holter de los maratonianos veteranos en sus sesiones de entrenamiento de fines de semana, y que nunca ha dejado de dedicarse a lo que podríamos denominar el binomio deporte y corazón. Entusiasmo y dedicación prolongada al estudio del corazón en los deportistas, conocimiento por propia experiencia y consideración para los participantes en sus estudios, ambición positiva por adentrarse en lo nuevo y una observación atenta de los fenómenos han sido las cualidades cuyo fruto recoge ahora el Dr. Serra Grima en la realización de este

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Prólogo a la primera edición

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libro que no dudo en calificar de único, ya que nos ofrece criterios e información para comprender los problemas cardíacos que pueden presentarse en relación con el ejercicio físico. Quiero destacar también la notable colaboración de Caritat Bagur Calafat, que aporta conocimientos y claridad de exposición en los complejos temas del entrenamiento para el ejercicio físico. La obra se inicia con la descripción de la respuesta cardiovascular al ejercicio y la adaptación cardiovascular producida por el entrenamiento. Los cambios electrocardiográficos en los deportistas entrenados y los límites de la «hipertrofia» ventricular izquierda fisiológica han sido temas que han conturbado al cardiólogo clínico desde hace años. Ambos fenómenos son muy bien analizados y clarificados en esta obra. La controversia del papel del ejercicio físico sobre cada uno de los principales factores de riesgo se describe razonadamente. Ello refuerza el interés por la utilidad del ejercicio en los cambios de los niveles de los lípidos plasmáticos y en su relación con las cifras de la presión, así como la absoluta incompatibilidad de la actividad física con el tabaco. El estímulo del ejercicio físico es la única recomendación en la prevención cardiovascular que no contiene prohibición alguna, y su adopción exige de forma natural el abandono de los hábitos nocivos ligados a los principales factores de riesgo. Por lo tanto, es la piedra angular sobre la que organizar la prevención multifactorial de la cardiopatía coronaria y de las restantes enfermedades cardiovasculares frecuentes. En el capítulo 6, el Dr. Serra Grima describe los posibles inconvenientes del ejercicio físico, desde el sobreentrenamiento, el ejercicio extenuante, la deshidratación, los efectos del exceso de calor, así como de la muerte súbita ocurrida durante el ejercicio en cardiópatas y no cardiópatas, y hasta las diversas formas de presentación de síncopes. El capítulo 10 está dedicado a los principios que rigen el entrenamiento y sus diversos componentes: resistencia, fuerza, velocidad, flexibilidad y coordinación. A continuación se describen los componentes de una sesión de entrenamiento no competitivo y su adaptación a los diversos grupos especiales, como niños, personas de la tercera edad, diabéticos, obesos e hipertensos. Se trata de los grupos más frecuentes que encuentra el médico cuando tiene que aconsejar sobre la actividad física. Con similar extensión y profundidad se describe, en el capítulo 11, el entrenamiento de las cualidades y el fenómeno de la fatiga por sobreestimulación, y la organización de las sesiones y los diversos períodos anuales de ritmo diferente para los deportistas de alta competición. La segunda parte de esta obra es apasionante. Contiene 25 historias clínicas de deportistas que presentan problemas cardíacos relacionados de alguna forma con su actividad deportiva y que requieren una consideración muy distinta a si estos cuadros clínicos se observaran en la población general. La mayoría son problemas que se nos han planteado algún día a los cardiólogos con experiencia clínica; así, por ejemplo, la bradicardia extrema por el entrenamiento y los diversos grados de bloqueo auriculoventricular, que pueden observarse en deportistas, y las alteraciones electrocardiográficas sospechosas de isquemia o de miocardiopatía hipertrófica que deben diferenciarse de sus equivalentes patológicos en personas no deportistas.

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Prólogo a la primera edición

Pero entre los ejemplos los hay todavía más específicos, como los ritmos activos supraventriculares y ventriculares en individuos aparentemente sanos, que se relacionan con la intensidad del entrenamiento o la presencia de cardiopatías ligeras o moderadas en deportistas entrenados, lo cual siempre sorprende. La exposición de los casos no se limita al diagnóstico y a la interpretación de su relación con la actividad física, sino que en ellos se explican de forma razonada el grado y el tipo de ejercicio que se recomendará en cada uno, incluyendo el paciente con trasplante cardíaco que ha llegado a campeón de natación entre los trasplantados a nivel nacional y mundial. Los comentarios sobre la adecuación de la actividad física para cada caso concreto, y las recomendaciones que pueden deducirse para su aplicación general en casos similares, constituyen la parte más valiosa y comprometida de la segunda parte de este excelente libro y le imprimen una notable originalidad. Los clínicos que se interesen por la cardiología del deporte encontrarán una información muy difícil de adquirir de otra forma y que debemos agradecer a los autores. Estoy convencido de que este no será su último libro sobre un tema tan apasionante como novedoso. Ignacio Balaguer Vintró DM, FESC Presidente de Honor de la Sociedad Española de Cardiología

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PREFACIO

Los efectos del ejercicio físico sobre el organismo, especialmente en el aparato cardiovascular, se han documentado en numerosos estudios. La recomendación de hacer ejercicio se establece, de este modo, con argumentos sólidos independientemente de los beneficios colaterales en cuanto a calidad de vida y relajación psicológica. Desde los centros de salud donde se llevan a cabo programas de educación sanitaria y los centros deportivos hay que adoptar todas las medidas para conseguir que los individuos con un estilo de vida sedentario adquieran hábitos más saludables, incorporando el ejercicio físico regular. Asimismo, hay que alentar a los que ya lo realizan para que continúen en esta línea cuidando el método de entrenamiento. En los casos en que existe una cardiopatía orgánica o funcional, generalmente por errores en el sistema de entrenamiento, debe realizarse una valoración adecuada y prescribir el ejercicio físico apropiado en volumen e intensidad de trabajo. Las contraindicaciones absolutas son excepcionales. En la mayoría de las situaciones, los programas de ejercicio deben establecerse de acuerdo a la situación clínica, introduciendo las modificaciones oportunas para conseguir óptimos beneficios a la vez que se minimizan los riesgos. El interés por profundizar en la relación entre enfermedad cardiovascular y ejercicio se debe a que, ante todo, el ejercicio es un beneficio y no un riesgo cuando la prescripción es correcta. Sería una contradicción tomar una decisión poco meditada y aconsejar la limitación del ejercicio cuando esta medida, a corto y a medio plazo, sólo generaría efectos desfavorables desde el punto de vista físico y psicológico. La cardiología aplicada al deporte tiene dos objetivos prioritarios: en primer lugar, identificar las cardiopatías más frecuentes y su repercusión funcional en la prevención del riesgo cardiovascular; en segundo lugar, el estudio de las modificaciones cardiovasculares promovidas por el entrenamiento, de modo que se identifiquen las variaciones que sobrepasen los límites fisiológicos, cuyo primer efecto sería la disminución del rendimiento. Superar estos límites por efecto del entrenamiento guarda relación con un incremento del riesgo cardiovascular. De ahí la importancia de realizar un seguimiento del sistema de entrenamiento, una tarea de la que deberían responsabilizarse los médicos del deporte y los profesionales de la Educación Física. Desde que se publicó la primera edición se ha avanzado, entre otros aspectos, en la identificación de los marcadores cardiovasculares del sobreentrenamiento. No obstante, hay que señalar que el sobreentrenamiento presenta unas manifestaciones

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Prefacio

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clínicas que en la mayoría de los casos son lo suficientemente orientativas y no son necesarias otras técnicas para llegar al diagnóstico y establecer el tratamiento adecuado. En todos los casos clínicos, cuyo número se ha ampliado, se hace referencia al programa de entrenamiento, especificando con todo detalle el volumen y la intensidad del trabajo. Los errores en el método de entrenamiento pueden ser los causantes de alteraciones cardiovasculares sin evidencia de cardiopatía orgánica. Los problemas han surgido en el marco de programas de entrenamiento con retos inasumibles, en especial cuando deben compaginarse con la actividad laboral. El riesgo cardiovascular, incluida la muerte súbita, no constituye un accidente imprevisible. Los datos clínicos y las exploraciones complementarias permiten identificar la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular con el ejercicio físico. La muerte súbita en deportistas es un fenómeno poco común, pese a que en ocasiones no se realizan las revisiones con suficiente profundidad, pero la repercusión mediática que tienen algunos casos genera alarma social y desvirtúa la realidad del problema. El rigor en los exámenes de aptitud está en manos del médico que ha de valorar los antecedentes deportivos y familiares, así como los síntomas especialmente relacionados con el ejercicio. La exploración física es el complemento básico antes de recurrir a las pruebas complementarias, entre las que el electrocardiograma sigue ocupando un lugar destacado. La Cardiología deportiva tiene unas tareas bien definidas: la prevención del riesgo cardiovascular mediante el diagnóstico de cardiopatías clínicamente significativas y la identificación de una adaptación cardiovascular no fisiológica que puede favorecer la presentación de complicaciones durante el ejercicio físico. La finalidad de esta obra es mostrar los aspectos básicos del entrenamiento y sus efectos favorables, sin olvidar el riesgo inherente al ejercicio físico no habitual. Se ha realizado una selección de casos de deportistas de diversas edades y especialidades diagnosticados de un problema cardiológico relativamente común. Las recomendaciones, en cada uno de ellos, se han elaborado en sintonía con los criterios de la Conferencia de Bethesda, auspiciada por el Dr. Barry B. Maron, que constituye la referencia más importante y rigurosa sobre normas de aptitud en deportistas con cardiopatía. Conviene señalar que el deportista lo es, esencialmente, por su afición al deporte, el cual puede o no reportarle éxitos deportivos o económicos. Tomar una decisión en la que se limite la actividad sin criterios objetivos puede tener consecuencias poco favorables en el orden educativo, personal y psicológico. La prescripción de ejercicio en la población general y en el deportista afectado de algún problema, en especial de tipo cardiovascular, debe hacerse con argumentos sólidos y siguiendo una estricta metodología. Esta es la razón fundamental por la que las recomendaciones de ejercicio, en los casos reseñados, las ha realizado un profesional de la Educación Física. Las orientaciones sobre ejercicio para la mejora de las cualidades físicas deben ofrecerlas estos profesionales con el fin de incrementar los beneficios, evitar riesgos y facilitar la adherencia a los programas de ejercicio.

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Prefacio

La mayoría de los casos proceden del Centro de Medicina del Deporte de la Secretaria General de l’Esport de la Generalitat de Catalunya. Las exploraciones complementarias se han realizado en el Servicio de Cardiología y la Unidad de Medicina Nuclear del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona. Los estudios que se han llevado a cabo forman parte del Programa de Investigación en Medicina del Deporte del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Una de las actividades destacadas de este es la «carrera científica», de la que se han celebrado XXVIII ediciones. Este modelo de ejercicio se ha utilizado para realizar estudios en los que se han investigado los cambios producidos en el corazón por el esfuerzo prolongado. Los resultados obtenidos en los diferentes estudios han contribuido a flexibilizar las orientaciones sobre prescripción de ejercicio en la población general, aparentemente sana, y en las personas afectadas por algún tipo de cardiopatía. Ricard Serra Grima

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AGRADECIMIENTOS

A los deportistas que han colaborado desinteresadamente en los diferentes estudios de investigación cuyos resultados han permitido llegar a un conocimiento más profundo del «corazón del atleta».

RESPUESTA CARDIOVASCULAR AL EJERCICIO Ricard Serra Grima

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INTRODUCCIÓN La adaptación a cargas de trabajo progresivas implica una mayor aportación de oxígeno al músculo esquelético en actividad y a los demás sistemas que desempeñan una función destacada durante el ejercicio. Para conseguir este objetivo se producen modificaciones a nivel central (adaptación cardíaca) y periférico (adaptación muscular), cuya magnitud guarda relación, parcialmente, con el grado de entrenamiento previo, las condiciones específicas en las que se realiza el ejercicio, la edad, el sexo, el tipo de ejercicio, la aptitud física (fitness) y la presencia o ausencia de cardiopatía orgánica con repercusión funcional importante. Durante un ejercicio máximo en el cual entran en acción grandes grupos musculares, los requerimientos energéticos en reposo pueden incrementarse más de 20 veces y el gasto cardíaco alrededor de seis veces, lo que permite equilibrar las necesidades con el aporte hasta un límite que coincide con el agotamiento y la claudicación del esfuerzo. El comportamiento de los diferentes parámetros hemodinámicos varía durante el ejercicio según el tipo de trabajo y las características de la prueba (carga de trabajo inicial, incremento, duración, etc.); de ahí la importancia de seleccionar el protocolo más adecuado para cada situación. La reproducibilidad de la prueba de esfuerzo es una de las cuestiones que acarrea más problemas en la valoración del fitness y de los efectos del entrenamiento. En la mayoría de las ocasiones, especialmente en deportistas de alto nivel, se subestima la capacidad real de ejercicio, con todos los inconvenientes que ello genera cuando se trata de diseñar el programa de entrenamiento más idóneo. Este problema también es importante en los pacientes con algún tipo de cardiopatía, debido a que, del resultado de la prueba, pueden derivarse decisiones terapéuticas importantes. Para atenuar este inconveniente se aconseja elegir la prueba más apropiada para cada persona en función de sus habilidades, del fitness o del objetivo específico de la prueba. En resumen, se trata de individualizar el procedimiento para alcanzar los objetivos deseados.

TIPOS DE TRABAJO MUSCULAR Las modificaciones cardiocirculatorias y periféricas varían sensiblemente en relación con las modalidades de contracción muscular, que pueden ser de tipo dinámico (isotónico), estático (isométrico) o mixto.

Trabajo dinámico o isotónico El trabajo dinámico o isotónico provoca cambios en la longitud de la fibra, con ligeras alteraciones en la tensión muscular. Se producen una contracción y una relajación simul­ táneas de grandes grupos musculares, lo cual origina importantes demandas energéticas © 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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y cambios notables en las funciones de los sistemas cardiovascular y respiratorio, ambos directamente implicados en el transporte de oxígeno al músculo esquelético. El trabajo dinámico, o actividad muscular rítmica en la que se genera movimiento, permite una valoración más adecuada de los diferentes parámetros de la función cardio­ pulmonar y hemodinámicos. Por esta razón se utilizan con más frecuencia las pruebas de esfuerzo con trabajo dinámico para valorar la capacidad física, o pruebas de esfuerzo clínicas.

Trabajo isométrico o estático El trabajo isométrico o estático produce cambios en la tensión de la fibra sin modificar su longitud de manera significativa. Una de las situaciones más frecuentes en que se presenta este tipo de trabajo es al ejercer una tensión contra una resistencia fija o imposible de vencer. Levantar pesos o arrastrar objetos pesados son algunas de las modalidades de ejer­ cicio de predominio isométrico. El interés que suscita este tipo de trabajo, especialmente cuando se utiliza en la valoración de pacientes con cardiopatía, es la marcada respuesta que genera sobre la presión arterial sistólica y diastólica, efecto que se describe más adelante.

Trabajo mixto El trabajo mixto es una combinación de ambos en diferente proporción según el tipo de tarea o deporte que se realiza. La mayoría de las actividades que lleva a cabo una persona en su trabajo o durante el ejercicio físico requieren un esfuerzo de estas características, y por este motivo se habla de actividades o deportes con trabajo de predominio dinámico, de predominio isométrico o de tipo mixto.

ERGÓMETROS Para la evaluación de la respuesta cardiovascular a diferentes tipos de trabajo se han utilizado distintos modelos, entre los cuales cabe señalar como más habituales el step test (escalón), el handgrip, el cicloergómetro en posiciones de sedestación y decúbito, el treadmill y el ergómetro de brazos. El cicloergómetro y el treadmill son los más utilizados en las pruebas de valoración funcional del rendimiento físico y en las pruebas diagnósticas.

Cicloergómetro Se dispone de modelos de tecnología sencilla, con sistema de frenado mecánico, y de otros más complejos y con mayor coste económico, que llevan incorporados sistemas de frenado electrónico que permiten conocer con precisión el trabajo efectuado. La posición del asiento es graduable, por lo que pueden utilizarlo personas de diferentes estaturas en las posiciones más cómodas para desarrollar el trabajo en condiciones adecuadas. Este detalle, aparentemente insignificante, no debe despreciarse porque, en los casos con limitación acentuada del rendimiento físico, los impedimentos biomecánicos pueden incidir en el resultado global de la prueba. Es decir, antes de iniciar el procedimiento hay que ajustar la distancia del asiento y comprobar el ángulo de la rodilla en la máxima extensión. Al mismo tiempo, es recomendable acoplar a los pedales un sistema para la fijación de los pies similar al utilizado por los ciclistas. Quienes no han practicado bicicleta y/o disponen de poca coordinación pueden tener dificultades para mantener el ritmo de

Respuesta cardiovascular al ejercicio

Capítulo 1

pedaleo a las revoluciones establecidas. Si se consigue la fijación correcta del pie, es más cómodo pedalear sin perder el ritmo, no reducir el trabajo y, por el contrario, no realizar un esfuerzo suplementario innecesario. El trabajo realizado en bicicleta es de tipo dinámico; no obstante, existe un compo­ nente isométrico no despreciable en las personas poco habituadas a este tipo de actividad y a niveles de esfuerzo intensos, como ocurre en los minutos finales de una prueba poco antes de llegar al agotamiento. El efecto del trabajo isométrico se ha demostrado en ciclistas profesionales al valorar la respuesta cardiovascular a largo plazo. Mediante ecocardiografía se ha observado que presentan cambios inducidos por el trabajo diná­ mico e isométrico1. El trabajo adicional y la dificultad para mantener el ritmo estable contribuyen a in­ crementar el gasto energético total y del miocardio, lo cual tiene un gran interés en pruebas de esfuerzo cuyo objetivo primordial es el diagnóstico y la valoración de la cardiopatía coronaria. Habitualmente, las pruebas de esfuerzo se realizan en un cicloergómetro en posición de sedestación; sin embargo, en casos especiales puede utilizarse la bicicleta en posición su­ pina. Existen diferencias en la respuesta cardiovascular durante el esfuerzo agudo por el simple cambio postural. El trabajo cardíaco para un mismo nivel de esfuerzo es más intenso cuando el ejercicio se realiza en posición supina, debido al incremento de la presión de llenado diastólico. Este fenómeno incide en la valoración de los pacientes con cardiopatía coronaria, al conseguirse cambios en el electrocardiograma (ECG) más acentuados con un esfuerzo más bajo2. El cicloergómetro en posición supina se utiliza habitualmente en el estudio de la función cardíaca durante el esfuerzo con técnicas isotópicas. Para realizar el proce­ dimiento se necesita una buena estabilidad del tronco superior, y la mejor forma de conseguirlo es en la posición de decúbito con la gammacámara acoplada al plano anterior del tórax.

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Treadmill El trabajo se realiza al andar sobre una plataforma móvil con velocidad y pendiente gradua­ bles. El ejercicio en estas condiciones es más fisiológico y asequible para la mayoría de las personas. Se movilizan más grupos musculares que en la bicicleta, lo cual se traduce en un consumo de oxígeno más alto, de aproximadamente 250 ml/min, pero esta diferencia no es significativa3. El esfuerzo físico en el treadmill varía sensiblemente cuando se realiza con la ayuda del soporte de seguridad o sin sujetarse a él. La diferencia en el gasto energético de un caso a otro puede llegar hasta un 30%. Uno de los objetivos de la prueba de esfuerzo es, como ya se ha indicado, la valoración del rendimiento cardiovascular; por esta razón es importante observar el máximo rigor en el método durante la realización del procedimiento. La vigilancia de la actitud de los pacientes desde el inicio del ejercicio (si se apoyan mucho pese a que se recomienda que sólo utilicen el soporte para guardar el equilibrio) contribuye a determinar con más exactitud la intensidad del esfuerzo realizado. El cumplimiento de estos detalles facilita alcanzar el objetivo señalado en la mayoría de las pruebas en que, por distintas causas, no se realiza el estudio de la función cardiopulmonar con análisis  2máx , que es un método más preciso. del VO

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PROTOCOLOS DE EJERCICIO Se han utilizado diversos modelos de ejercicio en cinta y bicicleta ergométrica. La apli­ cación de uno u otro tipo se decide en función de las características de los individuos y del objetivo principal que se persigue al indicar la prueba.

Protocolos en treadmill Protocolo de Bruce (tabla 1-1) Este protocolo es uno de los más utilizados en los laboratorios de pruebas de esfuerzo clínicas cuyo objetivo prioritario es el diagnóstico y la valoración de la cardiopatía coro­ naria. Asimismo, se emplea en la detección de esta enfermedad en la población general y para la valoración de la capacidad funcional por método indirecto en diversas situaciones. La velocidad y la pendiente se incrementan cada 3 minutos. El gasto energético es equivalente a 1 MET (gasto energético basal: 3,5 ml/kg/min de O2) por minuto cuando el  2máx trabajo realizado en la cinta es real, sin apoyo en la barra. El error en el cálculo del VO es del 10-20%. En los pacientes con función cardiovascular deprimida puede acentuarse debido a que el rápido incremento del trabajo en esta situación excede la cinética de la  . captación del VO Existe amplia experiencia sobre la utilidad de este protocolo en pruebas de esfuerzo con finalidad diagnóstica o de valoración funcional. Desde un punto de vista práctico, debe recomendarse a todos los pacientes que no usen el soporte para poder valorar de una manera más objetiva el trabajo que se realiza. Cuando el paciente lo utiliza sólo para no perder el equilibrio y se apoya con un dedo de cada mano, el ahorro en gasto energético, comparado con andar sin ayuda, es insignificante. En los pacientes físicamente activos puede utilizarse una modificación de este mismo protocolo consistente en reducir las etapas a 2 minutos para intensificar el trabajo con más rapidez. Esta maniobra también es útil cuando el objetivo de la prueba sea alcanzar el máximo trabajo cardíaco y la valoración de la capacidad funcional pasa a un segundo plano. La prueba dura menos minutos, se realiza más esfuerzo y se elimina en muchos casos el cansancio muscular que obliga a interrumpir la prueba sin haber alcanzado el nivel de trabajo cardíaco óptimo. Protocolo de Balke Naughton Este protocolo tiene tres modalidades con velocidades de 3,2 km/h, 4,8 km/h y 5,4 km/h. El más suave es el indicado para personas mayores con capacidad física disminuida y, en general, en situaciones en las cuales se han de realizar pruebas de bajo nivel de esfuerzo. Tabla 1-1  Protocolo de la prueba de esfuerzo en treadmill de Bruce

ETAPA 1 2 3 4 5 6 7 8

VELOCIDAD (KM/H) 2,1 3 4,5 6,1 7,5 9 9,9 10,8

PORCENTAJE PENDIENTE – 10 12 14 16 18 20 22

DURACIÓN (MIN) 3 3 3 3 3 3 3 3

Capítulo 1

Respuesta cardiovascular al ejercicio Tabla 1-2  Protocolo de la prueba de esfuerzo en treadmill de Balke modificada

ETAPA

VELOCIDAD (KM/H)

PORCENTAJE PENDIENTE

DURACIÓN (MIN/S)

MET

Inicio 2,2 0,0 – 1,9 1 5,4 0,0 1:00 3,6 2 5,4 1,0 1:00 4,1 3 5,4 2,0 1:00 4,5 4 5,4 3,0 1:00 5,0 5 5,4 4,0 1:00 5,5 6 5,4 5,0 1:00 5,9 7 5,4 6,0 1:00 6,4 8 5,4 7,0 1:00 6,9 9 5,4 8,0 1:00 7,3 10 5,4 9,0 1:00 7,8 11 5,4 10,0 1:00 8,3 12 5,4 11,0 1:00 8,7 13 5,4 12,0 1:00 9,2 14 5,4 13,0 1:00 9,7 MET, metabolic equivalent time. Gasto energético en reposo equivalente a 3,5 ml/kg/min de oxígeno.

Protocolo de Balke modificado (tabla 1-2) El protocolo de Balke modificado consta de seis etapas con velocidad constante a 5,4 km/h y un incremento de la pendiente de un 1% cada minuto. Es parecido al anterior y ambos tienen la ventaja de acomodarse a pacientes con dificultades en la marcha, por la suavidad de la pendiente. No obstante, el ritmo de 5,4 km/h es demasiado rápido para personas de edad avanzada. Protocolo de deportistas Para el hombre (tabla 1-3). El calentamiento es de 3 minutos (previamente ya han efectuado ejercicios de estiramientos musculares y carrera continua sin desplazamiento) y Tabla 1-3  Protocolo de la prueba de esfuerzo en treadmill para deportistas (hombres

y mujeres)

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ETAPA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

VELOCIDAD (KM/H) HOMBRES MUJERES 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

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PORCENTAJE PENDIENTE

DURACIÓN (MIN/S)

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

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a continuación la velocidad de la cinta aumenta 1 km/h cada minuto, con una velocidad inicial de 8 km/h. La pendiente es de un 3% constante. La cinta permite llegar a una velocidad de 24 km/h. Para la mujer (tabla 1-3). La velocidad inicial es de 6 km/hy los incrementos son de 1 km/h, con una pendiente constante del 3%. En resumen, los protocolos que se han mencionado cubren las necesidades de un laboratorio de pruebas de esfuerzo. Se dispone también de otros protocolos, pero los más utilizados son, en general, los que hemos descrito. La posibilidad de modificar manualmente cada uno de ellos, si las circunstancias lo aconsejan, permite realizar estas pruebas a personas sanas y a pacientes con una capacidad física deteriorada. Lo más importante es aplicar el protocolo adecuado a cada situación, familiarizarse con él y observar la actitud de quien está realizando la prueba, de modo que se consiga toda la información necesaria para valorar con objetividad los diferentes parámetros en cualquiera de sus indicaciones.

Protocolos en cicloergómetro El cicloergómetro es un instrumento que se utiliza como alternativa al treadmill, ocupa un espacio menor y su coste es sensiblemente más bajo. En caso de limitaciones os­ teoarticulares, inestabilidad en el treadmill, falta de coordinación o si interesa valorar con mayor precisión el comportamiento de la presión arterial, es posible obtener más rendimiento de las pruebas, en especial de las realizadas con fines diagnósticos y en las que hay que conseguir un nivel de esfuerzo óptimo. Suele aplicarse una carga inicial ligera, de 25-50 W (150-300 kg/m/min−1), con incremen­ tos de 25-50 W cada 2 minutos hasta la limitación por síntomas. Este período es suficiente para conseguir la estabilización de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial en cada nivel de esfuerzo. La brevedad de las etapas permite alcanzar la frecuencia cardíaca máxima con mayor facilidad, al no acumular cansancio muscular por la prolongación del tiempo de etapa. En los momentos en que se acusa cansancio muscular, hasta el punto de limitar la prueba, la reducción de la resistencia y el incremento del ritmo de pedaleo son una maniobra útil para aumentar el trabajo cardíaco, objetivo de la mayoría de las pruebas de esfuerzo. El gasto energético del trabajo realizado en cicloergómetro valorado por método indirecto se representa en la tabla 1-4.

Protocolos de rampa Froelicher et al.4 introdujeron una modalidad de prueba que presenta las siguientes características: 1. El incremento del trabajo es progresivo, suave y a intervalos de 1 minuto. 2. Es una prueba individual en la cual la pendiente y la velocidad se adaptan a las características de cada persona. 3. Se trata de una prueba que tiene una duración de 8-10 minutos, en la cual se alcanza  2máx. el VO  2máx y la frecuencia cardíaca máxima teórica según la edad pueden predecirse 4. El VO mediante un nomograma que el mismo grupo ha propuesto. El diseño de la prueba se ha establecido de modo que no se prolongue más de 10 minutos, tiempo en que  2máx teórico y la frecuencia cardíaca predicha. deben alcanzarse el VO

Capítulo 1

Respuesta cardiovascular al ejercicio Tabla 1-4  Gasto energético en ml/kg por minuto para el trabajo en cicloergómetro Peso (kg) CONSUMO DE OXÍGENO (ML/KG/MIN) 40 15,0 22,5 30,0 37,5 45,0 52,5 60,0 50 12,0 18,0 24,0 30,0 36,0 42,0 48,0 60 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 70 8,5 13,0 17,0 21,5 25,5 30,0 34,5 80 7,5 11,0 15,0 19,0 22,5 26,0 30,0 90 6,7 10,0 13,3 16,7 20,0 23,3 26,7 100 6,0 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 110 5,5 8,0 11,0 13,5 16,5 19,0 22,0 120 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0 Carga de trabajo kg/min: 150 300 450 600 750 900 1.050 W (aprox.): 25 50 75 100 125 150 175 Consumo de oxígeno total por minuto, incluyendo el basal (ml) 600 900 1.200 1.500 1.800 1.800 3.300 Kilocalorías por minuto (aprox.) 3,0 4,5 6,0 7,5 9,0 10,5 12,0

67,5 54,0 45,0 38,5 34,0 30,0 27,0 24,5 22,5

82,5 66,0 55,0 47,0 41,0 36,7 33,0 30,0 27,5

97,5 78,0 65,0 55,5 49,0 43,3 39,0 35,5 32,5

1.200 200

1.500 250

1.800 300

2.700

3.300

3.900

13,5

16,5

19,5

La utilización de un protocolo de estas características debería reservarse para casos en los  2máx), que es esencialmente que el objetivo es alcanzar el pico de la potencia aeróbica (VO de valoración funcional.

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ADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR AL ESFUERZO AGUDO Trabajo dinámico En el trabajo dinámico están implicados grandes grupos musculares y las demandas  2máx se produce a expensas de la frecuencia energéticas son altas. El incremento del VO cardíaca y del volumen sistólico, que progresan de forma lineal en relación con la inten­ sidad del esfuerzo realizado. Se alcanza un punto en que ambas constantes se estabilizan y no pueden llevarse a cabo niveles de trabajo superiores. Se ha llegado al agotamiento y la claudicación al esfuerzo se produce en 1-3 minutos. Se había indicado que el volumen sistólico se estabiliza antes, alrededor del 40-50% de la máxima capacidad de esfuerzo, pero en un estudio realizado en deportistas de alto nivel con un ECG normal, en el cual se utilizó el sistema VEST (monitorización ambulatoria de la función ventricular) (v. láminas 1 y 2 en color) para valorar el comportamiento de la función ventricular, se observó que el volumen sistólico se mantenía hasta el límite fisiológico de la adaptación al esfuerzo5. El incremento del volumen sistólico se produce por un aumento del volumen telediastólico o una disminución del volumen telesistólico. Que se produzca de una forma u otra depende de diversos factores, entre los que cabe citar la función ventricular y la posición del cuerpo durante la prueba (decúbito o sedestación). El volumen sistólico de los deportistas, especialmente de los que realizan trabajo dinámico o mixto, es más alto que el de los sedentarios con una superficie corporal similar. La presión arterial sistólica aumenta 7-10 mmHg por MET de gasto energético6. La presión arterial diastólica no se modifica o experimenta un ligero aumento. El resultado es el incremento de la presión arterial media, que en las personas con una presión arterial normal no excede los 120 mmHg (fig. 1-1). La presión arterial sistólica puede llegar a

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Figura 1-1 Comportamiento de la presión arterial durante el ejercicio dinámico. 220-230 mmHg en las personas sanas. Habitualmente, el incremento de la presión arterial sistólica es mayor en los individuos sedentarios que en los deportistas. Existen diferencias en el comportamiento de la presión arterial en relación con el trabajo realizado utilizando los miembros superiores (p. ej., remar) o inferiores (bicicleta o carrera). El incremento de las presiones arteriales sistólica y diastólica es más acusado cuando el trabajo se realiza casi exclusivamente con los brazos. La valoración de la presión arterial durante el trabajo dinámico suele realizarse en la prueba de esfuerzo en bicicleta o treadmill. Las dificultades se presentan con los niveles de esfuerzo próximos al agotamiento, por las interferencias del ruido del ergómetro, el movimiento del cuerpo y la tensión muscular. Para obtener un registro más preciso de la presión arterial es aconsejable seguir, entre otras, las siguientes recomendaciones: 1. Mantener el brazo relajado en el momento de iniciar la compresión con el manguito. 2. La determinación siempre debe hacerla, si es posible, la misma persona que colabora en el procedimiento. 3. El valor de la presión diastólica en los niveles de esfuerzo próximos al agotamiento es difícil de determinar, por lo que resulta de mayor utilidad centrarse exclusivamente en la presión sistólica. 4. La presión sistólica durante el período de recuperación tiene más interés cuando se dispone del registro en el máximo esfuerzo. En resumen, la respuesta cardiovascular al trabajo físico de predominio dinámico es de progresión más suave y, en consecuencia, más fisiológica. Es uno de los argumentos para recomendarlo en los programas de prescripción de ejercicio cuyo objetivo es el mantenimiento y la mejora de la condición física.

Respuesta cardiovascular al ejercicio

Capítulo 1

Trabajo isométrico

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El trabajo isométrico produce cambios en la tensión de la fibra muscular sin alterar de manera significativa su longitud. Las características más relevantes de este tipo de trabajo muscular ya se han señalado en el apartado «Tipos de trabajo muscular». En el trabajo de levantamiento de pesas, sobre todo cuando la resistencia a vencer es alta, hay un predo­ minio del trabajo isométrico o estático. A pesar de que en el trabajo de levantamiento de pesas existen también momentos de trabajo dinámico, la respuesta cardiovascular a este tipo de ejercicio es similar a la del trabajo puramente isométrico. Hecha esta matización, para simplificar los términos, en el apartado de trabajo isométrico se incluyen todas las formas de trabajo muscular en oposición al trabajo dinámico puro. La contracción isométrica causa un incremento abrupto de las presiones arteriales sis­ tólica y diastólica, en ocasiones desproporcionado para el esfuerzo efectuado (fig. 1-2). La magnitud de la respuesta de la presión arterial guarda relación con la masa muscular implicada: a más masa muscular, mayor incremento en la presión arterial7. Como reacción a un ejercicio de gran resistencia, la presión arterial muestra valores extremadamente altos durante la fase de contracción concéntrica y declina con la con­ tracción excéntrica. Este fenómeno se explicaría por el hecho de que, al ser la resistencia muy alta, hay una fase isométrica (hasta que se vence la inercia del movimiento) seguida de una fase concéntrica en la que propiamente se inicia la acción. En el comportamiento de la presión arterial influye, además, la participación de otros grupos musculares (en forma de trabajo de predominio isométrico) encargados de mantener la actitud postural correcta. Mc Dougall et al.8, en un estudio realizado con deportistas jóvenes levantadores de pesas, demostraron que durante el esfuerzo la presión arterial llegaba a 320 mmHg. La compresión mecánica de los vasos y la maniobra de Valsalva, que aumenta la presión

Figura 1-2 Comportamiento de la presión arterial durante el ejercicio isométrico: contracción muscular progresiva sobre un dinamómetro.

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intratorácica que se transmite al árbol arterial, son los causantes de esta extrema elevación de la presión arterial. La respuesta cardiovascular de la contracción de pequeños grupos musculares puede medirse utilizando un manómetro conectado a la columna de mercurio. El procedimiento consiste en realizar una contracción voluntaria mantenida equivalente a dos tercios de la máxima contracción voluntaria. Se produce una reducción del flujo arterial por compre­ sión de las pequeñas arterias que impiden el retorno venoso, y el aumento de las presiones sistólica y diastólica es desproporcionado. El volumen sistólico y la frecuencia cardíaca aumentan ligeramente. Para un mismo porcentaje de la máxima contracción voluntaria existe una relación entre el incremento de la presión arterial y la masa muscular activa. Por ejemplo, hay una mayor respuesta de la presión arterial en la extensión de la pierna por contracción del cuádriceps que en la maniobra de fuerza de presión manual (handgrip)9. El flujo sanguíneo se reduce cuando la contracción muscular alcanza el 40-60% de la máxima contracción voluntaria. Por encima de este punto, el flujo se mantiene a causa de una marcada respuesta de la presión arterial que ajusta la presión de perfusión por encima de la presión intramuscular10,11. El aumento de la presión arterial y de la intratorácica por la maniobra de Valsalva se transmite al líquido cefalorraquídeo, que a la vez incrementa su presión en la misma proporción que en el tórax y el abdomen. Este efecto podría ser la causa de la reducción de la presión en la circulación cerebral y reducir el riesgo de accidentes vasculares en casos extremos12. El ejercicio físico de estas características provoca un tipo de respuesta cardiovascular que posiblemente no resulte adecuado para todas las personas que desean practicar ejercicio de musculación como complemento de un programa de acondicionamiento físico general. La reacción inmediata al cesar el estímulo de la sobrecarga muscular consiste en una súbita dilatación de los vasos de la masa muscular que estaban ocluidos mecánicamente, y la activación de reflejos barorreceptores y cardiopulmonares. Esto produce un brusco descenso de la presión arterial que puede ser la causa de la sensación de mareo e ines­ tabilidad que se experimenta después de un esfuerzo importante. La atenuación de la respuesta cardiovascular durante el esfuerzo o en la recuperación se consigue con el entrenamiento. La progresión suave de las cargas de trabajo dentro de un programa de prescripción de ejercicio puede evitar los efectos desfavorables de este tipo de trabajo realizado en condiciones poco cuidadas. Se ha estudiado el comportamiento de la función ventricular durante el ejercicio isométrico mediante ventriculografía isotópica y ecocardiografía. La prueba más utilizada en estos casos es la contracción isométrica con handgrip a un 25-30% de la máxima contracción voluntaria. En los sujetos normales, el descenso de la fracción de eyección se relaciona con un importante incremento en la presión arterial sistólica. En el ejercicio isométrico de gran intensidad, la fracción de eyección disminuye inicialmente, pero se produce una compensación por el mecanismo de Frank-Starling13-15. Así, el descenso de la fracción de eyección no corresponde a un signo de función ventricular anormal y probablemente se debe a una forma transitoria de adaptación al ejercicio de estas características16. En resumen, el ejercicio isométrico provoca una respuesta cardiovascular que se carac­ teriza por un incremento importante de la presión arterial sistólica y, en consecuencia, del

Respuesta cardiovascular al ejercicio

Capítulo 1

trabajo cardíaco, así como de las resistencias periféricas. Los programas de entrenamiento en que predomina este tipo de trabajo requieren un seguimiento más esmerado de los deportistas, especialmente de los veteranos, con tendencia o antecedentes de hipertensión arterial sistémica.

 ) CONSUMO MÁXIMO DE OXÍGENO (VO 2máx

 2máx es el parámetro que se utiliza habitualmente en la valoración del rendimiento El VO cardiocirculatorio. Representa la máxima capacidad de transporte y utilización de oxígeno como fuente de energía para los diferentes órganos y sistemas. La utilización de oxígeno en los procesos oxidativos durante el ejercicio depende de los siguientes procesos fisiológicos: ventilación pulmonar, difusión alveolo-capilar, gasto cardíaco y su redistribución, diferencia arterio-venosa de O2 y las variaciones fisiológicas del O2.  2máx es el producto del gasto cardíaco por la diferencia (A-V de O ) en el es­ El VO 2 fuerzo límite:  2máx = (FC × VS) × dif A - V de O2 VO Donde FC es la frecuencia cardíaca y VS el volumen sistólico.  2máx se alcanza normalmente cuando en el ejercicio está implicada la mitad de la El VO  2máx está más limitado por el gasto cardíaco masa muscular corporal. Por esta razón, el VO 17 que por el factor periférico .  2máx equivale al límite fisiológico de la adaptación al esfuerzo. El criterio más El VO  2máx es la estabilización (plateau) del VO  2 en las dos últimas etapas de objetivo de VO ejercicio en la prueba de esfuerzo. No obstante, es casi imposible llegar a este nivel en pacientes con enfermedad pulmonar o cardiovascular, e incluso en la población general sin patología aparente. Por consiguiente, es más real hablar de pico de O2 en lugar de  2máx18. VO

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Variaciones fisiológicas Antes de la pubertad no existen diferencias fisiológicas significativas entre niños y niñas.  2máx es un 10-20% más Más tarde se establecen cambios valorables, de modo que el VO alto en los hombres que en las mujeres, que equivale a un 70-75% en valores aproximados. Algunas de las causas que justifican las diferencias son la concentración de hemoglobina, la masa muscular y el volumen sistólico. En ambos sexos se alcanza el pico a los 18-20 años de edad, y a partir de entonces­ declina de manera paulatina, de tal modo que a los 60 años disminuye a dos tercios del que se tenía por término medio a los 20 años. Con el entrenamiento físico, sobre todo si el trabajo es de predominio dinámico o mixto, aumenta un 10-30% por un incremento del volumen sistólico y de la diferencia A-V de O219,20. . El VO2 basal es de 3,5 ml/kg por minuto (MET). El aumento de la actividad genera un mayor gasto energético; por ejemplo, al pedalear en una bicicleta estática sin resistencia a un ritmo de 60 revoluciones por minuto, el gasto llega a ser de 5,8 ml/kg por minuto (casi 2 MET). Si se aplica una resistencia, el gasto energético en las personas sanas es de 10 ± 1 ml/kg por minuto y watt. El gasto energético del trabajo realizado en treadmill puede calcularse por método indirecto utilizando nomogramas ajustados a la edad y el

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Figura 1-3 Nomograma para calcular el porcentaje de reducción en la función aeróbica en

pacientes que realizan la prueba de esfuerzo siguiendo el protocolo de Bruce. La línea que une el punto de la columna de la izquierda (edad del individuo) con el de la derecha (minutos de ejercicio) se proyecta sobre la columna central que señala el porcentaje de reducción de la función aeróbica, en este caso de un 50%. Adaptada de Bruce et al. Maximal oxygen intake and normographic assess­ ment of functional aerobic impartment in cardiovascular disease. Am Heart J. 1973;85:546-62.

 2máx aplicando sexo, por ejemplo el de Bruce (fig. 1-3). Asimismo, puede calcularse el VO la siguiente fórmula cuando se sigue el protocolo de Bruce:  en ml/kg/min = 2,94 min + 7,65 (hombres) VO  en ml/kg/min = 2,94 min+ 3,74 (mujeres) VO El interés por conocer el gasto energético durante la prueba de esfuerzo se debe a la  2máx y la función cardíaca21. La reproducibilidad buena correlación que existe entre el VO en la determinación del O2 utilizando este método es alta (r = +0,9) y el error estándar es de menos de 2 ml/kg por minuto. El gasto energético teórico del trabajo realizado en bicicleta puede conocerse con tablas de referencia validadas (v. tabla 1-4). En los laboratorios de pruebas de esfuerzo clínicas no es habitual utilizar ergoanali­ zadores de gases para el estudio de la función cardiopulmonar (v. lámina 3 en color). La  2máx puede suplir con garantías utilización de métodos indirectos en la valoración del VO el método de valoración directo si la metodología de la prueba es rigurosa. Las ventajas del método de valoración indirecto son el menor coste económico de la prueba y la comodidad para los pacientes que, con frecuencia, tienen dificultades para adaptarse a la mascarilla y presentan sensación de agotamiento mucho antes de lo esperado.

Ventilación pulmonar Aumenta en relación lineal con el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de  2máx. Por encima de este punto, que coincide en carbono (CO2) hasta el 50-60% del VO

Respuesta cardiovascular al ejercicio

Capítulo 1

algunos casos con el umbral anaeróbico (v. más adelante), la ventilación se relaciona con la producción de CO2 que se incrementa más que el consumo de oxígeno. La presión de CO2 del gas espirado (PaCO2) aumenta hasta el 75% del máximo consumo de oxígeno; por encima de este umbral, la PaCO2 desciende. La relación lineal entre ventilación y producción de CO2 varía entre las personas debido, en parte, a las diferencias en la res­ puesta ventilatoria al estímulo del CO222. Los volúmenes ventilatorios altos, por encima de 120 l/min, en las personas sanas y deportistas, y el aumento del consumo de oxígeno, se deben en parte al incremento del gasto energético por el trabajo de los músculos res­ piratorios, que se intensifica a niveles de ventilación extremos. La ventilación pulmonar llega a ser 20-25 veces más alta que en reposo durante el máximo esfuerzo. Con un trabajo de mediana intensidad, la ventilación se produce por el incremento del volumen corriente, mientras que durante el ejercicio de fuerte intensidad es la frecuencia respiratoria la que adquiere una función de mayor relieve.

Difusión del alvéolo al capilar Este proceso depende de la diferencia en la presión parcial de oxígeno (PO2) entre los pulmones y el capilar pulmonar. Durante el ejercicio, la presión de O2 en el alvéolo es más alta debido al incremento de la ventilación. A la vez, la presión de O2 en la sangre venosa está disminuida por la mayor captación de oxígeno por el músculo esquelético en plena actividad. El resultado de estos dos fenómenos es una mayor diferencia en el gradiente de presión parcial entre el oxígeno alveolar y el oxígeno del capilar, y en consecuencia un incremento de la perfusión de oxígeno.

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GASTO CARDÍACO El aporte de oxígeno a los tejidos guarda relación con el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca (gasto cardíaco = volumen sistólico × frecuencia cardíaca). Los niveles progresivos de esfuerzo producen un incremento lineal de la frecuencia cardíaca hasta un punto en que cargas superiores de trabajo no consiguen mantener el ritmo ascendente y la curva tiende a la estabilización. Esta es la frecuencia cardíaca máxima real de un individuo, que puede predecirse utilizando la fórmula: 220 − edad. Con el entrenamiento disminuye unos 10-15 latidos por minuto debido al incremento del tono vagal y/o la depresión del tono simpático23; no obstante, en estudios realizados con denervación farmacológica se ha dado mayor relieve a la modificación de la frecuencia cardíaca intrínseca en el comportamiento de la frecuencia cardíaca24,25. Paralelamente, el volumen sistólico aumenta de 70 ml/latido a 120-130 ml/latido en los individuos sedentarios sanos. Los deportistas pueden alcanzar en reposo los valores de esfuerzo que presentan los sujetos sedentarios, y con el ejercicio aumentar hasta 200 ml/lat. Los factores implicados en el aumento del volumen sistólico son la contractilidad por estímulo simpático, el retorno venoso que aumenta la precarga y los cambios hemodiná­ micos en el ventrículo izquierdo, que aumenta al final de la diástole y disminuye al final de la sístole. En reposo y en decúbito es un 20% más alto que en bipedestación, debido a un mayor retorno venoso.  2máx, Como se ha mencionado, el volumen sistólico aumenta hasta un 40-50% del VO momento en que se estabiliza. A partir de este valor, el incremento del gasto cardíaco ocurre a expensas de la frecuencia cardíaca.

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Redistribución del gasto cardíaco El músculo esquelético recibe en reposo el 20-25% del total del gasto cardíaco, pero en el máximo esfuerzo se produce un cambio en el volumen sanguíneo que afluye a cada uno de los órganos y sistemas. El músculo esquelético recibe el 85% del gasto cardíaco de acuerdo con la relevante función que desempeña durante el ejercicio. Esto es posible por la reducción del flujo a órganos cuya función no es prioritaria, como el sistema nervioso central, la piel o el riñón. La regulación del flujo se produce por interacción de las funciones del sistema nervioso autónomo y del metabolismo local.

Extracción de oxígeno (diferencia arterio-venosa) La captación de oxígeno por el músculo esquelético se demuestra por la diferencia en la concentración de oxígeno, que aumenta progresivamente en función de la intensidad del ejercicio. Entre los factores más importantes de los que depende esta captación se encuentran el índice metabólico, la distribución regional del flujo sanguíneo periférico y la densidad de los capilares en el músculo. En las personas sanas, la diferencia arteriovenosa de oxígeno es de 4-5 ml por 100 ml, aproximadamente el 23% de la extracción. Durante el ejercicio, la extracción aumenta y la diferencia puede llegar hasta 16-18 ml de O2/100 ml, excediendo el 85% de la extracción. En los deportistas, la saturación puede descender un 10-20% debido a la adaptación del músculo al entrenamiento. En los pacientes con cardiopatía, la extracción se incrementa y es uno de los mecanismos que contribuyen a mantener la capacidad funcional dentro de unos límites. Se ha demostrado una mejoría en la tolerancia al ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca sometidos a un programa de entrenamiento físico; no hay evidencia de cambios en la función cardiopulmonar y, sin embargo, la adaptación al esfuerzo es mejor26-30. Chati et al.31 investigaron la contribución de la pérdida de la capacidad física en las anormalidades del músculo esquelético de pacientes con insuficiencia cardíaca. Demostraron que entre este tipo de pacientes y los individuos sedentarios no había diferencias significativas durante el ejercicio en los niveles musculares de fosfocreatina, pH intracelular y difosfato de adenosina. Por el contrario, sí las había entre estos dos grupos y personas físicamente activas, que presentaban concentraciones más bajas de fosfocreatina, adenosina y menos acidosis, lo que pone de manifiesto una mejor adaptación periférica al ejercicio. Tales datos indican que los cambios metabólicos en el músculo esquelético de los pacientes con insuficiencia cardíaca contribuyen a disminuir la capacidad de ejercicio a consecuencia de la inactividad física. Otros estudios hacen referencia a la función que desempeña el factor periférico en la limitación al esfuerzo por alteraciones en los procesos de transporte y utilización de energía32,33. El deterioro progresivo en la capacidad de ejercicio, sin justificación al no existir un empeoramiento de la función cardíaca, puede atenuarse o incluso tolerar mejor el esfuerzo con programas de entrenamiento de baja intensidad.

OTROS PARÁMETROS EVALUADOS EN PRUEBAS CON ANALIZADORES DE GASES Ventilación minuto Se trata del volumen de aire movilizado, expresado en l/min (BTPS). Puede llegar a ser 20-25 veces superior a los valores de reposo en el máximo esfuerzo. Con esfuerzos

Respuesta cardiovascular al ejercicio

Capítulo 1

moderados, la ventilación aumenta mediante el volumen corriente, y en los esfuerzos importantes lo hace a expensas de la frecuencia ventilatoria. La ventilación aumenta de  2máx, manera lineal durante un esfuerzo graduado hasta que se llega al 60-70% del VO cuando se inicia la acumulación de lactato y se produce una inflexión en la curva. Este punto se denomina «umbral ventilatorio», y niveles de esfuerzo por encima de él se asocian a una progresiva acumulación de lactato que lleva a la fatiga muscular. El entrenamiento de predominio aeróbico modifica el umbral ventilatorio, retrasa la acumulación de lactato y, en consecuencia, se toleran niveles de esfuerzo superiores.

 ) Producción de dióxido de carbono (VCO 2 La producción de CO2 se genera como resultado de los procesos metabólicos musculares durante el ejercicio. Se expresa en l/min (STPD). La reacción bioquímica que se desarrolla es la siguiente: Láctico + H+ + NaHCO3 >>> LaNa + CO3H 2 CO3H 2 >>> H 2O + CO2 La acumulación de lactato se sigue de un incremento de la ventilación pulmonar por estímulo de los quimiorreceptores que facilitan la eliminación de CO2 y se evita la acidosis respiratoria. Por lo tanto, los valores de CO2 y de ventilación pulmonar son una medida indirecta del incremento de la producción de lactato durante el ejercicio físico.

Cociente respiratorio El cociente respiratorio representa la cantidad de CO2 producido dividido por el consumo de oxígeno. En reposo, alrededor del 70-75% del gasto energético basal se convierte en CO2, por lo que el cociente es de 0,70-0,85. Esta cifra oscila, además, en función de si el sustrato energético son hidratos de carbono o grasas. Al progresar el ejercicio, la producción de CO2 aumenta hasta el punto en que el cociente sobrepasa la unidad. Valores de 1-1,2 indican que se está llegando al esfuerzo máximo. En los deportistas, el cociente respiratorio alcanza valores más altos debido a la mayor tolerancia al metabolis­ mo anaeróbico y al retraso en la producción de CO2. Un cociente de 1,10 coincide aproximadamente con un esfuerzo máximo. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pulso de oxígeno El pulso de oxígeno es un índice de la eficiencia del transporte de O2 del corazón a los  2 y la frecuencia cardíaca: tejidos. Se obtiene del cociente entre el VO  2 / FC = VS × dif. A - V de O2 (VS = volumen sistólico) / FC Pulso de O2 = VO Ante un volumen sistólico reducido, el pulso se mantiene a expensas de una mayor extracción de oxígeno. Los valores más altos se observan en los deportistas y en los individuos con una capacidad física de buen nivel con independencia del entrenamiento. Los valores más bajos se ponen de manifiesto cuando el volumen sistólico está reducido por una función ventricular deprimida34. Asimismo, pueden obtenerse valores más bajos, aunque la función ventricular sea normal, si la saturación de oxígeno en la sangre arterial está disminuida, como ocurre en la anemia importante o en la hipoxemia.

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Umbral anaeróbico: ventilatorio y/o metabólico Este umbral se define como el nivel más alto de consumo de oxígeno a partir del cual la  2 (umbral ventilatorio). ventilación aumenta exponencialmente en relación con la del VO Se acentúa la acumulación de lactato en el músculo por un aporte insuficiente de oxígeno para cubrir las necesidades energéticas. Este desequilibrio aumenta por la glucólisis anaeró­ bica para la producción de energía y, en consecuencia, se genera una mayor producción de lactato (umbral metabólico). El umbral anaeróbico en los individuos sedentarios se sitúa  2máx, y en los entrenados se desplaza hacia la derecha, de modo que en el 45-65% del VO el predominio del metabolismo anaeróbico se retrasa, la vía aeróbica actúa más tiempo y, por tanto, el rendimiento es más eficaz. El concepto de umbral anaeróbico ha tenido diversas interpretaciones. Desde un punto de vista metabólico, hay que situarlo en el momento en que el lactato alcanza 4 mmol/l. Los criterios de Wasserman se fundamentan en un método ventilatorio y se definen como  2 el punto de inflexión en el cual aumenta la ventilación no lineal en relación con el VO 35  sin cambios en la relación VE/ V CO2 . Más recientemente, algunos estudios han demostrado que la producción de lactato aumenta de manera continua, incluso en situación de reposo, lo que desvirtuaría el con­ cepto de umbral. Por esta razón podría utilizarse, en lugar del término umbral anaeróbico, el de umbral ventilatorio, que para algunos define mejor los cambios metabólicos que se producen durante el esfuerzo36,37. El interés en determinar el umbral anaeróbico durante las pruebas de esfuerzo en los pacientes con cardiopatía y en los deportistas se debe a las siguientes razones: 1. Es útil para conocer aspectos de la condición física y de la adaptación al entrenamien­ to, lo que permite diseñar los programas con criterios más sólidos y objetivos. 2. Se relaciona con la acumulación de lactato en el plasma. 3. La fatiga muscular se asocia a la acumulación de lactato. 4. La acidosis metabólica puede facilitar la inestabilidad eléctrica cardíaca y la subsi­ guiente aparición de arritmias en pacientes predispuestos afectados de cardiopatía coronaria38-40. En resumen, el umbral anaeróbico es una buena referencia en la adaptación al esfuerzo y, pese a la controversia que ha suscitado, su determinación es útil para la prescripción de ejercicio. Tal vez el mayor inconveniente cuando se utilizan los criterios de Wasserman es su determinación. En casos dudosos, lo más correcto es considerarlo como indeterminado.

Pendiente VE/V˙CO2

La relación entre la ventilación pulmonar y el volumen de CO2 calculados en litros por minuto es un índice de la eficiencia ventilatoria, al agrupar la ventilacióny la perfusión. Sin considerar la técnica utilizada en su determinación, un valor por debajo de 30 se considera normal41. Unos valores por encima de 60 indican afectación grave en pacientes con insuficiencia cardíaca, miocardiopatía hipertrófica, hipertensión arterial secundaria, enfermedad obstructiva crónica o enfermedad intersticial pulmonar. En los pacientes con cardiopatía congénita, asimismo, adquieren valor pronóstico los valores superiores a 39 junto a Pet CO242.

Respuesta cardiovascular al ejercicio

Capítulo 1

. El pico de VO2 por debajo de 14 ml/kg por minuto se ha considerado crítico en pacientes con disfunción ventricular grave candidatos a trasplante cardíaco. No obstante, este valor está subestimado en los pacientes con sobrepeso. En estos casos, la pendiente VE/ V CO2 > 45 mm contribuiría a establecer más objetivamente la capacidad funcional, con independencia del factor sobrepeso43. Por su implicación en el diagnóstico y la repercusión funcional de distintas patologías, este parámetro incrementa el valor del análisis de gases durante la prueba de esfuerzo aplicando el protocolo más adecuado.

Reducción funcional aeróbica (RFA)

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 2máx por debajo de los valores normales es lo que se denomina La desviación del VO reducción de la función aeróbica. La función cardiovascular guarda una buena correlación  2máx y depende, como ya se ha mencionado, del gasto cardíaco y de la diferencia con el VO arterio-venosa de oxígeno. Mediante un nomograma, obtenido de valores de individuos sanos del mismo sexo, edad y nivel de actividad física, y utilizando la siguiente fórmula, puede calcularse la disminución de la capacidad o función aeróbica:  2máx pronosticado − VO  2máx obtenido VO RFA = × 100  2máx pronosticado VO Este método permite obtener información del deterioro de la función cardíaca. La reducción es ligera en un 15-25%, moderada en un 26-40% y grave en un 41-51%. En personas con sobrepeso, de vida sedentaria, con períodos de convalecencia prolongados o falta de motivación al realizar la prueba, se observa una reducción de la función aeróbica sin que ello tenga relación con cambios en la función cardiovascular44. Es importante insistir en este punto para no incurrir en falsas interpretaciones cuando el objetivo de la prueba de esfuerzo es la valoración de la capacidad funcional. El ejemplo más demostrativo de lo que ocurre con el reposo se ha verificado en individuos sanos que, después de permanecer  2máx de un 25%. en cama durante 3 semanas, muestran una disminución del VO En ocasiones no existe correlación entre la duración del ejercicio o la capacidad física valorada en MET y la fracción de eyección (FE) en reposo deprimida. En estos casos, lo normal sería comprobar la existencia de una capacidad aeróbica significativamente dis­ minuida; no obstante, con cierta frecuencia no ocurre así. Se ha demostrado que pacien­ tes con FE en reposo 20 mm >25 mm >25 mm 3 1 2 1 >1 mm 1 1 5 4

Figura 3-1 Electrocardiograma de un atleta de fondo. Ritmo sinusal a 46 por minuto. Eje de

P a 70°; eje de QRS a 90° y eje de T a 60°. Onda P acuminada en DII-DIII-VF y precordiales. Complejo rS en V1 con onda T negativa. Complejo qRs en V5 y qR en V6, DII-DIII y VF. Desde V2 a V6 el punto J está elevado y la onda T positiva con segmento Rs-T ascendente. El trazo sugiere bradicardia sinusal. Repolarización precoz.

se manifiesta con mayor intensidad, justo en el momento en que existe depresión en la actividad simpática e incremento del tono vagal. En consecuencia, se trata de un signo fisiológico asociado a las modificaciones del sistema nervioso autónomo inducidas por el entrenamiento.

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Parte 1 ■

Modificaciones provocadas por el entrenamiento físico...

Elevación del segmento ST y T negativa (v. caso clínico 6, cap.14) Es una alteración poco frecuente que se registra sobre todo en las precordiales derechas; no obstante, puede abarcar toda la cara anterior y, en casos extremos, afectar todas las derivaciones. En un estudio realizado con 6.580 deportistas, ocho presentaban un ECG de estas características. A todos se les practicó ecocardiograma, prueba de esfuerzo con gam­ magrafía isotópica y determinación de catecolaminas plasmáticas, con el objetivo de descartar una cardiopatía orgánica y descubrir su etiología. La edad del grupo era de 27-46 años, con una media de 35 años. El estudio de perfusión miocárdica y el ecocardiograma fueron normales en todos los casos. Se analizaron las catecolaminas plasmáticas en reposo y tras estimulación para valorar su influencia en este tipo de alteración del ECG, y se encontró una diferencia significativa con el grupo control en las concentraciones plasmáticas de adrenalina y dopamina en situación basal y postestimulación. Por el contrario, no se observó ninguna diferencia entre estos deportistas y un grupo de corredores de maratón con ECG normal. Tampoco se halló relación entre este tipo de alteración de la repolarización ventricular y el nivel de entrenamiento; además, no se observaban diferencias estructurales por ecocardiograma entre los deportistas con ECG normal o alterado. El estudio no permitió demostrar la causa, pero posiblemente el sistema nervioso autónomo desempeñe alguna función en el origen del trastorno de la repolarización34. En un estudio que incluyó 20 deportistas con ECG de características similares al grupo antes citado se practicaron las mismas exploraciones, así como captación de antimiosina y marcador específico de la miosina del miocardio. Los resultados indican que la captación de antimiosina es más alta en caso de ECG con alteración en la repolarización ventricular. La asociación entre hipertrofia ventricular y alteraciones en la repolarización ventricu­ lar muestra una captación de antimiosina significativamente más elevada en relación con cambios producidos en la estructura de la membrana del cardiocito que afectan su permeabilidad. El seguimiento a largo plazo de marcadas alteraciones de la repolarización ventricular no muestra incidencias clínicas ni repercusión sobre el rendimiento físico35. En el capítulo 4, dedicado específicamente al ECG del deportista, se amplían aspectos para un conocimiento más amplio de sus particularidades que tienen interés clínico relevante en la valoración de la aptitud para el deporte.

UTILIDAD DEL ELECTROCARDIOGRAMA DE HOLTER EN CARDIOLOGÍA DEL DEPORTE El ECG de 12 derivaciones constituye la técnica de exploración complementaria habitual para conocer la prevalencia y la variabilidad de las modificaciones en la activación eléctrica cardíaca del corazón del deportista. Como ocurre habitualmente en la clínica cardiológica, esta exploración es insuficiente para el estudio de las arritmias de presentación transitoria y de los cambios en la actividad cardíaca que se acentúan en el período de máxima activación vagal fisiológica (sueño). El sistema de registro de ECG de Holter tiene mayor rentabilidad para el estudio de las arritmias en deportistas debido a que el porcentaje más alto corresponde a las hipoactivas, que se manifiestan particularmente durante el período de sueño. La ventaja de esta técnica es la posibilidad de utilizarla durante los entrenamientos de las especialidades deportivas más comunes. La impermeabilización del sistema nos ha permitido utilizarlo en el estudio de bradicardias extremas por apnea prolongada en algunos de los ejercicios que se realizan en natación sincronizada.

Adaptación cardiovascular producida por el entrenamiento

Capítulo 3

Figura 3-2 Comportamiento de la frecuencia cardíaca media horaria durante las horas de sueño en

un grupo de deportistas cuyo entrenamiento es de predominio aeróbico o dinámico. La frecuencia cardíaca más baja se alcanza entre la quinta y la sexta horas de sueño. DE, desviación estándar.

Electrocardiograma de Holter durante el sueño en deportistas de fondo

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Con el fin de profundizar en el conocimiento de las arritmias en deportistas cuyo entrenamiento es trabajo de predominio dinámico o aeróbico, se estudió a 20 deportistas, 16 atletas de fondo y cuatro nadadores. Se demostró que durante el sueño la frecuencia cardíaca era inferior a 30 lpm (un caso a 25 lpm y otro a 28 lpm). La bradicardia más acentuada se registró entre la quinta y la sexta horas de sueño (fig. 3-2). Las frecuencias cardíacas por debajo de 30 lpm no se acompañan de ritmos ni latidos de escape. El P-R en estos dos casos extremos era inferior a 0,20 segundos. En cinco casos (25%) se registró bloqueo A-V de segundo grado tipo Wenckebach, y también en cinco casos (25%) extra­ sístoles ventriculares muy aisladas. En resumen, los resultados de este estudio indican lo siguiente: 1. La bradicardia grave (inferior a 40 lpm) es un fenómeno habitual en deportistas cuyo entrenamiento es intenso y de predominio dinámico y aeróbico. 2. La ausencia de latidos de escape a frecuencias cardíacas tan bajas se debe, tal vez, a la influencia del vago sobre el nodo sinusal y el nodo A-V36. La modificación de los receptores adrenérgicos a los que se ha hecho referencia en el capítulo 1, al estudiar los defectos del ejercicio físico prolongado, posiblemente sean la estructura básica en la génesis de las bradicardias extremas.

Electrocardiograma de Holter en corredores de maratón de alto nivel Con el propósito de llevar a cabo un estudio más amplio de las arritmias en deportistas de alto nivel de competición, se estudió con ECG de Holter a 13 corredores de maratón de 24-38 años de edad (media de 33 años). La marca de maratón personal oscilaba entre las 2 h 13 min (récord de España) y las 2 h 30 min. El entrenamiento consiste en correr 120-160 km a la semana. El mínimo de carreras de maratón en que han participado es de cuatro. A todos se les practicaron pruebas de esfuerzo con consumo de oxígeno, que mostró una capacidad física en concordancia con los tiempos invertidos en la carrera de maratón. El ecocardiograma era normal en todos los casos.

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Modificaciones provocadas por el entrenamiento físico...

El ECG de Holter de 24 horas incluye un entrenamiento de 15-20 km (entre 1 h y 1 h 30 min). En resumen, la presencia de arritmias hipoactivas es muy frecuente en los corredores de maratón de alto nivel de competición. La ausencia de cardiopatía orgánica, sintomatología, óptimo rendimiento y tolerancia a niveles de trabajo excepcionales sugieren su carácter benigno y secundario al entrenamiento. Otros estudios efectuados utilizando el ECG de Holter en corredores de larga distancia demuestran que la frecuencia cardíaca durante el período de vigilia y durante el sueño es significativamente más baja que la obtenida en personas sedentarias37,38.

Electrocardiograma de Holter durante una carrera de maratón (42,195 km) La valoración funcional de un deportista se realiza en el laboratorio de pruebas de esfuerzo. La información obtenida es insuficiente para predecir todos los cambios que puedan presentarse en el ECG en una competición que dura más de 2 horas. Por este motivo, se realiza el registro de ECG durante un entrenamiento y/o una competición de larga duración, lo que permite obtener información sobre las modificaciones que ocurren en estas condiciones. Esto tiene especial interés cuando la valoración tiene que hacerse en atletas veteranos. Se estudió a 10 corredores de maratón de 20-60 años de edad (media de 40 años) con el objetivo de valorar los cambios en la frecuencia cardíaca y el ECG. El historial clínico, la exploración física y el ECG eran normales. Todos habían participado, como mínimo, en una carrera de maratón. El sistema de registro de ECG de Holter se colocó entre 30 minutos y 1 hora antes de la carrera, y se retiró a las 2 horas de finalizarla (v. lámina 6 en color). Se valoró el comportamiento de la frecuencia cardíaca por períodos de 10 minutos, media horaria y presencia de arritmias. En la tabla 3-4 puede observarse el comportamiento de la frecuencia cardíaca basal, durante la carrera y tras el esfuerzo. La frecuencia cardíaca tiende a incrementarse ligeramente a lo largo de la carrera. Sólo un caso presentó arritmias, posiblemente crisis de taquicardia supraventricular aberrante (corredor de 60 años). En resumen, los datos del estudio muestran que la frecuencia cardíaca Tabla 3-4  Frecuencia cardíaca media durante las 3 horas de una carrera de maratón, obtenida con electrocardiograma de Holter

FRECUENCIA CARDÍACA 1.a h (lpm)

FRECUENCIA CARDÍACA 2.a h (lpm)

FRECUENCIA CARDÍACA 3.a h (lpm)

T TEST 1.a h/3.a h

143 ± 22 166 ± 10 173 ± 6 NS 164 ± 12 178 ± 7 181 ± 7 p